Последствия внутричерепной травмы > Архив — Клинические протоколы МЗ РК

 

Диагностические критерии 

Сотрясение головного мозга. Классическими симптомами сотрясения считаются потеря сознания, рвота, головная боль, ретроградная амнезия. Частыми симптомами являются нистагм, вялость, адинамия, сонливость. Симптомов локального поражения мозга, изменений давления цереброспинальной жидкости, явлений застоя на глазном дне не отмечается.

Ушиб головного мозга. Клиническая симптоматика складывается из общемозговых и очаговых нарушений. В типичных случаях ушиба мозга в первые дни наблюдаются бледность, головная боль, больше всего в области ушиба, повторная рвота, брадикардия, дыхательная аритмия, снижение АД, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Менингеальные симптомы обусловлены отеком и наличием крови в субарахноидальном пространстве. В спинномозговой жидкости часто имеется примесь крови. Температура крови через 1-2 дня значительно повышается, когда развивается токсикоз и нарастает в крови лейкоцитоз со сдвигом влево.

Наиболее частыми очаговыми симптомами ушиба являются моно- и гемипарезы, нарушения чувствительности по геми-и псевдопериферическому типу, нарушение полей зрения, разного типа расстройства речи. Тонус мышц в пораженных конечностях, сниженный в первые дни после травмы, в дальнейшем нарастает по спастическому типу и имеет признаки пирамидного поражения.

Поражение черепных нервов не является типичным для ушиба мозга. Поражение глазодвигательного, лицевого и слухового нервов заставляют думать о переломе основания черепа. Через некоторое время после ушиба мозга может развиться травматическая эпилепсия с общесудорожными или очаговыми приступами, после которых развиваются психические нарушения, агрессивность, депрессия, нарушения настроения. В школьном возрасте преобладают вегетативные изменения, недостаточность внимания, повышенная утомляемость, лабильность настроения.

Компрессия мозга. Наиболее частыми причинами компрессии мозга являются внутричерепные гематомы, вдавленные переломы черепа, а отек — набухание мозга играет меньшую роль. Травматические кровоизлияния бывают эпидуральными, субдуральными, субарахноидальными, паренхиматозными и вентрикулярными. Для компрессии мозга весьма характерно наличие светлого промежутка между травмой и появлением первых симптомов сдавления, в дальнейшем усиливающихся довольно быстро.

Эпидуральная гематома. Кровоизлияние между твердой мозговой оболочкой и костями черепа в месте перелома чаще всего бывает в области свода. Важнейшим симптомом гематомы является анизокория с расширением зрачка на стороне гематомы. Очаговые симптомы поражения мозга обусловлены локализацией гематомы. Наиболее частые симптомы раздражения — очаговые (джексоновские) эпилептические приступы и симптомы выпадения, пирамидные в виде моно-, гемипарезов или параличей на стороне, противоположной расширенному зрачку. Важное диагностическое значение имеет повторная потеря сознания. При подозрении на эпидуральную гематому показана операция.

Субдуральная гематома — это массивное скопление крови в субдуральном пространстве. При субдуральной гематоме отмечается светлый промежуток, но он более продолжительный. Очаговые симптомы сдавления мозга развиваются в сочетании с общемозговыми нарушениями. Характерны менингеальные знаки. Постоянным признаком является упорная головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, что указывает на гипертензию. Часто развиваются джексоновские приступы судорог. Больные часто возбуждены, дезориентированы.

Жалобы и анамнез 
Жалобы на частые головные боли, которые локализуются чаще в области лба и затылка, реже в височных и теменных областях, сопровождаются тошнотой иногда рвотой, которая приносит облегчение, головокружения, слабость, утомляемость, раздражительность, нарушенный, беспокойный сон. Метеозависимость, эмоциональная лабильность, снижение памяти, внимания. Могут быть жалобы на приступы судорог, ограничение движений по суставам, слабость в них, нарушенную походку, задержку в психоречевом развитии. В анамнезе перенесенная черепно-мозговая травма.

Физикальное обследование: исследование психо-эмоциональной сферы, неврологического статуса, вегетативной нервной системы выявляет функциональные расстройства нервной системы, эмоциональную лабильность, явления цереброастении.
Двигательные расстройства — парезы, параличи, контрактуры и тугоподвижность в суставах, гиперкинезы, задержка в психоречевом развитии, эпилептические приступы, патология со стороны органов зрения (косоглазие, нистагм, атрофия зрительных нервов), микроцефалия или гидроцефалия.

Лабораторные исследования:

1. ОАК

2. ОАМ.

3. Биохимический анализ крови.

Инструментальные исследования:

1. Рентгенография черепа — назначается для исключения переломов черепа.
 

2. ЭМГ — по показаниям, позволяет выявить степень поражения возникающих в мионевральных окончаниях и мышечных волокнах. При черепно-мозговых травмах чаще отмечается 1 тип ЭМГ, который отражает патологию центрального двигательного нейрона и характеризуется усилением синергической активности произвольного сокращения.
 

3. УЗДГ сосудов головного мозга для исключения сосудистой патологии головного мозга.

4. Нейросонография — для исключения внутричерепной гипертензии, гидроцефалии.

5. КТ или МРТ по показаниям с целью исключения органического поражения головного мозга.

6. ЭЭГ при черепно-мозговой травме. Посттравматический период характеризуется в дальнейшем прогрессированием вегетативных, эмоциональных и интеллектуальных психических нарушений, исключающих у многих пострадавших полноценную трудовую деятельность.

Характерные для детей динамичность, мягкость очаговых симптомов, преобладание общемозговых генерализованных реакций служат причиной в определении тяжести травмы, сопровождающих ее осложнение.

ЭЭГ при сотрясении головного мозга: легкие или умеренные изменения биопотенциалов в виде дезорганизации α ритма, наличия негрубой патологической активности и ЭЭГ признаков дисфункции стволовых структур мозга.

ЭЭГ при ушибах головного мозга: на ЭЭГ регистрируются нарушения корковой ритмики, грубые общемозговые нарушения в виде доминирования медленных волн. Иногда на ЭЭГ появляются острые потенциалы, диффузные пики, позитивные спайки. Устойчиво выраженные диффузные β волны, которые сочетаются со вспышками высокоамплитудных θ колебаний.

У детей школьного возраста чаще возникают умеренные изменения ЭЭГ. На фоне неравномерного по амплитуде, но устойчивого ритма, обнаруживается негрубая θ и β активность. В половине случаев, на ЭЭГ появляются отдельные острые волны, асинхронные и синхронизированные β колебания, билатеральные β волны и острые потенциалы в задних отделах полушарий.

ЭЭГ при тяжелой черепно-мозговой травме: в остром периоде тяжелой ЧМТ наиболее часто регистрируются грубые нарушения ЭЭГ в виде доминирования медленных форм активности во всех отделах полушарий. У большинства больных на ЭЭГ отмечаются признаки дисфункции базально-диэнцефальных структур и очаговые проявления.

Показания для консультаций специалистов:

1. Окулист.

2. Логопед.

3. Ортопед.

4. Психолог.

5. Протезист.

6. ЛОР.

7. Сурдолог.

8. Нейрохирург.
 

Минимум обследований при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца глист.

4. АЛТ.

5. АСТ.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. КТ или МРТ головного мозга.

4. Нейросонография.

5. Логопед.

6. Психолог.

7. Окулист.

8. Ортопед.

9. ЭЭГ.

10. ЭМГ.

11. Врач ЛФК.

12. Физиотерапевт.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Протезист.

2. ЭКГ.

3. Кардиолог.

4. УЗИ органов брюшной полости.

5. Гастроэнтеролог.

6. Эндокринолог.

7. ЛОР.

расшифровка, температура при травме, периоды и лечение, последствия

Довольно частое явление в нашей жизни. ЗЧМТ происходит в 30-40% случаев травмирования людей.

Существует несколько видов закрытой черепно-мозговой травмы:

Сотрясение головного мозга является закрытой черепно-мозговой травмой механического типа, которая обусловливается растяжением нервных конечностей головного мозга, не касаясь сосудистых расстройств и серьезных изменений в структуре головного мозга. В таком случае не затрагивается кость корпуса черепа и мягкие ткани.

Также при СГМ иногда выявляются вторичные признаки проявления:

• Застой в венах;
• Большой приток крови к оболочкам головного мозга;
• Опухоль пространства между клетками головного мозга;
• Выход элементов крови через стенки капилляров;

Из статистики врачебной практики известно, что сотрясение ГМ находят у 65% людей, которые имеется травма головы.

Первая помощь при сотрясении головного мозга

В случае проявления хотя бы одного симптома, необходимо вызывать медиков.

Но, до ее приезда необходимо:

• Тщательно осмотреть потерпевшего и при наличии кожных, кровавых ран их следует обработать и перебинтовать.
• Уже давно всем известно, что на место ушибов прикладывается холодная вещь, это может быть что-то из морозильной камеры или холодная ложка.
• После этого в строгом порядке необходимо дать больному покой.
• И нужно обязательно помнить то, что потерпевшему нельзя делать резкие движения, употреблять еду или воду, резко вставать из положения лежа, перемещаться и употреблять любые медикаменты.
• Если человек находится без сознания, то его необходимо переложить на правый бок и согнуть левые конечности под углом в 90 градусов.
• Затем необходимо обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно) и положить под голову подушку либо любой свернутый материал средней жесткости.
• В случае рвоты необходимо голову больного опустить вниз, чтобы он не захлебнулся.
• Травмированного больного никогда нельзя бить по щекам или по голове вообще. Также ни в коем случае его нельзя сажать или поднимать.
• В течение проделывания первой помощи особое внимание нужно обращать на пульс и дыхание потерпевшего человека.
• Нежелательно больного транспортировать в больницу без осмотра медиков.

Степени тяжести

Сотрясение ГМ разделяют на три степени тяжести:

• Легкая степень сопровождается кратковременной потерей сознания (около 5-7 минут) и рвотой;
• Средняя степень сотрясения характеризуется обмороков длительностью до 15 минут. Кроме этого, могут проявиться частичная потеря памяти, слабость, частая рвота, постоянная тошнота, замедление работы сердца, повышенное выделение пота;
• Сложная степень дает о себе знать длительной потерей сознания, побледнением кожи, скачками давления, замедлением пульса и даже приступами судорог. При сложной степени требуется постоянный присмотр за жизненной функциональностью больного;

Независимо от степени может проявляться вторичный симптомокомплекс:

• акроцианоз;
• головные боли;
• головокружения;
• ослабление;
• болезненные движения глазами.

Из неврологических симптомов наблюдается:

• расстройство сна;
• перепады настроение;
• постоянная раздражительность.

Среди врачей есть понятие, что человек с легкой степенью сотрясения довольно быстро приходит в себя и поправляется. Но, пострадавший со средней или сложной степенью, требуется в длительном лечении и контроле.

Признаки

Итак, как и любая болезнь, сотрясение ГМ имеет свои признаки:

• Раздвоение в глазах;
• Шумовые эффекты в ушах;
• Разрыв капилляров в носу;
• Оглушение;
• Ретроградная амнезия;
• Пошатывания при ходьбе;
• Потеря пространственной ориентации;
• Притупление некоторых рефлексов;
• Заторможенность;
• Повышенная беспокойность;
• Психомоторное возбуждение;
• Нарушения равновесия;
• Проявление дефектов речи, нечеткость;
• Сонливость.

Иногда черепно-мозговая травма тяжелого характера проходит легкими ощущениями для человека. В этот момент, больной даже подозревает обо всей серьезности травмы, так как не бывает идентичных организмов и поэтому недуг проявляется у каждого своим способом.

При выявлении малейшего проявления симптоматики рекомендуется незамедлительное обращение к врачу-специалисту. В случае замедления, существует риск осложнения травмы.

Периоды ЗЧМТ

За время практики изучения черепно-мозговых травм закрытого характера выявилось три основным периода ее течения:

• Период острого проявления. В это время между собой взаимодействуют: процесс реакции организма на ущерб головного мозга и процесс реакции защиты. Проще говоря – естественный процесс защиты организма от повреждения и его побочных процессов.

Среди всех видов ЗЧМТ у каждого оно проявляется по-разному:

1. Сотрясение ­– около 2 недель;
2. Легкий ушиб – около 1 месяца;
3. Средний ушиб – около 5 недель;
4. Тяжелый ушиб – около 6 недель;
5. Диффузное аксональное повреждение – от 2 до 4 месяцев;
6. Сдавление ГМ – в пределах 3-10 недель;

• В интервальный период организм старается активно восстановить внутренние области повреждения, а в центральной нервной системе происходит развитие приспособительных процессов. Время протекания такого периода составляет от 2 до 6 месяцев, в зависимости от тяжести травмы.
• Самый последний период называется отдаленным. В этом периоде завершается активное восстановление. Организм старается уравновесить сдвиги, которые произошли из-за травмы. При неблагоприятном стечении обстоятельств могут проявиться антитела против здоровых клеток тканей.

В пожилом возрасте есть риск появления атрофических процессов. Этот период, в лучшем случае, может длиться около 2 лет. В худшем случае, он может не заканчиваться вовсе. Это зависит от степени тяжести и правильности лечения.

Температура при ЗЧМТ

Обычно, в легкой форме, температура тела остается нормализованной. Но, во время средней формы травмы, происходит субарахноидальное кровоизлияние, которое заставляет температуру тела подниматься до отметки 39-40 на столбике термометра.

При тяжелой форме травмы, она может подняться до 41-42 градусов и держаться на таком уровне долгое время, пока ликвор, в который попала кровь, не восстановится. Но, так как этого ждать очень долго, нужно предпринять меры для ликвидации высокой температуры, которая в данном случае называется гипертермия. Температуру всегда снижают медикаментозно, но только с назначения лечащего врача.

Высокая температура может расстроить процесс доставки питательных элементов и кислорода к тканям головного мозга, это происходит из-за нарушения водно-солевого баланса.

Также бывают ситуации при травме, когда наносится ущерб каудальному отделу гипоталамуса, что, в свою очередь, дает сильное падение температуры, а в следствии и слабость.

Диагноз

Чтобы диагностировать закрытую черепно-мозговую травму, врачам необходимо установить клиническую связь между фактом травмы головы и клинико-морфологическим картины, которая дает подтверждение на рентгене головы. Кроме этого, для полнейшего утверждения дополнительно делается компьютерная томография (МРТ).

Если в результате этих действий, появились основания думать что это СГМ, то ему в продолжение необходимо сделать эхоэнцефалоскопию, для исключения появления развивающейся гематомы.

О легкости СГМ могут говорить следующие факторы:

• Отсутствие патологий дыхания и кровоснабжения;
• Ясное самочувствие больного;
• Отсутствие неврологических симптомов;
• Отсутствие менингельного симптомокомплекса;

Для постановления точного диагноза, необходимо стационарное наблюдение за пострадавшим в течение недели после травмирования. Такое условие необходимо в силу того, что систематизация признаком может возрастать или пополняться другими симптомами. По истечении недели, делается итоговое дообследование и выносится вердикт о лечении.

Лечение

Несмотря на тяжесть случая, больных с закрытой черепно-мозговой травмой необходимо в строгом порядке оформлять на стационарное лечение в амбулаторию. Это необходимость появилась за счет того, что разрушительный процесс может развиваться в течение 3-5 недель. Минимальный срок госпитализации – 2 недели. В случаях с осложнениями, человек может потерять трудоспособность на 1 месяц.

Лечением больного, в зависимости от степени тяжести и осложнения, происходит в отделении нейрохирургии.

Выздоровление пациента происходит при таких условиях лечения:

• Постельный режим;
• Употребление обезболивающих медикаментов;
• Прием успокоительных лекарств;
• Прием снотворных препаратов;

Для стимуляции процесса выздоровления могут назначить различные подходящие терапии. Зачастую это метаболическая и сосудистая терапия. При лояльности болезни пациента могут выписать через неделю, но это происходит в редких случаях. Ранее мы подробно говорили о том, через сколько проходит сотрясение головного мозга. 

