Клинический разбор. Герпетический менингоэнцефалит у пациенти старше 20 лет.

Из общего числа вирусных энцефалитов на долю герпетического приходится в среднем 10-20%. По материалам ВОЗ смертность от герпетической инфекции занимает второе место после гриппа в структуре смертности от вирусных инфекций. Диагностика вирусных нейроинфекций сложна, требует материальных и технологических затрат, высококвалифицированного медицинского персонала. Процент расшифровки вирусных нейроинфекций в ведущих клиниках мира редко превышает 40-50%. Описан клинический случай благоприятного исхода герпетического менингоэнцефалита у пациентки на фоне консервативной терапии. Ключевые слова: вирусный менингит, герпетический менингоэнцефалит, герпетическая нейроинфекция, ликворофильтрация.

Авторы:  проф. д.м.н. Шмырев В.И., проф. д.м.н. Девяткин А.В., к.м.н. Каленова И. Е., Гаврилов Д.Ю., Шаринова И.А., Литвинов Н. И.

Введение
Возбудителем герпетического менингоэнцефалита может быть вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2) и вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса.

Летальность при этой патологии составляет 15-20%, а без противовирусной терапии 70%. У выживших пациентов часто сохраняется стойкий неврологический дефицит.
Наиболее распространёнными формами герпетического поражения ЦНС являются энцефалиты, которые могут протекать, как на фоне других органных поражений (генерализованная кожно-висцеральная форма), так и изолировано.
Герпетический энцефалит (ГЭ) встречается с частотой 2—4 на 1 млн населения в год. На детский возраст приходится около трети всех случаев.
ПГ обладают дерматонейротропизмом. Это означает, что в первую очередь они поражают кожу, слизистые с многослойным эпителием, глаза и ЦНС. В последнем случае развиваются наиболее тяжелые, угрожающие жизни патологические процессы в виде энцефалитов, менингоэнцефалитов, менингоэнцефаломиелитов и т.д.
ГЭ может развиться в связи как с реактивацией латентно существующей в головном мозге инфекции (по современным представлениям, примерно у 2/3 больных), так и с экзогенным инфицированием высоковирулентным штаммом вируса (у 1/3 больных).
ВПГ способны проникать в ЦНС гематогенным путем или по нервным стволам (главным образом по ветвям тройничного нерва и обонятельного тракта). Считается уже доказанным, что они распространяются в основном нейрональным путем. Из гассерова узла вирус попадает в подкорковые ядра, ядра ствола, таламус и достигает коры головного мозга. При распространении вируса по ольфакторному тракту поражаются гиппокамп, височные извилины, островок и поясная извилина (т.е. лимбическая система), а затем в большинстве случаев захватываются средний мозг, ствол и полушария головного мозга.
По клиническим проявлениям ГЭ — классический пример энцефалита. Для него характерны четыре основных синдрома: синдром нарушения сознания, гипертермический синдром, судорожный синдром и синдром очаговых нарушений.
Герпетический энцефалит начинается остро (обычно после 1—5 суток клиники ОРИ) с внезапного повышения температуры (как правило, более 39°С), которая плохо снижается даже на фоне приема жаропонижающих препаратов. Нарушается сознание: вначале может быть кратковременное (в течение нескольких часов) возбуждение, которое сменяется заторможенностью, сонливостью, вялостью. В последующем угнетение сознания прогрессирует до полной его потери. Чаще на фоне высокой лихорадки нарушение сознания проявляется в виде выраженного, глубокого, стойкого его угнетения (кома разной степени). Возвращается сознание постепенно, причем после его стойкого восстановления сохраняются признаки синдрома очаговых нарушений. При этом нередко поражаются лобные доли головного мозга, что клинически проявляется мнестико-интеллектуальными нарушениями. Синдром очаговых нарушений может включать также нарушение функций любых черепных нервов с развитием соответствующей клиники. Возможны парезы по типу гемиплегии, асимметрия и выпадение рефлексов, появление патологических рефлексов. Еще одна особенность ГЭ — стойкий судорожный синдром. Судороги чаще носят генерализованный характер. Характерной особенностью ГЭ является также гипертермический синдром, однако иногда встречаются так называемые «холодные» ГЭ.
Летальность при ГЭ до появления ацикловира составляла 70—74%. Сегодня, при своевременно начатой адекватной этиотропной терапии, она снизилась до 5—6 %. Тем не менее, как уже отмечалось, герпетическое поражение головного мозга представляет собой некротический процесс, поэтому после ГЭ высока вероятность возникновения неврологических последствий. Они могут носить как временный, так и постоянный характер. Однако на фоне современной противовирусной терапии не только снизилась летальность, но и улучшились исходы ГЭ у выживших пациентов.
Менингит при герпетическом поражении центральной нервной системы развивается обычно на фоне энцефалита, т.е. протекает как менингоэнцефалит (ГМЭ). Причем воспаление оболочек мозга носит серозный характер.
Изолированное поражение мозговых оболочек ВПГ встречается редко. Поставить диагноз герпетического менингита только по клиническим признакам невозможно. Требуются специальные методы лабораторного обследования. Однако при затяжном или рецидивирующем серозном менингите наряду с другими исследованиями необходимы обследования на наличие ВПГ.
Описание клинического случая
В неврологическом отделении для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения с палатами реанимации и интенсивной терапии наблюдалась женщина 28 лет с диагнозом: «Острый герпетический менингоэнцефалит. Отек головного мозга. Правосторонний гемипарез. Обострение хронического правостороннего гайморита. Диффузный двусторонний эндобронхит. Эндоскопическая операция на правой верхнечелюстной пазухе от 17.04.10г.: подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Трахеостомия от 28.04.10г.»
Анамнез заболевания.
В конце ноября- начале декабря 2009 года пациентка наблюдалась амбулаторно с невралгией тройничного нерва.
В конце марта 2010 года пациентка выезжала на Кубу.
Больная отметила ухудшение состояния 5 апреля 2010 года, когда появилась заложенность носа. 12.04.10 г.  вознила выраженная головная боль. 15.04.10 головная боль усилилась, появилось головокружение, дезориентация, тошнота, рвота, гипертермия (температура тела 38.

8 С). Госпитализирована в КБ №1 в ЛОР-отделение с диагнозом острый гнойный гайморит.
Течение заболевания.
Пациентка 28 лет поступила в Лор отделение 17.04.10 по поводу правостороннего гайморита.
КТ придаточных пазух носа от 17.04.10: КТ картина правостороннего гайморита. Незначительное утолщение слизистой в левой лобной пазухе. Гипертрофия нижних носовых раковин. Искривление носовой перегородки.
Проведена эктренная операция: подслизистая вазотомия нижних носовых раковин.
Биопсия содержимого правой верхнечелюсной пазухи: Присланы участки отечной и  резко воспаленной полипозно-измененной слизистой оболочки, окаймленной респираторным эпителием с признаками гиперсекреции.
При микробиологическом исследование ‎от ‎20‎.‎04‎.‎2010 мазков из зева и носа выявлено: Acinetobacter spp.-обильный рост, чувствителен к моксифлоксацину, ванкомицину.
В день поступления нарастала общемозговая симптоматика, появилась дезориентация,  пациента была консультирована неврологом. В неврологическом статусе при поступлени: Оглушение. Дисфорична, дезориентирована в месте, времени и собств. личности. Ригидность затылочных мышц 3 п, с-м Кернига с 2-х сторон, Зрачки D=S, фотореакции живые, нистагм в крайних отведениях. Сухожильные рефлексы живые, симметричны. Патологических стопных знаков нет. ПНП и ПКП выполняет с интенцией с 2х сторон, больше справа.
Взят анализ ликвора, диагностирован серозный менингит (в ликворе: цитоз более 800/3 с преобладанием лимфоцитов более 50%, с небольшим повышением белка, реакция Панди отрицательная).
При микробиологическом исследовании ликвора микрофлора не выделена.
В ОАК при поступлении: Hв- 116г/л, эритроциты-3,69х1012, тромбоциты-223, лейкоциты-12,4х109, п/я-14%, с/я-76%, эо-1%, баз-0%, лимф-7%, мон-2%, СОЭ-36мм/ч.
В биохимическом анализе крови и коагулограмме, общем анализе мочи при поступлении изменений не выявлено.
КТ головного мозга при поступлени: патологических изменений головного мозга не выявлено.
С 18.04 в реанимационном отделении по поводу серозного менингита. Проводилась дезинтоксикационная, противоотечная терапия, несмотря на проводимое лечение состояние пациентки с отрицательной динамикой. Появилась очаговая неврологическая симптоматика (правостронний глубокий гемипарез, патологические стопные знаки), угнетение сознания до комы, несколько эпизодов тонико-клонических судорог.
19.04.10г проведено повторное МРТ головного мозга от. ( см. рисунок №1): В базальных отделах височной доли имеется энцефалитический очаг размерами 57*39*50 мм. Перифокальный отек не выражен. Срединные структуры не изменены.
Заключение: картина выявленных изменений в левой гемисфере в височной области наиболее вероятно может соответствовать воспалительным изменениям (энцефалит). Дифференцировать с ишемическими изменениями.
19.04.10 г. был  взят анализ ликвора для ПЦР диагностики возбудителей вирусных нейроинфекций, микробиологического исследования.Отмечено снижение цитоза до 610/3.
20.04.10 Появились дыхательные нарушения, пациентка была переведена на ИВЛ. С 28.04 наложена трахеостома.
В исследовании ликвора от 19.04 обнаружено ДНК вируса 1 и 2 типов. В связи с герпетической этиологией процесса начата противовирусная терапия.
27.04.10 повторно выполнено КТ головного мозга: КТ картина воспалительных изменений (энцефалит) обеих гемисфер -отрицательная динамика, с наличием зон отека мозга в очагах поражения.
Больная была консультирована инфекционистом, нейрохирургом, в переводе отказано в связи с отсутствием эпидемиологической опасности для окружающих, тяжести состояния пациентки.
На фоне проводимой терапии положительная динамика: нарастание уровня бодрствования до оглушения, пытается выполнить элементарные команды. В контрольных исследованиях ликвора — снижение цитоза до 147/3 от 26.04.10, лимфоциты около 70%. Анализ ликвора в динамике табл.1
Постепенно снижен уровень дыхательной поддержки, 03.05.10 пациентка переведена на самостоятельное дыхание.
Проведен консилиум с участием инфеционистов, неврологов, реаниматологов для решения о необходимости перевода больной в инфекционную больницу.
Заключение: Острый менингоэнцефалит, вызванный вирусом простого герпеса 1 и 2 типа (HSV ДНК в ликворе) с очагами церебромаляции  головного мозга.Учитывая эндогенный характер инфекции, в изоляции не нуждается.Показан перевод больной в отделение нейроинфекции клинической инфекционной больницы№1 гор. Москвы.
Пациентка переведена в КИБ№1.
В неврологическом статусе на момент перевода сознание на уровне оглушения, выполняет простые инструкции, сохраняется быстрая истощаемость, правосторонний гемипарез более выраженный в ноге, впечатление о сенсо-моторной афазии.

Через 1 месяц после перевода в КИБ№1 повторно госпитализирована в Клиничесую больницу№1 УД Президента РФ. Пациента была осмотрена неврологами, в неврологичесом статусе: В сознании. Эмоционально лабильна, расторможена, критика снижена. Речевых нарушений не выявлено. Умеренно выраженное мнестико-интеллектуальное снижение (21 балл по шкале MMSE). Менингеальных знаков нет. Состороны ЧМН: без патологии. Парезов, нарушений чувствительности, патологических стопных знаков нет.
Лечение:
1. комплексная этиотропная терапия -зовиракс 1500 мг/сут с 20.04.10, в течении 12дней, цефтриаксон 4 г /сут в/в, с 30.04 зовиракс в/в кап 1000 мг/сут, дополнительно циклоферон 250 мг в/в меронем 3-4 г/сут, таваник 500 мг/сут В/в .
2. При поступлении проведена процедура экстракорпоральной фильтрации ликвора однопрокольным «маятниковым» методом,на фоне которой уменьшились общемозговые симптомы (головная боль, тошнота, дезориентация), взят повторный анализ ликвора, отмечено значительное снижение клеточного состава ликвора с 783/3 (нейтрофилы 198, лимфоциты 586), до 202/3 (нейтрофилы 89, лимфоциты 113). Осложнений после процедуры у  пациентки не было.
3. Также проводилась противоотечная, нейропротекторная, метаболическая, противосудорожная, иммуностимулирующая терапия.
Заключение.
Описан клинический случай течения герпетического менингоэнцефалита на фоне консервативной терапии, проведения процедуры ликворофильтрации с благоприятным исходом.
Список литературы.
1.  Ющук Н.Д., Климова Е.А., Деконенко Е.П., Федосеенко Г.И.// Герпетические нейроинфекции-2003. Москва ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ.-с.4-32.
2. Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Громыко Ю.Н.// Менингиты и энцефалиты.- 2006 Фолиант.Санкт-Петербург.- с.65-70
3.  Протас И.И.//Герпетический энцефалит. -2000. Минск: ООО «Мет».-с.12-126
4. СорокинаМ.Н., Безухих С.М.// Поражение нервной системы при герпетической инфекции-1996. Спб.: СПбНИИДИ.-с.5-30
5. Гинцбург А.Л., Романова Ю.М. // Полимеразная цепная реакция диагностике и контроле лечения инфекционных заболеваний. – 1998. – № 2. – С. 35 39.
6. Нестеренко В.Г., Бехало В.А., Ловенецкий А.Н.// Клиника, лечение и лабораторная диагностика герпесвирусных заболеваний человека: Руководство для врачей/. – М., 1998. – 46 с.
7. Рахманова А.Г., Пригожин В.К., Неверов В.А. и др //Инфекционные болезни: Руководство для врачей общей практики/. – М.–СПб, 1995. – 304 с.
8. Исаков В.А., Борисова В.В. Лабораторная диагностика герпесвирусных инфекций// Неизвестная эпидемия: герпес. – Смоленск, 1997. – С. 20-31.
9. Сорокина М.Н., Безух С.М.// Поражения нервной системы при герпетической инфекции. – СПб, 1996. – 35 с
10. Weber B.// Biology of herpes virus infections and tagers of anti viral therapies Int. Meet. Skin Therapy Update.-1994- – EADV, EADV Board. – 1994. – P.46

Статья добавлена 17 апреля 2013 г.

Серозный менингит выявлен у семерых детей в Москве

26 июня 2013

Подпись к фото,

Всех заболевших менингитом в Москве госпитализировали в 1-ю инфекционную больницу

Десять детей были госпитализированы в Москве с энтеровирусной инфекцией, у семерых из них был подтвержден диагноз «серозный менингит», сообщило министерство здравоохранения России.

По данным департамента здравоохранения Москвы, шесть из заболевших детей — игроки детских футбольных команд. Врачи подозревают, что причиной заболевания троих мальчиков могла стать вода, которую все они пили из одной бутылки.

«Состояние всех заболевших стабильное. Какой-либо эпидемической угрозы нет», — говорится в сообщении минздрава.

Ранее вспышки энтеровируса, спровоцировавшего у некоторых детей серозный менингит, были зафиксированы в Ростове-на-Дону и в городе Елец Липецкой области. В Ростове-на-Дону энтеровирусом заразились 187 детей, у 55 из которых подтвердился менингит. В начале июня один ребенок скончался с диагнозом «острый гнойный менингоэнцефалит».

Как подчеркивают в медицинских кругах, серозный менингит гораздо менее опасен для здоровья, чем менингококковый менингит и менингоэнцефалит.

Следственный комитет России намерен проверить обстоятельства массового заболевания людей менингитом по всей России, а также эпизоды, когда врачи ставили детям неправильные диагнозы и отказывали в госпитализации.

Грязные руки и вода

Как сообщили в правительстве Москвы, уровень заболеваемости серозным менингитом в городе пока не вышел за пределы нормы. Ежегодно выявляется около 600 случаев.

По данным московских властей, в настоящий момент в 1-й инфекционной больнице города находятся 36 человек с различными формами менингита, что ниже статистических показателей предыдущих лет.

В минздраве подчеркивают, что заболеваемость энтеровирусной инфекцией в России традиционно увеличивается весной и летом, причем в 90% случаев болеют дети.

Инфекция может передаваться через грязные руки, загрязненную воду, путем употребления немытых овощей и фруктов. Первыми признаками заболевания являются повышение температуры, головная боль, тошнота и рвота, а также боль в горле.

«В связи с этим необходимо соблюдать элементарные меры профилактики — мыть руки, купаться в строго отведенных для купания местах, тщательно мыть овощи и фрукты», — говорится в сообщении министерства.

Менингит в Ростове

По данным минздрава, вспышки менингита в Ростове-на-Дону и Ельце не связаны между собой, поскольку вызваны разными типами вируса. При этом вирус, выявленный в Ельце, как правило, вызывает более легкую форму менингита, не сопровождающуюся осложнениями.

Врачи отмечают, что вспышка заболевания в Ростове-на-Дону идет на спад, и новых случаев менингита у детей не выявлено.

Массовое заболевание детей было зафиксировано в Ростове-на-Дону в начале этого месяца. Многие из заболевших детей посещали детский сад «Теремок». Роспортребнадзор в ходе проверки выявил там многочисленные нарушения санитарно-эпидемиологических требований, в том числе проблемы с вентиляцией, а также нарушения в пищеблоке и санузле детского сада.

