Утопление. Первая помощь при утоплении

Утопление – терминальное состояние или наступление смерти вследствие аспирации (проникновения) жидкости в дыхательные пути, рефлекторной остановки сердца в холодной воде либо спазма голосовой щели, что в результате приводит к снижению или прекращению газообмена в легких.

Утопление — вид механической асфиксии (удушья) в результате попадания воды в дыхательные пути.

Различают следующие виды утопления:

• Истинное («мокрое», или первичное)
• Асфиктическое («сухое»)
• Синкопальное
• Вторичное утопление («смерть на воде»)

Истинное утопление

Состояние, сопровождающееся проникновением жидкости в легкие, возникающее примерно в 75 – 95% гибели на воде. Характерная длительная борьба за жизнь.

Примерами истинного утопления является утопление в пресной и морской воде.

Утопление в пресной воде.

При проникновении в лёгкие пресная вода быстро всасывается в кровь, так как концентрация солей в пресной воде намного ниже, чем в крови. Это приводит к разжижению крови, увеличению её объёма и разрушению эритроцитов. Иногда развивается отёк лёгкого. Образуется большое количество устойчивой розовой пены, что ещё больше нарушает газообмен. Функция кровообращения прекращается в результате нарушения сократимости желудочков сердца.

Утопление в морской воде.

Вследствие того, что концентрация растворённых веществ в морской воде выше, чем в крови, при попадании морской воды в лёгкие жидкая часть крови вместе с белками проникает из кровеносных сосудов в альвеолы. Это приводит к сгущению крови, увеличению в ней концентрации ионов калия, натрия, кальция, магния и хлора. В альвеолах накаливается большое количество жидкости, что ведёт к их растяжению вплоть до разрыва. Как правило, при утоплении в морской воде развивается отёк лёгких. То небольшое количество воздуха, которое находится в альвеолах, способствует во время дыхательных движений взбиванию жидкости с образованием стойкой белковой пены. Резко нарушается газообмен, возникает остановка сердца.

При истинном утоплении существует три клинических периода:

Начальный период.

Пострадавший в сознании и ещё способен задерживать дыхание при повторных погружениях под воду. Спасенные неадекватно реагируют на обстановку (одни могут находиться в депрессии, другие – чрезмерно активны и возбуждены). Кожные покровы и видимые слизистые синюшны. Дыхание частое, шумное, может прерываться приступами кашля. Первичная тахикардия и артериальная гипертензия вскоре сменяются брадикардией и последующим снижением артериального давления. Верхний отдел живота, как правило, вздут в связи с поступлением большого количества воды в желудок. Может наблюдаться рвота заглоченной водой и желудочным содержимым. Острые клинические проявления утопления быстро проходят, восстанавливается ориентация, но слабость, головная боль и кашель сохраняются несколько дней.

Агональный период.

Пострадавший находится без сознания. Пульс и дыхательные движения сохранены. Сердечные сокращения слабые, глухие. Пульс может определяться исключительно на сонных и бедренных артериях. Кожные покровы синюшные, холодные на ощупь. Изо рта и носа выделяется пенистая жидкость розового цвета.

Период клинической смерти.

Внешний вид пострадавшего при данном периоде истинного утопления такой же, как в агональном. Единственным отличием является отсутствие пульса и дыхательных движений. При осмотре зрачки расширены, на свет не реагируют. В этом периоде реанимационные мероприятия редко являются успешными.

Асфиктическое утопление

Происходит вследствие раздражения жидкостью верхних дыхательных путей (без аспирации воды в легкие, в результате ларингоспазма) и наблюдается у 5—20% всех утонувших. В большинстве случаев, асфиктическому утоплению предшествует предварительное угнетение ЦНС, состояние алкогольного опьянения, удар о поверхность воды. Как правило, начальный период диагностировать не удается. В агонии наблюдается редкий лабильный пульс на магистральных артериях. Дыхание может иметь вид «ложнореспираторного» (при чистых дыхательных путях). Со временем наступает угнетение дыхания и кровообращения и переход в период клинической смерти, который при асфиктическом утоплении длится дольше (4-6 минут). При реанимационных мероприятиях, как правило, трудно преодолеть тризм жевательных мышц и ларингоспазм.

Синкопальное утопление

Характеризуется первичной рефлекторной остановкой сердца и дыхания, вызываемой попаданием даже незначительного количества воды в верхние дыхательные пути. При данном виде утопления первоочередным является наступление клинической смерти. Пульс и дыхание отсутствуют, зрачки расширены(на свет не реагируют). Кожные покровы бледные. Сходный механизм развития имеет, так называемый «ледяной шок», или синдром погружения, развивающийся вследствие рефлекторной остановки сердца при резком погружении в холодную воду.

Вторичное утопление («смерть на воде»)

Происходит в результате первичной остановки кровообращения и дыхания (инфаркт миокарда, приступ эпилепсии и.т.д). Особенностью данного вида утопления является то, что попадание воды в дыхательные пути происходит вторично и беспрепятственно (когда человек уже находится в периоде клинической смерти).

Изменения, происходящие в организме при утоплении, в частности, сроки умирания под водой, зависят от ряда факторов: от характера воды (пресная, солёная, хлорированная пресная вода в бассейнах), от её температуры (ледяная, холодная, тёплая), от наличия примесей (ил, тина и т. д.), от состояния организма пострадавшего в момент утопления (переутомление, возбуждение, алкогольное опьянение и пр.).

При проведении реанимационных мероприятий крайне важное значение имеет фактор времени. Чем раньше начато оживление, тем больше шансов на успех. Исходя из этого, искусственное дыхание желательно начинать уже на воде. Для этого осуществляют периодическое вдувание воздуха в рот или в нос пострадавшего во время его транспортировки к берегу или к лодке. На берегу производят осмотр потерпевшего. Если пострадавший не терял сознания или находится в состоянии лёгкого обморока, то, чтобы устранить последствия утопления, достаточно дать понюхать нашатырный спирт и согреть пострадавшего.

Если функция кровообращения сохранена (пульсация на сонных артериях), на нет дыхания, полость рта освобождают от инородных тел. Для этого её очищают пальцем, обёрнутым бинтом, удаляют съёмные зубные протезы. Нередко рот пострадавшего невозможно открыть из-за спазма жевательных мышц. В этих случаях проводят искусственное дыхание «рот в нос»; при неэффективности этого метода используют роторасширитель, а если его нет, то применяют какой-либо плоский металлический предмет (не сломать зубы!). Что касается освобождения верхних дыхательных путей от воды и пены, то лучше всего для этих целей применить отсос. Если его нет, пострадавшего укладывают животом вниз на бедро спасателя, согнутое в коленном суставе. Затем резко, энергично сжимают его грудную клетку. Эти манипуляции необходимы в тех случаях реанимации, когда проводить искусственную вентиляцию лёгких невозможно из-за перекрытия дыхательных путей водой или пеной. Проводить эту процедуру надо быстро и энергично. Если в течение нескольких секунд эффекта нет, надо приступать к искусственной вентиляции лёгких. Если кожные покровы бледные, то надо переходить непосредственно к искусственной вентиляции лёгких после очищения полости рта.

Пострадавшего укладывают на спину, освобождают от стесняющей одежды, голову запрокидывают назад, помещая одну руку под шею, а другую накладывают на лоб. Затем выдвигают нижнюю челюсть пострадавшего вперёд и вверх так, чтобы нижние резцы оказались впереди верхних. Эти приёмы выполняют с целью восстановления проходимости верхних дыхательных путей. После этого спасатель делает глубокий вдох, немного задерживает дыхание и, плотно прижимаясь губами ко рту (или к носу) пострадавшего, делает выдох. При этом рекомендуется зажимать пальцами нос (при дыхании рот в рот) или рот (при дыхании рот в нос) оживляемого. Выдох проводится пассивно, при этом дыхательные пути должны быть открыты.

Если при искусственной вентиляции лёгких из дыхательных путей пострадавшего выделяется вода, которая затрудняет вентиляцию лёгких, надо повернуть голову в сторону и приподнять противоположное плечо; при этом рот утонувшего окажется ниже грудной клетки и жидкость выльется наружу. После этого можно продолжать искусственную вентиляцию лёгких. Ни в коем случае нельзя прекращать искусственную вентиляцию лёгких при появлении самостоятельных дыхательных движений у пострадавшего, если его сознание ещё не восстановилось или нарушен или резко учащен ритм дыхания, что свидетельствует о неполном восстановлении дыхательной функции.

В том случае, если отсутствует эффективное кровообращение (нет пульса на крупных артериях, не выслушиваются удары сердца, не определяется артериальное давление, кожные покровы бледные или синюшные), одновременно с искусственной вентиляцией лёгких проводят непрямой массаж сердца. Оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего так, чтобы его руки были перпендикулярны к поверхности грудной клетки утонувшего. Одну руку реаниматор помещает перпендикулярно грудине в её нижней трети, а другую кладёт поверх первой руки, параллельно плоскости грудины. Сущность непрямого массажа сердца заключается в резком сдавлении между грудиной и позвоночником; при этом кровь из желудочков сердца попадает в большой и малый круг кровообращения. Массаж должен выполняться в виде резких толчков: не надо напрягать мышцы рук, а следует как бы «сбрасывать» массу своего тела вниз — ведёт к прогибанию грудины на 3-4 см и соответствует сокращению сердца. В промежутках между толчками руки от грудины отрывать нельзя, но давления при этом не должно быть — этот период соответствует расслаблению сердца. Движения реаниматора должны быть ритмичными с частотой толчков около 100 в минуту.

Массаж является эффективным, если начинает определяться пульсация сонных артерий, сужаются до того расширенные зрачки, уменьшается синюшность. При появлении этих первых признаков жизни непрямой массаж сердца следует продолжать до тех пор, пока не начнёт выслушиваться сердцебиение.

Если реанимация проводится одним человеком, то рекомендуется чередовать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание следующим образом: на 4-5 надавливаний на грудину производится 1 вдувание воздуха. Если спасателей двое, то один занимается непрямым массажем сердца, а другой — искусственной вентиляцией лёгких. При этом 1 вдувание воздуха чередуют с 5 массажными движениями.

Следует учитывать, что желудок пострадавшего может быть заполнен водой, пищевыми массами; это затрудняет проведение искусственной вентиляции лёгких, непрямого массажа сердца, провоцирует рвоту.

После выведения пострадавшего из состояния клинической смерти его согревают (завёртывают в одеяло, обкладывают тёплыми грелками) и делают массаж верхних и нижних конечностей от периферии к центру.

При утоплении время, в течение которого возможно оживление человека после извлечения из воды, составляет 3-6 минут.

Большое значение на сроки возвращения к жизни пострадавшего оказывает температура воды. При утоплении в ледяной воде, когда температура тела снижается, оживление возможно и через 30 минут после несчастного случая.

Как бы быстро спасённый человек ни пришёл в сознание, каким бы благополучным ни казалось его состояние, помещение пострадавшего в стационар является непременным условием.

Транспортировку проводят на носилках — пострадавшего укладывают на живот или на бок с опущенной головой. При развитии отёка лёгких положение тела на носилках горизонтальное с поднятым головным концом. Во время транспортировки продолжают искусственнуювентиляцию лёгких.

Краткий алгоритм действий:

• Убедись, что тебе ничто не угрожает. Извлеки пострадавшего из воды. (При подозрении на перелом позвоночника — вытаскивай пострадавшего на доске или щите.) 
• Уложи пострадавшего животом на свое колено, дай воде стечь из дыхательных путей. Обеспечь проходимость верхних дыхательных путей. Очисти полость рта от посторонних предметов (слизь, рвотные массы и т.п.).
• Вызови (самостоятельно или с помощью окружающих) «скорую помощь».
• Определи наличие пульса на сонных артериях, реакции зрачков на свет, самостоятельного дыхания.
• Если пульс, дыхание и реакция зрачков на свет отсутствуют — немедленно приступай к сердечно-легочной реанимации. Продолжай реанимацию до прибытия медицинского персонала или до восстановления самостоятельного дыхания и сердцебиения
• После восстановления дыхания и сердечной деятельности придай пострадавшему устойчивое боковое положение. Укрой и согрей его. Обеспечь постоянный контроль за состоянием!

Каваленок П.П., врач отделения анестезиологии и реанимации
УЗ «Могилевская областная детская больница»

Утопление

Каждый год с началом купального сезона открывается счет несчастным случаям, происходящим от нарушения правил поведения на воде. Многие из них заканчиваются смертью пострадавшего. В этом скорбном списке немало детских имен, а некоторые из них утонули на глазах родителей. Еще нелепее выглядит смерть ребенка, утонувшего дома в собственной ванне, когда мама отлучилась «буквально на минуточку». Малыш может поскользнуться и захлебнуться, если уровень воды в ванне не достигает даже колена. Поэтому, главное требование, которое вы должны выполнять, купая ребенка – ни на секунду не оставлять его без присмотра. Пусть звонит телефон, и кто-то требовательно стучит в дверь, а на плите жарятся котлеты, и убегает молоко – никаких отлучек от ребенка, находящегося в воде. Даже если ваш 4 – 5-летний «ихтиандр» плавает и ныряет с рождения, оставлять его одного в ванне нельзя. Он может нечаянно поскользнуться, удариться головой и потерять сознание на несколько секунд. Этого времени достаточно, чтобы произошла трагедия. Извлекая из воды намыленного ребенка, помните о том, что он может выскользнуть из ваших рук и удариться, поэтому будьте предельно осторожны.

Такой трагический случай произошел однажды летом на глазах сотен отдыхающих. Знойным днем молодая пара с годовалым малышом каталась на лодке по Москве-реке. Время от времени отец окунал сынишку в воду за бортом к всеобщему удовольствию. Перед очередным погружением малыша намылили, в воде он выскользнул из крепких отцовских рук и камнем пошел ко дну. Десятки молодых мужчин, ставших свидетелями трагедии, бросились в воду вместе с отцом и ныряли, надеясь спасти ребенка, но, увы. Тело было найдено лишь спустя несколько дней, его отнесло течением далеко от места происшествия. 

Подростки тонут в большей степени из-за неумения вести себя на воде. Они любят опасные игры: подныривание, дергание за ноги, принудительное погружение товарища с головой под воду и т.д. Им свойственно пренебрежительное отношение к опасности, бесшабашность, озорство и неосторожность при катании на лодке, а также купание в незнакомых местах и в нетрезвом состоянии. Многие отдыхающие подают им в этом пример, принимая «морские купания» после изрядной дозы «огненной воды».  А иному подростку достаточно нескольких глотков пива или джин-тоника, чтобы развилось алкогольное опьянение.

Прежде, чем оказывать утонувшему первую помощь, надо вытащить его из воды. Желательно сделать это с помощью постороннего предмета: веревки, палки, спасательного круга. Тонущий всегда находится в состоянии панического страха, и может мертвой хваткой вцепиться в спасателя, увлекая его с собой на дно. Поэтому, спасая тонущего, не забудьте о собственной безопасности.

При случайном падении человека в воду, особенно в холодную, возникает рефлекторный спазм голосовой щели, и вода в дыхательные пути не поступает. Причиной смерти в таком случае является механическая асфиксия. И хотя про такого человека скажут, что «он утонул», этот вид утопления называется «сухим», или асфиктическим.

Если ребенка удалось сразу достать из воды, то в большинстве случаев удается вернуть его к жизни путем проведения искусственного дыхания.

Истинное или «мокрое» утопление развивается в результате попадания воды в легкие. Вы будете удивлены, узнав, что утопление в пресной воде значительно отличается от утопления в море. Пресная вода имеет более низкое осмотическое давление по сравнению с кровью, поэтому из легочных альвеол она быстро устремляется в сосудистое русло, вызывая его переполнение, разрушение эритроцитов, отек легких и т.д.

Морская вода, содержащее повышенное количество соли, напротив, увлекает за собой плазму из сосудистого русла в альвеолы, которые заполняются жидкостью, а объем циркулирующей крови уменьшается, и ее вязкость увеличивается.

Но это теория, а спасателю, а тем более самому утонувшему, нет дела до теоретических тонкостей в момент оказания первой помощи. Прежде чем приступить к искусственному дыханию, необходимо освободить верхние дыхательные пути от воды, песка, ила, рвотных масс. Спасатель опускается на одно колено, а на второе кладет животом пострадавшего головой вниз и, надавливая ему на область эпигастрия руками, помогает освободиться от воды.

Только после этого следует начинать реанимационные мероприятия: искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.  Не забывайте о необходимости согреть пострадавшего: снять мокрую одежду, завернуть в одеяло.

Не старайтесь удалить всю воду из легких. Для этого требуется дополнительное время, которого у вас сейчас нет. Главное, вернуть ребенка к жизни с помощью реанимационных мероприятий, а вода рассосется позднее.

10. Утопление / КонсультантПлюс

10. Утопление.

Происходит при спусках в тех случаях, когда вода попадает в дыхательные пути и легкие водолаза.

В вентилируемом или инжекторно-регенеративном снаряжении утопление может произойти: при повреждении верхней части снаряжения, если подшлемный воздух вытравится, и вода зальет скафандр; при выбрасывании водолаза с большой глубины, когда избыточное давление воздуха приводит к разрыву водолазной рубахи.

В снаряжении с открытой схемой дыхания утопление может произойти при разрыве мембраны дыхательного автомата или трубки вдоха.

Различают три вида утопления:

— белая асфиксия (мнимое утопление) характеризуется рефлекторным прекращением дыхания и работы сердца. Причиной может быть попадание в дыхательные пути небольшого количества воды, которая вызывает спазм голосовой щели. При белой асфиксии человека иногда можно спасти через 20 — 30 минут после утопления;

— синяя асфиксия (собственно утопление) возникает в результате проникновения воды в альвеолы. При этом происходят разжижение крови и ее гемолиз, а также фибрилляция сердца. У таких утонувших лицо и особенно ушные раковины, кончики пальцев и слизистая оболочка губ фиолетово-синей окраски. Оживить такого пострадавшего значительно труднее и возможно только в том случае, если пребывание его под водой длилось не более 4 — 6 минут;

— утопление в сочетании с угнетением функций нервной системы, которое у водолаза может наступить в результате холодового шока и азотного наркоза. Остановка сердца наступает через 5 — 12 минут и совпадает с прекращением дыхания. Это утопление является как бы промежуточным между белой и синей асфиксией. Фибрилляция сердца не наступает, разжижение и гемолиз крови выражены слабее, чем при синей асфиксии.

