Опасная палочка Коха

На протяжении многих столетий человечество ведет неравный бой с опасным заболеванием — туберкулезом. Буквально 100 лет назад еще не существовало даже лекарств против этой инфекции.

На протяжении многих столетий человечество ведет неравный бой с опасным заболеванием — туберкулезом. Буквально 100 лет назад еще не существовало даже лекарств против этой инфекции. В современном мире туберкулез перестал быть неизлечимым, количество заболевших неуклонно растет, а борьба с социально значимой инфекцией является одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения.

Чем опасен туберкулез, с какими трудностями сталкивается врач в диагностике и лечении заболевания и как предупредить возникновение и развитие недуга, корреспонденту журнала «Вопросы здоровья и медицины» рассказала заведующий рентгенодиагностическим отделением ГБУ РО «Городская поликлиника N° 2» Надежда Царькова.

— Надежда Федоровна, какие категории людей больше подвержены заболеванию туберкулезом?

— Чаще всего болеют те люди, которые не проходят флюорографическое обследование в течение двух и более лет. Много случаев заражения выявляется у трудовых мигрантов. Возраст пациентов не имеет каких-то рамок, но чаще болеет взрослое население. В последнее время резко увеличилось количество пожилых людей, у которых обнаруживается туберкулез. Основная причина такого феномена — реактивация старых очагов инфекции и повторное заражение. При этом клинические проявления болезни атипичны, так как у таких пациентов множество сопутствующих заболеваний. Поэтому много случаев туберкулеза обнаруживается в домах престарелых.

— По каким жалобам пациента можно заподозрить наличие у него туберкулеза?

— Предположить туберкулез можно в том случае, если у человека более трех недель наблюдаются немотивированная слабость, потливость, утомляемость, снижение работоспособности, потеря аппетита. Также может держаться субфебрильная температура — 37-37,5 градусов. А вот кашель появляется гораздо позднее. Особенность современного протекания туберкулеза в том, что даже на рентгеновском снимке картина заболевания нечеткая, и ее легко спутать с воспалением легких. Из-за этого 50% больных, которые страдают пневмонией, попадают на лечение в туберкулезный диспансер, а 50% туберкулезных больных — в общие лечебные учреждения.

— Какие еще особенности имеет туберкулез в современном мире?

— Сейчас все чаще встречается лекарственно-устойчивая форма туберкулеза. Такое заболевание не менее зловеще, чем рак или ВИЧ-инфекция. Его распространению способствуют плохо леченные или недолеченные больные. Особенно часто такая форма заболевания встречается в колониях и тюрьмах. К тому же сама бактерия Коха постоянно мутирует. В настоящее время известно несколько видов возбудителя легочного туберкулеза.

— Надежда Федоровна, сколько человек в год проходит флюорографическое обследование и как много среди них случаев впервые выявленного туберкулеза?

— У нас в поликлинике с 2007 года установлен новый малодозовый флюорограф, который не дает практически никакого облучения. Современное оборудование позволяет проводить более тщательную диагностику и дает возможность массового обследования пациентов. В 2010 году флюорографию сделали около 25 тысяч человек, в 2011 году — примерно 26 тысяч, и в 2012 году — также 26 тысяч. И стоит отметить, что заболеваемость туберкулезом год от года растет, так же как и во всей стране. В 2010 году выявлено 10 человек с активным туберкулезом, в 2011 — 15, в 2012 году — 23. В 2013 году пока еще не было выявлено случаев туберкулеза.

— Какие действия предпринимает врач поликлиники при подозрении на туберкулез?

— Необходимо провести полное обследование пациента в условиях поликлиники: взять анализы мочи, крови, мокроты, мазков. Стоить отметить, что анализ мокроты и взятие мазков нужно проводить многократно. Также рекомендуется сделать рентгенологические снимки в двух и более проекциях. И, соответственно, направить в тубдиспансер.

— В чем заключается особенность лечения больных туберкулезом?

— Всемирная организация здравоохранения разработала действенную программу, которая гарантирует исцеление 85% туберкулезных больных.

Но никакое лечение не поможет, если сам человек безразличен к своему здоровью. Лечение проводится строго в стационаре под наблюдением врача непрерывно в течение 6-8 месяцев.

При отсутствии терапии смертность от активной формы туберкулеза доходит до 50%. Очень часто туберкулез переходит в хроническую форму.

— Какие же меры профилактики предусматривают снижение распространения столь опасной инфекции?

— Защита населения от туберкулеза является одним из приоритетных направлений отечественного здравоохранения. Чтобы уменьшить вероятность заражения, необходимо соблюдать простые правила гигиены, содержать дом в чистоте, исключить вредные привычки, правильно питаться, вести активный образ жизни. И конечно же, важно не менее раза в год проходить флюорографическое обследование. Также необходимо своевременно выявлять новые и повторные случаи заболевания, изолировать инфицированных больных и проводить тщательное лечение туберкулеза. Это эффективный и пока единственный способ предупреждения распространения заболевания.

 

Пневмония и туберкулез. Исследование с помощью КТ

В наше время очень много людей болеет туберкулезом, не подозревая об этом, поэтому диагностика болезни начинается только когда уже видны явные симптомы. Также туберкулез можно спутать с воспалением легких-пневмонией (из-за схожих симптом). Чтобы понять, чем же вы все-таки заболели нужно знать, как начинается и та и другая болезнь. Разберем симптомы, возникающие при пневмонии:

• Болезнь начинается с резкого повышения температуры;
• Боль в груди, при вдохе, появляется одышка;
• Появляется вялость и слабость;
• Кашель с отхаркиванием мокрот.

Стоит отметить, что пневмония может начаться после перенесенного бронхита, вирусных заболеваний или после сильного переохлаждения.

Ряд показателей сопутствующих туберкулезу:

• Пропадает аппетит, следовательно снижается вес;
• Потливость во время сна;
• Кашель со слизью гнойного характера;
• Появляется нездоровый блеск в глазах и румянец на щеках.

В отличие от воспаления легких туберкулез может не проявляться до нескольких месяцев, но при этом будет присутствовать незначительный кашель. Бывают случаи, что болезнь начинается с высокой температуры, поэтому врачи рекомендуют не игнорировать сигналы вашего организма и обращаться в лечебные учреждения сразу же. Также нужно проходить флюорографию каждый год для того, чтобы быть уверенным, что никакой болезни у вас нет. Для диагностики заболевания вам нужно будет пройти ряд анализов:

• Анализ крови на повышении СОЭ, уровень лейкоцитов и гемоглобина;
• Тройной посев мокроты с временным интервалом;
• Ставится проба на реакцию Манту;
• Рентген легких. Как правило, даже самый опытный диагност не сможет отличить болезни, так как воспаление может происходить и при раке легких.

После всех обследований назначается лечение, если в дальнейшем оно не помогло, то врачи рекомендуют сделать КТ легких. Эта процедура позволит рассмотреть:

• Первичные симптомы туберкулеза-разрастания к корню, имеющее воспалительный характер. Этот процесс происходит из-за попадания в бронхи микобактерий.
• Воспаление внутри грудных лимфоузлов. Делится на 3 типа: инфильтративный (диаметр лимфоузлов достигает 10 мм), опухолеподобный (диаметр более 30 мм), малый (диаметр 9 мм).
• Милиарные, очаговые, инфильтративные, кавернозные воспалительные процессы. Самым опасным является милиарный, так как разрастается очень быстро и по всем органам.
• Туберкуломы. Это «капсулы» с диаметром 10 мм, которые находятся в верхней части легких.
• Фиброзы и каверны. При появлении каверн (их содержимое называют фиброзы) легкое становится меньше.

Процедура не требует никакой подготовки, только в случае контрастирования нужен анализ на аллергическую реакцию на йод. При записи на нашем сайте «ссылка» обратите внимание на удобные для вас функции, которые позволяют выбрать круглосуточную клинику, либо диагностический центр, который работает в выходные. Цена КТ легких варьируется в зависимости от квалификации врача, уровня больницы и географического местонахождения медицинского учреждения.

ОСОБЕННОСТИ БРОНХИТА, ПНЕВМОНИИ И ТУБЕРКУЛЮЗА

ОСОБЕННОСТИ БРОНХИТА, ПНЕВМОНИИ И ТУБЕРКУЛЮЗА

Терапевт Клиники Ибн Сино,

доктор Дилором Ахмедова.

 

Каждый год миллионы людей по всему миру страдают от бронхита, пневмонии и туберкулёза. Эти респираторные инфекции имеют общие черты и различия. К сожалению, количество больных туберкулезом в нашем обществе достаточно велико.

Кто-то поздно обращается к врачу, кто-то занимается самолечением, кто-то считает, что у него  пневмония и начинает принимать неконтролируемо антибактериальные препараты. Чтобы проводить необходимое рациональное лечение, исключить дальнейшее заражение, улучшить качество жизни больных и прогноз, необходимо четко знать, чем отличаются эти заболевания. Отличить туберкулез от бронхита и пневмонии клинически очень трудно. Это —  инфекции, только возбудитель у них разный. Бронхит и пневмония вызываются, в основном кокковой флорой, но есть и вирусные, микоплазматические варианты, а туберкулез является результатом атак палочки Коха. Локализуются все заболевания в структурах бронхолегочной системы: бронхит — в бронхиальном дереве, пневмония поражает ткань легких, а туберкулез — и то и другое. Но симптоматика их во многом схожа, поэтому поставить диагноз без рентгенологического и других видов обследования  невозможно. 

Пневмония — воспалительное заболевание нижних дыхательных путей, преимущественно бактериальной природы. Эта серьезная инфекция или воспаление легких с экссудацией (скоплением жидкости) и консолидацией (уплотнением), может быть двух типов: долевой пневмонией или бронхопневмонией. Долевая пневмония поражает одну дольку легкого, а во время бронхопневмонии затрагиваются области, наиболее близкие к бронхам. Есть более 30 причин пневмонии, но выделяют 4 основных: бактериальная; вирусная;  грибковая; и  микоплазма.                             

Бактериальная пневмония атакует всех, от мала до велика. Алкоголики, послеоперационные больные, люди с респираторными заболеваниями или вирусными инфекциями, ослабленной иммунной системой подвергаются большему риску. Бактериальную пневмонию вызывает бактерия Pneumococcusis, классифицирующиеся как пневмококк. Она может быть предотвращена с помощью вакцины. В 20-30% случаев инфекция распространяется в кровоток, что приводит к вторичным инфекциям.                                     

Вирусные пневмонии составляют половину всех случаев заболеваемости воспалением легких. К сожалению, при вирусной пневмонии, не существует эффективного лечения, потому что антибиотики не влияют на вирусы. Многие вирусные случаи — результат гриппа и обычно воздействуют на детей. Вирус, проникая в легкие, размножается, но практически отсутствуют физические признаки — легочная ткань не наполняется жидкостью. Болезнь находит жертв среди тех, у кого уже существуют заболевания сердца, легких, а также беременных женщин.                                                         

Грибковая пневмония вызывается грибком, порождающим пневмоцистную пневмонию (PCP)  Она успешно лечится в большинстве случаях. Пневмония также, часто является осложнением вовремя не диагностированного или неправильно леченого бронхита, инфекций верхних дыхательных путей. Первичное поражение легочной ткани зависит от вирулентности микроба и состояния иммунитета человека. Болезнь опасна развитием отека легких и летальным исходом. Течет с манифестной симптоматикой: температура, кашель, одышка. Иногда пациент может точно показать болевую точку, где локализован процесс. Пневмония требует обращения к врачу и диагностируется прежде всего, при помощи рентгенологически. Основной патохимический (гистологический) процесс — очаговая инфильтрация легких. Носительство при пневмонии — казуистика. Хронизация процесса — не редкость. пневмония не контагиозна.           

Туберкулез же — инфекция, которая вызывается микобактерией Коха. Обнаружен 100 лет назад, но до сих пор убивает до трёх миллионов человек в год. Поражает не только дыхательную систему, но и другие органы (печень, почки).  Возрождение  так называемой «грудной болезни»(туберкулёза лёгких) произошло из-за целого ряда факторов: эпидемия ВИЧ\СПИДа; увеличение числа иммигрантов; бедность, употребление инъекционных наркотиков, рост беспризорности; несоблюдение лечения; невозможность диагностики при большом росте населения. Бактерия туберкулёза распространяется через воздух, но заражение происходит только после длительного контакта. Например, шанс заразиться в 50%, если провести восемь часов в день в течение 6 месяцев с кем-то, кто имеет активную форму туберкулёза. Бактерии попадают  в воздух, когда туберкулёзный больной  кашляет или чихает. Инфекция сможет находиться в состоянии  покоя в организме человека в течение многих лет, не причиняя ему никаких проблем, но когда иммунная система ослаблена это даёт заразной болезни толчок «вырваться на свободу». Распознать заболевание на ранних этапах бывает не просто из-за отсутствующей или смазанной симптоматики. Диагноз ставится с помощью рентгена при поддержке туберкулиновых проб. Локализация туберкулеза в легких — верхние доли, часто с двух сторон. Патохимическая основа — бронхолегочная инфильтрация. Носительство при туберкулезе — норма. Хронизация — частое явление. Контагиозность — отличительная черта болезни. Еще одна особенность — выход на инвалидность в запущенных, тяжелых случаях.                               

Бронхит — воспаление бронхов вирусной или бактериальной природы. Эта патология, на первый взгляд, самая «легкая» из перечисленных, поскольку в данном случае патологический процесс локализуется только в бронхиальном дереве, но вся суть бронхита — в опасности развития тяжелых осложнений при отсутствии своевременной диагностики и адекватной терапии (астма, бронхоэктазы, рак). Бронхит — не контагиозен. Переход в хроническую форму не редкость и является почвой для развития пневмонии.                                           

Клиника и характер течения туберкулеза и пневмонии зачастую очень схожи. Чтобы их отличить, нужно знать анамнез, клинику, лабораторные и рентгенологические данные. Итак:

1.Различия в анамнезе.                                                                       

Воспаление легких начинается остро, развивается быстро, возможно наличие провоцирующих факторов таких как;

— переохлаждение;                                                                                         

— предшествующие заболевания гриппом, бронхитом, другими вирусными инфекциями; 

Как правило, пневмония возникает как осложнение после некачественно пролеченного бронхита, тонзиллита, насморка, гриппа.      

— также причинами заболевания могут стать: любые другие инфекции;

— ослабление иммунитета; длительные и повторяющиеся курсы химиотерапии; лучевая болезнь;

— застой в легких при любых состояниях, приводящих к неподвижности, например, паралич или кома;   

— социально-бытовые условия заболевшего чаще всего благополучные.             

Туберкулез тоже в ряде случаев имеет острое начало. При опросе больной может отмечать наличие родственников или соседей, имеющих данное заболевание. Так же он может быть из группы риска: ранее находился в местах заключения, либо лицо БОМЖ. К группе риска относятся и многодетные семьи, лица, работающие в противотуберкулезных диспансерах. Туберкулез же часто провоцируется длительным пребыванием в темных, сырых помещениях, тяжелой работой в неблагоприятных условиях, недостаточным питанием и другими бытовыми факторами. Между тем, условия и социальный статус человека могут быть нормальными.                    

2. Отличия в симптомах трех заболеваний.               

Проявления воспалительного процесса при пневмонии имеют более выраженный характер, чем при туберкулезе. Клиническая картина воспаления легких;

— начинается остро, с подъема температуры до высоких цифр, присоединения интоксикации, вялости. Резкое повышение температуры сменяется резким (критическим) ее падением, что вызывает потливость, резкую слабость, вялость, полное отсутствие аппетита;

— отмечается боль в груди, которая усиливается при вдохе (затронута плевра) и одышка;   

— беспокоит кашель с мокротой: прозрачной, так называемой «стекловидной» или «ржавой».

— одышка даже в состоянии покоя, на вдохе.                               

Наличие высокой температуры, кашля, общей слабости отмечается с первых суток. И в этом одно из главных отличий клинической картины и течения заболеваний.               

Туберкулез долгое время может вообще никак не проявляться.  В инкубационный период его не всегда можно выявить даже с помощью анализов крови. А на начальной стадии — только посредством рентгенограммы. Заражение микобактерией может протекать бессимптомно, характеризуясь только повышенной утомляемостью и потерей аппетита. Хотя в некоторых случаях, если у человека очень сильно ослаблен иммунитет, туберкулезная инфекция проявляется выражено спустя 1-2 недели после инфицирования. Стремительное прогрессирование отмечается у маленьких детей с еще не сформировавшимся иммунитетом. 

Характерные симптомы туберкулезного поражения;                            

— мучительный сухой  кашель  в течение 3-4 месяцев с мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера, кровохарканье; 

— характерна существенная потеря веса, снижение аппетита, интоксикация есть, выражена умеренно; Хотя это не обязательно, в половине случаев аппетит у туберкулезных больных сохраняется;

— ночная потливость;                                                                                         

— увеличение лимфоузлов;                       

— сам за себя говорит внешний вид больного в начальной стадии болезни: румяные щеки, блестящие глаза;                           

— особенность в том, что проявления туберкулеза носят циклический характер. Они то проявляются ярко, то исчезают сами по себе. Температура остается субфебрильной и очень редко на начальной стадии поднимается выше 37,5 градусов, преимущественно в вечернее время. До 38-39 градусов температура тела повышается, только, если к туберкулезной инфекции присоединяется вирусная инфекция, когда, например, человек простужается. Или же начинает развиваться:

-туберкулезная пневмония;                                               

— одышка и боли в груди;     

— Но иногда туберкулез начинается остро, с высокой температуры, кашля. И тут нужно прибегать к дополнительным методам исследования, чтобы отличить его от пневмонии. Различия в симптомах поражения бронхов и легких минимальны, кроме того, одно может переходить в другое. В первом случае чаще наблюдается сухой кашель с першением в горле, сочетание с симптомами простуды, ОРЗ, ОРВИ. С уверенностью определить вид заболевания позволяет комплекс диагностических мероприятий.  Основное отличие при сопоставлении симптомов у пневмонии и туберкулеза в скорости их появления у больного и исчезновения при надлежащем лечении.                                                    

3. Разграничение заболеваний при физикальной диагностике.             

Помимо сбора анамнеза заболевания, врачу помогают следующие методы диагностики. На пульмонолога возлагается ответственность за правильную оценку объективных признаков болезни. Основной метод — аускультация или прослушивание органов дыхания. При аускультации пневмония дает бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитацию. При перкуссии — укорочение перкуторного звука над очагом. При туберкулезе дыхание почти всегда соответствует норме — это так называемое везикулярное дыхание. Влажные хрипы могут тоже присутствовать, но они едва различимы и слышны не всегда. При перкуссии тоже может быть укорочение звука. Есть так называемое «золотое правило», помогающее отличить туберкулез и пневмонию, о котором говорили еще врачи начала ХХ века: при туберкулезе характерны скудные аускультативные данные, которые сочетаются с обширным поражением легких, видимым при рентгеновской диагностике. При воспалении легких и умеренных изменениях ткани, видимых на рентгене, аускультативная картина очень разнообразна — хрипы, крепитация. В обоих случаях также отмечается кашель с мокротой. Но кашель при туберкулезной инфекции носит постоянный характер, сухой, надрывный. При пневмонии наблюдается смена характера кашля с сухого на влажный по мере прогрессирования заболевания. При пневмонии изменения происходят чаще в обоих легких. Микобактерии поражают одно легкое. При опросе больной может отмечать наличие родственников, больных туберкулезом, так как шанс заболеть туберкулезом при тесном контакте выше. При пневмонии такой закономерности нет.     

4. Диагноз всегда подтверждается рентгенологически.       

Основной метод выявления туберкулеза — это флюорография. Но в некоторых случаях проводится и рентген легких, желательно в двух проекциях. При пневмонии врачи предпочитают рентгеноскопию. На снимке можно четко определить, в какой степени поражены легкие  и бронхиальные лимфатические узлы при туберкулезе и пневмонии, где локализуются очаги. Этот инструментальный метод диагностики подходит не только для взрослого пациента, но и для детей, которым до 15 лет делать флюорографию не рекомендуется. Признаки на рентгене: При воспалении легких чаще поражается нижняя часть обоих легких. Тени, показывающие наличие очага при туберкулезе, расположены, как правило, в одном легком в верхнем или среднем сегменте. Очертания очагов поражений. Для пневмонии характерны размытые тени, пораженные легкие словно задымлены на определенных участках. При туберкулезе границы очагов очерчены, они имеют четкий контур на рентгеновских снимках. На основании полученных результатов всех исследований врач определяет, чем же болен пациент, на какой стадии находится болезнь, с какой формой приходится иметь дело, и только тогда подбирает соответствующие препараты и лечебные процедуры. Возможные осложнения туберкулеза и пневмонии . Плеврит, пневмоторакс – наиболее распространенное осложнение, вызванное туберкулезом или пневмонией. В первом случае воспаляется пленка, покрывающая внутренние полости грудной клетки и легкие — плевра. Под ней скапливаются жидкость, гной и кровь. Во втором случае происходит разрыв полостей в легких и кровоизлияние. Если пациенту немедленно не оказать помощь, может наступить смерть от удушья. Абсцессы легких возможны как при пневмонии, так и при кавернозной форме туберкулеза. В легких образуются полости с гноем, требующие оперативного лечения. 

Хотя процесс при обоих заболеваниях локализуется в первую очередь в легких, подход к диагностике и лечению требуется разный. Диагноз всегда призван выявить возбудителя. И так отличить пневмонию или бронхит от туберкулеза позволит:

— посев мокроты с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам;   

— диаскин — тест (специфическая реакция на антитела к палочке Коха) или другие туберкулиновые пробы; 

— серологическое тестирование на патогенные антигены. 

Все три инфекции лечатся антибиотиками, только группы этих антибактериальных препаратов — разные. Специфической будет медикаментозная терапия, для лечения микобактериальной патологии легких: противотуберкулезные препараты, не менее двух сразу и принимаются курсом от 6 до 12 месяцев.  При лечении пневмонии и бронхита применяют антибиотики широкого спектра действия последнего поколения со сменой лекарства через 5 дней. Симптоматическое лечение также несколько различается: туберкулез требует иногда цитостатиков и гормонов, что исключено для лечения кокковых инфекций. Витамины и минералы показаны всем. Иммуномодуляторы и иммуностимуляторы — составляющая комплексной терапии. Дополнительные методы лечения при пневмонии: средства, расширяющие бронхи; лекарства для разжижения и выведения мокроты; ингаляции; вибромассаж; лечебная физкультура, в частности, дыхательная гимнастика. При туберкулезе часто требуется и хирургическая операция. Длительность лечения — тоже разная; микобактерии ликвидируют в течение 2-6 месяцев, с последующей реабилитацией и профилактическими противорецидивными курсами. Пневмонию и бронхит — не более месяца, полтора. Специальной реабилитации не требуется.               

Профилактика.                                                                 

Поскольку пневмонию или туберкулез вызывают постоянно меняющиеся во внешней среде бактерии и вирусы, защититься от них полностью только с помощью прививок невозможно. Но можно укрепить иммунитет, чтобы при встрече с опасной инфекцией организм смог сам себя обезопасить. Основные меры профилактики такие: отказ от вредных привычек; закаливание, занятия спортом; нормальные условия жизни и труда; полноценное питание и регулярный отдых в ночное время и в выходные.           

Теоретически пневмония превратиться в туберкулез не может, так как возбудители патологий разные. Но, если воспаление легких не лечится или лечится неправильно, иммунитет пациента обязательно снижается. А это — провоцирующий туберкулез фактор, поэтому чаще пневмония становится осложнением туберкулезной инфекции, особенно, если развивается плеврит. Только на фоне резкого снижения иммунитета возникает почва для микс-инфекций.   

Таким образом, мы имеем три схожих болезни, которые имеют минимальные различия в симптоматике,  но анамнез и этиология, а также скорость развития различны. Независимо от того, пневмония развивается или туберкулез, такие состояния больного крайне опасны и при отсутствии лечения могут привести к летальному исходу. Потому необходимо четко дифференцировать эти заболевания и определить максимально эффективную схему лечения. А с уверенностью дифференцировать их можно только с помощью полного клинико-лабораторного обследования.

Врач объяснил, кто из перенесших СOVID-19 может заразиться туберкулезом

Еще один тяжелый побочный «эффект» от перенесенного коронавируса обозначили авторы новой версии методических рекомендаций по его профилактике и лечению.

«После перенесенного COVID-19 у многих пациентов в легких формируются выраженные остаточные изменения в виде фиброза. Можно предположить, что эта категория пациентов имеет повышенный риск развития туберкулеза в последующем», — такое заявление опубликовал минздрав РФ.

Насколько обширное поражение легких в реальности увеличивает риск заразиться еще одной опасной болезнью, выясняла KP.Ru.

Завлабораторией экспериментального моделирования и патогенеза инфекционных заболеваний Федерального исследовательского центра фундаментальной и трансляционной медицины (ФИЦ ФТМ) Александр Шестопалов разделяет позицию минздрава. По его словам, любая пневмония, а особенно ковидная, ослабляет организм. И дело даже не в поражении легких. Человеку просто не хватает витаминов и полезных веществ, поскольку все это было истрачено на борьбу с вирусом. На таком фоне палочка Коха, которая «дремлет» внутри абсолютно у всех, вполне может перейти к активным действиям.

По мнению профессора кафедры физиатрии и пульмонологии лечебного факультета МГМСУ имени Евдокимова Сергей Бабака, если бы степень поражения легкого влияла на риск заразиться, то туберкулезом болели бы очень многие пациенты, перенесшие коронавирус в тяжелой форме. Однако медики этого не наблюдают. Ведь при ковиде легкие поражаются не бактериями, а вирусом. И едва он покидает организм, легочная ткань постепенно восстанавливается.

