Разное

Злокачественная опухоль бреннера: Опухоль Бреннера — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Опухоль Бреннера яичника — сколько с ней живут при злокачественном проявлении

Опухоль Бреннера, или коллоидная аденофиброма – редкое заболевание яичников. Оно диагностируется в 1-2% случаев всех патологических образований придатков. Чаще всего обнаруживается у женщин после 50 лет. Изначально имеет доброкачественный характер, но способно переродиться в рак. Это негативно отражается на продолжительности жизни и способно привести к летальному исходу.

Описание

Патология Бреннера относится к типу пограничных опухолей. Представляет собой шаровидное, либо яйцевидное образование размером от нескольких миллиметров до 30 см. В нем содержится большое количество кист малого диаметра. Внутри их находится слизистая жидкость. Общее строение напоминает фиброму, поэтому такое заболевание часто называется доброкачественной муцинозной фиброэпителиомой. Само образование имеет узловатую форму, плотную структуру, белесый цвет. Кисты становятся видны при его разрезе.

Доброкачественная опухоль Бреннера способна сочетаться с другими видами опухолей, чаще всего – с муцинозной цистаденомой. Это повышает риск ее озлокачествливания.

Новообразование содержит коллагеновые волокна и клетки, схожие по строению с клетками яичников. Кровоснабжение опухоли развито слабо. Следовательно, патология способна развиться из поверхностных эпителиальных клеток или стромы придатков, остатков Вольфова протока.

Нередко солидная опухоль Бреннера проявляет гормональную активность. Это было определено по частому присутствию вирилизма у женщин с подобным диагнозом. Последний представляет собой снижение выраженности вторичных половых признаков на фоне роста андрогенов — мужских гормонов.

Опасность озлокачествливания заключается в наличии эпителиальных плоскоклеточных островков в фиброзной ткани образования. При развитии онкологии в фиброэпителиоме яичника появляются структуры плоскоклеточного или железистого рака, а иногда и их сочетание.

Интересно знать! Впервые опухоль была отмечена немецким патологом Бреннером в 1907 году. Врач описывал образование как фолликулярную оофорому.

Причины по которым появляется образование Бреннера

В связи с недостаточной изученностью точные причины развития опухоли Бреннера не установлены. Предположительно ее появление происходит под воздействием следующих факторов:

  • перенесенные в период беременности вирусные заболевания;
  • нарушения менструального цикла;
  • раннее наступление месячных;
  • частое течение респираторных болезней в детском и подростковом возрасте;
  • наличие других опухолей яичников;
  • миома матки в анамнезе;
  • болезни печени;
  • стрессы;
  • воспалительные и инфекционные патологии внутренних половых органов;
  • гормональный дисбаланс.

После 50 лет развитие новообразования происходит по следующим причинам:

  • хроническое воспаление придатков;
  • сбой гормонального фона;
  • длительное лечение с помощью гормоносодержащих препаратов;
  • хроническая усталость;
  • отсутствие родов.

Наличие сразу нескольких предрасполагающих к развитию патологии факторов с большей вероятностью способно спровоцировать не только появление новообразования, но и его озлокачествливание. При перерождении в рак это заболевание начинает прогрессировать в несколько раз быстрее из-за активного роста опухоли Бреннера.

Симптомы заболевания

Новообразование способно долгое время присутствовать бессимптомно. Признаки его развития появляются постепенно:

  • сбой менструального цикла;
  • кровянистые выделения из влагалища;
  • гиперплазия эндометрия в менопаузе;
  • увеличение живота с одной из сторон;
  • нарушение работы кишечника, частое мочеиспускание – при большом размере опухоли;
  • тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при физических нагрузках и половом акте.

Симптомы гормональной активности опухоли Бреннера:

  • оволосение по мужскому типу;
  • атрофия молочных желез;
  • отсутствие менструаций или их сбой;
  • гипертрофические изменения клитора.

При развитии онкологического процесса признаки болезни становятся более явными:

  • уменьшение массы тела;
  • снижение аппетита;
  • быстрая утомляемость;
  • бледность кожных покровов;
  • болевые ощущения внизу живота, усиливающиеся с течением времени;
  • патологические выделения из влагалища с примесями крови.

Злокачественная опухоль Бреннера редко метастазирует – только в 20-30% случаев. При поражении ею других органов у женщины развиваются соответствующие симптомы. Метастазы в легких проявляются кашлем и болью в груди, в кишечнике – нарушением стула, в желудке – тошнотой, изжогой и т.д.

Способы диагностики опухолевидного образования Бреннера

Для выявления заболевания необходимо проведение инструментальной и лабораторной диагностики. Женщине нужно пройти следующие обследования:

  • гинекологический осмотр – исследование типа влагалищных выделений, болезненности придатков, структуры и диаметра образования;
  • УЗИ органов малого таза – оценка размеров опухоли Бреннера, состояния матки и яичников, наличия метастазов в ближайших органах и лимфоузлах;
  • МРТ – подробный осмотр структуры образования, функционирования органов и сосудов малого таза;
  • исследование гормонального фона;
  • анализы крови на онкомаркер СА-125 для выявления раковых клеток в организме;
  • биопсия с последующим исследованием гистологического препарата для выявления типа образования и степени злокачественности.

Чаще всего у женщин обнаруживается доброкачественное образование. Наиболее редко диагностируется пролиферирующая опухоль Бреннера. Ее поверхность может иметь сосочковые разрастания, внутри содержатся папилломатозные структуры.

Терапевтические методы

Для устранения опухоли Бреннера необходимо проведение хирургического вмешательства. При этом удаляется само образование и пораженный яичник. При двустороннем ее присутствии удалению подвергаются оба придатка. При течении злокачественного процесса женщине рекомендуется провести полное удаление половых органов – это снижает риск возникновения рецидива заболевания.

Перед хирургическим вмешательством необходимо пройти дополнительные виды диагностики – общие и биохимические анализы крови и мочи, определение резус-фактора и группы крови, наличия сифилиса, гепатитов, ВИЧ и прочих инфекций.

Чаще всего операция проводится путем лапаротомии. На брюшной полости выполняется разрез, через который происходит извлечение опухоли Бреннера и органов, подлежащих удалению. Небольшой размер образования допускает проведение лапароскопии. Это малоинвазивный тип вмешательства, характеризующийся меньшим сроком реабилитации. Он подходит для женщин, которым нужно удалить только один яичник или его часть. Чаще всего лапароскопия проводится при небольших размерах доброкачественной опухоли Бреннера.

После проведения операции с удалением придатков назначается заместительная гормональная терапия. С ее помощью восстанавливается менструальный цикл, поддерживается работа остальных эндокринных органов. При наличии хотя бы одного яичника такое лечение носит временный характер.

Химиотерапия при опухоли Бреннера неэффективна. Данные препараты не действуют на структуру образования, не способны уменьшить его размеры.

После проведения хирургического лечения женщина нуждается в регулярном наблюдении гинеколога, при необходимости – онколога. Это предотвращает повторное развитие патологии. Посещать врача следует раз в месяц в первые 3 месяца после операции. Затем посещения становятся все реже. Через 2 года их периодичность составляет один раз в 4-6 месяцев.

Прогноз заболевания

Наиболее благоприятен прогноз при обнаружении и последующем удалении опухоли Бреннера доброкачественного характера. В большинстве случаев это не сказывается на здоровье женщины, оставляет возможность рождения ребенка при наличии хотя бы одного яичника. При правильно подобранной заместительной гормональной терапии самочувствие пациентки не ухудшается.

Обнаружение ракового новообразования ставит под угрозу жизнь женщины. Чем раньше была диагностирована патология, тем больше вероятная продолжительность жизни. При выявлении онкологии на последней стадии пациентки живут с опухолью Бреннера не более двух лет.

Предотвращение развития опухоли Бреннера

В связи с отсутствием точных причин появления заболевания конкретные профилактические меры отсутствуют. Специалисты ограничиваются общими рекомендациями, включающими в себя мероприятия по предотвращению развития состояний, предшествующих возникновению патологии:

  • посещение гинеколога 2 раза в год;
  • своевременное лечение всех патологий;
  • прием любых медицинских препаратов только по назначению врача;
  • наличие родов и грудного вскармливания;
  • организация полноценного отдыха;
  • сбалансированное питание;
  • прием курса поливитаминов 1-2 раза в год.

При наличии подобных патологий яичников у близких родственников женщине особенно тщательно нужно следить за собственным здоровьем. Им рекомендуется посещать врача около 3 раз в год. Особое внимание на собственное состояние нужно обратить в период климакса – в это время вероятность появления любых новообразований в разы увеличивается.

Ведение неправильного образа жизни также сказывается на появление опухоли Бреннера как в молодом так и в старшем возрасте. Частые переживания и стрессы, злоупотребление алкогольными напитками, табакокурение (в том числе кальяна), неподвижная сидячая работа, недосыпания — все эти факторы способны спровоцировать патологические изменения в репродуктивной системе. Врачи рекомендуют систематически заниматься спортом, не переохлаждаться, почаще бывать на свежем воздухе.

