Рак глотки — причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Рак глотки — злокачественный опухолевый процесс, локализующийся в глотке, характеризующийся инфильтративным и быстрым ростом, регионарным метастазированием в лимфатические узлы и отдаленным метастазированием в соматические органы. Рак глотки сопровождается чувством инородного тела, болями, нарушениями глотания, изменением голоса, носовыми кровотечениями, а также общими симптомами раковой интоксикации. Диагностируется рак глотки на основании данных биопсии. Распространенность ракового процесса оценивается при помощи риноскопии, отоскопии, ларинго- и фарингоскопии, рентгенологических и томографических исследований. Рак глотки лечиться путем радикального хирургического удаления опухоли. Оперативное вмешательство может комбинироваться с химиотерапией и лучевым воздействием на раковые клетки.

Общие сведения

Рак глотки поражает преимущественно людей в возрасте старше 40 лет. Более чем в половине случаев рак глотки локализуется на небных миндалинах. У 16% больных рак глотки располагается на ее задней стенке, у 10,5% — на мягком небе. По своему гистологическому строению рак глотки может быть представлен лимфоэпителиомой, карциномой, ретикулоцитомой, цитобластомой или смешанной опухолью.

Рак глотки склонен к интенсивному инфильтративному росту и характеризуется бессимптомностью начального периода. В связи с этим примерно у 40% больных рак глотки диагностируется уже в III и IV стадии, а у 45% пациентов с впервые диагностированным раком глотки выявляются метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Рак глотки

Причины возникновения рака глотки

Рак глотки может возникать как первично злокачественная опухоль, так и в результате метаплазии доброкачественных опухолей глотки. На сегодняшний день отоларингологии не известна однозначная причина, запускающая злокачественную трансформацию клеток с развитием рака глотки. Однако выделен целый ряд факторов, которые считаются предрасполагающими или триггерными в отношении рака глотки. Первое место среди них отводится употреблению табака. Предполагают, что рак глотки развивается в результате хронического раздражения слизистой при табакокурении или жевании табака. Более 90% пациентов с раком глотки регулярно использовали табак в том или ином виде. Жевание табака может также спровоцировать появление рака языка и других злокачественных или доброкачественных опухолей полости рта.

Раздражающим действием, способным вызвать рак глотки, обладают и алкогольные напитки. По данным статистики около 75% больных раком глотки имеют в анамнезе указание на злоупотребление алкоголем. Наибольшим риском в отношении рака глотки считается сочетание злоупотребления алкоголем и табакокурения. Благоприятствующим фактором в развитии рака глотки может выступать плохо подогнанный зубной протез. Причем многие авторы указывают на то, что триггерным фактором является не механическое травмирование слизистой протезом, а впитывание им алкоголя и табака, воздействие которых в свою очередь вызывает рак глотки.

Факторами риска в развитии рака глотки являются хронические воспалительные заболевания: фарингит, тонзиллит, хронический синусит и пр. К предраковым состояниям относятся лейкоплакия и эритроплакия глотки. Определенную роль в возникновении рака глотки играет также инфицированность ВПЧ — вирусом, являющимся причиной образования кондилом, бородавок и папиллом.

Симптомы рака глотки

В начальном периоде рак глотки, как правило, имеет бессимптомное течение. Этот период может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев. Обычно первым клиническим проявлением рака глотки является чувство инородного тела или комка в глотке. Затем присоединяется болевой синдром. Отмечаются расстройства прохождения пищи в пищевой канал, поперхивания и нарушения глотания. Возможно онемение различных участков глотки и полости рта. Помимо местных проявлений рак глотки имеет общие симптомы, которые обусловлены раковой интоксикацией и проявляются головными болями, вялостью, общей слабостью, недомоганием, снижением веса, отсутствием аппетита.

Симптоматика рака глотки может быть различной в зависимости от его месторасположения. Распространение опухоли на мягкое небо приводит к нарушению его подвижности, что обуславливает появление гнусавого оттенка голоса и попадание жидкой пищи в нос во время еды. Если рак глотки локализуется на ее боковой поверхности, то, прорастая в глубь тканей, он может захватить сосудисто-нервный пучок шеи и явиться причиной массивного кровотечения. Расположение рака в носоглотке часто сопровождается прорастанием опухоли в евстахиеву трубу с нарушением ее проходимости. В результате возникает острый средний отит, который может переходить в хронический экссудативный средний отит, а при присоединении вторичной инфекции — в хронический гнойный средний отит; развивается тугоухость. Находящаяся в носоглотке опухоль зачастую нарушает вентиляцию придаточных пазух носа, что ведет к развитию синусита с появлением болей в области воспаленной пазухи. Локализующийся в носоглотке рак может прорастать в полость черепа с появлением клинической картины, характерной для опухоли головного мозга.

В большинстве случаев рак глотки имеет эпителиальное происхождение и склонен к распаду. Наиболее часто распадается рак гортаноглотки, что связывают с травмированием опухоли принимаемой пищей. Изъязвленный и разлагающийся рак глотки приводит к появлению кровянистых примесей в слюне и мокроте, а также к постоянному неприятному запаху изо рта. Распад опухоли, расположенной в носоглотке, является причиной частых носовых кровотечений.

Рак глотки может иметь экзофитный и эндофитный рост. Экзофитная опухоль обычно расположена на широком основании, отличается бугристой и местами изъязвленой поверхностью, при прикосновении к которой наблюдается кровоточивость. Такое образование часто характеризуется розовой или серой окраской и окружено воспалительным инфильтратом. Эндофитный рак глотки представляет собой легко кровоточащую язву, покрытую грязновато-серым налетом. Чаще всего он располагается на одной из миндалин и приводит к увеличению ее размеров в сравнении со здоровой.

Диагностика рака глотки

Благодаря малосимптомному начальному периоду рак глотки может стать случайной диагностической находкой при осмотре на приеме у терапевта, отоларинголога или стоматолога. Подтвердить рак глотки может проведение гистологического исследования образца опухоли, взятого во время биопсии. Исследование мазков-отпечатков с поверхности опухоли малоинформативно и имеет значение только тогда, когда обнаруживает наличие атипичных клеток.

При подозрении на рак глотки биопсия должна проводиться под контролем фарингоскопии. Если опухоль находится в толще небной миндалины и не сопровождается изъязвлением, то биопсия может дать ложноотрицательный результат в связи с тем, что опухолевый участок не попал во взятый с поверхности миндалины биопсийный образец. Поэтому при одностороннем увеличении миндалины, предполагая рак глотки, желательно провести одностороннюю тонзиллэктомию с последующим тщательным изучением тканей различных участков удаленной миндалины.

Определить распространенность злокачественного процесса при раке глотки помогает риноскопия, ларингоскопия, исследование проходимости евстахиевой трубы, отоскопия, рентгенография черепа и околоносовых пазух, КТ черепа и глотки, МРТ головного мозга, биопсия лимфоузлов и др. Дифференцировать рак глотки необходимо от доброкачественных опухолей глотки, инородного тела глотки, ангины, болезни Вегенера, сифилиса.

Лечение рака глотки

В основе лечения рака глотки лежит хирургический метод. Операция проводится под общим наркозом. Предварительно под местной анестезией выполняется трахеостомия и интубационная трубка вводится через трахеостому. Для избежания интраоперационного кровотечения проводится перевязка наружной сонной артерии. В зависимости от распространенности опухоли применяется наружный или чрезротовой доступ. В ходе операции опухоль должна быть удалена вместе с расположенными на 1 см по ее периметру визуально неизмененными тканями. Если рак глотки локализуется в небной миндалине, то операция заключается в удалении пораженной миндалины, прилегающей к ней области корня языка, небных дужек и парафарингеальной клетчатки. Если рак глотки прорастает в гортань, то проводят циркулярную резекцию глотки  и удаление гортани. Операция заканчивается формированием трахеостомы, ортостомы и эзофагостомы. Спустя 3 месяца после ее проведения возможно выполнение пластики глотки и пищевода для восстановления естественного пути прохождения пищи.

Рак глотки I-II стадии подлежит только хирургическому лечению. Рак глотки III стадии является показанием к комбинированному лечению: операция в сочетании с лучевой терапией. Облучение как самостоятельный способ лечения применяется, когда операция противопоказана или пациент отказывается от нее, а также при послеоперационном рецидиве. Лечение может проводиться контактным или дистанционным способом. В комбинации с хирургическим вмешательством или в качестве паллиативного лечения рака глотки возможно применение химиотерапии.

Прогноз и профилактика рака глотки

Пятилетняя выживаемость пациентов, имеющих рак глотки I-II стадии, после его радикального удаления составляет по разным данным от 65 до 95%, у пациентов с раком глотки III стадии после комбинированного лечения — 45-65%.

Предупредить рак глотки поможет отказ от курения, жевания табака и злоупотребления спиртными напитками. Также необходимо следить за состоянием зубных протезов, своевременно лечить заболевания носоглотки и доброкачественные опухоли глотки. Своевременное обращение к отоларингологу позволяет врачу диагностировать рак глотки на I-II стадии заболевания, что значительно улучшает прогноз лечения.

Злокачественные опухоли глотки: причины, симптомы, диагностика, лечение

Злокачественные опухоли носоглотки

Злокачественные опухоли носоглотки в подавляющем большинстве случаев (80-95%) возникаю: у лиц мужского пола, причем саркомы — в более молодом возрасте, эпитслиомы — в более пожилом возрасте. По некоторым данным. саркомы возникают чаще у женщин. По зарубежным статистическим данным, лица так называемой желтой расы болеют чаше чем представителей других народов.

Клиническая эволюция злокачественности опухолей носоглотки подразделяется на четыре периода — период дебюта, период развитого состояния, период экстерриторизации и терминальный период.

Период дебюта может проявляться несколькими клиническими симптомами. Чаще всего, что особенно свойственно лимфоэпителиомам. наблюдаются явления аденопатии, проявлявшиеся во внутренних яремных лимфатических узлов, которые приобретают деревянистую плотность и оказываются спаянными с сосудисто-нервным пучком. Одновременно возникают признаки обтурации слуховой трубы, проявляющиеся понижением слуха на одно или на оба уха, аутофонией, шумом в ухе, что обусловлено распространением опухоли в носоглоточное отверстие слуховой трубы. Распространение опухоли в направлении хоан вызывает затруднение носового дыхания, сначала одностороннее, затем двустороннее. В этом периоде начинаются невралгические боли, чаще всего проявляющиеся сначала интермиттирующей, затем персистирующсй оталгией. Чаще всего признаки периода дебюта проходят под знаком различных банальных заболеваний (простудных, воспалительных, аллергических и др.) и обращают на себя внимание как признаки онкологического заболевания лишь тогда, когда больной начинает предъявлять жалобы на ощущение инородного тела в области носоглотки.

Именно в этом случае опухоль становится доступной визуальному распознаванию, а также рентгенодиагностике. На самых ранних стадиях опухоль можно распознать только при помощи МРТ.

Период развитого состояния характеризуется тем, что все перечисленные выше признаки периода дебюта приобретают значительную интенсивность и опухоль достаточно легко выявляется как при задней, так и при передней риноскопии, в зависимости от направления ее роста. Опухоль в зависимости от морфологического строения имеет либо вид кровоточащего папилломатозного образования с изъязвленной поверхностью (рак), либо плотноватого диффузного образования на широком основании (саркома). Возникающие боли в области уха, в носоглотке, в глубинных отделах основания черепа приобретают характер пароксизмов, практически не поддающихся действию противоболевых средств. На шее пальпируются пакеты плотных лимфатических узлов, спаянных с подлежащими тканями при подвижной коже над ними.

В этом периоде рентгенодиагностика приобретает особое значение, поскольку по ее результатам можно судить о распространенности опухоли и определять тактику лечения и прогноз. Так, на боковых снимках возможно выявление опухоли, прорастающей в клиновидную пазуху и турецкое седло, в аксиальных проекциях по Хиршу визуализируются детали основания черепа и изменения, обусловленные распространением опухоли, в отношении базальных отверстий черепа (заднего рваного, овального и круглого).

Период экстерриторизации опухоли характеризуется распространением опухоли за пределы анатомического образования, в котором она возникла. Ее рост в основном происходит по «линии наименьшего сопротивления», т. е. она прорастает в окружающие ее полости, затем в мягкие ткани и, наконец, разрушает костную ткань. При распространении в краниальном направлении опухоль, проникая в клиновидную пазуху и ячейки решетчатой кости, может разрушить дно турецкого седла и решетчатую пластинку и проникнуть в среднюю и переднюю черепную ямку, в которых рост ее не встречает никаких препятствий. Быстро возникают явления повышения внутричерепного давления (головная боль, рвота, брадикардия и т. п.), признаки ретробульбарных поражений (выпадение нолей зрения, слепота), очаговые симптомы, обусловленные поражением черепных нервов, а также психические расстройства.

При инвазии в латеральном направлении при проникновении в канал слуховой трубы, рваное переднее отверстие опухоль достигает средней черепной ямки с теми же последствиями. При данном направлении роста опухоли она может врастать в скуловую и височную ямки, вызывая деформацию соответствующих анатомических, областей головы. Помимо этих изменений, возникают тризм, невралгические боли области разветвлений первой ветви тройничного нерва и упорная оталгия. При распространении опухоли в оральном направлении она, проникая через хоаны, поражает передние околоносовые пазухи и орбиту. Значительно реже опухоль распространяется в каудальном направлении, т. е. в направлении ротовой части глотки, может поражать мягкое нёбо, а проникая через латеральную стенку глотки в верхних ее отделах, может пролабировать через заднее рваное отверстие в задней черепной ямки и поражать каудальную группу черепных нервов — IX, X, XI и XII. Кроме этих нервов, инвазия опухоли в полость черепа может поражать и другие черепные нервы, например I, II, III, IV, V, VI, VII, что обусловливает так называемую неврологическую форму злокачественной опухоли носоглотки.

Сведения о клинической картине поражений черепных нервов можно получить в книгах «Клиническая вестибулология» (1996) и «Нейрооториноларингология» (2000).

Терминальный период по продолжительности зависит от локализации и степени злокачественности опухоли. Он не столь продолжителен при малодифференцированных саркомах и тератомах и их инвазии в полость черепа, метастазах в легкие и печень. Таким же скоротечным развитием терминального состояния отличаются эпителиомы, распространяющиеся в направлении ротоглотки. Более медленно эволюционируют опухоли тубарного направления, которые в течение многих месяцев могут проявляться лишь заложенностью уха и шумом в нем. Изъязвляющиеся и вторично инфицируемые опухоли отличаются ускоренной эволюцией. Лица в молодом возрасте при наличии у них такой опухоли могут погибнуть в течение нескольких месяцев. Метастазы возникают редко, обычно в легких, печени, позвоночнике. Больные в терминальной стадии резко анемизированы, ослаблены, кахексичны и погибают обычно от внутричерепных осложнений, вторичных инфекций или профузных аррозивных кровотечений при поражении крупных церебральных, шейных, легочных или абдоминальных кровеносных сосудов.

Диагностика злокачественных опухолей носоглотки

Диагностика эффективна лишь на стадии дебюта и в самом начале периода развитого состояния, когда применяемое комбинированное лечение может либо излечить больного, либо продлить ему жизнь на 4-5 лет. Однако на практике больные чаще всего попадают в поле зрения ЛОР-онколога в период развитого состояния, когда не исключены и метастазы, и явления экстерриторизации опухоли. В этих случаях лечение становится длительным, мучительным с частыми рецидивами и в значительном числе случаев заканчивается безрезультатно.

Успех ранней диагностики опухолей носоглотки, в отличие от опухолей других дыхательных путей, которые хорошо визуализируются, прежде всего должен базироваться на онкологической настороженности врача, к которому обращается больной, например, с такими жалобами, как не поддающаяся никакому лечению заложенность одного уха, понижение слуха на это ухо по воздушной проводимости при хорошей тканевой, постоянные шум в этом ухе и заложенность носа на этой же стороне, а также постоянные головные боли, боли в глубине носа, повышенную утомляемость и др. Не всегда удается при этом разглядеть опухоль носоглотки при обычной задней риноскопии. Применение современных видеоэндоскопических средств значительно облегчает задачу ранней диагностики, однако важно даже не это, а вовремя заподозрить наличие опухоли. Таким больным необходимо поводить соответствующие лабораторные исследования, соответствующее рентгенологическое обследование, но еще лучше КТ или МРТ. После всех указанных мероприятий возможна предварительная биопсия или ее проведение в процессе оперативного вмешательства.

Дифференцировать злокачественные опухоли носоглотки следует от сифилитической гуммы, инфильтративные формы которой весьма похожи на саркомы, поэтому во всех случаях подозрительных новообразований носоглотки следует проводить серологические пробы и гистологическое исследование биоптата.

Болезнь Потта с субокципитальной локализацией отличается от злокачественной опухоли носоглотки тем, что возникающая в области задней стенки носоглотки опухоль (результат творожистого распада тела позвонка) определяется при пальпации в виде флюктуирующей припухлости мягкой консистенции, в то время как любая злокачественная опухоль обладает определенной плотностью и нет симптома флюктуации.

Показано рентгенографическое исследование позвоночника на этом уровне, которое при болезни Потта выявляет деструктивные изменения соответствующих костных структур его.

Язвенно-пролиферативная форма волчанки по внешнему виду напоминает распадающуюся раковую опухоль. Такие признаки, как неровный и приподнятый край язвы, распространения поражения на ротоглотку, бледность слизистой оболочки позволяют лишь заподозрить наличие волчанки. Окончательный диагноз устанавливают при помощи гистологического исследования.

Нередко у детей на начальных стадиях опухоли носоглотки принимают в качестве аденоидов, а возникающие при этом тубарные и слуховые нарушения, обычно наблюдаемые при аденоидных разрастаниях, не способствуют установлению истинного диагноза.

Дифференцировать злокачественные опухоли носоглотки следует и от многочисленных видов опухолей основания черепа, а также от лимфоидных пролиферации, иногда возникающих в носоглотке при лейкемии. Комплексное обследование больного в таких случаях позволяет отдифференцировать истинную опухоль от указанных лимфоидных образований.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Лечение злокачественных опухолей носоглотки

Лечение злокачественных опухолей носоглотки — задача чрезвычайно сложная и неблагодарная, исчерпывающее или частичное решение которой может быть достигнуто лишь в самом начале заболевания. Попытки хирургического лечения, проводившиеся в прошлом веке, в большинстве случаев положительного результата не давали: невозможность радикального удаления опухоли ввиду раннего ее прорастания в костную ткань, решетчатый лабиринт и клиновидную пазуху, соседство жизненно важных анатомических образований, неизбежные рецидивы, фактическое «кускование» опухоли, приводящее к массивному метастазированию, — все это заставило ведущих ринохирургов отказаться от хирургического лечения и ограничиться неоперативными методами лечения (кюри- и глубокая лучевая терапия, кобальтотерапия, химиотерапия), эффективность которых при своевременной диагностике и комплексном лечении достаточно приемлема.

Злокачественные опухоли ротоглотки

Эти опухоли возникают в пространстве, ограниченном сверху проекцией твердого неба на заднюю стенку глотки, снизу — уровнем корня языка. В этом пространстве могут возникать злокачественные опухоли из любой ткани и в любом месте, однако предпочтительной локализацией их является небные миндалины, мягкое нёбо и реже — задняя стенка глотки.

Злокачественные опухоли небной миндалины

Злокачественные опухоли небной миндалины — это в подавляющем большинстве опухоли, поражающие только одну миндалину и возникающие у лиц 40-60 лет, однако описаны случаи возникновения этих опухолей у детей младше 10 лет. Мужчины болеют чаще женщин в отношении 4:1. Предрасполагающими факторами являются табакокурение, алкоголизм, атмосферные профессиональные вредности, сифилитическая инфекция.

Патологическая анатомия. Злокачественные опухоли небных миндалин подразделяются на эпителиальные, соединительно-тканные и лимфоретикулярные. Разновидности этих классов опухолей отражены в представленной ниже классификации (но зарубежным публикациям).

Классификация злокачественных опухолей небных миндалин

• Эпителиомы:
  • эпителиомы покровного эпителия спиноцелюлярного типа;
  • эпителиомы трабекуляриые спиноцелюлярного типа метатипического строения;
  • эпителиомы недифференцированного клеточного строения;
  • эпителиомы ороговеваюшие.
• Лимфоэпителиомы.
• Саркомы и лимфосаркомы:
  • фасцикулярная саркома;
  • лимфобластома;
  • лимфоцитарная саркома с атипичными и переходными клетками;
  • гигантоклеточная фолликулярная саркома (болезнь Брилла — Симмерса).
• Ретикулосаркомы:
  • эмбриональные (тератомы) саркомы;
  • дифференцированные саркомы;
  • ретикулолимфосаркомы;
  • ретиклоэидотелиосаркомы;
  • ретикулофибросаркомы;
  • ретикулоэнителиома (по G.Ardoin).

Эпителиомы миндалины относительно часто встречаются во всех стадиях — от незначительного поверхностного изъязвления без регионарной аденопатии до обширных и глубоких изъязвлений с массивной шейной аденопатией. Начало заболевания проходит незаметно, и рак миндалины долго остается незамеченным. Первые клинические проявления возникают, когда опухоль выходит за пределы миндаликового ложа и метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Именно появление плотного опухолевидного образования в области угла нижней челюсти привлекает внимание больного, и тогда он «вспоминает» еще и о том, что его беспокоят легкие боли в глотке, усиливающиеся при глотании и отдающие в ухо на этой же стороне. И только после этого больной обращается к врачу, перед которым могут предстать три разных формы заболевания:

• язвенная в виде округлого кратера с неровными краями, дно которого покрыто гранулезными образованиями ярко-красного цвета;
• пролиферативная, напоминающая ягоду ежевики, красного цвета, на широком глубоко внедряющемся в паренхиму миндалины основании;
• криптогенная, напоминающая также ягоду ежевики, красного цвета, закупоривает крипту.

Указанные формы могут ускользнуть от внимания врача при беглом поверхностном осмотре и сойти за хронический казеозный криптогенный тонзиллит. Однако беспрепятственное введение в крипту пуговчатого зонда, легко проникающего в паренхиму миндалины, и окрашенность его кровью должно пробудить у врача задремавшую было онкологическую настороженность, что должно увенчаться с его стороны решительным действием — отправкой больного к ЛОР-онкологу.

При более развитой стадии, когда миндалина достигает значительного размера, диссонирующего с размером противоположной миндалины, оталгия становится постоянной. Развитие опухоли в глубине крипты приводит к значительному увеличению объема миндалины, при этом мягкое нёбо смещается в противоположную сторону, остальные крипты зияют, а сама миндалина напряжена, отличается деревянистой плотностью и болезненна при пальпации. Регионарные лимфатические узлы также увеличены, плотны и спаяны с подлежащей тканью. Общее состояние больного на этом этане болезни остается практически хорошим, что также должно насторожить врача, поскольку при хроническом казеозном тонзиллите больные обычно жалуются на слабость, головные боли, повышенную утомляемость.

Терминальный период в нелеченных случаях обычно наступает после 6-8 мес от первого проявления болезни. Больной кахексичен, бледен, резко ослаблен, оталгия проявляется нестерпимыми ушными болями. Такие же боли возникают при глотании, что заставляет больного отказываться от пищи. Обычно на этой стадии опухоль поражает корень языка, вход в гортань, шейные лимфатические узлы. Последние достигают значительных размеров, препятствуют движениям головы, сдавливают сосудисто-нервный пучок, что вызывает застойные явления в головном мозгу. Сдавление увеличенными лимфатическими узлами последних черепных нервов приводит к параличам иннервируемых ими мышц. Пораженные лимфатические узлы, распадаясь, влекут за собой смертельные аррозивные кровотечения из крупных шейных сосудов.

