Хиругическая операция в сравнении со стереотаксической лучевой терапией для людей с одиночными или единственными метастазами в головном мозге

Актуальность
Метастазы в головной мозг — это раковые клетки, которые распространяются в головной мозг с того места, где впервые возникла болезнь (первичная опухоль), с образованием одной или нескольких опухолей. В большинстве случаев метастазы в головном мозге представляют собой множественные очаги поражения, которые диагностируются на более поздних стадиях заболевания. Тем не менее, некоторые из них могут появляться как один обнаруженный очаг либо в виде единственного известного метастаза опухоли во всем организме, который локализуется в центральной нервной системе (единственный метастаз в мозге), либо как одиночный церебральный метастаз с дополнительными метастазами в другие системы органов (одиночный метастаз в мозге).

Хирургия и стереотаксическая лучевая терапия являются двумя доступными в настоящее время методами лечения одиночного и единственного метастазов головного мозга. Хирургическая операция состоит из биопсии (удаление небольшого фрагмента опухоли через маленькое отверстие (отверстие от дрели) для исследования под микроскопом) или попытки полного удаления метастаза с помощью более обширной хирургической операции (краниотомия). Стереотаксическая лучевая терапия — это вариант наружной лучевой терапии, при котором лучи ионизирующего излучения точно фокусируются на метастазе в головном мозге. Это может быть осуществлено в один этап лечения (стереотаксическая радиохирургия) или с помощью множества меньших фракций (фракционная стереотаксическая радиотерапия).

Вопрос обзора
Какова эффективность и безопасность хирургического вмешательства по сравнению со стереотаксической лучевой терапией для людей с одиночным или единственным метастазированием в головной мозг?

Характеристика исследований
Мы провели поиск в соответствующих базах данных до 25 марта 2018 года. Мы обнаружили два клинических испытания, в которых участвовало 85 человек с одиночными или единственными метастазами в головном мозге. В одно исследование было включено 64 участника с одиночным метастазированием в мозг, а в другом были участники с единственным метастазированием в мозг (22 из них согласились на рандомизацию и 21 были проанализированы). Оба исследования были преждевременно прекращены из-за трудностей с поиском участников, отвечающих критериям включения или согласных на участие. В одном испытании сравнивали хирургичекое вмешательство в сочетании с лучевой терапией всего мозга (ЛТВМ) с только стереотаксической радиохирургией, а во втором испытании сравнивали хирургическое вмешательство в сочетании с ЛТВМ со стереотаксической радиохирургией в сочетании с ЛТВМ.

Основные результаты
Из-за небольшого числа людей, включенных в эти исследования, ни одно из исследований не имело достаточных возможностей для выявления различий в эффектах хирургического вмешательства в сравнении с стереотаксической лучевой терапией на общую выживаемость, неблагоприятные события, выживаемость без прогрессирования или качество жизни у участников с одиночным или единственным метастазом головного мозга.

Определенность доказательств
Определенность доказательств была низкой или очень низкой, главным образом из-за неточности и риска смещения, так как число людей в каждом испытании было очень малым, и участники и исследователи знали об испытуемом вмешательстве (не ослепленные исследования), поэтому это могло повлиять на то, как участники оценивали исходы, такие как некоторые неблагоприятные события и качество жизни. Несмотря на то, что ослепление участников затруднено из-за характера вмешательства, авторы исследования не упомянули о других способах снижения риска смещения, таких как ослепление во время анализа данных.

Чем стереотаксическая хирургия опухолей головного мозга отличается от традиционного облучения и в каких случаях используется в Израиле?

Стереотаксическая радиохирургия – один из наиболее эффективных и щадящих способов лучевой терапии. В отличие от традиционного облучения, она проводится однократно.

Процедура позволяет более точно, с разных направлений сфокусировать излучение на очаге онкологии и использовать максимальную мощность от 2 до 30 грей, в зависимости от стадии и размеров, пораженных раковыми клетками тканей. Такой вид облучения дает возможность добиться отличного терапевтического эффекта и взять рост раковых клеток под контроль.

Стереотаксическая хирургия опухолей головного мозга в Израиле – суть лечения, виды и эффективность

Несмотря на то, что метод носит название «стереотаксическая операция», никакого хирургического вмешательства данный вид лечения не предполагает. От традиционной лучевой терапии его отличает одноразовое применение таргетно направленных высоких доз облучения. Стереотаксическая хирургия опухолей головного мозга высокоэффективна, не задевает здоровые ткани и имеет мало побочных явлений.

Изначально метод был создан именно для лечения опухолей головного мозга. Сегодня он применяется в том числе для терапии других онкологических новообразований. Наибольшую эффективность стереотаксическая радиохирургия показывает при доброкачественных новообразованиях 1 и 2 стадии небольшого размера. Однако СРХ противопоказана при быстро прогрессирующей опухоли, гидроцефалии и отеках мозга.

Как работает стереотаксическая хирургия?

В норме клетки нашего организма останавливают процессы деления после вступления в контакт друг с другом. В случае опухоли тормозной механизм нарушается, что заставляет их делиться снова и снова.

СРХ прицельно действует на раковые ткани высокоэнергетическими рентгеновскими лучами, повреждающими ДНК. Это приводит к их гибели и остановке процессов размножения.

Когда используется СРХ?

СРХ широко применяется в Израиле для терапии доброкачественных и злокачественных опухолей головного мозга:

• Неврином слухового нерва
• Менингиом любой локализации
• Опухолей шишковидной железы
• Опухолей гипофиза
• Метастаз рака в головной мозг в количестве от 3 до 5
• Артериовенозных мальформаций и кавернозных ангиом

В Израиле применяются три основных метода стереотаксической хирургии опухолей головного мозга:

• Гамма-нож – облучение происходит четко сфокусированными гамма-лучами, при помощи специальной рамки, которую надевают на лицо. Используется для лечения опухолей размером до 3,5 см.
• Линейные ускорители Novalis Tx™, XKnife™, CyberKnife® – применяется для терапии опухолей на более серьезных стадиях и лечения метастаз. На пациента надевают специально изготовленную маску.
• Протонная терапия – во время облучения используются специально разогнанные в ускорителе пучки протонов, высвобождающиеся непосредственно в опухолевых тканях.

Этапы стереотаксической радиохирургии опухолей головного мозга в Израиле

В клиниках Израиле наиболее часто используется метод разрушения опухолей головного мозга при помощи гамма-ножа. Процедура проводится амбулаторно в течение нескольких часов, после чего вы спокойно возвращаетесь домой к обычной жизни. Никакой радиационной опасности для окружающих вы не представляете, поскольку излучение во время и после лечения не накапливается в организме.

Облучение проходит под наблюдением команды специалистов, состоящей из онколога-радиолога, медицинского физика, дозиметриста, техника-радиолога, медсестры. При помощи компьютерной томографии врач точно определяет локализацию опухоли, после чего в соответствии с ее характеристиками рассчитывает дозу облучения.

Сам сеанс проходит в три этапа:

Этап 1 – фиксация стереотаксической рамки

Это оборудование позволяет точно определить месторасположение опухоли и фиксирует вашу голову во время сканирования и облучения. В местах расположения конструкции во избежание неприятных ощущений вводится местная анестезия.

Этап 2 – сканировании неоплазии

Чтобы точно определить положение опухоли и прилегающих тканей мозга относительно стереотаксического аппарата, вы проходите процедуру компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Затем специальная программа производит моделирование новообразования.

После обработки данных специалисты составляют план лечения, вы отдыхаете и готовитесь к следующему этапу. В это время врачи проверяют эффективность составленного конкретно для вашего случая протокола терапии лечения на компьютерных фантомах.

Этап 3 – сеанс облучения

В зависимости от характеристик опухоли, его длительность может варьироваться от нескольких минут до нескольких часов – эти показатели сугубо индивидуальны.

Вас помещают на специальную кушетку с коллиматорным шлемом и отправляют в радиационный блок. Процедура облучения безболезненна и может проходить как в один, так и в несколько этапов. Команда радиологов наблюдает за вами при помощи камеры либо аудиосвязи.

Сразу после сеанса стереотаксической хирургии опухоли головного мозга вы можете ощутить небольшой дискомфорт в месте крепления радиационной рамки или наблюдать незначительный отек тканей. В большинстве случаев такие негативные явления отсутствуют. В этот же день вы покидаете клинику и понемногу возвращаетесь к своей привычной жизни.

Побочные эффекты стереотаксической хирургии опухолей головного мозга

Как мы писали выше, в отличие от традиционного облучения, СРХ является более щадящим методом, а потому минимизирует проявление разного рода осложнений: тошноты, быстрой утомляемости, головной боли, общей слабости и проблем с кожей.

Их появление обычно связано с общей ослабленностью организма сопутствующими заболеваниями, преклонным возрастом, предшествующими стереотаксической курсами традиционной лучевой терапии.

Эффективность стереотаксической операции при лечении опухолей головного мозга. Процесс восстановления и прогнозы

Оценить эффективность стереотаксической операции сразу невозможно. После прицельного радиоактивного облучения потребуется от нескольких месяцев до двух лет для оценки результатов лечения – в течение этого времени происходит постепенное разрушение новообразования.

Именно поэтому после СРХ необходимо регулярно проходить компьютерную, магнитно-резонансную томографию или ангиографию, чтобы наблюдать за всеми процессами, протекающими в раковых тканях.

Если у вас нет возможности часто посещать Израиль, диагностические процедуры вы можете проходить на родине и поддерживать связь с лечащим врачом при помощи онлайн-консультаций.

Стереотаксическая хирургия сегодня – один из наиболее эффективных способов лечения опухолей головного мозга без прорастания в окружающие ткани, имеющий массу положительных отзывов. Она широко применяется не только в клиниках нашей страны, но и в ведущих медицинских центрах США и Европы.

В 93% случаев при использовании данного метода лечения удается добиться положительной динамики: улучшить контроль за опухолью, снизить количество рецидивов рака и значительно продлить жизнь людей с тяжелыми формами заболевания. Наиболее эффективно СХ проявляет себя после проведенной ранее хирургической операции и в лечении метастаз.

Важно понимать, что СРХ не дает мгновенного результата и не всегда нацелена на полное уничтожение новообразования. Ее главная задача – уменьшение раковых клеток в размерах и приостановка роста опухоли. Как и в лечении всех видов рака, успех во многом зависит от правильно и своевременно поставленного диагноза и слаженной работы команды врачей.

Стоимость стереотаксической радиохирургии в Израиле

Лечение любого вида онкологии – сложный персонализированный процесс. Чтобы рассчитать стоимость процедуры стереотаксической радиохирургии, нашим специалистам необходимо составить полную картину вашего заболевания – видеть размер, локализацию, характер опухоли, смоделировать ее компьютерный аналог и составить персональную схему лечения. Фиксированные цены некоторых диагностических процедур вы можете найти в соответствующем разделе нашего сайта.

Стереотаксическая хирургия | Клиника Ихилов

Стереотаксическая радиочастотная хирургия

Стереотаксическая радиохирургия является бескровным точным лучевым методом лечения патологических очагов головного и спинного мозга: начальных или вторичных. Радиочастотный электрод, узкий фотонный луч:  Гамма-нож, Кибер-нож, линейные ускорители и  др. Сфокусированный рентгеновский луч этих сложнейших современных стереотаксических  аппаратов и систем  разрушает структуру ДНК в клетках опухоли. Таким образом, останавливается рост опухоли.  

Стереотаксическая радиохирургия  – это малоинвазивный метод хирургического вмешательства в ткани мозга.  Она применяет рентгеновские лучи для целенаправленного  уничтожения клеток опухоли, остатков опухоли  и метастазов, не повреждая жизненно важных структур и здоровые ткани головного мозга.  

Основоположником радиохирургии считается шведский нейрохирург Ларс Лекселл. Его идеи воплотились в Гамма-ноже – специальной установке, для лечения метастазов и патологий головного мозга. Первую  радиохирургическую операции провели еще в 1960 году. Джон Адлер – ученик Ларса Лекселла создал Кибер-нож (1992 г.). В настоящее время сфокусированное излучение высокой интенсивности Кибер-ножа  успешно нейтрализует новообразования. Кибер-нож  применяют для лечения опухолей головного и спинного мозга, головы и шеи и др. 

