Минимально инвазивное лечение при удвоении почек у детей раннего возраста

Удвоение почек и мочеточников — одна из наиболее распространенных врожденных аномалий мочевыводящих путей, доля которой среди всех пороков развития составляет 0,8% [1]. При большинстве удвоенных (дуплексных) почечных систем хирургическое лечение не требуется. Тем не менее в случае присоединения таких симптомов, как обструкция мочеточника и развитие гидронефроза, чаще всего верхнего полюса, который ассоциируется с мегауретером и уретероцеле, а также везикоренальный рефлюкс (ВРР), чаще всего в нижний полюс, или недержание мочи из-за эктопии верхнеполярного мочеточника, становится необходимым хирургическое вмешательство. Дети с удвоением почек подвержены значительной заболеваемости, в том числе рецидивирующей мочевой инфекции, которая приводит к потере функции почек. Исторически неправильно развитые и нефункционирующие почечные фрагменты несут риск развития артериальной гипертензии и злокачественных новообразований [2, 3]. В некоторых исследованиях описаны гистопатологические изменения в удаленных сегментах по типу формирования метапластических островков или участков нефробластоматоза [4]. В конце XX столетия был широко распространен консервативный подход в лечении при удвоении почек, состоящий в наблюдении за аномально развитой почкой до тех пор, пока не появятся боли или мочевая инфекция [5, 6]. Другая мини-агрессивная стратегия, заключающаяся в восстановлении нормальной уродинамики путем рассечения уретероцеле или инъекции геля, приводила к уменьшению дилатации нефункционального фрагмента [7]. Некоторые авторы предоставили данные о созревании дисфункциональных фрагментов после рассечения уретероцеле, подтвержденные ими при сканировании почек [8, 9]. Однако эти исследования были основаны на приблизительных и неточных расчетах областей накопления радиофармпрепарата при радионуклидном сканировании почек, а не на более точных методах, например функциональной магнитно-резонансной томографии. До сих пор нет никаких достоверных доказательств созревания диспластической части удвоенной почки, так как функция пораженного сегмента может оставаться стабильной или ухудшаться, в то время как общая функция почки может улучшиться из-за созревания нетронутой части [10].

Хирургическое лечение при удвоении почек рекомендуется в случае течения заболевания с клиническими проявлениями. В настоящее время показаниями к частичной нефрэктомии служат нефункцио-нирующий фрагмент почки с рецидивирующими инфекциями мочевых путей (ИМП), недержание мочи из-за эктопии мочеточника или ВРР с развитием гидронефроза нижнего полюса [11]. После длительного доминирования открытого подхода для выполнения парциальной (частичной) нефрэктомии [12, 13] малоинвазивные подходы приобрели все большее распространение и рассматриваются некоторыми участниками этого движения в качестве «золотого стандарта» лечения при этом заболевании.

Альтернативные методы лечения, такие как лапароскопическое лигирование мочеточника верхнего полюса почки [14], пиелоуретеральный анастомоз и дистальная уретероуретеростомия [15, 16], были хорошо описаны ранее, однако требуют особых условий для их выполнения, таких как отсутствие рефлюкса в нижний сегмент почки.

Разновидности минимально инвазивных операций. Геминефрэктомия (ГНЭ) является «золотым стандартом» лечения при клинически проявляющемся удвоении почек. Другие хирургические вмешательства, такие как уретеропиелостомия, уретероуретеростомия, обусловливают необходимость элективного подхода и являются небезопасными для здорового сегмента почки.

Лапароскопическая техника в последнее время стала очень широко применяться в урологии и детской хирургии. Первая лапароскопическая нефрэктомия у взрослого пациента была выполнена в 1991 г. R. Clayman [17]. У детей нефрэктомия и нефроуретерэктомия произведены впервые в 1993 г. [18]. В том же году G. Jordan и B. Winslow [19] успешно выполнили первую в мире лапароскопическую ГНЭ у ребенка. Лапароскопическая ГНЭ проложила себе путь в мир хирургических методов, обладающих большим потенциалом для улучшения послеоперационного восстановления больных и улучшения косметических характеристик, утверждая прогресс детской эндохирургии. Со времени первого сообщения о лапароскопической ГНЭ минимально инвазивный подход приобрел широкое распространение, а в некоторых крупных современных хирургических центрах заменил открытую хирургию для хирургического лечения больных с аномалиями мочевыводящих путей [20]. Преимущества и недостатки этого метода регулярно становятся предметом многочисленных дискуссий. Несомненно, высокие затраты, а также более сложная техника по сравнению с классической открытой методикой приводятся как недостатки лапароскопической ГНЭ. Среди преимуществ метода — сокращение периода пребывания в стационаре, уменьшение длительности послеоперационной боли, лучший косметический эффект и быстрый возврат к полной физической активности ребенка.

Другой вид минимально инвазивных вмешательств, предназначенных для удаления сегмента почки, представлен ретроперитонеоскопией. Забрюшинный доступ имеет преимущества, которые позволяют избежать мобилизации толстой кишки, риска травмирования внутренних органов и формирования спаек [21]. Проблемы этого подхода включают трудности обратной ориентации почек (расположение сосудистой ножки органа) по сравнению с трансперитонеальным подходом и ограниченное рабочее пространство. Хирург также должен быть готов к возможным анатомическим вариациям. В некоторых случаях полярные сосуды будут отчетливо видны, а в других — представлены короткими рассыпными сосудами, идущими от главного почечного сосуда [22]. М. Leclair и соавт. [23] опубликовали данные о конверсии в открытую операцию у 10 (21%) из 48 пациентов, подвергшихся ретроперитонеоскопической ГНЭ. Авторы сообщили о трудностях паренхиматозной диссекции при использовании биполярной диа-термии в начале исследования, в то время как эти проблемы были решены с приобретением гармонического скальпеля.

Более современные минимально инвазивные методы лечения при удвоении почки представлены робот-ассистированной и однопортовой хирургией [24, 25]. Роботизированная ГНЭ продемонстрировала такие преимущества, как повышенная подвижность и ловкость владения инструментами внутри человеческого тела, меньшая потребность в переливании крови, более короткая госпитализация и снижение послеоперационной боли [26, 27]. Однопортовая хирургия была также недавно реализована в педиатрической практике [28, 29]. Эта техника предоставила возможность выполнения сложной операции удаления фрагмента почки путем использования одного кожного и фасциального разрезов, скрывающихся в пупке, обеспечивая потенциал для превосходного косметического результата. Однако технические инновации, касающиеся создания сложных в технологическом плане устройств, как правило, в большей степени стимулируют «хирургическую эйфорию» от обладания такими новшествами и не позволяют сосредоточиться на исследовании преимуществ этих новейших методов.

В 2008 г. G. Lowe и соавт. [30] сообщили об использовании новых лапароскопических операций, предназначенных для лечебного воздействия на дуплексные аномалии почек. Выполненные процедуры включали пиелоуретеростомию при неполном удвоении и нижнюю уретероуретеростомию наряду с дистальной тотальной уретерэктомией при обструктивном уретероцеле верхнего сегмента почки. Эти процедуры должны рассматриваться как сложные с точки зрения технического исполнения, а также с позиций абсолютного успеха операции, чтобы сохранить функционирующими оба сегмента дуплексной системы почки. Только несколько исследований [30, 31] предоставили данные о том, что лапароскопические операции на верхних мочевых путях могут быть успешно применены для различного спектра процедур. В литературе по-прежнему существует относительный недостаток доказательств безопасности и эффективности этих операций у детей.

Технические особенности минимально инвазивных операций. Опыт в минимально инвазивной хирургии всегда считается одним из наиболее важных факторов в достижении успешных результатов в лапароскопии. Лапароскопическая ГНЭ — трудновыполнимая операция, которая характеризуется крутой кривой обучения [23, 32, 33]. Эта операция считается сложной с технической точки зрения и требует использования специальных устройств, предназначенных для лигирования сосудов почки и диссекции ее паренхимы, поэтому она относительно мало распространена среди детских хирургов и урологов [34].

Тем не менее использование современных средств гемостаза (эндоскопические клипаппликаторы) и электролигирующих устройств, предназначенных для резекции паренхиматозных тканей, позволило получить контроль над кровотечением и, следовательно, лапароскопическая резекция приобрела более широкое применение среди хирургов [34].

Контроль над сосудами ранее достигался с помощью наложения обычных швов на сосудистую ножку почки. Современные методы перевязки сосудов включают наложение клипс, использование электролигирования или гармонического скальпеля либо применение доступных в наши дни электролигирующих устройств диаметром 3 мм, которые обеспечивают возможность герметизации сосудов почки у детей одной рукой без смены инструментов [35].

Ключевым моментом операции является четкая идентификация почечного кровоснабжения верхнего и нижнего полюса почки. Эту идентификацию необходимо выполнить, прежде чем безопасно отделить оставшуюся нормальную часть почки. Сосудистый контроль обязателен перед началом разделения паренхимы больной и здоровой частей почки. После клипирования сосудов происходит четкая демаркация ткани фрагмента, предназначенного для резекции. Он становится узнаваемым благодаря изменению цвета аваскулярных тканей, что облегчает определение правильной плоскости диссекции паренхимы почки. Бескровное разделение может быть выполнено с использованием биполярной электрокоагуляции, электролигирования или гармонического скальпеля, использующего энергию ультразвука.

Альтернативой электролигирующим устройствам является метод эндопетли. Он состоит в том, что вокруг почки на уровне сосудистой демаркации, возникшей после клипирования или лигирования питающих сосудов, проводится и крепко затягивается петля, изготовленная из материала Vicryl Endoloop [21]. После этого выполняется разделение паренхимы почки ножницами. Любое остаточное кровотечение может быть остановлено с использованием обычной моно- или биполярной коагуляции.

Другой важный вопрос минимально инвазивного лечения удвоения почек затрагивает способ обработки культи мочеточника удаляемого почечного сегмента. В исследовании M. Polok и соавт. [36] культя мочеточника была оставлена открытой у 25 (75%) пациентов, у которых имелось обструктивное поражение мочеточника. У оставшихся пациентов с ВРР культя мочеточника герметизировалась. Два (6%) пациента нуждались в повторной операции из-за рецидивирующей ИМП в результате рефлюкса в остаточную культю мочеточника. R. Sydorak и D. Shaul [37] также сообщили об этом осложнении у 1 из 9 пациентов, подвергшихся трансперитонеальной ГНЭ. Авторы подчеркнули, что этого осложнения можно было бы избежать, если бы мочеточник был удален целиком и перевязан у входа в мочевой пузырь. Авторы подтвердили, что удалять весь мочеточник необходимо в каждом случае, когда существует пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Сравнение методов минимально инвазивного лечения удвоения почек. Несколько исследований сравнивали различные хирургические подходы к лечению нефункционирующих сегментов в дублированной системе почки. В настоящее время в научных работах сравниваются по крайней мере преимущественно два подхода к лечению при удвоении почек; например лапароскопия и открытая хирургия или лапароскопия и ретроперитонеоскопия. A. Golebiewski и соавт. [38] описали свой опыт лапароскопического лечения 15 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая ГНЭ, и сравнили его с результатами лечения 12 больных, перенесших открытую ГНЭ. В этом исследовании не выявлено статистически значимых различий по длительности операции (среднее время 148 мин при лапароскопии, диапазон 100—220 мин против 124 мин при открытой операции, диапазон 100—150 мин). Однако при использовании открытого подхода средняя длительность пребывания в стационаре была меньше, а потребность в аналгезии — больше, чем у пациентов из группы лапароскопического вмешательства [38].

В другом ретроспективном многоцентровом исследовании Q. Ballouhey и соавт. [39] произведено сравнение результатов лечения 15 пациентов, перенесших роботизированную ГНЭ, и 13 пациентов, подвергшихся открытой ГНЭ. В среднем пребывание в стационаре в группе открытого вмешательства было значительно дольше, чем в группе роботизированного вмешательства (6,3 дня, диапазон 5—8 дней, против 3,4 дня, диапазон 1—7 дней; р<0,001). При сравнении послеоперационной боли общее потреб-ление морфина было значительно больше в открытой группе (0,52 мг/кг/сут против 1,08 мг/кг/сут; р<0,001). Существенных различий по длительности операции, частоты развития осложнений или снижения функции почки не было.

С. Esposito и соавт. [40] опубликовали данные международного многоцентрового европейского исследования, анализирующего результаты лечения 102 детей, перенесших частичную нефрэктомию, в течение 5 лет с использованием двух разных лапароскопических подходов — трансперитонеальной лапароскопической ГНЭ (52 пациента) и ретроперитонеоскопической ГНЭ (50). Общая частота развития осложнений была значительно выше после использования забрюшинного доступа (15 из 50, или 30%), чем лапароскопического (10 из 52, или 19%; р=0,05). Средняя длительность операции (лапароскопия 166,2 мин против ретроперитонескопии 255 мин; р<0,001), как и средняя продолжительность пребывания в стационаре (лапароскопия 3,5 дня против ретроперитонеоскопии 4,1 дня; р<0,001) была значительно меньше в лапароскопической группе. Послеоперационная потеря функции почек не регистрировалась. Авторы пришли к выводу, что по сравнению с ретроперитонеоскопической ГНЭ лапароскопическая частичная нефрэктомия является более быстрой и безопасной процедурой и технически легче выполнимой у детей в основном из-за большего рабочего пространства брюшной полости. Кроме того, возможность выполнения тотальной или субтотальной уретерэктомии в случае рефлюкса также считается преимуществом лапароскопии и недостатком ретроперитонеоскопии.

M. Escolino и соавт. [41] также опубликовали результаты сравнения трансперитонельного и ретроперитонеального подходов в лечении при удвоении почек. Авторы выявили увеличение длительности операции при использовании забрюшинного доступа (80 мин против 50 мин). Оставшаяся культя мочеточника после стандартной лапароскопии (диапазон 3—7 мм) была значительно короче, чем после ретроперитонеоскопии (диапазон 2—5 см). Несмотря на эти данные, до сих пор не существует других доказательств того, какой подход — лапароскопический или ретроперитонеоскопический — является преимущественным для пациента. Тем не менее данные литературы отражают более высокую, чем при выполнении лапароскопической процедуры, частоту конверсий и развития осложнений забрюшинного доступа при производстве ретроперитонеоскопической парциальной ГНЭ.

А. Neheman и соавт. [42] представили несколько преимуществ в пользу минимально инвазивных подходов (лапароскопия, ретроперитонеоскопия и однопортовая хирургия). По сравнению с открытым доступом использование всех трех эндохирургических методов сопровождались меньшей кровопотерей во время операции и более коротким периодом пребывания пациентов в стационаре. При этом длительность операции в группе открытого вмешательства была меньше, чем в группе лапароскопии и ретроперитонеоскопии, но больше, чем в группе однопортовой хирургии. По всем остальным параметрам преимущества одного подхода над другим не выявлены.

Однопортовая хирургия предполагает, что все манипуляции на органах забрюшинного пространства могут быть произведены через один доступ, расположенный в глубине пупка. Эта техника бросает вызов классической многопортовой лапароскопии, однако создает значительные эргономические трудности, такие как столкновение инструментов снаружи, скученность (много инструментов в пределах одного порта) и самое главное скрещивание инструментов [43, 44]. Последнее означает, что все движения становятся противоестественными, как, например, скрещивание рук при игре на пианино.

Несмотря на преобладающий косметический эффект однопортового доступа, продолжаются оживленные дискуссии относительно места этого метода в лечении при удвоении почек. Y. Tam и соавт. [43] из Гонконга установили, что однопортовая нефрэктомия заняла больше времени, чем стандартная лапароскопия (в среднем 156 мин против 99 мин). Тем не менее S. Islam и соавт. [45] сообщили, что при рассмотрении затрат на их производство однопортовая нефрэктомия и ГНЭ были дешевле, чем стандартная лапароскопия (942 британских фунта стерлингов против 1127 британских фунтов стерлингов).

Доказаны безопасность и эффективность роботизированной хирургии (РХ) для производства различных урологических процедур у детей, в том числе при выполнении пиелопластики, орхидопексии, нефрэктомии [46]. Роботизированная система позволяет совершать тонкие и точные движения, которые идеально подходят для реконструктивных операций у детей [46]. Недостатками метода у детей являются большие размеры инструментов, потеря обратного тактильного ощущения от работы с тканями и высокие эксплуатационные затраты [47, 48]. Большинство исследований, сообщающих о роботизированной ГНЭ, сравнивает свои данные с результатами открытой операции [49]. Однако такое сравнение кажется некорректным, потому что хирургическим «конкурентом» с точки зрения доступа, травмы тканей и косметического эффекта являются другие минимально инвазивные методы, такие как обычная лапароскопия или однопортовая лапароскопия. Такие сравнения, безусловно, ограничены. R. Malik и соавт. [49] сопоставили результаты открытой хирургии, стандартной лапароскопии и РХ и обнаружили, что робот обеспечил сопоставимые результаты в отношении послеоперационных осложнений и сохранения функции почечного остатка. Два других исследования касались сравнения стандартной лапароскопии, однопортовой хирургии и РХ для производства нефр-эктомии у детей. Оба исследования подтвердили более продолжительное время операции при использовании РХ, тогда как другие различия по послеоперационной аналгезии и продолжительности пребыва-ния в стационаре не выявлены [29, 48].