Обычно, соблюдая режим и курс лечения, мало когда остаются какие-либо симптомы, только в единичных случаях. Например, после лечения может появиться посттравматический невроз, который способствует появлению головных болей, шумов, головокружений и других общих симптомов.

При таких условиях врачи могут назначить комплексы витаминов, успокоительных средств и бальнеотерапию. Устранение остаточных проявлений может длиться от 3 месяцев до 1 года.

Отпуская на продолжение лечения в домашних условиях, врачи назначают постоянный постельный режим и здоровый сон.

В качестве успокоительных средств разрешают пить разные отвары соответствующих трав:

• пустырник;
• перечная мята;
• мелисса;
• омела и другие.

Также в обязательном порядке необходимо придерживаться строгой диеты. При ЗЧМТ из рациона исключается жареная еда и поваренная соль.

Врачи-специалисты рекомендуют в этот период свести к минимуму весь умственный труд.

Последствия

Как уже написано выше, никогда нельзя пренебрегать вмешательством медиков, даже при самых легких степенях травмы. В худших случаях это приводит к нежелательным последствиям.

Например, при острых формах проявления недуга на некоторый период могут остаться:

• депрессия;
• перепады настроения;
• частичное ухудшение памяти;
• бессонница.

Такие симптомы могут остаться и при легкой форме травм, если не следовать четкому лечебному указанию врачей.

По статистике, около 30% травм в легкой форме, при отсутствии постельного режима, приводят к похожим осложнениям, проявляющимся при средней и сложной форме травмы. В худших случаях может развиться эпилепсия.

После окончания лечения и полного выздоровления, для твердого убеждения в отступлении недуга, необходимо пройти контрольное обследование.

26.09.2016

Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) — Семейная клиника ОПОРА г. Екатеринбург

К черепно-мозговой травме легкой степени тяжести относятся сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени тяжести.

Закрытой черепно-мозговой травмой (ЗЧМТ) называется черепно-мозговая травма (ЧМТ), при которой мягкие ткани головы и апоневроз черепа остаются неповрежденными.

Сотрясение головного мозга (СГМ) – легкая форма ЧМТ, для которой характерна кратковременная утрата сознания с формированием посттравматической амнезии и обратимостью функциональных симптомов сотрясения мозга.

Отличие ушиба головного мозга легкой степени тяжести от СГМ включает в себя более стойкую неврологическую симптоматику, при выполнении нейровизуализационных методов исследования (МРТ, КТ) обнаруживаются очаговые изменения вещества мозга, которые в последующем исчезают, или признаки субарахноидального кровоизлияния, также может быть линейный перелом свода черепа.

Симптомы сотрясения головного мозга

СГМ по частоте занимает первое место в структуре черепно-мозговых травм и составляет 60-90% в зависимости от региона, причем у женщин встречается несколько чаще, чем у мужчин.

Последствия легкой закрытой черепно-мозговой травмы характеризуются кратковременной утратой сознания (1 сек. – 30 мин.), ориентации, наступающей немедленно после травмы. После восстановления сознания обнаруживается амнезия (до 1 часа), головная боль, нарушение сна, лабильность артериального давления и пульса, гипергидроз, бледность, головокружение, тошнота, рвота, мышечная слабость иногда нарушение координации движений.

Последствия сотрясения головного мозга

Неврологические нарушения при легкой ЧМТ полностью обратимы, однако процесс полного восстановления функций мозга может занять от нескольких недель до года. Тяжесть травмы, возраст пациента, количество полученных черепно-мозговых травм в течение жизни определяют длительность и полноту восстановления после ЧМТ. После ЧТМ возникает посткоммоционный синдром. В этом периоде, обусловленным легким диффузным аксональным повреждением и социально-психологическим фактором, пациенты обычно жалуются на периодическую головную боль, головокружение, снижение внимания, раздражительность, тревогу, нарушение сна, астению. Если признаки сотрясения головного мозга не прекращаются и пострадавшему не становится лучше, а только хуже, следует исключать психологические проблемы, ятрогению или побочные действия лекарственных препаратов.

В тоже время сотрясение мозга во время ДТП может сочетаться с повреждением височно-нижнечелюстного сустава, лабиринта, хлыстовой травмой шеи. В любом случае по истечении времени после получения травмы необходимо проведение дифференциальной диагностики и установление причины имеющихся жалоб.

Из-за нарушения внимания работоспособность пациентов с ЧМТ в течение 1-3 месяцев ограничена. Через год после легкого сотрясения головного мозга у 10-15% больных формируется хронический посткоммоционный синдром, который в свою очередь проявляется в основном периодической головной болью, головокружением и астенией.

Лечение сотрясения мозга

Больному с ЧМТ следует находиться на дневном стационаре в клинике, где ему могут проводить современное лечение и реабилитацию. Также пациент будет находиться под наблюдением не родственников, а медицинского персонала. После легкого ушиба головного мозга необходимо соблюдать постельный режим буквально первые несколько дней, затем для пациентов будет благоприятнее раннее возвращение к привычному образу жизни.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА — Большая Медицинская Энциклопедия

Черепно-мозговые травмы подразделяют на закрытые и открытые. К закрытым черепно-мозговым травмам относят повреждения, при которых не нарушена целость мягких покровов черепа или имеются раны мягких тканей без повреждения надчерепного апоневроза (сухожильного шлема). Открытыми черепно-мозговыми травмами являются повреждения мягких тканей головы с нарушением целости апоневроза, а также переломы костей черепа. Открытые повреждения основания черепа осложняются носовой или ушной ликвореей (см.). Разделение черепно-мозговых травм на закрытые или открытые имеет принципиальное значение, так как при открытой черепно-мозговой травме всегда имеется опасность инфицирования внутричерепных образований и тканей, определяющая тактику консервативного и оперативного лечения .

Закрытая черепно-мозговая травма

Закрытые повреждения черепа разнообразны. Они могут сопровождаться линейными переломами (или трещинами) костей черепа (см.), вдавленными и оскольчатыми переломами костей свода с переходом их на кости основания черепа. При этом наиболее часто линейные переломы распространяются на область придаточных пазух носа (см.), решетчатую пластинку решетчатой кости и пирамиду височной кости. Переломы могут продолжаться по шву черепа, приводя к разрыву шва и расширению его просвета, то есть к расхождению шва.

Патогенез закрытой черепно-мозговой травмы включает сложные сочетания функциональных и морфологических изменений, обусловленных механическим воздействием на череп и головной мозг. Механическое воздействие складывается из прямого удара с местным повреждением черепа и головного мозга и так называемого противоудара (см. Контузия головного мозга). При противоударе возникает ушиб головного мозга о костные и оболочечные внутричерепные образования вследствие его смещения в полости черепа в сторону, противоположную месту приложения травмирующей силы. Помимо прямолинейного, в момент травмы может происходить ротационное и аксиальное смещение головного мозга в полости черепа, при котором возникают разрывы кровеносных сосудов и повреждения различных областей головного мозга в результате его ушибов о костные и оболочечные внутричерепные структуры, а также страдают его стволовые отделы. Значительную роль в повреждении головного мозга при черепно-мозговой травме играет гидродинамический удар, связанный с перемещением цереброспинальной жидкости в желудочках головного мозга, ликвопроводящих путях и субарахноидальных (подоболочечных) пространствах.

В результате механического воздействия на головной мозг в нем происходят различные изменения на клеточном и субклеточном уровнях с нарушением коллоидного равновесия в нервных клетках, изменениями мембран нейронов и набуханием синапсов, что обусловливает блокаду афферентной и эфферентной импульсации с развитием функциональной асинапсии. В очагах ушиба мозга освобождаются кинины, биогенные амины, продукты гемолиза излившейся крови, которые воздействуют на элементы нервной ткани и сосудистой системы мозга и способствуют развитию отека мозга (см. Отек и набухание головного мозга), вторичных нарушений циркуляции цереброспинальной жидкости с нарастанием гипоксии мозга (см. Гипоксия). Это ведет к переключению энергетического обмена мозга на анаэробный путь с гиперпродукцией недоокисленных продуктов и развитием метаболического ацидоза (см.).

Определенное значение в характере и степени выраженности посттравматических реакций мозга, особенно при повторных травмах, имеют аутоиммунные механизмы, обусловленные поступлением в гуморальные среды белков поврежденной ткани мозга. Важную роль в течении и исходе тяжелой черепно-мозговой травмы играют внутричерепная гипертензия (см. Гипертензивный синдром) и вторичные дислокационные явления, ведущие к ущемлению мозгового ствола на уровне вырезки намета мозжечка (см. Дислокация мозга).

При патологоанатомическом исследовании местные повреждения ткани мозга проявляются очаговой деструкцией различной степени вплоть до некроза (см.), которая в большинстве случаев сочетается с геморрагическим пропитыванием очагов деструкции. В очагах деструкции высвобождаются протеолитические ферменты, обусловливающие аутолиз ткани мозга (см. Аутолиз) и расширение зон некротических изменений.

Классификация

В качестве основы классификации закрытых черепно-мозговых травм в разное время предлагали использовать различные критерии, например анатомические особенности повреждений мозга, некоторые патогенетические признаки, особенности клинических проявлений и др. Многочисленность и многообразие этих классификаций затрудняли сравнительное изучение черепно-мозговых травм, а также сопоставление результатов лечения по данным различных нейротравматологических учреждений. В связи с этим М3 СССР была рекомендована единая рабочая классификация закрытых черепно-мозговых травм. В ее основу положена классификация, предложенная Ж. Пти, которая охватывает основные формы закрытых травм головного мозга. При составлении рабочей классификации были учтены и многие современные морфологические, патофизиологические и клинические данные о закрытых черепно-мозговых травмах. В соответствии с этой классификацией выделяют сотрясение головного мозга, ушибы мозга легкой, средней и тяжелой степени, сдавление мозга на фоне ушиба мозга и без сопутствующего ушиба мозга.

По степени тяжести закрытые черепно-мозговые травмы разделяют на легкие, средней тяжести и тяжелые. К легким черепно-мозговым травмам относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени, к черепно-мозговой травме средней тяжести — ушиб головного мозга средней тяжести, к тяжелым черепно-мозговым травмам — ушиб головного мозга тяжелой степени и все виды сдавления головного мозга.

При оценке степени тяжести черепно-мозговой травмы учитывают и тяжесть состояния пострадавшего в момент исследования. Оценки тяжести травмы и тяжести состояния пострадавшего в большинстве случаев совпадают. При черепно-мозговой травме различают удовлетворительное состояние, состояние средней тяжести, тяжелое состояние, крайне тяжелое и терминальное. Состояние пострадавшего оценивают на основании анализа трех основных параметров — состояния сознания, степени нарушения стволовых жизненно важных функций и выраженности очаговых неврологических симптомов. В соответствии с рабочей классификацией выделяют следующие градации состояния сознания при черепно-мозговой травме: ясное, оглушение (умеренное и глубокое), сопор, кома (I — умеренная, II — глубокая, III — запредельная). Правильная оценка перечисленных параметров и градаций позволяет достаточно четко определять состояние пострадавшего, проводить целенаправленную интенсивную терапию и уточнять показания к своевременному оперативному вмешательству.

Клиническая картина

Сотрясение головного мозга — преимущественно функциональная, обратимая и легкая форма черепно-мозговой травмы. Характерными ее признаками являются кратковременная (длительностью не более 30 минут) потеря сознания, быстро регрессирующая рассеянная очаговая неврологическая симптоматика в виде рефлекторных асимметрий, преходящих стволовых нарушений (тошноты, рвоты), вестибулярных (нистагм и др.) и вегетосоеудистых нарушений (см. Сотрясение головного мозга).

Ушиб — более тяжелая форма повреждения головного мозга, характеризующаяся развитием очагов деструкции его ткани, клиническими симптомами очагового поражения мозга, наличием субарахноидального кровоизлияния (см. Инсульт) и в ряде случаев переломов (трещин) костей свода черепа (см. Контузия головного мозга).

Ушибы мозга легкой степени проявляются негрубо выраженными, но четкими очаговыми неврологическими симптомами, которые регрессируют медленнее, чем при сотрясении мозга. Длительность утраты сознания варьирует, но обычно незначительно превышает продолжительность потери сознания при сотрясении мозга. В ряде случаев ушиб головного мозга легкой степени протекает без нарушения сознания. Типичным является субарахноидальное кровоизлияние, нередко сочетающееся с переломом костей свода черепа.

Ушибы головного мозга средней степени тяжести характеризуются более глубоким и продолжительным нарушением сознания (до 4—6 часов), грубыми и стойкими симптомами локального повреждения головного мозга, вплоть до моноплегии или гемиплегии (см. Параличи, парезы), гемианестезии (см. Чувствительность), афазии (см.) и др., преходящими нарушениями стволовых функций и обратимыми нарушениями жизненно важных функций; субарахноидальными кровоизлияниями, иногда массивными; часто обнаруживаются переломы костей свода и основания черепа.

Ушибы головного мозга тяжелой степени сопровождаются глубоким нарушением сознания (от сопора до запредельной комы) длительностью более 6 часов (нередко несколько суток и даже недель). В неврологическом статусе на первый план выступает симптоматика первичного повреждения мозгового ствола, которая в остром периоде затушевывает симптоматику очагового повреждения полушарий головного мозга; отмечаются тяжелые, угрожающие нарушения жизненно важных функций.

Сдавление головного мозга более чем в 90% случаев развивается на фоне его ушиба. Патогенетически оно связано с нарастанием дополнительного объема в полости черепа, приводящего к сдавлению и дислокации мозга, нарушению циркуляции цереброспинальной жидкости (см.) и расстройству мозгового кровообращения (см.). Наиболее частой причиной сдавления головного мозга являются внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, формирующиеся в очагах ушиба мозга), а также вдавленные переломы костей черепа, очаги ушибов-размозжения мозга, нарастающий отек мозга (см. Отек и набухание головного мозга). Причинами травматического сдавления мозга могут быть также внутричерепные кровотечения при разрывах венозных сосудов пара-сагиттальной области, боковых лакун верхнего сагиттального синуса, диплоических вен, имевшихся у больного сосудистых мальформаций (артериовенозных аневризм), а также при других патологических изменениях кровеносных сосудов, травматической пневмоцефалии, (см.) и др.

Клинические проявления сдавления головного мозга могут развиться непосредственно после травмы (быстро нарастающая внутричерепная гематома, массивный очаг ушиба-размозжения с формированием внутри-мозговой гематомы) или возникать после так называемого светлого промежутка. Характерно прогрессирующее нарушение сознания, нарастание очаговой и стволовой симптоматики с быстрой декомпенсацией жизненно важных функций (см. Сдавление головного мозга).

Лечение

Выявление оболочечной (эпидуральной или субдуральной) гематомы, сдавливающей мозг, является прямым показанием для ее оперативного удаления. Исключение составляют лишь небольшие плоскостные гематомы. При внутримозговых гематомах и очагах ушиба мозга показания к оперативному вмешательству определяются их величиной, локализацией, динамикой симптомов поражения, вторичных дислокационных и стволовых симптомов.

Основной принцип при оперативных вмешательствах по поводу ушиба мозга — максимально возможное щажение окружающей очаги ушиба ткани мозга. Радикальному удалению подлежат только участки размозжения мозгового вещества. Так называемая перифокальная зона очага ушиба мозга по возможности должна быть сохранена. Особенно это относится к важным в функциональном отношении отделам мозга, так как степень необратимости изменений ткани мозга не всегда можно предвидеть в остром периоде. Эффективность оперативного лечения пострадавших с внутричерепными гематомами и тяжелыми ушибами мозга, протекающими с нарастающими явлениями сдавления мозга, зависит не только от массивности гематомы и первичного очага деструкции, но и от времени, прошедшего от момента травмы до оперативного вмешательства. Запоздалая операция, произведенная на фоне прогрессирующего дислокационного синдрома, в большинстве случаев не позволяет предотвратить вторичные необратимые поражения мозга.

