Симптомы аутоиммунного гепатита: Аутоиммунный гепатит / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Содержание

Аутоиммунный гепатит: лечение и симптомы | Клинические рекомендации и диагностика гепатита

Аутоиммунный гепатит – хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся иммунными и аутоиммунными нарушениями и появлением в сыворотке крови широкого спектра аутоантител со значительным преобладанием гамма-глобулинов, протекающее с перипортальным или более обширным воспалением.

В качестве потенциальных «кандидатов» на роль этиологического фактора рассматриваются различные агенты, в частности вирусы (HCV, простого герпеса), лекарственные препараты, бактерии, токсины, однако пока не получено убедительных доказательств их роли. Поэтому их обнаружение служит критерием исключения.

Аутоиммунный гепатит хотя и редкое заболевание, но оно лучше всего изучено среди всех аутоиммунных заболеваний человека.

Его частота в европейских странах составляет 0,1-1,9 на 100 тыс. населения в год, а в Японии – всего 0,01-0,08, распространенность – 2,2-17 больных на 100 тыс. жителей.

Аутоиммунный гепатит может возникать в любом возрасте. Так, в европейских странах он встречается в основном у лиц женского пола в возрасте 10-30 лет и 50-70 лет. Соотношение женщин и мужчин составляет в Европе от 8:2 – 9:1, в Японии – 10:1.

Цель лечения – достижение стойкой клинико-биохимической ремиссии (ликвидация клинических проявлений заболевания, нормализация активности АСТ и АЛТ, ГГТ, иммуноглобулинов).

Немедикаментозное лечение — исключение алкоголя, ограничение потребления жиров, при наличии асцита – ограничение потребления поваренной соли и жидкости.

Медикаментозное лечение — основным методом лечения аутоиммунного гепатита является иммуносупрессия.

Кортикостероидные препараты – лекарства первого выбора при аутоиммунном гепатите.

Клиническая эффективность кортикостероидных препаратов при аутоиммунном гепатите обусловлена их выраженным противовоспалительным и иммунодепрессантным действием.

Для комбинированного лечения аутоиммунного гепатита могут применяться препараты урсодезоксихолевой кислоты, обладающие цитопротективным и иммуномоделирующим действием. Они применяются при аутоиммунном гепатите средней активности в комплексе с преднизолоном и/или азатиприном, что позволяет снизить дозы и уменьшить побочные эффекты иммуносупрессивных препаратов.

Аутоиммунный гепатит печени симптомы и лечение

Аутоиммунный гепатит печени – хроническое постоянно прогрессирующее заболевание, в результате которого орган разрушается собственной иммунной системой организма. При отсутствии своевременного медицинского вмешательства аутоиммунный гепатит приводит к циррозу печени, печеночной недостаточности и в конечном итоге – смерти пациента.

Чтобы не допустить столь печальных последствий, необходимо при появлении первых признаков патологии обращаться к гепатологу. Специалисты высокого уровня Первой Семейной клиники Петербурга готовы провести полноценное обследование, поставить точный диагноз и разработать оптимальную схему лечения аутоиммунного гепатита.

Показания к началу терапии

Квалифицированная помощь специалиста обязательно необходима при внезапном возникновении:

сильной слабости;
снижении или полной потере аппетита;

потемнении мочи;
болей в правом подреберье;
пожелтении кожи и слизистых оболочек;
нарушений менструального цикла;
высыпаний на коже;
болей в крупных суставах.

Поскольку данная патология является довольно редкой, а симптомы аутоиммунного гепатита изначально очень напоминают характерные признаки острого воспаления печени, достаточно часто пациентам ставится ошибочный диагноз. В таких ситуациях крайне важно пройти полноценное обследование и точно выделить причину нарушения состояния здоровья.

Запишитесь на прием к гепатологу в Первую Семейную клинику Петербурга. Сдайте все необходимые анализы на аутоиммунный гепатит и получите компетентную помощь, а также возможность значительно повысить качество жизни и добиться ремиссии заболевания. Мы ждем вас в клинике Петроградского района, расположенной на Каменноостровском проспекте, 16 у станций метро «Горьковская» и «Петроградская».

Аутоимунный гепатит. Лечение в Москве

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – рецидивирующее заболевание воспалительно-некротического характера, при котором поражаются ткани печени. При такой патологии клетки иммунной системы атакуют гепациты, воспринимая их за чужеродный объект. Причины заболевания до конца не установлены, однако врачами выделен ряд предрасполагающих факторов, при стечении которых происходят аутоиммунные нарушения. К таким относят генетическую предрасположенность, вирусные инфекции, поражающие ткани органа, бесконтрольное использование некоторых групп медикаментозных средств, неблагоприятная окружающая обновка. Лечение аутоиммунного гепатита бывает медикаментозным и оперативным.

Симптомы аутоимунного гепатита

В большинстве случаев на начальном этапе прогрессирования болезнь не вызывает никаких симптомов. Осложнения развиваются при обширном поражении печеночных тканей, при этом насторожить должны такие патологические признаки:

темный окрас мочи и светлый кал;
желтизна кожных покровов и глазных белков;
слабость, вялость;
потеря аппетита;
тяжесть и дискомфорт под ребрами справа;
необъяснимый зуд кожи;
субфебрильная температура.

Если лечение на начальной стадии отсутствует, развивается цирроз, при котором проявляется такая клиническая картина:

желтуха;
расширение вен живота;
накапливание патологической жидкости в брюшине;
рвота с примесями крови;
диарея, вздутие живота;
боль в правом подреберье;
отеки нижних конечностей.

Лечение аутоимунного гепатита

Терапия направлена на достижение ремиссии и предупреждение дальнейшего прогрессирования патологии.

Для купирования воспалительно-некротических процессов назначается иммуносупресивная терапия, включающая такие группы препаратов:

глюкокортикостероиды;
иммуносупрессартны;
препараты урсодезоксихолевой кислоты.

Медикаментозная терапия на ранних стадиях обычно дает хорошие результаты. Болезнь перестает прогрессировать и переходит в стадию ремиссии. Но иногда консервативное лечение бывает неэффективным. Причины такого явления разнообразны:

отсутствие ответа на подобранные препараты;
индивидуальная непереносимость лекарств;
наличие перекрестных синдромов;
гепатоцеллюлятрная карцинома.

В случае отсутствия положительного эффекта от проводимой консервативной терапии, единственным выходом сохранить жизнь пациента является пересадка донорского органа. Прогноз операции благоприятный, выживаемость в течение первых пяти лет составляет 90% и более. Однако важно помнить, что аутоиммунный гепатит вызван сбоями в функционировании иммунной системы, поэтому даже после успешной трансплантации риски рецидивов заболевания не исключен.

Чтобы предупредить прогрессирование патологии и не допустить рецидивов, на протяжении всей жизни необходимо регулярно наблюдаться у врача, следить за питанием, полностью избавиться от вредных привычек, повышать иммунитет, вести подвижный образ жизни.

Лечение аутоиммунного гепатита в Израиле: клиники, отзывы, стоимость. Симптомы, диагностика, аутоиммунный гепатит Израиль: цены, больницы, центры

Особенность аутоиммунного гепатита – в его коварстве, ведь он поражает не только печень, но и другие органы. Лечение следует проводить под контролем квалифицированных врачей. Эффективным вариантом станет лечение аутоиммунного гепатита в Израиле.

Квалифицированная диагностика аутоиммунного гепатита необходима еще и потому, что это заболевание своими симптомами способно ввести в заблуждение недостаточно профессионального врача. Расплатой за неквалифицированный подход станут осложнения, которые могут привести даже к летальному исходу.

Лечение аутоиммунного гепатита в центрах Израиля считается не только одним из самых эффективных в мире, но и чрезвычайно выгодным. Кроме того, что израильские клиники обладают мощной технической базой, используют препараты последнего поколения, а квалификация врачей соответствует мировому уровню, цена на лечение аутоиммунного гепатита в этой стране ниже, чем аналогичных клиниках других развитых стран. Узнать больше…

Инновации в лечении

Для того чтобы убедиться в высокой квалификации израильских гепатологов, инфекционистов, обратитесь в компанию ServiceMed. Этот оператор медицинских услуг прекрасно известен далеко за пределами Израиля высоким качеством обслуживания. Специалисты компании организуют для вас консультации у лучших израильских врачей и поберут клинику, которая устроит вас как по качеству лечения, так и по стоимости лечения аутоиммунного гепатита. ServiceMed сотрудничает с наиболее известными израильскими медицинскими центрами.

Узнать больше…

Отзывы о лечении аутоиммунного гепатита в израильских клиниках сугубо положительные. Однако для того чтобы гарантировать пациенту положительный результат лечения аутоиммунного гепатита, в клиниках проводят диагностику с помощью инновационного оборудования и максимально информативных анализов. Они помогают врачу поставить точный диагноз, потому что симптомы аутоиммунного гепатита зачастую не типичны и могут напрямую не указывать на наличие в организме вируса.

Проводятся лабораторные анализы крови пациента на предмет повышения иммуноглобулина, появления аутоантител и т.д.

Для визуальной диагностики проводятся УЗИ, КТ, МРТ, помогающие исключить злокачественные опухоли и проследить за возможным развитием гепатита в цирроз.
Гистологические исследования с помощью ультрасовременного прибора «фиброскан» позволяют взять пробы безопасно и безболезненно.
При необходимости проводится пункционная биопсия печени, в ходе которой врач берет для изучения образец печеночной ткани.

Грамотная диагностика позволяет врачу составить полную картину развития аутоиммунного гепатита. Анализы в Израиле обычно занимают 3-4 дня.

Лечение аутоиммунного гепатита в больницах Израиля проводится по индивидуальной программе, которая составляется в зависимости от состояния пациента, развития осложнений и т. д. В программу входят различные комбинации новейших методов:

медикаментозная терапия с помощью интерферонов последнего поколения, практически не вызывающих побочных эффектов;
для исключения осложнений пациенту проводят поддерживающую терапию с применением гепатопротекторов;
иммуносупрессивные препараты избавляют от признаков раннего цирроза и значительно улучшают общее состояние пациента;
если диагностированы проблемы с обменом веществ, назначается метаболическая терапия;
эффективных методом очищения организма от токсинов является экстракорпоральная детоксикация;
к случаях, когда печень пациента не в состоянии восстановить свои функции, проводится пересадка этого органа.

В большинстве случаев лечение занимает 3-4 недели, которые пациенту следует провести в стационаре под присмотром врачей, так как необходимо проводить ежедневный контроль за работой внутренних органов и следить за результатами терапии.

Программа лечения

Тщательная диагностика пациента.
Консультации гепатолога, инфекциониста, составление индивидуальной программы лечения
Курс лечения аутоиммунного гепатита в выбранной пациентом клинике.
Терапия для лечения органов, подвергшихся осложнению от воздействия вируса.
Процедуры для реабилитации, консультации по поводу амбулаторного лечения.

Вопросы наших пациентов

❓

1. Возможны ли при лечении аутоиммунного гепатита побочные явления?

Препараты, используемые в израильских клиниках, соответствуют самым высоким мировым медицинским стандартам и являются последним поколением разработок. Побочные эффекты возникают крайне редко, и для предупреждения их возникновения пациенту назначается поддерживающая терапия.

❓

2. Каков процент развития рецидивов после курса лечения в Израиле?

Этот процент крайне мал, если пациент будет придерживаться составленной врачами программы амбулаторного лечения и не прекратит в течение года принимать назначенные препараты. Обращаем внимание, что именно преждевременное прекращение лечения чаще всего вызывает рецидивы заболевания.

❓

3. Какой эффект дает трансплантация печени?

Она проводится в том случае, если обычные методы терапии не позволяют восстановить функции печени. В Израиле проводятся сотни подобных операций в год, поэтому врачи обладают огромным опытом в сфере трансплантологии. Пересаженная частично или полностью печень в течение полугода начинает нормально работать.

Преимущества лечения с ServiceMed

Гарантированный положительный эффект лечения.
Оптимальные цены на медицинские услуги, отсутствие предоплаты.
Передовое оборудование и современные методы лечения аутоиммунного гепатита.
Квалифицированные узкопрофильные специалисты мирового класса.
Комплексная поддержка во время пребывания пациента в Израиле.

Промедление при лечении может вызвать серьезные осложнения. Обращайтесь в ServiceMed уже сегодня!

Лечение неинфекционных гепатитов | «УРО-ПРО» Екатеринбург

Аутоиммунный гепатит

Для аутоиммунного гепатита характерно хроническое течение со значительным повышением уровня γ-глобулинов и появлением аутоантител в крови. Считают, что в развитии заболевания ключевую роль играют генетически опосредованные нарушения иммунорегуляции.
Клинические проявления заболевания во многом являются сходными с симптомами заболевания другой этиологии. Поэтому диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении прочих факторов (вирусного, алкогольного и др.).
Для лечения используют гормональную и иммуноподавляющую терапию. При этом состояние полной ремиссии достигается только тогда, когда все показатели воспаления (в том числе гистологические) приходят в норму.

Алкогольный гепатит

Причина алкогольного гепатита — продолжительное воздействие на ткань печени этанола. Это заболевание сопровождает людей с алкогольной зависимостью. Может проявляться слабостью, болью в правом подреберье, диспепсическими явлениями, желтухой. При значительной выраженности процесса появляются симптомы холестаза, фиброза и цирроза.
Диагностика включает в себя тщательный сбор алкогольного анамнеза и объективное исследование больного. Изменения лабораторных показателей ограничиваются 2-5-кратным повышением трансаминаз (АЛТ и АСТ), уровня щелочной фосфатазы и концентрации иммуноглобулинов А.
Для успешного лечения данного вида гепатита необходим полный отказ от приема алкоголя. Широко применяются такие гепатопротекторы, как эссенциальные фосфолипиды, адеметионин, уросдезоксихоливая кислота и др. В тяжелых случаях назначается гормональная терапия.

Токсический гепатит

К развитию токсического гепатита может привести воздействие на организм таких применяемых в промышленности и в быту веществ, как:

Хлорированные углеводороды.
Бензол и его производные – нитробензол, анилин, толуол.
Пестициды, которые содержат в составе хлор, ртуть, фосфор.
Свинец, марганец, мышьяк.
Гидразин и его производные.

Токсическое поражение печени никогда не протекает изолированно, всегда наблюдаются и другие симптомы интоксикации. Для таких гепатитов характерна бедная клиническая картина, относительно благоприятное течение и медленное прогрессирование. Также отмечается синдром элиминации – регресс симптомов поражения печени при прекращении действия токсического вещества.
К основным принципам лечения данного заболевания относятся:

Прекращение контакта с токсином.
При попадании ядовитого вещества внутрь применяются энтеросорбенты и слабительные, которые действуют в просвете кишечника.
Назначение гепатопротекторов.

В завершение следует подчеркнуть тот факт, что 70% всех выявленных хронических гепатитов являются вирусными. В связи с этим первоочередной задачей при обследовании пациента является исключение инфекционной природы заболевания.

Лечение аутоиммунного гепатита в Санкт-Петербурге. Симптомы аутоиммунного гепатита.

Это крайне серьезная проблема для гепатологов во всем мире. До сих пор ученым лишь удалось доказать, что клетки печени могут быть атакованы собственной иммунной системой. А вот причины происходящего по-прежнему остаются неизвестными. Крайне важно вовремя начать лечение аутоиммунного гепатита, поскольку вероятность самых нежелательных исходов очень высока.