По итогам проверки было возбуждено два уголовных дела: одно против заведующей детсадом по статье «халатность», а второе — по факту смерти ребенка по статье о причинении смерти по неосторожности.

Еще один ребенок умер от менингококковой инфекции в Ростове-на-Дону 13 июля, но по мнению властей города, этот случай не связан со вспышкой инфекции в детском саду «Теремок».

Менингит — воспаление мягких оболочек вокруг головного и спинного мозга, которое может быть вызвано бактериями и вирусами. Заболевание чревато тяжелыми осложнениями и может привести к смерти.

Эпидемической угрозы нет | Самарский областной медицинский информационно-аналитический центр

Минздрав России контролирует ситуацию по организации медицинской помощи в регионах, где регистрируются случаи заболевания  энтеровирусной инфекцией.
Так, в Ростове-на-Дону был диагностирован энтеровирус  71-го  типа, вызывающий серозный менингит, менингоэнцефалит и экзонтему(сыпь). В настоящее время в больницах продолжают оставаться 44 пациента. Всего с момента начала вспышки в нее вовлечены 187 человек, у 55 из них был диагностирован менингит. На сегодня новых случаев менингита не выявлено. Это свидетельствует о том, что вспышка энтеровирусной инфекции идет на спад.
В соответствии с поручением Министра Вероники Скворцовой в Ростов-на-Дону для оценки состояния заболевших детей в Ростов-на-Дону была направлена бригада специалистов из НИИ детских инфекций ФМБА России.
В Липецкой области зафиксирован подъем заболеваемости энтеровирусной инфекцией, всего 208 случаев. На стационарном лечении находятся 152 человека. В соответствии с поручением Министра в регион были направлены специалисты НИИ детских инфекций, которые определили тип вируса, скорректирована   тактика диагностики и лечения больных.
Факт того, что вспышка энтеровирусной инфекции в г. Елец Липецкой области вызвана другим типом вируса, свидетельствует об отсутствии связи между случаями менингита в Ростове-на-Дону и в г. Ельце. Необходимо также отметить, что заболевание, вызываемое указанным типом энтеровируса, протекает более легко и, как правило, не сопровождается осложнениями.
В Москве с энтеровирусной инфекцией госпитализированы 10 детей, из них у 7 подтвержден диагноз серозного менингита. Состояние всех заболевших стабильное. Единичные случаи энтеровирусной инфекции выявлены также в Астрахани.
Росминздрав подчеркивает, что  эпидемической угрозы нет. Подъем заболеваемости энтеровирусной инфекцией характерен для весенне-летне-осеннего периода для большинства регионов России и других стран мира.

По материалам https://www.rosminzdrav.ru/health/sanitation/30

Памятка для населения по профилактике энтеровирусных инфекций

Понедельник,  29  Июля  2019

Памятка

Энтеровирусные инфекции (ЭВИ) — группа острых заболеваний, вызываемых энтеровирусами, характеризующихся многообразием клинических проявлений от легких лихорадочных состояний до тяжелых менингитов. Энтеровирусы устойчивы во внешней среде и длительное время могут сохраняться в сточных водах, плавательных бассейнах, открытых водоемах, предметах обихода, продуктах питания (молоко, фрукты, овощи). Вирус быстро погибает при прогревании, кипячении. ЭВИ характеризуются быстрым распространением заболевания.

Сезонность – летне-осенняя, чаще май-август.

Возможные пути передачи инфекции: воздушно-капельный, контактно-бытовой, пищевой и водный. Серозный вирусный менингит является наиболее типичной и тяжелой формой энтеровирусной инфекции.

Источником инфекции являются больные и вирусоносители, в том числе больные бессимптомной формой.

Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40 градусов. Появляется сильная головная боль, головокружение, рвота, иногда боли в животе, спине, судорожный синдром, нередко выраженные катаральные проявления со стороны ротоглотки, верхних дыхательных путей. При появлении аналогичных жалоб необходимо срочно изолировать больного, т.к. он является источником заражения, для окружающих, и обратиться к врачу.

Учитывая возможные пути передачи, меры личной профилактики должны заключаться в соблюдении правил личной гигиены, соблюдении питьевого режима (кипяченая вода, бутилированная вода), тщательной обработки употребляемых фруктов, овощей и последующим ополаскиванием кипятком. Следует избегать посещения массовых мероприятий, мест с большим количеством людей (общественный транспорт, кинотеатры и т.д.). Рекомендуется влажная уборка жилых помещений не реже 2 раз в день, проветривание помещений.

Ни в коем случае не допускать посещения ребенком организованного детского коллектива (школа, детские дошкольные учреждения) с любыми проявлениями заболевания. При первых признаках заболевания необходимо немедленно обращаться за медицинской помощью, не заниматься самолечением!

Энтеровирусный менингит

Энтеровирусный менингит – вирусное инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, сильными головными болями, рвотой.

Инкубационный период при энтеровирусных серозных менингитах составляет в среднем около 1 недели. Чаще болеют городские жители, преимущественно дети до 7 лет, посещающие детские дошкольные учреждения. Менингеальный синдром протекает обычно доброкачественно, с улучшением в течение нескольких дней. Смертельные исходы редки.

Серозный менингит сопровождается лихорадкой, головными болями, фотофобией и менингеальными симптомами. Клиническая картина энтеровирусного менингита в значительной степени зависит от возраста пациентов. Новорожденные дети и дети раннего возраста (до 2 — 3 месяцев) входят в особую группу риска. Энтеровирусное поражение ЦНС в указанном возрасте обычно является частью тяжелого системного заболевания. При этом серозный менингит и/или менингоэнцефалит может быть диагностирован у 27 — 62% детей с энтеровирусной инфекцией. В случае прогрессирующего развития системных проявлений инфекции, таких как некроз печени, миокардит, некротизирующий энтероколит, внутрисосудистая коагуляция, заболевание напоминает бактериальный сепсис. Наблюдаемый у части детей летальный исход связан при этом не с поражением ЦНС, а является результатом острой печеночной недостаточности (вирусы ЕСНО) или миокардита (вирусы Коксаки). У детей более старшего возраста и у взрослых лиц заболевание энтеровирусным менингитом начинается остро, с внезапного повышения температуры до 38 – 40о C. Вслед за этим наблюдается развитие ригидности затылочных мышц, головные боли, светобоязнь. У части пациентов отмечены рвота, потеря аппетита, диарея, сыпь, фарингит, миалгии. Болезнь длится обычно менее одной недели. Многие пациенты чувствуют себя значительно лучше вскоре после люмбальной пункции. Неврологические симптомы, связанные с воспалением менингеальных оболочек у детей раннего возраста, включают ригидность затылочных мышц и выбухание родничка. Симптомы могут носить стертый характер. Развитию серозного менингита часто сопутствуют такие признаки болезни, как повышение температуры, беспокойство, плохой сон, высыпания на кожных покровах, ринит, диарея. В случае легкого течения энтеровирусной инфекции менингеальный синдром у детей протекает доброкачественно и, как правило, быстро, в течение 7 — 10 дней, заканчивается полным выздоровлением без остаточных явлений. Благотворное воздействие на течение серозного менингита оказывает спинальная пункция, ведущая к снижению внутримозгового давления и способствующая быстрому улучшению состояния ребенка.

Прогноз у детей и взрослых, перенесших энтеровирусный менингит, как правило, благоприятный. Есть, однако, указания, что отдельные дети, переболевшие энтеровирусным менингитом, страдают нарушениями речи и имеют трудности в школьном обучении. У взрослых лиц в течение нескольких недель после перенесенной инфекции могут сохраняться головные боли.

Энтеровирусные менингиты могут быть вызваны вирусами Коксаки А и Коксаки В, ECHO, энтеровирусами 68 и 71 серотипов, содержат РНК. Возможны эпидемические вспышки серозных менингитов с высокой контагиозностью. Преимущественно заболевают дети в возрасте 5-9 лет. Заболеваемость значительно повышается весной и летом.

Энтеровирусная инфекция у детей. Симптомы и лечение

Энтеровирусные инфекции – это группа заболеваний, в основе причин которых лежит несколько разновидностей вирусов. Вызывают заболевание вирусы Коксаки, полиовирусы и ЕСНО (экхо). Эти вирусы имеют в своем строении капсулу и ядро, содержащее РНК. Строение капсулы может очень сильно отличаться, поэтому выделяют так называемые серотипы (разновидности). У полиовирусов выделяют 3 серологических типа. Вирусы группы Коксаки делятся на Коксаки А и Коксаки В. У вирусов Коксаки А выделяют 24 серологических разновидности, у Коксаки В – 6. У вирусов ЕСНО выделяют 34 серологических типа. После перенесенной энтеровирусной инфекции образуется стойкий пожизненный иммунитет, однако, он сероспицефичен. Это значит, что иммунитет образуется только к тому серологическому типу вируса, которым переболел ребенок и не защищает его от других разновидностей этих вирусов. Поэтому энтеровирусной инфекцией ребенок может болеть несколько раз за свою жизнь. Так же эта особенность не позволяет разработать вакцину, чтобы защитить наших детей от данного заболевания. Заболевание имеет сезонность: вспышки заболевания чаще всего наблюдаются в летне-осенний период.

Причины заражения энтеровирусной инфекцией

Заражение происходит несколькими путями. Вирусы в окружающую среду могут попадать от больного ребенка или от ребенка, который является вирусоносителем. У вирусоносителей нет никаких проявлений заболеваний, однако вирусы находятся в кишечнике и выделяются в окружающую среду с калом. Такое состояние может наблюдаться у переболевших детей после клинического выздоровления либо у детей, у которых вирус попал в организм, но не смог вызвать заболевание из-за сильного иммунитета ребенка. Вирусоносительство может сохраняться на протяжении 5 месяцев.

Попав в окружающую среду, вирусы могут сохраняться довольно долго, так как хорошо переносят неблагоприятное воздействие. Хорошо сохраняются вирусы в воде и почве, при замораживании могут выживать на протяжении нескольких лет, устойчивы к действию дезинфицирующих средств (при воздействии растворов высокой концентрации фенола, хлора, формалина вирусы начинают погибать только через три часа), однако восприимчивы к действию высоких температур (при нагревании до 45º С погибают через 45-60 секунд). Вирусы хорошо переносят перепады рН среды и отлично себя чувствуют в среде с рН от 2,3 до 9,4, поэтому кислая среда желудка не оказывает на них никакого воздействия и кислота не выполняет своей защитной функции.

Как передается энтеровирусная инфекция

Механизм передачи может быть воздушно-капельный (при чихании и кашле с капельками слюны от больного ребенка к здоровому) и фекально-оральный при не соблюдении правил личной гигиены. Чаще всего заражение происходит через воду, при употреблении сырой (не кипяченой) воды. Так же возможно заражение детей через игрушки, если дети их берут в рот. Болеют чаще всего дети в возрасте от 3 до 10 лет. У детей, находящихся на грудном вскармливании, в организме присутствует иммунитет, полученный от матери через грудное молоко, однако, этот иммунитет не стойкий и после прекращения грудного вскармливания быстро исчезает.

Симптомы энтеровирусной инфекции

В организм вирусы попадают через рот или верхние дыхательные пути. Попав в организм ребенка, вирусы мигрируют в лимфатические узлы, где они оседают и начинают размножаться. Дальнейшее развитие заболевания связано со многими факторами, такими как вирулентность (способность вируса противостоять защитным свойствам организма), тропизмом (склонностью поражать отдельные ткани и органы) вируса и состоянием иммунитета ребенка.

У энтеровирусных инфекций есть как схожие проявления, так и различные, в зависимости от вида и серотипа. Инкубационный период (период от попадания вируса в организм ребенка, до появления первых клинических признаков) у всех энтеровирусных инфекций одинаковый – от 2 до 10 дней (чаще 2-5 дней).

Заболевание начинается остро — с повышения температуры тела до 38-39º С. Температура чаще всего держится 3-5 дней, после чего снижается до нормальных цифр. Очень часто температура имеет волнообразное течение: 2-3 дня держится температура, после чего снижается и 2-3 дня находится на нормальных цифрах, затем снова поднимается на 1-2 дня и вновь нормализуется уже окончательно. При повышении температуры ребенок ощущает слабость, сонливость, может наблюдаться головная боль, тошнота, рвота. При снижении температуры тела все эти симптомы проходят, однако при повторном повышении могут вернуться. Также увеличиваются шейные и подчелюстные лимфоузлы, так как в них происходит размножение вирусов. В зависимости от того, какие органы больше всего поражаются, выделяют несколько форм энтеровирусной инфекции. Энтеровирусы могут поражать: центральную и периферическую нервные системы, слизистую ротоглотки, слизистую глаз, кожу, мышцы, сердце, слизистую кишечника, печень, у мальчиков возможно поражение яичек.

При поражении слизистой ротоглотки происходит развитие энтеровирусной ангины. Она проявляется повышением температуры тела, общей интоксикацией (слабость, головная боль, сонливость) и наличие везикулярной сыпи в виде пузырьков, заполненных жидкостью, на слизистой ротоглотки и миндалинах. Пузырьки эти лопаются, и на их месте образуются язвочки, заполненные белым налетом. После выздоровления на месте язвочек не остается никаких следов.

При поражении глаз развивается конъюнктивит. Он может быть одно- и двусторонним. Проявляется в виде светобоязни, слезотечения, покраснения и припухлости глаз. Возможно наличие кровоизлияний в конъюнктиву глаза.

При поражении мышц развивается миозит – боли в мышцах. Боли появляются на фоне повышения температуры. Болезненность наблюдается в грудной клетке, руках и ногах. Появление болей в мышцах, как и температуры, может носить волнообразный характер. При снижении температуры тела боли уменьшаются или исчезают совсем.

При поражении слизистой кишечника наблюдается наличие жидкого стула. Стул обычной окраски (желтый или коричневый), жидкий, без патологических (слизь, кровь) примесей. Появление жидкого стула может быть как на фоне повышение температуры, так, и изолировано (без повышения температуры тела).

Энтеровирусные инфекции могут поражать различные участки сердца. Так при поражении мышечного слоя развивается миокардит, при поражении внутреннего слоя с захватом клапанов сердца, развивается эндокардит, при поражении внешней оболочки сердца – перикардит. У ребенка может наблюдаться: повышенная утомляемость, слабость, учащенное сердцебиение, падение артериального давления, нарушения ритма (блокады, экстрасистолы), боли за грудиной.

При поражении нервной системы могут развиваться энцефалиты, менингиты. У ребенка наблюдается: сильная головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела, судороги, парезы и параличи, потеря сознания.

При поражении печени развивается острый гепатит. Он характеризуется увеличением печени, чувством тяжести в правом подреберье, болью в этом месте. Возможно появление тошноты, изжоги, слабости, повышения температуры тела.

При поражении кожи возможно появление экзантемы – гиперемия (красное окрашивание) кожи, чаще всего на верхней половине туловища (голова, грудь, руки), не приподнимается над уровнем кожи, появляется одномоментно.

Также наблюдается энтеровирусная инфекция с кожным проявлением в виде везикулярной сыпи на ладонях и стопах. Пузырьки через 5-6 дней сдуваются, не вскрываясь, и на их месте образовывается участок пигментации (коричневая точка), которая исчезает через 4-5 дней.

У мальчиков возможно наличие воспаления в яичках с развитием орхита. Чаще всего такое состояние развивается через 2-3 недели после начала заболевания с другими проявлениями (ангина, жидкий стул и другие). Заболевание довольно быстро проходит и не несет никаких последствий, однако, в редких случаях возможно развитие в половозрелом возрасте аспермии (отсутствие спермы).

Также существуют врожденные формы энтеровирусной инфекции, когда вирусы попадают в организм ребенка через плаценту от матери. Обычно такое состояние имеет доброкачественное течение и излечивается самостоятельно, однако в некоторых случаях энтеровирусная инфекция может вызвать прерывание беременности (выкидыш) и развитие у ребенка синдрома внезапной смерти (смерть ребенка наступает на фоне полного здоровья).

Очень редко возможно поражение почек, поджелудочной железы, легких. Поражение различных органов и систем может наблюдаться как изолированное, так и сочетанное.

Диагностика энтеровирусной инфекции

Диагноз энтеровирусной инфекции подтверждается только лабораторно – обнаружение энтеровирусов или их рибонуклеиновой кислоты (РНК) в стерильных типах клинического материала, а также выявление энтеровирусов или их РНК в двух пробах нестерильных клинических материалов разных типов.

Лечение энтеровирусной инфекции

Специфического лечения энтеровирусной инфекции не существует. Лечение проводят в домашних условиях, госпитализация показана при наличии поражения нервной системы, сердца, высокой температуры, которая долго не поддается снижению при использовании жаропонижающих средств. Ребенку показан постельный режим на весь период повышения температуры тела. Питание должно быть легким, богатым белками. Необходимо достаточное количество жидкости: кипяченая вода, минеральная вода без газов, компоты, соки, морсы.

Лечение проводят симптоматически в зависимости от проявлений инфекции – ангина, конъюнктивит, миозит, жидкий стул, поражения сердца, энцефалиты, менингиты, гепатит, экзантема, орхит. В некоторых случаях (ангина, понос, конъюнктивит и др.) проводят профилактику бактериальных осложнений.

Дети изолируются из организованного коллектива на весь период заболевания. В детском коллективе могут находиться после исчезновения всех симптомов заболевания.

