Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Причины возникновения, симптомы, лечение в Мариуполе

ГЭРБ-гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — одно из наиболее рас­пространенных хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, которое возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и в 25-50 % случаев требует применения кислотоснижающих препаратов в течение всей жизни.

Начало третьего тысячелетия характеризуется бурным ростом ГЭРБ в развитых странах мира (в 4-5 раз), что позволяет рассматривать ее как сво­еобразную «проблему третьего тысячелетия». Считается, что это может быть связано с высокой распространенностью такого фактора риска ГЭРБ, как ожирение, а также с сидячим образом жизни и изменением состава пищи. В развитых странах мира, к которым можно отнести и Украину с Мариуполем, распространен­ность ГЭРБ может достигать 40-50 % среди всего взрослого населения.

Определение и классификация ГЭРБ

ГЭРБ — это хроническое заболевание, обусловленное забросом желудочного содержимого в пищевод, что приво­да к возникновению симптомов, ухудшающих качество жизни пациента, независимо от того, сопровождаются они видимым повреждением стенки пище­вода или нет.

ГЭРБ была признана отдельной нозологической единицей еще в се­редине 1930-х годов, а в 1946 г. Эллисон впервые ввел термин «рефлюкс- эзофагит», признавая этим самым, что раздражающий желудочный сок забрасывается в пищевод и вызывает там повреждение. Со временем, когда клиницисты более детально ознакомились с этой патологией, стало ясно, что большинство пациентов с симптомами рефлюкса не имеют эндоскопи­ческих изменений слизистой.

Поэтому в настоящее время выделяют две основные клинические формы ГЭРБ — эрозивную, которая может сопровождаться осложнениями, и неэрозивную, для которой более характерны внепищеводные проявления. Традиционно осложнением ГЭРБ считают пищевод Барретта.

Для классификации эрозивной ГЭРБ в настоящее время применяется Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагитов (1998 г.), согласно которой выделяют 4 степени их тяжести — А, В, С и D.

Градация рефлюкс-эзофагитов по степеням тяжести имеет большое рефлюкс-эзофагитзначение в опреде­лении тактики и сроков их лечения.

1.Эрозивная ГЭРБ (эндоскопически позитивный вариант, ГЭРБ с эзофагитом) — около 35 % всех случаев.

Осложнения эрозивной ГЭРБ:

• Пептическая язва пищевода
• Кровотечение
• Стриктуры пищевода.

2.Неэрозивная ГЭРБ (НЭРБ, эндоскопически негативный вариант, ГЭРБ
без эзофагита, симптоматическая ГЭРБ) — около 60 % случаев.

3.Пищевод Барретта (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода).

Проявления ГЭРБ классифицируются на пищеводные симптомы с повреждением или без повреждения пищевода, и на внепищеводные симптомы с установленной или предположительной связью.

Причины ГЭРБ разнооразны:

Ведущим фактором выступает нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
диафрагмальная грыжа. Основной анатомической причиной недостаточности НПС является диафрагмальная грыжа. Другими факторами являются ожирение, беременность, курение, различные диетические факторы, метеоризм, дуоденостаз, наличие воспалительных заболе­ваний органов пищеварения (пептические язвы, панкреатиты, холециститы), применение препаратов, снижающих тонус НПС (нитраты, ан­тагонисты Са, бета-адреноблокаторы, теофиллин и др.), склеродермия, хирур­гическое вмешательство или пневмокардиодилатация и др.

Основным фактором развития симптомов ГЭРБ и по­вреждения пищевода выступает соляная кислота. Традиционно считается, что тяжесть повреждения пищевода напрямую связана с продолжительностью воздействия кислоты на пищевод.

Эрозивная и неэрозивная ГЭРБ

Как уже было сказано выше, выделяют две основные клинические формы ГЭРБ — эрозивную, которая может сопровождаться осложнениями, и не эрозивную, для которой более характерны внепищеводные проявления.
Характерными типичными симптомами ГЭРБ являются изжога и отрыжка кислым (регургитация).

Изжога — это ощущение жжения за грудиной, которое распространяется вверх, по направлению к шее. Она проявляется вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого (рН < 4) со слизистой оболочкой пи­щевода.

Кислая регургитация описывается как ощущение обратного тока желудочного содержимого с образованием кислого привкуса во рту.

Считается, что вероятность ГЭРБ высока, если изжога возникает с частотой не менее 2 раз в неделю, однако ее нельзя исключить и при бо­лее редкой частоте изжоги. Таким образом, пациенты, у которых симпто­мы появляются с частотой дважды в неделю на протяжении 4 — 8 недель и более, должны рассматриваться как имеющие ГЭРБ.

Частота и интенсивность симптомов не являются прогностическими фак­торами наличия или отсутствия эзофагита. Поэтому различить эрозивную ГЭРБ и НЭРБ только на основании симптомов невозможно. Однако длитель­ность болезни ассоциируется с повышенным риском развития пищевода Бар­ретта — состояния, при котором в 50-100 раз увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода.

Отсутствие типичных симптомов не исключает диагноз ГЭРБ.

Атипичные симптомы ГЭРБ:

Пищеводные:

• Загрудинная боль не кардиального генеза
• Необструктивная дисфагия

Внепищеводные:

• Легочные: рефлюкс-индуцированная астма, хронический кашель,
• повторные пневмонии, идиопатический фиброз легких
• Оториноларингологические: осиплость голоса, задний хронический ларингит, фарингит, хронический синусит, рецидивирующий средний отит, оталгия
• Стоматологические: повреждение зубной эмали, халитоз (ощущение неприятного запаха изо рта)

Внепищеводные симптомы и синдромы при ГЭРБ связаны с такими механизмами, как прямое действие рефлюксата, эзофагобронхиальный рефлекс.

Диагностика и диагностические критерии ГЭРБ.

Методы диагностики ГЭРБ. которые можно разделить на неинвазивные и инвазивные.

Исходя из современных подходов, ГЭРБ следует относить к заболеваниям при которых акцент делается не на инструментальную или лабораторную диагностику, а в первую очередь на клинику (жалобы пациента).

Методы диагностики ГЭРБ

Неинвазивные:

• Оценка клинических проявлений
• ИПП-тест
• Рентгенологическое исследование
• Сцинтиграфия пищевода

Инвазивные:

• Верхняя эндоскопия (включая хромоэндоскопию с биопсией при подозрении на пищевод Барретта)
• 24-часовой внутрипищеводный рН-мониторинг
• 4-часовой рН-импеданс-мониторинг
• 8-часовой пищеводный мониторинг с помощью капсулы Браво
• Пищеводная манометрия
• Интрагастральная рН-метрия (для оценки риска развития ГЭРБ и эффективности ее лечения)

При отсутствии тревожных симптомов у молодых паци­ентов (до 40 лет, в США — до 50 лет) при продолжительности изжоги до 5 лет ЭГДС не проводится и диагноз ГЭРБ должен быть предварительно выставлен пациенту на основании наличия типичных симптомов — изжо­ги и/или регургитации.

Тревожные симптомы, требующие при ГЭРБ обязательной эндоскопии

• Дисфагия
• Одинофагия
• Потеря веса
• Желудочно-кишечное кровотечение
• Анемия
• Тошнота и рвота

Поскольку расспрос при ГЭРБ имеет очень важное клиническое значение, во многих странах с целью раннего выявления ГЭРБ применяются специаль­ные опросники по признаку наличия изжоги. Чувствительность этого метода в сравнении с инструментальными методами (эндоскопией пищевода и мони­торингом внутрипищеводного рН) составляет, по данным различных авторов, от 73 % до 92 %. В таблице 7.6 приведен один из таких опросников. Если па­циент отвечает «Да» хотя бы на один из представленных вопросов, то, скорее всего, у него имеется ГЭРБ.

Опросник для выявления ГЭРБ:

• Часто ли вы ощущаете изжогу (ощущение жжения, которое распространяется от желудка или от низа грудной клетки вверх по направлению к шее)?
• Прерывает ли изжога вам сон?
• Бывает ли так, что пища проглатывается с трудом или с болезненными ощущениями?
• Бывает ли иногда так, что съеденная пища возвращается обратно в рот?
• Часто ли вы ощущаете кислый привкус во рту?
• Имеете ли вы привычку после еды употреблять щелочную минеральную воду, соду, молоко или антацидные препараты?
• Часто ли вы ощущаете жжение за грудиной или бывают ли у вас кислые (или воздушные) отрыжки?
• Бывает ли у вас чувство дискомфорта и/или болей в верхней части живота и/или за грудиной?
• Усиливаются ли такие симптомы после того, как вы ложитесь или наклоняетесь вперед?

После того, как на основании жалоб больного предполагается ГЭРБ, должно быть назначено эмпирическое лечение одним из ингибиторов протон­ной помпы в полной дозе.

Тест и ингибитором протонной помпы (ИПП-тест).

Заключается в эм­пирическом 2-недельном назначении стандартной дозы омепразола (20 мг) и оценки результатов лечения. Чувствительность ИПП-теста в диа­гностике ГЭРБ (НЭРБ) составляет 70-80 %. К несомненным преимуществам ИПП-теста относят неинвазивность и безвредность, а также выраженный те­рапевтический эффект в случае наличия ГЭРБ. Более того, во многих случа­ях ИПП-тест оказывается положительным (полное исчезновение симптомов) тогда, когда наличие ГЭРБ не подтверждается никакими другими инструмен­тальными методами. То есть, в таких случаях его можно рассматривать как диагностический метод выбора.

Чувствительность ИПП-теста зависит от того, какой препарат и в какой дозе применяется. Результаты ИПП-теста с использованием наиболее мощ­ных ИПП — рабепразола (Париета) и эзомепразола (Нексиума) при диагно­стике ГЭРБ с высокой достоверностью можно оценивать уже на 3-4-й день приема ИПП. Положительный ИПП-тест служит косвенным подтверждением диагноза ГЭРБ.

Эндоскопия.

К сожалению, рутинная эзофагоскопия при НЭРБ не толь­ко не оказывает диагностической помощи, но может являться фактором, не­гативно воздействующим на формирование правильного диагноза и соответ­ствующего лечения, поскольку у таких больных визуально определяемых изменений пищевода нет. Поэтому во многих случаях при типичной клинике ГЭРБ специального проведения эндоскопии не требуется.

Согласно современным представлениям, эндоскопия при ГЭРБ обычно показана только в определенных случаях.

Основная цель эндоскопии — установление степени рефлюкс- эзофагита, что необходимо для определения дозы ИПП и продолжитель­ности лечения, выявление пищевода Барретта или аденокарциномы пи­щевода, выявление не рефлюксных причин изжоги (эзофагиты различного генеза и др.).

Показания для проведения эндоскопии/биопсии пищевода при ГЭРБ:

• Наличие тревожных симптомов
• Лица в возрасте старше 40 лет
• Длительный анамнез болезни (5 лет и более)
• Неэффективность лечения двойными дозами ИПП
• Неясный диагноз или наличие атипичных симптомов
• Установление/подтверждение пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода
• Установление не рефлюксных причин изжоги (не рефлюксные эзофагиты и др.)
• В комплексе предоперационной подготовки

При подозрении на пищевод Барретта, особенно при длительном анамне­зе заболевания, показана хромоэндоскопия с метиленовым синим. Цель хромоэндоскопии — выявление избирательно окрашенных участков кишечной мета­плазии и последующая биопсия этих участков.

24-часовой внутрипищеводный рН-мониторинг.

Этот метод являет­ся основным методом подтверждения ГЭРБ, позволяющим доказать связь симптомов (как типичных, так и атипичных) с желудочно-пищеводным рефлюксом.

На сегодня рН-мониторинг рассматривается как наиболее эф­фективный метод подтверждения ГЭРБ и приближается к «золотому стандарту».

Беззондовый 48-часовой рН-мониторинг (капсула Браво).

Наиболее точ­ные данные получаются при радиотелеметрическом беззондовом рН-тесте с помощью капсулы Браво, которая позволяет удлинить срок мониторинга до 48 часов и более комфортна для больного, так как исключает дискомфорт, свя­занный с трансназальным введением зонда.

Пищеводный импеданс-мониторинг.

Рефлюкс определяется путем ре­гистрации изменений электрического сопротивления интралюминального содержимого пищевода. Позволяет фиксировать эпизоды рефлюкса, независимо от рН рефлюксата, поэтому в сочетании с рН-мониторингом считается наибо­лее информативным методом диагностики ГЭРБ.

• При типичных симптомах ГЭРБ (изжога, регургитация) у пациентов с нормальной эндоскопической картиной, которые не дают адекватного ответа на анти секреторную терапию (двойные дозы ИПП)
• При атипичных экстраэзофагеальных симптомах, для которых вероятна связь с рефлюксной болезнью (для первичного диагноза или после курса пробного лечения):
• Боль в грудной клетке предположительно пищеводного происхождения
• Легочные симптомы — кашель, астма, повторная аспирационная пневмония
• Отоларингологические симптомы — охриплость, ларингит.
• Для оценки эффективности лечебного режима (медикаментозная терапия, хирургическое лечение)
• Предоперационное подтверждение ГЭРБ

Пищеводная манометрия.

Дает возможность измерить давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Имеет большое значение при про­ведении дифференциальной диагностики ГЭРБ, особенно при рефрактерной ГЭРБ, не отвечающей на двойные дозы ИПП. Наравне с эндоскопией пока­зана в качестве метода определения локализации НПС перед установкой рН- датчика для суточного мониторинга. Интраоперационный манометрический контроль позволяет значительно повысить эффективность фундопликации.

Интрагастральная рН-метрия.

Желудочная рН-метрия информативна для определения эффективности лечения ГЭРБ антисекреторными препарата­ми, в первую очередь — ИПП. Влияние на желудочную кислотность, подсчи­танное как процент времени в течение суток, когда рН превышает 4.0, являет­ся прекрасным маркером эффективности ИПП при лечении ГЭРБ.

Следует помнить, что изжога может наблюдаться и при других заболева­ниях, когда ГЭРБ нет. В таких случаях надо проводить дифференциальный диагноз. Если имеет место эзофагит не рефлюксной природы, то должны быть рассмотрены такие состояния, как лекарственный эзофагит, некоторые кож­ные заболевания, эозинофильные эзофагиты, о которых более подробно будет сказано ниже, в разделе «рефрактерная ГЭРБ». Воспаление пищевода может возникнуть при болезни Чагаса или идиопатической ахалазии вследствие ста­за и ферментации пищи. Это приводит к возникновению изжоги, не связанной с желудочно-пищеводным рефлюксом. В этой ситуации изжога, как правило, ассоциируется с дисфагией и регургитацией непереваренной пищи. Симпто­мы неэрозивной ГЭРБ могут перекрещиваться с симптомами функциональ­ной диспепсии. Решающее значение имеют данные рН-мониторинга, патоло­гический гастроэзофагеальный рефлюкс свидетельствует в пользу ГЭРБ.

В тех случаях, когда структурных изменений пищевода нет, а данные рН- импеданс-мониторинга и пищеводной манометрии нормальные, ставится диа­гноз функциональной изжоги.

Лечение ГЭРБ:

Лечение ГЭРБ представляет собой достаточно сложную задачу. Это связа­но с тем, что ГЭРБ является хроническим заболеванием, склонным к рецидивированию.

Следует сказать, что, правильно используя современные наиболее мощ­ные кислотопонижающие средства — ИПП, добиться быстрого клинического эффекта и заживления эрозивного эзофагита в подавляющем большинстве случаев не представляет каких-либо сложностей. Однако проблема заключа­ется в том, что если больной не меняет образ жизни и диету, после отмены медикаментов рецидивы ГЭРБ возникают у большинства больных. В связи с этим, в 25-50 % случаев требуется применения кислотопонижающих препа­ратов в течение всей жизни.

Основные цели лечения ГЭРБ — максимально быстрая ликвидация клинических и эндоскопических проявлений болезни, устранение имею­щихся осложнений и уменьшение риска их возникновения, предотвраще­ние рецидивов болезни, улучшение качества жизни пациентов.

Для этого, наряду с рекомендациями относительно образа жизни, приме­няется медикаментозная терапия, а иногда может потребоваться и хирургиче­ское лечение.

Немедикаментозное лечение ГЭРБ.

Во всех случаях пациенту следует рекомендовать модификацию образа жизни, направленную на борьбу с фак­торами риска ГЭРБ. В первую очередь, необходимо исключить курение и нор­мализовать массу тела. Следует избегать употребления продуктов и напитков, способствующих повышенной выработке желудочной кислоты и ослаблению давления в области НПС, таких как кофе, чай, кола, жирная, острая пища, пряности, маринады, цитрусовые, помидоры, зеленый лук, перец, чеснок, шоколад. Противопоказаны также алкогольные напитки, кислые фруктовые соки, сухие вина, пиво. Такие продукты, как горох, фасоль, бобы, капуста, способствуют повышенному газообразованию в кишечнике, что приводит к повышению внутрибрюшного давления, поэтому от употребления этих про­дуктов больным с ГЭРБ желательно воздержаться.