H. Till и соавт. [50] представили метаанализ исследований, посвященных всем трем действующим минимально инвазивным методам ГНЭ — стандартной лапароскопии, однопортовой лапароскопии и Р.Х. Хотя единый лапароскопический доступ и робот, на первый взгляд, предлагают явные преимущества, было установлено, что технологии должны быть выб-раны в соответствии с возрастом пациента. В этом исследовании представлен комплексный анализ данных литературы, чтобы ответить на важный вопрос родителей пациентов: какая процедура удаления фрагмента почки лучше для ребенка?

Существуют серьезные опасения в отношении использования минимально инвазивных технологий лечения при удвоении почек у новорожденных и детей 1-го года жизни. С. Dingemann и соавт. [51] сравнили две возрастные группы пациентов младше (1-я группа) или старше (2-я группа) 12 мес жизни, которым произведена лапароскопическая ГНЭ. Авторы установили увеличение длительности операции во 2-й группе (среднее время 197 мин против 152 мин) и обнаружили формирование уриномы у 1 пациента из 1-й группы. Авторы пришли к выводу, что лапароскопическая трансперитонеальная ГНЭ безопасна и осуществима даже у маленьких детей. Долгосрочные результаты этих операций были также превосходными независимо от возраста пациента на момент операции.

Лапароскопическая ГНЭ — технически сложная процедура, для овладения которой требуется обучение персонала [23, 32, 33]. От качества обучения зависят как частота развития послеоперационных осложнений, так и длительность операции. Установлено, что результаты лапароскопической ГНЭ связаны с кривой обучения [36]. Все осложнения в представленной авторами серии случаев (33 операции) произошли в период выполнения первых 16 операций. С увеличением опыта продолжительность операции также уменьшилась. В другом исследовании было подтверждено, что время, необходимое для выполнения операции, также зависит от опыта хирурга. По данным M. Polok и соавт. [36], средняя длительность операции составила 137 мин. С увеличением опыта этот показатель значительно уменьшился — со 140 до 125 мин.

В существующих отчетах продолжительность ГНЭ из трансперитонеального доступа составляет от 167 до 190 мин [33, 52—54]. В то же время длительность робот-ассистированной ГНЭ с использованием робота da Vinci увеличилась по сравнению с длительностью лапароскопической операции [22]. Средняя длительность операции была намного больше, чем в упомянутых лапароскопических сериях, достигая в среднем 275 мин.

Анализ послеоперационного обезболивания продемонстрировал явные преимущества всех минимально инвазивных технологий над открытыми операциями, которые применяются для лечения при аномалиях почек. Было показано, что открытый подход связан с увеличенной потребностью в наркотических и нестероидных противовоспалительных препаратах. Ненаркотическая схема для послеоперационной аналгезии у пациентов, которым выполнены минимально инвазивные урологические операции, была описана ранее Z. Lee и соавт. [55]. В их ретроспективном анализе представлены 96 пациентов, которым проведена роботизированная пиелопластика. Из них 49 пациентов получали внутривенные дозы ацетаминофена и кеторолака каждые 3 ч (1-я группа), 47 пациентов — нестероидные противовоспалительные препараты в комбинации с наркотическими средствами (2-я группа). При этом пребывание в стационаре пациентов 1-й группы было короче, чем пациентов 2-й группы (в среднем 1,0 дня против 2,0 дня; р<0,001). Таким образом, было предположено, что управление послеоперационной болью с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов является эффективным режимом и может способствовать сокращению длительности пребывания в стационаре пациентов с удвоением почки.

Следующий важный вопрос хирургического лечения при удвоении почек — «судьба» оставшегося сегмента почки. В многоцентровом обзоре G. Jayram и соавт. [56] рассмотрели эволюцию остатка почки после лапароскопической ГНЭ и обнаружили, что 4,9% пациентов, которые относились к младшей возрастной группе, испытали значительное снижение функции в оставшейся части почки. Авторы пришли к выводу, что лапароскопия сопровождается удовлетворительными результатами у детей, но следует проявлять осторожность при использовании лапароскопии у детей младшего возраста, нуждающихся в ГНЭ.

В другом исследовании M. Leclair и соавт. [23] описали на основании результатов радионуклидного исследования потерю функции более чем на 5% у 7 (24,13%) пациентов. Авторы пришли к выводу, что потеря функции может произойти в результате непреднамеренного растяжения и последующего стеноза сосудистой ножки оставшейся части почки. Однако несколько исследований продемонстрировали, что в отдаленные сроки наблюдений функция оставшейся части почки была сохранена [30, 31, 57].

Лечение при сопутствующих аномалиях. ГНЭ нефункционирующих частей в дуплексных системах почек у детей требует более длительного опыта, чтобы во время операции правильно оценить кровоснабжение сегментов почки, анатомию и тип мочеточников (обструктивный или рефлюксирующий), а также патологию пузырно-мочеточникового соединения (уретероцеле или эктопия устья мочеточника). Около 30% всех видов удвоения почки связаны с обструкцией мочеточника и его эктопией, уретероцеле и ВРР. Во время операции детский уролог должен быть в состоянии решить все эти проблемы. Следовательно, его опыт и техническое вооружение должны соответствовать решению этих задач.

Дискуссия об идеальном лечебном подходе для этих случаев продолжается. В зависимости от лежащих в основе этой патологии мальформаций некоторые авторы предлагают выполнять операции на верхних отделах мочевых путей [58—60], другие — на нижних мочевых путях [7], иные выбирают операции на верхних и нижних отделах, используя как этапный, так и одноэтапный подходы [61]. В настоящее время большинство авторов предпочитают отложить окончательную реконструкцию комбинированных пороков развития с удвоением почки на 2-й или 3-й год жизни пациента [61]. Однако выполнение операций в позднем возрасте несет риск развития рецидивирующей ИМП, повреждения почек и дисфункции мочевого пузыря [62—64]. Поэтому хирургические вмешательства по поводу удвоения почек рекомендовано выполнять в раннем возрасте, в том числе у новорожденных [57]. Раннее хирургическое вмешательство позволяет предупредить развитие ИМП и, следовательно, эффективно предотвращает рубцевание почек и последующую потерю их функции.

Не существует согласованного мнения относительно оптимального метода лечения при уретероцеле. На основании теории, согласно которой уретероцеле можно не рассекать, и расширенная культя мочеточника не вызовет проблем после того как сегмент почки будет удален, некоторые авторы рекомендуют ГНЭ без вмешательства на нижних мочевых путях [7]. Есть и другие взгляды, основанные на опыте лечения больных, показывающие, что после ГНЭ часто требуются повторные хирургические вмешательства в случаях эктопии мочеточника, уретероцеле, обструктивного мегауретера или ВРР высокой степени [3, 62].

Немногие авторы рекомендуют эндоскопические методы в качестве окончательной процедуры для коррекции этих состояний [65]. Однако большинство хирургов расценивают эндоскопическое вмешательство в качестве первой линии лечения при ИМП для предотвращения уросепсиса до тех пор, пока не будет выполнена окончательная операция [65]. Для восстановления нижних мочевых путей при ВРР эндоскопические методы постепенно стали заменять открытыми хирургическими подходами. Эффективность использования инъекции геля Deflux варьирует от 70 до 90% после 1—3 эндоскопических инъекций. Относительно удвоенных мочеточников существуют сообщения о небольшом числе пациентов, у которых применена эндопластика устья мочеточника. Некоторые авторы сообщают о сопоставимых результатах применения геля в дуплексных системах по сравнению с одиночными системами [66, 67], другие демонстрируют значительно более низкие показатели эффективности такой терапии — 15,3—63% при использовании в дуплексных системах [65].

Негативный прогноз использования геля при удвоении почек и мочеточников связан с рядом особенностей, присущих этим системам, — грубо расширенными массивными устьями мочеточников, их латерализацией, перпендикулярным ходом мочеточниковых туннелей в стенке мочевого пузыря или связью с другими аномалиями, такими как как уретероцеле, нейрогенный мочевой пузырь [68].

Основываясь на этих заключениях, в настоящее время предпочтительней использовать хирургический подход, заключающийся в комбинации лапароскопической ГНЭ и полноценной открытой процедуры, выполненной на мочевом пузыре, учитывая неблагоприятные анатомические особенности мочевого пузыря, которые сопровождают дуплексные системы [57]. В подтверждение этого V. Ellerkamp и соавт. [57] сообщают о 13 пациентах с удвоением почек, которым была выполнена симультанная неоимплантация мочеточника с использованием открытой техники Politano—Leadbetter. В случае необходимости реконструкции нижних мочевыводящих путей одноэтапное хирургическое вмешательство является отличным вариантом, чтобы окончательно исправить комплексную аномалию.

Минимально инвазивный подход для лечения при удвоении почек представлен трансперитонеальной лапароскопией, ретроперитонеоскопией, однопортовой и робот-ассистированной хирургией. Эти инновационные методы способствуют снижению потребности в послеоперационной аналгезии, сокращению периода пребывания пациентов в стационаре, меньшей потере крови, демонстрируя при этом безопасность. Выбор технологии должен быть определен в соответствии с возрастом пациента, обладанием техническими возможностями и личным опытом хирурга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Козлов Ю.А. — https://orcid.org/0000-0003-2313-897X

Очиров Ч.Б. — https://orcid.org/0000-0002-6045-1087

Капуллер В.М. — https://orcid.org/0000-0003-0076-5778

Козлов Ю.А., Очиров Ч.Б., Капуллер В.М. Минимально инвазивное лечение при удвоении почек у детей раннего возраста. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(6):49-57. https://doi.org/10.17116/endoskop20192506149

Автор, ответственный за переписку: Козлов Юрий Андреевич —
e-mail: [email protected]

Удвоение почки / Почки / Здоровье / 36on.ru Воронежский городской портал

Удвоение почки – это врожденная аномалия развития мочевыделительной системы, заключающаяся в образовании у одной из почек дополнительной лоханки и мочеточника (при наличии и относительно нормальном функционировании второй почки). Однако различают как одностороннее, так и двустороннее удвоение почек. При последнем удваиваются обе почки сразу.

 

Среди физиологических аномалий строения почек – это наиболее часто встречающийся случай (примерно 1 на 120-160, согласно данным патологоанатомических исследований). У женщин удвоение почки диагностируется в два раза чаще, чем у мужчин.

 

По размеру удвоенная почка гораздо больше нормальной, при этом верхняя ее половина меньше нижней. Кровоснабжение удвоенной почки осуществляется двумя почечными артериями. Каждая из половин удвоенной почки, по сути своей, является отдельным недоразвитым органом.

 

Сама по себе удвоенная почка не представляет опасности для жизни и здоровья человека, однако (как и в случае любой другой аномалии строения мочевыделительного аппарата) при этом возрастает риск сопутствующих хронических заболеваний почек.

 

Причины

 

Удвоенная почка образуется во внутриутробном периоде, когда в метанофрогенной бластеме образуются два очага индукции дифференциации. В итоге, в одной или в обеих почках формируются по две чашечно-лоханочные системы и два мочеточника, однако полного разделения органов не происходит. В противном случае, можно говорить о более редкой аномалии – добавочной почке, когда в организме образуется третья почка с собственной фиброзной капсулой, чашечно-лоханочной системой, мочеточником и системой кровоснабжения.

 

Симптомы и диагностика

 

Зачастую удвоение одной или обеих почек может сопровождаться такими заболеваниями, как хронический пиелонефрит, гидронефроз, мочекаменная болезнь. Все эти опасные недуги можно распознать по характерным симптомам (болевой синдром, слабость, повышение артериального давления, кровь и песок в моче, приступы почечной колики и т.д.).

 

Диагностируется удвоение почки методом ультразвукового исследования (в режиме цветового доплеровского картирования). Более полную картину можно составить на основе дополнительных обследований: цистоскопии, эхографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, экскреторной урографии и т.д.

 

Лечение

 

При обнаружении аномалии, лечение, как правило, назначается для устранения сопутствующих заболеваний (пиелонефрита, мочекаменной болезни, гидронефроза и т.д.). Однако если в добавочной почке развиваются те или иные патологические процессы – показано ее хирургическое удаление.

Удвоение почек и мочеточников у детей и некоторые особенности клинических проявлений и лечения

Иодковский К.М., Ковальчук В.И.

Гродненский государственный медицинский университет, Республика Беларусь

Удвоение почек и мочеточников — самая частая аномалия мочевой системы, встречающаяся у 1 из 150 новорожденных [2,5]. У девочек эта аномалия встречается в 2 и даже в 4 раза чаще, чем у мальчиков. Отмечается полное (ureter duplex) и неполное (ureter fissus) их удвоение.

К настоящему времени нет единого мнения в способах и методах лечения различных вариантов удвоения верхних мочевых путей [1,4]. Эта патология часто сочетается с эктопией устья, стриктурами и недостаточностью пузырно-уретрального сегмента. Учитывая возможную многовариантность и сочетанность поражения сегментов мочевыводящей системы при этой патологии, многие аспекты проблемы удвоения почек и мочеточников остаются недостаточно изученными и являются предметом дискуссий [3,5].

Материалы и методы. В хирургическом отделении ГОДКБ с 1991 по 2007 гг. оперировано 48 детей с удвоением почек и мочеточников, 41 (85,4%) составили девочки. Возраст пациентов был следующим: до 1 года — 8 больных, от 1 до 3 лет — 15, 4-6 лет — 9, 7-10 лет — 12 и 11-15 лет — 4 больных. У 9 детей аномалия развития почек выявлена внутриутробно, в 28 случаях удвоение почек заподозрено при амбулаторном УЗИ обследовании по поводу инфекции мочевых путей. Остальные 11 детей поступали с диагнозом гидронефроз, киста почки, ОРВИ, острый аппендицит, энурез. Одностороннее удвоение наблюдалось у 37 (справа — 19, слева — 18) и двустроннее у 11 больных, из них полное одностороннее у 25, неполное — 12, полное двустороннее у 2 детей, неполное — 4 и комбинированное у 5 (когда с одной стороны было полное, с другой — неполное удвоение мочеточников).

На основании инструментальных методов исследования, определения функции порочной почки проводились те или иные методы хирургического лечения, которые разделились на 2 группы: органоуносящие (22 больных), включающие нефро- и геминефроуретерэктомию, и органосохраняющие (26 больных) с пластической коррекцией удвоенных мочеточников.

Результаты и обсуждение. У 40 (83,3 %) больных с удвоенной почкой отмечен пиелонефрит обструктивного характера. Нарушения уродинамики носили механический и динамический характер, которые привели к гидронефротической трансформации, а в последующем к частичной гибели почечной паренхимы у 21 (44 %) больных и в одном случае — к полной потере функции почки. 31 ребенок продолжительное время, от 3 до 10 лет, неэффективно лечился в педиатрических отделениях районных и областной больнице от рецидивирующей инфекции мочевых путей.

Наши наблюдения совпадают с мнением большинства авторов о том, что патология чаще развивается в добавочном мочеточнике. Так уретерогидронефроз верхней половины наблюдался у 8 (50%) больных с неполным удвоением почек и у 19 (70,4%) с полным удвоением мочевыводящих путей.

Верхняя половина удвоенной почки бывает настолько изменена за счет пиелонефритического процесса или обструкции в пиелоуретральном и пузырно-уретральном сегментах, что паренхима полностью истончается или сморщивается, функция этого сегмента отсутствует даже на отсроченных рентгенограммах ч/з 2-3 часа. На УЗИ определяется только кистозное образование в области верхнего полюса и диагноз можно поставить по экскреторной урографии только на основании косвенных признаков: отсутствие верхних чашек в нижней лоханке, смещение ее вниз, деформация краниальных чашек, асимметрия их, наличие так называемой «немой» зоны между краем лоханки и верхним полюсом почки, увеличение почки.

Из 41 больных, 6 поступили с жалобами на недержание мочи, причем в 5 случаях как днем, так и ночью. В 2 случаях недержание мочи было связанно с эктопией, добавочного мочеточника во влагалище и аномалия была выявлена до операции, ау 1 девочки, оперированной по поводу ПМР, удвоение с внепузырной эктопией мочеточника было выявлено во время оперативного вмешательства.

Выбор способа оперативного лечения удвоения почек зависел от степени поражения паренхимы органа и сопутствующей аномалии мочеточника.

