лечение у взрослых и детей, симптомы, как вылечить в домашних условиях

Симптомы фарингита у взрослых: на что обратить внимание²? Как же отличить фарингит от других заболеваний? Что нужно запомнить? На что посмотреть? Конечно, если вы или ваш ребёнок плохо себя чувствуете, лучше не откладывать – сразу обратиться к врачу. Но как составить первое впечатление о болезни? Прежде всего, необходимо обратить внимание на состояние заболевшего.

Фарингит у взрослыхНаиболее часто встречающиеся симптомы³: • Краснеет задняя стенка глотки; • Першит в горле, ощущается что-то инородное; • Больно есть; • Повышается температура; • Чувствуется слабость, повышается утомляемость.

Фарингит: симптомы у детей Детская иммунная система ещё не полностью сформирована, а у совсем маленького ребёнка даже строение верхних дыхательных путей немного иное. Поэтому детские симптомы фарингита зачастую отличны как от проявлений заболевания у взрослых, так и друг друга: это во многом зависит от сопутствующих инфекций.

Фарингит у детейВозможные симптомы⁴: • Жжёт и першит в горле; • Повышенная температура; • Чувствуется сухость во рту; • Краснеет горло; • Беспокоит сухой кашель, по утрам; • Сипит голос.

Помимо данных признаков собственно фарингита, болезнь может сопровождаться другими проявлениями: повышением температуры, головной болью, слабостью. А из-за того, что детский иммунитет ещё сформирован не полностью⁵, болезнь может легко распространяться и затрагивать другие органы: воспаление может повлиять на слух, перейти в гайморит, отит и даже вызвать абсцесс глазниц⁶.

Всё это опасные заболевания, которые могут переноситься крайне тяжело, поэтому очень важно своевременное обращение к врачу и лечение фарингита.

Причины возникновения фарингита Возбудители, ответственные за развитие фарингита, передаются в большинстве случаев воздушно-капельным путём. Чаще всего его вызывают вирусы гриппа, парагриппа и аденовирусы.

Иногда те же симптомы вызывает поражение слизистой оболочки бактериальной инфекцией — например, стрептококками, в редких случаях грибками. Такое происходит, если иммунитет значительно ослаблен причинами или предшествующим приёмом антибиотиков.

Конечно, существуют факторы, увеличивающие вероятность заражения, поэтому в период эпидемий, а также в межсезонье, когда велик риск заболеть, важно особенно тщательно следить за соблюдением профилактических мер.

Способствовать возникновению фарингита могут⁷: • Резкие скачки температуры окружающей среды; • Обострение аллергии; • Повреждение горла посторонними предметами; • Ожог слизистой оболочки рта; • Регулярное вдыхание дыма; • Курение, алкоголь; • Чрезмерный приём сосудосуживающих препаратов.

Классификация: каким бывает фарингит?

Острый фарингит Такая форма заболевания возникает быстро, в большинстве случаев легко поддаётся лечению, если оно назначено и проведено своевременно. Однако нельзя относиться к нему легкомысленно, ведь многие болезни, которые кажутся несерьёзными, могут перейти в хроническую форму и привести к опасным осложнениям.

Хронический фарингит: симптомы и лечение⁸ Если болезнь не лечить или лечить неправильно, она с большой долей вероятности будет прогрессировать. Так, хронический фарингит, который изредка отвлекает от повседневных забот, может вызвать разрастание лимфоидной ткани, атрофические процессы в слизистой оболочке и другие серьёзные заболевания.

Кроме того, на фоне хронического фарингита человек может чаще страдать заболеваниями близлежащих органов: синуситом, тонзиллитом, отитом и другими.

Хронический фарингит может проявляться такими симптомами: • Постоянно першит горло; • Ощущается сухость во рту; • Мучает сухой кашель, особенно по утрам; • Ощущается нечто лишнее в горле; • Скапливается слизь.

Гранулезный фарингит и другие Хронический фарингит тоже бывает разным. Зависит от проявлений болезни и от того, к чему приводит воспаление. Так, возможны⁹: • Гипертрофический или гранулезный фарингит: лимфоидная ткань глотки разрастается; • Атрофический или субатрофический фарингит: слизистая оболочка истончается и высыхает; • Смешанный тип: присутствуют признаки обоих типов заболевания.

Диагностика фарингита Определить, какое заболевание развилось у вас или вашего ребёнка, может только врач. Именно специалист осматривает и собирает анамнез, назначает необходимые анализы и делает выводы из полученной информации. На что же он будет смотреть?

Для врача важно определить, что именно вызывает, так называемую пациентом, боль в горле: тонзиллит или ларингит, фарингит или, может, смешанная форма этих заболеваний. Симптоматика фарингита и тонзиллита довольно схожа, поэтому врачу важно исключить одно из этих заболеваний, прежде чем назначить лечение.

Это также связано с дальнейшим выбором терапии, зависящей от вида инфекции, вызвавшей воспаление слизистой гортани. Так, фарингит, вызванный бактериями, может потребовать терапии антибиотиками. А лечение болезни, спровоцированной вирусами, как правило, будет в большей степени симптоматическим, то есть направленным на облегчение симптомов.

Специалист обязательно осмотрит горло пациента, а при необходимости возьмёт мазок и назначит анализ крови

10. Горло при фарингите в большинстве случаев будет особенно красным, сосуды могут стать заметнее, могут увеличиться маленький язычок и боковые валики.

Противопоказано заниматься самодиагностикой и самолечением. Провести осмотр, назначить правильную терапию может только специалист.

Лечение фарингита у детей и взрослых Во время лечения данного заболевания важно отказаться от всего беспокоящего слизистую оболочку горла: курения, алкоголя, острой, солёной, холодной и горячей пищи, поберечь голос, связки во избежание развития ларингита.

В качестве медикаментозного лечения врач может назначить препараты, которые будут направлены на борьбу с причиной воспаления — вирусом, бактерией, грибком, а также на смягчение симптомов и укрепление общего и местного иммунитета.

Такими препаратами могут стать таблетки для рассасывания Имудон^®11. Препарат способствует активации собственных защитных сил организма: клеток, которые направлены на уничтожение бактерий и вирусов. Кроме того, он стимулирует выработку собственных интерферона и иммуноглобулинов. Благодаря добавлению Имудона^® к общей терапии продолжительность болезни может снизиться в 2 раза¹²!

Помимо лечения причины фарингита и укрепления иммунитета, важно снизить остроту проявления главного симптома. Вам могут помочь как классические «домашние» средства от боли в горле, так и прописанные специалистом препараты, которые при сезонной профилактике (3-4 раза в год) способны снизить риск неприятного знакомства с недугом. Как профилактика вполне уместен приём Имудона^® — 20-дневный курс по 6 таблеток в день может помочь вам обойти стороной неприятное ощущение в горле и избежать дальнейших осложнений¹³.

Если фарингитом заболел ребенок, нужно быть осторожным и не торопиться с лечением медикаментами. Помните, лекарства должен прописывать только врач. Поскольку фарингит часто бывает вирусным, первая задача — создать такие условия, в которых организм ребёнка сможет справиться самостоятельно. Для этого необходимо обеспечить достаточную влажность в комнате, где будет находиться заболевший, регулярно проветривать помещение и проводить в нём влажную уборку, поддерживать иммунитет¹⁴.

Профилактика фарингита: как защитить семью? Главный способ профилактики фарингита — поддержание и усиление собственного иммунитета человека – важно придерживаться основных правил здорового образа жизни, соблюдать гигиену. Помните, чаще заболевание проще предотвратить, чем вылечить, а допускать осложнений совершенно нельзя.

Профилактика фарингита и других ОРЗ может включать¹⁵: • Регулярное мытьё рук, особенно после улицы; • Ежегодную вакцинацию от гриппа; • Ограничение посещения общественных мест, особенно в период эпидемий; • Отказ от вредных привычек; • Проветривание помещений и увлажнение воздуха; • Избежание переохлаждений, перепадов температур; • Внимательное отношение к здоровью зубов и дёсен; • Ведение активного образа жизни.

RUMARI182401 от 08.10.2018

Болезни горла — Лор клиника РИНОС, Красноярск,

Наиболее часто встречающиеся заболевания горла:

• Тонзиллит
• Ларингит
• Фарингит
• Аденоидит

Боль в горле: лечение тонзиллита

Тонзиллит – это воспаление нёбных миндалин – органа, принимающего активное участие в формировании иммунобиологических защитных механизмов организма.

Тонзиллит характеризуется такими симптомами, как:

• увеличение миндалин,
• боль в горле, лечение которой в Красноярске проводится на высоком уровне;
• воспаление лимфатических узлов шеи.

При этом заболевании в толще лимфатической ткани миндалин отмечается присутствие бактериальной инфекции, что приводит к снижению защитной функции миндалин и увеличению их в размере.

Лечение тонзиллита направлено на, чтобы сначала снять воспаление и боль в горле. Лечение в Красноярске проводится следующими методами:

• Промывание лакун миндалин;
• Фонофорез.

В результате промывания миндалины очищаются от патологического содержимого, воспаление в лакунах уменьшается, а затем уменьшается и размер миндалин. Фонофорез представляет собой инъекцию лекарственного вещества при помощи ультразвуковой терапии и обладает огромными преимуществами перед общим введением лекарств в организм, т.к. с его помощью высокая концентрация лекарственного препарата вводится непосредственно в больную область.

 

Боль в горле: лечение ларингита

Ларингит – это воспалительное заболевание слизистой гортани. Причин появления ларингита несколько:

• респираторные заболевания;
• вдыхание холодного или запыленного воздуха, паров, газов;
• общее переохлаждение;
• иногда болезнь обусловлена профессией, требующей напряжения голоса – скажем, у певцов, учителей.

Ларингит сопровождают: ощущение сухости, першения, кашель. При этом заболевании присутствует боль в горле, может пропадать голос.

При ларингите рекомендуется не «нагружать» голос, иногда необходимо вовсе отказаться от разговоров на несколько дней. Любой отоларинголог Красноярска порекомендует исключить курение, острую пищу и алкоголь. Назначают прогревание, полоскание, ингаляции. В результате этих мероприятий боль в горле пройдет и голос вернется.

 

Боль в горле: лечение фарингита

Фарингит – воспаление стенок глотки (т.е. ее слизистой или лимфоидной ткани). Фарингит может вызываться:

• болезнетворными микроорганизмами;
• Травмой;
• Аллергией;
• Раздражением в результате курения, вдыхания холодного воздуха.

Фарингит не всегда является самостоятельным заболеванием – часто дополняет ОРВИ или имеющуюся патологию желудочно-кишечного тракта (например, гастрит).

Боль в горле – яркий признак фарингита. Также его сопровождают сухой кашель, сухости, першение в горле, ринит. Лечение необходимо начинать незамедлительно. Встречается также отделение слизи или гноя, небольшое повышение температуры.

В период обострения рекомендуется отказаться от курения, приема алкоголя, горячей и острой пищи, длительных разговоров. Фарингит лечат антисептическими (обеззараживающими) препаратами, которые применяются в качестве полосканий, орошения (разбрызгивания) или в виде рассасываемых во рту таблеток, пастилок. Применять медицинские препараты самостоятельно без рекомендации врача не рекомендуется. При фарингите также назначают местную терапию – прогревания горла, ингаляции.

 

Боль в горле: лечение аденоидита

Аденоидит – это воспалительное заболевание глоточной миндалины. Он приводит к стойкому затруднению носового дыхания, храпу, частым рецидивирующим гнойным насморкам, рецидивирующим отитам, влекущим за собой снижение слуха. Аденоидит чаще всего встречается у детей 2-7 лет. Основной причиной аденоидита является вирусная инфекция.

Симптомы аденоидита:

• повышенная утомляемость;
• нарушенное внимание;
• сонливость одновременно с плохим сном;
• головная боль;
• храп;
• ночной кашель (вследствие стекания по задней стенке глотки гнойного отделяемого из воспаленной миндалины).

При аденоидите больные жалуются на частые простудные заболевания, осложнения в виде отитов и синуситов, длительный кашель.

Если заболевание не лечить, или лечить неправильно, то со временем аденоидит может привести к хроническому тонзиллиту или хроническому гаймориту. Эффективным методом лечения аденоидита является промывание носоглотки специальными растворами в сочетании с лазеротерапией.

Часто задаваемые вопросы

Вопрос

У ребенка часто болит горло. Из поликлиник не вылезаем практически. Самое интересное, что диагнозы все время разные, мы уже и фарингитом болели, и ларингит был, сейчас вот тонзиллитом мучаемся. Подскажите, так бывает вообще, чтобы болело только горло, а диагнозы были разные? В чем отличия фарингита, ларингита и тонзиллита? А главное, что нам делать?

Ответ

Боль в горле может быть симптомом различных заболеваний. Врач устанавливает диагноз не только на основании одного признака, он оценивает симптоматику в комплексе. Поэтому в зависимости от сопутствующих проявлений может быть диагностирован тонзиллит, фарингит или ларингит.

Тонзиллит – это воспаление небных миндалин. На первый план выступает интенсивная боль в горле, из-за которой очень сложно глотать. Часто отмечается лихорадка, болит голова, суставы и мышцы, особенно при среднетяжелом течении.

Фарингит – воспалительное поражение слизистой глотки. Основной симптом – першение и царапание в горле, не очень интенсивная боль. Температура обычно нормальная.

Ларингит – воспаление слизистой гортани, которое часто является осложнением тонзиллита и фарингита, когда из-за запоздалого лечения инфекция спускается вниз. Главный отличительный признак – это грубый лающий кашель.

Лечение этих заболеваний должно быть комплексным. В качестве местной терапии для лечения детей хорошо себя зарекомендовал детский Граммидин. Препарат оказывает прямое противомикробное действие. В его составе антибиотик грамицидин С и антисептик цетилпиридиния хлорид. Эти вещества воздействуют на бактерий и вирусы, которые чаще всего становятся причиной боли в горле у детей. Антибиотик оказывает бактерицидное действие – уничтожает патогенные бактерии (стафилококки, стрептококки и другие), потому что повышает проницаемость мембраны микробной клетки. А антисептик подавляет рост и размножение не только бактерий, но и вирусов. Вскоре после приема таблетки глотание нормализуется, аппетит восстанавливается, а организм получает необходимую энергию, чтобы противостоять инфекции. В детской дозировке Граммидин выпускается в упаковке с желтым шарфом.

Детям от 4 до 12 лет надо рассасывать по 1 таблетке 4 раза в день.

Детям старше 12 лет рекомендуется по 2 таблетки на один прием. Рассасывать следует по отдельности – сначала одну, а затем другую. Кратность приема в течение суток – 4 раза.

Частный медицинский центр для взрослых и детей. Клиника «Скандинавия».

Фарингит  Фарингит — это воспаление задней стенки горла, сопровождаемое болью, которая усиливается при глотании. Боль — главный симптом. Облегчить состояние поможет обильное теплое питье.

Пневмония Пневмония ― это воспаление нижних отделов дыхательных путей, преимущественно ткани легких. Как правило, возбудителем пневмонии являются одни из самых распространенных вирусов или бактерий.

Астигматизм  Астигматизм — это нарушение зрения, при котором человек видит размыто с любого расстояния: и вблизи, и вдали. Главный симптом — размытое зрение, головная боль и напряжение в глазах.

Бронхит Острый бронхит ― это воспаление слизистой оболочки бронхов, которое проявляется кашлем. Как правило, причиной бронхита являются вирусные инфекции, и чаще всего он возникает в зимнее время.

Дерматит  Атопический дерматит — хроническое заболевание кожи. Его сопровождают зуд, покраснение и шелушение с периодами обострения и ремиссий. Заболевание связано с повышенной реакцией иммунной системы на раздражители и изменения окружающей обстановки.

Гипертензия Гипертензия ― это состояние, при котором артерии постоянно подвергаются чрезмерно высокому давлению крови. Факторы риска — лишний вес, малоподвижный образ жизни, хронический стресс, курение.

Миопия  Миопия — это снижение остроты зрения на дальнем расстоянии. Глаз неправильно преломляет свет: глазное яблоко слишком вытянуто либо чересчур изогнута роговица. В итоге фокус смещается: в норме он должен быть на сетчатке, а при близорукости оказывается перед ней.

Ларингит Острый ларингит ― это воспаление гортани из-за нарушения работы голосовых связок. Причиной заболевания становятся вирусные или бактериальные инфекции или перенапряжение голосовых связок.

Гемангиома  Гемангиома — это скопление кровеносных сосудов на коже или внутренних органах, похожее на большую родинку. Ребенок может родиться с гемангиомой, но чаще она появляется в первые месяцы жизни.

Хронический тонзиллит При тонзиллите воспалены небные миндалины — подушечки на задней стенке глотки, — поэтому горло болит, краснеет, становится трудно глотать. Основные причины — вирусы и бактерия гемолитический Стрептококк.

Гиперметропия  Гиперметропия — это снижение остроты зрения на ближнем расстоянии. Причина может быть в коротком глазном яблоке или в неправильной форме хрусталика или роговицы. Из-за этого фокус попадает не на сетчатку, а за нее.

Трахеит Острый трахеит ― воспаление трахеи, это заболевание нижних дыхательных путей. Трахеит вызывают стафилококки и стрептококки. Они же становятся причиной ринита, фарингита, ларингита. При их недостаточном лечении воспаление распространяется на трахею и вызывает трахеит.

