РАДИКАЛЬНАЯ ПОЗАДИЛОННАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ: ПЕРВЫЙ РОССИЙСКИЙ ОПЫТ 15-ЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ | Велиев
1. Bosetti C., Bertuccio P., Chatenoud L. et al. Trends in mortality from urologic cancers in Europe, 1970–2008. Eur Urol 2011;60:1–15.
2. Чиссов В.И., Русаков И.Г. Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации. Экспериментальная и клиническая урология 2011;(2–3):6–7.
3. Салищев Э.Г. Полное иссечение предстательной железы с нижними частями семенных пузырьков и двух нижних третей прямой кишки при раке их. Хирургическая летопись 1896, №5.
4. Young H.H. Conservative perineal prostatectomy: the results of two years experience and report of seventy-five cases. Ann Surg 1905;41:549–557.
6. Reiner W.G., Walsh P.C. An anatomical approach to the surgical management of the dorsal vein and Santorini’s plexus during radical retropubic surgery. J Urol 1979;121:198–200.
7. Walsh P.C., Donker P.J. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol 1982;128:492–7.
8. Oelrich T.M. The urethral sphincter muscle in the male. Am J Anat 1980;158:229–46.
9. Walsh P.C., Lepor H., Eggleston J.C. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate 1983;4:473–85.
10. Walsh P.C., Partin A.W., Epstein J.I. Cancer control and quality of life following anatomical radical retropubic prostatectomy: results at 10 years. J Urol 1994;152:1831–6.11. Mullins J.K., Feng Z., Trock B.J. et al. The impact of anatomical radical retropubic prostatectomy on cancer control: the 30-year anniversary. J Urol 2012;188:219–24.
12. D’Amico A.V., Whittington R., Malkowicz B.S. et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1988;280:969–74.
13. Han M., Partin A.W., Pound C.R. et al. Long-term biochemical disease-free and cancer-specific survival following anatomic radical retropubic prostatectomy. The 15-year Johns Hopkins experience. Urol Clin North Am 2001;28:555–65.
14. Roehl K.A., Han M., Ramos C.G. et al. Cancer progression and survival rates following anatomical radical retropubic prostatectomy in 3,478 consecutive patients: long-term results. J Urol 2004;172:910–4.
15. Kim S.C., Jeong I., Song C. et al. Biochemical recurrence-free and cancer-specific survival after radical prostatectomy at a single institution. Korean J Urol 2010;51:836–42.
16. Roder M.A., Berg K.D., Gruschy L. et al. First Danish single-institution experience with radical prostatectomy: biochemical outcome in 1200 consecutive patients. Prostate Cancer 2011, 2011: doi:10.1155/2011/236357.
17. Черняев В.А., Матвеев В.Б., Волков а М.И. и др. Факторы прогноза биохимического рецидива локализованного и местно-распространенного рака простаты после радикальной простатэктомии. Онкоурология 2012;4:58–64.18. D’Amico A.V., Whittington R., Malkowicz S.B. et al. Predicting prostate specific antigen outcome preoperatively in the prostate specific antigen era. J Urol 2001;166:2185–8.
19. Boorjian S.A., Karnes R.J., Rangel .LJ. et al. Mayo Clinic validation of the D’Amico risk group classification for predicting survival following radical prostatectomy. J Urol 2008;179:1354–61.
20. Blute M.L., Bergstralh E.J., Iocca A. et al. Use of Gleason score, prostate specific antigen, seminal vesicle and margin status to predict biochemical failure after radical prostatectomy. J Urol 2001;165:119–25.
21. Stephenson A.J., Scardino P.T., Eastham J.A. et al. Postoperative nomogram predicting the 10-year probability of prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. J Clin Oncol 2005;23:7005–12.
22. Hull G.W., Rabbani F., Abbas F. et al. Cancer control with radical prostatectomy alone in 1,000 consecutive patients. J Urol 2002;167:528–34.
23. Eifler J.B., Humphreys E.B., Agro M. et al. Causes of death after radical prostatectomy at a large tertiary center. J Urol 2012;188:798–802.
Радикальная простатэктомия: от открытой хирургии до роботизированной лапароскопической операции | Виланд
1. Bagshaw M.A., Kaplan I.D., Cox R.C. Prostate cancer. Radiation therapy for localized disease. Cancer. 1993;71(3 Suppl): 939–52. DOI: 10.1002/1097-0142(19930201)71:3+<939::aidcncr2820711409>3.0.co;2-0
2. Leisrink H., Ahlsberg A. Tumor prostatae: totale extirpation der prostata. Arch Klin Chir. 1882;28:578–80.
3. Raymond G., Chevallier D., Amiel J. 1987: the 100th anniversary of transvesical prostatic adenomectomy. J Urol (Paris). 1988;94(7):353–6. PMID: 2464651
4. Young H.H. VIII. Conservative perineal prostatectomy: the results of two years’ experience and report of seventy-fi ve cases. Ann Surg. 1905;41(4):549–57. PMID: 17861624
5. Walsh P.C., Donker P.J. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol. 1982;128(3):492–7. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)53012-8
6. Ormond J.K. Radical perineal prostatectomy for carcinoma of prostate. Surgery. 1946;20(2):257–62. DOI: 10.5555/uri:pii:0039606046901432
7. Chute R. Radical retropubic prostatectomy for cancer. J Urol. 1954;71(3):347–72. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)67796-6
8. McDonald H.P., Upchurch W.E., Sturdevant C.E. Perineal biopsy combined with radical retropubic prostatectomy for early carcinoma of the prostate. J Urol. 1955;73(3):575–9. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)67440-8
9. Ferguson R.S. Recent advances in the diagnosis of carcinoma of the prostate. Can Med Assoc J. 1933;29(5):497–501. PMID: 20319293
10. Franzen S., Giertz G., Zajicek J. Cytological diagnosis of prostatic tumours by transrectal aspiration biopsy: a preliminary report. Br J Urol. 1960;32:193–6. DOI: 10.1111/j.1464-410x.1960.tb03763.x
11. Rifk in M.D., Kurtz A.B., Goldberg B.B. Prostate biopsy utilizing transrectal ultrasound guidance: diagnosis of nonpalpable cancers. J Ultrasound Med. 1983;2(4):165–7. DOI: 10.7863/jum.1983.2.4.165
12. Lee F., Gray J.M., McLeary R.D., Meadows T.R., Kumasaka G.H., Borlaza G.S., et al. Transrectal ultrasound in the diagnosis of prostate cancer: location, echogenicity, histopathology, and staging. Prostate. 1985;7(2):117–29. DOI: 10.1002/pros.2990070202
13. Hodge K.K., McNeal J.E., Terris M.K., Stamey T.A. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J Urol. 1989;142(1):71–4; discussion 74–5. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)38664-0
14. Naughton C.K., Miller D.C., Mager D.E., Ornstein D.K., Catalona W.J. A prospective randomized trial comparing 6 versus 12 prostate biopsy cores: impact on cancer detection. J Urol. 2000;164(2):388–92. PMID: 10893592
15. Fink K.G., Hutarew G., Pytel A., Esterbauer B., Jungwirth A., Dietze O., et al. One 10-core prostate biopsy is superior to two sets of sextant prostate biopsies. BJU Int. 2003;92(4):385–8. DOI: 10.1046/j.1464-410X.2003.04350.x
16. Rubens D.J., Hadley M.A., Alam S.K., Gao L., Mayer R.D., Parker K.J. Sonoelasticity imaging of prostate cancer: in vitro results. Radiology. 1995;195(2):379–83. DOI: 10.1148/radiology.195.2.7724755
17. Turkbey B., Xu S., Kruecker J., Locklin J., Pang Y., Shah V., et al. Documenting the location of systematic transrectal ultrasound-guided prostate biopsies: correlation with multi-parametric MRI. Cancer Imaging. 2011;11(1):31–6. DOI: 10.1102/1470-7330.2011.0007
18. Heidenreich A., Bastian P.J., Bellmunt J., Bolla M., Joniau S., van der Kwast T., et al. European Association of Urology. EAU guidelines on prostate cancer. part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013. Eur Urol. 2014;65(1):124–37. DOI: 10.1016/j.eururo.2013.09.046
19. Chiari R., Harzmann R. Perineal and transrectal needle biopsy of the prostate. Urologe A. 1975;14(6):296–8. PMID: 813345
20. Phillips J.L., Sinha A.A. Patterns, art, and context: Donald Floyd Gleason and the development of the Gleason grading system. Urology. 2009;74(3):497–503. DOI: 10.1016/j.urology.2009.01.012
21. Gleason D.F. Classifi cation of prostatic carcinomas. Cancer Chemother Rep. 1966;50(3):125–8. PMID: 5948714
22. Gleason D.F., Mellinger G.T. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. J Urol. 1974;111(1):58–64. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)59889-4
23. Pennington J.W., Prentiss R.J., Howe G. Radical prostatectomy for cancer: signifi cance of perineural lymphatic invasion. J Urol. 1967;97(6):1075–7. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)63180-x
24. Ablin R.J., Bronson P., Soanes W.A., Witebsky E. Tissue- and speciesspecifi c antigens of normal human prostatic tissue. J Immunol. 1970;104(6):1329–39. PMID: 4986767
25. Wang M.C., Valenzuela L.A., Murphy G.P., Chu T.M. Purifi cation of a human prostate specifi c antigen. Invest Urol. 1979;17(2):159–63. DOI: 10.1016/j.juro.2016.10.100
26. Papsidero L.D., Wang M.C., Valenzuela L.A., Murphy G.P., Chu T.M. A prostate antigen in sera of prostatic cancer patients. Cancer Res. 1980;40(7):2428–32. PMID: 7388802
27. Desireddi N.V., Roehl K.A., Loeb S., Yu X., Griffi n C.R., Kundu S.K., et al. Improved stage and grade-specifi c progression-free survival rates aft er radical prostatectomy in the PSA era. Urology. 2007;70(5):950–5. DOI: 10.1016/j.urology.2007.06.1119
28. Hutch J.A., Fisher R. Continence aft er radical prostatectomy. Br J Urol. 1968;40(1):62–7. DOI: 10.1111/j.1464-410x.1968.tb11813.x
29. Finkle A.L., Taylor S.P. Sexual potency aft er radical prostatectomy. J Urol. 1981;125(3):350–2. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)55034-x
30. Walsh P.C., Mostwin J.L. Radical prostatectomy and cystoprostatectomy with preservation of potency. Results using a new nerve-sparing technique. Br J Urol. 1984;56(6):694–7.
31. McCullough D.L., Leadbetter W.F. Radical pelvic surgery for locally extensive carcinoma of the prostate. J Urol. 1972;108(6):939–43. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)60912-1
32. Schuessler W., Schulam P., Clayman R. Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience. Urology. 1997;50(6):854–57. DOI: 10.1016/S0090-4295(97)00543-8
33. Bollens R., Vanden Bossche M., Roumeguere T., Damoun A., Ekane S., Hoff mann P., et al. Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy. Results aft er 50 cases. Eur Urol. 2001;40(1):65–9. DOI: 10.1159/000049750
34. Rassweiler J., Frede T., Seemann O., Stock C., Sentker L. Telesurgical laparoscopic radical prostatectomy. Initial experience. Eur Urol. 2001;40(1):75–83. DOI: 10.1159/000049752
35. Stolzenburg J.U., Do M., Pfeiff er H., König F., Aedtner B., Dorschner W. Th e endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy (EERPE): technique and initial experience. World J Urol. 2002;20(1):48–55. DOI: 10.1007/s00345-002-0265-4
36. Jeong W., Kumar R., Menon M. Past, present and future of urological robotic surgery. Investig Clin Urol. 2016;57(2):75–83. DOI: 10.4111/icu.2016.57.2.75
37. Binder J., Kramer W. Robotically-assisted laparoscopic prostatectomy. BJU Int. 2001;87(4):408–10. DOI: 10.1046/j.1464-410x.2001.00115.x
38. Turpen R., Atalah H., Su L.M. Technical advances in robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Th er Adv Urol. 2009;1(5):251–8. DOI: 10.1177/1756287210364207
39. Su L.M., Link R.E., Bhayani S.B., Sullivan W., Pavlovich C.P. Nervesparing laparoscopic radical prostatectomy: replicating the open surgical technique. Urology. 2004;64(1):123–7. DOI: 10.1016/j.urology.2004.02.010
40. Castle E.P., Lee D., Working Group of Urologic Robotic Surgeons Scientifi c Committee. Nomenclature of robotic procedures in urology. J Endourol. 2008;22(7):1467–70. DOI: 10.1089/end.2008.0197
41. Munver R., Volfson I.A., Kesler S.S., Nazmy M., Sawczuk I.S. Transition from open to robotic-assisted radical prostatectomy: 7 years experience at Hackensack University Medical Center. J Robot Surg. 2007;1(2):155–9. DOI: 10.1007/s11701-007-0023-0
42. Rocco B., Matei D.V., Melegari S., Ospina J.C., Mazzoleni F., Errico G., et al. Robotic vs open prostatectomy in a laparoscopically naive centre: a matched-pair analysis. BJU Int. 2009;104(7):991–5. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2009.08532.x
43. Ahlering T.E. Robotic versus laparoscopic radical prostatectomy. Nat Clin Pract Urol. 2004;1(2):58–9. DOI: 10.1038/ncpuro0040
44. Magheli A., Gonzalgo M.L., Su L.M., Guzzo T.J., Netto G., Humphreys E.B., et al. Impact of surgical technique (open vs laparoscopic vs robotic-assisted) on pathological and biochemical outcomes following radical prostatectomy: an analysis using propensity score matching. BJU Int. 2011 Jun;107(12):1956–62. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2010.09795.x
45. Tang K., Jiang K., Chen H., Chen Z., Xu H., Ye Z. Robotic vs. Retropubic radical prostatectomy in prostate cancer: A systematic review and an meta-analysis update. Oncotarget. 2017;8(19):32237–57. DOI: 10.18632/oncotarget.13332 46 Van den Broeck T., van den Bergh R.C.N., Briers E., Cornford P., Cumberbatch M., Tilki D., et al. Biochemical recurrence in prostate cancer: the European association of urology prostate cancer guidelines panel recommendations. Eur Urol Focus. 2020;6(2):231–4. DOI: 10.1016/j.euf.2019.06.004
46. Cao L., Yang Z., Qi L., Chen M. Robot-assisted and laparoscopic vs open radical prostatectomy in clinically localized prostate cancer: perioperative, functional, and oncological outcomes: A Systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(22):e15770. DOI: 10.1097/MD.0000000000015770
47. Forsmark A., Gehrman J., Angenete E., Bjartell A., Björholt I., Carlsson S., et al. Health economic analysis of open and robot-assisted laparoscopic surgery for prostate cancer within the prospective multicentre LAPPRO Trial. Eur Urol. 2018;74(6):816–24. DOI: 10.1016/j.eururo.2018.07.038
48. Shkolyar E., Shih I.F., Li Y., Wong J.A., Liao J.C. Robot-assisted radical prostatectomy associated with decreased persistent postoperative opioid use. J Endourol. 2020;34(4):475–81. DOI: 10.1089/end.2019.0788
49. Yaxley J.W., Coughlin G.D., Chambers S.K., Occhipinti S., Samaratunga H., Zajdlewicz L., et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: early outcomes from a randomised controlled phase 3 study. Lancet. 2016;388(10049):1057–66. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30592-X
50. Du Y., Long Q., Guan B., Mu L., Tian J., Jiang Y., et al. Robot-assisted radical prostatectomy is more benefi cial for prostate cancer patients: a system review and meta-analysis. Med Sci Monit. 2018;24:272–87. DOI: 10.12659/msm.907092
51. Coughlin G.D., Yaxley J.W., Chambers S.K., Occhipinti S., Samaratunga H., Zajdlewicz L., et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: 24-month outcomes from a randomised controlled study. Lancet Oncol. 2018;19(8):1051–60. DOI: 10.1016/S1470-2045(18)30357-7
52. Di Pierro G.B., Baumeister P., Stucki P., Beatrice J., Danuser H., Mattei A. A prospective trial comparing consecutive series of open retropubic and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in a centre with a limited caseload. Eur Urol. 2011;59(1):1–6. DOI: 10.1016/j.eururo.2010.10.026
53. Ficarra V., Novara G., Fracalanza S., D’Elia C., Secco S., Iafrate M., et al. A prospective, non-randomized trial comparing robot-assisted laparoscopic and retropubic radical prostatectomy in one European institution. BJU Int. 2009;104(4):534–9. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2009.08419.x
54. Lovegrove C., Novara G., Mottrie A., Guru K.A., Brown M., Challacombe B., et al. Structured and modular training pathway for robot-assisted radical prostatectomy (RARP): validation of the RARP assessment score and learning curve assessment. Eur Urol. 2016;69(3):526–35. DOI: 10.1016/j.eururo.2015.10.048
55. Kaushik D., High R., Clark C.J., LaGrange C.A. Malfunction of the Da Vinci robotic system during robot-assisted laparoscopic prostatectomy: an international survey. J Endourol. 2010;24(4):571–5. DOI: 10.1089/end.2009.0489
56. Luciani L.G., Mattevi D., Mantovani W., Cai T., Chiodini S., Vattovani V., et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a comparative analysis of the surgical outcomes in a single regional center. Curr Urol. 2017;11(1):36–41. DOI: 10.1159/000447192
57. Mukherjee K., Kamal K.M. Variation in prostate surgery costs and outcomes in the USA: robot-assisted versus open radical prostatectomy. J Comp Eff Res. 2019;8(3):143–55. DOI: 10.2217/cer-2018-0109
58. Yu H.Y., Hevelone N.D., Patel S., Lipsitz S.R., Hu J.C. Hospital surgical volume, utilization, costs and outcomes of retroperitoneal lymph node dissection for testis cancer. Adv Urol. 2012;2012:189823. DOI: 10.1155/2012/189823
59. Faiena I., Dombrovskiy V.Y., Modi P.K., Patel N., Patel R., Salmasi A.H., et al. Regional cost variations of robot-assisted radical prostatectomy compared with open radical prostatectomy. Clin Genitourin Cancer. 2015;13(5):447–52. DOI: 10.1016/j.clgc.2015.05.004
60. Schroeck F.R., Jacobs B.L., Bhayani S.B., Nguyen P.L., Penson D., Hu J. Cost of new technologies in prostate cancer treatment: systematic review of costs and cost eff ectiveness of robotic-assisted laparoscopic prostatectomy, intensity-modulated radiotherapy, and proton beam therapy. Eur Urol. 2017;72(5):712–35. DOI: 10.1016/j.eururo.2017.03.028
61. Dobbs R.W., Nguyen T.T., Shahait M., Lee D.J., Kim J.L., El-Fahmawi A., et al. Outpatient robot-assisted radical prostatectomy: are patients ready for same-day discharge? J Endourol. 2020;34(4):450–5. DOI: 10.1089/end.2019.0796
Радикальные операции в урологии uMEDp
Онкоурологические заболевания занимают все большую долю в структуре урологических заболеваний. Неуклонный рост заболеваемости раком предстательной железы, почки, мочевого пузыря за последнее десятилетие диктуют необходимость в проведении более агрессивных и тем самым радикальных методов лечения последних. Внедрение в рутинную практику скрининговых программ, таких как определение уровня сывороточного простатспецифического антигена и выполнение пальцевого ректального исследования предстательной железы позволяет выявлять локализованные формы рака предстательной железы (РПЖ) в более молодой группе пациентов.
Нет лучшего лечения локализованной формы рака предстательной железы, как полное удаление простаты со злокачественной опухолью. Данная ситуация привела к большему распространению в практике такой операции, как радикальная простатэктомия (РПЖ). Последняя – единственный метод лечения РПЖ, который продемонстрировал уменьшение риска смерти от рака простаты в плацебо-контролируемом исследовании.
Имея более чем столетний опыт применения, радикальная простатэктомия является золотым стандартом в лечении локализованного рака предстательной железы, демонстрируя как лучшие онкологические, так и функциональные результаты.
Технически радикальная простатэктомия – одна из наиболее сложных операций в урологии. Наиболее важными тремя факторами, характеризующими положительный результат РПЭ, являются: полное удаление злокачественной опухоли, достижение функции мочевого контроля и сохранение эректильной функции в послеоперационном периоде. Великолепные навыки тазовой хирургии, огромный опыт оперирующего хирурга, применяемые при правильно определенных показаниях во время данной операции, позволяют достичь всех трех вышеперечисленных целей операции.
Детальное описание локализации и техники сохранения сосудистонервных пучков для сохранения половой функции P.Walsh в 1982 г. привело к популяризации данной операции во всем мире.
В настоящее время радикальная позадилонная простатэктомия состоит из следующих этапов:
- доступ в позадилонное пространство;
- лимфаденэктомия;
- вскрытие внутритазовой фасции;
- перевязка дорзального венозного комплекса;
- апикальная диссекция;
- пересечение «ножек» простаты с сохранением или широким иссечением сосудистонервных пучков;
- выделение семенных пузырьков;
- отсечение простаты от шейки мочевого пузыря;
- формирование шейки мочевого пузыря по типу теннисной ракетки с ее везикализацией;
- наложение уретровезикального анастомоза;
- дренировование и ушивание послеоперационной раны.
Активная разработка и внедрение лапароскопической и роботоассистированной радикальной простатэктомии за последние 10 лет не могли не привести к изменениям, направленным в сторону улучшения открытой позадилонной радикальной простатэктомии. Различные модификации коснулись практически всех этапов операции.
В настоящее время расширились показания к выполнению радикальной простатэктомии. Данная операция стала активно применяться у пациентов, страдающих раком предстательной железы и имеющих высокий риск прогрессии последнего. К данной группе относятся пациенты с местно-распространенными формами РПЖ, высоким (> 20 нг/мл) предоперационным уровнем ПСА, низкодифференцированной опухолью (сумма Глисона 7 (4 + 3) или более). Радикальная простатэктомия позволяет достичь у 60% пациентов безрецидивную 5-летнюю выживаемость, только как монотерапия. Также РПЭ продемонстрировала хорошие результаты как компонент мультимодальной терапии, особенно среди пациентов 50-60-летнего возраста и имеющих высокий риск прогрессии заболевания.
Сегодня доступ в позадилонное пространство от пупочного кольца до лобковой кости ушел в прошлое. В клинике урологии и хирургической андрологии РМАПО вошел в практику и прочно зарекомендовал себя позадилонный минидоступ. Последний, также располагаясь по средней линии в надлобковой области, имеет протяженность от 5 до 7 см. Данная длина равняется сумме разрезов под порты при лапароскопической простатэктомии, что делает минидоступ таким же малоинвазивным и малотравматичным. Выполнение операции через минидоступ значительно снижает болевые ощущения в раннем послеоперационном периоде, что позволяет практически отказаться от обезболивающих препаратов со второго-третьего дня после операции, проводить раннюю активизацию больного через 12 часов после операции, что значительно снижает риск развития тромбоэмболических осложнений, в том числе и такого грозного, как тромбоэмболия легочной артерии. Столь малая длина разреза при наличии одного опытного ассистента и применении ретрактора Omni tract абсолютно не ограничивает движения кисти хирурга и позволяет, так же как и при стандартном (12-15 см) доступе, выполнять лимфаденэктомию, в том числе и расширенную, апикальную диссекцию простаты и нервосберегающую технику.
Тазовая лимфаденэктомия также претерпела изменения за последние 10 лет. Связано это с тем, что был доказан лечебный эффект расширенной лимфаденэктомии. Последняя позволяет выявить и удалить большее количество пораженных метастазами лимфатических узлов, а при наличие последних продлить безрецидивную и общую выживаемость пациентов. Сегодня в клинике урологии и хирургической андрологии РМАПО расширенная лимфаденэктомия является стандартным этапом во время РПЭ у пациентов с высоким риском прогрессии РПЖ.
Наша клиника является пионером в России и одним из двух центров в мире, где разработана и применена в практике лимфаденэктомия из промежностного доступа. Таким образом, промежностная простатэктомия с лимфаденоэктомией лишается своего самого главного недостатка перед позадилонным доступом – невозможностью удаления лимфатических узлов, и имеет явные преимущества, в том числе и с экономической точки зрения, над комбинацией лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия + промежностная простатэктомия.
Улучшение понимания перипростатической анатомии привело к значительному уменьшению интраоперационных осложнений, особенно такого грозного, как кровотечение. Согласно мировой статистике, значительное кровотечение встречается от 1,1 до 11,5%. Наш самый большой опыт (более 1000 операций) радикальных позадилонных простатэктомий в России привел к появлению новых стандартов интраоперационной кровопотери. Так, в клинике урологии и хирургической андрологии РМАПО при выполнении нервосберегающей техники, последняя составляет в среднем 150-250 мл, а при широком иссечении СНП средняя кровопотеря равняется всего лишь 50-100 мл. Этот фантастический показатель позволил полностью отказаться от аутозабора крови перед операцией, переливания компонентов крови во время операции, а показатель гемоглобина крови на следующий день после операции не выходит за нижнюю границу нормы.
Тщательная апикальная диссекция – важнейший этап операции, определяющий впоследствии наличие местного рецидива и восстановления мочи. Связано это с тем обстоятельством, что, с одной стороны, апекс простаты прилежит к поперечно-полосатому сфинктеру, ответственному за функцию удержания мочи, а с другой – апекс является наиболее частым местом позитивного хирургического края. Полное понимание анатомии данной области, знание элементов, ответственных за удержание мочи, и большой опыт позволяют клинике урологии и хирургической андрологии РМАПО гордиться своими показателями сохраненной в послеоперационном периоде континенции. Тяжелая форма недержания мочи встречается менее чем у 1% пациентов и связана обычно с прорастанием сфинктера опухолью или достижением большего радикализма при местно-распространенном процессе, локализованном в апексе.
Нервосберегающая техника – один из главных этапов операции, определяющий дальнейшее качество жизни пациента. Уже ни у кого не вызывает сомнения, что отказ от коагуляции и применение увеличительных луп является неотъемлемым компонентом данной методики. Расширение представлений о прохождении нервных стволов кавернозных нервов привело к трансформации нервосберегающей техники. Анатомически более обоснованным является вскрытие простатической капсулы по переднелатеральной поверхности предстательной железы. Этот маневр позволяет сохранить мелкие веточки кавернозных нервов, которые могут проходить не по заднелатеральной, а по латеральной поверхности капсулы простаты. Применение профилактики эректильной дисфункции (ночные малые дозы ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа и интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов) позволяют значительно сократить период нейропраксии и избежать формирование кавернозного фиброза в послеоперационном периоде, что является залогом восстановления половой функции после радикальной простатэктомии.
Сегодня радикальная позадилонная простатэктомия – это высокотехнологичная операция, сопровождающаяся минимальным количеством интра- и послеоперационных осложнений, возможностью активизацией больного через 12 часов после операции, необходимостью пребывания в стационаре от 3 до 6 дней после операции и, самое главное, по-прежнему демонстрирующая лучшие онкологические результаты среди остальных методов лечения, тем самым дающая пациентам шанс на излечение от рака предстательной железы и сохраняющая дооперационное качество жизни, а именно: функцию удержания мочи и возможность продолжения половой жизни.
Радикальная простатэкмтомия. Операции на роботе ДаВинчи
Рак простаты — это злокачественное новообразование, которое поражает предстательную железу. В настоящее время рак простаты среди всех онкологических заболеваний занимает четвертое место у мужчин. В виду опасности этой болезни рекомендуется регулярно проводить медицинское обследование, особенно это касается мужчин старше 50 лет.
С целью лечения рака предстательной железы проводится радикальная простатэктомия — операция, направленная на удаление простаты и окружающих ее тканей, в том числе тазовых лимфатических узлов и семенных пузырьков. Классическая процедура простатэктомии может быть проведена промежностным или позадилонным методом.
Радикальная простатэктомия промежностным доступом
Хирургическое удаление предстательной железы через небольшой разрез в промежности, между прямой кишкой и мошонкой. При необходимости удалить лимфоузлы малого таза потребуется еще одна операция — лимфаденэктомия.
Радикальная простатэктомия позадилонным доступом
Хирургическое удаление простаты через разрез внизу живота. С помощью этого метода врач получает доступ не только к предстательной железе, но также к семенным пузырькам и тазовым лимфоузлам. Поэтому дополнительная операция не требуется.
Робот-ассистированная радикальная простатэктомия
Робот-ассистированная радикальная простатэктомия — самый современный и высокотехнологичный метод лечения рака предстательной железы. За счет малоинвазивности он требует меньше времени на восстановление в стационаре и практически не вызывает послеоперационных осложнений. В США и Западной Европе подавляющее число операций проводится с использование роботической системы Da Vinci.
Процедуру выполняют через несколько небольших разрезов внизу живота. В один из них вводят видеокамеру, изображение с которой выводится на монитор, и врач может видеть все, что происходит внутри. В другие отверстия вводят хирургические инструменты, с их помощью проводится операция.
Преимущества роботического метода:
- тщательная диссекция тканей;
- уменьшение травматичности вмешательства;
- минимальная кровопотеря;
- короткий срок госпитализации и реабилитации;
- возможность выполнения нервосберегающей операции и сохранения потенции в последующем;
- после операции вероятность возникновения недержания мочи снижается до минимума.
Лимфаденэктомия при простатэктомии
Рак простаты в первую очередь метастазирует в лимфатические узлы таза. Для удаления пораженных лифмоузлов выполняется лимфаденэктомия, которая так же выполняется с применением роботической системы Da Vinci.
Послеоперационный период
Одно из главных преимуществ малоинвазивной хирургии — быстрое восстановление. После проведения роботической простатэктомии пациент находится в стационаре от 2 до 7 дней. В то время как после открытых операций реабилитация занимает 2-3 недели.
Осложнения радикальной простатэктомии
В первое время после операции частыми осложнениями могут быть недержание мочи и эректильная дисфункция. Применение робота Da Vinci позволяет сохранить удержание мочи в 98% случаев и потенцию — в 75%.
