Если вы испытываете признаки и симптомы воспаления голосового аппарата, обратитесь в Хьюстонскую ЛОР-клинику, чтобы записаться на прием.Теперь у нас есть новый Центр голоса и глотания в нашем офисе ЛОР на юго-западе Хьюстона и в офисе ЛОР в Мемориальном городе. Д-р Майкл Андербринк, доктор медицины, магистр делового администрирования, F. A.C.S. возглавляет центр. Центр голоса и глотания предлагает услуги по диагностике и лечению многих заболеваний голоса, глотания и дыхательных путей, включая охриплость голоса, ларингит и воспаление гортани.

Автор: Майкл П. Андербринк, MD

Гортань — канал улучшения здоровья

Гортань также содержит важный лоскут или клапан, называемый надгортанником, который покрывает трахею всякий раз, когда мы глотаем, чтобы предотвратить попадание пищи или жидкости в легкие. Различные инфекции и заболевания, например рак, могут поражать гортань. Обычный симптом — охриплость голоса.

Симптомы заболеваний гортани

• Охриплость
• Потеря голоса
• Боль в горле
• Ощущение болезненности в задней части горла
• Постоянное желание прочистить горло.
• Затруднение дыхания.

Симптомы острого ларингита

Симптомы хронического ларингита

Круп и его влияние на детей

Типичные симптомы включают:

• Кашель, похожий на лай тюленя
• Легкая лихорадка
• Шумное дыхание, усиливающееся ночью
• Затруднение дыхания из-за отека.

Язвы, поражающие трахею

Полипы, узелки и новообразования на гортани

Рак гортани

Диагностика заболеваний гортани

• Физикальное обследование
• Рентгенография шеи и рентгеноскопия (при которой рентгеновские снимки в реальном времени показывают движение части тела)
• Ларингоскопия (с использованием оборудования, называемого ларингоскоп для осмотра горла)
• Биопсия (взятие образца ткани для исследования).

Лечение заболеваний гортани

• Острый ларингит — отдых для голоса, обезболивающие и паровые ингаляции
• Хронический ларингит — логопедия, отдых для голоса, паровые ингаляции и др. , при необходимости, антибиотики, чтобы избавиться от любой инфекции.
• Круп — жидкости, парацетамол, отдых и, возможно, паровые ингаляции — это обычно все, что требуется. При затрудненном дыхании можно использовать короткий курс кортикостероидов.В тяжелых случаях затрудненного дыхания может потребоваться госпитализация ребенка, введение распыленного адреналина и, иногда, интубации (в дыхательные пути вставляют трубку, чтобы преодолеть закупорку).
• Вдыхаемые инородные тела — обычно удаляются с помощью бронхоскопии в больнице под общим наркозом
• Язвы — голос в покое не менее шести недель и обучение лечению голосовых связок, чтобы избежать рецидива
• Полипы, узелки и новообразования — шишки и шишки удаляются хирургическим путем. Узелки у детей иногда можно лечить только с помощью голосовой терапии, которая учит их использовать свой голос без излишнего напряжения.
• Рак — лучевая терапия и хирургия, включая частичное или полное удаление гортани (ларингэктомия). Чтобы говорить после ларингэктомии, человек может либо научиться глотать и выдыхать воздух через пищевод, либо использовать устройство электрогортани, прижатое к горлу.

Куда обратиться за помощью

• Ваш врач
• МЕДСЕСТРА ПО ВЫЗОВУ Тел.1300 60 60 24 — для получения экспертной медицинской информации и консультаций (круглосуточно, 7 дней)
• Специалист по уху, носу и горлу
• Онкологический совет Виктория Служба информации и поддержки Тел. 131 120

Что нужно помнить

• Гортань (голосовой ящик) содержит голосовые связки, которые позволяют говорить.
• Заболевания гортани включают ларингит, круп, новообразования и рак.
• Распространенным раздражением гортани является злоупотребление голосом, которое включает чрезмерный крик, пение или крик.

Контент-партнер

Эта страница была подготовлена ​​после консультаций и одобрена: Лучший канал здоровья — (нужен новый cp)

Последнее обновление: Август 2014 г.

Контент на этом веб-сайте предоставляется только в информационных целях. Информация о терапии, услуге, продукте или лечении никоим образом не поддерживает и не поддерживает такую ​​терапию, услугу, продукт или лечение и не предназначена для замены рекомендаций вашего врача или другого зарегистрированного медицинского работника. Информация и материалы, содержащиеся на этом веб-сайте, не предназначены для использования в качестве исчерпывающего руководства по всем аспектам терапии, продукта или лечения, описанных на веб-сайте. Всем пользователям настоятельно рекомендуется всегда обращаться за советом к зарегистрированному специалисту в области здравоохранения для постановки диагноза и ответов на свои медицинские вопросы, а также для выяснения того, подходит ли конкретная терапия, услуга, продукт или лечение, описанные на веб-сайте, в их обстоятельствах. Штат Виктория и Департамент здравоохранения и социальных служб не несут ответственности за использование любыми пользователями материалов, содержащихся на этом веб-сайте.

Рак гортани | Сидарс-Синай

Обзор

Гортань (голосовой ящик) находится в верхней части трахеи (дыхательного горла).В гортани находятся голосовые связки. Голосовые связки вибрируют, и мы можем говорить и петь.

Отверстие в гортани закрыто большим мышечным лоскутом, называемым надгортанником. Когда мы глотаем, надгортанник закрывает трахею, чтобы пища не попала в трахею. Мышцы гортани также помогают закрыть отверстие для дыхательных путей. Эта закрывающая функция настолько важна, что семь из восьми мышц гортани используются для закрытия.

Оставшаяся мышца (cricoarytenoideus dorsalis) открывает дыхательные пути.Если мышца перестает нормально функционировать, дыхательные пути не могут оставаться открытыми для дыхания. Это может вызвать приступы рычания или удушья, которые могут стать опасными для жизни.

При раке гортани (рак гортани) злокачественные клетки развиваются в ткани гортани. Большинство раковых образований гортани формируются в плоских клетках (сквамозных клетках), выстилающих внутреннюю часть гортани.

Симптомы

Ежегодно выявляется около 11 000 новых случаев рака гортани.

Симптомы включают:

• Постоянная боль в горле или кашель
• Боль или проблемы с глотанием
• Боль в ухе
• Шишка в шее или горле
• Хриплый голос или другие изменения голоса
• Мокрота с кровянистым оттенком при кашле

• Чаще встречается у людей старше 50
• Мужчины в четыре раза чаще, чем женщины заболевают раком гортани
• Употребление табака — самый важный фактор риска (95 процентов людей, у которых развивается рак гортани, являются курильщиками)
• У сильно пьющих алкоголь повышенный риск. По данным Американского онкологического общества, люди, которые курят и пьют, могут иметь в 100 раз больший риск.
• К другим менее распространенным факторам риска относятся кислотный рефлюкс, воздействие вируса папилломы человека (ВПЧ), ослабленная иммунная система и интенсивное воздействие древесной пыли или некоторых химических веществ

Диагностика

Чтобы поставить диагноз, ваш врач задаст вопросы о ваших симптомах и истории болезни. Также необходим физический осмотр горла и шеи. Врач нащупывает увеличенные лимфатические узлы на шее и осматривает ваше горло маленьким зеркалом с длинной ручкой, чтобы проверить наличие аномальных участков.

Для диагностики можно использовать другие тесты:

• Ларингоскопия — Врач осматривает гортань с помощью ларингоскопа (тонкой трубки с подсветкой).
• Эндоскопия — процедура осмотра органов и тканей внутри тела и выявления аномальных участков. Эндоскоп (тонкая трубка с подсветкой) вводится через разрез на коже или отверстие в теле, например, во рту. При необходимости хирург возьмет образцы тканей и лимфатические узлы для биопсии.
• Компьютерная томография (компьютерная томография или компьютерная томография) — специальный вид рентгеновского снимка, который позволяет сделать серию подробных снимков внутренних частей тела. К рентгеновскому аппарату подключен компьютер. Краситель можно ввести в вену или проглотить в таблетке, чтобы органы или ткани были видны на рентгеновском снимке. Эта процедура также называется компьютерной томографией, компьютерной томографией или компьютерной осевой томографией.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — аппарат для визуализации, который использует магнит, радиоволны и компьютер для получения подробных снимков участков внутри тела.Эта процедура также называется ядерной магнитно-резонансной томографией (ЯМРТ).
• Биопсия — Биопсия — это удаление клеток или тканей, которые просматриваются под микроскопом, для выявления признаков рака.
• Бариевый проглот — Тест проглатывания бария состоит из серии рентгеновских снимков пищевода и желудка. Пациент пьет жидкость, содержащую барий (серебристо-белое металлическое соединение). Жидкость покрывает пищевод и желудок, делают рентген.Эта процедура также называется серией верхних GI.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия (FNA) — Тонкая игла вводится в опухоль на шее. Клетки аспирируются, а затем исследуются под микроскопом, чтобы определить, является ли опухоль злокачественной.
• ПЭТ-сканирование — ПЭТ-сканирование помогает определить, распространилась ли опухоль на другие участки тела. Во время позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) небольшое количество радиоактивного сахара (глюкозы) вводится в вену.Сканер делает компьютерные снимки внутренних частей тела. Раковые клетки поглощают больше радиоактивной глюкозы, чем нормальные клетки, поэтому опухоль выделена на снимках.

Лечение

Существует три метода лечения рака:

В большинстве процедур используются два или более из этих методов. Если излечение невозможно, целью может быть предотвращение роста или распространения опухоли как можно дольше (паллиативное лечение). Паллиативное лечение также помогает облегчить симптомы.

Стадия рака помогает врачам определять прогноз и назначать наилучшие методы лечения. Стадии рака определяются размером и точным расположением опухоли.

Людей, у которых диагностирован рак гортани на ранней стадии, часто можно вылечить только с помощью лучевой терапии. Эта процедура сохраняет голос.

Одно только облучение (без хирургического вмешательства) успешно лечит 80-90 процентов людей с раком гортани I стадии и 70-80 процентов людей с раком II стадии.Стадии III и IV обычно требуют комбинации лучевой и химиотерапии.

Лучевая терапия может также применяться в качестве дополнительной терапии (адъювантная терапия). После операции используется адъювантная терапия:

• Если некоторые раковые клетки все еще могут оставаться в организме
• Если опухоль удалить полностью затруднительно
• Когда опухоль проникла в стенку гортани
• Если патолог обнаруживает раковые клетки в лимфатических узлах
• Если опухоль давит на дыхательное горло, это может вызвать боль и затруднение дыхания или глотания. Лучевая терапия может облегчить симптомы за счет уменьшения размера опухоли. Необходим только короткий курс лечения, чтобы контролировать симптомы (паллиативное лечение).
• Если лучевая терапия не способна полностью уничтожить рак, может потребоваться операция по удалению оставшейся опухоли (так называемая операция по спасению).