Назофарингит  Назофарингит — это самое распространенное в развитых странах заболевание. Назофарингит объединяет целую группу болезней с похожими симптомами, главные из которых — насморк и заложенность носа.

Цервикалгия В большинстве случаев боль в шее проходит в течение нескольких недель. Мышцы шеи могут болеть из-за неправильной осанки — будь то наклон над компьютером или сутулость над рабочей поверхностью. В редких случаях боль в шее может быть симптомом более серьезной проблемы.

Остеохондроз  Под остеохондрозом в нашей стране часто понимают «износ» межпозвонковых дисков. Диски — это «подушечки» между позвонками, которые смягчают их трение друг о друга. С возрастом они меняют свою форму практически у каждого человека.

Боль в суставе Сильная боль в суставе может быть признаком травмы. В некоторых случаях ― симптомом более серьезного заболевания, например артрита или артроза. На хроническую боль в суставах жалуются до 25% взрослых людей

Простуда  Неуточненная острая инфекция верхних дыхательных путей — это медицинский термин, за которым скрываются привычные нам симптомы простуды. Инфекцию вызывают вирусы — они распространяются, когда зараженный человек кашляет или чихает.

Поражения сосудов в мозге  Поражение сосудов связано с ограничением кровотока в мозге. Оно может быть вызвано сужением сосудов, образованием тромбов, закупоркой или разрывом кровеносных сосудов.

Ларингит, эпиглоттит и фарингит

Ларингит

Круп — распространенное детское заболевание и одна из наиболее частых причин острого респираторного расстройства у детей раннего возраста. Он характеризуется различной степенью инспираторного стридора, лающего кашля и хриплого голоса, возникающих в результате обструкции верхних дыхательных путей, обычно вызываемой острой вирусной инфекцией. В основном он поражает детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, с пиком ежегодной заболеваемости на втором году жизни. ^{1 , 2} Кортикостероиды являются основой лечения, а распыление адреналина у детей с тяжелым крупом снижает потребность в интубации или трахеотомии. В настоящее время смертность от крупа стала редкостью в странах с более высокими доходами. Большинство детей можно лечить в учреждении первичной медико-санитарной помощи.

Эпидемиология

Круп является наиболее частой причиной стридора у детей и составляет до 15% обращений в отделения неотложной помощи и первичной медико-санитарной помощи по поводу респираторных инфекций в США. ³ В основном он поражает маленьких детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, но круп может редко возникать у детей младше 6 месяцев, у подростков, а также у взрослых. Мальчики более восприимчивы, чем девочки (преобладание мужчин: женщин 1,4: 1). ² Пик сезона для крупа приходится на позднюю осень (с сентября по декабрь), что тесно коррелирует с распространенностью инфекции вирусом парагриппа в сообществе, а также происходит зимой с сильной сезонностью. ⁴ Весной часто бывает меньший пик.Эпизоды обычно проходят самостоятельно и зависят от погодных условий.

Из-за внезапного появления симптомов крупа в ночное время и даже при том, что у большинства детей круп умеренный, это заболевание является частой причиной обращения в отделение неотложной помощи. Менее 5% детей с крупом госпитализированы и менее 1–3% поступивших были интубированы. Обобщение лечения пероральными кортикостероидами и распыленным адреналином снизило частоту госпитализаций и осложнений.Смертность в настоящее время очень редка, и уровень смертности оценивается примерно в 1 случай на 30 000 случаев. ¹

Физиопатология

Обструкция верхних дыхательных путей вызвана острой вирусной инфекцией, в большинстве случаев парагриппом типов 1 и 3. ⁵ Другие затронутые патогены включают вирус гриппа A и B, риновирус человека, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус и др. коронавирус, ⁶ метапневмовирус и, реже, вирус кори и вирус простого герпеса. Когда круп вызван вирусами гриппа, клиническая картина обычно более тяжелая, чем клиническое течение, вызванное вирусами парагриппа. ⁷ Дифтерия гортани и круп, связанный с корью, в настоящее время очень редки у иммунизированных детей, но случаи и вспышки заболевания были зарегистрированы в неиммунизированных регионах.

Хотя респираторные вирусы представляют собой большинство случаев крупа у детей, некоторые бактериальные патогены, такие как Moraxella catarrhalis , Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae , часто выделялись из носоглотки у взрослых с острым ларингитом.

Инфекция признанным патогеном приводит к генерализованному воспалению дыхательных путей и отеку слизистой оболочки верхних дыхательных путей, включая гортань, трахею и бронхи. Подсвязочная область сужается, что приводит к лающему кашлю, турбулентному воздушному потоку и стридору, а также втягиванию грудной клетки. Гипоксия, гиперкапния и дыхательная недостаточность могут присутствовать при тяжелом крупе.

Пик заболеваемости крупом в возрасте 2 лет может быть связан с повышенным воздействием вирусных патогенов в сочетании с меньшим подсвязочным пространством малыша, с большим риском или сужением дыхательных путей. ¹

Аномалии дыхательных путей часто встречаются у детей с рецидивирующим крупом ⁸ или у младенцев в возрасте до 6 месяцев. Ларингобронхоскопия может позволить определить причину крупа в этих конкретных группах и сделать более точный прогноз.

Профилактика

Профилактика болезней в основном зависит от хорошего мытья рук и предотвращения распространения выделений из ротовой полости. Существуют вакцины для предотвращения некоторых из этих заболеваний. Вакцина против дифтерии оказала большое влияние на сокращение числа случаев дифтерии гортани во всем мире.Способность вакцины против гриппа предотвращать ларингит не изучалась.

Клинические признаки

Круп обычно начинается с неспецифических респираторных симптомов, включая ринорею, боль в горле и кашель. Лихорадка обычно незначительная, но может превышать 40 ° C. У большинства детей наблюдаются легкие кратковременные симптомы, которые проходят через 2 дня. ⁹ Лишь у нескольких детей симптомы сохраняются до 1 недели. Симптомы почти всегда усиливаются в ночное время, с появлением очень характерного и характерного лающего кашля. Часто наблюдаются стридор, хриплый голос и респираторный дистресс. Дети с типичным вирусным крупом не должны пускать слюни или казаться токсичными.

Определение степени тяжести заболевания основывается на клинической оценке. Симптомы могут варьироваться от минимального инспираторного стридора до тяжелой недостаточности, связанной с обструкцией дыхательных путей. В легких случаях дыхательные шумы в покое нормальны; может быть слышен легкий хрип на выдохе. У детей с тяжелым крупом наблюдается стридор на вдохе и выдохе с надгрудинными, межреберными и субкостальными ретракциями.Поступление воздуха может быть плохим. Вялость и возбуждение могут быть следствием гипоксемии. Предупреждающие признаки тяжелого респираторного заболевания включают тахипноэ, тахикардию и поздний цианоз.

Используются различные методы и шкалы для объективной оценки респираторного дистресс-синдрома у детей с крупом, но ни один из них не улучшает повседневную клиническую помощь. Одной из наиболее часто используемых систем оценки является система Westley et al. ( ), который оценивает степень тяжести крупа по пяти факторам: уровень сознания, цианоз, стридор, проникновение воздуха и втягивание. ¹⁰

ТАБЛИЦА 25-1

Симптом	Дескриптор	Оценка
Стридор	Нет	0
	При перемешивании	1
	В состоянии покоя	2
Отзывов	Нет	0
	Легкий	1
	Умеренный	2
	Серьезный	3
Вход воздуха	Нормально	0
	Снижено	1
	Заметно уменьшено	2
Цианоз в воздухе помещения	Нет	0
	При перемешивании	4
	В состоянии покоя	5
Уровень сознания	Нормальный	0
	Дезориентирован	5
Общий балл		0 –17

из Уэстли К. Р., Коттон Е.К., Брукс Дж. Г.: Распыление рацемического адреналина IPPB для лечения крупа: двойное слепое исследование. Am J Dis Child 1978; 132 (5): 484–7

Диагноз

Диагноз крупа должен быть установлен клинически. При неосложненном ларингите никаких анализов не требуется.

Прямое обследование с помощью гибкого назоларингоскопа обычно выявляет секрецию, эритему и отек голосовых складок, но в основном показано детям с рецидивирующим крупом или младенцам в возрасте до 6 месяцев для выявления анатомических аномалий дыхательных путей, таких как подъязычный стеноз или связанный с ним гастроэзофагеальный рефлюкс. болезнь, которую можно лечить.

Лабораторные исследования не требуются для подтверждения диагноза у ребенка с типичными клиническими признаками крупа. Экспресс-тесты на антигены и вирусные культуры не помогают в рутинной неотложной помощи ребенка с крупом, и, аналогично, рентгенологические исследования не рекомендуются у ребенка, который имеет типичный круп в анамнезе и который соответствующим образом реагирует на лечение. Можно получить простые снимки дыхательных путей и рентгенограмму грудной клетки, чтобы исключить результаты, указывающие на другую этиологию.Переднезадние снимки могут демонстрировать симметричное подсвязочное сужение («ступенчатый знак») ( ), ¹¹ , хотя это может отсутствовать до 50% случаев и может присутствовать при отсутствии крупа.

Переднезадний снимок шеи с признаком «шпильки» (стрелки) при крупе.

Дифференциальный диагноз

Клиницисты должны проявлять бдительность, чтобы отличить вирусный ларингит от дифференциального диагноза заболеваний, которые могут проявляться стридором и респираторным дистрессом (вставка 25-1 ).У детей с тяжелой респираторной недостаточностью и токсической внешностью следует подозревать наличие бактериальной инфекции.

Вставка 25-1

Диагнозы, которые следует учитывать у детей со стридором и респираторным дистресс-синдромом

• • Круп
• • Эпиглоттит
• • Бактериальный трахеит
• • Дифтерия гортани
• инородное тело • Заглоточный абсцесс
• • Перитонзиллярный абсцесс
• • Ангионевротический отек
• • Аллергическая реакция и анафилаксия

Ведение и лечение

Использование кортикостероидов и эффективность распыленного адреналина (тяжелых случаев эпинефрина) улучшили лечение и привело к снижению частоты госпитализаций, интубации и смертности.

Во-первых, первичная помощь заключается в том, чтобы сделать детей с крупом максимально комфортными, поскольку возбуждение может вызвать значительное ухудшение симптомов. Кислород — незамедлительное лечение в тяжелых случаях со значительной обструкцией верхних дыхательных путей и значительной гипоксемией ( Sa O2 <90%).

Обработка увлажненным воздухом (аэрозольная терапия) была краеугольным камнем лечения крупа, но эффективность туманной терапии была поставлена ​​под сомнение. ¹² Кокрановский обзор данных пришел к выводу об отсутствии доказательств того, что вдыхание увлажненного воздуха у детей с легким или умеренным крупом приводило к значительному улучшению показателей по крупу. ¹³

Кортикостероидная терапия теперь регулярно рекомендуется всеми экспертами. Метаанализ рандомизированных исследований неизменно демонстрирует значительное улучшение у пациентов, получавших кортикостероиды, по сравнению с контрольной группой. Испытания кортикостероидов при крупе включали различные препараты, дозировки и способы введения. Наиболее часто изучаемые схемы включали однократный пероральный прием дексаметазона (0,6 мг / кг) и будесонид в небулайзере (2 мг). Дексаметазон и будесонид эффективны для облегчения симптомов крупа уже через 6 часов после лечения. ¹⁴

Пероральный или внутримышечный путь либо эквивалентен, либо превосходит ингаляционный. ¹ Добавление ингаляционного будесонида к пероральному дексаметазону у детей, поступивших с крупом, не дало никаких дополнительных преимуществ. ¹⁵

Распыленный адреналин (адреналин) широко изучался для лечения крупа. Контролируемые испытания продемонстрировали, что введение распыленного адреналина связано с клинически и статистически значимым временным уменьшением симптомов крупа через 30 минут после лечения.Доказательства не в пользу рацемического адреналина или L-адреналина, ¹⁶ или прерывистого дыхания с положительным давлением перед простым распылением. ¹⁷

При тяжелом крупе использовались повторные распыления адреналина (адреналина), что снизило потребность в интубации. Интубация при тяжелом крупе требуется менее чем у 1–3% детей.

Антибиотики не рекомендуются для лечения ларингита ни у детей, ни у взрослых, за исключением случаев подозрения на бактериальный патоген, как при дифтерии гортани, где рекомендуется серотерапия.

Комитет клинического пути Медицинской ассоциации Альберты разработал и внедрил алгоритм управления, описанный в .

Руководство Медицинской ассоциации Альберты по диагностике и лечению крупа.

(от Bjornson CL, Johnson DW: Croup. Lancet 2008; 371 (9609): 329–339.)

Надгортанник

Эпиглоттит — это острое воспаление надгортанника или надгортанника, которое может привести к быстрому возникновению жизни — угрожает обструкцией дыхательных путей и требует неотложной отоларингологической помощи.После широкого внедрения конъюгированной вакцины против Haemophilus influenzae типа b (Hib) почти два десятилетия назад заболеваемость эпиглоттитом у детей значительно снизилась. Обеспечение проходимости дыхательных путей и лечение антибиотиками следует проводить немедленно в контролируемых условиях.

Эпидемиология

Традиционно эпиглоттит чаще всего вызывался Hib и в основном регистрировался у детей в возрасте 2–7 лет. Внедрение конъюгированной вакцины Hib в 1990-е годы в национальную иммунизацию в промышленно развитых странах привело к быстрому и устойчивому снижению заболеваемости инвазивными Hib-инфекциями во всех возрастных группах и резко изменило эпидемиологию острого эпиглоттита.

Инвазивный Hib-инфекция в Англии и Уэльсе снижается с 2002 г., достигнув самого низкого уровня заболеваемости 0,02 на 100 000 (14 случаев) в 2012 г. У детей в возрасте до 5 лет заболеваемость Hib составила 0,06 на 100 000 (2 случая). ) по сравнению с 35,5 на 100 000 до плановой вакцинации против Hib. ^{18 , 19 , 20} В период с 2009 по 2012 год было зарегистрировано только 19 случаев эпиглоттита, это 17,9% всех случаев инвазивных инфекций Hib, зарегистрированных в Великобритании, и 68% (13 / 19) подтвержденных посевом случаев эпиглоттита у пациентов старше 45 лет (средний возраст 49. 2 года). ¹⁸

Уровень смертности значительно снизился с момента введения вакцины против Hib и последующего перехода заболеваемости с маленьких детей на взрослых. Уровень смертности детей сейчас составляет менее 1%, но приближается к 7% для взрослых. Когда случаются смертельные случаи, большая часть случаев наступает из-за задержки постановки диагноза или вскоре после прибытия в медицинское учреждение для оказания соответствующей помощи. ²¹

Большой 8-летний национальный ретроспективный обзор в США показал, что типичным пациентом, поступившим с эпиглоттитом, был мужчина среднего возраста 40 лет, европеоид, городской, мужчина, с сопутствующими заболеваниями, и большинство смертей были Взрослые.Среднее количество случаев эпиглоттита за период исследования составило 4062 случая / год. В этой серии исследований были выявлены две недавно выявленные уязвимые группы эпиглоттита: дети младше 1 года и люди пожилого возраста. ²²

Патология

Haemophilus influenzae тип b (Hib) может колонизировать глотку здоровых детей через респираторную передачу при интимном контакте. Эти бактерии могут проникать через барьер слизистой оболочки, вторгаясь в кровоток и вызывая бактериемию, а также засевая надгортанник и окружающие ткани.

До плановой вакцинации Hib также был основной причиной сепсиса, пневмонии, а также инфекций кожи, мягких тканей, костей и суставов.

Hib-инфекция надгортанника приводит к острому возникновению воспалительного отека, который начинается на язычной поверхности надгортанника, где подслизистая основа прикреплена неплотно. Отек значительно сужает отверстие дыхательных путей. Отек быстро прогрессирует и вовлекает надгортанные складки, черпаловидные кости и всю надгортаную гортань. Плотно связанный эпителий голосовых связок останавливает распространение отека на этом уровне.Аспирация ротоглоточного секрета или слизистая закупорка может вызвать остановку дыхания.

Индивидуальный случай бактериального эпиглоттита может быть вызван неудачной вакцинацией против Hib, отсутствием вакцинации, инфекциями, вызванными бактериями, отличными от Hib, или основным иммунологическим заболеванием.

Эпиглоттит могут вызывать самые разные виды бактерий, кроме Hib, включая штаммы, не относящиеся к типу b Haemophilus , стрептококки групп A, B и C, Staphylococcus aureus , Strep.pneumoniae и Pasteurella multocida.

Профилактика

Заболеваемость эпиглоттитом заметно снизилась с момента введения рутинной вакцинации против Hib, и это снижение было отмечено среди детей раннего возраста. ²³ После внедрения различных стратегий иммунизации против Hib за последнее десятилетие число случаев заболевания во всех возрастных группах продолжало быстро снижаться, и теперь они стали чрезвычайно редкими у детей и встречаются в основном у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями.

Клинические характеристики

Клинические признаки острого эпиглоттита включают стридор, одышку, охриплость голоса, лихорадку, боль в горле, одинофагию, дисфагию, слюнотечение и шейную лимфаденопатию. Общее недомогание часто предшествует проявлению болезни. Острый эпиглоттит может быстро перерасти в опасную для жизни обструкцию верхних дыхательных путей. Внезапное появление отека и воспаления надгортанника и окружающих тканей может прогрессировать до полной обструкции дыхательных путей. Признаки респираторной недостаточности или сепсиса могут привести к смерти.

