| Международное наименование INN:
Rec.INN Однокомпонентные препараты торговые наименования препаратов, содержащих только активное вещество ДИЕНОГЕСТ Многокомпонентые препараты торговые наименования многокомпонентых препаратов, в состав которых входит активное вещество ДИЕНОГЕСТ
Описания препаратов с недействующими рег. уд. или не поставляемые на рынок РФ
|
Обзор КОК 2016: medgyna — LiveJournal
Читать и слушать Марину Борисовну Хамошину — отдельное наслаждение.«Возможность управлять своей «репродуктивной судьбой» с давних пор заботила человечество.При всей безусловности любви к детям, почти ко всем супружеским парам на протяжении человеческой истории рано или поздно приходило желание контролировать рождаемость, особенно когда количество детей приближалось к десяти».
Среди факторов, требующих ограничиения рождаемости, профессор с одной стороны отмечает нищету и голод, с другой — политические цели у сильных мира сего. Так, или иначе, но до появления первых противозачаточных таблеток по настоящему эффективного метода контрацепции просто не существовало.
Прошло почти 55 лет. Эффективных и безопасных контрацептивов появилось великое множество. Есть на любой вкус и кошелек. Хочешь противозачаточные таблетки по 100 руб в месяц — пожалуйста! Вот тебе Оралкон — индийский дженерик Микрогинона 1973-го года рождения. Переносится прекрасно, эффективность высокая, небольшой андрогенный эффект левоноргестрела, конечно, есть. Может пара прыщей вылезет, зато либидо не угаснет.
Полезла на РЛС за картинкой и обнаружила просто целое море дженериков. Поэтому вместо рассуждений о судьбах человечества, напишу сверхновый обзор КОК на отечественном рынке 2016 г.
Все прекрасно понимают, что КОК содержат разные дозировки гормонов. Раньше они были чудовищными, потом просто высокими. К концу 60-х гг ХХ века появились препараты, содержавшие 35-50 мкг ЭЭ — это было много, но приемлемо. Довольно быстро, к 1973 году, удалось снизить дозировку до 30 мкг — такие КОКи стали называть низкодозированными. Сегодня на нашем рынке полно препаратов, содержащих 20 мкг ЭЭ. Это довольно просто, но недостаточно для понимания. Потому что в состав КОК, помимо эстрогенного, входит гестагенный компонент. Именно гестаген обеспечивает различные «вкусняшки» и дополнительные неконтрацептивные эффекты..
Выглядит это примерно так:
С диеногеста и начнем.
ЭЭ+диеногест
ДНГ — диеногест-содержащий «Жанин» замечательно применяется для контрацепции у женщин с эндометриозом и тазовыми болями, входит в 1-ю линию терапии при эндометриозе в рекомендациях большинства ассоциаций. Несмотря на довольно капризный характер (Жанин «любит» очень точный прием, на опоздания может реагировать мазней), на нашем рынке уже целых 4 дженерика:
«Жанин» — 30 мкг ЭЭ+2 мг ДНГ в режиме 21+7
Дженерики: Силует, Бонадэ, Диециклен, Женеттен
ЭЭ+дроспиренон
Несмотря на то, что ДРСП (дроспиренон) содержащие КОК почти 10 лет подвергались всяческим нападкам в желтой прессе в связи с якобы высоким риском тромбозов, отличная переносимость, неконтрацептивные эффекты и приличный профиль безопасности породили целую кучу дженерических препаратов. «Ярина Плюс» и «Джес Плюс», фортифицированные фолатами, все еще защищены от копирования 10-летним правом производителя оригинального препарата, поэтому «плюсы» на нашем рынке пока только в оригинале.
«Ярина» — 30 мкг ЭЭ+3 мг ДРСП в режиме 21+7
Дженерики: Мидиана, Видора, Модэлль ПРО
«Джес» — 20 мкг ЭЭ+3 мг ДРСП в режиме 24+4
Дженерики: Димиа, Модэлль ТРЕНД
Незарегистрированная в РФ* комбинация «Yasminellе» 20 мкг ЭЭ+3 мг ДРСП в режиме 21+7
Дженерики: Видора микро, Даилла, Симициа
*Честно говоря, не совсем понимаю, как это произошло. Как фармкомитет дал разрешение копиям оригинального препарата, который в нашей стране никогда не регистрировали
ЭЭ+гестоден
Гестоден входит в состав ОК с 80-х гг ХХ века и оносится к гестагенам 3-го поколения. Метаболически нейтрален до такой степени, что рекомендован для женщин с повышенным ИМТ. Нет антиандрогенного и глюкокортикоидного эффекта, есть очень легкое минералокортикоидное действие. При этом надежный прогестин, отлично контролирующий эндометрий в очень маленькой дозировке. Долгое время Логест был самым микронизированным КОК, потом на смену ему пришел Мирелль.
«Фемоден» — 30 мкг ЭЭ+ 75 мкг гестоден в режиме 21+7
Дженерики: Линдинет-30
«Логест» — 20 мкг ЭЭ+ 75 мкг гестоден в режиме 21+7
Дженерики: Линдинет-20, Гестарелла
«Мирелль» — 15 мкг ЭЭ+ 60 мкг гестоден в режиме 21+7
*Удивлена его присутствием в РЛС, до сих пор была уверена, что в нашей стране Мирелль никогда не регистрировали
ЭЭ+ЦПА
Ципротерона ацетат — мощнейший антиандрогенный эффект. До сих пор считается «золотым стандартом». Остальные КОК, претендующие на антиандрогенные свойства, сравнивают именно с ЦПА.
Оказалось, что такое мощное антиандрогенное, а тем более, глюкокортикоидное действие нужно далеко не всегда, поэтому Диане-35 перешел в разряд КОК с лечебно-контрацептивным действием с доминирующим лечебным.
«Диане-35» — 35 мкг ЭЭ + 2 мг ЦПА в режиме 21+7
Дженерики: Эрика-35, Хлое
ЭЭ+дезогестрел
ДЗГЛ — дезогестрел-содержащие КОК, страстно любимые проф.Геворкян: дезогестрел метаболически нейтрален, препараты хорошо переносятся и уже очень давно доказали свою надежность и безопасность. Я спорить не буду, если захочет, пусть спорит Альфред Мюк (профессор, доктор медицины, доктор естественных наук, руководитель отделения эндокринологии и менопаузы гинекологической клиники Тюбингенского университета в Германии). Он, к примеру, считает и показывает в эксперименте, что дезогестрел имеет и глюкокортикоидную и андрогенную активность. К слову, это не делает препараты хуже — они вполне замечательны. Компания «Organon» канула в лету, поэтому у нас сложилась парадоксальная ситуация — Регулон и Новинет известны больше, чем оригинальные Марвелон и Мерсилон. Конечно, это заслуга компании «Гедеон Рихтер», которая в принципе делает очень достойные препараты, в т.ч. контрацептивные.
«Марвелон» — 30 мкг ЭЭ+ 150 мкг ДЗГЛ в режиме 21+7
Дженерики: Регулон
«Мерсилон» — 20 мкг ЭЭ+ 150 мкг ДЗГЛ в режиме 21+7
Дженерики: Новинет
В этом разделе три препарата, которые пока никто не хочет копировать.
«Силест» — 35 мкг ЭЭ + 250 мкг норгестимат в режиме 21+7
Janssen-Cilag (Бельгия) — серьезный брэнд, который давным давно сделал не самый удачный КОК. За мою долгую практику у меня было всего две пациентки, которым я рекомендовала Силест и он отлично подошел. Другие препараты не обеспечивали хороший контроль цикла. Второй нишей для Силеста могут быть кровотечения на фоне применения контрацептивного пластыря Евра, если принято решение проводить гормональный гемостаз.
«Демулен»- 35 мкг ЭЭ + 1 мг этинодиол в режиме 21+7
Это моя сегодняшняя находка. Препарат для меня — полная загадка. То ли SEARLE, США, то ли Великобритания. Если верить АВС, препарат снят с регистрации в сентябре 2004 г. Тогда мне не знать его простительно, в 2004 я еще плевалась в оранжевый телевизор в Харькове.«Белара» — 30 мкг ЭЭ+ 2 мг ХМА в режиме 21+7
Препарат со сложной судьбой. Когда-то давным давно Белару выпустил «Грюненталь ГмбХ» (Германия), но что-то у них там не заладилось. ХМА — хлормадинона ацетат относится к гестагенам самого первого поколения, синтезированных в 1960-70 гг ХХ века. Ничего особо ценного комбинация не представляла и оказалась где-то на задворках. Однако, в начале нынешнего века заботливые руки Венгров из «Гедеон Рихтер» за бесценок выкупили права и подарили препарату вторую жизнь. Белару пиарят во все щели. Несколько лет носились с уникальным антиандрогенным эффектом (см картинку выше — максимум 20% от ЦПА), изучили необычайно благотворное и стимулирующе действие на либидо, нашли антидепрессивные эффекты. Пересказывать всю эту ересь не буду, препарат как препарат. Нишу для него найдут.
Непревзойденные
КОК, которые вместо ЭЭ содержат эстроген, идентичный эндогенному, или «натуральный» эстроген. На нашем рынке это два препарата:
«Клайра» — сложная 4-х фазная комбинация ЭВ (эстрадиола валерат) + ДНГ в режиме 26+2
«Зоэли» — 1,55 мг ЭГ (эстрадиола гемигидрат) + 2,5 мг номегэстрола ацетат в режиме 24+4
Оба препарата пока защищены 10-летним авторнским правом, других на рынке пока нет.
Я как-то бесконечно рассказывала зачем это было нужно, но, как оказалось, не в ЖЖ. Нашла свою маленькую статью на Эврике, но там увы слетели иллюстрации. Если именно этот аспект кому-то любопытен, напишу
При всем многообразии мира оральных контрацептивов, на нашем рынке есть отличные комбинированные (эстроген-гестагенные) контрацептивы, которые не нужно пить каждый день. Более того, их вообще не нужно пить.
Контрацептивный пластырь «Евра» — 1 пластырь в неделю 20 мкг ЭЭ + 150 мкг норэлгестромина в сутки в режиме 21+7
Трансдермальная контрацептивная система от Janssen-Cilag (Бельгия) — удобно и просто, переносится неплохо. Схема предельно проста — раз в неделю клеим новый пластырь, 3 недели ходим с пластырями, неделю — без. Можно всячески мыться. Самая частая жалоба — вокруг пластыря за неделю скапливаются комочки грязи. Пластыри очень любят стюардессы.
Контрацептивное кольцо «НоваРинг» — 1 кольцо на 3 недели 15 мкг ЭЭ + 120 мкг этоногестрела в сутки в режиме 21+7
Этот замечательный препарат выводил на рынок еще «Organon», теперь кажется это препарат «Merck». Если бы я выбирала контрацептив для себя, кольцо не имело бы конкурентов. К сожалению, не всем женщинам нравится идея носить что-то во влагалище
Очень страрые ЛНГ (левоноргестрелсодержащие) КОК
Это дедушки-бабушки современных КОК, которые до сих пор продаются и, что более удивительно, до сих пор покупаются пациентками. Самые заслуженные — высокодозные. Каждая таблетка содержит 50 мкг ЭЭ. Когда-то и это было прорывом.
«Овидон» — 50 мкг ЭЭ+ 250 мкг ЛНГ в режиме 21+7
«Нон-Овлон» — 50 мкг ЭЭ+ 1 мг норэтистерона ацетата в режиме 21+7
Для того, чтобы снизить суммарную гормональную нагрузку, на рынок выпустили первый двухфазный препарат:
«Антеовин». Половина таблеток содержала комбинацию 50 мкг ЭЭ + 50 мкг ЛНГ, в вторая половина 50 мкг ЭЭ + 125 мкг ЛНГ
Оказалось, что снижение дозы ЛНГ это неплохо, но к перненосимости препарата и снижению частоты и выраженности побочных эффектов не добавляет почти ничего. Надо было радикально снижать дозу эстрогена. И это вполне удалось к 1973 году.
«Микрогинон» — 30 мкг ЭЭ+ 150 мкг ЛНГ в режиме 21+7
Дженерики: Ригевидон, Оралкон
Прошло еще совсем немного времени, и на рынок вышел первый микронизированный КОК, содержащий 20 мкг ЭЭ
«Минизистон» — 20 мкг ЭЭ+ 100 мкг ЛНГ в режиме 21+7
Казалось бы, ЛНГ-содержащие препараты ушли в историю, но нет. Они по-прежнему надежны и безопасны. Каждый новый препарат на доклинических испытаниях по влиянию на гемостаз и метаболизм сравнивают именно с ними.
Трехфазные комбинации:
Трехфазные препараты оказались практически тупиковой ветвью. Основной целью создания этих препаратов было снижение суммарной гормональной нагрузки. Это удалось, но контроль цикла чуть хуже, показатель контрацептивных неудач — чуть выше.
«Триквилар» — 30 мкгЭЭ + 50 мкг ЛНГ х 40 мкгЭЭ + 75 мкг ЛНГ х 30 мкгЭЭ + 125 мкг ЛНГ
Дженерики: Три-регол, Тригестрел
Есть современный 3-х фазный препарат, который выпустил «Organon», содержащий дезогестрел. Выводили на рынок его под девизом «для лечения акне». Идея эта, помнится, провалилась. Дезогестрел, имеющий остаточную андрогенную активность, все-таки не лучший выбор для лечения акне. По-крайней мере, не препарат первого выбора уж точно.
«Три-мерси» — 35 мкгЭЭ+50 мкг ДЗГЛ х 30 мкгЭЭ+100 мкг ДЗГЛ х 30 мкгЭЭ+150 мкг ДЗГЛ
Для тех, кто одолел многабуков, маленький бонус в виде волшебного вопроса из он-лайн консультаций)) Орфография и пунктуация, как водится, сохранены.
«Здравствуйте.3 дня назад сделали выскабливанием из-за ЗБ.врачь назначил ОК в течении 6 месяцев.у меня варикозное расширение вен (очень много венозных сеточк на ногах)Все инструкции гласят,что при варикозе ОК противопоказаны т.к. вызывают образование тромба. Врачь сказал,что мой варикоз не является причиной отказа от ОК(на ноги не смотрел).подскажите,что мне делать.можно ли предахроняться презервативами или обязательно принимать ОК?»
Оральные контрацептивы: Что нужно знать первостольнику
Со времени своего появления в 1960-х годах средства гормональной контрацепции были назначены многим миллионам женщин, стали одними из самых продаваемых в мире препаратов и, можно сказать, повлияли на устройство общества в целом, существенно расширив возможности планирования семьи.
Многие российские женщины до сих пор с недоверием относятся к оральным контрацептивам. Тем не менее при правильном подборе и применении эти препараты не только обеспечивают контрацепцию с надежностью, близкой к 100%, но и благотворно влияют на многие аспекты женского здоровья.
Механизм действия и состав
Подавляющее большинство современных противозачаточных таблеток относится к комбинированным оральным контрацептивам (КОК). Они названы так, поскольку содержат комбинацию эстрогенов и прогестинов – гормонов разных фаз менструального цикла. При совместном приме они действуют на сложную систему обратных связей между гипоталамусом и гипофизом. В результате снижается выработка фолликулостимулирующего гормона, подавляется резкое высвобождение лютеинизирующего гормона в середине цикла, служащее сигналом к овуляции. Яйцеклетка не покидает фолликул и, соответственно, не может быть оплодотворена.
Помимо предотвращения овуляции комбинация эстрогена с прогестином дополнительно затрудняет наступление беременности, изменяя свойства эндометрия и повышая вязкость шеечной слизи – это препятствует проникновению и продвижению сперматозоидов в матке.
Роль эстрогена в современных КОК чаще всего выполняет этинилэстрадиол, в некоторые новые ЛС входит эстрадиола валерат или гемигидрат. «Классическим» прогестином является левоноргестрел. В составе наиболее современных препаратов — прогестины 4-го поколения, такие как дроспиренон, диеногест и номегестрола ацетат. Они более селективны в отношении рецепторов к прогестерону, некоторые из них проявляют антиандрогенную и антиминералокортикоидную активность, что дополнительно улучшает самочувствие женщины.
Режимы приема
Классическая схема применения КОК включает 21 день приема активных таблеток с последующим 7-дневным назначением плацебо в конце цикла (безгормональный период). Плацебо используют для того, чтобы не прерывать привычный ежедневный прием таблеток и не пропустить начало нового цикла контрацепции. В последнее время стали появляться модификации этой схемы.
При режиме продленного дозирования безгормональный период уменьшается до 2–4 дней или отсутствует вовсе (так называемый непрерывный режим). Подобная схема обеспечивает повышенную эффективность контрацепции, более короткие и легкие менструации, низкую частоту таких менструальных симптомов, как вздутие, дисменорея и головная боль.
Режим продленного цикла отличается отложенным безгормональным периодом. Как правило, активные таблетки используют 84 дня подряд, затем следует неделя приема плацебо. При таком дозировании количество менструаций снижается примерно с 13 до 4 в год, что гораздо более удобно в практическом отношении и позволяет репродуктивной системе и всему организму «отдохнуть» от частых циклов.
Моно- и мультифазные препараты
По составу КОК бывают монофазными и мультифазными (2-, 3- и 4-фазными). В монофазных препаратах активные таблетки содержат фиксированные комбинации эстрогена и прогестина. Преимуществами таких лекарственных средств являются простота и удобство приема, а также более низкая стоимость.
Мультифазные препараты содержат более чем 2 (активные + плацебо) вида таблеток. В зависимости от дней цикла концентрация гормонов в них меняется. Подобное усложнение схемы приема позволяет сделать течение менструального цикла более физиологичным, а также снизить общую дозу принимаемых активных веществ. Таблетки с разным содержанием гормонов производители маркируют в упаковках оболочками разных цветов, соответствующих определенным дням цикла.
Не только контрацепция
Помимо своего основного противозачаточного действия КОК обладают дополнительными полезными эффектами.
• Выравнивание нерегулярного менструального цикла
• Менее продолжительные, обильные и болезненные месячные
• Уменьшение боли и кровотечений, связанных с эндометриозом и миомой
• Положительное влияние на симптомы акне
• Возможное снижение риска рака матки
• Возможное снижение риска воспалительных процессов в малом тазу
• Профилактика быстрого снижения плотности костной ткани сразу после менопаузы
КОК в целом хорошо переносятся, однако у них есть значимый побочный эффект: они в небольшой степени повышают риск развития инфаркта, инсульта и тромбоэмболий. У здоровых женщин вероятность подобных осложнений крайне низка, однако при наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и курении она повышается.
Кроме того, КОК вступают в лекарственные взаимодействия с множеством препаратов, и если есть необходимость их совместного приема с каким-либо другим лекарством, нужно обязательно проконсультироваться с врачом.
Олег Лищук
Гормональные контрацептивы:
— один из наиболее эффективных методов контрацепции
— существенно отличаются по составу, дозам и побочным эффектам, но сопоставимы по эффективности
— оказывают дополнительное благоприятное действие
— значительно отличаются по побочным эффектам от гормональной заместительной терапии
— в большинстве случаев отлично переносятся
|
Таблица. Примеры современных КОК с разными составами и режимами дозирования |
||||
|
Торговая марка |
Эстроген |
Прогестин |
Режим |
Клиническая оценка |
| Клайра | 1–3 мг ЭВ | 2–3 мг ДНГ |
• дни 1–2: ЭВ 3 мг • дни 3–7: ЭВ 2 мг/ДНГ 2 мг • дни 8–24: ЭВ 2 мг/ДНГ 3 мг • дни 25–26: ЭВ 1 мг • дни 27–28: плацебо |
• Продленное дозирование • Эффективное лечение обильных менструальных кровотечений • Инструкции в случае пропуска таблеток более сложны |
|
Джес —————- Димиа |
20 мкг ЭЭ | 3 мг ДРСП |
• 24 дня ЭЭ/ДРСП • 4 дня плацебо |
• Продленное дозирование • Доказан положительный эффект ДРСП при симптомах акне и синдроме поликтистозных яичников (СПКЯ) |
| Джес плюс | 20 мкг ЭЭ | 3 мг ДРСП |
• 24 дня ЭЭ/ДРСП/ левомефолат • 4 дня левомефолат |
• Продленное дозирование • Доказан положительный эффект ДРСП при симптомах акне и СПКЯ • Содержит фолиевую кислоту |
|
Ярина _________ Мидиана |
30 мкг ЭЭ | 3 мг ДРСП |
• 24 дня ЭЭ/ДРСП • 4 дня плацебо |
• Продленное дозирование • Доказан положительный эффект ДРСП при симптомах акне и СПКЯ |
| Ярина плюс | 30 мкг ЭЭ | 3 мг ДРСП |
• 24 дня ЭЭ/ДРСП/ левомефолат • 4 дня левомефолат |
• Продленное дозирование • Доказан положительный эффект ДРСП при симптомах акне и СПКЯ • Содержит фолиевую кислоту |
| Зоэли | 1,55 мг ЭГ | 2,5 мг НМГА |
• 24 дня ЭГ/НМГА • 4 дня плацебо |
• Продленное дозирование • Натуральный эстроген • Высокая надежность контрацепции при пропуске таблетки из-за длительного полувыведения |
| ЭЭ – этинилэстрадиол, ЛНГ – левоноргестрел, ЭВ – эстрадиола валерат, ДНГ – диеногест, ДРСП – дроспиренон, ЭГ – эстрадиола гемигидрат, НМГА – номегестрола ацетат. | ||||
гормональная терапия с позиций патогенеза uMEDp
В статье представлены современные данные о гормональной терапии эндометриоза. Приведено патогенетическое обоснование использования комбинированных оральных контрацептивов, гестагенов, ингибиторов ароматазы, агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов при лечении эндометриоза с целью коррекции данной патологии.
По мнению отечественных и зарубежных авторов, наружный генитальный эндометриоз относится к наиболее распространенным гинекологическим заболеваниям. Оценить его истинную частоту невозможно, поскольку вопросы нехирургической верификации диагноза остаются открытыми [1], а клиническая значимость неинвазивных маркеров, например Са-125, согласно данным Кохрановского исследования, до конца не установлена [2]. Кроме того, не изучены полностью этиология и патогенез заболевания [3]. Между тем очевидно, что эндометриоз развивается в условиях повышенной способности эктопических клеток к выживанию и неспособности тканей, подвергшихся инвазии, обеспечить уничтожение этих клеток [4].
Единственным радикальным способом лечения эндометриоза можно считать удаление не только эндометриоидных гетеротопий, но и самого эндометрия как потенциального источника рецидивов. Не случайно эндометриоз является третьей по распространенности причиной гистерэктомии [5]. Все остальные методы лечения – оперативные и консервативные – обеспечивают временный эффект и требуют индивидуального подхода [4].
Основной целью органосохраняющего хирургического лечения эндометриоза является как удаление (механическое или с помощью лазера, ультразвука, крио- и электровоздействия и др.) морфологического субстрата эндометриоза, так и восстановление фертильности (при нарушении репродуктивной функции, вызванном гетеротопическим разрастанием эндометриоидной ткани на яичниках, брюшине, органах малого таза, крестцово-маточных связках). Лапароскопический метод с использованием современных технологий (лазерных, электрических и ультразвуковых) позволяет проводить полное иссечение всех очагов эндометриоза [6].
При полном удалении эндометриоидных гетеротопий (в частности, эндометриоидной кисты яичника, очагов на брюшине малого таза, крестцово-маточных связках) можно ограничиться хирургическим лечением [1]. Хирургическое лечение пациенток репродуктивного возраста с эндометриозом необходимо проводить с максимальным сохранением овариального резерва [7].
Несмотря на то что целесообразность подготовки больных эндометриозом к оперативному лечению подвергается сомнению рядом авторов [8], общепризнанным считается современный подход, состоящий из двух этапов – хирургического и медикаментозного.
Согласно российским клиническим рекомендациям, для лечения эндометриоза используются в основном гестагены, комбинированные оральные контрацептивы (КОК), антигонадотропины, ингибиторы ароматазы и агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов (аГнРГ) [9].
Универсального метода лечения эндометриоза не существует. Согласно данным Королевской коллегии акушеров и гинекологов (Royal College of Obstetricians and Gynecologist) (2006) и Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology) (2008), исследованные гормональные препараты (КОК, гестагены, даназол, гестринон, медроксипрогестерона ацетат и аГнРГ) одинаково эффективно подавляют овариальную функцию, уменьшая выраженность симптомов эндометриоза (уровень доказательности А) [10]. Таким образом, выбор препарата зависит от возраста пациентки, ее репродуктивных планов, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии, наличия противопоказаний.
КОК являются препаратом выбора у пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в контрацепции. При использовании КОК запускается каскад процессов. В гипоталамусе блокируется выработка ГнРГ. В гипофизе не происходит секреция фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в циклическом режиме. В яичниках подавляется овуляция. В эндометрии наблюдается децидуализация стромы, эндометриоидные гетеротопии подвергаются атрофии [7].
Целесообразность приема КОК при эндометриозе доказана результатами ряда исследований, продемонстрировавшими эффективность КОК при лечении дисменореи по сравнению с плацебо. Однако существует мнение о потенцирующем влиянии КОК на прогрессирование и рецидивирование заболевания.
C. Chapron и соавт. оценивали случаи хирургического подтверждения эндометриоза и временные характеристики приема КОК у 566 пациенток с глубокой инфильтрирующей формой эндометриоза. Авторы сделали вывод, что прием КОК не повышает риск развития эндометриоза. Однако применение КОК пациентками в анамнезе при тяжелой форме первичной дисменореи ассоциировано с хирургически подтвержденным диагнозом эндометриоза, особенно его глубокой инфильтрирующей формы [11].
Согласно данным P. Vercellini и соавт., применение КОК приводит лишь к отсрочке хирургического лечения вследствие подавления болевого синдрома при уже существующем, но не диагностированном эндометриозе [12].
Обоснованным является не циклический, а пролонгированный прием КОК [13]. При длительном непрерывном использовании КОК возможны прорывные кровотечения. Обратите внимание: КОК противопоказаны курящим пациенткам старше 35 лет из-за увеличения риска развития тромбоэмболических осложнений. При выборе КОК для лечения эндометриоза следует учитывать ряд факторов, в том числе особенности гестагенного компонента.
Кроме того, возможно проведение монотерапии гестагенами [9]. Однако надо отметить, что при монотерапии гестагенами возможны побочные эффекты: напряжение молочных желез, прибавка массы тела, возникновение отеков, появление ациклических кровяных выделений [9].
В настоящее время в России для лечения эндометриоза разрешены диеногест в непрерывном режиме 2 мг/сут и дидрогестерон 10–60 мг/сут. Механизм действия гестагенов при эндометриозе аналогичен таковому КОК. Кроме того, гестагены активируют фермент 17-бета-гидростероид-дегидрогеназу, преобразующий эстрадиол в слабый эстрон, что меняет соотношение половых гормонов в сторону снижения эстрогенного влияния на локальном уровне [9].
На сегодняшний день применение антигонадотропинов при эндометриозе ограничено высокой частотой побочных эффектов (гепатотоксического, андрогенного, анаболического, гипоэстрогенного) [9].
В последнее время обращает на себя внимание факт экспрессии эпителиальными и стромальными клетками эндометрия при эндометриозе фермента ароматазы цитохрома Р450 [14]. У здоровых женщин этот фермент в эндометрии не выявляется. По данным Л.В. Адамян и соавт., фермент обнаруживается в большинстве эпителиальных и части стромальных клеток эутопического и эктопического эндометрия при эндометриозе, в том числе ретроцервикальном [4].
Проводятся исследования ингибиторов ароматаз. Имеются определенные сложности, связанные с их использованием у молодых женщин. Дело в том, что перед применением ингибиторов ароматаз должна быть выключена функция яичников, а при длительной терапии это приводит к потере костной массы. Обоснованной считается комбинация ингибиторов ароматаз с КОК, гестагенами. Однако это значительно удорожает стоимость лечения [9].
С начала 1980-х гг. для лечения эндометриоза используются аГнРГ [15]. По заключению Международного консенсуса по лечению эндометриоза в Зальцбурге (2005), основанному на данных рандомизированных исследований, аГнРГ – более эффективно подавляют эндометриоидные очаги по сравнению с гестагенами и оральными контрацептивами [16].
Механизм действия аГнРГ связан с восстановлением нарушенных взаимосвязей в гипоталамо-гипофизарной системе у больных миомой и эндометриозом. В результате продолжительного воздействия аГнРГ на гипофиз происходят десенситизация клеток гипофиза и быстрое снижение интенсивности секреции и биосинтеза гонадотропинов [17]. Угнетение стероидогенеза, вызываемое аГнРГ, индуцирует атрофию как самого эндометрия, так и эктопических эндометриальных желез и стромы. Этот феномен называют медикаментозной кастрацией. Блокада обратима, и после отмены аГнРГ у женщин репродуктивного возраста полностью восстанавливается чувствительность аденогипофиза к гипоталамической стимуляции [18, 19].
Бусерелин-лонг ФС (ЗАО «Ф-Синтез», Россия) – аГнРГ, рекомендованный при всех видах пролиферативных процессов матки. При внутримышечном введении один раз в 28 дней в дозе 3,75 мг препарат обеспечивает стойкий терапевтический эффект. Возможно эндоназальное использование препарата Бусерелин ФСинтез (ЗАО «Ф-Синтез», Россия) 300 мкг три-четыре раза в сутки. Рекомендованная длительность лечения – до шести месяцев. Пролонгированные формы более удобны для обеспечения длительного поступления препарата [20].
Активное вещество препарата Бусерелин-лонг ФС заключено в микросферы размером от 30 до 150 мкм с разным временем рассасывания. Основу микросфер составляет биорастворимый сополимер DL молочной и гликолевой кислот. Микросферы в виде водной суспензии вводятся глубоко внутримышечно. После инъекции пролонгированной формы препарата начинается постепенное высвобождение аГнРГ с поверхности микросфер, что сначала – в течение первых суток – приводит к стимуляции синтеза гонадотропинов, а затем к десенситизации гипофиза и блокаде гипофизарно-гонадной оси. Впоследствии микросферы, подвергаясь биодеградации в тканях, медленно высвобождают содержащийся в них аГнРГ, длительно (до 28 дней) поддерживая необходимую для десенситизации гипофиза концентрацию препарата в крови. Сам сополимер метаболизируется в организме до мономеров молочной и гликолевой кислот.
Бусерелин-лонг ФС рекомендован для лечения эндометриоза: при распространенных формах, эндометриозе и бесплодии, наличии клинической симптоматики, аденомиозе в сочетании с миомой матки, гиперпластических процессах эндометрия, отказе пациенток от операции и т.д. Длительность терапии – шесть месяцев (Бусерелин-лонг ФС 3,75 мг внутримышечно один раз в 28 дней или Бусерелин ФСинтез 900 мкг/сут интраназально, возможно увеличение дозы до 1200 мкг/сут). В репродуктивном возрасте нормальный менструальный цикл восстанавливается спустя два-три месяца после отмены препарата [21].
При комбинированной терапии эндометриоза лечение осуществляется в течение трех месяцев (Бусерелин-лонг ФС 3,75 мг внутримышечно один раз в 28 дней или Бусерелин ФСинтез 900 мкг/сут интраназально, возможно увеличение дозы до 1200 мкг/сут). На втором этапе проводится хирургическое лечение. Дальнейшая терапия агонистом продолжается в течение трех циклов (в прежнем режиме). Возможно выполнение хирургического лечения на первом этапе с дальнейшей шестимесячной послеоперационной терапией [22].
Предоперационная подготовка Бусерелином снижает интенсивность симптомов заболевания, нормализует гематологические показатели, уменьшает эндометриоидные очаги, облегчает проведение оперативного вмешательства и способствует благоприятному течению послеоперационного периода [23].
Состояние медикаментозной псевдоменопаузы в сочетании с активизацией апоптоза и блокированием ряда ростовых факторов в гетеротропных имплантатах при эндометриозе способствует устранению болевого синдрома и уменьшению распространенности эндометриоидных поражений примерно у 75–92% больных [19].
Необходимость гормонального лечения при эндометриозе яичников в пред- и послеоперационном периодах обусловлена высоким процентом рецидива заболевания даже после радикальной операции [15]. По мнению ряда авторов, если нет метода, обеспечивающего точную оценку радикальности хирургического удаления эндометриоидного образования во время операции, отсутствие рецидива не может быть гарантировано, равно как и при использовании только медикаментозной терапии. К тому же не следует забывать о роли системных нарушений (изменения иммунитета, генетическая предрасположенность) в патогенезе эндометриоза. При рассмотрении эндометриоза как доброкачественной опухоли все случаи рецидивирования надо расценивать либо как ранее не диагностированный эндометриоз яичников, либо как неполное удаление эндометриоидной ткани из яичника.
Появление в клинической практике аГнРГ позволило сохранить репродуктивную функцию у больных, отказаться от выполнения радикальных операций, улучшить результаты консервативной терапии.
Несмотря на перечисленные преимущества, широкое применение аГнРГ ограничено развитием эстрогендефицитных симптомов и не может продолжаться более шести месяцев. Сроки лечения ограничены также из-за выраженности побочных эффектов, в частности снижения минеральной плотности костной ткани. С целью уменьшения тяжести побочных эффектов при приеме аГнРГ рекомендуют заместительную гормональную терапию (add-back-терапия). Обоснованием тому служит гипотеза пороговой концентрации эстрогенов, согласно которой концентрация эстрогенов в пределах определенного диапазона может частично предотвращать снижение минеральной плотности костной ткани при длительном лечении аГнРГ и в то же время не оказывать стимулирующего воздействия на рост эндометриоидных имплантатов. Add-back-терапию рекомендуется проводить вместе с курсом лечения аГнРГ не менее шести месяцев [24].
С учетом многочисленных данных о рецидивировании эндометриоза по окончании гормональной терапии, невозможности длительного использования аГнРГ оправданным считается использование аГнРГ в течение шести месяцев с последующей длительной терапией диеногестом. Уменьшение интенсивности тазовых болей при данном курсе сопоставимо с 12-месячным применением аГнРГ. Кроме того, данный режим снижает вероятность ациклических кровяных выделений, обеспечивая хороший контроль менструального цикла и делая комбинацию диеногеста и аГнРГ многообещающей в терапии эндометриоза [25].
По окончании терапии аГнРГ можно назначать КОК (с учетом показаний и противопоказаний). Предпочтение следует отдавать КОК, содержащим диеногест.
Гормональная терапия эндометриоза многообразна и сложна, требует индивидуального подхода с учетом возраста, гинекологической и экстрагенитальной патологии. Особая роль принадлежит медикаментозной терапии. Уточнение патогенетических аспектов развития заболевания позволяет применять новые группы препаратов и внедрять новые комбинации лекарственных средств. Дальнейшее изучение этиологических и патогенетических особенностей эндометриоза позволит разработать новые консервативные методы его лечения [26].
Почему от противозачаточных снижается либидо? И как помочь; проснутся; своему желанию,если прием таблеток обязателен
Прочтите внимательно, это ВАЖНО!
Комбинированные оральные контарцептивы (КОК) — современный и удобный способ предохранения от нежелательной беременности. Однако мало кто знает, что либидо после КОК в большинстве случаев меняется не в лучшую сторону. Часто пациенты, принимающие оральные контрацептивы, жалуются на критическое снижение полового влечения. Так ли это на самом деле и как связаны между собой либидо и КОК, разбираемся ниже.
Принцип действия комбинированных оральных контрацептивов
Предохранение от нежелательной беременности всегда было задачей номер один для женщин всех времен. Использовались для этой цели банальные презервативы, затем вагинальные свечи, гели и кремы. И вот, наконец, в конце 20 века фармакология предложила современным женщинам препараты, которые почти на 100% защищают от незапланированного зачатия.
Принцип действия таких ОК базируется на гормонах, входящих в состав контрацептива. То есть благодаря таблеткам гормональный фон женщины меняется, в результате чего и не наступает природное зачатие. В целом все КОК влияют на организм женщины за счет двух гормонов:
- Эстроген, который активно подавляет выработку гормона тестостерона в организме представительницы прекрасной половины человечества. А, как известно, тестостерон отвечает за чувствительность всех эрогенных зон, функцию половых желез и выработку природной смазки влагалища.
- Гестаген, который подавляет процесс овуляции и значительно уменьшает слой эндометрия в матке. В результате яйцеклетка не может полноценно созреть и оплодотвориться.
Важно: по результатам длительных исследований современные фармакологи пришли к выводу, что современные КОК значительно влияют на либидо женщины. Поэтому сегодня основная задача для ученых — создать контрацептивы не влияющие на либидо. Они должны в меньшей степени подавлять выработку тестостерона, за счет чего сила полового влечения останется прежней.
Современные контрацептивы, не влияющие на либидо
Если читателя интересует, какие контрацептивы не снижают либидо, то стоит обратить свое внимание на препараты нового поколения, которые минимально воздействуют на уровень тестостерона. В частности такой эффект достигается за счет активных антиандрогенов — дросперинона, диеногеста и хлориадинона. Таковые содержатся в следующих оральных контрацептивах:
- Жанин;
- Джес;
- Клайра;
- Ярина;
- Димиа;
- Белара и Мидиана.
Названные препараты отличаются дозировкой гормона эстрогена и фирмой-производителем.
Важно: любой оральной контрацептив должен назначать только лечащий гинеколог после проведения анализов на гормоны.
Как восстановить либидо после контрацептивов?
Если женщина заметила, что принимаемый препарат влияет на силу полового влечения и отмечается его значительное понижение, то необходимо срочно отказаться от ОК и заняться восстановлением гормонального фона. Для этого желательно обратиться к лечащему врачу и провести комплексный анализ на гормоны для определения излишков или нехватки того или иного андрогена. После выполнения комплексного анализа врач может назначить другие контрацептивы не снижающие либидо. Помимо этого восстановить половое влечение можно такими способами:
- Активные занятия спортом. Показаны бег, плавание, аквааэробика.
- Правильное и полноценное питание с включением в рацион большого количества продуктов, богатых цинком. Здесь лучше всего употреблять куриные яйца и печень, морепродукты и устрицы, авокадо и семена тыквы.
- Прием поливитаминов также помогает повысить половое влечение.
- По показанию врача прием препаратов, способствующих выработке тестостерона.
Важно: на сегодняшний день контрацептивы повышающие либидо еще не изобретены. Поэтому не стоит экспериментировать с самостоятельным подбором противозачаточного средства и уж тем более менять их каждый месяц. Это опасные шутки с собственным здоровьем.
Рекомендую прочитать полезную статью про натуральное средство нового поколения. Его плюсы:
· Значительное повышение сексуального влечения независимо от возраста и исходных данных (лишний вес, курение, алкоголь)
· Частые и сильные эрекции
· Повышение физической выносливости (в том числе сексуальной)
· Увеличение продолжительности полового акта
Источник:
http://yandex.ru/q/question/pochemu_ot_protivozachatochnykh_libido_i_ccbb7e53/
Либидо и противозачаточные таблетки: влияние оральных контрацептивов на женское либидо
Противозачаточные таблетки завоевали огромную популярность среди женщин. Они не только надежно защищают от нежелательной беременности, но и применяются при некоторых заболеваниях. Многие считают, что противозачаточные таблетки негативно сказываются на либидо. Но это не всегда так, это скорее является нежелательным побочным эффектом, чем обязательным правилом.
Принцип действия противозачаточных таблеток
Умение правильно предохраняться надежно защищает от нежелательной беременности
Главная задача оральных контрацептивов – предотвращение нежелательной беременности. Фармакологическая индустрия постоянно совершенствуется, и противозачаточные таблетки сейчас практически не имеют побочных эффектов при правильном подборе. Контрацептивы такого типа делятся на две группы – комбинированные ОК и мини-пили.
Комбинированные ОК
Чтобы этого не произошло, использовать комбинированные ОК разрешается только после сдачи анализа крови на гормональный статус. Если у женщины уровень тестостерона и так понижен, ей не рекомендуется прием оральных контрацептивов на основе эстрогенов. Если противозачаточные таблетки подобраны неправильно, то это способствует ухудшению общего состояния женщины.
Гестагены – второй составляющий элемент комбинированных ОК. Именно он отвечает за подавление функции яичников, чтобы овуляция была невозможна. Эти вещества являются не влияющими на состояние либидо, но на фоне их приема возможны другие побочные явления. Например, набор массы тела или синдром хронической усталости.
Мини-пили
Мини-пили – альтернатива стандартным комбинированным ОК. Они отличаются своим составом. Основной элемент в них не эстроген, а гестагены. Прием мини-пили исключает вероятность появления побочных эффектов, которые обычно происходят под действием эстрогена. Поэтому их можно отнести к препаратам, которые не снижают либидо.
Противозачаточный эффект достигается за счет изменения консистенции шеечной слизи в полости матки. Слизь становится в несколько раз гуще, что делает подвижность сперматозоидов невозможной. Мини-пили уступают надежностью комбинированным ОК, но они более мягко воздействуют на женский организм.
Влияние оральных контрацептивов на женское либидо
Противозачаточные таблетки по разному влияют на женскую половину
Таблетки контрацепции не всегда снижают либидо. Это индивидуальный вопрос, который зависит от изначального гормонального статуса. Женщинам, у которых повышен тестостерон или находится ближе к верхней границе нормы, побочный эффект в виде снижения влечения не грозит.
Для предотвращения побочных действий рекомендуется выбирать препараты с минимальным содержанием эстрогена. Это допускается в том случае, если оральные контрацептивы не используются как лечебный препарат. Для лечения заболеваний контрацептивы подбирает только врач, с учетом типа болезни, ее стадии и общего состояния пациента. В этом случае, таблетки могут иметь высокую концентрацию гормонов, которые оказывают влияние на либидо.
Если изначально гормональный статус выходит за пределы нормы, то гормональные противозачаточные таблетки его стабилизируют и тогда женщина может заметить повышение влечения.
Микродозированные ОК с низким содержанием эстрогена не рекомендованы женщинам в возрасте после 40 лет. Так как в этом периоде организм испытывает недостаток выработки эстрогенов, а таблетки могут спровоцировать частые кровотечения. Препараты делятся на микродозированные, высокодозированные и низкодозированные. Их состав имеет одинаковые вещества, отличие заключается лишь в дозировке.
| Микродозированные | Высокодозированные | Низкодозированные |
| Джес | Нон-Овлон | Ярина Плюс |
| Джес Плюс | Три-Регол | Ярина |
| Линдинет 20 | Триквилар | Жанеттен |
| Логест | Овидон | Минизистон |
| Минизистон 20 | Тризистон | Жанин |
Микродозированные ОК предназначены для женщин в возрасте от 20 до 35 лет. Как правило, эта группа препаратов оказывает наименьшее влияние на либидо, так как уровень эстрогенов в составе минимален.
Низкодозированные целесообразно принимать в возрасте 30-35 лет, когда естественный процесс выработки эстрогенов замедляется. Принимаются в качестве лечения гормональных нарушений. В этом случае многие женщины отмечают повышение либидо.
Высокодозированные противозачаточные таблетки применяются для корректировки серьезных нарушений гормонального фона. Они имеют обширный список побочных эффектов и противопоказаний, поэтому не применяются без назначения врача. К основным противопоказаниям относятся:
- Любые новообразования, как злокачественные, так и доброкачественные.
- Гемолитическая анемия в хронической форме.
- Сердечно-сосудистая недостаточность.
- Онкологические процессы любой стадии и локализации.
- Период беременности и лактации.
- Возраст более 40 лет.
- Индивидуальная непереносимость препарата.
Какие противозачаточные таблетки не снижают влечение
Препарат Димиа не оказывает побочных действий на организм
Если противозачаточные таблетки подобраны правильно, то любые из не окажут влияния на уменьшение влечения. Некоторые из них способны, наоборот, повысить либидо.
Для того, что бы сохранить нормальное состояние либидо, необходимо выбирать те препараты, которые обладают антиандрогенным действием. Эти противозачаточные относятся к категории таблеток, повышающих либидо у женщин. В их составе находятся следующие компоненты:
- Дросперинон.
- Хлормадинон.
- Диеногест.
Препараты антиандрогенного действия практически не влияют на уровень тестостерона, который и отвечает за сохранность полового влечения. К таким противозачаточным относятся следующие таблетки:
- Медиана.
- Джес.
- Ярина.
- Ярина Плюс.
- Белара.
- Димиа.
В большинстве случаев они не оказывают побочных действий. Но если либидо стало снижаться, то необходимо подобрать другой препарат. Это поможет избежать различных осложнений.
Любые препараты из категории мини-пили не оказывают негативного влияния на состояние либидо. Они не участвуют в гормональных процессах, поэтому на уровне тестостерона никак не отразятся. Но стоит помнить, что их действие гораздо слабее, чем у комбинированных оральных контрацептивов.
Как восстановить либидо после приема таблеток
Нарушения в состоянии полового влечения чаще всего происходят по причине длительного приема не подходящих гормональных контрацептивов. Первое, что стоит сделать при снижении влечения – отказаться от препарата и подобрать другой на консультации у врача-гинеколога.
После длительного приема ОК либидо может восстанавливаться до трех месяцев. Это считается нормой, так как быстро нормализовать половое влечение невозможно. Рекомендуется сменить противозачаточные ОК на таблетки, повышающие либидо и при этом защищающие от нежелательной беременности. К ним относятся:
- Фарматекс.
- Регулон.
- Новинет.
- Ярина.
Вышеперечисленные препараты способствуют нормализации гормонального фона, а вследствие этого повышается и либидо у женщин. Дополнительно рекомендуется воспользоваться методиками народной медицины, так как они не имеют никаких противопоказаний. Например, настойка Родиолы Розовой способствует ускорению повышения полового влечения.
Источник:
http://prostatitno.ru/potentsiya/libido/libido-i-protivozachatochnye-tabletki/
Есть ли гормональные таблетки, которые повышают либидо?
Есть ли гормональные таблетки, которые повышают либидо? Лечат ведь это чем-то. Последние пять лет вообще не возбуждают мужчины, полный ноль. И девушки тем более, и порнуха, и извращения. Даже легко возбудиться не могу, хоть намек бы на желание( Вот лет в 18 все это было, так что я знаю, как это. Не знаю, к кому идти, сдавала гормоны, все в норме.
Мудрость форума: Женское здоровье
Если удалили матку
Кровь при половом акте
Как отсрочить месячные на 3-4 дня?
Из влагалища течет вода
Болит живот как при месячных.
Менструация два раза в месяц
Куски мяса во время месячных это яйцеклетка или выкидыш?
Прыщик или шишка на внутренних половых губах
Как избавиться от запаха из влагалища
Сильно болит живот во время месячных
Малые половые губы сильно большие
а сейчас вам сколько лет, боюсь спросить?
Если с ВАШИМИ гормонами всё в норме,то никакие гормональные таблетки(призванные корректировать недостаток собственных гормонов ) не помогут.
А вот антидепрессанты,призванные лечить затяжную депрессию могут.
Та же фигня, не знаю, куда податься. Замечаю это уже год. Иду к врачу скоро. Записалась и вдруг такая больная тема. Может что выясним? :))
депрессии вроде нет. Хотя врач выписал прозак, я пропила курс, ничего не изменилось.
А что до этого, гормональные таблетки пили? Я пила 2 года, вот на них и хочется свалить причину. Раньше со мной такого не было.
пила регулон, вот с ним вместе все и началось, и бросила его через полгода, так это когда было.
У меня началось сразу после года приема таблеток. Бросила, хотя не сразу догадалась о причине. Раньше даже без наличия друга было желание, просто естественное, сейчас полный штиль.
Гормоны очень даже помогут. именно они и отвечают за желание. Ступайте к хорошему врачу, объясните ситуацию и он вам поможет после сдачи анализов. Мне при подборе контрацептивов врач очень напирала именно на этот аспект, чтобы либидо не только пропало,но и возросло.
Изменение либидо на фоне приема ОК все ж таки побочный эффект, вместе с ним и другие, более неприятные, могут появиться.
ярина полднимает, диане убила напрочь.
Могла ли я забеременеть при приеме Джеса? Невероятно, но.
Расскажите о своем опыте длительного приема ОК
Тесты на овуляцию как помощь в предохранении
Жжение во влагалище, по непонятным причинам
Контрацепция в вопросах и ответах Статья
я несколько лет пила логест. несколько месяцев назад бросила, сначала так пробило на секс, муж только посмотрит на меня, я уже бегу. Он так удивлялся! А последний месяц полный писец. Он меня и так, и сяк, а мне не хочется ничего. Вот 2 неделе без своих удовольствий и хоть бы что. Самое страшное и не тянет. Хотя милого своего обожаю!
Автор я тоже пила регулон. Господи, если бы я знала какие последствия приема! После полугода пропития понизился иммунитет, вылез генитальный герпес, а еще через пару месяцев были приступы холицестита, и плюс еще ко всему желание к сексу пропало напрочь. Сейчас потихонечку восстанавливаюсь, не пью уже полгода, и рада.
а я пью Новинет. раньше все было класс, а сейчас вообще не возбуждаюсь. может это от таблеток?
Это точно от таблеток. у меня таеж ситуация. пила и диану долгое время и ярину. и вот уже 2 года не пью а желание очень низкое. и что с этим делать не ясно. сексологи предлагают женьшень пить и ноотропил и побольше фантазировать на тему секса и смотреть порно. чтобы возбуждаться. а по мне так это все трата времени и нужно како-то другое действенное средство. кто знает где взять пластыри гормональные для повышения либидо? читала что такие есть.
Когда только начала встречаться со своим первым молодым человеком, вроде с либидо все нормально было, но начала принимать линдинет 20 на свою голову, все как отрезало (у сестры моей, кстати, также было), бросила пить. Но ничего не поменялось к лучшему, сейчас во время половых актов постоянно жжение, возбуждения вообще не чувствую ((((
моя девушка тоже пила регулон где то год и у неё пропало либидо. она вообще секса не хотела и боялась потому что не возбуждалась, всё натирало внутри и член в матку упирался. потом бросила и где то через год всё восстановилось. правда она при этом внушала себе что хочет секса. а потом ещё у нас перерыв был 2 месяца.
Теперь она хочет трахаться всё время, а почему-то наоборот не хочу, какой то спад либидо наступил а мне всего 24. я бы сам чего нибудь гормонального попил. потому что традиционные методы типа хорошо питаться, качаться, есть семечки пить витамины, цинк и прочее не помагают.
я конечно понимаю что форум женский, но кто знает
та же беда после 9 месяцев приема ярины.Ноль желания. намеки на восстановление начались спустя 4 года после отмены приема.Но пока до нормы не дошла (((((
У меня тоже беда ( по состоянию здоровья вынуждена пить гормональный препарат. Либидо пропало. Желания нет вообще.
Ну что можно пить ,что бы лебидо не пропала?
Администрация сайта Woman.ru не дает оценку рекомендациям и отзывам о лечении, препаратах и специалистах, о которых идет речь в этой ветке. Помните, что дискуссия ведется не только врачами, но и обычными читателями, поэтому некоторые советы могут быть не безопасны для вашего здоровья. Перед любым лечением или приемом лекарственных средств рекомендуем обратиться к специалистам!
Теперь она хочет трахаться всё время, а почему-то наоборот не хочу, какой то спад либидо наступил а мне всего 24. я бы сам чего нибудь гормонального попил. потому что традиционные методы типа хорошо питаться, качаться, есть семечки пить витамины, цинк и прочее не помагают.
Купи в аптеке Андрогель гель наружн. 1% 5г.( это тестостерон) Втирай один раз в день , можно даже начать с половины пакетика)))
Удачи!
Задыхаюсь при засыпании
Беременность или сбой после ок
беременность, петтинг
Спустя 2 года узнала, что у меня – сахарный диабет
Гастроскопия или лишение девственности
Спустя 2 года узнала, что у меня – сахарный диабет
Пьяннею
Кесарево или нет по показания окулиста
Фитнес. Боль в спине отдает в ногу или боль в ноге отдает в спину.
Пользователь сайта Woman.ru понимает и принимает, что он несет полную ответственность за все материалы, частично или полностью опубликованные с помощью сервиса Woman.ru. Пользователь сайта Woman.ru гарантирует, что размещение представленных им материалов не нарушает права третьих лиц (включая, но не ограничиваясь авторскими правами), не наносит ущерба их чести и достоинству.
Пользователь сайта Woman.ru, отправляя материалы, тем самым заинтересован в их публикации на сайте и выражает свое согласие на их дальнейшее использование владельцами сайта Woman.ru. Все материалы сайта Woman.ru, независимо от формы и даты размещения на сайте, могут быть использованы только с согласия владельцев сайта.
Использование и перепечатка печатных материалов сайта woman.ru возможно только с активной ссылкой на ресурс. Использование фотоматериалов разрешено только с письменного согласия администрации сайта.
Размещение объектов интеллектуальной собственности (фото, видео, литературные произведения, товарные знаки и т.д.) на сайте woman.ru разрешено только лицам, имеющим все необходимые права для такого размещения.
Copyright (с) 2016-2020 ООО «Хёрст Шкулёв Паблишинг»
Сетевое издание «WOMAN.RU» (Женщина.РУ)
Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ №ФС77-65950, выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 10 июня 2016 года. 16+
Учредитель: Общество с ограниченной ответственностью «Хёрст Шкулёв Паблишинг»
Главный редактор: Воронова Ю. В.
Контактные данные редакции для государственных органов (в том числе, для Роскомнадзора):
Источник:
http://www.woman.ru/health/woman-health/thread/3848528/
Какие оральные контрацептивы не снижают либидо
Из-за раннего развития организма всё чаще встречается нежелательная беременность среди подростков. Также многие женщины страхуются от незапланированной беременности. Для этих случаев были разработаны противозачаточные средства, которые решают такие сложные и серьёзные проблемы. Данные препараты являются гормональными средствами, которые являются источником перестроек в женском организме. Одной из таких перестроек является либидо, которое может снизиться от воздействия медикамента. Снижение либидо у женщин при приёме противозачаточных оказывает негативное воздействие на тягу к противоположному полу.
- Причины снижения женского либидо
- Воздействие противозачаточных таблеток на организм
- Медикаменты, повышающие либидо у женщин
Причины снижения женского либидо
Зачастую психологические переживания становятся причиной большинства проблем в семейных отношениях. Одной из таких проблем является половое влечение. Когда либидо идёт на спад, женщина не нуждается в сексуальных отношениях.
В основном причины разделяются на 2 категории:
- Органические.
- Психологические.
В первой ситуации причиной отказа от связи с половым партнёром становится появление какого-либо заболевания внутренних органов. В большинстве случаев у женщин проявляется полное отсутствие желания пойти на контакт, получить оргазм или удовольствие.
Нарушение гормонального баланса в организме приводит к апатии. Также пониженный уровень гормонов оказывает непосредственное влияние на интимную связь с партнёром. Из-за женских проблем трудно представить, как восстановить либидо после гормональных контрацептивов.
Помимо проблем с болезнями и гормонами, у женщин ежемесячно протекает менструальный цикл, который также сильно влияет на самочувствие и общее состояние. От таких перестроек сильно страдает гормональный фон. Исходя из практики, перед менструацией у женщин идёт резкое увеличение желания интимной связи.
Данное усилениевлияет на состояние организма, что приводит к повышению желания своего партнёра. После окончания менструального цикла идёт ухудшение желания, что приводит к размолвкам.
Существуют дополнительные причины, из-за которых либидо резко снижается:
- период вынашивания плода;
- лактация;
- воспалительные процессы в мочеполовой системе;
- заболевания органов деторождения;
- сахарный диабет;
- анемия;
- менопауза;
- климакс;
- болезни, связанные с сердечно-сосудистыми органами.
Во втором случае психоэмоциональное состояние является причиной отказа женщины от связи с мужчиной. В такой ситуации происходят сбои в работе нервной системы. Такие простые причины, как утомляемость или перегрузка организма вызывают полное отсутствие влечения.
Стрессовые ситуации, комплекс неполноценности, неуверенность, депрессия, бесплодие, травмы органов, психологические травмы являются основными причинами отсутствия полового влечения.
К психоэмоциональным проблемам также относятся личные отношения партнёров. Общение на повышенных тонах, неуверенность в отношениях, обоюдное употребление алкоголя – ещё один способ испортить либидо.
В таких ситуациях пропадает доверие и отсутствует удовлетворение от интимной близости. В ближайшем будущем это приведёт к полной потере либидо.
Воздействие противозачаточных таблеток на организм
Чтобы предотвратить нежелательную беременность, были созданы различные средства контрацепции. Таковыми являются презервативы, внутриматочные спирали, противозачаточные таблетки, уколы. Лучшее средство так и не было найдено, так как каждый организм индивидуален на восприятие разных средств контрацептивов. Список препаратов насчитывает огромное количество лекарств и названий. Все медикаменты можно приобрести в местных аптеках.
От такого большого количества выпускаемых контрацептивов у многих женщин возникает вопрос, влияют ли противозачаточные таблетки на либидо? Обычно принято считать, что самый большой эффект дают таблетки. Но состав включает в себя различные микроэлементы, вредные для женского организма. Последствия после приёма таких препаратов могут быть плачевными, начиная от избыточного веса, который трудно вернуть в норму, до заболеваний, лечение которых отнимет массу времени и средств.
Вследствие этого снижение либидо у женщин при приёме противозачаточных таблеток считается нормой при частом приёме медикаментов. По причинам таких серьёзных проблем медики задумались о создании контрацептивов, не снижающих либидо.
На либидо влияют синтетические гормоны, которые и являются причиной понижения влечения у женской половины населения. Входящий в состав компонент изменяет в женском организме уровень тестостерона. Также от тестостерона зависит работа половых желёз, которые непосредственно выделяют смазку во время полового акта. При частом приёме противозачаточных таблеток происходит резкое снижение важного гормона.
В женском организме тестостерон составляет лишь 1/10 часть от общего количества тестостерона в крови мужчины.
Даже через определённое количество лет после окончания употребления противозачаточных таблеток в организме остаётся след от их воздействия, который затормаживает нормальное повышение уровня либидо в организме представительницы прекрасного пола.
Контрацептивы на гормональной основе имеют массу отрицательных последствий:
- снижение или отсутствие сексуальной активности;
- высокая утомляемость;
- хроническая усталость;
- головные боли;
- головокружение;
- сонливое состояние;
- общая слабость в организме.
На сегодняшний день были созданы противозачаточные таблетки, повышающие либидо. О том, как их правильно использовать, можно узнать, прочитав отзывы на форумах в интернете. Лучшим способом узнать о дозировке и частоте приёма препарата будет поход к квалифицированному специалисту.
У контрацептивов направленного действия как положительные, так и отрицательные стороны.
К положительным качествам препарата относят: исключение нежелательной беременности, восстановление гормонального фона, лечение возникших заболеваний. При использовании таблеток против зачатия представительница прекрасного пола становится более раскованной. И чувствует себя свободно, не боясь за незапланированную беременность.
К отрицательным сторонам можно отнести следующие побочные эффекты: избыточная масса тела, негативное воздействие на психоэмоциональное состояние, снижение либидо до состояния полного отсутствия желания интимной связи.
Медикаменты, повышающие либидо у женщин
Для того чтобы повысить либидо у девушки, нужно использовать правильные средства контрацепции.
Для таких целей существует целый список медикаментов, которые выпускаются в виде:
- таблеток;
- геля;
- спрея;
- капсул;
- крема;
- мази;
- суппозиторий.
Лечащий врачназначит самое эффективное средство, которое поможет устранить очаг проблемы и оставить уровень тестостерона в норме. Помимо приёма таблеток, следует перепланировать образ жизни. Для этого нужно сделать следующее: не допускать стрессовыхситуаций, избавиться от комплекса неполноценности, пересмотреть режим дня, делать перерывы на отдых, заняться спортом, правильно питаться, исключить из жизни вредные привычки.
Существует целый ряд препаратов, которые относятся к гормональным и повышают либидо:
- Диеногест;
- Димиа;
- Джес;
- Регулон;
- Жанин;
- Дросперинон.
Чтобы определить, какой препарат лучше всего подходит для женщины, ей нужно обратиться за консультацией к специалисту. Не так давно на рынке фармакологии появилась Виагра для женщин. Принцип действия лекарства такой же, как и у мужчин. Если пройтись по составу, то можно увидеть абсолютное сходство всех компонентов медикамента. Единственным отличием служит розовый цвет упаковки.
После социального опроса было выявлено большинство положительных отзывов, нежели отрицательных. Женщины отметили, что эффект от женской Виагры великолепный.
Единственным минусом является ряд противопоказаний, к которым относятся:
- возраст старше 18 лет;
- индивидуальная непереносимость отдельных компонентов;
- чрезмерное употребление алкогольных напитков;
- болезни, связанные с сердечно-сосудистой системой;
- отклонения психического характера;
- период вынашивания плода;
- период лактации.
Помимо повышения либидо и противозачаточного эффекта, лекарства способствуют защите организма от патогенных бактерий, заболеваний, передающихся половым путём и вирусов.
Есть медикаменты, которые разрешены для женщин в период лактации:
- Фарматекс. Препарат относится к виду противогрибковых и антисептических медикаментов. Он способен защитить половые органы девушки от заражений. Преимуществом таблеток является отсутствие влияния на гормональный фон и на половое влечение. Самыми лучшими пользователями данного средства будут девушки с редкой половой жизнью или представительницы слабого пола, часто меняющие партнёров. Таблетка предусмотрена для использования во влагалище. За 10-15 минут до слияния необходимо вставить таблетку непосредственно в полость влагалища. Срок действия препарата до 3 часов. В случае необходимости процедуру следует повторить.
- Новинет. Предназначен для длительного приёма. Курс употребления таблеток составляет 3 недели по 1 штуке в сутки. После окончания приёма следует сделать недельный перерыв, после чего приём препарата возобновляется. Простота использования освобождает девушку от панического поиска таблеток перед половым актом. При всём этом либидо остаётся в норме. Помимо такого количества плюсов, у таблеток есть противопоказания. Заболевания влагалища, сахарный диабет, почечная и печёночная недостаточность, период лактации станут препятствием для приёма медикамента. Самым эффективным будет начало приёма сразу после окончания месячных. Если по каким-то причинам этого сделать не удалось, то обязательно нужно дождаться следующего цикла.
- Регулон. Является предвестником заболеваний половых органов, способствует нормализации месячных, оставляет уровень либидо не тронутым. Преимущество препарата в отсутствии побочных эффектов. Этолекарство разрешено употреблять подросткам. Кроме своего специального назначения, препарат отличается свойствами улучшения кожи лица и стимуляции роста волос.
- Ярина. Является самым экономичным медикаментом из-за своей ценовой политики. По качеству и свойствам лекарство ничуть не уступает вышеперечисленным средствам. Влияние на либидо также не обнаружено.
Следует учитывать индивидуальность каждого организма и с особой осторожностью подходить к приёму сильнодействующих препаратов.
Источник:
http://uromens.ru/seks/libido/protivozachatochnye-povyshayuschie
Какие гормональные контрацептивы повышают либидо?
Проблема предохранения от нежелательной беременности всегда стояла остро. Постоянно появляются новые гормональные средства, позволяющие не думать о последствиях и сделать сексуальную жизнь женщины более яркой.
- Действие гормональных контрацептивов на либидо
- Гормональные контрацептивы – табу?
- Какие гормональные средства выбрать
Казалось бы, гормональные контрацептивы — самый удобный и доступный способ в современной жизни для достижения идеальной половой жизни, исключающий потребность в приобретении презервативов.
Сегодня большинство женщин предпочитают гормональные таблетки, так как это очень удобно.
Гормональные контрацептивы могут вызвать у женщины целый ряд побочных эффектов:
- депрессию,
- болезненные ощущения в молочных железах,
- быстрый набор веса,
- и самое важное — снижение либидо.
Данный фактор индивидуален у каждой женщины: у одной он может слегка снизиться, а у другой совсем исчезнуть.
Действие гормональных контрацептивов на либидо
Все дело в синтетических гормонах, провоцирующих снижение сексуального влечения у представительниц слабого пола. Содержащийся в гормональных препаратах синтетический эстроген изменяет уровень мужского полового гормона (тестостерона). В крови женщины он составляет 10% от его общего состава в крови мужчины.
Именно данный гормон отвечает за либидо и сексуальные фантазии у женщин. К тому же, тестостерон влияет на работу половых желез, ткани клитора и железы, выделяющей естественную смазку у женщины в момент полового акта. Последствием приема противозачаточных таблеток является снижение этого важного гормона.
Уровень синтетического белка способен повышаться на 200-400%, что сильно понижает уровень тестостерона (которого итак слишком мало).
Гормональные контрацептивы — табу?
Конечно же, нет! Если женщина заметила снижение либидо после приема контрацептивов, ей необходимо рассказать об этом своему гинекологу. Он подберет для нее другое средство, которое будет иметь меньшее влияние на либидо.
Зачастую, трехфазные таблетки влияют на женщин меньше, чем монофазные. Бывает, что все эти препараты оказывают одинаковое влияние. Помните, что не все контрацептивы оказывают негативное влияние на либидо и найти подходящий именно вам вариант возможно лишь методом проб и ошибок.
Какие гормональные средства выбрать
Самые первые контрацептивы оказывали отрицательное влияние на женское либидо и, практически у всех женщин, полностью пропадало сексуальное желание. Однако, сегодня также отсутствуют противозачаточные таблетки, повышающие либидо. В связи с этим постоянно проводятся новые разработки.
Современная медицина не стоит на месте, поэтому ассортимент гормональных противозачаточных препаратов постоянно расширяется. После приема таких контрацептивов не только не снижается уровень тестостерона в организме женщины, но и позволяет ей оставаться сексуальной.
Фото: Джес Плюс — популярный КОК с дросперином в составе
Наименьшее влияние на женское либидо оказывают средства, имеющие антиандрогенное действие. К ним относятся препараты, в состав которых входят прогестины:
- хлормадинон,
- диеногест,
- дросперинон.
Такие препараты, как «Димиа», «Медиана» и «Джес» содержат дросперинон в достаточном количестве. Контрацептивы на основе диеногеста: «Жанин» и «Клайра».
Большой популярностью у современных женщин пользуется препарат «Белара» на основе хлормадинона, обладающий антиандрогенным действием и не влияющий на уровень тестостерона в организме женщины.
Отличие данных препаратов состоит, в основном, в количестве эстрогена и в производителе. В любом случае, перед началом приема любого из этих препаратов, следует посетить специалиста.
Способ контрацепции должен устанавливаться индивидуально для каждой женщины. Врач назначит необходимые анализы для исследования гормонального фона и, только после этого, назначит нужный препарат. Необходимо провести полное обследование организма, чтобы установить правильную дозировку и обезопасить женщину от возможных побочных эффектов.
Источник:
http://birth-controll.ru/voprosy/kakie-gormonalnye-kontratseptivy-povyshayut-libido/
КОК и либидо: действие, свойства и восстановление после приема
Комбинированные оральные контарцептивы (КОК) — современный и удобный способ предохранения от нежелательной беременности. Однако мало кто знает, что либидо после КОК в большинстве случаев меняется не в лучшую сторону. Часто пациенты, принимающие оральные контрацептивы, жалуются на критическое снижение полового влечения. Так ли это на самом деле и как связаны между собой либидо и КОК, разбираемся ниже.
- 1 Принцип действия комбинированных оральных контрацептивов
- 2 Современные контрацептивы, не влияющие на либидо
- 3 Как восстановить либидо после контрацептивов?
- 4 Положительные и отрицательные свойства противозачаточных средств
Принцип действия комбинированных оральных контрацептивов
Предохранение от нежелательной беременности всегда было задачей номер один для женщин всех времен. Использовались для этой цели банальные презервативы, затем вагинальные свечи, гели и кремы. И вот, наконец, в конце 20 века фармакология предложила современным женщинам препараты, которые почти на 100% защищают от незапланированного зачатия.
Принцип действия таких ОК базируется на гормонах, входящих в состав контрацептива. То есть благодаря таблеткам гормональный фон женщины меняется, в результате чего и не наступает природное зачатие. В целом все КОК влияют на организм женщины за счет двух гормонов:
- Эстроген, который активно подавляет выработку гормона тестостерона в организме представительницы прекрасной половины человечества. А, как известно, тестостерон отвечает за чувствительность всех эрогенных зон, функцию половых желез и выработку природной смазки влагалища.
- Гестаген, который подавляет процесс овуляции и значительно уменьшает слой эндометрия в матке. В результате яйцеклетка не может полноценно созреть и оплодотвориться.
Важно: по результатам длительных исследований современные фармакологи пришли к выводу, что современные КОК значительно влияют на либидо женщины. Поэтому сегодня основная задача для ученых — создать контрацептивы не влияющие на либидо. Они должны в меньшей степени подавлять выработку тестостерона, за счет чего сила полового влечения останется прежней.
Современные контрацептивы, не влияющие на либидо
Если читателя интересует, какие контрацептивы не снижают либидо, то стоит обратить свое внимание на препараты нового поколения, которые минимально воздействуют на уровень тестостерона. В частности такой эффект достигается за счет активных антиандрогенов — дросперинона, диеногеста и хлориадинона. Таковые содержатся в следующих оральных контрацептивах:
- Жанин;
- Джес;
- Клайра;
- Ярина;
- Димиа;
- Белара и Мидиана.
Названные препараты отличаются дозировкой гормона эстрогена и фирмой-производителем.
Важно: любой оральной контрацептив должен назначать только лечащий гинеколог после проведения анализов на гормоны.
Как восстановить либидо после контрацептивов?
Если женщина заметила, что принимаемый препарат влияет на силу полового влечения и отмечается его значительное понижение, то необходимо срочно отказаться от ОК и заняться восстановлением гормонального фона. Для этого желательно обратиться к лечащему врачу и провести комплексный анализ на гормоны для определения излишков или нехватки того или иного андрогена. После выполнения комплексного анализа врач может назначить другие контрацептивы не снижающие либидо. Помимо этого восстановить половое влечение можно такими способами:
- Активные занятия спортом. Показаны бег, плавание, аквааэробика.
- Правильное и полноценное питание с включением в рацион большого количества продуктов, богатых цинком. Здесь лучше всего употреблять куриные яйца и печень, морепродукты и устрицы, авокадо и семена тыквы.
- Прием поливитаминов также помогает повысить половое влечение.
- По показанию врача прием препаратов, способствующих выработке тестостерона.
Важно: на сегодняшний день контрацептивы повышающие либидо еще не изобретены. Поэтому не стоит экспериментировать с самостоятельным подбором противозачаточного средства и уж тем более менять их каждый месяц. Это опасные шутки с собственным здоровьем.
Положительные и отрицательные свойства противозачаточных средств
Несмотря на то, что КОК и либидо тесно связаны, все же большинство женщин предпочитает именно такой способ контрацепции. Высокую популярность таким препаратам создали преимущества, которые они несут в себе. Таковыми являются:
- Почти 100% гарантия защиты от нежелательной беременности и при этом постоянная защита от внематочной беременности.
- Регуляция менструального цикла при условии правильно подобранного препарата.
- Снижение объема менструальной крови при месячных. Таким образом, женщины, страдающие от обильных кровотечений, выигрывают в этом случае.
- Защита от развития онкологии органов половой системы женщины.
- Предотвращение анемии.
- Защита органов репродуктивной и половой системы женщины от процессов воспалительного характера.
- Положительно влияют на состояние волос, кожи лица и ногтей.
- Обладают терапевтическим эффектом при эндометриозе или миоме матки.
Что касается отрицательных сторон приема КОК, то здесь могут развиться такие побочные эффекты:
- Головная боль и тошнота в первый месяц приема препарата;
- Смена настроений от депрессивного до чересчур активного;
- Повышение массы тела;
- Варикозная болезнь ног;
- Сбой менструального цикла на первых порах от начала приема КОК;
- Маточные кровотечения при условии неправильно подобранного препарата.
Именно поэтому назначение, а главное подбор правильного контрацептива должен проводить только лечащий врач. При точно подобранном препарате самочувствие женщины почти не изменяется, а контрацептивное влияние и противозачаточный эффект наступает уже после приема первого курса средства.
Источник:
http://manexpert.ru/andrologiya/libido-posle-kok.html
ЛЕЧЕБНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ | Моргунов
ЛЕЧЕБНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВЛЕЧЕБНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ
Моргунов Р.А., Кравченко Е.Н.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Омск, Россия
Моргунов Роман
Андреевич
преподаватель ЦМК «Акушерства, детских и инфекционных болезней», ФГБОУ
ВО Омский государственный медицинский университет Минздрава России, колледж
E-mail: [email protected]
Кравченко Елена
Николаевна
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства
и гинекологии ДПО ФГБОУ ВО Омский государственный медицинский университет
Минздрава России
E-mail: [email protected]
Наиболее эффективным методом
предупреждения нежелательной беременности в настоящее время признана
гормональная контрацепция, основанная на использовании синтетических аналогов
женских половых гормонов. Метод оральной контрацепции на протяжении многих лет прогрессивно
развивался, важным этапом в развитии контрацепции было то, что в 1956 г. Ро, Пинкус и Гарсия синтезировали первый
гормональный препарат, подавляющий овуляцию, и в 1958 г.
применили первый оральный контрацептив. С этого времени началась история
развития комбинированных контрацептивных средств, на сегодняшний день
синтезировано более 500 разновидностей гормональных контрацептивов.
Гормональная контрацепция широко распространена в странах Европы: например, в
Англии данный вид контрацепции применяют 22%, во Франции – 36%, в Германии –
48%, в Италии – 23%, в России – 8,6% женщин репродуктивного возраста [30].
В зависимости от состава различают
комбинированные оральные эстроген-гестагенные контрацептивы (КОК) и чисто
гестагенные контрацептивы. Каждая таблетка КОК содержит эстроген и прогестаген.
В качестве эстрогенного компонента КОК применяют синтетический эстроген – этинилэстрадиол,
в качестве прогестагенного – синтетические прогестагены. По суточной дозе
эстрогенного компонента различают КОК в состав которых входит этинилэстрадиол:
высокодозированные – содержат 50 мкг/сут.; низкодозированные – не более 30–35
мкг/сут.; микродозированные – содержат микродозы этинилэстрадиола – 20 мкг/сут.
В настоящее время для контрацепции принято использовать низкодозированные и
микродозированные препараты. [13].
В зависимости от схемы комбинации
эстрогена и гестагена КОК подразделяются на два основных типа: монофазные – с
постоянной на протяжении приема ежедневной дозой эстрогена и гестагена;
многофазные – трехфазные с переменной дозой эстрогена, имитирующие колебания содержания
естественных яичниковых гормонов в течение нормального менструального цикла (3
вида таблеток с разным соотношением эстроген/прогестаген). Так же существуют
трехфазный КОК с более плавным переходом концентрации гормонов – микродозы
эстрадиола валерата, а затем эстрадиола валерата в комбинации с диеногестом.
[28].
Препаратом первого выбора должен быть
монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сутки и низкоандрогенным
гестагеном. Трехфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва
при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной
контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища,
снижение либидо). Кроме того, трехфазные препараты показаны для первичного
назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности.
Подбор КОК происходит по схеме: целенаправленный
опрос, оценка соматического и гинекологического статуса и определение категории
приемлемости метода комбинированной оральной контрацепции для данной женщины в
соответствии с критериями приемлемости ВОЗ; выбор конкретного препарата с
учетом его свойств и, при необходимости, лечебных эффектов, консультирование женщины
о методе комбинированной оральной контрацепции [25]; наблюдение за женщиной в
течение 3–4 мес., оценка переносимости и приемлемости препарата, при
необходимости – решение о смене или отмене КОК; диспансерное наблюдение за
женщиной в течение всего времени использования КОК.
В первые месяцы после начала приема КОК
организм адаптируется к гормональной перестройке. В этот период могут
появляться межменструальные мажущие или, реже, прорывные кровотечения, а также
другие побочные эффекты, связанные с нарушением гормонального равновесия. Если
нежелательные эффекты не проходят в течение 3–4 мес., возможно, препарат
следует поменять (после исключения других причин – органических заболеваний
репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственного взаимодействия). Если
женщина не удовлетворена препаратом первого выбора, препарат второго выбора
подбирают с учетом конкретных проблем и побочных эффектов, возникших у
пациентки [7].
Комбинированные оральные контрацептивы
(КОК) пользуются большой популярностью во всем мире не только благодаря своей
противозачаточной надежности, но и по причине дополнительных профилактических и
лечебных эффектов. В результате врачи во всем мире назначают КОК не по прямым
показаниям – для контрацепции, а для лечения гинекологических заболеваний [14].
Среди благоприятных эффектов КОК помимо
контрацепции, используемых в лечебных целях, на одном из первых мест стоит их
способность регулировать менструальный цикл [10,16].
Данные доказательных исследований Кокрановской
библиотеки за 2008–2012 гг., лежащие в основе систематических обзоров,
показали, что при меноррагии и дисфункциональных маточных кровотечениях (ДМК)
рекомендуется циклическое использование КОК для обеспечения гемостаза и
профилактики ДМК, может также применяться непрерывный пролонгированный режим
использования КОК. Согласно статистике, дисменорея диагностируется у 90%
женщин. Прием КОК приводит к снижению локального уровня простагландинов в
эндометрии и миометрии с эффективностью 70–80% [18].
Новые возможности использования КОК при предменструальном
синдроме (ПМС) открылись при внедрении в клиническую практику этинилэстрадиол в сочетании с дроспиреноном, это
позволило существенно снизить эстрогензависимые признаки ПМС (отеки, повышение
АД, головные боли, увеличение массы тела). Увеличение продукции андрогенов
способствует формированию абдоминального ожирения, нарушениям липидного обмена
(снижение уровня липопротеидов высокой плотности) и создает предпосылки для
развития метаболического синдрома. Дроспиренон обладает выраженной антиандрогенной
активностью за счет блокады рецепторов андрогенов в органах-мишенях,
сопоставимой с действием классического антиандрогенного гестагена – ципротерона
ацетата, но имеет преимущество метаболически нейтрального вещества. [17]
Дополнительная антиандрогенная особенность действия дроспиренона заключается в
отсутствии снижения уровня глобулина, связывающего половые стероиды (многие КОК
снижают его уровень, приводя к увеличению фракции свободных андрогенов). В
первую очередь антиандрогенные эффекты дроспиренона оказывают благоприятное
действие при дисфорических расстройствах, свойственных ПМС, таких как
раздражительность, нервозность, перепады настроения, агрессивность [8]. Дроспиренон,
единственный из всех гестагенов, имеет еще и антиминералокортикоидный эффект,
благодаря которому у женщин не происходит задержки жидкости, прибавки массы
тела, нет явлений мастодинии [2,19,26,29].
Угревая сыпь может быть проявлением
синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), врожденной гиперплазии коры
надпочечников, а также являться следствием гиперпродукции дигидротестоcтерона.
Наличие угревой сыпи у молодых женщин имеет большую социальную значимость, т.
к. изменения внешности могут приводить к развитию чувства неуверенности в себе,
ухудшать социальную адаптацию и вести к развитию тяжелых неврозов. В настоящее
время хорошо изучена эффективность препарата этинилэстрадиола (ЭЭ) 35 мкг и 2
мг ципротерона ацетата (ЦПА) как на состояние кожи, так и на избыточный рост
волос у женщин с различными видами гиперандрогенемии. Доказана его высокая
эффективность при лечении больных СПКЯ. [11, 12,19].
Одним из главных
лечебных показаний к использованию пролонгированных режимов КОК считается
эндометриоз – патологическое состояние, характеризующееся доброкачественным
разрастанием ткани, по морфофункциональным свойствам сходной с тканью
эндометрия [20]. Явная зависимость симптомов эндометриоза от гормональных
флуктуаций в течение менструального цикла и его регресс во время беременности и
после менопаузы позволяет обосновывать дисгормональную природу заболевания.
Исходя из этого, основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза
является подавление секреции эстрадиола. С этой целью применятся такие варианты
гормональной терапии, как синтетические прогестины, антигонадотропины, агонисты
гонадолиберина. [24]. В ряде проспективных исследований женщины с эндометриозом
и постоянной дисменореей (сохранявшейся, несмотря на циклический прием оральных
контрацептивов) было отмечено существенное уменьшение симптомов эндометриоза
при ежедневном, непрерывном использовании. Поэтому при наличии дисменореи, как
основной жалобы больной эндометриозом, именно пролонгированный режим приема
является оптимальным. Длительный прием этинилэстрадиола в комбинации с диеногестом в течение 3–6 месяцев без перерыва значительно
снижает выраженность боли и способствует повышению качества жизни пациенток [5].
Эпидемиологические исследования показали
снижение риска развития рака эндометрия на 50% у женщин, использующих КОК, по
сравнению с женщинами, которые их не применяют. Снижение риска наблюдается в
течение 20 лет после окончания использования. Длительное применение КОК
ассоциируется со снижением риска развития гиперплазии эндометрия. Чистые
прогестины (дидрогестерон, линестренол, левоноргестрел, норэтистерона ацетат и
др.) также могут использоваться для лечения простой гиперплазии. Эффективность
составляет 96% [18].
Современные КОК эффективно регулируют
менструальный цикл, купируют дисменорею и предменструальный синдром,
ликвидируют гипоэстрогению, гиперандрогению, снижают риск развития ВЗОМТ и
анемии, снижают риск развития рака эндометрия, яичников, доброкачественных
заболеваний молочной железы и др. [1,3,15,21,23]. Нарушение обмена веществ при СПКЯ может привести к целому ряду
заболеваний, в том числе и раку эндометрия. Длительное влияние эстрогена на
эндометрий при дефиците прогестерона является частой причиной гиперплазии, что
при отсутствии лечения может прогрессировать до карциномы, даже у женщин в
пременопаузе. Стратегия сокращения риска рака при СПКЯ включает в себя, в
первую очередь, использование КОК, а также индукцию овуляции, мероприятия,
направленные на снижение веса (диета, физические нагрузки). Как известно,
экстренная контрацепция (ЭК) дает возможность контролировать репродуктивное
здоровье [18].
Разработано несколько схем
пролонгированного использования оральных контрацептивов. Схема короткого дозирования позволяет
увеличить интервал между менструациями и задержать их наступление на 1–4 недели.
Схемы длительного дозирования разработаны для предотвращения наступления
менструаций на срок от 7 недель до нескольких месяцев, это уменьшает частоту
менструальных кровотечений в течение года.
Применение схем короткого дозирования
было предложено для отсрочки ожидаемых спонтанных менструаций или задержки
кровотечения отмены у женщин, использующих КОК. Применение схем длительного
дозирования по медицинским показаниям включает разные предменструальные и
связанные с менструацией патологические нарушения, эндометриоз, необходимость
уменьшения кровотечений при анемии и т.д. [6, 27]. По некоторым данным, у
большинства женщин, предпочитающих регулярные кровотечения отмены на фоне
приема КОК, основная причина такого решения – страх развития беременности,
бесплодия и побочных эффектов, а также мнение, что менструация – естественный
процесс. При СПКЯ непрерывное лечение монофазными оральными контрацептивами
вызывает более выраженное подавление выработки андрогенов в яичниках, чем
стандартные схемы лечения, и благодаря этому может оказывать при заболеваниях,
связанных с гиперпродукцией андрогенов, более выраженный терапевтический эффект
[4,9]. Во время приема оральных контрацептивов по обычным схемам синтез
андрогенов во время интервалов отмены может вновь повышаться. Однако требуется
проведение дополнительного клинико-лабораторного обследования пациенток,
учитывая возможность сочетания СПКЯ с разными факторами риска заболеваний
сердечно-сосудистой системы. Почти 30% фертильных женщин предъявляют жалобы на
боли внизу живота и в молочных железах, отечность, депрессивные состояния,
повышенную раздражительность, проявляющиеся в полной мере во вторую фазу
менструального цикла и исчезающие в течение менструации. Во время применения оральных
контрацептивов в соответствии со стандартной схемой «21/7» клинические
проявления развиваются чаще во время 7-дневных интервалов отмены гормонов, чем
в течение 21-дневных циклов приема гормональных препаратов.
Хотя глубокое подавление активности
яичников, вызываемое пероральными контрацептивами, может во многих случаях
приводить к аменорее, недостаточность эстрогенов не развивается, поскольку
снижение уровня эстрадиола компенсируется наличием экзогенного эстрадиола.
Существующие к настоящему моменту данные позволяют утверждать, что длительное
применение пероральных контрацептивов при его завершении не оказывает
неблагоприятного влияния на фертильность [22].
Таким образом, исходя из литературных
данных, следует сделать вывод о многогранности клинического действия КОК,
дающей возможность считать их препаратами первого выбора для защиты от
нежелательной беременности, а также способом лечения гинекологических
заболеваний: нарушений менструального цикла,
устранение или уменьшение тяжести дисменореи, снижение симптоматики при
предменструальном синдроме, уменьшение частоты воспалительных заболеваний
органов малого таза и т.д.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Armstrong AJ et al. Diagnosis and management of endometrial hyperplasia. J Minim Invasive Gynecol. 2012; 19 (5): 562-571
2. Baranov II. Combined oral contraceptives: principles of individual selection, prevention of unwanted pregnancy and possible side effects, therapeutic and prophylactic action. Russkij medicinskij zhurnal. 2013; 21 (14): 745-750. Russian (Баранов И.И. Комбинированные оральные контрацептивы: принципы индивидуального подбора, предупреждение нежелательной беременности и возможных побочных эффектов, лечебное и профилактическое действие //РМЖ. 2013. № 14. С. 745-750.)
3. Colonna L, Pacifico V, Lello S, Sorge R, Raskovic D, Primavera G. Skin improvement with two different oestroprogestins in patients affected by acne and polycystic ovary syndrome: clinical and instrumental evaluation. J Eur Acad Dermatol Venerol. 2011. doi: 10.1111/j.1468-3083.2011.04292.x
4. Dedov II, Mel’nichenko GA, Chebotnikova TV, Il’in AV, Davydova GN, Kolesnikova GS, Ivannikova EV. The prevalence and clinical features of polycystic ovary syndrome in a Moscow population. Problems of Endocrinology. 2010. 56 (4): 3-8. Russian (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Чеботникова Т.В., Ильин А.В., Давыдова Г.Н., Колесникова Г.С., Иванникова Е.В. Распространенность и клиническая картина синдрома поликистозных яичников в популяции Москвы //Проблемы эндокринологии. 2010. Т. 56, № 4. С. 3-8.)
5. Edith Vaisberg. Choices method of contraception: combined oral contraceptives. The University of Sydney NSW Australia. 2014. P. 12-14
6. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. Emergency Contraception update. J of Family Planning and Reproductive Health Care. 2011; 32 (2): 34-37
7. Folate status and homocysteine levels during a 24-week oral administration of a folate-containing oral contraceptive: aran – domized, double-blind, activecontrolled, parallel-group, US-based, multicenter study. Sr. S. Bart. Contraception. 2012; 85 (1): 42-50
8. Gevorgian МА, Manukhin IB, Kuznetsova EM. Experience with drospirenone containing hormonal contraceptive. Russkij medicinskij zhurnal. 2011; (1): 22-24. Russian (Геворкян М.А., Манухин И.Б., Кузнецова Е.М. Опыт применения дроспиренонсодержащего гормонального контрацептива //РМЖ. 2011. № 1. С. 22-24.)
9. Khamoshina MB, Nosova AV, Zorina EA. Impact of combined oral contraceptive containing Estradiol Valerate on female quality of life. Doktor.Ru. 2012; (1): 33-36. Russian (Хамошина М.Б., Носова А.В., Зорина Е.А. Влияние комбинированного орального контрацептива, содержащего эстрадиола валерат, на качество жизни женщин //Доктор.Ру. 2012. № 1. С. 33-36.)
10. Khamoshina MB, Savelieva IS, Tsapieva EO, Zorina EA. Hormonal contraception without ethinylestradiol: hopes, potentials and prospects. Doktor.Ru. 2011; 9-2 (68): 15-20. Russian (Хамошина М.Б., Савельева И.С., Цапиева Е.О., Зорина Е.А. Гормональная контрацепция без этинилэстрадиола: ожидания, возможности, перспективы //Доктор.Ру. 2011. № 9-2 (68). С. 15-20.)
11. Landrum LM, Zuna RE, Walker JL. Endometrial Hyperplasia, Estrogen Therapy and the Prevention of Endometrial Cancer. Clinical Gynecologic Oncology. Eight edition /Di Saia PJ, Creasman WT: Elsiver, 2012; 123-129
12. Lopez-del Burgo C. Women’s attitudes towards mechanisms of action of birth control methods: a cross sectional study in five European countries. J. of Clinical Nursing. 2013; (22): 3006-3015
13. Machado RB, Pompeil de M, Giribela AG, Giribela CG. Drospirenone/ethinylestradiol: a review on efficacy and noncontraceptive benefits. Womens Health (Lond Engl). 2011; 7 (1): 19-30
14. Navaratnarajah R, Pillay OC, Hardiman P et al. Polycystic ovary syndrome and endometrial cancer. Semin. Reprod. Med. 2011; 26 (1): 62-71
15. Potter J., Santelli J.S. Adolescent contraception: review and guidance for pediatric clinicians. Minerva Pediatr. 2015; 67 (1): 33-45
16. Pozdnyak SA. Drug therapy for premenstrual syndrome. Obstetrics and Gynecology. 2011; (8): 117-120. Russian (Поздняк А.О. Медикаментозная терапия предменструального синдрома //Акушерство и гинекология. 2011. № 8. С. 117-120.)
17. Ruzhilo OS Ways to restore menstrual function in polycystic ovary syndrome. UO «Vitebsk State Medical University»: Materials of the 69th scientific session of the University staff. 2014: 175-176. Russian (Ружило О.С. Пути восстановления менструальной функции при синдроме поликистозных яичников. УО «Витебский государственный медицинский университет»: Матер. 69-й науч. сессии сотрудников университета, 2014. С. 175-176.)
18. Savelieva IS, Khamoshina MB. Post-abortion contraception: whose side are you on? Doktor.Ru. 2011; 9-1 (68): 54-57. Russian (Савельева И.С., Хамошина М.Б. Контрацепция после аборта: на чьей вы стороне? //Доктор.Ру. 2011. № 9-1 (68). С. 54-57.)
19. Shatunova EP, Stepanova Y. Use of hormonal contraceptives in a rehabilitation program after prior exacerbation of chronic salpingoophoritis. Obstetrics and Gynecology. 2011; (2): 106-110. Russian (Шатунова Е.П., Степанова Ю.В. Применение гормональных контрацептивов в программе реабилитации после перенесенного обострения хронического сальпингоофорита //Акушерство и гинекология. 2011. № 2. С. 106-110.)
20. Sitruc R, Nath A. Metabolic effects of contraceptive steroids. J. Med. 2011; 12 (2): 63-75
21. Soboleva EL. The etiology, clinical features and
treatment of polycystic ovary syndrome. Disease
Treatment and Prevention. 2012; (1): 88-98. Russian
(Соболева Е.Л. Этиология, патогенез, клиника и лечение синдрома поликистозных
яичников //Лечение и профилактика. 2012. № 1.
С. 88-98.)
22. Therapeutic potential of modern oral contraceptives in gynecological practice. Effective pharmacotherapy. 2011; (4): 40-46. Russian (Лечебные возможности современной оральной контрацепции в гинекологической практике //Эффективная фармакотерапия. 2011. № 4. С. 40-46.)
23. Tikhomirov AL, Bataeva AE. Evolution of combined hormonal contraception. Gynecology, obstetrics and perinatology. 2011; 10 (4): 71-75. Russian (Тихомиров А.Л., Батаева А.Е. Эволюция комбинированной гормональной контрацепции //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011. Т. 10, № 4. С. 71-75.)
24. Unanyan AL, Arakelov SE, Polonskaya LS, Guriev TD, Baburin DV, Kossovich YuM. Dysmenorrhea: practical issues of pathogenesis, clinical presentation and treatment. Doktor.Ru. 2014; 1 (89): 15-19. Russian (Унанян А.Л., Аракелов С.Э., Полонская Л.С., Гуриев Т.Д., Бабурин Д.В., Коссович Ю.М. Дисменорея: практические аспекты патогенеза, клиники и терапии //Доктор.Ру. 2014. № 1 (89). С. 15-19.)
25. Verchaeghe J. Hormonal contraception in women with metabolic syndrome. Contracept. Reprod. Health Care. 2011; 5 (5): 305-314
26. Zaharova NN, Dvorjansky SA. Results of application of the combined oral contraceptives with drospirenon and finasterid in women with a polycystic ovary syndrome without metabolic infringements. Practical medicine. 2011; 6 (54): 76-79. Russian (Захарова Н.Н., Дворянский С.А. Результаты применения комбинированных оральных контрацептивов с дроспиреноном у женщин с синдромом поликистозных яичников //Практическая медицина. 2011. Т. 54, № 6. С. 76-79.)
27. Zazerskaya IE, Kuznetsova LV. The use of combined oral contraceptives in the prevention and treatment of endometriosis. Problemy reproduktsii. 2015; 21 (3): 106-110. Russian (Зазерская И.Е., Кузнецова Л.В. Место комбинированных оральных контрацептивов в лечении эндометриоза //Проблемы репродукции. 2015. Т. 21, № 3. С. 106-110.)Статистика просмотров
Загрузка метрик …
Ссылки
- На текущий момент ссылки отсутствуют.
Преимущества применения диеногест- и дроспиренон-содержащих комбинированных оральных контрацептивов у подростков Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Физиология и психология взросления
П.-А. Регидор1, А.Е. Шиндлер2, Е.В. Уварова3
1 Exeltis Germany GmbH, Исманинг, Германия
2 Институт медицинских исследований, Эссен, Германия
3 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии
и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Для корреспонденции
Уварова Елена Витальевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, президент Межрегиональной общественной организации «Объединение детских и подростковых гинекологов» Адрес: 117997, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4 Телефон: (495) 438-85-09 E-mail: [email protected]
Преимущества применения диеногест- и дроспиренон-содержащих комбинированных оральных контрацептивов у подростков
Современные статистические данные свидетельствуют о том, что в мире ежегодно беременеет каждая 8-я девушка в возрасте 15-19 лет, и 85% этих беременностей не запланированы. Это соотношение мало изменилось с 1970-х гг. Социальные и экономические последствия 1 млн ежегодных беременностей подростков являются весьма значительными. Большинство сексуально активных подростков пытаются избежать беременности, используя с целью контрацепции либо контрацептивные средства для перорального приема (44%), либо презервативы (46%), либо используют оба метода (8%). Тем не менее успешность этих методов в большой степени зависит от приверженности, а многие подростки нарушают режим приема таблеток или не используют презервативы при каждом половом акте. Данная картина отражает ситуацию в США, но схожая проблема наблюдается во всех странах. Приведенные данные подчеркивают необходимость обеспечения эффективной контрацепции. Новейшие прогестагены диеногест и дроспи-ренон в комбинации с эстрогенами являются важными инструментами в решении обеих задач: эффективной контрацепции для защиты от нежеланной беременности и оказания дополнительных положительных эффектов.
Ключевые слова: гормональные контрацептивы, прогестагены, диеногест, дроспиренон, угревая сыпь, предменструальный синдром, жировая ткань
Репродуктив., E.V. Uvarova3
1 Exeltis Germany GmbH, Ismaning, Germany
2 Institut fur Medizinische Forschung, Essen, Germany
3 V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
Health benefits of combined oral contraceptives containing dienogest and drospirenone
It is important to point out that: one of every eight women aged 15-19 become pregnant each year, and 85% of these pregnancies are unintended. A proportion that has changed little since the 1970s. The social and economic consequences of the estimated one million teenage pregnancies each year in USA are substantial. Most sexually active female adolescents are trying to avoid pregnancy. In 1995, 81% of women aged 15-19 at risk of unintended pregnancy were using contraceptives, and many reported using two methods — one to protect themselves from STDs and another to prevent pregnancy. Among those using a contraceptive method, most used either oral contraceptives (44%), male condoms (46%) or both (8%) However, success with these methods depends heavily on user compliance, and many adolescents do not take pills correctly or fail to use condoms each time they have intercourse. These are USA data but the main issue is the same in all the countries. These data emphasize the need of an effective contraception. The newer progestogens dienogest and drospirenone in combination with estrogens are therefore useful tools in the management of both; effective contraception to avoid unintended pregnancies and by the same way to offer non contraceptive health benefits. Keywords: hormonal contraceptives, progestogens, dienogest, drospirenone, acne, premenstrual syndrome, fat tissue
Pediatric and Adolescent Reproductive Health. 2016; Vol. 5: 63-73.
Received: 20.09.2016. Accepted: 14.10.2016.
С момента начала приема оральных гормональных контрацептивов как комбинированных эстроген/гестаген-ных препаратов в 1960 г. прогестагенный компонент в их составе неуклонно изменяется, приобретая дополнительные свойства к своим основным эффектам [1-3]. С одной стороны, данные о распространенности нежелательной беременности во всем мире среди молодых женщин в возрасте 15-19 лет подчеркивают на сегодняшний день необходимость эффективной контрацепции среди молодежи [4, 5]. С другой стороны, гормональные противозачаточные средства, помимо их несомненно высокой контрацептивной эффективности, обладают весьма положительными дополнительными лечебными преимуществами [2, 3].
История создания прогестагенов
Используя реакцию восстановления по Берчу, Карлу Джерасси (Carl Djerassi) и его коллеге Луису Мирамонтесу (Luis Mi-ramontes) удалось в 1951 г. преобразовать 3-метокси-эстрадиол в производное 19-нор-тестостерона, вещество, которое путем дальнейших реакций было трансформировано в 17-альфа-этинил-19-нортестосте-рон (норэтистерон) [6]. Прогестагенная активность норэтистерона приблизительно в 20 раз превышает таковую у этистерона.
В том же году Джордж Розенкранц (George Rosenkranz) и Карл Джерасси, также используя реакцию восстановления по Берчу, синтезировали 19-норпрогестерон, не имеющий активности при пероральном применении, но проявляющий сильное про-гестагенное действие при парентеральном введении [6]. Тем не менее это соединение является базовым в серии производных 19-норпрогестерона, применявшихся в прошлом (например, гестонорона капроат), либо используется в составе новых препаратов, предназначенных для контрацепции или гормональной терапии (например, три-мегестон, номегестрол ацетат, несторон).
В 1951 г. норэтистерон ацетат был синтезирован Карлом Джанкманном и Шен-ком (Junkmann and Schenk), сотрудниками компании «Шеринг» (Schering), а норэти-нодрел — Фрэнком Д. Колтоном (Frank D. Colton), сотрудником компании «Сирл» (Searle). Диметистерон, синтезированный в 1957 г. в Англии, являлся относительно слабым прогестагеном, и применялся в первых контрацептивных средствах для перорального приема [7].
Как и другие прогестины, применявшиеся в составе контрацептивных средств для перорального приема в течение первых лет после их создания, диметистерон исчез с рынка; в 1960-х гг. были син-
тезированы линестренол и этинодиол ацетат, предшественники норэтистеро-на, как норэтинодрел и D-, L-норгестрел.
Первыми производными прогестерона были 17-альфа-ацетоксипрогестерон (1954 г., Карл Джанкманн, «Шеринг»), мед-роксипрогестерон ацетат (1957 г., «Син-текс»), мегестрол ацетат (1959 г., «Син-текс») и хлормадинон ацетат (1959 г., «Синтекс») (Syntex) [7].
Ретропрогестерон, производный дидро-гестерона, был синтезирован в 1959 г. компанией «Филипс-Дюфар» (Philips-Duphar), а ципротерон ацетат — в 1961 г. Рудольфом Вихертом (Rudolf Wiechert), «Шеринг». Дезо-гестрел был синтезирован в 1972 г. компанией «Органон» (Organon), диеногест —
в 1978 г. Хюбнером и Понсольдом (Hubner and Ponsold), сотрудниками компании «Йенафарм» (Jenapharm) [7].
Р. Вихерт с коллегами синтезировали дроспиренон в 1976 г., будучи сотрудниками компании «Шеринг АГ». Тем не менее на определение фармакологического потенциала вещества понадобилось 25 лет, и лекарственное средство попало на рынок только в 2000 г. [8].
Как следует из представленных данных, с 1960 г. прогестагенные компоненты, используемые в составе этих препаратов, постепенно изменялись. Помимо основного высокоэффективного контрацептивного действия появлялись различные виды дополнительных эффектов [1] (табл. 1).
Таблица 1. Частичная активность различных прогестагенов (цит. по [39])
Показатель Действие
прогес-тагенное анти- гонадо- тропное анти- эстро- генное эстро-генное андро-генное анти- андро- генное глюко- кортико- идное антиминера-локорти-коидное прокоагу-лянтное
Прогестерон + + + — — +/- + + —
Дидрогестерон + — + — — +/- — +/- —
Медрогестон + + + — — +/- — —
Производные 17-альфа-гидроксипрогестерона
Хлормадинон ацетат + + + — — + + — —
Ципротерон ацетат + + + — — ++ + — —
Мегестрол ацетат + + + — +/- + + — +
Медроксипрогес-терон ацетат + + + — +/- — + —
Производные 19-норпрогестерона
Номегестрол ацетат + + + — — +/- — — —
Промегестон + + + — — — — — —
Тримегестон + + + — — +/- — +/- —
Производные 19-нортестостерона
Норэтистерон + + + + + — — — +
Линестренол + + + + + — — — —
Норэтинодрел +/- + + + + — — — —
Левоноргестрел + + + — + — — — —
Норгестимат + + + — + — — — —
Дезогестрел + + + — + — — — —
Гестоден + + + — + — + —
Диеногест + + +/- +/- — + — — —
Производные спиронолактона
Дроспиренон + + + — — + — + —
Таблица 2. Структурные группы прогестагенов и год синтеза
Структурные группы Группа Прогестаген Год синтеза и/или вывода на рынок
Прогестерон Прогестерон 1933/1997
Ретропрогестерон Дидрогестерон 1959
Производное прогестерона Медрогестон 1964
Производные 17-альфа-гидроксипрогестерона Прегнаны (С21) Медроксипрогестерон ацетат 1957
Мегестрол ацетат 1959
Хлормадион ацетат 1959
Ципротерон ацетат 1961
Производные 17-альфа-гидроксинорпрогестерона Норпрегнаны (С20) Номегестрол ацетат 1986
Гестонорона капроат 1973
Производные 19-норпро-гестерона Норпрегнаны (С19) Демегестон 1974
Промегестон 1983
Несторон 2001
Тримегестон 2001
Производные 19-нортесто-стерона Эстраны (С18) Норэтиндрон 1951
Норэтистерон ацетат 1951
Линестренол 1961
Норэтинодрел 1957
Этинодиол ацетат 1967
Производные 19-нортесто-стерона Гонаны (С17) Норгестрель 1966
Левоноргестрель 1966
Дезогестрель 1981
Этоногестрель 1998
Гестоден 1986
Норгестимат 1986
Диеногест 1978
Производные спиронолактона Дроспиренон 1976
Была доказана польза прогестагенов, дополнительные свойства которых дали возможность расширить спектр показаний к применению комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Недавно было заявлено, что польза для здоровья, помимо контрацептивного эффекта, является важным аспектом общего влияния КОК на организм пользовательниц [2]. Более того, в сравнении с другими лекарственными средствами, применяемыми по различным клиническим показаниям, КОК характеризуются благоприятным соотношением цена/польза и хорошей переносимостью. В табл. 2 приведена информация о различных группах прогестагенов с учетом их химической структуры и года открытия.
Структура, активность, метаболическое преобразование и клиническая эффективность комбинированных оральных контрацептивов, содержащих диеногест и дроспиренон
Комбинированные оральные контрацептивы, содержащие диеногест
Эффективность. Индекс Перля для КОК, содержащего этинилэстрадиол/диеногест, равен 0,21 [15].
Структура и гормональное действие диеногеста (ДНГ) (рис. 1) существенно отличаются от таковых у других производных нортестостерона, так как в позиции С17-альфа-этинильная группа замещена цианометильной группой (см. рис. 1). От-
сутствие этинильной группы ассоциируется с отсутствием необратимого ингибирова-ния ферментов системы СУР, обусловленного этинилированными стероидами, а механизм — оксидативно-активированной этинильной группой [9]. Учитывая, что ферменты системы СУР участвуют и в синтезе стероидов в яичниках, и в инактивации стероидных гормонов, этинилированные прогестины, так же, как и этинилэстрадиол (ЭЭ), могут непосредственно снижать фолликулярную активность и ингибировать их распад. Этим, возможно, объясняется относительно низкая доза других производных нортестостерона в сравнении с ДНГ.
ДНГ является единственным производным нортестерона, обладающий не анд-рогенной, а антиандрогенной активностью, составляющей приблизительно 30% таковой у ципротерона ацетата (ЦПА)./2р 9,1 ч). При однократном пе-роральном приеме 2 мг ДНГ и 30 мкг ЭЭ, максимальная концентрация ДНГ, 53 нг/мл, достигается через 2 ч. Затем
ОН
Рис. 1. Химическая структура прогестагена диеногеста
концентрация быстро снижается и через 24 ч достигает 7 нг/мл [9]. Основными этапами метаболического преобразования являются восстановление до Д4-3-кетогруппы, реакции гидроксилирования и выведение цианогруппы.
Однако наиболее важными являются эффекты, выражающиеся предотвращением и снижением риска пролифератив-ных процессов в матке и андрогенных кожных проявлений расстройства менструаций, — олигоменореи, аномальных маточных кровотечений (меноррагия, мет-роррагия), дисменореи.
Наиболее значимым физиологическим эффектом прогестагенов у пациенток с расстройствами менструаций является адекватная секреторная трансформация эндометрия после стимулированной эстрогеном пролиферации.
Эндокринологические фармакодина-мические свойства диеногеста характеризуются периферическим воздействием. Определение соотношения дозы подавления овуляции (мг/сут) и дозы, обеспечивающей трансформацию эндометрия (мг/цикл) в тесте Кауфмана, свидетельствует о необычайно высоком значении диеногеста [15, 17]. Эффект подобен изменениям после воздействия прогестерона. Безопасность воздействия дие-ногеста на эндометрий подтверждена данными различных экспериментальных [15] и клинических исследований [16, 17]. Мажущие выделения и прорывные кровотечения после первого цикла применения обнаружены у 5,0 и 3,4% женщин соответст-
N
С
О
венно. «Скрытая менструация» выявлена у 5,9% женщин [20]. Описанные результаты пострегистрационных наблюдений соответствуют показателям частоты кровотечений отмены, зарегистрированной в III фазе регистрационных исследований С. Moore и соавт. (этинилэстрадиол/ диеногест) (3% циклов) [21], и данным, полученным S. Golbs и соавт. (4,8 и 3,7% в период 1-го цикла; 3% — в последующих циклах) [22, 23].
В отношении дисменореи, в том числе на фоне генитального эндометриоза, было продемонстрировано, что у пациенток, использующих комбинацию этинилэстра-диола/диеногеста в составе КОК, частота боли в дни менструации снижалась с 28,8% до начала терапии до 12,9% после 1-го и до 0% — после 6-го цикла применения препарата [18, 19].
Угревая сыпь
Угревая сыпь — причина значительного ухудшения качества жизни женщин, страдающих этим заболеванием, ассоциируется со страхом социальной изоляции вплоть до развития депрессии [24]. Комбинация этинилэстрадиол/диеногест, благодаря антиандрогенному эффекту ДНГ, оказывает доказанный благоприятный эффект в терапии угревой сыпи средней степени тяжести. В некоторых странах для данной комбинации «угревая сыпь» зарегистрирована как показание к применению.
В ходе международного многоцентрового двойного слепого рандомизированного исследования приняли участие 1338 женщин в возрасте 16-45 лет с папулезно-пустулезными угрями низкой или средней степени тяжести на лице. Комбинацию этин и лэстрад иол/диен огест принимали 525 женщин в течение 6 циклов; этинилэс-традиол/ципротерон ацетат — 537 женщин; 264 женщины принимали плацебо [25].
У женщин, получавших этинилэстрадиол/диеногест, в сравнении с результатами в группе плацебо отмечено значительное
уменьшение общего количества очагов, в первую очередь с явлениями воспаления (папулы, пустулы).
Как оказалось, эффективность комбинации этинилэстрадиол/диеногест соответствует таковой у препарата, содержащего этинилэстрадиол/ципротерон ацетат. Существенное устранение угревой сыпи по 6-балльной шкале ISGA (оценка общего впечатления, данная исследователем — Investigator’s Static Global Assessment) в группе получения этинилэстрадио-ла/диеногеста отмечено у 91,9%, в группе получения этинилэстрадиола/ципротерона ацетата — у 90,2%, а в группе плацебо -у 76,2% женщин [25].
По результатам исследования, проведенного с участием 6004 женщин, страдающих обычными угрями, было показано, что применение комбинации эти-нилэстрадиола/диеногеста на протяжении 6 циклов способствует исчезновению угрей у 29% пациенток. У 61% женщин отмечено снижение интенсивности угревой сыпи. Улучшение отмечено даже в подгруппе женщин с тяжелой угревой сыпью (90%) [26].
КОК, содержащие дроспиренон
Эффективность. Индекс Перля для КОК, содержащих этинилэстрадиол/дрос-пиренон, равен 0,64 [27].
Важно отметить, что индекс Перля для КОК, содержащих дроспиренон (ДРСП), практически одинаков при 21/24-дневном и пролонгированном режимах применения. Естественно, желательно применять препараты с наименьшим содержанием этинилэстрадиола и режимом, предусматривающим наименьшее количество дней приема, для обеспечения наименьшего уровня побочных явлений, в особенности рисков тромбоэмболии [34, 35].
Химическая структура ДРСП, производного 17-альфа-спиронолактона, подобна структуре антагониста спиронолакто-на, альдостерона (рис. 2). Вещество характеризуется умеренной способностью
к связыванию с ПР, высокой способностью к связыванию с минералокортикоид-ным рецептором и низкой способностью к связыванию с рецепторами андроге-нов [10]. Прогестагенная активность ДРСП в эндометрии соответствует 10% таковой ЛНГ. Следовательно, ДРСП в препаратах для менопаузальной гормональной терапии содержится в суточной дозе 3 мг. Благодаря выраженному антиминерало-кортикоидному действию ДРСП, при получении фертильными женщинами 2 мг в период фолликулярной фазы повышается выделение натрия, которое, в свою очередь, компенсируется 100% повышением активности ренина в плазме крови и 65% увеличением содержания альдостерона в сыворотке крови [11]./гР). Основные пути метаболического преобразования заключаются в размыкании лактонного кольца с образованием кислой группы и восстановлении Д4-двойной связи [12]. Было продемонстрировано, что длительное получение женщинами комбинации 1 мг эст-
Рис. 2. Химическая структура прогестагена дроспиренона
радиола и 1, 2 или 3 мг ДРСП обеспечивает эффективную защиту эндометрия, снижение интенсивности менопаузальных симптомов и повышение минеральной плотности костей. Постоянное применение этих препаратов на протяжении 1 года вызывает аменорею у 80% женщин [13]. Вследствие отсутствия андрогенной активности отсутствует и противодействие изменениям метаболизма липидов, вызванным эстрогеном. Незначительный эффект комбинации эстрадиола/дроспиренона, снижающий артериальное давление, подобен эффекту других препаратов, содержащих эстрадиол и прогестагены [14].
Однако хотелось бы отдельно осветить клинические эффекты препаратов, обусловленные их антиандрогенным и анти-минералокортикоидным действием.
Угревая сыпь
Выше был обоснован клинический эффект в отношении угревой сыпи у женщин, принимающих КОК с ДНГ Аналогичное, если не более выраженное, свойство известно в отношении КОК, в состав которых входит ДРСП. В ходе 2 много-гоцентровых двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований 889 пациенток в возрасте от 14 до 45 лет, страдающие угревой сыпью средней степени тяжести, получали комбинацию этинилэстрадиола/дроспире-нона или плацебо на протяжении шести
О
О
Н
28-дневных циклов. Первичными конечными критериями эффективности являлось процентное изменение количества воспалительных очагов, невоспалительных очагов, общего количества очагов, а также количество пациенток, соответствующих классификации «чистое лицо» или «почти чистое лицо» по шкале статической оценки общего впечатления, данной исследователем (ISGA), в 15-й день 6-го цикла. J. Ма1опеу и соавт. [28] было продемонстрировано улучшение у 21% женщин по категории «успешное лечение», уменьшение общего количества очагов у 46%, уменьшение количества воспалительных очагов у 51%, и уменьшение количества невоспалительных очагов у 42% женщин, использующих КОК. В исследовании, проведенном W. КоКип и соавт. [29], аналогичные показатели составляли 15, 42, 48 и 39% соответственно.
Предменструальный синдром
Симптомы предменструального синдрома (ПМС) испытывает большинство женщин детородного возраста, которые расценивают их как индивидуальную постоянную проблему. Циклически проявляющиеся симптомы многократно влияют на физическое, эмоциональное и психологическое состояние, что оказывает негативное воздействие на качество жизни женщин и нередко затрагивает их окружение. Проведен ряд исследований для поиска лекарственных средств, эффективных в отношении симптомов ПМС. В исследовании J. Wichianpitaya и соавт. [30] продемонстрировано достоверное улучшение по шкале оценки женского здоровья (WHAQ). Эта оценка складывается из оценок задержки жидкости, нарушений концентрации внимания, увеличения аппетита, ощущения благополучия, нежелательных изменений волос, негативного воздействия на общее самочувствие, и определяется трижды в период менструального цикла (до, во время и после менструации). Все параметры значительно улучшились через 6 мес
получения комбинации этинилэстрадиола/ дроспиренона во всех изученных периодах менструального цикла.
Возможным объяснением пользы ДРСП при ПМС может явиться то, что ДРСП по фармакологическим свойствам аналогичен эндогенному прогестерону, в отличие от других прогестагенов [31]. Прогестерон, как известно, оказывает прямое седатив-ное действие на центральную нервную систему, что подтверждается изменениями на электроэнцефалограмме человека, а также изменениями порога возбуждающего сигнала в гипоталамусе различных животных. Дефицит прогестерона повышает нервное возбуждение, раздражительность, напряженность, тревожность и агрессию [13]. Рядом исследователей продемонстрировано аномально высокое содержание тестостерона в плазме крови женщин, страдающих ПМС и ассоциированной с ним агрессией [32]. Следовательно, не исключено, что устранение негативного эффекта при получении женщинами ДРСП в сравнении с другими прогестагенами обусловлено антиандро-генными свойствами ДРСП. Важно отметить, что ДРСП не оказывает негативного воздействия на повышение содержания ГСПГ, обусловленное ЭЭ [13]. Учитывая, что ДРСП не соединяется с ГСПГ, он не может ограничить связывание свободного тестостерона, способного усилить предменструальные симптомы, особенно агрессию. Лучшие результаты в терапии женщин, страдающих ПМС, были получены при 24-дневном применении контрацептивов [36]. В подобных клинических наблюдениях следует рассматривать также и целесообразность пролонгированного применения КОК с ДРСП [37].
Избыток массы тела
Экспериментальные данные подтверждают положительное воздействие ДРСП на функцию жировой ткани. В проспективном исследовании М. Rezk и соавт. методом «случай-контроль», в которое
в течение 3 лет было включены 202 женщины с избыточной массой тела или ожирением в возрасте старше 35 лет, получавших комбинацию этинилэстрадиол/дроспире-нон на протяжении 36 циклов, в сравнении с пациентками, которым была установлена внутриматочная спираль, получена следующая информация [33]. В 2 группах достоверные различия показателей массы тела, окружности талии, артериального давления и содержания глюкозы натощак отсутствовали (р>0,05). После 24 и 36 циклов отмечено достоверное снижение содержания триглицеридов, общего холестерина и холестерина ЛПНП, при повышении содержания холестерина ЛПВП у женщин, принимавших этинилэстрадиол/ дроспиренон (р<0,05).
Полученные результаты объясняются воздействием ДРСП на минералокорти-коидный рецептор. Группой исследователей во главе с А. Armani [34] было продемонстрировано, что минералокорти-коидный рецептор (МР) присутствует в жировых клетках, и при их взаимодействии с минералокортикоидами контролируется их функция. Исследователи изучали ответ на введение спиронолактона (спиро) как антагониста МР (20 мг/кг/сут) и ДРСП (6 мг/кг/сут) мышам линии C57BL/6, получавшим рацион с высоким содержанием жиров на протяжении 90 дней. ДРСП и спиро ограничивали обусловленное рационом с высоким содержанием жиров снижение переносимости глюкозы, предотвращали увеличение массы тела и накопление белого жира. Оба антагониста МР активировали повышение выделения специфичных транскриптов бурой жировой ткани, а также заметно повышали содержание разобщающих белков 1 (UCP1) в висцеральных и паховых жировых депо в сравнении с показателями в группе животных, получавших только рацион с высоким содержанием жиров. Таким образом, этими исследователями было предоставлено обоснование применения антагонистов
Таблица 3. Основные показания к применению комбинированных противозачаточных средств, содержащих прогестагены диеногест и дроспиренон (модифицированные данные [40])
Нарушения менструального цикла
Дисменорея
Предменструальный синдром/предменструальные дисфорические расстройства
Признаки андрогенизации Кисты яичников
Воспалительные заболевания органов малого таза
Ревматоидный артрит
Сохранение минеральной плотности костей
Эндометриоз/аденомиоз
Миома матки
Доброкачественные опухоли молочной железы Рак яичников Рак эндометрия Рак толстой кишки
МР для предотвращения неблагоприятных метаболических последствий нарушения функций адипоцитов.
Основные показания к применению комбинированных противозачаточных средств, содержащих прогестагены диеногест и дроспиренон, представлены в табл. 3.
Выводы
1. Новые прогестагены дроспиренон и диеногест в комбинации с 20 или 30 мкг ЭЭ предоставляют великолепную возможность удовлетворения индивидуальных потребностей подростков в надежной и эффективной контрацепции, обеспечивающей индекс Перля ниже 0,65.
2. Отказ от КОК с частичным андро-генным действием и предпочтение КОК с прогестагенными, обладающими частичными антиандрогенными и/или анти-минералокортикоидными свойствами, дают возможность обеспечить не только контрацептивное действие, но и важные в подростковом возрасте полезные клинические эффекты.
Сведения об авторах
Регидор Педро-Антони (Pedro-Antonio Regidor) — доктор медицины, медицинский директор «Exeltis Germany GmbH» (Исманинг, Германия) E-mail: [email protected]
Шиндлер Адольф Эдуард (Adolf Eduard Schindler) — доктор медицины, профессор, Института медицинских исследований (Эссен, Германия) E-mail: [email protected]
Уварова Елена Витальевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, президент Межрегиональной общественной организации «Объединение детских и подростковых гинекологов» (Москва, Россия) E-mail: [email protected]
Литература/References
1. Schindler A.E., Campagnoll C., Druckmann R., Huber J., Pasqualini JR, Schweppe K.W., Thijssen J.H. Classification and pharmacology of progestins. Maturitas. 2008; Vol. 61 (1-2): 171-80.
2. Schindler A.E. Non-contraceptive benefits of oral hormonal contraceptives. Int J Endocrinol Metab. 2013; Vol. 11: 41-7.
3. Fraser IS. Non-contraceptive health benefits of intrauterine hormonal systems. Contraception. 2010; Vol. 82 (5): 396403.
4. Trussell J., Card J.J., Hogue C. Adolescent Sexual Behavior, Pregnancy, and Childbearing,» in R.A. Hatcher, et al. Contraceptive technology: Seventeenth Revised Edition, Irvington Publishers. New York, 1998, in press; The Alan Guttmacher Institute (AGI), Sex and America’s Teenagers, New York, 1994.
5. AGI, 1994, op. cit. Brown S.S., Eisenberg L., eds. The Best intentions: unintended pregnancy and the well-being of children and families. National Academy Press, Washington, DC, 1995.
6. Abma J.C., Chandra A., Mosher W.D., Peterson L.S., Piccinino L.J. Fertility, family planning, and women’s health: New Data from the 1995 National Survey of Family Growth. Vital Health Stats Rep 23. 1997; Vol. 19: 1-114.
7. Djerassi C. Steroid research at Syntex: «the pill» and cortisone.
Steroids. 1992; Vol. 57: 631-41.
8. Kuhl H. Pharmacology of progestogens. J Reproduktionsmed Endokrinol. 2011; Vol. 8: 157-76.
9. Wiechert R., Bittler D., Krebs U., Casals-Stenzel J., Losert W., Deutsches Patent Nr. 2652761 (Priorität: 1976).
10. Kuhl H. Comparative pharmacology of newer progestogens. Drugs. 1996; Vol. 51: 188-215.
11. Norman P., Castaner J., Castaner R.M. Drospirenone. Drug Future. 2000; Vol. 25: 1247-56.
12. Oelkers W., Berger V., Bolik A,. Bahr V., Hazard B., Beier S., Elger W., Heithecker A. Dihydrospirorenone, a new progestogen with antimineralocorticoid activity: effects on ovulation, electrolyte excretion, and the renin-aldosterone system in normal women. J Clin Endocrinol Metab. 1991; Vol. 73: 837-42.
13. Krattenmacher R. Drospirenone: pharmacology and pharmacokinetics of a unique progestogen. Contraception. 2000; Vol. 62: 29-38.
14. Rubig A. Drospirenone: a new cardiovascular-active progestin with antialdosterone and antiandrogenic properties. Climacteric. 2003; Vol. 6 (Suppl 3): 49-54.
15. Oettel M., Graser T., Hoffmann H., et al. The preclinical and clinical profile of dienogest. A short overview. Drugs Today. 1999; Vol. 35 (Suppl C): 3-12.
16. Graser T., Koytchev R., Muller A., Oettel M. Comparison of the efficacy and endometrial safety of two estradiol valerate/ dienogest combinations and Kliogest for continuous combined hormone replacement therapy in postmenopausal women. Climacteric. 2000; Vol. 3 (2): 109-18.
17. Graser T., Muller A., Mellinger U., Muck A.O., Lippert T.H., Oettel M. Continuous-combined treatment of the menopause with combinations of oestradiol valerate and dienogest — a doseranging study. Maturitas. 2000; Vol. 35 (3): 253-61.
18. Romer T. Endometrial effects of estradiol-dienogest combinations. Gynaecol Forum. 2009; Vol. 14: 13-6.
19. Bitzer J., Parke S., Roemer T., Serrani M. Endometrial safety of an oral contraceptive containing estradiol valerate and dienogest. Int J Womens Health. 2011; Vol. 3: 127-32.
20. Zimmermann T., Dietrich H., Wisser K.H., Hoffmann H. The efficacy and tolerability of Valette: a postmarketing surveillance
study. Eur J Contracept Reprod Health Care. 1999; Vol. 4 (3): 155-64.
21. Moore C., Feichtinger W., Klinger G., et al. Clinical findings with the dienogest-containing oral contraceptive Valette®. Drugs Today. 1999; Vol. 35 (Suppl C): 53-68.
22. Golbs S., Domhardt R., Presl J., Ganev M., Wisser K.H., Zimmermann T. Clinical findings with the oral contraceptive combination ethinylestradiol/dienogest in the Czech Republic. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2002; Vol. 24 (10): 689-96.
23. Golbs S., Domhardt R., Radowicky S., Kaluzny Z., Wisser K.H., Zimmermann T. Clinical findings with the oral contraceptive combination ethinylestradiol/dienogest in Poland. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2002; Vol. 24 (9): 585-92.
24. Zouboulis C.C. Acne vulgaris. Hautarzt. 2014; Vol. 65 (8): 733-47.
25. Palombo-Kinne E., Schellschmidt I, Schumacher U, Graser T. Efficacy of a combined oral contraceptive containing 0.030 mg ethinylestradiol/2 mg dienogest for the treatment of papulopustular acne in comparison with placebo and 0.035 mg ethinylestradiol/2 mg cyproterone acetate. Contraception. 2009; Vol. 79 (4): 282-9.
26. Zimmermann T., Wisser K.H., Dietrich H. The effects of the dienogest-containing oral contraceptive Valette® on skin and hair. Results of a post-marketing surveillance study. Drugs Today. 1999; Vol. 35 (Suppl C): 97-104.
27. Klipping C., Duijkers I., Fortier M.P., Marr J., Trummer D., Elliesen J. Contraceptive efficacy and tolerability of ethinylestradiol 20 pg/drospirenone 3 mg in a flexible extended regimen: an open-label, multicentre, randomised, controlled study. J Fam Plann Reprod Health Care. 2012; Vol. 38: 73-83.
28. Maloney J.M., Dietze P.Jr., Watson D., et al. Treatment of acne using a 3-milligram drospirenone/20-microgram ethinyl estradiol oral contraceptive administered in a 24/4 regimen: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008; Vol. 112 (4): 773-81.
29. Koltun W., Lucky A.W., Thiboutot D., Niknian M., Sampson-Landers C., Korner P., Marr J. Efficacy and safety of 3 mg drospirenone/20 mcg ethinylestradiol oral contraceptive administered in 24/4 regimen in the treatment of acne vulgaris: a randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. Contraception. 2008; Vol. 77 (4): 249-56.
30. Wichianpitaya J., Taneepanichskul S. A comparative efficacy of low-dose combined oral contraceptives containing
desogestrel and drospirenone in premenstrual symptoms. Obstet Gynecol Int. 2013; Vol. 2013: 1-9.
31. Dougherty DM, Bjork JM, Moeller FG, Swann AC. The influence of menstrual-cycle phase on the relationship between testosterone and aggression. Physiol Behav. 1997; Vol. 62 (2): 431-5.
32. Rapkin A.J., Winer S.A. Drospirenone: a novel progestin. Expert Opin Pharmacother. 2007; Vol. 8 (7): 989-99.
33. Rezk M., Sayyed T., Ellakwa H., Zahran A., Gamal A. Metabolic changes in overweight and obese women above 35 years using Ethinylestradiol/drosperinone combined contraceptive pills: a 3-year case-control study. Gynecol Endocrinol. 2016; Vol. 5: 1-4. [Epub ahead of print]
34. Armani A., Cinti F., Marzolla V., Morgan J., Cranston G.A., Antelmi A., Carpinelli G., Canese R., Pagotto U., Quarta C., Mal-orni W., Matarrese P., Marconi M., Fabbri A., Rosano G., Cinti S., Young M.J., Caprio M. Mineralocorticoid receptor antagonism induces browning of white adipose tissue through impairment of autophagy and prevents adipocyte dysfunction in high-fat-diet-fed mice. FASEB J. 2014; Vol. 28 (8): 3745-57.
35. Lidegaard O., Nielsen L.H., Skovlund C.W., Skjeldestad F.E., Lokkegaard E. Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9. BMJ. 2011; Vol. 343: d6423. doi: 10.1136/bmj.d6423.
36. Weill A., Dalichampt M., Raguideau F., Ricordeau P., Blo-tiere P.O., Rudant J., Alla F., Zureik M. Low dose oestrogen combined oral contraception and risk of pulmonary embolism, stroke, and myocardial infarction in five million French women: cohort study. BMJ. 2016; Vol. 353: i2002. doi: 10.1136/bmj. i2002.
37. Lopez L.M., Kaptein A.A., Helmerhorst F.M. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2009; Vol. 15 (2): CD006586. doi: 10.1002/14651858.CD006586.pub3.
38. Caruso S., Iraci Sareri M., Agnello C., Romano M., Lo Presti L., Malandrino C., Cianci A. Conventional vs. extended-cycle oral contraceptives on the quality of sexual life: comparison between two regimens containing 3 mg drospirenone and 20 pg ethinyl estradiol. J Sex Med. 2011; Vol. 8 (5): 1478-85.
39. Regidor P.A. Progesterone in peri- and postmenopause: A Review. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014; Vol. 74 (11): 9951002.
40. Schindler A.E. Non-contraceptive benefits of hormonal contraceptives. Minerva Ginecol. 2010; Vol. 62 (4): 319-29.
Physiology and psychology of maturation
P.-A. Regidor1, A.E. Schindler2, E.V. Uvarova3
1 Exeltis Germany GmbH, Ismaning, Germany
2 Institut fur Medizinische Forschung, Essen, Germany
3 V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia
For correspondence
Uvarova Elena V. — MD, Professor,Head of the 2nd gynecologicaldepartment (gynecology of childrenand adolescence) in V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, President Interregional Public Organization «Association of Children and Adolescent Gynecology» Address: 4, Str. Acad. Oparin, Moscow, Russia, 117997 Phone: (495) 438-85-09 E-mail: [email protected]
Health benefits of combined oral contraceptives containing dienogest and drospirenone
It is important to point out that: one of every eight women aged 15-19 become pregnant each year, and 85% of these pregnancies are unintended. A proportion that has changed little since the 1970s. The social and economic consequences of the estimated one million teenage pregnancies each year in USA are substantial. Most sexually active female adolescents are trying to avoid pregnancy. In 1995, 81% of women aged 15-19 at risk of unintended pregnancy were using contraceptives, and many reported using two methods — one to protect themselves from STDs and another to prevent pregnancy. Among those using a contraceptive method, most used either oral contraceptives (44%), male condoms (46%) or both (8%) However, success with these methods depends heavily on user compliance, and many adolescents do not take pills correctly or fail to use condoms each time they have intercourse. These are USA data but the main issue is the same in all the countries. These data emphasize the need of an effective contraception. The newer progestogens dienogest and drospirenone in combination with estrogens are therefore useful tools in the management of both; effective contraception to avoid unintended pregnancies and by the same way to offer non contraceptive health benefits. Keywords: hormonal contraceptives, progestogens, dienogest, drospirenone, acne, premenstrual syndrome, fat tissue
Received: 20.09.2016. Accepted: 14.10.2016.
Pediatric and Adolescent Reproductive Health. 2016; Vol. 5: 74-83.
Since starting intake of oral hormonal contraceptives as combined estrogen/ progestogen formulation in 1960, these drugs have experienced a steady change in utilized progestogens having different patterns of partial effects in addition to its basic effects [1-3]. These aspects of progestogen actions have proven to be useful in incorporating by and by non-contraceptive use of these hormonal contraceptives into the list
of indications creating a wide range of beneficial effects besides the primary aims. Also, some changes have been implemented in estrogen component [1]. Besides, data on unintended pregnancies all over the world among young women aged 15-19 emphasize the need of an effective contraception [4, 5].
Awareness to non-contraceptive benefits of hormonal contraceptives also has to be enforced, because these hormonal contracep-
tives besides their undoubtedly high contraceptive efficacy have been shown to be also highly effective in their non-contraceptive benefits (table 1). In addition to high therapeutic value in different medical indications, there are very favorable cost/benefit ratio and high level of toleration for these drugs compared to other indicated medications. Recently, it was stated that non-contraceptive health benefits were recognized as an important aspect of overall impacts of oral hormonal contraceptives [2, 3].
Historical development of progestogens
Using the Birch reduction, Carl Djerassi and his coworker Luis Miramontes succeeded 1951 in converting 3-methoxy-estradiol into a
19-nortestosterone derivative that was subsequently transformed by means of several reactions into 17a-ethinyl-19-nortestosterone (norethisterone) [6]. The progestogenic activity of norethisterone was about 20-fold higher than that of ethisterone. In the same year, George Rosenkranz and Carl Djerassi also synthesized 19-norprogesterone using the Birch reduction, which was orally inactive, but a potent progestogen after parenteral administration [6]. It is, however, the basic compound of a series of 19-nor progesterone derivatives that have been used in the past (e.g., gestonorone caproate) or are used in new preparations for contraception and hormone therapy (e.g., trimegestone, nomegestrol acetate, nesto-rone).
Table 1. Partial activities of different progestogens (from [39])
Progestogen Anti- gonado- trop Anti-estrogen Estrogen Androgen Antiandrogen Glucocorticoid Anti- mineralo- corticoid Pro Coagula-tory
Progesterone + + + — — +/- + + —
Dydrogesterone + — + — — +/- — +/- —
Medrogestone + + + — — +/- — —
17a-Hydroxy-Progesteron Derivates
Chlormadinonе acetate + + + — — + + — —
Cyproteronе acetate + + + — — ++ + — —
Megestrol acetate + + + — +/- + + — +
Medroxyprogesteronе acetate + + + — +/- — + —
19-Nor-Progesteron-Derivates
Nomegestrol acetate + + + — — +/- — — —
Promegeston + + + — — — — — —
Trimegeston + + + — — +/- — +/- —
19-Nortestosteron-Derivates
Norethisteron + + + + + — — — +
Lynestrenol + + + + + — — — —
Norethinodrel +/- + + + + — — — —
Levonorgestrel + + + — + — — — —
Norgestimat + + + — + — — — —
Desogestrel + + + — + — — — —
Gestoden + + + — + — + —
Dienogest + + +/- +/- — + — — —
Spirolonacton Derivate
Drospirenone + + + — — + — + —
In 1951, norethisterone acetate was synthesized by Junkmann and Schenk at Schering, and norethynodrel by Frank D. Colton at Searle. Dimethisterone that was developed in 1957 in England, was a relatively weak progestogen and was used in the first sequential oral contraceptives [7].
Like other progestins used in oral contraceptives during the first years after the introduction of the pill, dimethisterone disappeared from the market lynestrenol and ethynodiol acetatte that are norethisterone-prodrugs like norethynodrel, and D,L-norgestrel were developed in the 1960s.
The first progesterone derivatives were 17a-acetoxyprogesterone (1954 by Karl Junkmann at Schering), medroxyprogesterone acetate
(1957 at Syntex), megestrol acetate (1959 at Syntex), and chlormadinone acetate (1959 at Syntex) [7].
The retroprogesterone derivative dydroges-terone was synthesized in 1959 at Philips-Duphar, and cyproterone acetate in 1961 by Rudolf Wiechert at Schering. Desogestrel was synthesized in 1972 at Organon, dienogest in 1978 by Hubner and Ponsold at Jenapharm [7].
Wiechert and collaborators synthesized in 1976 drospirenone at Schering AG. However, it took about 25 years, until its pharmacological potential was detected and the drug brought into the market in the year 2000 [8]. Table 2 depicts the different progestogen groups in relation to their chemical structure and year of development.
Table 2. Structural groups of progestogens and the year of development
Structure! Groups Group Progestogen Year of syntetisation and/ or market introduction
Progesterone Progesterone 1933/1997
Retroprogesterone Dydrogesterone 1959
Progesterone Derivate Medrogestone 1964
17a-Hydroxyprogesterone Derivates Pregnanes(C21) Medroxyprogesterone acetate 1957
Megestrol 1959
Chlormadinone acetate 1959
Cyproterone acetate 1961
17a-Hydroxynorprogesterone Derivates Norpregnanes (C20) Nomegestrol acetate 1986
Gestonoron caproate 1973
19-Norprogesterone Derivates Norpregnanes (C19) Demegestone 1974
Promegestone 1983
Nestorone 2001
Trimegestone 2001
19-Nortestosterone Derivates Estranes (C18) Norethindrone 1951
Norethisterone acetate 1951
Lynestrenol 1961
Norethinodrel 1957
Ethynodiol acetate 1967
19-Nortestosterone Derivates Gonanes(C17) Norgestrel 1966
Levonorgestrel 1966
Desogestrel 1981
Etonogestrel 1998
Gestoden 1986
Norgestimate 1986
Dienogest 1978
Spirolonactone Derivate Drospirenone 1976
Structure, activity and metabolism of dienogest (DNG) and drospirenon (DRSP)
Dienogest
The structure and hormonal pattern of DNG (Fig. 1) differs from that of other nortestoster-one derivatives in so far as it contains at C17a no ethinyl group but a cyanomethyl group (see Fig. 1). The lack of an ethinyl group is associated with a lack of an irreversible inhibition of CYP enzymes which is caused by ethinylated steroids through the oxidatively activated ethinyl group [9]. As CYP enzymes are involved both in the ovarian steroid synthesis and the inactivation of steroid hormones, ethinylated progestins — as well as EE — may directly impair follicular activity and inhibit their own degradation. This may explain the relatively low dose of the other nortestosterone derivatives as compared to DNG.
DNG is the only nortestosterone derivative which exerts no androgenic, but an antiandro-genic activity which is about 30% of that of CPA. Despite the relatively low binding affinity to the PR, DNG shows a strong progesto-genic effect on the endometrium. The transformation dose of 6.3 mg per cycle is similar to that of LNG. This is probably due to the high serum levels of DNG after administration and, hence, high intracellular concentrations, because the proportion of non-protein-bound DNG in the circulation is 10% due to the lacking binding affinity to SHBG or CBG. DNG has also no estrogenic, glucocorticoid or antimineralocorticoid activity, and does not antagonize the estrogen-induced alterations of certain hepatic serum proteins [9].
Orally administered DNG is rapidly absorbed and the bioavailability is about 95%, but the elimination half-life is relatively short (tV2p 9.1 h). After a single oral administration of 2 mg DNG and 30 |jg EE, a peak level of DNG of 53 ng/ml is reached within 2 h. This is followed by a rapid decline to 7 ng/ml after 24 h [9]. The main metabolic steps are the reduction of the A4-3-keto group, hydroxylation reactions and the elimination of the cyano group.
OH
Figure 1. Chemical structure of the progestogen dienogest
H
Figure 2. Chemical structure of the progestogen drospirenone
Drospirenone
The chemical structure of DRSP that is a derivative of 17a-spirolactone, is similar to that of the aldosterone antagonist spironolactone (Fig. 2). It has a moderate binding affinity to the PR, a high binding affinity to the mineralocorticoid receptor, but a low binding affinity to the androgen receptor [10]. The progestogenic activity of DRSP in the endometrium corresponds to 10% of that of LNG. Therefore, daily doses of 3 mg DRSP are used in HRT preparations. Owing to the strong antimineralocorticoid effect of DRSP, treatment of fertile women with 2 mg alone during the follicular phase caused an increase in sodium excretion, but this was compensated for by a rise in the plasma renin activity by 100% and the aldosterone serum levels by 65% [11]. The antiandrogenic activity of DRSP is about 30% of that of CPA. It has no estrogenic and no appreciable glucocorticoid activity [12].
DRSP has an oral bioavailability between 76% and 85%. It has no binding affinity to SHBG and CBG and the majority of the cir-
N
C
O
O
H
O
culating compounds is bound to albumin; in the blood about 3-5% are non-protein-bound, free DRSP.
After a single administration of 3 mg DRSP a peak serum level of 35 ng/ml is reached within 1-2 h. Thereafter, the levels decline, but after 24 h DRSP concentrations of 20-25 ng/ml can still be measured. Consequently, DRSP accumulates in blood during multiple dosing, and treatment with DRSP in combination with a potent estrogen leads to a peak serum concentration of 60 ng/ml after 7-10 days. The half-lives are 1.6 h (t1/2a) and 27 h (t1/2p). The main metabolic pathways are the opening of the lactone ring leading to an acid group, and the reduction of the A4-double bond (12). Continuous combined treatment of women with 1 mg estradiol and 1, 2 or 3 mg DRSP was shown to protect efficiently the endome-trium, to improve complaints and to increase bone mineral density. The use of these formulations caused amenorrhea in 80% of the patients within one year of continuous use [13]. Owing to the lack of androgenic activity, the estrogen-induced changes in lipid metabolism were not counteracted. The slight blood pressure lowering effect of es-tradiol/DRSP combinations is similar to that of other preparations containing estradiol and progestogens [14].
Clinical entities in which treatment, prevention, and risk reduction by combined hormonal contraceptives containing dieno-gest (=DNG) due to its antiproliferative and antiandrogenic properties have been described.
Efficacy
The overall pearl index of the combined ethinylestradiol/dienogest contraceptive is 0,21 [15].
The most important physiological effect of progestogens on the endometrium is to perform a secretory transformation after the estrogen-stimulated proliferation.
With the decreasing hormone secretion in the wake of the corpus luteum regression, at
the end of the ovarian cycle it comes to menstrual bleeding in the sense of a withdrawal bleeding.
The long-term use of progestogens, however, cause an atrophy of the endometrium.
The most important reason for the use of dienogest in all of its clinical applications and especially in the treatment of endometriosis is its extremely strong progestogenic effect on the endometrium.
The safety of dienogest on the endome-trium has been documented in various experimental investigations [15] and clinical studies [16, 17].
The determination of the relationship between ovulation inhibiting dose (mg/day) to the endometrial transformation dose (mg/cycle) in the Kaufmann test resulted in the extremely high value of dienogest [15, 17].
The endocrinological pharmacodynamics of dienogest is therefore characterised by its peripheral effect especially on the endometrium. This effect is quite similar to the changes after the action of progesterone.
Individual trials [18, 19] could demonstrate that the frequency of dysmenorrhoea when using a coc with ethinylestradiol/dienogest was 28.8% prior to application, 12.9% in the 1st application cycle and close to zero after the 6th cycle of treatment.
A good cycle control was also reported in a post-marketing surveillance. Spottings and breakthrough bleedings occurred during the first cycle of application in 5.0% and 3.4% of the women, respectively. «Silent menstruations» occurred in 2.0% of the cycles or throughout the entire application in 5.9% of women [20].
This corresponds to the frequencies of withdrawal bleedings in the phase III study of Moore et al. (ethinylestradiol/dienogest) (3% of cycles) [21] and in the data collected by Golbs [22, 23] (4.8% and 3.7% during the cycle, in the other cycles about 3%).
Dienogest and acne
Acne is a multifactorial, inflammatory disease of the sebaceous follicles.
Androgens play a pathogenetically important role due to its stimulating effects on the sebaceous gland activity and epithelial proliferation in the area of the sebaceous gland duct and the acroinfundibulum of the follicles.
Acne can represent a severe impairment in the quality of life for those affected, coupled with fear of social exclusion and till the development of depression [24].
Ethinylestradiol/dienogest has a demonstrable favorable impact on an existing moderate acne due to its antiandrogenic effect of dienogest in women. This combination is approved in some countries with an indication in the treatment of acne.
In a multinational, multicenter, randomized double-blind study 1338 women with a light women to moderate acne papulopustulosa of the face (16-45 years old) were treated with different combined oral contraceptives. N=525 with 6 cycles with ethinylestradiol/dienogest, ethinylestradiol/cyproterone acetate was used in n=537,264 women received a placebo [25].
With ethinylestradiol/dienogest the symptoms improved significantly compared to the placebo group, based on the number of inflammatory lesions (papules, pustules and nodules) and the total number of lesions.
In its efficacy, the combination of ethinyl-estradiol/dienogest was equal to the comparison drug with contained cyproterone acetate and ethinylestradiol.
A definitive improvement of face acne — evaluated on the basis of the 6-step scale of IGA (investigator global assessment) — was observed with ethinylestradiol/dienogest in 91.9% of the women and in group with ethinylestradiol/cyp-roterone acetate in 90.2% of the cases and in the placebo group in 76.2% of the women [25].
A further investigation of 6004 women who had acne vulgaris revealed that in the course of a treatment with ethinylestradiol/dienogest for the duration of 6 cycles in 29% of cases a cure of acne was described. In 61% of the women an improvement of acne was seen. Even women with a severe form of acne experienced a benefit in more than 90% of the cases [26].
Others:
Many other beneficial effects beyond the above mentioned have been described. They are listened in table 2.
Clinical entities in which treatment, prevention, and risk reduction by combined hormonal contraceptives containing dro-spirenone (=DRSP) due to its antiandro-genic and antimineralocorticoid properties have been described.
Efficacy
The overall pearl index of the combined ethinylestradiol/drospirenone contraceptive is 0,64 even when used in flexible cycles [27].
Drospirenone (DRSP) and acne
In two multicenter, double blind, randomized, placebo-controlled studies, 889 subjects, ages 14 to 45 years, with moderate acne received a combination of ethinylestradiol/drospirenone or placebo for six 28 day cycles. The primary efficacy endpoints were the percent change in inflammatory lesions, non-inflammatory lesions, total lesions, and the percentage of subjects with a «clear» or «almost clear» rating on the Investigator’s Static Global Assessment (ISGA) scale on day 15 of cycle 6. Maloney et al. [28] could show an improvement in 21% in ISGA success, a 46 % reduction of total lesions, a 51% reduction of inflammatory lesions and a 42% reduction of noninflammatory lesions in the drospirenone group of patients. In the Koltun et al. [29] study the values were 15%, 42%, 48% and 39% respectively.
Premenstrual syndrome (PMS)
The premenstrual symptoms has been considered as an individual persistent problem among general childbearing-aged women. These cyclic symptoms have repeatedly affected their physical, emotional, and psychological well being resulting in a negative impact on the quality of life, or even, the surrounding people. Several studies have been performed to accomplish the discovery of medications that can improve these symptoms. Wichi-anpitaya et al. [30] could show a significant
improvement in the mean Womenrs Health Assessment Questionnaire (WHAQ) scores. This score included water retention, impaired concentration, increased appetite, feeling of wellbeing, undesirable hair changes, negative effects and a total score and it was measured at three times during the menstrual cycle (premenstrual, menstrual and postmenstrual). All the parameters improved significantly after 6 months of treatment with a combination of ethinylestradiol/drosperinone for all the parameters and in at times of the menstrual cycle.
This is due to the fact that DRSP is pharmacologically similar to endogenous progesterone. Progesterone is known to exert direct sedative effect on the central nervous system, as reflected in the slowing of electroencephalogram in humans and the alteration of arousal threshold stimuli in the hypothalamus of various animals. Deficiency of progesterone would increase nervous excitability, irritability, tension, anxiety, and aggression [13]. Therefore, the possible reason of the benefits of the negative effect of DRSP may be due to the chemical structure similarity of DRSP to progesterone in these effects rather than other progestogens [31]. Some investigators have demonstrated abnormally elevated plasma testosterone in women with premenstrual symptoms and aggression [32]. Therefore, it was possible that the improvement of the negative effect in women who were receiving DRSP compared to those receiving other progestogens was related to the antiandrogenic property of DRSP. Given that DRSP does not bind to sex hormone binding globulin (SHBG), it may not allow the rising of serum-free testosterone that might be accounted to aggravation of premenstrual symptoms and aggression. Importantly, the effect of EE effect on the increasing of SHBG was not negatively influenced by DRSP [13].
Drospirenone and fat tissue
Experimental data could show the positive effects of drospirenone of the remodeling of fat tissue. These data support the neutral effect
of drospirenone on the body weight of female users and the utility in overweight patients with a PCOS.
Rezk et al. [33] could show in a prospective, case-control study over 3 years recruiting 202 overweight and obese women above the age of 35 years, who received ethinylestradiol/dro-spirenone for 36 cycles or whom a intrauterine device was inserted following results. No significant change was observed in body weight, waist circumference, blood pressure and fasting blood glucose between the two groups (p>0.05).There was a significant reduction in triglycerides, total and LDL cholesterol with elevation in HDL cholesterol in the ethynilestra-diol/drospirenone group after 24 and 36 cycles of use (p<0.05).
The basis of these findings can be seen in the influence of drospirenone on the meiner-alocorticoideal receptor. The group of Armani et al. [34] could show that the mineralocor-ticoid receptor (MR) controls the adipocyte function.
They investigated responses to the MR antagonists spironolactone (spiro; 20 mg/kg/d) and drospirenone (DRSP; 6 mg/kg/d) in C57BL/6 mice fed a high-fat (HF) diet for 90 d. DRSP and spiro curbed HF diet-induced impairment in glucose tolerance, and prevented body weight gain and white fat expansion. Notably, either MR antagonist induced up-regulation of brown adipocyte-specific transcripts and markedly increased protein levels of uncoupling protein 1 (UCP1) in visceral and inguinal fat depots when compared with the HF diet group.
Hence, they could show a rationale for the use of MR antagonists to prevent the adverse metabolic consequences of adipocyte dysfunction. Mineralocorticoid receptor antagonism induces browning of white adipose tissue through impairment of autophagy and prevented adipo-cyte dysfunction in high-fat-diet-fed mice.
21,24 day or continuous intake of DRSP containing COC
As the pearl index between all three day intake formulations in combined oral contra-
ceptives is almost similar, COC with the lowest ethinyl estradiol dosage and the lowest amount of drug day intake should be used to achieve the lowest side effect profile; especially the thromboembolic risks [35, 36]. For those women with pms and/or pms better non contraceptive results will be obtained with the 24 day regime [37] and also for those with very prolonged menstrual cycles with late ovulations (after day 20 or more) before starting the use of COC to improve the contraceptive efficacy. Here continuous cycles should also be considered [38].
Others:
Non hormonal benefits of combined hormonal contraceptives with the progestogens dienogest and drospirenone have been described. They are listened in table 3.
Conclusions
The new progestogens drospirenone (DRSP) and dienogest (DNG) offer in different combinations with 20 or 30 pg ethinylestra-diol a splendid opportunity for the individual needs of adolescents especially in regard to the high antiandrogenic and antimineralocorticoid effects not only for contraception but also for different non contraceptive benefits.
Table 3. Non hormonal benefits of combined hormonal contraceptives with the progestogens dienogest and drospirenone (modified from [40])
Menstrual bleeding disorders
Dysmenorrhea
Premenstrual syndrome/premenstrual dysphoric disorders
Signs of androgenisation Ovarian cysts
Pelvic inflammatory diseases (PID) Rheumatoid arthritis Preservation of bone density Endometriosis/adenomyosis Uterine myoma Benign breast diseases Ovarian cancer Endometrial cancer Colon cancer
The primary need of a good and effective contraception with pearl indices lower than 0,65 enhances the approach to individualized contraception going away from contraceptives with androgenetic partial effects moving towards progestogens with anti-androgenetic and/or antimineralocorticoid partial activities.
References
1. Schindler A.E., Campagnoli C., Druckmann R., Huber J., Pasqualini J.R., Schweppe K.W., Thijssen J.H. Classification and pharmacology of progestins. Maturitas. 2008; Vol. 61 (1-2): 171-80.
2. Schindler A.E. Non-contraceptive benefits of oral hormonal contraceptives. Int J Endocrinol Metab. 2013; Vol. 11: 41-7.
3. Fraser IS. Non-contraceptive health benefits of intrauterine hormonal systems. Contraception. 2010; Vol. 82 (5): 396-403.
4. Trussell J., Card J.J., Hogue C. Adolescent Sexual Behavior, Pregnancy, and Childbearing,»» in R. A. Hatcher, etal. Contraceptive technology: Seventeenth Revised Edition, Irvington Publishers. New York, 1998, in press; The Alan Guttmacher Institute (AGI), Sex and America’s Teenagers, New York, 1994.
5. AGI, 1994, op. cit. Brown S.S., Eisenberg L., eds. The Best intentions: unintended pregnancy and the well-being of
children and families. National Academy Press, Washington, DC, 1995.
6. Abma J.C., Chandra A., Mosher W.D., Peterson L.S., Piccinino L.J. Fertility, family planning, and women’s health: New Data from the 1995 National Survey of Family Growth. Vital Health Stats Rep 23. 1997; Vol. 19: 1-114.
7. Djerassi C. Steroid research at Syntex: «the pill» and cortisone.
Steroids. 1992; Vol. 57: 631-41.
8. Kuhl H. Pharmacology of progestogens. J Reproduktionsmed Endokrinol. 2011; Vol. 8: 157-76.
9. Wiechert R., Bittler D., Krebs U., Casals-Stenzel J., Losert W., Deutsches Patent Nr. 2652761 (Priorität: 1976).
10. Kuhl H. Comparative pharmacology of newer progestogens. Drugs. 1996; Vol. 51: 188-215.
11. Norman P., Castaner J., Castaner R.M. Drospirenone. Drug Future. 2000; Vol. 25: 1247-56.
12. Oelkers W., Berger V., Bolik A,. Bahr V., Hazard B., Beier S., Elger W., Heithecker A. Dihydrospirorenone, a new progestogen with antimineralocorticoid activity: effects on ovulation, electrolyte excretion, and the renin-aldosterone system in normal women. J Clin Endocrinol Metab. 1991; Vol. 73: 837-42.
13. Krattenmacher R. Drospirenone: pharmacology and pharmacokinetics of a unique progestogen. Contraception. 2000; Vol. 62: 29-38.
14. Rubig A. Drospirenone: a new cardiovascular-active progestin with antialdosterone and antiandrogenic properties. Climacteric. 2003; Vol. 6 (Suppl 3): 49-54.
15. Oettel M., Graser T., Hoffmann H., et al. The preclinical and clinical profile of dienogest. A short overview. Drugs Today. 1999; Vol. 35 (Suppl C): 3-12.
16. Graser T., Koytchev R., Muller A., Oettel M. Comparison of the efficacy and endometrial safety of two estradiol valerate/ dienogest combinations and Kliogest for continuous combined hormone replacement therapy in postmenopausal women. Climacteric. 2000; Vol. 3 (2): 109-18.
17. Graser T., Muller A., Mellinger U., Muck A.O., Lippert T.H., Oettel M. Continuous-combined treatment of the menopause with combinations of oestradiol valerate and dienogest — a dose-ranging study. Maturitas. 2000; Vol. 35 (3): 253-61.
18. Romer T. Endometrial effects of estradiol-dienogest combinations. Gynaecol Forum. 2009; Vol. 14: 13-6.
19. Bitzer J., Parke S., Roemer T., Serrani M. Endometrial safety of an oral contraceptive containing estradiol valerate and dienogest. Int J Womens Health. 2011; Vol. 3: 127-32.
20. Zimmermann T., Dietrich H., Wisser K.H., Hoffmann H. The efficacy and tolerability of Valette: a postmarketing surveillance study. Eur J Contracept Reprod Health Care. 1999; Vol. 4 (3): 155-64.
21. Moore C., Feichtinger W., Klinger G., et al. Clinical findings with the dienogest-containing oral contraceptive Valette®. Drugs Today. 1999; Vol. 35 (Suppl C): 53-68.
22. Golbs S., Domhardt R., Presl J., Ganev M., Wisser K.H., Zimmermann T. Clinical findings with the oral contraceptive combination ethinylestradiol/dienogest in the Czech Republic. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2002; Vol. 24 (10): 689-96.
23. Golbs S., Domhardt R., Radowicky S., Kaluzny Z., Wisser K.H., Zimmermann T. Clinical findings with the oral contraceptive combination ethinylestradiol/dienogest in Poland. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2002; Vol. 24 (9): 585-92.
24. Zouboulis C.C. Acne vulgaris. Hautarzt. 2014; Vol. 65 (8): 733-47.
25. Palombo-Kinne E., Schellschmidt I, Schumacher U, Graser T. Efficacy of a combined oral contraceptive containing 0.030 mg ethinylestradiol/2 mg dienogest for the treatment of papulopustular acne in comparison with placebo and 0.035 mg ethinylestradiol/2 mg cyproterone acetate. Contraception. 2009; Vol. 79 (4): 282-9.
26. Zimmermann T., Wisser K.H., Dietrich H. The effects of the dienogest-containing oral contraceptive Valette® on skin and hair. Results of a post-marketing surveillance study. Drugs Today. 1999; Vol. 35 (Suppl C): 97-104.
27. Klipping C., Duijkers I., Fortier M.P., Marr J., Trummer D., Elliesen J. Contraceptive efficacy and tolerability of ethinylestradiol 20 pg/drospirenone 3 mg in a flexible extended regimen: an open-label, multicentre, randomised, controlled study. J Fam Plann Reprod Health Care. 2012; Vol. 38: 73-83.
28. Maloney J.M., Dietze P.Jr., Watson D., et al. Treatment of acne using a 3-milligram drospirenone/20-microgram ethinyl estradiol oral contraceptive administered in a 24/4 regimen: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008; Vol. 112 (4): 773-81.
29. Koltun W., Lucky A.W., Thiboutot D., Niknian M., Sampson-Landers C., Korner P., Marr J. Efficacy and safety of 3 mg drospirenone/20 mcg ethinylestradiol oral contraceptive administered in 24/4 regimen in the treatment of acne vulgaris: a randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. Contraception. 2008; Vol. 77 (4): 249-56.
30. Wichianpitaya J., Taneepanichskul S. A comparative efficacy of low-dose combined oral contraceptives containing desogestrel and drospirenone in premenstrual symptoms. Obstet Gynecol Int. 2013; Vol. 2013: 1-9.
31. Dougherty DM, Bjork JM, Moeller FG, Swann AC. The influence of menstrual-cycle phase on the relationship between testosterone and aggression. Physiol Behav. 1997; Vol. 62 (2): 431-5.
32. Rapkin A.J., Winer S.A. Drospirenone: a novel progestin. Expert Opin Pharmacother. 2007; Vol. 8 (7): 989-99.
33. Rezk M., Sayyed T., Ellakwa H., Zahran A., Gamal A. Metabolic changes in overweight and obese women above 35 years using Ethinylestradiol/drosperinone combined contraceptive pills: a 3-year case-control study. Gynecol Endocrinol. 2016; Vol. 5: 1-4. [Epub ahead of print]
34. Armani A., Cinti F., Marzolla V., Morgan J., Cranston G.A., Antelmi A., Carpinelli G., Canese R., Pagotto U., Quarta C., Malorni W., Matarrese P., Marconi M., Fabbri A., Rosano G., Cinti S., Young M.J., Caprio M. Mineralocorticoid receptor antagonism induces browning of white adipose tissue through impairment of autophagy and prevents adipocyte dysfunction in high-fat-diet-fed mice. FASEB J. 2014; Vol. 28 (8): 3745-57.
35. Lidegaard O., Nielsen L.H., Skovlund C.W., Skjeldestad F.E., Lokkegaard E. Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9. BMJ. 2011; Vol. 343: d6423. doi: 10.1136/bmj.d6423.
36. Weill A., Dalichampt M., Raguideau F., Ricordeau P., Blo-tiere P.O., Rudant J., Alla F., Zureik M. Low dose oestrogen combined oral contraception and risk of pulmonary embolism, stroke, and myocardial infarction in five million French women: cohort study. BMJ. 2016; Vol. 353: i2002. doi: 10.1136/bmj.i2002.
37. Lopez L.M., Kaptein A.A., Helmerhorst F.M. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome.
Cochrane Database Syst Rev. 2009; Vol. 15 (2): CD006586. doi: 10.1002/14651858.CD006586.pub3.
38. Caruso S., Iraci Sareri M., Agnello C., Romano M., Lo Presti L., Malandrino C., Cianci A. Conventional vs. extended-cycle oral contraceptives on the quality of sexual life: comparison between two regimens containing 3 mg drospirenone and 20 pg ethinyl estradiol. J Sex Med. 2011; Vol. 8 (5): 1478-85.
39. Regidor P.A. Progesterone in peri- and postmenopause: A Review. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014; Vol. 74 (11): 9951002.
40. Schindler A.E. Non-contraceptive benefits of hormonal contraceptives. Minerva Ginecol. 2010; Vol. 62 (4): 319-29.
Что есть при эндометриозе
Среди врачей мало единого мнения о том, может ли выбор продуктов питания помочь контролировать симптомы эндометриоза — состояния, при котором ткань, похожая на слизистую оболочку матки, но не такая же, как ее, растет за пределами матки.
В крупном обзоре 11 исследований, опубликованных в апреле 2013 года в журнале Reproductive Biomedicine Online , была обнаружена неясная связь между диетой и эндометриозом. Авторы говорят, что необходимы дополнительные исследования об этой связи.
Исследование, опубликованное в 2017 году в журнале Ginekologia Polska , также не указывает на четкую связь, хотя исследователи действительно находят доказательства того, что эндометриоз с меньшей вероятностью будет развиваться в первую очередь у женщин, которые едят много фруктов и овощей. рыбий жир, молочные продукты и жирные кислоты омега-3. Между тем, женщины, которые едят продукты с высоким содержанием жиров, транс-ненасыщенных жирных кислот, алкоголя и говядины (наряду с другими видами красного мяса), по-видимому, подвергаются повышенному риску развития эндометриоза.
Есть и сторонники специальной диеты при эндометриозе. Среди наиболее активных — британский диетолог и писатель Дайан Шепперсон Миллс, магистр медицины, директор клиники эндометриоза и фертильности в Соединенном Королевстве и председатель фонда Endometriosis SHE Trust. Миллс много лет говорила и писала о выборе продуктов питания и эндометриозе, и подробно описывает свою особую диету при эндометриозе в своей книге 2002 года, написанной в соавторстве с Майклом Верноном, доктором философии, и названной Эндометриоз: ключ к исцелению и фертильности через питание.
Тысячи женщин пробовали эту диету, говорит она, которая предназначена для уменьшения воспаления и успокоения гневной реакции иммунной системы на ткань эндометрия, которая находится не на своем нормальном месте внутри матки. Она говорит, что диета также улучшает реакцию на боль и помогает удалить лишний эстроген (женский половой гормон), ответственный за ухудшение симптомов. По ее словам, улучшается не только боль, но и фертильность.
Чего не следует есть при эндометриозеНекоммерческий информационный центр Healthy Women также поддерживает идею о взаимосвязи диеты и симптомов эндометриоза.Сайт предостерегает женщин с эндометриозом от употребления жирной пищи, поскольку она может повысить уровень циркулирующего в организме эстрогена. Чем больше жиров в вашем рационе, тем больше эстрогена вырабатывается в организме. По их словам, это также происходит, если у вас избыточный вес.
«Женщинам с эндометриозом следует избегать жирной пищи, такой как красное мясо и [жирные] молочные продукты, которые могут быть с высоким содержанием ПХД и диоксинов, чтобы снизить воздействие этих эстрогенных пестицидов», — добавляет Шепперсон Миллс. По возможности используйте органические продукты или очищайте фрукты и овощи от кожуры, — рекомендует она.Некоторые исследования предполагают связь между диоксинами в окружающей среде и повышенным уровнем эстрогена.
Обзор, опубликованный в 2017 году в журнале Oxidative Medicine and Cellular Longevity , является одним из нескольких источников, описывающих связь между окислительным стрессом, который включает образование повреждающих клетки веществ, называемых свободными радикалами, и эндометриозом. Дополнительные исследования показали, что недостаток антиоксидантов может способствовать развитию эндометриоза, в то время как поглощение основных антиоксидантных питательных веществ, таких как селен и витамины A, C и E, может помочь держать его под контролем.
Вы также можете избегать цитрусовых, таких как грейпфрут и апельсины, поскольку они могут раздражать желудок и нарушать вывод эстрогена из организма. Исключая продукты из своего рациона, просто убедитесь, что вы употребляете альтернативные продукты, чтобы избежать дефицита питательных веществ.
Диеногест — Bayer HealthCare Pharmaceuticals
Нам нужна от вас некоторая информация, прежде чем вы начнете использовать платформу. Эта информация позволит нам лучше понять, как используется AdisInsight.Он не требует или не заменяет отдельные учетные записи для входа, которые многие из вас используют для сохранения результатов поиска и создания предупреждений по электронной почте. Защита вашей личной информации важна. Вот почему AdisInsight собирает минимальный объем информации, необходимой для включения функциональности, отчетов об использовании и связи с вами с информацией об AdisInsight. Для получения дополнительной информации о том, как мы защищаем и обрабатываем вашу личную информацию, пожалуйста, обратитесь к нашему политика конфиденциальности.
Пожалуйста, введите ваш официальный адрес электронной почты Адрес электронной почты Страна Выберите CountryAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua и BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Синт-Эстатиус и SabaBosnia и HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Индийский океан TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral африканских RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Килинг) IslandsColombiaComorosCongoCongo, Демократическая Республика theCook IslandsCosta RicaCote D’IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland (Мальвинские) острова Фарерские IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Южные территорииГабонГамбияГрузияГерманияГанаГибралтарГрецияГренландияГренадаГваделупаГуамГватемалаГернсиГвинеяГвинея-БисауГайанаГайтиHeard Island and Mcdonald I slandsHoly Престол (Ватикан) HondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran, Исламская Республика ofIraqIrelandIsle из ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Корейская Народно-Демократическая Республика ofKorea, Республика ofKosovoKuwaitKyrgyzstanLao Народная Демократическая RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyan Арабская JamahiriyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMacedonia, бывшая югославская Республика ofMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia, Федеративные Штаты ofMoldova, Республика ofMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestinian край, OccupiedPanamaPapua Новая ГвинеяПарагвайПеруФилиппиныПиткэрнПольшаПортугалияПуэрто-РикоКатарВоссоединениеРумынияРоссийская ФедерацияРуандаСент-БартелемиСент-ХеленаСент-Китс и НевисСент-ЛюсияСент-Мартен (Френк) ч часть) Сен-Пьер и MiquelonSaint Винсент и GrenadinesSamoaSan MarinoSao Томе и PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Маартен (Голландская часть) SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Джорджия и Южные Сандвичевы IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard и Ян MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, Объединенная Республика ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad и TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks и Кайкос IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Араб ЭмиратыВеликобританияМалые отдаленные острова СШАСоединенные Штаты АмерикиУругвайУзбекистанВануатуВенесуэлаВьетнамВиргинские острова, Британские Виргинские острова, СШАСан-Уоллис и Футуна, Западная Сахара, Йемен, Замбия, Зимбабве, Аландские острова. Промышленность Выберите отрасльБиотехнологииКонсалтингГосударствоИнженерия / ПроизводствоФинансы / ИнвестицииГосударственный институт или агентствоHMO / КлиникаБольница (общественная) Больница (другое) Больница (университетская или преподавательская) Юридические СМИ / Издательское делоМедицинская школаНеправительственная организацияДом для престарелых / Помощь в проживанииФармацевтика / Частный институт врача Кабинет врача (индивидуальная группа) Частный исследовательский кабинет Название работы Выберите должность доцент / лекторБизнес-консультантРазвитие бизнеса, лицензирование или передача технологийБизнес / финансовый аналитик или конкурентная разведкаКлинические вопросы / операции по клиническим испытаниямИнженерГлава академического отдела / факультетаДиректор лаборатории / руководитель библиотеки / специалист по информационным технологиям Библиотекарь / Специалист по библиотекам метаданных / открытая наука / Библиотека данных по исследованиям Директор / руководитель библиотекиПрофессиональный врач / врачДругиеФармацевтический надзор, нормативные вопросы или качествоPhD СтудентПрезидент / генеральный директор / владелец компанииОсновной исследовательМенеджер по закупкамПрофессор Управление НИОКР, научный сотрудникПродажи и маркетинг
Диета при эндометриозе: начало работы
Когда мне впервые поставили диагноз эндометриоз, во всем этом была небрежность.Мне сказали, что он, вероятно, больше не вернется, и, естественно, я думал то же самое.
В ожидании второй лапароскопии я начал понимать влияние эндометриоза на мое тело и начал экспериментировать с диетой. Диета при эндометриозе, по сути, является противовоспалительной, учитывая, что эндометриоз является воспалительным заболеванием, а хроническое воспаление вызывает усиление боли. Следовательно, диета при эндометриозе требует исключения или уменьшения количества продуктов, которые, как известно, усиливают воспаление, в том числе:
- Сахар
- Глютен
- Красное мясо
- Молочная
- Спирт
- Кофеин
Кроме того, исследования показали, что женщины с эндометриозом часто имеют более высокий уровень эстрогена, и что эстроген может стимулировать рост тканей.Этот тип диеты может помочь поддержать печень, которая выводит из организма избыток эстрогена, а также может помочь стабилизировать гормоны благодаря определенным питательным веществам в пище. Диетологи, такие как Генриетта Нортон, предполагают, что гормоны, используемые при производстве мяса, оказывают дополнительное негативное влияние на наши собственные гормоны, попадая в наш организм при употреблении.
КнигаНортона «Возьми под контроль свой эндометриоз» включает убедительные статистические данные исследований, показывающие, что «женщины, которые ели зеленые овощи 13 или более раз в неделю (примерно два раза в день), имели на 70 процентов меньше шансов заболеть эндометриозом, чем те, кто ел. зеленые овощи реже шести раз в неделю.”
Хотя поначалу диета может показаться пугающей, она не должна быть связана с жесткими ограничениями. Вначале вы можете просто попробовать немного сократить то, что, по вашему мнению, вы едите слишком много или что вызывает у вас боль больше всего.
Мне часто задают вопрос: «Итак, что и вы едите?» Но правда в том, что я ем много . Приготовление пищи для диеты при эндометриозе не должно быть проблемой, если вы определитесь с тем, какие ингредиенты покупать.
В Великобритании, насколько я понимаю, повсюду растет количество веганских и безглютеновых продуктов. Я лично знаю, что для меня стало намного проще делать покупки в моем местном супермаркете, но мой любимый вариант (и я действительно мало делаю этого) — онлайн. При совершении покупок в Интернете у вас редко возникает проблема с тем, что товар отсутствует на складе или не продается в местном супермаркете, и вы получаете больший выбор. Обычно мой список покупок включает:
- Рис
- Киноа
- Фрукты и овощи
- Рисовая паста и лапша (или альтернативы, такие как паста из чечевицы, гречневая лапша и т. Д.))
- Фасоль и бобовые
- Хлеб без глютена, такой как рулеты, лаваш и буханки
- Овес без глютена
- Лакомства наподобие сырого темного шоколада и веганского мороженого, часто приготовленного из кокосового молока или орехов кешью
- Орехи, семена и сухофрукты, например кокосовая стружка
- Травы и специи
- Здоровые продукты, например какао-порошок
Если честно, без интернета я бы и понятия не имел, с чего начать веганскую кулинарию без глютена, но сейчас существует так много замечательных блогов, что проблема заключается в нехватке времени, чтобы попробовать их. все! Одними из самых влиятельных блоггеров, за которыми я следую, которые сделали диету от эндометриоза креативной, приятной и доступной, являются Джессика Мурнэйн, Элла Миллс, Хизер Кросби и Дана Шульц.У этих женщин есть все: от быстрых 30-минутных обедов до тортов на день рождения и декадентских бранчей.
Питание вне дома, очевидно, может создавать трудности. Я много лет флиртовал с диетой для лечения эндометриоза, прежде чем полностью посвятил себя этому делу, главным образом потому, что я сказал себе, что слишком сложно есть с друзьями и не быть суетливым. Я не говорю, что это легко, но с тех пор, как я стал постоянно отказываться от глютена и молочных продуктов, мне стало намного легче делать выбор, и я стал намного увереннее говорить с официантами о своих требованиях.Я до сих пор хожу в места, где я знаю, что могу есть все и вся, и это, конечно, мои любимые места. Но теперь, если друг хочет пообедать в пабе, я знаю, как с этим справиться. Мой ответ? Заказывайте стороны. Я съел несколько довольно хороших блюд, состоящих из всех кусков, которые я могу съесть, и сложил их вместе.
Эндометриоз поражает каждого из нас по-разному, и не существует универсального подхода к лечению, традиционному или альтернативному. Диета при эндометриозе может иметь на вас не такой эффект, как на меня; это не для всех, и это нормально.Но ведение более здорового образа жизни там, где это возможно, всегда является положительным выбором. Таким образом, даже если речь идет просто о том, чтобы лучше выспаться или пополнить запасы овощей, образ жизни и диета при эндометриозе могут помочь поддержать тело и разум.
***
Примечание. Endometriosis News — это исключительно новостной и информационный веб-сайт об этом заболевании. Он не предоставляет медицинских консультаций, диагностики или лечения. Этот контент не предназначен для замены профессиональных медицинских консультаций, диагностики или лечения.Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья. Никогда не пренебрегайте профессиональным медицинским советом и не откладывайте его обращение из-за того, что вы прочитали на этом веб-сайте. Мнения, выраженные в этой колонке, не принадлежат Endometriosis News или его материнской компании, BioNews Services, и предназначены для того, чтобы вызвать обсуждение вопросов, касающихся эндометриоза.
Джессика является создателем ThisEndoLife.com, веб-сайт, посвященный поддержке женщин с эндометриозом, проблемам здоровья женщин и связанным с ними проблемам психического здоровья. Она также ведет подкаст This EndoLife, где берет интервью у гостей, которые справляются с хроническими заболеваниями и проблемами психического здоровья своими уникальными способами и помогают другим делать то же самое. Джессика имеет опыт работы в сфере искусства и благотворительности, последние шесть лет она работала с организациями, поддерживающими женщин с эндометриозом, уязвимых молодых людей и переживших домашнее насилие и торговлю людьми.
Мировой рынок Dienogest 2020 по производителям, регионам, типу и применению, прогноз до 2025 года
Список таблиц
Таблица 1. Глобальная выручка Dienogest (в миллионах долларов США) по типам: 2015 VS 2019 VS 2025
Таблица 2. Разбивка Dienogest по типам компаний (уровень 1, уровень 2 и уровень 3)
Таблица 3. Объем мирового рынка Диеногеста и оценка его роста при различных сценариях в 2020 г.
Таблица 4.Глобальный доход Dienogest (в миллионах долларов США) по приложениям: 2015 VS 2019 VS 2025
Таблица 5. Рыночные возможности в следующие несколько лет
Таблица 6. Анализ рыночных рисков
Таблица 7. Движущие силы рынка
Таблица 8. DQA Pharma International Basic Информация, производственная база и конкуренты
Таблица 9. Основной бизнес DQA Pharma International Dienogest
Таблица 10. Общий доход DQA Pharma International Dienogest (в миллионах долларов США) (2018-2019)
Таблица 11.DQA Pharma International SWOT-анализ
Таблица 12. Продукция и услуги DQA Pharma International Dienogest
Таблица 13. Продажи, цена, выручка, валовая прибыль и доля рынка DQA Pharma International Dienogest (2018-2019)
Таблица 14. Beijing Keyifeng Biology Основная информация, производственная база и конкуренты
Таблица 15. Beijing Keyifeng Biology Dienogest Major Business
Таблица 16. Общий доход Beijing Keyifeng Biology Dienogest (в миллионах долларов) (2018-2019)
Таблица 17.SWOT-анализ Beijing Keyifeng Biology
Таблица 18. Beijing Keyifeng Biology Продукты и услуги Dienogest
Таблица 19. Продажи, цена, выручка, валовая прибыль и доля рынка Beijing Keyifeng Biology Dienogest (2018-2019)
Таблица 20. Maiden Group Basic Информация, производственная база и конкуренты
Таблица 21. Maiden Group Dienogest Major Business
Таблица 22. Общая выручка Maiden Group Dienogest (в миллионах долларов США) (2018-2019)
Таблица 23.SWOT-анализ Maiden Group
Таблица 24. Продукты и услуги Maiden Group Dienogest
Таблица 25. Продажи, цена, выручка, валовая маржа и доля рынка Maiden Group Dienogest (2018-2019)
Таблица 26. Основная информация NewChem, производственная база и конкуренты
Таблица 27. Крупный бизнес NewChem Dienogest
Таблица 28. Общая выручка NewChem Dienogest (в миллионах долларов США) (2018-2019)
Таблица 29. SWOT-анализ NewChem
Таблица 30.Продукты и услуги NewChem Dienogest
Таблица 31. Продажи, цена, выручка, валовая маржа и доля рынка NewChem Dienogest (2018-2019)
Таблица 32. Основная информация Shanghai Acebright, производственная база и конкуренты
Таблица 33. Shanghai Acebright Dienogest Основной бизнес
Таблица 34. Общий доход Shanghai Acebright Dienogest (в миллионах долларов) (2018-2019)
Таблица 35. SWOT-анализ Shanghai Acebright
Таблица 36. Продукты и услуги Shanghai Acebright Dienogest
Таблица 37.Шанхайский Acebright Dienogest Продажи, цена, выручка, валовая прибыль и доля рынка (2018-2019)
Таблица 38. Основная информация Naari, производственная база и конкуренты
Таблица 39. Основной бизнес Naari Dienogest
Таблица 40. Общий доход Naari Dienogest (Миллион долларов США) (2018-2019)
Таблица 41. SWOT-анализ Naari
Таблица 42. Продукты и услуги Naari Dienogest
Таблица 43. Продажи, цена, выручка, валовая прибыль и доля рынка Naari Dienogest (2018-2019)
Таблица 44.Sterling.it Основная информация, производственная база и конкуренты
Таблица 45. Sterling.it Dienogest Major Business
Таблица 46. Sterling.it Общий доход Dienogest (в миллионах долларов США) (2018-2019)
Таблица 47. SWOT-анализ Sterling.it Анализ
Таблица 48. Sterling.it Продукты и услуги Dienogest
Таблица 49. Sterling.it Продажи, цена, выручка, валовая прибыль и доля рынка Dienogest (2018-2019)
Таблица 50. Основная информация Hangzhou Think Chemical, Производство База и конкуренты
Таблица 51.Hangzhou Think Chemical Dienogest Major Business
Таблица 52. Общий доход Hangzhou Think Chemical Dienogest (в миллионах долларов) (2018-2019)
Таблица 53. SWOT-анализ Hangzhou Think Chemical
Таблица 54. Hangzhou Think Chemical Dienogest Product and Services
Таблица 55. Продажи, цена, выручка, валовая прибыль и доля рынка Hangzhou Think Chemical Dienogest (2018-2019)
Таблица 56. Основная информация Conscientia Industrial, производственная база и конкуренты
Таблица 57.Conscientia Industrial Dienogest Major Business
Таблица 58. Общий доход Conscientia Industrial Dienogest (в миллионах долларов США) (2018-2019)
Таблица 59. Conscientia Industrial SWOT-анализ
Таблица 60. Продукты и услуги Conscientia Industrial Dienogest
Таблица 61. Conscientia Продажи Industrial Dienogest, цена, выручка, валовая прибыль и доля рынка (2018-2019)
Таблица 62. Chengdu D-Innovation Pharmaceutical Основная информация, производственная база и конкуренты
Таблица 63.Chengdu D-Innovation Pharmaceutical Dienogest Основной бизнес
Таблица 64. Общий доход Chengdu D-Innovation Pharmaceutical Dienogest (в миллионах долларов США) (2018-2019)
Таблица 65. SWOT-анализ Chengdu D-Innovation Pharmaceutical
Таблица 66. Chengdu D- Продукция и услуги Innovation Pharmaceutical Dienogest
Таблица 67. Продажи Chengdu D-Innovation Pharmaceutical Dienogest, цена, выручка, валовая маржа и доля рынка (2018-2019)
Таблица 68. Мировые продажи Dienogest по производителям (2018-2019) (MT )
Таблица 69.Глобальная выручка Dienogest по производителям (2018-2019) (млн долларов США)
Таблица 70. Глобальные продажи Dienogest по регионам (2015-2020) (MT)
Таблица 71. Доля мирового рынка продаж Dienogest по регионам (2015-2020)
Таблица 72. Мировая выручка Диеногеста по регионам (2015-2020) (млн долларов США)
Таблица 73. Продажи Диеногеста в Северной Америке по странам (2015-2020) (млн т)
Таблица 74. Доля рынка продаж Диеногеста в Северной Америке по странам (2015-2020)
Таблица 75.Выручка Dienogest в Северной Америке по странам (2015-2020) (млн долларов США)
Таблица 76. Доля рынка Dienogest на рынке Северной Америки по странам (2015-2020)
Таблица 77. Продажи Dienogest в Европе по странам (2015-2020) (MT )
Таблица 78. Доля рынка продаж Диеногеста в Европе по странам (2015-2020)
Таблица 79. Выручка Диеногеста в Европе по странам (2015-2020) (млн долларов США)
Таблица 80. Продажи Диеногеста в Азиатско-Тихоокеанском регионе по регионам ( 2015-2020) (MT)
Таблица 81.Доля рынка продаж Dienogest в Азиатско-Тихоокеанском регионе по регионам (2015-2020 гг.)
Таблица 82. Выручка Dienogest в Азиатско-Тихоокеанском регионе по регионам (2015-2020 гг.) (В миллионах долларов США)
Таблица 83. Продажи Dienogest в Южной Америке по странам (2015-2020 гг.) ) (MT)
Таблица 84. Доля рынка продаж Dienogest в Южной Америке по странам (2015-2020)
Таблица 85. Выручка Dienogest в Южной Америке по странам (2015-2020) (млн долларов США)
Таблица 86. Dienogest в Южной Америке Доля рынка доходов по странам (2015-2020 гг.)
Таблица 87.Объем продаж Диеногеста по странам на Ближнем Востоке и в Африке (2015-2020 гг.) (Млн тонн)
Таблица 88. Доля рынка продаж Диеногеста на Ближнем Востоке и в Африке по странам (2015-2020 гг.)
Таблица 89. Выручка Диеногеста по странам Ближнего Востока и Африки по странам ( 2015-2020) (в миллионах долларов США)
Таблица 90. Доля рынка Dienogest на Ближнем Востоке и в Африке по странам (2015-2020)
Таблица 91. Мировые продажи Dienogest по типам (2015-2020) (MT)
Таблица 92 Доля мировых продаж «Диеногеста» по типам (2015-2020)
Таблица 93.Глобальная выручка Dienogest по типу (2015-2020) (млн долларов США)
Таблица 94. Доля мирового дохода Dienogest по типу (2015-2020)
Таблица 95. Глобальные продажи Dienogest по приложениям (2015-2020) (MT)
Таблица 96. Доля мировых продаж Диеногеста по приложениям (2015-2020)
Таблица 97. Глобальный прогноз продаж Диеногест по регионам (2021-2025) (млн т)
Таблица 98. Глобальный прогноз доли рынка Диеногест по регионам (2021-2025)
Таблица 99. Глобальный прогноз продаж Dienogest по типу (2021-2025) (MT)
Таблица 100.Прогноз доли мирового рынка Диеногеста по типам (2021-2025)
Таблица 101. Глобальный прогноз продаж Диеногеста по приложениям (2021-2025)
Таблица 102. Прогноз доли мирового рынка Диеногеста по приложениям (2021-2025)
Таблица 103. Плюсы и минусы прямого канала
Таблица 104. Плюсы и минусы косвенного канала
Таблица 105. Список дистрибьюторов / трейдеров / дилеров
Список цифр
Рисунок 1. Dienogest Picture
Рисунок 2.Доля мирового рынка продаж Диеногеста по типам в 2019 г.
Рисунок 3. Чистота ≥98% Рисунок
Рисунок 4. Чистота ≥99% Рисунок
Рисунок 5. Доля рынка продаж Диеногеста по видам применения в 2019 году
Рисунок 6. Таблетки Диеногеста Рисунок
Рисунок 7. Другое Рисунок
Рисунок 8. Состояние и перспективы мирового рынка Диеногеста (2015-2025) (млн долларов США)
Рисунок 9. Выручка (стоимость) и темпы роста Dienogest в США (2015-2025)
Рисунок 10.Выручка (стоимость) и темпы роста Dienogest в Канаде (2015-2025)
Рисунок 11. Выручка Dienogest в Мексике (стоимость) и темпы роста (2015-2025)
Рисунок 12. Выручка Dienogest в Германии (стоимость) и темпы роста (2015- 2025)
Рисунок 13. Выручка (стоимость) и темпы роста Dienogest (2015-2025) во Франции
Рисунок 14. Выручка (стоимость) и темпы роста UK Dienogest (2015-2025)
Рисунок 15. Выручка Dienogest в России (стоимость ) и темпов роста (2015-2025)
Рисунок 16.Выручка (стоимость) и темпы роста Dienogest в Италии (2015-2025)
Рисунок 17. Выручка (стоимость) и темпы роста China Dienogest (2015-2025)
Рисунок 18. Выручка Dienogest в Японии (стоимость) и темпы роста (2015- 2025)
Рисунок 19. Выручка (стоимость) и темпы роста Корейского Dienogest (2015-2025)
Рисунок 20. Индия Dienogest выручка (стоимость) и темпы роста (2015-2025)
Рисунок 21. Выручка Dienogest в Юго-Восточной Азии ( Стоимость) и темпы роста (2015-2025)
Рисунок 22.Выручка (стоимость) и темпы роста Dienogest в Австралии (2015-2025) (млн долларов США)
Рисунок 23. Выручка (стоимость) и темпы роста Dienogest в Бразилии (2015-2025)
Рисунок 24. Выручка (стоимость) Dienogest в Египте и рост Показатель (2015-2025)
Рисунок 25. Выручка (стоимость) и темпы роста Dienogest в Саудовской Аравии (2015-2025)
Рисунок 26. Южная Африка Dienogest Revenue (стоимость) и темпы роста (2015-2025)
Рисунок 27 Выручка (стоимость) и темпы роста Dienogest в Турции (2015-2025)
Рисунок 28.Доля мирового рынка продаж Диеногеста по производителям в 2019 г.
Рис. 29. Доля мирового рынка выручки Диеногеста по производителям в 2019 г.
Рис. ) Доля рынка в 2019 г.
Рисунок 32. Тенденция рыночной доли основных производителей
Рисунок 33. Глобальные продажи и темпы роста Dienogest (2015-2020 гг.) (MT)
Рисунок 34. Глобальные доходы и темпы роста Dienogest (2015-2020 гг.) (В миллионах долларов США)
Рисунок 35.Доля мирового рынка выручки Dienogest по регионам (2015-2020 гг.)
Рисунок 36. Доля мирового рынка выручки Dienogest по регионам в 2018 г.
Рисунок 37. Продажи Dienogest в Северной Америке и темпы роста (2015-2020)
Рисунок 38. Европа Dienogest Объем продаж и темпы роста (2015-2020)
Рисунок 39. Темпы роста продаж и роста Dienogest в Азиатско-Тихоокеанском регионе (2015-2020)
Рисунок 40. Темпы роста продаж и роста Dienogest в Южной Америке (2015-2020)
Рисунок 41. Средний Объем продаж и роста Dienogest в Восточной и Африке (2015-2020)
Рисунок 42.Выручка и темпы роста Dienogest в Северной Америке (2015-2020) (млн долларов США)
Рисунок 43. Доля рынка продаж Dienogest в Северной Америке по странам (2015-2020)
Рисунок 44. Доля рынка продаж Dienogest в Северной Америке по странам в 2018 году
Рисунок 45. Доля рынка Dienogest в Северной Америке по странам (2015-2020) (млн долларов США)
Рисунок 46. Доля рынка Dienogest в Северной Америке по странам в 2018 г.
Рисунок 47. Объем продаж и роста Dienogest в США (2015 г.) -2020) (MT)
Рисунок 48.Объем продаж и роста Dienogest в Канаде (2015-2020 гг.) (MT)
Рисунок 49. Темпы роста продаж и роста Dienogest в Мексике (2015-2020 гг.) (MT)
Рисунок 50. Выручка и темпы роста Dienogest в Европе (2015-2020 гг.) ( В миллионах долларов США)
Рисунок 51. Доля рынка выручки Dienogest в Европе по странам (2015-2020)
Рисунок 52. Доля рынка выручки Dienogest в Европе по странам в 2019 году
Рисунок 53. Объем продаж и роста Dienogest в Германии (2015-2020) (MT)
Рисунок 54.Объем продаж и роста Dienogest в Великобритании (2015-2020 гг.) (MT)
Рисунок 55. Темпы роста продаж и роста Dienogest во Франции (2015-2020 гг.) (MT)
Рисунок 56. Темпы роста продаж и роста Dienogest в России (2015-2020 гг.) ( MT)
Рисунок 57. Объем продаж и роста Dienogest в Италии (2015-2020) (MT)
Рисунок 58. Азиатско-Тихоокеанский регион, выручка и темпы роста Dienogest (2015-2020) (млн долларов США)
Рисунок 59. Азия- Доля рынка продаж Dienogest в Тихоокеанском регионе по регионам, 2019 г.
Рисунок 60. Доля рынка продаж Dienogest в Азиатско-Тихоокеанском регионе по регионам, 2019 г.
Рисунок 61.Объем продаж и роста Dienogest в Китае (2015-2020 гг.) (Млн т)
Рисунок 62. Темпы роста продаж и роста Dienogest в Японии (2015-2020 гг.) (Млн т)
Рисунок 63. Темпы роста продаж и роста Dienogest в Корее (2015-2020 гг.) ( MT)
Рисунок 64. Темпы роста продаж и роста Dienogest в Индии (2015-2020 гг.) (MT)
Рисунок 65. Темпы роста продаж и роста Dienogest в Юго-Восточной Азии (2015-2020) (MT)
Рисунок 66. Выручка Dienogest в Южной Америке и темпы роста (2015-2020 гг.) (млн долл. США)
Рисунок 67.Доля рынка продаж Dienogest в Южной Америке по странам в 2019 г.
Рисунок 68. Доля рынка Dienogest в Южной Америке по странам в 2019 г.
Рисунок 69. Объем продаж и роста Dienogest в Бразилии (2015-2020 гг.) (Млн т)
Рисунок 70. Аргентина Объем продаж и роста Dienogest (2015-2020) (MT)
Рисунок 71. Ближний Восток и Африка Выручка и темпы роста Dienogest (2015-2020) (в миллионах долларов США)
Рисунок 72. Доля рынка продаж Dienogest на Ближнем Востоке и в Африке по Страны в 2019 г.
Рисунок 73.Ближний Восток и Африка Доля рынка выручки Dienogest по странам (2015-2020)
Рисунок 74. Доля рынка Dienogest на Ближнем Востоке и Африке по странам в 2019 году
Рисунок 75. Объем продаж и роста Dienogest в Саудовской Аравии (2015-2020) ( MT)
Рисунок 76. Темпы роста продаж и роста Dienogest в Египте (2015-2020 гг.) (MT)
Рисунок 77. Темпы роста продаж и роста Dienogest в Турции (2015-2020 гг.) (MT)
Рисунок 78. Продажи Dienogest в Южной Африке и Темпы роста (2015-2020 гг.) (Т)
Рисунок 79.Глобальные продажи и темпы роста Dienogest (2021-2025) (MT)
Рисунок 80. Мировая выручка и темпы роста Dienogest (2021-2025) (в миллионах долларов США)
Рисунок 81. Прогноз рынка продаж Dienogest в Северной Америке (2021-2025) (MT)
Рисунок 82. Прогноз рынка продаж Dienogest в Европе (2021-2025) (MT)
Рисунок 83. Прогноз рынка Dienogest в Азиатско-Тихоокеанском регионе (2021-2025) (MT)
Рисунок 84. Продажи Dienogest в Южной Америке Прогноз рынка (2021-2025 гг.) (Т)
Рисунок 85.Прогноз рынка продаж Dienogest на Ближнем Востоке и в Африке (2021-2025 гг.) (MT)
Рис. 86. Канал продаж: прямой и косвенный каналы
Подход функциональной медицины к эндометриозу
Ваше 13-шаговое руководство по борьбе с эндометриозом с помощью образа жизни и диеты
Вы можете систематически работать, чтобы уменьшить воспаление, сбалансировать гормоны и поддержать свою иммунную систему с помощью еды и образа жизни.Вот мое пошаговое руководство, которое поможет облегчить симптомы эндометриоза. Вы увидите некоторые из ключевых советов, которые я изложил выше, дополненные еще более важными стратегиями образа жизни для обуздания симптомов эндометриоза:
Шаг 1Начните с ограничения — и, в конечном итоге, устранения — воздействия токсичных форм эстрогена, содержащихся в бытовых чистящих средствах, косметике и товарах для ванной. Пройдитесь по дому с помощью гребешка с мелкими зубьями и:
- Заменить косметические средства и средства по уходу за телом натуральными заменителями, включая мыло, шампунь, средства для укладки волос, дезодорант, лосьоны, косметику и парфюмерию
- Замените стандартное хозяйственное мыло на экологически чистое.Теперь вы можете найти множество чистых альтернатив на полках больших коробочных магазинов, стоящих бок о бок со старыми (токсичными) резервными продуктами. Чистые альтернативы сопоставимы по цене и не хуже работают. Вы можете выбрать продукты без запаха или продукты с натуральным ароматом.
- Замените бытовые чистящие средства чистыми альтернативами. Вы можете купить эффективные продукты почти во всех крупных коробочных магазинах или сделать их самостоятельно, что дешевле и полезнее. Основными ингредиентами большинства чистящих средств, сделанных своими руками, являются уксус и пищевая сода.
- Снимите обувь у дверей (и попросите своих гостей сделать то же самое). На подошвах обуви обнаруживается много пестицидов и других химикатов, разрушающих гормоны. Остановить эти химические вещества на их пути — отличный способ защитить себя.
Просто скажите «нет» пестицидам и другим химическим веществам в пище. По возможности покупайте исключительно органические продукты. Если у вас ограниченный бюджет, избегайте грязной дюжины (или покупайте ее органические) и не стесняйтесь покупать чистую 15, даже если она не является органической.
Шаг 3Подчеркните темную зелень, овощи семейства крестоцветных, фрукты с низким гликемическим индексом, такие как ягоды, и другие продукты с высоким содержанием клетчатки, чтобы поддержать здоровье кишечника и помочь печени выполнять важные функции детоксикации. Печень отвечает за расщепление и вывод лишнего эстрогена, а крестоцветные овощи напрямую поддерживают этот процесс детоксикации.
Шаг 4Ешьте больше полезных жиров, например, содержащихся в оливковом масле, кокосовом масле и авокадо.Здоровые жиры поддерживают нормальное соотношение гормонов в организме.
Шаг 5Делайте упор на нежирный животный белок по сравнению с другими видами мяса. Они менее воспалительные.
Шаг 6Ограничьте употребление красного мяса. Исследования связывают потребление красного мяса с повышенным риском эндометриоза.
Шаг 7Помогите укрепить вашу иммунную систему с помощью поддерживающих иммунитет продуктов, таких как морковь, капуста, капуста, брокколи, свекла, артишоки, лимоны, лук, чеснок и лук-порей.
Шаг 8Ограничьте сахар. Сахар разжигает воспаление.
Шаг 9Используйте целенаправленную травяную поддержку для дальнейшей поддержки детоксикации печени и ускорения метаболизма эстрогенов. Вспомните расторопшу, семена льна, DIM и корень одуванчика.
Шаг 10Принимайте масло примулы вечерней для уменьшения воспаления.
Шаг 11Уменьшите или исключите молочные продукты, пшеницу, алкоголь и кофеин, чтобы улучшить свой иммунный ответ.
Шаг 12Примите пробиотик для восстановления баланса кишечной флоры и поддержки метаболизма эстрогенов.
Шаг 13Ежедневно принимайте Vitex и добавку B6, чтобы уравновесить избыток эстрогена.
Если вы читаете эту статью, потому что ваша подруга, сестра или член семьи борется с этим заболеванием, поделитесь с ней этой статьей. Слишком много женщин верят в миф о том, что эндометриоз должен разрушать вашу жизнь каждый месяц.
ячеек | Бесплатный полнотекстовый | Патогенез эндометриоза: происхождение боли и субфертильности
Поступила: 30 марта 2021 г. / Исправлена: 24 мая 2021 г. / Принята: 27 мая 2021 г. / опубликована: 3 июня 2021 г.
Раунд 1
Рецензент 1 Отчет
Всего: Автор этой рукописи представил краткий обзор патогенеза эндометриоза (и аденомиоза) с точки зрения боли и бесплодия.Хотя этот обзор предоставил наиболее общую информацию по этим аспектам, тем не менее, нынешнему исследовательскому сообществу не предоставлено никаких новых знаний. Точно так же не хватает нескольких разделов и пунктов, которые имели бы решающее значение для предоставления читателям полезной информации. Более того, комментарии показаны ниже: Аннотация: 1) Строка 11, слово «аденомиоз» не нужно писать с заглавной буквы. 2) В строке 22 слова «эндометриоз» и «аденомиоз» можно заменить на «EM» и «AM» соответственно. Раздел 1: Патогенез эндометриоидных поражений 1) Помимо ретроградной менструации, целомической метаплазии, окислительного стресса и генетики, как насчет текущих теорий аутоиммунитета и стволовых клеток в отношении патологии эндометриоза? 2) Как насчет изменений множества иммунных клеток, цитокинов и других факторов, способствующих развитию эндометриоза во время упомянутой другой патологии? 3) Пожалуйста, добавьте раздел о текущих симптомах и лечении (например, гормональные препараты, хирургия), чтобы предоставить читателям более свежую информацию. Раздел 2: Патофизиологическое происхождение боли 1) Что касается воспаления, как насчет роли воспалительных цитокинов (например, TNF, IL-8 и т. Д.) 2) Какова роль периферической сенсибилизации и центральной сенсибилизации? 3) А как насчет предложенных механизмов действия факторов? 4) Поскольку увеличение нейроангиогенных маркеров связано с плотным нервным потоком в очагах поражения и тесно связано с болевыми симптомами у женщин, страдающих эндометриозом, об этом следует упомянуть. 5) Что насчет текущих методов лечения и будущих разработок для пациентов с болью? Раздел 3: Патогенез субплодия / бесплодия, связанного с эндометриозом 1) Включите в предложенные факторы механические, молекулярные, генетические и экологические причины.2) А как насчет изменений резистентности к прогестерону и нарушения регуляции рецепторов прогестерона при неудачной имплантации? 3) Как насчет текущего лечения и будущего развития пациентов с бесплодием?Ответ автора
Уважаемый рецензент 1,
Спасибо за предоставленную нам возможность представить отредактированный черновик нашей рукописи «Патогенез эндометриоза: происхождение боли и субфертильности» для публикации в специальном выпуске C ells, Молекулярные и клеточные аспекты эндометриоза .Мы ценим время и усилия, которые вы и другие рецензенты приложили для предоставления ценных отзывов о моей рукописи. Мы благодарны рецензентам за их содержательные комментарии к нашей рукописи. Мы смогли внести изменения, чтобы отразить большинство предложений, внесенных рецензентами. Мы выделили изменения в рукописи. Все номера страниц относятся к измененному файлу рукописи. См. Ниже, выделенное синим цветом, подробный ответ на ваши комментарии и замечания.
- Автор этой рукописи представил краткий обзор патогенеза эндометриоза (и аденомиоза) с точки зрения боли и бесплодия.
Спасибо!
- Хотя в этом обзоре представлена наиболее общая информация по этим аспектам, тем не менее, нет новых знаний, предоставленных текущему исследовательскому сообществу. Точно так же не хватает нескольких разделов и пунктов, которые имели бы решающее значение для предоставления читателям полезной информации.
Хотя мы ценим отзывы рецензента, мы с уважением не согласны и надеемся, что внесением следующих изменений в рукопись мы сможем убедить вас в обратном.
- Более того, комментарии показаны ниже: Резюме: 1) Строка 11, слово «аденомиоз» не нужно писать с заглавной буквы
Спасибо, что указали на это. Мы соответствующим образом исправили рукопись (строка 11 и остальная часть рукописи).
- 2) Строка 22, слова «эндометриоз» и «аденомиоз» могут быть заменены на «EM» и «AM» соответственно.
Спасибо, что указали на это. Мы соответствующим образом исправили рукопись (строка 11 и остальная часть рукописи).
- Раздел 1: Патогенез эндометриоидных поражений 1) Помимо ретроградной менструации, целомической метаплазии, оксидативного стресса и генетики, как насчет текущих теорий аутоиммунитета и стволовых клеток в отношении патологии эндометриоза?
Спасибо за комментарий. Мы добавили в нашу рукопись следующие строки:
«Постоянная стимуляция иммунологических факторов может вызвать аутоиммунное заболевание.Они часто встречаются у женщин с ЭМ, но причинно-следственная связь еще не установлена. 1 «(строка 59-61) и
«В менструальной крови были выделены клетки с характеристиками мезенхимальных стволовых клеток. Они показывают возможность дифференцировки в мезодермальные, энтодермальные и эктодермальные клетки, что может объяснить существование эктопической «миниатюрной матки» 2 . Доказательства того, что клетки костного мозга играют роль в развитии болезни, уже получены. Описание случаев ЭМ у мужчин демонстрирует еще один интересный факт, иллюстрирующий сложность происхождения заболевания 3 .«(Строка 97-102)
- 2) Как насчет изменений множества иммунных клеток, цитокинов и других факторов, способствующих развитию эндометриоза во время различных упомянутых патологий?
Мы думаем, что это отличное предложение. Мы добавили новый раздел, посвященный сложному взаимодействию (строки 50-59):
Кроме того, сама брюшина может способствовать прикреплению перемещенных клеток и развитию повреждений 4 .Похоже, что иммунологическая толерантность развивается к поражениям EM, хотя поражения окружены иммунологической реакцией с воспалением 5 . Несколько воспалительных маркеров увеличиваются в перитонеальной жидкости у женщин с EM 6 . Возникает сложное взаимодействие гормональных и иммунологических факторов, состоящее в основном из повышения уровня эстрадиола, и запускается повышением уровня простагландина E2 и усилением местной ароматазы. Более того, макрофаги, привлекаемые секрецией гема, создают патологическую среду, которая может благоприятствовать не только ЭМ, но также предраковым и раковым поражениям 7 .
- 3) Пожалуйста, добавьте раздел о текущих симптомах и лечении (например, гормональные препараты, хирургия), чтобы предоставить читателям более свежую информацию.
Спасибо за ваш комментарий. Мы попытались улучшить разделы, посвященные текущим симптомам и лечению:
В разделе «Боль, связанная с ЭМ» дается обширный обзор симптомов, связанных с ЭМ (строка 146–172). Управление, которое мы объясняем в разных главах, мы указываем на то, что в тяжелых случаях необходим мультидисциплинарный подход к лечению (156–160).Подробные сведения об управлении вы найдете в соответствующих подразделах:
- Боль (строка 186-200)
- Центральная сенсибилизация (260-264)
- Поражения брюшины и бесплодие (линия 306-310)
- Эндометриома (линия 324-341)
- Мы добавили новый раздел о хирургическом лечении и вспомогательной репродуктивной терапии (линия 386-400)
- Раздел 2: Патофизиологическое происхождение боли 1) Что касается воспаления, как насчет роли воспалительных цитокинов (например,г. TNF, IL-8. и т. д.)
Спасибо, что указали на это. Пересмотренный текст гласит (строка 181-185):
«Эта форма боли хорошо поддается лечению с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), поскольку эти ингибиторы циклооксигеназы снижают уровень простагландинов. Более того, с началом гормональной терапии, например, гестагенами (например, диеногестом 2 мг) на уровне ингибирования овуляции с последующей терапевтической аменореей, связанное с циклом высвобождение медиаторов останавливается.В некоторых случаях боль полностью исчезает. Уменьшение циклической тазовой боли также может наблюдаться у женщин, постоянно принимающих оральные контрацептивы 8 . Напротив, при дисменорее, связанной с AM, даже кровотечение отмены при гормональной терапии комбинированными пероральными контрацептивами (КОК) в циклическом режиме может вызвать сильную боль, связанную с вегетативными симптомами, такими как диарея, тошнота и даже рвота. Механизмы еще недостаточно изучены, но вполне вероятно, что первичные нарушения маточных слоев с гиперперистальтикой приводят к высвобождению медиаторов боли и, таким образом, к активации болевых волокон.Примечание: стойкое сильное болезненное кровотечение отмены при ОК считается предупреждением! Если болезнь прогрессирует и развивается СМЕРТЬ (с инфильтрацией влагалища, кишечника или мочевого пузыря), со временем будут возникать и другие циклические симптомы ».
- 2) Какова роль периферической сенсибилизации и центральной сенсибилизации?
Спасибо за ваш комментарий. В обзоре раздел 2.2. (строка 173 и далее) дает подробный обзор роли периферической и центральной сенсибилизации в патофизиологии боли и болевых расстройств.Мы постарались улучшить английский язык для лучшего понимания.
- 3) А как насчет предложенных механизмов действия факторов?
Спасибо, что указали на это. Хотя мы думаем, что в главе 2.4 «Нейрогенное воспаление» (строка 213 и далее) объясняются механизмы. Более подробный уровень может выходить за рамки этого обзора.
- 4) Так как увеличение нейроангиогенных маркеров связано с плотным нервным питанием в очагах поражения и тесно связано с болевыми симптомами у женщин, страдающих эндометриозом, об этом следует упомянуть.
Спасибо за упущенный аспект. Мы вставили объяснение (строка 125-131)
«Поражения брюшины демонстрируют гипериннервацию сенсорных нервных волокон, но потерю симпатических нервных волокон. Было продемонстрировано, что экспрессия фактора роста нервов (NGF) в брюшине женщин с ЭМ повышена по сравнению с брюшиной женщин без ЭМ 9 . По аналогии с исследованиями ревматизма, кажется, имеет место дисбаланс в высвобождении провоспалительных и противовоспалительных симпатических нейромедиаторов.Этот дисбаланс может привести к нейрогенному воспалению и вызвать ациклическую боль ».
- 5) Что насчет текущих методов лечения и будущих разработок для пациентов с болью?
Спасибо за ваш комментарий. Текущее лечение сложное и должно быть адаптировано к каждому индивидуальному случаю. Мы добавили: «Лечение тяжелых случаев EA и AM включает в себя проблемы: высококвалифицированная гинекологическая и абдоминальная хирургия, выбор времени лечения бесплодия и облегчение хронической боли.Знание природы и распространения поражений ЭМ позволяет лучше понять возможные эффекты и сформировать междисциплинарный подход к лечению »(строка 156–160).
Мы согласны с тем, что будущие подходы к лечению — чрезвычайно интересная область, тем не менее, анализ выходит за рамки этого обзора.
- Раздел 3: Патогенез субплодия / бесплодия, связанного с эндометриозом 1) Пожалуйста, укажите механические, молекулярные, генетические и экологические причины предложенных факторов.
Большое спасибо за отличный комментарий. Мы попытались реорганизовать наш текст, чтобы сделать эту мысль более понятной для читателя.
- Центральный механический аспект «гиперперсистальтика матки» объясняется в строке 348-359.
«AM связан с гиперперистальтикой и дисперсиализацией, которая сопровождается изменениями физиологической архиметрической функции. Гиперперистальтика может положительно влиять на зачатие в первые годы взрослой жизни и со временем превращается в патологическую силу.В этом контексте важны эволюционные аспекты EM 10 . Обсуждалось, что в прошлом молодые женщины с хорошей сократительной способностью матки легко забеременели, имели лучший исход родов и, следовательно, преимущество в выживаемости. Поскольку беременность и кормление грудью неоднократно следовали друг за другом, не было образования EM / AM или, по крайней мере, в меньшей степени. Однако сегодня первородящим за тридцать. Таким образом, женщины с первичной дисменореей и гиперперистальтикой матки подвержены риску развития архиметроза с последующим EM / AM.Их матке есть до двух десятилетий, чтобы превратить изначально хорошую функциональность в силу саморазрушения, прежде чем начнется репродукция. « - Молекулярные, особенно иммунологические изменения в перитонеальной жидкости объяснены в строке 287-29):
«Наличие ЭМ в малом тазу связано с глубокими изменениями перитонеальной жидкости. Перитонеальный ЭМ метаболически активен. По сравнению с нормальной перитонеальной жидкостью, наблюдаются измененные концентрации различных цитокинов (например,г. IL-6, IL-8 и TNF-α), факторы роста (например, VEGF) и медиаторы боли (в основном PGE2) 11 . Активируются ангио- и лимфангиогенез. Увеличение пролиферации мезотелиальных клеток и фибробластов приводит к FMT с образованием миофибробластов. Иммунная система реагирует, иммунные клетки мигрируют в ткани и вызывают реакцию окружающей среды. Провоспалительная среда ЭМ изменяет функциональность маточных труб ».
- Генетические причины недостаточной фертильности, связанной с ЭМ, еще полностью не изучены.Интересно, что профили экспрессии генов эндометрия у пациентов с AM и без AM были установлены, но не было обнаружено различий 12 (строка 371-372).
- Экологические причины недостаточного плодородия многочисленны. Если мы согласны с тем, что анатомические изменения рассматриваются как факторы окружающей среды. Эндометриомы, уменьшение фолликулярного резерва за счет давления на кору яичников с течением времени имеет центральное значение (3.2, строка 311 и далее).
- 2) Как насчет изменений резистентности к прогестерону и нарушения регуляции рецепторов прогестерона при неудачной имплантации?
Спасибо за этот комментарий.Мы добавили строку 364-368:
Прогестерон имеет решающее значение для поддержания секреторной фазы эндометрия и для имплантации эмбриона. Было показано, что у женщин с незначительной ЭМ наблюдается сдвиг в стероидогенезе, приводящий к более низким уровням прогестерона 13 . Резистентность к прогестерону и подавление рецепторов прогестерона в поражениях EM усугубляют местный гиперэстрогенизм и провоспалительную среду.
- 3) Как насчет текущего лечения и будущего развития пациентов с бесплодием?
Спасибо за отличное предложение.Мы добавили раздел 3.4, чтобы подробнее объяснить варианты лечения пациентов, страдающих бесплодием (строка 386-400).
3.6. Хирургическое лечение и вспомогательная репродуктивная терапия (ВРТ)
«Возможности увеличения шансов на зачатие у женщин с EM / AM ограничены. Никаких общих рекомендаций или указаний не существует. Необходимо найти компромисс между хирургическим подходом к лечению, АРТ и / или их комбинацией. План лечения должен быть индивидуальным, и он будет зависеть от продолжительности бесплодия, возраста женщины, резерва яичников, расширения и симптомов заболевания, а также от факторов, касающихся партнера (например, качества спермы).Молодые пациенты с тяжелыми симптомами, нормальным физиологическим резервом яичников и хорошим качеством спермы получают выгоду от расширенного хирургического лечения с полной резекцией поражений ЭМ. Первоочередной целью будет восстановление анатомии с помощью органосохраняющей техники. Показатели послеоперационной фертильности от 54% до 62%. Более половины этих беременностей возникли спонтанно без АРТ 14, 15 . Другим пациентам с незначительными симптомами и уже сниженным овариальным резервом (снижением уровня АМГ) с эндометриомами следует немедленно назначить АРТ.Хирургический доступ следует исключить, чтобы в дальнейшем не ухудшить функцию яичников и фолликулярный резерв из-за неизбежного хирургического разрушения яичников ».
Будущие инновации в лечении могут в основном зависеть от исследований в области АРТ.
- Shigesi, N .; Квасков, М .; Kirtley, S .; Feng, Q .; Fang, H .; Knight, J.C .; Missmer, S. A .; Рахмиоглу, Н .; Зондерван, К. Т .; Беккер, К. М., Связь между эндометриозом и аутоиммунными заболеваниями: систематический обзор и метаанализ. Обновление Hum Reprod 2019, 25 (4), 486-503.
- Gargett, C.E .; Schwab, K. E .; Дин, Дж. А. Стволовые / предшественники эндометрия: первые 10 лет. Обновление Hum Reprod 2016, 22 (2), 137-63.
- Rei, C .; Уильямс, Т .; Фелони М. Эндометриоз у мужчин как редкий источник боли в животе: отчет о болезни и обзор литературы. Case Rep Obstet Gynecol 2018, 2018 , 2083121.
- Young, V. J .; Brown, J. K .; Saunders, P.T .; Хорн А. В. Роль брюшины в патогенезе эндометриоза. Обновление Hum Reprod 2013, 19 (5), 558-69.
- Scheerer, C .; Bauer, P .; Chiantera, V .; Сехули, Дж .; Кауфманн, А .; Мехснер, С., Характеристика инфильтратов иммунных клеток, связанных с эндометриозом (EMaICI). Arch Gynecol Obstet 2016, 294 (3), 657-64.
- Линь, Ю.ЧАС.; Chen, Y.H .; Chang, H. Y .; Au, H.K .; Tzeng, C. R .; Хуанг, Ю. Х., Хроническое воспаление ниши при бесплодии, связанном с эндометриозом: текущее понимание и будущие терапевтические стратегии. Int J Mol Sci 2018, 19 (8).
- Vercellini, P .; Crosignani, P .; Somigliana, E .; Viganò, P .; Buggio, L .; Bolis, G .; Феделе, Л., Гипотеза «непрерывной менструации»: механистическая модель рака яичников, имеющая значение для профилактики. Hum Reprod 2011, 26 (9), 2262-73.
- Пьяченти, I .; Viscardi, M. F .; Masciullo, L .; Sangiuliano, C .; Scaramuzzino, S .; Piccioni, M. G .; Музии, Л .; Benedetti Panici, P .; Порпора, М. Г., Диеногест в сравнении с непрерывным пероральным приемом левоноргестрела / ЭЭ у пациентов с эндометриозом: какой лучший выбор? Гинекол Эндокринол 2021 , 1-5.
- Arnold, J .; Барсена де Арельяно, М. Л .; Rüster, C .; Vercellino, G.F .; Chiantera, V .; Schneider, A .; Мехснер, С., Дисбаланс между симпатической и сенсорной иннервацией при перитонеальном эндометриозе. Мозг, поведение и иммунитет 2012, 26 (1), 132-141.
- Leyendecker, G., Evolutionäre Aspekte in der Pathogenese und Pathophysiologie von Adenomyose und Endmemtriose. Journal für Gynäkologische Endokrinologie / Österreich 2009, 29 , 110-121.
- Nanda, A .; К, Т .; Banerjee, P .; Dutta, M .; Wangdi, T .; Sharma, P .; Chaudhury, K .; Яна, С. К., Цитокины, ангиогенез и деградация внеклеточного матрикса усиливаются окислительным стрессом при эндометриозе. Ann Lab Med 2020, 40 (5), 390-397.
- Martínez-Conejero, J. A .; Morgan, M .; Монтесинос, М .; Fortuño, S .; Meseguer, M .; Simón, C .; Horcajadas, J. A .; Пеллисер, А., Аденомиоз не влияет на имплантацию, но связан с выкидышем у пациентов, подвергающихся донорству ооцитов. Fertil Steril 2011, 96 (4), 943-50.
- Harlow, C. R .; Cahill, D. J .; Maile, L.A .; Talbot, W. M .; Мирс, Дж.; Wardle, P.G .; Халл, М. Г., Снижение преовуляторного стероидогенеза гранулезных клеток у женщин с эндометриозом. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма 1996, 81 (1), 426-429.
- Dückelmann, A.M .; Taube, E .; Абесадзе, Э .; Chiantera, V .; Сехули, Дж .; Мехснер, С., Когда и как следует оперировать перитонеальный эндометриоз, чтобы улучшить показатели фертильности и улучшить симптомы? Опыт и результаты почти 100 случаев. Arch Gynecol Obstet 2021 .
- Абесадзе, Э .; Сехули, Дж .; Mechsner, S .; Кьянтера В. Возможная роль перитонэктомии заднего отдела в составе комплексной хирургии в отношении частоты рецидивов, улучшения симптомов и коэффициента фертильности у пациентов с эндометриозом, долгосрочное наблюдение. J Минимально инвазивный гинеколь 2020, 27 (5), 1103-1111.
Отчет рецензента 2
В этом интересном обзоре обсуждается лежащий в основе патогенез эндометриоза и частично также аденомиоза и его значение для восприятия боли.В названии также присутствует слово «субфертильность», но эта сложная область освещена гораздо менее подробно, и существует лишь ограниченное внимание к точкам зрения вспомогательной репродукции, поэтому я предлагаю либо удалить аспекты репродуктивной медицины из этой рукописи, либо существенно углубить и расширить . Если будет выбран последний путь, рукопись, возможно, выиграет от включения дополнительного эксперта-автора, также имеющего клинический опыт в этой области.
По частям, я обнаружил, что рукопись содержала стимулирующее чтение, и, в частности, хорошо составлен раздел о патофизиологическом происхождении боли.Однако теория повреждения и восстановления тканей Лейендекера, возможно, недостаточно объяснена, и есть (только?) Ссылки на публикации на немецком языке, почему я считаю, что эта часть может быть дополнительно усилена путем расширения этого обсуждения в контексте поддерживающих и / или противоположных теорий точки зрения. как отражено в других недавних обзорных статьях. Существует — по крайней мере, по мнению автора обзора — необходимость в расширении вариантов фармакологического лечения там, где есть много последних достижений и, кроме того, недостаточно охвачены различные типы прогестагенов.
К сожалению, иллюстрации Рисунки были трудными для понимания и не полностью дополняли текст. Причина для фото-фона на рис. 1 является избыточной, поскольку большинство текстовых табличек имеют дело с совершенно разными контекстами («генетика», «стволовые клетки», «боль», «бесплодие» и т.д.) и позиционированием стрелки на рис. 2 не имеют никакого смысла, и я считаю, что весь график можно перерисовать, чтобы лучше проиллюстрировать обсуждаемые вопросы.
По всему тексту есть несколько неправильных употреблений английского языка с терминологией и использованными выводами, которые применяются неправильно или неприемлемо, и я бы рекомендовал авторам проконсультироваться с профессиональной службой редактирования, чтобы обеспечить всестороннюю и тщательную проверку английского языка.
Ответ автора
Уважаемый рецензент 2,
Спасибо за предоставленную нам возможность представить отредактированный черновик нашей рукописи «Патогенез эндометриоза: происхождение боли и субфертильности» для публикации в специальном выпуске C ells, Молекулярные и клеточные аспекты эндометриоза . Мы ценим время и усилия, которые вы и другие рецензенты приложили для предоставления ценных отзывов о моей рукописи.Мы благодарны рецензентам за их содержательные комментарии к нашей рукописи. Мы смогли внести изменения, чтобы отразить большинство предложений, внесенных рецензентами. Мы выделили изменения в рукописи. Все номера строк относятся к измененному файлу рукописи. См. Ниже, выделенное синим цветом, подробный ответ на ваши комментарии и замечания.
- В этом интересном обзоре обсуждается лежащий в основе патогенез эндометриоза и частично также аденомиоза и его значение для восприятия боли.
Спасибо большое!
- В названии также присутствует слово «субфертильность», но эта сложная область освещена гораздо менее подробно и лишь ограниченное внимание уделяется точкам зрения вспомогательной репродукции, поэтому я предлагаю либо удалить аспекты репродуктивной медицины из этой рукописи, либо существенно углубить их. и расширенный. Если будет выбран последний путь, рукопись, возможно, выиграет от включения дополнительного эксперта-автора, также имеющего клинический опыт в этой области.
Хотя мы ценим отзывы рецензента, мы с уважением не согласны. Мы считаем, что это исследование вносит ценный вклад в эту область. Наша работа включает основные патофизиологические механизмы двух основных симптомов у женщин с EM / AM. Мы объединяем биологические факты с медицинскими знаниями, даем представление о вариантах ведения и лечения
По частям, я обнаружил, что рукопись содержала стимулирующее чтение, и, в частности, хорошо составлен раздел о патофизиологическом происхождении боли.
Спасибо!
- Тем не менее, теория повреждения и восстановления тканей Лейендекера, возможно, недостаточно объяснена, и есть (только?) Ссылки на публикации на немецком языке, почему я считаю, что эта часть может быть дополнительно усилена путем расширения этого обсуждения в контексте поддерживающего и / или противопоставления теории точек зрения, отраженные в других недавних обзорных статьях.
Спасибо за полезный комментарий. Мы расширили первый раздел (строки 26-138) и удалили ссылки на немецкий язык.
- По крайней мере, по мнению автора обзора, существует необходимость в расширении возможностей фармакологического лечения в тех случаях, когда имеется много последних достижений и, кроме того, недостаточно охвачены различные типы прогестагенов.
Спасибо за ваш комментарий. Авторы ссылаются на Диеногест 2 мг (строка 189), наш препарат первой линии в EM / AM. Циклические или ациклические оральные контрацептивы могут снизить уровень боли. Тем не менее, Диеногест оказался лучше 1, 2 .Мы, как авторы, думаем, что более конкретный обзор последних достижений в лечении выходит за рамки этого обзора.
- К сожалению, рисунки на иллюстрации были трудными для понимания и не полностью дополняли текст. Причина для фото-фона на рис. 1 является избыточной, поскольку большинство текстовых табличек имеют дело с совершенно разными контекстами («генетика», «стволовые клетки», «боль», «бесплодие» и т.д.) и позиционированием стрелки в
Мы ценим ваш комментарий и с уважением не согласны.Мы снова обсудили фон фигуры и пришли к выводу, что фотография нас заинтриговала.
Далее мы хотели бы объяснить вам этот рисунок: текстовые таблички в третьей строке (например, гормональный дисбаланс) описывают лежащие в основе биологические особенности, текстовые таблички во второй строке описывают патофизиологические последствия (например, спайки) и те, что указаны в первой. line описывает симптомы, от которых страдают наши пациенты. Течение показано белыми стрелками. «Синдром» EM / AM возникает из-за взаимодействия всех факторов друг с другом.
- Рис. 2 не имеет никакого смысла, и я считаю, что весь график можно было бы перерисовать, чтобы лучше проиллюстрировать то, что обсуждается.
Спасибо за мысли. Опять же, мы уважительно не согласны. На рисунке показано взаимодействие таза и его органа с центральной нервной системой. Повторяющиеся ноцицептивные раздражители приводят к морфологическим изменениям мозга. Как следствие, ноцицептивное поле расширяется, и у женщин с EM / AM разовьются болевые расстройства, если не лечить должным образом.
- По всему тексту есть несколько неправильных употреблений английского языка с терминологией и используемыми выводами, которые применяются неправильно или неприемлемо, и я бы рекомендовал авторам проконсультироваться с профессиональной службой редактирования, чтобы обеспечить всестороннюю и тщательную проверку английского языка.
Спасибо, что отметили это. Носитель английского языка просмотрел нашу рукопись и улучшил язык.
- Angioni, S .; Понтис, А.; Malune, M.E .; Cela, V .; Луизи, S .; Litta, P .; Виньяли, М .; Наппи, Л., Диеногест — лучшее лекарство от эндометриом яичников? Результаты многоцентрового исследования случай-контроль. Гинекол Эндокринол 2020, 36 (1), 84-86.
- Пьяченти, I .; Viscardi, M. F .; Masciullo, L .; Sangiuliano, C .; Scaramuzzino, S .; Piccioni, M. G .; Музии, Л .; Benedetti Panici, P .; Порпора, М. Г., Диеногест в сравнении с непрерывным пероральным приемом левоноргестрела / ЭЭ у пациентов с эндометриозом: какой лучший выбор? Гинекол Эндокринол 2021 , 1-5.
Рецензент 3 Отчет
Настоящее исследование направлено на обзор основных данных о патогенезе боли и субфертильности, связанных с эндометриозом.
Аннотация ясна и понятна, текст хорошо организован в виде структурированных абзацев, а предлагаемые рисунки подробны и легко понятны.
Должна быть добавлена сводная таблица выбранных статей, разделенная по темам.
Хотя, несмотря на обширный и точный анализ этиопатогенетических теорий, воспаления и центральной сенсибилизации, нет никаких упоминаний о факторах окружающей среды, решающих факторах возникновения и развития боли, связанной с эндометриозом, и бесплодия.В настоящее время ведущая роль воздействия токсичных загрязнителей, факторов питания и окислительного стресса является центральным предметом научных дискуссий и не может быть проигнорирована.
Более того, ссылки часто немного устарели и могут быть заменены более свежими свидетельствами.
Однако этот обзор заслуживает публикации в Cells после тщательной и серьезной доработки.
Комментарии:
- Некоторые вопросы, как в аннотации, так и в статье, выражены слабо и затрудняют понимание, поэтому требуется их проверка носителем английского языка.
- Сокращения следует использовать только после однократного написания всего слова. Пожалуйста, исправьте как в аннотации, так и в статье.
- На странице 2, строка 47, авторы заявляют, что иммунная система может участвовать в патогенезе эндометриоза. Ссылки должны быть включены. ( Porpora MG, et al. ‘ Высокая распространенность аутоиммунных заболеваний у женщин с эндометриозом: исследование случай-контроль. Gynecol Endocrinol. 2020 Apr; 36 (4): 356-359 ; Greenbaum H, et al. ‘ Доказательства связи между эндометриозом, фибромиалгией и аутоиммунными заболеваниями. Am J Reprod Immunol. 2019 Apr; 81 (4): e13095 ’) Добавьте одну или несколько цитат.
- На странице 2, строка 65, авторы упоминают теорию Лейендекера относительно травматизма соединительной зоны, потенциально вовлеченного в патогенез эндометриоза, и цитируют статью на немецком языке. Более релевантные свидетельства того же автора доступны в литературе. См. Leyendecker G, et al.«Эндометриоз: дисфункция и заболевание архиметры». Обновление Hum Reprod. 1998 сентябрь-октябрь; 4 (5): 752-62 и Leyendecker G, et al. «Аденомиоз и эндометриоз. Повторное посещение их ассоциации и дальнейшее понимание механизмов аутотравматизации. МРТ-исследование. Arch Gynecol Obstet. 2015 Apr; 291 (4): 917-32 ». Пожалуйста, замените ссылку 10.
- На странице 3 авторы обсуждают несколько генетических последствий патогенеза эндометриоза. Однако некоторые ссылки немного устарели и должны быть заменены более свежими доказательствами.( Koninckx PR, et al. ‘Патогенез эндометриоза: генетическая / эпигенетическая теория. Fertil Steril.2019 февраль; 111 (2): 327-340 ; Szukiewicz D, et al.’ Estrogen- and Progesterone (P4) -Mediated Epigenetic Modification of Endometrial Stromal Cells (EnSCs) and / or Mesenchymal Stem / Stromal Cells (MSCs) in the Etiopathogenesis of Endometriosis. ‘Stem Cell Rev Rep. 2021 Jan 7 ‘.
- На странице 4 в «Патогенезе конкретных форм боли» авторы перечисляют несколько медицинских подходов к лечению боли, связанной с эндометриозом, и не рекомендуют циклический прием комбинированных пероральных контрацептивов (КОК) из-за постоянного кровотечения отмены.Однако следует упомянуть непрерывный прием КОК, поскольку их эффективность, по-видимому, почти сопоставима с эффективностью ежедневного приема 2 мг Диеногеста ( Пьяченти I и др. «Диеногест в сравнении с непрерывным пероральным приемом левоноргестрела / ЭЭ у пациентов с эндометриозом: какой лучший выбор? Gynecol Endocrinol.2021 Mar 2: 1-5 ; Angioni S, et al. «Является ли диеногест лучшим лекарственным средством для лечения эндометриом яичников?» Результаты многоцентрового исследования «случай-контроль». Gynecol Endocrinol.2020 Jan; 36 (1): 84-86 ‘.
- В разделе «Патогенез суб / бесплодия, связанного с эндометриозом» следует учитывать несколько дополнительных факторов. Фактически, существует тесная связь между болью и бесплодием, имеющая общее происхождение из-за анатомических искажений, наличия спаек и фиброза, а также иммунологических нарушений. Кроме того, следует указать на степень успеха вспомогательных репродуктивных технологий у субфертильных / бесплодных женщин с репродуктивным желанием, а также на акушерские исходы у пациенток, достигших беременности (более высокий риск выкидыша? Более высокая распространенность преждевременных родов?).
Ответ автора
Уважаемый рецензент 2,
Спасибо за предоставленную нам возможность представить отредактированный черновик нашей рукописи «Патогенез эндометриоза: происхождение боли и субфертильности» для публикации в специальном выпуске C ells, Молекулярные и клеточные аспекты эндометриоза . Мы ценим время и усилия, которые вы и другие рецензенты приложили для предоставления ценных отзывов о моей рукописи. Мы благодарны рецензентам за их содержательные комментарии к нашей рукописи.Мы смогли внести изменения, чтобы отразить большинство предложений, внесенных рецензентами. Мы выделили изменения в рукописи. Все номера строк относятся к измененному файлу рукописи. Подробный ответ на ваши комментарии и проблемы см. Ниже, выделенным синим цветом:
- Настоящее исследование направлено на обзор основных данных о патогенезе боли и недостаточной фертильности, связанных с эндометриозом.
- Спасибо!
- Аннотация ясна и понятна, текст хорошо организован в виде структурированных абзацев, а предлагаемые рисунки подробны и легко понятны.
- Спасибо!
- Должна быть добавлена сводная таблица выбранных статей, разделенная по темам.
- Спасибо за комментарий. Мы обсуждали сводную таблицу статей, но поскольку это повествовательный обзор, выбор статей для такой таблицы не представляется возможным в полной мере.
- Хотя, несмотря на обширный и точный анализ этиопатогенетических теорий, воспаления и центральной сенсибилизации, нет никаких упоминаний о факторах окружающей среды, решающих факторах возникновения и развития боли, связанной с эндометриозом, и бесплодия.В настоящее время ведущая роль воздействия токсичных загрязнителей, факторов питания и окислительного стресса является центральным предметом научных дискуссий и не может быть проигнорирована.
Спасибо за этот недостающий аспект. Мы перефразировали раздел о внешних и внутренних факторах, моделирующих начало заболевания (строки 114-139), и добавили:
«Факторы питания и окружающей среды могут определять начало и прогрессирование болезни. Например, диоксин, вездесущий загрязнитель, как описано, мешает передаче сигналов эстрогена посредством эпигенетической модуляции 1 .”(129-131)
- Более того, ссылки часто немного устарели и могут быть заменены более свежими свидетельствами. Тем не менее, обзор заслуживает публикации в Cells после тщательной и серьезной доработки.
Спасибо за ободряющие слова!
Комментарии:
- Некоторые вопросы, как в аннотации, так и в статье, выражены слабо и затрудняют понимание, поэтому требуется их проверка носителем английского языка.
Спасибо за ваш комментарий, рукопись отредактирована носителем английского языка.Мы думаем, что смогли улучшить качество языка.
- Сокращения следует использовать только после однократного написания всего слова. Пожалуйста, исправьте как в аннотации, так и в статье.
Спасибо за исправления. Мы изменили его в аннотации и в статье.
- На странице 2, строка 47, авторы заявляют, что иммунная система может участвовать в патогенезе эндометриоза. Ссылки должны быть включены. ( Porpora MG, et al. ‘ Высокая распространенность аутоиммунных заболеваний у женщин с эндометриозом: исследование случай-контроль.Гинекол Эндокринол. 2020 апр; 36 (4): 356-359 ; Greenbaum H, et al. ‘ Доказательства связи между эндометриозом, фибромиалгией и аутоиммунными заболеваниями. Am J Reprod Immunol. 2019 Apr; 81 (4): e13095 ’) Добавьте одну или несколько цитат.
Спасибо за цитаты, мы их добавили (строка 46).
- На странице 2, строка 65, авторы упоминают теорию Лейендекера относительно травматизма соединительной зоны, потенциально участвующего в патогенезе эндометриоза, и цитируют статью на немецком языке.Более релевантные свидетельства того же автора доступны в литературе. См. Leyendecker G, et al. «Эндометриоз: дисфункция и заболевание архиметры». Обновление Hum Reprod. 1998 сентябрь-октябрь; 4 (5): 752-62 и Leyendecker G, et al. «Аденомиоз и эндометриоз. Повторное посещение их ассоциации и дальнейшее понимание механизмов аутотравматизации. МРТ-исследование. Arch Gynecol Obstet. 2015 Apr; 291 (4): 917-32 ». Пожалуйста, замените ссылку 10.
Спасибо за помощь.Ссылку 10 мы заменили вашей цитатой (строка 69).
- На странице 3 авторы обсуждают несколько генетических последствий патогенеза эндометриоза. Однако некоторые ссылки немного устарели и должны быть заменены более свежими доказательствами. ( Koninckx PR, et al. ‘Патогенез эндометриоза: генетическая / эпигенетическая теория. Fertil Steril.2019 февраль; 111 (2): 327-340 ; Szukiewicz D, et al.’ Estrogen- and Progesterone (P4) -Сосредоточенные эпигенетические модификации стромальных клеток эндометрия (EnSC) и / или мезенхимальных стволовых / стромальных клеток (MSC) в этиопатогенезе эндометриоза.«Stem Cell Rev Rep. 2021, 7 января ».
Спасибо, что указали на это. Мы перефразировали раздел и добавили новые доказательства (строка 114-139): «Были проанализированы линии эвтопических и эктопических клеток эндометрия, и описаны различия в экспрессии рецепторов и их чувствительности. Клетки эктопического эндометрия, например, проявляют устойчивость к апоптозу за счет повышенной экспрессии антиапоптотических белков, таких как Bcl-2 и Bcl-L 2 . В последнее время генетика и эпигенетика становятся все более важным объектом научных интересов 3 .Цели состоят в том, чтобы оценить риск заболевания, понять его патофизиологию и открыть новые варианты лечения. EM это наследуется примерно в 50% случаев, как это было продемонстрировано в предыдущих исследованиях близнецов 4, 5 . Первоначальная теория заключалась в том, что может существовать главный ген, который объясняет знакомый риск ЭМ. Были проведены исследования, подобные семейным исследованиям сцепления. 6 . Существование мутаций, определяющих заболевание, таких как, например, мутации BRCA, кажется сомнительным.Тем не менее, исследованиям секвенирования всего генома удалось обнаружить несколько значимых локусов, которые еще предстоит проанализировать более тщательно. 7 . Генетические корреляции были обнаружены в обычных гинекологических состояниях, таких как лейомиома матки и ЭМ. Параллельные открытия этих двух сущностей могут помочь понять лежащую в основе биологию 8 . Другой актуальной темой являются эпигенетические механизмы, такие как метилирование ДНК, кодирование гистонов или MicroRNA 9 . Факторы питания и окружающей среды могут определять начало и прогрессирование заболевания.Например, диоксин, вездесущий загрязнитель, как описано, мешает передаче сигналов эстрогена посредством эпигенетической модуляции 1 . Первые экспериментальные данные на животных моделях показывают изменение прогрессирования заболевания за счет эпигенетической модуляции, факт, который можно использовать в качестве нового подхода к лечению 10 11 . Еще один экспериментальный аспект — это анализ экзосом, специфичных для ЭМ. Экзосомы — это внеклеточные везикулы, которые несут белков, липидов, мРНК, микроРНК и ДНК. В перитонеальной жидкости обнаружены экзосомы с ЕМ-специфическими белками. Как и при других заболеваниях и злокачественных новообразованиях, экзосомы, специфичные для ЭМ, могут подготовить почву для прогрессирования болезни 12 . Клиническое влияние этих результатов еще не ясно и требует дальнейшей оценки. «
- На странице 4 в «Патогенезе конкретных форм боли» авторы перечисляют несколько медицинских подходов к лечению боли, связанной с эндометриозом, и не рекомендуют циклическое введение комбинированных пероральных контрацептивов (КОК) из-за постоянного кровотечения отмены.Однако следует упомянуть непрерывный прием КОК, поскольку их эффективность, по-видимому, почти сопоставима с эффективностью ежедневного приема 2 мг Диеногеста ( Пьяченти I и др. «Диеногест в сравнении с непрерывным пероральным приемом левоноргестрела / ЭЭ у пациентов с эндометриозом: какой лучший выбор? Gynecol Endocrinol.2021 Mar 2: 1-5 ; Angioni S, et al. «Является ли диеногест лучшим лекарственным средством для лечения эндометриом яичников?» Результаты многоцентрового исследования «случай-контроль». Gynecol Endocrinol.2020 Jan; 36 (1): 84-86 ‘.
Благодарю за комментарий. Мы ценим ваш отзыв, но авторы с уважением не согласны. Лечение первой линии при EM / AM — Диеногест (ДНГ) 2 мг. Это также подтверждается выбранными вами доказательствами. Piacenti et al. описывают уменьшение боли у пациентов с КОК, но они также заявляют, что было значительно более высокое снижение эндометриоидных поражений, болевых симптомов и улучшение качества жизни у женщин, принимающих ДНГ, чем у женщин, принимающих непрерывно КОК. 13 .Angioni и др. сравнили введение циклических пероральных прогестинов (DNE + EE) с непрерывным приемом DNE 2 мг. Они обнаружили аналогичное уменьшение боли в обеих группах, но только постоянное введение ДНГ показало уменьшение объема эндометриом на 75% во время лечения 14 .
- В разделе «Патогенез субплодия / бесплодия, связанного с эндометриозом» следует учитывать несколько дополнительных факторов. Фактически, существует тесная связь между болью и бесплодием, имеющая общее происхождение из-за анатомических искажений, наличия спаек и фиброза, а также иммунологических нарушений.
Спасибо за ваш комментарий. В строке 272-279 мы объясняем связь анатомических искажений и сосуществование диспареунии. Последовательное сокращение полового акта затрудняет зачатие.
Кроме того, мы добавили раздел об иммунологических изменениях в брюшной полости, снижающих функцию маточных труб (строка 306-310):
Наличие ЭМ в малом тазу связано с глубокими изменениями перитонеальной жидкости.Перитонеальный ЭМ метаболически активен. По сравнению с нормальной перитонеальной жидкостью, существуют измененные концентрации различных цитокинов (например, IL-6, IL-8 и TNF-α), факторов роста (например, VEGF) и медиаторов боли (в основном PGE2) 15 . Активируются ангио- и лимфангиогенез. Увеличение пролиферации мезотелиальных клеток и фибробластов приводит к FMT с образованием миофибробластов. Иммунная система реагирует, иммунные клетки мигрируют в ткани и вызывают реакцию окружающей среды. Провоспалительная среда ЭМ изменяет функциональность маточных труб.
- Кроме того, следует указать на эффективность вспомогательных репродуктивных технологий у субфертильных / бесплодных женщин с репродуктивным желанием, а также на акушерские исходы у пациенток, достигших беременности (более высокий риск выкидыша? Более высокая распространенность преждевременных родов?).
Спасибо за ваши полезные комментарии, улучшившие наш обзор. Мы добавили раздел 3.4. по хирургическому лечению и вспомогательной репродуктивной терапии (ВРТ), линия 386-400:
3.4.Хирургическое лечение и вспомогательная репродуктивная терапия (ВРТ)
Возможности увеличения шансов на зачатие у женщин с EM / AM ограничены. Никаких общих рекомендаций или указаний не существует. Необходимо найти компромисс между хирургическим подходом к лечению, АРТ и / или их комбинацией. План лечения должен быть индивидуальным, и он будет зависеть от продолжительности бесплодия, возраста женщины, резерва яичников, расширения и симптомов заболевания, а также от факторов, касающихся партнера (например, качества спермы).Молодые пациенты с тяжелыми симптомами, нормальным физиологическим резервом яичников и хорошим качеством спермы получают выгоду от расширенного хирургического лечения с полной резекцией поражений ЭМ. Первоочередной целью будет восстановление анатомии с помощью органосохраняющей техники. Показатели послеоперационной фертильности от 54% до 62%. Более половины этих беременностей возникли спонтанно без АРТ 16, 17 . Другим пациентам с незначительными симптомами и уже сниженным овариальным резервом (снижением уровня АМГ) с эндометриомами следует немедленно назначить АРТ.Хирургический доступ следует исключить, чтобы в дальнейшем не ухудшить функцию яичников и фолликулярный резерв из-за неизбежного хирургического повреждения яичников.
Мы полагаем, что акушерские исходы и осложнения выходят за рамки настоящего обзора.
- Giampaolino, P .; Della Corte, L .; Foreste, V .; Barra, F .; Ferrero, S .; Бифулько, Г., Диоксин и эндометриоз: новая возможная связь, основанная на эпигенетической теории. Гинекологическая эндокринология 2020, 36 (4), 279-284.
- Delbandi, A. A .; Mahmoudi, M .; Шервин, А .; Heidari, S .; Колахдуз-Мохаммади, Р .; Зарнани, А. Х., Оценка апоптоза и ангиогенеза в эктопических и эутопических стромальных клетках пациентов с эндометриозом по сравнению с контрольной группой, не связанной с эндометриозом. BMC Womens Health 2020, 20 (1), 3.
- Koninckx, P. R .; Ussia, A .; Адамян, Л .; Wattiez, A .; Гомель, В .; Мартин, Д. К. Патогенез эндометриоза: генетическая / эпигенетическая теория. Fertil Steril 2019, 111 (2), 327-340.
- Treloar, S.A .; О’Коннор, Д. Т .; О’Коннор, В. М .; Мартин, Н. Г., Генетические влияния на эндометриоз в выборке австралийских близнецов. [адрес электронной почты защищен] Fertil Steril 1999, 71 (4), 701-10.
- Saha, R .; Pettersson, H.J .; Сведберг, П .; Оловссон, М .; Bergqvist, A .; Marions, L .; Tornvall, P .; Куджа-Халкола Р. Наследственность эндометриоза. Fertil Steril 2015, 104 (4), 947-952.
- Зондерван, К.Т .; Treloar, S.A .; Lin, J .; Уикс, Д. Э .; Nyholt, D. R .; Mangion, J .; MacKay, I.J .; Cardon, L.R .; Martin, N.G .; Кеннеди, С. Х., Значительные доказательства одного или нескольких локусов восприимчивости к эндометриозу с почти менделевским наследованием на хромосоме 7p13-15. Репродукция человека 2007, 22 (3), 717-728.
- Sapkota, Y .; Fassbender, A .; Bowdler, L .; Fung, J. N .; Peterse, D .; О, Д .; Montgomery, G.W .; Nyholt, D. R .; Д’Хуг, Т. М., Независимая репликация и мета-анализ локусов риска эндометриоза. Twin Res Hum Genet 2015, 18 (5), 518-25.
- Gallagher, C.S .; Mäkinen, N .; Harris, H.R .; Рахмиоглу, Н .; Uimari, O .; Cook, J. P .; Shigesi, N .; Ferreira, T .; Велес-Эдвардс, Д. Р .; Эдвардс, Т. Л .; Mortlock, S .; Рухиоглу, З .; День, F .; Becker, C.M .; Karhunen, V .; Martikainen, H .; Järvelin, M. R .; Cantor, R.M .; Ридкер, П. М .; Терри, К. Л .; Buring, J. E .; Gordon, S.D .; Medland, S.E .; Montgomery, G.W .; Nyholt, D. R .; Хайндс, Д.А .; Tung, J. Y .; Perry, J.R.B .; Lind, P.A .; Painter, J. N .; Martin, N.G .; Morris, A. P .; Chasman, D. I .; Missmer, S. A .; Зондерван, К. Т .; Morton, C.C., Полногеномный ассоциативный и эпидемиологический анализ показывает общее генетическое происхождение лейомиомы матки и эндометриоза. Нац Коммуна 2019, 10 (1), 4857.
- Зеленко, З .; Агаджанова, Л .; Irwin, J. C .; Giudice, L.C., Ядерный рецептор, передача сигналов корегулятора и ремоделирование хроматина предполагают участие эпигенома в ответе эндометрия на стероидные гормоны и аномалии при эндометриозе. Reprod Sci 2012, 19 (2), 152-62.
- Zheng, Y .; Хан, З .; Занфагнин, В .; Correa, L.F .; Delaney, A. A .; Дафтари, Г. С. Эпигенетическая модуляция коллагена 1A1: терапевтическое значение при фиброзе и эндометриозе. Biol Reprod 2016, 94 (4), 87.
- Szukiewicz, D .; Stangret, A .; Руис-Руис, К .; Olivares, E. G .; Soriţău, O .; Suşman, S .; Шевчик, Г., Эпигенетические модификации эндометриальных стромальных клеток (EnSC) и / или мезенхимальных стволовых / стромальных клеток (МСК), опосредованные эстрогеном и прогестероном (P4), в этиопатогенезе эндометриоза. Stem Cell Rev Rep 2021 .
- Nazri, H.M .; Imran, M .; Fischer, R .; Heilig, R .; Manek, S .; Драгович, Р. А .; Кесслер, Б. М .; Зондерван, К. Т .; Tapmeier, T. T .; Беккер, К. М., Характеристика экзосом в перитонеальной жидкости пациентов с эндометриозом. Fertil Steril 2020, 113 (2), 364-373.e2.
- Пьяченти, I .; Viscardi, M. F .; Masciullo, L .; Sangiuliano, C .; Scaramuzzino, S .; Piccioni, M. G .; Музий, Л.; Benedetti Panici, P .; Порпора, М. Г., Диеногест в сравнении с непрерывным пероральным приемом левоноргестрела / ЭЭ у пациентов с эндометриозом: какой лучший выбор? Гинекол Эндокринол 2021 , 1-5.
- Angioni, S .; Pontis, A .; Malune, M.E .; Cela, V .; Луизи, S .; Litta, P .; Виньяли, М .; Наппи, Л., Диеногест — лучшее лекарство от эндометриом яичников? Результаты многоцентрового исследования случай-контроль. Гинекол Эндокринол 2020, 36 (1), 84-86.
- Nanda, A .; К, Т .; Banerjee, P .; Dutta, M .; Wangdi, T .; Sharma, P .; Chaudhury, K .; Яна, С. К., Цитокины, ангиогенез и деградация внеклеточного матрикса усиливаются окислительным стрессом при эндометриозе. Ann Lab Med 2020, 40 (5), 390-397.
- Dückelmann, A.M .; Taube, E .; Абесадзе, Э .; Chiantera, V .; Сехули, Дж .; Мехснер, С., Когда и как следует оперировать перитонеальный эндометриоз, чтобы улучшить показатели фертильности и улучшить симптомы? Опыт и результаты почти 100 случаев. Arch Gynecol Obstet 2021 .
- Абесадзе, Э .; Сехули, Дж .; Mechsner, S .; Кьянтера В. Возможная роль перитонэктомии заднего отдела в составе комплексной хирургии в отношении частоты рецидивов, улучшения симптомов и коэффициента фертильности у пациентов с эндометриозом, долгосрочное наблюдение. J Минимально инвазивный гинеколь 2020, 27 (5), 1103-1111.
Раунд 2
Рецензент 1 Отчет
Эта обзорная статья была значительно улучшена и готова к публикации.
Ответ автора
Большое спасибо
Отчет рецензента 2
Авторы выражают признательность за их постоянные усилия по улучшению рукописи обзора. Однако, используя их собственную терминологию, я с уважением не согласен с некоторыми из приведенных аргументов.
В названии присутствует слово «субфертильность», и все же в обзоре не отражены многие из недавних исследований, подчеркивающих возможное (или нет) воздействие на ооцит, например, недавний обзор Simopoulou et al., Biomedicines 2021, 9, 273.
Авторы утверждают, что не существует общих руководящих принципов (строка 385) в отношении бесплодия, связанного с ЭМ, при этом полностью игнорируются ссылки на руководства ESHRE, ASRM, NICE и многие другие. Более того, простое заявление о том, что эмбрионов у женщин с ЭМ развиваются медленнее (строка 316), что дает ссылку почти 30-летней давности, что противоречит другим более поздним исследованиям, определенно не учитывает огромных достижений в области ВРТ (Т — это для технологий, а не для терапии!) в течение последнего десятилетия или около того.Более того, учитывая эстрогенозависимость, связанную с эндометриозом, вполне вероятно, что гиперстимуляция, связанная с лечением вспомогательной репродуктивной системой, может усугубить процесс заболевания и отрицательно повлиять на восприимчивость эндометрия и последующую имплантацию. Однако недавние большие наборы данных не смогли продемонстрировать более низкий уровень живорождений у пациентов с ЭМ по сравнению с другими показаниями при прохождении АРТ. Возможно, обсуждение этой темы было бы уместным таким образом, так как было предложено, чтобы подход с отложенным ЭТ с замораживанием всего смягчил эти эффекты и улучшил результаты ЭКО у пациентов с эндометриозом.
Я также не согласен с предполагаемым заявлением о том, что доступные медицинские методы лечения могут выходить за рамки этой статьи, и я считаю, что это не совсем сбалансированная точка зрения авторов, которая утверждает, что диеногест является «превосходным» прогестагеном. терапии без предоставления более полного и подробного обзора всех доступных прогестагенов, их механизмов действия и различных доступных систем доставки. Если такое расширение считается выходящим за рамки этого обзора, пожалуйста, удалите утверждения, относящиеся к диеногесту, поскольку есть также много побочных эффектов, связанных с этим соединением, которые не упоминаются.
Авторы, кажется, вводят идею о том, что хирургическое вмешательство все еще может быть вариантом первой линии для молодого пациента с сильной болью и без других (зависимых от пары) факторов, влияющих на фертильность. Это может представлять собой значительный риск, если не выполняется прилежно, и на самом деле многие недавние публикации указывают на обратное, что хирургическое вмешательство не является основным методом выбора и должно применяться только в тщательно отобранных случаях. Такой более сбалансированный взгляд отражен в недавних обзорах в Nature Reviews (Chapron 2019) и NEJM (Taylor 2021), поэтому я считаю, что это понятие необходимо обсудить более подробно.Если автор настаивает, пусть он отразит это его мнение и на чем оно основано.
Иллюстрации не были переделаны, что я считаю досадным. Обзор с четкими и подтверждающими иллюстрациями имеет гораздо более высокую образовательную ценность, и поэтому я не согласен с тем, чтобы оставить фотографию в качестве фона, и я все еще верю, что показатель гипералгезии позвоночника можно улучшить для лучшего понимания.
Наконец, несмотря на то, что язык улучшился, рукопись заслуживает дополнительного надзора со стороны англоязычного диктора, поскольку все еще есть несколько грамматических и несколько орфографических ошибок в дополнение к замене оставшихся цитирований на немецком языке.
Ответ автора
Уважаемый рецензент 2,
Спасибо за ваши мысли и усилия по улучшению нашей рукописи. Мы ценим вашу помощь. Мы выделили изменения в рукописи. Все номера страниц относятся к измененному файлу рукописи. Подробный ответ на ваши комментарии и проблемы см. Ниже, выделенным синим цветом:
- Авторы выражают признательность за их постоянные усилия по улучшению рукописи обзора.
Спасибо! - Однако, используя их собственную терминологию, я с уважением не согласен с некоторыми из приведенных аргументов.В названии присутствует слово «субфертильность», и все же в обзоре не отражены многие из недавних исследований, подчеркивающих возможное влияние (или нет) на ооцит, например, недавний обзор Simopoulou et al., Biomedicines 2021, 9, 273.
Авторы заявляют, что не существует общих руководящих принципов (строка 385) в отношении бесплодия, связанного с ЭМ, при этом полностью игнорируются ссылки на руководства ESHRE, ASRM, NICE, если упомянуть лишь некоторые из них.
Да, спасибо, что указали на это. Правила существуют, тем не менее, они различаются и не имеют стандартного плана.Наши пациенты с различными симптомами, типами заболеваний и ожиданиями лечения заслуживают индивидуального подхода к лечению.
Мы попытались улучшить нашу строку рукописи 377-379:
Возможности увеличения шансов на зачатие у женщин с EM / AM ограничены. Существующие руководства ESHRE 1 , ARSM 2 или NICE 3 не согласованы и описывают изменяющиеся подходы к управлению.
- Более того, простое заявление о том, что эмбрионов у женщин с ЭМ развиваются медленнее (строка 316), что дает ссылку почти 30-летней давности, что противоречит другим более поздним исследованиям, безусловно, не учитывает огромных достижений в области ВРТ ( T для технологий, а не для терапии!) Практики в течение последнего десятилетия или около того.
Спасибо за ваш комментарий. Мы исправили нашу ошибку. Правильный термин — АРТ вспомогательные репродуктивные технологии (строка 384). Примечательно, что недавний обзор Simopoulou et al, 2021 также цитирует ту же статью, что и мы 30 лет назад, чтобы предоставить доказательства «снижения способности эмбриона к развитию и динамики имплантации» 4
- Более того, учитывая эстрогенозависимость, связанную с эндометриозом, вполне вероятно, что гиперстимуляция, связанная с лечением вспомогательной репродуктивной системой, может усугубить процесс заболевания и отрицательно повлиять на восприимчивость эндометрия и последующую имплантацию.Однако недавние большие наборы данных не смогли продемонстрировать более низкий уровень живорождений у пациентов с ЭМ по сравнению с другими показаниями при прохождении АРТ. Возможно, обсуждение этой темы было бы уместным таким образом, так как было предложено, чтобы подход с отложенным ЭТ с замораживанием всего смягчил эти эффекты и улучшил результаты ЭКО у пациентов с эндометриозом.
Спасибо за интересную перспективу. Мы включили ваши идеи в последний абзац (строка 395-407):
Следовательно, особенно пациентам с незначительными симптомами и уже сниженным овариальным резервом (снижением уровня АМГ) с эндометриомами следует немедленно назначать АРТ.Хирургический доступ следует исключить, чтобы в дальнейшем не ухудшить функцию яичников и фолликулярный резерв из-за неизбежного хирургического повреждения яичников 5 . Совершенствование методов АРТ в последние годы способствовало реализации стратегии «заморозить все». Такой подход снижает риск синдрома гиперстимуляции яичников. Более того, было продемонстрировано, что ЭМ снижает выход ооцитов во время контролируемой гиперстимуляции яичников 6 . Подход «заморозить все» использует режим антагониста GnRH с агонистом GnRH в качестве триггера.После оплодотворения ооцитов эмбрионы подвергаются криоконсервации. Затем они будут перенесены в матку один за другим в следующих циклах. В контролируемой стимуляции яичников нет необходимости. Несмотря на то, что научных данных по-прежнему не хватает, подход «заморозить все» может быть многообещающей стратегией у женщин с бесплодием, связанным с EM / AM 7 . Примечательно, что контролируемая гиперстимуляция яичников не влияет на обострение болезни. 8
- Я также не согласен с предполагаемым заявлением о том, что доступные медицинские методы лечения могут выходить за рамки данной статьи, и я считаю, что это не совсем сбалансированная точка зрения авторов, утверждающая, что диеногест является «превосходным». прогестагенная терапия без предоставления более полного и подробного обзора всех доступных прогестагенов, их механизмов действия и различных доступных систем доставки.Если такое расширение считается выходящим за рамки этого обзора, пожалуйста, удалите утверждения, относящиеся к диеногесту, поскольку есть также много побочных эффектов, связанных с этим соединением, которые не упоминаются.
Спасибо за ваш комментарий. Мы удалили оператор (строка 186).
- Авторы, кажется, вводят представление о том, что хирургическое вмешательство все еще может быть вариантом первой линии для молодого пациента с сильной болью и без других (зависящих от пары) факторов, влияющих на фертильность.Это может представлять собой значительный риск, если не выполняется прилежно, и на самом деле многие недавние публикации указывают на обратное, что хирургическое вмешательство не является основным методом выбора и должно применяться только в тщательно отобранных случаях. Такой более сбалансированный взгляд отражен в недавних обзорах в Nature Reviews (Chapron 2019) и NEJM (Taylor 2021), поэтому я считаю, что это понятие необходимо обсудить более подробно. Если автор настаивает, пусть он отразит это его мнение и на чем оно основано.
Спасибо за ваш комментарий.В наши задачи не входило представление о том, что хирургическое вмешательство может оставаться терапией первой линии. И мы полностью согласны с вами в том, что операция представляет собой значительный риск, если ее не проводить прилежно. Мы попытались переписать отрывок, чтобы выразить, что мы действительно рекомендуем хирургический подход в когорте хорошо отобранных пациентов (строка 379-395):
Необходимо найти компромисс между хирургическим подходом к лечению, АРТ и / или их комбинацией 9 . План лечения должен быть индивидуальным, и он будет зависеть от продолжительности бесплодия, возраста женщины, овариального резерва, протяженности и симптомов заболевания, а также от факторов, касающихся партнера (например, качества спермы).Имеются научные данные о способах улучшения результатов АРТ у женщин с недостаточной фертильностью, связанной с EM / AM 10 . Молодые пациенты с тяжелыми симптомами, нормальным физиологическим резервом яичников и хорошим качеством спермы могут получить пользу от хирургического лечения с полной резекцией поражений ЭМ. Операция должна проводиться в центре, имеющем опыт работы с ЭМ, и выполняться с соблюдением всех требований. Первоочередной целью будет восстановление анатомии с помощью органной щадящей техники. Показатели послеоперационной фертильности от 54% до 62%.Более половины этих беременностей возникли спонтанно без АРТ 11, 12 . Шансы на зачатие естественным путем особенно высоки в первые 12-18 месяцев после операции 5 . Тем не менее, хирургический подход всегда должен быть сопоставлен с рисками: нарушением функции яичников после удаления эндометриом, а также хирургическими осложнениями, такими как инфекции, тромбоз, эмболия и другие. Некоторые из осложнений могут быть длительными, например нейрогенная дисфункция мочевого пузыря 9 .
Иллюстрации не были переделаны, что я считаю неудачным. Обзор с четкими и подтверждающими иллюстрациями имеет гораздо более высокую образовательную ценность, и поэтому я не согласен с тем, чтобы оставить фотографию в качестве фона, и я все еще верю, что показатель гипералгезии позвоночника можно улучшить для лучшего понимания.
Еще раз спасибо за то, что настаивали на улучшениях. Мы постарались переставить фигуру и остались довольны результатом.
- Наконец, несмотря на то, что язык улучшился, рукопись заслуживает дополнительного надзора со стороны англоязычного диктора, поскольку все еще есть несколько грамматических и несколько орфографических ошибок в дополнение к замене оставшихся цитирований на немецком языке.
Спасибо за ваш критический отзыв, мы снова передали рукопись носителю языка и соответствующим образом отредактировали рукопись. Кроме того, мы удалили все упоминания только на немецком языке.
Литература:
- Dunselman, G.A.J .; Vermeulen, N .; Becker, C .; Calhaz-Jorge, C .; D’Hooghe, T .; De Bie, B .; Heikinheimo, O .; Хорн, А. В .; Кизель, Л .; Nap, A .; Prentice, A .; Saridogan, E .; Сориано, Д .; Nelen, W., Руководство ESHRE: ведение женщин с эндометриозом †. Репродукция человека 2014, 29 (3), 400-412.
- Эндометриоз и бесплодие: мнение комитета. Фертильность и бесплодие 2012, 98 (3), 591-598.
- Кузнецов, Л .; Дворжинский, К .; Дэвис, М .; Овертон, К., Диагностика и лечение эндометриоза: краткое изложение рекомендаций NICE. BMJ 2017, 358 , j3935.
- Pellicer, A .; Oliveira, N .; Ruiz, A .; Ремохи, Дж.; Симон, К., Изучение механизма (ов) бесплодия, связанного с эндометриозом: анализ развития и имплантации эмбриона при вспомогательной репродукции. Hum Reprod 1995, 10 Suppl 2 , 91-7.
- de Ziegler, D .; Pirtea, P .; Карбоннель, М .; Poulain, M .; Cicinelli, E .; Bulletti, C .; Костарас, К .; Kontopoulos, G .; Киф, Д .; Аюби, Дж. М., Вспомогательная репродукция при эндометриозе. Передовая практика и исследования Клиническая эндокринология и метаболизм 2019, 33 (1), 47-59.
- Nicolaus, K .; Bräuer, D .; Sczesny, R .; Jimenez-Cruz, J .; Bühler, K .; Hoppe, I .; Руннебаум, И. Б., Эндометриоз снижает реакцию яичников на контролируемую гиперстимуляцию яичников независимо от AMH, AFC и возраста женщин, измеряемых скоростью фолликулярного выброса (FORT) и количеством извлеченных ооцитов. Arch Gynecol Obstet 2019, 300 (6), 1759-1765.
- Mizrachi, Y .; Horowitz, E .; Farhi, J .; Разиэль, А .; Вайсман А. Стимуляция яичников для замораживания всех циклов ЭКО: систематический обзор. Обновление Hum Reprod 2020, 26 (1), 118-135.
- Coccia, M.E .; Rizzello, F .; Джанфранко С. Влияет ли контролируемая гиперстимуляция яичников у женщин с эндометриозом в анамнезе на частоту рецидивов? J Womens Health (Larchmt) 2010, 19 (11), 2063-9.
- Chapron, C .; Marcellin, L .; Borghese, B .; Сантулли П. Механизмы переосмысления, диагностика и лечение эндометриоза. Nat Rev Endocrinol 2019, 15 (11), 666-682.
- Simopoulou, M .; Rapani, A .; Grigoriadis, S .; Pantou, A .; Tsioulou, P .; Maziotis, E .; Tzanakaki, D .; Triantafyllidou, O .; Kalampokas, T .; Siristatidis, C .; Bakas, P .; Влахос, Н., Лучшее знакомство с бесплодием, связанным с эндометриозом: обзор того, как эндометриоз влияет на качество ооцитов и развитие эмбриона. Биомедицины 2021, 9 (3).
- Dückelmann, A.M .; Taube, E .; Абесадзе, Э .; Chiantera, V .; Сехули, Дж .; Мехснер, С., Когда и как следует оперировать перитонеальный эндометриоз, чтобы улучшить показатели фертильности и улучшить симптомы? Опыт и результаты почти 100 случаев. Arch Gynecol Obstet 2021 .
- Абесадзе, Э .; Сехули, Дж .; Mechsner, S .; Кьянтера В. Возможная роль перитонэктомии заднего отдела в составе комплексной хирургии в отношении частоты рецидивов, улучшения симптомов и коэффициента фертильности у пациентов с эндометриозом, долгосрочное наблюдение. J Минимально инвазивный гинеколь 2020, 27 (5), 1103-1111.
Рецензент 3 Отчет
Авторы скрупулезно ответили на поднятые комментарии и изменили рукопись, включая более свежие свидетельства из итераций, а также проверили лингвистические неточности и опечатки.
Более того, несколько изменений в рукописи делают статью более критичной и точной, повышая ее научную ценность.
Таким образом, теперь обзор можно опубликовать в « Cells ».
Ответ автора
Большое спасибо
Aczone 7.5 — Таблетка габантин
Ивермектин для инъекций собакам
Pharmacyshops — ведущая интернет-аптека, продающая самую дешевую левитру на сайте Pharmacyshops.org. Вы можете купить левитру по самой низкой цене. Левоноргестрел 10 мг, активный ингредиент перорального диеногеста, представляет собой прогестиновый препарат, используемый для предотвращения беременности и лечения менопаузального кровотечения в постменопаузе. Левоноргестрел 10 мг, активный ингредиент перорального диеногеста, представляет собой прогестиновый препарат целекоксиба и габапентина, используемый для предотвращения беременности и лечения менопаузального кровотечения в постменопаузе.Не волнуйтесь и хорошо проведите время со своей компанией. Пропеция может уменьшить количество вводимого ивермектина у собак в волосы на коже головы, но после этого волосы снова становятся густыми и крепкими. Этот список предназначен для перечисления всех форумов Камагра в Германии. таблетка габантин Таблетки для собак изготовлены из желатиновой пленки и имеют размер 3,6 х 2,7 см. Затронутые районы: наиболее важно то, что сейчас эпидемия поражает сельские районы. Затем он и его товарищи по приключениям отправились на миссию по захвату планеты Арианрод.Существуют универсальные онлайн-варианты коденонов strattera для покупки strattera в универсальной форме, которая может понадобиться пациенту. Однако, если вы хотите попробовать их в первый раз, вам следует купить их у проверенного производителя, который, вероятно, предоставит пакет вводных образцов.
Габапин НТ 100 лекарство
Тем не менее, вы должны попытаться найти лекарство от габапина 100 лучше, чем это. Это было основано на теории о заболевании таблетированного габантина, которое у них было: на высоком уровне гормона аргинина.Игра выглядит хорошо с множеством опций, как для вашей статистики, так и для персонажей, которых вы выбираете. Программное обеспечение включает программное обеспечение dxo, веб-сайт ООО, веб. Это может дать вашему организму шанс купить таблетки ивермектина для людей, чтобы он мог восстановить себя в долгосрочной перспективе. Healthwise, incorporated не несет ответственности за использование вами этой информации, а только за ее содержание. Затем я спросил его, не хочет ли он, чтобы я приехал, потому что мне было что ему сказать. Я верю, что он мессия, я верю, что Иисус — его сын.Мы рекомендуем использовать его в качестве профилактического средства для предотвращения передачи сердечных червей, поскольку оно оказалось очень эффективным. Чтобы получить лекарство в интернет-аптеке, вам необходимо выбрать эту услугу. FDA в настоящее время исследует использование этого продукта под маркой levitra. Рекомендуемая дозировка и интервал между приемами составляет 20 мг два раза в сутки.
Габапентин от сильной зубной боли
Эти полностью натуральные продукты были разработаны и доступны по бесконкурентным ценам. Информация в этом документе носит информативный характер и не является гарантией или заявлением о том, что препарат безопасен, эффективен или будет принят вами.с. Нам небезразлично, где вы живете, и мы делимся своим опытом. Однако покупка рецептурных лекарств в Интернете оказалась рискованной. Ивермектиновые паразиты убивают паразитов и питаются ими, предотвращая развитие болезни. По словам доктора доктора, для того, чтобы зрение вернулось к норме, требуется около трех дней. Мне не сказали, что это должно начаться, когда началась боль. Лучше всего использовать его после мытья, так как летом влажность может высушить ваши волосы из-за сильной боли в зубах. Ингибиторы протеасом (pis) в геле дапсона для терапии опухолей 7.5 coupon — это новый класс противоопухолевых препаратов, которые избирательно ингибируют цистеиновые протеазы, участвующие в процессинге убиквитин-протеасомных путей [1]. Ампициллин usp 0,5 г, метронидазол 0,5 г, миноциклин 200 таблеток, габантин мг, доксициклин 100 мг, тинидазол 1 г и ампициллин 500 мг в течение 9 дней соответственно. Однократная доза зовиракса должна быть принята примерно за 6 периодов полувыведения до появления опоясывающего лишая. Вы найдете онлайн-аптеку канадской аптеки со 100% гарантией удовлетворения.
Купить габапентин
Lexapro 15 мг. Мужчина с низким уровнем тестостерона в таблетках габантина также испытывает трудности с поддержанием эрекции. Усиление кровообращения способствует уменьшению потери коллагена и эластина купона дапсона, что замедляет процесс старения. Производитель может рекомендовать его для этого использования в информации о рецептурных лекарствах. Купите abilify 2,5 мг онлайн в аптеке канады без рецепта. Я купил 100 мг, и я заметил разницу в моем либидо, и я чувствую полную разницу в своем сексуальном влечении с тех пор, как начал их принимать.Но самое важное — это выяснить, какие побочные эффекты могут возникать при использовании этого продукта. Мацусита, отделение молекулярной и медицинской фармакологии, институт медицинской биотехнологии, университет нагоя, камигото-ку, нагоя 464-8601, япония. Я не планирую использовать его для лечения утреннего недомогания после родов. Хороший выбор для покупки тренера по габапентину включает тех, кто имеет опыт работы в области психологии и нейробиологии. Левитра 10 мг prezzo является обычным явлением, но обычно не требует лечения.Lexapro также увеличивает сексуальное удовольствие и способность достигать или поддерживать эрекцию. Дешевый буспар (также известный как фикус, индийский инжир, африканский инжир и фикус aenigma) — это род растений, который теперь рассматривается как отдельный вид в семействе фигуристых.
Ivomec для морских свинок
Для достижения консенсуса в отношении использования пасты ивермектина мы провели систематический обзор литературы. В таблетках габантина такая встреча, я бы посчитал хорошей идеей иметь шпионов, и я бы не исключал их обоих из ivomec для морских свинок такую возможность.Например, некоторые по какой-то причине могли пройти курс лечения без страховки. Альфентанил — анестетик, который по действию аналогичен диклофенаку. Это связано с тем, что он отпускается только по рецепту врача. Finpecia finpecia доступна в США, но вы должны сначала пройти ее у зарегистрированного врача. Понимаете, каждый из наших клиентов может прилиги купить блог и увидеть свои индивидуальные результаты. Если вы все же решите попробовать новое лечение, вам, возможно, придется прекратить прием препарата, пока вы находитесь на новом лечении.Думаю, всего несколько лет назад вы могли пойти в аптеку и купить таблетку от менструации. Первое лекарство от СПИДа было внедрено американской фармацевтической компанией Merck в 1987 году. Таммикуута iltapäivällään, ettei myrkky-alaan kohdistu mitään hoitomuotoja. Требовалось четыре раза с интервалом в 2 недели для устранения * a.
Можете ли вы взять вместе лирику и нейронтин?
У этих препаратов мало побочных эффектов, но пациенты, использующие его в качестве единственного средства лечения тяжелого состояния, должны знать, что цена упадет до 10 долларов.15 за кг (или 1,07 доллара на человека). Цель лечения — не «сбросить» воспалительную реакцию, а уменьшить реакцию кожи на нее. Пероральный ивермектин от вшей у людей и других животных. По состоянию на 2013 год, мировой рынок зипрексы оценивается в 1,0 миллиард евро (1,5 доллара США. Сиалис — отличный выбор для мужчин с эректильной дисфункцией, но вам следует проконсультироваться со своим врачом или фармацевтом, прежде чем принимать его регулярно. Доксициклин также используется у пациентов в возрасте 65 лет и старше. Это не лекарство, как другие диеты и таблетки.В ретроспективном анализе процентное улучшение по сравнению с исходным уровнем было значительно больше для диклофенака, чем для напроксена, у пациентов с исходной оценкой боли 6, но не было существенной разницы в оценках боли между группами диклофенака и напроксена при умеренной и сильной боли. . Возможно, связанное с меклизином, использование ингибитора габантина в таблетках с обратным захватом серотониннорепинефрина у плода и новорожденного может привести к неонатальному абстинентному синдрому с симптомами центральной нервной системы, аналогичными тем, которые имеют бренды ивермектиновых кремов в Индии.
Ивермектин для лечения сердечного червя собак
Это идеальный подарок для тех, кто любит готовить, но не из тех, кто часами проводит на кухне. Этот набор чаш из нержавеющей стали — уникальный способ выразить свою признательность, подарив восхитительный вкус любви и полезное угощение. Нейронтин, как и большинство ивермектинов для лечения сердечных гельминтов собак, не оказывает немедленного воздействия на боль или ее интенсивность. Найдите побочные эффекты нолвадекса и побочные эффекты нолвадекса, который работает.Могу ли я получить нолвадекс быстро через желудок? Препарат также может вызывать побочные эффекты на другие органы, в том числе: о… Он также усиливает кровоток в половом члене в первой половине полового акта. Если вы хотите посетить нашу клинику лично, приходите: Лучший способ оставаться активным — это выйти на улицу и подышать свежим воздухом. Я хочу получить стоимость нейронтина без страховки kamagra 100 онлайн, и я хочу больше, и я действительно хочу больше. Доза крема с ивермектином, которую можно купить в Интернете, кратна дозе второй дозы. Он работает за счет снижения и подавления уровня тестостерона, что затрудняет формирование мужских половых характеристик для мужчин.Чтобы купить новый ингалятор вентолина онлайн, вам необходимо заполнить форму, включая информацию о рецептурной таблетке габантина, стромектол 3 мг, название продукта, тип (ы) ингалятора, который вы хотите, необходимое количество и количество лекарство, которое необходимо отправить на ваш адрес.
Купон производителя Aczone 2020
Не садитесь за руль и не работайте с механизмами (включая оборудование, используемое в парке развлечений), пока вы не узнаете, как вы отреагируете на этот препарат. В любом случае вы всегда можете проконсультироваться с врачом в случае каких-либо побочных эффектов, так как использование лекарственных средств на травах следует применять только под наблюдением медицинского специалиста, принимающего таблетки габантина.И другие, которые утверждали, что собираются использовать плавикс, но понятия не имели, зачем им это нужно. Брюгге — фантастический город и прекрасная база благодаря пребыванию в этом отеле Брюгге. Для тех, кто принимает нолвадекс более одного месяца, было бы неплохо заранее поговорить с врачом. Эти советы помогут вам не сбиться с пути и предотвратить кариес. Боль при отмене опиатов — частый симптом у неизлечимо больных пациентов и часто имеет плохой прогноз [[@ cr1]]. Пока что у него те же симптомы, что и у валтрекса для собак.Я также перестал получать купон на высокое кровяное давление от производителя aczone 2020, потому что он остановил мой аппетит. Но если мы хотим узнать что-нибудь из прошлого года, то это был тот фильм, который по-прежнему был одним из самых важных для людей пантопразола и габапентина.
Доза нейронтина у пожилых людей
Voltaren resinat dawkowanie ładnie zaczął się jesienią, dokładnie w tygodniu. Garcinia ivomec ovce cambogia — это экстракт гарцинии, тропического фрукта, произрастающего в Южной Америке. Was es mit der gewinnberechnung zu tun hat, und welche stromectol gewinne man finden kann.