Лимфосаркома миндалины в стадии дебюта проявляется увеличением объема этого лимфоаденондного органа. До тех пор, пока опухоль не достигла определенного размера, она не причиняет больному никаких расстройств. Затем появляются расстройства дыхания и глотания, а позже — нарушение голосообразования. Лишь после появления на шее пакетов увеличенных лимфатических узлов больной обращается к врачу. При фарингоскопии выявляется асимметрия зева, обусловленная значительным увеличением одной из миндалин, нередко в соотношении 3:l. Поверхность пораженной миндалины гладкая, иногда дольчатая, розового или красного цвета, мягко-эластической консистенции, в отличие от эпителиомы, которая придает миндалине деревянистую плотность. Особенностью саркомы небной миндалины является то, что длительно, в отличие от рака миндалины, глотательные движения остаются безболезненными, что нередко сбивает с толку врача, поскольку и гумма небной миндалины также протекает безболезненно Почти одновременно с увеличением миндалины развивается регионарная аденопатия. Цепочка лимфатических узлов простирается от подчелюстной области, вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы до ключицы. Лимфатические узлы мягко-эластической консистенции, безболезненны.

Медленное начало лимфосаркомы длится до тех пор, пока не возникает значительного поражения лимфатических узлов, дальше течение очень стремительно. Небная миндалина достигает значительных размеров и перекрывает зев; дыхание, глотание и голосообразование резко затруднены. Одновременно возникают нарушения функции слуховой трубы. Очень быстро опухоль покрывается язвами и вторично воспаляется. Повышается температура тела, общее состояние больного прогрессивно ухудшается. Генерализуется аденопатия: увеличиваются претрахеальные, паравазальные, медиастиналыше и мезентериальные лимфатические узлы. Резко усиливается оталгия. Медиастинальные лимфатические узлы своим давлением на окружающие органы вызывают резкое ухудшение состояния больного. В состоянии нарастающей кахексии, общей интоксикации и при вторичных осложнениях больной погибает в течение первого года болезни.

Дифференциальную диагностику лимфосаркомы небной миндалины проводят с банальной гипертрофией одной из этих желез, которая обладает внешним сходством с этой злокачественной опухолью. В этих случаях гемограмма и миелограмма проясняют диагноз. Похожи на лимфосаркому небной миндалины туберкулезное се поражение, поскольку туберкулезная гранулема сопровождается регионарной лимфопатией. МВТ, инокулированная в небную миндалину, обусловливает ее прогрессирующую гипертрофию, и только микроскопическое исследование биоптата позволяет отдифференцировать эти два заболевания друг от друга. При сифилисе глотки во вторичном периоде увеличиваются обе миндалины, а в третичном периоде образование гуммы миндалины не сопровождается характерной для лимфосаркомы регионарной аденопатией. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду и тонзиллолитиаз, который, в отличие от лимфосаркомы, протекает с болевым синдромом. Аневризма внутренней сонной артерии иногда может симулировать опухоль ретроминдаликовой области; она имеет вид продолговатой припухлости, покрытой нормальной слизистой оболочкой и пульсирующей при пальпации.

Ретикулосаркома небной миндалины как по клиническому течению, так и по значительной радиочувствительности приближается к лимфосаркоме. Так же как и эта опухоль, ретикулосаркома дает ранние метастазы в ближайшие и отдаленные органы, часто рецидивирует, несмотря на интенсивную лучевую терапию. Из всех морфологических разновидностей ретикулосарком наибольшей злокачественностью отличаются тератомы.

Фибробластическая саркома небной миндалины встречается очень редко и характеризуется безболезненностью в начальном периоде, увеличением одной из небной миндалины, поверхность которой испещрена бороздами и имеет красный цвет. Миндалина отличается значительной плотностью, регионарная аденопатия отсутствует. Пораженная миндалина в течение нескольких месяцев достигает гигантских размеров и изъязвляется. В этот период опухоль инфильтрирует все окружающие ткани — небные дужки, мягкое нёбо, стенки глотки и проникает в парафарингеальное пространство, где поражает сосудисто-нервный пучок. Распространение распадающейся кровоточащей опухоли в дорсально-каудальном направлении вызывает нарушение глотания, дыхания и голосообразования и вскоре приводит к вынужденной трахеотомии. Прогрессирование заболевания приводит к метастазированию опухоли в шейные лимфатические узлы, которые достигают значительных размеров. Смерть наступает обычно при поражении внутренних органов от прогрессирующей кахексии при мучительных страданиях больного в течение нескольких недель.

Прогноз при злокачественных опухолях миндалины варьирует от благоприятного (при ограниченных инициальных формах без метастазов) до пессимистичного (при наличии метастазов и экстерриторизации опухоли).

Лечение хирургическое (расширенная тонзиллэктомия при начальной стадии с последующей лучевой терапией), либо в неоперабельных случаях — лучевая терапия в сочетании с химиотерапией и симптоматическим лечением.

Злокачественные опухоли задней стенки глотки

В основном это эпителиальные раки, быстро изъязвляющиеся и рано дающие метастазы, часто двусторонние, в яремно-сонные лимфатические узлы. Соединительно-тканные опухоли представлены ретикулосаркомами и лимфосаркомами.

Субъективно больной длительно ощущает наличие инородного тела в глотке, затем присоединяются спонтанные боли, иррадиирующие в одно или оба уха. При фарингоскопии на задней стенке глотки определяется более или менее распространенная язва красновато-серого цвета, покрытая грануляционной тканью, болезненная при дотрагивании. Опухоль может возникнуть и на боковой стенке глотки, при этом возникает односторонняя аденопатия. При отсутствии лечения язва распространяется во все стороны. Рентгенотерапия приводит к временному излечению, однако в последующем возникают рецидивы в соседних тканях и органах (корень языка, грушевидный синус и др.), в редких случаях возникают метастазы в отдаленных органах (легкие, печень, кости).

Лимфосаркомы и ретикулосаркомы возникают редко и встречаются преимущественно у лиц молодого возраста. Эти опухоли в глотке изъязвляются значительно раньше, чем в других частях верхних дыхательных путей и рано метастазируют в регионарные лимфатические узлы. Они обладают значительной радиочувствительностью и на ранних стадиях могут быть полностью уничтожены при помощи методов лучевой терапии. Электрокоагуляцию применяют при нослелучевых рецидивах, удаление регионарных лимфатических узлов производят после излечения основного очага.

Злокачественные опухоли гортаноглотки

Эти опухоли по происхождению могут быть тесно связаны с опухолями ротоглотки, гортани и начальным отделом пищевода. Нередко при эндоскопическом исследовании не удается определить исходную точку роста опухоли, поскольку она одновременно может исходить из мест перехода нижнего отдела глотки в преддверие гортани или во вход в пищевод. Нижний отдел глотки ограничен сверху проекцией подъязычной кости, снизу — входом в пищевод. По St. Gorbea и соавт. (1964), в диагностическом, прогностическом и лечебном плане это пространство может быть разделено на два отдела, разделенных воображаемой плоскостью, пересекающей верхние рога щитовидного хряща. Верхний отдел структурно представлен мембранозной тканью, граничащей внутри с черпалонадгортанными складками, спереди — с щитоподъязычной мембраной, латерально — с глоточно-надгортан-ной складкой. Эта часть достаточно просторна для визуального обследования, а возникающие в ней опухоли обладают значительной радиочувствительностью. Нижняя часть узка, имеет вид желоба, идущего сверху вниз, граничащего внутри с обеих сторон с черпаловидными хрящами, кпереди — с нижними рогами щитовидного хряща. Эта область трудно визуализируется, морфологически представлена фиброзно-хрящевой тканью и обладает относительно высокой радиорезистентностью. Случаи ранней диагностики злокачественной опухоли в этой области — явление редкое, поскольку незначительные симптомы в виде першения, позывов к покашливаню нередко списываются на «синдром» курильщика или какие-либо профессиональные вредности. Только после того, как увеличивающаяся опухоль начинает вызывать нарушение голосообразования или при увеличении шейных лимфатических узлов больной обращается к врачу, однако, по данным St. Girbea и соавт. (1964), к этому времени у 75% обратившихся опухоль неоперабельна. Чаще злокачественные опухоли гортаноглотки возникают у мужчин после 40 лет, однако, но зарубежным статистическим данным, в странах северной Европы чаще болеют женщины (до 60%) с преимущественной локализацией таких опухолей в ретроаритеноидальной и ретрокрикоидальной областях. Способствующими факторами являются табакокурение, алкоголизм, вредные профессиональные аэрозоли, сифилис.

Патологическая анатомия злокачественных опухолей гортаноглотки

Макроскопически опухоль имеет вид инфильтрата, развитие которого может приобретать язвенную, пролиферативную или смешанную формы. Чаще всего опухоль носит эпителиальный характер, значительно реже — соединительнотканный. Исходной точкой опухоли могут быть свободная часть надгортанника, передние угол и стенка грушевидного синуса, позадичерпаловидная и позадиперстневидная области, задняя стенка нижнего отдела глотки. Однако в большинстве случаев определить исходную точку роста опухоли не удается, так как больной обращается к врачу в такой стадии развития процесса, при которой опухоль занимает достаточно большое пространство.

При злокачественных опухолях гортаноглотки метастазы в шейные лимфатические узлы — явление практически неизбежное. Чаще всего метастазами поражаются лимфатические узлы яремной вены и располагающиеся на перстнещитовидной мембране. Иногда появляются солитарные лимфатические узлы, располагающися в области большого рога подъязычной кости. В развитой стадии лимфатические узлы посредством периаденита спаиваются с окружающими тканями и образуют массивные конгломераты сросшихся, пораженных метастазами лимфатических узлов. В нелеченных случаях лимфатические узлы распадаются вместе с прилежащими к ним тканями. Яремные узлы при распаде и инфицировании повреждают крупные сосуды и вызывают смертельные аррозивные кровотечения. Метастазирование происходит в печень, легкие и кости черепа.

Симптомы злокачественных опухолей гортаноглотки

Клиническое течение подразделяется на несколько периодов, которые плавно переходят один в другой. Характеристика этих периодов имеет большое значение для диагностики и прогноза заболевания.

Начальный период характеризуется незначительными ощущениями раздражения в нижнем отделе глотки, сухим кашлем и повышенным слюноотделением. Могут наблюдаться затруднения при глотании и преходящие спазмы глотки. Эти начальные субъективные симптомы необходимо активно выявлять при сборе анамнеза, поскольку сам больной может не придавать им особого значения, акцентируя внимание лишь на кашле как явлении, которым страдают практически все без исключения курильщики табака и пьяницы. В этом периоде при гипофарингоскопии чаще всего каких-либо подозрительных образований не выявляется. В некоторых случаях можно видеть скопления слюны на глоточно-надгортанной складке с одной стороны, или на этой же стороне скопление слюны в грушевидном синусе. Если опухоль исходит из входа в пищевод, то при прямой ларингоскопии можно наблюдать его спазм, который быстро проходит при смазывании этой области раствором кокаина.

Период развитого процесса характеризуется выраженными субъективными симптомами: резкая боль при глотании, спонтанные боли в ночное время, бурная саливация, нарастающие нарушение глотания и голосообразования, нередко внезапная афония, гнилостный запах изо рта (распад и вторичное инфицирование опухоли), общая слабость, анемия, исхудание из-за отказа от приема пищи. Нарушения дыхания, возникающие из-за инфильтрации опухолью стенок гортани и их сдавления, предопределяют превентивную трахеотомию.

Диагностика злокачественных опухолей гортаноглотки

При ларингоскопии определяется вторичное поражение половины гортани инфильтратом, исходящим из нижних отделов глотки, голосовая складка на стороне поражения неподвижна, отек окружающих тканей, обструкция грушевидного синуса, скопление большого количества слюны. При осмотре передней поверхности шеи определяется сглаженность ее контуров на стороне поражения за счет увеличенных лимфатических узлов, которые пальпируются в виде увеличенных пакетов вдоль всей боковой поверхности шеи.

Терминальный период не отличается от такового при злокачественных опухолях носоглотки и небных миндалин; отличие может заключаться лишь в том, что таким больным рано производят трахеотомию и они обычно погибают в раньше.

Прогноз большей частью пессимистичный. Больные погибают от аррозивных кровотечений из крупных сосудов шеи, вторичных инфекционных осложнений, кахексии.

Диагностика затруднительна лишь в начальном периоде, однако даже обнаружение опухоли в начальной стадии существенно не оптимизирует прогноз, поскольку опухоли этой области рано метастазируют и часто не поддаются радикальному лечению даже при применении самых современных методов лучевой терапии.

Основными методами распознавания опухолей гортаноглотки являются эндоскопия, биопсия и рентгенография.

Дифференцировать злокачественные опухоли гортаноглотки следует от вторичных поражений гортанной части глотки опухолью гортани, для которой характерны свои признаки. Злокачественные опухоли гортаноглотки дифференцируют также от инфильтративной фазы сифилиса глотки (отсутствие боли), туберкулеза, доброкачественных опухолей глотки, дивертикулов этой области. Решающим звеном диагностики является биопсия и гистологическое исследование.

[23], [24], [25], [26], [27]

Лечение злокачественных опухолей гортаноглотки

Лечение злокачественных опухолей гортаноглотки в современных условиях, как правило, комбинированное — хирургическое и лучевое. Перед хирургическим вмешательством в качестве предоперационной подготовки Д.И.Зимонт (1957) предложил производить двустороннюю перевязку наружных сонных артерий, что обеспечивало прекращение поступления питающих опухоль веществ и «бескровное» удаление опухоли.

По автору, этот метод способствует в некоторых случаях обращения неоперабельной опухоли в операбельную при условии последующего применения лучевой терапии.

Впервые злокачественная опухоль гортани была описана выдающимся итальянским анатомом Д.Морганьи. С тех пор прошло много времени, учение о раке гортани получило достойное развитие, однако и в наше время это заболевание является далеко не редким, поражающим лиц, находящихся в расцвете сил. И не известно, в чем кроется большая опасность — в самом заболевании, раннее распознавание которого в большинстве случаев при современных достижениях в области лечения приводит к выздоровлению, или в человеческой беспечности, а пророй и элементарной медицинской безграмотности, из-за которых больные обращаются к врачу при запущенных формах, когда прогноз становится или сомнительным, или очень серьезным.

симптомы, проявления, фото и лечение

Проблемы с горлом возникают часто. При этом пациенты жалуются на дискомфорт и неприятный симптом в виде сиплого голоса. Больно глотать, першение внутри. Как правило, чаще встречаются простудные заболевания, возникающие в результате негативного воздействия микробов и инфекций. Подобная патология проходит в течение 10-14 дней. Однако если больной жалуется на продолжительный дискомфорт, не поддающийся лечению, это первые сигнал: отправиться на консультацию к доктору и проверить гортань на наличие опухоли.

Проявляющаяся симптоматика прямо указывает на то, что внутри гортани патология. Опухоль включает поражения трахеи, глотки. Заболевание задевает мягкие ткани, расположенные рядом, кожу. Медицинская статистика говорит о распространённости указанной болезни.

Проведение профилактических мероприятий способно снизить риск возникновения патологии. Это значит полный отказ от курения, алкоголя. Рекомендуется скорректировать рацион питания, включив в меню здоровую пищу, приносящую здоровье человеку. Как правило, врачи отмечают, что количество пациентов мужского пола значительно превышает количество больных среди женщин и детей.

Опухоль гортани – это опасное заболевание, способное привести к летальному исходу. Поэтому становится важным вовремя диагностировать патологию и назначить соответствующее лечение. Результатом становится замедление роста опухолевых клеток, часто пациенты излечиваются от болезни.

Различная локализация

Стоит отметить, что развитие патологии возможно в любом месте горла, разделяющегося на три отдела глотки:

• носоглотка;
• ротоглотка;
• отдел, где происходит глотание.

Следует выделить три вида ткани, расположенных в гортани:

• соединительнотканная;
• слизистая;
• фиброзно-хрящевая.

Также горло человека снабжено большим количеством кровеносных артерий, нервных окончаний. Здесь способна развиться опухоль злокачественного или доброкачественного характера.

При диагностировании раковой патологии нужно проверить лимфатические узлы, отвечающие за защиту горла от инфекций. Тщательному обследованию подвергается щитовидная железа. Метастазы способны проникнуть сюда, приводя к дисфункции органа. Опухоль доброкачественного вида нередко развивается у мужчин, располагается в мягких тканях, образующих гортань и глотку. Как правило, в зоне риска находятся пациенты в возрасте 20-45 лет.

Опасность заболевания заключается в том, что на ранних стадиях человек не ощущает симптоматики, указывающей на развитие патологии внутри. Поэтому диагностирование часто происходит при простой проверке, связанной с другими жалобами больного.

Разновидности болезни

Опухоль в горле разделяется на доброкачественную (по МКБ-10 код D10) и злокачественную (код С32). Патологию разделяют виды:

1. Врождённая. Неполадки внутри организма развились ещё на этапе развития плода в утробе матери.
2. Приобретённая. Заболевание возникло под действием внешних факторов или внутренних причин в течение жизни пациента.

Врачи отмечают, что развитие опухоли доброкачественного характера диагностируется значительно чаще, чем раковые образования. Патология зависит от тканей, принимающих участие в развитии болезни:

• Ткани эпидермиса формируют папилломы.
• Фиброма и полип возникают из клеток соединительнотканного слоя.
• Клетки сосудов принимают участие в формировании лимфангиомы и гемангиомы.
• Хондрома возникает из хрящевой ткани.
• Липома – это результат перерождения клеток жировой ткани.
• Невринома появляется из клеток, формирующих нервные окончания.

Злокачественная опухоль – это рак плоскоклеточного вида. Как правило, указанная форма болезни диагностируется у 70% больных. Здесь поражается слизистая поверхность глотки и гортани. У 20 пациентов из 100 определяют лимфому, являющеюся патологией неэпителиального строения.

Также сюда относятся:

• саркома;
• аденокарцинома;
• лимфосаркома;
• нейроэндокринное образование.

Если говорить о злокачественной форме заболевания, то при диагностике определяется степень разрастания опухоли, как глубоко метастазы проникли внутрь организма. Различается 4 стадии раковой болезни:

• 1 стадия. Опухоль похожа на небольшую язвочку. Располагается на надгортанной части. Внешние проявления и признаки опасного заболевания отсутствуют. Тембр голоса пациента не изменяется.
• 2 стадия. Опухоль затрагивает рядом расположенные ткани, перемещаясь вниз по глотке. Негативное воздействие на голосовые связки приводит к неправильной работе, вызывая охриплость. При этом лимфоузлы, расположенные регионарно, не задеты.
• 3 стадия. Рак продолжает путь вниз, приводит к нарушению нормальной работы голосовых связок. Поражению подвергается шейный лимфатический узел, расположенный на стороне, где находится источник патологии. Происходит увеличение узла на 3 сантиметра.
• 4 стадия. Здесь врачи разделяют на дополнительные стадии. 4А – поражению подвергается хрящ щитовидной железы; ткани, расположенные рядом с глоткой и гортанью. Не исключено проникновение раковых процессов в область пищевода, трахеи, непосредственно щитовидки. Постепенно метастазы проникают в лимфатические узлы, расположенные с двух сторон от образования, что приводит к увеличению на 6 см. 4В – злокачественное образование проникает в спинномозговой канал, поражает сонную артерию. Метастазы проникают в грудную клетку. Опухоли могут достигать разных размеров. 4С – на указанной подстадии метастазы проникают в органы, расположенные на отдалении от источника раковой опухоли.

Опасность рака заключается в том, что симптомы возникают на третьей стадии. На указанном этапе оперативное вмешательство не даёт положительные результаты. Поэтому врачи рекомендуют регулярно проводить обследование в качестве профилактики.

Обследование лимфатических узлов

Причины заболевания

Медицина не может ответить точно на вопрос о причинах, приводящих к развитию опухоли внутри горла. Факторы, провоцирующие появление патологии, по мнению врачей:

• Наследственность. Если в роду человека были прецеденты, то риск диагностирования болезни возрастает.
• Негативные внешние факторы, агрессивно воздействующие на пациента.
• Инфекции, провоцирующие воспалительные процессы. При этом болезнь переходит в хронический вид.

В качестве внешних негативных факторов выступают следующие воздействия:

• Табакокурение. Следует учитывать, что пассивное курение также негативно сказывается на здоровье, поражая дыхательный орган, вызывая внутренние неполадки.
• Потребление алкогольных напитков.
• Работа на вредном производстве, связанном с вдыханием вредных пылеобразных веществ: асбест, уголь. Также горючие вещества: бензол, продукты переработки нефти, фенольные смолы.
• Употребление блюд, насыщенных солью и острыми специями.
• Ожоги в результате воздействия химических веществ или под действием температуры.

В качестве внутренних факторов нередко выступают заболевания хронического характера. Сюда относятся следующие болезни:

• ангина;
• трахеит;
• вирус Эпштейна-Барра;
• синусит;
• инфекционный мононуклеоз.

Часто опухоль горла возникает у людей, чья профессиональная деятельность связана с длительной нагрузкой на голосовые связки. К таким профессиям относятся:

• певцы;
• дикторы;
• священники;
• оперные певцы.

Стоит отметить, что в группу риска попадают мужчины.

Симптоматика

Развитие опухоли сопровождается симптомами, зависящими от характера протекания патологии. Когда внутри горла доброкачественные образования, то пациент жалуется на ощущение постороннего предмета внутри. В горле першит, становится трудно дышать через нос, голос становится сиплым, гнусавым. Если опухоль больших размеров, то возможно нарушение глотательной или дыхательной функции (заболевание со стенозом).

Когда внутри развивается образование злокачественного характера, то симптоматика следующая:

• Присутствует сухой кашель. При этом отсутствует простуда или другая инфекционная болезнь.
• Горло болит, режет. Боль способна отдавать в ухо или висок, расположенный на стороне источника рака.
• Небные миндалины увеличиваются в размерах.
• Не исключена частичная потеря слуха.
• Поражаются складки, отвечающие за формирование звуков. В результате голос меняется или пропадает.
• При отхаркивании наблюдается кровь. Это значит, что образование распадается.
• Изо рта неприятно пахнет.
• В тканях, расположенных вокруг зубов, возникает воспаление, что приводит к их потере.
• На шее увеличиваются лимфатические узлы, вызывая боль.
• Горло отекает, кадык увеличивается.

Когда наступает конечная стадия болезни, опухоль распадается, что становится причиной отравления организма. В результате больной ощущает слабость, внутри развивается гипертермия, отсутствует желание кушать, резко уменьшается вес человека. Снижается работоспособность, появляется постоянное присутствие усталости.

Диагностирование опухоли

При появлении первых симптомов следует обратиться к врачу за консультацией. Немаловажную роль играет анамнез заболевания, что беспокоит пациента. Следующим этапом будет проведение внешнего осмотра с пальпацией мест, где ощущается дискомфорт. Прощупываются лимфатические узлы, шея. У больного внимательно осматривается внутреннее состояние горла. Процедура выполняется с помощью зеркал.