Спазм голосовой щели, возникающий в начальном периоде утопления, держится стойко и препятствует попаданию воды в альвеолы. Обычно при утоплении в бессознательном состоянии вода в легкие не попадает.

Утонувших в морской воде, как правило, оживить легче, чем утонувших в пресной воде. Это объясняется тем, что при утоплении в море преобладают нарушения, вызванные расстройством внешнего дыхания, а гемолиза и фибрилляции сердца, которые крайне осложняют утопление, не наблюдается. Однако в случае утопления в море у пострадавших после оживления, как правило, развивается отек легких.

Признаки. Остановка дыхания, наличие воды в дыхательных путях и часто пены около рта и носа, бессознательное состояние, синюшность кожных покровов и слизистой. В тяжелых случаях прекращается работа сердца.

Профилактика. Мероприятия по предупреждению утопления водолазов заключаются в контроле за правильностью проведения рабочей проверки снаряжения, в строгом соблюдении инструкции по эксплуатации снаряжения, в недопущении случаев погружения под воду в неисправном снаряжении.

Открыть полный текст документа

Помощь пострадавшему при утоплении – Управление ГОЧС города Нижнего Новгорода

Полное прекращение поступления воздуха в легкие называют асфиксией.

Утопление — это асфиксия в результате наполнения дыхательных путей водой или другой жидкостью. К утоплению чаще всего приводят нарушение правил поведения на воде, травмы при нырянии, купание в состоянии алкогольного опьянения, резкая смена температур при погружении в воду после перегрева на солнце. К факторам повышенного риска относятся большая скорость течения воды, наличие водоворотов и ключевых источников, штормы.

Часто утопление происходит из-за того, что человек теряется в трудной ситуации, забывает, что его тело легче воды и при минимальных усилиях оно может находиться на поверхности долго. Для этого достаточно слегка подгребать воду руками и ногами, спокойно и глубоко дышать.

При утоплении вначале кратковременно задерживается дыхание, затем возникает инспираторная одышка, при которой вода попадает в дыхательные пути, и человек теряет сознание. В последующем дыхательные пути заполняются водой или другой жидкостью, в результате чего наступает резкое нарушение дыхания, а при отсутствии немедленной помощи его остановка. К клеткам головного мозга перестает поступать кислород, и в результате их гибели происходит остановка сердца и прекращение функционирования других жизненно важных органов и систем. Чрезвычайная быстрота при оказании первой помощи пострадавшему определяется ранним параличом дыхательного центра, который наступает через 4-5 минут. Именно это время отводится на извлечение человека из воды и проведение неотложных мероприятий медицинской помощи. Сердечная деятельность при утоплении может иногда сохраняться до 10—15 минут.

Механизм наступления смерти при утоплении бывает различным, что важно знать при оказании помощи.

Во-первых, остановка дыхания может произойти в результате рефлекторного спазма гортани при попадании воды на голосовые связки. Наступает удушье, несмотря на то, что вода не проникает в легкие (сухое, или «бледное» утопление). Пострадавший теряет сознание и опускается на дно. Вслед за остановкой дыхания наступает и остановка сердца. У таких пострадавших после извлечения из воды кожа бледная с синеватым оттенком.

При втором варианте вода попадает в дыхательные пути, закупоривая легкие, что приводит к удушью (истинное, или «синее» утопление). В этом случае кожные покровы синюшного цвета, изо рта выделяется пенистая жидкость.

И наконец, утопление может произойти в результате внезапной остановки дыхания и сердечной деятельности. Это так называемое синкопальное утопление. Кожа у таких пострадавших бледная — “белая смерть”.

При извлечении утопающего из воды необходимо проявлять осторожность. Подплывать к нему следует сзади, схватив за волосы или под мышки. Затем нужно перевернуть лицом вверх и плыть к берегу, не давая захватить себя. Одним из действенных приемов, который позволяет освободиться от судорожного объятия пострадавшего, является погружение с тонущим в воду. Пытаясь остаться на поверхности, утопающий отпускает спасателя.

Характер первой медицинской помощи зависит от состояния пострадавшего. . Если он находится в сознании и у него сохранено дыхание и сердечная деятельность, то достаточно уложить его на сухую жесткую поверхность таким образом, чтобы голова была низко опущена, затем раздеть, растереть руками или сухим полотенцем. По возможности дать горячее питье (чай, кофе, взрослым можно немного алкоголя, например, 1-2 столовые ложки водки), укутать теплым одеялом и дать отдохнуть.

Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, но у него сохранены дыхание и пульс, то следует запрокинуть ему голову и выдвинуть нижнюю челюсть, после чего уложить таким образом, чтобы голова была низко опущена. Затем своим пальцем, лучше обернутым носовым платком; освободить его ротовую полость от ила, тины или рвотных масс, насухо обтереть и согреть.

Пострадавшему, у которого нет самостоятельного дыхания, но сохраняется сердечная деятельность, также очищают дыхательные пути и как можно быстрее приступают к проведению искусственного дыхания.

По-разному происходит утопление в пресной и соленой воде.

Пресная вода, попадая в дыхательные пути, быстро проникает в легкие, а оттуда в кровеносное русло, вызывая разрушение элементов крови — гемолиз.

Соленая морская вода, обладающая другими осмотическими свойствами, не всасывается в кровь, а задерживается в дыхательных путях и вызывает приток жидкости из крови в легкие.

Этим определяются особенности простейших реанимационных мероприятий при оказании первой медицинской помощи.

Так, утонувшим в пресной воде и при проявлении признаков “белой смерти” быстро очищают полость рта и глотки, после чего незамедлительно приступают к проведению искусственной вентиляции легких, а при необходимости и к наружному массажу сердца. Всякие попытки в этом случае “вылить воду из легких”, как правило, бесполезны и приводят только к ничем не оправданной потере времени.

В то же время у утонувшего в соленой морской воде необходимо быстро освободить дыхательные пути от воды и пены. Для удаления жидкости из дыхательных путей надо положить пострадавшего на согнутую в коленном суставе под прямым углом ногу оказывающего помощь так, чтобы голова пострадавшего оказалась ниже туловища лицом вниз (см. рисунок). Затем следует сильно нажать на нижний отдел грудной клетки в области нижних ребер.

Удаление воды из дыхательных путей утонувшего.

После этого, используя марлю, носовой платок или другие подручные средства, освободить полость рта от остатков воды и пены. Если раскрытие рта затруднено, оказывающий помощь должен положить указательные пальцы обеих рук на углы нижней челюсти и, упираясь большими пальцами обеих рук в верхнюю челюсть, выдвинуть нижнюю вперед. Затем быстро перевести большие пальцы под подбородок и оттянуть его книзу. Открыв рот, проделать все манипуляции по очистке полости рта и закреплению языка. Для фиксации языка можно использовать кусок бинта или платок, концы которого завязывают на затылке. Целесообразно также освободить грудную клетку, для чего снимают с пострадавшего одежду до пояса.

Этим завершается первый этап оказания первой медицинской помощи при утоплении — восстановление проходимости дыхательных путей. Следует помнить, чем меньше времени он длится, тем больше шансов на успех.

Если эти мероприятия завершены, а пострадавший не дышит, срочно приступают к проведению искусственного дыхания, а при необходимости и непрямого массажа сердца.

Поделиться:

Когда вода

17 июля 2020 г.

Лето – время отдыха на воде. Однако с этой порой связаны немало опасных ситуаций, и одна из них – утопление. Согласно статистике Белорусского республиканского общества спасания на водах, ежегодно водная стихия уносит жизни не одной сотни людей. Причем большинство из них становятся ее жертвами именно в купальный сезон.

О различных нюансах утопления и спасения пострадавших рассказал заместитель начальника кафедры организации медицинского обеспечения войск и экстремальной медицины военно-медицинского факультета в учреждении образования «Белорусский государственный медицинский университет», подполковник медицинской службы Дмитрий Николаев.

– Дмитрий Вадимович, что такое утопление?

– Утопление – это вид механического удушья или смерть, которые возникают в результате заполнения легких и дыхательных путей водой или другими жидкостями.

 

– Какие существуют виды утопления?

– Различают истинное («мокрое»), асфиксическое («сухое»), синкопальное и вторичное («смерть на воде») утопления.

Истинное утопление развивается при проникновении в легкие пострадавшего большого количества жидкости. Это может быть утопление в пресной или морской воде. При попадании в легкие пресная вода быстро всасывается в кровь, так как концентрация солей в пресной воде намного меньше, чем в крови. В результате кровь разжижается, увеличивается ее объем, разрушаются эритроциты. Если говорить о морской воде, то концентрация растворенных в ней веществ выше, чем в крови. Поэтому при попадании морской воды в легкие жидкая часть крови вместе с белками проникает из кровеносных сосудов в альвеолы. Это приводит к сгущению крови, увеличению в ней концентрации ионов калия, натрия, кальция, магния и хлора. В альвеолах накапливается большое количество жидкости, что ведет к их растяжению вплоть до разрыва.

При истинном утоплении наблюдается три периода его развития. В первый из них (начальный) пострадавший находится в сознании. Однако он неадекватно реагирует на обстановку (ведет себя безразлично или чрезмерно активно). Его кожные покровы синюшны. Дыхание частое, шумное, может прерываться приступами кашля. Первичная тахикардия и артериальная гипертензия вскоре сменяются брадикардией и понижением артериального давления. Может возникнуть рвота.

При наступлении второго (агонального) периода пострадавший теряет сознание, дыхания нет, но сохраняется сердечная деятельность. Сердечные сокращения слабые, глухие. Нередко пульс определяется только на сонных и бедренных артериях. Кожные покровы синюшные и холодные на ощупь (поэтому в быту истинное утопление называют синим). Изо рта и носа выделяется розовая пена.

Отличительной особенностью утопленника в состоянии клинической смерти (это третий период истинного утопления) является отсутствие сознания, пульса и дыхания. Зрачки у него расширены, на свет, как правило, не реагируют.

Асфиксическое («сухое») утопление случается из-за острого рефлекторного спазма мышц гортани и может стать причиной асфиксии даже без попадания воды в верхние дыхательные пути или при попадании незначительного ее количества. Данному состоянию, как правило, предшествует выраженное угнетение центральной нервной системы вследствие алкогольной или другой интоксикации, удара животом или головой о воду или какой-либо подводный предмет. У таких пострадавших наблюдается редкий пульс, постепенно происходит угнетение дыхания и кровообращения, а затем может наступить клиническая смерть.

Синкопальное утопление характеризуется первичной рефлекторной остановкой сердца и дыхания, которую вызывает попадание даже незначительного количества воды в верхние дыхательные пути. При данном утоплении пульс и дыхание отсутствуют, зрачки расширены и не реагируют на свет. Кожные покровы бледные. С синкопальным утоплением схож так называемый криошок, развивающийся из-за рефлекторной остановки сердца при резком погружении в холодную воду.

Вторичное утопление («смерть на воде») возникает в результате первичной остановки кровообращения и дыхания (инфаркт миокарда, приступ эпилепсии и т. д.). Его особенностью является то, что попадание воды в дыхательные пути происходит вторично и беспрепятственно (когда человек уже находится в бессознательном состоянии).

 

– Как правильно спасать утопающего?

– При спасении утопающего необходимо действовать максимально быстро, ибо любое промедление может стоить жизни. При этом важно не паниковать. Безусловно, лучше, чтобы данный процесс осуществляли профессиональные спасатели, но, если их нет рядом, следует постараться помочь пострадавшему по мере своих возможностей. Желательно заручиться поддержкой окружающих людей и с ними работать в команде.

Спасение утопающего происходит в два этапа. Первый из них – поиск и извлечение пострадавшего из воды. Следует знать, что человек может утонуть в нескольких метрах от тех, кто мог бы ему помочь. Поэтому важно обращать внимание на поведение купающегося. Он может погружаться под воду, всплывать, как поплавок, пытаясь глотнуть порцию воздуха, и зачастую не может позвать на помощь.

Спасать тонущего – очень ответственное решение, так как он представляет смертельную опасность. Известно немало случаев, когда при спасении утопающего погибали даже опытные пловцы, которых топили сами пострадавшие, ведущие себя неадекватно в критической ситуации. Поэтому в целях личной безопасности подплывать к тонущему необходимо со спины и, схватив за волосы либо подмышки, транспортировать его лицом вверх к берегу. В идеале – лучше бросить пострадавшему нетонущий предмет (доску, палку или спасательный круг) и тащить уже за него.

Если сцепка с утопающим все же произошла, следует сделать глубокий вдох и нырнуть под воду. Тонущий потеряет опору и разожмет руки.

При подозрении на повреждение позвоночника все манипуляции необходимо производить осторожно, фиксируя голову и шейный отдел позвоночника пострадавшего.

Изменения, происходящие в организме при утоплении, в частности, сроки умирания под водой, зависят от ряда факторов: от характера воды (пресная, соленая, хлорированная пресная вода в бассейнах), от ее температуры, от наличия примесей, от состояния организма пострадавшего в момент утопления (переутомление, возбуждение, опьянение и т. п.). Поэтому после извлечения утопленника из воды необходимо начать мероприятия первой помощи.

 

– Что представляют собой данные мероприятия? И с чего необходимо начинать?

– Если человек находится в сознании, его нужно уложить на твердую поверхность, опустив голову. Снять стесняющую одежду. Чтобы очистить от воды желудок, верхние дыхательные пути и легкие, следует вызвать рвоту, надавив на корень языка. После чего пострадавшего растирают сухим полотенцем, укрывают и дают горячее питье.

При отсутствии сознания, но наличии пульса и самостоятельного дыхания пострадавшего укладывают в стабильное боковое положение. И до приезда медиков, вызванных незамедлительно, контролируют его состояние.

Отсутствие сознания, самостоятельного дыхания и сердцебиения свидетельствует о наступлении клинической смерти. А значит – счет идет на минуты. Прежде всего надо уложить пострадавшего на спину на ровную твердую (!) поверхность. Помощь начинается с восстановления проходимости дыхательных путей, для чего необходимо повернуть голову и плечи пострадавшего в сторону, открыть ему рот и пальцем руки, обернутым платком или бинтом, вычерпывающими движениями удалить изо рта инородные тела, в том числе зубные протезы.

Что касается освобождения верхних дыхательных путей от воды и пены, то пострадавшего укладывают животом вниз на бедро спасателя, согнутое в коленном суставе. Затем резко, энергично сжимают грудную клетку или хлопают по спине. Данное мероприятие нужно выполнять при утоплении в морской воде. Пресная вода достаточно быстро всасывается из легких в кровь, и, по мнению ряда специалистов, тратить время для ее извлечения недопустимая роскошь.

– Следующим этапом спасения пострадавшего является сердечно-легочная и мозговая реанимация. Каким образом ее следует проводить?

– Действительно, далее необходимо приступить к сердечно-легочной и мозговой реанимации. И начинать нужно с закрытого массажа сердца. Он выполняется путем надавливаний на грудную клетку в нижней трети грудины на 2–3 см выше основания мечевидного отростка, расположенного у края схождения реберных дуг. Обращу внимание, что пострадавший при этом должен лежать горизонтально на твердой поверхности. Надавливания производятся основанием ладони (скрещенными ладонями) с выпрямленными в локтях руками ритмично с частотой 100-120 уд/мин у взрослых и 120–140 уд/мин у детей с использованием тяжести тела (плечи оказывающего помощь должны нависать над грудиной пострадавшего). Причем грудина должна опускаться вниз к позвоночнику у взрослых на 5-6 см, у детей — на 4-5 см. Проводящие реанимацию должны часто сменять друг друга без прекращения ритмичного массажа сердца, ибо реанимация требует больших физических затрат.

Попеременно с закрытым массажем сердца следует проводить искусственную вентиляцию легких. Вдувание воздуха в легкие пострадавшего через верхние дыхательные пути осуществляется изо рта в рот – это самый эффективный способ. Для предотвращения передачи инфекции необходимо использовать воздуховод, дыхательную трубку, лицевую маску с клапаном или же прокладку из двух слоев марли. После данной процедуры следует хорошо прокашляться и прополоскать ротовую полость любым антисептическим раствором или водой.

Оказывающий помощь, находясь сбоку от головы пострадавшего, удерживает одной рукой ее в запрокинутом назад положении и одновременно указательным и большим пальцами зажимает нос. Сделав глубокий вдох, плотно охватывает рот пострадавшего своими губами и вдувает ему через рот в легкие свой выдыхаемый воздух. Вдувание должно происходить равномерно и по времени равняться выдоху. Выдох же происходит пассивно, и в этот период «спасатель» делает глубокий очередной вдох.

Особенностью искусственной вентиляции легких у пострадавших с поврежденным шейным отделом позвоночника является запрет на запрокидывание головы. Для восстановления проходимости дыхательных путей проводится выдвижение нижней челюсти вперед и открытие рта. Дабы избежать любых движений в шейном отделе, нужно чтобы другой человек фиксировал голову пострадавшего, обхватив ее руками.

Кроме того, искусственная вентиляция легких может проводиться из рота в нос. При этом во время вдоха необходимо закрывать рот ладонью либо прижимать нижнюю губу верхним пальцем, а в ходе выдоха открывать рот. Вдох у взрослых осуществляют с частотой 8-10 раз в минуту.

Закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких выполняются последовательно, на 30 компрессий должно быть 2 вдоха (один цикл). Причем неважно, сколько человек оказывают помощь. Контроль эффективности помощи на предмет появления самостоятельных пульса и дыхания, зрачкового рефлекса производится через каждые два цикла сердечно-легочной и мозговой реанимации.

– Итак, мы вернули пострадавшего к жизни. Каковы должны быть наши следующие действия?

– После выведения из состояния клинической смерти пострадавшего согревают (укутывают, обкладывают теплыми грелками) и делают массаж верхних и нижних конечностей от периферии к центру.

Во всех случаях после оказания помощи пострадавшего необходимо госпитализировать, так как существует опасность развития последствий утопления (отек легких, остановка сердца, острая почечная недостаточность и т. д.). Только через одну неделю можно будет с уверенностью сказать, что состояние здоровья пострадавшего находится вне опасности.

 

– Как гласит народная мудрость: «Береженого Бог бережет». Дайте несколько советов, как сделать, чтобы вода не принесла беду?

– Чтобы отдых на воде не обернулся печальными последствиями, следует строго соблюдать определенные правила. Купаться нужно в безветренную, солнечную погоду при температуре воздуха плюс 20–25 °C и температуре воды плюс 17–19 °C. Сеанс купания не должен превышать 10–
15 минут. Плавать можно только в специально оборудованных местах, где дно песчаное или галечное, нет илистых отложений, коряг и т. п. Ни в коем случае нельзя заплывать за буйки. Прежде чем нырять в водоемы, надо быть уверенным в безопасности дна, в противном случае не избежать повреждения шейного отдела позвоночника.