На вопрос, кто же все-таки находится в группе риска, ответил замглавврача клиники иммунопатологии НИИ фундаментальной и клинической иммунологии Артем Стрельников. «Туберкулез после перенесенного коронавируса может развиться у тех, кто и раньше был к нему предрасположен. У человека был ослаблен иммунитет, он плохо питался, резко похудел», — полагает Стрельников.

Чтобы уберечься от заразы, важно дать своему организму восстановиться после коронавируса. Как уточнил Александр Шестопалов, на реабилитацию уйдет два-три месяца. Нужно делать дыхательную гимнастику и как можно больше двигаться — ходить, плавать. Или еще лучше отправиться к морю. Но только не изнурять себя тяжелыми тренировками.

Между тем, профессор Университета Ратгерса (США), заведующий лабораторией Института молекулярной генетики РАН Константин Северинов не склонен связывать коронавирус и заболевание туберкулезом. Он считает, что прошло еще слишком мало времени, чтобы говорить о такой взаимосвязи. Подтвердить предположение можно, лишь опираясь на результаты масштабного исследования. Но для этого нужны обширные данные по заболевшим туберкулезом вообще и после перенесенного коронавируса в частности. Но таких данных сегодня нет.

Пневмония: опасности, симптомы, профилактика и лечение — Биографии и справки

ТАСС-Досье. Пневмония (или воспаление легких) — острое респираторное инфекционное заболевание, вызывающее поражение легочной ткани. Несмотря на то, что заболевание распространено повсеместно, в наибольшей степени, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), от него страдают дети и семьи в странах Южной Азии и Африки (южнее пустыни Сахара).

Согласно статистике ВОЗ, это заболевание является причиной смертности 15% детей в возрасте до 5 лет во всем мире (99% летальных случаев приходятся на слабо и среднеразвитые страны мира).

Для привлечения внимания к этой проблеме был учрежден Всемирный день борьбы с пневмонией (World Pneumonia Day). Он проводится 12 ноября при поддержке ВОЗ, начиная с 2009 г. В этот день учреждения здравоохранения организуют профилактические мероприятия, проводят медицинские осмотры, волонтеры рассказывают людям о пневмонии, раздают информационные листовки и буклеты.

Симптомы

Проявления заболевания во многом зависят от возбудителя и объема поражения легочной ткани. Однако практически для всех видов пневмонии характерны общие симптомы: слабость и утомляемость, головная боль, озноб, резкий подъем температуры (при острой форме заболевания), кашель (в первые дни — сухой, затем становится влажным с обильным выделением мокроты с примесью крови), боль в грудной клетке (на стороне поврежденного легкого), одышка (чем больше очаг воспаления, тем она сильней), посинение кожных покровов.

Течение болезни, осложнения

Пневмония может протекать в острой, подострой (затяжной) или хронической формах, в тяжелых случаях не исключен смертельный исход. Смешанная вирусно-бактериальная инфекция отягощает течение болезни. В зависимости от вовлеченности легких в воспалительных процесс выделяют одностороннюю (когда поражено одно легкое) и двухстороннюю (оба легких) пневмонию.

Заболевание может привести к таким осложнениями, как плеврит, отек или абсцесс легких, острая сердечно-легочная недостаточность, миокардит, эндокардит, менингоэнцефалит, менингит, сепсис, инфекционно-токсический шок и др.

Возбудители

Пневмонию могут вызывать различные микроорганизмы: преимущественно бактерии (пневмококки, гемофильная палочка, стафилококки, стрептококки и др.), вирусы (гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, аденовирусы и др.), редко грибки и паразиты (аскариды, стронгилоиды и др.).

В последнее время отмечается тенденция к увеличению количества атипичных пневмоний, причиной которых становятся нехарактерные (атипичные) возбудители: например, вирусы и внутриклеточные бактерии легионеллы, микоплазмы, хламидии.

В легкие возбудитель чаще всего попадает при вдыхании, а также может проникать через кровь или лимфу из других очагов инфекции в организме. Кроме того, микробы могут быть занесены в легкие с частичками пищи и рвотными массами, случайно попавшими в дыхательные пути.

Группа риска

Вероятность возникновения пневмонии повышается при переохлаждении, респираторных заболеваниях, стрессе, переутомлении.

В группу риска входят маленькие дети (до 5 лет), пожилые люди (старше 65 лет), лица с ослабленной иммунной системой (например, больные сахарным диабетом, СПИДом, онкологическими заболеваниями и др.), с врожденными пороками бронхо-легочной системы, имеющие хронические заболевания (болезни сердца, пиелонефрит и др.), астматики, лежачие больные, а также курящие и злоупотребляющие спиртным.

Лечение

Основное лечение заболевания — медикаментозное. Назначаются антибиотики в виде таблеток, внутримышечно или внутривенно (в зависимости от тяжести заболевания), антибактериальные и противогрибковые препараты (при выявлении бактериальной или грибковой инфекции). При необходимости больному прописываются иммуностимуляторы, муколитические и отхаркивающие препараты, витамины. Если возникает необходимость, могут назначаться ингаляции кислорода. В большинстве случаев при пневмонии необходима госпитализация пациента в стационар — отделение терапии или пульмонологии.

Во время острого периода болезни рекомендуется соблюдать постельный режим, употреблять теплое питье до 1,5-2 л в сутки (в виде чая с лимоном, морсов, соков), исключить из рациона жирную пищу и кондитерские изделия.

Профилактика

Универсальной прививки от пневмонии нет. Однако существуют вакцины, которые действуют в отношении определенных микроорганизмов: против пневмококка, некоторых типов стрептококка, кори и коклюша (в детском возрасте) и др. Учитывая то, что пневмония часто возникает как осложнение после гриппа, показаны ежегодные противогриппозные вакцинации.

Для профилактики следует вести здоровый образ жизни с полноценным питанием и отдыхом, избегать стрессов.

Заболеть туберкулезом может каждый. Как вовремя распознать болезнь? | Право | Общество

Наша героиня почти случайно вовремя прошла обследование. Могла между прочим не делать его, самочувствие у нее было хорошее. Представьте себе эту девушку: умная, образованная. Отличная работа и семья, уютный дом. И вдруг… туберкулез легких. Она – пример того, что туберкулез не ушел в прошлое, им может заболеть любой человек, даже самый социально благополучный.

Страшная находка

В первый рабочий день после новогодних праздников я проснулась слегка простуженной: горло побаливало, температура 37,5°. Пошла на работу, так как не было усталости или слабости, а сезон такой, что весь отдел тоже чихал и кашлял. Через несколько дней чувствовала себя отлично. Все было так незначительно, что я бы забыла об этом эпизоде, но легкое подкашливание оставалось уже третью неделю. Многие на это внимания не обращают, но я – перфекционист и решила избавиться от «остаточного» бронхита. Заранее платно сделала флюорограмму. Когда забирала снимок, рентгенолог сказала, что похоже на пневмонию, так как в верхней доле правого легкого есть затемнение.

Терапевт назначила антибиотики на 10 дней, я пролечилась как положено и после спокойно прошла контрольный рентген, уверенная, что пневмонии нет. В голове куча дел, и тут слышу: «Изменений нет, направляю к фтизиатру».

Туберкулез?! Сразу куча мыслей в голове возникла: «Откуда? Это же редкая болезнь! Я с бомжами не общаюсь, живу в хорошем районе!» Муж утешал, а я плакала и думала, что сын из садика придет, повиснет на мне, а вдруг я заразна?

Ушла в свою комнату, искала весь вечер в Интернете симптомы туберкулеза: у меня ничего похожего, ни одышки, ни длительной субфебрильной температуры или потения по ночам. Сердце было не на месте…

Мнение эксперта

Главный врач ГУЗ МО «Королевский противотуберкулезный диспансер» Александра Ерофеева:

– Туберкулез – инфекционное заболевание. Человек заражается воздушно-капельным путем в транспорте, в кино, магазине, тем более что через легкие за сутки проходит более 10 кубометров воздуха. Эта болезнь вовсе не осложнение пневмонии или не может развиться из недолеченного ОРЗ, как некоторые ошибочно думают. Эту инфекцию вызывают специфические бактерии – микобактерии туберкулеза-M.tuberculosis, по-другому они называются палочки Коха. После того как вы их вдохнули, они распространяются по организму с током лимфы и крови, поэтому способны поразить любой орган, хорошо снабжающийся кровью. Туберкулез легких – самый распространенный вариант.

Человек, от которого можно подхватить инфекцию, не обязательно выглядит немощным, задыхается от кашля и это не обязательно асоциальная личность. Это может быть коллега, сосед, член семьи. Больные обычно сами не знают о своей опасности для окружающих, а кашель списывают, например, на астму, аллергию или остаточный бронхит, курение.

От отчаяния к надежде

Источник фото: TS/Fotobank.ru

Фтизиатр внимательно изучила снимок и почти сразу сказала, что да, картина похожа на инфильтративный туберкулез легких. Успокаивала, что вовремя выявили и риск бактериовыделения не высок – велика вероятность, что я не заразна. Объяснила, как сдать в течение 3 дней троекратно анализ мокроты, чтобы знать это точнее. Чтобы понять нюансы изменений в легких, меня направили на компьютерную томографию. Тем временем моих домочадцев тоже обследовали – флюорография в норме. Здоровы! Предстоя­ло ложиться в стационар. И хотя это был диспансер для больных с закрытой формой туберкулеза, ночь накануне «заключения» я проплакала: представляла себя вместе с кашляющими алкоголиками и бывшими зеками.

Мне повезло. Оказалось, мой диспансер особенный, потому что главный врач и его команда все силы прикладывают, поддерживая учреждение в идеальном состоянии. Все аккуратно, чисто. Моей соседкой оказалась обычная молодая женщина. Она работала за ноутбуком. Я вообще сразу обратила внимание на два факта: во‑первых, среди пациентов очень много молодых людей 25–45 лет. Во‑вторых, редко, когда из палат был слышен кашель, даже в общественном транспорте его больше.

Мнение эксперта

– Подхватив первый раз микобактерию, вы считаетесь инфицированным. Только не путайте это с понятием «болезнь». Инфицированность – это состояние, при котором микобактерии тихо находятся в организме, но не вызывают болезни. А уже болезнь (туберкулез), это когда микобактерии начали неконтролируемо размножаться, потому что иммунитет с ними не справляется. При этом на ранних стадиях болезни человек не выделяет микобактерии во внешнюю среду.

В нашей стране ситуация с туберкулезом следующая: уже к 18 годам 8 из 10 человек инфицированы, и у 5–10% из них носительство палочки Коха переходит в активный туберкулез. Получается, что ко взрослому возрасту большинство людей уже инфицировано, ничего не поделаешь. Остается вовремя перехватить начавшуюся болезнь, поймать первые изменения в легких, если они начнутся. Это можно сделать только с помощью флюорографии, повторяя ее 1 раз в год.

Это первое исследование, которое нужно в том случае, если у вас появились подозрительные симптомы: кашель, одышка любой интенсивности или субфебрильная температура (около 37,5°) донимающая вас дольше трех недель.

Особенно если это сопровождается усталостью, повышенной утомляемостью, потливостью по утрам. К сожалению, туберкулез других органов, например, генитальный или туберкулез почки, нельзя выявить с помощью подобного скринингового исследования. Заподозрить его можно только уже при появлении явных симптомов.

Если результат флюорограммы не понравится фтизиатру, он назначает дополнительно рентгенографию легких и томографические исследования, реже троекратный анализ мокроты. Проба Манту тоже назначается, но для взрослых она используется только как дополнительный метод обследования и интерпретируется совсем иначе, чем у детей.

Можно сделать дополнительно Диаскин-тест – альтернативу пробе Манту. Это – новейшая аллергопроба на туберкулез, похожая по технике проведения на пробу Манту, но более чувствительная.

До победного конца

Потекли дни интенсивной фазы лечения. Каждый день, в одно и то же время под присмотром медсестры я принимала 5 препаратов. Первую неделю проплакала. Потом собралась и сообщила о болезни, кому считала нужным: имею право – я же не заразный больной. Для работы придумала, что увольняюсь, чтобы сидеть с ребенком. Друзья восприняли правду, сделали флюорографию. А вот соседка по палате рассказывала, что с ней кое-кто из подруг под разными предлогами перестал общаться. Что ж …

Когда через три недели стало понятно, что лекарства я переношу нормально, меня перевели в дневной стационар.

Героине этого материала повезло: вовремя начатое лечение помогло ей выздороветь. Болезнь отступила.

Мнение эксперта

– Лечение всегда состоит из двух этапов – фазы интенсивной терапии (минимум 90 дней) и фазы продолжения лечения (минимум 120 дней). Чем раньше туберкулезный процесс выявлен, тем меньше вероятность, что есть бактериовыделение, и тем короче будут сроки лечения, а возможно, даже госпитализироваться не придется. Хотя желательно начинать лечение в стационаре – лекарства серьезные.

Бывают сомнительные ситуации, когда сложно понять, туберкулез ли у вас или иное заболевание, например онкология. Знайте, что ваша судьба не находится в руках одного врача, даже в руках одного диспансера. Заключение выставляется комиссией, минимум из трех экспертов. Таким же образом принимается решение о переводе в дневной стационар или на домашнее лечение без опасения, что у пациента проявятся побочные реакции на лекарства. Набор препаратов индивидуален, всегда проверяется чувствительность ваших микобактерий к ним. Минимум это противотуберкулезные препараты (таблетки, уколы), препараты для поддержания печени и витамины. Таблетки на руки не выдают, так как некоторые люди тайком прекращают терапию.

Помните: туберкулез излечим, если начать вовремя, не прерывать терапии, не заниматься самолечением. Пропуски официальных лекарств и игра во врача-самоучку приводят к появлению устойчивых микробов, которые с трудом поддаются антибиотикам. И лечение получается на порядок дольше и дороже.

Когда пневмония закончится – Наука – Коммерсантъ

Регенеративная медицина бессильна во время коронавирусной болезни, но может сыграть важнейшую роль после выздоровления: помочь вернуться к полностью здоровой жизни.

Павел Макаревич, кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией генно-клеточной терапии Института регенеративной медицины Университетской клиники МГУ им. М. В. Ломоносова

Пока никто не знает долгосрочных последствий перенесенной коронавирусной инфекции (COVID-19) — все поглощены задачей остановить заразу. Один занят разработкой вакцины, другой перекрывает границы и пути распространения вируса, третий ищет методы лечения среди известных лекарств — на новые банально нет времени.

Количество переболевших коронавирусной инфекцией людей будет описываться цифрой в несколько миллионов человек при благоприятном варианте, а может быть, и на два порядка больше. Нельзя исключить, что у многих из них функция легких окажется, как принято говорить в медицине, «скомпрометированной» из-за фиброза или образования кист в зонах поражения. Регенеративная медицина, вероятно, пригодится таким больным.

Инфекции со шрамом

До появления антибактериальных препаратов и вакцин именно инфекции были одной из главных причин смерти населения Земли. Каждое перенесенное человеком инфекционное заболевание оставляло свой след, поражая органы, иммунную систему, переходя в хроническую форму, и в конечном счете приводя к смерти в относительно молодом по современным меркам возрасте.

Методы клеточной терапии и, в частности, трансплантации костного мозга получили свое развитие в наше время отнюдь не по мирным причинам, а в период расцвета радиобиологии, изучающей воздействие радиации на живое. В эпоху холодной войны каждая держава искала способы восстановить и защитить организм солдат и мирного населения от последствий ядерного удара. Возможно, и пандемия коронавируса спровоцирует прорыв в области лечения заболеваний легких, связанных с необратимым снижением дыхательной функции.

В ХХ веке мы практически полностью искоренили ряд смертоносных или калечащих возбудителей и сейчас боремся с очень многими возбудителями. Но последствия хронических инфекций — вирусного гепатита, ВИЧ-инфекции, туберкулеза и других остаются серьезной проблемой. Среди них особняком стоит фиброз органа — формирование на месте погибшей ткани рубца, состоящего из плотной соединительной ткани, которая блокирует рост нервов, сосудов и никогда не замещается на клетки органа.

Самый яркий пример, известный любому из нас,— шрамирование кожи на месте ее достаточно глубокого и обширного повреждения или ожога. Точно так же фиброзирующие заболевания, связанные с хроническими инфекциями, поражают печень, легкие, сердце и другие жизненно важные органы, выводя их из строя.

Процессы заживления могут иметь два исхода — регенерацию с полным восстановлением структуры до исходного состояния или фиброз, то есть формирование соединительнотканной «заплаты», или рубца. У большинства пациентов, переболевших вирусной пневмонией из-за COVID-19, фиброза не случится, но можно ожидать и достаточно большого количества больных, у которых функция легких после коронавирусной инфекции будет снижена.

Клетка за клеткой

Исторически самым первым подходом в регенеративной медицине стала клеточная терапия с использованием стволовых клеток взрослого организма, способных делиться, чтобы поддерживать свою популяцию и при этом давать начало новым клетками органа (дифференцироваться). Этот метод блестяще показал себя в гематологии, онкологии, при некоторых заболеваниях центральной нервной системы, однако при фиброзирующем поражении ткани оказался практически бесполезен.

Использование стволовых клеток при сформировавшемся в ткани рубце разбивается о непроходимую стену соединительной ткани, из которой он состоит, а введение их на этапе поражения зачастую приводило к тому, что воспаление убивало стволовые клетки до того, как они могли выполнить свою функцию. Наконец, при инфекционных заболеваниях введение стволовых клеток может иметь совершенно непредсказуемые и даже опасные последствия, так как они обладают эволюционно выработанной способностью подавлять воспаление и, следовательно, локальную иммунную систему.

Мы можем лишь с определенной долей скепсиса сказать, что для лечения фиброза легких, вызванного коронавирусом, терапия с помощью стволовых клеток едва ли может оказаться эффективным оружием.

Вырастить новое легкое

Одним из самых ярких горизонтов в такой ситуации выглядит, конечно же, создание искусственного, так называемого тканеинженерного легкого (или пары легких) для пересадки больному в случае фиброза после излечения от инфекции. В экспериментах на животных уже были отработаны способы получения легких путем процесса, которые называет децеллюляризацией. В этом случае легкое от посмертного донора подвергали обработке поверхностно-активными веществами (детергентами) для того, чтобы уничтожить все клетки донора, несущие белки распознавания для иммунной системы.

Полученный белковый «остов», или матрикс практически невидим для иммунной системы, так как белки соединительной ткани у людей неотличимы с точки зрения иммунного ответа на них.

Далее децеллюляризованный остов легкого заселяется стволовыми клетками реципиента, причем зачастую именно клетками, способными формировать ткань легкого и сосуды, и далее начинается длительный процесс сборки органа в биореакторе. Для правильной «укладки» клеток в биореакторе моделируются дыхательные движения с растяжением стенок органа путем нагнетания жидкости. В итоге в 2010-х годах был опубликован целый ряд экспериментальных работ по созданию и успешной трансплантации таких легких мышам и крысам.

Но если говорить о задаче для человека, то следует признать, что эта технология требует посмертного донора органа. А с учетом охвата пандемии COVID-19 едва ли можно рассматривать перспективу массового применения такого метода, даже если учесть, что не все переболевшие будут поражены легочным фиброзом. Наконец, продолжительность и сложность этой процедуры, не говоря о необходимости проведения операции по трансплантации, делает такой подход чудовищно дорогим. Горизонт использования этой технологии в приемлемом для клинической практики масштабе составляет несколько десятилетий.

Органоиды — заместители органов

Создание тканеинженерных легких могло бы также найти применение для разработки методов борьбы с распространением вируса в ткани и развитием отягощенного варианта течения COVID-19. Подобные легким по структуре и клеточному составу конструкции — так называемые органоиды, представляющие собой уменьшенную копию легкого в чашке или биореакторе, могут быть полезны для оценки эффективности препаратов, блокирующих инфицирование или репликацию вируса, а также для моделирования вызываемых им патогенетических процессов.

Важным здесь является создание органоида именно из человеческих клеток для более точного воспроизведения процессов, идущих в легких после контакта с возбудителем. Не говоря уже о том, что использование органоидных культур во всем мире признано одним из самых перспективных способов уменьшения распространенности опытов на лабораторных животных.

Таким образом, для исследовательских целей можно уже сейчас выращивать модельные органоиды человека, включая модели легкого, но заменить у человека фиброзированное легкое новым сейчас представляется достаточно сложной задачей, а использование стволовых клеток может быть недостаточно эффективным. Что же тогда может предложить современная регенеративная медицина для борьбы с фиброзом легких?

Управлять фиброзом в зоне повреждения

Одним из самых перспективных путей является борьба с фиброзом на этапе его зарождения, то есть в период принятия клетками «решения» о том, запустится образование рубца на месте разрушенной ткани или нет. Этот процесс зависит от клеток, которые называют миофибробластами и являются необходимыми для заживления повреждения ткани, однако они же потом становятся и источником белков, формирующих рубец. Оказалось, что повлиять на эти клетки возможно, но не с помощью самих стволовых клеток, а посредством продуцируемых ими белков — секретома (так называют совокупность всех секретируемых клеткой белков), многие из которых обладают противофиброзным действием.

Введение этот «коктейля» в легкие может быть эффективным на ранних этапах восстановления ткани, сдвигая баланс в сторону отсутствия фиброза. Однако не следует забывать о том, что секретом обладает определенным иммуномодулирующим действием и может уменьшать активность клеток иммунной системы, необходимых для борьбы с инфекцией. В любом случае такая стратегия может оказаться очень эффективной, хотя и потребует сложного выбора и, возможно, биотехнологического процессинга секретома для модификации его биологической активности.

Таблетка от фиброза

Не менее интересной выглядит стратегия, которая получила название «регенеративной фармакологии», когда для контроля процессов регенерации используются низкомолекулярные препараты — по сути лекарственные средства, причем зачастую уже использовавшиеся для лечения других заболеваний.

В настоящее время нам гораздо больше известно о препаратах и веществах, запускающих фиброз легких,— например, блеомицин, который используется для создания мышиной модели этого заболевания. Но, коль скоро этот процесс можно подстегнуть, то с определенной долей вероятности может быть установлена и мишень для его сдерживания. Идеальным сценарием в этом направлении является своего рода «таблетка от фиброза».

В определенной степени ею является препарат пирфенидон, который хорошо известен как средство для лечения идиопатического (т.е. с неизвестной причиной) фиброза легких. Снижая продукцию участвующих в фиброзе белков, в том числе коллагенов, являющихся основой рубца, он замедляет прогресс этого смертельного заболевания на многие годы.

Смогут ли пирфенидон и подобные ему препараты найти свою нишу для лечения последствий COVID-19, нам еще предстоит выяснить. Но точно нужно задумываться о том, что в мире после пандемии коронавируса может начаться пандемия заболеваний легких, связанных с фиброзом и необратимым снижением дыхательной функции.

По интернету ходит информация, будто популярный при вирусных заболеваниях противовоспалительный препарат ибупрофен (нурофен, адвил) может ухудшать течение COVID-19. Этому предположению в настоящее время нет экспериментальных научных подтверждений, однако теоретически ибупрофен может влиять на течение инфекции, так как он повышает количество одного из ферментов, с которым вирус связывается для проникновения в клетки (речь идет об ангиотензинпревращающем ферменте 2-го типа).

Оружие большого калибра

Конечно же, эти весьма привлекательные решения могут показаться панацеей, и необходимо немедленно начать их использование. Однако в истории с COVID-19 мы уже неоднократно сталкивались с тем, что одно чересчур оптимистичное или, скажем прямо, безответственное заявление об эффективности того или иного препарата приводило к тому, что препарат пропадал из аптечных сетей, становясь недоступным тем, кто в нем нуждается долгие годы. В области регенеративной медицины мы должны быть максимально осторожными, несмотря на заманчивость скоропалительных решений.

Препараты и методы регенеративной медицины стоят на стыке процессов регенерации, морфогенеза (создания новой ткани) и, как ни печально, канцерогенеза, который некоторые исследователи называют «неудачной пародией на регенерацию». Многие из факторов роста, транскрипционных факторов и других регуляторных молекул являются регуляторами не только обновления или восстановления ткани, но и роста злокачественных опухолей.

Более того, мы выше говорили о фиброзе, описывая его как неблагоприятный исход течение процесса заживления, однако в эволюционной биологии ряд исследователей придерживается точки зрения, заключающейся в том, что рубец является защитной реакцией, призванной сохранить целостность органа при повреждении и заблокировать возможный рост опухоли в зоне повреждения. Действительно, рубец, являясь очень эффективным барьером для любого формирования структуры ткани, не дает прорасти не только здоровым клеткам, но и опухолевым.

Сейчас мы озабочены необходимостью остановить шествие COVID-19 по планете и минимизировать жертвы, однако в дальнейшем и (хочется верить) ближайшем будущем на первое место выйдут задачи восстановления здоровья переболевших, и тогда регенеративная медицина постарается приложить все усилия для того, чтобы ее методы оказались оружием большого калибра, направленным в нужную сторону. Условия и идеи для этого есть, дело за практикой и здравым смыслом.

В любом случае, несмотря на высокую готовность мировой и российской науки предложить потенциально востребованные технологии для борьбы с фиброзом ткани, мы, как врачи и ученые, обязаны настаивать и настаиваем на использовании их в соответствии с требованиями, обеспечивающими безопасность пациентов. Ускорение использования прорывных технологий или вынужденные сокращения протокола допустимы, однако дальнейшие меры по оценке баланса риска и пользы от нового метода являются необходимостью и частью этического кодекса науки.

И последнее. В условиях реальных угроз есть и положительный эффект: автоматически оказываются дезавуированными и уходят на второй план научно безответственные и при этом гротескно масштабные проекты, многие из которых, выражаясь современным сленгом, носят характер «научного хайпа». Как показывает опыт прошлого, экстремальные условия часто создают неожиданные стимулы и придают импульс направлениям, которые в «мирных условиях» планово развивались бы намного более спокойным темпом, а сплоченность ученых, отбрасывающих в борьбе с угрозой конъюнктурные и личные интересы, зачастую позволяет пасьянсу сойтись.

