3. Обсуждение

Сальниковидные придатки представляют собой жиросодержащие структуры на ножке, отходящие от стенки толстой кишки, в основном развитые на поперечной и сигмовидной ободочной кишке [6]. Размер сальникового придатка колеблется от 0,5 до 5 см и связан с ожирением [7]. Ветви кольцевой концевой артерии и центральной дренирующей вены составляют их сосудистую сеть [8].Точная патофизиологическая роль придатков остается неизвестной. По оценкам, заболеваемость ЭА составляет до 8,8% на миллион человек в год [9], и считается, что она возникает из-за обструкции сосудов, вызванной перекрутом или тромбозом.

Клинические проявления напоминают острый дивертикулит или острый аппендицит, с болью в левом или правом нижнем квадранте живота, которая, однако, более остра в начале, с одновременной тошнотой, анорексией и легкими признаками перитонизма [10]. Лабораторные данные обычно бесполезны, и точный диагноз можно поставить только с помощью компьютерной томографии брюшной полости [11].Интересно, что центрально расположенный фокус с высоким ослаблением в воспаленном сальниковом придатке, видимый на КТ, был описан как «центральный точечный знак» [12], который может помочь в постановке правильного диагноза. Варианты лечения включают противовоспалительные препараты и амбулаторное лечение в большинстве случаев с поддерживающей терапией, в то время как неправильный диагноз очень распространен, что приводит к ненужной госпитализации, применению антибиотиков или даже ненужному хирургическому вмешательству [13].

Как упоминалось выше, 90% случаев SBO вызваны спаечными процессами, грыжами и новообразованиями [1], в то время как необычными причинами являются осложнения воспалительного заболевания кишечника, инвагинация, постишемический стеноз, эндометриоз, стриктуры после лучевой терапии, стриктуры анастомозов кишечника, камни в желчном пузыре, Остальные 10% составляют инородные тела, фитобезоары и туберкулез [14].Воспалительное заболевание брюшной полости может вызвать кишечную непроходимость; тем не менее, в случае, представленном выше, ЭА вызвала механический SBO, и этот конкретный клинический сценарий встречается очень редко. С точки зрения хирурга, это благоприятное и технически менее сложное решение, чем обычные операции SBO.

В заключение, EA следует включить в список дифференциальной диагностики необычных причин SBO.

Доступность данных

Нет.

Конфликт интересов

Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Авторские права

Авторские права © 2020 Theodoros Hadjizacharias et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Имитаторы острого аппендицита

Авторы: Джоэл П. Томпсон, доктор медицины, магистр здравоохранения, Дхана Селварадж, доктор медицины, Рефки Никола, Д.О.

Введение

Острая боль в животе является наиболее частой причиной обращения в отделение неотложной помощи среди пациентов в возрасте 15 лет и старше, большая часть из них жалуется на боль, локализующуюся в правом нижнем квадранте. ¹ Хотя аппендицит является наиболее частой причиной хирургического вмешательства в брюшной полости, широкий спектр острых желудочно-кишечных, мочеполовых и гинекологических патологических процессов может проявляться аналогичным образом (Таблица 1). Острые желудочно-кишечные заболевания, такие как болезнь Крона, инфекционный энтероколит, мезентериальный аденит, дивертикулит слепой кишки, дивертикулит Меккеля, аппендагит сальника и инфаркты сальника, могут проявляться в правом нижнем квадранте. Кроме того, острые мочеполовые заболевания, такие как пиелонефрит и уретеролитиаз, могут проявляться схожими симптомами.У молодой женщины процессы острого гинекологического заболевания, такие как перекрут яичника, геморрагическая киста яичника, воспалительные заболевания органов малого таза и внематочная беременность, также следует учитывать при дифференциальной диагностике.

Методы визуализации, используемые в условиях неотложной помощи для оценки боли в правом нижнем квадранте, включают компьютерную томографию (КТ), ультразвук (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Эти методы могут быть полезны для пациентов с неспецифическими симптомами, поэтому полезно проводить сортировку хирургических и нехирургических пациентов.Для практикующего радиолога важно быть знакомым с различными острыми заболеваниями, которые могут вызывать боль в правом нижнем квадранте, чтобы определить лучший подход или методику для постановки точного диагноза.

Изображение аппендикса

Наиболее распространенным методом визуализации для оценки боли в правом нижнем квадранте является МКТ. MDCT имеет чувствительность 97%, специфичность 98% и точность 98% в диагностике острого аппендицита, с дополнительным преимуществом предложения альтернативного диагноза острой боли в животе у двух третей пациентов. ^2,3 Наличие внутривенных и кишечных контрастных веществ помогает идентифицировать аппендикс. ³

Аппендикс возникает от слепой кишки ниже илеоцекального перехода (рис. 1). Признаки острого аппендицита по методу MDCT включают диаметр отростка> 7 мм с периапендикулярным перегибом мезентериального жира (рис. 2А). ⁴ Оба результата присутствуют в 93% случаев аппендицита, выявленных при МДКТ. ⁵ Диагноз аппендицита не следует ставить только на основании диаметра отростка; также должно присутствовать утолщение стенки и повышенное усиление. ⁶ Дополнительные данные включают наличие аппендиколита, апикального утолщения слепой кишки («признак стрелки»), брыжеечную аденопатию, жидкость в параколическом желобе и наличие флегмоны. ⁵ Фокальный дефект стенки, внепросветный воздух или наличие абсцесса — признаки перфорации. ⁵ В то время как MDCT в настоящее время является предпочтительным методом визуализации, было показано, что в педиатрической практике и беременных пациентах ультразвуковое исследование, а также МРТ сравнимо с КТ. ⁷

Ультразвук имеет чувствительность и специфичность 78% и 83% соответственно. ⁸ Наиболее частыми находками при аппендиците являются диаметр> 6 мм, отсутствие сжимаемости, гиперемия стенки отростка при допплеровской визуализации, воспалительные изменения в перитонеальной области и наличие перитонеальной жидкости (рис. 2B). Иногда кальцинированный аппендиколит можно увидеть с затемнением сзади (рис. 2C). Однако при УЗИ часто бывает сложно исключить патологию аппендикса, если аппендикс невозможно визуализировать. В одном исследовании сообщалось о положительных результатах ультразвукового исследования аппендицита примерно в 20% случаев, но неоднозначные результаты почти в 50% случаев (т.е. невозможность идентифицировать аппендикс). ⁷ Оценка правого нижнего квадранта особенно затруднена у беременных из-за искаженной анатомии брюшной полости и таза (особенно в третьем триместре). Было показано, что МРТ лучше локализирует аппендикс по сравнению с ультразвуком, с чувствительностью и специфичностью до 89% и 99%. ^8,9

На МРТ внешний вид острого аппендицита включает в себя диаметр аппендикса> 7 мм и прилегающие жировые пучки, что часто лучше всего оценивается на последовательностях, насыщенных жиром Т2. ¹⁰ Воспаленный аппендикс демонстрирует ограниченную диффузию.10 Аппендикс может быть заполнен жидкостью с высоким Т2 или отеком, интенсивность сигнала которого уменьшается, если жидкость гнойная (более высокое содержание мусора и белка). Аппендиколиты имеют низкую интенсивность сигналов T1 и T2, с артефактом цветения на изображениях GRE. Периаппендикулярный абсцесс определяется как скопление жидкости с высоким Т2 и ограниченной диффузией. Аппендикс, заполненный жидкостью с высоким T2 и диаметром 6-7 мм, является неопределенным (если нет смежных жировых скоплений жидкости) и требует тщательного наблюдения. ¹⁰

Дифференциальная диагностика

Болезнь Крона

Болезнь Крона может поражать любой сегмент желудочно-кишечного тракта, но чаще всего находится в терминальном отделе подвздошной кишки. Пациенты часто жалуются на спазмы в животе, локализованные в правом нижнем квадранте, и кровавый стул. Первоначальное предлежание обычно происходит в возрасте от 15 до 30 лет.

Визуализирующие признаки болезни Крона включают утолщение стенки кишечника (более 4 мм), расслоение стенок кишечника («целевой» или многослойный внешний вид стенки кишечника из-за подслизистого отека) и аномальное усиление (рис.3). ¹¹ Активное воспаление приводит к нагрубанию прямой кишки («гребенчатый признак»). Хроническое воспаление приводит к разрастанию фиброзного жира вдоль мезентериальной стороны стенки кишечника, создавая признак «ползущего жира». ¹² Со временем хронический воспалительный процесс болезни Крона может приводить к интрамуральным или межпетлевым абсцессам. Может возникнуть свищевой анастомоз с кишечником, мочевым пузырем, кожей и влагалищем. Лучше всего это можно оценить с помощью МДКТ или энтерографии МРТ, которые используют контраст внутривенно на поздней артериальной фазе и пероральный контраст низкой плотности для облегчения оценки слизистой оболочки тонкой кишки. ¹³ Утолщение и расслоение стенки кишечника (> 3 мм), усиление слизистой оболочки, воспалительные изменения в прилегающей мезентериальной жировой ткани и набухание прямой кишки («признак гребешка») — все это результаты энтерографии, соответствующие активному воспалению. ¹³ Первоначальное лечение болезни Крона нехирургическое. Однако при образовании свищей или стриктур может потребоваться хирургическое вмешательство.

Инфекционный энтероколит

Инфекционный энтероколит может проявляться клинически аналогично аппендициту, особенно если он вызван такими патогенами, как Yersinia, Campylobacter или Salmonella, которые могут вызывать илеоцецит. ^12,14 Результаты визуализации при МДКТ включают утолщение периферической стенки длинного сегмента с однородным усилением, обычно без скручивания прилегающего жира. Кроме того, может присутствовать брыжеечная аденопатия и окружающая свободная жидкость.

Мезентериальный аденит

Брыжеечный аденит или лимфаденопатия правого нижнего квадранта определяется как скопление из 3 или более лимфатических узлов более 5 мм в самом коротком диаметре в правом нижнем квадранте брыжейки (рис.4). ¹⁵ Считается, что первичный мезентериальный аденит возникает из-за основного илеита. Вторичный мезентериальный аденит имеет идентифицируемую причину при МДКТ, такую ​​как аппендицит или болезнь Крона. Пациенты жалуются на боли в животе, лихорадку и лейкоцитоз. Это необычный диагноз, но его можно рассматривать у пациентов, у которых единственной аномалией визуализации является очаговая мезентериальная лимфаденопатия.

Нейтропенический колит (тифлит)

Нейтропенический колит имеет сходные проявления с острым аппендицитом, но чаще встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом, лейкемией, посттрансплантационным статусом или приобретенным иммунодефицитом.Повреждение слизистой оболочки, вызванное инфекцией и ишемией, обычно ограничивается слепой кишкой и восходящей ободочной кишкой. ¹⁶ Необходима своевременная диагностика из-за высокого риска перфорации. Результаты MDCT включают растяжение слепой кишки с утолщением периферических стенок, периколоническую инфильтрацию и периколиковую жидкость (рис. 5). ^,6,16,17 Также может присутствовать пневматоз. ⁶ Лечение включает в себя покой кишечника и прием антибиотиков. MDCT используется для отслеживания прогресса терапии, о чем свидетельствует улучшение утолщения стенки слепой кишки. ⁶ Степень утолщения стенки слепой кишки в восходящую ободочную кишку, а также анамнез пациента помогают дифференцировать нейтропенический колит от утолщения стенки слепой кишки, связанного с аппендицитом.

Дивертикулит

Дивертикулит — частая причина боли в животе, особенно у пациентов старше 40 лет. Дивертикулы образуются в самой слабой части стенки толстой кишки, где прямая ваза, питательные артерии, проникает в подслизистый слой.Хотя дивертикулит чаще всего поражает нисходящую и сигмовидную кишку, дивертикулы также могут формироваться вдоль восходящей ободочной кишки и проявляться болью в животе справа. Считается, что причиной дивертикулита является микроперфорация дивертикула.

На MDCT дивертикулит ассоциируется с утолщением стенки толстой кишки с инфильтрацией прилегающего брыжеечного жира (рис. 6). ⁶ Прямая ваза переполнена из-за воспаления. Осложнения острого дивертикулита включают перфорацию толстой кишки и образование абсцесса.Длительный дивертикулит может привести к образованию коловезикальных или коловагинальных свищей. Лечение острого дивертикулита включает в себя покой кишечника и прием антибиотиков; осложненный дивертикулит требует установки дренажа или частичной колэктомии. При остром дивертикулите бывает сложно исключить лежащее в основе новообразование. Однако признаки злокачественного новообразования включают короткий сегмент пораженной толстой кишки (<10 см), массу толстой кишки с выступающими плечами и периколиковую лимфаденопатию. ^6,18 Колоноскопия рекомендуется в качестве последующего обследования после исчезновения симптомов пациента, чтобы исключить лежащее в основе новообразование. ⁶ Может быть проведена КТ-колоноскопия; однако обсуждение КТ-колоноскопии выходит за рамки этой обзорной статьи.

Дивертикулит Меккеля

Дивертикул Меккеля является врожденной аномалией, связанной с сохранением омфаломезентериального (желточного) протока, который соединяет желточный мешок с просветом средней кишки у развивающегося плода. Дивертикулы Меккеля расположены на расстоянии 60–100 см от илеоцекального клапана, обычно в правом нижнем квадранте или нижней части центральной части живота. ¹⁹ Воспаление возникает из-за изъязвления слизистой оболочки эктопической слизистой оболочки желудка или из-за непроходимости просвета энтеролитом. ¹² Дивертикул Меккеля также может выступать в качестве ведущей точки для инвагинации. Дивертикул Меккеля идентифицируется на MDCT как трубчатая структура с слепым концом, отходящая от антимезентериальной стороны дистального отдела подвздошной кишки. Утолщение стенки, ее усиление и прилегающие брыжеечные жировые тяжи предполагают активное воспаление (рис. 7). Дивертикул Меккеля также можно определить с помощью радионуклидного сканирования с 99mTc-пертехнетатом; однако чувствительность и специфичность ниже у взрослых пациентов по сравнению с детьми из-за меньшей распространенности эктопической слизистой оболочки желудка. ²¹ Тактика хирургическая резекция.

Сальниковый аппендагит

Сальниковые придатки — это небольшие жировые выросты, возникающие на серозной поверхности толстой кишки; они обычно не идентифицируются на изображениях поперечного сечения. Перекрут сальникового отростка вызывает окклюзию сосудов, ишемию и острую боль в животе. Воспалительный процесс в брюшной полости также может распространяться на сальниковые придатки, вызывая вторичный сальниковый аппендагит. Поскольку количество и размер сальниковых придатков увеличиваются от слепой кишки к сигмовидной кишке, сальниковый аппендагит обычно вызывает боль в животе слева.Однако сальниковый аппендагит может возникать в восходящей ободочной кишке и даже в слепой кишке. На УЗИ сальниковый аппендагит определяется как гиперэхогенное образование с гипоэхогенным краем глубоко в брюшной стенке. ²² Результаты MDCT включают околоколиковую жировую массу с окружающими инфильтративными изменениями; можно увидеть центральную точку с высоким затуханием, которая представляет тромбированную вену (рис. 8). ¹⁴ Обычно проводится поддерживающая терапия противовоспалительными средствами.