Есть особенность, вероятно связанная с физиологией именно женского организма, поскольку чаще всего этот диагноз ставится молодым женщинам. И происходит это в пять раз чаще, чем у мужчин.

Несмотря на статус сравнительно редкой патологии, это поражение жизненно-важной железы составляет без малого четверть всех хронических случаев. И с каждым годом диагностируется все чаще.

Симптомы и лечение аутоиммунного гепатита

Заболевание может протекать остро или практически бессимптомно.

В первом случае картина напоминает течение токсического гепатита, которое бывает тяжелым. Возникает лихорадка, общая слабость, изменяется цвет мочи и кала (темнеет и обесцвечивается, соответственно), появляются признаки «желтухи». Часто все сопровождается не только сильной интоксикацией, но и поражением других органов — прежде всего селезенки.

При таком развитии событий лечение аутоиммунного гепатита в СПб проводится исключительно в стационаре.

Если же процесс начинается не так активно, то и симптомы аутоиммунного гепатита не очевидны. Показательными становятся только исследования крови.

Нередко при бессимптомном начале ставятся неверные диагнозы, потому что «запутавшаяся» иммунная система может поражать и другие органы. Это только усугубляет ситуацию, увеличивая вероятность развития рака печени или цирроза. При этом, достаточно стремительно — в течение трех-четырех лет.

Вы должны помнить, что в нашем Центре гепатологии и вирусных инфекций работают одни из лучших специалистов Санкт-Петербурга, имеющие колоссальный опыт в лечении поражений печени. И если вас что-то смущает в состоянии своего здоровья или вы считаете, что стали чувствовать себя хуже, чаще уставать, — рекомендуем вам пройти диагностику и при необходимости лечение аутоиммунного гепатита в Приморском районе СПб у гепатологов нашей клиники.

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ Варианты клинического течения. Принципы лечения | #05/98

Патогенез АГ сложен. Полагают, что это ответ генетически предрасположенного организма на какой-то внешний агент, который является пусковым моментом в развитии аутоиммунных процессов, вызывающих прогрессирующие воспалительно-некротические изменения, приводящие к фиброзу и циррозу печени (ЦП). Генетически детерминированная предрасположенность к этому заболеванию выявлена во многих исследованиях. Доказано, что большая часть больных АГ имеют фенотип по антигенам главного комплекса гистосовместимости HLA-B8, HLA-DR4, DR3 и DR52a. Пусковой агент пока неизвестен, однако есть некоторые данные о роли вирусов гепатита [31, 26], кори [27], Эпштейн-Барр вируса [32], а также интерферона (ИФН) [14] как инициаторов начала АГ.

Аутоиммунный гепатит (АГ) — хроническое воспалительное заболевание печени невыясненой этиологии, характеризующееся определенными лабораторными, клиническими и гистологическими признаками. Болеют им в основном женщины молодого возраста

АГ — это прогрессирующее воспаление печени, характеризующееся наличием некрозов в перипортальной, септальной зонах (ступенчатые некрозы) или, более широко, лобулярным гепатитом (ЛГ), гипергаммаглобулинемией и аутоантителами в сыворотке крови [7]. Портальные тракты печени на биоптатах находят расширенными с накоплением в них обширных инфильтратов, имеющих разный клеточный состав: лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки. ЛГ — дольковый гепатит, когда некрозы выявляются во второй и третьей зонах ацинусов, а также обнаруживается внутридольковая лимфоидноклеточная инфильтрация, которая выражена значительно больше, чем инфильтрация портальных трактов. ЛГ является частью гистологической картины АГ, если он выявляется одновременно с перипортальным гепатитом. По гистологической картине на АГ может указывать, кроме вышеперечисленного, наличие многоядерных гепатоцитов [2].

Наконец, картина фиброза может присутствовать в той или иной степени даже при умеренной степени активности АГ, а в запущенных случаях, особенно при отсутствии эффективной терапии, формируются мостовидные некрозы и, в конце концов, ЦП.

Хотя гистологическая картина при АГ очень характерна, все-таки она неспецифична. Отличительной чертой АГ является обнаружение в биоптатах преимущественно плазматических клеток, так как выраженная инфильтрация в портальной, перипортальной зоне, вовлечение в процесс долек печени — в равной мере присущи и хроническому вирусному гепатиту (ХВГ).

Одной из основных клинических характеристик АГ является обнаружение аутоантител к клеточным и субклеточным структурам клеток разных органов [22]. Типичным маркером АГ являются антитела к ядрам клеток — ANA. Из других маркеров выявляются антитела к клеткам гладкой мускулатуры (SMA), антитела к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек (LKM), антитела к растворимому печеночному антигену (SLA), антитела к антигенам (цитокератины 8, 18) мембран гепатоцитов — LMA.

Клинические проявления АГ очень разнообразны [1, 3, 4]. С одной стороны, встречаются бессимптомные формы, когда случайно выявляется повышение АЛТ, АСТ, а с другой — острое начало болезни с тяжелым течением вплоть до развития фульминантного гепатита (ФГ).

Нередко заболевание начинается незаметно с астеновегетативных проявлений, болей в области правого предреберья, незначительной желтухи. Однако у большинства больных АГ начало болезни острое, как при остром вирусном гепатите (ОВГ), и при осмотре пациента врач впервые выявляет признаки хронического гепатита (ХГ) — телеангиоэктазии, пальмарную эритему, увеличение печени и селезенки, а также изменения в анализах крови — гипергаммаглобулинемию, увеличение IgG, снижение содержания общего белка, резкое увеличение СОЭ. Лейкопения и тромбоцитопения наблюдаются у больных на поздних стадиях болезни или при развившихся гиперспленизме и синдроме портальной гипертензии.

Когда АГ впервые проявляется желтухой, как при ОВГ, приходится дифференцировать его от гепатитов А, В, Е и особенно С, при котором антитела в сыворотке крови могут появляться через достаточно продолжительное время после начала болезни. Желтуха у пациентов с АГ может быть разной степени выраженности, часто появляется на поздних стадиях заболевания, бывает непостоянной и усиливается в период обострений. В общем же у большинства больных чаще всего изменяются аминотрансферазы, нежели щелочная фосфотаза (ЩФ) или билирубин.

Аутоиммунный гепатит был выделен из группы болезней печени и впервые описан как отдельная нозология в начале 50-х годов [33]. В научной литературе существовал под разными названиями. Термин люпоидный гепатит, который часто использовался в нашей стране, ввел в 1956 году Дж. Маккей с соавторами в журнале Lancet, так как при этом заболевании нередко в сыворотке крови больных выявлялись волчаночные клетки. Потом, в последующие годы, люпоидный, или классический, АГ стали называть аутоиммунным активным хроническим гепатитом, но в 1993 году Международная группа по изучению болезней печени предложила термин АГ, а также критерии установления его диагноза [17]

Для АГ характерно поражение кожи в виде геморрагической сыпи, оставляющей после себя пигментацию. Из других симптомов встречаются волчаночная и узловатая эритемы, очаговая склеродермия, пальмарная эритема и телеангиоэктазии. У всех больных выявляются изменения в эндокринной системе — аменорея, угри, гирсутизм, стрии. Диагностическое значение отдельных симптомов болезни при АГ неодинаково. К наиболее значимым относятся длительная лихорадка и арталгии. В большинстве случаев АГ они присутствуют одновременно, являясь наиболее частыми и постоянно встречающимися жалобами больных [4].

Один из вариантов начала АГ — появление лихорадки с внепеченочными проявлениями, из которых следует назвать аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, гипертиреоидизм, гемолитическая анемия, идеопатическая тромбоцитопения, сахарный диабет, целиакия, полимиозит, фиброзирующий альвеолит, гломерулонефрит и т. д. Желтуха при этом варианте появляется позже [20].

Часто АГ сопровождается бесплодием, однако при возникновении беременности и последующих родах на фоне компенсированного процесса это не влияет на течение АГ и судьбу ребенка даже при постоянном приеме преднизолона (ПР) [30]. Беременность на стадии сформировавшегося ЦП и синдрома портальной гипертензии, которые выявляются у трети больных на момент выявления АГ, нежелательна [3].

В отличие от ХВГ течение АГ у больных непрерывно прогрессирующее, без самопроизвольных ремиссий. Улучшения самочувствия бывают кратковременными, нормализации биохимических процессов не происходит. Прогноз течения АГ хуже у пациентов с острым началом болезни по типу ОВГ, с наличием признаков холестаза, асцитом, повторными эпизодами острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ). Как правило, больные, пережившие критический период, имеют лучший прогноз.

Диагноз АГ выставляется на основании соответствия лабораторных и гистологических данных, отсутствия маркеров ВГ, исключения злоупотребления алкоголем и контактов с препаратами крови, гипотоксическими веществами, повышения гамма-глобулинов не менее чем в 1,5 раза выше нормы. Повреждение желчных протоков, отложение меди, гемосидероз, при которых также могут выявляться ЛГ и ступенчатые некрозы, предполагают другую причину ХГ и исключают диагноз АГ. ANA, SMA и LRM-1 должны быть в титрах не менее 1:80 у взрослых и 1:20 у детей (рекомендации Международной группы, 1993).

Дифференциальный диагноз между АГ и другими аутоиммунными заболеваниями, в основном первичным билиарным циррозом (ПБЦ), первичным склерозирующим холангитом (ПСХ), ХВГ основывается на клинических, гистологических и иммунологических параметрах. Однако нередко выявляется так называемый overlap-синдром, когда одновременно у пациентов выявляются признаки АГ и вышеперечисленных хронических заболеваний печени. Далее они будут описываться как варианты АГ [7, 13]. Предполагаемый диагноз АГ в данном случае подразумевает сходство с клиникой АГ (жалобы на слабость, арталгии, миалгии), а биохимический анализ крови отражает преимущественно изменения холестатического порядка, имеет место кожный зуд разной степени выраженности. Пациенты с такими вариантами АГ могут быть обоего пола, любого возраста, но все же чаще это женщины в возрасте до 40 лет и моложе. На гистологии находят перипортальный гепатит с или без ЛГ, часто с поражением желчных протоков, жировой дистрофией гепатоцитов и лимфоидной инфильтацией портальных трактов в виде гранулем [7, 10].

Современная классификация АГ выделяет следующие подтипы

Подтип 1 – классический АГ, на его долю приходится около 85% всех случаев. При этом варианте выявляются ANA, AMA, LMA
Подтип 2 – две трети пациентов, страдающих этим вариантом, составляют дети, нередко болеют люди пожилого возраста, частота заболевания среди лиц мужского и женского пола одинакова, мало изменяются уровни АЛТ, АСТ.

Характерно обнаружение LKM-1-антител [16]. LKM-антитела имеют разные подтипы: LKM-2 выявляют при лекарственном гепатите, LKM-3 обнаруживается у 20% больных дельта-гепатитом
Подтип 3 – характерно выявление SLA, а также анти-LP-антител к гепатоцитам и клеткам поджелудочной железы

Деление АГ на подтипы практического значения не имеет, однако следует иметь в виду, что подтип 2 АГ может быть связан с гепатитом С либо HCV может индуцировать появление АГ у генетически предрасположенных лиц. Нет данных о различиях гистологической картины при отдельных подтипах АГ

Вариант АГ и ПБЦ

Большинство больных с ПБЦ можно точно отделить от пациентов с АГ с помощью характерных лабораторных и иммунологических данных. Однако при этом варианте наряду с характерными параметрами АГ нередко выявляются гистологические признаки холангита и АМА (антитела к антигенам внутренней поверхности мембраны митохондрий), что очень характерно для ПБЦ. Наиболее важным для подтверждения диагноза ПБЦ является обнаружение АМА подтипа М2 [6]. АМА выявляются у 20-27% больных АГ в разных титрах [19]. Это может отражать диагностические ошибки в определении иммуносерологических маркеров, другие заболевания или одну из стадий ПБЦ. Если у больного повышена щелочная фосфатаза (ЩФ), IgM сыворотки крови и обнаружена АМА — вероятен диагноз ПБЦ. Трех-шестимесячный курс лечения стероидами помогает расшифровать преобладающую патологию — при реакции на лечение можно говорить о превалировании АГ.

Вариант АГ и ПСХ

Установлено, что у 16% больных АГ выявляется язвенный колит (ЯК), наличие которого характерно для пациентов с ПСХ (от 40 до 60% больных). К тому же при таком сочетании — АГ и признаки ПСХ (наличие ЯК, поражение желчных протоков, слабый ответ на стероиды) — также обнаруживают фенотип HLA-B8, HLADR3, HLA DR4. Поэтому наличие кожного зуда у больных АГ и повышение ЩФ более чем в четыре раза против нормы указывают на необходимость проведения холангиографии (ХГР) и вероятность развития варианта АГ и ПСХ. Поражения желчных протоков несовместимы с диагнозом АГ. Они редки, но когда появляются у больных АГ с сопутствующей патологией кишечника или атипичным повышением ЩФ, можно допустить этот вариант АГ. Окончательный диагноз зависит от результатов ХГР. ХГР выявляет признаки склерозирующего холагнита у 42% больных АГ и ЯК. Но иногда ХГР бывает в норме у 14% больных ПСХ при гистологически подтвержденном диагнозе. Об этом необходимо помнить [24].

Вариант АГ и ХВГ

АГ считается заболеванием невирусной этиологии, но у 4% больных АГ выявляются антиHCV и еще у 4% — маркеры вируса гепатита В. Больные АГ, имеющие атипичное течение болезни либо плохо отвечающие на терапию стероидами, нередко имеют в сыворотке крови HCV RNA. Любопытно, что 11% больных ХВГ имеют SMA и 28% — ANA. У 62% выявляются аутоантитела к щитовидной железе и ревматоидный фактор. Большая часть этих больных имеют низкие титры SMA и ANA (1:80 и ниже), а пациенты с точным диагнозом АГ — SMA в титрах 1:160 и ANA 1:320. Поэтому больные АГ и с выявляемыми SMA или ANA в титрах ниже 1:320 могут быть отнесены к группе с превалированием вирусного заболевания [11].

Тем не менее пациенты с АГ имеют более выраженную инфильтрацию портальных трактов плазматическими клетками, более выраженные воспалительные изменения в дольках и больше ступенчатых и перисептальных некрозов по сравнению с пациентами ХВГ, особенно ХГС. У больных ХВГ/ХГС наоборот — в портальных трактах преобладает лимфоидноклеточная инфильтрация, чаще выявляется стеатоз и повреждения желчных протоков, особенно при ХГС.

Криптогенный ХГ

У 13% взрослых больных с признаками АГ не обнаруживаются аутоантитела, а все остальные признаки — иммунологические, биохимические и гистологические, а также возраст и пол соответствуют критериям постановки диагноза АГ. Что важно, эти больные также хорошо реагируют на лечение стероидами [8, 9]. Отмечено, что с течением времени при динамическом наблюдении у некоторых из них появляются соответствующие аутоантитела, характерные для АГ.