Как можно восстановить ткани после повреждения

Она на самом деле намного ближе к нам, чем кажется. Сейчас в мире нарастает проблема приобретенной глухоты, связанной с распространением индивидуальных аудиоустройств. Болезнь, которая раньше была уделом шахтеров, строителей, бурильщиков, становится недугом среднего класса. Наушники появляются у человека уже в четыре-пять лет, увеличивая срок шумовой нагрузки, накапливаемой к 30–40 годам, до предела. Американская компания Frequency therapeutics создала гель, несущий два препарата, запускающие регенерацию во внутреннем ухе слухового эпителия. После введения этого лекарственного средства во внутренне ухо мышей с «шумовой глухотой» у животных произошло восстановление слуха. При микроскопическом исследовании оказалось, что у них наблюдались все признаки регенерации волоскового эпителия внутреннего уха, то есть восстановление утраченной структуры. Сейчас препарат готовится к клиническим исследованиям, и аналогичные по принципу лекарства создаются для лечения рассеянного склероза, болезней периферических нервов и других заболеваний с необратимым поражением ткани.

Пневмония, вызванная Mycobacterium tuberculosis

Abstract

Туберкулез (ТБ) входит в десятку ведущих причин смерти во всем мире. Возбудитель туберкулеза Mycobacterium tuberculosis . Острая туберкулезная пневмония (ОПП) — острая форма туберкулеза легких. Однако острую TP и нетуберкулезную внебольничную пневмонию можно легко спутать, что приводит к ухудшению TP из-за несвоевременного лечения. Таким образом, быстрая и точная диагностика острой TP имеет решающее значение для остановки передачи туберкулеза.Более того, разработка новых диагностических инструментов (технологий и подходов) и гибкое применение различных схем терапии поможет снизить заболеваемость ТП и способствовать достижению цели прекращения эпидемии туберкулеза.

Ключевые слова: Туберкулез, Острая туберкулезная пневмония, Диагностика, Лечение

Туберкулез (ТБ) — инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Mycobacterium tuberculosis ( M. tuberculosis ). В настоящее время туберкулез по-прежнему остается одной из десяти основных причин смерти во всем мире.Около четверти населения мира инфицировано M. tuberculosis . Согласно глобальному докладу ВОЗ о туберкулезе за 2019 год, в 2018 году было зарегистрировано около 10 миллионов новых случаев туберкулеза, и 1,5 миллиона человек умерли от туберкулеза во всем мире. Основной причиной смерти людей с ВИЧ является туберкулез [ ¹ ].

1. Острая туберкулезная пневмония

M. tuberculosis может поражать различные органы тела. Наиболее распространенным является туберкулез легких (ЛТБ), который в основном может вызывать повреждение легких и бугорков.ПТБ — типичное хроническое чахоточное заболевание, но может проявляться как острая пневмония. Острая туберкулезная пневмония (ОПП) похожа на типичную бактериальную пневмонию и является одной из причин детских болезней [ ² ].

Острая TP обычно относится к клиническим проявлениям внебольничной пневмонии (ВП), но возбудителем является M. tuberculosis вместо нетуберкулезных бактерий или вирусов [ ³ ]. TP заразен: кашель, чихание, смех и даже разговор могут привести к образованию ядер капель, содержащих M.туберкулез . Передача происходит, когда человек вдыхает ядра капель [ ⁴ ].

В развивающихся странах M. tuberculosis является основным патогеном, вызывающим ВП. Систематический обзор показал, что более 10% пациентов с ВП в Азии были вызваны M. tuberculosis [ ⁵ ]. Хамид Реза Надери сообщил, что у 17,5% из 120 пациентов с ВП была диагностирована инфекция M. tuberculosis в больнице Имама Резы в Мешхеде, Иран [ ⁶ ].Следовательно, необходимо выявлять ТП у пациентов с ВП в эндемичных по туберкулезу районах. Глобальное распределение TP соответствует распределению TB ( ). Случаи инцидента в основном происходят в развивающихся странах, где многие больные туберкулезом проживают в густонаселенных районах. Этот тесный контакт увеличивает риск перекрестного заражения.

1.1. Клиническая картина

В отличие от типичного PTB, острая TP проявляется как острая респираторная инфекция, включая сухой кашель, лихорадку и боль в груди. Сухой кашель часто предшествует другим респираторным и системным симптомам [ ⁷ ].Продолжительность симптомов часто составляет более 2 недель до госпитализации. Клинические симптомы острой ТП аналогичны симптомам нетуберкулезной ВП. Однако пациенты с острой ТП субъективно лучше, чем пациенты с нетуберкулезной бактериальной пневмонией, с меньшей плевральной болью, токсемией и одышкой [ ^{8 , 9} ]. По сравнению с нетуберкулезной ВП, потеря веса чаще встречается у пациентов с острой ТП. Многие пациенты с острым ТП отхаркивают, но кровохарканье относительно редко [ ⁶ ].

Острый TP в некоторых случаях может привести к тяжелым последствиям, таким как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) у детей [ ¹⁰ ]. Сообщалось также о случаях острой дыхательной недостаточности, вызванной острым ТП [ ^{11 , 12} ]. Вторичные заболевания, в том числе некротическая пневмония и разрушение паренхимы легких, могут быть обнаружены у детей и чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных детей [ ¹³ ]. Хосе Морейра указал, что 59.3% пациентов с ТП имеют хотя бы одно осложнение; наиболее распространены СПИД и диабет [ ⁷ ].

1.2. Патогенез

Предыдущие исследования пытались объяснить патогенез острого ТП. M. tuberculosis распространяется каждые 18–24 ч, и нечасто, когда ПТБ первоначально проявляется как острая, быстро прогрессирующая пневмония. Септимус полагал, что это быстрое прогрессирование может быть экссудативной гиперчувствительностью к аспирированному туберкулопротеину, а не воспалительной реакцией, вызванной M.tuberculosis [ ⁸ ]. Рич отметил, что острая пневмония может быть вызвана либо массивной инфекцией M. tuberculosis , либо вдыханием туберкулеза, вызывающим острую экссудативную гиперчувствительность. Исследование показало, что при туберкулезе человека свежие экссудаты пневмонии обнаруживаются вокруг казеозных поражений с небольшим количеством кислотоустойчивых бацилл (КУБ) или без них [ ¹⁴ ]. Еще в 1931 году Ларсон и Лонг вводили туберкулин в трахею здоровых морских свинок и морских свинок с туберкулезом, соответственно, подтверждая наличие туберкулопротеинов, связанных с гиперчувствительностью [ ¹⁵ ].

Визуализация показала, что ТП характеризуется паренхиматозными поражениями в области легких вокруг пораженных бронхов. Через пораженные свищи бронхов на периферию проникали бактерии и казеозное вещество. TP представляет слабый клинический воспалительный ответ, который отличается от классической казеозной пневмонии [ ¹⁶ ]. Клинически сухой раздражающий кашель обычно возникал за несколько дней до лихорадки и поражения легких и появлялся после полного образования свища [ ¹⁷ ].

После образования ТП результат зависит от количества бактерий в казеозном веществе, вдыхаемом в легкие из лимфатических узлов. Если в зоне консолидации бактерий мало или совсем нет, пневмония будет уменьшена, что раньше называлось «эпитуберкулезом» [ ¹⁸ ]. В противном случае болезнь будет прогрессировать, и некротические полости распространятся на другие области легких. Могут возникнуть необратимые поражения, например, бронхостеноз. Если поражение расположено в средней доле или язычке, это вызовет серьезные осложнения, такие как кровотечение и рецидивирующую бактериальную пневмонию [ ¹⁹ ].

1.3. ТБ и пневмония

Заболеваемость пневмонией у пациентов с ПТБ выше, чем в нормальных группах [ ²⁰ ]. В некоторых регионах, например в Уганде, эпидемиологический анализ показал, что дети с тяжелой пневмонией чаще заболевают ЛТБ, составляя 18,9% [ ²¹ ]. Недавнее исследование показало, что у пациентов с ВП с коинфекцией Streptococcus pneumoniae и M. tuberculosis пневмококковая пневмония, вероятно, создаст благодатную почву для реактивации латентного ТБ [ ²² ].У пациентов с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) длительный прием лекарств увеличивает риск вторичной пневмонии. В свою очередь, вторичная пневмония значительно задерживает конверсию мазка мазка в отрицательный у пациентов с МЛУ-ТБ. Это также является причиной неэффективности лечения туберкулеза [ ²³ ]. Пневмония и туберкулез могут сочетаться или существовать друг за другом, и это вызовет определенные трудности при идентификации этих двух заболеваний. Особенно при диагностике ПТБ проявления пневмонии часто бывают более выраженными.Это может скрыть характеристики PTB и привести к неправильной диагностике.

2. Диагноз

Пациенты с инфекцией M. tuberculosis имеют повреждение легких и могут подвергаться более высокому риску, когда бушует пневмония, вызванная различными возбудителями. После заражения SARS-CoV-2 у них может развиться серьезный COVID-19, что затрудняет лечение. Таким образом, своевременный и точный скрининг на TP поможет снизить передачу туберкулеза.

Шварц и Мойер предложили диагностические критерии TP на основе его клинических проявлений: 1) сливающиеся плотные тени на рентгенограмме с вовлечением по крайней мере одной доли; 2) Высокая резкая лихорадка; 3) Осмотр грудной клетки с признаками уплотнения; и 4) положительный результат исследования мокроты на туберкулезные палочки [ ²⁴ ].

2.1. Клинический диагноз

Визуализирующий тест: Медицинская визуализация — незаменимый тест при диагностике острого ТП. Анализ морфологических особенностей поражения является основной для визуализации диагностики острой ТП. Рентгенологическая характеристика TP — однородная сегментарная консолидация на рентгенологическом исследовании, которая интерпретируется рентгенологами грудной клетки как бактериальная пневмония [ ²⁵ ]. Ретроспективное исследование 59 пациентов с TP показало, что легочная консолидация в большинстве случаев (67.8%) появились в верхних долях с преобладанием правой доли. В средней доле обнаружено 9 случаев легочного уплотнения [ ⁷ ].

Если выполняется компьютерная томография (КТ) грудной клетки, результатом также будет однородное уплотнение [ ²⁶ ]. Позитронно-эмиссионная томография в сочетании с КТ (ПЭТ / КТ), которая измеряет воспаление легких посредством клеточного поглощения ¹⁸ F-меченой фтордезоксиглюкозы, была очень чувствительной для обнаружения M. tuberculosis на ранней стадии инфекции [ ²⁷ ].

Серологический тест: Лейкоцитоз наблюдался только у 35,6% пациентов с TP [ ⁷ ]. Количество лейкоцитов редко превышает 15 000 / куб. Мм [ ^{8 , 9} ]. Некоторые потенциальные биомаркеры в сыворотке были обнаружены при диагностике TP. Исследователи построили модель прогнозирования ТБ, определив уровни трех биомаркеров железа в сыворотке (включая сывороточное железо, ферритин и трансферрин), которые могут хорошо диагностировать ТБ. Он может отличить ПТБ от пневмонии, не связанной с туберкулезом.И есть надежда на расширение диагностического метода TP [ ²⁸ ].

Микробиологические тесты: Микроскопия мазка AFB мокроты или образцов смыва бронхов от пациента TP является эффективным и надежным методом. Микроскопия мазка мокроты по-прежнему является основным лабораторным тестом во многих странах с ограниченными ресурсами [ ²⁹ ]. Образец из дыхательных путей пациента с TP обычно содержит меньше бактерий и может потребовать нескольких образцов для теста AFB. Качество микроскопического диагноза часто не гарантируется, поскольку было отмечено, что этот тест имеет низкую чувствительность (от 30% до 70%) [ ³⁰ ].Ретроспективное обсервационное исследование показало, что 27 из 70 пациентов с PTB (38,5%) имели отрицательный мазок AFB. Этих пациентов с большей вероятностью лечили как нетуберкулезную пневмонию и помещали в общую палату без карантина во время госпитализации [ ³¹ ].

Использование автоматизированной системы скрининга может повысить полезность этой старой диагностической микроскопии мазка мазка. Ло разработал компьютеризированную систему скрининга мазков, которую можно использовать для обнаружения КУБ в респираторных образцах с помощью общей оптической микроскопии или флуоресцентной микроскопии.Таким образом можно снизить нагрузку на персонал [ ³² ].

2.2. Дифференциальный диагноз

Несмотря на то, что существует множество диагностических методов, одна из проблем при диагностике TP — отличить ее от нетуберкулезной ВП. В некоторых регионах с высокой распространенностью ТБ из-за сходных симптомов легко ошибочно диагностировать ПТБ как ВП (например, внебольничную пневмонию Tsukamurella ) [ ³³ ]. Тем не менее, у этих двух все еще есть свои особенности ( ). В ходе лечения ВП следует учитывать острый ТП, если у пациента неэффективное лечение антибиотиками.И пациент должен пройти обследование на ВИЧ-инфекцию [ ³⁴ ].

Таблица 1

Разница между туберкулезной пневмонией и нетуберкулезной ВП.

	Туберкулезная пневмония	Нетуберкулезная ВП
Клиническое проявление	• Симптомы туберкулеза 12 902 902 12 • Ночной кашель 902 902 902 • Ночной кашель, лихорадка 902 Симптомы тяжелого отравления • Высокая температура, озноб, психическое недомогание и т. Д.
Лабораторный тест	• Уровни WBC a , NE b , CRP c и PCT d невысокие или слегка высокие	• Уровни WBC , NE, CRP и PCT значительно увеличиваются
Визуализирующий тест	• Поражения чаще встречаются в верхних и средних долях • Поражения проявляются в виде узелков, уплотнений и полостей	• Местоположение поражения не определено • Поражения представляют собой в основном пятнистые тени и консолидированные тени

Два воспалительных биомаркера, C-реактивный белок (CRP) и прокальцитонин (PCT), показали важное клиническое значение для выявления туберкулеза. , Pneumocystis jirovecii пневмония и бактериальная пневмония у пациентов с ВИЧ [ ³⁵ ].Уровни ПКТ у пациентов с ПТБ были значительно ниже, чем у пациентов с ВП, не страдающих туберкулезом [ ⁶ ]. Тесты ПКТ обладают приемлемой чувствительностью и специфичностью для отличия туберкулеза от бактериальной пневмонии [ ³⁶ ]. Однако проспективное когортное исследование показало, что использование CRP и PCT для выявления ТБ у пациентов с ВП имеет ограниченную ценность [ ³⁵ ]. Более того, CRP имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность в диагностике ВИЧ-ассоциированного ТБ [ ³⁷ ]. Соответственно, CRP и PCT могут использоваться в качестве контрольных индикаторов для диагностики TP.Кроме того, японские исследователи отличили ТП от нетуберкулезной пневмонии, проверив сывороточный IFN-γ, матриксные металлопротеиназы-1 и-9 (MMP-1 и MMP-9) и периостин [ ³⁸ ].

Уровни соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (NLR) в сыворотке у пациентов с ПТБ были значительно ниже, чем у пациентов с бактериальной ВБП [ ³⁹ ]. NLR можно использовать для отличия PTB от бактериальной ВП при первоначальном диагнозе. Кроме того, исследование показало, что значения дельта-нейтрофильного индекса (DNI) у пациентов с ПТБ были ниже, чем у пациентов с ВП.Первоначально повышенный DNI может помочь исключить возможность PTB, а также служить важным потенциальным диагностическим индикатором для клинического различия между пациентами PTB и пациентами CAP [ ⁴⁰ ].

Прогностическая номограмма на основе КТ, построенная с учетом области консолидации легких, области лимфатических узлов и клинического фактора (продолжительности лихорадки), может легко отличить детское ПТБ от ВП [ ²⁶ ].

2.3. Этиологический диагноз

Посев микобактерий: М.tuberculosis , который ВОЗ считает «золотым стандартом» диагностики ТБ, дает точные и надежные результаты для диагностики острой ТП. Штаммы с положительной культурой можно использовать для последующей идентификации штаммов и тестирования лекарственной чувствительности. Но традиционное культивирование в твердых и жидких средах имеет несколько ограничений, включая неудовлетворительную практичность, перекрестное бактериальное заражение и длительное время культивирования (около 2 месяцев). Автоматическая или полуавтоматическая система жидкого культивирования может значительно сократить время роста M.tuberculosis и сократить время диагностики лекарственно-чувствительного M. tuberculosis . Однако этой системе также требуется около 14 дней для обнаружения M. tuberculosis [ ⁴¹ ], что невыгодно для быстрой диагностики TP.

Иммунологическая диагностика: Анализ высвобождения IFN-γ (IGRA) первоначально был разработан для диагностики латентного ТБ и широко используется для выявления инфекции M. tuberculosis с высокой специфичностью и чувствительностью [ ⁴² ].Но высокая стоимость ограничивает их применение в развивающихся странах. Более того, некоторые исследования показали, что тяжелый диабет может повлиять на результаты IGRA [ ⁴³ ]. Анализ TS-SPOT, который также основан на обнаружении IFN-γ, имеет характеристики низкой рентабельности и высокой чувствительности. Таким образом, это полезный вспомогательный метод для быстрой диагностики инфекции M. tuberculosis в среде с низким доходом и высокой заболеваемостью [ ⁴⁴ ]. IGRA-ELISA можно использовать для крупномасштабного обнаружения, поэтому он прост в эксплуатации и может сэкономить рабочую силу.Кроме того, существует хорошая корреляция и согласованность между IGRA-ELISA и T-SPOT.TB в диагностике ТБ [ ^{45 , 46} ].

Молекулярные анализы: Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендует, чтобы в дополнение к микроскопии мазка мазка у каждого пациента с подозрением на ПТБ проводился как минимум один тест амплификации нуклеиновых кислот (NAA), включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР). [ ^{47 , 48} ].Быстрый автоматический анализ NAA test-Xpert MTB / RIF — единственный подход, рекомендованный ВОЗ для быстрой диагностики туберкулеза и устойчивости к рифампицину [ ⁴⁹ ]. Но эта технология недоступна в странах с высоким бременем ТБ и ограниченными ресурсами [ ⁵⁰ ]. А дети менее чувствительны, чем взрослые [ ⁴⁹ ]. Анализ Xpert MTB / RIF Ultra более чувствителен, чем анализ Xpert MTB / RIF, при выявлении пациентов с туберкулезом, осложненным малобациллярной болезнью или ВИЧ, и более чувствителен к образцам с низким содержанием бацилл [ ⁵¹ ].Следовательно, он может преодолеть ограничения анализа Xpert MTB / RIF. Обнаружение бактериальной РНК может быть нацелено на жизнеспособных M. tuberculosis . Бактериальную нагрузку в мокроте можно количественно определить путем обнаружения 16S рибосомной РНК [ ⁵² ], столь же чувствительной, как и плотная культура [ ⁵³ ].

В отличие от культуры M. tuberculosis , одним из основных преимуществ молекулярного теста является быстрая диагностика: результаты могут быть получены в тот же день [ ⁵⁴ ]. Тем не менее, предпосылка быстрого теста на основе ПЦР заключается в получении образца из дыхательных путей, что нецелесообразно для образцов мокроты ненадлежащего качества или пациентов, которые не могут сплевывать.Для более эффективного сбора образцов Уильямс К.М. и его коллеги разработали отбор образцов с лицевой маски — высокоэффективный и неинвазивный метод обнаружения выдыхаемого M. tuberculosis в выдыхаемом воздухе . Такой подход позволяет обнаружить раннюю инфекцию [ ⁵⁵ ].

3. Лечение

3.1. Противотуберкулезная терапия

В настоящее время в клинической практике используются два типа противотуберкулезных препаратов: антибиотики первого и второго ряда. К препаратам первого ряда относятся рифампицин, стрептомицин, изониазид и др.К препаратам второго ряда относятся канамицин, ципрофлоксацин, этионамид и др. [ ⁵⁶ ]. Для лечения туберкулеза требуется комбинация нескольких антибиотиков с циклом лечения 6–9 месяцев или даже 2 года. Однако сочетание нескольких антибиотиков, нестандартных лекарств и недостаточной продолжительности приема лекарств, вероятно, приведет к появлению штаммов лекарственной устойчивости [ ⁵⁷ ]. Эти штаммы определены как MDR. Основными препаратами, применяемыми для лечения МЛУ-ТБ, являются фторхинолоны (FQ) и инъекции последнего ряда (амикацин, канамицин и капреомицин).Их использование может привести к появлению штаммов с широкой лекарственной устойчивостью (XDR), у которых развиваются дополнительные механизмы устойчивости к FQ и аминогликозидам [ ⁵⁸ ]. Таким образом, при использовании FQ в качестве эмпирического метода лечения ВП в эндемичных по ТБ районах следует применять краткий курс (5–10 дней), чтобы уменьшить появление устойчивых к FQ M. tuberculosis [ ⁵⁹ ]. Это подчеркивает важность быстрого скрининга на инфекцию M. tuberculosis у пациентов с ВП [ ⁶⁰ ].Сообщалось, что деламанид и бедаквилин можно использовать в комбинации для лечения ШЛУ-ТБ и МЛУ-ТБ. Все больше данных показывает, что эта комбинация лекарств, вероятно, будет приемлемой [ ^{61 , 62} ].

Ряд подходов к лечению, направляемому на хозяина и основанному на иммунной системе, может ускорить ликвидацию M. tuberculosis . Они разрабатываются и будут использоваться в качестве адъювантной терапии для сокращения курса лечения, предотвращения необратимого повреждения легких и улучшения результатов лечения МЛУ-ТБ [ ⁶³ ].Сообщалось, что женщина с TP, осложненным тяжелым ОРДС и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, успешно лечилась с помощью высокочастотной осцилляторной вентиляции, вазопрессорной поддержки, противотуберкулезной терапии, внутривенного иммуноглобулина и рекомбинантного растворимого человеческого тромбомодулина [ ¹⁰ ].

Ингаляционная лекарственная терапия туберкулеза может использоваться в качестве дополнения к традиционной пероральной лекарственной терапии. Преимущество ингаляционной терапии туберкулеза заключается в том, что она может доставлять высокие концентрации лекарств в легкие, которые являются основными участками M.tuberculosis инфекция. Ингаляционная терапия туберкулеза является потенциально стратегией, которую необходимо оценить в клинических исследованиях [ ⁶⁴ ]. Прецедент ингаляции беклометазона дипропионата у пациентов с острым ТП, осложненным астмой [ ⁶⁵ ]. В недавней статье описывалось влияние внутрилегочного введения на местную и системную фармакокинетику и показано, как при ингаляционном введении достигается высокий уровень в легких наряду с низким уровнем системной абсорбции, что помогает избежать токсичности [ ⁶⁶ ].Следовательно, как одна из альтернативных стратегий традиционной медицины, ингаляционная терапия является потенциальным методом лечения ТП.

3.2. Противовоспалительная терапия

После захвата M. tuberculosis альвеолярными макрофагами инфицированные макрофаги будут выделять провоспалительные цитокины [ ⁶⁷ ]. Все больше данных подтверждает, что подавление чрезмерных и вредных воспалительных реакций может уменьшить распространение микобактерий, не вызывая иммунопатологии [ ^{[68] , [69] , [70]} ].Следовательно, при лечении TP следует рассматривать противовоспалительные препараты, за исключением антибиотиков, нацеленных на M. tuberculosis . Исследование показало, что пациенты с ПТБ с острой почечной недостаточностью, получавшие кортикостероиды, имели более низкую смертность, чем пациенты без кортикостероидов [ ⁷¹ ]. Это может быть связано с противовоспалительными свойствами глюкокортикоидов и агонистов рецепторов, таких как дексаметазон и преднизон [ ⁷² ]. Кортикостероиды могут предотвратить воспалительный синдром восстановления иммунитета при коинфекции ТБ / ВИЧ, улучшая патологию легких ТБ [ ⁷³ ].Доказана выживаемость при туберкулезном менингите [ ⁷⁴ ]. В другом исследовании сообщалось, что M. tuberculosis -ассоциированная некротическая пневмония успешно лечилась путем назначения кортикостероидов с последующим приемом противотуберкулезных препаратов [ ⁷⁵ ]. Энди Руис и др. обнаружили, что Resolvin D1 и Maresin 1 могут вызывать противовоспалительный механизм макрофагов человека и продуцировать различные противомикробные эффекторы для контроля внутриклеточного роста M. tuberculosis [ ⁷⁶ ].Их клиническое применение у пациентов с TP требует решения в будущем.

3.3. Восстановление функции легких

Хотя показатель излечения новых случаев ТБ в 2017 г. достиг 85%, нельзя игнорировать хроническое повреждение легких после ЛТБ. По сравнению со всем населением заболеваемость и смертность выживших от туберкулеза были выше [ ^{77 , 78} ]. Легочная консолидация, вызванная TP, может вызвать деструктивное повреждение легочной ткани, которое обычно отмечается легочной полостью [ ^{79 , 80} ].Следовательно, следует учитывать хроническое повреждение легких после лечения инфекции M. tuberculosis [ ^{78 , 81} ], а также выполнять восстановление функции легких для предотвращения повторного заражения M. tuberculosis .

Исследования показали, что ингибирование матриксной металлопротеиназы может уменьшить повреждение легких у людей с туберкулезом в анамнезе, но это все еще требует подтверждения клиническими испытаниями [ ⁸² ]. Некоторые традиционные китайские лекарства могут оказывать восстанавливающее и защитное действие при поражении легких, вызванном туберкулезом.Синоменин, который первоначально был извлечен из китайского лекарственного препарата — Sinomenium acutum , может ослабить острое повреждение легких, подавляя воспаление и уменьшая окислительный стресс [ ⁸³ ]. Radix Astragali, традиционная китайская медицина, может защищать клетки и ткани от окислительного стресса, удаляя свободные радикалы и активные формы кислорода, и, наконец, обеспечивая значительную защиту от повреждения легких [ ⁸⁴ ].