После операции существует риск образования тромбозов, которые приводят к сердечно-сосудистой недостаточности. В качестве профилактики может быть назначена медикаментозная терапия.
Почему нам доверяют?
- Международная команда врачей.
- Американские и европейские протоколы лечения.
- Современное диагностическое оборудование: МРТ, КТ и рентгенография с минимальной дозой облучения, эндоскопические исследования в условиях медикаментозного сна.
- Методики лечения, избавляющие пациента от боли и дискомфорта в день обращения.
- Наличие собственного стационара и отделения физиотерапии для быстрого восстановления.
- Урологическая клиника EMC на сегодняшний день — лидер среди частных клиник России по проведению онкологических, нефрологических, андрологических и урологических операций при помощи хирургического робота.
Профессионализм врачей, высокотехнологичное оснащение и высокий уровень сервиса позволяют получить помощь на уровне ведущих зарубежных клиник.
Анализ результатов радикальной простатэктомии
Радикальная простатэктомия (РПЭ) является «золотым стандартом» лечения пациентов с клинически локализованным раком предстательной железы (РПЖ) и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.
В данной статье мы приводим обзор литературы, посвященной методам оперативного лечения РПЖ – позадилонной радикальной простатэктомии (РПП), лапароскопической (ЛРП) и робот-ассистированной (РАРП), а также сравнению их функциональных и онкологических результатов. Нами были отобраны и проанализированы 44 статьи, опубликованные в период с 1999 по 2013 г. Так, средняя кровопотеря во время проведения РПП, ЛРП, РАРП составила 935, 442 и 191 мл, гемотрансфузия потребовалась в 19,9; 6,3 и 4,6 % случаях соответственно. Говоря о функциональных результатах, отметим, что у пациентов после РАРП через 6 и 12 мес наблюдения полное удержание мочи отмечается в 89,1 и 92,7 % случаев соответственно.
Объективная оценка эректильной функции была затруднена в связи с малым объемом точных данных и отсутствием стандарт- ного метода ее оценки. При оценке онкологических результатов имело место статистически достоверное различие в количе- стве наблюдений положительного хирургического края у пациентов, перенесших РПП и ЛРП, по сравнению с РАРП в пользу последней.
Однако серьезным ограничением данных исследований являются отсутствие в большинстве случаев рандомизированного подхода и относительно небольшой период наблюдений, что не позволяет сделать однозначные выводы о преимуществе той или иной тех- ники выполнения РПЭ.
Введение
Рак предстательной железы (РПЖ) является наи- более распространенным онкологическим заболева- нием у мужчин старше 50 лет. Ежегодно в мире реги- стрируют более 550 тыс. новых случаев. Наивысшей показатель отмечен в США, Канаде и странах Европы, где РПЖ занимает 1-е место в структуре онкологиче- ских заболеваний. В США ежегодно диагностируют около 232 тыс. новых случаев РПЖ, в Европе – около 238 тыс. случаев.
В России заболеваемость РПЖ также неуклонно растет. По величине прироста он занимает 2-е место по- сле меланомы кожи (35,0 %) и значительно превосходит злокачественные заболевания легких (5,0 %) и желудка (10,2 %). Использование простатспецифического анти- гена (ПСА) как метода скрининга РПЖ привело к уве- личению числа случаев его диагностики и выполняемых радикальных простатэктомий (РПЭ) [1].
РПЭ является «золотым стандартом» лечения па- циентов с клинически локализованным РПЖ (T1с – T2с) и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет. Радикальная позадилонная простатэктомия (РПП) до недавнего времени оставалась самым рас- пространенным методом радикального лечения РПЖ. За последнее десятилетие отмечается успешное разви- тие минимально инвазивной техники оперативного лечения различных заболеваний.
В 1997 г. W. Schuessler и соавт. выполнили первую лапароскопическую радикальную простатэктомию (ЛРП) и указали на преимущества лапароскопической техники оперативного лечения РПЖ перед открытой РПЭ [2]. Впоследствии, в 1999 г., B. Guillonneau и G. Vallancien улучшили технику [3]. Несмотря на продемонстрированную эффективность лапаро- скопической хирургии, этот метод лечения полностью не вытеснил РПП. В основном это связано с дли- тельным периодом обучения, возможностью 2D-изо- бражения и ограниченной свободой движения ин- струментов [4–6].
Появление роботической техники оперативных вмешательств – еще один эволюционный шаг в раз- витии минимально инвазивной хирургии предста- тельной железы. 3D-визуализация, вращение инстру- ментов робота Да Винчи во всех направлениях под углом 90 °, а также 7 степеней свободы движения ин- струментов значительно уменьшают период обучения [7, 8]. Несмотря на распространение лапароскопиче- ской и роботической хирургии, лишь несколько ис- следований было проведено по сравнению этих ин- новационных методик с классическим открытым доступом.
Цель исследования – оценка онкологических и функциональных результатов выполнения РПП, ЛРП и робот-ассистированной радикальной простат- эктомии (РАРП).
Читать оригинал
|
Клиника им. Н.И. Пирогова на Васильевском Острове
Большой пр-т В.О., д. 49-51 |
Большой пр-т В.О., д. 49-51 | ||||||
показать еще 1 цену |
|||||||
|
СМТ на Московском проспекте
пр-т Московский, д. 22 |
пр-т Московский, д. 22 | ||||||
показать еще 1 цену |
|||||||
|
СМТ на Римского-Корсакова
пр-т Римского-Корсакова, д. 87 |
пр-т Римского-Корсакова, д. 87 | ||||||
показать еще 1 цену |
|||||||
|
РАМИ на Кирочной
ул. Кирочная, д. 13 |
ул. Кирочная, д. 13 | ||||||
|
|||||||
|
Андрос на Ленина
ул. Ленина, д. 34 |
ул. Ленина, д. 34 | ||||||
|
|||||||
|
Клиника Евроонко на Межевом Канале
Межевой канал, д. 4А |
Межевой канал, д. 4А | ||||||
|
|||||||
|
Скандинавия на Ильюшина
ул. Ильюшина, д. 4/1 |
ул. Ильюшина, д. 4/1 | ||||||
|
|||||||
|
ОрКли на Среднем проспекте В.О.
Средний пр-т В.О., д. 48/27 |
Средний пр-т В.О., д. 48/27 | ||||||
|
|||||||
|
СМТ на Валерия Гаврилина
ул. Валерия Гаврилина, д. 15 |
ул. Валерия Гаврилина, д. 15 | ||||||
показать еще 1 цену |
|||||||
|
Клиника имени Петра Великого
Пискаревский пр-т, д. 47 |
Пискаревский пр-т, д. 47 | ||||||
|
|||||||
|
ВЦЭиРМ им. А.М. Никифорова МЧС РФ на Оптиков
ул. Оптиков, д. 54 |
ул. Оптиков, д. 54 | ||||||
|
|||||||
|
ВЦЭиРМ им. А.М. Никифорова МЧС РФ на Ак. Лебедева
ул. Академика Лебедева, д. 4/2 |
ул. Академика Лебедева, д. 4/2 | ||||||
|
|||||||
|
НИИ СП им. И.И. Джанелидзе
ул. Будапештская, д. 3 лит. А |
ул. Будапештская, д. 3 лит. А | ||||||
|
|||||||
|
Клиническая больница Святителя Луки
ул. Чугунная, д. 46 |
ул. Чугунная, д. 46 | ||||||
|
|||||||
|
Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова
ул. Академика Лебедева, д. 6 |
ул. Академика Лебедева, д. 6 | ||||||
показать еще 1 цену |
|||||||
|
НИИ фтизиопульмонологии СПб на Политехнической
ул. Политехническая, д. 32 |
ул. Политехническая, д. 32 | ||||||
показать еще 1 цену |
|||||||
|
Ленинградская областная клиническая больница
пр-т Луначарского, д. 45-49 |
пр-т Луначарского, д. 45-49 | ||||||
показать еще 1 цену |
|||||||
|
Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД»
пр-т Мечникова, д. 27 |
пр-т Мечникова, д. 27 | ||||||
|
|||||||
|
Санкт-Петербургская больница РАН на проспекте Тореза
пр-т Тореза, д. 72А |
пр-т Тореза, д. 72А | ||||||
|
|||||||
|
НИИ фтизиопульмонологии СПб на Лиговском проспекте
Лиговский пр-т, д. 2-4 |
Лиговский пр-т, д. 2-4 | ||||||
показать еще 1 цену |
|||||||
|
Городская Мариинская больница на Литейном
Литейный пр-т, д. 56 |
Литейный пр-т, д. 56 | ||||||
|
|||||||
|
ФГБУ РНЦРХТ
пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70 |
пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70 | ||||||
|
|||||||
|
Городской клинический онкологический диспансер
пр-т Ветеранов, д. 56 |
пр-т Ветеранов, д. 56 | ||||||
|
|||||||
|
СПГМУ им. И.П. Павлова на Льва Толстого
ул. Льва Толстого, д. 6-8 |
ул. Льва Толстого, д. 6-8 | ||||||
|
|||||||
|
МСЧ МВД России на проспекте Культуры
пр-т Культуры, д. 2 |
пр-т Культуры, д. 2 | ||||||
|
|||||||
|
Клиника им. Э.Э.Эйхвальда
ул. Кирочная, д. 41 |
ул. Кирочная, д. 41 | ||||||
|
|||||||
Отдаленные результаты радикальной простатэктомии при местно-распространенном раке предстательной железы
1. Fayers PM, Jones DR. Measuring and analyzing quality of life in cancer clinical trials: a review. Stat Med 1983; 2 (4): 429–46.2. Di Franco S, Sciarra A, Voria G. Role of radical retropubic prostatectomy (RRP) in patients with locally advanced prostate cancer: the influence of Gleason score 8–10. Eur Urol 2001; 39 (Suppl. 5): 536.
3. Quinn M, Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Part I: international comparisons. BJU Int 2002; 90 (2): 162–73.
4. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году. Под ред. А.Д.Каприна, В.В.Старинского, Г.В.Петровой. М.: МНИОИ им. П.А.Герцена, 2013; с. 128–31. / Sostoianie onkologicheskoi pomoshchi naseleniiu Rossii v 2012 godu. Pod red. A.D.Kaprina, V.V.Starinskogo, G.V.Petrovoi. M.: MNIOI im. P.A.Gertsena, 2013; s. 128–31. [in Russian]
5. Djavan B, Remzi M, Zlotta A. Novel artificial neural network for early detection of prostate cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 921–29.
6. Hall WH, Jani AB, Ryu JK. The impact of age and comorbidity on survival outcomes and treatment patterns in prostate cancer. Prost Cancer Prost Dis 2005; 8 (1): 22–30.
7. Van den Ouden D, Schroder FH. Management of locally advanced prostate cancer. I. Staging, natural history, and results of radical surgery. World J Urol 2000; 18 (3): 194–203.
________________________________________________
2. Di Franco S, Sciarra A, Voria G. Role of radical retropubic prostatectomy (RRP) in patients with locally advanced prostate cancer: the influence of Gleason score 8–10. Eur Urol 2001; 39 (Suppl. 5): 536.
3. Quinn M, Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Part I: international comparisons. BJU Int 2002; 90 (2): 162–73.
4. Sostoianie onkologicheskoi pomoshchi naseleniiu Rossii v 2012 godu. Pod red. A.D.Kaprina, V.V.Starinskogo, G.V.Petrovoi. M.: MNIOI im. P.A.Gertsena, 2013; s. 128–31. [in Russian]
5. Djavan B, Remzi M, Zlotta A. Novel artificial neural network for early detection of prostate cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 921–29.
6. Hall WH, Jani AB, Ryu JK. The impact of age and comorbidity on survival outcomes and treatment patterns in prostate cancer. Prost Cancer Prost Dis 2005; 8 (1): 22–30.
7. Van den Ouden D, Schroder FH. Management of locally advanced prostate cancer. I. Staging, natural history, and results of radical surgery. World J Urol 2000; 18 (3): 194–203.
Радикальная простатэктомия | Johns Hopkins Medicine
Обзор процедуры
Что такое простатэктомия?
Простатэктомия — это хирургическая процедура частичного или полного удаления простаты. Это может быть выполнено для лечения рак простаты или доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
Обычный хирургический подход к простатэктомии включает в себя хирургическое вмешательство. разрез и удаление предстательной железы (или ее части). Это может быть выполняется одним из двух методов: позадилонным или надлобковым разрез (нижняя часть живота) или разрез промежности (через кожу между мошонка и прямая кишка).
Перед простатэктомией часто необходимо биопсия простаты . Пожалуйста, ознакомьтесь с этой процедурой для получения дополнительной информации.
Что такое предстательная железа?
Предстательная железа размером с грецкий орех окружает шею мужской мочевой пузырь и уретра — трубка, по которой моча выводится из мочевого пузыря. Он частично мускулистый, частично железистый, с протоками, открывающимися в простатическая часть уретры. Он состоит из трех долей, центра мочка с одной долей с каждой стороны.
Являясь частью мужской репродуктивной системы, предстательная железа функция заключается в выделении слабощелочной жидкости, которая является частью семенная жидкость (сперма), жидкость, переносящая сперму. Во время мужского оргазма (оргазм), мышечные железы простаты помогают продвигать простату жидкость, помимо спермы, которая была произведена в яичках, в мочеиспускательный канал. Затем сперма проходит через кончик полового члена во время эякуляция.
Исследователи не знают всех функций предстательной железы.Однако, предстательная железа играет важную роль как в половом, так и в мочевыделении. функция. У мужчин увеличение предстательной железы является обычным явлением. возраст, и мужчина также может столкнуться с каким-либо типом простаты проблема в его жизни.
Многие распространенные проблемы, не требующие радикальной простатэктомии: связанные с предстательной железой. Эти проблемы могут встречаться у мужчин любого возрастов и включают:
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) . Это возрастное увеличение простаты, которое не злокачественный. ДГПЖ — наиболее частая доброкачественная проблема простаты, встречается у большинства мужчин к 60 годам. Симптомы медленная, прерывистая или слабая струя мочи; срочность с утечкой или дриблинг; и частое мочеиспускание, особенно ночью. Хотя это не рак, симптомы ДГПЖ часто схожи с симптомами рак простаты.
Простатизм. Это связано с уменьшением силы мочеиспускания из-за затруднения потока. через предстательную железу. Самая частая причина простатизма — это ДГПЖ.
Простатит. Простатит — это воспаление или инфекция предстательной железы. характеризуется дискомфортом, болью, частой или нечастой мочеиспускание, а иногда и лихорадка.
Простаталгия. Это связано с болью в предстательной железе, также называемой простатодиния.Часто это симптом простатита.
Рак простаты — частая и серьезная проблема для здоровья. Согласно с Американского онкологического общества, рак простаты является наиболее распространенной формой рак у мужчин старше 50 лет и третья по значимости причина смерти от рак.
Есть разные способы добиться удаления предстательной железы. когда есть рак. Методы выполнения простатэктомии включают:
Хирургическое удаление включает радикальную простатэктомию (РП), либо позадилонный или промежностный доступ.Радикальная простатэктомия — это удаление всей предстательной железы. Нервосохраняющая хирургия удаление важно для сохранения максимально возможной функции.
Трансуретральная резекция простаты, или ТУРП, которая также предполагает удаление части предстательной железы, это подход выполняется через половой член с помощью эндоскопа (маленькая гибкая трубка). со светом и линзой на конце). Эта процедура не лечит рак простаты, но может удалить препятствие, пока врачи план окончательного лечения.
Другой метод — лапароскопическая операция, выполняемая вручную или с помощью робота. удаления предстательной железы.
Существуют ли разные виды радикальной простатэктомии?
Существует несколько методов радикальной простатэктомии:
Радикальная простатэктомия с позадилонным (надлобковым) доступом. Это наиболее распространенный хирургический подход, используемый урологами. (врачи, специализирующиеся на заболеваниях и хирургии мочевыводящих путей). тракт).Если есть основания полагать, что рак распространился на лимфатические узлы, врач удалит лимфатические узлы вокруг предстательная железа, помимо предстательной железы. Рак имеет распространяется за пределы предстательной железы, если обнаруживается в лимфатических узлах. В этом случае операцию можно прекратить, так как она не лечит рак должным образом. В этой ситуации дополнительные могут быть использованы методы лечения.
Нервосберегающая простатэктомия. Если рак запутался в нервах, возможно, не удастся поддерживать функцию или структуру нерва. Иногда нервы должны быть вырезать, чтобы удалить раковые ткани. Если обе стороны нервы перерезаны или удалены, мужчина не сможет эрекция. Со временем это не улучшится (хотя есть вмешательства, которые могут восстановить эректильную функцию).
Если разрезана или удалена только одна сторона пучка нервов, мужчина может иметь меньшую эректильную функцию, но, возможно, будет иметь некоторую функция оставлена.Если во время операции не нарушен ни один нервный пучок, функция может оставаться нормальной. Однако иногда на это уходят месяцы. после операции узнать, наступит ли полное выздоровление. Это потому что нервы обрабатываются во время операции и могут не функционировать должным образом некоторое время после процедуры.
Лапароскопическая радикальная простатэктомия. Хирург делает несколько небольших надрезов и длинные тонкие инструменты помещается внутрь разрезов.Хирург вставляет тонкую трубку с видео камера (лапароскоп) внутри одного из разрезов и инструменты через другие. Это помогает хирургу заглядывать внутрь во время процедуры.
Роботизированная лапароскопическая простатэктомия . Иногда лапароскопическая операция выполняется с помощью роботизированной системы. В Хирург перемещает роботизированную руку, сидя за монитором компьютера возле операционного стола. Для этой процедуры требуется специальное оборудование. и обучение.Не в каждой больнице можно сделать роботизированную операцию.
Радикальная простатэктомия промежностным доступом. Радикальная простатэктомия промежности применяется реже, чем позадилонный доступ. Это потому, что нервы нельзя щадить, как легко, и лимфатические узлы не могут быть удалены с помощью этого хирургического техника. Однако эта процедура занимает меньше времени и может вариант, если нервосберегающий подход не нужен. Такой подход также подходит, если удаление лимфатических узлов не требуется.Промежность простатэктомия может быть использована, если другие медицинские условия исключают используя ретропубический подход.
При позадилонном доступе имеется скрытый разрез меньшего размера. для улучшенного косметического эффекта. Кроме того, основные группы мышц избегали. Следовательно, обычно меньше боли и времени на восстановление.
Причины проведения процедуры
Цель радикальной простатэктомии — полностью удалить рак простаты. RP это используется, когда считается, что рак поражает предстательную железу.Во время процедуры предстательная железа и некоторые ткани вокруг железы, включая семенные пузырьки, удаляются. Семенные пузырьки — это два мешочка, которые соединяются с семявыносящим протоком (трубка, проходящая через яички) и выделяют сперму.
К другим менее частым причинам радикальной простатэктомии относятся:
Невозможность полностью опорожнить мочевой пузырь
Рецидивирующее кровотечение из простаты
Камни мочевого пузыря при увеличении простаты
Очень медленное мочеиспускание
Повышенное давление на мочеточники и почки со стороны мочевыводящих путей. задержка (так называемый гидронефроз)
Ваш врач может порекомендовать вам простатэктомию и по другим причинам.
Риски процедуры
Как и при любой хирургической процедуре, могут возникнуть определенные осложнения. Некоторые возможные осложнения как позадилонного, так и промежностного подходов к РПН может включать:
Недержание мочи . Недержание мочи включает неконтролируемое непроизвольное выделение мочи, которые могут улучшиться со временем, даже через год после операции. Этот симптом может быть хуже, если вы старше 70 лет, когда операция выполняется.
Подтекание или подтекание мочи. Этот симптом усиливается сразу после операции, и обычно со временем улучшается.
Эректильная дисфункция , также известное как импотенция. Восстановление половой функции может занять до двух лет после операции. и может быть неполным. Нервосберегающая простатэктомия уменьшает шанс импотенции, но не гарантирует, что этого не произойдет.
Бесплодие . RP перерезает соединение между яичками и уретрой и вызывает ретроградную эякуляцию. Это приводит к тому, что мужчина не может для обеспечения спермой биологического ребенка. Мужчина может иметь оргазм, но эякулята не будет. Другими словами, оргазм «сухой».
Лимфедема. Лимфедема — это состояние, при котором жидкость накапливается в мягких тканях. ткани, в результате чего возникает отек.Лимфедема может быть вызвана воспаление, обструкция или удаление лимфатических узлов во время хирургия. Хотя это осложнение встречается редко, если лимфатические узлы удаляется во время простатэктомии, жидкость может скапливаться в ногах или генитальная область с течением времени. Результат — боль и припухлость. Физический терапия обычно помогает при лечении последствий лимфедемы.
Изменение длины полового члена. Небольшой процент операций приведет к уменьшению полового члена длина.
Некоторые риски, связанные с операцией и анестезией в целом, включают:
Реакции на лекарства, такие как анестезия.
Затрудненное дыхание
Кровотечение
Инфекция
Одним из рисков, связанных с ретропубическим подходом, является возможность травма прямой кишки, вызывающая недержание кала или позывы.
Могут быть и другие риски в зависимости от вашего конкретного состояния здоровья. Быть Обязательно обсудите любые проблемы со своим врачом перед процедурой.
Перед процедурой
Некоторые вещи, которых вы можете ожидать перед процедурой, включают:
Ваш врач объяснит вам процедуру и предложит возможность задать любые вопросы о процедура.
Вам будет предложено подписать форму согласия, которая дает ваше разрешение. сделать процедуру.Внимательно прочтите форму и задавайте вопросы, если что-то непонятно.
В дополнение к полной истории болезни ваш врач может выполнить медицинский осмотр, чтобы убедиться, что вы находитесь в хорошем состоянии перед вами пройти процедуру. Вы также можете сдать анализы крови и другие диагностические тесты.
Перед процедурой вас попросят поститься в течение восьми часов. обычно после полуночи.
Сообщите своему врачу, если вы чувствительны к любому из них или у вас аллергия на него. лекарства, латекс, йод, лента, контрастные красители и анестетик агенты (местные или общие).
Сообщите своему врачу обо всех лекарствах (назначенных и превышающих counter) и травяные добавки, которые вы принимаете.
Сообщите своему врачу, если у вас в анамнезе есть нарушения свертываемости крови или если вы принимаете какие-либо антикоагулянты (разжижающие кровь) лекарства, аспирин или другие лекарства, влияющие на свертываемость крови. Это может быть Вам необходимо прекратить прием этих лекарств перед процедурой.
Если вы курите, вам следует бросить курить как можно скорее до процедура, чтобы повысить ваши шансы на успешное восстановление после операции и улучшение общего состояния здоровья.
Вы можете получить успокаивающее средство перед процедурой, чтобы помочь вам. расслабляться.
В зависимости от вашего состояния врач может запросить другие специфическая подготовка.
Во время процедуры
Радикальная простатэктомия требует нахождения в больнице. Процедуры могут отличаться в зависимости от вашего состояния и практики вашего врача.
Как правило, радикальная простатэктомия (позадилонный или промежностный доступ) следует за этим процессом:
Вас попросят удалить все украшения или другие предметы, которые могут мешают проведению процедуры.
Вас попросят снять одежду и передадут платье носить.
Перед процедурой вас попросят опорожнить мочевой пузырь.
В вашу руку будет введена внутривенная (IV) линия.
Если на месте операции слишком много волос, их можно подстричь. выключенный.
Кожа над местом операции будет очищена антисептиком. решение.
Анестезиолог будет постоянно контролировать вашу частоту сердечных сокращений, артериальное давление, дыхание и уровень кислорода в крови во время хирургия.
После того, как вы получили седативное средство, через ваш горло в легкие, и вы будете подключены к аппарату искусственной вентиляции легких, который будет дышать за вас во время операции.
Врач может выбрать региональную анестезию вместо общей. анестезия. Регионарная анестезия — это лекарство, вводимое через эпидуральная анестезия (в спину), чтобы обезболить оперируемую область. Ты будешь принимать лекарства, которые помогут вам расслабиться, и обезболивающие от обезболивание.Врач определит, какой вид анестезии подходит для вашей ситуации.
Катетер будет вставлен в мочевой пузырь для слива мочи.
Радикальная простатэктомия, позадилонный или надлобковый доступ
Вы окажетесь на операционном столе, лежа на спине.
Разрез будет сделан снизу от пупка (пупка) до лобковая область.
Обычно врач сначала выполняет лимфатическую диссекцию. В нервные пучки будут осторожно выпущены из предстательной железы и уретра (узкий канал, по которому моча выходит из мочевой пузырь вне тела) будут идентифицированы. Семенные пузырьки также может быть удален при необходимости.
Будет удалена предстательная железа.
Слив будет вставлен, обычно в правой нижней части разрез.
Радикальная простатэктомия, промежностный доступ
Вас поместят в положение лежа на спине (лежа на спине), в котором бедра и колени будут полностью согнуты, ноги разведены в стороны и приподнят, ступни опираются на ремни. Стремена будут поместите под ноги для поддержки.
В области промежности делается перевернутый U-образный разрез. (между мошонкой и анусом).
Врач постарается свести к минимуму любую травму нервных пучков в область простаты.
Предстательной железы и любой ненормальной ткани в прилегающая территория будет удалена.
Семенные пузырьки (пара мешочковидных желез, расположенных на каждой сторона мужского мочевого пузыря, которая выделяет семенную жидкость и способствовать продвижению сперматозоидов по уретре) могут быть удалены если есть опасения по поводу аномальной ткани везикул.
Завершение процедуры, оба метода
Надрезы снова зашьют.
Будет наложена стерильная повязка или повязка.
Вас переведут с операционного стола на кровать, а затем доставят в отделение постанестезиологической помощи.
После процедуры
После процедуры вас могут отвезти в палату восстановления, чтобы контролируется.Вы будете подключены к мониторам, которые будут постоянно отображать ваше сердцебиение (электрокардиограмма — ЭКГ или ЭКГ), кровяное давление, другие показания давления, частоты дыхания и уровня кислорода.
При необходимости вы можете получить обезболивающее медсестрой или врачом. вводя его самостоятельно через устройство, подключенное к вашему внутривенному линия.
Когда вы проснетесь и ваше состояние стабилизируется, вы можете начать пить пить. Ваша диета может постепенно переходить на более твердую пищу по мере того, как вы способен их терпеть.
Дренаж обычно удаляют на следующий день после операции.
Ваша активность будет постепенно увеличиваться, когда вы встанете с постели и начнете ходить. вокруг в течение более длительных периодов времени.
Мочевой катетер будет оставаться на месте после выписки и примерно в течение одного дня. через три недели после операции. Вам дадут инструкции о том, как ухаживать за ваш катетер дома.
Будет организован повторный визит к вашему врачу.
Дома
Когда вы вернетесь домой, важно содержать операционную в чистоте и сухой.Ваш врач даст вам конкретные инструкции по купанию. В швы или хирургические скобки будут удалены во время контрольного осмотра. посещение, если они не были удалены перед выпиской из больницы.
Хирургический разрез может быть болезненным в течение нескольких дней после операции. простатэктомия. Примите обезболивающее от боли в соответствии с рекомендациями вашего врача. доктор.
Вы не должны садиться за руль до тех пор, пока об этом не скажет врач. Другая деятельность могут применяться ограничения.
После удаления катетера у вас, вероятно, будет утечка мочи.Время, в течение которого это происходит, может варьироваться.
Ваш врач даст вам рекомендации по улучшению контроля над мочевым пузырем. В течение следующих нескольких месяцев вы и ваш врач будете оценивать любую сторону эффекты и работа над улучшением проблем с эректильной дисфункцией.
Сообщите своему врачу, чтобы он сообщил о любом из следующего:
Лихорадка и / или озноб
Покраснение, отек, кровотечение или другие выделения из разреза сайт
Усиление боли вокруг места разреза
Невозможность опорожнения кишечника
Невозможность помочиться после удаления катетера
Ваш врач может дать вам дополнительные или альтернативные инструкции после порядок действий, в зависимости от вашей конкретной ситуации.
Радикальная ретропубическая простатэктомия | Моффит
Радикальная позадилонная простатэктомия — это хирургическая процедура, при которой предстательная железа удаляется через разрез в брюшной полости, а кровеносные сосуды, соединенные с предстательной железой, перевязываются. Единственное отличие этого варианта от радикальной простатэктомии промежности заключается в том, что при последней операции хирург делает разрез промежности.Простатэктомия часто используется при лечении рака предстательной железы на ранней стадии и может быть очень эффективной при раке, который не распространился за пределы предстательной железы.
По сравнению с традиционной / открытой радикальной простатэктомией, радикальная позадилонная простатэктомия является менее инвазивной альтернативой, которая может сократить время восстановления и снизить частоту осложнений. А когда хирург применяет инновационные нервосберегающие техники, пациенты могут также сохранять чувствительность и контролировать мочеиспускание в половом члене — результаты, которые реже достигаются при радикальной открытой простатэктомии.
В онкологическом центре Моффитта наши хирурги ежегодно проводят большое количество простатэктомий. Поскольку наша команда хорошо знакома с уникальными проблемами, возникающими в результате операции, они могут регулярно добиваться исключительных результатов, помогая нашим пациентам сохранять высокое качество жизни после операции.
Когда мужчина приходит к Моффиту для радикальной позадилонной простатэктомии, он не только выиграет от опыта одного хирурга. Вместо этого он будет работать с многопрофильной группой квалифицированных медицинских специалистов, в том числе:
- Хирурги и врачи, занимающиеся исключительно лечением пациентов с раком простаты
- Анестезиологи
- Провизоры
- Персонал лаборатории
- Диетологи, социальные работники и другие специалисты по поддерживающей терапии
Предоставление пациентам различных медицинских заключений — это лишь часть нашего подхода к комплексной онкологической помощи.Все наши методы лечения рака простаты — от хирургии, лучевой терапии и химиотерапии до биологической терапии и клинических испытаний — доступны в одном удобном месте. Кроме того, каждую неделю наша многопрофильная комиссия по опухолям проверяет прогресс каждого пациента, чтобы определить, нужно ли вносить какие-либо изменения в его план лечения.
