Знайте типы остеопороза, чтобы иметь менее болезненное старение

Знаете ли вы, что существуют различные типы остеопороза? Хотя белые женщины наиболее подвержены риску остеопороза, болезнь не носит дискриминационного характера, и мужчины, женщины и дети всех цветов кожи и рас могут заболеть остеопорозом.

Женщины в возрасте 50 лет чаще, чем мужчины, испытывают быструю потерю костной массы. Конечно, мужчины старше 60 лет будут иметь этот процесс и будут развиваться пневмония с той же скоростью. Согласно достоверной статистике, более двух миллионов мужчин в настоящее время страдают остеопорозом, и еще 12 миллионов находятся в группе риска, не зная об этом. Каждый четвертый мужчина старше 50 лет даже имеет перелом кости из-за остеопороза. Поэтому остеопороз нельзя считать специфичным для женщин.

Что такое остеопороз?

Остеопороз включает в себя потерю минеральной плотности костной ткани, что приводит к ослаблению костей.

Эта проблема может начаться в разном возрасте и по разным причинам, а тип лечения зависит от типа остеопороза.

Что такое остеопения?

Остеопения-это состояние, при котором кости становятся тоньше, но не так сильно, как при остеопорозе. Хотя человек с остеопенией еще не имеет остеопороза; но он очень склонен к остеопорозу.

Как определяется разница между остеопенией и остеопорозом?

Разница между остеопенией и остеопорозом обычно определяется по результатам определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Результат теста МПКТ известен как Т балл и порог для Т баллов определяется следующим образом:

• Отрицательная единица или выше: нормальная плотность костной ткани
• Меньше, чем минус один и более отрицательных 2.5: остеопения
• Отрицательные 2,5 и ниже: остеопороз

Виды остеопороза

Остеопороз подразделяют на первичный, вторичный и редкий.

Первичный остеопороз

Остеопороз, который не имеет никакой известной причины и обычно возникает с возрастом, известен как первичный остеопороз.

С возрастом процесс резорбции кости становится более быстрым, чем регенерация кости (костеобразование). Этот дисбаланс приводит к уменьшению костной массы и потере структурной целостности, в результате чего кости становятся тонкими, слабыми и склонными к переломам. Этот тип остеопороза является наиболее распространенным типом и делится на два типа: один (I) и два (II).

Первичный остеопороз первого типа

Остеопороз 1 типа чаще встречается у женщин. Именно поэтому он также известен как менопаузальный остеопороз. Остеопороз 1 типа обычно развивается постепенно в возрасте от 50 до 70 лет, когда защитные эффекты эстрогена исчезают у женщин. Это особенно верно для белых женщин и азиатских женщин, особенно для женщин с маленькими, тонкими костями. Переломы запястья и позвоночника относятся к этой категории.

Подробнее: хирургия позвоночника

Первичный остеопороз тип 2

Остеопороз II типа также известен как старческий остеопороз. Этот тип остеопороза возникает после 70 лет, и переломы таза и позвоночника очень распространены при этом типе.

Конечно, существует некоторое совпадение между остеопорозом I и II типа.

Вторичный остеопороз

Когда остеопороз развивается из-за состояния здоровья или медицинского лечения, он называется вторичным остеопорозом. Болезнь или лекарство могут прямо или косвенно влиять на метаболизм костной ткани, приводя к снижению плотности костной ткани и риску развития остеопороза.

Состояния, включая почечную недостаточность, целиакию, синдром раздраженного кишечника, нервную анорексию, желудочное шунтирование, лейкемию, эндокринную дисфункцию, синдром Кушинга, муковисцидоз, диабет, гомоцистинурию, которая является генетическим метаболическим расстройством, таким как гиперпаратиреоз, гипертиреоз, ювенильный остеоартрит, болезнь почек, лейкемию, синдром мальабсорбции и несовершенный остеогенез, иногда называемый болезнью хрупких костей, включая заболевание щитовидной железы. Вызывает вторичный остеопороз.

Коллагеновые нарушения, которые приводят к слишком большому или слишком малому производству коллагена в организме, такие как остеопороз и синдром Марфана, аутоиммунные расстройства, при которых рост костей снижается или нарушается, дефицит витамина D, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит и рассеянный склероз. Заболевания почек также являются заболеваниями, которые приводят к вторичному остеопорозу.

Медицинские методы лечения, которые могут вызвать остеопороз, включают кортикостероиды, такие как преднизолон, некоторые лекарства от рака молочной железы и Депропроверу (медроксипрогестерон).

Редкие виды остеопороза

Некоторые виды остеопороза встречаются редко, но знание их может помочь.

Беременность остеопороз

Остеопороз, связанный с беременностью,встречается редко. В этом случае здоровая женщина страдает от необычных переломов в результате снижения минеральной плотности костной ткани во время беременности или вскоре после родов. Переломы, связанные с этим типом остеопороза, имеют сильную боль и обычно возникают в позвоночнике или бедре. Женщины с гестационным остеопорозом полностью выздоравливают. Непонятно, почему некоторые женщины заболевают остеопорозом во время беременности.

Идиопатический

Идиопатический — это редкая форма остеопороза у детей, причина которого пока неизвестна. Это состояние остеопороза обычно возникает до наступления половой зрелости. Конечно, в период полового созревания некоторые кости перестраиваются, но все же их кости не будут такими нормальными, как плотность костей взрослого человека. Независимо от причины, остеопороз является очень серьезным заболеванием у детей и подростков. Каждый человек в возрасте от 18 до 20 лет строит около 90 процентов своей костной массы. Потеря костной массы в пиковые годы окостенения может подвергнуть ребенка серьезному риску долгосрочных осложнений, таких как стойкие переломы.

Являются ли факторы, влияющие на остеопороз генетическими или экологическими?

У большинства людей сочетание генетических и экологических факторов приводит к развитию остеопороза (первичного остеопороза). В других случаях остеопороз вызван непосредственно болезнью или лекарством (вторичный остеопороз).

Возраст-самый большой фактор риска развития остеопороза у каждого человека. Риск развития заболевания обычно возрастает после 50 лет. Для женщин снижение уровня гормонов после менопаузы увеличивает риск развития остеопороза. Но тут есть и другие факторы.

Генетика

Остеопороз в некоторой степени передается по наследству в семьях. Исследования показали, что генетика может влиять на минеральную плотность костной ткани (МПКТ) до 75%. По этой причине людям с семейным анамнезом остеопороза рекомендуется как можно скорее измерить плотность костной ткани.

Половина женщин и четверть мужчин старше 50 лет страдают остеопорозом. Более высокая частота остеопороза у женщин отчасти объясняется их более тонким окостенением, которое также может быть прослежено до их генетического фона.

Раса также оказывает некоторое влияние на остеопороз. Исследования показали, что у женщин азиатского и европейского происхождения остеопороз развивается чаще, чем у женщин других рас.

Окружающие факторы

Исследователи выявили множество факторов окружающей среды, связанных с остеопорозом.

Диета может быть эффективным фактором при остеопорозе. Кальций и витамин D необходимы для построения крепких костей. Люди, которые не получают достаточного количества этих питательных веществ в своем рационе или не получают их в достаточном количестве в раннем взрослом возрасте при наращивании костной массы, подвергаются риску развития остеопороза.

Малоподвижный образ жизни в раннем взрослом возрасте может привести к снижению пиковой минеральной плотности костной ткани и более высокому риску развития остеопороза. Чрезмерное курение также снижает костную массу.

 

Исследователи показали сильную связь между хроническим и чрезмерным употреблением алкоголя и снижением показателей плотности костной ткани. Считается, что напитки с кофеином также снижают усвоение кальция и потерю костной массы.

 

Овоферэктомия (хирургическое удаление яичника) вызывает менопаузу до 45 лет. С удалением матки количество эстрогена уменьшается, и это уменьшение уменьшает плотность минералов костной ткани.

 

Девушки и молодые женщины, которые худеют и чрезмерно тренируются, могут испытывать задержку менструации или даже прекратить менструацию.

Это состояние называется аменореей. Когда менструальный цикл не выполняется должным образом, уровень эстрогена в крови снижается и приводит к остеопорозу.

Диета с низким содержанием кальция и недостаток питательных веществ, влияющих на плотность костной ткани, также играют важную роль в увеличении остеопороза у молодых женщин. Например, девочки-подростки, которые ограничивают свое питание, чтобы достичь желаемого размера тела, молодые спортсмены, которые теряют вес, чтобы быстрее бегать и лучше танцевать, и те, кто профессионально работает в таких видах спорта, как гимнастика и катание на коньках, более склонны к этому. У них нерегулярные месячные или даже нет менструаций. Эти молодые женщины и девушки могут быть нормальными внешне, но у них развивается остеопороз из-за нарушения или отсутствия менструации, и во многих случаях их переломы костей происходят из-за этого остеопороза. Около 30% артистов балета страдают от рецидивирующих переломов костей ног, в основном из-за остеопороза.

Каковы симптомы остеопороза?

Остеопороз сам по себе не имеет явных болевых ощущений или симптомов. Симптомы обычно возникают, когда позвоночник не в состоянии выдержать стрессы повседневной жизни. Например, медленно падая или даже поднимая сумку с едой из багажника автомобиля. Иногда они проявляют совершенно неожиданные симптомы. Например, человек падает на землю или бросает весь свой вес на позвоночник, сидя или стоя, и внезапно происходит перелом, и человек чувствует боль. Этот тип называется «компрессионным переломом».» Прогрессирующий остеопороз может привести к множественным компрессионным переломам позвоночника.

Переломы могут быть первым признаком остеопороза. В результате этого перелома у человека постепенно развивается боль в спине и горб в верхней части спины. Иногда, даже из-за множественных переломов позвонков, рост человека укорачивается.

 

Другие симптомы остеопороза включают потерю подвижности и нестабильность во время повседневной деятельности из-за слабых костей.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить остеопороз?

Упражнение

Как и мышцы, ваши кости должны работать регулярно, чтобы оставаться сильными. Исследования показывают, что молодые женщины, которые занимаются легкой атлетикой, имеют самую высокую плотность костной ткани. Они также показывают, что женщины в постменопаузе, которые регулярно занимаются спортом, могут предотвратить остеопороз примерно на один процент в год.

Упражнения, рекомендуемые для пациентов с остеопорозом, включают ходьбу, бег трусцой, тай-чи, йогу, пилатес, теннис, если это возможно, и неторопливые танцы.

Все эти упражнения подходят для пациентов с остеопорозом, но перед началом новой программы упражнений необходимо проконсультироваться с врачом и убедиться, что упражнения безопасны. Если у человека уже есть перелом, его или ее варианты упражнений обычно ограничены, чтобы предотвратить дальнейшую травму.

Ешьте здоровую пищу, богатую кальцием и витамином D.

Взрослые (мужчины и женщины) в возрасте до 50 лет нуждаются в 1000 мг кальция ежедневно. Все женщины старше 50 лет должны ежедневно получать 1200 мг кальция. Мужчины в возрасте от 51 до 70 лет должны получать 1000 мг кальция и 1200 мг кальция ежедневно после 70 лет.

Если у вас есть ограничения на потребление молочных продуктов, ваш врач может рекомендовать добавки. Или они рекомендуют использовать другие источники кальция в вашем рационе, включая темные листовые овощи (такие как шпинат, брокколи и капуста), а также продукты и соки с высоким содержанием кальция.

Мужчины и женщины в возрасте до 70 лет нуждаются в 600 международных единицах витамина D ежедневно. Этот уровень увеличивается до 800 МЕ витамина D после 70 лет.

Как лечить остеопороз?

Нет никакого лечения остеопороза, но есть много методов лечения, чтобы контролировать состояние и помочь замедлить прогрессирование потери костной массы, таких как лекарства и гормональная терапия. Раннее выявление очень важно для контроля остеопороза.

Лекарства доступны только по рецепту врача, потому что перед приемом лекарств от остеопороза необходимо проверить другие лекарства и медицинские проблемы, чтобы убедиться, что назначенное лекарство не представляет никакого другого риска для пациента. Эти препараты обычно назначают, когда у пациента тяжелый остеопороз и относительно высока вероятность перелома. К ним относятся бисфосфонаты (Алендронат, золдроновая кислота, Ибандронат и Ризедронат), препараты для лечения щитовидной железы и паращитовидной железы (кальцитонин, абалопаратид и Терипаратид), а также эстрогенные препараты.

Каковы последствия игнорирования остеопороза?

Чем раньше диагностируется заболевание, тем больше возможностей для предотвращения его развития. Если остеопороз диагностируется достаточно рано, врачи могут сохранить кости как можно более прочными.

Человек с остеопорозом очень подвержен переломам костей. Люди с тяжелым остеопорозом могут иметь переломы или переломы, даже при небольшом падении, или даже легкие движения, такие как растяжения или кашель, могут привести к переломам.

Переломы костей у пациентов со слабыми или хрупкими костями также могут быть опасны для жизни. Многие пациенты (от 20 до 40%) с остеопорозом, у которых развивается перелом бедра, умирают. Перелом бедра очень болезненный и очень изнуряющий. Это происходит потому, что вместо того, чтобы разбиться на большие куски, кость разбивается на более мелкие кусочки из-за пустоты. Сломанную кость гораздо труднее восстановить и залечить.

Компрессионные переломы позвоночника также являются осложнением, связанным с остеопорозом. Позвоночные диски в позвоночнике могут разрушаться, вызывая боль и горб в верхней части спины. Эти факторы уменьшают рост за счет сжатия туловища и живота. Когда высота согнута и коротка, пространство, необходимое для сердечно-дыхательной деятельности, уменьшается, и иногда у человека возникают проблемы с дыханием и сердцем.

Результат

Остеопороз может возникать по самым разным причинам. Первичный остеопороз вызван естественными возрастными изменениями плотности костной ткани. Некоторые случаи остеопороза вызваны болезнью или лекарством, называемым вторичным остеопорозом.

Клинический диагноз позволяет определить, является ли это заболевание первичным или вторичным. Поскольку методы лечения первичного и вторичного остеопороза различны, важно знать, связан ли остеопороз с возрастом или вызван другим основным заболеванием, чтобы найти лучшее лечение.

Остеопороз:Классификация остеопороза,Причины остеопороза,Диагностика остеопороза | doc.ua

Остеопороз костей может быть системным или диффузным, когда процесс разрушения охватывает все кости скелета. 

Кости делятся на два вида: компактные и губчатые. Компактная ткань является плотной, имеет однородную структуру и состоит из костных пластинок. Компактная ткань покрывает кость с наружной стороны. Наиболее толстый слой компактного вещества располагается в средней части длинных трубчатых костей: бедренная кость, кости голени, локтевая, плечевая, лучевая кости.

Головки костей, а также плоские и короткие кости покрыты тонким слоем компактного вещества, под которым располагается губчатое вещество. Оно имеет пористое строение, так как его составляют костные пластинки, расположенные друг к другу под углом и образующие особые ячейки.

У здоровой кости губчатое вещество состоит из выраженных костных пластинок и имеет небольшие поры. Пластинки губчатой ткани располагаются так, чтобы кость могла переносить различные нагрузки при ходьбе, беге или спорте. Остеопороз костей приводит к тому, что костная ткань теряет минеральный состав, из-за чего костные пластинки становятся тонкими либо исчезают. В результате уменьшается толщина компактного вещества и разряжается губчатое. Минеральная плотность костей становится бедной, изменяется строение костной ткани. Пластинки не выстраиваются по линиям сжатия-растяжения, поэтому снижается устойчивость кости даже к малым нагрузкам.

Классификация остеопороза

Делится заболевание на первичное и вторичное.

Первичные остеопорозы встречаются в районе 95-ти процентов. Их разделяют на несколько типов:

• первый тип (постменопаузальные) – обычно встречается в возрасте 50–75 лет. Этот остеопороз у женщин встречается чаще, нежели у мужчин такой же возрастной категории. Привязано это к некоторому гормону – эстрогену, который несет ответственность за формирование кости;
• второй тип – встречается после 70-ти лет, также чаще у женщин. Возникает из-за количественного дефицита кальция;
• идиопатический – имеет место в детском или подростковом возрасте. В принципе, встречается редко. Может возникать у женщин из-за длительной лактации.

Вторичные остеопорозы встречаются нечасто, обычно зависят от внешних факторов.

Причины остеопороза

Причина развития остеопороза связана с недостатком в организме некоторых гормонов: эстрогенов у женщин и у мужчин андрогенов. Женский организм наиболее подвержен данному заболеванию, так как в период менопаузы, после 50 лет, снижается уровень эстрогенов. Другими причинами, которые приводят к разрушению костной ткани в пожилом возрасте, являются недостаток кальция и витамина D в крови, малоподвижность и другие изменения в эндокринной системе, связанные с возрастом.

Возникновение остеопороза зависит от того, насколько развилась костная масса до 25-30 лет и насколько быстро она теряется после данного периода. Чем костная масса выше, тем меньше риск развития данного заболевания.

К другим причинам и факторам риска развития остеопороза относят:

• худощавые женщины, невысокого роста, женщины в пожилом возрасте;
• период менопаузы, женщины, которые перенесли операцию по удалению репродуктивных органов или при нарушениях менструаций;
• женщины, белой или азиатской расы, особенно при наличии родных с остеопорозом;
• плохое питание, курение, анорексия или булимия, недостаток кальция в продуктах питания, частое употребление спиртных напитков, недостаток физических нагрузок, употребление противосудорожных препаратов;
• уровень гормонов щитовидной железы – высокие показатели уровня гормонов щитовидной железы приводят к потере костной массы, это происходит из-за повышенной функции щитовидной железы или при принятии большого количества гормонов для лечения гипотиреоза;
• наличие ревматоидного артрита;
• прием препаратов-кортикостероидов — постоянное употребление таких препаратов, как преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон, приводит к хрупкости костей;
• плохая наследственность.
• среди заболеваний, вызывающих разрушение костной ткани, выделяют болезнь Крона, целиакия, синдром Кушинга.

Некоторые факторы могут повысить риск развития остеопороза у женщин:

• наличие ревматоидного артрита;
• заболевания эндокринной системы: щитовидной и паращитовидных желез;
• дефицит витамина Д из-за недостатка солнечного света;
• хронические заболевания кишечника;
• частое употребление спиртного и курение;
• недостаток кальция в питании;
• длительное употребление глюкокортикоидных гормонов;
• генетическая предрасположенность.

Симптомы остеопороза

В большинстве случаев изменения в структуре костной ткани начинаются еще до проявления симптомов остеопороза. Многие пациенты приходят к врачу уже на серьезных стадиях заболевания. Среди первичных признаков остеопороза можно выделить: неприятные ощущения в области между лопаток, мышечную слабость, боль в пояснице и спине, руках и ногах. Сильные болевые ощущения, изменение осанки в виде сутулости и искривления позвоночника, частые переломы, уменьшение роста человека можно наблюдать в более запущенном состоянии.

Остеопороз может иметь несколько стадий в зависимости от степени поражения костей:

• 1 степень – наиболее легкая, для нее характерно незначительное снижение плотности костной ткани. Пациента беспокоят периодически болевые симптомы в области позвоночника или руках, ногах, снижается мышечный тонус.
• 2 степени – умеренная, сопровождается выраженными изменениями структуры костной ткани. Наблюдаются хронические боли, возникает сутулость, так как от разрушения страдает позвоночный столб. Пациенту трудно двигаться, ощущается скованность и медлительность в движениях.
• 3 степень – наиболее тяжелая, на данном этапе возникает разрушение большей части костной ткани и снижение костной массы. Заметно нарушается осанка, значительно уменьшается рост, возникают сильные боли в спине и пояснице. Пациент практически не может ходить, движения медленные и скованные, зачастую приводит к инвалидности и потере активной деятельности.

Остеопороз часто проявляется в виде продолжительных и сильных болевых симптомов в области поясничного и шейного отдела позвоночника. Боль возникает после продолжительного пребывания в одной позе в течение получаса или после длительной ходьбы в течение часа. Больной часто устает, чувствует боль в мышцах и ногах, возникает сильная слабость.

Возникает уменьшение роста, так как происходит разрушение позвоночного столба и компрессионные переломы. Позвонки становятся ниже по высоте, их основание становится тонким и они разрушаются. Осанка изменяется, человек начинает сутулиться и наклоняться вперед. Осанка нарушается по причине того, что позвонки становятся клиновидной формы. При остеопорозе человек сильно худеет. Из-за хрупкости костей возникают частые переломы без сильных нагрузок или ударов: в половине случаев ломаются позвонки, в 20% возникает перелом шейки бедра и в 15% – лучезапястный сустав.

Опасность течения остеопороза состоит в том, что пациент не ощущает такой сильной боли, как при других заболеваний опорно-двигательного аппарата. Это объясняется тем, что процесс снижения плотности и истончения костной ткани происходит медленно в течение продолжительного периода.

Другие признаки остеопороза

Из-за нарушения минерального обмена в костной ткани остеопороз может сопровождаться следующими симптомами:

• судороги в икроножных мышцах в ночное время;
• хрупкость и ломкость ногтей, волос;
• быстрое поседение волос;
• из-за дефицита кальция в организме возникает повышенное сердцебиение и аритмия, одышка;
• заболевание зубов и десен: кровоточивость десен, зубной камень, истончение эмали, кариес;
• быстрая утомляемость и слабость.

Диффузный остеопороз

При развитии диффузного остеопороза происходит истончение минеральной плотности костной ткани, она становится пористой и хрупкой. Нарушается баланс костного обмена и разрушения, костная ткань разрушается быстрее, чем восстанавливается. Данные процессы приводят к потере костной массы, хрупкости костей, что повышает риск развития переломов позвонков, шейки бедра, запястья и других областей. Заболевание может вызвать частичную или полную обездвиженность, инвалидность и в некоторых случаях гибель пациента. Остеопороз не только ухудшает качество жизни, но и сокращает длительность жизни на 20%.

Остеопороз коленного сустава 

Это состояние, при котором происходит деформация крупных хрящей, суставов и тканей колена. Со временем коленные суставы становятся менее эластичными, в результате чего изнашивается хрящ. Пациента беспокоит сильная боль, он не может нормально ходить и подниматься по лестнице. 

В начале остеопороз коленного сустава никак не проявляется, поэтому часто пациенты не замечают изменений и болезнь осложняется. Заболевание требует незамедлительного лечения, так как может привести к тяжелым осложнениям.

Согласно статистике в группу риска входят люди с избыточным весом, так как происходит большая нагрузка на ноги. Также сюда входят люди, у которых произошла деформация коленного сустава в результате врожденных или приобретенных травм, спортсмены, люди в пожилом возрасте и страдающие от болей в суставах.

Серьезным осложнением при остеопорозе коленного сустава являются переломы при незначительной нагрузке на кость, которая срастается медленно и болезненно. Между суставами образуется мнимый сустав, так называемый псевдоартроз, который мешает нормально ходить и двигаться. Перелом может возникнуть от незначительных нагрузок таких, как небольшой удар о поверхность, падение, кашель и чихание, нагрузка на кости во время передвижения.

Наиболее опасным является остеопороз коленного сустава 3 степени. При данном заболевании происходит атрофирование колена, увеличение сустава в размерах, искривление формы ног, человек не может передвигаться самостоятельно. Третья степень чаще всего приводит к инвалидности.

Остеопороз позвоночника

Это патологическое состояние, при котором происходит нарушение плотности костной ткани и снижение прочности позвонков. Разрушение позвонков возникает в силу многих причин, развивается медленно, без выраженных симптомов, до перелома позвонков.

Остеопороз позвоночника является тяжелым заболеванием, так как на позвоночный столб приходятся большие нагрузки при движении, он принимает участие в поддержании равновесия и вертикального положения тела. Разрушение позвонков может часто приводить к компрессионным переломам, что ограничивает подвижность человека и может сделать его инвалидом.

Данное заболевание является актуальной проблемой. Согласно статистике от остеопороза страдает 250 млн. человек во всем мире. Он выявляется при диагностике у лиц старше 50 лет, у 33% женщин и 20% мужчин. В возрасте 70 лет более 50% женщин и 20% мужчин имеют серьезную стадию остеопороза. Женщины старше 50 лет подвержены риску перелома позвоночника в 15,5% случаев. У каждого 8 мужчины возрастом более 59 лет возникает перелом на фоне остеопороза, из них 20% случаев – перелом позвоночника.

Остеопороз позвоночника может быть первичным или вторичным. На первом месте стоит постменопаузальный остеопороз, который возникает у женщин после наступления климакса, до 70 лет. Сенильный остеопороз развивается у мужчин и женщин в возрасте старше 70 лет в силу возрастных изменений и потери кальция. Данные типы заболевания встречаются чаще всего. Идиопатический остеопороз может возникать по невыясненным факторам у женщин в возрасте 20-50 лет, у мужчин — от 25 до 60 лет.

Остеопороз позвоночника может наблюдаться совсем в юном возрасте, в 10-11 лет, как у девочек, так и у мальчиков. Это ювенильный остеопороз, который поражает грудной отдел. Он развивается в течение 1 года до 5 лет, затем происходит восстановление роста позвонков. В некоторых случаях может происходить искривление позвоночника, которое остается на всю жизнь.

Вторичный остеопороз позвоночника возникает по причине наследственности, приема некоторых лекарств таких, как глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, антикоагулянты, алюминийсодержащие препараты, антагонисты гонадотропина, тиреоидные гормоны. Некоторые заболевания крови, почек, пищеварительного тракта, эндокринной системы, синдром Иценко-Кушинга также могут приводить к развитию остеопороза.

Остеопороз стопы

Остеопороз стопы развивается на фоне разрушительных процессов в костной ткани стопы. Кости теряют важные микроэлементы и становятся хрупкими. Данное заболевание является опасным, так как на ногу давит масса тела и приходится основная нагрузка во время движения.

Болевые симптомы являются сильными при движении и ходьбе, но могут наблюдаться и при полном покое. При развитии остеопороза стопы нога опухает и возникает покраснение. Человек не может нормально ходить и двигаться. Также могут наблюдаться общие признаки заболевания: слабость, быстрая утомляемость, уменьшение роста, сутулость, ломкость волос и ногтей, раннее поседение.

Диагностика остеопороза

Прежде чем заниматься лечением заболевания, необходимо осуществить диагностику остеопороза.

Диагностика заключается в нескольких этапах

• консультация врача – ревматолога, травматолога и невропатолога;
• лабораторные исследования: анализ суточной мочи для определения уровня кальция, а также анализ крови на гормоны, кальций и прочие элементы, взятие биопсии;
• инструментальное обследование: УЗИ плотности костей, рентгенография позвоночника и костей, магнитно-резонансная томография, остеоденситометрия, биопсия кости, компьютерная томография и 2-хэнергетическая рентгеновская абсорбционометрия.

Обычно профилактическую диагностику стоит осуществлять тем, кто находится в группе риска: женщины 50 лет и старше, мужчины 60 лет и старше, а также люди, перенесшим травмы и переломы в прошлом.

Лечение остеопороза

Максимальная плотность костей достигается к 25 годам, поэтому важно поддерживать необходимое количество кальция в организме к данному возрасту и после. Лечение остеопороза предполагает использование нескольких препаратов для восстановления костной ткани.

Лечение остеопороза у женщин

Так как основной причиной заболевания является недостаток эстрогена, женщинам назначается гормонотерапия, которая восполняет уровень женских половых гормонов. Данные препараты приостанавливают разрушение костной ткани и восстанавливают обменные процессы. В лечении остеопороза у женщин применяется несколько типов лекарств.

Препараты от остеопороза

• Бисфосфонаты — Алендронат, Осталон и другие, которые помогают восстановить костные структуры. Они применяются в комплексе с добавками кальция. Для поддержания костной массы используются особые препараты, например Бивалос. Он повышает минеральную плотность костей, способствует обновлению костной ткани.
• Для устранения симптомов заболевания и укрепления костей применяется витаминотерапия, добавки с кальцием ацитат и витамином Д. В некоторых случаях используется заместительная гормонотерапия препаратами, содержащих щитовидную, паращитовидную и другие эндокринные железы.
• Препараты для восстановления работы кишечника, чтобы улучшить способность всасывать и усваивать кальций.

Прием лекарств от остеопороза

При употреблении бисфосфонатов необходимо каждый день принимать достаточную норму кальция с витамином Д. Бисфосфонаты в форме таблеток могут приводить к дискомфорту в желудке и кишечнике в виде изжоги и тошноты, поэтому пить их нужно не менее чем за полчаса до приема пищи. Препараты кальция не рекомендуется принимать в течение 2–3 часов после приема бисфосфонатов. Запрещается пить кальций вместе с данным препаратом.

Таблетки от остеопороза могут вызывать воспаление слизистых оболочек желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки. Чтобы предупредить воспаление, после приема таблетки необходимо 30–60 минут постоять или походить, так таблетки будут минимально контактировать с поверхностью слизистой.

При первом внутривенном введении бисфосфонатов могут появиться симптомы гриппа: перепады температуры, мышечная боль. Следует рассказать об этом врачу, но лечения они не требуют. При втором введении бисфосфонатов такой острой реакции уже не будет.

В одно время врачи считали, что эстрогены защищают сердце и кровеносные сосуды, однако потом исследования показали, что препарат может вызвать ишемическую болезнь сердца, инсульт и венозную тромбоэмболию. Эстрогены могут давать такие побочные эффекты, как набухание и боль молочных желез, увеличение веса и вагинальные кровотечения. Их можно избежать, если комбинировать с другими препаратами и снижать дозу.

Женщины с остеопорозом, которые не хотят и не могут употреблять эстрогены, могут назначаться селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СМРЭ), например ралоксифен. Данные препараты необходимо принимать, если есть родственники с раком молочной железы. Вещество ралоксифен также влияет на костную ткань и уровень холестерина, как эстрогены. При этом он не стимулирует матку или молочные железы, поэтому риск развития опухолей минимален. Вещество может вызвать приливы. Могут образоваться тромбы в сосудах. В терапии также используется препарат Тамоксифен, который применяется в лечении некоторых видов опухолей молочной железы, который предупреждает разрушение костей и восстанавливает костную массу.

В качестве дополнения назначается комплекс кальция и витамина D, чтобы увеличить костную массу. Каждый необходимо принимать по 1200-1500 мг с продуктами и добавками кальция. В один прием можно употреблять 600 мг, так как большое количество кальция хорошо не усваивается. Принимать кальций лучше в два приема: утром и вечером. Также необходимо каждый день принимать витамин Д по 800-100 мг, который нужен для полного усвоения кальция и помогает нарастить костную массу.

Для восстановления костной ткани применяются бисфосфонаты. Они могут приниматься перорально: алендронат, ризедронат, этидронат, и внутривенно: Рекласт, Акласта. Они приостанавливают потерю костной ткани, могут повышать минеральную плотность костей.

Для предупреждения остеопороза необходимо полноценное питание. Когда формируется костная ткань, питание должно быть богато кальцием и витамином Д: молочные продукты, брокколи, орехи, семечки, рыба. Рекомендуется больше пребывать на солнце, но только в утренние и послеобеденные часы, так как с помощью ультрафиолета витамин Д вырабатывается в нашем организме. При остеопорозе принимаются пищевые добавки и минеральные комплексы с кальцием, фосфором, витамином Д.

Исследования показали, что спорт и физические нагрузки способствуют увеличению мышц и костной ткани. Женщины в любом возрасте должны заниматься спортом, чтобы увеличить объем костной массы и не допустить разрушение костей. Умеренная физическая активность в молодом возрасте и в период менопаузы эффективно борется с вымыванием кальция из костной ткани и предупреждает развитие остеопороза.

Регулярные занятия спортом делают мышцы и кости более прочными, так как количество кальция и плотность костной ткани зависит от окружающей мышечной ткани. Чтобы предупредить остеопороз, подойдут такие виды спорта, как велосипед, верховая езда, бег, ходьба, теннис, скакалка, танцы, аэробика. Они способствуют увеличению костной массы и укреплению костей.

При занятии спортом следует выбирать умеренные нагрузки, чтобы не травмировать организм и кости. Многие девушки активно увлекаются диетами и упражнениями, которые приводят к сильному уменьшению жировой клетчатки в организме, происходит расстройство менструального цикла и обменные нарушения в организме, что приводит к наступлению ранней менопаузы. Это может послужить фактором развития остеопороза.

При болезни остеопороз необходимо придерживаться некоторых рекомендаций:

• Поддерживать правильную осанку. Правильная осанка поможет снять сильную нагрузку на позвоночник. Во время сидения или езды за рулем, положите под поясницу полотенце, свернутое в валик. Во время чтения или ручной работы нельзя сильно наклоняться, при подъеме тяжестей нужно согнуть колени, а не спину, держа ее прямой. При работе в саду или огороде лучше использовать маленький стульчик или работать на коленях, подложив под них мягкую подстилку.
• Выбирать правильную обувь на низком каблуке, нескользкой подошве, чтобы избежать падений, так как высок риск перелома костей.
• При хронической боли следует обратиться к врачу, чтобы устранить ее с помощью препаратов. Хроническая боль ограничивает движения и вызывает еще большую боль при малоподвижном образе жизни.
• Откажитесь от курения и употребления спиртных напитков.
• Нужно больше двигаться и вести активный образ жизни, подобрать вид физической нагрузки, которая будет полезна и не травмоопасна.