Инфаркт сальника

В отличие от сальникового аппендагита, инфаркт сальника чаще всего является правосторонним, возможно, из-за большей длины и подвижности сальника в правом полушарии по сравнению с левым. ^17,23 Инфаркт сальника возникает в результате перекрута или тромбоза сосудов, вызванного послеоперационным спаечным процессом сальника, травмой или повышенным внутрибрюшным давлением (кашель, ожирение, физические нагрузки). ²³ Наиболее частым симптомом является острая боль в животе. Результаты визуализации MDCT варьируются от неточно выраженного гетерогенного очага затухания жира до четко определенной гетерогенной жировой массы, классически расположенной между передней брюшной стенкой и восходящей или поперечной ободочной кишкой (рис.9). ^12,23 Инфаркт сальника можно отличить от сальникового аппендагита по локализации (между толстой кишкой и передней брюшной стенкой), большим размером (часто более 5 см в диаметре), отсутствием периферического края и отсутствием центральной точки. . ^17,23 Руководство обычно благосклонно; осложнения редки.

Острые заболевания мочеполовой системы

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь может проявляться болью в правом нижнем квадранте, особенно если в правом мочеточниково-пузырном соединении присутствует препятствующий камень.Ультразвуковое исследование брюшной полости может выявить гидроуретер, который можно отличить от кишечника из-за отсутствия признаков кишечника (чередование гиперэхогенных и гипоэхогенных слоев ткани) (рис. 10). Если мочевой пузырь растянут, закупоривающий камень может визуализироваться как эхогенный очаг в области уретеровезикулярного перехода. Идентификация улучшается за счет создания мерцающего артефакта на доплеровских изображениях, который быстро меняет красный и синий цвета за кальцификацией из-за «фазового дрожания» внутри аппарата. ²⁴

КТ-изображения демонстрируют наличие большого количества камня в мочеточнике с проксимальной дилатацией мочеточника или без него. Может присутствовать утолщение стенки мочеточника и прилегающие жировые отложения. Флеболиты таза могут имитировать дистальный камень мочеточника. Если невозможно проследить за мочеточником целиком и кальциноз не определен, наличие края мягких тканей («признак края» из-за воспаленных стенок мочеточника) и отсутствие хвоста мягких тканей («знак хвоста» из-за тромбированной вены ведущая к кальцификации) может помочь охарактеризовать мочекаменную болезнь. ^25,26 Лечение камней мочеточника менее 4 мм в диаметре является поддерживающим.

Пиелонефрит

Пиелонефрит чаще всего ассоциируется с восходящей инфекцией мочеполовых путей и является клиническим диагнозом; часто результаты сонографии и МДКТ нормальны. ²⁷ Однако визуализация полезна для исключения осложнений, таких как образование абсцесса, эмфизематозный пиелонефрит (обычно у диабетиков и пациентов с ослабленным иммунитетом) или ксантогранулематозный пиелонефрит.Результаты КТ включают нефромегалию из-за отека, полосатую или отсроченную нефрограмму, околопочечный жир, утолщение стенок и улучшение собирательной системы почек (рис. 11). ²⁸ Также можно увидеть запоздалое появление чашечек; однако, поскольку пиелонефрит часто бывает двусторонним, сравнение двух почек может оказаться бесполезным.

Ультразвук может показать нефромегалию и потерю жира в почечном синусе из-за воспаления, а также потерю кортикомедуллярного перехода.Почки могут быть аномально гиперэхогенными или гипоэхогенными. При отсутствии осложнений лечение включает прием антибиотиков и поддерживающие меры.

Гинекологические заболевания

Неотложные гинекологические состояния, особенно те, которые затрагивают правые придатки, важны в дифференциальной диагностике острого аппендицита у молодых женщин. Скрининг правого яичника обычно проводится вместе с ультразвуковой оценкой аппендикса у педиатрических пациентов. Часто встречающиеся патологии включают перекрут яичника, геморрагическую кисту яичника, воспалительные заболевания органов малого таза, внематочную беременность и болезнь Миттельшмерца.В этих случаях предпочтительным методом первичной визуализации является ультразвуковое исследование, предпочтительно трансвагинальное.

Перекрут яичника

Перекрут яичника возникает в результате перекручивания яичника на его поддерживающих связках. Пациенты обычно принадлежат к репродуктивной возрастной группе, и у них возникает острая боль внизу живота со стороны пораженного яичника. Перекрут обычно возникает при наличии основной патологии, такой как увеличенные яичники из-за кист, опухоли, увеличенное желтое тело или индукция овуляции при бесплодии.Ультразвук выполняется как первая линия визуализации, демонстрируя увеличенный размер (> 4 см в наибольшем диаметре) и объем пораженного яичника, неоднородный внешний вид из-за отека и кровоизлияния и, как правило, ассоциированную кисту или образование (рис. 12). Множественные небольшие фолликулы можно увидеть на периферии увеличенного яичника из-за смещения отека стромы, описываемого как признак «жемчужной нити». ²⁹ При допплерографии венозный кровоток часто снижен или отсутствует, но это менее чувствительно, чем результаты по шкале серого.Артериальный кровоток также может быть ослабленным или отсутствовать, но это открытие может быть различным из-за двойного кровоснабжения (яичниковая артерия и артерия маточной ветви). Часто бывает полезно сравнение с нормальным непораженным яичником. Лечение заключается в хирургической деформации и удалении некротической ткани.

Геморрагическая киста яичника

Кровоизлияние в кисту яичника может вызвать резкую боль внизу живота или в области таза. Геморрагические кисты имеют тонкую стенку с задней сквозной передачей. Внутренняя структура зависит от стадии развития кровоизлияния, от безэховой жидкости в острой стадии до эхогенного сгустка на более поздних стадиях, что приводит к различным сонографическим проявлениям. ³⁰ Чаще всего это мелкие перегородки в сеточку, образованные полосами фибрина (рис. 13A). Дополнительные результаты включают уровень жидкого мусора, узелок от втягивающегося сгустка или полностью эхогенное поражение. Обычно они не показывают внутренней васкуляризации. В случае разрыва кисты в тупике можно увидеть эхогенную жидкость (рис. 13B). В неопределенных случаях может быть проведена МРТ, чтобы показать продукты крови, или последующая сонограмма может показать изменение эхо-паттерна или разрешение кисты (рис.13C). Корреляция с менструальным анамнезом полезна, поскольку они обычно происходят в лютеиновой фазе. Лечение обычно поддерживающее.

Воспалительные заболевания органов малого таза

Острое воспалительное заболевание тазовых органов может проявляться лихорадкой и болями в нижней части живота, как при остром аппендиците. Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis — наиболее часто замешанные организмы. Пациенты могут иметь дополнительные симптомы, относящиеся к урогенитальному тракту, включая дизурию, диспареунию и выделения из влагалища.На трансвагинальном УЗИ можно увидеть увеличенные и неоднородные яичники, утолщенные придаточные структуры, расширенные маточные трубы, содержащие простую жидкость или эхогенное содержимое, а также скопления жидкости в тазу (рис. 14). Результаты КТ включают увеличенные яичники с аномальным увеличением, расширенные и заполненные жидкостью фаллопиевы трубы с увеличивающейся стенкой из пиосальпинкса, скручивание тазового жира, усиление прилегающей брюшины и тазовые абсцессы в запущенных случаях (рис. 14C). ³¹ Подобные результаты можно увидеть в отношении эндометрия и шейки матки при эндометрите и цервиците.Лечение поддерживающее, в том числе антибактериальная терапия.

Внематочная беременность

Внематочная беременность должна быть исключена у всех женщин репродуктивного возраста, страдающих болями в животе. Как и в случае других неотложных гинекологических состояний, трансвагинальное УЗИ вместе с уровнем бета-ХГЧ в сыворотке крови играет решающую роль в диагностике. Невизуализация внутриматочного гестационного мешка на трансвагинальном УЗИ с уровнем бета-ХГЧ более 2000 мМЕ / мл должна вызвать подозрение на внематочную беременность.Девяносто пять процентов внематочных беременностей являются трубными, и визуализация сложной массы, отдельной от яичника, помогает дифференцировать ее от сложной кисты яичника (рис. 15). Наличие желточного мешка или живого эмбриона с сердечной деятельностью позволяет поставить диагноз. ³² Другие находки включают признак «трубного кольца», относящийся к гиперэхогенному кольцу вокруг придаточного гестационного мешка. На допплеровском методе можно увидеть периферическую васкуляризацию с высокой скоростью и низким сопротивлением вокруг придаточной массы, отдельной от яичника, что называется знаком «огненного кольца». ³³ Эхогенная жидкость из гемоперитонеума может быть обнаружена в тазу и брюшной полости в случае разрыва. Если диагноз поставлен на ранней стадии, лечение будет медикаментозным, включая метотрексат для прекращения нежизнеспособной беременности. Хирургическое лечение может быть продолжено при наличии гемодинамической нестабильности, продолжающегося разрыва или противопоказаний к метотрексату.

Mittelschmerz

Это боль, связанная с разрывом доминирующего фолликула во время овуляции, происходящая в середине менструального цикла, обычно ощущаемая внизу живота.Латеральность боли варьируется в зависимости от стороны овуляции. Иногда боль может быть сильной, связанной с тошнотой и имитирующей аппендицит, если возникает с правой стороны. Корреляция с менструальным циклом, кровянистыми выделениями и историей предшествующих таких эпизодов может помочь.

Заключение

Различные острые желудочно-кишечные, мочеполовые и гинекологические патологические процессы связаны с клиническими симптомами, сходными с симптомами аппендицита. Визуализация с помощью УЗИ, КТ и МРТ полезна для выявления аппендицита и связанных с ним осложнений, а также для определения альтернативных диагнозов симптомов пациента.Ознакомление с различными процессами, вызывающими боль в правом нижнем квадранте, такими как описанные в этой статье, поможет обеспечить своевременную и надлежащую помощь пациенту.

Список литературы

1. Обследование амбулаторной медицинской помощи Национальной больницы: Сводные таблицы отделения неотложной помощи за 2010 год. 2010. (по состоянию на 9 мая 2014 г., http://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2010_ed_web_tables.pdf.)
2. Раман СС, Лу Д.С., Каделл Б.М., Водопич Д.Д., Сэйр Дж., Крайер Х.Точность несфокусированной спиральной компьютерной томографии для диагностики острого аппендицита: обзор за 5 лет. AJR Американский журнал рентгенологии 2002; 178: 1319-25.
3. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA и др. Техника спиральной компьютерной томографии для диагностики аппендицита: проспективная оценка сфокусированной компьютерной томографии отростка. Радиология 1997; 202: 139-44.
4. Дуда Дж.Б., Линч М.Л., Бхатт С., Догра В.С. Компьютерная томография, имитирующая острый аппендицит: предикторы аппендикулярной болезни, подтвержденные при патологии.Журнал клинической визуализации 2012; 2: 73.
5. Рао PM, Рея JT, Novelline RA. Чувствительность и специфичность отдельных КТ-признаков аппендицита: опыт проведения 200 КТ-обследований спирального отростка. Журнал компьютерной томографии 1997; 21: 686-92.
6. Thoeni RF, Виолончель JP. КТ колита. Радиология 2006; 240: 623-38.
7. Aspelund G, Fingeret A, Gross E, et al. Ультрасонография / МРТ в сравнении с КТ для диагностики аппендицита. Педиатрия 2014; 133: 586-93.
8. Rosen MP, Ding A, Blake MA, et al. Критерии соответствия ACR (R) Боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит. Журнал Американского колледжа радиологии: JACR 2011; 8: 749-55.
9. Rapp EJ, Naim F, Kadivar K, Davarpanah A, Cornfeld D. Интеграция МРТ в клиническое обследование беременных пациенток с подозрением на аппендицит связано с более низкой частотой отрицательных лапаротомий: исследование в одном учреждении. Радиология 2013; 267: 137-44.
10. Dewhurst C, Beddy P, Pedrosa I.МРТ-оценка острого аппендицита у беременных. Журнал магнитно-резонансной томографии: JMRI 2013; 37: 566-75.
11. Фурукава А., Саотоме Т., Ямасаки М. и др. Изображение поперечного сечения при болезни Крона. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2004; 24: 689-702.
12. Purysko AS, Remer EM, Filho HM, Bittencourt LK, Lima RV, Racy DJ. Помимо аппендицита: частые и редкие желудочно-кишечные причины боли в правом нижнем квадранте живота на мультидетекторной компьютерной томографии.Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2011; 31: 927-47.
13. Towbin AJ, Sullivan J, Denson LA, Wallihan DB, Podberesky DJ. КТ и МР-энтерография у детей и подростков с воспалительными заболеваниями кишечника. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2013; 33: 1843-60.
14. van Breda Vriesman AC, Puylaert JB. Мимики аппендицита: альтернативные нехирургические диагнозы с помощью сонографии и компьютерной томографии.AJR Американский журнал рентгенологии 2006; 186: 1103-12.
15. Macari M, Hines J, Balthazar E, Megibow A. Мезентериальный аденит: КТ-диагностика первичных и вторичных причин, заболеваемости и клинического значения у педиатрических и взрослых пациентов. AJR Американский журнал рентгенологии 2002; 178: 853-8.
16. Horton KM, Corl FM, Fishman EK. КТ толстой кишки: воспалительное заболевание. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc 2000; 20: 399-418.
17. Любнер М.Г., Симард М.Л., Петерсон С.М., Бхалла С., Пикхардт П.Дж., Мениас, CO. Возникающий и не возникающий перекрут не кишечника: спектр изображений и клинических данных. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2013; 33: 155-73.
18. Chintapalli KN, Esola CC, Chopra S, Ghiatas AA, Dodd GD, 3rd. Периколические брыжеечные лимфатические узлы: помогает отличить дивертикулит от рака толстой кишки. AJR Американский журнал рентгенологии 1997; 169: 1253-5.
19. Леви А.Д., Хоббс СМ. Из архивов AFIP. Дивертикул Меккеля: рентгенологические особенности с патологической корреляцией. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2004; 24: 565-87.
20. Hoeffel C, Crema MD, Belkacem A, et al. Многодетекторная рядная КТ: спектр заболеваний илеоцекальной области. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2006; 26: 1373-90.
21. Шварц MJ, Льюис JH.Дивертикул Меккеля: подводные камни при сцинтиграфическом обнаружении у взрослых. Американский журнал гастроэнтерологии 1984; 79: 611-8.
22. Oztunali C, Kara T. Рентгенологические находки сальникового аппендагита. Медицинское УЗИ 2013; 15: 71-2.
23. Сингх А.К., Жерве Д.А., Ли П. и др. Инфаркт сальника: особенности компьютерной томографии. Визуализация брюшной полости 2006; 31: 549-54.
24. Килар А.З., Шабана В., Вакили М., Рубин Дж. Проспективная оценка допплеровской сонографии для обнаружения мерцающего артефакта по сравнению с неулучшенной компьютерной томографией для выявления камней мочевыводящих путей.Журнал ультразвука в медицине: официальный журнал Американского института ультразвука в медицине 2012; 31: 1619-25.
25. Boridy IC, Nikolaidis P, Kawashima A, Goldman SM, Sandler CM. Уретеролитиаз: значение признака хвоста в дифференциации флеболитов от камней мочеточника при неулучшенной спиральной КТ. Радиология 1999; 211: 619-21.
26. Хенеган Дж. П., Далримпл, Северная Каролина, Верга М., Розенфилд А. Т., Смит Р. Признак «ободка» мягких тканей в диагностике камней мочеточника с использованием неулучшенной спиральной компьютерной томографии.Радиология 1997; 202: 709-11.
27. Hammond NAN, P .; Миллер Ф.Х. Инфекционно-воспалительные заболевания почек. Радиологические клиники Северной Америки 2012; 50: 259-70.
28. Craig WD, Wagner BJ, Travis MD. Пиелонефрит: рентгенологически-патологоанатомический обзор. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2008; 28: 255-77; викторина 327-8.
29. Чанг Х.С., Бхатт С., Догра В.С. Жемчужины и подводные камни в диагностике перекрута яичников. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2008; 28: 1355-68.
30. Jain KA. Сонографический спектр геморрагических кист яичников. Журнал ультразвука в медицине: официальный журнал Американского института ультразвука в медицине, 2002; 21: 879-86.
31. Сэм Дж. У., Джейкобс Дж. Э., Бирнбаум, Б. Спектр результатов КТ при остром гноеродном воспалительном заболевании органов малого таза. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc 2002; 22: 1327-34.
32. Lin EP, Bhatt S, Dogra VS. Диагностические ключи к внематочной беременности.Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2008; 28: 1661-71.
33. Pellerito JS, Taylor KJ, Quedens-Case C, et al. Внематочная беременность: оценка с помощью эндовагинальной визуализации цветного потока. Радиология 1992; 183: 407-11

Острый сальниковый аппендагит. Протокол трех дел

?? Введение

Первичный сальниковый аппендагит — это редкое заболевание, которое возникает после перекрута или спонтанного венозного тромбоза с последующим развитием инфаркта и воспаления.До использования компьютерной томографии большинство случаев диагностировалось во время операции. Клинические проявления неспецифичны и в большинстве случаев могут имитировать острый дивертикулит, острый холецистит или острый аппендицит. После постановки диагноза сальникового аппендагита необходимо начать консервативное лечение, чтобы избежать ненужного хирургического вмешательства. Хирургическое лечение предназначено для пациентов, у которых консервативное лечение не помогает, или для пациентов, у которых ухудшаются признаки и симптомы.