Несмотря на разнообразие клинической картины, при АГ основой лечения является назначение преднизолона (ПР). Ответ на данную терапию — один из критериев постановки диагноза АГ. Целесообразность назначения ПР при АГ доказана в многочисленных исследованиях и обусловлена редкими самопроизвольными ремиссиями в течении болезни, высокой смертностью и ухудшением качества жизни [12, 18, 23, 28, 29]. При назначении ПР смертность удается снизить в течение пяти лет с 50 до 20%, а частоту индуцированных ремиссий довести до 80%. У большинства больных ремиссии появляются в течение первых двух лет терапии и почти у всех в последующие четыре года лечения.

Лечение ПР следует назначать всем больным АГ высокой степени активности с фиброзом и циррозом или без. У больных с умеренной степенью активности болезни назначение ПР часто определяется наличием жалоб и симптомов болезни. Больные без симптомов и с умеренной степенью активности процесса по гистологической картине не нуждаются в лечении, но должны тщательно и регулярно наблюдаться для своевременного выявления признаков прогрессирования болезни.

Как правило, начальная доза ПР составляет 20-30 мг/сутки с последующим постепенным снижением ее до поддерживающей — обычно 10 мг/сутки. Из всех схем лечения предпочтителен ежедневный прием однократно утром. Осложнения терапии наблюдаются при дозе более 10 мг/сутки. Нет точных рекомендаций по отмене или снижению дозы иммуносупрессоров, некоторые больные могут долго оставаться в ремиссии после отмены ПР.

Однако было установлено, что у большей части больных в дальнейшем, даже спустя несколько лет после ремиссии, появляются признаки обострения и часто требуется большая доза для ее достижения [15].

Комбинация ПР с азатиоприном (АЗА) может уменьшить побочные эффекты (при этом требуется небольшая доза ПР). Лучше давать 10 мг/сутки ПР с 50 мг/сутки АЗА, чем один ПР, но в большей дозе. Сам АЗА не способен индуцировать ремиссию, но его добавление к ПР поддерживает ее даже в дозе 1 мг/кг/сутки. При неэффективности лечения АЗА назначали 6-меркаптопурин с хорошим эффектом [25]. У 20% больных АГ не удается достигнуть ремиссии — чаще всего у пациентов с признаками ЦП, лиц молодого возраста, при длительном анамнезе болезни до начала терапии ПР и у больных с фенотипом HLA-B8, DR3 [28]. Побочные эффекты при назначении иммунодепрессантов редкие, это в основном диспепсический синдром, сыпи, кушингоидизм, нарушение роста и развития у детей, сахарный диабет и остеопороз у женщин в менопаузе. АЗА может индуцировать миелосупрессию, возникновение катаракты, обладает онкогенным и, возможно, тератогенным эффектами.

Лечение вариантов АГ представляет определенные трудности. Основа терапии, препарат выбора для начала лечения — и здесь ПР. При сочетании АГ и ПБЦ назначают ПР в дозе 20 мг/сутки от трех до шести месяцев, а при отсутствии эффекта — урсодезоксихолевую кислоту (УДХК) или ее коммерческие препараты (урсофальк, урсосан, урсодиол и др.) по 13-15 мг/сутки от трех до шести месяцев.

Тактика лечения больных с вариантом АГ и ПСХ та же, что и при АГ и ПБЦ. Больные АГ и ЯК отвечают на терапию ПР хуже, чем больные с одним АГ (не столь часты ремиссии, чаще и быстрее выявляют прогрессирование к ЦП). Эти пациенты, возможно, должны лечиться УДХК большими дозами (до 15-20 мг/кг/сутки), если признаки холестаза выражены.

При сочетании АГ и ХВГ назначают ПР 20 мг/сутки или 10 мг/сутки ПР и 50 мг/сутки АЗА на три–шесть месяцев, если превалируют признаки АГ. Рекомбинантный ИФН в дозе 3 млн. МЕ/сутки три раза в неделю до 6 месяцев назначают при выявлении признаков ХВГ и маркеров репликации вируса либо неэффективности стероидной терапии [21, 5]. Лечение таких больных представляет собой сложную задачу, так как ПР усиливает вирусную репликацию, а ИФН может усилить иммуноопосредованный печеночно-клеточный некроз, перевести ХВГ в АГ, который до этого мог быть в латентном состоянии, обострить течение болезни с развитием внепеченочных аутоиммунных проявлений, индуцировать выброс антител с неясным клиническим значением. Поэтому лечение состоит в правильном определении преобладания тех или иных клинических синдромов или признаков. В любом случае обострение болезни печени или внезапное появление признаков аутоиммунного заболевания у пациентов с признаками АГ, но с преобладанием вирусного поражения указывает на необходимость прерывания лечения ИФН.

Тактика лечения больных криптогенным ХГ состоит в назначении ПР 10-20 мг/сутки вместе с 50 мг/сутки АЗА до появления ремиссии или максимального эффекта.

Литература

1. Апросина З. Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание. М.: Медицина, 1981. 248 с.
2. Логинов А. С., Аруин Л. И. Клиническая морфология печени. М.: Медицина, 1985. С. 113-134.
3. Логинов А. С., Блок Е. Ю. Хронические гепатиты и циррозы печени. М.: Медицина, 1987. С. 57-63.
4. Подымова С. Д. Болезни печени: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1993. С. 229-240.
5. Bellary S., Schiano T., Hartman G., Black M.

Chronic hepatitis with combined features of autoimmune chronic hepatitis C: favorable response to prednisolone and azathioprine. Ann Intern. Med. 1995; 123: 32-4.
6. Berg P. A., Klein R. Autoantibodies in primary biliary cirrhosis. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 85-99.
7. Czaja A. J. Natural history, clinical features, and treatment of autoimmune hepatitis. Semin Level Dis. 1984; 4: 1-12.
8. Czaja A. J., Hay J. E., Rakela J. Clinical features and prognostic implications of severe corticosteroid-treated cryptogenic chronic active hepatitis. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 23-30.
9. Czaja A. J., Carpenter H. A., Santrach P. J. et al. The nature and prognosis of severe cryptogenic chronic active hepatitis. Gastroenterology. 1993; 104: 1755-61.
10. Czaja A. J. Chronic active hepatitis: the challenge for a new nomenclature. Ann Intern Med. 1993; 119: 510-17.
11. Czaja A.

J. Autoimmune hepatitis and viral infection. Gastroenterol Clin North Am. 1994; 23: 547-66
12. Czaja A. J. Autoimmune hepatitis: evolving concepts and treatment strategies. Dig Dis Sci. 1996; 40: 435-56.
13. Czaja A. J. The variant forms of autoimmune hepatitis. Ann Intern Med. 1996; 125: 588-98.
14. Garcia-Buey L., Garcia-Monzon C., Rodrigues S. et al. Latent autoimmune hepatitis triggered during interferon therapy in patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology. 1995; 108: 1770-7.
15. Hegarty J. E., Nouri-Aria K. T. N., Portmann B. et al. Relapse following treatment withdrawal in patients with autoimmune chronic active hepatitis. Hepatolody. 1983; 3: 685-89
16. Homberg J-C., Abuaf N., Bernard O. et al. Chronic active hepatitis assosiated with anti-liver/kidney microsome antibody type 1: a second type of “autoimmune” hepatitis. Hepatology. 1987; 7: 1333-9.
17. Johnson Ph.

J., McFarlane I. G. Meeting report: International Autoimmune Hepatitis Group. Hepatology. 1993; 18: 998-1005.
18. Johnson Ph. J., McFarlane I. G., Williams R. Azathioprine for long-term maintenance of remission in autoimmune hepatitis. N Engl J Med. 1995; 333: 958-63.
19. Kenny R. P., Czaja A. J., Ludwig J., Dickson E. R. Frequency and significance of antimitochondrial antibodies in severe chronic active hepatitis. Dig Dis Sci. 1986; 31: 705-11
20. Krawitt E. L. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med. 1996; 334: 897-903.
21. Magrin S., Graxy A., Fabiano C. et al. Hepatitis C viremia in chronic liver dicease: relationship to interferon — alpha or corticosteroid therapy. Hepatology. 1994; 19: 273-9.
22. Mans M. P., Buschenfelde K-H. M. Nature of autoantigens and autoantibodies hepatitis. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 57-65.
23. Nouri-Aria K. T. N., Hegarty J.

E., Alexander G. J. M. et al. Effect of corticosteroid on supressor-cell activity in “autoimmune” and viral chronic active hepatitis. N Engl J Med. 1982; 307: 1301-4.
24. Perdigoto R., Carpenter H. A., Czaja A. J. Frequency and significance of chronic ulcerative colitis in severe corticosteroid — treated autoimmune hepatitis. J Hepatol. 1992; 14: 325-31.
25. Pratt D. S., Flavin D. P., Kaplan M. M. The successful treatment of autoimmune hepatitis with 6-mercaptopurine after failure with azathioprine. Gastroenterology. 1996; 110: 271-74.
26. Rahaman S. M., Chira P., Koff R. S. Idiopatic autoimmune chronic hepatitis triggered by hepatitis A. Am J Gastroenterol. 1994; 89: 106-8.
27. Robertson D. A. F., Zhang S. L., Guy E. C., Wright R. Persistent measles virus genome in autoimmune chronic active hepatitis. Lancet. 1987; 2: 9-11.
28. Sanchez-Urdazpal L. S., Czaja A. J., van Hock B. et al.

Prognostic features and role of liver transplantation in severe corticosteroid-treated autoimmune chronic active hepatitis. Hepatology. 1992; 15: 215-21.
29. Stellon A. G., Keating J. J., Johnson Ph. J. et al. Maintenance of remission in autoimmune chronic active hepatitis with azathioprine after corticosteroid withdrawal. Hepatology. 1988; 8: 781-4.
30. Steven M. M., Buckley I. D., Mackay J. R. Pregnancy in chronic active hepatitis. Quart J Med. 1979; 48: 519-31.
31. Vento S., Garofano T., Di Perri G. et al. Identification of hepatitis A virus as a trigger for autoimmune chronic active hepatitis type 1 in susceptible individuals. Lancet. 1991; 337: 1183-7.
32. Vento S., Guella L., Mirandola F. Et al. Epstein-Barr virus a trigger for autoimmune hepatitis in susceptible individuals. Lancet. 1995; 346: 608-9.
33. Waldenstrom J. Leber, Blutproteine und Nahrungseiweiss. Dt Sch Ges Verd Stoffw.

1950; 15: 113-21.

Определение, типы, причины, симптомы и лечение

Что такое аутоиммунный гепатит?

Аутоиммунный гепатит (АИГ) — это когда ваша иммунная система — основная защита вашего организма от микробов — атакует клетки печени. Ваш врач может также назвать это аутоиммунным хроническим гепатитом. Это заболевание печени, за которым нужно следить всю жизнь.

От аутоиммунного гепатита нет лекарства, но лечение может помочь вам справиться с симптомами и предотвратить повреждение печени.

Симптомы аутоиммунного гепатита

Вы можете не заметить никаких симптомов.Если вы это сделаете, они могут варьироваться от легких до тяжелых.

Симптомы, такие как жар, боль в животе, пожелтение кожи и глаз, могут появиться внезапно. Чаще симптомы проявляются через несколько недель или месяцев.

Самый частый симптом — чувство усталости. У вас также могут быть:

Боль в суставах или мышцах
Отсутствие аппетита и потеря веса
Тошнота, рвота или боль в животе
Прыщи и кожные высыпания
Моча темного или очень желтого цвета
Испорченные испражнения светлый
Диарея
Отсутствие менструации
Желтуха (пожелтение кожи или глаз)
Увеличенная селезенка
Камни в желчном пузыре
Проблемы с мозгом (печеночная энцефалопатия)

Аутоиммунный гепатит Существует два основных типа

виды аутоиммунного гепатита. Оба редки.

Тип 1 является более распространенным. У вас больше шансов получить его, если вы женщина в возрасте от 15 до 40 лет, хотя люди любого возраста и пола могут получить это.
Тип 2 обычно встречается у девочек в возрасте от 2 до 14 лет.

Если у вас АИГ, у вас, вероятно, есть другое аутоиммунное заболевание, такое как язвенный колит, ревматоидный артрит, волчанка или синдром Шегрена.

Причины и факторы риска аутоиммунного гепатита

Врачи точно не знают, что заставляет вашу иммунную систему действовать против вашей печени.Ваши гены могут иметь к этому какое-то отношение, поскольку АИГ может передаваться в семьях.

Но гены — это еще не все. То, с чем вы вступаете в контакт, может запустить ваши гены, чтобы запустить аутоиммунный гепатит. Это может включать:

Диагностика аутоиммунного гепатита

Ваш врач спросит о ваших симптомах. Они также захотят узнать, какие лекарства вы принимаете и сколько алкоголя употребляете. Оба могут повредить вашу печень.

Они закажут анализ крови, который может исключить другие заболевания, например вирусный гепатит.Анализы крови также могут обнаружить то, что называется аутоантителами, что может быть признаком аутоиммунного заболевания. Другие анализы крови могут определить, повреждена ли ваша печень.

Ваш врач сделает биопсию печени. Они возьмут небольшой кусочек вашей печени и изучат клетки под микроскопом.

Осложнения аутоиммунного гепатита

Иногда АИГ может вызывать поражение печени, называемое циррозом. Это может привести к следующим проблемам:

Лечение аутоиммунного гепатита

Если у вас нет никаких симптомов АИГ, ваш врач может решить не лечить вас сразу.Вместо этого вам время от времени будут проходить анализы крови и биопсию печени, чтобы убедиться, что ваша печень здорова.

Продолжение

Лечение обычно начинается, когда у вас появляются симптомы или ваш врач замечает ухудшение результатов лабораторных анализов. Сначала они, вероятно, пропишут преднизон — стероид, снимающий воспаление. Они могут начать с высокой дозы, а затем снизить ее и добавить азатиоприн (имуран) или 6-меркаптопурин (пуринетол), которые могут ослабить вашу иммунную систему.

Эти препараты могут иметь побочные эффекты.Стероиды могут ослабить ваши кости, привести к увеличению веса и вызвать проблемы с глазами. Азатиоприн и 6-меркаптопурин могут снизить количество лейкоцитов и повысить ваши шансы заболеть раком.

Иногда врачи используют стероид будесонид вместо преднизона. Ваш врач может предложить другие препараты, которые ослабляют вашу иммунную систему, вместо азатиоприна, например микофенолятмофетил (CellCept).

После 3 лет лечения около 80% людей обнаруживают, что их состояние находится под контролем.Вы можете прекратить лечение, пока врач будет следить за вашим здоровьем. Если симптомы вернутся, вы снова начнете лечение.

Продолжение

Изменение образа жизни может помочь вам сохранить здоровье. Соблюдайте сбалансированную диету, много фруктов и овощей и избегайте алкоголя. Не принимайте никаких лекарств или добавок, не посоветовавшись с врачом.

Если у вас цирроз или печеночная недостаточность, вам может потребоваться пересадка печени. Это операция по удалению поврежденной печени и замене ее здоровой от донора.

Аутоиммунный гепатит: причины, симптомы и диагностика

Что такое аутоиммунный гепатит?

Вирусы вызывают многие типы гепатитов. Аутоиммунный гепатит (АИГ) — одно исключение. Этот тип заболевания печени возникает, когда ваша иммунная система атакует клетки печени. АИГ — это хроническое заболевание, которое может привести к циррозу (рубцеванию) печени. В конечном итоге это может привести к печеночной недостаточности.