Питание при остеопорозе

При лечении остеопороза и для его профилактики рекомендуется поддерживать питание, богатое кальцием и белком. Продукты, которые содержат большое количество кальция и укрепляют костную ткань: нежирное молоко, обезжиренный йогурт, брокколи, орехи, семечки, цветная капуста, апельсины, кунжут, лосось, сыр тофу и листовые овощи зеленого цвета.

После наступления климакса для поддержания уровня эстрогена и предупреждения остеопороза женщинам рекомендуется включать в рацион больше продуктов, содержащих растительный эстроген, такие как молоко из сои, сыр тофу и другие соевые продукты. Однако не существует достоверных исследований, которые бы доказали прямую связь данных продуктов с предупреждением остеопороза.

Помимо питания обогащенного кальцием нужно исключить продукты, которые содержат фосфор, так как он приводит к потере костной ткани. К продуктам с высоким содержанием фосфора относится красное мясо, газированные напитки, пищевые добавки, содержащие фосфор. Повышенное употребление спиртных напитков и кофеина приводит к сокращению количества кальция и вымыванию его из костей. Стоит отказаться от никотина, так как он препятствует нормальному всасыванию кальция в кости.

Как вылечить остеопороз в домашних условиях:

• Добавляйте молочные продукты с низким процентом жирности в ежедневный рацион, включая супы, тушеные и запеченные блюда. Столовая ложка сухого молока содержит около 20 мг кальция. Рекомендуется выпивать по стакану молока в день или съедать горсть миндаля, кунжута, сухофруктов, если есть непереносимость лактозы.
• В воду на основе костного бульона, которая используется для варки супов, добавляйте немного уксуса. Уксус выделяет кальций из костей, поэтому в супе будет содержатся большое количество кальция. В 500 мл может содержаться до 1000 мг кальция.

Кроме правильного питания и лечебной терапии необходимо поддерживать физическую активность. Согласно исследованиям силовые упражнения и занятия спортом, оказывающие нагрузку на кости такие, как ходьба, теннис, бег, балет, подъем по лестнице, аэробика и поднятие тяжестей – приводят к укреплению костной массы и предупреждают развитие остеопороза. Для эффективности профилактики спортом необходимо заниматься по 3 раза в неделю, продолжительностью 40 минут. Езда на велосипеде и плаванье признаны лучшими средствами в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, но не для остеопороза, так как не дают большой нагрузки на кости.

Физическая активность должна быть умеренной, особенно в период лечения, так как есть высокий риск травматизации. Необходимо выбрать комплекс оздоровительной гимнастики, йоги, полезно ходить пешком. Упражнения нужно делать медленно, избегать резких движений, поворотов и поднятия тяжестей, исключается бег и прыжки.

Микроэлементы при остеопорозе

Не менее важно при остеопорозе включать в диету продукты с микроэлементами. Для укрепления костей необходим фосфор, который входит в состав зубной эмали и костной ткани. Рацион должен включать продукты, богатые фосфором: мясо птицы, говядина, телятина, яичный белок, печень, орехи, зерновой хлеб.

Медь также принимает участие в формировании костной ткани. Она необходима для образования костей, белкового обмена и формирования хрящей. Большое содержание меди находится в гречке, орехах, морепродуктах, подсолнечном и оливковом масле. Медь содержится в вишне, какао, изюме, сливках.

Еще одним важным микроэлементом для костей выступает бор. Благодаря бору активно всасывается в организме витамин Д, который участвует в образовании костей, усвоении кальция, фосфора и магния. При недостатке бора может развиваться остеопороз, поэтому необходимо включать в рацион фрукты и овощи такие как, морковь, груша, виноград, вишня, капуста, персики, свекла, орехи и все бобовые.

Питание при остеопорозе должно включать продукты с цинком. Он принимает участие в образовании костной ткани. Продукты с кальцием могут нарушать баланс цинка в организме, поэтому следует разнообразить меню овсянкой, арахисом, пшеничной и пшенной крупами, орехами, морепродуктами, тыквой и семечками.

Препараты кальция и витамина Д применяются для профилактики и комплексного лечения всех видов остеопороза и переломов костей, а также для восполнения недостатка кальция и витамина Д в пище. Для профилактики остеопороза нужно принимать по 1-2 таблетке в день кальция и витамина Д для лучшего усвоения. Для лечения заболевания дозу витаминов и микроэлементов устанавливает врач.

Для усиления эффективности лечения питание необходимо сочетать с комплексом лечебной физкультуры, прогулками, ходьбой, танцами. Следует избегать повышенных нагрузок, поднятия тяжестей, бега и прыжков, травм, чтобы не было переломов. В период восстановления лечебная гимнастика должна выполняться в спокойном темпе, запрещается делать резкие движения, наклоняться и поворачиваться. Рекомендуется чаще гулять на улице, так как солнечные лучи способствуют активной выработке витамина Д в организме.

Лечение остеопороза народными средствами

Данные рецепты помогут устранить воспаление, укрепить костную ткань и избавиться от боли. Лечение остеопороза в домашних условиях необходимо сочетать с основным комплексом препаратов и лечебной гимнастикой.

Зелень петрушки и укропа. Для приготовления нужно взять по 200 грамм зелени укропа и 200 грамм зелени петрушки. Зелень нужно хорошо вымыть, затем довести до кипения пол литра воды и залить зелень. Отвар нужно настаивать в течение 3 часов, после чего процедить через марлю или сито.

Принимать отвар нужно по 300 мл каждый день в течение 6 месяцев, норму отвара нужно разделить на 3 части и выпивать в течение дня. Данный отвар полезен при лечении остеопороза и предупреждает развитие переломов. Он также помогает при атеросклерозе, который часто наблюдается у лиц пожилого возраста.

Скорлупа куриных яиц. Один из самых эффективных и простых народных рецептов при остеопорозе. Употребляя в пищу яйца, не выбрасывайте скорлупу, снимите пленку с внутренней стороны скорлупы, высушите скорлупку и сохраните. В ней содержится большое количество кальция, который необходим для восстановления плотности костной ткани.

Чтобы не заразиться сальмонеллезом, скорлупу яйца нужно простерилизовать. Для этого можно вымыть скорлупу мылом либо прокалить ее на сковороде. Если скорлупу вы будете давать ребенку, опустите ее в кипяток на 5 минут. Яичную скорлупу нужно протереть с помощью ступки в мелкий порошок. Затем нужно взять несколько лимонов и выжать из них сок. Перемолотую скорлупу смешиваем с лимонным соком в пропорции один к одному.

Данную смесь нужно употреблять каждый день утром по одной четвертой чайной ложки, на протяжении нескольких недель. Принимать яичную смесь лучше в начале года, так как в этом время в организме возникает значительный недостаток кальция. Яичная скорлупа полезна для укрепления костей, увеличения костной массы и предупреждения переломов. При мочекаменной болезни перед употреблением данной смеси нужно проконсультироваться с врачом.

Луковый суп – полезное и доступное средство при остеопорозе. Нужно взять 2 большие луковицы вместе с кожурой и мелко нарезать, затем обжарить на растительном масле до золотистой корочки. В кастрюлю наливаем литр воды и кипятим ее. Когда лук обжарится, выкладываем его в кипящую воду и кипятим в течение 15 минут. Затем луковый нужно оставить настояться полчаса, потом процеживаем, чтобы не осталось шелухи. Полученный отвар делим на 3 равные части и выпиваем по одной из них каждый день. Для лечения диффузного остеопороза употреблять такой отвар нужно в течение одного месяца.

Лимонный сок. Хорошим средством при остеопорозе является лимонный сок. Одну столовую ложку свежего сока нужно растворить в стакане теплой воды, можно добавить ложку меда и выпивать каждый день после приема пищи.

Народные средства от остеопороза

При остеопорозе довольно эффективным средством является отвар из различных трав, который можно употреблять, как чай или делать из него компрессы для устранения боли и воспаления:

• Взять по 100 граммов свежей травы донника и ромашки и залить их водкой (500 граммов), затем оставить настаиваться в течение 3 дней. Данную настойку нужно применять для компрессов, которые накладываются на больное место. Компресс лучше ставить перед сном на всю ночь. Прикладывать компрессы рекомендуется каждый день на протяжении 2 недель.
• Взять 200 грамм свежих березовых почек и залить их полулитром водки, затем оставить настаиваться в темном месте в течение 7 дней. Полученная настойка используется в виде компресса, который прикладывается на ночь к больному месту. Курс лечения составляет 30 дней.
• Взять по 300 мл настойки птичьего горца и пикульника, добавить к ним 400 миллилитров настойки полевого хвоща. Жидкость хорошо перемешать. Принимать эту смесь нужно каждый день по 1 столовой ложке перед едой в течение нескольких недель. Настойка хорошо помогает при остеопорозе стопы и кистей рук.
• Отвар из зверобоя широко применяется при любом виде остеопороза. Берем 1 столовую ложку сухого зверобоя и заливаем стаканом кипящей воды. Оставляем настаиваться отвар в течение 40 минут. После этого нужно процедить отвар и пить по 3 столовых ложки в день. Для улучшения вкуса в отвар можно добавить ложку меда или лимонного сока.
• Еще одним народным средством от остеопороза является отвар листьев грецкого ореха. Листья ореха нужно высушить. Готовим отвар: 1 чайную ложку измельченных листьев заливаем одним стаканом кипятка. Полученный отвар нужно пить два раза в день до приема пищи. Курс лечения составляет 2 недели.
• Окопник или костолом хорошо помогает при переломе кости или трещине в ней. Нужно купить 10%-ную настойку из корня окопника и выпивать по 10 капель два раза в день 10 дней. После этого нужно сделать перерыв на 2 недели, а затем повторить курс лечения.

Профилактика остеопороза

Меры профилактики остеопороза должны проводиться еще в детском и подростковом возрасте, чтобы обеспечить благоприятные условия для нормального роста и развития скелета. Формирование скелета и увеличение костной массы происходит с момента рождения и до 20-30 лет. В этом возрасте достигается пик костной массы. 

Дети и подростки должны получать достаточную норму кальция вместе с продуктами питания или специальными добавками. Организм должен получать необходимо количество витамина Д под влиянием солнечных лучей или с продуктами. В молодом возрасте необходимо заниматься спортом и физическими нагрузками, исключить курение и употребление спиртных напитков.

После достижения пика костной массы начинается медленная потеря костной ткани в связи с возрастными изменениями. Процесс разрушения преобладает над процессом восстановления. В данный период необходимо особенно активно соблюдать меры профилактики остеопороза, чтобы не допустить заболевания в более позднем возрасте:

• соблюдать питание, богатое кальцием и другими микроэлементами;
• заниматься спортом, много двигаться;
• исключить никотин и употребление спиртных напитков;
• при необходимости принимать пищевые добавки кальция и витамина Д.

Профилактика с помощью диеты

При климаксе питание должно быть обогащенным продуктами с кальцием, магнием, фосфором, медью и цинком. Рекомендуется употреблять такие продукты, как капуста, особенно брокколи, орехи, особенно кешью и кедровые, цельнозерновые продукты из всех видов злаковых и бобовых культур, молоко и кисломолочные продукты, сухофрукты, особенно курага и чернослив, кунжут, различная зелень, особенно листья салата и шпинат, свежие овощи и фрукты.

Питание должно быть обогащено магнием и фосфором, необходимых для восстановления костной ткани, а также витамином Д. В меню нужно включать молочные продукты, яичный желток, печень, морскую рыбу, свежую зелень и пророщенные злаки. Злаки и соя содержат в составе природный эстроген – аналог женского полового гормона эстрогена, останавливающего разрушение костной ткани. Цинк усиливает действие витамина Д, который участвует в усвоении кальция, поэтому в рационе должны присутствовать морепродукты, птица, плавленый сыр, бобовые, гречка, овсянка, ячневая крупа и пшеница, арахис, кедровые орехи.

Питание должно ограничить жирную, жареную пищу, соль, сахар и сладости, так как они способствуют повышенному выведению кальция из организма. Также стоит ограничить потребление кофе и газированных напитков, так как они содержат фтор. Однако рацион не должен быть скудным, так как постоянные диеты повышают риск развития остеопороза. Худощавые женщины часто страдают от разрушения костной ткани, поэтому в рацион необходимо включить оливковое и подсолнечное масло, жирные сорта рыбы, авокадо и орехи. Это полезные жиры, которые помогут сохранить стройность и красивую кожу.

Профилактика с помощью препаратов

В профилактику остеопороза при климаксе входит прием пищевых добавок с кальцием и витамином Д. Это препараты на основе легкоусвояемой формы солей кальция: глюконат, лактат и другие. Глюконат кальция рекомендуется чаще, так как лактат приводит к мочекаменной болезни. Лучше принимать витаминные препараты, содержащие сбалансированный минеральный комплекс, в который входят калий, фосфор и магний. Они необходимы для питания костной ткани и наращивания костной массы, а также для защиты от переломов.

Женщинам в период климакса показан прием препаратов на основе женских половых гормонов — эстрогенов. Их нужно принимать строго в указанные сроки, так как они могут давать тяжелые побочные эффекты: рак молочной железы, тромбы в сосудах. Современная медицина разработала препараты с фитоэстрогенами, которые содержат растительные аналоги эстрогена, способные заменить его дефицит без побочных явлений.

Эффективным препаратом являются бифосфонаты, подавляющие деятельность остеокластов — клеток, которые разрушают костную ткань. Их применяют в качестве профилактики и лечения различных видов остеопороза. Принимать их можно один раз в месяц.

Для женщин разработаны специальные биологически активные добавки с растительными заменителями гормонов щитовидной и паращитовидной железы, которые улучшают кальциевый обмен. Добавки не являются лекарством и не дают побочных действий, они безопасны для здоровья. Принимать можно без рецепта врача, но лучше получить консультацию.

Профилактика с помощью физических нагрузок

Важное место в профилактике остеопороза у женщин занимают физические нагрузки. Они помогают нарастить костную массу и укрепить кости. Необходимо уделять занятиям спортом по 40 минут 3 раза в неделю, так как слабые мышцы приводят к потере костной ткани и разрушению костей. Исследования показали, что при малоподвижном образе жизни объем костной массы снижается на 10–15%. Регулярные занятия спортом за такой же отрезок времени способны восстановить костную ткань лишь на 1–2%.

Физические нагрузки должны быть силовыми, чтобы наращивать мышечную ткань и костную ткань. Среди них выделяют прежде всего бег, прыжки, тренировки на тренажерах, танцы, фитнес, аэробика. Плавание и езда на велосипеде отлично подходят для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, но для профилактики остеопороза не совсем. Полезными будут пешие прогулки и спортивная ходьба. При этом необходимо ограничить поднятие тяжестей, тяжелых нагрузок, чтобы избежать переломов. Носить обувь на низком каблуке, чтобы уменьшить нагрузку на спину.

Кроме профилактических мер необходимо регулярно проходить диагностику костной ткани. Для этого нужно обследовать с помощью рентгенографии, которая показывает минеральную плотность костей. Данный метод позволяет узнать, насколько потеряна костная масса. Женщинам старше 40 лет и в период климакса необходимо проходить данную диагностику раз в год, чтобы предупредить заболевание или начать лечение на первых этапах развития.

Цены на препараты по лечению остеопороза можно узнать на нашем сайте, а также на вкладке «Аптека» у любого пользователя есть возможность забронировать их.

Сенильный остеопороз

Остеопороз-системное заболевание скелета, характеризующееся
снижением плотности костной массы и ухудшением архитектоники костной
ткани, вследствие чего повышается хрупкость костей и подверженность их
переломам.

По общепринятой классификации различают системный и локальный
остеопороз.
Системный подразделяется на первичный и вторичный.
К первичному остеопорозу относятся:
-наследственный
-ювенильный
-идиопатический
-инволютивный.
Инволютивный остеопороз бывает 1 типа (постменопаузальный) и 2
типа(сенильный).
Диагноз сенильного остеопороза устанавливается в тех случаях, когда
выявляется у лиц старше 70 лет .Соотношение мужчин и женщин 1:2, в то
время, как при менопаузальном остеопорозе 1 типа это соотношение составляет
1:6.
Отличительной чертой сенильного остеопороза является то, что
резорбция костной ткани в скелете туловища(губчатая кость) и в костях
конечностей (кортикальная кость) идет в равной степени, в то время , как при
остеопорозе 1 типа поражается главным образом губчатая кость.
Вследствие этого, при сенильном остеопорозе переломам подвергается
шейка бедра в 5 раз чаще, чем при постменопаузальном остеопорозе 1 типа.
Поражение позвоночника идет по типу множественных клиновидных
переломов позвонков, которые обычно не сопровождаются резким болевым
синдромом в отличие от компрессионных переломов позвонков при
постменопаузальном остеопорозе 1 типа.
ПАТОГЕНЕЗ сенильного остеопороза обусловлен следующими
механизмами:
1.Гормональные нарушения:
а) дефицит вит.Д( вследствие снижения функции почек и дефицита
альфа-гидроксилазы; это ведет к снижению всасывания Са в кишечнике и
развитию гипокальцемии.
б) нормализация уровня кальция возможна только за счет повышения
уровня паратгормона, вырабатываемого паращитовидными железами.Чем выше
уровень паратгормона, тем уровень Са ниже.
в) снижение секреции кальцитонина , который вырабатывается
щитовидной железой и подавляет резорбцию костной ткани за счет
уменьшения количества остеокластов.
г) дефицит половых гормонов, которые снижают активность
остеокластов и способствуют уменьшению резорбции костной ткани.
Кроме того, на патогенез сенильного остеопороза оказывают влияние
следующие факторы:
-особенности питания пожилых людей ( уменьшение потребления
мяса ,плохая переносимость молочных продуктов),вследствие чего потребление
кальция с пищей уменьшается
-уменьшение солнечной инсоляции, снижение физических нагрузок,
малоподвижный образ жизни ведут к снижению уровня вит.Д в коже и плазме
а затем к гипокальцемии.
Риск возникновения переломов при сенильном остеопорозе зависит не
только от потери костной массы , но и от причин, приводящих пожилых людей
к более частому падению( это обмороки,потери сознания, приступы аритмий,
головокружение, нарушение ходьбы, плохое зрение и т. п.) В возрасте старше
75 лет падение является важнейшим фактором для возникновения переломов.
Клинические проявления остеопороза у старых людей укладываются в
следующие синдромы:
-подострые приступы болей в спине ,связанные с прогрессирующей
деформацией позвоночника, повышением тонуса мышц спины, сдавлением
нервных стволов.
-сутулость, кифоз, приводящие к дыхательной недостаточности,
нарушению походки, уменьшению роста на 10-15 см (при физиологическом
старении рост уменьшается на 2-5 см).
-внезапная боль и потеря подвижности при переломе бедренной
кости, чаще в области шейки.
Этот участок кости при выраженном остеопорозе у стариков отличается
от такового у молодых людей, как пепел выкуренной сигареты отличается по
прочности от самой сигареты. Переломы лучевой кости в»типичном месте»
обычно являются следствием падения на вытянутую руку, чаще у женщин.
Диагностика и диф. диагностика остеопороза проводится с помощью
рентгенологических, денситометрических и лабораторных методов
исследования.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ:
Из костных структур губчатого строения лучше исследовать позвоночник
в боковой проекции и кости таза в прямой проекции. А из костей
кортикального строения- короткие трубчатые кости кистей.
Сенильный остеопороз соответствует 2 и 3 рентгенологическим стадиям
остеопороза и характеризуется:
-снижением высоты тел позвонков, причем передней их части —
клиновидная деструкция, или снижением на всем протяжении позвонка —
компрессионная деформация.
-увеличение высоты меж позвонковых дисков ( превышает высоту тел
позвонков)
-двояковыпуклая форма дисков
-множественные разрывы замыкательных пластинок
Для выявления скрытых переломов, а также для диф. диагностики старых
и свежих компрессионных переломов позвонков используют метод
сцинтиграфии, когда в очаге поражения избыточно накапливается
радиофармпрепарат.
Для определения степени риска возможных переломов используется
денситометрическое измерение костной массы. Однократное точное измерение
в любом участке скелета( допустим, на запястье или пятке), имеет одинаковое
значение для предсказания риска будущих переломов в любой части скелета.
Современные костные денситометры могут также проводить определение
и биохимических маркеров костного метаболизма: щелочную фосфатазу,
остеокальцин в крови ,кальций и гидроксипролин в моче.
Лечение остеопороза проводить непросто ,т.к. патогенез заболевания
многообразен ,необходимо назначать несколько препаратов, а у пожилых
людей существует целый ряд противопоказаний и ограничений. Однако, риск
переломов на фоне лечения снижается на 50%.Поэтому, придерживаются
тактики применения препарата, который наиболее подходит к данной
конкретной ситуации. Например, после овариоэктомии оптимально назначение
эстрогенов. У стариков же предпочтение отдают препаратам кальция и
витамина Д.
При назначении препаратов вит.Д необходимо правильно подобрать дозу,
т. к. может быстро наступить гиперкальциемия, сопровождающаяся тошнотой,
болями в животе, неустойчивым стулом, усилением болей в костях.
Такая гиперкальциемия трудно поддается коррекции, поэтому в начале
лечения контроль уровня кальция необходимо проводить еженедельно, а также
исследовать уровень фосфора, щелочной фосфатазы, суточной экскреции
кальция с мочой. По достижении нормального содержания кальция, анализы
можно проверять один раз в 3 месяца.
Если уровень кальция превысил норму ( больше 2,75 ммол/л) и 250 мг в
суточной моче),необходимо отменить препарат на несколько дней, а затем
назначить в половинной дозе на длительный срок.
Из препаратов кальция в пожилом возрасте лучше назначать
кальцитонин, который подавляет активность остеокластов, тем самым
уменьшает разрушение кости. Кроме того, он обладает обезболивающим
действием и показан при выраженных болях в позвоночнике.
Монотерапия кальцитонином может привести к гипокальцемии, поэтому
его не применяют с профилактической целью, а только при подтвержденном
выраженном остеопорозе.
Выходом из отрицательных последствий монотерапии кальцитонином и
препаратами вит.Д, может быть совместное применение этих препаратов в виде
кальция-Д3 норвежской фирмы Никомед.
Кроме патогенетической терапии необходимо назначать обезболивающие
средства. Начинают с простых аналгетиков (парацетамол, трамал,
ацетоменофен и др.). При недостаточной их эффективности назначают
нестероидные противовоспалительные средства( бруфен, диклофенак натрия).
Показано также назначение миорелаксантов (сирдалуд), локальной
терапии в виде паравертебральных блокад смесью новокаина и лидокаина.
ПРОФИЛАКТИКА:
Сенильный остеопороз — это стадия полного развития заболевания, а,
значит, профилактические возможности утеряны, т.к. больные уже имеют
переломы и нуждаются в активных мероприятиях, направленных на
предотвращение повторных переломов. С этой целью необходимо:
-избегать падений в домашних условиях
-не пользоваться транспортом без сопровождения
-не поднимать тяжестей
-беречь спину при наклонах
-регулярно проверять остроту зрения
-не злоупотреблять снотворными, психотропными препаратами
-необходимо также увеличивать потребление кальция с пищей ( лицам
старше 65 лет необходимо 1500 мг кальция в сутки)
-избегать курения
-по возможности увеличить посильные физические нагрузки
Необходимо также проводить лечение других заболеваний у пациента,
которые способны провоцировать падения и травмы.

Фармакологические виды лечения остеопороза у пациентов с хронической болезнью почек

В чем суть проблемы?
У пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) повышен риск развития остеопороза (ослабления прочности костей), который часто может приводить к переломам костей. Для лечения остеопороза существует несколько лекарств, однако неизвестно, также эффективны и безопасны эти лекарства для пациентов с ХБП или нет, поскольку нарушение прочности костей у этих пациентов происходит по другому механизму.

Что мы сделали?
Сбор данных провели из исследований, в которых принимали участие пациенты с остеопорозом и ХБП 3-5 стадии, а также пациенты, находящихся на диализе (стадия 5D), с имеющимися данными о переломах, изменении минеральной плотности кости (BMD; индекс прочности кости) и неблагоприятных событиях. Мы включили семь исследований с доступными доказательствами на 25 января 2021 года, в которых сравнивали лекарства от остеопороза (абалопаратид, алендронат, деносумаб, ралоксифен и терипаратид) с плацебо (фиктивное лекарство) у 9164 женщин в постменопаузе. Мы провели мета-анализ для оценки эффектов этих анти-остеопоретических лекарств.

Что мы обнаружили?
У женщин в постменопаузе с ХБП 3-4 стадии лекарства от остеопороза могут снизить вероятность перелома позвоночника с доказательствами низкой определенности. Лекарства от остеопороза, вероятно, незначительно или вовсе не влияют на вероятность клинических переломов и неблагоприятных событий с доказательствами умеренной определенности. В постменопаузе с ХБП 5 или 5D стадии неясно, снижает ли лекарство от остеопороза риск клинических переломов и смерти, а также лекарство от остеопороза может незначительно улучшить BMD в поясничном отделе позвоночника с доказательствами низкой определенности. Неясно, улучшают ли лекарства от остеопороза BMD в шейке бедра.

Выводы
Среди женщин в постменопаузе с ХБП 3-4 стадии лекарства от остеопороза могут снизить риск перелома позвоночника. Среди пациентов со стадиями ХБП 5 и 5D анти-остеопоретическое лекарство (от остеопороза) может незначительно улучшить прочность костей. Однако эти выводы основаны на ограниченных данных и поэтому являются неопределенными.

Остеопороз позвоночника — Клиника «Ноосфера»

Остеопороз является заболеванием, при котором начинает уменьшаться плотность костной ткани. Кости становятся хрупкими, уменьшается их прочность, что приводит к частым переломам. Болезнь обычно затрагивает пожилых людей, перешагнувших шестидесятилетний возрастной рубеж. Чаще с такой проблемой сталкиваются женщины.

Остеопороз часто развивается у женщин после 45 лет. В этом возрасте у многих женщин наступает менопауза и перестаёт вырабатываться гормон эстроген. Он помогает сохранять кальций в костях и поддерживать костную массу. После наступления менопаузы уровень эстрогена в организме падает, уменьшается количество кальция в костях и проявляется остеопороз. У женщин с хрупким телосложением, весом до 56 кг или ростом выше 172 см заболевание развивается быстрее. У мужчин костная масса больше, чем у женщин, поэтому они меньше подвержены болезни.

Как возникает остеопороз

Костная ткань человека постоянно обновляется. В этом процессе участвует два типа клеток: остеокласты и остеобласты. Остеокласты разрушают костную массу, а остеобласты воссоздают. При остеопорозе остеокласты активизируются, костная ткань быстрее разрушается, чем формируется. Кости становятся пористыми и хрупкими, легко возникают переломы. Болезнь чаще всего поражает позвонки, кости таза, запястья и предплечий.

Больше всего костной ткани образуется в 16 лет, когда формирование костной массы преобладает над разрушением. В 30-50 лет разрушение и восстановление костной ткани происходит одинаковыми темпами. После 50 лет ускоряются процессы разрушения костной ткани. Ежегодно пожилой человек теряет 2–5% костной массы. Таким образом остеопороз костей возникает из-за старения организма. Болезнь развивается постепенно в течение нескольких лет.

Симптомы

Костная ткань становится хрупкой и пористой в силу происходящих физиологических изменений, связанных с неминуемым процессом старения. Больше всего остеопорозом поражаются позвонки, запястья, тазовая область и предплечья.

Половина пациентов сталкивается с этой болезнью в связи с наследственным фактором. А все потому, что за состав и структуру костной ткани отвечают определенные гены. Риск заболеть остеопорозом усиливается при наличии у человека вредных привычек, а также при пассивном образе жизни.

Распознать болезнь, которая затрагивает позвоночные отделы, можно по следующим признакам:

• происходит искривление осанки;
• кости ноют при изменении погоды;
• зубы постепенно разрушаются;
• ногти становятся ломкими;
• при прощупывании болит позвоночник.

К основным симптомам могут подключаться дополнительные беспокойства. Ощущается дискомфорт в грудном и поясничном отделе, по ночам возникают судороги в ногах, может развиться пародонтоз. В области талии образуются складки, а у пожилых людей наблюдается сутулость.

Обычно болевой синдром, затрагивающий спину, поясницу и область лопаток, возникает после резких движений. Это могут быть прыжки, поднятие тяжелых предметов, а также сильный кашель. Боль стихает после пребывания человека в состоянии покоя.

К основному и явному признаку, свидетельствующему о развитии остеопороза, можно отнести частые переломы. Даже самая небольшая травма приводит к такому результату.

Возможные осложнения

Если не предпринимать никаких мер, то в последующем можно столкнуться с серьезными осложнениями. Уменьшается рост, нарушается осанка. Становится заметным изгиб позвоночника назад в области грудного отдела, иногда шейные позвонки начинают сильно выступать вперед. Многие женщины при таком заболевании сталкиваются со сколиозом.

Остеопороз провоцирует частые переломы, которые носят запущенный характер и могут заканчиваться инвалидностью для человека. Также это заболевание содействует смещению позвонков и сдавливанию спинного мозга.

Виды остеопороза

• Постклимактерический остеопороз. Возникает из-за снижения уровня женских половых гормонов в организме.
• Старческий остеопороз. Развивается после 65 лет из-за старения и изнашивания организма.
• Кортикостероидный остеопороз. Появляется, если долго принимать гормоны (глюкокортикоиды).
• Вторичный остеопороз. Возникает как осложнение эндокринных, онкологических заболеваний, болезней лёгких, почек, суставов, недостатка кальция, гепатита.

Диагностика

Обнаружение остеопороза происходит чаще всего при переломах. Чтобы не столкнуться с такой ситуацией, лучше сразу обращаться к врачу, как только человек начинает страдать от болей в области спины или замечает у себя изменения со стороны осанки.

Самостоятельно поставить правильный диагноз сложно, так как симптомы этого заболевания схожи со многими другими недугами. Лучше сразу обращаться к профессионалам. Они смогут провести комплексное обследование и быстро поставят диагноз. Именно такие специалисты работают в клинике «Ноосфера».

Диагностика остеопороза проводится с помощью денситометрии — измерения плотности костной ткани. А также следующих методов:

1. МРТ. Магнитно-резонансная терапия.
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ).
3. Электрокардиограмма (ЭКГ).
4. Лабораторные исследования.

Лечение

Вылечить остеопороз можно, но приступать к активным действиям следует на ранних этапах, пока процесс разрушения костной ткани не зашел далеко. Специалисты клиники Ноосферы для борьбы с таким заболеванием используют консервативную терапию. В итоге костям удается вернуть прочность, остановив развитие болезни.

Такой положительный результат достигается за счет того, что в нашем центре к каждому пациенту осуществляется индивидуальный подход. Это позволяет подобрать курс лечения, отвечающий проблемам и симптоматике пациента. Благодаря такой терапии удается избавиться от боли в спине, предотвратить переломы и замедлить разрушающие процессы, происходящие в костной системе.

В нашей клинике врачи подбирают процедуры с учетом возраста и пола пациента, особенностей его организма и стадии развивающегося заболевания. Длительность всего лечения составляет от трех до шести недель, в зависимости от степени остеопороза. Один курс обычно состоит из пяти процедур:

1. Резонансно-волновая терапия – метод лечебного воздействия на водную среду организма низкоинтенсивными высокочастотными электромагнитными волнами.
2. Внутрисуставные уколы ферматрона – это эффективный метод лечения различных заболеваний опорно-двигательного аппарата посредством введения в пораженный сустав лекарственного препарата (хондропротектора).
3. Лечение позвоночника и суставов при помощи тренажёра Thera-Band вернет подвижность конечностей за короткий период времени без дорогостоящего лечения в специализированных санаториях.
4. Блокада суставов – это вид медикаментозного лечения позвоночника и суставов, направленный на купирование острой боли, снятие воспалений и мышечных спазмов.
5. Медикаментозное лечение суставов и позвоночника в клинике «Ноосфера» применяется в широком спектре и в комплексе с физиотерапией. Внутрисуставные инъекции, блокады и капельницы.

Лечение остеопороза должно носить комплексный характер. Только можно будет получить положительный терапевтический результат. Иглотерапия и массаж смогут улучшить кровообращение, тем самым стимулируя все обменные процессы, протекающие в организме человека.

После окончания лечения мы все равно стараемся поддерживать наших пациентов. Каждому из них составляются рекомендации и подбираются упражнения, оказывающие благоприятное влияние на структуру костной системы. В любой момент пациент может обратиться к своему лечащему доктору для получения дополнительной консультации.

Профилактика

Чтобы защитить свой организм от развития такого заболевания, как остеопороз, следует внимательней относиться к своему здоровью. Для этого нужно заниматься спортом. Лучше всего выбирать гимнастику, плавание, йогу, фитнес. Важно, чтобы организм получила достаточное количество витамина D. Поэтому рекомендуется как можно больше пребывать на свежем воздухе при солнечной погоде.