Для получения точных сведений о заболевании берутся мазки со слизистой горла. Если при внешнем осмотре ощущается небольшое увеличение лимфатического узла, но внутри опухоли не видно, то применяется тонкоигольчатая аспирация. Полученный в результате манипуляций биологический материал отправляется в лабораторию на гистологию. Пациент отправляется на дополнительную диагностику, проводимую с помощью медицинского оборудования:

• Ларингоскопия и фиброларингоскопия. Указанные процедуры позволяют провёсти исследования поверхности, определить насколько изменился рельеф, окрас. Проверяется наличие налета. Если обнаружены подозрительные ткани, то проводится биопсия с дальнейшей гистологией.
• Трахеоскопия. В указанном обследовании внимательно осматривается трахея. Здесь определяется распространение ракового заболевания.
• УЗИ щитовидной железы, лимфоузлов, расположенных на шее. С помощью ультразвука определяется распространение метастазов.
• Рентген грудной клетки, челюстной области и головного мозга в районе расположения внутримозговых пазух для выявления метастазов.
• МТР и КТ. В сосуды пациента вводится контрастное вещество, дающее возможность определить месторасположение, размеры опухоли, насколько глубоко новообразование проникло в ткани.

Проверку проходят и голосовые связки на предмет степени нарушения функционирования органа. Для этого используются следующие методики:

• фонетография;
• стробоскопия;
• электроглоттография.

Клинические показатели определяются на основании результатов анализов крови и урины. В обязательном порядке проводится тест, определяющий онкомаркеры. Только полное обследование даёт доктору возможность поставить диагноз и назначить адекватное лечение.

Терапия

Если доброкачественное образование оставить без внимания и лечения, то возрастает риск перехода в опухоль злокачественного характера. Поэтому для любого новообразования внутри горла следует проводить терапевтические мероприятия. Устранение доброкачественного образования происходит путём хирургического вмешательства. В зависимости от типа образования, используется определённый метод хирургии:

• Эндоскопия. Опухоль удаляется с помощью специальных щипцов или путём захвата петлей.
• Новообразование и оболочка подвергается иссечению. Перед началом основной манипуляции внутреннее содержимое удаляется.
• Убираются участки слизистой, повреждённой патологическими процессами.
• Опухоль подвергается иссечению. Место, где располагалось образование, подвергается диатермокоагуляции. Для этого используется жидкий азот или место облучается лазером.
• Для прекращения питания опухоли происходит перекрытие кровеносных сосудов, проходящих через новообразование.

Лечение злокачественной опухоли

Когда диагностирована онкология, то здесь требуется тщательная терапия. Симптоматика рака у женщин, у детей, у мужчин носит более выраженный характер. Используются следующие способы:

• хирургия;
• лучевое облучение;
• химиотерапия.

Плоскоклеточный тип рака лечится с помощью облучения, поскольку клетки заболевания чувствительны к радиации. В процессе лечения заметно снижается рост патогенных клеток. Под действием высокочастотного радиационного излучения размер опухоли перестает увеличиваться, новообразование пропадает.

Если диагностирована 3 стадия, то шея подвергается облучению, чтобы уменьшить размер опухоли. На 14 день лучевой терапии происходит хирургическое устранение остатков образования. При этом удалению подвергается повреждённый орган и метастазы.

Сегодня всё чаще используют метод лазерной хирургии образования. Способ показывает высокие результаты при удалении злокачественной опухоли. Пациенты отмечают, что при проведении операции с помощью лазера нет болезненных ощущений и дискомфортного состояния. Восстановление происходит значительно быстрее, чем это наблюдается после применения других методик. Отсутствуют осложнения в послеоперационный период.

В комплексе с лучевым лечением используется химиотерапия. Больной принимает цитостатики, негативно воздействующие на патологические клетки. В результате клетки теряют способность к делению, опухоль перестает расти. Есть несколько способов введения химиотерапевтических медикаментов:

• инъекция внутримышечно:
• таблетки, принимаемые перорально;
• с помощью капельницы препараты вводятся внутривенно или непосредственно в больной орган.

Положительные результаты наблюдаются при лечении онкологии в верхнем отделе гортани. Однако химиотерапия не проходит без последствий, потому необходимо восстановительное лечение.

Профилактика, прогнозы для пациентов

Терапия опухолей доброкачественного характера имеет положительный прогноз, если заболевание диагностировано при незначительных размерах. Шансы на выздоровление, если обнаружено злокачественное образование, зависят от стадии заболевания. Врачи дают следующие сроки:

• 1 стадия. 80% больных проживает пять лет.
• 2 стадия. Здесь 72%.
• 3 стадия. Выживает половина больных.
• 4 стадия – 25%.

В качестве профилактики рекомендуется отказаться от вредных привычек, вовремя лечить возникающие инфекционные болезни.

Выберите город, желаемую дату, нажмите кнопку «найти» и запишитесь на приём без очереди:

симптомы, фото на ранних стадиях

Рак горла – это форма онкологии, возникающая на слизистой оболочке горла. Болезнь охватывает 65% зафиксированных случаев злокачественных новообразований. Чаще встречается у мужчин, достигших сорокалетнего возраста. У женщин встречается реже. Это связывают с тем, что курящих женщин меньше, чем курящих мужчин. Чаще встречается у живущих в городе, что подтверждает версию о загрязнении дыхательных путей.

Раку горла присвоен код по МКБ-10 – С32.0-С32.9. Болезнь характеризуется быстрым развитием. Становится следствием рака, образовавшегося в ротоглотке. Частая форма рака горла – плоскоклеточный рак, названный по форме атипичных клеток.

Эта болезнь лечится профессионально повсеместно в ряде ведущих клиник мира. По рекомендациям специалистов люди обращаются в лечебные центры в Израиле.

Причины

Как в случае с остальными онкологическими болезнями, учёными не выяснено точно, что провоцирует начало рака. Злокачественный атипизм клеток прогрессирует без видимых симптомов и часто без видимых причин. Вычислены факторы, повышающие риск развития заболевания.

Общие причины

Называют факторы, связанные с общим положением вещей и образом жизни человека.

• Длительное курение, не важно, пассивное или активное.
• Затяжной алкоголизм – вместе с курением вредная привычка удваивает вероятность ракового образования.
• Возраст – люди старше шестидесяти чаще страдают онкологией. Рак горла у детей встречается реже, чем у взрослых.
• Пол – мужчина находится в большем риске, чем женщина. Возможно, это связано не с половыми особенностями организма, а с распространением привычки курить.
• Несоблюдение элементарных правил гигиены, относящихся к полости рта, влияет на вероятность онкологии.
• Утраивает шанс развития болезни генетическая предрасположенность среди родственников, заболевающих раком.
• Вредные испарения вдыхают и жители городов, дышат загрязнённым воздухом, увеличивающим риск новообразования. Есть категория профессий, связанная с повышенным риском: они напрямую вдыхают вредоносные испарения – работа с нефтепродуктами, с бензолом, смолами и асбестом.
• Люди с профессиями, связанными с постоянным напряжением голосовых связок, включаются в группу риска.

На возникновение рака влияет рацион человека: еда способна сильно ослабить иммунитет. За пищей нужно тщательно следить. Выделяется перечень показателей, увеличивающих дисбаланс в организме и провоцирующих болезнь:

• Избыток копчёного и солёного в пище – подобная еда тяжело переваривается и усваивается, провоцирует раздражение слизистых. Это провоцирует рак.
• Недостаток свежих овощей и фруктов – значительно уменьшает поставки витаминов в организм, и в целом ослабляет иммунитет.

Сопутствующие болезни

Связь с болезнями отчетливо прослеживается:

• Рак лёгких бывает продолжением рака, поразившего шею или голову, случай выделяется и лечится иначе.
• Инфекционный мононуклеоз зачастую провоцирует опухоли.
• Вирус папилломы человека увеличивает шанс заболеть в пять раз, больные неизменно оказываются в группе риска.
• Хронические заболевания горла и гортани способны спровоцировать болезнь. Они не меньше солёного питания либо курения раздражают горло.
• Рубцы на слизистой от ожогов, физических повреждений, перенесенных болезней.

Профилактика рака горла – логическое следствие вышеописанного. Образ жизни включает избегание вредных испарений, табакокурения, даже пассивного, правильный рацион питания, соблюдение гигиены и бдительность, если по независящим от человека факторам (пол, возраст, генетика) он попадает в группу риска.

Симптомы

Хотя больных раком горла множество, причины возникновения болезни не получается однозначно установить, но симптоматика и ход развития рака установлены отчетливо. Первые признаки (онкологией поражена лишь слизистая оболочка горла) легко спутать с простудой либо ангиной. Но у обычных воспалений в горле боль исчезает или легко вылечивается, при раке горла боли лишь прогрессируют. Симптомы не являются специфическими: они характерны для целого спектра болезней, не только для онкологических болезней. Если наличествуют проявления из списков, приведённых ниже, стоит обратить пристальное внимание на состояние больного и проверить, не начинает ли развиваться злокачественная опухоль.

Стоит разделить на общие симптомы заболевания и на свидетельствующие о раке горла либо другой серьёзной патологии в верхних дыхательных путях. Симптоматика может сильно различаться в зависимости от локализации образования. Отдельно рассматриваются симптомы, связанные с онкологией.

Симптомы рака горла

Общие симптомы

Эти симптомы свидетельствуют, что в организме начинаются серьёзные видоизменения патологического характера:

• У больного долго держится температура выше 37,1, не превышающая 38 градусов.
• Общая слабость организма позволяет предположить, что ресурсы уходят на борьбу с неизвестной угрозой.
• У человека пропадает аппетит, постепенно начинает снижаться масса тела.
• Нарушается сон – проявляется либо в длительной бессоннице, либо в постоянной сонливости и желании спать.
• Признаком заболевания, потревожившего баланс веществ в крови, является анемия.

Характерные признаки

1. Больной ощущает раздражение в горле и носоглотке из-за обилия слизи.
2. Ощущение кома в горле или инородного предмета, его не удаётся проглотить.
3. Нарушение проходимости горловины: больному оказывается сложно глотать густую пищу, затем жидкую. Регулярно человек поперхивается в процессе еды.
4. Изменение вкуса – ощущается неприятный непривычный вкус во рту.
5. Кашель – сухой и приступами, при неконтролируемом развитии болезни переходит в постоянный.
6. Кровотечение в горле – в результате кровь появится в слюне и в мокроте.
7. Шейные лимфоузлы увеличиваются, как и все ткани вокруг опухоли. У больного визуально утолщается шея.
8. Помехи в дыхании – трудности с тем, чтобы сделать глубокий вдох либо полный выдох.
9. Болевой симптом в поражённой области – проявляется или слабая малозаметная боль, или сильный болевой спазм.
10. У больного пахнет изо рта, характерный запах определяется как «гнилостный» – тоже свидетельство воспаления.
11. Голос у заболевшего изменяется, сначала становится осиплым, а потом пропадает совсем.
12. Болезнь выражается в нарушении слуха.
13. Характерные проявления болезни – асимметрия, онемение нижней части лица.
14. Изменения на коже шеи, синяки неизвестного происхождения.

Симптомы на ранних стадиях малозаметны, легко спутать с обычной простудой, но если отмечены несколько совокупно, пора обращаться ко врачу.

Местная симптоматика

Симптомы значительно различаются при разной локализации болезни. Далее перечислены все, в зависимости от места расположения очага заболевания.

Есть три места локализации: эти виды распределяются по трём отделам глотки. Они образуются в ротоглотке, в отделе носоглотки или в отделе гортаноглотки, нижнем из трёх. Наиболее опасна носоглоточная опухоль: она располагается ближе всего к мозгу.

Итак, если поражена ротоглотка или носоглотка, то характерны следующие симптомы:

• Горло болит и при глотании, и в состоянии покоя, боль схожа с ощущениями при ангине.
• Миндалины увеличены, они не симметричны, как должны быть, поверхность кровоточит и покрыта налетом.
• Изменена форма языка во рту, он не так подвижен, как раньше, вкус больным тоже ощущается иначе, проявляются трудности в произнесении слов, конкретных согласных звуков, требующих участия языка.
• В ротовой и носовой полости появляются язвочки, долго отказывающиеся заживать.
• Постоянно заложен нос, трудно дышать, больной регулярно переключается на дыхание через рот.
• Дополнительным проявлением рака в этой области считается кровотечение из носа.
• Появляются проблемы с зубами: кровь, внезапный болевой симптом, даже выпадение зубов.
• Отдается болезнь и в уши: наблюдается ухудшение слуха.
• Голос больного становится гнусавым.
• У человека постоянно болит голова.
• Лицо ассиметрично и частично немеет – это происходит из-за давления на нервы в области черепа и мозга – пучки оказываются пережатыми и плохо реагируют.
• Лимфоузлы под нижними челюстями расширяются на ранних стадиях заболевания.

Обследование лимфатических узлов

Иначе проявляется онкология, расположенная в области над связками:

• Первым симптомом будет ком в горле, ощущение постоянного першения, мешающегося инородного тела, которое не выходит проглотить. Возможно ощущение, будто горло щекочет изнутри.
• Болевой симптом проявляется при глотании, распространяясь в стороны к одному из ушей.
• На поздних стадиях боль в горле становится постоянной, голос непоправимо изменяется – это означает, что злокачественное новообразование достигло голосовых связок и поразило орган.

Повреждённые раком голосовые связки проще всего обнаружить – они влияют на голос сразу, поэтому подобная форма редко доходит до запущенной стадии. Симптомом становится сначала осиплость голоса, потом боль. Возникает либо усиливается при разговоре. На поздних стадиях голос уходит полностью: человек теряет способность пользоваться голосовыми связками.

Если опухоль находится под голосовыми связками, ощущения больного такие:

• Боль будет проявляться в гортани, сразу после глотания, когда пища проходит поражённый участок.
• Непрекращающаяся одышка, иногда усугубляющаяся, одновременно слышны низкие, гортанные звуки.
• Как и при надсвязочной опухоли, при распространении заболевание повреждает связки лишь на поздних стадиях.

Ход болезни и скорость развития зависят от возраста. В молодом возрасте болезнь развивается более быстро и агрессивно, чем у пожилых людей. У молодого организма быстрее обнаруживают метастазы в лимфе.

Если рак глотки запущен и не лечится, то он становится причиной смерти больного, предрешая исход. Люди умирают от рака или из-за кровотечений (сосуды разъедаются онкологическим заболеванием), или из-за инфекции и сепсиса, или из-за непроходимости дыхательных путей, заполненных кровью или пищей, больной задыхается.

Стадии

Болезнь разделяется на стандартные 4 стадии рака. Они разделены на подстадии, выделяется предраковая стадия с характерными симптомами. Называют три основных фактора, определяющих, в какую стадию вступила болезнь, на них основана классификация раковых болезней TNM. Это размер опухоли, первичного очага заболевания. Второй критерий – повреждения лимфоузлов, дошла ли болезнь до них. Третий критерий – появились ли отдалённые метастазы, захватила ли болезнь, по сути, весь организм.

Перечисленные факторы взяты за основу международной классификации раковых образований. У каждого из факторов есть своя градация, обозначающая запущенность каждого из них. Размер опухоли обозначаются цифрами от 0 до 4. Наличие заражения в лимфоузлах – от 0 до 3, а в удалённых метастазах фиксируется либо отсутствие таковых (0) либо наличие (1). Шкала обозначает все состояния – от полностью здорового до тяжелейших стадий болезни.

1 стадия

В 1 стадии рак глотки, поражающий слизистый эпителий (карцинома), не влечёт очевидных и узнаваемых симптомов, но уже жестко локализован. Она крайне мала по размерам – сравнима с небольшой язвочкой. Опухоль развивается над гортанью, обычно поражена одна из связок, но обе работают нормально, голос не изменяется. Начальная стадия по международной классификации обозначена t1n0m0 – опухоль есть, но небольшая, лимфоузлы не поражены, отдалённых метастазов нет.

2 стадия

Во 2 стадии поражается слизистая ткань гортани. Болезнь локализуется исключительно в подглоточной части либо рядом с надгортанной частью может оказаться несколько очагов заболевания. Заражение постепенно захватывает соседние ткани. Голосовые связки обычно не сильно поражены, ведь опухоль ещё локализована в гортани в подглоточной области.

Поражение тканей горла влияет на движение голосовых связок, возможны странные, нестандартные звуки, перепады голоса, не характерные для человека, появляется хрипота – это связано с тем, что голосовые связки движутся по непривычному пути. Чем дальше прогрессирует заболевание, тем больше становятся заметны изменения. Ещё не поражены лимфоузлы, отдалённых метастазов нет, но размер опухоли больше, чем на первой стадии. По коду ход болезни классифицируется: t2-3n0m0.

Рак горла

3 стадия

На 3 стадии болезнь протекает по-разному, в зависимости от течения симптомы могут не проявляться либо ярко выражены. В зависимости от степени развития, онкология захватывает надгортанную часть горла, переходя к голосовой щели, продолжая развиваться в первичном очаге заболевания. Возможны сценарии:

• Если поражена гортань и ткани вокруг, голосовые связки оказываются обездвиженными, человек полностью теряет голос. Болезнь захватывает лимфатические узлы, они расширяются, становятся видимыми и плотными, но диаметр остаётся на 3 стадии в пределах трёх сантиметров. Лимфоузел поражен один, расположенный со стороны опухоли.
• Если раком поражена область над гортанью и болезнь перекинулась на узел, голосовые связки не задеты и работают нормально. Изменённый голос не считается признаком болезни. Лимфатический узел не будет превышать три сантиметра.
• Если поражена и область над гортанью, и находящиеся рядом ткани, на шее будет поражен один лимфоузел. Голосовые связки, как и в предыдущем случае, не выявят нарушений, происходящих в горле.

Если заболевание расположено в голосовой щели, симптомы и развитие:

• Когда онкология располагается в гортанной области, связки не смогут работать как раньше, чаще рак расползается дальше, за пределы гортани: один из лимфоузлов расширен, в лимфе обнаруживаются видоизменённые клетки.
• Если клетки опухоли затронули связки, одну либо обе, лимфоузлы будут поражены. Диаметр, как и в предыдущем случае, не превысит трёх сантиметров, и голосовые связки будут двигаться нормально. Больной не испытает трудностей с произнесением звуков.
• Если затронута область под глоткой, связки будут двигаться нормально. Лимфоузел поражается со стороны онкологии.

Последствия операции после удаления рака горла

Итак, независимо от локализации, выделяется ряд обобщающих характеристик:

• Один за другим рак поражает лимфатические узлы, они расширяются и уплотняются, становятся видимыми, но не превышают трёх сантиметров в диаметре.
• Отдалённых метастазов нет, поражены лимфоузлы и пространство вокруг первичного очага болезни.
• Болезнь не выходит за пределы гортани. Голосовые связки или поражены, незамедлительно проявляя яркие симптомы, связанные с изменением голоса и произношением звуков, или остаются окружены поражённой тканью и не могут двигаться с прежней эластичностью.

4 стадия

4 стадия рака гортани характеризуется различным течением болезни в зависимости от скорости распространения патологии, от масштабов распространения, от агрессивности раковых клеток. На 4 стадии болезнь подразделяется ещё на три этапа.

• IVA – первый из трёх этапов. На начальной стадии поражается хрящ щитовидной железы и ткани, окружающие гортанную область, прорастая до боковой и задней стенки глотки. Опухоль прорастает в шею, в трахею, в щитовидную железу, в пищевод. Лимфоузел поражается сначала один, затем второй, заражаются соединения каналов лимфы не одновременно. Лимфоузлы, поражённые заболеванием, раздуваются и уплотняются, превышают три сантиметра в диаметре, но не разрастаются больше шести. Метастазы образуются в близлежащих тканях, голосовые связки часто оказываются заблокированы.
• IVB – второй этап последней стадии рака. Поражёнными оказываются близлежащие органы: спинномозговой канал, сонная артерия, органы грудной клетки, лимфоузлы могут быть поражены с одной или двух сторон и размеры – любые. Голосовые связки практически гарантированно поражены.
• IVC – на этой стадии вторичные очаги заболевания могут образовываться в любой части организма, предаваясь через кровь. Чаще это органы, хорошо снабжённые кровью: печень, почки, лёгкие.

Прогноз

В связи с номером и течением стадии болезни врачи формируют прогноз выживаемости для пациента. Если рак пойман в предраковой стадии, до начала рака, гарантия, что человек не умрёт от рака в течение пяти лет – точная. Эта стадия рака наиболее просто излечима. В случае, если рак обнаружен на 1 стадии – вероятность прожить более пяти лет снижается до четырёх случаев из пяти. У пациентов с диагностированной 2 стадией болезни шансы продержаться пять лет и больше – три к четырём.

3 стадия рака значительно снижает шансы – вероятность выживания в течение пяти лет равняется 50%. Если у пациента найден рак в 4 стадии, лишь четверти больных удаётся жить с диагнозом больше пяти лет. Определить, сколько осталось жить конкретному человеку – сложно. Индивидуальные прогнозы формируются исходя из многих критериев, включая общее состояние больного, возраст и сопутствующие болезни, психологическое состояние и готовность соблюдать клинические рекомендации врачей.

Диагностика и лечение

Хотя к врачам обращаются больные на разных стадиях, чем раньше удаётся диагностировать рак, тем больше шансов его вылечить. Диагностика пациента с подозрением на рак ставит целью определить злокачественность опухоли, узнать точную локализацию, степень поражения организма. Определяется план лечения и дальнейший прогноз для пациента. Достоверными методами определения рака считаются:

1. Первичный осмотр больного, включающий вопросы относительно состояния за последнее время, определение динамики болезни, развития тревожных симптомов, включающий осмотр и пальпацию шеи и лимфоузлов, чтобы выявить их степень поражения. Осмотр также включает визуальный осмотр ротовой полости, гортани и глотки с помощью зеркал. Рак на поздних стадиях выглядит весьма узнаваемо, даже осмотр простейшими зеркалами даёт серьёзные результаты. Далее следует пальпация рта, языка и миндалин – проверка их состояния.
2. Берётся мазок с участка слизистой, где подозревается рак. Берётся игольчатая аспирация из увеличенного лимфоузла – на цитологическом исследовании взятые образцы рассматриваются, ищется злокачественный атипизм клеток.

3. Ларингоскопический осмотр и фибролагингоскопический осмотр позволяют определить выраженность новообразования, его рельеф и размер. Берётся образец ткани для гистологического исследования. Оно позволяет узнать точно, насколько опасный процесс идёт в тканях горла. Это исследование даёт наиболее точные результаты.
4. Чтобы выяснить, продвинулась ли болезнь дальше по трахее вниз к лёгким, используют трахеоскоп и рассматривают масштабы поражения тканей.
5. Обследование УЗИ показывает поражённость лимфоузлов, их размер и точные границы. Исследование поможет выяснить, сдавливает ли опухоль сосуды.
6. Рентген определит поражённость мозга, костной ткани челюстей и грудины. Это наиболее быстрый способ выяснить, есть ли в организме метастазы.
7. МРТ с контрастированием и КТ – помогут выявить точную форму опухоли, настоящие размеры и опасность, угрожающую соседним тканям. Также при исследованиях видно, поражены ли лимфоузлы.
8. Дополнительно проводятся исследования, помогающие понять и определить работоспособность голосовых связок.
9. Необходимой проверкой будет анализ крови. Если провести иммунологический анализ, можно распознать онкомаркеры – вещества, свидетельствующие, что в организме идёт тяжёлый

симптомы на ранних стадиях, проявления рака гортани, опухоль в горле, лечение рака гортани

Под словосочетанием «рак горла» подразумевают, как правило, злокачественные опухоли гортани — органа, который участвует в проведении воздуха и формировании голоса. Эти опухоли относят к более обширной группе рака головы и шеи.

Верхний край гортани начинается возле корня языка, нижний переходит в трахею. По форме ее можно сравнить с воронкой, направленной узкой частью вниз. Ее стенки состоят из хрящей, мышц и связок, изнутри поверхность выстлана слизистой оболочкой. В гортани различают три отдела:

1. Верхний отдел находится над голосовыми связками.
2. Средний отдел включает голосовые связки.
3. Нижний отдел расположен под голосовыми связками.

