кровотечение во время родов. Роды, осложненные состоянием мамы

Содержание:

Появление малыша на свет — радостное событие, которое так не хочется омрачать тревожными размышлениями. Но знания о тех осложнениях, которые могут сопутствовать родам, необходимы — прежде всего, для того, чтобы в критический момент не растеряться и встретить их во всеоружии. Ведь чем спокойнее ведет себя женщина, и чем лучше она осознает свое состояние, тем больше вероятность благополучного исхода родов и для мамы, и для ребенка. В этой статье речь пойдет об одном из самых грозных осложнений — кровотечении. Оно может развиться во время родов, в раннем послеродовом периоде и даже на последних неделях беременности. Начавшееся кровотечение представляет серьезную опасность для здоровья (а порой и для жизни) матери и еще не родившегося ребенка.

Причины кровотечений

Чаще всего непосредственной причиной кровотечения бывают проблемы, связанные с состоянием плаценты. Предрасполагающими факторами для них являются:

1. Хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки матки (эндометриты), особенно нелеченные или недолеченные.
2. «Старые» травмы органов малого таза и рубцы на матке (независимо от их происхождения).
3. Большое количество абортов, выкидышей и (или) родов в жизни женщины, особенно если они осложнялись воспалениями. (Если принять все случаи предлежания плаценты за 100%, то 75% из них происходят у повторнородящих женщин и только 25% — у первородящих).
4. Нарушения гормонального фона, эндокринные заболевания.
5. Миомы матки и другие заболевания внутренних половых органон.
6. Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, некоторые болезни почек и печени.
7. Травмы во время беременности.
8. Возраст женщины старше 35 лет.

Итак, какие же плацентарные проблемы могут вызвать кровотечение?

1. Неправильное отделение нормально расположенной плаценты
   1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
      . Отслоение плаценты может произойти на различных се участках. Если плацента отслаивается с края, то кровь вытекает из наружных половых путей. Иначе говоря, в этом случае имеет место наружное кровотечение; в такой ситуации боль внизу живота незначительна или отсутствует вовсе. Отслоение плаценты может произойти и в середине, тогда кровь скапливается между плацентой и стенкой матки и формируется гематома; в этом случае болевой синдром более выражен.

   Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты сопровождается признаками потери крови: учащается сердцебиение, снижается артериальное давление, появляется холодный пот. Поскольку при этом резко снижается количество крови, поступающей к плоду, то развивается гипоксия плода, поэтому данная ситуация может быть опасна для жизни как матери, так и ребенка.

   В зависимости от периода родов, состояния женщины и плода роды могут быть закончены через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения.

   2. Затруднение самостоятельного и своевременного отделения плаценты в третьем периоде родов (плотное прикрепление либо приращение плаценты — всей или частично). В норме после рождения малыша происходит отделение плаценты и ее рождение. При отделении плаценты в матке образуется обширная раневая поверхность, из которой начинает сочиться кровь. Это физиологическое (нормальное) кровотечение очень быстро прекращается за счет сокращения стенок матки и пережатия расположенных в них сосудов, из которых, собственно, и текла кровь. Если процесс отторжения плаценты нарушается, то с поверхности слизистой, уже освободившейся от плаценты, начинается кровотечение, а плотно прикрепленные фрагменты плаценты не позволяют матке сократиться и пережать сосуды, При подозрении на плотное прикрепление плаценты производят ручное обследование полости матки. Это операция, которая проводится под общим наркозом. Если плаценту не удается отделить вручную, говорят о ее приращении. В этом случае производят экстренное удаление матки.
2. Неправильное расположение плаценты:
   1. Предлежание плаценты, когда они частично или полностью перекрывает внутренний зев шейки матки.
   2. Низкое расположение плаценты, когда ее край располагается ближе, чем на 5-6 см от внутреннего зева шейки матки.
   3. Шеечное предлежание плаценты — достаточно редкое расположение плаценты, когда она из-за приоткрытого внутреннего зева шейки матки может частично прикрепиться к слизистой оболочке шейки.

С началом родов (если не раньше, еще во время беременности) неправильное расположение плаценты однозначно перерастает в ее преждевременную отслойку. Это происходит из-за более интенсивного по мере развития беременности растяжения нижних (по сравнению с верхними и средними сегментами) отделов матки и стремительного сокращения их при раскрытии шейки матки в родах. Полное и шеечное предлежание плаценты — более сложные и тяжелые осложнения. Нижние отделы матки менее приспособлены природой для полноценного обеспечения младенца всем необходимым. Развивающийся плод сильнее страдает от недостатка в первую очередь кислорода и, естественно, питательных веществ. При полном или шеечном прикреплении плаценты кровотечение может начаться спонтанно еще во втором триместре беременности и быть чрезвычайно интенсивным. Следует особо подчеркнуть, что при полном предлежании плаценты говорить о самостоятельных родах не приходится вовсе, так как плацента наглухо перекрывает «выход», т.е. шейку матки.

В этом случае на 38-й неделе беременности проводится плановое кесарево сечение. Если же возникло кровотечение, то проводится экстренное кесарево сечение. При краевом предлежании плаценты полноценной родовой деятельности, необильном кровотечении и хорошем состоянии матери и рождающегося ребенка возможно проведение родов через естественные родовые пути. Однако решение вопроса о форме родоразрешения всегда остается за врачом. При редких формах предлежания плаценты, когда она затрагивает участки шейки матки, предпочтение отдается кесареву сечению; более того, эта ситуация может даже закончиться удалением матки, так как такое расположение плаценты ЧИСТО сочетается с врастанием ее в стенку шейки матки.

Кровотечением сопровождается и другое, более редкое осложнение — разрыв матки. Это крайне тяжелое состояние может возникнуть как во время беременности, так и непосредственно во время родов.

Акушеры особо определяют для себя временную характеристику разрыва (угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв) и его глубину, т.е. насколько сильно повреждение стенки матки (это может быть трещина, неполный разрыв или самый опасный — полный, когда в стенке матки образуется сквозной дефект с проникновением в брюшную полость). Все эти состояния сопровождаются в разной степени выраженным кровотечением, резкой болью, не прекращающейся в период между схватками. Сами схватки становятся судорожными или, наоборот, ослабляются; изменяется форма живота, нарастают признаки гипоксии ребенка, изменяется сердцебиение плода. В момент полного разрыва матки боль резко усиливается, становиться «кинжальной», а вот схватки прекращаются полностью. Может появиться ложное впечатление уменьшения кровотечения, так как кровь уже не столько вытекает наружу, сколько через разрыв поступает в брюшную полость. Деформация живота сохраняется, ребенок прощупывается уже не в матке, а рядом с ней, сердцебиение у него отсутствует. Это критическое состояние: спасти мать и младенца (если он еще жив) может только немедленная операция и реанимационные мероприятия. Операция обычно заканчивается удалением матки, так как разорванные, истонченные, пропитанные кровью стенки матки зашить практически невозможно.

К группе риска по вероятному возникновению разрыва матки относят:

1. Беременных с уже имеющимся рубцом на матке (вне зависимости от его происхождения: травма, кесарево сечение, удаленная миома и пр.). Следует отметить, что современные методики кесарева сечения направлены ни максимальное уменьшение риска возникновения вышеописанных осложнений при повторных беременностях. Для этого используется специальная методика разреза тела матки (поперечный, в нижнем сегменте), что создает хорошие условия для последующего заживления раны и минимальной кровопотери при возможном разрыве в родах.
2. Многорожавших женщин с осложненным течением предыдущих родов.
3. Женщин, неоднократно делавших аборты.
4. Женщин с осложнениями после аборта.
5. Больных хроническим эндометритом.
6. Рожениц с узким тазом.
7. Беременных с крупным плодом.
8. Беременных с неправильным положением плода в матке
9. Рожениц с дискоординированной родовой деятельностью (состояние, когда вместо одномоментного сокращения во время схватки каждый фрагмент матки сокращается в собственном режиме).

Если женщина знает, что относится к одной из названных категорий, она должна предупредить об этом и своего врача в женской консультации, и акушеров в роддоме.

Чем опасно кровотечение

Почему же акушерские кровотечения и сегодня остаются такими опасными, несмотря на все достижения современной медицины, разработку реанимационных методик и достаточно большой арсенал средств для восполнения кровопотери?

Во-первых, кровотечение всегда является вторичным осложнением уже возникшей акушерской проблемы. Кроме того, оно очень быстро переходит в разряд массивных, то есть за относительно короткий промежуток времени женщина теряет большой объем крови. Это, в свою очередь, объясняется интенсивностью маточного кровотока, что необходимо для нормального развития плода, обширностью кровоточащей поверхности. Что успешнее можно и перекрыть рукой при сорванном вентиле: одиночную струю воды крана или веерный душ? Приблизительно то же можно сказать о кровотечении, например, из поврежденной артерии на руке и кровотечении в родах. Ведь именно в такой ситуации оказываются врачи пытающиеся спасти роженицу, когда кровь хлещет из большого количества мелких поврежденных сосудов матки.

Конечно же, организм беременной женщины «готовится к нормальной небольшой потере крови в родах. Увеличивается объем крови (правда, это в первую очередь отвечает потребностям развивающегося плода, которому с каждым днем требуется все больше и больше питания). Приводится в «боевую готовность» свертывающая система крови, и при возникновении кровотечения все без исключения ее силы «бросаются в бой». При этом увеличившаяся свертывающая способность крови перерастает в полное истощение — коагулопатию, в крови не остается элементов (специальных белков), способных образовать тромб и «закрыть дыру». Развивается так называемый ДВС-синдром. Все это усугубляется тяжелыми нарушениями обмена веществ из-за основного акушерского осложнения (разрыва матки, преждевременной отслойки плаценты или плотного прикрепления и пр.). И пока не будет скорректировано именно это первичное осложнение, справиться с кровотечением маловероятно. К тому же силы женщины часто оказываются уже на исходе из-за боли и физического напряжения.

Особенности ведения родов

При возникновении кровотечения в родах работа ведется по нескольким направлениям одновременно. Анестезиолог начинает вливание через крупные вены специальных кровезамещающих растворов и препаратов крови. Благодаря этому в кровеносное русло поступают вещества и белки, отвечающие за свертываемость крови. Для улучшения свертываемости крови начинают вливать свежезамороженную плазму, затем в зависимости от объема кровопотери в другую вену вливают эритроцитарную массу, иногда эти препараты крови вводят параллельно в разные сосуды. Пациентке также вводят кровоостанавливающие препараты и обезболивающие лекарства. Акушеры определяют причину кровотечения и тип предстоящей операции.

Для поддержания нормального снабжения тканей кислородом применяется ингаляция увлажненным кислородом через маску.

Больную подключают к монитору, который постоянно контролирует ее артериальное давление, частоту сердечных сокращений, насыщение кислородом крови (сатурацию) и непрерывно снимает ЭКГ. Одновременно с вышеперечисленными мероприятиями производится быстрое введение больной в наркоз для дальнейшего оперативного лечения и перевод женщины на искусственную вентиляцию легких дыхательным аппаратом. Практикой доказано, что проведение переливания крови пациентам, находящимся под наркозом, более безопасно, чем пациентам, находящимся в сознании.

Безусловно, переливание крови и растворов будет успешным только тогда, когда устранено первоначальное осложнение, повлекшее за собой кровотечение. Поэтому задачей акушеров становится выявление этого осложнения и определение плана лечебных манипуляций, будь то ручное обследование матки, экстренное кесарево сечение, удаление матки и пр.

После того как кровь остановлена, женщину переводят в палату интенсивной терапии роддома или в специализированное отделение реанимации больницы под постоянное наблюдение медицинского персонала.

Помните, что кровотечения у беременных могут возникать не только во время родов в стационаре, но и дома. При возникновении акушерского кровотечения решающим становится время, и в случае родов вне стационара оно, увы, работает против нас. Поэтому, планируя поездку куда-либо на последних неделях беременности или домашние роды, просчитайте заранее, через какое время вы сможете оказаться в больнице. Помните, что при акушерском кровотечении очень быстро наступает состояние, когда, несмотря на проводимую интенсивную терапию и выполнение наружного пережатия брюшной части аорты (а у беременных это выполнить очень сложно), бригада «скорой помощи» и даже бригада медицинского вертолета может не довезти больную до больницы живой, так как основным методом лечения на фоне интенсивной терапии остается оперативное вмешательство.

Можно ли избежать кровотечения?

Значительно снизить риск возникновения кровотечения можно при регулярном наблюдении у врача в женской консультации. Если у вас были травмы тазовых органов — скажите об этом врачу; если вас что-либо беспокоит со стороны «женских» органов — тоже обязательно поставьте в известность своего доктора; если вы больны — вылечивайтесь до конца. Не стоит избегать ультразвука: вреда он не нанесет, но поможет врачу вовремя выявить проблему. Постарайтесь бороться с нежелательными беременностями не абортами, а более «мирными» средствами: это убережет вас в будущем от больших неприятностей. И не решайтесь на домашние роды.

Дмитрий Иванчин,
анестезиолог-реаниматолог,
старший врач оперативного отдела
Центра экстренной медицинской помощи
Комитета здравоохранения г. Москвы

Вопрос к автору. Дмитрий, ответьте, пожалуйста, здесь или, еще лучше, на мой ящик [email protected]
Первая беременность в 29 лет(легкая), состояние без патологий, к группам риска не отношусь. Роды в срок в ЦПСиР в августе 2002 года. Кровотечение, ручное отделение части детского места под общим наркозом. Полгода были проблемы со здоровьем, слабость, швы не заживали, в общем, кошмар. Как велика вероятность того, что и вторая беременность закончится такими родами? Будет ли лучше, учитывая возраст — 32 года и проблемные первые роды, планировать в дальнейшем кесарево для избежания осложнений? Очень не хочется рисковать. И рожать страшно, а второго ребеночка хочу.

2005-01-12, Мышикова мама

У меня срок 10 недель. Пару дней назад начались мажущие выдиления темно бурого цвета (коричневого), через два дня цвет изменился на алый, лежу на сохранении, врачи говорят что существует реальная угроза выкидыша. Почему? Ведь не болей в низу живота ни другого дискомфорта нет! Все анализы показывают что организм здоров и все ему хватает! УЗИ показало Гипертонус стенки матки, хотя плод здоров и нормально себя чувствует. Скажите как это все серьезно, на что расчитовать,ичто это вообще может быть?

2005-06-23, Оксана

Я родила в 23 года, беременность была без осложнений, все отлично, роды прошли за 6ч. 20 м., мальчик 4560, без разрывов. А потом началось кровотечение, был ручной осмотр, потеряла 800 мл. У меня диагноз варикозное расширение вен нижних кон. и органов малого таза. В итоге все нормально, матка сократилась хорошо, уже на следующий день была на 11 нед., правда гемоглобин 73, но ничего. У меня вопрос: какова вероятность того, что во время вторых родов кровотечения не будет, как его избежать?

2006-08-26, Мария

Это вовсе не «пугалки». Это то, что реально может случиться, поэтому каждой беременной нужно быть хотя бы минимально информированной. Знаете пословицу — «предупреждён — значит защещён»?
А ещё,возможно, для некоторых эта информация окажется мощным разумным контраргументом ПРОТИВ домашних родов. Прочитав статью, Вы поймёте, относитесь ли Вы к группе риска. А если выяснится, что да, то нечего искать проблем на свою голову.

2004-04-15, Анна

В 36 недель началось кровотечение, пошла в родильное отделение, но меня отправили в женскую консультацию, если бы я знала о последствиях заранее, я не позволила этого сделать.Оказалось отторжение плаценты и пока делали перед кесарево(которое провели 3 часа спустя) УЗИ ребенок был жив и здоров, а после сообщают ребенок задохнулся. нет никакой веры нашим специалистам.

2007-08-05, Наташа

Было кровотечение и ручное отделение. Павда ни в какой реанимации не была, на второй день уже принесли ребенка (палата мать и дитя). Непонятно одно. Как планировать второго ребенка? Будут ли подобные осложнения второй раз? Судя по статье — скорее всего будут. Но как же тогда разговоры о том, что вторые роды проходят легче чем первые?

2005-01-12, Мамочка

Все это чистой воды ПУГАЛКИ, неплохой сюжет для мыльной оперы, где женщина красиво умирает от кровотечения. Рожайте детей, ни о чем не думайте, при том что материнская и детская смертность у нас в стране относительно низкая.

2008-05-21, Виктория

Всего 13 отзывов Прочитать все отзывы.

восстановление после операции. Живот и шов после кесарева сечения

Содержание:

Восстановление после родов — непростой процесс даже для женщин, родивших через естественные родовые пути. Что уж говорить о кесаревом сечении, когда ко всем послеродовым проблемам присоединяются послеоперационные! Мы расскажем о том, что может предпринять молодая мама для более быстрого восстановления после этого оперативного вмешательства.

Возможные последствия операции

Кесарево сечение — это операция рождения плода путем извлечения через разрез брюшной стенки и матки. Послеродовая матка возвращается в свое исходное состояние в течение 6-8 недель. Травматизация матки во время хирургического вмешательства, отек, наличие кровоизлияний в области шва, большое количество шовного материала замедляют инволюцию матки и предрасполагают к возникновению послеоперационных гнойно-септических осложнений в области малого таза с вовлечением в процесс матки и придатков. Эти осложнения после кесарева сечения встречаются в 8-10 раз чаще, чем после влагалищных родов. Такие осложнения, как эндометрит (воспаление внутреннего слоя матки), аднексит (воспаление придатков), параметрит (воспаление околоматочной клетчатки), в дальнейшем оказывают влияние на репродуктивную функцию женщины, т.к. могут привести к нарушению менструального цикла, синдрому тазовых болей, невынашиванию, бесплодию.

Исходное состояние здоровья женщины, выбор рационального метода и техники выполнения операции, качество шовного материала и антибактериальной терапии, а также рациональное ведение послеоперационного периода, профилактика и лечение осложнений, связанных с оперативным родоразрешением, определяют благоприятные результаты операции.

Поперечный разрез в нижнем сегменте матки проводится параллельно круговым мышечным волокнам, в том месте, где почти нет кровеносных сосудов. Поэтому он меньше травмирует анатомические структуры матки, а значит, в меньшей степени нарушает течение процессов заживления в операционной зоне, а использование современных синтетических рассасывающихся нитей способствует длительному удерживанию краев раны на матке, что приводит к оптимальному процессу заживления и формированию состоятельного рубца на матке, что очень важно для последующих беременностей и родов.

Профилактика осложнений после кесарева сечения

В настоящее время с целью профилактики материнской заболеваемости после кесарева сечения применяют современные высокоэффективные антибиотики широкого спектра действия, поскольку в развитии инфекции велика роль микробных ассоциаций, вирусов, микоплазм, хламидий и др. Во время операции кесарева сечения профилактическое введение антибиотиков проводят после пересечения пуповины, чтобы уменьшить их отрицательное воздействие на ребенка. В послеоперационном периоде предпочтение отдается коротким курсам антибиотикотерапии, чтобы уменьшить поступление препаратов к ребенку через молоко матери; при благоприятном течении кесарева сечения после операции антибиотики не вводят вовсе.

В первые сутки после операции кесарева сечения родильница находится в палате интенсивной терапии под пристальным наблюдением медицинского персонала, при этом осуществляется контроль за деятельностью всего ее организма. Разработаны алгоритмы ведения родильниц после кесарева сечения: адекватное восполнение кровопотери, обезболивание, поддержание сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. Очень важно в первые часы после операции следить за выделениями из половых путей, т.к. высок риск маточного кровотечения вследствие нарушения сократительной способности матки, вызванной операционной травмой и действием наркотических средств. В первые 2 часа после операции проводится постоянное внутривенное капельное введение сокращающих матку препаратов: окситоцина, метилэргометрина, на низ живота кладется пузырь со льдом.

После общего наркоза могут быть боли и першение в горле, тошнота и рвота.