С тех пор появились многочисленные технологические разработки, но принцип остается тем же — высокая интенсивность сфокусированного излучения, противодействует опухоли. Лучевая терапия, как правило, проводится сеансами или фракциями по плану. Для большинства пациентов с начальной опухолью, речь идет об одноразовом облучении и высокой дозе. Когда используется стереотаксическая хирургия  для лечения вторичной, после операции для удаления оставшихся патологических очагов или в качестве первичного лечения, если область поражения не операбельна, то доза и время облучения сокращается за счет целенаправленной фокусировки пучка лучей.

Лечение может быть однократным облучением высокой дозы высокочастотного облучения или многократным. Все зависит от области поражения, от типа,  местоположения и гистологии поражения. 

Процедура проходит следующим образом: на голове пациента устанавливается стереотаксическая рамка, делается магнитно-резонансная томография (МРТ) или  многодетекторная (многослойная) компьютерная томография с контрастным веществом. Анализируя данные сосканированных объемных изображений, врач-радиолог определяет трехмерные координаты точной локализации опухоли, ее границы, безопасную траекторию достижения цели и дозы облучения (одним или несколькими сеансами). Способ фокусировки лучей на пораженный очаг, источник излучения и распределение дозы излучения строго индивидуальны. После тщательного анализа данных составляется точный план облучения. Назначается дата проведения сеанса облучения. В большинстве случаев, короткий курс лечения заканчивается в этот же день, если есть необходимость, повторяют облучение. Сеанс длится от 10 минут до 1 часа.

Стереотактическая радиохирургия успешно применяется для лечения небольших по размеру опухолей головного и спинного мозга и метастазов под местной анестезией. Такое малоинвазивное хирургическое и малотравматичное вмешательство проходит почти без осложнений.

Совсем недавно начали успешно использовать целенаправленное  фокусирование излучения на опухоль методами стереотаксической радиочастотной электрохиругии   для лечения невралгии тройничного нерва. Стереотаксическое облучение успешно применяется при рецидивах опухолей.  Это хирургическое вмешательство прекращает рост опухолей и метастазов в головной мозг. Успешно лечит невриномы слухового нерва, менингиомы, каверномы, аденомы гипофиза и др.

Лечение метастазов

В последние годы стереотаксическое радиохирургическое вмешательство стало наиболее распространенным методом лечения метастазов, проникающих  в головной мозг.

Частота появления метастазов в головном мозге взрослых больных раком очень высока. Это одно из наиболее распространенных неврологических осложнений, связанных с системными заболеваниями. В самом деле, частота появления метастазов в головном мозге в 5-10 раз выше, чем появление первичных опухолей. Объяснение простое. Сегодня, благодаря передовым методам лечения, выживаемость онкологических больных с первичной опухолью, высоко. Они относятся к группе риска по возникновению рецидивов и метастазов.

Распространенность появления метастазов в головном мозге составляет 15-40% от общего числа больных раком взрослых. Каждый год 130 000 новых случаев, зарегистрированных в Соединенных Штатах. Рецидивы наиболее распространены у больных раком легкого (18% до 64%), а затем, в порядке убывания, рак молочной железы, рак толстой кишки, рак почки (от 2% -20%), меланома и др.

Основной целью лечения является контроль скорости распространения метастазов, путем их уничтожения или сокращения, не повреждая здоровые ткани  мозга.

Если метастазы находятся в труднодоступных местах (в таламусе головного мозга и стволе спинного мозга), на помощь приходят стереотаксические аппараты и системы навигации: Гамма-нож, Кибер-нож, Нано-нож,  Икс-нож, специальные эндоскопы и инструменты со встроенными сенсорами,  линейные ускорители и др.  Они позволяют эффективно проводить  сложнейшие операции. Особенно важную роль в лечении метастазов играет точная диагностика и визуальное наблюдение за реакцией пораженных тканей на лечение. Проводятся радиоизотопные (радионуклидные) и другие исследования.

Долгосрочные исследования, проведенные в США, показывают, что скорость системного рецидива заболевания у людей, которые получили вначале лечение малоинвазивным методом стереотаксической радиочастотной электрохирургии, была в три раза выше (46% против 10%), чем у пациентов, получавших этот метод после операции и вторичной локализации. Таким образом, подтверждается, что стереотаксическая радиочастотная электрохирургия лечит метастатические (вторичные) опухоли мозга,  улучшает контроль за развитием болезни и увеличивает процент выживаемости онкологических больных.

Доброкачественные опухоли (менингиома, папиллома, аденома и др.) в зависимости от локализации ликвидируются в 93% случаях. Лечение злокачественных опухолей тоже может сокращаться. Сокращение скорости зависит от типа опухоли.

Еще один вид доброкачественной опухоли является акустическая шваннома – невринома слухового нерва, который успешно лечится методами стереотаксической радиочастотной электрохирургии. Эффективность достигает  95%, особенно при первичной локализации. 70-90% больных сохраняют способность слышать.

Лечение мальформаций

Артериовенозная мальформация (АВМ)– заболевание сосудов непонятной этиологии (врожденный порок или аномалия), когда сплетаются сонная артерия с венами головного мозга. Артериовенозные мальформации бывают мелкими (до 3 см) и большими (до 6.5 см). Патологические изменения сосудов часто приводят к нарушению мозгового кровообращения и внезапному кровоизлиянию. Характерные признаки: сдавливающие или пульсирующие  головные боли, судороги,  черепно-мозговые кровоизлияния, разрывы сосудов и др.

Для диагностики используют церебральную ангиографию, компьютерную и многослойную объемную компьютерную томографию с применением контрастного вещества. Лечение  артериовенозные мальформации методами стереотаксической радиочастотной электрохирургии не повреждает здоровые ткани головного мозга. Эффективность составляет 95 %.

Лечение невралгии тройничного нерва

Когда невыносимая острая боль сокращает мимические мышцы лица и приступы повторяются с различной интенсивностью долгое время, специалисту ясно, что боль вызвана невралгией тройничного нерва. Медикаментозное лечение часто является малоэффективным, и хирургическое вмешательство рассматривается только в случаях невыносимой боли. Для лечения невралгии тройничного нерва результативно используются современные стереотаксические системы – Гамма-нож, стимуляция электродами и др. Неинвазивные операции помогают в короткие сроки избавиться от боли. Операции проходят под местной анестезией. Это  сокращает сроки реабилитационного периода пациентов. Боль полностью исчезает в 65-77% случаях.  

После лечения пациенты  быстро восстанавливают временно утерянную чувствительность. Наблюдается всего 10 % побочных явлений, например, таких как временная потеря чувствительности

Лечение спинальных опухолей

Появление спинальных эпидуральных (костных) метастазов является довольно распространенным явлением.  40% метастазов происходит в позвоночнике. Наблюдается у 10% пациентов с онкологическими заболеваниями.  В этих случаях стереотаксическая радиочастотная электрохиругия  может обеспечить больным  способность двигаться и сохранить стабильность позвоночника.

Причинами спинальных опухолей спинного мозга могут быть  злокачественные или доброкачественные новообразования. Первичные опухоли легких, молочной железы, простаты, почек, саркомы, лимфомы, щитовидной железы, меланомы и др. дают метастазирование в позвоночник. Если опухоль расположена шейном отделе позвоночника, то страдают конечности. Чем раньше выявляются симптомы поражения нервных центров (потеря чувствительности, постоянная боль в спине и конечностях), тем выше шанс предотвращения паралича рук и ног. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и многослойная компьютерная томография (МСКТ) является самыми эффективными методами диагностики спинальных опухолей.
Долгосрочные исследования и клинические наблюдения с 90-х годов указывают на возможность  безопасного  лечения опухолей спинного мозга использованием методов стереотаксической радиочастотной электрохиругии. Эндоскопические методы помогают приостанавливать рост опухолей и эффективно контролировать сдавливание позвонков.

Метод лазерной вапоризации диска позвоночника успешно используется в Тель-Авивском медицинском центре Сураски (Ихилов) в Израиле. В распоряжении центра находится специально оборудованные операционные для пациентов, страдающих от спинальных метастазов. Высокопрофессиональные специалисты и современная база стереотаксических инструментов и систем помогают за короткое время избавить пациентов от страданий.

Микрохирургическое лечение спинальных опухолей проводится в несколько этапов. Вначале проводится курс интенсивного консервативного лечения. Затем, проводится эндоскопическая операция с использованием специальных фиксирующих систем, для поддержания позвоночника. Через прокол кожи вводятся специальные расширители, создающие пространства между позвонками позвоночника. Операция проводится под местной анестезией или под общим наркозом (по показаниям). При необходимости в центре выполняется дополнительные методы лечения.

В Израиле лечение проводится под постоянным визуальным контролем при помощи компьютерной томографии. Тело пациента фиксируется с помощью устройства системы ELEKTA. Специальная система лучевой терапии RAPIDARC помогает избежать нежелательных побочных явлений.

В центре работает коллектив высокопрофессиональных нейрохирургов, радиологов,  специалистов смежных направлений медицины. Проводятся сложнейшие и уникальные миниинвазивные операции в области головного мозга, периферических нервов и позвоночника.

Стереотаксическая нейрохирургия в Германии, стоимость лечения

Стереотаксическая нейрохирургия – это малоинвазивная нейрохирургия удаленных для прямого хирургического доступа структур, которая проводится специальными микроинструментами по рассчитанной системе координат.

Для проведения таких операций в средине прошлого века был создан специальный стереотаксический атлас головного мозга человека. Сейчас все данные заложены в компьютер, который обобщает результаты обследования пациента с применением контрастной радиографии, данные нейрофизиологического мониторинга, продвижение инструментов и направляет операцию, помогая хирургу.

Стереотаксическая хирургия в Германии применяется при операциях на:

• головном мозге,
• глубинных подкорково-стволовых структурах,
• мозжечке,
• спинном мозге.

С помощью тонких канюль или электродов проводится необходимое воздействие (деструкция, коагуляция или стимуляция) патологического очага в головном мозге без нарушения анатомической целостности структур. Так же может быть взят небольшой фрагмент опухоли для гистологического исследования (стереотаксическая пункционная биопсия).

Стереотаксический метод может применяться при таких заболеваниях:

Предоперационная нейровизуализация проводится с применением рентген-аппарата, КТ или МРТ-исследования, во время операции проводится дополнительное контрастирование желудочков головного мозга, используются также данные ультразвукового исследования.

При этом голова пациента фиксируется в специальном приборе – «рамке», которая будет использована и во время операции.

Специальная навигационная система воссоздаст 3D изображение соответствующего отдела человека и очага поражения в пространстве и привяжет его к внешним точкам рамки.

В дальнейшем может быть проведена «виртуальная» компьютерная операция с разработкой наилучшей операционной тактики к данному участку, объёма операции, точек доступа и т.д. Предоперационное планирование позволяет с помощью программы рассчитать место проведения трепанации и траекторию доступа, чтобы не повредить жизненно-важные зоны.

Во время стереотаксической операции компьютер контролирует положение пациента и движение инструментов в теле больного. Контроль положения хирургических инструментов осуществляется системой в трех координатных плоскостях.

На экран хирурга выводится как объективное изображение мозга пациента, так и наложенное на него компьютерное изображение очага воздействия, что позволяет хирургу лучше ориентироваться в операционном поле. Навигационная система показывает все движения в режиме реального времени, «подсказывая» хирургу соседние с областью операционного поля структуры. Особенно важно, что это позволяет сохранить неповрежденными крупные кровеносные сосуды (артерии и вены) и жизненно-важные участки мозга. При необходимости применяется электронный микроскоп.

Стереотаксическая нейронавигация используется при:

• микрохирургии или эндоскопической хирургии,
• внутрисосудистых операциях (баллонное расширение или обструкция),
• лекарственной химиотерапии (склерозирование сосудов, доставка препарата к опухоли),
• лучевой терапии опухолей (лазерный нож, кибер-нож).

