Эти клинические случаи демонстрируют, как ультразвук был чрезвычайно полезным для оценки этих пациентов с двумя очень разными этиологиями (масса по сравнению с выпотом) в отношении помутнения гемиторакса при рентгенографии грудной клетки. Допплерография в M-режиме также может быть очень полезной для отличия плеврального выпота от образования в легких (рис. 9). Наконец, ультразвук также помог клиницистам безопасно и без осложнений выполнить процедуру плевроцентеза у пациента, описанного в случае 2.

Постдуральная пункционная головная боль — NYSORA

Брайан Э.Харрингтон и Мигель Анхель Рейна

ВВЕДЕНИЕ

Постуральные головные боли после вмешательств, которые нарушают целостность менингеальной оболочки, чаще всего называют постдуральными пункционными головными болями (ППГБ). Эта терминология официально принята в Международной классификации расстройств головной боли и используется в этом разделе. Однако использование слова «постдуральный» подвергалось критике как сбивающее с толку и, вероятно, неточное, что привело к предложению альтернативного термина, «головная боль при пункции менингеальной оболочки» (MPH), с которой читатели могут все чаще сталкиваться.Также важно признать, что ссылки на «пункцию твердой мозговой оболочки» в медицинской литературе на самом деле описывают пункцию твердой мозговой оболочки и более правильное определение и понимание как «пункция менингеальной оболочки». Независимо от терминологии, PDPH хорошо известна многим клиницистам, чья практика включает процедуры, позволяющие получить доступ к субарахноидальному пространству.

Тем не менее, наше понимание этого серьезного осложнения остается на удивление неполным. В этом разделе суммируется текущее состояние знаний об этой знакомой ятрогенной проблеме, а также тесно связанных темах случайной или непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки (ADP или UDP, соответственно) и эпидуральной пластыри кровью (EBP).

ИСТОРИЯ И АКТУАЛЬНОСТЬ

Как одно из самых ранних признанных осложнений регионарной анестезии, PDPH имеет долгую и яркую историю. Доктор Август Бир отметил этот неблагоприятный эффект у первого пациента, успешно перенесшего спинномозговую анестезию 16 августа 1898 года (рис. 1). Бир заметил: «Через два часа после операции у него заболели спина и левая нога, пациента рвало, и он жаловался на сильную головную боль. Боль и рвота вскоре прекратились, но на следующий день головная боль все еще присутствовала »(курсив добавлен).На следующей неделе Бир и его ассистент доктор Август Хильдебрандт провели на себе эксперименты по кокаинизации спинного мозга. В описании ППГБ, которое едва ли улучшилось за прошедшее столетие, Бир позже рассказал из первых рук о своем опыте в последующие дни: «У меня было ощущение очень сильного давления на мой череп, и у меня началось головокружение, когда я быстро встал со стула. Все эти симптомы сразу исчезли, когда я лег, но вернулись, когда я встал. … Меня заставили лечь в постель, и я оставался там девять дней, потому что все проявления повторились, как только я встал.… Симптомы окончательно исчезли через девять дней после люмбальной пункции ». В истории болезни мало осложнений, которые были так тесно связаны с конкретной техникой, как ПГБ со спинальной анестезией. При использовании методов начала 20 века спинальная анестезия часто сопровождалась сильной и продолжительной головной болью, что бросало тень на развитие и принятие этого метода. Исследования причин этих тревожных симптомов в конечном итоге привели к выводу, что они были вызваны постоянной потерей спинномозговой жидкости (CSF) через разрыв, созданный в мозговых оболочках.Наиболее заметные успешные попытки минимизировать потерю спинномозговой жидкости были за счет использования игл меньшего диаметра и «не режущих» игл (как убедительно продемонстрировали в 1950-х годах Вандам и Дриппс и Харт и Уитакр, соответственно). Несмотря на эти значительные успехи в профилактике, ППГ оставалась удручающе распространенным явлением.

Обширный поиск эффективных методов лечения PDPH восходит к времени Bier. Тем не менее, усилия в первой половине 20-го века, хотя зачастую и интенсивные и творческие, были сомнительно стоящими.В монографии, задуманной как всесторонний обзор ПГБ с 1890-х по 1960 год, доктор Уоллас Туретт и его коллеги привели десятки отдельных и далеко идущих рекомендаций по лечению, включая такие вмешательства, как внутривенное введение этанола, рентген черепа, симпатические блоки. , и манипуляции с позвоночником. К сожалению, до введения EBP не существовало лечебных мероприятий, которые можно было бы охарактеризовать как значительные улучшения по сравнению с простым течением времени. В своем учебнике 1955 года «Осложнения регионарной анестезии» д-р.Дэниел С. Мур подробно описал полный трехдневный протокол лечения ППГ. В заключение он отметил, что 3 дня были обычной продолжительностью нелеченных головных болей от легкой до умеренной, но что «Тем не менее, пациент чувствует попытку решить его проблему». EBP, поразительно уникальная медицинская процедура, оказалась главным прорывом в лечении PDPH. Концепция использования аутокрови для «заделки» отверстия в мозговых оболочках была введена в конце 1960 года доктором Джеймсом Гормли, хирургом общего профиля.

Тем не менее, краткий отчет Гормли оставался практически незамеченным в течение почти десятилетия, потому что для практикующих врачей того времени ятрогенная эпидуральная гематома вызывала серьезные опасения по поводу рубцевания, инфекции и повреждения нервов. Лишь позже процедура была популяризирована в кругах анестезиологов и выполнялась как настоящая эпидуральная инъекция, в основном благодаря работе докторов. Энтони ДиДжиованни и Бёрдетт Данбар. Процедура EBP была дополнительно усовершенствована в 1970-х годах, когда объем обычно используемой крови увеличился до 20 мл.Сегодня EBP почти повсеместно используется в качестве краеугольного камня для лечения тяжелой PDPH. Постдуральная пункционная головная боль остается серьезной клинической проблемой и по сей день. Во многом из-за изменений в практике, последовавших за идентификацией факторов риска, частота ППГБ после спинномозговой анестезии неуклонно снижалась: с частоты, превышающей 50% во времена Бира, до примерно 10% в 1950-х годах, до нынешнего уровня 1% или разумно ожидать меньшего. Однако, как, пожалуй, группа самого высокого риска, неудачный 1.7% акушерских пациентов продолжают испытывать ППГГ после спинальной анестезии с использованием игл Whitacre 27-го размера. Во избежание прокола менингеальной оболочки эпидуральная анестезия является привлекательной альтернативой спинальной анестезии.

Тем не менее, случайное появление АДФ с помощью иглы или катетера неизбежно (и в настоящее время может быть нераспознано более чем у 25% пациентов, у которых в конечном итоге развивается ППГ). В неакушерских ситуациях (например, при интерламинарных эпидуральных инъекциях стероидов) уровень АДФ должен быть меньше 0.5%. Тем не менее, АДФ вызывает наибольшее беспокойство в условиях акушерской анестезии, где частота этого нежелательного явления составляет около 1,5%. Более половины всех пациентов, у которых наблюдается АДФ с эпидуральной иглой, в конечном итоге разовьются симптомы головной боли, при этом во многих исследованиях в акушерских популяциях сообщается, что частота ППГБ составляет 75% или выше. Кроме того, было отмечено, что АДФ у рожениц связан с хронической головной болью и болями в спине, которые уменьшаются, но не полностью устраняются с помощью EBP. В дополнение к анестезиологическим вмешательствам, PDPH остается слишком частым ятрогенным осложнением после миелографии и диагностической / терапевтической люмбальной пункции (LP).В этих ситуациях по-прежнему часто упоминается уровень MPH около 10%, поскольку практикующие врачи часто продолжают использовать иглы Quincke большого диаметра, которые считаются необходимыми из-за вязкости контрастного вещества и для облегчения своевременного сбора спинномозговой жидкости. Следовательно, есть данные, позволяющие предположить, что большинство случаев PDPH в настоящее время не связано с анестезией.

Советы NYSORA

• PDPH может нести риск судебно-медицинской ответственности.
• АДФ может вызвать хроническую головную боль и боль в спине.
• Анестезиологические процедуры с риском ППГБ требуют надлежащего информированного согласия.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Долгое время считалось, что PDPH является результатом нарушения нормального гомеостаза CSF. Однако, несмотря на большое количество исследований и данных наблюдений, патофизиология PDPH остается не полностью изученной. Цереброспинальная жидкость продуцируется в основном сосудистым сплетением со скоростью примерно 0.35 мл / мин и реабсорбируется через арахноидальную виллу. Общий объем спинномозговой жидкости у взрослых поддерживается на уровне около 150 мл, из которых примерно половина является экстракраниальным, что приводит к нормальному давлению раскрытия поясничного отдела позвоночника 5-15 см вод. Ст. В горизонтальном положении (40-50 см вод. Экспериментально было показано, что потеря примерно 10% общего объема спинномозговой жидкости предсказуемо приводит к развитию типичных симптомов ПГБ, которые быстро исчезают при восстановлении этого дефицита.Обычно считается, что PDPH возникает из-за потери CSF из-за постоянной утечки в мозговые оболочки. В связи с этим было высказано предположение, что клеточная паутинная оболочка (содержащая частые плотные и закрывающие соединения), возможно, более важна, чем более проницаемая и бесклеточная твердая мозговая оболочка в возникновении симптомов. На свежих трупах Рейна и др. Изучали повреждения дурального мешка человека, вызванные разными спинными иглами и разной ориентацией скоса. Твердая мозговая оболочка имеет толщину около 400 мкм и образована случайно распределенными волокнами, расположенными вокруг 80 концентрических слоев, известных как дуральные пластинки, в то время как паутинный слой имеет толщину около 40 мкм1 (рис. 2).

Недавно эти авторы сообщили о возможной важности паутинного слоя в закрытии дуральных и паутинных поражений. Паутинная мембрана может закрывать ткань твердой мозговой оболочки, потому что ее основная функция — действовать как барьер; следовательно, он может не обладать эластичными свойствами дюралюминиевого слоя. Паутинный слой ограничивает утечку жидкости, поэтому количество спинномозговой жидкости, потерянной через проколотое отверстие, вероятно, связано со скоростью закрытия паутинного поражения (Рисунки 3–6).

Таким образом, анатомически обоснованный термин менингеальная пункционная головная боль (MPH) был предложен как альтернатива довольно неоднозначной постдуральной пункционной головной боли (PDPH).Очевидная роль паутинной оболочки в этом заболевании также ставит под сомнение значимость многих опубликованных исследований, в которых участвуют изолированные твердой мозговой оболочки in vitro. Фактические способы, с помощью которых гипотензия спинномозговой жидкости вызывает головную боль, несколько спорны и в настоящее время приписываются бимодальному механизму, включающему как потерю внутричерепной поддержки, так и церебральную вазодилатацию (преимущественно венозную). Считается, что уменьшение плавучести позволяет мозгу провисать в вертикальном положении, что приводит к растяжению и давлению на чувствительные к боли структуры внутри черепа (твердую мозговую оболочку, черепные нервы, мостиковые вены и венозные синусы).Аденозин-опосредованная вазодилатация может происходить вторично по отношению к уменьшению внутричерепной спинномозговой жидкости (в соответствии с гипотезой Монро-Келли, согласно которой внутричерепной объем должен оставаться постоянным) и рефлекторно вторичным по отношению к тракции внутричерепных сосудов. Множественные нервные пути участвуют в возникновении симптомов PDPH. К ним относятся офтальмологическая ветвь тройничного нерва (черепной нерв [CN] V1) при лобной головной боли, черепные нервы IX и X при затылочной боли и шейные нервы C1 – C3 при боли в шее и плече.Тошнота связана со стимуляцией блуждающего нерва (CN X). Слуховые и вестибулярные симптомы вторичны по отношению к прямой связи между ликвором и перилимфой через кохлеарный водопровод, что приводит к снижению перилимфатического давления во внутреннем ухе и дисбалансу между эндолимфой и перилимфой. Считается, что значительные нарушения зрения представляют собой временный паралич нервов, питающих экстраокулярные мышцы глаза (CN III, IV и VI). Здесь чаще всего поражается латеральная прямая мышца, что объясняется длинным и уязвимым внутричерепным ходом отводящего нерва (CN VI).Также сообщалось о других, гораздо менее частых параличах черепных нервов тройничного (CN V), лицевого (CN VII) и слухового (CN VIII) нервов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ

Несмотря на то, что было описано множество клинических вариантов, большинство случаев PDPH характеризуется типичным началом, проявлением и связанными с ними симптомами.

Советы NYSORA

Большинство случаев ППГБ будут типичными (подробности см. В тексте) в
• Начало — часто с задержкой, но в течение 48 часов
• Представление — симметричная двусторонняя головная боль
• Сопутствующие симптомы — более вероятно, с сильной головной болью

Начало

Начало симптомов обычно отсрочено, головная боль обычно начинается через 12–48 часов и редко более чем через 5 дней после менингеальной пункции.В своем знаменательном наблюдательном исследовании Вандам и Дриппс сообщили о появлении симптомов головной боли в течение 3 дней после спинальной анестезии у 84,8% пациентов, для которых были доступны такие данные. Совсем недавно Lybecker и его коллеги выполнили подробный анализ 75 последовательных пациентов с PDPH после спинальной анестезии (в основном с использованием игл с острием 25-го размера). Хотя ни один из их пациентов не заметил появления симптомов в течение первого часа после пункции менингеальной оболочки, 65% испытывали симптомы в течение 24 часов и 92% — в течение 48 часов.Появление симптомов в течение 1 часа после нейроаксиальной процедуры подозрительно на пневмоцефалию, особенно в условиях эпидуральной техники потери резистентности с использованием воздуха. Периодические сообщения о необычно отсроченном начале ПГБ подчеркивают важность поиска в анамнезе центральных нейроаксиальных инструментов при оценке позиционных головных болей.

Презентация

Кардинальным признаком ППГБ является ее постуральный характер, когда симптомы головной боли усиливаются в вертикальном положении и уменьшаются или, по крайней мере, улучшаются в положении лежа.Диагностические критерии Международного общества головной боли (IHS) дополнительно описывают это качество положения как ухудшение в течение 15 минут после сидения или стояния и улучшение в течение 15 минут после лежания. Головная боль всегда двусторонняя, с лобным (25%), затылочным (27%) или обоими (45%) направлениями. Головные боли обычно описываются как «тупые / ноющие», «пульсирующие» или «типа давления». Выраженность симптомов головной боли, которая имеет важные последствия для лечения, значительно варьируется среди пациентов.Хотя общепринятой шкалы тяжести не существует, один из практических подходов состоит в том, чтобы пациенты просто оценивали интенсивность головной боли по 10-балльной аналоговой шкале, где 1–3 классифицируются как «легкие», 4–6 «умеренные» и 7–10. «тяжелая форма.» Lybecker et al. Далее классифицировали пациентов в соответствии с ограничениями в физической активности, степенью прикованности к постели и наличием сопутствующих симптомов. Используя эту систему классификации, они проспективно определили, что 11% случаев ППГБ после спинальной анестезии были легкими, 23% умеренными и 67% тяжелыми.

Сопутствующие симптомы

Критерии IHS для ППГБ требуют, чтобы головная боль сопровождалась по крайней мере одним из следующих симптомов: ригидность шеи, шум в ушах, гипоакузия, светобоязнь и тошнота. Тем не менее, эти критерии, возможно, придется пересмотреть, поскольку многие пациенты (29% в одном недавнем исследовании) были отмечены как страдающие от ППГБ при отсутствии каких-либо симптомов, кроме самой головной боли. Можно сказать, что чем сильнее головная боль, тем больше вероятность того, что она будет сопровождаться сопутствующими симптомами.

NYSORA Tips

Критерии IHS для PDPH следующие:
• Головная боль, сопровождающаяся по крайней мере одним из следующих симптомов:
• скованность в шее
• шум в ушах
• гипоакузия
• светобоязнь
• тошнота

Наиболее частым сопутствующим симптомом является тошнота, о которой может сообщить большинство пациентов (особенно в случае конкретного опроса) и которая может привести к рвоте. Боль и скованность в шее и плечах также распространены и наблюдаются почти у половины всех пациентов, страдающих ПГБ.В редких случаях пациенты могут испытывать слуховые или зрительные симптомы, и риск любого из них напрямую связан с размером иглы. В большом наблюдательном исследовании ППГ, проведенном Вандамом и Дриппсом, слуховые и зрительные симптомы наблюдались у 0,4% пациентов. Слуховые симптомы включают потерю слуха, шум в ушах и даже гиперакузию и могут быть односторонними. Интересно отметить, что было обнаружено, что субклиническая потеря слуха, особенно на низких частотах, является обычным явлением после спинальной анестезии, даже при отсутствии ПГБ.Тесно связанные со слуховой функцией, также могут возникать вестибулярные нарушения (головокружение или вертиго). Проблемы со зрением включают нечеткость зрения, трудности с аккомодацией, легкую светобоязнь и диплопию. В отличие от жалоб на головную боль, которые всегда носят двусторонний характер, почти 80% эпизодов диплопии, вызванной пункцией менингеальной оболочки, связаны с односторонним параличом черепных нервов.

ФАКТОРЫ РИСКА

Факторы риска ППГБ можно в целом разделить на характеристики пациентов и подробности процедуры.

Характеристики пациента

Характеристика пациента, оказывающая наибольшее влияние на риск ППГ, — возраст. Пик заболеваемости ППГБ у детей младше 10 лет нечасто отмечается в подростковом возрасте и в начале 20-летнего возраста. Затем заболеваемость со временем снижается, становясь гораздо реже у пациентов старше 50 лет. Пол также является значительным фактором риска: у небеременных женщин риск ППГБ примерно вдвое выше, чем у мужчин того же возраста.Хотя этиология этих гендерных различий убедительно не выяснена, был предложен ряд физиологических, анатомических, социальных, перцептивных и поведенческих объяснений.

Советы NYSORA

Основные факторы риска ППГБ, связанные с пациентом, включают:
• Возраст: редко встречается у пациентов в возрасте до 10 лет; пик заболеваемости приходится на подростковый возраст и начало 20-летнего возраста.
• Пол: небеременные женщины имеют вдвое больший риск по сравнению с мужчинами того же возраста.

Беременность традиционно рассматривается как фактор риска развития ППГ, но это соображение в значительной степени отражает когорту молодых женщин, а также высокую заболеваемость АДФ в популяции беременных.Хотя это противоречиво, толкание во время второго периода родов, которое, как считается, способствует потере спинномозговой жидкости через отверстие в мозговых оболочках, как сообщается, влияет на риск развития ППГБ после АДП. Энгл и его коллеги отметили, что кумулятивная продолжительность надавливания коррелирует с риском развития ППГБ у пациентов, перенесших ОДП.41 Они также обнаружили, что пациенты, которые полностью избегали толчков (перешли к кесареву сечению до достижения второго периода родов), имели гораздо более низкая частота PDPH (10%), чем у тех, кто толкал (74%).Кроме того, они отметили заметную разницу в требованиях к EBP для лечения PDPH между теми, кто толкал, и теми, кто этого не делал (81% против 0%). Индекс массы тела (ИМТ) является фактором смешанного риска. Морбидное ожирение представляет очевидные технические трудности для центральных нейроаксиальных процедур, повышая вероятность многократного введения иглы и ADP. Тем не менее, низкий ИМТ считается независимым фактором риска ППГБ, а высокий ИМТ (т. Е. Ожирение) может фактически снизить риск, возможно, вторичный по отношению к положительному эффекту повышения внутрибрюшного давления.Недавно ретроспективный анализ показал, что курение сигарет связано с более низким риском развития ПГБ. Можно надеяться, что это наблюдение будет способствовать дальнейшему пониманию механизма симптомов ПГБ и вариантов фармакологического лечения. Постдуральные пункционные головные боли, по-видимому, имеют интересную связь с другими головными болями. Пациенты, которые сообщают о головной боли в течение недели до LP, имеют более высокую частоту PDPH. При дальнейшем анализе было обнаружено, что только пациенты с хроническими двусторонними головными болями напряжения имеют повышенный риск.История односторонней головной боли или мигрени не связана с повышенным риском ППГБ. В одном небольшом пилотном исследовании менструальный цикл, фактор мигрени, не влиял на частоту развития ПГБ. Пациенты, у которых в анамнезе была ППГБ в анамнезе, особенно женщины, имеют повышенный риск новой ПГБ после спинальной анестезии. Было показано, что при эпидуральных процедурах пациенты с АДФ в анамнезе имеют несколько повышенный риск другого АДФ (и последующего ППГБ).

Сведения о процедуре

Размер иглы и конструкция наконечника являются наиболее важными процедурными факторами, относящимися к PDPH.Размер иглы напрямую связан с риском развития ППГ. Менингеальная пункция иглами большего размера связана с более высокой частотой развития ППГБ, более сильными головными болями, более сопутствующими симптомами, более длительной продолжительностью симптомов и большей необходимостью в окончательных лечебных мерах. Конструкция кончика иглы также оказывает большое влияние, поскольку «не режущие» иглы явно связаны с уменьшением частоты развития ППГД по сравнению с «режущими» (обычно Quincke) иглами того же калибра (, рис. 7, ). Как правило, у не режущих игл есть отверстие, отходящее от заостренного («острие карандаша») кончика, и в их число входят иглы Whitacre, Sprotte, European, Pencan и Gertie Marx.В дополнение к этой несколько сбивающей с толку терминологии, необрезные иглы иногда все еще неправильно называют «атравматическими» иглами, несмотря на то, что электронная микроскопия показала, что они вызывают более травматические разрывы в твердой мозговой оболочке, чем режущие иглы (что, возможно, приводит к лучшей воспалительной реакции заживления ). Влияние размера иглы на риск развития PDPH, по-видимому, больше всего для режущих игл (иными словами, снижение частоты возникновения PDPH между размером 22 и 26 больше для режущих игл, чем для не режущих игл).Введение режущих игл со скосом, параллельным длинной оси позвоночника, значительно снижает частоту развития ППГ. Это наблюдение в течение многих лет связывали с растяжением, а не разрезанием продольно ориентированных дуральных волокон. Однако сканирующая электронная микроскопия показала, что твердая оболочка состоит из многих слоев концентрически направленных волокон, и теперь считается, что важность введения иглы со скосом связана с продольным натяжением мозговых оболочек, особенно в вертикальном положении, и его влиянием на спинномозговую жидкость. утечка через отверстия разной ориентации.

Советы NYSORA

• Самыми важными деталями, связанными с оборудованием для риска ППГ, являются калибр иглы (больше> меньше ) и дизайн кончика иглы (режущий> неразрезной).

ПРОФИЛАКТИКА

Хотя проще всего под профилактикой понимается предотвращение любых симптомов ППГБ, в клиническом контексте этот вопрос обманчиво сложен. Важно понимать, что значительная «профилактика» может охватывать ряд других конечных точек, таких как снижение частоты тяжелой ППГБ, более короткая продолжительность симптомов или снижение потребности в ДОП.К сожалению, несмотря на очевидную актуальность этого вопроса, общее качество данных о профилактических мерах в целом низкое.

Общие меры

Как и во всех региональных методах, правильный выбор пациентов имеет решающее значение для минимизации осложнений. Поскольку возраст является основным фактором риска, показания к спинальной анестезии следует сопоставлять с рисками ППГБ у пациентов в возрасте до 40 лет, если преимущества не являются достаточно убедительными (например, в акушерской популяции).Практикующие врачи (и пациенты в равной степени) могут также пожелать тщательно рассмотреть центральные нейроаксиальные методы у пациентов с предыдущей историей ADP или PDPH (особенно у женщин). Другие факторы, связанные с пациентом (например, ожирение), следует рассматривать в каждом конкретном случае, взвешивая риски ППГБ и преимущества регионарной анестезии. Хотя для нейроаксиальных методов он применялся совсем недавно, использование ультразвука для регионарной анестезии дает определенные надежды на снижение риска ППГБ. Ультразвук может уменьшить количество проходов иглы, необходимых для региональных процедур, и было показано, что он точно предсказывает глубину эпидурального пространства.Дальнейшие исследования продолжаются, чтобы определить этот потенциал ультразвука для снижения заболеваемости ADP и PDPH. Несмотря на то, что были опробованы и исследованы несколько фармакологических агентов для предотвращения PDPH, эффективность различных стратегий остается неясной. В качестве примера недавно было показано, что внутривенное введение дексаметазона в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) снижает, но не влияет и даже увеличивает риск ППГ.

Недавний обзор медикаментозной терапии для предотвращения ППГБ выявил только 10 РКИ для обзора.Первичный результат, сокращение числа пациентов, пораженных ППГБ любой степени тяжести, зависел от интратекального введения сульфата морфина или фентанила, перорального кофеина, ректального индометацина или внутривенного введения дексаметазона. Хотя снижение заболеваемости ППГБ наблюдалось при эпидуральном введении морфина (относительный риск [ОР] 0,25), внутривенного косинтропина (ОР 0,49) и внутривенного аминофиллина (ОР 0,21 через 48 часов), польза каждого из них была продемонстрирована только в однократное исследование.Тем не менее, несмотря на скудность доказательств, фармакологические меры, особенно кофеин, по-прежнему широко используются в надежде снизить частоту или тяжесть ППГБ после менингеальной пункции. Однако фармакологическая профилактика ППГ не получила независимого подтверждения, а использование различных схем было связано с побочными эффектами.
Недавний опрос анестезиологов в США показал, что постельный режим и агрессивная пероральная и внутривенная гидратация по-прежнему предлагаются значительным большинством в качестве профилактических мер против ППГ.Однако систематический обзор литературы, посвященной постельному режиму в сравнении с ранней мобилизацией после пункции твердой мозговой оболочки, не показал каких-либо доказательств пользы постельного режима и предположил, что риск ППГБ действительно может быть снижен за счет ранней мобилизации. Примечательно, что практика американских анестезиологов в отношении постельного режима отличается от практики в родильных домах Великобритании, где опрос показал, что 75% британских консультантов поощряют мобилизацию как можно раньше после ADP в качестве профилактики против PDPH.Аналогичным образом, в рандомизированном проспективном исследовании увеличение пероральной гидратации после LP не привело к снижению частоты или продолжительности PDPH. Таким образом, в настоящее время нет доказательств, подтверждающих общепринятую практику рекомендации постельного режима и агрессивной гидратации для профилактики ППГ.

Советы NYSORA

• Нет никаких доказательств, подтверждающих общепринятую практику рекомендации постельного режима и агрессивной гидратации для профилактики ППГ.

Спинальная техника

Выбор иглы имеет решающее значение для снижения заболеваемости ППГ.Учитывая тесную связь между размером иглы и PDPH, операции на позвоночнике должны выполняться с использованием игл, имеющих минимально возможный размер. Однако следует признать, что иглы чрезвычайно малого калибра могут быть более сложными для установки, иметь медленный возврат спинномозговой жидкости, могут быть связаны с множественными нераспознанными проколами твердой мозговой оболочки и могут привести к более высокому уровню неудачной блокады. Внимание к конструкции наконечника иглы — еще одно важное техническое средство снижения риска ППГП при спинальной анестезии.Если возможно, следует регулярно использовать не режущие иглы, поскольку они, по-видимому, связаны с меньшим количеством побочных эффектов при более низкой общей стоимости. Эти факторы обычно делают необрезную иглу калибра 24-27 идеальным выбором для спинальной анестезии. Если используются иглы с острым концом, скос должен быть направлен параллельно длинной оси позвоночника (рисунок 7).

Было показано, что замена стилета после сбора спинномозговой жидкости, но до извлечения иглы является эффективным средством снижения частоты развития ППГП после LP.В проспективном рандомизированном исследовании 600 пациентов с процедурами с использованием игл Sprotte 21-го калибра замена стилета снизила частоту PDPH с 16,3% до 5,0% (p <0,005). Предполагается, что этот простой и безопасный маневр снижает вероятность распространения капиллярной нити паутинной оболочки через твердую мозговую оболочку. Однако в более недавнем исследовании 630 пациентов, которым была проведена спинальная анестезия с использованием игл Quincke 25 размера, замена стилета не повлияла на частоту развития ППГ. Расхождение в этих результатах может быть связано с используемыми калибрами игл, а также с фундаментальными различиями между методами люмбальной пункции (дренирование спинномозговой жидкости) и спинномозговой анестезии (инъекция анестетика).Некоторые сообщают, что непрерывная спинальная анестезия (CSA) связана с удивительно низкой частотой развития PDPH по сравнению с однократными спинальными методами с использованием игл аналогичного диаметра.

Это наблюдение было связано с реакцией на катетер, которая может способствовать лучшей герметизации разрыва в мозговых оболочках. CSA с иглами малого диаметра и катетерами («микрокатетеры») является привлекательным вариантом, когда желательно титрование препарата для позвоночника и продолжительность операции неизвестна, но микрокатетеры в настоящее время недоступны в Соединенных Штатах, где риск ППГГ с CSA остается опасным. при использовании макрокатетеров 20-го калибра.По этой причине, хотя методика может иметь клинические преимущества, преднамеренная КСА была исследована почти исключительно в группах низкого риска. Как уже упоминалось, в одном РКИ было продемонстрировано, что аминофиллин снижает частоту развития ПГБ. Пациенты, перенесшие кесарево сечение под спинальной анестезией, были рандомизированы для получения внутривенного аминофиллина (1 мг / кг) или плацебо после пережатия пуповины. Через 48 часов после операции 3 из 60 пациентов (5%), получавших аминофиллин, по сравнению с 14 из 60 пациентов (23.3%) в контрольной группе перенесли ПГБ. Ни одному из пациентов ни в одной из групп не потребовалось EBP.

Эпидуральная анестезия

Хотя возможности эпидуральной анестезии ограничены, особенно при использовании катетерной техники, риск ППГБ после АДФ можно снизить, используя самые маленькие из возможных эпидуральных игл. Сообщалось, что простое уменьшение размера эпидуральных игл с 16 до 18 размера снижает частоту ППГП с 88% до 64%. Вопрос о соотношении воздуха и жидкости для идентификации эпидурального пространства с помощью техники потери сопротивления долгое время был источником противоречий.У каждого метода есть свои преимущества и недостатки, но ни один из них не показал убедительных результатов в снижении риска АДФ. В этом случае можно ожидать, что предпочтения и опыт оператора будут сильно влиять на производительность, и первостепенное значение этого фактора проиллюстрировано меньшим количеством случаев ADP, отмеченных при выборе среды по усмотрению анестезиолога. Ориентация скоса при введении эпидуральной иглы остается предметом дискуссий.

Norris et al. Обнаружили, что частота ППГГ от умеренной до тяжелой после АДФ составляла только 24%, когда скос иглы был ориентирован параллельно длинной оси позвоночника (по сравнению с 70% при перпендикулярном введении).Это привело к меньшему количеству терапевтических EBP, вводимых пациентам в параллельной группе (p <0,05). Тем не менее, этот метод требует спорного вращения иглы для установки катетера 90 °. Похоже, что ряд проблем, связанных с параллельным введением иглы (боковое отклонение иглы, трудности с введением катетера и травма твердой мозговой оболочки при вращении иглы), вызывают большее беспокойство у практикующих врачей. Большинство респондентов (71,3%) опроса американских анестезиологов предпочли вводить эпидуральные иглы со скосом, перпендикулярным длинной оси позвоночника (в соответствии с предполагаемым направлением движения катетера).Сообщалось, что комбинированные спинально-эпидуральные (CSE) методы связаны с низкой частотой развития ПГБ. Предоставляя преимущества спинномозговой анестезии, CSE, по-видимому, не увеличивает частоту развития ППГБ или необходимости в EBP по сравнению с традиционной эпидуральной анальгезией. Это наблюдение может быть связано с несколькими факторами, включая способность успешно использовать чрезвычайно маленькие (например, 27-го размера) неразрезные спинномозговые иглы и тампонаду, обеспечиваемую эпидуральными инфузиями.

Меры по снижению риска PDPH после ADP

Соотношение риска и пользы от профилактики должно быть наиболее благоприятным в ситуациях, имеющих наибольшую вероятность развития тяжелой ППГ.Таким образом, большинство усилий по снижению риска развития ППГБ после АДФ было направлено на популяцию акушерских пациентов. Некоторые профилактические меры, обсуждаемые в нижеследующем материале, заслуживают рассмотрения и используются по отдельности или в комбинации. Однако, поскольку не у всех пациентов, у которых наблюдается АДП, разовьется ППГ, и только часть из тех, у кого это есть, потребует окончательного лечения с помощью АДП, осторожный подход в этом отношении в целом оправдан. Следует признать, что эффективность всех мер, рассмотренных в следующем спорно.Следовательно, очень важно, чтобы в случае распознавания ADP эти пациенты были по крайней мере четко проинформированы о высоком риске развития PDPH и наблюдались ежедневно до выписки (или вызывались на дом, если выписывались в течение 48 часов).
Замена стилета
Хотя не было никаких исследований, подтверждающих использование техники замены стилета при установке ADP, замена стилета является простым и эффективным средством снижения частоты развития PDPH после LP.Учитывая безобидный характер этого маневра, если не будут приняты другие профилактические меры, кажется, мало причин не заменять стилет до удаления эпидуральной иглы в случае ADP.
Субарахноидальный физиологический раствор
Ограниченные данные указывают на то, что субарахноидальная инъекция стерильного физиологического раствора без консервантов после ADP может быть связана со значительным снижением частоты PDPH и необходимости EBP. В одном небольшом исследовании (n = 43) немедленная инъекция 10 мл физиологического раствора через эпидуральную иглу существенно снизила частоту ППГБ (32% по сравнению с 62% в
подобранной контрольной группе) и привела к значительному снижению потребности для EBP (p = 0.004). Предполагается, что инъекция физиологического раствора и повторная инъекция спинномозговой жидкости важны для предотвращения PDPH путем поддержания объема спинномозговой жидкости.
Однако, учитывая относительно быструю скорость регенерации спинномозговой жидкости, может оказаться, что преимущество инъекции жидкости после АДФ на самом деле заключается в предотвращении капиллярной нити паутинной оболочки (как предлагается для замены стилета после ЛП). Требуется дальнейшее исследование этого вопроса.
Внутривенный косинтропин
Как уже упоминалось, нет убедительных доказательств того, что системные фармакологические меры эффективны в профилактике ППГ.Однако, исходя из ряда теоретических механизмов, кортикотропин (адренокортикотропный гормон, АКТГ) и его аналоги уже давно используются для лечения ПДПГ. Хаким недавно сообщил о рандомизации 90 рожениц, испытывающих ADP, для внутривенного введения 1 мг косинтропина или физиологического раствора через 30 минут после родов. Частота PDPH и EBP составляла 33% и 11% в группе косинтропина по сравнению с 69% и 30% в группе физиологического раствора. Никаких серьезных реакций с применением косинтропина не было. Эти ограниченные данные обнадеживают, но их необходимо будет подкрепить дальнейшими исследованиями.
Ограничение / предотвращение отталкивания
В случае ADP ограничение продолжительности второго периода родов (обычно до 30–60 минут) и отказ от толчков в это время может снизить риск PDPH. Хотя эти меры нередко рекомендуются в родильных домах Великобритании, такое лечение редко встречается в практике США.
Интратекальные катетеры
После ADP в акушерских условиях Рассел отметил 41% -ную частоту по крайней мере двух дополнительных попыток эпидурального введения и 9% -ный риск второй пункции твердой мозговой оболочки.Сразу после установки интратекального катетера (ИТК) после АДФ есть преимущества, заключающиеся в возможности быстрого обезболивания позвоночника, а также в исключении возможности другого АДФ в сложных клинических условиях. Тем не менее, потенциальные выгоды от использования ITC необходимо соизмерять с очевидными рисками (случайное использование, неправильное использование и заражение). Хотя доказательства крайне ограничены, было предложено также использовать ИТК для снижения риска ППГБ после АДП. Механизм положительного эффекта от ИТК неясен, но может быть связан с реакцией на катетер, когда воспаление или отек предотвращают дальнейшую потерю спинномозговой жидкости после удаления.Аяд и его коллеги разместили и обслуживали ИТЦ в течение 24 часов после ADP. В их акушерской популяции установка катетера привела к тому, что частота ППГБ составила всего 6,2%, с ожидаемой частотой более 50% в этой ситуации. Однако это впечатляющее снижение заболеваемости ППГ, как правило, не удваивалось. Недавний метаанализ девяти исследований пришел к выводу, что введение ITC после ADP не смогло статистически снизить частоту PDPH (RR = 0,82, 95% CI 0,67–1,01, p = 0,06), но, тем не менее, значительно снизило потребность в EBP. (RR = 0.64, 95% ДИ 0,49-0,84, p = 0,001). Следует отметить, что в исследованиях, в которых катетеры оставались на месте менее 24 часов, часто не сообщалось о преимуществах. Есть также предварительные данные, позволяющие предположить, что частота развития ППГГ может быть дополнительно снижена путем инъекции физиологического раствора без консервантов через ИТК непосредственно перед удалением. С некоторыми общепринятыми и другими возможными преимуществами, темпы использования ИТЦ после ADP явно выросли за последнее десятилетие. Недавние исследования практики США, Великобритании и Австралии показали, что частота рутинной интратекальной катетеризации после ADP у акушерских пациентов составляет 18%, 28% и 35% соответственно.Хотя использование ITC стало более распространенным, повторная попытка эпидуральной анестезии в соседнем промежутке остается предпочтительным действием после ADP. При условии, что эпидуральный катетер может быть успешно установлен, было использовано несколько эпидуральных доступов в надежде снизить частоту и тяжесть PDPH.
Эпидуральный солевой раствор
Усилия в отношении эпидурального солевого раствора включали как болюс (обычно около 50 мл в виде однократной или повторной инъекции), так и методы непрерывной инфузии (обычно 600–1000 мл в течение 24 часов).Поскольку эти меры требуют значительных ресурсов и могут служить только для отсрочки неизбежного появления симптомов, они обычно не продолжаются более 36 часов. В одном большом анализе (n = 241) Страйд и Купер сообщили о снижении частоты ППГБ с 86% в контрольной группе, получавшей консервативное лечение, до 70% при эпидуральной инфузии физиологического раствора. Триведи и его коллеги отметили аналогичное снижение ППГП (с 87% до 67%) у 30 пациентов, получивших один профилактический «физиологический раствор» (40–60 мл) после завершения акушерской процедуры.Другие исследования эпидурального солевого раствора отметили это умеренное снижение частоты ППГБ. Страйд и Купер также сообщили о более низкой частоте возникновения сильной головной боли (с 64% до 47%), но этот эффект непоследовательно наблюдался другими исследователями, и нет убедительных доказательств того, что эпидуральный солевой раствор снижает возможную потребность в EBP.
Эпидуральные опиаты
Эпидуральные опиаты (особенно морфин), хотя долгое время использовались для лечения PDPH, маловероятно, что они могут повлиять на естественное течение заболевания.Однако, недавно вернувшись к вопросу об опиатах в качестве профилактики после АДФ, Аль-Метвалли обнаружил две эпидуральные инъекции морфина (3 мг в 10 мл) по сравнению с эпидуральными инъекциями равного объема физиологического раствора, что привело к меньшему количеству эпизодов ППГБ (p = 0,014) и снизила потребность в ОАП (p = 0,022). Из-за небольшого количества вовлеченных пациентов (n = 25) необходимо дальнейшее проспективное исследование.
Профилактическая эпидуральная повязка с кровью
Впечатляющая эффективность EBP при использовании в качестве лечения PDPH подогрела интерес к технике профилактики.Исследования эффективности EBP для профилактики дали неоднозначные результаты, и более тщательное изучение показывает, что следует остерегаться оптимизма. Самое сильное исследование на сегодняшний день было проведено Scavone и его коллегами, которые провели проспективное рандомизированное двойное слепое исследование у 64 родильниц, сравнивая профилактическое EBP (PEBP) с фиктивным EBP. В этом исследовании у 56% пациентов в каждой группе развилась ППГ. Хотя наблюдалась тенденция к меньшему количеству терапевтических EBP, рекомендованных и выполняемых в профилактической группе, разница не была статистически значимой (p = 0.08). Основным преимуществом PEBP было сокращение общей продолжительности симптомов (в среднем от 5 до 2 дней) и, как следствие, снижение общей боли.

Несмотря на то, что есть исследования, которые показали большую пользу от PEBP, систематические обзоры доказательств неоднократно отмечали худшую методологию этих других исследований по сравнению с таковой Scavone et al. При такой неубедительной поддержке PEBP в настоящее время не рекомендуется в качестве стандартной меры на основании имеющихся данных.Из-за опасений подвергнуть пациентов потенциально ненужной и малоэффективной процедуре, профилактическое применение EBP в последние годы существенно сократилось. При использовании для профилактики, EBP следует проводить только после того, как закончится действие любого спинального или эпидурального местного анестетика, поскольку преждевременное введение было связано с чрезмерным смещением местного анестетика в головку. Остаточный эпидуральный местный анестетик также может препятствовать свертыванию крови, дополнительно снижая эффективность EBP.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Постдуральная пункционная головная боль остается диагнозом исключения. Хотя естественно заподозрить головную боль после пункции менингеальной оболочки как ППГБ, важно исключить другую этиологию (Таблица 1). К счастью, тщательный сбор анамнеза с кратким рассмотрением других возможных диагнозов — это обычно все, что необходимо для дифференциации ППГБ от других причин головной боли. Хотя сообщалось о многочисленных клинических вариациях, в большинстве случаев ППГБ в анамнезе имеется (а) известная или возможная менингеальная пункция в анамнезе, (б) отсроченное начало симптомов (но в течение 48 часов) и (в) двусторонняя постуральная головная боль (возможно, сопровождающаяся по сопутствующим симптомам, если они умеренные или тяжелые).Важно отметить, что у большинства не-MPH не будет сильной позиционной природы. Лабораторные исследования обычно не требуются для диагностики ППГ, и, если они получены, обычно не вызывают примечаний (чаще всего МРТ может показать усиление менингеальной области, а LP может выявить низкое давление открытия и повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости).

ТАБЛИЦА 1. Дифференциальный диагноз не-ПГПГ после менингеальной пункции.

Физикальное обследование играет ограниченную роль в диагностике ППГ.Необходимо задокументировать жизненно важные признаки (нормальное кровяное давление и отсутствие температуры) и базовое неврологическое обследование (общая двигательная и сенсорная функция, а также движения глаз и лица). Сильное двустороннее давление в яремной вене, применяемое на короткое время (10–15 секунд), обычно усиливает головные боли, вторичные по отношению к внутричерепной гипотензии. И наоборот, «тест на давление в эпигастрии сидя» может привести к временному облегчению симптомов ПГБ.101 Для этого теста пациента помещают в сидячее положение, пока не проявятся симптомы головной боли.Одной рукой прикладывают сильное, непрерывное давление в брюшную полость, а другой рукой прижимают к спине пациента. В случае ПГПГ улучшение обычно отмечается в течение 15–30 секунд с быстрым возвращением симптомов после снижения давления в брюшной полости. Следует принимать во внимание, что доброкачественные головные боли часто возникают в периоперационном периоде, даже при отсутствии пункции менингеальной оболочки, но в целом отмечается, что они менее серьезны, чем ПГБ (общая этиология включает обезвоживание, гипогликемию, беспокойство и отмену кофеина).При спинальной анестезии конкретный местный анестетик и добавление декстрозы или адреналина могут повлиять на возникновение неспецифической головной боли, но не влияют на частоту истинного ППГБ. Большинство головных болей после пункции мозговых оболочек будут доброкачественными, неспецифическими. При тщательном анализе головной боли после спинальной анестезии при амбулаторной хирургии в общей популяции с использованием строгих критериев ППГБ, Сантанен и его коллеги обнаружили частоту не-ППГ в 18,5%, а частоту истинной ПГБ составили всего 1.5%. Головные боли и боли в шее / плечах также распространены в послеродовом периоде.37 В одном исследовании у 39% послеродовых пациентов были отмечены симптомы, но более 75% этих проблем были определены как первичные головные боли (мигрень, тип напряжения, цервикогенный эффект). , и кластер). В этом анализе, хотя 89% пациентов получали нейроаксиальную анестезию, только 4,7% послеродовых головных болей были вызваны ППГБ. Доброкачественные головные боли часто можно отличить от ПГБ по их характерным признакам. Обострение хронической головной боли (например, напряженной, кластерной или мигрени) обычно отличается аналогичными головными болями в анамнезе.В исследовании, цитируемом непосредственно в предыдущем абзаце, предыдущая история головной боли была значительным фактором риска послеродовой головной боли (скорректированное отношение шансов = 2,25, если> 12 эпизодов в год). Значительная артериальная гипертензия может вызывать головные боли и должна быть обнаружена с помощью обычной оценки жизненно важных функций. Стелла и др. Изучали тяжелые и неослабевающие послеродовые головные боли с началом более чем через 24 часа с момента родов и обнаружили, что 39% были головными болями напряжения, 24% были вызваны преэклампсией / эклампсией и только 16% были ППГ (несмотря на нейроаксиальную анестезию). у 88% пациентов).

На основании этого наблюдения они рекомендовали лечение головной боли напряжения / мигрени до рассмотрения вопроса о ПГБ. Пневмоцефалия может вызывать позиционную головную боль, которую трудно отличить от ПГБ, и она не реагирует на EBP, но легко диагностируется с помощью компьютерной томографии (КТ). Синусит может быть связан с гнойными выделениями из носа и болезненностью над пораженной пазухой, и его состояние часто проходит, если принять вертикальное положение. Следует иметь в виду, что головная боль также является побочным эффектом некоторых широко используемых фармакологических средств, таких как ондансетрон.106 Классические симптомы ПГБ, безусловно необычные, могут даже предположительно представлять собой случайный случай спонтанной внутричерепной гипотензии (SIH). Возможен ряд других доброкачественных заболеваний. Серьезные причины головной боли возникают редко, но их необходимо исключить. Важно помнить, что латеральные неврологические симптомы (за исключением паралича черепных нервов), лихорадка / озноб, судороги или изменения психического статуса не соответствуют диагнозу ППГ. Менингит, как правило, связан с лихорадкой, лейкоцитозом, изменениями психического статуса и менингеальными признаками (такими как ригидность затылочной кости).Субдуральная гематома (SDH) является признанным осложнением пункции твердой мозговой оболочки и, как полагают, в этих обстоятельствах возникает из-за внутричерепной гипотензии, приводящей к чрезмерному натяжению сосудов головного мозга, ведущему к их разрушению.

Практикующие должны поддерживать высокий индекс подозрения на СДГ, которому часто предшествуют типичные симптомы ПГБ, но прогрессирует, теряет свой постуральный компонент и может развиваться, включая нарушения мышления и очаговые неврологические признаки. Было высказано предположение, что раннее окончательное лечение тяжелой ППГ может служить для предотвращения СДГ.Субарахноидальное кровоизлияние, чаще всего связанное с разрывом церебральной аневризмы или артериовенозной мальформацией, обычно связано с внезапным началом мучительной головной боли, за которой следует снижение уровня сознания или кома.110 Преэклампсия / эклампсия часто проявляется головной болью и может проявляться только в послеродовой период. Внутричерепной венозный тромбоз (ICVT) чаще всего наблюдается в послеродовой акушерской популяции, где симптомы головной боли легко спутать с ППГБ, но могут прогрессировать до судорог, очаговых неврологических признаков и комы.Факторы, предрасполагающие к ICVT, включают гиперкоагуляцию, обезвоживание, а также воспалительные и инфекционные заболевания. Сообщения о другой внутричерепной патологии (внутричерепная опухоль, внутримозговое кровоизлияние и т. Д.), Ошибочно диагностированной как ППГ, крайне редки и будут обнаружены при тщательной неврологической оценке.

Диагностика PDPH может быть особенно сложной задачей у пациентов, перенесших LP в рамках диагностического обследования по поводу головной боли. В этих ситуациях изменение качества головной боли, чаще всего новой постуральной природы, указывает на ППГБ.Иногда, если возможности доброкачественной диагностики невозможно с уверенностью сузить, благоприятный ответ на EBP может предоставить окончательные доказательства для диагноза PDPH.

ЛЕЧЕНИЕ

После постановки диагноза ППГБ пациентам должно быть предоставлено прямое объяснение предполагаемой этиологии, ожидаемого естественного течения (с учетом времени от пункции менингеальной оболочки) и реалистичной оценки вариантов лечения (с учетом толщины иглы).Рекомендации по лечению представлены далее индивидуально. Хотя опросы показывают, что официальные протоколы ведения PDPH являются обычной практикой в ​​Соединенном Королевстве, такие планы остаются исключением в практике Северной Америки. Алгоритм лечения, основанный в первую очередь на тяжести симптомов, может служить полезным руководством для лечения (рис. 8).

Time

Поскольку ППГБ является осложнением, которое имеет тенденцию разрешаться спонтанно, простой ход времени играет важную роль в правильном лечении этого расстройства. До введения EBP в качестве окончательной терапии естественное течение PDPH было задокументировано Vandam и Dripps, поскольку они проследили 1011 эпизодов PDPH после спинальной анестезии с использованием режущих игл разных размеров.В то время как их анализ был ошибочным из-за отсутствия информации о продолжительности лечения у 9% пациентов, если учесть их наблюдаемые данные, спонтанное разрешение PDPH наблюдалось в 59% случаев в течение 4 дней и 80% в течение 1 недели.

Совсем недавно Lybecker и др. Внимательно наблюдали за 75 эпизодами ППГБ после спинальной анестезии и, предоставляя EBP 40% своих пациентов (обычно тем, у кого были наиболее серьезные симптомы), наблюдали у нелеченных пациентов среднюю продолжительность симптомов 5 дней с диапазоном 1–12 дней.van Kooten et al. в небольшом, но проспективном, рандомизированном, слепом исследовании пациентов с умеренной или тяжелой ППГБ после LP, в основном с использованием игл 20 калибра, отметили 18 из 21 пациента (86%) в контрольной группе лечения (24-часовой постельный режим , по крайней мере, 2 л жидкости перорально в день и анальгетики по мере необходимости) симптомы головной боли сохраняются через 7 дней, причем более половины из них по-прежнему оценивают симптомы как умеренные или тяжелые115 (Рисунок 9).

Эти данные служат для иллюстрации непредсказуемой и иногда увеличивающейся продолжительности нелеченой ППГ.Действительно, Вандам и Дриппс сообщили, что 4% пациентов все еще испытывают симптомы через 7–12 месяцев после спинальной анестезии. Учитывая эту реальность, неудивительно, что существует ряд сообщений об успешном лечении ПГБ через месяцы и даже годы после известной или скрытой менингеальной пункции. Во многом из-за самоограничивающейся природы ПГБ оптимальное время лечения не определено. С клинической точки зрения практический вопрос заключается в том, на какой срок можно откладывать окончательную терапию (например, EBP).Многие врачи в настоящее время выступают за консервативное лечение, обычно продолжающееся 24–48 часов. Тем не менее, обоснование этого подхода сомнительно, учитывая, что симптомы часто приводят к тяжелой инвалидности, особенно в послеродовом периоде, когда уход за новорожденным может быть значительно затруднен.

Меры поддержки

Всем пациентам рекомендуются заверения и меры, направленные на минимизацию симптомов, хотя ожидается, что они не изменят естественное течение заболевания.По определению, большинство пациентов с ПГПГ от умеренной до тяжелой, естественно, будут искать лежачее положение для облегчения симптомов. Несмотря на отсутствие подтверждающих доказательств, агрессивная гидратация продолжает оставаться наиболее часто рекомендуемой практикой, применяемой при лечении ППГ. Хотя агрессивная гидратация, по-видимому, не влияет на продолжительность симптомов, 74 пациента следует и часто следует поощрять, чтобы избежать обезвоживания. Анальгетики (парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП], опиаты и др.) могут вводиться различными путями и обычно используются, однако полученное облегчение часто не впечатляет, особенно при сильных головных болях. По показаниям следует назначать противорвотные средства и смягчители стула. Абдоминальные фиксаторы рекомендуются, но они неудобны и редко используются в современной практике. Альтернативные меры, которые были предложены при лечении ППГ, включают акупунктуру и двустороннюю блокаду большого затылочного нерва.

Фармакологические методы лечения

Многие фармакологические агенты были рекомендованы для лечения ППГ.Сообщения об успешном использовании фармакологических агентов для лечения PDPH интригуют, но их надлежащее место в лечении PDPH требует дальнейшего изучения эффективности и безопасности. Несмотря на свою привлекательность, эти варианты, как правило, плохо изучены и имеют сомнительную ценность из-за небольшого числа пролеченных пациентов, методологических недостатков в опубликованных отчетах, предвзятости публикации и самоограничивающегося характера расстройства. Недавний обзор РКИ, оценивающих эффективность любого фармакологического препарата, используемого для лечения ПГБ, включал только118 семь исследований с общим числом участников 200 (в основном роженицы).Учитывая первоначальную оптимистичную, но в конечном итоге опровергнутую роль многих методов лечения на протяжении многих лет, практикующим врачам рекомендуется сдерживать свои ожидания в этом отношении, особенно при работе с тяжелыми формами ППГ. Подробный обзор фармакологической терапии ППГ выходит за рамки этого раздела, но некоторые популярные или недавно исследованные варианты включают следующее:
1. Метилксантины. Благодаря известным церебральным вазоконстриктивным эффектам этот класс препаратов стал наиболее часто используемым фармакологическим подходом к лечению ПГБ.Эти агенты включают аминофиллин, теофиллин и — наиболее известный — кофеин. Экспериментально кофеин использовался внутривенно (обычно 500 мг кофеина, бензоат натрия, который содержит 250 мг кофеина) и перорально (например, 300 мг). Опубликованные исследования кофеина при ППГБ постоянно демонстрировали улучшение через 1–4 часа более чем у 70% пациентов. Однако однократная пероральная доза 300 мг
кофеина для лечения PDPH статистически не лучше, чем плацебо через 24 часа. Поскольку конечный период полувыведения обычно составляет менее 6 часов, повторные дозы кофеина, по-видимому, необходимы для лечения ППГ, однако в немногих исследованиях оценивалась эффективность или безопасность более двух доз (что вызывает особую озабоченность у кормящих матерей).Более того, нет убедительных доказательств того, что кофеин или какие-либо фармакологические агенты снижают возможную потребность в EBP. В целом, использование кофеина для лечения PDPH не подтверждается доступной литературой. Тем не менее, опросы показали, что он по-прежнему широко используется в лечении ППГ. С клинической точки зрения поощрение бесконтрольного потребления кофеина имеет крайне неопределенное значение, особенно с учетом широко распространенной недостаточной осведомленности о содержании кофеина в легкодоступных напитках и лекарствах.Временное улучшение, часто наблюдаемое с кофеином, может указывать на то, что в случае его использования он, возможно, наиболее подходит для лечения ППГГ средней (и, возможно, легкой или тяжелой) интенсивности в ожидании спонтанного разрешения состояния. Хотя знакомство с кофеином в немедицинских целях свидетельствует в пользу его общей безопасности, практикующие врачи должны учитывать, что его использование противопоказано пациентам с судорожными расстройствами, гипертонией, вызванной беременностью, или суправентрикулярными тахиаритмиями в анамнезе.
2. Агонисты рецепторов серотонина типа 1d. Эти агенты вызывают сужение сосудов головного мозга и обычно используются при мигрени. Несмотря на отдельные сообщения об успехе, суматриптан был неэффективен для лечения тяжелой ППГ в небольшом рандомизированном проспективном исследовании.
3. Алкалоиды спорыньи. Эти церебральные вазоконстрикторы также обычно используются при мигрени. Небольшое неконтролируемое пилотное исследование показало, что метилэргоновин (0,25 мг перорально три раза в день в течение 24–48 часов) может ускорить разрешение ППГ.
4. Кортикостероидогенные средства (кортикотропин [АКТГ] и его синтетические аналоги [т.е. косинтропин / тетракосактин]) . Хотя механизм действия остается спекулятивным, известно, что АКТГ обладает множественными физиологическими эффектами, которые теоретически могут улучшить симптомы ППГБ. 87 Однако синтетический аналог АКТГ оказался неэффективным для лечения тяжелого ППГБ в небольшом рандомизированном проспективном исследовании.
5. Кортикостероиды. Подобно кортикостероидогенным средствам, кортикостероиды обладают множественными физиологическими эффектами, которые теоретически могут улучшить симптомы ПГБ.В рандомизированном проспективном исследовании 60 пациентов с тяжелым ППГБ после спинальной анестезии с использованием игл Квинке 25 размера для кесарева сечения добавление гидрокортизона (первоначально 200 мг внутривенно, затем 100 мг каждые 8 ​​часов в течение 6 доз) привело к значительному снижению головной боли интенсивность. Только одному пациенту в этом исследовании (в группе традиционного лечения) потребовался EBP. Подобное рандомизированное исследование с участием 60 пациентов, не подвергавшихся акушерской хирургии, перенесших ПГБ после спинальной анестезии, показало значительное снижение интенсивности головной боли в группе гидрокортизона.
6. Противосудорожные препараты. Некоторые мембраностабилизирующие агенты широко используются при различных болевых синдромах. Некоторые отчеты предполагают, что габапентин может быть полезен при лечении ПГБ. В серии неконтролируемых случаев из 17 послеродовых пациентов с тяжелой ППГГ 9 (53%) испытали «отличное» (визуальная аналоговая шкала [ВАШ] <2 из 10 плюс возобновление нормальной активности) облегчение с помощью габапентина (первоначально 200 мг, затем 100 мг). –300 мг три раза в день с дозой, подобранной в зависимости от переносимости и эффективности).
В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании было продемонстрировано, что прегабалин (75 мг два раза в день в течение 2 дней, затем 150 мг два раза в день в течение 2 дней) приводил к более низким показателям боли и потреблению анальгетиков у пациентов с ПГБ после спинальной анестезии или LP.129 Интересно отметить, что, несмотря на то, что вначале средний балл по ВАШ превышал 8 из 10, ни одному из 40 пациентов в этом исследовании не потребовалось EBP.

Эпидуральная терапия

Хотя это и не является противопоказанием к эпидуральному лечению, наличие в анамнезе значительных технических трудностей с попытками нейроаксиальных методов, естественно, должно стимулировать пробу менее инвазивных методов.Однако привлекательность эпидурального доступа очевидна, если доступ к эпидуральному пространству считается разумным или если у пациента уже есть правильно установленный катетер на месте.
Эпидуральный физиологический раствор
Эпидуральный физиологический раствор в виде болюса и инфузии имеет долгую историю использования для лечения ППГ. Сообщается, что болюсные инъекции эпидурального солевого раствора (обычно 20–30 мл, повторяются по мере необходимости, если имеется катетер) быстро и практически повсеместно купируют ПГБ, но эта практика страдает чрезвычайно высокой частотой рецидивов головной боли.Этот временный эффект неудивителен, поскольку было продемонстрировано, что повышение эпидурального давления после болюсного введения физиологического раствора возвращается к исходному уровню в течение 10 минут.130 Предполагается, что благоприятные результаты, полученные с помощью этого подхода, представляют собой механическое повторное приближение дурального лоскута («олова -lid »феномен). Однако было убедительно показано, что болюсное введение физиологического раствора для лечения PDPH уступает EBP, особенно когда головные боли являются вторичными после проколов иглой большого диаметра.В целом, эпидуральный физиологический раствор, по-видимому, имеет ограниченную ценность при установленной ППГБ. Тем не менее, об успешном применении эпидурального солевого раствора, вводимого в виде болюса или инфузии, иногда по-прежнему сообщается при исключительных обстоятельствах.
Эпидуральная пломбировка с кровью
За последние несколько десятилетий EBP стала «золотым стандартом» лечения PDPH (рис. 10). Кокрановский обзор (систематическая оценка доказательств) относительно EBP пришел к выводу, что теперь доказано преимущество процедуры по сравнению с более консервативным лечением.

Механизм действия EBP, хотя и не полностью выяснен, по-видимому, связан со способностью останавливать дальнейшую потерю CSF путем образования сгустка над дефектом мозговых оболочек, а также с эффектом тампонады с смещением CSF в головку ( «Пластырь эпидурального давления»).Соответствующая роль EBP в отдельных ситуациях будет зависеть от множества факторов, в том числе от продолжительности и тяжести головной боли и связанных с ней симптомов, типа и размера использованной иглы, а также от пожеланий пациента. EBP следует поощрять у пациентов, испытывающих ОДФ с помощью эпидуральной иглы, и у тех, чьи симптомы классифицируются как тяжелые (т. Е. Оценка боли> 6 по шкале от 1 до 10). Информированное согласие на EBP должно включать в себя обсуждение с пациентом общих, а также серьезных рисков, истинного успеха и ожидаемых побочных эффектов.Наконец, пациентам должны быть даны четкие инструкции по оказанию своевременной медицинской помощи в случае рецидива симптомов. Вокруг EBP возникает ряд противоречий, отражающих нехватку рандомизированных исследований с достаточной мощностью. Сама процедура хорошо описана и состоит из стерильной инъекции свежей аутокрови рядом с предыдущей пункцией твердой мозговой оболочки (таблица 2). МРТ-исследование EBP у 5 молодых пациентов (возраст 31–44) с использованием 20 мл крови выявило разброс у 4.6 ± 0,9 межпозвоночных промежутков (среднее значение ± стандартное отклонение), в среднем на 3,5 уровня выше и на 1 уровень ниже места инъекции. Это и другие наблюдения преимущественного распространения крови в поясничном эпидуральном пространстве по головке привели к общей рекомендации выполнять EBP «на уровне или ниже» уровня менингеальной пункции. Однако влияние уровня размещения и использования эпидурального катетера (часто расположенного значительно ближе к цефале от менингеальной пункции) на эффективность EBP никогда не оценивалось клинически.Оптимальные сроки проведения EBP — предмет дискуссий. После постановки диагноза большинство практикующих врачей предпочитают отложить выполнение EBP, возможно, для дальнейшего подтверждения диагноза, а также для возможности спонтанного разрешения. Опрос неврологических отделений Великобритании в 1996 году показал, что только 8% рассмотрели бы EBP до того, как прошли 72 часа после LP. Недавнее исследование родильных домов Великобритании показало, что 71% из них выполнили бы EBP только «после провала консервативных мер».

ТАБЛИЦА 2. Эпидуральная заплата кровью.

Аналогичным образом, большинство респондентов недавних опросов о практике в Соединенных Штатах и ​​странах Северной Европы обычно ждали не менее 24 часов с момента появления симптомов перед выполнением EBP. Несколько исследований показали, что процедура EBP может стать более эффективной со временем. Сафа-Тиссеронт и др. обнаружили, что задержка менее 4 дней от пункции менингеальной оболочки до проведения EBP является независимым фактором риска неудачи процедуры.Тем не менее, эти авторы осторожно заявили, что отказ EBP может быть в первую очередь связан с серьезностью утечки спинномозговой жидкости (с более крупными, более сложными для лечения ситуациями, требующими более раннего внимания), и что их исследование не должно быть основанием для отсрочки EBP. Sandesc и коллеги провели проспективное рандомизированное двойное слепое исследование EBP по сравнению с консервативным лечением (внутривенное или пероральное введение жидкости до 3 л / день, НПВП и кофеин бензоат натрия 500 мг внутривенно каждые 6 часов) у 32 пациентов с тяжелой формой ППГ. симптомы (средняя интенсивность боли = 8.1). На момент начала лечения ни у одного из этих пациентов не было симптомов более 24 часов. В то время как все пациенты в группе EBP имели удовлетворительное разрешение симптомов при 24-часовом наблюдении, контрольная группа практически не изменилась (средняя интенсивность боли = 7,8). Примечательно, что 14 из 16 пациентов в группе консервативного лечения были выбраны для лечения EBP. Эти исследователи пришли к выводу, что нет причин откладывать EBP более чем на 24 часа после постановки диагноза тяжелой PDPH.Эта рекомендация была дополнительно подтверждена проспективным анализом 79 пациентов с PDPH, который определил раннюю EBP у пациентов с умеренными или тяжелыми симптомами, минимизировал общие страдания пациента. Идеальный объем крови для EBP — это постоянно развивающийся вопрос, который становится все более понятным. По идее, объем используемой крови должен быть достаточным для образования организованного сгустка над менингеальным дефектом, а также для обеспечения некоторой степени эпидуральной тампонады. При выполнении EBP анестезиологи обычно вводят столько крови, сколько было взято (обычно около 20 мл), останавливаясь, когда пациент жалуется на дискомфорт или ощущение полноты в спине, ягодицах или шее.Судя по всему, существуют географические предпочтения относительно объема крови. Самый большой анализ EBP на сегодняшний день (n = 504) использовал объем крови 23 ± 5 мл (среднее ± стандартное отклонение). Важно отметить, что это французское исследование не обнаружило значительной разницы в объемах крови между успешным и неудачным EBP. Примечательно, что они сообщили о «дискомфорте» в 78% инъекций с 19 ± 5 мл и о «боли» в 54% с 21 ± 5 мл, при этом единственным независимым фактором риска боли во время EBP был возраст менее 35 лет. Недавний опрос анестезиологов в США показал общее единодушие в отношении меньшего объема крови: две трети (66.8%) чаще всего используется от 16 до 20 мл. Как упоминалось ранее, использование объема крови 15–20 мл может получить некоторую экспериментальную поддержку, поскольку ранние исследования дренажа спинномозговой жидкости у добровольцев показали, что постоянно возникают симптомы позиционной головной боли с потерей 10% общего объема спинномозговой жидкости (примерно 15 мл). Кроме того, можно ожидать, что снижение давления спинномозговой жидкости, вызванное такой степенью потери жидкости, снизит или устранит трансменингеальное управляющее давление, что в результате приведет к гомеостазу относительного объема спинномозговой жидкости (в положении лежа на спине).

Было проведено два РКИ для определения оптимального объема крови для EBP у акушерских пациентов с PDPH после ADP. Первый, в котором сравнивали от 7,5 до 15 мл у 33 тайваньских женщин, сообщил об аналогичной эффективности с двумя объемами и не смог найти каких-либо преимуществ с большим объемом. Второе было более крупным многоцентровым исследованием, в котором изучались три объема крови на EBP (15, 20 и 30 мл). Это исследование показало, что пациенты, получавшие 15 мл, имели менее полное облегчение симптомов, чем пациенты, получавшие 20 или 30 мл, без разницы в эффективности между 20 и 30 мл.Эти исследователи также обнаружили, что только 54% ​​пациентов, рандомизированных на наибольший объем, были способны переносить полные 30 мл (по сравнению с 81% в группе 20 мл). Хотя эти два исследования не смогли окончательно определить идеальный объем крови для EBP, они оба показали, что нет необходимости использовать объемы более 20 мл. Примечательно, что, хотя полезность EBP при лечении SIH сомнительна, для этого показания обычно рекомендуются гораздо большие объемы крови (до 100 мл).Однако в недавних отчетах о случаях были выявлены некоторые потенциальные осложнения, такие как тяжелая радикулопатия, от большого объема EBP, и поэтому практикующим врачам, как правило, рекомендуется использовать минимальный эффективный объем крови. Чтобы обеспечить организацию сгустка и регенерацию спинномозговой жидкости (приблизительно 0,35 мл / мин), обычно пациенты остаются лежачими в течение определенного периода времени после EBP. Хотя оптимальная продолжительность постельного режима сразу после EBP остается неизвестной, одно небольшое исследование показало, что поддержание положения в лежачем положении в течение как минимум 1, а лучше 2 часов может привести к более полному исчезновению симптомов.Пациентам также обычно рекомендуется избегать подъема тяжестей, маневров Вальсальвы (например, натуживания при дефекации) и путешествий по воздуху в течение 24–48 часов после ЭПА, чтобы минимизировать риск разрушения пластыря. При особых обстоятельствах в стандартную технику EBP были внесены изменения. Чтобы приспособиться к религиозным убеждениям пациентов Свидетелей Иеговы, были описаны методы, позволяющие удерживать аутологичную кровь в непрерывном контуре. Неоднократно доказано, что EBP является безопасным и эффективным для лечения PDPH в педиатрической популяции.

Объем крови 0,2–0,3 мл / кг подходит как для детей младшего возраста, так и для подростков. EBP также выполняется с уменьшенными объемами крови в экстралюмбальных областях (например, шейном отделе позвоночника). Противопоказания к EBP аналогичны противопоказаниям при установке любой эпидуральной иглы: коагулопатия, системный сепсис, лихорадка, инфекция на месте и отказ пациента. Теоретические опасения были высказаны относительно возможности неопластического посева центральной нервной системы у больных раком.Было высказано предположение, что особая осторожность в виде более медленных инъекций меньших объемов крови может быть разумной для пациентов, центральная нервная система которых может быть уязвима к травмам, вызванным повышенным эпидуральным давлением, создаваемым EBP, например, с рассеянным склерозом. Хотя EBP не свободен от беспокойства и противоречий, он безопасно предоставляется пациентам с ВИЧ-инфекцией и острой ветряной оспой. После EBP часто наблюдаются незначительные побочные эффекты. Следует предупредить пациентов о том, что они ожидают появления болей в спине, ягодицах или ногах (наблюдаются примерно у 25% пациентов).Хотя обычно кратковременная, боль в спине была стойкой у 16% пациентов после EBP и продолжалась 3–100 дней (средняя продолжительность в этой подгруппе 27,7 дня). Несмотря на эти сохраняющиеся симптомы, пациенты довольны EBP высоки. Другие частые, но благоприятные последствия EBP включают преходящую боль в шее, брадикардию и умеренное повышение температуры. В значительной степени благодаря обширному клиническому опыту доказано, что EBP является безопасным. Риски практически такие же, как и при других эпидуральных процедурах (инфекция, кровотечение, повреждение нервов и ADP).

Хотя у некоторых пациентов может развиться временная корешковая боль в спине и нижних конечностях, как уже упоминалось, такие осложнения встречаются редко. При правильной технике инфекционные осложнения исчезающе редки. В целом, предыдущая EBP не оказывает значительного влияния на успех будущих эпидуральных вмешательств, но сообщения о клинических случаях показывают, что EBP может иногда приводить к клинически значимым рубцам. Серьезные осложнения, вторичные по отношению к EBP, действительно возникают, но обычно представляют собой отдельные отчеты о случаях и часто связаны со значительными отклонениями от стандартной практики.

Альтернативные варианты лечения для EBP
В качестве пластырей продвигается ряд альтернатив крови. Различные доводы в пользу использования альтернативных агентов включают ситуации, в которых использование крови было неэффективным или противопоказано. Наиболее часто предлагаемые материалы (декстран 40, гидроксиэтилкрахмал, желатин и фибриновый клей) были адаптированы для предполагаемой способности обеспечивать длительную эпидуральную тампонаду или приводить к герметизации менингеального разрыва.На модели на крысах экспериментальное подтверждение «кровоподобного» эффекта лучше всего было продемонстрировано для фибринового клея. Тем не менее, клиническое использование этих альтернатив ограничено описаниями случаев и небольшими сериями, а их использование в США не является обычным явлением. Хотя эти варианты не обязательно лишены достоинств, они остаются плохо определенными и не лишены потенциального серьезного риска (например, аллергических реакций на декстран), и отчеты об их применении все же следует рассматривать как предварительные.

НАСТОЯЩИЙ ИЛИ РЕАКТИВНЫЙ PDPH

В ранних отчетах о EBP часто указывалось, что коэффициент успеха составляет от 90% до 100%, но часто не было строгого определения «успеха», было мало или совсем не было последующего наблюдения, и не учитывалось влияние таких смешивающих факторов, как размер иглы. и дизайн наконечника, тяжесть симптомов или естественное течение ПГБ.Теперь известно, что истинная эффективность процедуры EBP значительно ниже, чем считалось ранее. Постоянные или повторяющиеся головные боли после EBP, не обязательно требующие консультации, требуют последующего наблюдения и тщательной переоценки. EBP ассоциируется с почти немедленным облегчением симптомов более чем в 90% случаев, но надлежащее наблюдение показывает, что у ряда пациентов наблюдается неполное облегчение, неудача или рецидив симптомов. В неконтролируемом проспективном наблюдательном исследовании 504 последовательных пациентов, получавших EBP после менингеальной пункции иглами различного размера, Safa-Tisseront et al. Сообщили, что некоторое облегчение симптомов происходит у 93% пациентов.Однако при более тщательном анализе полное облегчение симптомов наблюдалось только у 75% пациентов, а у 18% наблюдалось неполное облегчение. Они также обнаружили, что EBP с большей вероятностью потерпит неудачу, если первоначальная пункция менингеальной оболочки была сделана с помощью игл больше 20 калибра. Для игл размером более 20 размер безусловный успех EBP составил только 62%, при этом 17% пациентов сообщили о неполном купировании симптомов и 21% испытали неудачу. Неудивительно, что большинство этих больших игл были эпидуральными иглами Туохи.

У акушерских пациентов (все молодые и женщины) после АДП с помощью эпидуральных игл следует и дальше сдерживать надежды на успех. В этих обстоятельствах Уильямс и соавторы отметили полное облегчение симптомов с помощью EBP только у 34% пациентов, частичное облегчение у 54% и отсутствие облегчения у 7% (результаты неизвестны у 5%) .160 Если это было выполнено, вторая EBP привела к полное облегчение у 50%, частичное облегчение у 36% и отсутствие облегчения у 14%. В аналогичной популяции пациентов Бэнкс и его коллеги, несмотря на то, что первоначально наблюдали полное или частичное облегчение с помощью EBP у 95% пациентов, сообщили о возвращении умеренных и тяжелых симптомов у 31%, со средним временем до развития повторяющейся головной боли 31. .8 часов (диапазон 12–96 часов) .137 Частота повторения EBP в исследованиях Williams и Banks составила 27% и 19% соответственно. Эти исследования ясно продемонстрировали снижение эффективности EBP после проколов менингеальных сосудов большими иглами, что нередко вызывает необходимость повторения процедуры. В целом, показатели успеха второго EBP примерно равны успеху первого. Идеальное время и объем крови для повторной EBP еще более неопределенны, чем для первичной процедуры.Большинство американских анестезиологов подождут не менее 24 часов после рецидива симптомов ППГ, прежде чем проводить вторую ЭКП. Если в течение короткого периода времени выполняется более одной EBP, практикующие врачи должны помнить о совокупном количестве использованной крови, поскольку чрезмерные объемы в этих обстоятельствах были связаны с неблагоприятными исходами. Недостаточно доказательств для руководства после второй неудачной EBP. Учитывая частоту PDPH и значительную частоту отказов EBP, случаи последовательного отказа EBP не являются чем-то необычным, особенно после крупномасштабных менингеальных проколов.При анализе результатов после АДП с иглами Туохи 18 калибра в акушерском отделении Садашивайя сообщил, что 3 из 48 пациентов (6,25%) нуждались в третьем EBP для облегчения головной боли. Очевидно, что каждый сбой EBP требует еще более критического пересмотра диагноза.
Несмотря на то, что был опубликован опыт управления повторными неудачами EBP, 162 таких спорадических сообщений недостаточно, чтобы помочь другим. Тем не менее, одна часто цитируемая и логичная рекомендация относительно повторной EBP, и особенно третьей EBP, заключается в использовании некоторой формы радиологического контроля для обеспечения точного эпидурального размещения крови (например, рентгеноскопии).Другие меры в этих сложных обстоятельствах могут включать любое из вышеупомянутых «процедур», при этом открытое хирургическое вмешательство является крайней мерой.

КОГДА ЗА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КОНСУЛЬТАЦИЕЙ

Поскольку PDPH имеет тенденцию улучшаться даже без специального лечения, а EBP имеет относительно высокий уровень успеха, многие практикующие врачи разумно обращаются за консультацией к неврологу, если симптомы не исчезли после произвольной продолжительности (например, 7-10 дней) или количества EBP ( обычно два или три).Консультация всегда показана, если есть подозрение на серьезное заболевание, не связанное с ПГБ, или если его нельзя разумно исключить. Как упоминалось ранее, латеральные неврологические признаки, лихорадка / озноб, судороги или изменение психического статуса не соответствуют диагнозу ППГБ или доброкачественной головной боли. Консультация также уместна при головных болях с нетипичными особенностями. Продолжение лечебных мероприятий, направленных на ППГ, при неопределенных обстоятельствах может помешать правильному диагнозу, вызвать критические задержки в правильном лечении и может оказаться вредным.Например, иногда сообщалось, что EBP вызывает пагубное повышение внутричерепного давления. Поскольку можно ожидать, что ППГ разрешится спонтанно, следует серьезно подозревать, что головные боли, которые усиливаются со временем и больше не имеют позиционного характера, являются вторичными по отношению к СДГ (особенно при наличии очаговых неврологических признаков или снижении психического статуса). В этих обстоятельствах необходимо получить консультацию невролога и провести диагностические радиологические исследования. Хотя головная боль и большинство сопутствующих симптомов, включая слуховые, быстро проходят после EBP, паралич черепных нервов обычно проходит медленно (в течение 6 месяцев) и может соответствующим образом побудить к консультации с неврологом для постоянного лечения и успокоения.Хотя не существует общепринятых методов лечения паралича черепных нервов, связанного с PDPH, кажется разумным лечить эти состояния аналогично параличу идиопатического лицевого нерва (CN VII) («паралич Белла»). Например, есть некоторые данные, позволяющие предположить, что раннее введение кортикостероидов (в течение 72 часов после начала) может ускорить разрешение симптомов паралича Белла, и аналогичное лечение было предложено для паралича черепных нервов после пункции менингеальной оболочки.

СВОДКА

Спустя столетие после своего первого описания ППГ остается серьезной клинической проблемой для ряда медицинских специальностей.Как и в случае любого осложнения, профилактика предпочтительнее лечения. Выявление и учет факторов риска ППГБ привели к впечатляющему снижению частоты этой стойкой ятрогенной проблемы. Случайная пункция менингеальной оболочки эпидуральной иглой продолжает оставаться серьезной проблемой и проблемой. Последующие симптомы ППГБ имеют тенденцию быть более серьезными, более продолжительными и более сложными для лечения, чем симптомы, наблюдаемые при использовании игл меньшего диаметра. Следует отметить, что нет никаких доказательств в поддержку двух наиболее часто применяемых профилактических мер в этой ситуации: агрессивной гидратации и поощрения постельного режима.Хотя некоторые профилактические меры оказались многообещающими, на данный момент ни одна из них не является окончательной. Многие эпизоды ППГБ, особенно легкой и средней степени тяжести, разрешаются своевременно без специального лечения. Несмотря на то, что они обычно рекомендуются, гидратация, постельный режим и кофеин имеют сомнительную ценность при лечении установленной ППГ. Хотя были предложены альтернативы, EBP остается единственным проверенным методом лечения PDPH и, следовательно, может быть рекомендована и проведена на ранней стадии (в течение 24 часов после постановки диагноза), если симптомы серьезны.К сожалению, опубликованная литература по PDPH в целом была низкого качества. Остается много вопросов относительно оптимальных средств профилактики и лечения этого тяжелого осложнения. Даже многое из того, что «известно» к этому моменту, не было подтверждено в последующих исследованиях. Ожидается, что эти проблемы будут решены в будущем с помощью хорошо спланированных клинических исследований.

ССЫЛКИ

• Ван Зундерт AAJ, Рейна М.А., Ли Р.А. Профилактика постдуральной пункционной головной боли (ПГБ) у рожениц.Вклады экспериментальных исследований. Acta Anaesthesiol Scand. 2013; 57: 947–9.
• Рейна MA, Prats-Galino A, Sola RG, Puigdellívol-Sánchez A, Arriazu Navarro R, De Andrés JA. Структура паутинного слоя оболочек спинного мозга человека: барьер, регулирующий проницаемость дурального мешка. Преподобный Эсп Анестезиол Реаним. 2010; 57: 486–92. Испанский.
• Рейна М.А., Лопес А., Бадоррей В., Де Андрес Я.А., Мартин С. Дураарахноидальные поражения, вызванные спинальными иглами Квинке 22 калибра во время люмбальной пункции.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004; 75893–7.
• Рейна М.А., де Леон-Касасола О.А., Лопес А., Де Андрес Дж., Мартин С., Мора М. Исследование in vitro повреждений твердой мозговой оболочки, вызванных иглами Quincke и Whitacre 25 калибра, оцененных с помощью сканирующей электронной микроскопии. Reg Anesth Pain Med. 2000; 25: 393–402.
• Dittmann M, Reina MA, López García A. Новые результаты в визуализации твердой мозговой оболочки спинного мозга с помощью сканирующей электронной микроскопии. Анестезиолог. 1998. 47: 409–13. Немецкий.
• Рейна М.А., Диттманн М., Лопес Гарсиа А., ван Зундерт А. Новые перспективы в микроскопической структуре твердой мозговой оболочки человека в спинно-поясничной области. Рег Анест. 1997; 22: 161–6.
• Рейна М.А., Лопес-Гарсиа А., де Андрес-Ибаньес Дж. А., Диттманн М., Каскалес М.Р., дель Каньо М.С., Данери Дж., Замбрано О. Электронная микроскопия повреждений твердой мозговой оболочки человека с помощью игл Quincke beveled и Whitacre. Преподобный Эсп Анестезиол Реаним. 1997; 44: 56–61. Испанский.
• Рейна М.А., Лопес А., ван Зундерт А., Де Андрес Ю.А.Ультраструктура поражения твердой мозговой оболочки, произведенная при люмбальных пункциях. В: Рейна М.А. Атлас функциональной анатомии регионарной анестезии и медицины боли. Нью-Йорк: Спрингер; 2015. с.767–794.
• Рейна М.А., Кастедо Дж., Лопес А. Постдуральная пункционная головная боль. Ультраструктура поражений твердой мозговой оболочки и спинномозговых игл, используемых при люмбальных пункциях. Rev Arg Anestesiol 2008; 66: 6–26.
• Tourtellotte WW, Haerer AF, Heller GL, Somers JE: Головные боли после прокола поясницы. Томас, 1964 год.
• Мур, округ Колумбия: головная боль. При осложнениях регионарной анестезии. Томас, 1955, стр 177–196.
• Gormley JB: Лечение постспинальной головной боли. Анестезиология 1960; 21: 565–566.
• ДиДжованни А.Дж., Данбар Б.С.: Эпидуральные инъекции аутокрови при головной боли после люмбальной пункции. Анест Аналг 1970; 49: 268–271.
• Crawford JS: Опыт с эпидуральной кровью. Анестезия 1980; 35: 513–515.
• Харрингтон Б.Е., Шмитт А.М.: Менингеальная (постдуральная) головная боль после пункции, непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки и эпидуральное кровяное пятно.Национальный обзор практики Соединенных Штатов. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 430–437.
• Чой П.Т., Галински С.Е., Такеучи Л. и др.: ППГБ является частым осложнением нейроаксиальной блокады у рожениц: метаанализ акушерских исследований. Джан Дж. Анест 2003; 50: 460–469.
• Paech M, Banks S, Gurrin L: Аудит случайной пункции твердой мозговой оболочки во время эпидурального введения иглы Туохи у акушерских пациентов. Int J Obstet Anesth 2001; 10: 162–167.
• Webb CA, Weyker PD, Zhang L, et al: Непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки иглой Туохи увеличивает риск хронической головной боли.Анест Аналг 2012; 115: 124–132.
• Stendell L, Fomsgaard JS, Olsen KS: Есть возможности для улучшения профилактики и лечения головной боли после люмбальной пункции. Дан Мед Ж. 2012; 59: 1–5.
• Vercauteren MP, Hoffmann VH, Mertens E, et al: Семилетний обзор запросов на эпидуральные пластыри кровью при головной боли после пункции твердой мозговой оболочки: схемы направления и эффективность пластырей кровью. Eur J Anaesth 1999; 16: 298–303.
• Дэвис Дж. М., Познер К. Л., Ли Л. А. и др.: Ответственность, связанная с акушерской анестезией.Закрытый анализ претензий. Анестезиология 2009; 110: 131–139.
• Ли Л.А., Познер К.Л., Домино К.Б. и др.: Травмы, связанные с регионарной анестезией в 1980-х и 1990-х годах: закрытый анализ претензий. Анестезиология 2004; 101: 143–152.
• Фитцгиббон ​​Д. Р., Познер К. Л., Домино К. Б. и др.: Управление хронической болью: Проект закрытых претензий Американского общества анестезиологов. Анестезиология 2004; 100: 98–105.
• Brull R, McCartney CJL, Chan VWS, et al: Раскрытие рисков, связанных с регионарной анестезией: обзор академических региональных анестезиологов.Reg Anesth Pain Med 2007; 32: 7–11.
• Левин Д. Н., Рапалино О: Патофизиология головной боли при люмбальной пункции. J Neurol Sci 2001; 192: 1–8.
• Kunkle EC, Ray BS, Wolff HG: Экспериментальные исследования головной боли. Анализ головной боли, связанной с изменением внутричерепного давления. Arch Neurol Psychiatry 1943; 49: 323–358.
• Ларриер Д., Ли А. Анатомия головной и лицевой боли. Otolaryngol Clin N Am 2003; 36: 1041–1053.
• Day CJE, Shutt LE: Слуховые, глазные и лицевые осложнения центрального нервного блока.Обзор возможных механизмов. Рег Анест 1996; 21: 197–201.
• Pogodzinski MS, Shallop JK, Sprung J, et al: Потеря слуха и давление спинномозговой жидкости: клинический случай и обзор литературы. Ухо, горло, нос, J 2009; 87: 144–147.
• Nishio I, Williams BA, Williams JP: Diplopia. Осложнение пункции твердой мозговой оболочки. Анестезиология 2004; 100: 158–164.
• Яман М.Э., Айберк Г., Эйлен А. и др.: Изолированный паралич отводящего нерва после люмбальной пункции: отчет о болезни и обзор механизма действия.Журнал Neurosurg Sci 2010; 54: 119–123.
• Fang JY, Lin JW, Li Q и др.: Паралич тройничного и лицевого нерва после комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при кесаревом сечении. Дж. Клин Анест 2010; 22: 56–58.
• Lybecker H, Djernes M, Schmidt JF: постдуральная пункционная головная боль (PDPH): начало, продолжительность, тяжесть и сопутствующие симптомы. Анализ 75 последовательных пациентов с ППГ. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 605–612.
• Аида С., Тага К., Ямакура Т. и др.: Головная боль после попытки эпидуральной блокады: роль интратекального воздуха.Анестезиология 1998; 88: 76–81.
• Reamy BV: Постэпидуральная головная боль: как поздно может возникнуть? J Am Board Fam Med 2009; 22: 202–205.
• Аморим Дж. А., Гомес де Баррос М. В., Валенса М. М.: Постдуральная (пост-поясничная) пункционная головная боль: факторы риска и клинические особенности. Цефалгия 2012; 32: 916–923.
• Чан TM, Ахмед Э., Йентис С.М. и др.: Послеродовые головные боли: Сводный отчет Национальной базы данных акушерских анестетиков (NOAD), 1999. Int J Obstet Anesth 2003; 12: 107–112.
• Спранг Дж., Бурк Б.А., Контрерас М.Г. и др.: Периоперационное нарушение слуха. Анестезиология 2003; 98: 241–257.
• Lybecker H, Moller JT, May O, et al: Заболеваемость и прогнозирование постдуральной пункционной головной боли: проспективное исследование 1021 спинальной анестезии. Анест Аналг 1990; 70: 389–394.
• Wu CL, Rowlingson AJ, Cohen SR, et al: Пол и головная боль после пункции твердой мозговой оболочки. Анестезиология 2006; 105: 613–618.
• Angle P, Thompson D, Halpern S, et al: Вторая стадия подталкивания коррелирует с головной болью после непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки у рожениц.Джан Дж. Анест 1999; 46: 861–866.
• Vallejo MC: Анестезиологическое лечение беременных с ожирением. Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20: 175–180.
• Kuntz KM, Kokmen E, Stevens JC и др.: Головные боли после люмбальной пункции: опыт 501 последовательной процедуры. Неврология 1992; 42: 1884–1887.
• Faure E, Moreno R, Thisted R: Частота возникновения постдуральной пункционной головной боли у рожениц с патологическим ожирением. Рег Анест 1994; 19: 361–363.
• Dodge HS, Ekhator NN, Jefferson-Wilson L, et al: У курильщиков сигарет снижен риск возникновения головной боли после прокола твердой мозговой оболочки.Врач боли 2013; 16: e25 – e30.
• Hannerz J: Головная боль после люмбальной пункции и ее связь с хронической головной болью напряжения. Головная боль 1997; 37: 659–662.
• van Oosterhout WPJ, van der Plas AA, van Zwet EW, et al: Постдуральная пункционная головная боль у пациентов с мигренью и лиц без головной боли. Перспективное исследование. Неврология 2013; 80: 941–948.
• Echevarria M, Caba F, Rodriguez R: Влияние менструального цикла на головную боль после пункции.Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 485–490.
• Blanche R, Eisenach JC, Tuttle R, et al: Предыдущее влажное постукивание не снижает вероятность успеха эпидуральной анальгезии родов. Анест Аналг 1994; 79: 291–294.
• Halpern S, Preston R: Постдуральная пункционная головная боль и дизайн спинной иглы. Метаанализ. Анестезиология 1994; 81: 1376–1383.
• Кованен Дж., Сулкава Р. Продолжительность постуральной головной боли после люмбальной пункции: Влияние размера иглы. Головная боль 1986; 26: 224–226.
• Ламберт Д.Х., Херли Р.Дж., Хертвиг ​​Л. и др.: Роль калибра иглы и конфигурации наконечника в возникновении головной боли при люмбальной пункции. Рег Анест 1997; 22: 66–72.
• Рейна М.А., де Леон-Касасола О.А., Лопес А. и др.: Исследование in vitro повреждений твердой мозговой оболочки, вызванных иглами Quincke и Whitacre 25 калибра, оцененных с помощью сканирующей электронной микроскопии. Reg Anesth Pain Med 2000; 25: 393–402.
• Ричман Дж., Джо Э., Коэн С. и др.: Направление скоса и головная боль после прокола.Метаанализ. Невролог 2006; 12: 224–228.
• Рейна М.А., Диттманн М., Гарсия А.Л. и др.: Новые перспективы в микроскопической структуре твердой мозговой оболочки человека в дорсопоясничной области. Рег Анест 1997; 22: 161–166.
• Seeberger MD, Kaufmann M, Staender S, et al: Повторные проколы твердой мозговой оболочки увеличивают частоту возникновения постдуральной головной боли.