Послеоперационная терапия включает комплекс средств, устраняющих отек и гипоксию мозга, обеспечивающих восстановление гомеостаза и нормализацию функции жизненно важных систем организма. Для контроля за динамикой внутричерепного давления используют постоянную регистрацию внутричерепного давления через вентрикулярный дренаж или надоболочечные и подоболочечные датчики. Дегидратационную терапию (см.) проводят под контролем водно-электролитного баланса и осмол ярности плазмы.

Прогноз при закрытой легкой черепно-мозговой травме в подавляющем большинстве случаев благоприятный. У 20— 30% пострадавших с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести остаются стойкие функциональные и органические нарушения, ограничивающие их трудоспособность и социальную реабилитацию. При тяжелой черепно-мозговой травме летальность колеблется в пределах 45—60%, достигая 85% при развитии глубокой комы и почти 100% при запредельной коме. Среди выживших лиц этой группы в отдаленном периоде трудоспособность утрачивается или ограничивается более чем у 50% больных; примерно у 20% развивается эпилептический синдром, у 45% выявляются психические расстройства (см. ниже).

Открытая черепно-мозговая травма

Различают ранения мягких покровов черепа с повреждением надчерепного апоневроза, открытые непроникающие повреждения костей черепа (без нарушения целости твердой оболочки головного мозга) и проникающие ранения (с повреждением костей черепа, мозговых оболочек и мозга).

При открытой черепно-мозговой травме наблюдаются переломы костей свода черепа, переломы костей основания черепа и их сочетания. Переломы костей основания черепа, как правило, сопровождаются повреждением сращенной с ними твердой оболочки головного мозга, что приводит к сообщению полости черепа с окружающей средой, ликворее (см.) и создает опасность инфицирования внутричерепных образований.

Различают линейные переломы (трещины), неполные переломы костей черепа, вдавленные и оскольчатые переломы. При боевых открытых черепно-мозговой травмах типичными являются дырчатые (слепые, сквозные и отвесные) и раздробленные переломы костей черепа.

В мирное время открытые черепно-мозговой травмы чаще возникают при дорожно-транспортных происшествиях. Для этих повреждений характерен ударно-сотрясающий механизм травмы, обусловливающий сочетание открытых местных повреждений с сотрясением мозга или его ушибом, субарахноидальным кровоизлиянием или внутричерепной гематомой. При открытых черепно-мозговых травмах мирного времени наблюдаются рвано-ушибленные раны мягких покровов черепа с образованием загрязненных карманов, отслойкой тканей, размозжением краев раны, обнажением кости, сочетающиеся с переломами костей черепа и повреждением головного мозга (ушибы, размозжение его участков). В результате отслойки или отрыва кожно-апоневротического лоскута на поверхности свода черепа образуются скальпированные раны (см. Раны, ранения). Резаные раны мягких покровов черепа обычно имеют линейную или полукруглую форму и ровные края, нередко сопровождаются обильным кровотечением, особенно сильным в случаях повреждения поверхностной височной или затылочной артерии. При рубленых ранах повреждаются, как правило, кости черепа и головной мозг. Сопровождающее эти ранения сильное кровотечение нередко бывает связано с повреждением верхнего сагиттального синуса. Колотые раны обычно имеют небольшие размеры и глубокий раневой канал, проникающий в головной мозг. При этом часть повреждающего орудия может обломиться и остаться в раневом канале.

При огнестрельных черепно-мозговых ранениях травма наносится на сравнительно ограниченном участке снарядом (пулей, стальными шариками, стреловидными ранящими снарядами и др.), обладающим большой пробивной силой. В результате образуется обширный сквозной раневой канал в черепе и головном мозге или слепой канал, если снаряд находился на излете.

В зависимости от направления полета ранящего снаряда могут возникать касательные (тангенциальные) ранения, а также рикошетирующие — с наружным или внутричерепным рикошетом. Последний характерен для ранений стальными шариками. Стреловидные ранящие снаряды на излете чаще погружаются в кость черепа до стабилизатора или при достаточной пробивной силе проникают в полость черепа на различную глубину.

По локализации черепно-мозговые травмы различают ранения лобной, теменной, височной, затылочной областей и их различные сочетания или ранения височно-орбитальной, лобно-орбитальной, височно-сосцевидной областей и задней черепной ямки.

Клиническая картина открытой черепно-мозговой травмы во многом зависит от характера повреждения головного мозга и его стволовых образований. Наряду с местным разрушением мягких покровов черепа, костей черепа, оболочек и мозга большое значение имеют одновременно возникающие сотрясение и контузия головного мозга. При проникающих черепно-мозговых ранениях в клинической картине различают пять периодов: начальный (острый), период ранних реакций и осложнений, период ликвидации ранних осложнений и тенденции к ограничению инфекционного очага, период поздних осложнений и период отдаленных последствий.

Начальный (острый) период может продолжаться до 3 суток. По определению H. Н. Бурденко, это хаотический период, во время которого на фоне тяжелого состояния пострадавшего наблюдается быстрая динамика неврологических нарушений. Преобладают общемозговые симптомы и расстройства сознания, достигающие степени сопора или комы (см.), выражены нарушения жизненно важных функций (дыхания, кровообращения, сердечной деятельности). В этом периоде может возникнуть необходимость в срочном оперативном вмешательстве по поводу продолжающегося внутричерепного кровотечения и нарастающей внутричерепной гематомы. Исход зависит от совместимости черепно-мозговой травмы с жизнью.

Период ранних реакций и осложнений (длительностью от 3—4 суток до 3—4 недель) характеризуется нарастанием отека и набухания головного мозга, преимущественно вокруг раневого канала. Наряду с уменьшением общемозговых симптомов и постепенным восстановлением сознания проявляются очаговые неврологические симптомы — параличи, нарушения речи, зрения, слуха, корковых функций. В начале 2-й недели отек мозга обычно уменьшается, улучшается циркуляция цереброспинальной жидкости в субарахноидальном (подпаутинном) пространстве. В этот период возбудители раневой инфекции могут распространяться по ликворопроводящим путям, что приводит к развитию менингита (см.) или энцефалита (см. Энцефалиты). Своевременное распознавание осложнений, применение дегидратационной терапии (на 1-й неделе) и антибиотиков (при возникновении инфекционных осложнений) является обязательным.

Период ликвидации ранних осложнений и тенденции к ограничению инфекционного очага продолжается в зависимости от тяжести травмы и перенесенных осложнений от 3—4 недель до 3—4 месяцев после ранения. К этому времени рана заживает и, если в раневом канале отсутствуют инородные тела (костные отломки, обрывки головного убора, волосы и др.), то формируется рубец, не вызывающий раздражения мозга.

При нерадикальной первичной обработке черепно-мозговой раны (см. Хирургическая обработка ран) в период от 3—4 месяцев и до 2—3 лет после ранения возможно развитие поздних осложнений (четвертый период). В этот период наблюдаются поздние абсцессы мозга (см. Головной мозг, абсцесс мозга), остеомиелит костей черепа (см.), гнойные свищи, изъязвление рубца, абсцедирующий энцефалит.

Последствия перенесенного ранения черепа и мозга могут проявляться и в более поздние сроки (пятый период) в зависимости от условий формирования мозгового рубца, его локализации и воздействия на структуры головного мозга. Период отдаленных последствий характеризуется возникновением эпилептиформных припадков (см. Эпилепсия), оболочечнобо левых синдромов, травматического арахноидита (см.) и гидроцефалии (см.), травматической энцефалопатии (см.), психических расстройств (см. ниже) и др.

Все диагностические мероприятия при тяжелой черепно-мозговой травме проводят параллельно с интенсивной терапией и реанимацией (см. ниже). Диагностический комплекс включает детальное неврологическое и рентгенологическое обследование.

Результаты лечения пострадавших с открытой черепно-мозговой травмой в большой мере зависят от своевременности распознавания и оценки характера процесса, развивающегося в ограниченном внутричерепном пространстве.

Течение и исход открытой черепномозговой травмы, в том числе и огнестрельной, во многом определяются первичной обработкой раны, которая должна быть произведена своевременно и радикально. В мирное время при ранней доставке пострадавших в больницу, применении современных средств анестезиологии и реанимации (см. ниже) первичную обработку раны выполняют в 1-е сутки после травмы. В таких условиях допустимы широкие лоскутные разрезы, при показаниях — трепанация черепа (см.), вскрытие твердой оболочки головного мозга, удаление надоболочечных и подоболочечных гематом, очагов ушиба мозга, инородных тел и наложение глухих швов на обработанную рану.

В военно-полевых условиях, при массовых поражениях возникают противопоказания к первичной обработке раны. Первичную обработку не производят при обширных, не совместимых с жизнью разрушениях черепа и головного мозга, а также выраженных нарушениях жизненно важных функций (дыхания, кровообращения , сердечной деятельности), свидетельствующих о поражении мозгового ствола. Относительными противопоказаниями к первичной обработке раны являются также менингит и пневмония, при которых сроки обработки раны определяются тяжестью воспалительного процесса и состоянием самой раны. Различают раннюю (до 3 суток), отсроченную (на 4—6-е сутки) и позднюю (через 6 суток) первичную обработку раны. Сроки обработки раны зависят от времени доставки раненого в специализированный госпиталь, массовости поступления раненых и особенностей боевой и медицинской обстановки.

Рану обрабатывают под местной анестезией или под наркозом, после подготовки операционного поля (бритье волос и обработка кожи вокруг раны). Если повреждены только мягкие покровы черепа, то края раны послойно экономно иссекают, чтобы избежать избыточного обнажения кости; ревизию кости производят через надкостницу или после ее рассечения небольшим линейным разрезом.

При непроникающих ранениях осуществляют резекционную трепанацию черепа, удаляют с поверхности неповрежденной твердой оболочки головного мозга костные отломки и сгустки крови. Твердую мозговую оболочку вскрывают лишь при явных признаках сдавления мозга вследствие нарастания внутричерепного давления и образования подоболочечной гематомы.

Обработку мозговой раны при проникающих ранениях начинают с удаления костных отломков, внедрившихся в твердую оболочку головного мозга («костная пробка»), для обеспечения свободного оттока из раневого канала. Затем в условиях искусственного повышения внутричерепного давления (покашливание или натуживание раненого, временное сдавление ему яремных вен на шее) опорожняют раневой канал от смешанных с отломками костей сгустков крови, мозгового детрита, которые выдавливаются из глубинных отделов раневого канала. Рану очищают с помощью электро-отсоса, промывают слабым антисептическим раствором. Металлические инородные тела (см. Инородные тела головного мозга) удаляют с помощью штифт-магнитов. Для остановки паренхиматозного мозгового кровотечения в раневой канал вводят марлевый шарик, смоченный в 3% растворе перекиси водорода. Экономно иссекают края поврежденной твердой оболочки головного мозга, извлекают из раневого канала марлевый шарик и на рану накладывают повязку Микулича или рыхлую повязку с гипертоническим раствором для очищения нагнаивающейся раны. Глухой шов допустим в военно-полевых условиях лишь при ранней и радикальной обработке черепно-мозговой раны и в случае возможности достаточно длительного наблюдения за раненым (не менее 3 недель) в условиях специализированного госпиталя.

В послеоперационном периоде необходим постельный режим, покой, наблюдение за раной, назначение антибиотиков, кормление высококалорийной пищей (часто и малыми порциями).

Применение ядерного оружия может обусловить появление массовых комбинированных поражений, в частности открытых черепно-мозговых травм в сочетании с ожогами и последствиями воздействия ионизирующего излучения. При таких поражениях проводят лечение лучевой болезни (см.), ожогов (см.) и, главное, раннюю первичную радикальную обработку раны (в так называемый скрытый период лучевого поражения) с наложением глухих швов на рану для предупреждения развития инфекционных внутричерепных процессов.

При оказании первой помощи (см.) и доврачебной помощи (см.) накладывают асептическую повязку, предупреждают попадание рвотных масс в дыхательные пути, расстегивают воротник и пояс. Показано применение обезболивающих средств, дыхательных или сердечных аналептиков, антибиотиков, при комбинированных поражениях — радиопротекторов (см.). Необходим бережный вынос раненых с поля боя и эвакуация их в возможно короткие сроки на наиболее щадящем транспорте (см. Эвакуация медицинская, Этапное лечение).

На этапе первой врачебной помощи (см.) при необходимости исправляют повязку, по показаниям вводят антибиотики, противостолбнячную сыворотку, аналептики, радиопротекторы. Дают раненому пить, согревают его. В перевязочную направляют раненых для остановки продолжающегося наружного кровотечения, введения воздуховода или наложения трахеостомы (см. Трахеостомия).

На этапе квалифицированной медицинской помощи (см.) в операционную в первую очередь направляют раненых с продолжающимся внутричерепным кровотечением, нарастающим внутричерепным давлением или обильной ликвореей для удаления гематомы или наложения глухого шва после первичной обработки раны с целью прекращения опасной для жизни обильной потери цереброспинальной жидкости. Раненым, находящимся в предагональном или агональном состоянии, назначают аналгезирующие и седативные средства. На этом этапе в команде выздоравливающих оставляют раненых, сроки лечения которых не превышают 7 — 10 дней (например, при поверхностных ссадинах или касательных ранах головы, не проникающих глубже апоневроза, без признаков сотрясения головного мозга). Остальные раненые подлежат эвакуации в госпиталь для раненных в голову, шею и позвоночник, где им оказывают специализированную медицинскую помощь (см.). После санобработки и диагностических исследований производят первичную обработку раны, причем в первую очередь раненым с проникающими ранениями головы. В наиболее тяжелых случаях раненых после операции направляют в противошоковую палату. Дальнейшее лечение проводят в стационаре нейрохирургического отделения.

При повреждениях мягких тканей головы и отсутствии выраженных симптомов поражения нервной системы раненые после первичной обработки раны могут быть переведены в госпиталь для легкораненых (см.), Раненых с выраженными неврологическими нарушениями (параличи, нарушения речи, зрения, слуха, психики), обусловленными черепно-мозговой травмой или ее осложнениями, эвакуируют в специализированные госпитали тыла страны.

Наблюдавшиеся ранее иногда при открытой черепно-мозговой травме выпадение и выбухание мозга (см. Пролабирование головного мозга) при современной дегидратационной терапии практически не возникают.

Рентгенологическое обследование при черепно-мозговой травме

Рентгенологическое обследование является обязательным в общем комплексе диагностических мероприятий при черепно-мозговой травме. Его следует проводить как можно раньше в приемном, реанимационном или любом другом отделении лечебного учреждения, располагающем соответствующей рентгеновской аппаратурой. Рентгенологическое обследование пострадавших с черепно-мозговой травмой или при подозрении на нее осуществляют с целью исключения перелома костей черепа, а при обнаружении перелома — для определения его вида, локализации, распространенности, отношения к сосудистым бороздам, венозным синусам, воздухоносным полостям.

Как правило, рентгенологическое обследование больных с черепно-мозговой травмой производят в два этапа. Первым этапом является первичное, срочное обзорное исследование черепа, вторым — детализация обнаруженных повреждений (см. Краниография). Поэтапность рентгенологического обследования обусловлена общим состоянием пострадавшего, своеобразием течения черепно-мозговой травмы, а также теми задачами, которые стоят перед клиницистом при выборе общей тактики лечения и первоочередных лечебных мероприятий. На первом этапе выполняют обзорные краниограммы и, если позволяет состояние больного, дополнительные снимки в задней полуаксиальной проекции (для исследования затылочной кости), по касательной (тангенциально) к месту вдавления костных отломков в полость черепа (для установления глубины вдавления), контактные снимки (для дифференциальной диагностики линейного перелома с сосудистой бороздой), снимки лицевого скелета. Обзорную краниографию производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях — переднезадней (или заднепередней) и боковой. Снимок в боковой проекции целесообразно делать в положении больного на спине; кассету прикладывают к боковой поверхности головы со стороны внешних повреждений, а с противоположной стороны головы располагают рентгеновскую трубку. Такая укладка для снимка черепа в боковой проекции наименее травматична, позволяет получить рентгенограмму с необходимой симметричностью изображения костей черепа. Достоверная диагностика черепно-мозговой травмы по обзорным краниограммам возможна при их высоком техническом качестве — четком изображении костей черепа и отсутствии на рентгенограмме тени мягких покровов черепа.