?? История болезни

Случай 1

В отделение неотложной помощи прибыла 53-летняя женщина с жалобами на острую боль в животе, локализованную на левом боку, в течение 12 часов развития.Боль была постоянной по интенсивности, без облучения — 7 баллов из 10. Никакой тошноты, рвоты, лихорадки или озноба не было. Во время физикального обследования жизненно важные признаки были нормальными, и у пациента возникла болезненность в левом нижнем квадранте с ощущением отскока. Количество лейкоцитов составляло 6200 лейкоцитов / мм3. Остальные лабораторные исследования были нормальными.

С клиническим подозрением на острый дивертикулит пациенту была сделана компьютерная томография (КТ) брюшной полости, результаты которой наводили на мысль об остром сальниковом аппендагите (рис. 1).Пациент был госпитализирован, и было начато внутривенное введение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); Через 24 часа после госпитализации симптомы улучшились, боль уменьшилась на 50%, и пациент был выписан из больницы для продолжения амбулаторного лечения НПВП перорально. Симптомы исчезли через пять дней, и никаких дальнейших осложнений не возникло. Через шесть недель после госпитализации пациенту была сделана колоноскопия, которая исключила дивертикулярную болезнь толстой кишки.

?? Фигура 1.КТ брюшной полости показывает яйцевидную массу с воспалительными изменениями окружающего жира.

Случай 2

В кабинет приехала женщина-врач 36 лет с острым началом болей в животе продолжительностью четыре часа эволюции, локализованными на правом боку. Когда появились симптомы, она работала в отделении интенсивной терапии. При физикальном обследовании у пациента была тахикардия (100 ударов в минуту), а в животе появились признаки перитонита на правом боку. Количество лейкоцитов 12000 / мм3 с отклонением влево.В остальном лабораторные исследования прошли нормально. При подозрении на острый холецистит было проведено УЗИ брюшной полости. Исследование исключило этот диагноз. Впоследствии у пациента появились тошнота и рвота, и была проведена КТ брюшной полости. Результаты соответствовали воспалительному процессу, локализованному в жировой ткани, окружающей восходящую ободочную кишку, что наводило на мысль об остром сальниковом аппендагите (рис. 2). Пациенту начали принимать НПВП, и симптомы исчезли через три дня после начала приема лекарства.Госпитализация ей не потребовалась.

?? Рис. 2. КТ брюшной полости, показывающая округлое образование, воспалительные изменения в окружающем жире, утолщение стенки толстой кишки и смещение периферических структур.

Случай 3

К врачу обратился ранее здоровый мужчина 34 лет с жалобой на острую боль в животе, продолжавшуюся шесть часов. Боль была оценена по интенсивности 6/10, постоянная, давящая, локализованная в левом нижнем квадранте живота. Никаких других симптомов не было.Во время медицинского осмотра его жизненные показатели были в норме. Живот болезненный, отскок произошел в левом нижнем квадранте. Количество лейкоцитов 8600 / мм3. Был поставлен потенциальный диагноз острого дивертикулита, и пациенту была сделана компьютерная томография брюшной полости. Результаты были совместимы с острым сальниковым аппендангитом, локализованным в сигмовидной кишке (рис. 3). Диагноз острого дивертикулита был исключен, и было начато лечение пероральными НПВП с исчезновением симптомов спустя 72 часа.

?? Рис. 3. КТ брюшной полости, показывающая яйцевидную массу, воспалительные изменения и смещение сигмовидной кишки.

У всех пациентов, описанных выше, НПВП включали кеторолак (10 мг каждые шесть часов) и этерококсиб (60 мг каждые 12 часов) в течение одной недели.

?? Обсуждение

Первичный сальниковый аппендагит считается редким воспалительным внутрибрюшным процессом, который возникает в результате перекрута или спонтанного венозного тромбоза сальникового отростка с последующим ишемическим инфарктом и воспалением.1-3 Частота этого заболевания оценивается в 1,3%, а заболеваемость — 8,8 случаев на миллион жителей.1 Это состояние, которое до появления компьютерной томографии чаще всего диагностировалось во время операции. от серозной поверхности толстой кишки от слепой кишки до ректосимоидного перехода, к которому они прикрепляются сосудистой ножкой. Состоящие из жировой ткани и кровеносных сосудов, придатки обычно имеют длину 0,5-5 см.1,3 Предлагаемые функции сальникового придатка включают потенциальные бактериостатические свойства, роль в абсорбции толстой кишки и гибкую подушку для защиты кровоснабжения при толстая кишка разрушена.4 Самые большие придатки находятся в нисходящей ободочной кишке и слепой кишке, которые являются наиболее частыми местами возникновения перекрута. У пациентов с ожирением увеличены сальниковые придатки, что увеличивает их риск перекрута.5 У трех пациентов, о которых сообщалось, индекс массы тела> 25.

Первичный острый сальниковый отросток обычно является результатом перекрута с ишемическими изменениями сальникового отростка, но это также может быть вызвано тромбозом без каких-либо признаков перекрута. Вторичный сальниковый аппендагит вызывается воспалением соседних органов (например, дивертикулит, аппендицит и холецистит).Причина первичного сальникового аппендагита неизвестна, но перекрут связан с ожирением, грыжей и непривычными упражнениями. У трех пациентов единственным связанным фактором риска было ожирение. Воспаление сальниковых придатков у большинства пациентов проходит самостоятельно. В редких случаях острый сальниковый аппендагит может приводить к спаечному процессу, непроходимости кишечника, инвагинации, внутрибрюшинному рыхлому телу, перитониту и / или формированию абсцесса.2,3 Это состояние чаще встречается в течение 4–5 десятилетий жизни, преимущественно у мужчин.Острый сальниковый аппендагит у большинства пациентов неправильно диагностируется.2 Клинически острый сальниковый аппендагит проявляется острым началом боли в левом нижнем квадранте и отсутствием других заметных жалоб или клинических проявлений.1,2 У большинства пациентов нормальная белая кровь количество клеток и температура. 2 При клиническом обследовании отсутствуют признаки или симптомы, позволяющие четко дифференцировать другие общие абдоминальные процессы. 1 Имеется сообщение о пожилом пациенте мужского пола с хронической неопределенной болью в животе без признаков острого начала симптомов.6 В зависимости от местоположения они могут имитировать острый аппендицит, дивертикулит или холецистит.1-8 Двое наших пациентов смоделировали острый дивертикулит, а другой — острый аппендицит. Очень важно исключить этот диагноз, чтобы избежать ненужной хирургической процедуры, особенно когда клиническое обследование совместимо с перитонитом левого нижнего квадранта, как это произошло у двух пациентов в нашей серии. Когда клиническая картина имитирует острый дивертикулит, после разрешения острого эпизода требуется колоноскопия, чтобы исключить наличие дивертикулярной болезни толстой кишки.

Нормальные сальниковые придатки не видны на УЗИ, если толстая кишка не окружена внепросветной жидкостью.5 УЗИ острого аппендангита включает твердое, гиперэхогенное, несжимаемое яйцевидное образование в области максимальной болезненности. часто окружен тонким гипоэхогенным ободком, который, как полагают, представляет собой утолщение серозной оболочки придатка и прилегающей париетальной брюшины. У 70% пациентов присутствует массовое воздействие на прилегающий кишечник и образование, прикрепленное к передней части брюшной полости.3

Цветной допплерографический признак обычно отсутствует в эхогенном образовании.5 Как правило, сальниковые придатки видны на КТ-изображениях только тогда, когда они воспалены и / или окружены жидкостью.2 В большинстве случаев первичный сальниковый аппендагит имеет практически патогномоничные результаты КТ. , проявляющееся как периколоническое поражение овальной формы с утолщением жировой ткани, утолщением висцеральной перитонеальной выстилки, периаппендагеальным жиром, а также масс-эффектом, утолщением фокальной стенки прилегающей ободочной кишки. , который, как предполагается, представляет тромбированный сосуд, присутствует.9 Хотя для большинства пациентов клинические симптомы исчезают в течение двух недель, результаты КТ могут сохраняться до шести месяцев.2 У наших пациентов КТ брюшной полости была специфичной для диагностики острого сальникового аппендагита. Внешний вид МРТ представляет собой поражение овальной формы, расположенное кпереди или переднебоковой по отношению к толстой кишке, с центральной областью, которая соответствует интенсивности сигнала жира на изображениях, взвешенных по Т-1 и Т-2. Воспаленная висцеральная брюшина выглядит как ободок с низкой интенсивностью сигнала, окружающий придаток плотности жира на изображениях, взвешенных по Т-1 и Т-2, которые усиливаются после введения гадолиния.Гипоинтенсивная центральная точка может быть продемонстрирована как на изображениях, взвешенных по Т-1, так и по Т-2.8

Когда острый сальниковый аппендагит диагностируется на основании результатов компьютерной томографии, ненужного хирургического вмешательства по поводу этого самоограничивающегося доброкачественного заболевания можно избежать1. и пациенты лечатся консервативно пероральными противовоспалительными препаратами.2 Если симптомы пациента не улучшаются при медикаментозном лечении, показана лапароскопия.4 Трем пациентам, о которых сообщалось, лечили консервативно, и симптомы исчезли.В недавнем отчете 10 только один пациент лечился консервативно, тогда как другие девять пациентов лечились хирургическим путем. Мы твердо убеждены в том, что медицинское лечение этих пациентов должно быть лечением выбора, когда диагноз ставится с помощью методов визуализации.

Последующее наблюдение за этими пациентами показало уменьшение размера с аттенюацией жира, но иногда и с самородком с аттенюацией мягких тканей, что, вероятно, отражало отложение рубцовой ткани. Эти поражения также изменились по форме и контуру, обычно от четко очерченной гладкой овальной формы до структуры неправильной, овальной или круглой формы.1

В заключение, хотя это редкое состояние, крайне важно исключить острый сальниковый аппендагит как причину острого живота, особенно у пациентов, у которых нет «классических проявлений» аппендицита или дивертикулита или когда клинические данные причудливые и неспецифические, чтобы избежать хирургического вмешательства.

Для переписки: д-р Мигель Анхель Санчес-Перес.
Carlos Graef Fernández N ° 154-515, Colonia Tlaxala, CP 05300, México City.
Телефон / факс: (5255) 1664 7164.
E-mail: [email protected]

Лапароскопическая хирургия адгезиолиза

Послеоперационные спаечные процессы возникают почти после каждой операции на брюшной полости и являются основной причиной кишечной непроходимости. Послеоперационные спаечные процессы развиваются у более 90% пациентов, перенесших абдоминальные операции. Это не считалось неожиданным, учитывая чрезвычайную хрупкость брюшины и тот факт, что соединение двух поврежденных поверхностей почти всегда приводит к образованию спаек. ¹

Для хирурга лапароскопический лизис спаек кишечника чреват опасностью для его / ее репутации, поскольку плохие результаты часто сопровождаются плохой компенсацией и судебными исками.Эта операция подойдет далеко не каждому хирургу!

Но если вы примете вызов, будьте готовы.

Смертельные последствия внутрибрюшных спаек были зарегистрированы еще в 1872 году после удаления опухоли яичника, приведшей к кишечной непроходимости. ² Спайки являются наиболее частой причиной непроходимости кишечника и, скорее всего, возникают в результате гинекологических процедур, травм, аппендэктомий и других операций на кишечнике. ³ Спайки также могут вызывать бесплодие и боли в животе и тазу.Хотя наличие нервных волокон в тазовых спайках подтверждено, их присутствие не увеличивается у пациентов с тазовой болью. ⁴ Кроме того, не видно связи между тяжестью спаек и жалобами на боль. Принято считать, что спайки могут нарушать моторику органов, что приводит к висцеральной боли, передаваемой через перитонеальную иннервацию. У многих пациентов симптомы исчезают после адгезиолиза. ^6-9 Это может быть осложнено эффектом плацебо, как продемонстрировало одно исследование, которое не показало различий в оценке боли между пациентами, которые были рандомизированы для лечения спаек и выжидательной тактики. ¹⁰

В 1994 году процедуры адгезиолиза привели к 303 836 госпитализациям, 846 415 дням стационарного лечения и 1,3 миллиарда долларов расходов на здравоохранение. Сорок семь процентов этих госпитализаций были связаны с адгезиолизом женской репродуктивной системы, основного места проведения этих процедур. По сравнению с аналогичными данными 1988 г. стоимость госпитализаций по поводу спаечного синдрома снизилась. Одним из значительных факторов, влияющих на эту тенденцию, является более широкое использование минимально инвазивных хирургических методов, что приводит к сокращению количества дней стационарного лечения. ¹¹

В этой главе рассматриваются патофизиология образования спаек, оборудование и техника для адгезиолиза, а также методы предотвращения спаек.

Патофизиология образования спаек
Образование спаек инициируется травмой брюшины. Его морфогенез подробно описал диЗерега. ¹² В течение нескольких часов на месте повреждения в большом количестве появляются полиморфно-ядерные лейкоциты, сцепленные с нитями фибрина. Через 24-36 часов макрофаги появляются в большом количестве и отвечают за регулирование активности фибробластов и мезотелиальных клеток.Ко второму дню раневая поверхность покрывается макрофагами, островками примитивных мезенхимальных клеток и мезотелиальных клеток. К четвертому дню островки примитивных мезенхимальных клеток вошли в контакт друг с другом. Фибробласты и коллаген теперь присутствуют и увеличиваются. К пятому дню теперь наблюдается организованное фибриновое соединение, состоящее из коллагена, фибробластов, тучных клеток и сосудистых каналов, содержащих эндотелиальные клетки. Адгезия продолжает созревать, поскольку фибриллы коллагена объединяются в полосы, покрытые мезотелием и содержащие кровеносные сосуды и соединительнотканные волокна. ¹² Оборудование
Обзор стандартного оборудования, такого как источники света и видеосистемы, выходит за рамки данной главы. Включено оборудование, полезное для сложных процедур, и источники энергии. Однако основную технику адгезиолиза с наименьшей вероятностью реформирования можно описать просто как «рассечение холодными ножницами с биполярным резервным копированием».