Геминефруретерэктомия выполнена у 21 больного, нефруретерэктомия у 1 и органосохраняющие операции — у 26 больных. В том числе: мочеточниково-лоханочные анастомозы у 3 детей, уретеропиелоанастомоз по Хайнсону-Андерсону — 4, уретеронеоцистоанастомоз (УНЦА) по Ледбеттеру-Политано — 11, УНЦА по Ледбеттеру-Политано в модификации Калитинского — 6, УНЦА по КОЭНУ — 3. Двум больным с мегауретером III ст. добавочного мочеточника как I этап наложена Т-образная уретерокутанеостома.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 2 больных: забрюшинная гематома вследствие кровотечения из почечной артерии, что потребовало релюмботомии и перевязки кровоточащего сосуда, в другом случае вскрытие плеврального синуса с развитием пневмоторакса, который был ликвидирован плевральной пункцией. У одного больного наступила рубцовая стриктура дистальной части мочеточника после Т — образной уретерокутанеостомы, что потребовало наложения пункционной нефростомы, а в дальнейшем — резекции дистального отдела мочеточника с пластикой по Боари.

Выводы:

1. Многовариантность удвоения почек и мочеточников и сочетанность аномалий мочеточника обуславливает необходимость углубленного обследования больных с применением высокоинформативных методов диагностики (КТ, МРТ).
2. Показанием к хирургическому лечению удвоения почек и мочеточников являются обструкция верхнего или нижнего сегмента мочеточника а так же недостаточность пузырно-мочеточникового соустья.
3. Корригирующие операции при удвоении почек и мочеточников должны выполнятся по мере их выявления. Ранние операции способствуют адекватному морфофункциональному развитию почки.
4. Одной из причин недержания мочи у девочек может быть внепузырная эктопия добавочного мочеточника, которая требует хирургического лечения.

Литература:

1. Деревянко И.М., Деревянко Т.И. Межлоханичные, мочеточниково-лоханочные и межмочеточниковые анастомозы при удвоении почки и мочеточника. — Урология и нефрология, 1995. — №1. — с.6 — 10.
2. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. — М.: Медицина. 1990. — 208 с.
3. Савченко Н.Е., Юшко Е.И., Скобеюс И.А. и соавт. Лечение обструктивного мегауретера (ОМУ) удвоенной почки у детей. — Рецепт, 2005. — №2. — с.39 — 41.
4. Чумаков П.И. Хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса при полном удвоении и утроении мочеточников. — Детская хирургия, 2004. -№6. — с. 19 — 22.
5. Kim S.H. Мочеточник // Детская хирургия. Под редакцией К.У. Ашкрафта, Т.М. Холдера. — СПб., Пит-Тал, 1997, т.2. — С.296 — 307.

Тематики и теги

Малоинвазивная хирургия в лечении патологических состояний при полном удвоении почки у детей (обзор литературы]

Аномалии мочеточников, связанные с удвоением верхних мочевых путей, являются одними из значимых заболеваний в детской урологии, так как непосредственно влияют на функцию почек [1]. Удвоение почек и мочеточника выявляется с частотой 1:125 или 0,8%, преимущественно у лиц женского пола, и в 20-40% является двусторонним [2].

Удвоение верхних мочевыводящих путей зачастую не имеет клинических проявлений, при этом существует высокая вероятность возникновения инфекции мочевой системы у детей, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюк-ом (ПМР) и/или обструкцией. Удвоение почек с аномальным расположением мочеточника нередко обуславливает дисплазию почечной паренхимы [1-3].

При полном удвоении верхних мочевых путей наибольшего внимания детского уролога требуют состояния, сопровождающиеся следующими патологическими изменениями: отсутствием или снижением функции сегмента удвоенной почки, обструкцией на уровне пузырно-мочеточникового соустья с развитием уретерогидронефроза и/или наличием уретероцеле. Нередко у ребенка с удвоением почки выявляется ПМР, а также возможна эктопия устья мочеточника, при которой отмечается недержание мочи [1-3].

Спектр оперативных вмешательств, используемых в лечении патологических состояний при удвоении верхних мочевых путей, включает как операции, при которых сохраняется функционирующий сегмент почки (уретероцистоанастомоз, геминефруретерэктомия, пиелопиелоанастомоз или уретероуретероанастомоз), так и нефрэктомию [1-5].

При лечении детей с уретеро-целе до настоящего времени используются открытые хирургические вмешательства. Сочетание при удвоении почек уретероцеле (как правило, соотносящегося с верхним сегментом) и рефлюкса в смежный мочеточник служит показанием к тотальной реконструкции мочевых путей: верхней геминефруретерэктомии с иссечением уретероцеле и реимплантации мочеточника нижнего сегмента почки в мочевой пузырь по антирефлюксной методике. Недостатками подобных хирургических вмешательств являются травматичность, сложность анестезиологического обеспечения, длительность и тяжесть послеоперационного периода, риск таких осложнений интра- и послеоперационного периода, как кровотечение, обструкция или несостоятельность анастомозов, пузырно-мочеточниковый или межмочеточниковый рефлюкс, обструктивный пиелонефрит, а также риск потери функции оставляемого сегмента почки [1-3,6].

Как альтернатива традиционным открытым операциям, все чаще используется эндоскопический метод лечения (электроинцизия) уретероцеле, позволяющая устранить нарушение оттока мочи из верхних мочевыводящих путей более, чем у 60% больных без развития осложнений [1-3,6]. Однако после спадания уретероцеле ранее существовавший рефлюкс в нижние сегменты удвоенных почек сохраняется в 80%, а в 30% случаев ПМР выявляется впервые. Возникновение рефлюкса после рассечения уретро-целе может достигать 6% [6-13]. Тем не менее, электроинцизия с учетом малой травматичности вмешательства, является оптимальным методом первого выбора [6-13].

Отсутствует единое мнение в вопросе тактики органосохраняющих операций при ПМР в удвоенные мочеточники. Первичный ПМР при полном удвоении мочеточников встречается у 60-70% больных. Консервативное лечение ПМР высоких степеней удвоенных мочеточников малоэффективно, что обуславливает выполнение антирефлюксных операций «единым блоком» большинством урологов с использованием методик Politano-Leadbetter, Cohen, Lich-Gregoir [1-3,14].

Считается целесообразным выполнять подобные оперативные вмешательства только при отсутствии выраженного расширения тазовых отделов мочеточников. Как альтернатива подобным операциям предлагается выполнение пиелопиелоанастомоза, уретеропиелоанастомоза или уретероуретероанастомоза с удалением рефлюксирующего мочеточника [1-3,14,15].

Немногочисленными публикациями представлены результаты эндопластики устьев мочеточников при полном удвоении верхних мочевых путей с использованием объемообразующих препаратов. Так, G. Lackgren и соавт. опубликовали результаты использования декстраномера гиалуроновой кислоты (Де-флюкс) при лечении ПМР и удвоении верхних мочевых путей. У 63% оперированных детей рефлюкс либо был устранен (что подтверждалось на цистограммах через 3 и 12 месяцев), либо уменьшился до 1-й степени. Остальным пациентам потребовалось проведение открытого оперативного лечения [16].

Результаты оперативного лечения ПМР при полном удвоении почек различны и по данным литературы положительный эффект достигается в 60-89% случаев [1,3,4,14,15]. При необходимости выполнения повторного вмешательства при рецидиве рефлюкса выраженные рубцовые изменения в области анастомоза мочеточника с мочевым пузырем осложняют выполнение антирефлюксной операции. Положительный результат хирургического лечения ятрогенного ПМР составляет не более 40%. Нередко выполняется нефруретерэктомия из-за невозможности, в условиях рубцовых изменений тканей, выполнить реконструктивную операцию [14]. Оперативные вмешательства при удвоении почки преимущественно проводятся открытым доступом.

Геминефруретерэктомия является одним из основных методов лечения при патологии удвоенной почки, традиционно выполняемая из широкого, достаточно травматичного люмботомического доступа [19]. Нефункционирующий верхний сегмент с эктопией устья мочеточника и/или наличием уретероцеле наиболее часто является показанием к проведению верхней геминефруретерэктомии [2,3,5]. Нижнюю геминефруретерэктомию проводят при повреждении нижнего сегмента почки в связи с массивным пузырно-мочеточниковым рефлюк-сом или обструкцией на уровне везикоуретерального сегмента [2,3].

С развитием современных технологий, в частности лапароскопических методик, стало возможным внедрить данный доступ при этих заболеваниях урологии для улучшения функциональных и косметических результатов [17,18].

Лапароскопическая геминефруретерэктомия сегодня не является общепринятым и распространенным оперативным вмешательством. В 2011 году были опубликовали результаты мультицентрового исследования, обобщившего лечение 142 детей, подвергнутых лапароскопической геминефруретерэктомии в нескольких педиатрических клиниках Европы и США. Все пациенты были оперированы из ретроперитонеоскопического доступа. Частота конверсий доступа составила 7,7%. У всех пациентов с переходом на открытую операцию в позднем послеоперационном периоде отмечены осложнения. В том числе формирование уриномы, гематомы и присоединение инфекции мочевых путей. Отмечена необходимость выполнения повторной операции — уретерэктомии, в связи с развитием мочевой инфекции в оставшейся культе мочеточника [20].

В перечне поздних осложнений после операции лапароскопической геминефрэктомии авторы публикаций наиболее часто отмечают следующие: развитие уриномы (не более 7%), внутрибрюшная гематома (до 3,5%), а также формирование бессимптомных кист в области удаленного сегмента, выявленных у 25% пациентов при проведении ультразвукового исследования в послеоперационном периоде [2128]. В единичных работах есть данные о проведении конверсии, но, как подчеркивают авторы, чаще всего ее необходимость возникала в период освоения методики [19,20,25]. Утрата или снижение функции почки составила 5%. Раневых осложнений не отмечалось [4,21-28].

Время выполнения лапароскопических оперативных вмешательств в среднем составило 150 минут и варьировало в интервале 70-215 минут, продолжительность госпитализации составила в среднем 4-5 дней и, в свою очередь, варьировала от 2 до 10 суток [21-28].

По мере совершенствования техники эндохирургических операций вмешательства стали выполняться как ретроперитонеоскопически, так и трансперитонеоскопически с использованием 3-4 портов. Также были разработаны однопортовые методики и робот-ассистированные операции [1,3,4,21-29].

Авторы публикаций приходят к следующим выводам: лапароскопическая геминефрэктомия является эффективным, относительно малотравматичным методом лечения, способствующим ранней активизации пациента. Однако удаление сегмента удвоенной почки — технически сложное вмешательство, сопровождающееся риском развития послеоперационных осложнений вплоть до утраты функции оставляемого сегмента [1,3,4,21-29].

Учитывая возможные осложнения, в основном связанные с потерей функции оставшегося сегмента, хирурги стали искать способы снижения данной угрозы. Одним из таких решений стало наложение анастомоза между мочеточниками удвоенной почки.

Первую операцию уретероуретероанастомоза, предположительно, сделал Berard в 1841 г., но она не увенчалась успехом. Такая же участь постигла операции, которые провели в 1886 г. F. Schopf и в 1877 г. W. Tauffier. Впервые соединение конца поврежденного мочеточника с контралатеральным по типу «конец в бок» применил Ch. Higgins в 1934 г. [30]. Использование ипсилатерального уретероуретероанастомоза в клинической практике было впервые описано Buchtel в 1965 году [3].

В последующем при выполнении открытых уретероуретероанастомозов возникновение послеоперационных осложнений в отдаленном периоде достигало 15% [31,32].

С целью снижения числа осложнений был начат поиск оптимальной методики проведения оперативного вмешательства, в ходе которого было установлено, что наибольшим преимуществом обладает анастомоз «конец в бок», выполняемый в зонах мышечно-соединительнотканных центров, где обеспечивается минимальная травматичность вмешательства и создаются благоприятные условия регенерации органа [31,32]. Для улучшения визуализации здорового мочеточника стали выполнять его стентирование до или во время операции. Этот же стент используется при формировании анастомоза, путем проведения его за зону анастомоза [33-39]. Большинство хирургов отдают предпочтение отсечению патологического мочеточника как можно ближе к мочевому пузырю с перевязкой оставляемой культи при наличии в нее рефлюкса. При отсутствии рефлюкса культю оставляют открытой [33-39].

Очередным шагом развития технологий стало проведение операции уретероуретероанастомоза лапароскопическим методом, в том числе с использованием робота [33-39].

По данным публикаций время выполнения лапароскопической операции уретероуретероанастомоза составило в среднем 150 минут (колебалось в пределах 119-253 минут). Отмечено, что хирурги удаляли стент как через 2-4 дня, так и через 3 недели, руководствуясь личным опытом. При этом, какие-либо значимые осложнения не отмечены [33-39]. В перечне отдаленных последствий у подавляющего числа пациентов в послеоперационном периоде возникла инфекция мочевых путей (с лихорадкой или без нее), обусловленная использованием стента [33,36,38,39]. Также отмечались такие осложнения как уринома (до 10%), рефлюкс в оставшийся сегмент мочеточника (до 9%) и рефлюкс в ипсилатеральный мочеточник (до 10%).

При наличии уретероцеле до операции уретероуретероанастомоза при выполнении ультразвукового исследования после вмешательства спавшееся кистозное образование выявлялось в области устья мочеточника, не приводящее к нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей. Результативность операции большинством авторов заявлена как приближающаяся к 100% [33-39].

В доступной нам литературе не встретилось ни одной работы, посвященной исследованию функции почки после наложения уретероуретероанастомоза. При этом нет ни одного сообщения и о потере функции органа после оперативного вмешательства [33-39].

Практически во всех работах отмечается, что ипсилатеральный уретероуретероанастомоз является наиболее безопасным и эффективным оперативным методом, хотя и технически сложным вмешательством, которое позволяет предотвратить развитие такого грозного осложнения, как утрата функции органа [1-4,33-39].

Проведенный анализ доступных литературных источников позволил сделать следующие выводы:

• Лапароскопический доступ минимизирует операционную травму при лечении патологических состояний удвоенной почки.
• Электроинцизия уретероцеле является методом первого выбора, устраняя обструкцию сегмента удвоенной почки, но не предотвращает появление рефлюкса в мочеточник после сокращения уретероцеле.
• Геминефруретерэктомия является эффективным методом лечения, но присутствует риск снижения или утраты функции оставляемого сегмента почки. В отличие от геминефруретерэктомии проведение ипсилатерального уретероуретероанастомоза исключает потерю функции органа.
• Лапароскопические и эндоскопические методики при лечении патологических состояний удвоенной почки выполняются немногочисленными клиниками и находятся в стадии развития и накопления опыта.

ЛИТЕРАТУРА

1. Campbell-Walsh urology.—9th ed. / editor-in-chief, Alan J. Wein; editors, Louis R. Kavoussi et all; 2007. 526 p.

2. Gearhart J, Rink R, Mouriquand P. Pediatric urology, 2nd ed., 2001 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.; 2010. 818 p.

3. Wilcox D, Godbole P, Koyle M. Pediatric Urology: Surgical Complications and Management. Blackwell Publishing Ltd.; 2008. 354 p.

4. Snodgrass W. Pediatric Urology. Evidence for Optimal Patient Management. Springer Science+Business Media NewYork; 2013. 286 p.

5. Godbole P, Koyle M, Wilcox D. Pediatric Endourology Techniques Second Edition. Springer-VerlagLondon; 2014. 339 p.

6. Абдуллаев Ф.К., Николаев В.В., Кулаев В.Д., Гусейнов А.Я. Эндоскопическая электроинцизия уретероцеле у детей. Детская хирургия 2008; (5): 29-33.

7. Chowdhary SK, Kandpal DK, Sibal A, Srivastava RN. Management of complicated ureteroceles: Different modalities of treatment and long-term outcome. J Indian Assoc Pediatr Surg 2014; 19(3):156-61. doi: 10.4103/0971-9261.136471.

8. Gutierrez JM, Ortega M, Ardela E, Lorenzo G, Martin Pinto F. Endoscopic incision of intravesical ureteroceles in patients with duplex system. Cir Pediatr 2014; 27(3): 107-9.

9. Sander JC, Bilgutay AN, Stanasel I, Koh CJ, Janzen N, Gonzales ET, Roth DR, Seth A. Outcomes of endoscopic incision for the treatment of ureterocele in children at a single institution. J Urol 2015; 193(2): 662-6. doi: 10.1016/j.juro.2014.08.095.

10. Adorisio O, Elia A, Landi L, Taverna M, Malvasio V, Danti AD. Effectiveness of primary endoscopic incision in treatment of ectopic ureterocele associated with duplex system. Urology 2011; 77(1): 191-4. doi: 10.1016/j.urology.2010.02.061.

11. Merguerian PA, Taenzer A, Knoerlein K, McQuiston L, Herz D. Variation in management of duplex system intravesical ureteroceles: a survey of pediatric urologists. J Urol2010; 184(4): 1625-30. doi: 10.1016/j.juro.2010.03.113.

12. Осипов И.Б., Лебедев Д.А. Малоинвазивное лечение детей с уретероцеле. Педиатрия 2016; 7(2): 206.

13. Осипов И.Б, Лебедев Д.А., Сарычев С.А., Осипов А.И., Лифанова М.В., Сафрошина Е.В. Современные технологии в лечении сочетанной патологии мочевой системы у детей. Урологические ведомости 2015; 5(1):69-70.

