Повреждение связок коленного сустава

Травматическое повреждение связочного аппарата коленного сустава является одной из самых распространённых, после голеностопного сустава и стопы и присуща активному молодому населению и спортсменам.

Данный характер повреждения охватывает вышеуказанный контингент людей из-за своих высокоэнергетичных механизмов травмы, как: переразгибание голени, скручивание по оси, чрезмерное отведение, приведение голени или прямого воздействия травмирующей силы на голень.

Существует всего 3 степени повреждения:

1. Перерастяжение и повреждение отдельных волокон связки.
2. Частичное повреждение связки, иногда ее большей части, с сохранением ее функции и стабильности.
3. Завершенный полный разрыв или отрыв связки вместе с костным фрагментом в месте прикрепления сопровождающийся нарушением ее функции. 

Стабильность коленного сустава преимущественно обеспечивается: 

1. Передней и задней крестообразными 
2. Внутренней и наружной боковыми связками.

«Лидирующую» позицию занимает следующее состояние:

Повреждение передней крестообразной связки (далее ПКС)

ПКС

 берет свое начало от внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости и прикрепляется к полю, кпереди от межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Состоит связка из 2х спирально расположенных коллагеновых пучков:  Передне – внутренний и задне – наружный. ПКС удерживает голень от смещения кпереди и кнутри.

Механизмы повреждения весьма разнообразны – от редких (контактных):  ударов или воздействии травмирующей силы на голень, приводящих к чрезмерному отклонению ее кпереди, кнаружи, кнутри или к переразгибанию, до более частых (не контактных) — горнолыжных травм во время падений, при внешнем вращении голени или смещения бедра кзади во время фиксированной стопы.

Самым распространенным механизмом повреждения выступает скручивание конечности по оси при фиксированной стопе – при повороте бедра кнутри, при опорной стопе. Подобный механизм встречается в футболе, гандболе, волейболе и т.д. При продолжающемся чрезмерном усилии возможно повреждение сразу 3х структур именуемое «взрывом коленного сустава» или «несчастливой триадой Турнера» при котором за повреждением ПКС следует разрыв внутренней боковой связки и внутреннего мениска.

Нередко ПКС повреждается путем отрыва от места прикрепления с фрагментом переднего межмыщелкового поля.

Клиническая картина

В момент травмы пациент ощущает резкую боль и нередко характерный хруст в суставе, после которой следует чувство нестабильности и нередко распирания – в связи с развивающимся гемартрозом (выпот крови в сустав). Движения в коленном суставе резко ограничены из-за боли, либо заблокированы вовсе.

Диагностика

Для постановки диагноза очень важен локальный осмотр коленного сустава травматологом, который дает большую часть информации и при котором оценивается характер и степень повреждения.  В случае отсутствия гемартроза, затрудняющего осмотр сустава, врач проводит тесты (переднего выдвижного ящика, Лахмана, pivot shift) отображающие состоятельность ПКС. Осмотр в обязательном порядке проводится в сравнении со здоровой конечностью.

Деление по степени передней нестабильности:

1. Подвижность голени в сравнении со здоровой ногой от 1-5 мм.
2. 6-10 мм.
3. Более 10 мм.

Среди дополнительных методов обследования применяются МРТ, УЗИ и рентгенография сустава.

Лечение

Первая помощь заключается в обездвиживании коленного сустава, местное применение холода и прием обезболивающих препаратов. В случае развившегося гемартроза – проводится эвакуация крови из сустава, снижающая болевой синдром, и накладывается гипсовая шина.

Выставленный диагноз повреждения передней крестообразной связки не свидетельствует о необходимости проведения операции, так как тактика лечения зависит как от проявления степени стабильности коленного сустава, давности травмы, характера повреждения, возраста пациента и его образа жизни и физических запросах.

В настоящее время наиболее щадящий и распространенный способ хирургического лечения – эндоскопическое восстановление целостности связки (артроскопическая пластика) с использованием аутотрансплантата (собственных тканей) и биодеградируемых (саморассасывающихся) фиксирующих винтов.

Ориентировочный срок нетрудоспособности – от 6-14 недель.

Ориентировочный срок восстановления после операции для возврата в спорт – от 6 до 9 месяцев

Повреждение внутренней боковой связки

Повреждение занимает второе место по частоте встречаемости травматического повреждения связок коленного сустава.

Внутренняя боковая связка (далее ВБС) проходит по внутренне — боковой поверхности коленного сустава и начинается от внутреннего мыщелка бедренной кости и прикрепляется к внутреннему мыщелку большеберцовой кости.

ВБС состоит из 3х пучков: 1) Поверхностный — который подходя к месту прикрепления делиться на 2 ножки — короткую и длинную 2) Задний косой пучек 3) Глубокий пучек — который, тесно связан с близлежащим внутренним мениском.

Функция связки заключается в статической стабилизации отклонения голени кнаружи.

Выделяют 3 степени повреждения связанные с раскрытием медиальной суставной щели:

1. 1-5 мм.
2. 6-10 мм.
3. Более 10 мм.

 Механизм травмы очень разнообразен, а изолированное повреждение ВБС встречается довольно редко и исключительно в случаях частичного разрыва.

В отличии от ПКС, механизмом повреждения ВБС является именное воздействие прямого удара в наружную или переднюю область голени, коленный сустав при его разгибании — в момент натяжения связки. Непрямые механизмы травмы зачастую связаны с падением или подворачиванием конечности при отклонении корпуса наружу и фиксированной стопе.

Клиническая картина

Данное повреждение  вызывает резкую боль по внутренней поверхности коленного сустава, локализацию которой часто определить не удается, и чувство «соскальзывания» голени и неуверенности походки.

Интенсивность боли, а также развитие гемартроза (кровоизлияния в сустав) напрямую зависит от степени и характера повреждения.  Нередко сочетается повреждение медиального мениска, крестообразных связок, вывиха надколенника или перелома.

Первая помощь имеет стандартный подход как и при других повреждениях  связок коленного сустава — обездвиживание, холод и прием обезболивающих препаратов

Диагностика

При осмотре травматолог оценивает характер повреждения, при необходимости проводит пункцию сустава для удаления скопившейся крови. Для определения степени повреждения ВБС используется стресс — тест — насильственное отведение голени кнаружи при сгибании 30 гр в коленном суставе. Осмотре проводится всегда в сравнении со здоровым коленным суставом.

В качестве дополнительных методов обследования используется МРТ,УЗИ и рентгенография сустава. С целью уточнения степени повреждения возможно проведении функциональной рентгенографии при  выполнении стресс — теста.

Лечение

Тактика лечения всегда индивидуальна, так как имеется ряд факторов, определяющих желаемый конечный результат.

В случаях изолированного повреждениях ВБС 1 и 2 ст, а иногда и 3й степени используется консервативный метод лечения, состоящий из наложения пластиковой полимерной повязки (Scotchcast) или ортеза с устранением отклонения голени кнаружи и с возможностью начала ранней функции сустава, профилактируя быстро нарастающую гипотрофию мышц и контрактуру.

В случаях сочетанного повреждения и изолированного повреждения ВБС 3 ст, как правило применяется оперативное лечение, направленное на пластику (восстановление целостности) связок.

При пластике ВБС существует много вариантов оперативного лечения и осуществляются они зачастую открытым доступом (т.е. через классический хирургический разрез) с использованием аутотрансплантата (собственных тканей человека) и только глубокая порция может быть восстановлена при помощи артроскопии через 2 прокол — разреза по 1 см.

При отрыве связки — выполняется металлоостеосинтез перелома при помощи винта с компрессирующей шайбой.

Повреждение наружной боковой связки коленного сустава

Находится на третьем месте по частоте повреждения связок коленного сустава.

Наружная боковая связка (далее НБС) берет свое начало от наружного мыщелка бедренной кости и прикрепляется к головке малоберцовой кости, из-за чего ее также именуют малоберцовой коллатеральной связкой

НБС работает совместно с задне – наружным связочным комплексом состоящий из длинной и короткой головок двуглавой мышцы бедра, дугообразной связки, подвздошно-большеберцового тракта и задней части капсулы сустава. Функция которых заключается в ограничении отклонения голени кнутри, а также ее вращение.

Степени повреждения связки аналогичны вышеуказанным повреждениям и также делятся на 3 степени.

Механизм повреждения — воздействие прямого удара или сильное воздействие приводящее к чрезмерному отклонению голени кнутри в момент натяжения связки – при выпрямленной и вытянутой вперед конечности. Повреждение НБС и заднего – наружного комплекса происходит при дополнительном сочетании механизма переразгибания голени и ротации тела кнутри при фиксированной стопе.

Клиническая картина:

Пострадавший в момент травмы отмечает резкую боль и отек по наружной поверхности коленного сустава, а также чувство нестабильности и ограничение движений из-за боли. При сочетанном повреждении НБС и задне – наружного комплекса проявляется гемартроз, а при повреждении 3 ст или переломе головки малоберцовой кости и явления посттравматического неврита малоберцового нерва сопровождающийся снижением или отсутствием активных сгибательных движений стопы и пальцев и нарушением чувствительности по передне – наружной поверхности голени и тыла стопы. 

Первая помощь оказывается аналогично как при повреждении других связок коленного сустава.

Диагностика

При осмотре травматолог оценивает характер повреждения, при необходимости проводит пункцию сустава для удаления скопившейся крови. Для определения степени повреждения НБС используется стресс — тест — насильственное отведение голени кнутри при сгибании 30 гр в коленном суставе, а также тест на предмет повреждения задне – наружного угла.  Пациенту лежащему на животе производят сгибание в коленных суставах с последующей наружной ротацией стоп. Положительным тест принято считать при разнице в 5 мм и более. Проведение осмотра всегда в сравнении со здоровой конечностью.

В качестве дополнительных методов обследования используется МРТ,УЗИ и рентгенография сустава. С целью уточнения степени повреждения возможна функциональная рентгенография во время проведения стресс – теста при отклонении голени кнутри.

Лечение

При повреждении НБС 1 и 2 ст, лечение заключается в применении анальгетиков, венотоников и наложении полимерной повязки сроком до 4- 5 недель с последующим началом реабилитации и ношении ортеза.

В случаях сочетанного повреждения нескольких структур, во избежание развития осложнений или получения отрицательного результата консервативного лечения — применяется оперативное лечение, направленное на пластику связок, как НБС так и задне – наружного комплекса.

Вариантов оперативного лечения достаточного много и выбор тактики лечения лежит на оперирующем хирурге. При пластической хирургии связок, аналогично другим повреждениям используются собственные ткани пациента.

При отрыве связки от места прикрепления выполняется металлоостеосинтез перелома.

Также на выбор тактики лечения влияют развитие посттравматических осложнений – такие как повреждение малоберцового нерва или подколенной артерии. В этих случаях лечение осуществляется совместно с нейрохирургами (невропатологами) и ангиохирургами.

Повреждение задней крестообразной связки

Начало ЗКС берет от внутреннего мыщелка бедренной кости и прикрепляется к полю, кзади от межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.

ЗКС состоит из 3х Опучков : 1) Передне-наружного 2) Задне-внутреннего 3) Пучок Хамфри, который прикреплен к наружному мениску.

Основная функция ЗКС является обеспечение коленного сустава от смещения голени кзади.

Механизмом повреждения служит бамперная травма – высокоэнергетичная травма прилагающаяся на переднюю поверхность в/3 голени.

Клиническая картина:

Ярко выражена и сопровождается болью, отеком,  выраженным ограничением движений коленного сустава параллельно с чувством «проваливания» голени.

Диагностика:

В первую очередь исключаются возможные бампер – перелом, повреждение подколенной артерии, повреждения связок, наружного мениска. При наличии гемартроза – производится пункция сустава с последующей иммобилизацией конечности, в связи с затруднением осмотра. Назначаются аналгетики и противоотечные средства, местно прикладывают холодную грелку в первые сутки. При возможности локального осмотра травматолог проводит тест заднего выдвижного ящика – патологическое смещение голени кзади при согнутом под прямым углом коленным суставом и тест Годфри – при сгибании травмированной конечности в т/бедренном и коленном суставах, определяется западение между б/берцовой костью и надколенником. Одновременно проводятся тесты на наличие сопутствующих повреждений в сравнении со здоровой конечностью.

Существуют 3 степени задней нестабильности:

1. Подвижность голени в сравнении со здоровой ногой от 1-5 мм
2. 6-10 мм
3. Более 10 мм

Среди дополнительных инструментальных методов обследования применяются МРТ, УЗИ и рентгенография сустава.

Лечение:

При частичных повреждениях ЗКС используется консервативный метод лечения в полимерной шине жесткой фиксации с последующим ношением ортеза, однако, как показывает практика данный метод лечения является малоэффективным из-за сохраняющейся хронической боли и чувства нестабильности. В большинстве случаев заднюю нестабильность голени устраняют путем лечебно – диагностической артроскопии, пластики ЗКС с использованием аутотрансплантата (собственных тканей) и биодеградируемых (саморассасывающихся) фиксирующих винтов.

Ориентировочный срок нетрудоспособности – от 6-14 недель.

Артроскопия коленного сустава. Разрыв ПКС

Анатомия

Коленный сустав – не только самый крупный в организме человека, но и самый сложный. Он образован тремя костями: бедренной костью сверху, большеберцовой костью снизу, а спереди от этих костей располагается надколенник (коленная чашечка). Как бедренная, так и большеберцовая кость имеют по два расширяющихся костных выступа – мыщелка: наружный и внутренний. Наружный мыщелок еще называют латеральным (от латинского слова lateralis – наружный), а внутренний – медиальным (от латинского слова medialis — внутренний). Основное движение коленного сустава – это сгибание, при этом надколенник ложится в специальную борозду между наружным и внутренним мыщелками бедренной кости.

 

Контактирующие поверхности бедренной, большеберцовой костей и надколенника покрыты гладким хрящом, который облегчает скольжение.

Между бедренной и большеберцовой костью есть мениски – хрящевые прослойки полулунной формы, которые увеличивают стабильность сустава, повышая площадь контакта костей, работают как амортизаторы и выполняют некоторые другие важные функции.

 

Стабильность костей друг относительно друга обеспечивается за счет связок коленного сустава. К наиболее важным связкам коленного сустава относятся:

• Крестообразные связки, которые удерживают голень от смещения кпереди  (передняя крестообразная связка) и кзади (задняя крестообразная связка).
• Большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая связка), которая  удерживает голень от отклонения кнаружи.
• Малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая связка), которая удерживает голень от отклонения кнутри. 

Передняя крестообразная связка находится в самом центре коленного сустава, сверху прикрепляется к наружному мыщелку бедренной кости, после чего идет вниз и немного кнаружи и прикрепляется к углублению на большеберцовой кости (переднее межмыщелковое поле), где часть ее волокон соединяются с менисками. Перпендикулярно передней крестообразной связке кзади от нее располагается задняя крестообразная связка, и если посмотреть на эти связки спереди, то можно увидеть, как они образуют крест, что и дало этим связкам такое название — крестообразные связки. Средняя длина передней крестообразной связки — 3 сантиметра, а ширина —  7-12 мм.

Передняя крестообразная связка, как и другие связки, в основном состоит из прочных коллагеновых волокон, которые практически не растягиваются. Эти волокна внутри связки закручены по спирали под углом в 110 градусов.  Исходя из мест прикрепления связки и ее хода (сверху вниз, спереди назад и снаружи кнутри) становиться понятна ее роль: передняя крестообразная связка удерживает голень от смещения кпереди и кнутри. 