Опухоль Бреннера – это такое новообразование в яичниках женщины, чаще всего имеющее доброкачественный характер. Для его устранения требуется хирургическое вмешательство, после которого назначается заместительная гормональная терапия. При его озлокачествливании пациентке рекомендуется полное удаление половых органов.

 

Метастаз Крукенберга яичников — раковая опухоль поражающая женские придатки

Опухоль Крукенберга яичников является метастазом. Данное онкологическое заболевание придатков вторично и возникает при наличии аналогичного новообразования в других органах. Для устранения патологии назначается комплексное лечение, составляющие которого – химиотерапия и оперативное вмешательство.

Описание и механизм развития

Метастаз Крукенберга локализуется на яичнике и возникает в результате развития опухоли на одном из органов пищеварения. Злокачественные клетки распространяются по организму по кровеносной или лимфатической системе и попадают как в близлежащие, так и в отдаленные ткани. Оседая на последних они образуют метастаз – копию основной опухоли, имеющей меньший размер. С течением времени они увеличиваются и поражают соседние органы, сдавливая их или прорастая в их ткани.

Опухоль Крукенберга чаще всего появляется на яичниках при метастатическом раке желудка. Это объясняется связью данных органов венозной системой, что в разы повышает риск поражения придатков при онкологии желудочно-кишечного тракта. Другие менее распространенные локализации основной опухоли, метастазирующей в яичник:

  • толстая кишка;
  • тонкий кишечник;
  • прямая кишка;
  • аппендикс;
  • поджелудочная железа;
  • желчный пузырь.

Опухоль Крукенберга диагностируется в 5 случаев из 100 из всех видов онкологий яичников. Чаще всего поражается сразу оба парных органа.

Основная сложность лечения заключается в обширном распространении метастаз, тяжелом поражении желудка или другого органа первичным новообразованием. Опухоль Крукенберга отличается высокой агрессивностью и быстрым ростом. Из-за её крупного размера происходит сдавливание соседних органов и тканей, что нарушает их работу и провоцирует появление болевого синдрома.

Особенности метастаза Крукенберга

Первичная локализация опухоли Крукенберга – яичник. Она является дочерним образованием от первичной опухоли и имеет схожее с ней гистологическое строение. Основное отличие метастаза заключается в более интенсивном делении клеток, следовательно – ускоренном росте. Поэтому с образованием первых отдаленных копий опухоли состояние пациентки стремительно ухудшается, уменьшается предполагаемый срок выживаемости.

Клиническая картина

Все признаки метастаза Крукенберга на яичнике сопровождаются симптомами присутствия первичной опухоли. Пациентка жалуется на боли в желудке, изжогу, тошноту, тяжесть, отрыжку с гнилостным запахом. При поражении опухолью других органов возникают признаки нарушения их функций.

Первоначально метастаз Крукенберга яичника присутствует бессимптомно. Первые признаки его появления:

  • сбой менструального цикла;
  • боли слева или справа внизу живота;
  • межменструальные маточные кровотечения.

По данным симптомам диагностировать появление опухоли яичников невозможно. Женщины редко обращаются к врачу при первых признаках болезни половой сферы, поэтому метастаз Крукенберга обычно обнаруживается уже при тяжелом поражении придатка. По мере роста опухоли появляются другие симптомы:

  • запоры;
  • учащение мочеиспускания;
  • дискомфорт в нижней части живота – ощущение его переполнения, вздутия;
  • тошнота, рвота;
  • интенсивные боли в области яичника;
  • потеря веса;
  • усиление болевого синдрома при половом контакте;
  • субфебрильная температура тела;
  • низкий аппетит.

Симптомы опухоли Крукенберга яичника чаще всего возникают только на III стадии ее развития. Это объясняется ее высокой агрессивностью и быстрым ростом. В это время у женщины снижается работоспособность. На последней стадии болезни она вынуждена большую часть времени находиться в постели. Болевой синдром становится все сильнее, из-за развития метастаз происходит обширное нарушение функциональности органов.

Симптомы болезни по стадиям

Образование опухоли Крукенберга на яичнике свидетельствует о течении IV стадии первичного рака. В это время происходит рост метастаз злокачественного образования. Иногда развитие рака придатка можно не заметить из-за трудности локализации болевого синдрома в соседних органах и тяжелого общего состояния.

Развитие онкологии яичников по стадиям:

  1. Образование опухоли на одном парном органе. Отсутствие симптомов.
  2. Поражение второго придатка и соседних органов. Первые нарушения менструального цикла, возможны тянущие боли слева и справа внизу живота.
  3. Распространение метастаз Крукенберга на область брюшины. Ухудшение самочувствия, снижение работоспособности.
  4. Наиболее тяжелая стадия онкологии. Крупный размер первичной опухоли, множество метастаз, поражение ими большинства органов и систем. Полная потеря работоспособности.

Тяжесть симптомов опухоли Крукенберга яичников определяется индивидуально. Их интенсивность зависит от возраста пациентки, сопутствующих заболеваний, уровня иммунитета. Наибольшей сопротивляемостью к болезни обладают женщины 18-35 лет, не имеющие хронических патологий.

Методы диагностики

Для выявления метастаза Крукенберга яичников необходима полная диагностика. Женщине назначается несколько видов исследований:

ИсследованиеОписание
Гинекологический осмотрПальпация внутренних половых органов. Определение опухоли, ее консистенции, структуры, примерного размера.
Мазок из влагалищаАнализ на местную микрофлору, исключение течения воспалительных и инфекционных процессов, обнаружение раковых клеток.
УЗИИсследование матки и яичников на присутствие метастаз Крукенберга. Выявление других возможных пораженных органов опухолью в области малого таза.
КТ или МРТПодробный осмотр яичников и метастаза Крукенберга с послойной оценкой их состояния. Контроль поражения ближайших тканей, лимфоузлов, выявление сопутствующих патологий.
Анализы крови на онкомаркерыОбнаружение в крови клеток опухоли. Для обследования яичников необходимо сдать онкомаркер СА-125.
Общий анализ кровиПолучение общей картины о состоянии организма, степени тяжести заболевания.

При неполной диагностике метастаз Крукенберга часто путают с кистой яичника. Это чревато усугублением болезни во время неверного лечения.

Лапароскопия яичников с биопсией в качестве диагностики применяется редко. Проведение операции на 4 стадии онкологии опасно для жизни и здоровья пациентки. Ослабленный организм может не перенести вмешательство. Даже при успешном проведении хирургического лечения резко увеличивается скорость роста опухоли и распространение метастаз, уменьшая продолжительность жизни пациентки.

Как лечить метастаз Крукенберга

В большинстве случаев лечение последней стадии рака симптоматическое. Дополнительно проводится противоопухолевая терапия. Используются следующие виды лечения:

  1. Медикаментозное лечение. Включает в себя прием обезболивающих, спазмолитических, гормональных средств, витаминов. Необходимо для устранения симптомов метастаза Крукенберга и улучшения иммунитета.
  2. Химиотерапия. Проведение ее курсов уменьшает размер опухоли, снижает скорость образования метастаз. Химиолечение способно улучшить самочувствие и продлить срок выживаемости. Иногда такая терапия при метастазах Крукенберга яичников запрещена из-за ослабленности организма, т.к. данные средства тяжело переносятся большинством пациентов.
  3. Операция. Применяется после оценки степени ее необходимости и возможного шанса улучшения самочувствия женщины. В ходе ее проведения удалению подлежат первичная опухоль, метастазы Крукенберга яичников, пораженные лимфоузлы. После хирургического вмешательства назначаются курсы химиолечения.
  4. Лучевая терапия. Устраняет мелкие метастазы, уменьшает размер основной опухоли или замедляет темпы ее роста. Может использоваться вместо химиотерапии или в комплексе с ней.

Народное лечение при онкологии не применяется. Оно не приносит результата и часто несовместимо с приемом препаратов. Самостоятельно использовать средства нетрадиционной медицины запрещено.

При тяжелом состоянии пациентки на фоне течения последней стадии рака иногда разрешено применение только медикаментозной терапии. В большинстве случаев при метастазах Крукенберга яичников используется химия, реже – операция.

Помощь психолога

Психологическая помощь необходима всем пациентам с раковыми заболеваниями. Это помогает приобрести положительный настрой. Снижение уровня стресса уменьшает нагрузку на организм, частично восстанавливает гормональный фон, что облегчает борьбу с опухолью Крукенберга. Женщины, прошедшие курс такой терапии, более жизнерадостны и меньше страдают от тяжелой болезни.

Помощь психолога может потребоваться и близким пациентки. Они научатся сами справляться со стрессом, правильно вести себя с больной, оказывать ей моральную поддержку. Курс психотерапии в большей степени требуется самой женщине, но при его прохождении всеми членами семьи достигается оптимальный эффект.