14. Чумаков П.И. Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса при полном удвоении мочеточников. Урология 2004: (4): 55-8.

15. Зоркин С.Н., Гусарова Т.Н., Борисова С.А., Барсегян Е.Р. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Детская хирургия 2011; (2): 23-7.

16. Lackgren G, Wahlin N, Skoldenberg E, Neveus T, Stenberg A. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux with dextranomer/hyaluronic acid copolymer is effective in either double ureters or a small kidney. J Urol 2003; 170(4): 1551-55.doi: http://dx.doi.org/10.1097/01.ju.0000084672.98131.f7.

17. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф. Смирнов А.Н. Эндоскопическая хирургия в педиатрии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 608 с.

18. Кадыров З.А. Лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции в урологии. Москва: «Бином»; 2012. 184 с.

19. Кочкин А.Д., Севрюков Ф.А., Абрамов Д.В. Первый опыт лапароскопической геминефруретерэктомии при неполном удвоении мочевых путей. Экспериментальная и клиническая урология 2012; (3): 98-100.

20. Jayram G, Roberts J, Hernandez A, Heloury Y, Manoharan S, Godbole P, LeClair M, Mushtaq I, Gundeti MS. Outcomes and fate of the remnant moiety following laparoscopic heminephrectomy for duplex kidney: a multicenter review. J PediatrUrol 2011; 7(3): 272-75. doi: 10.1016/j.jpurol.2011.02.029.

21. Malik RD, Pariser JJ, Gundeti MS. Outcomes in Pediatric Robot-Assisted Laparoscopic Heminephrectomy Compared with Contemporary Open and Laparoscopic Series. J Endourol 2015; 29(12): 1346-52. doi: 10.1089/end.2014.0818.

22. Zhou H, Ming S, Ma L, Wang C, Liu X, Zhou X, Xie H, Tao T, Ma S, Cheng W. Transumbilical single-incision laparoscopic versus conventional laparoscopic upper pole heminephroureterectomy for children with duplex kidney: a retrospective comparative study. Urology 2014; 84(5): 1199-204. doi: 10.1016/j.urology.2014.07.040.

23. Cabezali D1, Maruszewski P, Lopez F, Aransay A, Gomez A. Complications and late outcome in transperitoneal laparoscopic heminephrectomy for duplex kidney in children. J Endourol 2013; 27(2): 133-38. doi: 10.1089/end.2012.0379.

24. Esposito C, Varlet F, Patkowski D, Castagnetti M, Escolino M, Draghici IM, Settimi A, Savanelli A, Till H. Laparoscopic partial nephrectomy in duplex kidneys in infants and children: results of an European multicentric survey. Surg Endos 2015; 29(12): 3469-76. doi: 10.1007/s00464-015-4096-y.

25. Leclair MD, Vidal I, Suply E, Podevin G, Heloury Y. Retroperitoneal laparoscopic heminephrectomy in duplex kidney in infants and children: a 15-year experience. Eur Urol 2009; 56(2): 385-89. doi: 10.1016/j.eururo.2008.07.015.

26. Wallis MC, Khoury AE, Lorenzo AJ, Pippi-Salle JL, Bagli DJ, Farhat WA. Outcome analysis of retroperitoneal laparoscopic heminephrectomy in children. J Urol 2006; 175(6): 2277-80. doi:10.1016/S0022-5347(06)00338-7.

27. Юшко Е.И. Диагностика функционального состояния верхней половины удвоенной почки у девочек при экстравезикальной эктопии устья добавочного мочеточника. Урология 2008; (4): 56-60.

28. Поддубный И.В., Файзулин А.К., Федорова Е.В., Толстов К.Н., Петрова М.Г., Малашенко А.С. Оптимизация техники лапароскопической геминеф-руретерэктомии у детей. Детская хирургия 2014; (5):12-6.

29. Малашенко А.С., Поддубный И.В., Файззулин А.К., Фёдорова Е.В., Толстов К.Н., Петрова М.Г. Лапароскопическая геминефрэктомия у детей. Эндоскопическая хирургия 2014; (2):51-5.

30. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. 2-е изд. М.: Медицина; 1986. 488 с.

31. Кернесюк М.Н. Обоснование микрохирургических операций на брюшной полости части мочеточника (топографоанатомическое и экспериментальное исследование). Дис. … канд. мед. наук. Санкт-Петербург; 2005. 129 с. Доступно по: http://www.dissercat.com/content/obosnovanie-mikrokhirurgich-eskikh-oper… Ссылка активна на 29.06.2017.

32. Долецкая Л.Г.. Перекрестный межмочеточниковый анастомоз у детей: Дис. … канд. мед. наук. Москва; 2005. 108 с. Доступно по: http://www.disser-cat.com/content/perekrestnyi-mezhmochetochnikovyi-anas… Ссылка активна на 29.06.2017.

33. Lee NG, Corbett ST, Cobb K, Bailey GC, Burns AS, Peters CA. Bi-Institutional Comparison of Robot-Assisted Laparoscopic Versus Open Ureteroureterostomy in the Pediatric Population. J Endourol 2015; 29(11): 1237-41. doi: 10.1089/ end.2015.0223.

34. Biles MJ, Finkelstein JB, Silva MV, Lambert SM, Casale P. Innovation in Robotics and Pediatric Urology: RoboticUreteroureterostomy for Duplex Systems with Ureteral Ectopia. J Endourol 2016; 30(10): 1041-48. doi:10.1089/end.2015.0645.

35. Storm DW, Modi A, Jayanthi VR. Laparoscopic ipsilateral ureteroureterostomy in the management of ureteral ectopia in infants and children. J Pediatr Urol 2011; 7(5): 529-33. doi: 10.1016/j.jpurol.2010.08.004.

36. Leavitt DA, Rambachan A, Haberman K, DeMarco R, Shukla AR. Robot-assisted laparoscopic ipsilateral ureteroureterostomy for ectopic ureters in children: description of technique. J Endourol 2012; 26(10): 1279-83. doi: 10.1089/ end.2012.0041.

37. Herz D, Smith J, McLeod D, Schober M, Preece J, Merguerian P. Robot-assisted laparoscopic management of duplex renal anomaly: Comparison of surgical outcomes to traditional pure laparoscopic and open surgery. J Pediatr Urol 2016; 12(1): 44. doi: 10.1016/j.jpurol.2015.04.046.

38. Chandrasekharam V, Jayaram H. Laparoscopic ipsilateral ureteroureterostomy for the management of children with duplication anomalies. J Indian Assoc Pediatr Surg 2015; 20(1): 27-31. doi: 10.4103/0971-9261.145442.

39. Wong YS, Tam YH, Pang KK. A case report of laparoscopic ipsilateral ureteroureterostomy in children with renal duplex. Research and Reportsin Urology 2016 26; (8): 35-9. doi: 10.2147/RRU.S100944.

Прикрепленный файл	Размер
Скачать статью	190.96 кб

Ключевые слова: лапароскопия, уретероцеле, геминефруретерэктомия, уретероуретероанастомоз, удвоение почек

Успешная лапароскопическая геминефруретеректомия у девочки с терминальным уретерогидронефрозом верхнего сегмента правой удвоенной почки с эктопией устья мочеточника

PERINATOLOGY AND PEDIATRIC. UKRAINE. 2018.2(74):103-107; doi 10.15574/PP.2018.74.103

Слепов А. К., Пономаренко М. В., Скиба А. С., Шипот О. Г.
ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени акад. Е.М. Лукьяновой НАМН Украины», г. Киев

Количество врожденных пороков развития в мире ежегодно увеличивается. Одно из первых мест занимают пороки развития мочевыделительной системы. Удвоение почек и мочеточников встречается с частотой 1 случай на 125–150 новорожденных, чаще у девочек, и у 20–40% случаев является двусторонним. Бывает полным (ureter duplex) и неполным (ureter fissus). Часто протекает бессимптомно и диагностируется случайно или только после появления различных осложнений. Описан клинический случай успешной лапароскопической геминефруретеректомии у девочки с врожденным пороком развития мочевыделительной системы: полным удвоением правой почки с эктопией устья мочеточника в наружные половые органы и постоянным недержанием мочи. После миниинвазивного радикального оперативного вмешательства ребенок выздоровел.
Ключевые слова: врожденный порок развития, терминальный уретерогидронефроз, лапароскопическая геминефруретеректомия, удвоение почки, эктопия, мочеточник, недержание мочи.

Литература

1. Дольницький ОВ, Галаган ВО, Ромадіна ОВ. (2009). Природжені вади розвитку. Основи діагностики та лікування. Монографія. Київ: 765–771.

2. Иодковский КМ, Ковальчук ВИ, Гринь АИ. (2006). Варианты удвоения почек и мочеточников у девочек и некоторые особенности клинических проявлений и лечения. Журнал ГрГМУ. 2: 48–50.

3. Кочкин АД, Севрюков ФА, Абрамов ДВ. (2012). Первый опыт лапароскопической геминефруретерэктомии при неполном удвоении мочевых путей. Экспериментальная и клиническая урология. 3: 98–100.

4. Логваль АА, Каганцов ИМ, Дубров ВИ. (2017). Малоинвазивная хирургия в лечении патологических состояний при полном удвоении почки у детей (обзор литературы). Экспериментальная и клиническая урология. 2.

5. Поддубный ИВ, Файзулин АК, Федорова ЕВ, Толстов КН, Петрова МГ, Малашенко АС. (2014). Оптимизация техники лапароскопической геминефруретеректомии у детей. Детская хірургія. 5: 12–26.

6. Свечникова Е.В. (2015). Результаты динамического наблюдения детей с врожденными обструктивными аномалиями верхних мочевых путей. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Пермь: 21–25.

7. Юшко ЕИ. (2007). Внепузырная эктопия мочеточника у мужчин и женщин. Минск: Урология. 5: 14–18.

8. Esposito C, Varlet F, Patkowski D, Castagnetti M, Escolino M, Draghici IM, Settimi A, Savanelli A, Till H. (2015). Laparoscopic partial nephrectomy in duplex kidneys in infants and children: results of an European multicentric survey. Surg Endos. 29 (12): 3469–3476. https://doi.org/10.1007/s00464-015-4096-y; PMid:25673347

9. Gatt J, Murphy IP, Williams JP, Koo HP. (2006). Ureteral Duplications, Ureteral Ectopia and Ureterocele. Emedicine.

10. Gearhart J, Rink R, Mouriquand P. (2010). Pediatric urology, 2nd ed., 2001 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.: 818. https://doi.org/10.1016/B978-1-4160-3204-5.00064-5; https://doi.org/10.1016/B978-1-4160-3204-5.00067-0

11. Godbole P, Koyle M, Wilcox D. (2014). Pediatric Endourology Techniques Second Edition. Springer — VerlagLondon: 339. https://doi.org/10.1007/978-1-4471-5394-8

12. Jayram G, Roberts J, Hernandez A, Heloury Y, Manoharan S, Godbole P, LeClair M, Mushtaq I, Gundeti MS. (2011). Outcomes and fate of the remnant moiety following laparoscopic heminephrectomy for duplex kidney: a multicenter review. J. Pediatr Urol. 7 (3): 272—275. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2011.02.029; PMid:21527211

 

Варианты удвоения почек и мочеточников у девочек и некоторые особенности клинических проявлений и лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК616.61/.617-007.256-07-089-055.2

ВАРИАНТЫ УДВОЕНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ У ДЕВОЧЕК И НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ЛЕЧЕНИЯ

К.М. Иодковский, В.И. Ковальчук, А.И. Гринь

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

Представлен анализ наблюдений удвоения почек и мочеточников у 34 девочек у 6 из которых имела место внепузырная эктопия устья добавочного мочеточника с клинической картиной недержания мочи. Больные оперированы, что позволило сохранить почку и устранить симптом недержания мочи.

Ключевые слова: удвоение почки, эктопия устья мочеточника.

The article comprises analysis ofobservation of duplication of kidneys and ureter in 34 girls. In 6 of them extravesical ectopy of the opening of the additional ureter was present along with the clinical picture of enuresis. The patients under study underwent surgical treatment that enabled to save their kidney as well as to get rid of the symptom of enuresis.

Key words: duplication of kidneys, extravesical ectopy of the opening of ureter.

Введение

Удвоение почек и мочеточников — самая частая аномалия мочевой системы, встречающаяся у 1 из 150 новорожденных [2, 5]. У девочек эта аномалия встречается в 2 и даже в 4 раза чаще, чем у мальчиков. Отмечается полное (ureter duplex) и неполное (ureter fissus) их удвоение.

При неполном удвоении оба мочеточника отходят от лоханок удвоенной почки и на пути к мочевому пузырю на различном расстоянии сливаются в один. При полном удвоении коллекторной системы каждый из мочеточников впадает в мочевой пузырь отдельным устьем, причем устье верхнего мочеточника располагается дистальнее устья нижнего (закон Вейгерта — Мейера). При этом у девочек он может оказаться эктопированным в шейку мочевого пузыря, уретру, преддверие влагалища, влагалище или матку. Характерных симптомов при удвоении мочеточников не наблюдается, и при отсутствии сопутствующих пороков, выявляют аномалию при случайном УЗИ. По мере развития осложнений появляются и клинические признаки. По данным Лопаткина Н.А., повышение температуры, болевой синдром выявляется у (52 %), дизурческие расстройства у 41 % детей, ночное и дневное недержание мочи, неудержание мочи у 16 %, лейкоцитурия обнаруживается у 98,4 % детей [2].

С.Я. Долецкий предлагает всех детей с удвоением верхних мочевых путей разделить в соответствии с клиническими проявлениями на 3 группы: 1 — больные с удвоенной почкой не нуждающиеся в лечении; 2 — больные с пиелонефритом без грубых анатомо-функциональных изменений мочевых путей, требующие консервативного лечения; 3 -больные, нуждающиеся в хирургическом лечении. К настоящему времени нет единого мнения в способах и методах лечения различных вариантов

удвоения верхних мочевых путей [1, 4]. Эта патология часто сочетается с эктопией устья, стриктурами и недостаточностью пузырно-уретрально-го сегмента. Учитывая возможную многовариантность и сочетанность поражения сегментов мо-чевыводящей системы при этой патологии многие аспекты проблемы удвоения почек и мочеточников остаются недостаточно изученными и являются предметом дискуссий [3, 5].

Материалы и методы

В хирургическом отделении ГОДКБ с 1991 по 2005 гг. оперировано 39 детей с удвоением почек и мочеточников, 34 (87%) составили девочки. В настоящем сообщении представлен материал, касающийся аномалий развития мочевыводящей системы только у девочек. Возраст пациенток был следующим: до 1 года — 4 девочек, от 1 до 3 лет -12, 4-6 лет — 6, 7-10 лет — 8 и 11-15 лет — 4 больных. У 6 детей аномалия развития почек выявлена внутриутробно, в 21 случае удвоение почек заподозрено при амбулаторном УЗИ обследовании по поводу инфекции мочевых путей. Остальные 7 детей поступали с диагнозом гидронефроз, киста почки, ОРВИ, острый аппендицит, энурез. Одностороннее удвоение наблюдалось у 24 (справа — 14, слева -10) и двусторннее у 10 больных, из них полное одностороннее у 19, неполное — 6, полное двустороннее у 2 девочек, неполное — 4 и комбинированное у 4 (когда с одной стороны было полное, с другой -неполное удвоение мочеточников).

6 девочек длительно наблюдались детским гинекологом всилу хронически протекавшего вуль-вита (влагалищная эктопия устья мочеточника).

При обследовании детей с удвоениями почек и мочеточников, кроме общих клинических исследований крови и мочи, всем больным проводились: УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урог-рафия, по показаниям с отсроченными рентгено-

Журнал ГрГМУ 2006 № 2

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

граммами через 1, 2, 3 часа, микционная цистог-рафия, цистоскопия; радиоизотопные методы исследования выполнены у 12 детей и в сложных случаях рентгеновская и компьютерная томография или магнитно-резонансная томография почек (4 больных).

На основании инструментальных методов исследования, определения функции порочной почки проводились те или иные методы хирургического лечения, которые разделились на 2 группы: орга-ноуносящие (18 больных), включающие нефро- и геминефроуретерэктомию, и органосохраняющие (16 больных) с пластической коррекцией удвоенных мочеточников.

Результаты и обсуждение

У 24 (70,5%) больных с удвоенной почкой отмечен пиелонефрит обструктивного характера. Нарушения уродинамики носили механический и динамический характер, которые привели к гидро-нефротической трансформации, а в последующем к частичной гибели почечной паренхимы у 17(50%) больных и в одном случае к полной потере функции почки. В 91% случаев это произошло из-за врожденной патологии терминального отдела мочеточника, проявляющейся обструкцией. 28 детей продолжительное время, от 3 до 10 лет, неэффективно лечились в педиатрических отделениях районных и областной больниц от рецидивирующей инфекции мочевых путей.

По нашим наблюдениям, патологический процесс чаще локализировался в верхней половине или поражал всю почку.

Варианты удвоения почек и мочеточников представлены в таблице 1.