 

Согласно статистическим данным, примерно половина утонувших находились в той или иной стадии алкогольного опьянения. Поэтому перед заходом в воду категорически запрещается употреблять спиртные напитки. Не рекомендуется погружаться в воду и сразу после принятия солнечных ванн, спортивных игр, приема пищи и т. д.

Кроме того, при купании в холодной воде или длительном плавании могут возникнуть судороги. Дабы справиться с ними надо, во-первых, изменить стиль плавания (лучше продолжить плыть на спине), во-вторых, постараться противодействовать спазмированной мышце, максимально разогнув ее, в-третьих, уколоть «застывшую» мышцу булавкой, которую не лишне иметь при себе.

Ну и, безусловно, нельзя оставлять без присмотра у водоема детей. А железным правилом для людей, не умеющих плавать, должно стать: не умеешь держаться на воде, не погружайся в нее больше, чем по пояс.

Будьте здоровы и берегите себя!

Оксана Курбеко, пресс-секретарь, фото из архива военно-медицинского факультета в БГМУ и открытых источников

 Поделитесь

Особенности оказания первой помощи при утоплении в пресной воде в зимний период

Главной профилактикой утоплений, является соблюдение мер предосторожности при выходе на лед. Обязательно проверьте толщину льда, она должна быть более 10 сантиметров, а для катания на коньках около 25см. Не забывайте! Крепость льда зависит от его структуры (плотный или рыхлый обычно в конце зимы).Будьте осторожны и внимательны при выходе на лед.

При утоплении в пресной воде нет необходимости удалять воду из дыхательных путей и желудка. Более того, недопустимо тратить на это время. Сразу же после извлечения тела из воды и установления признаков клинической смерти приступите к проведению сердечно-легочной реанимации. Решающим фактором спасения в холодное время года будет не столько время пребывания под водой, сколько запоздание с началом оказания помощи на берегу.

Парадокс оживления после утопления в холодной воде объясняется тем, что человек в состоянии клинической смерти оказывается в глубокой гипотермии (понижении температуры). В головном мозге, как, впрочем, и во всем организме, погруженном в ледяную воду, практически полностью прекращаются процессы метаболизма. Низкая температура среды значительно отодвигает срок наступления биологической смерти. Если вы услышите, что удалось спасти мальчика, который упал в прорубь и находился подо льдом более часа, — это не вымысел журналиста.

Запомните! При утоплении в холодной воде есть все основания рассчитывать на спасение даже в случае длительного пребывания под водой.

Более того, при успешной реанимации можно надеяться на благоприятное течение постреанимационного периода, который, как правило, не сопровождается такими грозными осложнениями, как отек легких и головного мозга, почечная недостаточность и повторная остановка сердца, характерные для истинного утопления.

После извлечения утонувшего из проруби недопустимо терять время на перенос его в теплое помещение, чтобы уже там начать оказание экстренной помощи. Нелепость такого поступка более чем очевидна: все-таки сначала необходимо оживить, человека, а уже затем заботиться о профилактике простудных заболеваний.

Когда для проведения непрямого массажа сердца потребуется освободить грудную клетку, пусть вас не останавливают даже лютый мороз и оледенение одежды. Особенно это касается детей: их грудина, имеющая хрящевую основу, при проведении реанимации легко травмируется даже обычными пуговицами.

Только после появления признаков жизни пострадавшего нужно перенести в тепло и уже там проводить общее согревание и растирание. Затем его следует переодеть в сухую одежду или укутать в теплое одеяло. Спасенный будет нуждаться в обильном теплом питье и капельном введении подогретых плазмозамещающих жидкостей.

Запомните! После любого случая утопления пострадавшего необходимо госпитализировать независимо от его состояния и самочувствия.

Пострадавшего необходимо доставить в медицинское учреждение, даже если он говорит, что чувствует себя хорошо. это важно потому, что у него может развиться так называемый синдром вторичного утопления: отек легких, кислородное голодание мозга, остановка сердца.

Оказание помощи при утоплении у детей

Для специалистов 21 августа 2019

Классификация утопления у детей

В зависимости от механизма смерти (танатогенеза) различают два вида утопления: 1) истинное или полное (“мокрое”), при котором вода сразу проникает в легкие пострадавшего; 2) неполное (“сухое” или асфиксическое), при котором первично возникает слаборефлекторный ларингоспазм с последующей гипоксией, гиперкапнией и фибрилляцией желудочков, либо рефлекторная остановка сердца (“синкопальное утопление”). При истинном утоплении: длительное пребывание в воде комфортной температуры, выраженный цианоз, выделение пенистой сукровичной мокроты изо рта, носа (отек легких), сохраненное или частично нарушенное сознание, психомоторное возбуждение, кашель, рвота, может быть кома, судороги, клиническая смерть. При “сухом” утоплении: “белая” асфиксия, кожные покровы бледные, кратковременное пребывание в холодной воде, клиническая смерть. Это деление теряет свою значимость после развития клинической смерти, так как по мере удлинения промежутка от момента остановки кровообращения ларингоспазм разрешается, и легкие заполняются водой.

Утопление в пресной воде: отек легких с выделением изо рта кровавой пены (после оказания неотложной помощи)

Утопление в морской воде: быстрое развитие отека легких с выделением изо рта белой “пушистой” пены (скопление в альвеолах гипертонической жидкости и их повреждение).

Возбуждение, дрожь, судороги, цианоз. Редкое дыхание, пульс малый, артмичный, набухание шейных вен, вялый роговичный рефлекс.

Неотложная помощь при утоплении ребенка

1. Извлечение из воды.
2. Очистка полости рта.
3. Удаление жидкости из дыхательных путей. Создать дренажное положение – перегнуть пострадавшего через свое согнутое бедро лицом вниз и нанести удары ладонью между лопатками или приподнять, обхватив руками под эпигастральную область, надавливая на нижние отделы грудной клетки (этим методом не пользуются при рефлекторной остановке дыхания и сердца).
4. ИВЛ “рот в нос” при закрытом ладонью рте (на воде).
5. На берегу – СЛР. Если самостоятельное дыхание и сердечная деятельность не востанавливаются, то реанимацию продолжают 30-40 мин.
6. ИВЛ продложается при неритмичном дыхании или ЧДД более 40 в 1 мин., резком цианозе.
7. Если сознание у пострадавшего сохранено — согревание, растирание спиртом, дать горячее питье. При возбуждении – настойка седативных трав (валериана, пустврник) внутрь в дозе 1-2 капли/год жизни, ввести раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг в/мышечно.

По прибытии СМП:

8. При отеке легких – интубация и ИВЛ с 100% кислородом, по возможности создание системы ПДКВ.
9. Эвакуация содержимого желудка через зонд.
10. 1-кратно в/венно капельно 4% раствор бикарбоната натрия 1 ммоль/кг  (1 мл=0,5 ммоль).
11. При условии доказанной гиповолемии! (повышено АД) – 1% раствор лазикса 1 мг/кг/сутки в/венно или в/мышечно.
12. При судорогах – см. протокол выше.

Госпитализация на носилках на боку с опущенным головным концом в ближайший стационар с проведением мероприятий реанимации и терапии в пути следования.

Наверх

Исследование утопления в пресной и соленой воде

J Inj Violence Res. 2019 июл; 11 (3 Приложение 1): Документ № 11.

Мохаммадреза Джуя

^a Департамент управления рисками стихийных бедствий, заместитель министра здравоохранения, Мешхедский университет медицинских наук, Мешхед, Иран.

Насрин Рамезани

^a Департамент управления рисками стихийных бедствий, заместитель министра здравоохранения, Мешхедский университет медицинских наук, Мешхед, Иран.

Гольназ Пейрави

^a Департамент управления рисками стихийных бедствий, заместитель министра здравоохранения, Мешхедский университет медицинских наук, Мешхед, Иран.

^a Департамент управления рисками стихийных бедствий, заместитель министра здравоохранения, Мешхедский университет медицинских наук, Мешхед, Иран.

^* Автор-корреспондент: Мохаммадреза Джуя: улица Санабад, Департамент управления рисками стихийных бедствий, Университет медицинских наук Мешхеда, Мешхед, Иран. Тел: +989155013440; Электронная почта: ri.ca.smum@1rmayuJ (Джуя М.).

Это статья в открытом доступе, распространяется в соответствии с условиями Лицензия Creative Commons Attribution 3.0, разрешающая неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинал работа правильно процитирована.

Реферат:

Справочная информация:

Утопление происходит, когда дыхательные пути блокируются жидкостью любого типа. Причиной смерти могут быть другие факторы, кроме гипоксии. Когда вода попадает в трахею, сильный спазм гортани вызывает закрытие трахеи, так что больше воды не может попасть в легкие. Иногда спазм может не возникнуть, а попадание большого количества воды в легкие приводит к утоплению.

Методы:

Данная статья представляет собой обзор и анализ академических текстов.

Результаты:

90% случаев утопления происходят в пресных водах, таких как реки и бассейны. Утопление в пресной воде и попадание большого количества воды из бассейна или реки в легкие и желудок намного опаснее, чем проглатывание большого количества морской воды. Проглатывание большого количества пресной воды приводит к быстрому всасыванию в кровь из желудочно-кишечного тракта из-за более низкого осмотического давления, чем у крови; следовательно, он увеличивает объем крови за короткий промежуток времени, что приводит к потере эритроцитов (гемолизу).В отличие от пресной воды, соленая вода не вызывает вышеуказанных осложнений, поскольку имеет такое же осмотическое давление, что и кровь, и лишь немного увеличивает содержание натрия и хлора, вызывая легкие симптомы. По этой причине пловцам рекомендуется, если они проглотят много воды, они попытаются удалить ее из брюшной полости, и даже если они в хорошем состоянии, им следует отправиться в больницу, чтобы контролировать уровень электролитов в крови, поскольку симптомы может развиться в течение следующих нескольких часов.

Выводы:

Риск утонуть не только на оживленных пляжах, он может угрожать людям везде, где есть вода.Учитывая возможные осложнения, которые могут возникнуть из-за употребления большого количества воды после купания в этих местах, необходимо просвещение и повышение знаний людей, а также соблюдение мер безопасности в этом отношении.

Ключевые слова:

Морская вода, утопление, пресная вода

---

Здесь представлены статьи из журнала Journal of Injury and Violence Research, предоставленные Университетом медицинских наук Керманшаха

---

Почему в пресной воде тонут больше людей, чем в соленой

Утопление в пресной воде отличается от утопления в соленой воде.Во-первых, в пресной воде тонет больше людей, чем в соленой. Около 90% случаев утопления происходит в пресной воде, включая бассейны, ванны и реки. Отчасти это связано с химическим составом воды и тем, как она влияет на осмос.

Утопление в соленой воде

Утопление предполагает удушье в воде. Для этого вам даже не нужно дышать в воде, но если вы вдыхаете соленую воду, высокая концентрация соли предотвратит попадание воды в ткань легких.Когда люди тонут в соленой воде, обычно это происходит потому, что они не могут получить кислород или выбросить углекислый газ. Дыхание в соленой воде создает физический барьер между воздухом и легкими. Человек, который вдохнул соленую воду, не сможет снова дышать, пока соленая вода не будет удалена.

Однако это не означает, что длительных эффектов не будет. Соленая вода является гипертонической по отношению к концентрации ионов в клетках легких, поэтому, если вы ее проглотите, вода из кровотока попадет в легкие, чтобы компенсировать разницу в концентрациях.Это приведет к сгущению крови и нагрузке на кровеносную систему. Чрезмерная нагрузка на сердце может привести к остановке сердца в течение 8-10 минут. Хорошая новость заключается в том, что регидратировать кровь с помощью воды относительно легко, поэтому, если вы переживете первоначальный опыт, вы будете на пути к выздоровлению.

Утопление в пресной воде

Удивительно, но вы можете умереть от дыхания в пресной воде даже через несколько часов после того, как не утонули в ней. Это связано с тем, что пресная вода более «разбавлена» ионами, чем жидкость внутри клеток легких.Пресная вода не проникает в клетки кожи, потому что кератин, по сути, делает их водонепроницаемыми, но вода устремляется в незащищенные клетки легких, чтобы попытаться уравнять градиент концентрации на клеточных мембранах. Это может вызвать серьезное повреждение тканей, поэтому даже если вода будет удалена из легких, есть шанс, что вы не выздоровеете.

Вот что происходит: пресная вода гипотонична по сравнению с тканью легких. Когда вода попадает в клетки, она заставляет их набухать. Некоторые клетки легких могут лопнуть.Поскольку капилляры в ваших легких подвергаются воздействию пресной воды, вода попадает в кровоток, разжижая вашу кровь. Это вызывает разрушение клеток крови (гемолиз). Повышенный уровень K + (ионы калия) в плазме и пониженный уровень Na + (иона натрия) могут нарушить электрическую активность сердца, вызывая фибрилляцию желудочков. Остановка сердца из-за ионного дисбаланса может произойти всего за две-три минуты.

Даже если вы переживете первые несколько минут под водой, может возникнуть острая почечная недостаточность из-за разрыва клеток крови в ваших почках.Если вы утонете в холодной пресной воде, изменение температуры при попадании воды в кровоток может даже достаточно охладить ваше сердце, чтобы вызвать остановку сердца из-за переохлаждения. С другой стороны, в соленой воде холодная вода не попадает в кровоток, поэтому влияние температуры в основном ограничивается потерей тепла через кожу.

Утопление | Анестезиология | Американское общество анестезиологов

За последние четыре десятилетия мы узнали значительно больше о патофизиологии и лечении утопления.Это, в сочетании с повышенным вниманием к повышению безопасности воды и реанимации, привело к трехкратному снижению числа смертей, привязанных к населению, от утопления в Соединенных Штатах ежегодно. В этом обзоре представлено текущее состояние наших знаний в области эпидемиологии, патофизиологии утопления и его лечения, обновлены определения утопления и процесса утопления, а также внесены предложения по дальнейшему повышению безопасности воды.

УТОПЛЕНИЕ — третья по значимости причина смерти от несчастных случаев в Соединенных Штатах.‡ В 1970 году в Соединенных Штатах было 7 860 смертей от утопления. § По данным за период с 1984 по 1987 год, около 80 000 человек пострадали от утопления и выжили каждый год1 и почти 6 000 умерли от утопления. ‡ § Во всем мире, примерно 150 000 смертей в год происходит от утопления. || Учитывая частоту 1 смерти на 13 выживших после эпизода утопления в Соединенных Штатах, это говорит о том, что примерно 2 миллиона выживших после утопления ежегодно во всем мире.

Почти половина всех утонувших моложе 20 лет; 35% — опытные пловцы. 2 Факторами, способствующими утоплению, являются оставленные без присмотра дети на водоемах, злоупотребление алкоголем или другими наркотиками (до 50%) с участием подростков или взрослых, 3 ограниченная способность плавать или истощение, травмы, рискованное поведение в воде, грубые игры , умышленное длительное погружение в воду, обострение имеющихся медицинских проблем ( например,, судорожное расстройство, сердечное заболевание или обморок) и попытка самоубийства. Хотя большинство случаев утопления происходит в плавательных бассейнах (50%), они также происходят в озерах, реках, ручьях, ливневых стоках (20%) и ваннах (15%). 4 Некоторые люди тонут в гидромассажных ваннах и плавательных бассейнах, где происходит всасывание. в канализации имеет достаточную силу, чтобы задержать их под водой5; Дети ясельного возраста могут оказаться в ловушке в ведре или унитазе, когда они наклонятся, чтобы поиграть в воде, содержащейся в этих сосудах.4,6 ||

Примерно за последние 45 лет возрос интерес к изучению патофизиологии утопления.Расширение этих знаний и повышение изощренности оказания неотложной помощи утонувшим жертвам, усиление акцента на предоставлении передовых услуг неотложной медицинской помощи, повышение стандартов безопасности бассейнов и обучение спасателей, а также обучение непрофессионалов по сердечно-легочной реанимации (СЛР) сыграли важную роль в постепенном сокращении смертность от утопления в США с 1970 по 2000 год. Смертность в 1970 году составляла 3,87 смертей на 100 000 населения, в 1980 году — 2,67, в 1990 году — 1.6, а в 2000 г. — 1,24 смертей на 100 000 населения (таблица 1). Последние имеющиеся данные по смертности от утопления составляют 3 582 человека за 2005 год. Поскольку перепись населения публикуется только каждые 10 лет, мы не можем рассчитать соотношение смертей на 100 000 человек за этот период времени. Однако, если предположить, что в период с 2000 по 2005 год численность населения Соединенных Штатов прироста была такой же, как и в период с 1990 по 2000 год, то в 2005 году смертность от утопления снизилась до 1,19 на 100 000 населения.