Одна химиотерапия не может вылечить этот тип рака. Его назначают по разным причинам:

• Вместе с лучевой терапией как альтернативой хирургическому вмешательству (называется химиолучевой терапией)
• После операции для снижения риска возврата рака
• Чтобы замедлить рост опухоли и контролировать симптомы, когда рак невозможно вылечить (паллиативное лечение)

Эндоскопическая лазерная хирургия гортани очень эффективна.На стадиях I и II хирургия имеет лучшие или равные показатели излечения по сравнению с лучевой терапией.

Эндоскопическая резекция
Эндоскопическая резекция позволяет удалить очень ранние формы рака гортани. Используется общая анестезия. Хирург вставляет эндоскоп (трубку с камерой и лампой внутри трубки) в горло, чтобы определить местонахождение рака. Затем хирург с помощью скальпеля или лазера удаляет раковые ткани. Лазер — это тонкий горячий луч света. Он разрезает ткани и одновременно контролирует кровотечение.

Хирургия часто является лучшим и единственным вариантом лечения крупных раковых опухолей или рака, не поддающегося лучевой терапии.

Частичная ларингэктомия
Частичная ларингэктомия используется для лечения небольшого рака гортани или рака, который вернулся после лучевой терапии (рецидивирующий рак). При частичной ларингэктомии удаляется только часть гортани. По крайней мере, одна часть одной голосовой связки не удалена. После частичной ларингэктомии пациенты все еще могут говорить, но голос может быть хриплым или слабым.Существуют разные виды частичной ларингэктомии. Ваш врач может использовать эти имена:

• Кордэктомия — это удаление одной голосовой связки.
• Фронтолатеральная ларингэктомия — это удаление передней части обеих голосовых связок и большей части раковой связки.
• Передняя лобная ларингэктомия — это удаление передней части обеих голосовых связок.
• Гемиларингэктомия — это удаление одной стороны голосового аппарата.

Во время процедуры хирург делает отверстие в шее, ведущее к трахею.Это создаст временную трахеостомию (отверстие в шее для дыхания). Трахеостомия позволяет заживлению гортани после операции. После выздоровления пациенты обычно разговаривают и едят по-другому.

Надгортанная ларингэктомия
Надгортанная ларингэктомия используется, когда опухоль находится только в области над голосовыми связками. Хирург будет использовать лазер или открытую технику для удаления структур голосовых связок над голосовыми связками (ложные голосовые связки и надгортанник).

Во время процедуры хирург сделает отверстие в шее, ведущее к трахею. Это создаст временную трахеостомию (отверстие в шее для дыхания). Трахеостомия позволяет заживлению гортани после операции. После выздоровления пациенты обычно эффективно разговаривают и едят.

Хирургу, возможно, потребуется удалить весь голосовой аппарат, чтобы вылечить рак. Это называется тотальной ларингэктомией.

Гортань соединяет рот с легкими.После удаления гортани воздух не может попасть в легкие. Во время процедуры хирург сделает отверстие в шее для дыхания. Открытие называется трахеотомией или стомой. Стома остается постоянной после тотальной ларингэктомии.

Без голосовых связок пациенты не могут нормально говорить. Один из способов помочь пациентам говорить — это образование фистулы (маленькое отверстие в тканях для прохождения воздуха). Во время ларингэктомии производится фистула. Логопед может научить различных способов издавать звуки и помочь пациентам заново научиться говорить.

Через две недели после операции пациент может без проблем есть.

Если рак поразил лимфатические узлы на шее, диссекция шеи (удаление лимфатических узлов) может потребоваться во время любого типа хирургии рака головы и шеи.

Отек верхних дыхательных путей | Всемирная организация по аллергии

Обновлено: июль 2015 г.
Сообщение: 2004

Обновлено
Профессор Джонатан Бернштейн, доктор медицины FAAAAI, FACAAI
Профессор кафедры внутренних болезней отделения аллергии / иммунологии
Медицинский колледж Университета Цинциннати,
Цинциннати, Огайо,

Оригинальный автор:
Профессор Конни Кателарис MB BS PhD FRACP (FAAAAI FACAAI)
Доцент кафедры клинической иммунологии и аллергии
Медицинский центр Вестмид
Вестмид, Австралия

Введение

Ангионевротический отек (AE) был впервые описан Квинке в 1882 году в связи с инфекционной причиной.[1] В настоящее время НЯ классифицируются как гистаминергические и негистаминергические. [2] Первый термин подразумевает патофизиологию, аналогичную крапивнице, которая поражает эпидермис, тогда как НЯ распространяется на более глубокие слои дермы и подкожные ткани [3]. Более поздняя форма, негистаминергические АЕ, подразумевает, что гистамин и другие медиаторы тучных клеток не задействованы, и на самом деле многие формы негистаминергических АЕ могут опосредоваться брадикинином. [2, 4] Ангионевротический отек — это состояние, которое обычно хорошо разграничивается и без питтинга.[5] При сочетании с крапивницей, которая проявляется в 40% случаев, отек может быть связан с зудом, но изолированные НЯ редко связаны с зудом. [5] Гистаминергический ангионевротический отек чаще всего поражает лицо, язык, губы и веки, но в случае НЯ, опосредованного негистаминергическим брадикинином, могут поражаться конечности, живот, гениталии, гортань и другие части тела. Ангионевротический отек может быть опасным для жизни, когда распространяется на заднюю часть глотки и гортань. [5]

Классификация и причины отека Квинке

В спектре хронической идиопатической крапивницы (CIU) и ангионевротического отека примерно 40% пациентов испытывают как крапивницу, так и ангионевротический отек, в то время как 40% имеют только крапивницу, и до 20% имеют ангионевротический отек без крапивницы. [5] Наиболее частой причиной изолированного ангионевротического отека обычно является «идиопатический», но это диагноз исключения. Вызывающие факторы, такие как основные заболевания, лекарства, продукты питания и физические факторы, обычно могут быть исключены путем тщательного, тщательного сбора анамнеза и ограниченного лабораторного тестирования, направленного на анамнез. [3] Примеры IgE-опосредованных реакций гиперчувствительности, которые могут быть связаны с НЯ с крапивницей или без нее, включают пищевые продукты (но на самом деле это редкая причина у взрослых, которая часто подразумевается и не легко подтверждается), лекарственные препараты, укусы насекомых и ингалянты.[3] Не-IgE-опосредованная чувствительность к лекарствам, особенно к аспирину и другим нестероидным противовоспалительным препаратам и ингибиторам АПФ, также встречается, но не является гистаминергическим. [3, 5] Для ASA и NSAID вероятная причина — чрезмерное производство лейкотриенов. из-за необратимого и обратимого ингибирования циклооксигеназы соответственно. [3, 5] При ангионевротическом отеке, вызванном АПФ, ингибирование ингибитора C1-эстеразы (C1-INH) приводит к избыточной продукции брадикинина. [6-9] Наследственные НЯ, которые являются аутосомно-доминантными. и связанный с семейным анамнезом примерно в 75% случаев, и приобретенный ангионевротический отек (AAE), обычно связанный с основным лимфопролиферативным заболеванием, и / или аутоантитело против C1-INH являются негистаминергическими опосредованными брадикинином формами AE.[2, 5, 10-12] На рисунке 1 классифицируются различные типы AE, а в таблице 1 обобщены различные типы AE.

Рисунок 1: Классификация ангионевротического отека (из Cicardi M, et.al. Allergy 2014; 69 (5): 602-16) [2]

Таблица 1: Классификация ангиодема [2]

Наследственный ангионевротический отек (НАО)

Уильям Ослер впервые описал пациента с отеком пяти поколений в семье с тем, что сегодня называется наследственным ангионевротическим отеком (НАО). [1] Только в 1963 году Дональдсон и Эванс описали биохимический дефект, связанный с отсутствием C1-INH. [13] Исследования на мышах, проведенные Davis et.al. продемонстрировали, что брадикинин был предполагаемым медиатором, участвующим в НАО. [14]

Классификация наследственного ангионевротического отека

HAE существует в двух подтипах: тип 1, на который приходится 85% случаев, и тип 2, на который приходится 15% случаев. [2] Первый представляет собой аутосомно-доминантное количественное расстройство с мутантным геном, приводящее к заметно подавленному уровню белка C1-INH в результате аномальной секреции или внутриклеточной деградации.Форма типа 2 также является аутосомно-доминантной, но обычно возникает из-за точечной мутации, приводящей к синтезу дисфункционального белка C1-INH. [2] Для обоих типов 1 и 2 функциональный уровень C1-INH заметно низкий. [2] Для типа 1 количественный белок C1-INH также низкий, тогда как для типа 2 уровень C1-INH может быть нормальным или даже повышенным. [2] Следовательно, для окончательного диагноза требуется надежный функциональный анализ для измерения активности C1-INH. [15] Третий тип HAE с нормальным комплементом и функцией C1-INH также был описан с мутацией фактора XII или без нее, встречающейся чаще, но не исключительно у женщин.[16]

Эпидемиология HAE

Достоверные данные по эпидемиологии НАО отсутствуют. Однако считается, что распространенность среди населения в мире колеблется от 1:10 000 до 1:50 000. Данные о заболеваемости НАО отсутствуют. Нет никаких расовых или гендерных пристрастий. [17]

Клинические проявления HAE

Симптомы НАО могут проявиться уже через 6 месяцев, но начало обычно проявляется впервые в возрасте от 6 до 11 лет. [18, 19] Отеку может предшествовать продромальный период, который может представлять собой широкий спектр ощущений, включая ощущение беспокойства, тошноты, покалывания или классической серпигинозной сыпи, Erythema Marginatum.[2, 20] Отек может развиваться периферически, в области живота, гениталий, шеи, лица, губ, языка и, в наиболее тяжелых случаях, в горле. Он может начаться в одной части тела и распространиться на другую, и одновременно могут быть задействованы несколько систем органов. Однако наиболее частыми местами возникновения приступов являются периферические конечности и живот. Как только начнется отек, без лечения может пройти несколько дней. Например, типичные приступы брюшной полости могут длиться от 2 до 5 дней, но у некоторых пациентов полное излечение может занять более недели.Клинические симптомы полностью зависят от расположения опухоли. Часто пациенты могут сказать, что спровоцировало приступ, например, стресс, травма (физическая или медицинская процедура), у женщин во время менструации, но многие пациенты не знают, что вызывает приступ. [2, 20]

Самым зловещим проявлением НАО является отек подслизистой оболочки гортани или глотки, который при неправильном лечении может привести к смерти от удушья. У пятидесяти процентов пациентов с НАО в какой-то момент жизни случается отек горла.[21] Таким образом, возможность обструкции дыхательных путей и удушья следует обсудить с пациентами и их семьями, а также выделить план действий, включая доступность терапии по требованию и обращение в ближайшее отделение неотложной помощи. [22] Отек живота может имитировать проявления острого живота, что приводит к ненужным хирургическим процедурам со стороны врачей, не знакомых с НАО. К счастью, такие ситуации становятся все реже. [2, 5, 20] Напротив, у пациентов с НАО могут быть острые абдоминальные состояния, которые могут быть или не быть связаны с их НАО, такие как холецистит, аппендицит или ишемический кишечник, которые необходимо исключить. особенно в ситуациях, когда боль не уменьшается с помощью терапии по требованию.