Минимизировать риск развития остеопороза поможет отказ от вредных привычек. При этом важно полноценно отдыхать и высыпаться. Тогда организму будет проще восстанавливаться после физической нагрузки. Особое значение имеет правильное питание.

Диета

При таком заболевании, как остеопороз, кости становятся хрупкими и ломкими. Поэтому они нуждаются в кальции, который сделает их крепче. Наиболее полезными продуктами при этой

• болезни станут:
• рыба;
• молочная продукция;
• сыр и творог;
• капуста и брокколи;
• зелень;
• миндаль.

В меню также добавляются продукты, обогащенные витамином D. Это кунжут, сметана и куриные яйца. Не стоит забывать про цинк. Его можно найти в бобовых, морепродуктах, печени и сельдерее. А чтобы плотность костной ткани восстанавливалась как можно быстрее, в рационе должны присутствовать грецкие орехи и бананы.

Чтобы в момент лечения не происходило вымывание кальция из организма, стоит отказаться от газированных напитков, кофе и чая, шоколада и какао. Как можно меньше следует употреблять в пищу сливочное масло и маргарин, красное мясо и майонез.

Лечение и профилактика остеопороза у женщин и мужчин

Остеопороз – заболевание костной ткани, связанное с нарушением обмена веществ в организме. Проявляется уменьшением плотности костей и увеличением риска переломов даже при незначительных внешних воздействиях.

К сожалению, вылечиться от остеопороза невозможно. Но имеются эффективные методики остановки прогресса этого заболевания. Одной из них является использование аппаратов «Солнышко».

Причины остеопороза: факторы, провоцирующие заболевание

Чтобы предотвратить остеопороз, необходимо выяснить причины, которые приводят к возникновению этого заболевания.

Негативно влияют на обменные процессы в костной ткани:

• длительное курение;
• злоупотребление алкоголем;
• проблемы с пищеводом;
• малоподвижный образ жизни;
• наследственные проблемы.

---

Обратите внимание: Чем старше человек, тем больше риск развития остеопороза. Все дело в замедлении усвояемости кальция. Возрастные изменения в организме приводят к тому, что пришедший с пищей кальций все реже доходит до костной ткани.

---

Больше страдают от остеопороза представительницы прекрасного пола. Все дело в нарушениях гормонального баланса в организме. Лечение остеопороза у женщин после 50 лет усложняется менопаузой. Гормональные изменения приводят к тому, что темп строительства новых клеток костной ткани замедляется. Решить проблему можно с помощью приема специальных препаратов, которые восстановят баланс необходимых гормонов. 

У мужчин остеопороз может развиваться из-за недостаточного уровня тестостерона. Этот важнейший для организма гормон используется организмом в различных обменных процессах. Кроме остеопороза гипогонадизм приводит к другим серьезным заболеваниям.

Также представители мужской части планеты страдают от остеопороза при употреблении препаратов для лечения печени. Они усложняют усвояемость кальция. Привести к остеопорозу может и рак простаты. При этом тяжелом заболевании кости становятся хрупкими.    

Симптомы остеопороза: признаки диагностирования болезни

Опасность остеопороза в том, что болезнь до определенного момента протекает бессимптомно. Только после утраты 25-30% костной ткани человек начинает замечать изменения и обращается к врачу. Обычно это происходит при переломе, который случается от незначительного внешнего воздействия. Чаще всего при остеопорозе ломаются следующие виды костей:

• запястье,
• позвоночник,
• таз,
• шейка бедра.

---

Обратите внимание: Особенностью этого заболевания является низкий болевой синдром при переломах. Иногда боль от разрушенных костей пациент списывает на такие недуги, как остеохондроз и остеоартроз, но никак не остеопороз.

---

Существует несколько разновидностей описываемой болезни, и каждая из них имеет свой набор симптомов. Остеопороз негативно влияет не только на кости, но и на другие ткани. При развитии этой болезни могут пострадать зубы и десны. 

Виды остеопороза: формы и степени болезни

Существует несколько классификаций этого заболевания. При обращении к специалистам они выясняют, к какому виду относится заболевание: первичному (самостоятельное) или симптому другой болезни.

Первичный остеопороз делится на несколько типов:

• Ювенильный. Заболевание, которому подвержены дети и подростки. Является наиболее редкой формой остеопороза. Проявляется болевыми ощущениями в конечностях и спине. Пациенты страдают от задержки в росте и частых переломах. Причинами ювенильного остеопороза являются генетические патологии и врожденные дефекты.
• Постменопаузальный. Потеря костной ткани женщинами из-за сбоев гормонального фона после начала менопаузы. Причина нехватки клеток для обновления тканей организма является недостаток выработки эстрогена.
• Идиопатический. «Мужская» разновидность остеопороза. Женщины этой формой страдают гораздо реже. Проявляется компрессионными переломами и болевыми ощущениями в позвоночнике. Диагностируется трудно, поэтому каждому мужчине возрастом от 20 до 50 лет необходимо уделять внимание профилактике остеопороза.
• Сенильный остеопороз. Уменьшение костной ткани в организме из-за старения. Обычно проявляется после 70-ти лет. Приводит к переломам шейки бедра и других костей. Сопровождается частыми мигренями и мышечной слабостью.

---

Обратите внимание: В 15% случаев остеопороз развивается не как самостоятельное заболевание, а как симптом других проблем в организме. К ним можно отнести некоторые болезни эндокринного и гастроэнтерологического типа. Прием стероидных препаратов также может привести к разрушению костной ткани в организме.

---

Остеопороз имеет несколько стадий

• Легкая. Первая степень, которая сопровождается небольшими болевыми ощущениями в позвоночнике или конечностях. Так как пациенты с такой стадией редко посещают врача, легкая степень остеопороза диагностируется крайне редко.
• Умеренная. Из редких и периодических болей появляются стойкий дискомфорт. Человеку трудно выдержать нагрузки. Он обращается к врачу и после сдачи анализов получает необходимое лечение.
• Тяжелая. Сопровождается большой потерей костной ткани. Это приводит к ухудшению осанки, регулярным болям в конечностях или позвоночнике. Риск перелома костей возрастает в несколько раз. Многие задумываются о том, как вылечить остеопороз только после того, как болезнь достигает этой стадии.
• Очень тяжелая. Больной не может сам поддерживать свою жизнедеятельность. Стадия сопровождается потерей большей части костной ткани.

Группы риска: лица, наиболее уязвимые для развития остеопороза

Основными группами риска остеопороза являются:

• Женщины. Особенно те, которые вошли в период менопаузы. Это связано с нехваткой гормона эстрогена.
• Пожилые. Считается, что после 30 лет с каждым годом потеря костной ткани составляет 0,3-0,5% и увеличивается с геометрической прогрессией.
• Люди, ведущие малоподвижный образ жизни. Даже одна неделя, проведенная в лежачем положении, приводит к потере 1% костной ткани.

---

Обратите внимание: В группу риска болезни входят люди, которые имеют недостаток витамина D. Поэтому люди, проживающие в местах с малым количеством солнечных дней, чаще страдают от остеопороза.

---

Лечение остеопороза аппаратами «Солнышко»

Сегодня существует несколько методик профилактики и лечения остеопороза. Наилучшего эффекта можно добиться при использовании аппаратов «Солнышко». Модели ОУФк-03 и ОУФк-05 помогают ускорить выработку витамина D3. Они не только снимают симптомы заболевания, но и способны остановить разрушение костной ткани.

Аппараты ОУФв-02, ОУФД-01 имеют усиленный эффект. Они используются при лечении остеопороза в пожилом возрасте. Такие устройства обладают простой, но надежной конструкцией. Их эффективность доказана ведущими травматологами-ортопедами.

Профилактика заболевания: активность, воздух и много солнца

Думаете, как избежать остеопороза? Лучшей профилактикой этого заболевания является физическая активность. Регулярные зарядки и подвижные игры на свежем воздухе помогут снизить риск потери костной ткани.

---

Обратите внимание: Людям, которые входят в группу риска, необходимо увеличить в своем рационе кальций. Обязательно необходимо употреблять пищу с повышенным содержанием витамина D3 и гулять на свежем воздухе.

---

Остеопороз – одно из самых часто диагностируемых заболеваний у пожилых людей. Чтобы избежать развитие этого недуга, необходимо исключить факторы, провоцирующие болезнь. Использование для профилактики остеопороза позвоночника аппараты «Солнышко» поможет снизить риск развития этого заболевания.

— Стоматологическая поликлиника №1 г.Таганрога

---

В 1997 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), признав, что остеопороз является важной глобальной проблемой общественного здоровья и здравоохранения, объявила 20 октября Всемирным днем борьбы с остеопорозом. По данным ВОЗ, по распространенности в мире среди неинфекционных заболеваний остеопороз занимает четвертое место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. В мире остеопорозом страдает каждая третья женщина и каждый восьмой мужчина. Остеопороз – заболевание опорно-двигательного аппарата человека, поражающее все кости скелета, характеризующееся уменьшением массы костной ткани и сопровождающееся снижением плотности и прочности костей, повышением риска переломов. Переломы являются основным осложнением и проявлением остеопороза. В переводе с латыни термин «остеопороз» означает «разреженная кость».

Уменьшение костной массы, развитие остеопороза происходит незаметно для человека до тех пор, пока не случится перелом. Снижение роста более, чем на 2 см за год, явное изменение осанки, периодически появляющаяся боль, не сильная, ноющая, возникающая в поясничном или грудном отделе позвоночника, уменьшающаяся в лежачем положении. Если вы наблюдаете у себя такие симптомы – необходимо обратиться к врачу. Факторы риска развития остеопороза делятся на неуправляемые (те, которые невозможно изменить) и управляемые (те, которые можно изменить). Неуправляемые: возраст старше 65 лет, женский пол, ранняя менопауза – до 45 лет, наследственная предрасположенность, некоторые эндокринные заболевания. Управляемые факторы риска: несбалансированное питание, недостаточное потребление кальция и витамина Д с пищей, низкая двигательная активность и низкая масса тела. Перелом шейки бедра — наиболее грозный и тяжелый по своим последствиям перелом. В течение 1-го года после перелома в России умирает до 50% больных, а из выживших – 33% остаются прикованными к постели и нуждаются в постороннем уходе, 42% — домашние пленники, и лишь 15% выходят из дома, только 9% возвращаются к прежнему образу жизни. При этом положение больных осложняется тем, что переломы при остеопорозе крайне медленно и плохо срастаются.

Диагностика остеопороза сегодня осуществляется методом рентгеновской денситометрии, которая позволяет определить минеральную плотность костной ткани (МПК) и предсказать риск развития переломов.

Вылечить остеопороз невозможно, поэтому так важно соблюдать меры профилактики.

Основой профилактики остеопороза является здоровый образ жизни, включающий достаточную физическую активность, рациональное питание с использованием продуктов, богатых кальцием и витамином D, умеренное, нормированное пребывание на солнце.

Регулярные занятия физкультурой 3-4 раза в неделю по 30-40 минут могут способствовать увеличению костной массы на 3-5% в течение двух-трех месяцев.

Чтобы узнать степень риска развития остеопороза и обезопасить себя от переломов, следует ежегодно проходить обследование, особенно женщинам старше 50 лет.

БОРЕМСЯ с ОСТЕОПОРОЗОМ

Остеопороз – это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением строения костной ткани, ведущее к повышенной хрупкости костей с последующим увеличением риска их перелома. По данным ВОЗ остеопороз среди неинфекционных заболеваний занимает по распространенности четвертое место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний и сахарного диабета. По оценкам медиков, сегодня в Российской Федерации остеопорозом страдает 14 миллионов человек, еще у 20 миллионов есть остеопения.

 

Основные факторы риска остеопороза:

• предшествующие переломы;
• возраст старше 65 лет;
• женский пол;
• склонность к падениям;
• недостаточное потребление кальция;
• дефицит витамина D;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• сахарный диабет 2-го типа;
• низкая физическая активность;
• низкая масса тела.
• наличие сопутствующих заболеваний (эндокринные заболевания, болезни крови, воспалительные ревматические состояния, заболевания желудочно – кишечного тракта, хронические неврологические и др. заболевания

Симптомы остеопороза. Почти в 50% случаев остеопороз протекает бессимптомно. Часто заболевание маскируется под остеохондроз позвоночника и артрозы суставов и диагностируется уже при наличии перелома.
Признаки остеопороза на ранней стадии: изменения в осанке, боли в костях при изменении погоды, хрупкость ногтей и волос, разрушение зубов, ночные судороги в ногах. У многих пациентов с остеопорозом имеются жалобы на боли в спине, усиливающиеся после физической нагрузки, при длительном пребывании в одном положении (стоя или сидя) и ослабевающие боли после отдыха в положении лежа.
Падения – независимый фактор риска переломов костей. Основные причины: низкая масса тела, недостаточная физическая активность, нарушение зрения, нарушение сна, вестибулярные расстройства, использование некоторых медикаментов.

Как избежать падений и переломов:

• Носить обувь на низком каблуке и устойчивой подошве.
• Обеспечить достаточное освещение лестниц, жилых помещений, ванных комнат и др.
• Следить, чтобы полы, особенно на кухне и в ванной комнате, были сухими.
• Принимать лекарственные препараты с осторожностью.
• Избегать резких изменений положения тела, создающих угрозу головокружения.

Первичная профилактика остеопороза

Первичная профилактика остеопороза включает:

• снижение влияния факторов риска заболевания;
• организацию рационального питания;
• использование рекомендаций по изменению диеты;
• повышение физической активности;
• отказ от вредных привычек;
• нормализацию веса до 25 кг/м2;
• оценку количества кальция, поступающего с пищей, используя Таблицу суточной потребности организма в кальции

Таблица суточной потребности организма в кальции:

• от 11 -24 лет — 1200мг
• от 25 –до менопаузы — 1000 мг
• во время менопаузы — 1200 мг
• после — 1500 мг

Помните! Для здоровья опасен недостаток кальция тем, что вызывает остеопороз, опасен также его излишек, т.к. может вызвать образование камней в почках, в мочевом и желчном пузыре, отрицательно повлиять на сердечнососудистую систему, а также спровоцировать раннее появление подагры и артрита.

Кальций поступает к нам с молочными продуктами, содержится в рыбе, богаты кальцием капуста броколли и фасоль. Важный элемент – фосфор. Соли фосфора содержатся почти во всех пищевых продуктах как растительного, так и животного происхождения. Особенно много фосфора в орехах, хлебе, крупах, мясе, мозгах, печени, рыбе, яйцах. Вместе с кальцием нужно обязательно принимать витамин Д. Он содержится во многих продуктах: в печени трески, жирной рыбе (сардинах и скумбрии), в тунце, в лесных грибах, сметане, масле и яичных желтках.

---

© 2021 — Стоматологическая Поликлиника №1 г.Таганрога. | Обратная связь | Политика конфидециальности

Типы остеопороза — Paris Orthopaedics

Остеопороз — это заболевание, которое многие из нас испытают в какой-то момент своей жизни. Согласно последним статистическим данным Международного фонда остеопороза, во всем мире каждая третья женщина в возрасте старше 50 лет и каждый пятый мужчина в течение своей жизни страдают остеопоротическими переломами.

Когда мы думаем об остеопорозе, мы можем обычно ассоциировать его с пожилым человеком, сломавшим бедро в результате падения, которое кажется незначительным, но мы понимаем, что это возможно из-за возраста и здоровья костей.Хотя это состояние может показаться довольно простым, многие не знают, что существует четыре различных типа остеопороза.

1. Первичный остеопороз

Первичный остеопороз составляет подавляющее большинство случаев. Есть много факторов, которые влияют на его тяжесть, такие как возраст, питание и уровень активности. Пол часто также является фактором, поскольку первичный остеопороз чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

По мере того, как кости достигают пика плотности примерно к 30 годам, со временем происходит постепенное снижение, если уровень активности не помогает компенсировать происходящее количество разрушения.Это происходит вторично по отношению к снижению уровня гормонов, в основном тестостерона (который способствует росту костей) и эстрогена.

Хотя мы часто связываем этот тип остеопороза с пожилым населением, он может возникнуть и у молодых людей, если уровень активности недостаточен для стимуляции роста костей. Кроме того, если уровень гормонов падает вторично из-за перетренированности или недоедания, разрушение костей может также начаться уже в старшей школе, как это наблюдается при состояниях, связанных с Триадой у мужчин и женщин-спортсменов.

2. Вторичный остеопороз

Вторичный остеопороз очень похож на первичный, за исключением того, что он возникает в ответ на конкретное заболевание, обычно такое, которое влияет на уровень гормонов в организме, например, состояния, которые влияют на здоровье щитовидной железы. В то время как первичный остеопороз можно лечить путем постепенного изменения уровня активности и диеты, вторичный остеопороз часто лечится заместительной гормональной терапией и другими более крайними мерами.

Важно отметить, что вторичный остеопороз может развиваться впоследствии с первичным, но должен иметь этиологический механизм, чтобы классифицироваться как вторичный.

3. Несовершенный остеогенез

Несовершенный остеогенез — это состояние, которое является результатом генетической мутации, затрагивающей примерно 6-7 человек на каждые 100 000 человек. Он имеет восемь известных типов, от легких до тяжелых, и в основном влияет на здоровье костей, вызывая состояния, аналогичные традиционному остеопорозу.

Состояние обычно сопровождается другими симптомами, такими как респираторные проблемы, дефекты роста и аномально маленькая грудная клетка. В зависимости от степени тяжести кости могут часто ломаться при очень небольшом напряжении.Кроме того, в тяжелых случаях сопутствующие респираторные проблемы могут снизить продолжительность жизни в соответствии со всеми другими сопутствующими заболеваниями.

4. Идиопатический ювенильный остеопороз

Это педиатрическое заболевание не имеет известной причины и обычно возникает незадолго до полового созревания. По сути, это хрупкие и пористые кости без других сопутствующих симптомов, которые обычно проходят без лечения через относительно короткий промежуток времени.

При обнаружении этого состояния рекомендуется, чтобы дети следили за своей деятельностью или следовали рекомендациям своего врача по поддержанию общего состояния здоровья.

Когда обращаться за помощью

Если вы страдаете остеопорозом, позвоните по телефону (903) 737-000, чтобы записаться на прием в Парижскую Ортопедическую клинику здоровья костей сегодня же. Наши специалисты занимаются диагностикой, лечением и обучением по первичной и вторичной профилактике остеопороза. Для получения дополнительной информации вы можете связаться с нашим офисом или посетить Национальный фонд остеопороза.

Остеопороз

Айова Ортоп Дж. 1999; 19: 43–52.

Возрастающая роль ортопеда

^*

^* Перепечатка адресов: Отделение ортопедической хирургии, Больницы и клиники Университета Айовы, 200 Хокинс Драйв, Айова-Сити, Айова 52242

Copyright © 1999, The Iowa Orthopaedic JournalThis статья процитирована другими статьями в PMC.

ВВЕДЕНИЕ

Остеопороз является причиной многих переломов позвоночника, проксимального отдела бедренной кости, дистального отдела лучевой кости, а также некоторых диафизарных переломов, наблюдаемых хирургами-ортопедами. В ближайшее десятилетие количество пациентов с переломами, связанными с остеопорозом, резко увеличится. Пациенты с пониженной плотностью кости с одним переломом подвергаются повышенному риску другого перелома, поэтому очень важно, чтобы эти пациенты были идентифицированы и лечились по поводу их пониженной плотности костей.По этим причинам хирурги-ортопеды будут играть все более важную роль в диагностике остеопороза, предотвращении переломов у пациентов с остеопорозом и, по крайней мере, в некоторых случаях в лечении остеопороза. В этой статье будут рассмотрены текущие терапевтические возможности, доступные ортопеду для профилактики и лечения остеопороза. Эта область развивается так быстро, что теперь у врача есть широкий спектр эффективных методов лечения.

Остеопороз, заболевание, характеризующееся низкой костной массой и связанное с патологическими переломами, является наиболее распространенным метаболическим заболеванием костей в развитых странах.Он поражает более 25 миллионов американцев и приводит к более чем 1,5 миллионам переломов ежегодно ⁶ . Остеопоротические переломы могут повлиять на любую часть скелета, кроме черепа. Чаще всего возникают переломы дистального отдела предплечья, грудного и поясничного позвонков и проксимального отдела бедренной кости. Частота остеопоротических переломов увеличивается с возрастом, у белых она выше, чем у чернокожих, у женщин выше, чем у мужчин ¹⁸ . Было подсчитано, что после менопаузы риск остеопоротического перелома для женщины в течение жизни составляет один к двум ¹⁸ .Каждый третий мужчина старше 75 лет страдает этим заболеванием. Один перелом бедра оценивается в 30 000 долларов, а общая стоимость неотложной и долгосрочной помощи, связанной с остеопорозом, превышает 10 миллиардов долларов в год. По прогнозам, из-за увеличения продолжительности жизни стареющего населения экономическое бремя остеопороза к 2040 году составит 240 миллиардов долларов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Были определены две категории остеопороза: первичный и вторичный.Первичный остеопороз является наиболее частой формой заболевания и включает постменопаузальный остеопороз (тип I) и старческий остеопороз (тип II). Вторичный остеопороз характеризуется четко определенным этиологическим механизмом. Тип I связан с потерей эстрогена и андрогена, что приводит к увеличению метаболизма костной ткани, резорбции кости превышает образование костной ткани и преобладающей потере губчатой ​​кости по сравнению с кортикальной костью. Тип II, который представляет собой постепенную возрастную потерю костной массы, обнаруживаемую у обоих полов в результате системного старения, индуцируется потерей предшественников стволовых клеток с преимущественной потерей кортикальной кости ²⁸ .

После достижения максимальной костной массы в возрасте 30 лет, мужчины и женщины теряют костную массу примерно на 0,3% и 0,5% в год соответственно. Потеря костной массы у женщин дополнительно ускоряется из-за дефицита эстрогена со скоростью 2% в год во время менопаузы и продолжается в течение 6 лет после этого. Поскольку возрастная потеря костной массы является универсальным явлением у людей, любое обстоятельство, ограничивающее способность человека максимизировать пиковую массу костной ткани взрослого человека, увеличивает вероятность развития остеопороза в более позднем возрасте.Кроме того, поскольку не существует безопасных и эффективных способов восстановления остеопоротического скелета, важнейшей стратегией становится профилактика. ²⁹ . Следовательно, важно знать профилактические подходы, включая эффективность и безопасность терапии эстрогенами и прогестинами, потребление кальция и витамина D, упражнения, бисфосфонаты. Профилактика также требует понимания показаний для оценки плотности костной ткани и методов получения этих данных.

Некоторыми из наиболее важных факторов риска остеопороза являются пожилой возраст, белая или азиатская раса, низкий индекс массы тела и семейная заболеваемость.Другие риски включают низкое потребление кальция, преждевременную недостаточность яичников, курение, употребление алкоголя и низкий уровень физической активности (см.).

Таблица 1

Факторы риска остеопороза

Возрастные Каждое десятилетие после четвертого десятилетия представляет собой 1,5-кратный риск Снижение абсорбции кальция Повышение в уровнях паратироидного гормона Снижение кальцитонина Генетический Белый, азиатский, латиноамериканский и черный (в порядке потенциального риска) Женщины больше, чем мужчины Семья распространенность Высокая конкордантность у монозиготных близнецов Питание Низкое потребление кальция Высокое содержание алкоголя Высокое содержание кофеина Высокое содержание кофеина 994 Образ жизни Употребление сигарет Низкая физическая активность Эндокринная

ДИАГНОСТИКА

Коварное удаление минералов из костей бессимптомно до тех пор, пока не возникнет стресс для костей.Любой пациент старше 50 лет, обращающийся к ортопеду с переломом бедра, дистального отдела лучевой кости или компрессионным переломом позвонка, должен быть обследован на предмет наличия остеопороза. Такой же диагностический подход следует применять к пациентам с подозрением на остеопороз, независимо от того, есть ли у них перелом. Тщательное медицинское обследование должно выявить потенциальные причины вторичного остеопороза, такие как гипертиреоз, болезнь Кушинга или использование лекарств, которые, как известно, связаны с остеопорозом ().Хотя постменопаузальный и старческий остеопороз являются наиболее распространенными формами заболевания, необходимо помнить, что до 20% женщин, у которых в противном случае, по-видимому, был постменопаузальный остеопороз, могут иметь дополнительные этиологические факторы помимо их возраста, пола и возраста. этнической принадлежности.

Таблица 2

Лекарства, связанные с остеопоротическими синдромами

Заместительная терапия щитовидной железы Глюкокортикоидные препараты Антикоагулянты 2 Хроническая терапия 94 Хроническая терапия рака груди лимфома) Гонадотропин-рилизинг-гормон Противосудорожные препараты Хроническое применение антацидов, связывающих фосфат Использование тетрациклинов uria 02 uria

Следовательно, целесообразно проводить простые скрининговые исследования для выявления вторичных причин у каждого пациента ().Простой биохимический профиль предоставит информацию о функции почек и печени, первичном гиперпаратиреозе и возможном недоедании. Гематологический профиль также может указывать на наличие миеломы или недоедания. Также следует оценить функцию щитовидной железы. Электрофорез белков сыворотки следует проводить у всех пациентов с потенциально остеопорозом при первоначальной оценке. Нормальная картина исключает наличие множественной миеломы у 90% пациентов.

Маркеры метаболизма кости, такие как гидроксипролин, пиридинолин, дезоксипиридинолин и N-телопептиды в моче (), полезны для определения пациентов с высокой резорбцией кости.Они также обеспечивают удобный показатель того, успешно ли выбранная терапия сокращает потерю костной массы; однако они не чувствительны для диагностики остеопороза или определения риска связанного с ним перелома ⁶ . Кроме того, существуют маркеры образования новой кости, такие как остеокальцин и специфическая для костей щелочная фосфатаза, которые могут быть повышены у пациентов с высоким метаболизмом костной ткани, но ненадежны для выявления остеопороза. Крупные исследования у пожилых женщин в постменопаузе показывают связь между повышенным уровнем свободного дезоксипиридинолина в моче, низкой костной массой и повышенным риском переломов, независимо от низкой минеральной плотности костной ткани (МПК) ^{37 , 10} .Одно исследование показало, что комбинация этих маркеров и измерения МПК может идентифицировать женщин, у которых риск перелома бедра в четыре раза выше, чем у женщин, у которых был только один фактор риска ¹⁰ .

Таблица 4

Биохимические маркеры образования и резорбции костей

ADОднако обычные рентгенограммы не являются ни чувствительными, ни точными для диагностики ранней потери костной массы. Сообщается, например, что снижение содержания кальция в костях должно превышать 30 процентов, чтобы его можно было с уверенностью наблюдать на обычных рентгенограммах. Кроме того, такие факторы, как различия в проявлении пленки, вес пациента и количество рентгеновского излучения, могут привести к изменчивости радиоплотности и повлиять на точность обычных рентгенограмм.

КОСТНАЯ ДЕНСИТОМЕТРИЯ

Самый эффективный способ скрининга на остеопороз и последующего отслеживания результатов лечения — это измерение плотности костной ткани.Современные методы включают радиографическую абсорбциометрию, рентгеновскую абсорбциометрию с одной энергией, абсорбциометрию с двухэнергетическим рентгеновским излучением, количественную компьютерную томографию и количественное ультразвуковое исследование. Из них двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия является наиболее широко используемым методом для клинического измерения содержания минералов в костях. Этот метод является быстрым, занимает всего от 3 до 7 минут и обеспечивает дозу облучения, которая настолько мала, что эквивалентна примерно 5% дозы облучения на одном рентгеновском снимке грудной клетки. Сканеры DEXA одновременно используют рентгеновский луч высокой и низкой энергии для измерения МПК.Разница в проникновении этих двух лучей в мягкие ткани и кости используется для расчета МПК. Взаимосвязь снижения МПК, наблюдаемого на DEXA, и повышенного риска перелома является экспоненциальной — с каждым уменьшением стандартного отклонения МПК риск перелома увеличивается вдвое. ³² .

Всемирная организация здравоохранения определяет остеопороз как МПК или минеральное содержание костной ткани, которое более чем на 2,5 стандартных отклонения (SD) ниже среднего нормального значения для молодых людей ¹ . Пациенты с МПК от 1 до 2.На 5 SD ниже среднего значения для молодых взрослых определяется как остеопения. МПК важно измерять, потому что она сильно коррелирует с риском остеопоротических переломов. На каждое стандартное отклонение снижения МПК относительный риск остеопоротического перелома у пожилых людей увеличивается в 1,5–1,8 раза. ³² . Следовательно, относительно небольшое увеличение МПК может значительно снизить риск переломов.

Существует множество потенциальных показаний к денситометрии кости. Однако данных для оправдания рутинного скрининга с использованием этого метода недостаточно.Недавно Управление финансирования здравоохранения определило пять диагностических категорий, которые оно считает показаниями для использования костной денситометрии. ¹² Эти категории перечислены в.

Таблица 5

Текущие рекомендуемые показания для DEXA

Костеобразование Костная резорбция Устойчивая к тартрату кислотная фосфатаза в моче гидроксипролин Соотношение хдроксипролин / креатинин в моче Пиридинолин / дезоксипиридинолин в моче N-телопептид в моче

Группа Комментарии Женщины с дефицитом эстрогена в результате преждевременной недостаточности яичников или менопаузы Многие из этих женщин неохотно принимают ФЗТ из-за несколько повышенного риска рака груди.Они с большей вероятностью будут принимать эстроген, если есть объективные доказательства ожидаемой или существующей потери костной массы. DEXA-сканирование также позволит выявить значительную группу женщин, которые не подвержены риску остеопороза и которым не требуется ФЗТ по этому показанию. Пациенты с установленной остеопенией или компрессионными переломами Пациенты с компрессионными переломами имеют чрезвычайно высокий риск остеопоротических переломов в будущем; большинству требуется срочная терапия. DEXA установит базовый уровень для МПК, который можно использовать для измерения эффективности будущей терапии.Пациентам с установленной остеопенией требуется последующее наблюдение DEXA в течение 6-12 месяцев, в зависимости от их факторов риска перелома. Пациенты, длительно принимающие кортикостероиды Большинство этих пациентов подвержены риску быстрой и значительной потери костной массы. Пациенты должны быть обследованы в начале терапии с последующим наблюдением через 6-12 месяцев. Пациенты с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом или гипертиреозом В отличие от остеопороза типа II, первичный гиперпаратиреоз обычно приводит к истончению кортикального слоя кости. Пациенты, получающие лекарственную терапию для лечения остеопороза Это позволяет контролировать эффективность различных методов лечения.

Возможно, основная ценность костной денситометрии в современной ортопедической практике — это выявление пациентов с остеопорозом, которые имеют повышенный риск переломов. Перелом проксимального отдела бедренной кости — наиболее серьезное последствие остеопороза. Ежегодно в США происходит около 250 000 таких переломов, в результате чего годовые расходы превышают 8 миллиардов долларов.Было подсчитано, что после менопаузы риск остеопоротического перелома для женщины составляет каждый третий. После остеопоротического перелома бедра сопутствует 20% -ная смертность. Возможно, что более важно, после таких переломов менее одной трети пациентов восстанавливаются до своего функционального состояния до перелома в течение 12 месяцев после перелома. Большинству пациентов требуется амбулаторная поддержка в той или иной форме, а многим — стационарная помощь.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика остеопороза имеет первостепенное значение, поскольку не существует безопасных и эффективных методов восстановления здоровой костной ткани и нормальной костной структуры после их утраты.Потеря костной массы — это бессимптомный процесс, который в некоторых отношениях клинически может рассматриваться как эквивалент гипертонии. В каждом случае пациенты обращаются в систему здравоохранения при возникновении осложнения, будь то перелом в случае остеопороза или инсульт при гипертонии. Ключевым моментом в каждом случае является раннее выявление пациентов, подвергающихся наибольшему риску, с нацеливанием на тех, кто нуждается в вмешательстве; ортопед должен играть ключевую роль в этом процессе. Для остеопороза эти ключи делятся на факторы риска и оценки состояния скелета ().

В целом, для каждого пациента, чем больше факторов риска присутствует и чем дольше продолжительность их присутствия, тем выше риск будущих проблем. ²⁹ . Врачи могут использовать эти факторы двумя способами. Во-первых, их можно использовать для повышения чувствительности пациента и врача к вероятности остеопороза. Во-вторых, с пациентом следует обсудить те факторы риска, которые можно устранить или изменить. На практике менопауза — это обычное время, когда начинается обследование пациентки на предмет остеопороза, хотя привычки питания и образа жизни следует менять как можно раньше.Поскольку большинство ортопедов имеют доступ к разным возрастным группам пациентов, можно играть активную роль в профилактике остеопороза.

ПОДРОСТКОВСТВО И МОЛОДЕЖНОЕ ВЗРОСЛЫЕ

Адекватное питание кальция во время роста и созревания является ключевыми детерминантами костной массы взрослого человека. Кроме того, полезны упражнения с отягощением, такие как ходьба или бег трусцой по 3-4 часа в неделю. Упражнения очень эффективны для положительного воздействия на скелет и предотвращения падений. ^{36 , 23} .Механизм, с помощью которого клетка получает сигналы от упражнений, еще предстоит определить. Низкий уровень упражнений имеет решающее значение для поддержания костной массы. Более высокие уровни приведут к моделированию кости для адаптации к новой среде, а даже более высокие уровни приведут к неудаче.

