Туберкулез мозга: Шестимесячная терапия у пациентов с туберкулезным менингитом

Содержание

Шестимесячная терапия у пациентов с туберкулезным менингитом

Что такое туберкулезный менингит и почему важна продолжительность лечения?

Туберкулезный менингит (ТБМ) — тяжелая форма туберкулеза, которая поражает оболочки спинного и головного мозга. Это состояние связано с высокой частотой смертей и инвалидности. В то время, как существуют международные стандартизированные рекомендации по лечению людей с легочной формой туберкулеза (туберкулез легких), рассчитанные на шесть месяцев применения противотуберкулезных препаратов, в мире довольно широко распространены разнообразные протоколы и практики лечения людей с ТБМ. С целью предотвращения рецидивов заболевания, некоторые специалисты рекомендуют лечение ТБМ в течение девяти, двенадцати или более месяцев. Длительные режимы имеют ряд потенциальных недостатков: низкая приверженность к лечению, что способствует увеличению рецидивов и развитию лекарственной резистентности; и увеличение расходов пациентов и систем здравоохранения.

Что показывают эти доказательства

Этот Кокрейновский обзор оценил эффекты шестимесячной терапии людей с ТБМ в сравнении с более длительными режимами лечения. Исследователи Кокрейн рассмотрели доказательства, доступные по 31 марта 2016 года. Не было найдено клинических испытаний, которые непосредственно сравнивали бы лечение людей с ТБМ на протяжении шести месяцев, с лечением людей с ТБМ более продолжительное время. Было включено семь исследований с участием 458 участников, у которых оценивали терапию длительностью шесть месяцев, и двенадцать исследований с участием 1423 человек с более длительными сроками терапии. Хотя режимы терапии во включенных исследованиях различались, большинство участников получали стандартную терапию противотуберкулезными препаратами первой линии, и находились под наблюдением более года после окончания лечения. Исследования включали детей и взрослых с ТВМ, но некоторые участники были ВИЧ-положительными.

В обеих группах исследований рецидивы были нечастым событием. В каждой группе отмечено по одному случаю смерти, связанной с рецидивом. Большинство смертей в обеих группах исследований возникали в течение первых шести месяцев лечения, что показало, что в этих исследованиях продолжительность лечения не оказывала прямого влияния на риск смерти. Более высокая частота смертей была отмечена в группе, в которой участники получали терапию продолжительностью более, чем шесть месяцев, и это, вероятно, отражает различия между участниками в этих двух группах исследований. Некоторые пациенты выбыли из лечения, и приверженность к лечению не была четко документирована.

В исследованиях не нашли доказательств высокой частоты рецидивов у людей, лечившихся в течение шести месяцев, и рецидивы не были частым событием у всех пациентов, независимо от режима терапии. Могут быть различия между участниками, получавшими терапию на протяжении шести месяцев, и теми, кто лечился более шести месяцев, что могло привести к смещению (вмешивающиеся факторы), поэтому дальнейшие исследования помогут определить, являются ли короткие режимы лечения более безопасными.

Большинство данных были получены у пациентов без ВИЧ-инфекции, и поэтому эти выводы не применимы к ВИЧ-позитивным пациентам.

Туберкулез

Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Диагностика туберкулеза состоит в проведении туберкулиновой пробы, рентгенологического исследования легких, выявлении микобактерий туберкулеза в мокроте, смывах с бронхов, отделяемом кожных элементов, дополнительном инструментальном обследовании пораженных туберкулезом органов. Лечение туберкулеза представляет собой комплексную и длительную системную антибиотикотерапию. По показаниям проводится хирургическое лечение.

Классификация туберкулеза

Туберкулез различают на первичный и вторичный. Первичный в свою очередь может быть долокальным (туберкулезная интоксикация у детей и подростков) и локализованным (первичный туберкулезный комплекс, представляющий собой очаг в месте проникновения инфекции, и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).

Вторичный туберкулез различается по локализации на легочные и нелегочные формы. Легочный туберкулез в зависимости от распространенности и степени поражения бывает милиарный, диссеминированный, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Также выделяют казеозную пневмонию и туберкулему. В качестве отдельных форм выделен туберкулезный плеврит, эмпиема плевры и саркоидоз.

Вне легких встречается туберкулез головного и спинного мозга и мозговых оболочек, туберкулез кишечника, брюшины, мезентериальных лимфоузлов, костей, суставов, почек, половых органов, молочных желез, кожи и подкожной клетчатки, глаз. Иногда отмечается поражение других органов. В развитии туберкулеза выделяют фазы инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления. В отношении выделения бактерий различают открытую форму (с выделением бактерий, МБТ-положительную) и закрытую (без выделения, МБТ-отрицательную).

Симптомы туберкулеза

В силу многочисленности клинических форм, туберкулез может проявляться самыми разнообразными симптомокомплексами. Течение заболевания хроническое, обычно начинается постепенно (долгое время может протекать бессимптомно). Со временем, проявляются симптомы общей интоксикации – гипертермия, тахикардия, слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита и похудание, потливость. При прогрессировании инфекции и ее распространении по организму интоксикация может быть довольно интенсивной. Больные значительно теряют в массе тела, черты лица заостряются, появляется болезненный румянец. Температура тела не поднимается выше субфебрильных цифр, но держится продолжительное время. Лихорадка возникает только в случае массивного поражения.

Туберкулез легких, как правило, сопровождается кашлем (первоначально сухим), обостряющимся ночью и с утра. Существование упорного кашля на протяжении более чем трех недель является тревожным симптомом, и следует в таких случаях обязательно обращаться к врачу. При прогрессировании заболевания может появляться кровохарканье. Туберкулез легких может осложниться опасным для жизни состоянием – легочным кровотечением.

Туберкулез других органов и систем случается намного реже и выявляется, как правило, после исключения других патологий.

Туберкулез мозговых оболочек и головного мозга. Развивается постепенно на протяжении 1-2 недель, чаще всего у детей и лиц с иммунодефицитом, у больных сахарным диабетом. Первоначально, помимо симптомов интоксикации, появляются расстройства сна, и головные боли, со второй недели заболевания присоединяется рвота, головная боль становится интенсивной и упорной. К концу первой недели отмечается менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), неврологические расстройства.
Туберкулез органов пищеварительного тракта характеризуется сочетанием общей интоксикации с нарушением стула (запоры, чередующиеся с поносами), симптоматикой диспепсии, болью в животе, иногда кровянистыми примесями в кале. Туберкулез кишечника может способствовать развитию непроходимости.

Туберкулез костей, суставов и позвоночника. При туберкулезе суставов отмечается симптоматика артритов (боль в пораженных суставах, ограничение в подвижности), При поражении костей отмечается их болезненность, склонность к переломам.
Туберкулез органов мочеполовой системы. При локализации очага инфекции в почках больные отмечают симптоматику нефрита, боль в спине, возможно появление крови в моче. Довольно редко может развиваться туберкулез мочевыводящих путей, в этом случае проявлениями будет дизурия (нарушение процесса мочеиспускания), болезненность при мочеиспускании. Туберкулез половых органов (генитальный туберкулез) может быть причиной бесплодия.
Туберкулез кожи характеризуется появлением плотных узелков под кожей, при прогрессировании увеличивающихся и вскрывающихся на кожу с выделением белых творожистых масс.

Осложнения туберкулеза

Туберкулез легких может осложняться кровохарканьем и легочным кровотечением, ателектазом, пневмотораксом и сердечно-легочной недостаточностью. Кроме того, туберкулез может способствовать возникновению свищей (бронхиальных и торакальных, иной локализации при внелегочных формах), амилоидоза органов, почечной недостаточности.

Диагностика туберкулеза

Поскольку зачастую туберкулез первое время протекает бессимптомно, значительную роль в его диагностике играют профилактические обследования. Взрослым ежегодно необходимо произвести флюорографию органов грудной клетки, детям – пробу Манту (методика туберкулино-диагностики, выявляющая степень инфицированности организма туберкулезной палочкой и реактивности тканей). Основным методом диагностики туберкулеза является рентгенография легких. При этом можно обнаружить очаги инфекции, как в легких, так и в других органах и тканях.

Для определения возбудителя производят посев мокроты, промывных вод бронхов и желудка, отделяемого из кожных образований. При невозможности высеять бактерию из биологических материалов, можно говорить о МКБ-отрицательной форме. Данные лабораторных анализов неспецифичны и указывает на воспаление, интоксикацию, иногда (протеинурия, кровь в кале) могут говорить о локализации очага. Однако всестороннее исследование состояния организма при туберкулезе имеет значение при выборе тактики лечения.

В некоторых случаях для уточнения диагноза проводят КТ легких, иммунологические пробы, бронхоскопию с биопсией, биопсию лимфатических узлов. При подозрении на внелегочную форму туберкулеза нередко прибегают к более углубленной, чем Манту, туберкулиновой диагностике – пробе Коха. Диагностику туберкулезного менингита или энцефалита нередко проводят неврологи. Пациента обследуют при помощи реоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга. Для выделения возбудителя из ликвора производят люмбальную пункцию.

При развитии туберкулеза органов пищеварения необходима консультация гастроэнтеролога, УЗИ органов брюшной полости, копрограмма. Туберкулез опорно-двигательной системы требует проведения соответствующих рентгенологических исследований, КТ позвоночника, артроскопии пораженного сустава. К дополнительным методам обследования при туберкулезе мочеполовой системы относится УЗИ почек и мочевого пузыря. Пациенты с подозрением на туберкулез кожи нуждаются в консультации дерматолога.

Прогноз при туберкулезе

В настоящее время в большинстве случаев при своевременном выявлении и соблюдении необходимых лечебных мер прогноз благоприятный – происходит заживление туберкулезных очагов и стихание клинических признаков, что можно считать клиническим выздоровлением. После лечения в месте локализации очагов могут оставаться рубцы, участки фиброза, инкапсулированные очаги, содержащие бактерии в дремлющем состоянии. При ухудшении состояния организма возможно рецидивирование заболевания, поэтому больные после клинического излечения находятся на диспансерном учете у фтизиатра и подвергаются регулярному обследованию. После перенесения и излечения туберкулеза туберкулиновая проба остается положительной.

В случае отсутствия лечения или несоблюдения рекомендаций смертность от туберкулеза достигает 50% случаев. Кроме того, прогноз ухудшается у лиц пожилого возраста, ВИЧ-инфицированных и людей, страдающих сахарным диабетом.

Профилактика туберкулеза

Профилактические меры, проводимые специализированными противотуберкулезными лечебными учреждениями вместе с заведениями общего лечебного профиля, включают профилактические осмотры граждан (обязательная ежегодная флюорография), выявление больных, страдающих открытыми формами туберкулеза, их изолирование, обследование контактных лиц, специфическую профилактику туберкулеза.

Специфическая профилактика (вакцинация) направлена на формирование противотуберкулезного иммунитета, включает введение вакцины БЦЖ или профилактических химических средств. У лиц, вакцинированных БЦЖ, туберкулез протекает в более легких, доброкачественных формах, проще поддается лечению. Иммунитет обычно формируется через 2 месяца после вакцинации и стухает через 5-7 лет. Меры химиопрофилактики применяются среди лиц с повышенным риском заражения: лицам, контактировавшим с больными туберкулезом с отрицательной туберкулиновой пробой (первичная химиопрофилактика) и инфицированным лицам (вторичная).

ВСЕМИРНЫЙ ДЕНЬ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Туберкулез (чахотка) – одна из наиболее распространенных болезней, которая известна еще с древности. Возбудителем туберкулеза является бактерия (Mycobacterium tuberculosis), чаще всего поражающая легкие.

Туберкулез (ТБ) является второй по значимости причиной смерти от какого-либо одного инфекционного агента, уступая лишь ВИЧ/СПИДу. Туберкулез распространяется от человека к человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух бактерии. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

ВЕРОЯТНОСТЬ ЗАБОЛЕТЬ

Туберкулез распространен в каждой части мира. Он поражает, главным образом, молодых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. По данным ВОЗ, около 2 миллиардов людей, почти треть населения Земли, инфицировано (люди инфицированы бактериями туберкулеза, но еще не заболели этой болезнью). Риск того, что инфицированные люди заболеют туберкулезом на протяжении своей жизни, составляет 10%. Однако люди с ослабленной иммунной системой (с ВИЧ, недостаточностью питания, диабетом или употребляющие табак) подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

При наличии сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулеза вероятность того, что человек заболеет туберкулезом, возрастает в 21-34 раза.

За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10-15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты.

СИМПТОМЫ И ХАРАКТЕР ПРОТЕКАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель (иногда с мокротой и кровью), боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. Для диагностирования туберкулеза многие страны до сих пор полагаются на давно используемый метод, называемый микроскопией мазка мокроты. При проведении трех таких тестов диагноз может быть поставлен в течение одного дня, но этот тест не выявляет многочисленные случаи менее инфекционных форм туберкулеза.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей. В 2013 году около 550 000 детей заболели туберкулезом, и 80 000 ВИЧ-негативных детей умерли от него. Возбудитель туберкулеза может жить в организме человека годами. Когда у человека развивается активный туберкулез, то симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот, потеря веса и др.) могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и к передаче бактерий другим людям.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Осложнения при туберкулезе чрезвычайно опасны. К наиболее частым осложнениям туберкулеза легких относятлегочное кровотечение, туберкулезный плеврит, туберкулезную пневмонию, милиарный туберкулез(распространение туберкулезной инфекции на другие органы и системы), развитие легочного декомпенсированного сердца. Легочное кровотечение может иметь вид кровохарканья. Продолжительное легочное кровотечение без своевременной помощи может привести к резкому ослаблению организма, острой анемии и – в особо тяжелых случаях — смерти больного.