Больные дети беспокоятся и наклоняются вперед, чтобы открыть дыхательные пути. Диагноз легко поставить, осмотрев надгортанник, опухший и красный ( ). Часто требуется интубация, но в некоторых случаях ее можно избежать при быстром назначении лечения антибиотиками.

Острый эпиглоттит с видом вишнево-красного надгортанника при прямой ларингоскопии.

Презентация у взрослых может протекать медленнее. Обструкция дыхательных путей возникает из-за прогрессирующего целлюлита надгортанной области.Таким образом, лечение антибиотиками и интубация при первых признаках респираторной недостаточности могут предотвратить необходимость трахеотомии.

Диагноз

Визуализация заднего отдела глотки — лучший способ подтвердить диагноз эпиглоттита. Поскольку обструкция дыхательных путей является наиболее опасным осложнением этого заболевания, это обследование следует проводить таким образом и в таком месте, чтобы при необходимости можно было выполнить немедленную интубацию. Гортань можно безопасно и точно визуализировать с помощью гибкой ларингоскопии ().

Полный подсчет клеток крови с дифференциалом, посевы крови и посевы надгортанника получают после того, как проходимость дыхательных путей обеспечена и состояние пациента стабилизируется. Часто наблюдается повышенное количество лейкоцитов, но положительные результаты посева крови очень различаются (6–15%).

При посеве мазков из надгортанника у детей почти всегда обнаруживается Hib. У взрослых могут быть заражены другие патогены.

Боковые рентгенограммы шеи могут продемонстрировать классический признак большого пальца ( ).На самом деле это округлая массовая тень нормального листового надгортанника, возникающая в результате утолщения и отека воспаленной ткани надгортанника. Другим рентгенологическим признаком острого эпиглоттита является «признак валлекулы», который является результатом частичной или полной облитерации четко выраженного воздушного кармана, ограничивающего основание языка и надгортанник. Низкая чувствительность (38%) и специфичность (78%) простых пленок ограничивают их полезность, в то время как гортань можно безопасно и точно визуализировать с помощью гибкой ларингоскопии. ²⁴

Боковая пленка на шее, демонстрирующая признак большого пальца с отеком надгортанника.

Дифференциальный диагноз

Диагностика бактериального эпиглоттита и вирусного ларинготрахеобронхита (крупа) у младенцев и детей может быть ошибочной. На ранних стадиях болезни некоторые симптомы и признаки являются общими, но их последующее клиническое течение и необходимое лечение сильно различаются. Раннее распознавание эпиглоттита жизненно важно, чтобы избежать ошибочного диагноза и опасной для жизни острой обструкции дыхательных путей и недостаточности периферического кровообращения. Исследование проиллюстрировало сложность дифференциации эпиглоттита и крупа на ранних этапах болезни. ²³ Признаки обструкции верхних дыхательных путей без кашля и слюнотечение позволяют надежно дифференцировать эпиглоттит от крупа. Дополнительными, но менее надежными признаками эпиглоттита являются предпочтение сидячего положения, отказ от еды или питья, неспособность глотать, жалобы на боль в горле и рвоту. Измененный голос не различает. Температура при эпиглоттите обычно выше 38 ° C.

Если у стридулезного ребенка кашляет и не пускает слюни, скорее всего, диагноз — круп, но у ребенка, который пускает слюни и не кашляет, диагноз, скорее всего, будет эпиглоттит, а не круп.

Если показатель подозрения на эпиглоттит высок, прямой осмотр следует проводить только под анестезией с намерением интубации. Если подозрение очень слабое и намерение состоит в том, чтобы исключить заболевание, прямой осмотр не является полностью противопоказанным, но его следует проводить только там, где есть оборудование и персонал для интубации, в случае внезапной обструкции.

Ведение

Защита дыхательных путей — это первый шаг в лечении эпиглоттита. Сочетание прогностических факторов, таких как стридор, охриплость голоса, респираторный дистресс, одышка, втягивание грудной клетки и вертикальное положение, были связаны с необходимостью вмешательства на дыхательных путях. ²⁵

Подходящие антибиотики включают цефтриаксон, цефотаксим и цефуроксим. Ампициллин не следует использовать из-за высокой частоты устойчивых к ампициллину штаммов Hib.Стероиды обычно используются для уменьшения отека слизистой оболочки надгортанника, но пока нет доказательств какой-либо пользы от их применения.

В большинстве случаев интубация требуется менее 24 часов. Большинство детей могут быть успешно экстубированы после 24 часов антибактериальной терапии. Продолжительность стационарного лечения составляет в среднем 3 дня.

Члены семьи и лица, сидящие в детском саду, должны получать профилактику рифампицином в течение 2 дней, чтобы избежать вторичной инфекции.

Смертность стала редкой с появлением вакцинации против Hib, а также с быстрой соответствующей диагностикой и лечением.

Заключение

В заключение, эпиглоттит стал редкостью в промышленно развитых странах с появлением всеобщей вакцинации против Hib, что привело к смещению заболеваемости с детей раннего возраста на взрослых. Однако он по-прежнему остается потенциально опасным для жизни и может быть быстро смертельным, если не своевременно распознать и не лечить должным образом.

Фарингит

Фарингит — очень распространенное воспалительное заболевание глотки, сопровождающееся болью в горле и затруднением глотания.Обычно это вирусное заболевание, но оно может быть вызвано бактериальной или грибковой инфекцией.

Стрептококк группы А — частая причина фарингита, который легко и важно диагностировать, поскольку осложнения включают ревматизм и острый гломерулонефрит, которые можно предотвратить с помощью соответствующего лечения антибиотиками. Серьезные осложнения фарингита также могут включать перитонзиллярный или заглоточный абсцесс.

Эпидемиология

На острый фарингит приходится 1,3% амбулаторных обращений к поставщикам медицинских услуг в США.

Стрептококк группы А ( Streptococcus pyogenes ) вызывает 5–15% случаев фарингита у взрослых и 20–30% случаев у детей. ^{26 , 27} Стрептококковый фарингит чаще всего встречается у детей в возрасте от 5 до 15 лет. В умеренном климате заболеваемость наиболее высока зимой и ранней весной.

Бактериальные причины инфекций верхних дыхательных путей возглавляются β-гемолитическими стрептококками (ГАЗ) группы А, но также могут быть вызваны H.influenzae , Bordetella pertussis , Chlamydia pneumoniae , Arcanobacterium haemolyticum , Mycoplasma pneumoniae и Yersinia enterocolitica и другие.

Многие вирусы вызывают острый фарингит. Аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, энтеровирусы, вирусы парагриппа и гриппа наиболее часто вызывают самоограниченные вирусные инфекции. Другие вирусные инфекции, такие как респираторно-синцитиальный вирус (RSV) и вирус Эпштейна-Барра (EBV), по-прежнему встречаются часто.Вирус простого герпеса (ВПГ) и вирусы Коксаки также вызывают острый фарингит, часто связанный с гингивитом.

Вирусные инфекции верхних дыхательных путей часто возникают в виде мини-эпидемий. Они чаще встречаются зимой, за исключением тех, которые вызваны энтеровирусами, которые чаще встречаются летом. Некоторые вирусные инфекции происходят круглогодично, несезонно (аденовирусы). Инфекции ГАЗ чаще встречаются зимой. Некоторые бактериальные инфекции связаны с предшествующими вирусными инфекциями и, следовательно, чаще возникают зимой.Колонизация глотки может происходить в течение всего года.

Хотя острый фарингит является одним из наиболее частых заболеваний, по поводу которого обращаются за консультацией к педиатрам и другим врачам первичной медико-санитарной помощи, по оценкам, с 15 миллионами посещений в год в США ²⁷ только относительно небольшой процент пациентов страдает ГАЗ-фарингитом. ²⁸

Физиопатология

Аденовирус, RSV и другие вирусы напрямую проникают в клетки глотки и вызывают воспалительную реакцию.Это приводит к хорошо описанной «красной боли в горле». Кроме того, аденовирус и EBV часто вызывают лимфоидную гиперплазию и экссудацию миндалин. Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ) и вирусом Коксаки, часто приводят к изъязвлениям слизистой оболочки полости рта. Язвы, вызванные ВПГ, чаще встречаются в передней части рта, а язвы, вызванные вирусом Коксаки, чаще возникают в задней части глотки. ВПГ также часто вызывает выраженный гингивит.

Стрептококковый фарингит часто поражает заднюю часть глотки с петехиями на язычке и мягком небе. ²⁹ При появлении этого клинического признака ГАЗ часто выделяется при посеве из горла. Фактором, который сбивает с толку, является то, что до 10% пациентов с EBV-инфекцией будут иметь вторичный β-гемолитический стрептококковый фарингит группы A. Corynebacterium diphtheriae также может вызывать фарингит, образуя характерную серую оболочку через структуры задней части глотки. Сегодня это наблюдается редко, за исключением нескольких географических регионов, где вспышки дифтерии произошли в последнее время, например, в России.

Существуют также неинфекционные причины фарингита, такие как синдром Бехчета, болезнь Кавасаки, синдром Маршалла или периодическая лихорадка (характеризующиеся повторяющимися приступами лихорадки, связанными с афтозным стоматитом, фарингитом и шейным аденитом). ³⁰

Профилактика

Профилактика фарингита в основном зависит от хорошего мытья рук и предотвращения распространения выделений из ротовой полости. Загрязнение аэрозольными выделениями из ротовой полости, контакт из рук в рот с несколькими людьми и использование обычной посуды может быть ограничено для уменьшения распространения вирусного фарингита, но некоторые вирусы, как известно, особенно устойчивы.RSV культивировали со столешниц через несколько часов после инокулирования; ^{31 Известно, что} корью заразились воздушно-капельным путем в приемной врача. Передача стрептококкового фарингита, по-видимому, требует более тесного контакта, чем для большинства вирусов.

Существуют вакцины для предотвращения некоторых болезней. С момента появления противокоревой вакцины в большинстве стран резко снизилась заболеваемость корью. Вакцины против гриппа рекомендуются группам риска.

Клинические признаки

Фарингит — это повсеместная инфекция.«Боль в горле» поражает большинство людей не реже одного раза в год. Большинство случаев вирусного фарингита связано с инфекцией верхних дыхательных путей (ринофарингитом). Обычно назофарингит имеет продромальный период, который может включать недомогание, потоотделение, лихорадку, головную боль и общие боли и / или боли. Затем начинаются насморк и боль в горле. Многие инфекции прогрессируют до кашля и / или ларингита. Одни вирусные инфекции вызывают преимущественно насморк, другие — фарингит, третьи — кашель или ларингит.

Фарингит, вызванный ГАЗ, является наиболее распространенной инфекцией, вызывающей значительный отек глотки, часто с петехиями на мягком небе и язычке ( ). Часто встречаются болезненные шейные узлы. Маленькие дети могут жаловаться на боли в животе, что может быть связано с мезентериальным аденитом. Также часто встречаются головная боль и повышение температуры. Боль в горле может быть сильной, часто с одной стороны. Кашель, насморк и конъюнктивит не являются типичными симптомами стрептококкового фарингита и, если они присутствуют, могут указывать на вирусную причину.

У некоторых пациентов со стрептококковой ангиной наблюдается характерная красная сыпь «скарлатина», которая начинается в паховой и подмышечной областях и распространяется по всему телу. Сыпь похожа на наждачную бумагу и может чесаться. Также часто присутствует клубничный язык. У других пациентов появляется характерная сыпь на лице.

Без лечения болезнь обычно проходит в течение 3-5 дней, но могут возникнуть осложнения, в том числе постинфекционные синдромы постстрептококкового гломерулонефрита и острой ревматической лихорадки.Ревматическая лихорадка сейчас редко встречается в странах с более высоким уровнем доходов, ^{32 , 33} , но она остается основной причиной приобретенных болезней сердца среди детей во многих районах с ограниченными ресурсами (см. Главу 52).

Сильная односторонняя боль или неспособность глотать, возникающая или прогрессирующая через несколько дней после болезни, может вызывать беспокойство по поводу местного гнойного осложнения, такого как перитонзиллярный или заглоточный абсцесс. Обычно это легко диагностируется по асимметрии столбов миндалин.Пораженная сторона асимметрично увеличена и заходит кпереди в рот. Многие другие возбудители клинически неотличимы от стрептококкового фарингита (вставка 25-2). ). Вирусы Коксаки часто вызывают язвы в задней части глотки наряду с болью в горле. Корь может вызвать тяжелый фарингит, но сопутствующие симптомы конъюнктивита, сыпи и пятен Коплика позволяют легко диагностировать заболевание. Вирусы парагриппа и гриппа могут вызывать болезненный фарингит с часто сопутствующими симптомами кашля и ларингита.EBV, аденовирус, цитомегаловирус и HSV могут вызывать серьезный фарингит. Они также имеют тенденцию длиться дольше, чем другие вирусные причины фарингита. Эти вирусы вызывают другие симптомы со стороны верхних дыхательных путей, такие как безболезненная аденопатия шейки матки или, в случае HSV, язвы на языке и во рту. ВПГ-фарингит был описан как заболевание, при котором «десны опухают и проглатывают зубы» ( ). Острая ВИЧ-инфекция («сероконверсия») может вызывать симптомы у 50% пациентов. Это заболевание, подобное мононуклеозу, характерным признаком которого является фарингит (см. Главу 93). Corynebacterium diphtheriae вызывает дифтерию, которую легко диагностировать из-за серой псевдомембраны в задней части глотки наряду с фарингитом ( ). Arcanobacterium haemolyticum является частой причиной фарингита, а также может вызывать скарлатинообразную сыпь. Это причина многих инфекций горла, не связанных с ГАЗ. ³⁴ Neisseria gonorrhoeae является важной причиной фарингита у сексуально активных людей. Внешний вид фарингита не является диагностическим, поэтому для постановки этого диагноза требуется повышенная осведомленность. ³⁵ (см. Главу 65). Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae может вызывать фарингит, но обычно прогрессирует также до кашля, часто с хрипом и пневмонией. ³⁶ Candida albicans может вызывать фарингит, но обычно только у хозяина с ослабленным иммунитетом. Фарингит гиперемирован, на слизистой оболочке рта появляются белые бляшки.

Box 25-2

Инфекционные причины острого фарингита

Бактерии

• • Стрептококки групп A, C и G
• • Смешанные анаэробы
• • Fusobacterium necrophorum
• • Arcanabacterium haemolyticum
• • Neisseria gonorrhoeae
• • Бледная трепонема
• • Францизелла туларенская
• • Коринебактерии дифтерии
• • Yersinia enterolitica
• • Yersinia pestis
• • Mycoplasma pneumoniae
• • Chlamydophila pneumoniae
• • Chlamydophila psitacci

Вирус

• • Риновирус
• • Коронавирус
• • Аденовирус
• • Вирус гриппа
• • Вирус парагриппа
• • Вирус Коксакиевируса
• galovr • Вирус простого герпеса
• • Вирус простого герпеса • Вирус иммунодефицита человека

Первичная инфекция HSV-1

Дифтерийный фарингит с серыми псевдомембранами в задней части глотки.

Диагноз

Проявление острого фарингита может быть неспецифическим. Диагноз стрептококкового фарингита должен основываться на результатах специального теста для выявления присутствия бактерий: посева из горла или экспресс-теста на определение антигена в образце мазка из горла.

Быстрый тест на определение антигена (RADT) определяет присутствие ГАЗА в течение нескольких минут и обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Это позволяет врачу лечить только те случаи, когда используется ГАЗ, избегая, таким образом, назначения антибиотиков при вирусных инфекциях.Только стрептококк группы А приводит к ревматической лихорадке, поэтому лечение антибиотиками необходимо не только для устранения фарингита, но и для предотвращения последующего ревматического заболевания.

В клинических руководствах указано, что отрицательные значения RADT не требуют подтверждения с помощью резервного метода у взрослых, но RADT не позволяют выявить значительное количество взрослых пациентов с клинически значимым фарингитом, и поэтому посев может быть полезен, особенно при диагностике других бактериальных фарингитов. . У детей с симптомами и признаками, сильно указывающими на стрептококковый фарингит, даже если RADT отрицательный, следует провести посев из горла.Если RADT положительный, посев из горла для диагностики не требуется.

Определенные лица являются бессимптомными носителями Strep. pyogenes и носительство может сохраняться в течение недель или месяцев. При отсутствии предполагаемых клинических данных положительный посев или RADT, вероятно, будет отражать случайное носительство Strep. Пирогова .

