Левосторонний пневмоторакс (на правой стороне изображения) на компьютерной томографии (КТ) грудной клетки.

Британская викторина

44 вопроса из самых популярных викторин Britannica по вопросам здоровья и медицины

Что вы знаете об анатомии человека? Как насчет медицинских условий? Мозг? Вам нужно много знать, чтобы ответить на 44 самых сложных вопроса из самых популярных викторин Британники о здоровье и медицине.

Травматический пневмоторакс — это скопление воздуха, вызванное проникающими ранениями грудной клетки (например, ножевым, огнестрельным) или другими травмами грудной стенки, после чего воздух всасывается через отверстие в плевральный мешок. Подобное повреждение может быть вызвано инвазивными медицинскими процедурами, такими как тонкоигольная аспирация или биопсия плевры , что приводит к ятрогенному пневмотораксу.

Спонтанный пневмоторакс — это попадание воздуха в плевральный мешок из-за аномального соединения между плеврой и бронхиальной системой. Его можно охарактеризовать как два типа: первичный, при котором у пациента не было предшествующей травмы грудной клетки или предрасполагающего состояния легких, или вторичный, связанный с буллезной эмфиземой или каким-либо другим заболеванием легких . Симптомы спонтанного пневмоторакса — резкая боль в одной половине грудной клетки и одышка.

Пневмоторакс также можно описать как простой пневмоторакс, без воздействия на сердце или структуры средостения, или какнапряженный пневмоторакс, являющийся опасным для жизни состоянием. Напряженный пневмоторакс может возникнуть в результате травмы, легочной инфекции или медицинских процедур, таких как искусственная вентиляция легких под высоким давлением, сдавление грудной клетки во время сердечно-легочной реанимации (СЛР) или торакоскопия (закрытая биопсия легкого). В отличие от травматического пневмоторакса и спонтанного пневмоторакса, при напряженном пневмотораксе воздух, попавший в плевральную полость, не может выйти. В результате с каждым вдохом пациента воздух и давление накапливаются в груди. Когда легкое на пораженной стороне грудной клетки коллапсирует, сердце, кровеносные сосуды и дыхательные пути выталкиваются к центру грудной клетки, тем самым сжимая другое легкое. Это приводит к снижению артериального давления ,сознание и дыхание, что, в свою очередь, может привести к шоку и смерти.

Большинство пневмотораксов можно вылечить, вставив трубку через грудную стенку. Эта процедура позволяет воздуху выходить из грудной полости, что позволяет легкому снова расшириться. В некоторых случаях для повторного расширения легкого требуется катетер, подключенный к вакуумной системе. В то время как небольшие пневмотораксы могут разрешиться спонтанно, другие могут потребовать хирургического вмешательства для предотвращения рецидивов.

Пневмоторакс — что это такое?

03.08.2020

Наличие воздуха в полости плевры называется пневмотораксом. Пневмоторакс — это состояние из разряда патологических, которое характеризуется чрезмерным накоплением воздуха между париетальными и висцеральными листками плевры. Существует несколько разновидностей пневмоторакса в зависимости от того, что послужило его развитию:

1. ятрогенный, возникающий как последствие проведенных малоинвазивных диагностических методик;
2. травматический тип, развивается вследствие травматического повреждения костного скелета грудной клетки, с переломами реберных дуг. Сломанные ребра могут разрывать паренхиму легкого, тем самым обеспечивают выход воздуха в полость плевры;
3. спонтанный тип возникает в последствии внезапного разрыва плевральных листков.

По патогенетическим отличиям патологии можно выделить такие основные виды:

• при закрытом типе пневмоторакса полностью отсутствуют сообщения полостей плевры с окружающей средой, при этом воздух постоянно накапливается или остается на том же уровне;
• открытый тип пневмоторакса формируется при условии, если сохраняется сквозное сообщение, при этом воздух скапливается в полости грудины, но начинает циркулировать во время дыхательных движений;
• наиболее опасным для жизни человека является клапанный тип это связано с тем, что воздух не только накапливается в полостях, но и не выводится.

Устанавливая окончательный диагноз больному, следует оценивать не только объём скопившегося воздуха, но и степень дыхательной недостаточности и выраженности ателектаза легкого. В классическом виде пневмоторакс считается неотложным состоянием в клинической практике, для которого характерно появление внезапного дебюта выраженности симптоматических признаков.

Первым симптомом является резкое возникновение болевого синдрома в области грудной клетки, которая может смещаться в области плечевого пояса. Существует категория людей, у которых полностью отсутствует болевой синдром, и они предъявляют жалобы только на приступы одышки и чувства выраженной нехватки воздуха. Выраженность степени легочной недостаточности полностью зависит от количества воздуха, скопившегося в грудной полости. При объективном осмотре больного можно обнаруживают следующие признаки:

• выраженная бледность кожных покровов;
• синий оттенок покровов, локализованный преимущественно в области верхней части тела человека;
• половина грудной клетки, где развилось данное осложнение, резко ограничивается в двигательной активности;
• мышцы у межреберных промежутков выпирают наружу.

При травматическом типе заболевания часто может происходить увеличение воздушности в подкожной жировой клетчатке.

Диагностика пневмоторакса основывается на проведении рентгенологического исследования. Исследование проводится только в сидячем положении, это необходимо для более точной визуализации уровня воздуха над легочной паренхимой.

Больные с пневмотораксом нуждаются в оказании неотложной медицинской помощи.

Навигация по записям

Принципы диагностики и лечения травматического пневмоторакса

J Emerg Trauma Shock. Январь-июнь 2008 г .; 1 (1): 34–41.

Анита Шарма

¹ Кафедры последипломной медицины и анестезиологии, Гималайский институт медицинских наук, Дехрадун, Уттаракханд, Индия

Парул Джиндал

¹ Кафедры постдипломной медицины и анестезиологического института , Уттаракханд, Индия

¹ Кафедры последипломной медицины и анестезиологии, Гималайский институт медицинских наук, Дехрадун, Уттаракханд, Индия

Получено 31 мая 2008 г . ; Принята в печать 2 июня 2008 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

Присутствие воздуха и жидкости в груди могло быть задокументировано еще в пятом веке до нашей эры. врачом из Древней Греции, который практиковал так называемую последовательность Гиппократа грудной клетки.Это происходит из-за развития связи между внутрилегочным воздушным пространством и плевральным пространством или через грудную стенку между атмосферой и плевральным пространством. Воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока не будет устранен градиент давления или сообщение не закрыто. Увеличение числа дорожно-транспортных происшествий, повышение осведомленности о здравоохранении, ведущее к более совершенным диагностическим процедурам, и увеличение числа госпитализаций в отделения интенсивной терапии являются причиной травматического (неиатрогенного и ятрогенного) пневмоторакса. Клинический спектр пневмоторакса варьируется от бессимптомных пациентов до опасных для жизни ситуаций. Диагноз обычно ставится на основании клинического обследования. Однако достаточно простой рентгенограммы грудной клетки в вертикальном положении; многие исследования полезны для определения будущей линии действий. Однако в некоторых опасных для жизни условиях получение изображений с помощью визуализации может привести к ненужной и потенциально летальной задержке лечения.

Ключевые слова: Диагностика и лечение, пневмоторакс, травма

От травмы ежегодно умирает около 150 000 человек, и она является основной проблемой общественного здравоохранения.[1] Автомобильные аварии являются наиболее частой причиной тяжелых травм, и по оценкам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 году автомобильные травмы станут второй по частоте причиной смертности и заболеваемости во всем мире. По последним данным, более 10% травм и несчастных случаев заканчиваются летальным исходом или тяжелой степенью инвалидности [2]. На травмы грудной клетки приходится четверть смертей от травм, и две трети этих смертей происходят после того, как пациент попадает в больницу. [3] Основная проблема — скопление воздуха в плевральной полости, вызывающее смещение средостения, что приводит к опасной для жизни ситуации.Своевременное распознавание этого состояния спасает жизни как за пределами больницы, так и в современном отделении интенсивной терапии (ОИТ). Поскольку это состояние возникает нечасто и имеет потенциально разрушительные последствия, высокий индекс подозрительности и знание основ неотложной торакальной декомпрессии важны для всего медицинского персонала.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пневмоторакс определяется как наличие воздуха между париетальной и висцеральной плевральной полостью. [4] Напряженный пневмоторакс — это скопление воздуха под давлением в плевральной полости.Это состояние развивается, когда поврежденная ткань образует односторонний клапан, позволяющий воздуху проникать в плевральную полость и предотвращающий естественный выход воздуха. Это состояние быстро прогрессирует до дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистого коллапса и, в конечном итоге, смерти, если его не распознать и не лечить. Благоприятные исходы для пациентов требуют срочной диагностики и немедленного лечения.

ИСТОРИЯ

Врачи определили пневмоторакс во время правления Александра Македонского. Многие из ранних упоминаний пневмоторакса могли быть напряженным пневмотораксом, клинические проявления которого могут быть значительно более драматичными.Термин «пневмоторакс» был впервые введен французским врачом Итардом, учеником Лаэннека в 1803 г. [5] Игольчатая декомпрессия грудной клетки при предполагаемом натяжном пневмотораксе применяется на практике в течение многих лет, но в медицинской литературе мало данных, показывающих эффективность процедуры или обзора использования и частоты применения процедуры.

ЗАПАСНОСТЬ

Фактическую заболеваемость за пределами больницы определить невозможно. В большом исследовании, проведенном в Израиле, спонтанный пневмоторакс произошел у 723 (60.3%) из 1199 случаев; из них 218 были первичными и 505 вторичными. Травматический пневмоторакс возник у 403 (33,6%) пациентов, 73 (18,1%) из которых страдали ятрогенным пневмотораксом [6].

В недавнем исследовании 12% пациентов с бессимптомными колотыми ранениями грудной клетки имели отсроченный пневмоторакс или гемоторакс. [3]

КЛАССИФИКАЦИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ PNEUMOTHORAX

Обычно его классифицируют на основе его причин. Пневмоторакс подразделяется на травматический и нетравматический (спонтанный).[7] Нетравматический пневмоторакс подразделяется на первичный (возникающий у лиц, у которых в анамнезе нет заболеваний легких) и вторичный (встречающийся у лиц с известным анамнезом заболеваний легких, таких как хроническая обструктивная болезнь легких). [8]

Пневмоторакс также может быть описан как простой пневмоторакс (без смещения сердца или структур средостения) или напряженный пневмоторакс. Также ее можно разделить на открытую («присасывающую» грудную рану) и закрытую (неповрежденная грудная клетка).[7]

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ PNEUMOTHORAX

У нормальных людей давление в плевральной полости отрицательно по сравнению с альвеолярным давлением в течение всего дыхательного цикла. Градиент давления между альвеолами и плевральным пространством, транспульмональное давление является результатом присущей легкому упругой отдачи. При самостоятельном дыхании плевральное давление также отрицательно по отношению к атмосферному.

Когда возникает сообщение между альвеолой или другим внутрилегочным воздушным пространством и плевральным пространством, воздух течет из альвеолы ​​в плевральную полость до тех пор, пока не исчезнет разница давления или пока сообщение не станет герметичным.[9]

Напряженный пневмоторакс

Напряженный пневмоторакс развивается, когда разрыв затрагивает висцеральную плевру, париетальную плевру или трахеобронхиальное дерево. Нарушение происходит, когда образуется односторонний клапан, позволяющий воздуху проникать в плевральную полость и запрещающий выход воздуха. Объем неабсорбируемого внутриплеврального воздуха увеличивается с каждым вдохом. В результате внутри пораженного гемиторакса повышается давление; Ипсилатеральное легкое коллапсирует и вызывает гипоксию. Дальнейшее давление вызывает смещение средостения к противоположной стороне и сдавливает как контралатеральное легкое, так и сосудистую сеть, входящую в правое предсердие сердца.Это приводит к ухудшению гипоксии и нарушению венозного возврата. Исследователи все еще обсуждают точный механизм сердечно-сосудистого коллапса, но, как правило, заболевание может развиться в результате сочетания механических и гипоксических эффектов. Механические эффекты проявляются в виде сжатия верхней и нижней полой вены из-за отклонения средостения и увеличения внутригрудного давления. Гипоксия приводит к увеличению сопротивления легочных сосудов за счет сужения сосудов. При отсутствии лечения гипоксемия, метаболический ацидоз и снижение сердечного выброса приводят к остановке сердца и смерти.[9,10]

Травматический пневмоторакс

Травматический пневмоторакс может возникнуть в результате проникающей или непроникающей травмы грудной клетки. При проникающей травме грудной клетки из раны воздух попадает в плевральную полость непосредственно через стенку грудной клетки или через висцеральную плевру от трахеобронхиального дерева. При непроникающей травме может развиться пневмоторакс, если висцеральная плевра разорвана вторично в результате перелома или вывиха ребра. Внезапное сжатие грудной клетки резко увеличивает альвеолярное давление, что может вызвать разрыв альвеол.После разрыва альвеолы ​​воздух попадает в интерстициальное пространство и рассекает висцеральную плевру или средостение. Пневмоторакс развивается при разрыве висцеральной или средостенной плевры, в результате чего воздух попадает в плевральную полость [11].

МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Травматический

(a) Проникающая травма (например, колотые раны, огнестрельные ранения и пронзание инородным телом) в первую очередь травмирует периферическое легкое, вызывая гемоторакс и пневмоторакс более чем в 80% случаев. всех проникающих ран грудной клетки.

(b) Тупая травма может привести к перелому ребра, повышению внутригрудного давления и разрыву бронхов. Проявляется либо «признаком выпавшего легкого» (признаком птотического легкого), ворот легкого находится ниже ожидаемого уровня в грудной полости, либо стойким пневмотораксом с функционирующей грудной трубкой.

Легочные баротравмы

Поскольку объем заданной массы газа при постоянной температуре обратно пропорционален его давлению, данный объем воздуха, насыщенного при температуре тела, увеличивается до 1.В 5 раз больше объема на уровне моря, если он расположен на высоте 3050 м, воздух, захваченный плевральным пузырем, может разорваться, что приведет к пневмотораксу, как это наблюдается у членов летного экипажа. [12] Точно так же у аквалангистов сжатый воздух доставляется в легкие с помощью регуляторов нагрузки, и во время всплытия могут возникнуть баротравмы, поскольку окружающее давление быстро падает, газ, содержащийся в легких, расширяется и вызывает пневмоторакс. [13]

Ятрогенный пневмоторакс

Это зависит от обстоятельств, в которых он развивается [].

Таблица 1

Причины ятрогенного пневмоторакса в зависимости от частоты [11]

Основной причиной ятрогенного пневмоторакса является трансторакальная пункционная аспирация.Причиной этого могут быть два фактора: глубина и размер поражения. Если поражение глубже и меньше, вероятность травматического пневмоторакса увеличивается.

Второй по значимости причиной ятрогенного пневмоторакса является центральная канюляция в связи с увеличением числа пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии.

Неумышленная пункция подключичной артерии — относительно частое осложнение подключичной вены. [14] Общая зарегистрированная заболеваемость находится в диапазоне 1-13%, при этом типично 2-5%.Эта частота увеличивается примерно до 40%, если предпринимаются несколько попыток. Торакоцентез, вероятно, является третьей по значимости причиной ятрогенного пневмоторакса. Его можно уменьшить, если проводить его под контролем УЗИ. В исследовании, анализирующем результаты 418 инвазивных процедур, частота ятрогенного пневмоторакса составила 13% для трансторакальной тонкоигольной аспирации под контролем компьютерной томографии (КТ), 7,1% для биопсии плевры, 16,6% для трансбронхиальной биопсии, 7,1% для рентгеноскопии. управляемая TFNA, и 1,5% для плевроцентеза.[15] Механическая вентиляция, вызывающая пневмоторакс, снизилась, потому что с новым режимом вентиляции можно вентилировать пациентов с более низким пиковым давлением и более низким средним давлением в дыхательных путях. Другими процедурами, которые могут быть ответственны, являются трансплевральная и трансбронхиальная биопсия легкого, сердечно-легочная реанимация, торакальная акупунктура [16], а также у лиц, злоупотребляющих наркотиками внутривенно, с использованием шейных вен.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика пневмоторакса проводится путем тщательного клинического осмотра и обследования.Однако клиническая интерпретация имеющихся признаков и симптомов имеет решающее значение для правильной диагностики и лечения этого состояния.