АИГ возникает, когда ваша иммунная система принимает клетки печени за чужеродных агрессоров и создает антитела, чтобы атаковать их.Врачи не знают, почему это происходит. Однако были выявлены определенные факторы риска, в том числе:

семейный анамнез АИГ
история бактериальных или вирусных инфекций
женщина
использование определенных лекарств, таких как миноциклин

Другие аутоиммунные состояния могут вызывают симптомы заболевания печени, а также связаны с развитием АИГ. К этим заболеваниям относятся:

На основании анализов сыворотки существует два типа АИГ:

Тип I более распространен, имеет тенденцию поражать молодых женщин и связан с другими аутоиммунными заболеваниями.Это наиболее распространенная форма АИГ в США.
Тип II в первую очередь поражает девочек в возрасте от 2 до 14 лет.

Хотя АИГ обычно возникает в подростковом или раннем взрослом возрасте, он может развиться в любом возрасте.

Симптомы АИГ варьируются от легких до тяжелых. На ранних стадиях симптомы могут отсутствовать, но на более поздних стадиях симптомы могут появиться внезапно. Они также могут медленно развиваться с течением времени.

Симптомы АИГ включают:

Дополнительные симптомы могут включать:

пожелтение кожи и глаз (желтуха)
зуд, вызванный скоплением желчи
усталость
потеря аппетита
тошнота
рвота
боль в суставах
дискомфорт в животе

АИГ легко спутать с другими заболеваниями. Симптомы очень похожи на симптомы вирусного гепатита. Для постановки правильного диагноза требуется анализ крови, чтобы:

исключить вирусный гепатит
определить тип АИГ у вас
проверить функцию печени

Анализы крови также используются для измерения уровней специфических антител в твоя кровь. Антитела, связанные с АИГ, включают:

Анализы крови также могут определять количество антител к иммуноглобулину G (IgG) в крови. Антитела IgG помогают организму бороться с инфекциями и воспалениями.

Иногда для диагностики АИГ может потребоваться биопсия печени. Он может выявить тип и тяжесть поражения и воспаления печени. Процедура включает удаление небольшого кусочка ткани печени с помощью длинной иглы и отправку его в лабораторию для исследования.

Лечение может замедлить, остановить, а иногда и обратить вспять повреждение печени. Приблизительно у 65-80 процентов людей с АИГ наступает ремиссия. Однако ремиссия может длиться до трех лет.

Иммунодепрессанты

Иммунодепрессанты можно использовать для остановки атаки иммунной системы.К таким препаратам относятся 6-меркаптопурин и азатиоприн. Прием иммунодепрессантов может снизить способность вашего организма бороться с другими инфекциями.

Кортикостероиды

Кортикостероиды , обычно в форме преднизона, могут непосредственно лечить воспаление печени. Они также могут служить иммунодепрессантами. Скорее всего, вам нужно будет принимать преднизон в течение как минимум 18-24 месяцев. Некоторым людям необходимо продолжать прием препарата пожизненно, чтобы предотвратить рецидив АИГ.

Преднизон может вызывать серьезные побочные эффекты, в том числе:

Пересадка печени

Пересадка печени может лечить АИГ. Однако иногда болезнь может рецидивировать даже после пересадки. По данным Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек, годовая выживаемость людей, перенесших трансплантат, составляет 86 процентов. Пятилетняя выживаемость составляет около 72 процентов.

Возможные осложнения нелеченого АИГ включают:

печеночная недостаточность
рубцевание печени (цирроз)
рак печени
повышение артериального давления в воротной вене, которая снабжает кровью печень
расширенные вены в желудке и пищевод (варикозное расширение вен пищевода)
Скопление жидкости в брюшной полости (асцит)

Аутоиммунный гепатит: причины, симптомы и диагностика

Что такое аутоиммунный гепатит?

Вирусы вызывают многие типы гепатитов.Аутоиммунный гепатит (АИГ) — одно исключение. Этот тип заболевания печени возникает, когда ваша иммунная система атакует клетки печени. АИГ — это хроническое заболевание, которое может привести к циррозу (рубцеванию) печени. В конечном итоге это может привести к печеночной недостаточности.

АИГ возникает, когда ваша иммунная система принимает клетки печени за чужеродных агрессоров и создает антитела, чтобы атаковать их. Врачи не знают, почему это происходит. Однако были выявлены определенные факторы риска, в том числе:

семейный анамнез АИГ
история бактериальных или вирусных инфекций
женщина
использование определенных лекарств, таких как миноциклин

Другие аутоиммунные состояния могут вызывают симптомы заболевания печени, а также связаны с развитием АИГ.К этим заболеваниям относятся:

На основании анализов сыворотки существует два типа АИГ:

Тип I более распространен, имеет тенденцию поражать молодых женщин и связан с другими аутоиммунными заболеваниями. Это наиболее распространенная форма АИГ в США.
Тип II в первую очередь поражает девочек в возрасте от 2 до 14 лет.

Хотя АИГ обычно возникает в подростковом или раннем взрослом возрасте, он может развиться в любом возрасте.

Симптомы АИГ варьируются от легких до тяжелых.На ранних стадиях симптомы могут отсутствовать, но на более поздних стадиях симптомы могут появиться внезапно. Они также могут медленно развиваться с течением времени.

Симптомы АИГ включают:

Дополнительные симптомы могут включать:

пожелтение кожи и глаз (желтуха)
зуд, вызванный скоплением желчи
усталость
потеря аппетита
тошнота
рвота
боль в суставах
дискомфорт в животе

АИГ легко спутать с другими заболеваниями.Симптомы очень похожи на симптомы вирусного гепатита. Для постановки правильного диагноза требуется анализ крови, чтобы:

исключить вирусный гепатит
определить тип АИГ у вас
проверить функцию печени

Иммунодепрессанты

Кортикостероиды
Кортикостероиды , обычно в форме преднизона, могут непосредственно лечить воспаление печени. Они также могут служить иммунодепрессантами. Скорее всего, вам нужно будет принимать преднизон в течение как минимум 18-24 месяцев. Некоторым людям необходимо продолжать прием препарата пожизненно, чтобы предотвратить рецидив АИГ.
Преднизон может вызывать серьезные побочные эффекты, в том числе:
Пересадка печени
Пересадка печени может лечить АИГ. Однако иногда болезнь может рецидивировать даже после пересадки. По данным Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек, годовая выживаемость людей, перенесших трансплантат, составляет 86 процентов. Пятилетняя выживаемость составляет около 72 процентов.
Возможные осложнения нелеченого АИГ включают:
печеночную недостаточность
рубцевание печени (цирроз)
рак печени
повышение артериального давления в воротной вене, которая снабжает кровью печень
расширенные вены в желудке и пищевод (варикозное расширение вен пищевода)
скопление жидкости в брюшной полости (асцит)
Аутоиммунный гепатит — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)
Диагностика АИГ может быть сложной и часто выполняется после нескольких этапов. Это включает встречу с врачом для обсуждения ваших прошлых медицинских проблем, текущих симптомов, полное медицинское обследование, анализ крови и биопсию печени.
Клиническое тестирование и обследование
Первичный анализ крови будет включать проверку на наличие признаков воспаления печени, функции печени, аутоиммунных маркеров и других анализов крови, чтобы исключить другие причины заболевания печени.
Тесты на воспаление будут включать проверку ферментов печени аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ).
Функцию печени можно получить, проверив протромбиновое время (PT) и международное нормализованное отношение (INR). Эти тесты могут показать, есть ли у вас слишком сильное кровотечение, что может произойти, если печень повреждена и не очень хорошо работает. Также проверяется альбумин. Это белок, который вырабатывает печень, и его низкий уровень может указывать на цирроз. Общий билирубин также заполняется вместе с другими тестами печени. Повышенный билирубин может указывать на тяжелое воспаление, связанное с заболеванием, но также может указывать на снижение функции печени.
Аутоиммунные маркеры, которые будут проверены на наличие антинуклеарных антител (ANA), антител гладких мышц (ASMA), микросомальных антител печени и почек (LKM) и иммуноглобулина G (IgG). Многие аутоиммунные заболевания вызывают повышенный уровень АНА и IgG, поэтому, если они повышены, это не означает, что у вас АИГ, просто у вас может быть аутоиммунное заболевание. ASMA и LKM более специфичны для AIH, когда они повышены наряду с повышенными показателями печени.
Другой анализ крови, чтобы убедиться, что у вас нет других заболеваний печени, которые могут проявляться с симптомами, аналогичными АИГ, включая проверку на вирусный гепатит (гепатит, A, B, C, D, E), болезнь Вильсона (уровни церулоплазмина ), гемохроматоз (общий анализ крови (CBC) и панель анемии), дефицит альфа-1-антитрипсина (измерение уровня альфа-1-антитрипсина) и уровень алкоголя в крови.
Биопсия печени проводится для подтверждения аутоиммунного гепатита, а также для определения степени наличия фиброза. При этой процедуре вы лежите на столе и чувствуете онемение правой части живота. Затем врач вводит иглу в печень. Ткань печени отправляется патологу, который изучает образец под микроскопом и проводит специальное окрашивание для дальнейшего исследования. Биопсия печени не может полностью исключить или подтвердить АИГ. Эта процедура обычно проводится в тот же день, и обычно вы отправляетесь домой через 4-5 часов после теста.
Иногда между биопсиями печени проводят фиброскан, чтобы определить количество фиброза и жира в печени или получить первоначальное представление о том, насколько здорова печень, но биопсия печени является лучшим текущим тестом.
Аутоиммунный гепатит — симптомы, причины, лечение
Аутоиммунный гепатит — это тип воспаления печени, при котором иммунные клетки организма атакуют здоровые клетки печени, ошибочно принимая их за болезнетворные чужеродные вещества. Поражает детей и взрослых в любом возрасте.Это часто диагностируется у людей, у которых ранее было диагностировано другое аутоиммунное заболевание.
Печень помогает пищеварительной системе и выполняет многие другие важные функции. Эти функции включают производство желчи, которая помогает превращать пищу в энергию; создание необходимых веществ, таких как гормоны; очистка крови от токсинов, в том числе от лекарств, алкоголя и наркотиков; и контроль накопления жира, производства и высвобождения холестерина.
Аутоиммунный гепатит — это заболевание, поражающее две системы организма: печень, которая является частью желудочно-кишечной системы, и иммунную систему.В то время как другие формы гепатита вызываются бактериями или вирусами, при аутоиммунном гепатите сама иммунная система атакует клетки печени, потому что не может отличить вредных захватчиков от здоровой ткани печени.
Прогноз при аутоиммунном гепатите различен. Для многих людей терапия кортикостероидами эффективна в замедлении или даже прекращении развития болезни. В других случаях аутоиммунный гепатит может перерасти в цирроз, при котором клетки печени замещаются рубцовой тканью.Цирроз вызывает необратимую дисфункцию печени и может потребовать пересадки печени. Пациенты с хроническим воспалением печени имеют повышенный риск развития рака печени.
Все симптомы аутоиммунного гепатита требуют незамедлительного внимания, но некоторые из них более срочные, чем другие. Немедленно обратитесь за медицинской помощью (позвоните 911) в случае серьезных симптомов, связанных с осложнениями, таких как спутанность сознания, возбуждение, сильное вздутие живота, сильная боль в животе, потоотделение и тяжелое затрудненное дыхание.
Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы испытываете вздутие живота, темную мочу, усталость, недомогание, кожный зуд, потерю аппетита, тошноту с рвотой или без нее, а также бледный или глиняный стул. Также незамедлительно обратитесь за медицинской помощью, если вы лечитесь от аутоиммунного гепатита, но ваши симптомы повторяются или сохраняются.
Аутоиммунный гепатит
Определение
Аутоиммунный гепатит (АИГ) — хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, выявленное в 1940-х годах и ранее называвшееся хроническим активным гепатитом.Аутоиммунный гепатит характеризуется повышением уровня печеночных трансаминаз в присутствии аутоантител, повышенным уровнем гамма-глобулина, интерфейсным гепатитом по гистологическим данным и сильным ответом на кортикостероиды.
В начало
Эпидемиология
Аутоиммунный гепатит встречается во всем мире, но точная частота и распространенность этого заболевания в США неизвестны. Точечная распространенность и заболеваемость АИГ среди жителей Северной Европы составляет примерно 18 на 100 000 человек в год и 1.1 на 100 000 человек в год, соответственно, ¹, и предполагается, что эти данные могут быть экстраполированы на население Северной Америки. Интересно, что распространенность АИГ среди коренных жителей Аляски намного выше, с точечной распространенностью 42 на 100 000 человек в год. ² Аутоиммунный гепатит имеет преобладание у женщин и бимодальное возрастное распределение с двумя пиками: один в детстве и другой в 5-м десятилетии. ^2,3 Однако АИГ встречается у представителей обоих полов и всех возрастных групп, и были сообщения о впервые диагностированном АИГ у пациентов в возрасте 80 лет.
Подтипы
Аутоиммунный гепатит подразделяется на 2 типа в зависимости от структуры аутоантител. Хотя менеджмент этих двух типов не отличается, есть прогностическая ценность.
Тип 1 АИГ : это наиболее распространенный тип в США, на который приходится 96% случаев АИГ в Северной Америке, ³ имеет соотношение женщин и мужчин 4: 1 и хорошо реагирует на кортикостероиды. Он характеризуется наличием антинуклеарных антител (ANA) и антигладкомышечных антител (ASMA).^4,5
АИГ 2 типа : Этот тип чаще встречается в Европе, и пациенты, как правило, моложе (обычно менее 14 лет), имеют более тяжелое заболевание, хуже реагируют на кортикостероиды и чаще рецидивируют. ⁶ АИГ 2 типа составляет только 4% случаев АИГ в Северной Америке. ³ Он характеризуется наличием аутоантител против микросомальных антител типа 1 (анти-LKM1) и / или цитозоля печени типа 1 (анти-LC1).⁷
Генетика и предрасполагающие факторы
Считается, что аутоиммунный гепатит возникает в результате воздействия окружающей среды у генетически предрасположенного человека, что приводит к потере толерантности Т-лимфоцитов с последующей атакой гепатоцитов.
Это полигенное заболевание, не имеющее менделевского распределения. Следовательно, нет необходимости проверять членов семьи пациентов с АИГ. Существует сильная генетическая ассоциация с аллелями класса II главного комплекса гистосовместимости.Присутствие генов лейкоцитарного антигена человека (HLA) HLA DRB1 * 03 и HLA DRB1 * 04 предрасполагает к АИГ 1 типа и влияет на течение заболевания и реакцию на лечение. ^8,9 Лица с положительным результатом на HLA DRB1 * 03 моложе, менее благоприятно реагируют на терапию кортикостероидами и чаще развивают печеночную недостаточность. ¹⁰ С другой стороны, присутствие HLA DRB1 * 04 связано с более высокими показателями сопутствующих аутоиммунных заболеваний.⁹
Аутоиммунный гепатит также может быть связан с синдромом аутоиммунной полиэндокринопатии, кандидозом, эктодермальной дистрофией, аутосомно-рецессивным заболеванием, характеризующимся гипопаратиреозом, надпочечниковой недостаточностью и хроническим кандидозом слизистых оболочек. ¹¹ Аутоиммунная полиэндокринопатия кандидоз эктодермальная дистрофия является единственным заболеванием, связанным с АИГ, которое следует менделевскому типу наследования, и пациентам и членам их семей следует предлагать генетическое консультирование.
Вирусы, такие как гепатит А и вирус Эпштейна-Барра, были предложены как потенциальные триггеры окружающей среды для АИГ посредством молекулярной мимикрии. ^12,13 Однако имеющиеся данные в основном состоят из историй болезни.
Лекарства, такие как пропилтиоурацил, миноциклин и нитрофурантоин, могут вызывать лекарственный аутоиммуноподобный гепатит (ДИАГ), который клинически, биохимически и гистологически неотличим от АИГ, но представляет собой другую сущность. ¹⁴ Как и АИГ, ДИАГ характеризуется преобладанием у женщин, повышенным уровнем печеночных трансаминаз (аспартатаминотрансфераза [АСТ], аланинаминотрансфераза [АЛТ]) с минимальным повышением щелочной фосфатазы, положительными аутоантителами и межфазным гепатитом при биопсии печени.¹⁵ Как и AIH, ANA является положительным в 70–80% случаев, а ASMA — положительным в 40–50% случаев. Помимо прекращения приема лекарств, ДИАГ лечат стероидами, и ответ на него отличный. В отличие от АИГ, 100% пациентов с ДИАГ смогут отменить стероиды без рецидива. ⁵¹ В таблице 1 показаны наиболее распространенные препараты, связанные с ДИАГ.
Таблица 1: Лекарственные средства, связанные с лекарственным аутоиммунным гепатитом
Ассоциация Наркотики
Сильный Нитрофурантоин
Миноциклин
Галотан
Вероятно Аторвастатин
Изониазид
Диклофенак
Пропилтиоурацил
Инфликсимаб
Неопределенно Адалимумаб
Цефалексин
Фенофибрат
Индометацин
Иматиниб
Розувастатин
Мелоксикам
Метилфенидат
Существует тесная связь АИГ с другими аутоиммунными заболеваниями, и от 26% до 49% людей с АИГ будут иметь сопутствующие аутоиммунные заболевания. ^1,16 Аутоиммунный гепатит 1 типа связан с аутоиммунным тиреоидитом, болезнью Грейвса и язвенным колитом, в то время как АИГ 2 типа связан с сахарным диабетом 1 типа, витилиго и аутоиммунным тиреоидитом. ⁶
Естественная история
Аутоиммунный гепатит когда-то был смертельным заболеванием с мрачным прогнозом. Лечение кортикостероидами изменило течение заболевания, и в настоящее время АИГ можно рассматривать как заболевание с относительно хорошим прогнозом у пациентов, ответивших на лечение.
Большая часть данных о нелеченом АИГ поступает из исследований, проводившихся в 1970-х годах, когда была установлена польза кортикостероидов. Без лечения примерно от 40% до 50% людей с тяжелым заболеванием умирают в течение 6 месяцев — 5 лет. ^17,18 Лечение стероидами резко изменило течение болезни. ^17,19 Большинство пациентов реагируют на терапию, а 10-летняя выживаемость составляет примерно 83,8–94%. ^5,20 Таким образом, быстрое распознавание болезни и начало лечения имеют решающее значение.
В начало
Симптомы
Клинические проявления аутоиммунного гепатита варьируются от бессимптомного до острой печеночной недостаточности. Симптомы анорексии, артралгии, пятнисто-папулезной сыпи и утомляемости типичны, но не всегда присутствуют. ¹ У большинства пациентов будет коварное начало с конституциональными симптомами, ¹⁶ 25% пациентов будут бессимптомными и диагностированы случайно, ¹ и 30% пациентов будут иметь проявления острого гепатита, более позднее возникновение чаще у молодых пациентов .⁶ Возможен тяжелый острый гепатит, похожий на вирусный гепатит. Фульминантная печеночная недостаточность встречается редко и чаще встречается при АИГ 2 типа. ⁶
В начало
Диагноз
Ни один тест не является диагностическим для AIH. Диагноз АИГ основывается на сочетании характерных клинических признаков и типичных лабораторных отклонений. ⁴ Следует исключить другие причины хронического гепатита, в том числе алкогольный гепатит, лекарственный гепатит и вирусный гепатит. В таблице 2 показаны упрощенные диагностические критерии AIH, а на рисунке 1 показан упрощенный алгоритм диагностики AIH.
В большинстве случаев диагноз АИГ можно поставить с помощью таблицы 2. Когда пациенты не соответствуют всем критериям, приведенным в таблице 2, или имеют атипичные признаки, диагноз АИГ становится менее определенным, и их следует направлять к гастроэнтерологу или гепатологу. .
Таблица 2: Диагностика аутоиммунного гепатита
Критерии диагностики
Повышение уровня AST / ALT в 5–10 раз выше верхней границы нормы
Гамма-глобулины или уровни IgG ≥1.5 раз верхний предел нормы
Положительные ANA, ASMA или Anti-LKM1 в титрах> 1:80
Женский пол
Отрицательные маркеры гепатитов A, B и C и болезни Вильсона
Потребление алкоголя менее 25 г / день
Отсутствие гепатотоксических препаратов
Интерпретация таблицы 2: Аутоиммунный гепатит диагностируется при соблюдении всех вышеперечисленных диагностических критериев. Биопсия печени в этих обстоятельствах может иметь значение для оценки степени тяжести АИГ. Если некоторые из вышеперечисленных критериев не соблюдаются, диагноз АИГ является менее определенным, и пациенты должны быть направлены к гастроэнтерологу или гепатологу перед началом лечения.
ANA = антинуклеарное антитело; ALT = аланинаминотрансфераза; ASMA = антитело против гладких мышц; AST = аспартатаминотрансфераза; IgG = иммуноглобулин G; anti-LKM1 = микросомальные антитела против печени и почек типа 1.
Лабораторные отклонения
Основными лабораторными отклонениями, встречающимися при АИГ, являются повышение печеночных трансаминаз и гамма-глобулинов, а также наличие аутоантител.
Нарушения ферментов печени
Повышение уровня печеночных трансаминаз менее 500 МЕ / л при нормальной щелочной фосфатазе является типичным. Повышение печеночных трансаминаз до 1000 МЕ / л, напоминающее острый вирусный гепатит и ишемию печени, встречается реже, но может произойти. ⁴
Повышение уровня щелочной фосфатазы, которое непропорционально повышению уровня трансаминазы ALT или AST при соотношении щелочной фосфатазы к ALT или AST ≥3, является необычным и требует исследования других причин заболевания печени, таких как лекарственное заболевание, первичный билиарный цирроз (PBC). ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ).
Лица с АИГ могут одновременно иметь признаки других аутоиммунных заболеваний печени, таких как ПСХ или ПБЦ, так называемый синдром перекрытия. Синдром перекрытия АИГ с ПБЦ или АИГ с ПСХ будет обсуждаться отдельно далее в этой главе.
Высота гамма-глобулина
Повышение гамма-глобулина происходит в 80% случаев. Имеется поликлональное повышение иммуноглобулина (Ig) с преобладающим повышением IgG. ⁴ Наряду с печеночными трансаминазами, уровни гамма-глобулина являются важными маркерами активности заболевания.
Аутоантитела
Как обсуждалось ранее в теме эпидемиологии этой главы, присутствие аутоантител часто встречается при АИГ, чаще всего это ANA, ASMA и анти-LKM1. ⁶ В таблице 3 показаны различия между АИГ типа 1 и типа 2 в отношении профиля аутоантител. Крайне редко встречаются антитела к АИГ типа 1 (ANA и ASMA) и антитела к АИГ типа 2 (анти-LKM1) у одного и того же пациента. В тех немногих случаях, когда возникает такая ситуация, течение болезни похоже на АИГ 2 типа.
Таблица 3: Интерпретация аутоантител при аутоиммунном гепатите
AIH тип Обычные аутоантитела Нетрадиционные аутоантитела
AIH тип 1 * ANA, ASMA pANCA, анти-SLA / LP
AIH тип 2 ** Анти-ЛКМ1 Анти-LC1, анти-LKM3, анти-SLA / LP
* Начало у взрослых, часто острое (6% молниеносное), чувствительно к кортикостероидам, цирроз печени у 35%
** Начало в детстве (возраст от 2 до 14 лет), обычно вяло, чаще кортикостероидорезистентное; цирроз печени у 80%
AIH = аутоиммунный гепатит; ANA = антинуклеарное антитело; Anti-LC1 = антитело против цитозоля печени типа 1; anti-LKM1 = микросомальные антитела против печени и почек типа 1; anti-LKM3 = микросомальные антитела против печени и почек типа 3; pANCA = перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела; anti-SLA / LP = антирастворимый антиген печени / антитело поджелудочной железы печени; ASMA = антитело против гладких мышц.
Примерно у 20% пациентов могут отсутствовать ANA, ASMA и анти-LKM1. В этих случаях могут присутствовать дополнительные антитела, такие как антирастворимые антитела печени (анти-SLA), анти-LC1 и микросомальные антитела против печени и почек типа 3 (анти-LKM3).
Наличие анти-SLA может наблюдаться при АИГ типа 1 и типа 2 и связано с тяжелым заболеванием и худшим прогнозом. ²¹ И LC1, и LKM3 встречаются при AIH 2 типа. ^6,25,26 Эти антитела недоступны во многих учреждениях, поэтому диагностика АИГ, когда типичные антитела отрицательны, чаще всего зависит от гистологических особенностей.
Атипичные перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-ANCA) также могут быть положительными при АИГ типа 1 и могут быть дополнительным ключом к диагностике, когда обычные антитела отрицательны. ²² Низкие титры антимитохондриальных антител (АМА) могут возникать при АИГ, и это не означает наложения ПБЦ. ²³
Биопсия печени
Биопсия печени должна рассматриваться для диагностики АИГ, и она может предоставить ценную информацию о тяжести заболевания. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени рекомендует проводить биопсию печени в диагностических целях. ²⁴ Отличительной чертой АИГ по гистологии является интерфейсный гепатит, характеризующийся лимфоцитарным инфильтратом в портальной триаде, который выходит за пределы ограничивающей пластинки и достигает граничных гепатоцитов. Желчные протоки целы. Интерфейсный гепатит, хотя и часто наблюдается при АИГ, не является патогномоничным и может возникать при других заболеваниях печени. ²⁴ На рисунке 2 показаны основные гистологические особенности АИГ.При тяжелом остром аутоиммунном гепатите не следует ждать результатов биопсии, чтобы начать лечение, так как отсрочка терапии связана с неблагоприятными исходами.
Изображения
Обычная визуализация не играет роли в диагностике АИГ. Поскольку пациенты с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) и АИГ имеют высокие показатели ПСХ, им следует пройти холангиографическое исследование после диагностики АИГ, чтобы исключить ПСХ. ²⁵ Если не противопоказано иное, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) обычно является методом выбора.
В начало
Лечение
Лечение направлено против воспаления, и краеугольным камнем терапии является терапия кортикостероидами. Лечение одинаково для АИГ 1 и 2 типа. Ответ на кортикостероиды обычно отличный при АИГ 1 типа, у 80% пациентов показатели функции печени нормализуются. ⁵
Когда начинать лечение
Лечение следует начинать у пациентов со значительным заболеванием, характеризующимся по крайней мере одним из следующего: АСТ или АЛТ> 10 раз выше верхней границы нормы; АСТ или АЛТ> 5 раз выше верхней границы нормы и IgG> 2 раза выше верхней границы нормы; мостовидный некроз или мультиацинарный некроз по гистологии.Наличие симптомов, приводящих к потере трудоспособности (утомляемость, артралгия), хотя и редко, но также было предложено как показание к лечению независимо от лабораторных показателей. ²⁴
У бессимптомных пациентов с повышенным уровнем АСТ, АЛТ и гамма-глобулинов / IgG, которые не соответствуют указанным выше критериям, польза лечения менее очевидна. Течение болезни у таких пациентов не установлено, и данных в поддержку лечения мало. ⁵ Таким образом, у бессимптомных пациентов с незначительными лабораторными и гистологическими изменениями решение о начале лечения следует принимать индивидуально и учитывать риски терапии.Часто лечение в этой ситуации можно отложить и внимательно изучить печеночные пробы. Таких пациентов всегда следует направлять к гепатологу или гастроэнтерологу для принятия решения о терапии.