Снятию болевых ощущений после операции уделяется огромное значение. Уже через 2-3 часа назначают ненаркотические анальгетики, через 2-3 суток после операции обезболивание проводится по показаниям.

Операционная травма, попадание в брюшную полость при операции содержимого матки (околоплодные воды, кровь) вызывают снижение перистальтики кишечника, развивается парез — вздутие живота, задержка газов, что может привести к инфицированию брюшины, швов на матке, спаечному процессу. Повышение вязкости крови во время операции и после нее способствует образованию тромбов и возможной закупорке ими различных сосудов.

С целью профилактики пареза кишечника, тромбоэмболических осложнений, улучшения периферического кровообращения, ликвидации застойных явлений в легких после искусственной вентиляции важна ранняя активизация родильницы в постели.

После операции желательно поворачиваться в кровати с боку на бок, к концу первых суток рекомендуется раннее вставание: сначала надо посидеть в постели, спустить ноги, а затем начать вставать и понемногу ходить. Вставать нужно только с помощью или под присмотром медперсонала: после достаточно длительного лежания возможно головокружение, падение.

Не позднее первых суток после операции необходимо начинать медикаментозную стимуляцию желудка и кишечника. Для этого применяется прозерин, церукал или убретид, кроме того, делается клизма. При неосложненном течении послеоперационного периода перистальтика кишечника активизируется на вторые сутки после операции, газы отходят самостоятельно, а на третий день, как правило, бывает самостоятельный стул.

В 1-е сутки родильнице дают пить минеральную воду без газов, чай без сахара с лимоном небольшими порциями. На 2-е сутки назначается низкокалорийная диета: жидкие каши, мясной бульон, яйца всмятку. С 3-4-х суток после самостоятельного стула родильница переводится на общую диету. Не рекомендуется прием слишком горячей и слишком холодной пищи, твердые продукты в свой рацион надо вводить постепенно.

На 5-6-е сутки проводятся ультразвуковые исследования матки с целью уточнения своевременного ее сокращения.

В послеоперационный период ежедневно проводится смена повязки, осмотр и обработка послеоперационных швов одним из антисептиков (70%-ный этиловый спирт, 2%-ная настойка йода, 5%-ный раствор калия перманганата). Швы с передней брюшной стенки снимаются на 5-7-е сутки, после чего решается вопрос о выписке домой. Бывает, что рана на передней брюшной стенке ушивается внутрикожным «косметическим» швом рассасывающимся шовным материалом; в таких случаях наружных съемных швов нет. Выписка обычно проводится на 7-8-е сутки.

Налаживание грудного вскармливания после кесарева

После операции кесарева сечения нередко возникают трудности с кормлением грудью. Они обусловлены рядом причин, среди которых боль и слабость после операции, сонливость ребенка на фоне применения обезболивающих средств или нарушения адаптации новорожденного при оперативном родоразрешении, использование смесей, чтобы дать «отдохнуть» матери. Эти факторы затрудняют налаживание грудного вскармливания. В связи с необходимостью низкокалорийной диеты в течение 4 суток становление лактации происходит на фоне дефицита в рационе кормящей женщины макро- и микроэлементов, что отражается не только на количестве, но и качестве молока. Так, суточная секреция молока после кесарева сечения почти в 2 раза ниже по сравнению с самопроизвольными родами; в молоке наблюдается низкое содержание основных ингредиентов.

Важно обеспечить прикладывание ребенка к груди в первые 2 часа после операции. В настоящее время большинство родовспомогательных учреждений работают по принципу совместного пребывания матери и ребенка.

Поэтому, если все обошлось без осложнений, можно высказать пожелание оставить ребенка рядом с собой и начать кормление грудью под присмотром персонала, как только отойдет наркоз и появятся силы взять своего малыша на руки (примерно через 6 часов после операции). Родильницам, у которых кормление по разным причинам откладывается на более поздние сроки (рождение детей, требующих особого лечения, возникновение осложнений у матери), следует прибегать к сцеживанию молока в часы кормлений, чтобы стимулировать лактацию.

Одно из главных условий успешного грудного вскармливания после кесарева сечения — найти положение, в котором женщине удобно кормить ребенка. В первые сутки после операции легче кормить, лежа на боку. Некоторые женщины находят это положение неудобным, т.к. при этом происходит растяжение швов, поэтому можно кормить сидя и держа ребенка под мышкой («футбольный мяч из-под мышки» и «лежим поперек кровати»). В этих позах на колени кладутся подушки, ребенок на них лежит в правильном положении, одновременно снимается нагрузка с области швов. По мере восстановления в дальнейшем мать может кормить ребенка и лежа, и сидя, и стоя.

С целью стимулирования лактации применяют физиотерапевтические методы стимуляции лактации (УФО молочных желез, УВЧ, вибрационный массаж, ультразвуковое воздействие, звуковую «биоакустическую» стимуляцию), фитотерапию: отвар тмина, укропа, душицы, аниса и др. Для улучшения качественного состава грудного молока необходимо вводить в рацион кормящей матери пищевые добавки (специализированные белково-витаминные продукты): «Фемилак-2», «Млечный путь», «Мама плюс», «Энфимама». Все эти мероприятия оказывают благоприятное влияние на показатели физического развития детей в период пребывания в родильном доме, а мать выписывается с хорошо установившейся лактацией.

Восстановление физической формы после кесарева

Теплое обливание тела по частям из душа возможно уже со 2-х суток после операции, но полностью принять душ можно после выписки из родильного дома. При омовении шва лучше пользоваться мылом без отдушек, чтобы не травмировать корочку. Погрузиться в ванну можно не ранее 6-8 недель после операции, т.к. к этому сроку полностью заживает внутренняя поверхность матки и матка возвращается в нормальное состояние. Поход в баню возможен только через 2 месяца после осмотра врача.

Чтобы послеоперационный рубец быстрее рассасывался, его можно смазывать преднизолоновой мазью или гелем контрактубекс. В области рубца до 3 месяцев может ощущаться онемение, до тех пор пока не восстановятся нервы, пересеченные во время операции.

Немаловажное значение имеет восстановление физической формы после операции кесарева сечения. С первых суток рекомендуется ношение послеродового бандажа. Бандаж снимает боли в пояснице, помогает сохранить правильную осанку, ускоряет восстановление эластичности мышц и кожи, предохраняет швы от расхождения, помогая заживлению послеоперационной раны. Однако его длительное ношение нежелательно, т.к. мышцы должны трудиться, сокращаться. Как правило, бандаж носят несколько недель после родов, ориентируясь на состояние мышц живота и общее самочувствие. Лечебную гимнастику следует начинать через 6 часов после операции, постепенно наращивая ее интенсивность. После снятия швов и консультации врача можно приступить к выполнению упражнений на укрепление мышц тазового дна и мышц передней брюшной стенки (упражнение Кегеля — сжатие и расслабление тазового дна с постепенным нарастанием продолжительности до 20 секунд, втягивание живота, подъем таза и другие упражнения), что вызывает прилив крови к органам малого таза и ускоряет восстановление. При выполнении упражнений не только восстанавливается физическая форма, но и происходит выделение эндорфинов — биологически активных веществ, улучшающих психологическое состояние женщины, уменьшающих напряжение, ощущение подавленности, заниженной самооценки.

После операции в течение 1,5-2 месяцев не рекомендуется подъем тяжестей более 3-4 кг. К более активным занятиям можно приступать через 6 недель после родов, учитывая уровень своей физической подготовки до беременности. Нагрузку увеличивают постепенно, избегая силовых упражнений на верхнюю часть туловища, т.к. это может снизить лактацию. Не рекомендуются активные виды аэробики и бега. В дальнейшем, если есть возможность, желательно заниматься по индивидуальной программе с тренером. После высокоинтенсивных тренировок может увеличиться уровень молочной кислоты, и, как следствие, вкус молока ухудшается: оно становиться кислым, и малыш отказывается от груди. Поэтому занятие каким-либо видом спорта для кормящей женщины возможно только по окончании грудного вскармливания, а не кормящим — после восстановления менструального цикла.

Сексуальные отношения можно возобновить через 6-8 недель после операции, посетив гинеколога и посоветовавшись о методе контрацепции.

Последующие роды

Постепенное восстановление мышечной ткани в области рубца на матке происходит в течение 1-2 лет после операции. Около 30% женщин после кесарева сечения в дальнейшем планируют иметь еще детей. Считается, что более благоприятным для наступления беременности и родов является период спустя 2-3 года после перенесенной операции кесарева сечения. Тезис «после кесарева сечения роды через естественные родовые пути невозможны» в настоящее время становится неактуальным. По ряду причин многие женщины предпринимают попытку влагалищных родов после кесарева сечения. В некоторых учреждениях процент естественных родов с рубцом на матке после кесарева сечения составляет 40-60%.

Начинаем с гимнастики
Через 6 часов после операции можно приступать к простейшей лечебной гимнастике и массажу грудной клетки и живота. Можно выполнять их и без инструктора, лежа в постели со слегка согнутыми коленями:

• круговые поглаживания ладонью по всей поверхности живота по часовой стрелке справа налево, вверх и вниз по ходу прямых мышц живота, снизу вверх и сверху вниз наискось — по ходу косых мышц живота — в течение 2-3 минут;
• поглаживание передней и боковой поверхности грудной клетки снизу вверх к подмышечной области, левая сторона массируется правой рукой, правая — левой;
• руки заводятся за спину и производится поглаживание поясничной области тыльной и ладонной поверхностью кистей рук в направлении сверху вниз и в стороны;
• глубокое грудное дыхание, для контроля ладони кладутся поверх грудной клетки: на счет 1-2 делается глубокий вдох грудью (грудная клетка поднимается), на счет 3-4 глубокий выдох, при этом на грудную клетку слегка надавливают ладонями;
• глубокое дыхание животом, ладонями, придерживая область швов, на счет 1-2 вдохнуть, раздувая живот, на счет 3-4 выдохнуть, как можно больше втягивая в себя живот;
• вращение ступнями, не отрывая пятки от постели, поочередно в одну и другую сторону, описывая максимально большой круг, сгибание стоп на себя и от себя;
• поочередное сгибание и разгибание левой и правой ноги, пятка скользит по постели;
• покашливание, поддерживая ладонями область швов.
  Упражнения повторять 2-3 раза в день.

Инфузионно-трансфузионное обеспечение кесарева сечения

В ходе выполнения абдоминального родоразрешения возникают условия, приводящие к потере крови в результате операционной травмы матки при рассечении ее стенки, снижения вследствие этого тономоторной функции матки, попадания в общий кровоток элементов плодного яйца, богатых тромбопластическими веществами, изменяющими местный и общий гемостаз, а также под влиянием анестетиков [Серов В.Н. и др., 1989; Макацария А.Д., 1988; Hatch R., 1985].

Величина кровопотери варьирует в пределах от 500 до 1000 мл, в среднем составляя около 800 мл [Козаченко В.П.,1979; Серов В.Н., Пак А.П., 1979; Слепых А.С, 1986; Герасимович Г.И. и др., 1988; Серов В.Н. и др., 1989; Чернуха Е.А., 1991; Кулаков В.И., Прошина И.В., 1996; Hillemans H.G., 1988; Pietrantoni М. et al., 1991; Rodrigtiez A.I. et al., 1994]. По данным Е.М.Вихляевой (1977), кровопотeря свыше 800 мл отмечена у 50 % женщин, у которых было произведено абдоминальное родоразрешение, более 1500 мл — у 33 %. Такой разброс показателей величины кровопотери объясняется сложностью ее учета.

Величину кровопотери можно оценивать с помощью прямых и непрямых методов. К первым относятся приемы определения количества крови, излившейся интраоперационно (колориметрический, гравитационный и гравиметрический методы), ко вторым — методы, позволяющие оценивать величину кровопотери по гемодинамическим сдвигам (цвет кожи, АД и ЧСС). Так, М.Г. Вeйль и Г.Н. Шубин (1971) установили четкую зависимость между дефицитом ОЦК и клиническими проявлениями нарушения гемодинамики.

Величина кровопотери может быть оценена также путем определения объема циркулирующей плазмы с использованием радиоактивных изотопов 131I и 132I и объема циркулирующих эритроцитов с помощью изотопов 51Сr и 52Сr [Соловьев Г.М., Радзивил Г.Г., 1973; Климанский В.А., Рудаев Я.Н., 1984]. В клинической практике наиболее часто используют гравиметрический метод как наиболее доступный.

Сложности при учете кровопотери в ходе выполнения кесарева сечения могут быть обусловлены примесью околоплодных вод к учитываемой крови, кровоизлияниями в ткани и полости, процессами тромбообразования в сосудах плацентарной площади и раневых участков, секвестрацией эритроцитов, образованием гематом и экстравазатов вокруг мест инъекций.

В клинической практике можно использовать метод, предложенный М.А.Либовым (1960), состоящий во взвешивании пропитанных кровью салфеток после операции. При кровопотере до 1000 мл искомую величину рассчитывают по формуле:

Объем кровопотери = Вх50%х15%,

где В — масса салфеток, 15 % — величина ошибки на околоплодные воды. При кровопотере более 1000 мл коррекция на околоплодные воды составляет 30 %.

Величину кровопотери определяют также по плотности крови и гематокриту.

Для оценки величины кровопотери используют также шоковый индекс Альговера, который рассчитывают как отношение ЧСС к систолическому артериальному давлению, в норме он составляет менее 1.

М.А. Репина (1986) рекомендует измеренную кровопотерю учитывать лишь как 1/2 истинной кровопотери.

С целью уменьшения интраоперационной кровопотери в настоящее время предложено несколько модификаций разреза матки, производимого при абдоминальном родоразрешении. А.Е. Сумовская (1980) предложила с этой целью после извлечения плода накладывать на края разреза стенки матки 10 окончатых зажимов: по 3 зажима на углы раны и по 2 — на середину ее верхнего и нижнего краев. Матку ушивали отдельными мышечно-мышечными швами, постепенно снимая зажимы. Продолжительность операции 25—30 мин. По данным автора, кровопотеря значительно уменьшалась, составляя 220±0,35 мл, редко — 400+0,22 мл. В послеоперационном периоде только у 3 из 130 женщин выявлен эндометрит.

Однако небольшое число обследованных и чрезвычайно небольшая кровопотеря (всего 220 мл), столь разительно отличающаяся от установленной большинством авторов — 700—800 мл [Стрижаков А.Н. и др., 1988; Серов В.Н. и др., 1989; Hershey D.W., Qwilligan E.J., 1978; Field Ch.S., 1988], позволяют усомниться в тщательности измерения интраоперационной кровопотери, проведенного автором, и высокой эффективности предложенного усовершенствования.

Также с целью уменьшения кровопотери в ходе операции кесарева сечения В.Н. Серов и А.П. Пак (1979) предложили использовать электростимуляцию матки путем ректального введения электрода, посылающего электрические импульсы прямоугольной формы величиной от 20 до 160 мА и длительностью 2—7 мс с частотой 150 в 1 мин. Применение этой методики позволило авторам добиться значительного уменьшения интраоперационной кровопотери — с 823±80 мл (без электростимуляции матки) до 486+60 мл (при использовании данного метода).

По данным В.И. Краснопольского и соавт. (1997), максимального уменьшения кровопотери при кесаревом сечении удается достичь при использовании сшивающего аппарата, разработанного фирмой «Auto Suture» (США). Аппарат вводят в матку после общепринятого острого вскрытия ее стенки (на протяжении 2 см), закрывают его, рукоятки сжимают, затем аппарат раскрывают и удаляют. Таким образом достигают одновременного рассечения стенки матки и клеммирования краев раны рассасывающимися синтетическими скобками.

После опорожнения матки нижний сегмент восстанавливают отдельными швами с использованием рассасывающегося материала. Авторы отмечают высокую эффективность данного метода в сложных клинических ситуациях: при выраженном варикозном расширении вен нижнего сегмента матки и паравезикального сплетения, низком прикреплении плаценты. Важными моментами, сдерживающими применение данного аппарата, являются его высокая стоимость и однократное использование.

Адекватное восполнение кровопотери в ходе кесарева сечения необходимо проводить с учетом особенностей гемодинамики и системы гемостаза при беременности и во время родового акта. Установлено, что система кровообращения в ходе гестационного процесса контролируется не только гуморальными и нейроэндокринными факторами, но также рефлекторными импульсами из зоны маточно-плацентарного кровообращения.

К концу беременности ОЦК увеличивается на 25—40 %, а максимального значения он достигает во время родов вследствие ускорения кровотока, периодического выброса крови из системы маточно-плацентарного круга кровообращения, а также мобилизации крови из печени и селезенки [Кулаков В.И. и др., 1997]. Эти изменения рассматривают как норму беременности, при физиологическом течении гестационного процесса и родового акта они не выходят за пределы допустимых значений [Серов В.Н. и др., 1989]. Гестозы и тяжелые экстрагенитальные заболевания приводят к срыву адаптационно-приспособительных механизмов.

В настоящее время продолжается дискуссия по вопросу об объеме вводимой жидкости, соотношении инфузионных сред и крови, необходимых для коррекции кровопотери в ходе кесарева сечения. Раньше считали, что восполнение кровью нужно проводить на 100 % от учтенной кровопотери. Однако в ряде работ было показано, что такой подход не приносит ожидаемых результатов: у больных со 100 % восполнением потерянной крови анемия даже более выраженная и сохраняется дольше [Вагнер Е.А. и др., 1986; Репина М.А., 1986].

Результаты этих исследований свидетельствуют о серьезных недостатках консервированной крови и об осложнениях, возникающих при ее введении. Такая кровь эффективна только в течение очень короткого срока хранения; она содержит большое количество антигенов и антител, вызывающих выраженную гиперергическую реакцию организма, вплоть до шока. В настоящее время установлено, что беременные относятся к группе самого высокого риска развития трансфузиологических осложнений, так как у 50 % из них происходит проникновение эритроцитов плода в кровь матери и сенсибилизация ее к их антигенам. Микросгустки донорской крови не всегда задерживаются стандартными системами переливания крови и могут вызвать микроэмболию легких и других органов.

Введение цельной донорской крови способствует повышению вязкости собственной крови беременной, выходу перелитых эритроцитов из активной циркуляции (секвестрация), увеличению объемов медленно циркулирующих и нециркулирующих эритроцитов, их агрегации, высвобождению из крови кровяного тромбопластина, что приводит к формированию микросгустков и сладжей, т.е. развитию синдрома гомологичной крови [Репина М.А., 1986].

Не менее опасен синдром массивных трансфузий, развивающийся при введении в течение короткого периода времени (24 ч) объема крови, превышающего ОЦК на 40—50 % или равного 150 % учтенной кровопотери. При этом происходит нарушение функций паренхиматозных органов и гемостаза, а также наблюдаются выраженные иммунологические изменения [Петровский Б.В., Гусейнов Ч.С., 1971].

В связи с этим в настоящее время рекомендуют проводить трансфузию не цельной крови, а ее компонентов (эритроцитной массы и взвеси, взвеси отмытых эритроцитов, плазмы крови, жидкой нативной плазмы). Показаниями к гемотрансфузии являются выраженная анемия (уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрит менее 0,25 л/л), гипопротеинемия (содержание общего белка менее 50 г/л), ДВС-синдром. Переливание крови также необходимо при тяжелых формах гестозов (из-за выраженной гиповолемии), даже в случаях обычной кровопотери.

Гемотрансфузию рекомендуют проводить в объеме 50 % потерянной крови (при кровопотере до I % массы тела) или 50—70 % (при кровопотере свыше 1 % массы тела) [Баев О.Р., 1987; Чернуха Е.А., 1991; Стрижаков А.Н. и др., 1996]. В том случае, если кровопотеря составляет менее 1 % массы тела, в ходе кесарева сечения осложнения не отмечены,  показатели гемодинамики стабильные, то возможно проведение отсроченной гемотрансфузии (в течение 1-х суток послеоперационного периода). При кровопотере, превышающей 1 % массы тела, и таких исходных неблагоприятных клинических ситуациях, как гестоз, анемия, предлежание и преждевременная отслойка плаценты, обязательным является переливание больших объемов одногруппной свежезамороженной плазмы.