Как следует из таблицы полное удвоение почек наблюдалось у 22 больных, неполное у 12, причем недостаточность пузырно-уретрального сегмента чаше наблюдалась при неполном удвоении, а обструкция — при полном удвоении мочеточников.

Многие авторы считают, что недоразвитие структурных элементов почки, лоханки и мочеточника, определяющее развитие уродинамических нарушений и пиелонефрита чаще относится к верхней части органа [2, 4, 5]. Поэтому мочеточник, дренирующий верхнюю лоханку удвоенной почки, называется добавочным, а основным — мочеточник, отходящий от лоханки нижней половины почки [1]. Наши наблюдения совпадают с большинством авторов, что патология чаще развивается в добавочном мочеточнике. Так уретерогидронеф-роз верхней половины наблюдался у 4 (33,3%) больных с неполным удвоением почек и у 19 (86,3%) с полным удвоением мочевыводящих путей.

Верхняя половина удвоенной почки бывает настолько изменена за счет пиелонефритического процесса или обструкции в пузырно-уретральном

Таблица 1. Варианты удвоения почек и мочеточников

Характер аномалии.

I. Неполное удвоение:

— неполное удвоение обеих почек с ПМР в одну из почек.

— неполное удвоение обеих почек с ПМР в обе почки.

— неполное удвоение одной почки с ПМР.

— неполное удвоение почки с ПМР и уретероцеле, и ПМР в противоположную почку.

— неполное удвоение почки с уретерогидронефрозом верхней половины.

— неполное удвоение почки с уретерогидронефрозом верхней половины и неполное удвоение противоположной почки.

— неполное удвоение почки с уретерогидронефрозом верхней половины и уретероцеле, полное удвоение противоположной почки.

— неполное удвоение почки с уретерогидронефрозом обеих половин.

— неполное удвоение почки с рефлюксирующим уретерогидронефрозом обеих половин и полное удвоение противоположной почки.

II. Полное удвоение

— полное удвоение почки с обструктивным уретерогидронефрозом верхней половины и внепузырной эктопией устья мочеточника.

— полное удвоение почки с обструктивным уретерогидронефрозом верхней половины.

— полное удвоение почки с обструктивным уретерогидронефрозом верхней половины, внепузырной эктопией устья мочеточника и ПМР в нижнюю половину этой же почки, неполное удвоение противоположной почки.

— полное удвоение почки с обструктивным уретерогидронефрозом верхней половины и ПМР в нижнюю половину этой же почки, ПМР в противоположную почку.

— полное удвоение почки с обструктивным уретерогидронефрозом верхней половины и гидронефрозом нижней половины.

— полное удвоение почки с обструктивным уретерогидронефрозом обеих половин и уретероцеле.

— полное удвоение правой половины подковообразной почки с обструктивным уретерогидронефрозом верхнего плюса.

— полное удвоение почки с рефлюксирующим уретерогидронефрозом верхней половины.

— полное удвоение почки с ПМР в верхнюю половину, неполное удвоение противоположной с ПМР.

— полное удвоение обеих почек с ПМР в обе половины удвоенной почки.

— полное удвоение обеих почек с 2-х сторонним ПМР в нижние половины.

— полное удвоение почки с ПМР в нижнюю половину и ПМР в противоположную почку.

— полное удвоение почки с гидронефрозом нижней половины.

ИТОГО:

Кол-во больных

сегменте, что паренхима полностью истончается или сморщивается, функция этого сегмента отсутствует даже на отсроченных рентгенограммах через 2-3 часа. На УЗИ определяется только кис-тозное образование в области верхнего полюса и диагноз можно поставить по экскреторной урогра-фии только на основании косвенных признаков: отсутствие верхних чашек в нижней лоханке, смещение ее вниз, деформация краниальных чашек, асимметрия их, наличие так называемой «немой» зоны между краем лоханки и верхним полюсом почки, увеличение почки.

Среди наших больных у 9 — наблюдалось отсутствие функции верхнего полюса, (по данным экскреторной урографии), паренхиматозная перетяжка у 18 больных, увеличение почки у 16, киста почки у 6 больных, уменьшение размеров почки у 10 (по данным УЗИ). В 3 случаях диагноз был по-

2

3

1

ставлен только во время оперативного лечения, у 2 — по поводу гидронефроза и у 1 — по поводу ПМР.

Из 34 больных, 6 поступили с жалобами на недержание мочи, причем в 5 случаях как днем так и ночью. В 2 случаях недержание мочи было связанно с эктопией, добавочного мочеточника во влагалище и аномалия была выявлена до операции, а у 1 девочки оперированной по поводу ПМР удвоение с внепузырной эктопией мочеточника было выявлено во время оперативного вмешательства (при выделении мочеточника, в ретропузырном пространстве был обнаружен второй резко расширенный мочеточник, устье которого располагалось дистальнее шейки мочевого пузыря).

Ни в одном случае нам не удалось обнаружить при цистоскопии эктопирванного устья добавочного мочеточника во влагалище, преддверии влагалища или шейке мочевого пузыря. В большинстве случаев экстравезикальной эктопии мочеточников верхний сегмент почки «молчит», в таких случаях помощь в диагностике может оказать компьютерная томография.

Выбор способа оперативного лечения удвоения почек зависел от степени поражения паренхимы органа и сопутствующей аномалии мочеточника.

Структура операций при удвоении почек и мочеточников представлена в таблице 2.

Эктопическое уретероцеле было у 4 девочек, чрезпузырное иссечение уретероцеле с реимплан-тацией мочеточников произведено у одной больной, в остальных случаях после верхней геминефруре-терэктомии при контрольном обследовании через 6

месяцев и 1 год уретероцеле уже не определялось и необходимости в иссечении уретероцеле не было. Из 6 больных с недержанием мочи у 5 девочек после операции, недержание мочи ликвидировалось, так как в 3 случаях было связано с вне-пузырной эктопией верхнего мочеточника и у двух тоже по видимому наблюдалась эта аномалия, но не было диагностирована до операции.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 2 больных: забрюшинная гематома вследствие кровотечения из почечной артерии, что потребовало релюмботомии и перевязки кровоточащего сосуда, в другом случае вскрытие плеврального синуса с развитием пневмоторакса, который был ликвидирован плевральной пункцией. У одного больного наступила рубцовая стриктура дистальной части мочеточника после Т-образной уретерокутанеостомы, что потребовало наложения пункционной нефростомы, а в дальнейшем резекции дистального отдела мочеточника с пластикой по Боари.

Выводы

1. Многовариантность удвоения почек и мочеточников и сочетанность аномалий мочеточника обуславливает необходимость углубленного обследования больных с применением высокоинформативных методов диагностики.

2. Показанием к хирургическому лечению удвоения почек и мочеточников являются обструкция верхнего или нижнего сегмента мочеточника а так же недостаточность пузырно-мочеточнико-вого соустья.

3. Корригирующие операции при удвоении почек и мочеточников должны выполнятся по мере их выявления. Ранние операции способствуют адекватному морфо-функциональному развитию почки.

4. Одной из причин недержания мочи у девочек может быть внепузырная эктопия добавочного мочеточника, которая требует хирургического лечения.

Литература

1. Деревянко, И.М., Деревянко, Т.И. Межлоханичные, мочеточ-никово-лоханочные и межмочеточниковые анастомозы при удвоении почки и мочеточника // Урология и нефрология. -1995. — № 1. — С. 6 — 10.

2. Лопаткин, Н.А., Пугачев, А.Г. Пузырно-мочеточниковый реф-люкс. — М.: Медицина, 1990. — 208 с.

3. Савченко, Н.Е., Юшко, Е.И., Скобеюс, И.А. Лечение обструк-тивного мегауретера (ОМУ) удвоенной почки у детей. // Рецепт. — 2005. — № 2. — С. 39 — 41.

4.Чумаков, П.И. Хирургическое лечение пузырно-мочеточнико-вого рефлюкса при полном удвоении и утроении мочеточников // Детская хирургия. — 2004. — № 6. — С. 19 — 22. 5. Kim, S.H. Мочеточник / Детская хирургия. Под редакцией К.У Ашкрафта, Т.М. Холдера. — СПб., Пит-Тал, 1997. — Т. 2. — С. 296 — 307.

Таблица 2. Структура операций при удвоении почек и мочеточников.

Оперативное вмешательство. Число

больных

— нефруретерэктомия 1

— геминефруретерэктомия 16

— мочеточниково-лоханочный анастомоз с удалением 1

дистальной части мочеточника.

— уретеропиелоанастомоз по Хайнсу-Андерсону нижней 1

половины почки

— мочеточниково-лоханочный анастомоз верхней половины 1

+ уретеропиелоанастомоз по Хайнсу-Андерсону нижней

половины почки.

— геминефруретерэктомия верхнего полюса + Т — образная 1

уретерокутансостома нижнего плюса.

— мочеточниково-лоханочный анастомоз верхней половины 1

+ Т-образная уретерокутанеостома нижней половины

почки.

— уретеронеоцистоанастомоз по Леадбеттеру-Политано 1

нижней половины + геминефруретерэктомия верхнего

полюса почки.

— уретеронеоцистоанастомоз по Коэну нижней половины 1

почки единым блоком.

— уретеронеоцистоанастомоз по Леадбеттеру-Политано 5

единым блоком.

— уретеронеоцистоанастомоз с разделением мочеточников 3

по Калитинскому.

— иссечение уретероцеле + уретеронеоцистоанастомоз с 1

разделением мочеточников по Калитинскому .

— уретеронеоцистоанастомоз с разделением мочеточников 1

по Калитинскому с обеих сторон (в 2 этапа).

ВСЕГО: 34

Лечение артериальной гипертензии при неполном удвоении почки

Актуальность. Наследственный характер синдрома хронической артериальной гипертензии  (АГ) в  настоящее время считается фактом, полностью доказанным данными популяционногенетических, семейно-генеалогических и  клинических исследований. Среди причин возникновения реноваскулярной гипертензии, берущей свое начало еще в  детском возрасте, особое место занимают врожденные аномалии почек и  их сосудов. Самым распространенным вариантом аномалий развития почек является их удвоение, которое встречается у 1 из 150 новорожденных. Удвоенная почка в  12 %  случаев сопровождается нефрогенной артериальной гипертензией, возникновение которой связано с  особенностями кровоснабжения аномальной почки. И если патология полного удвоения почки хорошо изучена и  не представляет диагностических и  лечебных трудностей, то особенностям неполно удвоенной почки до настоящего времени внимания уделяется мало.

Пациенты и  методы исследования. Под наблюдением находились 127 больных с  неполным удвоением почки (56  — в  возрасте от 12 до 18  лет,  71  — в  возрасте от 19 до 50 лет). У 14 детей обнаружена  АГ. У 31 взрослого АГ выявлена еще в  детском возрасте. С момента обнаружения АГ эти больные находились на гипотензивной терапии. Из исследования исключались больные гломерулонефритом, интерстициальным нефритом, эндокринопатиями, сопровождающимися АГ, с ХПН. Наряду с общеклиническими и лабораторными исследованиями больным с  АГ определяли ренин и  альдостерон крови. Проводили УЗИ почек, УЗДГ почечных артерий, экскреторную урографию, рентгеновскую аортоангионефрографию, мультиспиральную компьютерную томографию в  режиме ангиоконтрастирования, радиоизотопную ренографию. Проведено гистологическое исследование участков почечной паренхимы верхнего сегмента удвоенной почки.

Результаты. У 45 больных с  АГ и  неполным удвоением почки при обследовании было обнаружено повышенное содержание плазменного ренина. Рентгенологическое исследование выявило у  этих больных наличие добавочных прободных почечных артерий, кровоснабжающих верхний сегмент почки и  отходящих не от почечной артерии, а непосредственно от аорты и не проходящих через ворота почки. Эти артерии были истончены, сосудистый рисунок верхнего сегмента почки значительно обеднен по сравнению с нижележащими отделами, что указывало на недостаточное кровоснабжение этого участка почечной паренхимы. С  учетом особенностей кровоснабжения почки добавочной прободной артерией, а  именно распространение ее только по передней или задней поверхности верхнего сегмента удвоенной почки, и  отсутствием ее анастомозов с  аркадными артериями почки выполняли резекцию ишемизированного участка верхнего сегмента. После пережатия дисплазированной добавочной прободной артерии он четко проявлялся на передней или задней поверхности верхнего сегмента удвоенной почки. Выполняли плоскостную продольную резекцию этого участка почечной паренхимы. При этом чашечно-лоханочная система почки не повреждалась. Оперировано 12 больных: 7 детей в  возрасте от 12 до 15 лет (мальчиков  — 3, девочек  — 4) и 5 женщин, у которых АГ обнаружена еще в детском возрасте. Все больные получали постоянную гипотензивную терапию. У всех оперированных детей после операции артериальное давление нормализовалось. У 3 женщин артериальное давление нормализовалось, а  у  2  значительно снизилось по сравнению с  АД до операции. Содержание ренина крови снизилось до нормальных показателей. В сроки от 6 месяцев до 3 лет после операции состояние больных удовлетворительное, АД нормализовалось без приема гипотензивных препаратов.

Выводы

1. Артериальная гипертензия, обусловленная наличием добавочных прободных артерий верхнего сегмента почки, наблюдалась у  35,4 %  больных с неполным удвоением почки.
2. Резекция ишемизированного участка почечной паренхимы, ишемия которого обусловлена наличием добавочной прободной артерии при неполном удвоении почки, по передней или задней поверхности ее верхнего сегмента избавляет больного от  АГ, при этом сохраняется значительная часть паренхимы почки и не повреждается ее чашечно-лоханочная система.
3. Резекция ишемизированного участка верхнего сегмента избавляет больного от пожизненного приема гипотензивных препаратов.
4. При выявлении АГ у  молодых людей рекомендуется проводить полное урологическое и  артерионефрографическое обследование для выявления аномалий строения почки и  аномалий ее кровоснабжения.

Дуплексная почка (дублированные мочеточники): диагностика, причины и симптомы

Обзор

Что такое дуплексная почка (удвоение мочеточников)?

Дуплексная почка, также известная как удвоение мочеточников или дублированная собирательная система, является наиболее частым врожденным дефектом, связанным с мочевыводящими путями.Это происходит из-за неполного сращивания верхнего и нижнего полюсов почек, что создает две отдельные дренажные системы из почек.

Большинство людей не нуждаются в лечении.

Что такое мочеточники?

Мочеточники — это длинные узкие трубки, по которым моча отводится из почек в мочевой пузырь. Обычно от каждой почки к мочевому пузырю идет по одному мочеточнику. В случае дублированных систем два мочеточника дренируют единственную почку. Один мочеточник дренирует верхний полюс почки, а другой — нижний.Это состояние может повлиять на одну или обе почки.

Какие бывают типы дуплексной почки?

Дуплексная почка может принимать одну из двух форм:

• Неполный : два отдельных мочеточника прикреплены к одной и той же почке, но соединяются вместе на некотором расстоянии от почки, образуя единый мочеточник, который входит в мочевой пузырь.
• Complete : два отдельных мочеточника отходят от одной почки и входят в мочевой пузырь отдельно.

Насколько распространена дуплексная почка (удвоение мочеточников)?

Около 0.У 7% здорового взрослого населения и от 2% до 4% пациентов с проблемами мочевыводящих путей удвоились мочеточники. Неполное дублирование встречается в три раза чаще, чем полное дублирование, которое, по оценкам, встречается примерно у одного из 500 человек.

У кого больше шансов иметь дуплексную почку?

Болеют как мальчики, так и девочки, но чаще встречается у женщин.

Дуплексная почка вызывает боль?

№

Симптомы и причины

Что вызывает дуплексную почку?

Дуплексная почка является результатом ошибок в делении клеток, которые происходят во время развития плода в утробе матери.Нет никаких доказательств того, что что-то во время беременности вызывает дефект. Однако есть свидетельства того, что это состояние может передаваться от родителя к ребенку. Если у одного из родителей есть дуплексная почка, вероятность того, что ребенок родится с этим заболеванием, составляет 50-50.

Каковы симптомы и осложнения дуплексной почки (удвоение мочеточников)?

Пока ваши дублированные мочеточники нормально впадают в мочевой пузырь, они не должны вызывать никаких симптомов. Если симптомы действительно возникают, это обычно происходит в случае полного дублирования мочеточников.

Дуплексная почка может возникать при других аномалиях мочевыделительной системы. Одной из распространенных аномалий является уретероцеле, которое возникает, когда конец мочеточника не развивается должным образом и затрудняется отток мочи. Это приводит к набуханию, похожему на воздушный шар, поскольку моча накапливается в месте соединения мочеточника и мочевого пузыря. Кроме того, моча может возвращаться обратно в почку через второй мочеточник, который часто имеет слабый клапан, потому что он присоединяется к мочевому пузырю в ненормальном месте.