Особенности болезни в разных возрастах и состояниях

Несмотря на высокую агрессивность метастаза Крукенберга яичников и последней стадии течения первичной опухоли организм может справляться с болезнью по-разному. Возраст является одним из наиболее важных факторов, определяющих выживаемость пациентки и ее самочувствие.

Детский возраст

Поражение яичников опухолью Крукенберга возможно в детском и подростковом возрасте.

Самочувствие ребенка остается тяжелым на фоне общей интоксикации организма, связанной с течением онкологии. Симптомы самого метастаза придатков проявляются так же, как и у женщин, однако их присутствие может трактоваться иначе. Это связано с отсутствием месячного цикла до 11-13 лет и его неустойчивостью до 14-15 лет, поэтому сбои в наступлении месячных могут остаться незамеченными.

Признаки возникновения опухоли Крукенберга на яичниках у детей и подростков:

  • сбои менструального цикла;
  • межменструальные маточные кровотечения в подростковом возрасте,  кровянистые выделения у детей;
  • боли в нижней части живота;
  • выпадение волос, ухудшение состояния кожи и другие признаки гормонального сбоя;
  • запоры;
  • частые мочеиспускания.

Основная трудность в диагностике любого вида рака в детском возрасте – невнимательность ребенка к собственному состоянию и отсутствие контроля его здоровья со стороны родителей.

Дети часто имеют низкий иммунитет, а подростки более подвержены заболеваниям яичников в связи с течением естественного гормонального сбоя. Низкие защитные силы организма способствуют быстрому прогрессированию болезни и образованию метастаз, поэтому прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.

Пожилые

Пациенты данной группы наиболее предрасположены к онкологическим заболеваниям по нескольким причинам. К ним относятся:

  • естественное старение организма;
  • период климакса;
  • длительное присутствие хронических заболеваний;
  • низкий иммунитет.

Все указанные факторы ускоряют развитие опухоли Крукенберга яичника, что значительно ухудшает прогноз болезни. Симптомы возникновения метастаза те же, что и у взрослых женщин. Вместо нарушений менструального цикла наблюдаются кровянистые выделения или маточные кровотечения различной интенсивности.

Беременность

Беременность относится к особому состоянию организма и повышает нагрузку на все его органы и системы. Возникновение опухоли Крукенберга на яичнике в период гестации свидетельствует о наступлении зачатия уже во время присутствия первичного злокачественного образования. При обширном метастазировании требуется немедленное лечение. Обнаружение патологии в первом триместре нуждается в прерывании беременности, в последующих – родоразрешения в минимально допустимый срок путем кесарева сечения.

Присутствие метастаза Крукенберга на яичнике свидетельствует о возможном поражении опухолью многих органов. Это опасно для плода, так как способно нарушить ход его развития и спровоцировать появление множества врожденных патологий, а иногда привести к его внутриутробной гибели.

Лактация

Само грудное вскармливание в период онкологии не представляет опасности для младенца. Завершение лактации необходимо для прохождения лечения – препараты попадают в грудное молоко и наносят вред здоровью ребенка. При отказе от терапии метастаз Крукенберга быстро растет и поражает не только яичники, но и другие органы. Женщинам рекомендуется немедленное завершение грудного вскармливания в пользу начала лечения.

Восстановительный период

Лечение IV стадии рака с метастазами Крукенберга на яичниках не прекращается вплоть до летального исхода. Оно необходимо для улучшения самочувствия пациентки и продления срока выживаемости.

Восстановительный период после операции и химиотерапии заключается в поддержании качества жизни путем прохождения симптоматического лечения и приема препаратов для предотвращения осложнений после терапии. Пациентке запрещена тяжелая физическая активность, рекомендуется чаще отдыхать и придерживаться здорового образа жизни.

Питание

Правильное питание поддерживает силы организма и позволяет противостоять росту злокачественных образований. Пациенткам с метастазами Крукенберга на яичниках необходимо соблюдать диету. Она основывается на следующих правилах:

  • прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями;
  • питьевой режим – 1,5-2 литра чистой воды в сутки;
  • отказ от жирного, соленого, копченого, острого, большого количества специй, фаст-фуда;
  • преобладание в рационе овощей, фруктов, легких супов, каш, компотов;
  • питье жидкостей за 30 минут до или через час после приема пищи;
  • исключение алкоголя.

Диета должна строго соблюдаться, так как она необходима для облегчения симптомов от поражения первичной опухолью органов пищеварительного тракта.

Мясо также должно быть включено в рацион. Лучше всего выбирать нежирные его сорта – телятину, курицу, индейку. От газированных напитков следует отказаться. Полезны для ослабленного организма морепродукты, которые должны присутствовать в меню раз в 1-2 недели.

Вероятные осложнения

Осложнения течения болезни в связи с обширным поражением организма раковыми клетками возникают с высокой вероятностью. Нарушается функциональность многих органов и систем. При опухоли Крукенберга яичника встречаются следующие симптомы и состояния:

  • частые позывы к опорожнению мочевого пузыря;
  • затруднение мочеиспускания, застой мочи;
  • длительные запоры;
  • асцит – скопление жидкости в брюшине.

Основную опасность представляет наступление летального исхода. К сожалению, последняя стадия рака неизлечима, поэтому лечение патологии направлено на продление срока жизни и облегчения симптомов болезни.

Прогноз

Прогноз для пациенток с метастазами Крукенберга яичника и других органов неудовлетворителен. Срок выживаемости в среднем не превышает одного года. Только одна женщина из 100 способна прожить до 5 лет. Более продолжительный срок жизни отмечается у пациенток среднего возраста с высоким иммунитетом, не имевших ранее хронических заболеваний.

Инвалидность

Метастатический рак позволяет оформить инвалидность, гарантирующую определенные льготы для пациентки. Таким образом можно получать денежное пособие и некоторые виды лекарств, проходить регулярное лечение. Инвалидность назначается бессрочно. Степень ее тяжести определяется распространением метастаз Крукенберга и самочувствием пациентки, уровнем ее работоспособности.

Профилактика

Предотвратить развитие метастаза Крукенберга яичников при наличии первичного рака невозможно. Можно лишь предупредить ее активный рост и снизить вероятность возникновения. Для этого нужно следовать некоторым правилам:

  • регулярное прохождение обследования всего организма для выявления метастаз;
  • лечение первичной опухоли;
  • противометастатическая терапия;
  • соблюдение всех указаний лечащего врача.

При отказе от проведения профилактических мер метастазы Крукенберга яичников чаще всего обнаруживаются на III стадии. Следование правилам позволяет выявить образование на I стадии и предупредить его дальнейший рост.

Опухоль Крукенберга яичников является вторичной и возникает в результате присутствия первичного метастатического рака органов пищеварения. Для лечения применяется химиотерапия, для снятия симптомов необходим прием медикаментов. Прогноз неблагоприятен в связи с течением последней стадии развития основной злокачественной опухоли.

Новая классификация опухолей яичника — Архив патологии — 2015-04

В 2014 г. под эгидой Всемирной организации здравоохранения в серии «голубые книги» (WHO Classification of Tumours) опубликовано 4-е издание классификации опухолей женской половой системы под редакцией R. Kurman, M. Carcangiu, C. Herrington и R. Young [1]. Состав авторов полностью обновлен. Нозологические формы описаны менее подробно, значительно меньше микрофотографий и таблиц. Дифференциальная диагностика исключена. В новой классификации отражены изменения, произошедшие за 10 лет существования предыдущей редакции. Настоящая статья посвящена обзору изменений классификации опухолей яичников.

В 4-й редакции основные нозологические группы формируют по категориям: эпителиальные, стромальные, мезенхимальные опухоли, опухоли стромы полового тяжа, герминогенные опухоли, смешанные, лимфопролиферативные заболевания, опухолеподобные заболевания, вторичные опухоли. Обновленная классификация опухолей яичника приведена в табл. 1, актуальная классификация TNM и FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) — в табл. 2.

Таблица 1. Гистологическая классификация опухолей яичника

Таблица 2. Классификация TNM, FIGO

0 — доброкачественная опухоль

1 — неопределенный потенциал злокачественности или пограничная опухоль

2 — карцинома in situ, или интраэпителиальная неоплазия III степени

3 — злокачественная инвазивная опухоль

Эпителиальные опухоли

Группа эпителиальных опухолей претерпела значительные изменения. Из основных классификационных категорий в 4-м издании исключены переходноклеточные, плоскоклеточные и смешанные эпителиальные варианты, опухоли Бреннера выделены в самостоятельную группу, впервые добавлена группа серомуцинозных образований. В подгруппах сохранилось привычное деление на доброкачественные, пограничные и злокачественные.

Серозные опухоли. Во вступительной статье к серозным опухолям яичника приведены актуальные представления об их патогенезе (теория метапластического и трубного происхождения), генетические особенности (серозные карциномы I и II типов), затрагивается вопрос серозной тазовой карциномы. В частности, T. Longacre и M. Wells подчеркивают необходимость выделения категории так называемой серозной низкодифференцированной тазовой карциномы. Однако четкие критерии не разработаны, в связи с чем при диагностике следует опираться на профессиональный опыт.