Лапароскопы
Для лечения адгезиолиза должны быть доступны четыре различных лапароскопа: лапароскоп 10 мм с прямым обзором под углом 0 °; лапароскоп 10 мм операционный с каналом 5 мм; лапароскоп с прямым обзором 5 мм для введения через гильзы троакара 5 мм; и лапароскоп с косым углом (30-45 °) для операций на верхних отделах брюшной полости и таза.

Ножницы
Ножницы являются предпочтительным инструментом для рассечения спаек, особенно бессосудистых и / или врожденных спаек. Используя увеличение, обеспечиваемое лапароскопом, можно тщательно осмотреть большую часть спаек передней брюшной стенки, таза и кишечника и разделить их с минимальным кровотечением, редко требующим микробиполярной коагуляции. Рыхлая фиброзная или ареолярная ткань отделяется, вставляя закрытые ножницы и вынимая ее в открытом положении. Толкание ткани частично открытым тупым концом ножниц используется для создания естественных плоскостей.

Многоразовые ножницы с пилообразными зубьями 5 мм с тупым концом и изогнутые ножницы хорошо режут без прижигания. Ножницы 5 мм с тупым или закругленным концом, с одним устойчивым лезвием и одним подвижным лезвием используются для резкого разделения спаек тонкой и толстой кишки. Острое рассечение — это основной метод, используемый для адгезиолиза, чтобы уменьшить вероятность образования спаек; Электрификация и лазер обычно используются для гемостатического рассечения спаек, когда анатомические плоскости не видны или ожидается сосудистое прилегание.Следует избегать использования источников тепловой энергии, насколько это возможно, чтобы уменьшить повторение адгезии. Пилообразные ножницы с тупым концом, с изгибом или без него, хорошо режут (Richard Wolf Medical Instruments, Vernon Hills, IL и Karl Storz Endoscopy, Калвер-Сити, Калифорния). Многие одноразовые ножницы сильно зависят от электрификации при стрижке. Крючки-ножницы не очень полезны для лечения спаек. Я использую их только для нарезания швов.

Хирурги должны выбирать удобные ножницы. Чтобы облегчить изменение направления, ножницы не должны быть слишком длинными или обремененными электрическим шнуром.Этот автор предпочитает производить быструю замену инструментов между ножницами и микробиполярными щипцами через один и тот же портал, чтобы контролировать кровотечение, вместо применения электризации с помощью ножниц.

Электрохирургия
При обсуждении электрохирургии следует отказаться от термина «каутеризация», поскольку это не электрохирургия. Прижигание, термокоагуляция или эндокоагуляция относятся к пассивной передаче тепла от горячего инструмента к ткани. Горячий инструмент обычно нагревают электрическим током.Температура внутри ткани повышается до тех пор, пока клеточные белки не начнут денатурировать и коагулировать, что приведет к гибели клеток. Электрический ток не проходит через тело пациента!

Монополярный режущий ток можно использовать безопасно, так как напряжение слишком низкое, чтобы дуга могла попадать на органы даже на расстоянии 1 мм. Режущий ток используется как для разрезания, так и / или коагуляции (иссушения) в зависимости от части электрода, контактирующей с тканью. Кончик режет, а более широкое тело тампонируется и свертывается.

Монополярный ток коагуляции, в котором используются напряжения, в 10 раз превышающие ток резки, может образовывать дугу от 1 до 2 мм и используется в непосредственной близости от ткани, но без контакта, для остановки диффузных венозных и артериолярных кровотечений.Для искры или дуги в пневмоперитонеуме с CO2 требуется на 30% больше энергии, чем в комнатном воздухе; таким образом, при одинаковых настройках электрохирургической мощности при лапароскопии возникает меньше дугового разряда, чем при лапаротомии.

Следует избегать монополярной электрохирургии при работе на кишечнике, если только хирург не разбирается в этой методике. Опытный лапароскопический хирург может безопасно использовать монополярную электрохирургию для разрезания или фульгурации ткани, но иссушение (коагуляция) кишечника должно выполняться биполярными методами. ^13,14
Электрохирургическое повреждение кишечника может произойти за пределами поля зрения хирурга во время лапароскопических процедур из-за дефектов изоляции электродов или емкостной связи. Когда хирург рассматривает кончик электрода, электрический разряд может происходить от его тела (нарушение изоляции) или от металлических канюль троакара, окружающих электрод, если они отделены от кожи пластиковыми удерживающими втулками. Эти проблемы устраняются за счет активного мониторинга электродов с помощью системы мониторинга Electroshield EM-1 (Encision, Boulder, CO).Он состоит из оболочки, окружающей электрод, и монитора оболочки (EM-1) для обнаружения любых нарушений изоляции и защиты от емкостной связи.

Биполярная сушка с использованием режущего тока между двумя близко расположенными электродами безопасна и эффективна для гемостаза крупных сосудов. ^15,16 Большие кровеносные сосуды сжимаются, и пропускается биполярный режущий ток, пока не будет достигнуто полное высыхание, то есть ток истощает тканевую жидкость и электролиты и расплавляет стенку сосуда.Коагулирующий ток не используется, так как он может быстро высушить внешние слои ткани, создавая поверхностное сопротивление, тем самым предотвращая более глубокое проникновение.
Гемостаз мелких сосудов, необходимый для адгезиолиза, лучше всего достигается с помощью микробиполярных щипцов после точной идентификации сосуда с помощью орошения раствором электролита. Микробиполярные щипцы (Richard Wolf Medical Instruments, Vernon Hills, IL) с ирригационным каналом лучше всего подходят для точного высыхания тканей с минимальным тепловым распространением.

Harmonic Scalpel
Использование Harmonic Scalpel (Ethicon Endosurgery, Цинциннати, Огайо) для лапароскопического адгезиолиза набирает популярность. Несмотря на свои ограничения, преимущества этого многофункционального инструмента намного перевешивают любые недостатки. Его постепенное признание можно объяснить многими факторами. Отсутствие электрической энергии, используемой для коагуляции сосудов, и меньший (2 мм) боковой разброс энергии делают его более привлекательным, чем обычные электрохирургические инструменты, поскольку потенциально снижает процент отсроченных послеоперационных повреждений кишечника (вызванных электрическими ожогами).) Однако это не означает, что травма невозможна. Как и в случае со стандартными электрохирургическими инструментами, Harmonic Scalpel, особенно челюсти, может нагреться и вызвать повреждение тканей, если не использовать его с осторожностью. Хотя Harmonic Scalpel может одновременно захватывать, резать и прижигать, что делает его полезным инструментом для разумного оператора (требующего меньшего количества замен инструментов в портах и ​​за их пределами), невозможность резать без приложения энергии гарантирует необходимость резкого пара обычных ножниц при лапароскопическом адгезиолизе.

Ректальные и вагинальные датчики
Губка на кольцевых щипцах вводится во влагалище или задний свод влагалища, а датчик 81-French помещается в прямую кишку для определения прямой кишки и заднего влагалища для лизиса спаек таза и / или удаление эндометриоза при значительной степени облитерации тупика. Если ректальное расположение вызывает сомнения, его определяют путем введения ректального зонда.

CO2-лазер
CO2-лазер с его 0.Глубина проникновения 1 мм и невозможность прохождения через воду позволяет хирургу в некоторой степени обезопасить себя при удалении спаек, особенно в тазу. Лазер Coherent 5000L (Пало-Альто, Калифорния), используя луч с длиной волны 11,1 мкм, поддерживает размер пятна 1,5 мм при всех настройках мощности, что обеспечивает большую точность, чем у большинства стандартных СО2-лазеров с длиной волны 10,6 мкм.

Aquadissection
Aquadissection — это использование гидравлической энергии жидкости под давлением для облегчения выполнения хирургических процедур.Вектор силы является разнонаправленным в объеме расширения несжимаемой жидкости; сила, прикладываемая тупым зондом, является однонаправленной. Закапывание жидкости под давлением смещает ткань, создавая плоскости декольте в наименее устойчивых пространствах. Аквадиссекция на закрытые пространства позади брюшины или спаек приводит к образованию отечных, растянутых тканей при натяжении с потерей эластичности, что делает дальнейшее разделение простым и безопасным с использованием тупой диссекции, рассечения ножницами, лазера или электрохирургии.

Отсасывающие ирригаторы с возможностью рассечения с использованием жидкости под давлением должны иметь единственный канал, чтобы максимизировать всасывающую и ирригационную способность. Это позволяет хирургу выполнять атравматическое отсасывание-тракцию-ретракцию, проводить прямое орошение и разрабатывать хирургические плоскости (аквадиссекция). Дистальный наконечник не должен иметь боковых отверстий, поскольку они препятствуют этим действиям, распыляют хирургическое поле без цели и вызывают ненужные травмы тканей, когда сальник, сальниковые отростки и спаечные образования захватываются.Вал должен иметь матовую поверхность, чтобы предотвратить отражение луча лазера CO2, что позволяет использовать его в качестве ограничителя обратного хода. Рынок переполнен множеством устройств для аквадиссекции.

Отвод дыма
Отвод дыма во время электрохирургии или лазерной лапароскопии CO2 ускоряется с помощью дымоотсоса Clear View EBS ICM 350 (I.C. Medical, Феникс, Аризона).

Безгазовая лапароскопия (ретракторы брюшной стенки)
Подкожная эмфизема брюшной стенки часто возникает во время спаек передней брюшной стенки, поскольку дефекты брюшины приводят к свободному сообщению с влагалищем прямой мышцы живота.Это ставит под угрозу рабочее пространство брюшной полости. Полезным методом является установка ретрактора для передней брюшной стенки (AbdaLift, Storz, Калифорния) после того, как пупок очищен от спаек.

Лапароскопический адгезиолиз в брюшной полости
Лапароскопический адгезиолиз с помощью лапароскопии и лапаротомии может быть очень трудоемким и технически сложным и лучше всего выполняется опытным хирургом. Однако, несмотря на длительные лапароскопические процедуры (от двух до четырех часов), большинство пациентов выписываются в день процедуры, избегают больших разрезов брюшной полости, испытывают минимальные осложнения и возвращаются к полной активности в течение одной недели после операции.

В этом разделе описаны общий адгезиолиз, тазовый адгезиолиз, овариолиз, сальпинго-овариолиз и сальпингостомия. Лапароскопическое лечение острых спаек не включено. Однако лучшим лечением спаечных последствий заболеваний, передающихся половым путем, может быть профилактика посредством ранней лапароскопической диагностики и лечения острой тазовой инфекции, включая абсцессы. Острый адгезиолиз часто предотвращает образование хронических спаек. ^17-19

Классификация
Процедуры обширного спаечного процесса в брюшной полости нуждаются в системе классификации, которая связана с их степенью тяжести и хирургическим опытом, необходимым для адгезиолиза.Единственный лучший показатель степени тяжести и опыта, необходимого для лечения спаек, — это количество предыдущих лапаротомий. Частота появления симптомов непроходимости тонкой кишки указывает на необходимость хирургического вмешательства.

Спайки брюшины подразделяются на энтеролиз, включая оментолиз и реконструкцию женской репродуктивной системы (сальпингоовариолиз и рассечение тупика с иссечением глубокого фиброзного эндометриоза). Спайки кишечника делятся на верхнюю часть брюшной полости, нижнюю часть брюшной полости, таз и комбинации.Спайки, окружающие пупок, находятся в верхней части брюшной полости, поскольку для их разделения требуется лапароскопический обзор верхней части брюшной полости. Степень, толщина и васкуляризация спаек сильно различаются. Существуют замысловатые адгезивные узоры, сращенные с париетальной брюшиной или различными сетками.

Обширные спайки тонкой кишки — не частая находка при лапароскопии при тазовой боли или бесплодии. В этих случаях маточная труба прикрепляется к яичнику, яичник прикрепляется к боковой стенке таза, а ректосигмоид может покрывать и то, и другое.Редко поражаются сальник и тонкий кишечник. Спайки могут быть результатом эпизода воспалительного заболевания органов малого таза или эндометриоза, но чаще всего вызваны предыдущей операцией. Спайки вызывают боль из-за защемления окружающих их органов. Хирургическое лечение обширных спаек таза — одна из самых сложных проблем, с которыми сегодня сталкиваются хирурги.

Хирургический план обширного энтеролиза
Четко определенная стратегия важна для энтеролиза тонкой кишки.Для упрощения он разделен на три части:

1. Разделение всех спаек передней брюшной стенки париетальной брюшины. Петли тонкой кишки, обнаруженные во время этого процесса, отделяются с помощью их переднего прикрепления для противодействия вместо ожидания последней части процедуры (дефекации).
2. Отделение всех спаек тонкой кишки и сальников в тазу . Ректосигмоид, слепая кишка и аппендикс часто требуют разделения во время этой части процедуры.
3. Запуск кишечника При помощи атравматических захватывающих щипцов и, как правило, отсасывающего ирригатора для отсасывающего вытяжения кишечник запускают. Начиная с слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки, петли и значительные изгибы освобождаются в верхней части живота до связки Treitz.
4. (Необязательно) Наконец, проводится лечение трубно-яичниковой патологии, если показано.

Время часто подсказывает, что все спайки не могут быть лизированы. Из анамнеза хирург должен представить себе спайки, которые, скорее всего, вызывают боль, т.е.е., верхнюю или нижнюю часть живота, слева или справа, и очистите эти области от спаек.

Предоперационная подготовка
Пациентов перед операцией информируют о высоком риске повреждения кишечника во время лапароскопических вмешательств, когда подозревается обширное поражение тупика с эндометриозом или спаечными процессами. Им рекомендуется пить и есть легкую пищу в течение 24 часов до приема. Препарат для механического кишечника (GoLYTELY или Colyte) вводится перорально во второй половине дня перед операцией, чтобы вызвать быструю, самоограничивающуюся диарею и очистить кишечник без нарушения электролитного баланса. ²⁰ Обычно пациента госпитализируют в день операции. Волосы внизу живота, лобка и промежности не сбриваются. Пациентам рекомендуется опорожняться при вызове в операционную, а катетер Фолея вводится только в том случае, если мочевой пузырь растянут или ожидается длительная операция. Катетер вводится ближе к концу операции и удаляется в палате послеоперационного периода, когда пациент узнает о его наличии, чтобы предотвратить растяжение мочевого пузыря. Антибиотики (обычно цефокситин) вводятся во всех случаях продолжительностью более двух часов с двухчасовой отметкой.

Расположение пациента
Все лапароскопические хирургические процедуры выполняются под общим наркозом с интубацией трахеи. Обычно устанавливается орогастральный зонд, чтобы уменьшить вероятность повреждения желудка троакаром и уменьшить вздутие тонкого кишечника. Руки пациента должны быть подогнуты с обеих сторон, чтобы положение хирурга было удобным и неограниченным. Положение пациента ровное (0 °) во время введения гильзы троакара в пуповину и адгезиолиза передней брюшной стенки, но при необходимости используется крутое положение Тренделенбурга (30 градусов), обратное положение Тренделенбурга и вращение из стороны в сторону.Положение для литотомии с вытянутым бедром (бедро параллельно животу) достигается с помощью стремян Аллена (Edgewater Medical Systems, Mayfield Heights, Огайо) или коленных скоб, которые подбираются индивидуально для каждого пациента перед анестезией. Анестезиологическое обследование проводится перед подготовкой пациента.