Пациенты с НАО имеют повышенную частоту аутоиммунных заболеваний. В одном исследовании сообщалось, что примерно у 12% пациентов с НАО имеется ассоциированное аутоиммунное расстройство [23].

Отек гортани при HAE

Асфиксия — самая частая причина смертности при НАО. Ретроспективный опрос 58 пациентов с НАО из 46 семей показал, что 23 умерли от удушья в возрасте от 20 до 50 лет из-за отека гортани в течение 10 лет [24]. Они также сообщили о 6 дополнительных случаях удушья из-за отека гортани, когда отек прогрессировал в течение 1-14 часов, в среднем 7 часов. Одним из этих случаев был 9-летний мальчик мужского пола, у которого в течение 20 минут наблюдалось нетипичное быстрое нарастание отека. Ранние симптомы, о которых сообщали эти люди, включали ощущение стянутости в «горле», ощущение комка (шара) в «горле», охриплость голоса, дисфагию и прогрессирующую одышку. [24] Следует отметить, что в большинстве случаев отек гортани со смертельным исходом возникает у пациентов, у которых в анамнезе не было отека горла. С появлением профилактических (pdC1-INH и андрогенов) терапии по требованию (pdC1-INH, rC1-INH), Icatibant и Ecallantide, смертность от HAE значительно снизилась.[21, 25, 26]

Диагностика HAE

пациентов с HAE низкий уровень C4 во время приступов и между ними, тогда как уровни C2 обычно низкие во время приступа, но могут нормализоваться между приступами. По этой причине C4 считается лучшим скрининговым тестом для определения наличия у пациента с ангионевротическим отеком de novo HAE или AAE. [4, 5, 10, 12] Иногда уровень C4 может быть немного низким из-за плохой лабораторной обработки или вторичный по отношению к гетерозиготной недостаточности C4. Если уровень C4 в норме и есть высокое подозрение на HAE, то его следует повторить во время приступа вместе с количественным и функциональным уровнями C1-INH.[4, 5, 10, 12] C1Q использовался для дифференциации HAE от AAE, но только 70% AAE имеют низкий C1Q, а у некоторых пациентов с HAE также может быть низкий C1Q. [27-29] Уровни комплемента 4 низкие. потому что комплемент постоянно потребляется в отсутствие C1-INH. Если известен семейный анамнез НАО, то для недиагностированных членов семьи следует получить C4 вместе с количественным уровнем C1-INH и функциональным анализом. Все пациенты с НАО должны иметь пониженный функциональный уровень C1-INH, в зависимости от анализа, ниже 40-50%.[4, 5] HAE типа 1, который обнаруживается у 85% пациентов с HAE, характеризуется низким C4, сниженным C1-INH, количественным и функциональным уровнями, тогда как HAE типа 2 характеризуется низким C4, нормальным или высоким C1- Количественные уровни INH и низкий функциональный C1-INH. [4, 5] При обоих типах HAE, C1Q обычно будет нормальным. [4, 5] В таблице 2 приведены профили комплемента, связанные с различными типами ангионевротического отека. [5] Рисунок 2 иллюстрирует алгоритмический подход к диагностике НАО. [5]

Таблица 2.Дополнительные профили для различных типов отека Квинке [5]

Рисунок 2. Алгоритм диагностики ангионевротического отека [5]

Патофизиология HAE

C1-INH, член семейства ингибиторов сериновых протеаз, представляет собой одноцепочечный гликопротеин с молекулярной массой 104 000, который циркулирует в плазме в концентрации около 150 мкг / мл [30]. Это важный регуляторный белок каскада комплемента, поскольку он инактивирует комплекс эстеразы C1.[30] C1-INH регулирует активность свертывающей, фибринолитической, кининовой систем и систем комплемента. Недостаток C1-INH или его активности приводит к аномальной активации классического пути комплемента, что приводит к низким уровням C4 и C2. [30] Однако, что более важно патологически, C1-INH регулирует способность калликреина активировать высокомолекулярный кининоген, который расщепляется с образованием брадикинина, сигнального медиатора, ведущего к расширению сосудов и экстравазации жидкости из кровеносных сосудов.Кроме того, C1-INH регулирует способность каликреина активировать фактор XII, который после преобразования в фактор XIIa также регулирует преобразование в фактор XI и способность фактора XIIa активировать прекалликреин плазмы [30].

Генетика HAE

HAE имеет аутосомно-доминантный тип наследования, хотя в некоторых семьях это не всегда верно, поскольку в некоторых семьях может быть 50% пораженных потомков, тогда как в других может быть 25% или 75% пораженных потомков. [31] Большинство пациентов с НАО имеют мутации в гене SERPING1 , который кодирует C1-INH, расположенный в q12 – q13.1 область хромосомы 11, что приводит к снижению или нефункциональной активности C1-INH в плазме. Все пациенты с НАО наследуют один нормальный и один аномальный ген SERPING1, который либо нефункционален и не транскрибируется (тип 1), либо кодирует синтез нормальных количеств аномального белка (тип 2). [31] Важно отметить, что было описано более 250 различных мутаций в SERPING1 , начиная от нуклеотидных замен и небольших инсерционных делеций до больших делеций и дупликаций, что приводит к низкой функциональной активности и недостаточным уровням C1-INH или нормальным / высоким уровням. белка C1-INH с низкой функциональной активностью [32].Поскольку ген SERPING настолько полиморфен и склонен к мутациям, примерно 25% больных имеют мутации de novo и, следовательно, могут иметь клинические проявления без семейной истории болезни. [31]

Управление HAE

Лечение НАО включает план действий при эпизодах острого отека и стратегию долгосрочной профилактики, которая будет отличаться у детей и взрослых [22]. Краткосрочная профилактика (см. Ниже) очень эффективна для предотвращения приступов отека у пациентов, перенесших травматические операции на голове и шее, стоматологические процедуры или другие инвазивные медицинские процедуры.[33] Пациенты с НАО должны находиться под пристальным наблюдением с течением времени, чтобы определять частоту, тяжесть и локализацию приступов, а также определять, снижает ли назначенная терапия частоту и тяжесть приступов, а также улучшает качество жизни. [34]

Острые атаки HAE

С появлением ряда методов лечения по требованию, таких как плазменная (Berinert) и рекомбинантная (Ruconest) заместительная терапия C1-INH, антагонист рецептора 2 брадикинина (Icatibant) и ингибитор каликреина (Ecallantide), подход к лечению острого Приступы HAE резко изменились.В ходе клинических испытаний фазы 3 было обнаружено, что каждый из этих методов лечения значительно сокращает продолжительность приступа, особенно при применении в первые четыре часа после начала приступа. В таблице 3 перечислены различные методы лечения по требованию, их действие, дозировка, механизмы, а также их преимущества и недостатки. [2, 10] Все пациенты с НАО должны иметь по крайней мере одну терапию по требованию, доступную в любое время для лечения острого заболевания. атака. Все приступы подлежат лечению, но вопрос о том, лечится ли он, часто остается на усмотрение пациента.[2, 5, 10, 12, 22]

Таблица 3. Специальные методы лечения HAE [5]

Недавно были опубликованы рекомендации по ведению острых приступов ангионевротического отека дыхательных путей, включая приступы НАО [35]. При любом эпизоде ​​отека над шеей пациентам с HAE следует рекомендовать самолечиться и немедленно обратиться в отделение неотложной помощи, где они могут наблюдать за развитием приступа, получать дальнейшее лечение и, при необходимости, интубировать, чтобы предотвратить нарушение дыхательных путей.[35]

Свежезамороженная плазма (СЗП), которая содержит ингибитор эстеразы C ₁ , ранее использовалась для лечения острых приступов в прошлом, но может возникнуть парадоксальное обострение из-за добавленного субстрата, а также повышенный риск передачи вируса. [5, 36]

Долгосрочное ведение НАО: ослабленные андрогены

17 α-алкилированных андрогенов (даназол и станозолол) давно используются для профилактики HAE. Было продемонстрировано, что андрогены увеличивают уровни C1-INH, а также уровни C4 и C2.Однако они связаны с рядом побочных эффектов, включая увеличение веса, холестаз, токсичность печени, ожирение печени или новообразования печени, гипертензию и гиперлипидемию, которые могут привести к атеросклерозу. [4, 5, 22] Увеличение роста волос, увеличение веса, их углубление. голоса, нарушения менструального цикла, уменьшение размера груди и изменения либидо — все это потенциальные побочные эффекты у женщин. Пациентам с НАО, принимающим андрогены, рекомендуется посещать не реже одного раза в 6 месяцев для мониторинга функциональных тестов печени, липидного профиля, уровня КФК и анализа мочи.[37] УЗИ печени следует проводить один раз в год для выявления структурных аномалий печени. Пациенты, принимающие дозы более 200 мг в день, подвержены большему риску этих побочных эффектов. [4, 5, 22]

Доступность заместительной терапии C1-INH, полученной из плазмы (Cinryze), для профилактического лечения пациентов с HAE предоставила дополнительные возможности для клиницистов и пациентов. В клинических исследованиях было показано, что это лечение снижает частоту приступов как минимум на 50% и имеет отличный профиль безопасности (Таблица 3).[38]

Решение о профилактическом лечении зависит от нескольких факторов, включая частоту приступов (т. Е.> 1 приступ в месяц), тяжесть приступов (т. Е. Повторяющиеся приступы брюшной полости) и локализацию (т. Е. Отек горла), но также следует принимать принимая во внимание предпочтения пациента и безопасность лечения. [4, 5, 22]

Антифибринолитические средства, транексамовая кислота и ε-аминокапроновая кислота, используются в качестве профилактической терапии для взрослых и детей, но не так эффективны, как андрогены и терапия C1-INH.Поскольку одобренные профилактические методы лечения детей еще не одобрены, транексамовая кислота хорошо переносится и достаточно эффективна с низкой токсичностью у детей с НАО [39]. У пациентов, принимающих эти лекарства, следует контролировать такие побочные эффекты, как мышечная слабость, миалгии, мионекроз, повышение уровня КФК, тромбоз сосудов, гипотония и утомляемость, особенно когда они используются в более высоких дозах. [5, 20, 22]