Основные методы лечения ГЭРБ

Немедикаментозные

• Модификация образа жизни (режима и диеты)

Медикаментозные

• ИПП
• Н-гистаминоблокаторы
• Антациды (Маалокс)
• Другие (баклофен, прокинетики, урсодезоксихолевая кислота, цитопротекторы, холестирамин, антидепрессанты, спазмолитики)

Хирургические антирефлюксные операции (фундопликация)

• Фундопликация
• Гастропликация
• Радиотермальная деструкция НПС (процедура Стретта)
• Введение в НПС специального полимера (Энтерикс)
• Установка специального запирательного устройства

Пациенты должны избегать переедания и не есть за 2-3 часа до сна. Значительно уменьшить интенсивность ночных рефлюксов может подъем приподнятое положение в кроватиголовной части кровати с помощью подставок. При этом надо помнить об одном нюансе. Достигая возвышенного положения туловища с помощью несколь­ких подушек, можно, наоборот, увеличить вероятность рефлюкса, так как при этом тело несколько сгибается, и повышается внутрибрюшное давление, ко­торое способствует обратному забросу желудочного содержимого в пищевод. Поэтому для того, чтобы приподнять головной конец кровати на 15-25 см, до­статочно подложить что-нибудь под ее ножки.

Пациенты должны быть предупреждены о нежелательности приема пре­паратов, которые снижают тонус НПС (теофиллин, прогестерон, нитраты, ан­тагонисты кальция), а также могут сами явиться причиной повреждения слизистой оболочки (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). Желательно избегать нагрузки на мышцы брюшного прес­са. работы с наклоном туловища, ношения тугих поясов, ремней и т.п. Одна­ко эти мероприятия оказывают определенный эффект только при легких формах ГЭРБ. В большинстве случаев приходится прибегать к медикаментозному лечению.

Медикаментозное лечение ГЭРБ.

Наиболее эффективным методом ле­чения ГЭРБ является уменьшение агрессивности рефлюксата, то есть по­давление выработки или связывание кислоты. Чем меньше кислоты ретро­градно забрасывается в дистальный пищевод, тем быстрее и полнее купиру­ется основные клинические симптомы ГЭРБ и заживают эрозивные изме­нения пищевода.

Современ­ное лечение ГЭРБ основывается на принципе подавления кислоты: «чем сильнее, тем лучше».

Независимо от выраженности симптомов и эндоскопической картины, ле­чению подлежат все пациенты.

Препаратами выбора в лечении ГЭРБ являются ИПП, способные удержи­вать внутрижелудочный рН в течение 16-18 часов в сутки. Гораздо реже применяются Н,-гистаминоблокаторы и антациды.

В легких случаях для симптоматического лечения эпизодической изжоги могут применяться антацидные препараты.

С чем, как правило, не идет пациент к врачу?

КАШЕЛЬ, НАСМОРК, ЛАРИНГИТ, ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И… ИЗЖОГА. КАЗАЛОСЬ БЫ — КАШЕЛЬ МОЖЕТ БЫТЬ ПРОСТУДНЫМ, НАСМОРК ВРЕМЕННО АЛЛЕРГИ­ЧЕСКИМ, ГОЛОС МОЖНО СОРВАТЬ, А ИЗЖОГА И ВОВСЕ — У КОГО ЕЕ НЕТ С НАШИМ-ТО ПИТАНИЕМ? ОДНАКО СОВОКУПНОСТЬ ЭТИХ СИМПТОМОВ, ДА ЕЩЕ И СНАБЖЕННАЯ БОЛЬЮ В ПОДРЕБЕРЬЕ (СЛОВНО СЕРДЦЕ ПОШАЛИВАЕТ) ОЗНАЧАЕТ ВОВСЕ НЕ ПРОСТУДУ, НЕ АЛЛЕРГИЮ И НЕ СТЕНОКАРДИЮ. В ПОДАВЛЯЮЩЕМ БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ТАКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВОЗНИКАЕТ ПРИ ГЭРБ — ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ.

ГЭРБ относится к кислотозависимым забо­леваниям, и, как правило, возникает по причине заброса кислоты желудка в пищевод. Фактически, при понижении давления в сфинктере пи­щевода желудок выбрасывает кислоту в нижнюю треть пищевода, что вызы­вает изжогу и болевой синдром. Кроме того, гастроэзофагеальному рефлюксу могут способствовать изменения химического состава слюны и слизи, по­вышение внутрибрюшного давления, нарушение моторики желудка.

Статистика гласит, что наиболее подверженными рефлюксу являются тучные люди, любители поесть, осо­бенно ночные «чревоугодники», заядлые кофеманы, любители алкоголя и злостные курильщики. Но по факту получается, что одним из провокато­ров коварной рефлюксной болезни становится повышение материаль­ного благосостояния и улучшение ка­чества жизни — человек становится тенив, меньше двигается, больше ест. А с учетом засилья рекламы на телевидении, еще и занимается самолечени­ем симптомов, не особо разбираясь в причинах их возникновения.

А враг в тылу!

Тем временем ГЭРБ по количе­ству совершенно, на первый взгляд, не связанных с ней проявлений, чуть ли не чемпион коварства. Ведь даже бронхиаль­ная астма может ока­заться вовсе не легочным заболеванием, а симптомом рефлюк­са! На Западе уже давно стали рассматривать эту болезнь как серьезную, требу­ющую глубокого изучения. Информации об этом все больше в открытых источниках, как следствие — охотнее обращающиеся пациенты, больше правильных диа­гнозов.

Отечественная медицина пока только привыкает к тому, что больной пищевод горлу покоя не дает. Чем страшна неверная диагности­ка ГЭРБ? изжога к примеру, препараты, по­казанные астматикам, направленные на расширение бронхов и облегчение дыхания, вызывают резистентность. Разумеется, постоянно при­нимая их, пациент, в действи­тельности страдающий воспалением слизистой пищевода, от проблемы не избавляется, но лекарства помо­гают ему все меньше и меньше. Тем временем воспаленные стенки пище­вода, которые за приступами удушья никто не замечает, продолжают раз­рушаться, рискуя получить осложне­ния, вплоть до онкологии. Насторожить должен и су­хой, непрекращающийся годами ка­шель. Жалобы на частую изжогу, особенно по ночам. Нередко болезнь сопровождается ночной потливостью. Кроме этого, явными спутниками рефлюкса являются кислая отрыжка, затрудненная работа желудка — взду­тие, запоры, рвота, тошнота, чувство быстрого насыщения при еде, тяжесть в желудке.

Не должна остаться без внимания внезапно возникающая стенокардия или боль в сердце, а также в эпигастральной области, особенно если эти ощущения испытываются сразу после еды. Боль в области сердца, или «псевдо коронарная» боль, встречается довольно часто при воспали­тельных изменениях в стен­ке пищевода. Боль при ГЭРБ может вызвать спазм коро­нарных артерий, провоцируя тем самым приступ рефлекторной стено­кардии. Существует даже поговорка у врачей: «Если твоему больному мень­ше тридцати пяти лет и у него нет по­роков сердца, а оно болит — ищи при­чину в его желудке».

Одним из признаков болезни является и проблемная полость рта — неприятный запах, белый налет на языке, разрушение зубной эмали, поражения десен. Опять же. — можно бесконечно лечить симптомы у стоматолога, не добравшись до причины, лишиться всех зубов и так и не изба­виться от проблемы. Потому что ле­жит она не на поверхности, а глубже. И купировать ее нужно именно там. Вовремя не диагностированная и невылеченная ГЭРБ может вызвать та­кие осложнения, как фарингит, пнев­мония, злокачественные поражения гортани и глотки, голосовых связок и многое другое. Поэтому в обяза­тельном порядке следует исключить злосчастный рефлюкс при лечении ЛОР-заболеваний и бронхолегочных болезней.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводится при помощи рН-метрии, эндо­скопического исследования (гастроскопия) и биопсии слизистой оболочки. При рентгеновском исследова­нии или гастроскопии можно выявить грыжу пище­водного отверстия диафрагмы, если таковая есть.

При неосложненных формах ГЭРБ могут быть эпизоды изжоги, воз­никающие не менее 2 раз в неделю — прямой признак ГЭРБ, тогда назначаются антисекреторные пре­параты. Для понижения кислотности в современной медицине ис­пользуются различные группы лекарственных средств: антациды и антисекреторные средства (Н2-блокаторы, М-холиноблокаторы, ингибиторы протоновой помпы).

На настоящий момент доказано, что из всех классов ан­тисекреторных средств именно группа ИПП обладает рядом не­оспоримых преимуществ. К примеру, антациды, умень­шающие кислотность желудка за счет химического взаимодействия с соляной кислотой, имеют непро­должительный срок действия. Свя­зывающие кислоту всасывающиеся антациды нередко провоцируют еще большую ее выработку, чем скорее усложняют ситуацию, нежели раз­решают ее. Поэтому более попу­лярным стало применение невсасывающихся антацидов. Но и тут не все так просто: препараты этой группы являются алюминий содержащими, что пагубно сказывается на процессе очистки кишечника, проще говоря — они провоцируют запоры и даже, на­капливая в организме излишек ионов алюминия, могут привести к гипофосфатемии. А обволакивая собой стенки желудка, невсасывающиеся антациды затрудняют усвоение других лекарств, если они нужны пациенту.

Другая группа препаратов, исполь­зуемых при лечении ГЭРБ — блокаторы Н2- рецепторов гистамина, однако в сравнении с ИПП их эффективность гораздо ниже. Также стоит учитывать ряд нежелательных побочных эффек­тов Н2-блокаторов, ограничивающих их применение: быстрое привыка­ние к препаратам этой группы (при применении более 2 недель сниже­ние эффективности на 50% и более, синдром «рикошета», возникновение гинекомастии. Самым неблагоприят­ным эффектом Н2-блокаторов явля­ется рубцовое заживление язвенных дефектов вследствие подавления се­креции не только соляной кислоты, но и других секретов слизистых, в том числе, и факторов защиты. Формирование рубцовых дефектов слизистой приводит к частому рецидивированию язв.

Вовремя диагностированная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, а также действительно современное ле­чение на основе ингибиторов про­тонной помпы, сокращает сро­ки лечения, и затраты на него. Но кроме чудодейственных средств из аптеки, придется пересмо­треть и образ жизни: сбросить вес, перестать курить и употреблять ал­коголь, изменить рацион и не спать после еды, а также вовремя обра­щаться к врачу.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — симптомы и лечение

От метро Нахимовский проспект (5 минут пешком)

Из метро Нахимовский проспект выход на Азовскую улицу, далее через 250-300 метров поверните налево на Сивашскую улицу, далее через 40-50 метров поверните направо во двор.

От детской поликлиники и родильного дома в Зюзино (10 минут пешком)

От детской поликлиники и родильного дома в Зюзино необходимо выйти на Азовскую улицу, далее повернуть на болотниковскую улицу и не доходя наркологической клинической больницы N17 повернуть налево во двор.

От метро Нагорная (15 минут)

От метро Нагорная до нашего медицинского центра можно добраться за 15 минут, проехав 1 остановку на метро.

От метро Варшавская (19 минут пешком)

От метро Варшавская удобно добраться на троллейбусе 52 и 8 от остановки «Болотниковская улица, 1» до остановки Москворецкий рынок, далее 550 метров пешком

От метро Каховская (19 минут пешком)

От метро Каховская необходимо выйти на Чонгарский бульвар, проследовать по Азовской улице, повернуть направо на Болотниковскую улицу, далее через 40-50 метров (за домом номер 20 повернут наалево во двор)

От метро Чертановская район Чертаново ( 20 минут)

Из района Чертаново до нашего медицинского центра можно добраться от Метро Чертановская за 20 минут или пешком за 35-40 минут.

От метро Профсоюзная (25 минут)

Выход из метро Профсоюзная на Профсоюзную улицу. Далее от Нахимовского проспекта с остановки «Метро Профсоюзная» проехать 7 остановок до остановки «Метро Нахимовский проспект». Далее по Азовской улице 7 минут пешком.

От метро Калужская (30 минут)

От метро Калужская можно добраться на 72 троллейбусе за 30 минут. Выход из метро на Профсоюзную улицу, от остановки «Метро Калужская» проследовать до остановки «Чонгарский бульвар», далее 7 минут пешком по Симферопольскому бульвару

От префектуры ЮГО-ЗАПАДНОГО (ЮЗАО) округа (30 минут пешком)

С Севастопольского проспекта повергуть на Болотниковскую улицу, не доходя наркологической клинической больницы N17 100 метров, повернуть во двор налево.

От метро Новые Черемушки (40 минут)

Выход из метро Новые Черемушки на ул. Грибальди, далее на остановке на Профсоюзной улице «Метро Новые черемушки» на троллейбусе N60 проследовать до остановки Чонгарский бульвар, далее 7 минут пешковм по Симферопольскому бульвару

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — Сеть МЦ «Доктор Боголюбов»

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – одно из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, по частоте встречаемости соперничающее с язвенной и желчнокаменной болезнями.

Данный недуг часто поражает любителей поесть, людей с избыточной массой тела, и тех, кто злоупотребляет алкоголем, курением и кофе. Опасность этого заболевания на протяжении долгого времени была недооценена, люди обращались за помощью уже при тяжелой форме и появлении осложнений. В настоящее время ранней диагностике и профилактике данной болезни уделяется должное внимание.

Что такое ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое заболевание пищеварительной системы, которое характеризуется периодическим выбросом в пищевод кислого желудочного содержимого, вызывающего раздражение нижнего отдела пищевода с развитием хронического воспаления его слизистой оболочки.

Попадание (заброс) содержимого желудка в нижние отделы пищевода через несомкнутый мышечный сфинктер называется гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). В норме такое происходит редко, например, после обильного приема пищи, и не сопровождается неприятными ощущениями. Если же подобные явления носят повторяющийся характер и вызывают раздражения пищевода, можно говорить о ГЭРБ.

Классификация ГЭРБ

Различают два вида гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

• Эндоскопически-негативная рефлюксная болезнь (неэрозивная рефлюксная болезнь, или НЭРБ) – заболевание, при которой отсутствуют видимые изменения слизистой оболочки пищевода, но есть симптомы болезни;
• Рефлюкс-эзофагит — заболевание пищевода, которое проявляется воспалением его слизистой оболочки, вызванного забросом в пищевод кислого содержимого желудка. Эзофагит может быть как поверхностным, так и сопровождаться повреждениями слизистой стенки различной глубины.

Симптомы ГЭРБ

Основное проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – это хроническая изжога или кислая отрыжка, которые обычно появляются после приема пищи, или в ночное время, или при наклоне туловища вперед, или при поднятии тяжести.

К симптомам ГЭРБ относятся ощущение дискомфорта в верхнем отделе живота, быстрое насыщение, кашель, особенно в ночное время и без явных причин. Могут появиться: белый налет на языке, неприятный запах изо рта, воспаление десен. Вследствие заброса желудочное содержимое иногда попадает в верхние дыхательные пути, обычно — во время сна. В результате могут возникать одышка, сухость в горле, учащаются заболевания ЛОР-органов (появляются фарингиты, синунситы).

Частым признаком ГЭРБ также являются боли в грудной клетке, иногда отдающие в шею, плечо, челюсть. Такие боли могут напоминать заболевания сердца, и даже стенокардию. Поэтому важно провести своевременную верную диагностику болезни.

Причины развития ГЭРБ

К основным причинам развития гастроэзофагеального рефлюкса относятся:

• понижение тонуса мышечного кольца (сфинктера) между пищеводом и желудком,
• повышение внутрибрюшного давления;
• снижение тонуса мышц пищевода;
• нарушение моторики желудка;
• отсутствие природного «барьера» на слизистой пищевода, способного противостоять разрушающему действию кислого содержимого желудка, содержащего агрессивный желудочный сок.
• конституциональная предрасположенность.

Развитию болезни, связанной с гастроэзофагеальным рефлюксом, способствуют: нездоровый образ жизни, несбалансированное питание (избыток жирной пищи), употребление большого количества кислых фруктовых соков, шоколада, кофе, употребление алкоголя, ожирение, курение. Также беременность может вызвать возникновение болезни при предрасположенности.

Диагностика рефлюкс-эзофагита

Основные методы диагностики включают: Лабораторное исследование, эндоскопическое исследование, суточное мониторирование внутрипищеводного рН, рентгенологическое исследование, исследование двигательной функции пищевода.

Лечением данной патологии в нашем медицинском центре занимается

врач-гастроэнтеролог диетолог

Коробова Ирина Владимировна.

Запись проводится по телефонам +7 (495)-745-65-03 +7 (495)-745-65-06 +7 (495)-745-65-07

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Определение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) возникает в результате забросе агрессивного желудочного или кишечного содержимого в пищевод с развитием в нем эрозивноязвенных изменений и/или функциональных нарушений. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней рефлюкс-эзофагита (РЭ), но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.

Первичные обязательные исследования

Общий анализ крови, группа крови и резус-фактор, анализ кала на скрытую кровь, общий анализ мочи, железо сыворотки крови, электрокардиография, эзофагогастроскопия.

Другие исследования проводятся по показаниям: суточное мониторировэние рНверхних отделов пищеварительного тракта, УЗИ органов брюшной полости и другие. Консультации специалистов назначаются по показаниям.

