Боткина симптом — это… Что такое Боткина симптом?

Боткина симптом

(С. П. Боткин) 1) асимметрия грудной клетки с отставанием в развитии ее левой половины при возникшем в детском возрасте ревматическом сужении левого предсердно-желудочкового отверстия; развивается вследствие увеличения правых отделов сердца при относительно небольшом левом желудочке; 2) крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы, прослушиваемые непостоянно по верхней и левой границе сердца при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия; возникают вследствие сдавления легочной ткани увеличенным левым предсердием; 3) (син. симптом холецистокоронарный) — боли в области сердца при наличии патологического процесса в области желчного пузыря (холецистит, желчнокаменная болезнь и пр.).

Большой медицинский словарь. 2000.

• Боткина ритм перепела
• Боткина температурная кривая

Смотреть что такое «Боткина симптом» в других словарях:

• симптом холецистокоронарный — см. Боткина симптом …   Большой медицинский словарь

• симптом захлопывающейся двери — резкое усиление второго тона сердца над легочным стволом и в точке Боткина Эрба; признак митрального порока сердца, обусловленный легочной гипертензией …   Большой медицинский словарь

• Боткина феномен — (греч. phainomenon являющийся) сочетание гиперакузии (см.) с агнозией слуховой (см.) Боткин С.П. (1868). Симптом сыпного тифа …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

• Симптом Боткина — Периодическое мимолетное расширение глазных щелей при фиксированном взгляде. Отмечается при гипертиреозе. Описал отечественный терапевт С.П. Боткин …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

• Симпто́м холецистокорона́рный — см. Боткина симптом …   Медицинская энциклопедия

• Поро́ки се́рдца приобретённые — Пороки сердца приобретенные органические изменения клапанов или дефекты перегородок сердца, возникающие вследствие заболеваний или травм. Связанные с пороками сердца нарушения внутрисердечной гемодинамики формируют патологические состояния,… …   Медицинская энциклопедия

• Медицина — I Медицина Медицина система научных знаний и практической деятельности, целями которой являются укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека. Для выполнения этих задач М. изучает строение и… …   Медицинская энциклопедия

• Приобретённые пороки сердца — МКБ 10 I34.34. I37.37., I05.05. I …   Википедия

• ПОРОКИ СЕРДЦА — ПОРОКИ СЕРДЦА. Содержание: I. Статистика ……………….430 II. Отдельные формы П. с. Недостаточность двустворчатого клапана . . . 431 Сужение левого атглю вентрикулярного отверстия ……»…………….436 Сужение устья аорты …   Большая медицинская энциклопедия

• Приложение. Некоторые проблемы упорядочения современной медицинской терминологии — Изложенная выше многовековая история возникновения и развития медицинской терминологии, имеющей множество разноязычных источников, а также приведенные примеры сложных отношений между этимологией, структурой и семантикой терминов, вероятно,… …   Медицинская энциклопедия

Холецистокардиальный синдром — причины, симптомы, диагностика и лечение

Холецистокардиальный синдром – это симптомокомплекс, характеризующийся изменением нормальной сердечной деятельности на фоне дисфункции желчного пузыря или желчевыводящих путей.

Заболевание проявляется кардиалгией, аритмией и нарушением проводимости сердца, которые возникают на пике желчной (печеночной) колики или обострения холецистита. Диагностика основывается на данных физикального осмотра, УЗИ сердца, желчного пузыря и протоков, ЭКГ, анализа крови. Основу консервативной терапии составляет диетическое питание, назначение спазмолитических и желчегонных препаратов. Оперативное лечение предполагает проведение лапароскопической или открытой холецистэктомии.

Общие сведения

Холецистокардиальный синдром (холециститное сердце, холецистокоронарный синдром, желчно-кардиальный синдром) — совокупность метаболических и функциональных нарушений деятельности миокарда, возникающих в результате негативного воздействия на сердечную мышцу патологических процессов в билиарной системе. Распространённость заболевания при хроническом бескаменном холецистите составляет 25–57%, при желчнокаменной болезни — 15%. Вариабельность статистических показателей связана с трудностью в распознавании и проведении дифференциальной диагностики патологии. У женщин заболевание встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин. Средний возраст пациентов составляет 35-55 лет.

Холецистокардиальный синдром

Причины

Патогенез

Патогенетические аспекты холецистокардиального синдрома являются предметом спора среди ученых всего мира. В современной гастроэнтерологии существует несколько взаимосвязанных и равноценных теорий развития болезни:

1. Рефлекторная. Согласно этой теории, воспалительные заболевания желчевыделительной системы оказывают патологическое влияние на вегетативную нервную систему (парасимпатическую, симпатическую), вызывая рефлекторное нарушение ритма, спазм артерий сердца др.
2. Метаболическая. В результате частых обострений холецистита и желчнокаменной болезни нарушается обмен веществ (электролитов, углеводов, липидов, белков и др.). Изменение обменных процессов приводят к угнетению метаболических реакций в миокарде.
3. Инфекционно-токсическая. Бактериальные токсины, выделяющиеся при обострении патологии билиарной системы (холангита, холецистита, ЖКБ) обладают кардиотропным действием. В условиях нарушения гомеостаза и выраженной интоксикации развиваются дистрофические изменения миокарда токсического генеза.

Симптомы

Чаще всего клинические проявления возникают после приема алкоголя, погрешностей в питании, сильного психоэмоционального напряжения. Симптоматика заболевания имеет разную степень выраженности. Чаще всего синдром манифестирует острой приступообразной, сжимающей или колющей болью в области сердца, иррадиирущей в левое подреберье, лопатку, плечо. Болезненные ощущения возникают в разгар обострения холецистита или желчнокаменной болезни. Ноющие, сжимающие боли слева от грудины могут являться единственным проявлением патологии желчевыделительной системы.

Существует безболевая форма холециститного сердца, при которой основным симптомом является нарушение сердечного ритма (фибрилляция предсердий, экстрасистолия, АВ-блокады). Аритмия при холецистокардиальном синдроме связана с началом желчной колики и практически не поддается лечению антиаритмическими препаратами. Заболевание часто сочетается с тахикардией, повышением АД, одышкой.

Со стороны билиарной системы отмечаются выраженные боли в правом подреберье, нарушение стула, тошнота, рвота с желчью, повышение температуры тела. При закупорке конкрементом просвета билиарного протока к основным симптомам присоединяется желтушность кожных покровов и склер.

Осложнения

Последствия холецистокардиального синдрома связаны с осложнениями заболеваний, вызвавших данную патологию. Интенсивный приступ кардиалгии может привести к развитию кардиогенного шока, потере сознания, летальному исходу. Различные нарушения ритма при отсутствии лечения на фоне имеющейся патологии сердца вызывают фатальные аритмии (фибрилляцию и трепетание желудочков) вплоть до асистолии.

Рефлекторный спазм венечных сосудов может осложняться развитием острого коронарного синдрома, а длительная ишемия сердечной мышцы — инфарктом миокарда. Со стороны желчевыводящей системы возможно прободение желчного пузыря конкрементом с развитием перитонита и сепсиса. При присоединении инфекции возникает эмпиема желчного пузыря.

Диагностика

Отсутствие патогномоничных признаков, стертость клинической картины вызывает значительные трудности при верификации диагноза. Поиск оптимального алгоритма диагностики представляет интерес для врачей различных специальностей (терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов и др.). Для установления точного диагноза назначают комплексное исследование сердечно-сосудистой и желчевыводящей систем:

• Осмотр специалиста. Чаще всего пациент обращается к врачу узкой специализации (кардиологу, гастроэнтерологу) в зависимости от характера преобладающих симптомов. Специалист выясняет анамнез жизни и болезни, осуществляет физикальный осмотр, обращает внимание на связь между началом приступа кардиальных болей или аритмии и обострением холецистита или желчной коликой.
• Диагностика желчевыводящей системы. Для исследования билиарного тракта выполняют УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей. При наличии желчнокаменной болезни проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). В спорных и тяжелых случаях применяют магнитно-резонансную холангиографию.
• Исследование сердечно-сосудистой системы. Для исключения патологии сердца выполняют ЭКГ, на которой может обнаружиться экстрасистолия, нарушение проводимости по ножкам пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада различной степени, инверсия зубца Т. В некоторых случаях выполняют суточное холтеровское мониторирование ЭКГ. ЭХО-КГ позволяет исключить органические поражения сердца (пороки, инфаркт миокарда и др.)
• Анализ крови. При обострении холецистита в крови повышается количество лейкоцитов, уровень билирубина, ускоряется СОЭ. Для исключения инфаркта миокарда определяют уровень КФК, КФК-МВ, тропонина, ЛДГ, ЛДГ-1.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика холецистокардиального синдрома проводится с патологией сердечно-сосудистой системы: ишемической болезнью сердца, аритмиями другого генеза, инфарктом миокарда. При безболевой форме с преобладанием астеноневротического синдрома заболевание следует отличать от вегето-сосудистой дистонии. В дифференциальной диагностике большое значение имеет начало кардиальных болей, их длительность и связь с появлением жалоб со стороны желчного пузыря и билиарных протоков.

Лечение холецистокардиального синдрома

Лечебная тактика зависит от состояния пациента, выраженности кардиологических симптомов и вида патологии желчевыводящей системы. В настоящее время рассматривают два основных варианта лечения болезни:

• Консервативное
  . Показано при бескаменном холецистите с редкими (1-2 раза в год) обострениями, при наличии конкрементов в пузыре размером не более 10 мм с сохранением его функции и проходимости пузырного протока. Консервативную терапию применяют при тяжелом соматическом состоянии пациента до улучшения самочувствия. Всем больным рекомендована строгая диета, ограничивающая потребление жирной, жареной пищи, алкогольных и газированных напитков. Назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты, которые воздействуют на конкременты, постепенно растворяя их. При небольших размерах камней выполняют неинвазивную ударно-волновую литотрипсию.
• Оперативное. Применяется при неэффективности консервативной терапии, больших размерах конкремента и неблагоприятном течении холецистита. Хирургические манипуляции представляют собой открытое или лапароскопическое удаление желчного пузыря. При выраженной декомпенсации сердечной деятельности оперативное лечение выполняется в два этапа. Вначале проводят одномоментную декомпрессию и санацию желчного пузыря. Затем, после купирования болевого синдрома и стабилизации состояния пациента, осуществляют холецистэктомию.

Прогноз и профилактика

Прогноз холецистокардиального синдрома зависит от выраженности кардиологических проявлений и тяжести заболеваний билиарного тракта. При своевременном купировании сердечной патологии, снятии воспаления и проведении операции прогноз благоприятный. Развившиеся в результате диагностических ошибок осложнения могут привести к неблагоприятному, а иногда и летальному исходу.

Профилактика болезни заключается в тщательном обследовании больных с патологией желчевыводящей системы. Пациенту необходимо соблюдать диету и принимать назначенные врачом препараты, не допуская развития печеночной колики и обострений, сопровождающихся интенсивным болевым синдромом.

Гепатит А (болезнь Боткина): симптомы и лечение

Гепатит А (болезнь Боткина): симптомы и лечение

Гепатит A, известный также как болезнь грязных рук, представляет собой вирусное заболевание, которое передается бытовым путем. Его инкубационный период длится от 2 до 4 недель. Болезнь Боткина принято считать наименее опасной среди всех гепатитов вирусного типа, не приводящей к развитию осложнений.

Что такое гепатит A

Болезнь Боткина, гепатит A, желтуха – названия одного и того же острого инфекционного заболевания печени, причиной которого является вирус. Отличительная его черта — кислотоустойчивая оболочка. Она помогает возбудителю, передающимся с водой или загрязненной пищей, проходить кислотный барьер желудка. Инфекция особенно хорошо развивается в жидкой среде.

Установлено, что возбудителем является РНК-содержащий вирус, имеющий в диаметре около 28 нм. Среди особенностей можно выделить его устойчивость во внешней среде. При 4С вирус гепатита A способен сохраняться несколько месяцев, а при -20С — даже несколько лет. Гибель вируса наступает после 5 минут нахождения в кипящей воде, а также под воздействием формалина, ультрафиолетовых лучей и обычных дезинфицирующих средств, таких как хлорамин.

Механизм инфицирования вируса фекально-оральный, реализуемый водным, пищевым или контактно-бытовым путем.

Самые частые причины:

• Через грязные руки.
• Источником могут стать плохо вымытые или недостаточно термически обработанные продукты.
• Использование для питья неочищенной воды.

Вирус заслуженно называют болезнью грязных рук. Человек, страдающий скрытой или острой формой болезни, выступает в роли его распространителя. Инфекция выделяется вместе с фекалиями зараженного начиная со 2 недели инкубационного периода до первых признаков желтухи. В эпидемиологии важную роль играют пациенты с безжелтушной формой заболевания, т. к. количество таких людей в несколько раз больше, чем число обычных больных, имеющих признаки желтухи.

Проникновение инфекции в организм происходит сквозь слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Размножается вирус гепатита A в тканях тонкой кишки и брюшных лимфоузлах, после чего проникает непосредственно в печень. Тут вирус поражает клетки печени. В гепатоцитах осуществляется размножение вируса гепатита A, которое влечет за собой нарушение метаболических процессов в клетках и формирование небольших участков некроза. После этого вирус вместе с желчью доставляется в кишечник и выводится с фекалиями больного.

Гепатит A не перетекает в хроническую форму, а человек, перенесший заболевание, не является носителем вируса. Осложнений вирус не вызывает. Тяжелую степень болезни можно встретить только у тех, кто страдал каким-либо серьезным нарушением функционирования печени еще до инфицирования гепатитом A. Инфекция достаточно теплолюбива, в связи с чем основные вспышки заражения болезнью Боткина происходят летом.

Первые симптомы заболевания гепатитом A у взрослых проявляются после окончания инкубационного периода, который может длиться от 7 до 50 дней, когда происходит размножение инфекции и ее адаптация в организме. В остром преджелтушном периоде, продолжающимся от 5 до 7 дней, у пациента, чаще всего, отмечаются:

• Общая слабость и быстрая утомляемость.
• Регулярная головная боль.
• Болевые ощущения в мышцах, суставах.
• Длительная тошнота, сопровождающаяся рвотой.
• Кожный зуд.
• Небольшое повышение температуры тела.
• Признаком гепатита A у детей является также диарея.
• Подростки и взрослые, обычно, жалуются на боль вверху живота.

После этого наступает так называемый желтушный период инфекции. Самочувствие пациента теперь значительно лучше. Период характеризуется:

• Желтым цветом кожи и белков глаз.
• Темной мочой.
• Обесцвечиванием кала.

В течение 1–2 недель желтуха будет сохраняться, после чего признак медленно исчезнет. В целом заболевание может протекать от 1 недели до 2 месяцев, а затем следует полугодичный восстановительный период, который оканчивается полным выздоровлением. Осложнений, как правило, не возникает.

Симптомы гепатита A у детей начинаются с возрастания температуры тела до 38–39 градусов. Ребенок жалуется на слабость, тошноту, рвоту, острые боли в животе, отмечается потеря аппетита. По истечении нескольких дней температура возвращается к норме.

Чаще всего, возникновению желтухи предшествует наиболее наглядный симптом инфекции, проявляющийся в потемнении мочи и обесцвечивании кала ребенка.

В результате обследования врачами отмечаются такие признаки, как увеличение печени и селезенки. Диагностируется заболевание с помощью биохимического анализа крови, который показывает наличие повышенного уровня билирубина и печеночных ферментов. Концентрация последних показывает степень поражения гепатоцитов и при гепатите A возрастает в 8–10 раз. Окончательным подтверждением наличия заболевания является иммунологический анализ крови, выявляющий маркеры гепатита A.

Госпитализация пациентов с гепатитом A производится при тяжелом и остром протекании желтухи, развитии ее затяжной формы или наличии серьезных сопутствующих нарушений. Также лечение в условиях стационара проводят больным, являющимся работниками школ, детских садов, оздоровительных комплексов, столовых, кафе, магазинов, гостиниц и прочих. Если течение гепатита легкое и нет осложнений возможно осуществление терапии амбулаторно.

В период синдрома общей интоксикации больным показан постельный режим и особая диета. Рацион не должен включать в себя источники тугоплавких жиров, жаренные, маринованные, острые блюда, консервированную пищу, сорта мяса, которые сложно переваривать (свинина, баранина). Как можно больше рекомендуется потреблять молочную и растительную пищу. Алкоголь запрещено принимать категорически.

ДИЕТА

Полностью исключаются жирные, жареные и острые блюда, а также бобовые, соусы, сладости, орехи, соль. Ребенку предлагают полезные напитки, такие как чай с добавлением молока или меда, отвар шиповника, сок, кефир. В рационе должны присутствовать блюда, приготовленные из сырых или отварных овощей и вареного или парового мяса нежирных сортов, рыбы. Такие ограничения устанавливаются на протяжении 2–12 месяцев и зависят от степени тяжести гепатита A. Последствий заболевание, как правило, не имеет и повторно заболеть им невозможно.

Симптомы и синдромы в клинике желчнокаменной болезни: перечитаем лекции С.П. Боткина

Желчнокаменная болезнь может выражаться крайне разнообразно, и… шаблона здесь нет.

С.П. Боткин

На первый взгляд многим врачам покажется: что может быть проще клиники желчнокаменной болезни (ЖКБ)? Сколько можно об этом писать? Но все же, несмотря на массу публикаций по этому поводу, ошибки в диагностике этого невероятно частого заболевания все еще встречаются. Наверное, мы недооцениваем клинические проявления, отвыкаем от их анализа, а уповаем все больше на современные инструментальные методы исследования, особенно на УЗИ. Невольно вспоминается мысль академика М.М. Губергрица: «Перед господином Рентгеном нужно снимать шляпу, но не голову». Времена изменились, и место «господина Рентгена» в диагностике ЖКБ заняло УЗИ, так что идея осталась прежней. Мы уже так отвыкли анализировать клинику, что нам нужно обратиться к классикам и вновь перечитать их фундаментальные труды. Что касается ЖКБ, то непревзойденными по этой теме являются лекции С.П. Боткина [2]. Отыскать их в наше время практически невозможно, поэтому постараюсь помочь практическим врачам.

Клиническая характеристика болевого синдрома при желчной колике

Локализация болей. Боли локализуются в правом верхнем квадранте живота — в эпигастрии (в его правой половине) и в правом подреберье. При присоединении воспалительных явлений в желчном пузыре (ЖП), т.е. при развитии калькулезного холецистита, боль становится более локализованной в правом подреберье, так как к возникшей вначале спастической висцеральной боли присоединяется париетальная боль (а для нее характерна более четкая локализация). При осложнении калькулезного холецистита перфорацией ЖП и перитонитом боль становится разлитой — по всему животу. В связи с частым развитием реактивного панкреатита на высоте желчной колики (или обострения хронического билиарного панкреатита) нередко возникают панкреатические боли в левом подреберье. Эти панкреатические боли в некоторых случаях могут ощущаться больным раньше болей в правом верхнем квадранте живота. Достаточно частой является ситуация, когда на практике больной поступает в ургентном порядке в хирургический стационар с болями в левом подреберье, но ему ставят диагноз «холецистопанкреатит», так как связь с ЖКБ практически закономерна.

С.П. Боткин так писал о локализации болей при желчной колике: «Мы слышали о… болях в форме приступов, державшихся не постоянно в одном и том же месте, а переходящих то в левое, то в правое подреберье, то в подложечную область…» [2].

