Грыжи передней брюшной стенки | ТС Клиника — Краснодар

Выхождение органов брюшной полости через природные или приобретённые отверстия в брюшине называется грыжей живота.

Основная причина развития грыж живота — нарушение равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Общие факторы образования грыж принято делить на две группы:

• Предрасполагающие факторы. К ним относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретённых свойств. Это, прежде всего, наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. Например, изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, тяжёлым физическим трудом, при нарушении питания (ожирение или истощение).
• Производящие факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям. Например, поднятие груза, кашель при хронических заболеваниях лёгких, продолжительные запоры, затруднение мочеиспускания при аденоме предстательной железы.

Взаимодействие указанных факторов определяет локализацию и характер образующейся грыжи. Также нередки случаи послеоперационной грыжи брюшной полости.

 

Как правило, развитие грыжи происходит постепенно. В начальной стадии заболевания больной ощущает незначительные тянущие боли в области формирующейся грыжи, усиливающиеся при повышении внутрибрюшного давления (при поднятии тяжестей, кашле, акте дефекации и др.). Боли постепенно усиливаются, и через определённый период времени в зоне их локализации больной (или врач) обнаруживает небольшое опухолевидное образование круглой или овальной формы, появляющееся при физическом напряжении и исчезающее при принятии горизонтального положения.

Болевые ощущения в начальной стадии заболевания

, когда происходит растяжение интактной брюшины с формированием грыжевого мешка, достаточно интенсивны, но не достигают остроты, характерной для ущемления. По мере увеличения грыжевого выпячивания боли становятся слабее и даже полностью исчезают. В последующем, при длительном существовании грыжи и больших её размерах, при скользящих и рецидивирующих грыжах они вновь становятся постоянным симптомом и основной жалобой больных. Болевой синдром возникает в момент выхождения грыжи и полностью проходит после её вправления. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивает трудоспособность и создаёт не только физические, но и психологические проблемы в повседневной жизни.

При сформировавшейся грыже основным симптомом заболевания становится появление опухолевидного образования. Характерный признак

 — изменение его размеров. Оно увеличивается в вертикальном положении, при кашле и натуживании, а в горизонтальном положении или при ручном вправлении уменьшается или даже совсем перестаёт определяться.

Устранить грыжу и предотвратить возможные осложнения можно только хирургическим путём.  

Наиболее опасное осложнение грыжи, угрожающее жизни больного и требующее немедленного хирургического вмешательства — ущемление. Под ущемлением понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости (грыжевого содержимого) в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и в конечном итоге к некрозу.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, составляющие грыжевое содержимое. Чаше всего ущемлённой оказывается тонкая кишка или прядь большого сальника, реже — участок поперечной ободочной или сигмовидной кишки. Крайне редко ущемляются органы, расположенные 

мезоперитонеально: восходящая кишка, мочевой пузырь, матка и её придатки и др. Наиболее опасно ущемление кишки, поскольку оно чревато её некрозом, развитием тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости и перитонита.

---

Основные виды грыж

Пупочные грыжи

Пупочные грыжи у взрослых обычно бывают приобретёнными и могут иметь значительные размеры. Характерно существенное преобладание размеров грыжевого выпячивания над диаметром грыжевых ворот, в результате чего создаются предпосылки для ущемления внутренних органов. 

Паховые грыжи

Паховые грыжи составляют 75—80% общего количества грыж. Основная причина образования паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала. Паховые грыжи диагностируют преимущественно у мужчин (90%). Это связано с тем, что паховый канал у женщин уже и длиннее, чем у мужчин, имеет щелевидную форму, лучше укреплён мышечными и сухожильными слоями. Основные разновидности представлены косыми и прямыми паховыми грыжами.

Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку, в составе элементов семенного канатика, покрытых наружной семенной фасцией, проходит паховый канал, выходит через наружное отверстие пахового канала и может опускаться в мошонку, растягивая её. Такую грыжу называют пахово-мошоночной.

Прямая – проходит только через наружное отверстие пахового канала. Прямая грыжа всегда лежит медиальнее семенного канатика, который имеет нормальный размер, не связан с грыжей и только прилежит к ней. Пульсация нижней надчревной артерии определяется кнаружи от грыжевых ворот.

Прямые грыжи нередко бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря. Кроме болей в области грыжи, чувства неудобства при движении и опухолевидного образования, таких больных могут беспокоить дизурические явления.

Бедренные грыжи

Бедренные грыжи выходят через бедренный канал и располагаются ниже проекции паховой связки. Они составляют 5% всех наружных грыж живота. Бедренные грыжи значительно чаще встречают у женщин, что обусловлено особенностями строения таза. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики и чаще ущемляются. В процессе своего формирования бедренная грыжа проходит три стадии:

• начальная — грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца;
• канальная — грыжевое выпячивание располагается около сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции и не проникает в подкожную жировую клетчатку скарповского треугольника;
• полная — когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстия и выходит в подкожную клетчатку бедра; эту стадию грыжи обнаруживают чаще всего.

Послеоперационные грыжи

Послеоперационные грыжи выходят из брюшной полости в области послеоперационного рубца и располагаются чаще на передней брюшной стенке, реже — в поясничной области. Чаще всего они возникают после экстренных лапаротомий по поводу воспалительных заболеваний органов брюшной полости и ранений.

Послеоперационные грыжи часто бывают обширных и гигантских размеров и иногда причиняют больным, среди которых много молодых пациентов, не меньшие физические и душевные страдания, чем те заболевания, по поводу которых их оперировали. Беспокоят боли в животе, запоры, невозможность заниматься физическим трудом, эстетический дискомфорт. Грыжевые ворота располагаются в области послеоперационного рубца, они образованы разошедшимися, рубцово изменёнными краями мышц и апоневроза. Наружные покровы послеоперационной грыжи представлены рубцовой тканью, интимно сращённой с грыжевым мешком и кожей. Они бывают настолько истончены, что может быть видна перистальтика кишечника.

Рубцы брюшной стенки подвержены мацерации и изъязвлению.

 

Лечение

Консервативное лечение грыжи невозможно. Оперативное лечение называют грыжесечением. Она включает следующие этапы:

• рассечение тканей над грыжевым мешком;
• выделение грыжевого мешка до шейки;
• вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюшную полость;
• прошивание, перевязка грыжевого мешка у шейки и его отсечение;
• пластика грыжевых ворот местными тканями или аллопластическими материалами

Сетка протеза служит каркасом для прорастания соединительной тканью, по прочности равной или превосходящей прочность апоневроза. Наиболее широко используемые синтетические материалы — полиэстер, политетрафторэтилен, полипропилен. Нетканные пластины из пористого политетрафторэтилена максимально инертны к тканям организма, их можно располагать даже интраперитонеально без риска вызвать спаечный процесс.

Закрытие грыжевых ворот аллопластическим материалом называют ненатяжной герниопластикой.

 

Шаблонное использование одного типа вмешательства неприемлемо для клинической практики. Например, хорошо зарекомендовавшие себя с точки зрения отдалённых результатов методы ненатяжной герниопластики не показаны детям, опасны при ущемлённых грыжах из-за возможности инфицирования сеток, стоимость операции вдвое выше, чем при традиционном грыжесечении. Видеоэндоскопические операции требуют применения общего обезболивания, соответствующего технического оснащения, специальной подготовки операционной бригады, невозможны при ущемлённых и рецидивных грыжах. Выбор метода может быть ограничен возрастом и сопутствующими заболеваниями пациента, состоянием тканей брюшной стенки и величиной грыжевого дефекта. Приоритет следует отдать наиболее простому и наименее травматичному вмешательству, с помощью которого можно надёжно ликвидировать дефект брюшной стенки.

Операции грыжи передней брюшной стенки

Грыжа брюшной стенки — выпячивание внутреннего органа или его части через дефект в соединительной ткани брюшины в грыжевой кожистый мешок. Проходит со смещением внутренних органов.

Существуют врожденные и приобретенные грыжи живота. Врожденные грыжи оперируются в раннем детском возрасте, здесь же речь пойдет о приобретенных грыжах в результате жизнедеятельности пациента

Причины возникновения грыжи передней брюшной стенки или грыжи живота

• слабые мышцы передней брюшной стенки

• тяжелый физический труд

• технически неправильный подъем тяжестей

• малоподвижный образ жизни, вследствие чего мышцы ослабевают и теряют эластичность

• вынашивание детей и роды

• послеоперационные грыжи (возникающие в результате проблем с заживлением хирургических швов)

• хронические запоры

• предрасположенность из-за наследственности

• сильный продолжительный кашель

Гендерное различие

Грыжи возникают как у мужчин, так и у женщин, но чаще у мужчин

Виды грыж передней брюшной стенки

Различают следующие виды грыж живота, которые можно прооперировать в ЛДК Медгард, по месту их расположения

• пупочная грыжа

• паховая грыжа

• бедренная грыжа

• грыжа белой линии живота

• диастаз прямых мышц живота (это не грыжа, но лечение аналогичное, поэтому выделим отдельно)

Лечение грыж передней брюшной стенки

При грыжах передней брюшной стенки показано только оперативное лечение. При этом важно сделать это в плановом порядке, не допускать экстренных мер

Чем чревато ущемление грыжи

Ущемление грыжи — одно из самых частых и вместе с тем опасных последствий затягивания вопроса по лечению грыжи. При ущемлении в грыжевых воротах «закрывается» содержимое грыжевого мешка, нарушается кровообращение. И ткани, и все содержимое начинает отмирать. Такое развитие событий часто приводит к удалению части кишечника, перитониту. При экстренной операции сложно сделать красивый косметический шов, здесь речь идет не о красоте, а о спасении жизни пациента. Восстановительный период после операции более длительный, чем при плановой. При этом нередко возникают и рецидивные грыжи.