Выбор инфузионно-трансфузионной программы при кесаревом сечении необходимо проводить с учетом ряда важных факторов гемодинамики и гемостаза, характерных для гестационного процесса [Кулаков В.И., Прощина И.В., 1996]:
• увеличение ОЦК к концу беременности на 25—40 % по сравнению с исходным;
• выключение маточно-плацентарного кровотока сразу после извлечения плода и последа, в результате чего в общий кровоток дополнительно поступает 500—600 мл депонированной крови (аутогемотрансфузия).

В ходе выполнения кесарева сечения наблюдается умеренное повышение активности системы гемостаза.

Результаты исследований, проведенных в последние годы [Jobes D.R., 1982; Pietrantoni M.I. et al., 1991; Rodrigues A.I. et al., 1994], а также собственный клинический опыт свидетельствуют о неуклонном уменьшении количества гемотрансфузий, проводимых как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде, без ущерба для здоровья женщин. В этих клинических ситуациях с успехом используют интраоперационную гемодилюцию, которая является главным средством физиологической защиты организма при оперативных вмешательствах [Серов В.Н. и др., 1989; Кулаков В.И., Прошина  И.В.,   1996].

Основной механизм данного метода — переход межклеточной жидкости в сосудистое русло в результате переливания растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением (более высоким, чем давление в плазме крови). Это приводит к увеличению ОЦК, большему, чем объем вводимой для гемодилюции жидкости.

В результате гемодилюции улучшаются микроциркуляция и реологические свойства крови, нормализуется почечный кровоток, сохраняется нормальный или повышенный объем циркулирующей плазмы, при этом обеспечивается надежная профилактика тромбозов. Для проведения гемодилюции используют гиперосмолярные растворы солей, глюкозы, маннита, гиперонкотические коллоидные растворы или их комбинации. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов обычно составляет 2:1. Для гемодилюции используют такие среды, как реополиглюкин, 10 % раствор глюкозы, раствор Рингера.

Выбор объема инфузионно-трансфузионной терапии, скорости введения препаратов и соотношения компонентов проводят с учетом исходного состояния роженицы, наличия осложнений беременности и родов, показаний к операции, вида анестезиологического пособия, величины кровопотери и объема оперативного вмешательства. У женщин без экстрагенитальной патологии в случае неосложненного течения беременности при плановом кесаревом сечении, эндотрахеальном наркозе и типичном ходе операции с кровопотерей до 1 % массы тела объем инфузионно-трансфузионной терапии должен быть в 1,5—2 раза больше учтенной потерянной крови — 1200—1600 мл [Серов В.Н. и др., 1989, 1997; Кулаков В.И., Прошина И.В., 1996].

Вводный наркоз и этапы операции до извлечения плода и ушивания матки обычно проводят на фоне введения кристаллоидных растворов (5—10 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера). Поскольку основная кровопотеря при абдоминальном родоразрешении приходится на этап с момента извлечения плода и последа, восстановлению рассеченной стенки матки предшествует введение коллоидных препаратов гемодинамического действия (реополиглюкин, полиглюкин, альбумин).

С целью предупреждения развития циркуляторных нарушений вследствие кровопотери коллоидные растворы вводят в достаточно высоком темпе — 100— 150 мл в 1 мин. Более высокая скорость инфузии обоснована в критических ситуациях, сопровождающихся исходной кровопотерей (преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты, разрыв матки) и обязательно требует измерения центрального венозного давления.

После введения 400—800 мл коллоидного раствора инфузионно-трансфузионную терапию продолжают с использованием кристаллоидного раствора. Особенностью инфузионно-трансфузионной терапии при проведении эпидуральной анестезии с целью обезболивания абдоминального родоразрешения является необходимость преднагрузочной инфузии в объеме 400 мл коллоидного и 400 мл кристаллоидного растворов [Николаев И.В., 1991]. В последние годы разработаны новые подходы к тактике ведения больных с массивной кровопотерей [Кулаков В.И. и др., 1997].

При этом предлагается следующая инфузионно-трансфузионная программа.
1. Восстановление системной гемодинамики путем введения растворов оксиэтилированного крахмала (6 % или 10 % HAES-sterile) из расчета 20 мл на 1 кг массы тела (не более 400 мл декстранов). Эти растворы не обладают способностью переносить кислород, но улучшают газотранспортную функцию крови благодаря увеличению ОЦК, сердечного выброса, скорости циркуляции оставшихся в сосудистом русле эритроцитов. Данные препараты крахмала улучшают реологические свойства крови и восстанавливают микроциркуляцию.
2. Применение ингибиторов протеаз с целью подавления избыточного фибринолиза.
3. Отказ от применения гепарина с целью предотвращения внутрисосудистого свертывания.
4. Заместительная терапия путем введения свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы не более 3 сут консервации, белковых препаратов.
5. Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (дицинон, этамзилат, АТФ).

С целью коррекции гипогликемии внутривенно вводят концентрированные растворы глюкозы (10 или 20 %), что повышает гемодинамический эффект гидроксиэтилкрахмала. Данная инфузионно-трансфузионная программа реализуется на фоне терапии глюкокортикоидами (преднизолон не менее 10 мг/кг в 1 ч). Коррекцию электролитных нарушений проводят путем введения сбалансированных растворов (типа калий-магний аспарагината), а для нормализации микроциркуляции используют дезагреганты (трентал, курантил, аспизол).

Разработанные В.И. Кулаковым и соавт. (1997) методы лечения больных при массивной кровопотере позволили существенно снизить летальность и предотвратить инвалидизацию женщин с тяжелой патологией.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев

Опубликовал Константин Моканов

Осложнения, возникающие в ходе выполнения кесарева сечения

При выполнении кесарева сечения могут возникнуть трудности и осложнения: рубцово-спаечный процесс (после абдоминального родоразрешения и реконструктивно-пластических операций на матке), который может значительно осложнять вхождение в брюшную полость и стать причиной ранения мочевого пузыря и кишечника; трудности при выведении головки плода; кровотечения после извлечения плода, а также аспирационный синдром, синдром аортокавальной компрессии, тромбоэмболические осложнения, эмболия околоплодными водами, острый ДВС-синдром.

Рубцово-спаечный процесс

Четкое знание топографической анатомии и строго послойное вскрытие брюшной полости позволяют избежать осложнений, обусловленных рубцово-спаечным процессом. При ранении мочевого пузыря производят его ушивание двухрядными викриловыми швами, а в послеоперационном периоде оставляют постоянный катетер в мочевом пузыре на 5 сут, регулярно промывают его антисептиками с обязательным применением препаратов нитрофуранового ряда. В случае повреждения стенки кишки восстановить ее должен хирург, владеющий техникой данной операции.

Трудности при выведении головки плода

Выведение головки плода чаще всего затрудняется при недостаточно длинном или слишком высоко произведенном разрезе матки, а длительные манипуляции с головкой плода могут привести к травмам шейно-грудного отдела позвоночника плода [Савельева Г.М. и др., 1989]. Для того чтобы избежать этого осложнения, нужно производить достаточно большой разрез на матке — не менее 10— 12 см, сопоставимый с большим сегментом головки плода [Козаченко В.П., 1979; Персианинов Л.С. и др., 1979; Серов В.Н. и др., 1989].

Кровотечение

Кровотечение в ходе выполнения кесарева сечения может быть обусловлено ранением сосудистого пучка или гипотонией матки. Повреждение восходящей ветви маточной артерии происходит при извлечении крупного плода, несостоятельности рубца на матке либо в результате недоучета топографического положения матки, т.е. разрез ротированной матки производят не в центре нижнего сегмента, а ближе к одному из ее ребер (чаще левому) и он переходит на сосудистый пучок.

Мерой профилактики данного осложнения является выполнение разреза матки строго по центру нижнего сегмента и дугообразно вверх; в ряде случаев (при рубцовых изменениях нижнего сегмента матки) возможно вскрытие матки в латеральных отделах по методу Дерфлера. При повреждении сосудистого пучка следует перевязать восходящую ветвь маточной артерии, а иногда при продолжающемся кровотечении возникает необходимость в перевязке внутренней подвздошной артерии или даже удалении матки.

При возникновении гипотонического кровотечения следует повторно ввести утеротонические препараты, произвести массаж матки, при необходимости наложить зажимы на магистральные сосуды (маточные, яичниковые артерии) и быстро ушить рану матки [Серов В.Н. и др., 1997]. Окончательно судить об эффективности данных мероприятий можно только при зашитой матке. В случае их неэффективности показано удаление матки — надвлагалищная ампутация, а при явлениях коагулопатии — экстирпация [Чернуха Е.А., 1990; Серов В.Н. и др., 1997].

Если кровотечение возникает в раннем послеоперационном периоде, то некоторые авторы допускают возможность осторожного выскабливания матки большой тупой кюреткой в расчете на то, что при этом будут удалены задержавшиеся дольки плаценты и децидуальная оболочка, которые явились причиной снижения тономоторной функции матки [Слепых А.С., 1986; Чернуха Е.А., 1990; Petiti T.J., 1985]. При неэффективности данных мероприятий показаны релапаротомия и удаление матки.

В ряде случаев затруднения при извлечении плода обусловлены предлежанием плаценты к линии разреза матки (placenta cesarea). В данной ситуации следует быстро отслоить плаценту до оболочек, вскрыть их и извлечь плод [Серов В.Н. и др., 1997]. Не рекомендуется рассекать плаценту и через нее извлекать плод, так как при этом новорожденный теряет много крови, что значительно осложняет течение раннего неонатального периода и обусловливает необходимость проведения ему гемотрансфузии.

Любое расширение объема операции в ходе выполнения кесарева сечения нежелательно и может быть проведено только по строгим показаниям: при миоме матки больших размеров (особенно с нарушением питания в узлах или при подслизистом расположении узлов), опухолях яичников, раке шейки матки [Слепых А.С., 1986; Серов В.Н. и др., 1989; Кулаков В.И. и Прошина И.В., 1996; Field Ch.S., 1988].

В этих клинических ситуациях объем оперативного вмешательства определяется характером сопутствующей патологии: при миоме матки производят удаление матки, а при доброкачественных опухолях яичников — резекцию их или удаление придатков матки. При выявлении во время беременности рака шейки матки показана экстирпация матки с придатками (простая или расширенная), в дальнейшем — сочетанная лучевая терапия. Если в ходе выполнения кесарева сечения обнаружена матка Кувелера, то после извлечения плода производят экстирпацию матки.

Наиболее часто абдоминальное родоразрешение расширяют, производя стерилизацию, что должно быть строго обосновано: врачебное заключение о наличии тяжелых заболеваний, повторное кесарево сечение (при котором извлечен живой здоровый ребенок), заявление женщины о ее согласии. Нежелательно расширение объема кесарева сечения за счет выполнения консервативной миомэктомии, так как при этом на матке образуются два рубца, что может привести к значительному ухудшению заживления рассеченной в нескольких местах стенки матки, т.е. намного увеличится риск развития несостоятельности шва на матке.

Консервативную миомэктомию можно производить только в крупных специализированных клиниках, имеющих опыт выполнения подобных оперативных вмешательств с тщательным дооперационным обследованием и подготовкой к вмешательству, адекватным ведением послеоперационного периода [Шмаков Г.С. и др., 1988; Кулаков В.И. и др., 1988].

Аспирационный синдром

Одним из наиболее тяжелых осложнений, возникающих во время выполнения кесарева сечения, является аспирационный синдром (синдром Мендельсона), развивающийся при регургитации желудочного содержимого с последующим попаданием его в легкие [Титова Т.В., 1986; Кулаков В.И., Прошина И.В., 1996; Серов В.Н. и др., 1997; Bassel G.M., 1985]. При этом желудочное содержимое разрушает альвеолярный эпителий, что приводит к уменьшению продукции сурфактанта, спадению альвеол и нарушению равновесия между вентиляцией и перфузией. Клиническая картина при этом синдроме характеризуется ларинго- и бронхоспазмом, острой дыхательной и сердечной недостаточностью, возникают цианоз, одышка, тахикардия, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы.

Наиболее эффективным методом лечения данного синдрома является бронхоскопия, при которой устраняют обструкцию дыхательных путей. Необходимо проводить продленную ИВЛ. Параллельно вводят глюкокортикоиды внутривенно и эндотрахеально. Профилактикой данного тяжелого осложнения являются применение антацидных средств (антацид, тагомет, циметидин) и обязательное опорожнение желудка перед проведением наркоза, в случае необходимости в желудок вводят зонд. При проведении вводного наркоза рекомендуют применять положение Фовлера (приподнятый головной конец).

В.И. Кулаков и И.В. Прошина (1996) с целью профилактики аспирационного синдрома предлагают использовать катетер Фолея, который вводят через нос на расстояние 20—25 см за второе физиологическое сужение пищевода, где раздувают манжетку катетера до фиксации ее в пищеводе. Таким образом, раздутая манжетка катетера препятствует попаданию желудочного содержимого в легкие, что, по мнению автора, является оптимальной мерой профилактики аспирационного синдрома.

Синдром аортокавальной компрессии

У беременной или роженицы в положении лежа на спине может развиться опасный синдром сдавления нижней полой вены, или, точнее, синдром аортокавальной компрессии. Он возникает в результате давления беременной матки (масса которой накануне родов вместе с плодом, плацентой и околоплодными водами составляет около 6000 г) на нижнюю полую вену и брюшную аорту. Затруднение кровотока в нижней полой вене приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу и сердечного выброса, в результате чего развивается гипотензия, а затруднение продвижения крови в брюшной аорте обусловливает снижение маточно-плацентарного кровотока, резкое ухудшение состояния внутриутробного плода и уменьшение кровоснабжения почек [Зильбер А.П., 1982; Серов В.Н. и др., 1989, 1997; Bassel G.M., 1985].

Выраженный синдром аортокавальной компрессии может развиться накануне родов у 70 % беременных, а у 11 % из них он проявляется в виде «постурального шока». Факторами, способствующими возникновению данного синдрома, являются многоводие, многоплодие, длительная перидуральная анестезия. Клиническая картина при данной патологии характеризуется общей слабостью и затруднением дыхания беременной в положении лежа на спине, причем эти симптомы быстро исчезают при повороте женщины набок.

Мера профилактики данного синдрома — рациональное положение женщины на операционном столе, при котором производят смешение беременной матки влево. Это достигают путем наклона левого края стола на 15° или с помощью валика, который подкладывают под правую ягодицу пациентки: при этом матка перестает оказывать давление на нижнюю полую вену и брюшную аорту. После извлечения плода женщину переводят в горизонтальное положение.

Однако если сдавление нижней полой вены продолжается более 10 мин, то требуется провести интенсивную инфузионную терапию, направленную на восстановление центральной и периферической гемодинамики (в первую очередь введение реовазоактивных препаратов). Ни в коем случае не следует вводить катехоламины, так как они приводят к выраженной гипертензии и перегрузке кровообращения, которые проявляются острой сердечной недостаточностью.

Тромбоэмболические осложнения

Известно, что после кесарева сечения в 10—15 раз возрастает риск развития тромбоэмболических осложнений [Серов В.Н. и др., 1982, 1997; Айламазян Э.К., 1985; Репина М.А., 1986]. Факторами, способствующими их возникновению, являются хроническая венозная недостаточность, варикозное расширение вен нижних конечностей, перенесенные ранее тромбозы и тромбоэмболии, различные виды шока (при которых развивается ДВС-синдром), массивные гемотрансфузии, сочетание беременности со злокачественными опухолями матки, яичников, поджелудочной железы. Наиболее грозным и опасным для жизни осложнением является тромбоз сосудов головного мозга и легочной артерии.

Тромбоз сосудов мозга проявляется внезапной головной болью, помрачением сознания, спастическими парезами, вялыми параличами, очаговой симптоматикой (гемиплегия), мозговой комой. Начальными симптомами данного осложнения могут быть эпилептиформные припадки, кратковременная потеря сознания.

При тромбоэмболии легочной артерии отмечаются одышка, сухой кашель, возбуждение, боли в груди, кровохарканье. При осмотре больных выявляют цианоз губ, тахипноэ, поверхностное дыхание, тахикардию, аускультативно выслушиваются хрипы в легких.

Основными методами диагностики данного осложнения являются рентгенологическое исследование легких, ЭКГ, ангиопульмонография. Рентгенологически устанавливают наличие треугольной тени инфаркта (расположенной верхушкой к корню легкого, а основанием — к периферии), исчезновение нормального сосудистого рисунка периферических ветвей облитерированной артерии, приподнятую диафрагму на стороне поражения, наличие плеврального выпота. При электрокардиографическом исследовании выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца: изменение комплексов S1—Q3— Т3, появление P-pulmonale, инверсия зубца T (в отведениях V1 и V2).

При ангиопульмонографии обнаруживают внутрисосудистый дефект наполнения, облитерацию периферических ветвей легочной артерии, отсутствие сосудистого рисунка на различных участках легочной ткани. Диагностику всех тромбоэмболических осложнений облегчает исследование системы гемостаза, при котором выявляют выраженную хронометрическую и структурную гиперкоагуляцию, гиперагрегацию тромбоцитов, уменьшение содержания антитромбина III.

При тромбоэмболии легочной артерии рекомендуют проводить тромболитическую терапию (стрептаза, стрептокиназа в дозе 2 000 000—3 500 000 ЕД в течение 2—3 сут) под контролем системы гемостаза. В дальнейшем эффект лечения закрепляют с помощью прямых (гепарин) и непрямых (пелентан, фенилин) антикоагулянтов и антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, курантил). Мерами профилактики тромбоэмболии в акушерской практике являются эффективное лечение заболеваний, протекающих с хронической формой ДВС-синдрома, предупреждение коагулопатических кровотечений; специфическая и неспецифическая профилактика у всех послеоперационных больных; гемостазиологический контроль в группах высокого риска.

Эмболия околоплодными водами

Данное осложнение представляет опасность для жизни, так как является одной из основных причин возникновения шока и выраженных нарушений гемостаза [Бакщеев Н.С., 1977; Серов В.Н. и др., 1989, 1997]. Факторами, предрасполагающими к развитию осложнения, служат длительный гипертонус матки на фоне неадекватной стимуляции родовой деятельности, отслойка плаценты, многоплодная беременность, разрыв матки, зияние сосудов плацентарной площадки в ходе выполнения кесарева сечения.

В типичных ситуациях эмболия околоплодными водами развивается остро, обычно в I или II периоде родов, значительно реже — в последовом или раннем послеродовом периоде. При проникновении околоплодных вод в кровоток матери отмечаются зябкость, озноб, повышенная потливость, возбуждение, кашель, рвота, судороги.

Затем развиваются главные симптомы — загрудинные боли, цианоз, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение и кровоточивость, кома. Большинство больных умирают в течение 2—4 ч (летальность достигает 80 %) на фоне необратимых изменений, обусловленных кардиогенным и геморрагическим шоком.

Важнейшим диагностическим мероприятием, без которого невозможно проведение эффективной интенсивной терапии эмболии околоплодными водами, является исследование системы гемостаза. При появлении первых клинических признаков эмболии обнаруживают гиперкоагуляцию и гиперагрегацию тромбоцитов и I фазу ДВС-синдрома. При дальнейшем развитии патологического процесса выявляют гипокоагуляцию, обусловленную коагулопатией и тромбоцитопенией потребления: гипофибриногенемию и тромбоцитопению, увеличение времени свертывания цельной крови; на тромбоэластограмме определяется резко выраженная хронометрическая и структурная гипокоагуляция, а нередко фиксируется просто прямая линия, что свидетельствует об абсолютной несвертываемости крови.

Основными мероприятиями в терапии эмболии околоплодными водами являются борьба с дыхательной недостаточностью, купирование проявлений шока, предупреждение и лечение геморрагических осложнений. С этой целью осуществляют ИВЛ, вводят электролиты, плазмозаменяющие препараты, нативную и свежезамороженную донорскую плазму, раствор альбумина, переливают теплую донорскую кровь. При резко выраженном фибринолизе используют трасилол, контрикал, гордокс.

