признаки, симптомы. Снятие боли, лечение невралгии в Санкт-Петербурге

Группа заболеваний:
Заболевания нервной системы

Невралгия — заболевания, при котором возникает воспаление или раздражение нерва. Заболевание сопровождается сильной болью по ходу нерва. Чаше всего встречаются невралгия тройничного или седалищного нерва. Болезнь хорошо поддаётся консервативному лечению, если оперативно обратиться к врачу на ранних стадиях.

Причины невралгии

Невралгию вызывают патологии:

• болезни нервной системы: различные поражения нервов, например, полирадикулоневрит;
• инфекционные болезни;
• травмы, патологии позвоночника: спондилоартрит, спондилёз;
• аллергия, интоксикация лекарствами;
• вредное промышленное производство;
• злокачественные опухоли;
• сдавление нерва при вынужденном положении (профессиональное).

В группе риска находятся люди, которые тяжело трудятся физически или работают в одинаковом положении: носильщики, ювелиры, часовщики, программисты, стоматологи, профессиональные водители и .т.п. Из-за интоксикации невралгия может возникнуть у работников химического производства, покрасочного цеха, фармацевтических заводов и т.п. Болезнь может спровоцировать большое количество медицинских манипуляций в одной зоне тела.

Виды и симптомы невралгии

Болезнь может поразить практически любой нерв в организме. Симптомы невралгии зависят от вида болезни и расположения поражённого нерва.

Название болезни	Признаки невралгии
Невралгия тройничного нерва	Вызывает сильную острую боль в лице. Приступ может возникнуть в любой момент. Перед началом приступа у человека появляются предвестники боли: чешется лицо, появляются «мурашки», появляется онемение. Резкая боль длится несколько часов.
Межрёберная невралгия	Сильная боль в области рёбер. Она усиливается при движении, кашле или чихании, глубоком вдохе. Чаще всего болезнь возникает из-за остеохондроза грудного отдела позвоночника.
Невралгия седалищного нерва	Боль в районе ягодицы и отдает в бедро, голень, пятку и пальцы ног. Боль усиливается при движении, кашле, чихании. Человек ощущает боль или жжение в разных участках конечности. Такая боль обездвиживает и не позволяет прибывать в фиксированном положении.
Невралгия наружного кожного нерва бедра	Боль в наружной области бедра, кожное жжение и онемение. Приступ усиливается при движении. Боль, как правило, ноющая и продолжительная. Может не сниматься приемом обезболивающих средств.
Невралгия затылочного нерва	Боль, как правило, возникает в зоне затылка, поднимается выше, распространяется на область висков и глаз. Приступ боли возникает внезапно. Может возникнуть рвота. Боль может усиливаться.
Постгерпетическая невралгия	Развивается у людей, у которых в организме присутствуют вирусы герпеса. Боль может возникать внезапно и независимо от обострения самого герпеса. Может быть острой и интенсивной.

Осложнения невралгии

Без правильного лечения невралгия может перейти в невротию. При этом меняются ткани нерва, он теряет чувствительность. Из-за частых приступов боли у человека может развиться депрессия, он теряет аппетит, у него падает иммунитет.

Невралгия тройничного нерва без правильного лечения приводит к ухудшению слуха, парезу лицевых мышц, дополнительному поражению других отделов нервной системы.

Межрёберная невралгия может перейти в хроническую форму с частыми приступами боли.

Отзывы о лечении

Хочу сказать большое спасибо Лисиной Елене Аркадьевне. Пришла на прием с болями в пояснице и онемевшей левой ногой, превратившейся в недееспособный болезненный волочащийся придаток. До этого 2 месяца лечилась в других клиниках без результатов. Елена Аркадьевна внимательно выслушала, осмотрела, поддержала морально и назначила курс лечения. На процедуры ходила 3,5 недели. Улучшения начались с первых сеансов, а уже через месяц я жила полноценной жизнью, спускалась-поднималась по лестницам, наклонялась, приседала. В общем начала делать все, что до визита в клинику мне было болезненно и практически недоступно.

Диагностика

Невралгию легко спутать с другим заболеванием нервов — невритом. Чтобы отличить невралгию от других болезней, необходимо комплексное обследование. Врачи нашей клиники в Санкт-Петербурге установят причину болей и поставят правильный диагноз. Мы используем следующие методы диагностики:

 

Лечение невралгии

Чем раньше начать лечение, тем больше вероятность вылечить невралгию. Врачи клиник «Мастерская Здоровья» в Санкт-Петербурге с 2003 года лечат сдавливание нервов консервативными методами. Консервативное лечение снимает симптомы и останавливает развитие болезни.

Врач составляет курс лечения индивидуально для каждого пациента. Курс учитывает стадию болезни, возраст, пол и особенности организма больного. Пациент проходит процедуры 2-3 раза в неделю. Лечение невралгии длится от 3 до 6 недель. Снятие боли при невралгии занимает одну неделю. Курс лечения составляется из следующих процедур:

Лечение невралгии в «Мастерской Здоровья» снимает боль, отёк и воспаление, мышечные спазмы. Процедуры успокаивают раздражённый нерв, восстанавливают проводимость нервных импульсов, улучшают обмен веществ и кровообращение. Приступы боли повторяются реже или совсем проходят. У пациента нормализуется давление и укрепляется иммунитет. После окончания курса лечения врач посоветует, что ещё делать, чтобы болезнь не вернулась.

Автор:

Масленин Максим Игоревич,
врач-невролог,
ведущий специалист «Мастерской Здоровья» 
Дата публикации:
30.09.2019 г.
Дата обновления:
1.10.2019

Запишитесь на прием сегодня

Спасибо за заявку!

Номер телефона, который вы оставили:

Если вы ошиблись, пожалуйста, отправьте заявку ещё раз.

В ближайшее время с вами свяжется наш специалист.
Он распросит о симптомах, ответит на вопросы и запишет на прием к врачу в удобное для вас время.

А пока вы можете почитать отзывы и истории лечения наших пациентов.

Симптомы и лечение. Журнал Медикал

Невралгия – это поражение периферического нерва, это острая, сильная, жгучая, пронизывающая боль в зоне иннервации пораженного нерва.

Если для невропатий (невритов) характерны симптомы выпадения функции нерва, для невралгий характерны симптомы раздражения. Различают невралгии черепных  (тройничного, языкоглоточного) и спинальных (межреберных) нервов, а также бедренных нервов 

Причины невралгии

Переохлаждение, воспалительные заболевания, травмы, опухоли, интоксикации, стрессы, демиелинизирующие процессы могут быть причиной невралгии.

Диагностика невралгии

Дифференциальной диагностикой занимается невролог. Диагностика невралгии начинается с неврологического осмотра пациента с типичными жалобами для этого заболевания. Перечисленные причины невралгий требуют  более полного обследования для выявления или исключения основного заболевания.

В отдельных случаях может потребоваться дополнительное инструментальное обследование (электронейрография), если причина появления невралгии была травма в проекции нерва. Может потребоваться проведение МРТ позвоночника или какого либо из нервных сплетений в случае какого-либо объёмного воздействия на нервные структуры, как это бывает при грыже или протрузии межпозвонкового диска или опухолях мягких тканей.  

Невралгия тройничного нерва

Или, как называют пациенты — «невралгия лицевого нерва». Тройничный нерв – это V пара черепно-мозговых нервов, которая обеспечивает чувствительную и частично двигательную иннервацию лица и ротовой полости. Глазничная и верхнечелюстная ветви нерва – чисто чувствительные, в составе третьей — нижнечелюстной ветви есть двигательные волокна, иннервирующие жевательную мускулатуру. Тройничный нерв – главный нерв, обеспечивающий чувствительность лица – поверхностную — болевую и тактильную, глубокую – проприоцептивную.

  Мощную чувствительную иннервацию обеспечивают Гассеров узел (тригеминальный ганглий), связи нерва с таламусом – центром чувствительности, медиальной петлей, спинным мозгом.

Причины

Невралгия тройничного нерва имеет так называемые центральные и периферически обусловленные причинные факторы.

• Центрального генеза – это болевой пароксизм корково-подкоркового генеза – гипоталамические пароксизмы, эпилептические, дисфории.
  Пароксизм — это проявление болезни, которое наступает внезапно, является резко отличающимся, контрастным по отношению к обычному состоянию, длится кратковременно — несколько секунд или минут, спонтанно резко прекращается. Невралгия тройничного нерва может рассматриваться как эквивалент эпилепсии – так как это пароксизм, кратковременный, во время которого наблюдаются на ЭЭГ всплески медленно волновой активности и оказывает эффект противосудорожная терапия.
• Периферического генеза – первичная невралгия — это болевой синдром, возникающий первично при инфекциях, вирусных (герпетических) и токсических поражениях, токсико-аллергических и сосудистых- раздражение, сдавление тройничного нерва сосудами – аневризмой, мальформацией, патологически извитыми сосудами. .. Вторичная невралгия – это болевой синдром при заболеваниях ЛОР органов, зубов, верхне-шейного отдела позвоночника, рассеянном склерозе, БАСе, травмах, опухолях цереброспинального перехода.

Симптомы невралгии тройничного нерва:

это боль – кратковременная, может быть различной по характеру, но всегда очень сильная «не совместимая с жизнью», односторонняя, локальная – в зоне иннервации пострадавшей ветви нерва.

Области боли при невралгии тройничного нерва

Боль сопровождается вегетативными реакциями – слезотечением, гиперсаливацией (неконтролируемым слюнотечением), гиперемией (покраснением). Боль можно спровоцировать прикосновением к курковым точкам, жеванием, разговором, бритьем. При поражении нижнечелюстной ветви тройничного нерва  возможны двигательные нарушения в жевательных мышцах – подергивания, спазмы, атрофии.

Течение идиопатической невралгии длительное – годы, с периодами ремиссий и обострений. Длительность ремиссий и частота обострений индивидуальны, связаны с провоцирующими моментами. Возможна стойкая и длительная ремиссия. Течение вторичной невралгии зависит от основного заболевания. 

Невралгия крылонебного узла

Крылонебный узел – парасимпатическое нервное образование, объединяющее II ветвь тройничного нерва, парасимпатическую часть лицевого нерва, симпатическую от сплетения внутренней сонной артерии и имеющее связи (анастомозы) верхнешейными симпатическими узлами.

Причины

Невралгия крылонебного узла (невралгия Слудера)  чаще возникает при воспалительных процессах в лор органах.

Симптомы:

односторонняя боль острая, пронизывающая в области глазницы, корня носа, верхней челюсти, зубов, боль, нарастающая с возможной иррадиацией в висок, язык и шею. Боль сопровождается выраженными односторонними вегетативными нарушениями  – покраснением глаз, слезотечением, слюнотечением, блефароспазмом, отечностью. Пароксизм боли чаще возникает ночью и может быть от минут до часов  и суток. Заболевание продолжается длительно с периодами обострений и ремиссиями. Переутомление, простуда, сильные эмоции, употребление алкоголя могут спровоцировать обострение заболевания. 

Невралгия языкоглоточного нерва

Языкоглоточный нерв – IX пара черепно-мозговых  нервов, которая обеспечивает чувствительность миндалин, мягкого неба, барабанной полости, вкусовую чувствительность задней трети языка, секреторную функцию околоушной железы,  двигательную иннервацию мышц глотки.

Причины

Различают первичную невралгию – идиопатическую и вторичную – симптоматическую – при инфекционных заболеваниях (ангина, тонзиллит, грипп), травмах ложа миндалины, опухолях мосто-мозжечкового угла, опухолях гортани, переломе основания черепа, как осложнение при операциях тонзилэктомии, трахеотомии, ИВЛ.

Симптомы

Невралгия языкоглоточного нерва – это боль, пароксизмальная, односторонняя в языке, корне языка, горле, мягком небе, в ухе. Боль возникает при еде, глотании, зевании, кашле, приеме сильно горячей или холодной пищи. Боль сопровождается вегетативной реакцией – гиперсаливацией или сухостью в горле, возможно изменение вкуса – все кажется горьким или вкусовые ощущения могут утрачиваться. Приступ может провоцироваться глотанием, разговором. 