Как проходит операция в Медгард-Ульяновск по ушиванию грыжи

• в ЛДК Медгард операции бывают только плановые, у нас нет экстренной медицины

• грыжесечение может проводится, как под местной, так и под общей анестезией. Как лучше поступить вам, вы решите на консультации с доктором, но преобладают операции под местным обезболиванием. При этом пациент не испытывает неприятных ощущений, разговаривает с доктором в ходе операции, а риски, связанные с общим наркозом, отсутствуют

• в Медгард-Ульяновск грыжи ушиваются в рамках «хирургии одного дня», то есть после нескольких часов, проведенных в стационаре после операции под наблюдением медицинского персонала, пациент выписывается домой

• в ходе самой операции содержимое грыжевого мешка возвращается на место, а брюшная стенка укрепляется сетчатым имплантом, что не допускает возможность рецидива

Сетчатые импланты имеют ряд преимуществ

• не вызывают аллергии, воспаления, отторжения

• не смещаются и не рвутся

• полностью вживляются в ткани

• не ощущаются пациентом

• надежно укрепляют каркас мышц брюшной стенки, исключая рецидивы

• нет натягивания тканей, а следовательно болезненных ощущений

• быстрое восстановление после операции

Ограничения после операции

ограничений после операции по ушиванию грыжи с установкой сетчатого импланта практически нет, и это не может не радовать

• можно поднимать тяжести (сначала без фанатизма)

• можно принимать душ через 2-3 дня

• можно ходить

• можно наклоняться

Не затягивайте поход к врачу. Запишитесь на консультацию к хирургу и будьте здоровы!

ВОО «Общество герниологов»

НАВЕДИ КУРСОР НА КАРТИНКУ

(ДЛЯ ПРОЯВЛЕНИЯ)

Пахово-мошоночная грыжа

 

Какие виды операций существуют для ликвидации паховых грыж?

 

Известно более 300 способов пластики паховых грыж. Все они могут быть обобщены в две группы:

 

Пластика собственными тканями. Эта старая группа способов, родившаяся во второй половине XIX века, она наиболее обширна и распространена. Суть ее в закрытии грыжевых ворот собственными тканями больного (мышцами, сухожилиями, связками) тем или иным способом. Частота рецидивов грыж после этих операций варьирует от 4-8% до 15-20% в зависимости от состояния тканей больного, способа герниопластики и правильности его выбора.

 

Основными недостатками являются выраженный болевой синдром в первые дни после операции вследствие натяжения тканей и длительные сроки физической реабилитации. Интенсивный физический труд противопоказан как минимум 3 месяца после операции.

Пластики «без натяжения», подразумевающие использование для закрытия грыжевых ворот и укрепления собственных тканей различных протезов. Эти операции выполняются как лапароскопически, так и традиционным открытым способом.

 

Лапароскопические способы пластики. Эти методики выполняются под контролем лапароскопа – прибора, позволяющего с помощью минивидеокамеры ликвидировать грыжу со стороны брюшной полости без разреза кожи над грыжей. Они родились в начале 80-х годов ХХ века с появлением видеотехники. В большинстве случаев дефект брюшной стенки закрывается изнутри брюшной полости синтетическим сетчатым протезом. Частота рецидивов грыжи после данной пластики составляет 1-2% и зависит от вида грыжи и подготовленности хирурга.

 

Важными преимуществами данных способов является малая травматичность, а значит незначительный болевой синдром после операции и короткие сроки реабилитации (до месяца при физическом труде). К серьезным недостаткам этих способов относят необходимость общего обезболивания (наркоза), необходимость вводить в брюшную полость газ для создания оперативного пространства (опасно у больных с заболеваниями легких и сердца), техническая сложность и дороговизна оборудования.

Основными показаниями к лапароскопической паховой герниопластике являются двусторонние и рецидивные паховые грыжи, а также необходимость выполнения сочетанных (одномоментных) лапароскопических операций в брюшной полости.

 

Способы пластики “без натяжения” собственных тканей больного существуют со второй половины 60-х годов ХХ столетия. От способов пластики собственными тканями их отличает использование для закрытия грыжевых ворот “заплат” из синтетических материалов. Последние 10-15 лет эти способы завоевывают все большую популярность, что стало возможным благодаря созданию совершенных синтетических материалов и разработке новых методик закрытия грыжевых ворот, практически гарантирующих больного от возникновения рецидива грыжи. Частота рецидивов не превышает 1% процента вне зависимости от вида грыжи. Болевой синдром после операции минимален, так как нет натяжения собственных тканей.

Интенсивный физический труд возможен через месяц после операции, бытовая физическая активность не ограничивается. Эти операции нередко выполняются в амбулаторных условиях. Положительным моментом также является возможность выполнения операции под местной или спинальной анестезией, что особенно важно для больных в возрасте и больных с заболеваниями сердца и легких.

 

Наибольшую распространенность благодаря своей надежности и простоте получила герниопластика по методике I.L.Lichtenstein. Она применима при любом виде и размере паховых грыж.

 

Какие проблемы возможны после операции по поводу паховой грыжи?

 

Рецидив грыжи после выполненной операции возможен, но его вероятность при правильном выборе способа операции и должной квалификации хирурга не превышает 1%.

 

Осложнения после вмешательства крайне редки и не влияют на исход операции.

 

После пластики гигантских пахово-мошоночных грыж в течение месяца мошонка остается увеличенной, кожа ее отечна. Это не является осложнением и не создает дискомфорта. Это естественная реакция тканей на удаление большого грыжевого мешка, дополнительного лечения не требуется.

 

В ряде случаев после операции возможны преходящие нарушения кожной чувствительности, чувство онемения или умеренный болевой синдром в паховой области. Это связано с тем, что в паховой области проходит несколько важных нервов, которые всегда в большей или меньшей степени травмируются при операции. Эти ощущения встречаются как после открытых, так и после лапароскопических операций.

 

Как вести себя в первое время после операции по поводу паховой грыжи?

 

Физическая активность.

 

Ходьба возможна практически сразу после операции (кроме случаев с использованием спинальной анестезии, тогда необходимо выждать несколько часов). При амбулаторной пластике “без натяжения” больной может покинуть стационар через 2-3 часа после операции, в том числе за рулем своего автомобиля.

 

В течение двух недель после операции не следует поднимать груз более 5 кг. Затем физические нагрузки можно постепенно увеличивать. Нормальная физическая активность возможна через месяц после операции. При пластике собственными тканями сроки реабилитации увеличиваются до 2-3 месяцев. Физическая активность определяется индивидуально.

 

Лечение сопутствующих заболеваний.

 

Если у Вас хронический бронхит или бронхиальная астма с сильным и частым кашлем, склонность к запорам, то необходимо лечение этих состояний, поскольку, возможно, именно они были предпосылкой к возникновению грыжи.

 

Прием лекарственных препаратов.

 

При пластике с использованием синтетических сетчатых протезов в течение 2 – 3 дней после операции возможен прием ненаркотических обезболивающих препаратов в таблетках, капсулах или свечах.

 

Необходимость перевязок.

 

Перевязка необходима на следующий день после операции. При благоприятном течении послеоперационного периода больше перевязок до момента снятия швов (7 сутки) не требуется.

 

Что происходит с синтетическим сетчатым протезом в отдаленные сроки после операции?

 

В течение первых двух месяцев после операции синтетический сетчатый протез, выполненный, как правило, из полипропилена, прорастает волокнами соединительной ткани. Со временем формируется плотный соединительнотканный пласт толщиной до 1,5 мм, имеющий в своей основе сетчатый протез. Благодаря протезу образовавшаяся соединительная ткань остается пластичной, но не подвержена растяжению, что важно для профилактики рецидива.

 

РЕЦИДИВНЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

 

Как часто и почему возникают рецидивы паховых грыж?

 

Рецидивы возникают у 2-10% и более больных, оперированных по поводу паховых грыж. Вероятность возникновения рецидива зависит от вида паховой грыжи, правильности выбора способа пластики, наличия факторов, способствующих развитию рецидива грыжи. К этим факторам относятся нагноение раны, ранние и неадекватные физические нагрузки, сильные кашель, запоры после операции, наличие аденомы простаты.

 

В чем особенности операций по поводу рецидивных паховых грыж?

 

Операции по поводу рецидивов паховых грыж технически более сложные, требуют высокой квалификации хирурга. Это связано с тем, что:

 

• Операция проводится в рубцовых измененных тканях (рубцы после предыдущей операции).
• Анатомические структуры паховой области “разрушены” значительно больше, чем при первичной операции.

 

Анатомические соотношения заранее не ясны, т.к. часто не известен способ предыдущей пластики.

Правильный выбор способа пластики при повторной операции имеет решающее значение для профилактики дальнейшего развития рецидива. В этой связи операции по поводу рецидивных паховых грыж лучше выполнять в квалифицированных учреждениях.

 

Как часто возникают рецидивы грыжи при повторных пластиках?

 

При повторных паховых герниопластиках рецидивы возникают значительно чаще, чем при первичных вмешательствах. Развитие грыжи определяется теми же факторами, что и после первичной операции, но, в первую очередь, зависит от правильности выбора способа герниопластики.

 

После пластики собственными тканями рецидивы возникают в 10-25% случаев в зависимости от примененной методики, частота рецидивов после протезирующих герниопластик (по методу I.L.Lichtenstein и лапароскопических) не превышает 1-5%.

 

Какой способ пластики предпочтителен при рецидиве паховой грыжи?

 

Выбор способа пластики рецидивной паховой грыжи должен производиться специалистом. Наиболее предпочтительна пластика “без натяжения” по I.L.Lichtenstein или лапароскопическая герниопластика.

 

Какие исследования и какая подготовка необходимы перед операцией по поводу рецидивной паховой грыжи?

 

Желательно иметь выписку из истории болезни о виде предыдущей пластики. В остальном подготовка не отличается от таковой при первичных операциях.

 

Как вести себя в первое время после операции по поводу рецидивной паховой грыжи?

 

При пластике собственными тканями физическая нагрузка ограничивается в течение 6 месяцев. В остальном рекомендации не отличаются от таковых при первичных пластиках.

 

Справочник заболеваний

На сегодняшний день единственным возможным способом избавления от грыжи является своевременная операция. 

Ранее основным способом устранения грыжевого дефекта была пластика местными тканями. В настоящее время этот способ оперативного лечения грыж уходит в прошлое, так как после таких операций отмечается выраженная болезненность, длительный срок восстановления и большая частота рецидивов (повторных образований грыж в этом же месте).

На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения паховых грыж являются ненатяжные методы герниопластики (пластика сеткой). В нашей клинике мы используем все самые современные виды пластики, как открытые (операция Лихтенштейна), так и лапароскопические (ТАРР и ТЕР методики). Число рецидивов после таких операций ничтожно мало и составляет менее 1%. Использование современных материалов и технологий позволяет минимизировать болевой синдром после операции, сократить пребывание в больнице до 1–2 дней, максимально ускорить восстановление пациента, вернуть работоспособность и высокое качество жизни в кратчайшие сроки.

Какие виды операций бывают?