Краткосрочная профилактика HAE

Профилактическая терапия обычно необходима перед любыми инвазивными хирургическими или стоматологическими процедурами высокого риска. Было обнаружено, что введение C1-INH в виде 1000–2000 единиц за один-два часа до процедуры очень эффективно для предотвращения приступа отека. [26, 33] Меньше информации об эффективности Икатибанта (Фиразир) или Экаллантида (Калбитор) или Доступен руконест в качестве краткосрочной профилактики. [26, 33] Пациентам, принимающим ослабленные андрогены перорально, доза была увеличена за несколько дней до процедуры, и это также оказалось эффективным, если C1-INH недоступен. [5, 12 ]

Другие меры предосторожности в HAE

Если приступы не поддаются лечению, следует изучить другие основные расстройства или способствующие факторы. Например, хроническая инфекция или продолжающийся эмоциональный стресс могут значительно увеличить частоту и тяжесть приступов. [5, 20, 22]

Генетическое консультирование по поводу HAE

Рекомендуется генетическое консультирование пациентов с НАО, которые думают о зачатии.[40]

Терминология AAE постоянно меняется. Ранее AAE типа 1 относились к пациентам с ревматологическим заболеванием или основным лимфопролиферативным расстройством B-клеток, приводящим к повышенному потреблению комплемента и последующему дефициту C1-INH, тогда как AAE типа II относились к пациентам с антителом, направленным против C1-INH, что делает его неэффективным для регулирования. комплементарный, контактный, плазминный и фибринолитический пути.Однако было обнаружено, что многие пациенты с AAE имеют лежащее в основе лимфопролиферативное расстройство и наличие аутоантител против C1-INH, что делает устаревшую терминологию. [27, 41] Как уже упоминалось, пониженный уровень C1Q используется для дифференциации AAE от HAE (Таблица 2 ). [5]

Лечение AAE

Лечение основного заболевания потенциально может излечить AAE I типа. Сообщается, что для AAE типа 2 лечение с целью устранения блокирующего антитела с помощью плазмафереза, циклофосфамида и ритуксимаба было успешным.[42-44] Для длительного лечения было обнаружено, что 2-3 грамма транексамовой кислоты в день очень эффективны для лечения AAE, независимо от того, есть ли у них основное заболевание или аутоантитела. [27] Сообщалось, что заместительная терапия C1-INH не является столь же эффективной для лечения AAE, а для формы типа 2 теоретически может действовать как субстрат для производства большего количества аутоантител. Сообщается, что терапия по требованию с использованием икатибанта и экаллантида, хотя и не одобрена для лечения AAE, является эффективной для купирования приступов.[45, 46]

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и AAE

НЯ, вызванное ингибитором АПФ, встречается у 2% населения, принимающего эти агенты, но заболеваемость варьируется в зависимости от исследуемой популяции. [5, 9] Существует гораздо больший риск НЯ, вызванного АПФ, среди чернокожих по сравнению с европейцами, но нет гендерных различий. [5, 9] Большинство приступов поражают губы, язык и глотку, но редко могут поражать живот. НЯ, вызванные АПФ, могут возникнуть в любое время после начала приема препарата.Сообщалось, что после прекращения приема лекарства периодические приступы сохраняются в течение нескольких недель или месяцев.

Симптомы НЯ исчезают в течение 24-48 часов после прекращения приема препарата и будут повторяться, если будет назначен другой ингибитор АПФ. НЯ по отношению к БРА могут возникать, но из-за другого механизма, так как перекрестная реактивность с ингибиторами АПФ отсутствует. [47] Факторы риска, о которых сообщалось для НЯ, вызванного АПФ, включают выраженное ожирение, предшествующие операции на лице или шее и предшествующую эндотрахеальную интубацию.Хотя не совсем ясно, почему только у нескольких пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, развиваются АЕ, исследователи продемонстрировали, что пациенты с нарушением кининазы 1, фермента, важного для деградации брадикинина, более восприимчивы к накоплению брадикинина, когда активность АПФ подавляется. [7, 8] Поскольку пациенты с НАО имеют повышенный риск обострения основного заболевания при приеме ингибитора АПФ, этот класс гипотензивных препаратов противопоказан. [5]

Ангиотензин-превращающий фермент расщепляет ангиотензин-1 и брадикинин, делая их неактивными.Следовательно, ингибиторы АПФ, которые ингибируют АПФ, могут приводить к накоплению брадикинина, что приводит к НЯ, вторичному по отношению к вазодилатации и экстравазации жидкости. [48]

Пациенту, принимающему ингибитор АПФ и имеющемуся НЯ, следует немедленно прекратить прием этого лекарства и начать прием альтернативного препарата из другой группы гипотензивных препаратов. [5, 35] Обычная терапия с антагонистами h2 / h3, пероральными кортикостероидами и эпинефрином. обычно не эффективны.Хотя не существует одобренных методов лечения НЯ, вызванного АПФ, Икатибант оказался эффективным в предотвращении прогрессирования приступа, и испытания фазы 3 продолжаются. [49, 50] Экаллантид также выглядит многообещающим для этого показания. [51] Ранее сообщалось, что использование свежезамороженной плазмы успешно купирует приступ, если другие методы лечения недоступны. [52, 53] Несмотря на это, эти пациенты нуждаются в тщательном наблюдении, чтобы убедиться, что отек не прогрессирует до такой степени, что дыхательные пути нарушены.Пациенты могут находиться под наблюдением в отделении неотложной помощи и либо интубированы, либо помещены в отделение интенсивной терапии, либо в отделении для наблюдения, либо выписываться домой в зависимости от прогрессирования заболевания с использованием системы оценки НЯ [35]. Как уже упоминалось, даже после лечения и разрешения начального эпизода НЯ за пациентами следует внимательно наблюдать в течение нескольких недель или месяцев, поскольку может возникнуть отек. [54]

1. Bernstein, I.L., Наследственный ангионевротический отек: современный обзор, II: историческая перспектива ангионевротического отека, не вызванного гистамином. Ann Allergy Asthma Immunol, 2008. 100 (1 приложение 2): стр. S2-6.

2. Cicardi, M., et al., Классификация, диагностика и подход к лечению ангионевротического отека: консенсусный отчет Международной рабочей группы по наследственному ангионевротическому отеку. Allergy, 2014. 69 (5): с. 602-16.

3. Bernstein, J.A., et al., Диагностика и лечение острой и хронической крапивницы: обновление 2014 г. J Allergy Clin Immunol, 2014. 133 (5): с.1270-7.

4. Cicardi, M., et al., Руководство по диагностике и лечению острого ангионевротического отека в отделении неотложной помощи: консенсусное заявление группы итальянских экспертов. Intern Emerg Med, 2014. 9 (1): p. 85-92.

5. Zuraw, B.L., et al., Целенаправленное обновление параметров: наследственный ангионевротический отек, приобретенный дефицит ингибитора C1 и ангионевротический отек, связанный с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента. J Allergy Clin Immunol, 2013. 131 (6): стр.1491-3.

6. Boxer, M., Ангионевротический отек, индуцированный Accupril и Cozaar, у одного и того же пациента. J Allergy Clin Immunol, 1996. 98 (2): p. 471.

7. Brown, N.J., et al., Чернокожие американцы имеют повышенный уровень ангионевротического отека, связанного с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Clin Pharmacol Ther, 1996. 60 (1): p. 8-13.

8. Byrd, J.B., A. Adam, and N.J. Brown, ангионевротический отек, связанный с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента. Immunol Allergy Clin North Am, 2006. 26 (4): p. 725-37.

9. Gang, C., et al., Факторы, связанные с госпитализацией пациентов с ангионевротическим отеком, вызванным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента. Allergy Asthma Proc, 2013. 34 (3): p. 267-73.

10. Betschel, S., et al., Канадское руководство по наследственному ангионевротическому отеку. Allergy Asthma Clin Immunol, 2014. 10 (1): с. 50.

11. Cicardi, M., et al., Доказательные рекомендации по терапевтическому лечению ангионевротического отека вследствие наследственной недостаточности ингибитора C1: консенсусный отчет Международной рабочей группы. Allergy, 2012. 67 (2): с. 147-57.

12. Крейг Т. и др., Руководство WAO по лечению наследственного ангионевротического отека. World Allergy Organ J, 2012. 5 (12): p. 182-99.

13. Дональдсон, В.Х. и Р.Р. Эванс, Биохимическая аномалия в наследственном ангионевротическом отеке: отсутствие сывороточного ингибитора C ‘1-эстеразы. Am J Med, 1963. 35 : p. 37-44.

14. Davis, A.E., 3rd, Механизм ангионевротического отека при дефиците ингибитора первого компонента комплемента. Immunol Allergy Clin North Am, 2006. 26 (4): p. 633-51.

15. Li, H.H., et al., Анализ наследственных приступов ангионевротического отека, требующих второй дозы экаллантида. Ann Allergy Asthma Immunol, 2013. 110 (3): с. 168-72.

16. Bork, K., et al., Наследственный ангионевротический отек с нормальной активностью ингибитора C1 у женщин. Lancet, 2000. 356 (9225): стр. 213-7.

17. Бернштейн, Дж. А., Обновление HAE: эпидемиология и бремя болезней. Allergy Asthma Proc, 2013. 34 (1): p. 3-6.

18. Bork, K., et al., Наследственный ангионевротический отек: новые данные, касающиеся симптомов, пораженных органов и течения. Am J Med, 2006. 119 (3): p. 267-74.

19. Nanda, M.K., et al., Клинические особенности наследственного ангионевротического отека у детей. J Allergy Clin Immunol Pract, 2015. 3 (3): п. 392-5.

20. Cicardi, Основанные на фактах рекомендации по терапевтическому лечению ангионевротического отека вследствие наследственной недостаточности ингибитора C1: консенсусный отчет Международной рабочей группы. Allergy, 2012. 67 : с. 147-157.

21. Борк К. и С.Е. Barnstedt, Лечение 193 эпизодов отека гортани концентратом ингибитора С1 у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком. Arch Intern Med, 2001. 161 (5): p.714-8.

22. Zuraw, B.L., et al., Рекомендации Медицинского консультативного совета Ассоциации по наследственному ангионевротическому отеку США, 2013 г., по лечению наследственного ангионевротического отека, вызванного дефицитом ингибитора C1. J Allergy Clin Immunol Pract, 2013. 1 (5): p. 458-67.