Изменился подход к градации серозных аденокарцином. Учитывая генетический профиль опухолей, в настоящей классификации выделяют высокодифференцированные серозные карциномы, куда вошли опухоли, ассоциированные с пограничным поражением в виде фона, и аденокарциномы, ранее классифицируемые как G1 (генетический тип I). Низкодифференцированные серозные карциномы объединили опухоли, ранее определяемые как G2 и G3 (генетический тип II).

До настоящего времени наибольшие споры и разногласия специалистов возникают при обсуждении пограничных опухолей яичника. Накопленные знания о патогенезе и данные клинических наблюдений позволили по-новому взглянуть на эту группу. Категория пограничных опухолей была предложена FIGO в 1961 г. и определялась как «серозная цистаденома яичника с пролиферативной активностью и ядерными нарушениями эпителия без деструктивного инфильтративного роста (опухоли с низким потенциалом злокачественности)». В начале 1970-х годов появились публикации с описанием этих новообразований [2, 3]. В первую классификацию ВОЗ 1973 г. под редакцией R. Scully [4] они вошли как «опухоли с пограничной злокачественностью (карцинома с низким потенциалом злокачественности)». По мере накопления клинического опыта появлялись новые подходы. Так, к концу 1980-х годов для обозначения экстраовариального распространения стали применять термин «имплант» вместо «метастаз». Позднее были выделены инвазивные и неинвазивные импланты. Также J. Eichorn и соавт.[5] отмечено, что наличие микрососочковых структур ухудшает прогноз, в связи с чем предложены термины «атипическая пролиферирующая серозная опухоль» (синоним «пограничная опухоль») и «неинвазивная микропапиллярная (высокодифференцированная) серозная карцинома». Стало понятно, что микропапиллярные опухоли чаще бывают местно-распространенными, в части случаев ассоциированы с инвазивными имплантами, однако не являются фоном для развития инвазивной карциномы, в связи с чем термины «серозная пограничная опухоль, микропапиллярный вариант» и «неинвазивная высокодифференцированная серозная карцинома» стали использовать как синонимы.

При подготовке 4-го издания классификации эксперты ВОЗ не смогли прийти к единому мнению относительно пограничных опухолей разных гистологических типов. Основные противоречия вызывает номенклатура. Ряд экспертов настаивают на принципиальном отличии пограничных серозных опухолей и необходимости изменения номенклатуры, аргументируя это более агрессивным течением и вероятностью развития серозной аденокарциномы в отличие от опухолей несерозного типа. Однако в связи с тем что термины «пограничная опухоль» и «атипическая пролиферирующая опухоль» используются давно и привычны не только патологоанатомам, но и клиницистам, в 4-й классификации опухолей яичника ВОЗ рекомендованы оба независимо от гистологического варианта опухоли.

Доброкачественные серозные опухоли. В этой группе не произошло значительных изменений. В нее включены серозная цистаденома, серозная цистаденофиброма и серозная поверхностная папиллома. Серозная папиллярная цистаденома исключена. Диагностическим критерием для серозной цистаденомы принят размер опухоли более 1 см (образования менее 1 см следует расценивать как инклюзионную кисту). Кроме того, в отличие от предыдущей редакции отмечено, что в цистаденомах могут быть участки пограничной опухоли. В том случае, если изменения занимают менее 10% объема эпителия, их следует диагностировать как «серозную цистаденому (аденофиброму) с очаговой пролиферацией эпителия». Также добавлено описание генетических изменений цистаденом.

Группа пограничных серозных опухолей значительно переработана. Выделено две нозологические формы: серозная пограничная опухоль/атипическая пролиферирующая серозная опухоль (код 8442/1) и серозная пограничная опухоль, микропапиллярный вариант/неинвазивная высокодифференцированная серозная карцинома (код 8460/2). В отличие от предыдущей редакции, где пограничные опухоли разделялись по характеру роста и соотношению эпителиально-стромального компонента, в основу классификации 4-го издания положены эпидемиологические данные.

Термины «серозная пограничная опухоль» и «атипическая пролиферирующая серозная опухоль» равноценны, в то время как термин «серозная опухоль с низким потенциалом злокачественности» не рекомендован к использованию. Описание морфологии серозных пограничных опухолей осталось прежним. В классификацию введен термин «микроинвазия», давно уже использующийся среди специалистов [6]. Микроинвазия определена как кластеры опухолевых клеток в строме с обильной эозинофильной цитоплазмой менее 5 мм в наибольшем измерении. Важно отметить, что наличие микроинвазии не влияет на прогноз заболевания.

В новой классификации сохранена категория имплантов и их разделение на неинвазивные (эпителиальные и десмопластические) и инвазивные. Кроме этого отмечено, что возможно выявление отдельных эозинофильных опухолевых клеток, близких по цитологическим признакам к высокодифференцированной серозной карциноме, без явных признаков инвазии, наличие которых не влияет на прогноз. Ссылаясь на исследование K. Bell и соавт. [7], редакторы классификации отмечают, что инвазивные импланты значительно ухудшают прогноз заболевания и подчеркивают, что их следует расценивать как высокодифференцированную серозную карциному. В остальных случаях рекомендуется использовать термин «импланты». Таким образом ситуация неоднозначная: данное дополнение по существу исключает термин «инвазивные импланты», однако прямого указания об отказе от него нет. По сравнению с предыдущей редакцией поражения лимфатических узлов при пограничных опухолях отражены более подробно. Авторы описывают эндосальпингоз, отдельные кластеры эозинофильных клеток, импланты и высокодифференцированную серозную карциному (встречается редко), подчеркивая, что только выявление аденокарциномы влияет на прогноз заболевания. Эндосальпингоз лимфатических узлов выявляется в 45% наблюдений при серозной пограничной опухоли и микропапиллярной неинвазивной карциноме, что на 30% больше, чем при других состояниях [6]. Отмечена достоверная связь с развитием инвазивных перитонеальных имплантов [8]. Кроме того, в ряде исследований показано, что лимфатические узлы чаще поражаются при неинвазивной микропапиллярной карциноме, чем при обычной серозной пограничной опухоли яичника [9]. R. Kurman рекомендует использовать термин «ассоциированное поражение лимфатических узлов» или «вовлечение лимфатических узлов», так как патогенетически не доказана общность происхождения опухоли яичника и эпителиальных включений в узлах.

Кроме эндосальпингоза, среди эпителиальных включений в лимфатические узлы можно выделить еще две группы. Первая характеризуется наличием клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой, одиночных или формирующих небольшие кластеры, преимущественно в синусах лимфатических узлов. Происхождение этих клеток неясно, считается, что некоторые из них мезотелиальной природы. Также могут встречаться клетки серозного типа, формирующие простые сосочки.

Второй тип поражений характеризуется наличием железистых включений и серозных сосочковых структур, расположенных обычно в толще или непосредственно под капсулой лимфатического узла, очень часто сочетающихся с эндосальпингозом лимфатического узла. Клеточная атипия низкая или умеренная, митозы отсутствуют. В отличие от описанных поражений метастазы серозной аденокарциномы обычно более распространены, располагаются в лимфатическом узле хаотично, могут содержать большое количество псаммомных телец.

Добавлен раздел иммуногистохимических характеристик серозных пограничных опухолей. Информация о генетических нарушениях представлена в свете актуальной теории патогенеза и выделения карцином I и II типов.

Серозная пограничная опухоль, микропапиллярный вариант/неинвазивная высокодифференцированная серозная карцинома (8460/2) выделена в самостоятельную нозологию. По степени злокачественности опухоль приравнена к карциноме in situ. Она определяется как неинвазивная опухоль, представленная мелкими округлыми клетками со скудной цитоплазмой и умеренной ядерной атипией, формирующими микроскопические простые сосочки и криброзные структуры. По сравнению с предыдущей редакцией классификации морфологическое описание микропапиллярного варианта пограничной опухоли не изменилось. Диагностический критерий остался прежним — очаг микропапиллярного строения размером не менее 5 мм. При выявлении участков меньшего размера рекомендовано классифицировать изменения как «серозная пограничная опухоль яичника с фокусами микропапиллярного строения». При описании генетических нарушений подчеркнуты различия между серозной пограничной опухолью яичника и микропапиллярным вариантом пограничной опухоли.

В группе злокачественных серозных опухолей выделены высокодифференцированная и низкодифференцированная серозная аденокарцинома. Высокодифференцированная серозная аденокарцинома яичника (ранее G1) определена как инвазивная карцинома с большим разнообразием вариантов строения и относительно слабой клеточной атипией. Описание морфологической картины опухоли достаточно краткое, практически не отличается от опубликованного ранее, однако особо подчеркнуто, что высокодифференцированные серозные карциномы могут развиваться на фоне серозной пограничной опухоли яичника. При оценке генетических нарушений отмечено, что высокодифференцированные аденокарциномы генетически стабильны, в 50—60% наблюдений выявляются мутации BRAF, KRAS, что соответствует опухолям I типа.