Ряд симптомов может возникнуть, когда один из мочеточников является эктопическим, что означает, что он дренирует не в мочевой пузырь, а в другое место. Симптомы эктопии мочеточника включают:

• Гидронефроз: эктопический мочеточник обычно уже, чем должен быть, что приводит к затруднению оттока мочи. Ваша моча скапливается и вызывает набухание почек и мочеточника.
• Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) : плохой дренаж облегчает проникновение бактерий в мочу и попадание в мочевой пузырь.ИМП вызывают болезненное мочеиспускание.
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс: моча поднимается вверх и течет в неправильном направлении (вверх к почкам, а не вниз к мочевому пузырю). Для медработника важно определить степень рефлюкса, так как ребенок может перерасти рефлюкс более низкой степени, но может потребоваться более обширное лечение, если рефлюкс более высокой степени. Инфекции почек или почечные рубцы могут возникнуть в результате рефлюкса.
• Недержание (неспособность контролировать мочеиспускание) : У мальчиков этот симптом может отсутствовать, однако может наблюдаться отек мошонки или ИМП (инфекции мочевыводящих путей).У девочек вместо того, чтобы полностью терять контроль над мочевым пузырем, появляется сырость из-за постоянной утечки.

Как получить дуплексную почку (удвоение мочеточников)?

Дупликация возникает во время эмбриологического развития и присутствует при рождении.

Диагностика и тесты

Как диагностируется дуплексная почка?

Дублированные мочеточники обычно обнаруживаются в детстве из-за ИМП или недержания мочи.Иногда они не обнаруживаются до взрослого возраста, поскольку симптомы могут напоминать другие проблемы со здоровьем, что затрудняет быстрое постановление правильного диагноза.

Какие тесты проводятся?

Ряд тестов может помочь найти дублированные мочеточники:

• Ультразвук ваших почек и мочевого пузыря может показать, есть ли дублирующая система.
• Компьютерная томография (КТ) : несколько сканированных изображений объединяются в трехмерное изображение структуры тела.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) : введенный жидкий краситель отслеживается, чтобы показать, как работают ваши почки и мочевыделительная система.

Какие вопросы может задать мой лечащий врач, чтобы определить, есть ли у меня дуплексная почка или связанное с этим заболевание мочевыводящих путей?

• У вас недержание мочи?
• Есть ли у вас жжение или боль при мочеиспускании?
• Вам делали УЗИ почек и мочевого пузыря?
• Родились ли ваши родители или другие члены семьи с дублированием мочеточников?

Ведение и лечение

Как лечится дуплексная почка? Какие процедуры выполняются?

Большинство людей не нуждаются в лечении.

При необходимости, процедуры включают:

• Уретероуретеростомия : эктопический мочеточник расслаивается около мочевого пузыря, затем вшивается в нормальный мочеточник нижней части почки. Это позволяет мочи из верхней части почки нормально стекать.
• Реимплантация мочеточника : внематочный мочеточник расщеплен внизу и вшит в мочевой пузырь. Это позволяет мочи правильно стекать и не течь обратно.
• Нефрэктомия : это лечение используется редко — это последнее средство.В нем хирургическим путем удаляется часть или вся ваша почка, которая не работает должным образом. Это устраняет недержание мочи и снижает вероятность заражения. Эту операцию следует проводить только в том случае, если функция почек нарушена, а другая почка работает нормально.

Профилактика

Что можно сделать, чтобы предотвратить дуплексную почку?

Не существует известного способа предотвратить двойную почку, поскольку она возникает в результате врожденного порока.Однако ранее обсуждаемые операции могут быть выполнены для облегчения симптомов и защиты почек от повреждений.

Перспективы / Прогноз

Что ожидается после лечения дуплексной почки (удвоение мочеточников)?

Время, необходимое для восстановления после операции, зависит от выполняемой процедуры и возраста пациента.Детям обычно требуется один-два дня в больнице для выздоровления, а затем продолжительный отдых дома в течение одной-двух недель.

УЗИ почек обычно делают через четыре-шесть недель после операции.

Лечение не приведет к долгосрочным проблемам с функцией почек или сексуальной функции.

Жить с

Могу ли я жить нормальной жизнью с дуплексной почкой (удвоением мочеточников)?

Обычно симптомы дуплексной почки отсутствуют.Однако, если у вас есть другое заболевание, связанное с мочевыводящими путями, или если мочеточник внематочный, это может повлиять на качество вашей жизни. Возможно, вам потребуется сделать анализы и процедуры. К счастью, эти состояния не опасны для жизни, а лечение эффективно.

Как мне позаботиться о себе?

Дуплексная почка не лечится в домашних условиях. Однако, если вам или вашему ребенку предстоит операция, обязательно строго следуйте всем инструкциям вашего лечащего врача.

Какие вопросы я должен задать своему врачу о дуплексной почке?

• Какие лекарства мне следует принимать?
• Какой из двух типов дуплексной почки у меня?
• Мне нужна операция? Какой?
• Мне нужно обратиться к специалисту?
• Нужно ли мне направление на прием к специалисту?
• Как вы думаете, мои симптомы исчезнут сами по себе?
• Если у меня дуплексная почка, нужно ли мне сдавать анализы моему ребенку?

Записка из клиники Кливленда

Хотя дуплексная почка (удвоение мочеточников) не является опасным для жизни состоянием или заболеванием, которое обычно вызывает симптомы, оно может потребовать лечения.Дуплексная почка может возникать наряду с рядом других состояний, связанных с мочевыводящими путями. Убедитесь, что вы серьезно относитесь к таким заболеваниям, как недержание мочи и инфекции мочевыводящих путей — немедленно лечите их. Вы можете даже не знать, что у вас дуплексная почка, пока у вас не появится другое заболевание. Обязательно свяжитесь со своими поставщиками медицинских услуг и следуйте их инструкциям.

Дуплексная почка (дублированные мочеточники): диагностика, причины и симптомы

Обзор

Что такое дуплексная почка (удвоение мочеточников)?

Дуплексная почка, также известная как удвоение мочеточников или дублированная собирательная система, является наиболее частым врожденным дефектом, связанным с мочевыводящими путями.Это происходит из-за неполного сращивания верхнего и нижнего полюсов почек, что создает две отдельные дренажные системы из почек.

Большинство людей не нуждаются в лечении.

Что такое мочеточники?

Мочеточники — это длинные узкие трубки, по которым моча отводится из почек в мочевой пузырь. Обычно от каждой почки к мочевому пузырю идет по одному мочеточнику. В случае дублированных систем два мочеточника дренируют единственную почку. Один мочеточник дренирует верхний полюс почки, а другой — нижний.Это состояние может повлиять на одну или обе почки.

Какие бывают типы дуплексной почки?

Дуплексная почка может принимать одну из двух форм:

• Неполный : два отдельных мочеточника прикреплены к одной и той же почке, но соединяются вместе на некотором расстоянии от почки, образуя единый мочеточник, который входит в мочевой пузырь.
• Complete : два отдельных мочеточника отходят от одной почки и входят в мочевой пузырь отдельно.

Насколько распространена дуплексная почка (удвоение мочеточников)?

Около 0.У 7% здорового взрослого населения и от 2% до 4% пациентов с проблемами мочевыводящих путей удвоились мочеточники. Неполное дублирование встречается в три раза чаще, чем полное дублирование, которое, по оценкам, встречается примерно у одного из 500 человек.

У кого больше шансов иметь дуплексную почку?

Болеют как мальчики, так и девочки, но чаще встречается у женщин.

Дуплексная почка вызывает боль?

№

Симптомы и причины

Что вызывает дуплексную почку?

Дуплексная почка является результатом ошибок в делении клеток, которые происходят во время развития плода в утробе матери.Нет никаких доказательств того, что что-то во время беременности вызывает дефект. Однако есть свидетельства того, что это состояние может передаваться от родителя к ребенку. Если у одного из родителей есть дуплексная почка, вероятность того, что ребенок родится с этим заболеванием, составляет 50-50.

Каковы симптомы и осложнения дуплексной почки (удвоение мочеточников)?

Пока ваши дублированные мочеточники нормально впадают в мочевой пузырь, они не должны вызывать никаких симптомов. Если симптомы действительно возникают, это обычно происходит в случае полного дублирования мочеточников.

Дуплексная почка может возникать при других аномалиях мочевыделительной системы. Одной из распространенных аномалий является уретероцеле, которое возникает, когда конец мочеточника не развивается должным образом и затрудняется отток мочи. Это приводит к набуханию, похожему на воздушный шар, поскольку моча накапливается в месте соединения мочеточника и мочевого пузыря. Кроме того, моча может возвращаться обратно в почку через второй мочеточник, который часто имеет слабый клапан, потому что он присоединяется к мочевому пузырю в ненормальном месте.

Ряд симптомов может возникнуть, когда один из мочеточников является эктопическим, что означает, что он дренирует не в мочевой пузырь, а в другое место. Симптомы эктопии мочеточника включают:

• Гидронефроз: эктопический мочеточник обычно уже, чем должен быть, что приводит к затруднению оттока мочи. Ваша моча скапливается и вызывает набухание почек и мочеточника.
• Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) : плохой дренаж облегчает проникновение бактерий в мочу и попадание в мочевой пузырь.ИМП вызывают болезненное мочеиспускание.
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс: моча поднимается вверх и течет в неправильном направлении (вверх к почкам, а не вниз к мочевому пузырю). Для медработника важно определить степень рефлюкса, так как ребенок может перерасти рефлюкс более низкой степени, но может потребоваться более обширное лечение, если рефлюкс более высокой степени. Инфекции почек или почечные рубцы могут возникнуть в результате рефлюкса.
• Недержание (неспособность контролировать мочеиспускание) : У мальчиков этот симптом может отсутствовать, однако может наблюдаться отек мошонки или ИМП (инфекции мочевыводящих путей).У девочек вместо того, чтобы полностью терять контроль над мочевым пузырем, появляется сырость из-за постоянной утечки.

Как получить дуплексную почку (удвоение мочеточников)?

Дупликация возникает во время эмбриологического развития и присутствует при рождении.

Диагностика и тесты

Как диагностируется дуплексная почка?

Дублированные мочеточники обычно обнаруживаются в детстве из-за ИМП или недержания мочи.Иногда они не обнаруживаются до взрослого возраста, поскольку симптомы могут напоминать другие проблемы со здоровьем, что затрудняет быстрое постановление правильного диагноза.

Какие тесты проводятся?

Ряд тестов может помочь найти дублированные мочеточники:

• Ультразвук ваших почек и мочевого пузыря может показать, есть ли дублирующая система.
• Компьютерная томография (КТ) : несколько сканированных изображений объединяются в трехмерное изображение структуры тела.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) : введенный жидкий краситель отслеживается, чтобы показать, как работают ваши почки и мочевыделительная система.

Какие вопросы может задать мой лечащий врач, чтобы определить, есть ли у меня дуплексная почка или связанное с этим заболевание мочевыводящих путей?

• У вас недержание мочи?
• Есть ли у вас жжение или боль при мочеиспускании?
• Вам делали УЗИ почек и мочевого пузыря?
• Родились ли ваши родители или другие члены семьи с дублированием мочеточников?

Ведение и лечение

Как лечится дуплексная почка? Какие процедуры выполняются?

Большинство людей не нуждаются в лечении.

При необходимости, процедуры включают:

• Уретероуретеростомия : эктопический мочеточник расслаивается около мочевого пузыря, затем вшивается в нормальный мочеточник нижней части почки. Это позволяет мочи из верхней части почки нормально стекать.
• Реимплантация мочеточника : внематочный мочеточник расщеплен внизу и вшит в мочевой пузырь. Это позволяет мочи правильно стекать и не течь обратно.
• Нефрэктомия : это лечение используется редко — это последнее средство.В нем хирургическим путем удаляется часть или вся ваша почка, которая не работает должным образом. Это устраняет недержание мочи и снижает вероятность заражения. Эту операцию следует проводить только в том случае, если функция почек нарушена, а другая почка работает нормально.

Профилактика

Что можно сделать, чтобы предотвратить дуплексную почку?

Не существует известного способа предотвратить двойную почку, поскольку она возникает в результате врожденного порока.Однако ранее обсуждаемые операции могут быть выполнены для облегчения симптомов и защиты почек от повреждений.

Перспективы / Прогноз

Что ожидается после лечения дуплексной почки (удвоение мочеточников)?

Время, необходимое для восстановления после операции, зависит от выполняемой процедуры и возраста пациента.Детям обычно требуется один-два дня в больнице для выздоровления, а затем продолжительный отдых дома в течение одной-двух недель.

УЗИ почек обычно делают через четыре-шесть недель после операции.

Лечение не приведет к долгосрочным проблемам с функцией почек или сексуальной функции.

Жить с

Могу ли я жить нормальной жизнью с дуплексной почкой (удвоением мочеточников)?

Обычно симптомы дуплексной почки отсутствуют.Однако, если у вас есть другое заболевание, связанное с мочевыводящими путями, или если мочеточник внематочный, это может повлиять на качество вашей жизни. Возможно, вам потребуется сделать анализы и процедуры. К счастью, эти состояния не опасны для жизни, а лечение эффективно.

Как мне позаботиться о себе?

Дуплексная почка не лечится в домашних условиях. Однако, если вам или вашему ребенку предстоит операция, обязательно строго следуйте всем инструкциям вашего лечащего врача.

Какие вопросы я должен задать своему врачу о дуплексной почке?

• Какие лекарства мне следует принимать?
• Какой из двух типов дуплексной почки у меня?
• Мне нужна операция? Какой?
• Мне нужно обратиться к специалисту?
• Нужно ли мне направление на прием к специалисту?
• Как вы думаете, мои симптомы исчезнут сами по себе?
• Если у меня дуплексная почка, нужно ли мне сдавать анализы моему ребенку?

Записка из клиники Кливленда

Хотя дуплексная почка (удвоение мочеточников) не является опасным для жизни состоянием или заболеванием, которое обычно вызывает симптомы, оно может потребовать лечения.Дуплексная почка может возникать наряду с рядом других состояний, связанных с мочевыводящими путями. Убедитесь, что вы серьезно относитесь к таким заболеваниям, как недержание мочи и инфекции мочевыводящих путей — немедленно лечите их. Вы можете даже не знать, что у вас дуплексная почка, пока у вас не появится другое заболевание. Обязательно свяжитесь со своими поставщиками медицинских услуг и следуйте их инструкциям.

Дуплексная почка (дублированные мочеточники): диагностика, причины и симптомы

Обзор

Что такое дуплексная почка (удвоение мочеточников)?

Дуплексная почка, также известная как удвоение мочеточников или дублированная собирательная система, является наиболее частым врожденным дефектом, связанным с мочевыводящими путями.Это происходит из-за неполного сращивания верхнего и нижнего полюсов почек, что создает две отдельные дренажные системы из почек.

Большинство людей не нуждаются в лечении.

Что такое мочеточники?

Мочеточники — это длинные узкие трубки, по которым моча отводится из почек в мочевой пузырь. Обычно от каждой почки к мочевому пузырю идет по одному мочеточнику. В случае дублированных систем два мочеточника дренируют единственную почку. Один мочеточник дренирует верхний полюс почки, а другой — нижний.Это состояние может повлиять на одну или обе почки.

Какие бывают типы дуплексной почки?

Дуплексная почка может принимать одну из двух форм:

• Неполный : два отдельных мочеточника прикреплены к одной и той же почке, но соединяются вместе на некотором расстоянии от почки, образуя единый мочеточник, который входит в мочевой пузырь.
• Complete : два отдельных мочеточника отходят от одной почки и входят в мочевой пузырь отдельно.

Насколько распространена дуплексная почка (удвоение мочеточников)?

Около 0.У 7% здорового взрослого населения и от 2% до 4% пациентов с проблемами мочевыводящих путей удвоились мочеточники. Неполное дублирование встречается в три раза чаще, чем полное дублирование, которое, по оценкам, встречается примерно у одного из 500 человек.

У кого больше шансов иметь дуплексную почку?

Болеют как мальчики, так и девочки, но чаще встречается у женщин.

Дуплексная почка вызывает боль?

№

Симптомы и причины

Что вызывает дуплексную почку?

Дуплексная почка является результатом ошибок в делении клеток, которые происходят во время развития плода в утробе матери.Нет никаких доказательств того, что что-то во время беременности вызывает дефект. Однако есть свидетельства того, что это состояние может передаваться от родителя к ребенку. Если у одного из родителей есть дуплексная почка, вероятность того, что ребенок родится с этим заболеванием, составляет 50-50.

Каковы симптомы и осложнения дуплексной почки (удвоение мочеточников)?

Пока ваши дублированные мочеточники нормально впадают в мочевой пузырь, они не должны вызывать никаких симптомов. Если симптомы действительно возникают, это обычно происходит в случае полного дублирования мочеточников.

Дуплексная почка может возникать при других аномалиях мочевыделительной системы. Одной из распространенных аномалий является уретероцеле, которое возникает, когда конец мочеточника не развивается должным образом и затрудняется отток мочи. Это приводит к набуханию, похожему на воздушный шар, поскольку моча накапливается в месте соединения мочеточника и мочевого пузыря. Кроме того, моча может возвращаться обратно в почку через второй мочеточник, который часто имеет слабый клапан, потому что он присоединяется к мочевому пузырю в ненормальном месте.