Рис. 1. Краниограмма при закрытой черепно-мозговой травме (боковая проекция): видна трещина кости в теменно-височной области в виде прозрачной зигзагообразной линии. Рис. 2. Краниограмма при вдавленном переломе костей черепа (переднезадняя проекция): стрелкой указано вдавление в полость черепа правой теменной кости, при котором не нарушилась ее связь с соседними костями. Рис. 3. Краниограмма при оскольчатом переломе черепа в лобной области (боковая проекция): видны множественные костные фрагменты, внедрившиеся в полость черепа.

Рентгенологически переломы костей черепа подразделяют на линейные (трещины), оскольчатые и вдавленные. Наиболее сложна рентгенологическая диагностика линейных переломов. Их характерными признаками на краниограммах являются прозрачность линии перелома, ее прямолинейность или зигзагообразность (рис. 1). Зигзагообразность или прямолинейность линии перелома позволяют отличить ее от сосудистой борозды или диплоического канала в кости черепа, кроме того, изображение сосудистой борозды менее прозрачно, имеет определенное, хотя и достаточно вариабельное, анатомическое расположение и дихотомическое деление. При вдавленных и оскольчатых переломах в одних случаях отломки кости проникают в полость черепа, но сохраняют связь с соседними костями и между собой (рис. 2), в других — костные фрагменты откалываются и внедряются в полость черепа (рис. 3).

Наиболее информативным современным способом диагностики внутричерепных повреждений является компьютерная томография (см. Томография компьютерная). Этот метод позволяет производить обследование пострадавших в любом состоянии, устанавливать наличие внутричерепной патологии, точно определять локализацию, вид и распространенность поражения.

Ко второму этапу рентгенологического обследования приступают только после получения результатов первого этапа и осмотра пострадавшего нейрохирургом или травматологом. Обследование осуществляют с целью выявления деталей повреждения и диагностики возможных осложнений черепно-мозговой травмы. По показаниям производят более сложные рентгенологические исследования, например рентгенографию пирамид височных костей, основания черепа и др., а также применяют такие методы рентгенологического обследования, как церебральная ангиография (см.), пневмоэнцефалография (см.), обычная или компьютерная томография.

Рентгенологическая диагностика перелома черепа и определение его вида играют важную роль при выборе хирургического доступа и установлении степени тяжести внутричерепных повреждений. При трещинах в лобной области черепа очаги ушиба мозга и внутричерепная гематома выявляются на стороне трещины в базальных отделах мозга. При трещинах затылочной кости внутричерепные гематомы и очаги ушиба мозга располагаются, как правило, в лобных и височных долях. Эпидуральные гематомы наиболее часто находятся вблизи от перелома черепа, особенно если линия перелома проходит через борозду оболочечной артерии. Субдуральные и внутримозговые гематомы обнаруживают одинаково часто как на стороне повреждения кости, так и на противоположной от перелома стороне. Очаги ушиба мозга на стороне перелома костей черепа обычно бывают менее обширны и более поверхностны, чем на стороне противоудара.

Рис. 4. Краниограмма при закрытой черепно-мозговой травме с левосторонней внутричерепной гематомой (переднезадняя проекция): видны трещина лобной кости (1) и обызвествленное шишковидное тело (2), которое смещено от средней линии в сторону, противоположную внутричерепной гематоме.

Определенное значение в рентгенологической диагностике внутричерепных гематом имеет смещение обызвествленного шишковидного тела (см.) более чем на 2 мм от средней линии черепа в сторону, противоположную стороне расположения гематомы (рис. 4). Наиболее часто этот признак наблюдается при подостром течении внутричерепной гематомы. Он выявляется и при остро развивающейся гематоме, но не ранее чем через 3 часа после травмы.

Определение вида и локализации перелома костей черепа играет большую роль в выборе лечебных мероприятий с целью предупреждения поздних осложнений открытой черепно-мозговой травмы. Переломы основания черепа в области передней черепной ямки вызывают обычно носовую ликворею, переломы пирамид височных костей приводят к истечению цереброспинальной жидкости из уха. Однако в отдельных случаях истечение цереброспинальной жидкости из носа возникает и вследствие перелома пирамиды височной кости при отсутствии перелома костей передней черепной ямки. Поэтому при носовой или ушной ликворее, помимо радионуклидной цистернографии, производят рентгенологическое обследование как передней черепной ямки, так и пирамид височных костей. Наиболее четкое представление о состоянии костей передней черепной ямки дает рентгенотомографическое исследование во фронтальной плоскости; краниотомограммы делают послойно, через каждые 10 мм на глубину до 70 мм (считая от передней поверхности лобной чешуи). При отсутствии повреждений передней черепной ямки производят снимки пирамид височных костей по Майеру, Мюллеру и Стенверсу (см. Среднее ухо).

Для диагностики скрытой ликвореи используют радионуклидный метод, основанный на обнаружении в выделениях из носа или уха радиоактивного фосфора, предварительно введенного в ликворную систему с помощью люмбальной пункции.

Более поздние осложнения черепно-мозговой травмы, такие как хроническая внутричерепная гематома, абсцесс мозга, пост-травматический арахноидит (см.) и др., не могут быть достоверно обнаружены с помощью обычных рентгенологических методов исследования. Для диагностики этих осложнений необходимо применение церебральной ангиографии (см.), пневмоэнцефалографии (см.), компьютерной томографии, радионуклидной энцефалографии (см.) и др.

Реанимация при черепно-мозговой травме

При тяжелой (открытой или закрытой) черепно-мозговой травме ведущую роль в клинической картине играют нарушения нейродинамических процессов, которые проявляются расстройством сознания, очаговой неврологической и общемозговой симптоматикой, нарушением центральных механизмов регуляции жизненно важных функций и систем (дыхания, кровообращения, обменных механизмов). Они связаны как с непосредственным поражением мозга, так и с вторичными тяжелыми нарушениями мозгового кровообращения, циркуляции цереброспинальной жидкости, энергетического и медиаторного обмена мозга, изменением проницаемости гематоэнцефалического барьера, развитием отека мозга и внутричерепной гипертензией, что, в свою очередь, усугубляет первичные нарушения кровообращения, метаболизма и функций мозга.

Реанимационные мероприятия при черепно-мозговой травме начинают на догоспитальном этапе. Они направлены на поддержание нарушенных жизненно важных функций и предупреждение ишемии и гипоксии мозга вследствие нарушения проходимости дыхательных путей, кровопотери. тяжелых расстройств гемодинамики. Для обеспечения адекватного газообмена освобождают дыхательные пути, вводят воздуховод, осуществляют интубацию трахеи (см. Интубация), трахеостомию (см.), ингаляцию кислородно-воздушной смеси, а при необходимости искусственную вентиляцию легких (см. Искусственное дыхание). При шоке (см.) необходима блокада ноцицептивных (резких, повреждающих) воздействий, восполнение дефицита объема циркулирующей крови, введение глюкокортикоидных гормонов. В случаях психомоторного или двигательного возбуждения, судорожных реакций используют седативные средства или оксибутират натрия.

Пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся расстройством сознания, нарастанием очаговой неврологической и общемозговой симптоматики, нарушениями жизненно важных функций, госпитализируют в отделения реанимации и интенсивной терапии. В стационаре продолжают основные мероприятия по нормализации газообмена, гемодинамики, обменных процессов и применяют специальные методы предупреждения и лечения отека мозга, внутричерепной гипертензии, нарушений мозгового кровообращения и метаболизма, средства и методы защиты мозга от ишемии и гипоксии.

Важнейшим условием адекватного, целенаправленного проведения интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме является наблюдение за функциональной активностью мозга и показателями его гомеостаза, которое включает, помимо динамического неврологические наблюдения, периодический или постоянный (мониторный) контроль ликворного давления. По возможности осуществляют электроэнцефалографию (см.) с использованием компьютерных методов анализа ЭЭГ, регистрацию вызванных биопотенциалов в ответ на соматосенсорную и акустическую стимуляцию, непрерывный контроль мозгового перфузионного давления, исследование мозгового кровотока. Оценку процессов метаболизма в мозге осуществляют на основании данных биохимических исследований цереброспинальной жидкости, артериальной и оттекающей от мозга венозной крови. Применение указанных методов, особенно в сочетании с данными компьютерной томографии, исследованиями мозгового кровотока и длительным контролем внутричерепного давления, позволяет определить причины внутричерепной гипертензии, динамику дислокации мозга, характер и распространенность отека мозга, состояние ликворных пространств и мозгового кровообращения. Результаты этих комплексных исследований определяют выбор общих и специфических средств и методов реанимации и интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме.

При проведении лечебно-диагностических манипуляций в случае тяжелой черепно-мозговой травмы, даже у больных, находящихся в коматозном состоянии (см. Кома), необходимо устранять ноцицептивные раздражители, поскольку они вызывают резкое увеличение объемного мозгового кровотока и внутричерепного давления, способствуя нарастанию отека мозга, его дислокации и последующей ишемии.

Управление газообменом обеспечивают преимуществено искусственной вентиляцией легких в режиме гипервентиляции (Рсо2 25— 30 мм рт. ст., 3,3—3,9 кПа) с использованием кислородно-воздушной смеси, поддерживая парциальное давление кислорода не ниже 100 мм рт. ст. (13,3 кПа). Применение положительного давления на выдохе допустимо в тех случаях, когда оно не вызывает увеличения внутричерепного давления выше нормальных величин — 200 мм вод. ст. (2 кПа). Управление центральной гемодинамикой должно быть направлено на поддержание нормального АД и устранение гипертензии, так как последняя на фоне нарушения ауторегуляции мозгового кровотока и проницаемости гематоэнцефалического барьера приводит к нарастанию внутричерепного давления и отека мозга. Для улучшения венозного оттока из полости черепа целесообразно положение больного с приподнятой головой. Основные мероприятия, направленные на борьбу с отеком мозга и внутричерепной гипертензией, наряду с управлением гемодинамикой и гипервентиляцией, включают использование глюкокортикоидных гормонов, салуретиков и осмотических диуретиков. Глюкокортикоидные гормоны, преимущественно дексаметазон (дексазон), начинают применять на догоспитальном этапе (или при поступлении больного в стационар). Их вводят в течение недели внутривенно в первоначальной дозе 0,2 мг/кг, а затем внутримышечно через 4—6 часов в суточной дозе от 0,3 до 0,4 мг/кг. В настоящее время появились данные, свидетельствующие о высокой эффективности больших доз дексазона при отеке мозга, однако у больных с черепно-мозговой травмой их клиническая эффективность полностью не установлена. В первые сутки после травмы назначают лазикс в дозе 0,5—1 мг/кг. В последующие сутки, при наличии внутричерепной гипертензии, вводят осмотические диуретики — маннит внутривенно или глицерин через зонд в желудок. Повторное применение осмотических диуретиков и салуретиков допустимо только при условии тщательного контроля и коррекции водно-электролитного баланса и осмолярности плазмы.

В специализированных учреждениях нейрохирургического профиля в качестве одного из методов лечения внутричерепной гипертензии и отека мозга используют дозированное отведение цереброспинальной жидкости с помощью длительной катетеризации боковых желудочков мозга. В тех случаях, когда указанные методы не обеспечивают нормализации внутричерепного давления, применяют барбитураты (натрия тиопентал по 2—5 мг/кг). Применение барбитуратов требует непрерывного контроля АД и внутричерепного давления. Стабилизация внутричерепного давления в течение одних суток в пределах нормальных величин является показанием для последовательной отмены барбитуратов, осмотических диуретиков и уменьшения степени гипервентиляции. После достижения нормальной вентиляции больного переводят на вспомогательное, а затем на самостоятельное дыхание.

Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что более эффективно снижают внутричерепное давление барбитураты в сочетании с умеренной гипотермией. Ограниченное применение гипотермии в качестве метода лечения отека мозга и внутричерепной гипертензии при черепно-мозговой травме обусловлено ее побочными эффектами (нарушениями ритма сердца, ухудшением микроциркуляции, снижением иммунитета и др.).

Интенсивная терапия при черепно-мозговой травме включает также поддержание обменных процессов с использованием энтерального и парентерального питания, коррекцию нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса, нормализацию осмотического и коллоидно-осмотического давления, системы гемостаза, микроциркуляции и терморегуляции, профилактику и лечение инфекционных осложнений. С целью нормализации функциональной активности мозга по показаниям назначают психотропные средства, включая ноотропные средства, предшественники нейромедиаторов и др.

Психические нарушения при черепно-мозговой травме

Характер психических нарушений определяется формой черепно-мозговой травмы (сотрясение, ушиб мозга, сдавление мозга), степенью ее тяжести, локализацией повреждения мозга, а также одновременным поражением других органов, кровопотерей, присоединением инфекции, возрастом пострадавшего и др.

Психические нарушения при черепно-мозговой травме занимают второе место среди психических расстройств, вызванных внешними (экзогенными) причинами. Различают психические расстройства острого периода черепно-мозговой травмы и периода отдаленных последствий. В остром периоде черепно-мозговой травмы психические нарушения характеризуются максимальной выраженностью. В дальнейшем, если не возникает осложнений, обычно происходит регресс патологических симптомов и наступает выздоровление; в противном случае в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы формируются стойкие остаточные явления.

В остром периоде закрытой и открытой черепно-мозговой травмы существуют различия в характере психических нарушений, которые необходимо учитывать при проведении лечебных мероприятий. В отдаленном периоде эти различия сглаживаются, при этом психические расстройства и изменения личности больных определяются преимущественно степенью тяжести перенесенного поражения мозга.

При закрытой черепно-мозговой травме в остром периоде в подавляющем большинстве случаев наблюдаются нарушения сознания различной глубины и продолжительности— от оглушения (см.) до комы (см.). Степень нарушения сознания, продолжительность периода перехода к ясному сознанию, периодическое двигательное возбуждение являются одними из критериев тяжести черепно-мозговой травмы и состояния больного. В остром периоде различных форм черепно-мозговой травмы часто возникает амнезия (см.), как правило ретроградная, распространяющаяся только на обстоятельства черепно-мозговой травмы или на дни, недели, месяцы или даже годы, ей предшествовавшие, реже, в тяжелых случаях может развиваться антеро-ретроградная или ретардированная амнезия, которая чаще наблюдается в случаях черепно-мозговой травмы на фоне алкогольной интоксикации. В остром периоде черепно-мозговой травмы всегда отмечается астения (см. Астенический синдром) с выраженной адинамией. Продолжительность подобных психических нарушений в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы вариабельна и колеблется в зависимости от ее тяжести от нескольких часов до нескольких недель и более.

В остром периоде черепно-мозговой травмы могут развиться психозы. Обычно они возникают в первые дни или в первые 1-2 недели, иногда спустя 1 месяц и более после травмы (чаще после тяжелого ушиба мозга). Наблюдаются сумеречные состояния (см. Сумеречное помрачение сознания), делириозный синдром (см.), редко онейроидный синдром (см.). Сумеречное состояние может возникать неоднократно. Корсаковский синдром (см.) при черепно-мозговой травме развивается либо сразу, либо спустя несколько дней после исчезновения симптомов оглушения. Развитию корсаковского синдрома в последнем случае предшествует делирий или сумеречное помрачение сознания. В остром периоде корсаковский синдром может сопровождаться явлениями измененного сознания — в дневное время больные напоминают опьяневших (Рауш-симптом), в ночное время появляются неразвернутые делириозные расстройства. Этот вид психических нарушений может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев.

После глубокой и пролонгированной комы при тяжелой черепно-мозговой травме может возникнуть апаллический синдром (см.). Этапом регрессии апаллического синдрома может быть акинетический мутизм (см. Речь). В других случаях акинетический мутизм развивается сразу после исчезновения комы. При акинетическом мутизме больные лежат неподвижно, с открытыми глазами, взгляд осмыслен, движения глаз сохранены. Больной способен следить за действиями врача, однако на обращенную к нему речь не реагирует ни словом, ни мимикой, ни движением. Как исход акинетического мутизма нередко возникает психоорганический синдром (см.) различной выраженности с преобладанием психомоторной заторможенности и отсутствием побуждений.