Низкодифференцированная серозная карцинома — аденокарцинома, представленная клетками с выраженной ядерной атипией, формирующими сосочки, железистые структуры, солидные поля. Микроскопическое описание соответствует предыдущей редакции. В настоящем издании добавлен раздел этиологии низкодифференцированной серозной карциномы. Патогенез не описан, однако выделен ряд факторов риска, среди которых: позднее менархе, ранняя менопауза, низкий паритет; прием пероральных контрацептивов отнесен к факторам, снижающим риск развития низкодифференцированной серозной карциномы. Расширены иммуногистохимические характеристики опухоли. На основании оценки экспрессии белка р53 выделяют два подтипа низкодифференцированных серозных аденокарцином, ассоциированных с разным вариантом мутаций гена ТР53, однако прогностическое значение этих групп не обсуждается. Для дифференциальной диагностики эпителиальных опухолей яичника наибольшее внимание уделяется маркерам WT1, PAX8, p53, ER, PR, CDKN2A. При обсуждении генетического профиля низкодифференцированных серозных карцином отмечена значительная частота мутаций ТР53, BRCA1, BRCA2 и высокая нестабильность генома.

Муцинозные опухоли. Категория муцинозных опухолей значительно сократилась: исключены опухоли эндоцервикального типа, муцинозная кистозная опухоль с морулами, муцинозная кистозная опухоль с псевдомиксомой брюшины. При описании группы доброкачественных муцинозных опухолей подчеркнуто, что в нее входят только образования с эпителием кишечного типа: муцинозная цистаденома, муцинозная аденофиброма, в разделе гистогенеза отмечена общность их происхождения с опухолями Бреннера и дермоидными кистами.

В группе пограничных муцинозных опухолей представлены также только опухоли кишечного типа. В макроскопическом описании отмечено преимущественно одностороннее поражение яичников. Приведены требования к вырезке материала: для опухолей менее 10 см в наибольшем измерении — 1 блок на каждый сантиметр максимального размера; для образований более 10 см — по 2 блока на каждый сантиметр, особое внимание следует уделять участкам солидного строения. Такая необходимость обусловлена высокой гетерогенностью муцинозных опухолей и частым сочетанием их с фокусами муцинозной карциномы. Морфологическим критерием пограничной опухоли признана пролиферация более 10% клеток эпителия, отмечено, что обычно опухоли характеризуются слабой клеточной атипией. При выявлении участков с выраженной цитологической атипией и усиленной пролиферацией эпителия (более трех слоев клеток) рекомендовано расценивать их как фокусы интраэпителиальной карциномы, не влияющие на прогноз заболевания. При этом отмечено, что пролиферация сама по себе не является диагностическим критерием. По аналогии с серозными новообразованиями введен термин «муцинозная пограничная опухоль с микроинвазией» — наличие очагов стромальной инвазии менее 5 мм в наибольшем измерении или выявление единичных опухолевых клеток с высокой ядерной атипией в строме. Прогноз их не отличается от типичной муцинозной пограничной опухоли, однако клинические данные крайне скудные. Муцинозная кистозная опухоль с морулами, ранее выделявшаяся как самостоятельная нозологическая форма, в 4-й редакции описана как один из вариантов пограничной опухоли яичника. Термин «псевдомиксома яичника» используется для муцинозных опухолей с выраженным слизеобразованием, формированием «озер» бесклеточной слизи, но не является самостоятельным нозологическим вариантом. При описании иммунопрофиля пограничных муцинозных опухолей внимание уделяется экспрессии CK7, CK20, Pax8, ER, PgR. Генетические исследования подтверждают поэтапную теорию развития муцинозных опухолей: мутации KRAS выявляются в доброкачественных, пограничных и злокачественных опухолях в 75% наблюдений.

Среди злокачественных муцинозных опухолей выделяют только муцинозную карциному яичника. По сравнению с предыдущей редакцией классификации описание ее практически не изменилось, морфологический раздел незначительно расширен за счет более детального описания инвазивного компонента: железистого и крибриформного. Сюда же перенесены описание анапластической карциномы (ранее представленное в рубрике кистозной опухоли с морулами) и некоторые данные по дифференциальной диагностике.

Эндометриоидные опухоли. По числу нозологических форм группа эндометриоидных опухолей уменьшилась в два раза. Исключены аденокарцинофиброма (злокачественная аденофиброма), злокачественная смешанная мюллерова опухоль (карциносаркома), аденосаркома, эндометриоидная стромальная саркома (low grade), недифференцированная саркома яичника, пограничная кистозная опухоль и пограничная аденофиброма/цистаденофиброма.

В группу доброкачественных эндометриоидных опухолей к эндометриоидной цистаденоме и цистаденофиброме добавлена эндометриоидная киста (эндометриома). Описание нозологических форм по сравнению с предыдущим изданием значительно не изменилось.

В группе пограничных эндометриоидных опухолей выделяемые ранее нозологические формы отнесены к вариантам роста опухоли — аденофиброматозная и внутрикистозная. В целом описание пограничных эндометриоидных опухолей не изменилось. По аналогии с другими группами эпителиальных опухолей яичника при выраженной клеточной атипии пограничных опухолей рекомендовано использовать термин «интраэпителиальная карцинома», при наличии в строме отдельных опухолевых клеток, небольших кластеров или очагов инвазии менее 5 мм — «микроинвазия», очагов более 5 мм — «фокусы инвазивной эндометриоидной карциномы». Клинического значения микроинвазия не имеет.

В группе злокачественных эндометриоидных опухолей сокращено число нозологических вариантов. Морфологические характеристики эндометриоидной аденокарциномы соответствуют представленным в предыдущей редакции. Описаны плоскоклеточная дифференцировка, секреторные изменения, участки, напоминающие герминогенные опухоли. Градация проводится как при эндометриоидной аденокарциноме тела матки и учитывает содержание солидных структур и ядерную атипию. В разделе генетических нарушений расширен спектр выявляемых мутаций.

Светлоклеточные опухоли. Описание доброкачественных светлоклеточных опухолей осталось практически прежним, однако отмечено, что в связи с низкой частотой встречаемости диагноз светлоклеточной аденофибромы/цистаденомы ставится только после тщательного изучения образца и исключения пограничной светлоклеточной опухоли или аденокарциномы.

В группе пограничных светлоклеточных опухолей уточнены эпидемиологические и макроскопические данные, при описании морфологии не используются термины «интраэпителиальная карцинома» и «микроинвазия» (это недостаточно изучено в связи с малым количеством наблюдений).

Светлоклеточные аденокарциномы отражены менее подробно, чем в прошлом издании, сокращено описание морфологических изменений, нет информации о критериях градации опухоли, исключен раздел дифференциальной диагностики. Изменилось представление о патогенезе этих опухолей: принята теория развития светлоклеточных карцином из очагов эндометриоза, предложенная H. Kajihara и соавт. [10] и подтвержденная обнаруженными генетическими изменениями.

Опухоли Бреннера заменили группу переходноклеточных опухолей яичника. Характеристики доброкачественных опухолей Бреннера не изменились, генетические данные остались крайне скудными. В качестве теории гистогенеза опухолей Бреннера рассматривается их происхождение из гнезд Вальтхарда.

При описании пограничных опухолей Бреннера используется синоним «атипическая пролиферирующая опухоль», что вызывало разногласия в прошлой редакции классификации. В определении пограничных опухолей используется сопоставление с неинвазивной уротелиальной карциномой, а участки с выраженной клеточной атипией рекомендовано описывать как фокусы интраэпителиальной карциномы.

В микроскопическом описании злокачественной опухоли Бреннера обсуждаются участки плоскоклеточной дифференцировки (в предыдущей редакции — отдельная нозология) и муцинозной метаплазии, акцентировано внимание на трудностях диагностики инвазии из-за выраженного фиброза. Инвазия стромы часто бывает незаметной, важным диагностическим признаком является десмопластическая реакция вокруг эпителиальных тяжей.

Серомуцинозные опухоли — нозологическая группа, объединяющая новообразования смешанного типа, представленные разными видами эпителия из остатков Мюллерова протока (серозного, эндоцервикального, переходноклеточного, плоского), занимающими не менее 10% объема опухоли. Большинство этих опухолей ассоциировано с эндометриозом. Образования могут иметь кистозное строение, солидный компонент, в разной степени выраженную фиброзную строму. В группе выделяют доброкачественные, пограничные и злокачественные опухоли. Доброкачественные серомуцинозные образования составляют не более 1% опухолей яичника и характеризуются благоприятным прогнозом.