Основными мерами профилактики данного тяжелого осложнения следует считать адекватную терапию возникших осложнений беременности, рациональное ведение родов, своевременное выполнение абдоминального родоразрешения с учетом показаний и противопоказаний, правильным выбором метода операции и необходимой предоперационной подготовкой.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев

Опубликовал Константин Моканов

Послеоперационный период после кесарева, важные моменты, возможные проблемы

Послеоперационный период после кесарева сечения зависит от характеристик проведенной операции. Следует понимать, что хирургическое вмешательство сопровождается значительным повреждением нескольких тканей. Также наблюдаются негативные последствия наркоза. Все эти изменения требуют от женщины соблюдения ряда специальных правил, направленных на быстрое восстановление здоровья.

Последствия оперативного вмешательства

Кесарево сечение сопровождается последствиями для общего самочувствия женщины. Необходимо рассмотреть такие явления, как:

• наличие и обработка шва;
• появление выделений из матки;
• выведение наркоза;
• обработка половых органов;
• появление лактации.

Все эти процессы необходимо тщательно контролировать. Если женщина не знает, что можно делать после кесарева, нужна помощь врача. Лечащий врач объяснит, что делать и как вести себя после оперативного вмешательства.

Отхождение после операции

Хирургическое вмешательство осуществляется под воздействием наркоза. Современные медики используют два вида наркоза. Многим пациенткам операция проводится под общим наркозом. Это позволяет устранить психологическую травму у роженицы. Но такой способ оказывает негативное влияние на состояние пациентки в послеродовый период.

В первые дни уход после кесарева осуществляется медицинским персоналом. Роженице запрещается вставать и ходить несколько дней. Это связано с остаточным действием наркоза. Под влиянием препарата могут возникнуть различные патологии нервной системы. Большинство пациенток отмечают головокружение и сильную тошноту. Если в первые дни роженица пытается сесть или встать, данные явления усиливаются.

Наркоз также сказывается и на самочувствии ребенка. Небольшое количество препарата попадает в организм плода в процессе хирургического вмешательства. Вещество вызывает снижение двигательной активности малыша. Он становится вялым. Длительное время ребенок спит. Также может нарушиться и сосательный рефлекс. Такие детки могут отказываться от груди. По этой причине большое количество деток, рожденных с помощью операции, вскармливается искусственными смесями.

Препарат, использованный для наркоза, полностью вымывается из организм на пятый день. После этого организм начинает восстанавливаться. Первым признаком удаления вещества является сильная боль в районе швов. Чтобы снизить болезненность, нужно использовать анальгезирующие лекарственные средства. Большое количество анальгетиков исключает грудное кормление. Средство должно подбираться только врачом. Самостоятельный прием анальгетиков может привести к развитию проблем у мамы или ребенка.

Вторым признаком устранения вещества из организма является снижение головокружения. Женщина начинает лучше себя чувствовать. Ее состояние нормализуется.

Обработка шва

Послеродовый период после кесарева сечения требует от женщины правильного ухода за швами. Разрез при данном вмешательстве может иметь различную форму. Часто для вынимания плода врачи рассекают брюшную область по физиологической складке. На этом участке шрам, образующийся на месте раны, не будет заметен. Также такой разрез позволяет минимизировать риск повреждения ребенка.

Если же женщина подвергалась экстренному воздействию, то рана может располагаться продольно. Такое вмешательство позволяет врачу быстро дать ребенку доступ к кислороду. Но рана будет заживать длительно. Рубец после продольного экстренного сечения грубый.

Края разреза скрепляются различными способами. Большинство врачей используют с этой целью шелковую и саморассасывающуюся нить. Шелковое волокно не оставляет на рубце следов. Накладывается эта нить только на внешние края раны. Мышечная ткань скрепляется саморастворимой нитью. Полное исчезновение узлов происходит через несколько недель. Матка сшивается таким же материалом. При экстренном кесаревом сечении иногда используются скобы. Они изготавливаются из медицинского металла, который не подвергается химическим реакциям в организме пациента.

После операции швы следует правильно обрабатывать. В больнице обработку швов осуществляет процедурная медсестра. Поверхность раны промывается антисептическим раствором и обильно смазывается подсушивающим препаратом. Для этого в больнице применяется бриллиантовая зелень. Реже используется фукорцин. После тщательного очищения швы закрываются послеоперационной салфеткой. Повязка изготавливается из натуральных материалов и имеет специальную подушечку. Она не прилипает к ране и снимается безболезненно. Первую неделю шов обрабатывается 2 раза в сутки. На второй неделе обработку можно уменьшить до одного раза.

Женщина должна понимать, что неправильное и несвоевременное очищение швов может привести к развитию осложнений, лечить которые сложно. Если пациентка будет правильно ухаживать за раной, то снятие швов происходит на 10 сутки после хирургического вмешательства.

Первые дни следует учиться правильно вставать. Это поможет избежать расхождения швов. Для этого пациентка ложиться на бок и спускает ноги с кровати. После этого принимается сидячее положение с прямой спиной. Только после этого можно вставать. Все движения должны быть плавными и медленными.

Осложнения

Не у всех рожениц швы заживают без осложнений. Первые дни после кесарева сечения врач следит за состоянием раны. Неправильный уход и загрязнение раны может привести к такой проблеме, как расхождение. Данная проблема возникает из-за высоких физических нагрузок. Чтобы понимать, что можно делать при наличии швов, следует посоветоваться с врачом.

Если обработка раны проводится с нарушениями, появляется риск развития воспаления. Оно появляется из-за сильного загрязнения раны. На раневой поверхности поселяются болезнетворные микроорганизмы, которые изменяют ткань. Сильное загрязнение также чревато нагноением. Гной в разрезе может появиться из-за скопления лейкоцитов, мертвых клеток и микроорганизмов. Чтобы устранить причину нагноения, следует пересмотреть лечебный процесс.

После кесарево сечения женщина должна следить за выделениями из раны. Первую неделю на ее поверхности должна появиться сукровица. Эта жидкость образуется в поврежденных тканях и содержит большое количество лейкоцитов. Если она не появляется, необходимо сообщить об этом доктору. Вероятной причиной является образование полости между тканями. Снизить риск осложнения можно при помощи дренажа, который устанавливается в шов после операции.

Также сукровицы может выделяться много. Если шов кровит длительное время, возможной причиной считается внутриполостное кровотечение. Пациентке проводится срочное ультразвуковое обследование, которое позволяет установить причину недуга. Чтобы заживление происходило правильно, следует придерживаться назначенного лечения.

Редкой на шве появляется свищевой канал. Он образуется из-за частичного сохранения нитей после операции. Ткани, окружающие нить, воспаляются. Образуется гнойная жидкость. Постепенно клетки тканей погибают. Атрофия клеток способствует образованию канала. На поверхности шва образуется опухоль, заполненная гноем. Вскрыться она может самостоятельно. Заживление свищевого канала долгое. Если при пальпации пациентка заметила болезненное уплотнение, она должна обязательно сообщить об этом врачу.

Выделения после операции

Женщина после кесарева сечения должна внимательно следить за выделениями. Рекомендации касаются первые 4 недели послеоперационного периода.

Беременность женщины начинается с прикрепления эмбриона к стенке матки. Для этого в ней образуется эндометрий. Данная ткань к началу овуляции состоит из нескольких слоев и имеет толщину 12 мм. В процессе беременности эндометрий продолжает расслаиваться. Образуются хлопья. После хирургического вмешательства хлопья смешиваются с кровью и жидкостью. Данную смесь медики называют лохиями. Они должны выводиться из маточной полости самостоятельно. Несколько дней лохии обильные. Благодаря этой особенности рекомендуется использовать специальные послеродовые прокладки, которые способны впитывать большой объем жидкости. Некоторое время выделения имеют темную окраску. Со второй недели происходит изменение качества лохий. Выделения становятся светлыми, объем уменьшается. К концу первого месяца послеоперационного периода выделения прекращаются.

Не всегда лохии являются признаком очищения матки. Если в выделениях наблюдается скопление крови, нужен совет врача. Длительное выделение крови может привести к ухудшению самочувствия женщины. Возникает риск кровотечения. Следует срочно искать его причину. От большой потери крови женщина может погибнуть.

Не надо путать лохии с обычными месячными. Менструация после кесарева может начаться через полгода и более. Если же выделения появляются раньше, необходима помощь специалиста. Осмотр гинеколога позволит исключить расхождение внутренних швов.

Начало лактации

Ограничения после кесарева сечения возникают и по причине наступления лактации. Способность к грудному кормлению возникает под влиянием пролактина. Данный гормон образуется в женском организме под воздействием естественной родовой деятельности.

Перед началом схваток гипофиз продуцирует окситоцин. Он помогает матке сокращаться. Также его деятельность способствует повышению уровня пролактина. Гормон позволяет молочным железам вырабатывать жидкость. В первые дни из груди появляется молозиво. Данная жидкость содержит большое количество питательных веществ для ребенка. Постепенно молозиво сменяется молоком.

Хирургическое вмешательство назначается врачом на конец последнего триместра. Часто кесарево проводится на 37 неделе. В это время организм не начинает предродовую подготовку. Окситоцин и пролактин не образуется.

Рост пролактина может произойти в конце первой недели послеоперационного периода. Чтобы ускорить появление молока, можно воспользоваться следующими методами:

• частое прикладывание ребенка к груди;
• прием стимулирующих препаратов;
• прием смесей для усиления лактации;
• соблюдение диеты для кормящих.

Многие женщины спрашивают, что можно сделать для повышения лактации в больничных условиях. Врачи советуют почаще прикладывать ребенка к груди. Сосательный рефлекс заставляет малыша брать пустую железу. Под воздействием массирующих движений молоко начинает активнее вырабатываться. Если же нет возможности прикладывать ребенка, можно воспользоваться специальным аппаратом.

Молокоотсос можно приобрести в любом аптечном магазине. Существует два типа молокоотсосов: ручной и электрический. Ручной аппарат прикладывается к груди и с помощью специального рычага женщина может сцеживаться. Электрический прибор более удобен в использовании. Его не нужно держать. При соприкосновении с грудью образуется вакуум. Такой аппарат позволяет усилить кровообращение в груди и увеличить приток молока.

При операции кесарево сечение послеоперационный период проходит в больнице. Чтобы увеличить объем молока можно посоветоваться с другими роженицами. Многие женщины знают, что можно принимать специальную смесь, увеличивающую лактацию. Также можно воспользоваться специальной диетой. Следует увеличить потребление сыра твердых сортов и сметаны. Помочь может и пчелиное молочко. Оно выпускается в виде таблеток и продается в аптеках. Прежде чем воспользоваться советом, необходима консультация лечащего врача. Он скажет, что нельзя применять для повышения лактации.

Но лактация после операции возможна не всегда. У многих женщин молоко не появляется. Запрет на кормление грудью может дать и врач. Причинами для запрета является прием антибиотических препаратов, негативные последствия наркоза, антибактериальная терапия.

Интимные проблемы

Всех пациенток интересует, когда возможна половая жизнь после кесарева. Разрешение на начало сексуальной активности зависит от длительности послеоперационного периода. Врача интересует состояние шва на маточной стенке. Перед началом половой жизни следует установить следующие явления:

• завершение очищения матки;
• прекращение сократительной деятельности;
• формирование плотного рубца;
• отсутствие инфекции половых органов.

На втором месяце после операции врач проводит контрольное обследование матки. Оно осуществляется с помощью ультразвукового аппарата. На экране врач исследует наличие остаточной жидкости в полости. Если обнаруживается скопление крови, имеется риск скрытого кровотечения. Наличие жидкости не позволяет женщине иметь сексуальный контакт.

Важным моментом исследования считается изучение толщины рубца и прекращение сократительной деятельности гладкой мускулатуры матки. Нормальная толщина рубцовой ткани должна составлять 2 мм. Если же она меньше, появляется риск разрыва маточной стенки в процессе полового акта. Разрешение дается только по достижению тканью необходимой толщины.

Следует изучить состояние микрофлоры влагалища. Кесарево сечение после операции повышает шансы на замену здоровой микрофлоры патогенной. Риск возникает из-за повреждения внутреннего слоя матки. Организм каждой женщины содержит условно патогенные микроорганизмы. Под влиянием хирургического вмешательства флора может измениться. В этом случае врач исследует мазок на состав микрофлоры. Если в ней не имеется патогенных микроорганизмов, врач разрешает половую жизнь.

Первый контакт после операции может быть неприятен для роженицы. Мышцы матки восстанавливаются полностью только к концу пятого месяца. Рубец также причиняет боль. Постепенно матка принимает нормальные размеры. Половая жизнь нормализуется.

Снижение либидо

Не всегда сексуальная активность женщины в послеоперационный период восстанавливается сразу. Иногда появляются проблемы. Снижение либидо может произойти по следующим причинам:

• психологическое состояние;
• излишние переживания за ребенка;
• усталость;
• плохое самочувствие.

В течение первого месяца дома женщина может подвергнуться стрессу. Он возникает из-за гормональной перестройки. Чтобы пациентка не впала в депрессию, близкие должны поддерживать и помогать. Постепенно женщина привыкнет к новому статусу. Сексуальная активность придет в норму.

Также либидо понижается из-за активности пролактина. На фоне лактации женщина испытывает постоянную тревогу за ребенка. Снизить тревогу поможет только психолог.

Имеет место и усталость. Пребывание в больничных условиях длительное время утомляет роженицу. После операции она нуждается в отдыхе. Дома же отдохнуть получается не у всех. Уборка, готовка, кормление и купание ребенка не позволяет передохнуть. В этом случае помочь может смена обстановки.

Проблема с интимной жизнью возникает и по причине ухудшения внешнего вида. Роженицы стесняются обнажаться. Снижать вес в послеоперационный период привычными методами нельзя. Диеты запрещены из-за лактации. Активная физическая деятельность попадает под запрет из-за хирургического вмешательства. Для возвращения фигуры понадобится некоторое время. Чтобы поддержать маму, мужчина должен объяснить все положительные качества ее нового статуса.

Кесарево сечение позволяет избежать большое количество проблем, которые могут вызвать естественные роды. Восстановление после операции следует осуществлять по правилам, которые озвучивает врач. Правильные действия пациентки позволят сократить послеоперационный период.

Кесарево сечение: последствия, восстановление, возможные ограничения

Операцией кесарево сечение сегодня не удивишь никого. Хирургическая процедура, которая по своей сути должна быть исключением из правил, в современном мире замещает едва ли не половину случаев родоразрешения. А всё потому, что даёт несколько большие гарантии благополучного исхода дела, нежели естественный родовой процесс. Однако не всё так однозначно — и у кесарева есть свои риски и недостатки.

Что представляет собой кесарево

Кесарево сечение (КС) — искусственные, хирургические роды, извлечение ребёнка через специально сделанный разрез в передней брюшной стенке и стенке матки. Эта операция по праву считается самым древним из существующих хирургических вмешательств.

Немного истории

Истории «хирургического» появления детей на свет дошли до нас ещё из Древнего мира. Тем не менее в те время такое родоразрешение почти всегда для матери означало летальный исход (ещё до операции или уже после). Только начиная с XIV века, появляются единичные случаи благополучного для обеих сторон кесарева. Всё дело в том, что швы на разрез матки в то время не накладывались, и роженицы умирали от кровопотери. Небольшой подвижкой в деле стало появление практики удаления матки в ходе операции — выживать стало около 75% женщин. И лишь в 1882 году впервые применили внутренние швы, которые произвели настоящую революцию в акушерстве. Наряду с появлением антибиотиков и более эффективных асептических средств, эта методика в конечном итоге привела к 100-процентной выживаемости пациентов, а также широкому распространению операции кесарева сечения.

До конца XIX века кесарево сечение было операцией «отчаяния» – женщину в этом случае уже было не спасти

В 1500 году зафиксирован удивительный случай благополучного исхода хирургических родов. Швейцарец Я.Нуфер (по профессии ветеринар) после нескольких суток мучений жены в родах сделал ей кесарево, в результате которого выжить удалось и матери, и ребёнку. Самое интересное — после этого жена Нуфера благополучно родила ещё пятерых детей.

Сегодня многие склонны интерпретировать название операции как «королевская» — то есть облегчённая, позволяющая женщине избежать родовых мук. И если современное кесарево действительно в некотором роде даёт такие преимущества, то, как видно, ещё не так давно оно было сопряжено не только с муками, но и риском для жизни. И уж совсем не для королев предназначался этот метод родоразрешения. Название же операции имеет несколько версий своего происхождения:

1. От слова «ceadare» — резать, разрезать.
2. От «caesons» — дети, рождённые оперативным путём.
3. От «caesarea» — королевский, «sectio» — надрез.

Самая же распространённая версия базируется на том, что в результате таких «оперативных» родов из чрева умершей матери на свет появился Гай Юлий Цезарь.

Виды операции

Кесарево сечение сегодня помогает женщинам не только в тех ситуациях, когда риск для их жизни и/или жизни ребёнка при естественном родоразрешении приближается к абсолютным значениям. К такой операции прибегают при наличии хотя бы минимальных подозрений на неблагополучный исход родов и даже при возможности просто усугубить уже имеющиеся проблемы со здоровьем.

При всех преимуществах кесарева всё же приоритетным видом родоразрешения сегодня является естественное. Без показаний кесарево не применяют.

Тем временем заподозрить возможные проблемы с родоразрешением можно как задолго до родов, так и в их процессе. Именно поэтому основная классификация разновидностей этой операции производится по критерию — время обнаружения показаний. Различают плановое и экстренное кесарево.

Плановая операция

О том, что родоразрешение конкретной женщины должно произойти хирургическим путём, может стать известно ещё на самых первоначальных сроках беременности и даже до её наступления. Всё дело в том, что к плановой операции могут иметься абсолютные показания — те состояния женщины и плода, что в обязательном порядке (в соответствии с медицинским законодательством) требуют проведения кесарева сечения.

Какие бы обстоятельства не выступали в качестве показаний к кесареву сечению, важным условием является согласие на вмешательство самой пациентки. Согласие, в случае невозможности совершить его женщиной лично (например, она недееспособна или без сознания), может быть подписано её родственниками. Самостоятельно врач может принять такое решение лишь в исключительном случае — если это единственный способ спасти жизнь человека.