Ряд симптомов может возникнуть, когда один из мочеточников является эктопическим, что означает, что он дренирует не в мочевой пузырь, а в другое место. Симптомы эктопии мочеточника включают:

• Гидронефроз: эктопический мочеточник обычно уже, чем должен быть, что приводит к затруднению оттока мочи. Ваша моча скапливается и вызывает набухание почек и мочеточника.
• Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) : плохой дренаж облегчает проникновение бактерий в мочу и попадание в мочевой пузырь.ИМП вызывают болезненное мочеиспускание.
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс: моча поднимается вверх и течет в неправильном направлении (вверх к почкам, а не вниз к мочевому пузырю). Для медработника важно определить степень рефлюкса, так как ребенок может перерасти рефлюкс более низкой степени, но может потребоваться более обширное лечение, если рефлюкс более высокой степени. Инфекции почек или почечные рубцы могут возникнуть в результате рефлюкса.
• Недержание (неспособность контролировать мочеиспускание) : У мальчиков этот симптом может отсутствовать, однако может наблюдаться отек мошонки или ИМП (инфекции мочевыводящих путей).У девочек вместо того, чтобы полностью терять контроль над мочевым пузырем, появляется сырость из-за постоянной утечки.

Как получить дуплексную почку (удвоение мочеточников)?

Дупликация возникает во время эмбриологического развития и присутствует при рождении.

Диагностика и тесты

Как диагностируется дуплексная почка?

Дублированные мочеточники обычно обнаруживаются в детстве из-за ИМП или недержания мочи.Иногда они не обнаруживаются до взрослого возраста, поскольку симптомы могут напоминать другие проблемы со здоровьем, что затрудняет быстрое постановление правильного диагноза.

Какие тесты проводятся?

Ряд тестов может помочь найти дублированные мочеточники:

• Ультразвук ваших почек и мочевого пузыря может показать, есть ли дублирующая система.
• Компьютерная томография (КТ) : несколько сканированных изображений объединяются в трехмерное изображение структуры тела.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) : введенный жидкий краситель отслеживается, чтобы показать, как работают ваши почки и мочевыделительная система.

Какие вопросы может задать мой лечащий врач, чтобы определить, есть ли у меня дуплексная почка или связанное с этим заболевание мочевыводящих путей?

• У вас недержание мочи?
• Есть ли у вас жжение или боль при мочеиспускании?
• Вам делали УЗИ почек и мочевого пузыря?
• Родились ли ваши родители или другие члены семьи с дублированием мочеточников?

Ведение и лечение

Как лечится дуплексная почка? Какие процедуры выполняются?

Большинство людей не нуждаются в лечении.

При необходимости, процедуры включают:

• Уретероуретеростомия : эктопический мочеточник расслаивается около мочевого пузыря, затем вшивается в нормальный мочеточник нижней части почки. Это позволяет мочи из верхней части почки нормально стекать.
• Реимплантация мочеточника : внематочный мочеточник расщеплен внизу и вшит в мочевой пузырь. Это позволяет мочи правильно стекать и не течь обратно.
• Нефрэктомия : это лечение используется редко — это последнее средство.В нем хирургическим путем удаляется часть или вся ваша почка, которая не работает должным образом. Это устраняет недержание мочи и снижает вероятность заражения. Эту операцию следует проводить только в том случае, если функция почек нарушена, а другая почка работает нормально.

Профилактика

Что можно сделать, чтобы предотвратить дуплексную почку?

Не существует известного способа предотвратить двойную почку, поскольку она возникает в результате врожденного порока.Однако ранее обсуждаемые операции могут быть выполнены для облегчения симптомов и защиты почек от повреждений.

Перспективы / Прогноз

Что ожидается после лечения дуплексной почки (удвоение мочеточников)?

Время, необходимое для восстановления после операции, зависит от выполняемой процедуры и возраста пациента.Детям обычно требуется один-два дня в больнице для выздоровления, а затем продолжительный отдых дома в течение одной-двух недель.

УЗИ почек обычно делают через четыре-шесть недель после операции.

Лечение не приведет к долгосрочным проблемам с функцией почек или сексуальной функции.

Жить с

Могу ли я жить нормальной жизнью с дуплексной почкой (удвоением мочеточников)?

Обычно симптомы дуплексной почки отсутствуют.Однако, если у вас есть другое заболевание, связанное с мочевыводящими путями, или если мочеточник внематочный, это может повлиять на качество вашей жизни. Возможно, вам потребуется сделать анализы и процедуры. К счастью, эти состояния не опасны для жизни, а лечение эффективно.

Как мне позаботиться о себе?

Дуплексная почка не лечится в домашних условиях. Однако, если вам или вашему ребенку предстоит операция, обязательно строго следуйте всем инструкциям вашего лечащего врача.

Какие вопросы я должен задать своему врачу о дуплексной почке?

• Какие лекарства мне следует принимать?
• Какой из двух типов дуплексной почки у меня?
• Мне нужна операция? Какой?
• Мне нужно обратиться к специалисту?
• Нужно ли мне направление на прием к специалисту?
• Как вы думаете, мои симптомы исчезнут сами по себе?
• Если у меня дуплексная почка, нужно ли мне сдавать анализы моему ребенку?

Записка из клиники Кливленда

Хотя дуплексная почка (удвоение мочеточников) не является опасным для жизни состоянием или заболеванием, которое обычно вызывает симптомы, оно может потребовать лечения.Дуплексная почка может возникать наряду с рядом других состояний, связанных с мочевыводящими путями. Убедитесь, что вы серьезно относитесь к таким заболеваниям, как недержание мочи и инфекции мочевыводящих путей — немедленно лечите их. Вы можете даже не знать, что у вас дуплексная почка, пока у вас не появится другое заболевание. Обязательно свяжитесь со своими поставщиками медицинских услуг и следуйте их инструкциям.

Дуплексная почка: что это такое, симптомы, причины, профилактика и лечение

Что такое дуплексная почка?

A Дуплексная почка — это место рождения ребенка с двойной почкой на одной стороне («дуплекс» в переводе с латыни означает «двойная»).Дублируемая часть почки обычно представляет собой собирающую систему (или почечную лоханку), в которой собирается моча, прежде чем она попадет в мочеточник (трубка), ведущий к мочевому пузырю. Это редко вызывает проблемы и может быть замечено случайно во время сканирования пациента.

В более обширных дуплексных почках мочеточник также может быть удвоен. Это может быть частичная дупликация, когда два мочеточника соединяются в Y-образной форме и соединяются перед соединением с мочевым пузырем.Однако может быть также и полный второй мочеточник , что может быть проблематичным. Он может подключиться к мочевому пузырю в необычном месте, что может вызвать пузырно-мочеточниковый рефлюкс, или может даже подключиться непосредственно к уретре (трубке, ведущей из мочевого пузыря из тела), полностью обходя мочевой пузырь и вызывая постоянное подтекание жидкости. моча.

Симптомы дуплексной почки

Двойные почки и удвоенные мочеточники, дренирующиеся непосредственно в мочевой пузырь , редко вызывают какие-либо симптомы .

Однако, если имеется полный второй мочеточник, он часто плохо функционирует и может быть связан с рядом проблем:

• Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — проблемы с оттоком мочи облегчают проникновение бактерий в мочу и попадание в мочевой пузырь. При определенных условиях инфекция может распространяться даже на почки.
• Уретероцеле — конец мочеточника не развивается должным образом, что приводит к закупорке мочи и ее задержке.Мочеточник начинает набухать и раздуваться там, где он входит в мочевой пузырь, и длина трубки может увеличиваться по мере того, как по ней скапливается больше мочи.
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — моча может оттекать обратно через мочеточник, иногда даже до почки. Это может быть из-за ненормального соединения между мочеточником и мочевым пузырем или в результате уретероцеле.
• Гидронефроз — набухание мочеточника и почки из-за скопления мочи.Это может быть связано с ненормальным соединением мочеточника и мочевого пузыря или в результате уретероцеле и может привести к повреждению почек.
• Внематочный мочеточник — мочеточник не соединяется с мочевым пузырем, а блокируется или просачивается в другую часть тела. Это может привести к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, гидронефрозу, отеку и недержанию мочи.

Медицинские тесты для диагностики дуплексной почки

Дуплексные почки обычно диагностируются с помощью визуализирующих тестов, таких как УЗИ, КТ или МРТ.Однако, если они протекают бессимптомно, их можно не заметить до взрослого возраста.

Средства для лечения дуплексных почек

Дуплексные почки, не вызывающие проблем, в лечении не нуждаются. Однако, если они вызывают симптомы и влияют на здоровье или качество жизни пациента, врачи могут порекомендовать одно из следующего:

• Нефрэктомия — удаление почки. Редко удаляют всю почку, и это можно сделать только в том случае, если пораженная почка функционирует плохо, а другая в порядке.Это должно снизить риск инфекций мочи и устранить недержание мочи.
• Геминефрэктомия — удалена часть пораженной почки и удвоенный мочеточник.
• Уретероуретеростомия — в случае эктопического мочеточника он разделяется около мочевого пузыря и соединяется с нормальным мочеточником, позволяя моче из верхней почки стекать в обычном режиме.
• Реимплантация мочеточника — перемещается место, где аномальный мочеточник встречается с мочевым пузырем.Мочеточник отрезают и перемещают в ту часть мочевого пузыря, откуда он может легче дренироваться. Эта процедура несет в себе риск того, что в будущем мочеточник может сузиться и вызвать закупорку.

Какой специалист лечит дуплексные почки?

Урологи и детские урологи лечат дуплексные почки у взрослых и детей соответственно. Заболевание чаще лечат у детей, так как если оно вызывает симптомы, то обычно это происходит с рождения.

важный дифференциальный диагноз у пациентов с кистами брюшной полости

JRSM Short Rep. 2013 Feb; 4 (2): 13.

Больницы университетов Базилдона и Террока NHS Foundation Trust, Великобритания

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses /by-nc/2.0/), что разрешает некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Дуплексные почки у взрослых встречаются редко. Мы сообщаем о случае и обзоре литературы, в котором обсуждаются диагностические трудности.

История болезни

Мужчина 30 лет, который за три года до этого поступил в отделение неотложной помощи с болью в правой пояснице и трехмесячной историей гематурии. Он не сообщил о других симптомах со стороны мочевыводящих путей, в остальном был в хорошей форме и без значительных историй болезни. Гибкая цистоскопия была ничем не примечательна, а оценка с помощью УЗИ и компьютерной томографии (КТ) показала большую правостороннюю кисту почки (см. Рисунок а), которую впоследствии лечили лапароскопической марсупиализацией с дренированием 2.2 л.

(a) Компьютерная томография (КТ), демонстрирующая внешний вид, похожий на кисту почек. (b) КТ после операции после успешной гемефрэктомии и уретерэктомии

Пациент был повторно направлен через два года после этого с рецидивом боли в правой пояснице и общим чувством дискомфорта. Повторная компьютерная томография показала, что предполагаемая почечная киста на самом деле представляет собой расширенный нефункционирующий верхний фрагмент и расширенный мочеточник, который прослеживается вниз в лоханку. Пациенту выполнено иссечение нефункционирующей части правого верхнего полюса и мегауретера с использованием открытого доступа.Перед разрезом пациенту проведена цистоскопия и стентирование нижнего полюса нормального мочеточника.

Использовался подреберный разрез с забрюшинной мобилизацией почки и верхнего расширенного сегмента. Кистозный сегмент вскрыли и слили 2 л мутной мочи. Затем иссекали расширенный сегмент верхнего полюса (см. Рисунок). Косой разрез в правой подвздошной ямке использовали для забрюшинной мобилизации сильно расширенного мочеточника. Поскольку расширенный верхний мочеточник приближался к нижнему полюсу мочеточника, дистальный конец расширенного мочеточника был разделен для иссечения мочеточника, оставив культи мочеточника.Послеоперационный период протекал без осложнений, в течение пяти дней пациентку выписали домой. Стент в нижнем полюсе мочеточника был удален эндоскопически при плановом осмотре, и пациент остался здоровым.

Остающийся нижний полюс после открытой резекции расширенного верхнего полюса

Обсуждение

Дуплексные коллекторные системы — одна из наиболее частых врожденных аномалий с частотой 0,8%. ¹ У 20% из них он двусторонний и чаще встречается у женщин, чем у мужчин.Развитие мочеточника у плода начинается в четыре недели с зачатка мочеточника (который определяет всю собирательную систему), ответвляющегося от мезонефрального протока. ² Зачаток мочеточника всасывается в треугольник мочевого пузыря, оставляя отверстие мочеточника в его нормальном положении. Если возникают два зачатка мочеточника, каудальный мочеточник дренирует нижний полюс, а головной мочеточник дренирует верхний полюс. ³ Рано имплантация нижнего полюса мочеточника приводит к более короткому подслизистому каналу и ассоциации с пузырно-уретерическим рефлюксом.Верхний полюс мочеточника может открываться в любом месте между мочеточником нижнего полюса и семяизвержением. Мочеточники верхнего полюса более подвержены обструкции, если они связаны с уретероцеле или эктопическим прикреплением. ^3,4

Большинство пациентов остаются бессимптомными, несмотря на относительно частую заболеваемость. Пациенты обычно обращаются в детстве, однако в редких случаях могут поступать как взрослые. Проявления могут включать рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, боль в боку, недержание мочи и гематурию. ⁵ Дуплексные системы иногда обнаруживаются случайно при обследовании брюшной полости или во время операции. ^6,7

Диагноз обычно ставится в детстве или антенатально, хотя его можно обнаружить и во взрослом возрасте. ⁸ Используемые методы визуализации включают ультразвук, ядерную медицину, экскреторную урограмму и КТ. У взрослых КТ часто выявляет гидронефроз с большей распространенностью в части верхнего полюса. ⁸ Это расширение приводит к появлению атрофической и нефункциональной части и может имитировать внешний вид простой почечной кисты, более распространенного результата компьютерной томографии, и, как в нашем случае, может привести к диагностической путанице. ⁶ Поэтому важно, чтобы дуплексные почки с гидронефрозом рассматривались у всех пациентов с кистами брюшной полости. ⁹

При симптоматическом лечении дуплексной системы рекомендуется уретерэктомия или верхнеполярная геминефрэктомия. ⁶ Хирургические доступы могут быть открытыми или лапароскопическими, при этом лапароскопия пользуется большей популярностью, за исключением сложных случаев, таких как у нашего пациента. ⁵

После операции пациенты, как правило, хорошо выздоравливают, хотя у некоторых пациентов может наблюдаться снижение функции почек в оставшейся почечной части или рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, что может потребовать дальнейшего хирургического вмешательства. ¹⁰

Заключение

Дуплексные почки обычно клинически молчаливы, однако, когда они значительны, как правило, проявляются у детей. В редких случаях у взрослых могут появиться дуплексные почки, что затрудняет диагностику. Выбранный метод визуализации — КТ; однако они могут иметь вид, похожий на простую кисту почек. Более того, лапароскопические хирурги должны быть осторожны, так как дуплексные системы могут быть упущены во время операции, а открытие, которое мы предлагаем, было бы менее вероятно при использовании открытого доступа.Таким образом, важно, чтобы все врачи принимали во внимание этот редкий диагноз при представлении пациента с кистами брюшной полости.

ЗАЯВЛЕНИЯ

Конкурирующий интерес

Не заявлено

Этическое одобрение

Письменное информированное согласие на публикацию статьи было получено от пациента

Участие

SD является основным автором, составляющим отчет о болезни и проводящим обзор литературы для Дискуссия. А.В. взял на себя и предоставил информацию о хирургической процедуре и отредактировал рукопись.