Бессимптомные пациенты с неактивным заболеванием (минимальное воспаление или его отсутствие) при биопсии печени или с выжженным циррозом не получают пользы от лечения.
Варианты лечения
Наиболее часто используемыми вариантами начального лечения является иммуносупрессивная терапия с использованием 1) комбинации преднизона и азатиоприна, 2) комбинации будесонида и азатиоприна или 3) монотерапии преднизоном в высоких дозах.
Двумя наиболее изученными схемами лечения являются монотерапия преднизоном высокими дозами или комбинированная терапия преднизоном и азатиоприном. ^26,27 Оба препарата эквивалентны по эффективности индукции ремиссии, но монотерапия преднизоном связана с более высокой частотой побочных эффектов, вызванных кортикостероидами. Следовательно, всегда следует отдавать предпочтение комбинированной терапии преднизоном и азатиоприном, если нет противопоказаний к применению азатиоприна.
Совсем недавно комбинированная терапия будесонидом и азатиоприном стала потенциальным вариантом лечения АИГ на первом месте.Будесонид — кортикостероид, у которого 90% метаболизма первого прохождения в печени и, следовательно, меньше системных побочных эффектов, чем у преднизона. Этот режим сравнивался с комбинированной терапией азатиоприном 50 мг в день плюс преднизон в рандомизированном контролируемом исследовании, и было показано, что у него лучшие показатели клинической и лабораторной ремиссии с меньшим количеством побочных эффектов, вызванных стероидами, через 6 месяцев после начала терапии. ²⁸ Главный недостаток комбинированной терапии будесонидом и азатиоприном состоит в том, что она более дорогая, и на сегодняшний день нет исследований, оценивающих долгосрочную ремиссию с этой схемой.Это ценный вариант для пациентов с ожирением, угрями, диабетом, гипертонией и остеопенией, которые имеют высокий риск развития побочных эффектов от преднизона. В таблице 4 приведены основные побочные эффекты и противопоказания каждого препарата.
Таблица 4: Побочные эффекты и противопоказания наиболее часто используемых лекарств при аутоиммунном гепатите
Лекарство Основные побочные эффекты Противопоказания
Азатиоприн Тошнота и рвота
Токсичность для печени
,00 Миелосупрессия
Панкреатит
Злокачественные новообразования (чаще всего лимфома)
,00 Сыпь Беременность
Злокачественность
Лейкопения <2.5 x 10 ⁹ / д
Тромбоцитопения <50 x 10 ⁹
Известный полный дефицит TPMT
будесонид Обычно нет
Косметические изменения (лунные лица, угри и гирсутизм) Цирроз
Преднизон Остеопороз
Эмоциональная нестабильность
Диабет
Гипертония
Косметические изменения (см. Будесонид)
Катаракта
Набор веса Компрессия позвоночника
Психоз
Хрупкий диабет
Неконтролируемая гипертензия
TPMT = тиопуринметилтрансфераза.
Лечение АИГ состоит из 2 фаз: 1) индукция ремиссии и 2) поддержание ремиссии. Пожалуйста, обратитесь к Таблице 5 для получения подробных схем лечения на каждой фазе.
Таблица 5: Наиболее распространенные варианты лечения аутоиммунного гепатита
Комбинированное лечение
Преднизон + азатиоприн Комбинированное лечение
Будесонид + азатиоприн Монотерапия преднизоном
Индукция
Неделя 1 30 мг / сут + 50 мг / сут 9 мг / сут + 50 мг / сут Преднизон 60 мг / сут
Неделя 2 25 мг / сут + 50 мг / сут 9 мг / сут + 50 мг / сут Преднизон 40 мг / сут
3 неделя 20 мг / сут + 50 мг / сут 6 мг / сут + 50 мг / сут Преднизон 30 мг / сут
4 неделя 15 мг / сут + 50 мг / сут 6 мг / сут + 50 мг / сут Преднизон 20 мг / сут
Техническое обслуживание
Первые 12 месяцев Преднизон 10 мг / сут + азатиоприн 50 мг / сут Будесонид 6 мг / сут + азатиоприн 50 мг / сут Преднизон 20 мг / сут или менее в течение не менее 24 месяцев
12-24 месяца Конус преднизона 2. 5 мг в неделю до отмены. После этого монотерапия азатиоприном 50-100 мг / сут Рассмотрите возможность постепенного снижения дозы будесонида до отмены. После этого монотерапия азатиоприном 50-100 мг / сут
Отмена лечения
Через 24 месяца полной ремиссии
ИЛИ
Биопсия печени показывает отсутствие воспаления То же То же
Индикация
Предпочтительнее монотерапии преднизоном из-за меньшего количества побочных эффектов Потенциальная передовая терапия
Пациенты с ожирением, угрями, диабетом и гипертонией могут получить пользу Зарезервировано для пациентов, которые не могут принимать азатиоприн
Недостатки
Побочные эффекты преднизона, хотя и менее частые и менее серьезные, чем преднизон в высоких дозах Дорогие
Меньше исследований, показывающих эффективность Тяжелые побочные эффекты, вызванные кортикостероидами
Индукционная фаза
В фазе индукции назначают преднизон 30 мг в день плюс азатиоприн 50 мг в день в течение 1 недели.
Если выбран будесонид плюс азатиоприн, индукция достигается комбинацией будесонида 3 мг три раза в день плюс азатиоприн 50 мг в день в течение 2 недель с последующим приемом будесонида 3 мг два раза в день после этого. ²⁸
Фаза обслуживания
Для тех, кто получает преднизон плюс азатиоприн, поддерживающая фаза обычно начинается через 4 недели, когда начинается доза преднизона 10 мг в день плюс азатиоприна 50 мг в день.Эта доза сохраняется не менее 1 полного года. ²⁷ Суточная поддерживающая доза преднизона должна оставаться фиксированной, поскольку титрование дозы в соответствии с печеночными трансаминазами или альтернативным дневным графиком преднизона связано с неполным гистологическим улучшением, несмотря на улучшение лабораторных показателей. ²⁶
После 1 года контролируемого заболевания можно рассмотреть возможность отмены преднизона при продолжении приема азатиоприна. После этого монотерапию азатиоприном продолжают для долгосрочной поддерживающей терапии. ²⁷ Пациентов часто можно поддерживать на дозах монотерапии азатиоприном от 50 до 100 мг в день с нормальными ферментами печени. Дозы азатиоприна менее 100 мг в день обладают преимуществом меньшей токсичности, особенно меньшей лейкопении. Таблица 5 показывает схему лечения АИГ.
Если используется будесонид, поддерживающая доза составляет 6 мг два раза в день в сочетании с 50 мг азатиоприна в день. Можно рассмотреть возможность постепенного снижения дозы будесонида при сохранении 50 мг азатиоприна в день до 100 мг в день (монотерапия азатиоприном) через 12 месяцев, но в настоящее время нет исследований долгосрочного эффекта монотерапии азатиоприном после комбинации будесонида с азатиоприном.
Результаты лечения
Целью лечения является профилактика печеночной недостаточности и терминальной стадии заболевания печени. Ответ на лечение подразделяется на ремиссию, неполный ответ или неэффективность лечения.
Ремиссия или полный ответ — это отсутствие симптомов, нормальные тесты печени (трансаминазы, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза и IgG) и отсутствие воспаления при биопсии печени. Обычно это достигается у 80% пациентов примерно через 1-2 года после начала лечения.^9,30 У чувствительных пациентов уровни АСТ и АЛТ часто улучшаются через 6–12 недель после начала лечения. Гистологическое улучшение обычно отстает от лабораторного через 3-8 месяцев. ³¹
Постепенное прекращение лечения в течение 6-недельного периода можно попробовать после достижения биохимической и гистологической ремиссии. Каждому пациенту должна быть предоставлена возможность устойчивой ремиссии от приема лекарств, если они того пожелают. Прекращение лечения после нормализации лабораторных анализов не менее 2 лет без биопсии печени.^32-34 Многие эксперты утверждают, что перед отменой следует провести биопсию печени, потому что примерно у 50% пациентов при биопсии печени наблюдается выраженное воспаление, несмотря на нормальные трансаминазы печени и гамма-глобулин. ^35,36 Таким образом, перед отменой препарата рекомендуется провести биопсию печени, чтобы подтвердить отсутствие воспаления. Сохранение воспаления при биопсии печени прогнозирует более высокую частоту рецидивов, поэтому в этом случае не следует пытаться отменить терапию.^24,37 Во время отмены препарата следует проводить тесты на печень и гамма-глобулины каждые 4 недели в течение 3 месяцев, а затем каждые 6 месяцев для отслеживания рецидива заболевания. Стойкое повышение уровня трансаминаз и гамма-глобулинов неизменно связано с воспалением при гистологическом исследовании, и поэтому в этом случае не следует предпринимать попытки отмены лечения. ³⁶
Рецидив заболевания является обычным после полной отмены терапии. Примерно у 80% пациентов, которым было отменено лечение, будет рецидив.³² Рецидив характеризуется уровнем AST / ALT более чем в 3 раза выше верхнего предела нормы и / или гамма-глобулина более 2 г / дл. Для подтверждения рецидива биопсия печени не требуется. При возникновении рецидива начальную схему лечения преднизоном 30 мг в день плюс азатиоприн 50 мг в день следует возобновить, а затем снова снизить, как это делалось ранее, до поддерживающей дозы преднизона 10 мг в день плюс азатиоприна 50 мг в день. Преднизолон можно полностью отменить при продолжении монотерапии азатиоприном от 50 до 100 мг в день.²⁴ Можно попробовать еще одну попытку отмены лечения, хотя большинству пациентов лечение потребуется на неопределенный срок.
Пациенты, у которых наблюдается улучшение показателей печеночных трансаминаз, гамма-глобулинов и гистологии, но не достигается полного ответа после 3 лет лечения, считаются пациентами с неполным ответом, и это происходит в 13% случаев. ³¹ Этим пациентам следует поддерживать на неопределенный срок самую низкую дозу преднизона (цель ≤10 мг в день), которая позволяет стабилизировать трансаминазы печени, отдельно или в комбинации с азатиоприном.Также можно использовать монотерапию азатиоприном. ^24,38
Неудача лечения считается ухудшением активности печеночных трансаминаз при обычном лечении и встречается у 7% пациентов. ³⁹ Этим пациентам следует начать прием преднизона 30 мг в день в сочетании с азатиоприном 150 мг в день в течение 1 месяца. Затем уровень преднизона и азатиоприна можно уменьшить до преднизона 20 мг в день и азатиоприна 100 мг в день в течение 1 месяца, а затем снова снизить до обычного поддерживающего уровня преднизона 10 мг в день и азатиоприна 50 мг в день.³⁸
Трансплантация печени — это вариант, когда пациенты поступают с острой печеночной недостаточностью, декомпенсированным циррозом с оценкой ≥15 баллов по модели терминальной стадии болезни печени или гепатоцеллюлярной карциномой, которая соответствует критериям трансплантации печени. Примерно от 10% до 15% пациентов с АИГ потребуется трансплантация печени. Аутоиммунный гепатит является относительно редким показанием для трансплантации печени (5% всех трансплантаций печени), учитывая, что у большинства пациентов можно успешно лечить с медицинской точки зрения.⁴⁰ Выживаемость после трансплантации отличная.
Самым распространенным режимом иммуносупрессии, применяемым у пациентов после трансплантации печени, является комбинация ингибитора кальциневрина, обычно такролимуса, с преднизоном. Рецидив АИГ в пересаженной печени может произойти в 25–30% случаев и, по-видимому, чаще встречается при отмене преднизона. ^41,42 Таким образом, прием преднизона обычно продолжается в низких дозах после трансплантации. Рецидив аутоиммунного гепатита в трансплантате печени часто можно успешно лечить путем повторного введения преднизона и оптимизации ингибиторов кальциневрина.Комбинация преднизона и азатиоприна также использовалась для лечения рецидивирующего АИГ. Эти пациенты имеют такой же прогноз, как и пациенты с трансплантацией, у которых нет рецидива АИГ. ⁴¹
De novo АИГ в пересаженной печени может возникать у людей, у которых до трансплантации не было АИГ. Лечение преднизоном и азатиоприном, как при АИГ, обычно бывает успешным. Мы не будем подробно рассматривать de novo AIH, поскольку это выходит за рамки данной главы.
Альтернативные варианты лечения
Альтернативные варианты лечения обычно используются при непереносимости азатиоприна или противопоказаниях к нему или при неудаче лечения. Наиболее часто используемыми альтернативными агентами являются микофенолат мофетил или ингибиторы кальциневрина (циклоспорин или такролимус) по отдельности или в комбинации с преднизоном. Они успешно применялись, особенно при непереносимости азатиоприна. ^38,43,44 Микофенолятмофетил и ингибиторы кальциневрина обладают тератогенным действием и противопоказаны при беременности.
Высокодозная монотерапия преднизоном в настоящее время используется редко, но все еще остается вариантом для беременных и пациентов, которые не переносят азатиоприн.
Другими препаратами, которые успешно применялись при неэффективности лечения, хотя и у небольшого числа пациентов, являются ритуксимаб и инфликсимаб. ^45,46 Роль этих препаратов при АИГ заслуживает дальнейшего изучения. Урсодезоксихолевая кислота изучалась при АИГ, но не дала никаких преимуществ. ⁴⁷
В начало
Прогноз
У пациентов, ответивших на лечение, АИГ имеет хороший прогноз. У большинства пролеченных пациентов достигается ремиссия, а 10-летняя выживаемость приближается к 83,8–94%. ^5,20 Большинству пациентов потребуется пожизненная поддерживающая терапия, поскольку отмена терапии приводит к рецидиву у 80% пациентов в течение 3 лет. ³² Возможность долгосрочной поддержки монотерапии азатиоприном снизила долгосрочные побочные эффекты кортикостероидной терапии.
У пациентов с установленным циррозом печени в начале лечения данные о прогнозе противоречивые.В то время как в одном исследовании лечение АИГ с циррозом показало 10-летнюю ожидаемую продолжительность жизни, сравнимую с пациентами без цирроза печени, ²⁰ другое исследование показало, что 10-летняя ожидаемая продолжительность жизни сокращается на 64%. ⁵
Результаты обычно хорошие у тех пациентов, которым требуется трансплантация печени. У этих пациентов выживаемость составляет 75% через 8 лет. ^40,41 Рецидив АИГ в трансплантированной печени может возникать и, по-видимому, чаще возникает при прекращении приема преднизона. ^41,42 Повторное введение преднизона и оптимизация ингибиторов кальциневрина обычно вызывает ремиссию.Эти пациенты имеют такой же прогноз, как и пациенты с трансплантацией, у которых нет рецидива АИГ.
Мониторинг
Мы предлагаем следующие тесты для наблюдения за пациентами с АИГ.
До лечения
Тест на беременность
Вакцинация от вирусов гепатита А и гепатита В
Плотность костной ткани у женщин в постменопаузе
Поддерживающий режим костной ткани с добавлением кальция и витамина D и упражнениями для всех пациентов
Общий анализ крови для исключения тяжелой цитопении, исключающей азатиоприн
Во время индукционной фазы
AST или ALT, концентрация общего билирубина и щелочной фосфатазы каждые 1-2 недели
На этапе технического обслуживания
Уровни АСТ или АЛТ, общего билирубина, щелочной фосфатазы и гамма-глобулина или IgG каждые 3-6 месяцев
Общий анализ крови каждые 6 месяцев при приеме азатиоприна
Минеральная плотность костей один раз в год при приеме преднизона
Профилактическое обследование глаз у пациентов, получающих преднизон не реже одного раза в год
Во время отмены лечения
АСТ или АЛТ, концентрация общего билирубина, щелочная фосфатаза и гамма-глобулин или уровни IgG ежемесячно в течение 3 месяцев, затем каждые 6 месяцев в течение 1 года и затем ежегодно в течение всей жизни
Когда наступает терминальная стадия заболевания печени
УЗИ печени каждые 6 месяцев или компьютерная томография брюшной полости с контрастированием один раз в год для выявления гепатоцеллюлярной карциномы
Эзофагогастродуоденоскопия, обследование на варикозное расширение вен пищевода каждые 2-3 года для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
Минеральная плотность кости каждые 3 года
В начало
Рекомендации для особых групп населения
Беременность
Лучший вариант лечения
Лечением выбора при АИГ во время беременности является преднизон. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов отнесло азатиоприн к категории D во время беременности, поскольку было показано, что он оказывает тератогенное действие на животных. Таким образом, азатиоприн теоретически может вызывать уродства у плода человека, поэтому рекомендуется его прекращение во время беременности. ⁴ Однако были проведены исследования с участием женщин с ВЗК, показывающие, что использование азатиоприна во время беременности безопасно. ⁸
Течение аутоиммунного гепатита у беременных
Аутоиммунный гепатит часто улучшается во время беременности, что приводит к снижению дозы лечения.Обострения могут возникать, как правило, у пациенток, которые не получают лечения во время беременности или когда АИГ находится в стадии ремиссии менее чем за 1 год до беременности. ⁴⁹ Примерно от 30% до 50% пациенток будут иметь обострения АИГ во время беременности, большинство из которых происходит после родов, в ближайшем послеродовом периоде. ^49,50 Таким образом, обычное лечение следует возобновить за 2 недели до предполагаемой даты родов, а ферменты печени следует контролировать каждые 3 недели в течение первых 3 месяцев после родов.²⁴
Грудное вскармливание
Грудное вскармливание безопасно во время лечения азатиоприном. Активный метаболит азатиоприна, 6-меркаптопурин, выделяется с грудным молоком, хотя и в гораздо меньших количествах, чем терапевтические. Не было показано побочных эффектов для младенцев матерей, кормящих грудью, при приеме азатиоприна. ⁵¹
Пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника
Пациенты с АИГ, у которых также есть ВЗК, с большей вероятностью имеют ПСХ.²⁵ Таким образом, все пациенты с ВЗК, у которых диагностирован АИГ, должны пройти холангиографические исследования, обычно MRCP, чтобы исключить ПСХ.
Синдромы перекрытия
Некоторые пациенты имеют признаки АИГ, но также имеют признаки ПБЦ или ПСХ. Это называется синдромом перекрытия. Двумя наиболее распространенными формами перекрывающихся синдромов являются: 1) ПБЦ с признаками АИГ и 2) АИГ с признаками ПСХ. Хотя на момент постановки диагноза синдромы наложения часто существуют одновременно, иногда они могут существовать последовательно.Клиническая картина синдромов наложения часто бывает динамичной, и исходный преобладающий диагноз может со временем измениться.
Не существует стандартизированных диагностических критериев для синдромов наложения, поэтому их истинная распространенность неизвестна. Синдромы перекрытия при АИГ часто предполагаются наличием заметно повышенной щелочной фосфатазы или положительной АМА. Отсутствие реакции на терапию у ранее восприимчивого пациента должно вызвать подозрение на синдром перекрытия. Выявление перекрестных синдромов важно, поскольку лечение и исход могут отличаться от классического АИГ.
Синдром перекрытия аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза
У пациентов с АИГ или ПБЦ частота наложения признаков составляет примерно от 8% до 19%. ^52,53 При последовательном проявлении болезни ПБЦ обычно диагностируется первым, а АИГ возникает позже.
Пациенты обычно имеют повышенные уровни АСТ, АЛТ и гамма-глобулинов, характерные для АИГ, а также повышенные уровни щелочной фосфатазы и IgM, характерные для ПБЦ. AMA может присутствовать, часто в высоких титрах.Стандартных критериев диагностики синдрома перекрытия АИГ-ПБЦ не существует. Были предложены упрощенные диагностические критерии ⁵², которые обычно используются для помощи в диагностике, как показано в таблице 6.
Синдром перекрытия АИГ-ПБЦ диагностируется при наличии 2 или более диагностических критериев для АИГ и 2 или более диагностических критериев для ПБЦ.
Таблица 6: Диагностические критерии перекрытия аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза
Диагностика перекрытия AIH-PBC
Наличие 2 из 3 функций AIH :
ALT ≥5x верхний предел нормы
IgG ≥2x верхний предел нормального или положительного ASMA
Биопсия печени: интерфейсный гепатит
И
Наличие 2 из 3 функций PBC:
Щелочная фосфатаза ≥2x верхний предел нормы или GGT ≥5x верхний предел нормы
Положительный результат АМА
Биопсия печени: пораженные участки протока
ALT = аланинаминотрансфераза; AMA = антимитохондриальные антитела; GGT = гамма-глутамилтрансфераза; IgG = иммуноглобулин G; ASMA = антитело против гладких мышц.
Нет единого мнения относительно оптимального лечения перекрытия AIH-PBC. Рекомендуется направление к специалисту. Терапия должна быть индивидуальной и не статичной. Лечение часто направлено на преобладающий компонент заболевания. Многие эксперты отдают предпочтение комбинированной терапии урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) плюс преднизон и азатиоприн, поскольку некоторые исследования показали лучшие результаты этого режима по сравнению с одной УДХК. ^54-56 Из-за быстрого прогрессирования нелеченного АИГ до цирроза, мы в большинстве случаев отдаем предпочтение этому подходу.Другие исследования показали, что пациенты с преобладающими признаками ПБЦ могут реагировать только на УДХК. ⁵³ По данным Европейской ассоциации по изучению печени, у этих пациентов сначала можно попробовать УДХК, а преднизон и азатиоприн добавить позже, если через 3 месяца не будет адекватного ответа. ⁵⁶
Синдром перекрытия AIH-PBC имеет худший прогноз по сравнению с одним PBC. ⁵⁷ Кроме того, перекрытие АИГ-ПБЦ, по-видимому, менее поддается лечению по сравнению с одним АИГ, хотя это, по-видимому, не влияет на выживаемость.⁵⁸
Синдром перекрытия аутоиммунного гепатита и первичного склерозирующего холангита