Некоторые мамы к кесареву готовятся уже с самого начала беременности — к этому есть абсолютные показания

Абсолютные (бесспорные) поводы к плановому кесареву со стороны женщины таковы:

1. Узкий таз, как анатомическая особенность женщины. Разновидностей такой особенности достаточно много — это и плоский, и поперечно суженный, и кососуженный таз. Значение в данном случае степень сужения (абсолютное показание к КС — 3–4-я степень).
2. Полное предлежание плаценты — такое расположение связующего мать и малыша органа, когда он полностью перекрывает вход в матку (зев). При таких обстоятельствах естественные роды крайне опасны, если не сказать, что невозможны.
3. Частичное предлежание плаценты (краевое — плацента лишь примыкает к зеву, боковое —перекрывает его частично), осложнённое открывшимся кровотечением.
4. Несостоятельный рубец на стенке матки — следствие предшествующего кесарева или других операций на теле матки. Рубец, не достигающий требуемых для нормального родоразрешения параметров (уже, чем 3 мм, без соединительной ткани по данным УЗИ), грозит разрывом матки в родах или даже ранее, чем они начнутся.
5. Несколько рубцов на теле матки — очень рискованный в отношении разрыва фактор.
6. Поздний гестоз, не поддающийся лечению, при неготовности родовых путей к естественным родам.
7. Некоторые не акушерские заболевания — те из них, что либо могут осложнить родовой процесс, либо усугубиться сами в результате родов. К таким заболеваниям относят высокие степени близорукости, серьёзные нервные и сердечно-сосудистые патологии, сахарный диабет, серьёзные степени гиперто

Выявление препятствий и содействие в реализации рекомендаций по снижению частоты кесарева сечения в Квебеке

Nils Chaillet ^a , Eric Dubé ^b , Marylène Dugas ^a , Diane Francoeur ^c , Johanne Dubé ^d , Sonia Gagnon ^e , Lucie Poitras ^{и D}

Фон

Всемирная организация здравоохранения рекомендует, чтобы частота кесарева сечения не превышала 10–15%. ¹ Уровень кесарева сечения в Канаде неуклонно увеличивался с 17,5% родов в 1994–1995 годах до 23,7% в 2002–2003 годах. ^{2 , 3} Более того, кесарево сечение было связано с высоким уровнем материнских и неонатальных осложнений и увеличением затрат на медицинское обслуживание. ^{4 — 9}

По данным Общества акушеров и гинекологов Канады (SOGC), вагинальные роды представляют собой самый безопасный путь для плода и новорожденного при первой и последующих беременностях. ¹⁰ Руководства по клинической практике SOGC способствуют продвижению научно-обоснованной практики и представляют собой подходящее средство для снижения частоты кесарева сечения в Канаде. Проблема заключается в выполнении этих руководящих принципов. ^{11 — 15} Каждая клиническая среда имеет организационные, профессиональные, материнские и культурные особенности. Выявление конкретных препятствий и фасилитаторов представляет собой новый подход к определению детерминант использования руководств профессионалами здравоохранения. ^{7 , 15 — 18}

Предпосылка этого исследования состоит в том, что стратегии по внедрению рекомендаций и снижению частоты кесарева сечения должны учитывать мнение врачей, чтобы определить различные силы и переменные, влияющие на их поведение. Следовательно, мы провели предварительное исследование, чтобы изучить восприятие акушерами рекомендаций SOGC, а также выявить препятствия на пути к решениям, которые могут помочь акушеры в их реализации, и которые могут помочь акушерам.

Методы

Мы использовали качественный план исследования для изучения и описания восприятия акушеров в трех больницах Монреаля (одна первичная, одна вторичная и одна третичная), ¹⁹ с ежегодными родами ≥ 1000, частотой кесарева сечения ≥ 20%, и где 75% акушеров согласились участвовать. Данные были получены в ходе двух сессий фокус-групп с участием акушеров из каждой из трех больниц, посвященных индукции родов в срок и наблюдению за здоровьем плода в руководствах по родам, а также оперативным вагинальным родам и вагинальным родам после предыдущих руководств по кесареву сечению.В больницах среднего и третичного уровня, в которых работает более 10 врачей, фокус-группы были разделены на две сессии; Таким образом, в каждой больнице было четыре фокус-группы. Все акушеры были приглашены для участия в исследовании.

Источники и сбор данных

Фокус-группа собирает людей с аналогичным происхождением или опытом для обсуждения конкретной интересующей темы. ¹⁹ Фокус-группы, проведенные в каждом отделении, были запланированы для удобства участников.Полуструктурированные интервью проводились с врачами, которые не смогли участвовать в фокус-группах. Фокус-группы и личные интервью длились около 90 минут. Модератор, также называемый интервьюером, проводил каждую фокус-группу в присутствии наблюдателя, но только модератор проводил полуструктурированные интервью. Модератор контролировал сессию и отвечал за направление работы фокус-группы. Основными задачами наблюдателя были записи, включая невербальные наблюдения, для записи и наблюдения за сеансом.Все фокус-группы и интервью были записаны на магнитофон и дословно расшифрованы. Интервьюер и наблюдатель реконструировали подробные записи каждого интервью сразу после сеанса. Для всех фокус-групп и интервью использовалось руководство по проведению интервью (Приложение 1, доступно по адресу http://www.who.int/bulletin/volumes/85/10/06-039289/en/index.html).

Фокус-группы и интервью по руководящим принципам SOGC были структурированы следующим образом: респондентов просили описать свое восприятие принятия рекомендаций, препятствий и проблем, с которыми они столкнулись при следовании рекомендациям, а также факторов и вмешательств, которые они считали важными для содействия и поддержки использования рекомендации.

Рекомендации руководящие принципы

В этом исследовании основное внимание уделялось четырем научно-обоснованным руководствам SOGC (доступны по адресу: http://www.sogc.org) по совершенствованию передовой практики в акушерской помощи: ^{20 — 24} индукция родов в срок, наблюдение за здоровьем плода в родах, руководство по оперативным вагинальным родам и руководство по вагинальным родам после предыдущего кесарева сечения (Приложение 1).

Анализ данных

Анализ стенограммы планировался согласно Грэхему 2004 г. ¹⁸ Ленты были расшифрованы, их точность проверена. Анализируя данные из одной больницы за раз, два исследователя (NC, ED) совместно кодировали и распределяли идеи по более широким темам путем консенсуса, пока не были рассмотрены все расшифровки стенограмм. Чтобы обеспечить точность исследования и уменьшить ограничения, мы использовали метод журнала в Руководство по использованию фокус-групп , чтобы помочь анализировать стенограммы; ¹⁹ это таблица, используемая для записи ответов по выбранным темам.Отдельно анализировались фокус-группы и полунаправленные интервью. После того, как все расшифровки стенограммы были проанализированы, результаты были рассмотрены для описания результатов, которые применимы к исследованию в целом. По мере создания гипотез мы искали подтверждения, возвращаясь к стенограммам, чтобы найти доказательства, опровергающие или поддерживающие их. Один акушер (AD) из исследовательской группы проверил анализ, чтобы гарантировать точность наших интерпретаций и критического анализа в течение всего процесса.

Выводы

В трех больницах было проведено десять фокус-групп, разделенных на две сессии (Приложение 1), и шесть полуструктурированных интервью.Из 33 доступных акушеров 27 (80%) согласились участвовать, что обеспечило высокую репрезентативность выборки (Таблица 1).

Опрошенные акушеры отметили, что руководящие принципы клинической практики в целом были легкими для понимания и что они оставляют акушерам право по своему усмотрению определять соответствующее лечение. Более того, руководство воспринимается как основанное на доказательствах и как юридическая справка. Тем не менее, акушеры определили конкретные препятствия и факторы, способствующие реализации рекомендаций руководства на практике (таблицы 2 и 3).Акушеры также заявили, что занятия в фокус-группах сыграли важную роль в содействии, и что они должны стать первым шагом к улучшению использования рекомендаций на практике.

Индукция труда при сроке

Акушеры сказали, что усиление индукции родов до 41 полной недели беременности, в основном объясняемое увеличением числа просьб матери и недоступностью индукции в выходные дни, является важным препятствием для изменений. Индукция в срок, особенно при неблагоприятном исходе шейки матки (т.е. Счет епископа ²⁰

По словам акушеров, увеличение числа просьб матери о индукции в срок объяснялось отсутствием безопасности матери или материально-техническими факторами (окончание отпуска по беременности и родам) из-за недостаточной информации о задержке между предполагаемой и реальной датой рождения. Следовательно, предоставление женщинам последней ожидаемой даты рождения вместо средней ожидаемой даты рождения воспринимается как потенциальный фактор, способствующий сокращению индукции по просьбе матери.Более того, акушеры сказали, что, когда они планировали индукцию, с женщиной недостаточно обсуждались объяснения о методе, который будет использоваться, о побочных эффектах, рисках кесарева сечения и возможных осложнениях.

Медико-правовые проблемы также способствовали стимулированию индукции родов для удобства и увеличению индукции родов до 41 полной недели беременности. Действительно, общий проактивный подход рассматривался акушерами как средство снижения потенциального риска судебных исков.Отсутствие индукции в выходные дни также воспринимается как важный барьер для изменений, повышающий риск сбоя индукции, поскольку женщины могут быть индуцированы за два дня до предполагаемой даты. Это может привести к прерыванию родов, а затем к кесареву сечению. Принятие ведомственной политики в больнице B, способствующей стандартизации индукции в срок, положительно повлияло на использование рекомендаций. Собрания персонала, официальные протоколы вводного инструктажа в срок и стандартизированная информация для женщин способствовали более эффективному принятию рекомендаций и сокращению вводного курса по просьбе матери.

Наблюдение за здоровьем плода во время родов

Акушеры отметили медленное освоение периодической аускультации в родильном отделении. Есть некоторые свидетельства того, что использование непрерывного электронного мониторинга плода может привести к увеличению числа ложноположительных результатов в отношении гипоксемии плода и, как следствие, к кесареву сечению. ^{21 , 22}

Человеческие ресурсы и организационные факторы рассматриваются как основные препятствия для выполнения периодической аускультации, поскольку соотношение медсестер и пациентов один к одному в трех больницах не является обычным явлением.Кроме того, акушеры отметили, что использование непрерывного электронного мониторинга плода и наличие центральной системы мониторинга в отделении может позволить медсестре ухаживать за несколькими женщинами одновременно. Однако это могло отрицательно сказаться на ходе родов из-за отсутствия психологической поддержки матери. ²⁸ Другой выявленный барьер заключался в том, что некоторые анестезиологи предпочитают использовать непрерывный электронный мониторинг плода, когда женщины получают эпидуральную анестезию. Акушеры также отметили, что отсутствие оборудования является важным препятствием для точной диагностики гипоксемии плода.Отсутствие pH-метра в больнице B было определено как практическое препятствие для оптимального использования рекомендаций, поскольку акушеры не могут использовать забор крови на коже черепа плода для исследования неутешительных моделей электронного мониторинга плода. Более того, при наличии pH-метра использование забора крови из черепа плода может быть ограничено из-за технических ограничений, включая уровень квалификации операторов, анатомические трудности, связанные с процедурой, и связанную с этим боль, испытываемую женщиной.

Страх судебных исков также был предложен как фактор, ограничивающий использование прерывистой аускультации. Акушеры охарактеризовали непрерывный электронный мониторинг плода как обнадеживающий, потому что этот метод основан на объективных критериях, а бумажная полоска электронного мониторинга плода является убедительным доказательством надлежащей практики в случае судебных исков. Акушеры также отметили, что постоянный электронный мониторинг плода помогает контролировать учеников и ординаторов в родильном отделении. Тем не менее, некоторые акушеры считают, что медицинские и юридические соображения могут также способствовать использованию периодической аускультации, поскольку интерпретация полоски является сложной и неоднородной.Для них использование периодической аускультации, как описано в руководстве, представляет собой наилучшую практику и оптимальный способ избежать обвинений в злоупотреблении служебным положением.

Акушеры отметили, что растущее число менее опытных младших медсестер, особенно в ночное время, также замедлило принятие рекомендаций, поскольку им кажется более комфортным постоянный электронный мониторинг плода. Напротив, старшие медсестры более комфортно используют периодическую аускультацию из-за их опыта, и это может побудить их коллег принять рекомендации.Точно так же акушеры заявили, что старшие акушеры могут иметь большее влияние, чем младшие акушеры, в продвижении внедрения периодической аускультации. Наконец, акушеры отметили, что сильное медсестринское и акушерское руководство является важным фактором, способствующим принятию руководящих принципов.

Более того, предпочтение матерей непрерывному электронному мониторингу плода воспринимается как потенциальный барьер для принятия рекомендаций. Акушеры думали, что женщины могут быть успокоены постоянным электронным мониторингом плода, особенно когда они получают слабую поддержку при родах.

Оперативные вагинальные роды

Акушеры отметили слабое принятие рекомендаций по оперативным вагинальным родам, особенно в отношении тазового предлежания и использования щипцов.

Выводы исследования Hannah et al. ²⁵ о том, что плановое кесарево сечение рассматривается как средство снижения потенциальных рисков заболеваемости и судебных исков, также повлияло на принятие рекомендаций. Акушеры указали, что они ждут дополнительных данных о материнской и неонатальной заболеваемости, прежде чем полностью принять рекомендации.Отсутствие смешанного метода оплаты также воспринимается как экономический стимул для рекомендации кесарева сечения, потому что их легче запланировать, чем вагинальные роды, и они приносят дополнительный доход.

Акушеры также отметили, что использование средних щипцов может быть несовместимо с их философией из-за их личного опыта или убеждений. Другим выявленным препятствием к использованию щипцов была потеря навыков или нежелание предлагать инструментальные вагинальные роды.Действительно, некоторые акушеры-гинекологи и младшие акушеры могут испытывать стресс из-за перспективы использования средних щипцов или ручной ротации из-за отсутствия опыта и опасений по поводу юридических последствий. Тем не менее, возможность направления пациента к более опытному коллеге была определена как потенциальный помощник в улучшении использования этих рекомендаций.

Отказ матери от попытки внешнего головного предлежания также рассматривался как потенциальный барьер для снижения частоты кесарева сечения при тазовом предлежании.Акушеры сказали, что объяснения о рисках и преимуществах наружной головной версии по сравнению с плановым кесаревым сечением недостаточно обсуждались с женщинами.

Вагинальные роды после кесарева сечения

Необходимость в сложной инфраструктуре, необходимой для безопасных родов через естественные родовые пути после предыдущего кесарева сечения, рассматривалась как важный барьер для изменений. Акушеры отметили, что рекомендации нельзя применять везде, особенно когда во многих больницах нет круглосуточного дежурного анестезиолога.Кроме того, в руководстве рекомендуется, чтобы «пробные роды были предложены женщине, перенесшей ранее одно поперечное кесарево сечение нижнего сегмента». ²⁴ Использование условного глагола в руководстве было определено как потенциальное препятствие для принятия рекомендаций, отказ от каких-либо обязательств.

Страх судебных исков и опасения по поводу юридических последствий разрыва матки были восприняты как важные препятствия для принятия рекомендаций, поскольку акушеры более чувствительны к здоровью матери и плода во время пробных родов и отдают предпочтение более быстрому решению кесарева сечения.Акушеры отметили, что им нужно больше доказательств преимуществ пробных родов по сравнению с плановым кесаревым сечением, и что им нужен точный метод прогнозирования разрыва матки, чтобы полностью принять рекомендации.

Акушеры также сказали, что информирование женщин о рисках и преимуществах пробных родов по сравнению с плановым кесаревым сечением требует много времени и может мало повлиять на окончательное решение, особенно когда женщины просят повторное кесарево сечение.Женщины, перенесшие предыдущее кесарево сечение без осложнений, могут попросить о новом кесаревом сечении и отклонить предложение о пробных родах. Страх разрыва матки и заболеваемости новорожденного, страх родов, боязнь экстренного кесарева сечения или боли во время родов, а также потенциальная просьба о дополнительной операции были восприняты как факторы, способствующие отказу матери от пробных родов.

Тем не менее, возможность запросить второе мнение было предложено в качестве сильного помощника для поощрения женщин к попыткам пробных родов (принятых в больнице A) путем предоставления индивидуальных объяснений о рисках и преимуществах и создания благоприятного климата для оказания влияния на женщин при выборе. самый безопасный способ доставки.Однако акушеры в больнице C посоветовали получить второе мнение только между семейным врачом и акушером из-за трудностей в определении медико-юридических обязанностей между двумя акушерами. Более того, сложность предоставления второго мнения для женщин, которые уже решили сделать плановое кесарево сечение, также рассматривалась как потенциальный барьер для влияния на выбор женщин.

Вмешательства по внедрению

В каждой больнице акушеры стремятся улучшить качество медицинской помощи.Однако медицинская культура и местная среда могут изменить характер улучшения, принятого профессионалами в области здравоохранения. ^{16 , 26} Акушеры предложили несколько стратегий для улучшения использования руководств и улучшения своей практики. В каждой больнице образование специалистов здравоохранения было определено как важный фактор улучшения. Акушеры предположили, что образовательные семинары, посвященные практическим рекомендациям, сделают их более приемлемыми и полезными для медицинских работников.Кроме того, содействие информированию женщин о рисках и преимуществах вагинальных родов по сравнению с кесаревым сечением с использованием информационных материалов, доступных в залах ожидания, было воспринято как эффективная стратегия повышения осведомленности женщин и улучшения коммуникации между медицинскими работниками и женщинами. Наконец, деятельность по экспертной оценке (аудит и обратная связь), проводимая лидерами мнений, была определена как наиболее важный фактор, способствующий улучшению использования рекомендаций. Акушеры признали, что руководства представляют собой национальные или международные доказательства; это побудило их изменить свои собственные практики.Однако акушеры также заявили, что им нужно больше местных данных, чтобы эффективно изменить свою практику, потому что они хотели подтвердить применимость рекомендаций в своей собственной практике. Местные свидетельства, полученные в процессе аудита и обратной связи, представляющие собой систематический обзор местной помощи по четким критериям, ¹⁵ были восприняты как сильный ключевой фактор для оценки возможности передачи и принятия рекомендаций. Более того, выявление лидеров мнений, определяемых как агентов изменений, которые имеют значительное социальное влияние, ²⁷ рассматривалось как сильное средство поддержки руководящих принципов и улучшения восприятия процесса аудита и обратной связи.Точно так же было высказано предположение, что вовлечение ключевых членов администрации больницы в деятельность по обратной связи в процессе аудита может способствовать потенциальным институциональным изменениям на уровне больницы.

Возможность передачи результатов

Результаты этого исследования не могут быть перенесены во все больничные учреждения. Однако включение больниц, предлагающих различные уровни медицинской помощи, на долю которых приходится около 10% рождений в провинции Квебек, должно повысить достоверность результатов.Более того, качественное исследование в Онтарио также изучило препятствия и факторы, влияющие на использование периодической аускультации среди медсестер, выявило результаты, аналогичные тем, которые были получены в этом исследовании. ²⁸ Кроме того, систематический обзор для поддержания высокого качества работы медицинских работников в странах с низким и средним уровнем доходов показал, что аудит с обратной связью в рамках многостороннего вмешательства был эффективным в улучшении использования рекомендаций. ²⁹ Аналогичным образом, качественные методы описания контекстуальных факторов и препятствий для изменений также были определены как ключевой фактор в странах с низким и средним уровнем доходов, принимающих руководящие принципы.Результаты этих исследований согласуются с представленными в этом документе и подтверждают достоверность этой методологии и возможность переноса результатов в Канаду и страны с низким и средним уровнем доходов.

Ограничения исследования

Характер фокус-группы увеличивает вероятность того, что на респондентов оказал влияние член с высоким социальным влиянием. Чтобы ограничить эту предвзятость, все заседания фокус-групп были проверены с учетом невербальных наблюдений, и никакого серьезного влияния выявлено не было.Данные также были совместно закодированы и классифицированы по категориям двумя исследователями, чтобы ограничить потенциальную предвзятость и неправильную интерпретацию стенограмм. Более того, на протяжении всего аналитического процесса результаты обсуждались с исследовательской группой, включая акушеров, для улучшения критического анализа и обеспечения точности интерпретации. Наконец, акушеры заявили, что мотивация женщин является важным фактором в эффективном выполнении рекомендаций. Однако следует провести качественное исследование с участием женщин, чтобы убедиться в достоверности этого вывода.

Заключение

Выявленные препятствия и факторы, способствующие внедрению рекомендаций SOGC, можно разделить на четыре категории: 1) больничный уровень, включая руководство и политику больниц; 2) ведомственный уровень, включая местную политику, руководство, организационные факторы, экономические стимулы и доступность оборудования и персонала; 3) мотивация и отношение медицинских работников, включая медико-правовые проблемы, уровень квалификации, принятие руководящих принципов и стратегий, используемых для выполнения рекомендаций; и 4) мотивация женщин, включая характер предоставленных медицинских объяснений, и управление запросами матери о медицинском вмешательстве.

Применение рекомендаций — сложный процесс, на который влияет множество факторов. Выявление потенциальных препятствий и посредников для принятия рекомендаций является важным подходом для руководства разработкой эффективных стратегий по улучшению принятия руководящих принципов на местном уровне. Результаты этого исследования показывают, что выполнение руководящих принципов может быть улучшено, если принять во внимание мнения местных специалистов в области здравоохранения, чтобы сделать рекомендации более приемлемыми и полезными.Наши результаты также подтверждают предположение о том, что акушеры стремятся внедрить передовой опыт, но им требуются доказательства, инструменты и поддержка для оценки своей практики и повышения ее эффективности. Кроме того, акушеры рекомендовали деятельность по экспертной оценке, проводимую лидерами мнений, для улучшения использования рекомендаций в своей практике. ■

Этическое разрешение

Это исследование было одобрено комитетами по этике трех больниц.