Изменение климата, загрязнение воздуха, аллергены воздуха и т. Д.может повлиять на сердечно-легочное здоровье [ ⁸⁵ ]. У пожилых людей повышение температуры и относительной влажности связано с ухудшением функции легких [ ⁸⁶ ]. Поэтому пожилым пациентам с ТП следует после выздоровления обратить внимание на то, чтобы жить в подходящей среде. Пабло А. Сальседо и др. использовали метаанализ для количественной оценки влияния физических упражнений на показатели легочной функции у взрослых с хроническим заболеванием легких и указали, что упражнения на все тело могут эффективно улучшить функцию легких, особенно индекс жизненной емкости легких [ ⁸⁷ ].Физические упражнения также могут улучшить функцию легких у детей с муковисцидозом [ ⁸⁸ ]. Поэтому после лечения ТП необходимы правильные упражнения.

3.4. Профилактика и лечение вакцинами

Вакцина — лучший способ предотвратить ТП. Бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ) является единственной лицензированной вакциной против инфекции M. tuberculosis [ ⁸⁹ ]. Хотя БЦЖ может эффективно защитить младенцев и детей раннего возраста от инфекции M. tuberculosis , ее эффективность в отношении ПТБ варьируется, особенно среди взрослых [ ⁹⁰ ].Таким образом, появления новых вакцин или нового использования существующих вакцин все еще стоит ожидать. Открытие внутривенной БЦЖ Darrah и его коллегами обеспечило большую защиту от туберкулеза [ ⁹¹ ]. Хуан И. Молива и др. указали, что нефть можно использовать для избирательного удаления многих воспалительных липидов (включая димиколат трегалозы, димиколат трегалозы, микозид B, триацилглицерины и димикоцерозаты фтиоцерина) из БЦЖ, не влияя на жизнеспособность БЦЖ.Это сделает обработанную вакцину более безопасной за счет уменьшения воспаления [ ⁹² ].

Кроме того, в стадии разработки находится много вакцин-кандидатов. Например, модифицированная вакцина MVA85A, которая может экспрессировать Ag85A, является первой терапевтической вакциной, которая проходит клинические испытания эффективности за более чем 60 лет. Однако у младенцев, получивших MVA85A в качестве бустерной вакцинации после БЦЖ, не было обнаружено значительного улучшения защиты от туберкулеза в течение трех лет наблюдения [ ⁹³ ].Томас Х. Кинг и др. обнаружили, что новая иммунотерапевтическая вакцина Saccharomyces cerevisiae , названная GI-19007, обладала иммуногенностью у мышей. Эта гибридная вакцина может вызывать сильные ответы IFN-γ и IL-17. Выживаемость морских свинок, получавших GI-19007 и БЦЖ, была выше, чем у одной только БЦЖ, поэтому ее можно использовать для ограничения повреждения легких и расширения схем химиотерапии для лечения ТБ [ ⁹⁴ ]. С быстрым развитием иммунологии и молекулярной биологии появились другие новые противотуберкулезные вакцины, дающие новую надежду на профилактику и лечение туберкулеза, включая инактивированные вакцины, рекомбинантные живые вакцины, аттенуированные живые вакцины, субъединичные вакцины, ДНК-вакцины и т. Д.[ ⁹⁵ ].

4. Заключительные замечания

Инфекция легких, вызванная M. tuberculosis , обычно проявляется как хроническое чахоточное заболевание, но также может вызывать острую пневмонию. Под прикрытием различных типов пневмонии TP может быть легко диагностирован неправильно, что приводит к более серьезному прогрессированию заболевания. Независимо от того, в регионах с высокой или низкой распространенностью туберкулеза, лечащий врач должен обращать внимание на инфекцию M. tuberculosis для пациентов с подозрительной пневмонией.

Высокая чувствительность, высокая специфичность и простые в использовании диагностические тесты необходимы для быстрого и точного выявления инфекции M. tuberculosis . Однако стоит отметить, что многие диагностические тесты не подходят для маленьких детей, склонных к ТП. В регионах с низким уровнем доходов, где распространен туберкулез, доступность диагностических средств также является важным вопросом.

Одна из трудностей лечения ТБ — лекарственно-устойчивый туберкулез. Медикаментозный скрининг инфицированных пациентов, несомненно, повысит лечебный эффект.TP чаще встречается в особых группах населения, таких как дети, пожилые люди и пациенты с ВИЧ, поэтому следует также рассмотреть возможность индивидуального лечения. Конечно, клиническое применение новых вакцин с более сильной защитой более достойно ожиданий, чтобы реализовать давнее желание полностью искоренить туберкулез.

Пневмония, вызванная Mycobacterium tuberculosis

Abstract

Туберкулез (ТБ) входит в десятку ведущих причин смерти во всем мире. Возбудитель туберкулеза Mycobacterium tuberculosis .Острая туберкулезная пневмония (ОПП) — острая форма туберкулеза легких. Однако острую TP и нетуберкулезную внебольничную пневмонию можно легко спутать, что приводит к ухудшению TP из-за несвоевременного лечения. Таким образом, быстрая и точная диагностика острой TP имеет решающее значение для остановки передачи туберкулеза. Более того, разработка новых диагностических инструментов (технологий и подходов) и гибкое применение различных схем терапии поможет снизить заболеваемость ТП и способствовать достижению цели прекращения эпидемии туберкулеза.

Ключевые слова: Туберкулез, Острая туберкулезная пневмония, Диагностика, Лечение

Туберкулез (ТБ) — инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Mycobacterium tuberculosis ( M. tuberculosis ). В настоящее время туберкулез по-прежнему остается одной из десяти основных причин смерти во всем мире. Около четверти населения мира инфицировано M. tuberculosis . Согласно глобальному докладу ВОЗ по туберкулезу за 2019 год, в 2018 году было зарегистрировано около 10 миллионов новых случаев туберкулеза и 1.Во всем мире от туберкулеза умерло 5 миллионов человек. Основной причиной смерти людей с ВИЧ является туберкулез [ ¹ ].

1. Острая туберкулезная пневмония

M. tuberculosis может поражать различные органы тела. Наиболее распространенным является туберкулез легких (ЛТБ), который в основном может вызывать повреждение легких и бугорков. ПТБ — типичное хроническое чахоточное заболевание, но может проявляться как острая пневмония. Острая туберкулезная пневмония (ОПП) похожа на типичную бактериальную пневмонию и является одной из причин детских болезней [ ² ].

Острая TP обычно относится к клиническим проявлениям внебольничной пневмонии (ВП), но возбудителем является M. tuberculosis вместо нетуберкулезных бактерий или вирусов [ ³ ]. TP заразен: кашель, чихание, смех и даже разговор могут производить капельные ядра, содержащие M. tuberculosis . Передача происходит, когда человек вдыхает ядра капель [ ⁴ ].

В развивающихся странах M. tuberculosis является основным патогеном, вызывающим ВП.Систематический обзор показал, что более 10% пациентов с ВП в Азии были вызваны M. tuberculosis [ ⁵ ]. Хамид Реза Надери сообщил, что у 17,5% из 120 пациентов с ВП была диагностирована инфекция M. tuberculosis в больнице Имама Резы в Мешхеде, Иран [ ⁶ ]. Следовательно, необходимо выявлять ТП у пациентов с ВП в эндемичных по туберкулезу районах. Глобальное распределение TP соответствует распределению TB ( ). Случаи инцидента в основном происходят в развивающихся странах, где многие больные туберкулезом проживают в густонаселенных районах.Этот тесный контакт увеличивает риск перекрестного заражения.

1.1. Клиническая картина

В отличие от типичного PTB, острая TP проявляется как острая респираторная инфекция, включая сухой кашель, лихорадку и боль в груди. Сухой кашель часто предшествует другим респираторным и системным симптомам [ ⁷ ]. Продолжительность симптомов часто составляет более 2 недель до госпитализации. Клинические симптомы острой ТП аналогичны симптомам нетуберкулезной ВП. Однако пациенты с острой ТП субъективно лучше, чем пациенты с нетуберкулезной бактериальной пневмонией, с меньшей плевральной болью, токсемией и одышкой [ ^{8 , 9} ].По сравнению с нетуберкулезной ВП, потеря веса чаще встречается у пациентов с острой ТП. Многие пациенты с острым ТП отхаркивают, но кровохарканье относительно редко [ ⁶ ].

Острый TP в некоторых случаях может привести к тяжелым последствиям, таким как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) у детей [ ¹⁰ ]. Сообщалось также о случаях острой дыхательной недостаточности, вызванной острым ТП [ ^{11 , 12} ]. Вторичные заболевания, в том числе некротическая пневмония и разрушение паренхимы легких, могут быть обнаружены у детей и чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных детей [ ¹³ ].Хосе Морейра отметил, что 59,3% пациентов с ТП имеют хотя бы одно осложнение; наиболее распространены СПИД и диабет [ ⁷ ].

1.2. Патогенез

Предыдущие исследования пытались объяснить патогенез острого ТП. M. tuberculosis распространяется каждые 18–24 ч, и нечасто, когда ПТБ первоначально проявляется как острая, быстро прогрессирующая пневмония. Септимус полагал, что это быстрое прогрессирование может быть экссудативной гиперчувствительностью к аспирированному туберкулопротеину, а не воспалительной реакцией, вызванной M.tuberculosis [ ⁸ ]. Рич отметил, что острая пневмония может быть вызвана либо массивной инфекцией M. tuberculosis , либо вдыханием туберкулеза, вызывающим острую экссудативную гиперчувствительность. Исследование показало, что при туберкулезе человека свежие экссудаты пневмонии обнаруживаются вокруг казеозных поражений с небольшим количеством кислотоустойчивых бацилл (КУБ) или без них [ ¹⁴ ]. Еще в 1931 году Ларсон и Лонг вводили туберкулин в трахею здоровых морских свинок и морских свинок с туберкулезом, соответственно, подтверждая наличие туберкулопротеинов, связанных с гиперчувствительностью [ ¹⁵ ].

Визуализация показала, что ТП характеризуется паренхиматозными поражениями в области легких вокруг пораженных бронхов. Через пораженные свищи бронхов на периферию проникали бактерии и казеозное вещество. TP представляет слабый клинический воспалительный ответ, который отличается от классической казеозной пневмонии [ ¹⁶ ]. Клинически сухой раздражающий кашель обычно возникал за несколько дней до лихорадки и поражения легких и появлялся после полного образования свища [ ¹⁷ ].

После образования ТП результат зависит от количества бактерий в казеозном веществе, вдыхаемом в легкие из лимфатических узлов. Если в зоне консолидации бактерий мало или совсем нет, пневмония будет уменьшена, что раньше называлось «эпитуберкулезом» [ ¹⁸ ]. В противном случае болезнь будет прогрессировать, и некротические полости распространятся на другие области легких. Могут возникнуть необратимые поражения, например, бронхостеноз. Если поражение расположено в средней доле или язычке, это вызовет серьезные осложнения, такие как кровотечение и рецидивирующую бактериальную пневмонию [ ¹⁹ ].

1.3. ТБ и пневмония

Заболеваемость пневмонией у пациентов с ПТБ выше, чем в нормальных группах [ ²⁰ ]. В некоторых регионах, например в Уганде, эпидемиологический анализ показал, что дети с тяжелой пневмонией чаще заболевают ЛТБ, составляя 18,9% [ ²¹ ]. Недавнее исследование показало, что у пациентов с ВП с коинфекцией Streptococcus pneumoniae и M. tuberculosis пневмококковая пневмония, вероятно, создаст благодатную почву для реактивации латентного ТБ [ ²² ].У пациентов с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) длительный прием лекарств увеличивает риск вторичной пневмонии. В свою очередь, вторичная пневмония значительно задерживает конверсию мазка мазка в отрицательный у пациентов с МЛУ-ТБ. Это также является причиной неэффективности лечения туберкулеза [ ²³ ]. Пневмония и туберкулез могут сочетаться или существовать друг за другом, и это вызовет определенные трудности при идентификации этих двух заболеваний. Особенно при диагностике ПТБ проявления пневмонии часто бывают более выраженными.Это может скрыть характеристики PTB и привести к неправильной диагностике.

2. Диагноз

Пациенты с инфекцией M. tuberculosis имеют повреждение легких и могут подвергаться более высокому риску, когда бушует пневмония, вызванная различными возбудителями. После заражения SARS-CoV-2 у них может развиться серьезный COVID-19, что затрудняет лечение. Таким образом, своевременный и точный скрининг на TP поможет снизить передачу туберкулеза.

Шварц и Мойер предложили диагностические критерии TP на основе его клинических проявлений: 1) сливающиеся плотные тени на рентгенограмме с вовлечением по крайней мере одной доли; 2) Высокая резкая лихорадка; 3) Осмотр грудной клетки с признаками уплотнения; и 4) положительный результат исследования мокроты на туберкулезные палочки [ ²⁴ ].

2.1. Клинический диагноз

Визуализирующий тест: Медицинская визуализация — незаменимый тест при диагностике острого ТП. Анализ морфологических особенностей поражения является основной для визуализации диагностики острой ТП. Рентгенологическая характеристика TP — однородная сегментарная консолидация на рентгенологическом исследовании, которая интерпретируется рентгенологами грудной клетки как бактериальная пневмония [ ²⁵ ]. Ретроспективное исследование 59 пациентов с TP показало, что легочная консолидация в большинстве случаев (67.8%) появились в верхних долях с преобладанием правой доли. В средней доле обнаружено 9 случаев легочного уплотнения [ ⁷ ].

Если выполняется компьютерная томография (КТ) грудной клетки, результатом также будет однородное уплотнение [ ²⁶ ]. Позитронно-эмиссионная томография в сочетании с КТ (ПЭТ / КТ), которая измеряет воспаление легких посредством клеточного поглощения ¹⁸ F-меченой фтордезоксиглюкозы, была очень чувствительной для обнаружения M. tuberculosis на ранней стадии инфекции [ ²⁷ ].

Серологический тест: Лейкоцитоз наблюдался только у 35,6% пациентов с TP [ ⁷ ]. Количество лейкоцитов редко превышает 15 000 / куб. Мм [ ^{8 , 9} ]. Некоторые потенциальные биомаркеры в сыворотке были обнаружены при диагностике TP. Исследователи построили модель прогнозирования ТБ, определив уровни трех биомаркеров железа в сыворотке (включая сывороточное железо, ферритин и трансферрин), которые могут хорошо диагностировать ТБ. Он может отличить ПТБ от пневмонии, не связанной с туберкулезом.И есть надежда на расширение диагностического метода TP [ ²⁸ ].

Микробиологические тесты: Микроскопия мазка AFB мокроты или образцов смыва бронхов от пациента TP является эффективным и надежным методом. Микроскопия мазка мокроты по-прежнему является основным лабораторным тестом во многих странах с ограниченными ресурсами [ ²⁹ ]. Образец из дыхательных путей пациента с TP обычно содержит меньше бактерий и может потребовать нескольких образцов для теста AFB. Качество микроскопического диагноза часто не гарантируется, поскольку было отмечено, что этот тест имеет низкую чувствительность (от 30% до 70%) [ ³⁰ ].Ретроспективное обсервационное исследование показало, что 27 из 70 пациентов с PTB (38,5%) имели отрицательный мазок AFB. Этих пациентов с большей вероятностью лечили как нетуберкулезную пневмонию и помещали в общую палату без карантина во время госпитализации [ ³¹ ].

Использование автоматизированной системы скрининга может повысить полезность этой старой диагностической микроскопии мазка мазка. Ло разработал компьютеризированную систему скрининга мазков, которую можно использовать для обнаружения КУБ в респираторных образцах с помощью общей оптической микроскопии или флуоресцентной микроскопии.Таким образом можно снизить нагрузку на персонал [ ³² ].

2.2. Дифференциальный диагноз

Несмотря на то, что существует множество диагностических методов, одна из проблем при диагностике TP — отличить ее от нетуберкулезной ВП. В некоторых регионах с высокой распространенностью ТБ из-за сходных симптомов легко ошибочно диагностировать ПТБ как ВП (например, внебольничную пневмонию Tsukamurella ) [ ³³ ]. Тем не менее, у этих двух все еще есть свои особенности ( ). В ходе лечения ВП следует учитывать острый ТП, если у пациента неэффективное лечение антибиотиками.И пациент должен пройти обследование на ВИЧ-инфекцию [ ³⁴ ].

Таблица 1

Разница между туберкулезной пневмонией и нетуберкулезной ВП.

	Туберкулезная пневмония	Нетуберкулезная ВП
Клиническое проявление	• Симптомы туберкулеза 12 902 902 12 • Ночной кашель 902 902 902 • Ночной кашель, лихорадка 902 Симптомы тяжелого отравления • Высокая температура, озноб, психическое недомогание и т. Д.
Лабораторный тест	• Уровни WBC a , NE b , CRP c и PCT d невысокие или слегка высокие	• Уровни WBC , NE, CRP и PCT значительно увеличиваются
Визуализирующий тест	• Поражения чаще встречаются в верхних и средних долях • Поражения проявляются в виде узелков, уплотнений и полостей	• Местоположение поражения не определено • Поражения представляют собой в основном пятнистые тени и консолидированные тени

Два воспалительных биомаркера, C-реактивный белок (CRP) и прокальцитонин (PCT), показали важное клиническое значение для выявления туберкулеза. , Pneumocystis jirovecii пневмония и бактериальная пневмония у пациентов с ВИЧ [ ³⁵ ].Уровни ПКТ у пациентов с ПТБ были значительно ниже, чем у пациентов с ВП, не страдающих туберкулезом [ ⁶ ]. Тесты ПКТ обладают приемлемой чувствительностью и специфичностью для отличия туберкулеза от бактериальной пневмонии [ ³⁶ ]. Однако проспективное когортное исследование показало, что использование CRP и PCT для выявления ТБ у пациентов с ВП имеет ограниченную ценность [ ³⁵ ]. Более того, CRP имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность в диагностике ВИЧ-ассоциированного ТБ [ ³⁷ ]. Соответственно, CRP и PCT могут использоваться в качестве контрольных индикаторов для диагностики TP.Кроме того, японские исследователи отличили ТП от нетуберкулезной пневмонии, проверив сывороточный IFN-γ, матриксные металлопротеиназы-1 и-9 (MMP-1 и MMP-9) и периостин [ ³⁸ ].

Уровни соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (NLR) в сыворотке у пациентов с ПТБ были значительно ниже, чем у пациентов с бактериальной ВБП [ ³⁹ ]. NLR можно использовать для отличия PTB от бактериальной ВП при первоначальном диагнозе. Кроме того, исследование показало, что значения дельта-нейтрофильного индекса (DNI) у пациентов с ПТБ были ниже, чем у пациентов с ВП.Первоначально повышенный DNI может помочь исключить возможность PTB, а также служить важным потенциальным диагностическим индикатором для клинического различия между пациентами PTB и пациентами CAP [ ⁴⁰ ].

Прогностическая номограмма на основе КТ, построенная с учетом области консолидации легких, области лимфатических узлов и клинического фактора (продолжительности лихорадки), может легко отличить детское ПТБ от ВП [ ²⁶ ].

2.3. Этиологический диагноз

Посев микобактерий: М.tuberculosis , который ВОЗ считает «золотым стандартом» диагностики ТБ, дает точные и надежные результаты для диагностики острой ТП. Штаммы с положительной культурой можно использовать для последующей идентификации штаммов и тестирования лекарственной чувствительности. Но традиционное культивирование в твердых и жидких средах имеет несколько ограничений, включая неудовлетворительную практичность, перекрестное бактериальное заражение и длительное время культивирования (около 2 месяцев). Автоматическая или полуавтоматическая система жидкого культивирования может значительно сократить время роста M.tuberculosis и сократить время диагностики лекарственно-чувствительного M. tuberculosis . Однако этой системе также требуется около 14 дней для обнаружения M. tuberculosis [ ⁴¹ ], что невыгодно для быстрой диагностики TP.

Иммунологическая диагностика: Анализ высвобождения IFN-γ (IGRA) первоначально был разработан для диагностики латентного ТБ и широко используется для выявления инфекции M. tuberculosis с высокой специфичностью и чувствительностью [ ⁴² ].Но высокая стоимость ограничивает их применение в развивающихся странах. Более того, некоторые исследования показали, что тяжелый диабет может повлиять на результаты IGRA [ ⁴³ ]. Анализ TS-SPOT, который также основан на обнаружении IFN-γ, имеет характеристики низкой рентабельности и высокой чувствительности. Таким образом, это полезный вспомогательный метод для быстрой диагностики инфекции M. tuberculosis в среде с низким доходом и высокой заболеваемостью [ ⁴⁴ ]. IGRA-ELISA можно использовать для крупномасштабного обнаружения, поэтому он прост в эксплуатации и может сэкономить рабочую силу.Кроме того, существует хорошая корреляция и согласованность между IGRA-ELISA и T-SPOT.TB в диагностике ТБ [ ^{45 , 46} ].

Молекулярные анализы: Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендует, чтобы в дополнение к микроскопии мазка мазка у каждого пациента с подозрением на ПТБ проводился как минимум один тест амплификации нуклеиновых кислот (NAA), включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР). [ ^{47 , 48} ].Быстрый автоматический анализ NAA test-Xpert MTB / RIF — единственный подход, рекомендованный ВОЗ для быстрой диагностики туберкулеза и устойчивости к рифампицину [ ⁴⁹ ]. Но эта технология недоступна в странах с высоким бременем ТБ и ограниченными ресурсами [ ⁵⁰ ]. А дети менее чувствительны, чем взрослые [ ⁴⁹ ]. Анализ Xpert MTB / RIF Ultra более чувствителен, чем анализ Xpert MTB / RIF, при выявлении пациентов с туберкулезом, осложненным малобациллярной болезнью или ВИЧ, и более чувствителен к образцам с низким содержанием бацилл [ ⁵¹ ].Следовательно, он может преодолеть ограничения анализа Xpert MTB / RIF. Обнаружение бактериальной РНК может быть нацелено на жизнеспособных M. tuberculosis . Бактериальную нагрузку в мокроте можно количественно определить путем обнаружения 16S рибосомной РНК [ ⁵² ], столь же чувствительной, как и плотная культура [ ⁵³ ].

В отличие от культуры M. tuberculosis , одним из основных преимуществ молекулярного теста является быстрая диагностика: результаты могут быть получены в тот же день [ ⁵⁴ ]. Тем не менее, предпосылка быстрого теста на основе ПЦР заключается в получении образца из дыхательных путей, что нецелесообразно для образцов мокроты ненадлежащего качества или пациентов, которые не могут сплевывать.Для более эффективного сбора образцов Уильямс К.М. и его коллеги разработали отбор образцов с лицевой маски — высокоэффективный и неинвазивный метод обнаружения выдыхаемого M. tuberculosis в выдыхаемом воздухе . Такой подход позволяет обнаружить раннюю инфекцию [ ⁵⁵ ].

3. Лечение

3.1. Противотуберкулезная терапия

В настоящее время в клинической практике используются два типа противотуберкулезных препаратов: антибиотики первого и второго ряда. К препаратам первого ряда относятся рифампицин, стрептомицин, изониазид и др.К препаратам второго ряда относятся канамицин, ципрофлоксацин, этионамид и др. [ ⁵⁶ ]. Для лечения туберкулеза требуется комбинация нескольких антибиотиков с циклом лечения 6–9 месяцев или даже 2 года. Однако сочетание нескольких антибиотиков, нестандартных лекарств и недостаточной продолжительности приема лекарств, вероятно, приведет к появлению штаммов лекарственной устойчивости [ ⁵⁷ ]. Эти штаммы определены как MDR. Основными препаратами, применяемыми для лечения МЛУ-ТБ, являются фторхинолоны (FQ) и инъекции последнего ряда (амикацин, канамицин и капреомицин).Их использование может привести к появлению штаммов с широкой лекарственной устойчивостью (XDR), у которых развиваются дополнительные механизмы устойчивости к FQ и аминогликозидам [ ⁵⁸ ]. Таким образом, при использовании FQ в качестве эмпирического метода лечения ВП в эндемичных по ТБ районах следует применять краткий курс (5–10 дней), чтобы уменьшить появление устойчивых к FQ M. tuberculosis [ ⁵⁹ ]. Это подчеркивает важность быстрого скрининга на инфекцию M. tuberculosis у пациентов с ВП [ ⁶⁰ ].Сообщалось, что деламанид и бедаквилин можно использовать в комбинации для лечения ШЛУ-ТБ и МЛУ-ТБ. Все больше данных показывает, что эта комбинация лекарств, вероятно, будет приемлемой [ ^{61 , 62} ].

Ряд подходов к лечению, направляемому на хозяина и основанному на иммунной системе, может ускорить ликвидацию M. tuberculosis . Они разрабатываются и будут использоваться в качестве адъювантной терапии для сокращения курса лечения, предотвращения необратимого повреждения легких и улучшения результатов лечения МЛУ-ТБ [ ⁶³ ].Сообщалось, что женщина с TP, осложненным тяжелым ОРДС и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, успешно лечилась с помощью высокочастотной осцилляторной вентиляции, вазопрессорной поддержки, противотуберкулезной терапии, внутривенного иммуноглобулина и рекомбинантного растворимого человеческого тромбомодулина [ ¹⁰ ].

Ингаляционная лекарственная терапия туберкулеза может использоваться в качестве дополнения к традиционной пероральной лекарственной терапии. Преимущество ингаляционной терапии туберкулеза заключается в том, что она может доставлять высокие концентрации лекарств в легкие, которые являются основными участками M.tuberculosis инфекция. Ингаляционная терапия туберкулеза является потенциально стратегией, которую необходимо оценить в клинических исследованиях [ ⁶⁴ ]. Прецедент ингаляции беклометазона дипропионата у пациентов с острым ТП, осложненным астмой [ ⁶⁵ ]. В недавней статье описывалось влияние внутрилегочного введения на местную и системную фармакокинетику и показано, как при ингаляционном введении достигается высокий уровень в легких наряду с низким уровнем системной абсорбции, что помогает избежать токсичности [ ⁶⁶ ].Следовательно, как одна из альтернативных стратегий традиционной медицины, ингаляционная терапия является потенциальным методом лечения ТП.