Медицинское заключение провела Моника Чатвал, доктор медицины.
Для получения дополнительной информации о предлагаемых нами операциях по лечению рака простаты позвоните по телефону 1-888-663-3488 или заполните онлайн-форму регистрации нового пациента; рефералы не требуются.Наши онкологи помогут определить, будет ли радикальная позадилонная простатэктомия наиболее подходящей операцией при раке простаты для ваших нужд
Открытая позадилонная радикальная простатэктомия
Реферат
Радикальная простатэктомия (РП) является распространенным методом лечения локализованного рака простаты. Хотя в некоторых центрах растет использование роботизированной РП, открытая РП (ОВП) остается хорошо зарекомендовавшей себя и обычно выполняется во многих частях мира.Целью современного ОВП является удаление простаты en-bloc с отрицательными хирургическими границами при минимизации кровопотери и сохранении удержания мочи и эректильной функции. Мы представляем технический обзор ОВП, включающий современные методы контроля глубокого венозного комплекса, дополнительные гемостатические меры, нервосберегающую и пузырно-уретральную реконструкцию.
Ключевые слова: Рак простаты, радикальная простатэктомия (РП), простатэктомия, позадилонная, хирургическая
Введение
Радикальная простатэктомия (РП) — распространенный метод лечения локализованного рака простаты (1-4).В 1947 году Миллин описал первый позадилонный доступ для выполнения этой операции после более ранних сообщений о промежностном доступе Хью-Хэмптона-Янга в 1905 году (5-7). Исторически сложилось так, что обе операции были связаны со значительной интраоперационной и послеоперационной заболеваемостью и смертностью (5,8). За последние три десятилетия технические модификации и усовершенствования улучшили клинические и функциональные результаты после РПЭ (8,9). Кроме того, уроки, извлеченные из лапароскопического и роботизированного подхода, также были использованы и реализованы для открытия RP (ORP) (10).В целом, цели современного ОВП состоят в том, чтобы удалить простату en-bloc с отрицательными хирургическими границами, минимизировать кровопотерю с сохранением удержания мочи и потенции (8,11). В руках опытного хирурга операция обычно может быть проведена за 2-4 часа (в зависимости от таких факторов, как нервосберегающая и лимфаденэктомия) через нижнюю срединную линию или разрез Пфанненштиля длиной менее 15 сантиметров, обычно всего 2 до 3 дней госпитализации (12,13).
Кроме того, скрининг простатоспецифического антигена (ПСА) привел к резкой миграции вниз, что благоприятствовало выявлению локализованного заболевания, ограниченного органом (14). Это увеличило вероятность заболевания, ограниченного органом, при патологии и увеличило количество мужчин, подходящих для нервосберегающих методов, что привело к более высокому спросу на РПЖ как предпочтительный вариант лечения во многих юрисдикциях (5,14,15). Целью данной рукописи является обзор установленных и новых методов, а также онкологических и функциональных результатов ОВП, включая технические модификации.Авторы признают, что существует множество различных методов и техник для каждого конкретного шага, и стремятся представить обычно используемый подход, который может быть изменен в соответствии с предпочтениями и подготовкой хирурга.
Операционные шаги
Предоперационные соображения
Предоперационная оценка состояния мочевого пузыря и половой функции пациента очень важна. Получен хирургический и медицинский анамнез, в частности, предшествующие операции на органах малого таза или брюшной полости, лучевая терапия тазовых органов, трансуретральная хирургия и лапароскопическая пластика паховой грыжи сеткой, все из которых могут повлиять на периоперационные и функциональные результаты.Обзор предоперационного уровня ПСА, результатов биопсии, размера простаты и стадии (включая многопараметрическую магнитно-резонансную томографию (МПМР) простаты, которая обычно выполняется авторами) помогает с информированного согласия и обсуждения ожидаемого курса послеоперационного восстановления и потенциальных осложнений. . Перед операцией необходимо определить группу крови и обновить биохимические / гематологические параметры.
В операционной ОВП выполняется под общей анестезией с профилактическими антибиотиками, в зоне давления и профилактике венозных тромбоэмболий в соответствии с протоколом учреждения или предпочтениями хирурга.Если предпочтительнее, относительная гиповолемия или анестезия при низком венозном давлении с ограниченным замещением кристаллоидной жидкости во время операции сохраняется до тех пор, пока не будет контролироваться дорсальный венозный комплекс (DVC), после консультации с анестезиологом (16). Хранитель клеток может способствовать восстановлению аутокрови и снизить риск интраоперационного переливания (10).
Препарат
Пациент лежит на спине, надлобковая область над изломом стола. Некоторые хирурги помещают пациента в легкую гиперэкстензию, изолированно или в сочетании с позой Тренделенбурга, чтобы улучшить воздействие на таз.Следует проявлять осторожность, чтобы избежать чрезмерного перерастяжения операционного стола, особенно у пациентов с ожирением и пациентов с уже существующей патологией позвоночника или хирургическим вмешательством. Затем выполняется стерильная подготовка кожи и драпирование с последующим введением постоянного катетера (IDC) 16 или 18 French (Fr) с 15–30 мл воды в баллоне. Хирург с доминированием правой руки предпочтительно становится слева от пациента, чтобы обеспечить оптимальный доступ к тазу своей рукой. Во время ОВП отличная визуализация имеет решающее значение как для борьбы с раком, так и для функциональных результатов, и ее можно максимизировать с помощью 2.5 луп с фокусным расстоянием, равным длине руки хирурга (в зависимости от глубины таза и характера операции), и фары.
Выявление и определение пространства по Ретциусу
Делается разрез по нижней средней линии или по Пфанненштилю для обеспечения экстраперитонеального доступа, а пространство по Ретциусу разрабатывается с осторожным тупым рассечением. Необходимо осторожно оторвать боковые подвздошные и запирательные сосуды, а также тазовое дно от простаты, чтобы предотвратить непреднамеренное кровотечение из-за отрыва мелких перфорирующих сосудов.Семявыносящий проток с двух сторон сохраняются и смещаются вверх посредством легкого рассечения тупым пальцем в забрюшинное пространство, чтобы поместить в это пространство тонкий гибкий ретрактор. Это очень важно для обеспечения доступа к бифуркации общей подвздошной вены как части адекватной диссекции тазовых лимфатических узлов (если она выполняется). Фиксированный ретрактор, такой как Book-Walter, Omnitract или Turner Warwick, используется для смещения мочевого пузыря и брюшины к головке, а два или четыре ретрактора стенки тела помещаются латерально на верхушке раны каудально.
Эндопростатическая фасция и пубопростатические связки
После перевязки или контроля с диатермией поверхностного ДЖК и удаления перипростатического жира внутримозговая фасция с обеих сторон открывается при отражении простаты от боковой стенки таза с помощью диатермии или ножниц. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать нижележащего перипростатического венозного сплетения, сохраняя разрез латеральнее простаты, поскольку медиальные разрезы могут привести к кровотечению. Внутритазовый разрез продолжается кпереди и медиальнее пубопростатических связок.В этой точке иногда встречаются дополнительные половые сосуды, и их следует по возможности сохранить, чтобы помочь послеоперационному восстановлению эректильной функции. Затем простату смещают кзади с помощью губки, чтобы ножницами Метценбаума можно было разделить пубопростатические связки. По возможности следует избегать лонно-уретральных расширений для структурной поддержки внешнего сфинктера, способствующего удержанию мочи (9,17). Осторожное тупое рассечение мускулатуры тазового дна с латеральной и апикальной сторон простаты выполняется с осторожностью, чтобы не перерезать верхушку простаты, что может повлиять на восстановление послеоперационного воздержания.
Первоначальная апикальная диссекция для подготовки к нервосбережению
На этом этапе рассекается латеральная фасция простаты и выполняется начальная мобилизация сосудисто-нервных пучков (NVB) от передней и боковой верхушки простаты. Выполняется высокий разрез передней части фасции предстательной железы около позиций на 10 и 2 часа, чтобы сохранить как можно больше перипростатической нервно-сосудистой ткани (11,18). Мобилизация верхушки NVB выполняется только на 5 мм за переходом уретра-простата, чтобы избежать деваскуляризации или деиннервации сфинктера активной уретры.Длина обнажения уретры достаточна только для последующего наложения швов на уретро-пузырный анастомоз после удаления простаты.
После этого выполняется тупая мобилизация NVB от задней верхушки, и задняя фасция простаты тупо разделяется, чтобы обнажить периректальный жир на верхушке. Тонкую длинную присоску, такую как модифицированная присоска сонной артерии, можно аккуратно поместить между NVB и простатой, чтобы облегчить визуализацию рассечения верхушки. Теперь верхушка простаты должна быть обнажена латерально, при этом обнажены передняя и боковая поверхности DVC.
DVC
Управление DVC признано одним из ключевых компонентов выполнения RP. В 1979 году Reiner и Walsh описали анатомию DVC и методику его ранней перевязки во время позадилонной РПН (5). В то время как хороший гемостаз обеспечивает чистое операционное поле для хирурга, плохой контроль может привести к кровотечению, достаточно сильному, чтобы вызвать обескровливание (5,17). Описаны различные методы контроля DVC с рассечением пубопростатических связок или без него (17).
Принципы разделения DVC сводятся к минимуму кровопотери, предотвращению непреднамеренного разрыва капсулы на верхушке простаты и ограничению повреждения поперечно-полосатого сфинктера. Понимание анатомии имеет решающее значение для успешного лигирования и разделения DVC. Описано несколько методов разделения DVC и описаны две альтернативы, одобренные авторами.
Некоторые хирурги «связывают» DVC, захватывая комплекс, когда он проходит по стыку между шейкой мочевого пузыря и основанием простаты, с помощью зажима Бэбкока или Эллиса, прежде чем наложить DVC на простату.Авторы лично просто наложили шов на среднюю часть предстательной железы DVC с помощью восьмерки, используя 2/0 Vicryl ® , стараясь не включать заднебоковую ткань, содержащую латеральную фасцию предстательной железы и NVB.
Затем DVC сгруппировали дистально на верхушке простаты вентрально к уретре зажимом Бэбкока, на что указывает пальпация IDC. Шовный материал 2-0 Vicryl ® на игле CT-2 проводят дистально до конца зажима выше уретры. Зажим удаляется, DVC лигируется и разделяется с помощью диатермии, при этом выполняется цефалальная ретракция передней части простаты губчатой палочкой и апикальная ретракция с помощью кончика присоски ассистентом хирурга (19).Особое внимание уделяется передней предстательной железе и апикальному краю, когда выполняется разделение DVC на уретру.
Альтернативой, которую предлагают некоторые из авторов, является введение прямоугольного зажима под DVC чуть дистальнее верхушки, вентральнее от уретры. Этот зажим используется для захвата направляющей хирургической проволоки 22-го калибра, подведенной под DVC для направления разделения. Два конца проволоки удерживают зажимом для артерий, и DVC осторожно приподнимают кпереди. Это отделяет комплекс DVC от уретры и верхушки простаты.Используя проволоку в качестве направляющей, DVC можно наложить шов дистальнее проволоки, а затем разделить кефалиальнее шва, соблюдая осторожность, чтобы избежать разреза верхушки простаты скальпелем № 15, используя проволоку в качестве направляющей. Нить 3/0 Monocryl ® вводится в боковой край DVC, затем DVC разделяется лезвием скальпеля до тех пор, пока не будет видна фасция внешнего сфинктера (20). Затем DVC лигируют с уже наложенным швом на боковой край DVC.
Буркхард подчеркивает важность четкого определения двух мембранных слоев, между которыми располагается DVC.Поверхностная мембрана является продолжением внутри тазовой фасции (покрывает переднюю поверхность DVC), тогда как более глубокая мембрана — это фасция поперечно-полосатого внешнего сфинктера (лежит в основе задней поверхности DVC) (20). Идентификация этих слоев обеспечивает надлежащее наложение швов, адекватный гемостаз и предотвращение случайного включения сфинктерного комплекса (20). Перед продолжением процедуры необходимо остановить кровотечение DVC. Кровотечение следует контролировать с помощью рассасывающихся швов 2-0 или 3/0 с использованием техники непрерывного шва, включающего латерально разрезанные фасциальные края таза.
Апикальная диссекция и расслоение передней уретры
Апикальная диссекция — одна из наиболее ответственных и сложных частей процедуры. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы разделить DVC и верхушку простаты, не ставя под угрозу статус края или не повреждая NVB из-за чрезмерной тракции, диатермии или непреднамеренного пересечения при выполнении нервосбережения. После того, как DVC разделен и закреплен, следует непосредственно визуализировать верхушку при осторожном втягивании простаты. Выполняется тщательная диссекция около уретры чуть ниже верхушки, избегая повреждения NVBs, идущих по обе стороны от уретры («столбы Уолша») тракцией или термической травмой.NVB уже должен быть отделен от уретры и апекса в соответствии с мобилизацией и разделением DVC.
Сфинктер уретры имеет U-образную форму и не сужается дорсально в местах, где можно найти соединительную ткань и эластические волокна (9). Поперечно-полосатые волокна наружного сфинктера прикрепляются к поверхности дистального отдела верхушки простаты (18). Затем поперечно-полосатые волокна отодвигаются, и затем можно увидеть продольные волокна гладкой мускулатуры, ведущие в предстательную железу. Когда угол между простатой и симфизом открывается, верхняя поверхность сфинктера и его волокна, идущие к верхушке простаты, могут быть полностью обнажены (9).Кончик верхушки теперь должен быть четко виден, и разрез уретры можно делать точно дистальнее верхушки, сохраняя максимальную длину перепончатой уретры (18, 20). Уретра делится наискосок ножницами Метценбаума или лезвием скальпеля №15, так как верхушка простаты проходит более дистально по латеральной и задней сторонам уретры. Авторы избегают использования диатермии при делении уретры. Заднюю уретру следует оставить нетронутой, чтобы избежать втягивания культи уретры и позволить наложить швы переднего анастомоза в пределах обнаженного вентрального края.
Наложение швов уретры и расслоение задней уретры
После разделения передних двух третей уретры, как описано выше, накладываются швы для пузырно-уретрального анастомоза (VUA). Преимущество этого подхода позволяет отличную визуализацию уретры.
Двусторонние (или одноплечие, при более позднем использовании иглы Мейо) швы 3-0 Monocryl ® на изогнутой игле UR-6 5/8, охватывающие слизистую и подслизистую оболочку уретры, накладываются в точках 1, 3, 9. и положение «11 часов» на культе уретры и удерживается на месте зажимами для артерии с резиновыми вставками.Затем зажимы для артерий можно разложить по окружности или пометить, чтобы указать положение, и обернуть или накрыть небольшой салфеткой, чтобы избежать разрыва или натяжения, в соответствии с предпочтениями хирурга. Катетер Фолея можно захватить с помощью щипцов Робертса или Келли и после смазывания дистального конца разрезать и протянуть через уретру, осторожно потянув за головку. Это позволяет наложить швы на 5 и 7 часов. В испытании ORP по сравнению с роботом RP, хирург ORP использовал 12 швов для анастомоза, помещенных в каждую часовую позицию (10).После наложения передних швов задняя уретра была разделена. Это увеличило количество швов и позволило удалить IDC через 7 дней без разницы в подтекании мочи по сравнению с роботизированным лапароскопическим анастомозом. Меньшее подтекание мочи и большее количество анастомотических швов также потенциально снижают риск контрактуры шейки мочевого пузыря (BNC), что согласуется с низкой частотой BNC в рандомизированном исследовании ORP против роботизированных RP (21).
Теперь можно резко разделить заднюю треть уретры и прямую уретру, чтобы обнажить задний листок фасции Денонвилье.Предотвращение чрезмерного втягивания простаты с помощью катетера в этот момент важно для предотвращения тракционного повреждения NVB. Особую осторожность следует проявлять при отделении задней уретры, так как NVB находятся в непосредственной близости. Использование прямоугольного зажима, проходящего посередине между верхушкой простаты и уретрой с обеих сторон, может облегчить разделение уретры без нарушения NVB и избежать случайного повреждения контралатерального NVB.
Задняя плоскость между фасцией Денонвилье и прямой кишкой теперь может быть развита с помощью сочетания острого и тупого рассечения, что обеспечивает адекватное иссечение прямой кишки без травм.
Нервосберегающие
Миграция стадии с тестированием на уровень ПСА привела к тому, что группа пациентов более молодого возраста подверглась РПЖ по поводу раннего выявления рака, ограниченного органами (22). Это более молодое население повысило спрос на улучшенные функциональные результаты после хирургического вмешательства и поощрило использование нервосберегающих методов (18). Нервосохраняющая хирургия направлена на сохранение NVB, расположенных латерально по отношению к простате, двусторонне или односторонне, в зависимости от пациента и онкологических факторов (2).
Хотя точная роль «боковых» нервов в удержании мочи и эректильной функции неясна, сохранение всех тканей между перипростатической фасцией и внутримазовой фасцией было предложено в качестве метода улучшения функционального результата (23-25). .По одной из теорий, из-за осознанного или бессознательного ощущения попадания мочи в перепончатую уретру, спинальный рефлекс или произвольное сокращение сфинктера приводит к повышению тонуса внешнего сфинктера уретры и тазового дна (20). Следовательно, повреждение нерва может ухудшить исходы стрессового недержания мочи после РПН (2,25). Кроме того, техника сохранения этих нервов основана на признании того, что NVB равномерно расположены и симметричны. Однако недавние анатомические исследования показывают, что классически описанный дорсолатеральный NVB присутствует только в 48% случаев, а оставшиеся нервы распространяются по всей латеральной стороне простаты без локализации или образования пучков (25-27).
Два общих подхода к нервосберегающей хирургии включают межфасциальный и внутрифасциальный доступы (2). Межфасциальная, будучи более поверхностной из двух диссекций, представляет собой плоскость внутри NVB между внутритазовой фасцией и простатической фасцией и также известна как частичная нервосберегающая. Внутрифасциальный доступ осуществляется внутри фасции предстательной железы и непосредственно примыкает к капсуле предстательной железы. Этот подход также известен как полное нервосбережение, поскольку сохраняется больше фасциальной и теоретически нервной ткани (2).
Очевидно, что главной проблемой при сохранении нервов является онкологический компромисс, поэтому необходим правильный отбор пациентов для сохранения нервов. Следует отметить, что гистологический рак предстательной железы pT3a может быть диагностирован только при наличии прикрепленной перипростатической фасции к образцу простаты, которая, вероятно, будет поражена интрафасциальным нервосберегающим подходом (9,23). Таким образом, существуют различные критерии, которыми могут руководствоваться хирурги в отношении того, когда можно проводить нервосбережение, например, у пациентов с непальпируемыми опухолями, если mpMRI не указывает на поражение системы визуализации простаты и данных (PI-RADS) 5 латерально рядом с NVB. , если биопсия не показывает опухоль вблизи NVB, или если не более одной биопсии дает положительный результат на ипсилатеральной стороне (28).
Высокий разрез передней части фасции предстательной железы около позиций на 10 и 2 часа, выполненный во время начальной диссекции верхушки, должен быть продолжен там, где это безопасно и возможно, чтобы сохранить как можно большую часть перипростатической нервно-сосудистой ткани ( 11,18). Затем NVB осторожно продвигается в стороны и вниз с помощью арахиса или тупых ножниц в боковом направлении и продолжается по направлению к верхушке, без какой-либо коагуляции или ультразвукового диссектора, чтобы избежать непреднамеренного повреждения нерва (18).Связки должны быть освобождены полностью, что требует разреза сзади через фасцию Денонвилье. Если происходит кровотечение, его следует контролировать с помощью зажимов, идущих параллельно пучку, чтобы предотвратить непреднамеренное повреждение нервов или направленных селективных швов (18,20).
Перевязка боковых ножек предстательной железы, рассечение семявыносящих протоков и семенных пузырьков (SV) и завершение простатэктомии
После выполнения адекватного высвобождения нерва простата втягивается в головку, чтобы обнажить заднюю плоскость рассечения, включая фасцию Денонвилье, перекрывающую семявыносящие протоки и SV.Последовательное разделение боковых сосудистых ножек предстательной железы осуществляется путем размещения зажимов под прямым углом кнутри и создания окон между простатой и ножкой. Затем ножки можно закрепить зажимами или нитками и разделить. Эти боковые ножки обычно очень толстые и сосудистые, поэтому их следует разделить на части, чтобы избежать кровотечения. Заднее рассечение должно продолжаться до шейки мочевого пузыря и ВП.
Следует открыть фасцию, покрывающую ВП и ампулу семявыносящего протока, и идентифицировать структуры.Сосуды находятся медиально, их следует перерезать и разделить. Боковое расслоение выявляет ВП, и сочетание острого и тупого рассечения должно освободить пузырьки. Артериальное сосудистое снабжение ВС необходимо идентифицировать, контролировать с помощью Ligaclips ® и разделять, чтобы предотвратить проблемное кровотечение и гематому таза. Чтобы избежать повреждения NVB, следует использовать небольшие зажимы, особенно на концах пузырьков. И снова в этой области не используется диатермия.
После разделения ножек и сосудов и освобождения ВП шейку мочевого пузыря можно отделить от предстательной железы с помощью диатермии, убедившись, что отверстия мочеточника не расслоены.Могут использоваться различные степени сохранения шейки мочевого пузыря, при этом не было продемонстрировано значительного преимущества для исходов недержания мочи при сохранении шейки мочевого пузыря, потенциально за счет положительных хирургических полей (PSM) (29).
Реконструкция шейки мочевого пузыря (BNR)
В большинстве случаев для выполнения VUA может потребоваться некоторая степень BNR. Слизистая оболочка мочевого пузыря выворачивается, чтобы позволить слизистой оболочке соединиться с ней с помощью четырех-шести узловых рассасывающихся швов 4-0. Авторы отдают предпочтение методике реконструкции задней ручки ракетки.Это может быть выполнено с использованием непрерывных или прерывистых швов, а преимущество заключается в перемещении UO от VUA во время реконструкции, тем самым снижая риск повреждения мочеточника во время анастомоза.
Толкач и др. сообщает о двух методах BNR — «стандартном» методе, а также о модификации, которую они выполняют. Описание стандартного метода BNR включает выворот слизистой оболочки мочевого пузыря и сужение шейки мочевого пузыря с использованием рассасывающегося шва 2-0, проходящего от заднего края отверстия шейки мочевого пузыря, с образованием поперечного сечения, напоминающего «теннисную ракетку» (30,31 ).Рукояткой ракетки является зашитая задняя стенка мочевого пузыря, при этом суженное отверстие мочевого пузыря является лицевой стороной ракетки. Затем используется один шов 2-0 Vicryl ® для аппроксимации дорсальной части сфинктерного комплекса и оставшейся части пузырно-простатической мышцы дорсальнее шейки мочевого пузыря (31). Толкач и др. наложите дополнительный глубокий дорсальный шов с 0 Vicryl ® через все слои приблизительной задней стенки мочевого пузыря. Наложение этого глубокого дорсального шва дополнительно сжимает отверстие шейки мочевого пузыря окружающими тканями, но без уменьшения диаметра отверстия (31).
Завершение анастомоза
После BNR проверяется тщательный гемостаз и фиксируется в тазу и ямке простаты. В зависимости от степени необходимого гемостаза и предпочтений хирурга можно использовать хирургические или другие кровоостанавливающие средства. VUA завершается путем взаимного наложения 6–12 швов, прикрепленных к культи уретры, в соответствующих положениях на реконструированной шейке мочевого пузыря. Эти швы должны быть наложены изнутри наружу, чтобы гарантировать завязывание узлов вне мочевого пузыря, начиная с задних швов, за которыми следуют боковые и, наконец, передние швы.IDC продвигается в мочевой пузырь и помещается в баллон объемом 15 мл. Мочевой пузырь опускается с парашютом к уретре, гарантируя, что все швы правильно наложены, без перекрещивания или перекручивания, а головные ретракторы освобождены (с использованием или без использования зажима Бэбкока для удержания мочевого пузыря в направлении уретры). Чтобы уменьшить какое-либо напряжение в мочевом пузыре, ложе можно сплющить, и в редких случаях мочевой пузырь нужно освобождать от перитонеальных прикреплений при больших простатах. Швы завязывают спереди назад или сзади к переднему в зависимости от предпочтений хирурга, и анастомоз завершается.IDC следует промыть, чтобы выполнить тест на утечку до объема 100–150 мл, и его следует аспирировать, чтобы обеспечить проходимость и удалить любые сгустки крови из мочевого пузыря.
Дополнительные гемостатические меры
Кровопотеря во время ОВП может быть значительной, и любая мера, которая помогает уменьшить кровопотерю, помимо раннего контроля DVC, может быть полезным дополнением для хирурга (32). Когда кровотечение контролируется должным образом, хирург может сосредоточиться на полном удалении рака, сохранении механизма сфинктера и соответствующем сохранении NVB (11).Carvalhal et al. выступают за «профилактические» перипростатические гемостатические швы до полной мобилизации предстательной железы (32). Они накладывают 4,0 шва на передние части дистального NVB и апикальных ножек предстательной железы сразу после пересечения уретры (32). Эти швы завязывают с минимальным натяжением для достижения гемостаза, потенциально сводя к минимуму повреждение тканей (32). Несмотря на то, что это был дополнительный этап операции, группа не обнаружила общего увеличения времени операции, вероятно, из-за сокращения времени достижения гемостаза после удаления предстательной железы.В их первоначальной серии из 200 пациентов средняя расчетная кровопотеря была значительно снижена с 1285 до <700 мл с использованием этих швов (32). Burkhard et al. поместите непрерывный шов PDS 2,0 в ложе ВП (20). Дополнительным средством уменьшения кровопотери является положение пациента в положении Тренделенбурга для снижения венозного давления в месте операции (18).
Однако, по мнению авторов, приоритетом для пациента вряд ли будет уклонение от краткосрочной потребности в переливании крови (аутологичной или иной) по сравнению с долгосрочным лечением рака и функциональными исходами, такими как удержание мочи и эректильная эрекция. функция, которая будет сохраняться долгое время после послеоперационного периода.Использование хранителя клеток, если таковое имеется, снизит потребность в неаутологичных продуктах крови до 4% (10).
Ушивание раны и установка дренажа
Дренаж 15–19 Fr Blake обычно помещают в таз, прикрепляют к коже нерассасывающимся швом и помещают на отсос в соответствии с предпочтениями хирурга. Рана должна быть закрыта послойно в соответствии с предпочтениями хирурга. IDC следует прикрепить к ноге или животу пациента, чтобы снизить риск тракции и нарушения VUA.
Периоперационные осложнения и исходы
При лечении рака простаты урологи сталкиваются с уникальной проблемой сочетания хороших онкологических результатов с качеством жизни (33–36). Средняя продолжительность жизни после лечебного лечения рака простаты превышает 10 лет (37). Следовательно, оптимизация долгосрочных функциональных результатов имеет решающее значение для качества жизни мужчин после операции. Наиболее частые послеоперационные компиляции включают длительную эректильную дисфункцию (ЭД) и недержание мочи, которые оказывают значительное негативное влияние на качество жизни пациентов (33–36).
Отсутствует стандартизированная отчетность о хирургических осложнениях после ОВП, что приводит к широкому разбросу сообщаемых осложнений. Эти осложнения включают кровотечение, переливание крови, травму прямой кишки, утечку мочи, травму мочеточника, раневые инфекции, легочную эмболию, инфаркт миокарда, пневмонию и инфицированные лимфоцеле.
Кровотечение — это хорошо известное и значительное интраоперационное осложнение при выполнении ОВП (32,38), наиболее часто встречающееся при разделении ДВК (17,20).С увеличением понимания анатомии и развитием хирургической техники частота серьезных кровотечений снизилась, но остается важным фактором (8,17,20). В больших сериях ОВП сообщается о средней интраоперационной кровопотере от 500 мл до> 2 л и, вероятно, зависит от операционной техники, наличия или отсутствия нервосберегающих средств, опыта хирурга и времени операции (10,38,39) . Частота периоперационных переливаний крови также варьируется: от 2% до 20% в разных сериях и до 50% в одном учреждении (5,10,33,36,39-43).Использование интраоперационной системы спасения клеток может снизить потребность в переливании крови без онкологического компромисса (10,44).
Уровень значительных периоперационных осложнений низкий после ОВП. Различные большие серии исследований сообщают о значительных осложнениях Clavien III – V в диапазоне от 1% до 12,9% (10,33,42). Ficarra et al. сообщил об общей частоте осложнений до 50% в систематическом обзоре (40). Большая ретроспективная серия была направлена на обзор осложнений ОВП у 4592 последовательных пациентов с использованием стандартизированного инструмента отчетности.Общая частота ранних малых и больших осложнений РПЭ составила 8,5% и 1,5% для медицинских и 11,4% и 4,9% для хирургических осложнений (35).
ED
ED — наиболее частое отдаленное послеоперационное осложнение у мужчин, перенесших ОВП (34). Помпе и др. сообщают о значительном снижении полезной эрекции в 8 573 случаях подряд (34). Исходно 78,4% сообщили о полезной эрекции, значительно снизившись до 33,6% через 3 месяца и медленно увеличиваясь до 44.7%, 51,1% и 52,6% через 12, 24 и 36 месяцев после ОВП. У пациентов с двусторонним нервосохранением (n = 2795) частота ЭД составила 40,0%, 55,4%, 62,7% и 65,7% через 3, 12, 24 и 36 месяцев. В этом исследовании 14% всех пациентов сообщили о негативном эффекте, а 13% сообщили о проблемах в отношениях из-за нарушения половой функции. Однако в этой когорте через 2 года 80% были удовлетворены половым актом (34).