---

Список литературы

• Всемирная организация здравоохранения.Соответствующая технология для родов. Lancet 1985; 2: 436-7.
• Канадский отчет о перинатальном здоровье. 2003 . Оттава: министр общественных работ и государственных служб Канады; 2003.
• Производительность системы здравоохранения. Индикаторы здоровья. № по каталогу 82-221-XIE, том 2005, № 3, Оттава: Канадский институт медицинской информации; 2005.
• RM Hager, AK Daltveit, D Hofoss, ST Nilsen, T. Kolaas, P Øian, et al., Et al.Осложнения кесарева сечения: частота и факторы риска. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 428-34.
• JC Rageth, C Juzi, H Grossenbacher. Роды после предыдущего кесарева сечения: оценка риска. Obstet Gynecol 1999; 93: 332-7.
• JU Hibbard, MA Ismail, Y Wang, Y Wang, C Te, T. Karrison, et al., Et al. Неудачные вагинальные роды после кесарева сечения: насколько это рискованно? I. Материнская заболеваемость. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1365-71.18.
• Парламентское управление науки и технологий.Кесарево сечение. Postnote. 2002; 184: 1-4.
• Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей. Кесарево сечение. Клинические рекомендации. Лондон: RCOG Press; 2004.
• Donner naissance au Canada: Les Coûts. Оттава: Институт канадской информации о санте; 2006.
• Общество акушеров и гинекологов Канады. Кесарево сечение по требованию — позиция SOGC [Пресс-релиз]. 10 марта 2004 г.Доступно на: www.SOGC.org.
• J Grimshaw, LM McAuley, LA Bero, R. Grilli, AD Oxman, C Ramsay, et al., Et al. Систематические обзоры эффективности стратегий и программ повышения качества. Qual Saf Health Care 2003; 12: 298-303.
• Д. А. Дэвис, А. Тейлор-Вейси. Практическое воплощение рекомендаций. Систематический обзор теоретических концепций, практического опыта и данных исследований по принятию руководств по клинической практике. CMAJ 1997; 157: 408-16.
• Thomson O’Brien MA. Оксман А.Д., Дэвис Д.А., Хейнс Р.Б., Фримантл Н., Харви Э.Л. Аудит и обратная связь по сравнению с альтернативными стратегиями: влияние на профессиональную практику и результаты здравоохранения. Кокрановская библиотека. Выпуск 3. Oxford Update Software, 1999.
• Durieux P, Ravaud P, Dosquet P, Durocher A. Efficacité des méthodes de mise en œuvre des recmandations médicales (Эффективность методов реализации медицинских руководств). Отчет ANAES. Париж: Национальное агентство аккредитации и оценки в Санте, Служба рекомендаций и профессиональных рекомендаций; 2000 г.
• И Риченс, Дж. Райкрофт-Мэлоун, К. Моррелл. Практическое применение рекомендаций: обзор литературы. Нурс Стенд 2004; 18: 33-40.
• J Grimshaw, RE Thomas, G MacLennan, C. Fraser, CR Ramsay, L Vale, et al., Et al. Систематический обзор эффективности и действенности стратегий распространения и внедрения рекомендаций. Health Technol Assess (Rockv) 2004; 8: 1-84.
• G Nigenda, A Langer, C Kuchaisit, M Romero, G Rojas, M Al Osimy и др., и другие. Мнения женщин о дородовой помощи в развивающихся странах: результаты исследований, проведенных на Кубе, в Таиланде, Саудовской Аравии и Аргентине. BMC Public Health 2003; 3: 17-.
• ID Грэхема, Дж. Логана, Б. Дэвиса, С. Нимрода. Изменение использования электронного мониторинга плода и поддержки родов: тематическое исследование барьеров и фасилитаторов. Дата рождения 2004 г .; 31: 293-301.
• Доусон С., Маднерсон Л., Талло В.Л. Пособие по использованию фокус-групп. Бостон: Международный фонд питания для развивающихся стран; 1993 г.
• Руководство по клинической практике № 107. Индукция родов в срок. Оттава, Общество акушеров и гинекологов Канады; 2001.
• Руководство по клинической практике № 112. Наблюдение за здоровьем плода в родах (Часть I). Оттава, Общество акушеров и гинекологов Канады; 2002.
• Руководство по клинической практике № 112. Наблюдение за здоровьем плода в родах (Часть II). Оттава, Общество акушеров и гинекологов Канады; 2002 г.
• Руководство по клинической практике № 148. Руководство по оперативным вагинальным родам. Оттава, Общество акушеров и гинекологов Канады; 2004.
• Руководство по клинической практике № 155. Руководство по вагинальным родам после предыдущего кесарева сечения. Оттава, Общество акушеров и гинекологов Канады; 2005.
• ME Ханна, WJ Hannah, SA Hewson, ED Hodnett, S. Saigal, AR Willan. Плановое кесарево сечение в сравнении с запланированными вагинальными родами при тазовом предлежании в срок: рандомизированное многоцентровое исследование.Срок действия совместной группы по испытанию казенного предлежания. Lancet 2000; 356: 1375-83.
• F Cheater, S Closs. Эффективность методов распространения и внедрения клинических рекомендаций по сестринской практике: выборочный обзор. Clin Effect Nurs 1997; 1: 4-15.
• SW Hong, TY Ching, JP Fung, WL Seto. Трудоустройство лидеров общественного мнения для продолжения обучения в больнице. Med Teach 1990; 12: 209-17.
• К. О’Дрисколл, М. Фоли, Д. Макдональд.Активное ведение родов как альтернатива кесареву сечению при дистоции. Obstet Gynecol 1984; 63: 485-90.
• AK Rowe, D de Savigny, CF Lanata, CG Victora. Как мы можем добиться и поддерживать высокое качество работы медицинских работников в условиях ограниченных ресурсов? Lancet 2005; 366: 1026-35.

Принадлежности

• CHU Sainte-Justine Research Center, University of Montreal, 3175 chemin de la Côte Sainte-Catherine, Local 4986-B, Montreal, Quebec h4T 1C5, Canada.
• Кафедра социальной и профилактической медицины, Монреальский университет, Монреаль, Канада.
• Отделение акушерства и гинекологии, CHU Sainte-Justine, Монреаль, Канада.
• Отделение акушерства и гинекологии, CHUM Saint-Luc, Монреаль, Канада.
• Отделение акушерства и гинекологии, Больница Сакре-Кер де Монреаль, Монреаль, Канада.
• Управление профессиональных услуг, CHU Sainte-Justine, Монреаль, Канада.

Кесарево сечение | Johns Hopkins Medicine

Что такое кесарево сечение?

Кесарево сечение, кесарево сечение или кесарево сечение — это хирургическое вмешательство ребенок через разрез (разрез), сделанный в брюшной полости и матке матери.Поставщики медицинских услуг используют его, когда считают, что это безопаснее для матери, ребенок или оба.

Разрез на коже может быть:

• Вверх-вниз (вертикально). Этот разрез проходит от пупка до линии роста волос на лобке.

или

• Поперек из стороны в сторону (по горизонтали). Этот разрез проходит по линии роста волос на лобке. Используется чаще всего, потому что он хорошо заживает и меньше кровотечений.

Тип используемого разреза зависит от состояния здоровья матери и плод. Разрез на матке также может быть вертикальным или вертикальным. горизонтальный.

Зачем мне может понадобиться кесарево сечение?

Если вы не можете родить естественным путем, кесарево сечение позволяет родить плод. хирургическим путем. Возможно, вы сможете спланировать и запланировать кесарево сечение. Или вы можете сделать это из-за проблем во время родов.

Несколько условий повышают вероятность кесарева сечения.Они включают:

• Аномальная частота сердечных сокращений плода. Частота сердечных сокращений плода во время родов является хорошим признаком того, насколько хорошо плод делается. Ваш врач будет контролировать частоту сердечных сокращений плода во время родов. Нормальная частота составляет от 120 до 160 ударов в минуту. Если частота сердечных сокращений плода показывает, что может быть проблема, ваш врач примет немедленное действие. Это может дать матери кислород, увеличивая жидкости и изменение положения матери. Если пульс не улучшиться, он или она могут сделать кесарево сечение.
• Аномальное положение плода при родах. Нормальное положение плода во время родов — голова вниз, лицом к лицу. мать вернулась. Иногда плод находится в неправильном положении. Этот затрудняет роды через родовые пути.
• Проблемы с родами. Труд, который не прогрессирует или не развивается должным образом.
• Размер плода. Ребенок слишком велик для того, чтобы ваш поставщик мог родить вагинально.
• Проблемы с плацентой. Это включает в себя предлежание плаценты, при котором плацента блокирует шейку матки. (Преждевременная отслойка плода называется отслойкой.)
• Определенные состояния матери, такие как диабет, высокое кровяное давление. давление или ВИЧ-инфекция
• Активные язвы герпеса во влагалище или шейке матки
• Близнецы или другие кратные
• Предыдущее кесарево

У вашего лечащего врача могут быть другие причины рекомендовать кесарево сечение. Доставка.

Каковы риски кесарева сечения?

Некоторые возможные осложнения кесарева сечения могут включать:

• Реакции на лекарства, применяемые во время операции
• Кровотечение
• Аномальное отделение плаценты, особенно у женщин с предыдущим Кесарево сечение
• Травма мочевого пузыря или кишечника
• Инфекция в матке
• Заражение раны
• Проблемы с мочеиспусканием или инфекция мочевыводящих путей
• Задержка восстановления функции кишечника
• Сгустки крови

После кесарева сечения женщина не сможет родить естественным путем в будущая беременность.Это будет зависеть от типа разреза на матке. Вертикальные рубцы недостаточно сильны, чтобы держаться вместе во время родов схваток, поэтому необходимо повторное кесарево сечение.

У вас могут быть другие риски, которые уникальны для вас. Обязательно обсудите любые Если возможно, перед процедурой обратитесь к врачу.

Как мне подготовиться к кесареву сечению?

• Ваш лечащий врач объяснит вам процедуру, и вы сможете задать вопрос.
• Вам будет предложено подписать форму согласия, которая дает ваше разрешение на сделать процедуру.Внимательно прочтите форму и задавайте вопросы, если что-то непонятно.
• Вас спросят, когда вы в последний раз ели или пить. Если твой Кесарево сечение планируется и требует общего, спинального или эпидурального анестезия, вас попросят ничего не есть и не пить в течение 8 часов перед процедурой.
• Сообщите своему врачу, если вы чувствительны или страдаете аллергией. к любому лекарству, латексу, йоду, пластырю или анестезии.
• Сообщите своему врачу обо всех лекарствах (рецептах и без рецепта), витамины, травы и добавки, которые вы принимаете принимая.
• Сообщите своему врачу, если у вас в анамнезе было кровотечение. расстройства или если вы принимаете какие-либо разжижающие кровь лекарства (антикоагулянты), аспирин или другие лекарства, влияющие на кровь свертывание. Вам могут попросить прекратить прием этих лекарств перед процедурой.
• Вам могут дать лекарство, чтобы уменьшить кислотность в желудке. Эти также помогает высушить выделения во рту и дыхательных путях.
• Планируйте, что кто-нибудь останется с вами после кесарева сечения.У вас может быть боль в первые дни и потребуется помощь с малышом.
• Следуйте любым другим инструкциям, которые дает вам ваш поставщик, чтобы подготовиться.

Что происходит во время кесарева сечения?

Кесарево сечение будет выполнено в операционной или в специальной родильной палате. Процедуры могут отличаться в зависимости от вашего состояния и состояния вашего здоровья. практика провайдера.

В большинстве случаев вам придется проснуться для кесарева сечения. Только в редких случаях маме нужно лекарство, погружающее вас в глубокий сон (общая анестезия).Большинство кесарева сечения выполняется под регионарной анестезией, такой как эпидуральная или спинной. С ними у вас не будет ощущения ниже пояса, но вы проснется и сможет слышать и видеть вашего ребенка, как только он или она родившийся.

Обычно кесарево сечение следует за этим процессом:

1. Вас попросят раздеться и надеть больничный халат.
2. Вы будете размещены на операционном или смотровом столе.
3. Может быть установлен мочевой катетер, если это не было сделано до операционная.
4. В вашу руку будет введена внутривенная (IV) линия.
5. Из соображений безопасности на ноги будут надеты ремни, чтобы удерживать вас. Таблица.
6. Волосы вокруг места операции можно сбрить. Кожа будет очищена с антисептическим раствором.
7. Ваш живот (живот) будет покрыт стерильным материалом. Пелерина будет также располагайтесь над грудью, чтобы проверить место операции.
8. Анестезиолог будет постоянно следить за вашим пульсом, кровью давление, дыхание и уровень кислорода в крови во время процедуры.
9. Как только анестезия подействует, ваш врач сделает разрез над лобковой костью, поперечный или вертикальный. Ты можешь услышать звуки электрокаутеризации, перекрывающей кровотечение.
10. Ваш врач сделает более глубокие разрезы через ткани и разделите мышцы, пока не достигнете стенки матки.Он или она будет сделать последний разрез в матке. Этот разрез тоже либо горизонтальный или вертикальный.
11. Ваш врач вскроет амниотический мешок и доставит ребенка через открытие. Вы можете почувствовать давление или тянущее ощущение.
12. Он или она перережет пуповину.
13. Вы получите лекарство, которое поможет матке сократиться и изгнать плацента в вашем IV.
14. Ваш врач удалит плаценту и осмотрит матку на предмет: слезы или кусочки плаценты.
15. Он или она наложат швы, чтобы закрыть разрез в мышце матки. и вправить матку в полость малого таза.
16. Ваш врач закроет мышечные и тканевые слои швами. Он или она закроет кожный разрез швами или хирургическими скобами.
17. Наконец, врач наложит стерильную повязку.

Что происходит после кесарева сечения?

В больнице

В палате восстановления медсестры будут следить за вашим кровяным давлением, дыханием, пульс, кровотечение и твердость матки.

Обычно вы можете быть с ребенком, пока находитесь в зоне восстановления. В в некоторых случаях младенцам, рожденным с помощью кесарева сечения, сначала нужно будет наблюдать в питомник ненадолго. Грудное вскармливание можно начинать в зоне восстановления, так же, как и при естественных родах.

Через час или два в зоне восстановления вы будете переведены в свою комнату на остаток вашего пребывания в больнице.

По мере того, как действие анестезии заканчивается, при необходимости вы можете принимать обезболивающие. Это может быть либо от медсестры, либо через устройство, подключенное к вашему внутривенному (IV) линия, называемая насосом PCA (обезболивание, контролируемое пациентом).В некоторых случаях, обезболивающее можно вводить через эпидуральный катетер, пока он удалено.

У вас могут возникнуть боли при газах, поскольку кишечник снова начинает работать после операция. Вам будет предложено встать с постели. Перемещение и ходьба помогает облегчить газовые боли. Ваш лечащий врач также может дать вам лекарство от этого. Вы можете почувствовать сокращения матки, называемые послеродовые боли в течение нескольких дней. Матка продолжает сокращаться и становится меньше за несколько недель.

Мочевой катетер обычно удаляют на следующий день после операции.

Через несколько часов после операции вам могут дать выпить жидкости. Вы можете постепенно добавляйте больше твердой пищи по мере того, как вы можете с ней справиться.

Вам могут ввести антибиотики в капельницу во время пребывания в больнице и рецепт на продолжение приема антибиотиков дома.

Дома

Вам нужно будет надеть прокладку для кровотечения. Это нормально иметь судороги и вагинальное кровотечение в течение нескольких дней после родов. Ты можешь иметь выделения, которые меняют цвет с темно-красного или коричневого на более светлый несколько недель.

Не принимайте душ, не используйте тампоны и не занимайтесь сексом, пока ваш лечащий врач говорит, что все в порядке. У вас также могут быть другие ограничения на вашу активность, включая отсутствие физических нагрузок, вождение автомобиля или подъем тяжестей.

Примите обезболивающее в соответствии с рекомендациями врача. Аспирин или некоторые другие обезболивающие могут усилить кровотечение. Итак, обязательно возьмите только рекомендованные лекарства.

Договоритесь о повторном посещении вашего лечащего врача. Это обычно через 2–3 недели после операции.

Немедленно позвоните своему врачу, если произойдет одно из этих событий:

• Сильное вагинальное кровотечение
• Зловонный дренаж из влагалища
• Лихорадка или озноб
• Сильная боль в животе (животе)
• Усиление боли, покраснения, отека, кровотечения или других выделений из разрез
• Боль в ноге
• Проблемы с дыханием, боль в груди или учащенное сердцебиение

Ваш лечащий врач может дать вам другие инструкции, в зависимости от вашего ситуация.

Следующие шаги

Прежде чем согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

• Название теста или процедуры
• Причина, по которой вы проходите тест или процедуру
• Какие результаты ожидать и что они означают
• Риски и преимущества теста или процедуры
• Каковы возможные побочные эффекты или осложнения
• Когда и где вы должны пройти тест или процедуру
• Кто будет проводить тест или процедуру и какова квалификация этого человека находятся
• Что бы произошло, если бы вы не прошли тест или процедуру
• Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых стоит подумать
• Когда и как вы получите результат
• Кому звонить после теста или процедуры, если у вас есть вопросы или проблемы
• Сколько вам придется заплатить за тест или процедуру

Плюсы и минусы миомэктомии при кесаревом сечении

1.Введение

Среди доброкачественных заболеваний матки лейомиома матки является наиболее частой патологией. Хотя эндометрий считается динамической тканью, а миометрий — безмолвной мышечной тканью, на самом деле это не так, и из исследований было понятно, что и процессы эндометрия, и процессы миометрия играют роль в аномальном маточном кровотечении.

Лейомиомы матки, также известные как миомы, представляют собой доброкачественные образования гладких мышц размером от миллиметров до многих сантиметров.Исследование патологических образцов матки показало, что почти 80% женщин афроамериканок и 70% женщин европеоидной расы имеют выявляемые лейомиомы [1, 2]. Хорошо известные факторы риска лейомиомы не объясняют, почему расовые различия так велики, но генетические полиморфизмы, включая повышенную активность ароматазы и гены передачи сигналов, показали, что у афроамериканцев может наблюдаться более тяжелый фенотипический паттерн [3, 4].

Неадекватность лечения и непонимание молекулярной физиологии и патофизиологических процессов делают хирургическое лечение основным вариантом лечения лейомиом [5].

Лейомиомы матки — это доброкачественные опухоли с высоким содержанием сосудов, объем которых может увеличиться на 9% за 6 месяцев. Скорость роста миомы снижается после 35 лет у женщин европеоидной расы, и почти все миомы, перенесенные в период менопаузы без каких-либо симптомов, уменьшаются в размерах вместе с уменьшением размера матки [6].

Существуют лишь ограниченные возможности лечения лейомиомы матки, и в большинстве случаев лейомиомы протекают бессимптомно и лечение не требуется.Для бессимптомных пациентов климакс сам по себе является лечебным фактором [7].

Существует множество вариантов лечения лейомиомы матки, таких как ОКП, прогестины, НПВП, андрогенные соединения, антифибринолитики и прогестиновые ВМС для облегчения симптомов, и они, вероятно, эффективны, по крайней мере, у группы пациентов [8 ].

Другие варианты лечения, связанные с использованием агонистов ГнРГ, антагонистов ГнРГ и схем добавления эстрогена и прогестина, могут уменьшить объем лейомиом, но после прекращения лечения лейомиомы восстанавливают свой объем в течение 6 месяцев [9, 10 , 11].