Кроме того, на высоте желчной колики может возникнуть спастическое состояние других органов брюшной полости: «…целый ряд изменений в отдаленных органах может сопровождаться подобными же явлениями. И вы не сможете указать здесь никакой анатомической связи, а очевидно, она устанавливается путем центробежных и центростремительных нервных аппаратов… здесь захватываются мускульные аппараты не только желудка и кишок, но, несомненно, что при различных видах колики начинает принимать участие и мускулатура диафрагмы, например в акте рвоты, где, кроме того, участвует ведь еще и брюшной пресс.

Таким образом, отчего бы колика не происходила, вы имеете целый ряд изменений в двигательном аппарате желудочно-кишечного тракта, вы наблюдаете эти изменения и в желудке, и в colon , и в прямой кишке, и на диафрагме, и брюшном прессе, и все это сопровождается жестокими болями, иногда меняющими свое место, иногда же долго держащимися в одном каком-либо месте» [2].

В этой ситуации при желчной колике могут возникнуть и боли по ходу толстой кишки, и разлитые боли по всему животу. Рефлекторные сокращения диафрагмы и брюшного пресса принимают участие в развитии рвоты.

Интенсивность и характер болей. Характеризуя интенсивность болей, С.П. Боткин применяет следующие термины: «сильная боль», «сильно страдает», «мучается», «боли доходят до большой силы» [2].

Действительно, боль при желчной колике чрезвычайно интенсивная. Женщины сравнивают ее с интенсивностью боли при родовых схватках. Выраженность болей уступает лишь почечной колике. При желчной колике возможно развитие болевого шока [7].

С.П. Боткин подчеркивал, что интенсивность болей не зависит от размера конкрементов: «Вы скажете, может быть, что размер камней играет здесь большую роль, что, долго залеживаясь, они увеличиваются и потому должны при выходе давать большие страдания; и для некоторых случаев это будет справедливым, но далеко не всегда, ибо нередко ничтожный по величине камешек вызывает такие тяжелые припадки, которые по своей силе далеко превышают те страдания, которые были у этого же субъекта при выходе камня гораздо больших размеров, так что поставить такое правило, что большой камень дает всегда и тяжелые припадки, мы не можем» [2].

«…Знаем случай, где камни, и иногда большого размера, проходят, не вызывая тяжелых припадков, а затем у того же больного и маленький камешек может вызвать тяжелые страдания» [2].

С.П. Боткин допускал развитие колики от «прохождения через каналы желчного песка», от «усиленного накопления в них слизи» [2]. Он также писал, что «предполагали возможность и нервной желчной колики, самостоятельное существование которой, по моему мнению, мало вероятно» [2].

Вероятно, «песок» — это эквивалент билиарного сладжа, при котором уже доказана возможность развития желчной колики, а «нервная колика» — это эквивалент дисфункции ЖП и сфинктера Одди, при которых развитие коликоподобной боли также возможно.

Вероятность возникновения желчной колики, интенсивность боли не зависят и от количества конкрементов в ЖП. «…Без сомнения, вам представится случай убедиться, что иногда там, где вы нашли желчные камни, и нередко в большом количестве, в истории-то болезни не имеется никаких даже намеков на существование у больного симптомов, которые напоминали бы вам желчную колику» [2].

С.П. Боткин считал, что ЖКБ может протекать с малоинтенсивной болью или вообще без боли преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста: «…Мы имеем целый ряд случаев, где проход камня при самом тщательном клиническом наблюдении ровно ничем не выражается, несмотря на то, что ductus hepaticus или choledochus могут быть вполне забиты камнями, иногда большой величины. Вы имеете, положим, старика, умершего хотя бы от крупозной пневмонии, не дававшего до этого никаких симптомов желчнокаменной болезни, и поражаетесь на вскрытии, видя, положим, ductus choledochus сильно растянутым и забитым большим камнем, и если вы обобщите ваш материал, то легко убедитесь, что в таких случаях дело идет обыкновенно о людях старых, часто мало реагирующих на это страдание; потому ли это, что они уже привыкли, или же желчные протоки у них расширены (а что это так — это известно) и проход камня далеко не так болезнен — все равно, но самый факт движения камней по желчным протокам без вызова каких-либо резких симптомов стоит совершенно твердо» [2].

Характер боли, как правило, спастический: «Если вспомните характер болей, то, конечно, каждому из вас придет в голову картина так называемой колики» [2]. Однако в силу особенностей субъективного восприятия больные могут также характеризовать боль как раздирающую, колющую, режущую, реже — как тупую, давящую.

Иррадиация болей. Боли иррадиируют вправо и вверх: в правую лопатку и правую подлопаточную область, в правое плечо, в правую ключицу и/или в правую подключичную область, правую половину шеи, правую половину челюсти, иногда в правую лобную область, в правый глаз [7].

Кроме того, боли могут иррадиировать в левое подреберье, особенно в случаях билиарного панкреатита, приобретать характер правого «полупояса» или полного «пояса». Возможна также иррадиация в предсердечную область.

«Но возьмем хоть целый ряд случаев, где идет дело о быстром растяжении чем-либо желчных протоков, где часто в самой печени и не найдете ничего особенного, а встретитесь только с целым рядом отраженных явлений в органах, анатомически прямо с печенью не связанных, и главным образом в желудке, толстой кишке, сердце и т.д.» [2]. Иррадиация в предсердечную область может быть действительно иррадиацией или спровоцированным желчной коликой приступом рефлекторной стенокардии, которую С.П. Боткин называл «болевой стенокардией» [2]. Подробнее жалобы со стороны сердца будут описаны ниже при анализе клиники холецисто-кардиального синдрома (ХКС).

Начало приступа и длительность болей. Боль при ЖКБ, не осложненной инфекцией, как правило, возникает внезапно на фоне полного благополучия, а имеющие место перед ней диспептические нарушения: изменение аппетита, тошнота, чувство тяжести в правом подреберье и другие явления так называемой желчной диспепсии — свидетельствуют о приступе калькулезного холецистита [7]. С.П. Боткин так пишет об этом: «Мы слышали о… болях в форме приступов, продолжавшихся различное время, болях, наступавших быстро, неожиданно, доходивших до большой силы» [2].

Боль может продолжаться от двух часов до суток и более (редко). Боли быстро нарастают по интенсивности, затем наступает плато — период, когда боли достигают максимальной интенсивности (плато продолжается от 15 минут до нескольких часов), после чего боль постепенно стихает [16, 17]. Однако в рамках желчной колики боль может волнообразно изменяться по интенсивности [13–15].

Боли чаще возникают вечером и ночью, хотя развитие приступа днем, безусловно, не исключает диагноза ЖКБ и желчной колики. Наибольшая частота развития желчной колики в вечернее время подтверждена специальными исследованиями. Показано, что чаще всего приступ развивается в 21.30 [17].

«Больная, ложась спать совершенно здоровой, внезапно просыпается ночью от сильной боли… Затем наступает период облегчения, когда она болей не испытывает, но все-таки чувствует себя больной, а ночью опять начинаются те же явления… в течение наблюдения за ней боли повторяются каждодневно уже днем» [2].

Провоцирующие факторы. Следует учитывать, что «когда камень сидит в желчном пузыре или канале, то это не сопровождается припадками желчной колики, которая является большей частью только тогда, когда камень начинает двигаться по протокам, притом все равно по какому из них» [2]. Приступ провоцируется холекинетическими факторами, т.е. приемом жиров, пряностей и острых приправ, а также алкогольных напитков. Во всех этих случаях боли возникают обычно через 3–5 часов после еды [7]. Неслучайно С.П. Боткин отмечает, что желчная колика «возникает по преимуществу в классе людей богатых, обильно питающихся, ведущих жизнь сидячую, мало двигающихся, жирных, с избытком прихода над расходом» [2].

Во всех случаях боль возникает все же не в результате непосредственного раздражения камнем интерорецепторов желчных протоков, как это считали раньше, а вследствие того, что повышенная возбудимость желчевыводящей системы, в основном в области сфинктеров, вызывает спазм. При этом, согласно многим исследователям, причиной возникновения болей является не сам спазм гладких мышц ЖП или желчных путей, а растяжения стенок пузыря или протоков в результате застоя желчи выше спазма. Повышенное давление желчи и связанное с ним растяжение желчных путей вызывает раздражение механо- и барорецепторов и адекватную реакцию — ощущение боли. Конечно, в ряде случаев (но реже) механическое раздражение интерорецепторов желчными камнями при их перемещении обусловливает ту же болевую реакцию [7].

Хотя колика развивается обычно при движении камня, «иногда, несмотря на ущемление камня, на то, что он уже не двигается, а стоит, приступы колики в той или другой их форме все-таки могут развиваться» [2].

Желчную колику провоцируют резкие физические движения и, в особенности, сотрясения тела (прыжки, тряская езда). В отдельных случаях колика может возникнуть даже в результате того, что больной оступился или споткнулся во время ходьбы. Реже боль провоцируется длительной работой в наклонном положении тела [7].

Вот как об этом пишет С.П. Боткин: «Так, нередко бывает, что человек носит их (камни) месяцами и годами и они не трогаются с места, а потом вдруг начинают двигаться, иногда как будто под влиянием таких причин, как усиленное движение, верховая езда, нравственные потрясения, а иногда и без этого, да притом целым рядом, один за другим, давая, может быть, целую неделю каждодневные приступы, потом снова затихают, больной как будто выздоравливает, а через несколько времени снова повторяется та же история… в силу его постоянной физической работы, где притом сильно участвует брюшной пресс (косьба, пахота и т.д.), желчь более быстро и под более сильным давлением выводится, и камни эти, не достигая большой величины, выходят наружу» [2].

Однако С.П. Боткин отмечает возможность провокации колики и другими внешними факторами: «Нередко вы услышите, что ваш больной, страдавший желчной коликой, положим, 3–4 года назад, чувствовал себя потом все время хорошо, когда вдруг, под влиянием сильного горя или какого-нибудь нервного потрясения, стал чувствовать себя вообще нехорошо, а недели через две является форменный приступ желчной колики, и вы находите в испражнениях камни. Вы видите здесь пример того, что один и тот же субъект, поставленный в разные условия, под влиянием только изменившейся психики начинает реагировать иначе на свое страдание. В другом случае вы услышите, что больной ваш простудился, упал, положим, в холодную воду — и вновь появляются приступы, третий скажет вам, что стал вновь страдать после того, как должен был сильно и утомительно работать, и т.д.» [2].

Спровоцировать желчную колику может чрезмерное, необычное курение крепкого табака, сигар и др. [7].

Купирование боли. С.П. Боткин для купирования желчной колики советовал « компрессы на живот ». Больные прибегают к прикладыванию тепла, например грелки, на область правого подреберья, а также к приему спазмолитиков (но-шпы и др.). В ряде случаев пациенты указывают на купирование приступов нитроглицерином [18]. В случае вызова скорой помощи больные знают, что предыдущие эпизоды болей купировались инъекциями атропина, но-шпы, папаверина, платифиллина и др. Часто эффективными оказываются баралгин, спазган и др.

Безусловно, желчная колика окружена целым «ореолом» связанных с ней симптомов — рвотой, тахикардией, лихорадкой, иктеричностью. Но о них пойдет речь ниже, так как они могут быть и самостоятельными «масками» ЖКБ.

Я.С. Циммерман пишет о том, что H. Fromm (1998) предлагает различать желчную (печеночную) колику и билиарную боль в узком смысле. Билиарная боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье; возникает обычно в ночное время, сопровождается тошнотой, рвотой, повышенной потливостью; длится до 30 минут, после чего постепенно теряет свою интенсивность и наконец стихает. Возможно, билиарная боль — это абортивный вариант, облегченный эквивалент желчной колики; ее провоцируют грубые нарушения диеты, холодные газированные напитки, физическое напряжение, психоэмоциональные стрессовые ситуации и др. Ежегодный риск серьезных осложнений при этом не превышает 0,1–0,4 %; эпизоды билиарной боли также встречаются не так часто. У трети больных после первого эпизода билиарной боли она вообще не рецидивирует или возникает только через несколько лет [13–15].

Выделяют также холедохиальную колику (при холедохолитиазе, холангите, протоковой гипертензии). Приступ может сопровождаться тошнотой и рефлекторной рвотой, не приносящей облегчения. Пульс склонен к тахикардии, но АД существенно не изменяется. В отличие от приступа острого холецистита воспалительных явлений (лихорадки, озноба, лейкоцитоза, повышения СОЭ) нет [4].

Течение болевого синдрома при билиарной патологии

У 20–30 % пациентов первый приступ желчной колики оказывается единственным, но чаще приступы рецидивируют.

Приступ болей, который длится более 6 часов, может свидетельствовать о развитии острого холецистита [4].

В части случаев, особенно при наличии инфекции в ЖП, после приступа желчной колики наблюдаются озноб, субфебрилитет, субиктеричность склер, которые длятся 2–3 дня. Если лихорадка затягивается на более длительный срок, ознобы повторяются, следует думать об инфекционных осложнениях [15].

ЖКБ обычно протекает по типу перемежающейся боли в соответствии с кривой Б, изображенной на рис. 1, или в соответствии с кривыми Д, Е, Ж (рис. 2). Течение ЖКБ в соответствии с кривой Д (рис. 2) характерно для неосложненного варианта, редких колик, когда нет воспалительного процесса в ЖП, перихолецистита. В результате после прохождения камня в двенадцатиперстную кишку (ДПК) или его возврата в ЖП, т.е. после окончания приступа, больной чувствует себя здоровым до следующей колики. Аналогичное объяснение соответствует кривой Е (рис. 2).

Если заболевание протекает в соответствии с кривой Б (рис. 1) или с кривой Ж (рис. 2), т.е. без периодов полного отсутствия боли, то следует думать о камне в пузырном протоке или холедохе, продолжающемся воспалительном процессе в ЖП, о холангите, реактивном гепатите, панкреатите. Кроме того, такое течение заболевания может быть связано со стенозирующим папиллитом, стриктурой холедоха или с сохраняющимися ишемическими, эрозивными изменениями в ЖП или общем желчном протоке.

Если же болевой синдром протекает в соответствии с кривой А (рис. 1), то это свидетельствует о развитии тяжелых осложнений (флегмоны, гангрены, перфорации ЖП, перитонита).

В целом же количество и частота желчных колик очень варьируют. «Одним словом, можно носить и выводить камни, не представляя никаких ясных, резких явлений, и можно затем при изменившемся состоянии организма давать, под влиянием их выхода, тяжелые и опасные симптомы» [2].

С.П. Боткин писал, что «…приступы колик будут продолжаться до тех пор, пока камень не войдет в кишечник, или организм, наконец, не привыкнет к этому в силу приспособления нервных аппаратов или развития каких-либо процессов кругом камня, делающих его безвредным или менее раздражающим» [2].

Вот как С.П. Боткин описывает течение ЖКБ у больной, у которой он предполагал наличие камня в общем желчном протоке: «Больная внезапно просыпается ночью от сильной боли в левой стороне живота, распространяющейся затем на правое подреберье и весь живот и доходящей до такой степени, что она сильно страдает, обливаясь при этом холодным потом, тяжело дыша, с похолоделыми конечностями и не находя, так сказать, места в своей постели. Так мучается она около 3 часов, затем боли немного слабеют, но не прекращаются еще 12 часов, и все это время больная, человек простой и неизнеженный, проводит в постели. Затем наступает период облегчения, а ночью опять начинаются те же явления, только боль, пожалуй, полегче, но зато присоединяется рвота, озноб и жар. Опять боли облегчаются через 3 часа — вместе с появлением отрыжки, но без отхождения ветров, — и опять-таки совсем ее не оставляют еще часов 10–12. Затем наблюдается светлый промежуток в одни сутки, и с тех пор боли эти, хотя и не с такой степенью силы, повторяются каждодневно, держась часа по два и главным образом в подложечной области. На 2-й или 3-й день ее заболевания родные замечают, что она пожелтела, а в конце недели она поступает в клинику с ясной желтухой и присутствием желчных пигментов и кислот в моче. Здесь боли повторяются каждодневно уже днем, хотя держатся очень недолго, а желтуха довольно быстро и на наших глазах уменьшается. Получив прошлый раз перед лекцией ее испражнения, мы могли убедиться, что они нормальной окраски, но, как вы помните, мы не могли еще на этом основании сделать заключение: идет ли дело об абсолютной задержке желчи или нет, рассчитывая, что, может быть, дальнейшее наблюдение даст нам возможность увидеть испражнения также и неокрашенные. В течение последних 4 дней мы исследовали ее испражнения еще 4 раза, но все время они были довольно интенсивно окрашены, и потому мы должны признать, что абсолютной задержки желчи здесь нет. Очевидно, что выведение желчи было чем-то задержано, но задержка эта была неполная, часть желчи постоянно поступала в кишечник, и притом довольно равномерно, ибо цвет испражнений не менялся, не был то посветлее, то потемнее.

Все это дает нам право только сказать, что то препятствие, которое здесь имеется, вероятно, гнездится не в общем желчном протоке, не в ductus choledochus. Причина находится, по всей вероятности, в печеночном протоке — ductus hepaticus , что и дает возможность желчному пузырю опоражниваться, и тем более это предположение вероятно, что в стороне желчного пузыря, по продолженной правой сосковой линии, под ребрами, кнаружи от прямой мышцы, нет болезненности, и мы не прощупываем ничего такого, что бы давало нам право думать об его увеличении, наблюдающемся обыкновенно при закупорке общего желчного протока» [2].

Р.А. Иванченкова [10] выделяет следующие формы ЖКБ по характеру течения:

1. Торпидная форма:

— отсутствие приступов желчной колики, наличие жалоб на периодические ноющие боли в области правого подреберья, сопровождающиеся диспептическими явлениями;

— редкие и быстро купирующиеся приступы желчной колики (1 раз в несколько лет), длительные периоды ремиссии и отсутствие жалоб между приступами.

2. Болевая приступообразная форма:

— приступы редкие (1–3 раза в год), непродолжительные (не более 30–40 мин), легко купируются, но отмечаются постоянные, умеренные боли в межприступном периоде, сопровождающиеся диспептическими явлениями; приступы частые (1–2 раз в месяц), быстро купируются; приступы частые, продолжительные, трудно купирующиеся, сопровождающиеся вегетативными реакциями; в межприступном периоде остаются боли в правом подреберье, диспептические явления;

— приступы желчной колики, длящиеся часами, с короткими периодами ремиссии, сопровождаются ознобом, лихорадкой, желтухой.

Интересно, что некоторые авторы считают термин «желчная колика» неверным, так как, по их мнению, боли, связанные с патологией желчевыводящих путей, обычно носят постоянный характер, периодически нарастают, могут поддерживаться на максимальном уровне в течение нескольких часов и затем уменьшаются (крещендо/декрещендо). Хотя боль при патологии желчных путей различается по интенсивности, она не стихает и не возобновляется, как при кишечной непроходимости [11].

«Маски» ЖКБ

Этот раздел уместно начать с высказывания С.П. Боткина: «Проявления желчнокаменной болезни могут выражаться в органах, весьма отдаленных и не в животе лежащих. Причем больные носят нередко ярлык совершенно иного страдания» [2].

Диспептическая «маска». Во время желчной колики типичной является рефлекторная рвота: обычно вначале съеденной пищей, а затем желудочным содержимым уже без примеси пищи, небольшими количествами вязкой жидкости. Рвота обычно не приносит облегчения, она мучительна, может усиливать боль из-за напряжения брюшного пресса и сокращений диафрагмы.

«…Несколько раз была рвота простой водой, которой днем она очень много пила; рвота эта давала ей очень небольшое облегчение…» [2].