Один из нас (доктор Моделл) имел возможность рассмотреть более 500 случаев смерти от утопления, которые привели к судебным разбирательствам. Многие из этих смертей произошли из-за несоблюдения основных мер безопасности, таких как отсутствие или ненадлежащее ограждение бассейна, оставленные без присмотра маленькие дети на водных объектах, неправильная конструкция бассейна, в результате которой жертвы оказываются в ловушке под поверхностью воды, плохое обслуживание бассейна, в результате чего вода становится мутной или мутной это скрывает вид погруженных в воду тел, спасателей, отвлекаемых на общение с другими людьми и выполнение других дел, таких как укомплектование приемных будок и выполнение работы по дому во время дежурства спасателя, а также плохо обученные спасатели, которые не распознают человека, попавшего в беду, или не прошли надлежащее обучение методам спасения и реанимации.Ясно, что все это исправимые проблемы, которые позволили бы избежать смертей от утопления с небольшими дополнительными усилиями. Мы ожидаем, что если стандарты безопасности бассейнов и воды будут более строго соблюдаться, а спасатели будут продолжать получать лучшую подготовку и будут придерживаться важных основных принципов наблюдения, спасения и реанимации, уровень смертности будет продолжать снижаться.7

Наконец, вариативность существующих определений может затруднить анализ и интерпретацию опубликованных исследований, поэтому новые определения понятий «утопление» и «процесс утопления» были предложены целевой группой на Всемирном конгрессе по проблемам утопления в 2002 году.8,9

Было много путаницы в терминологии, используемой для описания утонувших. Медицинский словарь Дорланда предлагает следующее определение утопления: «удушье и смерть в результате наполнения легких водой, другим веществом или жидкостью, в результате чего газообмен становится невозможным». 10 Однако известно, что жертвы утопления часто только аспирируют относительно небольшое количество воды, и легкие редко «наполнены водой».2Кроме того, утопление означает смерть, но многие жертвы реанимируются и в конечном итоге выздоравливают. Таким образом, в 1971 г. были предложены дополнительные определения для более точного определения случаев утопления и почти утопления. утонуть без аспирации — умереть вследствие обструкции дыхательных путей и асфиксии при погружении в воду. утонуть с аспирацией — умереть вследствие асфиксии, вызванной аспирацией воды во время погружения в воду. — почти утонуть без аспирации. — выжить, по крайней мере на начальном этапе, после удушья, вызванного погружением в воду. — почти утонуть с аспирацией. — выжить, по крайней мере на начальном этапе, после погружения и аспирации воды или другой жидкой среды.2

На Всемирном конгрессе по проблемам утопления в Амстердаме, Нидерланды, в 2002 году многие международные эксперты предположили, что приведенная выше терминология сбивает с толку. Это особенно верно, когда кого-то вытаскивают из воды в состоянии асистолии и успешно восстанавливают с помощью сердечно-легочной реанимации.Согласно приведенным выше определениям, жертва будет классифицироваться как «утонувшая» при извлечении, но после СЛР жертва будет классифицирована как «почти утонувшая». Если жертва затем умирала, умерла ли она вследствие осложнений от «утопления» или «почти утопления»? Это привело к разработке нового определения понятий «утопление» и «процесс утопления», которое было опубликовано в циркуляре Circulation в 2003 году8.

Процесс утопления — это непрерывный процесс, который начинается, когда дыхательные пути жертвы оказываются ниже поверхности жидкости, обычно воды, и в это время жертва добровольно задерживает дыхание.Задержка дыхания обычно сопровождается непроизвольным периодом ларингоспазма, вызванного наличием жидкости в ротоглотке или гортани.11 Во время задержки дыхания и ларингоспазма пострадавший не может дышать газом. Это приводит к тому, что кислород истощается, а углекислый газ не удаляется. Затем у пострадавшего развивается гиперкарбия, гипоксемия и ацидоз.12 В это время жертва часто глотает большое количество воды.13 Дыхательные движения жертвы могут стать очень активными, но воздухообмен отсутствует из-за препятствия на уровне груди. гортань.По мере дальнейшего падения артериального давления кислорода у жертвы ларингоспазм уменьшается, и жертва активно вдыхает жидкость, причем количество вдыхаемого воздуха значительно варьируется от жертвы к жертве. Изменения происходят в легких, биологических жидкостях, напряжении газов в крови, кислотно-щелочном балансе и концентрациях электролитов, которые зависят от состава и объема аспирируемой жидкости и продолжительности погружения ». 12–15 Немного более короткая модификация« утопления » »И« Процесс утопления »были опубликованы этими же авторами в Справочнике по утоплению в 2006 году.9

Вымывание сурфактанта, легочная гипертензия и шунтирование также способствуют развитию гипоксемии.16,17 У жертв, погруженных в холодную воду, могут возникать дополнительные физиологические нарушения, такие как реакция на холодовой шок; вода с температурой 10 ° C или ниже имеет выраженные сердечно-сосудистые эффекты, включая повышение артериального давления и эктопические тахидаритмии. Реакция также может вызвать рефлекс вздоха с последующей гипервентиляцией, которая может возникнуть, когда пострадавший находится под водой.18

Пострадавший может быть спасен в любой момент во время процесса утопления и может не нуждаться в каком-либо вмешательстве или может получить соответствующие реанимационные меры, и в этом случае процесс утопления прерывается. Если пострадавший недостаточно быстро вентилируется или не начинает дышать самопроизвольно, наступает остановка кровообращения, а при отсутствии эффективных реанимационных мероприятий наступает полиорганная недостаточность и смерть, в первую очередь из-за гипоксии тканей.Развитие постгипоксической энцефалопатии является наиболее частой причиной смерти госпитализированных пострадавших, пострадавших от утопления.19,20

Нет двух одинаковых случаев утопления. Тип, температура и количество всасываемой воды могут отличаться, и состояние здоровья пострадавшего перед утоплением может быть важным.21 Очень холодная вода может вызвать быстрое переохлаждение, которое снижает потребность пострадавшего в кислороде, тем самым продлевая период времени, в котором они могут быть погруженным в воду и при этом полностью восстановиться.22,23 С другой стороны, значительное переохлаждение может также привести к серьезной задержке проводимости миокарда, аритмиям и остановке сердца. Кроме того, погружение в холодную (от 0 ° до 15 ° C) воду увеличивает минутную вентиляцию и уменьшает максимальную продолжительность задержки дыхания. Это может снизить эффективность «рефлекса ныряния» и увеличить вероятность утопления24–26

Патофизиология утопления широко изучена.2,12,14,15,27,28 Отмеченные изменения в первую очередь связаны с аномальным газообменом, вызванным повреждением легких, вызывающим тяжелую гипоксемию и, как следствие, гипоксию мозга. В результате этих процессов может возникать отек мозга.29–31 Интересно, что, по крайней мере, у эндотермических животных гипоксия приводит как к понижению уставки термонейтральной зоны, так и к вазодилатации.32 Результатом является переохлаждение без дрожи и, следовательно, снижение потребления кислорода. около 11% на градус Цельсия. Внезапное начало переохлаждения во время эпизода погружения продлевает время погружения и позволяет выжить после спасения и реанимации без гипоксического повреждения мозга.33,34 Один из нас (доктор Моделл) опубликовал отчет о ребенке, который находился под водой в течение 20 минут в самый холодный день года в северной Флориде и выжил после получения сердечно-легочной реанимации и постреанимационной интенсивной терапии. 33 Его церебральная функция вернулась к норме. вскоре после события, а он, по общему мнению, нормальный, 6 лет спустя. В литературе есть и другие подобные сообщения, в том числе о ребенке из Норвегии, который предположительно был погружен в воду на 22 мин. 34

Было подсчитано, что около 10% утопающих людей умирают без аспирации жидкости, 35, i.е. , они умирают от гипоксической остановки сердца при ларингоспазме или задержке дыхания. Недавно этот вывод, основанный на исследованиях Кота36 в начале 1900-х годов и опубликованный во французской литературе, подвергся сомнению37, 38, Model et al. сообщил о другой интерпретации этой работы в 1999 году и поставил под сомнение, действительно ли происходит утопление без аспирации. 37 Lunetta et al. впоследствии рассмотрел результаты вскрытия 578 человек, которые предположительно утонули; Доказательства наличия воды были обнаружены в легких 98 человек.Изучено 6% жертв.38 Они пришли к выводу, что для того, чтобы быть классифицированным как «утонувший», жертва должна иметь откачанную воду. Если сердце останавливается до того, как дыхательные пути пациента погружаются в воду, , то есть , жертва мертва, вода не просачивается в легкие пассивно. Таким образом, всасывание воды требует активной вентиляции при погружении в воду. Таким образом, лица, обнаруженные в воде умершими и не показавшие никаких доказательств аспирации воды при вскрытии, должны считаться умершими, вероятно, по какой-либо другой причине.38 Альтернативой, конечно же, могла быть жертва убийства, тело которой затем выбросили в воду.

Крейг39,40 изучал точку прерывания задержки дыхания (точка, при которой дыхание может быть сделано непроизвольно) у людей-добровольцев во время имитации подводного плавания. Он обнаружил, что в состоянии покоя точка прерывания задержки дыхания составляет 87 с; в то время парциальные давления углекислого газа и кислорода в альвеолярном воздухе (Pao ² и Pao ² ) составляли 51 и 73 мм рт.После гипервентиляции задержку дыхания можно было поддерживать в течение полных 146 с; в это время Paco ² увеличился до 46 мм рт. ст., тогда как Pao ² снизился до 58 мм рт. Когда упражнения следовали за гипервентиляцией, точка перерыва в задержке дыхания составляла всего 85 с. В этом случае, в то время как Paco ² составлял всего 49 мм рт. Ст., Pao ² упал до 43 мм рт. Крейг пришел к выводу, что физические упражнения, такие как плавание, увеличивают метаболическое производство углекислого газа, а артериальное давление углекислого газа (Paco ² ) было относительно низким у его добровольцев, поскольку запасы были истощены во время гипервентиляции; таким образом, желание дышать было отсрочено.При выполнении упражнений после гипервентиляции артериальное давление кислорода (Pao ² ) снизилось до уровней, несовместимых с поддержанием сознания до того времени, когда уровень Paco ² стал невыносимым. Он предположил, что потеря сознания во время подводного плавания была результатом церебральной гипоксии, а не гиперкарбии. Эта работа была дозорным в нашем понимании патофизиологии утопления во время подводного плавания и задержки дыхания (или затемнения на мелководье).41 На модели асфиксии у собак Kristoffersen et al. 42 обнаружили, что гиперкарбия без гипоксии не была фатальной, но исследованные животные неизбежно умирали, когда Pao ² снижалось до 10–15 мм рт.

Из таких данных мы знаем, что гипоксия является самым важным нарушением смертности в результате погружения в воду. Хотя возможно, что дополнительные эффекты ацидоза и гиперкарбии могут вторично способствовать терминальному событию, основным явлением в этих случаях является гипоксемия.Восстановление адекватной вентиляции и оксигенации до возникновения остановки кровообращения и необратимого повреждения нервной системы приводит к полному и резкому восстановлению функции. Однако, если самопроизвольная вентиляция начинается, когда пациент все еще находится в воде, происходит аспирация, что приводит к более сложной и стойкой патофизиологии и случаю утопления, что требует дополнительного лечения.

Хотя для изучения явления утопления было разработано множество моделей, все авторы согласны с тем, что гипоксия возникает сразу после аспирации жидкости.Глубокие изменения в артериальной оксигенации могут произойти, когда в легкие всасывается от 1 до 2,2 мл / кг воды14,15,17,43 У людей, спасенных в течение 1,5-2 минут после начала погружения, у которых при аспирации воды произошло еще не произошло, восстановление вентиляции и кровообращения приводит к немедленному излечению гипоксемии. Однако при аспирации воды гипоксемия сохраняется. Modell et al. 12 показали, что после закапывания 22 мл / кг пресной воды или физиологического раствора в трахеи анестезированных собак значительная артериальная гипоксемия сохранялась, даже несмотря на то, что животные дышали спонтанно и гипервентиляцией, когда были взяты образцы крови через 60 минут после аспирации.Гипоксемия также возникала, когда интратрахеально вводили объемы всего 2,2 мл / кг, а лечение ограничивалось восстановлением спонтанной вентиляции и кровообращения.13 В другом исследовании, когда в трахею закапывали 11 мл / кг пресной или морской воды, и спонтанная вентиляция была восстановлено, Pao ² уменьшилось в течение как минимум 72 часов после аспирации.44

Исследование 91 последовательно утопающего пациента13 проанализировало артериальную кровь на Pao ² , Paco ² и pHa в разное время после случайного погружения в морскую, пресную или солоноватую воду.Во многих из этих случаев отмечалась глубокая артериальная гипоксемия, причем соотношение Pao ² к фракции вдыхаемого кислорода (Fio ² ) (Pao ² / Fio ² ) колебалось от 30 до 585. Только один пациент с Пао ² / Fio ² более 150 мм рт. ст. умерли; этот человек был признан неврологически непригодным для спасения, и лечение было прекращено. Два пациента имели Pao ² выше 80 мм рт. Ст. При дыхании комнатным воздухом при поступлении в отделение неотложной помощи после спасения. Оба этих человека считались жертвами утопления при незначительном аспирации или, возможно, были извлечены до того, как произошло вдохновение.13 Хотя у некоторых пациентов Pao ² возвращается к норме в течение 48 часов, у других наблюдается стойкая гипоксия в течение нескольких дней и даже недель после эпизода утопления. 13,45,46

Еще в 1933 году Карпович57 предположил, что вода в альвеолах и проведение дыхательных путей ухудшают вентиляцию из-за механической блокады во время последующей реанимации. Начиная с этой первоначальной работы, другие исследователи продемонстрировали, что аспирация морской воды приводит к увеличению объема жидкости в воздушных пространствах легких.15,48 Halmagyi17 показал, что вес легких крысы увеличился в три раза по сравнению с весом, добавленным закапанной морской водой. Другие исследования15,48 показали, что попытки осушить легкие собак под действием силы тяжести или механического всасывания после аспирации морской воды приводят к сбору большего количества жидкости, чем было изначально закапано в трахею. Действительно, в модели массивной аспирации морской воды на собаках, где испытуемые забирали от 40 до 91 мл / кг воды, Redding et al. 48 отметил, что объемы, дренированные из легких, превышающие от 14 до 33 мл / кг, были связаны с выживаемостью только тогда, когда была обеспечена замена внутрисосудистого объема.Увеличение легочной жидкости происходит из-за гипертонуса морской воды, которая вытягивает жидкость из системы кровообращения в легкие, что приводит к гиповолемии15

Напротив, после аспирации пресной воды легкие крыс не увеличивались в весе.17 Когда под наркозом были аспирированы сублетальное количество пресной воды, 14,43,49 она абсорбировалась так быстро, что значительное количество свободной воды не могло быть извлечено из дыхательные пути с помощью гравитационного дренажа всего через 3 мин.

Поскольку морская вода является гипертонической, относительно легко понять, почему отек легких возникает у пациентов, которые утонули в морской воде. Легочный сурфактант, извлеченный из легких животных, умерших после полного погружения в пресную воду, проявляет аномальные свойства поверхностного натяжения, что способствует нестабильности альвеол и коллапсу.16 Поскольку альвеолы ​​с дефицитом сурфактанта нестабильны и становятся проницаемыми для жидкости, это, по крайней мере, один из факторов, способствующих отеку легких, возникающему после аспирации пресной воды.Другим фактором, который может быть задействован, является преходящая гиперволемия, которая возникает при аспирации пресной воды.14,29 Напротив, во время полного погружения в изотонический солевой раствор или в морскую воду, хотя некоторое количество сурфактанта может вымываться из легких, остаются значительные количества нормального вещества сурфактанта, поэтому это поверхностно-активное вещество, извлеченное при вскрытии, демонстрирует свойства поверхностного натяжения, совместимые с нормальным функционированием. С другой стороны, отек легких, который возникает после аспирации морской воды, вероятно, в первую очередь связан с осмотическим градиентом через мембрану альвеолярных капилляров, что приводит к заполнению жидкостью, но перфузии альвеол.16

Вне зависимости от того, происходит ли утопление в пресной или морской воде, конечным результатом является отек легких, снижение податливости легких и увеличение несоответствия вентиляции / перфузии. Сразу после аспирации любой жидкости наблюдается большой альвеолярно-артериальный градиент кислорода, независимо от того, дышит ли объект комнатным воздухом или 100% кислородом. Это говорит о том, что гипоксия, наблюдаемая у утопающих, возникает из-за несоответствия вентиляции / перфузии, которое охватывает спектр от абсолютного внутрилегочного шунта до простого дисбаланса в соотношении вентиляция / перфузия.В подробном и довольно сложном для своего времени исследовании Colebatch и Halmagyi43 изучили влияние аспирации жидкости на легочную механику на модели овцы. Животных делили на группы от трех до семи человек, и интратрахеально закапывали пресную воду (1 или 3 мл / кг) или морскую воду (1 или 2,5 мл / кг). Было отмечено снижение эластичности легких на 66% в течение 5 минут после закапывания жидкости; упругая работа дыхания увеличилась в 5–9 раз, а сопротивление дыхательных путей — в 2–8 раз.Введение атропина (внутривенное) или изопротеренола (внутривенное или ингаляционное) уменьшало отмеченное изменение степени комплаентности.50

Во время фазы восстановления после аспирации пресной или морской воды при дыхании комнатным воздухом может наблюдаться значительная гипоксия, даже после того, как альвеолярно-артериальный градиент кислорода при дыхании 100% -ным кислородом вернулся к норме (44,45). участки с неравномерной вентиляцией / перфузией или диффузным изменением вызывают гипоксию даже после того, как абсолютный внутрилегочный шунт больше не является клинически значимым.Ряд изменений, которые происходят после аспирации жидкости, также могут способствовать этому отложенному дефекту. К ним относятся образование белкового экссудата, повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны или вторичная инфекция легких.

Сообщалось о различных микроскопических находках после аспирации жидкости. После закапывания небольшого количества пресной воды (0,1 мл / 100 мг массы тела) легкие крысы не показали изменений при исследовании с помощью электронной микроскопии.Однако после аспирации того же количества морской воды наблюдалось увеличение веса легких и внутриальвеолярное кровотечение.17 Когда легкие крысы были перфузированы пресной водой через трахею , обнаружилось расширение альвеолярных перегородок, коллапс капилляров, уменьшение количество эритроцитов, увеличение ядер эндотелия и перегородки, набухание митохондрий и облитерация очертаний клеток. Все эти изменения, по-видимому, можно объяснить быстрым поглощением большого количества пресной воды из альвеол.Когда легкие крысы перфузировали интратрахеально морской водой, отмеченные изменения были менее выраженными, а ядра перегородки и эндотелия были маленькими и темными. В капиллярах были видны эритроциты, и, несмотря на неравномерное складывание клеточных стенок, общая архитектура легкого сохранилась.51

У людей и животных другой частой находкой при вскрытии после смерти в результате погружения в воду является чрезмерное расширение легких, напоминающее острую эмфизему.30Miloslavich52 объяснил эти изменения разрывом альвеол из-за значительных колебаний давления в дыхательных путях во время сильных вентиляционных усилий в сторону закрытой голосовой щели или в результате обструкции дыхательных путей водой во время погружения; точный механизм остается неясным. Если пациент выживает не менее 12 часов после утопления и умирает позже, в легких часто проявляются признаки пневмонии, абсцессов, механических повреждений и отложения альвеолярного гиалинового материала на третий день после утопления.23 Эти результаты неудивительны в свете отчета Фуллера о том, что у 70% людей, вскрытых после утопления, были обнаружены доказательства наличия аспирированного материала, отличного от воды — рвотных масс, грязи, песка или водорослей. Несмотря на вышеуказанные выводы, Butt et al. 46 не смогли продемонстрировать какой-либо устойчивый паттерн патологии легочной функции или артериальной оксигенации у пациентов, обследованных после выздоровления после эпизода утопления. Похоже, что, какими бы ни были острые изменения, клинические легочные аномалии обычно полностью обратимы после выздоровления после эпизода утопления.