23. Brickman, C.M., et al., Иммунорегуляторные расстройства, связанные с наследственным ангионевротическим отеком. II. Серологические и клеточные аномалии. J Allergy Clin Immunol, 1986. 77 (5): p.758-67.

24. Bork, K., et al., Асфиксия из-за отека гортани у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком. Mayo Clin Proc, 2000. 75 (4): p. 349-54.

25. Борк К., А. Бигум и Дж. Хардт, Преимущества и риски даназола при наследственном ангионевротическом отеке: долгосрочное обследование 118 пациентов. Ann Allergy Asthma Immunol, 2008. 100 (2): p. 153-61.

26. Bork, K., et al., Риск отека гортани и отека лица после удаления зуба у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком с профилактикой концентратом ингибитора C1 и без нее: ретроспективное исследование. Хирургия полости рта, стоматология, патология полости рта, радиология полости рта и эндодонтия, 2011. 112 (1): p. 58-64.

27. Cicardi, M. and A. Zanichelli, Приобретенный ангионевротический отек. Allergy Asthma Clin Immunol, 2010. 6 (1): p. 14.

28. Cicardi, M., et al., Аутоантитела и лимфопролиферативные заболевания при приобретенной недостаточности С1-ингибитора. Medicine (Baltimore), 2003. 82 (4): p. 274-81.

29. Гиларте, М., et al., Приобретенный ангионевротический отек, связанный с наследственным ангионевротическим отеком из-за дефицита ингибитора C1. J Investig Allergol Clin Immunol, 2008. 18 (2): p. 126-30.

30. Caccia, S., C. Suffritti, and M. Cicardi, Патофизиология наследственного ангионевротического отека. Pediatr Allergy Immunol Pulmonol, 2014. 27 (4): с. 159-163.

31. Walford, H.H. and B.L. Zuraw, Текущая последняя информация о клеточных и молекулярных механизмах наследственного ангионевротического отека. Ann Allergy Asthma Immunol, 2014. 112 (5): p. 413-8.

32. Kalmar, L., et al., HAEdb: новая интерактивная база данных локус-специфических мутаций для гена ингибитора C1. Hum Mutat, 2005. 25 (1): с. 1-5.

33. Nanda, M.K., et al., Поперечный опросник, оценивающий использование пациентом и врачом краткосрочной профилактики наследственного ангионевротического отека. Ann Allergy Asthma Immunol, 2014. 113 (2): стр. 198-203.

34. Moellman, J.J. и Дж. Бернштейн, Диагностика и лечение наследственного ангионевротического отека: перспективы неотложной медицины. J Emerg Med, 2012. 43 (2): стр. 391-400.

35. Moellman, J.J., et al., Консенсусный параметр для оценки и лечения ангионевротического отека в отделении неотложной помощи. Acad Emerg Med, 2014. 21 (4): p. 469-84.

36. Prematta, M., et al., Свежезамороженная плазма для лечения наследственного ангионевротического отека. Ann Allergy Asthma Immunol, 2007. 98 (4): p. 383-8.

37. Riedl, M.A., Критическая оценка использования андрогенов при наследственном ангионевротическом отеке: систематический обзор. Ann Allergy Asthma Immunol, 2015. 114 (4): стр. 281-288 e7.

38. Zuraw, B.L., et al., Нанофильтрованный концентрат ингибитора C1 для лечения наследственного ангионевротического отека. N Engl J Med, 2010. 363 (6): p. 513-22.

39. Farkas, H., et al., Клиническое лечение наследственного ангионевротического отека у детей. Pediatr Allergy Immunol, 2002. 13 (3): с. 153-61.

40. Caballero, T., et al., Международный консенсус и практические рекомендации по гинекологическому и акушерскому ведению пациенток с наследственным ангионевротическим отеком, вызванным дефицитом ингибитора C1. J Allergy Clin Immunol, 2012. 129 (2): p. 308-20.

41. Zingale, L.C., et al., Приобретенный дефицит ингибитора первого компонента комплемента: презентация, диагностика, курс и обычное лечение. Immunol Allergy Clin North Am, 2006. 26 (4): p. 669-90.

42. Dreyfus, D.H., et al., Успешная терапия истощения лимфоцитов ритуксимабом B при ангионевротическом отеке из-за приобретенного дефицита белка-ингибитора C1: связь со сниженными титрами аутоантител белка-ингибитора C1. Isr Med Assoc J, 2014. 16 (5): p. 315-6.

43. Kaur, R., et al., Терапия ритуксимабом у пациента с низкоуровневым лимфопролиферативным заболеванием B-клеток и сопутствующим приобретенным ангионевротическим отеком. J Asthma Allergy, 2014. 7 : p. 165-7.

44. Donaldson, V.H., et al., Ангионевротический отек с приобретенным дефицитом C1-ингибитора и аутоантитела к C1-ингибитору: ответ на плазмаферез и цитотоксическую терапию. J Lab Clin Med, 1992. 119 (4): p. 397-406.

45. Заничелли А. и др., Лечение приобретенного ангионевротического отека икатибантом: описание случая. Intern Emerg Med, 2011. 6 (3): стр. 279-80.

46.Patel, N..S., et al., Экаллантид для лечения острых приступов приобретенной недостаточности ингибитора C1-эстеразы. Allergy Asthma Proc, 2013. 34 (1): p. 72-7.

47. Haymore, B.R., et al., Риск ангионевротического отека с блокаторами рецепторов ангиотензина у пациентов с предшествующим ангионевротическим отеком, связанным с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента: метаанализ. Ann Allergy Asthma Immunol, 2008. 101 (5): p. 495-9.

48. Hoover, T., et al., Ангиотек, вызванный ингибитором ангиотензинпревращающего фермента: обзор патофизиологии и факторов риска. Clin Exp Allergy, 2010. 40 (1): с. 50-61.

49. Bas, M., et al., Терапевтическая эффективность икатибанта при ангионевротическом отеке, вызванном ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента: серия случаев. Анналы экстренной медицины, 2010. 56 (3): с. 278-82.

50. Bas, M., et al., Рандомизированное исследование икатибанта при ангионевротическом отеке, индуцированном ингибиторами АПФ. N Engl J Med, 2015. 372 (5): p. 418-25.

51. Bernstein, J.A., et al., Эффективность экаллантида в лечении ангионевротического отека, вызванного ингибитором ангиотензинпревращающего фермента, в отделениях неотложной помощи. Ann Allergy Asthma Immunol, 2015. 114 (3): с. 245-9.

52. Stewart, M. and R. McGlone, Свежезамороженная плазма в лечении ангионевротического отека, индуцированного ингибиторами АПФ. BMJ Case Rep, 2012. 2012 .

53.Warrier, M.R., et al., Свежезамороженная плазма при лечении резистентного ангионевротического отека к ингибитору ангиотензинпревращающего фермента. Ann Allergy Asthma Immunol, 2004. 92 (5): p. 573-5.

54. Loftus, P.A., et al., Факторы риска, связанные с тяжелым и рецидивирующим ангионевротическим отеком: эпидемия, связанная с ингибиторами АПФ. Ларингоскоп, 2014. 124 (11): с. 2502-7.

Травма гортани | Детская больница Филадельфии

Травма гортани — это повреждение голосового аппарата или гортани, верхней части дыхательных путей, в которой расположены голосовые связки.

Тупая травма дыхательных путей довольно распространена, но у детей случается реже, чем у взрослых. В педиатрических случаях травма обычно вызвана падением, ударом по шее или другим повреждением горла.

Повреждение может варьироваться от незначительной слабости голосовых связок до переломов хрящевых структур гортани или трахеи. Эти переломы могут вызвать попадание воздуха в шею и грудь, что приведет к серьезным респираторным нарушениям и даже к смерти, если не диагностировать и не лечить быстро.

В детстве гортань и трахея имеют мягкую хрящевую структуру и небольшие размеры. Поэтому переломы у детей возникают реже. Даже в самых крупных больницах наблюдается лишь небольшое количество реальных случаев перелома гортани и трахеи.

Травма гортани может проявиться не сразу. Если есть подозрение, что гортань ребенка была повреждена при падении или другом происшествии, важно, чтобы ребенок был осмотрен врачом. Признаки и симптомы травмы гортани включают:

• Затруднения при разговоре или издании звуков
• Изменение голоса (охриплость)
• Шумное дыхание (стридор)
• Дыхательная недостаточность
• Жалобы на боли в шее или боли при глотании или кашле
• Синяк на шее
• Кровь при кашле
• Отек шеи

Травма гортани во время эндоскопического исследования При подозрении на травму гортани врач предпримет несколько действий для подтверждения диагноза.

• Врач оценит степень респираторной недостаточности и характер травмы.
• В случае мягкой тупой травмы шеи осмотр шеи проводится наощупь. Врач почувствует скрежет, потрескивание или треск, а также ощущения под кожей (называемые крепитацией).
• Если у ребенка хриплый голос, в отделении неотложной помощи можно использовать гибкую ларингоскопию для визуализации голосовых связок на предмет гематом или разрывов.
• Если состояние ребенка стабильное, ему могут пройти компьютерную томографию шеи и груди.
• Может потребоваться микроларингоскопия и бронхоскопия с восстановлением дыхательных путей.

Когда наши врачи диагностируют травму гортани, первоочередной задачей является обеспечение проходимости дыхательных путей. Жесткий ларингоскоп будет использоваться для выявления травмы, и мы можем сделать фото и видео документацию процедуры, чтобы определить степень повреждения гортани. Если это безопасно, вашему ребенку будет проведена интубация. В экстренных случаях может быть выполнена трахеостомия, чтобы обеспечить безопасную проходимость дыхательных путей, пока повреждение лечится хирургическим путем.

Открытое хирургическое лечение перелома и / или внутренних разрывов должно быть выполнено как можно скорее. Обычно это можно сделать в виде одноэтапной реконструкции гортани и трахеи без трахеотомии, когда пациента интубируют для хирургического вмешательства в течение пяти-семи дней. Пациенту предстоит еще одна микроларингоскопия и бронхоскопия, чтобы оценить процесс заживления перед экстубацией.

Оценка речи и глотания должна выполняться после заживления дыхательных путей.Часто ребенку также требуется отдых для голоса и логопед.