Во время колики может развиться парез кишечника и запор, метеоризм, урчание в животе. С.П. Боткин пишет об этом: «Живот может быть сильно вздут, а ветров не отходит… На животе всюду тимпанический тон» [2].

В межприступном периоде, конечно, развиваются и другие диспептические явления. Они неспецифичны, но в каждом конкретном случае практический врач должен попытаться разобраться в их патогенезе, от которого зависят лечебные действия. Остановимся кратко на этом вопросе. Диспептические явления могут быть обусловлены расстройствами поступления желчи в ДПК, в результате чего нарушается стул (чаще развиваются запоры), появляются метеоризм, урчание в животе. Эти явления обусловлены тем, что желчные кислоты существенно влияют на кишечную перистальтику, и с нарушением желчеотделения, естественно, нарушается стул. Кроме того, диспептические явления могут развиваться вследствие дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов, которые часто имеют место при ЖКБ. Дело в том, что ЖП в числе множества функций выполняет и насосную, т.е. при его сокращении изменяется интрадуоденальное давление. При нарушении силы и ритма сокращений ЖП разлаживается гастродуоденальная моторика и возникает наклонность к различным рефлюксам. Отражением этого в клинике является горечь и металлический привкус во рту, отрыжка, тошнота, особенно при мысли о жирной, жареной пище, рвота, не приносящая облегчения. Кроме того, результатом гастроэзофагеального рефлюкса могут быть аритмии. Основой патогенеза диспепсии при ЖКБ могут быть патологические висцеро-висцеральные рефлексы из ЖП к желудку, кишечнику. Это также способствует нарушению их моторики, а у пациента возникают чувство тяжести, распирания в животе, метеоризм, нарушения стула. В связи с нарушением бактерицидных свойств желчи и/или панкреатического секрета в случае вторичного билиарного панкреатита формируются различные изменения микроэкологии кишечника. Это также может стать причиной нарушения стула и метеоризма. И наконец, билиарный панкреатит, развивающийся в подавляющей части случаев ЖКБ, является причиной целого комплекса диспептических явлений. Все же диспептические явления при ЖКБ хотя и многочисленны, разнообразны, но не специфичны. Несколько чаще других встречаются горечь во рту, тошнота после приема жирной пищи. Относительно специфичным считают наличие у больных плохого аппетита при отсутствии похудания [15].

Для ЖКБ характерен плохой аппетит, но существенной потери массы тела обычно не бывает [15].

Холецисто-кардиальный синдром. Клиника этого синдрома детально описана С.П. Боткиным, так как он сам с молодых лет страдал ЖКБ с частыми приступами желчной колики, сопровождавшейся стенокардитической болью. На этом основании С.П. Кушелевский предлагал именовать ХКС «синдромом Боткина», однако это название не получило широкого распространения [15].

Однако далеко не все гастроэнтерологи согласны с самим существованием ХКС. Например, академик РАМН В.Т. Ивашкин считает, что сочетание ЖКБ с ИБС является проявлением общего нарушения холестеринового обмена, т.е. результатом избыточного насыщения желчи холестерином и атеросклероза. Тот же автор высказывает мнение о том, что С.П. Боткин страдал не ЖКБ с ХКС, а сочетанием ЖКБ с ИБС. Все же доказать правоту того или иного автора до настоящего времени не удалось, и большинство исследователей признают существование ХКС [5, 7, 15]. Безусловно, С.П. Боткин верил в существование ХКС вообще и в частности у себя: «…Нередко cholelithiasis выражается в явлениях, сосредоточивающихся преимущественно в области сердца. Так, я заметил, что в особенности в тех случаях, где передвижение камня совершается в ductus cysticus , вы нередко не услышите жалоб на расстройство пищеварения, боль, вздутие живота и т.п., но больной будет жаловаться преимущественно на приступы болей в стороне сердца, идущие с ясным изменением его функции, аритмией, затруднением дыхания и т.д., одним словом, с ясной картиной стенокардии, обращающей на себя ваше внимание разве только тем, что такой приступ продолжается гораздо более долгое время, ну, 8–10 часов, вместо 1/2 часа или нескольких минут; а после нескольких таких приступов больной ваш вдруг пожелтеет. Но исследуйте его внимательно с самого начала, и вы убедитесь, что печень увеличена, желчный пузырь болезнен и т.д., а затем через некоторое время откроете и конкременты в испражнениях.

В этих случаях дело идет о болевой стенокардии, но бывает и так, что расстройство сердца не сопровождается болями, а только аритмией и сильным затруднением дыхания или явлениями так называемой кардиальной астмы, доходящей иногда до сильнейшей степени. И мне не раз уже приходилось терять больных во время этих приступов, где на вскрытии оказывался камень обыкновенно в ductus cysticus ; подобные случаи вовсе не очень редки, и в один год я имел их 3 или 4 раза со вскрытием.

Бывает и так, что больного, чувствовавшего себя вполне здоровым, утром, положим, вырвало, он жаловался на небольшие боли под ложечкой, а потом лег в постель и умер; вскрываете и находите в ductus cysticus камень, иногда большой величины. Наконец, нередко вы и при ясных явлениях со стороны печени каждый раз все-таки наблюдаете во время приступов колики резкое ослабление сердца без аритмии или стенокардии, и больной вдруг погибает просто от паралича сердца; это наблюдается, повторяю, нередко, в особенности у старых людей, да и большая часть желчных колик, оканчивающихся летально, объясняется обыкновенно смертью от паралича сердца, что вам прямо уже указывает на то влияние, которое имеет раздражение желчных путей на нервные сердечные аппараты» [2].

Далее С.П. Боткин подчеркивает, что боли и другие изменения в сердце могут протекать без боли в животе: «…Мы получили убеждение и о возможности смерти даже при таких явлениях, когда болей никаких нет, когда колика отсутствует, но где по строгому анализу всей картины не остается ни малейшего сомнения, что причина смерти лежала в конкременте, раздражавшем нервные аппараты, заложенные в протоках, и вызывавшем этим путем целый ряд рефлекторных изменений в сердце или центральной нервной системе» [2].

Следует также добавить, что во время желчной колики могут измениться свойства пульса и сердечного толчка: «Пульс довольно медленный, 70 в минуту, с волной небольшой и слабого напряжения, сердечного толчка сейчас не прощупываю» [2].

И все же четких критериев диагностики ХКС нет. ХКС можно заподозрить при отсутствии у больного самостоятельного заболевания сердца как нозологической формы. Однако убедительно подтвердить его наличие, по-видимому, возможно лишь после хирургического вмешательства по динамике жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, ЭКГ и т.д. после холецистэктомии [5].

Солярный синдром развивается в 60 % случаев ЖКБ. Для этого синдрома характерна соляралгия — боль по типу «солярного гвоздя» — в области пупка или чуть выше с иррадиацией в спину. Кроме боли, характерны также диспептические явления. Пальпацию проводят кончиками двух-трех пальцев правой руки на глубоком вдохе. При этом больной стоит слегка нагнувшись. При движении пальцев вглубь и кверху можно выявить болевые точки по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком (болезненность может быть настолько сильной, что пальпацию следует проводить с осторожностью). Для солярного синдрома характерен симптом Пекарского — боль при надавливании на мечевидный отросток. Причем эта боль столь интенсивная и резкая, что больной вскрикивает от нее, на лице возникает гримаса боли [13–15].

Перихолецистит. С развитием спаечного процесса вокруг ЖП изменяется характер боли — она становится почти постоянной, тупой, распространенной. У больных ослабевает связь боли с приемом пищи, но становится более четкой ее зависимость от положения тела, физической нагрузки, резких движений, тряской езды. Все же иногда связь с приемом пищи, напротив, усиливается (когда при сокращении ЖП усиливается натяжение спаек). В этих случаях достаточно вероятно развитие ситофобии (боязнь принимать пищу из-за боли). При перихолецистите может иметь место упорный субфебрилитет, увеличивается вероятность ХКС, ипохондрического синдрома [6].

При перихолецистодуоденитах и перидуоденохолециститах, когда вокруг ДПК формируются спайки, нарушается пассаж химуса по ней, развивается хроническая дуоденальная непроходимость (дуоденостаз) с дуоденальной гипертензией. Опорожнение ЖП затрудняется, усугубляется стаз желчи, что способствует дуоденобилиарному рефлюксу и проникновению в ЖП бактериальной флоры [13–15]. Кроме того, для дуоденальной гипертензии характерен синдром дуоденальной мигрени, который проявляется пульсирующей головной болью, обильной рвотой зелено-черным содержимым, быстро приносящей облегчение; тошнотой со срыгиванием; хологенной диареей. Перед приступом дуоденальной мигрени в течение 1–4 дней нарастают диспептические явления; сама клиника дуоденальной мигрени удерживается в течение 1–3 суток. К головной боли и рвоте могут присоединиться вазомоторные расстройства, цианоз, симптомы со стороны глаз и носа [13–15].

Панкреатическая «маска». С учетом высокой частоты развития билиарного панкреатита при ЖКБ достаточно частой является ситуация, когда у больного желчных колик нет, а есть только малоинтенсивные боли в правом верхнем квадранте живота, но доминирует жестокая панкреатическая боль с присущими ей характеристиками [8]. Врачу вс егда следует помнить, что панкреатит часто является вторичным заболеванием. И среди причин, вызывающих вторичный панкреатит, на первом месте — билиарная патология. Лечение такого вторичного панкреатита при игнорировании его причины (например, ЖКБ) абсолютно бесперспективно.

«Маска» панкреатической недостаточности. Выше был подробно описан патогенез первичной и вторичной внешнесекреторной недостаточности ПЖ при нарушениях желчеобразования и желчеотделения. Клинические проявления панкреатической недостаточности характеризуются метеоризмом, урчанием в животе, спастическими кишечными болями, послаблением стула, похуданием, проявлениями гиповитаминозов (преимущественно дефицит жирорастворимых витаминов — A, D, E, K). При тяжелой панкреатической недостаточности присоединяются электролитные нарушения, гипопротеинемические отеки, изменения со стороны ЦНС (депрессия, психические изменения). Неудивительно, что такой «букет» симптомов может замаскировать его причину — билиарную патологию.

Протрузионный вариант относится уже к осложнениям ЖКБ. «Клиническая картина желчнокаменной болезни может разнообразиться еще проходом камня не через нормальные пути, а через те искусственные, которые он себе пробивает при ущемлении путем целого ряда воспалительных процессов в окружности, слипчивого или нагноительного характера. Так, может быть картина острого перитонита вследствие прободения и поступления камня в полость брюшины, или при слипчивом воспалении камень может прободать себе путь в желудок, выводясь рвотой наружу, или выходить в duodenum , colon и т.д., что мне удалось, между прочим, самому видеть на одном субъекте, выведшем через кишечный канал желчный камень величиной с куриное яйцо, очевидно, при предварительном сращении желчного пузыря с colon и последовательном прободении. Интерес этого случая представлялся еще в том, что одновременно с процессом прободения стенки colon время от времени с испражнениями выводились конкременты в форме тонких цилиндрических палочек с полосками на поверхности, выходившие, очевидно, из желчных каналов, давая как бы их слепок» [2] .

Психоэмоциональные расстройства. Желчные пути, вернее, их патология — уязвимая зона для психосоматических нарушений. Так, если при других соматических заболеваниях психосоматические нарушения развиваются в 22–33 % случаев, то при билиарной патологии — в 86,6 % случаев [3]. Неслучайно от слова « chole » (желчь) происходит слово «холерик». У больных с билиарной патологией желчный характер, т.е. они раздражительны, придирчивы, злы, конфликтны, неуживчивы, мнительны и т.п. Больные требуют от врача ненужных диагностических процедур, назначения определенного лечения, при этом вечно недовольны и врачом, и результатами лечения. Как точно и образно сказал французский лексикограф Пьер Буаст: «Желчь — это чернила дурного сердца». Чаще других расстройств имеют место ипохондрия, депрессия, психотические реакции, фобии, астенические явления [13–15]. Депрессия может быть первичной — с проявлением в виде абдоминальной боли и вторичной — соматогенно обусловленной. В любом случае боли и депрессия усугубляют друг друга.

С.П. Боткин так пишет о собственных ощущениях: «…Я сам, страдающий и страдавший уже… желчными камнями и притом так сильно, что не только резко утомлялся от обычного труда, но настолько иногда падал духом, что ежеминутно думал о смерти, несмотря на то, что обращался к лучшим диагностам того времени как за границей, так и у нас, я не имел правильной диагностики и не знал, где причина моей болезни» [2].

Невротические нарушения могут быть единственным проявление ЖКБ, поэтому их и считают ее «маской». «Ну, например, недавно из провинции ко мне приезжает одна дама, бросившая семью, чтобы лечиться от психического расстройства; хотя она и не была сумасшедшей, но была в сильнейшей степени раздражительна и решилась, наконец, уехать вследствие своего безысходного, тяжелого психического состояния. Но в самый день отъезда она замечает в своих испражнениях что-то упавшее, обратившее ее внимание стуком при падении, и это оказывается желчный камень довольно большой величины. Потом сейчас же после этого она и уехала, и, приходя ко мне, рассказывала уже о своей болезни как бывшей, прошедшей, говоря, что она хворала, а теперь совершенно здорова, ни на что не жалуется, и действительно была здорова» [2].

Нейроцеребральная «маска». «Иногда, хотя и нечасто, прохождение камней проявляется дурнотой или головокружениями в течение нескольких часов времени, а впоследствии и выясняется, что эти припадки совпали как раз с прохождением камня. Далее, приступ может проявляться отраженными болями в седалищном нерве, обыкновенно правой стороны, или постоянными рвотами, сильным слюнотечением или, наконец, мозговыми припадками, как, например, шатающейся походкой или трясением вроде того, как это бывает при сильном ознобе, но без лихорадки. Наконец, могут быть и параличи, которых я сам, впрочем, не видал, но описания чего есть в литературе» [2] .

Подобное высказывание С.П. Боткина вызывает, по меньшей мере, недоумение у современных врачей. Мне трудно комментировать это. Может быть, действительно мы с вами недооцениваем разнообразие клиники ЖКБ и упускаем ряд случаев с описанными выше проявлениями.

«Маска» вегетативной дисфункции. Головокружения (вплоть до системных), кроме нейроцеребральных нарушений, могут быть связаны с вегетативной дисфункцией и, конкретно, с гипотонией. Такие головокружения особенно характерны для молодых женщин с билиарной патологией. У них возможны даже обмороки. Кроме того, для вегетативной дисфункции характерны головная боль по типу мигрени, быстрая утомляемость, нарушения сна, потливость, вазомоторные расстройства [6]. С.П. Боткин так пишет о вегетативной дисфункции при ЖКБ: «Больная говорит, что дышать было тяжело, руки и ноги холодели, и она сильно потела» [2] .

Одним из проявлений вегетативной дисфункции следует считать правосторонний (ирритативный) вегетативный синдром. Этот синдром представляет собой комплекс болевых ощущений в сосудисто-нервных точках из-за дистрофических и дегенеративных изменений рефлекторного генеза в подлежащих тканях, в межпозвоночных дисках из-за длительной ирритации вегетативной нервной системы [15].

И ХКС, и нейроцеребральные, вегетативные нарушения С.П. Боткин объясняет следующим образом: «Я едва ли был бы в состоянии передать вам все разнообразие проявлений этой болезни, главным образом в стороне различных нервных аппаратов, начиная ну хотя бы с сердца и сосудов и кончая продолговатым и головным мозгом, его кортикальной субстанцией и т.д., я не мог бы достаточно развернуть вам всего разнообразия клинической картины, которое вы можете встретить под влиянием этого периферического раздражения, и некоторые случаи дадут вам громадные затруднения при диагнозе» [2].

Вероятно, подобным же образом (рефлекторным воздействием, вегетативной дисфункцией) можно объяснить и синдром удушья: «Признавая у нашей больной существование желчных камней, вы и здесь не поручитесь, что через год или два она уже придет к вам, жалуясь не на боли, а, напротив, на припадки удушья» [2].

Внимательно анализируя лекции С.П. Боткина, с удивлением находим описание ателектатического варианта ЖКБ: «Необходимым считаю остановиться на одном явлении, нередко встречающемся при желчной колике, именно на уменьшении вдоха на правой стороне. Это уменьшение вдоха может доходить в некоторых случаях до таких значительных размеров, что в нижних частях грудной клетки легочная ткань почти не расширяется, давая этим условия для происхождения ателектатического состояния, что может дать вам и притупление тона при перкуссии нижних частей грудной клетки, особенно сзади, и, наконец, крепитирующие и субкрепитирующие шумы при выслушивании. Эти явления в одном случае, где я был призван на консультацию, были выражены так резко, что характерная желчная колика, окончившаяся выведением камня и сопровождавшаяся сильной лихорадкой, была принята врачами за крупозную пневмонию» [2].

Врач может быть введен в заблуждение туберкулезной «маской» ЖКБ. При первой встрече с пациентом — еще до получения данных дополнительного обследования — вполне возможно подумать о туберкулезе при таком сочетании жалоб, как субфебрилитет, общая слабость, потливость, быстрая утомляемость, одышка [6].

Ревматическая «маска». С частотой 8,7 % ошибочным предварительным диагнозом при ЖКБ может быть ревматизм. Ошибка основывается на сочетании кардиалгии, одышки, нарушений ритма, выявленной при ЭКГ атриовентрикулярной блокады I степени, субфебрилитета и артралгий [6].

Сердцебиения, нарушения ритма, раздражительность, потливость, плохой сон, быстрая утомляемость, а иногда и субфебрилитет составляют тиреотоксическую «маску» билиарной патологии.

В ошибочный диагноз ревматизма свой вклад может внести отечный синдром: «Я считаю необходимым указать еще на одно явление. Я говорю об отечном состоянии подкожной клетчатки голеней, выраженной на том месте, где она прилегает непосредственно к передней поверхности большеберцовой кости, не отделяясь от нее слоем мышц, причем ступни не представляют ни малейшего следа отечности… Не позволяя себе входить в объяснение этого явления, я только указываю на него как на факт» [2].

Одним из проявлений ЖКБ и вообще билиарной патологии может быть синдром предменструального напряжения. Этот синдром заключается в том, что у 80 % женщин усиливаются боли и диспептические явления во второй фазе менструального цикла. С наступлением менструации состояние спонтанно улучшается. Этот синдром характерен не только для билиарной патологии, но и для других заболеваний (бронхиальная астма, некоторые варианты артериальной гипертензии и др.). Патогенез синдрома объясняют нейровегетативными и метаболическими нарушениями в лютеиновой фазе менструального цикла, а также аномалией метаболизма эссенциальных жирных кислот. Непосредственной причиной синдрома предменструального напряжения, возможно, является изменение уровня овариальных гормонов или вторичное изменение содержания питуитарных гормонов, нейротрансмиттеров или нейропептидов. Снижение уровня эссенциальных жирных кислот также может способствовать развитию этого синдрома, так как они ингибируют влияние ангиотензина на рецепторный аппарат и прессорную реакцию на ангиотензин у женщин [13–15].

Аллергический синдром обычно связывают с лямблиозом, хотя во многих случаях лямблий не выявляют. У больных на высоте обострения холецистита, а часто и без такого обострения, развиваются крапивница (иногда хроническая рецидивирующая), отек Квинке, поллиноз, непереносимость отдельных видов пищи и лекарственных средств. Редко возможны артралгии, бронхоспазм, эозинофилия. Назначение антибиотиков для лечения холецистита может ухудшить его течение, которое и без того при наличии аллергических проявлений становится упорным, часто рецидивирующим. Доказано, что в патогенезе холецистита могут принимать участие пищевые и микробные аллергены, иммунный дисбаланс. В этих случаях определенный эффект можно ожидать от иммуномодуляторов, антигистаминных препаратов [13–15].