Стереотаксический метод лучевой терапии позволяет облучать непосредственно саму опухоль, а радиационное воздействие на окружающие здоровые ткани минимизируется за счет изменения траектории лучей (каждое облучение – другой доступ, но одна конечная цель).

Стереотаксическая система CRW (Integra Radionics, USA)

 Стереотаксическая хирургия  — малоинвазивный метод хирургического вмешательства, позволяющий с  исключительной точностью (до 0,1 мм) доставить инструмент хирургического воздействия  в заранее определенную целевую зону головного мозга или спинного мозга любой глубины расположения.

 

Стереотаксическая система СRW™ , компании Integra Radionics (США) — является самой распространенной и востребованной системой в мире, благодаря уникальным инженерным, инструментальным и программным разработкам, которые позволяют  хирургу достигать поставленных целей вмешательства быстро, с высочайшей точностью и без повреждения критических структур головного мозга пациента.

Система CRW™ состоит из жесткой аппаратной  части, компьютерной рабочей станции и специализированного программного обеспечения для планирования вмешательства.

 

Этапы стереотаксической операции

• Постановка универсального головного кольца UCHRA.
• Прикрепление универсального КТ/МРТ-локалайзера  к универсальному головному кольцу UCHRA
• Сканирование пациента на КТ и МРТ сканерах
• Перенос полученных КТ/МРТ изображений на компьютерную рабочую станцию (по локальной госпитальной сети или на CD диске).
• Рассчет 3-х мерных координат органа-мишени и оптимальной траектории доступа с помощью программного комплекса.
• Установка полученных координат органа-мишени и траектории доступа на арке CRW.
• Проверка правильности расчетов на фантомном устройстве
• Настроенная таким образом арка CRW крепится на головное кольцо пациента, а затем производится запланированная стереотаксическая операция.
  

Программное обеспечение для планирования вмешательства

StereoCalc™ — программа для расчета координат мишени на основе полученных ранее КТ и МРТ сканов.

NeuroSight Arc™ — программа, позволяющая восстанавливать на экране монитора компьютера 3-х мерное изображение головы пациента, структур головы и мозга, а также области органа-мишени по полученным КТ и МРТ изображениям. Программа позволяет  выбрать оптимальную траекторию доступа, минуя критические структуры.

Image Fusion™ — программа, позволяющая совмещать КТ —  и МРТ- изображения на дисплее компьютера. Основывается на совмещении изображений по точкам костных структур на КТ снимке и/или по определенным неподвижным образованиям видимых мягких структур на МРТ скане. Операция совмещения занимает не более 2 минут. Использование совмещенных изображений увеличивает точность планирования воздействия до долей миллиметра.

AtlasPlan™ — воспроизводит атлас интракраниальных  структур Шалтенбранда-Бейли. Благодаря интерактивному взаимодействию с программой NeuroSight™ Arc  позволяет идентифицировать анатомические и функциональные структуры мозга на 3-х мерной модели пациента и выбрать оптимальную траекторию доступа, минуя критические структуры.

 

Применение: 

• Биопсия
• Удаление внутримозговых гематом (см. статью в разделе «Информация профессионалам»)
• Установка катетеров
• Постановка DBS электродов
• Функциональная нейрохирургия (точечная деструкция генератором RFG Cosman ®) – см. фильм
• Стереотаксическая радиохирургия/радиотерапия ( до-оснащение XKnife ®)
• Локализация повреждений при открытой краниотомии
• Нетрадиционные виды вмешательств: стереотаксическая лазерная хирургия, CNS – трансплантация,  удаление инородных тел.

САН-РАФФАЭЛЕ: ПЕРВАЯ В МИРЕ ОПЕРАЦИЯ НА ГОЛОВНОМ МОЗГЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РОБОТОСКОПА

 

Пациентка, у которой два месяца назад была диагностирована доброкачественная опухоль (менингиома), здорова и уже выписана из больницы.

 

ПЕРВАЯ ОПЕРАЦИЯ В МИРЕ

 

Операция была проведена пациентке с менингиомой, разновидностью доброкачественного новообразования. Операция, продолжавшаяся чуть более часа, была проведена с использованием уникальной в мире техники, основанной на использовании роботоскопа, микроскопа-робота, полностью управляемого дистанционно благодаря движениям головы хирурга.

 

Технология, которая была недавно доставлена в Италию в Научно-Исследовательский Клинический Институт Сан-Раффаэле, состоит из двух основных инструментов:

• высокоточный роботизированный рукав, на конце которого установлена ​​группа камер, передающих трехмерное видеоизображение в режиме реального времени;

• шлем (Head-Mounted Display, HMD), который носит хирург, с 2 встроенными микроэкранами для просмотра операционного поля и удаленного управления роботизированной системой.

 

Хирург может направлять роботизированную руку посредством небольших и простых движений головыблагодаря датчикам положения и акселерометрам шлема, который он носит.

 

ПРЕИМУЩЕСТВА ТЕХНИКИ

 

В последние годы нейрохирургия добилась больших успехов в лечении опухолей головного мозга. На сегодняшний день использование инструментов оптического увеличения, таких как микроскоп, считается фундаментальным. Объясняет Профессор Мортини:

 

«Роботоскоп имеет множество преимуществ в отношении увеличения операционного поля. В частности, хирург может действовать непрерывно, не отвлекаясь на регулировку увеличения и фокусировки благодаря специальной технологии, которая позволяет изменять настройки устройства с помощью простых движений головы, которые трансформируются в движения руки робота и трехмерных камер высокого разрешения. Мы начали с операции на менингиоме, однако эта новая технология будет применяться во всех сферах нейрохирургии, что приведет к значительному сокращению времени хирургического вмешательства, проводимых с большей точностью. Все это на благо пациентов».

 

МЕНИНГИОМА: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

 

Менингиомы — это опухоли, которые происходят из мозговых оболочек, мембран, состоящих из трех наложенных друг на друга слоев:

• твёрдой мозговой оболочки,

• паутинной мозговой оболочки,

• мягкой мозговой оболочки.

Новообразования, происходящие из этих структур, составляют около 15-20% всех опухолей головного мозга, обычно проявляются как доброкачественные, медленно растущие и, в основном, поражают женщин среднего возраста. Если опухоль небольшая, за пациентом наблюдают и контролируют скорость роста с помощью МРТ.

 

В случае появления серьезных симптомов и быстрого увеличения размера опухоли в течение короткого периода времени требуется нейрохирургическое лечение. Этот тип доброкачественного новообразования редко поражает окружающие нервные ткани, поэтому операция с полной резекцией опухоли приводит к полному выздоравлению.

 

 

 

Date: 26.09.2020
Translation and editing: Viktoryia Luhakova

Навигация для операций на головном мозге

Навигация Stryker – первая в мире активная беспроводная навигация. То есть инфракрасный навигационный сигнал излучается светодиодами на навигационном инструменте, а не отражается от пассивных сфер как у пассивных систем (Medtronic, Radionics, BrainLab).

Это приводит к ряду технических преимуществ:

— точность слежения за активным источником сигнала в 4 раза точнее, чем за отраженным сигналом (сравните: среднеквадратичная погрешность Stryker составляет 0,07 мм, а у всех пассивных систем в среднем 0,3 мм). Точность навигации Stryker позволяет использовать её даже для функциональной нейрохирургии, не прибегая к стереотаксическому аппарату. Также в программе предусмотрено совместное использование навигации Stryker со стереотаксисом.
 
— скорость передачи сигнала в 2 раза выше: свет проходит короткий
 путь «диод-камера», а не длинный «камера-отражатель-камера».

— управление навигацией осуществляется непосредственно с навигационного инструмента, оснащенного кнопками «вперед», «назад», «выбрать» прямо из стерильного операционного поля. При этом не требуется дополнительных устройств, как сенсорный монитор, педаль, размахивание инструментом перед камерой, и не требуется прибегать к помощи ассистента.
 
— сокращение расходов – являясь наиболее поздней ступенью эволюции навигационных систем, навигация Stryker

создана с учетом предшествовавшего опыта, что привело в первую очередь к сокращению ненужных элементов и снижению стоимости системы относительно других производителей.
 
Сравните: для навигационной операции требуется в среднем 4 специальных инструмента. Пассивные навигации используют одноразовые отражающие сферы, надеваемые по 4 штуке на каждый инструмент. В то же время Stryker использует по одной батарейке на каждый инструмент для питания светодиодов, микрочипа и пульта управления.
 
— сокращение времени операции достигается за счет автоматизации и ускорения функций планирования, запуска системы и идентификации каждого инструмента в процессе работы.

Мы кратко суммировали доводы врачей, кто уже активно использует навигацию, и главврачей, в чьих клиниках навигация работает более 1 года.

Хирургу:

— Навигация позволяет добиться лучших клинических результатов операции, будь то вмешательство на сосудах головного мозга или установка коленного эндопротеза.
— Позволяет тщательно планировать операцию и контролировать её ход, снижая количество возможных ошибок и неточностей.
— Снижает операционную травму, так как выводит на цель кратчайшим и наиболее безопасным путем.
— Приводит к ранней реабилитации пациентов, уменьшению затрат на фармакотерапию, улучшает качество жизни в послеоперационном периоде.
— Позволяет врачу овладеть новой прогрессивной методикой, дает материал для научной работы, активному взаимодействию с коллегами в других регионах и странах.

Клинике:

— Навигация снижает количество возможных ошибок за счет постоянного контроля местоположения инструментов.
— Лучшие клинические результаты значительно корректируют общую картину статистики осложнений по больнице.
— Снижается инвазивность процедуры и кровопотеря, а по мере овладения методикой и время операции. Это приводит к уменьшению времени наркоза, более ранней реабилитации пациента, сокращая в целом койко-дни и затраты на фармакотерапию.
— Позволяет клинике претендовать на присвоение высшей категории, на участие в различных федеральных и региональных программах по улучшению оказания медицинской помощи населению.

Основные этапы работы с навигацией.

1. Проведение томографии (КТ, КТА, МРТ, МРА, функциональная МРТ, трактография, ТКМС) по определенным требованиям и сохранение данных в формате DICOM.
2. Перенос данных в навигационную систему (Ethernet, CD, DVD, USB-флэшка).
3. Система автоматически определяет источник данных и строит предварительную 3D-модель. Если врача данные удовлетворяют, происходит импорт изображений и автоматическое построение полноценной 3D-модели.
4. При импорте нескольких разных исследований (КТ и МРТ, например) система предлагает провести совмещение любых загруженных томограмм в автоматическим режиме. Так врач может взять модель черепной кости пациента из КТ-серии, строение мягких тканей из МРТ, сосудистое дерево из МРА, расположение функционально значимых зон и трактов из фМРТ и трактографии. Все взятые данные будут объединены на итоговой модели, позволяя рационализировать доступ и добиться лучших результатов.
5. Сегментирование: процесс выделения врачом клинически значимых для операции анатомо-функциональных структур. При относительной однородности структуры проводится в автоматическом режиме.
6. Выбор траектории доступа с учетом значимых структур и функциональных зон.
7. Планирование регистрации: врач должен задать несколько начальных точек, которые позволят компьютеру наложить 3D-модель на голову реального пациента.
8. Запуск системы в операционной. Включаем компьютер, камеру, инструменты. Устанавливаем «нулевой тракер» — датчик, неподвижно связанный с черепом пациента.
9. Регистрация – прикасаясь по очереди к заранее определенным точкам на голове пациента пойнтером, совмещаем 3D-модель и реального пациента с точностью в пределах 0,2 – 0,9 мм.
10. Навигация. Собственно основной этап операции, на котором навигационная система помогает врачу выполнить наиболее безопасный доступ к операционному полю, особенно при операциях на глубоких структурах головного мозга. Можно подключить к навигации микроскоп и видеть в окулярах микроскопа контуры зоны интереса и намеченную оптимальную траекторию. Можно установить электроды или шунты. Можно запротоколировать операцию и использовать экранные снимки в докладах и лекциях. И все это, управляя системой из операционного поля с помощью одного из навигационных инструментов. При желании любой хирургический инструмент может быть оцифрован и показан на навигационном экране.
 