Разрезы
При отсутствии подозрений на околопупочные спайки через кожу нижней пупочной ямки делают внутрипупочный вертикальный разрез, доходящий до самой нижней точки и чуть дальше.Через эту нижнюю точку вводится игла Верреса, при этом пупок подтягивается к лобковому симфизу, и инсуффляция CO2 продолжается до тех пор, пока не будет достигнуто внутрибрюшное давление 25-30 мм рт.

Ладонный короткий троакар располагают под углом 90 ° внутри глубокой воронкообразной части пупочной ямки, где фасция и брюшина встречаются, и вводят через нее в брюшную полость под углом 45 ° одним непрерывным толкающим движением с вращением запястья. Это выполняется без подъема передней брюшной стенки, поскольку высокое внутрибрюшное давление создает противодавление на париетальную брюшину, поднимая ее над большими сосудами внизу.Результатом является пункция париетальной брюшины непосредственно под пупком. Как только троакар установлен в брюшной полости, внутрибрюшное давление снижается до 12-15 мм рт. Ст., Чтобы уменьшить развитие компрессии полой вены и подкожной эмфиземы.

Специальные альтернативные места входа и методы используются, когда есть сильное подозрение на околопупочные спайки у пациентов, которые перенесли несколько лапаротомий, имеют разрезы внизу живота, пересекающие пупок, или у которых есть обширные спайки клинически или в результате предыдущей оперативной записи.Открытая лапароскопия на пупке несет такой же риск разрыва кишечника, если кишечник срастается с нижней поверхностью пупка.

Один альтернативный участок находится в девятом левом межреберье по передней подмышечной линии. Спайки в этой области редки, и брюшина привязана к нижней поверхности ребер, что делает необычное шатание брюшины вдали от иглы. Над нижним межреберным промежутком (9-е) по передней подмышечной линии делают разрез кожи толщиной 5 мм. Иглу Вереша захватывают рядом с ее кончиком, как дротик, между большим и указательным пальцами, в то время как другой указательный палец раздвигает это межреберье.Кончик иглы вводится под прямым углом к ​​коже (угол 45 ° к горизонтали) между девятым и десятым ребрами. При проникновении в брюшину ощущается одиночный хлопок. Получен пневмоперитонеум до давления 30 мм рт. Затем через этот же разрез вводят 5-миллиметровый троакар, который сместился вниз ниже левого реберного края из-за пневмоперитонеума.

Другой альтернативный участок входа — точка Палмера ²¹ , расположенная на 3 см ниже подреберной дуги по левой срединно-ключичной линии. ²² Кроме того, если матка присутствует и предполагается, что на ней нет спаек, хирург может рассмотреть возможность введения длинной иглы Вереша трансвагинально через матку. ²³

При обнаружении неожиданных обширных спаек, первоначально окружающих пупочный прокол, хирург должен немедленно найти более высокое место. После этого спайки могут быть освобождены до пупка и непосредственно под ним, а окружающий кишечник осмотрен на предмет перфорации. После этого портал пуповины можно безопасно восстановить для дальнейшей работы.

Другие места лапароскопической пункции помещают по мере необходимости, обычно латеральнее прямых мышц живота и всегда под прямым лапароскопическим зрением. Когда передняя брюшная стенка париетальной брюшины утолщена в результате предыдущей операции или ожирения, положение этих мышц оценивается путем пальпации и нажатия на переднюю брюшную стенку тыльной стороной скальпеля; стенка будет казаться толще там, где находится прямая мышца, и место разреза делается латеральнее этой области рядом с передней верхней подвздошной остью.

Если возможно введение пуповины и имеются обширные спайки рядом с пупком, но ниже него, первым используемым инструментом является операционный лапароскоп с ножницами в операционном канале. Если необходим разрез 5 мм в левом верхнем квадранте, обычно есть место для другого места прокола, чтобы провести начальный спаечный процесс с помощью ножниц.

Абдоминальный адгезиолиз
Спайки передней брюшной стенки вовлекают париетальную брюшину, прикрепленную к сальнику, поперечной ободочной кишке и тонкой кишке с различной степенью фиброза и васкуляризации.Спайки могут быть пленчатыми и бессосудистыми, пленчатыми и сосудистыми или плотными, фиброзными и сосудистыми. Все эти спайки с передней брюшной стенкой снимаются. Если спайки выходят за пределы уровня лапароскопа в пупке, другой троакар вставляется выше уровня максимальной адгезии, и туда вводится лапароскоп. Спайки легче разделить, работая над ними, а не внутри них, поскольку сила тяжести помогает очертить плоскость разделения, после чего пневмоперитонеум CO2 может разойтись в плоскости рассечения.

Адгезиолиз по возможности выполняется только ножницами. В редких случаях могут использоваться электрохирургия, CO2-лазер и Harmonic Scalpel. В большинстве случаев первоначальный адгезиолиз выполняется ножницами. CO2-лазер через лапароскоп на спайках рядом с установкой троакара часто приводит к отражению с потерей точности. Электрохирургия (режущий ток) используется только тогда, когда вероятность того, что тонкий кишечник вовлечен в спаечный процесс, мала.

Первоначально ножницы с тупым концом в операционном канале операционного лапароскопа вводятся в стык между париетальной брюшиной передней брюшной стенки и сальником.Вращение лапароскопа так, чтобы ножницы выходили на 12 часов вместо 3 часов, способствует раннему адгезиолизу. Тупое рассечение выполняется путем вставления ножниц в интерфейс, открытия и извлечения их. Этот маневр повторяется много раз, чтобы отделить тонкие бессосудистые спайки от более толстых сосудистых фиброзных прикреплений, которые индивидуально коагулируются и разделяются. Часто спайки можно разделить тупо, схватив за спайки частично закрытыми ножницами и осторожно надавив на ткань.Если плоскость спаек не может быть достигнута кончиком ножниц, брюшную стенку можно надавить пальцем сверху, чтобы сделать ее доступной для ножниц.

После начального адгезиолиза улучшается визуализация, что позволяет улучшить доступ и экспонирование для дальнейшего адгезиолиза. Теперь можно безопасно размещать вторичные троакары. После их введения оставшуюся часть спаек можно лизировать с помощью ножниц с микробиполярным резервным копированием при редких артериолярных кровотечениях. Небольшие кровотечения из венулы не трогают.Иногда при операциях, при которых симптоматические спайки кишечника не являются основной проблемой, электрохирургическая ложка или нож используются для разделения оставшихся спаек сальника, если кишечник не вовлечен. Если поражен кишечник, рассечение ножницами без электрохирургии проводится через второе место пункции, чему способствует тракция кишечника из противоположного места пункции. В редких случаях CO2-лазер можно использовать через рабочий канал операционного лапароскопа. При использовании CO2-лазера для адгезиолиза выполняется аквадиссекция, чтобы растянуть адгезивную поверхность жидкостью перед испарением отдельных адгезионных слоев.Отсасывающий ирригатор также может использоваться для отсасывающей тяги вместо лапароскопического бэбкока и в качестве упора для предотвращения термического повреждения других структур. Отсасывающий ирригатор также используется для очистки лапароскопической оптики, которую затем протирают серозной оболочкой кишечника перед продолжением. Обнаженные участки мышечной оболочки кишечника восстанавливаются в поперечном направлении с помощью серозно-мышечного шва Vicryl 3-0 или 4-0. Обнаженную брюшину оставляют в покое. Следует соблюдать минимальное просачивание и не высыхать, если это кровотечение не препятствует следующему этапу адгезиолиза или не сохраняется к концу операции.При настойчивости все спайки передней брюшной стенки и париетальной брюшины могут быть устранены.

Гармонический скальпель также полезен для лечения спаек. Стоит повторить, Harmonic Scalpel — это не ножницы. Этот инструмент работает, коагулируя ткань между лезвиями и позволяя ей «раздавить» после полной коагуляции ткани между активным лезвием и сжимающей поверхностью. Ткань сначала захватывается между лезвиями Harmonic Scalpel, постоянно сжимается, а лезвие активируется, позволяя ткани отделиться после полной коагуляции.Любая ткань между лезвиями Harmonic Scalpel нагревается, а затем разваливается. Это включает в себя все кровеносные сосуды диаметром до 3 мм, включенные в ткань между лезвиями. Как указывалось ранее, Harmonic Scalpel может использоваться для захвата тканей обычным образом, когда лезвия неактивны. Однако перед тем, как схватить какую-либо ткань, оператор должен дать активному лезвию достаточно остыть, чтобы не обжечь никакие ткани, с которыми он может соприкасаться. Оператор должен помнить, что Harmonic Scalpel не заменяет ножницы, особенно при работе с кишечником в непосредственной близости от плоскости спайки.Harmonic Scalpel поставляется с инструментами размером 5 и 10 мм с активными браншами, а также с адаптируемыми дополнениями к инструменту, такими как диссектор типа шпателя, диссектор типа «шарик» и диссектор с крючком. Все инструменты этого типа можно использовать в том же месте, что и монополярный электрод; еще раз помните, что боковой разброс энергии составляет всего 2 мм с Harmonic Scalpel.

Тазовый адгезиолиз
Следующим шагом является освобождение всех петель кишечника в тазу.Тонкая кишка прикрепляется к пузырно-маточной брюшной складке, матке или влагалищной манжете, и прямая кишка освобождается. При выполнении адгезиолиза кишечника в тазу есть три ключевых момента: рассечение ножницами без электрохирургии, противотракция и тупая диссекция. Кишечник осторожно удерживают атравматическим зажимом и поднимают от структуры, к которой он прикреплен, обнажая плоскость рассечения. Когда клейкие поверхности очевидны, используются ножницы. Ножницы с тупым концом используются для резкого рассечения спаек небольшими последовательными разрезами, стараясь не повредить серозную оболочку кишечника.Противотягивание дополнительно обнажит плоскость рассечения и в конечном итоге освободит прикрепление. Электрохирургия и лазер обычно не используются при адгезиолизе кишечника из-за риска повторных спаек в результате термического повреждения. Однако, когда адгезивные агрегаты смешиваются друг с другом, первоначальный разрез делается очень поверхностно с помощью лазера, и аквадиссекция расширяет слои спаек, облегчая идентификацию вовлеченных структур. Разделение спаек продолжается лазером мощностью 10-20 Вт в импульсном режиме.Аквадиссектор и закачиваемая из него жидкость используются в качестве упора за липкими лентами, которые разделяются с помощью CO2-лазера.

Ректосигмоид можно прикрепить к левой боковой стенке таза, что затрудняет визуализацию левого придатка. Рассечение начинается от таза в левой подвздошной ямке. Ножницы используются для проработки пространства между сигмовидной кишкой и поясничной мышцей до подвздошных сосудов, а ректосигмоид отражается к средней линии. После этого при ректосигмоиде, помещенном на тракцию, ректосигмоидные и ректальные сращения с левой боковой стенкой таза разделяются, начиная с головной и продолжающейся каудальной.
Спайки седалищного мешка могут вызвать частичную или полную облитерацию тупика из-за фиброза между передней прямой кишкой, задней частью влагалища, шейкой матки и маточно-крестцовыми связками. Используется метод освобождения передней прямой кишки до рыхлой ареолярной ткани ректовагинальной перегородки перед иссечением и / или испарением видимого и пальпируемого глубокого фиброзного эндометриоза. ²⁴

В первую очередь внимание следует направить на полное рассечение передней прямой кишки по всей области ее поражения до тех пор, пока не будет достигнута рыхлая ареолярная ткань ректовагинального пространства.Используя ректальный зонд в качестве ориентира, ректальную серозную оболочку вскрывают в месте ее соединения с поражением тупика. Затем следует тщательное рассечение с использованием аквадиссекции, отсасывания-вытяжения, лазера и ножниц до полного освобождения прямой кишки и ее идентификации ниже поражения. Иссечение фиброзного эндометриоза выполняется только после завершения расслоения прямой кишки.

Глубокие фиброзные, часто узловые, эндометриоидные поражения иссекают из маточно-крестцовых связок, верхней задней части влагалища (расположение которых подтверждается ретрактором Валчева или губкой в ​​заднем своде) и задней шейки матки.Рассечение наружной стенки влагалища выполняется с помощью лазера или ножниц до тех пор, пока не откроется мягкая податливая верхняя задняя стенка влагалища. Часто бывает трудно отличить фиброзный эндометриоз от шейки матки в области шейно-влагалищного перехода и выше. Частая пальпация с использованием ректовагинальных исследований помогает выявить скрытые поражения. Когда поражение проникает через стенку влагалища, выполняется лапароскопическая резекция «единым блоком» от тупика до задней стенки влагалища, и влагалище восстанавливается лапароскопически с пневмоперитонеумом, поддерживаемым с помощью баллона Фолея объемом 30 см во влагалище.Или, совсем недавно, поражение влагалища мобилизуют вагинально, влагалище закрывают над подвижной частью, и удаление очага поражения единым блоком завершается лапароскопически. Иногда фиброзное поражение тупика, охватывающее как прикрепления маточно-крестцовой связки, так и промежуточные задние шейки-влагалище и переднее поражение прямой кишки, можно иссечь как единый образец.

Эндометриоидные узелки, инфильтрирующие переднюю мышечную ткань прямой кишки, иссекают, как правило, пальцем хирурга или его ассистента в прямой кишке непосредственно под поражением.В некоторых случаях передняя прямая кишка реперитонеализируется путем складывания маточно-крестцовых связок и латеральной брюшины прямой кишки по средней линии. Глубокие мышечные дефекты прямой кишки всегда закрывают швом. Поражения прямой кишки на всю толщину иссекают лапароскопическим способом с помощью швов или скоб.

Когда мочеточник приближается к поражению, его ход в глубоком тазу отслеживается путем вскрытия вышележащей брюшины ножницами или лазером. Слева это часто требует ножниц, отражающих ректосигмоид, как описано ранее, начиная с краев таза.Биполярные щипцы используются для остановки артериального и венозного кровотечения.

Адгезиолиз надпочечников ²⁵

Сальпингоовариолиз ²⁶
Спайки яичников с боковой стенкой таза могут быть пленочными или слившимися. Первоначально выявляются спайки между яичником и маточными трубами и другими поверхностями брюшины. Крайне важно, чтобы хирург знал анатомию окружающей среды, прежде чем разрезать любую ткань, чтобы избежать повреждения жизненно важных структур. Плоскость рассечения идентифицируется и отслеживается, чтобы избежать повреждения других структур.Маточно-вариационная связка может удерживаться атравматическим зажимом, чтобы облегчить противодействие и обнажить линию расщепления. Во время овариолиза важно сохранить как можно больше брюшины, освобождая яичник. Рассечение начинается либо высоко в тазу сразу под инфундибуло-тазовой связкой, либо глубоко на боковой стенке таза под мочеточником в параректальном пространстве. В каждом случае ножницы используются как прямо, так и резко, чтобы оторвать яичник от боковой стенки. В качестве альтернативы можно использовать аквадиссекцию, чтобы облегчить идентификацию адгезионных слоев и обеспечить безопасную остановку обратного хода для СО2-лазера.Как только адгезионный слой идентифицирован, аквадиссектор можно также разместить за этим гребнем и использовать в качестве упора во время адгезиолиза с помощью CO2-лазера. Адгезиолиз проводится резко и четко, методично работая каудально, пока не будет достигнут тупик.