Реактивный гепатит сопровождается тупыми, ноющими, малоинтенсивными, разлитыми болями или тяжестью в правом подреберье. Печень незначительно увеличена, чувствительна. Выявляют минимальное повышение билирубина, трансаминаз. Все изменения нивелируются после купирования обострения холецистита. Раньше существовал термин, достаточно точно определяющий реактивный гепатит на фоне билиарной патологии, — «холангиогепатит» [6].

Печень может увеличиться при блокаде камнем (опухолью) общего желчного протока. «При закупорке ductus choledochus желчь обыкновенно задерживается по всему тракту желчных путей, а отделение ее продолжается, и это ведет к увеличению объема и к чувствительности органа при давлении. Правда, это увеличение печени не идет все crescendo по мере того, как субъект с такой задержкой продолжает жить (можно себе представить, как должен бы был увеличиться орган, вырабатывающий такую массу желчи и не имеющий возможности ее выводить, если бы продукция его под влиянием самой задержки выделения не стала, наконец, уменьшаться). И, конечно, не надо искать здесь той пропорциональности между увеличением органа и задержкой желчи, какая существует, например, при гидронефрозе, где почка может громадно увеличиться, или при увеличении мочевого пузыря от задержки мочи; в печени, напротив того, задержанная и накопляющаяся желчь должна производить увеличение давления на самые клетки, ее вырабатывающие, нарушая их функцию, в силу чего количество секрета постепенно уменьшается, а это ведет к тому, что увеличение органа не идет далее известных границ. Но тем не менее при абсолютной задержке желчи орган бывает всегда заметно увеличен» [2].

Особо следует остановиться на лихорадочной «маске» билиарной патологии. Даже желчная колика, не осложненная острым холециститом, сопровождается кратковременным подъемом температуры — так называемой температурной свечкой. При этом подъем температуры высокий, но длится короткое время. Такую лихорадку С.П. Боткин считал не связанной с воспалительными явлениями, а рефлекторной.

«Припадок может выражаться вовсе не в стороне печени или живота. Вы приглашаетесь, положим, к больному, который лихорадит; он сам говорит вам, что страдает перемежной лихорадкой, что его сначала сильно знобит, затем 4–5 часов он горит, имея температуру иногда за 40°, потом появляется пот и все проходит до следующего дня; вместе с этим он нередко расскажет вам, что уже давно лечится и без всякого результата, да еще, может быть, случайно окажется жившим долго на Кавказе и там время от времени страдавшим теми же припадками. Эти случаи вовсе не так редки, и одного из таких субъектов могли наблюдать у нас в клинике; он страдал лихорадкой, от которой его безуспешно лечили 2 года, считая ее за перемежающуюся, давая хинин и мышьяк, а мы уверены были, что он страдает желчными камнями, и при вскрытии убедились, что дело шло действительно не о малярии, а о камне, ущемившемся в ductus hepaticus и даже вызвавшем последовательные изменения печени в форме гипертрофического цирроза; селезенка была тоже увеличена, что, конечно, и путало наблюдение еще больше.

…Я мог бы указать вам случаи, где при прохождении желчных камней каждый раз являются типические приступы лихорадки с желтухой или, чаще, без нее, а через несколько дней в испражнениях открываются желчные конкременты, которые и объясняют всю лихорадку, так что нет никакого сомнения, что прохождение камней через желчные протоки может в целом ряде случаев проявляться приступами лихорадки без всяких болезненных ощущений в животе или, по крайней мере, с такими незначительными, что больной только на ваш вопрос отвечает, что и живот у него побаливает. И нет никакого сомнения, что эта лихорадка невоспалительная и зависит не от ущемления, когда в окружности развиваются воспалительные процессы, а от раздражения нервной системы, подобно лихорадке, бывающей, например, вслед за катетеризацией. Вот вам, следовательно, второй вид болезненных симптомов (кроме желчной колики), которым может выражаться cholelithiasis, протекая обыкновенно без всяких болевых явлений, а только с лихорадкой, происхождение которой может быть узнано, если вы знаете эту возможность, если найдете увеличение и болезненность печени, усиленное противодействие правой прямой мышцы, наконец, желтуху, которая, однако, в этих случаях в силу лихорадки обыкновенно бывает выражена очень мало, и где потому громадное значение имеет исследование закрытых частей склер; далее, расспрашивая больных возможно подробнее, находите иногда расстройство пищеварения, тошноты, запоры и т.д. Вы поймете, что, диагностируя правильно и начиная соответственное лечение, вы в таких случаях буквально иногда спасете больных от смерти, а ограничиваясь лечением хинином или мышьяком, конечно, предоставляете больного на произвол судьбы. Теперь эта лихорадка делается уже популярной, и вы, по крайней мере, не рискуете вызвать улыбки, говоря об этом, а прежде смеялись над таким диагнозом, считая это за некоторого рода манию открывать повсюду болезни печени» [2].

Таким образом, следует обратить внимание на то, что диагноз «лихорадка неясного генеза» или «субфебрилитет неясного генеза», с которыми больные нередко поступают на диагностическую койку, могут иметь на самом дел причиной ЖКБ или холецистит.

Если же желчная колика продолжается более шести часов, лихорадка нарастает и удерживается длительное время, сопровождается лейкоцитозом, повышением СОЭ, то, безусловно, следует думать о бактериальных осложнениях (прежде всего об остром холецистите).

Иктеричная «маска». И для хронического калькулезного, и для хронического некалькулезного холецистита характерна субиктеричность слизистых в силу реактивного гепатита, а также из-за возможных эпизодов кратковременного нарушения оттока желчи. При развитии желчной колики иктеричность усиливается в зависимости от уровня нахождения камня и степени нарушения оттока желчи. Понятно, что желтуха сопровождается посветлением кала (вплоть до ахоличного стула при полной блокаде желчных путей), потемнением мочи. После устранения препятствия желтуха быстро уменьшается. И снова приводим цитаты из лекции С.П. Боткина. Особенно интересными являются его указания на различие степени иктеричности открытой и закрытой для доступа воздуха частей склер, других тканей, на влияние лихорадки на выраженность желтушной окраски, на непропорциональность размеров препятствия оттоку желчи и степени иктеричности.

«Конечно, в случае, где иктерическая окраска была совершенно ясна и на всем теле, где при первом взгляде можно было сказать: у больной желтуха, — внимательное исследование окраски склер не имеет для вас большого значения; но сейчас же обращаю ваше внимание на то, что в других случаях, когда вы имеете больных, у которых окраска видимой части склер едва заметна, а на коже тела и подавно ничего нет, этот прием, где вы заставляете больных повертывать глаза в ту и другую сторону и открываете таким образом части склер, обычно закрытые веками и не подвергающиеся доступу воздуха, является чрезвычайно важным, ибо тут, если выделение желчи действительно задержано, вы легко заметите желтушную окраску и иногда на основании только этого одного можете сказать, что желчные пигменты задерживаются в крови, все равно как бы вы ни смотрели на причины желтухи. Поэтому, повторяю, что прием этот очень важен для диагностики, в особенности в тех случаях, где, несмотря на значительную задержку в теле желчи, желтуха исчезает весьма быстро, что бывает, например, при лихорадке, и сплошь и рядом анатомическое исследование вполне подтверждает ваш диагноз, поставленный на основании одного только этого признака. Далее, говоря просто: у больного имеется задержка желчи, — вы не даете мне этим никакого представления о количестве задержанного пигмента, а если вы про человека с неокрашенной кожей говорите, что у него окрашены склеры, прибавляя при этом все ли склеры окрашены или только части, закрытые от доступа воздуха, то я получаю все-таки некоторое представление о самом количестве задержанного пигмента и могу, конечно, делать известные заключения.

Указав вам на важность исследования склер, и именно закрытых веками частей их, я должен сказать несколько слов и о том упомянутом мною факте, что окраска желчным пигментом выражается в различных частях и тканях нашего тела неравномерно. Если мы поставим себе вопрос о причинах этого явления, то должны сознаться, что не будем в состоянии ответить на него вполне. Конечно, то обстоятельство, что желтушная окраска менее выражается обыкновенно на частях тела открытых, где эпидермис часто обновляется, стираясь, например, при мытье, и т.д., вполне понятно, но нет никакого сомнения в том, что различные ткани имеют в свою очередь какие-то особенности, в силу которых они окрашиваются или, быть может, удерживают окраску различно. Вы нередко убедитесь в этом на трупе желтушного, где задержка желчи была абсолютная и где далеко не все ткани и выделения будут окрашены одинаково. Ну, хрящи, например, окрашиваются обыкновенно очень мало, воспалительные экссудаты также значительно слабее, чем транссудаты; далее, в мокроте, например, при простом бронхите, у желтушного больного обыкновенно вы едва-едва заметите примесь желчных пигментов, а разовьется у него же пневмония — и сплошь и рядом легко их найдете.

…Встречаясь с желтушным больным, я всегда говорю, что имею дело с субъектом, где выведение желчи тем или другим путем нарушено, затруднено и, следовательно, имеются для этого механические препятствия, ближайший характер и значение которых я и должен в каждом данном случае себе выяснить. Но при этом я оговариваюсь, что, может быть, степень окраски при желтухе не всегда будет пропорциональна степени задержки желчи, что сама механическая причина может быть и небольшая, а желтуха весьма резко выражена.

…Могут существовать такие условия в организме, когда пигментация исчезает весьма быстро, так иногда быстро, что существует только несколько часов, и, конечно, уловить ее тогда нелегко. И некоторые из таких условий, способствующих более быстрому исчезновению желтушной окраски, мы можем вам указать. Лихорадка создает несомненно условия, способствующие уменьшению желтухи, но она, конечно, не единственная причина этого, и нет сомнения, что вообще у различных людей желтуха, происходящая даже от одной и той же причины, держится различное время и, наконец, здесь имеет значение и самая причина, производящая желтуху.

…Именно такой причине, как конкременты, вообще свойственно давать желтуху на короткое время, иногда несколько часов (понятно, если они только не застрянут в duc tus choledochus или hepaticus), и если это происходит ночью, то, конечно, и самый внимательный человек легко ее просмотрит» [2].

Если у больного ЖКБ удерживается длительный холестаз и клинически (желтуха, зуд), и биохимически (подъем показателей общего и прямого билирубина, ЩФ, холестерина и т.д.), то следует подозревать вторичный билиарный цирроз печени. Нередко такие больные не имели в анамнезе частых желчных колик, поэтому длительный холестаз является неожиданным и нелогичным для врачей, которые в некоторых случаях не придают значения наличию у пациента конкрементов в ЖП.

«Маска» молчания — камненосительство. Это самый частый вариант клинических проявлений, вернее, их отсутствие, при ЖКБ. Камненосительство имеет место у 60–80 % пациентов с камнями в ЖП, у 10–20 % — с камнями в холедохе. Но в течение 10–15 лет у 30–50 % больных с камненосительством развиваются манифестные формы ЖКБ и ее осложнения, а вероятность серьезных осложнений при камненосительстве повышается на 3–5 % в год [9]. Совершенно прав был У. Мейо, когда сформулировал свою знаменитую фразу: «Безвредный желчный камень — это миф».

Большую частоту камненосительства отмечал и С.П. Боткин: «Очевидно, что можно носить желчные камни в пузыре или даже протоках, не давая при этом клинически никаких обращающих на себя внимание симптомов. Этот факт отсутствия обычной клинической картины при желчнокаменной болезни выступает передо мной особенно резко, если я вспомню то время, когда я учился в Берне и следил за всеми вскрытиями в большом госпитале Charite, где поражаешься громадной частотой этого заболевания и где в силу этого находка желчных камней весьма часто являлась для врачей, лечивших больного, так сказать, сюрпризом.

…К желчнокаменной болезни в силу уже упомянутых частых находок камней при вскрытиях и там, где это при жизни ничем не выражалось, относились очень легко, считая их за вещь неважную и редко причиняющую страдания, ибо, встречая их, например, в пузыре и спрашивая всегда, жаловался ли больной на боли в животе, часто получали ответ отрицательный» [2].

Предоставим возможность завершить «карнавал» желчных камней Маэстро — гениальному клиницисту Сергею Петровичу Боткину, который проник в тайну каждой из «масок» и объяснил нам их истинное значение. Врачам остается лишь внимательно прислушаться к его лекциям и применить полученные знания на практике, ведь «…трудно перечесть все то разнообразие явлений, которые могут вызываться проходом желчных камней» [2].

Срывая «маски» с клинических проявлений ЖКБ, мы сможем раньше и в большей части случаев поставить правильный диагноз, а следовательно, и своевременно назначить лечение: «Таким образом, если бы диагностика наша была вернее, то я убежден, что оперативное пособие делалось бы гораздо чаще и немалый процент тяжелобольных был бы спасен. Поэтому в тех случаях, где в диагнозе нет сомнения, при приступах тяжелых и часто повторяющихся, или явлениях, угрожающих смертельным исходом, оперативное пособие может быть смело рекомендовано» [2].

COVID-19 снова удивляет врачей: названы новые симптомы коронавируса

+ A —

Вирус SARS-CoV‑2 стремительно мутирует, меняются и его симптомы, причем некоторые из них выглядят необычно для вирусной инфекции

О странных симптомах рассказывают врачи, в том числе на своих страницах в социальных сетях. «МК в Питере» собрал воедино сообщения о новых необычных пока симптомах COVID‑19.

ДИАРЕЯ КАК СИМПТОМ

Одна из главных «новинок» мутировавшего штамма коронавируса — короткий инкубационный период. Как рассказал главный врач инфекционной больницы имени Боткина Денис Гусев, от заражения до проявления симптомов сейчас проходит до 5 дней. «Классический» инкубационный период составлял 14 дней.

Помимо этого, первым симптомом коронавируса теперь часто становится нарушение работы ЖКТ, рвота и диарейный синдром. Так вирус маскируется под кишечную инфекцию. При этом, отмечают другие эксперты, прежние симптомы коронавируса — кашель, боль в мышцах, слабость — тоже сохраняются. Так что, господа, чихайте осторожно.

Кроме того, как рассказал Денис Гусев, при нынешнем течении COVID‑19 стремительно поражаются легкие. Ухудшение может наступить просто на глазах.

Еще одной особенностью нынешней волны стала молодость пациентов. Вирус стремительно «молодеет», об этом говорят и реаниматологи. К примеру, известный анестезиолог-­реаниматолог Сергей Саяпин отметил, что буквально месяц назад средний возраст пациентов реанимации составлял 66 лет, а сейчас — 52 года.

Также врач обратил внимание на еще одну странность: низкая сатурация (насыщение крови кислородом) пациента теперь не всегда определяется визуально. Как рассказал на своей странице в Instagram Сергей Саяпин, раньше при сатурации 70% «пациенты буквально черные были», теперь же даже при более низкой сатурации такого не происходит. Реаниматолог рассказал о случае, когда два параллельно измеряющих прибора показывали сатурацию 28%, а ногтевые ложа у пациента были розовыми, как у здорового человека.

В комментариях коллеги Саяпина (на их страницах обозначено, что они врачи) уверяют, что случай, описанный петербургским реаниматологом, — не единичный.

НЕ ИНСУЛЬТ, А КОВИД

Самое же необычное течение COVID‑19 — это маскировка болезни под инсульт. Внимание на это обратил московский пульмонолог Олег Абакумов. Врач рассказал в своем Instagram историю о госпитализированной пациентке, у которой спустя пять дней вдруг пропала чувствительность лица и языка, а затем и речь.

«Первая мысль — инсульт, но КТ не подтвердила догадку», — рассказал врач.

На следующий день чувствительность у пациентки восстановилась, а врачи заподозрили связь между коронавирусом и инсультоподобными проявлениями.

А затем, как написал пульмонолог, коллеги рассказали еще о двух подобных случаях. В обоих у больных коронавирусом людей вдруг нарушалась речь, как при инсульте, но эти проявления быстро проходили.

К слову, о воздействии вируса SARS-CoV‑2 на мозг говорилось уже ранее. Правда, в контексте последствий. Больше половины переболевших людей заявляли, что после выздоровления у них возникли проблемы с концентрацией и памятью. Об этом же, как написал Олег Абакумов, рассказали исследователи на Седьмом конгрессе Европейской академии неврологии.

Сам же врач еще отметил в посте, что после перенесенного COVID‑19 многие люди жалуются на непривычно низкое для них давление.

НА ГРЕБНЕ ВОЛНЫ

К слову, число случаев заболевания новой коронавирусной инфекцией в Петербурге растет с каждым днем. Еще две недели назад, 20–21 июня, ежедневно регистрировалось чуть больше 1000 случаев заболевания. 5 июля число заболевших составило 1828 человек. За все время пандемии в Северной столице зарегистрировали 478 280 случаев инфицирования коронавирусом — это уверенное второе место по стране. Больше заболевших зарегистрировано только в Москве.

Смольный, к слову, отметил, что третья волна идет на спад, и эпидситуация в городе становится менее напряженной. 1 июля 2021 года председатель комитета по здравоохранению Петербурга Дмитрий Лисовец в эфире радиостанции «Эхо Москвы» заявил, что число госпитализаций снижается.

МЕЖДУ ТЕМ

Согласно статистике «Яндекса», в разгар второй волны (в декабре 2020 года) в городе ежедневно фиксировалось более 3,5 тысячи случаев заболеваний.

Опубликован в газете «Московский комсомолец» №28 от 7 июля 2021

Заголовок в газете: Чихайте осторожно, господа

Назван распространенный признак опасных болезней

https://ria.ru/20201201/sipmtom-1587184134.html

Назван распространенный признак опасных болезней

Назван распространенный признак опасных болезней — РИА Новости, 01.12.2020

Назван распространенный признак опасных болезней

Заведующая отделением неврологии московской городской клинической больницы имени Боткина Ольга Иванова в комментарии агентству «Москва» заявила, что боли в… РИА Новости, 01.12.2020

2020-12-01T16:18

2020-12-01T16:18

2020-12-01T20:02

общество

здоровье — общество

россия

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdnn21.img.ria.ru/images/149174/95/1491749537_0:0:1501:845_1920x0_80_0_0_a676dbaef3698da27925136c91143a96.jpg

МОСКВА, 1 дек — РИА Новости. Заведующая отделением неврологии московской городской клинической больницы имени Боткина Ольга Иванова в комментарии агентству «Москва» заявила, что боли в спине могут быть симптомом опасных болезней.По ее словам, не стоит невнимательно относиться к этому явлению и считать, что оно может быть вызвано только стрессом, поскольку это может быть признаком многих заболеваний.»Давящая и распирающая боль в грудном отделе позвоночника может быть проявлением инфаркта миокарда либо тромбоэмболии легочной артерии. Боли в грудном и поясничном отделе могут быть причиной патологии желудочно-кишечного тракта. Боли в пояснице могут свидетельствовать о кишечной непроходимости», — рассказала врач.Иванова добавила, что работа на дому позволяет чаще делать перерывы, которые можно использовать для разминки. После рабочего дня она посоветовала заниматься йогой или пилатесом, поскольку они не требуют практически никакого снаряжения и эти упражнения можно выполнять дома.Врач также призвала россиян не заниматься самолечением при возникновении болей в спине.

https://ria.ru/20201201/osanka-1587080926.html

https://ria.ru/20201125/noutbuk-1586184332.html

россия

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2020

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdnn21.img.ria.ru/images/149174/95/1491749537_45:0:1378:1000_1920x0_80_0_0_429ad9eb37a66f8291b933bddfc40915.jpg

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

общество, здоровье — общество, россия

МОСКВА, 1 дек — РИА Новости. Заведующая отделением неврологии московской городской клинической больницы имени Боткина Ольга Иванова в комментарии агентству «Москва» заявила, что боли в спине могут быть симптомом опасных болезней.