Пластика грыжи с помощью сетчатого протеза в настоящее время стала наиболее распространенной в мире. Она сводит к минимуму риск появления повторной грыжи на месте проведенной ранее операции и позволяет пациенту быстро вернуться к привычному образу жизни. В нашем центре мы, как правило, предлагаем нашим пациентам лапароскопическую операцию, потому что ее главным достоинством является наименьшая травматичность для пациента. Лапароскопическая операция выполняется без разрезов через небольшие проколы передней брюшной стенки. Все оперативное вмешательство происходит под контролем видеоэндоскопа.

За счет отсутствия разрезов и натяжения тканей пациент встает через 2 часа после операции, к вечеру ходит и может быть выписан на следующий день.

     

Есть ли риск, что организм начнет отторгать эти сетки?

Нет, этого не произойдет. Подобные операции проводятся уже более двух десятилетий, поэтому их отдаленные результаты хорошо прослежены. Материалы, из которых делают сетки, абсолютно инертные, они хорошо приживаются, никакого отторжения не возникает. Напротив, через некоторое время сетка прорастает соединительной тканью, выступая в качестве каркаса, укрепляющего переднюю брюшную стенку.   

Мы предлагаем эффективное и безопасное лечение грыж в одной из самых лучших больниц Москвы. Наши врачи проведут операцию по удалению грыжи и подарят вам здоровье!

Центр хирургии грыж

(с) Андрей Вячеславович Андрияшкин
        Врач-хирург

Виды ущемления грыж — презентация онлайн

Виды ущемления грыж.
Виды ущемления грыж
1)Ретроградное
2)Эластическое
3)Каловое
4)Пристеночное
Эластическое ущемления
• Эластическое ущемление происходит в
момент внезапного повышения
внутрибрюшного давления при физической
нагрузке, кашле, натуживании. При этом
наступает перерастяжение грыжевых ворот, в
результате чего в грыжевой мешок выходит
больше, чем обычно, внутренних органов.
Возвращение грыжевых ворот в прежнее
состояние приводит к ущемлению
содержимого грыжи. При эластическом
ущемлении сдавление вышедших в грыжевой
мешок органов происходит снаружи.
Ретроградное ущемление
• Ретроградное ущемление характеризуется тем, что в грыжевом
мешке находятся по меньшей мере две кишечные петли в
относительно благополучном состоянии, а наибольшие
изменения претерпевает третья, соединяющая их петля,
которая расположена в брюшной полости. Она находится в
худших условиях кровоснабжения, поскольку её брыжейка
несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя
из него. Подобный вид ущемления наблюдается нечасто, но
протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной
патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом
мешке, а в свободной брюшной полости. В данном случае
существует значительно большая опасность возникновения
перитонита. При ретроградном ущемлении хирург во время
операции в обязательном порядке должен осмотреть петлю
кишки, находящуюся в брюшной полости.
Пристеночное ущемление
• Пристеночное ущемление известно в литературе также под
названием грыжи Рихтера. При этом виде ущемления кишка
сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь
частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному её
краю. В данном случае не возникает механической кишечной
непроходимости, но имеется реальная опасность некроза
кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда
последствиями. Наблюдается чаще в бедренных и паховых
грыжах, реже — в пупочных. Расстройство лимфо- и
кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к
развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации
кишки. Вместе с тем диагностировать подобное ущемление
достаточно сложно, из-за отсутствия выраженных болей (не
ущемляется брыжейка кишки).
Каловое ущемление
• Каловое ущемление чаще наблюдается у
людей пожилого возраста. Вследствие
скопления большого количества кишечного
содержимого в приводящей петле кишки,
находящейся в грыжевом мешке, происходит
сдавление отводящей петли этой кишки,
давление грыжевых ворот на содержимое
грыжи усиливается и к каловому ущемлению
присоединяется эластическое. Так возникает
смешанная форма ущемления.
Клинические проявления
• Возникает боль в области грыжевого образования постоянного
характера;
• Невозможность вправить ранее вправляемую грыжу;
• Напряженность грыжевого образования;
• Увеличение в размере грыжи.
• Ущемление кишки может привести к нарушению ее кровоснабжения,
иннервации при сдавливании брыжейки кишки. Ущемление кишки
может привести к кишечной непроходимости. К постоянным болям
в области грыжи присоединяются боли схваткообразного характера
в брюшной полости, тошнота, рвота, сухость во рту, задержка стула
газов.
• При рентгенологическом исследовании определяются растянутые
петли кишки с горизонтальными уровнями (чаши Клойбера, арки).
При перкусии определяется тимпанит. При осмотре передней
брюшной стенки может возникнуть асимметрия последней.
• При ущемлении страдает не только часть
кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но
и ее приводящий отдел, расположенный в
брюшной полости. В результате развития
кишечной непроходимости в этом отделе
скапливается кишечное содержимое,
которое растягивает кишку, и стенка её
резко истончается. Далее возникают все
расстройства, характерные для этого
патологического состояния.

Ущемленная грыжа

Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Мо­гут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и отверстиях диафрагмы) грыжи. Наиболее часто ущемляются паховые грыжи у мужчин и бедренные грыжи у женщин.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Она обычно хорошо видна как в области приводящего и отводящего отделов кишки, так и в соответствующих участках брыжейки. Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), подвергается некрозу, который начинается со слизистой, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Некротизированная стенка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за ее пределы, вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани получило укоренившееся, но не совсем точное название «флегмона грыжевого мешка».

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В результате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается кишечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка её резко истончается. Далее возникают все расстройства, характерные для этого патологического состояния.

Возникшая в результате ущемления, странгуляционная непроходимостьявляется одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых ингредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки ведет к возникновению тяжелого болевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет некроз кишки и ущемленного отдела брыжейки. Эти изменения и поражение приводящего отдела кишки связаны с опасностью развития не только флегмоны грыжевого мешка, но и гнойного перитонита.

Перечисленные факторы определяют высокий уровень летальности, который сохраняется при ущемленных грыжах, что свидетельствует о необходимости не только раннего оперативного вмешательства, но и проведения энергичной корригирующей послеоперационной терапии.

Единственным средством профилактики ущемления грыжи — плановое санирующее оперативное вмешательство (герниопластика в лапароскопическом или традиционном вариантах).

Хирургия всех видов грыж живота. Герниопластика. — Хирургическая служба

Что такое грыжа?

Грыжи брюшной стенки развиваются за счет снижения эластичности соединительной ткани в брюшной стенке (апоневроза) и повышения давления в брюшной полости (физическая работа, кашель, затруднение при мочеиспускании, запоры, ожирение и т.д.).

Грыжа возникает, когда какие-либо внутренние органы выходят из брюшной полости под кожу.

Грыжи развиваются, как правило, в «слабых» местах — паховая и пупочная области (паховая грыжа, пупочная грыжа), средняя линия живота, зона послеоперационного рубца и т.д.

Пациентов беспокоит появление эластического выпячивания в этих местах, которое увеличивается при кашле и физической нагрузке и может полностью исчезать в состоянии покоя, особенно в положении лежа.

Опасность заключается в вероятности ущемления в любой момент содержимого грыжевого мешка (кишки, сальника, мочевого пузыря и т.д.) и развитии некроза ущемленного органа, острой кишечной непроходимости, перитонита. Поэтому грыжа любой локализации в любом возрасте пациента требует оперативного лечения.

До 70-х годов прошлого века традиционной операцией по устранению грыжи живота была напряженная герниопластика из собственных тканей пациента (сшивание, стягивание краев ослабленного апоневроза, с образованием дополнительной дубликатуры, по типу двубортного халата или пиджака). Недостатками традиционных операций по устранению грыжи были продолжительные послеоперационные боли и восстановительный период (2-3 месяца), ограничение физической нагрузки и высокий процент рецидивов (до 10-15%).

Появление грыжи вновь на том же месте (рецидив) происходило из-за того, что апоневроз ведет себя, как старый носок — латаешь в одном месте, ослабляется и рвется рядом.

30 лет назад были разработаны синтетические сетчатые имплантанты (мелкоячеистые сетки), которые стали применять для укрепления апоневроза брюшной стенки после удаления грыжи. Эту методику назвали ненапряженной герниопластикой.

В результате снизилась интенсивность и длительность боли, сократился восстановительный период, после которого отпала необходимость в ограничении физической нагрузки. Кроме того, количество рецидивов уменьшилось до 1%.

С появлением лапароскопической хирургии эти технологии стали активно использоваться в лечении паховых грыж, пупочных грыж и других грыж передней брюшной стенки, получив название лапароскопической герниопластики.

Этот метод вобрал в себя все положительные качества лапароскопии (малотравматичность, быстрая реабилитация, отличный косметический эффект) и ненапряженной герниопластики с помощью синтетических имплантов (отсутствие боли, быстрый возврат к активной жизни, низкий процент осложнений и рецидивов, отсутствие ограничений в физической нагрузке). Современные синтетические имплантанты абсолютно безопасны и не вступают в контакт с тканями организма, позволяя использовать их в различных областях хирургии, гинекологии и урологии. Особенно эффективны лапароскопические вмешательства при грыжах множественной локализации и рецидивных грыжах.

Также лапароскопический доступ имеет большое преимущество при сочетании грыжи с другими хирургическими заболеваниями для проведения симультанных (одновременных) операций.

После лапароскопических операций на коже живота остаются два незаметных рубчика длиной по 5 мм и один — 10 мм (в пупке).

Использование косметических швов и стандартизованных протоколов обезболивания обеспечивают комфортное протекание периода после операции. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на следующий день — принимать пищу. Выписка из стационара проводится на следующий день после операции. К работе и активным физическим нагрузкам пациент может приступить через 6-7 дней.

Типы, симптомы, диагностика и лечение

Обзор

Паховая грыжа

Что такое грыжа?

Грыжа — это распространенное заболевание, возникающее при выпячивании части внутреннего органа или ткани через мышцу. Грыжи могут возникать вокруг пупка, через хирургический рубец, в диафрагме или в паху (область между животом и бедром с обеих сторон тела).

Что такое паховая грыжа?

Паховая грыжа возникает, когда кишечник или жир из брюшной полости выпирают через нижнюю брюшную стенку в паховую или паховую область.

Существует 2 типа паховых грыж:

• Непрямые паховые грыжи : Этот тип грыжи вызван врожденным дефектом брюшной стенки (присутствует при рождении).
• Прямые паховые грыжи : Этот тип грыжи обычно встречается у взрослых мужчин. Чаще всего они вызваны слабостью мышц брюшной стенки, которая развивается со временем, или вызваны напряжением или поднятием тяжестей.

Грыжи могут быть на одной или обеих сторонах живота.Прямые паховые грыжи чаще возникают в более зрелом возрасте, поскольку брюшная стенка с возрастом ослабевает.