Наиболее тяжелым осложнением туберкулеза легких является распространение туберкулезной инфекции на другие органы и системы. При милиарном туберкулезе бывает поражение оболочек мозга, так называемая менингеальная форма. В этих случаях наблюдаются сильные головные боли, нарушение сознания, высокая температура тела, замедление пульса, параличи. Для бурно растущего организма туберкулёз может обернуться тяжелыми последствиями, включая поражение головного мозга, а это влечет за собой задержку психического и физического развития. ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельное сочетание, компоненты которого ускоряют развитие друг друга. В 2013 году около 360 000 человек умерли от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Примерно 25% случаев смерти среди людей с ВИЧ вызваны туберкулезом. По оценкам ВОЗ, в 2013 году произошло 1,1 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-позитивных людей, 78% которых имели место в Африке.

У 480 000 людей в мире развился туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Болезнь, вызванная устойчивыми бактериями, не поддается обычному лечению препаратами первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако выбор препаратов второй линии ограничен, а рекомендуемые лекарства не всегда доступны. Требуемая экстенсивная химиотерапия (лечение длительностью до 2 лет) дороже и может вызывать тяжелые побочные реакции у пациентов.

СМЕРТНОСТЬ

При отсутствии надлежащего лечения до двух третей людей, больных туберкулезом, умирают. В 2013 году 9 миллионов человек заболели туберкулезом, и 1,5 млн человек умерли от этой болезни.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активной, чувствительной к лекарствам формы туберкулеза проводится стандартный 6-месячный курс лечения 4 противомикробными препаратами при обеспечении для пациента информации, наблюдения и поддержки со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такого наблюдения могут возникать сложности в соблюдении медицинских предписаний в отношении лечения, и болезнь может распространяться дальше. Подавляющее большинство случаев туберкулеза можно излечивать при условии надлежащего обеспечения и приема лекарств.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ

Число людей, ежегодно заболевающих туберкулезом, уменьшается, хоть и очень медленно. За период с 1990 по 2013 год смертность от туберкулеза снизилась на 45%. По оценкам ВОЗ, 37 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2013 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.

Вакцинация БЦЖ является обязательной в 64 государствах и официально рекомендована в 118 странах и территориях (всего в мире 270 стран и территорий). За последние 70 лет в мире иммунизированы сотни миллионов людей. В высокоразвитых странах, где заболеваемость невелика, вакцинируют только группы риска (иммигрантов из стран с высокой заболеваемостью в районах их плотного проживания, лиц имеющих контакты с больными и т. п.).

ВАКЦИНЫ

МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА

С.М. ХАРИТ

Вакцина БЦЖ, единственная существующая в настоящее время вакцина против туберкулеза, обеспечивает защиту от туберкулезного менингита и диссеминированной формы туберкулеза у младенцев и детей младшего возраста. Однако она не предотвращает первичное инфицирование или реактивацию латентного туберкулеза,которая является основным источником распространения микобактерий среди населения. В отсутствие лечения оба эти состояния обычно приводят к летальному исходу.

Таким образом, за прошедшие годы вакцинация БЦЖ позволила спасти тысячи человеческих жизней.

ПОСЛЕДНИЕ ЭПИДЕМИИ

В 2013 году самое большое число новых случаев болезни произошло в Юго-Восточной Азии и западной части Тихого океана — 56% новых глобальных случаев. Однако самая большая доля новых случаев по отношению к численности населения — более 280 случаев на 100 000 человек — была зарегистрирована в 2013 году в Африке.

ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ И ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

Врачи древней Греции и Рима, в частности Гиппократ, описывали клиническую картину легочной чахотки. Возбудитель туберкулеза — микобактерии туберкулеза (МБТ) — открыт в 1882 г. Р. Кохом. Туберкулез – страшная болезнь, которая унесла миллионы жизней, и болезнь коварная. День открытия микобактерии туберкулеза Робертом Кохом 20 марта объявлен ВОЗ всемирным днем борьбы с туберкулезом.

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК, ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ | Суменкова

1. Аксенова К. И. Проблемы профилактики туберкулеза у взрослых // Туб. — 2013. — № 2. — С. 3-12.

2. Береснева Р. Е., Суменкова О. Н. Клиническое течение и исходы туберкулеза мозговых оболочек и ЦНС//В кн.: 1-я национальная конференция с международным участием «Нейроинфекции» 28-29 мая 2000 г. Аннотированные доклады. — М., 2007.

3. Мишин В. Ю. Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя. — М., 2009.

4. Покровский В. И., Литвинов В. И., Ловачева О. В. и др. Туберкулезный менингит. — М., 2005.

5. Соркин И. Э. Туберкулезный менингит. — М., 1959.

6. Футер Д. С., Прохорович Е. В. Туберкулезный менингит у детей. — М.,1963

7. Хохлов Ю. К. Особенности поражения центральной нервной системы при туберкулезе на современном этапе: Дис. … д-ра мед. наук. — М., 2001. — 262 с.

8. Шилова М. В. Туберкулез в России в 2011 г. — М. — Ростов-на-Дону, 2013.

9. Jesse T. Jacob, Aneesh K. Mehta, Michael K. Leonard. Fcute Forms of tuberculosis in adults // Am. J. Medicine. — 2009. — Vol. 122. — P. 12-17.

10. MenonV., Gogoi M., Saxena R. Isolated «one and a half syndrome» with brainstem tuberculoma // Indian J. Pediatrics. — 2004. — Vol. 71. — Р. 469-471.

11. Price H. I., Danziger A. Computed tomography in cranial tuber-culosis // AJR Am. J. Roentgenol. — 1978. — Vol. 130, № 4. — Р. 769-771.

2.3. Туберкулез других органов и систем / КонсультантПлюс

2.3.1. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы

Туберкулезный менингит (туберкулез мозговых оболочек головного мозга, туберкулез мозговых оболочек спинного мозга, туберкулезный лептоменингит). Развитие процесса чаще связывают с гематогенным распространением микобактерий туберкулеза или с прорывом казеозного очага мозга в субарахноидальное пространство.

Процесс развивается преимущественно на основании мозга, распространяясь по ходу сосудов и борозд больших полушарий. Характерны нарушения микроциркуляции крови и лимфы, повышенное внутричерепное давление, гидроцефалия, отек, инфаркты мозга. Клиническая картина складывается из общих явлений (раздражительность, утомляемость, угнетение активности, головные боли и др.) и неврологических признаков: менингиальных симптомов, а также локальных неврологических симптомов, вплоть до децеребрационной ригидности. Распространение инфекции на оболочки спинного мозга приводит к развитию спинального арахноидита с характерными неврологическими нарушениями.

Туберкулема мозга, туберкулема мозговых оболочек — осумкованный очаг творожистого некроза в субкортикальных отделах ткани головного мозга или в мозговых оболочках. Клинически она проявляется повышением внутричерепного давления и локальными неврологическими нарушениями.

2.3.2. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулез кишечника. Чаще локализуется в илеоцекальной области, характеризуется бугорковыми высыпаниями на слизистой кишки. Инфильтративно-язвенный процесс характеризуется слиянием бугорков с образованием язв. Распространение процесса идет как по протяженности, так и в глубину, с казеозно-некротическим и язвенным поражением всех слоев стенки кишки. Клинически характеризуется интоксикацией, болями, локализующимися в области поражения кишки, диспепсией, признаками ограниченного перитонита, кишечным кровотечением, непроходимостью кишки. Наиболее тяжелым осложнением является перфорация язвы кишки с развитием разлитого перитонита.

Туберкулез брюшины. Заболевание выраженной гематогенной природы, реже — осложнение локальных форм лимфаденита, туберкулеза других органов брюшной полости и таза. В начальном периоде образуются бугорковые высыпания на брюшине. Клинические симптомы не выражены, отсутствует интоксикация. В дальнейшем при появлении экссудата — явления интоксикации, диспепсия, потеря массы тела.

Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов. В инфильтративной фазе характеризуется воспалительной инфильтрацией в мезентериальных лимфатических узлах без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации; в казеозно-некротической фазе — увеличением лимфатических узлов, перифокальной реакцией, вовлечением в процесс брюшины.

2.3.3. Туберкулез костей и суставов

Туберкулез костей и суставов, позвоночного столба. Первично спондилит характеризуется поражением тела позвонка без распространения туберкулезного процесса за его пределы; проявляется неопределенными болезненными ощущениями; рентгенологически при томографическом исследовании выявляют очаг деструкции в теле позвонка. Прогрессирование спондилита приводит к распространению туберкулезного процесса за пределы тела позвонка. Рентгенологически выявляется сужение межпозвоночного пространства, деструкция тел прилежащих позвонков, искривление позвоночного столба, появление абсцессов. Клинически процесс характеризуется постоянными болями в позвоночнике, ограничением подвижности, образованием свищей, спинномозговыми расстройствами.

Туберкулез костей и суставов конечностей. Первично околосуставной остит характеризуется формированием очага специфического воспаления в метафизе, реже — в эпифизе трубчатой кости с нарушением функции сустава и выпотом в нем (реактивным синовиитом). При определенных метафизарных локализациях остита возможно распространение процесса на внесуставную поверхность кости с поражением прилежащих мягких тканей, образованием натечных абсцессов и свищей. Рентгенологически определяется наличие пристеночного очага деструкции, нередко с кортикальным секвестром, или краевой деструкции с маловыраженной периостальной реакцией. В разгар туберкулезного артрита воспалительные и деструктивные явления в суставе вызывают сильные боли, ограничение движений с образованием контрактур, развиваются абсцессы и свищи. Рентгенологически определяется выраженный остеопороз, сужение суставной щели, нечеткость, неровность контуров суставных поверхностей, более глубокая деструкция суставных концов костей. Хронический деструктивный артрит — тяжелое поражение сустава с субтотальным или тотальным разрушением суставных поверхностей, грубой деформацией, контрактурой. Метатуберкулезный артроз является заключительным этапом болезни, переход в неактивную фазу с преобладанием изменений дегенеративного характера.

Туберкулез плоских костей и суставов таза и грудной клетки. При первичном поражении плоских костей таза и грудной клетки процесс возникает обычно в губчатом веществе кости и развивается по типу туберкулезного остита с образованием секвестров и свищей. Туберкулез ребра и ключицы проявляется вначале характерным вздутием кости.

Туберкулез костей и суставов черепа и лица. Чаще поражается лобная, теменная, скуловая кости и верхняя челюсть. При туберкулезе костей черепа наблюдается ограниченная и разлитая формы деструкции с преимущественным поражением внутренней пластинки.

Туберкулезно-аллергические синовииты и артриты являются результатом параспецифических аллергических поражений синовиальной оболочки сустава; проявляются выпотом в суставах, нарушением функции, характеризуются упорным волнообразным течением с ремиссиями и обострениями, часто сезонного характера. В детском возрасте они могут быть проявлением первичного инфицирования туберкулезом.

2.3.4. Туберкулез мочевых, половых органов

Туберкулез почек. Начальная стадия заболевания связана с гематогенным распространением инфекции из активных очагов туберкулеза других органов. Развитие специфического процесса проходит все этапы морфологической эволюции — от специфических очагов с преимущественной локализацией в корковом веществе до полного разрушения почки и мочевыводящих путей. Кавернозный туберкулез почки характеризуется прорывом и опорожнением через почечную лоханку творожистого некроза с образованием полости, стенки которой имеют типичное строение туберкулезной каверны. Протекающие параллельно деструктивные и фиброзно-склеротические процессы способствуют распространению процесса с прогрессирующим разрушением паренхимы и полостной системы почек (поликаверноз, рубцовые стенозы и пр.) с переходом в фиброзно-кавернозный туберкулез. Заключительной стадией прогрессирующего туберкулеза почки является тотальное поражение с формированием пионефроза и ряда местных и общесистемных осложнений.

Туберкулез мочевыводящих путей. Как правило, эта форма туберкулеза является сопутствующей или осложнением активного туберкулеза почки. Характер процесса определяется распространенностью, глубиной и степенью поражения стенок мочевыводящих путей: от очагового воспаления на слизистой и в подслизистом слое на начальном этапе до глубокого язвенно-некротического деструктивного поражения с исходом в фиброз, рубцовые деформации и стриктуры.

Туберкулез мужских половых органов. Заболевание имеет двойственную патогенетическую природу: как частная форма гематогенно-диссеминированного туберкулеза, так и как осложнение туберкулеза почек и мочевыводящих путей.

Туберкулез женских половых органов. Чаще проявляется в виде туберкулеза маточных труб (сальпингит) или придатков матки (сальпингоофорит). Реже встречается поражение эндометрия и миометрия, иногда процесс распространяется на цервикальный канал и наружные половые органы.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки. К первичным формам относится «первичный аффект» (возникающий в случае инфицирования через кожные покровы), острый милиарный туберкулез кожи и первичная гематогенная скрофулодерма, а также вторичная скрофулодерма (при туберкулезе периферических лимфатических узлов). К вторичным формам туберкулеза кожи относят хронический прогрессирующий туберкулез (волчанка) в различных вариантах.

Туберкулез периферических лимфатических узлов. В инфильтративной фазе характеризуется воспалительной инфильтрацией лимфатического узла (одного или нескольких), проявляется увеличением лимфоузлов без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации. В фазе казеозного некроза без размягчения или распада проявляется болями в увеличенных лимфоузлах, перифокальной реакцией, не резко выраженной интоксикацией. В фазе казеозного некроза с распадом при пальпации выявляется воспалительный конгломерат с флюктуацией, отмечается выраженная интоксикация. Процесс может заканчиваться развитием фиброза или обызвествлением лимфатических узлов.