Если необходимо выполнить фимбриопластику, то гидродистенция достигается трансцервикальной инъекцией разбавленного индигокармина через маточный манипулятор. Это расширяет дистальную часть трубки, которая стабилизируется, и липкие ленты освобождаются с помощью ножниц, лазера или микрохирургической электрохирургии.При необходимости бахромчатый конец можно постепенно расширить с помощью 3-миллиметровых щипцов из крокодиловой кожи. Закрытые щипцы вводятся в отверстие, открываются и удаляются. Это повторяется один или несколько раз. Если отверстие не остается вывернутым самостоятельно, используется метод сальпингостомии при инвагинации по McComb ²⁷ , чтобы избежать термического повреждения мерцательного эпителия маточных труб из-за CO2-лазера или электрохирургии. Наконечник аквадиссектора вставляется примерно на 2 см во вновь открывшуюся трубку, применяется отсос, и фимбриальные края трубки оборачиваются вокруг инструмента, чтобы вывернуть конец трубки наизнанку.Границы разреза действуют как ограничительный воротник, чтобы поддерживать слизистую оболочку в этой недавно вывернутой конфигурации. В некоторых случаях устьевой край подшивается к серозной оболочке ампул с помощью 6-0

Подводная операция в конце каждой процедуры ²⁸
В конце каждой операции проводится подводное обследование для подтверждения полного внутрибрюшинного гемостаза. поэтапно; это обнаруживает кровотечение из сосудов и внутренних органов, тампонированных во время процедуры из-за повышенного внутрибрюшинного давления пневмоперитонеума CO2.В это время часто проверяют целостность прямой кишки и ректосигмоида путем инстилляции разбавленного раствора индигокармина или воздуха трансанально через катетер Фолея объемом 30 см3.

Пневмоперитонеум CO2 вытесняется 2–5 л раствора лактата Рингера, и брюшная полость интенсивно орошается и отсасывается до тех пор, пока в стоках не исчезнут продукты крови, обычно через 10–20 л. Подводный осмотр таза проводится с целью обнаруживать любое дальнейшее кровотечение, которое контролируется с помощью микробиполярных ирригационных щипцов для коагуляции через раствор электролита.Сначала устанавливается гемостаз у пациентки в положении Тренделенбурга, затем проводится подводное обследование, когда пациентка лежит на спине и в обратном направлении Тренделенбург, и, наконец, при удалении всех инструментов, включая маточный манипулятор.

Для визуализации таза у пациента, лежащего на спине, 10-миллиметровый прямой лапароскоп и активно орошающий наконечник аквадиссектора вводятся вместе в глубокий тупик под плавающей кишкой и сальником. Во время этой процедуры обильного орошения прозрачная жидкость откладывается в таз и циркулирует в верхней части живота, вытесняя кровянистую жидкость из верхней части живота, которая отсасывается после того, как снова попадает в таз.Затем проводится «подводное» обследование для наблюдения за полностью разделенными трубками и яичниками и для подтверждения полного гемостаза.

Выполняется заключительный обильный промывание лактатным раствором Рингера, и все сгустки удаляются напрямую; в брюшной полости оставляют не менее 2 л раствора Рингера с лактатом для вытеснения CO2 и предотвращения образования налипаний фибрина путем отделения необработанных оперированных поверхностей на начальных этапах реперитонеализации. Вытеснение CO2 лактатом Рингера снижает частоту и тяжесть боли в плече от инсуффляции CO2.Никаких других антиадгезионных агентов не используется. Дренажи, растворы антибиотиков или гепарин не используются.

Хандоскопия
Ручная лапароскопия или «хандоскопия» стала популярной за последние 5 лет, в основном в области хирургии солидных органов и хирургии кишечника. Основное преимущество хандоскопии состоит в том, что она позволяет хирургу восстановить тактильные ощущения окружающих тканей, которые ранее были утеряны «лазерными» лапароскопистами, и позволяет более целенаправленно манипулировать более крупными органами.Часто использование хандоскопии для пальпации тканей позволяет успешно провести лапароскопический адгезиолиз. Иногда во время лапароскопических процедур визуализация может быть плохой из-за плотных спаек и невозможности определения плоскостей тканей. Помещая руку оператора в брюшную полость, хирург обычно может пальпировать окружающие органы и обеспечить лучшую плоскость рассечения ткани, что в противном случае было бы невозможно только при прямой визуализации. Использование ручного порта может не только облегчить утомительную процедуру, но и сделать операцию более безопасной для пациента с меньшим риском повреждения кишечника.Если возникает необходимость в резекции кишечника, использование ручного порта позволяет экстериоризовать сегмент, требующий резекции, еще раз, что упрощает процедуру и занимает меньше времени. Разрез при хандоскопии обычно составляет всего 7-8 см и проводится либо в левой, либо в правой нижней части живота с введением недоминантной руки оператора. Техника расщепления мышц используется в том же методе, что и при выполнении открытой аппендэктомии. Вся брюшная полость может быть исследована через любой из этих разрезов рукой оператора, а также может использоваться для извлечения органов.Доступны несколько различных типов портов для хандоскопии, и все они обеспечивают равный доступ к брюшной полости.

При размещении порта для хандоскопии для адгезиолиза оператор должен сначала выбрать место на брюшной стенке, которое обеспечит оптимальный доступ к месту наибольшего спайки. После выбора расположения ручного порта следует использовать маркер, чтобы очертить область брюшной стенки, где будет размещен ручной порт. Область разреза следует обезболить бупивикаином для снятия послеоперационной боли, а затем сделать разрез на коже.Размер разреза должен быть такого же размера, как размер перчатки оператора. После того, как это будет выполнено, для входа в брюшную полость следует использовать технику расщепления мышц, как если бы оператор выполнял открытую аппендэктомию. После входа в брюшную полость можно установить ручной порт. Все устройства с ручным портом требуют, чтобы любые спайки на брюшной стороне разреза были лизированы до введения устройства для хандоскопии. Кроме того, эти устройства не следует размещать на костных выступах, т.е.е., гребень подвздошной кости или охватывающий любой кишечник на поверхности перитонеального кольца, чтобы повредить любой кишечник в брюшной полости. Если порт для хандоскопии расположен в верхней части живота, серповидная связка может потребовать разделения перед установкой кольца. После того, как устройство для хандоскопии установлено на место, лизис спаек может предшествовать упорядоченным образом, определяя плоскости ткани на ощупь пальцами оператора и, кроме того, имея возможность обеспечить соответствующее натяжение и противодействие, чтобы обеспечить безопасный адгезиолиз.Случайные энтеротомии можно зашить обычным швом, а затем завязать одной рукой внутрибрюшной рукой. Если потребуется резекция кишечника, ручной порт можно использовать в качестве места для мини-лапаротомии для извлечения любых образцов и для экстеризации любого кишечника, который может потребовать резекции и / или восстановления. Кроме того, все устройства для хандоскопии, которые вводятся через брюшную стенку, действуют как защита для ран и могут минимизировать послеоперационные раневые инфекции, а также защищать от любого потенциального посева опухоли, если операция проводится по поводу злокачественного новообразования.Отверстие устройства Ethicon Lap-DiscTM похоже на заслонку камеры, которую можно уменьшить по окружности для герметизации пневмоперитонеума вокруг троакара 5 мм любого размера.

После завершения процедуры устройство ручного порта удаляется, передняя и задняя фасции влагалищной мышцы прямой мышцы закрываются рассасывающимся швом 0 или 2-0, а затем кожа закрывается подкожным способом. Кроме того, в настоящее время доступны различные катетеры, облегчающие боль, для введения в надфасциальный слой раны, что обеспечивает отличную послеоперационную анальгезию.Это помогает свести к минимуму послеоперационные потребности в наркотиках, тем самым способствуя более раннему восстановлению функции кишечника и более быстрой выписке из больницы. По личному опыту автора, пациенты, перенесшие операцию по типу хандоскопии, проходят параллельно выздоровлению так же, как и при обычном лапароскопическом случае, с задержкой выздоровления всего на один день. Если требуется резекция кишечника, пациенту обычно требуется только НКО на ночь, а прозрачные жидкости можно начать в первый послеоперационный день.Пациента поддерживают на прозрачных жидкостях до отхождения газов и опорожнения кишечника. Большинство пациентов выписываются домой на второй послеоперационный день, если потребовалась резекция кишечника.

В случае необходимости резекции кишечника обычно используются сшивающие инструменты для разделения кишечника и анастомоза. Брыжейку кишечника можно разделить с помощью хирургических стяжек, Harmonic Scalpel или сшивающих устройств с сосудистыми картриджами. Резекции кишечника предшествует определение линий резекции, пересечение кишечника, использование сшивающих устройств для рассечения кишечника проксимально и дистально, разделение брыжейки, затем повторное анастомозирование с использованием сшивающих устройств и закрытие необходимой энтеротомии. зубьями сшивающего устройства с дополнительным сшивающим устройством.Любой дефект брыжейки, вызванный резекцией тонкой кишки, закрывают непрерывным рассасывающимся швом 0 или 2-0. После резекции толстой кишки закрывать дефекты брыжейки не требуется.

Открытый адгезиолиз
В определенных ситуациях пациентам лучше всего проводить открытый адгезиолиз. Обычно это выполняется после отказа от лапароскопического доступа. Если требуется только тазовый адгезиолиз, обычно достаточно разреза по Пфанненштилю. Однако, если вся брюшная полость покрыта плотными фиброзными спайками, обычно требуется разрез по средней линии.Открытый адгезиолиз должен быть зарезервирован для наихудших возможных случаев, когда лапароскопический адгезиолиз не удался, когда было сделано несколько случайных энтеротомий или когда адгезиолиз не может быть выполнен вторичным по отношению к кишечнику. Открытый адгезиолиз также следует рассматривать у пациента, который не переносит инсуффляцию СО2.

Открытый адгезиолиз выполняется так же, как лапароскопический адгезиолиз. Сначала все спайки удаляются с брюшной стенки, как правило, ножницами Метценбаума.Во-вторых, из таза извлекаются все петли кишечника. Наконец, лизируются все межпетневые спайки от связки Treitz до илео-слепого клапана. Любые случайные энтеротомии следует ремонтировать во время обнаружения, чтобы избежать внутрибрюшинного заражения и развития инфекции. Гемостаз должен быть тщательным на протяжении всего рассечения, как при лапароскопической процедуре. Также используется обильное использование теплой жидкости для полива. Чрезвычайно важно сохранять ткани влажными, чтобы предотвратить высыхание из-за атмосферного воздуха, поскольку это может стимулировать изменение адгезии.По личному опыту видно, что использование адгезионных барьеров неэффективно при открытых процедурах на кишечнике и не показано.

Профилактика спаек
Во время операции хирург может минимизировать образование спаек за счет осторожного обращения с тканями, полного гемостаза, обильного орошения, ограниченного термического повреждения, профилактики инфекций и минимизации реакции на инородные тела. ^29,30 В недавнем систематическом обзоре Кокрановской базы данных было исследовано, приводят ли фармакологические и жидкие агенты, используемые в качестве адъювантов во время тазовой хирургии у пациентов с бесплодием, к снижению частоты или тяжести послеоперационного спаечного процесса (ре-) образования и / или улучшения состояния частота последующих беременностей.Результаты этого обзора следующие: есть некоторые свидетельства того, что внутрибрюшинное введение стероидов снижает частоту и тяжесть послеоперационного образования спаек; внутрибрюшинное введение декстрана не уменьшало образование послеоперационных спаек при повторной лапароскопии; Нет никаких доказательств того, что интраабдоминальная инстилляция кристаллоидов, агенты, блокирующие кальциевые каналы, нестероидные противовоспалительные препараты и протеолитики уменьшают образование послеоперационных спаек. ³¹

Барьеры для предотвращения образования адгезии имеются в продаже. Кокрановская группа по нарушениям менструального цикла и субфертильности исследовала влияние этих агентов на формирование послеоперационных спаек. 15 рандомизированных контролируемых исследований включали лапароскопические и лапаротомные хирургические методы. Результаты исследования были следующими: окисленная регенерированная целлюлоза (Interceed: Johnson & Johnson Medical, Somerville, NJ) снижает частоту образования и повторного образования спаек при лапароскопии и лапаротомии в тазу; политетрафторэтилен (GoreTex: W.L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ), по-видимому, превосходит Interceed в предотвращении образования спаек в тазу, но ограничивается необходимостью наложения швов и последующего удаления; Сепрафилм (Genzyme, Кембридж, Массачусетс), по-видимому, не эффективен для предотвращения образования адгезии. ³²

Если Interceed будет использоваться для предотвращения образования спаек, внутритазовая жидкость должна быть полностью аспирирована. Кусок Interceed, достаточно большой, чтобы покрыть опасную зону, помещается и смачивается небольшим объемом ирригации.Перед размещением материала необходимо добиться полного гемостаза. Если гемостаз не был достигнут, Interceed станет коричневым или черным, и его необходимо заменить, поскольку это может фактически увеличить образование спаек. ³³ Исследования на животных и клинические испытания гелевой формы модифицированной гиалуроновой кислоты, встречающегося в природе гликозаминогликана, показывают доказательства снижения образования адгезии de novo. ³⁴ Intergel (Gynecare, Johnson & Johnson Inc., Somerville, NJ) коммерчески доступен для использования в открытых хирургических вмешательствах.

Идеальный барьерный материал должен легко применяться как при открытых, так и при лапароскопических операциях. Кроме того, он должен быть инертным, сохраняться в течение критического периода реэпителизации раны, оставаться на месте на целевой ткани в течение нескольких дней и в конечном итоге рассасываться после заживления брюшины

Новый продукт, в настоящее время проходит клинические испытания, SprayGel (Confluent Surgical, Waltham , MA), соответствует этим критериям. SprayGel состоит из двух жидкостей на основе полиэтиленгликоля (PEG).ПЭГ широко используется в различных медицинских изделиях. Когда эти две жидкости наносятся при смешивании их на месте, они полимеризуются в течение нескольких секунд с образованием видимого, прилегающего и соответствующего гидрогелевого барьера на тканях-мишенях. Гель остается нетронутым в течение следующих 5-7 дней, прежде чем разрушится в результате гидролиза и, в конечном итоге, выведется через почки. Доклинические исследования безопасности адгезионного барьера SprayGel демонстрируют, что это удивительно инертный, биосовместимый материал, не вызывающий признаков токсичности во многих временных точках, даже при испытании в 25 раз превышающей ожидаемую нормальную дозу.Клинические исследования в Европе и США дополнительно подтверждают профиль безопасности этого материала в качестве имплантата. Предварительные проспективные рандомизированные клинические испытания оценивали адгезионный барьер SprayGel при открытой и лапароскопической миомэктомии, а также при лапароскопической хирургии яичников. В европейском исследовании миомэктомии было продемонстрировано значительное улучшение прочности спаек между леченой и контрольной популяциями при сравнении начальных процедур и повторной лапароскопии по оценке хирурга.В настоящее время продукт проходит проверку в рамках многоцентрового основного клинического исследования в США.