Общие ранние находки включают [18–22] []

Таблица 2

Классические признаки пневмоторакса [17]

Боль в груди

Одышка

Беспокойство

Тахипноэ

Тахикардия сторона

Снижение дыхательных шумов на пораженной стороне

В то время как поздние результаты включают

Пониженный уровень сознания

Отклонение трахеи в противоположную сторону

Гипотония

Растяжение шейных вен (может отсутствовать при тяжелой гипотонии)

Цианоз

ИССЛЕДОВАНИЯ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Рентгенограмма грудной клетки y

В большинстве случаев диагностический, выводы классические [Рисунки -].

Рентген грудной клетки показывает пневмоторакс, вторичный по отношению к закупорке грудной клетки. A. Белая линия плевры B. Заблокирована грудная трубка

Депрессия правой гемидиафрагмы из-за пневмоторакса

У некоторых пациентов может быть предпочтительнее подтвердить рентгенологически и локализовать напряженный пневмоторакс перед тем, как подвергнуть пациента потенциальным заболеваниям, связанным с декомпрессией. Тем не менее, это соображение следует ограничить пациентами, которые бодрствуют, стабильны, не находятся на продвинутой стадии напряжения и когда можно получить немедленный снимок грудной клетки, с оборудованием для выполнения срочной декомпрессии, если это необходимо.

Серийные рентгенограммы грудной клетки каждые 6 часов в первый день после травмы, чтобы исключить пневмоторакс, идеально, но достаточно двух или трех рентгенограмм грудной клетки каждые 4-6 часов.

Воздух в плевральной полости с контралатеральным отклонением структур средостения свидетельствует о напряженном пневмотораксе. Рентгенологические данные грудной клетки могут включать увеличение объема грудной клетки, увеличенное разделение ребер, ипсилатеральное уплощение границы сердца, контралатеральное отклонение средостения и мидиафрагмальную депрессию.

Вращение может скрыть пневмоторакс и имитировать смещение средостения.

При оценке рентгенограммы грудной клетки первое впечатление о размере пневмоторакса может ввести в заблуждение. Чтобы помочь определить размер пневмоторакса на рентгенограмме, край газа 2,5 см на периферии коллапсирующего легкого соответствует пневмотораксу около 30%. Полный коллапс легкого — это 100% пневмоторакс.

Снимки AP грудной клетки лежа на спине заведомо неточны. Поскольку они приводят к распространению воздуха по передней части грудной клетки, пленки на спине часто выглядят нормально, даже при наличии значительного количества воздуха.Часто единственным признаком является «признак глубокой борозды» [19], названный так из-за появления особенно глубокой реберно-позвоночной борозды.

В редких случаях, когда имеется двусторонний пневмоторакс, у пациента может появиться тяжелая респираторная недостаточность с набуханием шейной вены, можно не найти признаков смещения средостения, и результаты на обеих сторонах легкого также будут одинаковыми [Таблицы и].

Таблица 3

диагностика пневмоторакса с помощью рентгена грудной клетки

КТ-сканирование грудной клетки

КТ-сканирование более чувствительно, чем рентгенограмма грудной клетки при оценке небольших пневмотораксов и пневмомедиастинума, хотя клиническое значение этих скрытых пневмотораксов неясно, особенно у стабильного неинтубированного пациента.[23]

Скрытый пневмоторакс диагностируется все чаще, поскольку методы оценки и диагностики пациентов с травмами становятся более чувствительными. В настоящее время компьютерная томография является золотым стандартом для выявления скрытого травматического пневмоторакса, не видимого на рентгенограмме грудной клетки в положении лежа на спине. [24]

Ультрасонография

Использование прикроватной ультрасонографии в диагностике пневмоторакса — относительно недавняя разработка. В некоторых травматологических центрах обнаружение пневмоторакса входит в состав сфокусированной абдоминальной сонографии для диагностики травм (FAST).[25]

Ультрасонографические признаки, используемые в диагностике пневмоторакса, включают отсутствие скольжения легких (высокая чувствительность и специфичность), отсутствие артефакта «хвост кометы» (высокая чувствительность, низкая специфичность) и наличие точки в легких (высокая специфичность, низкая чувствительность). ). В одном исследовании ультразвуковое исследование, проведенное у пациентов с тупой травмой грудной клетки, имело 94% чувствительность и 100% специфичность для обнаружения пневмоторакса по сравнению со спиральным компьютерным сканированием [26,27] [].

Таблица 5

Обычные ультразвуковые признаки в легких

Анализ газов артериальной крови

Газы артериальной крови (ГКК) не заменяют физический диагноз, и при подозрении на симптоматический пневмоторакс не следует откладывать лечение в ожидании результатов.Однако анализ ABG может быть полезен при оценке гипоксии, гиперкарбии и респираторного ацидоза.

Электрокардиография

При левостороннем пневмотораксе электрокардиограмма (ЭКГ) показывает: смещение передней оси QRS вправо, уменьшение напряжения прекардиального R, уменьшение амплитуды QRS и прекардиальную инверсию зубца T. При правом пневмотораксе ЭКГ может показать уменьшение напряжения прекардиального комплекса QRS, отклонение оси вправо и заметный зубец R в V2 с соответствующей потерей напряжения зубца S, имитирующей задний инфаркт миокарда.Считается, что все эти изменения вызваны механическими воздействиями и не должны приниматься за ишемию сердца или инфаркт.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ЯТРОГЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

Диагноз ятрогенного пневмоторакса следует заподозрить у любого пациента, получающего искусственную вентиляцию легких, у которого клиническое состояние внезапно ухудшается [4] [].

Таблица 6

Возникновение пневмоторакса у пациента, находящегося на ИВЛ

Диагноз следует подозревать у любого пациента, у которого одышка усиливается после медицинского лечения. или хирургическая процедура, которая, как известно, связана с развитием пневмоторакса.Однако рентген грудной клетки сразу после центральной кануляции может не показать пневмоторакс.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение зависит не только от клинических условий, места, где мы лечим пациента (место травмы или в больнице), любой процедуры, вызывающей пневмоторакс, но также от размера пневмоторакса, сопутствующего сопутствующего заболевания. состояние, будь то открытый / закрытый и простой / напряженный пневмоторакс.

Методы определения правильного размера пневмоторакса являются спорными.В настоящее время описаны два метода для взрослых, если боковой край легкого находится на расстоянии> 2 см от грудной клетки. Тогда это означает, что пневмоторакс составляет не менее 50% и, следовательно, имеет большие размеры. Рассчитайте отношение поперечного радиуса пневмоторакса (в кубе) к поперечному радиусу гемиторакса (в кубе). Чтобы выразить размер в процентах, умножьте размер дроби на 100. [28,29]

Первая помощь

У всех пациентов с травмой грудной клетки следует проверять дыхательные пути, дыхание и кровообращение.Проходимость дыхательных путей и адекватность вентиляции следует оценивать с помощью оценки целостности грудной клетки и статуса кровообращения, поскольку тампонада перикарда также может вызывать признаки и симптомы, подобные напряженному пневмотораксу. Вертикальное положение может быть полезным, если нет противопоказаний, например, травмы позвоночника.

Проникающие раны (также известные как «сосущие раны грудной клетки») требуют немедленного покрытия окклюзионной или давящей повязкой, герметичной с помощью чистой пластиковой пленки.Стерильная внутренняя часть пластиковой перевязочной упаковки может быть использована в экстренных случаях. Ни один пациент с проникающим ранением грудной клетки не должен оставаться без присмотра, поскольку может возникнуть напряженный пневмоторакс или другое неотложное респираторное заболевание, опасное для жизни.

Для этой цели можно использовать тонкую иглу, чтобы снять давление и позволить легкому повторно наполниться при подозрении на напряженный пневмоторакс. Нелеченный пневмоторакс — абсолютное противопоказание к эвакуации или транспортировке самолетом.

Гемоторакс может быть связан с пневмотораксом, и пациенту может потребоваться немедленная внутривенная инфузия, поэтому следует установить внутривенную канюлю большого диаметра.

Кислородная терапия

Немедленно введите 100% кислород. Введение дополнительного кислорода ускоряет абсорбцию плеврального воздуха в клинических и экспериментальных ситуациях. При вдыхании 100% кислорода вместо воздуха альвелолярное давление азота падает, азот постепенно вымывается из тканей, а кислород поглощается сосудистой системой. Это вызывает значительный градиент между тканевым капилляром и пространством пневмоторакса, что приводит к многократному увеличению абсорбции из плевральной полости.Госпитализированному пациенту с любым типом пневмоторакса, который не подвергается аспирации или трубчатой ​​торакостомии, рекомендуется лечение дополнительным кислородом в высокой концентрации. Обычно 1,25% объема абсорбируется за 24 часа, следовательно, 10% объема абсорбируется за 8 дней, а 20% — за 16 дней и так далее. [30]

Большинство пациентов с небольшими пневмотораксами часто лечатся с помощью введения кислорода. Никакого лечения, кроме повторного обследования с помощью рентгена грудной клетки, не требуется.

Несколько проспективных исследований в литературе по экстренной медицине и хирургии, относящиеся к середине 1980-х годов, поддержали использование пункционной аспирации и / или установки катетера малого диаметра для лечения пневмоторакса. [31–34]

Осложнения трубки. торакостомия включает смерть, повреждение легкого или средостения, кровотечение (обычно из-за повреждения межреберной артерии), повреждение сосудисто-нервного пучка, инфекцию, бронхоплевральный свищ и подкожное или внутрибрюшинное введение зонда.

Простая аспирация

Это делается с помощью пластиковой внутривенной канюли вместо традиционно используемой иглы, что было связано с риском разрыва легкого. Расположение второго межреберья по среднеключичной линии условное. Его также можно проводить в пятом межреберье по передней подмышечной линии, чтобы предотвратить опасное для жизни кровотечение. В доступной литературе Американского колледжа грудных врачей (ACCP) и Британского торакального общества (BTS) говорится, что аспирация иглы и / или введение небольшого катетера являются эффективными, удобными, безопасными и экономичными альтернативами торкостмии у отдельных пациентов.[35,36]

Торакостомия через трубку

Эта процедура рекомендуется, если простая аспирация оказывается неэффективной и торакоскопия недоступна. Сайт для прошивки такой же, как и для простого стремления. Это быстро приводит к повторному расширению подлежащего легкого и не требует длительной госпитализации. Риск повторного расширения отека легких выше, когда легкое быстро повторно расширяется, вероятно, лучше использовать гидрозатвор и избегать аспирации в течение первых 24 часов торакостомии через трубку.В настоящее время катетеры Malecot заменены предварительно упакованными одноразовыми пластиковыми трубками с длинным центральным металлическим троакаром (калибр 18-24 Fr). Правильное размещение трубки определяется потоком пузырьков во время выдоха и кашля, а также повышением уровня жидкости в водяном затворе во время вдоха.

Если легкое остается нерасширенным или если есть постоянная утечка воздуха через 72 часа после торакостомии через трубку, следует рассмотреть возможность проведения торакоскопии или торакотомии. [37–39]

Важные моменты, о которых следует помнить

• Поскольку напряженный пневмоторакс является При опасном для жизни состоянии диагноз напряженного пневмоторакса должен быть установлен на основании анамнеза и результатов физикального обследования.Рентгенограмму грудной клетки или компьютерную томографию следует использовать только в тех случаях, когда есть сомнения относительно диагноза и когда клиническое состояние пациента достаточно стабильно.

• Преждевременный диагноз напряженного пневмоторакса у пациента без респираторного дистресса, гипоксии, гипотензии или сердечно-легочной недостаточности ставить не следует. Для подтверждения диагноза необходимо немедленно сделать переносной рентген грудной клетки.

• Рассмотрите диагноз пневмоторакса и / или напряженного пневмоторакса с тупой и проникающей травмой.У пациента с тупой травмой; Изменения психического статуса, гипоксия и ацидоз могут быть связаны с подозрением на внутримозговое повреждение, а не с напряженным пневмотораксом. Портативная рентгенография грудной клетки всегда должна быть включена в первоначальную рентгенографическую оценку серьезной травмы.

• Разрыв миокарда с тампонадой может клинически имитировать напряженный пневмоторакс.

• Поддерживайте высокий индекс подозрения на напряженный пневмоторакс у пациентов, пользующихся аппаратами искусственной вентиляции легких, у которых быстро развивается гемодинамическая нестабильность или остановка сердца, особенно если им требуется повышение пикового давления на вдохе.

• Не предполагайте, что у пациента с плевральной дренажной трубкой нет напряженного пневмоторакса, если он или она страдает респираторной или гемодинамической нестабильностью. Трубки грудной клетки могут закупориться или неправильно расположиться и перестать функционировать.

• Избегайте универсального подхода к установке торакостомии с трубкой.

• Торакостомия через трубку — чрезвычайно болезненная процедура. У стабильных пациентов следует назначить адекватную анальгезию / седативный эффект с последующим введением большого количества местных анестетиков при установке дренажной трубки.

• Первоначальная парентеральная доза цефалоспорина первого поколения должна вводиться для введения плевральной дренажной трубки в отделении неотложной помощи, чтобы снизить риск эмпиемы и пневмонии.

• Небольшие пневмотораксы следует лечить с помощью торакостомических трубок, если пациенту выполняется искусственная вентиляция легких или переносится воздушным транспортом перед переводом в другое учреждение.

ПРОФИЛАКТИКА

• Посоветуйте людям пользоваться ремнями безопасности и пассивными удерживающими устройствами во время вождения.

• Когда требуется канюляция подключичной вены, по возможности используйте надключичный доступ, а не подключичный, чтобы снизить вероятность образования пневмоторакса.

• Трансбронхиальные, трансторакальные и другие процедуры предпочтительно проводить под ультразвуковым контролем.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пневмоторакс считался заболеванием с древних времен. Время от времени рекомендуются различные методы диагностики и лечения.Традиционные подходы к диагностике и лечению пневмоторакса оспариваются, и врачи должны непредвзято относиться к новым подходам к этому состоянию. По мере того, как компьютерная томография становится дешевле и шире используется, их роль в диагностике пневмоторакса также развивается и определяется более четко. Выявляется все больше случаев малого пневмоторакса, но решения по лечению не обязательно меняются. Менее дорогостоящие и менее болезненные альтернативы (кроме стандартной торакостомии и госпитализации через зонд) существуют для многих этиологий, и больше пациентов выписывается домой, чем в прошлом.Понимание этих тенденций имеет решающее значение для оказания оптимальной помощи пациентам с пневмотораксом.

Сноски

Источник поддержки: Нет.

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Принципы диагностики и лечения травматического пневмоторакса

J Emerg Trauma Shock. Январь-июнь 2008 г .; 1 (1): 34–41.