Отек гортани — обзор

Поздние эффекты

Отек гортани различной степени может сохраняться после лучевой терапии по поводу рака гортани. У пациентов, облученных по поводу рака голосовой щели, частота отека гортани от легкой до умеренной степени тяжести, сохраняющегося более 3 месяцев после лучевой терапии, составляет от 10% до 25%. ^100,192,194 Частота тяжелого отека гортани составляет от 1,5% до 4,6%. ^{62,97,111,116,174} Частота отека гортани увеличивается с увеличением общей дозы, размера поля, дозы на фракцию и Т-стадии поражения.* Рандомизированное исследование показало, что стойкий отек гортани возник у 4% пациентов, получавших 5 × 5 – см ² полей и у 21% пациентов с 6 × 6 – см ² полей, и никакой разницы в местном контроле в двух руках. ¹⁷⁴

Стойкий отек гортани после лучевой терапии по поводу рака голосовой связки часто представляет собой дилемму лечения для онколога-радиолога и хирурга головы и шеи. В серии из 247 пациентов, облученных по поводу рака голосовой связки, отек гортани, сохраняющийся более 3 месяцев после лучевой терапии, развился у 38 пациентов (15.4%). ¹⁹² У 17 (44,7%) этих пациентов отек гортани был связан с персистирующим или рецидивирующим заболеванием, хотя только 25,4% пациентов с неконтролируемым заболеванием имели отек гортани. Наша текущая политика в отношении лечения пациентов со стойким отеком гортани после лучевой терапии по поводу рака голосовой связки заключается в принятии изначально консервативных мер с отдыхом для голоса; воздержание от алкоголя и сигарет; а также тщательное и тщательное последующее обследование, включая прямую ларингоскопию, если необходимо.Антибиотики и стероиды можно использовать, когда есть подозрение на инфекцию или когда отек достаточно серьезен, чтобы значительно нарушить дыхательные пути. Если он мягкий и стабильный, если не развивается видимый рецидив, и особенно если он ограничен аритеноидами, биопсия не проводится из-за риска индуцирования некроза гортани. Однако, если отек прогрессирует и не поддается консервативным мерам, и есть серьезные подозрения на стойкое и рецидивирующее заболевание, для установления диагноза проводят биопсию.Операция по спасению проводится при положительных результатах биопсии. Визуализирующие исследования, включая МРТ и ПЭТ, могут быть полезны для отличия отека от опухоли.

Риск поздних эффектов в гортани зависит от размера фракции. ^{100,107,194,205} В серии из 208 пациентов, облученных по поводу T ₁ и T ₂ карцином голосовых связок, о которых сообщил Deore и соавторы, умеренный и тяжелый поздний отек гортани развился у 44% пациентов, получавших 50 Гр в течение 3 дней. недели в 3.33 Гр / фракция, у 18% пациентов, получавших 60 Гр за 5 недель при 2,5 Гр / фракцию, и у 17,2% пациентов, получавших 60,75 Гр за 5,5 недель при 2,25 Гр / фракция. ¹⁹⁴ В серии из 303 пациентов, облученных от карциномы голосовой щели T ₁ или T ₂ , о которых сообщили Менденхолл и его сотрудники, частота умеренно тяжелых и тяжелых осложнений была значительно выше у пациентов, получавших более 2,25 Гр на фракцию. ¹⁰⁷ Ямазаки обнаружил, что частота отека гортани более чем через шесть месяцев после лечения у пациентов, получающих 2.25 или 2 Гр ничем не отличаются. ⁹¹ Поздний некроз гортани после лучевой терапии встречается редко, с зарегистрированной частотой приблизительно от 0% до 3% для рака голосовой щели ^† и от 1% до 2,5% для рака надгортанной области. ^{127 , 135} При использовании доз до 66 Гр во фракциях 2 Гр или 63 Гр во фракциях 2,25 Гр Ямазаки и его коллеги не наблюдали серьезных поздних осложнений. ⁹¹

Уровень серьезной токсичности выше у пациентов, получивших послеоперационную лучевую терапию после операции по сохранению гортани.В серии из 60 пациентов с надгортанной карциномой промежуточной стадии, перенесших надгортанную ларингэктомию, 50 (83%) прошли послеоперационную лучевую терапию. ²² Незначительные осложнения возникли у девяти пациентов (14%), включая трех с параличом голосовых связок, двух с дисфагией, вызванной стриктурой или нарушением моторики пищевода, у двух со свищами, у одного с гематомой и у одного с инфекцией раны. Значительные осложнения возникли еще у девяти пациентов (14%). Семи пациентам (11%) потребовалась гастростомия из-за длительной неспособности поддерживать адекватное пероральное потребление; одному потребовалось внутривенное переедание, а другому — трахеостомия.Основные осложнения включали двух послеоперационных смертей и трех пациентов (5%), которым была выполнена полная ларингэктомия по поводу трудноизлечимой аспирации. Исследование RTOG по послеоперационному облучению при распространенном раке гортани показало, что только 17 пациентов из 270 имели поздние осложнения от умеренных до тяжелых, и летальных исходов, связанных с лечением, не было. ²⁰⁶

По мере того, как все больше пациентов будут получать и выживать по агрессивным протоколам сохранения органов при раке головы и шеи, будет получаться лучшее понимание долгосрочных побочных эффектов, связанных с этим лечением.Двумя связанными с лечением токсичностями, которые больше всего влияют на качество жизни пациентов после облучения по поводу рака головы и шеи, являются дисфункция глотания и ксеростомия. ²⁰⁷ Становится очевидным, что одним из основных поздних эффектов агрессивного режима лучевой терапии с химиотерапией или без нее является длительная фаринго-пищеводная дисфункция, приводящая к дисфагии и зависимости от чрескожной эндоскопической гастрономии (ПЭГ). Исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что дисфункция глотания оказывает более заметное влияние на качество жизни пациентов после лечения, чем ксеростомия.Недавнее исследование доктора медицины Андерсона показало, что частота аспирации при проглатывании бария после радикального облучения превышала 80% (60% получали сопутствующую химиотерапию) и что 50% пациентов аспирировали молча. 38% пациентов в этом исследовании нуждались в длительном питании через зонд. ²⁰⁸ Частота стриктуры глотки после химиолучевой терапии может достигать 50%. ^{209 , 210} Комбинированный анализ RTOG поздней токсичности после химиолучевой терапии при раке головы и шеи показал, что почти 50% пациентов будут испытывать тяжелую позднюю глоточно-пищеводную токсичность. ¹⁴⁵ Факторами, которые способствуют развитию поздней токсичности после химиолучевой терапии, являются пожилой возраст, поздняя Т-стадия и опухоли гортани / гортани.

IMRT и амифостин, радиопротектор, могут снизить частоту ксеростомии. ^{176 , 211} К сожалению, попытки уменьшить мукозит и дисфагию были менее успешными, но есть некоторые ранние данные, позволяющие предположить, что снижение дозы на констрикторы глотки может быть осуществимо в будущем. ^{178 179 212 213}

В MSKCC мы часто размещаем профилактический ПЭГ перед началом химиолучевой терапии для пациентов с местнораспространенным заболеванием. Это улучшает состояние питания наших пациентов. Другие группы также показали, что использование трубок с ПЭГ может значительно снизить потерю веса и частоту госпитализаций по поводу обезвоживания и осложнений мукозита. Прерывания лечения также можно избежать, используя трубки ПЭГ у пациентов с хорошим состоянием здоровья.Двухлетний риск развития зависимости от ПЭГ после лечения после химиолучевой терапии с использованием IMRT для пациентов с местнораспространенным раком гортани составил 15%. Это выгодно отличается от других отчетов, в которых используются методы, не связанные с IMRT. ²⁰⁸ Чрезвычайно важно, чтобы даже пациенты с трубками из ПЭГ продолжали глотать в течение всего курса облучения; невыполнение этого требования может значительно повысить риск долгосрочной дисфункции глотания и зависимости от ПЭГ. ²¹⁴

Качество голоса после облучения при раке гортани обычно очень хорошее и превосходит качество, достигаемое после операции с сохранением гортани.Тем не менее до 60% пациентов могут испытывать некоторое снижение голосовой функции. ^{87 , 215} Пациенты, у которых была снята пуповина до облучения, и те, кто продолжает курить после завершения облучения, имеют повышенный риск плохого качества голоса. ^{74 , 216} Интенсивная голосовая терапия может улучшить качество голоса у пациентов, страдающих этим. ²¹⁵ В исследованиях, в которых используются субъективные результаты, сообщаемые пациентами, до 80% пациентов возвращаются к нормальному качеству голоса после облучения.Однако объективное качество голоса почти всегда меняется.

Новые данные показали, что облучение области головы и шеи увеличивает риск заболевания сонной артерии и может увеличить риск инсульта. ^{217 , 218} Большой анализ выживаемости, эпидемиологии и конечных результатов (SEER) -Medicare показал, что у одной трети пациентов, подвергшихся окончательному облучению головы и шеи, произойдет цереброваскулярное событие, если они не уступят другим причинам в течение 10 лет лечения.Для сравнения, только у четверти пациентов, перенесших операцию, в этот же период будут возникать цереброваскулярные нарушения.

Еще одним частым побочным эффектом облучения области головы и шеи является гипотиреоз. Приблизительно от 50% до 60% пациентов, которые проходят скрининг на тиреотропный гормон (ТТГ), будут иметь повышенный уровень ТТГ в течение 5 лет после приема 50 Гр в нижнюю часть шеи. Когда скрининг обычно не используется, уровень гипотиреоза составляет около 30%. ^219-221 Поскольку щитовидная железа обычно удаляется во время ларингэктомии, неудивительно, что хирургическое вмешательство в дополнение к облучению шеи значительно увеличивает риск развития гипотиреоза. ²²² Исследование Университета Флориды, в котором все пациенты получали не менее 50 Гр на щитовидную железу, показало, что у 80% пациентов, получавших послеоперационное облучение, развился гипотиреоз по сравнению с только 40% пациентов, получавших радикальное облучение. ²²¹ Более поздняя стадия также увеличивает риск развития гипотиреоза, поскольку пациенты с более поздней стадией заболевания получают более высокие дозы на щитовидную железу. Среднее время развития гипотиреоза составляет от 6 до 24 месяцев, и у большинства пациентов это осложнение развивается в течение 5 лет.Пациентов следует проверять на уровень функции щитовидной железы каждые 6 месяцев в течение первых 5 лет после лечения и ежегодно в дальнейшем.

Несмотря на множество побочных эффектов от агрессивных протоколов сохранения органов, исследования показывают, что качество жизни после химиолучевой терапии выше, чем после операции. ^{223 , 224} Однако одного сохранения органов недостаточно для поддержания качества жизни, и конечной целью лечения является излечение с сохранением функции органов.В тех случаях, когда это не достигается, качество жизни при сохранении органов может быть не лучше, чем после ларингэктомии. ²²⁵

Осложнения со стороны гортани и глотки при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: GI Motility online

Ключевые моменты

• Когда рефлюксная болезнь поражает гортань или глотку, она называется ларингофарингеальным рефлюксом (LPR) или экстраэзофагеальным рефлюксом, а не гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (GERD).

• Ларингофарингеальный рефлюкс и ГЭРБ — это два связанных, но разных болезненных состояния с разными факторами риска, патофизиологией, лечением и исходами.