Некоторые цифры и факты, касающиеся рака гортани:

• Две основные причины заболевания — курение и употребление алкоголем. Табачный дым и этиловый спирт обладают канцерогенным действием, они вызывают мутации в клетках слизистой оболочки и их злокачественное перерождение.
• В последние годы распространенность заболевания снижается на 2–3% ежегодно. Отмечается прямая корреляция с уменьшением распространения курения.
• Около 60% злокачественных опухолей гортани развиваются в области голосовых связок. Еще 35% приходятся на верхний отдел, остальные случаи — на нижний, либо когда опухоль захватывает более одного отдела.

Классификация, типы опухоли гортани

Практически все злокачественные опухоли гортани — это плоскоклеточный рак, который развивается из клеток слизистой оболочки. Нередко этому предшествуют предраковые изменения. Зачастую дисплазия не трансформируется в рак и исчезает самостоятельно, особенно если устранены повреждающие факторы — например, человек бросил курить.

В некоторых случаях предраковые изменения трансформируются в «рак на месте» — in situ. Он не прорастает за пределы слизистой оболочки, при раннем обнаружении успешно поддается лечению. Рак in situ — это опухоль нулевой стадии. Если ее не лечить, в дальнейшем она прогрессирует. Градация на стадии различается в зависимости от того, в каком отделе органа находится злокачественная опухоль. В таблице в общих чертах приведена классификация по стадиям:

Стадия I

Над голосовыми связками: опухоль находится в пределах верхней части гортани, не распространяется на другие отделы и не нарушает работу голосовых связок. Не поражены регионарные лимфатические узлы, нет отдаленных метастазов.

В области голосовых связок: опухоль проросла глубже по сравнению с раком in situ, но не нарушает подвижность голосовых связок. Нет отделанных метастазов, не поражены лимфатические узлы.

Под голосовыми связками: опухоль находится в пределах нижнего этажа гортани, не распространяется в лимфатические узлы и не дает отдаленных метастазов.

Стадия II

Над голосовыми связками: опухоль распространилась более чем на один отдел гортани, но все еще не нарушает движения голосовых связок.

В области голосовых связок: опухоль распространяется более чем на один отдел гортани и/или нарушена подвижность голосовых связок.

Под голосовыми связками: опухоль распространяется более чем на один отдел гортани, может нарушать подвижность голосовых связок.

Стадия III

Над голосовыми связками: опухоль нарушает подвижность голосовых связок и/или прорастает в окружающие ткани.

В области голосовых связок, под голосовыми связками: опухоль нарушает подвижность голосовых связок, или распространяется в окружающие ткани, или имеется один очаг размерами менее 3 см в регионарных лимфатических узлах.

Стадия IV

Над, под и в области голосовых связок: опухоль сильнее распространяется в окружающие ткани, регионарные лимфатические узлы, имеются отдаленные метастазы.

Помимо плоскоклеточного рака, в гортани встречаются аденокарциномы. Они обнаруживаются очень редко, но в последние 20 лет, по данным статистики Великобритании, их распространенность растет.

Причины и факторы риска рака гортани

Основные два фактора риска рака гортани — это курение и употребление алкоголя. При этом риски прямо пропорциональны силе вредных привычек:

• У людей, которые пьют много спиртного, риск повышен примерно втрое.
• У человека, который выкуривал по 25 сигарет ежедневно в течение 40 лет и более, риск повышен в 40 раз.
• Если человек одновременно курит и злоупотребляет алкоголем, его вероятность заболеть еще выше.

Другие факторы риска рака гортани:

• Возраст. Заболевание очень редко встречается среди людей младше 40 лет.
• Папилломавирусная инфекция. Исследования показали, что в развитии злокачественных опухолей гортани играет роль вирус папилломы человека 16 типа. Но этот вопрос требует дальнейшего изучения.
• Особенности питания. Рацион, который содержит мало витаминов и минералов, много обработанного красного мяса.
• Семейная история. Риск повышен у людей, у которых в семье были случаи диагностированного рака головы и шеи.
• Снижение иммунитета. ВИЧ/СПИД повышает риск примерно в 3 раза, препараты для подавления иммунитета после трансплантации органов — в 2 раза.
• Воздействие некоторых вредных веществ: формальдегида, древесной и угольной пыли, сажи, красок, дыма от сгорания угля.
• Гастроэзофагеальный рефлюкс. Кислый желудочный сок может повреждать слизистую оболочку пищевода и гортани, вызывать в них изменения, способствующие развитию рака.
• Генетические дефекты. Рак гортани иногда развивается у детей, которые не имеют ни одного фактора риска. Предположительно это происходит из-за некого неизвестного дефектного гена.

Нужно понимать, что «причина» и «фактор риска» — не одно и то же. Наличие факторов риска еще не гарантирует того, что у человека обязательно будет диагностировано онкологическое заболевание. Каждый из них лишь в определенной степени повышает вероятность.

Симптомы рака гортани

Симптомы и проявления опухоли гортани могут быть разными, в зависимости от того, какой отдел органа поражен. Если образование локализовано в надсвязочном отделе, то на ранних стадиях больной будет жаловаться на:

• Дискомфорт при глотании.
• Чувство инородного тела.

По мере роста опухоли, к данным симптомам присоединяются:

• Нарастающая боль в горле, которая может иррадиировать в околоушную область.
• Значительное снижение массы тела. Пациент ограничивает себя в пище из-за наличия вышеперечисленных симптомов рака гортани, вследствие чего стремительно худеет.
• В результате опухолевой инфильтрации может развиться ригидность надгортанника. При этом состоянии в процессе глотания просвет гортани не закрывается полностью, что приводит к дисфагии и сильному кашлю по причине попадания пищи в трахею.

Опухоли связочного отдела являются наиболее прогностически благоприятными, так как их проявления даже на ранних стадиях доставляют больному выраженный дискомфорт и, как правило, заставляют обратиться к врачу.

Симптомы рака голосовых связок:

• Охриплость.
• Затруднение дыхания (характерно для поздних стадий, развивается при увеличении опухоли).

При локализации новообразования в подсвязочном отделе симптомы рака горла схожи с поражением голосовых связок: наблюдается охриплость, иногда может затрудняться дыхание на вдохе. Однако данный тип проявляет себя клинически на более поздних стадиях.

Опухоли подсвязочного отдела встречаются редко: всего в 2% случаев. У 23% больных выявляется одновременное поражение двух или всех трех отделов гортани.

Методы диагностики рака гортани

Во время первичного приема врач расспрашивает пациента о симптомах, образе жизни, вредных привычках, осматривает и ощупывает шею. Прямо в кабинете может быть проведена непрямая ларингоскопия: врач просит пациента открыть рот и осматривает гортань с помощью небольшого зеркальца, введенного через рот.

При подозрении на онкологическое заболевание в первую очередь назначают прямую ларингоскопию (осмотр гортани с помощи специальных инструментов — гибкого фиброскопа или жесткого ларингоскопа), эндоскопическое исследование трахеи, пищевода, бронхов. Во время этих исследований можно провести биопсию: обнаружив патологически измененный участок слизистой оболочки, удаляют его фрагмент и отправляют в лабораторию для цитологического, гистологического исследования.

Биопсия позволяет с высокой точностью диагностировать злокачественную опухоль. Но на этом обследование зачастую не заканчивается. Нужно оценить, насколько сильно опухоль проросла в стенку гортани и окружающие ткани, есть ли поражение лимфоузлов, отдаленные метастазы. В этом помогают такие методы диагностики, как КТ, МРТ, ПЭТ-сканирование, сцинтиграфия костей, рентгенография желудка и пищевода с контрастированием сульфатом бария.

Современные методы лечения рака гортани

Тактика лечения зависит от расположения, размеров, стадии опухоли, от степени вовлечения окружающих тканей, лимфатических узлов, наличия отдаленных метастазов. Имеют значение и другие факторы: общее состояние здоровья, возраст пациента, сопутствующие заболевания.

Хирургическое лечение

Хирургия — основной метод лечения рака гортани. На ранних стадиях она может применяться самостоятельно, на более поздних — в сочетании с химиотерапией, лучевой терапией.

На ранних стадиях можно прибегнуть к эндоскопическому вмешательству (оно напоминает ларингоскопию), кордэктомии (удалению голосовых связок). Поверхностный рак можно удалить с помощью лазера, но такое вмешательство имеет недостаток: после него не остается фрагмента ткани для биопсии.

Также I-II стадии рака горла лечится при помощи проведения органосохраняющей резекции гортани, гемиларингэктомии. Для того чтобы предупредить развитие стеноза гортани в послеоперационном периоде, используется специальный расширяющий эндопротез, который удаляется спустя 3-4 недели.

В более запущенных случаях прибегают к ларингэктомии — полному или частичному удалению гортани. Она бывает разных видов:

• Частичная ларингэктомия — удаление части гортани, в которой находится опухоль.
• Верхнегортанная ларингэктомия — удаление верхнего отдела гортани.
• Гемиларингэктомия — удаление половины гортани.
• Тотальная ларингэктомия — удаление полностью всей гортани. При этом верхний конец трахеи подшивают к коже и формируют отверстие — такая операция называется трахеостомией. Через получившееся отверстие — трахеостому — пациент может дышать.

Часто пациенты интересуются: лечится ли рак горла с метастазами? При регионарном метастазировании во время проведения ларингэктомии хирурги иссекают шейную клетчатку и лимфатические узлы. Кроме того, при необходимости проводится резекция и других анатомических образований и органов шеи, если они вовлечены в опухолевый процесс (грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, глотка, щитовидная железа).

По показаниям после основного хирургического вмешательства выполняют реконструктивно-пластические операции. Если опухоль неоперабельна, но блокирует дыхательные пути, выполняют паллиативную трахеостомию.

Лучевая терапия

При раке гортани часто приходится прибегать к лучевой терапии, причем, облучение может быть назначено с разными целями:

• В качестве адъювантного лечения после хирургического вмешательства, чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки, которые в будущем могут стать причиной рецидива.
• Для лечения рецидивировавшего рака.
• В качестве самостоятельного лечения при неоперабельных опухолях.
• Для борьбы с болью, кровотечением, нарушением глотания и костными метастазами на поздних стадиях.
• Самостоятельно на ранних стадиях рака. Некоторые небольшие опухоли можно уничтожить с помощью облучения, не прибегая к хирургическому вмешательству.

Рак горла лечится с применением обычного режима лучевой терапии или в сочетании с гипербарической оксигенацией. С помощью этого приема достигается увеличение повреждающего эффекта для клеток опухоли и уменьшается вред воздействия данного метода на окружающие здоровые ткани.

Химиотерапия при раке гортани

При злокачественных опухолях гортани применяют разные химиопрепараты: карбоплатин, цисплатин, доцетаксел, 5-фторурацил, эпирубицин, паклитаксел. Цели химиотерапии, как и лучевой терапии, бывают разными:

• Перед хирургическим вмешательством (неоадъювантная химиотерапия), чтобы уменьшить размеры опухоли.
• В сочетании с лучевой терапией (химиолучевая терапия) после операции для предотвращения рецидива.
• В составе химиолучевой терапии при неоперабельных опухолях на поздних стадиях.
• Для борьбы с симптомами при запущенном раке.

С применения химиотерапевтических препаратов всегда начинается лечение рака гортани III-IV стадии при локализации в среднем отделе. Опухоли, которые расположены в над- и подсвязочном отделе, этому виду лечения поддаются плохо.

Таргетная терапия

Зачастую на поверхности опухолевых клеток при раке гортани находится большое количество белка-рецептора EGFR. Активируясь, он стимулирует деление клеток. В таких случаях эффективен таргетный препарат под названием цетуксимаб. Обычно его вводят внутривенно раз в неделю:

• На ранних стадиях в некоторых случаях цетуксимаб применяют в сочетании с лучевой терапией.
• На более поздних стадиях препарат назначают в комбинации с химиопрепаратами, в частности, с цисплатином, 5-фторурацилом.

Можно ли вылечить рак горла? При раннем выявлении опухоли процент излечения очень высок: при условии правильного лечения выздоровление наступает в 85-95% случаев. Возможности современной медицины позволяют помочь пациентам даже с поздними стадиями рака. В 5-20% больные с III стадией поражения среднего отдела гортани при грамотном подходе специалистов могут полностью выздороветь.

Питание при раке гортани

Лечение рака гортани может приводить к некоторым проблемам с питанием: нарушению глотания, снижению вкуса. После курса лучевой терапии беспокоят сильные боли, которые мешают глотать, нормально принимать пищу. Для борьбы с этим симптомом назначают обезболивающие препараты, кормление в течение некоторого времени может осуществляться через зонд. В дальнейшем противопоказаны продукты, которые приводят к раздражению горла.

После операции кормление осуществляется через назогастральный зонд или через гастростому — отверстие (как правило, временное), которое соединяет желудок с поверхностью кожи. Постепенно пациент может перейти на самостоятельный прием пищи.

Проблема, с которой сталкиваются многие больные — снижение чувства вкуса. Вкус пищи кажется недостаточно насыщенным, она как будто стала пресной. С этой проблемой помогают справиться специи, маринады, соусы.

 

Помогают ли народные методы в борьбе с раком гортани?

Никакие методы народной медицины не могут эффективно бороться с какими то ни было онкологическими заболеваниями, включая рак гортани. Некоторые народные средства, фитопрепараты, БАДы помогают улучшить состояние и уменьшить симптомы, но другие могут повлиять на эффективность препаратов, ухудшить исход. Если вы решили использовать какие-либо средства альтернативной медицины, об этом, как минимум, нужно сообщить лечащему врачу.

Прогноз выживаемости

На прогноз при раке гортани влияют разные факторы, но в первую очередь имеет значение стадия опухоли и ее расположение. В таблице ниже представлены средние показатели пятилетней выживаемости (процент пациентов, которые остаются в живых в течение 5 лет с момента диагностики рака):

Опухоли в верхнем отделе гортани:

• I стадия: 59%
• II стадия: 59%
• III стадия: 53%
• IV стадия: 34%

Опухоли в области голосовых связок:

• I стадия: 90%
• II стадия: 74%
• III стадия: 56%
• IV стадия: 44%

Опухоли в нижнем отделе гортани:

• I стадия: 53–65%
• II стадия: 39–56%
• III стадия: 36–47%
• IV стадия: 24–32%

Методы профилактики и ранней диагностики

На главные факторы риска рака гортани можно повлиять. Вот три основные рекомендации:

• Откажитесь от курения и вообще от употребления табака в любой форме. Опасны не только сигареты, но и трубки, сигары, кальяны, жевательный табак.
• Старайтесь употреблять как можно меньше алкоголя, желательно отказаться от него совсем.
• Меньше красного мяса и колбас, больше овощей, фруктов. Рацион должен содержать все необходимые витамины, минералы.

Риски можно снизить, но защититься на 100% не получится. Поэтому для людей, у которых повышен риск онкологических заболеваний, важно регулярно проходить скрининг. Однако, для рака гортани нет рекомендованных скрининговых программ. Этот тип рака встречается не так часто и нередко уже на ранних стадиях приводит к возникновению симптомов, поэтому массовый скрининг считается нецелесообразным.

Сколько стоит лечение рака гортани?

Стоимость лечения рака гортани зависит от объема и продолжительности лечения, вида хирургического вмешательства, необходимых препаратов и других процедур. Играет роль ценовая политика клиники. Дешевое лечение не всегда бывает оптимальным: врач может работать по устаревшим протоколам, использовать не самые эффективные препараты.

В Европейской онкологической клинике можно получить лечение на уровне ведущих западных онкологических центров по более низкой стоимости.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Доброкачественные опухоли глотки — это опухолевые образования, имеющее различное происхождение и локализующиеся на слизистой глотки. Данные образования не склонны к метастазированию и злокачественному росту. К доброкачественным опухолям глотки относится фиброма, ангиома, аденома, невринома, папиллома, тератома, липома, нейрофиброма, плазмоцитома и киста. Клиническую картину доброкачественных опухолей глотки складывают першение в горле, изменение голоса, нарушение носового дыхания, затруднения глотания. Также возможна визуализация новообразования при осмотре глотки. Диагностику доброкачественных опухолей глотки проводит онколог или отоларинголог в ходе риноскопии или фарингоскопии. Лечение доброкачественных опухолей глотки основывается на удалении образования путем пересечения ножки, хирургическим иссечением, диатермокоагуляцией, склерозированием и пр.

Содержание статьи:

Доброкачественные образования среди опухолей глотки встречаются в 10 раз чаще, чем злокачественные. Согласно статистическим данным современной отоларингологии доброкачественные опухоли глотки больше появляются у мужчин в возрасте от 20 до 45 лет. Доброкачественные опухоли глотки с другой стороны могут носить врожденный характер и встречаться в любом возрастном периоде.

Факторами риска развития доброкачественных опухолей глотки являются хронические внешние воздействия, которые неблагоприятно сказываются на слизистой глотки (частый прием спиртного, регулярное вдыхание пыли, курение и пр.), наследственная предрасположенность, недостаточная гигиена полости рта, длительно протекающие воспалительные заболевания носоглотки (фарингит, хронический тонзиллит, аденоиды, назофарингит). По мнению многих специалистов, именно эти факторы способны вызвать чрезмерное размножение и рост клеток, в результате чего развиваются доброкачественные опухоли глотки.

Виды доброкачественных опухолей

Ангиомы — доброкачественные опухоли глотки, которые принимают свое начало из кровеносных (гемангиомы) или лимфатических сосудов (лимфангиомы). Возникают на мягком небе, миндалинах, на задней или боковой поверхности глотки, у корня языка. Для ангиом глотки характерен быстрый рост с прорастанием в окружающие ткани. Гемангиомы склонны к кровотечениям, отличаются синюшным или красным цветом. Лимфангиомы могут быть многокамернымы и имеют желтоватый цвет.

Папилломы — доброкачественные опухоли глотки, появление которых обусловлено проникновением в организм вируса папилломы человека. Данный вирус также провоцирует появление остроконечных кондилом, бородавок и папиллом других областей. Папиллома представляет собой узелок, покрытый сосочкообразными наростами. Данные доброкачественные опухоли глотки имеют основу, форма которой напоминает широкую или узкую ножку. Они могут сочетаться с папилломами гортани и быть множественным. Различают твердую папиллому (плотное образование сероватой окраски) и мягкую папиллому (имеет рыхлую консистенцию). Твердые папилломы обычно не кровоточат и не дают рецидивов. Мягкие папилломы могут кровоточить, прорастать в рядом расположенные ткани, склонны рецидивировать, иногда исчезают сами по себе. Отдельно стоит выделить поражение папилломами целых участков слизистой (папилломатоз глотки). Также может поражаться вся слизистая.

Тератомы — это врожденные доброкачественные опухоли глотки. Решающее влияние на появление этих образований имеет нарушение в развитии эмбриона. Волосатый полип глотки является наиболее распространенной тератомой. Данное образование имеет вид округлого выроста на ножке, который полностью покрыт пушковыми волосками.

Фибромы — эти образования обычно имеют красную или розовую окраску, округлую форму. Фибромы располагаются на широком основании. Их поверхность может быть бугристой или гладкой, при прикосновении она легко кровоточит. Этот вид доброкачественных опухолей глотки по плотности может достигать консистенции хряща. Стоит отметить, что в этой опухоли наиболее плотным участком является ее основание. Микроскопический вид фибромы представляет собой соединительную ткань, которая имеет множество кровеносных сосудов и эластических волокон.

Фибромы по своей сути являются доброкачественными образованиями, но они в себе несут злокачественный потенциал. Фибромы характеризуются интенсивным ростом и прорастанием в окружающие ткани. Значительное увеличение размера этой доброкачественной опухоли провоцирует появление стенотического дыхания и затруднение глотания. Кроме этого, нарушается носовое дыхание. Инвазивный рост фибромы сопровождается разрушением соседних с ней тканей. В результате это может приводить к развитию массивных кровотечений. Опухоль, прорастая в полость носа, вызывает нарушение обоняния, в слуховую трубу — тугоухость, в полость глазницы — экзофтальм и смещение глазного яблока. К деформации лица приводит инфильтрации опухолью костных структур. Для этих доброкачественных опухолей глотки самым грозным осложнением является прорастание в структуры головного мозга. Подобное приводит к возникновению менингита, поражению черепно-мозговых нервов, нарушению мозгового кровообращения и вторым патологическим изменениям.

Нейрогенные образования (нейрофиброма, невринома) — являются достаточно редкими доброкачественными опухолями глотки. В основном эти образования локализуются в области задней или боковой стенки глотки. Невриномы глотки представлены инкапсулированными узлами овальной или веретенообразной формы. Покрыты неизмененной слизистой оболочкой и имеют гладкую поверхность. Кровоточивость или изъязвления отсутствуют.

Аденомы — также довольно редкие доброкачественные опухоли глотки. Они могут размещаться в различных ее областях. Аденомы имеют форму узлов студенистой консистенции, которые покрытые капсулой и имеют широкое основание. Размер аденом колеблется в пределах от 0,5 до 2 см. Данные образования бывают серого, розового или коричневого цвета. Микроскопический уровень исследования позволяет увидеть, что аденомы состоят из атипичных желез слизистой. Также в них содержится слизь, слущенные клетки и гной.

Цилиндромы — отдельный вид аденом, который принимает свое начало из эпителия слюнных желез. Эти доброкачественные опухоли глотки похожи на узел. Они зачастую нечетко отграничены от соседних тканей и не всегда имеют правильную форму. Размер цилиндромы, как правило, не превышает 3 см. Микроскопическое исследование показывает, что цилиндромы состоят из долек, слои которых разделяются фиброзной тканью.

Экстрамедуллярную плазмоцитому можно назвать пограничной опухолью глотки. Неоднократно встречались случаи ее перерождения в злокачественное образование и метастазирование в лимфоузлы. Экстрамедуллярная плазмоцитома имеет вид множественных или одиночного эластичных узлов, для нее характерна широкая основа. Опухоль может достичь более 3-х см в диаметре. Эта доброкачественная опухоль глотки микроскопически состоит из полиморфно-клеточного инфильтрата, который содержит в себе большое количество плазмоцитов.

Кисты глотки подразделяются на дермоидные и ретенционные. Дермоидные кисты — это врожденные доброкачественные образования, развитие которых начинается еще во внутриутробном периоде. Ретенционные кисты — доброкачественные опухоли глотки, которые начинают проявляться лишь при достижении значительных размеров. Именно тогда они могут привести к асфиксии. Характеризуются податливыми тонкими стенками и шаровидной формой.

Симптомы доброкачественных опухолей глотки

Доброкачественные опухоли глотки имеют много общего между собой. Так, можно выделить следующие основные симптомы, которые в определенной степени проявляются при любой из доброкачественных опухолей глотки — гнусавый оттенок голоса, затруднение носового дыхания, ощущение инородно тела в глотке, першение в горле. Для доброкачественных опухолей глотки характерно появление катаральных явлений — некоторая отечность и покраснения задней стенки и небных дужек глотки. Клиническая картина доброкачественных опухолей глотки напрямую зависит от вида новообразования, каждый из которых имеет ряд своих особенностей.

Диагностика доброкачественных опухолей глотки

Диагностированием доброкачественных опухолей глотки занимается врач отоларинголог. В большинстве случаев это происходит в ходе фарингоскопии. Дополнительно рекомендуется консультация онколога для исключения злокачественного характера выявленного образования.