Оптимальный тип и продолжительность упражнений не установлены, хотя несколько исследователей продемонстрировали, что минимального количества упражнений соответствующего типа может быть достаточно для стимуляции остеобластов в течение 24–48 часов.Костная масса очень тесно связана с мышечной массой, воздействующей на эту кость. Таким образом, программы, направленные на развитие увеличения мышечной силы, будут переведены в увеличение костной массы пораженной конечности. Было продемонстрировано, что прочность кости связана с массой кости и ее распределением. На последний влияют упражнения.

Людям рекомендуется использовать все три компонента идеальной программы упражнений: упражнения с ударной нагрузкой, укрепляющие упражнения и тренировка равновесия.Ударные упражнения используются для прямой стимуляции образования остеобластов и предотвращения резорбции. К упражнениям, отвечающим этим критериям, относятся бег трусцой, быстрая ходьба и подъем по лестнице. Укрепляющие упражнения воздействуют на кости, лежащие в основе тренируемой мышцы. Пациентам рекомендуется использовать легкие веса в комплексной программе, которая укрепляет основные осевые и аппендикулярные группы мышц. Все упражнения должны разрабатываться с учетом индивидуального потенциала и должны прогрессировать от минимальных нагрузок к более высоким, давая пациенту достаточно времени для адаптации к программе.Упражнения до истощения калорий или развития аменореи связаны со стрессовыми переломами и остеопорозом.

Также важно распознавать риски у молодых пациентов, такие как анорексия, булимия, чрезмерный атлетизм и пролактинома, которые могут быть связаны с дефицитом эстрогена и, как следствие, потерей массы скелета. Некоторые лекарства, такие как глюкокортикоиды и противоэпилептические препараты, также могут нарушать метаболизм в скелете.

ПЕРИМЕНПАУЗА И ПОСТМЕНОПАУЗА

Во время менопаузы каждая пациентка должна быть обследована на предмет наличия факторов риска, которые должны быть определены как часть полной истории болезни.Затем важно помочь в изменении поведения пациента, чтобы уменьшить влияние факторов, которые поддаются вмешательству. Наличие сильного семейного анамнеза остеопороза или медицинского и социального анамнеза, предполагающего повышенный риск остеопороза, должно привести к выполнению исследования плотности костной ткани. Если обнаружена низкая костная масса, одно только высокое потребление кальция не сможет значительно уменьшить ускоренную потерю позвоночника в период постменопаузы. Эстроген является терапией выбора и будет обсуждаться в разделе лечения.

Изменение характера физической активности может быть трудным, особенно для пациентов с менее позитивной мотивацией. Это особенно верно при обсуждении профилактики с пациентами, у которых по определению нет симптомов. В ряде исследований оценивалась эффективность физических упражнений в предотвращении потери костной массы после менопаузы ² . Умеренный уровень упражнений, выполняемый человеком, который получает соответствующую диету с достаточным содержанием кальция и витамина D, может снизить скорость потери костной массы. Упражнения с нагрузкой наиболее эффективны для сохранения или увеличения массы скелета.Чтобы эффективно изменить плотность костей, упражнение должно непосредственно напрягать участки скелета. Ввиду отсутствия доказанных преимуществ любых упражнений для профилактики остеопороза достаточно любой нагрузки с отягощением. ⁷ .

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пациентов, перенесших остеопоротические переломы, включает поддержание качества их жизни, поощрение мобилизации, контроль боли и содействие социальному взаимодействию. Продолжительный постельный режим, плохое питание и социальная изоляция — это ловушки, которых можно избежать.

Для всех пациентов с низкой костной массой или остеопоротическим переломом необходимы полный анамнез и физическое обследование, а также необходимо назначить тщательное лабораторное обследование, чтобы исключить общие медицинские нарушения, которые, как известно, вызывают потерю костной массы. Основы лечения включают адекватное потребление кальция, упражнения с отягощением и прием соответствующих лекарств, которые будут рассмотрены ниже ().

Таблица 6

Варианты профилактики и лечения остеопороза

Терапия	Соответствующее население	Комментарии
Упражнения	Все люди	Увеличивает плотность костей; улучшает силу и координацию; снижает риск падений
Кальций, 1000–1500 мг / день	Люди старше 4 лет	В детстве увеличивает пиковую костную массу; в зрелом возрасте, предотвращает потерю костной массы
Витамин D, 400-800 МЕ / день	Лица старше 65 лет	Может быть предпочтительна доза 800 МЕ / день
Пероральный конъюгированный эстроген, 0.625 мг / день, или трансдермальный эстрадиол, 0,05 мг / день	Все женщины с дефицитом эстрогена, за исключением женщин с высоким риском развития чувствительной к эстрогену опухоли	Показано, что только агенты от остеопороза снижают смертность; назначается с прогестероном женщинам с интактной маткой
Алендронат натрия (Fosamax)	Женщины в постменопаузе, не принимающие эстроген, минеральная плотность костной ткани которых на 2,5 SD ниже среднего пикового уровня ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ НАСЕЛЕНИЯ Женщины в постменопаузе, не принимающие эстроген — Моложе 60 лет и минеральная плотность кости от 1 до 2.На 5 SD ниже средних пиковых уровней — Имел остеопоротический перелом	Не сообщалось об исследованиях применения в потенциальных группах населения
Кальцитонин, назальный, 200 МЕ / день	То же, что и для алендроната	Показано на обладают обезболивающими свойствами; об исследованиях использования в потенциальных популяциях не сообщалось.
Фторид натрия с замедленным высвобождением, 25 мг два раза в день в течение 12 месяцев, в 14-месячных циклах	Женщины в постменопаузе с остеопоротическим переломом позвоночника	Еще не одобрен FDA; единственное средство, стимулирующее костеобразование; имеет нейтральный эффект на массу аппендикулярной кости и непозвоночные переломы

КАЛЬЦИЙ

Во время роста требуется достаточное количество кальция, поскольку организм не производит кальций.Он продолжает оставаться важным питательным веществом на протяжении всей жизни, потому что организм ежедневно теряет кальций из-за линьки кожи и ногтей, а также с потом, мочой и фекалиями. Имеются данные о растущей распространенности дефицита кальция и / или витамина D среди населения в целом ^{13 , 31} . Шестьдесят пять процентов женщин старше менопаузы страдают различной степенью непереносимости лактозы и предпочитают избегать молочных продуктов, содержащих лактозу. Следовательно, по своему выбору, привычке или намерению большинство американцев потребляют меньше рекомендованного кальция, особенно в пожилом возрасте.Следовательно, требуется добавление кальцийсодержащих добавок, если необходимо достичь физиологического потребления кальция с поправкой на возраст. Влияние добавок кальция на костную массу и частоту переломов позвонков при установленных остеопоротических синдромах изучено недостаточно. Доступные исследования показывают, что добавление кальция у женщин в перименопаузе действительно снижает скорость потери костной массы при введении в дозах 1000–1500 мг в день, особенно у людей с предельно низким потреблением кальция в анамнезе ⁹ .Комбинация добавок кальция и упражнений также доказала свою эффективность в стабилизации показателей потери костной массы скелета у женщин в постменопаузе. В настоящее время рекомендуемая диета в Соединенных Штатах составляет 1200 мг / день для подростков до 24 лет и 800 мг / день для пожилых людей. Мужчинам и женщинам в постменопаузе рекомендуется принимать 1000 мг / день, а женщинам в постменопаузе, не получающим эстроген, принимать внутрь 1 500 мг / день. Когда людей, принимающих кальций, сравнивают с исторической группой плацебо, которые не принимали кальций, есть четкие доказательства того, что добавление кальция связано с более низкой скоростью потери костной массы ²⁵ .Однако высокое потребление кальция само по себе не может значительно уменьшить ускоренную потерю позвоночника в период постменопаузы.

Карбонат кальция содержит 40% элементарного кальция и требует кислотности для растворения. Поэтому его следует принимать во время еды. Люди с ахлоргидридом не усваивают карбонат кальция. Побочные эффекты от приема карбоната кальция включают ощущение газа и запор.

Цитрат кальция состоит на 21% из элементарного кальция и растворяется даже при отсутствии кислотности.Он не образует газов и помогает при запорах. Цитрат кальция выбирают люди с ахлоргидрией, и он снижает риск образования камней в почках. ¹⁵ .

ВИТАМИН D

Витамин D, секостероид, увеличивающий функциональное всасывание кальция, обычно назначается в сочетании с терапией кальцием. Большинство поливитаминных добавок содержат 400 МЕ витамина D. Более 800 МЕ витамина D в день не рекомендуется из-за его потенциальных токсических побочных эффектов.Хотя добавление витамина D может дать некоторую пользу, особенно среди людей с незначительным или недостаточным потреблением или производством витамина D, обычно считается, что он не компенсирует быструю потерю костной массы, связанную с дефицитом эстрогена из-за менопаузы. ³⁵ . У пациентов с субклиническим дефицитом витамина D низкие дозы витамина D (800 МЕ в день) эффективны для поддержания костной массы и снижения частоты переломов на 30%. ³ . Следовательно, это была рекомендация консенсусной конференции Национальных институтов здравоохранения (NIH) о том, что люди должны принимать от 400 до 800 единиц витамина D в день, особенно если у них плохое питание или повышенные факторы риска остеопороза.В этой дозировке практически нет серьезного риска. Однако люди, принимающие 50 000 единиц витамина D в неделю, имеют повышенный риск развития камней в почках, тошноты и других проявлений гиперкальциемии.

ЭСТРОГЕНЫ И ЗАМЕНА ГОРМОНОВ

Самым действенным средством профилактики остеопороза у женщин с низким уровнем эстрогенов или мужчин с низким уровнем андрогенов является заместительная терапия половыми гормонами. Потеря эстрогена в любом возрасте приводит к усиленному ремоделированию костей, что связано с потерей костной массы.Заместительная терапия эстрогенами возвращает ремоделирование костей до уровня, наблюдаемого у женщин в пременопаузе, и, следовательно, снижает риск переломов. Эстроген является «антирезорбтивным» агентом в том смысле, что он ингибирует резорбцию кости, уменьшая частоту активации цикла ремоделирования кости. Ожидается, что эстроген будет наиболее эффективным, если будет увеличиваться ремоделирование кости или метаболизм кости. Вот почему он так эффективен на ранних стадиях менопаузы. Если начать лечение во время менопаузы, заместительная терапия эстрогенами может предотвратить многие случаи остеопороза и снизить частоту переломов бедра на 50%.Эстроген также снижает риск ишемической болезни сердца; поддерживать половые признаки; и свести к минимуму приливы, дизурию и диспареунию. Некоторые исследования показали, что эстроген может защитить от остеоартрита бедра и болезни Альцгеймера ^{20 , 34} .

Определенная роль эстрогена в установленном остеопорозе установлена ​​гораздо хуже. Существует мало доказательств того, что эстроген снижает частоту возникновения новых переломов позвонков у пациентов с установленным остеопорозом.Краткосрочные осложнения терапии эстрогенами у женщин с установленным остеопорозом включают болезненность груди и вагинальное кровотечение ²⁴ . Если эстрогены вводятся без прогестерона, повышается риск рака эндометрия. Взаимосвязь между терапией эстрогенами и раком груди не установлена, но большинство исследований показывают, что риск рака груди в течение первых 10-15 лет терапии незначительно повышается. ³³ . Заместительную терапию эстрогенами, если она рекомендована ортопедом, следует применять вместе с консультацией акушера-гинеколога или эндокринолога.

БИСФОСФОНАТЫ

Этидронат динатрия (Дидронел) и алендронат натрия (Фозамакс) являются аналогами пирофосфата, которые абсорбируются на гидроксиапатите кости, тем самым подавляя резорбцию кости. Бисфосфонаты имеют длительную задержку в скелете, что вызывает опасения по поводу потенциальных долгосрочных побочных эффектов. На третьей фазе клинических испытаний алендронат давали ежедневно в течение трех лет без токсичности; это привело к постоянному увеличению плотности кости и значительному снижению частоты переломов. ¹⁶ .Непрерывное дозирование в конечном итоге приводит к нарушению минерализации костей. Периодическое употребление бисфосфонатов предотвращает резорбцию кости и способствует синтезу новой кости.

Было показано, что циклическое лечение этидронатом значительно увеличивает минеральную плотность позвоночника и снижает частоту переломов позвоночника в краткосрочной перспективе у пожилых женщин с тяжелым остеопорозом. Однако при высоких дозах происходит нарушение минерализации костей, что может привести к остеомаляции. Таким образом, этидронат используется только в прерывистых схемах для женщин с тяжелым остеопорозом, которые не могут или не хотят принимать эстроген.Использование этого агента в значительной степени было заменено алендронатом.

Алендронат — селективный ингибитор резорбции костей, который в 400 раз более эффективен, чем этидронат, но не оказывает вредного воздействия на минерализацию костей. Недавно было проведено два проспективных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования перорального применения алендроната у женщин в постменопаузе с установленным остеопорозом ^{5 , 16} . Chestnut обнаружил, что от 5 до 10 мг алендроната перорально в день увеличивает минеральную плотность костей в позвоночнике и бедрах на 4-7% через 2 года.Либерман подтвердил эти результаты в аналогичном исследовании, которое также показало значительное уменьшение числа переломов позвонков. Суточная доза 10 мг считалась оптимальной и хорошо переносилась; Основным побочным эффектом были абдоминальные симптомы.

Важным аспектом исследования Либермана является то, что испытуемыми были бессимптомные женщины в постменопаузе с остеопорозом. Большинство предыдущих исследований были ограничены пациентами с уже имеющимися симптомами переломов позвонков. Таким образом, это прогресс в первичной профилактике остеопоротических переломов.

Алендронат был одобрен FDA для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе, не получающих заместительную терапию эстрогенами. Среди женщин в постменопаузе, которые не принимают эстроген, три группы пациентов являются разумными кандидатами на терапию алендронатом:

• — Женщины с остеопорозом (минеральная плотность костной ткани, по крайней мере, на 2,5 SD ниже средних пиковых уровней, измеренных у молодых, здоровых женщин)
• — Женщины в возрасте до 60 лет с остеопенией (минеральная плотность костной ткани от 1 до 2.5 SD ниже средних пиковых уровней).
• — Женщины, которые уже перенесли остеопоротический перелом.

Неизвестно, как долго следует продолжать прием алендроната. Сейчас есть доказательства того, что костная масса продолжает улучшаться в течение как минимум 4 лет. Прекращение приема алендроната не приводит к быстрой потере костной массы, которая возникает после прекращения приема эстрогена. Помимо осложнений в виде диспепсии и эзофагита, алендронат был связан со случайными эпизодами диареи и боли в костях, особенно у тех людей, которые не получали добавок кальция до лечения.Поэтому рекомендуется назначать кальций в дополнение к алендронату.

Алендронат не оказывает анальгетического эффекта кальцитонина и не оказывает нескелетных преимуществ, связанных с эстрогеном. Есть предположение, которое в настоящее время проходит клинические испытания, что алендронат и эстроген могут иметь синергетический эффект, поскольку у них разные участки действия. ¹¹ . Если пациент не ответил на одно из препаратов, добавление другого может привести к положительной стадии срастания костной ткани.

КАЛЬЦИТОНИН

Кальцитонин — это не половой, нестероидный гормон, который специфически связывается с остеокластами и снижает их активность. С момента появления назальных препаратов кальцитонина интерес к этому агенту возобновился. Ранние исследования парентеральной терапии кальцитонином показали, что костные эффекты аналогичны эффектам заместительной терапии эстрогенами; однако было много сообщений об осложнениях при использовании парентеральных форм ¹⁷ .

Существует одно проспективное исследование, показывающее, что назальный кальцитонин, 50 МЕ ежедневно в течение 5 дней подряд в неделю, значительно предотвращал потерю костной массы в постменопаузе в течение 5 лет.Кроме того, небольшое увеличение минеральной плотности костной ткани также было отмечено при дозе 200 МЕ ²⁶ . Два других проспективных исследования показали, что у женщин с установленным остеопорозом назальный кальцитонин снижает частоту повторных переломов позвонков на 60% по сравнению с одним кальцием ^{27 , 22} .

FDA одобрило назальный кальцитонин для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе, не получающих заместительную терапию эстрогенами. Рекомендуемая доза составляет 200 МЕ, вводимых попеременно в ноздри один раз в день.Наиболее частые побочные эффекты включают покраснение лица, расстройство желудочно-кишечного тракта и сыпь. В отличие от других остеопоротических агентов, кальцитонин обладает обезболивающим действием. Из-за этого обезболивающего эффекта кальцитонин часто используется у пациентов с симптоматическими острыми переломами позвонков.

ФТОРИД НАТРИЯ

Единственным терапевтическим средством от остеопороза, которое стимулирует активность остеобластов и образование костей, является фторид натрия. Раннее исследование с участием высоких доз препарата с немедленным высвобождением ³⁰ показало заметное увеличение минеральной плотности костной ткани позвонков, но не снижение частоты переломов позвоночника.Частота непозвоночных переломов фактически увеличилась, предположительно из-за аномального образования костей, вызванного чрезмерным воздействием фторида.

В настоящее время доступны препараты с медленным высвобождением, которые способны поддерживать концентрацию фторида в сыворотке крови в узком терапевтическом окне. Пак недавно опубликовал проспективное рандомизированное контролируемое исследование циклического фторида натрия с медленным высвобождением у женщин в постменопаузе с переломами позвонков. Минеральная плотность костной ткани позвоночника увеличивалась на 4–5% в год, а частота новых переломов позвонков ранее не пораженных позвонков заметно снижалась, особенно у пациентов с заболеванием легкой и средней степени тяжести.Частота новых переломов у пациентов с тяжелым заболеванием не была значительно снижена, и на частоту переломов ранее сломанных позвонков терапия не повлияла. Таким образом, наименьшая польза наблюдалась у пациентов с наиболее тяжелым заболеванием (противоположность бисфосфонатам). Минеральная плотность аппендикулярной кости и частота невертебральных переломов существенно не пострадали. Таким образом, фторид натрия с медленным высвобождением, по-видимому, лучше всего использовать у пациентов с заболеванием легкой и средней степени тяжести, перенесших перелом позвоночника.

Кроме того, еще предстоит установить долгосрочную безопасность фторидной терапии, но опубликовано мало побочных эффектов (в основном желудочно-кишечные расстройства). Этот препарат в настоящее время ожидает одобрения FDA и поэтому недоступен.

РЕЗЮМЕ

Остеопороз представляет собой постоянно растущую проблему с возрастом нашего населения. Однако это также в значительной степени предотвратимая проблема. Теперь ортопед может определить костную массу, скорость оборота и риск перелома.Массу скелетной кости можно оценить с помощью DXA; скорость резорбции костной ткани может быть определена путем оценки продуктов разложения коллагена в моче; а статус веса, история переломов и история курения могут быть использованы для прогнозирования риска переломов у отдельных пациентов. Врач-ортопед также должен играть активную роль в консультировании своих молодых пациентов о достижении максимальной костной массы. Все люди должны следовать программе, которая включает адекватную замену кальция, от 400 до 800 единиц витамина D, соответствующие упражнения, предотвращение значительной потери веса и отказ от курения.

В период менопаузы женщины должны оценить свои факторы риска и рассмотреть возможность использования эстрогена не только из-за его преимуществ для скелета, но и из-за его некостных эффектов. У пациентов с противопоказаниями или отвращением к гормональной терапии следует провести денситометрию костей для определения рисков до начала дорогостоящего негормонального лечения. Дополнительные исследования, такие как измерение продуктов распада коллагена, помогут установить, высокая или стабильная скорость резорбции у пациента.Если костная масса на 2,5 SD ниже нормального пика или если наблюдается увеличение резорбции, может быть целесообразным использование эстрогена, бисфосфонтов или кальцитонина. Если есть доказательства низкообменного остеопороза со сниженным образованием остеобластов, следует рассмотреть возможность применения фторида натрия.

Две трети стоимости остеопороза в США приходится на переломы бедра. Ортопед является основным врачом, который контактирует с этими пациентами с переломами. Поэтому он или она обязаны быть осведомлены о лечении и профилактике остеопороза.Бисфосфонаты, гормоны и кальцитонин обеспечивают предсказуемое восстановление костной массы и значительно снижают частоту остеопоротических переломов.

Ссылки

1. Оценка риска переломов и ее применение для скрининга постменопаузального остеопороза — отчет исследовательской группы ВОЗ. Представитель World Health Organ Tech Rep Ser. 1994; 843: 1–129. [PubMed] [Google Scholar] 2. Аялон Дж., Симкин А., Лейхтер И., Райфманн С. Упражнения с динамической нагрузкой на кости для женщин в постменопаузе: влияние на плотность дистального отдела лучевой кости.Arch Phys Med Rehabil. 1987. 68: 280–283. [PubMed] [Google Scholar] 3. Чапуй MC, Арлот МЭ. Витамин D и кальций для предотвращения переломов шейки бедра у пожилых женщин. N Engl J Med. 1992; 327: 1637–1642. [PubMed] [Google Scholar] 4. Каштан CH. Неинвазивные методы измерения костной массы. В: Альвиоли Л.В., редактор. Остеопоротический синдром: выявление, профилактика и лечение. 3-е изд. Нью-Йорк: Wiley-Liss Inc; 1993. С. 77–87. [Google Scholar] 5. Каштан CH, McClung MR, Ensrud KE. Лечение алендронатом у женщин с остеопорозом в постменопаузе: влияние нескольких доз на костную массу и ремоделирование костей.Am J Med. 1995; 99: 144–152. [PubMed] [Google Scholar] 6. Каммингс С.Р., Рубин С.М. Будущее переломов шейки бедра в Соединенных Штатах: количество, стоимость и эффекты эстрогена в постменопаузе. Clin Orthop. 1990; 252: 163–166. [PubMed] [Google Scholar] 7. Дальский Г.П., Штокке К.С., Эхсани А.А. Силовые упражнения и содержание минералов в поясничной кости у женщин в постменопаузе. Ann Intern Med. 1988; 108: 824–828. [PubMed] [Google Scholar] 8. Доусон-Хьюз Б. Добавки кальция и потеря костной массы: обзор контролируемых клинических испытаний [PubMed] 9.Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, Sadowski L, Sahyoun N, Tannenbau S. Контролируемое испытание влияния добавок кальция на плотность костей у женщин в постменопаузе. N Engl J Med. 1990; 323: 878–883. [PubMed] [Google Scholar] 10. Гарнеро П., Хаушер Э., Чапуи М.С. Маркеры резорбции кости предсказывают перелом шейки бедра у пожилых женщин: проспективное исследование EPIDOS. J Bone и Min Res. 1996; 11: 1531–1538. [PubMed] [Google Scholar] 11. Greenspan S, Bankhurst A, Bell N. Влияние алендроната и эстрогена, по отдельности или в комбинации, на массу и обмен костной ткани при постменопаузальном остеопорозе.Кость. 1998; 23: S174. [Google Scholar] 12. Управление финансирования здравоохранения: Программа Medicare: покрытие Medicare и оплата измерения костной массы (42 CFR Part 410) Fed Reg. 1998; 63: 34320–34328. [PubMed] [Google Scholar] 13. Lane JM, Riley EH, Wirganowicz PZ. Остеопороз: диагностика и лечение. J Bone и Joint Surg. 1996; 78-А: 618–632. [Google Scholar] 14. Lane JM. Остеопороз: медицинская профилактика и лечение. Позвоночник. 1997; 22: 32С – 37С. [PubMed] [Google Scholar] 15. Лейн Дж. М., Нидик М. Остеопороз: современные способы профилактики и лечения.J Am Acad Orthop Surg. 1999; 7: 19–31. [PubMed] [Google Scholar] 16. Liberman UA, Weiss SR. Влияние перорального алендроната на минеральную плотность костей и частоту переломов при постменопаузальном остеопорозе. N Engl J Med. 1995; 533: 1437–1443. [PubMed] [Google Scholar] 17. Макинтайр I, Стивенсон JC, Уайтхед Мичиган. Кальцитонин для предотвращения потери костной массы в постменопаузе. Ланцет. 1988; 1: 900–902. [PubMed] [Google Scholar] 18. Мелтон LJ, III, Chrischilles EA, Cooper C. Перспектива: сколько женщин страдают остеопорозом? J Bone и Min Res.1992; 7: 1005–1010. [PubMed] [Google Scholar] 19. Мирский Э.С., Эйнхорн Т.А. Костная денситометрия в ортопедической практике. J Bone и Joint Surg. 1999; 80-А: 1687–1698. [PubMed] [Google Scholar] 20. Невитт MC, Каммингс SR. Связь заместительной терапии эстрогенами с риском остеоартроза бедра у пожилых белых женщин. Arch Intern Med. 1966; 156: 2073–2080. [PubMed] [Google Scholar] 21. Группа разработки консенсуса NIH по оптимальному потреблению кальция: оптимальное потребление кальция. ДЖАМА. 1944; 272: 1942–1948. [Google Scholar] 22.Овергаард К., Хансен М.А., Дженсен С.Б. Влияние интраназального введения салькатонина на костную массу и частоту переломов при установленном остеопорозе: исследование зависимости реакции от дозы. BMJ. 1992; 305: 556–561. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Паганини-Хилл А, Чао А, Росс Р.К., Хендерсон Б.Э. Физические упражнения и другие факторы предотвращения перелома бедра: исследование Leisure World. Эпидемиология. 1991; 2: 16–25. [PubMed] [Google Scholar] 24. Принц Р.Л., Смит М., Дик И.М., Прайс Р.И., Уэбб П.Г., Хендерсон Н.К., Харрис МММ. Профилактика постменопаузального остеопороза.Сравнительное исследование упражнений, добавок кальция и заместительной гормональной терапии. N Engl H Med. 1991; 325: 1189–1195. [PubMed] [Google Scholar] 25. Рекер Р. Р., Хиндерс С., Дэвис К. М.. Коррекция дефицита питательных веществ кальция предотвращает переломы позвоночника у пожилых женщин. J Bone и Min Res. 1966; 11: 1961–1966. [PubMed] [Google Scholar] 26. Регинстер Дж., Деруази Р., Лекарт депутат. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по подбору доз прерывистого назального кальцитонина лосося для предотвращения потери костной массы поясничного отдела позвоночника в постменопаузе.Am J Med. 1995; 98: 452–458. [PubMed] [Google Scholar] 27. Рико Х., Ревилла М, Эрнандес Э.Р. Общее и региональное содержание минералов в костях и частота переломов при постменопаузальном остеопорозе, леченном кальцитонином лосося: проспективное исследование. Calcif Tissue Int. 1995; 56: 181–185. [PubMed] [Google Scholar] 28. Риггс Б.Л., Мелтон Л.Дж., III. Доказательства двух различных синдромов инволюционного остеопороза. Am J Med. 1983; 75: 899–901. [PubMed] [Google Scholar] 29. Риггс Б.Л., Мелтон Л.Дж., III Профилактика и лечение остеопороза.N Engl J Med. 1992. 327: 620–627. [PubMed] [Google Scholar] 30. Риггс Б.Л., Ходжсон С.Ф. Влияние лечения фтором на частоту переломов у женщин в постменопаузе с остеопорозом. N Engl J Med. 1990; 322: 802–809. [PubMed] [Google Scholar] 31. Rosen CJ, Hunter SJ, Vereault D. Рандомизированное плацебо-контролируемое испытание карбоната кальция и молочных добавок у пожилых женщин Новой Англии. J Bone и Min Res. 1996; 11: S133. [Google Scholar] 32. Росс П.Д., Дэвис Дж. В., Фогель Дж. М., Васнич Р. Д.. Критический обзор костной массы и риска переломов при остеопорозе.Calcif Tissue Int. 1990; 46: 149–161. [PubMed] [Google Scholar] 33. Стейнберг К.К., Такер С.Б., Смит С.Дж. Метаанализ влияния заместительной терапии эстрогенами на риск рака груди. ДЖАМА. 1991; 265: 1985–1990. [PubMed] [Google Scholar] 34. Тан MX, Джейкобс Д. Влияние эстрогена во время менопаузы на риск и возраст начала болезни Альцгеймера. Ланцет. 1996; 348: 429–432. [PubMed] [Google Scholar] 35. Тильярд М.В., Спирс GFS, Томпсон Дж. Лечение постменопаузального остеопороза кальцитриолом или кальцием.N Engl J Med. 1992; 326: 357–362. [PubMed] [Google Scholar] 36. Тинетти М.Э., Бейкер Д.И., Гарретт П.А., Готтшалк М., Кох М.Л., Хорвиц Р.И. Стратегия снижения факторов риска для предотвращения падений. J Am Geriatric Soc. 1993; 41: 315–320. [PubMed] [Google Scholar] 37. Uebelhart D, Schlemmer A, Johansen J. Влияние менопаузы и заместительной гормональной терапии на выведение с мочой сшивок пиридиния. J Clin Endocrinol Metab. 1991; 72: 367–373. [PubMed] [Google Scholar]

Остеопороз

Iowa Orthop J.1999; 19: 43–52.

Возрастающая роль ортопеда

^*

^* Перепечатка адресов: Отделение ортопедической хирургии, Больницы и клиники Университета Айовы, 200 Хокинс Драйв, Айова-Сити, Айова 52242

Copyright © 1999, The Iowa Orthopaedic JournalThis статья процитирована другими статьями в PMC.

ВВЕДЕНИЕ

Остеопороз является причиной многих переломов позвоночника, проксимального отдела бедренной кости, дистального отдела лучевой кости, а также некоторых диафизарных переломов, наблюдаемых хирургами-ортопедами.В ближайшее десятилетие количество пациентов с переломами, связанными с остеопорозом, резко увеличится. Пациенты с пониженной плотностью кости с одним переломом подвергаются повышенному риску другого перелома, поэтому очень важно, чтобы эти пациенты были идентифицированы и лечились по поводу их пониженной плотности костей. По этим причинам хирурги-ортопеды будут играть все более важную роль в диагностике остеопороза, предотвращении переломов у пациентов с остеопорозом и, по крайней мере, в некоторых случаях в лечении остеопороза.В этой статье будут рассмотрены текущие терапевтические возможности, доступные ортопеду для профилактики и лечения остеопороза. Эта область развивается так быстро, что теперь у врача есть широкий спектр эффективных методов лечения.

Остеопороз, заболевание, характеризующееся низкой костной массой и связанное с патологическими переломами, является наиболее распространенным метаболическим заболеванием костей в развитых странах. Он поражает более 25 миллионов американцев и приводит к более чем 1,5 миллионам переломов ежегодно ⁶ .Остеопоротические переломы могут повлиять на любую часть скелета, кроме черепа. Чаще всего возникают переломы дистального отдела предплечья, грудного и поясничного позвонков и проксимального отдела бедренной кости. Частота остеопоротических переломов увеличивается с возрастом, у белых она выше, чем у чернокожих, у женщин выше, чем у мужчин ¹⁸ . Было подсчитано, что после менопаузы риск остеопоротического перелома для женщины в течение жизни составляет один к двум ¹⁸ . Каждый третий мужчина старше 75 лет страдает этим заболеванием.Один перелом бедра оценивается в 30 000 долларов, а общая стоимость неотложной и долгосрочной помощи, связанной с остеопорозом, превышает 10 миллиардов долларов в год. По прогнозам, из-за увеличения продолжительности жизни стареющего населения экономическое бремя остеопороза к 2040 году составит 240 миллиардов долларов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Были определены две категории остеопороза: первичный и вторичный. Первичный остеопороз является наиболее частой формой заболевания и включает постменопаузальный остеопороз (тип I) и старческий остеопороз (тип II).Вторичный остеопороз характеризуется четко определенным этиологическим механизмом. Тип I связан с потерей эстрогена и андрогена, что приводит к увеличению метаболизма костной ткани, резорбции кости превышает образование костной ткани и преобладающей потере губчатой ​​кости по сравнению с кортикальной костью. Тип II, который представляет собой постепенную возрастную потерю костной массы, обнаруживаемую у обоих полов в результате системного старения, индуцируется потерей предшественников стволовых клеток с преимущественной потерей кортикальной кости ²⁸ .

После достижения максимальной костной массы в возрасте 30 лет, мужчины и женщины теряют костную массу примерно на 0,3% и 0,5% в год соответственно. Потеря костной массы у женщин дополнительно ускоряется из-за дефицита эстрогена со скоростью 2% в год во время менопаузы и продолжается в течение 6 лет после этого. Поскольку возрастная потеря костной массы является универсальным явлением у людей, любое обстоятельство, ограничивающее способность человека максимизировать пиковую массу костной ткани взрослого человека, увеличивает вероятность развития остеопороза в более позднем возрасте.Кроме того, поскольку не существует безопасных и эффективных способов восстановления остеопоротического скелета, важнейшей стратегией становится профилактика. ²⁹ . Следовательно, важно знать профилактические подходы, включая эффективность и безопасность терапии эстрогенами и прогестинами, потребление кальция и витамина D, упражнения, бисфосфонаты. Профилактика также требует понимания показаний для оценки плотности костной ткани и методов получения этих данных.