 
Обратившись к нам, Вы можете получить исчерпывающую информацию о навигации, стать участником специализированного семинара, заказать апробацию навигационной системы в
Вашей клинике:
[email protected],
[email protected].

Стереотаксическая хирургия головного мозга — Лечение — Для пациентов — Нейрохирургия UR

UR Medicine / Нейрохирургия / Услуги / Лечение / Стереотаксическая хирургия головного мозга

Для получения дополнительной информации посетите наш сайт по комплексным исследованиям опухолей головного и спинного мозга или Междисциплинарную нейроэндокринную программу

Что это?

Стереотаксическая операция на головном мозге — это хирургическая процедура, при которой поражение, часто опухоль головного мозга, удаляется с помощью визуального контроля, то есть полученные ранее изображения (обычно МРТ) используются, чтобы направить хирурга к точному местоположению поражения, чтобы облегчить как можно более точный путь через мозг и безопасное удаление как можно большего количества аномальных тканей, при этом нормальный, здоровый мозг остается относительно неповрежденным.

Какова его цель?

Целью такого рода хирургического вмешательства обычно является устранение аномалии, видимой на МРТ или компьютерной томографии. Поскольку МРТ и КТ очень хорошо показывают части головного мозга, которые являются аномальными, они могут помочь нам в операции на головном мозге, чтобы определить самый безопасный способ пересечь окружающий мозг и удалить как можно больше аномальной ткани, сводя к минимуму нарушение окружающей среды. нормальные здоровые ткани.

Как это делается?

Стереотаксическая операция на головном мозге выполняется с помощью компьютерной системы, которая объединяет предыдущие изображения, обычно специальную МРТ или КТ, выполняемую за один или два дня до операции.Это изображение импортируется в компьютерную систему, которая предоставляет нам трехмерное изображение вашего мозга и нашей предполагаемой цели, пока мы находимся в операционной. Мы используем это изображение вместе с инструментами, которые точно показывают нам, где мы находимся в мозгу, когда мы работаем над удалением целевого поражения.

Стереотаксическая хирургия головного мозга дает нам дополнительное преимущество в виде планирования как можно меньшего разреза над целевой областью интереса. Как правило, это приводит к уменьшению разреза, что приводит к лучшему заживлению ран и уменьшению шрамов.

Какие риски?

Самый большой риск — это кровотечение в опухоли и в головном мозге в результате операции. Кровотечение может вызвать что угодно, от легкой головной боли до инсульта, комы или даже смерти. Риск кровотечения после операции составляет около 5%, а риск смерти — около 1%. Дополнительные риски могут включать головную боль в месте операции, инфекцию и судороги. Дополнительные риски могут быть связаны с самой анестезией. Чтобы свести к минимуму риск, мы обеспечиваем оптимальное состояние здоровья пациента перед началом операции, используем интраоперационные антибиотики, прекращаем прием всех антикоагулянтов, включая аспирин, перед операцией и оставляем всех на ночь в больнице для наблюдения после завершения операции.

Как долго я буду находиться в больнице?

Сама операция обычно требует 2-3-дневного пребывания, но поскольку у некоторых пациентов будут другие проблемы, такие как судороги, слабость или проблемы с координацией, связанные с их заболеванием, может потребоваться дополнительное время в больнице для решения или лечения этих проблем отдельно от операция.

Как нейрохирурги проводят стереотаксическую биопсию головного мозга

Стереотаксическая биопсия головного мозга | Американская ассоциация неврологических хирургов

Стереотаксическая биопсия головного мозга — это обычная процедура, которая позволяет нейрохирургу диагностировать поражение головного мозга .Выполняемая в операционной, процедура включает в себя удаление небольшого кусочка ткани, чаще всего из мозга, но может включать образцы из кожи головы, кровеносных сосудов или твердой мозговой оболочки (самой внешней мембраны, покрывающей мозг). Обычно пациенты обращаются с симптомами, требующими, чтобы врач сделал снимки головного мозга. Эти изображения могут выявить поражения неизвестной причины. Чтобы порекомендовать лечение, врач может потребовать биопсии головного мозга , чтобы получить образец, который патолог может просмотреть для официального диагноза.В большинстве случаев нейрохирург будет использовать стереотаксическое оборудование для определения предпочтительного места для биопсии. Это позволяет нейрохирургу составлять карту мозга в трехмерной системе координат и выбирать соответствующие координаты цели для направления иглы биопсии.

Первичные опухоли головного мозга ежегодно поражают почти 30 000 человек, а метастатических опухолей поражают почти 200 000 человек. Наиболее распространенными первичными опухолями головного мозга являются глиома и менингиома .Визуализирующие исследования, такие как магнитно-резонансная томография ( MRI ), предоставляют информацию о местонахождении, размере и отношении опухоли к окружающим структурам. Иногда его дополняют магнитно-резонансной спектроскопией ( MRS ), которая дает информацию о химическом составе опухоли. Кроме того, визуализация диффузия / перфузия -взвешенная предоставляет информацию о потоке крови и воды через опухоль .

Однако наиболее точный метод постановки диагноза — получение образца ткани.Решение о том, следует ли проводить биопсию, а не пытаться полностью удалить опухоль, принимается с учетом множества факторов и тщательно принимается нейрохирургом — часто при консультации с другими коллегами-нейроонкологами. Если будет принято решение, что биопсия — лучший способ направить дальнейшее лечение, то будет выбран самый безопасный и точный способ доступа к опухоли. Тот же принцип применяется к метастатическим опухолям головного мозга, когда первичная злокачественная опухоль неизвестна, или в ситуации, когда нейрохирург подозревает инфекционный процесс и есть потребность в ткани для подтверждения диагноза.

О стереотаксической хирургии

Стереотаксис — это процесс, при котором нейрохирурги используют исследования МРТ или компьютерной томографии, целевые алгоритмы и компьютерную рабочую станцию ​​для точного определения местоположения и нацеливания на опухоль или другое поражение внутри мозга. Раньше это делалось путем установки на голову пациента металлического каркаса. Тем не менее, это было в значительной степени вытеснено системой, в которой используются небольшие реперные маркеры размером с никель, которые аккуратно прикрепляются к различным частям кожи головы, обеспечивая ориентиры.Системы, которые используют стереотаксис для облегчения процедур нейрохирургии, известны как стереотаксические навигационные системы , и, поскольку в большинстве из них используются реперные точки скальпа, а не старая рамка, они называются бескаркасными стереотаксическими нейронавигационными системами . Они используются в операционной для облегчения нейрохирургических процедур, таких как биопсия.

Существует несколько безрамочных стереотаксических систем нейронавигации, доступных для использования в нейрохирургических процедурах.Они производятся разными компаниями, занимающимися биомедицинской инженерией, и называются по-разному. Все они имеют сопоставимую точность и эффективность и в основном используют одни и те же принципы для выполнения задачи. Нейрохирурги используют систему, с которой они наиболее знакомы и удобны, и которой они могут доверять в плане точности и надежности. Стереотаксическая биопсия проводится в операционной и обычно под общим наркозом.

Техника

Когда пациент засыпает, голова фиксируется, а реперные точки на коже черепа регистрируются камерами в компьютеризированной навигационной системе в операционной.Бреется минимальное количество волос и размечается небольшой разрез. Эта область тщательно очищается и стерильно задрапирована. В черепе делается отверстие размером с четверть (заусенец) и вскрывается оболочка головного мозга (твердая мозговая оболочка). Игла стереотаксической биопсии, которая является длинной и имеет тупой кончик с мягким носом, вводится в цель с помощью нейронавигационной системы, чтобы направлять ее, и берутся образцы биопсии.

Они исследуются в режиме реального времени путем выполнения анализа замороженных срезов с патологом, а затем берутся дополнительные образцы для постоянных исследований патологии.Окончательные результаты занимают от трех до четырех дней, чтобы можно было закончить специальные пятна, что повышает точность диагноза. После закрытия разреза накладывается чистая и сухая повязка, которую обычно снимают через два-три дня. Госпитализация непродолжительна и требует, самое большее, ночевки. Некоторые пациенты проходят лечение в амбулаторных условиях. Швы снимают через 10-14 дней.

Показания

Наиболее частые недуги, которые можно диагностировать с помощью биопсии, — это опухолей, , инфекции (например,грамм. абсцесс ), воспаление (например, энцефалит ), демиелинизирующих заболеваний (например, рассеянный склероз ) или, возможно, нейродегенеративное заболевание (например, болезнь Альцгеймера ). Биопсия может помочь выявить поражения, которые не требуют хирургического лечения, или диагностировать пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства, чтобы они могли проводить другие подходящие методы лечения.

Преимущества

Игольчатая биопсия позволяет нейрохирургам проникать в самые глубокие уголки мозга, что позволяет им получить образец для постановки диагноза относительно безопасным способом.Госпитализация непродолжительна и требует, самое большее, ночевки. Некоторые пациенты проходят лечение в амбулаторных условиях.

Риски

рисков , связанных со стереотаксической биопсией, включают внутричерепное кровоизлияние (приблизительно 1 процент), инфекцию (<1 процент) или невозможность получить ткань для постановки диагноза (1 процент), что может потребовать повторной биопсии. По большей части, это безопасная и полезная процедура, выполняемая нейрохирургами с тщательным планированием и вниманием, и может предоставить ценную информацию, направленную на дальнейшее лечение.Современное программное обеспечение и оборудование обеспечивают высокий уровень точности с минимальным риском для окружающих тканей мозга.

Восстановление

После биопсии головного мозга на места разрезов могут быть наложены повязки, которые можно снять на следующий день. Пациентов можно наблюдать в течение определенного времени после лечения, прежде чем они пойдут домой, или они могут оставаться в больнице на ночь для наблюдения. Некоторые люди испытывают минимальную болезненность вокруг места разреза.Большинство пациентов могут вернуться к своей обычной деятельности на следующий день.

Следовать за

Нейрохирург, обычно консультируясь с коллегами из радиационной онкологии и медицинской онкологии, назначит последующее наблюдение и лечение на основе результатов биопсии. При подозрении на инфекцию предстоит консультация инфекционистов.

AANS не одобряет какие-либо виды лечения, процедуры, продукты или врачей, упомянутые в этих информационных бюллетенях о пациентах.Эта информация предоставляется в качестве образовательной услуги и не предназначена для использования в качестве медицинской консультации. Любой, кому нужен конкретный нейрохирургический совет или помощь, должен проконсультироваться со своим нейрохирургом или найти его в своем районе с помощью онлайн-инструмента AANS ’Find a Board-Certified Neurosurgeon

Стереотаксическая радиохирургия | Johns Hopkins Medicine

Что такое стереотаксическая радиохирургия?

Стереотаксическая радиохирургия — это очень точная форма терапевтического излучения, которая может использоваться для лечения патологий головного мозга и позвоночника, включая рак, эпилепсию, невралгию тройничного нерва и артериовенозные мальформации.

Стереотаксическая радиохирургия не предполагает разреза или открытия; он тщательно направляет пучки рентгеновских лучей на патологические ткани через кожу с разных направлений.

Радиохирургия работает так же, как и другие виды терапевтической радиологии: рентгеновские лучи искажают или разрушают ДНК клеток в аномальных областях, поэтому они не могут воспроизводиться и расти. При оптимальном лечении патологическая ткань становится неактивной и постепенно сокращается.

Повреждения позвоночника или других участков можно лечить с помощью механизированной руки, которая перемещается вокруг пациента во время лечения.

Причины выбора стереотаксической радиохирургии

Хирургическая точность метода особенно полезна при лечении небольших или труднодоступных аномалий головного мозга и позвоночника. Целенаправленная фокусировка излучения в методах радиохирургии приводит к меньшему повреждению окружающих здоровых тканей и меньшему риску заражения, что делает его более безопасным для тех, кто только что перенес операцию.

Возможные побочные эффекты

Стереотаксическая радиохирургия вызывает меньше и менее выраженные побочные эффекты, чем обычные радиотерапевтические методы, которые охватывают более широкую область и могут повлиять на здоровые ткани.Следующие побочные эффекты обычно носят временный характер и проходят через несколько недель.