Паховая грыжа обычно не опасна. Однако это может быть болезненным, особенно при поднятии тяжестей, наклонах, натуживании при дефекации или кашле. Прямые паховые грыжи обычно возникают у взрослых мужчин, у которых ослаблены мышцы живота.

У кого возникает паховая грыжа?

У взрослых мужчин старше 40 лет вероятность развития прямых паховых грыж гораздо выше, чем у женщин.Примерно у 25% мужчин и только у 2% женщин в течение жизни разовьется паховая грыжа.

Семейный анамнез паховой грыжи, курение и мужчины, перенесшие ранее абдоминальные операции, имеют больший риск развития паховой грыжи.

Что такое ущемленная или ущемленная паховая грыжа?

Задержание или ущемление паховых грыж случается редко, но при отсутствии лечения могут развиться серьезные осложнения.

• Заключенная грыжа : Заключение происходит, когда часть жира или кишечника внутри живота застревает в паху или мошонке и не может вернуться в брюшную полость.
• Удушение грыжи : Удушение может произойти, если грыжа в ущемленном состоянии не лечится. Кровоснабжение кишечника может быть прекращено, что приведет к его «удушению». Это очень серьезное состояние. Вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью, если вы подозреваете, что у вас ущемленная или ущемленная паховая грыжа.

Симптомы и причины

Каковы симптомы паховой грыжи?

Паховые грыжи могут быть безболезненными или не вызывать симптомов, особенно когда они появляются впервые.Симптомы, которые могут развиться, включают:

• Выпуклость на одной или обеих сторонах паха, исчезающая в положении лежа.
• Боль в паху, особенно при подъеме тяжестей, кашле или физических упражнениях.
• Чувство слабости, тяжести или жжения в паху.
• Опухшая мошонка (похожая на мешочек часть мужских гениталий под половым членом).

Диагностика и тесты

Как диагностируется паховая грыжа?

Если вы подозреваете, что у вас или вашего ребенка паховая грыжа, вам следует обратиться за медицинской помощью.Если ее не лечить, паховая грыжа может перерасти в серьезное состояние.

Ваш лечащий врач может спросить о семейном анамнезе, поскольку паховые грыжи, как правило, передаются по наследству. Затем он или она может провести медицинский осмотр, чтобы нащупать выпуклость грыжи. Вас могут попросить кашлять или напрячься, чтобы увидеть, не выйдет ли грыжа.

Рентген брюшной полости или компьютерная томография могут быть назначены для поиска грыжи и определения ее ущемления или ущемления.

Ведение и лечение

Все ли паховые грыжи требуют хирургического вмешательства?

Иногда медицинский работник может вдавить или «уменьшить» небольшую паховую грыжу обратно в брюшную полость с помощью легкого массажа.Если это не сработает, может потребоваться операция.

Паховая грыжа не проходит и не проходит сама по себе. Если у вас диагностирована паховая грыжа, ваш врач, скорее всего, порекомендует операцию.

Как лечат паховую грыжу?

Пластика паховой грыжи — это обычная хирургическая процедура. Хирургия паховой грыжи также называется герниоррафией или герниопластикой. Существует 3 вида пластики паховой грыжи:

• Открытая пластика грыжи : Хирургическая процедура, при которой в паху делают надрез или надрез.Затем хирург проталкивает грыжу обратно в брюшную полость и укрепляет брюшную стенку сеткой и наложением швов. Эта операция может быть проведена под местной анестезией в области живота или под общим наркозом, под которым вас усыпят.
• Минимально инвазивная или лапароскопическая герниопластика : Менее инвазивная хирургическая процедура, при которой хирург делает небольшие разрезы шириной полдюйма в нижней части живота и вставляет лапароскоп (тонкую трубку с прикрепленной к ней крошечной видеокамерой).Лапароскоп отправляет изображения на видеомонитор, и хирург восстанавливает грыжу через небольшие разрезы.
• Роботизированная пластика грыжи : Подобно лапароскопической хирургии, роботизированная хирургия использует лапароскоп и выполняется таким же образом (небольшие разрезы, крошечная камера и проецирование внутренней части живота на телевизионные экраны).

Роботизированная хирургия отличается от лапароскопической хирургии тем, что хирург сидит за консолью в операционной и управляет хирургическими инструментами с консоли.Хотя роботизированную хирургию можно использовать для небольших грыж или слабых участков, теперь ее можно использовать и для реконструкции брюшной стенки.

Каковы риски операции по пластике паховой грыжи?

Риски герниопластики паховой грыжи включают:

• Инфекция
• Кровотечение
• Боль, не купируемая лекарствами

Долгосрочные осложнения редки, но могут включать повреждение нервов или возврат грыжи, что требует повторной операции.

Перспективы / Прогноз

Что можно ожидать от выздоровления после операции по пластике паховой грыжи?

Восстановление после минимально инвазивной и открытой операции обычно требует приема лекарств в течение нескольких недель для снятия послеоперационной боли. Вам также будет рекомендовано не поднимать ничего тяжелого и не заниматься активной деятельностью.

Минимально инвазивная хирургия грыжи обычно требует более короткого периода восстановления. Однако это может не подойти пациентам с большими грыжами или тем, кто ранее перенес операцию на брюшной полости.

Младенцы и дети обычно быстрее восстанавливаются после операции по пластике паховой грыжи, чем взрослые.

Каков прогноз (перспективы) для человека, перенесшего пластику паховой грыжи?

Пациенты, перенесшие пластику паховой грыжи, в целом хорошо себя чувствуют. После операции вам могут посоветовать поддерживать нормальный вес и избегать подъема тяжестей или напряжения во время дефекации. Эти шаги могут помочь предотвратить повторное появление паховой грыжи.

Паховая грыжа — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Пластика паховой грыжи — чрезвычайно распространенная операция, выполняемая хирургами.Ежегодно выполняется более 800 000 ремонтов. Эти паховые грыжи можно разделить на непрямые, прямые и бедренные в зависимости от местоположения. У большинства пациентов наблюдается выпуклость или боль в паху. Медицинские работники рекомендуют лечить все симптоматические грыжи, чтобы избежать осложнений. Открытый или лапароскопический доступ может использоваться с целью закрытия дефекта и восстановления без натяжения. В этом упражнении проводится обзор патофизиологии паховой грыжи и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ее ведении.

Целей:

• Опишите проявление паховой грыжи.

• Вспомните возможные осложнения паховой грыжи.

• Обобщите лечение паховой грыжи.

• Рассмотреть важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения результатов лечения пациентов с паховой грыжей.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Пластика паховой грыжи — чрезвычайно распространенная операция, выполняемая хирургами. Ежегодно выполняется более 800 000 ремонтов. Паховая грыжа — это отверстие в миофасциальной плоскости косых и поперечных мышц, которое может привести к грыже внутрибрюшинных или внебрюшинных органов. Эти паховые грыжи можно разделить на непрямые, прямые и бедренные в зависимости от местоположения. У большинства пациентов наблюдается выпуклость или боль в паху. Медицинские работники рекомендуют лечить все симптоматические грыжи, чтобы избежать осложнений.Открытый или лапароскопический доступ может использоваться с целью закрытия дефекта и восстановления без натяжения. Сетка обычно используется для ремонта без натяжения. Когда сетка противопоказана, можно провести первичную пластику швов. [1] [2] [3] [4] [5]

Этиология

Считается, что паховые грыжи имеют как врожденный, так и приобретенный компонент. Большинство взрослых грыж считаются приобретенными. Однако есть основания полагать, что генетика также играет роль. Пациенты с семейным анамнезом грыжи по крайней мере в 4 раза чаще страдают паховой грыжей, чем пациенты с неизвестным семейным анамнезом.Исследования также показали, что определенные заболевания, такие как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), синдром Элерса-Данлоса и синдром Марфана, способствуют увеличению случаев паховой грыжи. Также считается, что повышенное внутрибрюшное давление, наблюдаемое при ожирении, хроническом кашле, поднятии тяжестей и напряжении из-за запора, также играет роль в развитии паховой грыжи.

Эпидемиология

Пластика паховой грыжи — это обычная операция в США.По оценкам, ежегодно выполняется около 800 000 паховых грыж. Паховые грыжи составляют 75% всех грыж брюшной стенки. Заболеваемость паховыми грыжами имеет бимодальное распределение с пиками в возрасте 5 лет и старше 70 лет. Две трети этих грыж являются непрямыми, что делает непрямые грыжи наиболее распространенными паховыми грыжами как у мужчин, так и у женщин. На мужчин приходится около 90% всех паховых грыж, а на женщин — около 10%. Бедренные грыжи составляют только 3% всех паховых грыж и чаще встречаются у женщин, причем на женщин приходится около 70% всех бедренных грыж.Паховая грыжа в течение жизни поражает почти 25% мужчин и менее 2% женщин. Непрямая грыжа чаще возникает справа. Считается, что это связано с более медленным закрытием открытого влагалищного отростка с правой стороны по сравнению с левой.

Патофизиология

Исследования показали, что пациенты с паховой грыжей демонстрируют более высокую долю коллагена типа III по сравнению с коллагеном типа I. Коллаген типа I связан с большей прочностью на разрыв, чем тип III.Исследования также показали, что открытый вагинальный отросток предрасполагает к развитию паховой грыжи во взрослом возрасте. Большинство педиатрических паховых грыж считаются врожденными из-за открытого влагалищного отростка. Во время нормального развития яички спускаются из брюшной полости в мошонку, оставляя после себя дивертикул, который выступает через паховый канал и становится влагалищным отростком. При нормальном развитии влагалищный отросток закрывается примерно на 40 неделе беременности, устраняя перитонеальное отверстие во внутреннем кольце.Отсутствие этого закрытия может привести к непрямой грыже в педиатрической популяции. Открытый вагинальный отросток не всегда приводит к паховой грыже.