Анита Шарма

¹ Кафедры последипломной медицины и анестезиологии, Гималайский институт медицинских наук, Дехрадун, Уттаракханд, Индия

Парул Джиндал

¹ Кафедры постдипломной медицины и анестезиологического института , Уттаракханд, Индия

¹ Кафедры последипломной медицины и анестезиологии, Гималайский институт медицинских наук, Дехрадун, Уттаракханд, Индия

Получено 31 мая 2008 г .; Принята в печать 2 июня 2008 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

Присутствие воздуха и жидкости в груди могло быть задокументировано еще в пятом веке до нашей эры. врачом из Древней Греции, который практиковал так называемую последовательность Гиппократа грудной клетки.Это происходит из-за развития связи между внутрилегочным воздушным пространством и плевральным пространством или через грудную стенку между атмосферой и плевральным пространством. Воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока не будет устранен градиент давления или сообщение не закрыто. Увеличение числа дорожно-транспортных происшествий, повышение осведомленности о здравоохранении, ведущее к более совершенным диагностическим процедурам, и увеличение числа госпитализаций в отделения интенсивной терапии являются причиной травматического (неиатрогенного и ятрогенного) пневмоторакса.Клинический спектр пневмоторакса варьируется от бессимптомных пациентов до опасных для жизни ситуаций. Диагноз обычно ставится на основании клинического обследования. Однако достаточно простой рентгенограммы грудной клетки в вертикальном положении; многие исследования полезны для определения будущей линии действий. Однако в некоторых опасных для жизни условиях получение изображений с помощью визуализации может привести к ненужной и потенциально летальной задержке лечения.

Ключевые слова: Диагностика и лечение, пневмоторакс, травма

От травмы ежегодно умирает около 150 000 человек, и она является основной проблемой общественного здравоохранения.[1] Автомобильные аварии являются наиболее частой причиной тяжелых травм, и по оценкам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 году автомобильные травмы станут второй по частоте причиной смертности и заболеваемости во всем мире. По последним данным, более 10% травм и несчастных случаев заканчиваются летальным исходом или тяжелой степенью инвалидности [2]. На травмы грудной клетки приходится четверть смертей от травм, и две трети этих смертей происходят после того, как пациент попадает в больницу. [3] Основная проблема — скопление воздуха в плевральной полости, вызывающее смещение средостения, что приводит к опасной для жизни ситуации.Своевременное распознавание этого состояния спасает жизни как за пределами больницы, так и в современном отделении интенсивной терапии (ОИТ). Поскольку это состояние возникает нечасто и имеет потенциально разрушительные последствия, высокий индекс подозрительности и знание основ неотложной торакальной декомпрессии важны для всего медицинского персонала.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пневмоторакс определяется как наличие воздуха между париетальной и висцеральной плевральной полостью. [4] Напряженный пневмоторакс — это скопление воздуха под давлением в плевральной полости.Это состояние развивается, когда поврежденная ткань образует односторонний клапан, позволяющий воздуху проникать в плевральную полость и предотвращающий естественный выход воздуха. Это состояние быстро прогрессирует до дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистого коллапса и, в конечном итоге, смерти, если его не распознать и не лечить. Благоприятные исходы для пациентов требуют срочной диагностики и немедленного лечения.

ИСТОРИЯ

Врачи определили пневмоторакс во время правления Александра Македонского. Многие из ранних упоминаний пневмоторакса могли быть напряженным пневмотораксом, клинические проявления которого могут быть значительно более драматичными.Термин «пневмоторакс» был впервые введен французским врачом Итардом, учеником Лаэннека в 1803 г. [5] Игольчатая декомпрессия грудной клетки при предполагаемом натяжном пневмотораксе применяется на практике в течение многих лет, но в медицинской литературе мало данных, показывающих эффективность процедуры или обзора использования и частоты применения процедуры.

ЗАПАСНОСТЬ

Фактическую заболеваемость за пределами больницы определить невозможно. В большом исследовании, проведенном в Израиле, спонтанный пневмоторакс произошел у 723 (60.3%) из 1199 случаев; из них 218 были первичными и 505 вторичными. Травматический пневмоторакс возник у 403 (33,6%) пациентов, 73 (18,1%) из которых страдали ятрогенным пневмотораксом [6].

В недавнем исследовании 12% пациентов с бессимптомными колотыми ранениями грудной клетки имели отсроченный пневмоторакс или гемоторакс. [3]

КЛАССИФИКАЦИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ PNEUMOTHORAX

Обычно его классифицируют на основе его причин. Пневмоторакс подразделяется на травматический и нетравматический (спонтанный).[7] Нетравматический пневмоторакс подразделяется на первичный (возникающий у лиц, у которых в анамнезе нет заболеваний легких) и вторичный (встречающийся у лиц с известным анамнезом заболеваний легких, таких как хроническая обструктивная болезнь легких). [8]

Пневмоторакс также может быть описан как простой пневмоторакс (без смещения сердца или структур средостения) или напряженный пневмоторакс. Также ее можно разделить на открытую («присасывающую» грудную рану) и закрытую (неповрежденная грудная клетка).[7]

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ PNEUMOTHORAX

У нормальных людей давление в плевральной полости отрицательно по сравнению с альвеолярным давлением в течение всего дыхательного цикла. Градиент давления между альвеолами и плевральным пространством, транспульмональное давление является результатом присущей легкому упругой отдачи. При самостоятельном дыхании плевральное давление также отрицательно по отношению к атмосферному.

Когда возникает сообщение между альвеолой или другим внутрилегочным воздушным пространством и плевральным пространством, воздух течет из альвеолы ​​в плевральную полость до тех пор, пока не исчезнет разница давления или пока сообщение не станет герметичным.[9]

Напряженный пневмоторакс

Напряженный пневмоторакс развивается, когда разрыв затрагивает висцеральную плевру, париетальную плевру или трахеобронхиальное дерево. Нарушение происходит, когда образуется односторонний клапан, позволяющий воздуху проникать в плевральную полость и запрещающий выход воздуха. Объем неабсорбируемого внутриплеврального воздуха увеличивается с каждым вдохом. В результате внутри пораженного гемиторакса повышается давление; Ипсилатеральное легкое коллапсирует и вызывает гипоксию. Дальнейшее давление вызывает смещение средостения к противоположной стороне и сдавливает как контралатеральное легкое, так и сосудистую сеть, входящую в правое предсердие сердца.Это приводит к ухудшению гипоксии и нарушению венозного возврата. Исследователи все еще обсуждают точный механизм сердечно-сосудистого коллапса, но, как правило, заболевание может развиться в результате сочетания механических и гипоксических эффектов. Механические эффекты проявляются в виде сжатия верхней и нижней полой вены из-за отклонения средостения и увеличения внутригрудного давления. Гипоксия приводит к увеличению сопротивления легочных сосудов за счет сужения сосудов. При отсутствии лечения гипоксемия, метаболический ацидоз и снижение сердечного выброса приводят к остановке сердца и смерти.[9,10]

Травматический пневмоторакс

Травматический пневмоторакс может возникнуть в результате проникающей или непроникающей травмы грудной клетки. При проникающей травме грудной клетки из раны воздух попадает в плевральную полость непосредственно через стенку грудной клетки или через висцеральную плевру от трахеобронхиального дерева. При непроникающей травме может развиться пневмоторакс, если висцеральная плевра разорвана вторично в результате перелома или вывиха ребра. Внезапное сжатие грудной клетки резко увеличивает альвеолярное давление, что может вызвать разрыв альвеол.После разрыва альвеолы ​​воздух попадает в интерстициальное пространство и рассекает висцеральную плевру или средостение. Пневмоторакс развивается при разрыве висцеральной или средостенной плевры, в результате чего воздух попадает в плевральную полость [11].

МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Травматический

(a) Проникающая травма (например, колотые раны, огнестрельные ранения и пронзание инородным телом) в первую очередь травмирует периферическое легкое, вызывая гемоторакс и пневмоторакс более чем в 80% случаев. всех проникающих ран грудной клетки.

(b) Тупая травма может привести к перелому ребра, повышению внутригрудного давления и разрыву бронхов. Проявляется либо «признаком выпавшего легкого» (признаком птотического легкого), ворот легкого находится ниже ожидаемого уровня в грудной полости, либо стойким пневмотораксом с функционирующей грудной трубкой.

Легочные баротравмы

Поскольку объем заданной массы газа при постоянной температуре обратно пропорционален его давлению, данный объем воздуха, насыщенного при температуре тела, увеличивается до 1.В 5 раз больше объема на уровне моря, если он расположен на высоте 3050 м, воздух, захваченный плевральным пузырем, может разорваться, что приведет к пневмотораксу, как это наблюдается у членов летного экипажа. [12] Точно так же у аквалангистов сжатый воздух доставляется в легкие с помощью регуляторов нагрузки, и во время всплытия могут возникнуть баротравмы, поскольку окружающее давление быстро падает, газ, содержащийся в легких, расширяется и вызывает пневмоторакс. [13]

Ятрогенный пневмоторакс

Это зависит от обстоятельств, в которых он развивается [].

Таблица 1

Причины ятрогенного пневмоторакса в зависимости от частоты [11]

Основной причиной ятрогенного пневмоторакса является трансторакальная пункционная аспирация.Причиной этого могут быть два фактора: глубина и размер поражения. Если поражение глубже и меньше, вероятность травматического пневмоторакса увеличивается.

Второй по значимости причиной ятрогенного пневмоторакса является центральная канюляция в связи с увеличением числа пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии.

Неумышленная пункция подключичной артерии — относительно частое осложнение подключичной вены. [14] Общая зарегистрированная заболеваемость находится в диапазоне 1-13%, при этом типично 2-5%.Эта частота увеличивается примерно до 40%, если предпринимаются несколько попыток. Торакоцентез, вероятно, является третьей по значимости причиной ятрогенного пневмоторакса. Его можно уменьшить, если проводить его под контролем УЗИ. В исследовании, анализирующем результаты 418 инвазивных процедур, частота ятрогенного пневмоторакса составила 13% для трансторакальной тонкоигольной аспирации под контролем компьютерной томографии (КТ), 7,1% для биопсии плевры, 16,6% для трансбронхиальной биопсии, 7,1% для рентгеноскопии. управляемая TFNA, и 1,5% для плевроцентеза.[15] Механическая вентиляция, вызывающая пневмоторакс, снизилась, потому что с новым режимом вентиляции можно вентилировать пациентов с более низким пиковым давлением и более низким средним давлением в дыхательных путях. Другими процедурами, которые могут быть ответственны, являются трансплевральная и трансбронхиальная биопсия легкого, сердечно-легочная реанимация, торакальная акупунктура [16], а также у лиц, злоупотребляющих наркотиками внутривенно, с использованием шейных вен.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика пневмоторакса проводится путем тщательного клинического осмотра и обследования.Однако клиническая интерпретация имеющихся признаков и симптомов имеет решающее значение для правильной диагностики и лечения этого состояния.

Общие ранние находки включают [18–22] []

Таблица 2

Классические признаки пневмоторакса [17]

Боль в груди

Одышка

Беспокойство

Тахипноэ

Тахикардия сторона

Снижение дыхательных шумов на пораженной стороне

В то время как поздние результаты включают

Пониженный уровень сознания

Отклонение трахеи в противоположную сторону

Гипотония

Растяжение шейных вен (может отсутствовать при тяжелой гипотонии)

Цианоз

ИССЛЕДОВАНИЯ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Рентгенограмма грудной клетки y

В большинстве случаев диагностический, выводы классические [Рисунки -].

Рентген грудной клетки показывает пневмоторакс, вторичный по отношению к закупорке грудной клетки. A. Белая линия плевры B. Заблокирована грудная трубка

Депрессия правой гемидиафрагмы из-за пневмоторакса

У некоторых пациентов может быть предпочтительнее подтвердить рентгенологически и локализовать напряженный пневмоторакс перед тем, как подвергнуть пациента потенциальным заболеваниям, связанным с декомпрессией. Тем не менее, это соображение следует ограничить пациентами, которые бодрствуют, стабильны, не находятся на продвинутой стадии напряжения и когда можно получить немедленный снимок грудной клетки, с оборудованием для выполнения срочной декомпрессии, если это необходимо.

Серийные рентгенограммы грудной клетки каждые 6 часов в первый день после травмы, чтобы исключить пневмоторакс, идеально, но достаточно двух или трех рентгенограмм грудной клетки каждые 4-6 часов.

Воздух в плевральной полости с контралатеральным отклонением структур средостения свидетельствует о напряженном пневмотораксе. Рентгенологические данные грудной клетки могут включать увеличение объема грудной клетки, увеличенное разделение ребер, ипсилатеральное уплощение границы сердца, контралатеральное отклонение средостения и мидиафрагмальную депрессию.

Вращение может скрыть пневмоторакс и имитировать смещение средостения.

При оценке рентгенограммы грудной клетки первое впечатление о размере пневмоторакса может ввести в заблуждение. Чтобы помочь определить размер пневмоторакса на рентгенограмме, край газа 2,5 см на периферии коллапсирующего легкого соответствует пневмотораксу около 30%. Полный коллапс легкого — это 100% пневмоторакс.

Снимки AP грудной клетки лежа на спине заведомо неточны. Поскольку они приводят к распространению воздуха по передней части грудной клетки, пленки на спине часто выглядят нормально, даже при наличии значительного количества воздуха.Часто единственным признаком является «признак глубокой борозды» [19], названный так из-за появления особенно глубокой реберно-позвоночной борозды.

В редких случаях, когда имеется двусторонний пневмоторакс, у пациента может появиться тяжелая респираторная недостаточность с набуханием шейной вены, можно не найти признаков смещения средостения, и результаты на обеих сторонах легкого также будут одинаковыми [Таблицы и].

Таблица 3

диагностика пневмоторакса с помощью рентгена грудной клетки

КТ-сканирование грудной клетки

КТ-сканирование более чувствительно, чем рентгенограмма грудной клетки при оценке небольших пневмотораксов и пневмомедиастинума, хотя клиническое значение этих скрытых пневмотораксов неясно, особенно у стабильного неинтубированного пациента.[23]

Скрытый пневмоторакс диагностируется все чаще, поскольку методы оценки и диагностики пациентов с травмами становятся более чувствительными. В настоящее время компьютерная томография является золотым стандартом для выявления скрытого травматического пневмоторакса, не видимого на рентгенограмме грудной клетки в положении лежа на спине. [24]

Ультрасонография

Использование прикроватной ультрасонографии в диагностике пневмоторакса — относительно недавняя разработка. В некоторых травматологических центрах обнаружение пневмоторакса входит в состав сфокусированной абдоминальной сонографии для диагностики травм (FAST).[25]

Ультрасонографические признаки, используемые в диагностике пневмоторакса, включают отсутствие скольжения легких (высокая чувствительность и специфичность), отсутствие артефакта «хвост кометы» (высокая чувствительность, низкая специфичность) и наличие точки в легких (высокая специфичность, низкая чувствительность). ). В одном исследовании ультразвуковое исследование, проведенное у пациентов с тупой травмой грудной клетки, имело 94% чувствительность и 100% специфичность для обнаружения пневмоторакса по сравнению со спиральным компьютерным сканированием [26,27] [].

Таблица 5

Обычные ультразвуковые признаки в легких

Анализ газов артериальной крови

Газы артериальной крови (ГКК) не заменяют физический диагноз, и при подозрении на симптоматический пневмоторакс не следует откладывать лечение в ожидании результатов.Однако анализ ABG может быть полезен при оценке гипоксии, гиперкарбии и респираторного ацидоза.

Электрокардиография

При левостороннем пневмотораксе электрокардиограмма (ЭКГ) показывает: смещение передней оси QRS вправо, уменьшение напряжения прекардиального R, уменьшение амплитуды QRS и прекардиальную инверсию зубца T. При правом пневмотораксе ЭКГ может показать уменьшение напряжения прекардиального комплекса QRS, отклонение оси вправо и заметный зубец R в V2 с соответствующей потерей напряжения зубца S, имитирующей задний инфаркт миокарда.Считается, что все эти изменения вызваны механическими воздействиями и не должны приниматься за ишемию сердца или инфаркт.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ЯТРОГЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

Диагноз ятрогенного пневмоторакса следует заподозрить у любого пациента, получающего искусственную вентиляцию легких, у которого клиническое состояние внезапно ухудшается [4] [].