Хирургическое лечение остается решающим вариантом лечения симптоматических лейомиом. Гистерэктомия у пациентов без проблем с фертильностью повышает качество жизни пациентов с лейомиомой. Гистерэктомия может быть выполнена открытой операцией, лапароскопией или роботизированной хирургией. Супрацервикальная или субтотальная гистерэктомия — спорный вопрос [12, 13, 14]. Абдоминальная миомэктомия — это первый вариант хирургического вмешательства для тех, кто отказывается терять матку и хочет сохранить фертильность для деторождения.Миомэктомия может быть выполнена открытой операцией, лапароскопической операцией и роботизированной операцией [15, 16]. Для тех, у кого есть подслизистая миома, гистероскопическая резекция является золотым стандартом лечения.

2. Кесарево сечение миомэктомия

Одним из наиболее спорных вопросов акушерства и гинекологии является наличие известных или случайных лейомиом во время беременности и способы ведения пациентов с миомами во время беременности. В 10–30% беременностей развиваются некоторые осложнения, связанные с лейомиомами [17].

Кесарево сечение — это наиболее часто выполняемая процедура во всем мире [18]. Из-за более преклонного возраста беременность более распространена в развитых странах, естественная лейомиома также становится более распространенной во время кесарева сечения. Распространенность лейомиом во время беременности в современной литературе колеблется от 0,37 до 12% [19, 20, 21].

Проведение миомэктомии при кесаревом сечении — тема спорная. Основное беспокойство вызывает потенциальный риск сильного кровотечения и увеличения заболеваемости при его выполнении во время кесарева сечения [22].Однако в последние годы количество публикаций в поддержку кесарева сечения миомэктомии растет.

Возможные показания к операции кесарева сечения перечислены в таблице 1.

Противопоказания к операции кесарева сечения перечислены в таблице 2.

Вопреки распространенному мнению, Tinelli et al. представили, что серозная миомэктомия оказывает незначительное влияние на кровопотерю в свете отсутствия разницы в скорости переливания продуктов крови при ее выполнении во время кесарева сечения [23].Рамеш и др. ретроспективно исследовали 21 случай кесарева сечения и пришли к выводу, что миомэктомия во время кесарева сечения не связана с интраоперационными и послеоперационными осложнениями [24]. Лейомиомы, расположенные в роговой области, в их исследовании не удалялись. Mangala et al. сравнили кровопотерю при одиночной миоме в случаях абдоминальной миомэктомии и кесарева сечения и пришли к выводу, что нет значимой разницы между группами, и что удаление одиночной лейомиомы во время кесарева сечения безопасно [25].Machado et al. изучили восемь случаев в Омане на предмет безопасности кесарева сечения и пришли к выводу, что у отдельных пациентов кесарево сечение безопасно и эффективно в руках опытных хирургов и в медицинских учреждениях третичного уровня [26]. Kwon et al. исследовали 165 беременных женщин, страдающих миомой, и оценили пациентов, у которых размер миомы превышал 5 см, и пришли к выводу, что размер миомы не оказывает большего влияния на увеличение частоты осложнений [27]. Sparic et al. оценил 350 статей о кесаревом сечении миомэктомии и 38 исследований, которые были признаны подходящими для их оценки для обзора кесарева сечения в современном акушерстве.Основной риск — интраоперационное кровотечение от 0 до 35,3%. Потенциальным поздним осложнением является качество рубца после операции. Это может увеличить риск разрыва матки во время следующей беременности, но в литературе отсутствуют исследования, связанные с качеством рубца. Однако Sparic et al. отметили преимущества кесарева сечения миомэктомии в виде меньшего разреза на серозной поверхности, простоты выполнения во время кесарева сечения, легкого наложения швов и двух операций в одной. Еще одно важное преимущество кесарева сечения миомэктомии — улучшение качества жизни пострадавших женщин.Тем не менее, они пришли к выводу, что следует переоценить пользу от кесарева сечения в отношении риска и необходимы дальнейшие исследования [28]. Song et al. проанализировали миомэктомию во время кесарева сечения с помощью поиска в базе данных и среди 2500 исследований они нашли девять исследований, подходящих для их обзора, и пришли к выводу, что кесарево сечение может быть разумным вариантом для некоторых пациентов с лейомиомой, но данные, полученные на основе метаанализа, были низкого качества и окончательного заключения по этому поводу рисовать нельзя [29].

Синхронные сокращения матки являются обязательными для здоровых родов. Матка не имеет пускового механизма в качестве кардиостимулятора в сердце, вместо этого в мышцах матки есть автогенераторы, запускаемые изменением мембранных потенциалов, происходящим в период беременности, и их сократимость увеличивается к концу беременности [31]. Сократимость миоцитов также увеличивается за счет облегчения связи простагландинов и миоцитов с миоцитами и активации внутриклеточного сократительного механизма, что в конечном итоге увеличивает внутриматочное давление, которое размывает и расширяет шейку матки для рождения ребенка.Любая лейомиома или другие патологии матки могут отрицательно влиять на сократимость матки, а также любая хирургическая процедура, связанная с мускулатурой матки, может иметь отрицательное влияние на сократимость матки и может увеличивать риск разрыва матки во время родов. Во всех случаях миомэктомии следует учитывать уменьшение повреждения миоцитов во время миомэктомии.

Патологии матки, в том числе лейомиома, негативно влияют на имплантацию и плаценту [32].Подслизистые и интрамуральные миомы, деформирующие поверхность эндометрия, снижают частоту имплантации и повышают риск аборта и неправильной локализации плацентации. Остается вопрос об интрамуральной лейомиоме, не затрагивающей полость эндометрия. Количество, размер и расположение миом определяют их влияние. Маленькая лейомиома без воздействия на эндометрий не имеет побочных эффектов [33]. Лейомиома классифицируется в соответствии с новой классификацией миомы от типа 0 (подслизистая миома) до типа 8 (паразитарные миомы) [34].В этом исследовании лейомиомы относились к типу 2 и типу 5.

Матка человека может увеличиваться в объеме и весе в 1000 и 20 раз соответственно на протяжении беременности [35, 36]. Однако за время беременности миома может вырасти только на четверть размера. Таким образом, миомэктомия во время кесарева сечения вызывает меньшее повреждение тканей по сравнению с удалением симптоматической миомы при матке нормального размера. Серозное рубцевание и повреждение миоцитов во время миомэктомии у небеременной матки больше, чем при кесаревом сечении, особенно миомэктомии эндометрия.После всех кумулятивных публикаций о безопасности кесарева сечения myomectomies, сильного кровотечения и возможности кесарева гистерэктомий все еще остается спорным вопрос, хотя эти два осложнения не являются общими. Conforti et al. описали методы уменьшения геморрагической кровопотери в своем исследовании, опубликованном в European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology , включая жгут, лигирование маточной артерии, эмболизацию маточной артерии, вазопрессин, транексамовую кислоту и утеротонические агенты, такие как окситоцин, мизопростон, аналог гнопростона и динопростона. перед операцией переработка потерянной во время операции крови и желатиновой матрицы [31].Desai et al. описали новую технику уменьшения кровопотери во время миомэктомии и использовали избирательную деваскуляризацию матки у девяти беременных пациенток перед миомэктомией во время кесарева сечения. Сосуды яичника были перевязаны с обеих сторон, а ветви восходящей и нисходящей маточных артерий перевязаны с обеих сторон после удаления материала плода и плаценты. Все случаи были успешно вылечены после выборочной деваскуляризации, и они сочли этот метод безопасным и эффективным [32].Перевязка маточной артерии является жизненно важной процедурой во время кесарева сечения миомэктомии миомы большого размера, как в случае, описанном Ma et al. в Тайваньский журнал акушерства и гинекологии [33]. Кровопотеря в результате миомэктомии после кесарева сечения рассчитывается путем взвешивания мазков, использованных во время операции, и измерения объема аспирированной крови и записывается. Потеря крови при кесаревом сечении не регистрировалась, но перед началом миомэктомии матка и место разреза нижнего сегмента матки были стабилизированы на случай любого большого или незначительного кровотечения.В метаанализе, проведенном Song et al., Они провели поиск во многих базах данных без языковых ограничений и включили только девять исследований, подходящих для исследования, и пришли к выводу, что, хотя кесарево сечение может быть разумным вариантом, кесарево сечение остается спорным, потому что данные не соответствуют действительности. удовлетворительно [29].

Поиск литературы по кесаревой миомэктомии выявил множество публикаций в поддержку кесаревой миомэктомии. В ретроспективном исследовании, проведенном Topcu et al., 76 случаев кесарева сечения сравнивали с 60 случаями только кесарева сечения на предмет потери крови, времени операции, необходимости переливания крови и пребывания в больнице, и пришли к выводу, что размер миомы не важен, а удаление телесных и субсерозных миом является безопасным и возможным для некоторых пациентов. [36]. В большой группе случаев в условиях университетской больницы Li et al. исследовали эффективность кесарева сечения в 1242 случаях путем сравнения трех групп случаев, в которых 200 случаев без миомы (группа A), 145 случаев с миомой, но без миомэктомии (группа B) и 51 случай с миомой во время беременности привели к кесаревой гистерэктомии (группа C). ), и они пришли к выводу, что миомэктомия во время кесарева сечения является безопасным и эффективным хирургическим методом [37].Sparic et al. проанализировали 289 решение, принятое при кесаревом сечении миомэктомии, и пришли к выводу, что хирургические навыки, возраст пациента и тип миомы являются наиболее важными предикторами кесарева миомэктомии [38].

Кесарево сечение миомэктомия последовательно применяется в наших учреждениях на протяжении 17 лет. Начиная с 2013 года, миомэктомия эндометрия была начата и выбрана в качестве предпочтительного метода кесарева сечения вместо классического серозного подхода, поскольку при серозной миомэктомии кровотечение, время операции, повреждение миометрия и возможности образования спаек выше по сравнению с миомэктомией эндометрия [30].Скорость наложения швов на эндометрий во время операции очень низкая, а сама инволюция матки сужает место операции до меньшего размера. Операция поднимает вопрос, увеличивает ли миомэктомия эндометрия вероятность внутриутробных спаек или синдрома Ашермана. Мы провели ультразвуковое исследование на седьмой день после операции, оценили дефект миометрия и обнаружили совершенно нормальный внешний вид в 22 случаях. Мы также вызвали всех пациентов через 40 дней после операции для проведения соногистерографии (SIS) с инфузией физиологического раствора, и результаты SIS показали, что ни в одном случае не было внутриутробных спаек на любом уровне.SIS долгое время игнорировалась при бесплодии, но на самом деле SIS — это простое и важное исследование внутриутробных патологий. Внутриматочные спайки могут быть проверены с помощью простой SIS в качестве дополнения к другим диагностическим инструментам [39]. CS-миомэктомия из эндометриального доступа снижает кровопотерю, общее время операции и образование спаек по сравнению с классической кесаревой миомэктомией.

Пребывание в больнице не дольше классической миомэктомии. Серозная оболочка матки остается неповрежденной.

Миомэктомия эндометрия использует принципы гистероскопической миомэктомии и поддерживается физиологическим механизмом инволюции матки для уменьшения кровопотери и наложения швов во время операции.В этом хирургическом методе непреднамеренное вскрытие серозной оболочки матки считается осложнением, потому что основная цель этой операции — удалить все миомы из слоя эндометрия, не касаясь серозного слоя, чтобы защитить матку от плотных спаек и облегчить будущие операции пациентке. . С помощью этой хирургической техники можно безопасно удалить все миомы, расположенные в передней или задней области, и даже те, которые расположены вблизи роговой области.

В следующем разделе мы подробно описываем методы серозной миомэктомии и миомэктомии эндометрия.

2.1. Методы кесаревой миомэктомии

Есть два подхода к удалению лейомиомы во время кесарева сечения; одна из них — хорошо известная серозная миомэктомия, а вторая — новая методика, недавно опубликованная в области миомэктомии эндометрия. Обе методики используют один и тот же принцип удаления внутрикапсулярной миомы, но единственное различие заключается в способе удаления миомы. Удаление миомы эндометриальным путем имеет некоторые преимущества по сравнению с серозной миомэктомией, и оба метода подробно описаны в следующем разделе.

2.2. Техника серозной миомэктомии

Серозная миомэктомия — это удаление лейомиом, как при абдоминальной или лапароскопической миомэктомии, когда разрезы делаются на поверхности матки. Единственное отличие — увеличенная и хорошо васкуляризованная матка во время кесарева сечения. Инволюция матки сдавливает крупные сосуды в полости эндометрия, но инволюция не влияет на поверхностное кровоснабжение, поэтому риск кровотечения во время серозной миомэктомии увеличивается.Кроме того, надрез на поверхности остается большим, что может иметь большее влияние на образование спаек. В случаях, когда необходимо удаление множественной миомы, количество разрезов увеличивается, а также увеличивается риск кровотечения и образования спаек. При серозной миомэктомии удаление задних миом и миом вблизи роговой области не рекомендуется. Миомы, расположенные близко друг к другу, можно удалить из одного разреза, чтобы уменьшить образование спаек.

После удаления ребенка и плаценты полость матки протирается марлей, и место разреза контролируется на предмет кровотечения, а разрез нижнего сегмента матки закрывается бегущей незафиксированной №1 Шовный материал Викрил. Поверхность матки оценивается на предмет расположения и размеров имеющихся миом. Лейомиому рядом с местом разреза нижнего сегмента матки удалили, как описано в методике миомэктомии эндометрия. Непосредственная близость лейомиом была удалена из одного разреза, чтобы уменьшить образование спаек. Лейомиома, расположенная в разных местах, удаляется путем надрезания каждой поверхности лейомиомы, поэтому швы и рубцы на поверхности матки заметны в классической технике.Если при удалении миомы в основании миомы находится сосудистая ножка, то ножку зажимают и ушивают. Мышечный слой закрыт отдельным №. 1 Швы из викрила. Серозная поверхность закрыта либо сплошным замком, либо нет. 1 Швы из викрила или бейсбольная техника наложения швов. После наложения швов на линию шва на короткое время накладывается очень горячая губка, а затем удаляется, чтобы увидеть любые очаги кровотечения. Любое стойкое кровотечение, не контролируемое электрокоагуляцией, можно остановить с помощью no. 2 швы Vicryl U или восьмеркой по линии шва.Для защиты не используются антиадгезионные материалы. После удаления и зашивания всех миом матка помещается в брюшную полость, серозная поверхность матки, трубы и яичники проверяются на кровотечение, после гемостаза и удаления сгустка брюшные слои закрываются в соответствии с общими принципами.

Долгосрочным эффектом этого метода является образование спаек, что делает последующие операции на брюшной полости склонными к осложнениям. Гемостатические швы при кровотечении приводят к образованию большого количества узлов на поверхности матки и могут продлить время операции.

В 2013 году Cengiz Tokgöz M.D. разработал новый метод кесарева сечения миомэктомии, который получил название миомэктомия эндометрия . Основная цель этой новой техники — свести к минимуму рубцевание матки и возможное образование спаек, используя физиологию матки как основную опору для этой хирургической процедуры. До 2017 года более 30 случаев были прооперированы с помощью этой техники, а 22 случая без задней миомы были включены в ретроспективное исследование для публикации предварительных результатов этой новой техники.Этот метод был опубликован в журнале Journal of Maternal Fetal and Neonatal Medicine как первое в мире, и это исследование является первым и уникальным, в котором сравнивается один метод кесарева сечения (миомэктомия эндометрия) с другим (серозная миомэктомия).

2.3. Техника миомэктомии эндометрия

Все случаи миомэктомии выполнялись одной и той же бригадой хирургов, а техника кесарева сечения и техники миомэктомии, используемые в этих операциях, были одинаковыми. После удаления малыша и плаценты матку вынимают из брюшной полости.Полость матки промывается марлей, а разрез матки контролируется на предмет кровотечения. Поверхность и полость матки тщательно исследуются на предмет лейомиомы, анатомическое расположение и размеры оцениваются быстро. Те лейомиомы, расположенные близко к месту нижнего разреза матки ( Изображение 1 ), удаляются по линии разреза, что не является ни серозной, ни эндометриальной миомэктомией, и фактически миома ( Изображение 3 ) удаляется из субэндометриально внутримиометриальная зона ( Фото 2 ).Смертельное пространство закрывается вместе с ушиванием нижней линии разреза матки, поэтому в таких условиях нет необходимости в дополнительном наложении швов.

Предоставлено Oğuz Güler MD и Cengiz Tokgöz MD

После пальпации и локализации лейомиомы (, фото 4 ) были выдвинуты из серозного участка, чтобы их можно было увидеть и пальпировать с участка эндометрия, затем был сделан трансмиометриальный разрез эндометрия ( Изображение 5 ), чтобы добраться до лейомиомы скальпелем или электрокоагулянтом, а лейомиома ( Изображение 6 ) была удалена без капсулы ( Изображение 7 ) тупым и острым рассечением.

С любезного разрешения доктора Шафака Хатырназа и доктора Огуза Гюлера.

Любые сосудистые структуры у корня лейомиомы были пережаты и зашиты ( Изображение 8 ). Если присутствует более одной лейомиомы и они не расположены близко друг к другу, то все лейомиомы удаляются по одной и эндометрий иссекается для каждой лейомиомы. Однако эндометрий имеет возможность быстро развиться, и разрезы эндометрия уменьшаются в размере, что делает рубец эндометрия меньше, чем исходный разрез.Если место удаления миомы не кровоточит и диаметр разреза на слое эндометрия <3 см, швы на слой эндометрия не накладываются, чтобы минимизировать образование спаек в полости эндометрия. Это то, что делается при гистероскопической резекции подслизистой или интрамуральной миомы, когда наложение швов невозможно. Если наложение швов необходимо при больших разрезах или кровотечении, нет. 1 Rapid Vicryl накладывают отдельные или непрерывные швы на места разрезов эндометрия. С помощью этого метода почти все миомы, расположенные на матке, могут быть легко удалены из эндометрия, включая субсерозные лейомиомы без ножки.Удаление субсерозной миомы из эндометрия может показаться ненужным, но серозная оболочка матки остается неповрежденной, а повреждение ткани миометрия уменьшается при инволюции матки. Таким образом, мертвое пространство в слое миометрия не наблюдается, и целостность миометрия не сильно нарушается после этой хирургической процедуры. Физиология матки является главным сторонником этой техники.

После остановки кровотечения любые места кровотечения были зашиты, если они присутствовали, и, если нет сильного кровотечения, ложе миомы или места смерти зашиваются без1 Викрил по отдельности. Эндометрий ушивают рассасывающимся швом, если размер дефекта превышает 3 см. Любое серозное отверстие во время субэндометриальной миомэктомии считается осложнением, поскольку основная цель этого хирургического метода — сохранить целостность серозной оболочки матки, за исключением рубца от разреза нижнего сегмента матки после кесарева сечения, и, таким образом, минимизировать образование спаек, что является фактом при миомэктомиях. . В случаях, когда достичь миомы сложно, команда предпочла использовать двустворчатые моллюски для открытия полости эндометрия для безопасной хирургической процедуры.Сама матка является основным сторонником этой операции, поскольку быстрая физиологическая инволюция матки уменьшает мертвые пространства и места наложения швов, таким образом, рубцевание эндометрия автоматически минимизируется. После осмотра и гемостаза разрез нижнего сегмента матки закрывают, а слои живота тщательно закрывают.

Послеоперационный уход не отличался от случаев кесарева сечения, и в случаях миомэктомии эндометрия не рекомендовалось дополнительное лечение или наблюдение.

Регистрируются количество лейомиом, размеры лейомиомы, количество крови, потерянной во время этой процедуры, серозное отверстие во время операции и время операции.Во всех случаях лейомиомы отправляют на патологическое обследование.

Все пациенты вызываются через 5 дней после выписки из больницы для послеоперационного контроля, а матка, эндометрий и хирургические участки удаления лейомиомы тщательно исследуются с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования и регистрируются. Каждого пациента вызывают на сонографию с инфузией физиологического раствора (SIS) через 40 дней после операции (когда инволюция матки завершена и матка достигает нормального размера) для регулярной оценки повреждения эндометрия или образования спаек, а также регистрируются результаты SİS.Синдром Ашермана на любом уровне в изученных случаях не зафиксирован.