Симптомы, синдромы, физикальный статус

Жалобы: изжога, жжение за грудиной и их усиление после еды, в положении лежа, при наклоне туловища, физической нагрузке; кислые и горькие отрыжки, заброс кислого и горького содержимого в рот, избыточная саливация во время сна, жжение в горле с неприятным привкусом и избыточным слизеобразованием в гортани; периодические боли за грудиной, которые иногда напоминают стенокардию; чувство кома в горле, боли а ухе и челюсти, кашель, охриплость голоса, неприятный запах изо рта. Перечисленные симптомы при ГЭРБ встречаются с разной частотой и выраженностью и под влиянием режима и адекватного медикаментозного лечения могут исчезнуть.

Физикальный статус: явления фарингита, эзофагита различной степени выраженности.

Диагностика

Длительная внутрипищеводная рН-метрия. О наличии рефлюкса свидетельствует падение интрапищеводного рН ниже 4, патологическим считается рефлюкс, если его продолжительность превышает 5 минут

Различают эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную ГЭРБ. Данное подразделение имеет большое значение при выборе лечебной тактики.

Неэрозивная ГЭРБ или эндоскопически негативная (при которой есть симптомы, доказан рефлюкс, но эзофагит отсутствует) встречается примерно у 60% больных.

При неэрозивной ГЭРБ чаще наблюдаются атипичные проявления (кардиальные, ларигофагеальные, легочные), а также достоверно чаще в качестве сопутствующего заболевания встречается синдром раздражённого кишечника.

Эрозивная ГЭРБ или эдоскопически позитивная (есть симптомы и доказан рефлюкс-эзофагит) встречается примерно у 40% больных.

Дорожная клиническая больница

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к наиболее распространенным заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Гастроэзофагальный рефлюкс – это заброс кислого желудочного содержимого в нижнюю треть пищевода. Примерно в 10% случаев кислый рефлюкс сочетается с щелочным, то есть в пищевод одновременно забрасывается и желудочное содержимое, и содержимое двенадцатиперстной кишки. Когда пища поступает в желудок, в сфинктере нижней трети пищевода повышается давление, и он препятствует обратному забросу. Если же давление в нижнем пищеводном сфинктере по разным причинам становится ниже нормального, это является предпосылкой для рефлюкса – заброса содержимого желудка в пищевод. В результате длительного рефлюкса развиваются воспалительные изменения в пищеводе, самым распространенным из которых является эзофагит. Эзофагит – это воспаление слизистой оболочки пищевода. Признак неблагополучия пищевода – всем знакомая изжога. Опасность ГЭРБ у нас еще не осознали в полной мере, и за медицинской помощью обращаются, когда уже развиваются осложнения. В западных странах, где за последние годы число больных с тяжелыми рефлюксами возросло в 2-3 раза, к этому относятся очень серьезно.

Симптомы.

Характерные симптомы ГЭРБ – изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи – являются мучительными для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, снижают эффективную работоспособность. Особенно значительно снижается качество жизни больных ГЭРБ с ночной симптоматикой. В настоящее время доказано, что целый ряд бронхолегочных и ЛОР-заболеваний фактически являются осложнениями ГЭРБ. Среди них: хронический кашель, пневмонии, фарингиты, злокачественные поражения гортани и глотки, голосовых связок и прочее. По данным ряда зарубежных авторов, причиной необъяснимого кашля в 10% случаев является ГЭРБ. При этом кашель чаще всего бывает длительным (от 1 года до 5 лет), сухим (без отхождения мокроты). Этот кашель может быть единственным проявлением ГЭРБ и пациенты могут связывать его возникновение с простудой.

Лечение.

Залог успешного лечения ГЭРБ и профилактики ее осложнений – своевременное обращение за медицинской помощью. Обнаружив, что «невинная» изжога становится регулярной, не откладывайте визит к врачу и обязательно пройдите назначенные им диагностические процедуры: эндоскопическое (гастроскопия), гистологическое, суточную рН-метрию, манометрию, рентгеноскопию пищевода и желудка. Правильное лечение может назначить только врач. В первую очередь, необходимо исключить курение и нормализовать массу тела. Пациенты должны избегать переедания и не должны есть за несколько часов до сна. Необходимо избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы в наклон, ношения тугих поясов, ремней и т.п. Медикаментозное лечение включает в себя известные группы препаратов (антациды, обволакивающие препараты, h3 — блокаторы, ингибиторы протонной помпы, прокинетики). Антирефлюксное хирургическое лечение считается показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени), а также при неэффективности медикаментозной терапии. Хирургическое лечение неосложненной ГЭРБ проводится редко. Рассматривать вопрос об оперативном лечении нужно совместно с опытным в данной области хирургом, если длительное консервативное лечение ГЭРБ, проводившееся очень активно, оказалось безуспешным, выполнены все мероприятия по нормализации образа жизни и доказано (с помощью рН-метрии) наличие выраженного желудочно-пищеводного рефлюкса.

Лечение осуществляет: Гастроэнтерологическое отделение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Здравствуйте. Меня зовут Валерий Хайруллаевич Файзуллаев. Я детский хирург, заведующий хирургическим отделением клиники «Скандинавия».

Хотелось бы рассказать о таком заболевании, распространенном в нынешнее время, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Заболевание гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь включает в себя проявление пищеводное и внепищеводное. Детки длительное время могут жаловаться на такие проблемы, как боль за грудиной, навязчивый кашель, который не может диагностировать ни педиатр, ни аллерголог, ни бронхолог. Это боли в животе, это неусваиваемость пищи, сопровождающаяся рвотой, это хронические отиты, которые длительно лечатся специалистами лор-службы, а причины этого заболевания не всегда понятны. Это кариесы, когда длительное время лечат кариозные зубы, а причины всему этому — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Итак, мы перечислили практически жалобы, касающиеся дыхательной системы и ротовой полости и желудочно-кишечного тракта заболевания. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или наиболее выраженный симптом — гастроэзофагеальный рефлюкс, то есть заброс из желудка в пищевод встречается от периода новорожденности до старческого возраста. Почему принципиально важно заниматься этой проблемой в раннем возрасте? Потому что можно избежать ряда таких осложнений в перспективе, как например, аспирационной пневмонии, или таких распространенных заболеваний в подростковом или во взрослом возрасте, как пищевод баретто, это заболевание является предраковым – изменение слизистой, метаплазия слизистой пищевода, которое является предраковым состоянием.

Все эти тяжелые осложнения в перспективе можно избежать, если поставить вовремя диагноз. Не всегда лечение требуется хирургическое. Если состояние в раннем периоде выявить, то можно консервативно с заболеванием справиться, за исключением тех случаев, когда есть анатомическая предрасположенность, например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, что, к сожалению, встречается не так редко, в более 50% случаев заболевание гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь сопровождается наличием грыжи.

Комплекс диагностических исследований включает в себя основные 3 компонента. Первое – это фиброгастродуоденоскопия, то есть, с помощью точной оптики мы осматриваем состояние пищевода, желудка. Такие варианты как анатомические грыжи пищевого отверстия чаще всего видны, изменения слизистой пищевода и желудка также мы выявляем.

Следующий этап диагностики – это рентгеноконтрастное исследование, во время которого определяется степень заброса содержимого желудка в пищевод. Третий компонент исследования – это PH-метрия, то есть, определение кислотности желудка и пищевода. Чистота заброса из желудка в пищевод определяется этим методом и состояние кислотности в таких полостях как пищевод и желудок.

В нашей клинике используются самые современные лечебные мероприятия хирургические по коррекции данного заболевания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Они малоинвазивны, эндоскопические. Доступы настолько минимальны, что в послеоперационном периоде практически не видно следов на животе. Используется высокоточная оптика и высокоточные инструменты для оперативного лечения. Во время операции используются самые современные препараты наркоза, которые детки легко переносят и в послеоперационном периоде это позволяет нам избежать ряда осложнений.

Хирургическое лечение является радикальным лечением, после коррекции происходит полное излечивание пациента. Ребенок возвращается к полноценной жизни. Он избегает не только вариантов осложнения этого заболевания, в перспективе, во взрослом возрасте, но и практически полностью забывает о том, какие проблемы у него были. В послеоперационном периоде некоторое время ребенок еще наблюдается у хирурга и гастроэнтеролога. Затем практически полностью семья забывает об этом заболевании и возвращается к полноценной жизни.

Дата публикации: 19.07.16

Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Реферат

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — распространенное заболевание, распространенность которого достигает 10-20% в западном мире. Заболевание может проявляться различными симптомами, которые можно разделить на типичные, атипичные и экстраэзофагеальные симптомы. Наиболее специфичными для ГЭРБ являются кислотная регургитация и изжога. При отсутствии тревожных симптомов эти симптомы могут позволить поставить предположительный диагноз и начать эмпирическую терапию.В определенных ситуациях необходимо дальнейшее диагностическое обследование для подтверждения диагноза, а также для оценки осложнений или альтернативных причин симптомов. Осложнения ГЭРБ включают эрозивный эзофагит, язвенную стриктуру, пищевод Барретта, аденокарциному пищевода и болезни легких. Лечение ГЭРБ может включать изменение образа жизни, медикаментозную терапию и хирургическое лечение. Было показано, что модификации образа жизни, включая потерю веса и / или подъем изголовья кровати, улучшают pH пищевода и / или симптомы ГЭРБ.Медикаментозная терапия включает подавление кислоты, которое может быть достигнуто с помощью антацидов, антагонистов гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы. В то время как большинству пациентов можно эффективно управлять с помощью медикаментозной терапии, другим может потребоваться антирефлюксная хирургия после прохождения надлежащего предоперационного обследования. Цель этого обзора — обсудить современные подходы к диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Ключевые слова: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, Заболевание пищевода, Подавление кислоты, Фундопликация, Заболевание верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Основной совет: Учитывая высокую распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая может быть результатом лечения различных осложнений , для практикующих важно иметь правильное представление о текущем подходе к его диагностике и лечению.Обсуждаются диагностические инструменты, включая различные методы тестирования pH. Кроме того, важно понимать показания и противопоказания к антирефлюксной хирургии, чтобы оптимизировать хирургические результаты нашего пациента. Лечение ГЭРБ у пациентов с ожирением может включать бариатрическую хирургию, и это также обсуждается далее.

СИМПТОМЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) определяется как симптомы или повреждение слизистой оболочки, вызванное аномальным рефлюксом желудочного содержимого в пищевод или за его пределы, в ротовую полость (включая гортань) или легкие [1,2].ГЭРБ можно классифицировать как неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) или эрозивную рефлюксную болезнь (ЭРБ) на основании наличия или отсутствия повреждения слизистой оболочки пищевода, наблюдаемого при эндоскопии. В следующем документе будет представлен краткий обзор эпидемиологии, клинических симптомов и осложнений ГЭРБ, а также более полный обзор современного подхода к диагностике и лечению.

ГЭРБ — одно из наиболее часто встречаемых состояний как врачами первичного звена, так и гастроэнтерологами.Чтобы проиллюстрировать это, систематический обзор 2005 года обнаружил, что распространенность ГЭРБ (определяемая как минимум еженедельной изжогой и / или кислотной регургитацией) достигает 10-20% в западном мире по сравнению с распространенностью менее 5% в Азии. . Существует тенденция к более высокой распространенности в Северной Америке по сравнению с Европой и тенденция к более высокой распространенности в Северной Европе по сравнению с Южной Европой [3]. Однако следует отметить, что существуют ограничения в диагностике ГЭРБ, основанные исключительно на симптомах пациента, поскольку есть пациенты с эндоскопическими доказательствами ГЭРБ ( e.g ., эзофагит или пищевод Барретта), у которых отсутствуют симптомы, и пациенты, у которых есть симптомы, но нет объективных свидетельств ГЭРБ. Высокая распространенность ГЭРБ в сочетании с высокой стоимостью препаратов, снижающих кислотность, приводит к значительному социально-экономическому бремени, связанному с этим заболеванием.

ГЭРБ может проявляться широким спектром симптомов, которые можно подразделить на типичные, атипичные и внепищеводные симптомы (таблица). В целом, симптомы чаще возникают после еды и часто усугубляются в положении лежа и облегчаются приемом кислотоснижающих препаратов [1].Типичные симптомы включают изжогу и кислотную регургитацию, которые имеют высокую специфичность, но низкую чувствительность к ГЭРБ [4]. Атипичные симптомы, такие как боль в эпигастрии, диспепсия, тошнота, вздутие живота и отрыжка, могут указывать на ГЭРБ, но могут перекрываться с другими состояниями при дифференциальной диагностике, такими как язвенная болезнь, ахалазия, гастрит, диспепсия и гастропарез. Наконец, существуют различные внепищеводные симптомы, включая хронический кашель, астму, ларингит и эрозии зубов [5]. В настоящее время считается, что эти симптомы вызваны либо микроаспирацией рефлюкса, либо рефлексом, опосредованным блуждающим нервом, вызванным воздействием кислоты на дистальный отдел пищевода.Общая иннервация блуждающего нерва кашлевого рефлекса и пищевода, как полагают, действует как путь, через который дистальное воздействие кислоты пищевода может привести к кашлю, процессу, известному как эзофагобронхиальный рефлекс [6]. Однако внепищеводные симптомы могут быть вторичными по отношению к множеству других состояний и не должны однозначно относиться к диагнозу ГЭРБ, особенно при отсутствии типичных симптомов.

Таблица 1

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Типичные симптомы	Кислотная регургитация, изжога
Атипичные симптомы	Полнота в эпигастрии, давление в эпигастрии, боль в эпигастрии, тошнота32 900
Экстраэзофагеальные симптомы	Хронический кашель, бронхоспазм, свистящее дыхание, охриплость голоса, боль в горле, астма, ларингит, эрозии зубов

Симптомы ГЭРБ оказывают сильное влияние на качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL).Систематический обзор девяти исследований 2011 года, в которых участвовало в общей сложности 14774 пациентов с ГЭРБ, показал, что стойкие симптомы рефлюкса на терапии ИПП связаны со снижением физического и психического HRQoL, в то время как снижение психического HRQoL на исходном уровне, по-видимому, ухудшало симптоматическую реакцию на ИПП. Авторы рекомендовали учитывать поведенческие и психологические факторы при принятии решений о ведении болезни у пациентов со стойкими симптомами рефлюкса и сниженным самочувствием, несмотря на лечение ИПП [7].Поэтому важно распознавать, диагностировать и правильно лечить пациентов с ГЭРБ, чтобы избежать пагубного воздействия на качество жизни, а также многочисленных осложнений.

Осложнения, связанные с ГЭРБ, включают эрозивный эзофагит, язвенную стриктуру, пищевод Барретта, аденокарциному пищевода и болезни легких. Считается, что аденокарцинома пищевода чаще встречается у пожилых белых мужчин с повышенным индексом массы тела, и в этой группе рекомендуется обследование на пищевод Барретта [8,9].

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ГЭРБ обычно ставится на основе сочетания клинических симптомов, реакции на подавление кислоты, а также объективного тестирования с помощью эндоскопии верхних отделов желудка и мониторинга pH пищевода. Например, сочетание типичных симптомов от умеренных до тяжелых и эндоскопических изменений (эрозивный эзофагит или пищевод Барретта) высокоспецифично (97%) для ГЭРБ (подтверждено тестированием pH) [10]. Однако сам по себе хорошо собранный анамнез может оказаться очень ценным в диагностике, особенно при изжоге и кислотной регургитации, которые имеют очень высокую специфичность (89% и 95% соответственно), хотя и низкую чувствительность (38% и 6%. ) для ГЭРБ [4].Это может позволить поставить предположительный диагноз и начать эмпирическую терапию, тем самым избегая всестороннего и дорогостоящего обследования каждого пациента с неосложненными симптомами [11]. Однако может потребоваться дополнительное тестирование для тех, кто не реагирует на подавление кислоты, тех, у кого есть тревожные симптомы (, например, , дисфагия, одинофагия, железодефицитная анемия, потеря веса, и т.д., ) и тех, кто пострадал. от болезни в течение длительного периода времени из-за беспокойства по поводу пищевода Барретта [1].Обоснование проведения дополнительного тестирования включает подтверждение ГЭРБ, а также оценку связанных с ГЭРБ осложнений или альтернативных диагнозов (таблица).

Таблица 2

Диагностическое обследование при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Диагностическое обследование	Показание
Исследование PPI	Классические симптомы ГЭРБ без тревожных симптомов.
Мониторинг pH пищевода	Рефрактерные симптомы, при которых диагноз ГЭРБ ставится под сомнение, предоперационная оценка неэрозивного заболевания
Верхняя эндоскопия	Симптомы тревоги ( e.g ., дисфагия), пациенты без ИПП, высокий риск пищевода Барретта
Бариевая эзофаграмма	Оценка дисфагии, в противном случае не рекомендуется для оценки ГЭРБ
Манометрия пищевода	Перед антирефлюксной операцией нарушение моторики пищевода (, например, ., ахалазия, склеродермия), в противном случае не рекомендуется для оценки ГЭРБ

Эмпирическая терапия

Как упоминалось выше, пациенты с историей, указывающей на неосложненную ГЭРБ, проявляющуюся в типичных симптомах изжоги и / или срыгивание может быть предложено эмпирическим методом лечения (см. раздел лечения).Типичные симптомы, которые реагируют на подавление кислоты, предлагают дополнительные доказательства патологического воздействия кислоты на пищевод, и разумно предположить диагноз ГЭРБ у пациентов, которые реагируют на соответствующую терапию [1]. С другой стороны, типичные симптомы, которые не улучшаются, требуют дальнейшего обследования, чтобы продемонстрировать наличие ГЭРБ и установить альтернативный диагноз. Аналогичным образом, пациенты с атипичными симптомами или некардиальной болью в груди в качестве основной жалобы также должны рассматриваться для дальнейшей диагностической оценки перед эмпирической терапией.Следует помнить, что у меньшинства пациентов, получавших ингибирование протонной помпы даже высокими дозами, при амбулаторном pH-мониторинге будут по-прежнему объективные доказательства патологического воздействия кислоты на пищевод [12], что, вероятно, является результатом несоблюдения режима лечения или устойчивости к ИПП.