Герпетическая невралгия

Причины

Герпетическая невралгия – самое частое осложнение герпетической инфекции, особенно у пожилых  людей и у пациентов с нарушением иммунитета. Герпетическая невралгия возникает при поражении ганглиев и развитии ганглионита и как постгерпетическая невралгия.

Симптомы

В основе боли при постгерпетической невралгии лежат воспалительные изменения ганглиев задних корешков спинного мозга и периферических нервов в пораженных зонах. Выраженный болевой синдром может держаться до 6 месяцев. Возможны различные болевые ощущения —  постоянная, глубокая, тупая, давящая или жгучая боль; спонтанная, периодическая, колющая, стреляющая, похожая на «удар током»; боль при одевании или легком прикосновении.

 Межреберная невралгия

Симптомы

Межреберная невралгия –  острая боль по ходу межреберного нерва , усиливающаяся при движениях, поворотах туловища, при вдохе. Невозможно, из-за острой боли, вдохнуть полной грудью – человек сдерживает дыхание, боится и вдохнуть и пошевелиться. При пальпации определяется резкая болезненность по ходу межреберья. Кашель и чихание вызывают острую боль.

Причины

Вызвать межреберную невралгию может переохлаждение, сильный стресс, резкое движение, длительная неудобная поза, физическая загрузка, воспалительные заболевания, сильный кашель, травма ребер, патология грудного отдела позвоночника.

При межреберной невралгии обязательно обследование органов грудной клетки для выявления/исключения пневмонии, плеврита, пневмоторакса.  При левосторонней локализации болей – обязательно необходимо обследование сердца – электрокардиограмма для исключения сердечной патологи – стенокардии, инфаркта миокарда. Также потребуется общий анализ крови, возможно и рентгенография грудного отдела позвоночника. 

Невралгия наружного кожного нерва бедра

Симптомы

Невралгия наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота) – это боли, жжение, парестезии (покалывание, ощущения ползания по коже), онемение в зоне иннервации нерва – передне-наружная поверхность бедра. Боли могут быть приступообразными и постоянными, острыми и ноющими, длительными.

Невралгия бедренного нерва

Причины

Может возникнуть невралгия бедренного нерва при метаболических дисгемических расстройствах – сахарном диабете, интоксикации алкоголем, при сосудистых заболеваниях нижних конечностей, при сдавлении нерва в месте выхода  под  паховой складкой – бандажем, во время беременности, при травмах. 

Лечение невралгии

Лечение при невралгиях назначает невролог.

Применяются противосудорожные препараты — габапентины – габантин, тебантин, габагамма; финлепсин, карбамазепин;  витамины группы В – кокарнит, мильгамма, нейровитан, нейрорубин; миорелаксанты – мидокалм, сирдалуд, баклофен; местно мази и гели — дип рилиф, апизартрон, фастум-гель…, индивидуально —  физиопроцедуры, иглоукалывание, санаторно-курортное лечение. 

Если невралгия носит вторичный характер – лечение основного заболевания у соответствующего специалиста. Такие невралгии проходят после излечения основного заболевания или достижения его ремиссии. Течение невралгии при этом зависит от основного заболевания.

При отсутствии противопоказаний к физиотерапии возможно использование:

— в остром периоде невралгии тройничного нерва облучение лампой Солюкс, уфо, инфракрасные лучи в слаботепловой дозировке – больной половины лица, СМТ или ДДТ на зону иннервации или полумаска на лицо, шейный отдел позвоночника, электрофорез с новокаином, салицилатами, витамином В1, возможно и интранозальная методика введения, УЗ с гидрокортизоном на триггерные зоны, электросон, лазеротерапия, иглорефлексотерапия;
— в период ремиссии используют массаж воротниковой зоны и лица, ультразвук, грязевые и парафиновые аппликации на воротниковую зону и половину лица, сероводородные и морские ванны, иглорефлексотерапию.

При частых и длительных обострениях невралгии тройничного нерва, в случае точно установленной причины (магнитно-резонансная томография) – сдавлении тройничного нерва сосудом – проводится хирургическое лечение – микроваскулярная декомпрессия. Проводится разделение нерва и сдавливающих его сосудов. Операция — открытая краниотомия. Наркоз – общий. Возможны осложнения – онемение лица, двоение, снижение слуха, осложнения, связанные с анестезией, инфекционные…

Химическое и электрическое разрушение нерва сейчас практически не применяется.

При фармакорезистентном течении невралгии, при неэффективности оперативного лечения, при желании больного применяется стереотаксическая радиохирургия с применением установки – «Гамма нож», например, при невриноме тройничного нерва, сдавлении артериовенозной мальформацией — это прогрессивный метод лечения, не требующий наркоза, госпитализации (длительность вмешательства от минут до часа) и излечивает больного полностью (возможно снижение чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва).

При невралгии языкоглоточного нерва используют CМТ на область шейных симпатических узлов, УЗ анальгина, новокаина эуфиллина паравертебрально, ДМВ на воротниковую область, лазеропунктуру, иглорефлексотерапию, массаж шейно-воротниковой зоны. При острых болях применяют смазывание дикаином корня языка.

При межреберной невралгии используют УФО сегментарных зон, электрофорез новокаина, лидокаина на болевые зоны межреберий, дарсонвализацию. Вне обострения — парафиновые, грязевые и озокеритовые аппликации, радоновые и сероводородные ванны, массаж.

При невралгии бедренного нерва используют ДДТ, CМТ паравертебрально и на зону иннервации наружного кожного нерва бедра, электрофорез салицилатов, новокаина, дарсонвализацию, магнитотерапию, массаж поясничного отдела позвоночника и ноги, иглорефлексотерапию. В период ремиссии – санаторно-курортное лечение с полным арсеналом реабилитационных мероприятий.

Физиотерапевтические процедуры снимают болевой синдром, обладают миорелаксирующим, противовоспалительным, седативным действием, улучшают кровообращение и трофику, стимулируют биологически активные точки, транспортируют лекарственные вещества.

При невралгиях, связанных с дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике показана лечебная физкультура, плавание, аквааэробика, занятия на тренажерах.

Профилактика невралгии

В профилактических целях имеет смысл избегать переохлаждения, сквозняков, травм. Приветствуется здоровый образ жизни, лечение хронических заболеваний, прием витаминов группы В, лечебная физкультура.

Врач невролог Кобзева С.В.

Симптомы и способы лечения тазовой невралгии

Одним из самых распространенных и сложных в лечении типов поражения периферических нервов считается тазовая невралгия. Это целая группа заболеваний, классификация которых основывается на том, какое окончание было поражено. Они встречаются у лиц обоих полов и всех возрастов. Клиническая картина патологии может ограничиваться болевым синдромом или во многом напоминать течение урологических и гинекологических инфекций. Врачи вынуждены использовать разнообразные методы диагностики для подтверждения тазовой невралгии, одной только оценки симптомов здесь будет мало.

Болезнь считается самой распространённой и сложной при поражении нервов.

Что провоцирует заболевание

Существуют десятки причин, по которым развивается патология. При этом провокатором появления характерной симптоматики в любом случае оказывается раздражение или защемление нервного окончания.

Важно понимать, что заболевание невралгия не сопровождается нарушением структуры образования.

Повреждение оболочки или стержня корешка называется невритом или невропатией.

В качестве самых распространенных провокаторов тазовой невралгии выступают:

• инфекционные и воспалительные заболевания общего или локального типа;
• врожденные пороки развития опорно-двигательного аппарата, приобретенные болезни позвоночника;
• рассеянный склероз;
• сахарный диабет, нарушение работы щитовидной железы;
• отсутствие физической активности или чрезмерные нагрузки на мышцы;
• резкие движения после переохлаждения или пребывания на сквозняке;
• отравление организма промышленным или бытовыми ядами, токсинами, медикаментами, алкоголем;
• интоксикация на фоне тяжелого или затяжного заболевания;
• травмы позвоночника, нижних конечностей.

Причиной болезни может быть слабая подвижность.

При тазовой невралгии намного чаще, чем в случае с другими видами поражения периферической нервной системы источник проблемы остается неустановленным. В такой ситуации помощь пациенту ограничивается симптоматической и общеукрепляющей терапией, повышенным вниманием к профилактике рецидивов.

Основные виды

Тазовая невралгия представлена двумя условными классификациями. Первая считается универсальной, в нее входят заболевания, которые разделяются на группы в зависимости от анатомических особенностей. Согласно второй врачи выделяют несколько подгрупп с учетом специфики возникновения недуга.

При тазовой невралгии могут поражаться следующие нервы и их ветви:

• бедренный – самая частая форма, которая обычно становится последствием сдавливания окончания окружающими тканями. Результатом становится нарушение иннервации мышц. Это проявляется в виде ограничения подвижности пораженной конечности, появления боли при ходьбе, онемения ноги;
• латеральный кожный бедренный – болезненность сосредоточена прямо под кожей, способна усиливаться даже в покое;
• срамной – поражение этого волокна зачастую становится последствием тяжелых родов или результатом компрессии из-за частой и продолжительной езды на велосипеде;
• запирательный – боль присутствует и усиливается при движении, но главным проявлением становится ограничение подвижности тазобедренного сустава. Пациенты ощущают спазмы и слабость в мышцах бедра;
• седалищный – толстый тяж, который проходит по длине всей ноги может быть поврежден в любом месте, поэтому клиническая картина бывает разной. Обычно она проявляется в виде онемения конечности, изменения походки, ограничения двигательной активности;
• верхний ягодичный – повреждение ягодичных нервов опасно атрофией мышечной ткани, что скажется на способности больного выпрямлять туловище и отводить бедро;
• нижний ягодичный – тазовая невралгия проявляется ограничением двигательной активности.

При заболевании может повреждаться седалищный нерв.

Это лишь базовые формы патологии, поражение может затронуть небольшие ответвления перечисленных нервов, что скажется на специфике клинической картины. Каждый из видов заболевания нуждается в особом подходе, начиная от дифференциальной диагностики, и заканчивая лечением.

Тазовая невралгия при половых заболеваниях

Поражение периферических нервов с последующим развитием тазовой невралгии у женщин часто оказывается последствием гинекологических проблем. Болевой синдром, возникающий систематически, сопровождает дисменорею, ПМС, инфекции половых путей.

Пациентки в основном жалуются на боли в нижней части спины, животе, промежности, входе во влагалище. Симптом может присутствовать постоянно, обостряясь при половом акте.

В качестве дополнительных признаков обычно выступают патологические выделения, нарушения менструального цикла, папилломы, сложности с зачатием. Тазовую невралгию считают возможным осложнением эндометриоза, врожденных анатомических особенностей таза, застоя венозной крови.

Тазовая невралгия у мужчин

У представителей сильного пола невралгия с подключением тазовых нервов нередко сопровождает воспаление или аденому предстательной железы. Эти патологии вызывают поражение нервных окончаний в области мышц малого таза и паховых связок. Последние опухают и отекают, увеличиваются в размерах, провоцируя защемление тазовых корешков. Клиническая картина состояния обычно включает болезненность эякуляции и/или мочеиспускания, жжение и ощущение инородного тела в уретре, рези в промежности, анусе. Такие же проявления характерны для ряда болезней, не связанных с нервной системой, поэтому важна комплексная диагностика.

Болезнь часто протекает параллельно с простатитом.

Тазовая невралгия при беременности

После наступления беременности и по мере роста плода в женском организме происходит ряд изменений. Увеличение матки приводит к смещению внутренних органов, созданию давления на мышцы и кости таза. Прибавка в массе тела увеличивает нагрузку на тазобедренные суставы, связки, нервные волокна. Отмечается ослабление иммунной защиты организма, что сказывается на его состоянии в целом. Ситуация дополняется ограничением двигательной активности беременной, изменением тонуса мускулатуры, застоем крови в области малого таза. Любое неосторожное движение в такой ситуации способно привести к защемлению нервного окончания. Нередко даже этого не нужно, чтобы спровоцировать тазовую невралгию.