Пациентам с доброкачественными опухолями глотки с целью определения распространенности опухолевого процесса проводится микроларингоскопия, риноскопия, отоскопия, консультация офтальмолога с офтальмоскопией, исследование слуха (аудиометрии), МРТ головного мозга, КТ и рентгенография черепа. Консультация нейрохирурга невролога необходима при выявлении прорастания опухоли в структуры головного мозга. Эндоскопическая биопсия доброкачественной опухоли глотки возможна в сложных диагностических случаях. Гистологическое исследование чаще всего проводится на материале, полученном после хирургического удаления доброкачественной опухоли глотки.

Доброкачественные опухоли глотки дифференцируют от лимфогранулематоз, злокачественных опухолей, инородных тел глотки, склеромы и актиномикоза.

Лечение доброкачественных опухолей глотки

По мере своего роста доброкачественные опухоли глотки приводят к нарушению глотания и дыхания. Чтобы не допускать появление таких осложнений, необходимо провести своевременное удаление опухолей с помощью хирургического метода.

Небольшие доброкачественные опухоли глотки оперируют с применением местного обезболивания внутриглоточным доступом. При нейрогенных опухолях, кистах или фибромах производят разрез у их основания. После этого через него вместе с капсулой вылущивают опухоль.

Тератомы глотки удаляют после пересечения и перевязки их ножки. Для удаления папиллом используют специальный инструмент конхотом. Также основание опухоли прижигают гальваноакустикой. Пораженные папилломатозом участки слизистой подвергают глубокому криовоздействию. Диатермокоагуляция или склерозирование применяют в отношении сосудистых доброкачественных опухолей глотки.

В большинстве случаев доброкачественные опухоли глотки не несут угрозы для жизни человека, но все же сохраняют риск злокачественного перерождения.

Глотка и верхние дыхательные пути — болезни уха, носа и горла

Педиатрия Рудольфа, 22-е изд.

ГЛАВА 371. Глотка и верхние дыхательные пути

.

Маршалл Э. Смит

ПОЛОСТЬ РТА И ОРОФаринкс

ЭМБРИОЛОГИЯ

Ротовая полость начинается с углубления, которое проникает в развивающийся эмбрион. Он инвагинирует до тех пор, пока эктодерма стомодеума не соприкасается с энтодермой примитивной передней кишки, образуя щечно-глоточную мембрану.Эта мембрана дегенерирует на 4 неделе беременности, обеспечивая непрерывность между ротовой полостью, происходящей из эктодермы, и ротоглоткой, происходящей из энтодермы. Пять жаберных дуг представляют собой мезодермальные уплотнения на латеральной шейной области эмбриона и разделены жаберными щелями снаружи и жаберными мешочками внутри. Расщелина выстлана эктодермально, а мешочек — энтодермально. Первая дуга развивается в нижнюю челюсть, части косточек и мышцы, связанные с этими структурами.Вторая дуга участвует в участках косточек, шиловидном отростке, участках подъязычной кости, лицевых мышцах, заднем животе двубрюшной мышцы и букцинаторных мышцах. Третья дуга разделяется на части подъязычной кости и мышц глотки. Четвертая дуга переходит в переднюю / верхнюю часть гортани. Наконец, пятая дуга участвует в работе задней части, гортани, перстневидного хряща, внутренних мышц гортани и нижней сужающей мышцы глотки.

Глоточные мешочки образуют множество структур. Первый мешок становится полостью среднего уха. Первая жаберная щель образует наружный слуховой проход. Миндалины образуются за счет вкладов как первого, так и второго мешочков, вторгающихся в окружающую мезодерму. Между третьим и пятым месяцами беременности лимфатическая ткань вторгается в эти примитивные структуры. Третий мешок дает начало вилочковой железе и нижним паращитовидным железам. Четвертый мешок развивается в щитовидную железу и верхние паращитовидные железы.

Твердое небо делится на первичное и вторичное. Первичное небо состоит из передней альвеолы ​​и четырех верхних резцов и происходит от медиального отека носа. Вторичное небо (область кзади от резцовых каналов) образовано медиальным ростом латеральных небных отростков верхней челюсти. Первичное небо полностью развивается к седьмой неделе беременности, а вторичное небо завершает слияние между 10 и 12 неделями беременности.Расщелины мягкого неба обычно связаны с расщелинами вторичного твердого неба. Полные расщелины включают первичные, вторичные и мягкие структуры неба.

Передние две трети языка происходят от эктодермы, тогда как задняя треть происходит от энтодермы примитивной передней кишки. Отеки начинают уплотняться на четвертой неделе беременности и завершаются к седьмой неделе. Грибовидные и нитевидные сосочки развиваются к 11-й неделе, а округлые сосочки развиваются между 8 и 20 неделями.Дно рта является производным от первой дуги. Слюнные железы имеют эктодермальное происхождение и происходят из первого мешочка, развивающиеся между 5 и 8 неделями.

АНАТОМИЯ

Ротовая полость Ротовая полость спереди окружена губами. Губы снабжены богатой сенсорной иннервацией и контролем мелкой моторики, чтобы обеспечить сложный механизм сфинктера. Губы предотвращают потерю слюны и пищевых продуктов из полости рта и играют важную роль в воспроизведении губно-зубных и взрывных звуков речи.Потеря чувствительности нарушает защитную функцию губного сфинктера, часто вызывая сиалорею и легкие проблемы с кормлением. Зубные дуги поддерживают зубы и слизистую десен, которые покрывают альвеолярные гребни. Уздечка языка разделяет дно рта по средней линии. Подъязычно-подъязычная, подъязычно-подъязычная, подъязычно-язычная и подъязычная мышцы поддерживают дно рта.

Язык Язык — важная структура для общения и жевания. Мелкомоторные способности языка позволяют правильно произносить речь и обеспечивать необходимые манипуляции с пищевыми продуктами.Язык делится на передние две трети (которые лежат в полости рта) и заднюю треть (которые лежат в ротоглотке). Разделение между этими двумя областями ограничено большими кольцевыми сосочками, которые образуют V, с вершиной кзади от отверстия слепой кишки. Отверстие слепой кишки является эмбриологическим производным щитовидной железы. Если щитовидная железа не опускается, на тыльной стороне языка в этой области может быть видна язычная щитовидная железа. Слизистая оболочка языка состоит из смеси сосочков.Помимо округлых сосочков, на боковых сторонах и на кончике языка расположены более мелкие грибовидные сосочки. Нитевидные сосочки наиболее многочисленны и покрывают тыльную сторону языка. Вкусовые рецепторы обильны на окружных и грибовидных сосочках. Нитевидные сосочки не содержат вкусовых рецепторов.

Мускулатура языка состоит из внутренних и внешних групп мышц. К внешним мышцам относятся подъязычно-язычная, подъязычная и шиловидно-язычная мышцы.Эти мышцы помогают расположить язык вперед, назад, вверх и вниз. Собственные мышцы языка — поперечные, вертикальные и продольные мышцы — отвечают за изменение формы языка и являются неотъемлемой частью как речи, так и глотания. Ощущение передается на передние две трети языка через язычный нерв, который является ветвью нижнечелюстного отдела тройничного нерва. Задняя треть языка иннервируется язычно-глоточным нервом.Особые вкусовые ощущения идут от переднего языка через язычный нерв к нерву барабанной хорды в среднем ухе. Подъязычный нерв контролирует двигательную функцию языка. Повреждение этого нерва приведет к тому, что язык отклонится на травмированную сторону при выпячивании.

Небо, вело-глоточный сфинктер и глотка Небо включает в себя нёбо. Костное твердое небо переходит в заднюю часть мягкого неба. Твердое небо состоит из трех сросшихся костей.Мягкое небо состоит из мышц, которые берут начало от заднего края твердого неба и основания черепа. Сенсорная иннервация неба обеспечивается ветвями верхнечелюстного отдела тройничного нерва, тогда как моторная иннервация осуществляется через глоточное сплетение блуждающего нерва. Только тензорная мышца veli palatini получает иннервацию от двигательного отдела тройничного нерва. Шесть мышц мягкого неба (levator veli palatini, tensor veli palatini, musculus uvulae, небно-язычный, небно-глоточный и верхний глоточный констриктор) создают динамическую перевязку.Скоординированное движение этих мышц закрывает небоглоточный сфинктер, который отделяет носоглотку от ротоглотки во время глотания и речи.

Помимо помощи поднятия неба, tensor veli palatini является основной мышцей, отвечающей за открытие евстахиевой трубы. Нарушения ориентации этой мышцы или ее прикрепления к хрящу евстахиевой трубы, например, в волчьей пасти, в значительной степени предрасполагают людей к хроническим заболеваниям уха. Глотка — это трубка, выстланная слизистой оболочкой, которая проходит от основания черепа до входа в пищевод.Он разделен на три части: носоглотку, ротоглотку и гипофаринкс. Носоглотка расположена вверху и простирается от задних хоан носовой полости кпереди до уровня свободного края мягкого неба снизу. Он содержит евстахиеву трубу и аденоид. Ротоглотка простирается от свободного края мягкого неба до долины. Валлекула — это пространство, образованное местом соединения основания языка с надгортанником. Фауциальные миндалины лежат в полости рта.Кпереди ротоглотка доходит до передних столбов миндалин. Гипофаринкс простирается от долины до входа в пищевод. Гортань и грушевидные пазухи находятся в пределах гипофаринкса.

Ограничители глотки — это парные мышцы, выстилающие глотку. Они вставляются в медиальный шов по средней линии задней стенки глотки. Верхний, средний и нижний констрикторы глотки отвечают за силы, генерируемые для удаления материалов из глотки во время акта глотания.Иннервация всех глоточных мышц происходит от глоточного сплетения блуждающего нерва, за исключением шилофарингеальной мышцы, которая иннервируется язычно-глоточным нервом. Сенсорная иннервация глотки осуществляется через язычно-глоточный нерв и глоточное сплетение снизу и верхнечелюстной отдел тройничного нерва.

Слюнные железы Околоушный проток (проток Стенсена) входит в полость рта через слизистую оболочку рта, которая прилегает ко второму коренному зубу верхней челюсти на уровне слизистой оболочки десны.Подъязычные железы и проток поднижнечелюстной железы (проток Уортона) входят в дно рта по обе стороны от уздечки языка. Парные околоушные железы производят большую часть серозного секрета во рту. Поднижнечелюстные и подъязычные железы преимущественно вырабатывают слизистые выделения в ответ на вкусовые раздражители. Секреции во рту, которые образуются во время, отличное от еды, выражаются небольшими слюнными железами, разбросанными по слизистой оболочке ротовой полости и глотки.

Миндалины и аденоиды Миндалины лежат в ротоглотке. Небные или фасциальные миндалины представляют собой парные скопления лимфоидной ткани. Миндалины ограничены спереди небно-язычной мышцей (передняя миндалина) и небно-глоточной мышцей (задняя миндалина). Верхняя мышца, сокращающая глотку, проходит глубоко в миндалину. Глоточная миндалина — или аденоид — находится в носоглотке. Язычная миндалина находится у основания языка. Поверхностные полосы лимфоидной ткани соединяют эти четыре массы ткани миндалин. Кольцо Вальдейера относится к этой окружающей массы лимфоидной (миндалин) ткани. Его функция — обрабатывать антигены и передавать их зародышевым центрам лимфоидных фолликулов. Это модулирует обе популяции Band T-клеток в миндалинах в раннем детстве. С возрастом миндалины и лимфоидная ткань атрофируются.

ОЦЕНКА ПОЛОСТИ РТА И ФАРИНКСА

Физический осмотр

Осмотр ротовой полости начинается спереди с систематической оценки структур спереди назад и слева направо.Дно рта исследуют, когда пациент поднимает язык. У маленьких детей часто требуется приподнять язык механически. Миндалины следует обследовать на предмет воспалительных изменений и скопления мусора в криптах миндалин. Размер миндалин следует оценивать по шкале от 1 до 4 ( Рис. 371-1 ). Входное отверстие ротоглотки также должно быть оценено на адекватность. Миндалины могут быть относительно небольшого размера, но в сочетании с небольшим входным отверстием ротоглотки могут быть затруднены.Следует проверить симметрию задней стенки глотки. Гранулярная ткань часто видна на задней стенке глотки и может представлять собой небольшие участки лимфоидной ткани.

Рисунок 371-1 . Оценка размера миндалин. (1) Миндалины находятся в миндалинной ямке; (2) миндалины доходят до медиальной части столбиков миндалин; (3) миндалины выходят за пределы миндалин; (4) миндалины соприкасаются по средней линии.

Мягкое небо следует оценивать как в покое, так и в движении.Небесный язычок заслуживает пристального внимания. Раздвоенный язычок может быть признаком подслизистой расщелины неба. При фонации мягкое небо должно приподниматься, а его движения должны быть симметричными. Также может потребоваться интраоральная пальпация (указательный палец в перчатке). Дно рта можно пальпировать, чтобы проверить наличие признаков образования или образования камней в слюнных протоках. Твердое небо можно пальпировать, обращая внимание на его заднюю поверхность. Задний выступ должен быть очевиден, что означает нормальную анатомию.В подслизистой волчьей пасти обнаруживается выемка задней поверхности твердого неба. Щечную область также можно пальпировать, прощупывая камни и выделяя слюну из околоушных желез. Язык можно прощупать, чтобы нащупать аномалии в веществе языка.

Гибкая волоконно-оптическая эндоскопия глотки и верхних дыхательных путей — чрезвычайно полезная процедура. Это может быть легко и безопасно выполнено в кабинете отоларинголога у детей любого возраста без седативных средств, используя только местный анестетик.Эндоскопия проверяет следующее: носоглотку на предмет обструкции носоглотки из-за аденоидной гипертрофии или другого массового поражения и адекватность закрытия небно-глоточной оболочки; мягкое небо на наличие подслизистой расщелины; основание языка, небные и язычные миндалины для определения размера и воспалительных изменений; а также гипофаринкс и гортань на признаки непроходимости кист, новообразований или воспаления.

Радиологическое обследование может быть выполнено, когда эндоскопическое обследование недоступно, или в дополнение к его результатам.Его можно начать с бокового рентгеновского снимка шеи, который обеспечивает хорошую визуализацию носоглотки и позволяет оценить общий размер аденоидной подушечки. Также могут быть выявлены ретрофарингеальные и воспалительные процессы на задней стенке глотки. Компьютерная томография с контрастированием в настоящее время является общепринятым методом оценки подозрений на воспалительные или неопластические поражения глотки. Это может быть дополнено магнитно-резонансной томографией для получения мелких деталей конкретных аномалий в полости рта и ротоглотки и их взаимосвязи с окружающими структурами.

ПОДХОД К РЕБЕНКУ С ЧРЕЗМЕРНОЙ СИАЛОРЕЕЙ

Чрезмерная сиалорея или слюнотечение — необычная проблема у детей без задержки в развитии. Хотя у некоторых детей выраженная сиалорея проявляется в раннем возрасте, это почти всегда проходит самокорректируется, когда ребенок достигает четвертого года жизни. Однако для случайных детей, у которых это не проходит, или детей с задержками в развитии нервной системы, следует провести тщательное обследование.Лучше всего это выполняется многопрофильной командой, в которую входят отоларинголог; стоматолог; и педиатр, который особенно интересуется развитием детей, детьми с особыми потребностями, реабилитацией и неврологическим развитием. Отоларинголог и стоматологическая бригада должны провести полное обследование головы и шеи, чтобы убедиться в отсутствии анатомических причин чрезмерной сиалореи или других связанных аномалий в полости рта и глотки, таких как сенсорные дефекты или дисфункция глотания.У детей без ранее диагностированной задержки развития следует рассмотреть возможность полного обследования, чтобы исключить любые недиагностированные состояния. У детей без определенных анатомических, моторных, сенсорных или неврологических проблем, помощь специалистов по кормлению или терапевта по глотанию, вероятно, все, что потребуется для решения проблемы.

У детей с задержкой психического развития также может потребоваться более агрессивная терапия. Это включает фармакологическую терапию, такую ​​как антихолинергические препараты, и процедурные вмешательства, в том числе инъекции ботулинического токсина, которые обычно обеспечивают временное снижение выработки слюны, но являются относительно неинвазивными; перевязка слюнных протоков; и иссечение слюнных желез.Последние две процедуры более постоянные, но более инвазивные. Использование этих мер, иногда в сочетании друг с другом, обычно помогает избавиться от чрезмерной сиалореи даже у детей с минимальной способностью глотать собственные выделения.

Врожденные пороки

КРАСНАЯ ГУБА И ПАЛЬАТ

Орофациальная щель — второй по частоте врожденный дефект, встречающийся у 1 из 750 живорожденных. Расщелина губы возникает в результате неполного слияния эмбриональных структур, окружающих примитивную ротовую полость.Расщелины могут быть односторонними или двусторонними. Они часто связаны с волчьей пастью. Расщелины неба сильно различаются по размеру; они могут затрагивать только мягкое небо или могут распространяться на твердое небо. Расщелина может проходить через твердое небо и альвеолярный гребень и может продолжаться с расщелиной губы. Сочетание заячьей губы и неба приводит к значительным косметическим деформациям носа. Структурная опора носа отсутствует, что приводит к аномальному развитию нижних боковых хрящей и аномальному развитию носовой перегородки.Также часто встречаются стоматологические аномалии. Для дальнейшего обсуждения лечения расщелины неба см. Глава 177 .

Подслизистая расщелина неба не распознается, пока ребенку не исполнится несколько лет. Мышечное развитие мягкого неба аналогично развитию у ребенка с волчьей пастью. Мышцы, поднимающие мышцы, прикрепляются не к средней линии мягкого неба, а к заднему краю твердого неба. Слизистая оболочка полностью покрывает основной дефект, так что нет явного дефекта мягкого неба.Однако при пальпации заднего края твердого неба часто обнаруживается выемка. При тщательном осмотре язычка часто обнаруживается раздвоенная структура язычка. По средней линии мягкого неба можно увидеть синюю линию (zona pellucida) из-за отсутствия мускулатуры в этой области. Велофарингеальная недостаточность с гиперназальной речью и повышенная частота среднего отита часто являются результатом этой деформации, которую можно исправить хирургическим путем, если симптомы значительны.

ДРУГИЕ ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ

Изменения зубного ряда и слизистой оболочки ротоглотки обсуждаются в Chapter 378 .

Лингвальная анкилоглоссия

Эта аномалия является распространенным заболеванием и также известна как уздечка языка; при этом состоянии уздечка языка ограничивает движение переднего кончика языка. При выступе языка часто возникает деформация в форме сердца, которая возникает из-за очень короткой уздечки языка, сковывающей среднюю линию языка. Язык часто с трудом выходит за пределы альвеолярного гребня. У младенцев могут быть проблемы с прикладыванием к груди во время кормления грудью или к соску бутылочки.В некоторых случаях пластика уздечки может помочь при выпячивании языка и облегчить кормление. Проблемы с речью, вторичные по отношению к анкилоглоссии, встречаются редко. В английском языке язык должен касаться только верхних зубов. Есть некоторые социальные действия, которые могут привести пациента к пластике уздечки, например невозможность лизнуть рожок мороженого. Если человек не может высунуть язык, это может быть неудобно.

Язычная щитовидная железа

Неспособность ткани щитовидной железы опускаться в шею от места своего происхождения в основании языка приводит к вздутию фиолетовой массы у основания языка.Обычно эта ткань щитовидной железы не функционирует нормально. Размер массы имеет тенденцию увеличиваться со временем. Часто признаки обструкции дыхательных путей приводят пациента к врачу для обследования. Замена гормона щитовидной железы обычно уменьшает размер аномального остатка щитовидной железы. Пациентам часто требуется длительная заместительная гормональная терапия щитовидной железы. Это очень редкое заболевание, которое чаще встречается у девочек.

Кисты щитовидно-язычного протока

В редких случаях, когда щитовидная железа опускается в шею от языка, может оставаться тракт, который превращается в кистозную массу средней линии на шее.Дальнейшее обсуждение представления и лечения обсуждается в Chapter 372 .

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МИНЯЦ И ГОЛОТОВ

ТОНЗИЛЛИТ И ФАРИНГИТ

Фарингит проявляется симптомами боли в горле, болью при глотании, умеренной лихорадкой и недомоганием. Глотка и миндалины при осмотре обычно эритематозны, а над увеличенными миндалинами может присутствовать экссудат. Часто присутствуют многочисленные, слегка увеличенные шейные лимфатические узлы (дробовая аденопатия).Распространенными бактериальными патогенами, вызывающими тонзиллит и фарингит, являются β-гемолитический Streptococcus , Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Peptostreptococcus и дифтероиды . Симптомы бактериального фарингита идентичны инфекциям, вызванным вирусами. Нет надежных клинических данных, позволяющих отличить вирусный фарингит от бактериального. Посевы из горла необходимы для прямого лечения (см. Глава 285 ). Инфекционный мононуклеоз всегда следует рассматривать в случае экссудативного тонзиллита с выраженным поражением лимфатических узлов в задней шейной цепи.Диагноз мононуклеоза ставится серологически. Миндалины могут увеличиваться настолько, что препятствуют прохождению дыхательных путей.

Большинство эпизодов фарингита и / или тонзиллита проходят без осложнений. В случаях рецидивирующего острого тонзиллита или хронического тонзиллита испытания антистафилококкового антибиотика или рифампицина могут быть полезны для искоренения носительства Staphylococcus aureus или β-гемолитического Streptococcus носительства. При наличии множественных эпизодов острого тонзиллита или хронического тонзиллита, не поддающегося лечению, может быть показана аденотонзиллэктомия.

ПЕРИТОНСИЛЛЯР АБСЦЕСС

Инфекция миндалин проникает в ткань миндалин. Распространение инфекции на окружающие ткани приводит к перитонзиллярному целлюлиту, который может потребовать внутривенного введения антибиотиков для устранения инфекции. Иногда целлюлит прогрессирует, и слияние инфекции приводит к развитию перитонзиллярного абсцесса. Скопление абсцесса и отек окружающих мягких тканей вызывают смещение миндалины в медиальном направлении и асимметрию заднего мягкого неба, при этом язычок отклоняется от места инфекции и вызывает выпуклость мягкого неба вниз.Тризм и ипсилатеральная оталгия могут быть связаны с перитонзиллярным абсцессом. Слышен характерный приглушенный (жареный картофель) голос. Лечение перитонзиллярного абсцесса обычно требует дренирования абсцесса. Это может быть выполнено путем пункционной аспирации, разреза и дренирования или тонзиллэктомии. Отсроченная тонзиллэктомия обычно рекомендуется пациентам с перитонзиллярным целлюлитом / абсцессом, если в анамнезе есть рецидивирующие инфекции горла или миндалин. Мононуклеоз может быть связан с совпадающим перитонзиллярным абсцессом.

RETROPHARYNGEAL ABCESS

Лимфатические узлы в заглотке и парафарингеальном пространстве увеличиваются в ответ на инфекцию. Иногда узел становится пораженным инфекцией и некротизируется. Целлюлит может перейти в абсцесс. Как правило, требуется хирургическое дренирование абсцесса заглоточного или парафарингеального пространства. Целлюлит обычно реагирует на высокие дозы внутривенных антибиотиков. Перитонзиллярный абсцесс, абсцесс парафарингеального пространства и заглоточный абсцесс могут вызвать опасные для жизни осложнения, если диагностика и лечение откладываются.Масс-эффект может вызвать обструкцию дыхательных путей. Инфекция также может распространяться по естественным тканевым плоскостям вверх к основанию черепа (вызывая менингит) или ниже в средостение. В случаях, когда требуется хирургическое дренирование, интубация должна выполняться осторожно, поскольку при интубации может произойти разрыв полости абсцесса, загрязняя незащищенные дыхательные пути гнойным материалом.