3.2. Противовоспалительная терапия

После захвата M. tuberculosis альвеолярными макрофагами инфицированные макрофаги будут выделять провоспалительные цитокины [ ⁶⁷ ]. Все больше данных подтверждает, что подавление чрезмерных и вредных воспалительных реакций может уменьшить распространение микобактерий, не вызывая иммунопатологии [ ^{[68] , [69] , [70]} ].Следовательно, при лечении TP следует рассматривать противовоспалительные препараты, за исключением антибиотиков, нацеленных на M. tuberculosis . Исследование показало, что пациенты с ПТБ с острой почечной недостаточностью, получавшие кортикостероиды, имели более низкую смертность, чем пациенты без кортикостероидов [ ⁷¹ ]. Это может быть связано с противовоспалительными свойствами глюкокортикоидов и агонистов рецепторов, таких как дексаметазон и преднизон [ ⁷² ]. Кортикостероиды могут предотвратить воспалительный синдром восстановления иммунитета при коинфекции ТБ / ВИЧ, улучшая патологию легких ТБ [ ⁷³ ].Доказана выживаемость при туберкулезном менингите [ ⁷⁴ ]. В другом исследовании сообщалось, что M. tuberculosis -ассоциированная некротическая пневмония успешно лечилась путем назначения кортикостероидов с последующим приемом противотуберкулезных препаратов [ ⁷⁵ ]. Энди Руис и др. обнаружили, что Resolvin D1 и Maresin 1 могут вызывать противовоспалительный механизм макрофагов человека и продуцировать различные противомикробные эффекторы для контроля внутриклеточного роста M. tuberculosis [ ⁷⁶ ].Их клиническое применение у пациентов с TP требует решения в будущем.

3.3. Восстановление функции легких

Хотя показатель излечения новых случаев ТБ в 2017 г. достиг 85%, нельзя игнорировать хроническое повреждение легких после ЛТБ. По сравнению со всем населением заболеваемость и смертность выживших от туберкулеза были выше [ ^{77 , 78} ]. Легочная консолидация, вызванная TP, может вызвать деструктивное повреждение легочной ткани, которое обычно отмечается легочной полостью [ ^{79 , 80} ].Следовательно, следует учитывать хроническое повреждение легких после лечения инфекции M. tuberculosis [ ^{78 , 81} ], а также выполнять восстановление функции легких для предотвращения повторного заражения M. tuberculosis .

Исследования показали, что ингибирование матриксной металлопротеиназы может уменьшить повреждение легких у людей с туберкулезом в анамнезе, но это все еще требует подтверждения клиническими испытаниями [ ⁸² ]. Некоторые традиционные китайские лекарства могут оказывать восстанавливающее и защитное действие при поражении легких, вызванном туберкулезом.Синоменин, который первоначально был извлечен из китайского лекарственного препарата — Sinomenium acutum , может ослабить острое повреждение легких, подавляя воспаление и уменьшая окислительный стресс [ ⁸³ ]. Radix Astragali, традиционная китайская медицина, может защищать клетки и ткани от окислительного стресса, удаляя свободные радикалы и активные формы кислорода, и, наконец, обеспечивая значительную защиту от повреждения легких [ ⁸⁴ ].

Изменение климата, загрязнение воздуха, аллергены воздуха и т. Д.может повлиять на сердечно-легочное здоровье [ ⁸⁵ ]. У пожилых людей повышение температуры и относительной влажности связано с ухудшением функции легких [ ⁸⁶ ]. Поэтому пожилым пациентам с ТП следует после выздоровления обратить внимание на то, чтобы жить в подходящей среде. Пабло А. Сальседо и др. использовали метаанализ для количественной оценки влияния физических упражнений на показатели легочной функции у взрослых с хроническим заболеванием легких и указали, что упражнения на все тело могут эффективно улучшить функцию легких, особенно индекс жизненной емкости легких [ ⁸⁷ ].Физические упражнения также могут улучшить функцию легких у детей с муковисцидозом [ ⁸⁸ ]. Поэтому после лечения ТП необходимы правильные упражнения.

3.4. Профилактика и лечение вакцинами

Вакцина — лучший способ предотвратить ТП. Бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ) является единственной лицензированной вакциной против инфекции M. tuberculosis [ ⁸⁹ ]. Хотя БЦЖ может эффективно защитить младенцев и детей раннего возраста от инфекции M. tuberculosis , ее эффективность в отношении ПТБ варьируется, особенно среди взрослых [ ⁹⁰ ].Таким образом, появления новых вакцин или нового использования существующих вакцин все еще стоит ожидать. Открытие внутривенной БЦЖ Darrah и его коллегами обеспечило большую защиту от туберкулеза [ ⁹¹ ]. Хуан И. Молива и др. указали, что нефть можно использовать для избирательного удаления многих воспалительных липидов (включая димиколат трегалозы, димиколат трегалозы, микозид B, триацилглицерины и димикоцерозаты фтиоцерина) из БЦЖ, не влияя на жизнеспособность БЦЖ.Это сделает обработанную вакцину более безопасной за счет уменьшения воспаления [ ⁹² ].

Кроме того, в стадии разработки находится много вакцин-кандидатов. Например, модифицированная вакцина MVA85A, которая может экспрессировать Ag85A, является первой терапевтической вакциной, которая проходит клинические испытания эффективности за более чем 60 лет. Однако у младенцев, получивших MVA85A в качестве бустерной вакцинации после БЦЖ, не было обнаружено значительного улучшения защиты от туберкулеза в течение трех лет наблюдения [ ⁹³ ].Томас Х. Кинг и др. обнаружили, что новая иммунотерапевтическая вакцина Saccharomyces cerevisiae , названная GI-19007, обладала иммуногенностью у мышей. Эта гибридная вакцина может вызывать сильные ответы IFN-γ и IL-17. Выживаемость морских свинок, получавших GI-19007 и БЦЖ, была выше, чем у одной только БЦЖ, поэтому ее можно использовать для ограничения повреждения легких и расширения схем химиотерапии для лечения ТБ [ ⁹⁴ ]. С быстрым развитием иммунологии и молекулярной биологии появились другие новые противотуберкулезные вакцины, дающие новую надежду на профилактику и лечение туберкулеза, включая инактивированные вакцины, рекомбинантные живые вакцины, аттенуированные живые вакцины, субъединичные вакцины, ДНК-вакцины и т. Д.[ ⁹⁵ ].

4. Заключительные замечания

Инфекция легких, вызванная M. tuberculosis , обычно проявляется как хроническое чахоточное заболевание, но также может вызывать острую пневмонию. Под прикрытием различных типов пневмонии TP может быть легко диагностирован неправильно, что приводит к более серьезному прогрессированию заболевания. Независимо от того, в регионах с высокой или низкой распространенностью туберкулеза, лечащий врач должен обращать внимание на инфекцию M. tuberculosis для пациентов с подозрительной пневмонией.

Высокая чувствительность, высокая специфичность и простые в использовании диагностические тесты необходимы для быстрого и точного выявления инфекции M. tuberculosis . Однако стоит отметить, что многие диагностические тесты не подходят для маленьких детей, склонных к ТП. В регионах с низким уровнем доходов, где распространен туберкулез, доступность диагностических средств также является важным вопросом.

Одна из трудностей лечения ТБ — лекарственно-устойчивый туберкулез. Медикаментозный скрининг инфицированных пациентов, несомненно, повысит лечебный эффект.TP чаще встречается в особых группах населения, таких как дети, пожилые люди и пациенты с ВИЧ, поэтому следует также рассмотреть возможность индивидуального лечения. Конечно, клиническое применение новых вакцин с более сильной защитой более достойно ожиданий, чтобы реализовать давнее желание полностью искоренить туберкулез.

Пневмония, вызванная Mycobacterium tuberculosis

Abstract

Туберкулез (ТБ) входит в десятку ведущих причин смерти во всем мире. Возбудитель туберкулеза Mycobacterium tuberculosis .Острая туберкулезная пневмония (ОПП) — острая форма туберкулеза легких. Однако острую TP и нетуберкулезную внебольничную пневмонию можно легко спутать, что приводит к ухудшению TP из-за несвоевременного лечения. Таким образом, быстрая и точная диагностика острой TP имеет решающее значение для остановки передачи туберкулеза. Более того, разработка новых диагностических инструментов (технологий и подходов) и гибкое применение различных схем терапии поможет снизить заболеваемость ТП и способствовать достижению цели прекращения эпидемии туберкулеза.

Ключевые слова: Туберкулез, Острая туберкулезная пневмония, Диагностика, Лечение

Туберкулез (ТБ) — инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Mycobacterium tuberculosis ( M. tuberculosis ). В настоящее время туберкулез по-прежнему остается одной из десяти основных причин смерти во всем мире. Около четверти населения мира инфицировано M. tuberculosis . Согласно глобальному докладу ВОЗ по туберкулезу за 2019 год, в 2018 году было зарегистрировано около 10 миллионов новых случаев туберкулеза и 1.Во всем мире от туберкулеза умерло 5 миллионов человек. Основной причиной смерти людей с ВИЧ является туберкулез [ ¹ ].

1. Острая туберкулезная пневмония

M. tuberculosis может поражать различные органы тела. Наиболее распространенным является туберкулез легких (ЛТБ), который в основном может вызывать повреждение легких и бугорков. ПТБ — типичное хроническое чахоточное заболевание, но может проявляться как острая пневмония. Острая туберкулезная пневмония (ОПП) похожа на типичную бактериальную пневмонию и является одной из причин детских болезней [ ² ].

Острая TP обычно относится к клиническим проявлениям внебольничной пневмонии (ВП), но возбудителем является M. tuberculosis вместо нетуберкулезных бактерий или вирусов [ ³ ]. TP заразен: кашель, чихание, смех и даже разговор могут производить капельные ядра, содержащие M. tuberculosis . Передача происходит, когда человек вдыхает ядра капель [ ⁴ ].

В развивающихся странах M. tuberculosis является основным патогеном, вызывающим ВП.Систематический обзор показал, что более 10% пациентов с ВП в Азии были вызваны M. tuberculosis [ ⁵ ]. Хамид Реза Надери сообщил, что у 17,5% из 120 пациентов с ВП была диагностирована инфекция M. tuberculosis в больнице Имама Резы в Мешхеде, Иран [ ⁶ ]. Следовательно, необходимо выявлять ТП у пациентов с ВП в эндемичных по туберкулезу районах. Глобальное распределение TP соответствует распределению TB ( ). Случаи инцидента в основном происходят в развивающихся странах, где многие больные туберкулезом проживают в густонаселенных районах.Этот тесный контакт увеличивает риск перекрестного заражения.

1.1. Клиническая картина

В отличие от типичного PTB, острая TP проявляется как острая респираторная инфекция, включая сухой кашель, лихорадку и боль в груди. Сухой кашель часто предшествует другим респираторным и системным симптомам [ ⁷ ]. Продолжительность симптомов часто составляет более 2 недель до госпитализации. Клинические симптомы острой ТП аналогичны симптомам нетуберкулезной ВП. Однако пациенты с острой ТП субъективно лучше, чем пациенты с нетуберкулезной бактериальной пневмонией, с меньшей плевральной болью, токсемией и одышкой [ ^{8 , 9} ].По сравнению с нетуберкулезной ВП, потеря веса чаще встречается у пациентов с острой ТП. Многие пациенты с острым ТП отхаркивают, но кровохарканье относительно редко [ ⁶ ].

Острый TP в некоторых случаях может привести к тяжелым последствиям, таким как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) у детей [ ¹⁰ ]. Сообщалось также о случаях острой дыхательной недостаточности, вызванной острым ТП [ ^{11 , 12} ]. Вторичные заболевания, в том числе некротическая пневмония и разрушение паренхимы легких, могут быть обнаружены у детей и чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных детей [ ¹³ ].Хосе Морейра отметил, что 59,3% пациентов с ТП имеют хотя бы одно осложнение; наиболее распространены СПИД и диабет [ ⁷ ].

1.2. Патогенез

Предыдущие исследования пытались объяснить патогенез острого ТП. M. tuberculosis распространяется каждые 18–24 ч, и нечасто, когда ПТБ первоначально проявляется как острая, быстро прогрессирующая пневмония. Септимус полагал, что это быстрое прогрессирование может быть экссудативной гиперчувствительностью к аспирированному туберкулопротеину, а не воспалительной реакцией, вызванной M.tuberculosis [ ⁸ ]. Рич отметил, что острая пневмония может быть вызвана либо массивной инфекцией M. tuberculosis , либо вдыханием туберкулеза, вызывающим острую экссудативную гиперчувствительность. Исследование показало, что при туберкулезе человека свежие экссудаты пневмонии обнаруживаются вокруг казеозных поражений с небольшим количеством кислотоустойчивых бацилл (КУБ) или без них [ ¹⁴ ]. Еще в 1931 году Ларсон и Лонг вводили туберкулин в трахею здоровых морских свинок и морских свинок с туберкулезом, соответственно, подтверждая наличие туберкулопротеинов, связанных с гиперчувствительностью [ ¹⁵ ].

Визуализация показала, что ТП характеризуется паренхиматозными поражениями в области легких вокруг пораженных бронхов. Через пораженные свищи бронхов на периферию проникали бактерии и казеозное вещество. TP представляет слабый клинический воспалительный ответ, который отличается от классической казеозной пневмонии [ ¹⁶ ]. Клинически сухой раздражающий кашель обычно возникал за несколько дней до лихорадки и поражения легких и появлялся после полного образования свища [ ¹⁷ ].

После образования ТП результат зависит от количества бактерий в казеозном веществе, вдыхаемом в легкие из лимфатических узлов. Если в зоне консолидации бактерий мало или совсем нет, пневмония будет уменьшена, что раньше называлось «эпитуберкулезом» [ ¹⁸ ]. В противном случае болезнь будет прогрессировать, и некротические полости распространятся на другие области легких. Могут возникнуть необратимые поражения, например, бронхостеноз. Если поражение расположено в средней доле или язычке, это вызовет серьезные осложнения, такие как кровотечение и рецидивирующую бактериальную пневмонию [ ¹⁹ ].

1.3. ТБ и пневмония

Заболеваемость пневмонией у пациентов с ПТБ выше, чем в нормальных группах [ ²⁰ ]. В некоторых регионах, например в Уганде, эпидемиологический анализ показал, что дети с тяжелой пневмонией чаще заболевают ЛТБ, составляя 18,9% [ ²¹ ]. Недавнее исследование показало, что у пациентов с ВП с коинфекцией Streptococcus pneumoniae и M. tuberculosis пневмококковая пневмония, вероятно, создаст благодатную почву для реактивации латентного ТБ [ ²² ].У пациентов с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) длительный прием лекарств увеличивает риск вторичной пневмонии. В свою очередь, вторичная пневмония значительно задерживает конверсию мазка мазка в отрицательный у пациентов с МЛУ-ТБ. Это также является причиной неэффективности лечения туберкулеза [ ²³ ]. Пневмония и туберкулез могут сочетаться или существовать друг за другом, и это вызовет определенные трудности при идентификации этих двух заболеваний. Особенно при диагностике ПТБ проявления пневмонии часто бывают более выраженными.Это может скрыть характеристики PTB и привести к неправильной диагностике.

2. Диагноз

Пациенты с инфекцией M. tuberculosis имеют повреждение легких и могут подвергаться более высокому риску, когда бушует пневмония, вызванная различными возбудителями. После заражения SARS-CoV-2 у них может развиться серьезный COVID-19, что затрудняет лечение. Таким образом, своевременный и точный скрининг на TP поможет снизить передачу туберкулеза.

Шварц и Мойер предложили диагностические критерии TP на основе его клинических проявлений: 1) сливающиеся плотные тени на рентгенограмме с вовлечением по крайней мере одной доли; 2) Высокая резкая лихорадка; 3) Осмотр грудной клетки с признаками уплотнения; и 4) положительный результат исследования мокроты на туберкулезные палочки [ ²⁴ ].

2.1. Клинический диагноз

Визуализирующий тест: Медицинская визуализация — незаменимый тест при диагностике острого ТП. Анализ морфологических особенностей поражения является основной для визуализации диагностики острой ТП. Рентгенологическая характеристика TP — однородная сегментарная консолидация на рентгенологическом исследовании, которая интерпретируется рентгенологами грудной клетки как бактериальная пневмония [ ²⁵ ]. Ретроспективное исследование 59 пациентов с TP показало, что легочная консолидация в большинстве случаев (67.8%) появились в верхних долях с преобладанием правой доли. В средней доле обнаружено 9 случаев легочного уплотнения [ ⁷ ].

Если выполняется компьютерная томография (КТ) грудной клетки, результатом также будет однородное уплотнение [ ²⁶ ]. Позитронно-эмиссионная томография в сочетании с КТ (ПЭТ / КТ), которая измеряет воспаление легких посредством клеточного поглощения ¹⁸ F-меченой фтордезоксиглюкозы, была очень чувствительной для обнаружения M. tuberculosis на ранней стадии инфекции [ ²⁷ ].

Серологический тест: Лейкоцитоз наблюдался только у 35,6% пациентов с TP [ ⁷ ]. Количество лейкоцитов редко превышает 15 000 / куб. Мм [ ^{8 , 9} ]. Некоторые потенциальные биомаркеры в сыворотке были обнаружены при диагностике TP. Исследователи построили модель прогнозирования ТБ, определив уровни трех биомаркеров железа в сыворотке (включая сывороточное железо, ферритин и трансферрин), которые могут хорошо диагностировать ТБ. Он может отличить ПТБ от пневмонии, не связанной с туберкулезом.И есть надежда на расширение диагностического метода TP [ ²⁸ ].

Микробиологические тесты: Микроскопия мазка AFB мокроты или образцов смыва бронхов от пациента TP является эффективным и надежным методом. Микроскопия мазка мокроты по-прежнему является основным лабораторным тестом во многих странах с ограниченными ресурсами [ ²⁹ ]. Образец из дыхательных путей пациента с TP обычно содержит меньше бактерий и может потребовать нескольких образцов для теста AFB. Качество микроскопического диагноза часто не гарантируется, поскольку было отмечено, что этот тест имеет низкую чувствительность (от 30% до 70%) [ ³⁰ ].Ретроспективное обсервационное исследование показало, что 27 из 70 пациентов с PTB (38,5%) имели отрицательный мазок AFB. Этих пациентов с большей вероятностью лечили как нетуберкулезную пневмонию и помещали в общую палату без карантина во время госпитализации [ ³¹ ].

Использование автоматизированной системы скрининга может повысить полезность этой старой диагностической микроскопии мазка мазка. Ло разработал компьютеризированную систему скрининга мазков, которую можно использовать для обнаружения КУБ в респираторных образцах с помощью общей оптической микроскопии или флуоресцентной микроскопии.Таким образом можно снизить нагрузку на персонал [ ³² ].

2.2. Дифференциальный диагноз

Несмотря на то, что существует множество диагностических методов, одна из проблем при диагностике TP — отличить ее от нетуберкулезной ВП. В некоторых регионах с высокой распространенностью ТБ из-за сходных симптомов легко ошибочно диагностировать ПТБ как ВП (например, внебольничную пневмонию Tsukamurella ) [ ³³ ]. Тем не менее, у этих двух все еще есть свои особенности ( ). В ходе лечения ВП следует учитывать острый ТП, если у пациента неэффективное лечение антибиотиками.И пациент должен пройти обследование на ВИЧ-инфекцию [ ³⁴ ].

Таблица 1

Разница между туберкулезной пневмонией и нетуберкулезной ВП.

	Туберкулезная пневмония	Нетуберкулезная ВП
Клиническое проявление	• Симптомы туберкулеза 12 902 902 12 • Ночной кашель 902 902 902 • Ночной кашель, лихорадка 902 Симптомы тяжелого отравления • Высокая температура, озноб, психическое недомогание и т. Д.
Лабораторный тест	• Уровни WBC a , NE b , CRP c и PCT d невысокие или слегка высокие	• Уровни WBC , NE, CRP и PCT значительно увеличиваются
Визуализирующий тест	• Поражения чаще встречаются в верхних и средних долях • Поражения проявляются в виде узелков, уплотнений и полостей	• Местоположение поражения не определено • Поражения представляют собой в основном пятнистые тени и консолидированные тени

Два воспалительных биомаркера, C-реактивный белок (CRP) и прокальцитонин (PCT), показали важное клиническое значение для выявления туберкулеза. , Pneumocystis jirovecii пневмония и бактериальная пневмония у пациентов с ВИЧ [ ³⁵ ].Уровни ПКТ у пациентов с ПТБ были значительно ниже, чем у пациентов с ВП, не страдающих туберкулезом [ ⁶ ]. Тесты ПКТ обладают приемлемой чувствительностью и специфичностью для отличия туберкулеза от бактериальной пневмонии [ ³⁶ ]. Однако проспективное когортное исследование показало, что использование CRP и PCT для выявления ТБ у пациентов с ВП имеет ограниченную ценность [ ³⁵ ]. Более того, CRP имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность в диагностике ВИЧ-ассоциированного ТБ [ ³⁷ ]. Соответственно, CRP и PCT могут использоваться в качестве контрольных индикаторов для диагностики TP.Кроме того, японские исследователи отличили ТП от нетуберкулезной пневмонии, проверив сывороточный IFN-γ, матриксные металлопротеиназы-1 и-9 (MMP-1 и MMP-9) и периостин [ ³⁸ ].

Уровни соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (NLR) в сыворотке у пациентов с ПТБ были значительно ниже, чем у пациентов с бактериальной ВБП [ ³⁹ ]. NLR можно использовать для отличия PTB от бактериальной ВП при первоначальном диагнозе. Кроме того, исследование показало, что значения дельта-нейтрофильного индекса (DNI) у пациентов с ПТБ были ниже, чем у пациентов с ВП.Первоначально повышенный DNI может помочь исключить возможность PTB, а также служить важным потенциальным диагностическим индикатором для клинического различия между пациентами PTB и пациентами CAP [ ⁴⁰ ].

Прогностическая номограмма на основе КТ, построенная с учетом области консолидации легких, области лимфатических узлов и клинического фактора (продолжительности лихорадки), может легко отличить детское ПТБ от ВП [ ²⁶ ].

2.3. Этиологический диагноз

Посев микобактерий: М.tuberculosis , который ВОЗ считает «золотым стандартом» диагностики ТБ, дает точные и надежные результаты для диагностики острой ТП. Штаммы с положительной культурой можно использовать для последующей идентификации штаммов и тестирования лекарственной чувствительности. Но традиционное культивирование в твердых и жидких средах имеет несколько ограничений, включая неудовлетворительную практичность, перекрестное бактериальное заражение и длительное время культивирования (около 2 месяцев). Автоматическая или полуавтоматическая система жидкого культивирования может значительно сократить время роста M.tuberculosis и сократить время диагностики лекарственно-чувствительного M. tuberculosis . Однако этой системе также требуется около 14 дней для обнаружения M. tuberculosis [ ⁴¹ ], что невыгодно для быстрой диагностики TP.

Иммунологическая диагностика: Анализ высвобождения IFN-γ (IGRA) первоначально был разработан для диагностики латентного ТБ и широко используется для выявления инфекции M. tuberculosis с высокой специфичностью и чувствительностью [ ⁴² ].Но высокая стоимость ограничивает их применение в развивающихся странах. Более того, некоторые исследования показали, что тяжелый диабет может повлиять на результаты IGRA [ ⁴³ ]. Анализ TS-SPOT, который также основан на обнаружении IFN-γ, имеет характеристики низкой рентабельности и высокой чувствительности. Таким образом, это полезный вспомогательный метод для быстрой диагностики инфекции M. tuberculosis в среде с низким доходом и высокой заболеваемостью [ ⁴⁴ ]. IGRA-ELISA можно использовать для крупномасштабного обнаружения, поэтому он прост в эксплуатации и может сэкономить рабочую силу.Кроме того, существует хорошая корреляция и согласованность между IGRA-ELISA и T-SPOT.TB в диагностике ТБ [ ^{45 , 46} ].

Молекулярные анализы: Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендует, чтобы в дополнение к микроскопии мазка мазка у каждого пациента с подозрением на ПТБ проводился как минимум один тест амплификации нуклеиновых кислот (NAA), включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР). [ ^{47 , 48} ].Быстрый автоматический анализ NAA test-Xpert MTB / RIF — единственный подход, рекомендованный ВОЗ для быстрой диагностики туберкулеза и устойчивости к рифампицину [ ⁴⁹ ]. Но эта технология недоступна в странах с высоким бременем ТБ и ограниченными ресурсами [ ⁵⁰ ]. А дети менее чувствительны, чем взрослые [ ⁴⁹ ]. Анализ Xpert MTB / RIF Ultra более чувствителен, чем анализ Xpert MTB / RIF, при выявлении пациентов с туберкулезом, осложненным малобациллярной болезнью или ВИЧ, и более чувствителен к образцам с низким содержанием бацилл [ ⁵¹ ].Следовательно, он может преодолеть ограничения анализа Xpert MTB / RIF. Обнаружение бактериальной РНК может быть нацелено на жизнеспособных M. tuberculosis . Бактериальную нагрузку в мокроте можно количественно определить путем обнаружения 16S рибосомной РНК [ ⁵² ], столь же чувствительной, как и плотная культура [ ⁵³ ].