Таблица 6

Возникновение пневмоторакса у пациента, находящегося на ИВЛ

Диагноз следует подозревать у любого пациента, у которого одышка усиливается после медицинского лечения. или хирургическая процедура, которая, как известно, связана с развитием пневмоторакса.Однако рентген грудной клетки сразу после центральной кануляции может не показать пневмоторакс.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение зависит не только от клинических условий, места, где мы лечим пациента (место травмы или в больнице), любой процедуры, вызывающей пневмоторакс, но также от размера пневмоторакса, сопутствующего сопутствующего заболевания. состояние, будь то открытый / закрытый и простой / напряженный пневмоторакс.

Методы определения правильного размера пневмоторакса являются спорными.В настоящее время описаны два метода для взрослых, если боковой край легкого находится на расстоянии> 2 см от грудной клетки. Тогда это означает, что пневмоторакс составляет не менее 50% и, следовательно, имеет большие размеры. Рассчитайте отношение поперечного радиуса пневмоторакса (в кубе) к поперечному радиусу гемиторакса (в кубе). Чтобы выразить размер в процентах, умножьте размер дроби на 100. [28,29]

Первая помощь

У всех пациентов с травмой грудной клетки следует проверять дыхательные пути, дыхание и кровообращение.Проходимость дыхательных путей и адекватность вентиляции следует оценивать с помощью оценки целостности грудной клетки и статуса кровообращения, поскольку тампонада перикарда также может вызывать признаки и симптомы, подобные напряженному пневмотораксу. Вертикальное положение может быть полезным, если нет противопоказаний, например, травмы позвоночника.

Проникающие раны (также известные как «сосущие раны грудной клетки») требуют немедленного покрытия окклюзионной или давящей повязкой, герметичной с помощью чистой пластиковой пленки.Стерильная внутренняя часть пластиковой перевязочной упаковки может быть использована в экстренных случаях. Ни один пациент с проникающим ранением грудной клетки не должен оставаться без присмотра, поскольку может возникнуть напряженный пневмоторакс или другое неотложное респираторное заболевание, опасное для жизни.

Для этой цели можно использовать тонкую иглу, чтобы снять давление и позволить легкому повторно наполниться при подозрении на напряженный пневмоторакс. Нелеченный пневмоторакс — абсолютное противопоказание к эвакуации или транспортировке самолетом.

Гемоторакс может быть связан с пневмотораксом, и пациенту может потребоваться немедленная внутривенная инфузия, поэтому следует установить внутривенную канюлю большого диаметра.

Кислородная терапия

Немедленно введите 100% кислород. Введение дополнительного кислорода ускоряет абсорбцию плеврального воздуха в клинических и экспериментальных ситуациях. При вдыхании 100% кислорода вместо воздуха альвелолярное давление азота падает, азот постепенно вымывается из тканей, а кислород поглощается сосудистой системой. Это вызывает значительный градиент между тканевым капилляром и пространством пневмоторакса, что приводит к многократному увеличению абсорбции из плевральной полости.Госпитализированному пациенту с любым типом пневмоторакса, который не подвергается аспирации или трубчатой ​​торакостомии, рекомендуется лечение дополнительным кислородом в высокой концентрации. Обычно 1,25% объема абсорбируется за 24 часа, следовательно, 10% объема абсорбируется за 8 дней, а 20% — за 16 дней и так далее. [30]

Большинство пациентов с небольшими пневмотораксами часто лечатся с помощью введения кислорода. Никакого лечения, кроме повторного обследования с помощью рентгена грудной клетки, не требуется.

Несколько проспективных исследований в литературе по экстренной медицине и хирургии, относящиеся к середине 1980-х годов, поддержали использование пункционной аспирации и / или установки катетера малого диаметра для лечения пневмоторакса. [31–34]

Осложнения трубки. торакостомия включает смерть, повреждение легкого или средостения, кровотечение (обычно из-за повреждения межреберной артерии), повреждение сосудисто-нервного пучка, инфекцию, бронхоплевральный свищ и подкожное или внутрибрюшинное введение зонда.

Простая аспирация

Это делается с помощью пластиковой внутривенной канюли вместо традиционно используемой иглы, что было связано с риском разрыва легкого. Расположение второго межреберья по среднеключичной линии условное. Его также можно проводить в пятом межреберье по передней подмышечной линии, чтобы предотвратить опасное для жизни кровотечение. В доступной литературе Американского колледжа грудных врачей (ACCP) и Британского торакального общества (BTS) говорится, что аспирация иглы и / или введение небольшого катетера являются эффективными, удобными, безопасными и экономичными альтернативами торкостмии у отдельных пациентов.[35,36]

Торакостомия через трубку

Эта процедура рекомендуется, если простая аспирация оказывается неэффективной и торакоскопия недоступна. Сайт для прошивки такой же, как и для простого стремления. Это быстро приводит к повторному расширению подлежащего легкого и не требует длительной госпитализации. Риск повторного расширения отека легких выше, когда легкое быстро повторно расширяется, вероятно, лучше использовать гидрозатвор и избегать аспирации в течение первых 24 часов торакостомии через трубку.В настоящее время катетеры Malecot заменены предварительно упакованными одноразовыми пластиковыми трубками с длинным центральным металлическим троакаром (калибр 18-24 Fr). Правильное размещение трубки определяется потоком пузырьков во время выдоха и кашля, а также повышением уровня жидкости в водяном затворе во время вдоха.

Если легкое остается нерасширенным или если есть постоянная утечка воздуха через 72 часа после торакостомии через трубку, следует рассмотреть возможность проведения торакоскопии или торакотомии. [37–39]

Важные моменты, о которых следует помнить

• Поскольку напряженный пневмоторакс является При опасном для жизни состоянии диагноз напряженного пневмоторакса должен быть установлен на основании анамнеза и результатов физикального обследования.Рентгенограмму грудной клетки или компьютерную томографию следует использовать только в тех случаях, когда есть сомнения относительно диагноза и когда клиническое состояние пациента достаточно стабильно.

• Преждевременный диагноз напряженного пневмоторакса у пациента без респираторного дистресса, гипоксии, гипотензии или сердечно-легочной недостаточности ставить не следует. Для подтверждения диагноза необходимо немедленно сделать переносной рентген грудной клетки.

• Рассмотрите диагноз пневмоторакса и / или напряженного пневмоторакса с тупой и проникающей травмой.У пациента с тупой травмой; Изменения психического статуса, гипоксия и ацидоз могут быть связаны с подозрением на внутримозговое повреждение, а не с напряженным пневмотораксом. Портативная рентгенография грудной клетки всегда должна быть включена в первоначальную рентгенографическую оценку серьезной травмы.

• Разрыв миокарда с тампонадой может клинически имитировать напряженный пневмоторакс.

• Поддерживайте высокий индекс подозрения на напряженный пневмоторакс у пациентов, пользующихся аппаратами искусственной вентиляции легких, у которых быстро развивается гемодинамическая нестабильность или остановка сердца, особенно если им требуется повышение пикового давления на вдохе.

• Не предполагайте, что у пациента с плевральной дренажной трубкой нет напряженного пневмоторакса, если он или она страдает респираторной или гемодинамической нестабильностью. Трубки грудной клетки могут закупориться или неправильно расположиться и перестать функционировать.

• Избегайте универсального подхода к установке торакостомии с трубкой.

• Торакостомия через трубку — чрезвычайно болезненная процедура. У стабильных пациентов следует назначить адекватную анальгезию / седативный эффект с последующим введением большого количества местных анестетиков при установке дренажной трубки.

• Первоначальная парентеральная доза цефалоспорина первого поколения должна вводиться для введения плевральной дренажной трубки в отделении неотложной помощи, чтобы снизить риск эмпиемы и пневмонии.

• Небольшие пневмотораксы следует лечить с помощью торакостомических трубок, если пациенту выполняется искусственная вентиляция легких или переносится воздушным транспортом перед переводом в другое учреждение.

ПРОФИЛАКТИКА

• Посоветуйте людям пользоваться ремнями безопасности и пассивными удерживающими устройствами во время вождения.

• Когда требуется канюляция подключичной вены, по возможности используйте надключичный доступ, а не подключичный, чтобы снизить вероятность образования пневмоторакса.

• Трансбронхиальные, трансторакальные и другие процедуры предпочтительно проводить под ультразвуковым контролем.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пневмоторакс считался заболеванием с древних времен. Время от времени рекомендуются различные методы диагностики и лечения.Традиционные подходы к диагностике и лечению пневмоторакса оспариваются, и врачи должны непредвзято относиться к новым подходам к этому состоянию. По мере того, как компьютерная томография становится дешевле и шире используется, их роль в диагностике пневмоторакса также развивается и определяется более четко. Выявляется все больше случаев малого пневмоторакса, но решения по лечению не обязательно меняются. Менее дорогостоящие и менее болезненные альтернативы (кроме стандартной торакостомии и госпитализации через зонд) существуют для многих этиологий, и больше пациентов выписывается домой, чем в прошлом.Понимание этих тенденций имеет решающее значение для оказания оптимальной помощи пациентам с пневмотораксом.

Сноски

Источник поддержки: Нет.

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Принципы диагностики и лечения травматического пневмоторакса

J Emerg Trauma Shock. Январь-июнь 2008 г .; 1 (1): 34–41.

Анита Шарма

¹ Кафедры последипломной медицины и анестезиологии, Гималайский институт медицинских наук, Дехрадун, Уттаракханд, Индия

Парул Джиндал

¹ Кафедры постдипломной медицины и анестезиологического института , Уттаракханд, Индия

¹ Кафедры последипломной медицины и анестезиологии, Гималайский институт медицинских наук, Дехрадун, Уттаракханд, Индия

Получено 31 мая 2008 г .; Принята в печать 2 июня 2008 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

Присутствие воздуха и жидкости в груди могло быть задокументировано еще в пятом веке до нашей эры. врачом из Древней Греции, который практиковал так называемую последовательность Гиппократа грудной клетки.Это происходит из-за развития связи между внутрилегочным воздушным пространством и плевральным пространством или через грудную стенку между атмосферой и плевральным пространством. Воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока не будет устранен градиент давления или сообщение не закрыто. Увеличение числа дорожно-транспортных происшествий, повышение осведомленности о здравоохранении, ведущее к более совершенным диагностическим процедурам, и увеличение числа госпитализаций в отделения интенсивной терапии являются причиной травматического (неиатрогенного и ятрогенного) пневмоторакса.Клинический спектр пневмоторакса варьируется от бессимптомных пациентов до опасных для жизни ситуаций. Диагноз обычно ставится на основании клинического обследования. Однако достаточно простой рентгенограммы грудной клетки в вертикальном положении; многие исследования полезны для определения будущей линии действий. Однако в некоторых опасных для жизни условиях получение изображений с помощью визуализации может привести к ненужной и потенциально летальной задержке лечения.

Ключевые слова: Диагностика и лечение, пневмоторакс, травма

От травмы ежегодно умирает около 150 000 человек, и она является основной проблемой общественного здравоохранения.[1] Автомобильные аварии являются наиболее частой причиной тяжелых травм, и по оценкам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 году автомобильные травмы станут второй по частоте причиной смертности и заболеваемости во всем мире. По последним данным, более 10% травм и несчастных случаев заканчиваются летальным исходом или тяжелой степенью инвалидности [2]. На травмы грудной клетки приходится четверть смертей от травм, и две трети этих смертей происходят после того, как пациент попадает в больницу. [3] Основная проблема — скопление воздуха в плевральной полости, вызывающее смещение средостения, что приводит к опасной для жизни ситуации.Своевременное распознавание этого состояния спасает жизни как за пределами больницы, так и в современном отделении интенсивной терапии (ОИТ). Поскольку это состояние возникает нечасто и имеет потенциально разрушительные последствия, высокий индекс подозрительности и знание основ неотложной торакальной декомпрессии важны для всего медицинского персонала.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пневмоторакс определяется как наличие воздуха между париетальной и висцеральной плевральной полостью. [4] Напряженный пневмоторакс — это скопление воздуха под давлением в плевральной полости.Это состояние развивается, когда поврежденная ткань образует односторонний клапан, позволяющий воздуху проникать в плевральную полость и предотвращающий естественный выход воздуха. Это состояние быстро прогрессирует до дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистого коллапса и, в конечном итоге, смерти, если его не распознать и не лечить. Благоприятные исходы для пациентов требуют срочной диагностики и немедленного лечения.

ИСТОРИЯ

Врачи определили пневмоторакс во время правления Александра Македонского. Многие из ранних упоминаний пневмоторакса могли быть напряженным пневмотораксом, клинические проявления которого могут быть значительно более драматичными.Термин «пневмоторакс» был впервые введен французским врачом Итардом, учеником Лаэннека в 1803 г. [5] Игольчатая декомпрессия грудной клетки при предполагаемом натяжном пневмотораксе применяется на практике в течение многих лет, но в медицинской литературе мало данных, показывающих эффективность процедуры или обзора использования и частоты применения процедуры.

ЗАПАСНОСТЬ

Фактическую заболеваемость за пределами больницы определить невозможно. В большом исследовании, проведенном в Израиле, спонтанный пневмоторакс произошел у 723 (60.3%) из 1199 случаев; из них 218 были первичными и 505 вторичными. Травматический пневмоторакс возник у 403 (33,6%) пациентов, 73 (18,1%) из которых страдали ятрогенным пневмотораксом [6].

В недавнем исследовании 12% пациентов с бессимптомными колотыми ранениями грудной клетки имели отсроченный пневмоторакс или гемоторакс. [3]

КЛАССИФИКАЦИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ PNEUMOTHORAX

Обычно его классифицируют на основе его причин. Пневмоторакс подразделяется на травматический и нетравматический (спонтанный).[7] Нетравматический пневмоторакс подразделяется на первичный (возникающий у лиц, у которых в анамнезе нет заболеваний легких) и вторичный (встречающийся у лиц с известным анамнезом заболеваний легких, таких как хроническая обструктивная болезнь легких). [8]

Пневмоторакс также может быть описан как простой пневмоторакс (без смещения сердца или структур средостения) или напряженный пневмоторакс. Также ее можно разделить на открытую («присасывающую» грудную рану) и закрытую (неповрежденная грудная клетка).[7]

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ PNEUMOTHORAX

У нормальных людей давление в плевральной полости отрицательно по сравнению с альвеолярным давлением в течение всего дыхательного цикла. Градиент давления между альвеолами и плевральным пространством, транспульмональное давление является результатом присущей легкому упругой отдачи. При самостоятельном дыхании плевральное давление также отрицательно по отношению к атмосферному.

Когда возникает сообщение между альвеолой или другим внутрилегочным воздушным пространством и плевральным пространством, воздух течет из альвеолы ​​в плевральную полость до тех пор, пока не исчезнет разница давления или пока сообщение не станет герметичным.[9]

Напряженный пневмоторакс

Напряженный пневмоторакс развивается, когда разрыв затрагивает висцеральную плевру, париетальную плевру или трахеобронхиальное дерево. Нарушение происходит, когда образуется односторонний клапан, позволяющий воздуху проникать в плевральную полость и запрещающий выход воздуха. Объем неабсорбируемого внутриплеврального воздуха увеличивается с каждым вдохом. В результате внутри пораженного гемиторакса повышается давление; Ипсилатеральное легкое коллапсирует и вызывает гипоксию. Дальнейшее давление вызывает смещение средостения к противоположной стороне и сдавливает как контралатеральное легкое, так и сосудистую сеть, входящую в правое предсердие сердца.Это приводит к ухудшению гипоксии и нарушению венозного возврата. Исследователи все еще обсуждают точный механизм сердечно-сосудистого коллапса, но, как правило, заболевание может развиться в результате сочетания механических и гипоксических эффектов. Механические эффекты проявляются в виде сжатия верхней и нижней полой вены из-за отклонения средостения и увеличения внутригрудного давления. Гипоксия приводит к увеличению сопротивления легочных сосудов за счет сужения сосудов. При отсутствии лечения гипоксемия, метаболический ацидоз и снижение сердечного выброса приводят к остановке сердца и смерти.[9,10]

Травматический пневмоторакс

Травматический пневмоторакс может возникнуть в результате проникающей или непроникающей травмы грудной клетки. При проникающей травме грудной клетки из раны воздух попадает в плевральную полость непосредственно через стенку грудной клетки или через висцеральную плевру от трахеобронхиального дерева. При непроникающей травме может развиться пневмоторакс, если висцеральная плевра разорвана вторично в результате перелома или вывиха ребра. Внезапное сжатие грудной клетки резко увеличивает альвеолярное давление, что может вызвать разрыв альвеол.После разрыва альвеолы ​​воздух попадает в интерстициальное пространство и рассекает висцеральную плевру или средостение. Пневмоторакс развивается при разрыве висцеральной или средостенной плевры, в результате чего воздух попадает в плевральную полость [11].

МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Травматический

(a) Проникающая травма (например, колотые раны, огнестрельные ранения и пронзание инородным телом) в первую очередь травмирует периферическое легкое, вызывая гемоторакс и пневмоторакс более чем в 80% случаев. всех проникающих ран грудной клетки.

(b) Тупая травма может привести к перелому ребра, повышению внутригрудного давления и разрыву бронхов. Проявляется либо «признаком выпавшего легкого» (признаком птотического легкого), ворот легкого находится ниже ожидаемого уровня в грудной полости, либо стойким пневмотораксом с функционирующей грудной трубкой.

Легочные баротравмы

Поскольку объем заданной массы газа при постоянной температуре обратно пропорционален его давлению, данный объем воздуха, насыщенного при температуре тела, увеличивается до 1.В 5 раз больше объема на уровне моря, если он расположен на высоте 3050 м, воздух, захваченный плевральным пузырем, может разорваться, что приведет к пневмотораксу, как это наблюдается у членов летного экипажа. [12] Точно так же у аквалангистов сжатый воздух доставляется в легкие с помощью регуляторов нагрузки, и во время всплытия могут возникнуть баротравмы, поскольку окружающее давление быстро падает, газ, содержащийся в легких, расширяется и вызывает пневмоторакс. [13]

Ятрогенный пневмоторакс

Это зависит от обстоятельств, в которых он развивается [].

Таблица 1

Причины ятрогенного пневмоторакса в зависимости от частоты [11]

Основной причиной ятрогенного пневмоторакса является трансторакальная пункционная аспирация.Причиной этого могут быть два фактора: глубина и размер поражения. Если поражение глубже и меньше, вероятность травматического пневмоторакса увеличивается.

Второй по значимости причиной ятрогенного пневмоторакса является центральная канюляция в связи с увеличением числа пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии.

Неумышленная пункция подключичной артерии — относительно частое осложнение подключичной вены. [14] Общая зарегистрированная заболеваемость находится в диапазоне 1-13%, при этом типично 2-5%.Эта частота увеличивается примерно до 40%, если предпринимаются несколько попыток. Торакоцентез, вероятно, является третьей по значимости причиной ятрогенного пневмоторакса. Его можно уменьшить, если проводить его под контролем УЗИ. В исследовании, анализирующем результаты 418 инвазивных процедур, частота ятрогенного пневмоторакса составила 13% для трансторакальной тонкоигольной аспирации под контролем компьютерной томографии (КТ), 7,1% для биопсии плевры, 16,6% для трансбронхиальной биопсии, 7,1% для рентгеноскопии. управляемая TFNA, и 1,5% для плевроцентеза.[15] Механическая вентиляция, вызывающая пневмоторакс, снизилась, потому что с новым режимом вентиляции можно вентилировать пациентов с более низким пиковым давлением и более низким средним давлением в дыхательных путях. Другими процедурами, которые могут быть ответственны, являются трансплевральная и трансбронхиальная биопсия легкого, сердечно-легочная реанимация, торакальная акупунктура [16], а также у лиц, злоупотребляющих наркотиками внутривенно, с использованием шейных вен.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика пневмоторакса проводится путем тщательного клинического осмотра и обследования.Однако клиническая интерпретация имеющихся признаков и симптомов имеет решающее значение для правильной диагностики и лечения этого состояния.

Общие ранние находки включают [18–22] []

Таблица 2

Классические признаки пневмоторакса [17]

Боль в груди

Одышка

Беспокойство

Тахипноэ

Тахикардия сторона

Снижение дыхательных шумов на пораженной стороне

В то время как поздние результаты включают

Пониженный уровень сознания

Отклонение трахеи в противоположную сторону

Гипотония

Растяжение шейных вен (может отсутствовать при тяжелой гипотонии)

Цианоз

ИССЛЕДОВАНИЯ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Рентгенограмма грудной клетки y

В большинстве случаев диагностический, выводы классические [Рисунки -].

Рентген грудной клетки показывает пневмоторакс, вторичный по отношению к закупорке грудной клетки. A. Белая линия плевры B. Заблокирована грудная трубка

Депрессия правой гемидиафрагмы из-за пневмоторакса

У некоторых пациентов может быть предпочтительнее подтвердить рентгенологически и локализовать напряженный пневмоторакс перед тем, как подвергнуть пациента потенциальным заболеваниям, связанным с декомпрессией. Тем не менее, это соображение следует ограничить пациентами, которые бодрствуют, стабильны, не находятся на продвинутой стадии напряжения и когда можно получить немедленный снимок грудной клетки, с оборудованием для выполнения срочной декомпрессии, если это необходимо.

Серийные рентгенограммы грудной клетки каждые 6 часов в первый день после травмы, чтобы исключить пневмоторакс, идеально, но достаточно двух или трех рентгенограмм грудной клетки каждые 4-6 часов.

Воздух в плевральной полости с контралатеральным отклонением структур средостения свидетельствует о напряженном пневмотораксе. Рентгенологические данные грудной клетки могут включать увеличение объема грудной клетки, увеличенное разделение ребер, ипсилатеральное уплощение границы сердца, контралатеральное отклонение средостения и мидиафрагмальную депрессию.

Вращение может скрыть пневмоторакс и имитировать смещение средостения.

При оценке рентгенограммы грудной клетки первое впечатление о размере пневмоторакса может ввести в заблуждение. Чтобы помочь определить размер пневмоторакса на рентгенограмме, край газа 2,5 см на периферии коллапсирующего легкого соответствует пневмотораксу около 30%. Полный коллапс легкого — это 100% пневмоторакс.

Снимки AP грудной клетки лежа на спине заведомо неточны. Поскольку они приводят к распространению воздуха по передней части грудной клетки, пленки на спине часто выглядят нормально, даже при наличии значительного количества воздуха.Часто единственным признаком является «признак глубокой борозды» [19], названный так из-за появления особенно глубокой реберно-позвоночной борозды.

В редких случаях, когда имеется двусторонний пневмоторакс, у пациента может появиться тяжелая респираторная недостаточность с набуханием шейной вены, можно не найти признаков смещения средостения, и результаты на обеих сторонах легкого также будут одинаковыми [Таблицы и].

Таблица 3

диагностика пневмоторакса с помощью рентгена грудной клетки

КТ-сканирование грудной клетки

КТ-сканирование более чувствительно, чем рентгенограмма грудной клетки при оценке небольших пневмотораксов и пневмомедиастинума, хотя клиническое значение этих скрытых пневмотораксов неясно, особенно у стабильного неинтубированного пациента.[23]

Скрытый пневмоторакс диагностируется все чаще, поскольку методы оценки и диагностики пациентов с травмами становятся более чувствительными. В настоящее время компьютерная томография является золотым стандартом для выявления скрытого травматического пневмоторакса, не видимого на рентгенограмме грудной клетки в положении лежа на спине. [24]

Ультрасонография

Использование прикроватной ультрасонографии в диагностике пневмоторакса — относительно недавняя разработка. В некоторых травматологических центрах обнаружение пневмоторакса входит в состав сфокусированной абдоминальной сонографии для диагностики травм (FAST).[25]

Ультрасонографические признаки, используемые в диагностике пневмоторакса, включают отсутствие скольжения легких (высокая чувствительность и специфичность), отсутствие артефакта «хвост кометы» (высокая чувствительность, низкая специфичность) и наличие точки в легких (высокая специфичность, низкая чувствительность). ). В одном исследовании ультразвуковое исследование, проведенное у пациентов с тупой травмой грудной клетки, имело 94% чувствительность и 100% специфичность для обнаружения пневмоторакса по сравнению со спиральным компьютерным сканированием [26,27] [].

Таблица 5

Обычные ультразвуковые признаки в легких

Анализ газов артериальной крови

Газы артериальной крови (ГКК) не заменяют физический диагноз, и при подозрении на симптоматический пневмоторакс не следует откладывать лечение в ожидании результатов.Однако анализ ABG может быть полезен при оценке гипоксии, гиперкарбии и респираторного ацидоза.

Электрокардиография

При левостороннем пневмотораксе электрокардиограмма (ЭКГ) показывает: смещение передней оси QRS вправо, уменьшение напряжения прекардиального R, уменьшение амплитуды QRS и прекардиальную инверсию зубца T. При правом пневмотораксе ЭКГ может показать уменьшение напряжения прекардиального комплекса QRS, отклонение оси вправо и заметный зубец R в V2 с соответствующей потерей напряжения зубца S, имитирующей задний инфаркт миокарда.Считается, что все эти изменения вызваны механическими воздействиями и не должны приниматься за ишемию сердца или инфаркт.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ЯТРОГЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

Диагноз ятрогенного пневмоторакса следует заподозрить у любого пациента, получающего искусственную вентиляцию легких, у которого клиническое состояние внезапно ухудшается [4] [].

Таблица 6

Возникновение пневмоторакса у пациента, находящегося на ИВЛ

Диагноз следует подозревать у любого пациента, у которого одышка усиливается после медицинского лечения. или хирургическая процедура, которая, как известно, связана с развитием пневмоторакса.Однако рентген грудной клетки сразу после центральной кануляции может не показать пневмоторакс.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение зависит не только от клинических условий, места, где мы лечим пациента (место травмы или в больнице), любой процедуры, вызывающей пневмоторакс, но также от размера пневмоторакса, сопутствующего сопутствующего заболевания. состояние, будь то открытый / закрытый и простой / напряженный пневмоторакс.

Методы определения правильного размера пневмоторакса являются спорными.В настоящее время описаны два метода для взрослых, если боковой край легкого находится на расстоянии> 2 см от грудной клетки. Тогда это означает, что пневмоторакс составляет не менее 50% и, следовательно, имеет большие размеры. Рассчитайте отношение поперечного радиуса пневмоторакса (в кубе) к поперечному радиусу гемиторакса (в кубе). Чтобы выразить размер в процентах, умножьте размер дроби на 100. [28,29]

Первая помощь

У всех пациентов с травмой грудной клетки следует проверять дыхательные пути, дыхание и кровообращение.Проходимость дыхательных путей и адекватность вентиляции следует оценивать с помощью оценки целостности грудной клетки и статуса кровообращения, поскольку тампонада перикарда также может вызывать признаки и симптомы, подобные напряженному пневмотораксу. Вертикальное положение может быть полезным, если нет противопоказаний, например, травмы позвоночника.

Проникающие раны (также известные как «сосущие раны грудной клетки») требуют немедленного покрытия окклюзионной или давящей повязкой, герметичной с помощью чистой пластиковой пленки.Стерильная внутренняя часть пластиковой перевязочной упаковки может быть использована в экстренных случаях. Ни один пациент с проникающим ранением грудной клетки не должен оставаться без присмотра, поскольку может возникнуть напряженный пневмоторакс или другое неотложное респираторное заболевание, опасное для жизни.

Для этой цели можно использовать тонкую иглу, чтобы снять давление и позволить легкому повторно наполниться при подозрении на напряженный пневмоторакс. Нелеченный пневмоторакс — абсолютное противопоказание к эвакуации или транспортировке самолетом.

Гемоторакс может быть связан с пневмотораксом, и пациенту может потребоваться немедленная внутривенная инфузия, поэтому следует установить внутривенную канюлю большого диаметра.

Кислородная терапия

Немедленно введите 100% кислород. Введение дополнительного кислорода ускоряет абсорбцию плеврального воздуха в клинических и экспериментальных ситуациях. При вдыхании 100% кислорода вместо воздуха альвелолярное давление азота падает, азот постепенно вымывается из тканей, а кислород поглощается сосудистой системой. Это вызывает значительный градиент между тканевым капилляром и пространством пневмоторакса, что приводит к многократному увеличению абсорбции из плевральной полости.Госпитализированному пациенту с любым типом пневмоторакса, который не подвергается аспирации или трубчатой ​​торакостомии, рекомендуется лечение дополнительным кислородом в высокой концентрации. Обычно 1,25% объема абсорбируется за 24 часа, следовательно, 10% объема абсорбируется за 8 дней, а 20% — за 16 дней и так далее. [30]

Большинство пациентов с небольшими пневмотораксами часто лечатся с помощью введения кислорода. Никакого лечения, кроме повторного обследования с помощью рентгена грудной клетки, не требуется.

Несколько проспективных исследований в литературе по экстренной медицине и хирургии, относящиеся к середине 1980-х годов, поддержали использование пункционной аспирации и / или установки катетера малого диаметра для лечения пневмоторакса. [31–34]

Осложнения трубки. торакостомия включает смерть, повреждение легкого или средостения, кровотечение (обычно из-за повреждения межреберной артерии), повреждение сосудисто-нервного пучка, инфекцию, бронхоплевральный свищ и подкожное или внутрибрюшинное введение зонда.

Простая аспирация

Это делается с помощью пластиковой внутривенной канюли вместо традиционно используемой иглы, что было связано с риском разрыва легкого. Расположение второго межреберья по среднеключичной линии условное. Его также можно проводить в пятом межреберье по передней подмышечной линии, чтобы предотвратить опасное для жизни кровотечение. В доступной литературе Американского колледжа грудных врачей (ACCP) и Британского торакального общества (BTS) говорится, что аспирация иглы и / или введение небольшого катетера являются эффективными, удобными, безопасными и экономичными альтернативами торкостмии у отдельных пациентов.[35,36]

Торакостомия через трубку

Эта процедура рекомендуется, если простая аспирация оказывается неэффективной и торакоскопия недоступна. Сайт для прошивки такой же, как и для простого стремления. Это быстро приводит к повторному расширению подлежащего легкого и не требует длительной госпитализации. Риск повторного расширения отека легких выше, когда легкое быстро повторно расширяется, вероятно, лучше использовать гидрозатвор и избегать аспирации в течение первых 24 часов торакостомии через трубку.В настоящее время катетеры Malecot заменены предварительно упакованными одноразовыми пластиковыми трубками с длинным центральным металлическим троакаром (калибр 18-24 Fr). Правильное размещение трубки определяется потоком пузырьков во время выдоха и кашля, а также повышением уровня жидкости в водяном затворе во время вдоха.

Если легкое остается нерасширенным или если есть постоянная утечка воздуха через 72 часа после торакостомии через трубку, следует рассмотреть возможность проведения торакоскопии или торакотомии. [37–39]

Важные моменты, о которых следует помнить

• Поскольку напряженный пневмоторакс является При опасном для жизни состоянии диагноз напряженного пневмоторакса должен быть установлен на основании анамнеза и результатов физикального обследования.Рентгенограмму грудной клетки или компьютерную томографию следует использовать только в тех случаях, когда есть сомнения относительно диагноза и когда клиническое состояние пациента достаточно стабильно.

• Преждевременный диагноз напряженного пневмоторакса у пациента без респираторного дистресса, гипоксии, гипотензии или сердечно-легочной недостаточности ставить не следует. Для подтверждения диагноза необходимо немедленно сделать переносной рентген грудной клетки.