Некоторыми из наиболее важных факторов риска остеопороза являются пожилой возраст, белая или азиатская раса, низкий индекс массы тела и семейная заболеваемость.Другие риски включают низкое потребление кальция, преждевременную недостаточность яичников, курение, употребление алкоголя и низкий уровень физической активности (см.).

Таблица 1

Факторы риска остеопороза

Возрастные Каждое десятилетие после четвертого десятилетия представляет собой 1,5-кратный риск Снижение абсорбции кальция Повышение в уровнях паратироидного гормона Снижение кальцитонина Генетический Белый, азиатский, латиноамериканский и черный (в порядке потенциального риска) Женщины больше, чем мужчины Семья распространенность Высокая конкордантность у монозиготных близнецов Питание Низкое потребление кальция Высокое содержание алкоголя Высокое содержание кофеина Высокое содержание кофеина 994 Образ жизни Употребление сигарет Низкая физическая активность Эндокринная

ДИАГНОСТИКА

Коварное удаление минералов из костей бессимптомно до тех пор, пока не возникнет стресс для костей.Любой пациент старше 50 лет, обращающийся к ортопеду с переломом бедра, дистального отдела лучевой кости или компрессионным переломом позвонка, должен быть обследован на предмет наличия остеопороза. Такой же диагностический подход следует применять к пациентам с подозрением на остеопороз, независимо от того, есть ли у них перелом. Тщательное медицинское обследование должно выявить потенциальные причины вторичного остеопороза, такие как гипертиреоз, болезнь Кушинга или использование лекарств, которые, как известно, связаны с остеопорозом ().Хотя постменопаузальный и старческий остеопороз являются наиболее распространенными формами заболевания, необходимо помнить, что до 20% женщин, у которых в противном случае, по-видимому, был постменопаузальный остеопороз, могут иметь дополнительные этиологические факторы помимо их возраста, пола и возраста. этнической принадлежности.

Таблица 2

Лекарства, связанные с остеопоротическими синдромами

Заместительная терапия щитовидной железы Глюкокортикоидные препараты Антикоагулянты 2 Хроническая терапия 94 Хроническая терапия рака груди лимфома) Гонадотропин-рилизинг-гормон Противосудорожные препараты Хроническое применение антацидов, связывающих фосфат Использование тетрациклинов uria 02 uria

Следовательно, целесообразно проводить простые скрининговые исследования для выявления вторичных причин у каждого пациента ().Простой биохимический профиль предоставит информацию о функции почек и печени, первичном гиперпаратиреозе и возможном недоедании. Гематологический профиль также может указывать на наличие миеломы или недоедания. Также следует оценить функцию щитовидной железы. Электрофорез белков сыворотки следует проводить у всех пациентов с потенциально остеопорозом при первоначальной оценке. Нормальная картина исключает наличие множественной миеломы у 90% пациентов.

Маркеры метаболизма кости, такие как гидроксипролин, пиридинолин, дезоксипиридинолин и N-телопептиды в моче (), полезны для определения пациентов с высокой резорбцией кости.Они также обеспечивают удобный показатель того, успешно ли выбранная терапия сокращает потерю костной массы; однако они не чувствительны для диагностики остеопороза или определения риска связанного с ним перелома ⁶ . Кроме того, существуют маркеры образования новой кости, такие как остеокальцин и специфическая для костей щелочная фосфатаза, которые могут быть повышены у пациентов с высоким метаболизмом костной ткани, но ненадежны для выявления остеопороза. Крупные исследования у пожилых женщин в постменопаузе показывают связь между повышенным уровнем свободного дезоксипиридинолина в моче, низкой костной массой и повышенным риском переломов, независимо от низкой минеральной плотности костной ткани (МПК) ^{37 , 10} .Одно исследование показало, что комбинация этих маркеров и измерения МПК может идентифицировать женщин, у которых риск перелома бедра в четыре раза выше, чем у женщин, у которых был только один фактор риска ¹⁰ .

Таблица 4

Биохимические маркеры образования и резорбции костей

ADОднако обычные рентгенограммы не являются ни чувствительными, ни точными для диагностики ранней потери костной массы. Сообщается, например, что снижение содержания кальция в костях должно превышать 30 процентов, чтобы его можно было с уверенностью наблюдать на обычных рентгенограммах. Кроме того, такие факторы, как различия в проявлении пленки, вес пациента и количество рентгеновского излучения, могут привести к изменчивости радиоплотности и повлиять на точность обычных рентгенограмм.

КОСТНАЯ ДЕНСИТОМЕТРИЯ

Самый эффективный способ скрининга на остеопороз и последующего отслеживания результатов лечения — это измерение плотности костной ткани.Современные методы включают радиографическую абсорбциометрию, рентгеновскую абсорбциометрию с одной энергией, абсорбциометрию с двухэнергетическим рентгеновским излучением, количественную компьютерную томографию и количественное ультразвуковое исследование. Из них двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия является наиболее широко используемым методом для клинического измерения содержания минералов в костях. Этот метод является быстрым, занимает всего от 3 до 7 минут и обеспечивает дозу облучения, которая настолько мала, что эквивалентна примерно 5% дозы облучения на одном рентгеновском снимке грудной клетки. Сканеры DEXA одновременно используют рентгеновский луч высокой и низкой энергии для измерения МПК.Разница в проникновении этих двух лучей в мягкие ткани и кости используется для расчета МПК. Взаимосвязь снижения МПК, наблюдаемого на DEXA, и повышенного риска перелома является экспоненциальной — с каждым уменьшением стандартного отклонения МПК риск перелома увеличивается вдвое. ³² .

Всемирная организация здравоохранения определяет остеопороз как МПК или минеральное содержание костной ткани, которое более чем на 2,5 стандартных отклонения (SD) ниже среднего нормального значения для молодых людей ¹ . Пациенты с МПК от 1 до 2.На 5 SD ниже среднего значения для молодых взрослых определяется как остеопения. МПК важно измерять, потому что она сильно коррелирует с риском остеопоротических переломов. На каждое стандартное отклонение снижения МПК относительный риск остеопоротического перелома у пожилых людей увеличивается в 1,5–1,8 раза. ³² . Следовательно, относительно небольшое увеличение МПК может значительно снизить риск переломов.

Существует множество потенциальных показаний к денситометрии кости. Однако данных для оправдания рутинного скрининга с использованием этого метода недостаточно.Недавно Управление финансирования здравоохранения определило пять диагностических категорий, которые оно считает показаниями для использования костной денситометрии. ¹² Эти категории перечислены в.

Таблица 5

Текущие рекомендуемые показания для DEXA

Костеобразование Костная резорбция Устойчивая к тартрату кислотная фосфатаза в моче гидроксипролин Соотношение хдроксипролин / креатинин в моче Пиридинолин / дезоксипиридинолин в моче N-телопептид в моче

Группа Комментарии Женщины с дефицитом эстрогена в результате преждевременной недостаточности яичников или менопаузы Многие из этих женщин неохотно принимают ФЗТ из-за несколько повышенного риска рака груди.Они с большей вероятностью будут принимать эстроген, если есть объективные доказательства ожидаемой или существующей потери костной массы. DEXA-сканирование также позволит выявить значительную группу женщин, которые не подвержены риску остеопороза и которым не требуется ФЗТ по этому показанию. Пациенты с установленной остеопенией или компрессионными переломами Пациенты с компрессионными переломами имеют чрезвычайно высокий риск остеопоротических переломов в будущем; большинству требуется срочная терапия. DEXA установит базовый уровень для МПК, который можно использовать для измерения эффективности будущей терапии.Пациентам с установленной остеопенией требуется последующее наблюдение DEXA в течение 6-12 месяцев, в зависимости от их факторов риска перелома. Пациенты, длительно принимающие кортикостероиды Большинство этих пациентов подвержены риску быстрой и значительной потери костной массы. Пациенты должны быть обследованы в начале терапии с последующим наблюдением через 6-12 месяцев. Пациенты с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом или гипертиреозом В отличие от остеопороза типа II, первичный гиперпаратиреоз обычно приводит к истончению кортикального слоя кости. Пациенты, получающие лекарственную терапию для лечения остеопороза Это позволяет контролировать эффективность различных методов лечения.

Возможно, основная ценность костной денситометрии в современной ортопедической практике — это выявление пациентов с остеопорозом, которые имеют повышенный риск переломов. Перелом проксимального отдела бедренной кости — наиболее серьезное последствие остеопороза. Ежегодно в США происходит около 250 000 таких переломов, в результате чего годовые расходы превышают 8 миллиардов долларов.Было подсчитано, что после менопаузы риск остеопоротического перелома для женщины составляет каждый третий. После остеопоротического перелома бедра сопутствует 20% -ная смертность. Возможно, что более важно, после таких переломов менее одной трети пациентов восстанавливаются до своего функционального состояния до перелома в течение 12 месяцев после перелома. Большинству пациентов требуется амбулаторная поддержка в той или иной форме, а многим — стационарная помощь.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика остеопороза имеет первостепенное значение, поскольку не существует безопасных и эффективных методов восстановления здоровой костной ткани и нормальной костной структуры после их утраты.Потеря костной массы — это бессимптомный процесс, который в некоторых отношениях клинически может рассматриваться как эквивалент гипертонии. В каждом случае пациенты обращаются в систему здравоохранения при возникновении осложнения, будь то перелом в случае остеопороза или инсульт при гипертонии. Ключевым моментом в каждом случае является раннее выявление пациентов, подвергающихся наибольшему риску, с нацеливанием на тех, кто нуждается в вмешательстве; ортопед должен играть ключевую роль в этом процессе. Для остеопороза эти ключи делятся на факторы риска и оценки состояния скелета ().

В целом, для каждого пациента, чем больше факторов риска присутствует и чем дольше продолжительность их присутствия, тем выше риск будущих проблем. ²⁹ . Врачи могут использовать эти факторы двумя способами. Во-первых, их можно использовать для повышения чувствительности пациента и врача к вероятности остеопороза. Во-вторых, с пациентом следует обсудить те факторы риска, которые можно устранить или изменить. На практике менопауза — это обычное время, когда начинается обследование пациентки на предмет остеопороза, хотя привычки питания и образа жизни следует менять как можно раньше.Поскольку большинство ортопедов имеют доступ к разным возрастным группам пациентов, можно играть активную роль в профилактике остеопороза.

ПОДРОСТКОВСТВО И МОЛОДЕЖНОЕ ВЗРОСЛЫЕ

Адекватное питание кальция во время роста и созревания является ключевыми детерминантами костной массы взрослого человека. Кроме того, полезны упражнения с отягощением, такие как ходьба или бег трусцой по 3-4 часа в неделю. Упражнения очень эффективны для положительного воздействия на скелет и предотвращения падений. ^{36 , 23} .Механизм, с помощью которого клетка получает сигналы от упражнений, еще предстоит определить. Низкий уровень упражнений имеет решающее значение для поддержания костной массы. Более высокие уровни приведут к моделированию кости для адаптации к новой среде, а даже более высокие уровни приведут к неудаче.

Оптимальный тип и продолжительность упражнений не установлены, хотя несколько исследователей продемонстрировали, что минимального количества упражнений соответствующего типа может быть достаточно для стимуляции остеобластов в течение 24–48 часов.Костная масса очень тесно связана с мышечной массой, воздействующей на эту кость. Таким образом, программы, направленные на развитие увеличения мышечной силы, будут переведены в увеличение костной массы пораженной конечности. Было продемонстрировано, что прочность кости связана с массой кости и ее распределением. На последний влияют упражнения.

Людям рекомендуется использовать все три компонента идеальной программы упражнений: упражнения с ударной нагрузкой, укрепляющие упражнения и тренировка равновесия.Ударные упражнения используются для прямой стимуляции образования остеобластов и предотвращения резорбции. К упражнениям, отвечающим этим критериям, относятся бег трусцой, быстрая ходьба и подъем по лестнице. Укрепляющие упражнения воздействуют на кости, лежащие в основе тренируемой мышцы. Пациентам рекомендуется использовать легкие веса в комплексной программе, которая укрепляет основные осевые и аппендикулярные группы мышц. Все упражнения должны разрабатываться с учетом индивидуального потенциала и должны прогрессировать от минимальных нагрузок к более высоким, давая пациенту достаточно времени для адаптации к программе.Упражнения до истощения калорий или развития аменореи связаны со стрессовыми переломами и остеопорозом.

Также важно распознавать риски у молодых пациентов, такие как анорексия, булимия, чрезмерный атлетизм и пролактинома, которые могут быть связаны с дефицитом эстрогена и, как следствие, потерей массы скелета. Некоторые лекарства, такие как глюкокортикоиды и противоэпилептические препараты, также могут нарушать метаболизм в скелете.

ПЕРИМЕНПАУЗА И ПОСТМЕНОПАУЗА

Во время менопаузы каждая пациентка должна быть обследована на предмет наличия факторов риска, которые должны быть определены как часть полной истории болезни.Затем важно помочь в изменении поведения пациента, чтобы уменьшить влияние факторов, которые поддаются вмешательству. Наличие сильного семейного анамнеза остеопороза или медицинского и социального анамнеза, предполагающего повышенный риск остеопороза, должно привести к выполнению исследования плотности костной ткани. Если обнаружена низкая костная масса, одно только высокое потребление кальция не сможет значительно уменьшить ускоренную потерю позвоночника в период постменопаузы. Эстроген является терапией выбора и будет обсуждаться в разделе лечения.

Изменение характера физической активности может быть трудным, особенно для пациентов с менее позитивной мотивацией. Это особенно верно при обсуждении профилактики с пациентами, у которых по определению нет симптомов. В ряде исследований оценивалась эффективность физических упражнений в предотвращении потери костной массы после менопаузы ² . Умеренный уровень упражнений, выполняемый человеком, который получает соответствующую диету с достаточным содержанием кальция и витамина D, может снизить скорость потери костной массы. Упражнения с нагрузкой наиболее эффективны для сохранения или увеличения массы скелета.Чтобы эффективно изменить плотность костей, упражнение должно непосредственно напрягать участки скелета. Ввиду отсутствия доказанных преимуществ любых упражнений для профилактики остеопороза достаточно любой нагрузки с отягощением. ⁷ .

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пациентов, перенесших остеопоротические переломы, включает поддержание качества их жизни, поощрение мобилизации, контроль боли и содействие социальному взаимодействию. Продолжительный постельный режим, плохое питание и социальная изоляция — это ловушки, которых можно избежать.

Для всех пациентов с низкой костной массой или остеопоротическим переломом необходимы полный анамнез и физическое обследование, а также необходимо назначить тщательное лабораторное обследование, чтобы исключить общие медицинские нарушения, которые, как известно, вызывают потерю костной массы. Основы лечения включают адекватное потребление кальция, упражнения с отягощением и прием соответствующих лекарств, которые будут рассмотрены ниже ().

Таблица 6

Варианты профилактики и лечения остеопороза

Терапия	Соответствующее население	Комментарии
Упражнения	Все люди	Увеличивает плотность костей; улучшает силу и координацию; снижает риск падений
Кальций, 1000–1500 мг / день	Люди старше 4 лет	В детстве увеличивает пиковую костную массу; в зрелом возрасте, предотвращает потерю костной массы
Витамин D, 400-800 МЕ / день	Лица старше 65 лет	Может быть предпочтительна доза 800 МЕ / день
Пероральный конъюгированный эстроген, 0.625 мг / день, или трансдермальный эстрадиол, 0,05 мг / день	Все женщины с дефицитом эстрогена, за исключением женщин с высоким риском развития чувствительной к эстрогену опухоли	Показано, что только агенты от остеопороза снижают смертность; назначается с прогестероном женщинам с интактной маткой
Алендронат натрия (Fosamax)	Женщины в постменопаузе, не принимающие эстроген, минеральная плотность костной ткани которых на 2,5 SD ниже среднего пикового уровня ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ НАСЕЛЕНИЯ Женщины в постменопаузе, не принимающие эстроген — Моложе 60 лет и минеральная плотность кости от 1 до 2.На 5 SD ниже средних пиковых уровней — Имел остеопоротический перелом	Не сообщалось об исследованиях применения в потенциальных группах населения
Кальцитонин, назальный, 200 МЕ / день	То же, что и для алендроната	Показано на обладают обезболивающими свойствами; об исследованиях использования в потенциальных популяциях не сообщалось.
Фторид натрия с замедленным высвобождением, 25 мг два раза в день в течение 12 месяцев, в 14-месячных циклах	Женщины в постменопаузе с остеопоротическим переломом позвоночника	Еще не одобрен FDA; единственное средство, стимулирующее костеобразование; имеет нейтральный эффект на массу аппендикулярной кости и непозвоночные переломы

КАЛЬЦИЙ

Во время роста требуется достаточное количество кальция, поскольку организм не производит кальций.Он продолжает оставаться важным питательным веществом на протяжении всей жизни, потому что организм ежедневно теряет кальций из-за линьки кожи и ногтей, а также с потом, мочой и фекалиями. Имеются данные о растущей распространенности дефицита кальция и / или витамина D среди населения в целом ^{13 , 31} . Шестьдесят пять процентов женщин старше менопаузы страдают различной степенью непереносимости лактозы и предпочитают избегать молочных продуктов, содержащих лактозу. Следовательно, по своему выбору, привычке или намерению большинство американцев потребляют меньше рекомендованного кальция, особенно в пожилом возрасте.Следовательно, требуется добавление кальцийсодержащих добавок, если необходимо достичь физиологического потребления кальция с поправкой на возраст. Влияние добавок кальция на костную массу и частоту переломов позвонков при установленных остеопоротических синдромах изучено недостаточно. Доступные исследования показывают, что добавление кальция у женщин в перименопаузе действительно снижает скорость потери костной массы при введении в дозах 1000–1500 мг в день, особенно у людей с предельно низким потреблением кальция в анамнезе ⁹ .Комбинация добавок кальция и упражнений также доказала свою эффективность в стабилизации показателей потери костной массы скелета у женщин в постменопаузе. В настоящее время рекомендуемая диета в Соединенных Штатах составляет 1200 мг / день для подростков до 24 лет и 800 мг / день для пожилых людей. Мужчинам и женщинам в постменопаузе рекомендуется принимать 1000 мг / день, а женщинам в постменопаузе, не получающим эстроген, принимать внутрь 1 500 мг / день. Когда людей, принимающих кальций, сравнивают с исторической группой плацебо, которые не принимали кальций, есть четкие доказательства того, что добавление кальция связано с более низкой скоростью потери костной массы ²⁵ .Однако высокое потребление кальция само по себе не может значительно уменьшить ускоренную потерю позвоночника в период постменопаузы.

Карбонат кальция содержит 40% элементарного кальция и требует кислотности для растворения. Поэтому его следует принимать во время еды. Люди с ахлоргидридом не усваивают карбонат кальция. Побочные эффекты от приема карбоната кальция включают ощущение газа и запор.

Цитрат кальция состоит на 21% из элементарного кальция и растворяется даже при отсутствии кислотности.Он не образует газов и помогает при запорах. Цитрат кальция выбирают люди с ахлоргидрией, и он снижает риск образования камней в почках. ¹⁵ .

ВИТАМИН D

Витамин D, секостероид, увеличивающий функциональное всасывание кальция, обычно назначается в сочетании с терапией кальцием. Большинство поливитаминных добавок содержат 400 МЕ витамина D. Более 800 МЕ витамина D в день не рекомендуется из-за его потенциальных токсических побочных эффектов.Хотя добавление витамина D может дать некоторую пользу, особенно среди людей с незначительным или недостаточным потреблением или производством витамина D, обычно считается, что он не компенсирует быструю потерю костной массы, связанную с дефицитом эстрогена из-за менопаузы. ³⁵ . У пациентов с субклиническим дефицитом витамина D низкие дозы витамина D (800 МЕ в день) эффективны для поддержания костной массы и снижения частоты переломов на 30%. ³ . Следовательно, это была рекомендация консенсусной конференции Национальных институтов здравоохранения (NIH) о том, что люди должны принимать от 400 до 800 единиц витамина D в день, особенно если у них плохое питание или повышенные факторы риска остеопороза.В этой дозировке практически нет серьезного риска. Однако люди, принимающие 50 000 единиц витамина D в неделю, имеют повышенный риск развития камней в почках, тошноты и других проявлений гиперкальциемии.

ЭСТРОГЕНЫ И ЗАМЕНА ГОРМОНОВ

Самым действенным средством профилактики остеопороза у женщин с низким уровнем эстрогенов или мужчин с низким уровнем андрогенов является заместительная терапия половыми гормонами. Потеря эстрогена в любом возрасте приводит к усиленному ремоделированию костей, что связано с потерей костной массы.Заместительная терапия эстрогенами возвращает ремоделирование костей до уровня, наблюдаемого у женщин в пременопаузе, и, следовательно, снижает риск переломов. Эстроген является «антирезорбтивным» агентом в том смысле, что он ингибирует резорбцию кости, уменьшая частоту активации цикла ремоделирования кости. Ожидается, что эстроген будет наиболее эффективным, если будет увеличиваться ремоделирование кости или метаболизм кости. Вот почему он так эффективен на ранних стадиях менопаузы. Если начать лечение во время менопаузы, заместительная терапия эстрогенами может предотвратить многие случаи остеопороза и снизить частоту переломов бедра на 50%.Эстроген также снижает риск ишемической болезни сердца; поддерживать половые признаки; и свести к минимуму приливы, дизурию и диспареунию. Некоторые исследования показали, что эстроген может защитить от остеоартрита бедра и болезни Альцгеймера ^{20 , 34} .

Определенная роль эстрогена в установленном остеопорозе установлена ​​гораздо хуже. Существует мало доказательств того, что эстроген снижает частоту возникновения новых переломов позвонков у пациентов с установленным остеопорозом.Краткосрочные осложнения терапии эстрогенами у женщин с установленным остеопорозом включают болезненность груди и вагинальное кровотечение ²⁴ . Если эстрогены вводятся без прогестерона, повышается риск рака эндометрия. Взаимосвязь между терапией эстрогенами и раком груди не установлена, но большинство исследований показывают, что риск рака груди в течение первых 10-15 лет терапии незначительно повышается. ³³ . Заместительную терапию эстрогенами, если она рекомендована ортопедом, следует применять вместе с консультацией акушера-гинеколога или эндокринолога.

БИСФОСФОНАТЫ

Этидронат динатрия (Дидронел) и алендронат натрия (Фозамакс) являются аналогами пирофосфата, которые абсорбируются на гидроксиапатите кости, тем самым подавляя резорбцию кости. Бисфосфонаты имеют длительную задержку в скелете, что вызывает опасения по поводу потенциальных долгосрочных побочных эффектов. На третьей фазе клинических испытаний алендронат давали ежедневно в течение трех лет без токсичности; это привело к постоянному увеличению плотности кости и значительному снижению частоты переломов. ¹⁶ .Непрерывное дозирование в конечном итоге приводит к нарушению минерализации костей. Периодическое употребление бисфосфонатов предотвращает резорбцию кости и способствует синтезу новой кости.

Было показано, что циклическое лечение этидронатом значительно увеличивает минеральную плотность позвоночника и снижает частоту переломов позвоночника в краткосрочной перспективе у пожилых женщин с тяжелым остеопорозом. Однако при высоких дозах происходит нарушение минерализации костей, что может привести к остеомаляции. Таким образом, этидронат используется только в прерывистых схемах для женщин с тяжелым остеопорозом, которые не могут или не хотят принимать эстроген.Использование этого агента в значительной степени было заменено алендронатом.

Алендронат — селективный ингибитор резорбции костей, который в 400 раз более эффективен, чем этидронат, но не оказывает вредного воздействия на минерализацию костей. Недавно было проведено два проспективных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования перорального применения алендроната у женщин в постменопаузе с установленным остеопорозом ^{5 , 16} . Chestnut обнаружил, что от 5 до 10 мг алендроната перорально в день увеличивает минеральную плотность костей в позвоночнике и бедрах на 4-7% через 2 года.Либерман подтвердил эти результаты в аналогичном исследовании, которое также показало значительное уменьшение числа переломов позвонков. Суточная доза 10 мг считалась оптимальной и хорошо переносилась; Основным побочным эффектом были абдоминальные симптомы.

Важным аспектом исследования Либермана является то, что испытуемыми были бессимптомные женщины в постменопаузе с остеопорозом. Большинство предыдущих исследований были ограничены пациентами с уже имеющимися симптомами переломов позвонков. Таким образом, это прогресс в первичной профилактике остеопоротических переломов.

Алендронат был одобрен FDA для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе, не получающих заместительную терапию эстрогенами. Среди женщин в постменопаузе, которые не принимают эстроген, три группы пациентов являются разумными кандидатами на терапию алендронатом:

• — Женщины с остеопорозом (минеральная плотность костной ткани, по крайней мере, на 2,5 SD ниже средних пиковых уровней, измеренных у молодых, здоровых женщин)
• — Женщины в возрасте до 60 лет с остеопенией (минеральная плотность костной ткани от 1 до 2.5 SD ниже средних пиковых уровней).
• — Женщины, которые уже перенесли остеопоротический перелом.

Неизвестно, как долго следует продолжать прием алендроната. Сейчас есть доказательства того, что костная масса продолжает улучшаться в течение как минимум 4 лет. Прекращение приема алендроната не приводит к быстрой потере костной массы, которая возникает после прекращения приема эстрогена. Помимо осложнений в виде диспепсии и эзофагита, алендронат был связан со случайными эпизодами диареи и боли в костях, особенно у тех людей, которые не получали добавок кальция до лечения.Поэтому рекомендуется назначать кальций в дополнение к алендронату.

Алендронат не оказывает анальгетического эффекта кальцитонина и не оказывает нескелетных преимуществ, связанных с эстрогеном. Есть предположение, которое в настоящее время проходит клинические испытания, что алендронат и эстроген могут иметь синергетический эффект, поскольку у них разные участки действия. ¹¹ . Если пациент не ответил на одно из препаратов, добавление другого может привести к положительной стадии срастания костной ткани.

КАЛЬЦИТОНИН

Кальцитонин — это не половой, нестероидный гормон, который специфически связывается с остеокластами и снижает их активность. С момента появления назальных препаратов кальцитонина интерес к этому агенту возобновился. Ранние исследования парентеральной терапии кальцитонином показали, что костные эффекты аналогичны эффектам заместительной терапии эстрогенами; однако было много сообщений об осложнениях при использовании парентеральных форм ¹⁷ .

Существует одно проспективное исследование, показывающее, что назальный кальцитонин, 50 МЕ ежедневно в течение 5 дней подряд в неделю, значительно предотвращал потерю костной массы в постменопаузе в течение 5 лет.Кроме того, небольшое увеличение минеральной плотности костной ткани также было отмечено при дозе 200 МЕ ²⁶ . Два других проспективных исследования показали, что у женщин с установленным остеопорозом назальный кальцитонин снижает частоту повторных переломов позвонков на 60% по сравнению с одним кальцием ^{27 , 22} .

FDA одобрило назальный кальцитонин для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе, не получающих заместительную терапию эстрогенами. Рекомендуемая доза составляет 200 МЕ, вводимых попеременно в ноздри один раз в день.Наиболее частые побочные эффекты включают покраснение лица, расстройство желудочно-кишечного тракта и сыпь. В отличие от других остеопоротических агентов, кальцитонин обладает обезболивающим действием. Из-за этого обезболивающего эффекта кальцитонин часто используется у пациентов с симптоматическими острыми переломами позвонков.

ФТОРИД НАТРИЯ

Единственным терапевтическим средством от остеопороза, которое стимулирует активность остеобластов и образование костей, является фторид натрия. Раннее исследование с участием высоких доз препарата с немедленным высвобождением ³⁰ показало заметное увеличение минеральной плотности костной ткани позвонков, но не снижение частоты переломов позвоночника.Частота непозвоночных переломов фактически увеличилась, предположительно из-за аномального образования костей, вызванного чрезмерным воздействием фторида.

В настоящее время доступны препараты с медленным высвобождением, которые способны поддерживать концентрацию фторида в сыворотке крови в узком терапевтическом окне. Пак недавно опубликовал проспективное рандомизированное контролируемое исследование циклического фторида натрия с медленным высвобождением у женщин в постменопаузе с переломами позвонков. Минеральная плотность костной ткани позвоночника увеличивалась на 4–5% в год, а частота новых переломов позвонков ранее не пораженных позвонков заметно снижалась, особенно у пациентов с заболеванием легкой и средней степени тяжести.Частота новых переломов у пациентов с тяжелым заболеванием не была значительно снижена, и на частоту переломов ранее сломанных позвонков терапия не повлияла. Таким образом, наименьшая польза наблюдалась у пациентов с наиболее тяжелым заболеванием (противоположность бисфосфонатам). Минеральная плотность аппендикулярной кости и частота невертебральных переломов существенно не пострадали. Таким образом, фторид натрия с медленным высвобождением, по-видимому, лучше всего использовать у пациентов с заболеванием легкой и средней степени тяжести, перенесших перелом позвоночника.

Кроме того, еще предстоит установить долгосрочную безопасность фторидной терапии, но опубликовано мало побочных эффектов (в основном желудочно-кишечные расстройства). Этот препарат в настоящее время ожидает одобрения FDA и поэтому недоступен.

РЕЗЮМЕ

Остеопороз представляет собой постоянно растущую проблему с возрастом нашего населения. Однако это также в значительной степени предотвратимая проблема. Теперь ортопед может определить костную массу, скорость оборота и риск перелома.Массу скелетной кости можно оценить с помощью DXA; скорость резорбции костной ткани может быть определена путем оценки продуктов разложения коллагена в моче; а статус веса, история переломов и история курения могут быть использованы для прогнозирования риска переломов у отдельных пациентов. Врач-ортопед также должен играть активную роль в консультировании своих молодых пациентов о достижении максимальной костной массы. Все люди должны следовать программе, которая включает адекватную замену кальция, от 400 до 800 единиц витамина D, соответствующие упражнения, предотвращение значительной потери веса и отказ от курения.

В период менопаузы женщины должны оценить свои факторы риска и рассмотреть возможность использования эстрогена не только из-за его преимуществ для скелета, но и из-за его некостных эффектов. У пациентов с противопоказаниями или отвращением к гормональной терапии следует провести денситометрию костей для определения рисков до начала дорогостоящего негормонального лечения. Дополнительные исследования, такие как измерение продуктов распада коллагена, помогут установить, высокая или стабильная скорость резорбции у пациента.Если костная масса на 2,5 SD ниже нормального пика или если наблюдается увеличение резорбции, может быть целесообразным использование эстрогена, бисфосфонтов или кальцитонина. Если есть доказательства низкообменного остеопороза со сниженным образованием остеобластов, следует рассмотреть возможность применения фторида натрия.

Две трети стоимости остеопороза в США приходится на переломы бедра. Ортопед является основным врачом, который контактирует с этими пациентами с переломами. Поэтому он или она обязаны быть осведомлены о лечении и профилактике остеопороза.Бисфосфонаты, гормоны и кальцитонин обеспечивают предсказуемое восстановление костной массы и значительно снижают частоту остеопоротических переломов.