По ее словам, не стоит невнимательно относиться к этому явлению и считать, что оно может быть вызвано только стрессом, поскольку это может быть признаком многих заболеваний.

1 декабря 2020, 06:18

Врач рассказал, как сохранить осанку на удаленке

«Давящая и распирающая боль в грудном отделе позвоночника может быть проявлением инфаркта миокарда либо тромбоэмболии легочной артерии. Боли в грудном и поясничном отделе могут быть причиной патологии желудочно-кишечного тракта. Боли в пояснице могут свидетельствовать о кишечной непроходимости», — рассказала врач.

Иванова добавила, что работа на дому позволяет чаще делать перерывы, которые можно использовать для разминки. После рабочего дня она посоветовала заниматься йогой или пилатесом, поскольку они не требуют практически никакого снаряжения и эти упражнения можно выполнять дома.

Врач также призвала россиян не заниматься самолечением при возникновении болей в спине.

25 ноября 2020, 02:21

Медик рассказал, почему опасно работать за ноутбуком лежа

Желчнокаменная болезнь

Жёлчнокаменная болезнь — это образование камней (конкрементов) в жёлчном пузыре, жёлчных протоках. Камни в жёлчном пузыре приводят к развитию холецистита. При неосложнённом течении заболевания применяются консервативные методы терапии. Если при помощи РХПГ с ЭПСТ не получается извлечь конкремент из жёлчного протока (холедоха), то показано оперативное лечение.

Эпидемиология

По данным многочисленных публикаций на протяжении XX века, в особенности второй его половины, происходило быстрое увеличение распространённости ЖКБ, преимущественно в промышленно развитых странах, в том числе в России. Так, по данным ряда авторов, заболеваемость холелитиазом в бывшем СССР увеличивалась почти вдвое каждые 10 лет, а камни в жёлчных путях выявлялись на вскрытиях у каждого десятого умершего независимо от причины смерти. В конце XX века в ФРГ было зарегистрировано более 5 млн, а в США более 15 млн больных ЖКБ, причём этим заболеванием страдало около 10 % взрослого населения. По данным медицинской статистики, холелитиаз встречается у женщин значительно чаще, чем у мужчин (соотношение от 3:1 до 8:1), причём с возрастом число больных существенно увеличивается и после 70 лет достигает 30 % и более в популяции. Возрастающая хирургическая активность в отношении холелитиаза, наблюдавшаяся на протяжении второй половины XX века, привела к тому, что во многих странах частота операций на жёлчных путях превзошла число других абдоминальных операциий (включая аппендэктомию). Так, в США в 70-е годы ежегодно проводилось более 250 тыс. холецистэктомий, в 80-е — более 400 тыс., а в 90-е — до 500 тыс.

Этиология

Этиологию жёлчнокаменной болезни нельзя считать достаточно изученной. Известны лишь экзо- и эндогенные факторы, увеличивающие вероятность её возникновения. К эндогенным факторам относятся, прежде всего, пол и возраст. По данным большинства и отечественных, и зарубежных статистик женщины, как уже упоминалось, страдают холелитиазом в 3-5 раз чаще, чем мужчины, а по данным некоторых авторов даже в 8-15 раз. При этом особенно часто камни формируются у многорожавших женщин.

Описаны жёлчные камни у детей даже первых месяцев жизни, однако в детском возрасте ЖКБ встречается исключительно редко. С возрастом распространённость холелитиаза нарастает и становится максимальной после 70 лет, когда частота выявления жёлчных конкрементов на аутопсиях у лиц, умерших от разных причин, достигает 30 и даже более процентов.

Существенную роль играет, по-видимому, и конституциональный фактор. Так, ЖКБ, несомненно, чаще встречается у лиц пикнического телосложения, склонных к полноте. Избыточная масса тела наблюдается приблизительно у 2/3 больных. Способствуют развитию ЖКБ некоторые врождённые аномалии, затрудняющие отток жёлчи, например, стенозы и кисты гепатикохоледоха, парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки, а из приобретённых заболеваний — хронические гепатиты с исходом в цирроз печени. Определённое значение в формировании главным образом пигментных камней имеют заболевания, характеризующиеся повышенным распадом эритроцитов, например, гемолитическая анемия, хотя образующиеся у большинства больных мелкие пигментные камни, как правило, не сопровождаются типичными для холелитиаза клиническими проявлениями.

Из экзогенных факторов главную роль играют, по-видимому, особенности питания, связанные с географическими, национальными и экономическими особенностями жизни населения. Рост распространённости ЖКБ на протяжении XX века, преимущественно в экономически развитых странах, большинство авторов объясняют увеличением потребления пищи, богатой жиром и животными белками. В то же время в экономически процветающей Японии в связи с национальными особенностями питания холелитиаз встречается в несколько раз реже, чем в развитых странах Европы, США или в России. Крайне редко ЖКБ встречается в бедных тропических странах, Индии, Юго-Восточной Азии, где население питается преимущественно растительной пищей и часто страдает от недоедания.

Патогенез

Начальным процессом образования желчных камней является образование замазкообразной желчи (билиарного сладжа). В 80-85% случаев билиарный сладж исчезает, но чаще всего вновь возвращается. Причиной появления билиарного сладжа являются: беременность, прием гормональных препаратов, резкое снижение массы тела и др. Но при некоторых ситуациях необходим прием препаратов, что решается индивидуально в каждом случае. Жёлчные камни формируются из основных элементов жёлчи. Нормальная жёлчь, выделяемая гепатоцитами, в количестве 500-1000 мл в сутки, представляет собой сложный коллоидный раствор с удельной массой 1,01 г/см³, содержащий до 97 % воды. Сухой остаток жёлчи состоит, прежде всего, из солей жёлчных кислот, которые обеспечивают стабильность коллоидного состояния жёлчи, играют регулирующую роль в секреции других её элементов, в частности холестерина, и почти полностью всасываются в кишечнике в процессе энтерогепатической циркуляции.

Различают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные камни. Конкременты, состоящие из одного компонента, относительно редки. Подавляющее число камней имеют смешанный состав с преобладанием холестерина. Они содержат свыше 90 % холестерина, 2-3 % кальциевых солей и 3-5 % пигментов, причём билирубин обычно находится в виде небольшого ядра в центре конкремента. Камни с преобладанием пигментов часто содержат значительную примесь известковых солей, и их называют пигментно-известковыми. Структура камней может быть кристаллической, волокнистой, слоистой или аморфной. Нередко у одного больного в жёлчных путях содержатся конкременты различного химического состава и структуры. Размеры камней сильно варьируют. Иногда они представляют собой мелкий песок с частичками менее миллиметра, в других же случаях один камень может занимать всю полость увеличенного в размерах жёлчного пузыря и иметь вес до 60-80 г. Форма жёлчных конкрементов также разнообразна. Они бывают шаровидными, овоидными, многогранными (фасетчатыми), бочкообразными, шиловидными и т. д.

В известной мере условно различают два типа камнеобразования в жёлчных путях:

• первичный
• вторичный

Формирование конкрементов в неизменённых жёлчных путях является началом патологического процесса, который на протяжении длительного времени или в течение всей жизни может не вызывать значительных функциональных расстройств и клинических проявлений. Иногда обусловливает нарушения проходимости различных отделов желчевыводящей системы и присоединение хронического, склонного к обострениям инфекционного процесса, а, следовательно, и клинику ЖКБ и её осложнений.

Вторичное камнеобразование происходит в результате того, что уже в течение ЖКБ возникают нарушения оттока жёлчи (холестаз, жёлчная гипертензия) из-за обтурации первичными камнями «узких» мест жёлчной системы (шейка жёлчного пузыря, терминальный отдел холедоха), а также вторичных рубцовых стенозов, как правило, локализующихся в этих же местах, что способствует развитию восходящей инфекции из просвета желудочно-кишечного тракта. Если в образовании первичных камней главную роль играют нарушения состава и коллоидной структуры жёлчи, то вторичные конкременты являются результатом холестаза и связанной с ним инфекции жёлчной системы. Первичные камни формируются почти исключительно в жёлчном пузыре, где жёлчь в нормальных условиях застаивается на длительное время и доводится до высокой концентрации. Вторичные конкременты, помимо пузыря, могут образовываться и в жёлчных протоках, включая внутрипечёночные.

Первичные холестериновые камни

Наиболее изученным является процесс образования первичных холестериновых камней, которые в чистом виде или с небольшими примесями жёлчных пигментов и кальциевых солей встречаются наиболее часто, составляя более 75-80 % всех конкрементов. Синтезируемый гепатоцитами холестерин нерастворим в воде и жидких средах организма, поэтому в состав жёлчи он поступает «упакованным» в коллоидные частицы — мицеллы, состоящие из солей жёлчных кислот и отчасти лецитина, молекулы которых ориентированы таким образом, что гидрофильные их группы обращены наружу, что обеспечивает устойчивость коллоидного геля (раствора), а гидрофобные внутрь — к нерастворимым гидрофобным молекулам холестерина. В составе мицеллы на 1 молекулу холестерина приходится 6 молекул жёлчных солей и 2 молекулы лецитина, увеличивающих ёмкость мицеллы. Если по тем или иным причинам, например, в результате нарушения синтеза жёлчных кислот, наблюдающемся при избытке эстрогенов, связанном с беременностью или использованием эстрогенных контрацептивов, жёлчные кислоты оказываются не в состоянии обеспечить формирование стабильных мицелл, жёлчь становится литогенной и холестерин выпадает в осадок, что обусловливает возникновение и рост камней соответствующего состава. При нормальном содержании жёлчных солей нестабильность мицелл и литогенность жёлчи может определяться и избыточным синтезом, и выделением в жёлчь холестерина, по-видимому, наблюдающемся при ожирении: возникает относительная недостаточность жёлчных солей.

Формирование пигментных конкрементов изучено в значительно меньшей степени. Причиной первичных пигментных камней являются нарушения пигментного обмена при различных формах гемолитических анемий. Часто пигментные камни образуются вторично при наличии в жёлчных путях инфекционного процесса, в том числе связанного с холелитиазом. Возбудители воспаления, прежде всего кишечная палочка, синтезируют фермент Р-глюкуронидазу, которая превращает растворимый конъюгированный билирубин в неконъюгированный, выпадающий в осадок. Первичные чисто известковые камни исключительно редки и могут формироваться при гиперкальциемии, связанной с гиперпаратиреозом.

Вторичные холестериновые камни

Вторичное обызвествление преимущественно пигментных и в меньшей степени холестериновых камней обычно происходит в инфицированных жёлчных путях, причём источником кальциевых солей является в основном секрет слизистых желёз выходного отдела жёлчного пузыря и воспалительный экссудат.

Находящиеся в жёлчном пузыре камни, удельная масса которых, как правило, ниже единицы, находятся во взвешенном (плавающем) состоянии и не могут оказывать гравитационного давления на стенки пузыря. Камни диаметром менее 2-3 мм способны проходить по пузырному протоку в холедох и далее вместе с жёлчью в двенадцатиперстную кишку. Более крупные камни могут под давлением жёлчи с трудом проталкиваться через пузырный проток и узкую терминальную часть общего жёлчного протока, травмируя при этом слизистую оболочку, что может привести к рубцеванию и стенозированию этих и без того узких мест желчевыводящей системы. Затруднение оттока любого секрета, в частности жёлчи в соответствии с общим законом хирургической патологии, всегда способствует возникновению и прогрессированию восходящей инфекции из просвета желудочно-кишечного тракта, которая в первую очередь обычно развивается в жёлчном пузыре (холецистит).

Нарушение оттока жёлчи способствуют повышению давления в желчевыделительной системе и развитию вторичного (билиарного) панкреатита.

Симптомы

В чистом виде болезнь практически не даёт симптомов, первые признаки появляются через 5-10 лет. Единственным проявлением собственно ЖКБ можно назвать желтуху, а также приступ жёлчной колики, вызванной движением камня по жёлчным путям. Внезапная боль, приступ колики возникает при увеличении давления в жёлчном пузыре (более 3000 Па) или жёлчном протоке (свыше 2700 Па) из-за преграды к опорожнению жёлчи в виде камня.

Все остальные симптомы дают сопутствующие заболевания. Боль носит режущий, колющий характер, возможна иррадиация болей в поясницу, правую лопатку, правое предплечье. Иногда боли иррадиируют за грудину, что симулирует приступ стенокардии (холецистокоронарный симптом Боткина).

Случается, что камни в жёлчном пузыре не вызывают болезненных симптомов вообще. В таком случае их могут обнаружить случайно при УЗИ или при рентгенологическом обследовании.

Диагностика

Самым популярным методом диагностики ЖКБ является ультразвуковое исследование. В случае проведения УЗИ квалифицированным специалистом необходимость в дополнительных обследованиях отсутствует. Хотя для диагностики может использоваться также холецистоангиография, ретроградная панкреатохолангиорентгенография. Компьютерная томография и ЯМР томография дороже, но с большей точностью позволяют диагностировать течение болезни.

Moscow DOH использует платформу искусственного интеллекта для выявления симптомов рака легких

Botkin.AI, российская программная платформа, интегрирована с Единой радиологической информационной системой Москвы, что позволяет автоматически загружать для анализа КТ-исследования 46 медицинских организаций, подключенных к услуге .

В дальнейшем планируется, что большое количество сканирований, выполненных во время пандемии COVID-19, будет ретроспективно рассмотрено с помощью платформы Botkin.AI с использованием нового алгоритма, созданного для выявления злокачественных опухолей в исследованиях с поврежденными тканями легкого, поскольку COVID-19.

Новая функциональность платформы была профинансирована за счет гранта Фонда «Сколково», некоммерческой государственной организации, поддерживающей технологическое предпринимательство в России.

Платформа Botkin.AI со временем будет расширена, чтобы также анализировать цифровые рентгеновские снимки и маммографические исследования, чтобы помочь в диагностике рака груди.

ПОЧЕМУ ЭТО ВАЖНО

Этот проект внесет вклад в проект национального правительства в области здравоохранения, направленный на повышение уровня выявления рака легких на ранних стадиях.

На сегодняшний день ИИ проанализировал более 7000 исследований, и планируется обрабатывать около 20000 исследований в месяц, что делает его крупнейшим в мире проектом по использованию ИИ в радиологии.

БОЛЬШОЙ КОНТЕКСТ

Тем временем в Великобритании компания Ibex Medical Analytics по диагностике рака на основе искусственного интеллекта и поставщик услуг цифровой патологии в NHS, LDPath, недавно объявили о развертывании приложения искусственного интеллекта клинического уровня для обнаружения рака при патологии.

В американском исследовании, опубликованном в журнале Nature Medicine , исследователи из Mount Sinai Health System использовали алгоритмы искусственного интеллекта в сочетании с компьютерной томографией грудной клетки и анамнезом пациентов, чтобы быстро диагностировать пациентов с положительным результатом на COVID-19 и улучшить выявление пациентов, которые представлены обычные компьютерные томограммы.

НА УЧЕТЕ

Сергей Воинов, руководитель отдела цифровой медицины фонда «Сколково», сказал: «Я уверен, что в ближайшем будущем можно будет еще больше расширить масштабы технологий искусственного интеллекта в медицине, поскольку сейчас мы видим положительное влияние на систему здравоохранения и пациентов.

«Особую актуальность технологий искусственного интеллекта можно отметить с точки зрения расширения. эпидемиологическая ситуация, с которой мы все сталкиваемся сейчас, и эффективность системы здравоохранения, а также благополучие пациентов в будущем будут зависеть от скорости интеграции таких технологий.”

Сергей Морозов, директор Диагностического и телемедицинского центра Департамента здравоохранения Москвы, сказал: «Радиолог увидит компьютерную томографию, на которой, скорее всего, обнаружен опухолевый процесс. Не будет преувеличением сказать, что такая умная сортировка может спасти жизни пациентов ».

Сергей Сорокин, генеральный директор Botkin.AI, сказал: «Проект, реализуемый Диагностическим и телемедицинским центром Департамента здравоохранения города Москвы, на сегодняшний день является не только крупнейшим в мире проектом по использованию технологий искусственного интеллекта в здравоохранении для всего региона. но и наиболее качественно проработанный как с технологической точки зрения, так и с точки зрения использования ИИ в практической методологии здравоохранения.Мы благодарны всей проектной команде Центра за конструктивную работу и возможность реализовать наши продукты в этом ответственном для всей отрасли проекте ».

Узнайте больше в павильоне «Сколково» во время Европейского цифрового мероприятия HIMSS & Health 2.0, которое состоится 7-11 сентября 2020 г.

Причины, симптомы, этапы, лечение, поддержка

Обзор

Что такое болезнь Паркинсона?

Болезнь Паркинсона — это заболевание нервной системы, которое влияет на вашу способность контролировать движения.Заболевание обычно начинается медленно и со временем ухудшается. Если у вас болезнь Паркинсона, у вас может возникнуть дрожь, жесткость мышц, проблемы с ходьбой и поддержанием равновесия и координации. По мере развития болезни у вас могут возникнуть проблемы с разговором, сном, проблемы с психикой и памятью, изменения в поведении и другие симптомы.

Кто заболевает болезнью Паркинсона?

Примерно на 50% больше мужчин, чем женщин, заболевают болезнью Паркинсона. Чаще всего встречается у людей в возрасте 60 лет и старше.Однако до 10% пациентов диагностируются в возрасте до 50 лет.

Ежегодно в США диагностируется около 60 000 новых случаев болезни Паркинсона.

Болезнь Паркинсона передается по наследству?

Ученые обнаружили генные мутации, связанные с болезнью Паркинсона.

Существует мнение, что некоторые случаи болезни Паркинсона с ранним началом — болезни, начинающейся в возрасте до 50 лет — могут передаваться по наследству. Ученые определили генную мутацию у людей с болезнью Паркинсона, мозг которых содержит тельца Леви, представляющие собой скопления белка альфа-синуклеина.Ученые пытаются понять функцию этого белка и его связь с генетическими мутациями, которые иногда наблюдаются при болезни Паркинсона и у людей с деменцией, называемой деменцией с тельцами Леви.

Было обнаружено, что несколько других генных мутаций играют роль в болезни Паркинсона. Мутации в этих генах вызывают аномальное функционирование клеток, что влияет на способность нервных клеток высвобождать дофамин и вызывает гибель нервных клеток. Исследователи все еще пытаются выяснить, что заставляет эти гены мутировать, чтобы понять, как генные мутации влияют на развитие болезни Паркинсона.

Ученые считают, что от 10% до 15% людей с болезнью Паркинсона могут иметь генетическую мутацию, которая предрасполагает их к развитию болезни. Есть также факторы окружающей среды, которые до конца не изучены.

Симптомы и причины

Что вызывает болезнь Паркинсона?

Болезнь Паркинсона возникает, когда нервные клетки (нейроны) в области мозга, называемой черной субстанцией, повреждаются или умирают. Эти клетки обычно производят дофамин, химическое вещество (нейротрансмиттер), которое помогает клеткам мозга общаться (передает сигналы, «сообщения» между областями мозга).Когда эти нервные клетки повреждаются или умирают, они производят меньше дофамина. Дофамин особенно важен для работы другой области мозга, называемой базальными ганглиями. Эта область мозга отвечает за организацию команд мозга для движения тела. Потеря дофамина вызывает двигательные симптомы, наблюдаемые у людей с болезнью Паркинсона.