История и физика

Паховые грыжи могут проявляться множеством различных симптомов. У большинства пациентов наблюдается выпуклость в паховой области или боль в паху. Некоторые описывают боль или выпуклость, усиливающуюся при физической активности или кашле. Симптомы могут включать ощущение жжения или пощипывания в паху.Эти ощущения могут распространяться в мошонку или вниз по ноге. Важно провести тщательное обследование и анамнез, чтобы исключить другие причины боли в паху. Иногда паховая грыжа может проявляться сильной болью или обструктивными симптомами, вызванными ущемлением или ущемлением содержимого грыжевого мешка. [6] [7] [8] [9]

При диагностике паховой грыжи необходимо провести надлежащий медицинский осмотр. Медицинский осмотр — лучший способ диагностировать грыжу. Лучше всего проводить обследование, когда пациент стоит.Сначала проводится визуальный осмотр паховой области, чтобы исключить очевидные выпуклости или асимметрию в паху или мошонке. Затем исследователь пальпирует пах и мошонку, чтобы определить наличие грыжи. Последней завершают пальпацию пахового канала. Обследующий прощупывает мошонку по направлению к наружному паховому кольцу. Затем пациенту предлагается кашлять или выполнить маневр Вальсальвы. При наличии грыжи врач сможет пальпировать выпуклость, которая перемещается внутрь и наружу, когда пациент увеличивает внутрибрюшное давление посредством кашля или вальсальвы.Обследование контралатеральной стороны имеет важное значение, поскольку это позволяет врачу сравнивать правую и левую стороны на предмет симметрии и / или отклонений. При осмотре не обязательно отличать непрямую грыжу от прямой, так как хирургическое вмешательство одинаково для обоих. Бедренную грыжу следует пальпировать ниже паховой связки, латеральнее лобкового бугорка. Бедренные грыжи легко не заметить у пациентов с ожирением. В случаях, когда есть серьезные подозрения, но грыжа не может быть обнаружена при физикальном осмотре, может потребоваться радиологическое исследование для установления диагноза.

Оценка

Большинство паховых грыж диагностируется при тщательном анамнезе и физикальном обследовании. Если анамнез убедительно свидетельствует о наличии грыжи, но не может быть выявлен при осмотре или в ситуациях, когда физический характер тела ограничивает физический осмотр, тогда может потребоваться радиологическое исследование. Радиологические методы включают ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Ультразвук — наименее инвазивный метод, но он во многом зависит от навыков врача.Обследование следует проводить с маневром Вальсальвы для повышения внутрибрюшного давления. Ультразвук может обнаружить паховую грыжу с чувствительностью 86% и специфичностью 77%. КТ полезна, когда диагноз неясен. Компьютерная томография может лучше определить анатомию паха и помочь выявить другие этиологии образования в паху или в случаях осложненных грыж. КТ позволяет обнаружить паховые грыжи с чувствительностью 80% и специфичностью 65%. МРТ имеет чувствительность 95% и специфичность 96% при обнаружении паховой грыжи.Однако МРТ является дорогостоящим и редко используется для диагностики паховой грыжи из-за ограниченного доступа. При наличии показаний МРТ можно использовать для дифференциации спортивных травм от паховых грыж.

Лечение / менеджмент

Хирургический ремонт

Хирургическое лечение — окончательное лечение паховой грыжи. Как правило, все симптоматические паховые грыжи следует по возможности лечить. При некоторых бессимптомных или минимально вызывающих беспокойство грыжах вариантом может быть бдительное выжидание.Существует множество различных методов пластики грыжи с различными профилями осложнений и рецидивов.

Открытый подход

Ремонт тканей

Ремонт тканей — это ремонт тканей, при котором используются нативные ткани для закрытия дефекта грыжи с помощью наложения швов без использования сетки. Этот ремонт используется при загрязнении операционного поля или в экстренной хирургии, когда жизнеспособность грыжевого содержимого находится под вопросом. Три основных вида первичного восстановления тканей — это процедуры Бассини, Шолдиса и Маквея.У Шолдайса самая низкая частота рецидивов, когда опытные хирурги проводят восстановление тканей. McVay — единственный метод, который можно использовать при герниопластике бедренной грыжи. Все хирурги должны хорошо разбираться в технических аспектах этого ремонта, поскольку первичный ремонт, вероятно, будет единственным вариантом в зараженном случае. Протезирование предпочтительнее восстановления естественных тканей из-за более низкой частоты рецидивов.

Ремонтный протез

Протезирование — это ремонт без натяжения, и, следовательно, он имеет более низкую частоту рецидивов грыжи по сравнению с восстановлением тканей.Ремонтные протезы — это восстановление без натяжения по Лихтенштейну, вставка и пластырь и система Prolene Hernia System (PHS). Ремонт по Лихтенштейну является самым популярным и наиболее часто используемым во всем мире. Пластика Prolene Hernia System — единственная из трех, при которой сетка устанавливается в предбрюшинном пространстве с открытой пластикой. Ремонт сетки противопоказан на загрязненном поле из-за высокого уровня заражения.

Лапароскопический ремонт

Трансабдоминальная предбрюшинная процедура (ТАПП)

Трансабдоминальная предбрюшинная процедура TAPP — это метод, при котором грыжа восстанавливается из интраперитонеального доступа.TAPP может быть полезен при двустороннем грыжесечении, больших дефектах грыжи и рецидивах после открытой герниопластики. С помощью этого доступа можно установить большую сетку, покрывающую прямое, непрямое и бедренное пространства. Недостатком этого подхода является осложнение для других внутрибрюшинных органов и структур. Пациент должен переносить пневмоперитонеум при лапароскопических доступах.

Тотальная экстраперитонеальная процедура (ТЭП)

Лапароскопическая экстраперитонеальная процедура — это метод, при котором герниопластика выполняется без внутрибрюшинной инфильтрации.Это минимизирует риски повреждения внутрибрюшинных внутренних органов и структур по сравнению с восстановлением TAPP. Процедура TEP также позволяет избежать внутрибрюшинных спаек от предшествующей операции, что ускоряет и упрощает рассечение. Недостатком процедуры TEP является то, что хирург ограничен в пространстве при рассечении. Визуализация окружающей анатомии ограничена по сравнению с восстановлением TAPP. Если во время процедуры нарушена брюшина, может потребоваться переход на ТАПП.

Лапароскопический ремонт по сравнению с открытым ремонтом имеет одинаковую частоту рецидивов. Было показано, что лапароскопический подход уменьшает послеоперационную боль, и пациенты могут быстрее вернуться к нормальной деятельности по сравнению с открытой пластикой. Однако лапароскопическое вмешательство связано с более высокими операционными расходами, и может быть трудно достичь технических навыков. Некоторые исследования показывают, что для достижения оптимального уровня мастерства хирургу требуется до 250 лапароскопических операций по удалению грыжи.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз выпуклости в паху включает грыжу, лимфаденопатию, лимфому, метастатическое новообразование, гидроцеле, эпидидимит, перекрут яичка, абсцесс, гематому, аневризму бедренной артерии и / или неопустившееся яичко.

Стадия

Паховые грыжи делятся на 2 основные категории: паховые и бедренные. Паховые грыжи подразделяются на прямые и непрямые. Непрямая грыжа возникает, когда содержимое брюшной полости выходит через внутреннее паховое кольцо в паховый канал. Это происходит латеральнее нижних эпигастральных сосудов. Содержимое грыжи может распространяться на мошонку. Прямая паховая грыжа — это выпячивание содержимого брюшной полости через поперечную фасцию в треугольнике Гессельбаха.Границами треугольника Гессельбаха являются нижние эпигастральные сосуды надолатерально, влагалище прямой мышцы живота медиально и паховая связка снизу. Бедренная грыжа — это выпячивание в бедренное кольцо. Границами бедренного кольца являются бедренная вена латерально, связка Купера сзади, подвздошно-лобковый тракт / паховая связка спереди и лакунарная связка медиально.

Классификация

Существует несколько классификаций паховых грыж. В настоящее время не существует универсальной системы классификации паховых грыж.Одна простая и широко используемая классификация — это классификация Nyhus, которая классифицирует грыжевые дефекты по размеру, локализации и типу.

Система классификации Найхуса

Тип I

Тип II

Тип IIIA

Тип IIIB

ТИП IIIC

Тип IV

• Рецидивная грыжа; Иногда добавляются модификаторы от A до D, которые соответствуют прямым, непрямым, бедренным или смешанным соответственно

Прогноз

В целом паховые грыжи связаны с хорошим прогнозом.Принято считать, что нужно лечить все паховые грыжи; хотя недавно эта идея подверглась сомнению. Недавние статьи предполагают, что бдительное ожидание является безопасным и приемлемым вариантом для мужчин в бессимптомных или минимально симптоматических случаях. Бдительное ожидание считается приемлемым вариантом лечения, поскольку в исследованиях риск лишения свободы и удушения был минимальным. Принято считать, что всем пациентам с грыжей, допущенным к операции по медицинским показаниям, а также пациентам с симптоматической паховой грыжей должно быть предложено плановое хирургическое вмешательство.Бедренные грыжи всегда следует лечить, поскольку они имеют высокий риск ущемления. Риск осложнений увеличивается при ущемленных, ущемленных и рецидивирующих грыжах.

Осложнения

Сообщений об осложнениях после плановой герниопластики паховой грыжи составляет около 10% от общего числа. Наиболее часто сообщаемые осложнения аналогичны осложнениям, наблюдаемым при других операциях, и включают серому, гематому, задержку мочи и инфекцию в области хирургического вмешательства. Два серьезных осложнения, напрямую связанных с паховой грыжей, — это рецидив грыжи и хроническая боль.

Рецидив грыжи

Плановая пластика паховой грыжи в целом имеет низкую частоту рецидивов. Рецидивы при пластике сеткой ниже по сравнению с рецидивами при наложении швов: от 3% до 5% и от 10% до 15% соответственно. Рецидив связан с техническими факторами, такими как неправильный размер сетки, чрезмерное натяжение при восстановлении, пропущенные грыжи и ишемия тканей. Сопутствующие заболевания, связанные с рецидивом грыжи, включают курение, прием стероидов, диабет, недоедание и хронический кашель.Как правило, повторные операции обычно выполняются лапароскопически при предыдущем открытом ремонте и открытом доступе при предыдущем лапароскопическом восстановлении грыжи. Это облегчает обнажение и рассечение через свежую плоскость без рубцовой ткани и снижает риск травм и осложнений для структур пуповины и нервов.