При легкой черепно-мозговой травме и травме средней тяжести могут развиваться аффективные психозы. Пониженное настроение проявляется обычно дисфорией (см.), в ряде случаев с сумеречным помрачением сознания. Нередко наблюдаются тревожные депрессии с ипохондрией (см. Депрессивные синдромы). Иногда отмечаются гипоманиакальные и маниакальные состояния (см. Маниакальные синдромы), сочетающиеся с непродуктивным двигательным возбуждением, дурашливостью или, напротив, вялостью и отсутствием побуждений на фоне легкого изменения сознания. Могут возникать маниакальные состояния с бессвязным речевым и двигательным возбуждением, отрывочным бредом и нестойкими галлюцинациями (см.), а также психозы с образным бредом (см.). Психозы продолжаются несколько дней или недель и сменяются астенией.

При разных формах черепно-мозговой травмы различной степени тяжести наблюдаются пароксизмальные состояния. Преобладают различные по продолжительности (несколько секунд или минут) и проявлениям (нередко парциальные и абортивные) эпилептиформные припадки (см. Эпилептиформный синдром). Припадки бывают единичными и множественными, вплоть до развития эпилептического статуса. Отмечаются пароксизмы расстройств схемы тела (см.), состояния, напоминающие пролонгированные абсансы (полное выключение сознания на 1—2 минуты с обездвиженностью и амнезией), кратковременные (несколько секунд или минут) состояния экстаза с ощущением полета, быстрого перемещения и отрешенностью от окружающего, которые можно отнести к особым состояниям (см. Эпилепсия, психические расстройства).

При открытой черепно-мозговой травме с повреждением мозга в остром периоде чаще всего развивается глубокая оглушенность, сопор и кома. При постепенном ослаблении оглушенности периодически возникают состояния хаотического двигательного возбуждения. После завершения острого периода очаговые неврологические симптомы (параличи, парезы, афазия и др.) преобладают над психическими. Наступает резкая астения.

Период реконвалесценции продолжается от 1 — 2 месяцев до 1 года. За это время постепенно сглаживаются все патологические симптомы и у значительного числа больных наступает выздоровление. В более тяжелых случаях преобладают астения, пароксизмальные нарушения, разнообразные проявления психоорганического синдрома, изредка возникают сумеречные состояния.

При психических нарушениях в периоде отдаленных последствий черепно-мозговой травмы, по данным Ю. Я. Бунтова и др. (1971), Ю. Д. Арбатской (1975), самым частым симптомом, наблюдаемым у 62,4— 64,8% больных в течение всего периода отдаленных последствий черепно-мозговой травмы, является травматическая астения (травматическая энцефалопатия с астеническим синдромом). Все остальные психические расстройства возникают на фоне астении. Характерна астения с раздражительностью и истощаемостью; преобладание раздражительности свидетельствует о менее выраженной астении. Постоянно наблюдаются вегетативные расстройства, жалобы на головные боли и головокружения, рассеянность, забывчивость, неспособность сосредоточиться, часто отмечаются нарушения сна. Переутомление, перепады барометрического давления, высокая температура окружающей среды и др., а также отрицательные психические воздействия ухудшают состояние больных. При травматической астении с апатией (травматическая энцефалопатия с апатией) преобладают повышенная истощаемость, вялость, общая замедленность, резкое снижение побуждений; интересы больного ограничиваются главным образом вопросами быта.

Психопатоподобные расстройства (травматическая энцефалопатия с психопатизацией личности) чаще всего проявляются истерическими чертами, эксплозивностью (повышенная возбудимость, взрывчатость), а также их сочетанием. Легкие черепно-мозговые травмы и травмы средней тяжести в подростковом и юношеском возрасте чаще приводят к появлению истерических черт; при тяжелых черепно-мозговых травмах и травмах средней тяжести, особенно у лиц зрелого возраста, преобладает эксплозивность.

Пароксизмальные расстройства и состояния измененного сознания (травматическая эпилепсия, травматическая энцефалопатия с эпилегтиформным синдромом) в периоде отдаленных последствий черепно-мозговой травмы (открытой и тяжелой) отличаются полиморфизмом. Наблюдаются как большие судорожные припадки, так и парциальные джексоновские припадки (развернутые и абортивные). Значительно чаще регистрируются бессудорожные (или с минимальным судорожным компонентом) пароксизмы: малые припадки, абсансы, сноподобные состояния, катаплексические пароксизмы и так называемые эпилептические сны, расстройства схемы тела, пароксизмы судорожно-вегетативных расстройств, сопровождаемые рудиментарными тоническими судорогами (мезодиэнцефальные припадки) или без судорожного компонента (диэнцефальные припадки), дисфории. Из состояний помраченного сознания преобладают сумеречные состояния различной структуры.

В отдаленном периоде черепно-мозговых травм возникают психические расстройства — так называемые эндоформные психозы, напоминающие по своим клиническим проявлениям маниакально-депрессивный психоз и шизофрению. Они развиваются преимущественно у лиц среднего и зрелого возраста, чаще спустя 10—20 лет после перенесенной черепно-мозговой травмы.

Следствием легких черепно-мозговых травм или травм средней тяжести в отдаленном периоде бывают аффективные психозы, которые в большинстве случаев встречаются у женщин. Маниакальные приступы наблюдаются чаще депрессивных и бывают более тяжелыми. Отмечаются монополярные и биполярные типы аффективных приступов (см. Маниакально-депрессивный психоз). Монополярные приступы, особенно часто при маниакальных состояниях, сопровождаются сумеречным помрачением сознания или делирием. Приступы депрессии обычно сочетаются с ипохондрией, тревогой и ажитацией; более легкие депрессии — с истерическими симптомами. Продолжительность приступов 1—4 месяца. Течение приступов по типу «клише» с постепенным упрощением симптомов. Маниакальные приступы протекают с изменчивым аффектом: повышенное настроение легко сменяется раздражением, слабодушием, дурашливостью, гневом. При помрачении сознания появляется бессвязность речи, некоординированное двигательное возбуждение (часто со стереотипными действиями), отрывочный образный бред. Продолжительность приступов 1—6 месяцев. Течение приступов по типу «клише». У лиц старше 50 лет период приступов нередко бывает более продолжительным, появляются расстройства, свойственные конфабуляторной парафрении (см. Парафренный синдром), нарастает снижение памяти. В отдаленном периоде после черепно-мозговой травмы средней тяжести и тяжелых травм у мужчин чаще встречаются галлюцинаторно-бредовые психозы. Психоз обычно начинается с сумеречного или делириозного помрачения сознания, в структуре которого всегда существует вербальный галлюциноз (см. Галлюцинации). При повторных приступах вербальный галлюциноз может сочетаться с бредом. Иногда возникают отдельные компоненты идеаторного автоматизма, в первую очередь слуховые псевдогаллюцинации (см. Кандинского — Клерамбо синдром). Продолжительность приступов различна (несколько месяцев, 1 год и более). В одних случаях повторные приступы могут упрощаться, в других — приступообразное течение галлюцинаторно-бредового психоза сменяется хроническим, иногда с развитием галлюцинаторной парафрении. Органические изменения психических функций могут достигать степени дисмнестического слабоумия (см.).

Паранойяльные состояния и паранойяльные психозы чаще всего проявляются сверхценной (см. Сверхценные идеи) и бредовой ревностью, затяжными реакциями сутяжничества (см. Психопатии) или сутяжного бреда. Бредовая ревность свойственна преимущественно мужчинам; сутяжное поведение, особенно в форме реакций, чаще встречается у женщин.

Травматическое слабоумие составляет среди психических расстройств отдаленного периода черепно-мозговой травмы 3 — 5%. Оно чаще развивается после открытых черепно-мозговых травм и тяжелых ушибов мозга с переломами основания черепа. В ряде случаев слабоумие бывает конечным состоянием при травматических психозах или развивается в связи с повторными черепно-мозговыми травмами, присоединившимся сосудистым процессом в головном мозге, алкоголизмом. Обычно наблюдается дисмнестическое слабоумие, изредка глобарное. В одних случаях при слабоумии преобладает слабость побуждений, вялость, аспонтанность в сочетании с астенией, в других — доминирует благодушно-беспечное настроение, переоценка своих возможностей, назойливость, расторможенность влечений, то есть псевдопаралитическое слабоумие.

При правильно собранном анамнезе и оценке степени тяжести черепно-мозговой травмы диагноз психических расстройств в различные периоды черепно-мозговой травмы не представляет трудностей. Однако эндоформные психозы отдаленного периода черепно-мозговой травмы необходимо дифференцировать с шизофренией (см.) и маниакально-депрессивным психозом (см.).

При среднетяжелых и тяжелых черепно-мозговых травмах, осложненных в остром периоде психозом, длительность стационарного лечения увеличивается и определяется особенностями регресса клин, симптомов. В остром периоде черепно-мозговой травмы, помимо специального лечения, при психомоторном возбуждении, связанном, в частности, с состояниями помраченного сознания, парентерально вводят аминазин, седуксен, галоперидол. При аффективных и бредовых психозах используют антидепрессанты (см.) и нейролептики (см. Нейролептические средства). Для лечения пароксизмальных расстройств применяют противосудорожные средства (см.). В период стихания острых явлений проводят общеукрепляющую терапию. Из психотропных средств назначают транквилизаторы (см.), неулептил (при повышенной раздражительности), ноотропные средства (см.), например пирацетам, энцефабол.

В отдаленном периоде астенических и психопатоподобных состояний проводят курс (1—2 раза в год, иногда чаще) общеукрепляющей и дегидратационной терапии. При нарушениях сна назначают снотворные небарбитурового ряда — адалин, эуноктин, радедорм. При преобладании вялости и апатии после курса общеукрепляющего лечения применяют стимулирующие и тонизирующие средства — малые дозы сиднокарба, настойку лимонника, женьшеня. В случае выраженных вегетативнососудистых нарушений используют седуксен, феназепам.

При лечении эндоформных психозов показаны те же психотропные средства, что и при лечении шизофрении (см.) и маниакально-депрессивного психоза (см.). В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы лечение должно включать ноотропные препараты.

Прогноз психических расстройств при черепно-мозговой травме как в остром, так и в отдаленном периоде значительно ухудшается предшествующим или присоединившимся алкоголизмом.

Профилактика психических нарушений заключается в планомерном лечении черепно-мозговой травмы и стимуляции социальной активности больных, в которой основное место принадлежит трудовой деятельности, соответствующей интересам больного и его профессиональным возможностям.

Особенности черепно-мозговой травмы у детей

Травмы черепа и головного мозга у детей являются важной медикосоциальной проблемой, так как часто приводят к инвалидности. Даже легкое сотрясение головного мозга может повлиять на весь последующий период развития ребенка. Вместе с тем у детей благодаря высоким компенсаторным возможностям организма чаще, чем у взрослых, наблюдается благоприятный исход даже тяжелой черепно-мозговой травме.

Наиболее частыми черепно-мозговыми травмами у детей являются бытовые травмы, за ними по частоте стоят черепно-мозговые травмы в результате дорожно-транспортных происшествий. Травмы головы чаще получают дети в возрасте от 3 до 7 лет. До трехлетнего возраста частота черепно-мозговых травм у мальчиков и девочек примерно одинакова, а в возрасте старше 3 лет увеличивается частота таких травм у мальчиков.

При черепно-мозговой травме у детей гораздо чаще, чем у взрослых, возникают повреждения костей черепа. Это связано с отсутствием в костях черепа в раннем детском возрасте диплоического (губчатого) слоя. Переломы костей черепа у детей раннего возраста могут возникать в результате легких падений и протекать бессимптомно. Это преимущественно линейные переломы, несколько реже вдавленные оскольчатые и вогнутые однофрагментные переломы. Чаще повреждается теменная кость. Линейные переломы могут переходить через линии швов черепа (см. Череп), распространяясь на смежные кости, иметь значительную протяженность. Реже линия перелома переходит со свода на основание черепа. Изолированные переломы основания черепа возникают лишь у детей старшего возраста.

Характерной особенностью переломов костей черепа у детей раннего возраста является расширение линии перелома на 2—3-и сутки после травмы, что связано с повышением внутричерепного давления, эластичностью и податливостью тонких костей черепа ребенка, а также образование дефекта костной ткани в месте бывшего перелома кости через 5 — 6 недель после травмы головы («растущие» переломы). Образованию дефектов кости способствуют разрыв твердой оболочки головного мозга в месте перелома черепа и повреждение ткани мозга, которые затрудняют процессы регенерации кости, вызывают трофические нарушения в области перелома и постепенное увеличение костного дефекта. При отсутствии осложняющих перелом факторов полное восстановление структуры костей черепа у детей происходит через 1 — 2 года после травмы.

У детей грудного возраста кости свода черепа очень тонкие и практически не защищают головной мозг даже при легкой травме головы. Несмотря на это, клин, симптоматика очагового поражения головного мозга при черепно-мозговой травме может отсутствовать или быть слабо выраженной. Эта особенность течения черепно-мозговой травмы связана с несовершенством структуры и недостаточной дифференциацией корковых функций головного мозга в этом возрасте, а также с наличием родничков, подвижностью костей черепа и др.

У детей раннего возраста выраженное расстройство сознания как основной симптом черепно-мозговой травмы отмечают редко. Чаще наблюдается умеренное оглушение, вялость, сонливость, иногда с периодами двигательного беспокойства, рвота, иногда повторная. Лишь при ушибе головного мозга средней и тяжелой степени на фоне общемозговых симптомов выявляется очаговая неврологическая симптоматика — асимметрия рефлексов, спонтанный нистагм (см.), нестойкая анизокория (см.), глазодвигательные нарушения. У детей при черепно-мозговой травме редко бывает брадикардия, чаще наблюдается тахикардия на фоне снижения систолического давления. Характерна быстрая динамика неврологических симптомов и нарушений жизненно важных функций.

В раннем детском возрасте падение ребенка даже с небольшой высоты может вызвать образование внутричерепной гематомы (см. Подоболочечные кровоизлияния), преимущественно на стороне удара. Наблюдаются субдуральные и энидуральные гематомы, крайне редко внутри-мозговые. Эпидуральные гематомы чаще возникают у детей до 5 лет и бывают следствием разрыва эмиссарных вен или обрыва вен твердой оболочки головного мозга без нарушения целости костей черепа.

Диагностика внутричерепных гематом у детей, особенно раннего возраста, затруднена. Это объясняется тем, что в этих случаях часто не бывает потери сознания, нередко непосредственно после травмы наблюдаются возбуждение или сонливость. Иногда после травмы имеет место так называемый светлый промежуток продолжительностью несколько часов, иногда 2—3 суток, после которого могут проявиться симптомы внутричерепной гематомы. При этом состояние ребенка быстро ухудшается, нарушение сознания углубляется и переходит в кому с расстройством жизненно важных функций. Наряду с прогрессирующим нарушением сознания иногда появляется очаговая неврологическая симптоматика — асимметрия сухожильных рефлексов, парциальные судороги, анизокория и др. У детей до 1 года возможно развитие геморрагического шока (см.) как основного проявления внутричерепного кровоизлияния.

Для диагностики внутричерепных гематом и оценки тяжести черепно-мозговой травмы у детей, помимо клинического наблюдения, необходимы дополнительные диагностические исследования. Существенную помощь в этом оказывает компьютерная томография. Сочетание очаговой симптоматики со смещением срединных структур мозга, выявляемым с помощью эхоэнцефалографии (см.), также может свидетельствовать о внутричерепной гематоме. Электроэнцефалография позволяет локализовать очаг ушиба или сдавления мозга, а также определить функциональное состояние коры головного мозга в целом, что важно в прогностическом отношении.