Измерение сывороточных антител к стрептолизину O или ДНКазе B может быть полезно для подтверждения диагноза острой ревматической лихорадки или постстрептококкового гломерулонефрита, но не помогает при лечении фарингита, поскольку титры повышаются до 7–14 дней после начало инфекции, достигающее пика через 3–4 недели. ³⁷

Лечение

Большинство случаев фарингита вызвано вирусами и не требует лечения антибиотиками. Исследования показали, что лечение антибиотиками при стрептококковом фарингите сокращает продолжительность симптомов, снижает риск гнойных осложнений стрептококковых инфекций, а также снижает риск последующего развития острой ревматической лихорадки. Кокрановский обзор рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показал, что терапия антибиотиками значительно снижает риск острого среднего отита и перитонзиллярного абсцесса. ³⁸ Для стрептококкового фарингита группы А рекомендуемая терапия в США составляет 10 дней перорального приема пенициллина или амоксициллина (6 дней во Франции). Азитромицин и клиндамицин являются приемлемыми альтернативами для пациентов с аллергией на пенициллин. ²⁸ Без лечения стрептококковый фарингит ассоциируется с сохранением положительных результатов посева из горла в течение более 6 недель у 50% пациентов. У пациентов с рецидивирующим фарингитом, независимо от этиологии эпизодов, можно обсудить пользу тонзиллэктомии.

Обновление 2012 года, подготовленное Американским обществом инфекционистов IDSA ²⁸ , дало клинические рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А.

Заключение

В заключение, острый фарингит — это повсеместная инфекция. Стрептококк группы А — одна из частых причин фарингита, которую следует диагностировать и лечить, чтобы предотвратить постстрептококковые осложнения.

Ссылки доступны на сайте expertconsult.com .

Предпосылки, патофизиология и этиология, эпидемиология

Автор

Гарольд К. Саймон, доктор медицины, магистр делового администрирования Профессор педиатрии и неотложной медицины, заместитель заведующего кафедрой педиатрии Медицинской школы Университета Эмори, Детское здравоохранение Атланты, Эглстон

Гарольд К. Саймон, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих организаций медицинские общества: Академическая педиатрическая ассоциация, Американская академия педиатрии, Американское педиатрическое общество, Sigma Xi, The Scientific Research Honor Society

Раскрытие информации: Получены гранты / средства на исследования от субподрядчиков NIH для исследования ESETT Sz.Также MPI на гранте CDC Concussion. Все средства идут прямо в мое учреждение.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Russell W. Steele, доктор медицины Клинический профессор, Медицинский факультет Тулейнского университета; Врач, штатный врач, Ochsner Clinic Foundation

Рассел Стил, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации иммунологов, Американского педиатрического общества, Американского общества микробиологов, Американского общества инфекционных болезней, Медицинского центра штата Луизиана. Общество, Общество детских инфекционных заболеваний, Общество педиатрических исследований, Южная медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Благодарности

Лесли Л. Бартон, доктор медицины Почетный профессор педиатрии, Медицинский колледж Университета Аризоны

Лесли Л. Бартон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Ассоциации директоров детских программ, Американского общества инфекционных болезней и Общества педиатрических инфекционных болезней

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Розмари Йоханн-Лян, доктор медицины Медицинский специалист, инфекционные болезни и педиатрия, Отдел специальных патогенов и иммунологических лекарственных препаратов, Центр оценки и исследований лекарственных средств, Управление по контролю за продуктами и лекарствами

Розмари Иоганн-Лян, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской медицинской ассоциации и Американского общества инфекционных болезней

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Гарри Уилкс, MBBS, FACEM Директор отделения неотложной медицины, Госпиталь на Голгофе, Канберра, АКТ; Адъюнкт-профессор, Университет Эдит Коуэн, Западная Австралия,

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Грейс М. Янг, доктор медицины Доцент кафедры педиатрии, Медицинский центр Университета Мэриленда

Грейс М. Янг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии и Американского колледжа врачей неотложной помощи

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Детский фарингит

Задачи

По окончании этого модуля студент сможет:

• Перечислить распространенную этиологию детского фарингита
• Обсудить оценку «боли в горле»
• Обсудить ведение стрептококкового фарингита группы А.

---

Введение

Острый фарингит (определяемый как воспаление слизистой оболочки глотки) — частая жалоба в отделении неотложной помощи (ED).Это был основной диагноз примерно 1,8 миллиона посещений отделения неотложной помощи в 2010 г., из которых почти 700 000 были моложе 15 лет (~ 2,8% всех посещений отделения неотложной помощи для этой возрастной группы). (1) Острый фарингит вызывается широким спектром этиологии, и вирусы, по оценкам, вызывают от 80 до 90 процентов случаев. (Таблица 1) Стрептококки группы А (ГАЗ) являются наиболее распространенными бактериальная этиология (от 15 до 35 процентов) детского фарингита и тот, при котором обычно рекомендуется лечение антибиотиками.Хотя, как правило, самоограничение и несложность, врач должен быть внимателен к редким и потенциально возможным опасные для жизни заболевания, которые вначале могут маскироваться под «боль в горле».

Таблица 1. Избранные этиологии ангины

60 Стрептококк 907 Группа G G Стренгит 907

7, вирус фаринга 9060 фарингит6083

Первоначальные действия и первичное обследование

Основное внимание в первичном обследовании уделяется выявлению детей с серьезными и потенциально опасными для жизни «болями в горле».Первоначальную оценку любого пациента с основной жалобой на боль в горле, как и любого пациента с ЭД, следует начинать. с быстрым первичным осмотром:

Перед тем, как войти в палату, быстро изучите основную жалобу, записку медсестры и показатели жизнедеятельности. Лихорадка и тахикардия часто встречаются у педиатрических пациентов с острым фарингитом. Однако гипоксемия, гипотензия и \ или выраженное тахипноэ. нет и предполагает наличие другого процесса.

Войдя в комнату, проверьте, удобно ли сидит ребенок на коленях родителей или играет на их мобильном телефоне.Этот ребенок вряд ли страдает серьезной или опасной для жизни причиной боли в горле. Тем не мение, ребенок, который пускает слюни, отказывается лечь на спину и / или наклоняется вперед, в тяжелом стрессе, явном возбуждении (сверх ожидаемого из-за боязни белого халата), спутанности сознания или летаргии — все это указывает на серьезное или опасное для жизни заболевание и требует подготовка к реанимации и возможное лечение дыхательных путей.

---

Оценка дыхательных путей ABC

Дыхательные пути

1. Дыхательные пути пациента имеют первостепенное значение для любого пациента с ангиной.
2. Дыхательные пути целы?
   • Если пациент может говорить нормальными предложениями (в соответствии с возрастом) своим нормальным голосом, то дыхательные пути целы.
   • Если присутствует стридор, предположите наличие инородного тела или эпиглоттита.
   • Если у пациента текут слюни, возможно, он испытывает сильную боль или подозревает наличие инородного тела или эпиглоттита.
   • Если голос ненормальный, рассмотрите несколько процессов. Охриплость голоса на фоне кашля или насморка предполагает вирусную этиологию.Приглушенный или горячий картофельный голос предполагает перитонзиллярный или заглоточный абсцесс, увеличение миндалин (например, как при инфекционном мононуклеозе) или может присутствовать при эпиглоттите.

Дыхание

1. В большинстве случаев острого фарингита дыхание нормальное.
2. Аномальные респираторные данные свидетельствуют о том, что ангина является частью совокупности симптомов системного заболевания, такого как острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей, вирусная или микоплазменная пневмония, или что ребенок серьезно или в критическом состоянии. больной.

Кровообращение

1. Тахикардия часто встречается у детей, особенно если она связана с лихорадкой или болью.
2. Гипотония или другие признаки плохой перфузии (слабая пульсация, задержка наполнения капилляров, пятнистость кожи) не ожидаются и предполагают неотложную необходимость в реанимации и поиске серьезной или опасной для жизни этиологии.

После завершения первоначального первичного обследования необходимо получить соответствующий анамнез и физическое обследование.Несколько ключевых компонентов анамнеза и физического осмотра при вторичном осмотре:

Анамнез

• Начало, острое или постепенное?
  • Фарингит инфекционной этиологии обычно носит острый характер.
• Продолжительность?
  • Фарингит вирусной и бактериальной этиологии обычно проходит самостоятельно и проходит через 5–7 дней.
  • Боль в горле, продолжающаяся более 7 дней, может потребовать более тщательного обследования.
• Курс?
  • Прогрессирующее, ухудшающееся течение увеличивает вероятность более серьезной этиологии, такой как перитонзиллярный или заглоточный абсцесс или синдром Лемьера.
• Местоположение боли?
  • Односторонняя боль указывает на возможное инородное тело, заглоточный абсцесс или синдром Лемьера.
• Есть ли температура?
  • Жар в анамнезе предполагает инфекционную или воспалительную этиологию фарингита.
• Есть ли кашель или другие заболевания верхних дыхательных путей?
  • Кашель и насморк обычно не проявляются при ГАЗ-фарингите, и их наличие предполагает вирусную этиологию.
• Болеет ли еще кто-нибудь дома \ в детском саду \ и т. Д.?
  • Наличие других лиц с подобными симптомами указывает на инфекционную этиологию?
• Недавняя стоматологическая работа или хирургическая стоматология?
• Недавние оральные процедуры увеличивают вероятность инфицирования области хирургического вмешательства?
• Сексуально активная и сексуальная ориентация?
  • Лица, практикующие оральный секс, имеют повышенный риск острого фарингита, вызванного Neisseria gonorrhoeae.
  • Острый ретровирусный синдром, вызванный вирусом иммунодефицита человека, может проявляться лихорадкой и острым неэкссудативным фарингитом в качестве компонентов симптомокомплекса.
  • Рассмотрите эту этиологию у подходящих людей, у которых нет другой очевидной причины их симптомов.

Физикальное обследование

• Глаза
  • Нормальный — Типичный ГАЗ-фарингит
  • Конъюнктивит, дренаж и т. Д. — Предполагает вирусную этиологию
• Нос
  • Наличие ринореи предполагает вирусную этиологию
  • Насморк может наблюдаться у детей младше 3 лет с ГАЗ-фарингитом
• Горло
  • Наличие тризма — указывает на поражение крыловидной мышцы и часто наблюдается при перитонзиллярных абсцессах и одонтогенных инфекциях.
  • опухоль
    • Односторонняя миндалина или мягкое небо — рассмотрим перитонзиллярный абсцесс
    • Дно рта — рассмотрим стенокардию Людвига
    • Общая — включая язык и губы, рассмотрим ангионевротический отек
  • Миндалины
    • Двустороннее увеличение, инъекция, экссудаты — часто наблюдается как при вирусном, так и при бактериальном фарингите
    • Прилипший экссудат или мембрана с кровотечением при удалении — рассмотрите возможность дифтерии, особенно при неполном анамнезе иммунизации
  • Глотка
    • Пузырьки или язвы — часто вирусной этиологии
    • Петехии (небные)
      • Может быть обнаружен при ГАЗ-фарингите и инфекционном мононуклеозе.
      • Ничего подобного не должно быть на теле
• Шея
  • Наличие аденопатии — передняя или задняя
    • Обнаруживается как при бактериальном, так и при вирусном фарингите.
  • Набухание
    • Односторонний отек и болезненность, связанные с синдромом Лемьера, перитонзиллярным или одонтогенным абсцессом.
    • Двусторонний отек \ аденопатия — рассмотрим дифтерию.
  • Ограниченный диапазон движений из-за боли — Часто наблюдается при тяжелом фарингите, но также необходимо учитывать более серьезные этиологии, такие как заглоточный абсцесс, абсцесс шеи и синдром Лемьера.
• Живот
  • Гепатомегалия \ спленомегалия — предполагает инфекционный мононуклеоз
  • Общая болезненность — может присутствовать при ГАЗ-фарингите
• Кожа
  • Сыпь часто встречается у пациентов с вирусным и бактериальным фарингитом.
  • Скарлатина — Эритематозная сыпь наждачной бумагой, которая обычно щадит периорально и более заметна в подмышечных впадинах и паху. Линии Пастии — это линии гиперпигментации, заметные в складках кожи.

Симптоматическое лечение следует начинать в отделении неотложной помощи для большинства пациентов, включая обезболивание и регидратацию, если это необходимо. Обычно достаточно перорального приема парацетамола или ибупрофена и пероральной регидратации. Однако наркотики (пероральные или внутривенные) и может потребоваться внутривенное введение жидкости, особенно тем пациентам, которые не могут переносить пероральный путь введения.

---

Стрептококк группы А (ГАЗ) фарингит

Типичным проявлением ГАЗ-фарингита является относительно острое начало боли в горле.Боль обычно двусторонняя, но может несколько усиливаться с одной стороны. Дополнительные симптомы часто включают лихорадку, головную боль, общее недомогание и брюшную полость. симптомы. Чаще всего страдают дети в возрасте от 5 до 15 лет, с наибольшей заболеваемостью в возрастных группах 5-7 и 12-13 лет, а затем заболеваемость снижается с возрастом. ГАЗ-фарингит обычно не встречается у детей. моложе 3 лет, однако одно исследование показало 35% положительных результатов посева в возрастной группе от 22 до 35 месяцев и снижение до 17% для младенцев младше 12 месяцев.Симптомы и признаки у детей младше 3 лет часто нетипичны. лет с насморком, раздражением ноздрей и генерализованной лимфаденопатией. ГАЗ-фарингит возникает круглый год, но наиболее часто он встречается в конце осени — начале весны. Увеличивается присутствие члена семьи с ГАЗ-фарингитом. риск того, что у другого члена семьи также разовьется ГАЗ-фарингит, в том числе в возрастной группе <3 лет.

Классические результаты физикального обследования включают лихорадку, аденопатию шейки матки, а также эритему и экссудат задней глотки и миндалин.Типичная сыпь при скарлатине и петехии на мягком небе несколько специфичны, но также встречаются редко. Кашель и ринорея вообще отсутствуют.

Диагностическое тестирование

После того, как серьезные и опасные для жизни причины боли в горле устранены на основе анамнеза и физикального обследования, основная цель диагностического тестирования — подтвердить или исключить ГАЗ как этиологию. Лабораторные исследования, которые часто считаются следующие:

• Количество лейкоцитов и дифференциал: Количество лейкоцитов мало пригодно для оценки неосложненного острого фарингита, поскольку оно не может надежно отличить вирусные от бактериальных инфекций.Дифференциал лейкоцитов может помочь в предполагаемый диагноз инфекционный мононуклеоз. Значения, указывающие на инфекционный мононуклеоз, включают:> 50% лимфоцитов,> 10% атипичных лимфоцитов или повышенное абсолютное количество лимфоцитов или атипичных лимфоцитов. Гематологический Результаты варьируются в зависимости от возраста пациента, а также времени, прошедшего с момента появления симптомов (пик приходится на вторую неделю болезни). Также может наблюдаться нейтропения.
• Тест на гетерофильные антитела: Тест (также обычно называемый «моноспот» или «моно-тест») основан на обнаружении присутствия «гетерофильных» антител IgM, индуцированных инфекцией вируса Эпштейна-Барра.А на рынке представлено множество тестов. В целом тесты чувствительны на 85% и специфичны на 97%. Однако тесты менее чувствительны у детей в начале болезни (25% ложноотрицательных результатов на 1-й неделе) и младше 12 лет (25-50%).
• Посев из горла: Посев на агаре с овечьей кровью задней части глотки обычно считается «золотым стандартом» для диагностики ГАЗ. Однако среда культивирования и добавки к питательной среде не стандартизированы и могут повлиять на чувствительность культуры.Место, из которого берется образец, важно, поскольку взятие образца с поверхности миндалин дает самый сильный рост по сравнению с задней частью глотки и намного больше, чем в других местах во рту. В Кроме того, результаты посева недоступны в течение одного-двух дней. Культуры не могут отличить реальную инфекцию от колонизации и могут быть ложноотрицательными в 10%. Количество роста на культуре не позволяет различить колонизацию. от инфекции.
• Быстрые тесты на обнаружение антигена (RADT): для обнаружения ГАЗА доступны различные RADT.В большинстве случаев RADT для сбора образцов с поверхности миндалин и задней поверхности глотки используются мазки, специфичные для теста, а антигены клеточной стенки GAS являются извлекаются и затем обнаруживаются с помощью иммуноанализа. Результаты обычно доступны через 10–60 минут. Хотя большинство RADT очень специфичны (~ 95%), их чувствительность может сильно варьироваться (от 70 до 90%). Факторы, влияющие на чувствительность, включают: производительность теста, факторы оператора и антигенная нагрузка. Как и в случае с культурами, чрезвычайно важны метод взятия проб и место отбора проб.Ранее положительный RADT становится отрицательным в течение 18-24 часов после начала приема антибиотика. терапия.
• Правила принятия клинических решений: Ни один элемент анамнеза или физикального обследования не может точно диагностировать ГАЗ-фарингит. За прошедшие годы было разработано несколько правил принятия клинических решений. В настоящее время партитура Centor и ее пересмотренные Шкала McIsaac часто упоминается в руководствах по лечению. Оценка Centor состоит из 4 факторов, и оценка McIsaac пересмотрела оценку Centor, чтобы включить возраст.Оба демонстрируют возрастающую вероятность ГАЗ-фарингита с увеличение баллов. (Таблица 2) Было высказано предположение, что пациенты с низкой вероятностью ГАЗ могут не нуждаться в тестировании или лечении, а пациенты с высоким баллом могут лечиться без тестирования. Недавнее исследование, в котором приняли участие более 200 000 человек. Пациенты в амбулаторных условиях подтвердили, что обе шкалы позволяют идентифицировать пациентов с повышенной вероятностью ГАЗ-фарингита. Однако у пациентов с низким риском (0 или 1) вероятность по-прежнему составляла 7-8% и 12-14%, соответственно, быть ГАЗ-положительным.