Люди с болезнью Паркинсона также теряют другой нейромедиатор, называемый норадреналином. Это химическое вещество необходимо для правильного функционирования симпатической нервной системы.Эта система контролирует некоторые вегетативные функции организма, такие как пищеварение, частоту сердечных сокращений, артериальное давление и дыхание. Потеря норадреналина вызывает некоторые симптомы болезни Паркинсона, не связанные с движением.

Ученые не уверены, что заставляет нейроны, которые производят эти химические нейротрансмиттеры, умирать.

Каковы симптомы болезни Паркинсона?

Симптомы болезни Паркинсона и скорость их ослабления сильно различаются от человека к человеку. К наиболее частым симптомам относятся:

• Тремор: Начинается дрожь в руках и руках.Это также может произойти в вашей челюсти или стопе. На ранних стадиях болезни обычно поражается только одна сторона тела или одна конечность. По мере прогрессирования болезни тремор может распространяться все шире. Ухудшается при стрессе. Тремор часто исчезает во время сна и при движении рукой или ногой.
• Замедление движений (брадикинезия): Это замедление движений, вызванное медлительностью вашего мозга в передаче необходимых инструкций соответствующим частям тела.Этот симптом непредсказуем и может быстро вывести из строя. В один момент вы можете легко двигаться, а в следующий вам может понадобиться помощь в передвижении и в завершении таких задач, как одевание, купание или вставание со стула. Вы даже можете волочить ноги во время ходьбы.
• Жесткие мышцы / жесткие конечности: Жесткость — это неспособность ваших мышц нормально расслабляться. Эта жесткость вызвана неконтролируемым напряжением ваших мышц и приводит к тому, что вы не можете свободно передвигаться. Вы можете испытывать ломоту или боль в пораженных мышцах, а диапазон движений может быть ограничен.
• Неустойчивая походка, проблемы с равновесием и координацией: У вас может развиться наклон вперед, из-за которого вы с большей вероятностью упадете при ударе. Вы можете делать короткие шаркающие шаги, с трудом начинать ходить, с трудом останавливаться и не размахивать руками при ходьбе. Вам может казаться, что ваши ноги прилипают к полу, когда вы пытаетесь сделать шаг.
• Скручивание мышц, спазмы или судороги ( дистония ). У вас могут возникнуть болезненные судороги в стопе или скрученные и сжатые пальцы ног.Дистония может возникать и в других частях тела.
• Наклонная осанка . У вас «сгорбленная» поза.

Другие симптомы включают:

• Снижение мимики: Вы не можете улыбаться или моргать так часто, как болезнь ухудшается; ваше лицо лишено выражения.
• Изменения речи / голоса: речь может быть быстрой, невнятной или тихой. Вы можете помедлить, прежде чем говорить. Высота вашего голоса может стать неизменной (монотонной).
• Почерк изменился: ваш почерк может стать меньше и труднее читать.
• Депрессия и тревога.
• Проблемы с жеванием и глотанием, слюнотечение.
• Проблемы с мочеиспусканием.
• Проблемы с умственным «мышлением» / проблемы с памятью.
• Галлюцинации / бред.
• Запор.
• Проблемы с кожей, например перхоть.
• Потеря запаха.
• Нарушения сна, включая нарушение сна, разыгрывание ваших снов и синдром беспокойных ног.
• Боль, отсутствие интереса (апатия), утомляемость, изменение веса, изменение зрения.
• Низкое артериальное давление.

Каковы разные стадии болезни Паркинсона?

Каждый человек с болезнью Паркинсона испытывает симптомы по-своему. Не у всех проявляются все симптомы болезни Паркинсона. Вы можете испытывать симптомы не в том же порядке, что и другие. У некоторых людей могут быть легкие симптомы; у других могут быть сильные симптомы. Скорость ухудшения симптомов также варьируется от человека к человеку, и с самого начала ее трудно или невозможно предсказать.

Как правило, болезнь прогрессирует от ранней стадии к средней стадии, к средней-поздней стадии и к продвинутой стадии. Вот что обычно происходит на каждом из этих этапов:

Ранняя стадия

Ранние симптомы болезни Паркинсона обычно легкие, обычно проявляются медленно и не мешают повседневной деятельности. Иногда ранние симптомы нелегко обнаружить, или вы можете подумать, что ранние симптомы — это просто нормальные признаки старения. У вас может быть усталость или общее чувство беспокойства.Вы можете почувствовать легкий тремор или вам будет трудно стоять.

Часто член семьи или друг замечает некоторые тонкие признаки раньше вас. Они могут замечать такие вещи, как скованность тела или отсутствие нормальных движений (отсутствие раскачивания рук при ходьбе), медленный или мелкий почерк, отсутствие выражения на вашем лице или трудности при вставании со стула.

Средняя ступень

Симптомы ухудшаются. Тремор, ригидность мышц и проблемы с движением теперь могут влиять на обе стороны тела.Проблемы с равновесием и падения становятся все более распространенными. Вы по-прежнему можете быть полностью независимыми, но повседневные задачи повседневной жизни, такие как купание и одевание, становятся все труднее и требуют больше времени для выполнения.

Средне-поздняя стадия

Становится труднее стоять и ходить, может потребоваться помощь с ходунками. Чтобы продолжать жить дома, вам может потребоваться постоянная помощь.

Продвинутая стадия

Теперь вам требуется инвалидная коляска, чтобы передвигаться, или вы прикованы к постели.Вы можете испытывать галлюцинации или бред. Теперь вам требуется постоянный медсестринский уход.

Диагностика и тесты

Как диагностируется болезнь Паркинсона?

Диагностировать болезнь Паркинсона иногда сложно, поскольку ранние симптомы могут имитировать другие расстройства, и нет специальных анализов крови или других лабораторных тестов для диагностики болезни. Визуализирующие обследования, такие как КТ (компьютерная томография) или МРТ (магнитно-резонансная томография), могут использоваться для исключения других заболеваний, вызывающих аналогичные симптомы.

Чтобы диагностировать болезнь Паркинсона, вас спросят о вашей истории болезни и семейном анамнезе неврологических расстройств, а также о ваших текущих симптомах, лекарствах и возможном воздействии токсинов. Врач будет искать признаки тремора и ригидности мышц, наблюдать за вашей ходьбой, проверять вашу осанку и координацию, а также следить за замедлением движений.

Если вы подозреваете, что у вас болезнь Паркинсона, вам, вероятно, следует обратиться к неврологу, желательно к неврологу, имеющему навыки двигательных расстройств.Решения о лечении, принятые на ранней стадии заболевания, могут повлиять на долгосрочный успех лечения.

Ведение и лечение

Как лечится болезнь Паркинсона?

Нет лекарства от болезни Паркинсона. Однако лекарства и другие методы лечения могут помочь облегчить некоторые из ваших симптомов. Упражнения могут значительно облегчить симптомы болезни Паркинсона. Кроме того, физиотерапия, трудотерапия и логопедия могут помочь при проблемах с ходьбой и равновесием, при проблемах с приемом пищи и глотания, а также при проблемах с речью.Некоторым пациентам может быть предложено хирургическое вмешательство.

Какие лекарства используются для лечения болезни Паркинсона?

Лекарства — основной метод лечения пациентов с болезнью Паркинсона. Ваш врач будет тесно сотрудничать с вами, чтобы разработать план лечения, наиболее подходящий для вас, исходя из тяжести вашего заболевания на момент постановки диагноза, побочных эффектов класса лекарства и успеха или неудачи контроля симптомов с помощью лекарств, которые вы пробуете.

Лекарства для борьбы с болезнью Паркинсона Автор:

• Помогает нервным клеткам мозга вырабатывать дофамин.
• Имитирует действие дофамина на мозг.
• Блокирует фермент, расщепляющий дофамин в головном мозге.
• Снижение некоторых специфических симптомов болезни Паркинсона.

Леводопа: Леводопа — это основное средство для лечения симптомов замедленности движений, тремора и жесткости при болезни Паркинсона. Нервные клетки используют леводопа для производства дофамина, который восполняет небольшое количество, обнаруживаемое в мозгу людей с болезнью Паркинсона. Леводопа обычно принимается с карбидопой (Синемет®), чтобы позволить большему количеству леводопы достичь мозга и предотвратить или уменьшить тошноту и рвоту, низкое кровяное давление и другие побочные эффекты леводопы.Sinemet® доступен в формуле с немедленным высвобождением и в формуле с контролируемым высвобождением длительного действия. Rytary® — это новая версия леводопы / карбидопы, которая представляет собой капсулу длительного действия. Новейшее дополнение — Inbrija®, леводопа для ингаляций. Он используется людьми, которые уже регулярно принимают карбидопу / леводопу, когда у них нет эпизодов (обсуждается ниже).

Поскольку люди страдают болезнью Паркинсона в течение более длительного периода времени, эффекты их доз леводопы не длятся так долго, как раньше, что приводит к ухудшению их симптомов (тремор, мышечная ригидность, медлительность) до того, как они должны будут принимать следующую дозу. доза.Это называется «истощением». Они также могут замечать непроизвольные, плавные, танцевальные или суетливые движения своего тела, называемые дискинезиями. Эти движения могут указывать на слишком высокую дозу леводопы. Эти взлеты и падения эффекта леводопы называются двигательными колебаниями и часто улучшаются после корректировки лекарства неврологом.

Агонисты дофамина: Эти препараты имитируют действие дофамина на ваш мозг. Они не так эффективны, как леводопа, в управлении медленными движениями мышц и ригидностью мышц.Ваш врач может сначала попробовать эти лекарства и добавить леводопу, если ваши симптомы не контролируются должным образом, в зависимости от тяжести ваших симптомов и вашего возраста.

Новые препараты дофамина включают ропинирол (Requip®) и прамипексол (Mirapex®). Ротиготин (Neupro®) назначается в виде пластыря. Апоморфин (Апокин®) — инъекционный препарат короткого действия.

Побочные эффекты агонистов дофамина включают тошноту, рвоту, головокружение, головокружение, проблемы со сном, отек ног, спутанность сознания, галлюцинации и компульсивное поведение (такое как чрезмерная игра, покупки, еда или секс).Некоторые из этих побочных эффектов чаще возникают у людей старше 70 лет.

Ингибиторы катехол-O-метилтрансферазы (COMT): Эти препараты блокируют фермент, расщепляющий дофамин в вашем мозгу. Эти препараты принимаются вместе с леводопой и замедляют способность вашего организма избавляться от леводопы, поэтому он действует дольше и является более надежным. Энтакапон (Comtan®) и толкапон (Tasmar®) являются примерами ингибиторов COMT. Опикапон (Онгентис®) — новейшее лекарство в этом классе, получившее одобрение FDA в апреле 2020 года.Поскольку эти препараты повышают эффективность леводопы, они также могут усиливать его побочные эффекты, включая непроизвольные движения (дискинезию). Толкапон назначают редко, поскольку он может повредить печень и требует тщательного наблюдения для предотвращения печеночной недостаточности.

Ингибиторы МАО Б. Эти препараты блокируют определенный фермент мозга — моноаминоксидазу B (MAO B), который расщепляет дофамин в вашем мозгу. Это позволяет дофамину оказывать более продолжительное воздействие на мозг. Примеры ингибиторов MAO B включают селегилин (Eldepryl®, Zelapar®), разагилин (Azilect®) и сафинамид (Xadago®).Побочные эффекты этих препаратов включают тошноту и бессонницу. Назначение карбидопа-леводопа с ингибитором МАО B увеличивает вероятность галлюцинаций и дискинезии. Ингибиторы МАО B не назначаются, если вы принимаете определенные антидепрессанты или наркотические препараты. Ваш врач рассмотрит все ваши текущие лекарства и сделает для вас лучший выбор лечения.

Антихолинергические средства. Эти препараты помогают уменьшить тремор и жесткость мышц. Примеры включают бензтропин (Cogentin®) и тригексифенидил (Artane®).Это старейший класс лекарств для лечения болезни Паркинсона. Побочные эффекты включают помутнение зрения, запор, сухость во рту и задержку мочи. Лицам старше 70 лет, склонным к спутанности сознания и галлюцинациям или имеющим нарушение памяти, не следует принимать холинолитики. Из-за большого количества побочных эффектов эти препараты используются реже.

Амантадин. Амантадин (Symmetrel®), впервые разработанный как противовирусное средство, полезен для уменьшения непроизвольных движений (дискинезии), вызванных приемом леводопа.Существует две формы препарата с пролонгированным высвобождением: Gocovri® и Osmolex ER®. Побочные эффекты включают спутанность сознания и проблемы с памятью.

Истрадефиллин. Истрадефиллин (Nourianz®) является антагонистом аденозиновых рецепторов A2A. Он используется для людей, принимающих карбидопа-леводопа, но у которых отсутствуют симптомы. Как и другие препараты, повышающие эффективность леводопы, они также могут усиливать его побочные эффекты, включая непроизвольные движения (дискинезию) и галлюцинации.

Какие хирургические методы лечения болезни Паркинсона?

Большинство пациентов с болезнью Паркинсона могут поддерживать хорошее качество жизни с помощью лекарств.Однако по мере обострения болезни лекарства у некоторых пациентов могут перестать быть эффективными. У этих пациентов эффективность лекарств становится непредсказуемой — симптомы уменьшаются в периоды «включения» и больше не контролируются симптомы в периоды «выключения», которые обычно возникают, когда действие лекарства прекращается, и непосредственно перед приемом следующей дозы. Иногда с этими отклонениями можно справиться с помощью смены лекарств. Однако иногда они не могут. В зависимости от типа и тяжести ваших симптомов, неудачной корректировки ваших лекарств, снижения качества вашей жизни и общего состояния здоровья ваш врач может обсудить некоторые из доступных хирургических вариантов.

• Глубокая стимуляция мозга (DBS) заключается в имплантации электродов в мозг, которые доставляют электрические импульсы, которые блокируют или изменяют аномальную активность, вызывающую симптомы. DBS может лечить большинство основных двигательных симптомов болезни Паркинсона, таких как тремор, замедленность движений (брадикинезия) и скованность (ригидность). Он не улучшает память, галлюцинации, депрессию и другие неподвижные симптомы болезни Паркинсона. Кандидатами на DBS могут быть только пациенты, симптомы которых не контролируются, несмотря на испытания лекарств, и которые соответствуют другим строгим критериям.Ваш врач обсудит, подходит ли вам это лечение.
• Инфузия карбидопа-леводопа включает хирургическое введение зонда для кормления в тонкий кишечник. Гелевая форма лекарства карбидопа-леводопа (Duopa®) подается через эту трубку. Этот метод непрерывной инфузии препарата позволяет удерживать в организме стабильную дозировку. Это помогает пациентам, у которых была вариативная реакция на пероральную форму карбидопа-леводопа, но которые все еще получают пользу от комбинированного препарата.
• Паллидотомия включает разрушение небольшой части мозга, которая контролирует движение (бледный шар). Паллидотомия помогает уменьшить непроизвольные движения (дискинезии), жесткость мышц и тремор.
• Таламотомия предполагает разрушение небольшой части таламуса. Это может помочь небольшому количеству пациентов, у которых наблюдается сильный тремор руки или кисти.

Профилактика

Можно ли предотвратить болезнь Паркинсона?

К сожалению, нет.Болезнь Паркинсона — это хроническое заболевание, которое со временем ухудшается. Хотя нет никакого способа предотвратить или вылечить болезнь (в настоящий момент), лекарства могут значительно облегчить ваши симптомы. Некоторым пациентам, особенно на поздних стадиях заболевания, может помочь хирургическое вмешательство для улучшения симптомов.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для людей с болезнью Паркинсона?

Хотя не существует лекарств или абсолютных доказательств способов предотвращения болезни Паркинсона, ученые упорно трудятся, чтобы больше узнать об этом заболевании и найти инновационные способы более эффективного лечения, предотвращения его прогрессирования и, в конечном итоге, излечения.

В настоящее время вы и ваша медицинская бригада сосредоточены на медицинском лечении ваших симптомов наряду с общими рекомендациями по улучшению здоровья и образа жизни (упражнения, здоровое питание, улучшение сна). Выявляя отдельные симптомы и корректируя курс действий в зависимости от изменения симптомов, большинство людей с болезнью Паркинсона могут жить полноценной жизнью.

Будущее обнадеживает. Некоторые из текущих исследований включают:

• Использование стволовых клеток (костного мозга или эмбрионов) для производства новых нейронов, которые будут производить дофамин.
• Производство фермента, продуцирующего дофамин, который доставляется в ген головного мозга, контролирующий движение.
• Использование природного белка человека — нейротрофического фактора линии глиальных клеток, GDNF — для защиты нервных клеток, высвобождающих дофамин.

Также ведется много других расследований. Многое было изучено, достигнут большой прогресс и, вероятно, будут сделаны дополнительные открытия.

Жить с

Какие изменения в образе жизни я могу сделать, чтобы облегчить симптомы Паркинсона?

Упражнение: Упражнение помогает улучшить мышечную силу, равновесие, координацию, гибкость и тремор.Также считается, что он улучшает память, мышление и снижает риск падений, а также снижает тревожность и депрессию. Одно исследование с участием людей с болезнью Паркинсона показало, что 2,5 часа упражнений в неделю привели к улучшению способности двигаться и более медленному снижению качества жизни по сравнению с теми, кто не упражнялся или не начинал заниматься спортом позже, в ходе болезни. . Некоторые упражнения, которые следует учитывать, включают силовые тренировки или тренировки с отягощениями, упражнения на растяжку или аэробику (бег, ходьба, танцы).Полезны все виды упражнений.

Соблюдайте здоровую и сбалансированную диету: Это не только полезно для вашего общего здоровья, но и может облегчить некоторые симптомы болезни Паркинсона, не связанные с движением, такие как запор. Употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки, в частности, может облегчить запор. Средиземноморская диета — один из примеров здорового питания.

Предотвращение падений и поддержание равновесия: Падения — частое осложнение болезни Паркинсона. Хотя вы можете сделать многое, чтобы снизить риск падения, два наиболее важных из них: 1) работать со своим врачом, чтобы убедиться, что ваше лечение — будь то лекарства или глубокая стимуляция мозга — является оптимальным; и 2) проконсультироваться с физиотерапевтом, который оценит вашу ходьбу и равновесие.Физиотерапевт является экспертом в том, чтобы рекомендовать вспомогательные устройства или упражнения для повышения безопасности и предотвращения падений.

Повысьте качество сна.

Как предотвратить падение из-за распространенных опасностей?

• Этажи: Удалите все незакрепленные провода, шнуры и коврики. Минимизируйте беспорядок. Убедитесь, что коврики закреплены и гладкие. Храните мебель на своем обычном месте.
• Ванная комната: Установите поручни и нескользящую ленту в ванну или душ.Положите на пол нескользящие коврики для ванной или настелите ковровое покрытие от стены до стены.
• Освещение: Убедитесь, что холлы, лестницы и входы хорошо освещены. Установите ночник в ванной или коридоре и на лестнице. Включите свет, если встанете посреди ночи. Убедитесь, что лампы или выключатели света находятся в пределах досягаемости от кровати, если вам нужно вставать ночью.
• Кухня: Установите противоскользящие резиновые коврики возле раковины и плиты. Немедленно убирайте разливы.
• Лестница: Убедитесь, что ступени, поручни и коврики надежно закреплены. Установите перила с обеих сторон лестницы. Если лестница представляет собой угрозу, может быть полезно расположить большую часть ваших занятий на нижнем уровне, чтобы уменьшить количество раз, когда вы должны подниматься по лестнице.
• Входы и дверные проемы: Установите металлические ручки на стены, прилегающие к дверным ручкам всех дверей, чтобы сделать их более безопасными при прохождении через дверной проем.