Туберкулез глаз. Наиболее распространенной формой туберкулеза глаз являются гематогенно-диссеминированные увеиты, которые подразделяются на передние увеиты (ириты, циклиты, иридоциклиты), периферические увеиты (задние циклиты), хориоидиты (хориоретиниты). Туберкулезные поражения придаточного аппарата глаза встречаются значительно реже, возникают в результате гематогенной диссеминации или распространения по протяжению с кожи лица, изредка — путем экзогенного инфицирования. Туберкулезно-аллергические заболевания глаз характеризуются рецидивирующим течением с острым началом каждого рецидива, бурным и относительно коротким течением. Различают следующие варианты: фликтенулезные кератиты, конъюнктивиты, кератоконъюнктивиты, скрофулезный паннус, эписклерит, иридоциклит, хориоретинит.

Туберкулез прочих органов — все прочие, редко встречающиеся изолированные туберкулезные поражения.

6. Туберкулез костей | 2. Полезная информация | ВАЖНОЕ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ

6. Туберкулез костей

Туберкулез костей и суставов
Туберкулез костей и суставов является одной из наиболее распространенных локализаций внелегочного туберкулеза: частота его составляет более 20% по отношению к другим проявлениям экстрапульмонального туберкулеза. Туберкулез костей и суставов встречается в любом возрасте, но преимущественно у взрослых. У больных поражаются разные отделы скелета, однако чаще всего позвоночник, тазобедренный и коленный суставы. Развитию заболевания способствуют травмы и частые перегрузки опорно-двигательного аппарата, переохлаждение, повторяющиеся общие заболевания, в том числе инфекционные, а также неблагоприятные условия труда и быта.
Палочка Коха – возбудитель туберкулеза костей
Микобактерия туберкулеза – палочка. Попадает в организм человека при дыхании. При сниженном иммунитете развивается туберкулез, при хорошем иммунитете возбудитель переходит в латентное состояние.
Этиология и патогенез.
Заражение туберкулезом костей и суставов происходит в результате проникновения микобактерий туберкулеза по кровеносным сосудам и лимфатическим путям в костную ткань из пораженного специфическим процессом мягкотканного органа, чаще всего из легких. Это наблюдается в период первичной или реже вторичной генерализации туберкулезной инфекции. Источник гематогенной диссеминации, вызвавшей специфическое поражение костной ткани, не всегда удается распознать, так как туберкулезные очаги в костях нередко развиваются медленно и к моменту их выявления исходный очаг в другом органе может подвергнуться рубцеванию. Вследствие этого возникают изолированные костные поражения — первичные туберкулезные оститы, которые играют главную роль в последующем развитии костно-суставного туберкулеза. Специфический прогресс развивается в костях, имеющих хорошее кровоснабжение и богатых губчатым веществом, содержащим миелоидную ткань. Такими отделами скелета являются преимущественно тела позвонков, а также метафизы и эпифизы длинных трубчатых костей.
Патологическая анатомия и патологическая физиология. Специфический процесс возникает в красном миелоидном костном мозге, где формируются эпителиоидные бугорки, которые, сливаясь между собой, образуют продуктивные конгломератные бугорки, подвергающиеся творожистому некрозу. Диффузное разрастание туберкулезной гранулемы вызывает рассасывание костного вещества, сопровождающееся образованием секвестров, натечных абсцессов и свищей.

Туберкулез позвоночника

При туберкулезе позвоночника первичные оститы возникают в толще губчатой ткани тел позвонков, значительно реже наблюдается поражение дужек и отростков позвонков. Развитие туберкулезного спондилита начинается с момента выхода первичного туберкулезного очага за пределы тела позвонка на соседние мягкие ткани. Распространение специфического процесса на здоровые позвонки происходят двумя путями: внутридисковым и внедисковым. При внутридисковом пути прогрессирование воспалительного процесса приводит к дистрофическим изменениям в межпозвонковом диске, затем происходит его частичное или полное разрушение и в специфический процесс вовлекается позвонок. Между пораженными позвонками образуется контактная деструкция. При внедисковом пути развития первичный остит разрушает кортикальный слой вертикальных поверхностей тел позвонков с образованием превертебральных, паравертебральных или эпидуральных натечных абсцессов. Переход туберкулезного процесса на соседние позвонки в указанных случаях происходит вследствие их контактного инфицирования туберкулезной грануляционной тканью. Разрушение тел позвонков и межпозвонковых дисков вызывает деформацию позвоночника, преимущественно кифотическую. Степень ее выраженности зависит от размеров деструкции.

Туберкулез суставов

При туберкулезных артритах распространение специфического воспаления из первичного очага на сустав чаще всего происходит путем постепенного прорастания грануляционной ткани в синовиальную оболочку сустава. Последующие изменения состоят в том, что туберкулезный процесс с синовиальной оболочки переходит на суставные концы костей, вызывая их разрушение, которое носит очаговый характер. Описанные выше изменения приводят к нарушению анатомических соотношений в суставе и утрате его функции.

К осложнениям туберкулезного спондилита относятся деформации позвоночника, натечные абсцессы, свищи, параличи, амилоидоз внутренних органов. Начальное проявление деформации позвоночника — пуговчатое выстояние остистого отростка одного позвонка. Этот вид деформации, имеющий важное диагностические значение, обнаруживают при пальпации. По мере развития заболевания выраженность деформации увеличивается. На уровне пораженных позвонков образуется кифотическое искривление позвоночника — горб разной величины. Кифозы часто сочетаются со сколиозами и вторичной деформацией грудной клетки. Натечные абсцессы у половины больных выявляют при рентгенологическом исследовании. При клиническом исследовании их чаще всего обнаруживают в следующих областях: при поражении шейных позвонков — в заглоточном пространстве и в области шеи, при туберкулезе грудного отдела позвоночника — в надключичной и подмышечной областях, по ходу межреберий, в пояснично-реберном треугольнике, при туберкулезе поясничного отдела позвоночника — в подвздошных областях и поясничном треугольнике, а также на внутренней или передней поверхностях бедра, при туберкулезе пояснично-крестцового отдела позвоночника — в ягодичной области, на задней поверхности крестца и в области задней промежности. Клинические проявления натечных абсцессов обычно не сопровождаются усилением симптомов туберкулезного воспаления.
Параличи осложняют туберкулезный спондилит у 12% больных — однако неврологические расстройства разной степени выраженности наблюдаются почти у каждого больного.
Диагностика туберкулеза костей
Туберкулиновая проба проводится всем пациентам с подозрением на туберкулез почки. Положительный результат наблюдается у 90% пациентов, однако это может говорить лишь об инфицированности организма микобактерией туберкулеза, а не об активном процессе.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обладает высокой чувствительностью (более 90%), специфичностью (более 95%) и быстра в выполнении. Результат может быть получен уже через 6 часов после взятия пробы.
Рентгенологическое исследование
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (ОГК) могут обнаруживаться туберкулезные очаги (активный процесс или перенесенный туберкулез). У 50% пациентов рентгенологическое исследование ОГК не выявляет никакой патологии. Рентгенография, томография позвоночника: сужение межпозвонковой щели, очаги деструкции в телах позвонков, контактная деструкция, деформация позвонков, тени натечных абсцессов.
Рентгенография суставов: остеопороз, очаги деструкции, сужение суставной щели, контактная деструкция.
Фистулография при наличии свищей.
Компьютерная томография, МРТ помогает определить распространенность патологического процесса и оценить функциональное состояние спинного мозга, наличие натечных абсцессов.

Лечение туберкулеза костей
В комплексном лечении костно-суставного туберкулеза основным методом является хирургический в сочетании со специфической антибактериальной терапией, которую проводят до и после операции. Широко используют также ортопедические, функциональные, физические и другие методы лечения. Их применяют в период пребывания больных не только в хирургическом стационаре, но и в специализированных костнотуберкулезных санаториях, куда их направляют для проведения общеукрепляющего и восстановительного лечения, а в случае необходимости и для продолжения антибактериальной терапии. Объем оперативных вмешательств зависит от степени деструкции пораженного отдела скелета. В ранний период болезни производят радикальное удаление первичных туберкулезных оститов, что позволяет добиться излечения. В более поздних фазах костно-суставного туберкулеза выполняют более сложные операции. Это связано с необходимостью ликвидировать обширные дефекты в суставных концах костей и телах позвонков, произвести удлинение конечности, осуществить декомпрессию спинного мозга и т. п. Тем не менее при выполнении указанных оперативных вмешательств в хорошо оснащенных специализированных стационарах высококвалифицированными хирургами может быть достигнут высокий уровень излечения — более 90% . Более сложная задача — устранение наиболее тяжелых последствий костно-суставного туберкулеза: грубых анатомических нарушений, сопровождающихся полным разрушением суставных концов костей и большого количества тел позвонков, значительных деформаций, спинномозговых расстройств. Оперативные вмешательства, производимые этим больным, не устраняют инвалидизацию, а главным образом уменьшают ее тяжесть.
Прогноз
Современные возможности лечения костно-суставного туберкулеза обеспечивают благоприятный прогноз болезни при условии своевременного выявления заболевания и его раннего хирургического лечения.
При подозрении на туберкулез костно-суставной системы Ваш доктор может направить Вас на консультацию к фтизиоостеологу в КОКПТД, где Вам будет проведено углубленное обследование на туберкулез костно-суставной системы.

Кировский областной клинический противотуберкулезный диспансер

Распологается по адресу:
город Киров, проспект Строителей, дом 25.
Телефон регистратуры:
8(8332)62-26-28

При направлении на консультацию к фтизиоостеологу необходимо иметь:

Направление врача

Рентгенограммы легких сроком не более 3 месяцев

Рентгенограммы пораженного участка костной системы

Результаты общего анализа крови, мочи

Результаты КТ, МРТ, если таковые имеются

Амбулаторную карту

Кировское областное государственное казённое учреждение здравоохранения

Кировский областной клинический противотуберкулёзный диспансер

ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОВ

Слайд 1Реализация национальных проектов Здравоохранение и Демография на территории Кировской области. Презентация Министерства здравоохранения Кировской области. Июль 2019

Слайд 2Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Цель — снижение смертности от болезней системы кровообращения на 100 тыс. населения с 698,4 до 550,0

Слайд 3Борьба с онкологическими заболеваниями. Цель — снижение смертности от новообразований, в том числе от злокачественных, на 100 тыс. населения с 236,5 до 220,0

Слайд 4Программа развития детского здравоохранения. Цель — снижение младенческой смертности, на 1 тыс. родившихся детей с 4,2 до 3,8

Слайд 5Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения Кировской области квалифицированными кадрами. Цель — укомплектованность кадрами подразделений, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, врачами — до 95%, средним медперсоналом — до 95%

Слайд 6Экспорт медицинских услуг

Слайд 7Развитие первичной медико-санитарной помощи. Цель — обеспечение оптимальной доступности для населения, оптимизация работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, охват проектом создания Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь — на 100%

Слайд 8Создание единого цифрового контура на основе единой государственной информационной системы здравоохранения

Слайд 9Национальный проект Демография. Старшее поколение. Цель — увеличение ожидаемой продолжительности здоровой жизни граждан старше трудоспособного возраста в 2024 году до 67 лет

Слайд 10Национальный проект Демография. Укрепление общественного здоровья

Туберкулез: как защититься от заболевания

Легче всего заразиться туберкулезом от больного человека, но иногда инфицирование происходит и при контакте с животными. Лечится туберкулез очень долго, на полное выздоровление может уйти не один год. Поэтому гораздо проще соблюдать профилактику, чем пытаться потом избавиться от болезни. Существуют разные способы профилактики туберкулеза. Одни из них применяются только к детям, другие же помогают предотвратить появление заболевания, как у детей, так и у взрослых.

При ухудшениях со стороны своего здоровья, многие люди склонны к самолечению. Но нужно знать об основных симптомах болезни, чтобы туберкулез и его профилактика имели место в каждом конкретном случае. При обнаружении у себя таких признаков, как длительный надсадный кашель, температуры по вечерам до 38 градусов, сильной потливости по ночам, бледных кожных покровов, резкого похудания, упадка сил и интереса к физической деятельности, нужно срочно обратиться к врачу и выяснить причину ухудшения самочувствия, принять все меры, чтобы своевременно пролечиться и предотвратить осложнения.

С введением обязательной вакцинации и использовании эффективных лекарств от туберкулеза, контролировать заболевание не представляет больших сложностей. Соблюдая все назначения терапевтов, в отношении профилактических мер, можно добиться хороших результатов по ликвидации заболевания, защите детей и взрослых.

Профилактика туберкулеза у детей

Основными методами, на которые опирается предупреждение заболевания у подростков и детей – это своевременное введение прививки БЦЖ и использование химических препаратов для профилактики инфицирования. Согласно календарю, в РФ вакцинацию противотуберкулезной БЦЖ осуществляют всем новорожденным в родильном отделении, в отсутствие противопоказаний, до седьмого дня жизни малыша. По необходимости, ревакцинацию повторяют в семь и четырнадцать лет.

Родители ребенка имеют бесспорное право решить вопрос вакцинации БЦЖ или отказа, но они должны знать, что эпидемиологическая обстановка по туберкулезу оставляет желать лучшего, от него нельзя застраховаться, и малыши наиболее подвергаются возможности заражения из-за недоразвитости иммунитета. Профилактика туберкулеза необходима.

Контролируют защиту от туберкулеза и выявляют начало болезни с помощью ежегодного проведения пробы Манту. При этом внутрь кожи на предплечье вводят небольшую дозу туберкулина, а затем оценивают кожную реакцию на месте прививки. Туберкулин не воздействует на иммунитет, он лишь показывает, как организм на него реагирует. По величине «пуговки» определяют наличие инфекции в организме.

При подозрении на инфицирование всегда можно проконсультироваться у фтизиатра. При первичном заражении назначается терапии химическими препаратами. Спустя один год в отсутствие симптомов болезни, малыша снимают с учета в тубдиспансере.

Профилактика у взрослых

Туберкулезная инфекция создает неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию и способствует тому, что она передается многим людям, независимо от материального положения, поэтому от инфекции не застрахован никто.