Таблица 2 Показатели Центора и Макайзака

Бактериальные		Вирусные		Прочие
Организм	Клиническое проявление	89 Клиническое проявление	89 Клиническое проявление	89 Клиническое проявление	Клиническое проявление
Стрептококки группы А	Фарингит, скарлатина	Риновирус, коронавирус	Заболевание верхних дыхательных путей	Перитонзиллярный абсцесс	Односторонний отек
Аденовирус	Заболевание верхних дыхательных путей, конъюнктивит	Заглоточный абсцесс	Скованность в шее и боль при разгибании
Fusobacterium necrophorum	Синдром Лемьера (септический тромбофлебит внутренней яремной вены)	Грипп	Грипп	Эпиглоттит	Супраглоттит, стридор
Neisseria gonorrhoeae	Фарингит	Эпштейн-Барр	Инфекционный мононуклеоз	Болезнь Кавасаки	Синдром слизисто-кожных лимфатических узлов
Микоплазма и хламидийная пневмония	Респираторное заболевание, иммунная болезнь	Химическое раздражение	Гастроэзофагеальный рефлюкс, сигаретный дым, дыхание через рот
Arcanobacterium haemolyticum	Фарингит, сыпь	Вирус Коксаки	Болезнь рук, ног и рта	Экологические аллергии
Corynebacterium diptheriae	Дифтерия, прилипший экссудат

Показатели Центора		Показатели McIsaac
Клинические варианты +1 Передняя шейная лимфаденопатия : Передняя шейная аденопатия Отсутствие кашля: +1 Жар в анамнезе: +1		Клинические параметры Нежная передняя шейная аденопатия: +1 Экссудат миндалин: +1 Отсутствие кашля: +1 Температура> 38 ° C: +1 Возраст 3-14 лет: +1 Возраст 15-44 года: +0 Возраст> 45: -1
Оценка	Вероятность культуры + GAS ( %)	Оценка	Вероятность + GAS культуры (%)
0 1 2 3 4	~ 2.5 ~ 6.5 ~ 15 ~ 32 ~ 56	0 1 2 3 4	~ 2,5 ~ 5,1 ~ 11,2 ~ 27,8 ~ 52,8

Адаптировано из Фунамуры CD: Применимость балльной системы в диагностике стрептококкового фарингита. Clin Pediatr 1983; 22: 622-6 и McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE: клиническая оценка для снижения ненужное использование антибиотиков у пациентов с ангиной.Can Med Assoc J 1998; 158 (1) 75-83.

Лечение

После того, как исключены потенциально серьезные \ опасные для жизни заболевания, основные решения по лечению заключаются в определении вероятности ГАЗ-фарингита и назначении антибиотиков. В ряде руководств США и других стран по лечению опубликовано. Рекомендации значительно различаются, особенно в отношении использования RADT и решения об использовании антибиотиков. Здесь будут использоваться последние рекомендации из США, применимые к педиатрическим пациентам.
Считается, что применение антибиотиков при ГАЗ-фарингите снижает риск ревматической лихорадки, гнойных осложнений (например, мастоидита, острого среднего отита и синусита, перитонзиллярного абсцесса, шейного лимфаденита), уменьшает риск заражения близкими контактами и уменьшение выраженности симптомов пациента. Использование антибиотиков должно быть сбалансировано с учетом общественного риска развития устойчивости к антибиотикам и рисков для пациентов побочные эффекты, связанные с приемом антибиотиков (например,аллергическая реакция, диарея, колит C. difficile).
Последние рекомендации по лечению фарингита Американского общества инфекционистов и Института Улучшение клинических систем суммировано в таблице 3. Вкратце, только дети с положительным результатом теста (RADT или посев) на ГАЗ должны получать антибактериальную терапию, а тестирование должно проводиться только для пациентов с симптомами острого ГАЗ-фарингита. и отсутствие симптомов вирусного заболевания. В таблице 4 перечислены рекомендуемые антибиотики и их дозы.(15)

Кого следует лечить? + RADT или посев + RADT или посев Кто должен пройти тестирование? Острый фарингит при отсутствии симптомов, явно указывающих на вирусный синдром (кашель, ринорея, охриплость голоса, язвы во рту). Боль в горле без ринореи, кашля или охриплости. Пациенты моложе 3 лет Обследование не показано, если нет других факторов риска (член семьи с ГАЗ-фарингитом). Не указано. Следует ли посылать посев на пациентов с отрицательным RADT? Да. Да, если не было доказано, что RADT так же чувствителен, как культура. Предпочтительные антибиотики Пенициллин или амоксициллин.

Для пациентов с аллергией на пенициллин: цефалоспорин 1-го поколения (без анафилаксии в анамнезе), клиндамицин, кларитромицин или азитромицин.

Пенициллин или амоксициллин.Институт улучшения клинических систем — Ссылка 15

Таблица 4. Выбор и дозировка антибиотиков

1-я линия	Лекарство и маршрут	Доза	Продолжительность
X	Пенициллин пероральный	Дети: 250 мг 2 или 3 раза в день. Подростки: 250 мг 4 раза в день или 500 мг 2 раза в день	10 дней
X	Амоксициллин перорально	50 мг \ кг один раз в день (максимум 1000 мг) или 25 мг \ кг (макс. 500 мг \ доза) два раза в день	10 дней
X	Бензатин пенициллин G — внутримышечно	<27 кг: 600000 единиц > 27 кг: 1,200,000 единиц	Одна доза
		Пациенты с аллергией на пенициллин
	Цефалексин — перорально (без анафилаксии пенициллина в анамнезе)	доза два раза в день (максимальная доза 500 мг \ доза)	10 дней
	Цефадроксил — перорально (без анафилаксии пенициллина в анамнезе)	30 мг \ кг в день (максимальная доза 1000 мг)	10 дней
	Клиндамицин перорально	7 мг \ кг \ доза 3 раза в день (максимум 300 мг \ доза)	10 дней
	Азитромицин перорально	12 мг \ кг один раз в день	5 дней
	Кларитромицин — пероральный	7.5 мг \ кг \ доза, два раза в день (макс. 250 мг \ доза)	10 дней

Ссылка 9

При выписке пациентам и родителям следует посоветовать дать ацетаминофен или ибупрофен для снятия боли и лихорадки и поощрять адекватное потребление жидкости. Пациенты должны быть повторно обследованы через 48-72 часа, если они не улучшаются симптоматически. и немедленно, если они ухудшатся (например, усиливающаяся боль, неспособность глотать, невозможность принимать достаточное количество жидкости и лекарств, слюнотечение или затрудненное дыхание).Использование системных стероидов в настоящее время не имеет достаточных доказательств. рекомендовать его повседневное использование. Дети могут вернуться в школу после того, как они принимали антибиотики в течение как минимум 24 часов, если у них нет лихорадки и симптомы улучшились.

---

Жемчуг и ловушки

1. Всегда учитывайте серьезную и потенциально опасную для жизни этиологию боли в горле
2. Всегда осматривайте пациента
3. Слушайте родителей
4. Используйте антибиотики узкого спектра действия
5. Убедитесь, что пациент прошел амбулаторное наблюдение и родители знают, какие симптомы требуют срочной переоценки.

---

Ссылки

1. Обследование амбулаторной медицинской помощи национальной больницы: Сводные таблицы отделения неотложной помощи 2010 года.http://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2010_ed_web_tables.pdf. Дата обращения 8 \ 31 \ 2014.
2. Pfoh E, Wessels MR, Goldmann D, Lee GM: Бремя и экономические издержки стрептококкового фарингита группы А. Педиатрия 2008; 121 (2): 229-34.
3. Каплан Е.Л., Топ Ф.Х., Дуддинг Б.А. и др.: Диагностика стрептококкового фарингита: дифференциация активной инфекции от носительства у ребенка с симптомами. J. Infect Dis 1971; 123: 490-501.
4. Schwartz RH, Hayden GF, Wientzen R: Дети младше трех лет с фарингитом: действительно ли стрептококки группы А настолько редки.Clin Pediatr 1986; 25: 185-8.
5. Wessels, MR: Стрептококковый фарингит. N Engl J Med 2011; 364 (7): 648-55.
6. Чоби Б.А.: Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Am Fam Physician 2009; 79 (5): 383-90.
7. Wolford RW: Оценка боли в горле. В кн .: Диагностические исследования в неотложной медицине. Wolfson AB и Paris PM, редакторы. Компания W. B. Saunders. 1996: 159-71.
8. Bell AT, Fortune B: Какой тест лучше всего подходит для диагностики инфекционного мононуклеоза? J Fam Pract 2006; 55 (9): 799-802.
9. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW и др.: Руководство по клинической практике по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы A: Обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней. CID 2012; 55 (10) e86-102.
10. Эбелл М.Х., Смит М.А., Барри Х.К., Айвз Б., Кэри М.: Рациональное клиническое обследование: есть ли у этого пациента стрептококковая ангина? JAMA 2000; 284: 2912-8.
11. Funamura, JL, Berkowitz CD: Применимость балльной системы в диагностике стрептококкового фарингита.Clin Pediatr 1983; 22: 622-6.
12. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE: клиническая оценка для снижения ненужного использования антибиотиков у пациентов с болью в горле. Can Med Assoc J 1998; 158 (1) 75-83.
13. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: крупномасштабная проверка оценок Centor и McIsaac для прогнозирования стрептококкового фарингита группы А. Achr Intern Med 2012; 172 (11): 847-52.
14. Херш А.Л., Джексон М.А., Хикс Л.А. и Комитет по инфекционным заболеваниям: принципы разумного назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей в педиатрии.Педиатрия 2013; 132: 1146-54.
15. Снеллман Л., Адамс В., Андерсон Г., Годфри А., Гравли А., Джонсон К., Маршалл П., Майерс К., Нессе Р., Шорт С. Институт улучшения клинических систем. Диагностика и лечение респираторных заболеваний у детей и взрослых. http://bit.ly/RespIll. Обновлено в январе 2013 года.

Лечение детей с болью в горле антибиотиками | Инфекционные болезни | JAMA

Контекст Среди детей, страдающих ангиной, от 15% до 36% страдают фарингитом, вызванным β-гемолитическими стрептококками группы A (GABHS).Детям с болью в горле рекомендуется пройти тест на БГСА перед назначением антибиотиков. Пенициллин, амоксициллин, эритромицин и цефалоспорины первого поколения — рекомендуемые антибиотики для лечения боли в горле, вызванной GABHS.

Цели Измерить частоту назначения антибиотиков и тестирования на БГСА, а также оценить связь между тестированием и лечением антибиотиками у детей с болью в горле.

Дизайн, условия и участники Анализ посещений детьми в возрасте от 3 до 17 лет с болью в горле к врачам, амбулаторным отделениям больниц и отделениям неотложной помощи в Национальном обследовании амбулаторной медицинской помощи и Обследовании амбулаторной медицинской помощи в национальных больницах , 1995–2003 гг. (N = 4158) и подмножества посещений с данными тестирования GABHS (n = 2797).

Основные показатели результатов Национальные показатели назначения антибиотиков, назначения антибиотиков, рекомендуемых и не рекомендуемых для GABHS, и тестирования GABHS.

Результаты Врачи прописали антибиотики в 53% (95% доверительный интервал [ДИ], 49% -56%) из примерно 7,3 миллиона ежегодных посещений по поводу боли в горле и нерекомендованных антибиотиков до 27% (95% ДИ, 24% — 31%) детей, получавших антибиотик. Назначение антибиотиков снизилось с 66% посещений в 1995 г. до 54% ​​посещений в 2003 г. ( P =.01 для тренда). Это снижение было связано с уменьшением назначения рекомендованных антибиотиков (с 49% до 38%; P = 0,002). Врачи проводили тест GABHS в 53% (95% ДИ, 48-57%) посещений и в 51% (95% ДИ, 45-57%) посещений, во время которых был прописан антибиотик. Тестирование GABHS не было связано с более низким показателем назначения антибиотиков в целом (48% протестированных против 51% непроверенных; P = 0,40), но тестирование было связано с более низким уровнем назначения антибиотиков для детей с кодами диагноза фарингит, тонзиллит, и стрептококковая ангина (57% протестированных против 73% непроверенных; P <.001).

Выводы Врачи прописали антибиотики 53% детей с ангиной, что превышает максимально ожидаемую распространенность БГСА. Хотя в период с 1995 по 2003 год наблюдалось снижение доли детей, получающих антибиотики, это было связано с уменьшением назначения препаратов, рекомендованных для лечения БГСА. Хотя тестирование GABHS было связано с более низким показателем назначения антибиотиков детям с кодами диагноза фарингит, тонзиллит и стрептококковая ангина, тестирование GABHS использовалось недостаточно.

На фарингит приходится 6% обращений детей к врачам семейной медицины и педиатрам. ¹ Наиболее частым проявлением острого фарингита является ангина. ² Большинство болей в горле вызвано вирусами верхних дыхательных путей, такими как риновирус, коронавирус и аденовирус. ³ Основной бактериальной причиной боли в горле и единственной частой причиной боли в горле, требующей лечения антибиотиками, являются β-гемолитические стрептококки группы А (БГСА). ^{4 , 5} GABHS культивируют от 15% до 36% детей с ангиной. ^{6 -13}

Американская академия педиатрии (AAP), Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) рекомендуют пенициллин в качестве антибиотика выбора для детей с ангиной из-за GABHS ^{2 , 3,5} , но также определяют амоксициллин, эритромицин (для пациентов с аллергией на пенициллин) и цефалоспорины первого поколения в качестве приемлемых альтернатив.Кроме того, для повышения точности диагностики и сокращения ненужного лечения антибиотиками AAP, CDC и IDSA рекомендуют выполнение теста GABHS перед лечением детей антибиотиками.

Предыдущие исследования выявили высокие показатели назначения антибиотиков детям с диагнозом фарингит ^{14 -16} , но не были сосредоточены на детях с основной жалобой на боль в горле, что является более клинически значимым подходом. Анализ детей с основной жалобой на боль в горле позволит сравнить частоту назначения антибиотиков и известную распространенность БГСА.Кроме того, в этих предыдущих исследованиях не измерялось изменений в частоте назначений рекомендуемых и нерекомендуемых антибиотиков с течением времени и не оценивалась роль тестирования на БГСА. Чтобы измерить изменения в частоте и типе антибиотиков, назначаемых детям с основной жалобой на боль в горле, и их связи с тестированием GABHS, мы проанализировали данные Национального исследования амбулаторной медицинской помощи (NAMCS) и Национального исследования амбулаторной медицинской помощи больниц ( NHAMCS) с 1995 по 2003 год.

NAMCS и NHAMCS находятся в ведении Отдела статистики амбулаторной помощи Национального центра статистики здравоохранения CDC (NCHS). ^{17 -19} NAMCS собирает информацию о визитах пациентов к общественным и офисным врачебным практикам, не финансируемым из федерального бюджета, по всей территории Соединенных Штатов. NHAMCS собирает информацию о визитах пациентов в амбулаторные отделения и отделения неотложной помощи больниц как отдельные компоненты.

Опросы имеют многоэтапный вероятностный план. NAMCS имеет трехэтапную схему выборки, в которой выборка основана на географическом местоположении, практике врача в пределах географического местоположения (с разбивкой по специальности врача) и посещениях в рамках отдельных практик врача.Врачи, выбранные для участия в NAMCS в течение определенного календарного года, не могут быть отобраны повторно как минимум еще на 3 года. NHAMCS имеет четырехэтапную схему выборки, в которой выборка основана на географическом регионе, больницах в географической зоне, клиниках или отделениях неотложной помощи в больницах и посещениях пациентов в клиниках или отделениях неотложной помощи. В NHAMCS есть группа больниц, которая меняется так, что данная больница участвует каждые 15 месяцев.

Информация о врачах (только NAMCS), больницах (только NHAMCS), пациентах и ​​клинических данных (оба исследования) собирается при каждом выбранном посещении и заносится в формы записей пациентов участвующими врачами, офисным персоналом, персоналом больницы или представителями Бюро переписи населения.Информация о пациенте включает демографические данные и страховой статус. ^{20 , 21} Раса и этническая принадлежность классифицируются лицом, заполнившим карточку пациента, в соответствии с обычной практикой сбора такой информации в офисе или больнице. Информация о врачах и больницах включает в себя указанную вами специальность (только в NAMCS), тип клиники (только в NHAMCS), географический регион и то, находится ли практика в сельской местности. Клинические характеристики включают до 3 причин посещения (1 «наиболее важная» и 2 «другие»; закодированы с использованием классификации причин посещения NCHS ), 3 диагноза (1 первичный и 2 вторичных диагноза; закодированы с использованием Международной классификации ). of Diseases, Девятая редакция, Клиническая модификация [ ICD-9-CM ]), до 8 лекарств и соответствующий номер класса National Drug Code Directory для каждого лекарства. ²²

NAMCS включал переменную, указывающую на эффективность теста GABHS (посев или экспресс-тест) с 1997 по 2003 год. NHAMCS включал переменную, показывающую эффективность теста GABHS с 1997 по 2003 год в амбулаторных отделениях больниц и с 2001 по 2003 год в больницах неотложной помощи. отделы. Ни один из опросов не включает результаты теста GABHS.