Анатомия связок коленного сустава: ПКС — передняя крестообразная связка, ЗКС -задняя крестообразная связка

 

В составе передней крестообразной связки выделяют два пучка: передне-внутренний и задне-наружный. Такая двухпучковая структура передней крестообразной связки обеспечивает лучшую стабильность в коленном суставе при разных углах сгибания. Некоторые ученые даже выделяют третий — промежуточный пучок.

Передне-внутренний пучок в полтора раза длиннее задне-наружного (в среднем 37,7 мм против 20,7 мм) и шире (8,5 мм и 7,7 мм). При работе сустава эти два пучка находятся в сложном взаимодействии. При разогнутом колене они почти параллельны друг другу, если смотреть на них сбоку и перекрещиваются, если смотреть на них спереди. Если колено согнуть, то передне-внутренний пучок удлинняется, а задне-наружный — укорачивается. 

Передняя крестообразная связка коленного сустава: двухпучковая структура. ПВ — передне-внутренний пучок (синяя линия), ЗН — задне-наружный (зеленая линия). Слева — вид сбоку, колено разогнуто; в центре — вид сбоку, колено согнуто; справа — вид спереди, колено разогнуто

 

Помимо того, что передняя крестообразная связка коленного сустава выполняет стабилизационную функцию (удерживает голень от смещения вперед и кнутри), в ней есть еще и нервные окончания, которые сигнализируют о том, в камо положении, согнутом или разогнутом находится коленный сустав.

Передняя крестообразная связка практически не имеет кровеносных сосудов. 

Причины разрыва передней крестообразной связки и причины

Растяжения и повреждения передней крестообразной связки являются очень распространенной травмой. Например в США ежегодно диагностируется около 200 тысяч разрывов передней крестообразной связки, из них в 100 тысячах случаев выполняется операция по реконструкции (пластике) передней крестообразной связки. Среди всех других связок колена передняя крестообразная травмируется чаще всего, например, разрывы передней крестообразной связки происходят в 15-30 раз чаще, чем разрывы задней крестообразной связки. В спорте разрыв передней крестообразной связки у женщин происходит в 4-10 раз чаще, чем мужчины. 

Исходя из функции, которую выполняет передняя крестообразная связка (удерживание голени от смещения вперед и кнутри), становится понятным и механиз травмы, при котором происходит растяжение или разрыв передней крестообразной связки. Как правило кручение на порной ноге, когда корпус с бедром вращается наружу, а голень со стопой остаются на месте.  

Однако на самом деле механизм и причины разрыва передней крестообразной связки сложнее. Принципиально в качестве причин разрыва передней крестообразной связки можно выделить прямую травму (контактный механизм: удар по голени, бедру) и непрямую травму (неконтактный механизм: кручение на ноге при резком торможении, приземление после прыжка и т.д.). 

Отклонение голени кнаружи и кручение бедра кнутри. Этот механизм разрыва передней крестообразной связки самый распространенный. Часто такой разрыв передней крестообразной связки происходит в гандболе, баскетболе, футболе и волейболе, когда при беге нужно резко развернуться или при приземлении после прыжка с разворотом корпуса кнутри от опорной ноги. При таком механизме травмы может произойти и разрыв внутреннего мениска. Если такое движение будет очень сильным, то возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки, внутреннего мениска и внутренней боковой связки. Такое повреждение коленного сустава еще называют «несчастливой триадой» или «взрывом коленного сустава». Это название прижилось по имени хирурга O’Donoghue, которые его впервые описал в 1950 году. 

«Несчастливая триада»: при сильном отклонении голени кнаружи и вращении бедра кнутри возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки (1), внутреннего мениска (2) и внутренней боковой связки (3)

Отклонение голени кнутри и кручение бедра кнаружи. Этот механизм разрыва передней крестообразной связки коленного сустава противоположен предыдущему, при этом тоже возможен разрыв мениска, но наружного.  

Фантом-стопа. Этот механизм разрыва возможен при падении с горных лыж. Например, при падении назад правая лыжа задирается вверх и только ее задний конец соприкасается со снегом. Как только лыжа входит в снег (край лыжи и олицетворяет «призрачную стопу»), она делает поворот и обусловливает внешнее вращение голени (пронация). Коленный сустав при этом согнут под прямым углом. Этот механизм может привести и к ихолировнному повреждению (полному или частичному разрыву) передней крестообразной связки без повреждения менисков и других структур (задне-латерального угла).

Механизм, обусловленный лыжным ботинком. Чаще всего разрывы передней крестообразной связки по этому механизму происходят у горнолыжников, которые носят более высокие и жесткие ботинки. Например, при падении назад верхняя часть ботинка передает нагрузку на верхнюю часть голени большеберцовой кости по типу «выдвижного ящика». Бедро кость смещается назад, а голень удерживается задним краем высокого ботинка. Передняя крестообразная связка натягивается и рвется. Фиксированный наклон вперед во всех современных лыжных ботинках способствует такому типу разрыва. 

Контактные механизмы. Разрыв передней крестообразной связки может произойти в результате прямого удара по колену, бедру или голени. При этом может произойти отклонение голени кнаружи, кнутри или кпереди. Разрыв передней крестообразной связки может произойти и в результате переразгибания колена (гиперэкстензии). Гиперэкстензия может быть вызвана как прямым ударом по колену спереди, так и ударом по нижней части голени. Кроме того разрыв передней крестообразной связки при сильном ударе ко верхней части голени сзади. Контактные механизмы травмы встречаются редко. 

Факторы, которые способствуют разрыву передней крестообразной связки

Угол между бедром и голенью. Если смотреть на скелет спереди, то можно увидеть как бедро соединяется с голенью под углом, который называют углом квадрицепса или Q-углом. Размер угла Q определяется шириной таза. У женщин таз более широкий, чем у мужчин, поэтому у женщин и Q-угол больше, чем у мужчин. Большой угол Q приводит к тому, что при отклонении голени кнаружи нагрузка на переднюю крестообразную связку больше и поэтому она легче рвется.

Q-угол у мужчин и женщин

Ширина межмыщелковой вырезки (Notch-вырезка). Передняя крестообразная связка находится в коленном суставе в межмыщелковой вырезке. У женщин она уже, чем у мужчин и при движениях в коленном суставе пространство вокруг передней крестообразной связки меньше, и она может даже тереться о край наружного мыщелка бедренной костичто способствует разрыву. При вращении голени с распрямлением в колене узкая межмыщелковая вырезка может зажать переднюю крестообразную связку и разорвать ее. 

Межмыщелковая вырезка (обведена красным цветом) у женщин уже, чем у мужчин, что способствует разрыву передней крестообразной связки

 

Сила мышц бедра. Помимо связок важную роль в стабильности коленного сустава играют мышцы бедра, которые своими сухожилиями крепятся к большеберцовой кости голени. У женщин мышцы бедра слабее чем у мужчин, и поэтому в обеспечении стабильности коленного сустава большая нагрузка приходится на переднюю крестообразную связку.  

Согласованность мышц бедра. Передние мышцы бедра (четырехглавая мышца бедра или квадрицепс) и задние мышцы бедра у женщин работают по другому, чем у мужчин. При согнутом колене женский квадрицепс сокращается сильнее, что выдвигает голень вперед, натягивая переднюю крестообразную связку. В тоже время задние мышцы бедра, которые  препятствуют сдвиганию голени вперед, реагируют медленнее, чем у мужчин. Тем самым создаются предпосылки для разрыва передней крестообразной связки. 

Гормональный профиль. Возможно, что разрыву передней крестообразной связки способствуют некоторые гормоны (эстроген и прогестерон). Некоторые ученые считают, что они уменьшают и прочность вех связок, не только передней крестообразной, и их эластичность. Эта эластичность (связки способны растягиваться на 4-5% от своей длины, не разрываясь при этом) вообще защищает от многих травм, позволяя поглотить больше энергии, прежде чем порвутся связки. 

Все эти факторы в комплексе объясняют большую вероятность разрыва передней крестообразной связки у женщин, однако каждый из этих фактором может работать и у мужчин? например, у мужчин тоже бывает увеличенный Q-угол или узкая межмыщелковая вырезка. 

Профилактика

В спорте разрывы передней крестообразной связки чаще встречаются у женщин, но в обычной жизни они встречаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Профилактика разрывов передней крестообразной связки касается, в основном, только спорта, и включает в себя обязательные разминки, укрепляющие и проприоцептивные тренировки, а также изменение техники бега, прыжков и рывковых движений. К сожалению, в настоящее время общепринятой программы профилактики травм передней крестообразной связки не существует.

Какие бывают повреждения передней крестообразной связки?

Как мы уже упоминали, передняя крестообразная связка до определенного предела может растягиваться (на 4-5% от своей длины). Если сила будет большей, то может произойти частичный разрыв связки (микроразрыв отдельных волокон), а если сила будет еще большей, то произойдет частичный разрыв,  и, наконец, если сила будет еще увеличиваться, то произойдет полный разрыв передней крестообразной связки.   

Классификация повреждений передней крестообразной свзки американской медицинской ассоциации спотивных травм (American Medical Association for Athletic Injuries)
I степень:	малые растяжения передней крестообразной связки (микроразрывы). Характеризуются болью, умеренным ограничением движений в суставе, умеренным отеком коленного сустава, сохранением стабильности сустава
II степень:	умеренные растяжения связки (частичные разрывы). Имеют такие же признаки, что и малые растяжения, но эта травма склонна многократно повторяться, так как после частичного разрыва связка становится менее прочной и ее повторная травма может произойти гораздо легче
III степень:	полные разрывы. Выраженная боль, отек, ограничение движений, часто нарушение опороспособности, нестабильность коленного сустава.

Однако на самом деле вариантов повреждений передней крестообразной связки больше. Например, как мы уже упоминали, у передней крестообразной связки есть два пучка. Бывают разрывы одного из пучков (передне-внутреннего или задне-наружного). При этом оторвавшийся пучок передней крестообразной связки может  болтаться в коленном суставе и блокировать движения, давая картину, похожую на блок коленного сустава при разрыве мениска. 

Кроме того, возможен и так называемый перелом Сегонда. Иногда его называют отрывным переломом межмыщелкового возвышения. 

Перелом Сегонда (отрыв передней крестообразной связки от места прикрепления к большеберцовой кости с костным блоком). На рентгенограмме справа показан не только перелом Сегонда в месте прикрепления передней крестообразной связки (синяя стрелка), но и в месте прикрепления наружной боковой связки (рыжая стрелка)

 

Кроме того, как мы мы уже отмечали, разрыв передней крестообразной связки может сочетаться с разрывами менисков и других связок коленного сустава (задней крестообразной, наружной боковой, внутренней боковой).

Симптомы разрыва передней крестообразной связки

Повреждению передней крестообразной связки обычно предшествует травма коленного сустава, сразу после которой возникает боль и сильный отек колена. При разрыве передней крестообразной связки часто слышно треск, однако это неспецифический признак, который бывает и при разрывах других связок коленного сустава. Кроме того, в момент травмы возможно ощущение «вывихивания» голени кпереди или вбок. В таких случаях нужно обратиться к врачу. 

Прежде всего врач-травматолог выяснит механизм травмы, который поможет заподозрить не только повреждение передней крестообразной связки, но и других структур (например, задней крестообразной связки, наружной и внутренней боковых коллатеральных связок). 

При разрыве передней крестообразной связки в полость сустава попадает кровь — такое состояние называют гемартрозом. В первые несколько дней после травмы этот гемартроз и боль могут быть настолько выражены, что полноценное обследование сустава руками врача невозможно, а именно благодаря обследованию руками врача и может быть поставлен диагноз разрыва передней крестообразной связки. Такое обследование может быть выполнено позже, когда острая боль и гемартроз пройдут. Как правило к этому моменту и обнаруживается нестабильность коленного сустава или ощущение «провала» в нем. Это происходит ввиду того, что разованная передняя крестообразная связка не удерживает голень от смещения кпереди и кнутри (антеромедиальная или передне-внутренняя нестабильность голени в коленном суставе).

Диагноз разрыва передней крестообразной связки

После того, как врач тщательно ознакомиться с механизмом травмы, он начнет тестировать Ваши коленные суставы. В первую очередь обследуют здоровое колено, чтобы ознакомить пациента с техникой осмотра, а так же для того, чтобы имелась возможность сравнить результаты тестов на здоровой и больной ноге. Для выявления передней нестабильности голени в коленном суставе существует ряд специальных тестов. Принцип этих тестов состоит в том, что врач-травматолог провоцирует голень смещаться кпереди, и, если передняя крестообразная связка разорвана и не выполняет своей функции, то голень будет поддаваться и смещаться. Существует три основных теста, которые определяют передне-внутреннюю нестабильность голени в коленном суставе: тест переднего выдвижного ящика, тест «pivot shift»  и тест Лахмана (Lachman). 

Тест переднего выдвижного ящика. Нога согнута в колене под прямым углом, врач тащит голень на себя, оценивая ее смещение в сравнении со здоровым коленом. Дополнительно тест выполняется с поворотом стопы внутрь и наружу

 

Если тест переднего выдвижного ящика дал сомнительные результаты, то для более точного измерения нестабильности голени в коленном суставе используется специальный прибор — артрометр, который позволяет оценить подвижность голени с точностью до миллиметра 

Pivot shift тест или тест Jerk

 

Тест Лахмана (Lachman). Пробу проводят при согнутом под углом 20—30 градусов колене. Оценивают степень смещения голени вперед, а также ощущения в момент остановки. Недостаточность функции переднецй крестообразной связк4и или переднюю нестабильность голени разделяют на три степени, основываясь на сравнении со здоровой ногой. Первой степени соответствует увеличение смещения на 1—5 мм (т.е. подвижность голени больной ноги на 1-5 мм больше, чем на здоровой), второй — на 6—10 мм, третьей — более чем на 10 мм.

 

Как мы уже отмечали, в первые несколько дней после травмы боль в колене и гемартроз делают такое обследование невозможным, но, если сразу после травмы не упустить время, то есть провести осмотр до того, как разовьется отек и больной начнет инстинктивно сопротивляться манипуляциям врачато, то эти тесты воможны. Уменьшить боль и улучшить качество обследования можно, аспирировав (удалив шприцом) из сустава кровь. 

При тщательном сборе анамнеза и внимательном осмотре, тестировании сустава разрыв передней крестообразной связки можно диагностировать без дополнительных методов исследования. Но, так как необходимо исключить и другие травмы (переломы мыщелков большеберцовой и мыщелков бедренной костей, переломы надколенника, перелом Сегонда, разрывы менисков, боковых связок и др.), врач использует и другие, инструментальные методы обследования (рентгенографию, магнитно-резонансную томографию, УЗИ).  

Лучевая диагностика. Для исключения переломов выполняют рентгенографию  коленного  сустава  в стандартных проекциях. Перелом Сегонда, упомянутый выше, представляет собой отрывной перелом участка мыщелка большеберцовой кости. Чаще этот перелом встречается у детей и подростков.  Следующий по ценности метод для обнаружения сопутствующих травм — магнитно-резонансная томография. Точность ее для диагностики разрыва передней крестообразной связки составляет 95% или более, но обычно использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) является подстраховкой, поскольку диагноз часто очевиден при обследовании руками. Более того, МРТ может быть даже вредным, поскольку исследование может показать «страшный» разрыв связки, а на самом деле он не будет давать нестабильности — и в такой ситуации врач и пациент могут склониться к ненужной операции. Среди ортопедов, травматологов, спортивных врачей есть даже специальное обозначение таких случаев — VOMIT, что является англоязычной аббревиатурой victim of modern imaging techniques (жертва современных изуализирующих методов обследования, к которым относится и МРТ). 