АДЕНОТОНСИЛЛЯРНАЯ ГИПЕРТРОФИЯ С ЗАПРЕЩЕНИЕМ ВОЗДУШНОГО ПУТИ

Гипертрофия аденотонзилляров может вызвать обструкцию верхних дыхательных путей.У детей часто наблюдается хронический храп, прерывание воздушного потока во время вдоха, беспокойный сон и дневная сонливость. Работа дыхания увеличивается по мере увеличения обструкции дыхательных путей. Неравномерность дыхания также увеличивается по мере увеличения работы дыхания. Этот паттерн нарушения сна может меняться в течение ночи в зависимости от стадий сна и часто ухудшается во время быстрого сна. Оценка и причины нарушения дыхания во сне также обсуждаются в разделе Chapter 509 .Храп является признаком обструкции верхних дыхательных путей и может быть вызван увеличением лимфоидной ткани или миндалин, либо и тем, и другим. Когда получается сомнительный анамнез ночного дыхания, часто бывает полезно, чтобы родители записывали звук в одиночку или записывали на видео ребенка во время сна, чтобы врач мог более адекватно оценивать сообщения о шумном дыхании, эпизодах апноэ и нерегулярном дыхании.

Ожирение не всегда характерно для детей с синдромом обструктивного апноэ.Многие дети плохо прибавляют в весе из-за неправильного питания. Апноэ во сне у детей связано с дневными поведенческими привычками, которые варьируются от возбуждения до сонливости. У детей с тяжелым поражением может развиться легочная гипертензия и легочное сердце, но это случается редко. Если при физикальном осмотре видны большие миндалины, обычно лечит аденотонзиллэктомия. Если миндалины при осмотре маленькие, на боковой рентгенограмме шеи может быть выявлена ​​гипертрофия аденоидов или аденоиды могут быть визуализированы с помощью назофарингоскопии.

Тонзиллэктомия и аденоидэктомия

Показания к тонзиллэктомии и аденоидэктомии и только к аденоидэктомии перечислены в таблице 371-1 . Редкие заболевания, которые, по-видимому, улучшаются после тонзиллэктомии, включают нефропатию иммуноглобулина А, которая связана с рецидивирующим тонзиллитом ¹ , и периодическую лихорадку, афтозный стоматит, фарингит и синдром шейного аденита (PFAPA). Операцию лучше всего проводить, когда острая воспалительная реакция утихла, как правило, через 6 недель после последней инфекции.Однако в некоторых случаях тонзиллэктомия необходима во время острой инфекции, если есть опасные для жизни осложнения, такие как нарушение дыхательных путей или развитие перитонзиллярного абсцесса. Тонзилэктомия обычно состоит из субкапсулярной диссекции и полного удаления миндалин. Когда тонзиллэктомия выполняется по поводу нарушения дыхания во сне, частичная или интракапсулярная тонзиллэктомия является вариантом лечения гипертрофии миндалин, который может быть столь же эффективным и, по-видимому, уменьшить послеоперационную боль и сократить время восстановления.Наиболее частым осложнением тонзиллэктомии является кровотечение, которое встречается примерно у 3% детей. Чаще всего это происходит в течение 24 часов после операции, но позднее кровотечение возникает в течение 10 дней после операции. Другие ранние осложнения включают боль, обезвоживание и потерю веса из-за плохого перорального приема, а также периодическое затруднение дыхания из-за отека вокруг места операции.

Таблица 371-1 . Показания к тонзиллэктомии и аденоидэктомии и только к аденоидэктомии

Показания к тонзиллэктомии и аденоидэктомии

Инфекционная болезнь

Рецидивирующий острый тонзиллит с более чем 6–7 эпизодами в течение 1 года, 5 эпизодами в год в течение 2 лет или 3 эпизодами в год в течение 3 лет

Рецидивирующий острый тонзиллит с рецидивирующими фебрильными припадками или пороком сердца

Хронический тонзиллит, не поддающийся лечению или местным мерам

Перитонзиллярный абсцесс с инфекциями миндалин в анамнезе

Обструктивная болезнь

Героический храп с хроническим дыханием ртом

Обструктивное апноэ сна или нарушения сна

Аденотонзиллярная гипертрофия с дисфагией или нарушениями речи

Аденотонзиллярная гипертрофия с черепно-лицевым ростом или окклюзионными аномалиями

Мононуклеоз с обструктивной гипертрофией миндалин, без ответа на стероиды

Другое

Асимметричный рост или поражение миндалин с подозрением на новообразование (без аденоидэктомии)

Показания к одиночной аденоидэктомии

Инфекционная болезнь

Гипертрофия аденоидов с дисфункцией евстахиевой трубы и стойкой инфекцией уха или выпотом в среднем ухе

Гипертрофия аденоидов, связанная с хроническим синуситом, не поддается медикаментозной терапии

Обструктивная аденоидная гипертрофия

Героический храп с хроническим дыханием ртом

Обструктивное апноэ сна или нарушения сна

Черепно-лицевой рост или окклюзионные аномалии

Другое

Аденоидное новообразование или поражение или асимметричное увеличение

ОПУХОЛИ ОРОФАРИИ

Самая распространенная доброкачественная опухоль слюнной железы — это смешанная или плеоморфная аденома.Обычно это развивается в околоушной железе, но может проявляться в виде образования, исходящего из любой слюнной железы. Мукоэпидермоидная карцинома — наиболее распространенное злокачественное новообразование слюнных желез в детстве, обычно происходящее из подъязычных желез. Эти поражения лечат хирургическим путем.

Другие злокачественные новообразования, которые могут поражать голову и шею, включают рабдомиосаркомы, гистиоцитоз Лангерганса и лимфому. Вовлечение экстраузловых тканей является обычным явлением при неходжкинских лимфомах, примерно 25% из которых возникают в экстранодальных участках, а одна треть из них затрагивает структуры головы и шеи.Следовательно, асимметричное прогрессирующее увеличение миндалин или аденоидов должно вызывать подозрение на неходжкинскую лимфому, а тонзиллэктомия должна выполняться как процедура биопсии. Точно так же асимметричное увеличение миндалин или аденоидов может быть вызвано лимфопролиферативным заболеванием у пациентов с ослабленным иммунитетом после трансплантации твердых органов.

ФАРИНГЕАЛЬНАЯ ТРАВМА

Подход к лечению травм мягких тканей полости рта и зубов обсуждается в разделе Глава 375 .Травма глотки чаще всего возникает в результате падения ребенка, когда какой-либо предмет находится у него во рту. Эти предметы часто пронзают нёбо и заднюю стенку глотки. Семьи должны быть проинструктированы, чтобы они немедленно обращались за медицинской помощью, если в результате травмы такого типа развиваются какие-либо изменения психического статуса. К ложе миндалин прилегает внутренняя сонная артерия; поэтому прокол в этом месте может иметь разрушительные сосудистые и неврологические последствия.Если синдром Хорнера выявлен во время первичной оценки, следует подозревать повреждение сонной артерии. В редких случаях может быть повреждена интима сонной артерии и могут возникнуть отсроченные эмболические события (до 3 дней после травмы) с инсультом.

Компьютерная томография с ангиографией (КТ-ангиография), как правило, является предпочтительным рентгенографическим исследованием при этой травме, но обычно она оправдана только при высоком подозрении на повреждение сонной артерии. Разрывы мягкого неба могут не требовать ремонта.Тем не менее, большие рваные раны, которые распространяются на носоглотку, обычно восстанавливаются, чтобы предотвратить небный свищ. ^2–5

ГОРТЫ

НОРМАЛЬНАЯ ГОРТКА

Гортань — это сложная эволюционная структура, которая соединяет трахею и бронхи с глоткой в ​​качестве общего аэродинамического пути пищеварения. Гортань выполняет важные функции: (1) вентиляции легких, (2) защиты легких во время глотания с помощью сфинктерных механизмов, (3) выведения секретов при сильном кашле и (4) вокализации.Выживание младенца зависит от структурной и неврологической целостности гортани, поэтому незамедлительное диагностическое и хирургическое вмешательство для обеспечения проходимости дыхательных путей является обязательным.

Гортань условно разделена на три области: надгортанник, голосовую щель и подглотку. Надгортанная гортань состоит из надгортанника, надгортанника, черпаловидных хрящей, вестибулярных складок (ложных голосовых складок) и желудочков гортани. Голосовая щель состоит из голосовых связок или «голосовых связок».Подсвязочная часть простирается от нижней поверхности голосовых складок до основания перстневидного хряща и представляет собой наименьший диаметр гортани младенца. Когда рождается младенец, его гортань составляет примерно одну треть от размера гортани взрослого человека. Голосовые складки имеют длину от 6 до 8 мм, а задняя часть состоит из хрящевого отростка черпаловидного тела. Диаметр подсвязочного канала составляет примерно 4,5 на 7 мм. Диаметр менее 3,5 мм свидетельствует о стенозе подсвязочного канала.

У младенца верхний край гортани располагается на высоте первого шейного позвонка (см. рис. 371-2 ). Это превосходное расположение гортани приподнимает надгортанник примерно до уровня неба и помогает объяснить облигатное носовое дыхание в течение первых нескольких месяцев жизни. Интранариальная гортань создает частично отдельные дыхательный и пищеварительный тракты, имитирующие формы более низких животных. Это положение еще более усиливается при кормлении грудью, так как толчок языка вперед вызывает повышение уровня гортани.Гортань ребенка и подростка постепенно опускается на шею и увеличивает надглазничную область глотки, чтобы лучше воспринимать различные звуки человеческой речи. Опускание гортани и удлинение речевого тракта привело к компромиссу между преимуществами речевого воспроизведения и повышенным риском аспирации. Это наиболее очевидно у младенцев и детей ясельного возраста. В конечном счете, у людей голосовые связки развились в высшей степени универсальности для воспроизведения голоса благодаря их способности регулировать длину, натяжение и форму.

Рисунок 371-2. A : Младенец ротоглотки. Гортань приподнята, надгортанник касается мягкого неба. Это создает функциональное разделение между дыхательными путями (белая стрелка) и пищевыми проходами (черная / серая стрелка) в глотке. Пища проходит вокруг надгортанника, в глоточную впадину, а затем в пищевод. B : Малыш (2–3 года) ротоглотка. C : Ротоглотка взрослого: (a) оральная подготовительная фаза, (b) оральная фаза, (c) глоточная фаза и (d) пищеводная фаза.Обратите внимание, что ротовая полость младенца намного меньше, чем полость рта ребенка или взрослого, что дает мало места для манипуляций с пищевым болюсом. Гортань приподнята так, что надгортанник почти касается мягкого неба, а гортань находится на уровне первого-третьего шейных позвонков. Язык полностью находится внутри ротовой полости, без глотки. У малышей гортань спускается к пятому шейному позвонку, а к зрелому возрасту — к шестому-седьмому шейным позвонкам.

ДОСТУП К РЕБЕНКУ С ЗАЩИТОМ ВОЗДУШНЫХ ПУТЕЙ

Обследование ребенка с обструкцией дыхательных путей требует тщательного сбора анамнеза, физического обследования и знания функциональной анатомии верхних дыхательных путей. Важные моменты в истории и физике резюмированы в Таблица 371-2 . Возраст начала и продолжительность стридора являются важными индикаторами того, какая из врожденных причин заболевания наиболее вероятна. Интубация в анамнезе может указывать на стеноз подсвязочного канала.Ларингомаляция является наиболее частой причиной врожденного стридора, и в анамнезе она характеризуется более комфортным дыханием ребенка в расслабленном состоянии и более стридорным при возбуждении. Родовая травма или неврологические отклонения могут указывать на паралич голосовых складок. Острый стридор у старшего ребенка может быть вызван инородным телом или острой инфекцией.

Симптомы различаются в зависимости от места обструкции, как указано в Таблица 371-3 . Хотя стридор, высокочастотный шум при дыхании, является наиболее распространенным звуком, который демонстрируют дети с обструкцией дыхательных путей, в первую очередь следует отличать его от стридора.Стертор — это нос с более низким углом наклона, который выходит из полости носа или носоглотки и связан с обструкцией в этих местах. Такие патологии, как аденоидная гипертрофия, атрезия хоан, полипы носа, гипертрофия носовых раковин или другие носовые образования, связаны со стертором. Алгоритм оценки ребенка с обструкцией дыхательных путей и стридором показан на рис. , рис. 371-3 , а причины обструкции дыхательных путей перечислены в , таблица 371-4, .

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Тщательный осмотр пациента — первоочередная задача любого ребенка с затрудненным дыханием.Ребенок должен оставаться на руках у родителей, и врач может оценить частоту дыхания и степень дистресса. Врач должен обратить внимание на тахипноэ или приступ утомляемости, которые могут предвещать респираторный коллапс. Расширение крыльев носа и использование дополнительных мышц шеи или груди указывает на то, что для поддержания насыщенного кислородом состояния требуется повышенное дыхательное усилие. Цианоз и недостаток воздуха, особенно из-за надгортанной инфекции или инородного тела, заставляют пациента сидеть с чрезмерно вытянутой шеей, пытаясь улучшить поток воздуха.Пациенту должно быть разрешено сохранять такую ​​позу. У тяжело больного ребенка не следует проводить дополнительное обследование, чтобы не ускорить остановку дыхания. Ребенку необходимо срочно доставить в соответствующую больницу.

У хорошо насыщенного кислородом стабильного ребенка можно проводить дополнительное обследование. Важной частью обследования является аускультация, которая проводится как ухом, так и стетоскопом. Последовательное прослушивание через нос, открытый рот, шею и грудную клетку может локализовать вероятное место обструкции, на что указывает повышенная интенсивность звука.Затем внимание обращается на дыхательный цикл, который обычно состоит из более короткой фазы вдоха и более длинной фазы выдоха. Обструкция гортани обычно связана с шумами вдоха, тогда как обструкция бронхов имеет характерные шумы на выдохе или хрипы. Точно так же при обструкции гортани время вдоха удлиняется, тогда как при обструкции бронхов выдох имеет тенденцию к увеличению. Обструкция подсвязочного канала и трахеи часто вызывает стридор как на вдохе, так и на выдохе.

Таблица 371-2 . Анамнез и физикальное обследование на предмет обструкции дыхательных путей

История

Время начала: постепенное, прогрессирующее или внезапное

Характеристики cry

Связь стридора с кормлением

Аспирация или рефлюкс

Цианоз

Предыдущая интубация

Тщательный повторный опрос на предмет возможной аспирации инородного тела

Медицинский осмотр

Стридор, высота, продолжительность и синхронизация стридорного звука

Тщательный осмотр пациента на руках родителей

Частота дыхания и степень дистресса

Тахипноэ и приступ утомляемости

Расширение крыльев носа и другие признаки респираторного напряжения

Аускуляция стридора

Таблица 371-3 .Симптомы и место обструкции дыхательных путей

Кроме того, младенца следует разместить в различных положениях, чтобы определить влияние на стридор. Стридоры ларингомаляции, микрогнатии, макроглоссии и сдавления сосудов уменьшаются, когда ребенок лежит на животе с вытянутой шеей. Наличие и качество голоса или крика могут помочь определить причины стридора в гортани. Слабый крик указывает на причины, связанные с голосовой связкой, или указывает на состояние с плохой функцией легких.Хотя поражения гортани чаще всего сопровождаются изменениями голоса, нормальный голос не исключает гортанной причины стридора. Например, при двустороннем параличе голосовых связок может быть нормальный голос, но заметна обструкция дыхательных путей.

Рисунок 371-3 . Алгоритм оценки ребенка со стридором. Волоконно-оптическая ларингоскопия проводится у бодрствующего ребенка и дает информацию о подвижности голосовых связок и динамике гортани. Он предоставляет лишь ограниченную информацию о структурных дефектах ниже уровня голосовых связок.Жесткая эндоскопия с использованием телескопов со стержневыми линзами Хопкинса позволяет детально исследовать подсвязочный канал, трахею и бронхи, сохраняя при этом стабильность дыхательных путей. Комбинация волоконно-оптической и жесткой эндоскопии позволит точно диагностировать большинство врожденных и приобретенных аномалий дыхательных путей у детей.

Таблица 371-4 . Причины обструкции дыхательных путей у детей

Носоглотка (обычно стертор, а не стридор)

Аденоидная гипертрофия

Атрезия хоан

Энцефалоцеле

Дермоид носовой

Полипы носа

Ротоглотка

Абсцесс (парафарингеальный, заглоточный, перитонзиллярный)

Черепно-лицевые аномалии (синдром Аперта, синдром Дауна, синдром Робина)

Кисты (жаберные, щитовидно-язычные)

Инородное тело

Воспалительный

Щитовидная железа язычная

Новообразование (доброкачественное и злокачественное)

Гипертрофия миндалин

Гортань

Инородное тело

Воспалительный

Круп (бактериальный и вирусный)

Эпиглоттит (редко из-за доступности вакцины Haemophilus influenzae B)

Разное; туберкулез, дифтерия

Паутина гортани

Ларингоцеле

Ларингомаляция

Ларингоспазм (экстраэзофагеальный рефлюкс)

Новообразование

Папиллома гортани

Злокачественные (рабдомиосаркома, хондросаркома)

Сосудистые аномалии (лимфатические, гемангиомы, венозные)

Задняя расщелина гортани

Травма

Интубация (отек гортани или подсвязочного канала, стеноз подсвязочного канала)

Наружная травма шеи

Подсвязочная киста (видна после интубации)

Стеноз подсвязочного канала

Паралич голосовой складки

Трахея и бронхи

Полные кольца трахеи (более заметные при трисомии 21)

Компрессия новообразованием соседней структуры (щитовидной железы, тимуса, пищевода)

Инородное тело (трахеальное или пищеводное)

Стеноз трахеи (врожденный или вторичный после интубации или трахеостомии)

Травма

Сосудистые аномалии (кольца и стропы)

Для определения характера препятствия можно выполнить определенные маневры.Если стридор присутствует при рождении, первым делом следует открыть рот и вытянуть нижнюю челюсть и язык вперед. Если стридор уменьшается, препятствие находится на уровне гортани или выше. Для определения проходимости носоглоточных дыхательных путей необходимо ввести назальные катетеры. У пациентов с атрезией хоан установка орального дыхательного пути поможет диагностировать заболевание и обойти обструкцию. Использование ларингоскопа с лезвием поднимет структуры гортани и уменьшит стридор ларингомаляции, но не устранит обструкцию, вызванную параличом голосовых связок или стенозом подсвязочного канала.Вытягивание нижней челюсти и языка вперед часто снимает обструкцию, наблюдаемую в последовательности Пьера-Робена, и другие состояния, связанные с гипоплазией нижней челюсти, а экстренная установка носоглоточного дыхательного пути будет поддерживать пациента до тех пор, пока не будет принято решение о долгосрочном уходе.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ

Диагностическое обследование ребенка со стридором всегда начинается с гибкой фиброоптической назофарингоскопии в бодрствующем состоянии; это наиболее полезный и полный из всех доступных диагностических инструментов.Этот тест следует проводить всем пациентам с подозрением на патологию дыхательных путей. Это можно сделать даже самому маленькому ребенку и обычно можно проводить в офисе или в клинике. Подвижность голосовых связок, образования в гортани, ларингомаляция и другие проблемы с гортани легко оценить. Обследование начинается в передней полости носа, чтобы исключить стеноз грушевидной апертуры, и перемещается кзади в носу, чтобы исключить стеноз или атрезию хоан. Носоглотку можно обследовать на предмет гипертрофии аденоидов или других массовых поражений.Визуализация глотки позволит оценить тонус гортани. Надгортанник и черпаловидный хрящ можно оценить на предмет отека или эритемы, соответствующих рефлюкс-эзофагиту или инфекции. Кроме того, будут отмечены любые признаки ларингомаляции. Определение подвижности истинных голосовых связок является важной частью этой оценки. В большинстве случаев подсвязочный разрез возможен с гибким диапазоном, но оценка подсвязочного и дистального отделов дыхательных путей с помощью эндоскопии лучше всего проводить в операционной у детей с тяжелыми поражениями.

Рентгенологическое исследование дает полезную информацию о подсвязке, трахее и крупных бронхах и, следовательно, дополняет гибкое эндоскопическое исследование. Боковые и переднезадние плоские снимки шеи демонстрируют проходимость просвета дыхательных путей и наличие массивных образований. Техника переднезаднего высокого напряжения особенно полезна для изображения верхних дыхательных путей, так как она усиливает столб воздуха в трахее и ослабляет костный шейный отдел позвоночника. Видеоофлюороскопия может быть полезна для оценки динамических проблем с дыхательными путями, таких как гипофарингеальный коллапс и трахеомаляция.Глотание с барием полезно для обнаружения аспирации, связанной с параличом голосовых связок, задней расщелиной гортани или трахеопищеводным свищом H-типа, а также наружным сдавлением от сосудистых поражений. КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) полезны для получения конкретной информации в отдельных случаях (например, компрессия сосудов трахеобронхиального дерева), но не заменяют эндоскопическое обследование. Диагноз обычно устанавливается на основании вышеуказанных исследований. Диагностическая ригидная эндоскопия необходима, когда (1) диагноз остается под вопросом, (2) предыдущая оценка указывает на подсвязочное поражение и (3) подозревается второе значительное дистальное поражение дыхательных путей в дополнение к диагностике более очевидного проксимального поражения. поражение верхних дыхательных путей.Жесткая эндоскопия дыхательных путей также может быть необходима для лечения (например, для удаления папиллом гортани).

Врожденные пороки

Клинические проявления, связанные с врожденными аномалиями гортани, включают обструкцию дыхания, стридор у младенцев или охриплость у детей старшего возраста, ослабленный или ненормальный крик, одышку, тахипноэ, аспирацию и внезапную смерть.

ЛАРРИНГОМАЛАЦИЯ

Патогенез ларингомаляции, которая является наиболее частой причиной стридора у новорожденных, до конца не изучен.Хрящи детской гортани очень гибкие. По мере того, как младенец вдохновляет, скелет гортани недостаточно жесткий, чтобы поддерживать просвет гортани полностью открытым. Надгортанник младенца принимает выраженную трубчатую или омега-форму, а надгортанные складки и ложные голосовые связки втягиваются в просвет гортани, что приводит к значительному сужению просвета при вдохе.

Стридор ларингомаляции может присутствовать при рождении, но чаще возникает примерно через несколько недель после рождения и усиливается.Ребенок дышит более комфортно, когда он расслаблен, и обычно более резкий, когда он возбужден. Шум может быть уменьшен, когда ребенок лежит на боку или в положении лежа, и усиливается в положении лежа на спине.

Если исключены другие причины стридора, лечение этого состояния обычно требует тщательного наблюдения. По мере роста ребенка хрящи становятся более жесткими и поддерживают гортань, поэтому стридор рассасывается. Большинство детей перерастают это заболевание к 12-18 месяцам. Более тяжелая ларингомаляция может приводить к задержке развития на фоне обструкции дыхательных путей и плохого кормления или симптомов обструкции в ночное время со значительной десатурацией кислорода.В этих относительно редких случаях рекомендуется хирургическая обрезка надгортанника (супраглотопластика). Однако для большинства младенцев правильное положение и использование высококалорийной смеси позволит избежать хирургического вмешательства.