Синдром перекрытия аутоиммунного гепатита и ПСХ характеризуется наличием типичных гистологических признаков АИГ в сочетании с холангиографическими или гистологическими признаками ПСХ. Распространенность перекрытия AIH-PSC составляет от 8% до 17%. ^59-61 Чаще страдают дети и молодые люди. ⁶² Пациенты с АИГ и ВЗК имеют повышенный риск, особенно с язвенным колитом.²⁵
Перекрытие аутоиммунного гепатита и ПСХ часто происходит последовательно. ^58,63 Обычно АИГ диагностируется первым, а ПСХ диагностируется много лет спустя. ⁶⁰ Если пациенты с АИГ не реагируют на иммуносупрессию, следует рассмотреть диагноз ПСХ.
Диагноз перекрытия АИГ и ПСХ часто ставится, когда пациента с АИГ направляют на холангиографию. Пациенты с перекрытием АИГ-ПСХ обычно имеют признаки АИГ, такие как положительный результат на ANA и / или ASMA, гипергаммаглобулинемию и биопсию печени, показывающую интерфейсный гепатит.Кроме того, у них также наблюдается непропорциональное повышение щелочной фосфатазы и холангиографические данные о внепеченочных и внутрипеченочных стриктурах, типичных для ПСХ. Однако нормальная холангиограмма не исключает диагноз, поскольку типичные гистологические признаки ПСХ могут существовать, несмотря на нормальные холангиографические данные, которые называются ПСХ малого протока. ⁶²
Недостаточно данных, чтобы рекомендовать холангиографический скрининг всем пациентам с АИГ. ⁶⁴ Мы предлагаем скрининг с MRCP, когда у пациентов с АИГ наблюдается непропорционально повышенный уровень щелочной фосфатазы и билирубина или когда нет ответа на лечение.Исключением являются пациенты с ВЗК, которые имеют повышенный риск развития ПСХ и должны проходить скрининг с помощью MRCP во время диагностики АИГ.
Клиническое течение перекрытия AIH-PSC сходно с клиническим течением PSC, с утомляемостью, желтухой, зудом, болями в животе и рецидивирующими инфекциями желчных путей. ⁶⁵ В настоящее время нет крупных клинических испытаний для определения терапии. Обычно используется лечение компонента АИГ преднизоном и азатиоприном, с более низкими показателями ремиссии по сравнению с изолированным АИГ.⁵⁸ В настоящее время не существует медицинского лечения ПСХ, и УДХК была испытана при АИГ-ПСХ с противоречивыми результатами. Европейская ассоциация изучения печени рекомендует лечение УДХК и кортикостероидами. ⁵⁶ Американская ассоциация по изучению заболеваний печени предлагает лечение кортикостероидами и другую иммуносупрессивную терапию. ⁶⁶
Прогноз перекрытия AIH-PSC, по-видимому, лучше, чем у одного PSC, ⁶⁷, но хуже, чем только AIH ⁵⁸, и у большинства пациентов прогрессирует цирроз печени и терминальная стадия заболевания печени.
В начало
Заключение
Аутоиммунный гепатит — хроническое воспалительное заболевание печени неустановленной этиологии. Большинство пациентов реагируют на кортикостероиды. Наиболее часто применяемая схема лечения — это комбинация преднизона и азатиоприна. У отзывчивых пациентов прогноз в целом хороший. Когда есть прогрессирование до терминальной стадии заболевания печени, возможна трансплантация печени. Результаты трансплантации печени обычно хорошие, хотя в пересаженной печени может возникнуть рецидив заболевания.
В начало
Сводка
Аутоиммунный гепатит — хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся повышением печеночных трансаминаз и гамма-глобулинов, наличием аутоантител и интерфейсным гепатитом по гистологическим данным.
Аутоиммунный гепатит подразделяется на тип 1 и тип 2. Течение заболевания у двух типов различается, но лечение одинаково для обоих.
Ни один тест не позволяет диагностировать аутоиммунный гепатит. Диагноз заболевания ставится при наличии характерного клинического сценария, повышении уровня трансаминаз печени и гамма-глобулинов, а также при наличии аутоантител. Следует исключить другие причины повреждения или заболевания печени.
Пациенты со значительным заболеванием нуждаются в лечении. Большинство пациентов поддаются лечению.
В основе лечения лежат кортикостероиды. Если не противопоказано иное, комбинация преднизона или будесонида плюс азатиоприн является наиболее часто используемыми схемами лечения.После достижения ремиссии в течение 1 года на комбинированной терапии преднизон или будесонид можно отменить, сохранив монотерапию азатиоприном.
После ремиссии в течение как минимум 2 лет, при наличии биопсии печени, показывающей отсутствие значительного воспаления, может быть предпринята попытка отмены лечения, хотя рецидив заболевания является обычным явлением.
У отзывчивых пациентов прогноз АИГ в целом хороший, 10-летняя выживаемость от 83,8% до 94%. Когда следует прогрессирование заболевания печени до конечной стадии, возможна трансплантация печени.
У пациентов с АИГ, получающих трансплантацию печени, может возникнуть рецидив АИГ, который обычно поддается лечению преднизоном в сочетании с азатиоприном. Результаты для пациентов с АИГ, которым была проведена трансплантация печени, одинаковы независимо от рецидива АИГ.
В начало
Список литературы
van Gerven NM, Verwer BJ, Witte BI и др .; Голландская группа ИССЛЕДОВАНИЯ аутоиммунного гепатита. Эпидемиология и клиническая характеристика аутоиммунного гепатита в Нидерландах. Scand J Gastroenterol 2014; 49: 1245–1254.
Херлбурт К.Дж., МакМахон Б.Дж., Дойбнер Х., Хсу-Травински Б., Уильямс Дж.Л., Каудли К.В. Распространенность аутоиммунного заболевания печени у коренных жителей Аляски. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2402–2407.
Czaja AJ, Manns MP, Homburger HA. Частота и значение антител к микросомам печени / почек 1 типа у взрослых с хроническим активным гепатитом. Гастроэнтерология 1992; 103; 1290–1295.
Альварес Ф., Берг П.А., Бьянки Ф. Б. и др.Отчет Международной группы по аутоиммунному гепатиту: обзор критериев диагностики аутоиммунного гепатита. J Hepatol 1999; 31: 929–938.
Feld JJ, Dinh H, Arenovich T., Marcus VA, Wanless IR, Heathcote EJ. Аутоиммунный гепатит: влияние симптомов и цирроза на естественное течение и исход. Гепатология 2005; 42: 53–62.
Грегорио Г.В., Портманн Б., Рид Ф. и др. Аутоиммунный гепатит в детстве: 20-летний опыт. Hepatology 1997; 25: 541–547.
Muratori L, Cataleta M, Muratori P, Lenzi M, Bianchi FB. Концентрация микросомальных антител типа 1 в печени / почках и антител к цитозолю печени типа 1 при аутоиммунном гепатите 2 типа. Gut 1998; 42: 721–726.
Strettell MD, Donaldson PT, Thomson LJ и др. Аллельная основа HLA-кодируемой восприимчивости к аутоиммунному гепатиту 1 типа. Гастроэнтерология 1997; 112: 2028–2035.
Czaja AJ, Carpenter HA, Santrach PJ, Moore SB. Генетическая предрасположенность к иммунологическим особенностям хронического заболевания печени, отличного от аутоиммунного гепатита. J Hepatol 1996; 24: 52–59.
Доэрти Д.Г., Дональдсон П.Т., Андерхилл Дж. А. и др. Вариации аллельной последовательности генов и белков HLA класса II у пациентов с аутоиммунным гепатитом. Hepatology 1994; 19: 609–615.
Обермайер-Штрауб П., Перхеентупа Дж., Браун С. и др. Аутоантигены печени у пациентов с аутоиммунной полиэндокринопатией, кандидозом и эктодермальной дистрофией. Гастроэнтерология 2001; 668–677.
Vento S, Guella L, Mirandola F и др.Вирус Эпштейна – Барра как триггер аутоиммунного гепатита у восприимчивых людей. Lancet 1995; 346: 608–609.
Скуг С.М., Ривард Р.Э., Баттс К.П., Смит С.И. Аутоиммунный гепатит, которому предшествовала острая инфекция гепатита А. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1568–1569.
Czaja AJ. Лекарственный аутоиммунный гепатит. Dig Dis Sci 2011; 56: 958–976.
Björnsson E, Talwalkar J, Treeprasertsuk S, et al. Медикаментозный аутоиммунный гепатит: клиническая характеристика и прогноз. Гепатология 2010; 51: 2040–2048.
Werner M, Prytz H, Ohlsson B, et al. Эпидемиология и начальные проявления аутоиммунного гепатита в Швеции: общенациональное исследование. Scand J Gastroenterol 2008; 43: 1232–1240.
Soloway R, Summerskill DM, Baggenstoss AH и др. Клиническая, биохимическая и гистологическая ремиссия тяжелого хронического активного заболевания печени: контролируемое исследование методов лечения и ранний прогноз. Гастроэнтерология 1972; 63: 820–833.
Murray-Lyon IM, Stern RB, Williams R. Контролируемое испытание преднизона и азатиоприна при активном хроническом гепатите. Lancet 1973; 1: 735–737.
Кук Г.К., Маллиган Р., Шерлок С. Контролируемое проспективное испытание кортикостероидной терапии при активном хроническом гепатите. QJ Med 1971; 40: 159–185.
Roberts SK, Therneau TM, Czaja AJ. Прогноз гистологического цирроза печени при аутоиммунном гепатите 1 типа. Гастроэнтерология 1996; 110: 848–857.
Bridoux-Henno L, Maggiore G, Johanet C и др. Особенности и исход аутоиммунного гепатита 2 типа с изолированной положительной реакцией на антитела против цитозоля печени. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 825–830.
Заули Д., Гетти С., Грасси А. и др. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела при аутоиммунном гепатите 1 и 2 типа. Hepatology 1997; 25: 1105–1107.
О’Брайен С., Джоши С., Фелд Дж. Дж., Гуинди М., Динес Х. П., Хиткот Э. Дж.Долгосрочное наблюдение за аутоиммунным гепатитом, положительным по антимитохондриальным антителам. Гепатология 2008; 48: 550–556.
Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Диагностика и лечение аутоиммунного гепатита. Гепатология 2010; 51: 2193–2213.
Perdigoto R, Carpenter HA, Czaja AJ. Частота и значение хронического язвенного колита при тяжелом аутоиммунном гепатите, принимаемом кортикостероидами. J Hepatol 1992; 14: 325–331.
Summerskill WH, Korman MG, Ammon HV, Baggenstoss AH.Преднизон при хроническом активном заболевании печени: сравнение титрования дозы, стандартной дозы и комбинации с азатиоприном. Gut 1975; 16: 876–883.
Джонсон П.Дж., Макфарлейн И.Г., Уильямс Р. Азатиоприн для длительного поддержания ремиссии аутоиммунного гепатита. N Engl J Med 1995; 333: 958–963.
Manns MP, Woynarowski M, Kreisel W, et al; Европейская исследовательская группа AIH-BUC. В контролируемом исследовании пациентов с аутоиммунным гепатитом будесонид вызывает ремиссию более эффективно, чем преднизон. Гастроэнтерология 2010; 139: 1198–1206.
Czaja AJ. Быстрый ответ на лечение и исход при аутоиммунном гепатите 1 типа. J Hepatol 2009; 51: 161–167.
Czaja AJ, Menon KV, Carpenter HA. Устойчивая ремиссия после терапии кортикостероидами аутоиммунного гепатита 1 типа: ретроспективный анализ. Hepatology 2002; 35: 890–897.
Czaja AJ, Wolf AM, Baggenstoss AH. Лабораторная оценка тяжелого хронического активного заболевания печени во время и после терапии кортикостероидами: корреляция сывороточных уровней трансаминазы и гамма-глобулина с гистологическими особенностями. Гастроэнтерология 1981; 80: 687–692.
ван Гервен Н.М., Вервер Б.Дж., Витте Б.И. и др .; Голландская рабочая группа по аутоиммунному гепатиту. Рецидивы почти универсальны после отмены иммунодепрессантов у пациентов с аутоиммунным гепатитом в стадии ремиссии. J Hepatol 2013; 58: 141–147.
Kanzler S, Gerken G, Löhr H, Galle PR, Meyer zum Büschenfelde KH, Lohse AW. Продолжительность иммуносупрессивной терапии при аутоиммунном гепатите. J Hepatol 2001; 34: 354–355.
Hartl J, Ehlken H, Weiler-Normann C, et al. Отбор пациентов на основе продолжительности лечения и биохимии печени увеличивает вероятность успеха после отмены лечения аутоиммунного гепатита. J Hepatol 2015; 62: 642–646.
Dhaliwal HK, Hoeroldt BS, Dube AK и др. Долгосрочное прогностическое значение сохраняющейся гистологической активности, несмотря на биохимическую ремиссию при аутоиммунном гепатите. Ам Дж. Гастроэнтерол . Опубликовано онлайн: 26 мая 2015 г. (doi: 10.1038 / ajg.2015.139).
Lüth S, Herkel J, Kanzler S и др. Серологические маркеры по сравнению с биопсией печени для мониторинга активности заболевания при аутоиммунном гепатите. J Clin Gastroenterol 2008; 42: 926–930.
Czaja AJ, Carpenter HA. Гистологические особенности, связанные с рецидивом после отмены кортикостероидов при аутоиммунном гепатите 1 типа. Liver Int 2003; 23: 116–123.
Czaja AJ. Современная и перспективная фармакотерапия аутоиммунного гепатита. Expert Opin Pharmacother 2014; 15: 1715–1736.
Montano-Loza AJ, Carpenter HA, Czaja AJ. Особенности, связанные с неэффективностью лечения аутоиммунного гепатита 1 типа, и прогностическая ценность модели терминальной стадии заболевания печени. Гепатология 2007; 46: 1138–1145.
Reich DJ, Fiel I, Guarrera JV, et al. Трансплантация печени при аутоиммунном гепатите. Hepatology 2000; 32: 693–700.
Molmenti EP, Netto GJ, Murray NG, et al.Заболеваемость и рецидивы аутоиммунного / аллоиммунного гепатита у реципиентов трансплантата печени. Liver Transpl 2002; 8: 519–526.
Gonzalez-Koch A, Czaja AJ, Carpenter HA, et al. Рецидивирующий аутоиммунный гепатит после ортотопической трансплантации печени. Liver Transpl 2001; 7: 302–310.
Aqel BA, Machicao V, Rosser B, Satyanarayana R, Harnois DM, Dickson RC. Эффективность такролимуса при лечении стероидорезистентного аутоиммунного гепатита. J Clin Gastroenterol 2004; 38: 805–809.
Inductivo-Yu I, Adams A, Gish RG, et al. Микофенолят мофетил у пациентов с аутоиммунным гепатитом, не отвечающих на стандартную иммуносупрессивную терапию или не переносящих ее. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 799–802.
Weiler-Normann C, Wiegard C, Schramm C, Lohse AW. Случай трудноизлечимого аутоиммунного гепатита, успешно купированный с помощью блокады TNF-альфа. Am J Gastroenterol 2009; 104: 2877–2878.
Burak KW, Swain MG, Santodomino-Garzon T, et al.Ритуксимаб для лечения пациентов с аутоиммунным гепатитом, резистентных или непереносимых к стандартной терапии. Can J Gastroenterol 2013; 27: 273–280.
Czaja AJ, Carpenter HA, Lindor KD. Урсодезоксихолевая кислота в качестве дополнительной терапии проблемного аутоиммунного гепатита 1 типа: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование лечения. Hepatology 1999; 30: 1381–1386.
Коэльо Дж., Божери Л., Коломбель Дж. Ф. и др. Исход беременности у пациенток с воспалительным заболеванием кишечника, получавших тиопурины: когорта из исследования CESAME. Кишечник 2011 г .; 60: 198–203.
Westbrook RH, Yeoman AD, Kriese S, Heneghan MA. Исходы беременности у женщин с аутоиммунным гепатитом. J Autoimmun 2012; 38: J239 – J244.
Schramm C, Herkel J, Beuers U, Kanzler S, Galle PR, Lohse AW. Беременность при аутоиммунном гепатите: исход и факторы риска. Am J Gastroenterol 2006; 101: 556–560.
Angelberger S, Reinisch W., Messerschmidt A, et al. Долгосрочное наблюдение за младенцами, получавшими азатиоприн в утробе матери и при грудном вскармливании. J Crohns Colitis 2011; 5: 95–100.
Chazouillères O, Wendum D, Serfaty L, Montembault S, Rosmorduc O, Poupon R. Синдром перекрытия первичного билиарного цирроза и аутоиммунного гепатита: клинические особенности и ответ на терапию. Hepatology 1998; 28: 296–301.
Joshi S, Cauch-Dudek K, Wanless IR, et al. Первичный билиарный цирроз печени с дополнительными признаками аутоиммунного гепатита: ответ на терапию урсодезоксихолевой кислотой. Hepatology 2002; 35: 409–413.
Lohse AW, zum Büschenfelde KH, Franz B, Kanzler S, Gerken G, Dienes HP. Характеристика синдрома перекрытия первичного билиарного цирроза (ПБЦ) и аутоиммунного гепатита: доказательства того, что он является гепатитной формой ПБЦ у генетически предрасположенных лиц. Hepatology 1999; 29: 1078–1084.
Poupon R, Chazouillères O, Corpechot C, Chrétien Y. Развитие аутоиммунного гепатита у пациентов с типичным первичным билиарным циррозом. Гепатология 2006; 44: 85–90.
Боберг К.М., Чепмен Р.В., Хиршфилд Г.М., Лозе А.В., Маннс М.П., Шрумпф Э.; Международная группа по аутоиммунным гепатитам. Перекрытие синдромы: заявление позиции Международной Аутоиммунный гепатит группа (IAIHG) по спорному вопросу. J Hepatol 2011; 54: 374–385.
Silveira MG, Talwalkar JA, Angulo P, Lindor KD. Частичное совпадение аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза: отдаленные результаты. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1244–1250.
Аль-Чалаби Т., Портманн BC, Бернал В., Макфарлейн И.Г., Хенеган Массачусетс.Синдромы перекрытия аутоиммунного гепатита: оценка ответа на лечение, отдаленных результатов и выживаемости. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28: 209–220.
Kaya M, Angulo P, Lindor KD. Частичное совпадение аутоиммунного гепатита и первичного склерозирующего холангита: оценка модифицированной системы баллов. J Hepatol 2000; 33: 537–542.
Floreani A, Rizzotto ER, Ferrara F, et al. Клиническое течение и исходы синдрома перекрытия аутоиммунного гепатита и первичного склерозирующего холангита. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1516–1522.
van Buuren HR, van Hoogstraten HJE, Terkivatan T, Schalm SW, Vleggaar FP. Высокая распространенность аутоиммунного гепатита среди пациентов с первичным склерозирующим холангитом. J Hepatol 2000; 33: 543–548.
Olsson R, Glaumann H, Almer S и др. Высокая распространенность первичного склерозирующего холангита малого протока среди пациентов с частично совпадающим аутоиммунным гепатитом и первичным склерозирующим холангитом. Eur J Intern Med 2009; 20: 190–196.
Абдо А.А., Бейн В.Г., Кичиан К., Ли СС. Эволюция аутоиммунного гепатита в первичный склерозирующий холангит: последовательный синдром. Hepatology 2002; 36: 1393–1399.
Левин М., Вильгрейн В., Озенне В. и др. Распространенность склерозирующего холангита у взрослых с аутоиммунным гепатитом: проспективная магнитно-резонансная томография и гистологическое исследование. Гепатология 2009; 50: 528–537.
Lüth S, Kanzler S, Frenzel C, et al. Характеристики и долгосрочный прогноз синдрома перекрытия аутоиммунного гепатита / первичного склерозирующего холангита. J Clin Gastroenterol 2009; 43: 75–80.
Чепмен Р., Фивери Дж., Каллоо А. и др .; Американская ассоциация по изучению заболеваний печени. Диагностика и лечение первичного склерозирующего холангита. Гепатология 2010; 51: 660–678.
Боберг К.М., Эгеланд Т., Шрумпф Э. Долгосрочный эффект лечения кортикостероидами у пациентов с первичным склерозирующим холангитом. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 991–995.
В начало
Управление аутоиммунным гепатитом — симптомы и лечение
Что такое аутоиммунный гепатит?
Аутоиммунный гепатит — это заболевание, при котором собственная иммунная система организма атакует его клетки печени.Это вызывает гепатит или воспаление (раздражение) печени. Аутоиммунный гепатит не заразен, и его нельзя предотвратить.
Около 70% людей с аутоиммунным гепатитом — женщины, большинству от 15 до 40 лет. Это серьезное заболевание без лечения. ухудшается. Это может длиться годами и может привести к циррозу печени (повреждение печени с рубцами) и печеночной недостаточности.
Что вызывает аутоиммунный гепатит?
Причина неизвестна. Вещество (антиген) может заставить иммунную систему атаковать клетки печени.Большинство экспертов считают, что генетика может повысить вероятность аутоиммунных заболеваний у некоторых людей.
Каковы признаки и симптомы аутоиммунного гепатита?
Усталость — обычное дело. Другие признаки: увеличение печени (гепатомегалия), желтуха (желтоватая кожа), зуд, сыпь, боли в суставах и дискомфорт в животе (животе). Симптомы варьируются от легких до тяжелых.
Люди с запущенным заболеванием чаще имеют такие симптомы, как жидкость в брюшной полости (асцит) и психические расстройства. путаница.
Как диагностируют аутоиммунный гепатит
Врач ставит диагноз на основании симптомов, результатов анализа крови, рентгеновских лучей (ультразвуковое исследование или компьютерная томография [КТ] печени для исключения других причин) и биопсии печени.
Необходимы анализы крови на ферменты печени и аутоантитела. Тесты также помогают отличить аутоиммунный гепатит от вирусного гепатита (например, гепатита A, B или C) или нарушений обмена веществ. Антитела — это белки, вырабатываемые иммунной системой.При аутоиммунном гепатите антитела атакуют и разрушают клетки печени. Тип и уровень этих антител могут определить тип заболевания.
Для биопсии печени крошечный образец печени извлекается с помощью полой иглы и исследуется под микроскопом.
Как лечится аутоиммунный гепатит?
Основное лечение обоих типов — лекарственные препараты (кортикостероид, называемый преднизоном), замедляющие сверхактивную иммунную систему.
У большинства людей при правильном лечении болезнь переходит в ремиссию, но может рецидивировать.Может потребоваться пожизненное лечение.
Людям, которые не отвечают на стандартную терапию или у которых наблюдаются серьезные побочные эффекты, могут помочь другие иммунодепрессанты.
Людям, у которых развивается печеночная недостаточность, может потребоваться трансплантация печени, многообещающее лечение с 5-летней выживаемостью от 70% до 80%.
Что нужно и что нельзя делать при лечении аутоиммунного гепатита:
ОБЯЗАТЕЛЬНО помните, что мониторинг вашего состояния важен. Незамедлительно сообщайте своему врачу о любых новых симптомах.
ОБЯЗАТЕЛЬНО звоните своему врачу, если вы заметили изменение цвета кожи, побочные эффекты от лекарств, боли в суставах или вздутие живота.
НЕ игнорируйте побочные эффекты лекарств, такие как увеличение веса, беспокойство, спутанность сознания, истончение костей (так называемый остеопороз), истончение волос и кожи, диабет, высокое кровяное давление и катаракта.
НЕ употребляйте алкоголь.