• усталость
• Раздражение кожи в месте обработки
• Выпадение волос на участке лечения
• головная боль
• неврологические симптомы, такие как судороги, онемение / покалывание или слабость
• желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота или диарея

Перед процедурой

В стереотаксической радиохирургии используется командный подход с привлечением специалистов в области радиационной онкологии и нейрохирургии.Эксперт по дозиметрии определяет, как должны быть направлены лучи, а физик рассчитывает количество излучения, которое должен получить пациент, уравновешивая риск и потенциальную эффективность. Ключевым элементом планирования процедуры является максимальное лечение патологических тканей при одновременной защите здоровых тканей вокруг патологической области.

Вместе эти эксперты тратят около двух недель на планирование процедуры. В экстренных случаях время на подготовку может сократиться.

Во время процедуры

Лечение может проходить в амбулаторных условиях.Вы можете рассчитывать провести несколько часов в амбулаторном центре, что включает в себя подготовку к процедуре, лечение и наблюдение после процедуры. Вам нужно будет попросить друга или члена семьи помочь отвезти вас домой. Процедура занимает около 30–60 минут, и вы должны оставаться неподвижными. Нет ни надреза, ни порезов. По прибытии вы встретитесь с командой врачей, включая врачей, медсестер и техников, которые позаботятся о вас. Если вы лечитесь от поражения мозга, на голову надевают подголовник, чтобы она оставалась неподвижной.Во время лечения вы будете находиться на жестком столе, например, на столе, который используется для МРТ или КТ. Ваша терапевтическая бригада запрограммирует аппарат и доставит вам рентгеновские лучи для вашего лечения, в том числе несколько доз сфокусированного рентгеновского излучения. После процедуры вы будете переведены в зону восстановления, где за вами будут наблюдать, чтобы убедиться, что вы чувствуете себя хорошо. После того, как вы и ваша лечащая бригада почувствуете себя комфортно, вы можете идти домой.

Дома

После лечения вы можете вернуться к своей обычной деятельности.Ваша команда неврологов и нейрохирургов продолжит наблюдение за вами с помощью КТ и МРТ во время последующего наблюдения. Обычно для лечения требуется только один сеанс. Некоторые поражения могут потребовать более одного сеанса лечения, вероятно, за пять сеансов. (Обычная лучевая терапия может потребовать до 10 сеансов.)

Стереотаксические нейрохирургические процедуры — нейрохирургия

Поскольку специфические структуры, участвующие в нейрохирургическом лечении двигательных расстройств, находятся глубоко внутри мозга, для определения местоположения этих мишеней требуются стереотаксические методы.

Что такое стереотаксические нейрохирургические процедуры?

Термин «стереотаксический» относится к использованию трехмерной системы координат в сочетании с методами визуализации, такими как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), для точного определения местоположения целей глубоко в мозгу.

Эти методы также обычно используются в других нейрохирургических процедурах, таких как биопсия глубоких опухолей головного мозга. Все описанные ниже процедуры выполняются с использованием стереотаксических методов.Пациент бодрствует в течение большей части или всей процедуры, чтобы отслеживать реакцию симптомов на вмешательство, а также гарантировать отсутствие нежелательных побочных эффектов.

Несмотря на бодрствование, пациенты обычно хорошо переносят процедуру. Стереотаксическая рама головы используется для обеспечения ориентиров для наведения. В начале процедуры рама прикрепляется к голове пациента с помощью местного анестетика для обезболивания кожи головы. Затем к раме головы прикрепляется индикаторная коробка, и выполняется МРТ или компьютерная томография.Из-за окна индикатора контрольные точки, называемые реперными точками, окружают изображения мозга и используются для точного нацеливания. После завершения расчетов целевых координат пациента возвращают в операционную на оставшуюся часть процедуры.

В операционной пациенту максимально комфортно находиться на операционной кровати. Планируется разрез и обезболивается местным анестетиком. После того, как надрез сделан, дуга наведения прикрепляется к раме головы.Комбинация дуги наведения и рамы головы позволяет точно локализовать цель глубоко в мозгу. В черепе просверливается небольшое отверстие, и зонд направляется к цели.

Для паллидотомии и стимуляции глубоких субталамических отделов головного мозга выполняется запись микроэлектрода, чтобы помочь верифицировать цель. Микроэлектродная запись включает введение очень тонкого электрода для контроля электрической активности нейронов (нервных клеток). Характер электрической активности различается в разных структурах мозга и, следовательно, может служить подтверждением того, что электрод находится в пределах желаемой структуры.

Для операций по тремору, таких как таламотомия и таламическая стимуляция глубоких отделов головного мозга, влияние электростимуляции на тремор пациента обычно является значительным и обеспечивает адекватное подтверждение цели. После подтверждения цели может быть разрушен небольшой участок ткани, как в случае таламотомии и паллидотомии, или может быть вставлен электрод, как при таламической или субталамической стимуляции глубокого мозга.

Стереотаксическая радиохирургия (SRS) | Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT)

Стереотаксическая радиохирургия (SRS) — это нехирургическая лучевая терапия, используемая для лечения функциональных нарушений и небольших опухолей головного мозга.Он может доставлять точно нацеленное излучение при меньшем количестве процедур с высокими дозами, чем традиционная терапия, что может помочь сохранить здоровые ткани. Когда SRS используется для лечения опухолей тела, это называется стереотаксической лучевой терапией тела (SBRT).

SRS и SBRT обычно выполняются в амбулаторных условиях. Спросите своего врача, следует ли вам планировать, чтобы кто-нибудь отвез вас домой после этого, и следует ли вам воздерживаться от еды, питья или приема лекарств за несколько часов до лечения. Сообщите своему врачу, если есть вероятность, что вы беременны, кормите грудью или принимаете пероральные препараты или инсулин для контроля диабета.Обсудите, есть ли у вас имплантированное медицинское устройство, клаустрофобия или аллергия на контрастные вещества.

Что такое стереотаксическая радиохирургия и как она используется?

Стереотаксическая радиохирургия (SRS) — это высокоточная форма лучевой терапии, первоначально разработанная для лечения небольших опухолей головного мозга и функциональных нарушений головного мозга. Принципы краниальной SRS, а именно высокоточная радиация, при которой доставка осуществляется с точностью до одного-двух миллиметров, теперь применяются для лечения опухолей тела с помощью процедуры, известной как стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT).

Несмотря на свое название, SRS — это нехирургическая процедура, которая обеспечивает точно направленное облучение в гораздо более высоких дозах, всего за один или несколько процедур по сравнению с традиционной лучевой терапией. Это лечение возможно только благодаря развитию высокотехнологичных радиационных технологий, которые позволяют подавать максимальную дозу в пределах цели при минимальной дозе для окружающих здоровых тканей. Цель состоит в том, чтобы доставить дозы, которые разрушат опухоль и обеспечат постоянный локальный контроль.

SRS и SBRT используют несколько технологий:

• методы трехмерной визуализации и локализации, определяющие точные координаты цели в теле
• системы для иммобилизации и осторожного позиционирования пациента и поддержания его положения во время терапии
• сфокусированные гамма-лучи или рентгеновские лучи, которые сходятся на опухоли или аномалии
• i Лучевая терапия под контролем мага (IGRT) , при которой используется медицинская визуализация для подтверждения местоположения опухоли непосредственно перед, а в некоторых случаях во время доставки излучения.IGRT повышает точность и аккуратность лечения

Трехмерное изображение, такое как КТ, МРТ и ПЭТ / КТ, используется для обнаружения опухоли или аномалии в организме и определения ее точного размера и формы. Эти изображения также помогают при планировании лечения, в котором пучки излучения рассчитываются таким образом, чтобы они сходились в целевой области под разными углами и плоскостями, а также при правильном расположении пациента во время сеансов терапии.

Хотя SRS обычно относится к однодневному лечению, врачи иногда рекомендуют несколько стереотаксических методов лечения.Это важно для опухолей диаметром более одного дюйма, так как окружающие нормальные ткани, подвергшиеся однократному воздействию высокой дозы радиации, должны соблюдаться и ограничиваться, а объем обрабатываемой нормальной ткани увеличивается пропорционально размеру опухоли. Проведение облучения за несколько сеансов вместо одного может повысить безопасность и позволить нормальным тканям заживать между сеансами лечения. Следовательно, фракционирование лечения позволяет по-прежнему доставлять высокие дозы в цель, сохраняя при этом приемлемый профиль безопасности.Эта процедура обычно называется фракционированной стереотаксической лучевой терапией (SRT) и обычно подразумевает проведение от двух до пяти процедур сфокусированного излучения.

SRS и SBRT являются важными альтернативами инвазивной хирургии, особенно для пациентов, которые не могут пройти операцию, а также для опухолей и аномалий, которые:

• труднодоступный
• расположены близко к жизненно важным органам / анатомическим областям
• подвержен движению внутри тела

SRS используется для лечения:

• многие типы опухолей головного мозга, в том числе:
• артериовенозный пороки развития (АВМ), клубок расширенных кровеносных сосудов, который нарушает нормальный кровоток в головном мозге и иногда кровоточит.
• другие неврологические состояния, такие как невралгия тройничного нерва (поражение нервной системы лица), тремор и т. Д.

SBRT в настоящее время используется и / или исследуется для использования при лечении злокачественных или доброкачественных опухолей малого и среднего размера в организме и на распространенных участках заболевания, включая:

• легкое
• печень
• живот
• позвоночник
• простата
• голова и шея

SRS в основном работает так же, как и другие формы лучевой терапии.Фактически он не удаляет опухоль; скорее, он повреждает ДНК опухолевых клеток. В результате эти клетки теряют способность к воспроизводству. После лечения доброкачественные опухоли обычно уменьшаются в размере от 18 месяцев до двух лет. Злокачественные и метастатические опухоли могут уменьшаться быстрее, даже в течение нескольких месяцев. При лечении SRS артериовенозные мальформации (АВМ) могут начать утолщаться и медленно исчезать в течение нескольких лет после лечения. Многие опухоли останутся стабильными и неактивными без каких-либо изменений.Поскольку цель состоит в том, чтобы предотвратить рост опухоли, это считается успехом. В некоторых опухолях, таких как акустические невриномы, может наблюдаться временное увеличение после SRS из-за воспалительной реакции в опухолевой ткани, которая со временем либо стабилизируется, либо наблюдается последующая регрессия опухоли, называемая псевдопрогрессией.

начало страницы

Какое оборудование используется?

Существует три основных типа оборудования, в каждом из которых используются разные приборы и источники излучения:

• Gamma Knife® , который использует 192 или 201 пучок сильно сфокусированных гамма-лучей, направленных на целевую область.Гамма-нож идеально подходит для лечения внутричерепных поражений малого и среднего размера. Дополнительную информацию см. На странице «Гамма-нож» .
• Линейный ускоритель (LINAC) машин, распространенных во всем мире, доставляют рентгеновские лучи высокой энергии, также известные как фотоны. Линейный ускоритель может выполнять SRS на больших опухолях за один сеанс или во время нескольких сеансов, что называется фракционной стереотаксической лучевой терапией. Машины этого типа выпускают несколько производителей, которые имеют такие торговые марки, как Novalis Tx ™, XKnife ™, Axesse ™ и CyberKnife®. Дополнительную информацию см. На странице линейного ускорителя .
• Радиохирургия протонным пучком или тяжелыми заряженными частицами имеет ограниченное применение в Северной Америке, хотя количество центров, предлагающих протонную терапию, резко увеличилось за последние несколько лет. Дополнительную информацию см. На странице «Протонная терапия» .

начало страницы

Кто будет задействован в этой процедуре и кто будет эксплуатировать оборудование?

Лечебная бригада состоит из ряда специализированных медицинских специалистов, обычно включая онколога-радиолога, медицинского радиолога, радиолога, дозиметриста, радиотерапевта и медсестру лучевой терапии.