Ссылки

1. Малек Р.С., Келалис П.П., Stickler GB, Burke EC Наблюдения за эктопией мочеточника у детей. Дж Урол 1972; 107: 308–13 [PubMed] [Google Scholar] 2. Бремер Б., Макрис А., Якс Дж. Лапароскопическая геминефрэктомия и резекция эктопического мочеточника у взрослого. Урол Инт 2007; 79: 280–3 [PubMed] [Google Scholar] 3. Lavallee G, Lafortune M, Gilchrist L и др. Обструкция дуплексной почки у взрослого: ультразвуковое исследование. J Clin Ультразвук 1985; 13: 281–3 [PubMed] [Google Scholar] 4. Хорст М., Смит Г. Х. Обструкция тазово-мочеточникового перехода в дуплексных почках.BJU Int 2008; 101: 1580–4 [PubMed] [Google Scholar] 5. Гао З, Ву Дж, Линь Ц, Мэн Ц Трансперитонеальная лапароскопическая геминефрэктомия при дуплексной почке: наш первоначальный опыт. Урология 2011; 77: 231–6 [PubMed] [Google Scholar] 6. Бален Е.М., Пардо Ф., Лекумбери Ф.Дж., Лонго Дж. Гигантская мегало-мочеточник и дуплексная почка у бессимптомного взрослого человека. Сканд Дж Урол Нефрол 1997; 31: 413–6 [PubMed] [Google Scholar] 7. Махаджан Н.Н., Сахай С., Кале А., Насре М. Односторонний гигантский гидроуретер верхнего полюса в дуплексной почечной системе: случайная находка при кесаревом сечении.Archiv Gynecol Obstet 2008; 278: 149–51 [PubMed] [Google Scholar] 8. Зиссин Р., Аптер С., Яффе Д. и др. Дупликация почек с сопутствующими осложнениями у взрослых: результаты КТ в 26 случаях. Clin Radiol 2001; 56: 58–63 [PubMed] [Google Scholar] 9. Сиао ЦК, Цай СК, Хуанг СН, Ян Ц.Л., Као ДЛ Дуплексная почка с гигантским гидронефрозом, проявляющимся в виде огромных кист. Нефрология (Карлтон) 2011; 16: 453. [PubMed] [Google Scholar] 10. Джейрам Дж., Робертс Дж., Эрнандес А. и др. Исходы и судьба остаточного фрагмента после лапароскопической геминефрэктомии по поводу дуплексной почки: многоцентровый обзор.J Педиатр Урол 2011; 7: 272–5 [PubMed] [Google Scholar]

важный дифференциальный диагноз у пациентов с кистами брюшной полости

JRSM Short Rep. 2013 Feb; 4 (2): 13.

Больницы университетов Базилдона и Террока NHS Foundation Trust, Великобритания

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses /by-nc/2.0/), что разрешает некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Дуплексные почки у взрослых встречаются редко. Мы сообщаем о случае и обзоре литературы, в котором обсуждаются диагностические трудности.

История болезни

Мужчина 30 лет, который за три года до этого поступил в отделение неотложной помощи с болью в правой пояснице и трехмесячной историей гематурии. Он не сообщил о других симптомах со стороны мочевыводящих путей, в остальном был в хорошей форме и без значительных историй болезни. Гибкая цистоскопия была ничем не примечательна, а оценка с помощью УЗИ и компьютерной томографии (КТ) показала большую правостороннюю кисту почки (см. Рисунок а), которую впоследствии лечили лапароскопической марсупиализацией с дренированием 2.2 л.

(a) Компьютерная томография (КТ), демонстрирующая внешний вид, похожий на кисту почек. (b) КТ после операции после успешной гемефрэктомии и уретерэктомии

Пациент был повторно направлен через два года после этого с рецидивом боли в правой пояснице и общим чувством дискомфорта. Повторная компьютерная томография показала, что предполагаемая почечная киста на самом деле представляет собой расширенный нефункционирующий верхний фрагмент и расширенный мочеточник, который прослеживается вниз в лоханку. Пациенту выполнено иссечение нефункционирующей части правого верхнего полюса и мегауретера с использованием открытого доступа.Перед разрезом пациенту проведена цистоскопия и стентирование нижнего полюса нормального мочеточника.

Использовался подреберный разрез с забрюшинной мобилизацией почки и верхнего расширенного сегмента. Кистозный сегмент вскрыли и слили 2 л мутной мочи. Затем иссекали расширенный сегмент верхнего полюса (см. Рисунок). Косой разрез в правой подвздошной ямке использовали для забрюшинной мобилизации сильно расширенного мочеточника. Поскольку расширенный верхний мочеточник приближался к нижнему полюсу мочеточника, дистальный конец расширенного мочеточника был разделен для иссечения мочеточника, оставив культи мочеточника.Послеоперационный период протекал без осложнений, в течение пяти дней пациентку выписали домой. Стент в нижнем полюсе мочеточника был удален эндоскопически при плановом осмотре, и пациент остался здоровым.

Остающийся нижний полюс после открытой резекции расширенного верхнего полюса

Обсуждение

Дуплексные коллекторные системы — одна из наиболее частых врожденных аномалий с частотой 0,8%. ¹ У 20% из них он двусторонний и чаще встречается у женщин, чем у мужчин.Развитие мочеточника у плода начинается в четыре недели с зачатка мочеточника (который определяет всю собирательную систему), ответвляющегося от мезонефрального протока. ² Зачаток мочеточника всасывается в треугольник мочевого пузыря, оставляя отверстие мочеточника в его нормальном положении. Если возникают два зачатка мочеточника, каудальный мочеточник дренирует нижний полюс, а головной мочеточник дренирует верхний полюс. ³ Рано имплантация нижнего полюса мочеточника приводит к более короткому подслизистому каналу и ассоциации с пузырно-уретерическим рефлюксом.Верхний полюс мочеточника может открываться в любом месте между мочеточником нижнего полюса и семяизвержением. Мочеточники верхнего полюса более подвержены обструкции, если они связаны с уретероцеле или эктопическим прикреплением. ^3,4

Большинство пациентов остаются бессимптомными, несмотря на относительно частую заболеваемость. Пациенты обычно обращаются в детстве, однако в редких случаях могут поступать как взрослые. Проявления могут включать рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, боль в боку, недержание мочи и гематурию. ⁵ Дуплексные системы иногда обнаруживаются случайно при обследовании брюшной полости или во время операции. ^6,7

Диагноз обычно ставится в детстве или антенатально, хотя его можно обнаружить и во взрослом возрасте. ⁸ Используемые методы визуализации включают ультразвук, ядерную медицину, экскреторную урограмму и КТ. У взрослых КТ часто выявляет гидронефроз с большей распространенностью в части верхнего полюса. ⁸ Это расширение приводит к появлению атрофической и нефункциональной части и может имитировать внешний вид простой почечной кисты, более распространенного результата компьютерной томографии, и, как в нашем случае, может привести к диагностической путанице. ⁶ Поэтому важно, чтобы дуплексные почки с гидронефрозом рассматривались у всех пациентов с кистами брюшной полости. ⁹

При симптоматическом лечении дуплексной системы рекомендуется уретерэктомия или верхнеполярная геминефрэктомия. ⁶ Хирургические доступы могут быть открытыми или лапароскопическими, при этом лапароскопия пользуется большей популярностью, за исключением сложных случаев, таких как у нашего пациента. ⁵

После операции пациенты, как правило, хорошо выздоравливают, хотя у некоторых пациентов может наблюдаться снижение функции почек в оставшейся почечной части или рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, что может потребовать дальнейшего хирургического вмешательства. ¹⁰

Заключение

Дуплексные почки обычно клинически молчаливы, однако, когда они значительны, как правило, проявляются у детей. В редких случаях у взрослых могут появиться дуплексные почки, что затрудняет диагностику. Выбранный метод визуализации — КТ; однако они могут иметь вид, похожий на простую кисту почек. Более того, лапароскопические хирурги должны быть осторожны, так как дуплексные системы могут быть упущены во время операции, а открытие, которое мы предлагаем, было бы менее вероятно при использовании открытого доступа.Таким образом, важно, чтобы все врачи принимали во внимание этот редкий диагноз при представлении пациента с кистами брюшной полости.

ЗАЯВЛЕНИЯ

Конкурирующий интерес

Не заявлено

Этическое одобрение

Письменное информированное согласие на публикацию статьи было получено от пациента

Участие

SD является основным автором, составляющим отчет о болезни и проводящим обзор литературы для Дискуссия. А.В. взял на себя и предоставил информацию о хирургической процедуре и отредактировал рукопись.

Ссылки

1. Малек Р.С., Келалис П.П., Stickler GB, Burke EC Наблюдения за эктопией мочеточника у детей. Дж Урол 1972; 107: 308–13 [PubMed] [Google Scholar] 2. Бремер Б., Макрис А., Якс Дж. Лапароскопическая геминефрэктомия и резекция эктопического мочеточника у взрослого. Урол Инт 2007; 79: 280–3 [PubMed] [Google Scholar] 3. Lavallee G, Lafortune M, Gilchrist L и др. Обструкция дуплексной почки у взрослого: ультразвуковое исследование. J Clin Ультразвук 1985; 13: 281–3 [PubMed] [Google Scholar] 4. Хорст М., Смит Г. Х. Обструкция тазово-мочеточникового перехода в дуплексных почках.BJU Int 2008; 101: 1580–4 [PubMed] [Google Scholar] 5. Гао З, Ву Дж, Линь Ц, Мэн Ц Трансперитонеальная лапароскопическая геминефрэктомия при дуплексной почке: наш первоначальный опыт. Урология 2011; 77: 231–6 [PubMed] [Google Scholar] 6. Бален Е.М., Пардо Ф., Лекумбери Ф.Дж., Лонго Дж. Гигантская мегало-мочеточник и дуплексная почка у бессимптомного взрослого человека. Сканд Дж Урол Нефрол 1997; 31: 413–6 [PubMed] [Google Scholar] 7. Махаджан Н.Н., Сахай С., Кале А., Насре М. Односторонний гигантский гидроуретер верхнего полюса в дуплексной почечной системе: случайная находка при кесаревом сечении.Archiv Gynecol Obstet 2008; 278: 149–51 [PubMed] [Google Scholar] 8. Зиссин Р., Аптер С., Яффе Д. и др. Дупликация почек с сопутствующими осложнениями у взрослых: результаты КТ в 26 случаях. Clin Radiol 2001; 56: 58–63 [PubMed] [Google Scholar] 9. Сиао ЦК, Цай СК, Хуанг СН, Ян Ц.Л., Као ДЛ Дуплексная почка с гигантским гидронефрозом, проявляющимся в виде огромных кист. Нефрология (Карлтон) 2011; 16: 453. [PubMed] [Google Scholar] 10. Джейрам Дж., Робертс Дж., Эрнандес А. и др. Исходы и судьба остаточного фрагмента после лапароскопической геминефрэктомии по поводу дуплексной почки: многоцентровый обзор.J Педиатр Урол 2011; 7: 272–5 [PubMed] [Google Scholar]

важный дифференциальный диагноз у пациентов с кистами брюшной полости

JRSM Short Rep. 2013 Feb; 4 (2): 13.

Больницы университетов Базилдона и Террока NHS Foundation Trust, Великобритания

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses /by-nc/2.0/), что разрешает некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Дуплексные почки у взрослых встречаются редко. Мы сообщаем о случае и обзоре литературы, в котором обсуждаются диагностические трудности.

История болезни

Мужчина 30 лет, который за три года до этого поступил в отделение неотложной помощи с болью в правой пояснице и трехмесячной историей гематурии. Он не сообщил о других симптомах со стороны мочевыводящих путей, в остальном был в хорошей форме и без значительных историй болезни. Гибкая цистоскопия была ничем не примечательна, а оценка с помощью УЗИ и компьютерной томографии (КТ) показала большую правостороннюю кисту почки (см. Рисунок а), которую впоследствии лечили лапароскопической марсупиализацией с дренированием 2.2 л.

(a) Компьютерная томография (КТ), демонстрирующая внешний вид, похожий на кисту почек. (b) КТ после операции после успешной гемефрэктомии и уретерэктомии

Пациент был повторно направлен через два года после этого с рецидивом боли в правой пояснице и общим чувством дискомфорта. Повторная компьютерная томография показала, что предполагаемая почечная киста на самом деле представляет собой расширенный нефункционирующий верхний фрагмент и расширенный мочеточник, который прослеживается вниз в лоханку. Пациенту выполнено иссечение нефункционирующей части правого верхнего полюса и мегауретера с использованием открытого доступа.Перед разрезом пациенту проведена цистоскопия и стентирование нижнего полюса нормального мочеточника.

Использовался подреберный разрез с забрюшинной мобилизацией почки и верхнего расширенного сегмента. Кистозный сегмент вскрыли и слили 2 л мутной мочи. Затем иссекали расширенный сегмент верхнего полюса (см. Рисунок). Косой разрез в правой подвздошной ямке использовали для забрюшинной мобилизации сильно расширенного мочеточника. Поскольку расширенный верхний мочеточник приближался к нижнему полюсу мочеточника, дистальный конец расширенного мочеточника был разделен для иссечения мочеточника, оставив культи мочеточника.Послеоперационный период протекал без осложнений, в течение пяти дней пациентку выписали домой. Стент в нижнем полюсе мочеточника был удален эндоскопически при плановом осмотре, и пациент остался здоровым.

Остающийся нижний полюс после открытой резекции расширенного верхнего полюса

Обсуждение

Дуплексные коллекторные системы — одна из наиболее частых врожденных аномалий с частотой 0,8%. ¹ У 20% из них он двусторонний и чаще встречается у женщин, чем у мужчин.Развитие мочеточника у плода начинается в четыре недели с зачатка мочеточника (который определяет всю собирательную систему), ответвляющегося от мезонефрального протока. ² Зачаток мочеточника всасывается в треугольник мочевого пузыря, оставляя отверстие мочеточника в его нормальном положении. Если возникают два зачатка мочеточника, каудальный мочеточник дренирует нижний полюс, а головной мочеточник дренирует верхний полюс. ³ Рано имплантация нижнего полюса мочеточника приводит к более короткому подслизистому каналу и ассоциации с пузырно-уретерическим рефлюксом.Верхний полюс мочеточника может открываться в любом месте между мочеточником нижнего полюса и семяизвержением. Мочеточники верхнего полюса более подвержены обструкции, если они связаны с уретероцеле или эктопическим прикреплением. ^3,4

Большинство пациентов остаются бессимптомными, несмотря на относительно частую заболеваемость. Пациенты обычно обращаются в детстве, однако в редких случаях могут поступать как взрослые. Проявления могут включать рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, боль в боку, недержание мочи и гематурию. ⁵ Дуплексные системы иногда обнаруживаются случайно при обследовании брюшной полости или во время операции. ^6,7

Диагноз обычно ставится в детстве или антенатально, хотя его можно обнаружить и во взрослом возрасте. ⁸ Используемые методы визуализации включают ультразвук, ядерную медицину, экскреторную урограмму и КТ. У взрослых КТ часто выявляет гидронефроз с большей распространенностью в части верхнего полюса. ⁸ Это расширение приводит к появлению атрофической и нефункциональной части и может имитировать внешний вид простой почечной кисты, более распространенного результата компьютерной томографии, и, как в нашем случае, может привести к диагностической путанице. ⁶ Поэтому важно, чтобы дуплексные почки с гидронефрозом рассматривались у всех пациентов с кистами брюшной полости. ⁹

При симптоматическом лечении дуплексной системы рекомендуется уретерэктомия или верхнеполярная геминефрэктомия. ⁶ Хирургические доступы могут быть открытыми или лапароскопическими, при этом лапароскопия пользуется большей популярностью, за исключением сложных случаев, таких как у нашего пациента. ⁵

После операции пациенты, как правило, хорошо выздоравливают, хотя у некоторых пациентов может наблюдаться снижение функции почек в оставшейся почечной части или рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, что может потребовать дальнейшего хирургического вмешательства. ¹⁰

Заключение

Дуплексные почки обычно клинически молчаливы, однако, когда они значительны, как правило, проявляются у детей. В редких случаях у взрослых могут появиться дуплексные почки, что затрудняет диагностику. Выбранный метод визуализации — КТ; однако они могут иметь вид, похожий на простую кисту почек. Более того, лапароскопические хирурги должны быть осторожны, так как дуплексные системы могут быть упущены во время операции, а открытие, которое мы предлагаем, было бы менее вероятно при использовании открытого доступа.Таким образом, важно, чтобы все врачи принимали во внимание этот редкий диагноз при представлении пациента с кистами брюшной полости.

ЗАЯВЛЕНИЯ

Конкурирующий интерес

Не заявлено

Этическое одобрение

Письменное информированное согласие на публикацию статьи было получено от пациента

Участие

SD является основным автором, составляющим отчет о болезни и проводящим обзор литературы для Дискуссия. А.В. взял на себя и предоставил информацию о хирургической процедуре и отредактировал рукопись.

Ссылки

1. Малек Р.С., Келалис П.П., Stickler GB, Burke EC Наблюдения за эктопией мочеточника у детей. Дж Урол 1972; 107: 308–13 [PubMed] [Google Scholar] 2. Бремер Б., Макрис А., Якс Дж. Лапароскопическая геминефрэктомия и резекция эктопического мочеточника у взрослого. Урол Инт 2007; 79: 280–3 [PubMed] [Google Scholar] 3. Lavallee G, Lafortune M, Gilchrist L и др. Обструкция дуплексной почки у взрослого: ультразвуковое исследование. J Clin Ультразвук 1985; 13: 281–3 [PubMed] [Google Scholar] 4. Хорст М., Смит Г. Х. Обструкция тазово-мочеточникового перехода в дуплексных почках.BJU Int 2008; 101: 1580–4 [PubMed] [Google Scholar] 5. Гао З, Ву Дж, Линь Ц, Мэн Ц Трансперитонеальная лапароскопическая геминефрэктомия при дуплексной почке: наш первоначальный опыт. Урология 2011; 77: 231–6 [PubMed] [Google Scholar] 6. Бален Е.М., Пардо Ф., Лекумбери Ф.Дж., Лонго Дж. Гигантская мегало-мочеточник и дуплексная почка у бессимптомного взрослого человека.