Факторами риска у взрослых людей являются хронические заболевания (органов дыхания, желудка, кишечника), длительный прием глюкокортикоидов, присутствие ВИЧ-инфекции, длительное белковое и жировое голодание, склонность к вредным привычкам (наркотики, спиртное, табак), нахождение в скученных коллективах (на работе, в армейской казарме, тюрьме), контакт с заболевшим человеком. К туберкулезной инфекции наиболее склонны лица преклонного возраста.

Профилактика туберкулеза у взрослых людей состоит в ежегодном флюорографическом обследовании, раннем выявлении болезни, диспансерном наблюдении. Для этой цели рекомендуется в обязательном порядке проходить медицинский осмотр. Поскольку источником инфицирования считают больных с активной легочной формой туберкулеза, его профилактика будет заключаться, прежде всего, в том, чтобы в местах общественного скопления избегать тесных контактов с кашляющими людьми, сводя общение с ними до минимума.

Если несчастье произошло в семье, и один из членов заболел, профилактика туберкулеза будет состоять в том, чтобы изолировать на время лечения больного родственника в отдельную комнату. Ее будет нужно часто проветривать и обрабатывать водой с «Белизной» (хлора боится возбудитель) отдельной от остальных комнат тряпкой. Туберкулез и его профилактика для остальных домочадцев состоят также в специальной организации быта больного. У него должны быть отдельными посуда и белье, личные вещи, которые тоже желательно мыть и стирать отдельно от остальной домашней утвари, с хорошей санитарной обработкой.

Общие методы предупреждения туберкулеза

Мероприятия по профилактике болезни делят на санитарные, медицинские и социальные. Все они направлены на ее раннее выявление. Медицинская профилактика туберкулеза создает специфическую иммунную защиту у детей прививанием и ревакцинацией. Санитарная профилактика заключается в выявлении и ликвидации первичного очага микобактерий, противоэпидемических мероприятиях. Существует не допуск к работе некоторых категорий профессиональных сотрудников (в сфере общественного питания, медицине, детских дошкольных и школьных учреждениях). Социальная профилактика должна состоять в информированности населения о самом заболевании, его осложнениях и вреде.

Необходимо проводить курс химиопрепаратов (первичную профилактику туберкулеза):

всем здоровым людям, которые находятся в тесном бытовом и профессиональном контакте с выделителями возбудителя;
детям с выраженным виражом после реакции Манту;
всем инфицированным туберкулезом малышам, с гиперергической реакцией на туберкулин;
лицам с легочными изменениями после перенесенного туберкулеза, получающим гормональное лечение из-за другой болезни;
хроническим пациентам с сахарным диабетом, силикозом, психическими расстройствами, наркоманией, алкоголизмом, заболеваниями желудка и кишечника, частыми ОРЗ, ВИЧ-инфекцией;
взрослым людям с изменениями легочной ткани после перенесенного туберкулеза, появлении реакций гиперергического типа.

Следует часто проветривать помещения повышенной запыленности в местах наибольшей скученности людей. Палочка Коха боится солнца и свежих воздушных масс. Если есть материальная возможность, то всем рекомендуется летом ездить на отдых к морю или в горы, чтобы подышать целебным воздухом, укрепить свое здоровье и нервную систему. Популярный советский слоган: «Солнце, воздух и туризм укрепляют организм» популярен до сих пор, как главная профилактика туберкулеза легких.

Кроме того, всем людям рекомендуются ежедневные пешие прогулки на улице, подвижные игры, умеренные занятия спортом, плавание в бассейне, закаливание, посещение русских бань, а также позитивные эмоции. Стрессы являются одним из предрасполагающих факторов в возникновении заболевания. Необходимо оградить себя от раздражающей причины.

Туберкулез и его профилактика заключаются в избавлении вредных привычек, так как они не только оказывают токсическое действие на организм, раздражающее действие на слизистую верхних дыхательных путей (через которую легко проникает возбудитель), но и ослабляют иммунитет. Как не заболеть туберкулезом? Необходима профилактика авитаминоза поливитаминными комплексами весной и осенью. Надо полноценно питаться, а также соблюдать санитарные и гигиенические правила в быту (мыть руки, фрукты и овощи, не разводить сырость и грязь в квартире). Следует тщательно лечить хронические заболевания, присутствующие у человека. Быть осторожными с гормонами и цитостатическими препаратами, полноценно спать.

Своевременное выявление туберкулезной инфекции, выполнение врачебных назначений считает заболевание излечимыми. Раннее обнаружение способствует раннему лечению и исключению риска передачи возбудителя окружающим.

Туберкулом головного мозга: отчет о болезни

Jundishapur J Microbiol. 2014 июл; 7 (7): e11252.

Марьям Салех

¹ Отделение инфекционных заболеваний, больница Саджад, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

² Исследовательский центр гриппа, Институт Пастера, Иран, Тегеран, Иран

Али Асгар Саид

³ Отделение инфекционных заболеваний, Больница Бесат, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

Али Али Пооран

¹ Отделение инфекционных заболеваний, Больница Саджад, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Ирландия Иран

² Исследовательский центр гриппа, Институт Пастера, Иран, Тегеран, Иран

³ Департамент инфекций Болезни, Больница Бесат, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

^* Автор, ответственный за переписку: Марьям С. aleh, отделение инфекционных заболеваний, больница Саджад, Исследовательский центр гриппа, Институт Пастера в Иране, 12-я улица Фарвардин, проспект Энкелаб, 1316943551, Тегеран, Иран.Тел .: + 98-9125442748, Факс: + 98-2166496517, Электронная почта: [email protected], ri.ca.ruetsap@asyram

Поступила в редакцию 6 апреля 2013 г .; Пересмотрено 1 июня 2013 г .; Принято 16 июня 2013 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Introduction:

Необычная заболеваемость туберкулезом в различных частях тела называется туберкулемой. Заболеваемость туберкулезом головного мозга редка.

Представление клинического случая:

Сообщается о следующем случае туберкулеза головного мозга, представленного увеличивающимися кольцами мозговых оболочек, из-за его редкости. Это был случай туберкулемы головного мозга у 15-летней девочки с основными симптомами головной боли и общей слабости и без признаков первичной легочной инфекции.

Обсуждение:

Испытуемый прошел компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Впоследствии были применены микробиологические тесты (мазок на кислотоустойчивые бациллы — AFB и посев биоптата). По результатам диагностирована туберкулема головного мозга. После операции полностью пролечена противотуберкулезными препаратами. Хотя туберкулез головного мозга встречается редко, он был диагностирован на основании гистопатологии и успешной реакции пациента на лечение противотуберкулезными препаратами.

Ключевые слова: Mycobacterium tuberculosis , туберкулема, мозг

1. Введение

Туберкулез (ТБ) — это мультисистемное инфекционное заболевание, вызываемое различными видами микобактерий, обычно Mycobacterium tuberculosis , у человека (1). Туберкулез нервной системы может поражать мозговые оболочки, головной, спинной мозг, черепные и периферические нервы, уши и глаза. Туберкулез головного мозга возникает в результате распространения бактерий, которые в основном существуют в организме.В исследовании, проведенном в Чили, сообщалось только об одном случае множественных поражений среди пяти случаев, а также было зарегистрировано 33 случая множественных туберкулем из 97 подтвержденных случаев (2). Даже в странах, где распространен туберкулез, зарегистрировано несколько случаев туберкулезного абсцесса мозга. Настоящее исследование показало точный предоперационный диагноз с гистологическим исследованием и рентгенологическими данными; возможно, неправильный диагноз может произойти без всех выводов вместе, и это можно рассматривать как дилемму.Из-за возможности сопутствующих инфекций и ответственных микроорганизмов важно оценить все возможные связанные причины инфекционных заболеваний.

2. Описание клинического случая

В 2009 году 15-летняя девочка с измененным сознанием, сонливостью и аномалией походки и чувствительностью левых конечностей (без признаков легочной инфекции) была направлена в отделение неотложной помощи Саджада. Больница. Она была первым ребенком в семье без семейных отношений.Она училась в средней школе с низким уровнем социокультурного положения на севере Ирана. В ее семье не было симптомов туберкулеза. В течение последних шести месяцев в анамнезе наблюдалась общая слабость с внутренним обследованием и прогрессирование до неврологического дефицита. Она не могла двигать правой стороной тела, но она время от времени отвечала на вопросы и подчинялась приказам. Она могла ответить на медицинский допрос. Она была ориентирована во времени, месте и человеке. Обнаружена парестезия левых конечностей и проблема шеи.Черепные нервы, сенсорная и двигательная системы были в норме, без признаков раздражения мозговых оболочек. Рентген черепа в норме.

Были применены параклинические и физические обследования, такие как рентген грудной клетки, компьютерная томография головного мозга (КТ), компьютерная томография органов брюшной полости и таза и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Также было выполнено микроскопическое исследование (прямое исследование) биоптата. Первичным диагнозом был герпес с дифференциальным диагнозом из-за вовлечения теменно-височной доли при ее компьютерной томографии.Она получила ацикловир и была помещена в инфекционное отделение. Пациент не ответил на лечение. Мультисрезовая спиральная компьютерная томография грудной клетки с контрастным веществом и без него показала обширную консолидацию полостей в левой верхней доле. Перибронхо-сосудистая узловая инфильтрация с видом дерева в почке отмечена на заднем и апикальном сегментах верхней и нижней долей. Плеврального выпота не наблюдалось. Аденопатии средостения присутствовали в преваскулярных, паратрахеальных и азигоэзофагеальных областях.Мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости с контрастным веществом и без него обнаружила умеренный асцит вокруг печени и полости малого таза. Множественные гиподензивные поражения в пользу аденопатий были отмечены на уровне глютеновой цепи portahepatis, ретрокавальном и прекавальном уровнях. Легкая дилатация была визуализирована в обеих тазово-чашечных системах.

Гистологические исследования не выявили первичного очага в легких. Кавитация и «дерево в почке» наблюдались при компьютерной томографии легких. Осевая компьютерная томография головного мозга показала большую область гиподности и увеличивающее кольцо очаговое поражение в области правой средней мозговой артерии с некоторой геморрагической областью.Отмечены отек в правом полушарии и компрессия в правом боковом желудочке, а также некоторое смещение средней линии влево. Наблюдалась также зона гипоплотности в левом мозжечке. Все симптомы были совместимы с ишемическим кровотечением или метастатическим кровотечением. Решетка головного мозга и венозные синусы имели нормальный калибр по данным магнитно-резонансной венографии (MRV). Другие органы, такие как печень, селезенка, почки, желчный пузырь и матка, были нормальными.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга проводилась с внутривенным контрастированием и с использованием аксиальных Т1-взвешенных последовательностей.Были обнаружены множественные образования с низким уровнем сигнала T1 в правой лобно-височной области, а также в левом полушарии мозжечка, показывающие очаги кровоизлияния с окружающим отеком и масс-эффектом, а также усиление неоднородного кольца. Других отклонений не наблюдалось ().

Магнитно-резонансное изображение мозга, показывающее увеличивающиеся узелки в глубоком белом веществе и подкорковой области в правой лобно-теменно-височной области, а также в левом полушарии мозжечка, показывающее очаги кровоизлияния с окружающим отеком и масс-эффектом, а также усиление кольца неравномерности

МРТ головного мозга с инъекцией гадолиния (GD) и без нее выявила послеоперационные изменения с масс-эффектом и кровоизлиянием в правое лобно-теменное и левое полушарие мозжечка.После инъекции контрастного вещества не было зарегистрировано никаких аномальных улучшений. Уровень воздушной жидкости наблюдался в правой гайморовой пазухе. Других отклонений не наблюдалось (). При медицинском осмотре нечеткие границы были бледными.

МРТ головного мозга показывает отдельное круговое образование в верхней части лобной области с кровоизлиянием в правом лобно-теменном и левом полушарии мозжечка и уровнем жидкости в воздухе в правой гайморовой пазухе

Микроскопическое исследование: наиболее чувствительные тесты, кислотоустойчивые бациллы мазок (AFB) и посев биоптата.Был взят вязкий жидкий материал для пункции, были сделаны мазки и окрашены кислотостойкими красителями, и было обнаружено несколько кислотоустойчивых бацилл (4 ⁺).

Лечение и лекарственные препараты: Назначены антибиотики: ципрофлоксацин (500-750 нг), этаботол (800 нг), изониазид (300 нг) и омепразол (20 мг).

Хирургия: Пациентам с неврологическим дефицитом рекомендуется хирургическое вмешательство (3, 4). Пациенту была сделана операция на головном мозге. Были взяты множественные срезы и детально изучены гистологически.В образце патологического поражения правой лобной части головного мозга обнаружены обширные области казеозного некроза, что позволяет предположить гистологический диагноз туберкуломы.

3. Обсуждение

Туберкулез по-прежнему является ведущей причиной смерти среди инфекционных заболеваний. Из-за нынешних схем миграции туберкулез стал глобальной проблемой, и ранняя диагностика активного туберкулеза имеет жизненно важное значение для его лечения. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила туберкулез глобальной чрезвычайной ситуацией в 1993 году.Предварительные данные Агентства по охране здоровья Великобритании (HPA) показали, что в 2010 году в Великобритании было зарегистрировано 8587 случаев туберкулеза. Это показатель 13,9 на 100 000 населения. В 2008 году от туберкулеза умерло 334 пациента, что составляет 0,6 на 100 000 населения. Эти данные значительно лучше по сравнению с данными 1955 года, когда от туберкулеза умерло 3900 пациентов со смертностью 8,8 на 100000 населения (5). В 2012 году отчет о случае, представившемся с длительными неспецифическими симптомами и множественными туберкулемами головного мозга, продемонстрировал, что диагностика таких специфических проявлений очень важна (6).