В ходе опросов было собрано 768 553 истории болезни с 1995 по 2003 год. ^{20 , 21} Уровень участия практикующих врачей в NAMCS варьировался от 63% в 1999 году до 73% в 1995 году.Уровень участия больниц, с которыми контактировали в NHAMCS, варьировался от 92% в 2003 г. до 98% в 1998 г. Контроль качества проводился с использованием двухсторонней процедуры независимой проверки для 10% записей выборки. В 2003 году ошибки кодирования для различных элементов составляли от 0,2% до 1,1% в NAMCS и от 0% до 0,7% в NHAMCS.

NCHS взвешивает каждое посещение, чтобы можно было экстраполировать национальные оценки по всем аспектам обследований. Вес посещения учитывает вероятность выбора, поправку на отсутствие ответа и другие поправки, отражающие совокупность амбулаторных посещений в США. ^{20 , 21}

Наблюдательный совет NCHS утвердил протоколы для NAMCS и NHAMCS, включая отказ от требования информированного согласия участвующих пациентов. Конфиденциальность данных охраняется законом. ²³

Мы включили посещения детей в возрасте от 3 до 17 лет (поскольку дети младше 3 лет вряд ли заболеют GABHS-фарингитом) с основной причиной посещения «симптомов, относящихся к горлу» ( Причина посещения Классификация код 1455 ; 96% сообщили о «болезненности» или «боли» в горле).В NAMCS мы включили посещения врачей по специальности педиатрия, семейная практика, общая практика, общая внутренняя медицина и неотложная медицина. В NHAMCS мы включили посещение детских клиник, клиник общей медицины и отделений неотложной помощи. Посещение педиатрических клиник мы рассматривали как посещения педиатров. Мы рассматривали посещение семейной практики, терапевтов общей практики и терапевтов, а также поликлиники общего профиля в качестве других посещений первичной медико-санитарной помощи.Посещения врачей неотложной медицинской помощи мы рассматривали как посещения отделений неотложной помощи. Мы исключили из анализа посещения детей с основной жалобой на боль в горле с диагнозом (первичным, вторичным или третичным), который мог быть причиной назначения антибиотиков, кроме фарингита GABHS (например, средний отит, синусит, пневмония, целлюлит [ n = 660]). Всего было 4158 записей об ангинах, которые отвечали всем критериям включения и исключения.

Мы определили антибиотики с помощью префикса 03 класса Национального каталога кодов лекарственных средств («противомикробные препараты») и исключили полимиксины, аминогликозиды (которые обычно не назначаются для системного применения в амбулаторных условиях), а также антимикобактериальные, противогрибковые и противовирусные средства.Мы определили пенициллин, амоксициллин (включая ампициллин), эритромицин и цефалоспорины первого поколения как антибиотики, рекомендованные для лечения GABHS-инфекции. ^{2 , 3,5} Мы считали все другие антибиотики, включая амоксициллин / клавуланат, нерекомендуемыми для лечения БГСА. Если за одно посещение использовалось более 1 антибиотика (1,3% записей выборки), мы учитывали каждый назначенный антибиотик в соответствующем подклассе, но мы засчитывали посещение только один раз как эпизод лечения, в котором был прописан антибиотик.Если пациент получал как рекомендованный, так и нерекомендованный антибиотик, мы считали его или ее получавшим рекомендованный антибиотик.

Мы проанализировали подмножество записей, для которых информация тестирования GABHS была доступна с 1997 по 2003 год (n = 2797). Кроме того, чтобы приблизиться к показателю качества набора данных и информации о работодателях (HEDIS), который был введен в 2004 году, мы проанализировали посещения, для которых была доступна информация о тестировании GABHS и которые имели код первичного диагноза острого фарингита ( ICD-9- CM 462), острый тонзиллит ( ICD-9-CM 463 и 465) и стрептококковая ангина ( ICD-9-CM 034, 041.0, 041.00, 041.01 и 041.09). ^{24 , 25} Мы также изучили дополнительный набор посещений детей с сообщениями о боли в горле, диагнозы которых не подпадали под определение меры HEDIS.

Мы рассчитали SE для всех результатов в соответствии с рекомендациями NCHS с использованием программного обеспечения SUDAAN, которое учитывает сложную структуру выборки NAMCS / NHAMCS. ^{20 , 21} Все статистические тесты были основаны на оценках, которые имели относительную SE менее 30% (т. Е. SE, деленную на оценку, выраженную в процентах от оценки), и были основаны на 30 или более случаях в образец данных.Согласно NCHS, оценки с относительной SE более 30% или основанные на менее чем 30 случаях выборки могут быть ненадежными. Из-за этого ограничения и из-за небольшого размера небелых расовых групп мы разделили расовую переменную на белые и небелые категории.

Мы оценивали категориальные переменные с помощью критерия χ ² . Чтобы оценить изменения в назначении лекарств с течением времени, мы использовали тест линейной тенденции. Все статистические тесты тенденций учитывают данные за все 9 лет с 1995 по 2003 год.

Мы разработали 3 модели многомерной логистической регрессии с поправкой на демографические данные пациентов, страхование, а также информацию о врачах и больницах. Мы включили расовую и этническую принадлежность, потому что ранее мы обнаружили, что расовая и этническая принадлежность связаны с различной практикой назначения лекарств при острых респираторных инфекциях. ^{26 , 27} Первая модель логистической регрессии включала все посещения больного горлом и назначение антибиотиков в качестве зависимой переменной (n = 4158).Вторая модель логистической регрессии включала посещения, во время которых был прописан антибиотик, а в качестве зависимой переменной были прописаны нерекомендуемые антибиотики (n = 2313). Эти две модели отражают нашу гипотезу о том, что врачи сначала решают, назначать антибиотик или нет, а затем решают, какой антибиотик прописать. Третья модель включала посещения, для которых данные о тестировании GABHS были доступны с 1997 по 2003 год и тестировались GABHS в качестве зависимой переменной (n = 2797). Все анализы были выполнены с помощью SAS версии 9.1 (SAS Institute Inc, Кэри, Северная Каролина) и SUDAAN версии 9.0.1 с вызовом SAS (Research Triangle Institute, Research Triangle Park, NC). Все значения P двусторонние; P <0,05 считалось значимым.

Частота и характеристики посещений при боли в горле

После исключения посещений с сопутствующим нефарингитом и назначением антибиотиков диагнозом, по оценкам, 66 миллионов (95% доверительный интервал [ДИ], 59–73 миллиона) посещений в США детьми в возрасте от 3 до 17 лет с болью в горле. педиатрам, другим врачам первичного звена, клиникам и отделениям неотложной помощи в период с 1995 по 2003 год.Ежегодные посещения по поводу боли в горле в среднем составляли 7,3 миллиона посещений в год, в диапазоне от 6,2 миллиона посещений в 1997 году до 9,7 миллиона посещений в 2002 году. Однако не произошло значительного изменения доли всех посещений, которые были связаны с болью в горле, с течением времени, снизившись с 6,4. % посещений в 1995 г. до 5,9% в 2001 г. и увеличилось до 8,1% в 2003 г. ( P = 0,19 для тенденции).

Наиболее частыми первичными диагнозами при посещениях с основной жалобой на боль в горле, о которых сообщали врачи, были острый фарингит (34% посещений), стрептококковая ангина (17%) и инфекция верхних дыхательных путей (17%) (Таблица 1).Дети с болью в горле были 47% мальчиков и 85% белых (Таблица 2). 56% посещений приходилось на педиатров или педиатрических клиник, 36% посещений приходилось на других терапевтов или клиник первичного звена и 9% посещений приходилось на отделения неотложной помощи.

За 9-летний период исследования врачи прописали антибиотики в 53% посещений (95% ДИ, 49% -56%; Таблица 3). Антибиотики, рекомендованные для лечения БГСА, назначались в 38% посещений (95% ДИ, 36–41%), а нерекомендованные антибиотики назначались в 14% (95% ДИ, 12–17%).Врачи прописали нерекомендуемые антибиотики 27% (95% ДИ, 24–31%) детей, получавших антибиотики.

Назначение антибиотиков пациентам с ангиной снизилось со временем с 66% посещений в 1995 г. до 44% посещений в 2002 г., затем увеличилось до 54% ​​посещений в 2003 г. ( P = 0,01 для линейной тенденции с 1995 по 2003 г.) (Фигура). Назначение рекомендованных антибиотиков снизилось с 49% посещений в 1995 г. до 38% посещений в 2003 г. ( P = 0,002 для тенденции), но не произошло значительных изменений в назначении нерекомендуемых антибиотиков с течением времени (с 18% в 1995 г. до 16 % в 2003 г .; P =.82 для тренда).

Врачи прописали амоксициллин (26% посещений), пенициллин (7%), цефалоспорины первого поколения (3%) и эритромицин (2%) (таблица 3). Наиболее часто назначаемыми нерекомендуемыми антибиотиками были другие цефалоспорины (6% посещений), макролиды расширенного спектра действия (5%) и амоксициллин / клавуланат (3%).

В моделировании многомерной логистической регрессии независимыми предикторами назначения любого антибиотика был календарный год (отношение шансов [OR], 0.93 в год; 95% ДИ, 0,88-0,97), возраст от 6 до 11 лет (по сравнению с 3-5 лет: ОШ, 1,52; 95% ДИ, 1,10-2,11), небелая раса (против белой расы: ОШ, 0,67; 95% ДИ, 0,47 -0,94), посещения других учреждений первичной медико-санитарной помощи (по сравнению с посещениями педиатра: OR, 1,58; 95% ДИ, 1,13-2,21), посещения отделения неотложной помощи (по сравнению с посещениями педиатра: OR, 1,60; 95% ДИ, 1,21-2,11) и южный регион (по сравнению с северо-востоком: OR, 1,61; 95% ДИ, 1,07–2,44) (Таблица 2). Среди детей, получающих антибиотики, независимыми предикторами назначения нерекомендуемых антибиотиков были «другие» страховки (по сравнению с частным страхованием: OR, 0.37; 95% ДИ 0,18–0,75) и посещения отделения неотложной помощи (по сравнению с посещениями педиатра: ОШ 0,61; 95% ДИ 0,39–0,95) (Таблица 2).

Тестирование GABHS и связь с назначением антибиотиков

С 1997 по 2003 год, когда были зарегистрированы результаты теста GABHS, врачи выполняли тест GABHS в 53% (95% ДИ, 48-57%) посещений (n = 2797).В модели многомерной логистической регрессии тестирования GABHS не было изменений в тестировании с течением времени (OR, 1,01 в год; 95% ДИ, 0,93-1,11), но независимыми предикторами тестирования GABHS были другие посещения первичной медико-санитарной помощи (по сравнению с посещениями педиатра: OR, 0,46; 95% ДИ, 0,32-0,66), посещение отделения неотложной помощи (по сравнению с посещениями педиатра: OR, 0,45; 95% ДИ, 0,29-0,70) и западный регион (по сравнению с северо-востоком: OR, 0,55; 95% ДИ, 0,34 -0,92).

Врачи прописывали антибиотики в 48% посещений, во время которых они выполняли тест GABHS, и 51% посещений, во время которых они не выполняли тест GABHS ( P =.40) (таблица 4). Не было никакой связи между тестированием GABHS и назначением антибиотиков после корректировки на год исследования ( P = 0,40). Среди детей с кодом первичного диагноза острый фарингит, тонзиллит и стрептококковая ангина (n = 1799) 63% (95% ДИ, 57–69%) прошли тест GABHS. Существовала значительная разница в назначении антибиотиков между теми, кто прошел тест GABHS (57%), и теми, кто его не сделал (73%) ( P <0,001). Детям с кодом диагноза инфекция верхних дыхательных путей, неуточненная вирусная инфекция, острый бронхит и другие диагнозы тем, у кого был проведен тест GABHS, назначали антибиотик при 21% посещений по сравнению с 30% для тех, кто этого не делал (n = 998; P =.11).

В целом, врачи выполнили тест GABHS в 51% (95% ДИ, 45-57%) посещений по поводу боли в горле, во время которых они прописали антибиотики. Среди детей с кодом диагноза фарингит, тонзиллит и стрептококковая ангина, получавших антибиотики (т.е. подгруппа, на которую нацелена оценка HEDIS), 57% (95% ДИ, 50% -63%) прошли тест GABHS.

Хотя от 15% до 36% детей с болью в горле страдают БГСА, ^{7 , 8,11 , 12} , мы обнаружили, что врачи прописывали антибиотики 53% детей с основной жалобой на боль в горле в период с 1995 по 2003 год. .Обнадеживает то, что мы обнаружили значительное снижение доли пациентов, получающих антибиотики за период исследования. Однако даже в конце периода исследования доля детей, которым прописали антибиотик, по-прежнему превышала максимально ожидаемую распространенность БГСА среди детей с ангиной.

Следует отметить, что снижение количества выписываемых препаратов произошло из-за сокращения использования препаратов, рекомендованных для лечения БГСА; Доля детей, которым назначались нерекомендуемые препараты, не изменилась.Действительно, со временем мы обнаружили тенденцию к увеличению использования нерекомендуемых антибиотиков среди детей, получающих антибиотики (OR 1,05 в год; 95% ДИ 0,97–1,12). Это согласуется с другими исследованиями, предполагающими увеличение использования препаратов широкого спектра действия (особенно кларитромицина и азитромицина среди детей) в течение периода исследования, даже несмотря на то, что общие показатели назначения антибиотиков были стабильными или снижались. ^{16 , 28 , 29} Это представляет особый интерес, учитывая растущую распространенность устойчивости к макролидам, обнаруживаемой у GABHS и других распространенных педиатрических патогенов, таких как Streptococcus pneumoniae . ^{30 -32}

Врачи чаще назначают антибиотики детям в возрасте от 6 до 11 лет, что соответствует более высокой распространенности БГСА в этой возрастной группе. ^{2 , 4} Другие врачи первичного звена и отделения неотложной помощи примерно на 50% реже использовали тестирование GABHS и примерно на 60% чаще выписывали антибиотики, чем педиатры. Другие врачи первичного звена и клиницисты отделений неотложной помощи, поскольку они заботятся как о взрослых, так и о детях, могли столкнуться с противоречивыми сообщениями о роли клинических критериев и тестирования GABHS у взрослых и экстраполировали этот конфликт на свое лечение детей. ^{6 , 9 , 10,33 -36}

Дети, находящиеся в отделениях неотложной помощи, реже получали нерекомендованные антибиотики, чем дети, проходящие лечение в педиатрической практике, несмотря на более высокий процент назначения антибиотиков в отделениях неотложной помощи. Врачи реже прописывали антибиотики цветным детям, что, по-видимому, отражает чрезмерное назначение антибиотиков белым детям. Врачи на Юге с большей вероятностью выписывают антибиотики, что согласуется с другими анализами, показывающими более высокий уровень назначения антибиотиков и антибиотиков широкого спектра действия на Юге. ^{14 , 37 , 38} Врачи с меньшей вероятностью прописывали нерекомендуемые антибиотики детям с «другой» страховкой, небольшой группе, для которой информация о страховке была пустой или неизвестной или которые получали благотворительную помощь.

В Соединенных Штатах, чтобы лучше направлять лечение антибиотиками детей с ангиной, AAP, CDC и IDSA рекомендуют лабораторное подтверждение БГСА перед назначением антибиотиков, ^{2 , 3,34} стратегия, которая была эмпирически проверена. подтверждено. ³⁶ Поскольку большинство тестов на GABHS отрицательны, ^{4 , 39} можно ожидать, что существует связь между тестированием GABHS и более низкими показателями назначения антибиотиков. В нестратифицированном анализе детей с болью в горле мы не обнаружили связи между проведением теста на БГСА и назначением антибиотиков. В стратифицированном анализе среди детей с диагностическим кодом инфекции верхних дыхательных путей, неуточненных вирусных инфекций, острого бронхита и других диагнозов тестирование БГСА не было связано со статистически более низкой частотой назначения антибиотиков, хотя это может частично отражать небольшую выборку. размер, «эффект пола» или назначение антибиотиков по показаниям, не связанным с фарингитом.Среди детей с кодом диагноза фарингит, тонзиллит и стрептококковая ангина — хотя частота назначения антибиотиков была выше, чем при других диагнозах, — тестирование на БГСА было связано с абсолютным снижением частоты назначения антибиотиков на 16%.

Эта подгруппа наилучшим образом приближается к популяции, используемой в новом показателе HEDIS, который оценивает долю леченных антибиотиками случаев фарингита, прошедших тестирование GABHS. ²⁴ В предыдущих исследованиях сообщалось о различных показателях тестирования среди детей с фарингитом, получавших антибиотики, от 23% до 84%. ^{40 , 41} В более позднем отчете, подтверждающем новую меру HEDIS в 5 планах здравоохранения, было обнаружено, что уровень тестирования составляет от 59% до 83%, что немного выше, чем у 57%, более репрезентативных на национальном уровне, найденных здесь. ²⁵ Наш анализ показывает, что хорошие результаты по этому показателю качества, вероятно, будут связаны с более низким уровнем назначения антибиотиков.