Исследование LAPPRO показало, что степень восстановления эрекции составила 44% и 53% через 12 и 24 месяца для низкого и среднего риска по D’Amico и 19% и 23% соответственно для рака высокого риска (45).В другой серии ЭД наблюдалась у 74,7% пациентов после позадилонной радикальной простатэктомии (РРП) через 12 месяцев (46). В исследовании ProtecT только 15% пациентов имели адекватную эрекцию для полового акта через 1 год после RRP (47), в то время как в исследовании исходов рака простаты (PCOS), которое было в основном старшей когортой, ED была почти универсальной в 15 лет, с 87,0% пациентов в группе простатэктомии сообщили о неспособности достичь эрекции, достаточной для полового акта (48).
В ORP против .Роботизированное лапароскопическое рандомизированное исследование показало, что 71% мужчин были сексуально активными на исходном уровне, в том числе 59% более чем в половине случаев или всегда (10). Через два года после ОВП эти показатели снизились до 56% и 36% соответственно (21). Следовательно, с вниманием к техническим деталям во время сохранения NVB примерно 60% мужчин могут восстановить ранее существовавшую эректильную функцию с использованием или без использования ингибиторов фосфодиэстеразы (PDE).
Недержание мочи
Недержание мочи — наиболее опасное и неприятное осложнение РРП для пациентов и врачей.Не существует общепринятого определения удержания мочи, поэтому определение недержания мочи и метод сбора данных важны при интерпретации результатов рукописи. Например, Lepor и Kaci коррелировали ответы на проверенные анкеты, оценивающие уровень удержания мочи после простатэктомии и пациентов, самооценку удержания мочи (5). В современных сериях хирургических вмешательств уровень удержания мочи колеблется от 80% до 97% (1,3,5,49).
Через 2 года после операции 100% мужчин, сообщавших о периодической утечке мочи или использовавших одну защитную прокладку в течение 24 часов, считали себя континентальными (5).Следовательно, у некоторых «континентальных» мужчин со временем может наблюдаться дальнейшее улучшение воздержания. Гликман и его коллеги сообщили, что почти четверть мужчин с континента сообщили о субъективном улучшении удержания мочи в период между 2 и 4 годами после ОВП (50).
После простатэктомии 9,6% мужчин сообщили об отсутствии контроля или частой утечке через 2 года в исследовании СПКЯ. Этот показатель достигал 18,3% через 15 лет после процедуры (48). В целом 26% пациентов с РПЖ в исследовании «Тестирование простаты на рак и лечение» (ProtecT) страдали недержанием мочи (использование любых впитывающих прокладок) через 12 месяцев (47).Аналогичным образом, результаты исследования скандинавской группы рака предстательной железы № 4 показали, что частота недержания мочи достигает 43% (любое использование защитных средств) через 1 год после ОВП (51). Помпе и др. сообщил о показателях удержания мочи 75%, 89,1%, 91,3% и 89% через 3, 12, 24 и 36 месяцев после ОВП (34). В этой когорте тяжелое недержание мочи (определяемое как 3 или более прокладок в 24 часа) было редким — 5,1%, 2,9%, 2,3% и 2,1% через 3, 12, 24 и 36 месяцев после ОВП (34). Через 12 месяцев после ОВП 20,2% пациентов были включены в проспективную когорту 778 ОВП (46).
Наконец, на основе методов, описанных в рандомизированном исследовании, распространенность недержания мочи в когорте ОВП, основанная на результатах, сообщенных независимыми пациентами об отсутствии использования прокладок, показала, что 66% мужчин не пользовались прокладками через 3 месяца (10). Это улучшилось до 95% без прокладок через 24 месяца наблюдения (21).
Психологический дистресс
Все чаще признаваемым результатом лечения рака простаты является психологическое воздействие, которое различные варианты лечения могут оказать на пациентов. Coughlin et al. определили каждого пятого мужчины в своем исследовании пациентов с простатэктомией с использованием роботов и ОВП, сообщающих об усилении психологического стресса через 24 месяца после операции (21). Поведенческая терапия может помочь мужчинам и их семьям справиться с болезнью, связанной с диагнозом рака простаты, и с возможными последующими заболеваниями, связанными с лечением (52).
Онкологические исходы
Целью RRP остается хороший онкологический результат с четкими хирургическими границами и увеличенной выживаемостью при раке (CSS).В систематическом обзоре Berryhill et al. продемонстрировал средний уровень PSM для ОВП 23,5%, причем показатель PSM для опухолей pT3 был выше, чем для опухолей pT2 (53). Подобные показатели PSM показаны в литературе ().
Таблица 1
Положительный хирургический маржа после ОВП в литературе (10,54-59)| Исследование | n | Показатель PSM |
|---|---|---|
| Sofer et al . Дж Урол 2002 | 734 | 29% |
| Blute et al.Урология 1997 | 2712 | 26% |
| Eastham et al . Урология 2007 | 2442 | 11,3% |
| Eastham et al . J Urol 2003 | 4629 | от 10% до 48% |
| Sachdeva et al. BMC Urol 2017 | 592 | 30,6% |
| Wright et al. J Urol 2010 | SEER 65 633 пациента | 21.2% |
| Яксли и др. Lancet 2016 | 163 | 10% |
CSS был продемонстрирован в трех многоцентровых рандомизированных исследованиях ОВП, ограниченного органом. В исследовании SPCG-4 с участием 347 мужчин с заболеваниями низкого и среднего риска КСС составил 84,9% через 18 лет после ОВП (51). Сходные показатели CSS были показаны в исследованиях PIVOT и ProtecT с CSS 91,5% через 19,5 лет и 99% через 10 лет соответственно (47,60). Опять же, в этих исследованиях участвовали преимущественно мужчины с заболеваниями от низкого до среднего риска.
В большом исследовании реестра SEER с участием 65 633 пациентов PSM были зарегистрированы у 21,2% и чаще встречались в опухолях pT3a, чем в опухолях pT2 (44% против ,18%, P <0,001) и опухолях более высокого уровня (28% vs ,18%, P <0,001) (59). 7-летняя выживаемость при конкретном заболевании для лиц с самым высоким риском (более высокая степень, pT3a) составила 97,3% для случаев с отрицательными хирургическими границами и 92,4% для пациентов с PSM. PSM были связаны с 2,9-кратным повышением риска специфической смертности от рака простаты (59).
Заключение и соображения на будущее
Рак простаты остается второй ведущей причиной смерти от рака у мужчин (61). Варианты лечения локализованного рака простаты зависят от множества факторов, включая возраст пациента, риск прогрессирования рака простаты, риск смерти от других сопутствующих заболеваний, преморбидная функция мочеиспускания, сексуальная функция и функция кишечника (62). В то время как роботизированная лапароскопическая простатэктомия является наиболее распространенным радикальным хирургическим подходом к простатэктомии, выполняемым в США, недавнее рандомизированное клиническое исследование в Австралии не выявило каких-либо значительных различий в ранней мочевой и сексуальной функции или показателях PSM по сравнению с ORP (10,21, 63).Некоторые урологи или врачи могут заключить, что эта публикация показывает, что роботизированная технология не дает достаточных преимуществ, чтобы оправдать возросшие медицинские расходы. Однако сторонники роботизированной простатэктомии признают более короткую продолжительность пребывания в больнице, меньшую кровопотерю, меньшую раннюю послеоперационную боль, улучшение физического и психического качества жизни в первые 6–12 недель и более низкую частоту переливаний крови, связанную с роботизированным подходом (10, 64). Хотя обе группы исследования Yaxley et al.В участвовал один хирург, оба были хорошо осведомлены и опытны в своем хирургическом подходе (ORP против . Роботизированный). Авторы исследования признали, что многоцентровое рандомизированное исследование с участием нескольких хирургов является наилучшим методом дальнейшего изучения этих различных оперативных процедур. Однако с финансовой точки зрения вероятность проведения такого крупномасштабного исследования представляется низкой. Группа впоследствии сообщила о 24-месячном наблюдении, в котором роботизированная лапароскопическая простатэктомия показала значительно более низкую общую скорость биохимического прогрессирования по сравнению с ОВП (3% против ).9%), хотя признается, что разница в дополнительных курсах лечения до порога неудачи ПСА (0,2 нг / мл) могла повлиять на результаты биохимической прогрессии в руке робота (21).
Хотя испытание Yaxley et al. продемонстрировал сравнимые функциональные результаты с ОВП, маловероятно, что роботизированные хирургические отделения вернутся в эру открытой хирургии, учитывая доказательства уровня 1 минимально инвазивных преимуществ роботизированной лапароскопической хирургии, при условии, что учреждения могут финансировать робототехнику (10 ).Помимо результатов лечения пациентов, роботизированный подход к операции также может снизить утомляемость хирурга (64).
В заключение, ORP остается хорошо зарекомендовавшим себя хирургическим подходом к лечению рака простаты и будет по-прежнему использоваться в областях с финансовыми ограничениями или с ограниченным доступом к робототехнике. Однако растущее использование робототехники может привести к пробелу в знаниях и опыте в области ОВП и другой открытой хирургии таза. Поэтому обучение ОВП должно продолжаться, чтобы помочь в обучении другой открытой хирургии таза (такой как радикальная цистэктомия) и чтобы ее можно было предлагать пациентам в случае необходимости в качестве жизнеспособной альтернативы роботизированному подходу.Было продемонстрировано, что качество и хирургическая техника хирурга более важны, чем тип используемой хирургической процедуры.
Открытая позадилонная радикальная простатэктомия
Реферат
Радикальная простатэктомия (РП) является распространенным методом лечения локализованного рака простаты. Хотя в некоторых центрах растет использование роботизированной РП, открытая РП (ОВП) остается хорошо зарекомендовавшей себя и обычно выполняется во многих частях мира. Целью современного ОВП является удаление простаты en-bloc с отрицательными хирургическими границами при минимизации кровопотери и сохранении удержания мочи и эректильной функции.Мы представляем технический обзор ОВП, включающий современные методы контроля глубокого венозного комплекса, дополнительные гемостатические меры, нервосберегающую и пузырно-уретральную реконструкцию.
Ключевые слова: Рак простаты, радикальная простатэктомия (РП), простатэктомия, позадилонная, хирургическая
Введение
Радикальная простатэктомия (РП) — распространенный метод лечения локализованного рака простаты (1-4). В 1947 году Миллин описал первый позадилонный доступ для выполнения этой операции после более ранних сообщений о промежностном доступе Хью-Хэмптона-Янга в 1905 году (5-7).Исторически сложилось так, что обе операции были связаны со значительной интраоперационной и послеоперационной заболеваемостью и смертностью (5,8). За последние три десятилетия технические модификации и усовершенствования улучшили клинические и функциональные результаты после РПЭ (8,9). Кроме того, уроки, извлеченные из лапароскопического и роботизированного подхода, также были использованы и реализованы для открытия RP (ORP) (10). В целом, цели современного ОВП состоят в том, чтобы удалить простату en-bloc с отрицательными хирургическими границами, минимизировать кровопотерю с сохранением удержания мочи и потенции (8,11).В руках опытного хирурга операция обычно может быть проведена за 2-4 часа (в зависимости от таких факторов, как нервосберегающая и лимфаденэктомия) через нижнюю срединную линию или разрез Пфанненштиля длиной менее 15 сантиметров, обычно всего 2 до 3 дней госпитализации (12,13).
Кроме того, скрининг простатоспецифического антигена (ПСА) привел к резкой миграции вниз, что благоприятствовало выявлению локализованного заболевания, ограниченного органом (14). Это увеличило вероятность заболевания, ограниченного органом, при патологии и увеличило количество мужчин, подходящих для нервосберегающих методов, что привело к более высокому спросу на РПЖ как предпочтительный вариант лечения во многих юрисдикциях (5,14,15).Целью данной рукописи является обзор установленных и новых методов, а также онкологических и функциональных результатов ОВП, включая технические модификации. Авторы признают, что существует множество различных методов и техник для каждого конкретного шага, и стремятся представить обычно используемый подход, который может быть изменен в соответствии с предпочтениями и подготовкой хирурга.
Операционные шаги
Предоперационные соображения
Предоперационная оценка состояния мочевого пузыря и половой функции пациента очень важна.Получен хирургический и медицинский анамнез, в частности, предшествующие операции на органах малого таза или брюшной полости, лучевая терапия тазовых органов, трансуретральная хирургия и лапароскопическая пластика паховой грыжи сеткой, все из которых могут повлиять на периоперационные и функциональные результаты. Обзор предоперационного уровня ПСА, результатов биопсии, размера простаты и стадии (включая многопараметрическую магнитно-резонансную томографию (МПМР) простаты, которая обычно выполняется авторами) помогает с информированного согласия и обсуждения ожидаемого курса послеоперационного восстановления и потенциальных осложнений. .Перед операцией необходимо определить группу крови и обновить биохимические / гематологические параметры.
В операционной ОВП выполняется под общей анестезией с профилактическими антибиотиками, в зоне давления и профилактике венозных тромбоэмболий в соответствии с протоколом учреждения или предпочтениями хирурга. Если предпочтительнее, относительная гиповолемия или анестезия при низком венозном давлении с ограниченным замещением кристаллоидной жидкости во время операции сохраняется до тех пор, пока не будет контролироваться дорсальный венозный комплекс (DVC), после консультации с анестезиологом (16).Хранитель клеток может способствовать восстановлению аутокрови и снизить риск интраоперационного переливания (10).
Препарат
Пациент лежит на спине, надлобковая область над изломом стола. Некоторые хирурги помещают пациента в легкую гиперэкстензию, изолированно или в сочетании с позой Тренделенбурга, чтобы улучшить воздействие на таз. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать чрезмерного перерастяжения операционного стола, особенно у пациентов с ожирением и пациентов с уже существующей патологией позвоночника или хирургическим вмешательством.Затем выполняется стерильная подготовка кожи и драпирование с последующим введением постоянного катетера (IDC) 16 или 18 French (Fr) с 15–30 мл воды в баллоне. Хирург с доминированием правой руки предпочтительно становится слева от пациента, чтобы обеспечить оптимальный доступ к тазу своей рукой. Во время ОВП отличная визуализация имеет решающее значение как для борьбы с раком, так и для функциональных результатов, и ее можно максимизировать с помощью 2,5-кратной лупы с фокусным расстоянием, равным длине руки хирурга (в связи с глубиной таза и характером лупы). хирургия) и фара.
Выявление и определение пространства по Ретциусу
Делается разрез по нижней средней линии или по Пфанненштилю для обеспечения экстраперитонеального доступа, а пространство по Ретциусу разрабатывается с осторожным тупым рассечением. Необходимо осторожно оторвать боковые подвздошные и запирательные сосуды, а также тазовое дно от простаты, чтобы предотвратить непреднамеренное кровотечение из-за отрыва мелких перфорирующих сосудов. Семявыносящий проток с двух сторон сохраняются и смещаются вверх посредством легкого рассечения тупым пальцем в забрюшинное пространство, чтобы поместить в это пространство тонкий гибкий ретрактор.Это очень важно для обеспечения доступа к бифуркации общей подвздошной вены как части адекватной диссекции тазовых лимфатических узлов (если она выполняется). Фиксированный ретрактор, такой как Book-Walter, Omnitract или Turner Warwick, используется для смещения мочевого пузыря и брюшины к головке, а два или четыре ретрактора стенки тела помещаются латерально на верхушке раны каудально.
Эндопростатическая фасция и пубопростатические связки
После перевязки или контроля с диатермией поверхностного ДЖК и удаления перипростатического жира внутримозговая фасция с обеих сторон открывается при отражении простаты от боковой стенки таза с помощью диатермии или ножниц.Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать нижележащего перипростатического венозного сплетения, сохраняя разрез латеральнее простаты, поскольку медиальные разрезы могут привести к кровотечению. Внутритазовый разрез продолжается кпереди и медиальнее пубопростатических связок. В этой точке иногда встречаются дополнительные половые сосуды, и их следует по возможности сохранить, чтобы помочь послеоперационному восстановлению эректильной функции. Затем простату смещают кзади с помощью губки, чтобы ножницами Метценбаума можно было разделить пубопростатические связки.По возможности следует избегать лонно-уретральных расширений для структурной поддержки внешнего сфинктера, способствующего удержанию мочи (9,17). Осторожное тупое рассечение мускулатуры тазового дна с латеральной и апикальной сторон простаты выполняется с осторожностью, чтобы не перерезать верхушку простаты, что может повлиять на восстановление послеоперационного воздержания.
Первоначальная апикальная диссекция для подготовки к нервосбережению
На этом этапе рассекается латеральная фасция простаты и выполняется начальная мобилизация сосудисто-нервных пучков (NVB) от передней и боковой верхушки простаты.Выполняется высокий разрез передней части фасции предстательной железы около позиций на 10 и 2 часа, чтобы сохранить как можно больше перипростатической нервно-сосудистой ткани (11,18). Мобилизация верхушки NVB выполняется только на 5 мм за переходом уретра-простата, чтобы избежать деваскуляризации или деиннервации сфинктера активной уретры. Длина обнажения уретры достаточна только для последующего наложения швов на уретро-пузырный анастомоз после удаления простаты.
После этого выполняется тупая мобилизация NVB от задней верхушки, и задняя фасция простаты тупо разделяется, чтобы обнажить периректальный жир на верхушке. Тонкую длинную присоску, такую как модифицированная присоска сонной артерии, можно аккуратно поместить между NVB и простатой, чтобы облегчить визуализацию рассечения верхушки. Теперь верхушка простаты должна быть обнажена латерально, при этом обнажены передняя и боковая поверхности DVC.
DVC
Управление DVC признано одним из ключевых компонентов выполнения RP.В 1979 году Reiner и Walsh описали анатомию DVC и методику его ранней перевязки во время позадилонной РПН (5). В то время как хороший гемостаз обеспечивает чистое операционное поле для хирурга, плохой контроль может привести к кровотечению, достаточно сильному, чтобы вызвать обескровливание (5,17). Описаны различные методы контроля DVC с рассечением пубопростатических связок или без него (17).
Принципы разделения DVC сводятся к минимуму кровопотери, предотвращению непреднамеренного разрыва капсулы на верхушке простаты и ограничению повреждения поперечно-полосатого сфинктера.Понимание анатомии имеет решающее значение для успешного лигирования и разделения DVC. Описано несколько методов разделения DVC и описаны две альтернативы, одобренные авторами.
Некоторые хирурги «связывают» DVC, захватывая комплекс, когда он проходит по стыку между шейкой мочевого пузыря и основанием простаты, с помощью зажима Бэбкока или Эллиса, прежде чем наложить DVC на простату. Авторы лично просто наложили шов на среднюю часть предстательной железы DVC с помощью восьмерки, используя 2/0 Vicryl ® , стараясь не включать заднебоковую ткань, содержащую латеральную фасцию предстательной железы и NVB.
Затем DVC сгруппировали дистально на верхушке простаты вентрально к уретре зажимом Бэбкока, на что указывает пальпация IDC. Шовный материал 2-0 Vicryl ® на игле CT-2 проводят дистально до конца зажима выше уретры. Зажим удаляется, DVC лигируется и разделяется с помощью диатермии, при этом выполняется цефалальная ретракция передней части простаты губчатой палочкой и апикальная ретракция с помощью кончика присоски ассистентом хирурга (19).Особое внимание уделяется передней предстательной железе и апикальному краю, когда выполняется разделение DVC на уретру.
Альтернативой, которую предлагают некоторые из авторов, является введение прямоугольного зажима под DVC чуть дистальнее верхушки, вентральнее от уретры. Этот зажим используется для захвата направляющей хирургической проволоки 22-го калибра, подведенной под DVC для направления разделения. Два конца проволоки удерживают зажимом для артерий, и DVC осторожно приподнимают кпереди. Это отделяет комплекс DVC от уретры и верхушки простаты.Используя проволоку в качестве направляющей, DVC можно наложить шов дистальнее проволоки, а затем разделить кефалиальнее шва, соблюдая осторожность, чтобы избежать разреза верхушки простаты скальпелем № 15, используя проволоку в качестве направляющей. Нить 3/0 Monocryl ® вводится в боковой край DVC, затем DVC разделяется лезвием скальпеля до тех пор, пока не будет видна фасция внешнего сфинктера (20). Затем DVC лигируют с уже наложенным швом на боковой край DVC.
Буркхард подчеркивает важность четкого определения двух мембранных слоев, между которыми располагается DVC.Поверхностная мембрана является продолжением внутри тазовой фасции (покрывает переднюю поверхность DVC), тогда как более глубокая мембрана — это фасция поперечно-полосатого внешнего сфинктера (лежит в основе задней поверхности DVC) (20). Идентификация этих слоев обеспечивает надлежащее наложение швов, адекватный гемостаз и предотвращение случайного включения сфинктерного комплекса (20). Перед продолжением процедуры необходимо остановить кровотечение DVC. Кровотечение следует контролировать с помощью рассасывающихся швов 2-0 или 3/0 с использованием техники непрерывного шва, включающего латерально разрезанные фасциальные края таза.
Апикальная диссекция и расслоение передней уретры
Апикальная диссекция — одна из наиболее ответственных и сложных частей процедуры. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы разделить DVC и верхушку простаты, не ставя под угрозу статус края или не повреждая NVB из-за чрезмерной тракции, диатермии или непреднамеренного пересечения при выполнении нервосбережения. После того, как DVC разделен и закреплен, следует непосредственно визуализировать верхушку при осторожном втягивании простаты. Выполняется тщательная диссекция около уретры чуть ниже верхушки, избегая повреждения NVBs, идущих по обе стороны от уретры («столбы Уолша») тракцией или термической травмой.NVB уже должен быть отделен от уретры и апекса в соответствии с мобилизацией и разделением DVC.
Сфинктер уретры имеет U-образную форму и не сужается дорсально в местах, где можно найти соединительную ткань и эластические волокна (9). Поперечно-полосатые волокна наружного сфинктера прикрепляются к поверхности дистального отдела верхушки простаты (18). Затем поперечно-полосатые волокна отодвигаются, и затем можно увидеть продольные волокна гладкой мускулатуры, ведущие в предстательную железу. Когда угол между простатой и симфизом открывается, верхняя поверхность сфинктера и его волокна, идущие к верхушке простаты, могут быть полностью обнажены (9).Кончик верхушки теперь должен быть четко виден, и разрез уретры можно делать точно дистальнее верхушки, сохраняя максимальную длину перепончатой уретры (18, 20). Уретра делится наискосок ножницами Метценбаума или лезвием скальпеля №15, так как верхушка простаты проходит более дистально по латеральной и задней сторонам уретры. Авторы избегают использования диатермии при делении уретры. Заднюю уретру следует оставить нетронутой, чтобы избежать втягивания культи уретры и позволить наложить швы переднего анастомоза в пределах обнаженного вентрального края.
Наложение швов уретры и расслоение задней уретры
После разделения передних двух третей уретры, как описано выше, накладываются швы для пузырно-уретрального анастомоза (VUA). Преимущество этого подхода позволяет отличную визуализацию уретры.
Двусторонние (или одноплечие, при более позднем использовании иглы Мейо) швы 3-0 Monocryl ® на изогнутой игле UR-6 5/8, охватывающие слизистую и подслизистую оболочку уретры, накладываются в точках 1, 3, 9. и положение «11 часов» на культе уретры и удерживается на месте зажимами для артерии с резиновыми вставками.Затем зажимы для артерий можно разложить по окружности или пометить, чтобы указать положение, и обернуть или накрыть небольшой салфеткой, чтобы избежать разрыва или натяжения, в соответствии с предпочтениями хирурга. Катетер Фолея можно захватить с помощью щипцов Робертса или Келли и после смазывания дистального конца разрезать и протянуть через уретру, осторожно потянув за головку. Это позволяет наложить швы на 5 и 7 часов. В испытании ORP по сравнению с роботом RP, хирург ORP использовал 12 швов для анастомоза, помещенных в каждую часовую позицию (10).После наложения передних швов задняя уретра была разделена. Это увеличило количество швов и позволило удалить IDC через 7 дней без разницы в подтекании мочи по сравнению с роботизированным лапароскопическим анастомозом. Меньшее подтекание мочи и большее количество анастомотических швов также потенциально снижают риск контрактуры шейки мочевого пузыря (BNC), что согласуется с низкой частотой BNC в рандомизированном исследовании ORP против роботизированных RP (21).
Теперь можно резко разделить заднюю треть уретры и прямую уретру, чтобы обнажить задний листок фасции Денонвилье.Предотвращение чрезмерного втягивания простаты с помощью катетера в этот момент важно для предотвращения тракционного повреждения NVB. Особую осторожность следует проявлять при отделении задней уретры, так как NVB находятся в непосредственной близости. Использование прямоугольного зажима, проходящего посередине между верхушкой простаты и уретрой с обеих сторон, может облегчить разделение уретры без нарушения NVB и избежать случайного повреждения контралатерального NVB.
Задняя плоскость между фасцией Денонвилье и прямой кишкой теперь может быть развита с помощью сочетания острого и тупого рассечения, что обеспечивает адекватное иссечение прямой кишки без травм.
Нервосберегающие
Миграция стадии с тестированием на уровень ПСА привела к тому, что группа пациентов более молодого возраста подверглась РПЖ по поводу раннего выявления рака, ограниченного органами (22). Это более молодое население повысило спрос на улучшенные функциональные результаты после хирургического вмешательства и поощрило использование нервосберегающих методов (18). Нервосохраняющая хирургия направлена на сохранение NVB, расположенных латерально по отношению к простате, двусторонне или односторонне, в зависимости от пациента и онкологических факторов (2).
Хотя точная роль «боковых» нервов в удержании мочи и эректильной функции неясна, сохранение всех тканей между перипростатической фасцией и внутримазовой фасцией было предложено в качестве метода улучшения функционального результата (23-25). .По одной из теорий, из-за осознанного или бессознательного ощущения попадания мочи в перепончатую уретру, спинальный рефлекс или произвольное сокращение сфинктера приводит к повышению тонуса внешнего сфинктера уретры и тазового дна (20). Следовательно, повреждение нерва может ухудшить исходы стрессового недержания мочи после РПН (2,25). Кроме того, техника сохранения этих нервов основана на признании того, что NVB равномерно расположены и симметричны. Однако недавние анатомические исследования показывают, что классически описанный дорсолатеральный NVB присутствует только в 48% случаев, а оставшиеся нервы распространяются по всей латеральной стороне простаты без локализации или образования пучков (25-27).
Два общих подхода к нервосберегающей хирургии включают межфасциальный и внутрифасциальный доступы (2). Межфасциальная, будучи более поверхностной из двух диссекций, представляет собой плоскость внутри NVB между внутритазовой фасцией и простатической фасцией и также известна как частичная нервосберегающая. Внутрифасциальный доступ осуществляется внутри фасции предстательной железы и непосредственно примыкает к капсуле предстательной железы. Этот подход также известен как полное нервосбережение, поскольку сохраняется больше фасциальной и теоретически нервной ткани (2).
Очевидно, что главной проблемой при сохранении нервов является онкологический компромисс, поэтому необходим правильный отбор пациентов для сохранения нервов. Следует отметить, что гистологический рак предстательной железы pT3a может быть диагностирован только при наличии прикрепленной перипростатической фасции к образцу простаты, которая, вероятно, будет поражена интрафасциальным нервосберегающим подходом (9,23). Таким образом, существуют различные критерии, которыми могут руководствоваться хирурги в отношении того, когда можно проводить нервосбережение, например, у пациентов с непальпируемыми опухолями, если mpMRI не указывает на поражение системы визуализации простаты и данных (PI-RADS) 5 латерально рядом с NVB. , если биопсия не показывает опухоль вблизи NVB, или если не более одной биопсии дает положительный результат на ипсилатеральной стороне (28).
Высокий разрез передней части фасции предстательной железы около позиций на 10 и 2 часа, выполненный во время начальной диссекции верхушки, должен быть продолжен там, где это безопасно и возможно, чтобы сохранить как можно большую часть перипростатической нервно-сосудистой ткани ( 11,18). Затем NVB осторожно продвигается в стороны и вниз с помощью арахиса или тупых ножниц в боковом направлении и продолжается по направлению к верхушке, без какой-либо коагуляции или ультразвукового диссектора, чтобы избежать непреднамеренного повреждения нерва (18).Связки должны быть освобождены полностью, что требует разреза сзади через фасцию Денонвилье. Если происходит кровотечение, его следует контролировать с помощью зажимов, идущих параллельно пучку, чтобы предотвратить непреднамеренное повреждение нервов или направленных селективных швов (18,20).
Перевязка боковых ножек предстательной железы, рассечение семявыносящих протоков и семенных пузырьков (SV) и завершение простатэктомии
После выполнения адекватного высвобождения нерва простата втягивается в головку, чтобы обнажить заднюю плоскость рассечения, включая фасцию Денонвилье, перекрывающую семявыносящие протоки и SV.Последовательное разделение боковых сосудистых ножек предстательной железы осуществляется путем размещения зажимов под прямым углом кнутри и создания окон между простатой и ножкой. Затем ножки можно закрепить зажимами или нитками и разделить. Эти боковые ножки обычно очень толстые и сосудистые, поэтому их следует разделить на части, чтобы избежать кровотечения. Заднее рассечение должно продолжаться до шейки мочевого пузыря и ВП.
Следует открыть фасцию, покрывающую ВП и ампулу семявыносящего протока, и идентифицировать структуры.Сосуды находятся медиально, их следует перерезать и разделить. Боковое расслоение выявляет ВП, и сочетание острого и тупого рассечения должно освободить пузырьки. Артериальное сосудистое снабжение ВС необходимо идентифицировать, контролировать с помощью Ligaclips ® и разделять, чтобы предотвратить проблемное кровотечение и гематому таза. Чтобы избежать повреждения NVB, следует использовать небольшие зажимы, особенно на концах пузырьков. И снова в этой области не используется диатермия.
После разделения ножек и сосудов и освобождения ВП шейку мочевого пузыря можно отделить от предстательной железы с помощью диатермии, убедившись, что отверстия мочеточника не расслоены.Могут использоваться различные степени сохранения шейки мочевого пузыря, при этом не было продемонстрировано значительного преимущества для исходов недержания мочи при сохранении шейки мочевого пузыря, потенциально за счет положительных хирургических полей (PSM) (29).
Реконструкция шейки мочевого пузыря (BNR)
В большинстве случаев для выполнения VUA может потребоваться некоторая степень BNR. Слизистая оболочка мочевого пузыря выворачивается, чтобы позволить слизистой оболочке соединиться с ней с помощью четырех-шести узловых рассасывающихся швов 4-0. Авторы отдают предпочтение методике реконструкции задней ручки ракетки.Это может быть выполнено с использованием непрерывных или прерывистых швов, а преимущество заключается в перемещении UO от VUA во время реконструкции, тем самым снижая риск повреждения мочеточника во время анастомоза.
Толкач и др. сообщает о двух методах BNR — «стандартном» методе, а также о модификации, которую они выполняют. Описание стандартного метода BNR включает выворот слизистой оболочки мочевого пузыря и сужение шейки мочевого пузыря с использованием рассасывающегося шва 2-0, проходящего от заднего края отверстия шейки мочевого пузыря, с образованием поперечного сечения, напоминающего «теннисную ракетку» (30,31 ).Рукояткой ракетки является зашитая задняя стенка мочевого пузыря, при этом суженное отверстие мочевого пузыря является лицевой стороной ракетки. Затем используется один шов 2-0 Vicryl ® для аппроксимации дорсальной части сфинктерного комплекса и оставшейся части пузырно-простатической мышцы дорсальнее шейки мочевого пузыря (31). Толкач и др. наложите дополнительный глубокий дорсальный шов с 0 Vicryl ® через все слои приблизительной задней стенки мочевого пузыря. Наложение этого глубокого дорсального шва дополнительно сжимает отверстие шейки мочевого пузыря окружающими тканями, но без уменьшения диаметра отверстия (31).
Завершение анастомоза
После BNR проверяется тщательный гемостаз и фиксируется в тазу и ямке простаты. В зависимости от степени необходимого гемостаза и предпочтений хирурга можно использовать хирургические или другие кровоостанавливающие средства. VUA завершается путем взаимного наложения 6–12 швов, прикрепленных к культи уретры, в соответствующих положениях на реконструированной шейке мочевого пузыря. Эти швы должны быть наложены изнутри наружу, чтобы гарантировать завязывание узлов вне мочевого пузыря, начиная с задних швов, за которыми следуют боковые и, наконец, передние швы.IDC продвигается в мочевой пузырь и помещается в баллон объемом 15 мл. Мочевой пузырь опускается с парашютом к уретре, гарантируя, что все швы правильно наложены, без перекрещивания или перекручивания, а головные ретракторы освобождены (с использованием или без использования зажима Бэбкока для удержания мочевого пузыря в направлении уретры). Чтобы уменьшить какое-либо напряжение в мочевом пузыре, ложе можно сплющить, и в редких случаях мочевой пузырь нужно освобождать от перитонеальных прикреплений при больших простатах. Швы завязывают спереди назад или сзади к переднему в зависимости от предпочтений хирурга, и анастомоз завершается.IDC следует промыть, чтобы выполнить тест на утечку до объема 100–150 мл, и его следует аспирировать, чтобы обеспечить проходимость и удалить любые сгустки крови из мочевого пузыря.
Дополнительные гемостатические меры
Кровопотеря во время ОВП может быть значительной, и любая мера, которая помогает уменьшить кровопотерю, помимо раннего контроля DVC, может быть полезным дополнением для хирурга (32). Когда кровотечение контролируется должным образом, хирург может сосредоточиться на полном удалении рака, сохранении механизма сфинктера и соответствующем сохранении NVB (11).Carvalhal et al. выступают за «профилактические» перипростатические гемостатические швы до полной мобилизации предстательной железы (32). Они накладывают 4,0 шва на передние части дистального NVB и апикальных ножек предстательной железы сразу после пересечения уретры (32). Эти швы завязывают с минимальным натяжением для достижения гемостаза, потенциально сводя к минимуму повреждение тканей (32). Несмотря на то, что это был дополнительный этап операции, группа не обнаружила общего увеличения времени операции, вероятно, из-за сокращения времени достижения гемостаза после удаления предстательной железы.В их первоначальной серии из 200 пациентов средняя расчетная кровопотеря была значительно снижена с 1285 до <700 мл с использованием этих швов (32). Burkhard et al. поместите непрерывный шов PDS 2,0 в ложе ВП (20). Дополнительным средством уменьшения кровопотери является положение пациента в положении Тренделенбурга для снижения венозного давления в месте операции (18).
Однако, по мнению авторов, приоритетом для пациента вряд ли будет уклонение от краткосрочной потребности в переливании крови (аутологичной или иной) по сравнению с долгосрочным лечением рака и функциональными исходами, такими как удержание мочи и эректильная эрекция. функция, которая будет сохраняться долгое время после послеоперационного периода.Использование хранителя клеток, если таковое имеется, снизит потребность в неаутологичных продуктах крови до 4% (10).
Ушивание раны и установка дренажа
Дренаж 15–19 Fr Blake обычно помещают в таз, прикрепляют к коже нерассасывающимся швом и помещают на отсос в соответствии с предпочтениями хирурга. Рана должна быть закрыта послойно в соответствии с предпочтениями хирурга. IDC следует прикрепить к ноге или животу пациента, чтобы снизить риск тракции и нарушения VUA.
Периоперационные осложнения и исходы
При лечении рака простаты урологи сталкиваются с уникальной проблемой сочетания хороших онкологических результатов с качеством жизни (33–36). Средняя продолжительность жизни после лечебного лечения рака простаты превышает 10 лет (37). Следовательно, оптимизация долгосрочных функциональных результатов имеет решающее значение для качества жизни мужчин после операции. Наиболее частые послеоперационные компиляции включают длительную эректильную дисфункцию (ЭД) и недержание мочи, которые оказывают значительное негативное влияние на качество жизни пациентов (33–36).
Отсутствует стандартизированная отчетность о хирургических осложнениях после ОВП, что приводит к широкому разбросу сообщаемых осложнений. Эти осложнения включают кровотечение, переливание крови, травму прямой кишки, утечку мочи, травму мочеточника, раневые инфекции, легочную эмболию, инфаркт миокарда, пневмонию и инфицированные лимфоцеле.
Кровотечение — это хорошо известное и значительное интраоперационное осложнение при выполнении ОВП (32,38), наиболее часто встречающееся при разделении ДВК (17,20).С увеличением понимания анатомии и развитием хирургической техники частота серьезных кровотечений снизилась, но остается важным фактором (8,17,20). В больших сериях ОВП сообщается о средней интраоперационной кровопотере от 500 мл до> 2 л и, вероятно, зависит от операционной техники, наличия или отсутствия нервосберегающих средств, опыта хирурга и времени операции (10,38,39) . Частота периоперационных переливаний крови также варьируется: от 2% до 20% в разных сериях и до 50% в одном учреждении (5,10,33,36,39-43).Использование интраоперационной системы спасения клеток может снизить потребность в переливании крови без онкологического компромисса (10,44).
Уровень значительных периоперационных осложнений низкий после ОВП. Различные большие серии исследований сообщают о значительных осложнениях Clavien III – V в диапазоне от 1% до 12,9% (10,33,42). Ficarra et al. сообщил об общей частоте осложнений до 50% в систематическом обзоре (40). Большая ретроспективная серия была направлена на обзор осложнений ОВП у 4592 последовательных пациентов с использованием стандартизированного инструмента отчетности.Общая частота ранних малых и больших осложнений РПЭ составила 8,5% и 1,5% для медицинских и 11,4% и 4,9% для хирургических осложнений (35).
ED
ED — наиболее частое отдаленное послеоперационное осложнение у мужчин, перенесших ОВП (34). Помпе и др. сообщают о значительном снижении полезной эрекции в 8 573 случаях подряд (34). Исходно 78,4% сообщили о полезной эрекции, значительно снизившись до 33,6% через 3 месяца и медленно увеличиваясь до 44.7%, 51,1% и 52,6% через 12, 24 и 36 месяцев после ОВП. У пациентов с двусторонним нервосохранением (n = 2795) частота ЭД составила 40,0%, 55,4%, 62,7% и 65,7% через 3, 12, 24 и 36 месяцев. В этом исследовании 14% всех пациентов сообщили о негативном эффекте, а 13% сообщили о проблемах в отношениях из-за нарушения половой функции. Однако в этой когорте через 2 года 80% были удовлетворены половым актом (34).
Исследование LAPPRO показало, что степень восстановления эрекции составила 44% и 53% через 12 и 24 месяца для низкого и среднего риска по D’Amico и 19% и 23% соответственно для рака высокого риска (45).В другой серии ЭД наблюдалась у 74,7% пациентов после позадилонной радикальной простатэктомии (РРП) через 12 месяцев (46). В исследовании ProtecT только 15% пациентов имели адекватную эрекцию для полового акта через 1 год после RRP (47), в то время как в исследовании исходов рака простаты (PCOS), которое было в основном старшей когортой, ED была почти универсальной в 15 лет, с 87,0% пациентов в группе простатэктомии сообщили о неспособности достичь эрекции, достаточной для полового акта (48).
В ORP против .Роботизированное лапароскопическое рандомизированное исследование показало, что 71% мужчин были сексуально активными на исходном уровне, в том числе 59% более чем в половине случаев или всегда (10). Через два года после ОВП эти показатели снизились до 56% и 36% соответственно (21). Следовательно, с вниманием к техническим деталям во время сохранения NVB примерно 60% мужчин могут восстановить ранее существовавшую эректильную функцию с использованием или без использования ингибиторов фосфодиэстеразы (PDE).
Недержание мочи
Недержание мочи — наиболее опасное и неприятное осложнение РРП для пациентов и врачей.Не существует общепринятого определения удержания мочи, поэтому определение недержания мочи и метод сбора данных важны при интерпретации результатов рукописи. Например, Lepor и Kaci коррелировали ответы на проверенные анкеты, оценивающие уровень удержания мочи после простатэктомии и пациентов, самооценку удержания мочи (5). В современных сериях хирургических вмешательств уровень удержания мочи колеблется от 80% до 97% (1,3,5,49).
Через 2 года после операции 100% мужчин, сообщавших о периодической утечке мочи или использовавших одну защитную прокладку в течение 24 часов, считали себя континентальными (5).Следовательно, у некоторых «континентальных» мужчин со временем может наблюдаться дальнейшее улучшение воздержания. Гликман и его коллеги сообщили, что почти четверть мужчин с континента сообщили о субъективном улучшении удержания мочи в период между 2 и 4 годами после ОВП (50).
После простатэктомии 9,6% мужчин сообщили об отсутствии контроля или частой утечке через 2 года в исследовании СПКЯ. Этот показатель достигал 18,3% через 15 лет после процедуры (48). В целом 26% пациентов с РПЖ в исследовании «Тестирование простаты на рак и лечение» (ProtecT) страдали недержанием мочи (использование любых впитывающих прокладок) через 12 месяцев (47).Аналогичным образом, результаты исследования скандинавской группы рака предстательной железы № 4 показали, что частота недержания мочи достигает 43% (любое использование защитных средств) через 1 год после ОВП (51). Помпе и др. сообщил о показателях удержания мочи 75%, 89,1%, 91,3% и 89% через 3, 12, 24 и 36 месяцев после ОВП (34). В этой когорте тяжелое недержание мочи (определяемое как 3 или более прокладок в 24 часа) было редким — 5,1%, 2,9%, 2,3% и 2,1% через 3, 12, 24 и 36 месяцев после ОВП (34). Через 12 месяцев после ОВП 20,2% пациентов были включены в проспективную когорту 778 ОВП (46).
Наконец, на основе методов, описанных в рандомизированном исследовании, распространенность недержания мочи в когорте ОВП, основанная на результатах, сообщенных независимыми пациентами об отсутствии использования прокладок, показала, что 66% мужчин не пользовались прокладками через 3 месяца (10). Это улучшилось до 95% без прокладок через 24 месяца наблюдения (21).
Психологический дистресс
Все чаще признаваемым результатом лечения рака простаты является психологическое воздействие, которое различные варианты лечения могут оказать на пациентов. Coughlin et al. определили каждого пятого мужчины в своем исследовании пациентов с простатэктомией с использованием роботов и ОВП, сообщающих об усилении психологического стресса через 24 месяца после операции (21). Поведенческая терапия может помочь мужчинам и их семьям справиться с болезнью, связанной с диагнозом рака простаты, и с возможными последующими заболеваниями, связанными с лечением (52).
Онкологические исходы
Целью RRP остается хороший онкологический результат с четкими хирургическими границами и увеличенной выживаемостью при раке (CSS).В систематическом обзоре Berryhill et al. продемонстрировал средний уровень PSM для ОВП 23,5%, причем показатель PSM для опухолей pT3 был выше, чем для опухолей pT2 (53). Подобные показатели PSM показаны в литературе ().
Таблица 1
Положительный хирургический маржа после ОВП в литературе (10,54-59)| Исследование | n | Показатель PSM |
|---|---|---|
| Sofer et al . Дж Урол 2002 | 734 | 29% |
| Blute et al.Урология 1997 | 2712 | 26% |
| Eastham et al . Урология 2007 | 2442 | 11,3% |
| Eastham et al . J Urol 2003 | 4629 | от 10% до 48% |
| Sachdeva et al. BMC Urol 2017 | 592 | 30,6% |
| Wright et al. J Urol 2010 | SEER 65 633 пациента | 21.2% |
| Яксли и др. Lancet 2016 | 163 | 10% |
CSS был продемонстрирован в трех многоцентровых рандомизированных исследованиях ОВП, ограниченного органом. В исследовании SPCG-4 с участием 347 мужчин с заболеваниями низкого и среднего риска КСС составил 84,9% через 18 лет после ОВП (51). Сходные показатели CSS были показаны в исследованиях PIVOT и ProtecT с CSS 91,5% через 19,5 лет и 99% через 10 лет соответственно (47,60). Опять же, в этих исследованиях участвовали преимущественно мужчины с заболеваниями от низкого до среднего риска.
В большом исследовании реестра SEER с участием 65 633 пациентов PSM были зарегистрированы у 21,2% и чаще встречались в опухолях pT3a, чем в опухолях pT2 (44% против ,18%, P <0,001) и опухолях более высокого уровня (28% vs ,18%, P <0,001) (59). 7-летняя выживаемость при конкретном заболевании для лиц с самым высоким риском (более высокая степень, pT3a) составила 97,3% для случаев с отрицательными хирургическими границами и 92,4% для пациентов с PSM. PSM были связаны с 2,9-кратным повышением риска специфической смертности от рака простаты (59).
Заключение и соображения на будущее
Рак простаты остается второй ведущей причиной смерти от рака у мужчин (61). Варианты лечения локализованного рака простаты зависят от множества факторов, включая возраст пациента, риск прогрессирования рака простаты, риск смерти от других сопутствующих заболеваний, преморбидная функция мочеиспускания, сексуальная функция и функция кишечника (62). В то время как роботизированная лапароскопическая простатэктомия является наиболее распространенным радикальным хирургическим подходом к простатэктомии, выполняемым в США, недавнее рандомизированное клиническое исследование в Австралии не выявило каких-либо значительных различий в ранней мочевой и сексуальной функции или показателях PSM по сравнению с ORP (10,21, 63).Некоторые урологи или врачи могут заключить, что эта публикация показывает, что роботизированная технология не дает достаточных преимуществ, чтобы оправдать возросшие медицинские расходы. Однако сторонники роботизированной простатэктомии признают более короткую продолжительность пребывания в больнице, меньшую кровопотерю, меньшую раннюю послеоперационную боль, улучшение физического и психического качества жизни в первые 6–12 недель и более низкую частоту переливаний крови, связанную с роботизированным подходом (10, 64). Хотя обе группы исследования Yaxley et al.В участвовал один хирург, оба были хорошо осведомлены и опытны в своем хирургическом подходе (ORP против . Роботизированный). Авторы исследования признали, что многоцентровое рандомизированное исследование с участием нескольких хирургов является наилучшим методом дальнейшего изучения этих различных оперативных процедур. Однако с финансовой точки зрения вероятность проведения такого крупномасштабного исследования представляется низкой. Группа впоследствии сообщила о 24-месячном наблюдении, в котором роботизированная лапароскопическая простатэктомия показала значительно более низкую общую скорость биохимического прогрессирования по сравнению с ОВП (3% против ).9%), хотя признается, что разница в дополнительных курсах лечения до порога неудачи ПСА (0,2 нг / мл) могла повлиять на результаты биохимической прогрессии в руке робота (21).
Хотя испытание Yaxley et al. продемонстрировал сравнимые функциональные результаты с ОВП, маловероятно, что роботизированные хирургические отделения вернутся в эру открытой хирургии, учитывая доказательства уровня 1 минимально инвазивных преимуществ роботизированной лапароскопической хирургии, при условии, что учреждения могут финансировать робототехнику (10 ).Помимо результатов лечения пациентов, роботизированный подход к операции также может снизить утомляемость хирурга (64).
В заключение, ORP остается хорошо зарекомендовавшим себя хирургическим подходом к лечению рака простаты и будет по-прежнему использоваться в областях с финансовыми ограничениями или с ограниченным доступом к робототехнике. Однако растущее использование робототехники может привести к пробелу в знаниях и опыте в области ОВП и другой открытой хирургии таза. Поэтому обучение ОВП должно продолжаться, чтобы помочь в обучении другой открытой хирургии таза (такой как радикальная цистэктомия) и чтобы ее можно было предлагать пациентам в случае необходимости в качестве жизнеспособной альтернативы роботизированному подходу.Было продемонстрировано, что качество и хирургическая техника хирурга более важны, чем тип используемой хирургической процедуры.
Открытая позадилонная радикальная простатэктомия
Реферат
Радикальная простатэктомия (РП) является распространенным методом лечения локализованного рака простаты. Хотя в некоторых центрах растет использование роботизированной РП, открытая РП (ОВП) остается хорошо зарекомендовавшей себя и обычно выполняется во многих частях мира. Целью современного ОВП является удаление простаты en-bloc с отрицательными хирургическими границами при минимизации кровопотери и сохранении удержания мочи и эректильной функции.Мы представляем технический обзор ОВП, включающий современные методы контроля глубокого венозного комплекса, дополнительные гемостатические меры, нервосберегающую и пузырно-уретральную реконструкцию.
Ключевые слова: Рак простаты, радикальная простатэктомия (РП), простатэктомия, позадилонная, хирургическая
Введение
Радикальная простатэктомия (РП) — распространенный метод лечения локализованного рака простаты (1-4). В 1947 году Миллин описал первый позадилонный доступ для выполнения этой операции после более ранних сообщений о промежностном доступе Хью-Хэмптона-Янга в 1905 году (5-7).Исторически сложилось так, что обе операции были связаны со значительной интраоперационной и послеоперационной заболеваемостью и смертностью (5,8). За последние три десятилетия технические модификации и усовершенствования улучшили клинические и функциональные результаты после РПЭ (8,9). Кроме того, уроки, извлеченные из лапароскопического и роботизированного подхода, также были использованы и реализованы для открытия RP (ORP) (10). В целом, цели современного ОВП состоят в том, чтобы удалить простату en-bloc с отрицательными хирургическими границами, минимизировать кровопотерю с сохранением удержания мочи и потенции (8,11).В руках опытного хирурга операция обычно может быть проведена за 2-4 часа (в зависимости от таких факторов, как нервосберегающая и лимфаденэктомия) через нижнюю срединную линию или разрез Пфанненштиля длиной менее 15 сантиметров, обычно всего 2 до 3 дней госпитализации (12,13).
Кроме того, скрининг простатоспецифического антигена (ПСА) привел к резкой миграции вниз, что благоприятствовало выявлению локализованного заболевания, ограниченного органом (14). Это увеличило вероятность заболевания, ограниченного органом, при патологии и увеличило количество мужчин, подходящих для нервосберегающих методов, что привело к более высокому спросу на РПЖ как предпочтительный вариант лечения во многих юрисдикциях (5,14,15).Целью данной рукописи является обзор установленных и новых методов, а также онкологических и функциональных результатов ОВП, включая технические модификации. Авторы признают, что существует множество различных методов и техник для каждого конкретного шага, и стремятся представить обычно используемый подход, который может быть изменен в соответствии с предпочтениями и подготовкой хирурга.
Операционные шаги
Предоперационные соображения
Предоперационная оценка состояния мочевого пузыря и половой функции пациента очень важна.Получен хирургический и медицинский анамнез, в частности, предшествующие операции на органах малого таза или брюшной полости, лучевая терапия тазовых органов, трансуретральная хирургия и лапароскопическая пластика паховой грыжи сеткой, все из которых могут повлиять на периоперационные и функциональные результаты. Обзор предоперационного уровня ПСА, результатов биопсии, размера простаты и стадии (включая многопараметрическую магнитно-резонансную томографию (МПМР) простаты, которая обычно выполняется авторами) помогает с информированного согласия и обсуждения ожидаемого курса послеоперационного восстановления и потенциальных осложнений. .Перед операцией необходимо определить группу крови и обновить биохимические / гематологические параметры.
В операционной ОВП выполняется под общей анестезией с профилактическими антибиотиками, в зоне давления и профилактике венозных тромбоэмболий в соответствии с протоколом учреждения или предпочтениями хирурга. Если предпочтительнее, относительная гиповолемия или анестезия при низком венозном давлении с ограниченным замещением кристаллоидной жидкости во время операции сохраняется до тех пор, пока не будет контролироваться дорсальный венозный комплекс (DVC), после консультации с анестезиологом (16).Хранитель клеток может способствовать восстановлению аутокрови и снизить риск интраоперационного переливания (10).
Препарат
Пациент лежит на спине, надлобковая область над изломом стола. Некоторые хирурги помещают пациента в легкую гиперэкстензию, изолированно или в сочетании с позой Тренделенбурга, чтобы улучшить воздействие на таз. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать чрезмерного перерастяжения операционного стола, особенно у пациентов с ожирением и пациентов с уже существующей патологией позвоночника или хирургическим вмешательством.Затем выполняется стерильная подготовка кожи и драпирование с последующим введением постоянного катетера (IDC) 16 или 18 French (Fr) с 15–30 мл воды в баллоне. Хирург с доминированием правой руки предпочтительно становится слева от пациента, чтобы обеспечить оптимальный доступ к тазу своей рукой. Во время ОВП отличная визуализация имеет решающее значение как для борьбы с раком, так и для функциональных результатов, и ее можно максимизировать с помощью 2,5-кратной лупы с фокусным расстоянием, равным длине руки хирурга (в связи с глубиной таза и характером лупы). хирургия) и фара.
Выявление и определение пространства по Ретциусу
Делается разрез по нижней средней линии или по Пфанненштилю для обеспечения экстраперитонеального доступа, а пространство по Ретциусу разрабатывается с осторожным тупым рассечением. Необходимо осторожно оторвать боковые подвздошные и запирательные сосуды, а также тазовое дно от простаты, чтобы предотвратить непреднамеренное кровотечение из-за отрыва мелких перфорирующих сосудов. Семявыносящий проток с двух сторон сохраняются и смещаются вверх посредством легкого рассечения тупым пальцем в забрюшинное пространство, чтобы поместить в это пространство тонкий гибкий ретрактор.Это очень важно для обеспечения доступа к бифуркации общей подвздошной вены как части адекватной диссекции тазовых лимфатических узлов (если она выполняется). Фиксированный ретрактор, такой как Book-Walter, Omnitract или Turner Warwick, используется для смещения мочевого пузыря и брюшины к головке, а два или четыре ретрактора стенки тела помещаются латерально на верхушке раны каудально.
Эндопростатическая фасция и пубопростатические связки
После перевязки или контроля с диатермией поверхностного ДЖК и удаления перипростатического жира внутримозговая фасция с обеих сторон открывается при отражении простаты от боковой стенки таза с помощью диатермии или ножниц.Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать нижележащего перипростатического венозного сплетения, сохраняя разрез латеральнее простаты, поскольку медиальные разрезы могут привести к кровотечению. Внутритазовый разрез продолжается кпереди и медиальнее пубопростатических связок. В этой точке иногда встречаются дополнительные половые сосуды, и их следует по возможности сохранить, чтобы помочь послеоперационному восстановлению эректильной функции. Затем простату смещают кзади с помощью губки, чтобы ножницами Метценбаума можно было разделить пубопростатические связки.По возможности следует избегать лонно-уретральных расширений для структурной поддержки внешнего сфинктера, способствующего удержанию мочи (9,17). Осторожное тупое рассечение мускулатуры тазового дна с латеральной и апикальной сторон простаты выполняется с осторожностью, чтобы не перерезать верхушку простаты, что может повлиять на восстановление послеоперационного воздержания.
Первоначальная апикальная диссекция для подготовки к нервосбережению
На этом этапе рассекается латеральная фасция простаты и выполняется начальная мобилизация сосудисто-нервных пучков (NVB) от передней и боковой верхушки простаты.Выполняется высокий разрез передней части фасции предстательной железы около позиций на 10 и 2 часа, чтобы сохранить как можно больше перипростатической нервно-сосудистой ткани (11,18). Мобилизация верхушки NVB выполняется только на 5 мм за переходом уретра-простата, чтобы избежать деваскуляризации или деиннервации сфинктера активной уретры. Длина обнажения уретры достаточна только для последующего наложения швов на уретро-пузырный анастомоз после удаления простаты.
После этого выполняется тупая мобилизация NVB от задней верхушки, и задняя фасция простаты тупо разделяется, чтобы обнажить периректальный жир на верхушке. Тонкую длинную присоску, такую как модифицированная присоска сонной артерии, можно аккуратно поместить между NVB и простатой, чтобы облегчить визуализацию рассечения верхушки. Теперь верхушка простаты должна быть обнажена латерально, при этом обнажены передняя и боковая поверхности DVC.
DVC
Управление DVC признано одним из ключевых компонентов выполнения RP.В 1979 году Reiner и Walsh описали анатомию DVC и методику его ранней перевязки во время позадилонной РПН (5). В то время как хороший гемостаз обеспечивает чистое операционное поле для хирурга, плохой контроль может привести к кровотечению, достаточно сильному, чтобы вызвать обескровливание (5,17). Описаны различные методы контроля DVC с рассечением пубопростатических связок или без него (17).
Принципы разделения DVC сводятся к минимуму кровопотери, предотвращению непреднамеренного разрыва капсулы на верхушке простаты и ограничению повреждения поперечно-полосатого сфинктера.Понимание анатомии имеет решающее значение для успешного лигирования и разделения DVC. Описано несколько методов разделения DVC и описаны две альтернативы, одобренные авторами.
Некоторые хирурги «связывают» DVC, захватывая комплекс, когда он проходит по стыку между шейкой мочевого пузыря и основанием простаты, с помощью зажима Бэбкока или Эллиса, прежде чем наложить DVC на простату. Авторы лично просто наложили шов на среднюю часть предстательной железы DVC с помощью восьмерки, используя 2/0 Vicryl ® , стараясь не включать заднебоковую ткань, содержащую латеральную фасцию предстательной железы и NVB.
Затем DVC сгруппировали дистально на верхушке простаты вентрально к уретре зажимом Бэбкока, на что указывает пальпация IDC. Шовный материал 2-0 Vicryl ® на игле CT-2 проводят дистально до конца зажима выше уретры. Зажим удаляется, DVC лигируется и разделяется с помощью диатермии, при этом выполняется цефалальная ретракция передней части простаты губчатой палочкой и апикальная ретракция с помощью кончика присоски ассистентом хирурга (19).Особое внимание уделяется передней предстательной железе и апикальному краю, когда выполняется разделение DVC на уретру.
Альтернативой, которую предлагают некоторые из авторов, является введение прямоугольного зажима под DVC чуть дистальнее верхушки, вентральнее от уретры. Этот зажим используется для захвата направляющей хирургической проволоки 22-го калибра, подведенной под DVC для направления разделения. Два конца проволоки удерживают зажимом для артерий, и DVC осторожно приподнимают кпереди. Это отделяет комплекс DVC от уретры и верхушки простаты.Используя проволоку в качестве направляющей, DVC можно наложить шов дистальнее проволоки, а затем разделить кефалиальнее шва, соблюдая осторожность, чтобы избежать разреза верхушки простаты скальпелем № 15, используя проволоку в качестве направляющей. Нить 3/0 Monocryl ® вводится в боковой край DVC, затем DVC разделяется лезвием скальпеля до тех пор, пока не будет видна фасция внешнего сфинктера (20). Затем DVC лигируют с уже наложенным швом на боковой край DVC.
Буркхард подчеркивает важность четкого определения двух мембранных слоев, между которыми располагается DVC.Поверхностная мембрана является продолжением внутри тазовой фасции (покрывает переднюю поверхность DVC), тогда как более глубокая мембрана — это фасция поперечно-полосатого внешнего сфинктера (лежит в основе задней поверхности DVC) (20). Идентификация этих слоев обеспечивает надлежащее наложение швов, адекватный гемостаз и предотвращение случайного включения сфинктерного комплекса (20). Перед продолжением процедуры необходимо остановить кровотечение DVC. Кровотечение следует контролировать с помощью рассасывающихся швов 2-0 или 3/0 с использованием техники непрерывного шва, включающего латерально разрезанные фасциальные края таза.
Апикальная диссекция и расслоение передней уретры
Апикальная диссекция — одна из наиболее ответственных и сложных частей процедуры. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы разделить DVC и верхушку простаты, не ставя под угрозу статус края или не повреждая NVB из-за чрезмерной тракции, диатермии или непреднамеренного пересечения при выполнении нервосбережения. После того, как DVC разделен и закреплен, следует непосредственно визуализировать верхушку при осторожном втягивании простаты. Выполняется тщательная диссекция около уретры чуть ниже верхушки, избегая повреждения NVBs, идущих по обе стороны от уретры («столбы Уолша») тракцией или термической травмой.NVB уже должен быть отделен от уретры и апекса в соответствии с мобилизацией и разделением DVC.
Сфинктер уретры имеет U-образную форму и не сужается дорсально в местах, где можно найти соединительную ткань и эластические волокна (9). Поперечно-полосатые волокна наружного сфинктера прикрепляются к поверхности дистального отдела верхушки простаты (18). Затем поперечно-полосатые волокна отодвигаются, и затем можно увидеть продольные волокна гладкой мускулатуры, ведущие в предстательную железу. Когда угол между простатой и симфизом открывается, верхняя поверхность сфинктера и его волокна, идущие к верхушке простаты, могут быть полностью обнажены (9).Кончик верхушки теперь должен быть четко виден, и разрез уретры можно делать точно дистальнее верхушки, сохраняя максимальную длину перепончатой уретры (18, 20). Уретра делится наискосок ножницами Метценбаума или лезвием скальпеля №15, так как верхушка простаты проходит более дистально по латеральной и задней сторонам уретры. Авторы избегают использования диатермии при делении уретры. Заднюю уретру следует оставить нетронутой, чтобы избежать втягивания культи уретры и позволить наложить швы переднего анастомоза в пределах обнаженного вентрального края.
Наложение швов уретры и расслоение задней уретры
После разделения передних двух третей уретры, как описано выше, накладываются швы для пузырно-уретрального анастомоза (VUA). Преимущество этого подхода позволяет отличную визуализацию уретры.
Двусторонние (или одноплечие, при более позднем использовании иглы Мейо) швы 3-0 Monocryl ® на изогнутой игле UR-6 5/8, охватывающие слизистую и подслизистую оболочку уретры, накладываются в точках 1, 3, 9. и положение «11 часов» на культе уретры и удерживается на месте зажимами для артерии с резиновыми вставками.Затем зажимы для артерий можно разложить по окружности или пометить, чтобы указать положение, и обернуть или накрыть небольшой салфеткой, чтобы избежать разрыва или натяжения, в соответствии с предпочтениями хирурга. Катетер Фолея можно захватить с помощью щипцов Робертса или Келли и после смазывания дистального конца разрезать и протянуть через уретру, осторожно потянув за головку. Это позволяет наложить швы на 5 и 7 часов. В испытании ORP по сравнению с роботом RP, хирург ORP использовал 12 швов для анастомоза, помещенных в каждую часовую позицию (10).После наложения передних швов задняя уретра была разделена. Это увеличило количество швов и позволило удалить IDC через 7 дней без разницы в подтекании мочи по сравнению с роботизированным лапароскопическим анастомозом. Меньшее подтекание мочи и большее количество анастомотических швов также потенциально снижают риск контрактуры шейки мочевого пузыря (BNC), что согласуется с низкой частотой BNC в рандомизированном исследовании ORP против роботизированных RP (21).
Теперь можно резко разделить заднюю треть уретры и прямую уретру, чтобы обнажить задний листок фасции Денонвилье.Предотвращение чрезмерного втягивания простаты с помощью катетера в этот момент важно для предотвращения тракционного повреждения NVB. Особую осторожность следует проявлять при отделении задней уретры, так как NVB находятся в непосредственной близости. Использование прямоугольного зажима, проходящего посередине между верхушкой простаты и уретрой с обеих сторон, может облегчить разделение уретры без нарушения NVB и избежать случайного повреждения контралатерального NVB.
Задняя плоскость между фасцией Денонвилье и прямой кишкой теперь может быть развита с помощью сочетания острого и тупого рассечения, что обеспечивает адекватное иссечение прямой кишки без травм.
Нервосберегающие
Миграция стадии с тестированием на уровень ПСА привела к тому, что группа пациентов более молодого возраста подверглась РПЖ по поводу раннего выявления рака, ограниченного органами (22). Это более молодое население повысило спрос на улучшенные функциональные результаты после хирургического вмешательства и поощрило использование нервосберегающих методов (18). Нервосохраняющая хирургия направлена на сохранение NVB, расположенных латерально по отношению к простате, двусторонне или односторонне, в зависимости от пациента и онкологических факторов (2).
Хотя точная роль «боковых» нервов в удержании мочи и эректильной функции неясна, сохранение всех тканей между перипростатической фасцией и внутримазовой фасцией было предложено в качестве метода улучшения функционального результата (23-25). .По одной из теорий, из-за осознанного или бессознательного ощущения попадания мочи в перепончатую уретру, спинальный рефлекс или произвольное сокращение сфинктера приводит к повышению тонуса внешнего сфинктера уретры и тазового дна (20). Следовательно, повреждение нерва может ухудшить исходы стрессового недержания мочи после РПН (2,25). Кроме того, техника сохранения этих нервов основана на признании того, что NVB равномерно расположены и симметричны. Однако недавние анатомические исследования показывают, что классически описанный дорсолатеральный NVB присутствует только в 48% случаев, а оставшиеся нервы распространяются по всей латеральной стороне простаты без локализации или образования пучков (25-27).
Два общих подхода к нервосберегающей хирургии включают межфасциальный и внутрифасциальный доступы (2). Межфасциальная, будучи более поверхностной из двух диссекций, представляет собой плоскость внутри NVB между внутритазовой фасцией и простатической фасцией и также известна как частичная нервосберегающая. Внутрифасциальный доступ осуществляется внутри фасции предстательной железы и непосредственно примыкает к капсуле предстательной железы. Этот подход также известен как полное нервосбережение, поскольку сохраняется больше фасциальной и теоретически нервной ткани (2).
Очевидно, что главной проблемой при сохранении нервов является онкологический компромисс, поэтому необходим правильный отбор пациентов для сохранения нервов. Следует отметить, что гистологический рак предстательной железы pT3a может быть диагностирован только при наличии прикрепленной перипростатической фасции к образцу простаты, которая, вероятно, будет поражена интрафасциальным нервосберегающим подходом (9,23). Таким образом, существуют различные критерии, которыми могут руководствоваться хирурги в отношении того, когда можно проводить нервосбережение, например, у пациентов с непальпируемыми опухолями, если mpMRI не указывает на поражение системы визуализации простаты и данных (PI-RADS) 5 латерально рядом с NVB. , если биопсия не показывает опухоль вблизи NVB, или если не более одной биопсии дает положительный результат на ипсилатеральной стороне (28).
Высокий разрез передней части фасции предстательной железы около позиций на 10 и 2 часа, выполненный во время начальной диссекции верхушки, должен быть продолжен там, где это безопасно и возможно, чтобы сохранить как можно большую часть перипростатической нервно-сосудистой ткани ( 11,18). Затем NVB осторожно продвигается в стороны и вниз с помощью арахиса или тупых ножниц в боковом направлении и продолжается по направлению к верхушке, без какой-либо коагуляции или ультразвукового диссектора, чтобы избежать непреднамеренного повреждения нерва (18).Связки должны быть освобождены полностью, что требует разреза сзади через фасцию Денонвилье. Если происходит кровотечение, его следует контролировать с помощью зажимов, идущих параллельно пучку, чтобы предотвратить непреднамеренное повреждение нервов или направленных селективных швов (18,20).
Перевязка боковых ножек предстательной железы, рассечение семявыносящих протоков и семенных пузырьков (SV) и завершение простатэктомии
После выполнения адекватного высвобождения нерва простата втягивается в головку, чтобы обнажить заднюю плоскость рассечения, включая фасцию Денонвилье, перекрывающую семявыносящие протоки и SV.Последовательное разделение боковых сосудистых ножек предстательной железы осуществляется путем размещения зажимов под прямым углом кнутри и создания окон между простатой и ножкой. Затем ножки можно закрепить зажимами или нитками и разделить. Эти боковые ножки обычно очень толстые и сосудистые, поэтому их следует разделить на части, чтобы избежать кровотечения. Заднее рассечение должно продолжаться до шейки мочевого пузыря и ВП.
Следует открыть фасцию, покрывающую ВП и ампулу семявыносящего протока, и идентифицировать структуры.Сосуды находятся медиально, их следует перерезать и разделить. Боковое расслоение выявляет ВП, и сочетание острого и тупого рассечения должно освободить пузырьки. Артериальное сосудистое снабжение ВС необходимо идентифицировать, контролировать с помощью Ligaclips ® и разделять, чтобы предотвратить проблемное кровотечение и гематому таза. Чтобы избежать повреждения NVB, следует использовать небольшие зажимы, особенно на концах пузырьков. И снова в этой области не используется диатермия.
После разделения ножек и сосудов и освобождения ВП шейку мочевого пузыря можно отделить от предстательной железы с помощью диатермии, убедившись, что отверстия мочеточника не расслоены.Могут использоваться различные степени сохранения шейки мочевого пузыря, при этом не было продемонстрировано значительного преимущества для исходов недержания мочи при сохранении шейки мочевого пузыря, потенциально за счет положительных хирургических полей (PSM) (29).
Реконструкция шейки мочевого пузыря (BNR)
В большинстве случаев для выполнения VUA может потребоваться некоторая степень BNR. Слизистая оболочка мочевого пузыря выворачивается, чтобы позволить слизистой оболочке соединиться с ней с помощью четырех-шести узловых рассасывающихся швов 4-0. Авторы отдают предпочтение методике реконструкции задней ручки ракетки.Это может быть выполнено с использованием непрерывных или прерывистых швов, а преимущество заключается в перемещении UO от VUA во время реконструкции, тем самым снижая риск повреждения мочеточника во время анастомоза.
Толкач и др. сообщает о двух методах BNR — «стандартном» методе, а также о модификации, которую они выполняют. Описание стандартного метода BNR включает выворот слизистой оболочки мочевого пузыря и сужение шейки мочевого пузыря с использованием рассасывающегося шва 2-0, проходящего от заднего края отверстия шейки мочевого пузыря, с образованием поперечного сечения, напоминающего «теннисную ракетку» (30,31 ).Рукояткой ракетки является зашитая задняя стенка мочевого пузыря, при этом суженное отверстие мочевого пузыря является лицевой стороной ракетки. Затем используется один шов 2-0 Vicryl ® для аппроксимации дорсальной части сфинктерного комплекса и оставшейся части пузырно-простатической мышцы дорсальнее шейки мочевого пузыря (31). Толкач и др. наложите дополнительный глубокий дорсальный шов с 0 Vicryl ® через все слои приблизительной задней стенки мочевого пузыря. Наложение этого глубокого дорсального шва дополнительно сжимает отверстие шейки мочевого пузыря окружающими тканями, но без уменьшения диаметра отверстия (31).
Завершение анастомоза
После BNR проверяется тщательный гемостаз и фиксируется в тазу и ямке простаты. В зависимости от степени необходимого гемостаза и предпочтений хирурга можно использовать хирургические или другие кровоостанавливающие средства. VUA завершается путем взаимного наложения 6–12 швов, прикрепленных к культи уретры, в соответствующих положениях на реконструированной шейке мочевого пузыря. Эти швы должны быть наложены изнутри наружу, чтобы гарантировать завязывание узлов вне мочевого пузыря, начиная с задних швов, за которыми следуют боковые и, наконец, передние швы.IDC продвигается в мочевой пузырь и помещается в баллон объемом 15 мл. Мочевой пузырь опускается с парашютом к уретре, гарантируя, что все швы правильно наложены, без перекрещивания или перекручивания, а головные ретракторы освобождены (с использованием или без использования зажима Бэбкока для удержания мочевого пузыря в направлении уретры). Чтобы уменьшить какое-либо напряжение в мочевом пузыре, ложе можно сплющить, и в редких случаях мочевой пузырь нужно освобождать от перитонеальных прикреплений при больших простатах. Швы завязывают спереди назад или сзади к переднему в зависимости от предпочтений хирурга, и анастомоз завершается.IDC следует промыть, чтобы выполнить тест на утечку до объема 100–150 мл, и его следует аспирировать, чтобы обеспечить проходимость и удалить любые сгустки крови из мочевого пузыря.
Дополнительные гемостатические меры
Кровопотеря во время ОВП может быть значительной, и любая мера, которая помогает уменьшить кровопотерю, помимо раннего контроля DVC, может быть полезным дополнением для хирурга (32). Когда кровотечение контролируется должным образом, хирург может сосредоточиться на полном удалении рака, сохранении механизма сфинктера и соответствующем сохранении NVB (11).Carvalhal et al. выступают за «профилактические» перипростатические гемостатические швы до полной мобилизации предстательной железы (32). Они накладывают 4,0 шва на передние части дистального NVB и апикальных ножек предстательной железы сразу после пересечения уретры (32). Эти швы завязывают с минимальным натяжением для достижения гемостаза, потенциально сводя к минимуму повреждение тканей (32). Несмотря на то, что это был дополнительный этап операции, группа не обнаружила общего увеличения времени операции, вероятно, из-за сокращения времени достижения гемостаза после удаления предстательной железы.В их первоначальной серии из 200 пациентов средняя расчетная кровопотеря была значительно снижена с 1285 до <700 мл с использованием этих швов (32). Burkhard et al. поместите непрерывный шов PDS 2,0 в ложе ВП (20). Дополнительным средством уменьшения кровопотери является положение пациента в положении Тренделенбурга для снижения венозного давления в месте операции (18).
Однако, по мнению авторов, приоритетом для пациента вряд ли будет уклонение от краткосрочной потребности в переливании крови (аутологичной или иной) по сравнению с долгосрочным лечением рака и функциональными исходами, такими как удержание мочи и эректильная эрекция. функция, которая будет сохраняться долгое время после послеоперационного периода.Использование хранителя клеток, если таковое имеется, снизит потребность в неаутологичных продуктах крови до 4% (10).
Ушивание раны и установка дренажа
Дренаж 15–19 Fr Blake обычно помещают в таз, прикрепляют к коже нерассасывающимся швом и помещают на отсос в соответствии с предпочтениями хирурга. Рана должна быть закрыта послойно в соответствии с предпочтениями хирурга. IDC следует прикрепить к ноге или животу пациента, чтобы снизить риск тракции и нарушения VUA.
Периоперационные осложнения и исходы
При лечении рака простаты урологи сталкиваются с уникальной проблемой сочетания хороших онкологических результатов с качеством жизни (33–36). Средняя продолжительность жизни после лечебного лечения рака простаты превышает 10 лет (37). Следовательно, оптимизация долгосрочных функциональных результатов имеет решающее значение для качества жизни мужчин после операции. Наиболее частые послеоперационные компиляции включают длительную эректильную дисфункцию (ЭД) и недержание мочи, которые оказывают значительное негативное влияние на качество жизни пациентов (33–36).
Отсутствует стандартизированная отчетность о хирургических осложнениях после ОВП, что приводит к широкому разбросу сообщаемых осложнений. Эти осложнения включают кровотечение, переливание крови, травму прямой кишки, утечку мочи, травму мочеточника, раневые инфекции, легочную эмболию, инфаркт миокарда, пневмонию и инфицированные лимфоцеле.
Кровотечение — это хорошо известное и значительное интраоперационное осложнение при выполнении ОВП (32,38), наиболее часто встречающееся при разделении ДВК (17,20).С увеличением понимания анатомии и развитием хирургической техники частота серьезных кровотечений снизилась, но остается важным фактором (8,17,20). В больших сериях ОВП сообщается о средней интраоперационной кровопотере от 500 мл до> 2 л и, вероятно, зависит от операционной техники, наличия или отсутствия нервосберегающих средств, опыта хирурга и времени операции (10,38,39) . Частота периоперационных переливаний крови также варьируется: от 2% до 20% в разных сериях и до 50% в одном учреждении (5,10,33,36,39-43).Использование интраоперационной системы спасения клеток может снизить потребность в переливании крови без онкологического компромисса (10,44).
Уровень значительных периоперационных осложнений низкий после ОВП. Различные большие серии исследований сообщают о значительных осложнениях Clavien III – V в диапазоне от 1% до 12,9% (10,33,42). Ficarra et al. сообщил об общей частоте осложнений до 50% в систематическом обзоре (40). Большая ретроспективная серия была направлена на обзор осложнений ОВП у 4592 последовательных пациентов с использованием стандартизированного инструмента отчетности.Общая частота ранних малых и больших осложнений РПЭ составила 8,5% и 1,5% для медицинских и 11,4% и 4,9% для хирургических осложнений (35).
ED
ED — наиболее частое отдаленное послеоперационное осложнение у мужчин, перенесших ОВП (34). Помпе и др. сообщают о значительном снижении полезной эрекции в 8 573 случаях подряд (34). Исходно 78,4% сообщили о полезной эрекции, значительно снизившись до 33,6% через 3 месяца и медленно увеличиваясь до 44.7%, 51,1% и 52,6% через 12, 24 и 36 месяцев после ОВП. У пациентов с двусторонним нервосохранением (n = 2795) частота ЭД составила 40,0%, 55,4%, 62,7% и 65,7% через 3, 12, 24 и 36 месяцев. В этом исследовании 14% всех пациентов сообщили о негативном эффекте, а 13% сообщили о проблемах в отношениях из-за нарушения половой функции. Однако в этой когорте через 2 года 80% были удовлетворены половым актом (34).
Исследование LAPPRO показало, что степень восстановления эрекции составила 44% и 53% через 12 и 24 месяца для низкого и среднего риска по D’Amico и 19% и 23% соответственно для рака высокого риска (45).В другой серии ЭД наблюдалась у 74,7% пациентов после позадилонной радикальной простатэктомии (РРП) через 12 месяцев (46). В исследовании ProtecT только 15% пациентов имели адекватную эрекцию для полового акта через 1 год после RRP (47), в то время как в исследовании исходов рака простаты (PCOS), которое было в основном старшей когортой, ED была почти универсальной в 15 лет, с 87,0% пациентов в группе простатэктомии сообщили о неспособности достичь эрекции, достаточной для полового акта (48).
В ORP против .Роботизированное лапароскопическое рандомизированное исследование показало, что 71% мужчин были сексуально активными на исходном уровне, в том числе 59% более чем в половине случаев или всегда (10). Через два года после ОВП эти показатели снизились до 56% и 36% соответственно (21). Следовательно, с вниманием к техническим деталям во время сохранения NVB примерно 60% мужчин могут восстановить ранее существовавшую эректильную функцию с использованием или без использования ингибиторов фосфодиэстеразы (PDE).
Недержание мочи
Недержание мочи — наиболее опасное и неприятное осложнение РРП для пациентов и врачей.Не существует общепринятого определения удержания мочи, поэтому определение недержания мочи и метод сбора данных важны при интерпретации результатов рукописи. Например, Lepor и Kaci коррелировали ответы на проверенные анкеты, оценивающие уровень удержания мочи после простатэктомии и пациентов, самооценку удержания мочи (5). В современных сериях хирургических вмешательств уровень удержания мочи колеблется от 80% до 97% (1,3,5,49).
Через 2 года после операции 100% мужчин, сообщавших о периодической утечке мочи или использовавших одну защитную прокладку в течение 24 часов, считали себя континентальными (5).Следовательно, у некоторых «континентальных» мужчин со временем может наблюдаться дальнейшее улучшение воздержания. Гликман и его коллеги сообщили, что почти четверть мужчин с континента сообщили о субъективном улучшении удержания мочи в период между 2 и 4 годами после ОВП (50).
После простатэктомии 9,6% мужчин сообщили об отсутствии контроля или частой утечке через 2 года в исследовании СПКЯ. Этот показатель достигал 18,3% через 15 лет после процедуры (48). В целом 26% пациентов с РПЖ в исследовании «Тестирование простаты на рак и лечение» (ProtecT) страдали недержанием мочи (использование любых впитывающих прокладок) через 12 месяцев (47).Аналогичным образом, результаты исследования скандинавской группы рака предстательной железы № 4 показали, что частота недержания мочи достигает 43% (любое использование защитных средств) через 1 год после ОВП (51). Помпе и др. сообщил о показателях удержания мочи 75%, 89,1%, 91,3% и 89% через 3, 12, 24 и 36 месяцев после ОВП (34). В этой когорте тяжелое недержание мочи (определяемое как 3 или более прокладок в 24 часа) было редким — 5,1%, 2,9%, 2,3% и 2,1% через 3, 12, 24 и 36 месяцев после ОВП (34). Через 12 месяцев после ОВП 20,2% пациентов были включены в проспективную когорту 778 ОВП (46).
Наконец, на основе методов, описанных в рандомизированном исследовании, распространенность недержания мочи в когорте ОВП, основанная на результатах, сообщенных независимыми пациентами об отсутствии использования прокладок, показала, что 66% мужчин не пользовались прокладками через 3 месяца (10). Это улучшилось до 95% без прокладок через 24 месяца наблюдения (21).
Психологический дистресс
Все чаще признаваемым результатом лечения рака простаты является психологическое воздействие, которое различные варианты лечения могут оказать на пациентов. Coughlin et al. определили каждого пятого мужчины в своем исследовании пациентов с простатэктомией с использованием роботов и ОВП, сообщающих об усилении психологического стресса через 24 месяца после операции (21). Поведенческая терапия может помочь мужчинам и их семьям справиться с болезнью, связанной с диагнозом рака простаты, и с возможными последующими заболеваниями, связанными с лечением (52).
Онкологические исходы
Целью RRP остается хороший онкологический результат с четкими хирургическими границами и увеличенной выживаемостью при раке (CSS).В систематическом обзоре Berryhill et al. продемонстрировал средний уровень PSM для ОВП 23,5%, причем показатель PSM для опухолей pT3 был выше, чем для опухолей pT2 (53). Подобные показатели PSM показаны в литературе ().
Таблица 1
Положительный хирургический маржа после ОВП в литературе (10,54-59)| Исследование | n | Показатель PSM |
|---|---|---|
| Sofer et al . Дж Урол 2002 | 734 | 29% |
| Blute et al.Урология 1997 | 2712 | 26% |
| Eastham et al . Урология 2007 | 2442 | 11,3% |
| Eastham et al . J Urol 2003 | 4629 | от 10% до 48% |
| Sachdeva et al. BMC Urol 2017 | 592 | 30,6% |
| Wright et al. J Urol 2010 | SEER 65 633 пациента | 21.2% |
| Яксли и др. Lancet 2016 | 163 | 10% |
CSS был продемонстрирован в трех многоцентровых рандомизированных исследованиях ОВП, ограниченного органом. В исследовании SPCG-4 с участием 347 мужчин с заболеваниями низкого и среднего риска КСС составил 84,9% через 18 лет после ОВП (51). Сходные показатели CSS были показаны в исследованиях PIVOT и ProtecT с CSS 91,5% через 19,5 лет и 99% через 10 лет соответственно (47,60). Опять же, в этих исследованиях участвовали преимущественно мужчины с заболеваниями от низкого до среднего риска.
В большом исследовании реестра SEER с участием 65 633 пациентов PSM были зарегистрированы у 21,2% и чаще встречались в опухолях pT3a, чем в опухолях pT2 (44% против ,18%, P <0,001) и опухолях более высокого уровня (28% vs ,18%, P <0,001) (59). 7-летняя выживаемость при конкретном заболевании для лиц с самым высоким риском (более высокая степень, pT3a) составила 97,3% для случаев с отрицательными хирургическими границами и 92,4% для пациентов с PSM. PSM были связаны с 2,9-кратным повышением риска специфической смертности от рака простаты (59).
Заключение и соображения на будущее
Рак простаты остается второй ведущей причиной смерти от рака у мужчин (61). Варианты лечения локализованного рака простаты зависят от множества факторов, включая возраст пациента, риск прогрессирования рака простаты, риск смерти от других сопутствующих заболеваний, преморбидная функция мочеиспускания, сексуальная функция и функция кишечника (62). В то время как роботизированная лапароскопическая простатэктомия является наиболее распространенным радикальным хирургическим подходом к простатэктомии, выполняемым в США, недавнее рандомизированное клиническое исследование в Австралии не выявило каких-либо значительных различий в ранней мочевой и сексуальной функции или показателях PSM по сравнению с ORP (10,21, 63).Некоторые урологи или врачи могут заключить, что эта публикация показывает, что роботизированная технология не дает достаточных преимуществ, чтобы оправдать возросшие медицинские расходы. Однако сторонники роботизированной простатэктомии признают более короткую продолжительность пребывания в больнице, меньшую кровопотерю, меньшую раннюю послеоперационную боль, улучшение физического и психического качества жизни в первые 6–12 недель и более низкую частоту переливаний крови, связанную с роботизированным подходом (10, 64). Хотя обе группы исследования Yaxley et al.В участвовал один хирург, оба были хорошо осведомлены и опытны в своем хирургическом подходе (ORP против . Роботизированный). Авторы исследования признали, что многоцентровое рандомизированное исследование с участием нескольких хирургов является наилучшим методом дальнейшего изучения этих различных оперативных процедур. Однако с финансовой точки зрения вероятность проведения такого крупномасштабного исследования представляется низкой. Группа впоследствии сообщила о 24-месячном наблюдении, в котором роботизированная лапароскопическая простатэктомия показала значительно более низкую общую скорость биохимического прогрессирования по сравнению с ОВП (3% против ).9%), хотя признается, что разница в дополнительных курсах лечения до порога неудачи ПСА (0,2 нг / мл) могла повлиять на результаты биохимической прогрессии в руке робота (21).
Хотя испытание Yaxley et al. продемонстрировал сравнимые функциональные результаты с ОВП, маловероятно, что роботизированные хирургические отделения вернутся в эру открытой хирургии, учитывая доказательства уровня 1 минимально инвазивных преимуществ роботизированной лапароскопической хирургии, при условии, что учреждения могут финансировать робототехнику (10 ).Помимо результатов лечения пациентов, роботизированный подход к операции также может снизить утомляемость хирурга (64).
В заключение, ORP остается хорошо зарекомендовавшим себя хирургическим подходом к лечению рака простаты и будет по-прежнему использоваться в областях с финансовыми ограничениями или с ограниченным доступом к робототехнике. Однако растущее использование робототехники может привести к пробелу в знаниях и опыте в области ОВП и другой открытой хирургии таза. Поэтому обучение ОВП должно продолжаться, чтобы помочь в обучении другой открытой хирургии таза (такой как радикальная цистэктомия) и чтобы ее можно было предлагать пациентам в случае необходимости в качестве жизнеспособной альтернативы роботизированному подходу.Было продемонстрировано, что качество и хирургическая техника хирурга более важны, чем тип используемой хирургической процедуры.
Открытая позадилонная радикальная простатэктомия
Реферат
Радикальная простатэктомия (РП) является распространенным методом лечения локализованного рака простаты. Хотя в некоторых центрах растет использование роботизированной РП, открытая РП (ОВП) остается хорошо зарекомендовавшей себя и обычно выполняется во многих частях мира. Целью современного ОВП является удаление простаты en-bloc с отрицательными хирургическими границами при минимизации кровопотери и сохранении удержания мочи и эректильной функции.Мы представляем технический обзор ОВП, включающий современные методы контроля глубокого венозного комплекса, дополнительные гемостатические меры, нервосберегающую и пузырно-уретральную реконструкцию.
Ключевые слова: Рак простаты, радикальная простатэктомия (РП), простатэктомия, позадилонная, хирургическая
Введение
Радикальная простатэктомия (РП) — распространенный метод лечения локализованного рака простаты (1-4). В 1947 году Миллин описал первый позадилонный доступ для выполнения этой операции после более ранних сообщений о промежностном доступе Хью-Хэмптона-Янга в 1905 году (5-7).Исторически сложилось так, что обе операции были связаны со значительной интраоперационной и послеоперационной заболеваемостью и смертностью (5,8). За последние три десятилетия технические модификации и усовершенствования улучшили клинические и функциональные результаты после РПЭ (8,9). Кроме того, уроки, извлеченные из лапароскопического и роботизированного подхода, также были использованы и реализованы для открытия RP (ORP) (10). В целом, цели современного ОВП состоят в том, чтобы удалить простату en-bloc с отрицательными хирургическими границами, минимизировать кровопотерю с сохранением удержания мочи и потенции (8,11).В руках опытного хирурга операция обычно может быть проведена за 2-4 часа (в зависимости от таких факторов, как нервосберегающая и лимфаденэктомия) через нижнюю срединную линию или разрез Пфанненштиля длиной менее 15 сантиметров, обычно всего 2 до 3 дней госпитализации (12,13).
Кроме того, скрининг простатоспецифического антигена (ПСА) привел к резкой миграции вниз, что благоприятствовало выявлению локализованного заболевания, ограниченного органом (14). Это увеличило вероятность заболевания, ограниченного органом, при патологии и увеличило количество мужчин, подходящих для нервосберегающих методов, что привело к более высокому спросу на РПЖ как предпочтительный вариант лечения во многих юрисдикциях (5,14,15).Целью данной рукописи является обзор установленных и новых методов, а также онкологических и функциональных результатов ОВП, включая технические модификации. Авторы признают, что существует множество различных методов и техник для каждого конкретного шага, и стремятся представить обычно используемый подход, который может быть изменен в соответствии с предпочтениями и подготовкой хирурга.
Операционные шаги
Предоперационные соображения
Предоперационная оценка состояния мочевого пузыря и половой функции пациента очень важна.Получен хирургический и медицинский анамнез, в частности, предшествующие операции на органах малого таза или брюшной полости, лучевая терапия тазовых органов, трансуретральная хирургия и лапароскопическая пластика паховой грыжи сеткой, все из которых могут повлиять на периоперационные и функциональные результаты. Обзор предоперационного уровня ПСА, результатов биопсии, размера простаты и стадии (включая многопараметрическую магнитно-резонансную томографию (МПМР) простаты, которая обычно выполняется авторами) помогает с информированного согласия и обсуждения ожидаемого курса послеоперационного восстановления и потенциальных осложнений. .Перед операцией необходимо определить группу крови и обновить биохимические / гематологические параметры.
В операционной ОВП выполняется под общей анестезией с профилактическими антибиотиками, в зоне давления и профилактике венозных тромбоэмболий в соответствии с протоколом учреждения или предпочтениями хирурга. Если предпочтительнее, относительная гиповолемия или анестезия при низком венозном давлении с ограниченным замещением кристаллоидной жидкости во время операции сохраняется до тех пор, пока не будет контролироваться дорсальный венозный комплекс (DVC), после консультации с анестезиологом (16).Хранитель клеток может способствовать восстановлению аутокрови и снизить риск интраоперационного переливания (10).
Препарат
Пациент лежит на спине, надлобковая область над изломом стола. Некоторые хирурги помещают пациента в легкую гиперэкстензию, изолированно или в сочетании с позой Тренделенбурга, чтобы улучшить воздействие на таз. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать чрезмерного перерастяжения операционного стола, особенно у пациентов с ожирением и пациентов с уже существующей патологией позвоночника или хирургическим вмешательством.Затем выполняется стерильная подготовка кожи и драпирование с последующим введением постоянного катетера (IDC) 16 или 18 French (Fr) с 15–30 мл воды в баллоне. Хирург с доминированием правой руки предпочтительно становится слева от пациента, чтобы обеспечить оптимальный доступ к тазу своей рукой. Во время ОВП отличная визуализация имеет решающее значение как для борьбы с раком, так и для функциональных результатов, и ее можно максимизировать с помощью 2,5-кратной лупы с фокусным расстоянием, равным длине руки хирурга (в связи с глубиной таза и характером лупы). хирургия) и фара.
Выявление и определение пространства по Ретциусу
Делается разрез по нижней средней линии или по Пфанненштилю для обеспечения экстраперитонеального доступа, а пространство по Ретциусу разрабатывается с осторожным тупым рассечением. Необходимо осторожно оторвать боковые подвздошные и запирательные сосуды, а также тазовое дно от простаты, чтобы предотвратить непреднамеренное кровотечение из-за отрыва мелких перфорирующих сосудов. Семявыносящий проток с двух сторон сохраняются и смещаются вверх посредством легкого рассечения тупым пальцем в забрюшинное пространство, чтобы поместить в это пространство тонкий гибкий ретрактор.Это очень важно для обеспечения доступа к бифуркации общей подвздошной вены как части адекватной диссекции тазовых лимфатических узлов (если она выполняется). Фиксированный ретрактор, такой как Book-Walter, Omnitract или Turner Warwick, используется для смещения мочевого пузыря и брюшины к головке, а два или четыре ретрактора стенки тела помещаются латерально на верхушке раны каудально.
Эндопростатическая фасция и пубопростатические связки
После перевязки или контроля с диатермией поверхностного ДЖК и удаления перипростатического жира внутримозговая фасция с обеих сторон открывается при отражении простаты от боковой стенки таза с помощью диатермии или ножниц.Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать нижележащего перипростатического венозного сплетения, сохраняя разрез латеральнее простаты, поскольку медиальные разрезы могут привести к кровотечению. Внутритазовый разрез продолжается кпереди и медиальнее пубопростатических связок. В этой точке иногда встречаются дополнительные половые сосуды, и их следует по возможности сохранить, чтобы помочь послеоперационному восстановлению эректильной функции. Затем простату смещают кзади с помощью губки, чтобы ножницами Метценбаума можно было разделить пубопростатические связки.По возможности следует избегать лонно-уретральных расширений для структурной поддержки внешнего сфинктера, способствующего удержанию мочи (9,17). Осторожное тупое рассечение мускулатуры тазового дна с латеральной и апикальной сторон простаты выполняется с осторожностью, чтобы не перерезать верхушку простаты, что может повлиять на восстановление послеоперационного воздержания.
Первоначальная апикальная диссекция для подготовки к нервосбережению
На этом этапе рассекается латеральная фасция простаты и выполняется начальная мобилизация сосудисто-нервных пучков (NVB) от передней и боковой верхушки простаты.Выполняется высокий разрез передней части фасции предстательной железы около позиций на 10 и 2 часа, чтобы сохранить как можно больше перипростатической нервно-сосудистой ткани (11,18). Мобилизация верхушки NVB выполняется только на 5 мм за переходом уретра-простата, чтобы избежать деваскуляризации или деиннервации сфинктера активной уретры. Длина обнажения уретры достаточна только для последующего наложения швов на уретро-пузырный анастомоз после удаления простаты.
После этого выполняется тупая мобилизация NVB от задней верхушки, и задняя фасция простаты тупо разделяется, чтобы обнажить периректальный жир на верхушке. Тонкую длинную присоску, такую как модифицированная присоска сонной артерии, можно аккуратно поместить между NVB и простатой, чтобы облегчить визуализацию рассечения верхушки. Теперь верхушка простаты должна быть обнажена латерально, при этом обнажены передняя и боковая поверхности DVC.
DVC
Управление DVC признано одним из ключевых компонентов выполнения RP.В 1979 году Reiner и Walsh описали анатомию DVC и методику его ранней перевязки во время позадилонной РПН (5). В то время как хороший гемостаз обеспечивает чистое операционное поле для хирурга, плохой контроль может привести к кровотечению, достаточно сильному, чтобы вызвать обескровливание (5,17). Описаны различные методы контроля DVC с рассечением пубопростатических связок или без него (17).
Принципы разделения DVC сводятся к минимуму кровопотери, предотвращению непреднамеренного разрыва капсулы на верхушке простаты и ограничению повреждения поперечно-полосатого сфинктера.Понимание анатомии имеет решающее значение для успешного лигирования и разделения DVC. Описано несколько методов разделения DVC и описаны две альтернативы, одобренные авторами.
Некоторые хирурги «связывают» DVC, захватывая комплекс, когда он проходит по стыку между шейкой мочевого пузыря и основанием простаты, с помощью зажима Бэбкока или Эллиса, прежде чем наложить DVC на простату. Авторы лично просто наложили шов на среднюю часть предстательной железы DVC с помощью восьмерки, используя 2/0 Vicryl ® , стараясь не включать заднебоковую ткань, содержащую латеральную фасцию предстательной железы и NVB.
Затем DVC сгруппировали дистально на верхушке простаты вентрально к уретре зажимом Бэбкока, на что указывает пальпация IDC. Шовный материал 2-0 Vicryl ® на игле CT-2 проводят дистально до конца зажима выше уретры. Зажим удаляется, DVC лигируется и разделяется с помощью диатермии, при этом выполняется цефалальная ретракция передней части простаты губчатой палочкой и апикальная ретракция с помощью кончика присоски ассистентом хирурга (19).Особое внимание уделяется передней предстательной железе и апикальному краю, когда выполняется разделение DVC на уретру.
Альтернативой, которую предлагают некоторые из авторов, является введение прямоугольного зажима под DVC чуть дистальнее верхушки, вентральнее от уретры. Этот зажим используется для захвата направляющей хирургической проволоки 22-го калибра, подведенной под DVC для направления разделения. Два конца проволоки удерживают зажимом для артерий, и DVC осторожно приподнимают кпереди. Это отделяет комплекс DVC от уретры и верхушки простаты.Используя проволоку в качестве направляющей, DVC можно наложить шов дистальнее проволоки, а затем разделить кефалиальнее шва, соблюдая осторожность, чтобы избежать разреза верхушки простаты скальпелем № 15, используя проволоку в качестве направляющей. Нить 3/0 Monocryl ® вводится в боковой край DVC, затем DVC разделяется лезвием скальпеля до тех пор, пока не будет видна фасция внешнего сфинктера (20). Затем DVC лигируют с уже наложенным швом на боковой край DVC.
Буркхард подчеркивает важность четкого определения двух мембранных слоев, между которыми располагается DVC.Поверхностная мембрана является продолжением внутри тазовой фасции (покрывает переднюю поверхность DVC), тогда как более глубокая мембрана — это фасция поперечно-полосатого внешнего сфинктера (лежит в основе задней поверхности DVC) (20). Идентификация этих слоев обеспечивает надлежащее наложение швов, адекватный гемостаз и предотвращение случайного включения сфинктерного комплекса (20). Перед продолжением процедуры необходимо остановить кровотечение DVC. Кровотечение следует контролировать с помощью рассасывающихся швов 2-0 или 3/0 с использованием техники непрерывного шва, включающего латерально разрезанные фасциальные края таза.
Апикальная диссекция и расслоение передней уретры
Апикальная диссекция — одна из наиболее ответственных и сложных частей процедуры. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы разделить DVC и верхушку простаты, не ставя под угрозу статус края или не повреждая NVB из-за чрезмерной тракции, диатермии или непреднамеренного пересечения при выполнении нервосбережения. После того, как DVC разделен и закреплен, следует непосредственно визуализировать верхушку при осторожном втягивании простаты. Выполняется тщательная диссекция около уретры чуть ниже верхушки, избегая повреждения NVBs, идущих по обе стороны от уретры («столбы Уолша») тракцией или термической травмой.NVB уже должен быть отделен от уретры и апекса в соответствии с мобилизацией и разделением DVC.
Сфинктер уретры имеет U-образную форму и не сужается дорсально в местах, где можно найти соединительную ткань и эластические волокна (9). Поперечно-полосатые волокна наружного сфинктера прикрепляются к поверхности дистального отдела верхушки простаты (18). Затем поперечно-полосатые волокна отодвигаются, и затем можно увидеть продольные волокна гладкой мускулатуры, ведущие в предстательную железу. Когда угол между простатой и симфизом открывается, верхняя поверхность сфинктера и его волокна, идущие к верхушке простаты, могут быть полностью обнажены (9).Кончик верхушки теперь должен быть четко виден, и разрез уретры можно делать точно дистальнее верхушки, сохраняя максимальную длину перепончатой уретры (18, 20). Уретра делится наискосок ножницами Метценбаума или лезвием скальпеля №15, так как верхушка простаты проходит более дистально по латеральной и задней сторонам уретры. Авторы избегают использования диатермии при делении уретры. Заднюю уретру следует оставить нетронутой, чтобы избежать втягивания культи уретры и позволить наложить швы переднего анастомоза в пределах обнаженного вентрального края.
Наложение швов уретры и расслоение задней уретры
После разделения передних двух третей уретры, как описано выше, накладываются швы для пузырно-уретрального анастомоза (VUA). Преимущество этого подхода позволяет отличную визуализацию уретры.
Двусторонние (или одноплечие, при более позднем использовании иглы Мейо) швы 3-0 Monocryl ® на изогнутой игле UR-6 5/8, охватывающие слизистую и подслизистую оболочку уретры, накладываются в точках 1, 3, 9. и положение «11 часов» на культе уретры и удерживается на месте зажимами для артерии с резиновыми вставками.Затем зажимы для артерий можно разложить по окружности или пометить, чтобы указать положение, и обернуть или накрыть небольшой салфеткой, чтобы избежать разрыва или натяжения, в соответствии с предпочтениями хирурга. Катетер Фолея можно захватить с помощью щипцов Робертса или Келли и после смазывания дистального конца разрезать и протянуть через уретру, осторожно потянув за головку. Это позволяет наложить швы на 5 и 7 часов. В испытании ORP по сравнению с роботом RP, хирург ORP использовал 12 швов для анастомоза, помещенных в каждую часовую позицию (10).После наложения передних швов задняя уретра была разделена. Это увеличило количество швов и позволило удалить IDC через 7 дней без разницы в подтекании мочи по сравнению с роботизированным лапароскопическим анастомозом. Меньшее подтекание мочи и большее количество анастомотических швов также потенциально снижают риск контрактуры шейки мочевого пузыря (BNC), что согласуется с низкой частотой BNC в рандомизированном исследовании ORP против роботизированных RP (21).
Теперь можно резко разделить заднюю треть уретры и прямую уретру, чтобы обнажить задний листок фасции Денонвилье.Предотвращение чрезмерного втягивания простаты с помощью катетера в этот момент важно для предотвращения тракционного повреждения NVB. Особую осторожность следует проявлять при отделении задней уретры, так как NVB находятся в непосредственной близости. Использование прямоугольного зажима, проходящего посередине между верхушкой простаты и уретрой с обеих сторон, может облегчить разделение уретры без нарушения NVB и избежать случайного повреждения контралатерального NVB.
Задняя плоскость между фасцией Денонвилье и прямой кишкой теперь может быть развита с помощью сочетания острого и тупого рассечения, что обеспечивает адекватное иссечение прямой кишки без травм.
Нервосберегающие
Миграция стадии с тестированием на уровень ПСА привела к тому, что группа пациентов более молодого возраста подверглась РПЖ по поводу раннего выявления рака, ограниченного органами (22). Это более молодое население повысило спрос на улучшенные функциональные результаты после хирургического вмешательства и поощрило использование нервосберегающих методов (18). Нервосохраняющая хирургия направлена на сохранение NVB, расположенных латерально по отношению к простате, двусторонне или односторонне, в зависимости от пациента и онкологических факторов (2).
Хотя точная роль «боковых» нервов в удержании мочи и эректильной функции неясна, сохранение всех тканей между перипростатической фасцией и внутримазовой фасцией было предложено в качестве метода улучшения функционального результата (23-25). .По одной из теорий, из-за осознанного или бессознательного ощущения попадания мочи в перепончатую уретру, спинальный рефлекс или произвольное сокращение сфинктера приводит к повышению тонуса внешнего сфинктера уретры и тазового дна (20). Следовательно, повреждение нерва может ухудшить исходы стрессового недержания мочи после РПН (2,25). Кроме того, техника сохранения этих нервов основана на признании того, что NVB равномерно расположены и симметричны. Однако недавние анатомические исследования показывают, что классически описанный дорсолатеральный NVB присутствует только в 48% случаев, а оставшиеся нервы распространяются по всей латеральной стороне простаты без локализации или образования пучков (25-27).
Два общих подхода к нервосберегающей хирургии включают межфасциальный и внутрифасциальный доступы (2). Межфасциальная, будучи более поверхностной из двух диссекций, представляет собой плоскость внутри NVB между внутритазовой фасцией и простатической фасцией и также известна как частичная нервосберегающая. Внутрифасциальный доступ осуществляется внутри фасции предстательной железы и непосредственно примыкает к капсуле предстательной железы. Этот подход также известен как полное нервосбережение, поскольку сохраняется больше фасциальной и теоретически нервной ткани (2).
Очевидно, что главной проблемой при сохранении нервов является онкологический компромисс, поэтому необходим правильный отбор пациентов для сохранения нервов. Следует отметить, что гистологический рак предстательной железы pT3a может быть диагностирован только при наличии прикрепленной перипростатической фасции к образцу простаты, которая, вероятно, будет поражена интрафасциальным нервосберегающим подходом (9,23). Таким образом, существуют различные критерии, которыми могут руководствоваться хирурги в отношении того, когда можно проводить нервосбережение, например, у пациентов с непальпируемыми опухолями, если mpMRI не указывает на поражение системы визуализации простаты и данных (PI-RADS) 5 латерально рядом с NVB. , если биопсия не показывает опухоль вблизи NVB, или если не более одной биопсии дает положительный результат на ипсилатеральной стороне (28).
Высокий разрез передней части фасции предстательной железы около позиций на 10 и 2 часа, выполненный во время начальной диссекции верхушки, должен быть продолжен там, где это безопасно и возможно, чтобы сохранить как можно большую часть перипростатической нервно-сосудистой ткани ( 11,18). Затем NVB осторожно продвигается в стороны и вниз с помощью арахиса или тупых ножниц в боковом направлении и продолжается по направлению к верхушке, без какой-либо коагуляции или ультразвукового диссектора, чтобы избежать непреднамеренного повреждения нерва (18).Связки должны быть освобождены полностью, что требует разреза сзади через фасцию Денонвилье. Если происходит кровотечение, его следует контролировать с помощью зажимов, идущих параллельно пучку, чтобы предотвратить непреднамеренное повреждение нервов или направленных селективных швов (18,20).
Перевязка боковых ножек предстательной железы, рассечение семявыносящих протоков и семенных пузырьков (SV) и завершение простатэктомии
После выполнения адекватного высвобождения нерва простата втягивается в головку, чтобы обнажить заднюю плоскость рассечения, включая фасцию Денонвилье, перекрывающую семявыносящие протоки и SV.Последовательное разделение боковых сосудистых ножек предстательной железы осуществляется путем размещения зажимов под прямым углом кнутри и создания окон между простатой и ножкой. Затем ножки можно закрепить зажимами или нитками и разделить. Эти боковые ножки обычно очень толстые и сосудистые, поэтому их следует разделить на части, чтобы избежать кровотечения. Заднее рассечение должно продолжаться до шейки мочевого пузыря и ВП.
Следует открыть фасцию, покрывающую ВП и ампулу семявыносящего протока, и идентифицировать структуры.Сосуды находятся медиально, их следует перерезать и разделить. Боковое расслоение выявляет ВП, и сочетание острого и тупого рассечения должно освободить пузырьки. Артериальное сосудистое снабжение ВС необходимо идентифицировать, контролировать с помощью Ligaclips ® и разделять, чтобы предотвратить проблемное кровотечение и гематому таза. Чтобы избежать повреждения NVB, следует использовать небольшие зажимы, особенно на концах пузырьков. И снова в этой области не используется диатермия.
После разделения ножек и сосудов и освобождения ВП шейку мочевого пузыря можно отделить от предстательной железы с помощью диатермии, убедившись, что отверстия мочеточника не расслоены.Могут использоваться различные степени сохранения шейки мочевого пузыря, при этом не было продемонстрировано значительного преимущества для исходов недержания мочи при сохранении шейки мочевого пузыря, потенциально за счет положительных хирургических полей (PSM) (29).
Реконструкция шейки мочевого пузыря (BNR)
В большинстве случаев для выполнения VUA может потребоваться некоторая степень BNR. Слизистая оболочка мочевого пузыря выворачивается, чтобы позволить слизистой оболочке соединиться с ней с помощью четырех-шести узловых рассасывающихся швов 4-0. Авторы отдают предпочтение методике реконструкции задней ручки ракетки.Это может быть выполнено с использованием непрерывных или прерывистых швов, а преимущество заключается в перемещении UO от VUA во время реконструкции, тем самым снижая риск повреждения мочеточника во время анастомоза.
Толкач и др. сообщает о двух методах BNR — «стандартном» методе, а также о модификации, которую они выполняют. Описание стандартного метода BNR включает выворот слизистой оболочки мочевого пузыря и сужение шейки мочевого пузыря с использованием рассасывающегося шва 2-0, проходящего от заднего края отверстия шейки мочевого пузыря, с образованием поперечного сечения, напоминающего «теннисную ракетку» (30,31 ).Рукояткой ракетки является зашитая задняя стенка мочевого пузыря, при этом суженное отверстие мочевого пузыря является лицевой стороной ракетки. Затем используется один шов 2-0 Vicryl ® для аппроксимации дорсальной части сфинктерного комплекса и оставшейся части пузырно-простатической мышцы дорсальнее шейки мочевого пузыря (31). Толкач и др. наложите дополнительный глубокий дорсальный шов с 0 Vicryl ® через все слои приблизительной задней стенки мочевого пузыря. Наложение этого глубокого дорсального шва дополнительно сжимает отверстие шейки мочевого пузыря окружающими тканями, но без уменьшения диаметра отверстия (31).
Завершение анастомоза
После BNR проверяется тщательный гемостаз и фиксируется в тазу и ямке простаты. В зависимости от степени необходимого гемостаза и предпочтений хирурга можно использовать хирургические или другие кровоостанавливающие средства. VUA завершается путем взаимного наложения 6–12 швов, прикрепленных к культи уретры, в соответствующих положениях на реконструированной шейке мочевого пузыря. Эти швы должны быть наложены изнутри наружу, чтобы гарантировать завязывание узлов вне мочевого пузыря, начиная с задних швов, за которыми следуют боковые и, наконец, передние швы.IDC продвигается в мочевой пузырь и помещается в баллон объемом 15 мл. Мочевой пузырь опускается с парашютом к уретре, гарантируя, что все швы правильно наложены, без перекрещивания или перекручивания, а головные ретракторы освобождены (с использованием или без использования зажима Бэбкока для удержания мочевого пузыря в направлении уретры). Чтобы уменьшить какое-либо напряжение в мочевом пузыре, ложе можно сплющить, и в редких случаях мочевой пузырь нужно освобождать от перитонеальных прикреплений при больших простатах. Швы завязывают спереди назад или сзади к переднему в зависимости от предпочтений хирурга, и анастомоз завершается.IDC следует промыть, чтобы выполнить тест на утечку до объема 100–150 мл, и его следует аспирировать, чтобы обеспечить проходимость и удалить любые сгустки крови из мочевого пузыря.
Дополнительные гемостатические меры
Кровопотеря во время ОВП может быть значительной, и любая мера, которая помогает уменьшить кровопотерю, помимо раннего контроля DVC, может быть полезным дополнением для хирурга (32). Когда кровотечение контролируется должным образом, хирург может сосредоточиться на полном удалении рака, сохранении механизма сфинктера и соответствующем сохранении NVB (11).Carvalhal et al. выступают за «профилактические» перипростатические гемостатические швы до полной мобилизации предстательной железы (32). Они накладывают 4,0 шва на передние части дистального NVB и апикальных ножек предстательной железы сразу после пересечения уретры (32). Эти швы завязывают с минимальным натяжением для достижения гемостаза, потенциально сводя к минимуму повреждение тканей (32). Несмотря на то, что это был дополнительный этап операции, группа не обнаружила общего увеличения времени операции, вероятно, из-за сокращения времени достижения гемостаза после удаления предстательной железы.В их первоначальной серии из 200 пациентов средняя расчетная кровопотеря была значительно снижена с 1285 до <700 мл с использованием этих швов (32). Burkhard et al. поместите непрерывный шов PDS 2,0 в ложе ВП (20). Дополнительным средством уменьшения кровопотери является положение пациента в положении Тренделенбурга для снижения венозного давления в месте операции (18).
Однако, по мнению авторов, приоритетом для пациента вряд ли будет уклонение от краткосрочной потребности в переливании крови (аутологичной или иной) по сравнению с долгосрочным лечением рака и функциональными исходами, такими как удержание мочи и эректильная эрекция. функция, которая будет сохраняться долгое время после послеоперационного периода.Использование хранителя клеток, если таковое имеется, снизит потребность в неаутологичных продуктах крови до 4% (10).
Ушивание раны и установка дренажа
Дренаж 15–19 Fr Blake обычно помещают в таз, прикрепляют к коже нерассасывающимся швом и помещают на отсос в соответствии с предпочтениями хирурга. Рана должна быть закрыта послойно в соответствии с предпочтениями хирурга. IDC следует прикрепить к ноге или животу пациента, чтобы снизить риск тракции и нарушения VUA.
Периоперационные осложнения и исходы
При лечении рака простаты урологи сталкиваются с уникальной проблемой сочетания хороших онкологических результатов с качеством жизни (33–36). Средняя продолжительность жизни после лечебного лечения рака простаты превышает 10 лет (37). Следовательно, оптимизация долгосрочных функциональных результатов имеет решающее значение для качества жизни мужчин после операции. Наиболее частые послеоперационные компиляции включают длительную эректильную дисфункцию (ЭД) и недержание мочи, которые оказывают значительное негативное влияние на качество жизни пациентов (33–36).
Отсутствует стандартизированная отчетность о хирургических осложнениях после ОВП, что приводит к широкому разбросу сообщаемых осложнений. Эти осложнения включают кровотечение, переливание крови, травму прямой кишки, утечку мочи, травму мочеточника, раневые инфекции, легочную эмболию, инфаркт миокарда, пневмонию и инфицированные лимфоцеле.
Кровотечение — это хорошо известное и значительное интраоперационное осложнение при выполнении ОВП (32,38), наиболее часто встречающееся при разделении ДВК (17,20).С увеличением понимания анатомии и развитием хирургической техники частота серьезных кровотечений снизилась, но остается важным фактором (8,17,20). В больших сериях ОВП сообщается о средней интраоперационной кровопотере от 500 мл до> 2 л и, вероятно, зависит от операционной техники, наличия или отсутствия нервосберегающих средств, опыта хирурга и времени операции (10,38,39) . Частота периоперационных переливаний крови также варьируется: от 2% до 20% в разных сериях и до 50% в одном учреждении (5,10,33,36,39-43).Использование интраоперационной системы спасения клеток может снизить потребность в переливании крови без онкологического компромисса (10,44).
Уровень значительных периоперационных осложнений низкий после ОВП. Различные большие серии исследований сообщают о значительных осложнениях Clavien III – V в диапазоне от 1% до 12,9% (10,33,42). Ficarra et al. сообщил об общей частоте осложнений до 50% в систематическом обзоре (40). Большая ретроспективная серия была направлена на обзор осложнений ОВП у 4592 последовательных пациентов с использованием стандартизированного инструмента отчетности.Общая частота ранних малых и больших осложнений РПЭ составила 8,5% и 1,5% для медицинских и 11,4% и 4,9% для хирургических осложнений (35).
ED
ED — наиболее частое отдаленное послеоперационное осложнение у мужчин, перенесших ОВП (34). Помпе и др. сообщают о значительном снижении полезной эрекции в 8 573 случаях подряд (34). Исходно 78,4% сообщили о полезной эрекции, значительно снизившись до 33,6% через 3 месяца и медленно увеличиваясь до 44.7%, 51,1% и 52,6% через 12, 24 и 36 месяцев после ОВП. У пациентов с двусторонним нервосохранением (n = 2795) частота ЭД составила 40,0%, 55,4%, 62,7% и 65,7% через 3, 12, 24 и 36 месяцев. В этом исследовании 14% всех пациентов сообщили о негативном эффекте, а 13% сообщили о проблемах в отношениях из-за нарушения половой функции. Однако в этой когорте через 2 года 80% были удовлетворены половым актом (34).
Исследование LAPPRO показало, что степень восстановления эрекции составила 44% и 53% через 12 и 24 месяца для низкого и среднего риска по D’Amico и 19% и 23% соответственно для рака высокого риска (45).В другой серии ЭД наблюдалась у 74,7% пациентов после позадилонной радикальной простатэктомии (РРП) через 12 месяцев (46). В исследовании ProtecT только 15% пациентов имели адекватную эрекцию для полового акта через 1 год после RRP (47), в то время как в исследовании исходов рака простаты (PCOS), которое было в основном старшей когортой, ED была почти универсальной в 15 лет, с 87,0% пациентов в группе простатэктомии сообщили о неспособности достичь эрекции, достаточной для полового акта (48).
В ORP против .Роботизированное лапароскопическое рандомизированное исследование показало, что 71% мужчин были сексуально активными на исходном уровне, в том числе 59% более чем в половине случаев или всегда (10). Через два года после ОВП эти показатели снизились до 56% и 36% соответственно (21). Следовательно, с вниманием к техническим деталям во время сохранения NVB примерно 60% мужчин могут восстановить ранее существовавшую эректильную функцию с использованием или без использования ингибиторов фосфодиэстеразы (PDE).
Недержание мочи
Недержание мочи — наиболее опасное и неприятное осложнение РРП для пациентов и врачей.Не существует общепринятого определения удержания мочи, поэтому определение недержания мочи и метод сбора данных важны при интерпретации результатов рукописи. Например, Lepor и Kaci коррелировали ответы на проверенные анкеты, оценивающие уровень удержания мочи после простатэктомии и пациентов, самооценку удержания мочи (5). В современных сериях хирургических вмешательств уровень удержания мочи колеблется от 80% до 97% (1,3,5,49).
Через 2 года после операции 100% мужчин, сообщавших о периодической утечке мочи или использовавших одну защитную прокладку в течение 24 часов, считали себя континентальными (5).Следовательно, у некоторых «континентальных» мужчин со временем может наблюдаться дальнейшее улучшение воздержания. Гликман и его коллеги сообщили, что почти четверть мужчин с континента сообщили о субъективном улучшении удержания мочи в период между 2 и 4 годами после ОВП (50).
После простатэктомии 9,6% мужчин сообщили об отсутствии контроля или частой утечке через 2 года в исследовании СПКЯ. Этот показатель достигал 18,3% через 15 лет после процедуры (48). В целом 26% пациентов с РПЖ в исследовании «Тестирование простаты на рак и лечение» (ProtecT) страдали недержанием мочи (использование любых впитывающих прокладок) через 12 месяцев (47).Аналогичным образом, результаты исследования скандинавской группы рака предстательной железы № 4 показали, что частота недержания мочи достигает 43% (любое использование защитных средств) через 1 год после ОВП (51). Помпе и др. сообщил о показателях удержания мочи 75%, 89,1%, 91,3% и 89% через 3, 12, 24 и 36 месяцев после ОВП (34). В этой когорте тяжелое недержание мочи (определяемое как 3 или более прокладок в 24 часа) было редким — 5,1%, 2,9%, 2,3% и 2,1% через 3, 12, 24 и 36 месяцев после ОВП (34). Через 12 месяцев после ОВП 20,2% пациентов были включены в проспективную когорту 778 ОВП (46).
Наконец, на основе методов, описанных в рандомизированном исследовании, распространенность недержания мочи в когорте ОВП, основанная на результатах, сообщенных независимыми пациентами об отсутствии использования прокладок, показала, что 66% мужчин не пользовались прокладками через 3 месяца (10). Это улучшилось до 95% без прокладок через 24 месяца наблюдения (21).
Психологический дистресс
Все чаще признаваемым результатом лечения рака простаты является психологическое воздействие, которое различные варианты лечения могут оказать на пациентов. Coughlin et al. определили каждого пятого мужчины в своем исследовании пациентов с простатэктомией с использованием роботов и ОВП, сообщающих об усилении психологического стресса через 24 месяца после операции (21). Поведенческая терапия может помочь мужчинам и их семьям справиться с болезнью, связанной с диагнозом рака простаты, и с возможными последующими заболеваниями, связанными с лечением (52).
Онкологические исходы
Целью RRP остается хороший онкологический результат с четкими хирургическими границами и увеличенной выживаемостью при раке (CSS).В систематическом обзоре Berryhill et al. продемонстрировал средний уровень PSM для ОВП 23,5%, причем показатель PSM для опухолей pT3 был выше, чем для опухолей pT2 (53). Подобные показатели PSM показаны в литературе ().
Таблица 1
Положительный хирургический маржа после ОВП в литературе (10,54-59)| Исследование | n | Показатель PSM |
|---|---|---|
| Sofer et al . Дж Урол 2002 | 734 | 29% |
| Blute et al.Урология 1997 | 2712 | 26% |
| Eastham et al . Урология 2007 | 2442 | 11,3% |
| Eastham et al . J Urol 2003 | 4629 | от 10% до 48% |
| Sachdeva et al. BMC Urol 2017 | 592 | 30,6% |
| Wright et al. J Urol 2010 | SEER 65 633 пациента | 21.2% |
| Яксли и др. Lancet 2016 | 163 | 10% |
CSS был продемонстрирован в трех многоцентровых рандомизированных исследованиях ОВП, ограниченного органом. В исследовании SPCG-4 с участием 347 мужчин с заболеваниями низкого и среднего риска КСС составил 84,9% через 18 лет после ОВП (51). Сходные показатели CSS были показаны в исследованиях PIVOT и ProtecT с CSS 91,5% через 19,5 лет и 99% через 10 лет соответственно (47,60). Опять же, в этих исследованиях участвовали преимущественно мужчины с заболеваниями от низкого до среднего риска.
В большом исследовании реестра SEER с участием 65 633 пациентов PSM были зарегистрированы у 21,2% и чаще встречались в опухолях pT3a, чем в опухолях pT2 (44% против ,18%, P <0,001) и опухолях более высокого уровня (28% vs ,18%, P <0,001) (59). 7-летняя выживаемость при конкретном заболевании для лиц с самым высоким риском (более высокая степень, pT3a) составила 97,3% для случаев с отрицательными хирургическими границами и 92,4% для пациентов с PSM. PSM были связаны с 2,9-кратным повышением риска специфической смертности от рака простаты (59).
Заключение и соображения на будущее
Рак простаты остается второй ведущей причиной смерти от рака у мужчин (61). Варианты лечения локализованного рака простаты зависят от множества факторов, включая возраст пациента, риск прогрессирования рака простаты, риск смерти от других сопутствующих заболеваний, преморбидная функция мочеиспускания, сексуальная функция и функция кишечника (62). В то время как роботизированная лапароскопическая простатэктомия является наиболее распространенным радикальным хирургическим подходом к простатэктомии, выполняемым в США, недавнее рандомизированное клиническое исследование в Австралии не выявило каких-либо значительных различий в ранней мочевой и сексуальной функции или показателях PSM по сравнению с ORP (10,21, 63).Некоторые урологи или врачи могут заключить, что эта публикация показывает, что роботизированная технология не дает достаточных преимуществ, чтобы оправдать возросшие медицинские расходы. Однако сторонники роботизированной простатэктомии признают более короткую продолжительность пребывания в больнице, меньшую кровопотерю, меньшую раннюю послеоперационную боль, улучшение физического и психического качества жизни в первые 6–12 недель и более низкую частоту переливаний крови, связанную с роботизированным подходом (10, 64). Хотя обе группы исследования Yaxley et al.В участвовал один хирург, оба были хорошо осведомлены и опытны в своем хирургическом подходе (ORP против . Роботизированный). Авторы исследования признали, что многоцентровое рандомизированное исследование с участием нескольких хирургов является наилучшим методом дальнейшего изучения этих различных оперативных процедур. Однако с финансовой точки зрения вероятность проведения такого крупномасштабного исследования представляется низкой. Группа впоследствии сообщила о 24-месячном наблюдении, в котором роботизированная лапароскопическая простатэктомия показала значительно более низкую общую скорость биохимического прогрессирования по сравнению с ОВП (3% против ).9%), хотя признается, что разница в дополнительных курсах лечения до порога неудачи ПСА (0,2 нг / мл) могла повлиять на результаты биохимической прогрессии в руке робота (21).
Хотя испытание Yaxley et al. продемонстрировал сравнимые функциональные результаты с ОВП, маловероятно, что роботизированные хирургические отделения вернутся в эру открытой хирургии, учитывая доказательства уровня 1 минимально инвазивных преимуществ роботизированной лапароскопической хирургии, при условии, что учреждения могут финансировать робототехнику (10 ).Помимо результатов лечения пациентов, роботизированный подход к операции также может снизить утомляемость хирурга (64).
В заключение, ORP остается хорошо зарекомендовавшим себя хирургическим подходом к лечению рака простаты и будет по-прежнему использоваться в областях с финансовыми ограничениями или с ограниченным доступом к робототехнике. Однако растущее использование робототехники может привести к пробелу в знаниях и опыте в области ОВП и другой открытой хирургии таза. Поэтому обучение ОВП должно продолжаться, чтобы помочь в обучении другой открытой хирургии таза (такой как радикальная цистэктомия) и чтобы ее можно было предлагать пациентам в случае необходимости в качестве жизнеспособной альтернативы роботизированному подходу.Было продемонстрировано, что качество и хирургическая техника хирурга более важны, чем тип используемой хирургической процедуры.
Ретропубический подход к радикальной простатэктомии, послеоперационный уход, адъювантное лечение
Walsh PC, Donker PJ. Импотенция после радикальной простатэктомии: понимание этиологии и профилактики. Дж Урол . 1982 Сентябрь 128 (3): 492-7. [Медлайн].
Ghavamian R, Knoll A, Boczko J, Melman A. Сравнение оперативных и функциональных результатов лапароскопической радикальной простатэктомии и радикальной позадилонной простатэктомии: опыт одного хирурга. Урология . 2006 июн. 67 (6): 1241-6. [Медлайн].
Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, Kavoussi LR. Лапароскопическая радикальная простатэктомия: начальный краткосрочный опыт. Урология . 1997 Декабрь 50 (6): 854-7. [Медлайн].
Alemozaffar M, Sanda M, Yecies D, Mucci LA, Stampfer MJ, Kenfield SA. Ориентиры оперативных результатов роботизированной и открытой радикальной простатэктомии: результаты последующего исследования медицинских работников. Евро Урол . 2015 Март 67 (3): 432-8. [Медлайн].
Tewari A, El-Hakim A, Rao S, Raman JD. Идентификация ретротригонального слоя как ключевого анатомического ориентира во время радикальной простатэктомии с роботизированной поддержкой. БЖУ Инт . 2006 Октябрь 98 (4): 829-32. [Медлайн].
Patel VR, Thaly R, Shah K. Роботизированная радикальная простатэктомия: результаты 500 случаев. БЖУ Инт . 2007 май. 99 (5): 1109-12. [Медлайн].
Laurila TA, Huang W, Jarrard DF.Роботизированная лапароскопическая и радикальная позадилонная простатэктомия дает одинаковые положительные показатели у пациентов с низким и средним риском. Урол Онкол . 2009 сентябрь-октябрь. 27 (5): 529-33. [Медлайн].
Целевая группа профилактических услуг США. Скрининг на рак простаты: рекомендация Целевой группы по профилактическим службам США. Энн Интерн Мед. . 2008 5 августа. 149 (3): 185-91. [Медлайн]. [Полный текст].
Ohmann EL, Loeb S, Robinson D, Bill-Axelson A, Berglund A, Stattin P.Общенациональное популяционное исследование миграции стадий рака простаты между категориями клинического риска и внутри них. Scand J Urol . 2014 Октябрь 48 (5): 426-35. [Медлайн].
Vellekoop A, Loeb S. Более агрессивный рак простаты у пожилых мужчин. Рев Урол . 2013. 15 (4): 202-4. [Медлайн].
Джемал А., Федева С.А., Ма Дж., Сигел Р., Лин С.С., Броули О. и др. Заболеваемость раком предстательной железы и схемы тестирования PSA в связи с рекомендациями USPSTF по скринингу. JAMA . 2015 17 ноября. 314 (19): 2054-61. [Медлайн].
Биббинс-Доминго К., Гроссман, округ Колумбия, Карри С.Дж. Рабочая группа США по профилактическим услугам, 2017 г. Проект заявления с рекомендациями по скринингу на рак простаты: приглашение к обзору и комментариям. JAMA . 2017 16 мая. 317 (19): 1949-1950. [Медлайн].
Overholser S, Nielsen M, Torkko K, Cwilka D, Weaver B, Shi X и др. Активное наблюдение является подходящей стратегией управления для части мужчин, у которых диагностирован рак простаты с помощью тестирования на специфический антиген простаты. Дж Урол . 2015 Сентябрь 194 (3): 680-4. [Медлайн].
Eggener SE, Scardino PT, Walsh PC, Han M, Partin AW, Trock BJ, et al. Прогнозирование 15-летней смертности от рака простаты после радикальной простатэктомии. Дж Урол . 2011 Март 185 (3): 869-75. [Медлайн].
Статистика рака: рак простаты. Национальный институт рака: программа надзора, эпидемиологии и конечных результатов. Доступно по адресу https://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html. Доступ: 20 февраля 2018 г.
Симидзу Х., Росс Р.К., Бернштейн Л., Ятани Р., Хендерсон Б.Э., Мак TM. Рак простаты и груди у японцев и белых иммигрантов в округе Лос-Анджелес. Брайан Дж. Рак . 1991 июн.63 (6): 963-6. [Медлайн].
Petimar J, Wilson KM, Wu K, Wang M, Albanes D, van den Brandt PA et al. Объединенный анализ 15 проспективных когортных исследований связи между потреблением фруктов, овощей и зрелой фасоли и риском рака простаты. Биомаркеры эпидемиологии рака Предыдущая . 2017 26 августа (8): 1276-1287. [Медлайн].
Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH, Childs B, Walsh PC. Семейный анамнез и риск рака простаты. Простата . 1990. 17 (4): 337-47. [Медлайн].
Al Olama AA, Kote-Jarai Z, Berndt SI, Conti DV et al. Мета-анализ 87 040 человек выявил 23 новых локуса восприимчивости к раку простаты. Нат Генет . 2014 Октябрь.46 (10): 1103-9. [Медлайн].
Гири В.Н., Гросс Л., Гомелла Л.Г., Хаятт С. Как я это делаю: генетическое консультирование и генетическое тестирование унаследованного рака простаты. Банка Дж. Урол . 2016 23 апреля (2): 8247-53. [Медлайн].
Agalliu I, Gern R, Leanza S, Burk RD. Связь рака простаты высокой степени злокачественности с мутациями-основателями BRCA1 и BRCA2. Clin Cancer Res . 2009 г. 1. 15 (3): 1112-20. [Медлайн].
Райан С., Дженкинс Массачусетс, Вин АК.Риск рака простаты при синдроме Линча: систематический обзор и метаанализ. Биомаркеры эпидемиологии рака Предыдущая . 2014 марта, 23 (3): 437-49. [Медлайн].
Walz J, Gallina A, Saad F, Montorsi F, Perrotte P, Shariat SF и др. Номограмма, прогнозирующая 10-летнюю ожидаемую продолжительность жизни у кандидатов на радикальную простатэктомию или лучевую терапию по поводу рака простаты. Дж Клин Онкол . 2007 20 августа. 25 (24): 3576-81. [Медлайн].
Abdollah F, Sun M, Schmitges J, Tian Z, Jeldres C, Briganti A и др.Смертность от рака и других причин после радикальной простатэктомии по сравнению с наблюдением за пациентами с раком простаты: анализ конкурирующих рисков большой когорты населения Северной Америки. Евро Урол . 2011 Ноябрь 60 (5): 920-30. [Медлайн].
Yacoub JH, Oto A, Miller FH. МРТ простаты. Радиол Клин Норт Ам . 2014 июл.52 (4): 811-37. [Медлайн].
Nezolosky MD, Dinh KT, Muralidhar V, Mahal BA, Chen YW, Beard CJ, et al.Значительное увеличение простатэктомии и снижение радиации при клиническом раке простаты T3 с 1998 по 2012 год. Urol Oncol . 2016 Февраль 34 (2): 57.e15-22. [Медлайн].
Akakura K, Suzuki H, Ichikawa T., Fujimoto H, Maeda O, Usami M и др. Рандомизированное испытание, сравнивающее радикальную простатэктомию плюс эндокринную терапию с дистанционной лучевой терапией плюс эндокринная терапия местнораспространенного рака простаты: результаты при среднем периоде наблюдения 102 месяца. Япония J Clin Oncol .2006 Декабрь 36 (12): 789-93. [Медлайн].
Lennernäs B, Majumder K, Damber JE, Albertsson P, Holmberg E, Brandberg Y, et al. Радикальная простатэктомия в сравнении с облучением в высоких дозах при локализованном / местно-распространенном раке простаты: шведское многоцентровое рандомизированное исследование с результатами, сообщаемыми пациентами. Акта Онкол . 2015 июнь 54 (6): 875-81. [Медлайн].
Cristini C, Di Pierro GB, Leonardo C, De Nunzio C, Franco G. Безопасная цифровая изоляция сплетения santorini во время радикальной позадилонной простатэктомии. БМК Урол . 2013 27 февраля, 13:13. [Медлайн].
Palisaar RJ, Graefen M, Karakiewicz PI, Hammerer PG, Huland E, Haese A, et al. Оценка клинических и патологических характеристик, предрасполагающих к рецидиву заболевания после радикальной простатэктомии у мужчин с патологически ограниченным раком простаты. Евро Урол . 2002 Февраль 41 (2): 155-61. [Медлайн].
Zincke H, Oesterling JE, Blute ML, Bergstralh EJ, Myers RP, Barrett DM.Отдаленные (15 лет) результаты после радикальной простатэктомии по поводу клинически локализованного (стадия T2c или ниже) рака простаты. Дж Урол . 1994, ноябрь 152 (5, часть 2): 1850-7. [Медлайн].
Ghavamian R, Blute ML, Bergstralh EJ, Slezak J, Zincke H. Сравнение клинически непальпируемого рака простаты, специфичного для простаты (cT1c), и пальпируемого (cT2) рака простаты у пациентов, перенесших радикальную позадилонную простатэктомию. Урология . 1999 июл.54 (1): 105-10.[Медлайн].
Boxer RJ, Kaufman JJ, Goodwin WE. Радикальная простатэктомия при раке простаты: 1951–1976. Обзор 329 пациентов. Дж Урол . 1977 Февраль 117 (2): 208-13. [Медлайн].
Старейшина Дж. С., Джуэтт Х. Дж., Уолш, ПК. Радикальная простатэктомия промежности при раке простаты клинической стадии B2. Дж Урол . 1982 Апрель 127 (4): 704-6. [Медлайн].
Bekelman JE, Mitra N, Handorf EA, Uzzo RG, Hahn SA, Polsky D, et al.Эффективность андрогенной депривации и лучевой терапии для пожилых мужчин с местнораспространенным раком простаты. Дж Клин Онкол . 2015 г. 1. 33 (7): 716-22. [Медлайн].
Грин К.Л., Менг М.В., Элкин Е.П., Куперберг М.Р., Паста Д.Д., Каттан М.В. и др. Валидация предоперационной номограммы Каттана для рецидива рака простаты с использованием когорты по месту жительства: результаты стратегических урологических исследований рака простаты (фиксация). Дж Урол .2004 июн 171 (6, п. 1): 2255-9. [Медлайн].
Каттан МВт. Следует ли врачам использовать обновленные таблицы Партина для прогнозирования патологической стадии у пациентов с раком простаты? Нат Клин Практ Урол . 2007 4 ноября (11): 592-3. [Медлайн].
Каттан MW, Eastham JA, Stapleton AM, Wheeler TM, Scardino PT. Предоперационная номограмма рецидива заболевания после радикальной простатэктомии по поводу рака простаты. Национальный институт рака .1998 20 мая. 90 (10): 766-71. [Медлайн].
Abdollah F, Schmitges J, Sun M, Thuret R, Djahangirian O, Tian Z и др. Прямое сравнение трех обычно используемых предоперационных инструментов для прогнозирования инвазии лимфатических узлов при радикальной простатэктомии. Урология . 2011 декабрь 78 (6): 1363-7. [Медлайн].
Partin AW, Kattan MW, Subong EN, Walsh PC, Wojno KJ, Oesterling JE, et al. Комбинация простатоспецифического антигена, клинической стадии и шкалы Глисона для прогнозирования патологической стадии локализованного рака простаты.Мультиинституциональное обновление. JAMA . 1997, 14 мая. 277 (18): 1445-51. [Медлайн].
Blute ML, Bergstralh EJ, Partin AW, Walsh PC, Kattan MW, Scardino PT и др. Валидация таблиц Партина для прогнозирования патологической стадии клинически локализованного рака простаты. Дж Урол . 2000 ноябрь 164 (5): 1591-5. [Медлайн].
Cooperberg MR, Pasta DJ, Elkin EP, Litwin MS, Latini DM, Du Chane J, et al. Шкала оценки риска рака простаты Калифорнийского университета в Сан-Франциско: простой и надежный предоперационный предиктор рецидива заболевания после радикальной простатэктомии. Дж Урол . 2005 июнь 173 (6): 1938-42. [Медлайн].
Crawford ED, Stone NN, Yu EY, Koo PJ, Freedland SJ, Slovin SF и др. Проблемы и рекомендации по раннему выявлению метастазов при раке простаты. Урология . 2014 марта 83 (3): 664-9. [Медлайн].
Бересфорд М.Дж., Гиллатт Д., Бенсон Р.Дж., Аджиткумар Т. Систематический обзор роли визуализации до спасительной радиотерапии для биохимического рецидива после простатэктомии. Clin Oncol (R Coll Radiol) . 2010 22 февраля (1): 46-55. [Медлайн].
Патель А., Дори Ф, Франклин Дж, деКернион Дж. Б. Характер рецидивов после радикальной позадилонной простатэктомии: клиническая ценность времени удвоения специфического антигена простаты и логарифмического наклона специфического антигена простаты. Дж Урол . 1997 Октябрь 158 (4): 1441-5. [Медлайн].
Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, Chan DW, Pearson JD, Walsh PC. Естественный анамнез прогрессирования после повышения уровня ПСА после радикальной простатэктомии. JAMA . 1999 5 мая. 281 (17): 1591-7. [Медлайн].
Soloway MS, Pareek K, Sharifi R, Wajsman Z, McLeod D, Wood DP Jr, et al. Неоадъювантная абляция андрогенов перед радикальной простатэктомией при раке простаты cT2bNxMo: результаты за 5 лет. Дж Урол . 2002 Январь 167 (1): 112-6. [Медлайн].
Gleave ME, Goldenberg SL, Chin JL, Warner J, Saad F, Klotz LH, et al. Рандомизированное сравнительное исследование 3 и 8 месяцев неоадъювантной гормональной терапии перед радикальной простатэктомией: биохимические и патологические эффекты. Дж Урол . 2001, август, 166 (2): 500-6; обсуждение 506-7. [Медлайн].
Пауэлл И.Дж., Танген К.М., Миллер Г.Дж., Лоу Б.А., Хаас Г., Кэрролл П.Р. и др. Неоадъювантная терапия перед радикальной простатэктомией по поводу клинической карциномы простаты T3 / T4: 5-летнее наблюдение, Фаза II Юго-Западная онкологическая группа, исследование 9109. J Urol . 2002 ноябрь 168 (5): 2016-9. [Медлайн].
Tosco L, Laenen A, Briganti A, Gontero P et al. Влияние неоадъювантной гормональной терапии на выживаемость перед радикальной простатэктомией для лечения рака простаты высокого риска. Prostate Cancer Prostatic Dis . 2017 г. 9 мая. [Medline].
Купелян П.А., Катчер Дж., Левин Х.С., Кляйн Э.А. Рак простаты стадии T1-2: многомерный анализ факторов, влияющих на биохимические и клинические неудачи после радикальной простатэктомии. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 1997 15 марта. 37 (5): 1043-52. [Медлайн].
Пинто Ф, Молитва-Галетти Т., Гардиман М., Сакко Э, Чачча М., Фракаланза С. и др. Клинические и патологические характеристики пациентов с биохимическим прогрессированием после радикальной позадилонной простатэктомии по поводу патологически ограниченного органа при раке простаты. Урол Инт . 2006. 76 (3): 202-8. [Медлайн].
Wiegel T, Bottke D, Steiner U, Siegmann A, Golz R, Störkel S, et al. Послеоперационная адъювантная лучевая терапия фазы III после радикальной простатэктомии по сравнению с радикальной простатэктомией при раке простаты pT3 с послеоперационным неопределяемым простатспецифическим антигеном: ARO 96-02 / AUO AP 09/95. Дж Клин Онкол . 2009 20 июня. 27 (18): 2924-30. [Медлайн].
Bolla M, van Poppel H, Tombal B, Vekemans K et al.Послеоперационная лучевая терапия после радикальной простатэктомии по поводу рака простаты высокого риска: отдаленные результаты рандомизированного контролируемого исследования (исследование EORTC 22911). Ланцет . 2012 8 декабря. 380 (9858): 2018-27. [Медлайн].
Томпсон И.М. мл., Танген С.М., Парадело Дж., Люсия М.С., Миллер Дж., Тройер Д. и др. Адъювантная лучевая терапия при патологически распространенном раке простаты: рандомизированное клиническое испытание. JAMA . 2006 15 ноября. 296 (19): 2329-35. [Медлайн].
Ost P, Lumen N, Goessaert AS, Fonteyne V, De Troyer B, Jacobs F и др.Высокодозная радиотерапия с модулированной интенсивностью с целью сохранения или без андрогенной депривации после радикальной простатэктомии по поводу повышенного или персистирующего простатоспецифического антигена: результаты за 5 лет. Евро Урол . 2011 Октябрь 60 (4): 842-9. [Медлайн].
Wiegel T, Lohm G, Bottke D, Höcht S, Miller K, Siegmann A, et al. Достижение неопределяемого уровня ПСА после лучевой терапии для биохимического прогрессирования после радикальной простатэктомии является независимым предиктором биохимического результата — результатов ретроспективного исследования. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2009 15 марта. 73 (4): 1009-16. [Медлайн].
Стивенсон А.Дж., Скардино П.Т., Каттан М.В., Писанский Т.М., Славин К.М., Кляйн Е.А. и др. Прогнозирование исхода спасательной лучевой терапии при рецидиве рака простаты после радикальной простатэктомии. Дж Клин Онкол . 2007 20 мая. 25 (15): 2035-41. [Медлайн].
Bartkowiak D, Bottke D, Wiegel T. Адъювантная лучевая терапия или радиотерапия раннего спасения при раке простаты pT3R0 или pT3R1. Curr Opin Urol . 2013 июл.23 (4): 360-5. [Медлайн].
Кэрри С., Хасбини А., де Ларош Г., Ришо П., Гериф С., Латозеф И. и др. Спасательная лучевая терапия с краткосрочной гормональной терапией или без нее для повышения концентрации простат-специфического антигена после радикальной простатэктомии (GETUG-AFU 16): рандомизированное многоцентровое открытое исследование фазы 3. Ланцет Онкол . 2016 июн.17 (6): 747-756. [Медлайн].
Alemozaffar M, Regan MM, Cooperberg MR, Wei JT, Michalski JM, Sandler HM, et al.Прогнозирование эректильной функции после лечения рака простаты. JAMA . 2011 21 сентября. 306 (11): 1205-14. [Медлайн].
Lim SK, Kim KH, Shin TY, Rha KH. Текущее состояние роботизированной лапароскопической радикальной простатэктомии: как она соотносится с другими хирургическими подходами ?. Инт Дж Урол . 2013 марта 20 (3): 271-84. [Медлайн].
Розенблюм Н., Левин М.А., Хэндлер Т., Лепор Х. Роль предоперационного эпоэтина альфа у мужчин, перенесших радикальную позадилонную простатэктомию. Дж Урол . 2000 Март 163 (3): 829-33. [Медлайн].
Hedican SP, Уолш ПК. Послеоперационное кровотечение после радикальной позадилонной простатэктомии. Дж Урол . 1994 Октябрь 152 (4): 1181-3. [Медлайн].
Tyritzis SI, Wallerstedt A, Steineck G, Nyberg T., Hugosson J, Bjartell A, et al. Тромбоэмболические осложнения у 3544 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию с или без лимфодиссекции. Дж Урол .2015 Январь 193 (1): 117-25. [Медлайн].
Elliott SP, Meng MV, Elkin EP, McAninch JW, Duchane J, Carroll PR и др. Частота стриктуры уретры после первичного лечения рака простаты: данные CaPSURE. Дж Урол . 2007, август, 178 (2): 529–34; обсуждение 534. [Medline].
Эриксон Б.А., МакАнинч Д.В., Айзенберг М.Л., Вашингтон С.Л., Брейер Б.Н. Лечение рака предстательной железы, связанного со стенозом задней уретры и шейки мочевого пузыря, с использованием стентов. Дж Урол . 2011, январь 185 (1): 198-203. [Медлайн].
Herschorn S, Elliott S, Coburn M, Wessells H, Zinman L. Консультация SIU / ICUD по стриктурам уретры: стеноз задней уретры после лечения рака простаты. Урология . 2014 марта 83 (3 доп.): S59-70. [Медлайн].
Eltahawy E, Gur U, Virasoro R, Schlossberg SM, Jordan GH. Лечение рецидивирующего стеноза анастомоза после радикальной простатэктомии с использованием гольмиевого лазера и инъекции стероидов. БЖУ Инт . 2008 сентябрь 102 (7): 796-8. [Медлайн].
Adamakis I, Vasileiou I, Constantinides CA. Лечение ятрогенного недержания мочи у мужчин: последние результаты и перспективы на будущее. Rev. Последние клинические испытания . 2013 марта 8 (1): 36-41. [Медлайн].
Walsh PC, Marschke PL. Инвагинация реконструированной шейки мочевого пузыря приводит к более раннему удержанию мочи после радикальной простатэктомии. Урология . 2002 июн. 59 (6): 934-8.[Медлайн].
Уолш П.С., Маршке П., Рикер Д., Бернетт А.Л. Пациенты сообщили о задержке мочи и сексуальной функции после радикальной анатомической простатэктомии. Урология . 2000, январь, 55 (1): 58-61. [Медлайн].
Андерсон С.Б., Кауфман М.Р., Дитрих М.С., Барокас Д.А., Чанг С.С., Куксон М.С. и др. Восстановление мочевыделительной функции после радикальной простатэктомии: определение групп траектории кластера. Дж Урол . 2012 Апрель 187 (4): 1346-51.[Медлайн].
Haab F, Yamaguchi R, Leach GE. Постпростатэктомическое недержание мочи. Урол Клин Норт Ам . 1996 23 августа (3): 447-57. [Медлайн].
Singla N, Singla AK. Недержание мочи после простатэктомии: этиология, оценка и лечение. Тюрк Дж Урол . 2014 Март 40 (1): 1-8. [Медлайн].
Kim PH, Pinheiro LC, Atoria CL, Eastham JA, Sandhu JS, Elkin EB. Тенденции использования процедур недержания мочи после радикальной простатэктомии: популяционный анализ. Дж Урол . 2013 Февраль 189 (2): 602-8. [Медлайн].
Трост Л., Эллиотт Д.С. Стрессовое недержание мочи у мужчин: обзор вариантов хирургического лечения и результатов. Адв. Урол . 2012. 2012: 287489. [Медлайн].
Herschorn S. Обновленная информация о ведении недержания мочи после простатэктомии в 2013 г. Can Urol Assoc J . 2013 Сентябрь 7 (9-10 Приложение 4): S189-91. [Медлайн].
Catalona WJ, Carvalhal GF, Mager DE, Smith DS.Эффективность, воздержание и частота осложнений при 1870 последовательных радикальных позадилонных простатэктомиях. Дж Урол . 1999 Август 162 (2): 433-8. [Медлайн].
Куинлан Д.М., Эпштейн Д.И., Картер Б.С., Уолш П.С. Сексуальная функция после радикальной простатэктомии: влияние на сохранение сосудисто-нервных пучков. Дж Урол . 1991 Май. 145 (5): 998-1002. [Медлайн].
Zippe CD, Jhaveri FM, Klein EA, Kedia S, Pasqualotto FF, Kedia A, et al.Роль Виагры после радикальной простатэктомии. Урология . 2000 Февраль 55 (2): 241-5. [Медлайн].
Nandipati K, Raina R, Agarwal A, Zippe CD. Ранняя комбинированная терапия: интракавернозные инъекции и силденафил после радикальной простатэктомии повышают сексуальную активность и возвращают естественную эрекцию. Int J Impot Res . 2006 сентябрь-октябрь. 18 (5): 446-51. [Медлайн].
Sirad F, Hlaing S, Kovanecz I, Artaza JN, Garcia LA, Rajfer J, et al.Силденафил способствует сохранению гладкой мускулатуры и уменьшает фиброз за счет модуляции внеклеточного матрикса и экспрессии гена фактора роста ткани после двусторонней резекции кавернозного нерва у крысы. Дж. Секс Мед . 2011 г., 8 (4): 1048-60. [Медлайн].
Монторси Ф., Брок Дж., Ли Дж., Шапиро Дж., Ван Поппель Х., Грэфен М. и др. Влияние ночного приема варденафила по сравнению с назначением варденафила на восстановление эректильной функции у мужчин после двусторонней радикальной простатэктомии с сохранением нервов. Евро Урол . 2008 г., 54 (4): 924-31. [Медлайн].
Montorsi F, Brock G, Stolzenburg JU, Mulhall J, Moncada I, Patel HR, et al. Влияние лечения тадалафилом на восстановление эректильной функции после двусторонней нервосберегающей радикальной простатэктомии: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование (REACTT). Евро Урол . 2014 Март 65 (3): 587-96. [Медлайн].
Райна Р., Агарвал А., Осмундсон С., Лакин М., Нандипати К.С., Монтегю Д.К. и др.Раннее использование вакуумного сужающего устройства после радикальной простатэктомии способствует ранней сексуальной активности и потенциально более раннему восстановлению эректильной функции. Int J Impot Res . 2006 янв-фев. 18 (1): 77-81. [Медлайн].
Tal R, Jacks LM, Elkin E, Mulhall JP. Использование имплантатов полового члена после лечения рака простаты: анализ базы данных SEER-Medicare.