Среди 22 изученных пациентов четыре из них были прооперированы по поводу следующего кесарева сечения, и во время следующих операций не наблюдалось образования лейомиомы или спаек.

Оба метода сопряжены с некоторыми рисками и осложнениями во время и после операции. Осложнения, связанные с кесаревым сечением миомэктомии, перечислены в таблице 3.

Миома, расположенная спереди 9069

735

Симптоматические миомы (легкая тазовая боль)

Миома> 5 см

Одиночная миома

Предлежание опухоли

Миомы на ножке

Как избежать дополнительных хирургических вмешательств

Дегенеративные миомы

Таблица желания пациента

.

Возможные показания к кесаревой миомэктомии.

9069 9069 Разрыв матки в анамнезе

Возраст> 40 лет

Множественные миомы

Миомы, расположенные на роговой области

Миомы, расположенные сзади

Таблица 2.

Противопоказания кесарева сечения миомэктомии.

Синдром аббрации

Интраоперационное кровотечение

Послеоперационная лихорадка

Переливание крови

Длительное пребывание в больнице

6

Разрыв матки

Таблица 3.

Ранние и поздние осложнения кесарева сечения миомэктомии.

Изображение SIS через 40 дней после операции показано на рисунке 1.

Рисунок 1.

Соногистерография с инфузией физиологического раствора (SIS) через 40 дней после миомэктомии эндометрия. Предоставлено Oğuz Güler M.D.

Кесарево сечение — краткая история: часть 3

Часть 3

После того, как анестезия, антисептика и асептика были прочно закреплены, акушеры смогли сосредоточиться на совершенствовании методов, используемых при кесаревом сечении.Еще в 1876 году итальянский профессор Эдуардо Порро выступал за гистерэктомию в сочетании с кесаревым сечением для контроля маточного кровотечения и предотвращения системной инфекции. Это позволило ему снизить частоту послеоперационного сепсиса. Но его уродливые разработки по поводу кесарева сечения вскоре были устранены применением маточных швов. В 1882 году Макс Сомлингер из Лейпцига привел такие убедительные аргументы в пользу наложения маточных швов, что хирурги начали менять свою практику. Монография Зомленджера во многом основана на опыте У.С. целители (хирурги и эмпирики), наложившие внутренние швы. Швы из серебряной проволоки, которые он рекомендовал, сами по себе были новыми, их разработал главный гинеколог Америки XIX века Дж. Марион Симс. Симс изобрел свои швы для лечения разрывов влагалища (свищей), возникших в результате травматических родов.

Дж. Марион Симс восстанавливает пузырно-вагинальный свищ с помощью швов серебряной проволокой. 1870.

Поскольку кесарево сечение стало более безопасным, акушеры все чаще выступали против откладывания операции.Вместо того, чтобы ждать многочасовых безуспешных родов, такие врачи, как Роберт Харрис в США, Томас Рэдфорд в Англии и Франц фон Винкель в Германии, предпочли как можно скорее прибегнуть к операции, чтобы улучшить результат. Они утверждали, что если бы женщина не находилась в состоянии коллапса, когда ее доставили на операцию, ее выздоровление было бы более уверенным. Этот аргумент охватил хирургическое сообщество в целом и привел к большему количеству операций на увеличивающейся популяции пациентов.В акушерской хирургии новый подход также помог снизить материнскую и перинатальную младенческую смертность.

По мере роста уверенности хирургов в результатах своих процедур они обратили внимание на другие вопросы, в том числе на то, где надрезать матку. Между 1880 и 1925 годами акушеры экспериментировали с поперечными разрезами в нижнем сегменте матки. Эта доработка снизила риск инфицирования и последующего разрыва матки во время беременности.Еще одна модификация — вагинальное кесарево сечение — помогло избежать перитонита у пациентов, которые уже страдали определенными инфекциями. Однако необходимость в такой форме секции была практически устранена в период после Второй мировой войны с развитием современных антибиотиков. Пенициллин был открыт Александром Флемингом в 1928 году и после того, как он был очищен как лекарство в 1940 году, стал общедоступным и резко снизил материнскую смертность как при нормальных родах, так и при родах после кесарева сечения.Тем временем стало популярным кесарево сечение нижней шейки матки, за которое в начале двадцатого века выступил британский акушер Манро Керр. Этот метод, внедренный Джозефом Б. ДеЛи и Альфредом Беком в США, снизил частоту инфекций и разрывов матки и до сих пор остается предпочтительной операцией.

Помимо хирургических достижений, на развитие кесарева сечения повлияли продолжающийся рост числа больниц, значительные демографические изменения и множество других факторов, включая религию.Религия влияла на медицину на протяжении всей письменной истории, и, как отмечалось ранее, и еврейское, и римское право помогли сформировать раннюю медицинскую практику. Позже, в период с начала до середины девятнадцатого века, Франция, религиозные проблемы римско-католической церкви, такие как удаление младенца, чтобы его можно было крестить, вызвали значительные усилия по внедрению кесарева сечения, предпринятые некоторыми из ведущих хирургов страны. Протестантская Великобритания избегала кесарева сечения в тот же период, хотя хирурги экспериментировали с другими формами абдоминальных операций (в основном, операциями на яичниках).Британские акушеры были гораздо более склонны рассматривать в первую очередь мать, и при материнской смертности от кесарева сечения более пятидесяти процентов они обычно выбирали краниотомию.

Семья с рахитом. Париж, 1900.

Поскольку скорость урбанизации в Великобритании, Европе и Соединенных Штатах быстро увеличивалась, на рубеже веков возросла потребность в кесаревом сечении. Отрезанные от сельскохозяйственных продуктов и мало освещенные солнечным светом, городские дети столкнулись с резким повышением уровня рахита, вызывающего болезни, связанные с питанием.У женщин, у которых возник неправильный рост костей, деформированные тазовые кости часто мешали нормальным родам. В результате частота кесарева сечения заметно выросла. К 1930-м годам, когда безопасное молоко стало доступно в школах и клиниках большей части Соединенных Штатов и Европы, неправильный рост костей стал меньшей проблемой. Тем не менее, многие медицинские работники не спешили отреагировать на снижение потребности в хирургических родах. Фактически, после Второй мировой войны частота кесарева сечения так и не вернулась к низкому уровню, который был до того, как рахит превратился в крупномасштабное заболевание, несмотря на серьезную критику слишком частого обращения к хирургическому вмешательству.

Движение за безопасное молоко было мерой профилактической медицины, продвигаемой реформаторами общественного здравоохранения в США и за рубежом. Эти реформаторы работали с правительствами над улучшением многих аспектов здоровья матери и ребенка. Тем не менее, хотя дородовое внимание уделялось все большему и большему количеству женщин — более чем когда-либо прежде — хирургическое вмешательство продолжало расти. То же самое произошло с участием правительства штата и федерального правительства в финансировании и надзоре за уходом за матерью и плодом.Этим тенденциям сопутствовала тенденция на протяжении последних полувека, когда статус плода все больше и больше занимал центральное место.

С 1940 г. тенденция к медицинскому ведению беременности и родов неуклонно усиливается. Было построено много новых больниц, в которых рожали женщины и в которых проводились акушерские операции. К 1938 году примерно половина родов в США проходила в больницах. К 1955 году этот показатель вырос до девяноста девяти процентов.

В тот же период медицинские исследования процветали, и технология значительно расширилась по объему и применению.Достижения в области анестезии способствовали повышению безопасности и эффективности кесарева сечения. Во многих странах, включая США, спинальная или эпидуральная анестезия используется для облегчения боли при нормальных родах. Он также в значительной степени заменил общую анестезию при кесаревом сечении, позволяя женщинам оставаться в сознании во время операции. Это приводит к лучшим результатам для матерей и младенцев и способствует немедленному контакту и установлению связи.

В наши дни отцы также могут устанавливать этот важный ранний контакт и поддерживать своих партнеров как во время нормальных родов, так и во время кесарева сечения.Когда роды были перенесены из домов в больницы, отцов сначала удалили с места родов, и это дистанцирование стало еще более полным в отношении хирургических родов. Но использование сознательной анестезии и повышенная способность поддерживать антисептическое и антибиотическое поле во время операций позволили отцам присутствовать во время кесарева сечения. Между тем изменения в гендерных отношениях повлияли на участие многих отцов в беременности, родах и воспитании детей. Современный отец участвует в занятиях по родам и стремится играть заметную роль в родах — нормальных и после кесарева сечения.

В настоящее время в Соединенных Штатах Америки чуть более одной из семи женщин испытывают осложнения во время родов и родоразрешения, вызванные условиями, существовавшими до беременности; к ним относятся диабет, аномалии таза, гипертония и инфекционные заболевания. Кроме того, различные патологические состояния, которые развиваются во время беременности (например, эклампсия и предлежание плаценты), являются показаниями для хирургических родов. Эти проблемы могут быть опасными для жизни как матери, так и ребенка, и примерно в сорока процентах таких случаев кесарево сечение является самым безопасным решением.В Соединенных Штатах почти четверть всех младенцев в настоящее время рождается с помощью кесарева сечения — приблизительно 982 000 детей в 1990 году. В 1970 году частота кесарева сечения составляла около 5%; к 1988 г. он достиг 24,7%. В 1990 году он немного снизился до 23,5%, в первую очередь из-за того, что больше женщин пытались родить естественным путем после кесарева сечения.

Как мы можем объяснить это резкое увеличение? Это, безусловно, намного превышает любой рост рождаемости, который увеличился всего на 2% в период с 1970 по 1987 год.На самом деле было несколько факторов, которые способствовали быстрому росту числа случаев кесарева сечения. Некоторые из факторов были технологическими, некоторые культурными, некоторые профессиональными, другие юридическими. Рост числа исков о халатности, несомненно, способствовал хирургическому вмешательству, но было много других влияний.

Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC)

Что такое VBAC?

VBAC — это вагинальные роды после кесарева сечения.

Каковы мои шансы на успешную доставку VBAC?

Если вы подходящий кандидат на VBAC, у вас есть хорошие шансы на успех.Конечно, ваши шансы на успех выше, если причина вашего предыдущего кесарева сечения на этот раз не будет проблемой.

Например, у женщины, у которой уже были неосложненные вагинальные роды, а затем было кесарево сечение, когда у ее следующего ребенка был тазовый предлежание, гораздо больше шансов иметь успешный VBAC, чем у женщины, у которой было кесарево сечение после полного расширения и толчка. в течение трех часов со своим первым ребенком, который был маленьким и правильно расположенным. (Если вы родили естественным путем, ваши шансы резко возросли.)

Тем не менее, невозможно с уверенностью предсказать, кто сможет иметь вагинальные роды и кому в конечном итоге будет проведено повторное кесарево сечение. Попытка VBAC называется пробными родами после кесарева сечения (TOLAC). В целом, от 60 до 80 процентов женщин, которые пытаются рожать вагинальным путем, делают VBAC.

Если вы решите попробовать, вам понадобится помощник, который поддержит вашу идею. Ваш опекун также должен иметь право на прием в больницу, которая разрешает VBAC и где соответствующее покрытие доступно круглосуточно.

Не все больницы соответствуют критериям проведения VBAC. Кроме того, некоторые больницы просто избегают споров — и потенциальных юридических проблем — вокруг VBAC, не разрешая их. Однако чаще всего это зависит от конкретных врачей, разрешают ли они вам предпринять роды после кесарева сечения.

VBAC могут вызывать споры, и может быть сложно найти практикующего специалиста, который готов помочь в этом. Дайте себе достаточно времени, чтобы осмотреться.

Что сделало бы меня хорошим кандидатом на VBAC?

Согласно данным Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), вы являетесь хорошим кандидатом на вагинальные роды после кесарева сечения, если вы соответствуете всем следующим критериям:

• Ваш предыдущий разрез кесарева сечения был низко-поперечным разрезом матки (который является горизонтальным), а не вертикальным разрезом в верхней части матки (известный как «классический» разрез) или Т-образным разрезом, что подвергает вас более высокому риску развития матки. разрыв.(Обратите внимание, что тип шрама на животе может не совпадать с рубцом на матке.) Даже если у вас было два низкооперечных кесарева сечения, во многих случаях вы можете безопасно попробовать VBAC.
• Вы никогда не перенесли других обширных операций на матке, например миомэктомии по удалению миомы.
• У вас никогда не было разрыва матки.
• У вас нет заболевания или акушерских проблем (например, предлежания плаценты или большой миомы), которые могли бы сделать роды через естественные родовые пути рискованными.
• В больнице есть врач, который будет следить за ходом родов и при необходимости выполнить кесарево сечение.
• В любое время суток есть анестезиолог, другой медицинский персонал и оборудование для оказания неотложной помощи вам или вашему ребенку.

Какие факторы уменьшили бы вероятность того, что у меня будет успешный VBAC?

• Быть пожилой мамой
• Избыточный вес
• Рождение ребенка с предполагаемой высокой массой тела при рождении (более 4000 граммов, около 8.8 фунтов)
• Срок беременности превышает 40 недель
• Короткий промежуток между беременностями (18 месяцев или меньше)
• Требуется стимуляция родов. Многие методы созревания шейки матки, используемые для стимулирования родов, небезопасны, если у вас было кесарево сечение.

Даже если у вас есть некоторые из перечисленных выше факторов риска, это не означает, что вам не следует пытаться пройти VBAC. Поговорите со своим практикующим о ваших индивидуальных шансах на успех и тщательно взвесьте преимущества и риски.

Вы также можете использовать этот калькулятор успеха VBAC, чтобы определить свои статистические шансы на успех. После того, как вас доставят в больницу для родов, вы можете использовать эту версию калькулятора VBAC, чтобы учесть состояние шейки матки, добавив в уравнение дополнительную информацию.

Помните: если вы решили попробовать VBAC, и у вас не получается, вы всегда можете выбрать кесарево сечение. Точно так же, если вы планируете повторное кесарево сечение, но у вас спонтанные роды и в больнице у вас начнутся активные роды, если все идет хорошо, вы можете попробовать сделать VBAC.

Преимущества VBAC

Успешный VBAC позволяет избежать серьезной операции на брюшной полости и связанных с ней рисков.

Риски хирургического вмешательства включают более высокую вероятность чрезмерного кровотечения, которое в редких случаях может привести к переливанию крови или даже гистерэктомии, а также более высокий риск развития определенных инфекций и повреждения других органов во время процедуры. Все потенциальные осложнения серьезной абдоминальной хирургии увеличиваются с каждым кесаревым сечением, потому что рубцы могут сделать каждую процедуру технически более сложной.

Кесарево сечение требует более длительного пребывания в больнице, чем вагинальные роды, и ваше выздоровление обычно протекает медленнее и вызывает больше дискомфорта.

Если вы планируете иметь больше детей, вы должны знать, что каждое кесарево сечение повышает риск будущих беременностей предлежания и приросшей плаценты, при которых плацента имплантируется слишком глубоко и не отделяется должным образом при родах. Эти состояния могут привести к опасному для жизни кровотечению и гистерэктомии.

Риски VBAC

Даже если вы хороший кандидат на VBAC, существует очень небольшой (менее 1 процента) риск того, что ваша матка разорвется на месте кесарева сечения, что приведет к серьезной кровопотере и, возможно, к кислородной недостаточности. для вашего ребенка.(Однако большинство разрывов матки не являются катастрофическими — см. Ниже.)

Кроме того, если вы в конечном итоге не сможете родить естественным путем, вы можете выдержать многочасовые роды только ради незапланированного кесарева сечения. И хотя успешный VBAC менее опасен, чем запланированное повторное кесарево сечение, неудачный VBAC, требующий кесарева сечения после начала родов, несет больший риск, чем запланированное кесарево сечение.

При незапланированном кесаревом сечении после родов у вас больше шансов на хирургические осложнения, такие как обильное кровотечение, которое может потребовать переливания крови или гистерэктомии, в редких случаях, и инфекции матки и разреза.А риск осложнений еще выше, если вам понадобится экстренное кесарево сечение.

Наконец, существует чрезвычайно редкий риск катастрофического разрыва матки, в результате чего у ребенка могут возникнуть осложнения, которые могут привести к долгосрочному неврологическому повреждению или даже смерти. Хотя в целом этот риск очень мал, он может быть выше у женщин, перенесших неудачную VBAC (что означало бы кесарево сечение после неудачных родов), чем у женщин, у которых были успешные роды через естественные родовые пути или запланированное кесарево сечение.

Какие виды вмешательства мне потребуются, если я попытаюсь выполнить VBAC?

Изменение сердцебиения вашего ребенка обычно является самым ранним признаком того, что может быть проблема. Поэтому, если вы решите попробовать роды через естественные родовые пути после кесарева сечения, вам, вероятно, понадобится постоянный электронный мониторинг плода. Спросите своего врача, есть ли в больнице, где вы рожаете, есть беспроводной мониторинг плода с поддержкой Bluetooth, который позволяет вам перемещаться по комнате и менять положение во время родов, не теряя при этом сердцебиение плода.

Вам также понадобится капельница (которая есть у большинства рожениц), и вам придется воздерживаться от еды во время родов на случай, если позже вам потребуется экстренное кесарево сечение.

Новый метод охлаждения матки во время повторного кесарева сечения для уменьшения кровопотери — Просмотр полного текста

Кровотечение во время вагинальных или оперативных родов всегда является первоочередной задачей. Несмотря на значительный прогресс в сфере акушерской помощи, ежегодно в мире от акушерских кровотечений умирает 125 000 женщин.

Частота кесарева сечения увеличивается, а средняя кровопотеря во время кесарева сечения (1000 мл) вдвое превышает количество, потерянное во время родов через естественные родовые пути (500 мл).

Кесарево сечение (КС) достигает 25-30% во многих регионах мира. В Египте показатель CS составляет 27,6%, в Соединенных Штатах Америки с 1970 по 2009 год уровень CS вырос с 4,5 до 32,9% и снизился до 32,8% от всех родов в 2010 году. Несмотря на различные меры по предотвращению кровопотери. во время и после кесарева сечения послеродовое кровотечение (ПРК) продолжает оставаться наиболее частым осложнением, наблюдаемым почти в 20% случаев, и вызывает примерно 25% случаев материнской смертности во всем мире, что приводит к увеличению материнской заболеваемости и смертности.Действительно, нам необходимо уменьшить кровотечение во время и после кесарева сечения, чтобы снизить заболеваемость и уровень смертности из-за акушерских кровотечений, которые могут быть опасными для жизни.

Уровень гематокрита снижается на 10%, и переливание крови требуется у 6% женщин, перенесших кесарево сечение, по сравнению с 4% женщин, родивших естественным путем. Существует множество методов выполнения кесарева сечения, направленных на безопасные роды для младенца с минимальной материнской заболеваемостью. Оперативные осложнения включают кровотечение, анемию, и может потребоваться переливание продуктов крови, связанное со многими рисками и осложнениями.

У женщин, перенесших кесарево сечение, гораздо больше шансов родиться в результате повторной операции при последующих беременностях. Для женщин, перенесших последующее кесарево сечение, материнские риски еще выше, такие как массивное акушерское кровотечение, гистерэктомия, госпитализация в отделение интенсивной терапии или материнская смерть. Лекарства, такие как окситоцин, мизопростол и простагландин F2α, использовались для остановки кровотечения в послеоперационном периоде.

Матка — это гладкая мышца, сокращение которой напрямую регулируется внутренним или внешним окситоцином.Во время беременности спиральные артерии внутри матки и под плацентой увеличиваются, обеспечивая адекватное кровоснабжение плаценты. После отделения плаценты клетки гладких мышц матки сокращаются, как клешни, и закрывают спиральные артерии. При недостаточном сокращении матки (примерно 4-6% нормальных беременностей) спиральные артерии продолжают кровоточить. Если не принять меры, кровотечение может быть чрезмерным и даже привести к материнской смерти.