Абсцессы головного мозга — это туберкулемы, которые развиваются в заполненные гноем полости и указывают на слабые защитные механизмы. Они редки и могут потребовать хирургического удаления (7). Туберкуломы составляют 33% внутричерепных пространственных поражений у пациентов в развивающихся странах (8). Внутри кольца с усиленным контрастом может присутствовать кальцификация, создавая целевой знак, который, вероятно, является признаком реактивации (9). Туберкулема головного мозга встречается редко, и ее диагностика была бы сложной и невозможной из-за разнообразия ее форм, поэтому необходимы клинические данные и специальные тесты.Сообщалось, что КТ имеет чувствительность 100% и специфичность 85,7%, что указывает на необходимость дальнейшего анализа с помощью МРТ, который должен быть методом выбора и / или гистологической диагностики (10). Результаты компьютерной томографии в данном случае показали множественные очаги, усиливающие кольцо, но выводы, основанные только на компьютерной томографии, являются предположительными. Биопсия головного мозга является наиболее точным методом диагностики в случае множественных туберкулем головного мозга, и результаты хирургического вмешательства позволили предположить, что это является окончательным диагнозом.

Диагноз должен подтверждаться такими данными, как лихорадка в анамнезе, высокое СОЭ, положительный туберкулиновый тест и положительный ответ на противотуберкулезное лечение (11).Сообщается, что МРТ лучше КТ для диагностики туберкулем головного мозга. В заключение, компьютерная томография и МРТ предоставили важную информацию, которая помогает в диагностике туберкулем головного мозга (10), поэтому при подозрении на туберкулез следует проводить диагностические тесты. КТ-сканирование легких у больных ТБ, показывающее центрилобулярные узелки и ветвящиеся линейные помутнения аналогичного калибра, происходящие из одного стебля (образец дерева в почке), в первую очередь были признаком аномалий (12). Однако он может сочетаться с другими инфекционными заболеваниями, иммунологическими нарушениями, врожденными нарушениями, новообразованиями и заболеваниями с идиопатическими причинами (13, 14).

Кластеры небольших узелков могут наблюдаться при туберкулезе легких и саркоидозе легких и могут быть результатами КТ активного туберкулеза легких. Но что отличает их, так это объединение одного кластера небольших узелков, кластеров небольших узелков в верхнем сегменте нижней доли или кластеров небольших узелков с поражениями дерева в почке при туберкулезе легких, не связанным с лимфаденопатией (15). ).

В заключение, текущее дело полностью выздоровело на противотуберкулезном лечении в качестве последнего лечения.Частота туберкулеза головного мозга зависит от пораженного участка. Возможные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов у пациентов следует клинически оценивать не реже одного раза в месяц. Пациенты обычно не нуждаются в последующем наблюдении после завершения терапии, если признаки или симптомы не повторяются. В текущем исследовании за пациентом наблюдали в течение трех лет, и через год КТ показала полное исчезновение всех туберкулем. Микроскопическое исследование и посев на микобактерии также подошли к ее выздоровлению.

Благодарности

Авторы выражают признательность всем коллегам из отделения микробиологии, лаборатории и радиологии больницы Саджад, Тегеран, Иран.

Footnotes

Значение для политики / практики / исследований / медицинского образования в области здравоохранения: В данной статье сообщается об одном из наиболее важных или первых зарегистрированных случаев Mycobacterium tuberculosis как возбудителя инфекции туберкулеза головного мозга в Иране. Это был редкий случай, и он поможет выявить случаи, которые могут быть применены для улучшения диагностических аспектов инфекционных заболеваний, вызванных M. tuberculosis .

Список литературы

1.Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., Митчелл Р. Роббинс. Основная патология. Elsevier Health Sciences; 2007. [Google Scholar] 2. Редди Д. Б., Камесварарао В. Туберкулема головного мозга. Индийский J Tuberc. 1955: 93–8. [Google Scholar] 3. Хаддадиан К., Резаи О., Самадиан М. Множественные туберкулемы головного мозга и роль открытой биопсии головного мозга: отчет о болезни и обзор. Интернет Jf Infect Dis. 2005; 4 (1) [Google Scholar] 4. Радманеш Ф., Неджат Ф., Эль Хашаб М. Инфаркт мозга как первое проявление туберкулеза у младенца: отчет о болезни.J Microbiol Immunol Infect. 2010. 43 (3): 249–52. DOI: 10,1016 / s1684-1182 (10) 60039-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Линн М.М., Куканесен-младший, Хан А.В. Трудный туберкулез: отчет о многоочаговом туберкулезном остеомиелите у иммунокомпетентного пациента. J Clin Med Res. 2012. 4 (1): 73–6. DOI: 10.4021 / jocmr758e. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Togha M, Sahraian MA, Hosseini SJ, Haddadi A. Туберкулема головного мозга: отчет о случае, представленном с длительными неспецифическими симптомами и множественной туберкуломой головного мозга.Иран J Neurol. 2012; 11 (1): 34–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Отбеливатель DR. Туберкулезный абсцесс головного мозга. Отчет о случае и обзор литературы. Arch Neurol. 1978; 35 (3): 148–55. [PubMed] [Google Scholar] 8. Hejazi N, Hassler W. Множественные внутричерепные туберкулемы с атипичным ответом на туберкулостатическую химиотерапию. Acta Neurochirurgica. 1997. 139 (3): 194–202. DOI: 10.1007 / bf01844751. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Джинкинс-младший. Компьютерная томография внутричерепного туберкулеза.Нейрорадиология. 1991. 33 (2): 126–35. [PubMed] [Google Scholar] 10. Lwakatare FA, Gabone J. Особенности визуализации туберкуломы головного мозга в Танзании: отчет о болезни и обзор литературы. Afr Health Sci. 2003. 3 (3): 131–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Гупта А., Сингхал С. Случай множественных туберкулем головного мозга, проявляющихся как гемипарез. Азиатский Pac J Trop Dis. 2011; 1 (1): 83–4. DOI: 10,1016 / s2222-1808 (11) 60021-2. [CrossRef] [Google Scholar] 12. Эйзенхубер Э. Знак дерева в почке. Радиология. 2002. 222 (3): 771–2.DOI: 10.1148 / radiol.2223991980. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Акино С.Л., Гамсу Г., Уэбб В.Р., Ки С.Т. Образец дерева в почке: частота и значимость при КТ шлифов. J Comput Assist Tomogr. 1996. 20 (4): 594–9. [PubMed] [Google Scholar] 14. Коллинз Дж., Бланкенбейкер Д., Стерн Э.Дж. КТ-картины бронхиолярного заболевания: что такое «дерево в почке»? AJR Am J Roentgenol. 1998. 171 (2): 365–70. DOI: 10.2214 / ajr.171.2.9694453. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Хео Дж.Н., Чхве Ю.В., Чон СК, Пак С.К. Легочный туберкулез: еще одно заболевание, проявляющееся скоплениями небольших узелков.AJR Am J Roentgenol. 2005. 184 (2): 639–42. DOI: 10.2214 / ajr.184.2.01840639. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

туберкулом головного мозга: клинический случай

Jundishapur J Microbiol. 2014 июл; 7 (7): e11252.

Марьям Салех

² Исследовательский центр гриппа, Институт Пастера, Иран, Тегеран, Иран

Али Асгар Саид

Али Али Пооран

² Исследовательский центр гриппа, Институт Пастера, Иран, Тегеран, Иран

³ Департамент инфекций Болезни, Больница Бесат, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

Поступила в редакцию 6 апреля 2013 г .; Пересмотрено 1 июня 2013 г .; Принято 16 июня 2013 г.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Introduction:

Представление клинического случая:

Обсуждение:

Ключевые слова: Mycobacterium tuberculosis , туберкулема, мозг

1. Введение

2. Описание клинического случая

3. Обсуждение

Благодарности

Footnotes

Список литературы

туберкулом головного мозга: клинический случай

Jundishapur J Microbiol. 2014 июл; 7 (7): e11252.

Марьям Салех

² Исследовательский центр гриппа, Институт Пастера, Иран, Тегеран, Иран

Али Асгар Саид

Али Али Пооран

² Исследовательский центр гриппа, Институт Пастера, Иран, Тегеран, Иран

³ Департамент инфекций Болезни, Больница Бесат, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

Поступила в редакцию 6 апреля 2013 г .; Пересмотрено 1 июня 2013 г .; Принято 16 июня 2013 г.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Introduction:

Представление клинического случая:

Обсуждение:

Ключевые слова: Mycobacterium tuberculosis , туберкулема, мозг

1. Введение

2. Описание клинического случая

3. Обсуждение

Благодарности

Footnotes

Список литературы

туберкулом головного мозга: клинический случай

Jundishapur J Microbiol. 2014 июл; 7 (7): e11252.

Марьям Салех

² Исследовательский центр гриппа, Институт Пастера, Иран, Тегеран, Иран

Али Асгар Саид

Али Али Пооран

² Исследовательский центр гриппа, Институт Пастера, Иран, Тегеран, Иран

³ Департамент инфекций Болезни, Больница Бесат, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

Поступила в редакцию 6 апреля 2013 г .; Пересмотрено 1 июня 2013 г .; Принято 16 июня 2013 г.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Introduction:

Представление клинического случая:

Обсуждение:

Ключевые слова: Mycobacterium tuberculosis , туберкулема, мозг

1. Введение

2. Описание клинического случая

3. Обсуждение

Благодарности

Footnotes

Список литературы

Что вызывает менингит и сепсис?

Туберкулезный менингит в Великобритании встречается довольно редко.

Туберкулезный (ТБ) менингит возникает, когда туберкулезные бактерии ( Myobacterium tuberculosis ) проникают в мембраны и жидкость, окружающую головной и спинной мозг.

Инфекция обычно начинается в другом месте тела, обычно в легких, а затем с кровотоком попадает в мозговые оболочки, где образуются небольшие абсцессы (так называемые микротуберкулы).Когда эти абсцессы лопаются, результатом становится туберкулезный менингит.

В регионах с высокой распространенностью туберкулеза туберкулезный менингит чаще всего встречается у детей в возрасте от 0 до 4 лет, а в регионах с низкой распространенностью туберкулеза большинство случаев туберкулезного менингита приходится на взрослых

Иммунизация вакциной БЦЖ обеспечивает 75% защиту в условиях Великобритании, и до недавнего времени детей регулярно вакцинировали в школе (в возрасте от 10 до 14 лет), если кожный тест не показал, что они уже обладают иммунитетом. В Великобритании в настоящее время вносятся изменения в программу вакцинации БЦЖ, и в сентябре 2005 года программа вакцинации в национальных школах была прекращена.После анализа статистических и научных данных правительство Великобритании теперь рекомендует предлагать вакцинацию БЦЖ следующим группам риска

Все младенцы, проживающие в районах, где заболеваемость туберкулезом составляет 40 случаев на 100 000 или более.
Младенцы и ранее не вакцинированные дети, родители или бабушки и дедушки которых родились в стране с заболеваемостью туберкулезом 40 на 100 000 или выше.
Ранее невакцинированные новые иммигранты в возрасте до 16 лет из стран с высокой распространенностью ТБ.
Люди, работающие на работе, где существует высокий риск контакта с инфицированными пациентами, животными или клиническими материалами, например медицинские работники, персонал домов престарелых и т. д.

Дети, которым в противном случае была бы предложена БЦЖ в рамках школьной программы и которые имеют особые факторы риска, должны быть вакцинированы соответствующим образом.

Правительство Ирландии рекомендует предлагать вакцинацию БЦЖ новорожденным, но ее также можно делать детям старшего возраста и взрослым, которые считаются подверженными риску развития туберкулеза.

Больные туберкулезом представляют опасность для других только в том случае, если у них положительный результат мазка мокроты; это означает, что в мокроте, образующейся при кашле, присутствуют бактерии. Для передачи туберкулеза обычно необходимы продолжительные домашние контакты. Люди, контактирующие с больными туберкулезом в домашних условиях, обычно получают антибиотики для предотвращения инфекции, проходят кожные тесты, а затем вакцинируются, если они еще не имеют иммунитета. Риск заразиться болезнью в школе невелик — у детей редко бывает положительный мазок. Дети с туберкулезом с отрицательным мазком мазка могут посещать школу в обычном режиме.Дети с положительным мазком мазка обычно могут вернуться в школу через две недели после начала приема антибиотиков.

Диагностика туберкулезного менингита даже сложнее, чем других форм бактериального менингита. Это потому, что он не возникает внезапно с классическими симптомами менингита.

Туберкулезный менингит обычно начинается с расплывчатых неспецифических симптомов болей и болей, субфебрильной лихорадки, в целом плохого самочувствия, усталости, раздражительности, невозможности нормально спать или есть и постепенно усиливающейся головной боли.Это длится от двух до восьми недель. У пожилых людей симптомы еще более тонкие, часто это просто сонливость и плохое самочувствие.

Только через несколько недель появляются более очевидные симптомы, такие как рвота, сильная головная боль, неприязнь к свету, скованность шеи и судороги. Без медицинского лечения заболевание будет прогрессировать, вызывая спутанность сознания, явные признаки повреждения нервов и, в конечном итоге, приводя к коме.

Лечение обычно длится около года, включая интенсивное лечение сначала тремя или четырьмя антибиотиками, а затем непрерывно двумя антибиотиками в течение еще примерно 10 месяцев.Туберкулезный менингит обычно протекает тяжелее, чем другие формы менингита. Хотя 70–85% пострадавших выживут, до четверти из них могут иметь долгосрочные последствия. В основном это связано с тем, что болезнь так сложно распознать на ранней стадии. К моменту начала лечения может быть повреждение ткани мозга, а также нервов и кровеносных сосудов в области вокруг мозга. Если лечение начнется до того, как у пациента появятся признаки повреждения головного мозга, есть хорошие шансы на полное выздоровление.