Профилактика энтеровирусной инфекции

Для профилактики необходимо соблюдение правил личной гигиены: мыть руки после посещения туалета, прогулки на улице, пить только кипяченую воду или воду из заводской бутылки, недопустимо использование для питья ребенка воды из открытого источника (река, озеро).

Специфической вакцины против энтеровирусной инфекции не существует, так как в окружающей среде присутствует большое количество серотипов этих вирусов. Однако в Европе часто используют вакцины, содержащие наиболее часто встречающиеся энтеровирусные инфекции (Коксаки А-9, В-1, ЕСНО -6). Использование таких вакцин снижает риск заболеваемости у детей энтеровирусными инфекциями.

Начинается сезон энтеровирусных инфекций, будьте внимательнее к своему здоровью и соблюдайте все рекомендованные правила профилактики энтеровирусных инфекций.

​Профилактика энтеровирусной инфекции, вызванной энтеровирусом 71-го типа

Управление Роспотребнадзора по УР информирует, что в одном из детских дошкольных коллективов г. Ростов-на-Дону зарегистрирован очаг энтеровирусной инфекции, вызванной энтеровирусом 71-го типа (далее ЭВ 71). Заболевания протекают в тяжелой и среднетяжелой клинических формах, зарегистрирован один летальный исход. В эпидемический процесс вовлечены, преимущественно, дети ясельной группы в возрасте 2-3 лет. Распространение инфекции произошло контактно-бытовым, воздушно-капельным и пищевым путями.

Энтеровирусы распространены повсеместно. Человек, в организм которого попал вирус, становится носителем вируса или переносит заболевание в легкой форме. Около 85% случаев ЭВИ протекает бессимптомно, около 12-14% диагностируются как легкие формы заболевания, и только 1-3% имеют тяжелое течение. Вирус ЭВ 71 в основном поражает детей до 10 лет, наиболее подвержены инфекции дети первого года жизни. Серьезные осложнения энтеровирус 71 типа чаще всего вызывает у детей до двух лет.

Источником инфекции является больной человек или бессимптомный вирусоноситель. Учитывая способность вируса несколько дней существовать в окружающей среде, для инфицирования необязателен непосредственный контакт. Заражение может произойти непосредственно при общении с больным человеком и вирусоносителем, а также при потреблении загрязненных вирусом продуктов, воды, предметов обихода. Заболеванию свойственно образование эпидемических очагов в детских коллективах, а также семейных и домашних очагов, захватывающих ряд близлежащих домов.

Инкубационный период варьирует от 2 дней до трех недель. Энтеровирус 71 может вызывать различные по клинической картине заболевания: ОРВИ, лихорадки, паралитические, полиомиелитоподобные заболевания, серозный менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, герпетическая ангина, вирусная экзантема полости рта и конечностей (ящуроподобный синдром), летальный отек легких, бессимптомные инфекции.

Симптомы энтеровирусной инфекции.

Болезнь начинается остро с повышения температуры до 38-40 С, которая держится от 3 до 5 дней, сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой. Нередко наблюдаются боли в животе и в мышцах, жидкий стул. В некоторых случаях наблюдаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, насморк, кашель. На 1-2 день болезни появляется пятнисто-папулезная эритематозная или везикулярная сыпь, преимущественно на руках, ногах, вокруг и в полости рта. В отдельных случаях в зеве наблюдаются поражения по типу герпетической ангины. Высыпания держатся в течение 24-48 ч, иногда до 8 дней и затем бесследно исчезают. Обычно инфекция протекает достаточно легко и бессимптомно или с признаками легкого недомогания – лихорадкой, головной болью, поташниванием, болями в брюшной области, фотофобией, иногда рвотой, и заканчивается через 7-10 дней. Но как только вирус попадает в кровь, он способен поразить различные органы, вызывая серьезные заболевания. Заражение энтеровирусом-71 может привести к опасным осложнениям — менингитам, энцефалитам, поражениям сердца и легких, параличу. Перенесенное заболевание оставляет после себя иммунитет к тому типу вируса, которым была обусловлена инфекция.

Для лабораторного подтверждения диагноза используют выделение вирусов и серологические исследования.

Меры профилактики.

Чтобы свести риск заражения энтеровирусной инфекцией до минимума, рекомендуем придерживаться следующих правил:

— Употреблять для питья только кипяченую или бутилированную воду и напитки в фабричной расфасовке.

— Не использовать для питья воду из случайных природных водоисточников – колодцы, фонтаны, ключи, озера, реки и т.д.

— Тщательно мыть фрукты и овощи водой гарантированного качества (бутилированная, кипяченая и т.д.).

— При купании в открытых водоемах, плавательных бассейнах исключайте попадания воды в полость рта. Помните, что это наиболее вероятная возможность заразиться.

— Соблюдать элементарные правила личной гигиены.

При нахождении на неблагоприятных территориях или по прибытии из КНР и других стран, в том числе из регионов РФ, граничащих с КНР (Читинская, Амурская области, Еврейская автономная область, Хабаровский и Приморский края) при выявлении возможных симптомов (сыпь на лице, руках и ногах, лихорадка, респираторный синдром, расстройство желудочно-кишечного тракта и др.) необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью в ЛПУ по месту жительства, работы, учебы, страховую компанию. Пригласить врача на дом.

__________________________________________

Подробная информация по телефону: 78-05-32 (Управление по профилактике и охране здоровья граждан Администрации города Ижевска).

советы инфекциониста — Российская газета

Десять детей госпитализированы в Москве с энтеровирусной инфекцией, у семерых из них подтвержден диагноз серозный менингит, но эпидемической угрозы в городе нет, сообщает Минздрав России.

Ранее сообщалось, что врачи поставили диагноз серозный менингит троим детям, которые недавно приехали из-за границы. Напомним, в июне вспышка энтеровирусной инфекции была зафиксирована в Ростовской области, врачи подтвердили диагноз серозного менингита у 55 детей. Ребенок, посещавший в Ростове-на-Дону детский сад «Теремок», был госпитализирован второго июня с диагнозом — острый гнойный менингоэнцефалит. Через два дня он умер. Позже в больницу стали поступать другие воспитанники этого учреждения, а также дети из очага заболевания.

По заключению эпидемиологов, вспышка была вызвана энтеровирусом 71-го типа, занесенного предположительно из Китая. Вирус обнаружен в канализационных стоках города. Большинство заболевших госпитализированы, остальные находятся на амбулаторном лечении. Всего с 3 июня по 25 июня энтеровирусная инфекция в донской столице настигла 186 детей.

После Ростовской области случаи менингита отмечены в Ельце. Там госпитализирован 181 человек с энтеровирусной инфекцией. Большая часть заболевших — дети. У 46 из них подтвержден серозный менингит. Врачи проверяют две версии прихода вируса в регион. Возможно, он попал в организм пациентов через воду из местного водоема. Но более вероятно, что заражение произошло при употреблении фруктов и овощей, привезенных из Ростовской области.

— Каждое время года приносит свои болезни, — сказал главный инфекционист Москвы профессор Николай Малышев. — Осенью и зимой заявляют о себе респираторные заболевания, летом — кишечные и серозный менингит. Слухи о том, что Москве угрожает серьезная вспышка менингита, не имеет под собой почвы: есть обычное для такого времени года увеличения числа больных. Принятие особых мер по этому поводу не требуется. Требуется иное. Не случайно энтеровирусную инфекцию именуют болезнью грязных рук. Мы постоянно твердим, что надо мыть руки, тщательно мыть овощи и фрукты, купаться только в разрешенных водоемах. Все это элементарные санитарно-гигиенические правила. Всем доступные правила. Вот только никак не добьемся их выполнения. Вспоминаем о них лишь тогда, когда настигает болезнь, — отметил он.

Справка «РГ»

Серозный менингит — это инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, сильными головными болями, рвотой. Вирус передается через воду, овощи, фрукты, пищевые продукты, грязные руки. Заражение чаще происходит при купании в водоемах и плавательных бассейнах. В зоне риска дети дошкольного и школьного возраста.

Профилактика кори

 

ПРОФИЛАКТИКА КОРИ

 

     Корь — острая болезнь вирусной природы с воздушно-капельным путем передачи.

     Источником заражения является больной человек, который выделяет вирус при чихании, кашле, с капельками слюны.

     Первые признаки заболевания появляются на 10-21 день после заражения и характеризуются повышением температуры тела до 38°С и выше, недомоганием, насморком, кашлем, воспалением конъюнктивы. Затем, обычно на 13-14 день, за ушами и на щеках появляется пятнисто-папулезная сыпь, для которой характерно поэтапное высыпание: в течение суток сыпь распространяется на лицо и шею, на вторые сутки — на грудь и руки, на третьи сутки — на всю поверхность туловища и ноги. Сыпь сохраняется в течение 3-4 суток, угасание её также начинается с лица.

     Корь страшна осложнениями: у каждого десятого ребенка, заболевшего корью, встречаются пневмонии, тяжелые отиты, стоматиты. К тяжелым осложнениям, наблюдающимся в любом возрасте, относятся менингоэнцефалит, энцефалопатия, полиневрит, серозный менингит, энцефаломиелит.

САМЫЙ НАДЕЖНЫЙ СПОСОБ ЗАЩИТЫ ОТ КОРИ — ЭТО ПРИВИВКА

     Человек с 6-ти лет и до 35-ти лет включительно должен иметь 2 прививки против кори. Вакцины против кори создают надежный иммунитет, сохраняющийся более 20 лет. Вакцинация предупреждает развитие кори, даже если она проведена во время ухудшения эпидемической ситуации.

     Специфических лекарственных средств для лечения кори на сегодняшний день не существует и поэтому только прививка может защитить Вас и Вашего ребенка от этой инфекции.

     Лица, находящиеся в очаге коревой инфекции, не привитые ранее, не имеющие ранее, не имеющие сведения о прививке против кори, не болевшие корью и привитые однократно подлежат иммунизации по эпидемическим показаниям

без ограничения возраста.

Если вы еще не привили своего ребенка
против кори, сделайте это сегодня!

Прививки проводятся в поликлиниках
по месту жительства бесплатно!

В чем разница между бактериальным и вирусным менингитом?

Менингит может быть очень пугающим словом для людей. Важно знать, что бывают разные типы менингита. Различные типы имеют разные последствия с точки зрения лечения и риска его передачи, а также того, каким может быть исход для пациента.

Менингит означает воспаление мозговых оболочек (мозговые оболочки — это медицинский термин, обозначающий оболочку головного мозга). Воспаление мозговых оболочек или менингит чаще всего вызвано инфекцией, но может быть вызвано другими причинами, такими как лекарства или другие заболевания.

Менингит, вызванный инфекцией, обычно вызывается бактериями или вирусом. Этот блог объяснит основные различия между ними.

Что такое вирусный менингит?

Вирусный менингит — наиболее распространенный тип менингита у взрослых и детей старшего возраста. Это может быть вызвано множеством различных вирусов, но наиболее распространенными являются вирус простого герпеса (обычно тот же тип вируса, который вызывает генитальный герпес), вирус ветряной оспы или опоясывающего лишая (также известный как вирус ветряной оспы) и энтеровирус.Из них наиболее распространены энтеровирусы. Информационный бюллетень MRF по вирусному менингиту предоставляет больше информации об этих различных типах.

Вирусный менингит проявляется схожими с бактериальным менингитом симптомами, такими как лихорадка, головная боль, неприязнь к свету и ригидность шеи. Он может проявляться сыпью, но обычно она сильно отличается от сыпи, наблюдаемой при бактериальном менингите с менингококковой инфекцией.

Вирусный менингит почти никогда не опасен для жизни.

Что такое бактериальный менингит?

Бактериальный менингит встречается реже вирусного, но все же может случиться с кем угодно в любом возрасте.Многие различные бактерии могут вызывать менингит, но наиболее распространенными во всем мире являются менингококковая инфекция, пневмококковая инфекция, Haemophilus influenzae. Бактериальный менингит может возникать наряду с сепсисом, который является более опасной для жизни формой заболевания и часто связан с проникновением бактерий в кровь. Сепсис может протекать как с бактериальным менингитом, так и без него.

Бактериальный менингит и сепсис — серьезные, опасные для жизни заболевания. Первые симптомы часто неспецифичны и включают жар, рвоту, головную боль и плохое самочувствие.Боль в конечностях, бледность кожи, холодные руки и ноги часто появляются раньше, чем сыпь, ригидность шеи, неприязнь к яркому свету и замешательство.

Изображение менингококковых бактерий, которые являются основной причиной бактериального менингита в Великобритании и Ирландии.

Как отличить вирусный менингит от бактериального?

Чтобы определить, страдает ли человек вирусным или бактериальным менингитом, врачам необходимо провести люмбальную пункцию.Это включает в себя сбор образца спинномозговой жидкости (CSF), окружающей головной и спинной мозг, чтобы выяснить, что вызывает менингит. Если по результатам люмбальной пункции выявляется конкретный вирус или бактерия, то диагноз ясен. Однако часто конкретная ошибка не определяется, и врачу необходимо полагаться на несколько «подсказок» в CSF, чтобы принять решение. Если они не уверены, что обычно выбирают лечение бактериального менингита, «на всякий случай».

Доказательствами, которые использует врач, являются уровни лейкоцитов, белка и глюкозы в спинномозговой жидкости.Обычно при бактериальном менингите количество лейкоцитов намного выше, чем при вирусном менингите (и является другим типом лейкоцитов), количество белка намного выше, а уровень глюкозы намного ниже, чем при вирусном менингите.

Важно знать, вирусная или бактериальная причина, поскольку от этого зависит, как лечить пациента. При бактериальном менингите антибиотики необходимы, но при вирусном менингите антибиотики не действуют. К сожалению, не существует проверенных методов лечения вирусного менингита, однако иногда врач может назначить лекарство под названием ацикловир, которое, как было показано, полезно при других состояниях, вызванных вирусом простого герпеса или вирусом ветряной оспы.

Пациенты с вирусным менингитом могут некоторое время чувствовать себя плохо после болезни с такими симптомами, как усталость, головная боль и беспокойство. Однако вирусный менингит почти никогда не убивает людей. С другой стороны, бактериальный менингит может привести к быстрому смертельному исходу или вызвать разрушительные последствия, поэтому важно как можно скорее лечить эти случаи антибиотиками.

В отличие от менингококковой формы бактериального менингита, вирусный менингит не передается другим при тесном контакте, поэтому родственникам не требуется профилактическое лечение.

Что мне делать, если я подозреваю, что у меня менингит?

Если вы подозреваете, что вы или кто-то из ваших знакомых страдает менингитом, важно как можно скорее обратиться за медицинской помощью. Доверяйте своим инстинктам и не бойтесь узнать мнение другого человека.

Менингит — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 27 октября 2021 г.

Резюме

Менингит — это серьезная инфекция мозговых оболочек головного или спинного мозга, которая чаще всего имеет вирусное или бактериальное происхождение, хотя и является грибковой, паразитарной и также возможны неинфекционные причины.Энтеровирусы и вирус простого герпеса являются основными причинами вирусного менингита, тогда как Neisseria meningitidis и Streptococcus pneumoniae являются патогенами, наиболее часто вызывающими бактериальный менингит. К более редким формам бактериального менингита относятся туберкулезный менингит и менингит, связанный с Лаймом. Классическая триада менингита — лихорадка, головная боль и скованность шеи. У младенцев и детей младшего возраста проявления часто неспецифичны. Пациенты также могут иметь неврологический дефицит, измененное психическое состояние и судороги, что указывает на повышение внутричерепного давления (ВЧД).Диагноз подтверждается люмбальной пункцией (ЛП) и анализом спинномозговой жидкости. При подозрении на повышение ВЧД в первую очередь следует провести КТ головы. Бактериальный менингит требует быстрого начала эмпирического лечения. Опасным для жизни осложнением бактериального менингита (особенно менингококкового менингита) является синдром Уотерхауса-Фридериксена, который характеризуется диссеминированным внутрисосудистым свертыванием и острой недостаточностью надпочечников. Вирусный менингит обычно проходит сам по себе и имеет гораздо менее тяжелое течение, чем бактериальный менингит, который, как правило, приводит к летальному исходу, если его не лечить.Когда N. meningitidis или S. pneumoniae идентифицируются как патоген, следует уведомить CDC и принять профилактические меры для предотвращения распространения инфекции.

Эпидемиология

• В педиатрии менингит чаще всего встречается у детей старшего возраста. ^[1]
• Средний возраст менингита среди взрослого населения составляет 43 года. ^[2]
• В Африке к югу от Сахары самый высокий в мире уровень заболеваемости менингитом, вызываемым N.менингитидис. ^[3]

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Общие причины

• Иммунодефицит (например, из-за СПИДа, асплении, тяжелого алкогольного расстройства, хронических заболеваний, рака, серповидно-клеточной анемии, старости, беременности)
• Переполненные профессиональные или жилищные условия (например, общежития колледжей, военные казармы, дома для престарелых, детские сады)
• Тесный контакт с инфицированным человеком

Наиболее распространенные возбудители бактериального менингита по возрастным группам и основным состояниям

^{[4] [5]}

Менее распространенные бактериальные патогены

Другая этиология

Причины менингита у лиц с ослабленным иммунитетом

Ссылки: ^{[19] [20] [21] [22] [23] [24]}

Патофизиология

Пути заражения

• Большинство патогенов, вызывающих менингит, колонизируют носоглотку или верхние дыхательные пути, прежде чем попасть в ЦНС через:
  • Гематогенное распространение. ^[25]
  • Непрерывное распространение инфекций в носу, глазах и ушах
  • Ретроградный транспорт вдоль или внутри периферических или черепных нервов
• Прямая инфекция (например, в результате травмы или операции на голове) ^[26]

Инкубационные периоды

• Бактериальный менингит: обычно 3–7 дней ^[27]
• Вирусный менингит: обычно 2–14 дней, в зависимости от типа вируса.