Симптомы и методы их купирования

Основным признаком невралгии становится болевой синдром. При тазовой форме патологии он нередко сопровождается жжением. Признак обычно не локализуется в одной зоне, а имеет блуждающий характер. Физическая активность, кашель, глубокое дыхание могут увиливать симптоматику. Приступы обычно длятся от нескольких секунд до 2-5 минут, но из-за интенсивности ощущений больному они кажутся более продолжительными. Клиническая картина дополняется мышечной слабостью, ограничением двигательной активности, онемением отдельных участков или целой конечности.

С целью срочного купирования боли врачи рекомендуют применять сердечные лекарства, например, «Нитроглицерин». Если проблема вызвана давлением мышечной ткани на нервное волокно, хороший эффект может дать применение спазмолитиков. Даже при успешном снятии болевого синдрома необходимо обратиться к врачу для прохождения диагностики, исключения серьезных соматических заболеваний, подбора схемы лечения.

Часто специалисты назначают при заболевании Нитроглицерин.

Диагностика и лечение

Боль нередко оказывается единственным проявлением тазовой невралгии, из-за чего пациенты стараются справиться с ней сами с помощью анальгетиков и прогреваний.

К таковым относят рентген, МРТ, УЗИ с обследованием кровеносных сосудов, электронейромиографию. Дополнительно может быть назначена биопсия пораженного корешка.

Для устранения боли, восстановления двигательной активности в тазобедренном и коленном суставах используют комплексный подход. Пациенту назначают прием НПВС, анальгетиков, спазмолитиков, седативных средств, антиконвульсантов. Обязательно применяются методы физиотерапии, включающие фоно- и электрофорез, лечебные ванны, использование ультрафиолета. В крайних случаях применяются радикальные методики, во время которых разрушается пораженный нерв или нейтрализуется давление, создаваемое на него окружающими тканями.

Лечение включает в себя электрофорез.

Способы лечения невралгии народными средствами

Пациенты с тазовой невралгией отмечают высокую эффективность приемов нетрадиционной медицины.

В частности, для устранения боли и улучшения обменных процессов в пораженной области рекомендуется применение растирок и компрессов. В качестве основных ингредиентов выступают тертый хрен, сок черной редьки, листья комнатной герани.

Дополнительно больной участок следует натирать натуральной мазью. Ее можно приготовить из отвара почек сирени, смешанного с животным жиром, или смеси из сушеной полыни и оливкового масла. Главное, не отказываться при этом от традиционных методов терапии и не забывать про лечение заболевания, которое вызвало поражение периферических нервов.

Своевременное выявление и правильное лечение тазовой невралгии является залогом благоприятного прогноза. Игнорирование патологии грозит падением функциональности конечности из-за снижения силы мышц, ограничением двигательной активности ноги в суставе. Отказ от терапии также может стать причиной хронического болевого синдрома, который по мере прогрессирования болезни будет все хуже реагировать на анальгетики.

Загрузка…

Лечение и симптомы невралгии полового члена

Что такое невралгия полового члена?

Невралгия полового члена — это хроническая боль, связанная с половым нервом. Пудендальный нерв проходит от нижней части спины вдоль мышц тазового дна к промежности (коже между лобковой костью и копчиком).

Он снабжает кожу между анальным отверстием и клитором (или мужским пенисом), а также мышцы уретры и ануса (см. Светло-зеленую область ниже).

Нервы в нашем теле обычно гибкие и эластичные. Они плавно скользят, когда мы занимаемся повседневной жизнью. Подумайте, как далеко растягиваются нервы ваших рук, когда вы поднимаете их над головой. Мы также можем осторожно раздавить их на некоторое время, прежде чем они дадут нам знать, например, ощущение «мертвой руки» от булавок и игл. Обычно они тоже довольно быстро восстанавливаются.

Когда нервы переживают сильную травму (например, сильное падение на твердую поверхность или тяжелые роды) или множество повторяющихся мелких травм (например, годы напряжения с запором или повторяющиеся тяжелые физические упражнения), они могут раздражаться.Тогда ваша нервная система может стать сенсибилизированной, так что боль будет вызвана на более низком уровне, а реакция будет сильнее. Как будто прибавили громкости от боли.

Невралгия полового члена может возникнуть, когда половой нерв подвергается травмам, раздражается или сдавливается объемными мышцами тазового дна или тугими связками.

Симптомы невралгии половых органов

Основным симптомом этой проблемы является боль. Это может быть очень вариативно. Вы можете почувствовать жжение, поражение электрическим током, стреляющую боль, зуд или ощущение саднения в клиторе, половых губах, влагалище (пенис у мужчин), уретре, промежности, анусе или прямой кишке.Вам может быть трудно сидеть из-за боли.

Также возможно раздражение мочевого пузыря и кишечника. Иногда это раздражение можно почувствовать без особой боли. Иногда возникает ощущение полноты во влагалище или прямой кишке.

Иногда боль ощущается в ягодицах, ногах и ступнях. Это потому, что кожа там снабжена тем же уровнем спинного мозга, и ваш мозг «воспринимает» боль в коже ваших ягодиц, ног и ступней.

У вас также могут быть проблемы с мочевым пузырем, кишечником или сексуальными проблемами.

Что вызывает невралгию половых органов?

Не существует одной причины невралгии половых органов. Это может быть связанно с:

• Родов травмы
• гинекологическими или коло-ректальной хирургией
• Велоспорта
• Чрезмерных физические упражнения
• Past тазовых или травма промежности

• Травм
• напрягаясь
• Опорно-вопросами
• Осанка
• Напряжение

Часто это сочетание нескольких из этих факторов.Иногда очевидной связи с каким-либо конкретным фактором нет, но всегда есть варианты лечения.

Мы проведем обследования и тесты, чтобы определить, есть ли у вас половая невралгия. Ни один из этих тестов сам по себе не является диагнозом. Ваш врач оценит ваш анамнез, а также информацию, полученную в результате вашего физического осмотра и тестов, чтобы поставить диагноз — или выяснить, вызваны ли ваши симптомы другой проблемой. Затем они обсудят с вами лучший план лечения.

Медицинский осмотр

Когда вы впервые приедете, вы пройдете первичный медицинский осмотр у одного из наших врачей и другого медицинского работника.Мы изучим неврологические и скелетно-мышечные функции ваших ног, таза и промежности, проверив ваши мышцы, суставы, осанку и рефлексы.

Если у вас есть особые вопросы к нашим специалистам по WHRIA

Кликните сюда

Блокада полового нерва

Одним из следующих шагов, которые мы могли бы порекомендовать, является блокада полового нерва. Под рентгеном или ультразвуком ваш врач введет местный анестетик в канал, через который проходит нерв. Вы должны временно неметь — если ваша боль исчезнет или значительно уменьшится, это означает, что половой нерв является важным элементом вашего болевого синдрома.Нажмите на «Информация о здоровье» (в зеленом разделе в самом низу этой страницы), чтобы загрузить лист с полной информацией об этой процедуре. Вам также нужно будет заполнить форму, чтобы измерить вашу боль до и после нервной блокады и взять с собой на следующий прием. Вы можете скачать и распечатать информационный листок о здоровье и анкету о блокаде полового нерва из раздела «Медицинская информация».

МРТ полового нерва

Другой тест, который может предложить ваш врач, — это МРТ полового нерва.Мы направим вас к доктору Тоосу Саку, специалисту по интерпретации МРТ-изображений полового нерва. МРТ даст нам информацию об анатомических структурах, окружающих нерв.

Сонография крестцово-подвздошного сустава и связок

В зависимости от того, что мы обнаружили в ходе вашего первоначального обследования, мы можем предложить сонографию (УЗИ) крестцово-подвздошных скелетных структур в нижней части позвоночника. Эти структуры подвергаются стрессу во время беременности, падений на ягодицы и интенсивных занятий спортом, поэтому в зависимости от вашей ситуации может быть важно их проверить.

Сонография мышц тазового дна

Ваш врач может порекомендовать ультразвуковое исследование мышц тазового дна. Этот тест дает нам информацию о мышцах вокруг влагалища, дне таза и приводящих мышцах ноги — мышце, которая направляет ваше колено внутрь, чтобы скрестить ноги.

Лечение невралгии половых органов

Невралгией половых органов, как и любого другого болевого состояния, можно управлять путем адаптации к повседневной жизни. Мы предложим вам внести изменения в вашу работу и семейную жизнь, а также в ваш досуг.Ваш врач может также предложить медицинское вмешательство.

Важнейшим элементом этого процесса является то, что вы являетесь движущей силой своего плана управления. В центре внимания находятся ваши физические, рабочие, домашние и социальные цели. Мы помогаем вам работать над ними.

Помните, было время, когда ваши половые органы были намного счастливее? Благодаря индивидуальному менеджменту мы поможем вам восстановить это в максимально возможной степени.

Консервативное лечение

В зависимости от факторов, влияющих на вашу половую невралгию, ваш план лечения может включать нескольких разных специалистов, а также ваше собственное самоуправление.

Цель — снизить раздражительность полового нерва. Как и при любом нервном раздражении в организме, нерву нужно время, чтобы успокоиться, даже после того, как вы изменили свой образ жизни.

Многие люди находят, что понимание того, что вызывает у них нервную боль, и знание того, как изменить свою жизнь в связи с этим, значительно упрощает управление. Обладая правильными знаниями и инструментами, вы можете значительно уменьшить боль и жить полноценной и функциональной жизнью.

Общие изменения в образе жизни включают:

• Стратегии управления кишечником и мочевым пузырем: Старайтесь не напрягаться при опорожнении кишечника или мочеиспускании, так как это растягивает нервы.Избегайте слабительных стимуляторов. Физиотерапия может помочь вам разработать план правильного поведения мочевого пузыря и кишечника, который вам подходит.
• Модификация сидя: избегание давления на промежность (область внутри «седалищных костей») помогает предотвратить сдавливание нерва. Вы можете купить специальные подушки из пены с эффектом памяти с вырезом для копчика и модифицировать их так, чтобы удалить часть под промежностью, чтобы, когда вы сидите, вы не будете переносить на нее какой-либо вес. Также может помочь уменьшение сидения — попробуйте постоять за своим столом часть дня, используя ноутбук на коробке или переносную подставку для стола.
• Избегайте физических нагрузок, которые раздражают нервы: самые большие из них — это проводить часы на велосипеде и верховой езде. Другие виды деятельности, которые следует свести к минимуму, — это прыжки на батуте, жим лежа и чрезмерные упражнения на «основные мышцы». Остеопатия и физиотерапия могут помочь вам определить движения, характерные для вас, которые, возможно, нужно будет минимизировать на какое-то время.
• Адаптация вашей сексуальной жизни: некоторые люди считают, что секс может обострить их боль. Есть много способов сохранить сексуальную жизнь, избегая боли.Ваш врач может помочь вам в этом.
• Для получения дополнительной информации о том, что вы можете сделать и как это влияет на вашу нервную систему, чтобы уменьшить боль, см. Плакат ниже

Физиотерапия

Физиотерапевт научит вас расслаблять и / или растягивать мышцы тазового дна. которые могут быть чрезмерно сжаты. Это может помочь уменьшить раздражение нерва.

Возможно, вам также понадобится управлять болезненными триггерами в мышцах тазового дна. Ваш физиотерапевт может порекомендовать использовать TENS (чрескожную электрическую стимуляцию нервов) — так называемую «машину покалывания» — для облегчения боли.Вы можете использовать этот аппарат для эффективного самообслуживания, но попросите физиотерапевта помочь вам правильно разместить электроды.

Вам также могут быть полезны определенные внешние упражнения и растяжки, и вам может потребоваться изменить осанку и действия, которые могут усилить вашу боль. Ваш физиотерапевт также посоветует вам выполнять общие кардиоупражнения для поддержания вашей физической формы и силы, как умственной, так и физической.

Физиотерапевт также может помочь вам спланировать ежедневный режим работы с мочевым пузырем и кишечником.

Если у вас есть особые вопросы к нашим специалистам по WHRIA

Кликните сюда

Остеопатия

Посещение остеопата может помочь вам уменьшить раздражение полового нерва за счет расслабления суставов, мышц и мягких тканей таза и поясницы.

Связки крестцово-подвздошных суставов в нижней части позвоночника продолжаются со связками, через которые проходит половой нерв. Напряжение в этих суставах может способствовать раздражению полового нерва.Некоторые мышцы бедер и ягодиц также могут раздражать нервы.