В 20 ^-м-м веке заболеваемость туберкулезом резко снизилась в промышленно развитых странах, и соответственно уменьшились случаи туберкулезного менингита. В конце 1940-х годов в Англии и Уэльсе ежегодно регистрировалось 2000 случаев туберкулезного менингита, но к 1990-м годам этот показатель снизился до менее 100 случаев. Однако туберкулез и туберкулезный менингит являются серьезными проблемами во всем мире, а число случаев заболевания туберкулезом в промышленно развитых странах растет. В 2006 году в Англии и Уэльсе было зарегистрировано двести пятьдесят девять случаев туберкулезного менингита по сравнению со средним показателем 115 случаев в год в период с 1998 по 2000 год.В Ирландии (2006 г.) общее число случаев туберкулеза, зарегистрированных на национальном уровне, составляет 6.

туберкулезный менингит | Менингит сейчас

Туберкулезный менингит — факты

В Великобритании ежегодно регистрируется около 150-200 случаев заболевания
Туберкулезный менингит обычно развивается медленно
Любой может заразиться туберкулезом и, следовательно, туберкулезным менингитом, но он с большей вероятностью затронет тех, кто живет в плохих условиях, например, бездомных и людей с другими заболеваниями — особенно ВИЧ-инфекция
Туберкулезная инфекция обычно начинается в легких и примерно в 1-2% случаев инфекция может прогрессировать до туберкулезного менингита
По крайней мере, 20% пострадают от долгосрочных последствий.Они часто бывают серьезными и могут включать тяжелое повреждение головного мозга, эпилепсию, паралич и потерю слуха
К сожалению, от 15 до 30% пациентов умрут, несмотря на лечение и уход

Загрузите наш информационный бюллетень о туберкулезном менингите

Симптомы

Туберкулезный менингит может первоначально проявляться расплывчатыми симптомами, такими как ломота и боль, потеря аппетита и усталость, обычно с постоянной головной болью
Эти расплывчатые симптомы могут длиться несколько недель, прежде чем появятся более специфические симптомы менингита, такие как сильная головная боль, неприязнь. яркого света и ригидности шеи
Медленное прогрессирование заболевания затрудняет диагностику и часто прогрессирует до начала лечения

Как возникает туберкулезный менингит

Бактерии туберкулеза попадают в организм при вдыхании капель i.е. вдыхание бактерий от кашля / чихания инфицированного человека.

Бактерии размножаются в легких, переходят в кровоток и могут перемещаться в другие части тела
Если бактерии попадают в мозговые оболочки (защитные слои, которые защищают мозг) и ткани мозга, небольшие абсцессы ( бугорки / микротуберкулы)
Эти абсцессы могут лопнуть и вызвать туберкулезный менингит. Это может произойти сразу, через несколько месяцев или лет после первоначального заражения.
Инфекционный процесс вызывает повышение давления в черепе, что приводит к повреждению нервов и мозговой ткани, которое часто бывает серьезным

Области мира, которые имеют высокую заболеваемость туберкулезом:

Африка
Юго-Восточная Азия
Восточное Средиземноморье
Западная часть Тихого океана
Россия
Китай
Южная Америка

Люди, работающие или путешествующие в этих регионах, должны проконсультироваться по поводу вакцинации БЦЖ .В регионах мира, где заболеваемость туберкулезом высока, туберкулезный менингит чаще всего встречается у детей в возрасте до пяти лет. Там, где заболеваемость туберкулезом низкая, большинство случаев туберкулезного менингита приходится на взрослых.

Как лечится туберкулезный менингит?

Из-за медленного прогрессирования и неспецифических ранних симптомов туберкулезного менингита диагностика может быть затруднена. Однако исследования показали, что ранняя диагностика и лечение могут значительно улучшить исход болезни.

Если лечение начато раньше, большинство людей выздоровеют при условии завершения курса лечения
Туберкулезный менингит требует госпитализации и тщательного наблюдения для оценки прогрессирования заболевания
Каждый пациент индивидуален оценены и их лечение запланировано соответственно.Всем пациентам будет назначена комбинация антибиотиков для лечения инфекции
В Великобритании изониазид, рифампицин, пиразинамид и четвертый препарат (например, этамбутол) обычно назначают в течение первых двух месяцев, а затем изониазид и рифампицин в течение следующих двух месяцев. десять месяцев. Эта комбинация назначается для снижения риска развития устойчивости к антибиотикам.
Лечение может варьироваться в зависимости от реакции отдельного пациента.
Менингит с лекарственной устойчивостью туберкулеза может потребовать длительных схем лечения различными альтернативными антибиотиками.Стероиды (например, преднизолон) также часто рекомендуются в течение первых нескольких недель лечения.
Важно, чтобы полный курс лечения был завершен. Это снизит риск возврата болезни и устойчивости бактерий к антибиотикам

Что происходит в случае туберкулезного менингита?

Чтобы заболеть туберкулезным менингитом, человек заразится бактериями через легкие и, следовательно, может заболеть туберкулезом в других частях тела, кроме мозга.

Контактному лицу с туберкулезным менингитом будет предложено пройти тестирование и, при необходимости, лечение антибиотиками и / или вакцинацию БЦЖ.
Человек может заразиться туберкулезными бактериями, но не заболеть туберкулезом. Это называется латентным туберкулезом, потому что бактерии туберкулеза не активны в организме. Человек обычно здоров и не может передавать бактерии другим людям
Однако существует риск того, что латентный ТБ может перерасти в активный ТБ, и по этой причине латентный ТБ по-прежнему лечится антибиотиками, но на более короткий срок. время

Можно ли предотвратить туберкулезный менингит?

Да, есть вакцина, известная как БЦЖ.Эта вакцина эффективна для младенцев и маленьких детей. Он обеспечивает хорошую защиту от более тяжелых форм туберкулеза, таких как туберкулезный менингит.

Вакцина БЦЖ раньше предлагалась всем детям средней школы в Великобритании. Из-за изменений в распространении и заболеваемости туберкулезом в Великобритании вакцина теперь предлагается тем людям, которые подвержены наибольшему риску
Текущая программа вакцинации нацелена на младенцев, детей и молодых людей, которые с наибольшей вероятностью заразятся этой болезнью.
Вакцина также рекомендуется медицинским работникам, которые могут заразиться туберкулезом.
Для получения дополнительной информации о вакцине БЦЖ посетите веб-сайт Национальной службы здравоохранения.

Заболели туберкулезным менингитом?

Мы можем помочь.Позвоните в нашу горячую линию по менингиту 0808 80 10 388, чтобы поговорить с нашими опытными сотрудниками. Или напишите нам по адресу [email protected], и мы свяжемся с вами, как только сможем.

Туберкулез центральной нервной системы

Туберкулез остается серьезной глобальной проблемой и серьезной проблемой общественного здравоохранения. В последнее время наблюдается возрождение туберкулеза как в развивающихся, так и в развитых странах. Для этого серьезного явления было обнаружено несколько факторов риска.К ним относятся рост распространенности ВИЧ-инфекции, перенаселенность городского населения и аномальных сообществ (таких как тюрьмы, концентрационные лагеря, колонии беженцев), плохой пищевой статус, появление устойчивых к лекарствам штаммов туберкулеза, неэффективные программы борьбы с туберкулезом, и рост миграции из стран, где распространен туберкулез, в развитый мир. Заболеваемость туберкулезом колеблется от 9 случаев на 100 000 населения в год в США до 110–165 случаев на 100 000 населения в развивающихся странах Азии и Африки.1-3 Туберкулезное поражение центральной нервной системы (ЦНС) — важный и серьезный тип внелегочного поражения. Было подсчитано, что около 10% всех больных туберкулезом имеют поражение ЦНС4. Заболеваемость туберкулезом ЦНС прямо пропорциональна распространенности туберкулезной инфекции в целом. В развивающихся странах туберкулез ЦНС — это заболевание младшей возрастной группы, обычно детского.

Классификация

Классифицировать разнообразные проявления туберкулеза ЦНС крайне сложно.Классификация, приведенная в поле FB1, включает все общепринятые формы.

Патогенез туберкулеза ЦНС

Большинство туберкулезных инфекций ЦНС вызывается Mycobacterium tuberculosis . Реже могут быть вовлечены другие микобактерии. Считается, что бациллы достигают ЦНС гематогенным путем, вторичным по отношению к заболеванию в других частях тела. Рич и МакКордок 6 на основании своих клинических и экспериментальных наблюдений предположили, что туберкулез ЦНС развивается в две стадии.Вначале в ЦНС развиваются небольшие туберкулезные очаги (очаги Рича) либо на стадии бактериемии первичной туберкулезной инфекции, либо вскоре после нее. Эти начальные туберкулезные поражения могут находиться в мозговых оболочках, субпиальной или субэпендимальной поверхности головного или спинного мозга и могут оставаться в спящем состоянии в течение многих лет после первоначальной инфекции. Позже разрыв или рост одного или нескольких из этих небольших туберкулезных очагов вызывает развитие различных типов туберкулеза ЦНС. 7 Специфический стимул для разрыва или роста очагов Рича неизвестен, хотя считается, что иммунологические механизмы играют важную роль.Разрыв субарахноидального пространства или желудочковой системы приводит к менингиту. Тип и степень поражений, возникающих в результате попадания туберкулезных бацилл в спинномозговую жидкость (ЦСЖ), зависят от количества и вирулентности бацилл, а также иммунного ответа хозяина. Нечасто инфекция распространяется на ЦНС из очага туберкулезного отита или остита свода черепа. Изучение иммунологических параметров показало корреляцию между развитием туберкулезного менингита у детей и значительно меньшим количеством CD4 Т-лимфоцитов по сравнению с детьми, у которых был только первичный легочный комплекс.Считается также, что патогенез локализованных поражений головного мозга связан с гематогенным распространением из первичного очага в легком (который виден на рентгенограмме грудной клетки только в 30% случаев). Было высказано предположение, что при большой инокуляции или при отсутствии адекватного клеточного иммунитета паренхиматозные туберкулезные очаги головного мозга могут развиться в туберкулуму или туберкулезный абсцесс мозга.

Туберкулезный менингит

ПАТОЛОГИЯ

При туберкулезном менингите имеется густой студенистый экссудат вокруг сильвиевой щели, базальных цистерн, ствола мозга и мозжечка.Гидроцефалия может возникнуть в результате закупорки базальных цистерн, оттока четвертого желудочка или закупорки водопровода головного мозга. Гидроцефалия часто развивается у детей и связана с плохим прогнозом. Ткань головного мозга, непосредственно подстилающая туберкулезный экссудат, демонстрирует отек различной степени, периваскулярную инфильтрацию и микроглиальную реакцию, процесс, известный как «реакция пограничной зоны». Базальный экссудат при туберкулезе обычно более выражен в районе Виллизиева круга и вызывает васкулитоподобный синдром.Могут наблюдаться воспалительные изменения в стенке сосуда, и просвет этих сосудов может быть сужен или закупорен из-за образования тромба. Наиболее сильно поражаются сосуды у основания головного мозга, включая внутреннюю сонную артерию, проксимальную среднюю мозговую артерию и перфорирующие сосуды базального ганглия. Инфаркты головного мозга чаще всего возникают вокруг сильвиевой щели и в базальном ганглии. У большинства пациентов локализация инфаркта находится в распределении медиальных полосатых и таламоперфорирующих артерий.Геморрагическая трансформация пораженной ткани не является чем-то необычным. 10–12

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

У большинства пациентов с туберкулезным менингитом в анамнезе имеется неопределенное ухудшение состояния здоровья, которое длилось 2–8 недель до развития раздражения менингеальных сосудов. Эти неспецифические симптомы включают недомогание, анорексию, усталость, лихорадку, миалгию и головную боль. Продромальные симптомы у младенцев включают раздражительность, сонливость, плохое питание и боли в животе. Со временем головная боль усиливается и становится постоянной.О ригидности шеи сообщают около 25% пациентов, но во время обследования менингизм обнаруживается у большего числа пациентов. Выпуклые роднички развиваются у младенцев, которые становятся все более раздражительными. Могут развиться тошнота, рвота и нарушение чувствительности. Непрерывная субфебрильная гипертермия обычно присутствует примерно у 80% пациентов. Туберкулез в анамнезе присутствует примерно у 50% детей с туберкулезным менингитом и у 10% взрослых пациентов. 10 13

Паралич черепных нервов встречается у 20–30% пациентов и может быть настоящим проявлением туберкулезного менингита.Чаще всего поражается шестой черепной нерв. Потеря зрения из-за поражения зрительного нерва может иногда быть доминирующим и серьезным заболеванием. Оптохиазматический арахноидит, компрессия третьего желудочка хиазмы зрительного нерва (при развитии гидроцефалии), гранулема зрительного нерва и токсичность этамбутола являются возможными факторами потери зрения у этих пациентов. Офтальмоскопическое исследование может выявить отек диска зрительного нерва. При исследовании глазного дна могут быть обнаружены бугорки сосудистой оболочки, желтые поражения с нечеткими границами, присутствующие по отдельности или группами.Эти бугорки сосудистой оболочки чаще встречаются при туберкулезном менингите, связанном с милиарным туберкулезом, и практически патогномоничны туберкулезной этиологии, хотя они присутствуют только у 10% пациентов, у которых менингит не связан с милиарным поражением. 12

Гемиплегия может возникнуть в начале болезни или на более поздней стадии. Квадриплегия, вызванная двусторонним инфарктом или тяжелым отеком мозга, встречается реже и у некоторых пациентов возникает только на поздней стадии.Иногда в клинической картине могут преобладать ненормальные движения. Наблюдались хореиформные или гемибаллистические движения, атетоз, генерализованный тремор, миоклонические подергивания и атаксия, чаще у детей, чем у взрослых. Приступы, как очаговые, так и генерализованные, могут возникать во время острого заболевания или через несколько месяцев после лечения.