• Рассмотрите диагноз пневмоторакса и / или напряженного пневмоторакса с тупой и проникающей травмой.У пациента с тупой травмой; Изменения психического статуса, гипоксия и ацидоз могут быть связаны с подозрением на внутримозговое повреждение, а не с напряженным пневмотораксом. Портативная рентгенография грудной клетки всегда должна быть включена в первоначальную рентгенографическую оценку серьезной травмы.

• Разрыв миокарда с тампонадой может клинически имитировать напряженный пневмоторакс.

• Поддерживайте высокий индекс подозрения на напряженный пневмоторакс у пациентов, пользующихся аппаратами искусственной вентиляции легких, у которых быстро развивается гемодинамическая нестабильность или остановка сердца, особенно если им требуется повышение пикового давления на вдохе.

• Не предполагайте, что у пациента с плевральной дренажной трубкой нет напряженного пневмоторакса, если он или она страдает респираторной или гемодинамической нестабильностью. Трубки грудной клетки могут закупориться или неправильно расположиться и перестать функционировать.

• Избегайте универсального подхода к установке торакостомии с трубкой.

• Торакостомия через трубку — чрезвычайно болезненная процедура. У стабильных пациентов следует назначить адекватную анальгезию / седативный эффект с последующим введением большого количества местных анестетиков при установке дренажной трубки.

• Первоначальная парентеральная доза цефалоспорина первого поколения должна вводиться для введения плевральной дренажной трубки в отделении неотложной помощи, чтобы снизить риск эмпиемы и пневмонии.

• Небольшие пневмотораксы следует лечить с помощью торакостомических трубок, если пациенту выполняется искусственная вентиляция легких или переносится воздушным транспортом перед переводом в другое учреждение.

ПРОФИЛАКТИКА

• Посоветуйте людям пользоваться ремнями безопасности и пассивными удерживающими устройствами во время вождения.

• Когда требуется канюляция подключичной вены, по возможности используйте надключичный доступ, а не подключичный, чтобы снизить вероятность образования пневмоторакса.

• Трансбронхиальные, трансторакальные и другие процедуры предпочтительно проводить под ультразвуковым контролем.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пневмоторакс считался заболеванием с древних времен. Время от времени рекомендуются различные методы диагностики и лечения.Традиционные подходы к диагностике и лечению пневмоторакса оспариваются, и врачи должны непредвзято относиться к новым подходам к этому состоянию. По мере того, как компьютерная томография становится дешевле и шире используется, их роль в диагностике пневмоторакса также развивается и определяется более четко. Выявляется все больше случаев малого пневмоторакса, но решения по лечению не обязательно меняются. Менее дорогостоящие и менее болезненные альтернативы (кроме стандартной торакостомии и госпитализации через зонд) существуют для многих этиологий, и больше пациентов выписывается домой, чем в прошлом.Понимание этих тенденций имеет решающее значение для оказания оптимальной помощи пациентам с пневмотораксом.

Сноски

Источник поддержки: Нет.

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Принципы диагностики и лечения травматического пневмоторакса

J Emerg Trauma Shock. Январь-июнь 2008 г .; 1 (1): 34–41.

Анита Шарма

¹ Кафедры последипломной медицины и анестезиологии, Гималайский институт медицинских наук, Дехрадун, Уттаракханд, Индия

Парул Джиндал

¹ Кафедры постдипломной медицины и анестезиологического института , Уттаракханд, Индия

¹ Кафедры последипломной медицины и анестезиологии, Гималайский институт медицинских наук, Дехрадун, Уттаракханд, Индия

Получено 31 мая 2008 г .; Принята в печать 2 июня 2008 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

Присутствие воздуха и жидкости в груди могло быть задокументировано еще в пятом веке до нашей эры. врачом из Древней Греции, который практиковал так называемую последовательность Гиппократа грудной клетки.Это происходит из-за развития связи между внутрилегочным воздушным пространством и плевральным пространством или через грудную стенку между атмосферой и плевральным пространством. Воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока не будет устранен градиент давления или сообщение не закрыто. Увеличение числа дорожно-транспортных происшествий, повышение осведомленности о здравоохранении, ведущее к более совершенным диагностическим процедурам, и увеличение числа госпитализаций в отделения интенсивной терапии являются причиной травматического (неиатрогенного и ятрогенного) пневмоторакса.Клинический спектр пневмоторакса варьируется от бессимптомных пациентов до опасных для жизни ситуаций. Диагноз обычно ставится на основании клинического обследования. Однако достаточно простой рентгенограммы грудной клетки в вертикальном положении; многие исследования полезны для определения будущей линии действий. Однако в некоторых опасных для жизни условиях получение изображений с помощью визуализации может привести к ненужной и потенциально летальной задержке лечения.

Ключевые слова: Диагностика и лечение, пневмоторакс, травма

От травмы ежегодно умирает около 150 000 человек, и она является основной проблемой общественного здравоохранения.[1] Автомобильные аварии являются наиболее частой причиной тяжелых травм, и по оценкам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 году автомобильные травмы станут второй по частоте причиной смертности и заболеваемости во всем мире. По последним данным, более 10% травм и несчастных случаев заканчиваются летальным исходом или тяжелой степенью инвалидности [2]. На травмы грудной клетки приходится четверть смертей от травм, и две трети этих смертей происходят после того, как пациент попадает в больницу. [3] Основная проблема — скопление воздуха в плевральной полости, вызывающее смещение средостения, что приводит к опасной для жизни ситуации.Своевременное распознавание этого состояния спасает жизни как за пределами больницы, так и в современном отделении интенсивной терапии (ОИТ). Поскольку это состояние возникает нечасто и имеет потенциально разрушительные последствия, высокий индекс подозрительности и знание основ неотложной торакальной декомпрессии важны для всего медицинского персонала.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пневмоторакс определяется как наличие воздуха между париетальной и висцеральной плевральной полостью. [4] Напряженный пневмоторакс — это скопление воздуха под давлением в плевральной полости.Это состояние развивается, когда поврежденная ткань образует односторонний клапан, позволяющий воздуху проникать в плевральную полость и предотвращающий естественный выход воздуха. Это состояние быстро прогрессирует до дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистого коллапса и, в конечном итоге, смерти, если его не распознать и не лечить. Благоприятные исходы для пациентов требуют срочной диагностики и немедленного лечения.

ИСТОРИЯ

Врачи определили пневмоторакс во время правления Александра Македонского. Многие из ранних упоминаний пневмоторакса могли быть напряженным пневмотораксом, клинические проявления которого могут быть значительно более драматичными.Термин «пневмоторакс» был впервые введен французским врачом Итардом, учеником Лаэннека в 1803 г. [5] Игольчатая декомпрессия грудной клетки при предполагаемом натяжном пневмотораксе применяется на практике в течение многих лет, но в медицинской литературе мало данных, показывающих эффективность процедуры или обзора использования и частоты применения процедуры.

ЗАПАСНОСТЬ

Фактическую заболеваемость за пределами больницы определить невозможно. В большом исследовании, проведенном в Израиле, спонтанный пневмоторакс произошел у 723 (60.3%) из 1199 случаев; из них 218 были первичными и 505 вторичными. Травматический пневмоторакс возник у 403 (33,6%) пациентов, 73 (18,1%) из которых страдали ятрогенным пневмотораксом [6].

В недавнем исследовании 12% пациентов с бессимптомными колотыми ранениями грудной клетки имели отсроченный пневмоторакс или гемоторакс. [3]

КЛАССИФИКАЦИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ PNEUMOTHORAX

Обычно его классифицируют на основе его причин. Пневмоторакс подразделяется на травматический и нетравматический (спонтанный).[7] Нетравматический пневмоторакс подразделяется на первичный (возникающий у лиц, у которых в анамнезе нет заболеваний легких) и вторичный (встречающийся у лиц с известным анамнезом заболеваний легких, таких как хроническая обструктивная болезнь легких). [8]

Пневмоторакс также может быть описан как простой пневмоторакс (без смещения сердца или структур средостения) или напряженный пневмоторакс. Также ее можно разделить на открытую («присасывающую» грудную рану) и закрытую (неповрежденная грудная клетка).[7]

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ PNEUMOTHORAX

У нормальных людей давление в плевральной полости отрицательно по сравнению с альвеолярным давлением в течение всего дыхательного цикла. Градиент давления между альвеолами и плевральным пространством, транспульмональное давление является результатом присущей легкому упругой отдачи. При самостоятельном дыхании плевральное давление также отрицательно по отношению к атмосферному.

Когда возникает сообщение между альвеолой или другим внутрилегочным воздушным пространством и плевральным пространством, воздух течет из альвеолы ​​в плевральную полость до тех пор, пока не исчезнет разница давления или пока сообщение не станет герметичным.[9]

Напряженный пневмоторакс

Напряженный пневмоторакс развивается, когда разрыв затрагивает висцеральную плевру, париетальную плевру или трахеобронхиальное дерево. Нарушение происходит, когда образуется односторонний клапан, позволяющий воздуху проникать в плевральную полость и запрещающий выход воздуха. Объем неабсорбируемого внутриплеврального воздуха увеличивается с каждым вдохом. В результате внутри пораженного гемиторакса повышается давление; Ипсилатеральное легкое коллапсирует и вызывает гипоксию. Дальнейшее давление вызывает смещение средостения к противоположной стороне и сдавливает как контралатеральное легкое, так и сосудистую сеть, входящую в правое предсердие сердца.Это приводит к ухудшению гипоксии и нарушению венозного возврата. Исследователи все еще обсуждают точный механизм сердечно-сосудистого коллапса, но, как правило, заболевание может развиться в результате сочетания механических и гипоксических эффектов. Механические эффекты проявляются в виде сжатия верхней и нижней полой вены из-за отклонения средостения и увеличения внутригрудного давления. Гипоксия приводит к увеличению сопротивления легочных сосудов за счет сужения сосудов. При отсутствии лечения гипоксемия, метаболический ацидоз и снижение сердечного выброса приводят к остановке сердца и смерти.[9,10]

Травматический пневмоторакс

Травматический пневмоторакс может возникнуть в результате проникающей или непроникающей травмы грудной клетки. При проникающей травме грудной клетки из раны воздух попадает в плевральную полость непосредственно через стенку грудной клетки или через висцеральную плевру от трахеобронхиального дерева. При непроникающей травме может развиться пневмоторакс, если висцеральная плевра разорвана вторично в результате перелома или вывиха ребра. Внезапное сжатие грудной клетки резко увеличивает альвеолярное давление, что может вызвать разрыв альвеол.После разрыва альвеолы ​​воздух попадает в интерстициальное пространство и рассекает висцеральную плевру или средостение. Пневмоторакс развивается при разрыве висцеральной или средостенной плевры, в результате чего воздух попадает в плевральную полость [11].

МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Травматический

(a) Проникающая травма (например, колотые раны, огнестрельные ранения и пронзание инородным телом) в первую очередь травмирует периферическое легкое, вызывая гемоторакс и пневмоторакс более чем в 80% случаев. всех проникающих ран грудной клетки.

(b) Тупая травма может привести к перелому ребра, повышению внутригрудного давления и разрыву бронхов. Проявляется либо «признаком выпавшего легкого» (признаком птотического легкого), ворот легкого находится ниже ожидаемого уровня в грудной полости, либо стойким пневмотораксом с функционирующей грудной трубкой.

Легочные баротравмы

Поскольку объем заданной массы газа при постоянной температуре обратно пропорционален его давлению, данный объем воздуха, насыщенного при температуре тела, увеличивается до 1.В 5 раз больше объема на уровне моря, если он расположен на высоте 3050 м, воздух, захваченный плевральным пузырем, может разорваться, что приведет к пневмотораксу, как это наблюдается у членов летного экипажа. [12] Точно так же у аквалангистов сжатый воздух доставляется в легкие с помощью регуляторов нагрузки, и во время всплытия могут возникнуть баротравмы, поскольку окружающее давление быстро падает, газ, содержащийся в легких, расширяется и вызывает пневмоторакс. [13]

Ятрогенный пневмоторакс

Это зависит от обстоятельств, в которых он развивается [].

Таблица 1

Причины ятрогенного пневмоторакса в зависимости от частоты [11]

Основной причиной ятрогенного пневмоторакса является трансторакальная пункционная аспирация.Причиной этого могут быть два фактора: глубина и размер поражения. Если поражение глубже и меньше, вероятность травматического пневмоторакса увеличивается.

Второй по значимости причиной ятрогенного пневмоторакса является центральная канюляция в связи с увеличением числа пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии.

Неумышленная пункция подключичной артерии — относительно частое осложнение подключичной вены. [14] Общая зарегистрированная заболеваемость находится в диапазоне 1-13%, при этом типично 2-5%.Эта частота увеличивается примерно до 40%, если предпринимаются несколько попыток. Торакоцентез, вероятно, является третьей по значимости причиной ятрогенного пневмоторакса. Его можно уменьшить, если проводить его под контролем УЗИ. В исследовании, анализирующем результаты 418 инвазивных процедур, частота ятрогенного пневмоторакса составила 13% для трансторакальной тонкоигольной аспирации под контролем компьютерной томографии (КТ), 7,1% для биопсии плевры, 16,6% для трансбронхиальной биопсии, 7,1% для рентгеноскопии. управляемая TFNA, и 1,5% для плевроцентеза.[15] Механическая вентиляция, вызывающая пневмоторакс, снизилась, потому что с новым режимом вентиляции можно вентилировать пациентов с более низким пиковым давлением и более низким средним давлением в дыхательных путях. Другими процедурами, которые могут быть ответственны, являются трансплевральная и трансбронхиальная биопсия легкого, сердечно-легочная реанимация, торакальная акупунктура [16], а также у лиц, злоупотребляющих наркотиками внутривенно, с использованием шейных вен.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика пневмоторакса проводится путем тщательного клинического осмотра и обследования.Однако клиническая интерпретация имеющихся признаков и симптомов имеет решающее значение для правильной диагностики и лечения этого состояния.

Общие ранние находки включают [18–22] []

Таблица 2

Классические признаки пневмоторакса [17]

Боль в груди

Одышка

Беспокойство

Тахипноэ

Тахикардия сторона

Снижение дыхательных шумов на пораженной стороне

В то время как поздние результаты включают

Пониженный уровень сознания

Отклонение трахеи в противоположную сторону

Гипотония

Растяжение шейных вен (может отсутствовать при тяжелой гипотонии)

Цианоз

ИССЛЕДОВАНИЯ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Рентгенограмма грудной клетки y

В большинстве случаев диагностический, выводы классические [Рисунки -].

Рентген грудной клетки показывает пневмоторакс, вторичный по отношению к закупорке грудной клетки. A. Белая линия плевры B. Заблокирована грудная трубка

Депрессия правой гемидиафрагмы из-за пневмоторакса

У некоторых пациентов может быть предпочтительнее подтвердить рентгенологически и локализовать напряженный пневмоторакс перед тем, как подвергнуть пациента потенциальным заболеваниям, связанным с декомпрессией. Тем не менее, это соображение следует ограничить пациентами, которые бодрствуют, стабильны, не находятся на продвинутой стадии напряжения и когда можно получить немедленный снимок грудной клетки, с оборудованием для выполнения срочной декомпрессии, если это необходимо.

Серийные рентгенограммы грудной клетки каждые 6 часов в первый день после травмы, чтобы исключить пневмоторакс, идеально, но достаточно двух или трех рентгенограмм грудной клетки каждые 4-6 часов.

Воздух в плевральной полости с контралатеральным отклонением структур средостения свидетельствует о напряженном пневмотораксе. Рентгенологические данные грудной клетки могут включать увеличение объема грудной клетки, увеличенное разделение ребер, ипсилатеральное уплощение границы сердца, контралатеральное отклонение средостения и мидиафрагмальную депрессию.

Вращение может скрыть пневмоторакс и имитировать смещение средостения.