Остеопатия может помочь вам облегчить это давление и напряжение. Ваш остеопат поможет вам изменить простые вещи, например, насколько плавно вы ходите и двигаетесь, чтобы уменьшить раздражительность вашего нерва, а также уменьшить боль от напряжения мышц в ответ на вашу боль.

Иглоукалывание

Если у вас недавно появились симптомы, такие как постоянная боль в области промежности в течение нескольких месяцев после трудных родов, иглоукалывание может быть отличной альтернативой традиционному медицинскому лечению и может означать, что вы можете избежать приема лекарств.Идеально в течение первого года, однако вы можете получить пользу от иглоукалывания в любое время.

Если вы испытали значительные побочные эффекты от обычно назначаемых лекарств от невралгии половых органов, подход традиционной китайской медицины также является жизнеспособным вариантом.

Психотерапия

Хорошее психическое здоровье чрезвычайно важно для того, чтобы справиться с хронической болью, особенно с болью в промежности, которая включает три жизненно важные функции — мочеиспускательную, кишечную и половую функцию, а также получение удовольствия от сидения.

Вы можете попробовать когнитивно-поведенческую терапию, медитацию или упражнения на внимательность и расслабление. Самогипноз также стал хорошо изученным и важным методом лечения тазовой и промежностной боли. WHRIA предлагает регулярную визуализацию для релаксации по вечерам с Лейтицией Колаутти, чтобы помочь вам практиковать релаксацию для облегчения боли, а также познакомиться с другими людьми в аналогичной ситуации. Свяжитесь с нами по адресу [email protected], чтобы зарегистрироваться на следующий вечер визуализации.Узнайте больше о психологии и гипнотерапии, доступных на WHRIA, в разделе «Наши услуги» на нашем веб-сайте или обратитесь за советом к своему врачу.

Лекарства

Ежедневный прием лекарств, таких как кремы для местного применения и пероральные препараты, может помочь успокоить нервную систему. Ваша нервная ткань очень чувствительна. Если вы испытываете боль в течение некоторого времени, ваша нервная система может стать еще более чувствительной и вызвать вспышку боли из-за незначительных действий или стрессов. Ваш врач может прописать вам лекарство, которое поможет вам справиться с болью с меньшим количеством обострений.Для получения дополнительной информации о лекарствах посетите веб-сайт NPS MedicineWise.

Поддержка и йога при тазовой боли

Являясь одним из ведущих специализированных центров в мире по комплексному лечению невралгии половых органов, мы можем связать вас с другими людьми, страдающими половой невралгией.

Щелкните здесь, чтобы просмотреть список наших вечерних образовательных бесед, чтобы помочь нашим приехавшим из города членам оставаться на связи. Темы посвящены методам самоконтроля и новым достижениям в управлении болью в связи с невралгией половых органов, таким как понимание постоянной боли и обсуждение достижений в области нейромодуляции.

Йога при невралгии полового члена и тазовой боли . Если вы заинтересованы в следующей серии занятий йогой в Сиднее, напишите Ребекке Шоу [email protected]

Присоединяйтесь к нашему списку рассылки, расположенному ниже, для получения информационных бюллетеней и более подробной информации.

Невралгия полового члена | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Пудендальная невралгия была впервые описана в 1987 году Amarenco et al . ¹ Это крайне болезненное и инвалидизирующее нейропатическое состояние, поражающее как мужчин, так и женщин, затрагивающее дерматом полового нерва.Это приводит к боли в клиторе / половом члене, вульве / мошонке, промежности и прямой кишке, особенно когда вы сидите. Он также описывается как синдром канала Алкока, синдром велосипедиста ² и ущемление полового нерва. ³ Тем не менее, невралгия половых органов остается относительно неизвестной. При поиске в Medline по запросам «пудендальная невралгия» и «ущемление полового нерва» была обнаружена только 51 рецензируемая публикация. «Пудендальная нейропатия» дает больше результатов, 115 публикаций, но лишь немногие из них обсуждают диагностику и лечение.Тем не менее, этот синдром часто не распознается большинством врачей, включая врачей, испытывающих боль в области таза, таких как гинекологи, урологи и неврологи.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность пудендальной невралгии неизвестна, хотя по некоторым оценкам ее распространенность составляет 1/100 000 человек. Спиноза и др. . ⁴ задокументировали заболеваемость 1% среди населения в целом, поражая женщин больше, чем мужчин. Orphanet, www.ophra.net, европейский веб-сайт, на котором представлена ​​информация об орфанных лекарствах и редких заболеваниях, утверждает, что пудендальная невралгия диагностируется у 4% пациентов, проходящих лечение хронической тазовой боли.Однако, исходя из нашего опыта, заболеваемость может быть значительно выше: женщины составляют 70% от числа диагностированных нами пациентов.

СИМПТОМЫ

Невралгия полового члена описывается как нейропатическая боль в области распространения полового нерва. ³ Боль может присутствовать по всему дерматому или может ограничиваться участками, иннервируемыми ветвями нерва (рис. 1). Боль может локализоваться в клиторе, половых губах, влагалище и вульве у женщин, а также в половом члене и мошонке у мужчин, за исключением яичек.У обоих полов боль может локализоваться в промежности, прямой кишке и в области непосредственно медиальнее и кпереди от седалищных бугров. Симптомы часто бывают односторонними, однако у пациентов с двусторонней болью чаще поражается сторона. Невропатическая боль описывается как ощущение жжения, покалывания или зуда. ⁵ Пациенты имеют значительную гипералгезию (повышенную чувствительность к слабым болевым раздражителям), аллодинию (боль в ответ на безболезненные раздражители) и паратезию (ощущение покалывания или онемения).Небольшой процент пациентов может испытывать боль за пределами области иннервации полового нерва, обычно проявляющуюся в нижней части живота, задней части бедра и пояснице. Эта боль обычно связана с мышечным спазмом или соматической болью.

Рис. 1. Иннервация промежности. (а) половой нерв, (б) нижний ягодичный нерв, (в) запирательный нерв, и (г) генитофеморальный и подвздошно-паховый нервы

Обычно симптомы проявляются в положении сидя и отсутствуют в положении стоя или лежа.Однако по мере прогрессирования болезни боль может стать постоянной и сильно усиливаться при сидении. Большинство пациентов переносят сидение всего несколько минут, прежде чем их боль становится невыносимой, а некоторые вообще не могут сидеть. Интересно, что большинство пациентов сообщают об отсутствии или уменьшении боли при сидении на сиденье унитаза, ⁶ , поскольку вес тела в этом положении поддерживается седалищными буграми, тем самым снижая давление со стороны тазового дна. Точно так же удобнее сидеть на твердой поверхности.

Другой распространенный симптом — ощущение инородного тела во влагалище, промежности или прямой кишки, часто описываемое как «мяч для гольфа» или «теннисный мяч». Чтобы описать это ощущение, мы придумали термин «аллотриэстезия» от греческого allotri- (иностранный) и esthesia (ощущение). Дефекация и мочеиспускание также могут быть болезненными, что приводит к дисхезии и затруднению мочеиспускания. Недержание мочи или кала может развиться из-за снижения тонуса сфинктера, если нарушена двигательная функция. ⁷ Пациентам с невралгией половых органов часто диагностируется интерстициальный цистит, ⁸ вульводиния, диспареуния и стойкое половое возбуждение. ⁹ Диспареуния, боль при половом акте, может быть настолько сильной, что пациенты часто не могут вступать в половую жизнь. Боль может быть специфической для возбуждения / эрекции, эякуляции, вагинального проникновения, а также оргазма. Напротив, невралгия половых органов может также проявляться в виде стойкого сексуального возбуждения, также называемого синдромом беспокойных половых органов. ⁹ Это очень неприятное, а иногда и болезненное ощущение сильного возбуждения без возможности достичь оргазма. К сожалению, это ощущение остается постоянным, а сам оргазм приносит лишь кратковременное облегчение.

АНАТОМИЯ ПОЛОВОГО НЕРВА

Пудендальный нерв происходит от крестцовых корешков S2 – S4 и позже делится на три ветви: дорсальный клиторальный / пенильный, промежностный и ректальный. ¹⁰ Он несет моторные, сенсорные и вегетативные волокна. Повреждение полового нерва затрагивает как афферентные, так и эфферентные пути, хотя сенсорные нарушения встречаются гораздо чаще, чем двигательные.Пудендальный нерв сначала выходит из крестца (S2 – S4 крестцовые корешки) и проходит латерально и снизу по передней поверхности грушевидной мышцы. Покинув нижний край грушевидной мышцы, он попадает в ягодичную область, где соединяется с половой артерией и веной, которые сопровождают нерв до конца его пути. Этот сосудисто-нервный пучок затем проходит вниз и кзади в фиксированном пространстве между крестцово-остистыми (передними) и крестцово-бугристыми (задними) связками.На этом этапе половой нерв является самой задней (дорсальной) структурой, за ним следуют половая вена и половая артерия, которая является самой передней. Сосудисто-нервный пучок затем обвивается вокруг задней поверхности крестцово-остистой связки и поворачивается вперед и назад. Затем он попадает в апоневроз внутренней запирательной мышцы, обычно называемый каналом Алкока или каналом полового нерва (рис. 2).

Рис. 2. Ход полового нерва сзади слева

Первая главная ветвь полового нерва — это нижний анальный нерв или ректальный нерв.Его происхождение от полового нерва сильно варьируется и может возникать на уровне крестцово-остистой связки до входа в канал Алкока, в самом канале или после того, как он выходит из канала. Ректальная ветвь нерва проходит через медиальную стенку полового канала вместе с нижними ректальными сосудами. Он пересекает седалищно-анальную ямку, иннервируя внешний анальный сфинктер, дистальный анальный канал и кожу вокруг анального отверстия. Кожные ветви нижнего ректального нерва, расположенные вокруг заднего прохода, часто перекрываются с промежностной ветвью заднего кожного нерва бедра и губными / мошоночными нервами. Нижний ректальный нерв иногда выходит непосредственно из крестцового сплетения и может повторно соединяться с половым нервом или проходить независимо к анальному отверстию. У женщин нижний ректальный нерв может снабжать чувствительные ветви нижней частью влагалища.

Вторая ветвь — это промежностный нерв, который проходит в нижнем отделе канала Алкока. Он делится на задние губные / мошоночные (сенсорные) ветви и мышечные (моторные) ветви. Задние губные / мошоночные ветви проходят в латеральной части урогенитального треугольника и снабжают кожу больших половых губ или мошонки, перекрывая распространение промежностной ветви заднего кожного нерва бедра и нижнего ректального нерва.У женщин задние губные ветви также снабжают чувствительные волокна кожей нижнего влагалища. Мышечные ветви промежностного нерва кровоснабжают поверхностную поперечную мышцу промежности, луковично-губчатую мышцу, седалищно-кавернозную мышцу, глубокую поперечную мышцу промежности, сфинктер уретры и переднюю часть наружного анального сфинктера, а также поднимающий задний проход.

Третья ветвь, дорсальный нерв клитора / полового члена, выходит из-под нижней ветви лобковой кости и проникает в мочеполовую оболочку.Затем она резко поворачивает к головке, перемещаясь между седалищно-кавернозной мышцей и нижним краем нижней лобковой ветви. Затем нерв делает очень резкий поворот кпереди, входя в клитор. Именно здесь нерв начинает делиться на более мелкие концевые ветви.

АНАТОМИЧЕСКАЯ ОСНОВА КОМПРЕССИИ НЕРВА

Обычно нервы могут быть сдавлены в местах фиксации, острого сгибания и узких каналов. По этой причине половой нерв может быть сдавлен в нескольких местах.Во-первых, нерв может быть сдавлен, поскольку он выходит из-под грушевидной мышцы. ¹¹ Во-вторых, и это наиболее часто, она может быть сдавлена ​​при перемещении между крестцово-остистыми и крестцово-бугристыми связками. Третья область компрессии — канал Алкока. Четвертая область сжатия — это место, где спинной нерв клитора / полового члена выходит из-под нижней ветви лобковой кости и поворачивается к головке. Наконец, компрессия может произойти, когда спинной нерв клитора / полового члена делает передний поворот, чтобы войти в клитор / половой член.