Амбулаторный мониторинг pH

Амбулаторный мониторинг рефлюкса — единственный метод, позволяющий напрямую измерять кислотное воздействие на пищевод, частоту эпизодов рефлюкса и связь между симптомами и эпизодами рефлюкса.Он обычно используется для оценки пациентов со стойкими симптомами, несмотря на медикаментозное лечение, особенно пациентов без эндоскопических доказательств ГЭРБ, с целью подтверждения диагноза. Его также можно использовать для мониторинга контроля рефлюкса у пациентов, получающих терапию со стойкими симптомами [1], а также рекомендуется у пациентов с отрицательным результатом эндоскопии перед проведением антирефлюксной хирургии для подтверждения диагноза.

Мониторинг рефлюкса обычно выполняется с использованием беспроводной капсулы или трансназального катетера (только pH или комбинированный pH-импеданс) при включенном или выключенном подавлении кислоты.Хотя нет единого мнения относительно наиболее оптимального метода, у каждого из них есть свои преимущества и недостатки. В обоих исследованиях диета и активность должны оставаться неизменными, чтобы получить точное представление о ежедневном воздействии кислоты на пищевод.

Беспроводная капсула снижает дискомфорт пациента, позволяет увеличить время записи и может повысить точность, позволяя пациенту вернуться к нормальной деятельности без трансназального катетера. Тест включает в себя эндоскопическое или трансназальное размещение капсулы для измерения pH с помощью радиотелеметрии на слизистой оболочке дистального отдела пищевода.Капсула (обычно помещаемая на 6 см выше плоскостолбчатого перехода) измеряет pH и передает данные с помощью радиочастотного сигнала на небольшой приемник, закрепленный на поясе пациента [13]. В отличие от традиционных систем на основе катетеров, этот подход позволяет пациенту возобновить нормальную деятельность без заметного присутствия трансназального катетера, а также обеспечивает дополнительное время записи (обычно 48 часов по сравнению с 24-часовой записью с мониторингом на основе катетера). Другим преимуществом беспроводной капсулы является фиксированное положение капсулы на стенке пищевода по сравнению с системами на основе катетера, где, как было показано, происходит миграция из-за глотания или разговора [14,15].Потенциальные недостатки включают дополнительные расходы из-за эндоскопического размещения (поскольку носовой проход может быть затруднен из-за размера капсулы), раннее отслоение у меньшинства пациентов, дискомфорт пациента, который может потребовать удаления с помощью повторной эндоскопии, а также гипердиагностика ГЭРБ из-за проглатывания. кислой пищи [16]. Есть также некоторые данные, свидетельствующие об увеличении числа эпизодов рефлюкса в течение первых 6 часов после введения пропофола [17].

Определение pH трансназального катетера ограничено переносимостью пациента и 24-часовым мониторингом, но имеет уникальное преимущество, заключающееся в добавлении импеданса, который позволяет различать кислотный и некислотный (слабокислый или слабощелочной) гастроэзофагеальный рефлюкс.Мониторинг импеданса обнаруживает изменения сопротивления электрическому току на соседних электродах, позволяя различать антеградный и ретроградный болюсный транзит жидкости и газа. Благодаря способности обнаруживать как кислотный, так и некислотный рефлюкс, импеданс-pH-мониторинг имеет большую чувствительность, чем только pH-мониторинг, при обнаружении гастроэзофагеального рефлюкса [18]. Это тест выбора для тестирования на ИПП, поскольку у этих пациентов более низкая частота кислотного рефлюкса с продолжающимися эпизодами слабокислого рефлюкса, которые затем могут быть обнаружены с помощью этого метода.Напротив, как беспроводные капсулы, так и системы на основе катетеров могут использоваться для оценки ГЭРБ у пациентов, у которых отсутствует кислотная супрессия [19].

Независимо от используемой системы мониторинга pH, корреляция симптом-рефлюкс выполняется с использованием индекса симптомов (SI) или вероятности ассоциации симптомов (SAP), последний является предпочтительным статистическим расчетом [20]. Это позволяет измерить силу связи между явлениями рефлюкса и симптомами. Положительная связь в сочетании с ненормальным воздействием кислоты пищевода свидетельствует о том, что симптомы вызваны ГЭРБ.

Верхняя эндоскопия

Верхняя эндоскопия — это основной метод, используемый при оценке слизистой оболочки пищевода у пациентов с ГЭРБ, а также позволяет проводить биопсию соответствующих поражений ( например, ., Метаплазия Барретта, стриктуры или образования). Однако важно понимать, что существуют ограничения при использовании верхней эндоскопии при диагностике ГЭРБ. Например, в то время как эндоскопия, показывающая эзофагит или пищевод Барретта, по существу подтверждает диагноз ГЭРБ (высокая специфичность), обычная эндоскопия не опровергает диагноз.Фактически, у большинства пациентов с типичными симптомами ГЭРБ не будет эндоскопических доказательств ГЭРБ при эзофагогастродуоденоскопии. Следовательно, верхняя эндоскопия не требуется для диагностики и в основном выполняется для оценки связанных с ГЭРБ осложнений и альтернативных диагнозов, а также для установки беспроводных капсульных датчиков pH. Пациенты с множественными факторами риска аденокарциномы пищевода (возраст 50 лет и старше, мужской пол, белая раса, хроническая ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенный ИМТ и внутрибрюшное распределение телесного жира) должны пройти скрининговую эндоскопию пищевода Барретта [8].

Бариевая эзофаграмма

Бариевая эзофаграмма когда-то рекомендовалась в качестве скринингового теста на ГЭРБ, но больше не является частью диагностической оценки. В исследовании 1996 года 125 пациентов сравнивали эзофаграмму с барием и мониторинг pH пищевода, чтобы оценить точность скрининга бария как предиктора аномального воздействия кислоты пищевода. Значительно большая степень аномального воздействия кислоты пищевода наблюдалась у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или спонтанным рефлюксом при рентгенографии с барием.Однако чувствительность и специфичность бариевой рентгенографии для аномальных степеней кислотного рефлюкса были недостаточными, и поэтому этот тест больше не рекомендуется для диагностики ГЭРБ [21]. С другой стороны, он часто используется при оценке осложнений, связанных с ГЭРБ (, например, , пептическая стриктура), а также при оценке дисфагии у пациента после антирефлюксной хирургии в сочетании с эндоскопическим обследованием.

Манометрия пищевода

Манометрия пищевода наиболее полезна для оценки нарушения моторики и имеет лишь ограниченное применение при оценке ГЭРБ.Хотя нарушение антирефлюксного барьера (гастроэзофагеального перехода) и дисфункция перистальтики пищевода обычны у пациентов с ГЭРБ, эти данные не являются диагностическими, и поэтому нет манометрической картины, патогномоничной для рефлюкса [22]. Роль манометрии в оценке ГЭРБ по-прежнему ограничивается предоперационным тестированием для исключения значительных нарушений моторики, таких как ахалазия или склеродермия (явные противопоказания к антирефлюксной хирургии), а также для помощи в правильном размещении трансназальных датчиков pH.В противном случае этот тест не рекомендуется для диагностики ГЭРБ.

ЛЕЧЕНИЕ

ГЭРБ — хроническое заболевание, которое обычно требует длительного лечения в виде изменения образа жизни, медикаментозной терапии и, для части пациентов, хирургического лечения.

Изменения образа жизни

Модификация образа жизни и диеты традиционно включала потерю веса, приподнятие изголовья кровати, отказ от приема пищи в ночное время и отказ от таких продуктов, как шоколад, кофеин и алкоголь.Систематический обзор 16 рандомизированных исследований 2006 г. оценил влияние образа жизни на ГЭРБ и пришел к выводу, что только потеря веса и подъем изголовья кровати улучшают рН пищевода и / или симптомы ГЭРБ [23]. Систематический обзор и метаанализ 2006 г. показали положительную связь между увеличением ИМТ и наличием ГЭРБ в США и, возможно, в других странах [24]. Интересно, что ИМТ был связан с симптомами ГЭРБ как у женщин с нормальным весом, так и у женщин с избыточным весом, и было обнаружено, что даже умеренное увеличение веса среди женщин с нормальным весом вызывает или обостряет симптомы [25].Таким образом, снижение веса рекомендуется пациентам с ГЭРБ, которые имеют избыточный вес или недавно прибавили в весе.

При симптомах ночного рефлюкса пациенты должны приподнять изголовье кровати и избегать лежания через 3 часа после еды. Недавнее исследование было направлено на сравнение частоты рецидивов ERD и NERD и определение факторов риска, связанных с рецидивом. Рецидив диагностировали, когда пациенты жаловались на симптомы ГЭРБ, требующие дополнительного приема лекарств после первоначального выздоровления после 4-8 недель лечения ИПП.Авторы обнаружили, что более короткий интервал от ужина до отхода ко сну был наиболее значимым фактором, влияющим на рецидив ГЭРБ, и у пациентов, которые обычно спали в течение 3 часов после еды, частота рецидивов была выше [26]. Несмотря на строгое соблюдение режима лечения, одних лишь изменений образа жизни зачастую недостаточно для контроля симптомов, и зачастую требуется медикаментозное лечение.

Медикаментозная терапия

Основой лечения ГЭРБ является подавление кислотности, которое может быть достигнуто с помощью нескольких классов лекарств, включая антациды, антагонисты гистаминовых рецепторов (H ₂ RA) или ингибиторы протонной помпы (ИПП).Исследования показали более полное заживление эрозивного эзофагита и облегчение изжоги с помощью ИПП по сравнению с H ₂ RA, и этот эффект происходит почти в два раза быстрее (скорость заживления и облегчение изжоги составляет 11,7% в неделю и 11,5% в неделю против 5,9 % / нед. и 6,4% / нед. в группах PPI и H ₂ RA соответственно) [27]. Кроме того, исследования показывают, что ERD труднее лечить с помощью H ₂ RA по сравнению с ИПП [28], и пациенты с ERD, как правило, имеют более выраженную симптоматическую реакцию на ИПП по сравнению с их аналогами с НЭРБ [29].Поэтому рекомендуется лечить эрозивную рефлюксную болезнь поддерживающей терапией ИПП в самой низкой эффективной дозе, так как в большинстве случаев рецидивы рецидивируют после прекращения терапии [30]. В целом, ИПП считаются одинаково эффективными, и пациенты должны быть проинструктированы принимать эти лекарства за 30-60 минут до еды; Исключением является декслансопразол, который можно принимать независимо от приема пищи.

Напротив, пациентов с НЭРБ потенциально можно успешно лечить с помощью ИПП по требованию или, в качестве альтернативы, с помощью менее дорогостоящей терапии, такой как H ₂ RA.Исследование 2001 г. было направлено на определение возможности поэтапной терапии у пациентов с симптомами ГЭРБ, которые не имели симптомов при применении ИПП. После 1 года наблюдения у 58% пациентов в группе постепенного снижения не было симптомов либо при терапии без ИПП, либо при отсутствии терапии. Из тех, кто не принимал ИПП, 59% потребовались H ₂ RA [31]. Учитывая высокую стоимость, связанную с неограниченным использованием ИПП, следует попытаться лечить пациентов наименее дорогостоящими, но эффективными лекарствами, особенно пациентов с НЭРБ, которых можно поддерживать на РА H ₂ с контролем симптомов.Если симптомы повторяются, следует пересмотреть поддерживающую терапию ИПП (рисунок).

Как правило, пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, у которых обнаружены признаки эрозивного эзофагита при эндоскопии, должны получать поддерживающий ингибитор протонной помпы из-за высокого риска рецидива при отмене ингибитора протонной помпы. Однако пациенты с НЭРБ могут достичь контроля симптомов с помощью РА H ₂ или, альтернативно, с помощью ИПП по требованию. Если симптомы не исчезнут, следует рассмотреть возможность применения поддерживающего ИПП.ГЭРБ: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ИПП: ингибитор протонной помпы; ERD: эрозивная рефлюксная болезнь; НЭРБ: неэрозивная рефлюксная болезнь.

Пациенты с ГЭРБ, резистентной к ИПП, трудно поддаются лечению, и их часто направляют к гастроэнтерологу. Во-первых, следует обратить внимание на соблюдение медикаментозной терапии и правильное дозирование. Исследование с участием 10159 пациентов с пищеводом Барретта и 48965 пациентов с ГЭРБ без пищевода Барретта показало, что рецепты на ИПП выполнили только 66,6% и 60 человек.4% пациентов с ПБ и ГЭРБ соответственно [32]. Учитывая такой высокий уровень несоблюдения режима лечения, важно получить точный анамнез, чтобы избежать ненужного усиления терапии. Если симптомы действительно не поддаются надлежащей медикаментозной терапии, дозу можно увеличить или использовать альтернативный ИПП. Оба метода могут привести к дальнейшему улучшению симптомов, и оба оказываются одинаково эффективными [33]. Если у пациента преобладают ночные симптомы, более эффективное ночное подавление кислоты может быть достигнуто с помощью двухразового или ночного приема ИПП [34].

Другой подход к пациенту, резистентному к ИПП, заключается в добавлении ночных Н ₂ РА для назначения терапии ИПП при стойких ночных симптомах. Хотя это оспариваемый вопрос, польза от этого подхода, вероятно, будет временной, поскольку исследования показали, что после 1 месяца непрерывной терапии H ₂ RA кислотность желудочного сока возвращается к уровням до H ₂ RA [35]. Другим хорошо изученным препаратом является баклофен, агонист ГАМК, который, как было показано, снижает постпрандиальные рефлюксы и воздействие кислоты у здоровых людей и пациентов с ГЭРБ, подавляя временную релаксацию нижнего пищеводного сфинктера, которая, как считается, является основной причиной рефлюксных событий [36].К сожалению, побочные эффекты часто препятствуют дальнейшему использованию этого лекарства и включают сонливость (до 63%), головокружение (5-15%), слабость (5-15%) и утомляемость (2-4%) [37 ]. В недавнем рандомизированном перекрестном исследовании было показано, что прием баклофена перед сном снижает количество связанных со сном рефлюксов и заметно улучшает объективные и субъективные параметры сна по сравнению с плацебо. Таким образом, баклофен, по-видимому, имеет потенциальную пользу у пациентов с ГЭРБ со стойкими симптомами на терапии ИПП, особенно у тех, кто имеет стойкую ночную изжогу и жалобы на сон [37].Наконец, что касается прокинетической терапии, недавнее исследование рандомизировало пациентов в группу омепразол плюс мосаприд (агонист 5HT4) и группу омепразол плюс плацебо и обнаружило, что добавление мозаприда к омепразолу было не более эффективным для контроля симптомов рефлюкса, чем только омепразол у пациентов. с NERD [38]. Основываясь на этом и нескольких других исследованиях, нет четкой роли использования прокинетической терапии в лечении ГЭРБ.

Если симптомы не исчезают после попыток максимальной медикаментозной терапии, следует провести оценку не-ГЭРБ этиологии.Затем должна быть выполнена верхняя эндоскопия, которая может выявить аномалии, такие как стойкий эрозивный эзофагит, эозинофильный эзофагит или пищевод Барретта, примерно у 10% пациентов, у которых эмпирическая терапия ИПП оказалась неэффективной [39]. Обнаружение эзофагита подтвердит диагноз ГЭРБ и укажет на несоблюдение или неэффективность медикаментозной терапии. В большинстве случаев пищевод выглядит нормальным с эндоскопической точки зрения, и таких пациентов следует дополнительно обследовать с помощью мониторинга pH, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз ГЭРБ.Подтверждение патологического кислотного рефлюкса с положительной корреляцией симптомов может указывать на неэффективность ИПП и необходимость эскалации медикаментозной терапии или рассмотрения хирургических вариантов. Отсутствие ГЭРБ у пациента с типичными симптомами изжоги предполагает диагноз функциональной изжоги [2].

Хирургическая терапия

Хирургическая терапия — это еще один вариант длительного лечения пациентов с ГЭРБ, который стал более привлекательным после введения лапароскопической антирефлюксной хирургии.Показания к антирефлюксной хирургии, которые обычно включают лапароскопическую фундопликацию или бариатрическую хирургию, включают нежелание продолжать лечение на протяжении всей жизни, непереносимость медикаментозной терапии, резистентные с медицинской точки зрения симптомы с признаками ГЭРБ при эндоскопии или мониторинге pH или ГЭРБ в условиях большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (таблица).