• Пациенты с LPR нечасто имеют значительную изжогу и чаще всего проявляют такие гортанные симптомы, как охриплость голоса, ощущение шара, прочистка горла, ощущение постназального подтекания, затрудненное глотание, хронический кашель и ларингоспазм.

• Серьезные осложнения LPR включают обструктивную патологию, такую ​​как гранулемы гортани, стеноз подсвязочного и голосового пространства, ларингоспазм и даже рак гортани.

• Хотя осложнения LPR могут потребовать хирургического вмешательства, агрессивная периоперационная рефлюксная терапия должна быть начата, если пациент хочет достичь оптимального результата.

Ларингофарингеальный рефлюкс (LPR)

Гастроэзофагеальный рефлюкс включает обратный поток содержимого желудка в пищевод. В некоторых случаях желудочный рефлюкс достигает гортани или глотки, что называется ларингофарингеальным рефлюксом (LPR). Другие синонимы, которые использовались для LPR, включают экстраэзофагеальный рефлюкс, «атипичный» рефлюкс, гастрофарингеальный рефлюкс, гортанный рефлюкс, фарингоэзофагеальный рефлюкс и надэзофагеальный рефлюкс. При длительном мониторинге pH диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) обычно не устанавливается, если у пациента не наблюдается более 45 эпизодов рефлюкса или повышенное время воздействия кислоты на пищеводный зонд (таблица 1).Время воздействия кислоты на пищевод ниже этого значения считается нормальным или физиологическим рефлюксом пищевода. Напротив, один или два эпизода воздействия кислоты (pH <4) на проксимальный датчик, расположенный в верхнем пищеводном сфинктере (UES) или над ним, считаются диагностическими для LPR. Хотя эти диагностические критерии для GERD и LPR могут различаться в разных учреждениях, контрастирующие критерии pH зонда для LPR и GERD являются общей темой, потому что слизистые оболочки гортани и глотки гораздо более подвержены кислотному повреждению, чем слизистая оболочка пищевода.

Хотя некоторые пациенты соответствуют критериям датчика pH как для ГЭРБ, так и для LPR, у многих есть только LPR или GERD. В течение последних десятилетий исследования показали, что LPR и GERD являются двумя уникальными, но связанными заболеваниями с разными факторами риска, симптомами, патофизиологией и ответами на терапию. ^{1, 2, 3, 4, 5, 6} Кроме того, методы диагностики для оценки LPR отличаются от методов диагностики GERD.

Профили факторов риска и жалобы пациентов сильно отличаются от пациентов с LPR и пациентов с GERD.Например, ожирение не связано с изолированным LPR; тем не менее, он имеет тесную связь с ГЭРБ и является независимым фактором риска симптомов ГЭРБ и эрозивного эзофагита. ^{4, 5} Жалобы пациентов также отличаются от пациентов с LPR и GERD. Одно знаменательное исследование показало, что 100% отоларингологических пациентов с рефлюксом жаловались на охриплость голоса, но только 6% из них сообщили о изжоге. ⁶ Напротив, то же исследование показало, что 89% гастроэнтерологических пациентов с рефлюксом жаловались на изжогу, и ни один из них не жаловался на охриплость голоса.

Моторная функция пищевода также различается у пациентов с LPR и GERD. В одном исследовании время выведения кислоты из пищевода было значительно дольше у пациентов с ГЭРБ (изолированной или в сочетании с LPR), чем у пациентов с изолированной LPR. ² Кроме того, разница в кислотном клиренсе между пациентами с LPR и нормальными людьми не была статистически значимой. Это предполагает, что различия в патофизиологии между пациентами с LPR и GERD являются частью основы противоположной симптоматики.Мало того, что перистальтика пищевода в целом различается у пациентов с LPR и GERD, но и паттерны рефлюкса в исследованиях pH-зондов показывают, что пациенты LPR с большей вероятностью имеют рефлюкс в вертикальном положении, тогда как пациенты с GERD с большей вероятностью рефлюкс в положении лежа. ¹

Как LPR, так и GERD можно оценить с помощью различных диагностических тестов, включая бариевую эзофагографию, радионуклеотидное сканирование, кислотную перфузионную пробу Бернштейна, эзофагоскопию с биопсией, тестирование импеданса и мониторинг pH-зонда.Кроме того, клиническая оценка LPR обычно включает гибкое (или жесткое) ларингоскопическое обследование, а также может быть добавлено сенсорное тестирование гортани. Хотя тестирование с двумя датчиками pH достаточно чувствительно и специфично для случаев рефлюкса, другие диагностические методы, такие как бариевая эзофагография, радионуклеотидное сканирование и перфузионный тест Бернштейна, имеют низкую чувствительность и поэтому от них в значительной степени отказались в качестве диагностических тестов выбора для рефлюкс. Многоканальное внутрипросветное тестирование импеданса — это новый метод, который позволяет обнаруживать как кислые, так и некислотные рефлюксы, и показал превосходную чувствительность в популяциях ГЭРБ, но его роль у пациентов с LPR еще предстоит определить. ⁷

Возможно, самое большое различие в диагностическом тестировании для пациентов с ГЭРБ и LPR — это роль эзофагоскопии с биопсией. Хотя эзофагит обнаруживается только у 12% пациентов с LPR, ³ он считается sine qua non ГЭРБ. Фактически, большинству неосложненных пациентов с ГЭРБ никогда не требуется тестирование pH-зондом или эзофагоскопия для диагностики, а просто эмпирическое наблюдение для улучшения симптомов. ⁸ Из-за низкой частоты выраженного эзофагита среди пациентов с LPR, как правило, необходимы либо испытания эмпирической антирефлюксной терапии, либо тестирование зонда pH в качестве начальных диагностических шагов.Эзофагоскопия у пациентов с LPR [трансназальная эзофагоскопия (TNE) или «традиционная») предназначена для пациентов с симптомами как LPR, так и GERD, пациентов с другими факторами риска патологии пищевода, такими как пищевод Барретта, пациентов, нуждающихся в хронической антирефлюксной терапии, и пациентов с легочными проявлениями, такими как хронический кашель. Однако провокационный отчет Reavis et al. ⁹ предполагает, что скрининг пищевода на метаплазию Барретта важен для пациентов с LPR и хроническим кашлем.В этой ретроспективной статье люди с симптомами LPR имели более высокую распространенность дисплазии пищевода и рака, чем пациенты с «классическими» симптомами ГЭРБ.

Ответ на антирефлюксную терапию — еще один важный контраст между пациентами с LPR и GERD. Симптомы ГЭРБ и эзофагита часто хорошо контролируются с помощью терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) один раз в день с быстрым облегчением симптомов, как правило, менее чем за 2 недели. Было показано, что ежедневная терапия ИПП длится менее 14 часов, если вводится утром, а вечерняя доза может длиться менее 10 часов. ¹⁰ Хотя этого покрытия может быть достаточно для заживления пищевода, слизистая гортани гораздо более восприимчива к рефлюксатному повреждению, и поэтому часто требуется покрытие ИПП два раза в день (24 часа). ^{11, 12} Кроме того, симптомы ГЭРБ могут быстро улучшиться после начала терапии ИПП, тогда как симптомы LPR часто исчезают через несколько месяцев. ^{1, 13}

История ларингофарингеального рефлюкса

С появлением в 1960-х годах амбулаторного мониторинга pH, манометрии и гибкой фиброоптической эзофагоскопии научно-обоснованные исследования в отношении ГЭРБ быстро расширились.В 1968 г. в литературе по отоларингологии впервые были описаны кислотно-связанные язвы и гранулемы (рис. 1). Последующие исследования показали, что кислотный рефлюкс может быть фактором, способствующим охриплости голоса, глоточному шару, дисфагии, хроническому кашлю, оталгии и ларингоспазму. Кислотный рефлюкс также был вовлечен в качестве потенциальной этиологии в различные диагнозы гортани, такие как задний ларингит, стеноз гортани, ¹⁴ и карцинома гортани.

Знаковое исследование, проведенное Куфманом ¹ в 1991 году, продемонстрировало аномальный кислотный рефлюкс при тестировании с двумя зондами pH у 62% из 182 пациентов с карциномой гортани, стенозом, ларингитом, глоточным шаром, дисфагией и хроническим кашлем.Только у 43% пациентов наблюдались симптомы изжоги или срыгивания, в то время как у большинства из них наблюдались ларингофарингеальные симптомы. Многие пациенты ( n = 128) также прошли бариевую эзофагографию с видеофлюороскопией, при этом нарушение моторики было обнаружено в 12%, а спонтанный гастроэзофагеальный рефлюкс (GER) — только в 9%. После 6 месяцев антирефлюксной терапии с модификацией поведения и агрессивной терапии антагонистом H ₂ у 85% пациентов, доступных для последующего наблюдения ( n = 123), симптомы LPR исчезли.Что еще более важно, исследование включало модель на животных, которая продемонстрировала, что более тяжелое воспаление возникает, когда ранее существовавшее повреждение слизистой оболочки подсвязочного пространства неоднократно местно лечили пепсином и кислотой (до pH 4) по сравнению с одной кислотой или контрольными препаратами. Таким образом, стало ясно, что кислота сама по себе не является единственным источником повреждения при рефлюксной болезни, а скорее кислота и активный пепсин.

Эпидемиология

Хотя распространенность LPR среди населения в целом неизвестна, распространенность рефлюкса среди пациентов с нарушениями гортани и голоса оценивается примерно в 50%. ¹⁵ В отличие от пациентов с ГЭРБ, пациенты с изолированным LPR не страдают ожирением. ^{4, 5} К сожалению, остальные факторы риска и профили пациентов для LPR не установлены, поскольку эпидемиологические исследования в этой области отсутствуют.