Повреждение нерва (ов) может быть односторонним или двусторонним, хотя одностороннее повреждение более распространено. В самом деле, также была выдвинута гипотеза, что повреждение полового нерва может быть ответственным за индукцию увеличения пути С-волокон мочевого пузыря, что приводит к недержанию мочи и развитию синдрома гиперактивного мочевого пузыря.

ЗАДНИЙ БЕДРЕННЫЙ КОЖАНЫЙ НЕРВ

Хотя половой нерв преимущественно отвечает за тазовую и промежностную иннервацию, задний кожный нерв бедренной кости (PFCN) также обеспечивает сенсорную иннервацию промежности. ¹² PFCN возникает от вентральных ветвей S1 – S4 и проходит по половому нерву, пока не достигает седалищного бугра. На этом уровне PFCN проходит ниже седалищного бугра, чтобы получить доступ к поверхностной фасции промежности. Затем он разделяется на нижний ягодичный и промежностный нерв. Нижний ягодичный нерв иннервирует нижнюю ягодицу, а промежностная ветвь иннервирует латеральную промежность, проксимальную часть медиального отдела бедра, заднюю боковую часть большой губы или мошонки, а также клитор или пенис.Промежностная ветвь заднего кожного нерва бедренной кости (PBPFCN) сообщается с нижним ректальным нервом, и считается, что это сообщение является причиной того, что сенсорные нарушения не наблюдаются при ущемлении полового нерва.

Анатомически PFCN разделяет сенсорную иннервацию вдоль распространения полового нерва, и захват PFCN может привести к симптомам половой невралгии. Тем не менее, отличительные симптомы включают жжение в ягодицах, проксимальном отделе медиального отдела бедра и усиливающуюся боль при надавливании на седалищные бугры, например при сидении на сиденье унитаза.Чтобы отличить половую невралгию от ущемления полового члена, на входе в канал Алкока может быть проведена блокада под контролем КТ, чтобы изолировать половой нерв. Неудачное облегчение симптомов предполагает захват PFCN. Лечение невропатии PFCN состоит из блокады нервов под контролем КТ в седалищном отделе позвоночника для доступа к PFCN или инъекции на 4 см ниже седалищного бугра для блокирования PBPFCN. Хирургическая декомпрессия может быть альтернативным лечением при неудачном консервативном лечении.

МЕХАНИЗМЫ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ

Невропатическая боль обычно описывается как «иголки», «жжение», «холод», «онемение» или «зуд».Симптомы вторичны по отношению к поражениям, непосредственно влияющим на соматосенсорную систему. В здоровых периферических нервах болевые импульсы переносятся немиелинизированными ноцицептивными С-волокнами и тонкими миелинизированными волокнами А-дельта. ⁵ Стимуляция С-волокон вызывает жгучую боль, в то время как А-дельта-волокна отвечают за острую, хорошо локализованную боль. Когда периферические нервы повреждены, аномальная регенерация может привести к спонтанной эктопической активности сенсорных нейронов. Таким образом, регенерирующие нейроны становятся сверхчувствительными и развивают патологическую активность, такую ​​как аномальная возбудимость и повышенная чувствительность к химическим, термическим и механическим раздражителям. ⁵ Это явление называется периферической сенсибилизацией.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ

Напротив, центральная сенсибилизация развивается из-за повышенной отзывчивости нейронов в заднем роге спинного мозга. ¹³ Повышенный уровень внутриклеточного кальция, проводимый рецепторами N-метил-D-аспартата (NMDA), усиливает синаптические входы за счет увеличения количества синапсов на нейронах дорсального рога. Это усиление приводит к возбудимости нейронов, тем самым реагируя на вредные и безвредные раздражители.Центральная сенсибилизация также вызывает аллодинию и гипералгезию, аналогичные периферической сенсибилизации.

Понимание этого явления — важный шаг в успешном лечении невралгии половых органов. Из-за различий в болевых путях периферическая сенсибилизация более чувствительна к хирургическому лечению по сравнению с центральной сенсибилизацией. Центральную сенсибилизацию очень трудно обратить вспять. Кетамин, анестетик, используемый в педиатрической и ветеринарной медицине, используется при лечении хронической боли и центральной сенсибилизации. ¹⁴ Подробное описание использования кетамина при лечении хронической тазовой невропатической боли выходит за рамки данной главы, но несколько исследований показали его значительную пользу при лечении синдромов хронической боли. ^{15 , 16}

ПУДЕНДАЛЬНАЯ НЕВРАЛГИЯ И КОМПЛЕКСНЫЙ РЕГИОНАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

У пациентов с тяжелой половой невралгией может развиться комплексный регионарный болевой синдром (КРБС). КРБС — это состояние, которое может развиться у 2–5% всех пациентов с повреждениями периферических нервов. ¹⁷ Ранее известное как рефлекторная симпатическая дистрофия, это состояние сенсорной, вегетативной и моторной дисфункции, которое возникает спонтанно (КРБС I) или после идентифицированного повреждения нерва (КРБС II).

Комплексный регионарный болевой синдром

Было обнаружено, что курение табака тесно связано с развитием CRPS. Симптомы включают сильное жжение, отек, гипергидроз, усиленный рост волос, мышечные спазмы, отек, изменения температуры и цвета кожи, болезненность суставов и ограниченные или болезненные движения в суставах.У пациентов также наблюдается аллодиния, которая не ограничивается территорией отдельного периферического нерва.

Похоже, что CRPS II вызывается физиологическим возбуждением и сенсибилизацией центральной нервной системы, опосредованной повышающей регуляцией рецептора NMDA. Интенсивные или продолжительные болезненные раздражители вызывают повышенное высвобождение глутамата из периферических ноцицептивных афферентов, расположенных в нейронах спинного рога спинного мозга. Затем глутамат стимулирует рецепторы NMDA на нейронах второго порядка, тем самым вызывая феномен центральной сенсибилизации.Дополнительные факторы, такие как высвобождение цитокинов, чрезмерное нейрогенное симпатическое связывание и другие, вовлечены в патофизиологию CRPS II. Мы полагаем, что у пациентов с невралгией половых органов может прогрессировать симптоматика и развиваться КРБС II. Следовательно, им может потребоваться лечение как компрессии нервов, так и КРБС. Это делает лечение пациентов с КРБС и невралгией половых органов значительно более сложным, чем лечение пациентов с изолированным повреждением нерва.

ПРИЧИНЫ ПУДЕНДАЛЬНОЙ НЕВРАЛГИИ

Пудендальная невралгия может возникать в результате пяти различных механизмов.Во-первых, это может быть прямое повреждение нерва. Во-вторых, спазм мышц тазового дна или миалгия напряжения тазового дна могут вызвать сдавление нерва. В-третьих, только спазм мышц тазового дна без половой нейропатии может также имитировать симптомы половой невралгии. В-четвертых, может произойти биохимическое повреждение в результате инфекции или болезни. Наконец, может произойти сдавление спинного мозга или нервных корешков.

Механическое повреждение возникает в результате сжатия, растяжения или перерезки нерва. Компрессия, называемая защемлением полового нерва, является наиболее распространенной формой механического повреждения. ¹⁸ Хотя термины «ущемление полового нерва» и «невралгия полового нерва» используются как синонимы, следует соблюдать осторожность, называя пациентов с «ущемлением полового нерва» без признаков механического сдавливания. Сжатие может быть кратковременным или постоянным. Преходящее сжатие вызвано спазмом окружающих мышц, чаще всего внутренней запирательной мышцы. В своей практике мы также заметили, что есть группа пациентов, у которых после интенсивных программ упражнений появляется боль в половом члене, особенно таких, как быстрое сгибание туловища или интенсивное использование тренажёра для приводящих мышц бедра.Постоянное сжатие нерва вызывается спайками или инородными телами, такими как сетка или нить, захватывающие нерв. ¹⁹ Наш клинический опыт подсказывает, что бывает трудно отличить пациентов, у которых наблюдаются только мышечные спазмы, от пациентов с повреждением нервов. Действительно, пациенты с повреждением нервов почти всегда сопровождаются мышечными спазмами; поэтому важно разделить обе группы, поскольку схемы лечения различны (см. раздел «Диагностика и лечение»).

Биохимические или немеханические причины половой нейропатии встречаются редко.Отчеты о случаях заболевания, а также данные из нашего собственного клинического опыта подтверждают развитие невралгии половых органов в результате вирусной инфекции (опоясывающий герпес, ВИЧ), диабета, рассеянного склероза и других. ²⁰ Лечение этой группы пациентов направлено на лечение основного заболевания. Тем не менее невралгия может сохраняться даже после лечения.

Исторически первой выявленной причиной невралгии половых органов была езда на велосипеде, и первоначально это называлось «синдром велосипедиста» или «синдром велосипедиста». ^{1 , 21} Это результат механического сжатия нерва в результате длительного давления на канал Алкока и медиальнее седалищных бугров, приводящее к рубцеванию. Тем не менее, в нашей практике наиболее частыми травмами, приводящими к невралгии половых органов, являются операции на органах малого таза, травматические падения на ягодицу или спину, а также вагинальные роды с инструментами или без них. Во время родов через естественные родовые пути повреждение полового нерва происходит из-за растяжения тазового дна головкой плода на уровне седалищных ости. ²² Из наших собственных предварительных данных о 91 пациенте (75 женщин и 16 мужчин), перенесших операцию по декомпрессии полового нерва, мы обнаружили, что у 32 пациентов развилась невралгия после операции, у 14 — после травмы тазового дна, у пяти — после родов через естественные родовые пути, у четырех — после интенсивных нижних нервов. упражнения на конечности и три после анального секса (Таблица 1). У остальных пациентов не было выявленной причины. Пациенты без провоцирующих событий часто описывают постепенное начало боли с периодическими эпизодами боли в промежности до появления типичных симптомов невралгии половых органов.

Таблица 1. Причины невралгии половых органов

Езда на велосипеде

1. Хирургия органов малого таза, особенно с использованием сетки

2. Травма таза

04

04

5. Длительное сидение

6. Запор

7.Анальный половой акт / использование анальных устройств

8. Чрезмерная мастурбация

Самая распространенная хирургическая процедура, приводящая к пудендальной невралгии, — это восстановление пролапса тазовых органов. Прямое повреждение нерва можно увидеть после операции по поводу пролапса, включая фиксацию крестцово-остистой связки и сетку. Развитие невралгии полового члена после гистерэктомии, передней кольпорафии или перевязки средней уретры труднее объяснить, хотя современная теория утверждает, что кровотечение из хирургической процедуры в канал Алкока может привести к рубцеванию. ²³ Последние достижения в области методов магнитно-резонансной томографии (МРТ) продемонстрировали наличие закупорки сосудов в половом нервно-сосудистом пучке после гистерэктомии, возможно, с непосредственным воздействием давления на нерв. Тем не менее, очень важно обследовать пациентов без признаков прямого повреждения полового нерва на предмет других невропатий и спазма мышц тазового дна. Большинство пациентов сообщают о появлении симптомов невралгии половых органов сразу после операции. К сожалению, эту боль часто связывают с нормальной послеоперационной болью, и диагноз остается нераспознанным.Также сообщалось о постепенном появлении симптомов в течение нескольких недель после операции.

Боль в клиторе или половом члене может развиться в результате повреждения дорсального нерва клитора / полового члена. Часто травмы паха из-за велосипедного сиденья, чрезмерная мастурбация и инфекции, такие как простатит или вестибулит, считаются провокационными событиями. Ущемление спинного нерва может происходить из-за рубцовой ткани, тазовой закупорки и спазма бульбокавернозной мышцы. Лечение направлено на спинной нерв с помощью физиотерапии, инъекций стероидов и / или трансперинеальной декомпрессии.