Каталожные номера: ^{[20] [22] [27]}

Клинические признаки

Клинические признаки бактериального и вирусного менингита схожи, хотя вирусный менингит протекает менее остро и обычно проходит самостоятельно в течение 7–10 дней.

Новорожденные (неонатальный менингит)

У новорожденных менингит часто проявляется неспецифическими симптомами и без классической триады менингита.

• Ранние симптомы
• Поздние симптомы

Дети и взрослые

Субарахноидальное кровоизлияние может проявляться классической триадой менингита, но имеет более внезапное начало, и пациенты часто теряют сознание.

Классическими признаками острого бактериального менингита являются лихорадка, ригидность шеи и головная боль.Однако эта триада симптомов проявляется только прибл. 50% случаев.

Помимо признаков менингита, для менингоэнцефалита характерны признаки воспаления паренхимы головного мозга (энцефалит).

Каталожные номера: ^{[19] [31] [36] [37]}

Лечение

Общий доступ

• Бактериальный менингит требует неотложной медицинской помощи.
• Диагностические и лечебные этапы следует начинать одновременно, а эмпирическое лечение не следует откладывать до этапов диагностики.

Не откладывайте эмпирическую антибактериальную терапию у пациентов с подозрением на бактериальный менингит.

Вызовы

• Диагностика
• Лечение
  • Бактериальный менингит может быть быстро прогрессирующим и опасным для жизни.
  • Пациенты могут быть тяжелобольными и иметь осложнения (например, сепсис, полиорганную недостаточность), требующие ранней агрессивной поддерживающей терапии.
  • Эмпирическое лечение антибиотиками должно быть начато как можно скорее (т.е., часто до постановки диагноза).

Диагностика

Подход

^{[5] [29] [30] [38] [39]}

Начните эмпирический прием антибиотиков сразу после получения культур крови и образцов спинномозговой жидкости. Если LP откладывается по какой-либо причине (например, необходимость КТ или стабилизации гемодинамики), сделайте посев крови и назначьте антибиотики до тех пор, пока это не будет выполнено.

• Текущие испытания
• Дополнительные тесты
  • Оценка повреждений органов и осложнений.
  • Рассмотреть возможность тестирования на атипичные инфекции

Визуализация не требуется для установления диагноза менингита у большинства пациентов и должна рассматриваться только у пациентов со значительными факторами риска осложнений.

• Показания
  • Оценить риск грыжи головного мозга, вызванной LP ^[38]
  • Выявить абсцессы или другие локализованные поражения (например, у послеоперационных пациентов, у которых есть подозрение на инфекцию) ^[26]
  • Подозрение на вентрикулит, связанный с оказанием медицинской помощи / менингит ^[26]
  • Пациенты с устройствами (например,г., шунты CSF) ^[26]
• Рекомендуемые критерии для визуализации перед LP при подозрении на менингит ^{[38] [39] [40]}
• Модальности
  • Головка для КТ (с внутривенным контрастированием или без него): перед LP при подозрении на повышение ВЧД ^[41]
  • МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием и диффузией: особенно полезно у пациентов с устройствами или после операции ^[26]
• Подтверждающие данные
  • Обычно нормальные или демонстрируют умеренное усиление менингеальной оболочки
  • Может определять факторы, предрасполагающие к инфекции (например,g., переломы, мастоидит) или осложнения (например, абсцесс)
  • См. «Подтипы и варианты» для получения информации о характерных признаках конкретных патогенов.

Чтобы запомнить показания для визуализации перед LP, подумайте о LP НЕИСПРАВНОСТИ: очаговые неврологические нарушения, измененное психическое состояние, иммунодефицит или ↑ ICP, поражения (объемные поражения в головном мозге), судороги.

Люмбальная пункция показана всем пациентам с подозрением на менингит (подробные сведения о показаниях, противопоказаниях к ЛП, процедурах и осложнениях см. В разделе «Поясничная пункция»).

Подход к интерпретации

Текущие испытания

^{[38] [39] [40]}

Тестирование на атипичные патогены

Тестирование на атипичные патогены не обязательно для всех пациентов и должно выполняться в соответствии с клиническими подозрениями.

Дополнительное микробиологическое исследование

• Специальные микробиологические красители
• Специальные культуры ^[40]
  • Вирусная культура
  • М.посев на туберкулез: получение результатов может занять до 6 недель. ^[40]
  • Грибковые культуры: для идентификации Candida spp., Cryptococcus spp. ^[40]
  • Для пациентов с шунтированием или дренированием спинномозговой жидкости: увеличивайте посевы спинномозговой жидкости в течение не менее 10 дней.
• ПЦР для вирусного менингита и конкретных бактериальных подтипов ^{[38] [39]}
  • Показания
    • Подтверждение вирусного менингита / энцефалита (например, HSV)
    • Обнаружение внутриклеточных бактерий (например,g., туберкулез, риккетсиоз)
  • Недостатки
    • Нет данных о чувствительности к антибиотикам для бактериальных инфекций
    • Недоступно для необычных патогенов (особенно бактерий)
• Тест латексной агглютинации ^[38]

Лечение

Подход

Не откладывайте введение антибиотиков, если нейровизуализация показана до LP. Сделайте посев крови, немедленно начните прием антибиотиков (и стероидов, если необходимо), затем продолжите КТ и ЛП.

Стабилизация пациента

Эмпирическая антибактериальная терапия

^[38]

• Выбор начальной эмпирической терапии зависит в первую очередь от распространенности микроорганизмов в определенных возрастных группах и индивидуальных факторов риска резистентных микроорганизмов у пациентов.
• Факторы, которые следует учитывать:
  • Эпидемиологические факторы (например, местная флора, характер резистентности)
  • Биодоступность: Противомикробные агенты должны преодолевать гематоэнцефалический барьер, и могут потребоваться более высокие дозы.
  • Индивидуальные факторы риска и сопутствующие заболевания пациента

Ампициллин добавляется, если пациенты подвержены риску заражения Listeria spp. инфекция (например, новорожденные, беременные женщины, взрослые> 50 лет или пациенты с ослабленным иммунитетом), поскольку цефалоспорины неэффективны против Listeria spp.

Цефтриаксон противопоказан пациентам в возрасте из-за повышенного риска образования отложений желчных путей и ядерной желтухи. Вместо этого можно использовать цефотаксим или цефтазидим. ^[46]

Эмпирическая терапия вирусного менингита

^{[19] [48]}

Большинство случаев вирусного менингита (напр.g., вызванные энтеровирусами) можно лечить в виде поддерживающей терапии. Специфическая противовирусная терапия оправдана только при подозрении на вирусный энцефалит (более подробную информацию см. В разделе «Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса»).

• Показания
• Рекомендуемое эмпирическое противовирусное средство: ацикловир
  • Продолжайте лечение, если обнаружен HSV или VZV, в противном случае прекратите.

Лечение ацикловиром следует начинать у всех пациентов с типичными клиническими признаками вирусного менингоэнцефалита и прекращать только после того, как ПЦР и тесты на антитела отрицательны на ВПГ и ВЗВ, даже если исходная ЦСЖ в норме.

Патоген-специфическая терапия

Решение об ограничении терапии должно основываться на окончательных результатах посева и чувствительности, а также на местных моделях резистентности. Мы перечисляем несколько примеров противомикробных агентов, которые могут использоваться против определенных патогенов.

Не откладывайте прием антибиотиков до адъювантной терапии. Если дексаметазон недоступен, немедленно начните прием антибиотиков.

Поддерживающая терапия

Мониторинг и лечение

• Большинству пациентов с менингитом требуется госпитализация; Отобранные пациенты могут быть рассмотрены для амбулаторного лечения с тщательным наблюдением. ^[38]
• Последовательные нейрообследования
• Консультации:
  • Инфекционное заболевание
  • При необходимости рассмотрите также отделение интенсивной терапии, неврологию, нейрохирургию.

Контрольный список неотложной помощи

Подтипы и варианты

Туберкулезный менингит

• Возбудитель: Mycobacterium tuberculosis.
• Инкубационный период: примерно 2–8 недель.
• Факторы риска: иммунодефицит (например,, ВИЧ-инфекция)
• Клинический курс
  • Подострое течение в течение нескольких недель или месяцев
  • Постепенное проявление перемежающейся лихорадкой
• Клинические особенности
• Диагностика
  • Жидкость CSF
    • Наличие кислотоустойчивых бацилл на окраске ЦСЖ по Граму ^{[40] [43]}
    • Культура — это золотой стандарт диагностики, но получение результатов может занять несколько недель. ^[40]
    • Анализ активности аденозиндезаминазы (ADA)
      • ↑↑ Активность в спинномозговой жидкости у людей с туберкулезным менингитом по сравнению с CSF у людей с другими типами менингита (например,g., криптококковый или бактериальный менингит)
      • Для дифференциации туберкулезного от других типов менингита сочетание активности ADA в сыворотке крови и спинномозговой жидкости может повысить чувствительность и специфичность. ^[51]
      • Однако чувствительность и специфичность, о которых сообщают в литературе, сильно различаются; мешающие факторы включают пороговые значения для CSF ADA, типы анализов и сопутствующие заболевания (особенно ВИЧ). ^[52]
  • КТ / МРТ: возможная гидроцефалия, базилярное утолщение мозговых оболочек, туберкулемы, отек, инфаркты ^[43]
• Осложнения
• Лечение

Криптококковый менингит

Северная Америка

Евразия: клещевой менингоэнцефалит

• Возбудитель: вирус клещевого энцефалита (ВКЭ)
  • ВКЭ являются частью семейства Flaviviridae и встречаются преимущественно в некоторых частях Европы, России и Азии.
  • TBEV очень тесно связан с вирусом Повассан в США и России, который является редкой причиной энцефалита.
• Путь заражения: клещевой
  • Иксодовый клещ действует как переносчик; поэтому передача происходит преимущественно в июне / июле и сентябре / октябре.
  • Редкая передача через непастеризованные молочные продукты от зараженного домашнего скота
• Инкубационный период: обычно 7–14 дней.
• Клинические признаки:
  • Почти 90% случаев протекают бессимптомно.
  • Двухфазное течение: начальные симптомы гриппа и лихорадка, за которыми (примерно через 8 дней) следует перерыв без лихорадки и последующее повышение температуры, что связано с началом менингоэнцефалита
• Лечение: симптоматическое
• Прогноз:
  • Полное выздоровление — обычное дело (особенно у детей и подростков).
  • При симптоматическом заболевании могут наблюдаться остаточные симптомы.
• Профилактика: вакцины в США нет.

Первичный амебный менингоэнцефалит

^[56]

• Возбудитель: Naegleria fowleri (в просторечии именуемая «амеба, поедающая мозг»), обнаруженная в теплой пресной воде (например, в прудах, горячих источниках).
• Путь заражения: через зараженную воду, попадающую в нос (например, во время плавания) → проникает в ЦНС напрямую через решетчатую пластину
• Клинические признаки: вызывает молниеносный менингоэнцефалит с быстрым началом.
• Диагностика
• Лечение: амфотерицин В, милтефостин.
• Прогноз: почти всегда летальный ^[57]

Каталожные номера: ^{[20] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] ]}

Осложнения

Неврологические

Синдром Уотерхауса-Фридериксена

• Эпидемиология: преимущественно поражает маленьких детей и лиц с аспелезией.
• Описание: острая первичная недостаточность надпочечников, чаще всего вызываемая кровоизлиянием в надпочечники
  • Опасное осложнение ряда заболеваний, чаще всего связанное с менингококковым менингитом.
  • К более редким причинам относятся ДВС-синдром, эндотоксический шок и сепсис, вызванный другими патогенами (например,g., S. pneumoniae)
• Патофизиология: коагулопатия; запускается эндотоксинами, что часто приводит к геморрагическому некрозу надпочечников
• Клинические особенности
• Лечение
• Прогноз: смертельный исход без лечения и часто летальный исход даже при лечении, особенно если он связан с менингококковой инфекцией (уровень смертности> 40%) ^[67]

Ссылки: ^{[19] [31] [66 ] [67] [68] [69] [70] [71]}

Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

Прогноз

• Бактериальный менингит
  • Летальный исход при отсутствии лечения
  • Прогноз у пролеченных пациентов зависит от возраста, общего состояния, иммунного статуса и возбудителя (ов).
• Вирусный менингит
• Грибковый менингит
  • Связанный с неврологическими последствиями и высокой смертностью
  • Во избежание рецидива очень важно соблюдать режим лечения.

Каталожные номера: ^[68]

Профилактика

• Предэкспозиционная профилактика
• Постконтактные меры при бактериальном менингите

Постконтактная химиопрофилактика бактериального менингита
Возбудитель	Показания	Рекомендуемый режим
N.meningitidis [73] [74] [75]	Тесный контакт с указанным пациентом в течение 7 дней до появления симптомов Все члены семьи и / или дневного ухода Все, кто подвергся воздействию секрета, в том числе:
H. influenzae [ 72] [76]	Контактные лица в семье (≥ 4 часов контакта в день): Если кто-либо из контактов является непривитыми детьми в возрасте до 4 лет или с ослабленным иммунитетом, назначьте профилактику всем членам семьи, кроме беременных. женщины. Детское учреждение дневного ухода (при посещении за 5–7 дней до появления симптомов): если есть дети в возрасте до 2 лет, невакцинированные дети или ≥ 2 случая в течение 60 дней, проведите профилактику для всех детей и персонала ПЛЮС вакцины когда указано.

В случае N. meningitidis цефтриаксон является препаратом выбора во время беременности.

Понимание 5 типов менингита — Центр менингита

Что вы знаете о менингите? Возможно, вы слышали, что это заболевание вызывает воспаление защитных мембран, окружающих головной и спинной мозг, и, возможно, знаете, что это может быть опасно для жизни.

И хотя менингит чаще всего вызывается бактериями или вирусом, знаете ли вы, что физические травмы, болезни и некоторые лекарства также могут вызывать это состояние? На самом деле существует пять типов менингита: бактериальный, вирусный, паразитарный, грибковый и неинфекционный, каждый из которых классифицируется по причине заболевания.

Симптомы схожи для каждого типа менингита, но есть некоторые различия, — говорит Лорен Кейти, RN, MSN, менеджер по профилактике инфекций в Медицинском центре Университета Теннесси в Ноксвилле.Тяжесть и лечение заболевания различаются в зависимости от причины, поэтому важно определить, какой тип заболевания имеет человек, чтобы он мог получить правильное лечение.

Вот что вам следует знать о различных типах менингита.

Бактериальный менингит

Бактериальный менингит — это потенциально опасная для жизни форма заболевания, которая может вызвать серьезные осложнения, такие как повреждение головного мозга, потеря слуха и, в конечном итоге, смерть, если не диагностировать и вовремя не лечить.Эта форма менингита обычно возникает, когда бактерии попадают в кровоток и попадают в головной и спинной мозг. Типы бактерий, которые могут вызвать бактериальный менингит, включают Haemophilus influenzae (обычно тип b), Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis. Эти бактерии могут передаваться от человека к человеку при кашле и чихании или передаче слюны во время поцелуев или реанимации «рот в рот». Некоторые формы бактериального менингита могут быть вызваны употреблением зараженной пищи, хотя иногда источник неизвестен.

Внезапное появление таких симптомов, как головная боль, лихорадка и ригидность шеи, типично для бактериального менингита. Другие симптомы, такие как сыпь, тошнота и рвота, светочувствительность и спутанность сознания, могут появиться, как правило, в течение трех-семи дней после контакта с болезнетворными микробами. Симптомы бактериального менингита часто принимают за грипп, что затрудняет диагностику. Бактериальный менингит можно лечить антибиотиками, поэтому важно как можно скорее обратиться за лечением.

Лучший способ защитить себя от бактериального менингита — сделать прививку. «Некоторые формы бактериального менингита можно предотвратить с помощью вакцинации», — говорит Кэти. «Менингококковые вакцины защищают от большинства типов менингококковой инфекции, хотя они не предотвращают все случаи». Она добавляет, что пневмококковые конъюгированные и полисахаридные вакцины рекомендуются для определенных возрастных групп и лиц с определенными факторами риска. Вакцинация против Haemophilus influenza типа b или Hib рекомендуется для всех детей младше 5 лет в США.S., и его обычно назначают младенцам, начиная с 2-месячного возраста. «Людям, полностью вакцинированным против Hib, также могут потребоваться дополнительные дозы, а неиммунизированные дети старшего возраста, подростки и взрослые с определенными заболеваниями должны получать Hib», — говорит Кейти.

Вирусный менингит

Вирусный менингит встречается чаще, чем бактериальный менингит, и обычно менее тяжелый. Большинство случаев вирусного менингита вызывается энтеровирусами, но другие распространенные вирусы, такие как корь, эпидемический паротит и ветряная оспа, а также некоторые вирусы, распространяющиеся через комаров или других насекомых, также могут вызывать заболевание.