Какие советы помогут мне сохранить равновесие?

• Всегда держите хотя бы одну руку свободной.Попробуйте использовать рюкзак или поясную сумку, чтобы держать вещи, а не носить их в руках. Никогда не переносите предметы обеими руками при ходьбе, так как это мешает удерживать равновесие.
• Попытка повернуть обе руки вперед назад во время ходьбы. Это может потребовать сознательных усилий, если болезнь Паркинсона затрудняет ваши движения. Однако это поможет вам сохранить равновесие и осанку и уменьшить количество падений.
• При ходьбе сознательно отрывайте ноги от земли.Шарканье и волочение ног — частые виновники потери равновесия.
• Пытаясь пройти повороты, используйте технику «U», когда повернетесь лицом вперед и сделайте широкий разворот, а не резко поворачивайтесь.
• Постарайтесь встать, ноги на ширине плеч. Когда ваши ступни находятся близко друг к другу на какое-то время, вы увеличиваете риск потерять равновесие и упасть.
• Делайте одно дело за раз. Не пытайтесь ходить и выполнять другую задачу, например читать или оглядываться.Снижение автоматических рефлексов затрудняет двигательную функцию, поэтому чем меньше отвлекается, тем лучше.
• Не носите резиновую обувь или обувь с захватывающей подошвой — они могут «зацепиться» за пол и споткнуться.
• Двигайтесь медленно при смене положения. Используйте осознанные, сосредоточенные движения и, при необходимости, используйте поручень или приспособление для ходьбы. Считайте 15 секунд между каждым движением. Например, вставая из сидячего положения, подождите 15 секунд после того, как встанете, чтобы начать ходьбу.
• Если вы «замерзли», представьте, как вы переступаете через воображаемый объект, или попросите кого-нибудь поставить ногу перед вашей, чтобы перешагнуть через нее.Старайтесь, чтобы за вами не «тянул» опекун или член семьи — это может вывести вас из равновесия и даже продлить эпизод.
• Если равновесие — постоянная проблема, вы можете подумать о вспомогательном приспособлении для ходьбы, таком как трость, трость или ходунки. Освоив ходьбу с помощью, вы можете быть готовы снова попробовать ее самостоятельно.

Ресурсы

Жизнь с болезнью Паркинсона может быть неприятной. Гнев, депрессия и тревога — это нормально.Возможно, вам и членам вашей семьи будет полезно обратиться к другим больным этим заболеванием, чтобы поделиться своими знаниями и идеями, опытом и советами по жизни. Вы можете посетить местные группы поддержки этих организаций Паркинсона:

Возможно, вам будет интересно узнать больше о клиническом исследовании или присоединиться к нему. Дополнительную информацию см. На следующих сайтах:

Пост Сестры Боткин

Вс | Местный

Кристофер Дунаган, Sun Staff — 6 ноября 2002 г.

Пэтти Лент, кандидат в комиссары округа Китсап, прибыла на собрание Республиканской партии в ресторане Cloverleaf Tavern & Pizza во вторник под рев аплодисментов.Она поблагодарила своих сторонников за то, что они подняли ее к победе над Тимом Боткиным. Персональное фото Кэролайн Дж. Яшур

Комиссар округа Китсап Тим Боткин утешил свою 15-летнюю дочь Нику во вторник. Она нервничала по поводу досрочных результатов выборов во время мероприятия в Silverdale Grange. Персональное фото Ларри Стигалла

Республиканка Патти Лент победила действующего демократа Тима Боткина во вторник, чтобы создать первое большинство Республиканской партии в Совете уполномоченных округа Китсап за 34 года.

Избрание Великого поста помещает двух республиканцев в правление из трех человек впервые с 1968 года.

Великий пост, отмечаемый с участием примерно 170 республиканцев графства в ресторане Cloverleaf Tavern & Pizza в Восточном Бремертоне, сказал, что она была удивлена ​​и «взволнована» вечером во вторник, когда Первые результаты показали, что она опережает более опытного соперника на 12 процентных пунктов.

«Я никогда ничего не принимал как должное, — сказал Великий, — но везде чувствовал поддержку. Мне было легко не подвести.«

Республиканцы были в приподнятом настроении в Клеверлиф, где Великий пост помогал с украшениями ранее в тот же день. В зале доминировали американские флаги от стены до стены и десятки оранжевых воздушных шаров.

По телевидению транслировались результаты выборов в Конгресс.

Пост, консультант по путешествиям с мягкими манерами, выдвинула бюджет графства как главный вопрос своей кампании.

Она обвинила нынешних комиссаров графства в управлении деньгами округа не лучшим образом. владелец бизнеса подготовил ее к посту окружного комиссара.

Пост также сказала, что она будет использовать свои связи за пределами штата и за границей для экономического развития округа Китсап.

Боткин, комиссар первого срока, работавший в качестве окружного следователя, сказал, что когда он начал кампанию, он понял, что существует «реальный разрыв» между тем, что делали окружные комиссары, и тем, что люди думали о них.

«Было ли это где-то там, потому что некоторые люди хотели, чтобы это воспринималось по-другому, или потому, что широкая публика не была в курсе событий, я не знаю», — сказал он.«В любом случае, я не справился (общаясь) так хорошо, как должен».

Боткин сказал, что он не знает, повредили ли кампании нападения — «Голосуй против Тима Боткина» и «Король свалки ботов» — его численность. Пост отрицал какую-либо связь с этими кампаниями.

Боткин сказал, что его срок полномочий в будущем может быть рассмотрен иначе.

«Мне очень нравится то, что я пытался делать в качестве комиссара», — сказал он. «Оглядываясь назад, многие другие рассудят сами».

Великий пост заявила, что не думает, что пол трех членов комиссии в следующем году будет фактором в работе правительства.

«У всех троих разные личности», — сказала она. «Я надеюсь, что мы все сосредоточимся на той области, в которой мы можем добиться результатов».

В январе к Великому посту присоединятся демократ Крис Эндресен из Северного Китсапа и республиканец Ян Ангел из Южного Китсапа.

Пост заявила во время своей кампании, что она не была сторонницей «умного роста» — стиля развития, определяемого Боткиным и коалицией лидеров сообщества. Но во вторник вечером она заявила, что не станет демонтировать ни одну из общественных групп Боткина без пристального внимания.

«Я хотела бы продолжить коалиции, которые он создал», — сказала она, — «но нужно вовлечь больше людей. Если произойдет разумный рост, он должен быть больше, чем был раньше. Я не вижу себя сокращающимся. любые программы, которые он начал, без их оценки и встреч с вовлеченными людьми ».

Великий пост признала, что ей есть чему поучиться, чтобы стать окружным комиссаром, но она будет много работать, чтобы освоиться с сегодняшнего дня и до января.

Она поблагодарила сторонников на собрании вечером во вторник.

«Все усилия, которые я вложила в эту кампанию, окупились», — сказала она. «Каждый сторонник подтолкнул меня или привел туда, где я нахожусь сегодня».

Краткий отчет: Индуцированная посмертная коммуникация: обновление

Версия PDF также доступна для скачивания.

Кто

Люди и организации, связанные либо с созданием этой статьи, либо с ее содержанием.

Какие

Описательная информация, которая поможет идентифицировать эту статью.Перейдите по ссылкам ниже, чтобы найти похожие предметы в Электронной библиотеке.

Когда

Даты и периоды времени, связанные с этой статьей.

Статистика использования

Когда в последний раз использовалась эта статья?

Взаимодействовать с этой статьей

Вот несколько советов, что делать дальше.

Версия PDF также доступна для скачивания.

Ссылки, права, повторное использование

Международная структура взаимодействия изображений

Распечатать / Поделиться

Печать
Электронная почта
Твиттер
Facebook
Tumblr
Reddit

Ссылки для роботов

Полезные ссылки в машиночитаемом формате.

Ключ архивных ресурсов (ARK)

Международная структура взаимодействия изображений (IIIF)

Форматы метаданных

Изображений

URL

Статистика

Ханна, Мо Тереза; Боткин, Аллан Л.; Марроне, Джозеф Г. и Стрейт-Хорн, Дженни. Краткий отчет: Индуцированная посмертная коммуникация: обновленная информация, статья, Лето 2013; Дарем, Северная Каролина. (https://digital.library.unt.edu/ark:/67531/metadc937982/: по состоянию на 12 октября 2021 г.), Библиотеки Университета Северного Техаса, Цифровая библиотека UNT, https://digital.library.unt.edu; .

Хронический лимфолейкоз — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 13 мая 2020 г.

Резюме

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) относится к группе неходжкинских лимфом низкой степени злокачественности (НХЛ) и представляет собой В-клеточную лимфому что проявляется лимфоцитарным лейкоцитозом.ХЛЛ является наиболее распространенной формой лейкемии у взрослых и обычно считается заболеванием пожилых людей. Клинические признаки включают безболезненную лимфаденопатию, утомляемость, хронический зуд и повышенную восприимчивость к инфекциям. Важными диагностическими маркерами являются размазанные клетки (тени Гумпрехта) в мазке крови, высокий процент малых зрелых лимфоцитов в костном мозге и обнаружение антигенов B-CLL с помощью проточной цитометрии. Система стадирования Rai в первую очередь основана на подсчете лимфоцитов, участках поражения лимфатической ткани, анемии и количестве тромбоцитов.Медикаментозное лечение ХЛЛ состоит из химиотерапии и использования моноклональных антител, но не обязательно увеличивает время выживания. Аллогенная трансплантация стволовых клеток, которая является единственным вариантом лечения, часто оказывается нежизнеспособной из-за преклонного возраста большинства пациентов.

Определение

Ссылки: ^{[1] [2]}

Эпидемиология

• Пол: ♂> ♀ (∼ 2: 1)
• Возраст: средний возраст на момент постановки диагноза составляет 70–72 года (частота ХЛЛ увеличивается с возрастом).
• Самый распространенный тип лейкемии у взрослых

Каталожные номера: ^[3]

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Ссылки: ^[2]

Классификация

Промежуточная система Rai

Ссылки: ^{[4] [5]}

Патофизиология

Приобретенные мутации в гемопоэтических стволовых клетках → усиление пролиферации лейкозных В-клеток с нарушением созревания и дифференцировки в костном мозге, в результате:

Ссылки: ^[6]

Клинические особенности

Около половины случаев ХЛЛ остаются бессимптомными в течение длительного периода, что приводит к поздней или случайной диагностике.

Лимфаденопатия — типичная находка при лимфоидных злокачественных новообразованиях, таких как ХЛЛ, и помогает дифференцировать ХЛЛ от ХМЛ, миелоидного злокачественного новообразования!

Каталожные номера: ^{[2] [3]}

Диагностика

Аспирация костного мозга не требуется для подтверждения диагноза, но может быть полезна при исследовании цитопении неизвестного происхождения, например, на более поздних стадиях заболевания.

Дополнительные диагностические процедуры

При ХЛЛ размазанные клетки на периферическом мазке выглядят как раздавленные маленькие лимфоциты.

Каталожные номера: ^{[3] [4] [7] [8] [9] [10] [11]}

Дифференциальный диагноз

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

Принципы лечения

Схема лечения в первую очередь основана на риске прогрессирования заболевания в соответствии с системой стадирования Rai, независимо от наличия у пациента симптомов или сопутствующих заболеваний, а также возраста пациента и уровня физической подготовки.

• Бессимптомный ХЛЛ (стадия Rai 0, медленное прогрессирование заболевания): наблюдение и мониторинг прогрессирования заболевания
• Симптоматический ХЛЛ или продвинутая стадия (стадия Rai> 0, ускоренное прогрессирование заболевания)
• Рефрактерный ХЛЛ или ранний рецидив у молодых пациентов: трансплантация аллогенных стволовых клеток

CLL представляет собой злокачественное новообразование низкой степени, отличающееся низкой скоростью деления клеток и прогрессированием заболевания; лечение часто не требуется или вряд ли улучшит время выживания.

Медикаментозное лечение паллиативно, и единственный способ лечения — трансплантация стволовых клеток!

Схемы лечения

• > 65–70 лет
• Del (17p13) положительный
  • Рекомендуется участие в клинических испытаниях.
  • Нет стандартного подхода; варианты включают:

Ссылки: ^{[8] [12] [13]}

Осложнения

Каталожные номера: ^{[14] [15]}

Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

Прогноз

Факторы прогноза

• Пожилой возраст связан с плохой общей выживаемостью
• Генетические аномалии: например, del (17p13) связан с плохой общей выживаемостью из-за высокого риска прогрессирования заболевания и плохого ответа к химиотерапии.
• Уровни β-2 микроглобулина: коррелируют с тяжестью заболевания
• Время удвоения лимфоцитов крови: быстрое удвоение связано с высоким риском прогрессирования заболевания.

Каталожные номера: ^[5]

Биография доктора Евгения Боткина

Доктор Евгений Боткин (1865-1918)

Ранняя жизнь

Трудно представить врача, который принял клятву Гиппократа более серьезно, чем доктор Евгений Сергеевич Боткин, врач до последнего царя. Его преданность Николаю, Александре и их детям стоила ему брака и, в конечном итоге, жизни.Несмотря на его огромные жертвы, о нем мало что написано. Любой, кто знаком с фактами его жизни и деталями его службы императорской семье, должен считать его усилия героическими.

Доктор Боткин родился в Санкт-Петербурге, Россия, в 1865 году. Его отец, доктор Сергей Петрович Боткин (1832–1889), который был врачом Александра II и Александра III, считается отцом русской медицины. Боткин-старший познакомил российскую медицину с методами сортировки и патологоанатомического исследования и создал первую в стране экспериментальную медицинскую лабораторию.В 1872 году он помог организовать первые в России медицинские курсы для женщин. Он создал в Санкт-Петербурге систему думских врачей, группу врачей, которым государство платит за оказание медицинской помощи бедным, а также создал систему школьного санитарного контроля. Как профессор Медико-хирургической академии, среди его учеников было много выдающихся ученых, в том числе лауреат Нобелевской премии Иван Павлов. Он сыграл важную роль в основании Александровской казарменной инфекционной больницы, позже переименованной в Боткинскую инфекционную больницу в его честь.С.П. Боткин является автором более семидесяти пяти работ по различным аспектам медицины. Его опубликованные лекции включены в его «Клинический курс внутренней медицины». Санкт-Петербург: Императорская академия наук, 1976.

Брат доктора Евгения Боткина, Петр Сергеевич, который занимал пост полномочного министра России в Лиссабоне, охарактеризовал его как «прилежного и добросовестного» ребенка, который «испытывал ужас любого рода. бороться или сражаться »(Король 61). В молодости Боткин был либералом и вольнодумцем, хотя его убеждения проистекали из его врожденного идеализма, а не из каких-либо радикальных политических убеждений.Во время учебы в Медицинской академии он был временно отчислен за энергичную защиту сокурсников, поссорившихся с администрацией колледжа. Как один из пяти старейшин, избранных своим классом, он направил Александру III прошение в защиту учеников. Хотя царь был тронут высказанными чувствами, он не смог удовлетворить ходатайство студентов, и старшие были исключены. Нередки случаи, когда «нарушители спокойствия» из хороших семей не могли быть открыто арестованы, чтобы просто исчезнуть от рук тайной полиции.С.П. Боткин знал, что даже его выдающийся статус врача Александра III не может гарантировать безопасность его сына. Он призывал Юджина вести себя сдержанно и не выходить на улицу в одиночестве по ночам. Пятеро молодых людей встретились за ужином в день изгнания и пообещали встречаться ежегодно в этот день. Всех пятерых вскоре повторно приняли в Академию. Верные своему слову, старейшины собирались каждый год, чтобы вместе пообедать и сделать групповой портрет. Если один из участников скончался, остальные включали его фотографию в групповой портрет.Боткин посещал все собрания с 1889 по 1916 год.

После окончания Медицинской академии в 1889 году доктору Боткину предложили должность врача к цесаревичу Георгию Александровичу, от чего он отказался, предпочтя продолжить обучение в Берлине и Гейдельберге. Его прикосновения к авторитету в студенческие годы, вероятно, делали положение при дворе непривлекательным. После возвращения в Россию Боткин жил практически в бедности. В то время врачам было трудно зарабатывать на жизнь в России, поскольку им не разрешалось выставлять счета пациентам за услуги, но предполагалось, что они будут заботиться обо всех, кому требуется лечение, независимо от платежеспособности пациента.Позже он стал преподавателем Медицинской академии и был назначен главным врачом Георгиевской больницы, что обеспечило скромный доход его жене Ольге и их детям Дмитрию, Георгию, Татьяне и Глебу. Во время русско-японской войны 1904–1905 гг. Доктор Боткин служил добровольцем на фронте в эшелоне «Госпиталь Святого Георгия». Позже он был награжден Большим кордоном ордена Святой Анны за отличную службу в военное время и назначен главным комиссаром Российского Красного Креста.

Жизнь в суде

В 1907 году умер доктор Хирш, личный врач царицы Александры. В 1908 г. на эту вакансию был назначен доктор Боткин. Анна Вырубова, подруга и доверенное лицо Александры, посланная передать Боткину известие о его назначении, сообщила, что «он воспринял эту новость с удивлением, почти до ужаса» (Вырубова). Выросший сыном придворного врача, он понимал, насколько требовательной будет работа. Возраст сделал его более консервативным и религиозным, что позволило ему адаптироваться к жизни при дворе.Хотя он, должно быть, был польщен доверием царя к нему, он чувствовал «большое бремя, ответственность не только перед семьей, но и перед всей страной» (Король 61). До 1917 года за великими княжнами обычно ухаживал педиатр доктор Острогорский; Цесаревича Алексия видел доктор Владимир Деревенко, которого Боткин нанял в помощники. Его спокойные и представительные манеры сделали доктора Боткина идеальным врачом для царицы, которая имела определенные представления о своих недугах и не любила, чтобы ей противоречили.Ее симптомы убедили Александру в том, что у нее сердечное заболевание, хотя Боткин полагал, что ее симптомы были вызваны «нервным состоянием», вызванным стрессом и тревогой. Он сразу же ограничил многие занятия царицы, посоветовав, чтобы в ее день были продолжительные периоды отдыха, и чтобы она использовала инвалидное кресло, когда сопровождает своих детей на длительные прогулки. Обычно он навещал ее дважды в день в 9 часов утра и снова в 17 часов. Боткин часто разговаривал с Александрой на ее родном немецком языке, а из-за его свободного владения иностранными языками он иногда служил переводчиком, когда она принимала иностранных сановников.

Члены императорской семьи и большинство домочадцев любили и уважали доктора Боткина. Императорские дети особенно любили его и сделали его невольным партнером в одной из своих игр: «Высокий толстый мужчина в голубых костюмах с золотой цепочкой для часов на животе источал крепкие духи, привезенные из Парижа. Когда они были на свободе, молодые великие княжны любили выслеживать его из комнаты в комнату, следуя по его следу, нюхая его запах »(Massie 126). Лили Ден, фрейлина Александры, описала его как «умного, либерально настроенного человека», чьи «политические взгляды были противоположны взглядам империалистов», но чья преданность царю делала эти разногласия несущественными (Ден).Боткин вскоре обнаружил, что заговоры, интриги и злостные сплетни придворной жизни ему чужды. В письме к брату, написанном осенью 1909 года, он выразил свое разочарование: «Вам понадобится такой извращенный ум, как их, и беспорядочная душа, чтобы победить все их невероятные заговоры. Я решил, что достаточно взрослый, чтобы осмелиться быть собой. Я буду делать то, что считаю правильным, и готов встать и защищать свои действия, потому что они на самом деле мои собственные и не были навязаны мне »(Зеэпват 157).