Патофизиология

Этиология рефлюкса, возникающих при LPR, в значительной степени неизвестна, хотя дисфункция UES была выдвинута как возможный фактор. Хотя нарушение моторики пищевода и дисфункция нижнего сфинктера пищевода играют важную роль в ГЭРБ, они, по-видимому, играют меньшую роль в LPR.Кроме того, манометрия, в том числе глотка и UES, демонстрирует, что пациенты с LPR часто имеют нормальную моторику пищевода. ^{1, 2} В отличие от ГЭРБ, которая в основном связана с рефлюксом в положении лежа на спине (ночным), рефлюкс LPR часто возникает в вертикальном положении. События рефлюкса при LPR также имеют тенденцию быть краткими по сравнению с продолжительными событиями, которые происходят при ГЭРБ. ^{1, 6}

Повреждение гортани, возникающее при LPR, вызвано не только кислотой, но и требует как кислоты, так и активированного пепсина, и следует помнить, что пепсин остается активным при pH, равном 5.0. ^{1, 16, 17} По сравнению со слизистой оболочкой пищевода слизистая оболочка гортани повреждается гораздо более низкими уровнями воздействия кислоты / пепсина. Было признано, что внешние защитные механизмы между гортаньем и пищеводом заметно различаются, причем последний обладает гораздо большей устойчивостью к воздействию кислого пепла. Фактически, внутренние механизмы защиты слизистой оболочки гортани и пищевода также различны. Например, было показано, что один из изоферментов карбоангидразы (КА), СА III, имеет повышенную экспрессию в слизистой оболочке пищевода в ответ на воздействие рефлюкса, тогда как гортань демонстрирует истощение СА III после воздействия хронического рефлюкса.Кроме того, хотя реакция слизистой оболочки пищевода на воздействие кислоты / пепсина часто бывает легко обратимой, слизистая оболочка гортани может быть легко необратимо повреждена. ^{16, 17}

Анамнез и симптомы

Пациенты с LPR обычно жалуются на охриплость голоса, ощущение комков, откашливание в горле, ощущение постназального подтекания, затрудненное глотание, хронический кашель, приступы удушья / ларингоспазм и (иногда) изжогу.Эти элементы были включены в индекс симптомов рефлюкса (RSI), который является валидированным клиническим инструментом для LPR ¹⁸ (таблица 2). Часто пациенты сообщают о длительной истории симптомов LPR, постепенно ухудшающихся со временем. Иногда такое событие, как эндотрахеальная интубация, злоупотребление голосом или инфекция верхних дыхательных путей, оставляет у пациента дисфонию, в результате чего пациент лучше осознает весь спектр симптомов LPR. Такое повреждение может медленно заживать у пациента с LPR и заставлять пациента осознавать то, что ранее было клинически тихим LPR.В таких ситуациях важно исключить лежащее в основе повреждения слизистой оболочки голосовой складки или парез с помощью тщательной оценки, часто включающей электромиографию гортани. Пациенты с LPR, у которых симптомы не улучшаются при антирефлюксной терапии, часто имеют другое основное заболевание гортани, такое как парез голосовых складок. Осмотр гортани выявляет легкое искривление или гипомобильность одной или обеих голосовых связок. Если парез не проходит со временем, лечение включает аугментацию с помощью инъекционной ларингопластики или медиализационной ларингопластики.У некоторых пациентов тестирование pH-зонда во время приема антирефлюксных препаратов необходимо для подтверждения надлежащего ответа на лечение.

Физические данные

Хотя LPR был связан с множественными отоларингологическими заболеваниями, наиболее частые физические проявления LPR связаны с отеком и травмой слизистой оболочки гортани. Повреждение слизистой оболочки гортани может привести к серьезной патологии, начиная от язвенной болезни, гранулем, стеноза подсвязочного канала и, возможно, рака гортани.Однако наиболее частые находки во время ларингоскопии связаны с хроническими воспалительными изменениями. Первой такой находкой является pseudosulcus vocalis, который относится к подглоточному отеку, который проходит кзади от голосового отростка черпаловидного хряща (и, таким образом, его можно отличить от истинной sulcus vocalis) (Рисунок 2). Как независимый результат, псевдосулькус был сильно связан с LPR. ^{19, 20, 21} Вторым принципиальным признаком LPR является облитерация желудочков, которая относится к отеку истинных и ложных голосовых складок, появляющемуся при стирании или затемнении визуализации желудочка гортани (рис. 3a), в отличие от широко открытые желудочки гортани, показанные на рисунке 3b.Межклеточная эритема и эритема гортани также являются обнаружением LPR. Однако эритема может сильно различаться в зависимости от используемого источника света, эндоскопа и видеомонитора, поэтому одно только это открытие имеет меньшее значение. Истинный отек голосовых связок — еще одна важная находка при LPR, которая может варьироваться от легкой до тяжелой полиповидной дегенерации. На рисунке 4 показан такой сильный отек у пациента, проходящего хирургическую реабилитацию голоса. В дополнение к истинному отеку голосовых складок, диффузный отек гортани и гипертрофия задней спайки также часто встречаются при LPR (Рисунок 5).Также может присутствовать грануляционная ткань или образование гранулемы.

По аналогии с RSI, эти данные по гортани были использованы для создания оценки рефлюкса (RFS), которая является валидированным инструментом для LPR ¹⁹ (таблица 3). Хотя RSI и RFS не являются диагностическими для LPR и не заменяют мониторинг pH, они действительно помогают в диагностике LPR и отслеживании клинической реакции пациента на лечение.

Результаты лабораторных исследований

Диагностические методы, такие как бариевая эзофагография, радионуклеотидное сканирование и тест перфузии с кислотой Бернштейна, показали низкую чувствительность, и поэтому от них в значительной степени отказались в качестве диагностических тестов для LPR.Недавно мониторинг импеданса был введен в качестве метода, который позволяет обнаруживать как кислые, так и некислые рефлюксы. Импеданс может играть роль в обнаружении явлений некислотного рефлюкса у пациентов с симптомами, у которых были отрицательные исследования pH зонда, или у пациентов с LPR, которые невосприимчивы к антирефлюксной терапии. Его наиболее значимая роль может заключаться в оценке пациентов с легочными заболеваниями, например, с хроническим кашлем и рефрактерными реактивными заболеваниями дыхательных путей и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).Однако из-за новизны технологии в настоящее время имеется мало информации о применении тестирования импеданса для пациентов с LPR. Несмотря на то, что мониторинг с двойным датчиком pH имеет несколько недостатков, из которых наибольший дискомфорт вызывает у пациента, он остается наиболее чувствительным и специфическим диагностическим тестом, доступным для LPR. ^{22, 23}

Тестирование с двумя датчиками pH обычно проводится в амбулаторных условиях, когда за пациентом наблюдают в течение 18–24 часов.Используя манометрию или эндоскопический контроль, нижний зонд помещают примерно на 5 см выше нижнего сфинктера пищевода, а верхний зонд — чуть выше UES. Это размещение верхнего или проксимального зонда важно, потому что UES функционирует как последний барьер против LPR. Таким образом, проксимальный пищеводный рефлюкс неточно отражает экстраэзофагеальный или фарингеальный рефлюкс из-за защитной функции UES. ^{24, 25}

Критерии датчика pH для LPR остаются противоречивыми из-за отсутствия надежных нормативных данных.Недавний мета-анализ Merati et al. ²⁶ продемонстрировали, что как события кислотного рефлюкса глоточного зонда (pH <4), так и время воздействия кислоты были значительно ниже у здоровых субъектов по сравнению с пациентами с симптомами LPR. Однако почти 20% нормальных бессимптомных субъектов имели по крайней мере один эпизод воздействия кислоты на глоточный зонд, когда он был помещен выше UES, и процент был еще выше, когда зонд был на UES. Таким образом, несмотря на бессимптомное течение, нормальные субъекты могут иметь некоторое воздействие кислоты из гортани, порог, при котором воздействие кислоты соответствует критериям клинически значимого LPR, не установлен.Мы определяем LPR как одно или несколько событий глоточного рефлюкса (pH <4) в течение 24-часового периода, хотя некоторые нормальные люди будут включены в эту группу. Событие считается фарингеальным рефлюксом только в том случае, если это быстрое резкое падение pH, которому непосредственно предшествует воздействие кислоты из пищевода и которое не происходит при глотании. Этот критерий может измениться по мере анализа большего количества нормативных данных (в настоящее время выполняется). Кроме того, исследования показали, что вызванное пепсином повреждение слизистой оболочки гортани может происходить при pH до 5.0, и, следовательно, pH <5 может более точно определять экстраэзофагеальный кислотный рефлюкс, чем текущий стандарт pH <4. ^{16, 17}

Клинически обнаруживается, что два предыдущих диагностических метода (физикальное обследование и мониторинг pH) по своей природе дополняют друг друга и при совместном использовании часто оказываются мощными инструментами. Oelschlager et al. ²⁷ сгруппировали пациентов клинически по положительному или отрицательному pH-тесту и нормальным или ненормальным RFS. Терапия ингибиторами протонной помпы была эффективной у 88% людей, у которых оба исследования были ненормальными, тогда как только половина этого числа ответила на лечение у тех, у кого были нормальные RFS и исследование pH.

Дифференциальный диагноз

Ларингофарингеальный рефлюкс — хроническое рецидивирующее заболевание, которое возникает в результате многократного внепищеводного воздействия желудочного рефлюкса. Другие состояния, вызывающие хронический ларингит, должны быть включены в дифференциальный диагноз в зависимости от клинической картины пациента. Если у пациента наблюдается лихорадка, вялость и более резкое начало симптомов, следует рассмотреть инфекционные причины, такие как надгортанная бактериальная инфекция (стрептококк группы А, Haemophilus influenzae ) или вирусная инфекция (парагрипп, грипп, риновирус, аденовирус). , простой герпес).Острое начало отека гортани без лихорадки / летаргии больше указывает на анафилактическую реакцию или ангионевротический отек. Однако пациенты с ослабленным иммунитетом могут слабо реагировать на инфекционный ларингит и подвержены большому количеству инфекционных заболеваний, поэтому всегда следует принимать во внимание иммунный статус. При более хронических формах ларингита дифференциация должна включать аллергию, гранулематозные заболевания, аутоиммунные заболевания, ингаляционное повреждение и лучевую терапию (рис. 6).Аллергия может вызвать тяжелый острый отек гортани в случае анафилаксии или воспалительные изменения легкой степени в случае хронической антигенной стимуляции. Гранулематозные заболевания включают инфекционные заболевания, такие как туберкулез ( Mycobacterium tuberculosis ), проказа ( Mycobacterium leprae ), склерома ( Klebsiella rhinoscleromatis ), актиномикоз (56 israelisarelis) 57 isarelisarelisa (56 ), Actinomycosis (57) или 56 Actinomyc , сап ( Pseudomonas mallei ) и сифилис ( Treponema pallidum ).Гранулематозные грибковые инфекции также могут поражать гортань, в том числе кандидоз ( Candida albicans ), бластомикоз ( Blastomycosis dermatitidis ), гистоплазмоз ( Histoplasma capsulatum ) (Рисунок 7) (Рисунок 7), Coc12umciocioidicospergillosis , aspergillosis immitis ) и споротрихоз ( Sporothrix schenckii ). Неинфекционные гранулематозные заболевания гортани, которые также следует учитывать, включают саркоидоз и гранулематоз Вегенера (Рисунок 8).Аутоиммунные заболевания, вызывающие воспаление гортани, чаще всего имеют сопутствующие системные симптомы. Примеры включают ревматоидный артрит, системную красную волчанку, рубцовый пемфигоид, рецидивирующий полихондрит и амилоидоз.