Таблица 3

Показания к антирефлюксной хирургии

Нежелание продолжать лечение в течение всей жизни

Непереносимость медикаментозной терапии

Медикаментозные рефрактерные симптомы с объективными признаками ГЭРБ

ГЭРБ в установка большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

С медицинской точки зрения резистентная ГЭРБ на фоне патологического ожирения

Правильный отбор пациентов имеет решающее значение для получения наилучших возможных хирургических результатов, и крайне важно иметь объективную документацию по ГЭРБ.Кроме того, хорошо известно, что самый высокий хирургический ответ наблюдается у пациентов с типичными симптомами, которые реагируют на ИПП или имеют ненормальный тест pH с хорошей корреляцией симптомов. С другой стороны, частота ответа на хирургическое вмешательство ниже у пациентов с атипичными или внепищеводными симптомами. Например, одно исследование показало, что через 69 месяцев после лапароскопической фундопликации у большинства пациентов сохранялось улучшение или разрешение изжоги (90%), регургитации (92%) и дисфагии (75%) по сравнению с тем, что было до операции.Однако результаты были менее удовлетворительными у пациентов с внепищеводными симптомами, такими как охриплость голоса (69%) и кашель (69%) [40]. В дополнение к верхней эндоскопии и тесту pH пищевода, предоперационное обследование должно включать бариевую эзофаграмму и манометрию пищевода, чтобы убедиться в нормальной моторике пищевода. Объединенные результаты этого тестирования могут установить наличие заболевания и помочь в планировании оперативного доступа [41].

Краткосрочные и среднесрочные результаты лапароскопической антирефлюксной хирургии весьма хороши с точки зрения улучшения типичных симптомов ГЭРБ [42].Однако в долгосрочной перспективе эти результаты могут ухудшиться. В течение периода последующего наблюдения от 10 до 13 лет одно исследование, сравнивающее долгосрочные результаты медикаментозного и хирургического лечения ГЭРБ, показало, что 62% хирургических пациентов регулярно принимали антирефлюксные препараты по сравнению с 92% медицинских пациентов. Антирефлюксная хирургия может быть очень эффективной, но ее не следует рекомендовать, ожидая, что пациенты больше не будут принимать антисекреторные препараты [43].

Осложнения антирефлюксной хирургии включают дисфагию, достаточно серьезную, чтобы потребовать расширения пищевода примерно у 6% пациентов, которым была проведена операция по фундопликации [44], а также значительное увеличение метеоризма и неспособность отрыгнуть (синдром газового вздутия).Эта вероятность осложнений подчеркивает важность тщательного отбора пациентов для антирефлюксной хирургии с целью оптимизации результатов.

В связи с опасениями по поводу осложнений, связанных с традиционной фундопликацией, было разработано увеличение сфинктера с использованием системы управления рефлюксом LINX. Операция включает лапароскопическое размещение браслета из титановых бусин с магнитными сердечниками вокруг LES, который служит для увеличения физиологического барьера от рефлюкса без изменения анатомии желудка.Исследования показывают, что через четыре года после имплантации LINX 87,5% пациентов были удовлетворены своим нынешним состоянием, а 80% пациентов избавились от ежедневной зависимости от ИПП [45].

Ввиду инвазивности хирургического вмешательства, было предпринято несколько попыток эндоскопического лечения ГЭРБ, но из-за невозможности контролировать ГЭРБ они были удалены с рынка. Одним из последних эндоскопических методов лечения ГЭРБ является трансоральная фундопликация без разрезов. Недавнее исследование показало, что только у подгруппы пациентов улучшилось качество жизни и снизилась потребность в ИПП через 3 года наблюдения, а недопустимо высокому проценту пациентов потребовалось дополнительное лечение или ревизионная лапароскопическая фундопликация [46].Дополнительные исследования эндоскопической терапии ГЭРБ продолжаются.

Наконец, когда дело доходит до пациента с ожирением и ГЭРБ, следует рассмотреть другой подход. Шунтирование желудка является рекомендуемым методом лечения ГЭРБ у пациентов с патологическим ожирением (ИМТ> 35 кг / м ² ) из-за опасений по поводу более высокой частоты неудач после фундопликации по Ниссену в этой популяции. Бариатрическая хирургия не только лучше воздействует на механизмы, которые приводят к ГЭРБ у пациентов с ожирением с потенциалом более длительного ответа, но также снижает сопутствующие заболевания, связанные с ожирением, и, возможно, снижает риск долгосрочной смертности, связанный с патологическим ожирением, в приемлемо безопасных условиях. , малоинвазивным и экономичным способом [47].Хотя все обычные бариатрические процедуры улучшают ГЭРБ, желудочный анастомоз по Ру-Y превосходит регулируемое бандажирование желудка и рукавную гастрэктомию [48].

Что такое ГЭРБ? Симптомы, причины, диагностика, лечение и профилактика

F Обращайтесь к организациям за важной информацией о ГЭРБ

О ГЭРБ

Официальный веб-сайт Международного фонда желудочно-кишечных заболеваний. О ГЭРБ — это некоммерческая организация поддержки пациентов, которая предлагает множество ресурсов для людей с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и моторики.На веб-сайте есть информация о симптомах ГЭРБ и других состояниях желудочно-кишечного тракта и вариантах лечения. Плюс к этому есть ежемесячные чаты в Твиттере. Узнавайте информацию о ежемесячных чатах в блоге фонда.

Американская гастроэнтерологическая ассоциация

Эта организация предоставляет врачам, исследователям, преподавателям пациентов и пациентам информацию о желудочно-кишечных расстройствах, включая ГЭРБ. На сайте также есть центр для пациентов с информацией, подготовленной специалистами и проверенной консультантом по пациентам, чтобы обеспечить ее понимание широкой аудиторией.Не пропустите на YouTube анимационный видеоролик о профилактике ГЭРБ во время праздников. (На самом деле это полезно в любое время, когда вы не можете контролировать свое меню.)

Американский колледж гастроэнтерологии

Американский колледж гастроэнтерологии — это профессиональная ассоциация гастроэнтерологов и специалистов по желудочно-кишечному тракту. Сайт является основным ресурсом для врачей и профессионалов, но на нем также есть раздел для пациентов с фактами и информацией о различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в том числе возможность поиска гастроэнтеролога в вашем районе.

Любимые интернет-ресурсы по ГЭРБ

Mayo Clinic

Этот замечательный ресурс позволяет узнать, какие тесты следует ожидать для диагностики ГЭРБ, какие методы лечения может предложить ваш врач, и даже попробовать пару трав — в дополнение к вашим режим лечения от врача — чтобы облегчить ваши симптомы. Вы также можете найти врача в вашем районе в разделе «Найти врача» на главной странице.

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек

Этот институт является подразделением Национальных институтов здравоохранения и финансируется федеральным правительством для исследования методов лечения многих заболеваний, включая ГЭРБ.Помимо проверенной базовой информации о состоянии и лечении, сайт предлагает информацию о том, как участвовать в клинических испытаниях, которые вы, возможно, захотите обсудить со своим врачом.

Рекомендации по образу жизни для лечения ГЭРБ

Cleveland Clinic

В этом ресурсе указаны продукты, которых следует избегать, а также варианты из определенных категорий, которые с меньшей вероятностью вызывают симптомы. Пример: нежирная или обезжиренная сметана и сливочный сыр получили одобрение; Полноценные версии получают одобрение.

Академия питания и диетологии

В Академии питания и диетологии есть отличная страница, на которой показано, как возникает ГЭРБ, чтобы помочь вам лучше понять это состояние. На сайте также есть советы по питанию, которых следует избегать, и другие способы уменьшения триггеров.

F avorite Блоги О ГЭРБ

Gastroenterology Associates

Этот блог, размещенный в клинике гастроэнтерологии, содержит основную информацию о диагностике и лечении ГЭРБ.Темы включают изменение образа жизни, лекарства и процедуры для лечения этого состояния.

Габби

Мотивационный спикер, лайф-коуч и автор Веб-сайт Габриэль Бернстайн наполнен информацией о том, как вести здоровый образ жизни. В ее блоге освещаются темы от медитации до здорового питания, в том числе ее личный опыт с ГЭРБ и воспалением кишечника.

Дополнительная отчетность по Марк Хенрикс .

Ведение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

1.Sontag SJ. Тактика лечения рефлюкс-эзофагита. Роль антацидов и ингибирования кислоты. Гастроэнтерол Clin North Am . 1990; 19: 683–712 ….

2. Хиндер Р.А., Либби JS, Горецкий П, Баммер Т. Антирефлюксная хирургия. Показания, предоперационная оценка и исход. Гастроэнтерол Clin North Am . 1999; 28: 987–1005, viii.

3. Брантон С. Стратегии лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Fam Pract Recertif . 2002; 24: 51–64.

4. Dimenas E, Глиз Х, Халлербек B, Хернквист H, Svedlund J, Виклунд И. Качество жизни пациентов с симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Улучшенная оценка схем лечения ?. Сканд Дж Гастроэнтерол . 1993; 28: 681–7.

5. Система здравоохранения Мичиганского университета. Руководство по клинической помощи. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).Получено 28 мая 2003 г. с сайта www.cme.med.umich.edu/pdf/guideline/gerd.pdf.

6. Клаузер АГ, Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Симптомы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ланцет . 1990. 335 (8683): ​​205–8.

7. Локк Г.Р. 3d, Талли, штат Нью-Джерси, Фетт С.Л., Цинсмайстер А.Р., Мелтон LJ 3d. Распространенность и клинический спектр гастроэзофагеального рефлюкса: популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота. Гастроэнтерология .1997; 112: 1448–56.

8. Рихтер Ю.Е., Брэдли LC. Психофизиологические взаимодействия при заболеваниях пищевода. Семин Гастроинтест Дис . 1995; 7: 169–84.

9. Da Costa LR. Значение терапевтического испытания для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: повышающая или понижающая терапия. Банка J Гастроэнтерол . 1997; 11 (приложение B): 78B – 81B.

10. Винер Г.Дж., ТМ Морган, Медь JB, Wu WC, Кастель Д.О., Синклер JW, и другие.Амбулаторный круглосуточный мониторинг pH пищевода. Воспроизводимость и вариабельность параметров pH. Dig Dis Sci . 1998. 33: 1127–33.

11. Воутилайнен М, Сиппонен П., Меклин JP, Юхола М, Фарккила М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: распространенность, клинические, эндоскопические и гистопатологические данные у 1128 последовательных пациентов, направленных на эндоскопию из-за симптомов диспепсии и рефлюкса. Пищеварение . 2000; 61: 6–13.

12. Джонстон BT, Трошинский М.Б., Castell JA, Castell DO. Сравнение бариевой радиологии с мониторингом pH пищевода в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1996; 91: 1181–5.

13. Ван Пинкстерен Б, Numans ME, Бонис П.А., Лау Дж. Кратковременное лечение ингибиторами протонной помпы, антагонистами h3-рецепторов и прокинетиками при симптомах, подобных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и отрицательной при эндоскопии рефлюксной болезни. Кокрановская база данных Syst Rev . 2001; (4): CD002095.

14. DeVault KR, Castell DO. Обновленные рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Комитет параметров практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1999; 94: 1434–42.

15. Герсон Л. Б., Роббинс А.С., Гарбер А, Хорнбергер Дж., Триадафилопулос Г. Анализ экономической эффективности стратегий назначения при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2000; 95: 395–407.

16. Мейнинг А, Классен М. Роль диеты и образа жизни в патогенезе и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2000; 95: 2692–7.

17. Джонс М.П. Лечение кислотозависимых заболеваний: современный подход. Fam Pract Recertif . 2000. 22: 71–84.

18. DeVault KR. Обзор медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерол Clin North Am . 1999; 28: 831–45.

19. Weberg R, Берстад А. Симптоматический эффект режима низких доз антацидов при рефлюкс-эзофагите. Сканд Дж Гастроэнтерол . 1989; 24: 401–6.

20. Чатфилд С. Сравнение эффективности препарата альгината Гевискон Адванс с плацебо при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Curr Med Res Opin . 1999; 15: 152–9.

21.Чиба Н, Де Гара CJ, Уилкинсон Дж. М., Охота RH. Скорость заживления и облегчение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни II-IV степени: метаанализ. Гастроэнтерология . 1997; 112: 1798–810.

22. Саймон Т.Дж., Берлинская РГ, Чаевые R, Glide L. Эффективность приема 40 или 20 миллиграммов фамотидина дважды в день или 150 миллиграммов ранитидина для лечения пациентов с умеренным и тяжелым эрозивным эзофагитом. Сканд Дж Гастроэнтерол .1993; 28: 375–80.

23. Шридхар С., Хуан Дж. О’Брайен Би Джей, Охота RH. Обзор клинической экономики: экономическая эффективность альтернативных методов лечения гастроэзофагеального рефлюкса. Алимент Фармакол Тер . 1996; 10: 865–73.

24. Фестен HP, Шенк Э, Тан G, Снел П, Нелис Ф. Омепразол в сравнении с высокими дозами ранитидина при легкой степени гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: краткосрочное и долгосрочное лечение. Голландская группа по изучению рефлюкса. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1999; 94: 931–6.

25. Дент J, Йоманс Н.Д., Маккиннон М, Рид В, Нариэлвала FM, Hetzel DJ, и другие. Омепразол против ранитидина для профилактики рецидивов рефлюкс-эзофагита. Контролируемое двойное слепое исследование их эффективности и безопасности. Кишечник . 1994; 35: 590–8.

26. Кахрилас П.Ж., Фальк GW, Джонсон Д.А., Шмитт С, Коллинз DW, Уиппл Дж. и другие.Эзомепразол улучшает заживление и разрешение симптомов по сравнению с омепразолом у пациентов с рефлюкс-эзофагитом: рандомизированное контролируемое исследование. Исследователи исследования эзомепразола. Алимент Фармакол Тер . 2000. 14: 1249–58.

27. Klinkenberg-Knol EC, Нелис Ф, Дент Дж, Снел П, Митчелл Б., Причард П., и другие. Длительное лечение омепразолом при резистентной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: эффективность, безопасность и влияние на слизистую оболочку желудка. Гастроэнтерология . 2000; 118: 661–9.

28. Т. Я. Б., Zeitels SM, Раттнер DW. Исход атипичных симптомов, связанных с гастроэфагеальным рефлюксом, леченным лапароскопической фундопликацией. Хирургия . 1998. 124: 28–32.

29. Spechler SJ, Ли Э, Анен Д, Гоял РК, Хирано I, Рамирес Ф, и другие. Долгосрочные результаты медикаментозного и хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: наблюдение в рандомизированном контролируемом исследовании. ЯМА . 2001; 285: 2331–8.

30. Lundell L, Миеттинен П., Мирвольд ХЭ, Педерсен С.А., Лидман Б, Hatlebakk JG, и другие. Продолжение (5 лет) наблюдения за рандомизированным клиническим исследованием по сравнению антирефлюксной хирургии и омепразола при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Дж. Ам Колл Сург . 2001; 192: 172–9.

31. Lehman GA. Эндоскопические и внутрипросветные методы контроля гастроэзофагеального рефлюкса: готовы ли они к широкому применению? Гастроинтест Эндоск . 2000. 52: 808–11.

32. Шнелл Т.Г., Зонтаг SJ, Chejfec G, Аранья Г, Мец А, О’Коннелл С, и другие. Долгосрочное нехирургическое лечение пищевода Барретта с дисплазией высокой степени. Гастроэнтерология . 2001; 120: 1607–19.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика и лечение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это нормальное физиологическое явление, которое может происходить не чаще одного раза в час.1 Причины трансформации этого нормального процесса в хроническое рецидивирующее заболевание до конца не определены, но предполагается, что здесь задействованы многочисленные факторы. Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) варьируются от пациента к пациенту, и доступны несколько диагностических тестов и методов лечения. Учитывая вариабельность симптомов и распространенность ГЭРБ, семейным врачам необходимо разбираться в проявлениях, диагностике и методах лечения этого заболевания.

Обзор проблемы

Примерно 10 процентов американцев испытывают приступы изжоги (изжоги) каждый день, а у 44 процентов симптомы возникают не реже одного раза в месяц.1,2 В целом ГЭРБ поражает примерно от 25 до 35 процентов населения США.3 Даже несмотря на то, что многие люди с ГЭРБ могут не обращаться за медицинской помощью, ежегодные расходы на здравоохранение, связанные с этим заболеванием, по-прежнему высоки.

Анкеты психологического благополучия показали, что пациенты с ГЭРБ могут иметь худшее качество жизни, чем некоторые пациенты с симптомами менопаузы, язвенной болезнью, стенокардией или застойной сердечной недостаточностью4. сказывается на общем чувстве благополучия.5

Естественное течение ГЭРБ предполагает уменьшение симптомов, несмотря на постоянство рефлюкса. Три четверти пациентов, проходящих консервативное лечение, в течение многих лет испытывают уменьшение симптомов, хотя две трети из них все еще имеют объективные доказательства заболевания2.

