как диагностировать и лечить болезнь?

• Время чтения статьи: 2 минуты

«Пульпит зуба – что это такое? Возможно ли эффективное лечение?» Подобные вопросы возникают у людей, которым поставили непонятный для них диагноз.

Пульпит – воспалительные процессы в мягких тканях зуба. Пульпой называют сосудисто-нервный пучок, состоящий из множества капилляров и нервных волокон. Поэтому довольно часто пульпу именуют нервом.

Пульпит составляет пятую часть всех стоматологических заболеваний.

Почему развивается воспаление?

Основной причиной развития воспалительных процессов в пульпе является инфицирование ее инфицирование при запущенном кариесе. Обычно (в 90% случаев) инфекция попадает в пульпу через кариозную полость. Но иногда возможен ретроградный путь (проникновение бактерий сквозь отверстие на корне или пародонтальные карманы). Крайне редко (при остеомиелите, ОРЗ, краснухе, ветряной оспе, гайморите) инфекция заносится через кровь – гематогенный путь.

Причинить пульпит могут и другие факторы:

• некачественная обработка кариозной полости или случайное повреждение пульповой камеры при лечении кариеса;

• неправильная пломбировка канала;

• ожог пульпы при обтачивании зубной коронки перед протезированием;

• заболевания десен, приводящие к формированию зубодесневых карманов;

• травмирование зуба.

В зависимости от этиологии различают 4 вида пульпитов:

• инфекционный – развивается вследствие проникновения в пульпу патогенных бактерий;

• травматический – причиной является нарушение стерильности пульпа при травматическом повреждении зуба, из-за чего условно патогенные бактерии направляются в пульповую камеру и провоцируют воспаление;

• ятрогенный, или медицинский – возникает по вине стоматолога из-за неправильной обработки кариозной полости;

• конкрементозный – результат нарушения метаболизма в нервно-сосудистом пучке, сопровождается формированием конкрементов или дентиклей (заместительного дентина).

Признаки болезни

Обычно пульпит заявляет о себе болевым синдромом, который может иметь различную выраженность.

В зависимости от проявлений болезни различают пульпит:

• острый – сопровождается сильными приступообразными болями (они усиливаются ночью), возникающими как самопроизвольно, так и в результате воздействия холода или тепла, боль часто отдает в шею, уши, виски и не снимается даже при приеме анальгетиков;

• хронический – боль ноющая, почти незаметная, проявляется довольно редко.

Острый пульпит бывает серозным и гнойным. Если развивается гнойный процесс, то боль становится постоянной и приобретает стреляющий и пульсирующий характер.

Как отличить пульпит от других заболеваний?

Многие стоматологические заболевания сопровождаются болевыми ощущениями. Но при пульпите они отличаются некоторыми характерными особенностями.

Пульпит и кариес

При кариесе болезненность появляется только при воздействии термических или химических раздражителей. Если раздражитель устранить, то болевой синдром сразу же прекращается. При пульпите боль чаще всего возникает беспричинно. Если же ее причиняет раздражитель, то после его устранения болевые ощущения исчезают не ранее, чем через четверть часа.

Пульпит и невралгия тройничного нерва

Обычно при пульпите выраженность болевых ощущений значительно меньше, чем при невралгии. Но иногда сила боли при этих заболеваниях сопоставима. Различие состоит в том, что при невралгии болевой синдром ночью исчезает или сильно ослабляется, а при пульпите – усиливается.

Пульпит и периодонтит

При пульпите перкуссия и накусывание не вызывают боли. При периодонтите любое из этих действий становится причиной сильных болевых ощущений.

Различить эти заболевания поможет рентген. При пульпите он не покажет никаких патологий, а при периодонтите будут заметны изменения.

Но не стоит пытаться самостоятельно диагностировать и лечить пульпит, что может спровоцировать различные осложнения и привести к потере зуба. При появлении малейшей боли следует обратиться в стоматологическую клинику.

Диагностика

Обычно для стоматолога диагностика пульпита не представляет особого труда. В большинстве случаев врачу достаточно осмотреть ротовую полость. Но, чтобы подтвердить диагноз и определить стадию болезни, пациенту делают рентгеновский снимок. На основе результатов рентгена специалист подбирает оптимальный метод лечения.

Терапевтические методы

Если диагностирован пульпит зуба, лечение может осуществляться двумя способами:

Хирургическое лечение

Этот метод является традиционным и используется в большинстве случаев. Но в таком случае зуб после пульпита изменяет свой цвет и становится более хрупким.

Депульпирование (так называют процедуру по удалению нерва) может производиться как после предварительного умерщвления нерва, так и без него.

Хирургическое лечение осуществляется в несколько этапов:

• вводят анестезирующее средство;

• удаляют пульпу и устраняют поврежденные кариесом ткани;

• оценивают длину каналов;

• устанавливают временную пломбу;

• если не возникло осложнений, то при втором посещении очищают, расширяют, промывают антисептическими средствами и пломбируют каналы, предварительно установив штифты;

• устанавливают постоянную пломбу на зубную коронку.

Качество пломбирования контролируется при помощи рентгена.

Консервативное лечение

Сохранить пульпу возможно только у детей и людей младше 30 лет, если они обратились к стоматологу на начальной стадии болезни, что случается крайне редко, так как большинство людей терпят боль до последнего. Если же начнутся гнойные процессы в пульпе, то ее придется удалять.

Консервативный метод предполагает тщательную обработку зубной полости лекарственными препаратами, после чего устанавливается пломба.

Особенности пульпита у детей

Чаще всего обнаруживается пульпит молочного зуба, что имеет несколько объяснений.

У детей, в отличие от взрослых:

• слой дентина и эмали значительно тоньше;

• дентин плохо минерализован;

• корневые каналы расширенные;

• волокнистая ткань рыхлая;

• системы не полностью сформированы, что способствует развитию воспаления.

Некоторые родители считают, что необязательно производить лечение пульпита молочных зубов, если отсутствует боль. Но это мнение совершенно неправильное. Если не лечить молочные зубки у ребенка, то постоянные зубы будут тоже нездоровыми.

Эта статья носит информативный характер, за подробностями просим вас обращаться к врачу!

Корневые каналы зубов

При лечении кариеса и его осложнений неизбежно оперативное вмешательство в структуры тканей зуба. Во многих случаях четкое понимание и знание анатомии зуба является определяющим в лечении, особенно осложненного кариеса. Зуб и периодонт представляют единый анатомо-функциональный комплекс. После того как зуб сформировался, сообщение между этими структурами обеспечивается тремя путями: дентинные трубочки, латеральные и дополнительные каналы и апикальное отверстие.

Дентинные трубочки.

Являются путями, соединяющими пульпу и периодонт, разделительным барьером между которыми является цемент, покрывающий корень зуба. Нормальный, неповрежденный цемент является препятствием для проникновения микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности через эти структуры. Обнаженные дентинные трубочки в областях поврежденного цемента могут служить важными путями связи между полостью зуба и периодонтом. Обнажение дентинных трубочек может быть в результате дефектов развития, патологических процессов, чаще воспалительных, или ятрогенных процедур. В корне зуба дентинные трубочки распространяются от пульпы до дентинно-цементного соединения. Они идут в относительно перпендикулярном направлении по отношению к этой границе и варьируют в размере от 1 до 3 мм в диаметре. Диаметр дентинных трубочек изменяется с возрастом или в ответ на постоянные стимулы низкой интенсивности за счет образования высоко минерализованного перитубулярного дентина. Количество дентинных трубочек в области дентинно-цементного соединения приблизительно 8000 на один квадратный миллиметр. Простые арифметические расчеты показывают, что общая площадь дентинных трубочек, обеспечивающая сообщение полости зуба с периодонтом значительно превосходит размер апикального отверстия, вокруг которого чаще всего возникает воспаление при некрозе пульпы. В цервикальной области корня имеется около 15000 трубочек на один квадратный миллиметр, эти трубочки могут быть обнажены при пародонтите или пародонтозе, в результате ятрогенных вмешательств или дефектов развития, когда цемент и эмаль не соединяются в области эмалево-цементного соединения, таким образом оставляя или создавая области обнаженного цемента.

Другим путем сообщения полости зуба с периодонтом могут быть латеральные и дополнительные каналы. Они располагаются вдоль корня зуба. Их распространенность и локализация были хорошо изучены и задокументированы в работах. 30-40% зубов имеют дополнительные каналы и большинство из них располагаются в апикальной трети корня зуба. Было показано, что 17% имеют дополнительные каналы в апикальной части, 9% в средней и 2% в верхней трети. Однако деструктивных изменений в периодонте, связанных с латеральными каналами, относительно немного. Исследования показывают, что из 1000 обследованных больных только у 2% процесс располагался в области латеральных каналов. Дополнительные каналы в области фуркации моляров также являются путями связи между пульпой и периодонтом. Распространенность дополнительных каналов в этой области весьма высока и достигает 76%. Однако не все эти каналы распространяются на всю толщину дентина до дна фуркации. Зельцер показал, что воспаление может распространяться на эти области, однако процент их вовлечения при некрозе пульпы относительно невысокий.

Апикальное отверстие.

Является главным путем сообщения между пульпой и периодонтом. Бактерии и продукты их жизнедеятельности могут попадать в периодонт и вызывать воспаление, с соответствующей деструкцией кости и корня зуба.

Когда пульпа некротизирована, микроорганизмы, воспалителные патогены различной природы, приводят к воспалению пародонта. Однако чрезвычайно важно и интересно, что такая же ситуация имеет место при анализе противоположной ситуации. Так было показано, что при пародонтальной патологии пульпа не вовлекается в процесс, по крайней мере, до тех пор, пока патологический карман не достигнет апикального отверстия.

Кажется, что пока дополнительные и латеральные каналы защищены неповрежденным цементом, воспаление не распространяется ни в ту, ни в другую сторону. Подтверждением этому является сохранение жизнедеятельности пульпы при глубоких патологических карманах, не достигающих апикального отверстия. Однако при проведении хирургического лечения пародонта зуба, при удалении слоя цемента с поверхности корня, пульпа часто вовлекается в воспалительный процесс. Оперативное вмешательство должно быть обоснованным, и необходимо учитывать биологическую, механическую и эстетическую целесообразность.

Появление новых материалов и технологий.

Позволяет в значительной мере решить эстетическую проблему. Биологические проблемы будут рассмотрены ниже. Механическая прочность зуба является одним из важнейших факторов, обеспечивающих длительное сохранение зуба, как функциональной единицы в зубной дуге. При оперативном вмешательстве во всех случаях нужно найти разумный компромисс между необходимостью удаления значительного объема тканей зуба и обеспечением механической устойчивости оставшихся структур зуба. При этом, в каждом конкретном случае проблема решается индивидуально с учетом анатомии коронки зуба, топографии устьев и хода корневых каналов. Перед любым оперативным вмешательством необходимо тщательное рентгенологическое исследование, которое дает возможность определить важнейшие индивидуальные особенности зуба

Часто эндодонтическое вмешательство в полость зуба пытаются провести через кариозный дефект, не учитывая анатомических особенностей зуба. Общим правилом должно быть однозначное понимание необходимости иссечения кариозных тканей перед собственно эндодонтическим вмешательством, а иногда и восстановление зуба постоянным пломбировочным материалом. Только после этого, обеспечение рационального доступа к полости зуба, о чем подробно будет изложено ниже.

Многие проблемы, с которыми неожиданно сталкиваются врачи в процессе эндодонтического лечения, часто связаны с недостаточными знаниями морфологии полости зуба. Необходимо четко представлять не только варианты нормы, но и отклонения в форме и направлениях каналов, которые часто встречаются в практике врача. Клиническая рентгенография может показать форму корней и каналов только в двух проекциях. Третья проекция существует в вестибуло-оральном направлении и не видна на рентгенограмме.

Эндодонтическая морфология зубов человека.

Изучалась многими исследователями, которые накопили ценные наблюдения о форме, размерах и контурах каналов зуба. Современная литература в последнее время уделяет достаточно места морфологическим особенностям зубов. Так, в ряде журнальных статей достаточно подробно описывают варианты строения полостей зубов и корневых каналов. В то же время, понимая важность представления в едином пособии всех аспектов эндодонтии (а знание морфологии зубов является одной из важнейших), авторы рискуют повториться, но оставить без внимания этот раздел не решились.

Общепринято, что анатомически полость зуба подразделяется на две части:

— пульповая камера, которая обычно описывается как коронковая часть;

— корневые каналы, которые находятся внутри корня.

Пульповая камера.

Единичная полость, размеры которой повторяют контуры коронки зуба. Если на коронке хорошо выражены бугры, то в пульповой камере хорошо выражены рога пульпы. В многокорневых зубах глубина пульповой камеры зависит от позиции фуркации и может распространяться за пределы анатомической коронки. В молодых зубах контуры пульповой камеры напоминают форму наружных контуров дентина. С возрастом полость зуба уменьшается в размерах в результате отложения вторичного дентина, особенно при кариесе, стирании и других дефектах.

Корневые каналы являются продолжением пульповой камеры, и так как корни суживаются по направлению к верхушке, каналы также имеют суживающую форму и заканчиваются апикальным отверстием на конце корня — foramen apicale, которое редко открывается точно на анатомической верхушке корня. В течение формирования корня ткань пульпы и периодонта становятся частично разделенными, поддерживая, как правило, главную сосудистую и нервную связь через апикальное отверстие.

Необходимо сразу же оговорить, что термин «канал зуба» на сегодняшний день не совсем отражает то сложное образование с большим количеством ответвлений, которое существует в корнях зубов. Поэтому даже для однокорневого зуба целесообразно говорить о системе корневого канала. Более того, на основании анализа литературы, мы можем утверждать, что именно одиночный канал без ответвлений и добавочных апикальных отверстий практически не встречается.

Система каналов.

Образует сложный комплекс, и каналы могут раздваиваться и вновь соединяться или иметь формы, которые в значительно большей мере извиты, чем утверждают многие учебники анатомии. Многие корни имеют дополнительные каналы и вариабельность конфигурации каналов.

Vertucci (1984).

Идентифицировал восемь различных конфигураций каналов. В том случае, когда корни имеют один канал и одно апикальное отверстие, то он относит их к I типу. При этом следует подчеркнуть, что речь идет о любом канале в отдельно взятом корне. Классификация относится к каждому отдельному корню и, при этом, в многокорневых зубах в различных корнях могут быть любые варианты. Следует также подчеркнуть, что классификация дает только грубую, приблизительную схему возможных вариантов систем корневых каналов.

II — III типы, встречающиеся особенно часто в премолярах верхней и нижней челюсти, имеют разветвления на разных уровнях корня зуба, которые затем сливаются и заканчиваются одним апикальным отверстием. Мы еще раз подчеркиваем, что разделение весьма условно и носит больше теоретический характер. Поэтому мы и объединили II и III типы согласно классификации Vertucci в одну группу.

IV тип (речь идет именно о каждом корне отдельно) имеет при одном устье два отдельных корневых канала, заканчивающиеся двумя отдельными апикальными отверстиями. Возможные варианты могут быть представлены типом VIII, когда имеется три канала с одним устьем, заканчивающиеся тремя апикальными отверстиями.

Типы V, VI и VII представляют варианты разделения, слияния и расхождения корневых каналов, которые нередко встречаются в нижних резцах.

Представленные схемы могут отличаться вариабельностью, сочетаться в разных комбинациях и давать очень сложную топографию системы корневых каналов. Особое внимание клиницистов должны привлекать случаи с множественными вариациями апикальных отверстий, что имеет важное значение для предупреждения возможных осложнений при проведении эндодонтического вмешательства.

Вариации в морфологии зубной пульпы вызваны генетическими и окружающими (фенотипическими) влияниями. Например, высокая частота однокорневых зубов с двумя каналами предполагает, что это результат слияния (объединения) двух отдельных корней в сравнительно недавнем прошлом.

Очень важно подчеркнуть, что так как корни зубов шире в вестубуло-оральном, чем в медиодистальном направлении, то и каналы зуба следуют той же закономерности. Диаметр корневого канала уменьшается к апикальному отверстию и достигает самого узкого места в 1-1,5 мм от апикального отверстия. Этот пункт, апикальное сужение или констрикция, располагается в дентине сразу перед первыми слоями цемента, и это самое узкое место в суживающемся канале.

Расположение апикального отверстия.

Варьируется и может располагаться (в зависимости от количества цемента) в пределах от 0,2 до 2 мм от анатомического апекса, а апикальная констрикция — от 0,5 до 1 мм от апикального отверстия. Таким образом, расстояние от апикальной констрикции до анатомического апекса может варьироваться от 0,7 до 3 мм (по Harty).

Пульпа зуба реагирует на повреждение отложением вторичного дентина на стенках пульповой камеры. С возрастом она уменьшается в размерах, постепенно снижается количество нервных волокон, кровеносных сосудов и соединительнотканных клеток и увеличивается фиброзный компонент пульпы. Пульпа «стареет» не только с течением времени, но и под действием функциональных стимулов и при хроническом раздражении. Темп, с которым пульпа откладывает репаративный дентин и уменьшается в объеме, варьирует от зуба к зубу и от пациента к пациенту.

Во время формирования корня, апикальная часть корневой пульпы описывается как «открытая» и имеет воронкообразную форму. При созревании зуба воронкообразное отверстие закрывается и суживается до нормальной формы корня с маленьким апикальным отверстием. Местоположение апикального отверстия может меняться по отношению к верхушке корня в связи с постоянным образованием цемента.

В результате отложения и минерализации вторичного дентина в канале корня, рентгенологически пульповая полость может казаться полностью облитерированной. Однако такой канал, хотя не виден рентгенологически, может содержать значительный объем пульпы или ее распада, что может вызывать развитие воспаления в периапикальных тканях.

Ткани пульпы и периодонта.

Поддерживают связь не только через главные апикальные отверстия, но также через добавочные и латеральные каналы. Латеральные (боковые) каналы могут быть обнаружены в любом корне и располагаются приблизительно под прямым углом к главному корневому каналу. Добавочные каналы обычно ответвляются от главного канала в области апекса (так называемые дельтовидные разветвления). Lowman et al. (1973) обнаружили, что явные латеральные каналы присутствуют в коронковой или средней третях в 59% моляров. Burch и Hulen (1974) обнаружили, что в 76% всех моляров есть отверстие в области фуркации. Kramer (1960), используя технику внутрисосудистых инъекций, обнаружил, что эти вспомогательные каналы, часто имеют даже больший диаметр, чем апикальные отверстия, и кровеносные сосуды, проходящие через латеральные каналы, часто имеют больший диаметр, чем апикальные сосуды, и вносят больший вклад в кровоснабжение пульпы. Очень важно учесть наличие таких каналов при эндодонтическом лечении, т. к. присутствие таких каналов позволяет обмениваться продуктами воспаления между пульпой и периодонтом, а это может влиять на исход эндодонтической терапии и поддержание здоровья периодонта.

Большинство эндодонтистов считают, что эндодонтическое инструментальное вмешательство должно ограничиваться апикальной констрикцией в области дентинно-цементного соединения. Нельзя переходить через этот пункт, чтобы не травмировать периапикальные ткани в процессе препарирования и обтурации.

Работ по определению локализации дентино-цементного соединения, которое определяется как апикальная констрикция, достаточно много, однако исследований по изучению размеров этого образования в доступной литературе встречается редко. Поэтому работа Le Corn (2003) представляется крайне интересной, поскольку автор, на основании изучения гистологических препаратов, определил размеры апикального отверстия, апикальной констирикции и их положение в различных группах зубов. При этом особое внимание автор уделил уровню распространения цемента в корневой канал, измеряемого от наиболее крайней границы апикального отверстия. Диаметр апикального отверстия и диаметр корневого канала были измерены в точке, где цемент наиболее распространялся в корневой канал. Было установлено, что апикальное отверстие в 16,6% располагалось на медиальной стороне, в 44,4% – на дистальной, в 11,1% – на нёбной и только в 27,7% – в области верхушки корня зуба. Средняя протяженность цемента в корневой канал составляла 0,83 мм, наибольшая протяженность цемента в корневой канал определялась в клыках. Диаметр апикального отверстия у различных зубов составлял 0,45 мм для клыков, 0,52 мм– для латеральных резцов, 0,35 мм – для центральных резцов. Диаметр корневого канала в области дентино-цементного соединения (апикальная констрикция) был 0,35 мм у клыков, 0,29 – у латеральных резцов, 0,3 – у центральных резцов. Как апикальная констрикция, так и корневой канал в этой области, имели разную форму. Авторы заключили, что дентино-цементное соединение является местом, где две ткани соединяются внутри корневого канала, и что апикальное отверстие не может быть анатомической точкой для определения апикальной границы препарирования. Его использование в качестве апикального стопа может привести к поражению апикальных и периапикальных тканей в связи с широкими вариациями расположения. Изучение показало, что апикальное отверстие редко совпадает с анатомической верхушкой корня. Согласно радиографическим и морфологическим данным по изучению различных зубов, среднее расстояние между апикальным отверстием и анатомической верхушкой корня лежит обычно от 0,20 до 2,00 мм. Более того, за счет отложения цемента апикальная констрикция имеет тенденцию располагаться на расстоянии около 0,5 — 1,00 мм до апикального отверстия (Chapman, 1964). В идеале апикальную констрикцию надо использовать как природный «стоп» при эндодонтической терапии и целостность этой констрикции должна поддерживаться в течение лечения для обеспечения долговременного успеха. Сделав общий обзор касательно морфологических признаков, относящихся ко всем зубам, далее мы остановимся на морфологии внутризубных полостей всех зубов отдельно.

Пульпа зуба – что это такое, ее строение и функции (стоматология)

Из этой статьи Вы узнаете:

• что такое пульпа зуба и ее функции,
• строение и архитектоника слоев пульпы,
• гистологические препараты.

 

Пульпа зуба (pulpa dentis) – это богатый кровеносными сосудами и нервными волокнами специализированный тип рыхлой волокнистой соединительной ткани, которая заполняет полость зуба, т.е. пульповую камеру и корневых каналы. За счет наличия в ней большого количества рецепторных нервных окончаний – пульпа обеспечивает очень высокую болевую чувствительность тканей зуба к воздействию механических, физических, химических раздражителей.

Воспаление пульпы (пульпит) – чаще всего развивается в результате попадания в нее патогенных бактерий. Это происходит при распространении кариозного процесса на глубокие слои дентина, окружающие пульповую камеру, но в ряде случаев причиной воспаления может быть физическая травма зуба, либо термический ожог (например, из-за ошибок при препарировании зуба под коронку). Чаще всего воспаление пульпы протекает остро, с выраженным болевым синдромом, но в ряде случаев течение может быть бессимптомным – с преобладанием гиперпластических процессов.

Строение пульпы зуба (схема)  –

  

Из-за обилия в пульпе кровеносных сосудов, а также из-за наличия узких апикальных отверстий на верхушках корней – при развитии острого пульпита всегда быстро нарастает воспалительный отек. Поскольку объем пульпы ограничен стенками пульповой (пульпарной) камеры – воспалительный отек приводит к сдавлению вен и лимфатических сосудов, нарушая этим отток жидкости. Это приводит к развитию некроза и гибели пульпы. Кроме того отек приводит и к сдавливанию нервных окончаний, что собственно и обуславливает развитие острой боли.

Нужно отметить, что в пульпе зуба имеются целые нервные сплетения, включая большое количество рецепторов, которые способны воспринимать раздражители любого вида – давление, температуру, химические и физические воздействия. Но вместе с тем в пульпе описаны и эффекторные нервные окончания. Часть нервных волокон пульпы (вместе с отростками одонтобластов) – выходит из нее в предентин и внутреннюю зону околопульпарного дентина, располагаясь в дентинных трубочках.

Строение пульпы зуба  –

Говоря о строении пульпы зуба, мы сначала разберем ее структурные элементы – после чего перейдем к описанию ее слоев, которые вы могли увидеть на рис.2. Внешний вид удаленной из зуба пульпы (намотанной на пульпоэкстактор) – вы можете увидеть на фото ниже.

1)  Структурные элементы пульпы  –

Пульпа состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани (с большим количеством нервных окончаний, кровеносных и лимфатических сосудов). Соответственно, ее структура будет состоять из коллагеновых волокон, основного аморфного вещества, а также большого количества разнообразных клеточных элементов. Содержание коллагена в общей сложности составляет – от 25 до 30 % от сухой массы пульпы зуба, и в основном это коллаген I и III типов. В коронковой части пульпы волокна коллагена располагаются более рыхло, но в ее корневой части – они образуют уже более плотные скопления.

Что касается основного аморфного вещества, расположенного между волокнами коллагена, то оно состоит из воды, гликозаминогликанов, а также гликопротеинов и протеогликанов. Межклеточное вещество обладает высокой способностью к диффузии, что позволяет питательным веществам из крови попадать в клеточные элементы, а продуктам метаболизма – выводиться в венозную кровеносную систему. Также в пульпе отмечается большое многообразие клеточных элементов – в первую очередь это одонтобласты и фибробласты (фибробласты отвечают за образование межклеточного вещества и синтез коллагеновых фибрилл), а также дендритные клетки, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки и т.д.

Клеточные элементы пульпы  –

Клетки	Одонтобласты – образуют дентин и обеспечивают его трофику. Соседние одонтобласты связаны между собой межклеточными связями, что позволяет слою одонтобластов выполнять в том числе и барьерную функцию (регулируя перемещение молекул и ионов между пульпой и предентином). Некоторые авторы называют эти клетками «дентинобластами».
	Фибробласты – это наиболее многочисленные клетки пульпы (с возрастом их количество снижается). Их функция заключается в выработке и поддержании состава межклеточного вещества пульпы, а также в поглощении и переваривании компонентов межклеточного вещества.
	Макрофаги – участвуют в обновлении клеточного состава пульпы, захватывая и переваривая погибшие клетки и компоненты межклеточного вещества. Они фагоцитируют микроорганизмы, участвуют в развитии иммунных реакций в качестве антиген-представляющих эффекторных клеток.
	Дендритные клетки – они являются антиген-представляющими клетками, функция которых заключается в поглощении различных антигенов, их процессинг и представление лимфоцитам. Также они индуцируют пролиферацию Т-лимфоцитов. Содержание дендритных клеток увеличивается по мере созревания пульпы, а также при антигенной стимуляции.
	Т-лимфоциты – содержатся в пульпе в небольшом количестве, но при воспалении их число резко возрастает (из всех видов этой популяции лимфоцитов в пульпе преобладают Т-супрессоры). В-лимфоциты в пульпе в норме не встречаются, и появляются только при ее воспалении (они синтезируют иммуноглобулины IgG и обеспечивают реакции гуморального иммунитета).
	Тучные клетки – они расположены вокруг сосудов; характеризуются присутствием в цитоплазме большого количества гранул с биологически-активными веществами (гистамин, гепарин, эозинофильный хемотаксический фактор и т.д.). Высвобождение этих компонентов вызывает увеличение проницаемости сосудов.
	Малодифференцированные клетки – могут давать начало одонтобластам и фибробластам. Содержание этих клеток заметно уменьшается с возрастом.
Волокна  и гликопротеины	Коллагеновые волокна I и III типа, ретикулярные волокна, фибронектин.
Основное   межклеточное   вещество	Гликозаминогликаны, хондроитин, протеогликан.

Реклама

Архитектоника слоев пульпы зуба  –

В коронковой части пульпы различают несколько слоев, которые отличаются по своем строению и функциям – 1) наружный слой, состоящий из одонтобластов, 2) субодонтобластический слой, который в свою очередь состоит из нескольких зон, включая зоны Вейля и Ринаджио, а также сплетение Рашкова, 3) центральный зона пульпы. Ниже мы подробно разберем структурные компоненты каждого слоя.

Архитектоника слоев пульпы зуба (схема) –

• Наружный слой (периферический)  –
  состоит из нескольких слоев одонтобластов, которые представляют из себя вытянутые клетки с базофильной цитоплазмой (24stoma.ru). В «молодых зубах» пульпа может содержать 6-8 слоев одонтобластов, но чем старше становится человек, тем меньше будет количество слоев (минимум один слой). Одонтобласты являются высоко-дифференцированными клетками, которые специфичны именно для пульпы зуба.

  От одонтобластов отходят длинные отростки (так называемые «волокна Томса»), которые проникают в дентинные канальцы на всю глубину дентина. Одонтобласты и их отростки играют очень важную роль в питании зуба и доставке минеральных солей в дентин и к эмалево-дентинной границе. Кроме того они выполняют функцию синтеза дентина как в период развития зуба, так и в течение всей жизни человека (речь идет о синтезе вторичного и третичного дентина). В корневой части пульпы слой одонтобластов также присутствует, но он тоньше, чем в коронковой части пульпы.

  Одонтобласты тесно связаны между собой прочными межклеточными соединениями, но сквозь их слой проникают петли капилляров, а также тончайшие нервные волокна (ответвления от сплетения Рашкова). Эти нервные волокна образуют вокруг одонтобластов древовидные разветвления – их часто называют «надодонтобластическим нервным сплетением». Интересно, что часть нервных волокон будет заканчивается вокруг одонтобластов, но другая их часть – направляется вместе с отростками одонтобластов в дентинные трубочки.

• Субодонтобластический слой  –
  морфологически его принято разделять на 2 зоны. Первая зона – более поверхностно расположенная «светлая зона Вейля» (слой, бедный клеточными ядрами). Эта зона в основном состоит из коллагеновых волокон, а также отростков клеток, проникающих из внутренней зоны субодонтобластического слоя. В этом слое расположено большое количество капилляров, которые формируют обширное капиллярное сплетение, питающее как одонтобласты, так и пульпу в целом. Также в этом слое много миелиновых и безмиелиновых нервных волокон, образующих так называемое нервное «сплетение Рашкова».

  Более глубокая зона субодонтобластического слоя – зона Ринаджио (зона, богатая клеточными элементами). Эта зона состоит из большого количества разнообразных клеточных элементов, например, тут расположены малодифференцированные клетки, которые могут давать начало одонтобластам и фибробластам. Кроме того в этом слое располагаются сами фибробласты, лимфоциты, а также капилляры и нервные волокна.

• Центральная зона пульпы  –
  представляет собой рыхлую волокнистую соединительную ткань, богатую клетками (в первую очередь фибробластами и макрофагами). Также содержит более крупные кровеносные и лимфатические сосуды, и более крупные пучки нервных волокон. В центральной зоне пульпы в небольшом количестве постоянно присутствуют дендритные клетки, лимфоциты, плазматические, тучные клетки, гранулоциты крови.

Резюме:
ниже мы для удобства скомпоновали структурные элементы слоев пульпы – в виде единой таблицы. Еще раз обращаем ваше внимание, что промежуточный (субодонтобластический) слой хорошо развит только в коронковой части пульпы.

Периферический слой	Промежуточный слой		Центральный слой
	наружная зона (Рейля)	внутренняя зона (Ринаджио)
– одонтобласты, – отростки Томса, – петли капилляров, – нервные волокна.	– отростки клеток внутренней зоны промежуточного слоя, – коллагеновые и ретикулярные волокна, – нервное сплетение Рашкова.	– фибробласты, – лимфоциты, – преодонтобласты, – малодифференци-рованные клетки, – капилляры, – миелиновые и безмиелиновые волокна.	– РВСТ *, – крупные кровеносные и лимфатические сосуды, – пучки нервных волокон.

*  РВСТ – рыхлая волокнистая соединительная ткань.

Гистологический препарат (пульпа зуба и околопульпарный дентин)  –

Где 1 – это дентин (где 1а – калькосфериты, 1б – предентин).
Где 2 – пульпа зуба (где 2а – периферический слой, состоящий из одонтобластов, 2б – зона, бедная клетками, в промежуточном слое пульпы, 2в – зона, богатая клетками, в промежуточном слое пульпы, 2г – центральный слой пульпы).

Ультрамикроскопическое строение одонтобласта  –

Выше вы можете увидеть – как выглядит одонтобласт с разветвленным отростком, который будет располагаться в дентине и предентине (где 1 – дентин, 2 – предентин, 3 – отросток одонтобласта, расположенный в дентинной трубочке, 4 – комплекс Гольджи, 5 – ядро,6 – митохондрия, 7 – эндоплазматическая сеть.).

Отличия коронковой и корневой частей пульпы  –

Корневая часть пульпы имеет значительно более слабую васкуляризацию и иннервацию – по сравнению с коронковой частью пульпы. Кроме того, клеточный состав корневой части пульпы значительно беднее, а слой одонтобластов даже в «молодой пульпе» имеет всего 1-2 ряда клеток. По всей видимости такие различия в структуре зависят от особенностей (различий) в поступлении питательных веществ и солей кальция – в коронковой и корневой частях зуба.

В коронковой части дентин и эмаль получают питательные вещества и соли кальция – практически исключительно из пульпы зуба. Что касается питания твердых тканей корня зуба, то оно происходит не только через пульпу, но и из-за процесса диффузии питательных веществ из перицемента. Поэтому эволюционно сформировалось уменьшение значения корневой пульпы в питании твердых тканей корня зуба, и изменилась ее структура.

Коронковая пульпа:	Корневая пульпа:
рыхлая волокнистая соединительная ткань (с разнообразными зрелыми клетками), от 6 до 8 рядов одонтобластов призматической формы, хорошо васкуляризирована и иннервирована.	плотная волокнистая неоформленная соединительная ткань с малым разнообразием клеток, пучки толстых коллагеновых волокон, промежуточный слой не выражен, от 1 до 2 рядов уплощенных одонтобластов, слабо васкуляризирована и иннервирована

Гистология пульпы: видео

Ниже на видео 1 вы можете увидеть гистологию тканей зуба в потрясающем разрешении. На видео 2 лучшая лекция по гистологии пульпы, которую вы только можете услышать. Видео на английском языке, но при желании можно включить субтитры и в настройках выбрать перевод с английского на русский.

 

Особенности строения пульпы временных зубов  –

Строение пульпы в молочных зубах мало отличается от постоянных. Например, в молочных зубах отмечается меньше различий в строении коронковой и корневой частей пульпы, и кроме того пульпа в молочных зубах более обильно кровоснабжается. Также имеются небольшие различия в составе клеточных элементов и количестве коллагеновых волокон (рис.3).

Кровоснабжение пульпы зуба  –

Кровообращение и иннервация пульпы осуществляются благодаря зубным артериолам, венулам и нервным ветвям соответствующих артерий и нервов челюстей. Например, пульпа зубов верхней челюсти кровоснабжается из верхней альвеолярной артерии, зубов нижней челюсти – из нижней альвеолярной артерии. Ответвляясь от магистрального сосудистого нервного ствола – сосудисто-нервные пучки проникают в полость зуба через апикальные отверстия, расположенные на верхушках корней, и далее распадаются на более мелкие ветви.

Однако сосуды могут попадать не только через апикальные отверстия на верхушках корней, но и через отверстия добавочных каналов на боковых стенках корня. Эти отверстия могут иметь клиническое значение, т.к. через них из глубоких пародонтальных каналов в пульпу зуба может проникать инфекция (и наоборот). Таким образом, артериолы диаметром  50-150 мкм проникают через отверстия корня зуба и занимают центральную часть коронковой и корневой пульпы. От артериол в свою очередь отходят более мелкие прекапиллярные артериолы (диаметром 10–12 мкм), которые образуют в слое Вейля обширное капиллярное сплетение.

Схема кровообращения пульпы  –

Капилляры диаметром 8-10 мкм принято делить на две группы. Первая группа – фенестрированные капилляры (их около 30%), которые располагаются в основном вблизи слоя одонтобластов. Их наличие облегчает быстрый транспорт питательных веществ к одонтобластам, что необходимо особенно в период активного образования дентина (дентиногенеза). По окончании прорезывания зуба число этих капилляров значительно уменьшается.

Вторая группа капилляров – так называемые соматические капилляры (их около 70%). Оба типа капилляров обеспечивают питанием все структурные компоненты пульпы. Причем объем капиллярного русла может сильно отличаться, чему способствует наличие большого количества спавшихся капилляров (они начинают функционировать только при воспалении), а также артериоло-венулярных анастомозов. Последние обеспечивают возможность сброса крови из артериального русла в венозное (без участия капилляров).

От капиллярной сети в зоне Вейля кровь поступает в венулы мышечного типа (они содержат в стенке гладкие миоциты), которые в последствии выходят из пульпы через апикальные отверстия на верхушках корней. Причем венулы располагаются в пульпе более центрально, в то время как артериолы – расположены более периферически.  Уникальной особенностью кровообращения в пульпе является то, что выносящие венулы имеют меньший диаметр, чем входящие в пульпу артериолы. Поэтому даже при отсутствии воспаления в пульпе всегда имеются явления гиперемии и стаза крови.

Причем эта же особенность очень высокое внутрипульпарное давление (около 20–30 мм рт ст.), что намного выше по сравнению с внутритканевым давлением в других органах. Все это обеспечивает достаточно медленную скорость кровотока через пульпу, и по всей видимости имеет важное значение для питания тканей зуба (трофической функции пульпы).

Реклама

Лимфатические сосуды пульпы зуба  –

Лимфатические капилляры начинаются в периферическом и срединном слоях пульпы – в виде мешочков диаметром от 15 до 50 мкм. Их отличает несколько особенностей – прежде всего это тонкая эндотелиальная выстилка (имеющая широкие щели между эндотелиальными клетками более 1 мкм), а также отсутствие базальной мембраны на большем протяжении. Лимфатические капилляры окружены тончайшей сетью ретикулярных волокон.

При травматическом или воспалительном отеке пульпы происходит усиление лимфооттока. Это проявляется увеличением диаметра лимфатических капилляров, также происходит резкое расширение щелей между эндотелиальными клетками (плюс резкое падение содержания в них микропиноцитозных пузырьков). Далее по лимфатическим капиллярам лимфа оттекает в тонкостенные собирательные лимфатические сосуды.

Иннервация пульпы  –

Общим чувствительным или афферентным нервом для зубов верхней и нижней челюсти являются II и III ветви тройничного нерва (т.е. верхнечелюстной нерв и нижнечелюстной нерв). В свою очередь от них отходят нервы, которые образуют сплетения – верхнее зубное сплетение на верхней челюсти и нижнее зубное сплетение на нижней челюсти. В свою очередь от этих сплетений ответвляются пучки миелиновых нервных волокон, которые проникают в полость зуба вместе с сосудами – через апикальные отверстия на верхушках корней. И, соответственно, образуя там сосудистно-нервный пучок (пульпу зуба).

Нервные волокна образуют субодонтобластическое нервное сплетение, которое расположено под слоем одонтобластов (его еще называют сплетением Рашкова). От этого сплетения отходят безмиелиновые нервные волокна, которые направляются к периферическим областям пульпы, где они как бы оплетают одонтобласты, образуя между одонтобластами и предентином – так называемое «надодонтобластическое сплетение». Часть нервных волокон оканчивается в этом сплетении, но оставшаяся их часть – проникает в дентинные трубочки.

Функции пульпы зуба  –

Функции пульпы зуба проистекают из ее морфологии (строения). Ниже мы перечислим основные ее функции:

• Трофическая функция  –
  мы уже говорили, что в пульпе хорошо развита сеть кровеносных и лимфатических капилляров. Основное межклеточное вещество пульпы служит промежуточной средой, через которую осуществляется обмен веществ. Таким образом, кислород и питательные вещества из крови попадают в клеточные элементы пульпы именно через межклеточное вещество, а продукты метаболизма – через него выводятся в венозную или лимфатическую системы.

  Но трофическая функция пульпы заключается не только в питании собственных структур. Дентин и эмаль коронковой части зуба получают питательные вещества и соли кальция – практически исключительно из пульпы зуба (большую роль тут играют отростки одонтобластов). Но что касается питания твердых тканей корня зуба, то оно происходит уже не только через пульпу, но и из-за процесса диффузии питательных веществ из перицемента.

• Пластическая функция  –
  реализуется благодаря одонтобластам, которые на протяжении жизни человека участвуют в образовании у него вторичного и третичного дентина. Например, в зубах происходит постоянное отложение вторичного дентина со стороны пульповой камеры, что приводит к постепенному уменьшению ее объема. Отложение более плотного третичного дентина, а также облитерация дентинных трубочек – также происходит благодаря одонтобластам, и защищает пульпу от внешних раздражителей и проникновения в нее бактерий.

• Защитная функция  –
  функцию фагоцитоза и утилизацию погибших клеток обеспечивают нейтрофильные гранулоциты и макрофаги. Лимфоциты (плазматические клетки) – участвуют в синтезе антител. Фибробласты участвуют в образовании фиброзной капсулы вокруг воспалительного очага. Кроме того, пульпа является еще и биологическим барьером, который препятствует проникновению патогенных бактерий из кариозной полости – в периодонт. К защитной функции также следует отнести и озвученные нами процессы образования третичного дентина и облитерации дентинных трубочек.

• Сенсорная функция  –
  осуществляется за счет присутствия большого количества нервных окончаний.

Возрастные изменения пульпы   –

Даже после полного окончания формирования зуба – с возрастом в нем происходит постепенное сокращение размеров пульповой камеры. Это происходит в результате непрерывного отложения вторичного дентина, а также периодического отложения третичного дентина. Следовательно, в более зрелом возрасте пульпа будет занимать значительно меньший объем, чем в молодом возрасте. Кроме того изменяется и сама форма пульповой камеры (в результате сглаживаются рога пульпы).

Все это имеет и клиническое значение, например, глубокое препарирование дентина в области рогов пульпы в пожилом возрасте будет менее опасно. Кроме того с возрастом происходит уменьшение числа клеточных элементов во всех слоях пульпы (до 50% от исходного уровня), но при этом в 3 раза возрастает содержание коллагеновых волокон. Кровоснабжение пульпы ухудшается за счет редукции большого количества капилляров (особенно располагавшихся в капиллярном сплетении в слое Вейля). Также происходит и утрата нервных волокон, и в частности с этим связывают возрастное снижение чувствительности пульпы к раздражителям.

С возрастом также увеличивается частота формирования в пульпе кальцификатов. Хотя, если обызвествление происходит уже не локально, а диффузно, то этот процесс называют уже петрификацией. Петрификаты чаще всего формируются в корневой части пульпы (по периферии сосудов, нервов, а также внутри сосудистой стенки), иногда вызывая расстройства кровоснабжения пульпы и боль. Надеемся, что наша статья оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Высшее профессиональное образование автора в стоматологии,
2. The European Academy of Paediatric Dentistry (EU),
3. «Анатомия зубов человека» (Гайворонский, Петрова).
4. «Пародонтология» (Данилевский Н.Ф.),
5. «Пульпиты временных и постоянных несформированных зубов» (Мамедова).

Прямое покрытие пульпарной камеры с прогнозируемым результатом (1061) — Терапия — Новости и статьи по стоматологии

Существует большое количество клинических и исследовательских вопросов, касающихся покрытия пульпы. Например, какой способ лечения бессимптомного зуба с кариесом от умеренной до тяжелой формы является наилучшим, притом, что при удалении кариозных участков происходит незначительное перфорирование пульпарной камеры? Какие материалы лучше всего подойдут для использования? Что можно узнать об этих процедурах из уже опубликованных источников? Какой объем кариозного дентина необходимо удалять, чтобы избежать перфорации пульпарной камеры? Или следует удалять все пораженные кариесом ткани, невзирая на возможность вскрытия пульпарной полости? Как отличить патологический дентин от поврежденного? Какие материалы нужно использовать для контроля гемостаза в случае перфорации пульпарной камеры? Вопросы, касающиеся такой незначительной, но крайне важной процедуры, можно задавать до бесконечности. Целью данной статьи является не ответ на все вопросы, имеющие отношение к покрытию пульпарной камеры, а краткое комментирование основных положений, подкрепленных исследованиями, литературой и клиническим опытом.

Усугубляющие факторы

Покрытие пульпарной камеры является оперативным вмешательством, которое ставит своей целью сохранить жизнеспособность зуба и стимулировать в нем образование третичного дентина. Данная тема исследовалась на протяжении почти столетия и продолжает развиваться, поскольку теперь мы имеем лучшее представление о пульпе, дентине и их биологических восстановительных возможностях. Несмотря на новые достижения, полученные в ходе исследований, данный вопрос остается достаточно противоречивым, так как ведущие специалисты, производители, исследователи, университеты, ассоциации и практикующие врачи не могут прийти к единому мнению относительно наилучшего метода решения проблемы.

Литература может помочь задать направление работы, но может и свернуть вас с правильного пути, поскольку она содержит как подтверждение, так и опровержение большинства материалов или методик, используемых стоматологами. Редко ежедневная напряженная работа врача может быть сопоставима с буднями исследователя, работающего в комфортных условиях. Учитывая все вышеизложенные факторы, многие врачи по причине разочарования или невежества прибегают к использованию старых методик или материалов вместо применения новейших исследований, материалов или техник, которые могут стать лучшей альтернативой для их пациентов.

Прогноз успешного покрытия пульпарной полости (как прямого, так и непрямого) колеблется в диапазоне от 13 до 100%. В предлагаемых источниках прогноз прямого покрытия пульпарной камеры является непредсказуемым с наименьшим уровнем успешного исхода процедуры при перфорации кариозной пульпарной полости зубов взрослого человека. В недавнем обзоре литературы, проведенном Cochrane в 2012 году, указано: «если при существующем обширном кариесе в зубе клинически не проявляются никакие симптомы, не существует однозначного мнения относительно лучшего метода лечения». И далее там же: «Не существует консенсуса по поводу того, следует ли применять методику прямого или непрямого покрытия пульпарной камеры, необходимо ли проводить процедуру в два этапа, а также какой материал обладает наибольшей эффективностью». Похоже, что данное заявление лишает врачей возможности получить уверенный ответ относительно того, необходимо ли удалять всю пульпу или обеспечить ее прямое покрытие.

В клинической практике при работе с пациентами руководствуются пословицей «надейся на лучшее, ожидай худшего», которая звучит для пациентов как «требуется лечение корневых каналов и при этом у Вашего зуба шансов 50/50 ». Таким образом, покрытие пульпарной камеры порой кажется неоднозначным. Если стоматолог прибегает к данной манипуляции как к консервативному подходу с целью сохранить зуб, а она приводит к развитию необратимого пульпита, пациент может остаться недоволен, поскольку его или ее ранее не подающий никаких симптомов зуб теперь болит и требует эндодонтического лечения корневых каналов. С другой стороны, если в зубе наблюдаются начальные симптомы пульпита с небольшим кариозным поражением и, по мнению врача, показано эндодонтическое лечение, то в результате пациент получает дополнительные расходы, усилия, приемы и разочарование.

К сожалению, многие страховые компании не возмещают расходы на покрытие пульпарной камеры, если его выполняют за один прием вместе с финишной реставрацией. Кроме того, некоторые страховые агенты попросту не позволяют взимать с пациента отдельную плату, поскольку компенсация за полную реставрацию включает в себя покрытие пульпарной полости и использование изоляционного и прокладочного материалов. Такая практика привела к потере мотивации среди стоматологов предоставлять услуги, стоимость которых не будет возмещена, что может противоречить интересам пациента. Затраты, связанные с консервативным покрытием пульпы, в отличие от эндодонтического лечения, являются менее дорогостоящими, требуют меньшего количества времени на проведение и более приемлемы для пациента.

Диагноз

Существует много подходов к процедуре прямого покрытия пульпарной камеры, которые заключаются как в прямом покрытии всякий раз, когда повреждена пульпарная камера, так и в применении эндодонтического лечения при ее повреждении. Некоторые врачи ассоциации являются сторонниками применения эндодонтического лечения для любой перфорированной кариозной пульпарной полости независимо от ее размеров или симптомов. Однако, как показывает клинический опыт, некоторые кариозные повреждения можно успешно вылечить при помощи прямого покрытия пульпарной камеры. Залогом успеха является постановка правильного диагноза.

Очень часто бывает трудно диагностировать, насколько воспалена витальная пульпа, или до какой степени в ней распространилась инфекция. Целостность пульпы может быть нарушена и/или может отмечаться тенденция к возникновению симптоматического или бессимптомного необратимого пульпита, пульпарного некроза, и /или симптоматического апикального периодонтита (при котором на рентгенограмме иногда не видны никакие изменения). Согласно критериям постановки эндодонтического диагноза, принятым Американской Ассоциацией Эндодонтистов (ААЭ), асимптоматический необратимый пульпит диагностируется на основании субъективных и объективных данных, не имеет каких-либо клинических симптомов, а реакция на температурное раздражение, как правило, находится в пределах нормы; при этом такой пульпит чаще всего возникает в результате травмы или глубокого кариеса. В случае выявления данных признаков врачу необходимо принять взвешенное решение относительно необходимости выполнения прямого/непрямого покрытия пульпарной камеры или лечения корневых каналов.

В настоящее время ААЭ рекомендует лечение корневых каналов в случае асимптоматического необратимого пульпита, но диагностирование пульпита как необратимого без каких-либо клинических или рентгенологических симптомов является сложной задачей, поэтому многие врачи делают выбор в пользу проведения процедуры покрытия пульпарной камеры. Стоит отметить, что в клинических руководствах Американской Академии Детской Стоматологии (ААДС) указано, что прямое покрытие пульпарной камеры применимо к постоянным зубам, имеющим небольшие кариозные или механические повреждения, и при условии нормального состояния пульпы. Данное утверждение противоречит высказываниям других врачей и ассоциаций, которые рекомендуют эндодонтическое лечение для любого кариозного поражения. Однако спорным остается тот факт, что пульпа молодого зуба с лучшим кровоснабжением и более высокой регенерационной способностью обеспечивает логическое основание для руководства ААДС.

Врачам рекомендуется проводить диагностику состояния пульпы и апикальных тканей перед некрэктомией кариозных тканей с помощью сравнительных тестов, таких, как прикусывание, перкуссия, пальпация, чувствительность к горячим/холодным/электрическим раздражителям, пародонтальное зондирование, определение подвижности, а также рентгенологическое исследование при глубоких и запущенных формах кариеса. Тщательный анамнез и стоматологическая история должны быть документально оформлены наряду с описанием основной жалобы, истории текущей проблемы (включая начало болезни, периодичность, длительность, интенсивность, локализацию, провоцирующие факторы, спонтанность и смягчающие факторы) и результатов клинического обследования.

Удаление кариозных тканей

Понимание того момента, когда необходимо прекратить некрэктомию кариозного дентина, может быть сложным и во многом зависит от конкретного врача и его профессионального опыта. На сегодняшний день большинство врачей все еще полагается на тактильные ощущения или твердость дентина. По мере приближения к пульпе рекомендуется прекратить экскавацию и оставить слой размягченного дентина, но в то же время некоторые специалисты рекомендуют начинать эндодонтическое лечение. Оба подхода необходимо продолжать исследовать с помощью упорядоченных случайным образом контролируемых клинических испытаний. Тем не менее, в ходе недавнего систематического обзора и метаанализа литературы в 2013 году Schwendicke и соавторы пришли к выводу о том, что неполное удаление кариозных тканей обладает преимуществами по сравнению с завершенной некрэктомией, особенно в непосредственной близости от пульпы. Они также утверждают, что «в настоящее время не представлено никаких доказательств относительно того, что не до конца отпрепарированные зубы более подвержены возникновению осложнений».

Существует два варианта частичной некрэктомии кариозных тканей. Первый из них, наиболее часто используемый сегодня врачами, представляет собой одношаговый подход, который выполняется за одно посещение пациента, но имеет более высокую вероятность неудачного результата. Несмотря на это, недавнее клиническое исследование предоставило обнадеживающие результаты, которые позволяют оставлять участки кариозного дентина при одношаговой методике. Такой первый вариант, при котором в целях сознательного предотвращения перфорации пульпарной камеры оставляют слой кариозного дентина и накладывают защитную повязку, известен под названием непрямого покрытия пульпарной полости. Второй вариант, более эффективный в силу своей ультраконсервативности, состоит из двух этапов или двух приемов, которые включают установку временной пломбы во время первого посещения после частичного удаления кариозного дентина. Во время повторного приема несколькими месяцами позже (согласно исследованию доктора Stephen Wei, часто этот временной промежуток составляет 90 дней), полное удаление всех кариозных тканей завершают установкой постоянной пломбы.

Второй способ, известный также как ступенчатая некрэктомия, проводимая с целью сохранения пульпы, нашел положительные отзывы в литературе, однако многие стоматологи не проводят такую процедуру по причине многочисленных приемов, назначаемых пациентам, увеличения связанных с ними расходов, недостатка знаний о лечении и, возможно, из-за проблем, связанных со страховой компенсацией. К тому же, многие пациенты хотят, чтобы им в тот же день установили постоянные пломбы, а не временные, для смены которых требуется повторный визит в течение периода от 4 недель до 12 месяцев.

Патологический дентин представляет собой размягченную ткань (деминерализованный или разрушенный коллаген), который был разрушен вследствие кариозного процесса и продолжает сохранять бактериальную обсемененность. В отличие от него, поврежденный дентин может быть деминерализованным или более мягким по сравнению со здоровым дентином, и при этом сохраняет свою коллагеновую структуру и демонстрирует отсутствие бактериальной инфекции. Такой поврежденный дентин может проявлять способность к реминерализации, и его всегда следует оставлять во избежание перфорации пульпарной камеры.

Толщина слоя поврежденного дентина может составлять 1 мм, из-за чего бывает трудно отличить один вид дентина от другого. Некоторые врачи и исследователи предлагают использовать раствор кариес-индикатора, химическая структура которого, по имеющимся данным, связывается с денатурированным коллагеном патологического дентина. Однако в литературе было зафиксировано много ложноположительных результатов, вследствие чего данная методика остается противоречивой. Другие варианты включают в себя использование пластиковых или керамических боров, ферментативных агентов, растворяющих кариес, воздушной абразии или лазерной абляции. Каждый подход имеет особую технику исполнения со своими преимуществами и недостатками, и врач должен основательно изучить каждый из них прежде, чем остановиться на каком-то определенном. Независимо от того, какая методика или материал будут использованы, врач должен полностью удалить периферический кариозный дентин и работать с максимальной осторожностью, чтобы не повредить пульпарную камеру во время некрэктомии патологического околопульпарного дентина.

Прямое вскрытие пульпы

Существует 3 типа прямого вскрытия пульпы: кариозное, механическое и травматическое (Фото 1-3). Лечение последних двух обычно имеет больше шансов на успех в силу отсутствия инфицирования пульпы. Нарушение целостности пульпарной полости вследствие кариозного процесса при условии небольшого размера перфорации и правильно поставленного диагноза, как было указано выше, может быть успешно вылечено с помощью наложения пульпарной прокладки (Фото 4).

Фото 1: Кариозное повреждение пульпарной полости зеленовато-желтого цвета с возможным присутствием гноя. Показано эндодонтическое лечение корневых каналов.

Фото 2: Обширная кариозная перфорация пульпарной камеры. Показано эндодонтическое лечение.

Фото 3: Небольшое комбинированное вскрытие пульпарной полости вследствие механического и кариозного воздействия. Прямое покрытие произведено без каких-либо осложнений.

Фото 4: Небольшое кариозное повреждение пульпарной камеры вследствие механического воздействия, прямое покрытие которой выполнено без каких-либо осложнений.

Во время лечения кариозного повреждения пульпы чрезмерное пульпарное кровотечение может быть признаком воспаления, а также сниженной способности к регенерации и образованию третичного дентина. Для гемостаза пульпарных перфораций предлагается использовать стерильный физиологический раствор, 2% хлоргексидин, гипохлорит натрия, сульфат железа, перекись водорода, хлорид алюминия, местные анестетики в комбинации с адреналином и многие другие препараты. Ватный тампон, смоченный гемостатическим раствором, прикладывают к месту перфорации на несколько минут до момента достижения гемостаза. Если после нескольких попыток его не удается достичь, необходимо рассмотреть возможность проведения эндодонтического лечения корневых каналов.

Большинство врачей применяют гипохлорит натрия из-за его антибактериальных свойств и широкого использования при проведении эндодонтических процедур. Тем не менее, следует отметить его возможное воздействие на процедуру бондинга вследствие высвобождения свободных кислородных радикалов. Интересно заметить, что было опубликовано ряд исследований, демонстрирующих увеличение адгезивной прочности дентина после предварительного нанесения гипохлорита натрия. Тем не менее, почти все из вышеперечисленных кровоостанавливающих препаратов, за исключением физиологического раствора и 2% хлоргексидина, могут нарушать процесс адгезии. Для лучшего понимания данной проблемы необходимо проведение дальнейших исследований. К сожалению, большинство гемостатических медикаментов в определенной степени обладают цитотоксическими свойствами и уменьшают регенерационную способность пульпы. Несмотря на цитотоксичность и ухудшение бондинга, в качестве препаратов выбора, контролирующих гемостаз, остаются стерильный физиологический раствор, гипохлорит натрия и хлоргексидин.

Используемые материалы

Понимание того, когда необходимо проводить покрытие пульпы, может быть намного важнее выбора самого материала, который предстоит использовать. Кроме того, литература по данному вопросу акцентирует внимание на том, что краевое прилегание реставрации является более важным аспектом по сравнению с материалом, используемым для покрытия пульпарной полости. Означает ли это, что можно использовать любой материал? Не обязательно.

За последние 5-10 лет было представлено большое количество материалов и препаратов для прямого и непрямого защитного покрытия пульпы. К сожалению, большая часть новой продукции нуждается в тщательных лабораторных, биологических и клинических исследованиях. Возрастание стоимости проведения последних при соблюдении еще более строгих этических стандартов наряду с жесткой конкуренцией на получение грантов внесла свою лепту в отсутствие клинических доказательств, необходимых для использования многих из этих новых продуктов, даже если они и обладают отменными характеристиками. Многие врачи, ассоциации и группы не хотят признавать тот факт, что для проведения 1- или 2-летнего клинического испытания может потребоваться более 1 миллиона долларов. Даже при условии их проведения объем опытной партии может не обладать достаточной эффективностью или результаты испытаний не смогут представить очевидные доказательства относительно целесообразности применения нового продукта.

Развитие испытательных научно-исследовательских структур (ИНИС) могло бы облегчить решение некоторых из этих вопросов. Такие системы проводят клинические исследования конкурентных продуктов в различных видах клинической деятельности. Хотя данный метод не может контролировать каждую составляющую, его сильной стороной является количество видов деятельности, в которых применяются данные продукты в естественных условиях, что, естественно, может дать лучшее представление относительно того, как зарекомендует себя продукт.

В своем недавнем докладе о клиническом испытании, проведенном ИНИС, Hilton в соавторстве с другими специалистами в 2013 году оценил и сравнил вероятность наступления благоприятного исхода при прямом покрытии пульпарной полости постоянных зубов МТА (Минерал Триоксид Агрегатом) и CaOH (гидроксидом кальция) со значительно более высокой вероятностью неудачного лечения последним. Авторы пришли к выводу о том, что МТА лучше подходит для методики прямого покрытия пульпы по сравнению с CaOH. С данным исследованием согласны и авторы ранее опубликованных клинических материалов, которые подтверждают, что МТА был либо сопоставим, либо превосходил CaOH по своим характеристикам. К сожалению, эти результаты вышли в свет спустя 15 лет после появления продукта.

Несмотря на недавно подтвержденную в литературе эффективность МТА в качестве материала для покрытия пульпарной камеры, он все еще не является основным препаратом, используемым большинством стоматологических учреждений. Это может быть связано с его более высокой стоимостью, временем кристаллизации, которое составляет 2 часа 45 минут или способом нанесения. В улучшенных версиях препарата устранены некоторые из указанных недостатков.

Большинство стоматологов с переменным успехом используют материалы на основе CaOH. Как сообщают клиницисты, в процессе удаления реставрационного материала, под которым находился CaOH, они обнаружили, что последний полностью исчез или частично рассосался и раскрошился . Hilton в 2009 году предоставил информацию о том, что самоотверждаемые препараты гидроксида кальция являются хорошо растворимыми и со временем могут полностью исчезать. Кроме того, по его словам, они не обладают достаточными адгезивными свойствами и обладают плохими герметизирующими свойствами. К тому же токсическое влияние на ткани большинства паст на основе CaOH подробно описано в литературе. Тем не менее, материал является недорогим, легким в использовании, обладает высоким pH, вызывающим высвобождение биологически активных молекул и обладает антибактериальными свойствами.

С переменным успехом применяются и исследуются и другие материалы для прямого покрытия пульпарной полости, например, те, которые содержат полиакриловую кислоту (например, стеклоиономерный цемент, модифицированный смолой, стеклоиономер, и поликарбоксилатный цемент). Несмотря на свою биосовместимость и значительное внимание со стороны некоторых авторитетных специалистов, все эти материалы токсично воздействуют на пульпу, а полиакриловая кислота, входящая в их состав, ингибирует образование апатитов, что поддает сомнению их ценность для методики прямого покрытия пульпы. Материалы на основе МТА или CaOH, используемые в качестве лайнерной или базисной прокладки на поврежденный дентин или на другой материал, применяемый в процессе прямого покрытия пульпы, продемонстрировали свою пригодность и поэтому рекомендуются к применению. Многие стоматологи считают, что высокая концентрация фтора, выделяемая данными продуктами на начальном этапе, делает их идеальными материалами для применения в условиях прямого покрытия пульпы. Однако, как сообщается в литературе, высвобождение фтора из данных материалов усиливает токсическое воздействие на стволовые клетки пульпы. Более того, производители данных видов материалов не рекомендуют их для прямого покрытия пульпы скорее всего как раз из-за высокого уровня выделенного фтора, токсичного для пульпарных клеток.

В течение некоторого времени в качестве материалов для защитного покрытия пульпы исследовались и применялись адгезивы. Их использование позволило бы сэкономить время и расходы, но, к сожалению, они являются токсичными для клеток пульпы, что снижает регенерацию, приводит к возникновению хронического воспаления и плохой герметизации. Выбор цинк-оксид-эвгенола для покрытия пульпы может показаться вполне логичным выбором, поскольку он успешно применялся во многих других областях стоматологии, в том числе в ходе проведения временных реставраций. Однако при использовании в целях прямого покрытия пульпы он может привести к воспалению, формированию слабых дентинных мостиков, появлению микроподтеканий и снижению регенерации пульпы.

Биологическая активность

Такие термины, как «биоактивный», «биодоступный» и «биоактивность» сегодня широко используются в некоторыми производителями и авторитетными специалистами относительно заявляемых свойств новейших продуктов, а также в качестве фраз, используемых для привлечения клиентов и увеличения продаж. С исследовательской точки зрения, термин «биоактивность» был впервые описан более 25 лет назад в ходе изучения стеклокерамических материалов, поскольку процесс образования слоя апатитов является необходимым и достаточным условием биоактивности (Kukubo T. и соавторы, 1990). В дальнейшем понятие «биоактивности» определили согласно классификации ISO 23317:2014 в хирургической имплантологии как «способность вызывать специфическую биологическую реакцию на поверхности материала, которая приводит к возникновению взаимодействия и сцепления между тканью и материалом».

Данный документ применим к поверхностям имплантатов, которые вступают в непосредственный контакт с костной тканью, его применение к реставрационным материалам совсем не обязательно. Другими словами, биоактивность подразумевает образование слоя апатитов и формирование связи между тканью и материалом, которое, по всей видимости, происходит вследствие отложения апатитов. На сегодняшний день это продемонстрировали несколько новых биологически активных материалов, но только в лабораторных условиях. Для фактического подтверждения того, что эти материалы действительно вызывают образование гидроксиапатита и связей между дентином и материалом, покрывающим пульпу, необходимо дальнейшее проведение клинических научных исследований.

В недавней обзорной статье Niu, Pashley, Tay и др., опубликованной в 2014 году, авторы приходят к выводу о том, что «общепринятые критерии не являются достаточными для объективной оценки биоактивности, имеющей отношение к живому организму» и что «термин «биоактивность» используется весьма неоднозначно». Они рекомендуют ISO (Международной организации по стандартизации) или АОТМ (Американскому Обществу по Тестированию и Материалам) разработать оценочные критерии и точно определить термин «биологической активности», применяемый при выполнении реставрационных и эндодонтических вмешательств. Это позволило бы лучше определять векторы развития и более точно очерчивать развивающиеся отрасли восстановительной и эндодонтической стоматологии.

Несмотря на изложенные выше неточности в определении по поводу того, является ли препарат биоактивным или нет, появилось несколько новых материалов, аналогичных по действию МТА. Производителям этих материалов удалось создать продукт без недостатков, которые присущи МТА. Эти материалы используются в настоящее время в практической деятельности благодаря успешным результатам проведенных клинических испытаний. TheraCal LC торговой марки BISCO и Biodentine от компании Septodont – два новейших продукта, которые сходны с МТА в плане своих свойств и принадлежности к кальций-силикатным цементам. Оба материала содержат кальций-силикатные наполнители, высвобождающие кальций и гидроксид-ионы, которые стимулируют образование апатитов, способствуют регенерации и заживлению благодаря щелочному рН (и его антибактериальному эффекту). Материалы также способствуют высвобождению биологически активных белков дентинного матрикса, формированию слоя вторичного дентина.

Оба материала активно исследуются, но необходимо проведение большего количества клинических испытаний для подтверждения тех факторов, которые многие стоматологи считают решающими в методике прямого покрытия пульпарной камеры. Различия между двумя продуктами состоят в процедуре использования, показаниях к применению и способах нанесения. TheraCal LC является светоотверждаемым материалом, предназначенным для прямой и непрямой методики покрытия пульпарной полости, в то время как Biodentine, кристаллизация которого наступает через 12 минут, можно использовать и для эндодонтических манипуляций, предварительно смешав его в тритураторе (амальгамосмесителе).

Calcimol LC (VOCO) и Activa (Pulpdent) являются материалами, которые, как утверждают производители, обладают биологической активностью благодаря высвобождению различных ионов, включая ионы кальция (Activa содержит также фтор и фосфат-ионы). Calcimol LC представляет собой дигидроксид кальция на полимерной основе и похож на другие светоотверждаемые полимерные пасты на основе CaOH, описанные выше. Activa является базисной/лайнерной прокладкой двойного отверждения, которая содержит биоактивную полимерную матрицу и биоактивные наполнители. Что касается их способности формировать связь между тканями и материалом или образовывать кристаллы апатита, доступно только небольшое количество проведенных исследований. Следует отметить, что два вышеуказанных материала не показаны к применению для прямого покрытия пульпы. В частности, Activa выделяет большое количество фтора, который может быть токсичным для пульпарных клеток.

За и против

Как свидетельствуют исследования, хорошая маргинальная адаптация является залогом успешной и долговечной адгезивной реставрации, а также способна остановить дальнейшее прогрессирование кариозного поражения. Неудачный исход является причиной экстракции зуба, эндодонтического лечения (лечение корневых каналов) или диагностирования некроза пульпы, необратимого пульпита, апикального периодонтита или апикального абсцесса. Успешное проведение диагностики зуба по описанной выше методике и обеспечение хорошего краевого прилегания пломбы с применением раббердамной изоляции может привести к:

1. Резорбции зуба по прошествии некоторого периода времени, которое может исчисляться месяцами, и потенциальному возникновению длительной чувствительности. Врачам следует периодически отслеживать любые рентгенологические изменения, которые являются симптомами апикального периодонтита.

2. Постепенному ухудшению состояния зуба в течение короткого периода времени, требующего либо неотложной экстирпации пульпы и/или медикаментозного лечения корневых каналов.

3. Постепенному ухудшению состояния зуба в течение длительного промежутка времени с возможностью пациента терпеть боль до тех пор, пока однажды он не сможет больше справляться с ней, что в конечном итоге приведет к срочной пульпэктомии или медикаментозному лечению корневых каналов.

К факторам, влияющим на успех или неудачу, относятся: размер повреждения пульпарной камеры, объем кровотечения, тип повреждения (кариозный, механический или травматический), использование раббердама, препарат, останавливающий пульпарное кровотечение, отсутствие симптомов, тип проведенной реставрации (временная или постоянная) и класс реставрации (I или II).

Клинический случай

14-летняя пациентка обратилась для проведения обычной стоматологической реставрации на моляре верхней челюсти с отсутствием каких-либо жалоб или признаков болевой чувствительности. Рентгенологическое и клиническое обследование выявило кариозное поражение умеренно-тяжелой степени на окклюзионной поверхности зуба. После проведения анестезии и изоляции рабочего поля с помощью раббердама был создан доступ к зубу с применением карбидного бора. В процессе некрэктомии (экскавации кариозных тканей) была перфорирована мезиальная стенка пульпарной камеры, что вызвало умеренное кровотечение (Фото 5). При осмотре выяснилось, что причиной ее повреждения стало кариозно-механическое воздействие. Ватный тампон, смоченный 2% раствором хлоргексидина, был расположен в области перфорации до остановки кровотечения. Для дезинфекции остальных стенок отпрепарированной полости использовали новый медикаментозный ватный тампон.

Фото 5: Умеренная комбинированная механическая перфорация кариозной пульпарной полости. Достигнут гемостаз.

Препарат TheraCal LC от компании BISCO был использован в небольшом количестве для прямого покрытия пульпарной камеры (Фото 6). Материал нанесли, захватив несколько миллиметров по краям перфорации для обеспечения хорошей герметизации, после чего в течение 20 секунд его подвергли фотополимеризационному воздействию. После проведения техники тотального протравливания на верхнюю часть пульпарной камеры и прилежащий дентин был нанесен адгезив (Фото 7). Традиционный композит был послойно нанесен, обработан и отполирован (Фото 8). Процедуру завершили, предупредив пациента о возможной необходимости проведения лечения корневых каналов, если пульпарная полость не восстановится.

Фото 6: Нанесение материала TheraCal LC от компании BISCO на вскрытую пульпарную полость и прилежащий дентин.

Фото 7: Протравливание эмали и оставшегося дентина фосфорной кислотой.

Фото 8: Полимерный композитный материал послойно нанесен сверху на защитную прокладку пульпы.

Последующие приемы не выявили никаких признаков чувствительности или осложнений (Фото 9). Регулярное рентгенологическое и клиническое обследование проводилось в течение последних 3 лет.

Фото 9: Вид реставрации через 3 года.

Выводы

Прогнозирование результата покрытия пульпарной камеры в повседневной практике может быть значительно улучшено при условии соблюдения строгих правил диагностики зубов перед началом некрэктомии (экскавации кариозных тканей). Соблюдая особую осторожность, старайтесь не повредить пульпарную камеру, удаляя только патологический дентин и выполняя непрямое покрытие полости пульпы проверенными материалами, которые будут способствовать ее регенерации и приостановят дальнейшее распространение кариозного процесса. Во время проведения прямого покрытия пульпарной полости продезинфицируйте полость и остановите кровотечение 2% хлоргексидином, стерильным физиологическим раствором или гипохлоритом натрия. Используйте МТА совместно с лайнерной/базисной прокладкой из полимерного стеклоиономера /стеклоиономера или новые материалы, аналогичныеМТА, которые обладают большим количеством преимуществ по сравнению с традиционными CaOH-содержащими препаратами. Наконец, обеспечьте хорошую герметичность реставрации в условиях раббердамной изоляции.

Авторы:
Paul L. Child Jr., DMD, CDT
Mark L. Cannon, DDS, MS

Пульпит

Пульпит — воспаление пульпы зуба. Заболевание может возникнуть в результате инфицирования ткани пульпы микробами, проникновения их через дентинные канальцы при кариесе и при травме коронки зуба или через верхушечное отверстие из патологического зубодесневого кармана при пародонтозе.

Известен также гематогенный путь внедрения инфекции, однако в практике он наблюдается очень редко. Медикаментозное раздра­жение пульпы при нерациональном использовании сильнодействую­щих антисептиков в процессе лечения кариеса и пародонтоза также может привести к пульпиту.

Патогенез. В остром периоде воспаление сопровождается преимущественно экссудативными явлениями. Характер экссудата может быть серозным и гнойным. Анатомогистологическое различие в строении коронковой и корневой пульпы обусловливает возмож­ность развития частичного (коронкового) и общего пульпита. Гной­ное воспаление в пульпе также может протекать по типу ограничен­ного процесса (абсцесса пульпы) и разлитого гнойного воспаления. Хронические пульпиты наряду с явлениями экссудации могут характеризоваться преобладанием явлений пролиферации (хронический пролиферативный — гипертрофический пульпит), альтерации (хрони­ческий гангренозный — язвенный пульпит) или эти явления могут быть выражены в равной степени (простой хронический пульпит). У детей при широких дентинных канальцах и в связи с этим воз­можностью оттока экссудата от пульпы в кариозную полость, воз­можно хроническое воспаление в ограниченном участке пульпы. Анатомические пункты (устья корневых каналов, верхушечные от­верстия) у детей очень лабильны из-за процессов формирования или резорбции корней, в результате этого у них острые пульпиты чаще бывают общие, чем частичные. Общие пульпиты могут сопро­вождаться воспалением в периодонте и реакцией подчелюстных лимфатических узлов.

Пульпит острый серозный частичный.

Пульпит острый серозный частичный — начальная стадия вос­паления пульпы.

Клиника. Жалобы на острые боли, которые появились пер­вый день. Болевой приступ длится 10-30 минут, светлый про­межуток — от 1-3 часов до 1 суток. Возникновение болей чаще провоцируется переохлаждением, переутомлением, перенесенным заболеванием и т. д., боли возникают чаще ночью, когда другие факторы, кроме болей в зубе, приобретают меньшее значение; кроме того, имеет значение горизонтальное положение больного и т. д.

Боль локализованная, больной точно указывает беспокоящий его зуб.

При осмотре зуб имеет кариозную полость, выполненную раз­мягченным дентином. Перкуссия зуба безболезненная. От холодного появляется резкая боль, от теплого боль успокаивается. Зондиро­вание (которое проводится после обработки кариозной полости) свидетельствует о закрытой пульповой камере. Выявляется резкая болезненность в месте максимального контакта кариозной полости с пульпой. Рентгенологических изменений в периодонте не выяв­ляется. Электровозбудимость пульпы близкая к норме.

Дифференциальный диагноз с острым общим пульпитом.

Общие признаки:

1. самопроизвольные приступообразные боли,
2. боли ночью,
3. боли от термических раздражителей,
4. возникновение болей впервые.

Отличительные признаки:

Острый серозный частичный пульпит	Острый серозный общий пульпит
Болевые приступы короткие Боли локализованные Боль возникает от холодного, успокаивается от теплого и при нормализации температуры Реакция на перкуссию безболезненная Зондирование дна болезненно в одном месте	Болевые, приступы длительные Боли иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва Боли от холодного и горячего Реакция на перкуссию болезненная Зондирование болезненно по всему дну

Лечение.

1. Биологический метод: в области фронтальных зубов и премо­ляров применяются антибиотики, не меняющие цвета зуба (бицил­лин, экмоновоциллин, синтомицин).
2. Метод прижизненной ампу­тации особенно показан у детей при лечении пульпитов постоянных зубов с незаконченным ростом корней.
3. Односеансовые методы лечения под анестезией с последующим полным удалением или коагуляцией корневой пульпы.
4. При лечении методом девитализации пульпы препаратами мышьяка пломбирование следует закон­чить во второе посещение. Дополнительной стерилизации корневых каналов не требуется.

Пульпит острый серозный общий.

Продолжение острого сероз­ного частичного пульпита, что подтверждается анамнезом.

Клиника. Длительность болевого приступа нарастает, свет­лые промежутки уменьшаются и исчисляются минутами. Боли уси­ливаются при лежании, а также от холодного и горячего. Больной не может определить беспокоящий его зуб, так как боли иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва, однако он может указать на зуб, в котором возникает боль при накусывании. Зуб имеет боль­шую кариозную полость, болезненная реакция на перкуссию. Иногда, зуб становится подвижным (что зависит от степени вовлечения периодонта в воспалительный процесс). Переходная складка может быть гиперемированной. Резкая боль возникает от холодной (+24-26°) и горячей (+40-43°) воды. Зондирование после обработки болезненно по всему дну кариозной полости. Электровозбудимость до 30-40 µА.

Дифференциальный диагноз: с острым частичным пульпитом с невралгией тройничного нерва.

Общие признаки:

1. самопроизвольная острая приступо­образная боль;
2. иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва.

Отличительные признаки:

Острый серозный общий пульпит	Невралгия тройничного нерва
Боль в зубе усиливается от термических раздражи­телей Большая кариозная по­лость в зубе, зуб реагирует на перкуссию Боли чаще возникают ночью Встречается у лиц любо­го возраста Покраснения и подерги­вания лица не наблюдается	Боль возникает при прикос­новении к коже лица, сли­зистой рта, при разговоре, приеме пищи и пр. Кариозного зуба и зубов, реагирующих на перкуссию, может не быть Ночью болевой приступ не возникает Встречается у лиц среднего и пожилого возраста Болевые приступы сопровож­даются покраснением и подер­гиванием лицевой мускулату­ры

Лечение. Полное удаление доступной пульпы. Диатермокоагуляции пульпы, девитализация пульпы. Ампутация пульпы. Биологический метод и метод прижиз­ненной ампутации могут быть рекомендованы только для лечения пульпитов у детей и людей молодого возраста, не отягощенных туберкулезом, язвой желудка, диабетом и пародонтозом.

Пульпит острый гнойный.

Чаще развивается из общего сероз­ного пульпита.

Клиника. Больной жалуется на беспрерывные боли пульси­рующего характера. В светлые промежутки боли не прекращаются, только несколько ослабляется их интенсивность. Боли иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. Резкие боли возникают от при­косновения к зубу. Болевой приступ усиливается от горячего и теплого (37-40°) и несколько успокаивается от холодного. Больной может отмечать общую слабость, лихорадящее состояние.

Кариозная полость в зубе выполнена большим количеством размягченного дентина. Зуб и слизистая вокруг него покрыты мяг­ким белым налетом. Переходная складка может быть отечной. Зуб резко реагирует на перкуссию, при пальпации подвижен. Холодная вода успокаивает боль. Зондирование после обработки кариозной полости позволяет обнаружить размягченное дно. При зондировании дентин легко перфорируется и из пульповой полости выделяется гной. Появляется пульсация. После оттока экссудата боли вскоре стихают и представляется возможность раскрыть вход в пульповую полость. Если вся пульпа находится в состоянии гнойного расплав­ления, то представляется возможность удалить коронковую и корневую пульпу. Боли и интоксикация организма быстро ликвидиру­ются. На рентгенограмме челюсти изменений в периодонте больного зуба нет. Электровозбудимость значительно снижена, иногда уста­новить ее не представляется возможным из-за резкой болезненности при прикосновении к зубу.

Дифференциальный диагноз проводят с острым периодонтитом и хроническим периодонтитом в стадии обострения.

Общие признаки для трех заболеваний:

1. самопроиз­вольные боли, почти беспрерывные или беспрерывные, пульсирую­щие;
2. боли, усиливающиеся при накусывании;
3. иррадиация болей.

Отличительные признаки:

Острый гнойный пульпит	Острый периодонтит	Обострение хрониче­ского периодонтита
Боли усиливаются от теплого и горячего После раскрытия пульповой камеры в глубине обнаруживается болезненная воспаленная пульпа На рентгенограмме изменений нет	Зуб на термические раздражители не реагирует Пульпа погибла на всем протяжении На рентгенограмме изменений нет	Зуб на термические раздражители не реагирует В пульповой камере и корневом канале распад пульпы На рентгенорамме изменения, характерны для одной из форм хронического периодонтита

Если гнойный пульпит развивается по типу ограниченного вос­паления, то клинические симптомы его будут близки к частичному серозному пульпиту.

Лечение. Применяют методы полного удаления пульпы. Корневые каналы нуждаются в до­полнительной стерилизации. В недоступных корневых каналах может быть проведен метод девитальной ампутации (3 посещения)

Пульпит хронический пролиферативный.

Может развиться из острой серозной формы и самостоятельно, как первично хрони­ческий процесс.

Клиника. Жалоб на самопроизвольные боли, как правило, не бывает. Чаще больные жалуются на боль и чувство распирания в зубе при плотном закрытии кариозной полости пищей, на кровоточивость из кариозной полости, а при явлениях гипертрофии пульпы на выбухание грануляционной ткани из кариозной полости (полип пульпы). При осмотре большая кариозная полость, пульпа открыта. Зондирование пульпы почти безболезненно, часто вызыва­ет сильное кровотечение. Полип пульпы может быть рыхлым гиперемированным, может быть плотным бледно-розового цвета, выст­ланным эпителием. Реакция на перкуссию может быть слабо бо­лезненна при сравнении с перкуссией здорового зуба. Болей от термических раздражителей не возникает.

На рентгенограмме могут быть изменения типа гранулирующего периодонтита.

Дифференциальный диагноз:

1. с полипом десны;
2. разрастанием грануляций из периодонта при перфорации дна пульповой камеры.

Отличительные признаки:

Хронический проли­феративный пульпит	Десневой полип	Разрастание грануляций из периодонта
Полип пульпы прорастает из глу­бины кариозной полости, следова­тельно, он мо­жет быть осво­божден зондом от всех стенок кариозной по­лости	Десневой полип прорастает в ка­риозную полость из десны, следо­вательно, осво­бождая его от стенок кариозной полости зондом, выявляют его связь с десной	Грануляции из пе­риодонта встречают­ся в леченом зубе. Кариозная полость обширная, пульповая камера раскры­та. Можно обнару­жить вход и в корневой канал На рентгенограмме — перфорации дна по­лости пульпы и раз­режение костной ткани в области бифуркации корней

Лечение. Применяют все методы полного удаления пульпы с последующим (в это же посе­щение) пломбированием каналов твердеющими пломбировочными материалами. Кровотечение из каналов не является противопоказа­нием для пломбирования. Кровотечение можно остановить диатер­мокоагуляцией грануляционной ткани за верхушкой корня, применением жидкости фосфатцемента или камфара-фенолом (адреналин и перекись водорода, которые обычно применяют при этих крово­течениях, менее эффективны). При плохо проводимых каналах рекомендуется метод девитальной ампутации в 3 посещения.

Пульпит хронический простой.

Чаще является следствием ост­рого пульпита, но может развиться первично (у детей в молочных и постоянных зубах при закрытой пульповой полости).

Клиника. Самопроизвольных болей нет. Боль появляется от попадания пищи в кариозную полость, от холодного и горячего. При осмотре обнаруживается кариозная полость, пульпа открыта или изолирована очень тонким, размягченным слоем дентина, кото­рый легко разрушается при обработке бормашиной, экскаватором и зондировании. Пульпа болезненна, кровоточит. Реакция на перкус­сию зуба безболезненная. Электровозбудимость пульпы зависит от степени вовлечения пульпы в воспалительный процесс. При на­чальных стадиях поражения электровозбудимость может прибли­жаться к нормальным цифрам, а при обширных поражениях пуль­пы — 25-30 µа.

Дифференциальный диагноз с глубоким кариесом.

Лечение. Применяют биоло­гический метод, метод прижизненной ампутации: все методы одно­сеансового лечения. Корневые каналы после удаления пульпы в дополнительной стерилизации не нуждается. При применении метода девитализации пульпы лечение следует закончить в 2 посе­щения.

Пульпит хронический гангренозный.

Может развиться только при недоступных корневых каналах первично при закрытой пуль­повой полости, но чаще бывает следствием острых гнойных форм пульпита.

Клиника. Редкие жалобы на самопроизвольные боли. Пре­обладают жалобы на чувство распирания в зубе, дурной запах из кариозной полости, потемнение коронки зуба. Иногда больного беспокоят боли при смене температуры (переход из холодного по­мещения в теплое, прием горячей пищи и др.). При осмотре обнару­живается большая кариозная полость, выполненная темным марким налетом с ихорозным запахом. Коронка изменена в цвете, пульповая полость чаще бывает открыта, зондирование в глубине полости болезненно, пульпа кровоточит. На термические раздражения пуль­па реагирует вяло. На рентгенограмме челюсти могут быть измене­ния в периодонте, характерные для одной из форм хронического воспаления. Подчелюстные лимфатические узлы часто увеличены.

Дифференциальный диагноз с хроническим перио­донтитом.

Лечение. Применяют методы полного удаления пульпы. Корневые каналы после удаления пуль­пы нуждаются в дополнительной стерилизации (серебрение, кислот­ный метод, антибиотики). Девитальная ампутация в 3 посещения.

Симптомы пульпита, методы диагностики

Причины, провоцирующие появление болезни

Основной причиной появления пульпита выступает кариес в запущенной форме. Если не начать лечить кариес вовремя, разрушение зуба будет прогрессировать и рано или поздно этот процесс приведет к попаданию бактерий в пульповые ткани. Патогены и инициируют в тканях пульпы воспаление.

Специалисты выделяют несколько видов заражения пульпы патогенной микрофлорой: через полость, которая образуется при разрушении единицы кариесом. Если полость глубока, через нее патогенная микрофлора легко попадет в пучок сосудов и нервов (собственно саму пульпу), скрытый внутри зуба. Реже патогены проникают через верхушку зубного корня. Процесс заражения может произойти при этом через кровяную жидкость, через очаги инфекции, находящиеся рядом с зубом, в зубодесневом кармане (на фоне пародонтита).

Иногда причиной появления воспаления пульпы выступают ошибки, допущенные неквалифицированными стоматологами в ходе проведения каких-либо мероприятий по лечению зуба. Эти ошибки могут вызывать травмирование чувствительной ткани, занесение в нее инфекции, ожог пульпового пучка. Все это и приводит к началу воспалительного процесса в тканях пульпы. Чтобы исключить подобные последствия, всегда следует внимательно и тщательно выбирать клинику для лечения зубов и конечно — не выбирать ее исключительно по фактору цены, а узнавать о репутации стоматологии, уровне квалификации работающих в ней врачей.

Картинка, размещенная ниже, наглядно демонстрирует схему развития пульпита в его классической форме, то есть после не вылеченного вовремя, запущенного кариеса.

Острая и хроническая формы пульпита: особенности и отличия

По форме протекания заболевание может быть острым и хроническим. Вторая форма появляется на фоне первой и рано или поздно может вступить в фазу обострения. Иногда у человека с самого начала развивается хроническая форма болезни и при этом она не переходит в острую фазу. Но думать, что такая форма лучше острой не стоит: хронический пульпит без фазы обострения способен развиться в периодонтит — заболевание, требующее специфического лечения и нередко вынуждающее удалить зубную единицу.

Какой бы не была форма заболевания, однако на фоне воспалительного процесса при этом в тканях пульпы будут наблюдаться примерно одни и те же патологические изменения:

• Отек тканей;
• Нарушение процесса кровообращения, приводящее к нарушению полноценного насыщения клеток кислородом;
• Нарушение процессов выведения токсичных и вредных веществ;
• Постепенное развитие некроза.

Острый пульпит имеет свою классификацию на отдельные виды: он может быть очаговым (локальным) и диффузным. Боли при пульпитах указанных форм будут появляться без воздействия внешних раздражителей, обычно они проявляются в ночное время суток, могут быть стреляющими и пропадать на недолгое время. При диффузном типе заболевания воспаление распространяется на весь пульповый пучок, боль при этом может иррадиировать в разные участки челюсти и лица, поэтому пациенту будет затруднительно сообщить врачу, какой именно зуб его беспокоит.

При локальном пульпите боль концентрируется в области одного зуба и потому человек может точно сказать, какая зубная единица доставляет ему дискомфортные ощущения.

Развитие воспаления в пульповой ткани способно вызвать появление более редких форм болезней и привести к фиброзу тканей, отмиранию корневых тканей, формированию полипа. Естественно, что процедура лечения осложненных форм болезней будет длительной, сложной и не слишком приятной для пациента. По этой причине лучше вести профилактику пульпита, чем устранять последствия развития заболевания до осложненных и редких форм.

Для пульпитов в хронической форме характерна слабая и редко возникающая боль, незначительная реакция больного зуба на чрезмерно горячую еду и напитки. Продолжительность приступов индивидуальна, иногда они могут не беспокоить пациента в течение долгих месяцев.

В фазу обострения заболевание переходит при действии внешних факторов: снижении иммунитета, на фоне общих инфекций организма, частых стрессов.

Важно понимать, что хронический пульпит не пройдет сам собой, его лечение также должно быть своевременно и качественно проведено, в противном случае высоки риски перехода болезни в периодонтит и потери зуба.

Какие зубы страдают от пульпита чаще?

Пульпитом может быть поражена любая единица в ротовой полости, но все же на некоторых зубах болезнь проявляет себя чаще. Например, больше прочих подвергнуты риску развития пульпита шестерки или первые моляры. Эти зубки прорезаются одними из первых и располагаются в области, затрудняющей их качественную гигиену. Более того, они имеют уникальное строение, из-за которого на них сложно своевременно заметить кариозные повреждения. Люди нередко не замечают пятнышек кариеса в глубоких фиссурах (ямках) на поверхностях шестерки и эта невнимательность вполне способна привести к постепенному развитию пульпита.

Если говорить о передних зубах, то наиболее уязвимыми для пульпитного поражения будут центральные и боковые резцы.

Пульпит на клыках – очень большая редкость, эти зубы массивны и имеют уникальное строение, не позволяющее кариесу развиваться на них также активно, как и на прочих единицах.

Нижние зубы в меньше степени подвержены кариозным поражением и пульпиту, потому что единицы в этой области постоянно омываются слюной. Слюна содержит в себе полезные компоненты, которые укрепляют зубную эмаль и защищают ее от действия патогенных микроорганизмов. Однако из-за частого обмывания нижних зубов слюной возникает другое негативное явление: быстро формируется твердый зубной налет (камень). Поэтому о здоровье зубов следует заботиться одинаково и качественно чистить и следить за состоянием всех единиц в ротовой полости, вне зависимости от их местоположения.

Возможные осложнения заболевания

К сожалению, даже при выраженных симптомах пульпита не все люди спешат обращаться за профессиональной стоматологической помощью. Пациенты, боящиеся предстоящего лечения пульпита, долго терпят боли и стремятся заглушить их приемом таблеток, применением разнообразных рецептов народной медицины. Однако стоит запомнить раз и навсегда: все эти меры бесполезны и не помогут избавиться от пульпита, но зато способны привести к развитию серьезных и опасных осложнений.

Чаще всего откладывание лечения пульпита «на потом» приводит к возникновению периодонтита, заболевания поражающего ткани, находящиеся вокруг зубного корня. Периодонтит может быть как острым, так и хроническим. С острой формой болезни избежать посещения стоматолога уже не удастся: боли становятся настолько сильными, что к зубу невозможно прикоснуться, болевые ощущения не утихают ни на минуту и человек не может ни есть, ни говорить. На фоне острого периодонтита может повыситься температура тела, появиться отек десны. При вскрытии каналов из них выходит большое количество гнойной жидкости.

Для хронической формы периодонтита характерно образование свищей, появляющихся на десне. Появляются образования из-за формирования каналов, отходящих от зубного корня зуба.

Из свищей время от времени также вытекает гнойная жидкость и в этот момент боли могут утихать. На фоне периодонтита могут образовываться и кисты. Гранулемы появляются у корня зуба и имеют вид мешочков, заполненных гнойной жидкостью. Процесс лечения кисты достаточно сложен, и не всегда его можно провести методами консервативной терапии.

Однако это далеко не все последствия, к которым может привести запущенный пульпит. При отсутствии лечения болезнь может вызывать осложнения, затрагивающие весь организм человека Об этих осложнениях пульпита стоит рассказать подробнее, ведь все они вполне способны проявиться при игнорировании симптомов пульпита и попытках вылечить его самостоятельно. Чаще всего на фоне воспаления в пульпе возникает периостит.

При периостите происходит воспаление, поражающее надкостницу челюсти и сопровождающееся быстрым распространением гноя по тканям. У человека ухудшается общее самочувствие, появляется высокая температура, меняется форма лица, возле больного зуба возникает сильное ощущение давления. Лечение данного заболевания требует хирургического вмешательства и может быть настолько болезненным, что нередко проводится под общим наркозом.

Остеомиелит, который также может быть осложнением запущенного пульпита — это гнойный процесс, развившийся в такой степени, что наблюдается патологическое явление растворения костной ткани. Заболевание вызывает расшатывание не только больного зуба, но и здоровых «соседей», расположенных с ним рядом.

Важно знать: Остеомиелит – опасное заболевание, чреватое весьма тяжкими последствиями. Если оно развилось до определенной стадии, то требуется удаление зуба, провести которое очень сложно. Остеомиелит вызывает истончение костной ткани и при попытке удалить зубную единицу высоки риски перелома челюсти или отлома ее части вместе с больным зубом.

Абсцесс и флегмона – это воспаления гнойной природы, различающиеся степенью распространения. Оба состояния чрезвычайно опасны, поскольку могут привести к летальному исходу. При появлении заболеваний инфекция начинает активно распространяться в междумышечном пространстве и поражать кровеносные сосуды и нервы.

Сепсис — это состояние характеризуется попаданием инфекции в кровяную жидкость и ее заражение токсичными веществами. Сепсис нередко приводит к смерти людей, поскольку распространение инфекции по крови происходит крайне быстро.

Такими могут быть последствия пульпита, о которых стоит знать и учитывать их возможность каждый раз, когда по каким-либо причинам вы собираетесь отложить визит к врачу. Помните, вылечить пульпит можно только в кабинете стоматолога и бояться боли при этом не нужно: современные анестетики полностью устраняют любой дискомфорт для пациента при проведении лечебных мероприятий.

Симптомы, которые помогут диагностировать пульпит самостоятельно

Зная основные симптомы заболевания, вполне можно самостоятельно диагностировать его у себя и обратиться к врачу для проведения терапевтических мероприятий. Пульпит имеет довольно специфичные признаки и отличается от кариеса тем, что боль при поражении пульповой камеры способна возникать без внешних раздражителей и спонтанно. При кариозном поражении болевой синдром всегда появляется на фоне внешнего воздействия: например, при еде, как реакция на кислые или сладкие продукты питания, на температурные раздражители. При этом при устранении фактора-провокатора боль быстро утихает (обычно за десять минут). Если фактор устранен, а боль не проходит – есть все основания подозревать пульпит.

Боли при пульпите обычно возникают в ночное время и не столь нестерпимы, как при периодонтите.

Приступы пульпитных болей могут усиливаться, а потом пропадать, тогда как для острого периодонтита характерна постоянная, сильно выраженная боль, мешающая не то, что принимать пищу, но даже говорить.

Различные формы пульпита могут иметь и свои, уникальные признаки. Так, например, при длительных приступах ноющей боли можно заподозрить у себя развитие хронического пульпита. Симптомы хронической формы болезни могут быть схожи с признаками хронического периодонтита, однако на их фоне не формируются фистулы, не болит и не отекает десна.

Рассказывая о симптомах пульпита важно сделать следующее полезное замечание: любая зубная боль – это уже повод для обращения к врачу. Зубы не болят просто так, всегда есть причина, которую следует выявить и устранить. Такой подход поможет избежать сложного лечения зубов и связанных с ними затрат и сохранить зубы здоровыми и крепкими на долгие годы.

Профессиональные методы диагностики

Для постановки точного диагноза врач может применить различные методы профессиональной диагностики. Начинаются диагностические мероприятия с внимательного осмотра ротовой полости. При этом специалист осматривает не только зуб, на который жалуется пациент, но и соседние с ним единицы, так как боль при пульпите способна иррадиировать в разные части лица и челюсти. В ходе визуального осмотра оценивается состояние твердых и мягких тканей десен и зубных единиц, их поражение и разрушение кариозным процессом.

Для диагностики пульпита может быть применен и такой метод как зондирование. Перед его проведением полость зуба очищается от разрушенных кариесом тканей и проводится зондирование стенок зуба. Процедура оказывается весьма болезненной для пациента, но зато позволяет поставить точный диагноз.

Эффективным методом диагностики пульпита является рентгенографическое исследование, позволяющее увидеть аномальные изменения в тканях зуба и локализацию воспалительного процесса. Проводится рентген быстро и безболезненно для пациента, позволяя специалисту получить точную информацию по состоянию зуба за считанные минуты. Также для выявления пульпита могут применяться пальпация, температурный метод, перкуссия и электродиагностика.

Методы лечения и профилактики пульпита

После проведения диагностических мероприятий и определения формы пульпита и стадии его развития специалист разрабатывает план лечения заболевания. Существует три основных методики терапии пульпита: с сохранением нервного пучка, с частичным удалением пульпы, с полным удалением воспаленной ткани из корневых каналов зуба.

Первый способ позволяет сохранить зуб живым, но применяется крайне редко на практике, поскольку сохраняются довольно высокие риски рецидивов воспалительного процесса. Обычно выбирается третий вариант лечения, как самый продуктивный. Методика частичного удаления пульпового пучка применяется в том случае, если строение канала зуба не позволяет провести его качественную обработку.

Качественное лечение пульпита требует правильной обработки и пломбирования зубных каналов. Чтобы процесс обработки проходил с минимумом дискомфорта для пациента перед началом лечебных манипуляций обязательно делается местная анестезия. Каналы обрабатываются с применением специализированных файлов, затем их пространство тщательно промывается антисептическим раствором и после заполняется пломбировочной пастой.

Длительность лечения пульпита будет зависеть от сложности случая. Иногда для терапии болезни достаточно двух визитов к врачу, иногда требуется три-четыре посещения кабинета стоматолога.

Если все действия по лечению воспаления врач выполнит правильно и грамотно — никакие боли пациента больше беспокоить нее должны. Снизить риски осложнений поможет качественный уход за ротовой полостью и соблюдение всех рекомендаций специалиста.

Профилактику пульпита проводить очень просто: самое главное всегда обращаться к стоматологу при первых признаках кариеса и лечить это заболевание качественно и вовремя. Не менее важна регулярная гигиена ротовой полости с применением не только зубной пасты и щеток, но также ирригаторов и флоссов.

Узнать больше о лечении пульпита зубов можно на консультации у специалистов нашей стоматологической клиники в Москве — «Aesthetica». При проведении процедур мы применяем инновационные материалы и современные методики, позволяющие сделать лечение пульпита безболезненным для пациента и гарантирующие качественный положительный результат.

Топография пульповой камеры и корневых каналов:

Топографию пульповой камеры и корневых каналов постоянных зубов изучают на распилах (шлифах) зубов, по результатам рентгенологического исследования с введением корневых игл или ренгеноконтрастных веществ, а также путем приготовления коррозийных, декальцинированных препаратов и другими методами.

Пульповая камера (полость) каждого зуба имеет своеобразную форму. По сходству форм выделяют 4 основные группы: полости резцов, клыков, премоляров и моляров. Коронковая полость резцов, клыков и большинства премоляров, имеющих один корень, не имеет дна и поэтому продолжается непосредственно в канал корня зуба. У премоляров, имеющих два корня, дно полости также может отсутствовать, если разделение на два канала происходит вблизи верхушки корня зуба.

Свод над коронковой полостью зуба повторяет форму его жевательной поверхности: зубы с режущим краем имеет линейный свод, размеры которого меньше, чем ширина режущего края коронки зуба, свод у премоляров и моляров имеет углубления, где число углублений соответствует числу бугорков на жевательной поверхности. Наиболее доступны для обработки те корневые каналы, направление которых совпадает с направлением и формой самого корня.

Каналы у верхушки корня зуба часто разветвляются и образуют ряд несквозных каналов в толще дентина, заполненных пульпой. Дельтовидные разветвления встречаются во всех зубах, где процент корней с подобными разветвлениями колеблется от 50% (задние корни вторых моляров нижней челюсти), до 90% (передние корни тех же моляров).

Полость центрального резца верхней челюсти по форме соответствует внешним очертаниям зуба. В своде полости два небольших углубления, соответствующие углам коронки, а между ними ещё 1-2 углубления, соответствующие бугоркам режущего края. Язычному бугорку со стороны полости соответствует небольшая впадина коронки. Коронковая полость, постепенно суживаясь без резкой границы, переходит в прямой, широкий, хорошо проходимый корневой канал, который в 100% случаев бывает только один. См. Рис.1.

Редко в верхней трети корня имеются дополнительные отверстия канала.

Коронковая полость бокового резца сжата в губо-язычном направлении и имеет вид щели. В её своде три углубления, соответствующие бугоркам режущего края, из которых медиальное углубление, как и в центральном резце, более глубокое. Коронковая полость постепенно переходит в корневой канал, который в 100% случаев бывает только один. См. Рис.2.Корневой канал заканчивается чаще одним, реже несколькими отверстиями, расположенными в верхней трети корня.

Полость клыка веретенообразная с наибольшим диаметром в области шейки зуба. Соответственно бугорку коронки в полости клыка имеется углубление для рога пульпы. Это следует учитывать при трепанации коронки с целью удаления пульпы или её распада.

Корневой канал широкий, постепенно суживающийся в направлении верхушечного отверстия. Корневой канал в 100% случаев один, а присутствие двух каналов скорее атипичный случай. Верхушечное отверстие одно, довольно широкое. См. Рис.3.

Коронковая полость первого премоляра верхней челюсти соответствует контурам зуба, сжата в переднезаднем направлении. В своде полости два углубления, из которых щечное значительно глубже небного. Дно полости расположено ниже шейки зуба, на нем видны два устья корневых каналов. Небный канал шире и короче чем щечный канал, который более узкий и нередко изогнутый. Расщепление канала возможно как в верхушечной части корня, так и в средней. Раздвоенные корни могут сливаться и вновь разделяться. Подобно этому корневые каналы сливаются и вновь раздваиваются. См. Рис.4. Хотя в научной литературе имеют место указания на наличие трех корневых каналов в первом премоляре верхней челюсти, но это скорее атипичный вариант внутренней анатомии постоянных зубов.

Полость второго премоляра верхней челюсти так же как и у первого премоляра имеет вид узкой щели и соответствует внешним контурам коронки зуба. В своде полости два углубления для рогов пульпы, из которых щечное выражено лучше. Наибольшая ширина полости в области шейки зуба, где на коротком участке отмечается небольшое сужение, без резкой границы переходящее в один прямой корневой канал с одним или несколькими отверстиями. Нередко в 35% случаев зуб имеет два самостоятельных корневых канала-щечный и язычный. См. рис.5.

Коронковая полость первого моляра верхней челюсти имеет форму неправильного четырехугольника. Свод полости проецируется близко к шейке зуба. Имеющиеся в своде 4 углубления для рогов пульпы соответствуют бугоркам на жевательной поверхности. Форма дна полости приближается к треугольнику, в углах которого расположены устья корневых каналов. На дне полости, в межустьевой зоне, определяется выпуклость. Небный корневой канал широкий, прямой, слегка отклонен в сторону неба, на поперечном распиле круглый или овальный, заканчивается одним или несколькими верхушечными отверстиями. В щечных корнях каналы сужены, искривлены, часто имеют многочисленные боковые ответвления и несколько отверстий, что обосновывает трудности их обработки и пломбирования. В 60% случаев в мезиобуккальном корне имеется два канала, см. рис.6.

Коронковая полость второго моляра верхней челюсти кубовидной формы, на поперечном распиле приближается к очертаниям неправильного четырехугольника. В своде полости 4 углубления, из которых наиболее выражено то, которое соответствует переднещечному бугорку. Свод полости проецируется на уровне шейки зуба. По мере отложения заместительного дентина коронковая полость превращается в узкую щель. На дне полости в 91% случаев определяются 3 устья корневых каналов, между которыми отмечается возвышение. Дно полости распологается выше шейки зуба. Небный корневой канал относительно широкий, на поперечном распиле овальный, хорошо доступный и проходим. Щечные каналы-передний и задний-могут иметь несколько узких ответвлений и по 2-3 отверстия. В 21% случаев в мезиобуккальном корне имеется два канала, которые в пульповой камере начинаются двумя самостоятельными устьями либо одним, см. рис.7.В клинической практике встречаются двухкорневые вторые моляры, имеющие три или два корневых канала, а также однокорневые вторые моляры, имеющие одну широкую полость зуба, переходящую в корневой канал.

Коронковая полость третьего моляра верхней челюсти ввиду значительных индивидуальных особенностей строения зуба может иметь разнообразную форму, а корневых каналов может быть несколько (более трех). Полость коронки и каналы корней могут не соответствовать внешнему виду коронки и корня.

При лечении пульпита и периодонтита премоляров и моляров верхней челюсти необходимо учитывать длину корневых каналов, их проходимость, степень сформированности и др. ввиду близкого расположения верхушек корней по отношению к верхнечелюстной пазухе. Особенно осторожно следует производить лечебные манипуляции при хроническом верхушечном периодонтите, когда костная перегородка, отделяющая верхнечелюстную пазуху от альвеолы зуба, может оказаться разрушенной патологическим процессом.

Коронковая полость центрального резца нижней челюсти на поперечном распиле имеет вид щели, в своде небольшие углубления соответственно бугоркам режущего края, из которых более выражено медиальное. Коронковая полость постепенно переходит в корневой канал, который имеет овальную форму соответственно сдавленности корня в медиолатеральном направлении, прямой, узкий, труднопроходимый, в 70% случаев. Иногда наблюдается раздвоение корня в верхушечной трети. В 25% случаев имеет место раздвоение корневого канала, а в 5% случаев имеется два корневых канала, см. рис.8.

Коронковая полость бокового резца нижней челюсти в целом повторяет контуры коронки и корня, она даже более обширна, чем у центрального резца. Свод её заканчивается узким клином, на вершине которого имеется три углубления, соответствующие бугоркам режущего края. Единственный корневой канал встречается в 55% случаев, где верхушка корня отклонена латерально. В 30% случаев корневой канал раздвоен, а в 15% случаев имеется два корневых канала. Иногда наблюдается раздвоение корня в верхушечной трети, см. рис.8.

Четкой границы между коронковой полостью и каналом у клыка нижней челюсти не определяется. Веретенообразная полость на поперечном распиле овальной формы. В области режущего бугорка имеется углубление для рога пульпы, а соответственно язычному валику также есть небольшое углубление. В 70% случаев корневой канал один, хотя в 20% случаев имеет место раздвоение корневого канала, а в 10% случаев имеется два корневых канала. Верхушечная часть корневого канала может быть отклонена латерально, см. рис.9.

Коронковая полость первого премоляра нижней челюсти на поперечном распиле округлой формы. В своде хорошо выражено углубление для щечного рога пульпы. Постепенно сужаясь, полость коронки переходит в один хорошо проходимый канал, заканчивающийся одним верхушечным отверстием в 70% случаев, хотя имеют место раздвоения корневого канала, а в 25% случаев имеется два корня, см. рис.10.

Коронковая полость второго премоляра нижней челюсти на поперечном распиле округлой или слегка овальной формы. Соответственно расположению бугорков на жевательной поверхности в своде полости имеются два почти одинаковых углубления. Коронковая полость, сужаясь в области шейки, переходит в 85% случаев в один сравнительно широкий корневой канал, заканчивающийся одним верхушечным отверстием. Верхушка корня зуба отклонена кзади и близко прилежит к каналу нижней челюсти. Иногда канал раздваивается, а в 12% случаев имеют место два корневых канала. См. рис.11.

Полость первого моляра нижней челюсти имеет дно в 70% случаев напоминающее очертания прямоугольника с тремя устьями корневых каналов, из которых два расположены в переднем корне, а один в заднем. В 30% случаев в заднем корне имеется два канала, причем имеющих как одно общее апикальное отверстие в 20%, так и два самостоятельных апикальных отверстия. Между устьями каналов определяется выпуклость. Каждому бугорку на жевательной поверхности в своде соответствует углубление, причем заднеязычное выражено наиболее хорошо. В переднем корне два канала иногда имеют общее устье, а в 40% случаев и общее апикальное отверстие. Апикальное отверстие верхушек зуба часто расположены в непосредственной близости к каналу нижней челюсти, см. рис.12.

Коронковая полость второго моляра нижней челюсти на поперечном распиле имеет форму прямоугольника. В своде полости имеются углубления, соответствующие бугоркам на жевательной поверхности. Дно коронковой полости выпуклое, в большинстве случаев с тремя устьями корневых каналов, хотя два самостоятельных корневых канала встречаются в медиальном корне в 75% случаев, иногда же корневые каналы сливаются в один и имеют одно апикальное отверстие, либо в медиальном корне имеется только один широкий канал. В 92% случаев в заднем корне имеется один корневой канал, доступный для инструментальной обработки, хотя возможно расщепление корневого канала и наличие двух самостоятельных корневых каналов, см. рис.13.

Коронковая полость третьего моляра нижней челюсти (зуба мудрости) имеет индивидуальные особенности строения соответственно форме коронке и корней. Коронковая полость по строению иногда похожа на такую же полость второго моляра. На дне полости три устья корневых каналов. В переднем корне два изогнутых узких канала с общим апикальным отверстием или отдельными отверстиями. В заднем корне один канал. Возможны и другие разнообразные варианты.

пульповая камера — с английского на русский

пульповая камера — в части полости пульпы, лежащей в коронке зуба * * * cavitas coronalis… Медицинский словарь

пульповая камера — существительное: часть полости пульпы, лежащая в коронке зуба см. Иллюстрацию зуба * * * Стоматология. коронковая часть полости пульпы. [1870 75]… Полезный английский словарь

пульпокамера — Стоматология.коронковая часть полости пульпы. [1870 75] * * *… Универсал

пульповая камера — (Стоматология) внутренняя часть зуба, включающая нервные клетки и кровеносные сосуды… Современный английский словарь

полость пульпы — центральная полость зуба, содержащая пульпу и состоящая из корневого канала и камеры пульпы * * * cavitas dentis… Медицинский словарь

полость пульпы — Стоматология.все пространство, занятое пульпой, состоит из корневого канала и камеры пульпы. [1830 40] * * *… Универсал

пульпа — 1. Мягкое, влажное, когерентное твердое вещество. SYN: пульпа [ТА]. 2. SYN: зубной п .. 3. SYN: химус. [Л. pulpa, flesh] венечный p. SYN: корона п .. корона п. [ТА] та часть зубной р. содержится в п… Медицинский словарь

камера — отсек или замкнутое пространство. СМОТРИ ТАКЖЕ: камеру. [Л. камера] высота c.декомпрессия c. для моделирования высокогорной среды, особенно ее низкого барометрического давления. SYN: большая высота c .. безэховая c. комната, рассчитанная на то, чтобы впитать все…… Медицинский словарь

рог пульпы — расширение пульпы в виде акцентирования свода пульповой камеры непосредственно под бугорком или долей зуба… Медицинский словарь

Формованная целлюлоза — Формованная масса, также называемая формованной целлюлозой или формованным волокном, представляет собой упаковочный материал, обычно изготавливаемый из переработанного картона и / или газетной бумаги.Он используется для защитной упаковки или для лотков для пищевых продуктов и контейнеров для напитков. Другие типичные варианты использования:…… Wikipedia

Декомпрессионная камера — Декомпрессионная камера — это сосуд высокого давления, используемый при погружениях с надводным оборудованием, чтобы дайверы могли завершить свои декомпрессионные остановки в конце погружения на поверхности, а не под водой. Это устраняет многие риски длительного…… Wikipedia

.

пульповая камера — с русского на английский

пульповая камера — в части полости пульпы, лежащей в коронке зуба * * * cavitas coronalis… Медицинский словарь

пульповая камера — существительное: часть полости пульпы, лежащая в коронке зуба см. Иллюстрацию зуба * * * Стоматология. коронковая часть полости пульпы. [1870 75]… Полезный английский словарь

пульпокамера — Стоматология.коронковая часть полости пульпы. [1870 75] * * *… Универсал

пульповая камера — (Стоматология) внутренняя часть зуба, включающая нервные клетки и кровеносные сосуды… Современный английский словарь

полость пульпы — центральная полость зуба, содержащая пульпу и состоящая из корневого канала и камеры пульпы * * * cavitas dentis… Медицинский словарь

полость пульпы — Стоматология.все пространство, занятое пульпой, состоит из корневого канала и камеры пульпы. [1830 40] * * *… Универсал

пульпа — 1. Мягкое, влажное, когерентное твердое вещество. SYN: пульпа [ТА]. 2. SYN: зубной п .. 3. SYN: химус. [Л. pulpa, flesh] венечный p. SYN: корона п .. корона п. [ТА] та часть зубной р. содержится в п… Медицинский словарь

камера — отсек или замкнутое пространство. СМОТРИ ТАКЖЕ: камеру. [Л. камера] высота c.декомпрессия c. для моделирования высокогорной среды, особенно ее низкого барометрического давления. SYN: большая высота c .. безэховая c. комната, рассчитанная на то, чтобы впитать все…… Медицинский словарь

рог пульпы — расширение пульпы в виде акцентирования свода пульповой камеры непосредственно под бугорком или долей зуба… Медицинский словарь

Формованная целлюлоза — Формованная масса, также называемая формованной целлюлозой или формованным волокном, представляет собой упаковочный материал, обычно изготавливаемый из переработанного картона и / или газетной бумаги.Он используется для защитной упаковки или для лотков для пищевых продуктов и контейнеров для напитков. Другие типичные варианты использования:…… Wikipedia

Декомпрессионная камера — Декомпрессионная камера — это сосуд высокого давления, используемый при погружениях с надводным оборудованием, чтобы дайверы могли завершить свои декомпрессионные остановки в конце погружения на поверхности, а не под водой. Это устраняет многие риски длительного…… Wikipedia

.

пульпа + камера — с английского на все языки

Перевод: с английского на все языки

См. также в других словарях:

• пульповая камера — в части полости пульпы, лежащей в коронке зуба * * * cavitas coronalis… Медицинский словарь

• пульповая камера — существительное: часть полости пульпы, лежащая в коронке зуба см. Изображение зуба * * * Стоматология.коронковая часть полости пульпы. [1870 75]… Полезный английский словарь

• пульповая камера — Стоматология. коронковая часть полости пульпы. [1870 75] * * *… Универсал

• пульповая камера — (Стоматология) внутренняя часть зуба, включающая нервные клетки и кровеносные сосуды… Современный английский словарь

• полость пульпы — центральная полость зуба, содержащая пульпу и состоящая из корневого канала и камеры пульпы * * * cavitas dentis… Медицинский словарь

• полость пульпы — Стоматология.все пространство, занятое пульпой, состоит из корневого канала и камеры пульпы. [1830 40] * * *… Универсал

• пульпа — 1. Мягкое, влажное, когерентное твердое вещество. SYN: пульпа [ТА]. 2. SYN: зубной п .. 3. SYN: химус. [Л. pulpa, flesh] венечный p. SYN: корона п .. корона п. [ТА] та часть зубной р. содержится в п… Медицинский словарь

• камера — отсек или замкнутое пространство. СМОТРИ ТАКЖЕ: камеру. [Л. камера] высота c.декомпрессия c. для моделирования высокогорной среды, особенно ее низкого барометрического давления. SYN: большая высота c .. безэховая c. комната, рассчитанная на то, чтобы впитать все…… Медицинский словарь

• рог пульпы — продолжение пульпы в акцентирование свода пульповой камеры непосредственно под бугорком или долей зуба… Медицинский словарь

• Формованная масса — Формованная масса, также называемая формованной целлюлозой или формованным волокном, представляет собой упаковочный материал, обычно изготавливаемый из переработанного картона и / или газетной бумаги.Он используется для защитной упаковки или для лотков для пищевых продуктов и контейнеров для напитков. Другие типичные варианты использования:…… Wikipedia

• Декомпрессионная камера — Декомпрессионная камера — это сосуд под давлением, используемый при погружениях с надводным оборудованием, чтобы дайверы могли завершить свои декомпрессионные остановки в конце погружения на поверхности, а не под водой. Это устраняет многие риски длительного…… Wikipedia

.

пульповая камера — это … Что такое пульповая камера?

Все языкиАбхазскийАдыгейскийАфрикаансАйнское языкАканАлтайскийАрагонскийАрабскийАстурийскийАймараАзербайджанскийБашкирскийБагобоБелорусскийБолгарскийТибетскийБурятскийКаталанскийЧеченскийШорскийЧерокиШайенскогоКриЧешскийКрымскотатарскийЦерковнославянское (Старославянский) ЧувашскийВаллийскийДатскийНемецкийДолганскийГреческийАнглийскийЭсперантоИспанскийЭстонскийБаскскийЭвенкийскийПерсидскийФинскийФарерскийФранцузскийИрландскийГэльскийГуараниКлингонскийЭльзасскийИвритХиндиХорватскийВерхнелужицкийГаитянскийВенгерскийАрмянскийИндонезийскийИнупиакИнгушскийИсландскийИтальянскийЯпонскийГрузинскийКарачаевскийЧеркесскийКазахскийКхмерскийКорейскийКумыкскийКурдскийКомиКиргизскийЛатинскийЛюксембургскийСефардскийЛингалаЛитовскийЛатышскийМаньчжурскийМикенскийМокшанскийМаориМарийскийМакедонскийКомиМонгольскийМалайскийМайяЭрзянскийНидерландскийНорвежскийНауатльОрокскийНогайскийОсетинскийОсманскийПенджабскийПалиПольскийПапьяментоДревнерусский языкПортугальскийКечуаКвеньяРумынский, МолдавскийАрумынскийРу сскийСанскритСеверносаамскийЯкутскийСловацкийСловенскийАлбанскийСербскийШведскийСуахилиШумерскийСилезскийТофаларскийТаджикскийТайскийТуркменскийТагальскийТурецкийТатарскийТайскийТвиУдмурдскийУйрецкийТатарскийТвиУдмурдскийУйгурскийУкрайскийВыкрайскийУкрайскийУкрайскийУкрайскийУкрайскийУкрайскийУкрайскийУкрайскийУкрайскийУкрайскийУкрайскийУкрайскийУкрапийский

Все языкиАбхазскийАдыгейскийАфрикаансАйнское языкАлтайскийАрабскийАварскийАймараАзербайджанскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийКаталанскийЧеченскийЧаморроШорскийЧерокиЧешскийКрымскотатарскийЦерковнославянское (Старославянский) ЧувашскийДатскийНемецкийГреческийАнглийскийЭсперантоИспанскийЭстонскийБаскскийЭвенкийскийПерсидскийФинскийФарерскийФранцузскийИрландскийГалисийскийКлингонскийЭльзасскийИвритХиндиХорватскийГаитянскийВенгерскийАрмянскийИндонезийскийИнгушскийИсландскийИтальянскийИжорскийЯпонскийЛожбанГрузинскийКарачаевскийКазахскийКхмерскийКорейскийКумыкскийКурдскийЛатинскийЛингалаЛитовскийЛатышскийМокшанскийМаориМарийскийМакедонскийМонгольскийМалайскийМальтийскийМайяЭрзянскийНидерландскийНорвежскийОсетинскийПенджабскийПалиПольскийПапьяментоДревнерусская языкПуштуПортугальскийКечуаКвеньяРумынский, МолдавскийРусскийЯкутскийСловацкийСловенскийАлбанскийСербскийШведскийСуахилиТамильскийТаджикскийТайскийТуркменскийТагальскийТурецкийТатарскийУдмурдскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийУзбекский йВодскийВьетнамскийВепсскийИдишЙорубаКитайский

.