Пограничные серомуцинозные опухоли ранее относились к эндоцервикальному варианту пограничных муцинозных опухолей яичника, сейчас вместе с эндометриоидными карциномами и светлоклеточными карциномами составляют группу «опухолей, развивающихся из эндометриоза» [11]. Важнейшим звеном патогенеза этих новообразований является инактивирующая мутация ARID1А — гена-супрессора опухолевого роста, кодирующего белок BAF250a комплекса SWI-SNF-A, участвующего в ремоделировании хроматина [12]. В качестве причин мутации рассматривают специфическое микроокружение эпителия эндометриоидных кист, богатое свободными радикалами кислорода (результат окисления железа) [13]. Это событие — один из ранних этапов канцерогенеза и развития опухолей из очагов эндометриоза, вероятно, обозначающее новый генетический паттерн опухолей яичника.

При описании морфологии пограничных серомуцинозных опухолей подчеркивается их сходство с пограничными серозными опухолями, возможно наличие микроинвазии, участков микропапиллярного строения и интраэпителиальной карциномы.

Сведений о серомуцинозной аденокарциноме крайне мало. Авторы раздела ссылаются на единственную работу H. Shappell и соавт. [14], в которой описано 7 серомуцинозных карцином из 54 изученных опухолей этого типа. Среди них преобладали папиллярные опухоли с экспансивным типом инвазии. Следует отметить, что авторами раздела допускается классификация смешанных опухолей по преобладающему компоненту с указанием других вариантов строения. В качестве примера предлагается диагноз «низкодифференцированная серозная карцинома яичника с эндометриоидной дифференцировкой».

Недифференцированная карцинома — редкий агрессивный вариант рака яичника без специфической дифференцировки, часто ассоциирована с эндометриозом.

Мезенхимальные опухоли

Высокодифференцированная эндометриальная стромальная саркома ранее была представлена в группе злокачественных эндометриоидных опухолей яичника. Помимо обновления генетической информации, описание макро- и микроскопических характеристик осталось прежним. При описании генетических нарушений отмечается их сходство с мутациями, характерными для эндометриальной стромальной саркомы матки. Эти данные, а также частое сочетанное поражение матки и яичников позволяют предположить общность происхождения опухолей.

Низкодифференцированная эндометриоидная стромальная саркома (ранее — недифференцированная саркома яичника) в настоящей редакции исключена из группы злокачественных эндометриоидных опухолей. Характеризуется низкой степенью дифференцировки клеток, выраженным полиморфизмом, высокой митотической активностью, прогноз неблагоприятный.

Смешанные эпителиальные и мезенхиальные опухоли

В группу включены две нозологии: ранее представленные в разделе злокачественных эндометриоидных опухолей аденосаркома и карциносаркома. Обе опухоли смешанные, представлены эпителиальным и мезенхимальным компонентом, злокачественные, с неблагоприятным прогнозом. Морфологические характеристики не подверглись значительным изменениям. Принятая ранее эндометриоидная теория развития карциносаркомы потеряла свою актуальность.

Опухоли стромы полового тяжа — «чистые» стромальные опухоли

Эта группа объединяет опухоли, развивающиеся из стромы яичника, составляет 6% новообразований яичника. В нее входят как простая фиброма, так и опухоли с компонентом, имеющим строение перифолликулярной или фолликулярной теки, включая лютеинизированные варианты. Образования значительно варьируют в размерах и зачастую являются случайными находками во время операций. Могут содержать клетки полового тяжа в небольшом количестве, что не влияет на диагноз.

Стромальные новообразования яичника дополнены стероидоклеточными опухолями (опухоль из клеток Лейдига и стероидоклеточная опухоль, доброкачественная и злокачественная), в новой классификации не представлена стромальная лютеома, а три варианта опухолей из клеток Лейдига объединены в группу лейдигом, отнесенных к доброкачественным образованиям (8650/0).

В группу фибром введена новая категория — «митотически активная клеточная фиброма», характеризующаяся наличием 4 митозов в 10 полях зрения и отсутствием коагуляционного некроза (ишемический некроз возможен). Таким образом, митотически активная клеточная фиброма заняла промежуточное положение между клеточной фибромой (не более 3 митозов) и фибросаркомой (более 4 митозов). Этот показатель крайне не надежен, так как зависит от особенностей вырезки материала, качества препаратов и полей зрения, выбранных патологом для подсчета.

При описании текомы авторы 4-го издания не рекомендуют использовать термин «лютеинизирующая текома/текома с лютеинизацией», кроме тех случаев, когда опухоль ассоциирована со склерозирующим перитонитом, объясняя это частым присутствием лютеиновых клеток в стромальных опухолях яичника разных гистологических типов. Лютеинизирующей текоме, ассоциированной со склерозирующим перитонитом, посвящена отдельная статья, по сравнению с предыдущим изданием морфологическая картина описана более подробно.

Фибросаркома, склерозирующая стромальная опухоль и перстневидно-клеточная стромальная опухоль яичника описаны без значимых изменений.

Новая нозологическая единица в группе стромальных опухолей — микрокистозная стромальная опухоль — доброкачественное новообразование яичника предположительно стромального происхождения, сочетающее участки микрокистозного и солидного строения и коллагенизированную строму. Опухоль экспрессирует CD10, фокально — широкий спектр цитокератинов.

Лейдигома (8650/0) объединяет три нозологические формы: опухоль из хилюсных клеток (8660/0), опухоль из клеток Лейдига (non-hilar type) 8650/1, опухоль из клеток Лейдига неопределенного типа 8650/1. Лейдигома определена как доброкачественная стероидоклеточная опухоль из клеток Лейдига. В описании объединены морфологические признаки перечисленных опухолей. При отсутствии важного диагностического признака — кристаллов Райнке — и сохранении типичной морфологической картины допустим диагноз «стероидоклеточная опухоль, вероятнее, лейдигома».

Описание стероидной опухоли дано без дополнений. В макроскопических характеристиках отмечено, что стромальная лютеома (ранее самостоятельная нозологическая единица) — стероидная опухоль менее 1 см, ограниченная корковым слоем яичника. Факторы неблагоприятного прогноза остались прежними: более 2 митозов в 10 полях зрения, некроз, кровоизлияния, выраженная клеточная атипия.

«Чистые» опухоли из клеток полового тяжа

В данную группу объединили гранулезоклеточные опухоли, опухоль из клеток Сертоли и опухоль из клеток полового тяжа с трубчатыми железами. Важным изменением является определение гранулезоклеточной опухоли взрослого типа (8620/3) как высокодифференцированной злокачественной опухоли из клеток гранулезы, часто с примесью фибробластов или клеток теки. На основании накопленных клинических данных частота рецидивов 20—30% наблюдений в целом и 10—15% при Ia стадии. Кроме этого, развитие рецидивов и метастазов возможно после длительного промежутка времени (более 5 лет, а в некоторых случаях 20 лет). Опухоль распространяется по брюшине, часто поражает большой сальник, реже — печень и легкие. Метастазы в лимфатических узлах не характерны. Наиболее важным неблагоприятным фактором прогноза является зрелый возраст пациентки (средний — 53 года), двустороннее поражение яичников, размер опухоли более 15 см, интраоперационное повреждение опухоли. Морфологические особенности и митотическая активность не влияют на прогноз. Уточнены иммуногистохимические и генетические характеристики опухоли, в частности описана экспрессия CD56, WT-1, FOXL-2, SF-1.

Генетические различия (в мутации FOXL2) гранулезоклеточной опухоли взрослого и ювенильного типа позволили выделить последнюю в самостоятельную нозологическую единицу, опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности (8622/1). По сравнению с предыдущей редакцией морфологическое описание дополнено, отмечена выраженная клеточная атипия и митотическая активность в 15% наблюдений. Возможно сочетание гранулезоклеточной опухоли взрослого и ювенильного типа. По рекомендации ВОЗ диагноз ставится по преобладающему компоненту.

Опухоль из клеток полового тяжа с кольцевидными трубочками (8623/1) из группы смешанных и неклассифицируемых опухолей клеток полового тяжа перенесена в группу «чистых», при этом из определения исключили упоминание клеток Сертоли. При описании морфологических характеристик отмечены низкая митотическая активность, небольшие участки клеток гранулезы или Сертоли. Несмотря на неопределенный потенциал злокачественности, в 20% наблюдений, не ассоциированных с синдромом Пейтца—Егерса, клиническое поведение соответствует высокодифференцированной злокачественной опухоли. Развитие метастазов в лимфатических узлах более характерно, чем для других опухолей этой группы.

Смешанные опухоли из клеток и стромы полового тяжа

Описание группы опухолей из клеток Сертоли—Лейдига не претерпело значительных изменений. Сохранены все нозологические формы, критерии определения степени дифференцировки остались прежними, однако информация представлена более компактно. Описаны новые иммуногистохимические маркеры и генетические находки. Опухоли из клеток Сертоли—Лейдига экспрессируют CD56, WT-1, SF-1 и в 50% — CD99, FOXL2, клетки Лейдига — мелан А, клетки Сертоли — Dicer1.

Опухоли стромы полового тяжа, иначе не классифицируемые (8590/1), перенесены из расформированной группы смешанных опухолей. К ним относят опухоли стромы полового тяжа, в которых нельзя определить дифференцировку преобладающего компонента, тестикулярную или овариальную.