Внутрилегочное шунтирование и Pao ² можно улучшить после утопления путем соответствующего приложения положительного давления в конце выдоха (PEEP) или постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) к дыхательным путям. 53–56 Ранние исследования использования новых методов терапии такие как оксид азота57 кажутся многообещающими при лечении некоторых других причин тяжелого отека легких — по крайней мере, в плане улучшения физиологических параметров — но рандомизированных проспективных клинических исследований по лечению утонувших пациентов еще не сообщалось.

Исторически считалось, что после аспирации гипотонической или гипертонической жидкости изменения, не влияющие на паренхиму легких, имеют большое значение. 27 Чтобы вызвать значительное изменение объема крови, требуется аспирация большого объема жидкости. Если аспирировано более 11 мл / кг гипотонической жидкости, объем крови увеличится прямо пропорционально количеству аспирированной жидкости.14,53 Если пациента успешно реанимировать, эта абсорбированная жидкость быстро перераспределяется, и гиповолемия может возникнуть в течение 1 часа. 35 При всасывании значительного количества гипертонической морской воды может быстро возникнуть значительная гиповолемия.15 При аспирации значительных количеств гипотонической или При подозрении на гипертоническую жидкость необходимо следить за эффективным объемом циркулирующей крови, измеряя центральное венозное давление пациента, форму пульсовой волны или вариабельность ударного объема, давление окклюзии легочной артерии, конечный диастолический объем правого желудочка или чреспищеводную эхокардиографию, чтобы помочь в определении необходимого лечения.Однако большинство утопающих не набирают достаточно жидкости, чтобы вызвать опасные для жизни изменения в объеме крови.

Точно так же концентрации электролитов в сыворотке крови могут измениться после утопления, и степень их изменения зависит от количества и типа аспирированной жидкости. Экспериментальная работа на модели собаки показала, что значительных стойких изменений концентраций электролитов в сыворотке крови не происходило при аспирации пресной воды14 или морской воды на уровне 22 мл / кг или меньше.15 Вдыхание объемов воды, превышающих это количество, приведет к концентрациям внеклеточных электролитов, которые отражают результирующую гиперволемию и гиповолемию, которые возникают с пресной и морской водой, соответственно. Однако всасывание такого большого количества воды крайне маловероятно у людей, переживших процесс утопления, и обнаруживается только у 15% людей, умирающих в воде в результате утопления.58 Это объясняет, почему опасные для жизни изменения концентрации электролитов в сыворотке крови редко наблюдались. сообщалось о жертвах утопления в пресной и морской воде.Таким образом, начальная внутривенная инфузионная терапия для каждого пациента должна быть 0,9% физиологическим раствором, а концентрация электролитов в сыворотке должна быть оценена до начала какой-либо конкретной корректирующей электролитной терапии; следует избегать гипотонических растворов. Редко возникает необходимость в экстренном лечении, вызванном аномалиями электролитов, за исключением случаев, когда отсасываются очень большие объемы воды или если событие утопления не происходит в чрезвычайно концентрированной жидкой среде, такой как Мертвое море (Na ⁺ , K ⁺ , Cl ^{). —} , Ca ²⁺ и Mg ²⁺ в 3–36 раз больше, чем в Средиземном море59).

Если аспирировать большие объемы пресной воды при гипоксемии, может произойти гемолиз эритроцитов, что приведет к повышению уровня гемоглобина в плазме и уровня калия в сыворотке. Гемолиз является вторичным не только по отношению к гипотоничности, но также требует наличия глубокой гипоксемии.60 Когда животным вводили внутривенную инфузию дистиллированной воды (44 мл / кг, достаточный объем, чтобы вызвать серьезные изменения внеклеточного электролита), они показали повышенное содержание в плазме крови. гемоглобин только тогда, когда водная инфузия была связана с сопутствующим гипоксическим явлением (из-за закупорки эндотрахеальной трубки).Когда такой же объем воды вводили интратрахеально, это приводило к глубокой гипоксии и гемолизу.

В модели утопления на собаках в трахеи животных закапывали хлорированную или нехлорированную дистиллированную воду или физиологический раствор в объеме 22 мл / кг.12 Общий гемолиз наблюдался у 9 из 10 животных, получавших аспирированную дистиллированную воду, но он наблюдался у ни один из тех, у кого был аспирированный физиологический раствор. Значительные изменения гемоглобина и гематокрита редко обнаруживаются у утопающих людей, 13 что является дополнительным подтверждением теории о том, что, хотя люди всасывают воду во время процесса утопления, те, кто выживает после утопления, как правило, не набирают большое количество жидкости.Когда аспирируется достаточно большой объем воды и происходит гемолиз, могут наблюдаться серьезные нарушения свертываемости крови, такие как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.61 Лишь 1 из 91 последовательно утопающих пациентов, о которых сообщают Modell et al. 13 продемонстрировал уровень гемоглобина в плазме не менее 500 мг / 100 мл; этот человек позже умер от массивной консолидации легких.

В экспериментальных исследованиях утопления в пресной и морской воде наблюдался широкий спектр электрокардиографических изменений.62 Однако редко требуется специфическая терапия, поскольку эти изменения обычно проходят после восстановления адекватной оксигенации. Смерть от фибрилляции желудочков после аспирации пресной воды встречается редко, но это может произойти, если аспирировано очень большое количество жидкости.27,53 В одном исследовании на собаках, в котором интратрахеально вводили 22 мл / кг физиологического раствора или дистиллированной воды, бигеминии наблюдалась у 9 из 15 собак. Повышение зубца Т было отмечено в 6 из 15.12. Karch63 сообщил о значительных сердечных патологических изменениях через 29 минут после эпизода утопления в пресной или соленой воде (6 мл / кг интратрахеальной инстилляции).Световая микроскопия показала очаги нарушения нормального рисунка полосатости и, в некоторых случаях, интеркалированных дисков и гиперэозинофилию миоцитов. При электронной микроскопии поврежденные миоциты показали гиперсокращение с набуханием и повышенной прозрачностью митохондрий; в ядрах миоцитов также наблюдалось слипание хроматина и зазубрины. Эти изменения не были отмечены ни у одного контрольного животного. Хотя клиническая значимость этих результатов сомнительна, они представляют интерес для дальнейшего изучения сердечных аномалий после утопления.

Внезапное начало летальной сердечной аритмии было постулировано как потенциальное событие, способное ускорить погружение в воду и утопление. Также было высказано предположение, что синдром удлиненного интервала QT может быть ответственным за некоторые эпизоды утопления.64,65 Однако это редко может быть доказано, потому что у людей с задокументированным синдромом удлиненного интервала QT в другое время может быть нормальная электрокардиограмма.66 Иногда может быть аномалия. обнаруживается при проведении молекулярного вскрытия, но оно редко проводится при судебно-медицинском вскрытии, которое обычно проводится при подозрении на утопление.Кроме того, Lunetta et al. искал генетические мутации у 63 утопающих и не смог зарегистрировать ни одного случая мутаций основателя синдрома удлиненного QT в генах KCNQ1 (KVLQT1) и KCNh3 (HERG). вода, 68 его появление, вероятно, редко и трудно подтвердить при отсутствии положительного семейного анамнеза, положительной электрокардиограммы или документации о мутации гена-основателя при вскрытии.

Почечная функция обычно не нарушается во время эпизода утопления; однако иногда отмечались альбуминурия, 31цилиндрурия, 30гемоглобинурия, 31,35,69–72олигурия, 35 острый некроз канальцев 31 и анурия35.Имеется несколько причин нарушения функции почек, включая миоглобинурию из-за мышечной травмы, лактоацидоз, гипоксемию или гипоперфузию и гемолиз с последующей гемоглобинемией.2 Хотя это не общие проблемы, все они следует рассматривать как возможные угрозы для функции почек и лечить соответствующим образом при наличии показаний. .

Большинство утопающих страдают в бессознательном состоянии вследствие гипоксии головного мозга.53 Следует часто проводить неврологическое обследование с использованием шкалы комы Глазго. Оба Conn et al. 19 и Modell et al. 73 обнаружили, что пациенты, которые бодрствуют и ориентируются по прибытии в отделение неотложной помощи (ED), выживают без неврологических осложнений, если лечение их легочной проблемы оказывается успешным. От 90% 19 до 100% 73 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с притупленным психическим состоянием (то есть ступорозностью, но способной к возбуждению, с целенаправленными движениями до боли), выжили без неврологических остатков.Однако пациенты, которые обратились в отделение неотложной помощи в коме, имели гораздо худшие результаты; 44% от 19 до 55% 73 выздоровели полностью, но у 10% от 73 до 23% 19 наблюдались тяжелые стойкие неврологические последствия, при этом наибольшая частота встречалась в случаях утопления у детей. Приблизительно 34% 19,73 пациентов в коме умерли после обращения. У детей, которые находились в коме по прибытии в отделение неотложной помощи, выживаемость с нормальной функцией мозга составляла примерно 44%; 39% умерли и примерно 17% выжили с повреждением головного мозга, приводящим к потере трудоспособности.19,73 Эти данные свидетельствуют о том, что здоровое сердце детей, в отличие от сердца взрослых, у которых может быть сердечная патология, вторичная по отношению к процессу старения, будет реагировать на СЛР. даже после значительного периода гипоксемии приводит к стойкому повреждению головного мозга.

Попытки «реанимировать» мозг в случаях утопления у детей были в основном безуспешными. Три исследования74–76 с участием 75 случаев тяжелого утопления у детей показали, что, несмотря на агрессивные попытки реанимации головного мозга, которые включали ограничение жидкости, мониторинг внутричерепного давления (ВЧД), внутривенное введение маннита для повышения ВЧД, гипервентиляцию, нервно-мышечную блокаду, барбитураты и, у некоторых детей, стероиды и индуцированная гипотермия, только 12 (16%) выжили неврологически неповрежденными; остальные либо умерли, либо остались в устойчивом вегетативном состоянии, либо, в одном случае, выжили с легкой или средней умственной отсталостью.

Conn et al. 19 попытка использовать гипотермию, барбитуратную кому, нервно-мышечные блокаторы, гипервентиляцию и обезвоживание для улучшения неврологического исхода; этот режим лечения получил название «ГИПЕР-терапия». Хотя первоначально они думали, что в некоторых подгруппах утопленных пациентов наблюдается значительное улучшение количества нормальных исходов, сопоставимая серия, представленная Modell et al. 73 обнаружил аналогичные результаты без использования HYPER-терапии. В исследовании, продолжающемся после работы Conn et al. , Bohn et al. 77 из того же учреждения не смогли подтвердить выводы первого.

Другие группы также предположили, что использование мультимодальной терапии для защиты мозга бесполезно. Allman et al. В период с апреля 1979 г. по сентябрь 1984 г. обучались 78 детей.Каждому пациенту потребовалась полная СЛР, и у него был начальный балл по шкале комы Глазго 3 в ED. Оценка каждого пациента по шкале комы Глазго была реклассифицирована в соответствии с результатами повторного неврологического обследования по прибытии в педиатрическое отделение интенсивной терапии. Результаты показали, что 16 пациентов (24%) имели явно неизменную выживаемость, 17 пациентов (26%) имели вегетативную выживаемость и 33 умерли (50%). Ни один из пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с оценкой 3 по шкале комы Глазго, не выжил неврологически здоровым.Пятьдесят пять пациентов также получали мониторинг ВЧД и агрессивную терапию, направленную на контроль ВЧД. Несмотря на адекватный контроль ВЧД и поддержание церебрального перфузионного давления, только восемь из наблюдаемых пациентов (14%) выжили без изменений, 12 (21%) выжили в вегетативном состоянии и 35 пациентов умерли. Авторы предположили, что, хотя агрессивная реанимация детей, пострадавших от утопления, была оправдана, меры реанимации головного мозга должны быть подвергнуты критической проспективной оценке, прежде чем их ценность может быть подтверждена.

Хотя нет данных, оценивающих влияние реанимации гипертоническим раствором на утопающих, исследования на животных показали, что эти решения помогают предотвратить повышение посттравматического ВЧД (глобальная ишемия и очаговое криогенное повреждение). Некоторые, 79, 80, но не все 81,82 исследования, в которых пытались оценить дифференциальный эффект гипертонической по сравнению с изотонической / гипотонической жидкостью для реанимации животных после кровотечения83,84 или эффект гемодилюции80 без повреждения головного мозга, отметили, что ВЧД было ниже у экспериментальных субъектов ( кролики, собаки и свиньи), в которых использовали гипертонические растворы.В одном исследовании, 83 в котором животные перенесли очаговое криогенное повреждение головного мозга, церебральный кровоток был выше, а ВЧД ниже у животных, которым вводили гипертонический лактат натрия (500 мОсм / л) по сравнению с раствором Рингера с лактатом (270 мОсм / л). Эти исследования не проводились на модели утопления.

Два исследования на животных, оценивающих исход при полной 84 или неполной 85 ишемии головного мозга, предполагают, что замещение жидкости растворами, содержащими глюкозу, приводит к худшему неврологическому исходу, чем замещение кристаллоидами.Ashwal et al. 86 обнаружили, что повышенный уровень глюкозы в крови и / или снижение церебрального кровотока, измеренное с помощью метода стабильного ксенона, коррелировали с ухудшением результата — первое на 68%, а второе на 50% — точный механизм этого не был выяснен. Другие отмечают, что гипергликемия выявляется при поступлении примерно у 33% пациентов, перенесших инсульт, 87 и что стойкая гипергликемия (уровень глюкозы в крови более 200 мг / дл) в первые 24 часа после инсульта независимо предсказывала увеличение объема инфаркта при ишемическом инсульте и плохой неврологический исход.88 В моделях глобального ишемического повреждения на крысах отмечается повышение митоген-активируемых протеинкиназ89 — семейство которых было предложено в качестве основного медиатора, вызывающего клеточное повреждение при диабете и ишемии — и супероксид90, повышенное в присутствии гипергликемии. Хотя эти данные могут быть неполными с механической точки зрения, клинические данные достаточно убедительны, чтобы мы агрессивно контролировали уровень глюкозы — удерживая ее в пределах от 100 до 140 мг / дл — с осторожностью, чтобы избежать гипогликемии и сопутствующих ей заболеваний.

В ретроспективном исследовании 93 пациентов, пострадавших от утопления, Nichter и Everett91 показали, что ни один из пациентов, которым потребовались кардиотонические препараты для восстановления перфузионного сердечного ритма, не выжил с неизменным неврологическим статусом.Тем не менее, все пациенты, у которых были реактивные зрачки по прибытии в отделение неотложной помощи, неврологически не пострадали. В другом ретроспективном исследовании 55 пациентов Биггарт и Бон22 показали, что, при прочих равных, длительная реанимация в больнице и агрессивное лечение негипотермических жертв утопления привели к увеличению числа выживших в вегетативном состоянии. Когда случайное переохлаждение происходило во время эпизода утопления, результат обычно давался лучше33. Другое исследование предполагает, что те дети, у которых отмечается значительное неврологическое улучшение в течение нескольких часов после успешной СЛР, обычно выздоравливают; те, кто этого не сделает, с большей вероятностью будут иметь плохой исход.23

Несмотря на эти довольно мрачные данные, в исследовании 121 утонувшего ребенка, из которых 51 находился в стадии комы C ³ (отсутствие реакции на боль, фиксированные / расширенные зрачки, отсутствие спонтанного дыхания, гипотония и плохая перфузия, как показано на рис. описанный Conn et al. и Modell et al. 19,73), Nussbaum92 обнаружил, что при агрессивной реанимации, как указано выше, 19 из 51 (37%) имели полное выздоровление, 14 из 51 (27%) имели значительную мозговую активность. повреждения, а 18 из 51 (35%) погибли.Корреляты результатов в группе C3 были временем погружения, средним ВЧД и средним давлением церебральной перфузии. Хотя отчет Nussbaum92 обнадеживает, тот факт, что агрессивная терапия так часто оказывается безуспешной, предполагает, что церебральный инсульт связан не с ICP как таковым , а, скорее, с продолжительностью ишемического повреждения. Механизмы этого типа травм были недавно пересмотрены.93

Группа экспертов была созвана для обсуждения темы реанимации головного мозга утопающей жертвы в связи с Всемирным конгрессом по проблемам утопления в 2002 году.Хотя они отметили, что не было проведено никаких конкретных контролируемых исследований, проведенных на жертвах утопления, которые однозначно диктовали бы конкретный подход к терапии, они сделали следующую консенсусную рекомендацию. «Наивысшим приоритетом является восстановление спонтанного кровообращения, после этого непрерывный мониторинг центральной и / или мозговой (барабанной) температуры является обязательным в отделении неотложной помощи и интенсивной терапии, а также, насколько это возможно, на догоспитальном этапе. Утопающих с восстановлением адекватного спонтанного кровообращения, которые остаются в коме, не следует активно согревать до значений температуры выше 32–34 ° C.Если внутренняя температура превышает 34 ° C, переохлаждение (32–34 ° C) должно быть достигнуто как можно скорее и поддерживаться в течение 12–24 часов. В период острого выздоровления следует постоянно предотвращать гипертермию. Недостаточно доказательств, подтверждающих использование какой-либо нейрореанимационной фармакологической терапии. Судороги следует лечить соответствующим образом. Следует часто контролировать концентрацию глюкозы в крови и поддерживать нормальные значения гликемии. Несмотря на то, что нет достаточных доказательств, подтверждающих конкретную цель Pao ² или насыщение кислородом во время и после реанимации, следует избегать гипоксемии.Также следует избегать гипотонии. Необходимы исследования для оценки конкретной эффективности нейрореанимационной терапии у утопающих ». 94 Эта рекомендация совместима с возобновившимся интересом к использованию« терапевтической гипотермии »при лечении жертв остановки сердца по разным причинам.95

Большинство случаев утопления происходит за пределами больницы, и начальная догоспитальная терапия явно влияет на исход пациента.Центральные вопросы, которые должен волновать спасатель при встрече с утонувшей жертвой, следующие: дышит ли жертва? Есть ли у жертвы пульс? Произошла ли травма шейного отдела позвоночника?