Хроническая боль

Хроническая боль после герниопластики паховой грыжи встречается примерно в 10% случаев. Это остается сложной проблемой и вытеснило рецидив грыжи в качестве основного осложнения.При открытом ремонте идентификация и защита подвздошно-пахового, генитофеморального и подвздошно-подъязычного нервов имеют важное значение для предотвращения повреждений нервных окончаний. При лапароскопическом ремонте важно избегать использования гвоздей или швов для закрепления сетки ниже подвздошно-лобкового тракта за пределами внешней подвздошной артерии, поскольку это может вызвать повреждение генитофеморального или латерального кожного нерва бедра. Когда нерв поврежден, его следует перерезать и перевязать проксимально. Лечение хронической боли должно быть консервативным, и очень важен междисциплинарный подход.В качестве средств первой линии следует использовать противовоспалительные препараты. Когда это безуспешно, может быть применена блокада нервов. Осмотр паха с нейрэктомией всех трех нервов может потребоваться и может облегчить боль, если другие методы лечения не дали результатов.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Пластика паховой грыжи обычно проводится в амбулаторных условиях, когда пациента выписывают в день операции. Пациент должен иметь возможность самостоятельно опорожняться перед выпиской.Должны быть даны надлежащие подробные инструкции. Для обезболивания можно назначать наркотики, но их следует чередовать с НПВП или ацетаминофеном. Пациенты должны быть проинструктированы об их болевом опыте и побочных эффектах употребления наркотиков. Следует использовать смягчитель стула или слабительное средство, чтобы избежать запора при употреблении наркотиков. Пациенты, как правило, в день выписки могут изменить свою диету так, как допустимо до обычной диеты. Пациент обычно может принять душ через 24-48 часов после выписки по желанию хирурга.Упражнение должно быть ограничено подъемом не более 10 фунтов (4,5 кг) в первую неделю, 20 фунтов (9 кг) на следующей неделе и подъемом тяжестей по мере необходимости после этого. Следует избегать активной деятельности в течение 4-6 недель. Вернуться к работе обычно можно через 1-2 недели после операции. Однако возвращение к работе зависит от индивидуальной трудовой деятельности и болевых ощущений пациента и, следовательно, должно определяться в индивидуальном порядке.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Диагностика и лечение паховой грыжи лучше всего проводить с участием межпрофессиональной группы.Большинство пациентов с паховой грыжей сначала обращаются к практикующей медсестре и лечащему врачу. Эти врачи должны иметь возможность обработать пациента с паховой грыжей и направить его к хирургу. В отличие от прошлого, накапливающиеся данные указывают на то, что можно наблюдать бессимптомных пациентов с небольшими грыжами. Таким образом, медицинские работники, включая медсестру, должны пропагандировать снижение веса, здоровое питание и изменение образа жизни, чтобы избежать прогрессирования грыжи.

Всех пациентов с паховой грыжей следует направлять к хирургу общего профиля, потому что всегда есть вероятность лишения свободы или ущемления. Сегодня существует множество хирургических методов лечения паховых грыж. Несмотря на то, что у большинства пациентов исход благоприятный, нередки такие осложнения, как повреждение нервов, кишечника, рецидивы и раневые инфекции. Перед операцией все мужчины старше 50 лет, имеющие факторы риска сердечных и легочных заболеваний, должны быть осмотрены медсестрой-анестезиологом, чтобы убедиться, что они подходят для операции.Некоторым из этих пациентов может потребоваться кардиология и легочный клиренс.

После операции восстановление часто затягивается, и большинство пациентов испытывают умеренную или сильную боль, в зависимости от того, как была проведена операция. Фармацевт должен посоветовать пациенту, как справиться с болью, отказаться от курения и постепенно стать активным после того, как боль утихнет.

Независимо от того, как проводится операция, у небольшого процента пациентов действительно развиваются рецидивы. [10] (1-й уровень). Поставщики первичной медико-санитарной помощи должны поощрять пациентов к снижению веса, чтобы снизить риск рецидива.[11] [12]

Рисунок

Толстый кишечник, разновидности косой паховой грыжи, полная косая паховая грыжа, мешок грыжи, влагалищная оболочка и мешок грыжи, полный врожденный, неполный врожденный. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

КТ брюшной полости и таза. Заметный гидронефроз (стрелка) правой почки можно увидеть на изображениях корональной артерии, при этом правый мочеточник каудально простирается к паховой грыже. Предоставлено Виджая Нируджоги, MD

Рисунок

Компьютерная томография брюшной полости / таза с внутривенным контрастированием мочеточниково-паховой грыжи.На сагиттальном срезе можно увидеть мочеточник, переходящий в паховый канал (стрелка). Предоставил Виджая Нируджоги.

Рисунок

Внутривенная паховая грыжа с перфорацией. Случай любезно предоставлен доктором Эриком Раншартом, Radiopaedia.org, rID: 12532

Рисунок

Двусторонняя прямая паховая грыжа. Предоставлено Сунил Мунакоми, MD

Ссылки

1.

Декер Э., Карри А., Бейг М.К. Система проленовой грыжи против пластики по Лихтенштейну при паховой грыже: метаанализ.Грыжа. 2019 июн; 23 (3): 541-546. [PubMed: 30771031]

2.

Мушавек У., Кох А. [Пах спортсменов: определение, дифференциальная диагностика и лечение]. Радиолог. 2019 Март; 59 (3): 224-233. [PubMed: 30767027]

3.

Sun L, Shen YM, Chen J. Лапароскопическая по сравнению с герниопластика Лихтенштейна при паховых грыжах: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Минимально инвазивная технология Ther Allied Technol. 2020 фев; 29 (1): 20-27. [PubMed: 30762458]

4.

Li J, Gong W, Liu Q. Интраоперационные дополнительные методы для уменьшения образования серомы при лапароскопической паховой герниопластике: систематический обзор. Грыжа. 2019 августа; 23 (4): 723-731. [PubMed: 30734117]

5.

Фернандо Х., Гарсия К., Хоссак Т., Ахмади Н., Танигасалам Р., Гиллатт Д., Лесли С., Дюк Н., Смит И., Ву Х. Х. Заболеваемость, прогностические факторы и меры профилактики паховой грыжи после роботизированной и лапароскопической радикальной простатэктомии: систематический обзор. J Urol.2019 июн; 201 (6): 1072-1079. [PubMed: 30730406]

6.

Schmitz R, Willeke F, Barr J, Scheidt M, Saelzer H, Darwich I, Zani S, Stephan D. Роботизированная пластика паховой грыжи (TAPP) Первый опыт работы с новой роботизированной системой Senhance . Surg Technol Int. 2019 15 мая; 34: 243-249. [PubMed: 30716159]

7.

Tam V, Rogers DE, Al-Abbas A, Borrebach J, Dunn SA, Zureikat AH, Zeh HJ, Hogg ME. Роботизированное лечение паховой грыжи: опыт большой системы здравоохранения с первыми 300 случаями и обзор литературы.J Surg Res. 2019 Март; 235: 98-104. [PubMed: 30691857]

8.

Payiziwula J, Zhao PJ, Aierken A, Yao G, Apaer S., Li T, Tuxun T. Лапароскопия по сравнению с пластикой открытой паховой грыжи в закрытом помещении у восьмидесятилетнего возраста: опыт единого центра с мировым обзором. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2019 Апрель; 29 (2): 138-140. [PubMed: 30640818]

9.

Clelland AD, Varsou O. Качественный обзор литературы, изучающий роль паховой связки в контексте лечения паховых разрывов.Хирург Радиол Анат. 2019 Март; 41 (3): 265-274. [Бесплатная статья PMC: PMC6420487] [PubMed: 30570676]

10.

Nedelcu M, Verhaeghe P, Skalli M, Champault G, Barrat C, Sebbag H, Reche F, Passebois L, Beyrne D, Gugenheim J, Berdah S. , Bouayed A, Michel Fabre J, Nocca D. Многоцентровое проспективное рандомизированное исследование, в котором сравнивается методика использования армирования биологическим протезом перикарда крупного рогатого скота при париетальной грыжи (Tutomesh TUTOGEN) с простой париетальной грыжей в потенциально загрязненных условиях.Регенерация заживления ран. 2016 Март; 24 (2): 427-33. [PubMed: 26609642]

11.

Vu JV, Gunaseelan V, Dimick JB, Englesbe MJ, Campbell DA, Telem DA. Механизмы возрастных и расовых различий при проведении малоинвазивной пластики паховой грыжи. Surg Endosc. 2019 декабрь; 33 (12): 4032-4037. [Бесплатная статья PMC: PMC6694001] [PubMed: 30767140]

12.

Mellert LT, Cheung ME, Zografakis JG, Dan AG. Лапароскопическая пластика паховой грыжи с использованием самофиксирующейся сетки ProGrip: кривая технического обучения и среднесрочные результаты.Surg Technol Int. 2019 15 мая; 34: 235-240. [PubMed: 30753740]

Что такое грыжа? Паховая, послеоперационная, пупочная, хиатальная и бедренная грыжи

Что такое грыжа?

Грыжа возникает, когда орган или жировая ткань выдавливаются через слабое место в окружающей мышце или соединительной ткани, называемое фасцией. Наиболее распространенными типами грыжи являются паховая (внутренний пах), послеоперационная (в результате разреза), бедренная (внешний пах), пупочная (пупок) и пищеводная (верхняя часть живота).

При паховой грыже кишечник или мочевой пузырь выступает через брюшную стенку или в паховый канал. Около 96% всех паховых грыж являются паховыми, и большинство из них возникает у мужчин из-за естественной слабости в этой области.

При послеоперационной грыже кишечник проталкивается через брюшную стенку в месте предыдущей операции на брюшной полости. Этот тип чаще всего встречается у пожилых людей или людей с избыточным весом, которые неактивны после абдоминальной хирургии.

A бедренная грыжа возникает, когда кишечник входит в канал, по которому бедренная артерия попадает в верхнюю часть бедра. Бедренные грыжи чаще всего встречаются у женщин, особенно беременных или страдающих ожирением.

При пупочной грыже часть тонкой кишки проходит через брюшную стенку около пупка. Распространенный у новорожденных, он также часто поражает женщин с ожирением или многодетных.

A Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда верхняя часть желудка сдавливает пищевод, отверстие в диафрагме, через которое проходит пищевод.

Что вызывает грыжу?

В конечном итоге все грыжи возникают в результате сочетания давления и раскрытия или слабости мышцы или фасции; давление проталкивает орган или ткань через отверстие или слабое место. Иногда мышечная слабость присутствует при рождении; чаще это происходит в более позднем возрасте.

Все, что вызывает повышение давления в брюшной полости, может вызвать грыжу, в том числе:

Кроме того, ожирение, плохое питание и курение могут ослабить мышцы и сделать грыжи более вероятными.

Осложнения грыжи

Грыжа возникает, когда внутренняя часть тела выступает через ослабленную область окружающей мышцы или ткани, которая обычно может ее сдержать. Грыжи очень распространены, и, по оценкам, примерно у каждого десятого из нас в какой-то момент жизни развивается грыжа.

В большинстве случаев грыжа развивается в брюшной полости из-за слабости брюшной стенки, которая в конечном итоге приводит к развитию отверстия или «дефекта». Ткани или органы, которые обычно прижимаются к брюшной стенке, вместо этого проталкиваются сквозь стенку.Образовавшаяся выпуклость, которую часто можно увидеть под кожей, называется грыжей.