При закрытых черепно-мозговых травмах у детей в подавляющем большинстве случаев показано консервативное лечение. Но даже в тех случаях, когда необходимо оперативное вмешательство (наличие вдавленного перелома, внутричерепной гематомы и др.), комплексное лечение следует начинать как можно раньше. Лечебные мероприятия направлены на борьбу с шоком, гипоксией мозга (см. Гипоксия), повышением внутричерепного давления (см. Гипертензивный синдром), отеком и набуханием головного мозга (см.), на нормализацию функции дыхания, кровообращения, сердечной деятельности, профилактику инфекций. У детей при черепно-мозговой травме часто развивается отек мозга, но применять дегидратационные средства (см. Дегидратационная терапия) можно лишь под контролем осмолярности плазмы, объема циркулирующей крови, динамики кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного баланса, так как обезвоживание организма и ацидоз ведут к утяжелению состояния больного.

При решении вопроса об оперативном лечении следует учитывать анатомо-физиологические особенности растущего организма (см. Грудной ребенок, Новорожденный). При линейных и вдавленных переломах нередко бывает повреждена твердая оболочка головного мозга. В этих случаях производят ее ушивание или пластическое закрытие дефекта (см. Мозговые оболочки). Во время операции в связи с возможностью регенерации костной ткани сохраняют все костные отломки, придают им правильное положение, соединяя их шелковыми швами или склеивая медицинским клеем. Вогнутые переломы у детей раннего возраста выправляют из фрезевого отверстия, наложенного у края вдавления.

Прогноз у детей, перенесших черепно-мозговую травму , серьезный. В отдаленном периоде возможны задержка умственного развития, отставание в физическом развитии, появление эпилептиформных припадков, невроза, нарушение вегетативных функций (см. выше Психические нарушения при черепномозговой травме), развитие гидроцефалии (см.),

Судебно-медицинские аспекты черепно-мозговой травмы

Судебно-медицинскую экспертизу черепно-мозговой травмы производят с целью установления характера телесных повреждений у пострадавших и причины смерти. В задачи судебно-медицинской экспертизы входит определение по особенностям нанесенных повреждений предмета (орудия, оружия), которым причинена черепно-мозговая травма, способа нанесения травмы, механизма повреждения, места приложения силы и времени, прошедшего после получения травмы, а также квалификация степени тяжести телесных повреждений, уточнение причинной связи смерти или расстройства здоровья с механическим воздействием, повлекшим черепно-мозговую травму.

В судебно-медицинской практике различают черепно-мозговые травмы, нанесенные тупыми твердыми предметами, орудиями, имеющими острый край или конец, и травмы, причиненные огнестрельным оружием (см.). Это разделение связано с необходимостью установления происхождения травмы по характеру и особенностям повреждений мягких покровов, костей черепа и ткани головного мозга.

В судебно-медицинской практике наиболее часто встречаются черепно-мозговые травмы, нанесенные твердыми тупыми предметами. К таким предметам относятся части движущегося транспортного средства, части тела человека (кулак, нога), любая твердая поверхность, при падении на которую возникает черепно-мозговая травма. Методы экспериментального моделирования черепно-мозговой травмы на биоманекенах и математического моделирования позволили установить, что важным фактором в механизме этого вида черепно-мозговой травмы является местная и общая деформация костей черепа пострадавшего и возникающие при этом в них силы напряжения, снятия и растяжения. Установлены определенные закономерности между величиной силы удара и возникающими повреждениями. По данным В. Н. Крюкова, предельная сила удара, при к-рой возникают черепно-мозговые повреждения, варьирует от 160 до 800 кг-с. Это объясняется влиянием на величину силы ряда факторов, из которых выделяют скорость соударения головы с тупым предметом, прочностные свойства предмета, его площадь и форму, толщину кости черепа и ее кривизну в месте приложения силы, анатомическую форму и размеры черепа, вес (массу), рост и возраст пострадавшего и др.

При экспертизе черепно-мозговой травмы важно установить факт нанесения удара по неподвижной голове или же по голове, находившейся в движении, при ее резкой остановке неподвижным или относительно подвижным предметом (напр., при падении на какую-либо плоскость или при транспортной травме). Наиболее полно изучены черепно-мозговые повреждения при падении на плоскость, При этом механизме травмы выявлена определенная взаимосвязь характера и степени повреждений черепа и головного мозга с ростом и весом (массой) пострадавшего, формой черепа, местом приложения силы, наличием или отсутствием головного убора, жесткостью поверхности соударения и др.

При повторной травматизации черепа судебно-медицинская экспертиза черепно-мозговой травмы усложняется. В этом случае устанавливают последовательность возникновения повреждений.

Черепно-мозговая травма, нанесенная острыми предметами (орудиями), встречается реже и имеет достаточно характерные морфологические признаки. По особенностям повреждения волос, характеру кожных ран и повреждений костей черепа определяют видовые и групповые признаки повреждающего орудия (рубящее, режущее, колюще-режущее, колющее), а в ряде случаев путем исследования особенностей рельефа поврежденной кости выявляют признаки конкретного предмета, которым нанесено повреждение. Для определения групповой и индивидуальной характеристики повреждающих тупых и острых предметов используют также трассологическое исследование, специальные следообразующие массы, различные приборы и технологические приспособления.

К огнестрельным ранениям относят как повреждения снарядом (пулей), так и повреждения вследствие взрыва (боеприпасов, взрывчатых веществ и др.). Форма, характер и особенности огнестрельных повреждений головы определяются кинетической энергией и видом снаряда (пули). Разработаны морфологические признаки, позволяющие диагностировать пулевые, дробовые и осколочные повреждения тканей головы. Важное диагностическое значение имеют так называемые повреждающие факторы выстрела, исследование которых требует применения комплекса специальных физико-технических методов (см. Огнестрельное оружие).

При экспертизе черепно-мозговой травмы любого происхождения нередко возникает необходимость определения времени, прошедшего после нанесения травмы. Заключение основывается на результатах морфологического исследования головного мозга и мягких покровов черепа с оценкой патологоанатомической картины и особенностей ее динамики в остром периоде травмы.

Одной из наиболее частых задач судебно-медицинской экспертизы черепно-мозговой травмы является определение степени тяжести телесных повреждений. Руководством к проведению экспертизы служат действующие «Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» и методические рекомендации, издаваемые главным судебно-медицинским экспертом М3 СССР. Принятое клиническое разделение черепно-мозговой травмы на закрытую и открытую и сочетанные черепно-мозговые поражения используется при судебно-медицинской оценке комплекса вопросов, связанных с лечением пострадавшего, его смертью в стационаре, при необходимости сличения судебно-медицинского и клинического диагнозов.

Библиогр.:

Арбатская Ю. Д. Врачебно-трудовая экспертиза в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, М., 1975;

Бабиченко Е. И. и Xурина А. С. Повторная закрытая черепно-мозговая травма, Саратов, 1982, библиогр.; Васин Н. Я. и др. Влияние осмотических диуретиков и салуретиков на внутричерепное давление при посттравматическом отеке мозга, Вопр. нейро-хир., № 6, с. 21, 1984; Военно-полевая хирургия, под ред. К. М. Лисицына и Ю. Г. Шапошникова, с. 200, М., 1982; Вопросы патогенеза и лечения черепномозговой травмы, под ред. А. Н. Коновалова, М., 1978; Гордова Т. Н. Отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы в судебно-психиатрическом аспекте, М., 1973; Громов А. П. Биомеханика травмы, М., 1979; Дамье Н. Г. Основы травматологии детского возраста, с. 93, М., 1960; Исаков Ю. В. Острые травматические внутричерепные гематомы, М., 1977; Калинер С. С. Психические нарушения при отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы, Л., 1974, библиогр.; Киселев В. П. и Козырев В. А. Черепно-мозговая травма у детей, М., 1971; Коновалов А. Н. и др. Классификация нарушений сознания при черепно-мозговой травме, Вопр. нейрохир., № 4, с. 3, 1982; Коновалов А. Н. и др. Градации тяжести состояния пострадавших с черепно-мозговой травмой и унифицированные критерии для их определения, там же, №5, с. И; Коновалов А. Н. и др. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы, там же, № 1, с. 3, 1983; Крюков В. Н. Механизмы переломов костей, с. 29, М., 1971; Лабораторные и специальные методы исследования в судебной медицине, под ред. В. И. Пашковой и В. В. Томилина, 1975; Лебедев В. В. и др. Рентгенодиагностика травматических повреждений черепа и головного мозга, М., 1973; Мелехов Д., Е. Новые клинические и социальные аспекты изучения отдаленных последствий закрытых черепно-мозговых травм военного времени, Третий Всероссийск. съезд невропат, и психиат., т. 3, с., 391, М., 1974; Многотомное руководство по неврологии, под ред, С. Н. Давиденкова, т. 8, с. 11, М., 1962; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В., Петровского, т., 4, М., 1963; Науменко В. Г. и Грехов В. В., Церебральные кровоизлияния при травме, М., 1975; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1 941 —194 5 гг., т. 4, М., 1949; Попова Л. М.- Нейрореаниматология, М., 1983; Руководство по клинической реаниматологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, М., 1974; Руководство по нейротравматологии, под ред. А. И. Арутюнова, ч. 1—2, М., 1978— 1979; Руководство по психиатрии, под ред. А. В. Снежневского, т., 2, с*, 108, М., 1983; Самотокин Б., А., Принципы классификации острой закрытой черепно-мозговой травмы, Вопр. нейрохир., № 4, с. 3, 1978; Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация, пер., с англ., М., 1984; Судебно-медицинская травматология, под ред. А. П. Громова и В. Г. Науменко, М., 1977; Тезисы докладов выездной научной сессии отделения клинической медицины АМН СССР по проблеме «Черепно-мозговая травма», М., 1983; Травматология детского возраста, под ред. Г. А. Баирова, с. 126, Л., 1976; Тяжелая черепно-мозговая травма, под ред. А. И. Арутюнова, М., 1969; Bruce D. A., Gennarelli Т., А., a. Langfitt T. W. Resuscitation from coma due to head injury, Critical Care Med., y. 6, p. 254, 1978; Bruce D. A. a. o., Pathophysiology, treatment and outcome following severe head injury in children, Child’s Brain, v. 5, p. 174, 1979; Faust C. Die psychischen Storungen nach Hirntraumen, Traumatische Psychosen und Daureschaden, в кн.: Psychiat. d. Gegenwart, hrsg. v. K. P. Kisker u. a., Bd 2, T. 2, S. 147, B. u. a., 1972; Gude-man S. K., Miller J. D., a. Becker D. P. Failure of high-dose steroid therapy to influence intracranial pressure in patients with severe head injury, J. Neu-rosurg., v. 51, p. 301, 1979; Handbook of clinical neurology, ed. by P. J. Vinken a.) G. W., Bruyn, v. 23, p. 445, Amsterdam a. o., 1975; James H. E. Analysis of therapeutic modalities for head-injured children, Child’s Brain- v. 5, p. 263, 1979; Matson D. D. Neurosurgery of infancy and childhood, p. 217, Springfield, 1969; Shapiro H. М., Wyte S. R. a. Lоeser J. Barbiturate-augmented hypothermia for reduction of persistent intracranial hypertension, J. Neurosurg., v. 40, p. 90, 1979; Zimmerman R. A. a. Вilaniuk L. T. Computed tomography in pediatric head trauma, J. Neuroradiol., v. 8, p. 257, 1981.

H. Я. Васин; А. А. Артарян (пед.), Ю. И. Корольков (рент.), В. Г. Науменко (суд.), А. А. Потапов (реан.), Б. А. Самотокин (воен.), Н. Г. Шумский (психиат.).

ЗЧМТ и сотрясение головного мозга: симптомы, последствия, лечение

Довольно серьезными повреждениями головы, требующими экстренной госпитализации и продолжительного лечения, являются черепно-мозговые травмы (ЧМТ), при которых повреждаются ткани, кости черепа, а также оболочки мозга. Различают открытые (ОЧМТ), с нарушением целостности мягких тканей и сухожильного шлема, покрывающего черепной свод, и закрытые (ЗЧМТ) травмы, например, сотрясение, ушиб, сдавливание головного мозга с отсутствием нарушений целостности тканей и сухожильного растяжения черепа. По статистике на долю травматизма со смертельным исходом приходится 2/3 случаев ЧМТ.

Причины и последствия травмы

Повреждение черепа может произойти вследствие:

• Автотранспортного происшествия.
• Удара (избиение, бытовая, спортивная травма).
• Случайного/намеренного падения с возвышенности. Получить фатальную травму можно падая даже с небольшой высоты, не превышающей высоту собственного роста.

При физическом повреждении костей свода черепа, мозговых структур, нервных корешков и кровеносных сосудов нарушается работа мозга. Даже из-за малейших изменений, происходящих в нейронах, существенно страдает функция поврежденного участка.

При сильном ударе скручиваются и натягиваются неветвящиеся отростки нейронов. Вся сила повреждающего импульса обрушивается на отдел больших полушарий и продолговатого мозга. Разница в давлении внутримозговых структур приводит к образованию микрогеморрагии, связанной с разрывом мельчайших капилляров.

Повреждение внутричерепных кровеносных сосудов считается одной из тяжелых и опасных травм головы. В итоге происходит кровоизлияние в соседние участки мозга, что вызывает острые приступы головной боли, тошноту, эпизоды рвоты. Последствия подобных состояний могут быть самыми печальными. Нередко у больных с ЧМТ даже после долгой реабилитации наблюдается парез конечностей и когнитивные мозговые нарушения.

Классификация ЗЧМТ

По типам травмы черепа разделяют на:

• Изолированные.
• Сочетанные (с повреждением других органов).
• Комбинированные (когда на организм воздействуют другие негативные факторы).

По видам повреждения тканей мозга различают:

• Сдавление мозга. Бывает нарастающего и ненарастающего типа, происходит из-за больших образований, значительно уменьшающих внутричерепное пространство. При переломах костей свода черепа происходит сдавливание мозга осколками, отломками костных тканей и другими чужеродными телами, что называют ненарастающим сдавливанием. К нарастающему типу относятся любые гематомы: подоболочечные, внутрижелудочковые, эпидуральные. У таких больных наряду с образовавшимися гематомами практически сразу после травмирования отмечают клинические проявления первичного повреждения мозговых структур.
• Ушиб головного мозга. Травмируются мозговые структуры, и образуется некротический очаг нервных волокон.
• Сотрясение. Возникает при воздействии небольшого травматизирующего импульса. Большая часть пострадавших с ЧМТ сталкиваются с данной проблемой. Характеризуется патология кратковременным обмороком после удара. Зачастую пациенты жалуются на ощущение, предшествующее рвоте, реже – ее эпизоды: кружение головы, вялость, болезненность при вращении глазных яблок.

Самая безобидная, но не менее серьезная, требующая лечебных мероприятий, закрытая черепно мозговая травма – это (СГМ) сотрясение головного мозга с растягиванием нервных окончаний без возникновения сосудистых расстройств и проявления ярко выраженных изменений в структуре мозга.

Степени тяжести сотрясения головного мозга

Сотрясения разделяют как по области удара, так и по степени тяжести:

• Легкая. Характеризуется отсутствием утраты сознания или временной его потерей на несколько минут. У пострадавшего может присутствовать боль в голове, рвота, бледность (или покраснение) лица, потливость. У пациентов пожилой возрастной категории часто встречается повышение кровяного давления. При гипотонии оно может сильно понизиться. Подобная симптоматика наблюдается в течение 15 минут и исчезает без последствий. Если человек находится под действием алкоголя/наркотиков во время получения травмы, неприятные признаки сохраняются дольше.
• Средняя. Характеризуется утратой сознания до пяти минут, головокружением, болью в области головы, тошнотой. Выраженным признаком данного состояния является нарушение, спутанность сознания, ушной шум. При осмотре пострадавшего выявляют наличие небольших синяков в области глаз. Также регистрируют свето-, звукобоязнь, утрату концентрации внимания. Инструментальная диагностика травмы головного мозга (компьютерная, магниторезонансная томография, электроэнцефалография) не выявляет нарушений в мозговых тканях и других патологий, присущих ЗЧМТ.
• Тяжелая степень. Отмечаются значительные гематомы вокруг глаз, обморочное состояние, длящееся более пяти минут, интенсивная цефалгия, рвота, нарушение памяти и другие неврологические признаки. При этом страдает работа сердечной и легочной системы, что требует немедленного врачебного вмешательства.