Ассоциация	Наркотики
Сильный	Нитрофурантоин Миноциклин Галотан
Вероятно	Аторвастатин Изониазид Диклофенак Пропилтиоурацил Инфликсимаб
Неопределенно	Адалимумаб Цефалексин Фенофибрат Индометацин Иматиниб Розувастатин Мелоксикам Метилфенидат

AIH тип	Обычные аутоантитела	Нетрадиционные аутоантитела
AIH тип 1 *	ANA, ASMA	pANCA, анти-SLA / LP
AIH тип 2 **	Анти-ЛКМ1	Анти-LC1, анти-LKM3, анти-SLA / LP

Лекарство	Основные побочные эффекты	Противопоказания
Азатиоприн	Тошнота и рвота Токсичность для печени ,00 Миелосупрессия Панкреатит Злокачественные новообразования (чаще всего лимфома) ,00 Сыпь	Беременность Злокачественность Лейкопения <2.5 x 10 ⁹ / д Тромбоцитопения <50 x 10 ⁹ Известный полный дефицит TPMT
будесонид	Обычно нет Косметические изменения (лунные лица, угри и гирсутизм)	Цирроз
Преднизон	Остеопороз Эмоциональная нестабильность Диабет Гипертония Косметические изменения (см. Будесонид) Катаракта Набор веса	Компрессия позвоночника Психоз Хрупкий диабет Неконтролируемая гипертензия

	Комбинированное лечение Преднизон + азатиоприн	Комбинированное лечение Будесонид + азатиоприн	Монотерапия преднизоном
Индукция
Неделя 1	30 мг / сут + 50 мг / сут	9 мг / сут + 50 мг / сут	Преднизон 60 мг / сут
Неделя 2	25 мг / сут + 50 мг / сут	9 мг / сут + 50 мг / сут	Преднизон 40 мг / сут
3 неделя	20 мг / сут + 50 мг / сут	6 мг / сут + 50 мг / сут	Преднизон 30 мг / сут
4 неделя	15 мг / сут + 50 мг / сут	6 мг / сут + 50 мг / сут	Преднизон 20 мг / сут
Техническое обслуживание
Первые 12 месяцев	Преднизон 10 мг / сут + азатиоприн 50 мг / сут	Будесонид 6 мг / сут + азатиоприн 50 мг / сут	Преднизон 20 мг / сут или менее в течение не менее 24 месяцев
12-24 месяца	Конус преднизона 2. 5 мг в неделю до отмены. После этого монотерапия азатиоприном 50-100 мг / сут	Рассмотрите возможность постепенного снижения дозы будесонида до отмены. После этого монотерапия азатиоприном 50-100 мг / сут
Отмена лечения
	Через 24 месяца полной ремиссии ИЛИ Биопсия печени показывает отсутствие воспаления	То же	То же
Индикация
	Предпочтительнее монотерапии преднизоном из-за меньшего количества побочных эффектов	Потенциальная передовая терапия Пациенты с ожирением, угрями, диабетом и гипертонией могут получить пользу	Зарезервировано для пациентов, которые не могут принимать азатиоприн
Недостатки
	Побочные эффекты преднизона, хотя и менее частые и менее серьезные, чем преднизон в высоких дозах	Дорогие Меньше исследований, показывающих эффективность	Тяжелые побочные эффекты, вызванные кортикостероидами