Некоторые придворные считали, что доктор Боткин сказал Александре только то, что она хотела услышать, и что он баловал ее, тем самым позволяя ей уклоняться от служебных обязанностей. Другие не доверяли ему, потому что он был в дружеских отношениях с Анной Вырубовой, хотя их отношения резко ухудшились, когда он отказался дружить с Распутиным. Глеб Боткин сообщил, что однажды Распутин под каким-то предлогом обратился за медицинской помощью к своему отцу. Осмотрев Распутина, доктор Боткин сказал ему, что он совершенно здоров, и чтобы он больше не навещал его.С этого дня, когда они встречались, «каждый отворачивал голову, делая вид, что не видит другого» (Боткин 59).

Дни доктора Боткина были посвящены заботе о царской семье. По ночам он не спал со своими студентами из Медицинской академии, выполнял свои обязательства перед медицинскими обществами, к которым он принадлежал, и преследовал свои филантропические интересы. Требования его положения и самоотверженность, с которой он выполнял свои обязанности, в конечном итоге стоили ему брака. Его жена и дети сопровождали его в императорской поездке в Крым осенью 1909 года, но Ольга так мало его видела, что уехала через три недели.В 1910 году у нее был роман с учителем немецкого языка их детей Фридрихом Лихингером, за которого она позже вышла замуж. Боткин неохотно согласился на развод и сохранил опеку над их детьми (Zeepvat 157). Ольга умерла в Берлине во время крушения Третьего рейха.

1 сентября 1911 года доктор Боткин сопровождал императорскую семью в Киев на освящение статуи в честь царя Александра III. Он присутствовал на представлении оперы Римского-Корсакова «Царь-султан» в Киевской опере, где премьер-министр Петр Столыпин был застрелен террористом во время разговора с Боткиным в антракте.Боткин был со Столыпиным, когда он умер четыре дня спустя. Глеб и его сестра Татьяна впервые лично познакомились с цесаревичем и юными великими княжнами в Ливадии этой осенью, и их часто приглашали во дворец поиграть. До этого времени дети Боткиных и дети императоров общались через доктора Боткина, который возил послания и подарки между Боткиным домом и Александровским дворцом. Именно в Ливадии императорские дети познакомились с рассказами и рисунками Глеба о воображаемой планете игрушечных животных во главе с царским медведем.Спустя годы, во время их сибирской ссылки, Глеб продолжал развлекать царских детей этими историями. (См. «Утраченные сказки: Рассказы для царских детей. Вильярд», 1996.]

Осенью 1912 года доктор Боткин стал свидетелем одного из «чудес» Распутина. Боткин сопровождал царскую семью на охоте в Беловеже, Польша, где он ухаживал за Алекси после того, как ребенок повредил ногу, выпрыгнув из лодки. Неделя постельного режима, казалось, вылечила боль и опухоль, поэтому семья переехала в свой охотничий домик в Спале.Вскоре началось внутреннее кровотечение с такой сильной болью и опухолью, что доктор. Вызвали Острогорского и Деревенко, а также хирургов Раухфуса и Федорова. Несколько дней казалось, что Алекси может умереть. В отчаянии Александра отправила Распутину телеграмму с просьбой о его молитвах, и Распутин ответил, что Алексий не умрет. На следующий день царевич начал поправляться. Ни один из задействованных врачей не мог дать медицинского объяснения внезапному изменению состояния ребенка. В 1913 году исполнилось 300 лет со дня основания династии Романовых.Боткина сопровождать императорскую семью в ее путешествиях по России. Празднование 300-летия стало последним великим национальным событием перед Первой мировой войной. Год празднования был омрачен болезнью великой княгини Татьяны, которая заболела брюшным тифом от оранжандада, приготовленного с зараженной водой. Во время лечения доктор Боткин тоже заболела этой болезнью и несколько недель находилась в критическом состоянии. Николай и Александра сначала поддерживали его, но стали нетерпеливыми из-за его длительного выздоровления, которое включало поездку за границу.

Revolution & Exile

Начало Первой мировой войны в августе 1914 года застало всех Боткиных, участвовавших в военных действиях. Царица послала доктора Боткина в Ялту и Ливадию для создания госпиталей, его старшие сыновья Дмитрий и Георгий были на фронте, а Татьяна вызвалась медсестрой в госпиталь Екатерининского дворца. В декабре того же года Дмитрий, лейтенант казачьего полка на Восточном фронте, погиб в бою. Глеб объяснил растущий фатализм своего отца смертью Дмитрия.Доктор Боткин становился все более одухотворенным и у него появилось «отвращение к плоти» (Боткин 10). Врач, ненавидящий плоть, представляет интересное противоречие. Резня, свидетелем которой был доктор Боткин, огромное количество и серьезность травм, в том числе разрушительные травмы, нанесенные его сыну Джорджем, должны были иногда приводить к тому, что усилия современной медицины казались бесполезными. Доктор Боткин никогда не колебался в своем стремлении облегчить физические страдания, но после 1914 года он жил все более духовной жизнью и заботился о здоровье душ своих пациентов, а также их тел.Именно его духовная приверженность дала ему силы пережить изгнание. Джордж, доброволец Четвертой стрелковой части Императорской семьи, был тяжело ранен, но выжил в войне. Он был заключен в тюрьму и застрелен нацистами во время Второй мировой войны.

Патриотический пыл, который русские испытывали в начале войны, рассеялся по мере того, как росли потери и росла ненависть к Николаю, Александре и Распутину. Убийство Распутина в декабре 1916 года стало поводом для радости у многих придворных, хотя Боткин считал, что это только ухудшит ситуацию.Когда в марте 1917 года в Санкт-Петербурге разразилась революция, Временное правительство поместило царицу и ее детей под домашний арест. Александра выкармливала четверых из своих пяти детей, перенесших корь. Пощадили только Мари, хотя позже она заболела пневмонией. Убежденный, что Александра нуждается в нем больше, чем когда-либо, доктор Боткин взял Глеба и Татьяну в дом мадам Тевяшовой, бабушки их друзей Николая и Михаила Ушаковых, которые оба были на фронте.Глеб имел возможность навестить отца в карауле Александровского дворца и писал ему каждый день. Боткин помог Александре отречься от Николая 15 марта и вернуться в Царское Село 22 марта. Он жил под домашним арестом в Александровском дворце с императорской семьей с марта по август, сопровождая семью и их слуг в ссылке в Тобольск. в северо-западной Сибири. Глебу и Татьяне разрешили сопровождать отца, и все трое жили вместе в двух комнатах Дома Корнилова через дорогу от бывшего Губернаторского особняка, где содержалась Императорская семья.

Доктор Боткин безуспешно пытался убедить Александра Керенского, председателя Временного правительства, что вместо сибирской ссылки Александру и ее детей следует отправить в Крым по состоянию здоровья. В Тобольске он выступал за лучшую еду и более комфортные условия для заключенных и жаловался коменданту на грубое обращение с семьей со стороны охраны. Его просьба разрешить семье проводить один час в день, гуляя по саду, была удовлетворена, но Александре и Алексию было отказано в разрешении сидеть на балконе, когда они были слишком больны, чтобы ходить.Даже получить разрешение для семьи открыть окно жаркими летними вечерами было нелегко. Императорским слугам разрешалось гулять по городу, но запрещалось входить в дома частных лиц. Доктор Боткин и доктор Деревенко были исключением, поскольку нехватка врачей означала, что в их услугах нуждались местные жители. Несмотря на многие невзгоды, Боткин смирился с изгнанием и сохранял надежду, что войну все же можно выиграть и что условия для императорской семьи улучшатся.Тот факт, что он мог продолжать свою работу в качестве врача и иметь детей рядом с ним, облегчил ему изгнание. Некоторые члены императорской семьи считали, что он слишком легко приспособился к жизни в Тобольске, и считали его нелояльным за это.

Николай, Александра и члены их свиты разделили ответственность за воспитание детей. Доктор Боткин обучал их русскому языку. В этот период Глеб продолжал создавать для императорских детей рассказы и рисунки о своих игрушечных зверюшках и добавил к сюжету рассказ о революции и борьбе монарха за возвращение своего престола.Доктор Боткин выступил в роли курьера, разнося истории, а затем передавая комментарии и предложения детей.

Изгнание помешало доктору Боткину присутствовать на ежегодной встрече старейшин Медицинской академии в 1917 году, поэтому два других оставшихся старейшины были сфотографированы с фотографиями доктора Боткина и умерших членов на столе между ними. Увидев фотографию, он сказал своему сыну Глебу: «Как странно! Я уже мертв? » (Боткин, 55)

26 апреля 1918 г.Боткин уехал из Тобольска с Николаем, Александрой, Великой княгиней Марией и другими домочадцами. Полагая, что они направлялись в Англию через Москву, Боткин оставил своим детям письмо, в котором заверил их, что они присоединятся к нему в Англии. Комиссар Яклов сообщил им, что Николая будет судить в Москве и приговорить к депортации вместе с семьей. Остальные остались с Алексис, которая оправлялась от падения и была слишком больна, чтобы путешествовать. Когда группа прибыла в Тюмень 29 апреля, Боткин страдал от печеночной колики, вызванной многочасовым путешествием по плохим дорогам.

3 мая 1918 года Глеб получил письмо от отца, в котором говорилось, что, поскольку железнодорожные пути в Москву были заблокированы большевиками, Императорский двор был отправлен жить в Ипатьевский дом в Екатеринбурге. По прибытии на вокзал Екатеринбурга Пьеру Жильяру, Софи Буксхеведен и Сиднею Гиббсу было отказано в разрешении сопровождать семью, и они были отправлены обратно в Тюмень. Запретив сопровождать отца в Екатеринбург, Глеб и Татьяна переехали сначала в меблированные комнаты, а затем в дом бывшего окружного прокурора Тобольска.Глеб получил два письма от отца, в которых осторожно описывал условия в Ипатьевском доме, письма, которые Глеб назвал «поистине трагическими по содержанию и тону» (Боткин 210). В течение семидесяти восьми дней заключения в Ипатьевском доме доктор Боткин часто проводил вечера с Николаем и Александрой. Они проводили время вместе, разговаривая, играя в карты и слушая, как Николай читает вслух. После казни Клементи Нагорного, моряка, который был постоянным спутником Алексия, Боткин часто ночевал в его комнате.23 июня у доктора Боткина случился рецидив колики, достаточно серьезной, чтобы потребовать инъекции морфина, и он болел в течение пяти дней. Александра большую часть этого времени сидела с ним (Massie 288).

Смерть

Ранним утром 17 июля 1918 г. Боткин был разбужен комендантом Юровским и велел сообщить пленным, что приближается Белая армия и что их нужно переместить в подвал для их же безопасности. Сорок минут спустя доктор Боткин был расстрелян вместе с императорской семьей и оставшимися членами их семьи.Боткина дважды выстрелили в живот; одна пуля попала в поясничные позвонки, а другая — в таз. Третья пуля попала ему в ногу, сломав коленные чашечки и ноги. Он был также ранен в лоб (Король 411). Позже следователи Белой армии обнаружили следующее незаконченное письмо, которое доктор Боткин начал писать своему брату Александру:

Я делаю последнюю попытку написать настоящее письмо — по крайней мере, отсюда — хотя эта квалификация, я полагаю, совершенно лишнее.Не думаю, что мне суждено было когда-нибудь написать кому-нибудь откуда угодно. Мое добровольное заключение здесь ограничено не столько временем, сколько моим земным существованием. По сути, я мертв — мертв для своих детей — мертв для своей работы … Я мертв, но еще не похоронен, или похоронен заживо — что бы там ни было, последствия почти идентичны … Позавчера, как я спокойно читал … Я видел уменьшенное видение лица моего сына Юрия [Георгия], но мертвого, в горизонтальном положении, с закрытыми глазами. Вчера на том же чтении я вдруг услышал слово, похожее на Папулю.Я чуть не разрыдался. Опять же — это не галлюцинация, потому что слово было произнесено, голос был похож, и я ни на секунду не сомневался, что моя дочь, которая должна была быть в Тобольске, со мной разговаривает … Я, наверное, никогда не буду услышать такой дорогой голос или почувствовать это прикосновение, столь милое, которым мои маленькие дети так баловали меня … Если вера без дел мертва, тогда дела могут жить без веры [и если у некоторых из нас есть дела и вера вместе, это только по особой милости Бога.Я стал одним из этих счастливчиков через тяжелое бремя — потерю моего первенца, шестимесячного Сержи *] … Это подтверждает мое последнее решение … долг врача до конца, так как Авраам не колебался перед требованием Бога принести в жертву своего единственного сына (Курт 194).

* Перевод в скобках мой.

В течение июля и августа ходили слухи, что царь и его семья были казнены, и другие слухи о том, что семья бежала в Данию.Стремясь узнать правду, Глеб прыгнул в эшелон с боеприпасами, направлявшийся в Екатеринбург. По прибытии он встретил бывшего ассистента своего отца, доктора Деревенко, который там жил и занимался медициной. Глеб пошел в Ипатьевский дом, но, вспомнив, что Деревенко сказал о состоянии окровавленного и изрешеченного пулями подвала, не решился войти и вернулся в Тобольск. В феврале 1919 года Глеб был вынужден отказаться от всякой надежды на выживание отца. Он получил письмо от доктораДеревенко, в котором он пояснил, что «больше нет возможности питать малейшую надежду. Надо признать, что ваш отец и вся Императорская семья были убиты в ночь на 17 июля 1918 года в подвале Ипатьевского дома »(Боткин 227).

Осенью 1918 года Татьяна вышла замуж за Константина Мельника, офицера украинских стрелков и давнего друга семьи. Они бежали через Владивосток, где родилась их дочь Татьяна, а затем поселились во Франции. Татьяна Боткина Мельник умерла в Париже в 1986 году.Глеб бежал в Японию в 1920 году и женился на Надин Коншин Мандраги, овдовевшей дочери бывшего президента Российского государственного банка. Вместе со своим сыном Евгением семья иммигрировала в Нью-Йорк в 1922 году. Глеб работал писателем и иллюстратором, а позже основал собственную природную церковь под названием Церковь Афродиты. Он умер в Шарлоттсвилле, штат Вирджиния, в 1969 году. И Глеб, и Татьяна поверили утверждению Анны Андерсон о том, что она была Великой княгиней Анастасией, и отстаивали ее дело на протяжении всей своей жизни.

Набор верхних протезов, найденных на шахте «Четыре брата» в 1918 году, и череп, эксгумированный из братской могилы в Коптякском лесу в 1991 году, помогли подтвердить личность доктора Боткина. ДНК, полученная от дочери Глеба Боткина, Марины Боткиной Швейцер, также использовалась для идентификации останков доктора Боткина. В 1981 году вместе с Николаем, Александрой, их детьми и слугами доктор Боткин был канонизирован Русской Зарубежной Церковью мучеником. 17 июля 1998 г., в восьмидесятилетнюю годовщину его смерти, д-р.Останки Боткина были захоронены вместе с членами Императорской семьи и их слугами в Екатерининской капелле в соборе Петропавловской крепости. Его внучка, Марина Боткина Швейцер, присутствовала на похоронах вместе с сыном Константином. Вместе с императорской семьей и теми, кто был убит вместе с ними, доктор Боткин был канонизирован Русской Православной Церковью 19-20 августа 2000 г. в соборе «страстотерпцем» (т. Е. Тем, кто встретил смерть христианским смирением). Христа Спасителя в Москве.


Цитированные работы

Боткин Г. (1931). Настоящие Романовы, раскрытые врачом покойного царя и его сыном
. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Компания Флеминга Х. Ревелла.
Боткин Т. (1993). Воспоминания о царской семье и ее жизни до и после революции. Мосвка: Анкор.
Ден, Л. (1922). Настоящая царица. Александровский дворец Машина времени. Получено 26 августа 2007 г. с сайта http://www.alexanderpalace.org/realtsaritsa/1chap4.html.
Кинг, Г., и Уилсон, П. (2003). Судьба Романовых. Нью-Йорк, Нью-Йорк: John Wiley & Sons, Inc.

Курт, П. (1995). Царь: затерянный мир Николая и Александры. Бостон: Литтл, Браун и Ко.

Мэсси, Р. К. (1967). Николай и Александра. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Атенеум.

Вырубова А. (1923?) Воспоминания о русском дворе. Александровский дворец Машина времени. Получено 26 августа 2007 г. с сайта http: // www.alexanderpalace.org/russiancourt2006/IV.html.

Zeepvat, C. (2000). Романовская осень, рассказы из прошлого века царской России.
Thrupp, UK: Sutton Publishing.

ДОЛГОВРЕМЕННАЯ КОМПАНИЯ ОБНОВЛЯЕТ НОВУЮ ЖИЗНЬ

ДОЛГОВРЕМЕННАЯ КОМПАНИЯ НАЧИНАЕТ НОВУЮ ЖИЗНЬ

5 апреля 2012 г.

Компания Botkin Sign Company была знакомой достопримечательностью в центре Манассаса в течение последних 59 лет. Поскольку все хорошее когда-либо заканчивается, Боткин закрыл свои двери в 2011 году из-за болезни и последующей кончины владельца Джерри Боткина.

Ориентир в центре города Манассас, не было никаких сомнений в том, что Botkin Signs был известен как место, куда можно пойти, если вам нужен знак для вашего бизнеса или надписи на вашем автомобиле. Вместе со своей женой Эвелин рядом с ним Джерри Боткин начал бизнес по производству вывесок сразу после школы и вместе с Эвелин превратил его в одну из самых процветающих компаний по производству вывесок в городе Манассас. В период своего расцвета Боткин производил много типов вывесок, включая пескоструйные и позолоченные деловые вывески, а также раскрашенные вручную надписи.Джерри так любили, а его работу так восхищали, что клиенты часто выстраивались в очередь вокруг квартала и просто ждали, чтобы начать с ним дела. Многие вывески Джерри до сих пор украшают множество общественных зданий в городе Манассас.

Меланхолично расстроенная закрытием дела, миссис Боткина изучала возможность сохранить в памяти Джерри вывески Боткина. Она продолжила поиски респектабельного заведения, которое, по ее мнению, могло бы сохранить авторитетную репутацию, над созданием которой она и ее муж так много и долго работали.Без особого промедления она вскоре поняла, что далеко ходить не надо, и наткнулась на еще одну достопримечательность в городе Манассас. Восточные мемориалы.

С уже существующим аналогичным рабочим помещением Восточные мемориалы были идеальным местом для продолжения своего наследия Боткинской вывеской. Восточные мемориалы также были взволнованы и удостоены чести иметь возможность носить уважаемое имя Botkin Signs и сохранить мечту Джерри. Eastern имеет возможности и будет продолжать создавать такие же знаки качества, следуя традициям и превосходству Botkin Signs, продолжая предоставлять те же исключительные услуги, заботу и внимание к деталям, которые были установлены Джерри Боткиным много лет назад.

В ознаменование 63-й годовщины подписания Боткинских знаков компания Eastern Memorials планирует создать на своем месте по адресу 8790 Centerville Road в Манассасе фреску, которая проиллюстрирует историю вех в истории Манассаса.

.