Легкая, как и средняя степень тяжести сотрясения мозга угрожают здоровью не меньше, чем тяжелая форма закрытой травмы черепа. Поэтому больной нуждается в соответствующей терапии и контроле специалистов.

Последствия сотрясения головного мозга при отсутствии должного лечения могут проявиться в любое время и привести к:

• Депрессивному состоянию.
• Резким перепадам настроения.
• Отеку мозга.
• Потере остроты зрения и слуха.
• Ухудшению памяти.
• Неврозу.
• Приступам мигрени.
• Менингиоме, раку мозга.

Чем помочь

Не важно, какое сотрясение получил человек (легкой, средней, тяжелой степени). Главное, сразу вызвать врачей и оказать максимально грамотно первую помощь при черепно-мозговой травме, азы которой нужно знать каждому.

Необходимо выполнить следующие действия:

• Осмотреть потерпевшего на наличие открытых ран. Если они имеются, обработать их и забинтовать.
• Приложить к ушибу что-нибудь холодное.
• Не давать воду, пищу, лекарства.
• Постараться ограничить движения больного.
• Если он пребывает без сознании — первая помощь при сотрясении — повернуть тело на правый бок и согнуть левую руку/ногу в локте/колене.
• Обеспечить приток кислорода.
• Подложить под голову небольшое возвышение (кофта, подушечка).
• При рвоте повернуть голову или опустить ее, чтобы не произошло захлебывания рвотными массами.

Нельзя приводить человека в чувство, тормоша, дергая его, сажая, поднимая в случае травмы при отсутствии/наличии переломов костей черепа и других повреждений. Запрещается бить пострадавшего по щекам и по голове. Не желательно пытаться перенести или перевезти его без первичного осмотра специалиста.

Диагностические и лечебные мероприятия

Даже легкая ЧМТ чревата функциональными расстройствами нервной системы (вплоть до эпилепсии), нарушением кровообращения мозга и ликвородинамики. После госпитализации подтвердить диагноз можно при помощи современных методов исследования (УЗИ, МРТ сосудов головы и шеи, рентгенография) и осмотра узких специалистов: невролога, окулиста, травматолога.

Основное лечение сотрясения мозга базируется на обеспечении покоя больного (постельный режим с ограниченным использованием книг, планшетов и прочих гаджетов). Дальнейшая терапия и сроки госпитализации зависят от степени повреждения мозга, общего состояния пациента и тяжести клинических признаков:

• Нормализовать сон помогает бромкофеиновая микстура.
• Снизить остроту головных болей позволяют болеутоляющие медикаменты.
• Улучшить метаболизм в нервных тканях можно введением 40% раствора глюкозы, ноотропными препаратами, витаминами B, C.
• Ликвороциркуляцию улучшает Эуфиллин, Тренатал.

В реабилитационном периоде после сотрясения мозга (2-3 месяца) нельзя употреблять спиртные напитки, переезжать в место с другими климатическими условиями, пребывать под открытыми солнечными лучами.

Важно обеспечить выздоравливающему человеку легкий труд. В качестве домашних средств лечения специалисты рекомендуют воспользоваться успокоительными травами, нормализующими работу нервной системы: пустырником, мятой перечной, мелиссой, омелой. Из рациона исключают жареную и соленую пищу.

Закрытая черепно-мозговая травма. ЗЧМТ. Симптомы и помощь

В результате силового воздействия на голову человека возможно появление черепно-мозговой травмы закрытого типа. Она грозит нарушением нормальной работы сосудов, нервных клеток, мозговых оболочек, страдает целостность черепной коробки.
Закрытая черепно-мозговая травма, часто встречается – ЗЧМТ, диагностируется преимущественно у людей молодого и среднего возраста. Это повреждения, случившиеся на работе, автокатастрофы, несчастные случаи, криминальные травмы.

Возникновение травмы

По причине падения, в результате ДТП или травмы на производстве происходит сотрясение внутренностей черепа, предвидеть последствия которого нельзя – иногда врачи констатируют лишь ушиб головного мозга, а при наступлении комы есть все основания подозревать диффузное аксональное повреждение. При ударе по голове содержимое черепной коробки испытывает натяжение и смещение, в слоях разрываются артерии и капилляры, возникает внутричерепное кровоизлияние. Как результат углового вращения наблюдается диффузное аксональное повреждение. Эти патологии осложняются и гематомами, лечение которых преимущественно хирургическое.

Таким образом, ушиб головного мозга нарушает его деятельность и провоцирует внутричерепное кровоизлияние.

Сотрясение, а в некоторых случаях и ушиб головного мозга провоцируют ненормальное движение жидкостей в головном мозге. Промежутки между клетками и сами клетки наполняются жидкой субстанцией, увеличение ее объема провоцирует отек, увеличение показателей внутричерепного давления, т.к. включаются компенсаторные силы организма, старающиеся восстановить баланс, и сохранить жизнеобеспечение клеток.

Сдавление головного мозга костями черепа способствует возрастанию давления и на отдельные его структуры, такие как ствол, мозжечок и другие. Подобные изменения относятся к серьезным нарушениям, поскольку способствуют резкому ухудшению состояния пациента. Следующий этап – ишемия клеток и некроз.

Классификация травм головы

Ударение головы традиционно бывает трех степеней: легкой (сотрясение, а также ушиб головного мозга), средней (отечность головного мозга, возникновение кровоизлияний в полость мозга) и тяжелой (сдавление головного мозга и самая тяжелая патология – диффузное аксональное повреждение). В свою очередь перелом костей черепа квалифицируется по различным категориям в зависимости от каждого конкретного случая. Например, линейные повреждения квалифицируются как легкая степень, а вот уже сочетание с другими травмами меняет их категорию.

По типу разрушения внутренностей черепной коробки ЗЧМТ бывают очаговыми, например, ушиб головного мозга, а также сотрясение, возникающие при ударном и противоударном повреждении. Диффузное аксональное повреждение возникают как результат смещения, т.н. «срезания» отделов мозга, при которых повреждаются самые легко ранимые структуры. К таким травмам относят диффузное аксональное повреждение. И последний вид – сочетанные патологии, включающие в себя элементы обоих видов.

Симптомы травмы головного мозга

ЗЧМТ дает четкие признаки, при которых пострадавшим определенно необходима консультация медиков и лечение. В ряде случаев после случившегося пострадавшие не будут ощущать всех симптомов удара головного мозга, но такие впечатления обманчивы – даже незначительное сотрясение, а еще хуже – ушиб головного мозга должны быть обследованы специалистом, поскольку осложненные гематомами повреждения без специального аппаратного обследования не определить.

Признаки травмы головы относятся к тяжелому симптомокомплексу, порождающему не только изменения в работе мозга, но и отклонения в работе всего организма в зависимости от расположения травмы.

Рассмотрим симптомы различных патологий:

1. сотрясение мозга характеризуется классической для врачей триадой признаков. Пострадавшие после случившегося кратковременно теряют сознание, у них возникает сильная тошнота и рвота, тремор век и языка, также они демонстрируют все признаки амнезии (ретроградной) – помнят все, чтобы было задолго до случившегося, но сам момент, когда и от чего получили сотрясение, не помнят. Последствия местной неврологической симптоматики не проявляются.
2. ушиб головного мозга возникает как в зонах удара и противоудара. При первой степени тяжести патологии у пациентов возможен обморок до 60 минут, они страдают от тошноты, сильной боли в голове, возможна рвота. При отводе глазных яблок в стороны может возникать подёргивание, проявляются ассиметричные рефлексы. После доставки пострадавшего в клинику ему делают рентген, показывающий перелом в районе свода черепа, а в ликворе отмечается наличие крови. Более тяжелый ушиб «выключает» сознание пострадавшего более, чем на один час, наблюдается классическая амнезия, частая рвота, сильнейшая головная боль. Диагностируется нарушение дыхательной функции и сердечного ритма, тремор конечностей. Тяжелая степень травмы вызывает длительную потерю сознания, оно может отсутствовать до 14 дней. Основные функции организма нарушены, присутствуют признаки разрушения в районе ствола – затруднения глотания, тремор конечностей, иногда возникает паралич. Зачастую налицо эписиндром. Не рентгене обнаруживается перелом костей черепа и его основания, внутричерепные кровоизлияния.
3. сдавление головного мозга провоцируется образованием гематомы или гигромы, которые оказывают свое влияние на мозговое вещество. Сдавление головного мозга бывает двух типов: в первом случае после «светлого периода» состояние пострадавшего начинает ухудшаться, он перестает проявлять интерес к окружающим, вяло реагирует на происходящие события, словно входит в стопор. Во втором случае больной впадает в коматозное состояние, которое вызвало сдавление головного мозга. Здесь гораздо труднее оценить последствия травмы, поскольку сдавление головного мозга определяется специальными методиками только в клинике.
4. перелом черепа может быть трех видов, но при закрытой травме чаще всего диагностируется линейное повреждение. При этом повреждении сохраняется целостность кожного покрова над местом удара, а на рентгеновском снимке обнаруживается характерная линия разлома костей. Если перелом не осложнен другими патологиями, то лечение не представляет трудностей, последствия такой травмы благоприятны.
5. повреждение аксонов относится к наиболее тяжелым травмам, при которых у большинства пациентов наблюдаются тяжелые последствия. Только лишь восемь из ста пациентов имеют благоприятный исход, а остальные остаются либо в состоянии глубокой инвалидизации, либо в вегетативном состоянии. Повреждение аксонов сопровождается наступлением комы сразу после удара, без наличия светлого промежутка. Такая кома может длиться до шести месяцев, в результате чего здоровье пострадавшего все более ухудшается, шансы на нормальное восстановление ничтожны. Лечение во время комы не проводится, возможно лишь незначительное вмешательство (пластика костей черепа, ушивание рваных ран и т.д.). В значительной мере прогноз зависит от времени выхода из комы и наличия сопутствующих повреждений.

Диагностика травмы головного мозга

При подозрении на ЗЧМТ стоит проверить показатели у пострадавшего:

• присутствие или отсутствие сознания;
• оценка основных показателей – давление, пульс, частота дыхательных актов, температура тела;
• наличие или отсутствие анизокории;
• тремор, судорожные приступы;
• наличие травматического шока;

• сопутствующие соматические поражения (разрывы внутренних органов, перелом рук или ног и т.д.).

Помощь при травме головы

Если у больного случилась травма головы: сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга, перелом костей черепной коробки, то ему немедленно оказывается первая помощь. Важно помнить, что она не отменяет и не заменяет профессиональное лечение в клинике, поэтому параллельно вызывается бригада медиков.

Первая помощь состоит в обеспечении беспрепятственного дыхания, состояния покоя пострадавшему, устранении кровотечения и т.д. Лечение в клинике зависит от того, какой диагноз поставлен при аппаратном обследовании и оценке неврологических признаков. Базовое исследование, на котором строится дальнейшее лечение пострадавшего, – компьютерная томография.

Как показывает практика, у сорока процентов пострадавших в результате черепно-мозговой травмы обнаруживается кровоизлияние. Поэтому при показаниях к операции врачи склоняются произвести хирургическое лечение патологии, поскольку невмешательство в течение четырех часов при гематомах более 50 мл приводит в 90% случаев к смерти из-за возможного усиления кровотечение и резкого отека мозга. Также хирургическое лечение применяется и при смещении срединных структур мозга. В некоторых случаях нельзя проводить лечение, дожидаясь возобновления сознания у пациентов.

 

Это / То / Эти / Те (iaret zamirleri)

aret zamirleri konumacnn nesne veya insanla olan mnasebetini bildirler ve Trke’de bu, u, bunlar, unlar anlamnda kullanlr.

Это (бу) и эти (бунлар) несне вея инсанн конумация якн олдууну билдирир. То (u) и те (unlar) nesne veya insann konumacya uzak olduunu bildirir. Бу физиксел якнлк я да узаклк олабилир. rnein:

— Кому принадлежит этот дом? (узак) (у эвин сахиби ким?)
— Это дом Джона? (якн) (Bu John’un evi mi?)

Ya da bu psikolojik bir uzaklk da olabilir.rnein:

— Это не имеет отношения ко мне (узак) (Benimle hibir alakas yok)
— Приятный сюрприз! (якн) (Бу нэ гзель бир срприз!)

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ (КУЛЛАНИМ)

► Перед существительным. (simden nce)

— Вы видите этот дом? (u evi grebiliyor musun?)
► Перед словом «один». (‘one’ kelimesinden nce)

— Эта машина выглядит чище, чем та.(Bu araba, undan daha temiz gzkyor.)
► Перед прилагательным + существительным. (Sfat + isimden nce)

— Вы помните тот прекрасный день в Лондоне? (Londra’daki o mkemmel gn hatrlyor musun?)
► Один, когда существительное «понимается». (Sim nceden biliniyor ve anlalyorsa tek bana kullanlabilir.)

— Я этого никогда не забуду. (Bunu asla unutmayacam.)

► Это вея, что кулланмна карар верен кии динлейен дейл, конуандр.Dinleyen de cevap verirken kendisine gre uzakl ve yaknl kararlatracaktr. Aadaki rnek cmleleri inceleyiniz.

— Это стул? (Бу бир сандалье мидир?)
— Да, это стул. (Эвет, о бир сандалиедир.)

— Это ручка? (Бу бир ткенмез калем мидир?)
— Нет, это не ручка. (Hayr, o bir tkenmez kalem deildir.)

Местоимения объекта (я, он, она)

Nesne zamirleri, cmlede nesne durumundaki ismin yerini alrlar. Aadaki tablolar inceleyiniz.

I	Бен	Я	Бени / Бана
Вы	Сен	Вы	Сени / Сана
He	О (эркек)	Его	Ону / Ona
Она	О (кадн)	Ее	Ону / Ona
Это	О (канистра / хайван)	Это	Ону / Ona
ср	Biz	США	Bizi / Bize
Вы	Размер	Вы	Sizi / Размер
Они	Онлар	Их	Онлар / Онлара

Тема			Объект
Я	Я знаю Сью (Sue’yu tanyorum)	Сью знает меня (Сью Бени Танр)	мне
Вы	Вы знаете Сью (Sue’yu tanyorsun)	Сью знает тебя (Сью сени Танр)	вам
He	Он знает Сью (O Sue’yu tanr)	Сью знает его (Сью ону Танр)	ему
Она	Она знает Сью (O Sue’yu tanr)	Сью знает ее (Сью ону Танр)	ее
ср	Мы знаем Сью (Sue’yu tanrz)	Сью знает нас (Сью Бизи Танр)	нас
Они	Они знают Сью (Sue’yu tanrlar)	Сью их знает (Sue onlar tanr)	им

ГЕНЕЛ АИКЛАМАЛАР

► ahs zamirlerinin -i, -e halleri cmlede fiillerden sonra yer alr.Bu zamirler isimlerin yerine kullanlr ve kendilerinden nce edat (предлог) олабилир.

Нравится Бурак и Танер. (Бурак ве Танери северим.)

Мне нравится , из них . ( Онлар северим.)

Солдаты убили Иоанна . (Askerler John’u ldrd.)

Солдаты убили , ему . (Askerler onu ldrdler.)

► yelik zamirleri baz fiillerden sonra «-i, -e» hallerinin dnda anlam kazanrlar.

Они встретили его в 9 00. ( Onunla saat 9’da bulutular.)

Марк говорил с , со мной . (Марка benimle konutu.)

► Местоимения объекта bazen subject pronouns’a tercih edilir. «Be» fiilinden sonra genellikle объектные местоимения kullanlr.

— Кто это? (Ким о?)

— Это я. (Беним)

— Кому нужно яблоко? (Ким бир эльма истийор?)