Заключение
Образование спаек после гинекологических операций — обычное дело. По сравнению с лапаротомией было показано, что лапароскопия приводит к меньшему образованию спаек de novo, но реформирование спаек продолжает оставаться проблемой. ³⁵ Последствия образования внутрибрюшных спаек могут быть фатальными, привести к бесплодию и стать источником хронической тазовой боли. Минимально инвазивное хирургическое лечение образования спаек дает пациенту все известные преимущества лапароскопической хирургии, включая меньшее количество послеоперационных анальгетиков, более короткое пребывание в больнице и более быстрое выздоровление и возвращение к нормальной деятельности.К сожалению, частота рецидивов кишечной непроходимости после спаек составляет от 8% ³⁶ до 32% ³⁷ . Таким образом, для некоторых пациентов адгезиолиз может стать повторной хирургической процедурой.

Хирург больше не может игнорировать преимущества малоинвазивной хирургии адгезиолиза. Хотя эти методы и процедуры сопряжены с риском, пациентам не следует отказываться от присущих им преимуществ. Проницательные врачи должны работать вместе, чтобы определить наиболее подходящие варианты использования этой терапии

Ссылки:

1.Эллис Х .: Клиническое значение спаек: фокус на кишечную непроходимость. Eur J Surg. 1997; доп. 577: 5-9.
2. Брайант Т. Клинические лекции по кишечной непроходимости. Med Tim Gaz. 1872; 1: 363-365.
3. Welch JP. Спайки. В: Welch JP, ed. Непроходимость кишечника. Филадельфия: У. Б. Сондерс; 1990: 154-165.
4. Клигман И., Драхенберг С., Папдимитриу Дж. И др. Иммуногистохимическое исследование нервных волокон в тазовых спайках. Obstet Gynecol. 1993; 82: 566-568.
5. Kresch AJ, Seifer DB, Sachs LB, et al. Лапароскопия у 100 женщин с хронической тазовой болью. Obstet Gynecol. 1984; 64: 672-674.
6. Стидж Дж. Ф., Стаут АЛ. Разрешение хронической тазовой боли после лапароскопического лизиса спаек. Am J Obstet Gynecol. 1991; 165: 278-281.
7. Чан К.Л., Вуд С. Тазовый адгезиолизис: оценка облегчения симптомов у 100 пациентов. Aust NZ Obstet Gynaecol. 1985; 25: 295-298.
8. Даниелл Дж. Ф. Лапароскопический энтеролиз при хронической боли в животе. J Gynecol Surg. 1990; 5: 61-66.
9. Саттон К., Макдональд Р. Лазерный лапароскопический адгезиолиз. J Gynecol Surg. 1990; 6: 155-159.
10. Петерс А., Тримбос-Кемпер Дж., Адмираал С. и др. Рандомизированное клиническое испытание преимуществ адгезиолиза у пациентов с внутрибрюшинными спайками и тазовой болью. Br J Obstet Gynaecol. 1992; 99: 59-62.
11. Фокс Рэй Н., Дентон В.Г., Тамер М., Хендерсон С.К., Перри С. Абдоминальный адгезиолизис: стационарное лечение и расходы в США в 1994 году. J Am Coll Surg. 1998; 186 (1): 1-9.
12. ДиЗерега Г.С. Современная профилактика спаек. Fertil Steril. 1994; 61 (2): 219-235.
13. Оделл Р. Принципы электрохирургии. В кн .: Сивак М., ред. Гастроэнтерологическая эндоскопия. Нью-Йорк: W.B. Компания Сондерс; 1987: 128.
14. Райх Х, Ванкаилли Т., Содерстрем Р. Электрические методы. Оперативная лапароскопия. В: Martin DC, Holtz GL, Levinson CJ, Soderstrom RM, eds. I Санта-Фе-Спрингс: Американская ассоциация гинекологов-лапароскопистов; 1990: 105.
15. Райх Х., МакГлинн Ф. Лапароскопическая овариэктомия и сальпингоофорэктомия в лечении доброкачественной тубовариальной болезни. J Reprod Med. 1986; 31: 609.
16. Райх Х. Лапароскопическая овариэктомия и сальпингоофорэктомия в лечении начального тубо-яичникового заболевания. Int J Fertil. 1987; 32: 233.
17. Райх Х., МакГлинн Ф. Лапароскопическое лечение тубовариальных и тазовых абсцессов. J Reprod Med. 1987; 32: 747.
18. Генри-Суше Дж., Солер А., Лоффердо В.Лапароскопическое лечение тубо-яичниковых абсцессов. J Reprod Med. 1984; 29: 579.
19. Райх Х. Эндоскопическое лечение тубовариального абсцесса и воспалительных заболеваний органов малого таза. В: Sanfilippo JS, Levine RL, eds. Оперативная гинекологическая эндоскопия. Нью-Йорк: Спрингер-Верлаг; 1989: 118.
20. Райх Х. Лапароскопическая травма кишечника. Хирургическая лапароскопическая эндоскопия. 1992; 2: 74.
21. Палмер Р. Безопасность в лапароскопии. J Reprod Med. 1974; 13: 1-5
22. Fu-Hsing C., Hung-Hsueh C., Chyi-Long L, et al.Внесение пупочного введения операционного лапароскопа пациентам с обширными внутрибрюшными спайками. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1995; 2: 335-337.
23. Pasic R, Wolfe WM. Чрескожное введение иглы Верреса. Н. З. Мед Дж. 1994; 107 (987): 411.
24. Райх Х, МакГлинн Ф, Сальват Дж. Лапароскопическое лечение облитерации тупика, вторичной по отношению к ретроцервикальному глубокому фиброзному эндометриозу. J Репрод Мед . 1991; 36: 516.
25. Павлин Л. М., Рок Дж. А.. Реконструктивная хирургия дистальных труб.В: Sanfilippo J, ed. Оперативная гинекологическая эндоскопия. Нью-Йорк: Спрингер; 1996: 182-191.
26. Райх Х. Лапароскопическое лечение обширных спаек таза, включая гидросальпинкс. J Reprod Med. 1987; 32: 736.
27. МакКомб П.Ф., Палеологу А. Техника сальпингостомии для лечения дистальной окклюзии яйцевода. Акушерский гинекол . 1991; 78: 443.
28. Райх Х. Новые методы современной лапароскопической хирургии. В: Sutton C, ed. Лапароскопическая хирургия.Клиническое акушерство и гинекология Байера. Лондон: У. Б. Сондерс; 1989: 6551.
29. Сингхал В., Ли Т., Кук И. Анализ факторов, влияющих на исход 232 последовательных случаев трубной микрохирургии. Br J Obstet Gynaecol . 1991; 98: 628-636.
30. Уинстон Р., Маргара Р. Микрохирургическая сальпингостомия не является устаревшей процедурой. Br J Obstet Gynaecol . 1991; 98: 637-642.
31. Уотсон А., Вандекеркхов П., Лилфорд Р. Жидкие и жидкие агенты для предотвращения спаек после операции по поводу субфертильности. Кокрановская система баз данных Ред. 2000; 4.
32. Фаркуар С., Вандекеркхове П., Ватсон А., Вейл А., Вайзман Д. Барьерные агенты для предотвращения спаек после операции по поводу субфертильности. Кокрановская система баз данных Ред. . Issue 4, 2000.
33. Diamond MP, Linsky CB, Cunningham TC, et al. Синергетические эффекты Interceed (TC7) и гепарина в снижении образования спаек на модели рога матки кролика. Fertil Steril. 1991; 55: 389-394.
34. Бернс Дж. У., Скиннер К., Ю. П. П. и др.Биоразлагаемый гель для инъекций для профилактики послеоперационных спаек: оценка на двух моделях животных. В: Протоколы 50-го Ежегодного собрания Американского общества фертильности, Сан-Антонио, Техас, 5-10 ноября 1994 г.
35. Исследовательская группа по оперативной лапароскопии. Развитие послеоперационных спаек после оперативной лапароскопии: оценка при раннем повторном осмотре. Fertil Steril . 1991; 55: 700-704.
36. Закрыть М.Б., Чистенсен Н.М. Трансмезентериальная складка тонкой кишки или стентирование внутрипросветной трубки. Am J Surg. 1979; 138: 89-91.
37. Brightwell NL, McFee AS, Aust JB. Непроходимость кишечника и длинный трубчатый стент. Arch Surg. 1977; 112: 505-511.

Пищеварительная система | Денверские поверенные по инвалидности

Спайки брюшной полости — это полосы рубцовой ткани, которые образуются между тканями брюшной полости и органами, заставляя их слипаться. Они варьируются от консистенции влажной папиросной бумаги, которая не имеет большого значения, до прочной волокнистой ленты, которая может легко вызвать закупорку.Обычно внутренние ткани и органы имеют скользкую поверхность, что позволяет им легко перемещаться при движении тела. Спайки заставляют ткани и органы слипаться.

Хотя большинство спаек остаются незамеченными, наиболее частым симптомом является хроническая боль в животе или тазу. Боль часто имитирует боль при других состояниях, включая аппендицит, эндометриоз и дивертикулит.

William C. Shiel, M.D., Abdominal Adhesions (Scar Tissue in the Abdomen) , Medicine Net, https: // www.medicinenet.com/abdominal_adhesions_scar_tissue/article.htm#facts

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит — синдром прогрессирующего воспалительного поражения печени, связанный с длительным чрезмерным употреблением этанола. Пациенты с тяжелым острым алкогольным гепатитом имеют высокий риск ранней смерти, составляющий 50% и более в течение 30 дней. Пациентам с тяжелым алкогольным гепатитом в краткосрочной перспективе могут помочь специфические методы лечения, направленные на уменьшение повреждения печени, усиление регенерации печени и подавление воспаления.В долгосрочной перспективе цели включают улучшение функции печени, предотвращение прогрессирования цирроза и снижение смертности

Алкогольный гепатит . Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/170539-overview

Хронический гастрит

Гастрит описывает группу состояний, которые объединяет одно — воспаление слизистой оболочки желудка. Воспаление гастрита чаще всего является результатом заражения той же бактерией, которая вызывает большинство язв желудка.

Симптомы включают грызущую или жгучую боль или боль в верхней части живота, которая может усиливаться или уменьшаться во время еды, тошноту, рвоту, чувство переполнения в верхней части живота.

www.mayoclinic.org

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — это хроническое воспаление поджелудочной железы, которое приводит к необратимому ухудшению структуры и функции поджелудочной железы. У этого нет явной идиопатической причины. Однако были обнаружены некоторые связи с этим заболеванием с наследственной предрасположенностью, гиперпаратиреозом и обструкцией протока поджелудочной железы, вызванной сужением протока, желчными камнями или раком.В редких случаях приступ тяжелого острого панкреатита делает проток поджелудочной железы настолько узким, что возникает хронический панкреатит.

Симптомы хронического панкреатита могут быть идентичны симптомам острого панкреатита и обычно делятся на две модели. Согласно одной из моделей, человек испытывает постоянную боль в средней части живота, которая различается по интенсивности. В этом случае более вероятно осложнение хронического панкреатита, такое как воспалительное образование, киста или даже рак поджелудочной железы. Во втором случае у человека периодически возникают обострения (приступы или приступы) панкреатита с симптомами, аналогичными симптомам острого панкреатита легкой и средней степени тяжести.Боль иногда бывает сильной и продолжается от многих часов до нескольких дней. При любом варианте развития хронического панкреатита клетки, секретирующие пищеварительные ферменты, медленно разрушаются.

Хронический панкреатит , Hallmark Health Medical Associates, https://hhma.org/healthadvisor/aha-chpan-crs/

Цирроз

Цирроз — это поздняя стадия рубцевания (фиброза) печени, вызываемая многими формами заболеваний и состояний печени, такими как гепатит и хронический алкоголизм.. Цирроз возникает в результате повреждения печени. Каждый раз, когда печень травмируется, она пытается восстановить себя. В процессе образуется рубцовая ткань. По мере прогрессирования цирроза образуется все больше и больше рубцовой ткани, что затрудняет работу печени. Декомпенсированный цирроз — это термин, используемый для описания развития конкретных осложнений, возникающих в результате изменений, вызванных циррозом. Декомпенсированный цирроз печени опасен для жизни. Повреждение печени, вызванное циррозом, обычно невозможно исправить.Но если цирроз печени диагностируется на ранней стадии и причина устраняется, дальнейшее повреждение может быть ограничено и, в редких случаях, обращено вспять.

Цирроз. Клиника Мэйо. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cirrhosis/symptoms-causes/syc-20351487

Болезнь Крона

Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта. Люди с болезнью Крона испытывают мучительную боль в животе, ректальное кровотечение, позывы на опорожнение кишечника и сильную диарею.Другие симптомы включают жар, потерю аппетита, усталость, ночную потливость и потерю веса. Заболевание может поражать разные участки пищеварительного тракта у разных людей.

Болезнь Крона обычно поражает конец тонкой кишки, подвздошную кишку и начало толстой кишки, но может распространяться на любую часть желудочно-кишечного тракта. Людям с болезнью Крона часто бывает трудно на работе из-за необходимости всегда находиться рядом с ванной и сильных спазмов в животе.Время, проведенное в ванной, может составлять от 10 минут в час до тридцати или сорока минут в час, что не способствует занятости.

Болезнь Крона , клиника Мэйо (8 марта 2018 г.), https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/crohns-disease/symptoms-causes/syc-20353304

Дивертикулез

Давление в толстой кишке вызывает выпуклые карманы или тканевые мешочки (дивертикулы), которые выталкиваются из стенок толстой кишки. Состояние наличия этих дивертикулов в толстой кишке называется дивертикулезом; тогда как дивертикулит — это состояние, при котором происходит разрыв дивертикула толстой кишки.Разрыв приводит к инфицированию тканей, окружающих толстую кишку. Наиболее частые симптомы дивертикулярной болезни включают спазмы в животе, запор и диарею. Эти симптомы связаны с затруднением прохождения стула через левую кишку, которая сужается из-за дивертикулярной болезни

http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=347

Дуоденальная непроходимость

Дуоденальная непроходимость — это частичная или полная непроходимость первой части тонкой кишки — двенадцатиперстной кишки.Обструкция препятствует нормальному прохождению содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку и не дает желчному пузырю и поджелудочной железе дренировать их секреты. Обструкция двенадцатиперстной кишки может привести к проблемам с пищеварением, питанием и балансом жидкости. Непроходимость двенадцатиперстной кишки может привести к бактериальной инфекции брюшной ткани, выстилающей кишечник и брюшную полость. Скопление жидкости может вызвать рвоту и обезвоживание.

Дуоденальная непроходимость: определение и обучение пациентов , Health Line, www.healthline.com

Entritis

Энтерит — это воспаление тонкой кишки. В некоторых случаях воспаление также может поражать желудок (гастрит) и толстый кишечник (колит). Есть разные типы энтерита. Наиболее распространенными являются вирусные или бактериальные инфекции, радиационно-индуцированная, лекарственная, алкогольная или лекарственная, энтерит, связанный с плохим кровотоком, энтерит, связанный с воспалительными состояниями, такими как болезнь Крона или язвенный колит.

Симптомы энтерита могут включать жар, тошноту, рвоту, диарею и боль в животе. Вирусный энтерит обычно проходит без лечения в течение нескольких дней. Однако, если у вас симптомы энтерита продолжаются более трех-четырех дней или вы подозреваете, что у вас бактериальный энтерит, обратитесь за медицинской помощью.

Pietrangelo, Ann. Энтерит. https://www.healthline.com/health/enteritis

Сальниковый аппенагит

Сальниковый аппендагит — доброкачественное и самоограничивающееся заболевание, возникающее вследствие перекрута сальникового придатка.Каждый отросток охватывает небольшие ветви кольцевой артерии и вены, которые снабжают кровью соответствующий сегмент толстой кишки. Подсерозные лимфатические каналы либо заканчиваются в лимфатическом узле внутри придатка, либо петляют через его основание на пути к мезентериальным узлам. Пациенты, которые чаще всего обращаются с острой болью в животе

www.mssurg.net/Team5Conferences .