Наиболее распространенным типом грыжи является паховая грыжа, которая возникает, когда часть кишечника или жировой ткани выдавливается через брюшную стенку в паховую область. Эта форма грыжи часто связана со старением или растяжением живота. Другой распространенной грыжей является бедренная грыжа, при которой часть кишечника или жировая ткань выступает в паховую область наверху внутренней поверхности бедра. Бедренные грыжи также связаны со старением и растяжением живота.Другой хорошо известной формой грыжи является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, при которой часть желудка проталкивается в грудную клетку через слабое место в диафрагме. Причина этой грыжи не совсем понятна, но может быть связана с тем, что диафрагма становится слабее с возрастом.

Во многих случаях грыжа не вызывает симптомов или вызывает лишь легкие симптомы, но в зависимости от степени тяжести грыжа может вызвать несколько осложнений. Например, паховые грыжи могут постепенно увеличиваться в размерах и в конечном итоге давить на мошонку у мужчин, что приводит к боли и отеку.В случае грыжи пищеводного отверстия диафрагмы желудочная кислота может просачиваться в пищевод, вызывая изжогу, срыгивание и даже кровотечение.

Большинство грыж можно лечить, что означает, что содержимое грыжи можно вернуть обратно в брюшную полость. Однако некоторые грыжи являются невправимыми (также называемыми ущемленными грыжами) и не могут быть возвращены в исходное положение. Это может привести к следующим осложнениям:

• Удушение — Давление на содержимое грыжи может нарушить кровоснабжение части органа или ткани, что приведет к ишемии, гибели клеток и даже гангрене.Удушенная грыжа опасна для жизни и требует немедленного вмешательства
• Непроходимость — При грыже кишечника содержимое кишечника больше не может проходить через грыжевую область, что приводит к судорогам, отсутствию дефекации и рвоте.
• Внезапная и сильная боль
• Тошнота и рвота
• Ветер и запор
• Грыжа кажется болезненной или твердой, и грыжа не может вернуться в исходное положение

Удушенная грыжа или непроходимость кишечника — опасные для жизни состояния, требующие немедленного хирургического лечения.

Осложнения после операции

Операция по поводу грыжи — одна из наиболее распространенных хирургических процедур, выполняемых во всем мире, более 100 000 из этих операций проводится ежегодно только в Великобритании. Хотя процедура в целом безопасна, существует небольшой риск осложнений после операции.

Например, после операции по поводу паховой грыжи у мужчин может возникнуть болезненная опухоль в мошонке или наличие гангрены может привести к перфорации кишечника.Другие серьезные проблемы, которые могут возникнуть после операции по поводу грыжи, включают инфекцию, онемение в месте операции и рецидив грыжи.

Еще одним осложнением, которое может возникнуть после операции, является отказ от сетки, используемой для восстановления грыжи, и в этом случае сетку необходимо удалить. Обычно это можно определить по таким симптомам, как отек и боль в области, на которую была наложена сетка. После удаления сетки выделения из хирургической раны, вероятно, сохранятся в течение некоторого времени.

Риск осложнений, возникающих после операции, более высок в случаях, когда применимо следующее:

• Возраст старше 50 лет
• Грыжа присутствует менее года
• Имеются сопутствующие заболевания, например, болезни сердца

Дополнительная литература

Распространенных типов грыж | Мичиган Медицина

Обзор темы

Что такое грыжа?

Грыжа — это выпуклость, возникающая из-за того, что ткань проталкивается через стенку мышцы, которая ее удерживает.Большинство грыж — это грыжи живота. Это означает, что они возникают в области живота и паха.

У вас может быть грыжа, если вы чувствуете мягкую шишку в животе или паху или в шраме на месте ранее перенесенной операции. Шишка может уйти, если на нее надавить или лечь. Это может быть болезненно, особенно когда вы кашляете, наклоняетесь или поднимаете что-то тяжелое.

Типы грыж включают:

Паховая грыжа

Паховая грыжа (скажем «IN-gwuh-nul HER-nee-uh») возникает, когда ткань проталкивается через слабое место в паховой мышце.

Большинство паховых грыж возникает из-за того, что отверстие в мышечной стенке не закрывается до родов, как должно. Это оставляет слабое место в мышце живота. Когда ткань проталкивается через мышцу, она образует выпуклость.

Основной симптом паховой грыжи — выпуклость в паху или мошонке. Часто ощущается как круглая шишка. Выпуклость может повредить или обжечься. Он может формироваться в течение недель или месяцев. Или выпуклость может появиться внезапно после того, как вы поднимете тяжелый вес, кашляете, напрягаетесь или смеетесь.

Если у вас паховая грыжа, она не заживает сама по себе. Хирургия — единственный способ вылечить это. Чтобы узнать больше, смотрите тему Паховая грыжа.

Бедренная грыжа

Бедренная грыжа (скажем «FEH-muh-rull HER-nee-uh») возникает, когда ткань выпирает из нижней части живота в верхнюю часть бедра, чуть ниже паховой складки. Бедренные грыжи чаще возникают у женщин, чем у мужчин.

Боль от бедренной грыжи обычно ощущается в области паха.Иногда его принимают за паховую грыжу.

Бедренную грыжу сложно диагностировать. Грыжа может быть слишком маленькой, чтобы врач мог ее почувствовать во время медицинского осмотра. Вам могут понадобиться другие тесты. Часто бедренная грыжа обнаруживается, когда часть кишечника оказывается в ловушке и кровоснабжение тканей прекращается. Это называется ущемленной грыжей. Требуется экстренная операция.

Пупочная грыжа

Пупочная грыжа возникает, когда кишечник, жир или жидкость проталкиваются через слабое место в животе.Это вызывает выпуклость возле пупка.

У детей

Пупочные грыжи часто возникают у младенцев. В большинстве случаев они закрываются самостоятельно к тому времени, когда ребенку исполняется 1 год. Но иногда требуется операция. Чтобы узнать больше о грыжах у детей, см. Тему Пупочная грыжа у детей.

У взрослых

Пупочные грыжи могут возникать и у взрослых. Они могут возникнуть у людей, у которых есть проблемы со здоровьем, которые создают давление в животе, например, у них избыточный вес, беременность или слишком много жидкости в животе (асцит).Другие проблемы со здоровьем также могут привести к пупочной грыже. К ним относятся хронический кашель, хронический запор и проблемы с мочеиспусканием из-за слишком большой предстательной железы. В большинстве случаев врач может диагностировать пупочную грыжу во время медицинского осмотра.

Пупочная грыжа имеет тенденцию увеличиваться со временем. Для лечения вам может потребоваться операция, особенно если она увеличивается или становится болезненной.

Без лечения существует риск ущемления грыжи, что означает, что часть кишечника или жира оказывается в ловушке, и кровоснабжение тканей прекращается.Это может быть очень болезненно. Требуется экстренная операция. Немедленно позвоните своему врачу, если выпуклость станет опухшей, болезненной, болезненной или изменит цвет.

Послеоперационная грыжа

После операции на животе может возникнуть послеоперационная грыжа. Это может произойти через месяцы или даже годы после операции. В большинстве случаев это происходит вдоль вертикального (вверх и вниз) разреза. Этот тип грыжи может возникнуть у людей, которые:

• Очень полные.
• старше.
• Использовали стероидные препараты.
• После операции возникли проблемы с легкими.
• Имели раневую инфекцию после операции или перенесли более одной операции с использованием одного и того же разреза.

Послеоперационная грыжа может быть большой и болезненной. Поговорите со своим врачом о вариантах лечения.

Эпигастральная грыжа

Эпигастральная грыжа (скажем «а-пих-ГАЗ-трик ХЕР-урожденная-э-э») возникает, когда жир проталкивается через слабую часть брюшной стенки.Это происходит в середине живота между грудиной и пупком, или пупком. В большинстве случаев эти грыжи небольшие. У вас может быть больше одного.

Эпигастральные грыжи часто протекают бессимптомно. Но они могут вызвать боль в верхней части живота. Вам может потребоваться операция по удалению эпигастральной грыжи. Поговорите со своим врачом о вариантах лечения.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (скажем «привет-ай-тюл ХЕР-урожденная-э-э») отличается от других типов грыж, потому что она затрагивает желудок, а не кишечник.Это происходит, когда часть вашего живота выпячивается через диафрагму в грудь. Диафрагма — это мышечный слой, отделяющий живот от груди. Вы не можете почувствовать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или увидеть выпуклость.

У большинства людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы симптомы отсутствуют. Но у вас может быть один симптом — изжога. Если у вас часто возникают симптомы или они очень тяжелые, у вас также может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может привести к ГЭРБ. Часто возникают обе проблемы одновременно.

Если у вас нет симптомов, вам не нужно лечение. Но если вас беспокоят симптомы, врач может порекомендовать изменить образ жизни или принять лекарства. Чтобы узнать больше, см. Тему Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Кредиты

Текущий по состоянию на: 15 апреля 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
Кеннет Барк, доктор медицины, общая хирургия, хирургия толстой и прямой кишки

По состоянию на: 15 апреля 2020 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинский обзор: Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина, Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина, Кеннет Барк, доктор медицины, общая хирургия, хирургия толстой и прямой кишки