Основная цель внебольничной терапии — восстановить нормальную вентиляцию и кровообращение, а также как можно быстрее нормализовать газообмен, кислотно-щелочной статус и кровообращение. Таким образом, СЛР необходимо начинать, как только спасатель встречает утонувшую жертву.Если у пострадавшего наблюдается апноэ, необходимо немедленно начать реанимацию «рот в рот». В идеале процедуру следует начинать в воде, если это можно сделать, не подвергая спасателя опасности. Во время реанимации методом «рот в рот» следует проявлять осторожность, чтобы максимально увеличить движение челюсти вперед, а не перерастяжение шейного отдела позвоночника, поскольку может иметь место травма шейного отдела. Этот момент особенно важен в случаях утопления, которые, как считается, связаны с дайвингом53. Невозможно переоценить важность поддержания адекватной проходимости дыхательных путей.Утопающая жертва могла проглотить большое количество воды, прежде чем потерять сознание; следовательно, вздутие желудка из-за недостаточной вентиляции рот в рот и / или обструкции дыхательных путей могут вызвать у пациента срыгивание и аспирацию содержимого желудка, что влечет за собой аспирационный пневмонит.96 Когда спасатель в состоянии, пострадавший должен быть тщательно обследован на предмет наличия дыхательных путей. пульс. Тяжелая брадикардия, вызванная переохлаждением, сужением сосудов и / или гипоксией, может затруднить пальпацию артериального пульса.Если есть какие-либо сомнения относительно наличия пульса, необходимо начать закрытое грудное сжатие сердца и продолжить искусственную вентиляцию легких до прибытия новой помощи.

Как только появятся более хорошо обученные люди и оборудование, следует рассмотреть другие терапевтические методы. При первой возможности следует начать вентиляцию с помощью устройства «мешок-клапан-маска» с использованием 100% кислорода. CPAP улучшит соответствие вентиляции и перфузии; поэтому его следует начинать, как только появится соответствующее оборудование.Однако, поскольку CPAP увеличивает среднее внутригрудное давление, его влияние на кровообращение следует тщательно контролировать. Пациенту без сознания или тяжелой гипоксии или пациенту, у которого дыхательные пути не могут быть защищены по какой-либо другой причине, следует установить эндотрахеальную трубку для защиты дыхательных путей и для облегчения механической вентиляции и оксигенации. Если это невозможно, можно использовать ларингеальную маску для дыхательных путей или другие экстренные дополнительные меры для дыхательных путей, такие как King Tube, Combi-Tube или крикотиротомия.Кроме того, следует установить внутривенный катетер большого диаметра для инфузионной и медикаментозной терапии. Инфузионную терапию начинают с 0,9% физиологического раствора. При необходимости следует назначать лекарственную терапию (, например, , адреналин, атропин, бикарбонат, и т.д., ).

Маневр поддиафрагмального толчка (Геймлиха) был рекомендован Геймлихом для использования вместо начальной СЛР у утопленника.97,98 Предыдущая работа показала, что вода, выходящая изо рта после утопления, исходит из желудка, а не из легких.99 Тщательный анализ публикаций и свидетельских показаний, проведенный Институтом медицины в 1994 году, пришел к выводу, что использование маневра Геймлиха неуместно для лечения утопающих, если только посторонний предмет не препятствует прохождению дыхательных путей. регургитация и аспирация желудочного содержимого с такими серьезными последствиями, как аспирационный пневмонит, дыхательная недостаточность и смерть.100–102

Теперь доступны автоматические электрические дефибрилляторы, которые позволяют предположить, когда у пациента может быть фибрилляция желудочков, и для прекращения фибрилляции требуется электрический ток.Однако спасатель должен быть предупрежден о том, что тот факт, что электрический комплекс, напоминающий разумный комплекс QRS, виден на экране электрокардиограммы, не означает, что имеется эффективный сердечный выброс, что устраняет необходимость в продолжении компрессии сердца.

Наконец, независимо от того, насколько хорошо выглядит пациент, его необходимо доставить в больницу для обследования, поскольку первоначальный вид утонувшего пациента может вводить в заблуждение.Транспортировка в больницу должна осуществляться под базовым контролем, включая, как минимум, пульс, артериальное давление, частоту и характер дыхания, электрокардиографию и пульсоксиметрию. Кислород (100%) следует вводить по пути до тех пор, пока анализ оксигемоглобина с помощью пульсоксиметрии не покажет, что его можно безопасно снизить при поддержании сатурации гемоглобина / кислорода от середины 90-х до высокого уровня 90-х.

Первичная стационарная помощь должна быть направлена ​​на поддержку легких, а лечение должно быть индивидуализировано в зависимости от статуса пациента.Как можно скорее должны быть получены значения газов артериальной крови для оценки адекватности вентиляции, кислотно-основного статуса и газообмена в легких. наличие гипоксемии. Бодрствующие, бдительные и склонные к сотрудничеству пациенты не нуждаются в интубации трахеи, если их легочная патология не реагирует благоприятно на обогащение вдыхаемого газа кислородом, наложение маски CPAP или на то и другое.53 Всем пациентам в коме требуется интубация трахеи; пациенты с притупленным психическим статусом должны оцениваться индивидуально, чтобы определить, какая степень поддержки дыхательных путей необходима.

Самопроизвольное дыхание с добавлением CPAP является предпочтительным, если пациент может поддерживать достаточную степень минутной вентиляции с прерывистой принудительной вентиляцией, добавленной для очистки от двуокиси углерода. Если это устройство не обеспечивает адекватной вентиляции, пациент получает полную поддержку с помощью контролируемой искусственной вентиляции легких и ПДКВ.Вентиляция с поддержкой давлением (от 10 см H ² O) может использоваться для преодоления нагрузки, создаваемой эндотрахеальной трубкой и дыхательным аппаратом для спонтанного дыхания у взрослых пациентов.103,104

CPAP или PEEP титруют для поддержания адекватного насыщения оксигемоглобином (≥ 95%) при использовании минимально возможного Fio ² . Мы пытаемся поддерживать соотношение Pao ² / Fio ² выше 300 и Fio ² ниже 0.5; a Fio ² ниже этого уровня обычно считается не подвергающим пациента риску кислородного отравления. Несколько контролируемых исследований показали эффективность CPAP с механической или спонтанной вентиляцией для лечения гипоксемии, связанной с утоплением.53,55 Поскольку работа дыхания с CPAP меньше, чем с PEEP, мы рекомендуем первое для спонтанно дышащих пациентов. Кроме того, Bergquist et al. 56 обнаружили, что добавление механического дыхания с по использование прерывистой принудительной вентиляции к CPAP у животных со спонтанным дыханием, которые вдыхали свежую воду, дополнительно уменьшало внутрилегочное шунтирование.

Инвазивный гемодинамический мониторинг не требуется большинству пациентов. Однако, если есть сомнения относительно адекватности внутрисосудистого объема, может потребоваться инвазивный мониторинг. Хотя сердечный выброс может снижаться при использовании ИВЛ, ПДКВ и СРАР, он обычно улучшается при жидкостной нагрузке, и длительная инотропная поддержка кровообращения требуется редко.

В целом было показано, что стероиды неэффективны при лечении легочного поражения в виде утопления и могут, фактически, ухудшить исход, вмешиваясь в нормальный процесс заживления.13,105,106Антибиотики уместны, когда и если у пациента появляются признаки инфекции, или в особых случаях, таких как погружение в сильно загрязненный водоем. Если среда, в которой человек утонул, была сильно загрязнена, перед получением бактериальных культур целесообразно использовать антибиотики широкого спектра действия. В противном случае при антибактериальной терапии следует руководствоваться результатами бактериального посева секрета трахеи. У этих пациентов может наблюдаться бронхоспазм, и его можно лечить с помощью дозированного ингалятора или распыленного альбутерола.

Отек легких — частое проявление после утопления. Применение CPAP или PEEP будет задействовать спавшиеся альвеолы, лучше согласовать вентиляцию с перфузией и, таким образом, облегчить оксигенацию, пока восстанавливается лежащее в основе легочное повреждение. Прерывание контура ИВЛ на отсасывание или обеспечение лечения небулайзером после оптимизации CPAP или PEEP может привести к быстрому и довольно резкому рецидиву отека легких и гипоксемии.Таким образом, следует минимизировать или, по возможности, избегать прерывания контура вентилятора.

Несмотря на противоречивые данные о лечении ВЧД, разумно рассмотреть возможность размещения устройства для мониторинга ВЧД утопленным в коме как можно скорее после прибытия в отделение интенсивной терапии. Хотя умеренная гипервентиляция (Paco ² приблизительно 30 мм рт. Ст.) Эмпирически использовалась для снижения ВЧД у пациентов с отеком мозга без монитора ВЧД, 107 мы предлагаем использовать устройство для мониторинга ВЧД, если гипервентиляция должна рассматриваться у утопающих в коме.Если ВЧД повышено (20 мм рт. Ст. Или выше), можно использовать гипервентиляцию для достижения Paco ² от 25 до 30 мм рт. среднее артериальное давление — ВЧД) от 60 до 70 мм рт. Однако следует отметить, что гипервентиляция как таковая не доказала, что конкретно снижает ВЧД у утопающих в коматозном состоянии. Болюс маннита, идеальная масса тела 0,25 г / кг, может использоваться для снижения ВЧД, если гипервентиляция сама по себе не дает желаемого результата.Однако повреждение мозга при утоплении, вероятно, является результатом тяжелой гипоксии во время травмы, а не позднего повышения ВЧД; повышенное ВЧД у этих пациентов вполне может быть не более чем маркером уже нанесенного ущерба.

Хотя есть некоторые чрезвычайно интересные данные об использовании мониторинга кислорода в тканях мозга при черепно-мозговой травме, 108 ни в каких известных нам исследованиях этот метод не применялся при утоплении.

Важность догоспитальной помощи утопающим теперь осознается, и теперь мы более искусны в ее оказании, чем когда-либо в прошлом. Пациенты, получившие на раннем этапе эффективную базовую сердечно-легочную жизнеобеспечение, имеют повышенные шансы на нормальное выживание. В большинстве случаев мы можем достаточно успешно лечить легочные и сердечно-сосудистые осложнения утопления. Однако, несмотря на годы исследований, проблема неврологического исхода оставалась камнем преткновения, который мы не смогли преодолеть.Похоже, что в отсутствие переохлаждения, которое могло произойти во время эпизода утопления, агрессивная реанимация мозга с использованием современных методов имеет сомнительную ценность с точки зрения возвращения пациента к нормальной неврологической функции. Некоторые, однако, предполагают, что поддержание умеренной гипотермии (32–34 ° C) может быть показано в течение 12–24 часов после эпизода утопления.94,95 Хотя кажется, что на горизонте нет «волшебных пуль», несколько агентов, включая бесплатные Поглотители радикалов, блокаторы кальциевых каналов, манипуляции с простациклином / тромбоксаном, блокаторы возбуждающих нейропептидов и исследования фенитоина были изучены после остановки сердца.109,110

Наиболее важные вещи, которые мы можем сделать сегодня, чтобы предотвратить смерть от утопления и устойчивое вегетативное состояние в результате утопления, — это внедрение стандартов, регулирующих безопасную конструкцию бассейна, соблюдение правил, требующих адекватных (не менее 5 футов высотой с самозакрывающимся заборов) по периметру бассейнов, 111 обучать спасателей новейшим методам наблюдения за береговой линией и приемам реанимации, обучать население разумному потреблению алкогольных напитков в лодках, бассейнах, гаванях, гаванях и пляжах, налагать суровые санкции на водителей лодок, которые в состоянии алкогольного опьянения, размещать знаки в местах опасного подводного буксировки, поощрять людей учиться плавать и никогда не плавать в одиночку, а также обучать большее количество населения основам жизнеобеспечения сердца.

Авторы благодарят Аниту Йегер, BS, координатора по публикациям и информационным службам, Департамент анестезиологии, Медицинский колледж Университета Флориды, и ДеНэ Флентье, AS, помощника по программе, Программа самострахования, Медицинский колледж Университета Флориды, Гейнсвилл, Флориде за помощь в редактировании и обработке этой рукописи.

Физиология утопления после спасения — ip820732.html

Физиология утопления после спасения

Пол Дэниэлс, M. S.
Мэдисон, Школа Висконсина, Общественный отдых

В Америке утопление — третья по величине причина смерти в результате несчастных случаев, в результате чего ежегодно погибает более 7000 человек. Многие из этих смертельных случаев можно предотвратить с помощью надлежащих спасательных и последующих процедур жизнеобеспечения. Важно, чтобы профессионалы в области отдыха и другие лица, ответственные за водные программы, понимали основные физиологические угрозы, возникающие во время и после случаев утопления.

Не все утопающие буквально вдыхают воду в легкие. Чрезвычайная чувствительность верхних дыхательных путей часто вызывает спазм гортани, блокируя и препятствуя попаданию воды в легкие. Эти спазмы приводят к сухому утоплению. Жертвы утопления в сухом состоянии часто реагируют на искусственную вентиляцию легких без дальнейших осложнений, если симптомы обнаруживаются и проявляются достаточно быстро, обычно в течение одной-двух минут после погружения.

Мокрое утопление происходит при вдыхании воды через гортань в легкие, что серьезно осложняет процедуры спасения и жизнеобеспечения.Сообщается, что такая ситуация наблюдается в 90% всех случаев утопления, хотя результаты соответствующих исследований в значительной степени различаются.

Когда вода попадает в легкие, химический состав крови жертвы быстро меняется, что часто приводит к сердечной недостаточности. При утоплении в пресной воде вдыхаемая вода сразу же всасывается в кровь, вызывая гемодилюцию. Разбавленная кровь быстро приводит к сердечной недостаточности из-за фибрилляции желудочков, состояния, которое просто описывается как сердечная дрожь или кислородное голодание.Морская или соленая вода создает обратный эффект. Вода поступает из крови в легкие. Этот процесс приводит к тому, что кровь становится более концентрированной, что приводит к увеличению нагрузки на сердце и сердечной недостаточности. Пожилые жертвы утопления могут испытывать немедленную сердечную недостаточность в результате первоначальной травмы утопления, особенно в очень холодной воде.

В случае утопления любого типа крайне важно, чтобы спасатель и реагирующий спасательный отряд прошли тщательную подготовку как по искусственной реанимации, так и по методам сердечно-легочной реанимации.Только искусственная реанимация подходит только в некоторых случаях утопления при сухом утоплении, когда жертва достигается до того, как возникает сердечная недостаточность. Если сердечная недостаточность возникает до или после спасательной операции, требуется сердечно-легочная реанимация (СЛР). При необходимости, даже после длительного погружения пострадавшего в воду следует начать СЛР и продолжать ее бесконечно. Успешное лечение без дальнейших осложнений было зарегистрировано после более чем 40 минут погружения в воду и после нескольких часов применения СЛР.

Физиологический эффект от утопления зависит от типа воды.Однако немедленные действия в экстренных ситуациях такие же.

Жертвы длительного погружения в воду, скорее всего, воскреснут после погружения в холодную воду из-за физиологического явления, называемого «рефлекс дайвера». Рефлекторное состояние дайвера в основном приводит к тому, что насыщенная кислородом кровь отводится от конечностей и концентрируется в жизненно важных областях, включая сердце, легкие и мозг. Другие физиологические процессы также «замедляются», что еще больше продлевает адекватную оксигенацию жизненно важных областей.Следовательно, СЛР следует начинать всегда, независимо от времени, прошедшего с утопления в холодной воде.

В случае оживления утопающего или подозрения на попадание воды в легкие необходима немедленная госпитализация. Повреждение легких, хотя часто изначально не обнаруживается, может привести к «отложенной смерти после почти полного утопления», обычно называемой «вторичным утоплением».

Вторичное утопление — это внезапное, быстро ухудшающееся состояние, обычно возникающее без четкого предупреждения в период от одного до сорока восьми часов после первоначальных спасательных операций.Для практических целей он представляет собой быстрое «наподобие пневмонии» наводнение легких легочными жидкостями. Все близкие к утоплению жертвы должны быть незамедлительно доставлены в больницу, где им может потребоваться неотложная помощь. Непрерывное наблюдение. Могут потребоваться рентгеновские процедуры, кислород, внутривенное лечение, плазма и расширенные процедуры жизнеобеспечения. Однако, если жертву оставить в живых в течение 24 часов, вероятно полное выздоровление.

Специалистам, занимающимся водными видами спорта, или членам сообщества, занимающимся водными видами спорта, необходимо понимать факторы, способствующие смерти в результате утопления.Важно, чтобы лица, ответственные за непосредственный надзор за водными видами спорта, проходили текущую аттестацию и проходили регулярную подготовку по продвинутым методам спасения жизни, а также сердечно-легочной реанимации, которая включает искусственную реанимацию и процедуры по борьбе с удушьем.

Мистер Дэниэлс — куратор по водным видам спорта в Департаменте отдыха школьного сообщества Мэдисона, должность, которую он занимал в течение двух лет. Он имеет степени бакалавра и магистра SIU-C и имеет профессиональный опыт в университетских очных видах спорта и начальном образовании.

Illinois Parks and Recreation 32 июль / август 1982 г.

---

Утопление: общие сведения, этиология, эпидемиология

Всемирная организация здравоохранения. Глобальный доклад Всемирной организации здравоохранения о случаях утопления. Доступно по адресу http://www.who.int/violence_injury_prevention/global_report_drowning/final_report_full_web.pdf. 2014; Доступ: 1 июля 2016 г.

Шпильман Д., Семпсротт Дж., Уэббер Дж., Хокинс С.К., Баркала-Фурелос Р., Шмидт А. и др.«Сухое утопление» и другие мифы. Клив Клин Дж. Мед . 2018 июл.85 (7): 529-535. [Медлайн].

Дауд MD. Сухое утопление: мифы и заблуждения. Педиатр Энн . 2017 г. 1. 46 (10): e354-e357. [Медлайн].

Папа Л., Хоэль Р., Идрис А. Систематический обзор определений случаев утопления. Реанимация . 2005 июн. 65 (3): 255-64. [Медлайн].

van Beeck EF, Branche CM, Szpilman D, Modell JH, Bierens JJ.Новое определение утопления: к документированию и предотвращению глобальной проблемы общественного здравоохранения. Bull World Health Organ . 2005 ноябрь 83 (11): 853-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Орловский JP. Утопление, предутопление и погружение в ледяную воду. Педиатрическая клиника North Am . 1987 Февраль 34 (1): 75-92. [Медлайн].

Suominen P, Baillie C, Korpela R, Rautanen S, Ranta S, Olkkola KT. Влияние возраста, времени погружения и температуры воды на исход почти утопления. Реанимация . 2002 Mar.52 (3): 247-54. [Медлайн].