В 80% случаев на магнитно-резонансных томограммах обнаруживают также поднадкостничные гематомы в области наружного мыщелка бедренной кости и наружной части большеберцовой кости.

Магнитно-резонансная томография коленного сустава. Слева — нормальная передняя крестообразная связка. На снимке она выглядит как равномерный темный тяж. Справа — разрыв передней крестообразной связки в ее верхней части. Связка на снимке не целая и светлая.

 

Лечение

Разрыв передней крестообразной связки совершенно не означает, что единственным возможным методом лечения такой травмы будет операция. Показанием к операции является не сам факт разрыва передней крестообразной связки, а развившаяся вследствие разрыва передне-внутренняя нестабильность голени в коленном суставе. Частичные разрывы передней крестообразной связки в большинстве случаев не приводят к нестабильности голени, поскольку оставшаяся часть связки может вполне успешно стабилизировать голень в коленном суставе. Полные разрывы также не всегда приводят к нестабильности. Например, оторвавшаяся передняя крестообразная связка может подпаяться к задней крестообразной связке и при неспротивных нагрузках в таком случае нестабильности не будет, и, соотеветственно, такое состояние не будет требовать операции. Стоит еще раз отметить, что передняя крестообразная связка хоь и главный стабилизатор, но не единственный (существуют и другие связки, мышцы, капсула сустава), и даже при полном разрыве оставшиеся неповрежденными структуры могут обеспечивать стабильность при определенном уровне физических нагрузок.

Прежде чем мы поговорим о лечении, стоит разделить повреждения и разрывы передней крестообразной связки по давности. Можно выделить свежие повреждения, когда после травмы колена прошло несколько дней, в колене имеется кровь (гемартроз) и еще ярко выражена боль. Несвежие случаи (до 3-5 недель), когда отек спадает, но связка еще не срослась (имеется ввиду возможность «подпаивания» передней крестообразной связки к задней или срастание частичного микроразрыва). И, наконец, спустя 3-5 недель после травмы можно выделить период, когда все нарушения функции сустава обусловлены только недостаточностью поврежденной передней крестообразной связки, а не болью или отеком острой травмы. 

В остром периоде, когда повреждение (растяжение, частичный или полный разрыв) передней крестообразной связки свежее, лечение направлено на снятие боли и отека (гемартроза) коленного сустава. Сразу после травмы не пытайтесь передвигаться без посторонней помощи, желательно вообще не наступать на травмированную ногу — ведь нагрузка может усугубить внутрисуставные повреждения. Сразу после травмы (и в первые 2-3 суток) нужно прикладывать холод, применять противовоспалительные препараты (обезбаливающие таблетки, капсулы). Важен покой для коленного сустава — который подразумевает ограничение и осевой нагрузки на ногу (нельзя наступать на ногу или можно наступать с частичной опорой), и амплитуды движений. Для ограничения амплиитуды движений может использоваться гипсовая лонгета, которая полностью исключит движения к коленном суставе, или ортез, который позволяет как полностью запрещать движения, так и ограничивать их в заданной амплитуде за счет специальных регулируемых шарниров. При наличии выраженного гемартроза необходимо отсасывать шприцом скапливающуюся в коленном суставе кровь — это позволит значительно снизить боль. 

Ортез на коленный сустав

 

 

Во втором периоде (несвежий разрыв), который начинается после купирования острой боли в коленном суставе и гемартроза, начинают постепенно восстанавливать движения и приступают к тренировке мышц. Физические упражнения, которые укрепляют подколенные мышцы и четырехглавую мышцу бедра, помогут быстрее возвратить нормальную подвижность в суставе. Тренированные мышцы сами по себе могут стабилизировать коленный сустав, что очень важно при повреждении передней крестообразной связки. Если нет каких-либо других повреждений (связок, менисков), то упражнения выполняют с нарастающей амплитудой и интеснивностью, исключая только лишь те движения, которые провоцируют нестабильность. Для ограничения этих движений целесообразно все время использовать ортез для коленного сустава. Спустя 3-5 недель после травмы, после восстановления амплитуды движений и силы мышц, ортез снимают и еще больше увеличивают активность.

Широко распространенная практика полного обездвиживания коленного сустава гипсовой лонгетой на 5-6 недель неправильна, так как она может привести к стойкому ограничению движений в суставе (контрактуре), атрофии мышц. Конечно же, если повреждению передней крестообразной связки сопутствуют другие травмы структур колена (мениски, другие связки), то тактика лечения во втором периоде может быть другой, например, врач может обоснованно полностью запретить движения в коленном суставе или, наоборот, рекомендовать безотлагательную операцию.

В третьем периоде сустав оценивают с «чистого листа». Грубо говоря, если на нужном уровне физической активности нет признаков нестабильности, то консервативное лечение можно считать успешным. Если при нужном уровне физической активности имеются признаки нестабильности (боль, непослушность колена, выскальзывание, подкашивание и т.д.), то переднюю крестообразную связку можно признать несостоятельной и выходом в такой ситуации может быть операция. Однако важно понимать, что уровень физической активности после прекращения второго периода, когда проводилась иммобилизация, т.е. полное или частичное обездвиживание ортезом, восстанавливается не сразу, а за несколько недель. При этом важно продолжать тренировать передние и задние мышцы бедра, которые могут компенсировать разорванную переднюю крестообразную связку. Если после всего этого сохраняется нестабильность коленного сустава при нужных физических нагрузках, то ставится диагноз хронической передне-медиальной нестабильности, которая лечится только операцией. 

Консервативное, т.е. безоперационное лечение изолированных повреждений передней крестообразной связки рекомендуется или может быть эффективным в случаях, когда: 

• при частичных разрыв без признаков нестабильности в остром периоде
• при полных разрывах без признаков нестабильности в повседневной жизни у спортсменов, которые более не планируют возвращаться в спорт
• при низких физических запросах (малоподвижный образ жизни). 
• у детей и подростков с незакрытыми зонами роста кости 
• у пожилых людей (разрывы связки у детей и у пожилых встречаются редко — около 5% случаев от числа всех разрывов)

Консервативное лечение травм передней крестообразной связки обычно не дает хороших результатов у людей, возвращающихся к интенсивным спортивным занятиям. Боль, отек и нестабильность периодически возникают у 56—89% спортсменов с разрывами передней крестообразной связки после консервативного лечения. Важно отметить, что нестабильность увеличивает риск последующих травм внутрисуставных структур (менисков, других связок). Кроме того, в нестабильном коленном суставе сильнее изнашивается хрящ, что приводит к развитию артроза коленного сустава. Без операции вероятность возвращения в профессиональный спорт после полных разрывов передней крестообразной связки составляет не более 20%.

У профессиональных спортсменов операция по восстановлению передней крестообразной связки может быть выполнена и сразу после травмы, т.е. без этапа консервативного лечения. Кроме того, безотлагательная операция может быть целесообразной и в том случае, если разрыву передней крестообразной связки сопутствует и повреждение других внутрисуставных структур. Например, при сопутствующем разрыве мениска его оторванный и болтающийся лоскут может блокировать движения в коленном суставе и, соответственно, полноценное консервативное движение в таком случае не возможно в принципе. 

Хирургическое лечение. Операцию делают в том случае, если после консервативного лечения стабильность сустава не соответствует требованиям физической активности. Стоит отметить, что операция дает наилучшие результаты на фоне хороших движений в коленном суставе и сильных мышц, что еще раз подчеркивает важность консервативного этапа лечения. В среднем операции по восстановлению передней крестообразной связки у неспортсменов делают через 6 месяцев после разрыва, но это не значит, что позже операцию делать не нужно. Бывает, что ее делают и через 5-7 лет после травмы. В принципе операция может быть выполнена на любом сроке после травмы, за исключением тех случаев, когда в коленном суставе на фоне разрыва передней крестообразной связки и последовавшей за ним нестабильности коленного сустава развился выраженный артроз. 

Идеальный кандидат на операцию — это молодой подвижный человек с объективными (т.е. обнаруживаемыми врачом) и субъективными (ощущаемыми пациентом) признаками нестабильности, желающий заниматься спортом, где необходимы частые рывковые движения и прыжки. Напротив, для больных постарше, с имеющимся дегенеративными изменениями в суставе, не участвующих в соревнованиях и без жалоб на нестабильность сустава больше подходят консервативное лечение, лечебная физкультура. 

Сшить разорвавшуюся переднюю крестообразную связку невозможно — для ее  восстановления используются трансплантаты, т.е. другие сухожилия (аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий, аллотрансплантаты) или синтетические протеы. Исключение, пожалуй, только одно — перелом Сегонда (отрыв межмыщелкового возвышения). В таком случае оторвавшийся вместе со связкой костный блок можно фиксировать на свое место.

 

Схема операции при переломе Сегонда

 Еще при первых попытках хирургического восстановления передней крестообразной связки было замечено, что простое сшивание не дает хороших результатов, да это часто и невозможно технически. Начались поиски оптимального способа реконструкции с помощью различных материалов: от искусственных до ауто- и аллотрансплантатов. Аутотрансплантаты — это связки или сухожилия, которые берутся у самого пациента из другого места (связка надколенника, сухожилия хамстринг-мышц и др.). Аллотрасплантаты — специально обработанные связки или сухожилия других людей. 

Операцию по восстановлению передней крестообразной связки называют «пластикой передней крестообразной связки» или «стабилизацией коленного сустава». Суть операции заключается в том, что разорвавшуюся связку убирают, а вместо нее ставят заменитель. Сейчас такие операции выполняются малотравматично благодаря артроскопии. Суть артроскопических операций заключается в том, что их выполняют без разрезов, а через маленькие проколы длинной по 1-2 сантиметра. Через один из проколов в сустав вводят артроскоп (оптическую часть видеокамеры), что позволяет осматривать коленный сустав изнутри. Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Через другой прокол вводят минниатюрные инструменты, которыми и выполняют операцию. Артроскопия позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава (например, сшивание или удаление части менисков, пересадка хряща, реконструкция связок).  Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Использование современных инструментов и высокочувствительной оптики позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава (например, сшивание или удаление части менисков, пересадка хряща, реконструкция связок) – и все это через 2–3 небольших разреза. 

 

Артроскопия коленного сустава

Восстановленная передняя крестообразная связка в идеале должна по прочности, расположению и функции соответствовать неповрежденной. Проблема прочности решается за счет адекватного выбора материала для пластики, и первостепенным становится расположение трансплантата. Обычно его проводят через каналы в большеберцовой и бедренной костях таким образом, чтобы позиция трансплантата максимально точно соотвтетствовала нормальной связке. 

Для успешной реконструкции необходимо подобрать правильную степень натяжения трансплантата и прочно фиксировать его. Натяжение трансплантата определяет его функциональность: слабо натянутый трансплантат не обеспечивает стабильности коленного сустава, туго натянутый — может порваться или ограничить амплитуду движений в коленном суставе. 

Реконструкция связкой надколенника. Эта связка соединяет надколенник с большеберцовой костью. Аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами, таким образом получается связка с костными блоками на концах. В большеберцовой и бедренной костях просверливаются каналы, выходящие в полость коленного сустава. Внутренние отверстия этих каналов в суставе находятся в тех же самых местах, где находились места прикрепления передней крестообразной связки. Трансплантат связки проводится в полость сустава через канал большеберцовой кости. Концы трансплантата протеза фиксируются в костных каналах при помощи специальных металлических или биополимерных рассасывающихся винтов. Титановый винт очень прочный, но он не рассасывается, что при возможных последующих операциях будет создавать технические трудности. В целом у молодых пациентов мы считаем более предпочтительными рассасывающиеся винты. Иногда такой трансплантат называют BTB-трансплантатом от английской аббревиатуры BTB: bone-tendon-bone (кость-сухожилие-кость). Именно эти костные блоки трансплантата фиксируются в каналах бедренной и большеберцовой кости винтами. Такая фиксация имеет важное преимущество: костный блок трансплантата быстрее срастается со стенками канала — за 2—3 недели, что значительно меньше срока прочного прирастания сухожилия к кости, что требуется, например, у трансплантата из подколенных сухожилий. Края разрезанной связки надколенника, откуда был взят трансплантат, зашиваются. 

Схема операции пластики передней крестообразной связки трансплантаом из связки надколенника (BTB-трансплантат)

Принцип фиксации костного блока трансплантата титановым или рассасывающимся винтом

Рентгенограмма после операции стабилизации коленного сустава BTB-трансплантатом. Костные блоки фикированы титановыми винтами, которые хорошо видны на рентгенограмме. Рассасывающиеся винты рентгенпрозрачны и поэтому не видны.

 

 Артроскопическая стабилизация коленного сустава: пластика передней крестообразной связки BTB — трансплантатом (из связки надколенника с костными блоками надколенника и бугристости большеберцовой кости) 

 

 

Аутотрансплантат из подколенных сухожилий. Иногда этот трансплантат называют еще хамстринг-трансплантатом. В качестве материала для пересадки используется сухожилие полусухожильной мышцы бедра, которое забтирают специальным инструментом (стриппером) через разрез длинной 3-4 сантиметра. 

После забора сухожилия полусухожильной мышцы его складывают пополам, прошивают и, точно также как и при описанном выше BTB-трансплантате, просверливают каналы в бедренной и большеберцовой костях, через которые проводят новую связку, натягивают и фиксируют ее. Иногда для пластики забирают не одно сухожилие, а два (из полусухожильной, нежной или полуперепончатой мышц). Вариантов фиксации такого трансплантата больше, чем BTB — скобы, пуговицы, пины, винты и т.д. 

Варианты фиксации бедренной части трансплантата: A — EndoButton, Б — винт Mulch В — TransFix, Г — RigidFix, Д — рассасывающийся винт, Е — EZLoc.

Варианты фиксации большеберцовой части трансплантата: A — накладка AO с винтами, Б — WasherLoc,  В — накладка с шипами и винт, Г — скобы, Д — нитями к винту (Suture-post fixation), Е — рассасывающийся винт, Ж — IntraFix, З — система GTS (гильза и распирающий винт).

Послеоперационные рентгенограммы (слева — проекция спереди, справа — боковая проекция): аутотрансплантат не виден, так как он состоит из мягкой сухожильной ткани. Фиксация бедренной части трансплантата системой эндобаттон (Еndobutton фирмы 
Smith & Nephew, США), а большеберцовая часть фиксирована скобой. 

 

Среди травматологов до сих пор не существует единого мнения о том, какой аутотрансплантат лучше. Реконструкция аутотрансплантатом из связки надколенника травматичнее и восстановление после такой операции протекает сложнее из-за травмирования данной связки. Но зато считается, что такая операция надежнее, костные блоки трансплантата быстрее срастаются со стенками каналов, сколено более стабильно, лучше выдерживает нагрузки. Хотя если хирург хорошо освоил технику выполнения операции по реконструкции из подколенных сухожилий, получаются сравнимые результаты. При второй методике операции (из сухожилия полусухожильной мышцы) получается меньше разрезов и в будущем будет практически незаметно, что была операция на колене. При первой методике (из связки надколенника) об операции будет напоминать 5-сантиметровый рубец на месте разреза, через который забирали часть связки надколенника. Но и он часто малозаметен. 