Ссылки

1. Оценка риска переломов и ее применение для скрининга постменопаузального остеопороза — отчет исследовательской группы ВОЗ. Представитель World Health Organ Tech Rep Ser. 1994; 843: 1–129. [PubMed] [Google Scholar] 2. Аялон Дж., Симкин А., Лейхтер И., Райфманн С. Упражнения с динамической нагрузкой на кости для женщин в постменопаузе: влияние на плотность дистального отдела лучевой кости.Arch Phys Med Rehabil. 1987. 68: 280–283. [PubMed] [Google Scholar] 3. Чапуй MC, Арлот МЭ. Витамин D и кальций для предотвращения переломов шейки бедра у пожилых женщин. N Engl J Med. 1992; 327: 1637–1642. [PubMed] [Google Scholar] 4. Каштан CH. Неинвазивные методы измерения костной массы. В: Альвиоли Л.В., редактор. Остеопоротический синдром: выявление, профилактика и лечение. 3-е изд. Нью-Йорк: Wiley-Liss Inc; 1993. С. 77–87. [Google Scholar] 5. Каштан CH, McClung MR, Ensrud KE. Лечение алендронатом у женщин с остеопорозом в постменопаузе: влияние нескольких доз на костную массу и ремоделирование костей.Am J Med. 1995; 99: 144–152. [PubMed] [Google Scholar] 6. Каммингс С.Р., Рубин С.М. Будущее переломов шейки бедра в Соединенных Штатах: количество, стоимость и эффекты эстрогена в постменопаузе. Clin Orthop. 1990; 252: 163–166. [PubMed] [Google Scholar] 7. Дальский Г.П., Штокке К.С., Эхсани А.А. Силовые упражнения и содержание минералов в поясничной кости у женщин в постменопаузе. Ann Intern Med. 1988; 108: 824–828. [PubMed] [Google Scholar] 8. Доусон-Хьюз Б. Добавки кальция и потеря костной массы: обзор контролируемых клинических испытаний [PubMed] 9.Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, Sadowski L, Sahyoun N, Tannenbau S. Контролируемое испытание влияния добавок кальция на плотность костей у женщин в постменопаузе. N Engl J Med. 1990; 323: 878–883. [PubMed] [Google Scholar] 10. Гарнеро П., Хаушер Э., Чапуи М.С. Маркеры резорбции кости предсказывают перелом шейки бедра у пожилых женщин: проспективное исследование EPIDOS. J Bone и Min Res. 1996; 11: 1531–1538. [PubMed] [Google Scholar] 11. Greenspan S, Bankhurst A, Bell N. Влияние алендроната и эстрогена, по отдельности или в комбинации, на массу и обмен костной ткани при постменопаузальном остеопорозе.Кость. 1998; 23: S174. [Google Scholar] 12. Управление финансирования здравоохранения: Программа Medicare: покрытие Medicare и оплата измерения костной массы (42 CFR Part 410) Fed Reg. 1998; 63: 34320–34328. [PubMed] [Google Scholar] 13. Lane JM, Riley EH, Wirganowicz PZ. Остеопороз: диагностика и лечение. J Bone и Joint Surg. 1996; 78-А: 618–632. [Google Scholar] 14. Lane JM. Остеопороз: медицинская профилактика и лечение. Позвоночник. 1997; 22: 32С – 37С. [PubMed] [Google Scholar] 15. Лейн Дж. М., Нидик М. Остеопороз: современные способы профилактики и лечения.J Am Acad Orthop Surg. 1999; 7: 19–31. [PubMed] [Google Scholar] 16. Liberman UA, Weiss SR. Влияние перорального алендроната на минеральную плотность костей и частоту переломов при постменопаузальном остеопорозе. N Engl J Med. 1995; 533: 1437–1443. [PubMed] [Google Scholar] 17. Макинтайр I, Стивенсон JC, Уайтхед Мичиган. Кальцитонин для предотвращения потери костной массы в постменопаузе. Ланцет. 1988; 1: 900–902. [PubMed] [Google Scholar] 18. Мелтон LJ, III, Chrischilles EA, Cooper C. Перспектива: сколько женщин страдают остеопорозом? J Bone и Min Res.1992; 7: 1005–1010. [PubMed] [Google Scholar] 19. Мирский Э.С., Эйнхорн Т.А. Костная денситометрия в ортопедической практике. J Bone и Joint Surg. 1999; 80-А: 1687–1698. [PubMed] [Google Scholar] 20. Невитт MC, Каммингс SR. Связь заместительной терапии эстрогенами с риском остеоартроза бедра у пожилых белых женщин. Arch Intern Med. 1966; 156: 2073–2080. [PubMed] [Google Scholar] 21. Группа разработки консенсуса NIH по оптимальному потреблению кальция: оптимальное потребление кальция. ДЖАМА. 1944; 272: 1942–1948. [Google Scholar] 22.Овергаард К., Хансен М.А., Дженсен С.Б. Влияние интраназального введения салькатонина на костную массу и частоту переломов при установленном остеопорозе: исследование зависимости реакции от дозы. BMJ. 1992; 305: 556–561. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Паганини-Хилл А, Чао А, Росс Р.К., Хендерсон Б.Э. Физические упражнения и другие факторы предотвращения перелома бедра: исследование Leisure World. Эпидемиология. 1991; 2: 16–25. [PubMed] [Google Scholar] 24. Принц Р.Л., Смит М., Дик И.М., Прайс Р.И., Уэбб П.Г., Хендерсон Н.К., Харрис МММ. Профилактика постменопаузального остеопороза.Сравнительное исследование упражнений, добавок кальция и заместительной гормональной терапии. N Engl H Med. 1991; 325: 1189–1195. [PubMed] [Google Scholar] 25. Рекер Р. Р., Хиндерс С., Дэвис К. М.. Коррекция дефицита питательных веществ кальция предотвращает переломы позвоночника у пожилых женщин. J Bone и Min Res. 1966; 11: 1961–1966. [PubMed] [Google Scholar] 26. Регинстер Дж., Деруази Р., Лекарт депутат. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по подбору доз прерывистого назального кальцитонина лосося для предотвращения потери костной массы поясничного отдела позвоночника в постменопаузе.Am J Med. 1995; 98: 452–458. [PubMed] [Google Scholar] 27. Рико Х., Ревилла М, Эрнандес Э.Р. Общее и региональное содержание минералов в костях и частота переломов при постменопаузальном остеопорозе, леченном кальцитонином лосося: проспективное исследование. Calcif Tissue Int. 1995; 56: 181–185. [PubMed] [Google Scholar] 28. Риггс Б.Л., Мелтон Л.Дж., III. Доказательства двух различных синдромов инволюционного остеопороза. Am J Med. 1983; 75: 899–901. [PubMed] [Google Scholar] 29. Риггс Б.Л., Мелтон Л.Дж., III Профилактика и лечение остеопороза.N Engl J Med. 1992. 327: 620–627. [PubMed] [Google Scholar] 30. Риггс Б.Л., Ходжсон С.Ф. Влияние лечения фтором на частоту переломов у женщин в постменопаузе с остеопорозом. N Engl J Med. 1990; 322: 802–809. [PubMed] [Google Scholar] 31. Rosen CJ, Hunter SJ, Vereault D. Рандомизированное плацебо-контролируемое испытание карбоната кальция и молочных добавок у пожилых женщин Новой Англии. J Bone и Min Res. 1996; 11: S133. [Google Scholar] 32. Росс П.Д., Дэвис Дж. В., Фогель Дж. М., Васнич Р. Д.. Критический обзор костной массы и риска переломов при остеопорозе.Calcif Tissue Int. 1990; 46: 149–161. [PubMed] [Google Scholar] 33. Стейнберг К.К., Такер С.Б., Смит С.Дж. Метаанализ влияния заместительной терапии эстрогенами на риск рака груди. ДЖАМА. 1991; 265: 1985–1990. [PubMed] [Google Scholar] 34. Тан MX, Джейкобс Д. Влияние эстрогена во время менопаузы на риск и возраст начала болезни Альцгеймера. Ланцет. 1996; 348: 429–432. [PubMed] [Google Scholar] 35. Тильярд М.В., Спирс GFS, Томпсон Дж. Лечение постменопаузального остеопороза кальцитриолом или кальцием.N Engl J Med. 1992; 326: 357–362. [PubMed] [Google Scholar] 36. Тинетти М.Э., Бейкер Д.И., Гарретт П.А., Готтшалк М., Кох М.Л., Хорвиц Р.И. Стратегия снижения факторов риска для предотвращения падений. J Am Geriatric Soc. 1993; 41: 315–320. [PubMed] [Google Scholar] 37. Uebelhart D, Schlemmer A, Johansen J. Влияние менопаузы и заместительной гормональной терапии на выведение с мочой сшивок пиридиния. J Clin Endocrinol Metab. 1991; 72: 367–373. [PubMed] [Google Scholar]

Остеопороз

Iowa Orthop J.1999; 19: 43–52.

Возрастающая роль ортопеда

^*

^* Перепечатка адресов: Отделение ортопедической хирургии, Больницы и клиники Университета Айовы, 200 Хокинс Драйв, Айова-Сити, Айова 52242

Copyright © 1999, The Iowa Orthopaedic JournalThis статья процитирована другими статьями в PMC.

ВВЕДЕНИЕ

Остеопороз является причиной многих переломов позвоночника, проксимального отдела бедренной кости, дистального отдела лучевой кости, а также некоторых диафизарных переломов, наблюдаемых хирургами-ортопедами.В ближайшее десятилетие количество пациентов с переломами, связанными с остеопорозом, резко увеличится. Пациенты с пониженной плотностью кости с одним переломом подвергаются повышенному риску другого перелома, поэтому очень важно, чтобы эти пациенты были идентифицированы и лечились по поводу их пониженной плотности костей. По этим причинам хирурги-ортопеды будут играть все более важную роль в диагностике остеопороза, предотвращении переломов у пациентов с остеопорозом и, по крайней мере, в некоторых случаях в лечении остеопороза.В этой статье будут рассмотрены текущие терапевтические возможности, доступные ортопеду для профилактики и лечения остеопороза. Эта область развивается так быстро, что теперь у врача есть широкий спектр эффективных методов лечения.

Остеопороз, заболевание, характеризующееся низкой костной массой и связанное с патологическими переломами, является наиболее распространенным метаболическим заболеванием костей в развитых странах. Он поражает более 25 миллионов американцев и приводит к более чем 1,5 миллионам переломов ежегодно ⁶ .Остеопоротические переломы могут повлиять на любую часть скелета, кроме черепа. Чаще всего возникают переломы дистального отдела предплечья, грудного и поясничного позвонков и проксимального отдела бедренной кости. Частота остеопоротических переломов увеличивается с возрастом, у белых она выше, чем у чернокожих, у женщин выше, чем у мужчин ¹⁸ . Было подсчитано, что после менопаузы риск остеопоротического перелома для женщины в течение жизни составляет один к двум ¹⁸ . Каждый третий мужчина старше 75 лет страдает этим заболеванием.Один перелом бедра оценивается в 30 000 долларов, а общая стоимость неотложной и долгосрочной помощи, связанной с остеопорозом, превышает 10 миллиардов долларов в год. По прогнозам, из-за увеличения продолжительности жизни стареющего населения экономическое бремя остеопороза к 2040 году составит 240 миллиардов долларов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Были определены две категории остеопороза: первичный и вторичный. Первичный остеопороз является наиболее частой формой заболевания и включает постменопаузальный остеопороз (тип I) и старческий остеопороз (тип II).Вторичный остеопороз характеризуется четко определенным этиологическим механизмом. Тип I связан с потерей эстрогена и андрогена, что приводит к увеличению метаболизма костной ткани, резорбции кости превышает образование костной ткани и преобладающей потере губчатой ​​кости по сравнению с кортикальной костью. Тип II, который представляет собой постепенную возрастную потерю костной массы, обнаруживаемую у обоих полов в результате системного старения, индуцируется потерей предшественников стволовых клеток с преимущественной потерей кортикальной кости ²⁸ .

После достижения максимальной костной массы в возрасте 30 лет, мужчины и женщины теряют костную массу примерно на 0,3% и 0,5% в год соответственно. Потеря костной массы у женщин дополнительно ускоряется из-за дефицита эстрогена со скоростью 2% в год во время менопаузы и продолжается в течение 6 лет после этого. Поскольку возрастная потеря костной массы является универсальным явлением у людей, любое обстоятельство, ограничивающее способность человека максимизировать пиковую массу костной ткани взрослого человека, увеличивает вероятность развития остеопороза в более позднем возрасте.Кроме того, поскольку не существует безопасных и эффективных способов восстановления остеопоротического скелета, важнейшей стратегией становится профилактика. ²⁹ . Следовательно, важно знать профилактические подходы, включая эффективность и безопасность терапии эстрогенами и прогестинами, потребление кальция и витамина D, упражнения, бисфосфонаты. Профилактика также требует понимания показаний для оценки плотности костной ткани и методов получения этих данных.

Некоторыми из наиболее важных факторов риска остеопороза являются пожилой возраст, белая или азиатская раса, низкий индекс массы тела и семейная заболеваемость.Другие риски включают низкое потребление кальция, преждевременную недостаточность яичников, курение, употребление алкоголя и низкий уровень физической активности (см.).

Таблица 1

Факторы риска остеопороза

Возрастные Каждое десятилетие после четвертого десятилетия представляет собой 1,5-кратный риск Снижение абсорбции кальция Повышение в уровнях паратироидного гормона Снижение кальцитонина Генетический Белый, азиатский, латиноамериканский и черный (в порядке потенциального риска) Женщины больше, чем мужчины Семья распространенность Высокая конкордантность у монозиготных близнецов Питание Низкое потребление кальция Высокое содержание алкоголя Высокое содержание кофеина Высокое содержание кофеина 994 Образ жизни Употребление сигарет Низкая физическая активность Эндокринная

ДИАГНОСТИКА

Коварное удаление минералов из костей бессимптомно до тех пор, пока не возникнет стресс для костей.Любой пациент старше 50 лет, обращающийся к ортопеду с переломом бедра, дистального отдела лучевой кости или компрессионным переломом позвонка, должен быть обследован на предмет наличия остеопороза. Такой же диагностический подход следует применять к пациентам с подозрением на остеопороз, независимо от того, есть ли у них перелом. Тщательное медицинское обследование должно выявить потенциальные причины вторичного остеопороза, такие как гипертиреоз, болезнь Кушинга или использование лекарств, которые, как известно, связаны с остеопорозом ().Хотя постменопаузальный и старческий остеопороз являются наиболее распространенными формами заболевания, необходимо помнить, что до 20% женщин, у которых в противном случае, по-видимому, был постменопаузальный остеопороз, могут иметь дополнительные этиологические факторы помимо их возраста, пола и возраста. этнической принадлежности.

Таблица 2

Лекарства, связанные с остеопоротическими синдромами

Заместительная терапия щитовидной железы Глюкокортикоидные препараты Антикоагулянты 2 Хроническая терапия 94 Хроническая терапия рака груди лимфома) Гонадотропин-рилизинг-гормон Противосудорожные препараты Хроническое применение антацидов, связывающих фосфат Использование тетрациклинов uria 02 uria

Следовательно, целесообразно проводить простые скрининговые исследования для выявления вторичных причин у каждого пациента ().Простой биохимический профиль предоставит информацию о функции почек и печени, первичном гиперпаратиреозе и возможном недоедании. Гематологический профиль также может указывать на наличие миеломы или недоедания. Также следует оценить функцию щитовидной железы. Электрофорез белков сыворотки следует проводить у всех пациентов с потенциально остеопорозом при первоначальной оценке. Нормальная картина исключает наличие множественной миеломы у 90% пациентов.

Маркеры метаболизма кости, такие как гидроксипролин, пиридинолин, дезоксипиридинолин и N-телопептиды в моче (), полезны для определения пациентов с высокой резорбцией кости.Они также обеспечивают удобный показатель того, успешно ли выбранная терапия сокращает потерю костной массы; однако они не чувствительны для диагностики остеопороза или определения риска связанного с ним перелома ⁶ . Кроме того, существуют маркеры образования новой кости, такие как остеокальцин и специфическая для костей щелочная фосфатаза, которые могут быть повышены у пациентов с высоким метаболизмом костной ткани, но ненадежны для выявления остеопороза. Крупные исследования у пожилых женщин в постменопаузе показывают связь между повышенным уровнем свободного дезоксипиридинолина в моче, низкой костной массой и повышенным риском переломов, независимо от низкой минеральной плотности костной ткани (МПК) ^{37 , 10} .Одно исследование показало, что комбинация этих маркеров и измерения МПК может идентифицировать женщин, у которых риск перелома бедра в четыре раза выше, чем у женщин, у которых был только один фактор риска ¹⁰ .

Таблица 4

Биохимические маркеры образования и резорбции костей

ADОднако обычные рентгенограммы не являются ни чувствительными, ни точными для диагностики ранней потери костной массы. Сообщается, например, что снижение содержания кальция в костях должно превышать 30 процентов, чтобы его можно было с уверенностью наблюдать на обычных рентгенограммах. Кроме того, такие факторы, как различия в проявлении пленки, вес пациента и количество рентгеновского излучения, могут привести к изменчивости радиоплотности и повлиять на точность обычных рентгенограмм.

КОСТНАЯ ДЕНСИТОМЕТРИЯ

Самый эффективный способ скрининга на остеопороз и последующего отслеживания результатов лечения — это измерение плотности костной ткани.Современные методы включают радиографическую абсорбциометрию, рентгеновскую абсорбциометрию с одной энергией, абсорбциометрию с двухэнергетическим рентгеновским излучением, количественную компьютерную томографию и количественное ультразвуковое исследование. Из них двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия является наиболее широко используемым методом для клинического измерения содержания минералов в костях. Этот метод является быстрым, занимает всего от 3 до 7 минут и обеспечивает дозу облучения, которая настолько мала, что эквивалентна примерно 5% дозы облучения на одном рентгеновском снимке грудной клетки. Сканеры DEXA одновременно используют рентгеновский луч высокой и низкой энергии для измерения МПК.Разница в проникновении этих двух лучей в мягкие ткани и кости используется для расчета МПК. Взаимосвязь снижения МПК, наблюдаемого на DEXA, и повышенного риска перелома является экспоненциальной — с каждым уменьшением стандартного отклонения МПК риск перелома увеличивается вдвое. ³² .

Всемирная организация здравоохранения определяет остеопороз как МПК или минеральное содержание костной ткани, которое более чем на 2,5 стандартных отклонения (SD) ниже среднего нормального значения для молодых людей ¹ . Пациенты с МПК от 1 до 2.На 5 SD ниже среднего значения для молодых взрослых определяется как остеопения. МПК важно измерять, потому что она сильно коррелирует с риском остеопоротических переломов. На каждое стандартное отклонение снижения МПК относительный риск остеопоротического перелома у пожилых людей увеличивается в 1,5–1,8 раза. ³² . Следовательно, относительно небольшое увеличение МПК может значительно снизить риск переломов.

Существует множество потенциальных показаний к денситометрии кости. Однако данных для оправдания рутинного скрининга с использованием этого метода недостаточно.Недавно Управление финансирования здравоохранения определило пять диагностических категорий, которые оно считает показаниями для использования костной денситометрии. ¹² Эти категории перечислены в.

Таблица 5

Текущие рекомендуемые показания для DEXA

Костеобразование Костная резорбция Устойчивая к тартрату кислотная фосфатаза в моче гидроксипролин Соотношение хдроксипролин / креатинин в моче Пиридинолин / дезоксипиридинолин в моче N-телопептид в моче

Группа Комментарии Женщины с дефицитом эстрогена в результате преждевременной недостаточности яичников или менопаузы Многие из этих женщин неохотно принимают ФЗТ из-за несколько повышенного риска рака груди.Они с большей вероятностью будут принимать эстроген, если есть объективные доказательства ожидаемой или существующей потери костной массы. DEXA-сканирование также позволит выявить значительную группу женщин, которые не подвержены риску остеопороза и которым не требуется ФЗТ по этому показанию. Пациенты с установленной остеопенией или компрессионными переломами Пациенты с компрессионными переломами имеют чрезвычайно высокий риск остеопоротических переломов в будущем; большинству требуется срочная терапия. DEXA установит базовый уровень для МПК, который можно использовать для измерения эффективности будущей терапии.Пациентам с установленной остеопенией требуется последующее наблюдение DEXA в течение 6-12 месяцев, в зависимости от их факторов риска перелома. Пациенты, длительно принимающие кортикостероиды Большинство этих пациентов подвержены риску быстрой и значительной потери костной массы. Пациенты должны быть обследованы в начале терапии с последующим наблюдением через 6-12 месяцев. Пациенты с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом или гипертиреозом В отличие от остеопороза типа II, первичный гиперпаратиреоз обычно приводит к истончению кортикального слоя кости. Пациенты, получающие лекарственную терапию для лечения остеопороза Это позволяет контролировать эффективность различных методов лечения.

Возможно, основная ценность костной денситометрии в современной ортопедической практике — это выявление пациентов с остеопорозом, которые имеют повышенный риск переломов. Перелом проксимального отдела бедренной кости — наиболее серьезное последствие остеопороза. Ежегодно в США происходит около 250 000 таких переломов, в результате чего годовые расходы превышают 8 миллиардов долларов.Было подсчитано, что после менопаузы риск остеопоротического перелома для женщины составляет каждый третий. После остеопоротического перелома бедра сопутствует 20% -ная смертность. Возможно, что более важно, после таких переломов менее одной трети пациентов восстанавливаются до своего функционального состояния до перелома в течение 12 месяцев после перелома. Большинству пациентов требуется амбулаторная поддержка в той или иной форме, а многим — стационарная помощь.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика остеопороза имеет первостепенное значение, поскольку не существует безопасных и эффективных методов восстановления здоровой костной ткани и нормальной костной структуры после их утраты.Потеря костной массы — это бессимптомный процесс, который в некоторых отношениях клинически может рассматриваться как эквивалент гипертонии. В каждом случае пациенты обращаются в систему здравоохранения при возникновении осложнения, будь то перелом в случае остеопороза или инсульт при гипертонии. Ключевым моментом в каждом случае является раннее выявление пациентов, подвергающихся наибольшему риску, с нацеливанием на тех, кто нуждается в вмешательстве; ортопед должен играть ключевую роль в этом процессе. Для остеопороза эти ключи делятся на факторы риска и оценки состояния скелета ().

В целом, для каждого пациента, чем больше факторов риска присутствует и чем дольше продолжительность их присутствия, тем выше риск будущих проблем. ²⁹ . Врачи могут использовать эти факторы двумя способами. Во-первых, их можно использовать для повышения чувствительности пациента и врача к вероятности остеопороза. Во-вторых, с пациентом следует обсудить те факторы риска, которые можно устранить или изменить. На практике менопауза — это обычное время, когда начинается обследование пациентки на предмет остеопороза, хотя привычки питания и образа жизни следует менять как можно раньше.Поскольку большинство ортопедов имеют доступ к разным возрастным группам пациентов, можно играть активную роль в профилактике остеопороза.

ПОДРОСТКОВСТВО И МОЛОДЕЖНОЕ ВЗРОСЛЫЕ

Адекватное питание кальция во время роста и созревания является ключевыми детерминантами костной массы взрослого человека. Кроме того, полезны упражнения с отягощением, такие как ходьба или бег трусцой по 3-4 часа в неделю. Упражнения очень эффективны для положительного воздействия на скелет и предотвращения падений. ^{36 , 23} .Механизм, с помощью которого клетка получает сигналы от упражнений, еще предстоит определить. Низкий уровень упражнений имеет решающее значение для поддержания костной массы. Более высокие уровни приведут к моделированию кости для адаптации к новой среде, а даже более высокие уровни приведут к неудаче.

Оптимальный тип и продолжительность упражнений не установлены, хотя несколько исследователей продемонстрировали, что минимального количества упражнений соответствующего типа может быть достаточно для стимуляции остеобластов в течение 24–48 часов.Костная масса очень тесно связана с мышечной массой, воздействующей на эту кость. Таким образом, программы, направленные на развитие увеличения мышечной силы, будут переведены в увеличение костной массы пораженной конечности. Было продемонстрировано, что прочность кости связана с массой кости и ее распределением. На последний влияют упражнения.

Людям рекомендуется использовать все три компонента идеальной программы упражнений: упражнения с ударной нагрузкой, укрепляющие упражнения и тренировка равновесия.Ударные упражнения используются для прямой стимуляции образования остеобластов и предотвращения резорбции. К упражнениям, отвечающим этим критериям, относятся бег трусцой, быстрая ходьба и подъем по лестнице. Укрепляющие упражнения воздействуют на кости, лежащие в основе тренируемой мышцы. Пациентам рекомендуется использовать легкие веса в комплексной программе, которая укрепляет основные осевые и аппендикулярные группы мышц. Все упражнения должны разрабатываться с учетом индивидуального потенциала и должны прогрессировать от минимальных нагрузок к более высоким, давая пациенту достаточно времени для адаптации к программе.Упражнения до истощения калорий или развития аменореи связаны со стрессовыми переломами и остеопорозом.

Также важно распознавать риски у молодых пациентов, такие как анорексия, булимия, чрезмерный атлетизм и пролактинома, которые могут быть связаны с дефицитом эстрогена и, как следствие, потерей массы скелета. Некоторые лекарства, такие как глюкокортикоиды и противоэпилептические препараты, также могут нарушать метаболизм в скелете.

ПЕРИМЕНПАУЗА И ПОСТМЕНОПАУЗА

Во время менопаузы каждая пациентка должна быть обследована на предмет наличия факторов риска, которые должны быть определены как часть полной истории болезни.Затем важно помочь в изменении поведения пациента, чтобы уменьшить влияние факторов, которые поддаются вмешательству. Наличие сильного семейного анамнеза остеопороза или медицинского и социального анамнеза, предполагающего повышенный риск остеопороза, должно привести к выполнению исследования плотности костной ткани. Если обнаружена низкая костная масса, одно только высокое потребление кальция не сможет значительно уменьшить ускоренную потерю позвоночника в период постменопаузы. Эстроген является терапией выбора и будет обсуждаться в разделе лечения.

Изменение характера физической активности может быть трудным, особенно для пациентов с менее позитивной мотивацией. Это особенно верно при обсуждении профилактики с пациентами, у которых по определению нет симптомов. В ряде исследований оценивалась эффективность физических упражнений в предотвращении потери костной массы после менопаузы ² . Умеренный уровень упражнений, выполняемый человеком, который получает соответствующую диету с достаточным содержанием кальция и витамина D, может снизить скорость потери костной массы. Упражнения с нагрузкой наиболее эффективны для сохранения или увеличения массы скелета.Чтобы эффективно изменить плотность костей, упражнение должно непосредственно напрягать участки скелета. Ввиду отсутствия доказанных преимуществ любых упражнений для профилактики остеопороза достаточно любой нагрузки с отягощением. ⁷ .

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пациентов, перенесших остеопоротические переломы, включает поддержание качества их жизни, поощрение мобилизации, контроль боли и содействие социальному взаимодействию. Продолжительный постельный режим, плохое питание и социальная изоляция — это ловушки, которых можно избежать.

Для всех пациентов с низкой костной массой или остеопоротическим переломом необходимы полный анамнез и физическое обследование, а также необходимо назначить тщательное лабораторное обследование, чтобы исключить общие медицинские нарушения, которые, как известно, вызывают потерю костной массы. Основы лечения включают адекватное потребление кальция, упражнения с отягощением и прием соответствующих лекарств, которые будут рассмотрены ниже ().

Таблица 6

Варианты профилактики и лечения остеопороза

Терапия	Соответствующее население	Комментарии
Упражнения	Все люди	Увеличивает плотность костей; улучшает силу и координацию; снижает риск падений
Кальций, 1000–1500 мг / день	Люди старше 4 лет	В детстве увеличивает пиковую костную массу; в зрелом возрасте, предотвращает потерю костной массы
Витамин D, 400-800 МЕ / день	Лица старше 65 лет	Может быть предпочтительна доза 800 МЕ / день
Пероральный конъюгированный эстроген, 0.625 мг / день, или трансдермальный эстрадиол, 0,05 мг / день	Все женщины с дефицитом эстрогена, за исключением женщин с высоким риском развития чувствительной к эстрогену опухоли	Показано, что только агенты от остеопороза снижают смертность; назначается с прогестероном женщинам с интактной маткой
Алендронат натрия (Fosamax)	Женщины в постменопаузе, не принимающие эстроген, минеральная плотность костной ткани которых на 2,5 SD ниже среднего пикового уровня ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ НАСЕЛЕНИЯ Женщины в постменопаузе, не принимающие эстроген — Моложе 60 лет и минеральная плотность кости от 1 до 2.На 5 SD ниже средних пиковых уровней — Имел остеопоротический перелом	Не сообщалось об исследованиях применения в потенциальных группах населения
Кальцитонин, назальный, 200 МЕ / день	То же, что и для алендроната	Показано на обладают обезболивающими свойствами; об исследованиях использования в потенциальных популяциях не сообщалось.
Фторид натрия с замедленным высвобождением, 25 мг два раза в день в течение 12 месяцев, в 14-месячных циклах	Женщины в постменопаузе с остеопоротическим переломом позвоночника	Еще не одобрен FDA; единственное средство, стимулирующее костеобразование; имеет нейтральный эффект на массу аппендикулярной кости и непозвоночные переломы

КАЛЬЦИЙ

Во время роста требуется достаточное количество кальция, поскольку организм не производит кальций.Он продолжает оставаться важным питательным веществом на протяжении всей жизни, потому что организм ежедневно теряет кальций из-за линьки кожи и ногтей, а также с потом, мочой и фекалиями. Имеются данные о растущей распространенности дефицита кальция и / или витамина D среди населения в целом ^{13 , 31} . Шестьдесят пять процентов женщин старше менопаузы страдают различной степенью непереносимости лактозы и предпочитают избегать молочных продуктов, содержащих лактозу. Следовательно, по своему выбору, привычке или намерению большинство американцев потребляют меньше рекомендованного кальция, особенно в пожилом возрасте.Следовательно, требуется добавление кальцийсодержащих добавок, если необходимо достичь физиологического потребления кальция с поправкой на возраст. Влияние добавок кальция на костную массу и частоту переломов позвонков при установленных остеопоротических синдромах изучено недостаточно. Доступные исследования показывают, что добавление кальция у женщин в перименопаузе действительно снижает скорость потери костной массы при введении в дозах 1000–1500 мг в день, особенно у людей с предельно низким потреблением кальция в анамнезе ⁹ .Комбинация добавок кальция и упражнений также доказала свою эффективность в стабилизации показателей потери костной массы скелета у женщин в постменопаузе. В настоящее время рекомендуемая диета в Соединенных Штатах составляет 1200 мг / день для подростков до 24 лет и 800 мг / день для пожилых людей. Мужчинам и женщинам в постменопаузе рекомендуется принимать 1000 мг / день, а женщинам в постменопаузе, не получающим эстроген, принимать внутрь 1 500 мг / день. Когда людей, принимающих кальций, сравнивают с исторической группой плацебо, которые не принимали кальций, есть четкие доказательства того, что добавление кальция связано с более низкой скоростью потери костной массы ²⁵ .Однако высокое потребление кальция само по себе не может значительно уменьшить ускоренную потерю позвоночника в период постменопаузы.

Карбонат кальция содержит 40% элементарного кальция и требует кислотности для растворения. Поэтому его следует принимать во время еды. Люди с ахлоргидридом не усваивают карбонат кальция. Побочные эффекты от приема карбоната кальция включают ощущение газа и запор.

Цитрат кальция состоит на 21% из элементарного кальция и растворяется даже при отсутствии кислотности.Он не образует газов и помогает при запорах. Цитрат кальция выбирают люди с ахлоргидрией, и он снижает риск образования камней в почках. ¹⁵ .

ВИТАМИН D

Витамин D, секостероид, увеличивающий функциональное всасывание кальция, обычно назначается в сочетании с терапией кальцием. Большинство поливитаминных добавок содержат 400 МЕ витамина D. Более 800 МЕ витамина D в день не рекомендуется из-за его потенциальных токсических побочных эффектов.Хотя добавление витамина D может дать некоторую пользу, особенно среди людей с незначительным или недостаточным потреблением или производством витамина D, обычно считается, что он не компенсирует быструю потерю костной массы, связанную с дефицитом эстрогена из-за менопаузы. ³⁵ . У пациентов с субклиническим дефицитом витамина D низкие дозы витамина D (800 МЕ в день) эффективны для поддержания костной массы и снижения частоты переломов на 30%. ³ . Следовательно, это была рекомендация консенсусной конференции Национальных институтов здравоохранения (NIH) о том, что люди должны принимать от 400 до 800 единиц витамина D в день, особенно если у них плохое питание или повышенные факторы риска остеопороза.В этой дозировке практически нет серьезного риска. Однако люди, принимающие 50 000 единиц витамина D в неделю, имеют повышенный риск развития камней в почках, тошноты и других проявлений гиперкальциемии.

ЭСТРОГЕНЫ И ЗАМЕНА ГОРМОНОВ

Самым действенным средством профилактики остеопороза у женщин с низким уровнем эстрогенов или мужчин с низким уровнем андрогенов является заместительная терапия половыми гормонами. Потеря эстрогена в любом возрасте приводит к усиленному ремоделированию костей, что связано с потерей костной массы.Заместительная терапия эстрогенами возвращает ремоделирование костей до уровня, наблюдаемого у женщин в пременопаузе, и, следовательно, снижает риск переломов. Эстроген является «антирезорбтивным» агентом в том смысле, что он ингибирует резорбцию кости, уменьшая частоту активации цикла ремоделирования кости. Ожидается, что эстроген будет наиболее эффективным, если будет увеличиваться ремоделирование кости или метаболизм кости. Вот почему он так эффективен на ранних стадиях менопаузы. Если начать лечение во время менопаузы, заместительная терапия эстрогенами может предотвратить многие случаи остеопороза и снизить частоту переломов бедра на 50%.Эстроген также снижает риск ишемической болезни сердца; поддерживать половые признаки; и свести к минимуму приливы, дизурию и диспареунию. Некоторые исследования показали, что эстроген может защитить от остеоартрита бедра и болезни Альцгеймера ^{20 , 34} .

Определенная роль эстрогена в установленном остеопорозе установлена ​​гораздо хуже. Существует мало доказательств того, что эстроген снижает частоту возникновения новых переломов позвонков у пациентов с установленным остеопорозом.Краткосрочные осложнения терапии эстрогенами у женщин с установленным остеопорозом включают болезненность груди и вагинальное кровотечение ²⁴ . Если эстрогены вводятся без прогестерона, повышается риск рака эндометрия. Взаимосвязь между терапией эстрогенами и раком груди не установлена, но большинство исследований показывают, что риск рака груди в течение первых 10-15 лет терапии незначительно повышается. ³³ . Заместительную терапию эстрогенами, если она рекомендована ортопедом, следует применять вместе с консультацией акушера-гинеколога или эндокринолога.