Герминогенные опухоли

Герминогенные опухоли яичника занимают второе место по распространенности после эпителиальных, составляя примерно 20% всех наблюдений. Герминогенные опухоли развиваются в любом возрасте, большинство из них (до 95%) доброкачественные, представлены зрелой тератомой.

Морфологическое описание дисгерминомы не содержит значительных изменений. Иммуногистохимический профиль дополнен новыми характеристиками, такими как экспрессия D2−40, PLAP, и маркерами стволовых клеток/ядерных факторов транскрипции примитивных герминогенных клеток (OCT-4, NANOG, SALL4). К факторам неблагоприятного прогноза относят наличие метастазов на момент диагностики, большой размер опухоли, двустороннее поражение, тазовое распространение [15].

Опухоль желточного мешка — вторая по распространенности злокачественная герминогенная опухоль [6] — развивается из примитивных полипотентных герминогенных клеток, обычно содержит участки разного строения и дифференцировки эндодермы, включая структуры примитивной кишки, мезенхимы, печени, аллантоиса, эктодермального синуса. В качестве синонима F. Nogales и соавт. предложили новый термин — «примитивная эндодермальная опухоль», — по мнению авторов, более точно отражающий дифференцировку эпителиального и мезодермального компонента [16]. Использовать термин «опухоль эндодермального синуса» не рекомендуется. Морфологическая картина представлена без значительных изменений, однако менее подробно. Расширена иммуногистохимическая характеристика с учетом новых маркеров, опухоль желточного мешка экспрессирует AFP (часто фокально), глипикан-3, который является менее специфичным маркером, SALL4 и LIN28, мембраны и цитоплазма эпителиальных клеток — виллин. Эндодермальные элементы при иммуногистохимическом исследовании могут демонстрировать экспрессию маркеров соответствующих тканей, например CDX2 и TTF-1.

В описании эмбрионального рака подчеркнуто сходство с аналогичной опухолью яичка. Макро- и микроскопические характеристики не содержат значительных изменений. В качестве иммуногистохимических маркеров приводят цитокератины, CD30, SALL4, OCT4, glypican-3, SOX2. Прогноз эмбрионального рака зависит от лечения: опухоль агрессивная, но хорошо отвечает на химиотерапию.

Полиэмбриома в классификации не представлена. При описании негестационной хориокарциномы отмечены характерные хромосомные нарушения 46XY, 45XO/46XY.

Зрелая тератома описана более сжато, в основном за счет сокращения раздела клинических проявлений. Характеристики незрелой тератомы остались прежними. Стоит отметить, что наличие имплантов незрелой тератомы не упоминается в данной редакции, описывают только метастазы. Степень дифференцировки определяется по тем же критериям, что и ранее, авторами отмечено, что двухступенчатая градация используется шире.

Смешанная герминогенная опухоль — сочетание разных вариантов герминогенных опухолей. Макро- и микроскопические характеристики зависят от состава опухоли. По строению компоненты не отличаются от одноименных чистых форм. В диагнозе следует указывать все компоненты опухоли, желательно и их объем, так как опухоли, представленные более чем на треть опухолью желточного мешка, хориокарциномой или незрелой тератомой G3, имеют худший прогноз по сравнению с другими вариантами строения.

Монодермальная тератома и органоидные опухоли, формирующиеся из дермоидных кист

Данная группа представлена с незначительными изменениями. Некоторые нозологические формы (инсулярная и трабекулярная карциноидные, меланоцитарные опухоли) не вошли в классификации, однако описаны в соответствующем разделе.

Смешанные герминогенные опухоли и опухоли из клеток стромы полового тяжа

Группа редких опухолей яичника (гонадобластома, включающая гонадобластому со злокачественными герминогенными клетками, и смешанная опухоль из герминогенных клеток и клеток стромы полового тяжа, не классифицируемая) по сравнению с предыдущим изданием описана значительно скромнее.

Прочие опухоли (miscellaneous)

Нозологические формы описаны без значимых изменений. В данную группу перенесли ранее выделявшиеся опухоли сети яичника (аденому, аденокарциному), исключили ряд нозологических форм (крупноклеточный нейроэндокринный рак, гепатоидную карциному, первичную мезотелиому яичника, гестационную хориокарциному, пузырный занос, миксому). При описании гиперкальциемического типа мелкоклеточной карциномы подчеркнуто, что опухоль принципиально отличается от пульмонального типа мелкоклеточной карциномы: опухоли обладают разными иммуногистохимическими характеристиками и, вероятно, имеют различное происхождение (не доказано).

Мезотелиальные опухоли

Аденоматоидная опухоль (доброкачественная мезотелиома) и мезотелиома яичника по морфологическим признакам, иммунофенотипу и прогнозу не отличаются от одноименных опухолей других локализаций.

Мягкотканные опухоли

Миксому яичника ранее включали в группу смешанных опухолей.

Опухолеподобные состояния

Значительно расширено описание этой группы нозологий, добавлены фолликулярная киста, киста желтого тела, крупная солитарная лютеинизирующая фолликулярная киста, гиперреактивная лютеинизация, гиперплазия клеток Лейдига. Описаны эпидемиология, морфологические и иммуногистохимические характеристики, генетические нарушения. Дифференциальная диагностика не представлена.

Лимфоидные и миелоидные опухоли

Лимфоидные и миелоидные опухоли описаны более подробно, чем в прошлой редакции классификации. Представлено описание наиболее распространенных вариантов лимфомы яичника: диффузной В-крупноклеточной, лимфомы Беркитта, фолликулярной лимфомы; плазмоцитомы, миелоидных опухолей. Представлена таблица с иммунофенотипом, генетическими нарушениями и дифференциальной диагностикой основных вариантов опухолей.

Вторичные опухоли яичника

В разделе описаны основные метастатические поражения (метастазы опухолей кишечного тракта, желудка, панкреатобилиарной системы, аппендикса, молочной железы) с подробными клинико-морфологическими данными и сводной таблицей иммуногистохимической диагностики.

Таким образом, в классификации отражены основные характеристики эпителиальных и неэп

что это, сколько с ней живут, симптомы, лечение, прогноз

Опухолью Бреннера (синонимы: коллоидная аденофиброма, мукоидная фиброэпителиома) называют фиброэпителиальное овариальное образование, которое характеризуется очень высокой плотностью и предрасположенностью к продукции эстрогенов или андрогенов в большом количестве. Новообразование получило свое название по имени врача Бреннера, который описал данную опухоль в 1907 году и назвал фолликулярной оофоромой.

Оглавление: 
Опухоль Бреннера яичника: что это 
Этиология
Классификация
Симптомы опухоли Бреннера
Осложнения
Диагностика
Лечение опухоли Бреннера
Прогноз и профилактика

Важно

Изначально неоплазия характеризуется доброкачественностью, но при действии неблагоприятных факторов способна переродиться в рак.

У патологии отсутствует острое начало и клиника с характерными проявлениями. В процессе роста опухоли возникают дискомфорт в эпигастрии, боли внизу живота и увеличение его размеров, нарушение дыхания и снижение работоспособности. В зависимости от выработки эстрогенов или андрогенов неоплазия оказывает феминизирующее или маскулинизирующее действие. Диагностика патологии включает данные клинического осмотра и визуализирующие методы исследования. Лечение только хирургическое, при озлокачествлении образования дополняется химио- или лучевой терапией.

Опухоль Бреннера яичника: что это

Неоплазия является редким видом овариальных образований и относится к переходным (пограничным) опухолям яичника. Опухоль Бреннера может сформироваться как у девочек, так и женщин репродуктивного возраста, но чаще развивается после 45 лет. На долю коллоидной аденофибромы приходится 0,5 – 2% от общего количества всех овариальных новообразований, причем в 95 – 98% случаев природа опухоли доброкачественная. У 95% пациенток мукоидная фиброэпителиома развивается в одном яичнике, в 30% случаев наличие опухоли Бреннера сочетается с другими овариальными неоплазиями (включая и противоположный яичник).

Обратите внимание!

Сочетание опухоли Бреннера с муцинозной цистаденомой (20% случаев) или другими опухолями яичника существенно увеличивают риск озлокачествления образования.

Внешне опухоль выглядит как округлое или овоидное образование, размеры которого могут иметь 5-7 мм – 20-30 см. Поверхность образования гладкая или узловатая, консистенция каменистая. На разрезе неоплазия имеет белесоватый цвет и схожа с твердой фибромой, а иногда имеет губчатое или кистозное строение. При гистологическом исследовании в фиброзной ткани опухоли обнаруживаются эпителиальные клетки в форме тяжей либо островков и микрокисты, заполненных слизью. Кровоснабжение опухоли развито плохо. Считается, что патология может происходить из нескольких источников (овариальная ткань, строма придатков, остатков мезонефрального протока).