• Онколог-радиолог и, в некоторых случаях, нейрохирург возглавляют терапевтическую бригаду и наблюдают за лечением; они очерчивают цель (цели), подлежащую лечению, принимают решение о соответствующей дозе облучения, утверждают план лечения и интерпретируют результаты радиохирургических процедур.
• Радиолог интерпретирует изображения, которые идентифицируют цель (цели), подлежащую лечению, в мозгу или теле.
• Медицинский физик-радиолог обеспечивает доставку точной дозы радиации.
• Физик или дозиметрист под наблюдением физика использует специальное компьютерное программное обеспечение для разработки плана лечения; он или она рассчитывает экспозицию и конфигурацию пучка для конформной обработки цели (ей) с предписанной дозой.
• Высококвалифицированный лучевой терапевт размещает пациента на терапевтическом столе и управляет аппаратом из прилегающей защищенной зоны. Лучевой терапевт может наблюдать за пациентом через окно или по замкнутому телевизору и может общаться с пациентом на протяжении всей процедуры.В случае использования гамма-ножа нейрохирург и / или онколог-радиолог могут помочь расположить пациента для лечения, а онколог-радиолог может управлять аппаратом.
• Медсестра лучевой терапии оценивает пациента, предоставляет ему информацию о лечении, наблюдает за пациентом во время лечения и помогает отвечать на вопросы после лечения.
• Невролог или нейроонколог могут участвовать вместе с онкологом-радиологом и нейрохирургом в многопрофильной команде, которая рассматривает различные варианты лечения для отдельных случаев и помогает решить, кому может быть полезна радиохирургия при поражениях головного мозга.

начало страницы

Как проходит процедура?

• Стереотаксическая радиохирургия с использованием гамма-ножа

Радиохирургия

Gamma Knife состоит из четырех этапов: установка каркаса головы, визуализация местоположения опухоли, компьютеризированное планирование дозы и доставка излучения.

На первом этапе медсестра вставит вам небольшую иглу в руку или руку, чтобы дать вам лекарства и, при необходимости, контраст для визуализации. Нейрохирург под местной анестезией обезболит два пятна на лбу и два пятна на затылке.Рамка для головы в форме коробки будет прикреплена к вашему черепу с помощью специально разработанных штифтов, чтобы ваша голова не двигалась внутри рамки до завершения сеанса лечения. Эта легкая алюминиевая рама головки также является направляющим устройством, которое обеспечивает фокусировку лучей гамма-ножа именно там, где требуется лечение.

Затем вы попадете в зону визуализации, где будет выполнено магнитно-резонансная томография (МРТ), чтобы показать точное местоположение опухоли по отношению к раме головы.В некоторых случаях компьютерная томография (КТ) может выполняться вместо или в дополнение к МРТ. Если вы лечитесь от артериовенозной мальформации, вам также могут сделать ангиограмму. Новые разработки в программном обеспечении «Гамма-нож» позволяют осуществлять предварительное планирование. Поэтому у вас могут быть МР-изображения для планирования лечения до дня лечения, чтобы повысить эффективность процесса лечения.

На следующем этапе вы сможете расслабиться в течение часа или двух, пока ваша лечащая бригада определяет опухоль (ы) для лечения и разрабатывает план лечения с использованием специального компьютерного программного обеспечения для оптимального облучения опухоли и минимизации дозы на окружающие нормальные ткани. .

Затем вы лягте на кровать Gamma Knife, и ваша голова будет прикреплена к машине перед началом лечения. Вам будет удобно, если под коленями подложите подушку или клиновидную губку, а накинете одеяло. Затем терапевтическая бригада отправится в контрольную зону за пределами процедурного кабинета, чтобы начать лечение. Вы сможете разговаривать со своим врачом через микрофон в шлеме, а камера позволит команде видеть вас в любое время. Кровать, на которой вы лежите, сдвинется назад в машину Гамма-нож.Вы не почувствуете лечения, и машина работает очень тихо. В зависимости от модели гамма-ножа и плана лечения все лечение может выполняться без перерывов или может быть разбито на несколько более мелких частей. Общее лечение может длиться менее одного часа или до четырех часов. Когда процедура будет завершена, раздастся звуковой сигнал, и кровать вернется в исходное положение. Как только лечение будет завершено, вы сядете и снимете каркас головы. В большинстве случаев вскоре после этого вы сможете вернуться домой.

• Радиохирургия с использованием линейного ускорителя

Линейный ускоритель (LINAC) SRS аналогичен процедуре Гамма-нож и ее четырем этапам: размещение корпуса головы, визуализация, компьютеризированное планирование дозы и доставка излучения. Технология LINAC гораздо более распространена, чем технология гамма-ножа, и применяется на практике примерно столько же времени. В отличие от гамма-ножа, который остается неподвижным во время процедуры, часть устройства LINAC (называемая гентри) вращается вокруг пациента, доставляя лучи излучения под разными углами.Получение МРТ перед установкой рамки также является более рутинной практикой предварительного планирования с SRS на основе LINAC. Также обычно используется КТ с установленной рамкой.

Когда SRS доставляется с помощью CyberKnife, роботизированная рука перемещает компактный LINAC вокруг пациента под управлением изображения. CyberKnife также основан на доставке SRS без инвазивной рамы головы, и можно использовать более простую пластиковую маску для головы, чтобы предотвратить движение головы во время родов, что может улучшить комфорт пациента.Развитие безрамной SRS стало возможным благодаря включению визуализации в процесс лечения. Теперь большая часть технологии SRS на основе LINAC движется в сторону безрамной SRS. Gamma Knife также разработал бескаркасную технологию, чтобы избавить пациента от процедуры инвазивной установки рамки. Безрамная SRS также позволяет фракционировать SRS, или SBRT, что опять же может быть преимуществом для больших опухолей или опухолей в особенно критических местах.

• SBRT

SBRT обычно состоит из одного-пяти сеансов лечения в течение одной-двух недель.

Для некоторых технологий, таких как CyberKnife, которые основывают визуализацию на основе решения на основе рентгеновских лучей, вам может быть предложено поместить реперный маркер в опухоль или рядом с ней для выбранных случаев. Однако для большинства технологий управления изображением на основе компьютерной томографии этот шаг не требуется. Если требуется репер, в зависимости от местоположения вашей опухоли, ваш онколог-радиолог может работать с пульмонологом, гастроэнтерологом или радиологом, чтобы разместить от одного до четырех реперных маркеров рядом с опухолью.Установка реперного маркера почти всегда выполняется амбулаторно.

Затем ваш онколог-радиолог определит метод совмещения вашего тела с лучами линейного ускорителя, который называется симуляцией. Устройства иммобилизации часто используются для очень точного выравнивания пациентов и обеспечения их неподвижности во время моделирования и лечения. Некоторые из этих систем могут вас довольно сильно удерживать; поэтому вам следует сообщить своему врачу, если вы страдаете клаустрофобией.После создания иммобилизационного устройства проводится компьютерная томография обрабатываемой области. Ваши врачи также могут выполнить «4DCT», когда компьютерная томография позволяет получить информацию о том, как ваша опухоль движется, пока вы дышите. Это очень часто встречается при опухолях легких или печени. После завершения сканирования вас отправят домой.

Планируется третья часть курса. Онколог-радиолог будет работать с дозиметристом-радиологом и медицинским физиком, чтобы спланировать расположение пучка, наиболее подходящее для вашей опухоли.Они могут включать другие методы визуализации, такие как МРТ или ПЭТ / КТ. Используя специализированное программное обеспечение, команда проанализирует сотни различных комбинаций лучей, чтобы определить, какая из них лучше всего подходит для вашей ситуации.

Доставка излучения SBRT осуществляется на линейном ускорителе. Обычно нет ограничений в еде и питье, хотя некоторые пациенты могут принимать противовоспалительные, против тошнотворные или успокаивающие лекарства перед лечением. Вас поместят в иммобилизирующее устройство.Рентгеновские лучи или компьютерная томография (в зависимости от режима управления изображением, характерного для технологии LINAC) будут выполнены для согласования лучей радиации с опухолью до начала лучевой терапии. На основании этих рентгеновских лучей лучевой терапевт порекомендует вам рекомендации онколога-радиолога. Затем лучевой терапевт проведет лечение. Иногда во время лечения делают рентген или компьютерную томографию, чтобы контролировать положение опухоли. Лечение может длиться до одного часа и более.

начало страницы

Требуется ли специальная подготовка к процедуре?

SRS и SBRT обычно выполняются в амбулаторных условиях. Однако будьте готовы провести в лечебном учреждении полдня или больше. Вам сообщат, нужно ли вам, чтобы кто-то сопровождал вас, а потом отвезли домой.

Вас могут попросить ничего не есть и не пить после полуночи накануне лечения. Вам следует спросить своего врача о приеме каких-либо лекарств в день лечения и взять их с собой на процедуру.Вы также должны сообщить своему врачу, если к вам относится что-либо из следующего:

• Вы принимаете лекарства внутрь или принимаете инсулин для контроля диабета.
• У вас аллергия на внутривенный контраст материал или йод.
• У вас есть кардиостимулятор, искусственный клапан сердца, дефибриллятор, зажимы для аневризмы головного мозга, имплантированные насосы или химиотерапевтические порты, нейростимуляторы, глазные или ушные имплантаты, стенты, катушки или фильтры.
• Вы страдаете клаустрофобией.

начало страницы

Что я буду чувствовать во время и после процедуры?

Радиохирургическое лечение похоже на рентген. Как правило, вы не сможете видеть, чувствовать или слышать рентгеновские лучи. Единственным исключением является то, что некоторые пациенты, проходящие лечение головного мозга, могут видеть вспышки света, когда аппарат включен, даже с закрытыми глазами. Само лечение не вызывает боли или дискомфорта.

Если вы испытываете боль по другим причинам, например, боль в спине или дискомфорт от опоры для головы или иммобилизационного устройства, вам следует сообщить об этом своему врачу или медсестре.

При снятии каркаса головы может наблюдаться незначительное кровотечение из участков булавок, которые будут перевязаны. Вы можете почувствовать головную боль и попросить лекарства, которые помогут вам чувствовать себя более комфортно.

В большинстве случаев пациенты после радиохирургии и SBRT могут возобновить все свои обычные действия в течение одного или двух дней.

Побочные эффекты лучевой терапии включают проблемы, возникающие в результате самого лечения, а также в результате радиационного повреждения здоровых клеток в зоне лечения.

Количество и тяжесть побочных эффектов, которые вы испытываете, будут зависеть от типа облучения и дозы, которую вы получаете, а также от части вашего тела, которую лечат. Вам следует поговорить со своим врачом и медсестрой о любых побочных эффектах, которые у вас возникают, чтобы они помогли вам справиться с ними.

Лучевая терапия может вызывать ранние побочные эффекты во время или сразу после лечения и обычно проходят в течение нескольких недель. Поздние побочные эффекты могут проявиться спустя месяцы или годы. Общие ранние побочные эффекты лучевой терапии включают усталость или утомляемость и проблемы с кожей.Кожа в области обработки может стать более чувствительной, красной, раздраженной или опухшей. Другие изменения кожи включают сухость, зуд, шелушение и образование пузырей.

В зависимости от обрабатываемой области другие ранние побочные эффекты могут включать:

• выпадение волос в зоне обработки
• Проблемы со ртом и затруднение глотания
• Проблемы с питанием и пищеварением
• понос
• тошнота и рвота
• головные боли
• болезненность и припухлость в области воздействия
• Изменения мочевого пузыря и мочевого пузыря

Поздние побочные эффекты, которые случаются редко, возникают через месяцы или годы после лечения и часто являются постоянными.В их числе:

• изменения мозга
• Изменения спинного мозга
• изменения легких
• Изменения почек
• Изменения толстой и прямой кишки
• бесплодие
• совместные изменения
• лимфедема
• смены рта
• вторичный рак
• Перелом костей

Существует небольшой риск развития рака от лучевой терапии. После лучевой терапии рака вы должны регулярно проверяться вашим онкологом-радиологом на предмет повторных и новых видов рака.

Используя такие методы, как SBRT, цель состоит в том, чтобы максимально увеличить способность лучевой терапии разрушать рак, одновременно минимизируя ее влияние на здоровые ткани, чтобы ограничить побочные эффекты самого лечения.

начало страницы

Эта страница была просмотрена 28 мая 2019 г.