В отличие от культуры M. tuberculosis , одним из основных преимуществ молекулярного теста является быстрая диагностика: результаты могут быть получены в тот же день [ ⁵⁴ ]. Тем не менее, предпосылка быстрого теста на основе ПЦР заключается в получении образца из дыхательных путей, что нецелесообразно для образцов мокроты ненадлежащего качества или пациентов, которые не могут сплевывать.Для более эффективного сбора образцов Уильямс К.М. и его коллеги разработали отбор образцов с лицевой маски — высокоэффективный и неинвазивный метод обнаружения выдыхаемого M. tuberculosis в выдыхаемом воздухе . Такой подход позволяет обнаружить раннюю инфекцию [ ⁵⁵ ].

3. Лечение

3.1. Противотуберкулезная терапия

В настоящее время в клинической практике используются два типа противотуберкулезных препаратов: антибиотики первого и второго ряда. К препаратам первого ряда относятся рифампицин, стрептомицин, изониазид и др.К препаратам второго ряда относятся канамицин, ципрофлоксацин, этионамид и др. [ ⁵⁶ ]. Для лечения туберкулеза требуется комбинация нескольких антибиотиков с циклом лечения 6–9 месяцев или даже 2 года. Однако сочетание нескольких антибиотиков, нестандартных лекарств и недостаточной продолжительности приема лекарств, вероятно, приведет к появлению штаммов лекарственной устойчивости [ ⁵⁷ ]. Эти штаммы определены как MDR. Основными препаратами, применяемыми для лечения МЛУ-ТБ, являются фторхинолоны (FQ) и инъекции последнего ряда (амикацин, канамицин и капреомицин).Их использование может привести к появлению штаммов с широкой лекарственной устойчивостью (XDR), у которых развиваются дополнительные механизмы устойчивости к FQ и аминогликозидам [ ⁵⁸ ]. Таким образом, при использовании FQ в качестве эмпирического метода лечения ВП в эндемичных по ТБ районах следует применять краткий курс (5–10 дней), чтобы уменьшить появление устойчивых к FQ M. tuberculosis [ ⁵⁹ ]. Это подчеркивает важность быстрого скрининга на инфекцию M. tuberculosis у пациентов с ВП [ ⁶⁰ ].Сообщалось, что деламанид и бедаквилин можно использовать в комбинации для лечения ШЛУ-ТБ и МЛУ-ТБ. Все больше данных показывает, что эта комбинация лекарств, вероятно, будет приемлемой [ ^{61 , 62} ].

Ряд подходов к лечению, направляемому на хозяина и основанному на иммунной системе, может ускорить ликвидацию M. tuberculosis . Они разрабатываются и будут использоваться в качестве адъювантной терапии для сокращения курса лечения, предотвращения необратимого повреждения легких и улучшения результатов лечения МЛУ-ТБ [ ⁶³ ].Сообщалось, что женщина с TP, осложненным тяжелым ОРДС и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, успешно лечилась с помощью высокочастотной осцилляторной вентиляции, вазопрессорной поддержки, противотуберкулезной терапии, внутривенного иммуноглобулина и рекомбинантного растворимого человеческого тромбомодулина [ ¹⁰ ].

Ингаляционная лекарственная терапия туберкулеза может использоваться в качестве дополнения к традиционной пероральной лекарственной терапии. Преимущество ингаляционной терапии туберкулеза заключается в том, что она может доставлять высокие концентрации лекарств в легкие, которые являются основными участками M.tuberculosis инфекция. Ингаляционная терапия туберкулеза является потенциально стратегией, которую необходимо оценить в клинических исследованиях [ ⁶⁴ ]. Прецедент ингаляции беклометазона дипропионата у пациентов с острым ТП, осложненным астмой [ ⁶⁵ ]. В недавней статье описывалось влияние внутрилегочного введения на местную и системную фармакокинетику и показано, как при ингаляционном введении достигается высокий уровень в легких наряду с низким уровнем системной абсорбции, что помогает избежать токсичности [ ⁶⁶ ].Следовательно, как одна из альтернативных стратегий традиционной медицины, ингаляционная терапия является потенциальным методом лечения ТП.

3.2. Противовоспалительная терапия

После захвата M. tuberculosis альвеолярными макрофагами инфицированные макрофаги будут выделять провоспалительные цитокины [ ⁶⁷ ]. Все больше данных подтверждает, что подавление чрезмерных и вредных воспалительных реакций может уменьшить распространение микобактерий, не вызывая иммунопатологии [ ^{[68] , [69] , [70]} ].Следовательно, при лечении TP следует рассматривать противовоспалительные препараты, за исключением антибиотиков, нацеленных на M. tuberculosis . Исследование показало, что пациенты с ПТБ с острой почечной недостаточностью, получавшие кортикостероиды, имели более низкую смертность, чем пациенты без кортикостероидов [ ⁷¹ ]. Это может быть связано с противовоспалительными свойствами глюкокортикоидов и агонистов рецепторов, таких как дексаметазон и преднизон [ ⁷² ]. Кортикостероиды могут предотвратить воспалительный синдром восстановления иммунитета при коинфекции ТБ / ВИЧ, улучшая патологию легких ТБ [ ⁷³ ].Доказана выживаемость при туберкулезном менингите [ ⁷⁴ ]. В другом исследовании сообщалось, что M. tuberculosis -ассоциированная некротическая пневмония успешно лечилась путем назначения кортикостероидов с последующим приемом противотуберкулезных препаратов [ ⁷⁵ ]. Энди Руис и др. обнаружили, что Resolvin D1 и Maresin 1 могут вызывать противовоспалительный механизм макрофагов человека и продуцировать различные противомикробные эффекторы для контроля внутриклеточного роста M. tuberculosis [ ⁷⁶ ].Их клиническое применение у пациентов с TP требует решения в будущем.

3.3. Восстановление функции легких

Хотя показатель излечения новых случаев ТБ в 2017 г. достиг 85%, нельзя игнорировать хроническое повреждение легких после ЛТБ. По сравнению со всем населением заболеваемость и смертность выживших от туберкулеза были выше [ ^{77 , 78} ]. Легочная консолидация, вызванная TP, может вызвать деструктивное повреждение легочной ткани, которое обычно отмечается легочной полостью [ ^{79 , 80} ].Следовательно, следует учитывать хроническое повреждение легких после лечения инфекции M. tuberculosis [ ^{78 , 81} ], а также выполнять восстановление функции легких для предотвращения повторного заражения M. tuberculosis .

Исследования показали, что ингибирование матриксной металлопротеиназы может уменьшить повреждение легких у людей с туберкулезом в анамнезе, но это все еще требует подтверждения клиническими испытаниями [ ⁸² ]. Некоторые традиционные китайские лекарства могут оказывать восстанавливающее и защитное действие при поражении легких, вызванном туберкулезом.Синоменин, который первоначально был извлечен из китайского лекарственного препарата — Sinomenium acutum , может ослабить острое повреждение легких, подавляя воспаление и уменьшая окислительный стресс [ ⁸³ ]. Radix Astragali, традиционная китайская медицина, может защищать клетки и ткани от окислительного стресса, удаляя свободные радикалы и активные формы кислорода, и, наконец, обеспечивая значительную защиту от повреждения легких [ ⁸⁴ ].

Изменение климата, загрязнение воздуха, аллергены воздуха и т. Д.может повлиять на сердечно-легочное здоровье [ ⁸⁵ ]. У пожилых людей повышение температуры и относительной влажности связано с ухудшением функции легких [ ⁸⁶ ]. Поэтому пожилым пациентам с ТП следует после выздоровления обратить внимание на то, чтобы жить в подходящей среде. Пабло А. Сальседо и др. использовали метаанализ для количественной оценки влияния физических упражнений на показатели легочной функции у взрослых с хроническим заболеванием легких и указали, что упражнения на все тело могут эффективно улучшить функцию легких, особенно индекс жизненной емкости легких [ ⁸⁷ ].Физические упражнения также могут улучшить функцию легких у детей с муковисцидозом [ ⁸⁸ ]. Поэтому после лечения ТП необходимы правильные упражнения.

3.4. Профилактика и лечение вакцинами

Вакцина — лучший способ предотвратить ТП. Бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ) является единственной лицензированной вакциной против инфекции M. tuberculosis [ ⁸⁹ ]. Хотя БЦЖ может эффективно защитить младенцев и детей раннего возраста от инфекции M. tuberculosis , ее эффективность в отношении ПТБ варьируется, особенно среди взрослых [ ⁹⁰ ].Таким образом, появления новых вакцин или нового использования существующих вакцин все еще стоит ожидать. Открытие внутривенной БЦЖ Darrah и его коллегами обеспечило большую защиту от туберкулеза [ ⁹¹ ]. Хуан И. Молива и др. указали, что нефть можно использовать для избирательного удаления многих воспалительных липидов (включая димиколат трегалозы, димиколат трегалозы, микозид B, триацилглицерины и димикоцерозаты фтиоцерина) из БЦЖ, не влияя на жизнеспособность БЦЖ.Это сделает обработанную вакцину более безопасной за счет уменьшения воспаления [ ⁹² ].

Кроме того, в стадии разработки находится много вакцин-кандидатов. Например, модифицированная вакцина MVA85A, которая может экспрессировать Ag85A, является первой терапевтической вакциной, которая проходит клинические испытания эффективности за более чем 60 лет. Однако у младенцев, получивших MVA85A в качестве бустерной вакцинации после БЦЖ, не было обнаружено значительного улучшения защиты от туберкулеза в течение трех лет наблюдения [ ⁹³ ].Томас Х. Кинг и др. обнаружили, что новая иммунотерапевтическая вакцина Saccharomyces cerevisiae , названная GI-19007, обладала иммуногенностью у мышей. Эта гибридная вакцина может вызывать сильные ответы IFN-γ и IL-17. Выживаемость морских свинок, получавших GI-19007 и БЦЖ, была выше, чем у одной только БЦЖ, поэтому ее можно использовать для ограничения повреждения легких и расширения схем химиотерапии для лечения ТБ [ ⁹⁴ ]. С быстрым развитием иммунологии и молекулярной биологии появились другие новые противотуберкулезные вакцины, дающие новую надежду на профилактику и лечение туберкулеза, включая инактивированные вакцины, рекомбинантные живые вакцины, аттенуированные живые вакцины, субъединичные вакцины, ДНК-вакцины и т. Д.[ ⁹⁵ ].

4. Заключительные замечания

Инфекция легких, вызванная M. tuberculosis , обычно проявляется как хроническое чахоточное заболевание, но также может вызывать острую пневмонию. Под прикрытием различных типов пневмонии TP может быть легко диагностирован неправильно, что приводит к более серьезному прогрессированию заболевания. Независимо от того, в регионах с высокой или низкой распространенностью туберкулеза, лечащий врач должен обращать внимание на инфекцию M. tuberculosis для пациентов с подозрительной пневмонией.

Высокая чувствительность, высокая специфичность и простые в использовании диагностические тесты необходимы для быстрого и точного выявления инфекции M. tuberculosis . Однако стоит отметить, что многие диагностические тесты не подходят для маленьких детей, склонных к ТП. В регионах с низким уровнем доходов, где распространен туберкулез, доступность диагностических средств также является важным вопросом.

Одна из трудностей лечения ТБ — лекарственно-устойчивый туберкулез. Медикаментозный скрининг инфицированных пациентов, несомненно, повысит лечебный эффект.TP чаще встречается в особых группах населения, таких как дети, пожилые люди и пациенты с ВИЧ, поэтому следует также рассмотреть возможность индивидуального лечения. Конечно, клиническое применение новых вакцин с более сильной защитой более достойно ожиданий, чтобы реализовать давнее желание полностью искоренить туберкулез.

Пневмония, вызванная Mycobacterium tuberculosis

Abstract

Туберкулез (ТБ) входит в десятку ведущих причин смерти во всем мире. Возбудитель туберкулеза Mycobacterium tuberculosis .Острая туберкулезная пневмония (ОПП) — острая форма туберкулеза легких. Однако острую TP и нетуберкулезную внебольничную пневмонию можно легко спутать, что приводит к ухудшению TP из-за несвоевременного лечения. Таким образом, быстрая и точная диагностика острой TP имеет решающее значение для остановки передачи туберкулеза. Более того, разработка новых диагностических инструментов (технологий и подходов) и гибкое применение различных схем терапии поможет снизить заболеваемость ТП и способствовать достижению цели прекращения эпидемии туберкулеза.

Ключевые слова: Туберкулез, Острая туберкулезная пневмония, Диагностика, Лечение

Туберкулез (ТБ) — инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Mycobacterium tuberculosis ( M. tuberculosis ). В настоящее время туберкулез по-прежнему остается одной из десяти основных причин смерти во всем мире. Около четверти населения мира инфицировано M. tuberculosis . Согласно глобальному докладу ВОЗ по туберкулезу за 2019 год, в 2018 году было зарегистрировано около 10 миллионов новых случаев туберкулеза и 1.Во всем мире от туберкулеза умерло 5 миллионов человек. Основной причиной смерти людей с ВИЧ является туберкулез [ ¹ ].

1. Острая туберкулезная пневмония

M. tuberculosis может поражать различные органы тела. Наиболее распространенным является туберкулез легких (ЛТБ), который в основном может вызывать повреждение легких и бугорков. ПТБ — типичное хроническое чахоточное заболевание, но может проявляться как острая пневмония. Острая туберкулезная пневмония (ОПП) похожа на типичную бактериальную пневмонию и является одной из причин детских болезней [ ² ].

Острая TP обычно относится к клиническим проявлениям внебольничной пневмонии (ВП), но возбудителем является M. tuberculosis вместо нетуберкулезных бактерий или вирусов [ ³ ]. TP заразен: кашель, чихание, смех и даже разговор могут производить капельные ядра, содержащие M. tuberculosis . Передача происходит, когда человек вдыхает ядра капель [ ⁴ ].

В развивающихся странах M. tuberculosis является основным патогеном, вызывающим ВП.Систематический обзор показал, что более 10% пациентов с ВП в Азии были вызваны M. tuberculosis [ ⁵ ]. Хамид Реза Надери сообщил, что у 17,5% из 120 пациентов с ВП была диагностирована инфекция M. tuberculosis в больнице Имама Резы в Мешхеде, Иран [ ⁶ ]. Следовательно, необходимо выявлять ТП у пациентов с ВП в эндемичных по туберкулезу районах. Глобальное распределение TP соответствует распределению TB ( ). Случаи инцидента в основном происходят в развивающихся странах, где многие больные туберкулезом проживают в густонаселенных районах.Этот тесный контакт увеличивает риск перекрестного заражения.

1.1. Клиническая картина

В отличие от типичного PTB, острая TP проявляется как острая респираторная инфекция, включая сухой кашель, лихорадку и боль в груди. Сухой кашель часто предшествует другим респираторным и системным симптомам [ ⁷ ]. Продолжительность симптомов часто составляет более 2 недель до госпитализации. Клинические симптомы острой ТП аналогичны симптомам нетуберкулезной ВП. Однако пациенты с острой ТП субъективно лучше, чем пациенты с нетуберкулезной бактериальной пневмонией, с меньшей плевральной болью, токсемией и одышкой [ ^{8 , 9} ].По сравнению с нетуберкулезной ВП, потеря веса чаще встречается у пациентов с острой ТП. Многие пациенты с острым ТП отхаркивают, но кровохарканье относительно редко [ ⁶ ].

Острый TP в некоторых случаях может привести к тяжелым последствиям, таким как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) у детей [ ¹⁰ ]. Сообщалось также о случаях острой дыхательной недостаточности, вызванной острым ТП [ ^{11 , 12} ]. Вторичные заболевания, в том числе некротическая пневмония и разрушение паренхимы легких, могут быть обнаружены у детей и чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных детей [ ¹³ ].Хосе Морейра отметил, что 59,3% пациентов с ТП имеют хотя бы одно осложнение; наиболее распространены СПИД и диабет [ ⁷ ].

1.2. Патогенез

Предыдущие исследования пытались объяснить патогенез острого ТП. M. tuberculosis распространяется каждые 18–24 ч, и нечасто, когда ПТБ первоначально проявляется как острая, быстро прогрессирующая пневмония. Септимус полагал, что это быстрое прогрессирование может быть экссудативной гиперчувствительностью к аспирированному туберкулопротеину, а не воспалительной реакцией, вызванной M.tuberculosis [ ⁸ ]. Рич отметил, что острая пневмония может быть вызвана либо массивной инфекцией M. tuberculosis , либо вдыханием туберкулеза, вызывающим острую экссудативную гиперчувствительность. Исследование показало, что при туберкулезе человека свежие экссудаты пневмонии обнаруживаются вокруг казеозных поражений с небольшим количеством кислотоустойчивых бацилл (КУБ) или без них [ ¹⁴ ]. Еще в 1931 году Ларсон и Лонг вводили туберкулин в трахею здоровых морских свинок и морских свинок с туберкулезом, соответственно, подтверждая наличие туберкулопротеинов, связанных с гиперчувствительностью [ ¹⁵ ].

Визуализация показала, что ТП характеризуется паренхиматозными поражениями в области легких вокруг пораженных бронхов. Через пораженные свищи бронхов на периферию проникали бактерии и казеозное вещество. TP представляет слабый клинический воспалительный ответ, который отличается от классической казеозной пневмонии [ ¹⁶ ]. Клинически сухой раздражающий кашель обычно возникал за несколько дней до лихорадки и поражения легких и появлялся после полного образования свища [ ¹⁷ ].

После образования ТП результат зависит от количества бактерий в казеозном веществе, вдыхаемом в легкие из лимфатических узлов. Если в зоне консолидации бактерий мало или совсем нет, пневмония будет уменьшена, что раньше называлось «эпитуберкулезом» [ ¹⁸ ]. В противном случае болезнь будет прогрессировать, и некротические полости распространятся на другие области легких. Могут возникнуть необратимые поражения, например, бронхостеноз. Если поражение расположено в средней доле или язычке, это вызовет серьезные осложнения, такие как кровотечение и рецидивирующую бактериальную пневмонию [ ¹⁹ ].

1.3. ТБ и пневмония

Заболеваемость пневмонией у пациентов с ПТБ выше, чем в нормальных группах [ ²⁰ ]. В некоторых регионах, например в Уганде, эпидемиологический анализ показал, что дети с тяжелой пневмонией чаще заболевают ЛТБ, составляя 18,9% [ ²¹ ]. Недавнее исследование показало, что у пациентов с ВП с коинфекцией Streptococcus pneumoniae и M. tuberculosis пневмококковая пневмония, вероятно, создаст благодатную почву для реактивации латентного ТБ [ ²² ].У пациентов с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) длительный прием лекарств увеличивает риск вторичной пневмонии. В свою очередь, вторичная пневмония значительно задерживает конверсию мазка мазка в отрицательный у пациентов с МЛУ-ТБ. Это также является причиной неэффективности лечения туберкулеза [ ²³ ]. Пневмония и туберкулез могут сочетаться или существовать друг за другом, и это вызовет определенные трудности при идентификации этих двух заболеваний. Особенно при диагностике ПТБ проявления пневмонии часто бывают более выраженными.Это может скрыть характеристики PTB и привести к неправильной диагностике.

2. Диагноз

Пациенты с инфекцией M. tuberculosis имеют повреждение легких и могут подвергаться более высокому риску, когда бушует пневмония, вызванная различными возбудителями. После заражения SARS-CoV-2 у них может развиться серьезный COVID-19, что затрудняет лечение. Таким образом, своевременный и точный скрининг на TP поможет снизить передачу туберкулеза.

Шварц и Мойер предложили диагностические критерии TP на основе его клинических проявлений: 1) сливающиеся плотные тени на рентгенограмме с вовлечением по крайней мере одной доли; 2) Высокая резкая лихорадка; 3) Осмотр грудной клетки с признаками уплотнения; и 4) положительный результат исследования мокроты на туберкулезные палочки [ ²⁴ ].

2.1. Клинический диагноз

Визуализирующий тест: Медицинская визуализация — незаменимый тест при диагностике острого ТП. Анализ морфологических особенностей поражения является основной для визуализации диагностики острой ТП. Рентгенологическая характеристика TP — однородная сегментарная консолидация на рентгенологическом исследовании, которая интерпретируется рентгенологами грудной клетки как бактериальная пневмония [ ²⁵ ]. Ретроспективное исследование 59 пациентов с TP показало, что легочная консолидация в большинстве случаев (67.8%) появились в верхних долях с преобладанием правой доли. В средней доле обнаружено 9 случаев легочного уплотнения [ ⁷ ].

Если выполняется компьютерная томография (КТ) грудной клетки, результатом также будет однородное уплотнение [ ²⁶ ]. Позитронно-эмиссионная томография в сочетании с КТ (ПЭТ / КТ), которая измеряет воспаление легких посредством клеточного поглощения ¹⁸ F-меченой фтордезоксиглюкозы, была очень чувствительной для обнаружения M. tuberculosis на ранней стадии инфекции [ ²⁷ ].

Серологический тест: Лейкоцитоз наблюдался только у 35,6% пациентов с TP [ ⁷ ]. Количество лейкоцитов редко превышает 15 000 / куб. Мм [ ^{8 , 9} ]. Некоторые потенциальные биомаркеры в сыворотке были обнаружены при диагностике TP. Исследователи построили модель прогнозирования ТБ, определив уровни трех биомаркеров железа в сыворотке (включая сывороточное железо, ферритин и трансферрин), которые могут хорошо диагностировать ТБ. Он может отличить ПТБ от пневмонии, не связанной с туберкулезом.И есть надежда на расширение диагностического метода TP [ ²⁸ ].

Микробиологические тесты: Микроскопия мазка AFB мокроты или образцов смыва бронхов от пациента TP является эффективным и надежным методом. Микроскопия мазка мокроты по-прежнему является основным лабораторным тестом во многих странах с ограниченными ресурсами [ ²⁹ ]. Образец из дыхательных путей пациента с TP обычно содержит меньше бактерий и может потребовать нескольких образцов для теста AFB. Качество микроскопического диагноза часто не гарантируется, поскольку было отмечено, что этот тест имеет низкую чувствительность (от 30% до 70%) [ ³⁰ ].Ретроспективное обсервационное исследование показало, что 27 из 70 пациентов с PTB (38,5%) имели отрицательный мазок AFB. Этих пациентов с большей вероятностью лечили как нетуберкулезную пневмонию и помещали в общую палату без карантина во время госпитализации [ ³¹ ].

Использование автоматизированной системы скрининга может повысить полезность этой старой диагностической микроскопии мазка мазка. Ло разработал компьютеризированную систему скрининга мазков, которую можно использовать для обнаружения КУБ в респираторных образцах с помощью общей оптической микроскопии или флуоресцентной микроскопии.Таким образом можно снизить нагрузку на персонал [ ³² ].

2.2. Дифференциальный диагноз

Несмотря на то, что существует множество диагностических методов, одна из проблем при диагностике TP — отличить ее от нетуберкулезной ВП. В некоторых регионах с высокой распространенностью ТБ из-за сходных симптомов легко ошибочно диагностировать ПТБ как ВП (например, внебольничную пневмонию Tsukamurella ) [ ³³ ]. Тем не менее, у этих двух все еще есть свои особенности ( ). В ходе лечения ВП следует учитывать острый ТП, если у пациента неэффективное лечение антибиотиками.И пациент должен пройти обследование на ВИЧ-инфекцию [ ³⁴ ].

Таблица 1

Разница между туберкулезной пневмонией и нетуберкулезной ВП.

	Туберкулезная пневмония	Нетуберкулезная ВП
Клиническое проявление	• Симптомы туберкулеза 12 902 902 12 • Ночной кашель 902 902 902 • Ночной кашель, лихорадка 902 Симптомы тяжелого отравления • Высокая температура, озноб, психическое недомогание и т. Д.
Лабораторный тест	• Уровни WBC a , NE b , CRP c и PCT d невысокие или слегка высокие	• Уровни WBC , NE, CRP и PCT значительно увеличиваются
Визуализирующий тест	• Поражения чаще встречаются в верхних и средних долях • Поражения проявляются в виде узелков, уплотнений и полостей	• Местоположение поражения не определено • Поражения представляют собой в основном пятнистые тени и консолидированные тени

Два воспалительных биомаркера, C-реактивный белок (CRP) и прокальцитонин (PCT), показали важное клиническое значение для выявления туберкулеза. , Pneumocystis jirovecii пневмония и бактериальная пневмония у пациентов с ВИЧ [ ³⁵ ].Уровни ПКТ у пациентов с ПТБ были значительно ниже, чем у пациентов с ВП, не страдающих туберкулезом [ ⁶ ]. Тесты ПКТ обладают приемлемой чувствительностью и специфичностью для отличия туберкулеза от бактериальной пневмонии [ ³⁶ ]. Однако проспективное когортное исследование показало, что использование CRP и PCT для выявления ТБ у пациентов с ВП имеет ограниченную ценность [ ³⁵ ]. Более того, CRP имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность в диагностике ВИЧ-ассоциированного ТБ [ ³⁷ ]. Соответственно, CRP и PCT могут использоваться в качестве контрольных индикаторов для диагностики TP.Кроме того, японские исследователи отличили ТП от нетуберкулезной пневмонии, проверив сывороточный IFN-γ, матриксные металлопротеиназы-1 и-9 (MMP-1 и MMP-9) и периостин [ ³⁸ ].

Уровни соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (NLR) в сыворотке у пациентов с ПТБ были значительно ниже, чем у пациентов с бактериальной ВБП [ ³⁹ ]. NLR можно использовать для отличия PTB от бактериальной ВП при первоначальном диагнозе. Кроме того, исследование показало, что значения дельта-нейтрофильного индекса (DNI) у пациентов с ПТБ были ниже, чем у пациентов с ВП.Первоначально повышенный DNI может помочь исключить возможность PTB, а также служить важным потенциальным диагностическим индикатором для клинического различия между пациентами PTB и пациентами CAP [ ⁴⁰ ].