Кисты Тарлова — менингеальные кисты, расположенные в крестцовой области. Эти кисты обычно считаются случайными находками на МРТ, но могут вызывать радикулит или боль в промежности, напоминающую невралгию половых органов. Частота кист Тарлова у бессимптомных пациентов составляет примерно 4,6%, но присутствует у 17% пациентов с ишиасом. ²⁴ Некоторые исследования показывают, что до 50% пациентов с кистой Тарлова могут испытывать боль в промежности. ²⁵ Симптоматические кисты Тарлова должны коррелировать с их расположением.Симптомы ухудшаются с увеличением давления спинномозговой жидкости, продемонстрированным маневром Вальсальвы. Боль уменьшается в положении лежа. Облегчение симптомов после аспирации кисты является диагностическим. ²⁶ Хирургическое лечение обычно включает обширную декомпрессию кости с ламинэктомией, частичную резекцию и зашивание кисты или полное иссечение кисты.

ДИАГНОСТИКА НЕВРАЛГИИ ПОЛОВИНЫ

Невралгию половых органов может быть очень трудно диагностировать, поскольку не существует специального теста. ²⁷ Следовательно, диагностика этого состояния в значительной степени зависит от надлежащего анамнеза и физического обследования.

Анамнез сначала должен быть направлен на выявление симптомов невралгии половых органов (см. Раздел о симптомах). Затем следует изучить провоцирующее событие. Очень важно установить, как и когда произошла травма, и была ли симптоматика немедленной или постепенной. Обычно выявляется хирургическое вмешательство, роды через естественные родовые пути или травма таза. Ущемление полового нерва редко бывает идиопатическим. Следовательно, если нет идентифицируемого события, следует исключить другие причины, кроме защемления полового нерва.

Физический осмотр должен подтвердить, что боль находится в дерматоме полового нерва. ²⁸ Ощущение в этой области можно оценить, хотя у большинства пациентов сенсорные дефекты отсутствуют. На пораженной стороне часто определяется потливость или сухость кожи. Следует провести подробное обследование мышц спины, живота и тазового дна. Прямая мышца живота, большая поясничная мышца, поднимающая задний проход, внутренняя запирательная мышца и копчиковые мышцы оцениваются на предмет болезненности, силы и спазма.Кроме того, болезненность седалищных шипов и канала Алкока соответствует боли, исходящей от полового нерва. При пальпации этой области возникает ощущение покалывания, обычно известное как признак Тинеля. Признак Тинеля также может присутствовать при перкуссии дорсальной ветви клитора / полового члена, поскольку она выходит из-под нижней ветви лобковой кости. Даже после подробного обследования может быть трудно определить, вызвана ли болезненность травмой нерва или мышечным спазмом. В этих случаях блокада нервов или инъекции ботокса в мышцы тазового дна могут помочь в диагностике пудендальной невралгии.

Один из крупнейших авторитетов в области хирургической декомпрессии полового нерва (ов), профессор Роджер Робер из Нанта, Франция, опубликовал свои собственные критерии диагностики половой невралгии в 2008 году (Таблица 2). Эти критерии были подтверждены ²⁷ и основаны на консенсусе в основном европейских врачей с большим опытом лечения пудендальной невралгии. Исследование показало, что пациенты, отвечающие всем необходимым критериям, имеют лучшие результаты после операции по декомпрессии, чем пациенты, которые им соответствуют лишь частично.

Таблица 2. Критерии Нанта для диагностики невралгии полового члена

39

39 9030 более сильная в сидячем положении

Критерии включения

Боль в области, иннервируемой половым нервом

Боль не пробуждает пациентов от сна

Боль без объективных сенсорных нарушений

Обезболивание при диагностической блокаде полового члена

Критерии исключения

Боль, локализованная исключительно в копчиковой, ягодичной, лобковой или гипогастральной областях область (без боли в области распространения полового нерва)

Боль исключительно приступообразная

Нарушение визуализации (МРТ, КТ), которое может объяснить боль

Дополнительные критерии

Болевые характеристики: жжение, стреляющая боль, онемение

Аллодиния или гиперстезия 6 39

39 Боль постепенно в течение дня

Боль преимущественно односторонняя
Па при дефекации
Значительная болезненность в области седалищного отдела позвоночника
Тестирование аномальной нейрофизиологии (PNMTL)
3
3 Боль в ягодице (вокруг седалищного бугра)
Боль, относящаяся к медиальной стороне бедра
Частота мочеиспускания	Частота мочеиспускания при полном мочеиспускании
Боль после оргазма / эякуляции
Диспареуния или боль после r половой акт

МРТ, магнитно-резонансная томография; КТ, компьютерная томография; PNMTL, промежностная ветвь заднего кожного нерва бедренной кости

Тесты, используемые для диагностики половой невралгии, включают диагностические блоки полового (-ых) нерва (-ов), латентность двигательного терминала полового нерва, тестирование порога чувствительности, ультразвуковое допплеровское исследование и функциональную МРТ.Диагностическая блокада полового нерва является важным критерием включения Нанта. Эти блоки могут выполняться как без руководства, так и с использованием методов управления изображением. Разрешение боли после блокады, даже если оно временное, подтверждает диагноз невралгии половых органов. Эти блоки также выполняют очень важную терапевтическую роль, которая будет описана в разделе лечения.

Неуправляемые блокады у женщин легко выполняются через вагинальный доступ, аналогично блокаде полового нерва, выполняемой во время родов.При вагинальном исследовании пальпируются седалищные шипы, и инъекция вводится немного медиальнее и кзади от седалищных шипов. Игла должна проникнуть на всю толщину крестцово-остистой связки, чтобы получить доступ к нерву. У пациентов мужского пола блокада полового нерва может выполняться трансперинеально. В этом случае седалищный отдел пальпируется ректально, и через ягодичную область латеральнее прямой кишки вводится игла, направленная к седалищной ости. Недостатком неуправляемых блокад полового нерва является их неточность и плохая воспроизводимость.Неудача процедуры для облегчения боли может быть связана с ошибкой оператора, а не обязательно с отсутствием невралгии половых органов. В результате блоки с визуализацией предпочтительнее поддерживать или исключать диагноз.

Блокады полового нерва под визуализацией могут выполняться под рентгеноскопией, ультразвуком или компьютерной томографией. Первые два предпочтительны, поскольку их можно проводить в офисе, тогда как для компьютерной томографии требуется больница или радиологический центр. Инъекции под рентгеноскопическим контролем выполняются в положении пациента на животе. ²⁶ Рентгеноконтрастная игла вводится прямо через ягодицу и направляется к седалищному отделу позвоночника. Инъекция вводится немного медиальнее и ниже седалищной ости, как и трансвагинальная инъекция. Инъекции под ультразвуковым контролем можно проводить трансвагинально или трансглютеально. ²⁹ Сосуды полового члена идентифицируют с помощью допплеровской визуализации, и инъекция вводится сразу после сосудов в области полового нерва. Блоки под контролем КТ выполняются трансгортально, пациент находится в положении лежа. ³⁰ Преимущество инъекции под контролем КТ заключается в том, что она позволяет разместить блок в канал Алкока. Размещение блоков в канале Алкока позволяет дифференцировать невралгию половых органов и невралгию нижних ягодиц.

При правильно выполненной блокаде пациенты могут избавляться от боли в течение нескольких часов или недель. Более длительной эффективности можно добиться с помощью стероидных препаратов, вводимых вместе с местными анестетиками. Чаще всего вводят стероид триамцинолон (Kenalog ^® ) по 40 мг на сторону.Добавление стероидов уменьшает воспаление вокруг нерва, что может привести к уменьшению боли. ³¹ Также было показано, что стероиды вызывают атрофию мышц, что приводит к снижению давления на нерв. Этот стероидный эффект начинается примерно через 2 недели после инъекции и может длиться от нескольких недель до месяцев. ³²

Латентность моторного терминала полового нерва (PNMTL) измеряет скорость проведения электрических импульсов через половой нерв. ^{31 , 33} Электрические импульсы прикладываются трансвагинально или трансректально на уровне седалищного отдела позвоночника, и измеряется время, необходимое для прохождения импульса к мышцам промежности.Самый простой способ измерить задержку — использовать электрод марки St Mark. Этот электрод прикреплен к перчатке лентой со стимулирующим катодом на кончике указательного пальца и возвратным анодом у основания того же пальца. Палец, покрытый этим электродом, вводится вагинально или ректально, и импульс подается на нерв в седалищном отделе позвоночника. Измеряется время, необходимое для прохождения импульса по нерву к мышцам тазового дна. У нерожавших пациентов значения, которые считаются нормальными, составляют менее 3,5 миллисекунд.К сожалению, значения PNMTL у пациенток, ранее перенесших вагинальные роды или операции на тазовых органах, сильно различаются из-за растяжения мышц тазового дна. ^{34 , 35} Кроме того, измерения PNMTL имеют очень высокую вариабельность внутри и между наблюдателями. ³⁶ Таким образом, PNMTL считается большинством экспертов слишком непоследовательным для диагностики пудендальной невралгии. Разработаны более точные тесты, в которых игла обратного электрода вводится непосредственно в поперечную мышцу промежности.Однако их точность в отношении диагноза ущемления полового нерва все еще исследуется.

Количественное определение порога чувствительности — важное понятие при диагностике повреждения периферических нервов. ³⁷ Предпосылка этого теста заключается в том, что сдавленные нервы теряют способность передавать ощущение изменения температуры и вибрации. Чаще всего используется тест на порог обнаружения тепла. К области иннервации исследуемого нерва прикладывают зонд и затем медленно поднимают температуру.Пациенты с повреждением нерва не могут обнаружить постепенных изменений температуры и могут реагировать на высокую температуру только тогда, когда она становится болезненным раздражителем.

Еще один способ диагностики нейропатической боли — это сенсорное тестирование давления. Этот тест основан на способности пациента различать пороги давления между пораженной и здоровой сторонами. К коже пациента прикладывают зонд и постепенно повышают давление; пациенты указывают, когда ощущается давление. При тестировании дискриминации по двум точкам расстояние между двумя датчиками (точками давления) увеличивается, и пациенты получают инструкции указать, когда две точки отчетливо ощущаются.Было показано, что результаты сенсорного тестирования давления значительно различаются между пораженной и здоровой стороной, и что результаты улучшаются после успешного лечения. ³⁸ Точно так же сдавленные нервы теряют способность передавать стимулы вибрации, которые можно обнаружить с помощью камертона или аналогичных устройств.

Высокочастотный ультразвук (линейный датчик 15 МГц) часто используется для диагностики компрессии и патологии периферических нервов. Воспаленные нервы, которые не сдавлены, могут казаться отечными с усилением кровотока и увеличиваться. ³⁹ Напротив, сдавленные нервы будут казаться плоскими. К сожалению, половые нервы расположены глубоко в тазу, и только терминальные ветви, такие как дорсальный нерв клитора (полового члена), можно увидеть с помощью ультразвука.

Ультразвуковая допплерография была рекомендована в качестве теста для диагностики защемления полового нерва. ^{39 , 40} Поскольку нерв проходит вместе с половой артерией и веной в сосудисто-нервном пучке, предполагается, что сжатие нерва приведет к сжатию вены.Во время операции варикозное расширение этой вены часто встречается в области сдавления нерва. Ультразвуковая допплерография способна определять градиент венозного кровотока вокруг области сжатия.

Функциональная МРТ обнаруживает ткани на основании их биологических свойств, а не анатомических различий. ⁴¹ Метод, применяемый для оценки целостности нервов, называется «визуализация тензора диффузии». Он основан на способности воды быстрее диффундировать по нервным волокнам, а не перпендикулярно.Вместе с трехмерной визуализацией и передовыми компьютерными алгоритмами этот метод может стать будущим диагностики невралгии половых органов. В текущем состоянии этот метод визуализации не кажется достаточно точным для диагностики компрессии полового нерва и рассматривается большинством как экспериментальный и неубедительный.

До недавнего времени не было никаких специфических рентгенологических данных у пациентов с ущемлением полового нерва. ²⁷ Достижения в области МРТ позволяют хорошо визуализировать главный ствол нерва и терминальные ветви.В настоящее время в США есть два центра, которые проводят эти узкоспециализированные сканирования (Нью-Йорк, штат Нью-Йорк и Феникс, штат Аризона). В нашей практике этот метод визуализации радикально изменил способ диагностики ущемления полового нерва. По нашему опыту, результаты МРТ хорошо коррелируют с результатами операции трансглютеальной декомпрессии. Тем не менее, необходимы дополнительные исследования, чтобы определить его достоверность.