Эзофагит, осложнение ГЭРБ, имеет тенденцию переходить в рецидивирующее хроническое состояние. Он рецидивирует у 50-80 процентов пораженных пациентов в течение 6-12 месяцев после прекращения фармакологической терапии.5 Другие осложнения ГЭРБ включают стриктуры, язвы и пищевод Барретта (прогрессирующее замещение дистальной эродированной плоской слизистой оболочки метапластическим эпителием желудка). Пациенты с пищеводом Барретта имеют в 30-125 раз больший риск развития аденокарциномы пищевода (даже при том, что общий риск остается довольно низким) .3 Более молодой возраст начала и более длительная продолжительность симптомов, по-видимому, увеличивают риск злокачественного новообразования3

Не было показано, что лечение ГЭРБ, связанного с пищеводом Барретта, устраняет метаплазию этого состояния или риск злокачественного новообразования.Следовательно, пациентам с пищеводом Барретта требуется периодическая эндоскопическая биопсия для оценки ткани пищевода на предмет злокачественных изменений.6

Патофизиология

Считается, что ГЭРБ имеет многофакторную этиологию, а не единственную причину. Факторы, способствующие этому, включают рефлюкс каустических веществ, нарушение защитных механизмов пищевода и функциональную аномалию, которая приводит к рефлюксу.

ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Секреция и содержимое желудка, естественно, имеют более низкий pH, чем нормальная среда пищевода.Если эти более кислые вещества быстро не выводятся из пищевода, они могут нанести вред ткани пищевода. Кислый желудочный материал, несомненно, является основным фактором, вызывающим нарушение в развитии ГЭРБ, при этом продолжительность воздействия является ключевым фактором.1

Роль желчных кислот из двенадцатиперстной кишки также изучается. У 60 процентов пациентов с ГЭРБ возникает рефлюкс желудочного и двенадцатиперстного сока.7 Хотя определенные доказательства отсутствуют, рефлюкс желчной кислоты может быть причиной того, что более тяжелый эзофагит может быть трудно вылечить, несмотря на адекватное подавление секреции желудочной кислоты.7

ДЕФЕКТЫ И АНОМАЛИИ

Нижний сфинктер пищевода обычно работает вместе с диафрагмой, создавая физический барьер против попадания желудочного содержимого в пищевод.4 Временное расслабление этого сфинктера может происходить чаще у пациентов с ГЭРБ.1

Нарушения моторики пищевода и задержка опорожнения желудка также могут быть факторами развития ГЭРБ.1,4 Роль отсроченного опорожнения желудка остается спорной, но было показано, что пациенты с гастропарезом имеют предрасположенность к рефлюксу.8

Вклад грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в ГЭРБ является еще одним источником противоречий. Хотя частота длительного рефлюкса, по-видимому, увеличивается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, пациенты могут иметь грыжу пищеводного отверстия без рефлюкса или рефлюкс без грыжи.9

Другие возможные причинные факторы ГЭРБ включают замедленное выведение физиологического рефлюкса слюной, снижение секреции бикарбоната. за счет подслизистых желез пищевода и ослабленной способности клеток, выстилающих пищевод, противостоять кислотному повреждению.1

Диагноз

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Когда пациенты обращаются с типичными симптомами и без осложнений, диагноз ГЭРБ обычно прост. Классическими симптомами являются изжога и срыгивание, которые также могут включать дисфагию.10

При отсутствии классических симптомов ГЭРБ становится труднее диагностировать. Другими симптомами, которые могут быть вызваны ГЭРБ, являются атипичная боль в груди, охриплость голоса, тошнота, кашель, одинофагия и астма.11 Симптомы, которые могут указывать на более серьезную проблему, например, боль в груди (возможные сердечные причины), дисфагия, одинофагия и потеря веса ( возможная стриктура пищевода или рак), требуют более тщательного исследования, прежде чем можно будет установить диагноз ГЭРБ.Диагностические тесты используются, когда диагноз вызывает сомнения или возникают осложнения.

ОТВЕТ НА ОМЕПРАЗОЛ

Недавнее исследование12 продемонстрировало потенциальную роль ингибитора протонной помпы омепразола (Prilosec) в диагностике ГЭРБ. Симптоматическая реакция на омепразол в дозировке 40 мг в день в течение 14 дней оказалась столь же специфичной и чувствительной для диагностики ГЭРБ, как и результаты 24-часового мониторинга pH. Из-за эффективности омепразола в облегчении симптомов рефлюкса, отсутствие реакции на этот ингибитор протонной помпы требует исследования других возможных причин симптомов пациента.

РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Только одна треть пациентов с ГЭРБ имеет рентгенологические признаки эзофагита.13 Результаты включают эрозии и язвы, стриктуры, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, утолщение складок слизистой оболочки и плохую растяжимость.13,14 Лишь небольшая часть пациентов с задокументированными аномалиями. pH имеют рентгенологически очевидный эзофагит.13 Следовательно, рентгенологическое исследование не является тестом выбора для диагностики ГЭРБ.

ЭНДОСКОПИЯ

Эндоскопия полезна для диагностики осложнений ГЭРБ, таких как пищевод Барретта, эзофагит и стриктуры, но она не чувствительна для диагностики самой ГЭРБ.Только у 50% пациентов с ГЭРБ при эндоскопии обнаруживаются макроскопические доказательства.12

АМБУЛАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ ЛГ

Амбулаторный мониторинг рН обычно считается золотым стандартом диагностики для пациентов с ГЭРБ. В этом исследовании pH-монитор помещается в пищевод над нижним сфинктером пищевода, и pH регистрируется в определенные моменты времени. В течение 24-часового периода тестирования пациент записывает время и ситуацию, в которой возникают симптомы, в надежде, что симптомы могут быть коррелированы со снижением рН пищевода, которое происходит при рефлюксе.

Мониторинг pH пищевода может быть недоступен в некоторых регионах. Кроме того, проверка занимает много времени и может доставлять пациенту неудобства или проблемы. Кроме того, для мониторинга pH требуется хорошее техническое размещение датчика и опытная интерпретация результатов.10,12

Лечение

Ведение ГЭРБ можно разделить на пять этапов (рис. 1). Этапы с I по IV состоят из медикаментозного лечения, а этап V — хирургического вмешательства. Конечная цель лечения — свести к минимуму воздействие рефлюкса на пищевод, тем самым облегчить симптомы, вылечить пищевод, предотвратить осложнения и поддержать ремиссию.4,15

Просмотр / печать Рисунок

Этапы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

РИСУНОК 1.

Ведение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Этапы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

---

РИСУНОК 1.

Ведение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Большинство пациентов с ГЭРБ достигают адекватного контроля симптомов и заживления пищевода за счет комбинации изменения образа жизни и медикаментозной терапии и, следовательно, не нуждаются в хирургическом вмешательстве.Антирефлюксная хирургия может потребоваться пациентам, которые продолжают иметь тяжелые симптомы, эрозивный эзофагит или осложнения заболевания, несмотря на адекватную фармакологическую терапию.6,15

СТАДИЯ I: ИЗМЕНЕНИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Изменение образа жизни является ключевым компонентом в лечении ГЭРБ и должно быть включены во все этапы лечения. Модификации включают подъем изголовья кровати на шесть дюймов, уменьшение потребления жира, отказ от курения, снижение потребления алкоголя, снижение веса, отказ от лежания в течение трех часов после приема пищи и отказ от обильных приемов пищи и некоторых видов пищи (Таблица 1).5,16

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1

Диетические факторы, связанные с усилением симптомов рефлюкса *

430430

Продукты с кофеином

Мята перечная

Шоколад

Острые продукты

Цитрусовые фрукты и соки

Продукты на томатной основе

Алкоголь

Таблица 1

Ассоциированная диета Симптомы *

9004 9004

Продукты с кофеином

Мята перечная

Жирная пища

Шоколад

Шоколад

Пряные фрукты

Продукты на основе томатов

Алкоголь

Несмотря на отсутствие обширных клинических данных, подтверждающих эффективность изменения образа жизни в качестве единственной терапии, пациенты с ГЭРБ испытывают облегчение от легких до тяжелых симптомов путем включение этих изменений в свой распорядок дня.14,17 Многие пациенты считают изменение образа жизни несколько сдерживающим и непрактичным. Однако следует подчеркнуть, что отказ от курения и сокращение потребления жиров и алкоголя не только улучшают симптомы ГЭРБ, но также улучшают сердечно-легочное здоровье и снижают риск некоторых видов рака.17

СТАДИЯ II: ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ «ПО НЕОБХОДИМОСТИ»

Помимо изменения образа жизни, пациентам с легкими симптомами часто требуется периодическая медикаментозная терапия для облегчения симптомов.Обычно это достигается за счет использования по мере необходимости антацидов, альгиновой кислоты (компонент антацидных продуктов, таких как гевискон) или безрецептурных блокаторов гистаминовых рецепторов H ₂ .

Антациды и альгиновая кислота. Антациды остаются препаратами выбора для быстрого облегчения симптомов, связанных с ГЭРБ.17 Эти агенты действуют, прежде всего, за счет быстрого повышения pH желудочного рефлюкса. Хотя антациды эффективны для облегчения симптомов, они не используются в качестве единственных агентов для достижения заживления пищевода из-за требований к высокой дозировке и, как следствие, несоблюдения пациентом режима лечения.

Когда антациды включаются в терапевтическую схему, пациенты должны быть проинструктированы относительно правильного дозирования. Для максимального облегчения симптомов следует использовать антациды по мере необходимости и при появлении симптомов сразу после еды.

Пациенты, принимающие антациды, также должны знать о потенциальных побочных эффектах (таблица 2) и взаимодействиях с другими лекарственными средствами. Антациды могут взаимодействовать с рядом препаратов, включая фторхинолоны, тетрациклин и сульфат железа. Механизмом может быть изменение pH желудочного сока, повышение pH мочи или адсорбция сопутствующего агента с последующим изменением биодоступности.18

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2

Побочные эффекты антацидов

Антацид	Потенциальные побочные эффекты
Соли алюминия	32435 у пациентов с почечной недостаточностью
	Гипофосфатемия
	Остеомаляция (редко)
Соли кальция	Соли кальция	Консервативная кислота синдром с высокими дозами
	Повышенная кислотность отскока (зависит от дозировки)
Соли магния	Диарея
	Накопление у пациентов с почечной недостаточностью 0005
Бикарбонат натрия *	Молочно-щелочной синдром при высоких дозах
Магний-алюминиевые комбинации	Незначительные изменения функции кишечника

Побочные эффекты 2

5 905 повышенная кислотность (в зависимости от дозировки)

Антацид	Возможные побочные эффекты
Соли алюминия	Запор
	Накопление у пациентов с почечной недостаточностью 3 05 900505 0
	Остеомаляция (редко)
Соли кальция	Запор
	Молочно-щелочной синдром при высоких дозах	2
Соли магния	Диарея
	Накопление у пациентов с почечной недостаточностью
Синдром бикарбоната натрия 943 * в высоких дозах
Магниево-алюминиевые комбинации	Незначительные изменения функции кишечника

Альгиновая кислота входит в состав различных антацидных препаратов.Вместо того, чтобы нейтрализовать желудочную кислоту, он реагирует с бикарбонатом натрия в слюне с образованием альгината натрия. Альгинат натрия плавает поверх содержимого желудка, где он действует как механический барьер, сводя к минимуму воздействие рефлюкса на пищевод. Хотя альгиновая кислота теоретически полезна, клинически она не превосходит только антациды. Кроме того, антацидные препараты, содержащие альгиновую кислоту, обычно дороги.

Внебиржевой H ₂ -Блокираторы рецепторов.В настоящее время в США доступны четыре безрецептурных блокатора рецепторов H ₂ (таблица 3). Эти средства показаны для профилактики и облегчения изжоги, кислотного несварения и кислого желудка. Они доступны в половине дозировки рецептурных препаратов. Хотя безрецептурные блокаторы рецепторов H ₂ действуют не так быстро, как антациды, они обеспечивают более длительное облегчение симптомов. Из-за более медленного начала действия блокаторы рецепторов H ₂ в основном используются для предотвращения симптомов ГЭРБ.

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 3

Лекарства, используемые при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

0

430 905 9005

900

Лекарство		Дозировка	Стоимость (цена на дженерики) *
		По мере необходимости	От 1 до 5 долларов США
Внебиржевой
H 2 — блокаторы рецепторов
		75 мг два раза в день по мере необходимости	9 †
	Фамотидин (Пепцид AC)	10 мг два раза в день по необходимости			900	Циметидин (Tagamet HB)	200 мг два раза в день по мере необходимости	10 †
	Ранитидин (Зантак 75)	75 мг два раза в день по мере необходимости	9 †
Прокинетические агенты
	9000 Проприд	10 мг два или четыре раза в день	45-90
	20 мг четыре раза в день	174
	Метоклопрамид (Реглан) 10 мг четыре раза в день	92 (от 20 до 30)
H 2 -блокаторы рецепторов
	Циметидин (тагамет)	900 мг32 два раза в день	101 (82)
	800 мг два раза в день	179 (132–153)
	Фамотидин (Пепцид)	20 мг два раза в день	99
	40 мг два раза в день
	Низатадин (Axid)	150 мг два раза в день	96
	Ранитидин (Зантак)	15032 четыре раза в день	15032 два раза в день 99 (от 88 до 177)
	300 мг два раза в сутки	$ 180 (162)
Ингибиторы протонной помпы
	Лансопразид	15 мг один раз в сутки	105
	30 мг один раз в сутки 9 0005	107
	Омепразол (Прилосек)	10 мг один раз в день	104

ТАБЛИЦА 3

Лекарства, используемые при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

17943 )

9 0925

Ингибиторы протонной помпы

43 ПЛАНОВОЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Вместо лечения по мере необходимости пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами с подтвержденным эрозивным эзофагитом или без него требуется плановая фармакологическая терапия.5,16 На этой стадии лечения подавление кислотности желудочного сока с помощью фармакологических средств остается основным подходом к уменьшению симптомов рефлюкса, лечению эзофагита и поддержанию ремиссии.

Клинические данные показывают, что на заживление пищевода влияет как степень, так и продолжительность подавления кислоты желудочного сока.19,20 Скорость заживления увеличивается в зависимости от продолжительности времени, в течение которого внутрижелудочный pH остается выше 4,19 Агенты, используемые при лечении стадии III ГЭРБ включают запланированные блокаторы рецепторов H ₂ , прокинетические агенты и ингибиторы протонной помпы.(Таблица 3). Выбор средства зависит в первую очередь от тяжести симптомов и наличия или отсутствия эзофагита.

H ₂ -Блокаторы рецепторов. До того, как были введены ингибиторы протонной помпы, блокаторы рецепторов H ₂ были агентами выбора для лечения симптомов рефлюкса и заживления эзофагита. Они остаются основой фармакологического лечения.

H ₂ -блокаторы рецепторов действуют путем ингибирования гистаминовой стимуляции париетальных клеток желудка, тем самым подавляя секрецию кислоты желудочного сока.19 Эти агенты лишь минимально подавляют стимуляцию париетальных клеток гастрином и ацетилхолином и, следовательно, являются слабыми ингибиторами секреции кислоты, стимулированной приемом пищи. Они наиболее эффективны для подавления ночной секреции кислоты.

При применении в стандартных дозировках, используемых при язвенной болезни, блокаторы рецепторов H ₂ облегчают симптомы легкой и умеренной ГЭРБ.16,20,21 Однако стандартные дозы этих агентов не очень эффективны при лечении эзофагита, поскольку секреция кислоты полностью не подавляется.20 При использовании более высоких доз и / или более частых доз блокаторов рецепторов H ₂ адекватное облегчение симптомов происходит примерно у 50-60 процентов пациентов, а заживление пищевода происходит примерно у 50 процентов пациентов4

В эквиваленте В дозировках различные блокаторы рецепторов H ₂ одинаково эффективны для облегчения симптомов, лечения эзофагита и поддержания ремиссии. Выбор конкретного агента во многом зависит от стоимости. В настоящее время в генерических препаратах доступны только циметидин (Тагамет) и ранитидин (Зантак).