Прогностическая номограмма на основе КТ, построенная с учетом области консолидации легких, области лимфатических узлов и клинического фактора (продолжительности лихорадки), может легко отличить детское ПТБ от ВП [ ²⁶ ].

2.3. Этиологический диагноз

Посев микобактерий: М.tuberculosis , который ВОЗ считает «золотым стандартом» диагностики ТБ, дает точные и надежные результаты для диагностики острой ТП. Штаммы с положительной культурой можно использовать для последующей идентификации штаммов и тестирования лекарственной чувствительности. Но традиционное культивирование в твердых и жидких средах имеет несколько ограничений, включая неудовлетворительную практичность, перекрестное бактериальное заражение и длительное время культивирования (около 2 месяцев). Автоматическая или полуавтоматическая система жидкого культивирования может значительно сократить время роста M.tuberculosis и сократить время диагностики лекарственно-чувствительного M. tuberculosis . Однако этой системе также требуется около 14 дней для обнаружения M. tuberculosis [ ⁴¹ ], что невыгодно для быстрой диагностики TP.

Иммунологическая диагностика: Анализ высвобождения IFN-γ (IGRA) первоначально был разработан для диагностики латентного ТБ и широко используется для выявления инфекции M. tuberculosis с высокой специфичностью и чувствительностью [ ⁴² ].Но высокая стоимость ограничивает их применение в развивающихся странах. Более того, некоторые исследования показали, что тяжелый диабет может повлиять на результаты IGRA [ ⁴³ ]. Анализ TS-SPOT, который также основан на обнаружении IFN-γ, имеет характеристики низкой рентабельности и высокой чувствительности. Таким образом, это полезный вспомогательный метод для быстрой диагностики инфекции M. tuberculosis в среде с низким доходом и высокой заболеваемостью [ ⁴⁴ ]. IGRA-ELISA можно использовать для крупномасштабного обнаружения, поэтому он прост в эксплуатации и может сэкономить рабочую силу.Кроме того, существует хорошая корреляция и согласованность между IGRA-ELISA и T-SPOT.TB в диагностике ТБ [ ^{45 , 46} ].

Молекулярные анализы: Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендует, чтобы в дополнение к микроскопии мазка мазка у каждого пациента с подозрением на ПТБ проводился как минимум один тест амплификации нуклеиновых кислот (NAA), включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР). [ ^{47 , 48} ].Быстрый автоматический анализ NAA test-Xpert MTB / RIF — единственный подход, рекомендованный ВОЗ для быстрой диагностики туберкулеза и устойчивости к рифампицину [ ⁴⁹ ]. Но эта технология недоступна в странах с высоким бременем ТБ и ограниченными ресурсами [ ⁵⁰ ]. А дети менее чувствительны, чем взрослые [ ⁴⁹ ]. Анализ Xpert MTB / RIF Ultra более чувствителен, чем анализ Xpert MTB / RIF, при выявлении пациентов с туберкулезом, осложненным малобациллярной болезнью или ВИЧ, и более чувствителен к образцам с низким содержанием бацилл [ ⁵¹ ].Следовательно, он может преодолеть ограничения анализа Xpert MTB / RIF. Обнаружение бактериальной РНК может быть нацелено на жизнеспособных M. tuberculosis . Бактериальную нагрузку в мокроте можно количественно определить путем обнаружения 16S рибосомной РНК [ ⁵² ], столь же чувствительной, как и плотная культура [ ⁵³ ].

В отличие от культуры M. tuberculosis , одним из основных преимуществ молекулярного теста является быстрая диагностика: результаты могут быть получены в тот же день [ ⁵⁴ ]. Тем не менее, предпосылка быстрого теста на основе ПЦР заключается в получении образца из дыхательных путей, что нецелесообразно для образцов мокроты ненадлежащего качества или пациентов, которые не могут сплевывать.Для более эффективного сбора образцов Уильямс К.М. и его коллеги разработали отбор образцов с лицевой маски — высокоэффективный и неинвазивный метод обнаружения выдыхаемого M. tuberculosis в выдыхаемом воздухе . Такой подход позволяет обнаружить раннюю инфекцию [ ⁵⁵ ].

3. Лечение

3.1. Противотуберкулезная терапия

В настоящее время в клинической практике используются два типа противотуберкулезных препаратов: антибиотики первого и второго ряда. К препаратам первого ряда относятся рифампицин, стрептомицин, изониазид и др.К препаратам второго ряда относятся канамицин, ципрофлоксацин, этионамид и др. [ ⁵⁶ ]. Для лечения туберкулеза требуется комбинация нескольких антибиотиков с циклом лечения 6–9 месяцев или даже 2 года. Однако сочетание нескольких антибиотиков, нестандартных лекарств и недостаточной продолжительности приема лекарств, вероятно, приведет к появлению штаммов лекарственной устойчивости [ ⁵⁷ ]. Эти штаммы определены как MDR. Основными препаратами, применяемыми для лечения МЛУ-ТБ, являются фторхинолоны (FQ) и инъекции последнего ряда (амикацин, канамицин и капреомицин).Их использование может привести к появлению штаммов с широкой лекарственной устойчивостью (XDR), у которых развиваются дополнительные механизмы устойчивости к FQ и аминогликозидам [ ⁵⁸ ]. Таким образом, при использовании FQ в качестве эмпирического метода лечения ВП в эндемичных по ТБ районах следует применять краткий курс (5–10 дней), чтобы уменьшить появление устойчивых к FQ M. tuberculosis [ ⁵⁹ ]. Это подчеркивает важность быстрого скрининга на инфекцию M. tuberculosis у пациентов с ВП [ ⁶⁰ ].Сообщалось, что деламанид и бедаквилин можно использовать в комбинации для лечения ШЛУ-ТБ и МЛУ-ТБ. Все больше данных показывает, что эта комбинация лекарств, вероятно, будет приемлемой [ ^{61 , 62} ].

Ряд подходов к лечению, направляемому на хозяина и основанному на иммунной системе, может ускорить ликвидацию M. tuberculosis . Они разрабатываются и будут использоваться в качестве адъювантной терапии для сокращения курса лечения, предотвращения необратимого повреждения легких и улучшения результатов лечения МЛУ-ТБ [ ⁶³ ].Сообщалось, что женщина с TP, осложненным тяжелым ОРДС и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, успешно лечилась с помощью высокочастотной осцилляторной вентиляции, вазопрессорной поддержки, противотуберкулезной терапии, внутривенного иммуноглобулина и рекомбинантного растворимого человеческого тромбомодулина [ ¹⁰ ].

Ингаляционная лекарственная терапия туберкулеза может использоваться в качестве дополнения к традиционной пероральной лекарственной терапии. Преимущество ингаляционной терапии туберкулеза заключается в том, что она может доставлять высокие концентрации лекарств в легкие, которые являются основными участками M.tuberculosis инфекция. Ингаляционная терапия туберкулеза является потенциально стратегией, которую необходимо оценить в клинических исследованиях [ ⁶⁴ ]. Прецедент ингаляции беклометазона дипропионата у пациентов с острым ТП, осложненным астмой [ ⁶⁵ ]. В недавней статье описывалось влияние внутрилегочного введения на местную и системную фармакокинетику и показано, как при ингаляционном введении достигается высокий уровень в легких наряду с низким уровнем системной абсорбции, что помогает избежать токсичности [ ⁶⁶ ].Следовательно, как одна из альтернативных стратегий традиционной медицины, ингаляционная терапия является потенциальным методом лечения ТП.

3.2. Противовоспалительная терапия

После захвата M. tuberculosis альвеолярными макрофагами инфицированные макрофаги будут выделять провоспалительные цитокины [ ⁶⁷ ]. Все больше данных подтверждает, что подавление чрезмерных и вредных воспалительных реакций может уменьшить распространение микобактерий, не вызывая иммунопатологии [ ^{[68] , [69] , [70]} ].Следовательно, при лечении TP следует рассматривать противовоспалительные препараты, за исключением антибиотиков, нацеленных на M. tuberculosis . Исследование показало, что пациенты с ПТБ с острой почечной недостаточностью, получавшие кортикостероиды, имели более низкую смертность, чем пациенты без кортикостероидов [ ⁷¹ ]. Это может быть связано с противовоспалительными свойствами глюкокортикоидов и агонистов рецепторов, таких как дексаметазон и преднизон [ ⁷² ]. Кортикостероиды могут предотвратить воспалительный синдром восстановления иммунитета при коинфекции ТБ / ВИЧ, улучшая патологию легких ТБ [ ⁷³ ].Доказана выживаемость при туберкулезном менингите [ ⁷⁴ ]. В другом исследовании сообщалось, что M. tuberculosis -ассоциированная некротическая пневмония успешно лечилась путем назначения кортикостероидов с последующим приемом противотуберкулезных препаратов [ ⁷⁵ ]. Энди Руис и др. обнаружили, что Resolvin D1 и Maresin 1 могут вызывать противовоспалительный механизм макрофагов человека и продуцировать различные противомикробные эффекторы для контроля внутриклеточного роста M. tuberculosis [ ⁷⁶ ].Их клиническое применение у пациентов с TP требует решения в будущем.

3.3. Восстановление функции легких

Хотя показатель излечения новых случаев ТБ в 2017 г. достиг 85%, нельзя игнорировать хроническое повреждение легких после ЛТБ. По сравнению со всем населением заболеваемость и смертность выживших от туберкулеза были выше [ ^{77 , 78} ]. Легочная консолидация, вызванная TP, может вызвать деструктивное повреждение легочной ткани, которое обычно отмечается легочной полостью [ ^{79 , 80} ].Следовательно, следует учитывать хроническое повреждение легких после лечения инфекции M. tuberculosis [ ^{78 , 81} ], а также выполнять восстановление функции легких для предотвращения повторного заражения M. tuberculosis .

Исследования показали, что ингибирование матриксной металлопротеиназы может уменьшить повреждение легких у людей с туберкулезом в анамнезе, но это все еще требует подтверждения клиническими испытаниями [ ⁸² ]. Некоторые традиционные китайские лекарства могут оказывать восстанавливающее и защитное действие при поражении легких, вызванном туберкулезом.Синоменин, который первоначально был извлечен из китайского лекарственного препарата — Sinomenium acutum , может ослабить острое повреждение легких, подавляя воспаление и уменьшая окислительный стресс [ ⁸³ ]. Radix Astragali, традиционная китайская медицина, может защищать клетки и ткани от окислительного стресса, удаляя свободные радикалы и активные формы кислорода, и, наконец, обеспечивая значительную защиту от повреждения легких [ ⁸⁴ ].

Изменение климата, загрязнение воздуха, аллергены воздуха и т. Д.может повлиять на сердечно-легочное здоровье [ ⁸⁵ ]. У пожилых людей повышение температуры и относительной влажности связано с ухудшением функции легких [ ⁸⁶ ]. Поэтому пожилым пациентам с ТП следует после выздоровления обратить внимание на то, чтобы жить в подходящей среде. Пабло А. Сальседо и др. использовали метаанализ для количественной оценки влияния физических упражнений на показатели легочной функции у взрослых с хроническим заболеванием легких и указали, что упражнения на все тело могут эффективно улучшить функцию легких, особенно индекс жизненной емкости легких [ ⁸⁷ ].Физические упражнения также могут улучшить функцию легких у детей с муковисцидозом [ ⁸⁸ ]. Поэтому после лечения ТП необходимы правильные упражнения.

3.4. Профилактика и лечение вакцинами

Вакцина — лучший способ предотвратить ТП. Бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ) является единственной лицензированной вакциной против инфекции M. tuberculosis [ ⁸⁹ ]. Хотя БЦЖ может эффективно защитить младенцев и детей раннего возраста от инфекции M. tuberculosis , ее эффективность в отношении ПТБ варьируется, особенно среди взрослых [ ⁹⁰ ].Таким образом, появления новых вакцин или нового использования существующих вакцин все еще стоит ожидать. Открытие внутривенной БЦЖ Darrah и его коллегами обеспечило большую защиту от туберкулеза [ ⁹¹ ]. Хуан И. Молива и др. указали, что нефть можно использовать для избирательного удаления многих воспалительных липидов (включая димиколат трегалозы, димиколат трегалозы, микозид B, триацилглицерины и димикоцерозаты фтиоцерина) из БЦЖ, не влияя на жизнеспособность БЦЖ.Это сделает обработанную вакцину более безопасной за счет уменьшения воспаления [ ⁹² ].

Кроме того, в стадии разработки находится много вакцин-кандидатов. Например, модифицированная вакцина MVA85A, которая может экспрессировать Ag85A, является первой терапевтической вакциной, которая проходит клинические испытания эффективности за более чем 60 лет. Однако у младенцев, получивших MVA85A в качестве бустерной вакцинации после БЦЖ, не было обнаружено значительного улучшения защиты от туберкулеза в течение трех лет наблюдения [ ⁹³ ].Томас Х. Кинг и др. обнаружили, что новая иммунотерапевтическая вакцина Saccharomyces cerevisiae , названная GI-19007, обладала иммуногенностью у мышей. Эта гибридная вакцина может вызывать сильные ответы IFN-γ и IL-17. Выживаемость морских свинок, получавших GI-19007 и БЦЖ, была выше, чем у одной только БЦЖ, поэтому ее можно использовать для ограничения повреждения легких и расширения схем химиотерапии для лечения ТБ [ ⁹⁴ ]. С быстрым развитием иммунологии и молекулярной биологии появились другие новые противотуберкулезные вакцины, дающие новую надежду на профилактику и лечение туберкулеза, включая инактивированные вакцины, рекомбинантные живые вакцины, аттенуированные живые вакцины, субъединичные вакцины, ДНК-вакцины и т. Д.[ ⁹⁵ ].

4. Заключительные замечания

Инфекция легких, вызванная M. tuberculosis , обычно проявляется как хроническое чахоточное заболевание, но также может вызывать острую пневмонию. Под прикрытием различных типов пневмонии TP может быть легко диагностирован неправильно, что приводит к более серьезному прогрессированию заболевания. Независимо от того, в регионах с высокой или низкой распространенностью туберкулеза, лечащий врач должен обращать внимание на инфекцию M. tuberculosis для пациентов с подозрительной пневмонией.

Высокая чувствительность, высокая специфичность и простые в использовании диагностические тесты необходимы для быстрого и точного выявления инфекции M. tuberculosis . Однако стоит отметить, что многие диагностические тесты не подходят для маленьких детей, склонных к ТП. В регионах с низким уровнем доходов, где распространен туберкулез, доступность диагностических средств также является важным вопросом.

Одна из трудностей лечения ТБ — лекарственно-устойчивый туберкулез. Медикаментозный скрининг инфицированных пациентов, несомненно, повысит лечебный эффект.TP чаще встречается в особых группах населения, таких как дети, пожилые люди и пациенты с ВИЧ, поэтому следует также рассмотреть возможность индивидуального лечения. Конечно, клиническое применение новых вакцин с более сильной защитой более достойно ожиданий, чтобы реализовать давнее желание полностью искоренить туберкулез.

Пневмония, вызванная Mycobacterium tuberculosis

Abstract

Туберкулез (ТБ) входит в десятку ведущих причин смерти во всем мире. Возбудитель туберкулеза Mycobacterium tuberculosis .Острая туберкулезная пневмония (ОПП) — острая форма туберкулеза легких. Однако острую TP и нетуберкулезную внебольничную пневмонию можно легко спутать, что приводит к ухудшению TP из-за несвоевременного лечения. Таким образом, быстрая и точная диагностика острой TP имеет решающее значение для остановки передачи туберкулеза. Более того, разработка новых диагностических инструментов (технологий и подходов) и гибкое применение различных схем терапии поможет снизить заболеваемость ТП и способствовать достижению цели прекращения эпидемии туберкулеза.

Ключевые слова: Туберкулез, Острая туберкулезная пневмония, Диагностика, Лечение

Туберкулез (ТБ) — инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Mycobacterium tuberculosis ( M. tuberculosis ). В настоящее время туберкулез по-прежнему остается одной из десяти основных причин смерти во всем мире. Около четверти населения мира инфицировано M. tuberculosis . Согласно глобальному докладу ВОЗ по туберкулезу за 2019 год, в 2018 году было зарегистрировано около 10 миллионов новых случаев туберкулеза и 1.Во всем мире от туберкулеза умерло 5 миллионов человек. Основной причиной смерти людей с ВИЧ является туберкулез [ ¹ ].

1. Острая туберкулезная пневмония

M. tuberculosis может поражать различные органы тела. Наиболее распространенным является туберкулез легких (ЛТБ), который в основном может вызывать повреждение легких и бугорков. ПТБ — типичное хроническое чахоточное заболевание, но может проявляться как острая пневмония. Острая туберкулезная пневмония (ОПП) похожа на типичную бактериальную пневмонию и является одной из причин детских болезней [ ² ].

Острая TP обычно относится к клиническим проявлениям внебольничной пневмонии (ВП), но возбудителем является M. tuberculosis вместо нетуберкулезных бактерий или вирусов [ ³ ]. TP заразен: кашель, чихание, смех и даже разговор могут производить капельные ядра, содержащие M. tuberculosis . Передача происходит, когда человек вдыхает ядра капель [ ⁴ ].

В развивающихся странах M. tuberculosis является основным патогеном, вызывающим ВП.Систематический обзор показал, что более 10% пациентов с ВП в Азии были вызваны M. tuberculosis [ ⁵ ]. Хамид Реза Надери сообщил, что у 17,5% из 120 пациентов с ВП была диагностирована инфекция M. tuberculosis в больнице Имама Резы в Мешхеде, Иран [ ⁶ ]. Следовательно, необходимо выявлять ТП у пациентов с ВП в эндемичных по туберкулезу районах. Глобальное распределение TP соответствует распределению TB ( ). Случаи инцидента в основном происходят в развивающихся странах, где многие больные туберкулезом проживают в густонаселенных районах.Этот тесный контакт увеличивает риск перекрестного заражения.

1.1. Клиническая картина

В отличие от типичного PTB, острая TP проявляется как острая респираторная инфекция, включая сухой кашель, лихорадку и боль в груди. Сухой кашель часто предшествует другим респираторным и системным симптомам [ ⁷ ]. Продолжительность симптомов часто составляет более 2 недель до госпитализации. Клинические симптомы острой ТП аналогичны симптомам нетуберкулезной ВП. Однако пациенты с острой ТП субъективно лучше, чем пациенты с нетуберкулезной бактериальной пневмонией, с меньшей плевральной болью, токсемией и одышкой [ ^{8 , 9} ].По сравнению с нетуберкулезной ВП, потеря веса чаще встречается у пациентов с острой ТП. Многие пациенты с острым ТП отхаркивают, но кровохарканье относительно редко [ ⁶ ].

Острый TP в некоторых случаях может привести к тяжелым последствиям, таким как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) у детей [ ¹⁰ ]. Сообщалось также о случаях острой дыхательной недостаточности, вызванной острым ТП [ ^{11 , 12} ]. Вторичные заболевания, в том числе некротическая пневмония и разрушение паренхимы легких, могут быть обнаружены у детей и чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных детей [ ¹³ ].Хосе Морейра отметил, что 59,3% пациентов с ТП имеют хотя бы одно осложнение; наиболее распространены СПИД и диабет [ ⁷ ].

1.2. Патогенез

Предыдущие исследования пытались объяснить патогенез острого ТП. M. tuberculosis распространяется каждые 18–24 ч, и нечасто, когда ПТБ первоначально проявляется как острая, быстро прогрессирующая пневмония. Септимус полагал, что это быстрое прогрессирование может быть экссудативной гиперчувствительностью к аспирированному туберкулопротеину, а не воспалительной реакцией, вызванной M.tuberculosis [ ⁸ ]. Рич отметил, что острая пневмония может быть вызвана либо массивной инфекцией M. tuberculosis , либо вдыханием туберкулеза, вызывающим острую экссудативную гиперчувствительность. Исследование показало, что при туберкулезе человека свежие экссудаты пневмонии обнаруживаются вокруг казеозных поражений с небольшим количеством кислотоустойчивых бацилл (КУБ) или без них [ ¹⁴ ]. Еще в 1931 году Ларсон и Лонг вводили туберкулин в трахею здоровых морских свинок и морских свинок с туберкулезом, соответственно, подтверждая наличие туберкулопротеинов, связанных с гиперчувствительностью [ ¹⁵ ].

Визуализация показала, что ТП характеризуется паренхиматозными поражениями в области легких вокруг пораженных бронхов. Через пораженные свищи бронхов на периферию проникали бактерии и казеозное вещество. TP представляет слабый клинический воспалительный ответ, который отличается от классической казеозной пневмонии [ ¹⁶ ]. Клинически сухой раздражающий кашель обычно возникал за несколько дней до лихорадки и поражения легких и появлялся после полного образования свища [ ¹⁷ ].

После образования ТП результат зависит от количества бактерий в казеозном веществе, вдыхаемом в легкие из лимфатических узлов. Если в зоне консолидации бактерий мало или совсем нет, пневмония будет уменьшена, что раньше называлось «эпитуберкулезом» [ ¹⁸ ]. В противном случае болезнь будет прогрессировать, и некротические полости распространятся на другие области легких. Могут возникнуть необратимые поражения, например, бронхостеноз. Если поражение расположено в средней доле или язычке, это вызовет серьезные осложнения, такие как кровотечение и рецидивирующую бактериальную пневмонию [ ¹⁹ ].

1.3. ТБ и пневмония

Заболеваемость пневмонией у пациентов с ПТБ выше, чем в нормальных группах [ ²⁰ ]. В некоторых регионах, например в Уганде, эпидемиологический анализ показал, что дети с тяжелой пневмонией чаще заболевают ЛТБ, составляя 18,9% [ ²¹ ]. Недавнее исследование показало, что у пациентов с ВП с коинфекцией Streptococcus pneumoniae и M. tuberculosis пневмококковая пневмония, вероятно, создаст благодатную почву для реактивации латентного ТБ [ ²² ].У пациентов с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) длительный прием лекарств увеличивает риск вторичной пневмонии. В свою очередь, вторичная пневмония значительно задерживает конверсию мазка мазка в отрицательный у пациентов с МЛУ-ТБ. Это также является причиной неэффективности лечения туберкулеза [ ²³ ]. Пневмония и туберкулез могут сочетаться или существовать друг за другом, и это вызовет определенные трудности при идентификации этих двух заболеваний. Особенно при диагностике ПТБ проявления пневмонии часто бывают более выраженными.Это может скрыть характеристики PTB и привести к неправильной диагностике.

2. Диагноз

Пациенты с инфекцией M. tuberculosis имеют повреждение легких и могут подвергаться более высокому риску, когда бушует пневмония, вызванная различными возбудителями. После заражения SARS-CoV-2 у них может развиться серьезный COVID-19, что затрудняет лечение. Таким образом, своевременный и точный скрининг на TP поможет снизить передачу туберкулеза.

Шварц и Мойер предложили диагностические критерии TP на основе его клинических проявлений: 1) сливающиеся плотные тени на рентгенограмме с вовлечением по крайней мере одной доли; 2) Высокая резкая лихорадка; 3) Осмотр грудной клетки с признаками уплотнения; и 4) положительный результат исследования мокроты на туберкулезные палочки [ ²⁴ ].

2.1. Клинический диагноз

Визуализирующий тест: Медицинская визуализация — незаменимый тест при диагностике острого ТП. Анализ морфологических особенностей поражения является основной для визуализации диагностики острой ТП. Рентгенологическая характеристика TP — однородная сегментарная консолидация на рентгенологическом исследовании, которая интерпретируется рентгенологами грудной клетки как бактериальная пневмония [ ²⁵ ]. Ретроспективное исследование 59 пациентов с TP показало, что легочная консолидация в большинстве случаев (67.8%) появились в верхних долях с преобладанием правой доли. В средней доле обнаружено 9 случаев легочного уплотнения [ ⁷ ].

Если выполняется компьютерная томография (КТ) грудной клетки, результатом также будет однородное уплотнение [ ²⁶ ]. Позитронно-эмиссионная томография в сочетании с КТ (ПЭТ / КТ), которая измеряет воспаление легких посредством клеточного поглощения ¹⁸ F-меченой фтордезоксиглюкозы, была очень чувствительной для обнаружения M. tuberculosis на ранней стадии инфекции [ ²⁷ ].

Серологический тест: Лейкоцитоз наблюдался только у 35,6% пациентов с TP [ ⁷ ]. Количество лейкоцитов редко превышает 15 000 / куб. Мм [ ^{8 , 9} ]. Некоторые потенциальные биомаркеры в сыворотке были обнаружены при диагностике TP. Исследователи построили модель прогнозирования ТБ, определив уровни трех биомаркеров железа в сыворотке (включая сывороточное железо, ферритин и трансферрин), которые могут хорошо диагностировать ТБ. Он может отличить ПТБ от пневмонии, не связанной с туберкулезом.И есть надежда на расширение диагностического метода TP [ ²⁸ ].

Микробиологические тесты: Микроскопия мазка AFB мокроты или образцов смыва бронхов от пациента TP является эффективным и надежным методом. Микроскопия мазка мокроты по-прежнему является основным лабораторным тестом во многих странах с ограниченными ресурсами [ ²⁹ ]. Образец из дыхательных путей пациента с TP обычно содержит меньше бактерий и может потребовать нескольких образцов для теста AFB. Качество микроскопического диагноза часто не гарантируется, поскольку было отмечено, что этот тест имеет низкую чувствительность (от 30% до 70%) [ ³⁰ ].Ретроспективное обсервационное исследование показало, что 27 из 70 пациентов с PTB (38,5%) имели отрицательный мазок AFB. Этих пациентов с большей вероятностью лечили как нетуберкулезную пневмонию и помещали в общую палату без карантина во время госпитализации [ ³¹ ].