ЛЕЧЕНИЕ ПОЛЕВОЙ НЕВРАЛГИИ

Консервативная терапия

Основным методом лечения невралгии половых органов является консервативная терапия. ⁴² Предотвращение травм и боли, связанных с невралгией половых органов, является важным элементом лечения. Пациентам, у которых появилась боль в результате определенных упражнений, таких как езда на велосипеде или приведение, следует немедленно прекратить лечение. Если боль присутствует при длительном сидении, следует изменить образ жизни и изменить рабочую среду, чтобы минимизировать сидение. Если невозможно избавиться от сидения, пациенты должны использовать подушку, поддерживающую седалищные бугры, чтобы приподнять тазовое дно от сиденья.Эта поддержка снижает давление на мышцы тазового дна и половой нерв. Боль может вызвать спазм мышц тазового дна и привести к увеличению давления на нерв и последующему усилению уровня боли. Этот порочный круг часто очень трудно разорвать, и он может привести к периферической и центральной сенсибилизации боли. Исходя из нашего опыта, мы считаем, что примерно 20–30% пациентов поправляются при изменении образа жизни.

Медикаментозная терапия может применяться у пациентов, которым не удается изменить образ жизни.Тремя наиболее важными группами лекарств, используемых в лечении, являются миорелаксанты, противосудорожные средства и анальгетики. ⁶ Нет доступных исследований, посвященных лечению. В нашей практике наиболее полезными миорелаксантами являются вагинальные или ректальные суппозитории валиум 5 мг и баклофен 4 мг два раза в день. Оральные миорелаксанты не так эффективны, однако Zanaflex ^® 2 мг два раза в день, кажется, работает лучше, чем другие. Габапентин (Neurontin ^® ) и пегабалин (Lyrica ^® ) используются для лечения невропатической боли.Оба препарата являются аналогами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), которые были синтезированы для имитации этого нейромедиатора. Габапентин связывается с субъединицей α2δ потенциал-зависимых кальциевых каналов в центральной нервной системе. Было доказано, что габапентин останавливает образование новых синапсов, тем самым уменьшая невропатическую боль. ⁴³ Прегабалин — это лекарственный препарат, который по структуре близок к габапентину. По сравнению с габапентином прегабалин более эффективен, быстрее всасывается и имеет большую биодоступность. ⁴⁴ Более высокая эффективность приводит к меньшему количеству побочных эффектов, связанных с дозой. Использование габапентина и прегабалина для лечения невралгии половых органов не одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), хотя однозначно способствует уменьшению боли. Обычная начальная доза нейронтина составляет 300–900 мг / день, разделенных на три приема, с максимальным увеличением до 3600 мг / день. Lyrica обычно начинают с 75 мг два раза в день. Дозы могут быть увеличены до максимальной 600 мг / день в два-три приема.

У пациентов с мышечными спазмами физиотерапия тазового дна является золотым стандартом лечения.Это может помочь отличить миалгию от невралгии. Основная роль физиотерапии — расслабление мышц тазового дна. Терапевты занимаются спамом, мышечным дисбалансом, ограничением соединительной ткани и другими дисфункциями. Терапия проводится в виде «практических» техник с упором на осанку, диапазон движений, упражнения, растяжку и обучение. У большинства этих пациентов наблюдается значительный мышечный спазм с последующим укорочением мышц тазового пояса. Мануальные техники, которые помогают снять мышечный спазм и удлинить мышцы, включают миофасциальное расслабление, мобилизацию мягких и соединительных тканей и снятие триггерных точек.Другие методы включают биологическую обратную связь, ультразвуковое исследование и электростимуляцию.

У пациентов, у которых не наблюдается улучшения спазма мышц тазового дна, инъекция ботулинического токсина в тазовое дно является хорошей альтернативой лечения. В литературе сообщается о введенных дозах от 50 до 400 единиц Ботокса ^® . ⁴⁵ В нашей практике мы используем 200 единиц ботулотоксина, разведенного в 20 мл физиологического раствора. Приблизительно 20 инъекций выполняются одно- или двусторонне с использованием иглы для блокады полового нерва.Эта процедура проводится в операционной под наркозом. Следует проявлять осторожность, чтобы не вводить ботокс в анальный или мочевой сфинктер, так как это может вызвать временное недержание мочи. Через 5–7 дней пациенты должны возобновить физиотерапию. В нашей практике мы обнаружили, что 67% пациентов с миалгией напряжения тазового дна получают выгоду от инъекции ботулотоксина, но вероятность успеха падает до 30%, если это делается специально для невралгии половых органов.

Инъекции стероидов в половой (ые) нерв (-ы)

Местные анестетики и инъекции стероидов вокруг половых нервов являются важными методами лечения пациентов с невралгией.У женщин инъекции могут выполняться неуправляемо и трансвагинально, либо под контролем рентгеноскопии, ультразвука или компьютерной томографии у женщин обоих полов. Блокады нервов под контролем компьютерной томографии считаются наиболее точным и воспроизводимым методом. В недавнем исследовании Fannuci et al ., ⁴⁶ 27 пациентам с пудендальной невралгией была проведена блокада полового нерва под контролем КТ. При контрольном наблюдении через год у 92% пациентов отмечалось постоянное клиническое улучшение. По нашему клиническому опыту, долгосрочные преимущества видны у 25–30% пациентов.

Хирургическое лечение невралгии половых органов

Хирургическая декомпрессия — это метод выбора у пациентов с ущемлением полового нерва. Правильный отбор пациентов имеет первостепенное значение, поскольку успех лечения во многом зависит от точного диагноза. Существует четыре описанных подхода к хирургической декомпрессии полового нерва. Все хирургические методы включают невролиз для устранения возможного источника сдавления.

ТРАНСПЕРИАНАЛЬНЫЙ

Трансперианальный доступ был первоначально описан Shafik et al. в Египте. ⁴⁷ Этот подход был первоначально разработан для лечения недержания кала. Пациенты располагаются в положении для дорсальной литотомии. На той стороне заднего прохода, где поражен нерв, делается полукруглый разрез. Затем хирург определяет нижний ректальный нерв и слепо следует за ним пальцем, пока не будет достигнут половой нерв. Спайки вокруг полового нерва резко уменьшаются. Этот подход позволяет получить доступ к ректальной ветви и должен быть ограничен только пациентами с ректальным поражением половой невралгии.Хотя это один из наименее инвазивных подходов, это слепая процедура, которая не позволяет проводить обширное рассечение нерва за пределами дистального канала Алкока.

TRANSGLUTEAL

Чрескожная декомпрессия в настоящее время является наиболее распространенным и успешным методом лечения невролиза половых органов. Эта процедура была первоначально описана профессором Роджером Робертом из Госпитального университета в Нанте, Франция. ^{11 , 48 , 49} Пациент находится в положении складного ножа лежа.В месте, лежащем над крестцово-бугристой связкой, делается трансглютеальный разрез. Когда связка достигнута, она рассекается в самой узкой части, и края связки открываются. Пудендальный нерв находится сразу под связкой вместе с половой веной и артерией. Благодаря такому подходу можно визуализировать нерв от подмышечной ямки до дистального канала Алкока. Выполняется невролиз и пересекается крестцово-остистая связка. Затем нерв перемещается вперед, чтобы уменьшить напряжение.Операция завершается закрытием подкожно-жировой клетчатки и вышележащей кожи. В последовательном рандомизированном контрольном исследовании 71,4% в группе хирургического вмешательства по сравнению с 13,3% в группе без хирургического вмешательства улучшились через 12 месяцев. ⁵⁰

В нашей практике мы внесли несколько изменений в процедуру. Хирургический микроскоп высокой мощности и система мониторинга целостности нерва (NIMS, Medtronics) используются для идентификации полового нерва. После невролиза вокруг нерва накладывается защитная оболочка Neuragen (Integra) для предотвращения образования / реформирования рубцовой ткани.Нерв также покрыт активированной плазмой тромбоцитов, которая содержит факторы роста, способствующие заживлению нервов. ⁵¹ Перед закрытием, катетер с болевым насосом помещается вдоль нерва, вводя 0,5% бупивакаин со скоростью 2 мл / ч в течение 10–14 дней после операции. Непрерывная инфузия бупивакаина обеспечивает отличную анестезию после операции и позволяет пациентам быть более мобильными. Мы также считаем, что предотвращение болевых импульсов от оперированных нервов снижает риск развития центральной сенсибилизации и комплексного регионального болевого синдрома.Наконец, есть доказательства того, что бупивакаин предотвращает пролиферацию фибробластов, что напрямую снижает риск образования рубцов. ⁵²

Еще одна модификация — восстановление крестцово-бугристой связки. Продолжаются споры о том, обеспечивает ли крестцово-бугристая связка значительную стабильность крестцово-подвздошному суставу, и, надеюсь, дальнейшие исследования дадут ответ на этот вопрос. Противники восстановления связки считают, что реконструированная связка может увеличить риск спаек, ведущих к ущемлению нерва в будущем.Мы считаем, что восстановленная связка обеспечивает стабильность крестцово-подвздошной связки, а риск спаек сводится к минимуму при использовании Neuragen. В нашей популяции пациентов мы обнаружили, что у 70% пациентов наблюдается уменьшение нейропатической боли половых органов. Пациенты могут по-прежнему испытывать боль, связанную с мышечными спазмами, что требует постоянного лечения физиотерапией или ботулиническим токсином.

ТРАНСИСХИОРЕКТАЛЬНЫЙ

Трансишиоректальный доступ был разработан Эриком Баутрантом из Экс-ан-Прованса, Франция, чтобы избежать необходимости в пересечении крестцово-бугристой связки. ⁵³ В этом методе разрез делается на боковой стенке влагалища у женщин и между прямой кишкой и мошонкой у мужчин. Затем проводят рассечение седалищно-прямой кишки на пораженной стороне. Электромиограмма используется, чтобы направить хирурга к области компрессии, чтобы ограничить необходимость обширной диссекции. Как и при трансперинальном доступе, доступ к половому нерву ограничен. У мужчин с болезненными разрезами между мошонкой и прямой кишкой, склонными к инфекции, восстановление затруднено.Баутрант первоначально сообщил об уменьшении боли на 86% через 12 месяцев после операции. ⁵³ К сожалению, опыт Соединенных Штатов Америки не позволил воспроизвести успешные результаты, и поэтому этот подход потерял популярность.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ

Лапароскопический подход был рекомендован Альфредо Ньевесом из Чаттануги, Теннесси (личное сообщение). Этот подход не требует перерезки крестцово-бугристой связки и обеспечивает хорошую визуализацию хода нерва.К сожалению, результаты лапароскопической декомпрессии были неудовлетворительными, поэтому от процедуры отказались. Возможно, что с внедрением роботизированной хирургии, которая обеспечивает большую визуализацию и точность, эндоскопические процедуры снова могут стать вариантом декомпрессии полового нерва.

РЕЗЮМЕ

Невралгия полового члена — болезненное невропатическое состояние, затрагивающее дерматом полового нерва. Его следует подозревать у пациентов, жалующихся на жгучую боль в клиторе / половом члене, вульве / мошонке, промежности и прямой кишке.Боль усиливается в положении сидя и уменьшается или уменьшается в положении стоя. Начало обычно наступает сразу после вагинальной операции, травмы таза или родов. Нантские критерии используются для диагностики невралгии половых органов. Блокады полового нерва под контролем КТ более точны, чем трансвагинальные инъекции для диагностики. Начальная терапия включает в себя минимизацию активности, которая усугубляет боль, и обезболивающих. У пациентов с миалгией напряжения тазового дна используются физиотерапия и инъекции ботокса.Если консервативные методы лечения не помогают, следует выполнить трансглютеальную декомпрессию (рис. 3). Знания и передовая практика в этой области быстро меняются; поэтому ожидаются изменения в диагностике и протоколах лечения.

Рис. 3. Ход лечения невралгии половых органов

Больница и медицинский центр Св. Иосифа

На основании имеющихся данных и нашего клинического опыта мы рассматриваем невралгии быть многофакторным, включая не только сдавление полового нерва, но и мышечный спазм, а также периферическую и центральную сенсибилизацию.Первоначальная оценка всех наших пациентов включает подробный анамнез и физический осмотр. Затем пациенты проходят всестороннюю оценку нашего физиотерапевта, имеющего большой опыт лечения невралгии половых органов. Она оценивает мышцы тазового дна пациентов и дает рекомендации в зависимости от степени поражения мышц. Затем выполняется МРТ таза для оценки радиологических признаков компрессии.