Стереотаксическая радиохирургия головного мозга: LINAC

Обзор

Радиохирургия использует высокоэнергетические лучи для уничтожения опухолей и других заболеваний.Лучи радиации направляются в мозг машиной, находящейся вне вашего тела. В радиохирургии используются лучи очень высокой дозы, предназначенные для уничтожения всех клеток в целевой области. Лучи сильно сфокусированы и точны, чтобы не повредить здоровые клетки. Его часто назначают в виде одноразовой терапии в течение одного дня или можно разделить на 2–5 процедур, проводимых в течение недели. Радиохирургия может использоваться как альтернатива традиционной открытой операции на головном мозге, которая требует разреза.

Что такое стереотаксическая радиохирургия?

Радиация повреждает ДНК внутри клеток, делая их неспособными делиться и расти.Польза от радиации проявляется не сразу, а со временем. Агрессивные опухоли, клетки которых быстро делятся, обычно быстро реагируют на радиацию. Со временем аномальные клетки погибают, и опухоль может уменьшиться в размерах. Доброкачественные опухоли, клетки которых медленно делятся, могут проявить эффект от нескольких месяцев до года.

Рисунок 1. Радиохирургия формирует пучки излучения, чтобы они соответствовали точным очертаниям опухоли и сводили к минимуму воздействие на здоровый мозг. Лучи идут под разными углами и пересекаются в опухоли, создавая высокую дозу.Красное кольцо показывает максимальную дозу, а каждое внешнее кольцо представляет все меньшие и меньшие дозы.

Высокая точность очень важна, так как смертельная доза применяется только к самой цели, а не к окружающим здоровым тканям или критическим структурам (рис. 1). Для достижения высочайшей точности при планировании и проведении процедуры используется компьютерная технология управления изображениями. Метод наведения на объект с учетом всех трех измерений называется стереотаксисом.

Радиохирургия может быть проведена в виде однодневного сеанса или разделена на 2–5 процедур в течение недели (гипофракционирование).Доставление части общей дозы облучения дает нормальным клеткам время для восстановления между курсами лечения и может уменьшить побочные эффекты. Врачи могут посоветовать радиохирургию как самостоятельное лечение или в сочетании с хирургией, химиотерапией или иммунотерапией. Облучение может проводиться до операции, чтобы уменьшить опухоль или АВМ, или после операции, чтобы остановить рост оставшихся опухолевых клеток.

Основные радиохирургические технологии:

• Гамма-нож использует гамма-лучи кобальта-60
• Системы линейных ускорителей (LINAC) используют рентгеновское излучение высокой энергии; Novalis, TrueBeam или Cyberknife
• В протонной лучевой терапии используются ускоренные протоны

Каждая технология имеет уникальные характеристики, но все они служат для достижения одних и тех же целей:

1.Точно найдите цель (опухоль, поражение)
2. Удерживайте цель неподвижно
3. Точно наведите луч излучения
4. Сформируйте луч излучения на цель
5. Дайте определенную дозу излучения

В чем разница?
Радиохирургия 1-5 фракций	Переносит радиацию в очень высоких дозах несколько раз в сильно сфокусированную область.Преимущество заключается в его быстром спаде, что дает меньшую дозу для нормальных клеток.
RadioTHERAPY 6-33 фракции	Доставляет радиацию в более низких дозах, в течение нескольких дней и на большие территории. Лечит «край» ткани вокруг опухоли.

Линейный ускоритель (LINAC)	Одиночный луч вращается вокруг пациента несколько раз, всегда фокусируясь на опухоли.Пациента удерживают либо с помощью подголовника, либо с помощью лицевой маски.
Гамма-нож	192 луча точно нацелены на опухоль, причем каждый луч исходит из разных точек. Пациент удерживается на подголовнике.

Кто кандидат?

Вы можете пройти радиохирургию, если у вас есть:

• Доброкачественная опухоль: невринома слухового нерва, менингиома, аденома гипофиза, краниофарингиома, гемангиобластома, опухоль гломуса
• Метастатическая опухоль: рак легких, молочной железы, меланома или другой рак, распространившийся на мозг
• Первичная опухоль головного мозга, например злокачественная глиома
• Артериовенозная мальформация (АВМ)
• Кавернома
• Невралгия тройничного нерва

Кто выполняет процедуру?

Бригада радиохирургии состоит из нейрохирурга, онколога-радиолога, медицинского физика, медсестры-онколога, а иногда и дозиметриста и лучевого терапевта.Нейрохирург и онколог-радиолог несут ответственность за назначение радиохирургии, определение правильной цели и дозы облучения, а также за утверждение плана лечения. Медицинский физик и дозиметрист участвуют в планировании лечения и настройке оборудования. Лучевой терапевт помещает пациента в аппарат и наблюдает за лечением под наблюдением врачей и физика. Медсестра управляет лекарствами и всеми побочными эффектами.

Что происходит до лечения?

Консультация
Ваш первый прием — это консультация нейрохирурга или онколога-радиолога.Ваш врач проведет медицинский осмотр и подтвердит ваш диагноз на основе исследований изображений (КТ, МРТ) и отчетов о патологии. Ваш врач обсудит с вами лучший тип лучевой терапии для вашей конкретной опухоли или поражения, объяснит процесс лечения и обсудит потенциальные преимущества и возможные побочные эффекты. Когда вы решите продолжить лечение, вы подпишете формы согласия.

Что происходит дальше, зависит от того, используется ли ваше лечение: маска для лица или оправа для головы.Лицевая маска и визуализация (шаги 1-3) выполняются за 1-2 недели до радиохирургии. Если используется головная рама, все этапы выполняются за один день.

Что происходит во время лечения?

В день обращения приехать в центр и зарегистрироваться у портье. Вы можете привести с собой друга или родственника в компанию. Пожалуйста, попросите кого-нибудь из членов семьи или друга отвезти вас домой после лечения.

В зависимости от размера и местоположения цели будет использоваться маска для лица или оправа для головы, чтобы полностью удерживать голову во время лечения.

Рис. 2. Маска из термопласта адаптируется к контурам вашего лица. Передняя и задняя части сетки прикреплены к U-образному приспособлению, которое прикрепляется к столу для лечения, чтобы удерживать голову в неподвижном состоянии.

Шаг 1. Лицевая маска или крепление к оправе
Стереотаксическая лицевая маска изготавливается по индивидуальному заказу, чтобы точно соответствовать вашему лицу. Он будет использоваться во время визуализации и лечения, чтобы ваша голова оставалась неподвижной. Вы будете лежать, положив голову на сетку, натянутую между U-образным прибором.Затем полоски эластичного пластика накладываются на лоб, под нос и подбородок. Вам будет предложено прикусить небольшой кусок пластика передними зубами. Затем термопластичная сетка погружается в водяную баню, что делает ее очень гибкой. Сетка накладывается на лицо и прилегает (рис. 2). Вы сможете легко дышать. Рукавицы от холода помогают сетке остыть и затвердеть. Создание маски занимает около 30 минут.

Может потребоваться стереотаксическая рамка, прикрепленная к голове с помощью небольших булавок.В этом случае вам сделают внутривенную седацию, чтобы минимизировать дискомфорт. Пока вы сидите, рама временно закрепляется на вашей голове с помощью ремней на липучке. Четыре места для булавок очищаются и вводятся под местной анестезией. Вы можете получить легкое успокаивающее средство, чтобы уменьшить дискомфорт. Вы можете почувствовать некоторое давление, когда штифты затянуты. Установка каркаса головы занимает около 30 минут и переносится хорошо.

Рис. 3. Светоотражающие шарики помещаются на лицевую маску перед компьютерной томографией.Маркеры видны на компьютерной томографии и помогают определить точные координаты опухоли или поражения.

Шаг 2: формирование изображений
Затем вы пройдете сканирование изображений, надев лицевую маску или оправу для головы. Светоотражающие шарики помещаются на лицевую маску и надеваются во время компьютерной томографии (рис. 3). Эти маркеры появляются на снимке и помогают определить точные трехмерные координаты цели в мозгу. Может потребоваться новое сканирование МРТ.

После сканирования вас отведут в отдельную комнату и дадут легкий перекус, пока врачи планируют назначение лучевой терапии на более поздний срок в тот же день.Ваша семья и друзья могут составить вам компанию. Если к вам прикрепили головной каркас, он останется на месте до завершения лечения.

Рис. 4. Компьютер создает трехмерное изображение вашей анатомии. План лечения определяет количество и угол пучков, размер и форму пучков излучения, а также дозу облучения.

Шаг 3. Планирование лечения
Информация о расположении, размере и близости опухоли к критическим структурам собирается с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.Современное компьютерное программное обеспечение использует сканирование для создания трехмерного изображения вашей анатомии и опухоли (рис. 4). Используя программное обеспечение, онколог-радиолог, нейрохирург и физик работают как одна команда, чтобы определить:

• соответствующая цель (цели)
• доза облучения
• Кол-во и угол лечебных балок
• размер и форма лучей точно соответствуют опухоли или мишени

Каждый отдельный луч слишком слаб, чтобы повредить здоровый мозг на пути к цели.Но на пересечении всех лучей доза энергии достаточно сильна, чтобы разрушить опухоль.

Шаг 4: расположите пациента
После того, как радиационный аппарат откалиброван и подготовлен к вашему конкретному плану лечения, вы лягте на стол. Маска накладывается на лицо и прикрепляется к столу. Если у вас есть рама для головы, она крепится к лечебному столу.

Юстировочные лазеры и рентгеновские лучи позиционируют вас правильно. Делается стереоскопический рентген и сравнивается с планом лечения.Любые перекосы исправляются перед лечением.

Рис. 5. Лицевая маска прикреплена к терапевтическому столу и удерживает голову пациента в неподвижном состоянии в поле для лечения. Аппарат LINAC вращается вокруг пациента, направляя лучи излучения на опухоль.

Шаг 5: доставьте излучение
Терапевт выходит из комнаты и управляет аппаратом из диспетчерской. Команда наблюдает за вами через видеомониторы и разговаривает с вами по внутренней связи.Станок и лечебный стол время от времени перемещаются, чтобы направить пучки излучения с одного или нескольких направлений (рис. 5).

Машина большая и издает гудение, когда движется вокруг вашей головы. Его размер и движение поначалу могут показаться пугающими. Он может пройти близко к вашему телу, но не коснется вас. Вам не нужно задерживать дыхание — просто дышите нормально. Лечение может занять 30 минут или дольше, в зависимости от количества и сложности целей.

Что происходит после лечения?

После лечения терапевт снимает маску для лица или подголовник и помогает вам встать со стола для лечения.Если запланировано несколько процедур, маска будет храниться в центре для следующего сеанса. Вы будете возвращаться каждый день в назначенное время, чтобы повторять шаги 4 и 5, пока не будут доставлены все фракции полной дозы. Вам могут прописать лекарства на несколько дней или недель после лечения.

Если у вас была рама головы, штифты и рама удаляются. У вас могут быть выделения из участков булавок и легкая головная боль. Затем вы можете собрать свои вещи и отправиться домой. Следуйте этим инструкциям по уходу за участками контактов:

1. Если у вас есть дискомфорт или болезненность вокруг участков булавок, может помочь Тайленол.
2. Steri-полосы или повязки можно накладывать на места для булавок. Уберите их на следующий день.
3. В первые несколько дней вокруг мест расположения булавок может появиться опухоль. Держите голову приподнятой и приложите к этой области пакет со льдом.
4. Обратитесь к врачу, если у вас температура выше 101 градуса, есть дренаж или признаки инфекции в местах расположения булавок.

Какие риски?

Побочные эффекты излучения различаются в зависимости от типа опухоли, дозы, доставленной в опухоль, количества фракций и количества здоровой ткани в целевой области.Некоторые побочные эффекты носят временный характер, а некоторые могут быть постоянными. Спросите своего врача о конкретных побочных эффектах, которые могут возникнуть у вас. Общие побочные эффекты могут включать:

Набухание (отек)
Радиация вызывает гибель опухолевых клеток. Естественная реакция организма на гибель или повреждение клеток — отек. Отек — это избыточная жидкость или припухлость в тканях мозга. Набухание мозга может вызвать головные боли, слабость, судороги, спутанность сознания или затруднение речи. Это также может ухудшить симптомы, которые были до лечения.Если вы начинаете чувствовать дискомфорт из-за головных болей или каких-либо других симптомов, позвоните своему нейрохирургу или онкологу-радиологу. Стероидные препараты (дексаметазон) могут быть назначены для уменьшения отека мозга и уменьшения жидкости в опухоли. Стероиды всегда следует принимать во время еды, чтобы защитить желудок и предотвратить тошноту. Стероиды также могут влиять на нормальные бактерии во рту и вызывать дрожжевую инфекцию, называемую молочницей, которая проявляется в виде беловатых пятен на языке. Не прекращайте прием стероидов резко. Чтобы избежать синдрома отмены, требуется график постепенного снижения дозы.

Лучевой некроз
В некоторых случаях радиохирургия может вызвать некротический (мертвый) центр опухоли. Лучевой некроз может произойти в любое время, но чаще всего он возникает через 6–12 месяцев после радиохирургии. Эта умирающая ткань может стать токсичной для окружающей нормальной ткани, и может возникнуть отек. Лучевой некроз может быть похож на повторный рост опухоли на МРТ. Специализированные тесты, такие как ПЭТ-сканирование или МР-спектроскопия / перфузия, могут помочь отличить некроз от опухоли.Лечение лучевого некроза может включать:

• Лекарства, уменьшающие воспаление, 5-ЛОКСИН (Boswellia serrata).
• Гипербарическая оксигенотерапия (лечение в кислородной камере) может быть назначена для заживления поврежденных тканей головного мозга.
• Препарат под названием бевацизумаб (Авастин) может быть назначен, если другие методы лечения неэффективны.
• В некоторых случаях для удаления некротической ткани может потребоваться операция.

Какие результаты?

После радиохирургии периодически будут проводиться МРТ-сканирование, чтобы врачи могли искать признаки реакции.Может пройти несколько месяцев, прежде чем станут заметны эффекты от лечения. Некоторые опухоли можно полностью удалить с помощью облучения. Для других опухолей цель — остановить или остановить рост. В некоторых случаях опухоль считается контролируемой, даже если она не сокращается.

Рис. 6. Для медленно растущих опухолей, таких как невриномы слухового нерва, облучение вызывает постепенное уменьшение со временем.

В случае доброкачественных опухолей цель состоит в том, чтобы остановить или контролировать рост опухоли. Около 60% пациентов с акустической невриномой или менингиомой после радиохирургии демонстрируют уменьшение опухоли, в то время как около 30% опухолей остаются прежними (рис.6). Менее 10% этих опухолей продолжают расти.

Рис. 7. Для быстрорастущих опухолей, таких как метастатический рак легких, облучение вызывает быстрое сокращение (3 месяца).

В случае метастатических опухолей цель уменьшения размера опухоли или остановки ее роста достигается у 80-90% пациентов (рис. 7).

Для злокачественных первичных опухолей результаты различаются в зависимости от размера, местоположения и типа опухоли. Поговорите со своим врачом о своем конкретном прогнозе.

Целью АВМ является утолщение стенок сосудов и образование рубцовой ткани, которая перекрывает кровоснабжение.Для полного закрытия АВМ может потребоваться до 3 лет. Результаты связаны с размером и расходом АВМ. Небольшие АВМ (<3 см) успешны в 90% случаев. Для больших АВМ (> 5 см) может потребоваться несколько сеансов радиохирургии с интервалом от 3 до 6 месяцев.

Источники и ссылки

Если у вас есть вопросы, свяжитесь с Mayfield Brain & Spine по телефону 513-221-1100 или 800-325-7787.

Ссылки
Cancer.gov
Irsa.org
Abta.org

Глоссарий

доброкачественные: незлокачественные.
фракционировано: доза облучения доставляется в течение нескольких сеансов.
злокачественные: злокачественные.
метастатический: злокачественная опухоль, которая распространилась из своего первоначального источника.
стереотаксический: — точный метод определения местоположения структур внутри тела с использованием трехмерных координат.
цель: зона наведения радиационных лучей; обычно опухоль, порок развития или участок тела.

---

обновлено: 7.Отзыв (2018)
:> Рональд Варник, доктор медицины, клиника Мэйфилд, Цинциннати, Огайо

Медицинские информационные материалы, сертифицированные Mayfield, написаны и разработаны клиникой Mayfield Clinic. Эта информация не предназначена для замены медицинских рекомендаций вашего поставщика медицинских услуг.

Стереотаксическая хирургия — обзор

Общие соображения в основанной на кадре DBS

В стереотаксической хирургии хирург должен выполнить процесс регистрации, чтобы пространство МРТ соответствовало физическому пространству в реальном времени как можно точнее.Чаще всего это достигается с помощью жесткой фиксации рамы и любого из нескольких доступных сейчас пакетов программного обеспечения для нейронавигации. Предоперационная МРТ может быть получена в день операции с помощью локализатора МРТ, прикрепленного к стереотаксической раме. В качестве альтернативы, объемная компьютерная томография может быть получена в кадре с использованием локализатора компьютерной томографии и объединена с недавней МРТ. Автор отдает предпочтение последнему методу, так как он сокращает время сканирования пациента в день операции, а также время в стереотаксическом кадре.Поскольку многим пациентам с двигательными расстройствами требуется седация в сознании или даже общая анестезия, чтобы получить МРТ высочайшего качества, это сканирование можно проводить в амбулаторных условиях до операции, избегая потенциально длительного воздействия анестетиков на двигательные симптомы или когнитивные функции. что может повлиять на участие в хирургии бодрствования. Хотя объединение КТ и МРТ представляет небольшой возможный источник ошибок в стереотаксическом нацеливании, на практике это обычно не имеет последствий, если автоматическое объединение программного обеспечения тщательно проверяется хирургом.Если используется только МРТ, искажение реперных точек курсового маяка является потенциальным источником ошибки, поскольку магнитные поля неоднородны, с наибольшим потенциальным искажением на периферии поля сканирования. ⁶

Таргетинг осуществляется с помощью комбинации косвенных и прямых методов. Непрямое нацеливание зависит от визуализации передней комиссуры (АК) и задней комиссуры (ПК) и известного отношения этих структур к хирургической цели.Прямое наведение основано на визуализации фактической хирургической мишени для генерации стереотаксических координат. Чтобы наилучшим образом визуализировать спайки, выполняется осевое объемное сканирование T1. Мы используем подготовленную намагничиванием последовательность быстрого градиентного эхо-сигнала (MPRAGE), тип сканирования, предназначенный для минимизации ошибок искажения, ⁷ и выравниваем плоскость среза параллельно внутренней линии. Эта последовательность представляет собой набор трехмерных объемных градиентно-эхо-изображений, охватывающих весь мозг в виде срезов толщиной 1,5 мм с нулевым межсрезовым расстоянием.Также получают сканирование с усилением контраста для использования во избежание сосудистой сети во время планирования траектории.

Эффективно установить цель на основе стандартных координат AC – PC в нейронавигационном программном обеспечении с использованием изображения T1, чтобы спланировать траектории до точной настройки местоположения цели на следующем этапе сканирования прицеливания T2. . Таким образом, траектория через ядро ​​мишени в наклонных плоскостях может быть принята во внимание во время окончательного выбора мишени.Точка входа устанавливается как можно ближе к венечному шву с учетом анатомии борозды пациента, что обеспечивает удобный угол сагиттальной траектории для размещения электродов в субталамическом ядре (STN), внутреннем бледном шаре (GPi) и вентральном промежуточном ядре таламус (Vim). Это местоположение также имеет то преимущество, что дает возможность дважды проверить настройку каркаса во время процедуры, визуально подтверждая, что точка входа на черепе находится в ожидаемом месте относительно шва.Коронковый шов не слишком фронтальный, чтобы вызвать косметические проблемы, но он расположен хорошо рострально от первичной моторной коры (обычно две извилины спереди), что помогает минимизировать болезненность в редких случаях подкоркового кровоизлияния в точке входа. Если сканирование кадра представляет собой компьютерную томографию, определить коронковый шов очень просто. При планировании траектории автор оставляет минимальное расстояние шириной стандартной направляющей трубки (2,1 мм) между траекторией и любым сосудом, четко определенным на изображении, в дополнение к избеганию прохождения через желудочек.Лучше избегать выхода за желудочек во время установки электродов из-за повышенного риска послеоперационной путаницы, потери точности наведения ⁸ , ^9,10 и кровотечения. ¹¹

Для визуализации мишеней базальных ганглиев выполняется объемное осевое сканирование T2, которое может быть получено в виде пластины через целевую область в плоскости, параллельной линии AC – PC. Методы T2-быстрого спинового эха (T2-FSE) и инверсионного восстановления (FSE / IR) наиболее часто используются уже более десяти лет. ¹² Повышенная точность нацеливания в результате прямой визуализации на МРТ, в отличие от исключительно непрямого или атласного нацеливания, сообщалось в нескольких исследованиях (см. Brunenberg et al. ¹³ для обзора ) . Однако все МРТ-сканеры отличаются друг от друга, и оптимизация последовательностей нацеливания опытным нейрорадиологом или МРТ-физиком имеет решающее значение. Выбор соответствующих последовательностей для данного сканера и регулярное регулирование шиммирования сканера МРТ могут минимизировать степень искажения, а использование частого фантомного тестирования может определить наличие каких-либо ошибок.Изображения, полученные на 1,5-Тл сканере, обычно подходят для стереотаксического планирования, но автор предпочитает 3Т-сканы для визуализации цели из-за лучшего разрешения, которое является результатом повышенного отношения сигнал / шум. Хотя увеличение напряженности магнитного поля также увеличивает вероятность искажения изображения, ошибка из-за искажения магнитно-резонансной томографии при 3 Тл, по оценкам, составляет менее 0,3 мм в пределах 10-миллиметровой кубической области, окружающей глубокие цели мозга. ¹⁴ Альтерман и Тальати выступают за использование только аксиального FSE / IR из-за его устойчивости к артефактам магнитной восприимчивости и легкости идентификации переменного тока и ПК на перевернутых изображениях. ¹⁵ Эти авторы используют исключительно косвенный метод для нацеливания на имплантацию DBS, обнаружив, что даже при нацеливании на STN, который плохо визуализируется на FSE / IR, цель может быть локализована с помощью одной или двух траекторий MER в 80% случаев. . ¹⁶

С помощью МРТ со сверхвысоким полем (7 Тл) можно получить еще большую детализацию структуры мишеней мозга (рис. 13.1). Анатомические изображения человеческого мозга, полученные при 7 Тл, демонстрируют превосходное разрешение и контраст изображения, что значительно улучшает анатомические очертания целей DBS, позволяя идентифицировать внутреннюю архитектуру в этих целях. ¹⁷ Например, 7 T-изображения демонстрируют четкую границу, отделяющую STN от черной субстанции, медиальную мозговую пластинку между GPe и GPi, а также прямую визуализацию внутренних ядер таламуса, включая Vim. Duchin et al. охарактеризовал величину геометрического искажения, присутствующего при 7 Тл относительно стандартной клинической визуализации, полученной на сканере 1,5 Тл, у субъектов, проходящих предоперационную оценку для операции DBS. ¹⁸ 7 T-изображения могут быть зарегистрированы вместе с CT-изображениями, как обычно происходит с 1.5Т-сканирование и продемонстрировали минимальные дополнительные искажения в области среднего мозга по сравнению с 1,5Т-изображениями. Эти искажения можно исправить с помощью региональных линейных регистраций, что указывает на возможность использования 7 Т МРТ для нацеливания на DBS. В другом отчете этой группы диффузионная визуализация при 7 Тл использовалась для получения субъектно-специфических разделений базальных ганглиев и таламуса на субтерритории на основе их различных паттернов связи, которые продемонстрировали перекрытие с картами функциональной связи, созданными с помощью функциональной МРТ в состоянии покоя. ¹⁹ Хотя аппараты МРТ 7 Тл не широко доступны, и в настоящее время МРТ-сканер 7 Тл не одобрен для клинического использования FDA, преимущества визуализации сверхвысокого поля могут оказаться неоценимыми для уточнения мишеней DBS в будущем.

Рисунок 13.