Использование автоматизированной системы скрининга может повысить полезность этой старой диагностической микроскопии мазка мазка. Ло разработал компьютеризированную систему скрининга мазков, которую можно использовать для обнаружения КУБ в респираторных образцах с помощью общей оптической микроскопии или флуоресцентной микроскопии.Таким образом можно снизить нагрузку на персонал [ ³² ].

2.2. Дифференциальный диагноз

Несмотря на то, что существует множество диагностических методов, одна из проблем при диагностике TP — отличить ее от нетуберкулезной ВП. В некоторых регионах с высокой распространенностью ТБ из-за сходных симптомов легко ошибочно диагностировать ПТБ как ВП (например, внебольничную пневмонию Tsukamurella ) [ ³³ ]. Тем не менее, у этих двух все еще есть свои особенности ( ). В ходе лечения ВП следует учитывать острый ТП, если у пациента неэффективное лечение антибиотиками.И пациент должен пройти обследование на ВИЧ-инфекцию [ ³⁴ ].

Таблица 1

Разница между туберкулезной пневмонией и нетуберкулезной ВП.

	Туберкулезная пневмония	Нетуберкулезная ВП
Клиническое проявление	• Симптомы туберкулеза 12 902 902 12 • Ночной кашель 902 902 902 • Ночной кашель, лихорадка 902 Симптомы тяжелого отравления • Высокая температура, озноб, психическое недомогание и т. Д.
Лабораторный тест	• Уровни WBC a , NE b , CRP c и PCT d невысокие или слегка высокие	• Уровни WBC , NE, CRP и PCT значительно увеличиваются
Визуализирующий тест	• Поражения чаще встречаются в верхних и средних долях • Поражения проявляются в виде узелков, уплотнений и полостей	• Местоположение поражения не определено • Поражения представляют собой в основном пятнистые тени и консолидированные тени

Два воспалительных биомаркера, C-реактивный белок (CRP) и прокальцитонин (PCT), показали важное клиническое значение для выявления туберкулеза. , Pneumocystis jirovecii пневмония и бактериальная пневмония у пациентов с ВИЧ [ ³⁵ ].Уровни ПКТ у пациентов с ПТБ были значительно ниже, чем у пациентов с ВП, не страдающих туберкулезом [ ⁶ ]. Тесты ПКТ обладают приемлемой чувствительностью и специфичностью для отличия туберкулеза от бактериальной пневмонии [ ³⁶ ]. Однако проспективное когортное исследование показало, что использование CRP и PCT для выявления ТБ у пациентов с ВП имеет ограниченную ценность [ ³⁵ ]. Более того, CRP имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность в диагностике ВИЧ-ассоциированного ТБ [ ³⁷ ]. Соответственно, CRP и PCT могут использоваться в качестве контрольных индикаторов для диагностики TP.Кроме того, японские исследователи отличили ТП от нетуберкулезной пневмонии, проверив сывороточный IFN-γ, матриксные металлопротеиназы-1 и-9 (MMP-1 и MMP-9) и периостин [ ³⁸ ].

Уровни соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (NLR) в сыворотке у пациентов с ПТБ были значительно ниже, чем у пациентов с бактериальной ВБП [ ³⁹ ]. NLR можно использовать для отличия PTB от бактериальной ВП при первоначальном диагнозе. Кроме того, исследование показало, что значения дельта-нейтрофильного индекса (DNI) у пациентов с ПТБ были ниже, чем у пациентов с ВП.Первоначально повышенный DNI может помочь исключить возможность PTB, а также служить важным потенциальным диагностическим индикатором для клинического различия между пациентами PTB и пациентами CAP [ ⁴⁰ ].

Прогностическая номограмма на основе КТ, построенная с учетом области консолидации легких, области лимфатических узлов и клинического фактора (продолжительности лихорадки), может легко отличить детское ПТБ от ВП [ ²⁶ ].

2.3. Этиологический диагноз

Посев микобактерий: М.tuberculosis , который ВОЗ считает «золотым стандартом» диагностики ТБ, дает точные и надежные результаты для диагностики острой ТП. Штаммы с положительной культурой можно использовать для последующей идентификации штаммов и тестирования лекарственной чувствительности. Но традиционное культивирование в твердых и жидких средах имеет несколько ограничений, включая неудовлетворительную практичность, перекрестное бактериальное заражение и длительное время культивирования (около 2 месяцев). Автоматическая или полуавтоматическая система жидкого культивирования может значительно сократить время роста M.tuberculosis и сократить время диагностики лекарственно-чувствительного M. tuberculosis . Однако этой системе также требуется около 14 дней для обнаружения M. tuberculosis [ ⁴¹ ], что невыгодно для быстрой диагностики TP.

Иммунологическая диагностика: Анализ высвобождения IFN-γ (IGRA) первоначально был разработан для диагностики латентного ТБ и широко используется для выявления инфекции M. tuberculosis с высокой специфичностью и чувствительностью [ ⁴² ].Но высокая стоимость ограничивает их применение в развивающихся странах. Более того, некоторые исследования показали, что тяжелый диабет может повлиять на результаты IGRA [ ⁴³ ]. Анализ TS-SPOT, который также основан на обнаружении IFN-γ, имеет характеристики низкой рентабельности и высокой чувствительности. Таким образом, это полезный вспомогательный метод для быстрой диагностики инфекции M. tuberculosis в среде с низким доходом и высокой заболеваемостью [ ⁴⁴ ]. IGRA-ELISA можно использовать для крупномасштабного обнаружения, поэтому он прост в эксплуатации и может сэкономить рабочую силу.Кроме того, существует хорошая корреляция и согласованность между IGRA-ELISA и T-SPOT.TB в диагностике ТБ [ ^{45 , 46} ].

Молекулярные анализы: Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендует, чтобы в дополнение к микроскопии мазка мазка у каждого пациента с подозрением на ПТБ проводился как минимум один тест амплификации нуклеиновых кислот (NAA), включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР). [ ^{47 , 48} ].Быстрый автоматический анализ NAA test-Xpert MTB / RIF — единственный подход, рекомендованный ВОЗ для быстрой диагностики туберкулеза и устойчивости к рифампицину [ ⁴⁹ ]. Но эта технология недоступна в странах с высоким бременем ТБ и ограниченными ресурсами [ ⁵⁰ ]. А дети менее чувствительны, чем взрослые [ ⁴⁹ ]. Анализ Xpert MTB / RIF Ultra более чувствителен, чем анализ Xpert MTB / RIF, при выявлении пациентов с туберкулезом, осложненным малобациллярной болезнью или ВИЧ, и более чувствителен к образцам с низким содержанием бацилл [ ⁵¹ ].Следовательно, он может преодолеть ограничения анализа Xpert MTB / RIF. Обнаружение бактериальной РНК может быть нацелено на жизнеспособных M. tuberculosis . Бактериальную нагрузку в мокроте можно количественно определить путем обнаружения 16S рибосомной РНК [ ⁵² ], столь же чувствительной, как и плотная культура [ ⁵³ ].

В отличие от культуры M. tuberculosis , одним из основных преимуществ молекулярного теста является быстрая диагностика: результаты могут быть получены в тот же день [ ⁵⁴ ]. Тем не менее, предпосылка быстрого теста на основе ПЦР заключается в получении образца из дыхательных путей, что нецелесообразно для образцов мокроты ненадлежащего качества или пациентов, которые не могут сплевывать.Для более эффективного сбора образцов Уильямс К.М. и его коллеги разработали отбор образцов с лицевой маски — высокоэффективный и неинвазивный метод обнаружения выдыхаемого M. tuberculosis в выдыхаемом воздухе . Такой подход позволяет обнаружить раннюю инфекцию [ ⁵⁵ ].

3. Лечение

3.1. Противотуберкулезная терапия

В настоящее время в клинической практике используются два типа противотуберкулезных препаратов: антибиотики первого и второго ряда. К препаратам первого ряда относятся рифампицин, стрептомицин, изониазид и др.К препаратам второго ряда относятся канамицин, ципрофлоксацин, этионамид и др. [ ⁵⁶ ]. Для лечения туберкулеза требуется комбинация нескольких антибиотиков с циклом лечения 6–9 месяцев или даже 2 года. Однако сочетание нескольких антибиотиков, нестандартных лекарств и недостаточной продолжительности приема лекарств, вероятно, приведет к появлению штаммов лекарственной устойчивости [ ⁵⁷ ]. Эти штаммы определены как MDR. Основными препаратами, применяемыми для лечения МЛУ-ТБ, являются фторхинолоны (FQ) и инъекции последнего ряда (амикацин, канамицин и капреомицин).Их использование может привести к появлению штаммов с широкой лекарственной устойчивостью (XDR), у которых развиваются дополнительные механизмы устойчивости к FQ и аминогликозидам [ ⁵⁸ ]. Таким образом, при использовании FQ в качестве эмпирического метода лечения ВП в эндемичных по ТБ районах следует применять краткий курс (5–10 дней), чтобы уменьшить появление устойчивых к FQ M. tuberculosis [ ⁵⁹ ]. Это подчеркивает важность быстрого скрининга на инфекцию M. tuberculosis у пациентов с ВП [ ⁶⁰ ].Сообщалось, что деламанид и бедаквилин можно использовать в комбинации для лечения ШЛУ-ТБ и МЛУ-ТБ. Все больше данных показывает, что эта комбинация лекарств, вероятно, будет приемлемой [ ^{61 , 62} ].

Ряд подходов к лечению, направляемому на хозяина и основанному на иммунной системе, может ускорить ликвидацию M. tuberculosis . Они разрабатываются и будут использоваться в качестве адъювантной терапии для сокращения курса лечения, предотвращения необратимого повреждения легких и улучшения результатов лечения МЛУ-ТБ [ ⁶³ ].Сообщалось, что женщина с TP, осложненным тяжелым ОРДС и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, успешно лечилась с помощью высокочастотной осцилляторной вентиляции, вазопрессорной поддержки, противотуберкулезной терапии, внутривенного иммуноглобулина и рекомбинантного растворимого человеческого тромбомодулина [ ¹⁰ ].

Ингаляционная лекарственная терапия туберкулеза может использоваться в качестве дополнения к традиционной пероральной лекарственной терапии. Преимущество ингаляционной терапии туберкулеза заключается в том, что она может доставлять высокие концентрации лекарств в легкие, которые являются основными участками M.tuberculosis инфекция. Ингаляционная терапия туберкулеза является потенциально стратегией, которую необходимо оценить в клинических исследованиях [ ⁶⁴ ]. Прецедент ингаляции беклометазона дипропионата у пациентов с острым ТП, осложненным астмой [ ⁶⁵ ]. В недавней статье описывалось влияние внутрилегочного введения на местную и системную фармакокинетику и показано, как при ингаляционном введении достигается высокий уровень в легких наряду с низким уровнем системной абсорбции, что помогает избежать токсичности [ ⁶⁶ ].Следовательно, как одна из альтернативных стратегий традиционной медицины, ингаляционная терапия является потенциальным методом лечения ТП.

3.2. Противовоспалительная терапия

После захвата M. tuberculosis альвеолярными макрофагами инфицированные макрофаги будут выделять провоспалительные цитокины [ ⁶⁷ ]. Все больше данных подтверждает, что подавление чрезмерных и вредных воспалительных реакций может уменьшить распространение микобактерий, не вызывая иммунопатологии [ ^{[68] , [69] , [70]} ].Следовательно, при лечении TP следует рассматривать противовоспалительные препараты, за исключением антибиотиков, нацеленных на M. tuberculosis . Исследование показало, что пациенты с ПТБ с острой почечной недостаточностью, получавшие кортикостероиды, имели более низкую смертность, чем пациенты без кортикостероидов [ ⁷¹ ]. Это может быть связано с противовоспалительными свойствами глюкокортикоидов и агонистов рецепторов, таких как дексаметазон и преднизон [ ⁷² ]. Кортикостероиды могут предотвратить воспалительный синдром восстановления иммунитета при коинфекции ТБ / ВИЧ, улучшая патологию легких ТБ [ ⁷³ ].Доказана выживаемость при туберкулезном менингите [ ⁷⁴ ]. В другом исследовании сообщалось, что M. tuberculosis -ассоциированная некротическая пневмония успешно лечилась путем назначения кортикостероидов с последующим приемом противотуберкулезных препаратов [ ⁷⁵ ]. Энди Руис и др. обнаружили, что Resolvin D1 и Maresin 1 могут вызывать противовоспалительный механизм макрофагов человека и продуцировать различные противомикробные эффекторы для контроля внутриклеточного роста M. tuberculosis [ ⁷⁶ ].Их клиническое применение у пациентов с TP требует решения в будущем.

3.3. Восстановление функции легких

Хотя показатель излечения новых случаев ТБ в 2017 г. достиг 85%, нельзя игнорировать хроническое повреждение легких после ЛТБ. По сравнению со всем населением заболеваемость и смертность выживших от туберкулеза были выше [ ^{77 , 78} ]. Легочная консолидация, вызванная TP, может вызвать деструктивное повреждение легочной ткани, которое обычно отмечается легочной полостью [ ^{79 , 80} ].Следовательно, следует учитывать хроническое повреждение легких после лечения инфекции M. tuberculosis [ ^{78 , 81} ], а также выполнять восстановление функции легких для предотвращения повторного заражения M. tuberculosis .

Исследования показали, что ингибирование матриксной металлопротеиназы может уменьшить повреждение легких у людей с туберкулезом в анамнезе, но это все еще требует подтверждения клиническими испытаниями [ ⁸² ]. Некоторые традиционные китайские лекарства могут оказывать восстанавливающее и защитное действие при поражении легких, вызванном туберкулезом.Синоменин, который первоначально был извлечен из китайского лекарственного препарата — Sinomenium acutum , может ослабить острое повреждение легких, подавляя воспаление и уменьшая окислительный стресс [ ⁸³ ]. Radix Astragali, традиционная китайская медицина, может защищать клетки и ткани от окислительного стресса, удаляя свободные радикалы и активные формы кислорода, и, наконец, обеспечивая значительную защиту от повреждения легких [ ⁸⁴ ].

Изменение климата, загрязнение воздуха, аллергены воздуха и т. Д.может повлиять на сердечно-легочное здоровье [ ⁸⁵ ]. У пожилых людей повышение температуры и относительной влажности связано с ухудшением функции легких [ ⁸⁶ ]. Поэтому пожилым пациентам с ТП следует после выздоровления обратить внимание на то, чтобы жить в подходящей среде. Пабло А. Сальседо и др. использовали метаанализ для количественной оценки влияния физических упражнений на показатели легочной функции у взрослых с хроническим заболеванием легких и указали, что упражнения на все тело могут эффективно улучшить функцию легких, особенно индекс жизненной емкости легких [ ⁸⁷ ].Физические упражнения также могут улучшить функцию легких у детей с муковисцидозом [ ⁸⁸ ]. Поэтому после лечения ТП необходимы правильные упражнения.

3.4. Профилактика и лечение вакцинами

Вакцина — лучший способ предотвратить ТП. Бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ) является единственной лицензированной вакциной против инфекции M. tuberculosis [ ⁸⁹ ]. Хотя БЦЖ может эффективно защитить младенцев и детей раннего возраста от инфекции M. tuberculosis , ее эффективность в отношении ПТБ варьируется, особенно среди взрослых [ ⁹⁰ ].Таким образом, появления новых вакцин или нового использования существующих вакцин все еще стоит ожидать. Открытие внутривенной БЦЖ Darrah и его коллегами обеспечило большую защиту от туберкулеза [ ⁹¹ ]. Хуан И. Молива и др. указали, что нефть можно использовать для избирательного удаления многих воспалительных липидов (включая димиколат трегалозы, димиколат трегалозы, микозид B, триацилглицерины и димикоцерозаты фтиоцерина) из БЦЖ, не влияя на жизнеспособность БЦЖ.Это сделает обработанную вакцину более безопасной за счет уменьшения воспаления [ ⁹² ].

Кроме того, в стадии разработки находится много вакцин-кандидатов. Например, модифицированная вакцина MVA85A, которая может экспрессировать Ag85A, является первой терапевтической вакциной, которая проходит клинические испытания эффективности за более чем 60 лет. Однако у младенцев, получивших MVA85A в качестве бустерной вакцинации после БЦЖ, не было обнаружено значительного улучшения защиты от туберкулеза в течение трех лет наблюдения [ ⁹³ ].Томас Х. Кинг и др. обнаружили, что новая иммунотерапевтическая вакцина Saccharomyces cerevisiae , названная GI-19007, обладала иммуногенностью у мышей. Эта гибридная вакцина может вызывать сильные ответы IFN-γ и IL-17. Выживаемость морских свинок, получавших GI-19007 и БЦЖ, была выше, чем у одной только БЦЖ, поэтому ее можно использовать для ограничения повреждения легких и расширения схем химиотерапии для лечения ТБ [ ⁹⁴ ]. С быстрым развитием иммунологии и молекулярной биологии появились другие новые противотуберкулезные вакцины, дающие новую надежду на профилактику и лечение туберкулеза, включая инактивированные вакцины, рекомбинантные живые вакцины, аттенуированные живые вакцины, субъединичные вакцины, ДНК-вакцины и т. Д.[ ⁹⁵ ].

4. Заключительные замечания

Инфекция легких, вызванная M. tuberculosis , обычно проявляется как хроническое чахоточное заболевание, но также может вызывать острую пневмонию. Под прикрытием различных типов пневмонии TP может быть легко диагностирован неправильно, что приводит к более серьезному прогрессированию заболевания. Независимо от того, в регионах с высокой или низкой распространенностью туберкулеза, лечащий врач должен обращать внимание на инфекцию M. tuberculosis для пациентов с подозрительной пневмонией.

Высокая чувствительность, высокая специфичность и простые в использовании диагностические тесты необходимы для быстрого и точного выявления инфекции M. tuberculosis . Однако стоит отметить, что многие диагностические тесты не подходят для маленьких детей, склонных к ТП. В регионах с низким уровнем доходов, где распространен туберкулез, доступность диагностических средств также является важным вопросом.

Одна из трудностей лечения ТБ — лекарственно-устойчивый туберкулез. Медикаментозный скрининг инфицированных пациентов, несомненно, повысит лечебный эффект.TP чаще встречается в особых группах населения, таких как дети, пожилые люди и пациенты с ВИЧ, поэтому следует также рассмотреть возможность индивидуального лечения. Конечно, клиническое применение новых вакцин с более сильной защитой более достойно ожиданий, чтобы реализовать давнее желание полностью искоренить туберкулез.

Извлеченных уроков: ТБ, ошибочно диагностированный как пневмония

Случай: Мужчина 46 лет, зависимый от психоактивных веществ, обратился в отделение неотложной помощи при потливости, боли в груди и недельной кашель, и врач скорой помощи заказал рентген грудной клетки для его.Пациенту поставили диагноз пневмония и выписали. по рецепту на антибиотик. Спустя несколько недель Пациент вернулся в реанимацию, потому что откашлялся с кровью. В клиническая бригада прошла кожную пробу на туберкулез (ТКП) и мокрота на кислотоустойчивые бациллы. Результаты были возвращены отрицательными на TBT и положительный результат на мокроту через 48 часов, а пациенту сообщили о его состоянии по телефону. Перед пациент мог вернуться в больницу, он умер дома, что после полудня.

Бактерии туберкулеза обнаруживаются в легких и могут быть найдены в других области тела, такие как почки и мозг. ТБ смертельно опасен и если его не лечить, это может быть смертельно опасным. Это 7-е место причина смерти в мире. Как заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, это может быть распространяется, когда больной туберкулезом кашляет, чихает или говорит.

Туберкулез легких (ТБ) нередко бывает ошибочно диагностирована как пневмония, особенно в острой фазе, когда они оба идентичны.От пяти до десяти процентов инфицированные люди, не получающие лечения от латентной туберкулезной инфекции заболеют туберкулезом в течение жизни. Центры болезней Контроль и профилактика подчеркивает ряд факторов риска для те, кто уязвим к болезни, и группа исследователей утверждают эти меры могут стать еще одним шагом. Оценка они развивается CAPO TB (внебольничная пневмония организация), состоит из: 1) ночных потов; 2) кровохарканье; 3) комбинированная потеря веса / 10% или менее от предполагаемой массы тела; 4) комбинированный предыдущая история туберкулеза / недавнее заражение туберкулезом / положительный анамнез PPD; 5) локализация верхнедолевого инфильтрата.Создание эти факторы среди пациентов должны побуждать больницы изолировать пациенты, соответствующие этим критериям.

Больницы сталкиваются с трудностями при использовании TST из-за его низкого специфичность и низкая чувствительность. В приведенном выше случае ложное отрицательный результат мог быть связан со слабым иммунитетом пациента. система. У пациента могли быть проблемы с почками, гастрэктомия и иммуносупрессивные состояния, которые, возможно, были упущены из виду.

Следует отметить, что пациенты с подозрением на инфекционный туберкулез должны быть изолированы. для предотвращения инфекций, связанных с больницей, как для пациента, так и для безопасность персонала.Этот случай подчеркивает важность признания Туберкулез, особенно потому, что он не распространен в большинстве больниц. На равных важен ошибочный диагноз заболевания пневмонией. В промедление с лечением для больной стало фатальным. Пациенты состояние могло поставить под угрозу здоровье друзей, семьи, персонал больниц и общественность. Наконец, больницы могут оценить способ, которым они могут улучшить диагностику и лечение пациентов, обучение своих сотрудников, а также внимание к ведению дел и следовать за.

Ресурсы

Основные факты о туберкулезе. Центры по контролю и профилактике заболеваний. 13 Март 2012 г. http://www.cdc.gov/tb/topic/basics/default.htm

Cavalazzi, R. (2013) Прогнозирование Mychobacterium tuberculosis в пациенты с внебольничной пневмонией. Eur Respir J; 43; 178–184.

Проведение Безопасность индукции мокроты. Фрэнсис Дж. Карри Нэшнл Центр туберкулеза. Сан-Франциско, 1999 г. (стр. 39 показывает Критерии сортировки Harbor-UCLA для респираторной изоляции меры предосторожности при туберкулезе (RIPT).

Эффективное собеседование на ТБ для контактного расследования: самообучение Модули. Центры по контролю и профилактике заболеваний. 1 сентября 2012 г. http://www.cdc.gov/tb/publications/guidestoolkits/interviewing/selfstudy/module1/1_5.htm

Пинто, Л. М. и др. (2011) Туберкулез легких, маскирующийся под внебольничная пневмония. Resp Med; 4; 138-140. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S175500171000062X

Факторы риска. Центры по контролю и профилактике заболеваний.1 Сентябрь 2012 г. www.cdc.gov/tb/topic/basics/risk.htm

Туберкулезная пневмония | QJM: Международный медицинский журнал

68-летний мужчина с историей хронического злоупотребления алкоголем, поступивший в отделение неотложной помощи с 3-недельной историей лихорадки, кашля и необъяснимой потери веса. Пациент был безработным в течение последних 2 лет и получал государственную помощь. Он никогда не получал иммуносупрессивное лечение, был серологически отрицательным на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и гепатит и не имел семейного анамнеза туберкулеза.Рентгенограмма грудной клетки показала очевидную консолидацию с множественными полостными поражениями правой верхней доли (рис. 1А). Хотя пациенту предварительно назначили ампициллин-сульбактам, симптомы ухудшились. Компьютерная томография с высоким разрешением показала массивную альвеолярную инфильтрацию и диффузные мелкие и большие множественные полости правой верхней доли (рис. 1B). Окрашивание по Цилю – Нильсену жидкости бронхоальвеолярного лаважа выявило кислотоустойчивые бациллы, а тест с полимеразной цепной реакцией дал положительные результаты для Mycobacterium tuberculosis .Впоследствии посев мокроты вырос на M. tuberculosis . На основании клинических и бактериологических данных у пациента диагностирована острая туберкулезная пневмония. Острая туберкулезная пневмония — редкая клиническая форма туберкулеза легких, очень напоминающая бактериальную пневмонию; таким образом, окончательный диагноз обычно откладывается в больнице. ^{1 , 2} В частности, острая туберкулезная пневмония часто отмечается среди пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита ³ (СПИД).Туберкулез стал редким заболеванием в развитых странах; однако частота сочетанной инфекции туберкулезом и ВИЧ / СПИДом растет. Когда пациент поступает с пневмонией, не поддающейся лечению антибиотиками, следует рассмотреть возможность дифференциального диагноза острой туберкулезной пневмонии и обследовать пациента на ВИЧ-инфекцию.

Рисунок 1

( A ) Рентгенограмма грудной клетки выявила явное уплотнение с полнополостными поражениями правой верхней доли.( B ) HRCT показала массивную альвеолярную инфильтрацию и диффузные мелкие и большие множественные полости правой верхней доли.

Рис. 1

( A ) Рентгенограмма грудной клетки выявила явное уплотнение с полнополостными поражениями правой верхней доли. ( B ) ВРКТ показала массивную альвеолярную инфильтрацию и диффузные мелкие и большие множественные полости правой верхней доли.

Конфликт интересов: Не объявлен.

Список литературы

1

Lee

CH

,

Lee

MC

,

Shu

CC

,

Lim

CS

,

Wang

JY

,

Lee

и др.

Факторы риска туберкулеза легких у пациентов с хронической обструктивной болезнью дыхательных путей на Тайване: общенациональное когортное исследование

.

BMC Infect Dis

2013

;

13

:

194

.2

Рагхавендра

R

,

Рама

B

,

Нитин

B

,

Savio

DS

,

C. Venkata

Острая двусторонняя туберкулезная пневмония у больного системной красной волчанкой

.

J Clin Diagn Res

2016

;

10

:

13

—

4

.3

Морейра

J

,

Fochesatto

JB

,

Морейра

AL

,

Перейра

M

, Hochhegger

B.

Туберкулезная пневмония: исследование 59 микробиологически подтвержденных случаев

.

J Bras Pneumol

2011

;

37

:

232

—

7

.

© Автор, 2017. Опубликовано Oxford University Press от имени Ассоциации врачей. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

. .