 Аллотрансплантаты — это ткани, полученные от донора. После смерти человека передняя крестообразная связка или другая связка забирается и отсылается в банк тканей. Там она проверяется на все инфекции, стерилизуется и замораживается. Когда необходима операция врач отправляет запрос в банк тканей и получает нужный аллотрансплантат. Источником аллотрансплантата могут быть связка надколенника, подколенные сухожилия или ахиллово сухожилие. Преимущество этого метода заключается в том, что хирургу не приходится вырезать трансплантат из организма пациента, нарушая его нормальные связки или сухожилия. Такая операция длится меньше, т.к. не тратится время на выделение трансплантата. У аллотрансплантатов существует риск неприживления. В нашей стране такие операции практически не выполняются. 

Для лучшего восстановления двухпучковой структуры передней крестообразной связки существуют и методики двухпучковой реконструкции, когда устанавливаются два трансплантата или один, состоящий из двух ручков. 

 

Осложнения

Вероятность успеха при реконструкции передней крестообразной связки очень высока, тем не менее осложнения все же возможны. Одно из наиболее частых — ограничение подвижности коленного сустава (контрактура). Для профилактики сустав полностью разгибают сразу после операции и поддерживают в разогнутом состоянии. Как можно раньше начинают упражнения, увеличивающие амплитуду движений, стараясь достигнуть 90° сгибания за неделю. Кроме того, важно сохранить подвижность надколенника, чтобы по возможности уменьшить рубцевание связок, соединяющих его с бедренной костью. Другое возможное осложнение — боль в переднем отделе коленного сустава (пателло-феморальный артроз), которая возможна после забора BTB-трансплантата. Также после забора BTB-трансплантата бывают редкие переломы надколенника или разрывы его связки, откуда забирался трансплантат. 

Кроме того операция может быть неуспешной -трансплантат может порваться или от может вырваться из костных каналов. В таком случае приходится делать еще одну операцию, ревизионную. Для предотвращения этого осложнения важно тщательно выбирать места проведения костных каналов и жестко фиксировать трансплантат, а сам пациент должен четко соблюдать все рекомендации в послеоперационном периоде, во время реабилитации. В литературе описаны единичные случаи компартмент синдрома после пластики передней крестообразной связки. 

 Прогноз 

Цель операции по пластике восстановления передней крестообразной связки — как можно быстрее вернуть больного к желаемому уровню физической активности и избежать осложнений, к которым в первую очередь относится артроз. Совершенствование хирургической техники и методов реабилитации привело к тому, что более 90% больных продолжают заниматься спортом и полностью удовлетворены результатами лечения. Средний срок реабилитации составляет 4—6 месяцев, но некоторые профессиональные спортсмены с успехом приступают к соревнованиям и через 3 мес. Критерии допуска к спортивным занятиям могут отличаться, но всегда ориентируются в той или иной мере на результаты функциональных проб, ощущения больного и данные осмотра. Наиболее общепринятые критерии следующие: восстановление амплитуды движений, увеличение смещаемости голени по данным гониометрии не более чем на 2—3 мм по сравнению со здоровой ногой, сила четырехглавой мышцы не менее 85% от нормы, восстановление силы задней группы мышц бедра, все функциональные показатели составляют не менее 85% нормы.

 

Лечение Повреждение боковых связок коленного сустава (внутренней и наружной коллатеральных связок)

К боковым связкам коленного сустава относятся медиальная коллатеральная и латеральная коллатеральная связки. Разрыв боковых связок коленного сустава представляет собой распространенную спортивную травму, лечением которой занимается врач ортопед.

Внутренняя связка чаще травмируется, учитывая особенности анатомии коленного сустава. Как правило, при занятиях активными видами спорта такими как бег на лыжах, футбол, сквош или теннис.

Обычно волокна связок достаточно крепкие, чтобы выдержать нагрузки подобного рода. Однако в результате их сильного натяжения, произошедшего из-за неправильного противоестественного движения в коленном суставе, такого как скручивания колена, волокна могут разорваться. Как правило при это может возникнуть характерный хруст. Разрыв всегда сопровождается кровотечением.

Латеральная коллатеральная связка коленного сустава повреждается реже, чем внутренняя, но при этом чаще разрывается вся связка полностью или полностью происходит отрыв от места ее прикрепления к мыщелку бедра.

Медиальная коллатеральная связка подвергается травматическим повреждениям чаще. Однако обычно она разрывается частично. Часть волокон внутренней боковой связки вплетается в капсулу сустава и в ткань внутреннего мениска коленного сустава. Такое прикрепление связки приводит к возможному повреждению внутреннего мениска коленного сустава при травмах связки.

Различают частичный и полный разрыв  внутренней боковой связки. Частичный разрыв чаще происходит в месте ее прикрепления к внутреннему мениску.

 Непосредственно после травмы отмечается ограничение функции сустава, иногда может быть гемартроз – скопление крови в полости сустава. В области поврежденной связки может быть отечность мягких тканей. Ощупывание этого участка болезненное.

Полный разрыв приводит к нестабильности коленного сустава. Чаще разрывается внутренняя боковая связка. 

При чрезмерной приложенной силе к внутренней поверхности коленного сустава нередко могут повреждаться и другие элементы коленного сустава (крестообразные связки, мениски), и малоберцовый нерв.

Диагностика

Исходя из симптомов и клинического обследования врач ортопед может назначить такие исследования как рентгенография, магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковая диагностика (УЗД).

Лечение

Тактика лечения при большинстве случаев консервативная: ношение специального ортеза с боковой стабильностью, холод местно, возвышенное положение конечности, ограничение нагрузки на поврежденную конечность на протяжении 4 недель. За этот срок большинство разрывов срастаются. В случаях когда консервативное лечение не помогло, прибегают к хирургическому лечению. Выполняется реконструкция боковой связки аутотрансплантатом из сухожилий мышц задней поверхности бедра.

Профилактика

Рекомендуется обращать особое внимание на тщательную разминку и разогрев мышц перед занятием спортом. Хорошо натренированная мускулатура уже является хорошей защитой от травм.

ДОВЕРЬТЕ ЗАБОТУ О СВОЁМ ЗДОРОВЬЕ НАСТОЯЩИМ ПРОФЕССИОНАЛАМ!

Реконструкция передней крестообразной связки коленного сустава

Если после травмы колено нестабильно и не вызывает чувство уверенности, то для сохранения привычной жизни следует сделать операцию по восстановлению крестообразной связки колена.

Как можно получить разрыв связок?

Коленный сустав изнутри держат две очень крепкие крестообразно закреплённые связки, которые удерживают колено на своём месте во время движения. Разрыв связок — это одно из самых серьезных повреждений коленного сустава, которое, можно получить совсем легко — при занятиях спортом или в быту. Чаще всего крестообразные связки повреждаются во время спортивных тренировок (например, при катании на лыжах или при занятиях танцами, при игре в футбол, баскетбол и т.п.), в быту (например, при прыжке с высоты, при падении, споткнувшись и т.п.), а также во время автоаварий и т.п. Травма может возникнуть тогда, когда мышцы не успели справиться (при неправильном повороте, прокручивании колена) и вся нагрузка легла на связку, которая, не выдержав, рвется. Иногда одновременно повреждается и мениск — хрящ, который обеспечивает коленному суставу дополнительную амортизацию.

Это разрыв связки или перелом?

Момент травмы — разрыв связки — очень болезненный. Например, при катании на лыжах, если каждая лыжа поедет в свою сторону, то колено выворачивается и происходит разрыв связки, которая соединяет кости. А сквозь связку проходит крупный кровеносный сосуд. Он тоже повреждается, поэтому кровь стремительно наполняет коленный сустав, вызывая боль и увеличение колена в размерах, примерно раза в 2. Это очень больно и колено стремительно опухает. Если колено не опухло, то связка, скорее всего, осталась целой, но обычно боль настолько сильная, что требуется вмешательство медиков, чтобы убедиться в целостности костей. Если кости целые, то колену необходим режим покоя минимум 3-4 недели.

После травмы боль и отёк сохраняются примерно неделю, самочувствие улучшается примерно через месяц, но в ноге остается ощущение неуверенности и нестабильности. Повреждение крестообразной связки не мешает ходить, но больше нельзя заниматься спортом, танцевать и выполнять различные привычные действия. Крестообразная связка обеспечивает стабильность коленного сустава, поэтому её травма существенно меняет физическую активность в дальнейшей жизни, так как (по словам самих пациентов) — колено гнётся и выходит с места.

Что делать?

Планы действия могут быть различными. Это зависит от желания и требованиям к жизни, однако молодым и физически активным людям следовало бы стремиться восстановить порванную связку. Конечно, можно как-то приспособиться и годами жить без связки, однако каждый раз, когда придётся идти по скользкой, неровной поверхности, колено будет выскакивать из своего места. Это не безопасно, так как трение костей разрушает хрящи сустава и каждый раз в суставе происходят какие-либо изменения. За неделю, месяц или даже за год может быть ничего страшного и не произойдет, но на протяжении продолжительного времени хрящи сотрутся и будут способствовать развитию артроза, что может привести к необходимости в эндопротезировании сустава. Поэтому важно восстановить связки, чтобы у колена не было свободной подвижности, так как нестабильность колена может привести к новой травме и повреждению структуры коленного сустава.

Обычно сразу же после травмы связки не оперируют. В этом случае, если нога нестабильна или имеются другие жалобы — требуется посещение травматолога-ортопеда, чтобы выполнить исследования. Для уточнения диагноза лучше всего служит обследование магнитным резонансом , которое позволяет точно определить и повреждение связки, и механические разрывы, и жидкость в коленном суставе и пр.

Как выполняется операция?

Операция эндоскопическая, а это значит, что целостность коленного сустава сохраняется. Через 2 маленьких отверстия вводятся оптические и хирургические инструменты. Хирург следит за ходом операции на экране монитора, где всё отображается с многократным увеличением. Разорванную связку — это жгут соединительной ткани, примерно сантиметр в диаметре, который соединяет одну кость со второй в конкретных местах — сшить невозможно. Если она порвалась, то нет никакой возможности и силы соединить её концы, так как оба конца втягиваются наподобии бельевой резинки, когда она рвется. Поэтому надо создать новую связку.

Для трансплантации обычно берётся ткань самого организма, например, для этого жертвуют менее важное сухожилие мускулатуры ног. Без этого мускула человек может спокойно жить и не заметить его отсутствие, но из этого сухожилия формируется новая крепкая связка, более крепкая, чем предыдущая. Затем её фиксируют в нужных местах. Сразу же после операции ногу фиксируют в шине, чтобы колено было защищено от неудачных движений и травм. Продолжительность операции примерно час. Чтобы избавить пациента от боли и дискомфорта, применяется спинальная анестезия, время действия которой составляет 4-6 часов. Затем употребляют обезболивающие и противовоспалительные препараты, как и при обычной хирургической операции.

Когда можно домой? Как проходит процесс выздоровления?

Иногда, если нет отёка и колено выглядит хорошо, можно отправляться домой уже в тот же день. Если не надо далеко ехать и пациенту не доставит проблемы явиться на перевязку на следующий день, то можно отправляться домой. Однако, в целях безопасности, пациенту следует остаться в стационаре под присмотром врачей. Необходимо, чтобы он находился в постели, в состоянии покоя, так как резкие движения сразу же после операции могут вызвать кровотечение. На следущий день, после перевязки, можно выписываться домой — с костылями.

Трансплантированная связка размещена в том месте, где ей надо прижиться, в растянутом состоянии, но не так сильно, чтобы можно было опираться на ногу, поэтому, примерно месяц после операции, надо перемещаться на костылях, чтобы не было никакой нагрузки на колени. Чтобы мышцы ног не потеряли тонус и не атрофировались, каждый день надо многократно выполнять специальный комплексс упражнений, который способствует оттоку жидкости в колене и содействует процессу заживления. Швы снимают через 10 дней. После операции остаются 2 шва по 0,5 см с каждой стороны коленного сустава и один, около 3 см, пониже.

Через месяц начинают разрабатывать ногу — увеличивают нагрузку, тогда через 2 недели можно будет снять шину и начать ходить без костылей. Затем необходимо начинать движение, активные упражнения и пройти курс физиотерапии, который укрепит и восстановит все функции колена.

Через какое время возможно вернуться в форму?

Если работать целенаправленно, то самое быстрое, когда можно вернуться в форму, это через 3 месяца — но это рекорд. В среднем необходимо 4 месяца и уже можно чувствовать себя хорошо. Можно бегать, ездить на велосипеде и много чего ещё другого, что не связано с резким направлением движения. В профессиональном спорте на предыдущий уровень можно вернуться через год; в обычной жизни — уже через полгода можно кататься на лыжах.

Как долго придется отсутствовать на работе?

Это зависит от вида работы. Если это сидячая работа у компьютера, то на работу можно выходить уже через 2 недели, конечно, на костылях. Но если работа связана с хождением, стоянием и поднятием тяжести — то в среднем, надо рассчитывать на 2-3 месяца.

ВИДЕО:

Стоимость услуг

Разрыв медиальной коллатеральной связки (разрыв внутренней боковой связки)

Разрывы медиальной коллатеральной связки (МКС) происходят чаще, чем разрывы других связок коленного сустава. Их встречаемость достигает 3 случаев на 1000 человек.

МКС соединяет внутренний надмыщелок бедра с большеберцовой костью, являясь, таким образом, основным препятствием для наружного отклонения голени (вальгусного отклонения). Глубокие порции связки связывают медиальный мениск с бедренной костью, чем обуславливается возможность сочетанного повреждения этих структур.

Повреждение МКС происходит чаще всего при непрямом механизме травмы – избыточном отклонении голени кнаружи и ее наружной ротации. Усилие передается на волокна связки и происходит разрыв, в большинстве случаев – неполный. Под действием прямого удара в наружные отделы сустава также прикладывается избыточное растягивающее усилие на МКС и происходит полный ее разрыв. Описаны случаи разрывы МКС у пловцов брассом: при толчках ногами во время плавания этим стилем на коленный сустав постоянно прикладываются вальгусные нагрузки и разрыв происходит вследствие синдрома чрезмерного использования.

Во время травмы пациент ощущает резкую боль, щелчок, появляется подкожное кровоизлияние, отечность в проекции связки. При изолированном разрыве вследствие внесуставного расположения связки выраженного гемартроза не бывает. Из-за болевого синдрома, а также возникшей нестабильности, пациент щадит поврежденную ногу.

При осмотре выявляется болезненность при пальпации в проекции связки, подкожная гематома, положительный вальгус-тест: повышенное отклонение голени к наружи по сравнению с противоположной стороной.

Для исключения внутрисуставных переломов производится рентгенография в двух проекциях. Степень разрыва МКС, а также наличие сопутствующих разрывов менисков и других связок определяется при помощи МРТ.

Тактика лечения, даже при полном разрыве МКС, в большинстве случаев консервативная: эластичное бинтование, холод местно, возвышенное положение конечности, ограничение нагрузки на поврежденную ногу, ношение брейса с жесткими боковыми вставками в течение 3-4 недель. За этот срок большинство разрывов МКС срастаются.