Garzoni C, Garbino J. Долгосрочный риск атипичной грибковой инфекции после приступов почти полного утопления. Педиатрия . 2007 фев. 119 (2): 417; ответ автора 417-8. [Медлайн].

van Beelen ME, van Beeck EF, den Hertog P, Beirens TM, Raat H. Корреляты бесконтрольного купания младенцев: поперечное исследование. Int J Environ Res Public Health . 2013 4 марта.10 (3): 856-66. [Медлайн].

янв. Педиатрические случаи почти полного утопления и утопления. Саудовская медицина J . 2013 Февраль 34 (2): 119-22. [Медлайн].

Комиссия по безопасности потребительских товаров США. Правила использования барьеров безопасности для домашних бассейнов. Цитировано: март 2007 г. [Полный текст].

Бреннер Р.А., Трамбл А.С., Смит Г.С., Кесслер Е.П., Оверпек М.Д. Там, где тонут дети, США, 1995. Педиатрия . 2001 июл.108 ​​(1): 85-9.[Медлайн].

Томпсон, округ Колумбия, Ривара ФП. Ограждение бассейна для предотвращения утопления детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000. CD001047. [Медлайн].

Байард RW. Танк с дождевой водой тонет. J Forensic Leg Med . 2008 15 ноября (8): 533-4. [Медлайн].

Рахман А., Шафиназ С., Линнан М., Рахман Ф. Восприятие обществом утопления в детстве и меры его предотвращения в сельских районах Бангладеш: качественное исследование. Aust J Rural Health . 2008 июн.16 (3): 176-80. [Медлайн].

Байард RW. Утопление и близкое к потоплению в реках. Судебно-медицинская экспертиза . 2017 Сентябрь 13 (3): 396. [Медлайн].

Варник А., Кылвес ​​К., ван дер Фельц-Корнелис С.М., Марусич А., Оскарссон Х., Палмер А. и др. Методы суицида в Европе: гендерный анализ стран, участвующих в «Европейском альянсе против депрессии». J Epidemiol Community Health .2008 июнь 62 (6): 545-51. [Медлайн]. [Полный текст].

Йонкман С.Н., Мааскант Б., Бойд Е., Левитан М.Л. Гибель людей, вызванная наводнением Нового Орлеана после урагана Катрина: анализ взаимосвязи между характеристиками наводнения и смертностью. Анализ рисков . 2009 Май. 29 (5): 676-98. [Медлайн].

Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр профилактики и контроля травм. Профилактика и контроль травматизма: данные и статистика.Интернет-система травм (WISQARS). Доступно по адресу http://www.cdc.gov/injury/wisqars/index.html. 4 мая 2016 г .; Доступ: 1 июля 2016 г.

Центры по контролю и профилактике заболеваний. CDC. Обширные онлайн-данные для эпидемиологического исследования (ЧУДО). Доступно на http://wonder.cdc.gov. 1 июля 2016 г .; Доступ: 1 июля 2016 г.

Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр профилактики и контроля травм. Веб-система запросов и отчетов по статистике травм (WISQARS).Доступно на http://www.cdc.gov/injury/wisqars. 21 марта 2019 г .; Дата обращения: 19 июня 2019 г.

Центры по контролю и профилактике заболеваний. Непреднамеренное утопление: узнайте факты. Доступно по адресу http://www.cdc.gov/HomeandRecreationalSafety/Water-Safety/waterinjuries-factsheet.html. 28 апреля 2016 г .; Доступ: 18 мая 2017 г.

Национальный центр профилактики и контроля травм. WISQARS Leading Causes of Death Reports, 1999–2007 гг. Центры по контролю и профилактике заболеваний.Доступно по адресу http://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/leadcaus10.html. 10 июня 2010 г .; Доступ: 18 мая 2017 г.

Safe Kids USA. Безопасность на воде дома. Доступно по адресу https://www.safekids.org/safetytips/field_risks/water-and-drowning/field_type/fact-sheet. Доступ: 18 мая 2017 г.

Калп У.С. младший, Брюстер Британская Колумбия, Верницки П. Утопление: спасение и реанимация спасателей. Анестезиология . 2010 января, 112 (1): 245; ответ автора 246. [Медлайн].

Канчан Т., Менезес Р.Г., Монтейро ФН. Непреднамеренные смертельные травмы среди детей раннего возраста — ретроспективный анализ на базе больниц. J Forensic Leg Med . 2009 16 августа (6): 307-11. [Медлайн].

Papadakis M, Sharma S, Cox S, Sheppard MN, Panoulas VF, Behr ER. Масштабы внезапной сердечной смерти среди молодежи: обзор свидетельств о смерти в Англии и Уэльсе. Europace . 2009 г., 11 (10): 1353-8. [Медлайн].

Национальный форум по безопасности воды. Доступно на http://www.nationalwatersafety.org.uk/index.asp. Доступ: 18 мая 2017 г.

Дин Р., Маллиган Дж. Управление водными инцидентами: утопление и переохлаждение. Стенд НУРС . 2009 21-27 октября. 24 (7): 35-9. [Медлайн].

Королевское общество по предотвращению несчастных случаев. Доступно на http://www.rospa.com/. Доступ: 18 мая 2017 г.

Хайдер А.А., Сугерман Д.Е., Пуваначандра П., Раззак Дж., Эль-Сайед Н., Исаза А. и др.Глобальный эпиднадзор за детскими непреднамеренными травмами в четырех городах развивающихся стран: пилотное исследование. Bull World Health Organ . 2009 Май. 87 (5): 345-52. [Медлайн]. [Полный текст].

Хонг Дж., Ли Б., Ха Э. Х., Пак Х. Социально-экономический статус родителей и смерть от непреднамеренных травм в раннем детстве: рассмотрение механизмов травм, возраста на момент смерти и пола. Accid Anal Назад . 2010 января, 42 (1): 313-9. [Медлайн].

Морган Д., Озанн-Смит Дж., Триггс Т.Прямое наблюдение измерение подверженности риску утопления для купающихся на пляже серфинга. J Sci Med Sport . 2009 июл.12 (4): 457-62. [Медлайн].

Морган Д., Озанн-Смит Дж., Триггс Т. Риск воды и утопления на пляжах для серфинга. Aust N Z J Public Health . 2009 Апрель 33 (2): 180-8. [Медлайн].

Морган Д., Озанн-Смит Дж., Триггс Т. Описательная эпидемиология смертей от утопления среди пловцов и серфингистов на пляже. Inj Назад . 2008 14 февраля (1): 62-5. [Медлайн].

Баззакотт П. Годовой отчет ДАНа по дайвингу, издание 2016 г .: отчет о данных за 2014 г. о смертельных случаях, травмах и происшествиях во время дайвинга [Интернет]. Дарем (Северная Каролина): сеть оповещения дайверов . 2016. [Medline]. [Полный текст].

Ихама Ю., Миядзаки Т., Фуке С., Мукаи Т., Оно Ю., Сато Ю. Смерти, связанные с подводным плаванием с аквалангом на Окинаве, Япония, с 1982 по 2007 год. Leg Med (Токио) . 2008 май. 10 (3): 119-24.[Медлайн].

Denoble PJ, Caruso JL, Dear Gde L, Pieper CF, Vann RD. Распространенные причины смертельных случаев при любительском дайвинге с открытым контуром. Undersea Hyperb Med . 2008 ноябрь-декабрь. 35 (6): 393-406. [Медлайн].

Баззакотт П., Розенберг М., Пикора Т. Число погибших при любительском подводном плавании с аквалангом в Западной Австралии, 1992–2005 гг. Aust N Z J Public Health . 2009 июн. 33 (3): 212-4. [Медлайн].

Липпманн Дж., Уокер Д., Лоуренс С., Фок А., Водак Т., Харрис Р. и др.Предварительный отчет о погибших в результате дайвинга в водах Австралии, 2008 г. Diving Hyperb Med . 2013 Март 43 (1): 16-34. [Медлайн].

Laursen LH, Hansen HL, Jensen OC. Несчастные случаи на производстве со смертельным исходом на датских рыболовных судах 1989-2005 гг. Int J Inj Contr Saf Promot . 2008 июн. 15 (2): 109-17. [Медлайн].

Альм К., Савман Б.И., Бьёрнстиг У. Смертность от утопления в Швеции с упором на присутствие алкоголя и наркотиков — ретроспективное исследование, 1992–2009 годы. BMC Public Health . 2013 11 марта, 13: 216. [Медлайн]. [Полный текст].

Брукс С.Дж., Макдональд С.В., Донати Л., Табер М.Дж. Аварии гражданских вертолетов в воде: анализ 46 случаев, 1979-2006 гг. Aviat Space Environ Med . 2008 Октябрь 79 (10): 935-40. [Медлайн].

Уилкс Дж. Травмы и профилактика травм. Keystone J, Kozarsky P, et al, eds. Медицина путешествий . Лондон: Мосби; 2004 г .:. 453-59.

Guse CE, Cortés LM, Hargarten SW, Hennes HM.Смертельные травмы граждан США за рубежом. Дж Трэвел Мед . 2007 сентябрь-октябрь. 14 (5): 279-87. [Медлайн].

Леггат, Пенсильвания, Уилкс Дж. Смерти иностранных гостей в Австралии, 2001–2003 гг. J Travel Med . 2009 июль-авг. 16 (4): 243-7. [Медлайн].

Бергер Л.Р., Уоллес Л.Дж., Билл Н.М. Профилактика травматизма и травматизма среди детей и молодежи коренных народов. Педиатрическая клиника North Am . 2009 декабрь 56 (6): 1519-37. [Медлайн].

Грамсберген А, Хаддерс-Альгра М.Развитие постурального контроля — основной аспект нейро-онтогенеза. Neurosci Biobehav Ред. . 1998 22 июля (4): 463-4. [Медлайн].

Лунетта П., Моделл Дж. Х., Саджантила А. Какова частота и значение «сухости легких» у тел, обнаруженных в воде ?. Am J Forensic Med Pathol . 2004 25 декабря (4): 291-301. [Медлайн].

Дайсон К., Морганс А., Брей Дж., Мэтьюз Б., Смит К. Остановка сердца вне больницы, связанная с утоплением: характеристики и исходы. Реанимация . 2013 29 января. [Medline].

Topjian AA, Berg RA, Bierens JJ, Branche CM, Clark RS, Friberg H, et al. Реанимация мозга утопающей жертвы. Neurocrit Care . 2012 6 сентября [Medline].

Vaagenes P, Safar P, Moossy J, Rao G, Diven W., Ravi C, et al. Асфиксия по сравнению с фибрилляцией желудочков. Остановка сердца у собак. Различия в эффектах церебральной реанимации — предварительное исследование. Реанимация .1997 Aug.35 (1): 41-52. [Медлайн].

Citro R, Previtali M, Bossone E. Кардиомиопатия тако-цубо и синдром утопления: есть ли связь ?. Сундук . 2008 Август 134 (2): 469. [Медлайн].

Choi G, Kopplin LJ, Tester DJ, Will ML, Haglund CM, Ackerman MJ. Спектр и частота дефектов сердечного канала при синдромах аритмий, вызванных плаванием. Тираж . 2004, 12 октября. 110 (15): 2119-24. [Медлайн].

Cortez KJ, Roilides E, Quiroz-Telles F, Meletiadis J, Antachopoulos C, Knudsen T, et al.Инфекции, вызываемые Scedosporium spp. Clin Microbiol Ред. . 2008 21 января (1): 157-97. [Медлайн]. [Полный текст].

Leechawengwongs M, Milindankura S, Liengudom A, Chanakul K, Viranuvatti K, Clongsusuek P. Множественные абсцессы головного мозга Scedosporium apiospermum после почти утопления успешно вылечены хирургическим вмешательством и длительным приемом вориконазола: клинический случай. Микозы . 2007 ноябрь 50 (6): 512-6. [Медлайн].

Месфин Ф.Б., Тобин Э., Адамо М.А., Дирисио Д.Грибковый остеомиелит позвоночника, вызванный Scedosporium apiospermum после почти утопления. J Нейрохирургия позвоночника . 2008 июл.9 (1): 58-61. [Медлайн].

Tadié JM, Heming N, Serve E, Weiss N, Day N, Imbert A, et al. Пневмония, связанная с утоплением: описательная когорта. Реанимация . 2012 Март 83 (3): 399-401. [Медлайн].

Leroy P, Smismans A, Seute T. Инвазивный аспергиллез легких и центральной нервной системы после того, как ребенок почти утонул: отчет о болезни и обзор литературы. Педиатрия . 2006 августа 118 (2): e509-13. [Медлайн].

Mangge H, Plecko B, Grubbauer HM, Popper H, Smolle-Jüttner F, Zach M. Поздний милиарный пневмонит после утопления. Педиатр Пульмонол . 1993 15 февраля (2): 122-4. [Медлайн].

Венгер Дж. Д., Холлис Д. Г., Уивер Р. Э., Бейкер С. Н., Браун Г. Р., Бреннер Д. Д. и др. Заражение, вызванное Francisella philomiragia (ранее Yersinia philomiragia). Недавно признанный патоген человека. Энн Интерн Мед. . 1 июня 1989 г. 110 (11): 888-92. [Медлайн].

Kantarcioglu AS, Guarro J, de Hoog GS. Инфекции центральной нервной системы, вызываемые членами комплекса видов Pseudallescheria boydii у здоровых хозяев и хозяев с ослабленным иммунитетом: эпидемиология, клинические характеристики и исход. Микозы . 2008 Июль 51 (4): 275-90. [Медлайн].

Tintelnot K, Wagner N, Seibold M, de Hoog GS, Horré R. Повторная идентификация клинических изолятов комплекса Pseudallescheria boydii, участвующих в почти утоплении. Микозы . 2008 сентябрь 51 Дополнение 3: 11-6. [Медлайн].

Какидзаки Э., Кодзава С., Сакаи М., Юкава Н. Биолюминесцентные бактерии потенциально могут служить маркером утопления в морской воде: два погруженных трупа, извлеченные возле устьев рек. Leg Med (Токио) . 2009 марта 11 (2): 91-6. [Медлайн].

Суто М., Като Н., Абэ С., Накамура М., Цучия Р., Хираива К. ПЦР-обнаружение бактериальных генов свидетельствует о смерти в результате утопления. Leg Med (Токио) .2009, 11 апреля, приложение 1: S354-6. [Медлайн].

Quan L, Mack CD, Schiff MA. Связь температуры воды, продолжительности погружения и исхода утопления. Реанимация . 2014 июнь 85 (6): 790-4. [Медлайн].

Kieboom JK, Verkade HJ, Burgerhof JG, Bierens JJ, Rheenen PF, Kneyber MC, et al. Результат после реанимации более 30 минут у утонувших детей с остановкой сердца и гипотермией: ретроспективное когортное исследование в Нидерландах. BMJ . 2015 10 фев. 350: h518. [Медлайн].

Wintemute GJ, Райт Массачусетс. Мнения владельцев бассейнов о стратегиях предотвращения утопления. Педиатрия . 1990, январь, 85 (1): 63-9. [Медлайн].

Комитет Американской академии педиатрии по предотвращению травм, насилия и отравлений. Профилактика утопления. Педиатрия . 2010 июл. 126 (1): 178-85. [Медлайн].

Херман-Гидденс М.Э., Смит Дж. Б., Миттал М., Карлсон М., Баттс Дж. Д..Новорожденных, убитых или оставленных умирать родителями: популяционное исследование. ЯМА . 2003 19 марта. 289 (11): 1425-9. [Медлайн].

Fujiwara T, Barber C, Schaechter J, Hemenway D. Характеристики убийств младенцев: результаты мультисайтовой системы отчетности США. Педиатрия . 2009 Август 124 (2): e210-7. [Медлайн].

Диас М.С., Смит К., ДеГехери К., Мазур П., Ли В., Шаффер М.Л. Предотвращение жестоких травм головы среди младенцев и детей раннего возраста: программа обучения родителей на базе больниц. Педиатрия . 2005 апр. 115 (4): e470-7. [Медлайн].

Гисбрехт Г.Г., Преториус Т. Обзор общественных знаний и реакции на образовательные лозунги, касающиеся погружения в холодную воду. Экологическая среда дикой природы . 2008 Зима. 19 (4): 261-6. [Медлайн].

Оперативно-спасательная группа США. Выживание в холодной воде. Доступно на http://www.ussartf.org/cold_water_survival.htm. Доступ: 1 июля 2016 г.

Layon AJ, Modell JH.Утопление: обновление 2009 г. Анестезиология . 2009 июн. 110 (6): 1390-401. [Медлайн].

Белл Г.С., Гайтатзис А., Белл К.Л., Джонсон А.Л., Сандер Дж. У. Утопление у людей с эпилепсией: насколько велик риск ?. Неврология . 19 августа 2008 г. 71 (8): 578-82. [Медлайн].

Канчан Т., Менон А., Менезес Р.Г. Методы выбора при совершенных самоубийствах: гендерные различия и обзор литературы. Судебно-медицинская экспертиза . 2009 Июль 54 (4): 938-42.[Медлайн].

Салиб Э. Тенденции самоубийств среди пожилых людей в результате утопления в Англии и Уэльсе, 1979–2001 годы. Int J Гериатр психиатрия . 2005 20 февраля (2): 175-81. [Медлайн].

Purandare N, Voshaar RC, Rodway C, Bickley H, Burns A, Kapur N. Самоубийство при деменции: 9-летнее национальное клиническое исследование в Англии и Уэльсе. Br J Психиатрия . 2009 Февраль 194 (2): 175-80. [Медлайн].

Уорнер ДС, Биренс Дж. Дж., Бирман С. Б., Кац Л. М..Утопление: крик о помощи. Анестезиология . 2009 июн. 110 (6): 1211-3. [Медлайн].

Варон Дж, Акоста П. Лечебная гипотермия: прошлое, настоящее и будущее. Сундук . 2008 май. 133 (5): 1267-74. [Медлайн].

Kyriacou DN, Arcinue EL, Peek C, Kraus JF. Влияние немедленной реанимации на детей с подводной травмой. Педиатрия . 1994, август 94 (2, часть 1): 137-42. [Медлайн].

Куан Л., Киндер Д.Педиатрические погружения: догоспитальные предикторы исхода. Педиатрия . 1992 Декабрь 90 (6): 909-13. [Медлайн].

Youn CS, Choi SP, Yim HW, Park KN. Остановка сердца вне больницы из-за утопления: отчет Utstein Style о 10-летнем опыте работы в больнице Святой Марии. Реанимация . 2009 Июль 80 (7): 778-83. [Медлайн].