БИСФОСФОНАТЫ

Этидронат динатрия (Дидронел) и алендронат натрия (Фозамакс) являются аналогами пирофосфата, которые абсорбируются на гидроксиапатите кости, тем самым подавляя резорбцию кости. Бисфосфонаты имеют длительную задержку в скелете, что вызывает опасения по поводу потенциальных долгосрочных побочных эффектов. На третьей фазе клинических испытаний алендронат давали ежедневно в течение трех лет без токсичности; это привело к постоянному увеличению плотности кости и значительному снижению частоты переломов. ¹⁶ .Непрерывное дозирование в конечном итоге приводит к нарушению минерализации костей. Периодическое употребление бисфосфонатов предотвращает резорбцию кости и способствует синтезу новой кости.

Было показано, что циклическое лечение этидронатом значительно увеличивает минеральную плотность позвоночника и снижает частоту переломов позвоночника в краткосрочной перспективе у пожилых женщин с тяжелым остеопорозом. Однако при высоких дозах происходит нарушение минерализации костей, что может привести к остеомаляции. Таким образом, этидронат используется только в прерывистых схемах для женщин с тяжелым остеопорозом, которые не могут или не хотят принимать эстроген.Использование этого агента в значительной степени было заменено алендронатом.

Алендронат — селективный ингибитор резорбции костей, который в 400 раз более эффективен, чем этидронат, но не оказывает вредного воздействия на минерализацию костей. Недавно было проведено два проспективных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования перорального применения алендроната у женщин в постменопаузе с установленным остеопорозом ^{5 , 16} . Chestnut обнаружил, что от 5 до 10 мг алендроната перорально в день увеличивает минеральную плотность костей в позвоночнике и бедрах на 4-7% через 2 года.Либерман подтвердил эти результаты в аналогичном исследовании, которое также показало значительное уменьшение числа переломов позвонков. Суточная доза 10 мг считалась оптимальной и хорошо переносилась; Основным побочным эффектом были абдоминальные симптомы.

Важным аспектом исследования Либермана является то, что испытуемыми были бессимптомные женщины в постменопаузе с остеопорозом. Большинство предыдущих исследований были ограничены пациентами с уже имеющимися симптомами переломов позвонков. Таким образом, это прогресс в первичной профилактике остеопоротических переломов.

Алендронат был одобрен FDA для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе, не получающих заместительную терапию эстрогенами. Среди женщин в постменопаузе, которые не принимают эстроген, три группы пациентов являются разумными кандидатами на терапию алендронатом:

• — Женщины с остеопорозом (минеральная плотность костной ткани, по крайней мере, на 2,5 SD ниже средних пиковых уровней, измеренных у молодых, здоровых женщин)
• — Женщины в возрасте до 60 лет с остеопенией (минеральная плотность костной ткани от 1 до 2.5 SD ниже средних пиковых уровней).
• — Женщины, которые уже перенесли остеопоротический перелом.

Неизвестно, как долго следует продолжать прием алендроната. Сейчас есть доказательства того, что костная масса продолжает улучшаться в течение как минимум 4 лет. Прекращение приема алендроната не приводит к быстрой потере костной массы, которая возникает после прекращения приема эстрогена. Помимо осложнений в виде диспепсии и эзофагита, алендронат был связан со случайными эпизодами диареи и боли в костях, особенно у тех людей, которые не получали добавок кальция до лечения.Поэтому рекомендуется назначать кальций в дополнение к алендронату.

Алендронат не оказывает анальгетического эффекта кальцитонина и не оказывает нескелетных преимуществ, связанных с эстрогеном. Есть предположение, которое в настоящее время проходит клинические испытания, что алендронат и эстроген могут иметь синергетический эффект, поскольку у них разные участки действия. ¹¹ . Если пациент не ответил на одно из препаратов, добавление другого может привести к положительной стадии срастания костной ткани.

КАЛЬЦИТОНИН

Кальцитонин — это не половой, нестероидный гормон, который специфически связывается с остеокластами и снижает их активность. С момента появления назальных препаратов кальцитонина интерес к этому агенту возобновился. Ранние исследования парентеральной терапии кальцитонином показали, что костные эффекты аналогичны эффектам заместительной терапии эстрогенами; однако было много сообщений об осложнениях при использовании парентеральных форм ¹⁷ .

Существует одно проспективное исследование, показывающее, что назальный кальцитонин, 50 МЕ ежедневно в течение 5 дней подряд в неделю, значительно предотвращал потерю костной массы в постменопаузе в течение 5 лет.Кроме того, небольшое увеличение минеральной плотности костной ткани также было отмечено при дозе 200 МЕ ²⁶ . Два других проспективных исследования показали, что у женщин с установленным остеопорозом назальный кальцитонин снижает частоту повторных переломов позвонков на 60% по сравнению с одним кальцием ^{27 , 22} .

FDA одобрило назальный кальцитонин для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе, не получающих заместительную терапию эстрогенами. Рекомендуемая доза составляет 200 МЕ, вводимых попеременно в ноздри один раз в день.Наиболее частые побочные эффекты включают покраснение лица, расстройство желудочно-кишечного тракта и сыпь. В отличие от других остеопоротических агентов, кальцитонин обладает обезболивающим действием. Из-за этого обезболивающего эффекта кальцитонин часто используется у пациентов с симптоматическими острыми переломами позвонков.

ФТОРИД НАТРИЯ

Единственным терапевтическим средством от остеопороза, которое стимулирует активность остеобластов и образование костей, является фторид натрия. Раннее исследование с участием высоких доз препарата с немедленным высвобождением ³⁰ показало заметное увеличение минеральной плотности костной ткани позвонков, но не снижение частоты переломов позвоночника.Частота непозвоночных переломов фактически увеличилась, предположительно из-за аномального образования костей, вызванного чрезмерным воздействием фторида.

В настоящее время доступны препараты с медленным высвобождением, которые способны поддерживать концентрацию фторида в сыворотке крови в узком терапевтическом окне. Пак недавно опубликовал проспективное рандомизированное контролируемое исследование циклического фторида натрия с медленным высвобождением у женщин в постменопаузе с переломами позвонков. Минеральная плотность костной ткани позвоночника увеличивалась на 4–5% в год, а частота новых переломов позвонков ранее не пораженных позвонков заметно снижалась, особенно у пациентов с заболеванием легкой и средней степени тяжести.Частота новых переломов у пациентов с тяжелым заболеванием не была значительно снижена, и на частоту переломов ранее сломанных позвонков терапия не повлияла. Таким образом, наименьшая польза наблюдалась у пациентов с наиболее тяжелым заболеванием (противоположность бисфосфонатам). Минеральная плотность аппендикулярной кости и частота невертебральных переломов существенно не пострадали. Таким образом, фторид натрия с медленным высвобождением, по-видимому, лучше всего использовать у пациентов с заболеванием легкой и средней степени тяжести, перенесших перелом позвоночника.

Кроме того, еще предстоит установить долгосрочную безопасность фторидной терапии, но опубликовано мало побочных эффектов (в основном желудочно-кишечные расстройства). Этот препарат в настоящее время ожидает одобрения FDA и поэтому недоступен.

РЕЗЮМЕ

Остеопороз представляет собой постоянно растущую проблему с возрастом нашего населения. Однако это также в значительной степени предотвратимая проблема. Теперь ортопед может определить костную массу, скорость оборота и риск перелома.Массу скелетной кости можно оценить с помощью DXA; скорость резорбции костной ткани может быть определена путем оценки продуктов разложения коллагена в моче; а статус веса, история переломов и история курения могут быть использованы для прогнозирования риска переломов у отдельных пациентов. Врач-ортопед также должен играть активную роль в консультировании своих молодых пациентов о достижении максимальной костной массы. Все люди должны следовать программе, которая включает адекватную замену кальция, от 400 до 800 единиц витамина D, соответствующие упражнения, предотвращение значительной потери веса и отказ от курения.

В период менопаузы женщины должны оценить свои факторы риска и рассмотреть возможность использования эстрогена не только из-за его преимуществ для скелета, но и из-за его некостных эффектов. У пациентов с противопоказаниями или отвращением к гормональной терапии следует провести денситометрию костей для определения рисков до начала дорогостоящего негормонального лечения. Дополнительные исследования, такие как измерение продуктов распада коллагена, помогут установить, высокая или стабильная скорость резорбции у пациента.Если костная масса на 2,5 SD ниже нормального пика или если наблюдается увеличение резорбции, может быть целесообразным использование эстрогена, бисфосфонтов или кальцитонина. Если есть доказательства низкообменного остеопороза со сниженным образованием остеобластов, следует рассмотреть возможность применения фторида натрия.

Две трети стоимости остеопороза в США приходится на переломы бедра. Ортопед является основным врачом, который контактирует с этими пациентами с переломами. Поэтому он или она обязаны быть осведомлены о лечении и профилактике остеопороза.Бисфосфонаты, гормоны и кальцитонин обеспечивают предсказуемое восстановление костной массы и значительно снижают частоту остеопоротических переломов.

Ссылки

1. Оценка риска переломов и ее применение для скрининга постменопаузального остеопороза — отчет исследовательской группы ВОЗ. Представитель World Health Organ Tech Rep Ser. 1994; 843: 1–129. [PubMed] [Google Scholar] 2. Аялон Дж., Симкин А., Лейхтер И., Райфманн С. Упражнения с динамической нагрузкой на кости для женщин в постменопаузе: влияние на плотность дистального отдела лучевой кости.Arch Phys Med Rehabil. 1987. 68: 280–283. [PubMed] [Google Scholar] 3. Чапуй MC, Арлот МЭ. Витамин D и кальций для предотвращения переломов шейки бедра у пожилых женщин. N Engl J Med. 1992; 327: 1637–1642. [PubMed] [Google Scholar] 4. Каштан CH. Неинвазивные методы измерения костной массы. В: Альвиоли Л.В., редактор. Остеопоротический синдром: выявление, профилактика и лечение. 3-е изд. Нью-Йорк: Wiley-Liss Inc; 1993. С. 77–87. [Google Scholar] 5. Каштан CH, McClung MR, Ensrud KE. Лечение алендронатом у женщин с остеопорозом в постменопаузе: влияние нескольких доз на костную массу и ремоделирование костей.Am J Med. 1995; 99: 144–152. [PubMed] [Google Scholar] 6. Каммингс С.Р., Рубин С.М. Будущее переломов шейки бедра в Соединенных Штатах: количество, стоимость и эффекты эстрогена в постменопаузе. Clin Orthop. 1990; 252: 163–166. [PubMed] [Google Scholar] 7. Дальский Г.П., Штокке К.С., Эхсани А.А. Силовые упражнения и содержание минералов в поясничной кости у женщин в постменопаузе. Ann Intern Med. 1988; 108: 824–828. [PubMed] [Google Scholar] 8. Доусон-Хьюз Б. Добавки кальция и потеря костной массы: обзор контролируемых клинических испытаний [PubMed] 9.Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, Sadowski L, Sahyoun N, Tannenbau S. Контролируемое испытание влияния добавок кальция на плотность костей у женщин в постменопаузе. N Engl J Med. 1990; 323: 878–883. [PubMed] [Google Scholar] 10. Гарнеро П., Хаушер Э., Чапуи М.С. Маркеры резорбции кости предсказывают перелом шейки бедра у пожилых женщин: проспективное исследование EPIDOS. J Bone и Min Res. 1996; 11: 1531–1538. [PubMed] [Google Scholar] 11. Greenspan S, Bankhurst A, Bell N. Влияние алендроната и эстрогена, по отдельности или в комбинации, на массу и обмен костной ткани при постменопаузальном остеопорозе.Кость. 1998; 23: S174. [Google Scholar] 12. Управление финансирования здравоохранения: Программа Medicare: покрытие Medicare и оплата измерения костной массы (42 CFR Part 410) Fed Reg. 1998; 63: 34320–34328. [PubMed] [Google Scholar] 13. Lane JM, Riley EH, Wirganowicz PZ. Остеопороз: диагностика и лечение. J Bone и Joint Surg. 1996; 78-А: 618–632. [Google Scholar] 14. Lane JM. Остеопороз: медицинская профилактика и лечение. Позвоночник. 1997; 22: 32С – 37С. [PubMed] [Google Scholar] 15. Лейн Дж. М., Нидик М. Остеопороз: современные способы профилактики и лечения.J Am Acad Orthop Surg. 1999; 7: 19–31. [PubMed] [Google Scholar] 16. Liberman UA, Weiss SR. Влияние перорального алендроната на минеральную плотность костей и частоту переломов при постменопаузальном остеопорозе. N Engl J Med. 1995; 533: 1437–1443. [PubMed] [Google Scholar] 17. Макинтайр I, Стивенсон JC, Уайтхед Мичиган. Кальцитонин для предотвращения потери костной массы в постменопаузе. Ланцет. 1988; 1: 900–902. [PubMed] [Google Scholar] 18. Мелтон LJ, III, Chrischilles EA, Cooper C. Перспектива: сколько женщин страдают остеопорозом? J Bone и Min Res.1992; 7: 1005–1010. [PubMed] [Google Scholar] 19. Мирский Э.С., Эйнхорн Т.А. Костная денситометрия в ортопедической практике. J Bone и Joint Surg. 1999; 80-А: 1687–1698. [PubMed] [Google Scholar] 20. Невитт MC, Каммингс SR. Связь заместительной терапии эстрогенами с риском остеоартроза бедра у пожилых белых женщин. Arch Intern Med. 1966; 156: 2073–2080. [PubMed] [Google Scholar] 21. Группа разработки консенсуса NIH по оптимальному потреблению кальция: оптимальное потребление кальция. ДЖАМА. 1944; 272: 1942–1948. [Google Scholar] 22.Овергаард К., Хансен М.А., Дженсен С.Б. Влияние интраназального введения салькатонина на костную массу и частоту переломов при установленном остеопорозе: исследование зависимости реакции от дозы. BMJ. 1992; 305: 556–561. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Паганини-Хилл А, Чао А, Росс Р.К., Хендерсон Б.Э. Физические упражнения и другие факторы предотвращения перелома бедра: исследование Leisure World. Эпидемиология. 1991; 2: 16–25. [PubMed] [Google Scholar] 24. Принц Р.Л., Смит М., Дик И.М., Прайс Р.И., Уэбб П.Г., Хендерсон Н.К., Харрис МММ. Профилактика постменопаузального остеопороза.Сравнительное исследование упражнений, добавок кальция и заместительной гормональной терапии. N Engl H Med. 1991; 325: 1189–1195. [PubMed] [Google Scholar] 25. Рекер Р. Р., Хиндерс С., Дэвис К. М.. Коррекция дефицита питательных веществ кальция предотвращает переломы позвоночника у пожилых женщин. J Bone и Min Res. 1966; 11: 1961–1966. [PubMed] [Google Scholar] 26. Регинстер Дж., Деруази Р., Лекарт депутат. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по подбору доз прерывистого назального кальцитонина лосося для предотвращения потери костной массы поясничного отдела позвоночника в постменопаузе.Am J Med. 1995; 98: 452–458. [PubMed] [Google Scholar] 27. Рико Х., Ревилла М, Эрнандес Э.Р. Общее и региональное содержание минералов в костях и частота переломов при постменопаузальном остеопорозе, леченном кальцитонином лосося: проспективное исследование. Calcif Tissue Int. 1995; 56: 181–185. [PubMed] [Google Scholar] 28. Риггс Б.Л., Мелтон Л.Дж., III. Доказательства двух различных синдромов инволюционного остеопороза. Am J Med. 1983; 75: 899–901. [PubMed] [Google Scholar] 29. Риггс Б.Л., Мелтон Л.Дж., III Профилактика и лечение остеопороза.N Engl J Med. 1992. 327: 620–627. [PubMed] [Google Scholar] 30. Риггс Б.Л., Ходжсон С.Ф. Влияние лечения фтором на частоту переломов у женщин в постменопаузе с остеопорозом. N Engl J Med. 1990; 322: 802–809. [PubMed] [Google Scholar] 31. Rosen CJ, Hunter SJ, Vereault D. Рандомизированное плацебо-контролируемое испытание карбоната кальция и молочных добавок у пожилых женщин Новой Англии. J Bone и Min Res. 1996; 11: S133. [Google Scholar] 32. Росс П.Д., Дэвис Дж. В., Фогель Дж. М., Васнич Р. Д.. Критический обзор костной массы и риска переломов при остеопорозе.Calcif Tissue Int. 1990; 46: 149–161. [PubMed] [Google Scholar] 33. Стейнберг К.К., Такер С.Б., Смит С.Дж. Метаанализ влияния заместительной терапии эстрогенами на риск рака груди. ДЖАМА. 1991; 265: 1985–1990. [PubMed] [Google Scholar] 34. Тан MX, Джейкобс Д. Влияние эстрогена во время менопаузы на риск и возраст начала болезни Альцгеймера. Ланцет. 1996; 348: 429–432. [PubMed] [Google Scholar] 35. Тильярд М.В., Спирс GFS, Томпсон Дж. Лечение постменопаузального остеопороза кальцитриолом или кальцием.N Engl J Med. 1992; 326: 357–362. [PubMed] [Google Scholar] 36. Тинетти М.Э., Бейкер Д.И., Гарретт П.А., Готтшалк М., Кох М.Л., Хорвиц Р.И. Стратегия снижения факторов риска для предотвращения падений. J Am Geriatric Soc. 1993; 41: 315–320. [PubMed] [Google Scholar] 37. Uebelhart D, Schlemmer A, Johansen J. Влияние менопаузы и заместительной гормональной терапии на выведение с мочой сшивок пиридиния. J Clin Endocrinol Metab. 1991; 72: 367–373. [PubMed] [Google Scholar]

Остеопороз

Iowa Orthop J.1999; 19: 43–52.

Возрастающая роль ортопеда

^*

^* Перепечатка адресов: Отделение ортопедической хирургии, Больницы и клиники Университета Айовы, 200 Хокинс Драйв, Айова-Сити, Айова 52242

Copyright © 1999, The Iowa Orthopaedic JournalThis статья процитирована другими статьями в PMC.

ВВЕДЕНИЕ

Остеопороз является причиной многих переломов позвоночника, проксимального отдела бедренной кости, дистального отдела лучевой кости, а также некоторых диафизарных переломов, наблюдаемых хирургами-ортопедами.В ближайшее десятилетие количество пациентов с переломами, связанными с остеопорозом, резко увеличится. Пациенты с пониженной плотностью кости с одним переломом подвергаются повышенному риску другого перелома, поэтому очень важно, чтобы эти пациенты были идентифицированы и лечились по поводу их пониженной плотности костей. По этим причинам хирурги-ортопеды будут играть все более важную роль в диагностике остеопороза, предотвращении переломов у пациентов с остеопорозом и, по крайней мере, в некоторых случаях в лечении остеопороза.В этой статье будут рассмотрены текущие терапевтические возможности, доступные ортопеду для профилактики и лечения остеопороза. Эта область развивается так быстро, что теперь у врача есть широкий спектр эффективных методов лечения.

Остеопороз, заболевание, характеризующееся низкой костной массой и связанное с патологическими переломами, является наиболее распространенным метаболическим заболеванием костей в развитых странах. Он поражает более 25 миллионов американцев и приводит к более чем 1,5 миллионам переломов ежегодно ⁶ .Остеопоротические переломы могут повлиять на любую часть скелета, кроме черепа. Чаще всего возникают переломы дистального отдела предплечья, грудного и поясничного позвонков и проксимального отдела бедренной кости. Частота остеопоротических переломов увеличивается с возрастом, у белых она выше, чем у чернокожих, у женщин выше, чем у мужчин ¹⁸ . Было подсчитано, что после менопаузы риск остеопоротического перелома для женщины в течение жизни составляет один к двум ¹⁸ . Каждый третий мужчина старше 75 лет страдает этим заболеванием.Один перелом бедра оценивается в 30 000 долларов, а общая стоимость неотложной и долгосрочной помощи, связанной с остеопорозом, превышает 10 миллиардов долларов в год. По прогнозам, из-за увеличения продолжительности жизни стареющего населения экономическое бремя остеопороза к 2040 году составит 240 миллиардов долларов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Были определены две категории остеопороза: первичный и вторичный. Первичный остеопороз является наиболее частой формой заболевания и включает постменопаузальный остеопороз (тип I) и старческий остеопороз (тип II).Вторичный остеопороз характеризуется четко определенным этиологическим механизмом. Тип I связан с потерей эстрогена и андрогена, что приводит к увеличению метаболизма костной ткани, резорбции кости превышает образование костной ткани и преобладающей потере губчатой ​​кости по сравнению с кортикальной костью. Тип II, который представляет собой постепенную возрастную потерю костной массы, обнаруживаемую у обоих полов в результате системного старения, индуцируется потерей предшественников стволовых клеток с преимущественной потерей кортикальной кости ²⁸ .

После достижения максимальной костной массы в возрасте 30 лет, мужчины и женщины теряют костную массу примерно на 0,3% и 0,5% в год соответственно. Потеря костной массы у женщин дополнительно ускоряется из-за дефицита эстрогена со скоростью 2% в год во время менопаузы и продолжается в течение 6 лет после этого. Поскольку возрастная потеря костной массы является универсальным явлением у людей, любое обстоятельство, ограничивающее способность человека максимизировать пиковую массу костной ткани взрослого человека, увеличивает вероятность развития остеопороза в более позднем возрасте.Кроме того, поскольку не существует безопасных и эффективных способов восстановления остеопоротического скелета, важнейшей стратегией становится профилактика. ²⁹ . Следовательно, важно знать профилактические подходы, включая эффективность и безопасность терапии эстрогенами и прогестинами, потребление кальция и витамина D, упражнения, бисфосфонаты. Профилактика также требует понимания показаний для оценки плотности костной ткани и методов получения этих данных.

Некоторыми из наиболее важных факторов риска остеопороза являются пожилой возраст, белая или азиатская раса, низкий индекс массы тела и семейная заболеваемость.Другие риски включают низкое потребление кальция, преждевременную недостаточность яичников, курение, употребление алкоголя и низкий уровень физической активности (см.).

Таблица 1

Факторы риска остеопороза

Возрастные Каждое десятилетие после четвертого десятилетия представляет собой 1,5-кратный риск Снижение абсорбции кальция Повышение в уровнях паратироидного гормона Снижение кальцитонина Генетический Белый, азиатский, латиноамериканский и черный (в порядке потенциального риска) Женщины больше, чем мужчины Семья распространенность Высокая конкордантность у монозиготных близнецов Питание Низкое потребление кальция Высокое содержание алкоголя Высокое содержание кофеина Высокое содержание кофеина 994 Образ жизни Употребление сигарет Низкая физическая активность Эндокринная

ДИАГНОСТИКА

Коварное удаление минералов из костей бессимптомно до тех пор, пока не возникнет стресс для костей.Любой пациент старше 50 лет, обращающийся к ортопеду с переломом бедра, дистального отдела лучевой кости или компрессионным переломом позвонка, должен быть обследован на предмет наличия остеопороза. Такой же диагностический подход следует применять к пациентам с подозрением на остеопороз, независимо от того, есть ли у них перелом. Тщательное медицинское обследование должно выявить потенциальные причины вторичного остеопороза, такие как гипертиреоз, болезнь Кушинга или использование лекарств, которые, как известно, связаны с остеопорозом ().Хотя постменопаузальный и старческий остеопороз являются наиболее распространенными формами заболевания, необходимо помнить, что до 20% женщин, у которых в противном случае, по-видимому, был постменопаузальный остеопороз, могут иметь дополнительные этиологические факторы помимо их возраста, пола и возраста. этнической принадлежности.

Таблица 2

Лекарства, связанные с остеопоротическими синдромами

Заместительная терапия щитовидной железы Глюкокортикоидные препараты Антикоагулянты 2 Хроническая терапия 94 Хроническая терапия рака груди лимфома) Гонадотропин-рилизинг-гормон Противосудорожные препараты Хроническое применение антацидов, связывающих фосфат Использование тетрациклинов uria 02 uria

Следовательно, целесообразно проводить простые скрининговые исследования для выявления вторичных причин у каждого пациента ().Простой биохимический профиль предоставит информацию о функции почек и печени, первичном гиперпаратиреозе и возможном недоедании. Гематологический профиль также может указывать на наличие миеломы или недоедания. Также следует оценить функцию щитовидной железы. Электрофорез белков сыворотки следует проводить у всех пациентов с потенциально остеопорозом при первоначальной оценке. Нормальная картина исключает наличие множественной миеломы у 90% пациентов.

Маркеры метаболизма кости, такие как гидроксипролин, пиридинолин, дезоксипиридинолин и N-телопептиды в моче (), полезны для определения пациентов с высокой резорбцией кости.Они также обеспечивают удобный показатель того, успешно ли выбранная терапия сокращает потерю костной массы; однако они не чувствительны для диагностики остеопороза или определения риска связанного с ним перелома ⁶ . Кроме того, существуют маркеры образования новой кости, такие как остеокальцин и специфическая для костей щелочная фосфатаза, которые могут быть повышены у пациентов с высоким метаболизмом костной ткани, но ненадежны для выявления остеопороза. Крупные исследования у пожилых женщин в постменопаузе показывают связь между повышенным уровнем свободного дезоксипиридинолина в моче, низкой костной массой и повышенным риском переломов, независимо от низкой минеральной плотности костной ткани (МПК) ^{37 , 10} .Одно исследование показало, что комбинация этих маркеров и измерения МПК может идентифицировать женщин, у которых риск перелома бедра в четыре раза выше, чем у женщин, у которых был только один фактор риска ¹⁰ .

Таблица 4

Биохимические маркеры образования и резорбции костей

ADОднако обычные рентгенограммы не являются ни чувствительными, ни точными для диагностики ранней потери костной массы. Сообщается, например, что снижение содержания кальция в костях должно превышать 30 процентов, чтобы его можно было с уверенностью наблюдать на обычных рентгенограммах. Кроме того, такие факторы, как различия в проявлении пленки, вес пациента и количество рентгеновского излучения, могут привести к изменчивости радиоплотности и повлиять на точность обычных рентгенограмм.

КОСТНАЯ ДЕНСИТОМЕТРИЯ

Самый эффективный способ скрининга на остеопороз и последующего отслеживания результатов лечения — это измерение плотности костной ткани.Современные методы включают радиографическую абсорбциометрию, рентгеновскую абсорбциометрию с одной энергией, абсорбциометрию с двухэнергетическим рентгеновским излучением, количественную компьютерную томографию и количественное ультразвуковое исследование. Из них двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия является наиболее широко используемым методом для клинического измерения содержания минералов в костях. Этот метод является быстрым, занимает всего от 3 до 7 минут и обеспечивает дозу облучения, которая настолько мала, что эквивалентна примерно 5% дозы облучения на одном рентгеновском снимке грудной клетки. Сканеры DEXA одновременно используют рентгеновский луч высокой и низкой энергии для измерения МПК.Разница в проникновении этих двух лучей в мягкие ткани и кости используется для расчета МПК. Взаимосвязь снижения МПК, наблюдаемого на DEXA, и повышенного риска перелома является экспоненциальной — с каждым уменьшением стандартного отклонения МПК риск перелома увеличивается вдвое. ³² .

Всемирная организация здравоохранения определяет остеопороз как МПК или минеральное содержание костной ткани, которое более чем на 2,5 стандартных отклонения (SD) ниже среднего нормального значения для молодых людей ¹ . Пациенты с МПК от 1 до 2.На 5 SD ниже среднего значения для молодых взрослых определяется как остеопения. МПК важно измерять, потому что она сильно коррелирует с риском остеопоротических переломов. На каждое стандартное отклонение снижения МПК относительный риск остеопоротического перелома у пожилых людей увеличивается в 1,5–1,8 раза. ³² . Следовательно, относительно небольшое увеличение МПК может значительно снизить риск переломов.

Существует множество потенциальных показаний к денситометрии кости. Однако данных для оправдания рутинного скрининга с использованием этого метода недостаточно.Недавно Управление финансирования здравоохранения определило пять диагностических категорий, которые оно считает показаниями для использования костной денситометрии. ¹² Эти категории перечислены в.

Таблица 5

Текущие рекомендуемые показания для DEXA

Костеобразование Костная резорбция Устойчивая к тартрату кислотная фосфатаза в моче гидроксипролин Соотношение хдроксипролин / креатинин в моче Пиридинолин / дезоксипиридинолин в моче N-телопептид в моче

Группа Комментарии Женщины с дефицитом эстрогена в результате преждевременной недостаточности яичников или менопаузы Многие из этих женщин неохотно принимают ФЗТ из-за несколько повышенного риска рака груди.Они с большей вероятностью будут принимать эстроген, если есть объективные доказательства ожидаемой или существующей потери костной массы. DEXA-сканирование также позволит выявить значительную группу женщин, которые не подвержены риску остеопороза и которым не требуется ФЗТ по этому показанию. Пациенты с установленной остеопенией или компрессионными переломами Пациенты с компрессионными переломами имеют чрезвычайно высокий риск остеопоротических переломов в будущем; большинству требуется срочная терапия. DEXA установит базовый уровень для МПК, который можно использовать для измерения эффективности будущей терапии.Пациентам с установленной остеопенией требуется последующее наблюдение DEXA в течение 6-12 месяцев, в зависимости от их факторов риска перелома. Пациенты, длительно принимающие кортикостероиды Большинство этих пациентов подвержены риску быстрой и значительной потери костной массы. Пациенты должны быть обследованы в начале терапии с последующим наблюдением через 6-12 месяцев. Пациенты с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом или гипертиреозом В отличие от остеопороза типа II, первичный гиперпаратиреоз обычно приводит к истончению кортикального слоя кости. Пациенты, получающие лекарственную терапию для лечения остеопороза Это позволяет контролировать эффективность различных методов лечения.

Возможно, основная ценность костной денситометрии в современной ортопедической практике — это выявление пациентов с остеопорозом, которые имеют повышенный риск переломов. Перелом проксимального отдела бедренной кости — наиболее серьезное последствие остеопороза. Ежегодно в США происходит около 250 000 таких переломов, в результате чего годовые расходы превышают 8 миллиардов долларов.Было подсчитано, что после менопаузы риск остеопоротического перелома для женщины составляет каждый третий. После остеопоротического перелома бедра сопутствует 20% -ная смертность. Возможно, что более важно, после таких переломов менее одной трети пациентов восстанавливаются до своего функционального состояния до перелома в течение 12 месяцев после перелома. Большинству пациентов требуется амбулаторная поддержка в той или иной форме, а многим — стационарная помощь.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика остеопороза имеет первостепенное значение, поскольку не существует безопасных и эффективных методов восстановления здоровой костной ткани и нормальной костной структуры после их утраты.Потеря костной массы — это бессимптомный процесс, который в некоторых отношениях клинически может рассматриваться как эквивалент гипертонии. В каждом случае пациенты обращаются в систему здравоохранения при возникновении осложнения, будь то перелом в случае остеопороза или инсульт при гипертонии. Ключевым моментом в каждом случае является раннее выявление пациентов, подвергающихся наибольшему риску, с нацеливанием на тех, кто нуждается в вмешательстве; ортопед должен играть ключевую роль в этом процессе. Для остеопороза эти ключи делятся на факторы риска и оценки состояния скелета ().

В целом, для каждого пациента, чем больше факторов риска присутствует и чем дольше продолжительность их присутствия, тем выше риск будущих проблем. ²⁹ . Врачи могут использовать эти факторы двумя способами. Во-первых, их можно использовать для повышения чувствительности пациента и врача к вероятности остеопороза. Во-вторых, с пациентом следует обсудить те факторы риска, которые можно устранить или изменить. На практике менопауза — это обычное время, когда начинается обследование пациентки на предмет остеопороза, хотя привычки питания и образа жизни следует менять как можно раньше.Поскольку большинство ортопедов имеют доступ к разным возрастным группам пациентов, можно играть активную роль в профилактике остеопороза.

ПОДРОСТКОВСТВО И МОЛОДЕЖНОЕ ВЗРОСЛЫЕ

Адекватное питание кальция во время роста и созревания является ключевыми детерминантами костной массы взрослого человека. Кроме того, полезны упражнения с отягощением, такие как ходьба или бег трусцой по 3-4 часа в неделю. Упражнения очень эффективны для положительного воздействия на скелет и предотвращения падений. ^{36 , 23} .Механизм, с помощью которого клетка получает сигналы от упражнений, еще предстоит определить. Низкий уровень упражнений имеет решающее значение для поддержания костной массы. Более высокие уровни приведут к моделированию кости для адаптации к новой среде, а даже более высокие уровни приведут к неудаче.

Оптимальный тип и продолжительность упражнений не установлены, хотя несколько исследователей продемонстрировали, что минимального количества упражнений соответствующего типа может быть достаточно для стимуляции остеобластов в течение 24–48 часов.Костная масса очень тесно связана с мышечной массой, воздействующей на эту кость. Таким образом, программы, направленные на развитие увеличения мышечной силы, будут переведены в увеличение костной массы пораженной конечности. Было продемонстрировано, что прочность кости связана с массой кости и ее распределением. На последний влияют упражнения.