В редких случаях старых несросшихся разрывов и выраженной нестабильности в суставе применяется хирургическое лечение – пластика медиальной коллатеральной связки аутотрансплантатом из сухожилий мышц задней поверхности бедра.

Разрыв коленных связок, протезирование | Центр Эндохирургичеких технологий

Передняя и задняя крестообразные связки являются центральными опорами колена и его основными стабилизаторами. Основным механизмом повреждения связки служит резкое отведение голени, сопровождающееся внутренней ротацией. Вовремя травмы ощущается резкая боль хруст в колене, ощущение подвывиха. Травма почти всегда сопровождается гемартрозом (скоплением крови в суставе). Кроме связочного аппарата, колена могут пострадать мениски, хрящевое покрытие суставных поверхностей и кости образующие сустав.

Разрыв связки приводит к нестабильности, что в будущем ведет к значительному износу и повреждению коленного сустава. Клинические и экспериментальные исследования показывают, что спонтанное заживления разрыва крестообразной связки не бывает. Наоборот, существующая нестабильность влечет за собой развитие вторичных повреждений и даже к артрозу колена.

Разрыв коленных связок: какое обследование наиболее информативно для диагностики?

Начинать обследование всегда необходимо с наиболее доступного метода рентгенографии коленного сустава, для исключения перелома костей.

Для осмотра состояния мягкотканых структур, связок, менисков, сухожилий «золотым стандартом» является проведение МРТ «магнитно — резонансной томографии».

Разрыв коленных связок: Можно ли заменить МРТ  УЗИ обследованием?

К сожалению нет. Полость сустава, в которой содержатся сложные функциональные структуры связки, мениски, сухожилия ограничена крупными не проницаемыми для ультразвуковых волн костями. Сверху сустав ограничен бедренной костью, снизу большеберцовой, спереди наколенником. Поэтому видны только косвенные признаки внутрисуставных повреждений жидкость в суставе, ограничение движений, нарушение эхогенной плотности менисков, но только в небольшой доступной обследованию площади. Поэтому УЗИ является ориентировочным методом обследования и должно быть подкреплено симптоматическим обследование травматолога-ортопеда плюс рентген и МРТ.

Что такое пластика крестообразной связки?

Многочисленные исследования показали, что наилучшие результаты по реконструкции крестообразной связки достигаются при трансплантации собственных сухожилий от рудиментарных мышц не несущих нагрузку, или фрагмента крупного сухожилия. В нашей клинике применяется техника и инструментарий фирмы “DePuy Mitek” занимающей лидирующие позиции на рыке инструментов, материалов и технологий в ортопедии.

Возможно использование синтетического трансплантата но эта методика предпочтительней для пациентов старше 50 лет т.к. синтетическая связка не регенерирует. Коме того эта методика предполагает использование дополнительного дорогостоящего имплантата, что не всегда рентабельно.

Преимущества пластики крестообразной связки:

• Почти безболезненное изъятие сухожилий
• Отсутствие осложнений
• Высокая прочность трансплантата
• Маленький, косметически незаметный разрез
• Быстрое заживление костного канала
• Нет ограничений подвижности
• Возможна полная нагрузка после 10 — 12 недель

Реконструкция крестообразной связки:

При пластике как задней, так и передней крестообразной связки хирургическим путем изымаются собственные сухожилия в области больного колена. Для этого, как правило, используется сухожилие полусухожильной, и портняжной мышц или часть сухожилия надколенника. Какой метод будет использоваться  решается индивидуально, до начала операции.

После изъятия сухожилия его подготавливают к трансплантации в соответствии с нормами и требованиями по трансплантации КС. Одновременно к трансплантации подготавливается и колено. Это включает в себя подготовку закрепляющих каналов и лечение сопутствующих травм, таких как травма мениска и повреждение хряща. После завершения всех подготовительных работ новая крестообразная связка артроскопическим путем вводится в колено через подготовленные каналы, под визуальным наблюдением проверяется ее расположение и функциональность, а затем закрепляется. Фиксация проводится с помощью саморассасывающихся пинов (гвоздей) к бедру методика “Rigid-fiks” и интерферентного винта (дюбеля)  к голени методика

‘Bio-intrafiks”. Благодаря артроскопической технике операции травмирование колена, по сравнению с открытой операцией, является незначительным пять разрезов, четыре по 0.4 см.(проколы) и один 4см., что влияет положительно как на восстановление так и на косметический результат.

Когда возможна нагрузка на ногу?

При нормальном течении процесса заживления частичная нагрузка на колено возможна уже через два дня после операции.

Когда возможно возобновить работу?

Сидячими видами деятельности можно уже заниматься, как правило, после десяти дней, работой на ногах или с нагрузками на колено примерно через 14 дней.

Когда я смогу заниматься спортом?

С занятиями контактными видами спорта или борьбой следует обождать не меньше года, чтобы дать возможность мышцам и сухожилиям восстановиться. Плаванием и ездой на велосипеде можно начать заниматься после четырех недель после операции. Интенсивность и время начало занятием спортом решается индивидуально.

Для записи на консультацию: e-mail: [email protected], тел.: +7 (391) 297-52-52

Повреждение и растяжение связок коленного сустава. Растяжение связок колена

Повреждение связок колена чаще всего возникает, когда одна или несколько связок перерастягиваются или рвутся. Это чаще всего связано с неестественными движениями в коленном суставе либо со слабостью связочного аппарата, которые перегружают коленную чашечку.  

Причиной повреждения крестообразных связок могут быть резкие повороты  верхней части корпуса или бедер, при неизменном положении опорной голени. Занятия футболом, баскетболом, хоккеем, лыжами, а в тяжелоатлетических видах спорта чаще встречается смешанные повреждения внутрисуставных структур с вовлечением в травматический процесс связок, хрящей, костей, а не только связок. 

Растяжение коллатеральных (наружной и внутренней боковых) связок, как правило, происходит при чрезмерной ротации голени во время падения, удара или подворота ноги, может сопровождаться разрывом крестообразных связок и менисков. 

Какие симптомы повреждения связок колена?

   • Резкая и сильная боль в покое и при движении;

   • Нестабильность и неестественные движения в суставе;

   • Отек мягких тканей вокруг сустава;

   • Болезненный хруст при движении.

Как происходит лечение при повреждении связок колена в Институте вертебрологии и реабилитации?

При отсутствии разрыва связки достаточно консервативного лечения. Необходимо обратиться к доктору за консультацией, при необходимости врач назначит дополнительные обследования (МРТ или рентген в нескольких проекциях). После постановки диагноза и при отсутствии значительных внутрисуставных повреждений назначается индивидуальный курс лечения, который может включать как лечебные блокады для обезболивания, так и физиотерапевтические процедуры для снятия воспаления и регенерации околосуставных тканей и лечебный массаж в неостром периоде. 

В неострой стадии через 3-4 недели после травмы важно тренировать силу и согласованность мышц бедра и голени для восстановления нормальной функции подвижности, а также выполнять небольшие контролируемые нагрузки на связки и мышцы, удерживающие колено.

Чтобы привести в тонус мышцы, окружающие сустав, мы используем специализированные медицинские тренажеры David, которые позволяют давать лечебные, контролируемые компьютером нагрузки. Тренировка может быть достаточно интенсивной, чтобы как можно скорее вернуться к привычному образу жизни, и одновременно достаточно безопасной, так как благодаря специальным ограничителям движения суставы во время упражнений закрепляются под правильным углом.

Какие медицинские тренажеры мы используем для восстановления после травмы коленного сустава в Центре укрепления позвоночника и суставов?

https://ivr.ua/kinezioterapiya-metodika-devid

Разрыв ACL: симптомы, диагностика и варианты лечения

Сложный набор сухожилий и связок помогает стабилизировать и поддерживать коленный сустав при каждом его движении, от простого шага до прыжка конькобежца. К сожалению, эти ткани уязвимы для травм. В частности, разрывы передней крестообразной связки (ПКС) довольно распространены среди спортсменов и активных людей всех возрастов.

Что такое ACL?

Передняя крестообразная связка (ACL) — одна из четырех основных связок коленного сустава.Это помогает поддерживать стабильность вращения колена и предотвращает скольжение большеберцовой кости (большеберцовой кости) перед бедренной костью.

ПКС особенно уязвима к травмам во время занятий спортом или в результате удара, а разрыв ПКС — распространенная травма у спортсменов всех уровней. Это особенно распространено в спорте с частыми посадками, подрезкой и поворотами ног, таких как футбол, баскетбол, катание на лыжах и футбол. Для восстановления разрыва передней крестообразной связки часто требуется хирургическое вмешательство.

Что такое разрыв ACL?

Разрыв передней крестообразной связки — это частичный или полный разрыв передней крестообразной связки.Однажды разорванная ACL не может восстанавливаться или лечиться сама по себе.

МРТ, вид сбоку, показывающая здоровую неповрежденную ПКС
МРТ, вид сбоку, показывающая полностью разорванную ПКС

Кто их ACL рвет?

Люди любого возраста, физического состояния и способностей могут разорвать крестообразную связку. Активные женщины чаще страдают травмами ПКС, чем мужчины, потому что их биомеханика, как правило, увеличивает нагрузку на колени.

Травмы ПКС также распространены у детей, особенно по мере того, как молодежные виды спорта становятся все более конкурентоспособными.До недавнего времени лечение ПКС у детей и подростков было исключительно консервативным. Это было связано с тем, что традиционные методы хирургии ACL могут привести к тому, что у растущих детей разовьется несоответствие длины ног или деформация роста. Однако новые хирургические методы сделали хирургическое вмешательство вариантом для многих детей и подростков.

Как рвать ACL?

Частичный или полный разрыв (разрыв) ПКС часто происходит во время резкого скручивающего движения, когда человек быстро останавливается и меняет направление, особенно при повороте или приземлении после прыжка.

Внезапный удар высокой энергии по колену также может вызвать разрыв ПКС. Травмы от разрыва ПКС часто сопровождаются повреждениями других тканей колена, включая хрящ или дополнительные связки колена, такие как MPFL.

Симптомы: Что происходит, когда ACL разрывается?

Общие симптомы разрыва ACL включают:

• хлопающий звук в момент травмы
• боль
• набухание
• нестабильность колена

Когда человек разрывает свою ACL, он часто сообщает, что слышит хлопающий звук в тот момент, когда происходит разрыв.Колено быстро опухает и во многих случаях становится нестабильным. Однако при некоторых менее серьезных слезах эти симптомы могут быть легкими. Это особенно характерно для людей, образ жизни которых не предполагает интенсивных физических нагрузок.

Если ACL полностью разорван, колено будет нестабильно, что вызовет чувство внезапного смещения или искривления. Люди не смогут:

• прыжок и приземление на колено
• ускориться, а затем изменить направление
• быстро поворачивается на колене

Что мне делать, если я думаю, что разорвал свой ACL?

Сразу после травмы ПКС важно:

• Держитесь подальше от ноги и поднимите ее.
• Уменьшает воспаление в колене за счет:
• Как можно скорее обратитесь к ортопеду или врачу спортивной медицины.

Врач определит степень тяжести травмы ПКС и рассмотрит, будет ли достаточно консервативного лечения и реабилитации или необходима ортопедическая операция. Независимо от того, будет ли выполнено хирургическое вмешательство, физиотерапия будет иметь решающее значение для укрепления мышц, окружающих колено, и улучшения диапазона его движений.

Как диагностируется разрыв ACL?

Врач обычно может диагностировать разрыв передней крестообразной связки на основании медицинского осмотра, хотя магнитно-резонансная томография (МРТ) полезна.Сделать МРТ также важно, чтобы выяснить, не были ли повреждены другие части колена.

Можно ли лечить слезы ПКС без хирургического вмешательства?

Операция необходима не всем пациентам. Основными консервативными методами лечения являются покой и противовоспалительные препараты для уменьшения боли и воспаления.

Некоторым пациентам также может быть предоставлен фиксатор для ног, который можно использовать во время занятий, вызывающих нагрузку на колено. Также врач назначит курс лечебной физкультуры. Этот режим реабилитации чрезвычайно важен для предотвращения травм в будущем.

Возможные недостатки консервативного лечения

Долгосрочные исходы для пациентов, получающих нехирургическое лечение, различаются. Те, кто вернется к неограниченной активности, вероятно, испытают некоторую нестабильность в коленях. Боль может быть связана с режимом физиотерапии. При отсутствии неповрежденной ПКС — даже при отсутствии других повреждений — мениски (подушечки хряща, которые смягчают кости, которые встречаются в коленном суставе) имеют более высокий риск травмы. Если в одном или обоих менисках колена образуется разрыв, может возникнуть боль и отек.Что еще более важно, поврежденный мениск увеличивает риск развития у пациента остеоартрита коленного сустава в более позднем возрасте.

Когда необходима операция на ПКС?

Выбор операции обычно зависит от образа жизни пациента. У спортсменов и других людей любого возраста, которые хотят продолжать заниматься тяжелой физической активностью, часто требуется операция по восстановлению ACL.

Если травма не слишком серьезная, некоторые пациенты, которым не нужно заниматься интенсивной атлетикой или физическим трудом, могут обойтись без хирургического вмешательства и по-прежнему вести активный и здоровый образ жизни.Многие люди с разрывом крестообразных связок, получающие консервативное нехирургическое лечение, могут плавать, бегать трусцой и пользоваться большинством оборудования, имеющегося в тренажерном зале или оздоровительном клубе.

Статьи для дополнительного чтения

Ознакомьтесь со статьями и другим контентом о травмах ПКС или выберите «Лечащие врачи», чтобы найти в HSS лучшего врача или хирурга, подходящего для вашего конкретного состояния и страховки.

Назад в игру Истории пациентов

Хирургия связок коленного сустава — NHS

Если вы разорвали переднюю крестообразную связку (ACL) в колене, вам может потребоваться реконструктивная операция.

ACL — это плотная полоса ткани, соединяющая бедренную кость с большой берцовой костью в коленном суставе.

Он проходит по диагонали через внутреннюю часть колена и обеспечивает стабильность коленного сустава. Это также помогает контролировать движение голени вперед и назад.

Травмы ПКС

Травмы колена могут возникать при занятиях лыжным спортом, теннисом, сквошем, футболом и регби. Травмы ПКС — один из наиболее распространенных видов травм колена, на который приходится около 40% всех спортивных травм.

Вы можете порвать ACL, если ваша голень слишком сильно выдвигается вперед. Он также может порваться, если скручено колено и голень.

Распространенные причины травмы ПКС включают:

• неправильное приземление с прыжка
• внезапная остановка
• внезапно меняет направление
• столкновение, например, при захвате футбольного мяча

Если ACL разорван, ваше колено может стать очень нестабильным и потерять полный диапазон движений.

Это может затруднить выполнение определенных движений, например поворота на месте. Некоторые виды спорта могут оказаться невозможными.

Решение на операцию

Решение о хирургии колена будет зависеть от степени повреждения ACL и от того, влияет ли это на качество вашей жизни.

Если ваше колено не кажется нестабильным и вы не ведете активный образ жизни, вы можете отказаться от операции на ACL.

Но важно знать, что отсрочка операции может привести к дальнейшему повреждению колена.

Подробнее о решении на операцию.

До операции

Перед операцией на ПКС вам может потребоваться подождать, пока спадет любой отек и чтобы весь диапазон движений вернулся в колено.