H ₂ -блокаторы рецепторов довольно хорошо переносятся и редко требуют отмены из-за побочных эффектов. Наиболее частыми побочными эффектами являются головная боль, диарея и запор. Лекарственное взаимодействие с циметидином происходит чаще, чем с другими блокаторами рецепторов H ₂ . Увеличение лекарственного взаимодействия связано со способностью циметидина ингибировать метаболизм лекарств через различные изоферментные системы цитохрома P450 (таблица 4) .18

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 4

Возможные лекарственные взаимодействия с циметидином (тагамет) *

Лекарственное средство		Дозировка	Стоимость (цена на дженерик) *
Антациды (жидкости и таблетки) 9430005		2 0 по мере необходимости	$ от 1 до 5
Внебиржевой
H 2 -блокаторы рецепторов
	Низатадин (Axid AR)	2 75 мг дважды в день по мере необходимости	9 †
	Фамотидин (Pepci d AC)	10 мг два раза в день при необходимости	9 †
	Циметидин (Тагамет HB)	200 мг два раза в день при необходимости		2 10 †
	Ранитидин (Зантак 75)	75 мг два раза в день по мере необходимости	9 †
Прокинетические агенты
	9000 Проприд 10 мг два или четыре раза в день	45-90
	20 мг четыре раза в день	174
	Метоклопрамид (Реглан) 43000 мг четыре раза в день	92 (от 20 до 30)
H 2 -рецепторный блок ers
	Циметидин (тагамет)	400 мг два раза в сутки	101 (82)
	800 мг два раза в сутки
	Фамотидин (Пепцид)	20 мг два раза в день	99
	40 мг два раза в день		32 18535	18535 Низатадин (Аксид)	150 мг два раза в день	96
	Ранитидин (Зантак)	150 мг от двух до четырех раз в день	2 905 177)
	300 мг два раза в день	$ 180 (162)
	Лансопразол (Превацид)	15 мг один раз в день	105
105
	30 мг 9032
	Омепразол (Прилосек)	10 мг один раз в день	104
	20 мг один раз в день	116 32 НАЧАЛО РАБОТЫ

9354905

Нефазодон (Серзон)

Варфарин (Кумадин)
Фенитоин (Дилантин)
Пропранолол (Индерал)
3 0004 Блокаторы кальциевых каналов 0004 Хлордиаз 0004 Блокаторы кальциевых каналов 04
Диазепам (валиум)
Метронидазол (Flagyl)
Лидокаин (ксилокаин)
9005 Церофиллиновые антипрессанты 3 9005 4 Возможные лекарственные взаимодействия с циметидом ине (тагамет) * 0 3 000 Церофиллический антипрессанты Варфарин (кумадин) Фенитоин (дилантин) Пропранолол (индерал) Блокаторы кальция Блокаторы кальция (Либриум) Диазепам (Валиум) Метронидазол (Флагил) Лидокаин (ксилокаин) Прокинетические агенты.Прокинетические агенты не нейтрализуют кислоту, а увеличивают как опорожнение желудка, так и давление нижнего сфинктера пищевода.6 Цизаприд (пропульсид) действует за счет увеличения концентрации ацетилхолина в мышечно-кишечном сплетении. Из-за холинергических побочных эффектов, связанных с бетанехолом (урехолином), и побочных эффектов со стороны центральной нервной системы, связанных с метоклопрамидом (реглан), эти старые прокинетические агенты больше не назначаются часто. В ходе клинических испытаний было обнаружено, что цизаприд эквивалентен стандартной дозе блокаторов рецепторов H 2 в облегчении симптомов рефлюкса и заживлении пищевода.6,16,22 Однако цизаприд требует более частого приема и имеет более высокую частоту побочных эффектов и лекарственных взаимодействий.4 Побочные эффекты цизаприда обычно ограничиваются спазмами в животе и диареей. Согласно недавним изменениям в маркировке и расширенному предупреждению о черном ящике, цизаприд не следует использовать вместе с агентами, которые, как известно, ингибируют изоферментную систему цитохрома P450 3A4 (Таблица 5) .23 Посмотреть / распечатать таблицу ТАБЛИЦА 5 Возможное лекарство Взаимодействие с цизапридом (пропульсидом) 9354 Повысить уровень цизаприда до опасного уровня в крови * Кларитромицин (биаксин) Эритромицин 5 Троолеомия
Флуконазол (Дифлюкан)
Итраконазол (Споранокс)
Кетоконазол (Низорал 905	Кетоконазол Кетоконазол (Низорал) 3 9353 Ритонавир (Норвир)
Предварительно лечить пациентов от фатальных аритмий с помощью цизаприда †
Антиаритмические препараты класса 1A
Антиаритмические препараты класса III
Некоторые трициклические антидепрессанты 0305 2 9003 93500005 2 Некоторые трициклические антидепрессанты05 2 Некоторые нейролептики

ТАБЛИЦА 5

Возможные лекарственные взаимодействия с цизапридом (пропульсидом)

3 золе (Низорал)

9354 900 900

Повышение уровня цизаприда до опасного уровня в крови *

Кларитромицин (Биаксин)05

Тролеандомицин (Тао)

Нефазодон (Серзон)

Флуконазол (Дифлюкан)

Итраконазол (Споранокс)05

Индинавир (Криксиван)

Ритонавир (Норвир)

Предрасполагает пациентов к фатальным аритмиям с помощью антиаритмических средств цизаприда † 305 900 9355000