В нашем анализе есть предостережения и ограничения, которые следует учитывать. Во-первых, наш анализ был ограничен детьми с основной жалобой на боль в горле.Клиницисты должны помнить, что дети могут заболеть фарингитом из-за БГСА без основной жалобы на боль в горле. В дополнительном анализе мы обнаружили, что среди детей с кодом первичного диагноза фарингит, тонзиллит и стрептококковая ангина, наиболее частыми причинами посещения были ангина (55%), лихорадка (19%), кашель (6%). и боль в ухе (2%). Во-вторых, у детей боль в горле может быть не главной жалобой, а второстепенной причиной их посещения. Наши результаты качественно не изменились при включении детей со вторым или третьим Причина посещения Классификация код «симптомы, относящиеся к горлу.”

В-третьих, NAMCS и NHAMCS зависят от полного и точного ввода клинической информации врачами, персоналом клиники, персоналом больницы и представителями Бюро переписи населения. В-четвертых, NAMCS и NHAMCS не имеют подробной клинической информации, такой как симптомы, результаты физикального обследования или аллергии пациента. Аналогичным образом, в NAMCS и NHAMCS отсутствуют данные о том, какой тип теста GABHS был проведен (например, экспресс-тест или посев), и отсутствуют результаты тестов GABHS. Из-за этого мы не могли оценить уместность проведения тестирования на БГСА, уместность диагноза или уместность назначения антибиотиков.Поскольку мы не знаем, сколько из этих тестов было посевом, мы не можем оценить частоту практики назначения антибиотиков в ожидании результата посева. Наконец, данные о тестировании GABHS были доступны только для подгруппы посещений, которые произошли во второй части периода исследования. Несмотря на эти ограничения, мы обнаружили, что врачи назначают антибиотики в количестве, превышающем ожидаемую распространенность БГСА среди детей с болью в горле, и что тестирование использовалось недостаточно, даже у детей с диагностическим кодом фарингита, тонзиллита и стрептококковой ангины, леченных антибиотиками.

Внимание к назначению антибиотиков от боли в горле было частью всесторонних попыток содействия разумному назначению антибиотиков со стороны CDC и других организаций. ⁵ Успешные вмешательства по продвижению разумного назначения антибиотиков включали академическую детализацию, ⁴² формульных ограничений, ⁴³ и многомерные вмешательства с участием пациентов и клиницистов. ^{44 -46} Другие программы были менее успешными. ^{47 , 48} Устойчивость наиболее успешных вмешательств неизвестна, поэтому необходимы более простые и менее дорогие вмешательства.Расширение использования электронных медицинских карт с интегрированной поддержкой принятия клинических решений обещает улучшить лечение острых респираторных инфекций. ⁴⁹

Обследование и лечение большинства детей с болью в горле достаточно просты. Всем детям с ангиной следует предложить адекватную анальгезию парацетамолом или ибупрофеном. Врачи должны ограничить тестирование детей, которые могут иметь фарингит, связанного с БГСА: детей старше 3 лет с острым началом боли в горле, лихорадкой, головной болью, болью при глотании, болью в животе, тошнотой, рвотой или болезненной передней шейной лимфаденопатией. ² Дети с симптомами, указывающими на вирусные инфекции, такими как насморк, конъюнктивит, охриплость голоса, кашель, передний стоматит или диарея, вряд ли болеют БГСА и, как правило, не должны проходить тестирование. Если ребенка сначала лечат антибиотиками до получения результатов теста, прием антибиотиков следует прекратить, если результат теста GABHS отрицательный. Антибиотиком выбора при фарингите, вызванном GABHS, является пенициллин, который является недорогим, узкоспектральным и универсально чувствительным к GABHS. ²

В заключение мы обнаружили, что врачи со временем назначают антибиотики реже детям с болью в горле. Однако общая частота назначения антибиотиков по-прежнему превышает ожидаемую распространенность БГСА, и врачи продолжают без необходимости выбирать антибиотики широкого спектра действия. Ненужные назначения антибиотиков не являются доброкачественными: они увеличивают распространенность устойчивых к антибиотикам бактерий, ⁵⁰ подвергают пациентов побочным эффектам лекарств, ^{51 , 52} и увеличивают затраты.Возможно, это уникальное явление среди инфекций верхних дыхательных путей. У клиницистов есть хорошие объективные критерии в виде тестирования на БГСА, которые помогут лечить антибиотиками детей с болью в горле. Ограничение назначения антибиотиков детям с положительным результатом теста на БГСА является достижимой целью для врачей первичного звена и важным шагом на пути к разумному использованию антибиотиков в целом.

Автор для переписки: Джеффри А. Линдер, доктор медицины, магистр здравоохранения, отделение общей медицины, Бригам и женская больница, 1620 Tremont St, BC-3-2X, Бостон, Массачусетс 02120 (jlinder @ partners.org).

Вклад авторов: Д-р Линдер имел полный доступ ко всем данным исследования, которые общедоступны в Национальном центре статистики здравоохранения, и берет на себя ответственность за точность анализа данных.

Концепция и дизайн кабинета; Учебное руководство : Линдер, Бейтс, Финкельштейн.

Сбор данных : Linder.

Анализ и интерпретация данных; критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания : Линдер, Бейтс, Ли, Финкельштейн.

Составление рукописи : Линдер, Бейтс.

Статистический анализ : Линдер, Бейтс, Ли.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано Агентством по исследованиям и качеству здравоохранения посредством присуждения премии за развитие карьеры доктору Линдеру (K08 HS014563). Д-р Ли поддержан премией Агентства медицинских исследований и развития качественной карьеры (K08 HS013908).

Роль спонсора: Агентство медицинских исследований и качества не принимало участия в разработке или проведении исследования; сбор, управление, анализ или интерпретация данных; или подготовка, рецензирование или утверждение рукописи.

1.Нэш Д.Р., Харман Дж., Уолд Е.Р., Келлехер К.Дж. Назначение антибиотиков врачами первичной медико-санитарной помощи детям с инфекциями верхних дыхательных путей. Arch Pediatr Adolesc Med . 2002; 156: 1114-1113339Google ScholarCrossref 2.

Американская академия педиатрии. Стрептококковые инфекции группы А. В: Пикеринг Л.К., изд. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням 2003 г. . 26-е изд. Деревня Элк-Гроув, штат Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2003

3.Бисно А. Л., Гербер М. А., Гвалтни Дж. М. мл., Каплан Е. Л., Шварц Р. Х. Практическое руководство по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А. Clin Infect Dis . 2002; 35: 113-12512087516Google ScholarCrossref 5.Schwartz B, Marcy SM, Phillips WR, Gerber MA, Dowell SF. Фарингит — принципы разумного использования противомикробных препаратов. Педиатрия . 1998; 101: 171-174Google ScholarCrossref 6. Центор Р.М., Уизерспун Дж. М., Далтон Х. П., Броуди К. Э., Линк К. Диагностика стрептококковой ангины у взрослых в отделении неотложной помощи. Принятие медицинских решений . 1981; 1: 239-2466763125Google ScholarCrossref 7. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. Клиническая оценка для снижения ненужного использования антибиотиков у пациентов с болью в горле. CMAJ . 1998; 158: 75-839475915Google Scholar8, McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. Обоснованность оценки боли в горле в семейной практике. CMAJ . 2000; 163: 811-81511033707Google Scholar9.Komaroff AL, Pass TM, Aronson MD. и другие. Прогнозирование стрептококкового фарингита у взрослых. J Gen Intern Med . 1986; 1: 1-73534166Google ScholarCrossref 10. Уолш Б.Т., Букхейм В.В., Джонсон Р.К., Томпкинс Р.К. Распознавание стрептококкового фарингита у взрослых. Arch Intern Med . 1975; 135: 1493-14971103766Google ScholarCrossref 11. Клякович М. Представление и лечение боли в горле в общей практике. N Z Med J . 1993; 106: 381-3838367095Google Scholar, 12. Каплан Е.Л., Топ FH-младший, Даддинг Б.А., Ваннамакер Л.В. Диагностика стрептококкового фарингита: дифференциация активной инфекции от носительства у ребенка с симптомами. J Заразить Dis . 1971; 123: 490-5015115179Google ScholarCrossref 13. Poses RM, Cebul RD, Collins M, Fager SS. Точность оценок вероятности пациентов с болью в горле, полученных опытными врачами: значение для принятия решений. JAMA . 1985; 254: 925-9293894705Google ScholarCrossref 14. Найквист А.С., Гонсалес Р., Штайнер Дж. Ф., Санде М. А.. Назначение антибиотиков детям при простуде, инфекциях верхних дыхательных путей и бронхите. JAMA . 1998; 279: 875-8779516004Google ScholarCrossref 15.Маккейг Л.Ф., Бессер Р.Э., Хьюз Дж. М.. Тенденции в частоте назначения противомикробных препаратов детям и подросткам. JAMA . 2002; 287: 3096-310212069672Google ScholarCrossref 16. Штайнман М.А., Гонсалес Р., Линдер Дж. А., Ландефельд К.С. Изменение использования антибиотиков в амбулаторной практике по месту жительства, 1991–1999 гг. Энн Интерн Мед. . 2003; 138: 525-53312667022Google ScholarCrossref 17.

Woodwell DA, Cherry DK. Национальное исследование амбулаторной медицинской помощи: 2002 Резюме: предварительные данные статистики естественного движения населения и здоровья: No.346 . Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2004

18.

Хинг Э, Миддлтон К. Обследование амбулаторной медицинской помощи национальной больницы: Резюме амбулаторного отделения 2002 года: предварительные данные статистики естественного движения населения и здоровья: № 338 . Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2004

19.

Маккейг Л.Ф., Берт К.В. Национальное обследование амбулаторной медицинской помощи: 2002 г. Резюме отделения неотложной помощи: предварительные данные из статистики естественного движения населения и здоровья: No.335 . Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2004

20.

Национальный центр статистики здравоохранения. Общедоступная документация по файлам микроданных, Национальное обследование амбулаторной медицинской помощи больниц, 2003 г. . Хяттсвилл, Мэриленд: Национальная служба технической информации; 2005

21.

Национальный центр статистики здравоохранения. Общедоступная документация по файлам микроданных, Национальное исследование амбулаторной медицинской помощи, 2003 г. . Хяттсвилл, Мэриленд: Национальная служба технической информации; 2005

22.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Национальный справочник кодов лекарственных средств, издание 1995 г. . Вашингтон, округ Колумбия: Служба общественного здравоохранения; 1995

23.

42 USC §242m (2005).

25. Мангионе-Смит Р., Эллиотт М.Н., Вонг Л., Макдональд Л., Роски Дж. Измерение качества помощи при стрептококковом фарингите группы А в 5 планах здравоохранения США. Arch Pediatr Adolesc Med . 2005; 159: 491-49715867126Google ScholarCrossref 26. Линдер Дж. А., Бейтс Д. В., Платт Р. Противовирусные препараты и антибиотики от гриппа в США, 1995–2002 гг. Pharmacoepidemiol Drug Saf In pressGoogle Scholar 27. Linder JA, Singer DE, Stafford RS. Связь между назначением антибиотиков и продолжительностью посещения у взрослых с инфекциями верхних дыхательных путей. Clin Ther . 2003; 25: 2419-243014604741Google ScholarCrossref 28.Stille CJ, Andrade SE, Huang SS. и другие. Более широкое использование макролидных антибиотиков второго поколения для детей в девяти планах здравоохранения в Соединенных Штатах. Педиатрия . 2004; 114: 1206-121115520097Google ScholarCrossref 29.Линдер Дж. А., Хуанг Э. С., Штейнман М. А., Гонсалес Р., Стаффорд Р. С.. Назначение фторхинолонов в США: с 1995 по 2002 год. Am J Med . 2005; 118: 259-26815745724Google ScholarCrossref 30. Хайд ТБ, Гей К., Стивенс Д.С. и другие. Устойчивость к макролидам среди инвазивных изолятов Streptococcus pneumoniae . JAMA . 2001; 286: 1857-186211597287Google ScholarCrossref 31.Martin JM, Green M, Barbadora KA, Wald ER. Устойчивые к эритромицину стрептококки группы А у школьников в Питтсбурге. N Engl J Med . 2002; 346: 1200-120611961148Google ScholarCrossref 32. Кричли И.А., Сам Д.Ф., Торнсберри С., Блоссер-Миддлтон Р.С., Джонс М.Э., Карловски Дж. Чувствительность к антимикробным препаратам Streptococcus pyogenes , выделенных при респираторных инфекциях, инфекциях кожи и мягких тканей: данные наблюдения LIBRA в Соединенных Штатах за 1999 г. Diagn Microbiol Infect Dis . 2002; 42: 129-13511858909Google ScholarCrossref 33. Каплан С. Дело против использования посева из горла при лечении стрептококкового фарингита. J Fam Pract . 1979; 8: 485-490. Сноу В., Моттур-Пилсон С., Купер Р. Дж., Хоффман Дж. Р. Принципы правильного применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых. Энн Интерн Мед. . 2001; 134: 506-50811255529Google ScholarCrossref 35.Bisno AL. Диагностика ангины у взрослого пациента: действительно ли клинические критерии достаточны? Энн Интерн Мед. . 2003; 139: 150-15112859165Google ScholarCrossref 36. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Эмпирическая проверка рекомендаций по лечению фарингита у детей и взрослых. JAMA . 2004; 291: 1587-159515069046Google ScholarCrossref 37.Steinman MA, Landefeld CS, Gonzales R. Предикторы назначения антибиотиков широкого спектра действия при острых респираторных инфекциях в первичной медико-санитарной помощи взрослых. JAMA . 2003; 289: 719-72512585950Google ScholarCrossref 38. Хуанг Э.С., Стаффорд Р.С. Национальные модели лечения инфекций мочевыводящих путей у женщин врачами амбулаторной помощи. Arch Intern Med . 2002; 162: 41-4711784218Google ScholarCrossref 39.Эбелл М. Х., Смит М. А., Барри Х. К., Айвз К., Кэри М. У этого пациента ангина? JAMA . 2000; 284: 2912-2147989Google ScholarCrossref 40. Mainous AG III, Zoorob RJ, Kohrs FP, Hagen MD. Диагностические тесты на стрептококки и антибиотики, назначаемые при тонзиллофарингите у детей. Pediatr Infect Dis J . 1996; 15: 806-8108878226Google ScholarCrossref 41, Бенин А.Л., Виткаускас Г., Торнквист Э. и другие. Улучшение диагностического тестирования и сокращение чрезмерного использования антибиотиков у детей с фарингитом: полезная роль электронной медицинской карты. Pediatr Infect Dis J . 2003; 22: 1043-104714688562Google ScholarCrossref 42.Solomon DH, Houton LV, Glynn RJ, Baden L, Curtis K, Schrager H. Академические детали для улучшения использования антибиотиков широкого спектра действия в академическом медицинском центре. Arch Intern Med . 2001; 161: 1897-1493132Google ScholarCrossref 43. Mather JL, Bayliff CD, Reider MJ, Hussain Z, Colby WD. Влияние оговорок к формулярам на использование лекарств: контролируемое испытание. Кан Дж Хосп Фарм . 1994; 47: 111-11610135645.Gonzales R, Steiner JF, Lum A, Barrett PH Jr. Снижение использования антибиотиков в амбулаторной практике: влияние многомерного вмешательства на лечение неосложненного острого бронхита у взрослых. JAMA . 1999; 281: 1512-151

7321Google ScholarCrossref 45. Финкельштейн Дж. А., Дэвис Р. Л., Доуэлл С. Ф. и другие. Снижение использования антибиотиков у детей: рандомизированное исследование с участием 12 практик. Педиатрия . 2001; 108: 1-711433046Google ScholarCrossref 46. Perz JF, Craig AS, Coffey CS. и другие.Изменения в назначении антибиотиков детям после кампании в масштабах всего сообщества. JAMA . 2002; 287: 3103-3109673Google ScholarCrossref 47. McIsaac WJ, Goel V, To T, Permaul JA, Low DE. Влияние на назначение антибиотиков повторных клинических подсказок использовать шкалу оценки боли в горле: уроки неудавшегося исследования вмешательства в сообществе. J Fam Pract . 2002; 51: 339-34411978257Google Scholar48. Белонгия Э.А., Салливан Б.Дж., Чиу PH, Мадагам Э., Рид К.Д., Шварц Б. Испытание с вмешательством на местном уровне, направленное на продвижение разумного использования антибиотиков и снижение носительства устойчивых к пенициллину стрептококков Streptococcus pneumoniae у детей. Педиатрия . 2001; 108: 575-58311533321Google ScholarCrossref 49. Linder JA. Информационные технологии здравоохранения как инструмент для улучшения лечения острых респираторных инфекций. Am J Manag Care . 2004; 10: 661-66215521156Google Scholar50.Cohen ML. Эпидемиология лекарственной устойчивости: последствия для пост-антимикробной эры. Наука . 1992; 257: 1050-10551509255Google ScholarCrossref 51. Ганди Т.К., Вайнгарт С.Н., Борус Дж. и другие. Нежелательные явления при приеме лекарств в амбулаторных условиях. N Engl J Med .2003; 348: 1556-156412700376Google ScholarCrossref 52. Gurwitz JH, Field TS, Harrold LR. и другие. Частота и возможность предотвращения нежелательных лекарств среди пожилых людей в амбулаторных условиях. JAMA . 2003; 289: 1107-111612622580Google ScholarCrossref

Острый ларингит — обзор

Возбудители и клиническая картина

Респираторные инфекции могут проявляться как заболевание верхних мочевых путей (ринит, синусит, отит, фарингит, эпиглоттит, трахеит), заболевание нижних отделов (бронхит, пневмония) или и то, и другое.Системные проявления могут включать жар, головную боль и миалгию. Подавляющее большинство ДТТ вызывается агентами, имеющими глобальное распространение.