ТРАХЕОБРОНХОМАЛЯЦИЯ

Трахеомаляция — это ненормальное коллапс трахеи, достаточно серьезный, чтобы вызвать симптомы обструкции дыхательных путей. Точно так же бронхомаляция — это коллапс дыхательных путей в бронхах, а трахеобронхомаляция включает и то, и другое. Легкая трахеобронхомаляция является обычным явлением и проходит самостоятельно, тогда как тяжелая трахеобронхомаляция опасна для жизни, и может потребоваться принятие героических мер, таких как трахеостомия с вентиляцией с положительным давлением.Трахеобронхомаляция может быть первичной или вторичной по отношению к другой патологии (например, трахеопищеводным свищам, сердечным и сосудистым аномалиям, шейным или средостенным массам). Обычно при первичной трахеобронхомаляции лечение не требуется, так как болезнь проходит самостоятельно и проходит через несколько лет. Родителям требуется существенная поддержка и образование, в том числе обучение их сердечно-легочной реанимации, особенно если у ребенка повторяющиеся эпизоды апноэ и непроходимости. В тяжелых случаях трахеобронхомаляции необходимо тщательно сбалансировать потенциальные риски и преимущества любого лечения.

ПОДГЛОТТИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ

Врожденный стеноз подсвязочного канала может вызвать значительный стридор у новорожденного или в первые месяцы жизни. Сужение подсвязочного дыхательного пути может происходить по следующим причинам: первое трахеальное кольцо застряло внутри перстневидного хряща, имеется деформация перстневидного хряща или имеется избыток мягкой ткани внутри перстневидного хряща. Диагноз ставится при жесткой эндоскопии под общим наркозом.

Только стеноз, вызывающий признаки респираторной недостаточности, требует лечения.В прошлом лечение часто означало трахеостомию и ожидание роста подсвязочного пространства вместе с ребенком. В настоящее время, если обструкция достаточно серьезна, чтобы потребовать трахеостомии, при ранней хирургической коррекции можно избежать этой процедуры. Напротив, приобретенный стеноз подсвязочного канала в результате интубационной травмы часто требует трахеостомии с последующей хирургической коррекцией для достижения деканюляции. Эти дети часто являются выпускниками неонатальных отделений и имеют много других медицинских проблем, которые необходимо решить.Реконструкция гортани и трахеи при этих сложных патологиях дыхательных путей, которая сегодня проводится в большинстве специализированных педиатрических центров, имеет высокий уровень успеха в возвращении этих детей к нормальной функции гортани и дыхания.

ВЕБЫ, КИСТЫ И ЛАРИНГОЦЕЛЫ

Частичные или полные перепонки голосовой щели могут возникать при аберрантном развитии структур внутри и вокруг входного отверстия гортани у эмбриона. Признаками могут быть анормальный голос, а в более тяжелых случаях — стридор и респираторный дистресс.Трахеостомия может спасти более полные голосовые связки. Поскольку существует связь между голосовой сетью и велокардиофациальным синдромом, детям с глоточной сеткой следует пройти генетическую консультацию и генетическое тестирование на предмет делеций гена 22q11.

Врожденные кисты гортани возникают из секретирующего слизь эпителия в надгортанной области и иногда в подсвязочном пространстве. Симптомы включают стридор и иногда охриплость голоса. Их следует отличать от валлекулярных кист, которые, если они большие, серьезно мешают глотанию и дыханию. Подсвязочные кисты могут быть врожденными, но обычно они вторичны по отношению к длительной или травматической интубации. В любом случае для удаления кисты можно использовать эндоскопический лазер CO ₂ .

Ларингоцеле — это выстланные эпителием дивертикулы, исходящие из желудочка гортани. Они могут присутствовать внутри гортани с обструкцией дыхательных путей или снаружи в виде образования на шее. Полное удаление кисты наружным доступом является методом выбора, но в некоторых случаях может быть полезен эндоскопический лазер CO ₂ .Кисты щитовидно-язычного протока при рождении могут проявляться как обструктивное поражение у основания языка.

ЛАРИНГОТРАХЕОПИВОФАГИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ

Неполное формирование трахеопищеводной перегородки может привести к нарушению связи между пищевыми продуктами и дыхательными путями. Расщелины варьируются от небольшого углубления межчелюстной выемки до полного отсутствия трахеопищеводной перегородки до киля. Традиционная система классификации показана на рисунке 371.1. Симптомы могут различаться в зависимости от длины расщелины.У ребенка со значительной расщелиной будут повторяющиеся аспирации, задержка развития или опасные для жизни респираторные заболевания. Маленькие расщелины часто трудно продемонстрировать рентгенологически или эндоскопически, и для ранней диагностики требуется высокая степень подозрения. Хирургическое лечение показано всем трещинам с функциональными нарушениями. Обширные щели лучше всего лечить с помощью экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) или искусственного кровообращения, чтобы обеспечить беспрепятственный хирургический доступ по всей длине гортани, трахеи и пищевода.

ПАРАЛИЗ ВОКАЛЬНЫХ СЛОЖН

Возможные причины паралича голосовых складок у детей представлены в Таблице 371-5 . Симптомы одностороннего паралича голосовых складок часто настолько легкие, что заболевание часто остается незамеченным. Односторонний паралич возвратного гортанного нерва приводит к тому, что пораженная складка принимает срединное или слегка отведенное положение, и крик становится слабым. Крик обычно становится почти нормальным, потому что здоровая голосовая связка компенсирует парализованную, а также из-за синкинетической реиннервации пораженной голосовой связки.Аспирация жидкости может произойти, если нормальная голосовая складка не может компенсировать парализованную и при глотании не полностью закрывается гортань. На вдохе нормальная голосовая связка полностью отводится, создавая дыхательные пути, подходящие для всех, кроме самых тяжелых упражнений. Повреждение верхнего гортанного нерва приводит к параличу перстневидной мышцы на стороне травмы. Снижение напряжения голосовых связок объясняет небольшое уменьшение вокального диапазона, характерное для паралича верхней гортани.Лечение может потребоваться при одностороннем параличе голосовых складок. Варианты включают реиннервацию анса-RLN и ларингопластику (хирургическая медиализация парализованной складки путем инъекции или имплантации) для улучшения голоса или уменьшения аспирации.

Таблица 371-5 . Причины паралича голосовой складки

Врожденный

Заболевание центральной нервной системы

Родовая травма головы или шеи

Кисты (шеи или груди)

Новообразование (внутричерепное, шейное, грудное)

Доброкачественные

Злокачественное

Воспалительный

Инфекция (вирусная)

Дегенеративная болезнь (ревматоидный артрит)

Болезнь обмена веществ

Сахарный диабет

Отравление тяжелыми металлами (As, Pb)

Травма (включая хирургическое вмешательство)

Тупой или проникающий (шея, голова, грудь)

Интубация

Хирургическое повреждение блуждающего нерва или рецидива гортани

нервов шеи или груди

Неврологический

Заболевание центральной нервной системы

Нервно-мышечная болезнь (например, миастения)

Нейротоксические препараты (например, винкристин)

Сосудистые

Сердечно-сосудистые аномалии

Сердечная недостаточность (увеличение левого отдела сердца)

Двусторонний рецидивирующий паралич гортани обычно характеризуется выраженной обструкцией дыхательных путей и хорошим голосом; обе голосовые связки парализованы по средней линии или в слегка отведенном положении.Лечение симптоматического двустороннего паралича голосовых складок требует незамедлительного вмешательства в дыхательные пути — интубации или трахеостомии для снятия обструкции дыхательных путей. Если причина паралича голосовых связок поддается лечению (например, задняя трепанация черепа по поводу мальформации Арнольда-Киари) или если она разрешается (например, при синдроме Гийена-Барре), голосовые складки могут восстановить свою подвижность, что приведет к экстубации или деканюляции. Если паралич необратим, рекомендуется несколько процедур для создания дыхательных путей, достаточных для деканюляции.Частичная аритеноидэктомия или односторонняя латерализация голосовых складок эндоскопическими или внешними методами позволяют навсегда латерализовать одну из голосовых складок. В этой ситуации существует компромисс между проходимостью дыхательных путей и голосом — улучшение проходимости дыхательных путей часто компенсируется снижением громкости голоса.

Воспалительные и инфекционные заболевания гортани

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Вирусный ларингит часто является компонентом инфекции верхних дыхательных путей (см. Также Глава 241 ).Гортанные проявления обычно включают хриплый хриплый голос, связанный с отеком голосовых складок, но обструкция дыхательных путей встречается редко. Для облегчения симптомов рекомендуется увлажнение, полоскания горла и отдых для голоса. Ларинготрахеобронхит, или круп, является распространенным заболеванием в раннем детстве, потенциально опасным для жизни.

ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХИТ (КРУП)

Эпидемиология

Вирусный ларинготрахеобронхит наиболее распространен в возрасте от 3 месяцев до 3 лет и достигает пика на втором году жизни, и чаще встречается у мальчиков, чем у девочек.Большинство случаев происходит поздней осенью и в начале зимы, что отражает эпидемиологические особенности различных возбудителей. На вирус парагриппа человека типов I и II приходится большинство случаев крупа у детей раннего возраста. Спорадические, а иногда и тяжелые случаи крупа могут быть связаны с другими типами вируса парагриппа человека, вирусом гриппа типов A и B, респираторно-синцитиальным вирусом (RSV), корью и множеством других вирусов. RSV является основной причиной инфекции нижних дыхательных путей у детей раннего возраста, а круп — ее наименее частое клиническое проявление.Однако, поскольку высокий процент маленьких детей, поступающих в больницу с острым заболеванием нижних дыхательных путей, имеет высокий уровень изолятов RSV, этот патоген нельзя сбрасывать со счетов как причину крупа.

Патофизиология

Вирусные инфекции верхних дыхательных путей обычно сначала поражают слизистую носа и носоглотки, а затем распространяются на гортань и трахеобронхиальное дерево. Под слизистой оболочкой под голосового канала у маленького ребенка находится обширное субэпителиальное пространство соединительной ткани, которое позволяет формировать подслизистый отек с сужением дыхательных путей.Лающий кашель и стридор, характерные для крупа, обычно являются результатом отека подсвязочных дыхательных путей. Перстневидный хрящ представляет собой сплошное кольцо, поэтому дыхательные пути здесь самые узкие, и опухоль не может возникнуть наружу. Следовательно, даже минимальный отек может вызвать обструкцию дыхательных путей, причем симптомы более вероятны у маленьких детей, поскольку их небольшой диаметр дыхательных путей увеличивает сопротивление потоку воздуха.

При крупе стридор чаще всего встречается на вдохе, потому что отрицательное давление на вдохе имеет тенденцию разрушать и без того частично суженные внегрудные структуры.Двухфазный стридор возникает, если подсвязочный канал очень узкий. Обильные выделения, образующиеся в результате воспаления, также закупоривают дыхательные пути, вызывая вторичную обструкцию в и без того узкой области.

Диагностика и лечение

Дифференциальный диагноз вирусного ларинготрахеита включает спазматический круп, бактериальный круп и трахеит, заглоточный абсцесс, ангионевротический отек и инородные тела в пищеварительном тракте. Наиболее важным элементом в оценке детей с крупом является различение детей с крупом от детей с эпиглоттитом, хотя это гораздо менее важно в регионах, где вакцинация против Haemophilus influenzae почти устранила эпиглоттит (см. Ниже).Управляющий круп состоит из поддерживающей обработки прохладным туманом. Дома это может быть достигнуто с помощью испарителя прохладного тумана или помещения ребенка в ванную комнату, наполненную паром от душа, или вывести ребенка на улицу в прохладный ночной воздух. В больнице начальное лечение состоит из гидратации, прохладного тумана с дополнительным кислородом или без него и приема стероидных препаратов. Рацемический эпинефрин применяется в тяжелых случаях.

Проспективные рандомизированные исследования показали, что стероидная терапия снижает продолжительность и тяжесть респираторных симптомов, связанных с вирусным крупом.Чаще всего используется дексаметазон в дозах от 0,6 до 1,0 мг / кг. Многие исследователи используют шкалу крупа как для первичной сортировки ребенка, так и для оценки реакции на медикаментозное лечение, но ценность этих систем оценки в рутинной клинической практике еще предстоит доказать. Какой бы метод ни использовался, необходимо обоснованное медицинское заключение, чтобы предсказать начало дыхательной недостаточности, гипоксии и гиперкарбии. У большинства младенцев без дальнейшего лечения улучшается состояние в течение 48-72 часов, но некоторым требуется вмешательство из-за надвигающейся дыхательной недостаточности.Ограниченные данные свидетельствуют о том, что смеси гелия и кислорода (HELIOX) могут иметь некоторую пользу у младенцев без требований к высокому содержанию кислорода, но с угрозой дыхательной недостаточности. Интубация требуется редко, и если она требуется, следует учитывать наличие основного врожденного поражения, такого как стеноз подсвязочного канала или сосудистое кольцо. Рецидивирующие эпизоды крупа могут возникать у здоровых детей, но следует сохранять подозрение на другое возможное поражение дыхательных путей, особенно у детей младшего возраста.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Острый эпиглоттит — это инфекция гортани с быстрым отеком надгортанника и увеличивающимся затруднением дыхания. С момента внедрения вакцины Haemophilus B это заболевание становится все более редкой инфекцией надгортанной гортани. Лечение эпиглоттита обсуждается в Глава 263 . H influenzae по-прежнему остается наиболее распространенной бактериальной инфекцией гортани, особенно в регионах, где вакцинация недоступна.Бактериальные инфекции, вызываемые стрептококком , стафилококком и другими, также были зарегистрированы как причины надгортанной инфекции.

Дифтерия — это пример бактериальной инфекции, которая может поражать гортань и другие области верхних отделов пищеварительного тракта (см. Глава 261 ). Туберкулез гортани может возникнуть и обычно связан с генерализованной легочной инфекцией.

СПАЗМОДИК ГРУПП

При спастическом крупе здоровый ребенок просыпается среди ночи с лающим кашлем и легким или сильным инспираторным стридором.Состояние по-разному реагирует на увлажнение или воздействие холодного воздуха. На следующий день ребенок выглядит здоровым, но циклический эпизод повторяется две или три ночи подряд. Повторяющийся характер этой проблемы и ее переменный ответ на терапию весьма характерны. Этиология не выяснена. Отсутствие каких-либо признаков инфекции верхних дыхательных путей отделяет эту сущность от острого инфекционного крупа и предполагает аллергическое происхождение. Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть фактором у некоторых детей, вызывая исходное воспаление дыхательных путей, которое при заражении вирусной инфекцией верхних дыхательных путей создает дополнительный отек, вызывающий значительную обструкцию дыхательных путей.Отказ от типичных методов лечения, особенно в сочетании с обструктивными симптомами во время аллергических эпизодов, может вызывать подозрение на стеноз подсвязочного канала. Такое уменьшение и без того ограниченного подсвязочного пространства может сделать в остальном нормального ребенка неспособным переносить даже легкое воспаление, связанное с аллергической чувствительностью.

АЛЛЕРГИЯ

Гортань чувствительна к тем же аллергенам, которые поражают другие части верхних отделов пищеварительного тракта. Когда поражается слизистая гортани, отек голосовых связок вызывает хриплый голос и ощущение сухости и царапания в горле.Гортань также может раздражаться из-за аллергической постназальной капельницы. Лечение аллергических проявлений в гортани включает избегание вызывающего аллергена аллергена, системных антигистаминных препаратов, увлажнения, системных или аэрозольных кортикостероидов и десенсибилизации.

АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК

Ангионевротический отек состоит из локализованного отека, быстро возникающего в ответ на различные триггеры, включая инфекцию, лекарства (особенно ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и аспирин), физические упражнения, аллергены, укусы насекомых, сывороточную болезнь, сосудистые заболевания коллагена и злокачественные новообразования.Он обычно поражает верхние дыхательные пути и может вызвать опасную для жизни обструкцию. Подкожный адреналин (0,01 мл / кг в концентрации 1: 1000) обеспечивает быстрое облегчение. Разнообразные антигистаминные препараты, такие как дифенгидрамин, обеспечивают более длительный контроль. Иногда для лечения этой проблемы требуются системные стероиды. Наследственный ангионевротический отек — редкое заболевание, которое обсуждается в Chapter 189 .

ГАСТРОЭЗОФАГНЫЙ РЕФЛЮКС

Гастроэзофагеальный рефлюкс с прохождением желудочного содержимого в глотку является нормальным явлением у младенцев и детей раннего возраста.Когда анатомия и физиология гортани в норме, заброшенный желудочный материал никогда не попадает в дыхательные пути. Когда анатомия гортани ненормальна, например, в случае расщелины гортани, или если нормальные защитные рефлексы отсутствуют из-за нервно-мышечного заболевания, желудочный материал может задевать структуры гортани и попадать в дыхательные пути. Даже нечастое (например, раз в несколько дней) воздействие может вызвать воспаление гортани и может усугубить многие состояния гортани и верхних дыхательных путей у младенцев и детей.У детей с хроническим кашлем, ротоглоточной дисфагией, гранулемой голосовых складок, обструкцией дыхательных путей, апноэ, астмой, рецидивирующим крупом, ларингомаляцией, хроническим ларингитом и стенозом подсвязочного канала гастроэзофагеальный рефлюкс следует рассматривать как основной этиологический фактор (см. ). Глава 394 .

МАССОВЫЕ И ОПУХОЛИ ГОРТЫ

ВОКАЛЬНЫЕ УЗЛЫШИ

Охриплость голоса может быть результатом образования узелков голосовых связок в результате постоянного неправильного использования голоса или злоупотреблений, например криком, криком или пением.Эти образования возникают на стыке передней и средней трети голосовых связок, что является точкой максимальной вибрации голосовых связок. Размер узелков и связанная с этим охриплость обычно колеблются в зависимости от того, как ребенок использует голос или злоупотребляет им. При помощи гибкой ларингоскопии важно диагностировать причину охриплости у маленьких детей, особенно для исключения других причин, например папилломы. После постановки диагноза доброкачественного поражения голосовых связок у маленьких детей необходимо наблюдение.У детей старшего возраста, если проблема не устраняется, узелки лучше всего лечить голосом и логопедом. Иногда узелки, фиброзированные в результате длительного злоупотребления голосом, могут не поддаваться консервативному лечению и требуют микроларингоскопического удаления. Если у ребенка и дальше будут плохие вокальные навыки, узелки, скорее всего, будут повторяться; следовательно, логопедия является важным дополнительным средством терапии.

ПАПИЛЛОМАТОЗ

Хотя они не считаются истинными новообразованиями, бородавчатые поражения, вызванные рецидивирующим респираторным папилломатозом, часто называют наиболее распространенной опухолью гортани у детей.Вирус папилломы, особенно 6 и 11 типов, является причиной поражений, особенно в верхних отделах пищеварительного тракта, особенно в гортани. «Ювенильный» тип этого заболевания обычно проявляется в возрасте от 2 до 5 лет, вызывая в тяжелых случаях охриплость голоса и выраженную обструкцию дыхательных путей. Течение болезни характеризуется множественными циклами роста и регресса. Во многих случаях происходит спонтанная ремиссия, обычно в период полового созревания. Ни одно из рекомендованных методов лечения — хирургическое иссечение, лазерное удаление, криотерапия, ультразвук, интерферон или местные препараты — не доказало, что последовательно вылечивает болезнь.Целью лечения этих пациентов является поддержание хорошего голоса и беспрепятственного прохождения дыхательных путей путем повторного функционального иссечения папиллом. Существует вероятность злокачественной трансформации, что делает это серьезным заболеванием. Влияние вакцины против вируса папилломы человека на это заболевание неизвестно, но может снизить частоту возникновения этой сложной проблемы в будущем.

ГЕМАНГИОМ

Эти поражения могут возникать в гортани, в первую очередь в подсвязочной области. Они часто связаны с другими кожными гемангиомами, но также встречаются в виде отдельных поражений.При плаче или напряжении эти поражения увеличиваются в размерах и вызывают значительную обструкцию дыхательных путей. На переднезадней рентгенографии шеи они выглядят как асимметричные образования, но диагноз обычно должен быть подтвержден микроларингоскопией. Поскольку многие гемангиомы младенческого возраста имеют тенденцию к инволюции после периода роста в течение первого года, тщательное наблюдение является первым методом выбора. Если обструктивные симптомы требуют более агрессивного лечения, может быть назначена терапия высокими дозами стероидов, чтобы ограничить рост гемангиомы.Если поражение не уменьшается в размере, варианты включают эндоскопическое или открытое хирургическое удаление или трахеостомию. Недавний опыт показывает, что лазер CO ₂ или фотоангиолитический лазер, такой как лазер KTP (титанилфосфат калия), может частично удалять гемангиомы без обструкции дыхательных путей или кровотечения. Все чаще удаление гемангиом с помощью внешней хирургии с последующей короткой интубацией является наиболее эффективным и постоянным решением проблемы без воздействия на голос.

ПОДХОД К РЕБЕНКУ С ДИСФОНИЕЙ

Подход к ребенку с дисфонией зависит от возраста ребенка и наличия сопутствующего нарушения дыхательных путей.У очень маленьких детей, особенно у тех, кто перенес хирургические процедуры, такие как перевязка открытого артериального протока (ОАП), другие операции на сердце, неврологические нарушения или длительная интубация, следует заподозрить парализованную истинную голосовую складку. Дисфония также может быть первым симптомом у ребенка с респираторным папилломатозом. Маленькие дети с дисфонией, которая сохраняется более короткого времени, требуют консультации для обследования и гибкой ларингоскопии. У более старших детей у подавляющего большинства будут доброкачественные узелки голосовых складок.Однако возможна и другая патология, требующая более срочного вмешательства. Консультации отоларинголога следует рассматривать для детей с постоянной, а не перемежающейся дисфонией, когда тяжесть дисфонии прогрессирует, или у детей с полной афонией. Другие связанные с этим симптомы включают затруднения глотания, боль, затрудненное дыхание, травмы в анамнезе или другие системные состояния, такие как ревматоидный артрит. Если в анамнезе недавно была интубация или если дисфония сохраняется более нескольких месяцев, следует также рассмотреть возможность консультации.Растущее число педиатрических центров третичного уровня в голосовых центрах или клиниках предоставляет экспертные услуги со сложными диагностическими инструментами, предназначенными для детей. Кроме того, в этих центрах, как правило, работает междисциплинарная команда, в которую входят логопед и специализированный медперсонал, что позволяет улучшить терапевтические вмешательства для детей с патологией гортани.

ТРАВМА ЛАРИНГОТРАХИ

Тупые или проникающие травмы могут быть получены при спортивных авариях или дорожно-транспортных происшествиях.Эти травмы могут привести к разрыву слизистой оболочки, гематомам гортани, параличу голосовых складок или переломам гортани. Пациенты жалуются на боль в шее различной степени, охриплость голоса, кровохарканье и обструкцию дыхательных путей. Физический осмотр может выявить болезненность в передней части шеи, крепитацию и отсутствие нормального выступа щитовидного хряща. Правильное лечение требует распознавания характера травмы и защиты дыхательных путей.

Эндотрахеальная интубация может вызвать разрывы слизистой оболочки, гранулемы голосовых складок, вывих черпаловидного хряща и стеноз подсвязочного канала.Язвы слизистой оболочки и некроз под давлением могут возникать, когда слизистая оболочка сдавливается плотно прилегающей эндотрахеальной трубкой к неподатливому перстневидному хрящу, окружающему подсвязочное пространство; в результате хондрита или фиброза слизистой оболочки может образоваться зрелая рубцовая ткань, которая значительно сужает подсвязочный просвет. Врожденный размер дыхательных путей меньше обычного, большая эндотрахеальная трубка, неадекватная фиксация трубки, длительная интубация, искусственная вентиляция легких, многократные интубации, инфекции и эндотрахеальные трубки с манжетами — все это увеличивает риск развития подсвязочного стеноза.Лечение такое же, как и при стенозе подсвязочного аппарата врожденного происхождения, в основном с использованием методов открытой реконструкции гортани и трахеи. При стенозе от легкой до умеренной степени подходит эндоскопическая дилатация и местное применение митомицина.