Людям рекомендуется использовать все три компонента идеальной программы упражнений: упражнения с ударной нагрузкой, укрепляющие упражнения и тренировка равновесия.Ударные упражнения используются для прямой стимуляции образования остеобластов и предотвращения резорбции. К упражнениям, отвечающим этим критериям, относятся бег трусцой, быстрая ходьба и подъем по лестнице. Укрепляющие упражнения воздействуют на кости, лежащие в основе тренируемой мышцы. Пациентам рекомендуется использовать легкие веса в комплексной программе, которая укрепляет основные осевые и аппендикулярные группы мышц. Все упражнения должны разрабатываться с учетом индивидуального потенциала и должны прогрессировать от минимальных нагрузок к более высоким, давая пациенту достаточно времени для адаптации к программе.Упражнения до истощения калорий или развития аменореи связаны со стрессовыми переломами и остеопорозом.

Также важно распознавать риски у молодых пациентов, такие как анорексия, булимия, чрезмерный атлетизм и пролактинома, которые могут быть связаны с дефицитом эстрогена и, как следствие, потерей массы скелета. Некоторые лекарства, такие как глюкокортикоиды и противоэпилептические препараты, также могут нарушать метаболизм в скелете.

ПЕРИМЕНПАУЗА И ПОСТМЕНОПАУЗА

Во время менопаузы каждая пациентка должна быть обследована на предмет наличия факторов риска, которые должны быть определены как часть полной истории болезни.Затем важно помочь в изменении поведения пациента, чтобы уменьшить влияние факторов, которые поддаются вмешательству. Наличие сильного семейного анамнеза остеопороза или медицинского и социального анамнеза, предполагающего повышенный риск остеопороза, должно привести к выполнению исследования плотности костной ткани. Если обнаружена низкая костная масса, одно только высокое потребление кальция не сможет значительно уменьшить ускоренную потерю позвоночника в период постменопаузы. Эстроген является терапией выбора и будет обсуждаться в разделе лечения.

Изменение характера физической активности может быть трудным, особенно для пациентов с менее позитивной мотивацией. Это особенно верно при обсуждении профилактики с пациентами, у которых по определению нет симптомов. В ряде исследований оценивалась эффективность физических упражнений в предотвращении потери костной массы после менопаузы ² . Умеренный уровень упражнений, выполняемый человеком, который получает соответствующую диету с достаточным содержанием кальция и витамина D, может снизить скорость потери костной массы. Упражнения с нагрузкой наиболее эффективны для сохранения или увеличения массы скелета.Чтобы эффективно изменить плотность костей, упражнение должно непосредственно напрягать участки скелета. Ввиду отсутствия доказанных преимуществ любых упражнений для профилактики остеопороза достаточно любой нагрузки с отягощением. ⁷ .

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пациентов, перенесших остеопоротические переломы, включает поддержание качества их жизни, поощрение мобилизации, контроль боли и содействие социальному взаимодействию. Продолжительный постельный режим, плохое питание и социальная изоляция — это ловушки, которых можно избежать.

Для всех пациентов с низкой костной массой или остеопоротическим переломом необходимы полный анамнез и физическое обследование, а также необходимо назначить тщательное лабораторное обследование, чтобы исключить общие медицинские нарушения, которые, как известно, вызывают потерю костной массы. Основы лечения включают адекватное потребление кальция, упражнения с отягощением и прием соответствующих лекарств, которые будут рассмотрены ниже ().

Таблица 6

Варианты профилактики и лечения остеопороза

Терапия	Соответствующее население	Комментарии
Упражнения	Все люди	Увеличивает плотность костей; улучшает силу и координацию; снижает риск падений
Кальций, 1000–1500 мг / день	Люди старше 4 лет	В детстве увеличивает пиковую костную массу; в зрелом возрасте, предотвращает потерю костной массы
Витамин D, 400-800 МЕ / день	Лица старше 65 лет	Может быть предпочтительна доза 800 МЕ / день
Пероральный конъюгированный эстроген, 0.625 мг / день, или трансдермальный эстрадиол, 0,05 мг / день	Все женщины с дефицитом эстрогена, за исключением женщин с высоким риском развития чувствительной к эстрогену опухоли	Показано, что только агенты от остеопороза снижают смертность; назначается с прогестероном женщинам с интактной маткой
Алендронат натрия (Fosamax)	Женщины в постменопаузе, не принимающие эстроген, минеральная плотность костной ткани которых на 2,5 SD ниже среднего пикового уровня ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ НАСЕЛЕНИЯ Женщины в постменопаузе, не принимающие эстроген — Моложе 60 лет и минеральная плотность кости от 1 до 2.На 5 SD ниже средних пиковых уровней — Имел остеопоротический перелом	Не сообщалось об исследованиях применения в потенциальных группах населения
Кальцитонин, назальный, 200 МЕ / день	То же, что и для алендроната	Показано на обладают обезболивающими свойствами; об исследованиях использования в потенциальных популяциях не сообщалось.
Фторид натрия с замедленным высвобождением, 25 мг два раза в день в течение 12 месяцев, в 14-месячных циклах	Женщины в постменопаузе с остеопоротическим переломом позвоночника	Еще не одобрен FDA; единственное средство, стимулирующее костеобразование; имеет нейтральный эффект на массу аппендикулярной кости и непозвоночные переломы

КАЛЬЦИЙ

Во время роста требуется достаточное количество кальция, поскольку организм не производит кальций.Он продолжает оставаться важным питательным веществом на протяжении всей жизни, потому что организм ежедневно теряет кальций из-за линьки кожи и ногтей, а также с потом, мочой и фекалиями. Имеются данные о растущей распространенности дефицита кальция и / или витамина D среди населения в целом ^{13 , 31} . Шестьдесят пять процентов женщин старше менопаузы страдают различной степенью непереносимости лактозы и предпочитают избегать молочных продуктов, содержащих лактозу. Следовательно, по своему выбору, привычке или намерению большинство американцев потребляют меньше рекомендованного кальция, особенно в пожилом возрасте.Следовательно, требуется добавление кальцийсодержащих добавок, если необходимо достичь физиологического потребления кальция с поправкой на возраст. Влияние добавок кальция на костную массу и частоту переломов позвонков при установленных остеопоротических синдромах изучено недостаточно. Доступные исследования показывают, что добавление кальция у женщин в перименопаузе действительно снижает скорость потери костной массы при введении в дозах 1000–1500 мг в день, особенно у людей с предельно низким потреблением кальция в анамнезе ⁹ .Комбинация добавок кальция и упражнений также доказала свою эффективность в стабилизации показателей потери костной массы скелета у женщин в постменопаузе. В настоящее время рекомендуемая диета в Соединенных Штатах составляет 1200 мг / день для подростков до 24 лет и 800 мг / день для пожилых людей. Мужчинам и женщинам в постменопаузе рекомендуется принимать 1000 мг / день, а женщинам в постменопаузе, не получающим эстроген, принимать внутрь 1 500 мг / день. Когда людей, принимающих кальций, сравнивают с исторической группой плацебо, которые не принимали кальций, есть четкие доказательства того, что добавление кальция связано с более низкой скоростью потери костной массы ²⁵ .Однако высокое потребление кальция само по себе не может значительно уменьшить ускоренную потерю позвоночника в период постменопаузы.

Карбонат кальция содержит 40% элементарного кальция и требует кислотности для растворения. Поэтому его следует принимать во время еды. Люди с ахлоргидридом не усваивают карбонат кальция. Побочные эффекты от приема карбоната кальция включают ощущение газа и запор.

Цитрат кальция состоит на 21% из элементарного кальция и растворяется даже при отсутствии кислотности.Он не образует газов и помогает при запорах. Цитрат кальция выбирают люди с ахлоргидрией, и он снижает риск образования камней в почках. ¹⁵ .

ВИТАМИН D

Витамин D, секостероид, увеличивающий функциональное всасывание кальция, обычно назначается в сочетании с терапией кальцием. Большинство поливитаминных добавок содержат 400 МЕ витамина D. Более 800 МЕ витамина D в день не рекомендуется из-за его потенциальных токсических побочных эффектов.Хотя добавление витамина D может дать некоторую пользу, особенно среди людей с незначительным или недостаточным потреблением или производством витамина D, обычно считается, что он не компенсирует быструю потерю костной массы, связанную с дефицитом эстрогена из-за менопаузы. ³⁵ . У пациентов с субклиническим дефицитом витамина D низкие дозы витамина D (800 МЕ в день) эффективны для поддержания костной массы и снижения частоты переломов на 30%. ³ . Следовательно, это была рекомендация консенсусной конференции Национальных институтов здравоохранения (NIH) о том, что люди должны принимать от 400 до 800 единиц витамина D в день, особенно если у них плохое питание или повышенные факторы риска остеопороза.В этой дозировке практически нет серьезного риска. Однако люди, принимающие 50 000 единиц витамина D в неделю, имеют повышенный риск развития камней в почках, тошноты и других проявлений гиперкальциемии.

ЭСТРОГЕНЫ И ЗАМЕНА ГОРМОНОВ

Самым действенным средством профилактики остеопороза у женщин с низким уровнем эстрогенов или мужчин с низким уровнем андрогенов является заместительная терапия половыми гормонами. Потеря эстрогена в любом возрасте приводит к усиленному ремоделированию костей, что связано с потерей костной массы.Заместительная терапия эстрогенами возвращает ремоделирование костей до уровня, наблюдаемого у женщин в пременопаузе, и, следовательно, снижает риск переломов. Эстроген является «антирезорбтивным» агентом в том смысле, что он ингибирует резорбцию кости, уменьшая частоту активации цикла ремоделирования кости. Ожидается, что эстроген будет наиболее эффективным, если будет увеличиваться ремоделирование кости или метаболизм кости. Вот почему он так эффективен на ранних стадиях менопаузы. Если начать лечение во время менопаузы, заместительная терапия эстрогенами может предотвратить многие случаи остеопороза и снизить частоту переломов бедра на 50%.Эстроген также снижает риск ишемической болезни сердца; поддерживать половые признаки; и свести к минимуму приливы, дизурию и диспареунию. Некоторые исследования показали, что эстроген может защитить от остеоартрита бедра и болезни Альцгеймера ^{20 , 34} .

Определенная роль эстрогена в установленном остеопорозе установлена ​​гораздо хуже. Существует мало доказательств того, что эстроген снижает частоту возникновения новых переломов позвонков у пациентов с установленным остеопорозом.Краткосрочные осложнения терапии эстрогенами у женщин с установленным остеопорозом включают болезненность груди и вагинальное кровотечение ²⁴ . Если эстрогены вводятся без прогестерона, повышается риск рака эндометрия. Взаимосвязь между терапией эстрогенами и раком груди не установлена, но большинство исследований показывают, что риск рака груди в течение первых 10-15 лет терапии незначительно повышается. ³³ . Заместительную терапию эстрогенами, если она рекомендована ортопедом, следует применять вместе с консультацией акушера-гинеколога или эндокринолога.

БИСФОСФОНАТЫ

Этидронат динатрия (Дидронел) и алендронат натрия (Фозамакс) являются аналогами пирофосфата, которые абсорбируются на гидроксиапатите кости, тем самым подавляя резорбцию кости. Бисфосфонаты имеют длительную задержку в скелете, что вызывает опасения по поводу потенциальных долгосрочных побочных эффектов. На третьей фазе клинических испытаний алендронат давали ежедневно в течение трех лет без токсичности; это привело к постоянному увеличению плотности кости и значительному снижению частоты переломов. ¹⁶ .Непрерывное дозирование в конечном итоге приводит к нарушению минерализации костей. Периодическое употребление бисфосфонатов предотвращает резорбцию кости и способствует синтезу новой кости.

Было показано, что циклическое лечение этидронатом значительно увеличивает минеральную плотность позвоночника и снижает частоту переломов позвоночника в краткосрочной перспективе у пожилых женщин с тяжелым остеопорозом. Однако при высоких дозах происходит нарушение минерализации костей, что может привести к остеомаляции. Таким образом, этидронат используется только в прерывистых схемах для женщин с тяжелым остеопорозом, которые не могут или не хотят принимать эстроген.Использование этого агента в значительной степени было заменено алендронатом.

Алендронат — селективный ингибитор резорбции костей, который в 400 раз более эффективен, чем этидронат, но не оказывает вредного воздействия на минерализацию костей. Недавно было проведено два проспективных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования перорального применения алендроната у женщин в постменопаузе с установленным остеопорозом ^{5 , 16} . Chestnut обнаружил, что от 5 до 10 мг алендроната перорально в день увеличивает минеральную плотность костей в позвоночнике и бедрах на 4-7% через 2 года.Либерман подтвердил эти результаты в аналогичном исследовании, которое также показало значительное уменьшение числа переломов позвонков. Суточная доза 10 мг считалась оптимальной и хорошо переносилась; Основным побочным эффектом были абдоминальные симптомы.

Важным аспектом исследования Либермана является то, что испытуемыми были бессимптомные женщины в постменопаузе с остеопорозом. Большинство предыдущих исследований были ограничены пациентами с уже имеющимися симптомами переломов позвонков. Таким образом, это прогресс в первичной профилактике остеопоротических переломов.

Алендронат был одобрен FDA для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе, не получающих заместительную терапию эстрогенами. Среди женщин в постменопаузе, которые не принимают эстроген, три группы пациентов являются разумными кандидатами на терапию алендронатом:

• — Женщины с остеопорозом (минеральная плотность костной ткани, по крайней мере, на 2,5 SD ниже средних пиковых уровней, измеренных у молодых, здоровых женщин)
• — Женщины в возрасте до 60 лет с остеопенией (минеральная плотность костной ткани от 1 до 2.5 SD ниже средних пиковых уровней).
• — Женщины, которые уже перенесли остеопоротический перелом.

Неизвестно, как долго следует продолжать прием алендроната. Сейчас есть доказательства того, что костная масса продолжает улучшаться в течение как минимум 4 лет. Прекращение приема алендроната не приводит к быстрой потере костной массы, которая возникает после прекращения приема эстрогена. Помимо осложнений в виде диспепсии и эзофагита, алендронат был связан со случайными эпизодами диареи и боли в костях, особенно у тех людей, которые не получали добавок кальция до лечения.Поэтому рекомендуется назначать кальций в дополнение к алендронату.

Алендронат не оказывает анальгетического эффекта кальцитонина и не оказывает нескелетных преимуществ, связанных с эстрогеном. Есть предположение, которое в настоящее время проходит клинические испытания, что алендронат и эстроген могут иметь синергетический эффект, поскольку у них разные участки действия. ¹¹ . Если пациент не ответил на одно из препаратов, добавление другого может привести к положительной стадии срастания костной ткани.

КАЛЬЦИТОНИН

Кальцитонин — это не половой, нестероидный гормон, который специфически связывается с остеокластами и снижает их активность. С момента появления назальных препаратов кальцитонина интерес к этому агенту возобновился. Ранние исследования парентеральной терапии кальцитонином показали, что костные эффекты аналогичны эффектам заместительной терапии эстрогенами; однако было много сообщений об осложнениях при использовании парентеральных форм ¹⁷ .

Существует одно проспективное исследование, показывающее, что назальный кальцитонин, 50 МЕ ежедневно в течение 5 дней подряд в неделю, значительно предотвращал потерю костной массы в постменопаузе в течение 5 лет.Кроме того, небольшое увеличение минеральной плотности костной ткани также было отмечено при дозе 200 МЕ ²⁶ . Два других проспективных исследования показали, что у женщин с установленным остеопорозом назальный кальцитонин снижает частоту повторных переломов позвонков на 60% по сравнению с одним кальцием ^{27 , 22} .

FDA одобрило назальный кальцитонин для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе, не получающих заместительную терапию эстрогенами. Рекомендуемая доза составляет 200 МЕ, вводимых попеременно в ноздри один раз в день.Наиболее частые побочные эффекты включают покраснение лица, расстройство желудочно-кишечного тракта и сыпь. В отличие от других остеопоротических агентов, кальцитонин обладает обезболивающим действием. Из-за этого обезболивающего эффекта кальцитонин часто используется у пациентов с симптоматическими острыми переломами позвонков.

ФТОРИД НАТРИЯ

Единственным терапевтическим средством от остеопороза, которое стимулирует активность остеобластов и образование костей, является фторид натрия. Раннее исследование с участием высоких доз препарата с немедленным высвобождением ³⁰ показало заметное увеличение минеральной плотности костной ткани позвонков, но не снижение частоты переломов позвоночника.Частота непозвоночных переломов фактически увеличилась, предположительно из-за аномального образования костей, вызванного чрезмерным воздействием фторида.

В настоящее время доступны препараты с медленным высвобождением, которые способны поддерживать концентрацию фторида в сыворотке крови в узком терапевтическом окне. Пак недавно опубликовал проспективное рандомизированное контролируемое исследование циклического фторида натрия с медленным высвобождением у женщин в постменопаузе с переломами позвонков. Минеральная плотность костной ткани позвоночника увеличивалась на 4–5% в год, а частота новых переломов позвонков ранее не пораженных позвонков заметно снижалась, особенно у пациентов с заболеванием легкой и средней степени тяжести.Частота новых переломов у пациентов с тяжелым заболеванием не была значительно снижена, и на частоту переломов ранее сломанных позвонков терапия не повлияла. Таким образом, наименьшая польза наблюдалась у пациентов с наиболее тяжелым заболеванием (противоположность бисфосфонатам). Минеральная плотность аппендикулярной кости и частота невертебральных переломов существенно не пострадали. Таким образом, фторид натрия с медленным высвобождением, по-видимому, лучше всего использовать у пациентов с заболеванием легкой и средней степени тяжести, перенесших перелом позвоночника.

Кроме того, еще предстоит установить долгосрочную безопасность фторидной терапии, но опубликовано мало побочных эффектов (в основном желудочно-кишечные расстройства). Этот препарат в настоящее время ожидает одобрения FDA и поэтому недоступен.

РЕЗЮМЕ

Остеопороз представляет собой постоянно растущую проблему с возрастом нашего населения. Однако это также в значительной степени предотвратимая проблема. Теперь ортопед может определить костную массу, скорость оборота и риск перелома.Массу скелетной кости можно оценить с помощью DXA; скорость резорбции костной ткани может быть определена путем оценки продуктов разложения коллагена в моче; а статус веса, история переломов и история курения могут быть использованы для прогнозирования риска переломов у отдельных пациентов. Врач-ортопед также должен играть активную роль в консультировании своих молодых пациентов о достижении максимальной костной массы. Все люди должны следовать программе, которая включает адекватную замену кальция, от 400 до 800 единиц витамина D, соответствующие упражнения, предотвращение значительной потери веса и отказ от курения.

В период менопаузы женщины должны оценить свои факторы риска и рассмотреть возможность использования эстрогена не только из-за его преимуществ для скелета, но и из-за его некостных эффектов. У пациентов с противопоказаниями или отвращением к гормональной терапии следует провести денситометрию костей для определения рисков до начала дорогостоящего негормонального лечения. Дополнительные исследования, такие как измерение продуктов распада коллагена, помогут установить, высокая или стабильная скорость резорбции у пациента.Если костная масса на 2,5 SD ниже нормального пика или если наблюдается увеличение резорбции, может быть целесообразным использование эстрогена, бисфосфонтов или кальцитонина. Если есть доказательства низкообменного остеопороза со сниженным образованием остеобластов, следует рассмотреть возможность применения фторида натрия.

Две трети стоимости остеопороза в США приходится на переломы бедра. Ортопед является основным врачом, который контактирует с этими пациентами с переломами. Поэтому он или она обязаны быть осведомлены о лечении и профилактике остеопороза.Бисфосфонаты, гормоны и кальцитонин обеспечивают предсказуемое восстановление костной массы и значительно снижают частоту остеопоротических переломов.

Ссылки

1. Оценка риска переломов и ее применение для скрининга постменопаузального остеопороза — отчет исследовательской группы ВОЗ. Представитель World Health Organ Tech Rep Ser. 1994; 843: 1–129. [PubMed] [Google Scholar] 2. Аялон Дж., Симкин А., Лейхтер И., Райфманн С. Упражнения с динамической нагрузкой на кости для женщин в постменопаузе: влияние на плотность дистального отдела лучевой кости.Arch Phys Med Rehabil. 1987. 68: 280–283. [PubMed] [Google Scholar] 3. Чапуй MC, Арлот МЭ. Витамин D и кальций для предотвращения переломов шейки бедра у пожилых женщин. N Engl J Med. 1992; 327: 1637–1642. [PubMed] [Google Scholar] 4. Каштан CH. Неинвазивные методы измерения костной массы. В: Альвиоли Л.В., редактор. Остеопоротический синдром: выявление, профилактика и лечение. 3-е изд. Нью-Йорк: Wiley-Liss Inc; 1993. С. 77–87. [Google Scholar] 5. Каштан CH, McClung MR, Ensrud KE. Лечение алендронатом у женщин с остеопорозом в постменопаузе: влияние нескольких доз на костную массу и ремоделирование костей.Am J Med. 1995; 99: 144–152. [PubMed] [Google Scholar] 6. Каммингс С.Р., Рубин С.М. Будущее переломов шейки бедра в Соединенных Штатах: количество, стоимость и эффекты эстрогена в постменопаузе. Clin Orthop. 1990; 252: 163–166. [PubMed] [Google Scholar] 7. Дальский Г.П., Штокке К.С., Эхсани А.А. Силовые упражнения и содержание минералов в поясничной кости у женщин в постменопаузе. Ann Intern Med. 1988; 108: 824–828. [PubMed] [Google Scholar] 8. Доусон-Хьюз Б. Добавки кальция и потеря костной массы: обзор контролируемых клинических испытаний [PubMed] 9.Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, Sadowski L, Sahyoun N, Tannenbau S. Контролируемое испытание влияния добавок кальция на плотность костей у женщин в постменопаузе. N Engl J Med. 1990; 323: 878–883. [PubMed] [Google Scholar] 10. Гарнеро П., Хаушер Э., Чапуи М.С. Маркеры резорбции кости предсказывают перелом шейки бедра у пожилых женщин: проспективное исследование EPIDOS. J Bone и Min Res. 1996; 11: 1531–1538. [PubMed] [Google Scholar] 11. Greenspan S, Bankhurst A, Bell N. Влияние алендроната и эстрогена, по отдельности или в комбинации, на массу и обмен костной ткани при постменопаузальном остеопорозе.Кость. 1998; 23: S174. [Google Scholar] 12. Управление финансирования здравоохранения: Программа Medicare: покрытие Medicare и оплата измерения костной массы (42 CFR Part 410) Fed Reg. 1998; 63: 34320–34328. [PubMed] [Google Scholar] 13. Lane JM, Riley EH, Wirganowicz PZ. Остеопороз: диагностика и лечение. J Bone и Joint Surg. 1996; 78-А: 618–632. [Google Scholar] 14. Lane JM. Остеопороз: медицинская профилактика и лечение. Позвоночник. 1997; 22: 32С – 37С. [PubMed] [Google Scholar] 15. Лейн Дж. М., Нидик М. Остеопороз: современные способы профилактики и лечения.J Am Acad Orthop Surg. 1999; 7: 19–31. [PubMed] [Google Scholar] 16. Liberman UA, Weiss SR. Влияние перорального алендроната на минеральную плотность костей и частоту переломов при постменопаузальном остеопорозе. N Engl J Med. 1995; 533: 1437–1443. [PubMed] [Google Scholar] 17. Макинтайр I, Стивенсон JC, Уайтхед Мичиган. Кальцитонин для предотвращения потери костной массы в постменопаузе. Ланцет. 1988; 1: 900–902. [PubMed] [Google Scholar] 18. Мелтон LJ, III, Chrischilles EA, Cooper C. Перспектива: сколько женщин страдают остеопорозом? J Bone и Min Res.1992; 7: 1005–1010. [PubMed] [Google Scholar] 19. Мирский Э.С., Эйнхорн Т.А. Костная денситометрия в ортопедической практике. J Bone и Joint Surg. 1999; 80-А: 1687–1698. [PubMed] [Google Scholar] 20. Невитт MC, Каммингс SR. Связь заместительной терапии эстрогенами с риском остеоартроза бедра у пожилых белых женщин. Arch Intern Med. 1966; 156: 2073–2080. [PubMed] [Google Scholar] 21. Группа разработки консенсуса NIH по оптимальному потреблению кальция: оптимальное потребление кальция. ДЖАМА. 1944; 272: 1942–1948. [Google Scholar] 22.Овергаард К., Хансен М.А., Дженсен С.Б. Влияние интраназального введения салькатонина на костную массу и частоту переломов при установленном остеопорозе: исследование зависимости реакции от дозы. BMJ. 1992; 305: 556–561. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Паганини-Хилл А, Чао А, Росс Р.К., Хендерсон Б.Э. Физические упражнения и другие факторы предотвращения перелома бедра: исследование Leisure World. Эпидемиология. 1991; 2: 16–25. [PubMed] [Google Scholar] 24. Принц Р.Л., Смит М., Дик И.М., Прайс Р.И., Уэбб П.Г., Хендерсон Н.К., Харрис МММ. Профилактика постменопаузального остеопороза.Сравнительное исследование упражнений, добавок кальция и заместительной гормональной терапии. N Engl H Med. 1991; 325: 1189–1195. [PubMed] [Google Scholar] 25. Рекер Р. Р., Хиндерс С., Дэвис К. М.. Коррекция дефицита питательных веществ кальция предотвращает переломы позвоночника у пожилых женщин. J Bone и Min Res. 1966; 11: 1961–1966. [PubMed] [Google Scholar] 26. Регинстер Дж., Деруази Р., Лекарт депутат. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по подбору доз прерывистого назального кальцитонина лосося для предотвращения потери костной массы поясничного отдела позвоночника в постменопаузе.Am J Med. 1995; 98: 452–458. [PubMed] [Google Scholar] 27. Рико Х., Ревилла М, Эрнандес Э.Р. Общее и региональное содержание минералов в костях и частота переломов при постменопаузальном остеопорозе, леченном кальцитонином лосося: проспективное исследование. Calcif Tissue Int. 1995; 56: 181–185. [PubMed] [Google Scholar] 28. Риггс Б.Л., Мелтон Л.Дж., III. Доказательства двух различных синдромов инволюционного остеопороза. Am J Med. 1983; 75: 899–901. [PubMed] [Google Scholar] 29. Риггс Б.Л., Мелтон Л.Дж., III Профилактика и лечение остеопороза.N Engl J Med. 1992. 327: 620–627. [PubMed] [Google Scholar] 30. Риггс Б.Л., Ходжсон С.Ф. Влияние лечения фтором на частоту переломов у женщин в постменопаузе с остеопорозом. N Engl J Med. 1990; 322: 802–809. [PubMed] [Google Scholar] 31. Rosen CJ, Hunter SJ, Vereault D. Рандомизированное плацебо-контролируемое испытание карбоната кальция и молочных добавок у пожилых женщин Новой Англии. J Bone и Min Res. 1996; 11: S133. [Google Scholar] 32. Росс П.Д., Дэвис Дж. В., Фогель Дж. М., Васнич Р. Д.. Критический обзор костной массы и риска переломов при остеопорозе.Calcif Tissue Int. 1990; 46: 149–161. [PubMed] [Google Scholar] 33. Стейнберг К.К., Такер С.Б., Смит С.Дж. Метаанализ влияния заместительной терапии эстрогенами на риск рака груди. ДЖАМА. 1991; 265: 1985–1990. [PubMed] [Google Scholar] 34. Тан MX, Джейкобс Д. Влияние эстрогена во время менопаузы на риск и возраст начала болезни Альцгеймера. Ланцет. 1996; 348: 429–432. [PubMed] [Google Scholar] 35. Тильярд М.В., Спирс GFS, Томпсон Дж. Лечение постменопаузального остеопороза кальцитриолом или кальцием.N Engl J Med. 1992; 326: 357–362. [PubMed] [Google Scholar] 36. Тинетти М.Э., Бейкер Д.И., Гарретт П.А., Готтшалк М., Кох М.Л., Хорвиц Р.И. Стратегия снижения факторов риска для предотвращения падений. J Am Geriatric Soc. 1993; 41: 315–320. [PubMed] [Google Scholar] 37. Uebelhart D, Schlemmer A, Johansen J. Влияние менопаузы и заместительной гормональной терапии на выведение с мочой сшивок пиридиния. J Clin Endocrinol Metab. 1991; 72: 367–373. [PubMed] [Google Scholar]

Какие бывают типы остеопороза?

Существует четыре различных типа остеопороза, они описаны ниже:

Остеопороз первичный

Это наиболее распространенный тип остеопороза, который чаще встречается у женщин, чем у мужчин.Первичный остеопороз обычно вызывается возрастными факторами и может называться старческим остеопорозом, или, если причина неизвестна, идиопатическим остеопорозом.

Пиковая плотность костной ткани (масса) достигается в возрасте от 25 до 30 лет. С возрастом потеря костной массы начинает медленно увеличиваться. С увеличением потери костной массы снижается и скорость образования костной ткани. Шансы на развитие остеопороза зависят от плотности костей в более раннем возрасте. Диета, здоровье и физические упражнения также будут определять плотность костной ткани (в определенной степени) на протяжении всей жизни.

Ускоренная потеря плотности костной ткани обычно начинается после окончания месячного менструального цикла женщины (т. Е. Во время менопаузы), что происходит, когда выработка эстрогена начинает замедляться (обычно это происходит в возрасте от 45 до 55 лет).

У мужчин постепенная потеря костной массы обычно начинается в возрасте от 45 до 50 лет, когда производство тестостерона начинает замедляться.

Остеопороз обычно поражает людей только старше 60 лет.

Остеопороз вторичный

Этот тип остеопороза имеет симптомы, сходные с симптомами, обычно наблюдаемыми при первичном остеопорозе, однако вторичный остеопороз возникает в результате определенных заболеваний, таких как лейкемия, гипертиреоз или гиперпаратиреоз.

Этот тип остеопороза может также возникнуть в результате приема определенных лекарств, которые приводят к разрушению костей, в том числе высоких доз ингаляционных или пероральных кортикостероидов, которые использовались более шести месяцев. Другие лекарства включают высокие дозы заместителей гормонов щитовидной железы или препараты, известные как ингибиторы ароматазы, которые используются при лечении рака груди.

Вторичный остеопороз может поразить любого человека в любом возрасте.

Несовершенный остеогенез

Это чрезвычайно редкий тип остеопороза, при котором кости ломаются без какой-либо логической причины.Несовершенный остеогенез наблюдается при рождении.

Идиопатический ювенильный остеопороз

Этот тип остеопороза также очень редок и поражает детей в возрасте от восьми до 14 лет (время быстрого роста в жизни ребенка). Идиопатический ювенильный остеопороз, также известный как IJO, обычно поражает детей с избыточной массой тела до полового созревания ³ .

Причина этой формы болезни пока не известна, и лекарства от нее нет. Идиопатический ювенильный остеопороз увеличивает риск переломов у ребенка и приводит к снижению костеобразования и увеличению потери костной массы.

^Ссылки

^{3. NIH. Июнь 2015. Ювенильный остеопороз. Доступно: https://www.niams.nih.gov/health_info/bone/Bone_Health/Juvenile/juvenile_osteoporosis.asp [дата обращения: 05.09.2017]}

Типы остеопороза: первичный или вторичный

Многие врачи классифицируют остеопороз как первичный (тип I) или вторичный (тип II).

Первичный остеопороз связан с процессом нормального старения.Эстроген и прогестерон — два гормона, которые играют важную роль в регулировании скорости разрушения костей. Эстроген контролирует остеокласты (разрушает кости), а прогестерон влияет на остеобласты, создавая новую кость. Важны и другие гормоны.

Вторичный остеопороз может быть вызван определенными заболеваниями и приемом лекарств, которые могут нарушить реформацию костей.

Медицинские условия	Лекарства
Акромегалия	Антациды, содержащие алюминий
Синдром Кушинга	Противосудорожные препараты
Диабет	Стероидная (кортизоновая) терапия
Гиперпаратиреоз	Гепарин
Болезнь печени	Lasix
Кишечная мальабсорбция	Литий
Синдром Марфана	Метотрексат
Цинга	Гормон щитовидной железы

Симптомы и осложнения
Остеопороз — коварное заболевание.Некоторые пациенты обнаруживают, что заболевание существует после перелома. Переломы позвонков (например, сдавление, клин, разрыв) болезненны и могут пройти несколько месяцев, пока боль не утихнет. При тяжелом остеопорозе позвонки становятся настолько хрупкими, что могут разрушиться без травм. Когда тела позвонков разрушаются, потеря высоты позвонков фактически заставляет пациента уменьшаться в размерах.

Может иметь место физическая деформация, например горбинка (кифоз). Это происходит в результате коллапса позвоночника в грудном отделе позвоночника.Кифоз может вызвать сильную боль, покалывание, онемение и слабость.

Поскольку структурная целостность позвонков нарушена, высота верхней части тела может быть потеряна, что приведет к опусканию ребер вниз к бедрам. Это может привести к сдавливанию внутренних органов и выпячиванию живота. Дыхание может быть нарушено из-за ограниченного расширения легких.

Симптомы остеопороза могут ухудшить качество жизни пациента.