Обычные возбудители острого ИРТ верхних отделов нижних отделов позвоночника перечислены во вставке 59.1. Большинство ИРТ верхних отделов позвоночника вызываются вирусами, развиваются как неосложненное заболевание и проходят без специального лечения. Острое насморк, традиционно называемое «простудой», проявляется в виде выделений из носа и заложенности носа, чихания и боли в горле, и чаще всего вызывается вирусами, включая риновирус, вирус парагриппа, вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус и др. энтеровирус (особенно вирус Коксаки А21), коронавирусы и вирус метапневмонии.Острый ларингит характеризуется охриплостью голоса с повышенной тональностью с возможными эпизодами афонии. Часто эти признаки связаны с насморком и фарингитом. Общие причины ларингита включают вирус парагриппа, риновирус, вирус гриппа и аденовирус. Реже ларингит может быть вызван бактериями, включая Corynebacterium diphtheriae, Branhamella catarrhalis и Haemophilus influenzae . Фарингит также чаще всего имеет вирусное происхождение, хотя стрептококковые заболевания составляют значительное меньшинство.Другие причины фарингита включают вирус Эпштейна-Барра (EBV) и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

Инфекции нижних дыхательных путей (ИДП) характеризуются поражением бронхов и / или паренхимы легких. Наиболее распространенные возбудители пневмонии перечислены во вставке 59.2. Вирусы встречаются обычно, но бактерии ответственны за значительную долю внебольничных случаев ИДП, и включают Streptococcus pneumoniae и H. influenzae , а также Mycoplasma spp.и Chlamydia spp. , Legionella spp. И микобактерии (ТБ). ⁵ Грибковые и паразитарные поражения легких также хорошо известны путешественникам. Маленькие дети иногда могут быть поражены тяжелыми формами трахеобронхита и крупа, характеризующимися стридорозным круповым кашлем. Большинство этих случаев связано с вирусами.

Пункт назначения, подверженность и действия должны быть рассмотрены в отношении возвращающихся путешественников с RTI, как показано в Таблице 59.1. Список распространенных проявлений и осложнений ИРО представлен во вставке 59.3.

Обновленная информация о лечении острого фарингита у детей | Итальянский педиатрический журнал

1.

Шейх Н., Леонард Э, Мартин Дж. М.: Распространенность стрептококкового фарингита и стрептококкового носительства у детей: метаанализ. Педиатрия. 2010, 126: e557-64. 10.1542 / peds.2009-2648. Epub 2010.

Статья PubMed Google ученый

2.

Bisno AL: Острый фарингит. N Engl J Med. 2001, 344: 205-11. 10.1056 / NEJM200101183440308.

CAS Статья PubMed Google ученый

3.

Гербер MA: Группа A Streptococcus . Нельсон, Учебник педиатрии, Международные издания. 2007, 182: 1135-39. 18

Google ученый

4.

Американская педиатрическая академия, Комитет по инфекционным болезням: Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням.2006, Лось. Grove Village, 27

Google ученый

5.

Чобы Б.А.: Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Я семейный врач. 2009, 79: 383-90.

PubMed Google ученый

6.

Карапетис JR: Текущие данные о бремени стрептококковых заболеваний группы А. WHO / FCH / CAH / 05 · 07. 2004 г., Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1-57. Последний доступ 30 декабря 2010 г., [http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/WHO_FCH_CAH_05.07.pdf]

Google ученый

7.

Карапетис-младший, Макдональд М., Уилсон, штат Нью-Джерси: Острая ревматическая лихорадка. Ланцет. 2005, 366: 155-68. 10.1016 / S0140-6736 (05) 66874-2.

Артикул PubMed Google ученый

8.

Tibazarwa KB, Volmink JA, Mayosi BM: Заболеваемость острой ревматической лихорадкой в ​​мире: систематический обзор популяционных исследований.Сердце. 2008, 94: 1534-40. 10.1136 / час.2007.141309.

CAS Статья PubMed Google ученый

9.

Miyake CY, Gauvreau K, Tani LY, Sundel RP, Newburger JW: Характеристики детей, выписанных из больниц в США в 2000 году с диагнозом острой ревматической лихорадки. Педиатрия. 2007, 120: 503-8. 10.1542 / peds.2006-3606.

Артикул PubMed Google ученый

10.

Ayanruoh S, Waseem M, Quee F, Humphrey A, Reynolds T: Влияние быстрого стрептококкового теста на использование антибиотиков в педиатрическом отделении неотложной помощи. Педиатр Emerg Care. 2009, 25: 748-50. 10.1097 / PEC.0b013e3181bec88c.

Артикул PubMed Google ученый

11.

Руис-Арагон Дж, Родригес Лопес Р., Молина Линде Дж. М.: Оценка быстрых методов обнаружения Streptococcus pyogenes: систематический обзор и метаанализ. Педиатр Barc.2010, 72: 391-402.

Артикул PubMed Google ученый

12.

Танц Р.Р., Гербер М.А., Кабат В., Риппе Дж., Сешадри Р., Шульман С.Т .: Проведение экспресс-теста на выявление антигенов и посев из горла в педиатрических отделениях по месту жительства: значение для лечения фарингита. Педиатрия. 2009, 123: 437-44. 10.1542 / педс.2008-0488.

Артикул PubMed Google ученый

13.

Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, Taubert KA: Профилактика ревматической лихорадки, а также диагностика и лечение острого стрептококкового фарингита: научное заявление Американской кардиологической ассоциации, одобренное Американской академией педиатрии Тираж. 2009, 119: 1541-51.

Google ученый

14.

Бисно А.Л., Гербер М.А., Гвалтни Дж.М.: Практические рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А.Общество инфекционных болезней Америки. Clin Infect Dis. 2002, 35: 113-25. 10.1086 / 340949.

Артикул PubMed Google ученый

15.

Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, Hoffman JR: Американская академия семейных врачей; Американский колледж врачей-Американское общество внутренней медицины; Центры по борьбе с болезнями. Принципы адекватного применения антибиотиков при фарингите у взрослых. Ann Intern Med. 2001, 134: 506-8.

CAS Статья PubMed Google ученый

16.

Системное лечение антибиотиками при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей: официальное французское руководство. Французское агентство безопасности санитарных продуктов Санте, Clin Microbiol Infect. 2003, 9: 1162-78. Duodecim

17.

Боль в горле и тонзиллит. Национальный центр обмена информацией по руководящим принципам. 2001, последний доступ 26 мая 2010 г., [http://www.guideline.gov]

18.

Фаринготонзиллит в педиатрии. Linea guida regionale Эмилия-Романья. Последний доступ 30 декабря 2010 г., [http://asr.regione.emilia-romagna.it]

19.

Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства (NICE): Назначение антибиотиков для лечения самостоятельно купирующихся инфекций дыхательных путей у взрослых и детей в системе первичной медико-санитарной помощи, 2008 г. (Клинические рекомендации 69). 2008, Лондон: NICE, последний доступ 26 мая 2010 г., [http://www.nice.org.uk]

Google ученый

20.

Шотландская межвузовская сеть рекомендаций. Лечение ангины.Последний доступ 26 мая 2010 г., [http://www.sign.ac.uk]

21.

Starreveld JS, Zwart S, Boukes FS: Краткое изложение практического руководства «Боль в горле» (вторая редакция) от Голландского колледжа врачей общей практики. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008, 152 (8): 431-5.

CAS PubMed Google ученый

22.

De Meyere M, Matthys J: Рекомендации по острой ангине. Huisart nu. 1999, 28: 193-201.

Google ученый

23.

Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC: Защитный эффект антибиотиков против серьезных осложнений распространенных инфекций дыхательных путей: ретроспективное когортное исследование с базой данных исследований общей практики Великобритании. BMJ. 2007, 335-982.

Google ученый

24.

McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE: клиническая оценка для снижения ненужного использования антибиотиков у пациентов с болью в горле. CMAJ.1998, 158 (1): 75-83.

PubMed Central CAS PubMed Google ученый

25.

Центор Р.М., Эллисон Дж. Дж., Коэн С. Дж.: Ведение фарингита: определение противоречия. J Gen Intern Med. 2007, 22: 127-30. 10.1007 / s11606-006-0020-4.

PubMed Central Статья PubMed Google ученый

26.

Линдер Дж. А., Бейтс Д. В., Ли Г. М., Финкельштейн Дж. А.: Лечение детей с болью в горле антибиотиками.ДЖАМА. 2005, 294: 2315-22. 10.1001 / jama.294.18.2315.

CAS Статья PubMed Google ученый

27.

Hasenbein ME, Warner JE, Lambert KG, Cole SE, Onderdonk AB, McAdam AJ: Обнаружение нескольких устойчивых к макролидам и линкозамиду штаммов Streptococcus pyogenes у пациентов в районе Бостона. J Clin Microbiol. 2004, 42: 1559-63. 10.1128 / JCM.42.4.1559-1563.2004.

PubMed Central CAS Статья PubMed Google ученый

28.

Алтамими Салех, Халил Адли, Халаиви Халид, Милнер Рут, Пусик Мартин, Аль Отман Мохаммед: Краткосрочная антибиотикотерапия по сравнению со стандартной продолжительностью лечения острого стрептококкового фарингита у детей. Кокрановская база данных Syst Rev.2009, 21: CD004872-

Google ученый

29.

Шах Д: Можем ли мы сократить продолжительность лечения острого стрептококкового фарингита ?. Индийский педиатр. 2009, 46: 235-7.

PubMed Google ученый

30.

Pichichero ME, Casey JR, Block SL, Guttendorf R, Flanner H, Markowitz D: Фармакодинамический анализ и клиническое испытание амоксициллина, вводимого один раз в день в течение 7 дней, по сравнению с пенициллином V калия, вводимым четыре раза в день в течение 10 дней при лечении тонзиллофарингита из-за Streptococcus pyogenes у детей. Антимикробные агенты Chemother. 2008, 52: 2512-20. 10.1128 / AAC.00132-07.

PubMed Central CAS Статья PubMed Google ученый

31.

Falagas ME, Vouloumanou EK, Matthaiou DK, Kapaskelis AM, Karageorgopoulos DE: Эффективность и безопасность краткосрочного и длительного курса антибактериальной терапии для группы а бета-гемолитического стрептококкового тонзиллофарингита: метаанализ рандомизированных исследований. Mayo Clin Proc. 2008, 83: 880-9. 10.4065 / 83.8.880.

Артикул PubMed Google ученый

32.

Casey JR, Pichichero ME: Симптоматический рецидив бета-гемолитического стрептококкового тонзиллофарингита группы А у детей.Клиника Педиатр (Phila). 2007, 46 (4): 307-10. 10.1177 / 0009

6293919.

Артикул Google ученый

33.

Casey JR, Pichichero ME: Мета-анализ лечения цефалоспорином и пенициллином стрептококкового тонзиллофарингита группы А у детей. Педиатрия. 2004, 113: 866-82. 10.1542 / педс.113.4.866.

Артикул PubMed Google ученый

34.

Casey JR, Pichichero ME: Доказательная база превосходства цефалоспоринов над пенициллином при стрептококковом фарингите.Диагностика Microbiol Infect Dis. 2007, 57: 39-45. 10.1016 / j.diagmicrobio.2006.12.020.

Артикул Google ученый

35.

Casey JR, Pichichero ME: Мета-анализ лечения цефалоспорином и пенициллином стрептококкового тонзиллофарингита группы А у детей. Педиатрия. 2004, 113: 866-82. 10.1542 / педс.113.4.866.

Артикул PubMed Google ученый

36.

Bisno AL: Превосходят ли цефалоспорины пенициллин при лечении острого стрептококкового фарингита ?. Clin Infect Dis. 2004, 38: 1535-7. 10.1086 / 392520.

CAS Статья PubMed Google ученый

37.

Walsh BT, Bookheim WW, Johnson RC, Tompkins RK: Распознавание стрептококкового фарингита у взрослых. Arch Intern Med. 1975, 135: 1493-1497. 10.1001 / archinte.135.11.1493.

CAS Статья PubMed Google ученый

38.

Breese B: Am J Простая карта для предварительной диагностики стрептококкового фарингита. Dis Child. 1977, 131: 514-517.

CAS Google ученый

39.

Steinhoff MC, Abd el Khalek MK, Khallaf N, Hamza HS, el Ayadi A, Orabi A, Fouad H, Kamel M: Эффективность клинических рекомендаций по предполагаемому лечению стрептококкового фарингита у детей Египта. Ланцет. 1997, 350: 918-21. 10.1016 / S0140-6736 (97) 03317-5.

CAS Статья PubMed Google ученый

40.

McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE: клиническая оценка для снижения ненужного использования антибиотиков у пациентов с болью в горле. CMAJ. 1998, 158: 75-83.

PubMed Central CAS PubMed Google ученый

41.

Wald ER, Green MD, Schwartz B, Barbadora K: пересмотр оценочной карты стрептококков.Педиатр Emerg Care. 1998, 14: 109-11. 10.1097 / 00006565-199804000-00005.

CAS Статья PubMed Google ученый

42.

Аттиа М.В., Заутис Т., Кляйн Дж. Д., Мейер Ф.А.: Выполнение модели прогнозирования стрептококкового фарингита у детей. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001, 155: 687-691.

CAS Статья PubMed Google ученый

Горло и голос — University ENT Associates

Мы предлагаем широкий спектр услуг, которые помогут вам полюбить свою жизнь.Щелкните здесь, чтобы вернуться на страницу наших услуг.

Каждый человек испытывает боль в горле при простуде или гриппе. Но есть и другие причины боли в горле, которые могут быть симптомом более серьезных проблем.

1. Стрептококковая инфекция
2. Воспаленные миндалины и аденоиды
3. Ларингит
4. Фарингит
5. Эпиглоттит

---

Стрептококковое горло

Стрептококковая инфекция в горле вызывается стрептококковыми бактериями (стрептококками) в горле и часто в миндалинах.Симптомы включают внезапную сильную боль в горле, боль при глотании, лихорадку выше 101 ^o F, опухшие миндалины и лимфатические узлы, а также белые или желтые пятна на покрасневшей задней части горла. Стрептококковая ангина очень заразна, инкубационный период составляет от двух до пяти дней. Его можно диагностировать при физикальном обследовании и посеве из горла. Стрептококковая ангина лечится антибиотиками и обычно проходит через три-семь дней, хотя время заживления может составлять до двух недель. Важно поставить диагноз фарингита и как можно скорее начать лечение, чтобы предотвратить его распространение среди других.

---

Воспаление миндалин и аденоидов

Тонзиллит — это воспаление миндалин, расположенных в задней части глотки с обеих сторон языка. Миндалины являются частью естественной иммунной системы организма. Эта ткань захватывает бактерии и вирусы, чтобы либо предотвратить их попадание в организм, либо вызвать соответствующий иммунный ответ. Задняя стенка глотки может казаться красной, опухшей или иметь белый или желтый налет, покрывающий миндалины. Аденоиды (ткань в горле за носом и мягким небом) также могут воспаляться и опухать, затрудняя глотание и / или дыхание.Симптомы включают сильную боль в горле, болезненное или затрудненное глотание, кашель, головную боль, лихорадку, озноб и отек щек и шеи. Тонзиллит также может быть вызван ангины. Для лечения воспаления обычно назначают антибиотики (обычно пенициллин). Тонзиллит обычно проходит через четыре-семь дней, если он вызван вирусом. Хронические случаи повторного тонзиллита могут потребовать хирургического удаления миндалин и / или аденоидов (тонзиллэктомия и аденоидэктомия). Аденоидэктомия также может быть рекомендована детям, страдающим хроническими ушными инфекциями.

---

Ларингит

Гортань позволяет воздуху входить и выходить из легких, предотвращая попадание твердых веществ (пищи) и жидкостей в легкие. Гортань также способствует производству звука голосовыми связками. Ларингит — это воспаление гортани, верхней части дыхательного горла (трахеи). Для него характерны охриплость голоса, кашель, затрудненное дыхание у некоторых детей и, иногда, потеря голоса. Помимо инфекции, ларингит может быть вызван кислотным рефлюксом, узелками, полипами или повреждением нервов голосовых связок.Ларингит обычно проходит сам по себе в течение двух недель с помощью повышенной влажности воздуха, большого количества жидкости и отдыха голоса.

---

Фарингит

Глотка — это ткань, которая находится за ротовой полостью и мягким небом и действует как путь, по которому пища и жидкости попадают в пищевод, а воздух — в легкие. Воспаление глотки называется фарингитом. Болезненное глотание — самый частый симптом. Фарингит также может возникать вместе с ларингитом.Опять же, воспаление обычно проходит само с помощью покоя, жидкости и влажности воздуха.

---

Эпиглоттит

Надгортанник — это лоскут ткани у основания языка, который не позволяет еде попадать в дыхательное горло при глотании. Эпиглоттит возникает, когда эта ткань воспаляется и инфицируется. Отек надгортанника может заблокировать язык и вызвать неотложную медицинскую помощь. Помимо инфекций, эпиглоттит может быть вызван химическими веществами (запрещенными препаратами), тяжелым тепловым повреждением (термический эпиглоттит) или травмой.