ИНОСТРАННОЕ АСПИРАЦИЯ

Аспирация инородного тела подробно описана в разделе Глава 118 .

ТРАХЕОСТОМИЯ

Существует четыре основных показания к длительной трахеотомии у детей: обструкция дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, тяжелое обструктивное апноэ во сне и легочный туалет.Подробное обсуждение управления трахеостомией представлено в Глава 124 .

Взаимодействие с другими людьми

Раздутое горло — Причины опухания горла (глотки) — Phaa.com

Горло (технически называемое глоткой) является важной анатомической структурой, которая служит общим проходом для пищи, воды и воздуха. Пища и напитки, потребляемые через рот, попадают в пищевод через горло. Воздух, вдыхаемый через нос, также проходит через горло, прежде чем попасть в гортань, трахею и бронхи.Воздух, выдыхаемый из легких, возвращается через горло, а затем выходит через нос или рот. Поэтому наличие отека в горле может повлиять на движение через него как пищи, так и воздуха.

В некоторых случаях отек в горле может быть достаточно сильным, чтобы полностью блокировать прохождение пищи или воздуха, что приводит к летальному исходу. Это особенно беспокоит, когда опухоль в горле возникает внезапно и не лечится вовремя. Однако в большинстве случаев отек развивается постепенно и не вызывает каких-либо серьезных препятствий для потока воздуха через горло.Опухание горла часто сопровождается такими симптомами, как болезненность или боль в горле, хриплый голос и затруднение глотания.

Подробнее о глотке.

Почему отекает горло?

Выстилка горла похожа на слизистую оболочку пищеварительного и дыхательного трактов. Любая травма или раздражение слизистой оболочки горла может привести к воспалению. Воспалительная реакция характеризуется оттоком жидкости из соседних кровеносных сосудов в пространства тканей.Эритроциты обычно не являются частью жидкости, которая просачивается в пространство тканей во время воспаления.

Накопление этой жидкости в тканевых пространствах вызывает отек ткани. Воспаление также характеризуется покраснением, болью и жаром в пораженных участках тканей. Отек в горле может затронуть не все части горла. Например, опухшее горло может быть вызвано локальным воспалением ткани миндалин (тонзиллит), которое приводит к отеку миндалин.

В других случаях отек в горле может быть вызван наличием новообразования, например опухоли или перитонзиллярного абсцесса. Не все случаи обструкции горла вызваны отеком в горле. Например, препятствие прохождения через горло также может быть вызвано наличием внешней массы, которая ударяется о стенки горла.

Причины опухшего горла

Отек горла — это не то же самое, что отек шеи. Горло (или глотка) находится внутри шеи.Однако шея также содержит другие структуры, такие как щитовидная железа, кровеносные сосуды, мышцы и нервы. Невозможно легко идентифицировать опухшее горло, глядя или касаясь области шеи.

Опухание горла может возникнуть по разным причинам. Например, причиной опухшего горла может быть просто повреждение слизистой оболочки горла во время чистки зубов. Употребление определенных продуктов может вызвать быстрое опухание горла, которое может привести к летальному исходу, если не лечить вовремя.

Не все причины отека в горле связаны с горлом.В некоторых случаях причина опухшего горла может быть в полости носа, во рту, в дыхательных путях или в верхних частях кишечника.

Фаринготонзиллит

Воспаление горла (глотки) и миндалин технически называется фаринготонзиллитом. На обиходе фаринготонзиллит называют ангиной. Разнообразные факторы могут вызвать боль в горле. Примеры включают вирусные инфекции, бактериальные инфекции, повторяющиеся приступы рвоты и вдыхание дыма.Простуда и ангина — две наиболее частые причины фариготонзиллита или ангины.

Пост носовой капельницы

Слизь, присутствующая в носовых ходах, стекает в горло в течение дня. Это нормальный процесс. Однако при чрезмерном выделении слизи (например, при аллергии или простуде) можно почувствовать, как слизь из носовых ходов капает в глотку. Эта капля из носа может вызвать раздражение слизистой оболочки горла. При попытке прочистить горло может последовать неглубокий кашель.Это может вызвать дополнительное раздражение в горле.

Подробнее о зуде в горле.

Зоб

Зоб — это заболевание, характеризующееся увеличением щитовидной железы в области шеи. Различные факторы могут привести к увеличению щитовидной железы. Некоторые из распространенных причин включают аутоиммунные заболевания, воспаление, инфекцию и узелки. Увеличенная щитовидная железа может вызвать видимую или ощутимую опухоль на шее. Однако он редко вызывает серьезную закупорку горла.

Анафилаксия

Анафилаксия — это тяжелая форма аллергической реакции, которая может быстро стать фатальной, если вовремя не лечить. Наиболее частыми триггерами анафилактических реакций являются определенные виды продуктов питания и лекарств. Анафилактическая реакция возникает у людей с повышенной чувствительностью к определенным аллергенам. Реакция возникает быстро (в течение нескольких секунд или нескольких минут) после употребления аллергена. Затруднение дыхания из-за отека в горле — частый симптом анафилактической реакции.

Храп

Храп возникает, когда поток воздуха через горло блокируется из-за разрушения его стенок. Поток воздуха через такое сжатое или расслабленное горло вызывает вибрацию стенок горла, что приводит к звукам храпа. Храп может привести к множеству проблем со здоровьем. Сильные храпящие обычно жалуются на боль в горле по утрам.

Кислотный рефлюкс

Кислотный рефлюкс — это регургитация желудочной кислоты в пищевод и глотку.Обратному току желудочной кислоты в нормальных условиях препятствует нижний сфинктер пищевода (сокращенно LES), который находится на стыке пищевода и желудка.

Ослабление нижнего сфинктера пищевода может привести к оттоку желудочного сока обратно в пищевод, а иногда и в глотку. Высокая кислотность желудочного сока повреждает стенки пищевода и глотки, вызывая воспаление и отек.

Беспокойство

Чувство вздутия в горле также может быть вызвано определенными эмоциональными состояниями, такими как тревога.Такое чувство также может сопровождаться физическими симптомами, такими как затрудненное дыхание, учащенное сердцебиение и боль в груди.

Расстройства пищевого поведения

Люди, страдающие расстройствами пищевого поведения, часто прибегают к нездоровой практике, например, очищают горло или вызывают рвоту, воткнув палец или какой-либо предмет в горло. Это может вызвать повреждение слизистой оболочки горла, что приведет к воспалению и отеку.

XIV. Заболевания глотки.

Острый фарингит.

Синонимы: — Боль в горле; простой острый фарингит.

Определение: —Острое воспаление слизистой оболочки глотки, характеризующееся катаральной секрецией, локальным застоем и инфильтрацией слизистых тканей, а иногда и целыми структурами глотки.

Этиология: — Воздействие холода является наиболее частой возбуждающей причиной этой формы боли в горле. Влажная атмосфера осенью или весной, или когда жизнеспособность пациента несколько снижается, вызовет приступ.Это происходит также во время инфекционных лихорадок, особенно скарлатины, кори и гриппа. Хронический катар носа или желудка предрасполагает к приступам фарингита. Особенно подвержены этому пристрастие к алкоголю и табаку.

Иногда это происходит в виде эпидемии, когда инфекционное происхождение не может быть поставлено под сомнение. Это обычное явление для тех, кто содержится в плохо вентилируемых помещениях, и тех, кто вдыхает пыль или раздражающие пары; также тем, у кого есть склонность к ревматизму или подагре, а иногда он сопровождает хронический тонзиллит.

Симптоматология: — Болезнь в горле , возникающая при попытке глотания, является первым симптомом этого заболевания. Это сопровождается сухостью и ригидностью мышечных структур горла, ощущением полноты и, в конечном итоге, болью . Мембраны будут видны как красные, и набухшие, , и капилляры введены. Вскоре густой слизистый секрет вызывает частое откашливание с целью прочистить горло.Может быть охриплость и некоторый рев в ушах или временная глухота от закрытия евстахиевой трубы.

Позже воспаление распространяется на задние столбы зева, миндалины или гортань. Набухают лимфатические узлы, мышцы шеи жесткие, , движение вызывает боль.

Очень рано в анамнезе болезни, обычно примерно в то время, когда впервые наблюдается болезненность горла, появляется легкий озноб , с повышением температуры , недомогание и недомогание , легкая головная боль , сухая кожа и задержка других выделений. язык покрытый и аппетит потерянный .

Диагноз: — Характерными признаками являются покраснение и опухание горла, а также отсутствие налета или экссудата, за исключением обычных катаральных выделений. По конституции впечатление мягкое, не сильное и не сопровождающееся депрессией, как при тонзиллите или экссудативных формах заболевания горла.

Прогноз: — Прогноз всегда благоприятный, так как болезнь легко поддается лечению.Тяжелый приступ, особенно слабого телосложения, предрасполагает к будущим приступам по простым причинам.

Лечение: — Пациенту следует принять горячую горчичную ванну для ног и пить горячие напитки, чтобы вызвать легкое потоотделение. Затем его следует уложить в постель и тепло укрыть, а также поддерживать легкое потоотделение в течение нескольких часов. Компресс, отжатый из равных частей уксуса и воды, следует приложить к горлу, холодно, и наложить на него теплую толстую фланелевую повязку.Его не следует удалять до тех пор, пока он почти не высохнет, тогда как его следует заменить, как и прежде, если не было быстрого и заметного уменьшения симптомов.

Тенденция к острому застою с ознобом и лихорадкой будет встречена с аконитом и белладонной . Я часто не принимал никакого другого внутреннего лечения. Десять капель каждой настойки на три унции воды, по чайной ложке каждый час, соответствуют показаниям в неосложненных случаях. Похоже, что во всех случаях горла существует особая восприимчивость к акониту, поскольку агент имеет сродство к этим структурам.Belladonna рассеивает местное нагрубание и способствует выравниванию кровообращения и, таким образом, уничтожает основные патологические элементы болезни. Показан при ярком покраснении тканей. Если есть тускло-пурпурное покраснение, можно обнаружить, что перец стручковый, местный и внутренний, оказывает лучшее влияние. Если язык покрыт желтоватым или коричневатым налетом, а оболочки темно-красные, baptisia или echinacea следует вводить с аконитом.Позже в истории дела collinsonia следует указать с аконитом.

Внутреннее применение настойки железа было популярно среди врачей старшего возраста для противодействия склонности к сепсису в этих случаях. Из-за избытка соляной кислоты, которую он содержит, он полезен, когда показана кислота — там, где мембраны темно-красные, а язык заостренный, тонкий, сухой и красный и покрыт грязным или коричневатым налетом. Если во рту постоянно сухо, следует дать две или три капли jaborandi , а также полоскать горло глицерином и водой.При сильной охриплости пациент должен вдохнуть над кубиком буханки сахара, которому дают медленно раствориться на языке, на котором две капли разбавленной азотной кислоты , или две капли скипидарного масла , или две капли Стиллингия линимент , сброшены. Если чувство стеснения и сжатия в горле велико, следует нанести несколько капель линимента стиллингии снаружи под влажный компресс.

Промывание горла или полоскание необходимо только в тяжелых случаях этого заболевания.Будет полезен мягкий настой коры белого дуба и гидрастис , к которому добавлено немного бората натрия или хлората калия , или насыщенный раствор борной кислоты , три части и дистиллированный экстракт гамамелис одна часть, отлично подходит для полоскания горла. Противопоказаны сильные полоскания или раздражающие аппликации на воспаленные оболочки. Вдыхание пара из воды, на которую капают четыре или пять капель масла скипидара или масла эвкалипта , очень успокаивает.Иногда полезен спрей , но я редко считал этот метод лечения необходимым.

Для предотвращения рецидива болезни пациенту следует в течение длительного времени избегать холодного влажного воздуха, особенно ночного. Он должен улучшить общий тонус системы, и рекомендуется каждое утро промывать горло и верхнюю часть груди холодной водой с последующим втиранием сухой соли . Дважды в день следует полоскать горло холодной водой с солью и водой, и если тенденция к возвращению сильная, или если было два или три предыдущих приступа, пациенту следует принимать внутрь в течение нескольких недель смесь, содержащую десять минимумов . специфическая collinsonia , пять минимумов специфического гамамелиса и одно зерно хлорида аммония .Это особенно показано, если мембраны продолжают покраснеть, налиться кровью и раздражаться.

---

Эклектическая медицинская практика с особым упором на лечение болезней, 1910, была написана Финли Эллингвудом, доктором медицины

The Pharynx

• Мои предпочтения
• Мой список чтения

• Литературные заметки
• Подготовка к тесту
• Учебные пособия

!

• Дом
• Учебные пособия
• Анатомия и физиология
• Глотка

Все темы

• Основы анатомии и химии
  • Тест: что такое анатомия и физиология?
  • Атомы, молекулы, ионы и связи
  • Викторина: атомы, молекулы, ионы и связи
  • Неорганические соединения
  • Тест: неорганические соединения
  • Органические молекулы
  • Что такое анатомия и физиология?
  • Тест: органические молекулы
  • Химические реакции в метаболических процессах
  • Тест: химические реакции в метаболических процессах
• Клетка
  • Викторина: Клетка и ее мембрана
  • Соединения ячеек
  • Тест: соединения ячеек
  • Перемещение веществ
  • Тест: перемещение веществ
  • Отделение клеток
  • Клетка и ее мембрана
  • Тест: Cell Division
• Ткани
  • Эпителиальная ткань
  • Тест: эпителиальная ткань
  • Соединительная ткань
  • Тест: соединительная ткань
  • Нервная ткань
  • Введение в ткани
  • Тест: нервная ткань
  • Мышечная ткань
  • Тест: мышечная ткань
• Покровная система
  • Тест: кожа и ее функции
  • Эпидермис
  • Тест: Эпидермис
  • Дермис
  • Викторина: Дермис
  • Гиподерма
  • Кожа и ее функции
  • Тест: гиподерма
  • Добавочные органы кожи
  • Тест: дополнительные органы кожи
• Кости и скелетные ткани
  • Тест: типы костей
  • Структура кости
  • Тест: структура костей
  • Развитие костей
  • Тест: развитие костей
  • Рост костей
  • Функции костей
  • Тест: функции костей
  • Типы костей
  • Тест: рост костей
  • Костный гомеостаз
  • Тест: гомеостаз костей
  • Особенности поверхности костей
  • Тест: особенности поверхности костей
• Скелетная система
  • Тест: череп: череп и лицевые кости
  • Подъязычная кость
  • Тест: подъязычная кость
  • Позвоночный столб
  • Тест: позвоночник
  • Организация скелета
  • Викторина: Организация скелета
  • Череп: череп и лицевые кости
  • Грудь
  • Тест: Торакс
  • Грудной ремень
  • Quiz: Нагрудный ремень
  • Верхняя конечность
  • Тест: верхняя конечность
  • Тазовый ремень
  • Тест: тазовый пояс
  • Нижняя конечность
  • Тест: нижняя конечность
• Сочленения
  • Классифицирующие суставы
  • Тест: классификация суставов
• Мышечная ткань
  • Тест: типы мышц
  • Соединительная ткань, связанная с мышечной тканью
  • Тест: соединительная ткань, связанная с мышечной тканью
  • Структура скелетных мышц
  • Тест: структура скелетных мышц
  • Сокращение мышц
  • Типы мышц
  • Тест: сокращение мышц
  • Мышечный метаболизм
  • Структура сердца и гладких мышц
  • Тест: структура сердца и гладких мышц
• Мышечная система
  • Тест: действия скелетных мышц
  • Названия скелетных мышц
  • Тест: названия скелетных мышц
  • Размер мышц и расположение мышечных пучков
  • Тест: размер мышц и расположение мышечных пучков
  • Основные скелетные мышцы
  • Действия скелетных мышц
  • Тест: основные скелетные мышцы
• Нервная ткань
  • Нейроглия
  • Тест: Нейроглия
  • Миелинизация
  • Тест: миелинизация
  • Передача нервных импульсов
  • Нейроны
  • Тест: нейроны
  • Тест: передача нервных импульсов
  • Синапс
  • Викторина: Синапс
• Нервная система
  • Терминология нервной системы
  • Тест: терминология нервной системы
  • Мозг
  • Викторина: Мозг
  • Желудочки и спинномозговая жидкость
  • Организация нервной системы
  • Тест: организация нервной системы
  • Тест: желудочки и спинномозговая жидкость
  • Менинги
  • Викторина: Менинги
  • Барьер кровь-мозг
  • Тест: Барьер между кровью и мозгом
  • Черепные нервы
  • Тест: черепные нервы
  • Спинной мозг
  • Тест: спинной мозг
  • Спинномозговые нервы
  • Тест: спинномозговые нервы
  • Рефлексы
  • Тест: Рефлексы
  • Вегетативная нервная система
  • Тест: вегетативная нервная система
• Сенсорная система
  • Тест: сенсорные рецепторы
  • Соматические чувства
  • Тест: соматические чувства
  • Видение
  • Тест: видение
  • Слух
  • Сенсорные рецепторы
  • Тест: слух
  • Равновесие
  • Тест: равновесие
  • Запах
  • Тест: запах
  • Вкус
  • Тест: вкус
• Эндокринная система
  • Тест: гипоталамус и гипофиз
  • Эндокринные органы и ткани
  • Тест: эндокринные органы и ткани
  • Антагонистические гормоны
  • Тест: антагонистические гормоны
  • Гормоны
  • Тест: гормоны
  • Гипоталамус и гипофиз
• Сердечно-сосудистая система
  • Викторина: Кровь
  • Кровяное образование
  • Викторина: Кровное образование
  • Гемостаз
  • Тест: гемостаз
  • Группы крови
  • Функции сердечно-сосудистой системы
  • Тест: функции сердечно-сосудистой системы
  • Кровь
  • Тест: группы крови
  • Кровеносные пути
  • Тест: кровообращение
  • Сердце
  • Тест: Сердце
  • Сердечная проводимость
  • Сокращение сердечной мышцы
  • Электрокардиограмма
  • Сердечный цикл
  • Сердечный выброс
  • Кровеносные сосуды
  • Артериальное давление
  • Контроль артериального давления
  • Кровеносные сосуды тела
• Лимфатическая система
  • Лимфатические сосуды
  • Тест: лимфатические сосуды
  • Лимфоидные клетки
  • Тест: лимфоидные клетки
  • Лимфатические ткани и органы
  • Компоненты лимфатической системы
  • Тест: компоненты лимфатической системы
  • Тест: лимфатические ткани и органы
• Иммунная система и другие защитные механизмы организма
  • Неспецифические барьеры
  • Тест: неспецифические барьеры
  • Неспецифическая защита
  • Тест: неспецифическая защита
  • Специфическая защита (иммунная система)
  • Защитите свое тело
  • Тест: специфическая защита (иммунная система)
  • Главный комплекс гистосовместимости
  • Тест: главный комплекс гистосовместимости
  • Лимфоциты
  • Тест: лимфоциты
  • Антитела
  • Тест: антитела
  • Костимуляция
  • Тест: Костимуляция
  • Гуморальные и клеточно-опосредованные иммунные ответы
  • Тест: гуморальные и клеточно-опосредованные иммунные ответы
  • Добавки к иммунному ответу
  • Викторина: добавки к иммунному ответу
• Дыхательная система
  • Тест: структура дыхательной системы
  • Легкие
  • Тест: легкие
  • Механика дыхания
  • Тест: механика дыхания
  • Функция дыхательной системы
  • Объемы и вместимость легких
  • Тест: функция дыхательной системы
  • Структура дыхательной системы
  • Тест: объемы и вместимость легких
  • Газовая биржа
  • Тест: газовая биржа
  • Газовый транспорт
  • Тест: газовый транспорт
  • Контроль дыхания
  • Тест: Контроль дыхания
• Пищеварительная система
  • Тест: структура стенки пищеварительного тракта
  • Пищеварительные ферменты
  • Тест: пищеварительные ферменты
  • Рот
  • Викторина: Рот
  • Функция пищеварительной системы
  • Тест: функция пищеварительной системы
  • Структура стенки пищеварительного тракта
  • Глотка
  • Пищевод
  • Тест: пищевод
  • Деглютиция (глотание)
  • Тест: деглютация (глотание)
  • Желудок
  • Тест: желудок
  • Тонкий кишечник
  • Тест: Тонкий кишечник
  • Толстая кишка
  • Тест: толстый кишечник
  • Поджелудочная железа
  • Тест: Поджелудочная железа
  • Печень и желчный пузырь
  • Тест: печень и желчный пузырь
  • Регулирование пищеварения
  • Тест: регулирование пищеварения
• Мочевыделительная система
  • Тест: регулирование концентрации мочи
  • Мочеточники
  • Тест: мочеточники
  • Мочевой пузырь
  • Тест: Мочевой пузырь
  • Анатомия почек
  • Тест: анатомия почек
  • Регулирование концентрации мочи
  • Уретра
  • Тест: уретра
• Репродуктивная система

Определение глотки Merriam-Webster

phar · ynx | \ ˈFer-iŋ (k) s, ˈfa-riŋ (k) s \ множественные фаринги \ fə- ˈrin- (ˌ) jēz \ также глотки 1 : мышечный трубчатый ход пищеварительного и дыхательного трактов позвоночных, идущий от задняя часть носовой полости и ротовая полость к пищеводу — ср. носоглотка, ротоглотка

2 : дифференцированная часть пищеварительного тракта у некоторых беспозвоночных, которая может быть утолщенной и мускулистой, разворотной и зубчатой ​​или адаптированной как сосательный орган

История и этимология глотки

заимствовано из средневековой латыни pharyng-, pharynx (также латинизировано в начале pharynga, faringa ), заимствовано из греческого phárynx, pháryx «горло, глотка, глотка, сродни pháranx » овраг, пропасть, пропасть. доиндоевропейское происхождение

Примечание: Греческий phárynx (гомеровский pháryx ) в более ранней научной литературе был связан с латинским frūmen «верхняя часть горла» (слово, упоминаемое только в схолиях 4-5 веков о Теренсе и Вергилии), армянском языке erbuc, -oy «грудь (жертвенных животных),» древнескандинавский barki «дыхательное горло, горло» (отсюда, например, Frisk в Griechisches Etymologisches Wörterbuch, Heidelberg, 1960-72, который утверждает, что до- ларингеалистическая нотация, * bhr̥rug- > pharyg-, * bhrug-s-men- > frūmen ), с дальнейшей связью с индоевропейским глаголом bherH- «работать острым инструментом, разрезать, разрезной, расточенный »(см. позицию 1).Однако совсем недавно Бикс ( Этимологический словарь греческого языка, Brill, 2010, sv; Pre-Greek: Phonology, Morphology, Lexicon, Brill, 2014, стр. 44, 50-51) касается phárynx, pháryx и pháranx как субстратный словарь неиндоевропейского происхождения, наряду с другими терминами местности, такими как spêlynx «пещера», « sêranx » полость, выдолбленная водой, « láïnges » маленькие камни «(Гомер) . Диагностическими являются суффикс -Vng- и чередование назальных и неназальных форм ( pharyng- / pharyg- ), что, возможно, отражает преназализованную остановку на субстратном языке.В случае основания phar-, неясно, было ли первоначальное ощущение анатомическим или топографическим. Сходство греческого pharang- «овраг, пропасть» с дороманским * barrank- (откуда исп. barranco, barranca, и т. Д .; см. Barranca) поразительно и вряд ли может быть проигнорировано, хотя и не оседает.