Антиаритмические препараты III класса

Определенные трициклические антидепрессанты

Определенные тетрациклические антидепрессанты

Некоторые антипсихотики 95 35 Накопление активного метаболизма 0 35 35 35 может привести к удлинению интервала QT и, в конечном итоге, к развитию серьезных, потенциально смертельных сердечных аритмий.Цизаприда также следует избегать у пациентов, у которых в анамнезе есть удлинение интервала QT, которые принимают лекарства, которые, как известно, увеличивают интервал QT, или у которых есть состояния, которые могут предрасполагать их к развитию аритмий. Производитель цизаприда рекомендует рассмотреть исходную электрокардиограмму до начала терапии цизапридом.23 Ингибиторы протонной помпы. Омепразол и лансопразол (Превацид) являются доступными в настоящее время ингибиторами протонной помпы. Эти препараты сильно подавляют секрецию желудочного сока.Они действуют путем необратимого ингибирования аденозинтрифосфатазного насоса H + -K + париетальной клетки. Блокируя последний общий путь секреции кислоты желудочного сока, ингибиторы протонной помпы обеспечивают большую степень и продолжительность подавления кислоты желудочного сока по сравнению с блокаторами рецепторов H 2 19. Клинические испытания16,20,22,24-26 ясно показали, что ингибиторы протонной помпы обеспечивают лучший контроль симптомов, заживление пищевода и поддержание ремиссии, чем блокаторы рецепторов H 2 или прокинетические агенты. Длительное применение ингибиторов протонной помпы у людей не было связано с повышенным риском рака желудка, хотя изначально это вызывало беспокойство.24 Продолжительное использование препаратов было связано с атрофией желудка; однако атрофия, скорее всего, будет проблемой у пациентов, инфицированных Helicobacter pylori.4,6 Ингибиторы протонной помпы довольно хорошо переносятся. Наиболее частыми побочными эффектами являются тошнота, диарея, запор, головная боль и кожная сыпь. Омепразол и лансопразол дороже, чем стандартные дозы блокаторов рецепторов H 2 или прокинетических агентов.Однако при правильном назначении пациентам с тяжелыми симптомами или рефрактерным заболеванием ингибиторы протонной помпы более рентабельны из-за их более высокой скорости заживления и ремиссии и, как следствие, предотвращения осложнений4 Комбинированная терапия. Использование комбинированной лекарственной терапии не оправдано для большинства пациентов с ГЭРБ [5, 27]. Было показано, что комбинация блокатора рецепторов H 2 и цизаприда обеспечивает лучшее облегчение симптомов и скорость заживления, чем лечение с использованием любого из этих агентов по отдельности.5,22 Однако, по сравнению с терапией ингибиторами протонной помпы, этот комбинированный режим менее эффективен и более дорог, и он может быть связан с увеличением частоты побочных эффектов и возможных лекарственных взаимодействий.27 Комбинация антисекреторного агента и прокинетического агента может быть целесообразным у пациентов с задержкой опорожнения желудка, таких как диабетик с гастропарезом. Краткое изложение III стадии лечения. У пациента с умеренными и тяжелыми симптомами, но без документально подтвержденного эрозивного эзофагита, фармакологическую терапию обычно начинают с блокатора рецепторов H 2 или прокинетического агента, а целевая продолжительность терапии составляет от восьми до 12 недель. Если у пациента сохраняются симптомы, увеличивают дозу блокатора рецепторов H 2 или меняют терапию на ингибитор протонной помпы. Терапию следует продолжать еще 8–12 недель. Как упоминалось ранее, диагноз следует пересмотреть, если у пациента сохраняются симптомы при терапии ингибиторами протонной помпы в высоких дозах (40 мг). Пациенту с эрозивным эзофагитом, подтвержденным эндоскопическим подтверждением, следует назначить омепразол или лансопразол в качестве начальной терапии из-за более высокой скорости заживления, связанной с ингибиторами протонной помпы. ЭТАП IV: ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ГЭРБ имеет высокую частоту рецидивов, потому что ни один из доступных в настоящее время фармакологических агентов не может исправить основную причину или причины заболевания. Необходимость поддерживающей терапии во многом зависит от тяжести заболевания и сохранения симптомов после отмены начальной фармакологической терапии. У большинства пациентов с легкими симптомами можно при необходимости использовать антациды или безрецептурные блокаторы рецепторов H 2 для облегчения симптомов.Самая низкая эффективная запланированная доза блокатора рецепторов H 2 или прокинетического агента должна использоваться у пациентов с неэрозивным эзофагитом и умеренными или тяжелыми симптомами. Пациентам с эрозивным эзофагитом или осложненным заболеванием следует назначать один из ингибиторов протонной помпы из-за более высокой скорости ремиссии, связанной с этими агентами22, 24–26. Для поддержания ремиссии следует использовать самую низкую эффективную дозировку. СТАДИЯ V: ХИРУРГИЯ Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено у пациентов, у которых лечение не проходит или у которых развиваются осложнения ГЭРБ.28 Пациенты могут не пройти медикаментозное лечение из-за несоблюдения режима лечения, неспособности позволить себе лекарства, рецидива симптомов вскоре после прекращения приема лекарств или рецидива симптомов, несмотря на постоянное использование лекарств. Возможные осложняющие факторы включают большую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, пищевод Барретта, тяжелый эзофагит, рецидивирующие стриктуры пищевода и тяжелые легочные симптомы.28 Было показано, что хирургическое вмешательство обеспечивает долгосрочное облегчение симптомов у пациентов с ГЭРБ. коэффициент излечения до 90 процентов.Эта операция теперь может быть выполнена лапароскопически.6 По сравнению с открытой процедурой лапароскопическая процедура Ниссена имеет такой же процент успеха, но ее можно выполнить за гораздо меньшее время (менее двух часов). При лапароскопическом лечении пациенты испытывают меньше боли и имеют меньше осложнений (например, травмы селезенки, тромбоз глубоких вен, инфекции) 28. Следовательно, они быстрее остаются в больнице и быстрее возвращаются к работе.28 Также может быть выполнена частичная фундопликация Тупе. лапароскопически.Целью процедур фундопликации Тупе и Ниссена является уменьшение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и восстановление работоспособности гастроэзофагеального перехода за счет создания клапанного механизма.6 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: основы практики, общие сведения, анатомия Джаннини Э.Г., Зентилин П. , Дульбекко П., Виньери С., Скарлата П., Саварино В. Стратегия ведения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: сравнение эмпирического лечения эзомепразолом и лечения, ориентированного на эндоскопию. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2008 Февраль 103 (2): 267-75. [Медлайн]. Кац ПО. Медикаментозная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в 2007 году. Rev Gastroenterol Disord . Осень 2007 года. 7 (4): 193-203. [Медлайн]. Fass R, Sifrim D. Лечение изжоги, не отвечающей на ингибиторы протонной помпы. Кишка . 2009 Февраль 58 (2): 295-309. [Медлайн]. Fass R. Отказ ингибитора протонной помпы — каковы терапевтические возможности ?. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 мар. 104, приложение 2: S33-8. [Медлайн]. Heidelbaugh JJ, Goldberg KL, Inadomi JM. Чрезмерное использование ингибиторов протонной помпы: обзор экономической эффективности и риска [исправлено]. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 Mar.104, приложение 2: S27-32. [Медлайн]. Наберите MS. Использование ингибиторов протонной помпы и кишечные инфекции. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 мар. 104, приложение 2: S10-6. [Медлайн]. DeVault KR, Castell DO.Обновленные рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2005 Январь 100 (1): 190-200. [Медлайн]. Организация Гэллапа. Изжога в Америке: национальное исследование Gallup Organization . Принстон, Нью-Джерси: Организация Гэллапа; 1988. Richter JE. Хирургия рефлюксной болезни: размышления гастроэнтеролога. N Engl J Med . 1992 19 марта. 326 (12): 825-7.[Медлайн]. Chen CL, Robert JJ, Orr WC. Симптомы сна и гастроэзофагеальный рефлюкс. Дж Клин Гастроэнтерол . 2008, январь, 42 (1): 13-7. [Медлайн]. Свин С. Проверка симптомов: ГЭРБ ?. J Contin Educ Nurs . 2009 Март 40 (3): 103-4. [Медлайн]. Mittal RK, Rochester DF, McCallum RW. Сфинктериальное действие диафрагмы при расслаблении нижнего пищеводного сфинктера у людей. Ам Дж. Физиол .1989, январь 256 (1, часть 1): G139-44. [Медлайн]. Mittal RK, McCallum RW. Характеристики преходящего расслабления нижнего сфинктера пищевода у человека. Ам Дж. Физиол . 1987 май. 252 (5, часть 1): G636-41. [Медлайн]. Mittal RK, Rochester DF, McCallum RW. Влияние сокращения диафрагмы на давление нижнего сфинктера пищевода у человека. Кишка . 1987 28 декабря (12): 1564-8. [Медлайн]. [Полный текст]. Stein HJ, DeMeester TR.Амбулаторные физиологические исследования и хирургическое лечение нарушений моторики передней кишки. Curr Probl Surg . 1992 29 июля (7): 413-555. [Медлайн]. Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, Kern M, Arndorfer RC, Reece A. Перистальтическая дисфункция пищевода при пептическом эзофагите. Гастроэнтерология . 1986 Октябрь 91 (4): 897-904. [Медлайн]. Баттар Н.С., Фальк Г.В. Патогенез гастроэзофагеального рефлюкса и пищевода Барретта. Mayo Clin Proc .2001 Февраль 76 (2): 226-34. [Медлайн]. Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB. Метаанализ: ожирение и риск гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений. Энн Интерн Мед. 2005, 2 августа. 143 (3): 199-211. [Медлайн]. [Полный текст]. Herbella FA, Sweet MP, Tedesco P, Nipomnick I, Patti MG. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение. Патофизиология и значение для лечения. Дж Гастроинтест Сург .2007 марта, 11 (3): 286-90. [Медлайн]. Merrouche M, Sabate JM, Jouet P, et al. Гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушения моторики пищевода у пациентов с болезненным ожирением до и после бариатрической хирургии. Obes Surg . 2007 июл.17 (7): 894-900. [Медлайн]. Мюррей Л., Джонстон Б., Лейн А и др. Связь между массой тела и симптомами гастроэзофагеального рефлюкса: Бристольский проект Helicobacter. Int J Эпидемиол .2003 августа 32 (4): 645-50. [Медлайн]. [Полный текст]. Pandolfino JE, El-Serag HB, Zhang Q, Shah N, Ghosh SK, Kahrilas PJ. Ожирение: нарушение целостности пищеводно-желудочного перехода. Гастроэнтерология . 2006 Март 130 (3): 639-49. [Медлайн]. Эль-Сераг HB, Грэм Д.Ю., Сатиа Дж. А., Рабенек Л. Ожирение является независимым фактором риска симптомов ГЭРБ и эрозивного эзофагита. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2005 июн. 100 (6): 1243-50.[Медлайн]. Тутуян Р. ,. Побочное действие препаратов на пищевод. Лучший Практик Рес Клин Гастроэнтерол . 2010 апреля, 24 (2): 91-7. [Медлайн]. Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Лапароскопическая антирефлюксная хирургия в сравнении с лечением эзомепразолом при хронической ГЭРБ: рандомизированное клиническое исследование LOTUS. ЯМА . 2011 18 мая. 305 (19): 1969-77. [Медлайн]. Бхатиа Дж., Приход А. ГЭРБ или не ГЭРБ: суетливый младенец. Дж Перинатол . 2009 Май. 29 приложение 2: S7-11. [Медлайн]. Левин М.С., Рубесин С.Е. Заболевания пищевода: диагностика с помощью эзофагографии. Радиология . 2005 Ноябрь 237 (2): 414-27. [Медлайн]. Понсе Дж., Гарригес В., Агреус Л. и др. Стратегия структурированного ведения, основанная на опроснике по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) (GerdQ), в сравнении с обычной первичной медико-санитарной помощью при ГЭРБ: объединенный анализ пяти кластерных рандомизированных европейских исследований. Инт Дж. Клин Практик . 2012 Сентябрь 66 (9): 897-905. [Медлайн]. Вудкок Дж. Заявление, предупреждающее пациентов и медицинских работников об обнаружении NDMA в образцах ранитидина [пресс-релиз]. 13 сентября 2019 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно по адресу https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/statement-alerting-patients-and-health-care-professionals-ndma-found-samples-ranitidine. 2019 июн; Дата обращения: 15 октября 2020 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.FDA требует удаления с рынка всех продуктов ранитидина (Zantac) [пресс-релиз]. 1 апреля 2020 г. Доступно на https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-requests-removal-all-ranitidine-products-zantac-market. Дата обращения: 15 октября 2020 г. Ян YX, Льюис Дж. Д., Эпштейн С., Мец, округ Колумбия. Длительная терапия ингибиторами протонной помпы и риск перелома шейки бедра. ЯМА . 2006, 27 декабря. 296 (24): 2947-53. [Медлайн]. [Полный текст]. Келлерман Р., Кинтанар Т.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Prim Care . 2017 декабрь 44 (4): 561-73. [Медлайн]. Объявления Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобряет первые генерические версии таблеток Aciphex с отсроченным высвобождением для лечения ГЭРБ. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно по адресу http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm374329.htm. Доступ: 12 ноября 2013 г. Агентство медицинских исследований и качества. Сравнительная эффективность стратегий ведения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — резюме.Паб AHRQ. нет. 06-EHC003-1. Декабрь 2005 г. Доступно по адресу http://effectivehealthcare.ahrq.gov/healthInfo.cfm?infotype=rr&ProcessID=1&DocID=42. Доступ: 27 сентября 2010 г. Rassameehiran S, Klomjit S, Hosiriluck N, Nugent K. Мета-анализ действия ингибиторов протонной помпы на симптомы и показатели обструктивного апноэ во сне у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Proc (Bayl Univ Med Cent) . 2016 29 января (1): 3-6. [Медлайн]. Борема И.Грыжа диафрагмы: лечение правосторонней, подпеченочной, передней гастропексией. Хирургия . 1969 июн. 65 (6): 884-93. [Медлайн]. Эллисон ПР. Грыжа диафрагмы: (ретроспективное исследование за 20 лет). Энн Сург . 1973 Сентябрь 178 (3): 273-6. [Медлайн]. [Полный текст]. Варшней С., Келли Дж., Бранаган Дж., Сомерс СС, Келли Дж. М.. Повторный визит к протезу Ангельчика. Мир J Surg . 2002 26 января (1): 129-33. [Медлайн]. Ниссен Р., Россетти М., Сиверт Р.[20 лет в лечении рефлюксной болезни с помощью фундопликации]. Chirurg . 1977 Октябрь 48 (10): 634-9. [Медлайн]. Казеруни Н.Л., ВанКэмп Дж., Хиршль Р.Б., Дронговски Р.А., Коран АГ. Фундопликация у 160 детей в возрасте до 2 лет. Дж. Педиатр Хирургия . 1994 Май. 29 (5): 677-81. [Медлайн]. Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C, Markiewicz S, Lombard R. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену: предварительный отчет. Хирургическая лапароскопическая эндоскопия .1991 Сентябрь 1 (3): 138-43. [Медлайн]. Nilsson G, Larsson S, Johnsson F. Рандомизированное клиническое испытание лапароскопической и открытой фундопликации: слепая оценка периода восстановления и выписки. Br J Surg . 2000 Июль 87 (7): 873-8. [Медлайн]. Веннер Дж., Нильссон Г., Оберг С., Мелин Т., Ларссон С., Джонссон Ф. Краткосрочный результат после лапароскопической и открытой фундопликации на 360 градусов. Проспективное рандомизированное исследование. Эндоскопическая хирургия .2001 15 октября (10): 1124-8. [Медлайн]. Somme S, Rodriguez JA, Kirsch DG, Лю округ Колумбия. Лапароскопическая фундопликация в сравнении с открытой фундопликацией у младенцев. Эндоскопическая хирургия . 2002 16 января (1): 54-6. [Медлайн]. Рангель С.Дж., Генри М.С., Бриндл М., Мосс Р.Л. Небольшие доказательства для небольших разрезов: детская лапароскопия и необходимость более тщательной оценки новых хирургических методов лечения. Дж. Педиатр Хирургия . 2003 Октябрь 38 (10): 1429-33. [Медлайн]. Ротенберг СС.Опыт первого десятилетия лапароскопической фундопликации Ниссена у младенцев и детей. Дж. Педиатр Хирургия . 2005 г., 40 (1): 142-6; Обсуждение 147. [Медлайн]. Паско Э., Фалви Т., Дживан А., Генри Г., Кришнан У. Результаты фундопликации при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Педиатр Хирург Инт . 2016 Апрель 32 (4): 353-61. [Медлайн]. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Продолжение (5 лет) наблюдения за рандомизированным клиническим исследованием по сравнению антирефлюксной хирургии и омепразола при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Дж. Ам Колл Сург . 2001 февраль 192 (2): 172-9; обсуждение 179-81. [Медлайн]. Spechler SJ. Эпидемиология и естественное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пищеварение . 1992. 51 прил. 1: 24-9. [Медлайн]. Анвари М., Аллен С., Маршалл Дж. И др. Рандомизированное контролируемое исследование лапароскопической фундопликации Ниссена по сравнению с ингибиторами протонной помпы для лечения пациентов с хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: наблюдение в течение одного года. Surg Innov . 2006 декабрь 13 (4): 238-49. [Медлайн]. Grant AM, Wileman SM, Ramsay CR, et al. Хирургия минимального доступа по сравнению с медикаментозным лечением хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: совместное рандомизированное исследование в Великобритании. BMJ . 2008 15 декабря. 337: a2664. [Медлайн]. [Полный текст]. Эль-Сераг HB. Временные тенденции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор. Клин Гастроэнтерол Гепатол .2007 5 (1): 17–26. [Медлайн]. Grant AM, Cotton SC, Boachie C и др. Операция минимального доступа по сравнению с медикаментозным лечением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пятилетнее наблюдение в рандомизированном контролируемом исследовании (REFLUX). BMJ . 2013, 18 апреля. 346: f1908. [Медлайн]. [Полный текст]. Ребекки Ф., Аллаикс М.Э., Джакконе С., Углионо Э., Скоццари Дж., Морино М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и лапароскопическая рукавная гастрэктомия: физиопатологическая оценка. Энн Сург . 2014 ноябрь 260 (5): 909-14; обсуждение 914-5. [Медлайн]. Oor JE, Roks DJ, Unlu C, Hazebroek EJ. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: систематический обзор и метаанализ. Am J Surg . 2016 Январь 211 (1): 250-67. [Медлайн]. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило систему управления рефлюксом LINX для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Доступно по адресу http: // www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm296923.htm. Zhang H, Dong D, Liu Z, He S, Hu L, Lv Y. Переоценка эффективности увеличения магнитного сфинктера для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эндоскопическая хирургия . 2016 сентября 30 (9): 3684-90. [Медлайн]. Schizas D, Mastoraki A, Papoutsi E, et al. Система управления рефлюксом LINX ® для преодоления «лечебного пробела» при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор 35 исследований. Клинические случаи в мире J. . 2020 26 января. 8 (2): 294-305. [Медлайн]. [Полный текст]. Kramer JR, Shakhatreh MH, Naik AD, Duan Z, El-Serag HB. Использование и эффективность эндоскопии у пациентов с неосложненным гастроэзофагеальным рефлюксным расстройством. JAMA Intern Med . 2014 Март 174 (3): 462-5. [Медлайн]. Mattioli S, Lugaresi ML, Di Simone MP, et al. Хирургическое лечение внутригрудной миграции гастроэзофагеального перехода и короткого пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. евро J Cardiothorac Surg . 2004 июн.25 (6): 1079-88. [Медлайн]. Остервелл Н. ГЭРБ: пациенты из группы высокого риска получают эндоскопическое лечение короткого замыкания. 27 января 2014 г. Medscape Medical News от WebMD. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/819754. Доступ: 3 февраля 2014 г. Scheffer RC, Samsom M, Haverkamp A, Oors J, Hebbard GS, Gooszen HG. Нарушение транзита болюса через пищеводно-желудочное соединение при постфундопликационной дисфагии. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2005 августа 100 (8): 1677-84. [Медлайн]. Талли, штат Нью-Джерси, Napthali KE. Эндоскопия при симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: определение целевой аудитории. JAMA Intern Med . 2014 Март 174 (3): 465-6. [Медлайн]. Telem DA, Altieri M, Gracia G, Pryor AD. Периоперационный результат фундопликации пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с ожирением и патологическим ожирением. Am J Surg .2014 Август 208 (2): 163-8. [Медлайн]. Лю Л., Ли С., Чжу К. и др. Связь между моторикой пищевода и тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по классификации Лос-Анджелеса. Медицина (Балтимор) . 2019 май. 98 (19): e15543. [Медлайн]. Ratcliffe EG, Jankowski JA. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта: обзор руководств, основанных на фактических данных. Pol Arch Intern Med . 2019 29 августа.129 (7-8): 516-25. [Медлайн]. [Полный текст]. Popescu AL, Ionita-Radu F, Jinga M, Gavrila AI, Savulescu FA, Fierbinteanu-Braticevici C. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия и гастроэзофагеальный рефлюкс. Rom J Intern Med . 2018 декабрь 1. 56 (4): 227-32. [Медлайн]. [Полный текст]. PTA: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь US Pharm . 2020; 45 (12): 15-16. Когда изжога сохраняется Гастроэзофагеальный рефлюкс — это состояние, при котором кислота из желудка возвращается вверх (рефлюкс) в пищевод и вызывает изжогу.Хотя каждый человек иногда испытывал изжогу после обильного приема пищи или острой пищи, когда эти симптомы сохраняются в течение длительного периода времени, это называется гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Заболевание может поражать людей всех возрастов и часто не рассматривается у младенцев и детей как основная причина хронического кашля, охриплости голоса, проблем с кормлением и астмы. ГЭРБ может привести к воспалению ткани пищевода, предраковым изменениям слизистой оболочки пищевода и даже к раку пищевода, если его не лечить. Некоторые продукты питания и лекарства могут усугубить ГЭРБ Наиболее частые физические причины ГЭРБ включают ослабление мышцы нижнего сфинктера пищевода (НПС), грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, медленное опорожнение желудка и проблемы с сокращениями (моторикой) пищевода. Факторы, которые увеличивают или усугубляют риск ГЭРБ, включают ожирение, беременность и курение. Некоторые продукты усугубляют симптомы, включая острую пищу, кислую пищу (помидоры или апельсиновый сок), кофеин, газированные напитки, жирную пищу, алкоголь и перечную мяту.Многие лекарства также могут ухудшить симптомы ГЭРБ. Общие симптомы ГЭРБ включают изжогу, тошноту после еды или ощущение, что пища застревает за грудиной после проглатывания. Менее распространенные симптомы включают охриплость голоса, астму или хронический кашель, боль в горле и постназальное выделение. Боль в груди при ГЭРБ может быть острой и колющей, имитирующей сердечный приступ. Затруднение при глотании или болезненное глотание, рвота с кровью или без нее, потеря веса, охриплость, кашель и хрипы — все это симптомы, которые указывают на более серьезную проблему и требуют осмотра врачом. Сочетание изменений образа жизни и лекарств Окончательный диагноз ГЭРБ может быть поставлен с помощью специальных тестов, таких как эндоскопия, но инвазивные тесты не нужны, если симптомы не тяжелые. Для некоторых людей с ГЭРБ изменение образа жизни может существенно повлиять на симптомы. Поскольку у всех разные триггеры симптомов ГЭРБ, важно вести 1-2-недельный дневник симптомов и их тяжести. Многие люди могут идентифицировать продукты, которые ухудшают симптомы, и успешно избегать этих продуктов.Может помочь более частое и меньшее количество приемов пищи. Снижение веса — важное изменение образа жизни, которое может улучшить ГЭРБ, поскольку абдоминальное ожирение или облегающая одежда могут вызвать выталкивание содержимого желудка вверх и рефлюкс в пищевод. При ночных симптомах рекомендуется не есть за 2–3 часа до сна. Отказ от курения также рекомендуется людям с ГЭРБ, поскольку курение расслабляет LES-мышцу и усиливает рефлюкс. Лечение безрецептурными и отпускаемыми по рецепту лекарствами Лекарства, используемые для лечения симптомов ГЭРБ, включают антациды, блокаторы гистамина-2 (h3) и ингибиторы протонной помпы (ИПП).Антациды, такие как маалокс и миланта, быстро снимают боль, нейтрализуя кислоту в желудке. Однако они недолговечны, поэтому их нужно принимать часто. Блокаторы h3, такие как Тагамет и Пепцид, действуют медленнее, но действуют дольше за счет снижения выработки кислоты. Они доступны без рецепта и по рецепту. Недавно безрецептурный блокатор h3 Zantac был удален с рынка, поскольку было обнаружено, что он содержит канцерогенные вещества. ИПП блокируют образование кислоты в желудке, и их примеры включают Nexium, Prilosec, Protonix, Aciphex, Prevacid и Dexilant.Эти препараты являются наиболее эффективными для лечения симптомов ГЭРБ, а некоторые из них отпускаются без рецепта. ИПП, отпускаемые по рецепту, — единственные лекарства, которые, как доказано, излечивают эзофагит, воспаление слизистой оболочки пищевода. У некоторых людей для облегчения симптомов эффективна комбинация агентов. Хирургия как последнее средство Если симптомы не улучшаются, врачи могут порекомендовать операцию для улучшения симптомов ГЭРБ и повреждения пищевода. Наиболее часто выполняемая минимально инвазивная операция при ГЭРБ — это фундопликация , при которой хирург зашивает область стыка желудка и пищевода.Хирургия может иметь больше осложнений, чем лекарства, используемые для лечения ГЭРБ. Если у вас есть вопросы о ГЭРБ или лекарствах, используемых для его лечения, обратитесь к местному фармацевту или другому практикующему врачу. Содержание данной статьи носит исключительно информационный характер. Содержание не предназначено для замены профессиональных советов. Вы полагаетесь на любую информацию, представленную в этой статье, исключительно на свой страх и риск. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) | Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга Эта информация объясняет причины, симптомы и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Вернуться наверх О ГЭРБ ГЭРБ — это заболевание, при котором содержимое желудка попадает обратно в пищевод. Пищевод — это трубка, по которой пища и жидкости переносятся изо рта в желудок (см. Рис. 1). Рис. 1. Пищевод и желудок. ГЭРБ может вызвать эзофагит, то есть воспаление (покраснение и отек) слизистой оболочки пищевода.Если вы не лечите эзофагит, он может вызвать язвы (язвы), кровотечение и сужение пищевода. Это также может увеличить риск рака пищевода. Вернуться наверх Причины ГЭРБ ГЭРБ может быть вызвано многими причинами, в том числе: Обильное питание. Есть и пить в больших количествах: Жареные или жирные продукты Острая пища Цитрусовые, такие как апельсины, лимоны, грейпфруты и лаймы Шоколад Монетный двор Помидоры Напитки с кофеином, такие как кофе, чай и газированные напитки Делает зарядку после еды. Лежит, особенно после еды. Это может облегчить отрыгивание пищи (когда пища перемещается из желудка в пищевод, вызывая кислый привкус желудочного сока). Курение. Распитие алкоголя. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (когда верхняя часть живота выступает из диафрагмы). Ваша диафрагма — это мышца, разделяющая ваш живот (живот) и грудь. Беременность. Ожирение (большое нездоровое количество жира в организме). Давление на живот. Это может произойти, если вы: Напряжение при дефекации (какает) из-за запора (меньше испражнений, чем обычно). Напряжение при кашле, наклонах или поднятии тяжестей. Носите слишком узкие в талии брюки. Это давление может выдавливать содержимое желудка вверх и в пищевод. Вернуться наверх Симптомы ГЭРБ Симптомы ГЭРБ могут включать: Изжога, которая обычно возникает через 30-60 минут после еды Срыгивание Проблемы с глотанием Боль в груди Кашель Боль в горле Ощущение комка в горле Вернуться наверх Лечение ГЭРБ Цель лечения ГЭРБ — уменьшить симптомы.Большинство людей чувствуют себя лучше после приема лекарств и изменения образа жизни. Вот несколько способов уменьшить симптомы ГЭРБ: Не ешьте много. Чаще ешьте меньшими порциями. Это позволит вам есть такое же количество пищи, но меньшими порциями, которые легче переваривать. Не ложитесь минимум 2–3 часа после еды. Избегайте поздних закусок. Избегайте некоторых продуктов, таких как: Конфеты, жевательная резинка и мята перечная и мятная Жареные или жирные продукты Избегайте напитков, например: Кислые соки, например апельсиновый сок Алкоголь Мята перечная и мятный чай Напитки с кофеином, например кофе и чай Газированные напитки, например газированные напитки Примите антациды (лекарства, снижающие кислотность желудка) или сядьте прямо, чтобы уменьшить изжогу. Не курите сигареты и не употребляйте другие табачные изделия. Чтобы получить помощь в отказе от курения, позвоните в нашу Программу лечения табака по телефону 212-610-0507. Вы также можете узнать у своего поставщика медицинских услуг информацию о программе. Используйте блоки, чтобы поднять изголовье кровати или спать на клиновидной подушке, чтобы приподнять верхнюю часть туловища, чтобы облегчить симптомы в ночное время. Вы можете купить подушку-клин в местной аптеке или магазине товаров для здоровья. Не давите на живот. Ограничьте наклоны и энергичные упражнения после еды. Избегайте тесной одежды. Предотвращение запора или управление им. Для получения дополнительной информации о том, как справиться с запором, прочтите ресурс «Запор». Если у вас избыточный вес, вам нужно есть меньше калорий, чем нужно вашему организму, увеличить физическую активность или и то, и другое, чтобы достичь здорового веса. Для получения дополнительной информации о том, как правильно питаться и заниматься спортом, прочтите наш ресурс «Ешьте свой путь к лучшему здоровью». Обязательно принимайте лекарства, которые прописал вам врач, в соответствии с инструкциями. Вернуться наверх Когда звонить своему поставщику медицинских услуг Позвоните своему врачу, если: Ваши симптомы не улучшаются после лечения, указанного выше. Leave a Comment Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Message Имя * Email * Сайт