Вирусный менингит имеет те же симптомы, что и бактериальный менингит, включая внезапную лихорадку, головную боль и ригидность шеи, но отличается тем, что он асептический, то есть бактерии не будут расти в спинномозговой жидкости. Часто она проходит сама по себе, без специального лечения, хотя ее можно лечить противовирусными препаратами. В некоторых случаях это может привести к летальному исходу в зависимости от таких факторов, как тип вируса, вызывающего инфекцию, возраст пациента и ослабленная иммунная система.

Эта форма менингита может передаваться через фекальное заражение, как правило, когда после смены подгузников или посещения туалета не практикуется надлежащее мытье рук. По словам Кейти, энтеровирусы, вызывающие вирусный менингит, также могут передаваться через выделения из глаз, носа и рта или через пузырьковые жидкости. Чтобы предотвратить вирусный менингит, тщательно и часто мойте руки, избегайте прямого контакта с больным заболеванием и убедитесь, что вы прошли вакцинацию от кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы.

Паразитарный менингит

Паразит под названием Naegleria fowleri является источником первичного амебного менингоэнцефалита (ПАМ), очень редкого типа паразитарного менингита. Эта форма болезни вызывает инфекцию головного мозга, которая быстро прогрессирует — в среднем от одного до 12 дней, — говорит Кейти — и обычно приводит к летальному исходу. Фактически, из 31 подтвержденного случая PAM в США в период с 2003 по 2012 год все закончились смертельным исходом. Стандартные симптомы менингита появляются через один-семь дней после заражения, за ними могут последовать спутанность сознания, потеря равновесия, судороги, галлюцинации и невнимание к окружающему.

Naegleria fowleri была обнаружена во всем мире в теплых пресноводных источниках (таких как озера, реки и горячие источники), почве, теплой воде, сбрасываемой из промышленных источников, плохо обработанных плавательных бассейнах и водонагревателях. Микроскопический организм проникает в организм через нос и попадает в мозг, где начинает разрушать мозговую ткань. Паразитарный менингит не может передаваться от человека к человеку.

Грибковый менингит

Другая редкая форма менингита, грибковый менингит, возникает при попадании грибка в кровоток.Заболеть этой формой болезни может любой человек, но люди с ослабленной иммунной системой подвергаются повышенному риску. Грибковый менингит чаще всего вызывается вдыханием спор грибов из загрязненной почвы, птичьего помета или помета летучих мышей. Лечение состоит из длительных курсов высоких доз противогрибковых препаратов, которые обычно вводятся в больнице через капельницу. Тип грибка и состояние иммунной системы пациента определяют продолжительность лечения.

Неинфекционный менингит

Подобно паразитарному и грибковому менингиту, неинфекционный менингит нельзя заразиться от другого человека.Обычно это происходит в результате рака, волчанки, травмы головы, операции на головном мозге или приема определенных лекарств. Симптомы типичны для менингита в целом — внезапное повышение температуры, ригидность шеи и головная боль и, возможно, тошнота и рвота, светочувствительность и измененное психическое состояние.

Серозный менингит

Die erregerbedingten Meningitiden sind durchweg «Meningoenzephalitiden», wie aus morphologischen Befunden zu schließen ist. Trotzdem sprechen wir auch weiterhin von Virusmeningitiden, sofern das klinische Bild lediglich auf eine Beteiligung der Hirnhäute hindeutet, nicht aber auch auf eine Schädigung der Hirnsubstanz.Die meisten Virusarten, die zu Krankheitsprozessen des Nervensystems führen, können sehr verschiedenartige klinische Syndrome hervorrufen. Nur selten läßt sich aus dem Krankheitsbild auf die Ätiologie schließen. Selbst atrophische Lähmungen, wie sie von der Poliomyelitis bekannt sind, gehören zur Symptomatologie auch anderer Virusinfektionen, so der Zentraleuropäischen Enzephalitis (Z.E.E.), die wahrscheinlichorkchorks. Die akute aseptische oder abakterielle Meningitis ist lediglich ein klinisches Syndrom.Das Vorkommen einer Allergischen Meningitis ist nach unserer Ansicht noch nicht erwiesen. Unter den zahlreichen Virusarten, die eine abakterielle Meningitis hervorrufen, spielt das Virus der lymphozytären Choriomeningitis nur eine bescheidene Rolle. Der Erreger wurde auch в Deutschland nachgewiesen. In der Nähe von Bremen ließ sich ein Endemieherd ermitteln. Die Mumpsmeningitis ohne begleitende Speicheldrüsenentzündung und ohne Orchitis läßt sich nur mit Hilfe der Laboratoriumsbefunde hinreichend sicher erkennen.Am wichtigsten ist hier die Komplementbindungsreaktion, die mit dem V-Antigen und auch mit dem S-Antigen durchgeführt werden sollte. Mumpsenzephalitiden sind selten. Offenbar müssen sie dem Erreger zugeschrieben werden. Jedenfalls ist das Vorkommen einer parainfektiösen Enzephalitis Allergischer Herkunft noch nicht erwiesen. Unter den Entero-Viren finden sich zahlreiche Typen, die als Erreger von Meningitiden und von Enzephalitiden в Betracht kommen. Am längsten bekannt ist das Poliomyelitis-Virus.Zur Gruppe der Entero-Viren zählen ferner die Coxsackie-Viren und die ECHO-Viren. Die Bedeutung mancher aus dem Verdauungstrakt isolierter ECHO-Viren für die Entstehung meningitischer und enzephalitischer Krankheitsbilder ist noch nicht eindeutig anzugeben. Bei der Diagnostik solcher Infektionen, die durch Entero-Viren verursacht sind, spielt die Erregerisolierung auch heute noch eine hervorragende Rolle. Serologische Befunde sind of unentbehrliche Stützen für Diagnostische Schlüsse. Allerdings ist vor der heute üblichen Komplementbindungsreaktion mit Poliomyelitis-Antigenen ausdrücklich zu warnen.Die Ergebnisse führen den Arzt oft auf falsche Wege. Das Viruslaboratorium benötigt die Hilfe des Klinikers, wenn es optimale Leistungen erreichen soll. Entsprechend der jeweiligen Fragestellung muß Untersuchungsgut hinreichend früh und während des weiteren Krankheitsverlaufes gewonnen und angemessen gelagert werden. Резюме Указывается, что вирусные менингиты на самом деле также являются энцефалитами, как показали гистологические исследования, хотя клинических свидетельств энцефалита нет. Сильно изменчивый характер клинических признаков препятствует их этиологическому определению.Даже тип паралича, наблюдаемый при полиомиелите, также может возникать при других вирусных инфекциях, например Центральноевропейский энцефалит. Острый абактериальный менингит — это просто клиническая картина. Доказательства наличия аллергической формы менингита отсутствуют. Среди различных вирусов менингитов лимфоцитарный хориоменингит играет незначительную роль, но он действительно встречается в Германии (эндемический очаг был обнаружен в районе Бремена). Менингит при паротите, если он не сопровождается орхитом или паротитом, является полностью лабораторным диагнозом, полученным путем реакции связывания комплемента, особенно с антигенами V и S.Некоторые из группы энтеровирусов способны вызывать менингит и / или энцефалит. Однако роль вируса ECHO, выделенного из g.-i. тракта, в причине менингита или энцефалита еще предстоит решить. Выделение и серологическая демонстрация возбудителя имеют большое значение в диагностике, особенно энтеровируса. Результаты реакции связывания комплемента с антигенами полиомиелита могут вводить в заблуждение. Интеграция лабораторных данных с клиническими наблюдениями важна для получения оптимальных результатов.Особое значение имеют лабораторные исследования на ранней стадии заболевания и повторные в дальнейшем. Резюме Вирус менингита-энцефалита А Las meningitis producidas por unterminado agent causal son exclusivamente «менингоэнцефалит», como se deduce por los hallazgos morfológicos. Нет постоянного вируса менингита, вызванного менингитом. La mayoría de las especies de virus que produncesses nosológicos del sistema nervioso pueden desarrollar muy diferentes síndromes clínicos.Raras veces puedeterminarse la etiología a partir del cuadro clínico. Aun las parálisis atróficas de la poliomielitis aparecen también en la sintomatología de otras influences virásicas, como la encefalitis centro-europea (Z.E.E.), de existencia вероятный entre nosotros. La meningitis aguda aséptica a abacteriana sólo es un síndrome clínico. Desde nuestro punto de vista, la aparición de una meningitis alérgica no es un hecho comprobado. Entre las numerosas especies de virus que pueden producir abacteriana meningitis, el de la coriomeningitis linfocitaria sólo juega un disto papel.El Agentte Causal también fué demostrado en Alemania. Cerca de Bremen se pudo comprobar la existencia de un foco endémico. La meningitis parotidea sin acompañamiento de parotiditis y sin orquitis sólo puede reconocerse con seguridad por medio de los hallazgos de labratorio. Es aquí muy importante la reacción de fijación del complemento, que debería ser realizada con el antígeno V y también con el S. Las encefalitis parotideas son raras. Generalmente deben ser atribuidas al agent causal. Sea como fuere, no se ha comprobado la existencia de una encefalitis post-influencciosa de origen alérgico.Entre los entero-virus se encuentran numerosos tipos que deben ser tenidos en cuenta como Agenttes causales de meningitis y encefalitis. El más conocido es el virus de la poliomielitis. Cuentan además en este grupo de los entero-virus, los virus Coxsackie y los ECHO. No se puede aún Precisar confficitud la importancia que tienen algunos virus ECHO aislados del tracto кишечник, en la patogenia de los cuadros clínicos meningíticos y encefalíticos. Para lograr un Diagnóstico de tales инфекционные заболевания энтеро-вируса juega, aún hoy en día, un importante papel el aislamiento del agent causal.Generalmente, los hallazgos serológicos son apoyos обязательно для диагностики. No obstante se debe estar preventido ante los usuales métodos de fijación del complemento con antígenos poliomielíticos. Los resultados pueden llevar al médico por falsos caminos. El Laboratorio dedicado вирус, не требующий проверки клиники, si espera conguir resultados óptimos. Respecto a los diversos issues, el material devestigación debe obtenerse con la suficiente antelación y durante el transcurso de la enfermedad, así como almacenarlo cuidadosamente.

Энтеровирусный серозный менингит у взрослых: реальная практика

Абстрактные

Дарья Хавкина

Постановка проблемы: Частота серозного менингита в структуре инфекционных поражений центральной нервной системы достигает 70%. Основная этиологическая роль принадлежит энтеровирусам разной этиологии. В статье представлены особенности лабораторной диагностики серозного менингита энтеровирусной этиологии у мужчины 28 лет. Методология и теоретическая ориентация: Больной доставлен в отделение инфекционных болезней г. Москвы в состоянии средней степени тяжести.Он сообщил, что два дня назад вернулся из Крыма, где был очаг энтеровирусной инфекции. Обследование больной показало тяжелый катаральный синдром, лихорадку и наличие легких менингеальных симптомов. Результаты: Пациент был обследован, включая общий анализ крови, общий анализ мочи, тест на бактериальный стул, тест на полимеразную цепную реакцию кала, тест на ВИЧ, сифилис, гепатит и тест спинномозговой жидкости на полимеразную цепную реакцию, стерильность и общий анализ спинномозговой жидкости.ПЦР кала выявила наличие энтеровируса. Общий анализ спинномозговой жидкости значимых изменений не показал, как и анализ спинномозговой жидкости на стерильность. Другие исследования также не обнаружили значительных отклонений и не подтвердили ни одну из ранее зарегистрированных инфекций. Через три дня классический образец отека головного мозга стал нарастать. ПЦР спинномозговой жидкости выявил энтеровирус. Лечение инфекции проводилось в соответствии с российскими стандартами оказания медицинской помощи.Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Заключение и значение: Дифференциальная диагностика серозного менингита энтеровирусной этиологии у взрослых — сложная задача, поскольку обычный менингеальный симптомокомплекс выражен слабо, а его распространенность трудно понять. Этот вопрос требует более детального изучения. Сегодня мы уверены, что в комплексную диагностику энтеровирусной инфекции необходимо включить анализ спинномозговой жидкости на ПЦР.

PDF

---

Этиология и лечение хронического менингита

Фарм США .2010; 35 (1): HS-2-HS-8.

Менингит, который представляет собой воспаление оболочек головного и спинного мозга (мозговых оболочек), обычно вызывается микроорганизмами или другими раздражителями в спинномозговой жидкости (CSF). ¹ Хронический менингит определяется как менингеальное воспаление, которое сохраняется более 4 недель, тогда как острый менингит длится менее 4 недель. ² Рецидивирующий менингит включает возникновение нескольких острых эпизодов, каждый из которых длится менее 4 недель. ^1,3,4 Хронический менингит поражает около 10% пациентов с диагнозом менингит. ³ Некоторые люди с хроническим менингитом обращаются за медицинской помощью до того, как симптомы или признаки проявятся в течение 4 недель, поэтому важно дифференцировать этих пациентов от тех, кто выздоравливает от острого или рецидивирующего менингита. Хронический менингит может быть малоизвестен фармацевтам, хотя опубликованные случаи относятся к началу 1970-х годов. ⁵ Эта статья будет посвящена причинам и лечению хронического менингита.

Существует множество причин хронического менингита, включая инфекционные, воспалительные, опухолевые и токсические воздействия. Инфекционные причины — бактерии, микобактерии, грибы, вирусы и паразиты. Неинфекционные причины включают, помимо прочего, саркоидоз, болезнь Бехчета (BD), гранулематоз Вегенера (WG), системную красную волчанку (SLE), лекарства и новообразования. ^1,6,7 У одной трети пациентов с хроническим менингитом причина не обнаружена. ⁸

Подход к диагностике включает множество факторов, таких как симптомы; история болезни, приема лекарств и воздействия; физический осмотр; Профиль CSF; и другие тесты (например,ж., анализ крови, посев, нейровизуализация, рентгенограмма грудной клетки). ¹ Симптомы неспецифичны и могут включать головную боль, лихорадку, боль в шее, атаксию, летаргию, тошноту и нарушение бдительности и когнитивных функций. Классическая триада, состоящая из лихорадки, головной боли и скованности шеи, встречается примерно у 85% пациентов с диагнозом острый бактериальный менингит, но только у 10% пациентов с хроническим менингитом. ³ Пациенты с острым менингитом обычно поступают внезапно с тяжелыми симптомами, тогда как пациенты с хроническим менингитом обычно проявляют более постепенно симптомы, которые могут колебаться, ухудшаться или оставаться неизменными. ^1,6,7 Продолжительность симптомов хронического менингита обычно составляет от 17 до 43 месяцев. ¹

Люмбальная пункция важна при диагностике хронического менингита, хотя результаты исследования спинномозговой жидкости неспецифичны. Количество лимфоцитов повышено более чем в 90% случаев; повышенное количество нейтрофилов встречается менее чем в 10% случаев. Уровень глюкозы может быть нормальным или пониженным. Уровень протеина обычно повышен. Результаты посева полезны, но обычно не доступны своевременно.Нейтрофилы спинномозговой жидкости повышены в 90% случаев острого менингита, а лимфоциты повышены только примерно в 10% случаев. ³ Типичные данные о спинномозговой жидкости у пациентов с менингитом и без него приведены в ТАБЛИЦЕ 1 . ^9,10

КТ и МРТ могут исключить такие состояния, как абсцессы, опухоли и неменингеальные инфекции. ⁶ У небольшого числа пациентов биопсия менингеальной оболочки полезна для диагностики хронического менингита. ⁷

Лечение хронического менингита требует тщательного обследования. Эмпирическую терапию предполагаемой причины следует начинать, если пациент кажется больным или его состояние ухудшается. Если состояние пациента стабильное и нет предполагаемой причины, следует подождать, пока не станут известны первые результаты анализов. Необходимо проводить симптоматическое лечение и поддерживающую терапию, а наличие осложнений, таких как судороги или гидроцефалия, требует соответствующей терапии. ¹

Инфекционные причины

Бактериальные: Neisseria meningitides и Streptococcus pneumoniae составляют от 37% до 93% случаев острого бактериального менингита, тогда как наиболее частой причиной хронического менингита является Mycobacterium tuberculosis (40-60%). ³ Во всех случаях хронического менингита следует проводить тест на ВИЧ, поскольку многие инфекционные причины чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных, а курс лечения может варьироваться у ВИЧ-инфицированных пациентов. ¹⁰

M tuberculosis , источник туберкулеза (ТБ), может вызывать туберкулезный менингит (ТБМ). ТБМ чаще всего поражает людей из развивающихся стран, алкоголиков и людей с ВИЧ / СПИДом. ^6,7,11 Представление обычно неспецифическое, включая головную боль, лихорадку, недомогание, вялость и спутанность сознания.Кожная туберкулиновая проба может быть отрицательной. ТБМ обычно развивается в течение 1-2 недель, и активный туберкулез легких может отсутствовать в то время, когда он проявляется. Результаты ЦСЖ включают повышенное давление открытия, лимфоцитоз, повышенный уровень белка, пониженный уровень глюкозы и положительный результат посева на туберкулезные палочки (результаты посева обычно задерживаются на несколько недель). Положительные кислотоустойчивые бациллы в мазке из спинномозговой жидкости могут встречаться при некоторых инфекциях более высокого уровня. ^6,7