Этиология

Причины развития данной неоплазии, как и большинства других новообразований, неизвестны. Установлено, что опухоль Бреннера развивается при длительном абсолютном или относительном избытке эстрогенов, обусловленного различными обстоятельствами (естественные факторы, расстройства нейроэндокринной регуляции и иммунитета). К факторам риска возникновения патологии относятся:

  • Особенности анамнеза деторождения. Риск формирования фиброэпителиомы яичника возрастает при отсутствии родов, продолжительном (больше 35 лет) репродуктивном периоде, ранних (младше 19) или поздних первых (старше 35) родах, кратковременном периоде кормления грудью (менее 6 месяцев), многочисленных абортах.
  • Заболевания, травмы гениталий. Хронические воспалительные процессы или часто возникающие острые воспаления придатков обуславливают формирование преморбидного фона для трансформации овариальных клеток в опухолевые. Также развитию неоплазии способствуют операции на придатках и матке, спаечный процесс в малом тазу ввиду ухудшения трофики овариальных тканей.
  • Нарушения обмена веществ, эндокринные патологии. Расстройства репродуктивной функции и энергетического гомеостаза существенно увеличивают вероятность развития новообразований тканей, чувствительных к действию половых гормонов. Овариальные опухоли нередко развиваются и женщин с бесплодием эндокринной природы. Также повышает риск формирования опухоли Бреннера имеющийся сахарный диабет, метаболический синдром, нарушение работы яичников, гипофиза, щитовидки и надпочечников.
  • Употребление лекарств. Спровоцировать возникновение овариальной неоплазии может прием КОК с высоким содержанием гормонов и эстрогенов в пери- и постменопаузу в качестве заместительной гормонотерапии.

К предрасполагающим факторам развития фиброэпителиомы относятся затяжные инфекции с тяжелым течением, интоксикации, избыток в пище насыщенных жирных кислот, продолжительные стрессы. У девочек запустить развитие опухоли Бреннера могут частые простуды и использования талька для туалета интимной зоны в младенческом возрасте.

Классификация

Систематизируют коллоидную аденофиброму по наличию/отсутствию инвазивного роста, уровню  перерождения клеток и снижению их дифференцировки. В зависимости от перечисленных критериев различают 3 формы неоплазии, требующие разной лечебной тактики:

  • Доброкачественная. Для данной формы характерна пролиферация клеток без их атипии. Макроскопически визуализируется образование с гладкой либо дольчатой поверхностью и кальцификацией стромы с четким отграничением от близлежащих органов.
  • Пограничная. Обладает малым потенциалом к малигнизации, но склонна к пролиферативному росту и клеточному перерождению без инвазии в близлежащие ткани. Представлена однокамерными или многокамерными кистозными полостями с сосочковыми солидными включениями.

Важно

Пограничная фиброэпителиома редко перерождается в злокачественную опухоль.

  • Злокачественная. Характеризуется снижением дифференцировки клеток и неконтролируемым ростом с инвазией в соседние структуры. Злокачественные аденофибромы могут быть как кистозными, так и солидными образованиями со значительным фиброзом стромы.

Пограничные и злокачественные фиброэпителиомы классифицируют по стадиям и степени распространенности процесса. При первой стадии поражаются только яичники/яичник, при второй в процесс вовлекается брюшина и тазовые органы, при третьей поражаются регионарные лимфоузлы, при четвертой в процесс вовлекаются отдаленные ткани, органы и лимфоузлы.

Симптомы опухоли Бреннера

Опухоли маленьких размеров клинически не проявляются и выявляются случайно в ходе проведения диагностической лапароскопии либо операции по поводу иного заболевания придатков. Симптоматика нарастает медленно. Возможно появление дискомфорта внизу живота в виде тянущих, тупых болей. Боли односторонние и соответствует стороне пораженного яичника. При эстрогенпродуцирующей опухоли Бреннера женщины жалуются на длительные и обильные менструальные кровотечения, появление межменструальных выделений. Усиленная продукция эстрогенов вызывает развитие гиперпластических процессов эндометрия. У девочек эстрогенпродуцирующая фиброэпителиома приводит к преждевременному половому созреванию, а у женщин постменопаузального возраста появлению менструальноподобных кровотечений, омоложению и повышению полового влечения.

При формировании андрогенпродуцирующей опухоли отмечается олигоменорея вплоть до прекращения месячных, бесплодие и вирильный синдром (увеличение роста волос на лице, груди, спине, разгибательных поверхностях конечностей, огрубение голоса, гипоплазия молочных желез, увеличение клитора). Девочки с андрогенпродуцирующей опухолью отстают в половом развитии.

Значительные размеры неоплазии вызывают увеличение размеров и деформацию живота, расстройства работы соседних органов (дизурические нарушения, диарея с запорами). При прогрессировании патологии развивается синдром Мейгса (скопление жидкости в брюшной и плевральной полостях), что вызывает слабость с быстрой утомляемостью, одышку, усиление сердцебиения, общую отечность, бледность кожи и слизистых.

Важно

Синдром Мейгса может сформироваться на фоне опухоли микроскопических размеров.

Неоплазии больших размеров сдавливают желудок, что проявляется болью в околопупочной и подложечной области, чувством переполнения желудка, распиранием живота после приема пищи, тошнотой и рвотой.

Осложнения

Опухоль Бреннера, как и прочие овариальные образования, может осложниться перекрутом ножки неоплазии или разрывом капсулы, что приводит к развитию острого живота и требует проведения немедленной операции. Фиброэпителиома значительных размеров нарушает функционирование дыхательной и сердечно-сосудистой системы и приводит к развитию сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Злокачественная форма адренобластомы в половине случаев метастазирует в лимфоузлы, брюшину и далеко расположенные органы (печень, легкие, головной мозг). Наличие доброкачественной опухоли Бреннера, несмотря на низкий риск ее малигнизации, провоцирует возникновение аденокарциномы матки и рака молочной железы.

Диагностика

Диагностировать коллоидную аденофиброму сложно из-за отсутствия характерных признаков, малой доступности и особенностей гистологического строения (наличие фиброзной стромы, затрудняющей обнаружение микроинвазивного рака). Дифференциальный диагноз патологии проводят с раком мочевого пузыря, фибромиомой матки, различными овариальными опухолями, аппендицитом и воспалением придатков. В план диагностического поиска входят:

  • Осмотр пациентки. Собранные анамнез и жалобы, проведение общего и гинекологического осмотра позволяют заподозрить патологию по гиперэстрогенным или гиперандрогенным проявлениям и признакам полисерозита. Опухоль значительных размеров можно прощупать и отличить от асцита при проведении пальпации живота.
  • Инструментальные методы. Ведущим методом выявления новообразования является УЗИ тазовых органов (позволяет выявить мелкие опухоли и заподозрить фиброэпителиому по характерным УЗ-признакам). Дополнительно применяются КТ и МРТ сосудов и органов таза.

Также в план обследования входит изучение влагалищного мазка на микрофлору и цитологический мазок с цервикса, определение уровня онкомаркеров (СА-125), общие анализы крови и мочи, исследование гормонального фона.

Важно

Гистологическое исследование опухоли проводится в срочном порядке в процессе хирургического вмешательства, чтобы избежать диссеминации процесса при выявлении злокачественной или пограничной формы неоплазии.

Лечение опухоли Бреннера

Единой лечебной тактики в отношении мукоидной фиброэпителиомы не разработано ввиду малой ее изученности и редкой встречаемости. Основным методом лечения служит оперативное вмешательство, объем которого определяется гистологическим строением неоплазии и инвазией в соседние органы.

При опухоли Бреннера доброкачественной формы выполняется резекция яичника или удаление придатков со стороны поражения. У пациенток, желающих сохранить фертильность при выявлении пограничной опухоли или микроинвазивного злокачественного процесса в ней, удаляют придатки со стороны поражения, но с последующим тщательным наблюдением. Хотя в данном случае более надежной операцией считается экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника.

Лечение доброкачественных и пограничных неоплазией проводится только хирургическим методом. При диссеминации злокачественного процесса в лимфоузлы, на брюшину и отдаленные органы оперативное вмешательство дополняется облучением и химиотерапией.

Прогноз и профилактика

Удаление доброкачественных и пограничных аденофибром обеспечивает благоприятный прогноз и 100% пятилетнюю выживаемость. Но пограничные опухоли Бреннера отличаются склонностью к рецидивированию, и повторно возникшая неоплазия может обладать злокачественностью. После удаления опухоли со злокачественным характером, но ограниченной пределами яичника, пятилетняя выживаемость составляет 88%. При распространенности процесса прогноз ухудшается.

К основным профилактическим мероприятиям относятся регулярное посещение гинеколога и своевременная терапия гинекологических заболеваний, коррекция гормональных расстройств, нормализация веса при ожирении, рациональное питание, отказ от вредных привычек и абортов. Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение женщин с бесплодием и обменно-эндокринными заболеваниями, пожизненный диспансерный учет пациенток после удаления пограничных и злокачественных фиброэпителиом.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог