Спинномозговая пункция показания: Nie znaleziono strony

Содержание

Люмбальная пункция — сделать пункцию платно в Москве в клиническом госпитале на Яузе

Противопоказания

Далеко не всем пациентам разрешена люмбальная пункция. В некоторых случаях она угрожает здоровью и даже жизни человека. К абсолютным противопоказаниям относятся:

Окклюзионная гидроцефалия — увеличение внутричерепного давления за счет повышения объема цереброспинальной жидкости в черепе с закупоркой ликворопроводящих путей.
Отек и набухание головного мозга.
Абсцесс головного мозга и злокачественные образования в полости черепа.
Дислокационный синдром — смещение мягкой ткани мозга.

Перечисленные состояния опасны опущением стволовых структур и защемлением жизненно важных нервных центров, что может привести к коме или смерти. Чем больше жидкости откачивается при пункции, тем выше риск угрозы жизни.

Как проводится процедура

Перед манипуляцией необходимо заранее опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

В специальной палате пациента просят принять позу эмбриона или сесть, нагнувшись вперед. Участок прокола обеззараживают антисептиком, после чего делают обезболивающий укол.

Для сбора ликвора используется специальная игла Бира. Если жидкость не вытекает самостоятельно, пациента просят покашлять или немного изменить положение тела. Материал собирают в разные пробирки для исследований. Во время процедуры обязательно контролируют давление.

После окончания манипуляции место прокола обрабатывают антисептиком и заклеивают стерильной повязкой. Вся процедура занимает примерно 30 минут.

Где сделать люмбальную пункцию в Москве

В клинике на Яузе работают опытные высококвалифицированные врачи, выполняющие все процедуры на современном оборудовании. Наши пациенты оставляют только положительные отзывы, отмечают доброжелательное отношение и профессионализм персонала. Новейшая аппаратура позволяет провести точную диагностику и подобрать грамотную терапию.

Записаться на процедуру

Диагностическая люмбальная пункция в Клинике СОКОЛ

Диагностическая люмбальная пункция (поясничный прокол, спинномозговая пункция, поясничная пункция) — врачебная манипуляция, представляет собой введение специальной иглы с мандреном в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Проводится с целью диагностики состава спинномозговой жидкости, а также с лечебной или анестезиологической целью. Манипуляция выполняется неврологом или анестезиологом.

ПОКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ:

• При подозрении на инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалит или менингит)
• Выполняется люмбальная пункция из позвоночника чтобы исключить или подтвердить диагноз «нейролейкемия»
• Выполняется люмбальная пункция для выявления маркеров демиелинизирующих заболеваний

• В случае подозрение на субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, если компьютерную томографию невозможно выполнить или исследование даёт отрицательные результаты
• Пациентам с высоким внутричерепным давлением при гипертензивной гидроцефалии, субарахноидальном кровоизлиянии или доброкачественной внутричерепной гипертензии

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ:

• Подозрение на наличие объёмного образования головного мозга (абсцесса, опухоли, субдуральной гематомы), особенно в задней черепной ямке, окклюзионной гидро¬цефалии, признаках выраженного отёка мозга и внутричерепной гипертензии, то есть, в тех случаях, где существует риск осевого вклинения при проведении люмбальной пункции. Его вероятность повышается при использовании толстых игл и выведении большо¬го количества ликвора

• Инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой пункции
• Выраженное снижение количества тромбоцитов в крови, наличия изменений в системе свертывания крови

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ:

Суммарный риск осложнений оценивают в 0,1-0,5%

К возможным осложнениям относят следующие:
• Осевое вклинение (острое вклинение при пункции в условиях внутричерепной гипертензии; хроническое вклинение как следствие повторных люмбальных пункций)
• Менингизм
• Инфекционные осложнения
• Головные боли, как правило, проходящие в положении лёжа
• Геморрагические осложнения, обычно связанные с нарушениями свёртыва¬ния крови
• Эпидермоидные кисты как следствие использования некачественных игл или игл без мандрена
• Повреждения корешков (возможно развитие стойкого болевого синдрома)

• Повреждение межпозвонкового диска с образованием грыжи диска

ЧТО ДЕЛАЕТСЯ ДЛЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА И ВРАЧА:

— Для исключения вероятности осложнений пациент осматривается врачом – неврологом, определяются показания для процедур.

Врачом анализируется ряд исследований:
• МРТ или МСКТ головного мозга – для исключения объемных образований головного мозга и риска осевого вклинения
• Клинический анализ крови с оценкой гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов – для исключения возможных инфекционных процессов, а также рисков кровотечения
• Коагулограмма – для оценки состояния свертывания крови
• ЭКГ – для оценки ритма сердца

Для исключения постпункционного синдрома:
• Пациент находится под наблюдением врача в течение минимум 3-х часов
• Постельный режим — После люмбальной пункции принято в течение 2-3 ч соблюдение постельного режима во избежание постпункционного синдрома, возможного за счет вытекания цереброспинальной жидкости через дефект в твёрдой мозговой оболочке

• Инфузионная терапия

Пакет услуг при проведении диагностической люмбальной пункции:
1. Осмотр неврологом — 1500 р.
2. Клинический анализ крови — можно принести с собой (годность 1 месяц) — 615 р.
3. Коагулограмма (АЧТВ, ТП, ПТИ, фибриноген, МНО) – можно принести с собой (годность 1 месяц) — 1245 р.
4. ЭКГ (годность 1 месяц) — 1200 р.
5. Диагностическая люмбальная пункция — 5600 р.
6. Наблюдение врачом в течение 3-х часов в клинике – 3000 р.
7. В/в инфузионная терапия – профилактика постпункционных осложнений – 2100 р. + 500 р.
8. Забор крови из вены – 400 р.

9. ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ УСЛОВИЕМ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЯВЛЯЕТСЯ НАЛИЧИЕ У ПАЦИЕНТА ПРИ СЕБЕ ДАННЫХ МРТ ИЛИ МСКТ ГОЛОВНОГО МОЗГА!!!

Полный комплекс услуг –

16160 р.
При наличии у пациента своих анализов – 13900 р.

Люмбальная пункция

При лечении неврологических заболеваний и болезней позвоночника в качестве диагностической процедуры часто применяется люмбальная пункция.

Люмбальная пункция — это метод исследования спинномозговой жидкости (ликвора). Ликвор берут из спинномозгового канала после прокола мягких тканей спины, связок позвоночника и оболочек спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника специальной иглой.

Методика проведения люмбальной пункции предусматривает введение специальной иглы на том уровне, где спинного мозга уже нет, а есть только его отростки (так называемый «конский хвост»). Это спинномозговые корешки, расположенные в спинномозговом канале вертикально и выходящие через специальные отверстия в оболочках спинного мозга и межпозвонковые отверстия за пределы позвоночника. Они не прилегают друг к другу вплотную. Повредить эти корешки при люмбальной пункции очень сложно. Тем не менее такая опасность существует. Тогда человек может испытывать тянущие боли в ноге.

Какие осложнения и побочные эффекты могут возникнуть?

Ещё одна опасность при люмбальной пункции состоит в том, что при проколе связок поясничного отдела позвоночника ослабевает их фиксирующая (поддерживающая) функция. Ослабление связочного аппарата позвоночника может привести к появлению грыжи межпозвонкового диска. Для того чтобы это предотвратить, специалисты Клиники доктора Войта рекомендуют после проведения пункции не поднимать тяжести, не работать в согнутом положении, не делать резких движений в поясничном отделе позвоночника, избегать осевых нагрузок на позвоночник (бег, прыжки). В Клинике доктора Войта при повреждении связочного аппарата позвоночника и суставов используют комплексное лечение по запатентованной методике д.м.н. профессора, члена учёного совета ВМА Войцицкого А. Н. Ограничение физической активности и нагрузок в сочетании с комплексным лечением в Клинике доктора Войта способствует восстановлению целостности связочного аппарата позвоночника.

Однако самая частая жалоба после проведения люмбальной пункции не связана с местом прокола в поясничном отделе — это головная боль. Дело в том, что люмбальная пункция берётся с целью взятия на анализ спинномозговой жидкости (ликвора). В норме ликвор циркулирует между головным и спинным мозгом, обеспечивая их питание. При люмбальной пункции несколько миллилитров ликвора собирают в пробирку для анализа. Таким образом объём циркулирующего ликвора уменьшается. Падает давление ликвора в центральной нервной системе (не путать с артериальным давлением!) и появляется головная боль.

Профилактика этого осложнения простая: после проведения пункции необходимо выпить в течение нескольких часов 2 литра негазированной воды или ввести жидкость внутривенно капельно. В течение часа пациенту рекомендуется лежать. Если врач назначил диагностическую люмбальную пункцию, Вы можете подробно расспросить его о показаниях, противопоказаниях, возможных осложнениях и целесообразности проведения этой манипуляции.

Дифференциальная диагностика и лечение каких заболеваний возможна с помощью люмбальной пункции?

К сожалению, существует ряд заболеваний нервной системы, при которых люмбальная пункция является единственным исследованием, достоверно подтверждающим или исключающим диагноз. Так, люмбальная пункция обязательно проводится всем больным с подозрением на инфекционные и аутоиммунные заболевания центральной нервной системы, при необходимости дифференцировать опухолевые заболевания позвоночника, спинного мозга, оболочек спинного мозга перед решением вопроса об оперативном вмешательстве.

Иногда во время проведения люмбальной пункции при межпозвонковой грыже врачи вводят в спинномозговой канал лекарственные препараты, помогающие уменьшить болевой синдром. Однако необходимо помнить, что уменьшение болей не является лечением. При уменьшении болей и сохранении патологического процесса в позвоночнике (например, в случае межпозвонковой грыжи) уменьшается и защитная функция боли — человек начинает больше двигаться и усиливать травмирование связочного аппарата позвоночника. Не нужно сразу отказываться от проведения люмбальной пункции, возможно в данной конкретной ситуации от неё будет больше пользы, чем вреда. Своевременно поставленный правильный диагноз является залогом успешного лечения и скорейшего Вашего возвращения к активной жизни!

В этой статье мы постарались ответить на Ваши вопросы:

Что такое люмбальная пункция?
Показания к люмбальной пункции?
Как проводится люмбальная пункция
Осложнения при люмбальной пункции?

Можно ли делать люмбальную пункцию при межпозвонковой грыже?

Статьи наших врачей на смежные темы:

Остеопатия в Клинике доктора Войта
Остеопатия лечит не болезнь, а нарушение работы организма, используя уникальный для каждого пациента комплекс воздействий. Таким образом, данный вид терапии полезен для самого широкого спектра проблем со здоровьем. подробнее »»
Восточный точечный массаж в Клинике доктора Войта
Восточный точечный массаж, является очень древним методом нетрадиционной медицины. В Китае этот массаж называется «пальцевой джень». Как и иглоукаливание, и электропунктура, восточный точечный массаж относится к акупунктуре. Все эти методы преследуют одну цель — воздействие на биологически активные точки человека. подробнее »»
Классический массаж в Клинике доктора Войта
Самым распространенным является классический массаж. Он имеет множество разновидностей. Очень часто практикуется общий классический массаж, в целях оздоровления или поддержания тонуса, но есть техники массажа и для конкретных участков тела: массаж спины, массаж воротниковой зоны, массаж головы, антицеллюлитный массаж и др.
подробнее »»
Антицеллюлитный массаж в Клинике доктора Войта
Целлюлит — это нарушения структуры подкожно-жировой клетчатки. Это не только не привлекательная на вид кожа, но и застой продуктов метаболизма, лишней жидкости, нарушение кровообращения в проблемных зонах. От так называемой «апельсиновой корки» не так просто избавиться и борьба с ней требует правильного подхода — правильного питания, физкультуры и обязательно — антицеллюлитного массажа. подробнее »»
Массаж спины в Клинике доктора Войта
Спина и позвоночник в течение дня испытывают основные нагрузки, и с течением времени, негативные изменения в их работе влияют на организм в целом. Лечебный массаж спины способен усиливать кровоток и снимать отечность, восстанавливать поврежденные ткани, приводить в тонус или наоборот — действовать расслабляюще на нервную систему и позитивно влиять на внутренние органы. Массаж спины способен решить ряд проблем со здоровьем, но стоит помнить, что прежде стоит обсудить все с врачом и узнать подробно о показаниях и противопоказаниях. подробнее »»

Комплексные программы:

Подолог

Также на эту тему:

Депрессия при остеохондрозе: Лечение.
Эмоциональное истощение, резкие перепады настроения и депрессия — частые «спутники» остеохондроза. По медицинской статистике, у людей, не имеющих скло…

О причинах депрессии
Причинами депрессии могут быть различные факторы, и довольно часто они связаны с органической патологией, о которой пациент даже не подозревает….

Люмбальная пункция | Прима Медика

Люмбальная пункция (поясничная пункция, пункция субарахноидального пространства спинного мозга, спинномозговая пункция, поясничный прокол)

— введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга с диагностической или лечебной целью.

Когда проводят люмбальную пункцию

Люмбальную пункцию проводят с диагностической или лечебной целью.

Диагностическая люмбальная пункция — проводят для исследования ликвора. При анализе ликвора обязательно определяют цвет, прозрачность, клеточный состав. Возможно изучение биохимического состава ликвора, проведение микробиологических тестов, в том числе его посев на специальные среды. Во время люмбальной пункции проводят измерение ликворного давления, исследуют проходимость субарахноидального пространства спинного мозга с помощью компрессионных тестов.
Лечебная люмбальная пункция — выполняют для выведения ликвора и нормализации ликвороциркуляции, контроля состояний, связанных с сообщающейся гидроцефалией, а также для санации ликвора при менингитах различной этиологии и введения лекарственных препаратов (антибиотиков, антисептиков, цитостатиков).

Абсолютные и относительные показания к проведению люмбальной пункции

Абсолютные показания для спинномозговой пункции
- подозрение на инфекцию ЦНС (менингит, энцефалит, вентрикулит),
- онкологическое поражение оболочек головного и спинного мозга,
- нормотензивную гидроцефалию,
- диагностика ликвореи и выявление ликворных фистул с помощью введения в субарахноидальное пространство красителей, флюоресцирующих и рентгеноконтрастных веществ,
- диагностика субарахноидального кровоизлияния при невозможности проведения КТ.
Относительные показания для спинномозговой пункции
- лихорадка неясного генеза у детей до 2 лет,
- септическая эмболия сосудов,
- демиелинизирующие процессы,
- воспалительные полиневропатии,
- паранеопластические синдромы,
- системная красная волчанка и др.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

При наличии объёмного образования головного мозга, окклюзионной гидроцефалии, признаках выраженного отёка мозга и внутричерепной гипертензии существует риск осевого вклинения при проведении люмбальной пункции. Его вероятность повышается при использовании толстых игл и выведении большого количества ликвора.

В этих условиях люмбальную пункцию проводят только в случаях крайней необходимости, а количество выводимого ликвора должно быть минимальным.

При появлении симптомов вклинения во время пункции (в настоящее время это крайне редкая ситуация), рекомендовано срочное эндолюм-бальное введение необходимого количества жидкости.

Другие противопоказания к проведению люмбальной пункции не считают столь абсолютными. К ним относят инфекционные процессы в пояснично-крестцовой области, нарушения свёртывания крови, приём антикоагулянтов и антиагрегантов (риск эпидурального или субдурального кровоизлияния со вторичным сдавлением спинного мозга).

Осторожность при проведении люмбальной пункции (выведение минимального количества ликвора) необходима при подозрении на кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосудов мозга (риск повторного разрыва) и блокаде субарахноидального пространства спинного мозга (риск появления или усиления неврологического дефицита).

Как выполняют люмбальную пункцию

Люмбальную пункцию можно выполнять в положении больного лёжа или сидя. Последнее положение в настоящее время используют крайне редко. Обычно пункцию проводят в положении больного лёжа на боку с наклоном головы вперёд и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.

Конус спинного мозга у здорового взрослого человека в большинстве случаев расположен между средними отделами позвонков L1 и L2. Дуральный мешок обычно заканчивается на уровне S2.

Линия, соединяющая гребни подвздошных костей, пересекает остистый отросток L4, либо промежуток между остистыми отростками L4 и L5 (линия Якоби).

Взрослым люмбальную пункцию обычно проводят в промежутке L3-L4, у детей следует стараться проводить процедуру через промежуток L4-L5.

Проводят обработку кожных покровов в области прокола раствором антисептика, затем местное обезболивание путём введения анестетика внутрикожно, подкожно и по ходу прокола.

Специальной иглой с мандреном выполняют пункцию субарахноидального пространства в сагиттальной плоскости параллельно остистым отросткам (под небольшим углом). Срез иглы должен быть ориентирован параллельно длиннику тела.

Костная преграда, как правило, возникает при отклонении от средней линии. Часто при прохождении иглы через жёлтые связки и твёрдую мозговую оболочку отмечают ощущение провала.

При отсутствии такого ориентира положение иглы можно проверить по появлению ликвора в павильоне иглы, для этого нужно периодически вынимать мандрен.

При появлении типичных корешковых болей в процессе введения иглы процедуру следует немедленно прекратить, игру извлечь на достаточное расстояние и провести пункцию с некоторым наклоном иглы в сторону контралатеральной ноги. Если игла упирается в тело позвонка, необходимо подтянуть её на 0,5-1 см.

Иногда просвет иглы может прикрыть корешок спинного мозга, в этом случае может помочь лёгкое вращение иглы вокруг её оси и её подтягивание на 2-3 мм. Иногда даже при попадании иглы в дуральный мешок ликвор получить не удаётся в связи с выраженной ликворной гипотензией. В этом случае помогает приподнимание головного конца, можно попросить больного покашлять, применить компрессионные пробы.

При многократных пункциях (особенно после химиотерапии) в месте проколов развивается грубый спаечный процесс.

Если при соблюдении всех правил появления ликвора добиться не удалось, целесообразна попытка провести пункцию на другом уровне. Редкими причинами невозможности осуществить люмбальную пункцию бывают опухоль позвоночного канала и далеко зашедший гнойный процесс.

Ликворное давление. Компрессионные тесты

Сразу после появления ликвора в павильоне иглы возможно измерение давления в субарахноидальном пространстве с помощью подсоединения к игле пластиковой трубочки или специальной системы. Пациент в процессе измерения давления должен быть максимально расслаблен.

Нормальное давление жидкости в положении сидя составляет 300 мм вод.ст., лёжа — 100-200 мм вод.ст. Косвенно уровень давления можно оценить по скорости вытекания ликвора (60 капель в минуту условно соответствует нормальному давлению).

Давление увеличивается при воспалительных процессах мозговых оболочек и сосудистых сплетений, нарушении оттока жидкости в связи с повышением давления в венозной системе (венозный застой). Для определения проходимости субарахноидальных пространств используют ликвородинамические пробы.

Проба Квеккенштедта. После определения начального давления ликвора производят компрессию яремных вен не дольше 10 с. При этом в норме давление возрастает в среднем на 10-20 см вод.ст. и нормализуется через 10 с после прекращения компрессии.
При пробе Стукея в течение 10 секунд кулаком надавливают на живот в области пупка, создавая застой в системе нижней полой вены, куда оттекает кровь из грудного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга, эпидуральных вен. В норме при этом давление также повышается, но медленнее и не так значительно, как при пробе Квеккенштедта.

Примесь крови в ликворе

Примесь крови в ликворе наиболее типична для субарахноидального кровоизлияния.

В отдельных случаях при люмбальной пункции может быть повреждён сосуд, и в ликворе появляется примесь «путевой крови».

В случае интенсивного кровотечения и при невозможности получить ликвор необходимо изменить направление или пунктировать другой уровень. При получении ликвора с кровью следует провести дифференциальную диагностику между субарахноидальным кровоизлиянием и примесью «путевой крови».

Для этой цели ликвор собирают в три пробирки. При субарахноидальном кровоизлиянии ликвор во всех трёх пробирках окрашена практически одинаково. В случае травматичной пункции ликвор от первой к третьей пробирке будет постепенно очищаться.

Другой способ — оценка цвета надосадочной жидкости: ликвор жёлтого цвета (ксантохромный) — надёжный признак кровоизлияния. Ксантохромия появляется уже через 2-4 ч после субарахноидального кровоизлияния (результат деградации гемоглобина из распавшихся эритроцитов).

Небольшое субарахноидальное кровоизлияние бывает трудно визуально отличить от воспалительных изменений, в этом случае следует дождаться результатов лабораторного исследования. Редко ксантохромия может быть следствием гипербилирубинемии.

Исследование состава ликвора

Для стандартного исследования ликвор берут в три пробирки: на общий, биохимический и микробиологический анализы.

Стандартный клинический анализ ликвора включает оценку плотности, рН, цвета и прозрачности ликвора до и после центрифугирования, оценку общего цитоза (в норме не более 5 клеток на 1 мкл), определение содержания белка. В зависимости от необходимости и возможностей лаборатории исследуют также количество лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, изменённых клеток, полибластов, плазмоцитов, клеток арахноэндотелия, клеток эпидермы, зернистых шаров, опухолевых клеток.

Относительная плотность спинномозговой жидкости в норме составляет 1,005-1,008, она повышена при воспалительных процессах, снижена при избыточном образовании жидкости. В норме рН составляет 7,35-7,8,

он снижается при менингитах, энцефалитах, параличе,
повышается при параличе (до лечения), сифилисе мозга, эпилепсии, хроническом алкоголизме.

Жёлтый цвет ликвора возможен при высоком содержании белка, в случае перенесённого субарахноидального кровоизлияния и при гипербилирубинемии.

При метастазах меланомы и желтухе ликвор может быть тёмным.

Значительный нейтрофильный цитоз характерен для бактериальной инфекции, лимфоцитарный — для вирусных и хронических заболеваний.

Эозинофилы характерны для паразитарных заболеваний.

При наличии 200-300 лейкоцитов в 1 мкл ликвор становится мутным. Для дифференцировки лейкоцитоза, обусловленного субарах-ноидальным кровоизлиянием, необходим подсчёт лейкоцитов с учётом того, что в крови на 700 эритроцитов приходится примерно 1 лейкоцит.

Содержание белка в норме не превышает 0,45 г/л и возрастает при менингитах, энцефалитах, опухолях спинного и головного мозга, различных формах гидроцефалии, блоке субарахноидального пространства спинного мозга, карциноматозе, нейросифилисе, СГБ, воспалительных заболеваниях. Существенную роль играют также коллоидные реакции — реакция Ланге («золотая реакция»), коллоидная мастичная реакция, реакция Таката-Ара и др.

При биохимическом анализе ликвора оценивают содержание глюкозы (в норме в пределах 2,2-3,9 ммоль/л) и лактата (в норме в пределах 1,1-2,4 ммоль/л). Оценку следует проводить с учётом того, что содержание глюкозы ликвора зависит от концентрации глюкозы крови (40-60% этого значения). Снижение содержания глюкозы — частый признак менингитов различной этиологии (чаще бактериального происхождения, в том числе туберкулёзного), повышение концентрации глюкозы ликвора возможно при ишемическом и геморрагическом инсульте.

Пониженное содержание хлоридов в ликворе характерно для менингита, особенно туберкулёзного, для нейросифилиса, бруцеллёза, повышение — для опухолей мозга, абсцесса мозга, эхинококкоза.

В микробиологической лаборатории можно окрасить мазок или осадок ликвора в зависимости от предполагаемой этиологии возбудителя: по Граму — при подозрении на бактериальную инфекцию, на кислотоустойчивые микроорганизмы -при подозрении на туберкулёз, тушью — при подозрении на грибковое поражение. Посевы ликвора проводят на специальные среды, в том числе и на среды, сорбирующие антибиотики (в случае массивной антибиотикотерапии).

Существует большое количество тестов для выявления специфических заболеваний, например реакция Вассермана, РИФ и РИБТ для исключения нейросифилиса, тесты на различные антигены для типирования опухолевых антигенов, определение антител к различным вирусам и т.д.

При бактериологическом исследовании можно выделить менингококки, пневмококки, гемофильные палочки, стрептококки, стафилококки, листерии, микобактерии туберкулёза. Бактериологические исследования ликвора направлены на выявление возбудителей различных инфекций: кокковой группы (менинго-, пневмо-, стафило- и стрептококки) при менингитах и абсцессах мозга, бледной трепонемы — при нейросифилисе, микобактерии туберкулёза — при туберкулёзном менингите, токсоплазм — при токсоплазмозе, пузырьков цистицерка — при цистицеркозе.

Вирусологические исследования ликвора направлены на установление вирусной этиологии заболевания (некоторые формы энцефалитов).

После спинномозговой пункции

После люмбальной пункции принято в течение 2-3 ч соблюдение постельного режима во избежание постпункционного синдрома, обусловленного продолжением вытекания ликвора через дефект в твёрдой мозговой оболочке.

Осложнения люмбальной пункции

Суммарный риск осложнений оценивают в 0,1-0,5%. К возможным осложнениям относят следующие.

Осевое вклинение:
- острое вклинение при пункции в условиях внутричерепной гипертензии;
- хроническое вклинение как следствие повторных люмбальных пункций;
Менингизм.
Инфекционные осложнения.
Головные боли, как правило, проходящие в положении лёжа.
Геморрагические осложнения, обычно связанные с нарушениями свёртывания крови.
Эпидермоидные кисты как следствие использования некачественных игл или игл без мандрена.
Повреждения корешков (возможно развитие стойкого болевого синдрома).
Повреждение межпозвонкового диска с образованием грыжи диска.

Введение в субарахноидальное пространство контрастных веществ, анестетиков, химиопрепаратов, антибактериальных препаратов может вызвать менингеальную реакцию. Она характеризуется повышением в первые сутки цитоза до 1000 клеток, повышением содержания белка при нормальном содержании глюкозы и стерильном посеве. Эта реакция обычно быстро регрессирует, но в редких случаях может привести к арахноидиту, радикулиту или миелиту.

В медицинском центре «Прима Медика» вы поможете проконсультироваться с опытным врачом-неврологом. Запись на консультацию по телефону +7 495 120-01-07

Все новости Предыдущая Следующая

BMJ Best Practice

Диагностическая люмбальная пункция у взрослых: анимационный показ

Необходимое оборудование

С помощью ассистента подготовьте все оборудование на поверхности стерильной каталки.

Стерильные перчатки и защитные очки; во время выполнения люмбальной пункции практикующие врачи часто одевают маски на лицо
Перфорированная стерильная пеленка
Спиртовой раствор хлоргексидина (обычно в виде аэрозоля или смоченного тампона).
Тупферы
Шприц на 10 мл
Игла 25 калибра (оранжевая)
Игла 23 калибра (голубая)
Местный анестетик — 1% лидокаин
Игла для люмбальной пункции (в идеале атравматичная игла для люмбальной пункции)
Проводниковая игла (может понадобиться при использовании атравматичной иглы для люмбальной пункции)
Трубка манометра с трехходовым краном
Три прозрачных пробирки (или четыре, если подозревают субарахноидальное кровоизлияние)
Одна пробирка для крови с оксалатом фтора для забора крови на глюкозу (с серым колпачком)
Окклюзионные повязки.

Противопоказания

Повышенное внутричерепное давление: у пациентов могут наблюдаться следующие симптомы:
- Сильная головная боль
- Затуманенное зрение
- Рвота
- Снижение уровня сознания
- Папиллоэдема (отек диска зрительного нерва, возникший на фоне повышенного внутричерепного давления).
Проведение люмбальной пункции (ЛП) у пациентов с повышенным внутричерепным давлением может привести к смертельному грыжеобразованию головного мозга (вклинению). В месте прокола при люмбальной пункции создается пониженное давление, благодарю чему спинномозговая жидкость (CМЖ) шунтируется. Поскольку давление ликвора в позвоночном канале снижается, CМЖ и ткань мозга могут сдвигаться по направлению низкого давления (к месту прокола при ЛП), что приводит к транстенториальному или ункальному грыжеобразованию и, впоследствии, острому неврологическому ухудшению. Вклинение может вызвать кому и смерть. Для минимизации рисков во время проведения ЛП следует тщательно отбирать больных для проведения люмбальной пункции и проводить компьютерную томографию (КТ). Всем пациентам, которым предстоит ЛП, необходимо провести как минимум осмотр глазного дна для контроля отека диска зрительного нерва.
Коагулопатия: если наблюдается нескорректированная коагулопатия, существует серьезный риск кровотечения после люмбальной пункции. Это касается пациентов, получающих гепарин, варфарин или другие пероральные антикоагулянты, либо при таких нарушениях свертывания, как диссеминированное внутрисосудистое свертывание, тромбоцитопения или гемофилия. После коррекции нарушений свертывания люмбальная пункция не противопоказана.
Подозрение на синдром конского хвоста или центральную компрессию спинного мозга: синдром конского хвоста может быть вызван центральным пролапсом диска, опухолью, абсцессом/туберкулезом, гематомой или травмой. Симптомы следующие: недержание мочи или задержка мочеиспускания (может быть безболезненной), недержание кала, двусторонняя слабость в нижних конечностях и боль. Могут быть такие признаки: двустороннее снижение мышечной силы (периферический мотонейрон) и снижение чувствительности, снижение перианальной чувствительности, снижение тонуса анальной мускулатуры и двустороннее отсутствие ахиллова рефлекса. Диагноз устанавливают с помощью срочной МРТ позвоночника. Больных с синдромом конского хвоста необходимо немедленно направить к ортопедам или нейрохирургам для хирургического вмешательства. С помощью люмбальной пункции диагноз установить невозможно.
Аллергия на местные анестетики
Отказ со стороны пациента (если он в состоянии это сделать)
Целлюлит/абсцесс вышележащих тканей поясничного отдела позвоночника (риск диссеминации инфекции в ликвор).

Показания

Показания для диагностической люмбальной пункции такие (клиническое подозрение на):

Менингит: бактериальный, вирусный, грибковый или туберкулезный
Энцефалит
Субарахноидальное кровоизлияние
Новообразование
Демиелинизирующее заболевание (например, рассеянный склероз)
Периферические нейропатии (например, острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия, наиболее распространенный вариант синдрома Гийена–Барре).

Осложнения

Кровотечение: Незначительное кровотечение возникает часто, однако формирование эпидуральной или спинальной гематомы может привести к неврологическому дефициту. Если это произошло, срочно проконсультируйтесь с нейрохирургом.

Головная боль: до 35% пациентов могут испытывать головную боль после ЛП.[55]Lavi R, Yarnitsky D, Rowe JM, et al. Standard vs atraumatic Whitacre needle for diagnostic lumbar puncture: a randomized trial. Neurology. 2006 Oct 24;67(8):1492-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17060584?tool=bestpractice.com Обычно это происходит в течение 48-72 часов после процедуры и может занять до 2 недель. Пациенты описывают постоянную, тупую билатеральную боль, чаще лобную, чем затылочную. Наиболее характерным симптомом является позиционное (ортостатическое) обострение (то есть головная боль у пациента наблюдается при вертикальном положении, но при лежачем положении обычно отсутствует). Предполагается, что причиной является продолжение подтекания СМЖ с места прокола и внутричерепная гипотензия. Имеются убедительные доказательства того, что использование атравматических игл (также известных как иглы-карандаши) уменьшает частоту головных болей после люмбальных пункций. [56]Arendt K, Demaerschalk BM, Wingerchuk DM, Camann W. Atraumatic lumbar puncture needles: after all these years, are we still missing the point? Neurologist. 2009 Jan;15(1):17-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19131853?tool=bestpractice.com [57]Nath S, Koziarz A, Badhiwala JH, et al. Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Mar 24;391(10126):1197-204. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29223694?tool=bestpractice.com [58]Rochwerg B, Almenawer SA, Siemieniuk RAC, et al. Atraumatic (pencil-point) versus conventional needles for lumbar puncture: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 May 22;361:k1920. https://www.bmj.com/content/361/bmj.k1920.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29789372?tool=bestpractice.com При использовании обычной иглы можно помочь предотвратить развитие головной боли, используя наименьшую иглу, которая применяется в медицинской практике, и обеспечивая введение иглы таким образом, чтобы позиция скоса иглы оставалась параллельной волокнам твердой мозговой оболочки. Если головная боль возникает после люмбальной пункции, ведение пациента предполагает простую анальгезию, внутривенную регидратацию, и противорвотные средства, если возникает тошнота.[59]Ahmed SV, Jayawarna C, Jude E. Post lumbar puncture headache: diagnosis and management. Postgrad Med J. 2006 Nov;82(973):713-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2660496 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17099089?tool=bestpractice.com При тяжелых или длительных головных болях спросите у анестезиолога о кровяной пломбе (небольшое количество аутологичной венозной крови вводится в прилегающее эпидуральное пространство, чтобы «забить отверстие»). Вариант лечения головной боли после люмбальной пункции — внутривенная инфузия кофеина, но существует мало доказательств этого лечения.

Инфекции: строгое соблюдение правил асептики минимизирует риск.

Боль по ходу нерва или парестезии: раздражение нервов или нервных корешков спинного мозга иглой для люмбальной пункции может вызвать расстройство чувствительности в нижней конечности. Удаление иглы без смещения мандрена может вызвать аспирацию нерва или арахноидальной ткани в эпидуральное пространство. Для предотвращения этого осложнения сместите мандрен перед удалением иглы.[59]Ahmed SV, Jayawarna C, Jude E. Post lumbar puncture headache: diagnosis and management. Postgrad Med J. 2006 Nov;82(973):713-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2660496 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17099089?tool=bestpractice.com

Не удалось забрать CМЖ (сухая пункция): сухие пункции обычно являются результатом неправильной постановки спинальной иглы (чаще всего боковое смещение). Это можно исправить, полностью удалив иглу, повторно оценив анатомию пациента и повторив прокол в правильном месте и под правильным углом. У пациентов с ожирением обычная спинальная игла может быть слишком короткой, поэтому может потребоваться более длинная.

Вклинение: Это серьезное осложнение может вызвать кому и смерть. Тщательный отбор пациентов, подходящих для люмбальной пункции, и использование КТ головного мозга, должен свести к минимуму риск выполнения ЛП.

Боль в спине: потенциальное осложнение люмбальной пункции.

Последующий уход

Убедитесь, что все острые предметы удалены осторожно.
Неврологические наблюдения следует проводить часто. Кокрановский систематический обзор не нашел никакой пользы в рекомендациях рутинного постельного режима для предотвращения возникновения головной боли после люмбальной пункции по сравнению с немедленной мобилизацией.[60]Arevalo-Rodriguez I, Ciapponi A, Roqué i Figuls M, et al. Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 7;(3):CD009199. http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009199.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26950232?tool=bestpractice.com
Отправляйте образцы в лабораторию с заполненными бланками направлений и точно обозначенными контейнерами.
Отправьте второй образец (пробирка со фтористым соединением), а также образец крови для биохимии (белок, глюкоза, pH). Отправьте первый и третий образцы на микробиологическое исследование для микроскопии, бактериологического исследования и чувствительности к антибиотикам (можно запросить вирусологическое исследование/полимеразную цепную реакцию). Если вы подозреваете субарахноидальное кровотечение, направьте четвертую пробирку в конверте (чтобы исключить попадание солнечного света) на биохимию для определения ксантохромии.

Люмбальная пункция | Первый Медицинский Центр Тель-Авива

Люмбальная пункция – малоинвазивный высокоинформативный метод исследования спинномозговой жидкости. Люмбальная пункция позволяет выявить в спинномозговой жидкости инфекционные воспалительные процессы, злокачественные клетки, субарахноидальные кровотечения, определить состав жидкости и ликворное давление. Люмбальная пункция в Израиле может использоваться для лечения и выполнения эпидуральной анестезии.

Забор жидкости осуществляется специальной тонкой иглой из субарахноидального пространства спинного мозга. Прокол выполняется в области поясницы, отсюда другое название процедуры – поясничная пункция.

Процедуру в нашей клинике проводят опытные специалисты под визуализационным контролем для повышения точности. Профессионализм врачей Первого медицинского центра Тель-Авива и современное оборудование позволили свести к минимуму возможные осложнения и риски.

Показания к выполнению

Спинномозговая пункция в Израиле – один из основных методов диагностики патологических состояний головного и спинного мозга. Люмбальную пункцию врачи могут проводить для диагностики:
В неврологии люмбальная пункция проводится также с лечебной целью для удаления избытка ликвора, введения лекарственных препаратов, контраста для последующего рентгенографического исследования. В зависимости от задачи процедуры определяется стоимость люмбальной пункции в Израиле.
Подготовка к исследованию
Перед проведением люмбальной пункции больному выполняют анализы крови. При подозрении на отек головного мозга предварительно показана КТ. Врач проанализирует принимаемые пациентом лекарственные препараты и даст рекомендации. За несколько дней до диагностики нужно прекратить прием нестероидных противовоспалительных средств, лекарств, разжижающих кровь. Процедуру проводят не ранее, чем через 12 часов после еды.
Как проводится процедура
Люмбальную пункцию проводят амбулаторно. Пациент ложится на бок, поджав колени к животу, или сидит, наклонив спину. Во время процедуры нужно лежать неподвижно, поэтому при проведении исследования у детей потребуется помощь взрослых. При необходимости вводится местная или общая анестезия, седативные препараты.
Процедура продолжается 30-45 мин. и выполняется под контролем рентгенографического аппарата. В обработанную антисептиком область межпозвонкового пространства врач аккуратно вводит длинную иглу с мандреном (стержень, позволяющий закрыть отверстие иглы) и извлекает нужное количество жидкости (120 мл у взрослого). При выполнении пункции с лечебной целью, вводится лекарственный препарат. После извлечения иглы место прокола закрывают стерильной повязкой.
2-3 часа после процедуры пациенту нужно спокойно лежать. Желательно минимизировать нагрузки до конца дня.
Противопоказания
Несмотря на высокую информативность люмбальной пункции, в ряде случаев процедуру не проводят. Противопоказаниями к исследованию являются:
воспалительные процессы, гнойничковые высыпания, пролежни, раны в пояснице,
защемление мозга костными структурами,
выраженный отек мозга,
нарушение свертываемости крови,
объемные новообразования головного мозга,
абсцессы спинного или головного мозга,
межпозвонковая грыжа, которая сдавливает спинной мозг,
беременность,
травматический шок,
обширное кровотечение.
Результаты
Больной получает результаты исследования через час после диагностики. Микробиологический анализ будет готов через несколько дней.
Заполнить заявку на лечение
показания, противопоказания, методика проведения, возможные осложнения.
Изменения ликвора при заболеваниях нервной системы. — Студопедия.Нет
Люмба́льная пу́нкция (поясничный прокол, спинномозговая пункция, поясничная пункция) — введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Проводится с целью диагностики состава спинно-мозговой жидкости, а также с лечебной или анестезиологической целью.
Показания к проведению
С целью диагностики
В случае подозрения на нейроинфекцию (менингит, энцефалит, нейросифилис и другие инфекции ЦНС различной этиологии ).
С лечебной целью
Для подоболочечного введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов.
Для снижения внутричерепного давления при доброкачественной внутричерепной гипертензии и при нормотензивной гидроцефалии.
Противопоказания
Люмбальная пункция категорически противопоказана даже при подозрении на дислокацию мозга, так как снижение ликворного давления в спинальном подпаутинном пространстве при наличии области повышенного давления интракраниально может запустить процессы вклинения и привести к смерти больного.
Осложнения – холестеатома спинного мозга постпункционная вследствие заноса эпителия в оболочки спинного мозга.
В норме Ликвор: давление 200-250 (лежа) 300-400 (сидя), бесцветный, цитоз – 0 – 1, белок – 0,15 – 0,45 г/л, глюкоза 2,7-3,9.
Особенности проведения
Эту манипуляцию нужно производить в положении пациента лежа или сидя. При пункции в положении лежа пациента укладывают на боку на жестком столе. Ноги должны быть согнуты и приведены к животу, спина максимально согнута, руки должны обхватить колени. Наиболее удобным местом для пункции являются промежутки между III и IV и между II и III поясничными позвонками. У взрослого человека спинной мозг заканчивается на уровне II поясничного позвонка, потому вероятность повреждения спинного мозга при люмбальной пункции минимальна. Детям во избежание травмирования спинного мозга пункцию следует производить ниже III поясничного позвонка. Пункцию производят под местным обезболиванием, для чего используют 1—2 % раствор новокаина, который вводят послойно по ходу прокола в количестве 5—10 мл. Иногда манипуляцию проводят без обезболивания. Иглу Бира с мандреном вводят строго по средней линии между остистыми отростками с небольшим уклоном вверх и продвигают вглубь через связочный аппарат. На глубине 4—7 см у взрослых (около 2 см у детей) возникает ощущение провала, что является признаком проникновения иглы в подпаутинное пространство. Истечение жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном выполнении пункции. Если игла упирается в кость, её надо извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, после чего, несколько изменив направление, повторить введение. После выполнения манипуляции, пациента необходимо попросить перевернуться на живот и пробыть в таком положении не менее 2-х часов. Прокол заклеить стерильной салфеткой. Общий объём спинно-мозговой жидкости составляет у взрослых около 120 мл. При её извлечении следует иметь в виду, что суточный объём секреции равен 500 мл, полное обновление происходит 5 раз в сутки. Может присутствовать боль после люмбальной пункции, вызванная снижением внутричерепного давления, обычно исчезает без лечения спустя 5—7 дней^.

4. Задача:
1. Ведущий синдром — общеинфекционный, общемозговой и очаговые в виде периферического пареза. Топический диагноз — поражены передние рога с.м. нижне-шейных и верхних грудных С5-Т2 сегментов, а также ядра добавочных нервов.

2.ликвор,рск,ртга,кровь(повыш.СОЭ,повыш.лейкоциты)
3.Клинический диагноз: Клещевой энцефалит, полиомиелитическая форма.(очаговая)
4.лечение — 1). специфический иммуноглобулин 0,1 мг/кг 5-6 дней 2). РНК-аза 30 мг в/м ч/з 4 часа 3) иммуномодуляторы — йодантипирин. 4) симптомтическая терапия.
5. Перв проф. ведение тканевой инактивированной вакцины, при укусе клеща иммуноглобулин, в течении 3 нед измерение тем-ры и консультация невролога при изменгении состояния.

Билет 16
Синдром Гийена-Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия): этиология, патогенез, клинические проявления, методы диагностики, дифференциальная диагностика, лечение, прогноз.

Синдро́м Гийе́на — Барре́ (СГБ, острый полирадикулоневрит) — острая аутоиммунная воспалительная полирадикулоневропатия, проявляющаяся вялыми парезами, нарушениями чувствительности, вегетативными расстройствами.
Этиология и патогенез
За 1-3 недели до проявления заболевания у большинства пациентов отмечают признаки инфекции желудочно-кишечного тракта или дыхательных путей. Чаще всего — после энтерита, вызванногоCampylobacter jejuni (риск развития СГБ повышается примерно в 100 раз)^[1][2][3]. Также это может быть инфекция, вызванная герпес-вирусами (цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр и др.),микоплазмами, гемофильной палочкой и др. В частности, Синдром Гийена — Барре может быть проявлением ВИЧ-инфекции^[4]. Вероятно, перенесённая инфекция запускает аутоиммунную реакцию (иммунитет организма поражает собственные клетки). Эту же роль могут играть вакцинации, оперативные вмешательства, травмы периферических нервов. Аутоиммунная реакция против антигеновшванновских клеток и миелина приводит к отёку, лимфоцитарной инфильтрации и сегментарной демиелинизации корешков спинномозговых и черепных нервов.
Клиническая картина
Заболевание характеризуется относительно симметричной мышечной слабостью (вялый парез), которая типично начинается в проксимальных отделах мышц ног и через несколько часов или дней распространяется на руки. Часто слабость сопровождается парестезиями пальцев стоп и кистей^[5]. Иногда слабость в первую очередь возникает в руках или одновременно в руках и ногах^[6]. Повышается содержание белка в спинномозговой жидкости (начиная со 2-й недели заболевания). В тяжелых случаях возникают параличи дыхательных и краниальных мышц, главным образом мимических и бульбарных. Нередки боли в спине, плечевом и тазовом поясе, иногда иррадиирующие по ходу корешков, симптомы натяжения. Пациенты, особенно с сопутствующим сахарным диабетом, расположены к развитию пролежней. Часто отмечаются выраженные вегетативные нарушения: повышение или падение артериального давления, ортостатическая гипотензия, синусовая тахикардия, брадиаритмия, преходящая задержка мочи. Интубация или отсасывание слизи могут спровоцировать резкую брадикардию, коллапс и даже остановку сердца. Достигнув пика, симптоматика стабилизируется (фаза плато длится 2-4 недели), а затем начинается восстановление, которое может продолжаться от нескольких недель до 1-2 лет. Смерть возможна от дыхательной недостаточности, связанной с параличом дыхательного и/или бульбарного центров, пневмонии, тромбоэмболии лёгочных артерий, остановки сердца, сепсиса, но благодаря современным методам интенсивной терапии, прежде всего ИВЛ, летальность в последнее десятилетие снизилась до 5 %.
Люмбальная пункция: история болезни, показания, противопоказания
Автор
Гил З. Шламовиц, доктор медицинских наук, FACEP Доцент кафедры неотложной клинической медицины Медицинской школы Кека Университета Южной Калифорнии; Главный специалист по медицинской информации, Keck Medicine, USC
Гил З. Шламовиц, доктор медицинских наук, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской ассоциации медицинской информатики
Раскрытие информации: не подлежит разглашению.
Соавтор (ы)
Нирав Р. Шах, доктор медицины, магистр здравоохранения Старший вице-президент и главный операционный директор, Kaiser Permanente Southern California
Нирав Р. Шах, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Нью-Йоркской медицинской академии, Общества генералов Внутренняя медицина
Раскрытие информации: раскрывать нечего.
Главный редактор
Helmi L Lutsep, доктор медицины Профессор и заместитель председателя кафедры неврологии Медицинского факультета Орегонского университета здоровья и науки; Заместитель директора Центра инсульта OHSU
Хелми Л. Луцеп, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии, Американская ассоциация инсультов
Раскрытие информации: Medscape Neurology Редакционный консультативный совет: Комитет по рассмотрению инсульта, CREST2; Консультативный совет врачей Coherex Medical; Клиническое испытание национального лидера и руководящего комитета, Bristol Myers Squibb; Abbott Laboratories, консультативная группа.
Благодарности
Эндрю К. Чанг, доктор медицины Доцент, отделение неотложной медицины, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна, Медицинский центр Монтефиоре
Эндрю К. Чанг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американской академии неврологии, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины
webmd.com»> Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Луис М. Ловато, доктор медицины Адъюнкт-профессор клинической медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена; Директор отделения интенсивной терапии, отделение неотложной медицины, Olive View-UCLA Medical Center
Луис М. Ловато, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей неотложной помощи и Общество академической неотложной медицины
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Благодарности
Авторы и редакторы Medscape Reference выражают благодарность Ларсу Гримму за помощь в обзоре литературы и предоставлении ссылок на эту статью.
Люмбальная пункция — StatPearls — Книжная полка NCBI
Непрерывное обучение
Поясничная пункция — это диагностическая процедура при диагностике менингита, субарахноидального кровоизлияния и некоторых неврологических расстройств. Он также используется для измерения внутричерепного давления и введения лекарств или диагностических средств.Это упражнение описывает и объясняет роль люмбальной пункции в оценке и лечении пациентов, которые подвержены риску определенных инфекций и заболеваний центральной нервной системы (ЦНС).
Объективы:
Определить анатомические структуры, показания и противопоказания для люмбальной пункции.
Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику выполнения люмбальной пункции.
Рассмотрите возможные осложнения и клиническое значение люмбальной пункции.
Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации оказания помощи и коммуникации, чтобы продвинуть люмбальную пункцию и улучшить результаты.
Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.
Введение
Поясничная пункция (LP), также называемая «спинномозговой пункцией», представляет собой часто выполняемую процедуру, которая включает получение и забор спинномозговой жидкости из спинного мозга. Он был разработан Генрихом Квинке в конце 19 века.[1] Это золотой стандарт диагностики менингита, субарахноидального кровоизлияния и некоторых неврологических расстройств. Он также используется для измерения внутричерепного давления и введения лекарств или диагностических средств. [2] [3]
Анатомия и физиология
Понимание анатомии поясничного отдела позвоночника очень важно при выполнении люмбальной пункции. Порядок, в котором спинномозговая игла будет проходить через поясничный отдел позвоночника, следующий:
Кожа
Подкожная ткань
Надостная связка
Межостистая связка
000
62 Связка
62
6 пространство
Дура
Арахноидальное пространство
Субарахноидальное пространство
Расстояние от кожи до эпидурального пространства составляет примерно 55 мм или 2/3 длины спинномозговой иглы.[4] Субарахноидальное пространство — это область, где берется образец спинномозговой жидкости (СМЖ). Во время продвижения иглы ощущается ощущение «хлопка», которое обычно возникает при прохождении через желтую связку [3].
Показания
Люмбальная пункция может быть показана как по диагностическим, так и по терапевтическим причинам. Люмбальная пункция может помочь в диагностике некоторых заболеваний, которые варьируются от инфекционных (энцефалит, менингит), воспалительных (рассеянный склероз и синдром Гийена-Барре) и онкологических до метаболических процессов. Это также может помочь в диагностике субарахноидального кровоизлияния. Люмбальная пункция также может быть показана для интратекального введения некоторых лекарств, таких как анальгетики, химиотерапевтические средства и антибиотики. [2]
Противопоказания
Противопоказания к выполнению люмбальной пункции включают кожную инфекцию рядом или в месте введения иглы для поясничной пункции, поражение центральной нервной системы (ЦНС) или образование в позвоночнике, приводящее к повышению внутричерепного давления, количество тромбоцитов менее 20000 мм3 (в идеале количество тромбоцитов должно быть более 50 000 мм3), использование нефильтрованного гепарина или низкомолекулярного гепарина в течение последних 24 часов, коагулопатии (т.е., гемофилия, болезнь фон Виллебранда) и травмы позвонков. [5]
Компьютерная томограмма (КТ) головы должна быть получена перед выполнением люмбальной пункции, если есть опасения по поводу повышения внутричерепного давления. Признаки и симптомы возможного повышенного внутричерепного давления включают изменение психического статуса, очаговые неврологические расстройства, впервые возникшие приступы, отек диска зрительного нерва, иммунодефицитное состояние, злокачественные новообразования, очаговое заболевание ЦНС (инсульт, очаговая инфекция, опухоль) в анамнезе, беспокойство по поводу массового поражения ЦНС и возраст старше 60 лет. [6]
Оборудование
Наборы для люмбальной пункции могут незначительно отличаться в зависимости от производителя, однако во все наборы должно быть включено следующее: спинномозговая игла со стилетом (игла 20 или 22), четыре флакона для сбора спинномозговой жидкости, стерильная салфетка, манометр. с трехходовым клапаном, местный анестетик, шприцы с иглами (обычно 18-го размера для введения анестетика и 25-го размера для введения в кожу), дезинфицирующий раствор (0,5% хлоргексидин / 70% спирт), стерильные перчатки, маска для лица щит и хирургический колпачок.[7] Использование спинномозговой иглы Whitacre (острие иглы) рекомендуется вместо спинномозговой иглы Quincke (режущая спинальная игла), поскольку это приводит к меньшему количеству осложнений. [8] Поскольку спинальная игла Whitacre является острием под карандаш и считается атравматичной иглой, перед введением иглы необходимо проколоть кожу.
Персонал
Люмбальная пункция обычно выполняется одним человеком. Второй человек, обычно медсестра (RN), может помочь с процедурой. Лицо, выполняющее люмбальную пункцию, и ассистент должны быть в стерильных халатах и соблюдать стерильные меры предосторожности на протяжении всей процедуры.
Подготовка
Как и в любой другой процедуре, подготовка является ключом к обеспечению безопасности и повышению вероятности успеха. Для начала оцените, есть ли противопоказания к выполнению процедуры. Перед выполнением люмбальной пункции следует оценить клинические признаки или факторы риска повышения внутричерепного давления, коагулопатии или тромбоцитопении. Перед выполнением люмбальной пункции (ЛП) ознакомьтесь с показаниями, перечисленными для КТ головы.
Перед тем, как начать, пациенту следует объяснить процедуру, а также ее риски и преимущества.Перед выполнением процедуры необходимо получить информированное согласие. [9]
Может использоваться положение пациента в положении лежа на боку или сидя. Боковое лежачее положение является предпочтительным, поскольку оно позволяет точно измерить давление открытия, а также снижает риск возникновения головной боли после люмбального прокола. Пациенту следует предложить принять позу плода, которая предполагает сгибание позвоночника. Может быть полезно посоветовать пациенту сгибать спину «как кошка».«Таким образом, пространство между остистыми отростками увеличивается, что упрощает введение иглы. Чтобы игла удерживалась на средней линии во время введения, поясничный отдел позвоночника должен располагаться перпендикулярно столу в положении сидя и параллельно столу в положении сидя. лежачее положение.
Идеальная точка введения спинной иглы должна находиться либо в межостистой области между L4 и L5, либо L3 и L4. Использование этих ориентиров позволит избежать непреднамеренного повреждения мозгового конуса, который обычно заканчивается в L1.Пальпация ориентиров на спине пациента используется для определения идеальной точки введения иглы. Определенные состояния, такие как ожирение, сколиоз и остеохондроз, могут затруднить пальпацию ориентиров. Следует провести линию между верхними частями гребней подвздошной кости. Эта линия называется межкристаллической линией или линией Туффье. Эта линия обычно пересекает позвоночник вдоль остистого отростка L4; тем не менее, это должно служить только общей справкой, так как анатомические различия могут быть разными.Межкристальная линия может пересекаться на более высоком уровне, чем L4, если пациент женщина или страдает ожирением. [10] Пальпируйте ориентиры перед очисткой кожи и перед применением местной анестезии. Как только межостистое пространство пальпируется, используйте ручку для маркировки кожи, чтобы отметить место введения иглы.
Люмбальная пункция считается асептической процедурой. [2] Наденьте стерильные перчатки и халат и очистите область дезинфицирующим средством. Чистящее средство следует наносить на кожу расширяющимся концентрическим кругом, начиная с точки введения иглы и по кругу наружу.Дайте очищенному участку высохнуть. Задерните участок стерильными простынями.
Подготовьте пробирки для сбора СМЖ по порядку, пометив их в соответствии с приоритетом сбора. Обычно они имеют маркировку от 1 до 4.
После того, как область была очищена и покрыта драпировкой, нанесите местный анестетик на область введения иглы. Перед введением местного анестетика важно отметить место введения иглы, так как это может привести к потере ориентиров. [11] [12] [13]
Техника
Еще раз определите анатомические ориентиры перед введением спинномозговой иглы.Спинальную иглу следует вводить со стилетом на месте и со скосом в сагиттальной плоскости. Если пациент находится в положении лежа на боку, скос должен быть обращен к потолку. Это позволит раздвинуть волокна конского хвоста вместо того, чтобы разрезать их во время введения. Волокна конского хвоста идут параллельно оси позвоночника. Вставьте иглу по средней линии в верхней части нижнего остистого отростка. При вводе иглы в промежуток L4-L5 иглу следует вводить вдоль верхней части остистого отростка L5.Игла следует вводить под углом примерно 15 градусов. Может быть полезно представить, как игла направлена на пупок пациента.
Игла должна вводиться плавно в одном направлении. При прохождении через желтую связку может возникнуть небольшое сопротивление, что может вызвать ощущение «хлопка». После прохождения желтой связки продвигайте иглу с шагом 2 мм каждый раз, удаляя стилет, чтобы проверить, не вытекает ли жидкость спинномозговой жидкости. Стандартная спинномозговая игла Whitacre вводится примерно на 2/3 глубины до достижения желтой связки.[2] Если обнаружена кость или жидкость СМЖ не поступает, выведите иглу в подкожную клетчатку, не выходя из кожи, и перенаправьте иглу. Не перенаправляйте иглу, когда она вводится за пределы подкожной клетчатки, так как это увеличит риск травматической люмбальной пункции. Травматический люмбальный прокол будет окрашен кровью. Обычно это происходит при прокалывании спинной иглой дорсального или эпидурального венозного сплетения [14]. Если в игле много крови, она может засориться.В этом случае вставьте новую спинномозговую иглу в другое место. Если невозможно получить спинномозговую жидкость из первоначального места введения иглы, можно использовать другое место. Было показано, что использование ультразвукового контроля улучшает показатели успеха. [15] Альтернативный метод, известный как парамедианный доступ, может быть использован для достижения субарахноидального пространства, если типичный медиальный доступ оказался безуспешным. Точка входа иглы находится на 1 см ниже и на 1 см латеральнее типичного ориентира L4. Иглу вводят под углом к середине и к цефале под углом 15 градусов и продвигают вперед до получения спинномозговой жидкости.[16] [17]
Жидкость спинномозговой жидкости потечет, как только игла достигнет субарахноидального пространства. При получении давления открытия убедитесь, что пациент находится в положении лежа на боку, чтобы показания были точными. [18] Присоедините манометр к спинномозговой игле с помощью гибкого соединителя. Подождите, пока уровень жидкости CSF повысится в манометре. Задокументируйте уровень, при котором жидкость спинномозговой жидкости перестает подниматься. Могут наблюдаться пульсирующие изменения дыхания пациента. Нормальное давление открытия составляет от 6 см до 25 см вод. Ст.[18] После получения и документирования давления открытия отсоедините трубку. Позвольте ЦСЖ пассивно стекать из ступицы иглы в пробирки для сбора. Не аспирируйте жидкость спинномозговой жидкости. Для большинства рутинных диагностических исследований собирайте примерно 1 мл на пробирку для сбора. После взятия образцов жидкости спинномозговой жидкости вставьте стилет в спинномозговую иглу и извлеките иглу. Слегка надавите стерильной марлей на место введения иглы. Накройте участок небольшой повязкой.
Утилизируйте все острые предметы в соответствующие контейнеры. [11] [12] [13]
Осложнения
Понимание потенциальных рисков и осложнений, связанных с люмбальной пункцией, имеет большое значение и должно быть обсуждено с пациентом перед выполнением процедуры. Серьезные осложнения возникают редко, и риск можно свести к минимуму, если соблюдать надлежащую технику и меры предосторожности. Осложнения люмбальной пункции включают головную боль после люмбальной пункции, кровотечение, инфекцию, гематому позвоночника и церебральную грыжу.[19] Наиболее частым осложнением, наблюдаемым после люмбальной пункции, является головная боль после люмбальной пункции. [20] Было показано, что удаление спинной иглы с установленным стилетом снижает частоту возникновения головной боли после люмбальной пункции [21]. Использование атравматической иглы для позвоночника (игла для позвоночника с острием карандаша) и меньшего диаметра приводит к меньшему количеству постпоясничных головных болей по сравнению с режущей иглой. [3] [20]
Гематома позвоночника вызывает особую озабоченность у пациентов с коагулопатиями или в настоящее время получающих определенные антикоагулянты.[14] При развитии субарахноидальной гематомы позвоночника пациент может жаловаться на острую боль в спине или новые неврологические симптомы. Диагноз может быть подтвержден с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. [14]
Клиническая значимость
Люмбальная пункция — одна из наиболее часто выполняемых процедур в отделении неотложной помощи. Он используется при диагностике потенциально опасных для жизни заболеваний, таких как менингит и субарахноидальное кровоизлияние. Тщательное понимание анатомии, возможных осложнений и различных методов помогает обеспечить успешную и безопасную люмбальную пункцию.Открытое общение с пациентом на протяжении всей процедуры может уменьшить беспокойство пациента и способствовать успеху первой попытки.
Улучшение результатов медицинской бригады
Люмбальная пункция — это часто выполняемая процедура в отделении неотложной помощи и может иметь большое клиническое значение при диагностике потенциально смертельных заболеваний, таких как менингит и субарахноидальное кровоизлияние. При правильной подготовке, технике и уходе риски осложнений можно значительно снизить.Мысленная визуализация анатомических ориентиров перед введением спинномозговой иглы поможет успешно завершить люмбальную пункцию. Принятие информированного решения и обсуждение соотношения риска и пользы с пациентом поможет снизить беспокойство пациента и приведет к лучшим результатам.
Дополнительное образование / Контрольные вопросы
Рисунок
Поясничная пункция. Изображение предоставлено О. Чайгасаме
Ссылки
1.
Pearce JM. Уолтер Эссекс Винтер, Квинке и люмбальная пункция.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994 Февраль; 57 (2): 179. [Бесплатная статья PMC: PMC1072445] [PubMed: 8126500]
2.
Доэрти CM, Forbes RB. Диагностическая люмбальная пункция. Ольстер Мед Дж. 2014 Май; 83 (2): 93-102. [Бесплатная статья PMC: PMC4113153] [PubMed: 25075138]
3.
Райт Б.Л., Лай Д.Т., Синклер А.Дж.. Спинномозговая жидкость и люмбальная пункция: практический обзор. J Neurol. 2012 август; 259 (8): 1530-45. [PubMed: 22278331]
4.
Hogan QH. Эпидуральная анатомия: новые наблюдения.Может Дж. Анаэст. 1998 Май; 45 (5, часть 2): R40-8. [PubMed: 9599675]
5.
Engelborghs S, Niemantsverdriet E, Struyfs H, Blennow K, Brouns R, Comabella M, Dujmovic I, van der Flier W., Frölich L, Galimberti D, Gnanapavan S. E, Hort J, Iacobaeus E, Ingelsson M, Jan de Jong F, Jonsson M, Khalil M, Kuhle J, Lleó A, de Mendonça A, Molinuevo JL, Nagels G, Paquet C, Parnetti L, Roks G, Rosa-Neto P, Scheltens P, Skårsgard C, Stomrud E, Tumani H, Visser PJ, Wallin A, Winblad B, Zetterberg H, Duits F, Teunissen CE.Консенсусное руководство по люмбальной пункции у пациентов с неврологическими заболеваниями. Демент Альцгеймера (Amst). 2017; 8: 111-126. [Бесплатная статья PMC: PMC5454085] [PubMed: 28603768]
6.
Апрель, доктор медицины, Лонг Б., Койфман А. Мифы о неотложной медицине: компьютерная томография головы перед поясничной пункцией у взрослых с подозрением на бактериальный менингит — комплексная проверка или Устаревшая практика? J Emerg Med. 2017 сентябрь; 53 (3): 313-321. [PubMed: 28666562]
7.
Фарли А., Маклафферти Э.Поясничная пункция. Стенд Нурс. 6-12 февраля 2008 г .; 22 (22): 46-8. [PubMed: 18333557]
8.
Xu H, Liu Y, Song W, Kan S, Liu F, Zhang D, Ning G, Feng S. Сравнение режущей и остроконечной иглы для позвоночника при спинальной анестезии в отношении постдуральной пункции головная боль: метаанализ. Медицина (Балтимор). 2017 Апрель; 96 (14): e6527. [Бесплатная статья PMC: PMC5411200] [PubMed: 28383416]
9.
Ормерод В. Повышение безопасности пациентов при проведении острой помощи при поясничных пункциях. BMJ Qual Improv Rep.2014; 3 (1) [Бесплатная статья PMC: PMC4645819] [PubMed: 26734272]
10.
Чакраверти Р., Пинсент П., Айзекс К. Какие уровни позвоночника определяются при пальпации гребней подвздошной кости и задней верхней подвздошной ости ? J Anat. 2007 февраль; 210 (2): 232-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2100271] [PubMed: 17261142]
11.
Горелик П.Б., Биллер Дж. Люмбальная пункция. Техника, показания и осложнения. Postgrad Med. 1986 июн; 79 (8): 257-68. [PubMed: 3520526]
12.
Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. Как выполнить люмбальную пункцию и проанализировать результаты для диагностики бактериального менингита? ДЖАМА. 2006 25 октября; 296 (16): 2012-22. [PubMed: 17062865]
13.
Roos KL. Поясничная пункция. Semin Neurol. 2003 Март; 23 (1): 105-14. [PubMed: 12870112]
14.
Park JH, Kim JY. Ятрогенная субарахноидальная гематома позвоночника после диагностической поясничной пункции. Корейский J Spine. 2017 декабрь; 14 (4): 158-161. [Бесплатная статья PMC: PMC5769933] [PubMed: 29301177]
15.
Soni NJ, Franco-Sadud R, Schnobrich D, Dancel R, Tierney DM, Salame G, Restrepo MI, McHardy P. Ультразвуковое руководство для поясничной пункции. Neurol Clin Pract. 2016 август; 6 (4): 358-368. [Бесплатная статья PMC: PMC4987119] [PubMed: 27574571]
16.
Яник Р., Дик У. [Постпинальная головная боль. Заболеваемость по медианным и парамедианным методикам. Анестезиолог. 1992 Март; 41 (3): 137-41. [PubMed: 1570886]
17.
Рабинович А., Бурде Б., Минвиль В., Шассери С., Пианезза А., Коломбани А., Эйченн Б., Сами К., Фуркад О.Парамедианная техника: лучший начальный подход к непрерывной спинномозговой анестезии у пожилых людей. Anesth Analg. 2007 декабрь; 105 (6): 1855-7, содержание. [PubMed: 18042894]
18.
Lee SC, Lueck CJ. Давление спинномозговой жидкости у взрослых. J Neuroophthalmol. 2014 сентябрь; 34 (3): 278-83. [PubMed: 25133881]
19.
Штернбах Г. Люмбальная пункция. J Emerg Med. 1985; 2 (3): 199-203. [PubMed: 3833922]
20.
Armon C, Evans RW., Подкомитет по оценке терапевтических средств и технологий Американской академии неврологии.Приложение к оценке: Профилактика головных болей после люмбальной пункции: отчет Подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии. Неврология. 2005 23 августа; 65 (4): 510-2. [PubMed: 16116106]
21.
Strupp M, Brandt T, Müller A. Частота возникновения синдрома постпоясничной пункции снижается за счет повторного введения стилета: рандомизированное проспективное исследование с участием 600 пациентов. J Neurol. 1998 сентябрь; 245 (9): 589-92. [PubMed: 9758296]
Люмбальная пункция — StatPearls — Книжная полка NCBI
Непрерывное обучение
Поясничная пункция — это диагностическая процедура при диагностике менингита, субарахноидального кровоизлияния и некоторых неврологических расстройств.Он также используется для измерения внутричерепного давления и введения лекарств или диагностических средств. Это упражнение описывает и объясняет роль люмбальной пункции в оценке и лечении пациентов, которые подвержены риску определенных инфекций и заболеваний центральной нервной системы (ЦНС).
Объективы:
Определить анатомические структуры, показания и противопоказания для люмбальной пункции.
Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику выполнения люмбальной пункции.
Рассмотрите возможные осложнения и клиническое значение люмбальной пункции.
Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации оказания помощи и коммуникации, чтобы продвинуть люмбальную пункцию и улучшить результаты.
Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.
Введение
Поясничная пункция (LP), также называемая «спинномозговой пункцией», представляет собой часто выполняемую процедуру, которая включает получение и забор спинномозговой жидкости из спинного мозга.Он был разработан Генрихом Квинке в конце 19 века [1]. Это золотой стандарт диагностики менингита, субарахноидального кровоизлияния и некоторых неврологических расстройств. Он также используется для измерения внутричерепного давления и введения лекарств или диагностических средств. [2] [3]
Анатомия и физиология
Понимание анатомии поясничного отдела позвоночника очень важно при выполнении люмбальной пункции. Порядок, в котором спинномозговая игла будет проходить через поясничный отдел позвоночника, следующий:
Кожа
Подкожная ткань
Надостная связка
Межостистая связка
000
62 Связка
62
6 пространство
Дура
Арахноидальное пространство
Субарахноидальное пространство
Расстояние от кожи до эпидурального пространства составляет примерно 55 мм или 2/3 длины спинномозговой иглы.[4] Субарахноидальное пространство — это область, где берется образец спинномозговой жидкости (СМЖ). Во время продвижения иглы ощущается ощущение «хлопка», которое обычно возникает при прохождении через желтую связку [3].
Показания
Люмбальная пункция может быть показана как по диагностическим, так и по терапевтическим причинам. Люмбальная пункция может помочь в диагностике некоторых заболеваний, которые варьируются от инфекционных (энцефалит, менингит), воспалительных (рассеянный склероз и синдром Гийена-Барре) и онкологических до метаболических процессов.Это также может помочь в диагностике субарахноидального кровоизлияния. Люмбальная пункция также может быть показана для интратекального введения некоторых лекарств, таких как анальгетики, химиотерапевтические средства и антибиотики. [2]
Противопоказания
Противопоказания к выполнению люмбальной пункции включают кожную инфекцию рядом или в месте введения иглы для поясничной пункции, поражение центральной нервной системы (ЦНС) или образование в позвоночнике, приводящее к повышению внутричерепного давления, количество тромбоцитов менее 20000 мм3 (в идеале количество тромбоцитов должно быть более 50 000 мм3), использование нефильтрованного гепарина или низкомолекулярного гепарина в течение последних 24 часов, коагулопатии (т.е., гемофилия, болезнь фон Виллебранда) и травмы позвонков. [5]
Компьютерная томограмма (КТ) головы должна быть получена перед выполнением люмбальной пункции, если есть опасения по поводу повышения внутричерепного давления. Признаки и симптомы возможного повышенного внутричерепного давления включают изменение психического статуса, очаговые неврологические расстройства, впервые возникшие приступы, отек диска зрительного нерва, иммунодефицитное состояние, злокачественные новообразования, очаговое заболевание ЦНС (инсульт, очаговая инфекция, опухоль) в анамнезе, беспокойство по поводу массового поражения ЦНС и возраст старше 60 лет.[6]
Оборудование
Наборы для люмбальной пункции могут незначительно отличаться в зависимости от производителя, однако во все наборы должно быть включено следующее: спинномозговая игла со стилетом (игла 20 или 22), четыре флакона для сбора спинномозговой жидкости, стерильная салфетка, манометр. с трехходовым клапаном, местный анестетик, шприцы с иглами (обычно 18-го размера для введения анестетика и 25-го размера для введения в кожу), дезинфицирующий раствор (0,5% хлоргексидин / 70% спирт), стерильные перчатки, маска для лица щит и хирургический колпачок.[7] Использование спинномозговой иглы Whitacre (острие иглы) рекомендуется вместо спинномозговой иглы Quincke (режущая спинальная игла), поскольку это приводит к меньшему количеству осложнений. [8] Поскольку спинальная игла Whitacre является острием под карандаш и считается атравматичной иглой, перед введением иглы необходимо проколоть кожу.
Персонал
Люмбальная пункция обычно выполняется одним человеком. Второй человек, обычно медсестра (RN), может помочь с процедурой. Лицо, выполняющее люмбальную пункцию, и ассистент должны быть в стерильных халатах и соблюдать стерильные меры предосторожности на протяжении всей процедуры.
Подготовка
Как и в любой другой процедуре, подготовка является ключом к обеспечению безопасности и повышению вероятности успеха. Для начала оцените, есть ли противопоказания к выполнению процедуры. Перед выполнением люмбальной пункции следует оценить клинические признаки или факторы риска повышения внутричерепного давления, коагулопатии или тромбоцитопении. Перед выполнением люмбальной пункции (ЛП) ознакомьтесь с показаниями, перечисленными для КТ головы.
Перед тем, как начать, пациенту следует объяснить процедуру, а также ее риски и преимущества.Перед выполнением процедуры необходимо получить информированное согласие. [9]
Может использоваться положение пациента в положении лежа на боку или сидя. Боковое лежачее положение является предпочтительным, поскольку оно позволяет точно измерить давление открытия, а также снижает риск возникновения головной боли после люмбального прокола. Пациенту следует предложить принять позу плода, которая предполагает сгибание позвоночника. Может быть полезно посоветовать пациенту сгибать спину «как кошка».«Таким образом, пространство между остистыми отростками увеличивается, что упрощает введение иглы. Чтобы игла удерживалась на средней линии во время введения, поясничный отдел позвоночника должен располагаться перпендикулярно столу в положении сидя и параллельно столу в положении сидя. лежачее положение.
Идеальная точка введения спинной иглы должна находиться либо в межостистой области между L4 и L5, либо L3 и L4. Использование этих ориентиров позволит избежать непреднамеренного повреждения мозгового конуса, который обычно заканчивается в L1.Пальпация ориентиров на спине пациента используется для определения идеальной точки введения иглы. Определенные состояния, такие как ожирение, сколиоз и остеохондроз, могут затруднить пальпацию ориентиров. Следует провести линию между верхними частями гребней подвздошной кости. Эта линия называется межкристаллической линией или линией Туффье. Эта линия обычно пересекает позвоночник вдоль остистого отростка L4; тем не менее, это должно служить только общей справкой, так как анатомические различия могут быть разными.Межкристальная линия может пересекаться на более высоком уровне, чем L4, если пациент женщина или страдает ожирением. [10] Пальпируйте ориентиры перед очисткой кожи и перед применением местной анестезии. Как только межостистое пространство пальпируется, используйте ручку для маркировки кожи, чтобы отметить место введения иглы.
Люмбальная пункция считается асептической процедурой. [2] Наденьте стерильные перчатки и халат и очистите область дезинфицирующим средством. Чистящее средство следует наносить на кожу расширяющимся концентрическим кругом, начиная с точки введения иглы и по кругу наружу.Дайте очищенному участку высохнуть. Задерните участок стерильными простынями.
Подготовьте пробирки для сбора СМЖ по порядку, пометив их в соответствии с приоритетом сбора. Обычно они имеют маркировку от 1 до 4.
После того, как область была очищена и покрыта драпировкой, нанесите местный анестетик на область введения иглы. Перед введением местного анестетика важно отметить место введения иглы, так как это может привести к потере ориентиров. [11] [12] [13]
Техника
Еще раз определите анатомические ориентиры перед введением спинномозговой иглы.Спинальную иглу следует вводить со стилетом на месте и со скосом в сагиттальной плоскости. Если пациент находится в положении лежа на боку, скос должен быть обращен к потолку. Это позволит раздвинуть волокна конского хвоста вместо того, чтобы разрезать их во время введения. Волокна конского хвоста идут параллельно оси позвоночника. Вставьте иглу по средней линии в верхней части нижнего остистого отростка. При вводе иглы в промежуток L4-L5 иглу следует вводить вдоль верхней части остистого отростка L5.Игла следует вводить под углом примерно 15 градусов. Может быть полезно представить, как игла направлена на пупок пациента.
Игла должна вводиться плавно в одном направлении. При прохождении через желтую связку может возникнуть небольшое сопротивление, что может вызвать ощущение «хлопка». После прохождения желтой связки продвигайте иглу с шагом 2 мм каждый раз, удаляя стилет, чтобы проверить, не вытекает ли жидкость спинномозговой жидкости. Стандартная спинномозговая игла Whitacre вводится примерно на 2/3 глубины до достижения желтой связки.[2] Если обнаружена кость или жидкость СМЖ не поступает, выведите иглу в подкожную клетчатку, не выходя из кожи, и перенаправьте иглу. Не перенаправляйте иглу, когда она вводится за пределы подкожной клетчатки, так как это увеличит риск травматической люмбальной пункции. Травматический люмбальный прокол будет окрашен кровью. Обычно это происходит при прокалывании спинной иглой дорсального или эпидурального венозного сплетения [14]. Если в игле много крови, она может засориться.В этом случае вставьте новую спинномозговую иглу в другое место. Если невозможно получить спинномозговую жидкость из первоначального места введения иглы, можно использовать другое место. Было показано, что использование ультразвукового контроля улучшает показатели успеха. [15] Альтернативный метод, известный как парамедианный доступ, может быть использован для достижения субарахноидального пространства, если типичный медиальный доступ оказался безуспешным. Точка входа иглы находится на 1 см ниже и на 1 см латеральнее типичного ориентира L4. Иглу вводят под углом к середине и к цефале под углом 15 градусов и продвигают вперед до получения спинномозговой жидкости.[16] [17]
Жидкость спинномозговой жидкости потечет, как только игла достигнет субарахноидального пространства. При получении давления открытия убедитесь, что пациент находится в положении лежа на боку, чтобы показания были точными. [18] Присоедините манометр к спинномозговой игле с помощью гибкого соединителя. Подождите, пока уровень жидкости CSF повысится в манометре. Задокументируйте уровень, при котором жидкость спинномозговой жидкости перестает подниматься. Могут наблюдаться пульсирующие изменения дыхания пациента. Нормальное давление открытия составляет от 6 см до 25 см вод. Ст.[18] После получения и документирования давления открытия отсоедините трубку. Позвольте ЦСЖ пассивно стекать из ступицы иглы в пробирки для сбора. Не аспирируйте жидкость спинномозговой жидкости. Для большинства рутинных диагностических исследований собирайте примерно 1 мл на пробирку для сбора. После взятия образцов жидкости спинномозговой жидкости вставьте стилет в спинномозговую иглу и извлеките иглу. Слегка надавите стерильной марлей на место введения иглы. Накройте участок небольшой повязкой.
Утилизируйте все острые предметы в соответствующие контейнеры. [11] [12] [13]
Осложнения
Понимание потенциальных рисков и осложнений, связанных с люмбальной пункцией, имеет большое значение и должно быть обсуждено с пациентом перед выполнением процедуры. Серьезные осложнения возникают редко, и риск можно свести к минимуму, если соблюдать надлежащую технику и меры предосторожности. Осложнения люмбальной пункции включают головную боль после люмбальной пункции, кровотечение, инфекцию, гематому позвоночника и церебральную грыжу.[19] Наиболее частым осложнением, наблюдаемым после люмбальной пункции, является головная боль после люмбальной пункции. [20] Было показано, что удаление спинной иглы с установленным стилетом снижает частоту возникновения головной боли после люмбальной пункции [21]. Использование атравматической иглы для позвоночника (игла для позвоночника с острием карандаша) и меньшего диаметра приводит к меньшему количеству постпоясничных головных болей по сравнению с режущей иглой. [3] [20]
Гематома позвоночника вызывает особую озабоченность у пациентов с коагулопатиями или в настоящее время получающих определенные антикоагулянты.[14] При развитии субарахноидальной гематомы позвоночника пациент может жаловаться на острую боль в спине или новые неврологические симптомы. Диагноз может быть подтвержден с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. [14]
Клиническая значимость
Люмбальная пункция — одна из наиболее часто выполняемых процедур в отделении неотложной помощи. Он используется при диагностике потенциально опасных для жизни заболеваний, таких как менингит и субарахноидальное кровоизлияние. Тщательное понимание анатомии, возможных осложнений и различных методов помогает обеспечить успешную и безопасную люмбальную пункцию.Открытое общение с пациентом на протяжении всей процедуры может уменьшить беспокойство пациента и способствовать успеху первой попытки.
Улучшение результатов медицинской бригады
Люмбальная пункция — это часто выполняемая процедура в отделении неотложной помощи и может иметь большое клиническое значение при диагностике потенциально смертельных заболеваний, таких как менингит и субарахноидальное кровоизлияние. При правильной подготовке, технике и уходе риски осложнений можно значительно снизить.Мысленная визуализация анатомических ориентиров перед введением спинномозговой иглы поможет успешно завершить люмбальную пункцию. Принятие информированного решения и обсуждение соотношения риска и пользы с пациентом поможет снизить беспокойство пациента и приведет к лучшим результатам.
Дополнительное образование / Контрольные вопросы
Рисунок
Поясничная пункция. Изображение предоставлено О. Чайгасаме
Ссылки
1.
Pearce JM. Уолтер Эссекс Винтер, Квинке и люмбальная пункция.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994 Февраль; 57 (2): 179. [Бесплатная статья PMC: PMC1072445] [PubMed: 8126500]
2.
Доэрти CM, Forbes RB. Диагностическая люмбальная пункция. Ольстер Мед Дж. 2014 Май; 83 (2): 93-102. [Бесплатная статья PMC: PMC4113153] [PubMed: 25075138]
3.
Райт Б.Л., Лай Д.Т., Синклер А.Дж.. Спинномозговая жидкость и люмбальная пункция: практический обзор. J Neurol. 2012 август; 259 (8): 1530-45. [PubMed: 22278331]
4.
Hogan QH. Эпидуральная анатомия: новые наблюдения.Может Дж. Анаэст. 1998 Май; 45 (5, часть 2): R40-8. [PubMed: 9599675]
5.
Engelborghs S, Niemantsverdriet E, Struyfs H, Blennow K, Brouns R, Comabella M, Dujmovic I, van der Flier W., Frölich L, Galimberti D, Gnanapavan S. E, Hort J, Iacobaeus E, Ingelsson M, Jan de Jong F, Jonsson M, Khalil M, Kuhle J, Lleó A, de Mendonça A, Molinuevo JL, Nagels G, Paquet C, Parnetti L, Roks G, Rosa-Neto P, Scheltens P, Skårsgard C, Stomrud E, Tumani H, Visser PJ, Wallin A, Winblad B, Zetterberg H, Duits F, Teunissen CE.Консенсусное руководство по люмбальной пункции у пациентов с неврологическими заболеваниями. Демент Альцгеймера (Amst). 2017; 8: 111-126. [Бесплатная статья PMC: PMC5454085] [PubMed: 28603768]
6.
Апрель, доктор медицины, Лонг Б., Койфман А. Мифы о неотложной медицине: компьютерная томография головы перед поясничной пункцией у взрослых с подозрением на бактериальный менингит — комплексная проверка или Устаревшая практика? J Emerg Med. 2017 сентябрь; 53 (3): 313-321. [PubMed: 28666562]
7.
Фарли А., Маклафферти Э.Поясничная пункция. Стенд Нурс. 6-12 февраля 2008 г .; 22 (22): 46-8. [PubMed: 18333557]
8.
Xu H, Liu Y, Song W, Kan S, Liu F, Zhang D, Ning G, Feng S. Сравнение режущей и остроконечной иглы для позвоночника при спинальной анестезии в отношении постдуральной пункции головная боль: метаанализ. Медицина (Балтимор). 2017 Апрель; 96 (14): e6527. [Бесплатная статья PMC: PMC5411200] [PubMed: 28383416]
9.
Ормерод В. Повышение безопасности пациентов при проведении острой помощи при поясничных пункциях. BMJ Qual Improv Rep.2014; 3 (1) [Бесплатная статья PMC: PMC4645819] [PubMed: 26734272]
10.
Чакраверти Р., Пинсент П., Айзекс К. Какие уровни позвоночника определяются при пальпации гребней подвздошной кости и задней верхней подвздошной ости ? J Anat. 2007 февраль; 210 (2): 232-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2100271] [PubMed: 17261142]
11.
Горелик П.Б., Биллер Дж. Люмбальная пункция. Техника, показания и осложнения. Postgrad Med. 1986 июн; 79 (8): 257-68. [PubMed: 3520526]
12.
Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. Как выполнить люмбальную пункцию и проанализировать результаты для диагностики бактериального менингита? ДЖАМА. 2006 25 октября; 296 (16): 2012-22. [PubMed: 17062865]
13.
Roos KL. Поясничная пункция. Semin Neurol. 2003 Март; 23 (1): 105-14. [PubMed: 12870112]
14.
Park JH, Kim JY. Ятрогенная субарахноидальная гематома позвоночника после диагностической поясничной пункции. Корейский J Spine. 2017 декабрь; 14 (4): 158-161. [Бесплатная статья PMC: PMC5769933] [PubMed: 29301177]
15.
Soni NJ, Franco-Sadud R, Schnobrich D, Dancel R, Tierney DM, Salame G, Restrepo MI, McHardy P. Ультразвуковое руководство для поясничной пункции. Neurol Clin Pract. 2016 август; 6 (4): 358-368. [Бесплатная статья PMC: PMC4987119] [PubMed: 27574571]
16.
Яник Р., Дик У. [Постпинальная головная боль. Заболеваемость по медианным и парамедианным методикам. Анестезиолог. 1992 Март; 41 (3): 137-41. [PubMed: 1570886]
17.
Рабинович А., Бурде Б., Минвиль В., Шассери С., Пианезза А., Коломбани А., Эйченн Б., Сами К., Фуркад О.Парамедианная техника: лучший начальный подход к непрерывной спинномозговой анестезии у пожилых людей. Anesth Analg. 2007 декабрь; 105 (6): 1855-7, содержание. [PubMed: 18042894]
18.
Lee SC, Lueck CJ. Давление спинномозговой жидкости у взрослых. J Neuroophthalmol. 2014 сентябрь; 34 (3): 278-83. [PubMed: 25133881]
19.
Штернбах Г. Люмбальная пункция. J Emerg Med. 1985; 2 (3): 199-203. [PubMed: 3833922]
20.
Armon C, Evans RW., Подкомитет по оценке терапевтических средств и технологий Американской академии неврологии.Приложение к оценке: Профилактика головных болей после люмбальной пункции: отчет Подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии. Неврология. 2005 23 августа; 65 (4): 510-2. [PubMed: 16116106]
21.
Strupp M, Brandt T, Müller A. Частота возникновения синдрома постпоясничной пункции снижается за счет повторного введения стилета: рандомизированное проспективное исследование с участием 600 пациентов. J Neurol. 1998 сентябрь; 245 (9): 589-92. [PubMed: 9758296]
Люмбальная пункция — StatPearls — Книжная полка NCBI
Непрерывное обучение
Поясничная пункция — это диагностическая процедура при диагностике менингита, субарахноидального кровоизлияния и некоторых неврологических расстройств.Он также используется для измерения внутричерепного давления и введения лекарств или диагностических средств. Это упражнение описывает и объясняет роль люмбальной пункции в оценке и лечении пациентов, которые подвержены риску определенных инфекций и заболеваний центральной нервной системы (ЦНС).
Объективы:
Определить анатомические структуры, показания и противопоказания для люмбальной пункции.
Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику выполнения люмбальной пункции.
Рассмотрите возможные осложнения и клиническое значение люмбальной пункции.
Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации оказания помощи и коммуникации, чтобы продвинуть люмбальную пункцию и улучшить результаты.
Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.
Введение
Поясничная пункция (LP), также называемая «спинномозговой пункцией», представляет собой часто выполняемую процедуру, которая включает получение и забор спинномозговой жидкости из спинного мозга.Он был разработан Генрихом Квинке в конце 19 века [1]. Это золотой стандарт диагностики менингита, субарахноидального кровоизлияния и некоторых неврологических расстройств. Он также используется для измерения внутричерепного давления и введения лекарств или диагностических средств. [2] [3]
Анатомия и физиология
Понимание анатомии поясничного отдела позвоночника очень важно при выполнении люмбальной пункции. Порядок, в котором спинномозговая игла будет проходить через поясничный отдел позвоночника, следующий:
Кожа
Подкожная ткань
Надостная связка
Межостистая связка
000
62 Связка
62
6 пространство
Дура
Арахноидальное пространство
Субарахноидальное пространство
Расстояние от кожи до эпидурального пространства составляет примерно 55 мм или 2/3 длины спинномозговой иглы.[4] Субарахноидальное пространство — это область, где берется образец спинномозговой жидкости (СМЖ). Во время продвижения иглы ощущается ощущение «хлопка», которое обычно возникает при прохождении через желтую связку [3].
Показания
Люмбальная пункция может быть показана как по диагностическим, так и по терапевтическим причинам. Люмбальная пункция может помочь в диагностике некоторых заболеваний, которые варьируются от инфекционных (энцефалит, менингит), воспалительных (рассеянный склероз и синдром Гийена-Барре) и онкологических до метаболических процессов.Это также может помочь в диагностике субарахноидального кровоизлияния. Люмбальная пункция также может быть показана для интратекального введения некоторых лекарств, таких как анальгетики, химиотерапевтические средства и антибиотики. [2]
Противопоказания
Противопоказания к выполнению люмбальной пункции включают кожную инфекцию рядом или в месте введения иглы для поясничной пункции, поражение центральной нервной системы (ЦНС) или образование в позвоночнике, приводящее к повышению внутричерепного давления, количество тромбоцитов менее 20000 мм3 (в идеале количество тромбоцитов должно быть более 50 000 мм3), использование нефильтрованного гепарина или низкомолекулярного гепарина в течение последних 24 часов, коагулопатии (т.е., гемофилия, болезнь фон Виллебранда) и травмы позвонков. [5]
Компьютерная томограмма (КТ) головы должна быть получена перед выполнением люмбальной пункции, если есть опасения по поводу повышения внутричерепного давления. Признаки и симптомы возможного повышенного внутричерепного давления включают изменение психического статуса, очаговые неврологические расстройства, впервые возникшие приступы, отек диска зрительного нерва, иммунодефицитное состояние, злокачественные новообразования, очаговое заболевание ЦНС (инсульт, очаговая инфекция, опухоль) в анамнезе, беспокойство по поводу массового поражения ЦНС и возраст старше 60 лет.[6]
Оборудование
Наборы для люмбальной пункции могут незначительно отличаться в зависимости от производителя, однако во все наборы должно быть включено следующее: спинномозговая игла со стилетом (игла 20 или 22), четыре флакона для сбора спинномозговой жидкости, стерильная салфетка, манометр. с трехходовым клапаном, местный анестетик, шприцы с иглами (обычно 18-го размера для введения анестетика и 25-го размера для введения в кожу), дезинфицирующий раствор (0,5% хлоргексидин / 70% спирт), стерильные перчатки, маска для лица щит и хирургический колпачок.[7] Использование спинномозговой иглы Whitacre (острие иглы) рекомендуется вместо спинномозговой иглы Quincke (режущая спинальная игла), поскольку это приводит к меньшему количеству осложнений. [8] Поскольку спинальная игла Whitacre является острием под карандаш и считается атравматичной иглой, перед введением иглы необходимо проколоть кожу.
Персонал
Люмбальная пункция обычно выполняется одним человеком. Второй человек, обычно медсестра (RN), может помочь с процедурой. Лицо, выполняющее люмбальную пункцию, и ассистент должны быть в стерильных халатах и соблюдать стерильные меры предосторожности на протяжении всей процедуры.
Подготовка
Как и в любой другой процедуре, подготовка является ключом к обеспечению безопасности и повышению вероятности успеха. Для начала оцените, есть ли противопоказания к выполнению процедуры. Перед выполнением люмбальной пункции следует оценить клинические признаки или факторы риска повышения внутричерепного давления, коагулопатии или тромбоцитопении. Перед выполнением люмбальной пункции (ЛП) ознакомьтесь с показаниями, перечисленными для КТ головы.
Перед тем, как начать, пациенту следует объяснить процедуру, а также ее риски и преимущества.Перед выполнением процедуры необходимо получить информированное согласие. [9]
Может использоваться положение пациента в положении лежа на боку или сидя. Боковое лежачее положение является предпочтительным, поскольку оно позволяет точно измерить давление открытия, а также снижает риск возникновения головной боли после люмбального прокола. Пациенту следует предложить принять позу плода, которая предполагает сгибание позвоночника. Может быть полезно посоветовать пациенту сгибать спину «как кошка».«Таким образом, пространство между остистыми отростками увеличивается, что упрощает введение иглы. Чтобы игла удерживалась на средней линии во время введения, поясничный отдел позвоночника должен располагаться перпендикулярно столу в положении сидя и параллельно столу в положении сидя. лежачее положение.
Идеальная точка введения спинной иглы должна находиться либо в межостистой области между L4 и L5, либо L3 и L4. Использование этих ориентиров позволит избежать непреднамеренного повреждения мозгового конуса, который обычно заканчивается в L1.Пальпация ориентиров на спине пациента используется для определения идеальной точки введения иглы. Определенные состояния, такие как ожирение, сколиоз и остеохондроз, могут затруднить пальпацию ориентиров. Следует провести линию между верхними частями гребней подвздошной кости. Эта линия называется межкристаллической линией или линией Туффье. Эта линия обычно пересекает позвоночник вдоль остистого отростка L4; тем не менее, это должно служить только общей справкой, так как анатомические различия могут быть разными.Межкристальная линия может пересекаться на более высоком уровне, чем L4, если пациент женщина или страдает ожирением. [10] Пальпируйте ориентиры перед очисткой кожи и перед применением местной анестезии. Как только межостистое пространство пальпируется, используйте ручку для маркировки кожи, чтобы отметить место введения иглы.
Люмбальная пункция считается асептической процедурой. [2] Наденьте стерильные перчатки и халат и очистите область дезинфицирующим средством. Чистящее средство следует наносить на кожу расширяющимся концентрическим кругом, начиная с точки введения иглы и по кругу наружу.Дайте очищенному участку высохнуть. Задерните участок стерильными простынями.
Подготовьте пробирки для сбора СМЖ по порядку, пометив их в соответствии с приоритетом сбора. Обычно они имеют маркировку от 1 до 4.
После того, как область была очищена и покрыта драпировкой, нанесите местный анестетик на область введения иглы. Перед введением местного анестетика важно отметить место введения иглы, так как это может привести к потере ориентиров. [11] [12] [13]
Техника
Еще раз определите анатомические ориентиры перед введением спинномозговой иглы.Спинальную иглу следует вводить со стилетом на месте и со скосом в сагиттальной плоскости. Если пациент находится в положении лежа на боку, скос должен быть обращен к потолку. Это позволит раздвинуть волокна конского хвоста вместо того, чтобы разрезать их во время введения. Волокна конского хвоста идут параллельно оси позвоночника. Вставьте иглу по средней линии в верхней части нижнего остистого отростка. При вводе иглы в промежуток L4-L5 иглу следует вводить вдоль верхней части остистого отростка L5.Игла следует вводить под углом примерно 15 градусов. Может быть полезно представить, как игла направлена на пупок пациента.
Игла должна вводиться плавно в одном направлении. При прохождении через желтую связку может возникнуть небольшое сопротивление, что может вызвать ощущение «хлопка». После прохождения желтой связки продвигайте иглу с шагом 2 мм каждый раз, удаляя стилет, чтобы проверить, не вытекает ли жидкость спинномозговой жидкости. Стандартная спинномозговая игла Whitacre вводится примерно на 2/3 глубины до достижения желтой связки.[2] Если обнаружена кость или жидкость СМЖ не поступает, выведите иглу в подкожную клетчатку, не выходя из кожи, и перенаправьте иглу. Не перенаправляйте иглу, когда она вводится за пределы подкожной клетчатки, так как это увеличит риск травматической люмбальной пункции. Травматический люмбальный прокол будет окрашен кровью. Обычно это происходит при прокалывании спинной иглой дорсального или эпидурального венозного сплетения [14]. Если в игле много крови, она может засориться.В этом случае вставьте новую спинномозговую иглу в другое место. Если невозможно получить спинномозговую жидкость из первоначального места введения иглы, можно использовать другое место. Было показано, что использование ультразвукового контроля улучшает показатели успеха. [15] Альтернативный метод, известный как парамедианный доступ, может быть использован для достижения субарахноидального пространства, если типичный медиальный доступ оказался безуспешным. Точка входа иглы находится на 1 см ниже и на 1 см латеральнее типичного ориентира L4. Иглу вводят под углом к середине и к цефале под углом 15 градусов и продвигают вперед до получения спинномозговой жидкости.[16] [17]
Жидкость спинномозговой жидкости потечет, как только игла достигнет субарахноидального пространства. При получении давления открытия убедитесь, что пациент находится в положении лежа на боку, чтобы показания были точными. [18] Присоедините манометр к спинномозговой игле с помощью гибкого соединителя. Подождите, пока уровень жидкости CSF повысится в манометре. Задокументируйте уровень, при котором жидкость спинномозговой жидкости перестает подниматься. Могут наблюдаться пульсирующие изменения дыхания пациента. Нормальное давление открытия составляет от 6 см до 25 см вод. Ст.[18] После получения и документирования давления открытия отсоедините трубку. Позвольте ЦСЖ пассивно стекать из ступицы иглы в пробирки для сбора. Не аспирируйте жидкость спинномозговой жидкости. Для большинства рутинных диагностических исследований собирайте примерно 1 мл на пробирку для сбора. После взятия образцов жидкости спинномозговой жидкости вставьте стилет в спинномозговую иглу и извлеките иглу. Слегка надавите стерильной марлей на место введения иглы. Накройте участок небольшой повязкой.
Утилизируйте все острые предметы в соответствующие контейнеры. [11] [12] [13]
Осложнения
Понимание потенциальных рисков и осложнений, связанных с люмбальной пункцией, имеет большое значение и должно быть обсуждено с пациентом перед выполнением процедуры. Серьезные осложнения возникают редко, и риск можно свести к минимуму, если соблюдать надлежащую технику и меры предосторожности. Осложнения люмбальной пункции включают головную боль после люмбальной пункции, кровотечение, инфекцию, гематому позвоночника и церебральную грыжу.[19] Наиболее частым осложнением, наблюдаемым после люмбальной пункции, является головная боль после люмбальной пункции. [20] Было показано, что удаление спинной иглы с установленным стилетом снижает частоту возникновения головной боли после люмбальной пункции [21]. Использование атравматической иглы для позвоночника (игла для позвоночника с острием карандаша) и меньшего диаметра приводит к меньшему количеству постпоясничных головных болей по сравнению с режущей иглой. [3] [20]
Гематома позвоночника вызывает особую озабоченность у пациентов с коагулопатиями или в настоящее время получающих определенные антикоагулянты.[14] При развитии субарахноидальной гематомы позвоночника пациент может жаловаться на острую боль в спине или новые неврологические симптомы. Диагноз может быть подтвержден с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. [14]
Клиническая значимость
Люмбальная пункция — одна из наиболее часто выполняемых процедур в отделении неотложной помощи. Он используется при диагностике потенциально опасных для жизни заболеваний, таких как менингит и субарахноидальное кровоизлияние. Тщательное понимание анатомии, возможных осложнений и различных методов помогает обеспечить успешную и безопасную люмбальную пункцию.Открытое общение с пациентом на протяжении всей процедуры может уменьшить беспокойство пациента и способствовать успеху первой попытки.
Улучшение результатов медицинской бригады
Люмбальная пункция — это часто выполняемая процедура в отделении неотложной помощи и может иметь большое клиническое значение при диагностике потенциально смертельных заболеваний, таких как менингит и субарахноидальное кровоизлияние. При правильной подготовке, технике и уходе риски осложнений можно значительно снизить.Мысленная визуализация анатомических ориентиров перед введением спинномозговой иглы поможет успешно завершить люмбальную пункцию. Принятие информированного решения и обсуждение соотношения риска и пользы с пациентом поможет снизить беспокойство пациента и приведет к лучшим результатам.
Дополнительное образование / Контрольные вопросы
Рисунок
Поясничная пункция. Изображение предоставлено О. Чайгасаме
Ссылки
1.
Pearce JM. Уолтер Эссекс Винтер, Квинке и люмбальная пункция.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994 Февраль; 57 (2): 179. [Бесплатная статья PMC: PMC1072445] [PubMed: 8126500]
2.
Доэрти CM, Forbes RB. Диагностическая люмбальная пункция. Ольстер Мед Дж. 2014 Май; 83 (2): 93-102. [Бесплатная статья PMC: PMC4113153] [PubMed: 25075138]
3.
Райт Б.Л., Лай Д.Т., Синклер А.Дж.. Спинномозговая жидкость и люмбальная пункция: практический обзор. J Neurol. 2012 август; 259 (8): 1530-45. [PubMed: 22278331]
4.
Hogan QH. Эпидуральная анатомия: новые наблюдения.Может Дж. Анаэст. 1998 Май; 45 (5, часть 2): R40-8. [PubMed: 9599675]
5.
Engelborghs S, Niemantsverdriet E, Struyfs H, Blennow K, Brouns R, Comabella M, Dujmovic I, van der Flier W., Frölich L, Galimberti D, Gnanapavan S. E, Hort J, Iacobaeus E, Ingelsson M, Jan de Jong F, Jonsson M, Khalil M, Kuhle J, Lleó A, de Mendonça A, Molinuevo JL, Nagels G, Paquet C, Parnetti L, Roks G, Rosa-Neto P, Scheltens P, Skårsgard C, Stomrud E, Tumani H, Visser PJ, Wallin A, Winblad B, Zetterberg H, Duits F, Teunissen CE.Консенсусное руководство по люмбальной пункции у пациентов с неврологическими заболеваниями. Демент Альцгеймера (Amst). 2017; 8: 111-126. [Бесплатная статья PMC: PMC5454085] [PubMed: 28603768]
6.
Апрель, доктор медицины, Лонг Б., Койфман А. Мифы о неотложной медицине: компьютерная томография головы перед поясничной пункцией у взрослых с подозрением на бактериальный менингит — комплексная проверка или Устаревшая практика? J Emerg Med. 2017 сентябрь; 53 (3): 313-321. [PubMed: 28666562]
7.
Фарли А., Маклафферти Э.Поясничная пункция. Стенд Нурс. 6-12 февраля 2008 г .; 22 (22): 46-8. [PubMed: 18333557]
8.
Xu H, Liu Y, Song W, Kan S, Liu F, Zhang D, Ning G, Feng S. Сравнение режущей и остроконечной иглы для позвоночника при спинальной анестезии в отношении постдуральной пункции головная боль: метаанализ. Медицина (Балтимор). 2017 Апрель; 96 (14): e6527. [Бесплатная статья PMC: PMC5411200] [PubMed: 28383416]
9.
Ормерод В. Повышение безопасности пациентов при проведении острой помощи при поясничных пункциях. BMJ Qual Improv Rep.2014; 3 (1) [Бесплатная статья PMC: PMC4645819] [PubMed: 26734272]
10.
Чакраверти Р., Пинсент П., Айзекс К. Какие уровни позвоночника определяются при пальпации гребней подвздошной кости и задней верхней подвздошной ости ? J Anat. 2007 февраль; 210 (2): 232-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2100271] [PubMed: 17261142]
11.
Горелик П.Б., Биллер Дж. Люмбальная пункция. Техника, показания и осложнения. Postgrad Med. 1986 июн; 79 (8): 257-68. [PubMed: 3520526]
12.
Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. Как выполнить люмбальную пункцию и проанализировать результаты для диагностики бактериального менингита? ДЖАМА. 2006 25 октября; 296 (16): 2012-22. [PubMed: 17062865]
13.
Roos KL. Поясничная пункция. Semin Neurol. 2003 Март; 23 (1): 105-14. [PubMed: 12870112]
14.
Park JH, Kim JY. Ятрогенная субарахноидальная гематома позвоночника после диагностической поясничной пункции. Корейский J Spine. 2017 декабрь; 14 (4): 158-161. [Бесплатная статья PMC: PMC5769933] [PubMed: 29301177]
15.
Soni NJ, Franco-Sadud R, Schnobrich D, Dancel R, Tierney DM, Salame G, Restrepo MI, McHardy P. Ультразвуковое руководство для поясничной пункции. Neurol Clin Pract. 2016 август; 6 (4): 358-368. [Бесплатная статья PMC: PMC4987119] [PubMed: 27574571]
16.
Яник Р., Дик У. [Постпинальная головная боль. Заболеваемость по медианным и парамедианным методикам. Анестезиолог. 1992 Март; 41 (3): 137-41. [PubMed: 1570886]
17.
Рабинович А., Бурде Б., Минвиль В., Шассери С., Пианезза А., Коломбани А., Эйченн Б., Сами К., Фуркад О.Парамедианная техника: лучший начальный подход к непрерывной спинномозговой анестезии у пожилых людей. Anesth Analg. 2007 декабрь; 105 (6): 1855-7, содержание. [PubMed: 18042894]
18.
Lee SC, Lueck CJ. Давление спинномозговой жидкости у взрослых. J Neuroophthalmol. 2014 сентябрь; 34 (3): 278-83. [PubMed: 25133881]
19.
Штернбах Г. Люмбальная пункция. J Emerg Med. 1985; 2 (3): 199-203. [PubMed: 3833922]
20.
Armon C, Evans RW., Подкомитет по оценке терапевтических средств и технологий Американской академии неврологии.Приложение к оценке: Профилактика головных болей после люмбальной пункции: отчет Подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии. Неврология. 2005 23 августа; 65 (4): 510-2. [PubMed: 16116106]
21.
Strupp M, Brandt T, Müller A. Частота возникновения синдрома постпоясничной пункции снижается за счет повторного введения стилета: рандомизированное проспективное исследование с участием 600 пациентов. J Neurol. 1998 сентябрь; 245 (9): 589-92. [PubMed: 9758296]
Люмбальная пункция — StatPearls — Книжная полка NCBI
Непрерывное обучение
Поясничная пункция — это диагностическая процедура при диагностике менингита, субарахноидального кровоизлияния и некоторых неврологических расстройств.Он также используется для измерения внутричерепного давления и введения лекарств или диагностических средств. Это упражнение описывает и объясняет роль люмбальной пункции в оценке и лечении пациентов, которые подвержены риску определенных инфекций и заболеваний центральной нервной системы (ЦНС).
Объективы:
Определить анатомические структуры, показания и противопоказания для люмбальной пункции.
Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику выполнения люмбальной пункции.
Рассмотрите возможные осложнения и клиническое значение люмбальной пункции.
Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации оказания помощи и коммуникации, чтобы продвинуть люмбальную пункцию и улучшить результаты.
Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.
Введение
Поясничная пункция (LP), также называемая «спинномозговой пункцией», представляет собой часто выполняемую процедуру, которая включает получение и забор спинномозговой жидкости из спинного мозга.Он был разработан Генрихом Квинке в конце 19 века [1]. Это золотой стандарт диагностики менингита, субарахноидального кровоизлияния и некоторых неврологических расстройств. Он также используется для измерения внутричерепного давления и введения лекарств или диагностических средств. [2] [3]
Анатомия и физиология
Понимание анатомии поясничного отдела позвоночника очень важно при выполнении люмбальной пункции. Порядок, в котором спинномозговая игла будет проходить через поясничный отдел позвоночника, следующий:
Кожа
Подкожная ткань
Надостная связка
Межостистая связка
000
62 Связка
62
6 пространство
Дура
Арахноидальное пространство
Субарахноидальное пространство
Расстояние от кожи до эпидурального пространства составляет примерно 55 мм или 2/3 длины спинномозговой иглы.[4] Субарахноидальное пространство — это область, где берется образец спинномозговой жидкости (СМЖ). Во время продвижения иглы ощущается ощущение «хлопка», которое обычно возникает при прохождении через желтую связку [3].
Показания
Люмбальная пункция может быть показана как по диагностическим, так и по терапевтическим причинам. Люмбальная пункция может помочь в диагностике некоторых заболеваний, которые варьируются от инфекционных (энцефалит, менингит), воспалительных (рассеянный склероз и синдром Гийена-Барре) и онкологических до метаболических процессов.Это также может помочь в диагностике субарахноидального кровоизлияния. Люмбальная пункция также может быть показана для интратекального введения некоторых лекарств, таких как анальгетики, химиотерапевтические средства и антибиотики. [2]
Противопоказания
Противопоказания к выполнению люмбальной пункции включают кожную инфекцию рядом или в месте введения иглы для поясничной пункции, поражение центральной нервной системы (ЦНС) или образование в позвоночнике, приводящее к повышению внутричерепного давления, количество тромбоцитов менее 20000 мм3 (в идеале количество тромбоцитов должно быть более 50 000 мм3), использование нефильтрованного гепарина или низкомолекулярного гепарина в течение последних 24 часов, коагулопатии (т.е., гемофилия, болезнь фон Виллебранда) и травмы позвонков. [5]
Компьютерная томограмма (КТ) головы должна быть получена перед выполнением люмбальной пункции, если есть опасения по поводу повышения внутричерепного давления. Признаки и симптомы возможного повышенного внутричерепного давления включают изменение психического статуса, очаговые неврологические расстройства, впервые возникшие приступы, отек диска зрительного нерва, иммунодефицитное состояние, злокачественные новообразования, очаговое заболевание ЦНС (инсульт, очаговая инфекция, опухоль) в анамнезе, беспокойство по поводу массового поражения ЦНС и возраст старше 60 лет.[6]
Оборудование
Наборы для люмбальной пункции могут незначительно отличаться в зависимости от производителя, однако во все наборы должно быть включено следующее: спинномозговая игла со стилетом (игла 20 или 22), четыре флакона для сбора спинномозговой жидкости, стерильная салфетка, манометр. с трехходовым клапаном, местный анестетик, шприцы с иглами (обычно 18-го размера для введения анестетика и 25-го размера для введения в кожу), дезинфицирующий раствор (0,5% хлоргексидин / 70% спирт), стерильные перчатки, маска для лица щит и хирургический колпачок.[7] Использование спинномозговой иглы Whitacre (острие иглы) рекомендуется вместо спинномозговой иглы Quincke (режущая спинальная игла), поскольку это приводит к меньшему количеству осложнений. [8] Поскольку спинальная игла Whitacre является острием под карандаш и считается атравматичной иглой, перед введением иглы необходимо проколоть кожу.
Персонал
Люмбальная пункция обычно выполняется одним человеком. Второй человек, обычно медсестра (RN), может помочь с процедурой. Лицо, выполняющее люмбальную пункцию, и ассистент должны быть в стерильных халатах и соблюдать стерильные меры предосторожности на протяжении всей процедуры.
Подготовка
Как и в любой другой процедуре, подготовка является ключом к обеспечению безопасности и повышению вероятности успеха. Для начала оцените, есть ли противопоказания к выполнению процедуры. Перед выполнением люмбальной пункции следует оценить клинические признаки или факторы риска повышения внутричерепного давления, коагулопатии или тромбоцитопении. Перед выполнением люмбальной пункции (ЛП) ознакомьтесь с показаниями, перечисленными для КТ головы.
Перед тем, как начать, пациенту следует объяснить процедуру, а также ее риски и преимущества.Перед выполнением процедуры необходимо получить информированное согласие. [9]
Может использоваться положение пациента в положении лежа на боку или сидя. Боковое лежачее положение является предпочтительным, поскольку оно позволяет точно измерить давление открытия, а также снижает риск возникновения головной боли после люмбального прокола. Пациенту следует предложить принять позу плода, которая предполагает сгибание позвоночника. Может быть полезно посоветовать пациенту сгибать спину «как кошка».«Таким образом, пространство между остистыми отростками увеличивается, что упрощает введение иглы. Чтобы игла удерживалась на средней линии во время введения, поясничный отдел позвоночника должен располагаться перпендикулярно столу в положении сидя и параллельно столу в положении сидя. лежачее положение.
Идеальная точка введения спинной иглы должна находиться либо в межостистой области между L4 и L5, либо L3 и L4. Использование этих ориентиров позволит избежать непреднамеренного повреждения мозгового конуса, который обычно заканчивается в L1.Пальпация ориентиров на спине пациента используется для определения идеальной точки введения иглы. Определенные состояния, такие как ожирение, сколиоз и остеохондроз, могут затруднить пальпацию ориентиров. Следует провести линию между верхними частями гребней подвздошной кости. Эта линия называется межкристаллической линией или линией Туффье. Эта линия обычно пересекает позвоночник вдоль остистого отростка L4; тем не менее, это должно служить только общей справкой, так как анатомические различия могут быть разными.Межкристальная линия может пересекаться на более высоком уровне, чем L4, если пациент женщина или страдает ожирением. [10] Пальпируйте ориентиры перед очисткой кожи и перед применением местной анестезии. Как только межостистое пространство пальпируется, используйте ручку для маркировки кожи, чтобы отметить место введения иглы.
Люмбальная пункция считается асептической процедурой. [2] Наденьте стерильные перчатки и халат и очистите область дезинфицирующим средством. Чистящее средство следует наносить на кожу расширяющимся концентрическим кругом, начиная с точки введения иглы и по кругу наружу.Дайте очищенному участку высохнуть. Задерните участок стерильными простынями.
Подготовьте пробирки для сбора СМЖ по порядку, пометив их в соответствии с приоритетом сбора. Обычно они имеют маркировку от 1 до 4.
После того, как область была очищена и покрыта драпировкой, нанесите местный анестетик на область введения иглы. Перед введением местного анестетика важно отметить место введения иглы, так как это может привести к потере ориентиров. [11] [12] [13]
Техника
Еще раз определите анатомические ориентиры перед введением спинномозговой иглы.Спинальную иглу следует вводить со стилетом на месте и со скосом в сагиттальной плоскости. Если пациент находится в положении лежа на боку, скос должен быть обращен к потолку. Это позволит раздвинуть волокна конского хвоста вместо того, чтобы разрезать их во время введения. Волокна конского хвоста идут параллельно оси позвоночника. Вставьте иглу по средней линии в верхней части нижнего остистого отростка. При вводе иглы в промежуток L4-L5 иглу следует вводить вдоль верхней части остистого отростка L5.Игла следует вводить под углом примерно 15 градусов. Может быть полезно представить, как игла направлена на пупок пациента.
Игла должна вводиться плавно в одном направлении. При прохождении через желтую связку может возникнуть небольшое сопротивление, что может вызвать ощущение «хлопка». После прохождения желтой связки продвигайте иглу с шагом 2 мм каждый раз, удаляя стилет, чтобы проверить, не вытекает ли жидкость спинномозговой жидкости. Стандартная спинномозговая игла Whitacre вводится примерно на 2/3 глубины до достижения желтой связки.[2] Если обнаружена кость или жидкость СМЖ не поступает, выведите иглу в подкожную клетчатку, не выходя из кожи, и перенаправьте иглу. Не перенаправляйте иглу, когда она вводится за пределы подкожной клетчатки, так как это увеличит риск травматической люмбальной пункции. Травматический люмбальный прокол будет окрашен кровью. Обычно это происходит при прокалывании спинной иглой дорсального или эпидурального венозного сплетения [14]. Если в игле много крови, она может засориться.В этом случае вставьте новую спинномозговую иглу в другое место. Если невозможно получить спинномозговую жидкость из первоначального места введения иглы, можно использовать другое место. Было показано, что использование ультразвукового контроля улучшает показатели успеха. [15] Альтернативный метод, известный как парамедианный доступ, может быть использован для достижения субарахноидального пространства, если типичный медиальный доступ оказался безуспешным. Точка входа иглы находится на 1 см ниже и на 1 см латеральнее типичного ориентира L4. Иглу вводят под углом к середине и к цефале под углом 15 градусов и продвигают вперед до получения спинномозговой жидкости.[16] [17]
Жидкость спинномозговой жидкости потечет, как только игла достигнет субарахноидального пространства. При получении давления открытия убедитесь, что пациент находится в положении лежа на боку, чтобы показания были точными. [18] Присоедините манометр к спинномозговой игле с помощью гибкого соединителя. Подождите, пока уровень жидкости CSF повысится в манометре. Задокументируйте уровень, при котором жидкость спинномозговой жидкости перестает подниматься. Могут наблюдаться пульсирующие изменения дыхания пациента. Нормальное давление открытия составляет от 6 см до 25 см вод. Ст.[18] После получения и документирования давления открытия отсоедините трубку. Позвольте ЦСЖ пассивно стекать из ступицы иглы в пробирки для сбора. Не аспирируйте жидкость спинномозговой жидкости. Для большинства рутинных диагностических исследований собирайте примерно 1 мл на пробирку для сбора. После взятия образцов жидкости спинномозговой жидкости вставьте стилет в спинномозговую иглу и извлеките иглу. Слегка надавите стерильной марлей на место введения иглы. Накройте участок небольшой повязкой.
Утилизируйте все острые предметы в соответствующие контейнеры. [11] [12] [13]
Осложнения
Понимание потенциальных рисков и осложнений, связанных с люмбальной пункцией, имеет большое значение и должно быть обсуждено с пациентом перед выполнением процедуры. Серьезные осложнения возникают редко, и риск можно свести к минимуму, если соблюдать надлежащую технику и меры предосторожности. Осложнения люмбальной пункции включают головную боль после люмбальной пункции, кровотечение, инфекцию, гематому позвоночника и церебральную грыжу.[19] Наиболее частым осложнением, наблюдаемым после люмбальной пункции, является головная боль после люмбальной пункции. [20] Было показано, что удаление спинной иглы с установленным стилетом снижает частоту возникновения головной боли после люмбальной пункции [21]. Использование атравматической иглы для позвоночника (игла для позвоночника с острием карандаша) и меньшего диаметра приводит к меньшему количеству постпоясничных головных болей по сравнению с режущей иглой. [3] [20]
Гематома позвоночника вызывает особую озабоченность у пациентов с коагулопатиями или в настоящее время получающих определенные антикоагулянты.[14] При развитии субарахноидальной гематомы позвоночника пациент может жаловаться на острую боль в спине или новые неврологические симптомы. Диагноз может быть подтвержден с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. [14]
Клиническая значимость
Люмбальная пункция — одна из наиболее часто выполняемых процедур в отделении неотложной помощи. Он используется при диагностике потенциально опасных для жизни заболеваний, таких как менингит и субарахноидальное кровоизлияние. Тщательное понимание анатомии, возможных осложнений и различных методов помогает обеспечить успешную и безопасную люмбальную пункцию.Открытое общение с пациентом на протяжении всей процедуры может уменьшить беспокойство пациента и способствовать успеху первой попытки.
Улучшение результатов медицинской бригады
Люмбальная пункция — это часто выполняемая процедура в отделении неотложной помощи и может иметь большое клиническое значение при диагностике потенциально смертельных заболеваний, таких как менингит и субарахноидальное кровоизлияние. При правильной подготовке, технике и уходе риски осложнений можно значительно снизить.Мысленная визуализация анатомических ориентиров перед введением спинномозговой иглы поможет успешно завершить люмбальную пункцию. Принятие информированного решения и обсуждение соотношения риска и пользы с пациентом поможет снизить беспокойство пациента и приведет к лучшим результатам.
Дополнительное образование / Контрольные вопросы
Рисунок
Поясничная пункция. Изображение предоставлено О. Чайгасаме
Ссылки
1.
Pearce JM. Уолтер Эссекс Винтер, Квинке и люмбальная пункция.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994 Февраль; 57 (2): 179. [Бесплатная статья PMC: PMC1072445] [PubMed: 8126500]
2.
Доэрти CM, Forbes RB. Диагностическая люмбальная пункция. Ольстер Мед Дж. 2014 Май; 83 (2): 93-102. [Бесплатная статья PMC: PMC4113153] [PubMed: 25075138]
3.
Райт Б.Л., Лай Д.Т., Синклер А.Дж.. Спинномозговая жидкость и люмбальная пункция: практический обзор. J Neurol. 2012 август; 259 (8): 1530-45. [PubMed: 22278331]
4.
Hogan QH. Эпидуральная анатомия: новые наблюдения.Может Дж. Анаэст. 1998 Май; 45 (5, часть 2): R40-8. [PubMed: 9599675]
5.
Engelborghs S, Niemantsverdriet E, Struyfs H, Blennow K, Brouns R, Comabella M, Dujmovic I, van der Flier W., Frölich L, Galimberti D, Gnanapavan S. E, Hort J, Iacobaeus E, Ingelsson M, Jan de Jong F, Jonsson M, Khalil M, Kuhle J, Lleó A, de Mendonça A, Molinuevo JL, Nagels G, Paquet C, Parnetti L, Roks G, Rosa-Neto P, Scheltens P, Skårsgard C, Stomrud E, Tumani H, Visser PJ, Wallin A, Winblad B, Zetterberg H, Duits F, Teunissen CE.Консенсусное руководство по люмбальной пункции у пациентов с неврологическими заболеваниями. Демент Альцгеймера (Amst). 2017; 8: 111-126. [Бесплатная статья PMC: PMC5454085] [PubMed: 28603768]
6.
Апрель, доктор медицины, Лонг Б., Койфман А. Мифы о неотложной медицине: компьютерная томография головы перед поясничной пункцией у взрослых с подозрением на бактериальный менингит — комплексная проверка или Устаревшая практика? J Emerg Med. 2017 сентябрь; 53 (3): 313-321. [PubMed: 28666562]
7.
Фарли А., Маклафферти Э.Поясничная пункция. Стенд Нурс. 6-12 февраля 2008 г .; 22 (22): 46-8. [PubMed: 18333557]
8.
Xu H, Liu Y, Song W, Kan S, Liu F, Zhang D, Ning G, Feng S. Сравнение режущей и остроконечной иглы для позвоночника при спинальной анестезии в отношении постдуральной пункции головная боль: метаанализ. Медицина (Балтимор). 2017 Апрель; 96 (14): e6527. [Бесплатная статья PMC: PMC5411200] [PubMed: 28383416]
9.
Ормерод В. Повышение безопасности пациентов при проведении острой помощи при поясничных пункциях. BMJ Qual Improv Rep.2014; 3 (1) [Бесплатная статья PMC: PMC4645819] [PubMed: 26734272]
10.
Чакраверти Р., Пинсент П., Айзекс К. Какие уровни позвоночника определяются при пальпации гребней подвздошной кости и задней верхней подвздошной ости ? J Anat. 2007 февраль; 210 (2): 232-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2100271] [PubMed: 17261142]
11.
Горелик П.Б., Биллер Дж. Люмбальная пункция. Техника, показания и осложнения. Postgrad Med. 1986 июн; 79 (8): 257-68. [PubMed: 3520526]
12.
Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. Как выполнить люмбальную пункцию и проанализировать результаты для диагностики бактериального менингита? ДЖАМА. 2006 25 октября; 296 (16): 2012-22. [PubMed: 17062865]
13.
Roos KL. Поясничная пункция. Semin Neurol. 2003 Март; 23 (1): 105-14. [PubMed: 12870112]
14.
Park JH, Kim JY. Ятрогенная субарахноидальная гематома позвоночника после диагностической поясничной пункции. Корейский J Spine. 2017 декабрь; 14 (4): 158-161. [Бесплатная статья PMC: PMC5769933] [PubMed: 29301177]
15.
Soni NJ, Franco-Sadud R, Schnobrich D, Dancel R, Tierney DM, Salame G, Restrepo MI, McHardy P. Ультразвуковое руководство для поясничной пункции. Neurol Clin Pract. 2016 август; 6 (4): 358-368. [Бесплатная статья PMC: PMC4987119] [PubMed: 27574571]
16.
Яник Р., Дик У. [Постпинальная головная боль. Заболеваемость по медианным и парамедианным методикам. Анестезиолог. 1992 Март; 41 (3): 137-41. [PubMed: 1570886]
17.
Рабинович А., Бурде Б., Минвиль В., Шассери С., Пианезза А., Коломбани А., Эйченн Б., Сами К., Фуркад О.Парамедианная техника: лучший начальный подход к непрерывной спинномозговой анестезии у пожилых людей. Anesth Analg. 2007 декабрь; 105 (6): 1855-7, содержание. [PubMed: 18042894]
18.
Lee SC, Lueck CJ. Давление спинномозговой жидкости у взрослых. J Neuroophthalmol. 2014 сентябрь; 34 (3): 278-83. [PubMed: 25133881]
19.
Штернбах Г. Люмбальная пункция. J Emerg Med. 1985; 2 (3): 199-203. [PubMed: 3833922]
20.
Armon C, Evans RW., Подкомитет по оценке терапевтических средств и технологий Американской академии неврологии.Приложение к оценке: Профилактика головных болей после люмбальной пункции: отчет Подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии. Неврология. 2005 23 августа; 65 (4): 510-2. [PubMed: 16116106]
21.
Strupp M, Brandt T, Müller A. Частота возникновения синдрома постпоясничной пункции снижается за счет повторного введения стилета: рандомизированное проспективное исследование с участием 600 пациентов. J Neurol. 1998 сентябрь; 245 (9): 589-92. [PubMed: 9758296]
Люмбальная пункция — StatPearls — Книжная полка NCBI
Непрерывное обучение
Поясничная пункция — это диагностическая процедура при диагностике менингита, субарахноидального кровоизлияния и некоторых неврологических расстройств.Он также используется для измерения внутричерепного давления и введения лекарств или диагностических средств. Это упражнение описывает и объясняет роль люмбальной пункции в оценке и лечении пациентов, которые подвержены риску определенных инфекций и заболеваний центральной нервной системы (ЦНС).
Объективы:
Определить анатомические структуры, показания и противопоказания для люмбальной пункции.
Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику выполнения люмбальной пункции.
Рассмотрите возможные осложнения и клиническое значение люмбальной пункции.
Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации оказания помощи и коммуникации, чтобы продвинуть люмбальную пункцию и улучшить результаты.
Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.
Введение
Поясничная пункция (LP), также называемая «спинномозговой пункцией», представляет собой часто выполняемую процедуру, которая включает получение и забор спинномозговой жидкости из спинного мозга.Он был разработан Генрихом Квинке в конце 19 века [1]. Это золотой стандарт диагностики менингита, субарахноидального кровоизлияния и некоторых неврологических расстройств. Он также используется для измерения внутричерепного давления и введения лекарств или диагностических средств. [2] [3]
Анатомия и физиология
Понимание анатомии поясничного отдела позвоночника очень важно при выполнении люмбальной пункции. Порядок, в котором спинномозговая игла будет проходить через поясничный отдел позвоночника, следующий:
Кожа
Подкожная ткань
Надостная связка
Межостистая связка
000
62 Связка
62
6 пространство
Дура
Арахноидальное пространство
Субарахноидальное пространство
Расстояние от кожи до эпидурального пространства составляет примерно 55 мм или 2/3 длины спинномозговой иглы.[4] Субарахноидальное пространство — это область, где берется образец спинномозговой жидкости (СМЖ). Во время продвижения иглы ощущается ощущение «хлопка», которое обычно возникает при прохождении через желтую связку [3].
Показания
Люмбальная пункция может быть показана как по диагностическим, так и по терапевтическим причинам. Люмбальная пункция может помочь в диагностике некоторых заболеваний, которые варьируются от инфекционных (энцефалит, менингит), воспалительных (рассеянный склероз и синдром Гийена-Барре) и онкологических до метаболических процессов.Это также может помочь в диагностике субарахноидального кровоизлияния. Люмбальная пункция также может быть показана для интратекального введения некоторых лекарств, таких как анальгетики, химиотерапевтические средства и антибиотики. [2]
Противопоказания
Противопоказания к выполнению люмбальной пункции включают кожную инфекцию рядом или в месте введения иглы для поясничной пункции, поражение центральной нервной системы (ЦНС) или образование в позвоночнике, приводящее к повышению внутричерепного давления, количество тромбоцитов менее 20000 мм3 (в идеале количество тромбоцитов должно быть более 50 000 мм3), использование нефильтрованного гепарина или низкомолекулярного гепарина в течение последних 24 часов, коагулопатии (т.е., гемофилия, болезнь фон Виллебранда) и травмы позвонков. [5]
Компьютерная томограмма (КТ) головы должна быть получена перед выполнением люмбальной пункции, если есть опасения по поводу повышения внутричерепного давления. Признаки и симптомы возможного повышенного внутричерепного давления включают изменение психического статуса, очаговые неврологические расстройства, впервые возникшие приступы, отек диска зрительного нерва, иммунодефицитное состояние, злокачественные новообразования, очаговое заболевание ЦНС (инсульт, очаговая инфекция, опухоль) в анамнезе, беспокойство по поводу массового поражения ЦНС и возраст старше 60 лет.[6]
Оборудование
Наборы для люмбальной пункции могут незначительно отличаться в зависимости от производителя, однако во все наборы должно быть включено следующее: спинномозговая игла со стилетом (игла 20 или 22), четыре флакона для сбора спинномозговой жидкости, стерильная салфетка, манометр. с трехходовым клапаном, местный анестетик, шприцы с иглами (обычно 18-го размера для введения анестетика и 25-го размера для введения в кожу), дезинфицирующий раствор (0,5% хлоргексидин / 70% спирт), стерильные перчатки, маска для лица щит и хирургический колпачок.[7] Использование спинномозговой иглы Whitacre (острие иглы) рекомендуется вместо спинномозговой иглы Quincke (режущая спинальная игла), поскольку это приводит к меньшему количеству осложнений. [8] Поскольку спинальная игла Whitacre является острием под карандаш и считается атравматичной иглой, перед введением иглы необходимо проколоть кожу.
Персонал
Люмбальная пункция обычно выполняется одним человеком. Второй человек, обычно медсестра (RN), может помочь с процедурой. Лицо, выполняющее люмбальную пункцию, и ассистент должны быть в стерильных халатах и соблюдать стерильные меры предосторожности на протяжении всей процедуры.
Подготовка
Как и в любой другой процедуре, подготовка является ключом к обеспечению безопасности и повышению вероятности успеха. Для начала оцените, есть ли противопоказания к выполнению процедуры. Перед выполнением люмбальной пункции следует оценить клинические признаки или факторы риска повышения внутричерепного давления, коагулопатии или тромбоцитопении. Перед выполнением люмбальной пункции (ЛП) ознакомьтесь с показаниями, перечисленными для КТ головы.
Перед тем, как начать, пациенту следует объяснить процедуру, а также ее риски и преимущества.Перед выполнением процедуры необходимо получить информированное согласие. [9]
Может использоваться положение пациента в положении лежа на боку или сидя. Боковое лежачее положение является предпочтительным, поскольку оно позволяет точно измерить давление открытия, а также снижает риск возникновения головной боли после люмбального прокола. Пациенту следует предложить принять позу плода, которая предполагает сгибание позвоночника. Может быть полезно посоветовать пациенту сгибать спину «как кошка».«Таким образом, пространство между остистыми отростками увеличивается, что упрощает введение иглы. Чтобы игла удерживалась на средней линии во время введения, поясничный отдел позвоночника должен располагаться перпендикулярно столу в положении сидя и параллельно столу в положении сидя. лежачее положение.
Идеальная точка введения спинной иглы должна находиться либо в межостистой области между L4 и L5, либо L3 и L4. Использование этих ориентиров позволит избежать непреднамеренного повреждения мозгового конуса, который обычно заканчивается в L1.Пальпация ориентиров на спине пациента используется для определения идеальной точки введения иглы. Определенные состояния, такие как ожирение, сколиоз и остеохондроз, могут затруднить пальпацию ориентиров. Следует провести линию между верхними частями гребней подвздошной кости. Эта линия называется межкристаллической линией или линией Туффье. Эта линия обычно пересекает позвоночник вдоль остистого отростка L4; тем не менее, это должно служить только общей справкой, так как анатомические различия могут быть разными.Межкристальная линия может пересекаться на более высоком уровне, чем L4, если пациент женщина или страдает ожирением. [10] Пальпируйте ориентиры перед очисткой кожи и перед применением местной анестезии. Как только межостистое пространство пальпируется, используйте ручку для маркировки кожи, чтобы отметить место введения иглы.
Люмбальная пункция считается асептической процедурой. [2] Наденьте стерильные перчатки и халат и очистите область дезинфицирующим средством. Чистящее средство следует наносить на кожу расширяющимся концентрическим кругом, начиная с точки введения иглы и по кругу наружу.Дайте очищенному участку высохнуть. Задерните участок стерильными простынями.
Подготовьте пробирки для сбора СМЖ по порядку, пометив их в соответствии с приоритетом сбора. Обычно они имеют маркировку от 1 до 4.
После того, как область была очищена и покрыта драпировкой, нанесите местный анестетик на область введения иглы. Перед введением местного анестетика важно отметить место введения иглы, так как это может привести к потере ориентиров. [11] [12] [13]
Техника
Еще раз определите анатомические ориентиры перед введением спинномозговой иглы.Спинальную иглу следует вводить со стилетом на месте и со скосом в сагиттальной плоскости. Если пациент находится в положении лежа на боку, скос должен быть обращен к потолку. Это позволит раздвинуть волокна конского хвоста вместо того, чтобы разрезать их во время введения. Волокна конского хвоста идут параллельно оси позвоночника. Вставьте иглу по средней линии в верхней части нижнего остистого отростка. При вводе иглы в промежуток L4-L5 иглу следует вводить вдоль верхней части остистого отростка L5.Игла следует вводить под углом примерно 15 градусов. Может быть полезно представить, как игла направлена на пупок пациента.
Игла должна вводиться плавно в одном направлении. При прохождении через желтую связку может возникнуть небольшое сопротивление, что может вызвать ощущение «хлопка». После прохождения желтой связки продвигайте иглу с шагом 2 мм каждый раз, удаляя стилет, чтобы проверить, не вытекает ли жидкость спинномозговой жидкости. Стандартная спинномозговая игла Whitacre вводится примерно на 2/3 глубины до достижения желтой связки.[2] Если обнаружена кость или жидкость СМЖ не поступает, выведите иглу в подкожную клетчатку, не выходя из кожи, и перенаправьте иглу. Не перенаправляйте иглу, когда она вводится за пределы подкожной клетчатки, так как это увеличит риск травматической люмбальной пункции. Травматический люмбальный прокол будет окрашен кровью. Обычно это происходит при прокалывании спинной иглой дорсального или эпидурального венозного сплетения [14]. Если в игле много крови, она может засориться.В этом случае вставьте новую спинномозговую иглу в другое место. Если невозможно получить спинномозговую жидкость из первоначального места введения иглы, можно использовать другое место. Было показано, что использование ультразвукового контроля улучшает показатели успеха. [15] Альтернативный метод, известный как парамедианный доступ, может быть использован для достижения субарахноидального пространства, если типичный медиальный доступ оказался безуспешным. Точка входа иглы находится на 1 см ниже и на 1 см латеральнее типичного ориентира L4. Иглу вводят под углом к середине и к цефале под углом 15 градусов и продвигают вперед до получения спинномозговой жидкости.[16] [17]
Жидкость спинномозговой жидкости потечет, как только игла достигнет субарахноидального пространства. При получении давления открытия убедитесь, что пациент находится в положении лежа на боку, чтобы показания были точными. [18] Присоедините манометр к спинномозговой игле с помощью гибкого соединителя. Подождите, пока уровень жидкости CSF повысится в манометре. Задокументируйте уровень, при котором жидкость спинномозговой жидкости перестает подниматься. Могут наблюдаться пульсирующие изменения дыхания пациента. Нормальное давление открытия составляет от 6 см до 25 см вод. Ст.[18] После получения и документирования давления открытия отсоедините трубку. Позвольте ЦСЖ пассивно стекать из ступицы иглы в пробирки для сбора. Не аспирируйте жидкость спинномозговой жидкости. Для большинства рутинных диагностических исследований собирайте примерно 1 мл на пробирку для сбора. После взятия образцов жидкости спинномозговой жидкости вставьте стилет в спинномозговую иглу и извлеките иглу. Слегка надавите стерильной марлей на место введения иглы. Накройте участок небольшой повязкой.
Утилизируйте все острые предметы в соответствующие контейнеры. [11] [12] [13]
Осложнения
Понимание потенциальных рисков и осложнений, связанных с люмбальной пункцией, имеет большое значение и должно быть обсуждено с пациентом перед выполнением процедуры. Серьезные осложнения возникают редко, и риск можно свести к минимуму, если соблюдать надлежащую технику и меры предосторожности. Осложнения люмбальной пункции включают головную боль после люмбальной пункции, кровотечение, инфекцию, гематому позвоночника и церебральную грыжу.[19] Наиболее частым осложнением, наблюдаемым после люмбальной пункции, является головная боль после люмбальной пункции. [20] Было показано, что удаление спинной иглы с установленным стилетом снижает частоту возникновения головной боли после люмбальной пункции [21]. Использование атравматической иглы для позвоночника (игла для позвоночника с острием карандаша) и меньшего диаметра приводит к меньшему количеству постпоясничных головных болей по сравнению с режущей иглой. [3] [20]
Гематома позвоночника вызывает особую озабоченность у пациентов с коагулопатиями или в настоящее время получающих определенные антикоагулянты.[14] При развитии субарахноидальной гематомы позвоночника пациент может жаловаться на острую боль в спине или новые неврологические симптомы. Диагноз может быть подтвержден с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. [14]
Клиническая значимость
Люмбальная пункция — одна из наиболее часто выполняемых процедур в отделении неотложной помощи. Он используется при диагностике потенциально опасных для жизни заболеваний, таких как менингит и субарахноидальное кровоизлияние. Тщательное понимание анатомии, возможных осложнений и различных методов помогает обеспечить успешную и безопасную люмбальную пункцию.Открытое общение с пациентом на протяжении всей процедуры может уменьшить беспокойство пациента и способствовать успеху первой попытки.
Улучшение результатов медицинской бригады
Люмбальная пункция — это часто выполняемая процедура в отделении неотложной помощи и может иметь большое клиническое значение при диагностике потенциально смертельных заболеваний, таких как менингит и субарахноидальное кровоизлияние. При правильной подготовке, технике и уходе риски осложнений можно значительно снизить.Мысленная визуализация анатомических ориентиров перед введением спинномозговой иглы поможет успешно завершить люмбальную пункцию. Принятие информированного решения и обсуждение соотношения риска и пользы с пациентом поможет снизить беспокойство пациента и приведет к лучшим результатам.
Дополнительное образование / Контрольные вопросы
Рисунок
Поясничная пункция. Изображение предоставлено О. Чайгасаме
Ссылки
1.
Pearce JM. Уолтер Эссекс Винтер, Квинке и люмбальная пункция.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994 Февраль; 57 (2): 179. [Бесплатная статья PMC: PMC1072445] [PubMed: 8126500]
2.
Доэрти CM, Forbes RB. Диагностическая люмбальная пункция. Ольстер Мед Дж. 2014 Май; 83 (2): 93-102. [Бесплатная статья PMC: PMC4113153] [PubMed: 25075138]
3.
Райт Б.Л., Лай Д.Т., Синклер А.Дж.. Спинномозговая жидкость и люмбальная пункция: практический обзор. J Neurol. 2012 август; 259 (8): 1530-45. [PubMed: 22278331]
4.
Hogan QH. Эпидуральная анатомия: новые наблюдения.Может Дж. Анаэст. 1998 Май; 45 (5, часть 2): R40-8. [PubMed: 9599675]
5.
Engelborghs S, Niemantsverdriet E, Struyfs H, Blennow K, Brouns R, Comabella M, Dujmovic I, van der Flier W., Frölich L, Galimberti D, Gnanapavan S. E, Hort J, Iacobaeus E, Ingelsson M, Jan de Jong F, Jonsson M, Khalil M, Kuhle J, Lleó A, de Mendonça A, Molinuevo JL, Nagels G, Paquet C, Parnetti L, Roks G, Rosa-Neto P, Scheltens P, Skårsgard C, Stomrud E, Tumani H, Visser PJ, Wallin A, Winblad B, Zetterberg H, Duits F, Teunissen CE.Консенсусное руководство по люмбальной пункции у пациентов с неврологическими заболеваниями. Демент Альцгеймера (Amst). 2017; 8: 111-126. [Бесплатная статья PMC: PMC5454085] [PubMed: 28603768]
6.
Апрель, доктор медицины, Лонг Б., Койфман А. Мифы о неотложной медицине: компьютерная томография головы перед поясничной пункцией у взрослых с подозрением на бактериальный менингит — комплексная проверка или Устаревшая практика? J Emerg Med. 2017 сентябрь; 53 (3): 313-321. [PubMed: 28666562]
7.
Фарли А., Маклафферти Э.Поясничная пункция. Стенд Нурс. 6-12 февраля 2008 г .; 22 (22): 46-8. [PubMed: 18333557]
8.
Xu H, Liu Y, Song W, Kan S, Liu F, Zhang D, Ning G, Feng S. Сравнение режущей и остроконечной иглы для позвоночника при спинальной анестезии в отношении постдуральной пункции головная боль: метаанализ. Медицина (Балтимор). 2017 Апрель; 96 (14): e6527. [Бесплатная статья PMC: PMC5411200] [PubMed: 28383416]
9.
Ормерод В. Повышение безопасности пациентов при проведении острой помощи при поясничных пункциях. BMJ Qual Improv Rep.2014; 3 (1) [Бесплатная статья PMC: PMC4645819] [PubMed: 26734272]
10.
Чакраверти Р., Пинсент П., Айзекс К. Какие уровни позвоночника определяются при пальпации гребней подвздошной кости и задней верхней подвздошной ости ? J Anat. 2007 февраль; 210 (2): 232-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2100271] [PubMed: 17261142]
11.
Горелик П.Б., Биллер Дж. Люмбальная пункция. Техника, показания и осложнения. Postgrad Med. 1986 июн; 79 (8): 257-68. [PubMed: 3520526]
12.
Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. Как выполнить люмбальную пункцию и проанализировать результаты для диагностики бактериального менингита? ДЖАМА. 2006 25 октября; 296 (16): 2012-22. [PubMed: 17062865]
13.
Roos KL. Поясничная пункция. Semin Neurol. 2003 Март; 23 (1): 105-14. [PubMed: 12870112]
14.
Park JH, Kim JY. Ятрогенная субарахноидальная гематома позвоночника после диагностической поясничной пункции. Корейский J Spine. 2017 декабрь; 14 (4): 158-161. [Бесплатная статья PMC: PMC5769933] [PubMed: 29301177]
15.
Soni NJ, Franco-Sadud R, Schnobrich D, Dancel R, Tierney DM, Salame G, Restrepo MI, McHardy P. Ультразвуковое руководство для поясничной пункции. Neurol Clin Pract. 2016 август; 6 (4): 358-368. [Бесплатная статья PMC: PMC4987119] [PubMed: 27574571]
16.
Яник Р., Дик У. [Постпинальная головная боль. Заболеваемость по медианным и парамедианным методикам. Анестезиолог. 1992 Март; 41 (3): 137-41. [PubMed: 1570886]
17.
Рабинович А., Бурде Б., Минвиль В., Шассери С., Пианезза А., Коломбани А., Эйченн Б., Сами К., Фуркад О.Парамедианная техника: лучший начальный подход к непрерывной спинномозговой анестезии у пожилых людей. Anesth Analg. 2007 декабрь; 105 (6): 1855-7, содержание. [PubMed: 18042894]
18.
Lee SC, Lueck CJ. Давление спинномозговой жидкости у взрослых. J Neuroophthalmol. 2014 сентябрь; 34 (3): 278-83. [PubMed: 25133881]
19.
Штернбах Г. Люмбальная пункция. J Emerg Med. 1985; 2 (3): 199-203. [PubMed: 3833922]
20.
Armon C, Evans RW., Подкомитет по оценке терапевтических средств и технологий Американской академии неврологии.Приложение к оценке: Профилактика головных болей после люмбальной пункции: отчет Подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии. Неврология. 2005 23 августа; 65 (4): 510-2. [PubMed: 16116106]
21.
Strupp M, Brandt T, Müller A. Частота возникновения синдрома постпоясничной пункции снижается за счет повторного введения стилета: рандомизированное проспективное исследование с участием 600 пациентов. J Neurol. 1998 сентябрь; 245 (9): 589-92. [PubMed: 9758296]
Диагностическая люмбальная пункция
Abstract
Диагностическая поясничная пункция — один из наиболее часто выполняемых инвазивных тестов в клинической медицине.Наиболее частыми показаниями являются оценка острой головной боли и исследование воспалительного или инфекционного заболевания нервной системы. Серьезные осложнения случаются редко, а правильная техника минимизирует диагностические ошибки и обеспечивает максимальный комфорт пациента. Мы рассматриваем технику диагностической поясничной пункции, включая анатомию, выбор иглы, введение иглы, измерение давления открытия, обработку образцов спинномозговой жидкости (ЦСЖ) и последующий уход. Мы также делаем некоторые предложения по повышению качества для тех, кто разрабатывает услуги, включающие диагностическую люмбальную пункцию.
ВВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
Первые сообщения о поясничных пункциях были выполнены в конце XIX века Генрихом Иранеусом Квинке ¹ — чей пациент с менингитом пережил 3 процедуры, и примерно в то же время Уолтер Эссекс Винтер сообщил о четырех пациентах, перенесших поясничную пункцию. все из которых погибли. ¹ Не было доступных методов визуализации, и эти процедуры были связаны с высокой летальностью, что могло привести к неоправданной плохой репутации процедуры.
Появление компьютерной томографии позволило идентифицировать поражения головного мозга, которые могут подвергнуть пациента риску тенториальной грыжи. Проспективные ² и ретроспективные ³ исследования выявили клинические особенности, связанные с низким риском осложнений. К ним относятся отсутствие очаговых неврологических нарушений, судороги в анамнезе на предыдущей неделе и иммунокомпетентность. ² В обученных руках поясничная пункция — простая процедура с небольшими осложнениями.По данным Информационного центра здравоохранения и социального обеспечения Англии, в 2011-2012 годах было 55 427 эпизодов оказания больничной помощи, включая диагностическую поясничную пункцию, что составляет 0,53% от всех эпизодов оказания помощи консультантом в больнице, что в системе здравоохранения Северной Ирландии с 600 000 госпитализаций ежегодно, приравнивается примерно к 8 диагностическим люмбальным проколам в день. ⁴
ПОКАЗАНИЯ
Есть много показаний для поясничной пункции (), но получение спинномозговой жидкости может быть единственным способом подтвердить или опровергнуть субарахноидальное кровоизлияние, менингит и нейровоспалительные заболевания.Люмбальная пункция по-прежнему требуется для получения косвенных измерений внутричерепного давления, хотя неинвазивные методы оценки внутричерепного давления проходят валидацию. ⁵
Таблица 1
Показания для поясничной пункции
Для исключения субарахноидального кровоизлияния при острой сильной головной боли
Для исследования или исключения менингита
Бактериальный
Вирусный
Туберкулезный
Криптококковый
Химический
Карциноматозный
Исследовать неврологические расстройства
Для демонстрации и лечения нарушений внутричерепного давления
Для введения терапевтических или диагностических средств ^*
СОГЛАСИЕ И ДОКУМЕНТАЦИЯ
Согласие должно включать в себя риск постпунктурной головной боли (PLPH), частота которой по опубликованным данным составляет 32%.⁷ Другие риски, которые следует обсудить, включают невозможность получения спинномозговой жидкости, локальные синяки, кровотечение и местный дискомфорт в месте инъекции. Ятрогенный менингит и повреждение нервных корешков возникают исключительно редко. ⁸
Процедура должна быть задокументирована в записях пациента. Должны быть задокументированы выбранное положение и позвоночное пространство, местное обезболивающее (тип, сила и объем), тип иглы, давление открытия, внешний вид спинномозговой жидкости (прозрачная, мутная, окрашенная кровью или пигментированная) и количество собранных образцов, что позволит другому врачу провести ретроспективный анализ. точно интерпретировать результаты расследования.Проформа () может служить как памяткой, так и инструментом аудита. Также желательно задокументировать, что был дан совет после поясничной пункции, и информационная брошюра для пациента является одним из способов предоставить эту информацию.
Проформа люмбальной пункции, которая в настоящее время используется в районной больнице Крейгавона
АНАТОМИЯ
Знание анатомии поясничного отдела позвоночника ⁹ важно для всех, кто выполняет люмбальную пункцию. Игла для поясничной пункции прокалывает кожу, подкожную клетчатку, надостную связку, межостистую связку, желтую связку, эпидуральное пространство, содержащее внутреннее позвоночное венозное сплетение, твердую мозговую оболочку, паутинную оболочку и, наконец, субарахноидальное пространство.().
Сагиттальный разрез трупа через поясничный отдел позвоночника, показывающий правильную траекторию иглы (из Boon et al.9)
Сагиттальный разрез поясничных позвонков, иллюстрирующий ход иглы для поясничной пункции через кожу (1), подкожную ткань (2), надостную связку ( 3), межостистая связка (5) между остистыми отростками (4), желтой связкой (6), твердой мозговой оболочкой (8), в субарахноидальное пространство и между нервными корешками конского хвоста (7). Тела поясничных позвонков (9), межпозвоночный диск (10) и игла для люмбальной пункции (11).
Если вы можете визуализировать анатомию, это позволит переставить иглу в случае неудачного первого прохода — демонстрирует взаимосвязь между костными структурами и центром позвоночного канала.
Правильное положение кончика иглы для поясничной пункции в центре позвоночного канала на уровне L3 / 4.
Наиболее важным костным ориентиром является остистый отросток L4, который расположен на пересечении «межкристальной» линии или линии «Туффье» (линия между вершиной гребней подвздошной кости) и средней линии поясничного отдела позвоночника ().Радиологические исследования показали, что этот клинический ориентир точен для более чем 95% населения, ¹⁰, хотя у женщин или людей с ожирением линия Туффье обычно встречается на более высоком уровне, чем L4. ¹¹
Поверхностная маркировка для поясничной пункции с помощью тренировочного манекена
Синие точки-подвздошные гребни, и линия, соединяющая их, является Межкристаллической линией (одноименная линия Туффье). Красные точки находятся по обе стороны от пальпируемого остистого отростка L4, правая точка находится в межостинковом пространстве L4 / 5, а левая — в межостинном пространстве L3 / 4.Диагностическая люмбальная пункция должна выполняться в межостинном пространстве L3 / 4, отмеченном «x».
Приблизительное расстояние от кожи до эпидурального пространства составляет 45-55 мм, а твердая мозговая оболочка может выходить на 7 мм за пределы этой глубины. ¹² Как правило, стандартную иглу Whitacre диаметром 90 мм (Vygon UK) необходимо ввести на две трети ее длины, прежде чем она достигнет желтой связки, при этом CSF получается примерно на 10 мм дальше ().
Расстояние от поверхности до желтой связки составляет примерно 55 мм.
ОБРАЩЕНИЕ С ОБРАЗЦАМИ ЦСЖ
Перед выполнением поясничной пункции практикующий должен знать, какие тесты необходимы, чтобы собрать соответствующие образцы спинномозговой жидкости и, при необходимости, получить парную сыворотку (). Некоторые образцы требуют больших объемов (например, цитология), а другие требуют быстрой транспортировки в лабораторию (тестирование цитоспина на лимфопролиферативные клетки). Тестирование на ксантохромию спинномозговой жидкости (для выявления билирубина при распаде крови) требует быстрой доставки светозащитного образца спинномозговой жидкости в лабораторию.Для защиты от света флакон с СМЖ следует завернуть в фольгу или поместить в конверт. Образцы должны быть правильно помечены идентификаторами пациента, временем и датой. Немедленная транспортировка вручную в лабораторию носильщиком неотложной помощи предпочтительнее использования систем доставки вакуумных трубок, поскольку чрезмерное перемещение образцов крови привело к увеличению скорости гемолиза, ³², что может привести к синтезу оксигемоглобина в спинномозговой жидкости in vitro, что повлияет интерпретация спектрофотометрического анализа.³³
Таблица 2
Тесты, часто выполняемые на CSF
Чувствительность 912 Подсчет клеток и чувствительность 912 капли 9124 9124
Тест Утилита Объем Форма Дополнительный
Микробиология
Биохимия Белок и глюкоза 20 капель Биохимия Парные сывороточные белки и образцы глюкозы
9124 9124 9128 9124 9124 9124 9128 9128 Биохимия Транспортировка в непрозрачном конверте или оберните контейнер для образца фольгой.
Олигоклональные полосы Исследование воспаления ЦНС 20 капель Иммунология Парный серологический образец сыворотки
Цитология Исследование злокачественного менингита 74 9127 4 912 7 7 7 7 7 8 912 7 7 7 7 8 912 7 7 7 7 7 8 912 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
Цитоспин Исследование лимфомы ЦНС 20 капель Гематология Предварительная договоренность и быстрая доставка в лабораторию
ПЦР на вирус ПЦР на вирусную ДНК ACE Исследование нейросаркоидоза 20 капель Биохимия Парный образец ACE сыворотки
Лактат Исследование нейродегенеративных нарушений 20 капель образец лактата сыворотки
Исследования изотопных разведений показывают, что средний взрослый вырабатывает около 500 мл CSF каждые 24 часа, и что CSF заменяется примерно 4 раза в день i.е. каждый час производится примерно 20 мл спинномозговой жидкости. ⁸ Около 30 мл спинномозговой жидкости находится в поясничной цистерне, поэтому прием около 10 мл спинномозговой жидкости для облегчения диагностического тестирования вряд ли представляет опасность для пациента. Пациенту с большей вероятностью будет причинен вред из-за неадекватных образцов спинномозговой жидкости.
АСЕПТИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
Диагностическая поясничная пункция — это асептическая процедура, но, поскольку нет прямой инъекции в позвоночный канал, ее можно проводить в палате и не нужно делать в операционной.Следует отметить, что Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии рекомендует проводить инъекции в позвоночный канал, такие как эпидуральная пластыря кровью, только с использованием асептических методов в условиях театра. ²² При диагностической люмбальной пункции применяются стандартные прикроватные асептические процедуры с применением бесконтактной методики, стерильными простынями и использованием хлоргексидина или аналогичного антисептика.
Существуют большие различия в том, что врачи, особенно анестезиологи, считают асептической техникой проведения операций на позвоночнике.Было показано, что взгляды врачей на технику мытья рук, надевание халатов или масок и ношение украшений при установке эпидурального катетера различаются. ²³ Ношение масок может быть связано с уменьшением бактериального переноса. Группа из четырех случаев стрептококкового менингита была вызвана врачом, у которого был хронический тонзиллит. ²⁴
Бактерии в отверстиях сальных желез и волосяных фолликулах защищены роговым слоем от дезинфицирующих средств.²⁵ Таким образом, верхнюю кожу следует очистить раствором, разрушающим этот слой, например, повидон-йодом или 0,5% хлоргексидином и 70% спиртом. Традиционно хлоргексидин не рекомендовался для процедур с воздействием на менингеальные оболочки из-за возможной связи с арахноидитом, но хлоргексидин, по-видимому, не связан с увеличением частоты неврологических осложнений при спинальной анестезии, ²⁶ и был рекомендован для анестезиологической практики.²⁴ Мы регулярно используем хлоргексидин для подготовки кожи к менее опасной процедуре диагностической поясничной пункции. Литература по анестетикам поддерживает использование 0,5% хлоргексидина с 70% спиртом в качестве подходящего антисептика. ²⁶
ВЫБОР ИГЛ
Мы полагаем, что данные о снижении частоты ЛЛПГ в результате использования атравматических игл требуют изменения практики, и врачей, проходящих обучение, больше не следует обучать рутинному использованию классических игл.Классическая игла «Quincke» имеет острие со скошенным кончиком, а атравматическая игла имеет острие карандаша с боковым отверстием (). Рекомендуемая игла — атравматическая игла 22 калибра. В нашей собственной практике мы используем иглу Whitacre 22 размера, которая сейчас является стандартной иглой для поясничной пункции в нашем учреждении. Самая большая корректировка для людей, переходящих с травматической иглы на атравматическую, заключается в том, что сначала необходимо проколоть кожу до введения иглы для поясничной пункции, поскольку атравматическая игла не проткнет эпидермис.Варианты включают использование вводимой иглы, предоставленной для прокалывания кожи, или использование места прокола, сделанного зеленой иглой местного анестетика 19G, в качестве точки входа иглы.
Classic (Quincke, или скошенный наконечник) и Whitacre Атравматическая игла для поясничной пункции
Прохождение атравматической иглы — это совершенно другое ощущение, чем у классической иглы, поскольку практикующий испытывает большее сопротивление при перемещении плоскостей тканей к спинномозговой жидкости. Хорошей аналогией является различие ощущений при разрезании банана (аналогично стандартной игле) и картофеля (аналогично атравматической игле).¹³ В 2005 году Американская академия неврологии рекомендовала атравматические иглы как средство снижения риска PLPH. ⁷, но эта практика до сих пор не получила широкого распространения. Однако при соответствующем обучении и поддержке медицинский персонал перейдет на использование атравматических игл и воспроизведет преимущества, продемонстрированные в клинических испытаниях, в клинической практике. ¹⁴ ^— ¹⁶
Атравматические иглы оказались даже более экономичными, чем классические режущие иглы.¹⁵ Пациентам с ЛЛПГ может потребоваться стационарное лечение, что делает атравматические иглы эффективным и экономичным вариантом диагностической поясничной пункции. ¹⁷
Было продемонстрировано, что иглы меньшего диаметра связаны со снижением риска PLPH с 24,4% до 12,2%. ⁷ Следует выбрать иглу наименьшего диаметра, с помощью которой практикующий может уверенно выполнять процедуру, избегая увеличения количества попыток, ¹⁸, и известно, что атравматические иглы с большим диаметром отверстия позволяют адекватно измерять давление и собирать достаточное количество спинномозговой жидкости.¹⁹
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Врач-правша должен расположить пациента в положении лежа на левом боку с позвонками на одной линии в горизонтальной плоскости, головой в нейтральном положении и согнутыми коленями. Давление открытия при люмбальной пункции — это суррогатное измерение внутричерепного давления. Точное давление открытия требует, чтобы точка входа иглы находилась на том же уровне, что и средняя линия позвоночника (), которая также должна быть на том же уровне, что и голова пациента.Наклон кровати «изголовьем вверх» на несколько сантиметров или более одной подушки могут искусственно увеличить давление открытия.
Всегда следите за тем, чтобы пациенту было удобно, а высота кровати подходила для оператора, так как практикующий рискует нарушить асептическую технику, если пациент должен быть перемещен в середине процедуры.
Поясничная пункция также может выполняться в сидячем положении, если измерение давления не требуется. Бывают случаи, когда измерение давления приносится в жертву для получения образца спинномозговой жидкости, например, при плановой люмбальной пункции при нейровоспалительном заболевании.Если процедура должна выполняться в вертикальном положении, сидя с опущенным подбородком и опираясь на ноги, стол и подушка улучшат комфорт и оптимизируют положение. Эта позиция увеличивает межостистое расстояние. ²⁰ Помните, что повышенное давление открытия может быть единственным признаком тромбоза венозного синуса головного мозга, ²¹ или идиопатической внутричерепной гипертензии, поэтому при острой головной боли по возможности следует выполнять люмбальную пункцию в положении бокового пролежня, чтобы позволить измерение давления.
КАК ПОЛУЧИТЬ СМЖ И ИЗМЕРИТЬ ДАВЛЕНИЕ ОТКРЫТИЯ
Лучшее место для выполнения поясничной пункции будет зависеть от местных условий, но палаточный отсек предпочтительнее процедурный кабинет или другое тихое и спокойное место. Отношение оператора и помощника должно быть спокойным, уверенным и уверенным. Опытный оператор попросит пациента принять его, расположить и удобно расположить, а с момента мытья рук до появления первого образца спинномозговой жидкости должно пройти от 8 до 10 минут (личное наблюдение).
Требуется асептическая техника, и заранее подготовленный эпидуральный пакет содержит все необходимое оборудование, кроме иглы, лидокаина и манометра (). Манометр () следует подготовить до начала спинномозговой инъекции, соединив две трубки и ослабив кран (который всегда немного жесткий, и его трудно открыть, если вы не ослабите его перед подключением к манометру).
Оборудование, необходимое для люмбальной пункции
1-5 флаконов для образцов спинномозговой жидкости
6-7 флаконов для образцов сыворотки, 8 флаконов с глюкозой сыворотки (фторид оксалат)
9 Шприц для местного анестетика
10 Введение для спинномозговой иглы (не всегда требуется )
11-12 19G и 25G иглы для подкожных инъекций для извлечения и введения анестетика
13 Спинальная игла Whitacre 22G (атравматическая игла)
14 Спинальная игла Quincke 20G (больше не рекомендуется)
15 Манометр с трехходовым метчиком
Трехходовой кран, прикрепленный к концу манометра
Когда кожа станет стерильной, можно вводить местный анестетик.Наша практика состоит в том, чтобы поднять небольшой внутрикожный пузырек лидокаина, который вызывает почти немедленную кожную анестезию (). Небольшое количество лидокаина может проникнуть в более глубокие ткани, но следует соблюдать осторожность, чтобы не исказить анатомию, вводя слишком много местного анестетика. Если вы обезболиваете кожу и придерживаетесь правильной траектории, от проникновения больших объемов анестетика мало пользы.
Внутридермальный пузырь с 0,5 мл 1% -ного лидокаина вызовет почти немедленную кожную анестезию.
Отверстие, через которое игла должна пройти, чтобы достичь поясничной цистерны, имеет ромбовидную форму и окружено костными структурами.Игла для люмбальной пункции должна быть введена под углом, который позволит ей пройти между остистыми отростками (). Наиболее частая проблема, с которой сталкиваются операторы, — это удар иглой о костную структуру — либо верхнюю поверхность остистого отростка L4, либо нижнюю поверхность остистого отростка L3. Если кончик иглы выдвинут более чем на 50 мм и игла попадает в кость, возможно, вы задели кость вокруг межпозвонкового пространства. Учитывайте анатомию и угол иглы и, следовательно, то, какая кость, вероятно, была достигнута.Вытяните иглу и отрегулируйте траекторию, постепенно продолжая до тех пор, пока не почувствуете «податливость» при прохождении через желтую связку (), помня, что расстояние до желтой связки составляет примерно 2/3 длины стандартной иглы у пациентов, не страдающих ожирением. пациент. Какой бы тип иглы ни был выбран, стилет должен быть на месте, когда начинается введение иглы, поскольку были сообщения о случаях имплантации эпидермальных пробок, приводящих к росту эпидермоидных опухолей спинного мозга. ²⁷
Введение иглы под углом для обеспечения прохода между остистыми отростками анатомических ориентиров L3 и L4.
Когда игла достаточно продвинется, медленно извлеките стилет и подождите около 5 секунд, чтобы посмотреть, не выйдет ли CSF. Если этого не произошло, замените стилет, продвиньте иглу еще на 2 или 3 мм и снова проверьте наличие спинномозговой жидкости. После получения спинномозговой жидкости подключите манометр и измерьте давление открытия (если люмбальная пункция не выполняется в сидячем положении). Для измерения давления спинномозговой жидкости потребуется примерно одна минута, и нормально наблюдать, как мениск спинномозговой жидкости в верхней части манометра колеблется при дыхании.Как и во всех измерениях жидкости, давление — это высота самой нижней части мениска в верхней части столба жидкости (). Чтобы уменьшить тревогу и позволить ложно завышенному открывающему давлению упасть, можно отвлечь пациента беседой или другими методами релаксации. Измерения давления спинномозговой жидкости, проведенные на большой выборке взрослых, показывают, что давление спинномозговой жидкости от 60 до 200 мм считается нормальным, ⁸, хотя у людей с избыточным весом давление до 250 мм может протекать бессимптомно.²⁸ Беспокойство пациента, неправильное положение головы и чрезмерное сгибание ног пациента относительно живота могут искусственно повысить давление спинномозговой жидкости.
Считывание давления спинномозговой жидкости из верхней части колонки жидкости спинномозговой жидкости
В идеале пробы должны отбираться либо из стерильных бутылок лицом, выполняющим процедуру, либо ассистентом, удерживающим открытый контейнер для образцов под потоком спинномозговой жидкости с конца емкости. спинальная игла. Двадцати капель на флакон достаточно для наиболее часто выполняемых тестов (что дает около 2 мл спинномозговой жидкости).Минимальный объем 5 мл спинномозговой жидкости требуется для цитопатологического исследования, например, при подозрении на злокачественный менингит. Замена стилета связана с уменьшением частоты возникновения головной боли после поясничной пункции, ²⁹, а невозможность замены стилета связана с грыжей нервных корешков. ³⁰ После удаления иглы на место прокола следует наложить стерильную повязку.
ЕСЛИ ВЫ НЕ МОЖЕТЕ ПОЛУЧИТЬ СМЖ…
Если вы не можете получить СМЖ, оптимизировав положение и траекторию иглы, подумайте, есть ли другой врач с соответствующей квалификацией, который мог бы попробовать эту процедуру.Низкое давление ЦСЖ или вязкая ЦСЖ в случаях злокачественного или туберкулезного менингита могут означать, что ЦСЖ не появится, несмотря на идеальное расположение и технику. Аспирация спинномозговой жидкости не рекомендуется, так как это может вызвать травму спинного мозга. Процедуры под визуальным контролем часто требуются людям с избыточным весом с подозрением на идиопатическую внутричерепную гипертензию. Ультразвуковая идентификация межостистого пространства должна стать рутинной практикой теперь, когда данные свидетельствуют о снижении риска осложнений и более высоком уровне успеха в получении спинномозговой жидкости с помощью ультразвуковой идентификации межпозвоночного пространства.³¹
ПОСЛЕ УХОДА
На участок накладывается небольшая стерильная повязка: давящая повязка не требуется. Пациент может мобилизоваться, как только это будет удобно. Необходимо предоставить письменную информацию о том, что делать при возникновении ЛПВ, и рекомендуемые дозы обычных анальгетиков, таких как парацетамол или НПВП, являются разумными. Постельный режим более удобен, чем амбулаторный режим, но продолжительный постельный режим не снижает заболеваемость ЛЖВ. ³⁹
ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее частым осложнением является головная боль после поясничной пункции (PLPH).В одном метаанализе частота ЛЛПГ составила 32%. ⁷ Важным признаком диагностики ЛГПГ является постуральный компонент; Пациент будет сообщать о фоновой головной боли, которая усиливается в течение нескольких минут после принятия вертикальной позы и улучшается в течение нескольких минут после того, как он лежит. ³⁴ К факторам риска относятся: молодой возраст, женский пол и головная боль до или во время процедуры. Объем удаленной жидкости не является фактором риска, и патофизиология PLPH более правдоподобно объясняется потерей эластичности спинного компартмента, а не потерей объема спинномозговой жидкости из-за постоянной утечки спинномозговой жидкости.³⁵ Облегчение PLPH путем принятия положения лежа на спине означает, что мозг и поддерживающая его твердая мозговая оболочка не растягиваются механически из-за потери эластичности позвоночника.
Симптомы ЛЛПГ обычно развиваются в течение 24 часов после поясничной пункции, а при естественном анамнезе симптомы исчезают примерно через 10 дней. Боль обычно диффузная, глобальная или битемпоральная, которая может сопровождаться тошнотой, нарушением слуха, шумом в ушах, светобоязнью или ригидностью шеи. Низкое давление может вызвать диплопию из-за натяжения четвертого или шестого черепного нерва.³⁶
Имеются убедительные доказательства того, что наиболее важным фактором в снижении риска PLPH является выбор иглы, и теперь для диагностической поясничной пункции рекомендуется атравматическая игла 22G. ⁷ В нашей собственной практике мы снизили риск PLPH с 50% до 10% с введением руководства, которое требовало первоначальных попыток с использованием атравматической иглы. ³⁷ Это наблюдение согласуется с опытом других неврологических центров. ¹⁴
Имеются неофициальные данные о том, что простая процедура может увеличить риск PLPH из-за низкого уровня травм и, следовательно, факторов свертывания крови, которые могут способствовать закрытию дефекта, таким образом предотвращая утечку CSF.³⁸ Было показано, что направление иглы со скосом параллельно дуральным волокнам (которые проходят краниокаудально) связано со снижением PLPH. ⁷ Этот совет применим только к классическим «травматическим» иглам, поэтому он не имеет значения, когда практикующие переходят на использование атравматических игл из-за формы острия карандаша на кончике (). Было показано, что замена стилета снижает риск развития PLPH теоретически, потому что паутинная нить может открыть шину для дефекта твердой мозговой оболочки, если игла будет извлечена без стилета.²⁹ Кокрановский обзор показал, что обычный постельный режим или внутривенное введение жидкости не помогают в профилактике PLPH после поясничной пункции. ³⁹
Сохранение положения лежа на спине, пероральное или внутривенное введение жидкости и симптоматическое лечение с помощью анальгезии и противорвотных средств являются логичными первыми шагами к консервативному лечению ЛЛПГ. Есть некоторые данные о применении внутривенного кофеина или внутривенного теофиллина, ⁴⁰, но окончательное лечение, если консервативное лечение не дает результатов, — это эпидуральная пластыря кровью.Выбор оптимального времени для заделки кровью остается предметом клинической оценки. Естественный анамнез указывает на разрешение ЛПГ к 10–14 дням, и, если симптомы полностью не приводят к потере трудоспособности, может быть разумным отложить эпидуральную пластырь кровью на этот период времени. Тем не менее, эпидуральная пластыря кровью продемонстрировала свою эффективность (⁴¹), и перспектива почти немедленного облегчения может быть трудной для пациента, находящегося в бедственном положении. Эпидуральный пластырь с кровью обычно рассматривается как вызывающий тампонаду, которая закрывает утечку спинномозговой жидкости; хотя может быть более правильным утверждать, что эпидуральная инъекция крови увеличивает податливость спинного отдела.³⁵ Эпидуральная пломбировка крови должна выполняться в условиях строгой асептики в условиях операционной. ²² Профилактическая эпидуральная пломбировка кровью в настоящее время не рекомендуется, ⁴¹, так как ее эффективность не доказана и потребует проведения всех диагностических поясничных пункций в условиях операционной.
Тромбоз корковых вен, ⁴² и синдром обратимой церебральной вазоконстрикции ⁴³ описаны как очень редкие осложнения состояний с низким давлением спинномозговой жидкости.Они могут проявляться усилением головной боли после люмбальной пункции и потребовать дополнительной нейровизуализации для подтверждения их наличия.
Визуализирующие исследования не могут полностью исключить повышенное внутричерепное давление, но они исключают массовые поражения, которые представляют риск тенториальной грыжи. Тенториальной грыже предшествует латеральный сдвиг ствола мозга, ⁴⁴, поэтому одностороннее массовое поражение представляет наибольший риск до поясничной пункции. Наблюдательные исследования пациентов с подозрением на менингит показывают, что люмбальная пункция без предварительной визуализации головного мозга безопасна для людей с нормальным сознанием, без очаговых неврологических симптомов и без иммуносупрессии в анамнезе.²
Тяжелая тромбоцитопения, кровоточащий диатез или антикоагулянтная терапия являются противопоказаниями к люмбальной пункции, хотя ее можно безопасно проводить при количестве тромбоцитов 50 x 10 ⁹ / л или выше. ⁴⁵ Опрос показал, что 45% врачей и педиатров проводят исследования свертывания крови и подсчет тромбоцитов до поясничной пункции. ⁴⁶ Терапия аспирином не связана с высоким риском кровотечения при спинальной анестезии ⁴⁷, но данные о клопидогреле и других антагонистах рецепторов GP IIa / IIIb отсутствуют.В руководстве по процедурам спинномозговой анестезии рекомендуется избегать процедур до восстановления функции тромбоцитов. ⁴⁸ Варфарин следует отменить за 5-7 дней до процедуры, а МНО должно быть меньше 1,2. Между тем можно использовать низкомолекулярный гепарин, но лечение гепарином следует прекратить за 24 часа до процедур на позвоночнике. Профилактические дозы следует избегать в течение двенадцати часов. ⁴⁸
БУДУЩИЕ РАЗВИТИЯ
Диагностическая поясничная пункция — важный навык для служб неотложной медицины и неврологии.Исторически специалисты критиковали бездумное использование поясничной пункции, ⁴⁹, но в последнее время специалисты критиковали недостаточное использование, особенно при подозрении на менингит. ³ Важно, чтобы поясничная пункция выполнялась практикующими, которые делают ее достаточно часто, чтобы поддерживать свои навыки. Манекены для люмбальной пункции (как показано на рисунке) оказались полезными для развития навыков врачей-стажеров, ⁵⁰ и могут использоваться для поддержания или повторной проверки навыков.
Люмбальная пункция под рентгеноскопическим контролем — это вариант, если стандартная поясничная пункция оказалась неудачной, но из-за рентгеновского облучения она не подходит для беременных женщин или для повторных процедур. Недавний систематический обзор использования ультразвукового контроля как для поясничной пункции, так и для эпидуральной анестезии пришел к выводу, что по сравнению со стандартными методами пальпации ультразвуковая визуализация снижает количество попыток введения, перенаправления иглы и неудачных или травматических процедур.³¹ Предварительное сканирование используется для определения позвоночных уровней, средней линии и глубины позвоночного канала.

Тест	Утилита	Объем	Форма	Дополнительный
		Микробиология
Биохимия	Белок и глюкоза	20 капель	Биохимия	Парные сывороточные белки и образцы глюкозы
	9124 9124 9128 9124 9124 9124 9128 9128	Биохимия	Транспортировка в непрозрачном конверте или оберните контейнер для образца фольгой.
Олигоклональные полосы	Исследование воспаления ЦНС	20 капель	Иммунология	Парный серологический образец сыворотки
Цитология	Исследование злокачественного менингита	74 9127 4 912 7 7 7 7 7 8 912 7 7 7 7 8 912 7 7 7 7 7 8 912 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
Цитоспин	Исследование лимфомы ЦНС	20 капель	Гематология	Предварительная договоренность и быстрая доставка в лабораторию
ПЦР на вирус	ПЦР на вирусную ДНК					ACE	Исследование нейросаркоидоза	20 капель	Биохимия	Парный образец ACE сыворотки
Лактат	Исследование нейродегенеративных нарушений	20 капель			образец лактата сыворотки