Perkins GD. Реанимация в воде: пилотная оценка. Реанимация . 2005 июн.65 (3): 321-4. [Медлайн].

Eich C, Russo SG, Heuer JF, Timmermann A, Gentkow U, Quintel M и др. Характеристики внебольничных педиатрических неотложных состояний с участием врачей скорой помощи и врачей скорой помощи с вертолета. Реанимация . 2009 августа 80 (8): 888-92. [Медлайн].

Sayre MR, Berg RA, Cave DM, Page RL, Potts J, White RD. Сердечно-легочная реанимация только с помощью рук (только компрессия): призыв к действию для посторонних людей, которые пережили внезапную остановку сердца вне больницы: научный совет для общественности от Комитета скорой сердечно-сосудистой помощи Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2008, 22 апреля. 117 (16): 2162-7. [Медлайн].

Молер Ф.В., Сильверштейн Ф.С., Голубков Р. и др. Лечебная гипотермия при внебольничной остановке сердца у детей. N Engl J Med . 2015 14 мая. 372 (20): 1898-908. [Медлайн].

Молер Ф.В., Сильверштейн Ф.С., Голубков Р. и др. Лечебная гипотермия у детей после остановки сердца в стационаре. N Engl J Med . 2017 26 января. 376 (4): 318-329.[Медлайн].

Scholefield BR, Silverstein FS, Telford R, Holubkov R, Slomine BS, Meert KL, et al. Терапевтическая гипотермия после остановки сердца у детей: объединенные рандомизированные контролируемые испытания. Реанимация . 2018 3 октября. 133: 101-107. [Медлайн].

Группа исследования гипотермии после остановки сердца. Легкая терапевтическая гипотермия для улучшения неврологического исхода после остановки сердца. N Engl J Med . 2002, 21 февраля. 346 (8): 549-56.[Медлайн].

Бернард С.А., Грей Т.В., Буист М.Д., Джонс Б.М., Сильвестер В., Гаттеридж Дж. И др. Лечение выживших в коме после внебольничной остановки сердца с индуцированной гипотермией. N Engl J Med . 2002, 21 февраля. 346 (8): 557-63. [Медлайн].

Ким К.И., Ли В.Й., Ким Х.С., Чжон Дж. Х., Ко Х. Х. Экстракорпоральная мембранная оксигенация у почти утопающих пациентов с сердечной или легочной недостаточностью. Scand J Trauma Resusc Emerg Med .2014 12 декабря, 22:77. [Медлайн].

Cubattoli L, Franchi F, Coratti G. Поверхностно-активная терапия острой дыхательной недостаточности после утопления: двое детей, пострадавших от остановки сердца. Реанимация . 2009 Сентябрь 80 (9): 1088-9. [Медлайн].

Onarheim H, Vik V. Поверхностно-активное вещество свиней (Curosurf) при острой дыхательной недостаточности после почти утопления у 12-летнего ребенка. Acta Anaesthesiol Scand . 2004 июл. 48 (6): 778-81. [Медлайн].

Хиггинс Р.Д., Раджу Т.Н., Перлман Дж., Аззопарди Д.В., Блэкмон Л.Р., Кларк Р.Х. и др.Гипотермия и перинатальная асфиксия: резюме семинара Национального института здоровья детей и развития человека. J Педиатр . 2006 Февраль 148 (2): 170-175. [Медлайн].

Шах ПС. Гипотермия: систематический обзор и метаанализ клинических исследований. Semin Fetal Neonatal Med . 2010 октября, 15 (5): 238-46. [Медлайн].

Conn AW, Edmonds JF, Barker GA. Церебральная реанимация при почти утоплении. Педиатрическая клиника North Am .1979, 26 августа (3): 691-701. [Медлайн].

Бон Д.Д., Биггар В.Д., Смит С.Р., Коннектикут А.В., Баркер Г.А. Влияние гипотермии, терапии барбитуратами и мониторинга внутричерепного давления на заболеваемость и смертность после утопления. Crit Care Med . 1986, 14 июня (6): 529-34. [Медлайн].

Биггарт MJ, Бон DJ. Влияние переохлаждения и остановки сердца на исход травм у детей, близких к утоплению. J Педиатр . 1990 Август.117 (2 Пет 1): 179-83. [Медлайн].

Мизобути М., Накамура С., Мураниши Х., Уцуномия М., Фунацу А., Кобаяси Т. и др. Гипотермия с экстракорпоральной мембранной оксигенацией при внезапной сердечной смерти и погружении в воду. Am J Emerg Med . 2010, 28 января (1): 115.e1-4. [Медлайн].

Кавати Р., Ковачу Л., Рубертссон С. Гипотермия после утопления у педиатрических пациентов. Реанимация . 2009 ноябрь 80 (11): 1325-6. [Медлайн].

Хиршберг Э, Ларсен Г, Ван Дукер Х.Изменения гомеостаза глюкозы в педиатрическом отделении интенсивной терапии: гипергликемия и вариабельность уровня глюкозы связаны с повышенной смертностью и заболеваемостью. Pediatr Crit Care Med . 2008 июл.9 (4): 361-6. [Медлайн].

Conn AW, Montes JE, Barker GA, Edmonds JF. Спасение головного мозга при почти утоплении в соответствии с неврологической классификацией по сортировке. Кан Анаэст Соц J . 1980 Май. 27 (3): 201-10. [Медлайн].

Modell JH, Graves SA, Kuck EJ.Почти утопление: соотношение уровня сознания и выживаемости. Кан Анаэст Соц J . 1980 Май. 27 (3): 211-5. [Медлайн].

Баллестерос М.А., Гутьеррес-Куадра М., Муньос П., Миньямбрес Э. Прогностические факторы и исход после утопления у взрослого населения. Acta Anaesthesiol Scand . 2009 Август 53 (7): 935-40. [Медлайн].

Модель JH. Правовые аспекты и судебные споры в области спасения жизни на водных объектах. Биренс Дж. Справочник по утоплению .1. Гейдельберг, Германия: Springer-Verlag; 2006: 645-47.

Вагнер К. Погружные травмы у детей. Эйр Мед Дж. . 2009 май-июнь. 28 (3): 116-9. [Медлайн].

Brenner RA, Taneja GS, Haynie DL, Trumble AC, Qian C, Klinger RM и др. Связь между уроками плавания и утоплением в детстве: исследование случай-контроль. Arch Pediatr Adolesc Med . 2009 Март 163 (3): 203-10. [Медлайн].

Carr WD.Должны быть определены формальные уроки плавания. Arch Pediatr Adolesc Med . 2009 окт. 163 (10): 961-2; ответ автора 962. [Medline].

Бранш К.М., Стюарт. Эффективность спасателя: отчет рабочей группы. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно по адресу https://www.cdc.gov/homeandrecreationalsafety/pubs/lifeguardreport-a.pdf. 2001; Доступ: 18 мая 2017 г.

[Рекомендации] Профилактика утопления младенцев, детей и подростков. Педиатрия . 2003 августа 112 (2): 437-9. [Медлайн].

Самуэльсон Х., Неклюдов М., Левандер М. Нейропсихологический результат почти утопления в ледяной воде: два тематических исследования взрослых. J Int Neuropsychol Soc . 14 июля 2008 г. (4): 660-6. [Медлайн].

Quan L, Wentz KR, Gore EJ, Copass MK. Исход и предикторы исхода у детей, пострадавших от погружения в воду, получающих догоспитальную помощь в округе Кинг, штат Вашингтон. Педиатрия .1990 Октябрь 86 (4): 586-93. [Медлайн].

Horisberger T, Fischer E, Fanconi S. Однолетняя выживаемость и неврологический исход после детской сердечно-легочной реанимации. Intensive Care Med . 2002 28 марта (3): 365-8. [Медлайн].

Wijman CA, Mlynash M, Caulfield AF, Hsia AW, Eyngorn I, Bammer R, et al. Прогностическая ценность диффузно-взвешенной визуализации мозга после остановки сердца. Энн Нейрол . 2009 апр. 65 (4): 394-402.[Медлайн].

Christophe C, Fonteyne C, Ziereisen F, Christiaens F, Deltenre P, De Maertelaer V, et al. Значение МРТ головного мозга у детей с гипоксической комой. AJNR Am J Neuroradiol . 2002 г., 23 (4): 716-23. [Медлайн].

Фишер Б., Петерсон Б., Хикс Г. Использование тестов ствола мозга, вызванных слуховыми реакциями, для оценки неврологического исхода у детей после утопления. Crit Care Med . 1992 Май. 20 (5): 578-85.[Медлайн].

Zandbergen EG, Hijdra A, Koelman JH, Hart AA, Vos PE, Verbeek MM, et al. Прогноз неблагоприятного исхода в первые 3 дня постаноксической комы. Неврология . 2006 10 января. 66 (1): 62-8. [Медлайн].

Suominen PK, Vähätalo R. Неврологический отдаленный исход после утопления у детей. Scand J Trauma Resusc Emerg Med . 2012 15 августа, 20:55. [Медлайн].

Очертания патологии — Утопление

Вскрытие и судебно-медицинская экспертиза

Типы травм

Утопление

Тема завершена: 1 августа 2012 г.

Незначительные изменения: 6 июля 2021 г.

Авторские права : (c) 2012-2019, PathologyOutlines.com, Inc.

Поиск в PubMed : Утопление [название] судебно-медицинская экспертиза

Количество просмотров страниц в 2020 году: 6,389

Количество просмотров страниц в 2021 году по настоящее время: 3,403

Содержание

Определение / общее

Цитируйте эту страницу: Harle L. Drowning. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/forensicsdrowning.html. По состоянию на 25 июля 2021 г.

Определение / общее

Утопление следует рассматривать как возможную причину смерти, если :

• Тело извлечено из водоема, на берегу водоема или рядом с контейнером, заполненным жидкостью
• Обнаружено тело с головой, погруженной в жидкость (напр.г. ванна)

Этапы утопления :

• Произвольная задержка дыхания до тех пор, пока позыв к дыханию не станет непреодолимым
• Жидкость всасывается в дыхательные пути / попадает в желудочно-кишечный тракт
• Аспирация жидкости прекращается из-за аноксической травмы головного мозга
• Аноксическое повреждение мозга становится необратимым

Пресноводное и соленое утопление :

• Любая разница в степени тяжести затопления в пресной и соленой воде не доказана.
• Утопление в пресной воде: вода денатурирует альвеолярный сурфактант и быстро попадает в кровоток, вызывая гемолиз
• Утопление в соленой воде: вода разбавляет альвеолярное поверхностно-активное вещество; циркулирующая плазма втягивается через осмос в альвеолы, что приводит к гемоконцентрации и повышению уровня электролитов в крови

На грани утопления : когда человек, находящийся под водой, выживает более 24 часов после спасения

• Может проявляться отек легких, гемоглобинурия, сердечная аритмия, пневмонит, лихорадка, сепсис и последствия церебральной гипоксии; быстро развивающийся отек мозга — частый механизм смерти

Выживание при утоплении в холодной воде :

• Несколько зарегистрированных случаев выживания людей после длительного погружения в холодную воду
• Предполагается, что это связано с «рефлексом ныряния»: погружение в холодную воду, ведущее к брадикардии и сужению сосудов всех основных органов, за исключением мозга и сердца.

Результаты вскрытия :

• Утопление — это диагноз исключения, основанный на исключении всех других причин смерти посредством полного вскрытия и токсикологии.
• Может наблюдаться кровавая пена в дыхательных путях, вода в желудке, отек головного мозга, кровоизлияние в каменистую или сосцевидную кость.
• «Прачка» изменения рук (сморщивание кожи) развиваются при погружении в воду на несколько часов; происходит независимо от того, умер ли человек в воде
• Посмертные рваные раны / ссадины, вызванные царапанием по шероховатым поверхностям в воде или действиями животных, не следует путать с предубойной травмой.

Неподтвержденные испытания на утопление

Диатомовый тест :

• Диатомовые водоросли — это водоросли для микроскопов, присутствующие в водоемах; теоретически никогда не должно присутствовать в организме человека, если он не вдыхал воду.
• Ищите диатомовые водоросли в костном мозге
• Достоверность сомнительна, поскольку диатомовые водоросли присутствуют в почве и атмосфере, а образцы легко контаминируются
• Отсутствие диатомовых водорослей не исключает утопления:

Парные сердечные электролиты :

• При утоплении в соленой воде концентрации Na и Cl в крови правых и левых отделов сердца должны сильно отличаться
• Недействительно, если человек выжил в течение определенного периода времени или получил значительную СЛР

Жидкость клиновидной пазухи :

• Значительное количество жидкости в пазухах клиновидной кости (несколько миллилитров) указывает на аспирацию воды; не утвержденный тест

Вернуться наверх

Утопление и близкое утопление

«Утопление — это смерть в течение 24 часов от удушья в результате погружения в жидкость, обычно пресную или морскую.

Near Drowning — это выживание более чем на 24 часа после удушья при погружении в воду.

Вторичное утопление — это неспецифический термин для обозначения смерти через 24 часа в результате осложнений после погружения в воду ».

Источник Пациент Статья из Великобритании «Утопление и близкое утопление» www.patient.co.uk

Процесс утопления

«Прибрежные и внутренние воды Соединенного Королевства остаются холодными в течение всего года, даже в самые теплые летние месяцы. Эти воды часто бывают глубокими и часто имеют сильные течения.Время выживания ограничено для всех, кто попадает в затруднительное положение в такой воде. Слабые или не умеющие плавать люди могут выжить всего несколько секунд в холодной, глубокой или быстрой воде. Опытные пловцы или те, кто акклиматизировался к холоду, могут иметь больше шансов выбраться живыми, хотя им может потребоваться больше времени, чтобы утонуть ».

«На спасение нельзя полагаться. Успешное спасение обычно зависит от присутствия и быстрой реакции квалифицированного спасателя с каким-либо спасательным оборудованием, а также от способности жертвы сотрудничать, а не бороться.”

«Оптимальные условия для спасения подбираются редко, особенно в первые несколько жизненно важных секунд до того, как произойдет утопление».

Источник: РОСПА www.rospa.com

Большинство утопающих застигнуты врасплох и пребывают в состоянии шока, часто молчат и не кричат ​​и не машут руками, как это видно по телевизору.

Обычно есть пять этапов утопления:

1. Сюрприз

На этом этапе жертва осознает опасность и начинает бояться.Пострадавший принимает почти вертикальное положение в воде, практически не двигая ногами. Руки будут находиться на поверхности воды или рядом с ней, делая случайные хватательные или переворачивающие движения. Голова будет запрокинута назад, а лицо повернуто кверху. Жертвы редко издают какие-либо звуки; они изо всех сил пытаются дышать.

2. Непроизвольная задержка дыхания

Теперь жертва упала ниже статической ватерлинии и тело, пытаясь защитить себя, инициирует непроизвольную задержку дыхания.Это происходит потому, что вода попала в рот и вызывает закрытие надгортанника над дыхательными путями. Хотя жертва может продолжать бороться, обычно она не издает никаких звуков, так как не может дышать. Без кислорода жертва потеряет сознание.

3. Бессознательное состояние

Поскольку жертва была без кислорода, тело отключается, что приводит к потере сознания. На этом этапе пострадавший будет неподвижен. Поскольку дыхание остановилось, он / она находится в состоянии остановки дыхания.Нет движений грудной клетки или дыхания. В этот момент жертва опускается на дно воды, медленно или быстро, в зависимости от таких факторов, как количество воздуха в легких, масса тела и мышечная масса. Жертва останется без сознания (и умрет), если дыхание не восстановится.

4. Гипоксические судороги

Из-за нехватки кислорода в головном мозге пострадавший может выглядеть так, как будто у него / нее судороги ……… кожа жертвы становится синей, особенно в области губ и ногтевых лож ………..

5. Клиническая смерть

Заключительный этап в процессе утопления — смерть … остановка дыхания и кровообращения. У пострадавшего остановка сердца. Сердце перестает перекачивать кровь. Жизненно важные органы больше не получают богатую кислородом кровь. Из-за недостатка кислорода кожа становится синей.

Чем раньше начинается спасение ……. (СЛР) …… после того, как сердце остановится и проведет дефибрилляцию (при необходимости), больше шансов жертвы выжить в инциденте ………… Через четыре минуты без кислорода клетки мозга начинают умирать, и происходит необратимое повреждение.Это называется биологической смертью.

Источник:

Jeff Ellis & Associates www.Poseidon-tech.com

РОСПА Утопление в Великобритании 2002/427 человек

39% рек, ручьев

20% прибрежные

12% озер и водохранилищ

«Самый важный момент, который вытекает из любого исследования утопления, заключается в том, что необходимо вмешательство в процесс утопления, прежде чем жертва попадет в затруднительное положение».

Профилактическая стратегия

«Самый эффективный способ борьбы с утоплением — это, в первую очередь, предотвращение попадания в воду.Важно как можно скорее противодействовать одному из факторов, способствующих утоплению, и обязательно до того, как будет достигнута стадия возможного спасения. Эти факторы образуют связи между тем, что мы называем «цепью утопления», то есть возможной комбинацией событий, которые приводят к утоплению.

Любой план по предотвращению утопления должен быть направлен на разрыв одного из этих звеньев и таким образом избежать окончательной судьбы.

Цепь утопающих

1. Незнание, игнорирование или неправильная оценка опасности

Вмешательство будет наиболее успешным, если оно разорвет это первое звено в цепи утопления.Через образование приходит признание и, следовательно, избегание опасности. Затем опасность распознается, уважается и избегается.

1. Неограниченный доступ к опасностям

Противодействие второму звену в цепи утопления — отказ в доступе к опасности. Это может быть сделано путем предупреждения об опасности или иным способом предотвращения попадания в опасность потенциальных жертв, например, ограждение.

1. Отсутствие надлежащего надзора

Отсутствию надлежащего надзора можно противостоять только более компетентным обучением и применением.Те, кто охраняют жизни других, всегда могут быть полностью бдительными.

1. Невозможность спастись или спастись

Если цепь утопления все еще цела, а жертва не была «спасена», пока еще не оказалась в опасности, остается только четвертое и последнее звено! Теперь только самоспасение или спасение другим человеком может избежать худших последствий.

Хотя спасение — плохой вариант в любом превентивном плане, это не означает, что его не следует рассматривать и поощрять там, где это необходимо.Другие варианты должны иметь больший приоритет, потому что у них больше шансов на успех ».

Источник: Информационный бюллетень РОСПА по безопасности воды Август 2004 г.