При оценке рентгенограммы грудной клетки первое впечатление о размере пневмоторакса может ввести в заблуждение. Чтобы помочь определить размер пневмоторакса на рентгенограмме, край газа 2,5 см на периферии коллапсирующего легкого соответствует пневмотораксу около 30%. Полный коллапс легкого — это 100% пневмоторакс.

Снимки AP грудной клетки лежа на спине заведомо неточны. Поскольку они приводят к распространению воздуха по передней части грудной клетки, пленки на спине часто выглядят нормально, даже при наличии значительного количества воздуха.Часто единственным признаком является «признак глубокой борозды» [19], названный так из-за появления особенно глубокой реберно-позвоночной борозды.

В редких случаях, когда имеется двусторонний пневмоторакс, у пациента может появиться тяжелая респираторная недостаточность с набуханием шейной вены, можно не найти признаков смещения средостения, и результаты на обеих сторонах легкого также будут одинаковыми [Таблицы и].

Таблица 3

диагностика пневмоторакса с помощью рентгена грудной клетки

КТ-сканирование грудной клетки

КТ-сканирование более чувствительно, чем рентгенограмма грудной клетки при оценке небольших пневмотораксов и пневмомедиастинума, хотя клиническое значение этих скрытых пневмотораксов неясно, особенно у стабильного неинтубированного пациента.[23]

Скрытый пневмоторакс диагностируется все чаще, поскольку методы оценки и диагностики пациентов с травмами становятся более чувствительными. В настоящее время компьютерная томография является золотым стандартом для выявления скрытого травматического пневмоторакса, не видимого на рентгенограмме грудной клетки в положении лежа на спине. [24]

Ультрасонография

Использование прикроватной ультрасонографии в диагностике пневмоторакса — относительно недавняя разработка. В некоторых травматологических центрах обнаружение пневмоторакса входит в состав сфокусированной абдоминальной сонографии для диагностики травм (FAST).[25]

Ультрасонографические признаки, используемые в диагностике пневмоторакса, включают отсутствие скольжения легких (высокая чувствительность и специфичность), отсутствие артефакта «хвост кометы» (высокая чувствительность, низкая специфичность) и наличие точки в легких (высокая специфичность, низкая чувствительность). ). В одном исследовании ультразвуковое исследование, проведенное у пациентов с тупой травмой грудной клетки, имело 94% чувствительность и 100% специфичность для обнаружения пневмоторакса по сравнению со спиральным компьютерным сканированием [26,27] [].

Таблица 5

Обычные ультразвуковые признаки в легких

Анализ газов артериальной крови

Газы артериальной крови (ГКК) не заменяют физический диагноз, и при подозрении на симптоматический пневмоторакс не следует откладывать лечение в ожидании результатов.Однако анализ ABG может быть полезен при оценке гипоксии, гиперкарбии и респираторного ацидоза.

Электрокардиография

При левостороннем пневмотораксе электрокардиограмма (ЭКГ) показывает: смещение передней оси QRS вправо, уменьшение напряжения прекардиального R, уменьшение амплитуды QRS и прекардиальную инверсию зубца T. При правом пневмотораксе ЭКГ может показать уменьшение напряжения прекардиального комплекса QRS, отклонение оси вправо и заметный зубец R в V2 с соответствующей потерей напряжения зубца S, имитирующей задний инфаркт миокарда.Считается, что все эти изменения вызваны механическими воздействиями и не должны приниматься за ишемию сердца или инфаркт.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ЯТРОГЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

Диагноз ятрогенного пневмоторакса следует заподозрить у любого пациента, получающего искусственную вентиляцию легких, у которого клиническое состояние внезапно ухудшается [4] [].

Таблица 6

Возникновение пневмоторакса у пациента, находящегося на ИВЛ

Диагноз следует подозревать у любого пациента, у которого одышка усиливается после медицинского лечения. или хирургическая процедура, которая, как известно, связана с развитием пневмоторакса.Однако рентген грудной клетки сразу после центральной кануляции может не показать пневмоторакс.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение зависит не только от клинических условий, места, где мы лечим пациента (место травмы или в больнице), любой процедуры, вызывающей пневмоторакс, но также от размера пневмоторакса, сопутствующего сопутствующего заболевания. состояние, будь то открытый / закрытый и простой / напряженный пневмоторакс.

Методы определения правильного размера пневмоторакса являются спорными.В настоящее время описаны два метода для взрослых, если боковой край легкого находится на расстоянии> 2 см от грудной клетки. Тогда это означает, что пневмоторакс составляет не менее 50% и, следовательно, имеет большие размеры. Рассчитайте отношение поперечного радиуса пневмоторакса (в кубе) к поперечному радиусу гемиторакса (в кубе). Чтобы выразить размер в процентах, умножьте размер дроби на 100. [28,29]

Первая помощь

У всех пациентов с травмой грудной клетки следует проверять дыхательные пути, дыхание и кровообращение.Проходимость дыхательных путей и адекватность вентиляции следует оценивать с помощью оценки целостности грудной клетки и статуса кровообращения, поскольку тампонада перикарда также может вызывать признаки и симптомы, подобные напряженному пневмотораксу. Вертикальное положение может быть полезным, если нет противопоказаний, например, травмы позвоночника.

Проникающие раны (также известные как «сосущие раны грудной клетки») требуют немедленного покрытия окклюзионной или давящей повязкой, герметичной с помощью чистой пластиковой пленки.Стерильная внутренняя часть пластиковой перевязочной упаковки может быть использована в экстренных случаях. Ни один пациент с проникающим ранением грудной клетки не должен оставаться без присмотра, поскольку может возникнуть напряженный пневмоторакс или другое неотложное респираторное заболевание, опасное для жизни.

Для этой цели можно использовать тонкую иглу, чтобы снять давление и позволить легкому повторно наполниться при подозрении на напряженный пневмоторакс. Нелеченный пневмоторакс — абсолютное противопоказание к эвакуации или транспортировке самолетом.

Гемоторакс может быть связан с пневмотораксом, и пациенту может потребоваться немедленная внутривенная инфузия, поэтому следует установить внутривенную канюлю большого диаметра.

Кислородная терапия

Немедленно введите 100% кислород. Введение дополнительного кислорода ускоряет абсорбцию плеврального воздуха в клинических и экспериментальных ситуациях. При вдыхании 100% кислорода вместо воздуха альвелолярное давление азота падает, азот постепенно вымывается из тканей, а кислород поглощается сосудистой системой. Это вызывает значительный градиент между тканевым капилляром и пространством пневмоторакса, что приводит к многократному увеличению абсорбции из плевральной полости.Госпитализированному пациенту с любым типом пневмоторакса, который не подвергается аспирации или трубчатой ​​торакостомии, рекомендуется лечение дополнительным кислородом в высокой концентрации. Обычно 1,25% объема абсорбируется за 24 часа, следовательно, 10% объема абсорбируется за 8 дней, а 20% — за 16 дней и так далее. [30]

Большинство пациентов с небольшими пневмотораксами часто лечатся с помощью введения кислорода. Никакого лечения, кроме повторного обследования с помощью рентгена грудной клетки, не требуется.

Несколько проспективных исследований в литературе по экстренной медицине и хирургии, относящиеся к середине 1980-х годов, поддержали использование пункционной аспирации и / или установки катетера малого диаметра для лечения пневмоторакса. [31–34]

Осложнения трубки. торакостомия включает смерть, повреждение легкого или средостения, кровотечение (обычно из-за повреждения межреберной артерии), повреждение сосудисто-нервного пучка, инфекцию, бронхоплевральный свищ и подкожное или внутрибрюшинное введение зонда.

Простая аспирация

Это делается с помощью пластиковой внутривенной канюли вместо традиционно используемой иглы, что было связано с риском разрыва легкого. Расположение второго межреберья по среднеключичной линии условное. Его также можно проводить в пятом межреберье по передней подмышечной линии, чтобы предотвратить опасное для жизни кровотечение. В доступной литературе Американского колледжа грудных врачей (ACCP) и Британского торакального общества (BTS) говорится, что аспирация иглы и / или введение небольшого катетера являются эффективными, удобными, безопасными и экономичными альтернативами торкостмии у отдельных пациентов.[35,36]

Торакостомия через трубку

Эта процедура рекомендуется, если простая аспирация оказывается неэффективной и торакоскопия недоступна. Сайт для прошивки такой же, как и для простого стремления. Это быстро приводит к повторному расширению подлежащего легкого и не требует длительной госпитализации. Риск повторного расширения отека легких выше, когда легкое быстро повторно расширяется, вероятно, лучше использовать гидрозатвор и избегать аспирации в течение первых 24 часов торакостомии через трубку.В настоящее время катетеры Malecot заменены предварительно упакованными одноразовыми пластиковыми трубками с длинным центральным металлическим троакаром (калибр 18-24 Fr). Правильное размещение трубки определяется потоком пузырьков во время выдоха и кашля, а также повышением уровня жидкости в водяном затворе во время вдоха.

Если легкое остается нерасширенным или если есть постоянная утечка воздуха через 72 часа после торакостомии через трубку, следует рассмотреть возможность проведения торакоскопии или торакотомии. [37–39]

Важные моменты, о которых следует помнить

• Поскольку напряженный пневмоторакс является При опасном для жизни состоянии диагноз напряженного пневмоторакса должен быть установлен на основании анамнеза и результатов физикального обследования.Рентгенограмму грудной клетки или компьютерную томографию следует использовать только в тех случаях, когда есть сомнения относительно диагноза и когда клиническое состояние пациента достаточно стабильно.

• Преждевременный диагноз напряженного пневмоторакса у пациента без респираторного дистресса, гипоксии, гипотензии или сердечно-легочной недостаточности ставить не следует. Для подтверждения диагноза необходимо немедленно сделать переносной рентген грудной клетки.

• Рассмотрите диагноз пневмоторакса и / или напряженного пневмоторакса с тупой и проникающей травмой.У пациента с тупой травмой; Изменения психического статуса, гипоксия и ацидоз могут быть связаны с подозрением на внутримозговое повреждение, а не с напряженным пневмотораксом. Портативная рентгенография грудной клетки всегда должна быть включена в первоначальную рентгенографическую оценку серьезной травмы.

• Разрыв миокарда с тампонадой может клинически имитировать напряженный пневмоторакс.

• Поддерживайте высокий индекс подозрения на напряженный пневмоторакс у пациентов, пользующихся аппаратами искусственной вентиляции легких, у которых быстро развивается гемодинамическая нестабильность или остановка сердца, особенно если им требуется повышение пикового давления на вдохе.

• Не предполагайте, что у пациента с плевральной дренажной трубкой нет напряженного пневмоторакса, если он или она страдает респираторной или гемодинамической нестабильностью. Трубки грудной клетки могут закупориться или неправильно расположиться и перестать функционировать.

• Избегайте универсального подхода к установке торакостомии с трубкой.

• Торакостомия через трубку — чрезвычайно болезненная процедура. У стабильных пациентов следует назначить адекватную анальгезию / седативный эффект с последующим введением большого количества местных анестетиков при установке дренажной трубки.

• Первоначальная парентеральная доза цефалоспорина первого поколения должна вводиться для введения плевральной дренажной трубки в отделении неотложной помощи, чтобы снизить риск эмпиемы и пневмонии.

• Небольшие пневмотораксы следует лечить с помощью торакостомических трубок, если пациенту выполняется искусственная вентиляция легких или переносится воздушным транспортом перед переводом в другое учреждение.

ПРОФИЛАКТИКА

• Посоветуйте людям пользоваться ремнями безопасности и пассивными удерживающими устройствами во время вождения.

• Когда требуется канюляция подключичной вены, по возможности используйте надключичный доступ, а не подключичный, чтобы снизить вероятность образования пневмоторакса.

• Трансбронхиальные, трансторакальные и другие процедуры предпочтительно проводить под ультразвуковым контролем.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пневмоторакс считался заболеванием с древних времен. Время от времени рекомендуются различные методы диагностики и лечения.Традиционные подходы к диагностике и лечению пневмоторакса оспариваются, и врачи должны непредвзято относиться к новым подходам к этому состоянию. По мере того, как компьютерная томография становится дешевле и шире используется, их роль в диагностике пневмоторакса также развивается и определяется более четко. Выявляется все больше случаев малого пневмоторакса, но решения по лечению не обязательно меняются. Менее дорогостоящие и менее болезненные альтернативы (кроме стандартной торакостомии и госпитализации через зонд) существуют для многих этиологий, и больше пациентов выписывается домой, чем в прошлом.Понимание этих тенденций имеет решающее значение для оказания оптимальной помощи пациентам с пневмотораксом.

Сноски

Источник поддержки: Нет.

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Что такое травматический пневмоторакс?

Автор

Брайан Дж. Дейли, MD, MBA, FACS, FCCP, CNSC Профессор и директор программы, Департамент хирургии, руководитель, Отделение травм и критических состояний, Медицинский научный центр Университета Теннесси, Медицинский колледж

Брайан Дж. Дейли, доктор медицины , MBA, FACS, FCCP, CNSC является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация хирургии травм, Восточная ассоциация хирургии травм, Южная хирургическая ассоциация, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж хирургов, American Medical Ассоциация, Ассоциация академической хирургии, Ассоциация хирургического образования, Шоковое общество, Общество реаниматологии, Юго-Восточный хирургический конгресс, Медицинская ассоциация Теннесси

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Соавтор (ы)

Шабир Бхимджи, доктор медицины, доктор медицины Кардиоторакальный и сосудистый хирург, Больницы Саудовской Аравии и Ближнего Востока

Шабир Бхимджи, доктор медицины, доктор философии является членом следующих медицинских обществ: Американское онкологическое общество, Американский колледж грудных врачей, Американская ассоциация легких , Техасская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Ребекка Баском, доктор медицины, магистр здравоохранения Профессор медицины, отделение медицины, отделение легочной медицины, аллергии и реанимации, Медицинский колледж штата Пенсильвания, Медицинский центр Милтона С. Херши; Выпускник факультета Медицинского колледжа Государственного университета Пенсильвании и Института естественных наук им. Хака

Ребекка Баском, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американское торакальное общество

Раскрытие информации: не раскрывать.

Майкл Дж. Беннингхофф, DO, MS Лечащий врач отделения легочной медицины и реанимации, Медицинский центр Кристиана

Майкл Дж. Беннингхофф, DO, MS является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж грудных врачей, Американский колледж врачей , Американская остеопатическая ассоциация, Американское торакальное общество, Общество интенсивной терапии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Шоаиб Алам, доктор медицины Штатный врач отделения легочной и сосудистой медицины, Национальный институт сердца, легких и крови, Национальные институты здравоохранения

Шоаиб Алам, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, США. Торакальное общество, Общество интенсивной терапии, Международное общество магнитно-резонансной медицины в медицине, Европейское респираторное общество, Торакальное общество Пенсильвании

Раскрытие: нечего раскрывать.