Затем пациентам дают советы, которых следует избегать, и консультируют по изменению образа жизни.Назначены вагинальные или ректальные суппозитории валиум 5 мг / баклофен 4 мг и Лирика 75 мг два раза в сутки. Пациенты с миалгией напряжения тазового дна в первую очередь проходят физиотерапию. Если через 6 недель терапии не наблюдается улучшения, а мышцы продолжают спазмировать, выполняется инъекция ботокса в мышцы тазового дна. Эта процедура используется, чтобы отличить невропатическую боль от мышечного спазма.

Блокады полового нерва под контролем КТ используются для диагностики и лечения пациентов без выраженного мышечного спазма тазового дна или пациентов, которые не прошли физиотерапию и лечение ботоксом.Мы обычно выполняем три инъекции бупивакаина и 40 мг триамцинолона с интервалом в 6 недель до определения неэффективности лечения. Пациентам с признаками компрессии полового нерва на МРТ по-прежнему предлагается консервативное лечение. Если консервативная терапия не дает результатов, пациентам назначают чрескожную декомпрессию полового нерва.

У пациентов с болью, локализованной в клиторе или половом члене, местная инъекция в спинной нерв выполняется под контролем ультразвука. Также пациентам предлагается модифицированный трансперинеальный доступ к декомпрессии спинного нерва.У пациентов с центральной сенсибилизацией симптомы могут сохраняться после всех вмешательств. Поэтому в настоящее время мы разрабатываем протокол для инфузий кетамина.

По нашему опыту, пациенты на протяжении всей жизни нуждаются в изменении образа жизни и терапии. Таким образом, наша цель — разработать план лечения для улучшения общего качества жизни.

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Невралгия полового члена и ущемление полового нерва в значительной степени неизвестны. Исследований по этой теме очень мало.Информация, представленная в этой главе, основана на доступной рецензируемой литературе и нашем клиническом опыте лечения более 500 пациентов с невралгией половых органов.

Оценка пациента со слабостью

Введение

Слабость — частая проблема в неврологии. В этой главе будет обсуждаться оценка слабого пациента. Он будет основан на главе, посвященной изучению двигательной системы (глава 10), и обратится к главе о нервно-мышечных расстройствах (глава 21) для подробного обсуждения многих состояний.

Обследование пациента, жалующегося на слабость, должно проходить упорядоченно. В истории болезни важно точно определить, что пациент подразумевает под «слабым»; какие именно группы мышц являются слабыми; есть ли связанные выводы со слабостью; и каковы были сроки появления слабости. Кроме того, важны семейный анамнез, наличие или отсутствие системных признаков и симптомов, а также связь слабости с другими симптомами (такими как боль).Кроме того, может иметь значение информация о воздействии лекарств или токсинов и потенциальном воздействии инфекционных агентов. Обследование может быть полезно для определения того, связана ли слабость верхних или нижних мотонейронов, присутствует ли заболевание мионеврального соединения или мышц. Специализированное тестирование , такое как лабораторные тесты и электродиагностическое тестирование, может быть использовано для подтверждения уровня повреждения и сосредоточения внимания на этиологическом диагнозе.

История

Что пациент подразумевает под «слабостью»? Вы многие удивитесь, обнаружив, что пациент использует этот термин для обозначения чего-то другого, кроме того, что вы понимаете под этим термином.В неврологической практике слабость означает потерю силы или мощности, проявляющуюся в неспособности генерировать нормальную силу. Жалобы на «утомляемость» или общую нехватку энергии редко возникают из-за нарушения нервно-мышечной системы, и эта глава не об этом. Эти жалобы часто являются частью более системных расстройств и являются общим конечным результатом многих заболеваний, включая ревматологические, эндокринные, инфекционные и неопластические расстройства, не говоря уже о психических заболеваниях.Жалобы на «утомляемость» могут быть следствием таких разнообразных процессов, как нарушение сна или хроническая усталость и синдром фибромиалгии. Хотя жалобы на «утомляемость» редко возникают из-за неврологических заболеваний, она может возникать в результате рассеянного склероза и болезни Паркинсона (хотя и редко без других доказательств этого состояния). Таким образом, первый шаг в оценке — определить, действительно ли пациент слаб, и с помощью анамнеза можно приступить к решению этой проблемы.

Иногда пациенты с другими нарушениями двигательной системы, такими как ригидность или нарушение координации, могут описывать себя как слабых из-за трудностей при выполнении двигательных действий.В этом контексте слабость может быть просто суррогатным термином для двигательной аномалии. Следовательно, очень важно определить, действительно ли пациент потерял силу при выполнении определенных действий. Простые вопросы, например, может ли пациент встать со стула без посторонней помощи или подняться на ступеньку, или он может поднять галлон молока из холодильника, могут помочь в определении того, действительно ли потеряны сила и сила. Более открытый вопрос, такой как «что вы могли бы сделать из того, что больше не можете делать», может оказаться очень полезным для пациентов, которые знают о своей ситуации.

Пространственное распределение слабых мест . Следующий вопрос, на который может начать отвечать история, касается конкретной модели слабости. Например, слабость в основном проксимальных мышц или преимущественно дистальных мышц? Слабость на одной стороне тела или на обеих, и это связано с распределением конкретного нерва или группы нервов? Более широкие области слабости чаще связаны либо с поражением центральной нервной системы, либо с системным заболеванием, поражающим нервы.Слабость одной конечности может быть результатом целого ряда состояний, включая спинной мозг или множественные нервные корешки, а не поражения сплетений. Слабость проксимальных мышц, то есть слабость мышц плечевого и тазобедренного пояса, свидетельствует о миопатическом процессе (процесс, непосредственно повреждающем мышцы), тогда как дистальная слабость, скорее всего, является генерализованной полинейропатией. Если слабость конечности связана со слабостью нижней части лица на той же стороне, проблема находится над стволом мозга, а если есть слабость мышц на одной стороне головы и противоположной конечности, то предполагается поражение ствола мозга.

Сопутствующие симптомы . Определенные сопутствующие симптомы могут помочь локализовать поврежденную часть нервной системы, в то время как другие симптомы могут рассматривать состояние в более широком контексте заболевания. Например, наличие или отсутствие ассоциированной атрофии или фасцикуляций предполагает повреждение клеток переднего рога или моторных аксонов (т. Е. Нижних мотонейронов). Разумеется, любое подобное сообщение пациента должно подтверждаться обследованием. Наличие симптомов системных заболеваний может быть решающим ключом к диагностике.Например, некоторые ревматологические заболевания могут поражать периферические нервы. Некоторые эндокринные заболевания, особенно те, которые влияют на функцию щитовидной железы или надпочечников, могут проявляться слабостью, в то время как метаболические нарушения, такие как сахарный диабет, часто вызывают повреждение нервов. Подсказки относительно наличия основной неоплазии или инфекционных заболеваний также можно получить из анамнеза.

Сопутствующие симптомы могут дать важные подсказки о том, были ли затронуты другие части нервной системы в дополнение к двигательному повреждению.Жалобы на «онемение» или покалывание, нарушение зрения или головокружение предполагают более обширное поражение нервной системы. Наличие таких симптомов может указывать на уровень поражения нервной системы или предупреждать о наличии неврологического синдрома. Изменение характера голоса или проблемы с глотанием (обычно подавление водой) предполагают, что слабость может затрагивать мышцы глотки или нёба. Миелопатия (повреждение спинного мозга) часто вызывает двусторонние симптомы ниже определенного уровня на теле.Это может сопровождаться срочностью функции мочевого пузыря. Другой общий признак повреждения спинного мозга или периферических нервов — это сочетание сенсорных и двигательных жалоб. Некоторые жалобы могут указывать на потенциально серьезное неврологическое расстройство, требующее неотложных действий. Это включает быстро прогрессирующую слабость обеих нижних конечностей, которая может быть вызвана острой миелопатией, компрессионным поражением конского хвоста («синдром конского хвоста») или синдромом Гийена-Барре. В любом из этих случаев уместна срочная оценка в связи с необходимостью быстрого лечения.

Временные характеристики . Важны темпы появления и прогрессирования слабости, а также вопрос о том, является ли слабость прерывистой. Определенные состояния имеют четкое время начала и быстрого прогрессирования. К ним относятся большинство сосудистых, инфекционных, воспалительных или травматических заболеваний. Большинство дегенеративных состояний или состояний, связанных с хроническими состояниями (такими как метаболические или наследственные заболевания), развиваются незаметно. Когда условия носят неустойчивый характер, важно определить, есть ли какие-то особенности, которые ускоряют или ухудшают их.Например, если повторяющиеся действия имеют тенденцию усугублять слабость (например, если есть вещи, которые пациенты не могут делать в конце повторяющихся действий, которые они могли бы сделать в начале), это предполагает диагноз миастении (нервно-мышечное заболевание). болезнь). Если есть определенные движения или позы, которые приводят к слабости, это указывает на некоторые механические или ортопедические проблемы, такие как невропатия защемления, радикулопатия или локализованная проблема окклюзии сосудов. Если симптомы присутствуют в определенное время дня или есть определенная связь с приемом пищи, следует учитывать нарушение ионных каналов.Наконец, если симптомы возникают случайно, с выздоровлением через 5–30 минут, следует учитывать преходящую ишемию центральной нервной системы.

Семейная история . Семейный анамнез может иметь важное значение для выявления наследственных невропатий и миопатий. Кроме того, некоторые из проблем семейного периодического паралича, которые связаны с ионными каналопатиями, могут быть наследственными.

Боль . Боль может быть особенно трудным для оценки симптомом у слабого пациента.Прежде всего, высокоспецифический характер боли может указывать на повреждение нервного корешка или повреждение определенного периферического нерва. С другой стороны, многие пациенты с болью сообщают о «слабости», которая не имеет ничего общего с повреждением нервной системы. Существуют как произвольные механизмы, так и бессознательные механизмы, ограничивающие использование болезненной части тела. Это может быть воспринято пациентом как слабость, несмотря на полностью нормальный и неповрежденный нервный и нервно-мышечный механизм. При осмотре таких пациентов выявляются периодические усилия и слабость типа «отрыва», и может казаться, что пациент «притворяется».«Эту оценку следует проводить с большой осторожностью, особенно в случае болезненных синдромов.

Обследование слабого больного

После того, как собран анамнез, обследование направлено на подтверждение характера слабости и определение типа слабости. Истинная слабость может быть вызвана проблемами, затрагивающими верхние двигательные нейроны, нижние двигательные нейроны, нервно-мышечный переход или саму мышцу. Верхние двигательные нейроны представляют собой нейроны головного мозга, аксоны которых спускаются по стволу головного и спинного мозга, чтобы контактировать с клетками переднего рога.На практике многие из них являются кортикоспинальными (пирамидными) нейронами. Во многих отношениях их можно рассматривать как «командные нейроны» для движения. нижних мотонейронов являются клетками переднего рога вместе с их аксонами. Эти аксоны проходят через вентральный корешок, сплетения и периферические нервы по порядку. Мионевральное соединение представляет собой холинергический синапс между нижними двигательными нейронами и мышечных волокон , которые представляют собой последний сократительный элемент.

Верхний мотонейрон. Слабость верхних мотонейронов проявляется довольно характерно. Прежде всего, он имеет тенденцию поражать широкие участки тела. Это связано с тем, что аксоны довольно плотно упакованы, когда они находятся в стволе головного и спинного мозга. Обычно слабость сопровождается усилением глубоких сухожильных рефлексов, таких как толчки двуглавой, трехглавой, надколенника или голеностопного сустава. Обычно наблюдается снижение поверхностных рефлексов, таких как брюшной, кремастерический рефлекс или нормальная подошвенная реакция.Вполне возможно появление патологических реакций, таких как реакция Бабинского. Наконец, поражения верхних мотонейронов характеризуются относительно минимальной атрофией и не приводят к фасцикуляциям.