По мере прогрессирования болезни появляется все больше свидетельств церебральной дисфункции. Апатия и раздражительность имеют тенденцию прогрессировать до нарастающей летаргии, спутанности сознания, ступора и комы.Смертельная болезнь характеризуется глубокой комой, децеребрацией или декортикальной ригидностью и спазмом.

ДИАГНОСТИКА

Аномалии, обнаруженные в спинномозговой жидкости у нелеченных пациентов с туберкулезным менингитом, хорошо описаны. Обычно наблюдается преобладающая лимфоцитарная реакция (60–400 лейкоцитов на мл) с повышенным уровнем белка (0,8–4 г / л). На ранних стадиях инфекции может наблюдаться значительное количество полиморфноядерных клеток, но в течение от нескольких дней до недель они обычно замещаются лимфоцитами.Происходит постепенное снижение концентрации сахара в спинномозговой жидкости, которая обычно составляет менее 50% от концентрации глюкозы в сыворотке крови, значения могут находиться в диапазоне 18–45 мг / дл5. 7 10 12 13 Окончательный диагноз туберкулезного менингита зависит от обнаружения туберкулезных микобактерий в спинномозговой жидкости либо мазком, либо бактериальным посевом. Было заявлено, что при тщательном исследовании больших объемов спинномозговой жидкости микроорганизмы можно обнаружить в более чем 90% центрифугированных образцов спинномозговой жидкости (boxFB3), причем самые высокие показатели обнаружения достигаются в желудочковой жидкости.При повторных исследованиях последовательных исследований спинномозговой жидкости Кеннеди и Фэллон14 сообщили о туберкулезных микобактериях у 87% пациентов. В других сериях, особенно из развивающихся стран, бактериологическое подтверждение диагноза может быть достигнуто всего в 10% случаев5. Посев в спинномозговой жидкости на туберкулезные палочки не всегда бывает положительным. Показатели положительности для клинически диагностированных случаев колеблются от 25% до 70%. Требуется несколько недель, прежде чем посев будет положительным на микобактерии.

Из-за частых трудностей с обнаружением туберкулезных микобактерий в мазках или культурах спинномозговой жидкости был разработан ряд тестов для установления раннего и окончательного диагноза.15 Ранее сообщалось, что тестирование распределения радиоактивного бромида и идентификация компонентов микобактериальной клеточной стенки (например, туберкулостеариновой кислоты) имели чувствительность и специфичность более 90%. Однако клиническое применение этих методов не было признано удовлетворительным. Антитела против туберкулезных микобактерий могут быть обнаружены с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) с переменным успехом. Тест на агглютинацию латексных частиц, который позволяет быстро обнаружить антиген туберкулезной палочки в спинномозговой жидкости, является простым и специфическим тестом.16 При положительном результате полезна внутрикожная туберкулиновая кожная проба. Однако тест может быть ложноотрицательным даже при отсутствии иммуносупрессии и в связи с положительной реакцией на общие антигены, используемые для определения анергии (например, Candida и эпидемический паротит). Сообщается, что туберкулиновая кожная проба изначально была отрицательной в 50–70% случаев и часто становится положительной во время терапии. Однако лучший метод диагностики микобактериальной инфекции — это полимеразная цепная реакция, в которой пробы кДНК используются для идентификации микобактериальных последовательностей РНК или ДНК в спинномозговой жидкости.Этот тест очень чувствителен и специфичен для диагностики туберкулезного менингита.17

ИЗОБРАЖЕНИЕ

Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга может выявить утолщение и интенсивное усиление мозговых оболочек, особенно в базилярных областях. Увеличение желудочков наблюдается у большинства пациентов. Степень гидроцефалии коррелирует с длительностью заболевания. Инфаркты — еще одна характерная визуализация (рис. 1 и 2) туберкулезного менингита.13 Сообщаемая частота инфарктов, демонстрируемых КТ, варьируется от 20,5% до 38%, однако в целом частота инфарктов на МРТ значительно выше, чем на КТ. Кроме того, на МРТ видно, что большое количество инфарктов имеют геморрагический характер, что недостаточно хорошо задокументировано на компьютерной томографии. Большинство инфарктов наблюдается в областях таламуса, базальных ганглиев и внутренней капсулы.7 Густые базилярные экссудаты выглядят как интенсивно увеличивающиеся области в базальных цистернах (вид паучьей ноги) (рис. 2) и в сильвиевых трещинах.13 Туберкулемы редко выявляются на КТ или МРТ у пациентов с туберкулезным менингитом. Дэвис и др. 18 обнаружили туберкулемы у 16% пациентов с положительным посевом или предположительно туберкулезным менингитом. Множественные мелкие внутричерепные туберкулемы часто возникают, когда туберкулезный менингит является частью милиарного туберкулеза19. 20 (рамка FB4; рисунок 3). Каротидная или МР-ангиограмма показывает изменения в сосудах Виллизиева круга. Эти изменения включают равномерное сужение больших сегментов, небольшое сегментарное сужение, неровный вид бусинок и полную окклюзию.21 Эти сосудистые изменения вызваны либо васкулитом, либо механическим сдавлением базилярным экссудатом.

фигура 1

КТ головного мозга с контрастным усилением, показывающая гидроцефалию и правый таламический инфаркт

фигура 2

КТ черепа с контрастированием пациента с туберкулезным менингитом. Виден густой базилярный экссудат и инфаркт в правой таламической области

Рисунок 3

(A) КТ головного мозга с контрастным усилением, показывающая множественные туберкулемы у пациента с туберкулезным менингитом; (B) рентген грудной клетки, показывающий милиарные тени

Туберкулезная энцефалопатия

Туберкулезная энцефалопатия, синдром, встречающийся исключительно у младенцев и детей, была описана Удани и Дастур22 у индийских детей с туберкулезом легких.Характерными чертами этого образования являются развитие диффузного церебрального нарушения в виде судорог, ступора и комы без признаков раздражения менингеальных сосудов или очагового неврологического дефицита. ЦСЖ в основном нормальная или может показывать небольшое увеличение белков и клеток. Патологически наблюдается диффузный отек белого вещества головного мозга с потерей нейронов серого вещества. Может наблюдаться картина, напоминающая геморрагическую лейкоэнцефалопатию или постинфекционный демиелинизирующий энцефаломиелит.11 22

Туберкулема внутричерепная

Туберкулемы представляют собой твердые бессосудистые сферические гранулематозные образования размером около 2–8 см в диаметре. Они хорошо ограничены окружающей мозговой тканью, которая сдавливается вокруг поражения и проявляет отек и глиоз. Внутри этих образований могут быть некротические участки, состоящие из казеозного материала, иногда толстого и гнойного, в котором могут быть обнаружены туберкулезные палочки. Внутричерепные туберкулемы могут возникнуть в любом возрасте. В развивающихся странах заболевают преимущественно молодые люди и дети, тогда как в развитых странах они чаще встречаются у пожилых пациентов.Симптомы, вызываемые туберкулемой, связаны с их локализацией. Низкая температура, рвота с головной болью, судороги, очаговый неврологический дефицит и отек диска зрительного нерва являются характерными клиническими признаками супратенториальных туберкулем. Интратенториальные туберкулемы чаще встречаются у детей и могут проявляться синдромами ствола мозга, мозжечковыми проявлениями и множественными параличами черепных нервов.

На КТ туберкулемы характеризуются как округлые или дольчатые образования с низкой или высокой плотностью, а после введения контраста проявляются интенсивное гомогенное или кольцевое усиление.У них неравномерная стенка разной толщины. Часто присутствует умеренный или выраженный перилезионный отек. Туберкуломы могут быть одиночными или множественными и чаще встречаются в лобных и теменных долях, обычно в парасагиттальных областях. На КТ «целевой признак», центральная кальцификация или очаг, окруженный кольцом, которое усиливается после введения контраста, считается патогномоничным для туберкуломы26. В развивающихся странах, таких как Индия, туберкулемы часто путают с гранулемой цистицерка.Rajshekhar и др. 27 использовали функции КТ, чтобы различать эти два состояния после установления точного диагноза с помощью стереотаксической биопсии головного мозга. На компьютерной томографии туберкуломы имеют диаметр более 20 мм, часто имеют неправильные очертания и всегда связаны с выраженным отеком мозга (приводящим к смещению средней линии) и прогрессирующим очаговым неврологическим дефицитом. Особенности МРТ туберкуломы зависят от того, является ли поражение неказеозным, казеозным с твердым центром или казеозным с жидким центром.Неказеозные гранулемы гипоинтенсивны на T1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивны на T2-взвешенных изображениях; после введения контраста поражение обычно демонстрирует однородное усиление. Второй тип туберкуломы является гипоинтенсивным или изоинтенсивным на T1-взвешенных изображениях, а также на T2-взвешенных изображениях. После введения контраста наблюдается усиление кольца. Эти типы гранулемы имеют разную степень перилезионного отека. Туберкулема с центральным разжижением казеозного материала выглядит центрально гипоинтенсивным на Т1- и гиперинтенсивным на Т2-взвешенных изображениях с периферическим гипоинтенсивным кольцом, которое представляет собой капсулу туберкуломы (рисунки 4 и 5).На изображениях после введения контраста видно усиление кольца.21 Стереотаксическая диагностическая биопсия может помочь в постановке точного диагноза24

Рисунок 4

Т2-взвешенная МРТ головного мозга: большая казеозная туберкулема в парасагиттальной области левой теменной доли

Рисунок 5.

Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ черепа, показывающая казеозную туберкуому в продолговатом мозге

Внутричерепной туберкулезный абсцесс

Туберкулезный абсцесс головного мозга — заболевание, отличное от туберкуломы ЦНС.В развивающихся странах туберкулезные абсцессы зарегистрированы у 4–7,5% пациентов с туберкулезом ЦНС. Гистопатологический диагноз туберкулезного абсцесса головного мозга зависит от следующих критериев: микроскопические признаки гноя в полости абсцесса, микроскопические изменения в стенке абсцесса и выделение туберкулеза M. 11 28 Абсцессы обычно одиночные и крупнее и прогрессируют намного быстрее, чем туберкуломы. На снимках КТ и МРТ туберкулезного абсцесса видна гранулема с жидким центром, однако она намного больше, часто состоит из нескольких ячеек и с заметным окружающим отеком.Клинические признаки включают парциальные припадки, очаговый неврологический дефицит и повышенное внутричерепное давление. 28 Хирургическое обследование и дренирование гноя могут дать отличные долгосрочные результаты.

Позвоночник Потта и параплегия Потта

По оценкам, поражение позвоночника встречается менее чем у 1% больных туберкулезом. Это основная причина параплегии в развивающихся странах (вставка FB5). Инфекция тел позвонков обычно начинается в губчатом веществе кости, прилегающем к межпозвоночному диску или кпереди под надкостницей тела позвонка; нервная дуга поражается редко.Деструкция позвонка приводит к коллапсу тела позвонка вместе с передним заклиниванием. Сдавление спинного мозга в позвоночнике Потта в основном вызвано давлением параспинального абсцесса, который находится за глоткой в шейном отделе (рис. 6) и имеет форму веретена в грудном (рис. 7) и грудопоясничном отделах. Неврологический дефицит также может быть результатом инвазии твердой мозговой оболочки грануляционной тканью и сдавливания обломками секвестрированной кости, разрушенным межпозвонковым диском или смещенным позвонком.Редко предполагалась сосудистая недостаточность в области передней спинномозговой артерии. Неврологическое поражение может произойти на любой стадии позвоночника Потта и даже спустя годы, когда наблюдается очевидное заживление из-за растяжения спинного мозга в деформированном позвоночном канале. Грудной отдел позвоночника поражен примерно в 65% случаев, а поясничный, шейный и грудопоясничный отделы позвоночника — примерно в 20%, 10% и 5%, соответственно. Атланто-аксиальная область также может быть вовлечена менее чем в 1% случаев.Мужчины болеют чаще, чем женщины в большинстве серий, и болезнь обычно поражает молодых людей.29-31

Рисунок 6

Рентгеновский снимок шейного отдела позвоночника: заглоточный абсцесс с деструкцией C6–7 позвонка

Рисунок 7

Миелограмма поясничного отдела позвоночника, показывающая блокаду на уровне T9 позвонка. Также видны веретенообразная паравертебральная припухлость и деструкция позвонков Т8 и Т9

Как правило, в анамнезе имеется местная боль, болезненность в области пораженного позвоночника или даже лежащая выше костная деформация в виде гиббуса.Паравертебральный абсцесс можно пальпировать на спине у ряда пациентов. У этих пациентов обычно бывает острый или подострый, прогрессирующий, спастический тип сенсомоторного парапареза. Частота парапареза у пациентов с позвоночником Потта колеблется от 27% до 47%. Обычного рентгеновского снимка позвоночника обычно достаточно, чтобы продемонстрировать разрушение прилегающих тел позвонков и межпозвонковых пространств. Однако лучшие методы исследования, используемые для диагностики параплегии Потта, включают миелографию (рисунок 7), компьютерную томографию (рисунок 8), МРТ (рисунок 9) и игольную биопсию под контролем компьютерной томографии.Это помогает точно определить уровень поражения позвоночника, количество разрушенной кости, морфологию и степень паравертебрального абсцесса и компрессии спинного мозга. Видьясагар и Мурти, 31, которые использовали только простую рентгенографию, миелографию и компьютерную томографию, показали, что миелография дает наилучшие показания для компрессии спинного мозга даже при наличии других более качественных исследовательских возможностей. Они обнаружили, что игольная биопсия под контролем КТ очень полезна для установления этиологического диагноза в их случаях, в некоторых случаях обнаруживая неожиданные метастазы опухоли.Для большинства пациентов с параплегией Потта необходимо сочетание хирургической декомпрессии и лечения противотуберкулезными препаратами. Достаточно 12 месяцев послеоперационной противотуберкулезной терапии.29-32

Рисунок 8

КТ-миелограмма, показывающая обширное разрушение позвонка Т9, параспинальный абсцесс, вызывающий блокаду позвоночника

Рисунок 9

Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ двух пациентов, показывающая позвоночный коллапс C6 и 7 позвонков вместе с задним заклиниванием и параспинальным абсцессом, сдавливающим спинной мозг

Некостный туберкулез спинного мозга

Внекостный туберкулез спинного мозга может проявляться в форме туберкулем.Dastur33 рассмотрел 74 случая туберкулезной параплегии без признаков болезни Потта и заметил, что экстрадуральные туберкулемы встречались у 64%, в то время как арахноидальные поражения без поражения твердой мозговой оболочки и субдуральные / экстрамедуллярные поражения наблюдались у 8% пациентов в каждой группе. Об интрамедуллярных туберкулемах сообщают крайне редко, сообщения из развивающихся стран также были единичными. Клинические признаки неотличимы от признаков любой экстрамедуллярной или интрамедуллярной опухоли, хотя может наблюдаться резкое ухудшение.Интрамедуллярные поражения часто располагаются в грудном отделе. Также может быть поражено более одного участка спинного мозга. Описан один случай синдрома мозгового конуса. Некостные туберкулемы спинного мозга могут увеличиваться в размерах, пока пациент находится на противотуберкулезной терапии. МРТ является методом выбора при этих поражениях.