Возможно, вам также придется подождать, пока мышцы передней части бедра (четырехглавые мышцы) и задней части бедра (подколенные сухожилия) станут максимально сильными.

Если у вас не будет полного диапазона движений в колене до операции, ваше выздоровление будет более трудным.

Вероятно, потребуется не менее 3 недель после травмы, чтобы восстановить полный диапазон движений.

Перед операцией вас могут направить на физиотерапию, чтобы помочь вам восстановить полный диапазон движений в колене.

Ваш физиотерапевт может показать вам некоторые упражнения на растяжку, которые вы можете выполнять дома, чтобы сохранить гибкость ноги. Они также могут порекомендовать упражнения с низкой нагрузкой, такие как плавание или езда на велосипеде.

Эти виды деятельности улучшат вашу мышечную силу, не перегружая колено.Вам следует избегать любых видов спорта или занятий, связанных с скручиванием, поворотами или прыжками.

Подробнее о подготовке к операции на ПКС.

Реконструктивная хирургия ACL

Разорванный ПКС нельзя восстановить путем сшивания, но его можно восстановить, прикрепив (пересадив) к нему новую ткань.

ПКС можно реконструировать, удалив остатки разорванной связки и заменив их сухожилием из другой области ноги, например, подколенного сухожилия или сухожилия надколенника.

Сухожилие надколенника прикрепляет нижнюю часть коленной чашечки (надколенника) к верхней части большеберцовой кости (большеберцовой кости).

Подробнее о том, как проводится реконструктивная операция на ПКС.

Риски хирургического вмешательства на ПКС

Операция

ACL полностью восстанавливает работу колена более чем в 80% случаев.

Но ваше колено может быть не таким, каким оно было до травмы, и у вас все еще может быть некоторая боль и опухоль.

Это может быть из-за других травм колена, таких как разрывы или травмы хряща, которые произошли одновременно с травмой ПКС или после нее.

Как и все виды хирургии, хирургия колена сопряжена с некоторыми небольшими рисками, включая инфекцию, сгусток крови, боль в коленях, а также слабость и жесткость колена.

Узнайте больше о рисках операции на ПКС.

Выздоравливающий после операции

После реконструктивной операции на ПКС некоторые люди все еще могут испытывать боль или нестабильность в коленях.

Восстановление после операции обычно занимает около 6 месяцев, но может пройти до года, прежде чем вы сможете вернуться к полноценным тренировкам для своего вида спорта.

Подробнее о восстановлении после реконструктивной хирургии ПКС.

Колено

Три кости, которые встречаются в колене:

• бедренная кость (бедренная кость)
• большеберцовая кость (большеберцовая кость)
• коленная чашечка (надколенник)

Эти кости соединены 4 связками — 2 боковыми связками по бокам колена и 2 крестообразными связками внутри колена.

Связки — это жесткие связки соединительной ткани. Связки в колене удерживают кости вместе и помогают поддерживать стабильность колена.

Последняя проверка страницы: 14 июня 2018 г.
Срок следующей проверки: 14 июня 2021 г.

Разрыв ACL: симптомы, восстановление и лечение

Обзор

Что такое разрыв ACL? На что это похоже?

Разрыв передней крестообразной связки — это повреждение передней крестообразной связки (ПКС), расположенной в центре колена. Разрыв может быть частичным (связка немного разорвана) или полным (связка разорвана на две части). Будет больно, если порвать ACL.Ваше колено может «прогнуться» (сломаться или искривиться), и вы можете услышать или почувствовать хлопок. Как правило, колено сразу начинает опухать.

«Связки» — это то, что в мире медицины называют жесткими тканями, которые соединяют кости или удерживают органы на месте. Слово «передний» означает «к передней части тела». Крестообразный означает «крестообразный», а с медицинской точки зрения он относится к двум связкам в колене, которые имеют форму креста: передней крестообразной связке (передней крестообразной связке) и задней крестообразной связке (ПКС) сзади.

Что такое передняя крестообразная связка (ПКС)?

Ваши колени состоят из костей, связок, сухожилий и хрящей. Передняя крестообразная связка (ACL), которая расположена в центре передней части колена, соединяет бедренную кость (бедренную кость) с большой берцовой костью (голени). Это одна из четырех основных связок, расположенных в колене:

• Передняя крестообразная связка (ACL).
• Медиальная коллатеральная связка (MCL).
• Боковая коллатеральная связка (LCL).
• Задняя крестообразная связка.

Основная функция ACL — остановить движение вперед и вращение большеберцовой кости на бедренной кости.

Какие бывают типы разрывов ПКС?

Когда вы повредили связку, ваш лечащий врач может оценить травму по шкале от одного до трех, из которых три являются наиболее серьезными:

• Grade One : Ваша связка была растянута, но она все еще выполняет свою работу по стабилизации коленного сустава.
• Второй класс : Ваша связка была растянута и ослаблена.Он частично порван. (Этот сорт встречается редко.)
• Третий класс : Ваша связка разорвана — разделена на две части. Это очень тяжелая травма.

Разрывы ПКС часто сопровождаются повреждениями коллатеральных связок, суставной капсулы, суставного хряща или менисков (подушечки хряща).

Насколько распространены разрывы ПКС? Кто в опасности?

Разрывы передней крестообразной связки — очень распространенная травма колена. В США ежегодно происходит от 100 000 до 200 000 инцидентов.Они часто встречаются у спортсменов, особенно у тех, кто делает старт-стоп, внезапное изменение направления в таких видах спорта, как футбол, баскетбол, футбол и волейбол. Вы также подвергаетесь более высокому риску, если выполняете напряженную работу, требующую лазания, поворотов или прыжков.

Разрыв ПКС может случиться с любым человеком в любом возрасте, но у женщин вероятность разрыва ПКС в четыре раза выше, чем у мужчин. Эксперты еще не пришли к единому мнению, почему женщины более склонны к этому заболеванию. Некоторые думают, что это связано с разным физическим состоянием, нервно-мышечным контролем или мышечной силой.Другие думают, что это из-за разницы в выравнивании таза и голени, ослабления связок или того, как эстроген влияет на связки женщины. Различия в том, как женщины прыгают и приземляются, также могут быть фактором.

Можете ли вы ходить с разрывом передней крестообразной связки?

Некоторые люди чувствуют себя достаточно устойчивыми, чтобы ходить, если они делают это медленно и осторожно. Другие предпочитают использовать костыли в случае, если их колено «поддается» (складывается или застегивается).

Болят ли разрывы ACL?

Да. Вы почувствуете боль и можете услышать или почувствовать хлопок при травме.

Что произойдет, если у ребенка порвется ACL?

Дети и подростки продолжают расти. Реконструкция ACL может привести к повреждению пластинки роста, что может привести к проблемам с ростом костей. Иногда хирург не будет оперировать ПКС, пока ребенок не станет старше и его кости не станут зрелыми, или он будет использовать специальные методы, чтобы избежать повреждения пластинки роста.

Симптомы и причины

Что вызывает разрыв ПКС?

Большинство разрывов ПКС являются неконтактными травмами.Это означает, что они не вызваны, например, тем, что другой игрок ударил вас по колену. Они могут возникать по-разному, в том числе когда вы:

• Внезапно перестал работать.
• Снизьте скорость во время бега.
• Неуклюже приземлиться с прыжка.
• Внезапно измените направление, выкручивая колено.
• Столкнуться с кем-то другим, как во время футбольного захвата.

Иногда — примерно в половине случаев — вместе с разрывом ACL случаются другие повреждения.Могут быть повреждены другие части колена, такие как другие связки и / или хрящ (гелеобразная соединительная ткань). 70% людей с разрывами ПКС имеют повреждение одного или обоих менисков (подушечки в колене, которые помогают защитить хрящ).

Каковы признаки и симптомы разрыва ПКС?

Когда ваша ACL разрывается, вы можете почувствовать или услышать хлопок в колене или почувствовать, что ваше колено «не выдержало». Другие симптомы включают:

• Боль.
• Отек, который начинается сразу (но может начаться через четыре-шесть часов после травмы) и сохраняется в течение двух-четырех недель.
• Потеря подвижности колена.
• Нежность.
• Дискомфорт при ходьбе.

Диагностика и тесты

Как диагностируется травма ПКС? Какие тесты делают?

Часть процесса диагностики — исключение других возможных причин боли в коленях. Ваш лечащий врач может заказать рентген, чтобы убедиться, что кости не сломаны. Он или она изучит историю болезни и задаст конкретные вопросы о боли в коленях. Они осмотрят поврежденное колено и сравнят его с другим коленом.Это обследование очень точно при обнаружении разрывов ПКС.

Возможно, будет заказано МРТ. МРТ показывает связки, и четко виден разрыв передней крестообразной связки. Однако в этом может быть нет необходимости, потому что сравнение коленей может показать, что связка разорвана.

Какие вопросы может задать врач для диагностики разрыва ПКС?

• Как вы повредили колено?
• Когда произошла травма?
• Когда началась опухоль?
• Какая часть колена болит?
• Вы слышали звук, когда произошла травма?
• Вы раньше порвали ACL?

Ведение и лечение

Как лечить травму ПКС?

До Р.ЛЕД. терапия сразу после травмы:

• R: Остальное.
• I: Лед.
• C: сжатие.
• E: Высота.

Тип лечения, который вы получите, зависит от вас. Многие люди с разрывами передней крестообразной связки решают сделать операцию, чтобы вернуться к деятельности, которую они делали до травмы. Если ваш уровень активности не так высок, вы можете отказаться от операции. Но имейте в виду, что разрыв ПКС не заживет сам по себе.

Какие существуют хирургические методы лечения? Как проходит операция?

Операция по восстановлению разорванной передней крестообразной связки выполняется с помощью трансплантата сухожилия (сухожилия соединяют мышцы с костями) от вашего тела, например, подколенного сухожилия (с задней стороны бедра) или сухожилия надколенника / надколенника (с передней части бедра). коленка).Иногда сухожилие трупа (сухожилие человека, который умер и пожертвовал свое тело науке) можно использовать у пожилых людей, которые все еще очень активны. Сухожилия трупа обычно не используются у молодых спортсменов из-за более высоких показателей повторного отрыва.

Операция минимально инвазивная, что означает, что вместо большого разреза скальпелем хирург использует артроскоп, тонкий инструмент, похожий на палочку. Хирург вводит артроскоп и рабочие инструменты через небольшие разрезы в колене.

Что происходит после операции на ПКС?

После операции вам нужно будет следить за тем, чтобы рана была чистой и сухой. Используйте лед, чтобы уменьшить отек и боль. Вы можете использовать бандаж и костыли.

Вам будет предложена физиотерапия, чтобы укрепить колено и мышцы вокруг него. В первые несколько дней после операции вы будете выполнять легкие упражнения на диапазон движений и простые укрепляющие упражнения, а также некоторые упражнения с весовой нагрузкой. В течение первой недели начнется физиотерапия, включая усиленные упражнения на укрепление и баланс.

Примерно через 12–16 недель, если вы не спортсмен, в программу реабилитации добавляются специальные виды спорта, такие как прыжки, прыжки и упражнения на ловкость. Спортсмен сможет вернуться к нормальной активности примерно через шесть-девять месяцев после операции на ПКС.

Как скоро после лечения мне станет лучше? Какое время восстановления?

Обычно от шести до девяти месяцев восстанавливается после операции на передней крестообразной связке.

Какие бывают нехирургические методы лечения?

Нехирургические методы лечения, включая фиксацию и физиотерапию:

• Фиксация: Надев бандаж на колено, оно будет устойчиво.Придется использовать костыли, чтобы не перегружать ногу.
• Физиотерапия: упражнения помогут вашему колену функционировать и укрепят окружающие его мышцы ног, поддерживая его.

Имейте в виду, что если вы решите не делать операцию, у вас повышается риск повторной травмы колена.

Каковы осложнения операции?

• Заражение. Инфекция встречается редко, но все же существует риск при любом хирургическом вмешательстве.
• Жесткость. Скованность в коленях — обычное явление после операции, но физиотерапия может помочь.Этого можно избежать, выполнив реабилитацию, чтобы восстановить все движения перед операцией.
• Вирусная передача. Получение трансплантата от трупа всегда сопряжено с риском заражения такими заболеваниями, как ВИЧ и гепатит С. Вероятность того, что вы получите ВИЧ-инфицированный трансплантат, составляет менее одного миллиона на миллион.
• Сгусток крови. Сгусток крови может быть опасным для жизни, но встречается редко. Сгусток может оторваться в кровотоке и вызвать легочную эмболию в легких или инсульт в головном мозге.
• Боль в коленной чашечке. Это осложнение часто встречается при использовании трансплантатов сухожилий надколенника.
• Травма ростковой пластинки. Ранняя реконструкция ПКС у ребенка или подростка рискует. Если возможно, хирург отложит процедуру до тех пор, пока скелет полностью не вырастет, или воспользуется специальными методами, чтобы не повредить пластину роста.

Профилактика

Можно ли предотвратить травмы передней крестообразной связки?

Если вы спортсмен, возможно, невозможно полностью устранить травмы ПКС, но различные методы тренировок могут минимизировать риск разрыва ПКС.

Если вы играете в футбол, баскетбол и волейбол, вам следует особенно помнить о двух вещах: как вы делаете тяжелые быстрые шаги, чтобы ускориться в другом направлении (или «резать»), и как вы приземляетесь на ноги после прыжка или шага. («растение»).

Эти маневры срезки и посадки вызывают около 70% всех травм передней крестообразной связки.

Прыжки, приземления и повороты, используемые в этих видах спорта, нагружают ACL колена, особенно у спортсменок. Выполнение удара (или приземление после прыжка) может поставить под угрозу способность ACL противостоять силам вращения.Неправильная посадка может подавить способность ACL двигать коленом так, как оно предназначено.

Почему женщины подвержены более высокому риску травм ПКС?

Спортсмены мужского и женского пола, как правило, по-разному маневрируют в прыжке или ударе, что подвергает женщин более высокому риску травм.

Женщины, как правило, сначала активируют квадрицепсы, тогда как мужчины сначала активируют подколенные сухожилия. Эта разница в активации может изменить степень напряжения, прилагаемого к ACL и другим связкам колена.

Кроме того, после прыжка женщины, как правило, приземляются, поставив колени ближе, чем мужчины. Спортсмены, которые приземляются с раздвинутыми коленями, имеют меньший риск травмы ПКС.

Утомляемость как фактор травм ПКС

Усталость опасна как для спортсменов, так и для спортсменок. Усталые спортсмены чаще используют плохую механику. Например, они могут приземлиться, поставив колени ближе друг к другу. Это особенно верно, когда утомленный спортсмен в доли секунды принимает неожиданное решение.

Правильная тренировка может помочь предотвратить травмы

Исследования показывают, что программы тренировок, проводимые под руководством специалистов в области спортивного здравоохранения, улучшают силу ног спортсменов и улучшают технику приземления с прыжка.

Правильная тренировка снижает уровень травм передней крестообразной связки в баскетболе, волейболе и футболе. Методы, улучшающие безопасность ACL, также могут улучшить производительность и увеличить высоту вертикального прыжка, ускорение и возможность изменения направления.

Ничто не может полностью предотвратить травмы ПКС.Но изучение их потенциальных причин и максимизация стратегий предотвращения может остановить «популярность» и ее разочаровывающие последствия.

Перспективы / Прогноз

Можно ли вылечить слезы ПКС?

Со временем, хирургическим вмешательством и физиотерапией вы сможете полностью использовать свое колено в течение шести-девяти месяцев.

Повторится ли разрыв ACL снова?

Можно заново разорвать свой ACL, да. Риск повторного разрыва обычно составляет от пяти до семи процентов.

Жить с

Могу ли я жить нормальной жизнью с разрывом ACL?

Да, но может пройти некоторое время, прежде чем вы полностью вернетесь к тому, каким вы были до травмы.Независимо от того, решите ли вы сделать операцию или нет, с помощью физиотерапии вы в конечном итоге вернетесь к нормальной жизни и сможете жить своей жизнью.

Является ли разрыв крестообразной связки «концом карьеры» спортсменов?

После операции требуется от шести до девяти месяцев физиотерапии, прежде чем спортсмен будет готов вернуться. К тому времени у него или нее больше не будет отека или боли. Следует восстановить полный диапазон движений, а также восстановить все равновесие, силу и выносливость. Большинство спортсменов вернутся к своему прежнему уровню физической активности.

Как мне позаботиться о себе?

Следуйте инструкциям лечащего врача, в том числе физиотерапевта. Усердно работайте над своей физиотерапией. Принимайте лекарства согласно предписаниям.

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Немедленно обратитесь к врачу, если вы повредили колено. Им нужно будет оценить травму, уменьшить отек, дать вам обезболивающее и определить дальнейшие действия.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

• Каковы плюсы и минусы операции по восстановлению разрыва ACL?
• Есть ли у меня частичный разрыв ACL или он разорван надвое?
• Какие лекарства мне следует принимать?
• Нужно ли мне обратиться к специалисту?
• Кто такой хороший хирург-ортопед?
• Следует ли мне обратиться к специалисту по спортивной медицине?
• Когда я могу вернуться на работу / учебу?
• Как скоро мне сделают операцию?
• Как вы думаете, сколько времени мне понадобится, чтобы выздороветь?
• Какой трансплантат мне подходит?

Записка из клиники Кливленда

Разрыв крестообразной связки только временно помешает вам работать или заниматься любимым спортом.Помните, что ваше выздоровление зависит от вашего собственного выбора: решения использовать костыли, делать операцию или нет, усердно заниматься физиотерапией и т. Д. скоро вернется в «нормальное состояние».

Разрывов боковой коллатеральной связки | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

О боковой боковой связке

Боковая коллатеральная связка — это тонкая полоса ткани, проходящая по внешней стороне колена.Он соединяет бедренную кость (бедро) с малоберцовой костью, которая представляет собой небольшую кость голени, которая проходит по стороне колена и соединяется с лодыжкой. Как и медиальная коллатеральная связка, основная функция боковой коллатеральной связки — поддерживать стабильность колена.

Что вызывает разрыв боковой боковой связки?

Разрывы боковой боковой связки чаще всего возникают в результате прямого удара по внутренней стороне колена. Это может растянуть связки на внешней стороне слишком далеко и может привести к их разрыву.Этот тип травм возникает при занятиях спортом, которые требуют множества быстрых остановок и поворотов, таких как футбол, баскетбол и катание на лыжах, или в тех, где происходят сильные столкновения, такие как футбол и хоккей.

Связка также может быть повреждена в результате повторяющихся нагрузок, из-за которых она теряет свою нормальную эластичность. Большинство травм колена касается связок, поддерживающих колено, а не самого коленного сустава.

Каковы симптомы разрыва боковой коллатеральной связки?

Симптомы разрыва боковой коллатеральной связки включают:

• Ощущение, что колено поддается под нагрузкой и неустойчиво
• Блокировка или защемление в шарнире при его перемещении
• Онемение или слабость стопы могут возникнуть, если малоберцовый нерв, расположенный рядом со связкой, растянут во время травмы или сдавлен опухолью в окружающих тканях
• Боль, которая может быть легкой или острой
• Жесткость
• Припухлость и болезненность на внешней стороне колена

Как диагностируется разрыв боковой боковой связки?

Ваш врач обычно спрашивает вас, как произошла травма, каково ваше колено после травмы и были ли у вас другие травмы колена.Вас могут спросить о ваших физических и спортивных целях, чтобы помочь врачу выбрать лучшее лечение для вас.

Ваша травма будет классифицирована следующим образом:

• 1 класс — Небольшая болезненность и небольшая боль в месте травмы. Это означает, что в связке были небольшие разрывы.
• Grade 2 — Заметная слабость в колене (колено открывается примерно на 5 миллиметров) при движении рукой. Сильная боль, болезненность и припухлость на внутренней стороне колена.Это означает, что связка была разорвана крупнее, но не полностью разорвана.
• Оценка 3 — Сильная боль и болезненность внутренней стороны колена; некоторая припухлость и выраженная нестабильность суставов. Колено при движении раскрывается чуть менее чем на полдюйма. Разрыв LCL 3 степени означает, что связка полностью разорвана. Также может быть разрыв передней крестообразной связки.

Если боль и отек слишком сильны, чтобы точно определить, насколько серьезна травма, ваш врач может порекомендовать вам надеть легкую шину, приложить лед и поднять колено.Как только опухоль и боль несколько уменьшатся, он или она сможет поставить диагноз.

Ваш врач может назначить магнитно-резонансную томографию (МРТ). МРТ имеет точность почти 90 процентов в определении того, была ли и насколько сильно разорвана боковая коллатеральная связка.

Как лечится разрыв боковой боковой связки?

Разрыв боковой коллатеральной связки не заживает так же хорошо, как разрыв медиальной коллатеральной связки.Разрыв боковой коллатеральной связки 3 степени может потребовать хирургического вмешательства.

В некоторых случаях все, что требуется, — это отдых, ношение бандажа, прием обезболивающих, таких как ибупрофен, и физиотерапия.

Ваш врач может порекомендовать вам носить легкий гипс или бандаж, который позволяет вашему колену двигаться вперед и назад, но ограничивает движение из стороны в сторону. Обычно его носят 72 часа. В зависимости от того, насколько хорошо он уменьшает вашу боль и отек, вы сможете начать реабилитационную программу через несколько дней.

Когда боль и отек уменьшатся, вы сможете начать упражнения, чтобы восстановить силу и диапазон движений в колене. Если при выполнении этих упражнений у вас все еще сохраняется болезненность, делайте это медленно, чтобы предотвратить дальнейшее раздражение. Для полного выздоровления может потребоваться до восьми недель, в зависимости от степени вашей травмы.

Если боковая коллатеральная связка была разорвана в месте прикрепления к бедренной кости (бедренная кость) или большеберцовой кости (большеберцовая кость), хирург повторно прикрепит связку к кости с помощью больших швов или металлической костной скобы.

Если разрыв произошел в середине связки, хирург обычно сшивает порванные концы вместе.

Если повреждение было настолько серьезным, что его невозможно исправить, ваш хирург может восстановить сухожилие, используя трансплантат, взятый из сухожилия мышц бедра (четырехглавой мышцы бедра) или подколенных сухожилий.

Боковая реконструкция коленного сустава — это процедура открытого колена, то есть она не выполняется артроскопически. Трансплантат сухожилия пропускается через костные туннели и фиксируется к бедренной кости и костей голени с помощью винтов, штифтов или швов, завязанных вокруг штифта.

Ключевые моменты

• Разрывы боковой боковой связки чаще всего возникают в результате прямого удара по внутренней стороне колена. Это может растянуть связки на внешней стороне слишком далеко и может привести к их разрыву.
• Этот вид травм встречается в спорте.
• Разрывы боковой коллатеральной связки заживают не так хорошо, как разрывы медиальной коллатеральной связки. Сильные разрывы могут потребовать хирургического вмешательства.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения врача:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком услуг, если у вас возникнут вопросы.

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи.Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Травмы передней крестообразной связки колена — StatPearls

Непрерывное обучение

Передняя крестообразная связка является одной из двух крестообразных связок, которые помогают стабилизировать коленный сустав. Это наиболее часто травмируемая связка колена, часто встречающаяся у футболистов, футболистов и баскетболистов. Лечение состоит из терапии «RICE», которая включает отдых, лед, компрессию пораженного колена и подъем пораженной нижней конечности.В этом упражнении описываются стратегии оценки и лечения таких травм и подчеркивается роль коллективной межпрофессиональной помощи пациентам с травмами передней крестообразной связки.

Цели:

• Опишите клинические особенности повреждений передней крестообразной связки.

• Опишите подробное обследование пациентов с повреждениями передней крестообразной связки.

• Объяснить ведение и долгосрочную реабилитацию пациентов с повреждениями передней крестообразной связки.

• Рассмотреть необходимость улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения оказания помощи и предотвращения длительной нетрудоспособности у пациентов с травмами передней крестообразной связки.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Передняя крестообразная связка (ACL) — одна из двух крестообразных связок, которые помогают стабилизировать коленный сустав. Это прочная полоса, состоящая из соединительной ткани и коллагеновых волокон, которые берут начало в переднемедиальной части межмыщелковой области большеберцового плато и простираются заднемедиально, чтобы прикрепиться к латеральному мыщелку бедренной кости.Переднемедиальный пучок и заднебоковой пучок образуют 2 компонента ПКС. [1] [2] [3] ACL и задняя крестообразная связка (PCL) вместе образуют крест (или «x») внутри колена и предотвращают чрезмерное движение голени вперед или назад относительно бедренной кости во время сгибания и разгибания. ACL дополнительно обеспечивает стабильность вращения колена при варусном или вальгусном напряжении. Растяжения и разрывы ПКС — распространенные травмы колена, ежегодно регистрируемые в США от 100 000 до 200 000 случаев.

Этиология

ПКС — наиболее часто травмируемая связка колена. Ежегодная заболеваемость только в Соединенных Штатах составляет примерно 1 на 3500 человек. Однако данные могут быть неточными, поскольку стандартного наблюдения не существует. Большинство разрывов ПКС у спортсменов происходит из-за неконтактных механизмов, а не из-за контактных механизмов, таких как силы вращения или прямое попадание в колено. Спортсмены, наиболее подверженные риску неконтактной травмы, включают лыжников, футболистов и баскетболистов, в то время как спортсмены, наиболее подверженные риску контактной травмы, — футболисты.

Эпидемиология

Нет предвзятости по возрасту или полу; однако было высказано предположение, что женщины подвергаются повышенному риску повреждения ПКС вследствие множества факторов. Некоторые исследования показывают, что у женщин могут быть более слабые подколенные сухожилия и они преимущественно задействуют группу четырехглавых мышц при замедлении. При задействовании мускулатуры четырехглавой мышцы при замедлении возникает ненормально повышенная нагрузка на ПКС, поскольку четырехглавые мышцы менее эффективны в предотвращении перемещения передней большеберцовой мышцы по сравнению с мышцами подколенного сухожилия.Второй фактор, который может увеличить риск травмы ПКС, — это усиление вальгусного угла колена. [4] [5] Одно исследование с использованием видеоанализа продемонстрировало, что спортсменки чаще подвергают колени увеличенным вальгусным углом при резком изменении направления, что увеличивает нагрузку на связку ПКС. Наконец, было высказано предположение, что эстрогенные эффекты на прочность и гибкость тканей, таких как связки, могут играть роль и предрасполагать женщин к травмам; однако это остается спорным и еще предстоит доказать.

История и физика

Одной из наиболее частых травм колена является растяжение связок или разрыв передней крестообразной связки. Обычно травма возникает во время активности / спортивной игры, которая включает резкие изменения направления движения, быструю остановку, неправильные прыжки и приземления, прямой удар по боковой поверхности колена или замедление во время бега.

Большинство пациентов жалуются на то, что слышат и чувствуют внезапный «хлопок», и чувствуют, что их колено «выдает» из-под них в момент травмы. Другие симптомы включают болезненность вдоль линии сустава, боль и отек, уменьшение или потерю диапазона движений и затруднения при ходьбе.

Медицинский осмотр должен включать определение времени получения травмы, механизма травмы, амбулаторного статуса, устойчивости суставов, подвижности, силы, пальпации и оценки возможных сопутствующих травм.

Множественные маневры используются для проверки ACL и включают в себя передний выдвижной ящик, поворотный сдвиг и тесты Лахмана. [6] [7] Эти тесты следует проводить при подозрении на повреждение передней крестообразной связки.

• Тест с передним выдвижным ящиком выполняется, когда пациент лежит на спине, пораженное колено согнуто на 90 градусов, а ступня находится в вертикальном положении (иногда для врача проще всего стабилизировать стопу пациента, сидя на ней).Врач возьмется за проксимальную большеберцовую кость обеими руками и потянет вперед. Если есть чрезмерное движение кпереди и нестабильность, то тест положительный. Также может быть полезно сравнить с здоровым коленом, поскольку у пациентов может быть повышенная дряблость ПКС, что не является патологическим. Этот тест имеет чувствительность 92% и специфичность 91% при хронических травмах, но не при острых травмах.

• Тест смещения поворота выполняется, когда пациент находится в положении лежа на спине.Врач должен держать пациента за голень и начинать с разгибания колена и сгибания бедра на 20–30 градусов. Затем врач одной рукой вводит большеберцовую кость во внутреннее вращение, а другой рукой начинает прикладывать вальгусную нагрузку к колену. Удерживая это положение, теперь колено должно быть согнуто. Это вызывает стресс, нестабильность и, в конечном итоге, подвывих передней крестообразной связки пораженного колена. Если при сгибании колена большеберцовая кость становится подвывихом кзади и можно почувствовать «лязг», это будет свидетельством положительного результата теста.Этот тест может быть трудно выполнить у пациентов, которые охраняют, и некоторые могут не позволить клиницисту выполнить тест. Это высокоспецифичный тест (98%) при положительном результате, но он нечувствителен (24%) из-за сложности оценки, связанной с болью пациента и его сотрудничеством.

• Тест Лахмана выполняется, когда пациент находится в положении лежа на спине с согнутым коленом примерно на 30 градусов. Врач должен стабилизировать дистальный отдел бедра одной рукой, а другой потянуть к себе большеберцовую кость.Если есть повышенный сдвиг кпереди, то это положительный результат. Опять же, сравнение с незатронутой стороной может быть полезно. Этот тест имеет чувствительность 95% и специфичность 94% для разрыва ПКС.

Важно оценить сопутствующие травмы, такие как повреждение медиальной или боковой коллатеральной связки, повреждение задней коллатеральной связки или травмы мениска.

Оценка

Хотя травму ПКС можно диагностировать клинически, для подтверждения диагноза часто используется магнитно-резонансная томография (МРТ).МРТ является основным методом диагностики патологии ПКС с чувствительностью 86% и специфичностью 95%. Диагноз также может быть установлен с помощью артроскопии коленного сустава, чтобы отличить полный разрыв от частичного и хронического. Артрография считается золотым стандартом, поскольку она имеет чувствительность от 92% до 100% и специфичность от 95% до 100%; однако он редко используется в качестве начального шага в диагностике, поскольку он инвазивен и требует анестезии.

На МРТ разрывы ПКС имеют первичные и вторичные признаки. Первичные признаки указывают на изменения, непосредственно связанные с повреждением связок, а вторичные признаки — это изменения, тесно связанные с повреждением ПКС.Первичные признаки включают отек, усиление сигнала передней крестообразной связки на изображениях, взвешенных по Т2 или плотности протонов, прерывание волокон и изменение ожидаемого хода ACL (изменение линии Блюменсаата). Слезы обычно возникают в средней части связки, и здесь чаще всего наблюдаются сигнальные изменения, которые выглядят гиперинтенсивными. Вторичные признаки включают отек костного мозга (вторичный по отношению к ушибу кости), второй перелом (как обсуждается ниже), связанное с ним повреждение медиальной коллатеральной связки или переднее смещение большеберцовой кости более чем на 7 мм относительно бедренной кости (лучше всего видно на боковой проекции). ).

Рентгенограммы обычно не способствуют выявлению травм ПКС, но помогают исключить переломы или другие связанные с ними костные травмы. У более молодых пациентов может наблюдаться отрыв большеберцового прикрепления. Другие неспецифические особенности, которые можно увидеть на рентгенограммах, включают:

• Второй перелом: отрывной перелом в месте прикрепления латеральных капсульных связок / IT-бандажа на большеберцовой кости

• Дугообразный перелом. Отрывной перелом проксимального отдела малоберцовой кости в области боковой коллатеральной связки и / или сухожилия двуглавой мышцы бедра

• Суставный выпот

• Признак глубокой боковой борозды: выемка на латеральном мыщелке бедра глубиной 1.5 мм или более, лучше всего виден сбоку

Компьютерная томография (КТ) обычно не используется для оценки ACL и является точной только для обнаружения неповрежденной ACL.

Лечение / управление

Острое лечение состоит из терапии «RICE», которая включает отдых, лед, компрессию пораженного колена и подъем пораженной нижней конечности. Пациенты не должны нести вес и при необходимости могут пользоваться костылями или инвалидной коляской. Обезболивание может быть достигнуто с помощью безрецептурных лекарств, таких как НПВП, но обычно это остается на усмотрение лечащего врача.

Травмы ПКС, в зависимости от их степени тяжести, можно лечить неоперативно или оперативно. Пациента с травмой передней крестообразной связки следует направить к врачу-ортопеду для обсуждения вариантов лечения и к физиотерапевту для реабилитации.

Безоперационное лечение обычно предназначено для пациентов с низкими функциональными требованиями, типом и тяжестью разрыва ПКС, временем травмы и последующей оценкой. Необходим постоянный контроль и лечение у ортопеда и физиотерапевта, которые только улучшат их функциональное состояние и стабильность после травм.Следует отметить, что около половины пациентов, которые изначально выбирают неоперационный способ лечения, позже решат пройти хирургическое вмешательство.

Решение о проведении оперативного лечения основывается на многих факторах, таких как исходный уровень физической активности пациента, функциональные потребности, возраст, род занятий и другие сопутствующие травмы, если таковые имеются. [8] [9] [10] Спортсмены и люди более молодого возраста и более активные, как правило, выбирают хирургическое лечение и реконструкцию. Другими кандидатами на хирургическое восстановление / реконструкцию являются пациенты со значительной нестабильностью колена и / или множественными поврежденными структурами колена.Оперативное лечение типично при тканевом трансплантате. В недавнем систематическом обзоре 81% участников, получавших реконструкцию ПКС, вернулись к какой-либо спортивной активности, 65% вернулись к соревновательному уровню до травмы, а 55% спортсменов высокого уровня вернулись к нормальной игре и соревнованиям. Хотя сообщалось, что из тех, кто подвергается хирургическому вмешательству, в целом 90% возвращаются к почти нормальному функционированию. Факторы, которые могут способствовать более низкому проценту возврата к игре, могут быть вторичными по отношению к внешним факторам, таким как страх повторной травмы.

Жемчуг и другие проблемы

Возврат к активности варьируется и зависит от пациента. Среднее возвращение к полной активности и / или занятиям спортом оценивается в период от 6 до 12 месяцев после хирургической реконструкции, в зависимости от их прогресса в физкультуре и типа спорта / активности, к которым они возвращаются. Однако некоторые исследования показали, что трансплантат полностью функционирует и встраивается в срок до 18 месяцев и более. Раннее / преждевременное возвращение к активности может привести к повторной травме и отказу трансплантата.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Диагностика и лечение ACL лучше всего выполняются межпрофессиональной командой, в которую входят врач отделения неотложной помощи, хирург-ортопед, спортивный врач, практикующая медсестра и физиотерапевт. Первоначальное лечение ACL — это терапия RICE. Травмы ПКС, в зависимости от их степени тяжести, можно лечить неоперативно или оперативно. Пациента с травмой передней крестообразной связки следует направить к врачу-ортопеду для обсуждения вариантов лечения и к физиотерапевту для реабилитации.Координация ухода между PT и лечащим врачом часто является задачей специализированной медсестры-ортопеда, которая также может проконсультировать пациента по поводу его состояния и лечения. Результаты для пациентов с травмой ПКС хорошие, но выздоровление может занять от 3 до 9 месяцев интенсивной физиотерапии. [2] [11]

Рисунок

Внутренние связки левого коленного сустава, передняя крестообразная связка, подколенное сухожилие, латеральный мениск, малоберцовая коллатеральная связка, связка Врисберга, медиальный мениск, большеберцовая коллатеральная связка, задняя крестообразная связка, бедренная кость, голени.(подробнее …)

Рисунок

Головка правой голени; Показаны мениски и прикрепления связок, передней крестообразной связки, поперечной связки, связки Врисберга, задней крестообразной связки, медиального мениска, бокового мениска. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

Отрывное повреждение возвышения большеберцовой кости, подтвержденное прямой визуализацией во время артроскопии коленного сустава с артроскопической техникой сокращения швов внутренней фиксации. Передняя крестообразная связка (*, ACL) и посадочный след на большеберцовой кости (**) (подробнее…)

Ссылки

1.

Гупта Р., Малхотра А., Суд М., Масих Г.Д. Является ли разрыв трансплантата передней крестообразной связки (после успешной реконструкции передней крестообразной связки и возвращения в спорт) на самом деле отказом трансплантата или повторной травмой? J Orthop Surg (Гонконг). 2019 январь-апрель; 27 (1): 23094929625. [PubMed: 30782075]

2.

Hoogeslag RAG, Brouwer RW, Boer BC, de Vries AJ, Huis In ‘t Veld R. Острый разрыв передней крестообразной связки: восстановление или реконструкция? Двухлетние результаты рандомизированного контролируемого клинического исследования.Am J Sports Med. 2019 Март; 47 (3): 567-577. [PubMed: 30822124]

3.

Barfod KW, Rasmussen R, Blaabjerg B, Hölmich P, Lind M. [Вернуться к игре после реконструкции передней крестообразной связки]. Ugeskr Laeger. 18 февраля 2019 г .; 181 (8) [PubMed: 30821236]

4.

Дэйви А., Эндрес Н.К., Джонсон Р.Дж., Шили Дж. Горнолыжные травмы. Спортивное здоровье. 2019 Янв / Фев; 11 (1): 18-26. [Бесплатная статья PMC: PMC6299353] [PubMed: 30782106]

5.

Vaudreuil NJ, Rothrauff BB, de Sa D, Musahl V.The Pivot Shift: Текущая экспериментальная методология и клиническое применение при разрыве передней крестообразной связки и связанной с ней травме. Curr Rev Musculoskelet Med. 2019 Март; 12 (1): 41-49. [Бесплатная статья PMC: PMC6388573] [PubMed: 30706283]

6.

Эберл Р. Разрыв передней крестообразной связки у детей с открытой пластиной роста: Диагностика и лечение. Unfallchirurg. 2019 Янв; 122 (1): 17-21. [PubMed: 30635672]

7.

Palazzolo A, Rosso F, Bonasia DE, Saccia F, Rossi R., Коленный комитет SIGASCOT. Необычные осложнения после реконструкции передней крестообразной связки. Суставы. 2018 сентябрь; 6 (3): 188-203. [Бесплатная статья PMC: PMC6301892] [PubMed: 30582108]

8.

Benjaminse A, Webster KE, Kimp A., Meijer M, Gokeler A. Пересмотренный подход к роли усталости в профилактике травм передней крестообразной связки: систематический обзор с помощью метаанализа. Sports Med. 2019 Апрель; 49 (4): 565-586. [Бесплатная статья PMC: PMC6422960] [PubMed: 30659497]

9.

Losciale JM, Zdeb RM, Ledbetter L, Reiman MP, Sell TC.Связь между прохождением критериев возврата к спорту и риском повреждения второй передней крестообразной связки: систематический обзор с метаанализом. J Orthop Sports Phys Ther. 2019 Февраль; 49 (2): 43-54. [PubMed: 30501385]

10.

Roth TS, Osbahr DC. Травмы колена у футболистов элитного уровня. Am J Orthop (Бель Мид, штат Нью-Джерси). Октябрь 2018; 47 (10) [PubMed: 30481234]

11.

Thoma LM, Grindem H, Logerstedt D, Ax M, Engebretsen L, Risberg MA, Snyder-Mackler L. Классификация по Коперу в начале после изменений разрыва передней крестообразной связки С прогрессивными нервно-мышечными и силовыми тренировками и связанными с 2-летним успехом: когортное исследование ACL Делавэр-Осло.Am J Sports Med. 2019 Март; 47 (4): 807-814. [Бесплатная статья PMC: PMC6546284] [PubMed: 307]

ВАШ ФИЗИО — Травмы связок колена

Связки — это жесткие тканевые ленты, соединяющие кости вашего тела. Вокруг колена четыре основных связки: передняя крестообразная связка (ACL), задняя крестообразная связка (PCL), медиальная коллатеральная связка (MCL) и боковая коллатеральная связка (LCL). Слишком большая нагрузка на эти связки может привести к их чрезмерному растяжению или даже полному разрыву.Поврежденная связка обычно зависит от механизма травмы.

Связки колена могут быть повреждены:

• Внезапное перекручивание в колене
• Разгибание колена
• Прямое попадание в колено
• Неудачная посадка

После травмы связок колена может возникнуть внезапный отек, боль, ограничение движений и неспособность выдерживать нагрузку. Сустав может расшататься, или в момент травмы может быть слышен щелчок или треск.

Лечение травмы связки зависит от пораженной связки и тяжести травмы. Если вы чувствуете, что у вас легкая травма связки колена, следуйте советам на этой странице. Признаками более серьезной травмы являются немедленный сильный отек колена и трудности при ходьбе. Если у вас есть эти симптомы, вам следует обратиться в местное отделение неотложной помощи для дальнейшего обследования и консультации.

Лечение

Изначально важно следовать принципу RICE;

• Отдохните пораженному участку как минимум первые 48 часов.Вам могут потребоваться костыли, чтобы не перегружать ногу.
• Лед уменьшает отек и воспаление. Используйте только 20 минут за раз и не прикладывайте лед непосредственно к коже.
• Сжатие может помочь предотвратить дополнительный отек. Носите эластичную компрессионную повязку и снимите ее перед сном.
• Elevation может помочь уменьшить отек. Откидывайтесь, когда отдыхаете, и поднимайте ногу выше уровня сердца.

На видео ниже показано, как приложить пакет со льдом к колену

Если у вас была легкая травма, программа упражнений с градациями, вероятно, поможет вам хорошо выздороветь.После того, как травма начала успокаиваться, вы должны попытаться заставить колено двигаться как обычно. Плавное сгибание и выпрямление колена может помочь восстановить нормальное движение и улучшить вашу походку.

Следующие упражнения могут быть полезны:

Постарайтесь ходить, не хромая, если это возможно, и используйте колено настолько обычно, насколько позволяет ваша боль. Если вы занимаетесь спортом, рекомендуется постепенное возвращение.

Если первоначальный отек и воспаление исчезли, а проблемы с коленом все еще сохраняются, вас могут направить на физиотерапию.После оценки вам, вероятно, дадут программу упражнений для укрепления мышц вокруг колена. Если вам не удается вернуться к нормальному уровню активности или ваше колено не успокаивается, попросите своего терапевта направить вас на физиотерапию или заполните нашу форму для самостоятельного обращения здесь .

Если вы получили более серьезную травму колена, например, полный разрыв одной из связок, вам может потребоваться операция для ее восстановления. В этом случае до и после операции может быть предложен обширный курс физиотерапии.

травм связок колена Грузия | Травмы PCL, ACL и MCL Атланта

Травмы связок колена

Колено — сложный сустав, состоящий из костей, хрящей, связок и сухожилий, которые облегчают движения в суставах и в то же время более подвержены различным видам травм.

Проблемы с коленом могут возникнуть, если какая-либо из этих структур получит травму в результате чрезмерного использования или внезапно во время занятий спортом. Боль, отек и скованность — общие симптомы любого повреждения или травмы колена.К распространенным причинам травм колена относятся:

• Перелом бедренной кости (бедренной кости) или большеберцовой и малоберцовой костей (костей ног)
• Разрыв связки (передней или задней крестообразной связки)
• Разрыв кровеносных сосудов после травмы, приводящей к скоплению лишней жидкости или крови в суставе
• Вывих коленной чашечки (надколенника)
• Разрыв четырехглавой мышцы или подколенного сухожилия
• Разрыв сухожилия надколенника

ACL разрыв

Травма ПКС — это спортивная травма, которая возникает, когда колено сильно выкручено или чрезмерно растянуто.Разрыв ACL обычно происходит при резком изменении направления стопы, зафиксированной на земле, или когда сила замедления проходит через колено. Быстрое изменение направления, внезапная остановка, замедление во время бега, неправильное приземление с прыжка и прямой контакт или столкновение, например, при захвате футбольного мяча, также могут привести к травме крестообразной связки.

MCL разрыв

Медиальная коллатеральная связка (MCL) — это связка, которая расположена на внутренней части коленного сустава.Он проходит от бедренной кости (бедренной кости) до верхней части большеберцовой кости (большеберцовой кости) и помогает стабилизировать колено. Повреждение медиальной коллатеральной связки (MCL) может привести к растяжению, частичному или полному разрыву связки. Травмы MCL обычно возникают в результате давления или нагрузки на внешнюю часть колена.

PCL разрыв

Повреждения связки коленного сустава очень редки и их трудно обнаружить, чем другие повреждения связок колена. Повреждения хряща, ушибы костей и травмы связок часто возникают в сочетании с повреждениями ПКС.Травмы PCL могут быть классифицированы как I, II или III в зависимости от тяжести травмы. В I степени связка слегка повреждена и слегка растянута, но коленный сустав стабильный. При II степени наблюдается частичный разрыв связки. При III степени наблюдается полный разрыв связки, и связка делится на две половины, что делает коленный сустав нестабильным.

PCL обычно повреждается при прямом ударе, например, в автомобильной аварии, когда согнутое колено сильно ударяется о приборную панель.В спорте это может произойти, когда спортсмен падает на землю с согнутым коленом. Травма скручивания или чрезмерное разгибание колена может привести к разрыву PCL.

Лечение

Сразу после травмы колена до осмотра врачом вы можете инициировать R.I.C.E. метод лечения:

• Упор: Упереть колено в упор, так как давление на травму может привести к большему повреждению
• Лед: Пакеты со льдом можно прикладывать к поврежденной области, чтобы уменьшить отек и боль.Никогда не кладите лед прямо на кожу. Лед завернуть в полотенце и прикладывать к пораженному месту на 15-20 минут четыре раза в день в течение нескольких дней
• Компрессия: Обертывание колена эластичным бинтом или компрессионным чулком может помочь минимизировать отек и поддержать колено
• Высота: Поднятие колена выше уровня сердца также поможет уменьшить отек и боль.