Лечение ТБМ длится дольше, чем лечение легочного ТБ, которое длится около 6 месяцев.Терапия включает рифампицин 10 мг / кг / день перорально, изониазид 5 мг / кг / день перорально (с пиридоксином), пиразинамид 15-30 мг / кг / день перорально и либо этамбутол 15-20 мг / кг / день перорально, либо стрептомицин. 15 мг / кг / день внутримышечно в течение 2 месяцев, затем 10 месяцев рифампицином и изониазидом. ^6,7,12 Курс лечения может быть продлен до 1-2 лет, если у пациента неврологические нарушения или иммуносупрессия. ¹³ Изониазид и рифампицин отлично проникают в ликвор.Пиразинамид и этамбутол проникают в достаточной степени, особенно в воспаленные мозговые оболочки; стрептомицин плохо проникает, но все же демонстрирует пользу в клинических исследованиях. ^6,7

Наиболее частые побочные эффекты противотуберкулезных препаратов включают периферическую невропатию (изониазид), гриппоподобное заболевание (рифампицин), тошноту / рвоту / недомогание (пиразинамид) и нарушения зрения (этамбутол). Все агенты могут вызывать сыпь и гепатотоксичность. ¹² Моксифлоксацин 400 мг / день перорально можно использовать, если есть опасения по поводу резистентности.При наличии резистентности, возможно, потребуется изменить схему лечения. Кортикостероиды и нейрохирургия также являются вариантами лечения. ^6,7 Рандомизированное испытание дексаметазона в сочетании с противотуберкулезными препаратами по сравнению с одними только противотуберкулезными препаратами показало снижение смертности в группе стероидов без влияния на остаточную заболеваемость. ¹⁴ Контактные лица в семье должны быть обследованы и при необходимости лечиться от латентной формы ТБ. ^6,7

Нейросифилис (чаще всего проявляющийся как менингит) может быть вызван Treponema pallidum , источником сифилиса.Это может произойти как у иммунокомпетентных, так и у лиц с ослабленным иммунитетом (особенно с ВИЧ / СПИДом). Нейросифилис обычно развивается в течение нескольких месяцев после заражения, но часто протекает бессимптомно. Лихорадка часто отсутствует, но могут быть очевидны головная боль и спутанность сознания. Типичные результаты СМЖ включают лимфоцитоз, повышенный уровень белка, нормальный уровень глюкозы и положительные серологические тесты на сифилис. ^6,7,13 Пенициллин G — препарат выбора для лечения нейросифилиса; Если существует аллергия на пенициллин, следует настоятельно рассмотреть вопрос о десенсибилизации.Для уничтожения организма часто требуется агрессивная дозировка (24 миллиона единиц в день внутривенно). При инициировании пенициллина G может произойти выброс эндотоксина, что приведет к кожной сыпи и воспалительной реакции, известной как реакция Яриша-Герксхаймера. ¹⁵

Borrelia burgdorferi , вызывающая болезнь Лайма, также может вызывать нейроборрелиоз (который может проявляться как менингит). Нейроборрелиоз чаще всего возникает в результате контакта с иксодовым клещом. Нейроборрелиоз обычно возникает после исчезновения характерной для болезни Лайма сыпи.Результаты CSF включают лимфоцитоз, повышенный уровень белка, нормальный уровень глюкозы и положительные серологические тесты на B burgdorferi . Основными симптомами нейроборрелиоза являются периферические и краниальные невропатии, лечение — цефтриаксон 2 г / день внутривенно или пенициллин G 20 миллионов единиц / день внутривенно в течение 10–14 дней. Доксициклин 100 мг / день внутривенно можно применять пациентам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины. Симптомы обычно проходят медленно в течение недель или месяцев. ^6,7

Другими бактериями, которые могут вызывать хронический менингит, являются Leptospira (при контакте с жидкостями животных или зараженной водой), Brucella (при контакте с коровами или непастеризованным молоком) и Nocardia asteroides (обнаруживается в почве; может вызывать инфекцию. у пациентов с ослабленным иммунитетом). ⁶

Грибковые: Наиболее частой грибковой причиной хронического менингита является Cryptococcus neoformans (инкапсулированные дрожжи), чаще всего встречающиеся у пациентов с ВИЧ / СПИДом. ⁶ Другими источниками грибков являются Coccidioides immitis , Histoplasma capsulatum , Blastomyces dermatitidis , Aspergillus fumigatus , Candida albicans и 908henckii Sporothrix. Грибковый менингит обычно возникает у людей с ослабленным иммунитетом, и его проявления зависят от пораженного грибка.Криптококковый менингит обычно проявляется в виде головной боли, лихорадки и вялости. Другие симптомы — нарушение зрения, черепные невропатии, атаксия, судороги и нарушение познания. Результаты обычно включают лимфоцитоз, снижение уровня глюкозы, повышение уровня белка, положительные результаты культуральных тестов и значительно повышенное давление открытия при люмбальной пункции. ^1,6,7

Лечение включает амфотерицин B (AMB) IV в сочетании с флуцитозином перорально. Руководства рекомендуют дезоксихолат AMB (AMBD) 0.От 7 до 1 мг / кг / день с флуцитозином 100 мг / кг / день в течение 2 недель, затем флуконазолом 400 мг / день перорально в течение как минимум 10 недель. ¹⁶ Имеется некоторый опубликованный опыт применения различных форм AMB на основе липидов, но данные намного слабее, чем для AMBD, поэтому AMB на основе липидов обычно рекомендуется только для пациентов, которые имеют или могут развить нефротоксичность с AMBD. ¹⁶ Долгосрочный флуконазол (обычно 400 мг / день перорально) может использоваться для вторичной профилактики после ответа на начальное лечение. ⁷

Серия случаев 114 пациентов с диагнозом хронический менингит в Таиланде показала, что C neoformans является наиболее частым возбудителем (54%). ¹⁷ Семьдесят девять процентов пациентов с C neoformans были ВИЧ-положительными. Второй по частоте причиной хронического менингита в этой серии случаев был M. tuberculosis (37%). ¹⁷

В отчете о клиническом случае, опубликованном в 2005 г., обсуждалась сложность диагностики хронического менингита у пациента с дефицитом капсулы C neoformans . ¹⁸ Важно учитывать эту возможность, если тесты на антигены отрицательны, но есть серьезные подозрения на хронический менингит.

Вирус: Существует множество вирусных причин менингита, среди которых ВИЧ, цитомегаловирус, опоясывающий лишай, вирус простого герпеса, энтеровирусы и вирус Эпштейна-Барра. Обычно обнаруживаются лимфоцитоз, повышенный уровень белка и нормальный уровень глюкозы. Используются методы лечения герпесвирусов (ацикловир внутривенно) и ВИЧ (высокоактивная антиретровирусная терапия), но не существует противовирусных препаратов, специально предназначенных для лечения хронического менингита.Вакцины помогают предотвратить менингит, вызванный вирусами полиомиелита и опоясывающего лишая. ^1,6,7

Паразитарные: Паразитарные причины хронического менингита включают видов Taenia solium , Angiostrongylus cantonensis , Toxoplasma gondii и Acanthamoeba видов. ^6,7 Личиночная форма T solium , свиного цепня, ответственна за цистицеркоз, заболевание, которое может поражать подкожную, мышечную ткань или ткань центральной нервной системы (ЦНС).Цистицеркоз — наиболее частая паразитарная инфекция ЦНС. Это наиболее распространено в Латинской Америке, Азии, Африке и некоторых частях Европы. Это может протекать бессимптомно, но иногда могут возникать такие симптомы, как сильная головная боль, судороги, изменения зрения и ишемическая цереброваскулярная болезнь. ¹⁹ Анализ спинномозговой жидкости обычно включает повышенный уровень белка, нормальный уровень глюкозы и эозинофилию. ^19,20

Около половины пациентов, у которых развивается цистицеркоз, заболевают менингитом.В отчете о клиническом случае, опубликованном в 2006 году, описана пациентка, которая проработала на Мадагаскаре (где она иногда ела сырую свинину) в течение года в 1970-х годах, и у нее был диагностирован хронический цистицеркальный менингит через 30 лет после кожных проявлений, которые клинически отреагировали на лечение. ¹⁹ Пациент полностью выздоровел от менингита после лечения альбендазолом 400 мг два раза в день перорально в течение 15 дней, затем 400 мг / день перорально в течение 15 дней (доза уменьшилась из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [GI]) и преднизона 60 мг. / сут перорально в течение 3 дней. ¹⁹

Неинфекционные причины

Некоторые аутоиммунные заболевания редко связаны с хроническим менингитом. Причинный механизм неясен.

Саркоидоз — хроническое мультисистемное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, патологически характеризующееся наличием неказеозных гранулем (узловых воспалительных поражений) в легких, коже, суставах, глазах и — редко — в ЦНС. Саркоидоз обычно поражает молодых людей. Поражение менингита может быть либо острым асептическим менингитом, либо хроническим менингитом.Также могут развиваться образования менингеальных масс. Пациентов с саркоидозом с симптомами менингита следует обследовать и незамедлительно лечить, потому что болезнь обычно вызывается условно-патогенными микроорганизмами, такими как криптококки. Признаками ЦСЖ при неинфекционном менингите обычно являются лимфоцитоз или моноцитоз, пониженный или нормальный уровень глюкозы и повышенный уровень белка. Саркоидоз обычно лечится курсом пероральных кортикостероидов. Для сокращения времени полного разрешения может быть добавлен метотрексат. ^6,7

BD — хроническое мультисистемное воспалительное заболевание, которое в первую очередь вызывает васкулит. Он может поражать кожу и слизистые оболочки, глаза, суставы, легкие, желудочно-кишечный тракт, сосудистую систему и ЦНС. Классическая триада — язвы во рту, генитальные язвы и поражения глаз. BD поражает в основном молодых людей в регионе от Средиземного моря до Японии. Неврологическое поражение встречается редко, но имеет плохой прогноз. Результаты CSF включают лимфоцитоз, повышенный уровень белка и нормальный уровень глюкозы. ^6,7 Менингит при BD может быть острым, хроническим или рецидивирующим и лечится кортикостероидами. ^6,7,21

WG представляет собой тяжелый некротический гранулематозный системный васкулит, связанный с цитоплазматической формой антинейтрофильных цитоплазматических антител. В основном это поражает дыхательные пути и почки, но также может поражать глаза и ЦНС. Хронический менингит, редкое осложнение WG, лечится высокими дозами кортикостероидов и циклофосфамидом. ^7,22

Хроническое воспалительное заболевание неизвестного происхождения, которое часто поражает молодых женщин. СКВ может поражать кожу, суставы, почки, легкие, нервную систему, серозные оболочки или другие органы.Он характеризуется выработкой ряда антинуклеарных антител. Асептический менингит может возникать у людей с СКВ в результате волчанки, от лекарств (например, нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВП], азатиоприн), используемых при определенных симптомах, или от оппортунистических инфекций, которые развиваются у лиц, получающих хроническую иммуносупрессивную терапию. Результаты CSF обычно включают лимфоцитоз, повышенный уровень белка и различные уровни глюкозы. ^6,7,23 Лечение должно быть нацелено на конкретную этиологию, и все лекарства, которые могут вызывать менингит, должны быть отменены. ²⁴

Редко хронический менингит вызывается лекарствами. Наиболее распространенными лекарствами, связанными с асептическим менингитом, являются НПВП (включая ингибиторы циклооксигеназы-2), антибиотики (особенно триметоприм / сульфаметоксазол) , внутривенные иммуноглобулины и антитела ОКТ3 (моноклональные антитела, нацеленные на рецепторы Т ₃ ). Пациенты с СКВ и заболеваниями соединительной ткани, по-видимому, предрасположены к лекарственному асептическому менингиту (ДИАМ), связанному с НПВП.Пациенты с аутоиммунными заболеваниями имеют высокую вероятность ДИАМ от антибиотиков. Патогенез DIAM неизвестен, хотя было высказано предположение, что DIAM является реакцией иммунологической гиперчувствительности. Симптомы включают жар, головную боль, менингеальные признаки, тошноту, рвоту и вялость. Могут быть обнаружены лимфоцитоз или нейтрофилия, повышенный или нормальный уровень белка, а также пониженный или нормальный уровень глюкозы; эозинофилия также может существовать. Следует прекратить прием любых лекарств, которые считаются причиной менингита.Для DIAM характерно быстрое выздоровление (в течение 5 дней) после прекращения приема лекарств. Повторное воздействие может усилить доказательства причинно-следственной связи, но обычно не в интересах пациента. ^6,7,25-27

Неопластический менингит может быть первым признаком у 5–10% пациентов, у которых диагностирован рак. Многие опухоли могут вызывать менингит, но наиболее вероятными опухолями для распространения на мозговые оболочки являются мелкоклеточный рак легкого и меланома. Результаты CSF включают повышенное давление открытия, повышенный уровень белка, пониженный или нормальный уровень глюкозы и мононуклеарный или смешанный плеоцитоз (увеличение количества клеток).Симптомы обычно включают непреодолимую головную боль, изменения умственной деятельности, черепную невропатию, неврологическую дисфункцию и ригидность шеи. ^6,7,28

Фармацевты должны поощрять пациентов предоставлять своим врачам подробные истории путешествий, принимаемых лекарств и воздействия, чтобы помочь определить этиологию хронического менингита. Фармацевты, консультирующиеся с пациентами с хроническим менингитом в больнице или в общине, должны обсудить важность соблюдения режима лечения для предотвращения резистентности, рецидивов или неудач лечения.

Хронический менингит — это воспаление мозговых оболочек, которое длится более 4 недель. Он имеет инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые и паразитарные) и неинфекционные источники (гранулематозные и воспалительные заболевания, лекарственные препараты и новообразования). Результаты CSF неспецифичны, но обычно хорошо определены для каждой причины. Лечение источников инфекции обычно включает в себя противомикробные препараты. Терапия хронического менингита, вызванного гранулематозными или воспалительными заболеваниями, обычно включает кортикостероиды.Фармацевты могут сыграть определенную роль в выявлении лекарственных причин хронического менингита.

ССЫЛКИ

1. Койл П.К. Обзор острого и хронического менингита. Neurol Clin . 1999; 17: 691-710.
2. Ellner JJ, Bennett JE. Хронический менингит. Медицина (Балтимор) . 1976; 55: 341-369.
3. Боос К., Данешвар С., Хинтон А., Доус М. Необычный случай хронического менингита. BMC Fam Pract . 2004; 5: 21.
4. Banarer M, Cost K, Rychwalski P, Bryant KA.Хронический лимфоцитарный менингит у подростка. Дж. Педиатр . 2005; 147: 686-690.
5. Хопкинс А.П., Харви ПКП. Хронический доброкачественный лимфоцитарный менингит. J Neurol Sci . 1973; 18: 443-453.
6. Коэн Б.А. Хронический менингит. Curr Neurol Neurosci Rep . 2005; 5: 429-439.
7. Гинзберг Л., Кидд Д. Хронический и рецидивирующий менингит. Практик Нейрол . 2008; 8: 348-361.
8. Андерсон Н. Э., Уиллоуби Е. В.. Хронический менингит без предрасполагающей болезни — 83 случая. Q J Med . 1987; 63: 283-295.
9. Эрдман С.М., Аткинсон К.М., Родволд К.А. Глава 16. Инфекционные болезни. В: Мэри Ли, изд. Основные навыки интерпретации лабораторных данных . 4-е изд. Bethesda, MD: Американское общество фармацевтов систем здравоохранения; 2009: 391-448.
10. Behlau I, Ellner JJ. Хронический менингит. В: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Принципы и практика инфекционных болезней . 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Черчилль Ливингстон; 2005: 1132-1143.
11. Беренгер Дж., Морено С., Лагуна Ф. и др. Туберкулезный менингит у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. N Engl J Med . 1992; 326: 668-672.
12. Американское торакальное общество, CDC, Американское общество инфекционных болезней. Лечение туберкулеза. MMWR . 2003; 52: 1-77.
13. Вильгельм К.С., Марра К.М. Хронический менингит. Семин Нейрол . 1992; 12: 234-247.
14. Thwaites GE, Nguyen DB, Nguyen HD, et al. Дексаметазон для лечения туберкулезного менингита у подростков и взрослых. N Engl J Med . 2004; 351: 1741-1751.
15. Френч П., Гомберг М., Жанье М. и др. IUSTI: Европейские рекомендации по ведению сифилиса, 2008 г. Int J STD AIDS . 2009; 20: 300-309.
16. Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA и др. Практические рекомендации по ведению криптококковой инфекции. Клиническая инфекция . 2000; 30: 710-718.
17. Helbok R, Pongpakdee S, Yenjun S, et al. Хронический менингит в Таиланде. Клинические характеристики, лабораторные данные и исходы у пациентов с конкретной ссылкой на туберкулез и криптококкоз. Нейроэпидемиология . 2006; 26: 37-44.
18. Sugiura Y, Homma M, Yamamoto T. Сложность диагностики хронического менингита, вызванного дефицитом капсулы Cryptococcus neoformans . J Neurol Neurosurg Psychiatry . 2005; 76: 1460-1461.
19. Castillo-Iglesias H, Mouly S, Ducrose A, et al. Поздний эозинофильный хронический менингит, возникший через 30 лет после заражения Taenia solium у белой женщины европеоидной расы. J Заражение . 2006; 53: e35-e38.
20. Хильдебранд Дж, Аун М. Хронический менингит: все еще проблема диагностики. Дж. Neurol . 2003; 250: 653-660.
21. Benjilali L, Harmouche H, El Bied S, et al. Рецидивирующий менингит, свидетельствующий о болезни Бехчета. Ревматол Инт . 2008; 29: 91-93.
22. Джинна HA, Диксон A, Brat DJ, Hellmann DB. Хронический менингит с черепными невропатиями при гранулематозе Вегенера. Клинический случай и обзор литературы. Революционный артрит . 1997; 40: 573-537.
23.Lancman ME, Mesropian H, Granillo RJ. Хронический асептический менингит у больного системной красной волчанкой. Can J Neurol Sci . 1989; 16: 354-356.
24. Шур PH, Хошбин С. Неврологические проявления системной красной волчанки. Уолтем, Массачусетс: UpToDate, Inc; 2009 г. www.uptodate.com/patients/ content / topic.do? topicKey = ~ j / tfKrinen9 /. По состоянию на 8 декабря 2009 г.
25. Moris G, Garcia-Monco JC. Проблема лекарственного асептического менингита. Arch Intern Med .1999; 159: 1185-1194.
26. Эштон Д., Ким П., Гриффитс Н. и др. Снижение когнитивных функций при хроническом менингите, вызванном ингибитором ЦОГ-2. Возраст Старение . 2004; 33: 408-410.
27. Jolles S, Sewell WA, Leighton C. Лекарственный асептический менингит: диагностика и лечение. Сейф с наркотиками . 2000; 22: 215-226.
28. Tan TQ. Хронический менингит. Semin Pediatr Infect Dis . 2003; 14: 131-139.

Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь rdavidson @ uspharmacist.com.

Конъюнктивит — американский семейный врач

ГЭРИ Л. МОРРОУ, доктор медицины, Восточная общая и ортопедическая больница Торонто, Торонто, Онтарио, Канада

РИЧАРД Л. ЭББОТТ, доктор медицины, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, и Фонд Фрэнсиса И. Проктора, Сан-Франциско, Калифорния

Am Fam Physician. , 15 февраля 1998; 57 (4): 735-746.

Конъюнктивит относится к любому воспалительному состоянию мембраны, выстилающей веки и покрывающей открытую поверхность склеры.Это наиболее частая причина «красных глаз». Этиология обычно может быть определена путем тщательного сбора анамнеза и осмотра глаз, но иногда требуется посев для установления диагноза или назначения терапии. Конъюнктивит обычно вызывается бактериями и вирусами. Инфекцию Neisseria следует подозревать при наличии тяжелого двустороннего гнойного конъюнктивита у сексуально активного взрослого или новорожденного через 3-5 дней после родов. Конъюнктивит, вызванный Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae, требует агрессивной антибактериальной терапии, но конъюнктивит, вызванный другими бактериями, обычно проходит самостоятельно.Хронический конъюнктивит обычно сопровождается блефаритом, рецидивирующим ячменем или мейбомианитом. Лечение требует хорошей гигиены век и применения антибиотиков местного действия в соответствии с посевом. Аллергический конъюнктивит отличается сильным зудом и воздействием аллергенов. Это состояние обычно лечат местными антигистаминными препаратами, стабилизаторами тучных клеток или противовоспалительными средствами.

Конъюнктива представляет собой тонкий, полупрозрачный, относительно эластичный тканевый слой с бульбарной и глазной частями.Бульбарная часть конъюнктивы выстилает внешнюю сторону глазного яблока, а пальпебральная часть покрывает внутреннюю сторону век. Под конъюнктивой лежат эписклера, склера и слои увеальной ткани (рис. 1).

---

РИСУНОК 1.

Анатомия глаза и век.

Клинический термин «красный глаз» применяется к множеству различных инфекционных или воспалительных процессов глазного заболевания, которые затрагивают один или несколько тканевых слоев глаза (Таблица 1).Красные глаза — это наиболее частая проблема со зрением, с которой сталкиваются врачи первичного звена.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1

Дифференциальная диагностика красных глаз

9125 9125 9125 2 9125 9700005

Токсическая или химическая реакция

5 9025 9703 9709 9703 9709 9709 9703 9709 9707 9707 9707 9707 9707 9703 9707 9709 706

Конъюнктивит
	Инфекционный
	Бактериальные (например, стафилококки и виды Chlamydia)
	Неинфекционные
				5 9702 9707 9702 9707 9702 9707 9702 9702		Токсическая или химическая реакция
		Использование контактных линз
		Оккультное новообразование конъюнктивы
		имитируемого
		идиопатический
Кератит
	Инфекционный
		Бактериальный
		Вирусный
		Грибковые
		Acanthamoeba
	Неинфекционный
		Рецидивирующая эрозия эпителия
		Инородное тело
Увеит
Эписклерит / склерит 237 970196 970196 aucoma
веко аномалии
	заворот
	лагофтальмом с глобусом воздействием
	трихиаз
	контагиозный моллюск
Нарушения орбиты
	Пресептальный и орбитальный целлюлит
	Идиопатический диагноз орбиты 1 9012 9706 970 0 Дифференциальное воспаление орбиты Конъюнктивит
	Инфекционный
		Вирусный
			g., стафилококки и виды Chlamydia)
	Неинфекционный
		Аллергический
9702 9037 937	9702 9037		9702
		Использование контактных линз
		Оккультное новообразование конъюнктивы
	902	Мнимый
		Идиопатический
Кератит
		Вирусный
		Грибковые
		Acanthamoeba
	Неинфекционный
		Рецидивирующая эрозия эпителия
		Инородное тело
Увеит
Эписклерит / склерит 9705 03 970197 970237 97070003
	Энтропион
	Лагофтальм с обнажением земного шара
	Трихиаз
Орбитальные расстройства
	Пресептальный и орбитальный целлюлит
	Идиопатическое воспаление орбиты 2, имеющееся конъюнктивное воспаление (9700005, 970760), конъюнктивная группа

как воспаление конъюнктивы.Воспаление может быть острым, острым или хроническим по своему характеру, а также инфекционным или неинфекционным по происхождению. Конъюнктивит — самая частая причина красных глаз.

Чаще всего конъюнктивит (и, следовательно, красный глаз) вызывается бактериальной или вирусной инфекцией. Венерические заболевания, такие как хламидийная инфекция и гонорея, являются менее частыми причинами конъюнктивита. Однако эти инфекции становятся все более распространенными, и их важно распознавать из-за их значительных связанных системных, глазных и социальных последствий.

Глазная аллергия во многих ее формах является одной из основных причин хронического конъюнктивита. Блефарит (воспаление края века), сухость глаз и длительное использование офтальмологических препаратов, контактных линз и офтальмологических растворов также являются относительно частыми причинами хронического воспаления конъюнктивы.

В этой статье освещаются ключевые особенности истории болезни и офтальмологического обследования, которые могут помочь семейным врачам сформулировать дифференциальный диагноз и план ведения пациентов с конъюнктивитом или красным глазом неясной этиологии (рис. 2).Также рассматривается диагностика и лечение наиболее распространенных форм конъюнктивита.

---

РИСУНОК 2.

Алгоритм дифференциальной диагностики красных глаз.

Исторические ключи к этиологии конъюнктивита

Анамнез пациента с конъюнктивитом должен включать подробный окулярный, медицинский анамнез и историю лекарств. Это должно установить, является ли состояние острым, подострым, хроническим или рецидивирующим, односторонним или двусторонним и связано ли оно с каким-либо конкретным воздействием окружающей среды или работы.

Многие симптомы конъюнктивита, такие как слезотечение, раздражение, покалывание и жжение, неспецифичны. Однако определенные симптомы могут убедительно свидетельствовать о конкретном диагнозе.

Зуд

Зуд является признаком аллергического конъюнктивита, а также других форм аллергических заболеваний глаз. Зуд может быть слабым или сильным. Как правило, красный глаз при отсутствии зуда не вызван глазной аллергией.

Наличие в анамнезе повторяющегося зуда или сенная лихорадка, аллергический ринит, астма или атопический дерматит в личном или семейном анамнезе также свидетельствует о глазной аллергии.Легкий зуд также может быть признаком блефарита, сухости глаз и, иногда, бактериального или вирусного конъюнктивита.

Выделения

Тип глазных выделений, например серозные (водянистые), слизисто-гнойные, слизисто-гнойные или сильно гнойные, может помочь в определении основной причины воспаления конъюнктивы1 (Таблица 2) .2

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2

Выделения, ассоциированные с конъюнктивитом

9377

+

Этиология	Серозный	Мукоид	Слизисто-гнойный	Гнойный
937 937 937	937 937	Вирусный 937	—
Хламидийный	—	+	+	—	—	—	+
9000 2 Аллергический	+	+	—	—
Токсичный	+	5 37 55 02 +	5 37

ТАБЛИЦА 2

Выделения, ассоциированные с конъюнктивитом

912 912 912 9129 912 925 912 912

9125 9252 912 925

00

Этиология	Серозный	Мукоидный	Слизисто-гнойный	Гнойный
—
Хламидиоз	—	+	+	— 25 0 9372 9379 25 0 9372 25 0 9372 25 000	+	+
Аллергический	+	+	—	—
372000	2000	9	9		—

Серозные выделения чаще всего связаны с вирусными или аллергическими заболеваниями глаз.Слизистые (тягучие или тягучие) выделения очень характерны для аллергии или сухости глаз. Слизисто-гнойные или гнойные выделения, часто связанные с утренним образованием корок и затрудненным открыванием век, настоятельно указывают на бактериальную инфекцию. Следует учитывать возможность заражения Neisseria gonorrhoeae, если выделения обильно гнойные.

Предыдущие обобщения о выделениях из глаз могут быть полезны при различении вирусного и простого бактериального конъюнктивита.Однако при отсутствии окончательного диагноза многие врачи предпочитают эмпирически назначать местные антибиотики.

Односторонний или двусторонний конъюнктивит

Аллергический конъюнктивит почти всегда вторичен по отношению к аллергенам окружающей среды и, следовательно, обычно проявляется двусторонними симптомами2. Инфекции, вызываемые вирусами и бактериями (включая хламидийные организмы), передаются через контакт глаз. Часто эти инфекции первоначально присутствуют в одном глазу, а через несколько дней поражается второй глаз.

Поскольку хронический односторонний конъюнктивит может иметь несколько причин, он часто представляет собой сложную диагностическую дилемму. Следовательно, пациентов с этим заболеванием следует направлять на полное офтальмологическое обследование, чтобы исключить менее распространенные явления, такие как кератит, непроходимость носослезного протока, скрытое инородное тело и неоплазия конъюнктивы (рис. 3).

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 3.

Карцинома сальных клеток, поражающая конъюнктиву и поверхностную роговицу.Первоначально пациент был направлен на обследование на хронический односторонний конъюнктивит.

---

РИСУНОК 3.

Карцинома сальных клеток, поражающая конъюнктиву и поверхностную роговицу. Первоначально пациент был направлен на обследование на хронический односторонний конъюнктивит.

Боль, светобоязнь и нечеткое зрение

Боль и светобоязнь не являются типичными чертами первичного воспалительного процесса конъюнктивы. Если эти признаки присутствуют, врач должен рассмотреть более серьезные основные процессы заболевания глаз или орбиты, включая увеит, кератит, острую глаукому и целлюлит глазницы.Точно так же нечеткое зрение, которое не проясняется при моргании, редко связано с конъюнктивитом. Пациентов с болью, светобоязнью или нечеткостью зрения следует направить к офтальмологу.

Другие аспекты истории

Недавняя инфекция верхних дыхательных путей у пациента дома, в школе или на рабочем месте предполагает диагноз инфекционного конъюнктивита, особенно аденовирусного происхождения. Хламидийную или гонококковую инфекцию можно предположить на основании сексуального анамнеза пациента, включая анамнез выделений из уретры.

Врач должен также узнать об использовании пациентом системных и безрецептурных местных лекарств (например, сосудосуживающих средств или искусственных слез), а также об использовании косметических средств и контактных линз, поскольку любое из них может вызывать острые или хронические заболевания. конъюнктивит. 2 Большинство пациентов не рассматривают безрецептурные глазные препараты как возможные причины глазных проблем. Поэтому, если их не спросить напрямую, они обычно не предоставляют информацию об использовании этих лекарств.

Наличие в анамнезе коллагеновых сосудистых заболеваний или использование диуретиков или антидепрессантов должно предупредить врача о возможности сухости глаз.

Физические ключи к этиологии конъюнктивита

Пациента следует обследовать в хорошо освещенной комнате. Перед проведением офтальмологического обследования врач должен выявить региональную лимфаденопатию и внимательно осмотреть лицо и веки.3

Вирусный или хламидийный конъюнктивит, как правило, проявляется маленьким болезненным преаурикулярным или подчелюстным лимфатическим узлом.Токсический конъюнктивит, вторичный по отношению к местным лекарствам, также может вызывать пальпируемый преаурикулярный узел. Пальпируемая аденопатия при остром бактериальном конъюнктивите встречается редко. Исключение составляет острейший конъюнктивит, вызванный заражением видами Neisseria.

Другие лицевые ключи к этиологии конъюнктивита включают наличие герпеса labialis или дерматомные везикулярные высыпания, указывающие на опоясывающий лишай. Любой из этих результатов может указывать на герпетический источник конъюнктивита.

Диагностические тесты

Посевы обычно не требуются пациентам с легким конъюнктивитом с подозрением на вирусное, бактериальное или аллергическое происхождение.Однако образцы для бактериальных культур следует получать у пациентов с тяжелым воспалением (например, острым гнойным конъюнктивитом), хроническим или рецидивирующим конъюнктивитом. Культуры также должны быть получены у пациентов, которые не реагируют на лечение3.

Для выявления хламидийных инфекций можно использовать несколько лабораторных процедур. К ним относятся клеточная культура, прямое окрашивание мазков флуоресцентными моноклональными антителами, иммуноферментные анализы на хламидийные организмы, анализы гибридизации ДНК и тест полимеразной цепной реакции для идентификации хламидийных антигенов.4

Многие офтальмологи берут соскобы конъюнктивы для окрашивания по Граму и / или по Гимзе, чтобы охарактеризовать воспалительную реакцию конъюнктивы. Полученные данные могут быть полезны, особенно для диагностики аллергических, хламидийных и некоторых атипичных форм конъюнктивита, при которых клинический диагноз не сразу становится очевидным.

Бактериальный конъюнктивит

Сверхострый бактериальный конъюнктивит

Сверхострый бактериальный конъюнктивит — это тяжелая, опасная для зрения глазная инфекция, требующая немедленного обследования и лечения офтальмолога.Инфекция возникает внезапно и характеризуется обильными желто-зелеными гнойными выделениями, которые снова накапливаются после того, как их вытерли.5 Симптомы острейшего конъюнктивита, которые обычно быстро прогрессируют, также включают покраснение, раздражение и болезненность при пальпации. Пациенты демонстрируют выраженную инъекцию конъюнктивы, хемоз конъюнктивы (чрезмерный отек), отек век и болезненную преаурикулярную аденопатию.

Наиболее частыми причинами острейшего гнойного конъюнктивита являются N.gonorrhoeae и Neisseria meningitidis, причем N. gonorrhoeae является гораздо более распространенным явлением. Эти две инфекции имеют схожую клиническую картину, и их можно различить только в микробиологической лаборатории.

Гонококковая глазная инфекция обычно проявляется у новорожденных (ophthalmia neonatorum) и сексуально активных молодых людей. У заболевших младенцев обычно развиваются двусторонние выделения через 3-5 дней после рождения (рис. 4). Передача микроорганизма Neisseria младенцам происходит во время родов через естественные родовые пути.У взрослых организм обычно передается от гениталий к рукам, а затем к глазам.

Посмотреть / Печать Рисунок

Рисунок 4.

неонатальной гиперострой гнойные конъюнктивит, вызванные гонококков.

---

РИСУНОК 4.

Сверхострый гнойный конъюнктивит новорожденных, вызванный Neisseria gonorrhoeae.

Если гонококковую глазную инфекцию не лечить, быстрое и тяжелое поражение роговицы неизбежно.5 Возникающие в результате язвы и, в конечном итоге, перфорация приводят к глубокой, а иногда и необратимой потере зрения. У инфицированных младенцев также могут быть другие локализованные гонококковые инфекции, такие как ринит или проктит, или у них может быть диссеминированная гонококковая инфекция, такая как артрит, менингит, пневмония или сепсис.

Диагностическое обследование гонококковой глазной инфекции включает немедленное окрашивание по Граму образцов на грамотрицательные внутриклеточные диплококки, а также специальные культуры на виды Neisseria.Всем пациентам следует назначать системные антибиотики в дополнение к местным глазным антибиотикам и орошению солевым раствором. Из-за растущей распространенности пенициллин-резистентных N. gonorrhoeae в Соединенных Штатах, цефтриаксон (роцефин), цефалоспорин третьего поколения, в настоящее время является системным препаратом выбора.6 Можно использовать спектиномицин (Тробицин) или пероральный ципрофлоксацин (Ципро). у пациентов с аллергией на пенициллин.

Более 30 процентов пациентов с гонококковым конъюнктивитом имеют сопутствующее хламидийное венерическое заболевание.По этой причине рекомендуется лечить пациентов дополнительными пероральными антибиотиками, которые эффективны против видов Chlamydia.7

Острый бактериальный конъюнктивит

Острый бактериальный конъюнктивит обычно проявляется жжением, раздражением, слезотечением и, как правило, слизисто-гнойными или гнойными выделениями ( Рисунок 5). Пациенты с этим заболеванием часто сообщают, что их веки слипаются при пробуждении. Может отмечаться отек конъюнктивы и легкий отек век. Симптомы острого бактериального конъюнктивита гораздо менее тяжелые, менее быстрые и прогрессируют гораздо медленнее, чем симптомы острейшего конъюнктивита.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 5.

Острый бактериальный конъюнктивит, вызванный Streptococcus pneumoniae.

---

РИСУНОК 5.

Острый бактериальный конъюнктивит, вызванный Streptococcus pneumoniae.

Три наиболее распространенных возбудителя бактериального конъюнктивита — это Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Staphylococcus aureus. Инфекции, вызываемые S. pneumoniae и H. influenzae, чаще встречаются у детей, тогда как S.aureus чаще всего поражает взрослых2,8 (таблица 3).

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 3

Основные патогены при остром бактериальном конъюнктивите

1227

Streptococcus pneumoniae

127127 9700002 Streptococcus pneumoniae

120 970000 970000 9702 9702 9702 9705

Основные i15 п Острый бактериальный конъюнктивит

Дети
Streptococcus pneumoniae
Виды Moraxella
Взрослые
Виды Staphylococcus, включая Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и другие 970000 9702000 9709 970 970 970 970 970 970 970 970 970 970 970 970 970 970 970 970 970 970 970 970 970 970 970 970 970 970
	Escherichia coli
	Виды Pseudomonas
	Виды Moraxella

Дети
пневмококк
гемофильной
разновидностям Staphylococcus видов
Moraxella
Взрослые
Виды Staphylococcus, включая Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и другие
Виды Streptococcus
coli 9703 9707 9707 9707 9707 9707 9707 9703 9707 9703 9707 9703 9703 9702 9707 9707 9707		Виды Pseudomonas
	Виды Moraxella

Хотя острый бактериальный конъюнктивит обычно проходит самостоятельно и не причиняет серьезного вреда, Есть несколько оправданий для лечения.К ним относятся снижение заболеваемости пациентов за счет сокращения протекания заболевания, уменьшения распространения инфекции от человека к человеку, снижения риска угрожающих зрению осложнений, таких как изъязвление роговицы, и устранение риска более распространенного экстраокулярного заболевания.

Посевы должны быть получены у некоторых пациентов, включая маленьких детей и ослабленных людей. Однако эмпирическое лечение препаратами местного действия является безопасным и экономичным подходом для большинства пациентов с клинически легким острым бактериальным конъюнктивитом.

К сожалению, ни один антибиотик широкого спектра действия не может покрыть все потенциальные бактериальные патогены конъюнктивы. При выборе подходящего антибиотика для местного применения врач должен учитывать наиболее вероятные патогены конъюнктивы, а также стоимость и побочные эффекты каждого лекарства. Поскольку большинство случаев острого бактериального конъюнктивита у взрослых вызвано грамположительными микроорганизмами, лучше всего выбрать антибиотик с адекватным грамположительным покрытием (в частности, с хорошим стафилококковым покрытием).

Клинический ответ на антибиотик следует оценивать после того, как пациент завершит короткий курс терапии. Если воспаление прошло, прием антибиотика следует прекратить. Однако, если состояние не улучшилось, следует проконсультироваться с офтальмологом. У таких пациентов результаты лабораторных исследований могут быть использованы для изменения терапии.

Примеры доступных в настоящее время местных антибиотиков широкого спектра действия включают мазь с эритромицином и мазь с бацитрацином и полимиксином B (например,g., глазная мазь Полиспорин), а также комбинированные растворы, такие как триметоприм-полимиксин В (например, Политрим). Эти препараты хорошо переносятся и обеспечивают превосходное покрытие для большинства патогенов конъюнктивы как у детей, так и у взрослых.9 В целом, мази лучше переносятся маленькими детьми, которые менее склонны жаловаться на связанное с этим нечеткость зрения. Растворы предпочитают большинство подростков и взрослых.

Аминогликозиды, такие как гентамицин (гарамицин), тобрамицин (Тобрекс) и неомицин, являются недорогими препаратами для лечения острого бактериального конъюнктивита.Эти агенты обеспечивают хорошее покрытие грамотрицательных бактерий, но у них относительно плохое покрытие грамположительных, включая неполное покрытие видов Streptococcus и Staphylococcus. Кроме того, аминогликозиды связаны с относительно высокой частотой токсичности для эпителия роговицы (в первую очередь при длительном применении). Неомицин, в частности, может вызывать местные кожно-кожные аллергические реакции. По этой причине, вероятно, следует избегать применения местных офтальмологических препаратов, содержащих неомицин, в качестве терапии первой линии.

10-процентный раствор сульфацетамида (Bleph-10) по-прежнему часто назначают для местного применения при конъюнктивите. Этот бактериостатический агент обладает активностью от слабой до умеренной в отношении многих грамположительных и грамотрицательных организмов, включая те, которые обычно вызывают конъюнктивит. Хотя сульфацетамид менее эффективен, чем некоторые другие препараты, упомянутые в этой статье, он недорогой и хорошо переносится. Редкий потенциальный побочный эффект лечения — синдром Стивенса-Джонсона.

В местной форме для лечения бактериального конъюнктивита обычно используются тетрациклин и хлорамфеникол (хлоромицетин).Тетрациклин выпускается только в виде мази. Хлорамфеникол, выпускаемый как в форме капель, так и в виде мази, обладает широким спектром антимикробной активности. Хотя хлорамфеникол обычно хорошо переносится, местное применение этого средства было связано с несколькими случаями апластической анемии. По этой причине хлорамфеникол не так широко прописан в США.10

Фторхинолоны, в состав которых входят ципрофлоксацин (цилоксан), офлоксацин (окуфлокс) и норфлоксацин (хиброксин), представляют собой новый класс сильнодействующих противомикробных средств местного действия.Средства этого класса обычно используются для лечения бактериального кератита. Учитывая в целом доброкачественный, самоограничивающийся характер острого бактериального конъюнктивита, высокую стоимость местных фторхинолонов, недостаточный охват ими видов Streptococcus и возможность развития резистентных патогенов при неизбирательном применении этого класса антибиотиков, фторхинолоны обычно следует зарезервировать для использования. при более тяжелых инфекциях глаз, включая бактериальный кератит.

Хронический бактериальный конъюнктивит и блефарит

Хронический бактериальный конъюнктивит чаще всего вызывается видами стафилококков, хотя иногда бывают и другие бактерии.Этот тип конъюнктивита часто развивается вместе с блефаритом, который является распространенным, но часто нераспознаваемым воспалительным заболеванием, связанным с бактериальной колонизацией краев век. Некоторые случаи хронического бактериального конъюнктивита также связаны с себореей лица.

Симптомы хронического бактериального конъюнктивита различаются и могут включать зуд, жжение, ощущение инородного тела и образование корок на ресницах по утрам. Признаки этого состояния конъюнктивы включают шелушение, эритему и тепло по краям век, а также потерю ресниц и инъекцию в бульбарную конъюнктиву.У некоторых пациентов с хроническим бактериальным конъюнктивитом также наблюдаются повторяющиеся ячмень и халазия (липогранулемы) края века.

Мейбомиевые железы — это сальные железы, выстилающие задний край века за ресницами. Эти железы выделяют важный масляный компонент слезной пленки. При воспалении происходит сбой в работе мейбомиевых желез, вызывая хроническое воспаление краев век и конъюнктивы (рис. 6), а также раздражающие симптомы сухого глаза. Это состояние называется мейбомианитом.Хроническое воспаление мейбомиевых желез и краев век является предрасполагающим фактором для образования халазии на веках.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 6.

Мейбомианит, при котором закупорка железы связана с воспалением краев век и конъюнктивы.

---

РИСУНОК 6.

Мейбомианит, при котором закупорка железы связана с воспалением краев век и конъюнктивы.

Блефароконъюнктивит и мейбомианит — частые ассоциированные симптомы у пациентов с розовыми угрями. Это кожное заболевание обычно поражает взрослых в возрасте от 25 до 50 лет и чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Диагностические признаки включают в себя периодическое покраснение лица в анамнезе (обычно в ответ на употребление определенных продуктов питания или алкоголя) и наличие эритематозных и телеангиэктатических изменений кожи на лбу, щеках, подбородке и носу. У некоторых пациентов также есть угри и ринофима.2 Глазные симптомы включают рецидивирующие халазию и ячмень, вторичные по отношению к хроническому блефариту и мейбомианиту, а также кератит и сухость глаз11 (рис. 7).

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 7.

Розовые угри с халязией левого нижнего века и характерными изменениями кожи лица.

---

РИСУНОК 7.

Розовые угри с халязией левого нижнего века и характерными кожными изменениями на лице.

Обследование пациентов с хроническим конъюнктивитом и блефароконъюнктивитом включает культивирование конъюнктивы и краев век для выявления преобладающего бактериального патогена. Лечение включает обеспечение хорошей гигиены век с помощью теплых компрессов и скрабов по краям век, а также применение соответствующих местных противомикробных препаратов (например, эритромицина) .5 Пациентам с мейбомианитом и розовыми угрями часто помогает пероральная терапия тетрациклином. Системные тетрациклины противопоказаны кормящим матерям, беременным и детям.Местный метронидазол (Метрогель) помогает некоторым пациентам с розовыми угрями.

Глазные хламидийные инфекции

Глазные хламидийные инфекции могут протекать в двух различных клинических формах: трахома (связанная с серотипами A — C) и конъюнктивит включения (связанный с серотипами D — K) .12

Трахома, хронический кератоконъюнктивит, является самая частая причина заболеваний глаз и предотвратимой слепоты во всем мире. Это серьезная проблема общественного здравоохранения в сельских районах развивающихся стран, особенно в Африке, Азии и на Ближнем Востоке.4,13 Активная трахома редко встречается в Северной Америке. Однако пациенты, иммигрировавшие в страны Северной Америки из регионов, эндемичных по трахоме, часто обращаются к офтальмологам с рубцовыми изменениями глаз и век, вторичными по отношению к предыдущим рецидивирующим инфекциям (рис. 8).

Просмотреть / распечатать Рисунок

РИСУНОК 8.

Старая трахома с рубцеванием верхней конъюнктивы предплюсны.

---

РИСУНОК 8.

Старая трахома с рубцеванием верхней конъюнктивы предплюсны.

Инклюзионный конъюнктивит — распространенное заболевание, передающееся преимущественно половым путем, которое встречается как у новорожденных (офтальмия новорожденных), так и у взрослых (инклюзивный конъюнктивит у взрослых). Это наиболее частая причина конъюнктивита у новорожденных, за которой следуют, в порядке уменьшения распространенности, инфекции, вызванные несколькими видами бактерий и, наконец, N. gonorrhoeae.4

Младенцы, подвергшиеся воздействию C.trachomatis из инфицированной шейки матки матери развиваются слезотечение, воспаление конъюнктивы, умеренные выделения и отек век через 5–12 дней после рождения12. Необходимо направление в офтальмолог. Неонатальный конъюнктивит с инклюзией обычно поддается лечению местными антибиотиками. Однако это состояние может быть связано со средним отитом, инфекциями дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Таких младенцев следует лечить двухнедельным курсом системного эритромицина.12

Инклюзионный конъюнктивит у взрослых обычно проявляется у молодых, сексуально активных людей в возрасте от 18 до 30 лет.Передача инфекции чаще всего происходит при аутоокуляции через инфицированные генитальные выделения.12,14 Обычное проявление — подострая или хроническая инфекция, характеризующаяся односторонним или двусторонним покраснением, слизисто-гнойными выделениями, ощущением инородного тела и преаурикулярной аденопатией.

Лабораторные тесты показаны новорожденным и взрослым с подозрением на конъюнктивит. По крайней мере, 50% взрослых страдают сопутствующим, возможно, бессимптомным хламидийным уретритом или цервицитом15–17. Заражение патогенами, вызывающими другие заболевания, передающиеся половым путем (напр.г., сифилис и гонорея) не редкость. Поэтому после установления диагноза перед началом лечения антибиотиками показано обследование половых органов пациента и его или ее сексуальных контактов. Лечение состоит из двух-трехнедельного курса перорального приема тетрациклина, доксициклина, миноциклина (миноцина) или эритромицина. Взрослым с инфекцией нижних отделов половых путей рекомендуется однократная доза азитромицина (Зитромакс) в дозе 1 г, но пациентам с хламидийным конъюнктивитом может потребоваться более длительный курс.4,12

Вирусный конъюнктивит

Аденовирус на сегодняшний день является наиболее частой причиной вирусного конъюнктивита, хотя это состояние также может быть вызвано другими вирусами. Вирусный конъюнктивит часто возникает при эпидемиях в общинах, когда вирус передается в школах, на рабочих местах и ​​в кабинетах врачей. Обычными путями передачи являются зараженные пальцы, медицинские инструменты и вода в бассейне4. Правильное мытье рук и инструментов после контакта с пациентом может помочь уменьшить распространение этой очень заразной инфекции.18

Пациенты с вирусным конъюнктивитом обычно проявляют резкий покраснение глаз, водянистые выделения, отек конъюнктивы, болезненный преаурикулярный узел и, в некоторых случаях, светобоязнь и ощущение инородного тела. Иногда у пациентов также наблюдается субконъюнктивальное кровоизлияние (рис. 9). Оба глаза могут быть поражены одновременно, или второй глаз может быть поражен через несколько дней после первого глаза (рис. 10). У некоторых пациентов есть ассоциированная инфекция верхних дыхательных путей.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 9.

Острый аденовирусный конъюнктивит с субконъюнктивальным кровоизлиянием.

---

РИСУНОК 9.

Острый аденовирусный конъюнктивит с субконъюнктивальным кровоизлиянием.

---

РИСУНОК 10.

Двусторонний острый аденовирусный конъюнктивит.

Поскольку глазная инфекция заразна в течение как минимум семи дней, пациенты должны быть проинструктированы избегать прямого контакта с другими людьми в течение как минимум одной недели после появления симптомов.Лечение поддерживающее. Холодные компрессы и местные сосудосуживающие средства могут облегчить симптомы. Местные антибиотики необходимы редко, поскольку вторичная бактериальная инфекция встречается нечасто. 4

Кератоконъюнктивит, вызванный вирусом простого герпеса, может точно имитировать проявления глазной аденовирусной инфекции. У таких пациентов местная терапия кортикостероидами может привести к серьезным глазным осложнениям в результате неконтролируемого распространения вируса. Следовательно, местные кортикостероиды не следует использовать при лечении инфекционного конъюнктивита, если они не находятся под контролем офтальмолога.Кроме того, вирусный конъюнктивит, как правило, протекает доброкачественно и проходит самостоятельно. Лечение кортикостероидами может продлить течение болезни, а также подвергнуть пациента риску других глазных осложнений, вызванных стероидами, таких как глаукома и катаракта.

Глазные инфекции, вызванные простым герпесом и опоясывающим герпесом, становятся все более распространенными, поскольку заболеваемость вирусом иммунодефицита человека продолжает расти. Пациентов с подозрением на глазную герпетическую инфекцию следует направить к офтальмологу.Глазной простой герпес и опоясывающий герпес часто лечат с помощью местных и / или системных противовирусных средств. Могут быть полезны различные местные средства, включая трифлуридин (Viroptic). Полезные системные противовирусные средства включают ацикловир (Зовиракс), фамцикловир (Фамвир) и валацикловир (Валтрекс).

Аллергический конъюнктивит

Глазная аллергия включает в себя спектр различных клинических состояний, обычно характеризующихся зудом. Наиболее распространенным из этих состояний является сезонный аллергический риноконъюнктивит, также называемый риноконъюнктивитом сенной лихорадки.

Сезонный аллергический риноконъюнктивит — это IgE-опосредованная реакция гиперчувствительности, вызываемая небольшими аллергенами, передающимися по воздуху. Состояние обычно, хотя и не всегда, носит сезонный характер. Пациенты обычно испытывают периодические приступы зуда, слезотечения, покраснения и небольшого отека век. В личном или семейном анамнезе часто указываются другие атопические состояния, такие как аллергический ринит, астма или экзема.

Меры лечения сезонного аллергического риноконъюнктивита включают избегание аллергенов, холодные компрессы, вазоконстрикторы, антигистаминные капли, местные нестероидные противовоспалительные средства и стабилизаторы тучных клеток, такие как кромолин натрия (Кролом) или лодоксамид (Аломид).Пероральные антигистаминные препараты помогают облегчить симптомы у многих пациентов.

Аллергический конъюнктивит также успешно лечится левокабастином (Ливостин), который является антигистаминным средством для местного применения, и кеторолак трометамином (Акулар) и диклофенаком натрия (Вольтарен), которые являются местными нестероидными противовоспалительными средствами. хорошо переносятся и имеют быстрое начало действия. В тяжелых случаях для адекватного облегчения симптомов часто требуется короткий курс местных кортикостероидов.Однако терапию кортикостероидами следует проводить только под руководством офтальмолога.

Иммунотерапия может быть полезной у некоторых пациентов с аллергическим конъюнктивитом.