— Я пожалуйста.(Бен, lften)

► Than ve as gibi kelimelerden sonra da объектные местоимения kullanlr.

— Джон выше меня . (Джон benden daha uzundur.)

— Я красивее , ему . (Бен ондан даха якклым.)

► Предлоги’lardan (at, in, for) sonra объектные местоимения kullanlr.

— Эта открытка не для меня. Это вместо и .(Bu kartpostal bana deil. Сенин иин.)

— Кто этот человек? Почему вы смотрите на его ? (У Адам Ким? Нийн она бакёрсун?)

— Мы идем в театр. Вы хотите прийти с us ? (Биз тиятроя гидиёруз. Бизимле гельмек истер мисин?)

ПРИМЕРЫ (RNEK CMLELER)

Стив отправил мяч ногой мне . (Стив топу bana ekti.)

Дуглас хочет поговорить с , с вами .(Douglas seninle konumak istiyor.)

Лиз не любит ему . (Лиз ону севмез.)

Джон поцеловал ее . (Иоанна ону пт.)

Дайте , а мне пожалуйста! (Ltfen, onu bana ver!)

Политик солгал us (Politikac bize yalan syledi.)

Мария не пригласила их .(Мэри онлар давет этмеди.)

Дерс 10, Демонстрации Это / То / Эти / Те

Bugünkü konumuzda «Это, это, это, те» var arkadaşlar. Bu yapılar, İngilizce’de ‘ işaret zamirleri ‘ ‘ve’ ‘ işaret sıfatları ‘ ‘olarak kullanılmaktadır. Mantıken basit yapılardır. Анчак бу да ее кону гиби бираз диккат истемектедир. Замир оларак ми йокса сифат оларак ми? Asıl cevabını bulmanız gereken soru budur. Gerisi fazla bir zorluk çıkarmaz.Lafı fazla uzatmadan konuyu incelemeye geçelim. En sondaki genel tablo da inşallah konuyu tam olarak kavramanızaardımcı olacaktır.

A) ДЕМОНСТРАТИВНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ (İŞARET ZAMİRLERİ)

İlk kullanım olarak işaret zamirlerini ele alalım arkadaşlar. Bilindiği gibi » zamirler » ismin yerini tutan kelimelerdir. Dolayısıyla »

это, это, это, те » isimlerin yerine gelerek işaret zamirleri olarak kullanılır. Tıpkı Türkçe’deki » bu, bunlar, şu, şunlar » yapılarında olduğu gibi.

Это : « Бу » демектир. Yakınımızdaki tekil bir nesne veya kişi için kullanılır. Evet kişi ya da nesnenin yakınımızda ve tekil olması püf noktamızdır.

Это новая книга. ( Bu , bir yeni kitaptır.)
Это кошка. ( Bu , bir kedidir.)
Это автомобиль. ( Bu , bir arabadır.)

Эти : ‘ B unlar ‘ demektir. Yakınımızdaki çoul nesneler ve kişiler için kullanılır.Kısaca ‘ this ‘ ‘zamirinin’ çoğuludur » diyebiliriz.

Эти — компьютерные s . ( Bunlar , bilgisayarlardır.)
Эти — новая книга s . ( Bunlar , yeni kitaplardır.)
Gördüünüz gibi, ‘ this ‘ ‘kullandığımız zaman önceki konuda öğrendiğimiz gibi isaplre’ ‘ s 904ıtirkul.Bu noktaya dikkat etmenizi öneririm.

То : « Şu » демектир. Uzaımızda bulunan tekil kişi veya nesne için kullanılır.Burada dikkat edilmesi gereken nokta kişi veya nesnenin uzağımızda ve tekil olması gerektiğidir.

Этот — моя мать. ( Şu , benim annem.)
Этот — мой учитель английского языка. ( Şu , İngilizce öğretmenim.)
Этот — это лошадь.( u , быр ат.)

Те : « Şunlar » демектир. Uzağımızda bulunan çoğul kişiler veya nesneler için kullanılır. Kısacası » , что » zamirinin çoğuludur diyebiliriz.

Те старые машины s . ( unlar , eski arabalar.)
Эти — мой карандаш s . ( unlar , benim kalemlerim.)
Эти — мои родители s .( unlar , benim anne ve babam.)
Yukarıda gördüğümüz gibi ‘ те ‘ zamirinde de isimlere ‘ s ‘ eki getirerek çoğul yaptık. Tıpkı » эти » zamirinde olduğu gibi.

B) ДЕМОНСТРАТИВНЫЕ ПРИКЛАДКИ (İŞARET SIFATLARI)

Yukarıda bahsettiğimiz ‘ this, this, that, that ‘ ‘bir isimden önce kullanıldığı zaman işaret sırullatı ol. Bilindiği üzere bir kelimenin sıfat olabilmesi için kendinden sonra bir işim gelmelidir ve bu ismi niteleyip, belirtmesi gerekir.Bu konu için, Türkçe’de işaret sıfatı olarak kullanılan yapılarının İngilizce karşılığıdır diyebiliriz aynı zamanda.
Burada dikkat etmeniz gereken yer » this, this, that, that, the » dan sonra bir isim gelmesidir arkadaşlar. Yukarıda bahsedilen yakınlık-uzaklık, tekillik-çoğulluk durumları burada da geçerlidir. Яни:

İşaret edeceğimiz isim yakınımızda ve tekilse » this »
Эта книга дорогая. ( Bu kitap , pahalı.)
Эта машина старая. ( Bu araba , eski.)
Этот мужчина красив. ( Bu adam , yakışıklı.)

İşaret edeceğimiz isimler yakınımızda ve çoğulsa » эти »
Эти студенты ленивы. ( Bu öğrenciler , tembel.)
Эти слоны тяжелые. ( Bu filler , ağır.)
Эти люди счастливы. ( Bu insanlar , mutlu.)

İşaret edeceğimiz isim uzağımızda ve tekilse » that »
Этот мальчик из Бразилии.( Şu çocuk , Brezilyalı.)
Эта собака хорошенькая. ( Şu köpek , çok tatlı.)
Этот дом новый. ( Şu ev , yeni.)

İşaret edeceğimiz isimler uzağımızda ve çoğulsa » те »
Те люди из Англии. ( Şu insanlar 904 İngilte 904 İngilte быстро. ( Şu tavşanlar , hızlı.)
Эти компьютеры созданы по последнему слову техники. (Şu bilgisayarlar , son teknoloji.)

Not: Это = То есть (Kısaltma olarak) (Diğerlerinin kısaltması yoktur.)

» that » ve soru » this ise cevap yazerken tekil olduğu için ‘ it ‘

‘ те ‘ ve ‘ эти ‘ ile soru sorulur ise cevap yazarken çoğul olduğu için ‘ они 32′

İndirme linki: http: // www.slideshare.net/alikemal28/this-that-these-those-29816123

Burada da konuyla ilgili eğlenceli ve bilgilendirici bir video var arkadaşlar.İyi seyirler …

This / That / Эти / Те — Демонстративные произношения анорны в ким cümleler

Türkçede bu kitap, şu araba, bu öğrenciler, şu bardaklar deriz işte ingilizce, bu, şu, bunlar, şunlar demek için «Демонстративные местоимения Это, это, эти ве те» ишарет замирлеринден ярарлан.

Демонстративные местоимения — İngilizce İşaret zamirlerini tanıyalım
Это …..… Bu
That …… .Şu
Эти … .Bunlar
Эти … .Şunlar

Демонстративные местоимения — This, that, these ve those kullanımı

• Это –Bu: Yakınımızda bulunan tekil bir şeyi göstermek için kullanılır.
• That- Şu: Uzaımızda bulunan şeyleri göstermek işin veya konuşma esnasında o / şu kitap, O / şu çocuk, O / şu ev demek için kullanılır.
• Эти -Bunlar: Это замирин çoğul halidir ve yakınımızda bulunan çoğul şeyleri belirtmek için kullanılır.
• Те — unlar: That zamirinin çoul halidir ve uzağımızda bulunan çoğul şeyleri veya konuşma esnasında O / şu kitaplar, O / şu çocuklar, O / şu içlırı

Демонстративные местоимения — ingilizce İşaret zamirleri cümle örnekleri

Этот — мой компьютер
Bu benim bilgisayarım

Это мобильный телефон мамы
Bu annemin cep telefonudur

Я должен сдать этот экзамен
Bu sınavı geçmek zorundayım

Этот — машина моего отца, а , что — машина моей тети
Şu babamın, şuda teyzemin arabasıdır

Этот — очень красивый снеговик, но мы можем сделать лучше, чем , который
Şu çok hoş bir kardan adam ama biz ondan daha iyisini yapabiliriz (Konuşma esnasında o demek için kullandık)

Севинч читал книгу Кодекса да Винчи, я также читал эту книгу
Севинч да Винчинин kitabını okumuş, bende o kitabı okudum (Konuşma esnasında o demek için kullandık!)

Я поссорился с Харуном. Этот Харун, я тоже с ним поспорил
Harunla tartıştım. U Harun, Onla bende tartışmıştım (Bu örneğimizde de yine, konuşma esnasında «Şu» demek için kullandık!)

Кто такой , что у дверей? — Şu kapıdaki kim?
Этот — мой сосед Мустафа — O benim komşum Mustafa
(Burada Mustafayı gördüğümüz için ve onun erkek olduğunu bildiğimiz Он мой сосед Мустафа 032 — O komşum di Mustafad)

Эти — мои книги
Bunlar benim kitaplarımdır

Эти — ваши карандаши
Şunlar senin kalemlerindir

Эти овцы и эти козы
Bunlar koyunlar şunlar keçilerdir

Ayşe: Я купил две пары обуви — iki çift ayakkabı satın aldım
Selin: Вы купили те черные туфли? — Şu siyah ayakkabılarımı satın aldın?
Ayşe: Нет, я не покупал те черные туфли, я купил те розовые — Hayır, Şu siyah olanları değil, Şu pembe olanları satın aldım
(Ayşe veim Selizon öşdema esnasında «şunlar» demek için те kullandık)

демонстраций (İşaret sıfatları) Это, это, это, те

ДЕМОНСТРАТИВЫ

(İngilizce İşaret sıfatları)

1. a) Демонстративные (İşaret sıfatları) это, это, эти, те келимелеридиры.Bunlar hem sıfat olarak yani bir isimden önce, hem de zamir olarak yani isim olmadan kullanılabilir.

Это моя машина. Эта машина моя.

(Bu benim arabam. Bu araba benim)

Вон там турецкие солдаты. Те солдаты — турецкие солдаты.

(Şu oradakiler Türk askerleri. Oradaki şu askerler Türk askerleri

Это ве, текил; эти и те çoğuldur:

Эти книги стоит прочитать.

(Bu kitaplar okumaya değer)

Эта книга подходит для изучающих английский язык.

(Bu kitap İngilizce öğrencileri için iyidir)

1. б) Использование словосочетаний «это / эти»

(«Это / эти» kullanımı)

• «Это / эти» yanımızdaki varlıkları göstermek için kullanılır.

Это машина моего отца.

(Buradaki bu araba babamın)

Я везу эти посылки домой.

(Bu paketleri eve taşıyorum)

• Şimdiki veya gelecekle ilgili durumlar için «это / эти» kullanılabilir.

На этой неделе работаем в саду.

(Bu hafta bahçede çalışıyoruz)

Это мой первый день.

(Bu benim ilk günüm)

• Söyleyeceğimiz bir şey için «это / эти» kullanılabilir.

Слушайте. Это забавная шутка.Однажды мужчина попадает в больницу….

(Dinle. Bu komik bir fıkra. Birgün bir adam hastaneye gider…)

• Kişileri tanıtırken kullanılır «это / эти» kullanılabilir.

Здравствуйте? Это Кевин. (телефон)

Это мои друзья. Встретить их.

• İçinde veya yakınımızda olduğumuz yer için kullanılabilir.

Это моя комната.

(Bu oda benim)

Я живу в этом городе.

(Bu şehirde yaşıyorum)

1. c) Использование «того / тех»

«Это / те» uzaklık ve geçmiş çağrıştırır.

• «Это / те» uzaktaki varlıkları belirtmek için kullanılır.

Смотрите! Это орел в небе.

(Bak! Şu gökyüzündeki bir kartal)

Кто там эти люди?

(Oradaki şu insanlar kim?)

• «Это / те» geçmiş şeyleri belirtmek için kullanılabilir.

Я помню день рождения Джона. Это была отличная вечеринка.

(John’un doğum gününü hatırlıyorum)

• Söylenmiş bir fikir için kullanılabilir.

«Вы очень опоздали». «Я. Я это уже знаю ».

(Sen çok geç kaldın. Öyleyim. Bunu zaten biliyorum)

«Билл сломал нос» «Ой, это было ужасно».

(Bill burnunu kırdı. Bu çok kötü)

• Telefonda karşımızdakinin kim olduğunu sormak için kullanılabilir.

«Кто это говорит?»

(Конушан ким?)

Что это ?, Это эти, те, те, Кону Анлатымы, Ресимли Орнек Джумлелер, Упражнения, Тест

Перейти к основному содержанию Что это ?, Это эти, эти, те, Кону Анлатими, Ресимли Орнек Цюмлелер, Упражнения, Тест | 340 İngilizce Dersi Yazılı Soruları Konu Anlatımı Тест Келимелера

Ара: Ара

Гириш Яп Üye Ol ДОСЯ ЮКЛЕ

• Форум
• Категория
• Sınıflar
  • 2.Sınıf İngilizce
  • 3. Sınıf İngilizce
  • 4. Sınıf İngilizce
  • 5. Sınıf İngilizce
  • 6. Sınıf İngilizce
  • 7. Sınıf İngilizce
  • 8. Sınıf İngilizce
  • 9. Sınıf İngilizce
  • 10. Sınıf İngilizce
  • 11. Sınıf İngilizce
  • 12. Sınıf İngilizce
  • A1.1 Ингилизце
  • A1.2 Ингилизце
  • A2.1 Ингилизче
  • A2.2 Ингилизче
  • A2.3 Ингилизце
• Yazılı Soruları
  • 4.Sınıf İngilizce Yazılı Soruları
  • 5. Sınıf İngilizce Yazılı Soruları
  • 6. Sınıf İngilizce Yazılı Soruları
  • 7. Sınıf İngilizce Yazılı Soruları
  • 8. Sınıf İngilizce Yazılı Soruları
  • 9. Sınıf İngilizce Yazılı Soruları
  • 10. Sınıf İngilizce Yazılı Soruları
  • 11. Sınıf İngilizce Yazılı Soruları
  • 12. Sınıf İngilizce Yazılı Soruları
• • İNGİLİZCE ZAMANLAR
  • ПРИЛАГАЕМЫЕ — ОБЪЯВЛЕНИЯ
  • НАСТОЯЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
  • ПРИЧИНЫ
  • УСЛОВНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА
  • СОЕДИНЕНИЯ
  • ДЕТЕРМИНЕРЫ
  • ГРАММАТИКА
  • ГЕРУНДЫ И ИНФИНИТИВЫ
  • МОДАЛЬНЫЕ ГЛАГОЛЫ
  • СУЩЕСТВУЕТ
  • СУЩЕСТВЕННЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
  • ПАССИВНЫЙ ГОЛОС
  • ПРЕДЛОЖЕНИЯ
  • ПРОНОУН
  • ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
  • ОТЧЕТНАЯ РЕЧЬ
  • ПРЕДЛОЖЕНИЯ
  • ПРЕДМЕТ ГЛАГОЛОВОГО СОГЛАШЕНИЯ
  • ТЕГОВЫЕ ВОПРОСЫ
  • ГЛАГОЛЫ
• • ЧТЕНИЕ
  • ГОВОРИТ
  • ПРОСЛУШИВАНИЕ
  • ПИСЬМО
  • СЛОВАРЬ
  • ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ КАРТЫ
  • ФРАЗОВЫЕ ГЛАГОЛЫ
  • ПРИТЧИ
  • ИДИОМЫ
  • İNGİLİZCE HİKAYELER
  • İNGİLİZCE ARKILAR

.