Туберкулезный менингит позвоночника

Преимущественно спинальная форма туберкулезного менингита может быть результатом разрыва очага Рича в спинномозговом паутинном пространстве, а не в базальных мозговых оболочках.Острая форма проявляется лихорадкой, головной болью и иррадиацией, сопровождающейся миелопатией. Хроническая форма, обычно локализованная в нескольких сегментах, проявляется прогрессирующей компрессией спинного мозга и может указывать на опухоль спинного мозга. Характерные признаки МРТ включают локализацию спинномозговой жидкости и облитерацию субарахноидального пространства позвоночника с потерей контуров спинного мозга в шейно-грудной области и матовостью нервных корешков в поясничной области. Спинальные формы туберкулезного менингита могут быть связаны с образованием сиринкса.11 21 год 37

Туберкулезный арахноидит

Туберкулезный арахноидит — относительно частая причина миелорадикулопатии в странах, эндемичных по туберкулезу. Воспалительный экссудат окружает спинной мозг и нервные корешки, но не проникает в них. Часто наблюдается поражение сосудов с периартериитом и закупоркой мелких сосудов. Нейрональные структуры повреждаются как при прямом сдавливании, так и при ишемии. Изменения арахноидита могут быть очаговыми, многоочаговыми или диффузными.При туберкулезном арахноидите могут преобладать признаки поражения спинного мозга или нервных корешков, но чаще всего наблюдается смешанная картина. Часто есть клинические доказательства мультифокальной радикуломиелопатии, но даже при широком распространении менингеального поражения симптомы могут возникать на одном уровне. Отличительным признаком диагноза является характерная миелографическая картина, показывающая плохой поток контрастного вещества с множественными дефектами нерегулярного наполнения, образованием кист и иногда спинальной блокадой. В редких случаях миелография может быть нормальной.Изменения в спинномозговой жидкости характерны для хронического менингита, часто концентрация сахара в спинномозговой жидкости в норме. Иногда поясничный кран может быть сухим. Эти пациенты нуждаются в адекватном противотуберкулезном лечении не менее одного года. Роль кортикостероидов неясна, но есть несколько сообщений о явно заметном улучшении после приема кортикостероидов. Если пациент не отвечает на лечение, может потребоваться хирургическое вмешательство37. 38

Туберкулез ЦНС у ВИЧ-инфицированных

Mycobacterium tuberculosis и атипичные туберкулезные палочки Инфекция Mycobacterium avium intracellulare была описана как необычное проявление СПИДа в ЦНС.Клинический спектр туберкулеза ЦНС с ВИЧ-инфекцией включает менингит, церебральные абсцессы и туберкулемы. Поражение ЦНС встречается у 10–20% больных туберкулезом, связанным со СПИДом, и у этих пациентов высока смертность. ВИЧ-инфицированные лица, злоупотребляющие наркотиками внутривенно, особенно подвержены высокому риску развития очагового туберкулеза ЦНС. Клинические признаки, включая характеристики изображений, аналогичны тем, которые наблюдаются у пациентов без ВИЧ-инфекции (вставка FB6). У пациентов с инфекцией M avium intracellulare единичные или множественные массовые поражения встречаются более чем в два раза чаще, чем менингит.Необходимо приложить все усилия для постановки правильного диагноза, поскольку большинство типов туберкулеза ЦНС у ВИЧ-инфицированных пациентов поддаются лечению28. 39 40

Лечение туберкулеза ЦНС

В отличие от быстрого прогресса в лечении туберкулеза легких, было проведено лишь несколько клинических исследований у пациентов с туберкулезом ЦНС, включая туберкулезный менингит. В настоящее время нет единого мнения о форме химиотерапии или оптимальной продолжительности лечения.

ПРОНИКНОВЕНИЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ В CSF

Есть некоторые свидетельства того, что большинство современных противотуберкулезных препаратов проникает в спинномозговую жидкость. При воспалении мозговых оболочек концентрации этих препаратов в спинномозговой жидкости, по крайней мере, равны или выше, чем в невоспаленных мозговых оболочках; Поэтому интратекальное введение этих препаратов не показано. Изониазид легко проникает в спинномозговую жидкость при наличии или отсутствии воспаления оболочек. Полученные концентрации в спинномозговой жидкости составляют примерно 20–90% от сывороточного уровня.Уровни изониазида в спинномозговой жидкости ниже у быстрых ацетилирующих веществ препарата. Рифампицин достигает высоких уровней в сыворотке после перорального приема, а уровни спинномозговой жидкости составляют примерно 20% от сывороточного уровня при воспалении менингеальной оболочки. Этамбутол практически не обнаруживается в спинномозговой жидкости людей с нормальными мозговыми оболочками, однако у пациентов с менингеальным воспалением уровень этамбутола приближается к 10–50% от сывороточного уровня. Точно так же стрептомицин не обнаруживается в нормальных мозговых оболочках, тогда как у пациентов с менингитом уровни спинномозговой жидкости могут достигать 20% от сывороточных концентраций.Пиразинамид, этионамид и циклосерин хорошо проникают в ликвор как у пациентов с менингеальным воспалением, так и у пациентов с нормальными мозговыми оболочками (41). 42

РЕЖИМЫ ЛЕЧЕНИЯ

Центры по контролю за заболеваниями рекомендуют43 начинать лечение изониазидом (от 10-20 мг / кг / день до 300 мг), рифампицином (10-20 мг / кг / день, до 600 мг / день) и пиразинамидом (15 –30 мг / кг / сут, до 2 г / сут). Пациентов следует контролировать на предмет гепатотоксичности рифампицина, которая наблюдается у 20% пациентов.Если ответ неудовлетворительный, можно добавить этамбутол или стрептомицин. Продолжительность терапии должна составлять не менее 6 месяцев, а в некоторых случаях требуется лечение до 12 месяцев. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 44 поместила туберкулез ЦНС в категорию лечения ТБ 1 и рекомендует начальную фазу терапии (в течение 2 месяцев) стрептомицином, изониазидом, рифамипицином и пиразинамидом с последующей 7-месячной фазой продолжения лечения изониазидом и рифампицином. Однако в ряде других исследований сообщается о различном опыте применения краткосрочного (6 месяцев) курса лечения.Поскольку в некоторых из этих исследований было замечено появление неврологического дефицита, было бы целесообразно минимум 12 месяцев лечения10. Аналогичная схема приема лекарств рекомендована для всех форм туберкулеза ЦНС. Оптимальные схемы лечения туберкулеза ЦНС, вызванного атипичными микобактериями, у людей с ВИЧ-инфекцией окончательно не установлены, хотя для лечения инфекции M avium intracellulare требуется схема из четырех препаратов. Текущие рекомендации включают использование азитромицина (500–100 мг / день) и кларитромицина (от 500 до 1000 мг / день) в сочетании с этамбутолом (15 мг / кг / день) или клофазимином (100 мг / день).Альтернативные схемы включают использование ципрофлоксацина и рифампицина. У пациентов с ВИЧ-инфекцией наблюдается значительное увеличение частоты побочных реакций на противотуберкулезную терапию.7 45 46

РОЛЬ КОРТИКОСТЕРОИДОВ

Одним из спорных аспектов лечения туберкулезного менингита является использование кортикостероидов.47 Реакция на стероиды может быть драматичной с быстрым очищением сенсориума, регрессом аномалий спинномозговой жидкости, снижением температуры тела и облегчением головной боли.7 Считалось, что кортикостероидам не место в лечении туберкулезного менингита, потому что они не влияли на клинический исход, однако более поздние исследования показали, что кортикостероиды улучшают как выживаемость, так и неврологические исходы у пациентов с туберкулезным менингитом47-49. и др. подтвердили полезную роль кортикостероидов у детей младшего возраста. Они заметили, что, помимо выживаемости, кортикостероиды значительно улучшили интеллектуальный результат, а при серийном КТ-сканировании было показано улучшенное разрешение базальных экссудатов и внутричерепной туберкуломы.Лечение преднизолоном (60 мг / день для взрослых и 1–3 мг / кг / день для детей) рекомендуется пациентам с туберкулезным менингитом с одним или несколькими показаниями, перечисленными в рамке FB7. Дозировка может снижаться на 50% на второй и третьей неделе, а затем постепенно снижаться в течение следующих 4 недель. Нет необходимости в интратекальных кортикостероидах. 47 Главный аргумент против использования кортикостероидов состоит в том, что они уменьшают менингеальное воспаление и, в свою очередь, могут влиять на проникновение противотуберкулезных препаратов в спинномозговую жидкость.В клиническом исследовании50, в котором восемь пациентов лечили изониазидом, рифампицином, стрептомицином и пиразинамидом в комбинации с кортикостероидами (дексаметазон, 5 мг внутривенно каждый час в течение первой недели, затем преднизолон перорально, 60 мг в день), применение кортикостероидов не помогло. не снижать концентрацию любого из противотуберкулезных препаратов в спинномозговой жидкости.48

ПАРАДОКСИЧЕСКОЕ ПОКЛОНЕНИЕ

Часто наблюдается, что внутричерепные туберкулемы появляются или парадоксальным образом увеличиваются в размерах, когда пациенты проходят лечение от туберкулезного менингита.Эти поражения обычно обнаруживаются случайно, когда в плановом порядке проводится контрольная компьютерная томография или когда в ходе противотуберкулезной терапии появляются новые неврологические признаки.51 52 Недавнее исследование48 показало, что около 8% пациентов заболевают бессимптомной туберкулемой в течение первого месяца лечения. Сопутствующая стероидная терапия, вероятно, играет профилактическую роль в отношении этих очаговых поражений. Парадоксальное увеличение также наблюдалось в изолированной внутричерепной туберкулеме, когда пациент находился на противотуберкулезной терапии.Однако при продолжении лечения эти туберкуломы в конечном итоге разрешаются.51 52

ХИРУРГИЯ

Хирургические процедуры у пациентов с туберкулезным менингитом в первую очередь направлены на лечение гидроцефалии. 47 Серийные люмбальные пункции вместе с диуретиками и осмотическими средствами полезны в качестве временной меры для снятия повышенного внутричерепного давления, что, вероятно, предотвращает прогрессирование гидроцефалии. Если эти временные меры не помогают, вентрикуло-перитонеальное или вентрикуло-предсердное шунтирование может облегчить признаки и симптомы гидроцефалии и может привести к значительному улучшению сенсориума и неврологического дефицита.Шунты у этих людей могут потребовать пересмотра, потому что высокое содержание белка в спинномозговой жидкости вызывает закупорку. Поскольку общепринято считать, что шунты можно безопасно вводить даже при активном заболевании, раннее шунтирование с помощью лекарственной терапии может предложить лучший терапевтический результат. 12

Внутричерепные туберкулемы, которые действуют как единичные объемные образования со сдвигом средней линии и повышенным внутричерепным давлением, и которые не реагируют на химиотерапию, должны быть удалены хирургическим путем. Если туберкулема полностью удалена, около 80% пациентов получат долгосрочное выздоровление, особенно если они лечились на ранней стадии заболевания.25 26

ПРОГНОЗ И ПОСЛЕДСТВИЯ

Самым важным фактором, определяющим исход как для выживаемости, так и для последствий, является стадия туберкулезного менингита47. 53, на котором было начато лечение (boxFB8). Если лечение начато на стадии I, смертность и заболеваемость очень низки, тогда как на стадии III почти 50% пациентов умирают, а у выздоравливающих может быть какая-то форма неврологического дефицита (boxFB9) 47. Примерно от 20% до 30% выживших. проявляются различные неврологические последствия, наиболее важными из которых являются умственная отсталость, психические расстройства, судороги, слепота, глухота, офтальмоплегия и гемипарез.Эндокринопатии могут проявиться через месяцы или год после выздоровления. Эндокринопатии, скорее всего, связаны с прогрессирующим повреждением самого гипоталамуса или соседних базальных цистерн. Сообщалось об ожирении, гипогонадизме, синдроме Фролиха, преждевременной половой жизни, инспидо-диабете и задержке роста. Внутричерепная кальцификация развивается у 20–48% пациентов с туберкулезным менингитом и обычно выявляется через 2–3 года после начала заболевания. 54

Заключение

Различные проявления туберкулеза ЦНС, распространенного неврологического расстройства в развивающихся странах, теперь стали актуальными для других частей мира, так как весь спектр этих расстройств сейчас регистрируется во всем мире.Растущая проблема лекарственной устойчивости добавила новую проблему.