Дисфагия пищевода

Дисфагия пищевода — это ощущение, что пища застревает или застревает в основании горла или груди после того, как вы начали глотать.Признаки и симптомы, связанные с дисфагией, могут включать в себя: боль при глотании, невозможность глотать, ощущение застревания пищи в горле, слюнотечение, охриплость, возвращение еды, частая изжога, возврат пищи или кислоты в желудке. в горло, неожиданная потеря веса, кашель или рвота при глотании.

Некоторые из причин дисфагии пищевода включают: ахалазию, диффузный спазм, стриктуру пищевода, опухоли пищевода, инородные тела, пищеводное кольцо, ГЭРБ, эозинофильный эзофагит, склеродермию, лучевую терапию.Затрудненное глотание может привести к недоеданию, потере веса, обезвоживанию, аспирационной пневмонии и удушью.

Дисфагия , клиника Мэйо (3 февраля 2018 г.), https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/dysphagia/symptoms-causes/syc-20372028

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

ГЭРБ — хроническое заболевание органов пищеварения. ГЭРБ возникает, когда мышца в конце пищевода не закрывается должным образом. ГЭРБ возникает, когда желудочная кислота или, иногда, содержимое желудка попадает обратно в пищевод (пищевод).Обратная промывка (рефлюкс) раздражает слизистую оболочку пищевода и вызывает ГЭРБ. И кислотный рефлюкс, и изжога — распространенные пищеварительные расстройства, с которыми время от времени сталкиваются многие люди. Когда эти признаки и симптомы возникают не реже двух раз в неделю или мешают вашей повседневной жизни, или когда ваш врач видит повреждение пищевода, вам может быть поставлен диагноз ГЭРБ. Большинство людей могут справиться с дискомфортом при ГЭРБ с помощью изменения образа жизни и лекарств, отпускаемых без рецепта. Но некоторым людям с ГЭРБ могут потребоваться более сильные лекарства или даже операция, чтобы уменьшить симптомы.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) , клиника Мэйо (9 марта 2018 г.), https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gerd/symptoms-causes/syc-20361940

Гастропарез

Гастропарез или задержка опорожнения желудка — это состояние, при котором мышцы желудка не работают нормально или не работают вообще. Это препятствует правильному опорожнению желудка. Гастропарез может нарушать пищеварение, вызывать тошноту и рвоту, а также вызывать проблемы с уровнем сахара в крови и питанием.

Симптомы включают рвоту, тошноту, чувство сытости после нескольких укусов, вздутие живота, изжогу или гастроэзофагеальный рефлюкс, изменения уровня сахара в крови, отсутствие аппетита, потерю веса и недоедание. Не всегда ясно, что приводит к гастропарезу. Но во многих случаях считается, что гастропарез вызван повреждением нерва, который контролирует мышцы живота (блуждающий нерв).

Гастропарез , Mayo Clinic (8 марта 2018 г.), https: // www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gastroparesis/symptoms-causes/syc-20355787

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

СРК — распространенное заболевание, поражающее толстый кишечник. Признаки и симптомы включают спазмы, боль в животе, вздутие живота, газы и диарею или запор, или и то, и другое. СРК — это хроническое заболевание, с которым вам нужно будет справляться в долгосрочной перспективе.

Точная причина СРК неизвестна. Факторы, которые, по-видимому, играют важную роль, включают: сокращения мышц в кишечнике, аномалии нервов в пищеварительной системе, воспаление в кишечнике, тяжелую инфекцию и изменения бактерий в кишечнике.Симптомы СРК могут быть вызваны пищей, стрессом и гормонами.

Синдром раздраженного кишечника, клиника Мэйо (17 марта 2018 г.), https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/irritable-bowel-syndrome/symptoms-causes/syc-20360016

Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки возникает, когда часть самого нижнего отдела толстой кишки (прямая кишка) выскальзывает из мышечного отверстия в конце пищеварительного тракта (анус). Выпадение прямой кишки может вызвать недержание кала.Выпадение прямой кишки иногда можно лечить с помощью смягчителей стула, суппозиториев и других лекарств. Для лечения выпадения прямой кишки обычно требуется хирургическое вмешательство.

Ректальный пролапс , клиника Мэйо (8 июля 2017 г.), https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rectal-prolapse/symptoms-causes/syc-20352837

Язвенный колит

Язвенный колит — это воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), которое вызывает длительное воспаление и язвы (язвы) в пищеварительном тракте.Язвенный колит поражает самые внутренние слои толстой (ободочной) и прямой кишки. Симптомы обычно развиваются со временем, а не внезапно. Язвенный колит истощает организм и иногда приводит к опасным для жизни осложнениям.

Врачи часто классифицируют язвенный колит по его локализации. Типы язвенного колита включают: язвенный проктит, проктосигмоидит, левосторонний колит, панколит и острый тяжелый язвенный колит.

Язвенный колит , клиника Мэйо (март.8, 2018), https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ulcerative-colitis/symptoms-causes/syc-20353326

Свяжитесь с нами

Для получения дополнительной информации о ваших законных правах и льготах, а также о профессиональной оценке вашего потенциального дела, организуйте бесплатную консультацию, позвонив нам по телефону 303-964-1800, или заполните нашу контактную форму. Мы предлагаем бесплатные первоначальные консультации и представляем клиентов в районе Денвера и в районе Скалистых гор.

Сальниковый аппендагит: часто нераспознаваемая причина боли в животе

АВТОРЫ:
Дорис Лин, доктор медицины, MS ¹ • Джеффри Дж.Карлсон, Мэриленд ²

ПРИНАДЛЕЖНОСТИ:
¹ Департамент медицины, Медицинский колледж Бейлора и Медицинский центр по делам ветеранов Майкла Э. Дебейки, Хьюстон, Техас
² Департамент диагностической и интервенционной визуализации, Медицинская школа Макговерна, Техасский университет медицинских наук Центр в Хьюстоне

ЦИТИРОВАНИЕ:
Lin D, Carlson JJ. Сальниковый аппендагит: часто нераспознаваемая причина боли в животе. Консультант. 2020; 60 (4): 25-26. DOI: 10.25270 / con.2020.03.00013

Поступила в редакцию 17 декабря 2019 г. Принята в печать 5 февраля 2020 г.

ПЕРЕПИСКА:
Дорис Лин, доктор медицинских наук, MS
Доцент кафедры медицины
Медицинский колледж Бейлора
1504 Бен Тауб Луп, 2RM81-001
Хьюстон, Техас 77030
[email protected]

РАСКРЫТИЕ:
Авторы не сообщают о соответствующих финансовых отношениях.

35-летняя женщина без соответствующей истории болезни, поступившая в отделение неотложной помощи с 1-месячной историей нежелательной, некровавой рвоты и недельной историей стойкой боли внизу живота слева, вздутие живота и непереносимость приема внутрь.Она была безработной и не принимала никаких лекарств до госпитализации. Она отрицала жар, озноб, диарею, запор, дизурию, гематурию, потерю веса и недавние путешествия.

Медицинский осмотр. При осмотре ее живот болезненно ощущался при пальпации в левом нижнем квадранте без защиты или отскока. Ее живот также был немного вздут, звуки кишечника присутствовали, хотя и немного уменьшились. Было проведено ректальное обследование, результаты которого без особенностей.Жизненно важные показатели включали артериальное давление 117/68 мм рт. Ст., Температуру 36,4 ° C и частоту пульса 68 ударов в минуту. Она страдала ожирением, с индексом массы тела 35 кг / м ² .

Диагностические тесты. Результаты химического анализа, функционального теста печени и общего количества клеток крови были нормальными. Результаты анализа мочи на беременность были отрицательными, анализ мочи был нормальным. Визуализация включала трансвагинальное ультразвуковое исследование, результаты которого не были примечательными. Ей также была сделана компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза с контрастным усилением, результаты которой показали сальниковый аппендагит средней нисходящей ободочной кишки, о чем свидетельствовало воспаленное яйцевидное поражение жировой плотности вдоль антимезентериальной границы нисходящей ободочной кишки с центральная гиперплотность ( рисунки 1 и 2 ).

Рис. 1. КТ-изображение с усилением аксиального контраста, демонстрирующее воспаленное овоидное образование с плотностью жира (стрелка) вдоль антимезентериальной границы нисходящей ободочной кишки с центральной гиперплотностью (острие стрелки).

Рис. 2. КТ-изображение с усиленным контрастом, демонстрирующее воспаленное яйцевидное поражение с плотностью жира (стрелка) вдоль антимезентериальной границы нисходящей ободочной кишки с центральной гиперплотностью (острие стрелки).

Лечение. Боль пациента купировалась чередованием ацетаминофена, ибупрофена и трамадола. Группа гастроэнтерологов была проконсультирована из-за беспокойства по поводу продолжительных симптомов у пациента, и они согласились продолжить консервативное лечение. Во время пребывания в больнице пациентка постепенно могла переносить пероральный прием без рвоты, и ее боль, хотя и сохранялась, к моменту выписки уменьшилась.

Обсуждение. Сальниковый аппендагит — редкая, но клинически важная причина острой боли внизу живота. Заболеваемость этим заболеванием составляет 8,8 на 1 миллион человек в год, хотя эта цифра может быть занижена, поскольку у некоторых пациентов с клиническим диагнозом дивертикулит или аппендицит на самом деле может быть аппендагит. ¹ Ошибочный диагноз часто может привести к ненужной госпитализации, применению антибиотиков и хирургическим процедурам. Дифференциальный диагноз также может включать запор, колит, воспалительное заболевание кишечника, перекрут яичника и воспалительное заболевание органов малого таза.

Сальниковидные придатки представляют собой преимущественно содержащие жировую ткань яйцевидные структуры, которые возникают на противобрыжеечной серозной поверхности толстой кишки, соединенной сосудистой ножкой. Они могут иметь размер от 0,5 до 5 см, могут встречаться в любом месте толстой кишки и располагаются в 2 ряда, как правило, параллельно taenia coli. Эти структуры могут перекручиваться, воспаляться или тромбироваться, вызывая острую боль. Повышенная концентрация придатков в сигмовидной кишке и в области слепой кишки; таким образом, аппендагит в этих областях может имитировать дивертикулит или аппендицит соответственно. ² Придатки также имеют тенденцию быть больше у тучных людей и тех, кто недавно похудел. ^3,4 Заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет и связано с физическими нагрузками, ожирением и грыжей. ⁵ Более конкретно, было показано, что левосторонний аппендагит чаще встречается у людей с ожирением (индекс массы тела> 24,5 кг / м ² ) и моложе 60 лет, а результаты лабораторных анализов могут показывать слегка повышенное Уровень С-реактивного белка. ⁶ Точная функция придатков неясна, но они могут служить резервуаром для крови, обеспечивать амортизацию и способствовать абсорбции в толстой кишке. ⁷

Клинически пациенты с сальниковым аппендагитом проявляют острую постоянную локализованную немигрирующую боль внизу живота, в большинстве случаев возникающую в левом нижнем квадранте. Боль, как правило, усиливается после еды и может быть связана с тошнотой и рвотой, но обычно не наблюдается таких симптомов, как лихорадка, изменение дефекации, потеря веса, дизурия или гематурия.При физикальном обследовании при пальпации выявляется болезненность, без отскока или защиты. Результаты лабораторных исследований в целом нормальные, лейкоцитоза нет. Поскольку локализация боли в левом и правом нижнем квадранте может имитировать дивертикулит и острый аппендицит, соответственно, для оценки этих состояний выполняется КТ брюшной полости и таза, а в качестве альтернативного диагноза обычно выявляется сальниковый аппендагит.

Нормальные сальниковые придатки незаметны на КТ, но становятся видимыми, когда они воспалены или очерчиваются прилегающей жидкостью.Чаще всего они проявляются на компьютерной томографии в виде яйцевидной структуры с плотной жировой тканью, возникающей из антимезентериальной границы толстой кишки с ассоциированными воспалительными жировыми цепями внутри поражения и окружающей области. Как правило, поражения демонстрируют гиперплотный ободок воспаления и чаще всего возникают из сигмовидных или нисходящих сегментов толстой кишки. Они также могут демонстрировать тромбированную сосудистую ножку, проявляющуюся как центральная гиперплотная точка; однако эта функция не требуется для визуальной диагностики. ⁸ Кроме того, распространение воспаления может вызвать локальное пристеночное утолщение брюшины. Соседняя стенка толстой кишки обычно нормальна и, если она поражена, демонстрирует лишь минимальное утолщение стенки.

Сальниковидный аппендагит, как правило, является доброкачественным заболеванием, которое проходит самостоятельно. Рекомендуется консервативное лечение без антибиотиков и обезболивание с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов. Пациенты обычно выздоравливают в течение 1–4 недель. ^9,10 Хирургическое лечение может быть рекомендовано, если состояние пациента не поддается консервативному лечению или в редких случаях, когда аппендагит приводит к спайкам, обструкции, перитониту, формированию абсцесса или внутрибрюшинному рыхлому телу.

Исход дела. В течение следующих нескольких недель боль в левой нижней части живота у нашего пациента уменьшилась при консервативном лечении. Этот случай подчеркивает важность точного диагноза, особенно потому, что клинические проявления сальникового аппендагита могут имитировать более серьезные состояния, такие как острый дивертикулит или аппендицит, что приводит к ненужной госпитализации, антибиотикам или даже хирургическим процедурам. Клиницисты должны знать об этой часто ошибочно диагностируемой причине боли в животе.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

1. де Брито П., Гомес М.А., Бессон М., Скотто Б., Хутен Н., Элисон Д. Частота и эпидемиология первичного сальникового аппендагита на КТ у взрослых с болью в животе [на французском языке]. J Radiol. 2008; 89 (2): 235-243. DOI: 10.1016 / s0221-0363 (08) 70399-8
2. Томас Дж. Х., Розато FE, Паттерсон LT. Сальниковый аппендагит. Surg Gynecol Obstet. 1974; 138 (1): 23-25.
3. Пайнс Б., Рабинович Дж., Биллер С.Б. Первичный перекрут и инфаркт придатков сальников. Arch Surg. 1941; 42 (4): 775-787. DOI: 10.1001 / archsurg.1941.01210100135012
4. Ghahremani GG, White EM, Hoff FL, Gore RM, Miller JW, Christ ML. Придатки сальников толстой кишки: рентгенологические и патологические особенности. Радиография. 1992; 12 (1): 59-77. DOI: 10.1148 / радиография.12.1.1734482
5. Пламмер Р., Секигами Ю., Чен Л., Ю Дж. Сальниковый аппендагит, имитирующий рецидивирующий дивертикулит. Case Rep Surg. 2018; 2018: 1924067. DOI: 10.1155 / 2018/1924067
6. Choi YI, Woo HS, Chung JW, et al.Первичный сальниковый аппендагит: по сравнению с дивертикулитом, с упором на ожирение и рецидивы. Intest Res. 2019; 17 (4): 554-560. DOI: 10.5217 / ir.2018.00148
7. Патель Х, Абдельбаки А., Стинберген П., Чанана С., Ли С. Знайте название: острый сальниковый аппендагит — результаты компьютерной томографии и обзор литературы. AME Case Rep. 2018; 2: 8.