% PDF-1.5 % 2 0 obj > транслировать x`I% & / m {JJt` $ ؐ @ iG #) * eVe] f @ 흼 {{; N ‘? \ fdlJɞ!? ~ |? «=? z ~ G # ϏG GϏ =? ZgB =? Z ~ =? R? Zh? Z_HG7VGϏ =? Z ~ ?? R? Z hH? Z ~ n) =? Z ~ PoGϏ =?) = ~ 4 =? G GϏ =? Z] GϏG GϫGHG7 | ~ Ϗ ꏞ ϏF ~~ P z ~ 6 ꍝ G) =? Z | # GϏ = CS7bGϏ = ~ P ?? Gz ~ P z ~ nhG) =? Znx ~>? R? Z ~ = / P7GϏ = x ~ P yGm lx ~ P z ߦ PoDGϏ =? ZH ‘| ~ P z_PoGϏ =? Z_HG GϏ =? Z; ơG # G # ??) =? z ~ * GϏ =? G GϏG GϏ =? Z ~ Ϗ ꏞ =? GBGϏoBq? Z ~ Hs =? R? Z ~ = V7GϏ =? ZG GϏ ꏞ =? Z ~ | C # z # — ~ 烞) =? ZO>? R? Z ~ =? _ ꍄ GϏ} ~ P # HG7Hx ~ P # l_HG7HvGϏHGBGϏoB =? Z ~ B / ϏsHG7HQ =? Z ~ l | ~ P A \? R? Z ~ HϏ ꏞ =? Z ~ | CϏ7Ə =? Z) =? z ~ =? # GϏ = # ?? GG GϏϏ>? R? Z ~ =? R? ϏBG>? Ϗ ꏞ =? Z ~ | CϏQW? Z ~ BGOg_BGϏoBz ~  = {~ P s {~ P z ~ P _ =? ZH | ~ P z ~ P =? Z? H ?? R? Z ~ =? R / ~ ޏ = y ~ P M =? HG7H? Z ~ BG ꏞ =? Z ~ | CϏg! G ۞) =? Z ~ ?? OzBGϏoBQG GϏ =? HG7Hё ~ y ~ P s) =? Z ~) ?? ߏ =? G GϏ = yȏ ꏞ =? Z ~ | CϏϫGgBG; b # GϏ = #) =? Z ~? R? Z ~ =? R? Z G GϏ = _ {_ ꏞ =? Z ~ | CϏ ꏞ O ~ ZϏ ꏞ =? Z? ) =? z ~) = 7GϏ>? R? z ~ s) =? z ~) = 폞 =) =? z ~ G GϏ =? ZG G ~~ ⏞ = # GϏe? R? Z ~ =? R? ZGP ~ BGϿgk? R? Z ~ =? R? Z ~ BG ꏞ =? Z ~ | CϏ ꏞ G y ~ P> ˏꏞ =? Z ~ | CϏ ꏞ ~ BGϏ ޟ HG7H {~ =? R? Z ~ s6M ~ P z ~ P? ZHG> P z ~ P N? z? HG =) =? z ~) = ~ =? z ~ [ϏG GϏ =? ZPo | GϏ =? Z ~ ğ) = ~~ w =? R? Z ~ = oGϏHq9 ~ P znPoGϏ =?) = | ~ 4 =? Ϗ ꏞ =? z ~ | CT7GϏwϏ ꏞ ?? Ꮮ # GϏ = M (; GϏϏ ꏞ gϏgBGϏo = GO) =? G7HG7 * GϏ? z> BGϏo! * qGϏO ?? R? Z ~ Ğ} k ꏞ = 7>? JvϏ ꏞ =? Z ~ | C + XG) =? ZQ = Ϗ ꏞ =? Z ~ | C (G;) =? Z> ѫ? ZG GϏ =? Z F 5Ϗ ꏞ = # 8?) =? Z ~ /) GϏ =? Ϗ ꏞ =? + Ϗ || ~ P z? Po ُ =? Z ~) =? Z ~ BGϏoBq? Z ~ HC ~~) =? z ~ * GϏ =? + Ϗ ꏞ =? Ϗ # GϏ = wz # ~ z ~ P # DHG7R7RGϏ =? z> BϏ # GϏ = WH =? z ~ yG GϏϏ ꏞ =? Z ~ | CϏ * ?? =? Z> BkϏ # GϏ = # ~ ɏ =? Z # G! G GϏ =? ZG G_Ϗ ꏞ = у ~ 4G GϏ =? ZG } GφG GϏ>? BGϏoBϏ ^ GOH (Ϗ ꏞ =? Z ~ | CϏ7ʏ =? Z ~ P h? [Ϗ ꏞ =? Z ~ | CϏ #? Z ~ | ~ P h # GϏ = # =? O) =? z ~ G | # GϏ = # C} ~ ُ = ~~ P ~ {?? R? z ~ =? R? WϏzgϏ ꏞ =? Znm) =? Z ~)) =? Z ~) 7>? GϏO>? R? Z ~ G / G GϏ =? ZG Ϗ + Ϗ ꏞ =? Z9) =? Z ~) o =? GϏ ?? R? Z ~ Yz ~ BGϏoB # # GϏ) =? Z ~) Ǐ =? Ϗ ꏞ =? Z ~ _; BGϏoBAsHQ? R? г ~ =? R ~ 4 =? Z ~ HϏ ꏞ =? Z_) =? Z ~) ԟgϏG # GϏ> G GϏ =? ZG >? R? Z ~ $ P z ~ P? Z ~ | # GϏ = / G GϏ =? ZG GOg? Z ~ | G GϏ = ߃ ꏞ =? Z ~ | CϏ ꏞ5 vϏ ꏞ =? ZG GϏ =? ZG G =? JG # GϏ>? HG7HG ?? R? Z ~ F # GϏ = # z ~ GG GϏ = ?! HG7HYy ~ GG GϏ =? ߟ ol? R? Z ~ =? R? Z ~ # GϏ =! HG7H! ?? G) =? Z ~ z) =? Z ~) =? ϏG GϏ =? ZnG GϏ =? ZG Gk! Ϗ ꏞ =? Z ~} G GϏ =? ZG G; aϏ ꏞ =? Z ~ | c ^ BGϏoBG (# GϏ = GGϏ ~ P? Z_HG7 ꍯ GϏ # ϏG GϏ =? Zz? Z ~ G) = y ~ 4 =? Ϗ ꏞ =? Z ~ | C (GG ИДТИ GBGϏo F? Z ~ B P) =? Z ~ oF͏ =? Z ~ Bр l =? R? Z ~ знак равно > Ϗ ꏞ ϏF | ~ P z ~ G _) =? Z_ ~ | # GϏ = CU7bGϏ = ~~ P ?? G {?? R? Z ~ =? w F ~ [Ϗ ꏞ = x ~ Gm) =? Z ~ (GϏ ?? R? Z ~? Z) =? Z ~ 7 * GϏ7>? R? Z ~ | G GϏ =? Z GK) =? ZG ~ ?? R? Z ~ = R7GϏ =? Z ~) =? Z ~ HG7 X8 =? Z ~>? R? Z ~ 0BGϏoBq? Z ~ HC ~ _) =? Z ~ _ * GGϏ =? Ϗ ꏞ =? Ϗz # GϏ = z # ~ y ~ P # THG7

=? z # G [G GϏ =? ZB8? Z ~> Ϗ ꏞ = x ~) =? Z ~) T} ~ GϏ = HGBGϏoB =? GϏ = _BϏ # GϏ = # z? Z ~ # GBGϏoB} G 3HGa ?? R? Z ~ =? R =? Z ~ Ϗ ꏞ = ?? HG7H ~ SϏB! ꏞ =? Z ~ | CϏ ~ yH {~ = CϏ> G GϏ =? ZG Q? Z ~ BGϭ5BGϏoB # D ~ # GϏ ~ FBGϏoB # ~ # GϏ | ~ y ~ P z ~ P? =? ZH | ~ ^ BGϏoB # | # GϏ) =? Z ~) O? ? BGϏ7 =? R? Z ~ zBGϏoBsHg? R? Z ~ =? R?} ~ 4 =? Z ~ Ϗ ꏞ =? Z ~ # GϏ = # z ~ P =? =? [Ϗ ꏞ =? Z) =? Z ~) ԟϏFG7H # BGϏoBcGχ =? R? Z ~ J P z ~ P ğ} G {?? R? Z ~ HG7H &? Z ~ BGHG7HyG x ~ P;) =? Z ~) ==? Z # GϏ / 8 P z ~ P | sϏ yh2) =? z ~) =? KϏHG7D) =? z ~) =? G} yHGO |? ~ P z ~ P ПuϏ ꏞ =? z ~? ͏ ꏞ =? z ~ | CϏ ꏞ G # GϏ = | nj # GϏ = # EϏPG GϏ =? ZyG GϏ =? ZG G [sϏ ꏞ =? Z ~ | #

СЕК.gov | Превышен порог скорости запросов

Чтобы обеспечить равный доступ для всех пользователей, SEC оставляет за собой право ограничивать запросы, исходящие от необъявленных автоматизированных инструментов. Ваш запрос был идентифицирован как часть сети автоматизированных инструментов за пределами допустимой политики и будет обрабатываться до тех пор, пока не будут приняты меры по объявлению вашего трафика.

Укажите свой трафик, обновив свой пользовательский агент, включив в него информацию о компании.

Для лучших практик по эффективной загрузке информации из SEC.gov, включая последние документы EDGAR, посетите sec.gov/developer. Вы также можете подписаться на рассылку обновлений по электронной почте о программе открытых данных SEC, включая передовые методы, которые делают загрузку данных более эффективной, и улучшения SEC.gov, которые могут повлиять на процессы загрузки по сценарию. Для получения дополнительной информации обращайтесь по адресу [email protected].

Для получения дополнительной информации см. Политику конфиденциальности и безопасности веб-сайта SEC. Благодарим вас за интерес к Комиссии по ценным бумагам и биржам США.

Код ссылки: 0.5dfd733e.1638980596.6a3d8fc3

Дополнительная информация

Политика интернет-безопасности

Используя этот сайт, вы соглашаетесь на мониторинг и аудит безопасности. В целях безопасности и для обеспечения того, чтобы общедоступная услуга оставалась доступной для пользователей, эта правительственная компьютерная система использует программы для мониторинга сетевого трафика для выявления несанкционированных попыток загрузки или изменения информации или иного причинения ущерба, включая попытки отказать пользователям в обслуживании.

Несанкционированные попытки загрузить информацию и / или изменить информацию в любой части этого сайта строго запрещены и подлежат судебному преследованию в соответствии с Законом о компьютерном мошенничестве и злоупотреблениях 1986 года и Законом о защите национальной информационной инфраструктуры 1996 года (см. Раздел 18 U.S.C. §§ 1001 и 1030).

Чтобы обеспечить хорошую работу нашего веб-сайта для всех пользователей, SEC отслеживает частоту запросов на контент SEC.gov, чтобы гарантировать, что автоматический поиск не влияет на возможность доступа других лиц к контенту SEC.gov. Мы оставляем за собой право блокировать IP-адреса, которые отправляют чрезмерное количество запросов. Текущие правила ограничивают пользователей до 10 запросов в секунду, независимо от количества машин, используемых для отправки запросов.

Если пользователь или приложение отправляет более 10 запросов в секунду, дальнейшие запросы с IP-адреса (-ов) могут быть ограничены на короткий период.Как только количество запросов упадет ниже порогового значения на 10 минут, пользователь может возобновить доступ к контенту на SEC.gov. Эта практика SEC предназначена для ограничения чрезмерного автоматического поиска на SEC.gov и не предназначена и не ожидается, чтобы повлиять на людей, просматривающих веб-сайт SEC.