Главный редактор

Мэри К. Манчини, доктор медицинских наук, MMM

Мэри К. Манчини, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, MMM является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации торакальной хирургии, Американского колледжа хирургов, Американской хирургической ассоциации, Phi Beta Kappa , Общество торакальных хирургов

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Эрик Д Бартон, доктор медицины, магистр медицины Заместитель директора, доцент, кафедра хирургии, отделение неотложной медицины, Центр медицинских наук Университета Юты

Эрик Д Бартон, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа спортивной медицины, Американской медицинской ассоциации и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Марк Д. Бассон, доктор медицины, доктор философии, магистр делового администрирования, FACS Профессор, заведующий кафедрой хирургии, заместитель декана по развитию факультета исследований, Колледж медицины человека Мичиганского государственного университета

Марк Д. Бассон, доктор медицины, доктор философии, магистр делового администрирования, FACS является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского колледжа хирургов, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Phi Beta Kappa и Sigma Xi

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

H Скотт Бьерке, доктор медицины, FACS доцент кафедры хирургии Медицинской школы Университета Миссури в Канзас-Сити; Медицинский директор травматологической службы Исследовательского медицинского центра; Клинический профессор кафедры хирургии Университета медицины и биологических наук Канзас-Сити

H Скотт Бьерке, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации истории медицины, Американской ассоциации хирургии травм, Американского колледжа хирургов, Ассоциации академической хирургии, Восточной ассоциации хирургии травм. , Хирургическая ассоциация Среднего Запада, Национальная ассоциация врачей скорой медицинской помощи, Пан-Тихоокеанская хирургическая ассоциация, Королевское медицинское общество, Юго-западный хирургический конгресс и Медицинское общество дикой природы

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP Лечащий врач, Отделение неотложной медицины, Медицинский центр Maricopa

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа врачей неотложной помощи остеопатии, Американской медицинской ассоциации и Медицинской ассоциации Аризоны

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джеффри Гленн Боуман, MD, MS Консультант, Highfield MRI

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Эндрю К. Чанг, доктор медицины Доцент, отделение неотложной медицины, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна, Медицинский центр Монтефиоре

Эндрю К. Чанг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американской академии неврологии, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джон Гейбель, доктор медицинских наук, магистр медицины Заместитель председателя и профессор отделения хирургии отделения желудочно-кишечной медицины и отделения клеточной и молекулярной физиологии Медицинской школы Йельского университета; Директор хирургического отделения хирургического отделения больницы Йель-Нью-Хейвен

Джон Гейбель, доктор медицинских наук, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского физиологического общества, Американского общества нефрологов, Ассоциации академической хирургии, Международного общества нефрологов, Нью-Йоркской академии наук и Общества Хирургия пищеварительного тракта

Раскрытие информации: AMGEN Royalty Consulting; Членство в Совете по интересам ARdelyx

Tunc Iyriboz, MD Начальник отдела управления клиническими изображениями, доцент кафедры радиологии, Медицинский центр Херши, Государственный университет Пенсильвании

Tunc Iyriboz, MD является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Американской медицинской ассоциации и Радиологического общества Северной Америки

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Сима Джайн Медицинский колледж Государственного университета Пенсильвании

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Рик Кулкарни, MD Лечащий врач, Отделение неотложной медицины, Кембриджский альянс здравоохранения, Отделение неотложной медицины, Гарвардская медицинская школа

Рик Кулкарни, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация медицинской информатики, Phi Beta Kappa и Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации: WebMD Salary Employment

Эрик Л. Легом, доктор медицины Начальник отделения неотложной медицины, Больничный центр округа Кингс; Доцент кафедры неотложной медицины Нью-Йоркского медицинского колледжа

Эрик Л. Легом, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Совета директоров резидентуры неотложной медицины и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Пинаки Мукхерджи, MD Доцент, лечащий врач, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Монтефиоре

Пинаки Мукхерджи, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Роберт О’Коннор, доктор медицины, магистр здравоохранения Профессор и заведующий кафедрой неотложной медицины, Система здравоохранения Университета Вирджинии

Роберт О’Коннор, доктор медицины, магистр здравоохранения, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа врачей, Американской кардиологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации, Медицинского общества штата Делавэр, Национальная ассоциация врачей скорой медицинской помощи, Общество академической неотложной медицины и Общество медицины дикой природы

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Бенсон Б. Роу, доктор медицины Почетный руководитель отделения кардиоторакальной хирургии, почетный профессор отделения хирургии Калифорнийского университета в Медицинском центре Сан-Франциско

Бенсон Б. Роу, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская ассоциация торакальной хирургии, Американский колледж кардиологии, Американский колледж хирургов, Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Американское общество искусственных внутренних органов, Американская хирургическая ассоциация, Калифорнийская медицинская ассоциация, Общество сосудистой хирургии, Общество торакальных хирургов и Общество университетских хирургов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джозеф А. Саломон III, доктор медицины Доцент и обслуживающий персонал, Медицинские центры Трумэна, Медицинская школа Университета Миссури в Канзас-Сити; Медицинский директор EMS, Канзас-Сити, Миссури,

Джозеф А. Саломон III, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии экстренной медицины, Национальной ассоциации врачей скорой медицинской помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Даниэль С. Шварц, доктор медицины, FACS Ассистент клинического профессора кардиоторакальной хирургии, Медицинская школа Маунт-Синай; Заведующий отделением торакальной хирургии, больница Хантингтон

Дэниел С. Шварц, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа хирургов, Общества торакальных хирургов и Западной ассоциации торакальных хирургов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Роберт Л. Шеридан, доктор медицины Заместитель начальника штаба, начальник ожоговой хирургии, Больница Шрайнерс Бернс; Доцент кафедры хирургии отделения травм и ожогов Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардской медицинской школы

Роберт Л. Шеридан, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации хирургии травм, Американской ожоговой ассоциации и Американского колледжа хирургов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Милош Тукакович, доктор медицинских наук, научный сотрудник, отделение внутренней медицины, отделения легочных болезней, аллергии и реанимации, Медицинский центр Милтона С. Херши, Государственный медицинский колледж Пенсильвании,

Милош Тукакович, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Американской медицинской ассоциации

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Что вызывает травматический пневмоторакс?

Автор

Брайан Дж. Дейли, MD, MBA, FACS, FCCP, CNSC Профессор и директор программы, Департамент хирургии, руководитель, Отделение травм и критических состояний, Медицинский научный центр Университета Теннесси, Медицинский колледж

Брайан Дж. Дейли, доктор медицины , MBA, FACS, FCCP, CNSC является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация хирургии травм, Восточная ассоциация хирургии травм, Южная хирургическая ассоциация, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж хирургов, American Medical Ассоциация, Ассоциация академической хирургии, Ассоциация хирургического образования, Шоковое общество, Общество реаниматологии, Юго-Восточный хирургический конгресс, Медицинская ассоциация Теннесси

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Соавтор (ы)

Шабир Бхимджи, доктор медицины, доктор медицины Кардиоторакальный и сосудистый хирург, Больницы Саудовской Аравии и Ближнего Востока

Шабир Бхимджи, доктор медицины, доктор философии является членом следующих медицинских обществ: Американское онкологическое общество, Американский колледж грудных врачей, Американская ассоциация легких , Техасская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Ребекка Баском, доктор медицины, магистр здравоохранения Профессор медицины, отделение медицины, отделение легочной медицины, аллергии и реанимации, Медицинский колледж штата Пенсильвания, Медицинский центр Милтона С. Херши; Выпускник факультета Медицинского колледжа Государственного университета Пенсильвании и Института естественных наук им. Хака

Ребекка Баском, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американское торакальное общество

Раскрытие информации: не раскрывать.

Майкл Дж. Беннингхофф, DO, MS Лечащий врач отделения легочной медицины и реанимации, Медицинский центр Кристиана

Майкл Дж. Беннингхофф, DO, MS является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж грудных врачей, Американский колледж врачей , Американская остеопатическая ассоциация, Американское торакальное общество, Общество интенсивной терапии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Шоаиб Алам, доктор медицины Штатный врач отделения легочной и сосудистой медицины, Национальный институт сердца, легких и крови, Национальные институты здравоохранения

Шоаиб Алам, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, США. Торакальное общество, Общество интенсивной терапии, Международное общество магнитно-резонансной медицины в медицине, Европейское респираторное общество, Торакальное общество Пенсильвании

Раскрытие: нечего раскрывать.

Главный редактор

Мэри К. Манчини, доктор медицинских наук, MMM

Мэри К. Манчини, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, MMM является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации торакальной хирургии, Американского колледжа хирургов, Американской хирургической ассоциации, Phi Beta Kappa , Общество торакальных хирургов

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Эрик Д Бартон, доктор медицины, магистр медицины Заместитель директора, доцент, кафедра хирургии, отделение неотложной медицины, Центр медицинских наук Университета Юты

Эрик Д Бартон, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа спортивной медицины, Американской медицинской ассоциации и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Марк Д. Бассон, доктор медицины, доктор философии, магистр делового администрирования, FACS Профессор, заведующий кафедрой хирургии, заместитель декана по развитию факультета исследований, Колледж медицины человека Мичиганского государственного университета

Марк Д. Бассон, доктор медицины, доктор философии, магистр делового администрирования, FACS является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского колледжа хирургов, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Phi Beta Kappa и Sigma Xi

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

H Скотт Бьерке, доктор медицины, FACS доцент кафедры хирургии Медицинской школы Университета Миссури в Канзас-Сити; Медицинский директор травматологической службы Исследовательского медицинского центра; Клинический профессор кафедры хирургии Университета медицины и биологических наук Канзас-Сити

H Скотт Бьерке, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации истории медицины, Американской ассоциации хирургии травм, Американского колледжа хирургов, Ассоциации академической хирургии, Восточной ассоциации хирургии травм. , Хирургическая ассоциация Среднего Запада, Национальная ассоциация врачей скорой медицинской помощи, Пан-Тихоокеанская хирургическая ассоциация, Королевское медицинское общество, Юго-западный хирургический конгресс и Медицинское общество дикой природы

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP Лечащий врач, Отделение неотложной медицины, Медицинский центр Maricopa

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа врачей неотложной помощи остеопатии, Американской медицинской ассоциации и Медицинской ассоциации Аризоны

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джеффри Гленн Боуман, MD, MS Консультант, Highfield MRI

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Эндрю К. Чанг, доктор медицины Доцент, отделение неотложной медицины, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна, Медицинский центр Монтефиоре

Эндрю К. Чанг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американской академии неврологии, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джон Гейбель, доктор медицинских наук, магистр медицины Заместитель председателя и профессор отделения хирургии отделения желудочно-кишечной медицины и отделения клеточной и молекулярной физиологии Медицинской школы Йельского университета; Директор хирургического отделения хирургического отделения больницы Йель-Нью-Хейвен

Джон Гейбель, доктор медицинских наук, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского физиологического общества, Американского общества нефрологов, Ассоциации академической хирургии, Международного общества нефрологов, Нью-Йоркской академии наук и Общества Хирургия пищеварительного тракта

Раскрытие информации: AMGEN Royalty Consulting; Членство в Совете по интересам ARdelyx

Tunc Iyriboz, MD Начальник отдела управления клиническими изображениями, доцент кафедры радиологии, Медицинский центр Херши, Государственный университет Пенсильвании

Tunc Iyriboz, MD является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Американской медицинской ассоциации и Радиологического общества Северной Америки

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Сима Джайн Медицинский колледж Государственного университета Пенсильвании

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Рик Кулкарни, MD Лечащий врач, Отделение неотложной медицины, Кембриджский альянс здравоохранения, Отделение неотложной медицины, Гарвардская медицинская школа

Рик Кулкарни, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация медицинской информатики, Phi Beta Kappa и Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации: WebMD Salary Employment

Эрик Л. Легом, доктор медицины Начальник отделения неотложной медицины, Больничный центр округа Кингс; Доцент кафедры неотложной медицины Нью-Йоркского медицинского колледжа

Эрик Л. Легом, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Совета директоров резидентуры неотложной медицины и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Пинаки Мукхерджи, MD Доцент, лечащий врач, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Монтефиоре

Пинаки Мукхерджи, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Роберт О’Коннор, доктор медицины, магистр здравоохранения Профессор и заведующий кафедрой неотложной медицины, Система здравоохранения Университета Вирджинии

Роберт О’Коннор, доктор медицины, магистр здравоохранения, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа врачей, Американской кардиологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации, Медицинского общества штата Делавэр, Национальная ассоциация врачей скорой медицинской помощи, Общество академической неотложной медицины и Общество медицины дикой природы

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Бенсон Б. Роу, доктор медицины Почетный руководитель отделения кардиоторакальной хирургии, почетный профессор отделения хирургии Калифорнийского университета в Медицинском центре Сан-Франциско

Бенсон Б. Роу, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская ассоциация торакальной хирургии, Американский колледж кардиологии, Американский колледж хирургов, Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Американское общество искусственных внутренних органов, Американская хирургическая ассоциация, Калифорнийская медицинская ассоциация, Общество сосудистой хирургии, Общество торакальных хирургов и Общество университетских хирургов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джозеф А. Саломон III, доктор медицины Доцент и обслуживающий персонал, Медицинские центры Трумэна, Медицинская школа Университета Миссури в Канзас-Сити; Медицинский директор EMS, Канзас-Сити, Миссури,

Джозеф А. Саломон III, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии экстренной медицины, Национальной ассоциации врачей скорой медицинской помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Даниэль С. Шварц, доктор медицины, FACS Ассистент клинического профессора кардиоторакальной хирургии, Медицинская школа Маунт-Синай; Заведующий отделением торакальной хирургии, больница Хантингтон

Дэниел С. Шварц, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа хирургов, Общества торакальных хирургов и Западной ассоциации торакальных хирургов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Роберт Л. Шеридан, доктор медицины Заместитель начальника штаба, начальник ожоговой хирургии, Больница Шрайнерс Бернс; Доцент кафедры хирургии отделения травм и ожогов Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардской медицинской школы

Роберт Л. Шеридан, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации хирургии травм, Американской ожоговой ассоциации и Американского колледжа хирургов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Милош Тукакович, доктор медицинских наук, научный сотрудник, отделение внутренней медицины, отделения легочных болезней, аллергии и реанимации, Медицинский центр Милтона С. Херши, Государственный медицинский колледж Пенсильвании,

Милош Тукакович, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Американской медицинской ассоциации

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Большой пневмоторакс при тупой травме грудной клетки: всегда ли необходим дренаж грудной клетки у стабильных пациентов? История болезни

Основные моменты

•

Не всем пациентам с большим тупым травматическим пневмотораксом требуется трубочная торакостомия.

•

Текущие рекомендации по установке трубки при тупом травматическом пневмотораксе могут потребовать пересмотра.

•

Стабильные пациенты с большим пневмотораксом из-за тупой травмы могут лечиться консервативно.

Реферат

Введение

Пневмоторакс — наиболее частая потенциально опасная для жизни тупая травма грудной клетки. Лечение пневмоторакса зависит от этиологии, его размера и гемодинамической стабильности пациента.

Большинство врачей согласны с тем, что дренаж грудной клетки необходим для лечения большого травматического пневмоторакса. Здесь мы представляем случай большого пневмоторакса у пациента с тупой травмой грудной клетки, который разрешился спонтанно без дренажа грудной клетки.

Представление дела

Мужчина 63 лет поступил в отделение неотложной помощи с жалобой на боль в левой части грудной клетки из-за падения на грудь дома. При осмотре гемодинамически стабильный. Срочная рентгенография грудной клетки показала левосторонний пневмоторакс. КТ грудной клетки показала пневмоторакс более 30% левого гемиторакса (около 600 мл воздуха) с множественными переломами левых ребер. Пациент отказался от зондовой торакостомии и был госпитализирован в хирургическое отделение для тщательного наблюдения.Пациенту было проведено консервативное лечение без введения дренажной трубки. Повторная компьютерная томография грудной клетки показала полное разрешение пневмоторакса.

Обсуждение

Клинический спектр пневмоторакса варьируется от бессимптомного до угрожающего жизни напряженного пневмоторакса. У стабильных пациентов консервативное лечение может быть безопасным и эффективным при небольшом пневмотораксе. Насколько нам известно, это второй зарегистрированный в английской литературе случай большого пневмоторакса, который разрешился спонтанно без дренажа грудной клетки.

Заключение

Тупой травматический большой пневмоторакс у клинически стабильного пациента можно лечить консервативно. Текущие рекомендации по размещению трубки, возможно, придется пересмотреть. Это может снизить заболеваемость, связанную с торакостомией через трубку грудной клетки.

Ключевые слова

История болезни

Пневмоторакс

Торакостомия

Травма

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

© 2016 Авторы. Опубликовано Elsevier Ltd от имени IJS Publishing Group Ltd.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи