признаки и причины заболевания, как распознать болезни, лечение
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – наиболее распространенная форма рака крови среди детей. Если ориентироваться на статистику, на долю этого заболевания приходится порядка 80% всех детских лейкемий.
Рассмотрим эту онкопатологию максимально подробно.
Острый лимфобластный лейкоз у детей: что это такое?
Суть заболевания заключается в следующем. До того, как пойти по одному из путей развития и стать полноценным лимфоцитом, клетка находится в красном костном мозге в зародышевом состоянии. Ее называют клеткой-предшественницей или незрелой клеткой.
Если на этой стадии клетка подверглась мутации, она перестает развиваться по предусмотренному сценарию и приобретает черты атипичности. Такие видоизмененные клетки называют бластами или лимфобластами.
Бластная клетка начинает активно делиться и размножаться, угнетая деление других, здоровых клеток. Множественные лимфобласты заполняют собой костный мозг, затем выходят за его пределы, в кровяное русло пациента, и с током крови разносятся по всему организму. В результате состав крови меняется, а органы и ткани не получают нужного питания. Первыми в такой ситуации страдают лимфоузлы, печень, селезенка и головной мозг – именно сюда в первую очередь направляются лимфобласты.
Сопутствующей патологией, ускоряющей развитие злокачественного процесса в красном костном мозге и крови, являются мутации генов, отвечающих за апоптоз, – гибель клеток с нарушениями в ДНК.
В среднем, время от начала деления бласта до появления первых выраженных симптомов при ОЛЛ составляет 2-3 года.
Стадии ОЛЛ у детей
Теперь, рассказав в целом о том, что это – лимфобластный лейкоз у детей, можем детализировать информацию. В медицинской классификации выделяют несколько стадий этой онкологической патологии.
- Начальный период со слабовыраженными симптомами. На этом этапе ОЛЛ у детей диагностируется в единичных случаях.
- Развернутая стадия патологии. Ее также называют первично-активной. Симптомы становятся заметными, более того, они появляются одновременно или один за другим. Именно на этой стадии у детей чаще всего и выявляют острую лейкемию лимфобластного типа.
- Стадия ремиссии. Для нее характерно удовлетворительное самочувствие пациента и снижение количества бластных клеток в крови. Если этот показатель колеблется в пределах 5-20%, принято говорить о неполной ремиссии. Если же атопичных клеток в крови больного менее 5% — можно вести речь о полной ремиссии.
- Стадия рецидива. О ней врачи говорят при обострении болезни в стадии ремиссии, а также при проявлении вторичных нарушений, связанных с основным заболеванием.
- Терминальная стадия. Самый сложный и тяжелый этап детского рака крови по лимфобластному типу с большим количеством бластных клеток, критичным угнетением кроветворной системы и жизнеугрожающими состояниями.
- Стадия выздоровления. Встречается нечасто, чаще всего, у пациента наступает длительная устойчивая ремиссия. Тем не менее в отдельных случаях врачи имеют основание говорить о полном выздоровлении. Его подтверждают нулевой уровень бластов в крови, полное отсутствие клинических проявлений ОЛЛ и последствий заболевания.
Детская острая лейкемия лимфобластного типа: предпосылки возникновения
Достоверно причины острого лимфобластного лейкоза у детей до сих пор не известны. При одинаковых исходных данных и жизненных обстоятельствах у одного ребенка процесс может запуститься, а у второго – нет.
Предположительно предпосылками для проявления ОЛЛ являются:
- наследственные факторы. Сюда входят генетические мутации, хромосомные патологии, врожденные дефекты генов, а также наличие иных генетических заболеваний, например, синдрома Дауна, анемии Фанкони, некоторых других;
- врожденный иммунодефицит;
- воздействие ионизирующего излучения (радиации) как на самого ребенка, так и на мать во время беременности;
- накапливание в организме солей тяжелых металлов, а также пестицидов, гербицидов и промышленных канцерогенов;
- определенные вирусы – Эпштейн-Барр, вирус папилломы человека некоторых видов, герпес и другие;
- прием ребенком или женщиной во время вынашивания плода большого количества нестероидных противовоспалительных препаратов и антибиотиков, а также иммуносупрессоров и цитостатиков, например, в рамках лечения другого онкологического заболевания.
В группу высокого риска по острому лейкозу лимфобластного типа входят дети мужского пола европеоидной расы в возрасте от 2 до 5 лет, близким родственникам которых уже было диагностировано данное заболевание.
Симптомы лимфобластного лейкоза у детей
На ранних стадиях заболевание проявляется неспецифически: первыми возникают признаки интоксикации организма. Пациент может испытывать:
- легкое недомогание по типу простудного;
- вялость, быструю утомляемость, сонливость;
- приступы жара и потливости;
- небольшое повышение температуры тела.
Именно по причине типичности первых признаков ОЛЛ редко диагностируется на этой стадии. Как правило, ребенка лечат от ОРЗ и ОРВИ.
По мере развития онкопатологии симптомы острого лимфобластного лейкоза у детей становятся все более выраженными. Среди них чаще всего встречаются:
- учащенное сердцебиение и одышка при минимальных нагрузках и в покое;
- побледнение кожных покровов и слизистой;
- шумы в сердце;
- потеря аппетита и значительное снижение массы тела, замедление или остановка роста;
- гнойники, некрозы и другие процессы, свидетельствующие о нарушениях в иммунной системе. Они затрагивают кожу, слизистые и внутренние органы;
- склонность к частым простудам;
- боли в животе;
- длительные наружные кровотечения из носа, десен, ссадин и ран, внутренние кровотечения, которые определяются по наличию следов крови в кале и моче, подкожные гематомы, не рассасывающиеся в течение продолжительного времени;
- увеличение лимфоузлов, размеров печени и селезенки;
- костные боли и боли в суставах;
- головные боли, тошнота и рвота, слабость шейных мышц.
У мальчиков могут увеличиваться тестикулы.
На поздних стадиях заболевания при отсутствии лечения или несоблюдении клинических рекомендаций лечащего врача могут проявиться нарушения слуха, зрения, речи, психики. Наиболее тяжелым состоянием при детском ОЛЛ является кома.
Как диагностируют и лечат острый лимфобластный лейкоз у детей?
Традиционно диагностика этого заболевания начинается с анализов. Для исследования осуществляется забор крови. Общий анализ определяет наличие заболевания. С помощью биохимии крови уточняют его стадию и степень запущенности.
Также врач-гематолог может направить маленького пациента на сдачу анализа мочи на белок, лейкоциты и бактерии.
Наиболее показательным в диагностике ОЛЛ является забор костного мозга для биопсии с последующим составлением миелограммы. Она позволяет не только установить диагноз, но и определить стадию онкопроцесса по процентному содержанию бластов в биоматериале.
Кроме того, в диагностике острой лимфобластной лейкемии у детей часто используют:
- спинномозговую пункцию для исследования ликвора;
- генетические исследования;
- УЗИ, МРТ, рентгенографию – эти методы направлены не на постановку диагноза, а на определение степени повреждения различных органов и тканей;
- по показаниям – консультации других профильных специалистов (лора, окулиста, невролога, кардиолога).
Основным методом лечения острого лимфобластного лейкоза у детей, как и у взрослых, выступает комплексная химиотерапия. Согласно утвержденному в России протоколу она состоит из нескольких этапов:
- подготовительной фазы – ее цель заключается в постепенном медленном снижении количества атопичных клеток с минимально возможным вредом для организма;
- индукции ремиссии – она направлена на интенсивное снижение количества бластных клеток в крови и костном мозге пациента;
- консолидация ремиссии – применяется для закрепления достигнутого результата;
- реиндукция ремиссии – назначается в случае рецидива;
- поддерживающая терапия.
На фоне химиотерапии больной, как правило, получает сопроводительное лечение, облегчающее его состояние. Сюда может входить прием противорвотных препаратов, введение поддерживающих инфузий, переливание плазмы крови, вливание клеточной массы, а также прием антибиотиков – если вследствие сниженного иммунитета в организме ребенка развивается та или иная инфекция.
Достаточно эффективным, хоть и менее распространенным в силу сложности и дороговизны проведения является трансплантологическое лечение – пересадка костного мозга, стволовых клеток, пуповинной и периферической крови. С этим биоматериалом пациент получает здоровые клетки, которые, размножаясь, увеличиваются в объеме и постепенно вытесняют поврежденные раковые клетки. В ряде случаев трансплантацию биоматериала донора назначают в качестве следующего этапа лечения после проведенной химиотерапии.
Иногда, по показаниям врача, ребенку, прошедшему необходимое количество курсов химиотерапевтического лечения, может быть назначена лучевая терапия ЦНС, заключающаяся в облучении головного мозга.
Обратите внимание: детям, у которых диагностирован зрелоклеточный острый лимфобластный лейкоз, лечебные процедуры не назначаются исходя из вышеописанного протокола. Для них более эффективен протокол лечения неходжкинских лимфом.
Медицинский прогноз при остром лимфобластном лейкозе у детей зависит от возраста пациента и уровня бластоза. Для детей в возрасте от года до 9 лет он достаточно благоприятен, особенно, если количество атопичных клеток невелико, центральная нервная система не затронута, а организм охотно откликается на химиотерапию.
Наиболее неблагоприятный прогноз получают дети возрасте старше 9 лет и новорожденные с высоким уровнем бластов в крови, красном костном мозге, ликворе и вовлеченностью в процесс головного мозга, демонстрирующие слабый ответ на химиотерапию.
В среднем же пятилетняя выживаемость детей с ОЛЛ составляет 85-90%, что почти в два раза больше, чем у взрослых пациентов с аналогичным диагнозом.
Острый лимфобластный лейкоз (острый лимфолейкоз) | Симптомы и лечение острого лимфобластного лейкоза
Лечение острого лимфобластного лейкоза
Протокол лечения острого лимфобластного лейкоза включает 4 фазы: индукция ремиссии, профилактика поражения центральной нервной системы, консолидация или интенсификация (после ремиссии) и поддержание ремиссии.
Ряд режимов придают особое значение раннему применению интенсивной многокомпонентной терапии. Режимы индукции ремиссии предусматривают ежедневный прием преднизолона, еженедельное введение винкристина с добавлением антрациклина или аспараги-назы. Другие препараты и комбинации, применяемые на ранних этапах лечения, включают цитарабин и этопозид, а также циклофосфамид. Некоторые режимы содержат средние или высокие дозы метотрексата внутривенно с лейковорином, применяемым с целью снижения токсичности. Комбинации и дозы препаратов могут модифицироваться в зависимости от наличия факторов риска. Аллогенная трансплантация стволовых клеток рекомендуется в качестве консолидации при Ph-позитивном остром лимфобластном лейкозе или при втором или последующем рецидиве или ремиссии.
Мозговые оболочки являются важной локализацией поражения при остром лимфобластном лейкозе; при этом профилактика и лечение могут включать интратекальное введение высоких доз метотрексата, цита-рабина и глюкокортикоидов. Может потребоваться облучение черепных нервов или всего головного мозга, эти методы часто используются у больных с высоким риском поражения центральной нервной системы (например, высокое количество лейкоцитов, высокий уровень лактатде-гидрогеназы в сыворотке, В-клеточный фенотип), но в последние годы их распространенность снизилась.
Большинство режимов включают поддерживающую терапию метотрексатом и меркаптопурином. Длительность терапии обычно составляет 2,5-3 года, но может быть короче при режимах, более интенсивных в ранних фазах и при В-клеточных (L3) острых лимфобластных лейкозах. У больных с продолжительностью ремиссии 2,5 года риск возникновения рецидива после прекращения терапии составляет менее 20 %. Обычно рецидив регистрируется в течение года. Таким образом, если удается прекратить лечение, большинство больных излечиваются.
Острый лимфобластный лейкоз — симптомы болезни, профилактика и лечение Острого лимфобластарного лейкоза, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB
К моменту диагностирования острого лимфобластного лейкоза опухоль уже достаточно велика, и ее масса достигает, как правило, 1 1012 клеток на 1 м2 поверхности тела и составляет около 3–4% его массы тела. Такое число лейкозных клеток может образоваться за 1-3 месяца болезни при удвоении числа лейкозных клеток в костном мозге за 4-10 дней. К моменту наступления улучшения от преднизолона и винкристина содержание лейкозных клеток снижается до 1 Ч 108 — 1 Ч 109 на 1 м2.
Особенность клинической картины данного лейкоза у детей заключается в частом увеличении лимфатических узлов и селезенки. В зависимости от места преимущественного увеличения лимфатических узлов меняются и признаки заболевания. При их локализации в области грудной клетки у больных появляется сухой кашель, одышка; увеличенные мезентериальные узлы могут вызывать боли в животе. Характерны боли в голенях. Однако начало острого лимфобластного лейкоза у детей достаточно редко сопровождается глубоким угнетением кроветворения, обычно отмечаются лишь нормохромная анемия и умеренная лейкопения.
Клиническое начало болезни может совпадать с алейкемической и лейкемической фазой. Нередко появляются неспецифические изменения в крови, связанные с нарушением структуры костного мозга: единичные эритрокариоциты, миелоциты, промиелоциты – признаки миелемии. Пункция костного мозга, выявляющая бластные клетки в большом проценте, разрешает все диагностические трудности.
Морфология бластных клеток имеет некоторые особенности: ядро с нежной сетью хроматина, как у всех бластов, обычно круглое, имеет 1-2 крупные нуклеолы во многих ядрах, цитоплазма зернистости не содержит. Как и при всех острых лейкозах, форма ядра в процессе болезни меняется: оно становится неправильным, его размеры растут; также увеличивается и ободок цитоплазмы.
Специфические гистохимические особенности этого лейкоза: бластные клетки не обнаруживают пероксидазы, фосфолипидов, эстераз, а гликоген, выявляемый PAS-реакцией, распределяется в цитоплазме глыбками в виде ожерелья вокруг ядра.
Изучение Т– и В-маркеров на бластных клетках острого лимфобластного лейкоза показало, что он представляет собой неоднородную группу. Имеются по крайней мере 3 формы этого лейкоза, выявляемые по антигенным маркерам: острый лимфобластный лейкоз с бластными клетками, имеющими маркеры В-лимфоцитов, маркеры Т-лимфоцитов и не имеющими маркеров Т– или В-лимфоцитов.
К В-форме острого лимфобластного лейкоза относятся лейкемизирующиеся стадии лимфосарком, лимфосаркомы Беркитта, очень редкие бластные кризы хронического лимфолейкоза. Лейкозным клеткам при этой форме свойственна высокая плотность IgM на их поверхности.
Клинически более четко изучены особенности Т-формы острого лимфобластного лейкоза. Вышеописанная форма наиболее часто выявляется у детей старшей возрастной группы, при этом средний возраст больных составляет 10 лет. Согласно большинству данных средняя продолжительность жизни больных с этой формой острого лейкоза составляет менее 24 месяцев, обострение в половине случаев начинается с экстрамедуллярного роста — чаще с поражения нервной системы.
Бластные клетки по своей антигенной структуре скорее напоминают тимоциты и претимоциты, чем периферические Т-клетки. Также данные клетки сохраняют некоторые функциональные свойства супрессоров. Цитохимической особенностью Т-бластов является высокая активность кислой фосфатазы, ее локализованность в цитоплазме.
Общая характеристика острого лимфобластного лейкоза относится преимущественно к его ни Т-, ни В-форме, включающей около 70% случаев.
По антигенным и энзиматическим особенностям представляющие ни Т– ни В-форму клетки лишены детерминант периферических Т- и В-лимфоцитов. Однако такие клетки имеют черты предшественников тимоцитов: реагируют с антисывороткой к тимусным антигенам, с некоторыми антисыворотками хронического лимфолейкоза, содержат много дезоксинуклеотидилтрансферазы. Следующей особенностью данных клеток является то, что они имеют много Ia-антигена, свойственного В-клеткам.
В остром лимфобластном лейкозе, кроме 3 основных выделенных по антигенным маркерам лимфоцитов форм (Т-острый лимфобластный лейкоз, В-острый лимфобластный лейкоз и ни Т– ни В-острый лимфобластный лейкоз), определено еще несколько.
Новые формы в основном отделились от ни Т– ни В-формы. Так, выделена пре-В-форма острого лимфобластного лейкоза: представляющие его бласты относятся к ранним клеткам — предшественницам В-лимфоцитов, так как они содержат цитоплазматический иммуноглобулин — тяжелую цепь IgM — и не имеют иммуноглобулинов на поверхности. Вышеописанная форма острого, по существу, В-клеточного лейкоза отличается значительно более благоприятным течением чем В-форма.
От ни Т– ни В-формы отделился лейкоз, представленный лимфобластами с теми же антигенными маркерами, но содержащими Ph’-хромосому. Эта форма острого лимфобластного лейкоза встречается у детей старшего возраста – после 10 лет; она течет неблагоприятно, давая короткое улучшение.
В небольшом проценте случаев встречается острый лимфобластный лейкоз, бласты которого относятся по иммунологической характеристике к пре-Т-лимфоцитам, к клеткам-предшественницам Т-лимфоцитов. В отличие от пре-В-формы острого лимфобластного лейкоза пре-Т, как и другие Т-клеточные острые лейкозы, относится к неблагоприятным по течению формам.
Т-клеточные формы острого лимфобластного лейкоза могут сопровождаться высокой эозинофилией. В крови при этом бывает лейкоцитоз, эозинофилия достигает 80-90%, а бластные клетки могут отсутствовать. Высокая эозинофилия требует пункции костного мозга, при которой в случае лейкоза находят высокий процент бластных клеток. В ремиссии эозинофилия исчезает и появляется вновь, иногда как первый признак рецидива.
У детей увеличение подчелюстных лимфатических узлов встречается часто из-за хронического тонзиллита, а увеличение селезенки — обычная реакция на инфекцию. Лейкозная инфильтрация лимфатических узлов придает им плотность (узлы обычно безболезненны), чаще увеличиваются надключичные лимфатические узлы, а не подчелюстные, как при тонзиллите. В сомнительных случаях всегда показана пункция органа: особенно это касается селезенки, так как в ней может быть местный рецидив с почти сплошным содержанием бластов в пунктате. Своевременная диагностика острого лимфобластного лейкоза как «быстрого» лейкоза имеет важнейшее значение не только из-за стремительности самого процесса, но и из-за заноса патологических клеток в мозговые оболочки.
По клинической картине, способности оставлять сохранными нормальные ростки кроветворения, частоте первой ремиссии острый лимфобластный лейкоз у взрослых похож на детский вариант.
Селезенка и лимфатические узлы при остром лимфобластном лейкозе увеличиваются большей частью одновременно с процессом в костном мозге. В отличие от острого миелобластного лейкоза это увеличение при данном лейкозе не есть новый этап прогрессии. Лейкемические клетки, инфильтрирующие лимфатические узлы и селезенку, оказываются, как правило, чувствительными к тем же цитостатическим препаратам, что и клетки в костном мозге.
Как правило, улучшение достигается применением комплекса цитостатических средств. Дальнейшее непрерывное лечение цитостатическими препаратами удерживает улучшение месяцы или годы. Однако у взрослых часто возникают обострения болезни. Обострение может быть либо только местным: появление нейролейкемии, инфильтрации нервных корешков или инфильтрации яичка, лейкемического эписклерита (воспаление наружной оболочки глазного яблока), либо костномозговым. Местное обострение определяется при спинномозговой пункции, либо у больных появляются боли, обусловленные инфильтрацией корешков. Костномозговое обострение может не сопровождаться выходом бластных клеток в кровь, поэтому грудную пункцию врач проводит регулярно: ежемесячно в первый год улучшения, а затем – 1 раз в 3 месяца. Кроме того, грудную пункцию делают при появлении бластов в крови и цитопении, не зависящей от цитостатиков.
Безусловным показанием к исследованию костного мозга должны быть явные клинические признаки обострения: увеличение лимфатических узлов, появление болей в костях, корешковый синдром, субфебрилитет, просто немотивированное ухудшение общего состояния. Признаки заболевания в период обострения острого лимфобластного лейкоза сильнее, чем при его первом приступе. Каждое последующее обострение развивается более злокачественно, чем предыдущие, и имеет худший прогноз.
Метастазирование процесса в яички и мозговые оболочки, наиболее частое при остром лимфобластном лейкозе детей, представляет собой новый этап опухолевой прогрессии.
процесс узлов средостения, раннее поражение центральной нервной системы и возраст моложе 1 года и старше 10 лет.
Частота улучшений у детей при этой форме лейкоза составляет 94%, у лиц старше 15 лет — около 80%. Частота выздоровления у детей — более 50%. Прогностически неблагоприятными факторами, которые влияют на продолжительность жизни больных острым лимфобластным лейкозом, являются распространенность процесса к моменту постановки диагноза, лейкоцитоз выше 15 Ч 103 в 1 мкл, увеличение селезенки, вовлечение в процесс узлов средостения, раннее поражение центральной нервной системы и возраст моложе 1 года и старше 10 лет.
Проводится немедленное лечение цитостатическими препаратами и только по специальным программам.
Целью лечения острых лейкозов является достижение и максимальное продление улучшения или выздоровление.
Острые лимфобластный и недифференцируемый лейкозы у детей. Лечение проводится по программам (разработанным различными авторами), которые позволяют более чем у 50% детей сохранять улучшение дольше 5 лет.
Улучшение достигается за 4-6 недель с помощью одной из 3 схем, следует отметить, что данные схемы были внедрены еще в 1980-1990 гг. и до сих пор не потеряли свою актуальность.
Винкристин по 1,4 мг/м2 1 раз в 7 дней внутривенно, преднизолон по 40 мг/м2 в день (в схемах, рассчитанных на 4-6 недель, преднизолон отменяют в течение 6-8 дней).
Винкристин по 1,4 мг/м2 1 раз в 7 дней внутривенно, преднизолон по 40 мг/м2 в день, рубомицин по 60 мг/м2 2 дня подряд на 2-й неделе терапии (на 10-й и 11-й дни курса).
Винкристин по 1,4 мг/м2 1 раз в 7 дней внутривенно, преднизолон по 40 мг/м2 в день, L-аспарагиназа в течение 10 дней по 100 ЕД/кг в день внутривенно после 4-6 недель применения винкристина и преднизолона (если нет полного эффекта).
При неэффективности лечения по схеме 1 в течение 4-6 недель (у лиц моложе 10 лет) назначают лечение по схеме 2 или 3.
При отсутствии эффекта от лечения по схемам врач назначает комбинации с онковином или с винбластином.
Закрепляющие курсы проводят 1-3 раза, в зависимости от значительности нарушения условий выполнения лечения в период улучшения, протяженности этого периода, распространенности лейкемического процесса в начале лечения, полноты полученного улучшения. Если врач обнаруживает селезенку в глубине подреберья, то это может послужить основанием для повторения курса закрепляющего лечения. Если селезенка увеличена, то врач ее пунктирует и в случае ее лимфоцитарного состава назначает лечение, направленное на поддержание улучшения.
Сразу после установления диагноза проводят спинномозговую пункцию с введением в спинномозговой канал метотрексата в дозе 12,5 мг/м2; во время улучшения и курса, закрепляющего улучшение, регулярно 1 раз в 2 недели повторяют спинномозговые пункции с введением метотрексата в дозе 12,5 мг/м2. В случае обнаружения любого числа бластных клеток в спинномозговой жидкости начинают лечение нейролейкемии, профилактическое облучение головы отменяется.
Достижение улучшения обязательно подтверждается контрольной пункцией костного мозга; первую после диагностической пункцию костного мозга в период улучшения производят через 7 дней после начала лечения (уменьшение бластоза в этом пунктате на 50% от исходного и более означает хороший прогноз), затем через 4 недели от начала лечения.
Пролиферативная активность лейкозных клеток резко возрастает после периода улучшения, как и после любого цитостатического курса. В связи с этим непосредственно после достижения улучшения врач назначает поддерживающее лечение.
В комбинации в период поддерживания улучшения дозы цитостатических препаратов, исключая винкристин и преднизолон, уменьшают вдвое.
Развитие полиневрита (снижение сухожильных рефлексов, мышечного тонуса, онемение в пальцах рук и ног и в дальнейшем развитие пареза конечностей с атрофией мышц), обусловленное токсическим действием винкристина, требует снижения дозы этого препарата вдвое, а при выраженности или нарастании изменений — замены его винбластином (через несколько недель после отмены препарата полиневрит проходит). Лечение цитостатическими препаратами отменяется при уровне лейкоцитов ниже 1 Ч 103 (1000) в 1 мкл, язвенном стоматите, диарее, тяжелой рвоте, при высокой температуре, сохраняющейся более 2 дней.
Профилактику нейролейкемии при острых лимфобластном и недифференцируемом лейкозах у детей проводят при цитологически нормальном составе спинномозговой жидкости (бластных клеток нет, цитоз менее 10 в 1 мкл) с первой недели улучшения.
Первая схема профилактики: облучение головы в суммарной дозе 24 Гр и параллельно 5 введений метотрексата эндолюмбально. Профилактику можно проводить в основном амбулаторно.
Профилактика
Дозу 24 Гр на голову дают на 3 недели по 1,5 Гр за сеанс с двух латеральных полей.
Одну из двух инъекций метотрексата, вводимого 2 раза в неделю в спинномозговой канал, во время облучения головы целесообразно производить в субботу, так как в этот день, как правило, не бывает лучевой терапии, другую — в один из первых дней недели
после сеанса облучения головы; в день эндолюмбального введения метотрексата больной остается в стационаре.
В период профилактики нейролейкемии с помощью как облучения, так и введения метотрексата и цитозара, больные получают внутрь 6-меркаптопурин ежедневно в дозе 25 мг/м2 и циклофосфамид в дозе 100 мг/м2 1 раз в неделю.
После окончания профилактики нейролейкемии делают пункцию костного мозга, и если признаков рецидива нет, то начинают поддерживающую терапию.
Вторым методом профилактики нейролейкемии является эндолюмбальное введение метотрексата и цитозара. Препараты вводят с интервалом 3-4 дня, при плохой переносимости 1 раз в неделю.
Оба метода профилактики нейролейкемии надежны и позволяют отказаться от поддерживающих интралюмбальных введений метотрексата.
Непрерывное поддерживающее лечение в период улучшения острых лимфобластного и недифференцируемого лейкозов детей проводится амбулаторно, в течение 5 лет до полного улучшения. Начинают лечение сразу после достижения полного улучшения или после курсов, закрепляющих достигнутое улучшение.
Дети получают непрерывное лечение тремя препаратами по следующей схеме: 6-меркаптопурин внутрь ежедневно; метотрексат внутрь на 6-й день недели; циклофосфамид внутрь на 7-й день недели, в эти дни 6-меркаптопурин не отменяют.
Для «группы риска» в период непрерывного поддерживающего лечения тремя препаратами каждые 1,5-2 месяца проводится курс СО АР. Во время данного курса в течение недели после него поддерживающее лечение тремя препаратами отменяется, а затем в течение недели проводится половинными дозами. После этого поддерживающее лечение проводится полными дозами.
Условия проведения непрерывного лечения:
1) анализ крови с определением тромбоцитов и ретикулоцитов 1 раз в неделю;
2) при снижении уровня лейкоцитов до 1 Ч 103 — 2 Ч 103 (1000-2000) в 1 мкл врач снижает дозу цитостатических препаратов вдвое, при последующем его повышении более 2,5 Ч 103 (2500) в 1 мкл восстанавливают прежнюю дозу;
3) лечение прерывают на любом этапе при падении уровня лейкоцитов в крови ниже 1000 в 1 мкл, при значительном повышении температуры, стоматите, диарее;
4) пункцию костного мозга в первый год улучшения производят 1 раз в месяц; на 2-5-м году улучшения — 1 раз в 3 месяца.
Лечение острого лимфобластного лейкоза усиливается, когда речь идет о процессе Т-клеточной природы. По программе американских педиатров-онкологов для устранения проявлений болезни при Т-лимфобластном остром лейкозе начинают с внутривенного введения циклофосфана по 1200 мг/м2 в 1-й день лечения или между 2-м и 5-м днем (при уровне лейкоцитов более 5 Ч 104 (50 000) в 1 мкл и значительной органомегалии, требующих предварительного назначения аллопуринола из-за высокого уровня мочевой кислоты в сыворотке и опасности развития мочекислого диатеза). С 3-4-го дня (или в 1-й день, если введение циклофосфана отсрочено) еженедельно (1 раз в неделю) по этой программе, как и по программе Aur, вводится винкристин в течение 4 недели, а также
применяют преднизолон и рубомицин в дозах и в сроки, соответствующие схеме 2 лечения острого лимфобластного лейкоза.
При достижении ремиссии проводится курс ее консолидации, включающий 5-дневное непрерывное введение цитозара по 100 мг/(м2/сут.), прием тиогуанина (или 6-меркаптопурина) по 50 мг/м2 каждые 12 ч в течение 5 дней введения цитозара. Проводят 3 курса лечения цитозаром и тиогуанином (6-меркаптопурин) с интервалом между курсами 14 дней.
Затем в течение 7-14 дней внутривенно капельно вводят L-acnapaгиназу по 200-300 ЕД/кг. В случае высокого уровня лейкоцитов и большой массы опухолевых лимфатических узлов спленомегалии или гепатомегалии терапию нужно проводить, назначая больному большое количество жидкости, щелочное питье, наряду с аллопуринолом для профилактики мочекислого диатеза.
Если при Т-клеточном остром лейкозе в средостении определяются увеличенные лимфатические узлы, плохо сокращающиеся от химиотерапии, то рекомендуется локальное облучение этой области в дозе 30 Гр; локальное облучение целесообразно и при значительном увеличении лимфатических узлов любой другой области.
Лечение в период улучшения при Т-клеточном лейкозе должно быть усилено: наряду с непрерывной терапией 6-меркаптопурином, метотрексатом, циклофосфаном.
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
что это такое, симптомы, лечение, причины
Онкологические заболевания по праву считают чумой 21 века, не щадящей ни взрослых, ни детей. Достаточно часто злокачественные клетки поражают кровеносную систему, приводя к развитию лейкоза — рака крови. Данная патология отличается многообразием форм и клинических признаков. По статистике самым распространенным считается острый лимфобластный лейкоз.
Как развивается болезнь
Что такое острый лимфобластный лейкоз? Это злокачественная патология, образующаяся в красном костном мозге из-за формирования, усиленного роста и бесконтрольного размножения злокачественных лимфоцитарных клеток. Затем они поражают центральную нервную систему, лимфатические узлы, селезенку.
Происходит это следующим образом: при гемопоэзе от стволовой клетки формируются предшественницы лимфоцитопоэза и миелопоэза. В первом случае образуются белые кровяные клетки (лейкоциты), во втором – красные кровяные клетки (эритроциты) и кровяные пластины (тромбоциты).
При лимфоцитопоэзе образуются T- и B-лимфоциты, от которых берут начало незрелые клетки — бласты. При этом в любое время может произойти сбой, из-за чего бласты растут и размножаются бесконтрольно, мешая формированию здоровых кровяных клеток, что приводит к развитию острой формы лимфобластного лейкоза.
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, существует четыре типа острого лимфобластного лейкоза: пре-пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный и Т-клеточный.
Острый лимфолейкоз — самое распространенное онкозаболевание, диагностируемое чаще всего у детей, причем преимущественно у мальчиков. На долю В-клеточных лейкозов приходится около 85% случаев. Обычно острый лимфолейкоз поражает пациентов 1-6 лет (пика достигает в три года). В детском возрасте обнаруживается первичная форма онкозаболевания. Острый лимфобластный лейкоз у взрослых, как правило, — следствие перенесенного хронического лимфолейкоза.
Остальные 15% составляет Т-клеточный лейкоз, поражающий в основном пациентов подросткового возраста (пиком считается 15-летний возрастной период).
Причины злокачественной патологии
Точные причины расстройства процесса формирования кровяных клеток в костном мозге, приводящего к острому лимфобластному лейкозу, учеными не выявлены.
Считается, что острый лимфобластный лейкоз развивается под воздействием нескольких факторов:
- Лучевые воздействия. Проживание или длительное нахождение в радиоактивной зоне, частые рентгенологические исследования, лучевая терапия при онкозаболеваниях. Пагубное воздействие ионизирующей радиации на организм доказано на примере статистики возникновения лейкоза у жителей Японии после атомной бомбардировки Хиросима и Нагасаки, а также после Чернобыльской аварии. В 10% случаев фиксируется лимфолейкоз у онкопациентов после прохождения курса лучевой терапии. Однако достоверных данных о связи лейкоза и радиотерапии не существует.
- Токсические вещества. Самым вредным признан используемый в промышленном производстве бензол, проникая через эпидермис и органы дыхания и накапливаясь в жировой и нервной тканях. Он может прямо воздействовать на организм, нарушая ДНК клеток крови, или опосредованно через продукты переработки вещества печеночными клетками. Огромное количество бензола присутствует в сигаретном дыме. Не менее негативное воздействие оказывают пестициды и другие химические вещества. Частое обращение матери к хлорке и техническому лаку может привести к развитию острого лимфолейкоза у ребенка. Химические вещества, содержащиеся в отдельных лекарственных препаратах, тоже могут провоцировать рак крови.
- Инфекционные болезни. Вирус, являющийся возбудителем ОЛЛ, до сих пор не выявлен. Однако гипотетически большая роль в развитии лимфолейкоза принадлежит ретровирусу HTLV, содержащему гены, превращающими здоровую клетку в раковую. Также у детей со слабой иммунной системой различные патогенные организмы могут стать провокаторами острого лимфобластного лейкоза. Однако это не имеет научных доказательств.
- Наследственность. Генетические патологии и наследственные заболевания находятся в ряду провокаторов лимфобластного лейкоза.. Исследования показали: при обнаружении лимфолейкоза у одного из близнецов в 25% случаев возникает риск заболеть второму.
Развитию острого лимфолейкоза способствует и неправильное питание. Возникает острый лимфобластный лейкоз и по причине присутствия в рационе беременной женщины консервированных продуктов, а также овощей и фруктов с высоким содержанием нитратов.
К факторам, провоцирующим острый лимфобластный лейкоз, относятся и наличие у детей синдрома Дауна, а также врожденных сердечных пороков.
При этом отмечается скрытое течение острого лимфолейкоза, ярко выраженные симптомы обнаруживают себя спустя несколько лет. В этом заключается опасность острого лимфолейкоза: из скрытой формы болезнь часто переходит сразу в четвертую стадию. Это осложняет лечение, приводя к летальному исходу.
Как распознать раковую болезнь
Острый лимфобластный лейкоз, для симптомов которого свойственно скрытое течение, диагностируется чаще всего на прогрессирующей стадии, когда лимфобласты образуются с невероятной скоростью: за неделю — 3-4% от веса пациента. Главное, как можно быстрее остановить рост злокачественных кровяных клеток.
Вы должны насторожиться, если наблюдаете общие характерные для всех проявлений острого лимфолейкоза:
- фебрильная температура;
- быстрая усталость; постоянное недомогание;
- суставные боли;
- бледная дерма;
- красные высыпания на теле;
- дискомфортные ощущения в области печени и селезенки;
- частые инфекционные болезни;
- воспаление лимфатических узлов.
Однако в зависимости от провоцирующего фактора различают несколько видов симптомов острого лимфобластного лейкоза:
- Интоксикационный синдром проявляется на фоне вялости, повышенной усталости, резкого снижения веса, повышением температуры.
- Гиперпластический синдром заявляет о себе увеличением лимфоузлов, печеночного органа и селезенки. Частые боли в брюшной полости могут указывать на поражение внутренних органов – легких, почек и др. Ощущение ломоты в хрящах и суставах, хромота говорят о поражении надкостницы и суставных тканей.
- Анемический синдром характеризуется учащением пульса, постоянным головокружением, побледнением эпидермиса, быстрой усталостью. Эти симптомы часто осложняются признаками анемии.
- Геморрагический синдром провоцируют образовавшиеся в сосудах тромбы и тромбоцитопения. Выдает себя небольшими капиллярными кровоизлияниями на коже и слизистых оболочках. Пациенты жалуются на учащение кровотечений из носа, десен, желудка и кишечника. Даже небольшие ссадины очень долго кровоточат.
- Инфекционный синдром образуется при вирусном, бактериальном или грибковом инфицировании места инъекций или мелких травматических повреждений кожи.
При недостатке красных кровяных клеток наблюдается потеря аппетита, вялость, отсутствует интерес к чему-либо. Дефицит белых клеток крови влияет на иммунную систему. Из-за ее ослабления организм ребенка становится уязвимым к инфекционным недугам.
Отсутствие достаточного количества тромбоцитов приводит к плохой свертываемости крови, появлению сыпи, кровотечений. У пациентов появляются жалобы на болевые ощущения во внутренних органах.
Это говорит о том, что лимфоидные новообразования поразили костный мозг.
Острая форма лимфолейкоза опасна тем, что часто раковые клетки поражают мозг. Это приводит к таким осложнениям, как парализация лицевого нерва, снижение зрения, сильные головные боли, частая рвота.
Острый лимфобластный лейкоз непредсказуем: могут быть и положительные, и отрицательные последствия, вплоть до летального исхода спустя несколько месяцев после постановки диагноза. Своевременно начатое лечение острого лимфолейкоза дает больше шансов на полное избавление от недуга.
Методы диагностирования
Диагностирование острого лимфобластного лейкоза осуществляется на основании симптоматических признаков, а также результатов проведенных исследований. При лабораторном изучении крови у пациента выявляется пониженный уровень гемоглобина, тромбоцитопения, повышенный показатель СОЭ, а количество лейкоцитов во многом отличается от нормальных показателей.
В результатах миелограммы наблюдается присутствие бластных клеток. Обследование пациента также включает:
- изучение спинномозговой жидкости;
- УЗИ брюшной полости;
- рентгенограмма грудной клетки;
- биохимия крови.
По показаниям возможно проведение люмбальной пункции, особенно если пациент жалуется на симптомы, характерные для расстройства нервной системы.
Лечение заболевания
Главная цель медицинских работников при остром лимфобластном лейкозе – устранение лейкозных клеток. Лечение включает:
- проведение химиотерапии;
- лучевое излучение;
- использование комбинированной терапии, включающую пересадку костного мозга при тяжелых формах острого лимфолейкоза, когда другие способы лечения не дали положительных результатов.
Химиотерапия острого лимфолейкоза проходит несколько периодов:
- Начальный этап, профаза, подразумевает курс химиотерапии. Длится он порядка одной недели, используются один или два цитостатических препарата. В этот период лечение острого лимфобластного лейкоза направлено на постепенное снижение бластных клеток, а также подготовку организма к следующим процедурам.
- Индукция — основной этап, во время которого используются комбинированные препараты с целью максимального уничтожения раковых клеток. В результате, как правило, острый лимфобластный лейкоз отступает. Однако процесс занимает порядка нескольких месяцев.
- Следующий период – консолидация. Специалисты используют для избавления от острого лимфобластного лейкоза другие препараты, чтобы закрепить процесс ремиссии. Здесь важны профилактические мероприятия для предотвращения поражения ЦНС. Также на этом этапе может проводиться уничтожение оставшихся лейкозных клеток посредством лучевой терапии.
- Заключительным этапом при остром лимфобластном лейкозе является поддерживающая терапия. Ее длительность составляет не менее двух лет с момента начала основного лечения.
Если у новорожденного диагностирован острый лимфобластный лейкоз, для лечения используется иммунотерапия.
Видимые результаты проявляются примерно через месяц после начала проведения терапевтических мероприятий.
Все методы борьбы с острым лимфобластным лейкозом подбираются индивидуально на основе особенностей организма. Если у пациента в течение пяти лет не возникает рецидивов острого лимфолейкоза, то он считается полностью выздоровевшим.
Следите за здоровьем, ежегодно проходя медицинское обследование, придерживаясь здорового образа жизни и принципов правильного питания. Это поможет предотвратить развитие серьезных недугов и продлит вашу жизнь.
Вконтакте
Google+
Одноклассники
Признаки и симптомы острого лимфоцитарного лейкоза (ВСЕ)
Острый лимфоцитарный лейкоз (ОЛЛ) может вызывать множество различных признаков и симптомов. Большинство из них встречаются при всех видах ВСЕ, но некоторые из них чаще встречаются с определенными подтипами ВСЕ.
Симптомы, вызванные низким количеством клеток крови
Большинство признаков и симптомов ОЛЛ являются результатом нехватки нормальных клеток крови, которая возникает, когда лейкозные клетки вытесняют нормальные кроветворные клетки в костном мозге.Эти нехватки обнаруживаются в анализах крови, но они также могут вызывать симптомы, в том числе:
- Чувство усталости
- Чувство слабости
- Чувство головокружения или дурноты
- Одышка
- Бледная кожа
- Инфекции, которые не проходят или продолжают повторяться
- Синяки (или небольшие красные или пурпурные пятна) на коже
- Кровотечение, например частое или сильное носовое кровотечение, кровотечение из десен или обильное менструальное кровотечение у женщин
Общие симптомы
Пациенты с ОЛЛ также часто имеют несколько неспецифических симптомов.Сюда могут входить:
- Потеря веса
- Лихорадка
- Ночные поты
- Потеря аппетита
Конечно, это не просто симптомы ОЛЛ, они чаще вызваны чем-то другим, а не лейкемией.
Вздутие живота
Лейкозные клетки могут накапливаться в печени и селезенке, делая их больше. Это может быть замечено как полнота или вздутие живота, или чувство сытости после еды лишь небольшого количества.Эти органы обычно покрывают нижние ребра, но при увеличении органов врач может их прощупать.
Увеличенные лимфатические узлы
ALL, который распространился на лимфатические узлы, расположенные близко к поверхности тела (например, по бокам шеи, в паху или в подмышечных областях), может быть замечен в виде комков под кожей. Лимфатические узлы внутри грудной клетки или живота также могут опухать, но их можно обнаружить только с помощью визуализирующих тестов, таких как КТ или МРТ.
Боль в костях или суставах
Иногда лейкозные клетки накапливаются у поверхности кости или внутри сустава, что может привести к боли в костях или суставах.
Передается на другие органы
Реже ВСЕ распространяется на другие органы:
- Если ВСЕ распространяется на головной и спинной мозг, это может вызвать головные боли, слабость, судороги, рвоту, нарушение равновесия, слабость или онемение лицевых мышц или помутнение зрения.
- ALL может распространиться внутри грудной клетки, где может вызвать скопление жидкости и затруднение дыхания.
- Редко ВСЕ может распространяться на кожу, глаза, яички, яичники, почки или другие органы.
Симптомы увеличенного тимуса
Т-клеточный подтип ОЛЛ часто поражает вилочковую железу, небольшой орган в середине грудной клетки за грудиной (грудиной) и перед трахеей (дыхательное горло). Увеличенный тимус может давить на трахею, что может привести к кашлю или затрудненному дыханию.
Верхняя полая вена (ВПВ), большая вена, по которой кровь идет от головы и рук обратно к сердцу, проходит рядом с тимусом.Если вилочковая железа увеличена, она может давить на ВПВ, в результате чего кровь «возвращается» в вены. Это известно как синдром SVC . Это может вызвать:
- Отек лица, шеи, рук и верхней части грудной клетки (иногда синевато-красного цвета)
- Головные боли
- Головокружение
- Изменение сознания при воздействии на мозг
Синдром ВПВ может быть опасным для жизни и требует немедленного лечения.
Острый лимфобластный лейкоз (ВСЕ)
Заболеваемость острым лимфобластным лейкозом
ALL составляет от 75 до 80 процентов всех лейкозов у детей.
Острый лимфобластный лейкоз вызывает
Большинство ВСЕХ раковых клеток содержат аномальные гены. Что вызвало изменение генетического кода клеток, часто не известно.
Группы риска острого лимфобластного лейкоза
Многие виды рака сгруппированы по стадиям в зависимости от того, насколько далеко рак распространился при обнаружении. Поскольку ВСЕ находится в крови, на момент постановки диагноза он уже распространился по организму. Так, вместо стадий специалисты помещают больных лейкозом в «группы риска».”
Группы риска помогают команде выбрать лучший курс лечения. Дети с ОЛЛ высокого риска обычно получают более сильное лечение, чем дети со стандартным риском ОЛЛ. Ваш врач рассмотрит несколько факторов, чтобы определить, к какой группе риска относится ваш ребенок. Первый — это возраст ребенка. Другой — сколько лейкоцитов обнаружено в образце крови вашего ребенка.
Часто пациентов группируют следующим образом:
Стандартный (низкий) риск: Дети в возрасте от 1 до 9 лет с количеством лейкоцитов менее 50 000.
Высокий риск: Дети младше 1 года или старше 9 лет, а также любой ребенок с количеством лейкоцитов 50 000 или более.
Однако ваш врач также примет во внимание:
- Какой тип лимфоцитов B или T сформировал лейкозные клетки. Есть разные виды лимфоцитов. Важно знать, от какого типа начался рак.
- Тип изменений, обнаруженных в генах раковых клеток
- Как быстро лейкоз поддается лечению
- Распространился ли рак на головной и спинной мозг, яички или некоторые другие части тела
Лечение острого лимфобластного лейкоза
Специалисты Cincinnati Children’s изучают потребности каждого пациента и рекомендуют лечение, которое лучше всего соответствует их статусу.Лечение обычно начинается сразу и часто включает следующие фазы:
Индукционная фаза
Лечение начинается с месяца интенсивной химиотерапии. Многое будет в больнице. Сильное лекарство вводится через вену. Лечение, вероятно, также будет включать в себя введение лекарств через спинномозговую пункцию. Этот шаг предназначен для уничтожения раковых клеток головного или спинного мозга. Иногда также используется радиация. Эта интенсивная фаза вызывает ремиссию, при которой болезнь, кажется, исчезла, примерно у 95 процентов пациентов.
Этап консолидации / интенсификации
В течение следующих месяцев или двух обычно назначают больше химиотерапевтических препаратов. Цель состоит в том, чтобы избавиться от любых лейкозных клеток, которые все еще могут быть скрыты. Некоторым детям может быть сделана трансплантация костного мозга. Другим может помочь иммунная терапия. В этом типе терапии используются специальные антитела, которые помогают иммунной системе организма нацеливаться на раковые клетки.
Фаза обслуживания
На этом этапе химиотерапия продолжается.Периоды интенсивного лечения часто чередуются с периодами меньшей интенсивности. Если лейкоз остается в стадии ремиссии, общее время лечения обычно составляет два-три года.
CAR Т-клеточная терапия
> Узнайте о новом лечении В-клеточного острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ), доступном в Cincinnati Children’s.
Рецидивирующий и рефрактерный острый лимфобластный лейкоз
Иногда лейкоз не проходит в первые несколько месяцев или возвращается после периода ремиссии.В этом случае может быть назначен более интенсивный и / или более длительный курс химиотерапии. Также могут потребоваться различные химиотерапевтические препараты и / или трансплантация стволовых клеток.Последующее наблюдение на протяжении всей жизни
У людей, переживших рак в детстве, в более позднем возрасте часто возникают определенные проблемы со здоровьем. Мы предлагаем специальную программу, чтобы помочь этим пациентам достичь зрелого возраста. Для получения дополнительной информации посетите наш Центр лечения больных раком.Перспективы острого лимфобластного лейкоза
Перспективы для большинства детей с ОЛЛ хорошие, и за последние двадцать лет они значительно улучшились.По данным Национального института рака, у более 95 процентов детей, получавших лечение от ОЛЛ, наступает ремиссия. При сегодняшнем лечении примерно в 80% этих случаев рак не должен возвращаться.
Важно помнить, что статистика не основана на больших пулах данных. Каждый ребенок индивидуален. Ваш врач обсудит с вами состояние вашего ребенка и порекомендует лучший курс лечения.
Симптомы острого лимфобластного лейкоза
Основными симптомами острого лимфобластного лейкоза являются слабость, лихорадка, недомогание, боли в костях и / или суставах, геморрагический синдром (кровотечение слизистых оболочек ротовой полости, кожные кровотечения), бледность.Лихорадка обычно связана с бактериальной, вирусной, грибковой или протозойной (реже) инфекцией, особенно у детей с тяжелой нейтропенией (менее 500 нейтрофилов на мкл). Слабость возникает в результате анемии и интоксикации.
Геморрагический синдром связан как с тромбоцитопенией, так и с внутрисосудистым тромбозом (особенно с гиперлейкоцитозом). Это приводит к появлению петехий и экхимозов. Мелена, рвота кровью. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта обычно вызывается тромбоцитопенией, коагулопатией или токсическим действием химиотерапевтических препаратов на слизистую оболочку.
Лейкозная инфильтрация надкостницы и суставной капсулы, инфаркт костного мозга и опухолью увеличение объема костного мозга приводят к появлению боли. На рентгенограмме выявляются характерные изменения, особенно в трубчатых костях, вблизи крупных суставов. Боль может возникать и позже, в результате остеопороза или асептического некроза. В процессе длительного лечения преднизолоном и метотрексатом могут возникнуть патологические переломы, в том числе переломы позвонков. Боль и припухлость суставов можно принять за симптомы ревматоидного артрита или других заболеваний.
Распространение бластов на лимфатические узлы и паренхиматозные органы приводит к лимфаденопатии, увеличению печени и селезенки. Клинически поражение органов проявляется болями внизу живота, расширением средостения с развитием компрессионного синдрома, увеличением яичек у мальчиков. Первоначальное увеличение яичек в виде безболезненных плотных одно- или двусторонних инфильтратов отмечалось в 5–30% случаев первичного острого лимфобластного лейкоза. Истинная частота яичниковой недостаточности неизвестна, по данным некоторых исследований, она колеблется от 17 до 35%.Особенно часто гиперлейкоцитоз и Т-клеточный вариант острого лимфобластного лейкоза поражают яичники.
Известны случаи значительного увеличения почек в результате инфильтрации лейкемии, при этом клинические симптомы могут отсутствовать. В процессе лечения почки могут увеличиваться за счет увеличения в плазме крови концентрации мочевой кислоты и других продуктов метаболизма пуринов, закупоривающих почечные канальцы.
Редкие осложнения — инфильтрация миокарда и экссудатный перикардит из-за обструкции путей лимфодренажа между эндокардом и эпикардом.Кардиомиопатия может развиться позже в результате инфекционных осложнений и применения кардиотоксических антрациклиновых антибиотиков.
Нарушения со стороны дыхательной системы могут быть связаны с увеличением лимфатических узлов средостения или увеличением тимуса (типично для Т-клеточного лейкоза), лейкозной инфильтрацией легочной ткани или кровоизлиянием в нее. Иногда бывает сложно дифференцировать эти осложнения с инфекционным процессом.
Наиболее частыми признаками поражения глаз при остром лимфобластном лейкозе являются кровоизлияния в сетчатку, инфильтрация сосудов и отек соска зрительного нерва в результате нейролейкемии, тромбоцитопении, коагулопатии.
Проявлениями нейролейкоза могут быть поражения черепных нервов, церебральные и менингеальные симптомы.
Возможно появление лейкемидов — синюшных плотных, безболезненных инфильтративных элементов на коже. Любое повреждение кожи становится входными воротами для инфекции, поэтому часто возникает паронихия, панариций, целлюлит или укусы инфицированных насекомых и следы инъекций.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Острый лимфоцитарный лейкоз | Сеть по борьбе с раком
Введение Эпидемиология Этиология Клинические особенности Лабораторные характеристики и классификация диагностического обследования Прогноз Лечение Выживание Биологические и прогностические исследования Ссылки
Введение
Острый лимфоцитарный лейкоз [лимфоцитарный лейкоз 1, предшественник лимфоцитарного лейкоза (ОЛЛ) — является следствием предшественника лимфоцитарной лейкемии [ОЛЛ]) ].Заболевание может возникать в лимфоидных клетках разных линий, что приводит к лейкозам B- или T-клеток, а иногда и лейкозам смешанных линий.
Заболевание имеет историческое значение, потому что это было одно из первых злокачественных новообразований, которое, как сообщалось, подействовало на химиотерапию [2], а позже было среди первых злокачественных новообразований, излеченных у большинства детей [3]. С тех пор был достигнут значительный прогресс не только в плане лечения, но, что важно, в расшифровке гетерогенности ОЛЛ.
По мере накопления информации о молекулярных аберрациях, иммунофенотипировании, хромосомных аномалиях и прогностических факторах были разработаны более рациональные методы лечения.Поскольку большинство случаев диагностируется у детей [4], наши текущие знания основаны на исследованиях в педиатрической популяции. По мере того, как становятся очевидными различия между ОЛЛ у детей и взрослых, проводится больше исследований и наблюдается прогресс в отношении ОЛЛ у взрослых.
Эпидемиология
Ежегодно в США диагностируется от 3 000 до 5 000 новых случаев ОЛЛ [5,6]. Средний возраст постановки диагноза составляет 12 лет [4], и почти две трети случаев диагностируются у детей, у которых злокачественная опухоль представляет собой наиболее распространенное злокачественное новообразование, составляющее примерно четверть всех онкологических заболеваний у детей [7].У взрослых ОЛЛ составляет 20% всех лейкозов [4] и от 1% до 2% всех раковых заболеваний [8]. ОЛЛ имеет бимодальное распределение с начальным пиком заболеваемости в возрасте от 3 до 5 лет [4,9], поражая 4,4 из 100 000 детей. Заболеваемость постепенно снижается и остается низкой примерно до 50 лет, когда заболеваемость неуклонно растет с возрастом и достигает почти 2 случаев на 100 000 человек старше 65 лет [10].
Интересно, что ранний возрастной пик отсутствует в некоторых развивающихся странах [11,12].Во всех возрастах заболеваемость выше у мужчин, чем у женщин [4,13], и выше среди белых, чем среди афроамериканцев [13]. Хотя общая заболеваемость оставалась стабильной в течение последних 10–15 лет [13,14], она может увеличиваться в некоторых подгруппах, таких как белые мужчины [13] и дети [15].
Этиология
Этиология ОЛЛ неизвестна, и хотя в нескольких исследованиях пытались определить факторы риска развития лейкемии, однозначных выводов сделать нельзя [16].Однако необходимо учитывать некоторые ассоциации, такие как генетические, родительские, социально-экономические и экологические факторы.
Генетические факторы: В отчетах были выявлены семьи с несколькими членами, пораженными лейкемией [17]. Когда однояйцевому близнецу ставится диагноз ОЛЛ, у другого близнеца значительно выше риск развития лейкемии; у 20% из них заболевание будет диагностировано в течение 1 года [18], но риск зависит от возраста, снижаясь с почти 100% для близнецов, когда индексный случай диагностируется в возрасте до 1 года, до риска ничем не отличается от таковых у других братьев и сестер, когда диагноз поставлен в возрасте старше 4 лет.Риск развития лейкемии у братьев и сестер больных лейкемией в четыре раза выше, чем у населения в целом [19].
Несколько генетических синдромов также были связаны с лейкемией, из которых лучше всего охарактеризован синдром Дауна, на который приходится почти 2% всех случаев ОЛЛ у детей [20]. Другие синдромы, такие как синдром Блума, атаксия телеангиэктазии, синдром Вискотта-Олдрича и анемия Фанкони, также связаны с повышенным риском лейкемии [21,22].
Родительские и социально-экономические факторы: Репродуктивный анамнез матери также важен [23].Дети матерей старше 35 лет могут иметь повышенный риск лейкемии, что лишь частично объясняется повышенным риском развития синдрома Дауна [24]. История предшествующей потери плода, особенно если было несколько выкидышей, была определена как фактор риска для потомства [25]. Постоянно сообщалось о связи увеличения веса при рождении и ОЛЛ в детстве [23,26]. Воздействие на родителей таких агентов, как пестициды и бензол, может увеличить риск лейкемии у потомства, но в большинстве случаев это был острый миелогенный лейкоз (ОМЛ) [27].Также может быть более высокий риск для детей с лучшим социально-экономическим статусом, но это не является общепринятым [28].
Факторы окружающей среды: Воздействие радиации связано с определенным риском ВСЕГО. Воздействие внутриутробно увеличивает риск ОЛЛ по сравнению с контрольными популяциями [29]. Воздействие низких доз радиации, например, используемой в диагностической радиологии, не было доказано как лейкемогенное, но воздействие высоких доз (например, используемых в лучевой терапии) может быть [30,31].Люди, подвергшиеся радиационному воздействию во время атомных катастроф в Хиросиме и Нагасаки [32,33], а также люди, подвергшиеся другим ядерным воздействиям [34-36], могут иметь в 10-20 раз более высокий риск развития лейкемии. .
Воздействие различных химических веществ также было связано с повышенным риском лейкемии. Лучше всего охарактеризована ассоциация с бензолом, хотя более двух третей этих случаев приходится на ОМЛ [37]. Воздействие электромагнитных полей неоднократно связывали с повышенным риском ОЛЛ [38-41], но доказательства неубедительны.
В нескольких исследованиях было предложено объединение случаев детской лейкемии. Такая кластеризация обычно представляет собой группу случаев, возникающих в популяции, частота которой выше, чем ожидаемая для населения в целом [42]. Такое группирование случаев объясняется близостью опасных экологических факторов, таких как атомные станции. Однако в большинстве случаев доказательства этого воздействия отсутствуют. Эти и другие эпидемиологические данные, такие как повышенная частота обычного ОЛЛ с более высоким социально-экономическим статусом и изоляцией, привели к гипотезе об инфекционной этиологии обычного ОЛЛ у детей [43,44].Согласно этой гипотезе, распространенный ОЛЛ в пиковом возрасте у детей может возникать после необычных схем воздействия обычных инфекционных агентов. В более развитых обществах с лучшей гигиеной и меньшим количеством социальных контактов в раннем младенчестве общие инфекции часто откладываются после первого года жизни и до установления более высокого уровня социальных контактов [43,44].
Клинические характеристики
Признаки и симптомы ОЛЛ отражают распространение лейкемического клона в костном мозге с нарушением нормального кроветворения и инфильтрацию негематопоэтических тканей лейкемическими клетками.Этиология подавления нормального кроветворения не ясна. Снижение количества нормальных предшественников, недостаточная продукция нормальных гемопоэтических факторов роста и продукция ингибирующих цитокинов злокачественным клоном — все это считается причинами [45,46].
Наиболее частые начальные симптомы ОЛЛ связаны с анемией, нейтропенией и тромбоцитопенией. Они проявляются утомляемостью, слабостью, лихорадкой, похуданием и кровотечением. Часто инфекционная причина лихорадки не определяется [47], что может быть вызвано самим ОЛЛ [48].Симптомы обычно проявляются внезапно, но могут быть ошибочно диагностированы как связанные с инфекционным процессом, если не проводится подробное исследование крови и костного мозга. Пациенты, особенно дети, могут испытывать сильную боль в результате чрезмерного роста лейкозных клеток в костном мозге; это чаще всего поражает нижнюю часть грудины и иногда крупные суставы [49], а иногда возникает из-за некроза костного мозга [50,51].
Почти 80% пациентов с ОЛЛ страдают лимфаденопатией [49]. Лимфатические узлы обычно безболезненны и подвижны.Селезенка и печень также часто увеличены, от 70% до 75% пациентов поступают с гепатомегалией и / или спленомегалией [49]. Даже при инфильтрации печени функция печени обычно сохраняется. Увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки является отражением опухолевой нагрузки и, следовательно, в случае обширного заболевания коррелирует с плохим прогнозом [52]. Другие органы, такие как кора почек (в одной трети случаев), могут быть вовлечены, но обычно без функциональных нарушений [49]. Реже поражаются легкие [53], сердце [54], глаза [55] и желудочно-кишечный тракт.Поражение кожи встречается редко и почти всегда связано с пре-B-клеточным фенотипом [56].
Поражение центральной нервной системы (ЦНС) наблюдается у 5% детей и менее чем у 10% взрослых с ОЛЛ. Это часто наблюдается у пациентов со зрелым В-клеточным ОЛЛ. Однако у многих пациентов в конечном итоге разовьется заболевание ЦНС, если не будет проведено соответствующее лечение. Лейкоз в ЦНС проявляется симптомами повышенного внутричерепного давления в 90% случаев, включая головную боль, отек диска зрительного нерва, тошноту, рвоту, раздражительность и летаргию.Признаки менингизма являются обычными, также могут быть поражены черепные нервы, чаще всего нервы III, IV, VI и VII.
Поражение яичек клинически очевидно у 1% детей с ОЛЛ на момент постановки диагноза, но оно может быть скрытым у 25% [57]. Яички представляют собой «убежище», где болезнь может сохраняться после системной терапии. Яички могут быть частым местом рецидивов, наблюдаемых в некоторых исследованиях у 10–15% детей [58–61], но у взрослых это бывает редко. Заболевание яичек проявляется в виде безболезненного увеличения и твердости.Хотя поражение обычно одностороннее, двустороннее поражение часто диагностируется при выполнении биопсии [62]. Заболевание характеризуется поражением интерстициальной ткани, но семенные канальцы поражаются позже [62].
Лабораторные функции и диагностическое обследование
Количество лейкоцитов (WBC) больше 10 000 / мкл у 50–60% пациентов с диагнозом ОЛЛ и может быть выше 100 000 / мкл у 10%. Еще у 30–40% количество лейкоцитов ниже 10 000 / мкл [63].Несмотря на высокое количество лейкоцитов, абсолютное количество нейтрофилов часто бывает низким [63]. Наличие бластов в периферической крови предполагает диагноз острого лейкоза, но они не всегда присутствуют и не являются критериями диагностики. Несмотря на очень высокое количество лейкоцитов, симптомы гиперлейкоцитоза наблюдаются редко [64]. Тромбоцитопения является правилом: более 90% пациентов имеют количество тромбоцитов менее 150 000 / мкл и две трети — менее 50 000 / мкл [63]. Коагулопатии, в том числе протоковые карциномы in situ, могут наблюдаться при ОЛЛ при обращении или во время терапии [65,66].Нормоцитарная, нормохромная анемия и ретикулоцитопения встречаются почти повсеместно [63]. Иногда при диагностике присутствует гиперэозинофильный синдром с инфильтрацией тканей эозинофилами, который может привести к смерти от кардиореспираторной недостаточности [67].
Гиперурикемия и высокий уровень лактатдегидрогеназы являются обычным явлением и отражают большую опухолевую нагрузку, иногда сопровождающуюся уратной нефропатией. Иногда при постановке диагноза отмечается гиперкальциемия, тогда как гипокальциемия, гиперкалиемия и гиперфосфатемия могут наблюдаться в сочетании с синдромом лизиса опухоли.У трети пациентов низкий уровень иммуноглобулинов (Ig), что может быть плохим прогностическим фактором [68,69].
Диагноз ОЛЛ требует наличия не менее 30% лимфобластов [71,72] в аспиратах костного мозга. Костный мозг обычно гиперцеллюлярный, с небольшим количеством миелоидных и эритроидных предшественников нормального вида; редко бывает гипопластическим или апластическим [73]. Диагноз ОЛЛ и его дифференциация от ОМЛ, сделанные только на основании морфологического вида бластов, неточны, и необходимы дополнительные дискриминационные исследования.Наиболее распространенный способ определить лимфоидное происхождение острого лейкоза — определить его гистохимические характеристики.
Гистохимические характеристики и методы
Окраски: Сочетание миелопероксидазной положительности менее 3% бластов и сильной положительной экспрессии терминальной дезоксинуклеотидилтрансферазы (TdT) (менее 40% бластов) указывает на диагноз ВСЕ. Положительная реакция на TdT отмечается более чем в 95% ВСЕХ случаев [74].TdT — это нерепликативная ДНК-полимераза, которая может удлинять цепи ДНК на независимой от матрицы основе [74]. TdT обычно исчезает при созревании лимфоцитов, но экспрессируется на лимфобластах. Пациенты со зрелым В-клеточным ОЛЛ являются TdT-отрицательными, но экспрессируют В-клеточную линию (CD19 и CD20) и маркеры зрелых В-клеток (поверхностный Ig [sIg], каппа / лямбда). Окрашивание TdT неспецифично для ALL и выражается примерно у 10% пациентов с AML [75].
Периодическая реакция Шиффа-кислоты может быть положительной у 40–70% пациентов с ОЛЛ и представляет собой высвобождение и окисление углеводов.Отдельные гранулы можно увидеть в нормальных лимфоцитах и мегакариоцитах, а в гранулоцитах и моноцитах наблюдается диффузная положительность. Блокада периодической кислоты-Шиффа наблюдается при ОЛЛ, тогда как диффузная цитоплазматическая положительная реакция на периодическую кислоту-Шиффа отмечается при эритролейкемии.
Кислая фосфатаза присутствует в ранних Т-клетках, тогда как В-клетки обладают слабой активностью этого фермента. Следовательно, положительная реакция на кислую фосфатазу, обычно проявляющаяся в виде очаговых парануклеарных концентраций, может дифференцировать Т-клеточный ОЛЛ от не-Т-клеточного ОЛЛ [76].
Лимфобласты обычно отрицательны в отношении миелопероксидазы, суданского черного B и хлорацетатэстеразы и иногда могут быть слабо положительными в отношении неспецифической эстеразы.
Иммунофенотип: Идентификация дифференцирующих антигенов на лейкозных клетках с помощью моноклональных антител стала важным элементом в изучении ОЛЛ. С помощью этого метода можно определить клеточную линию (то есть B- или T-клетку), а также состояние дифференцировки внутри каждой линии (таблица 1), что может иметь значение для терапевтических решений.Знание иммунофенотипа может также помочь в определении происхождения у пациентов с острыми лейкозами, которые морфологически недифференцированы и смешанного происхождения, или у пациентов с бифенотипическими лейкозами.
| Линия В-клеток | HLA-DR | CD19 | CD24 | CD10 | CD20 | CD21 | CD22 | CD23 | pre-cl -клетка+ | + | + | + | — | — | Цитоплазма | — | — | — |
| Pre- | + | + ++ | + | + | + | — | + | — | ||||||||||
| Переходная B-ячейка | + | + | + | — | — | — | — | — | + | + a | ||||||||
| Зрелая B-клетка | + | + | + | — | + | + | + | + | — | + | ||||||||
| Линия Т-клеток | CD7 | CD2 | CD5 | CD1 | CD4 | CD8 | CD3 | 9027 9027 9027 9027 9027 9027 9027 9027 9027 9027 | + | — | — | — | — | |||||
| Промежуточное | + | + | + | — | 9027 — | — | — | |||||||||||
| Зрелые | + | + | + | — | + | + | + |
| Тип | Заболеваемость среди взрослых (%) | Заболеваемость среди детей (%) | Характеристики | Ответ ставка (%) | 3 года процент выживаемости (%) |
| L1 | 31 | 85 | Маленькие однородные клетки; круглое ядро; скудная цитоплазма | 85 | 40 |
| L2 | 60 | 14 | Большие гетерогенные клетки; неправильное ядро, расщелина, ядрышко; больше цитоплазмы | 75 | 35 |
| L3 | 9 | 1 | Большой, однородный; регулярное ядро; вакуолизированная базофильная цитоплазма; Лимфома Беркитта; плохой прогноз | 65 | 10 |
Иммунофенотипическая классификация
Иммунофенотип является более клинически значимой классификацией ОЛЛ и основан на экспрессии определенных антигенов на поверхности лейкозных клеток.Нормальные лимфоциты экспрессируют специфические антигены упорядоченным образом на разных стадиях дифференцировки [96]. Согласно Гривзу [91], лимфобласты представляют собой прерывание на разных этапах дифференцировки нормальных лимфоцитов. Следовательно, экспрессия антигенов на поверхности клетки указывает на конкретную стадию дифференцировки, на которой произошла трансформация. Было предложено несколько классификаций нормальных [97,98] и лейкемических [99,100] лимфоцитов. В таблице 3 представлена текущая иммунофенотипическая классификация ОЛЛ и частота каждого подтипа.
| Тип | Маркеры | Заболеваемость у детей (%) | Заболеваемость у взрослых (%) | Наблюдения | |
| Early Pre-B | Цитоплазматический Ig 90– | 0 | 6527– | –60 | Экспрессировать по крайней мере один маркер В-клеток, CALLA + или — |
| Пре-В-клетки | Цитоплазматический Ig + | 15–20 | 15–25 | Экспрессируют по крайней мере один маркер В-клеток, CALLA + или -, худший прогноз, чем прогноз для ранних пре-B-клеток | |
| B-клеток | Поверхностный Ig + | <5 | <5 | Экстрамедуллярные лимфоматозные образования, поражение ЦНС, гиперурикемия, острая дыхательная недостаточность, Лейкоз Беркитта | |
| Т-клетки | CD2 CD3 CD5 CD7 CD4 CD8 | 10–15 | 20–25 | Высокое количество лейкоцитов, поражение ЦНС, масса тимуса | |
Хотя эта классификация полезна с клинической точки зрения, следует добавить некоторые предостережения.Фенотип лимфобластов может не коррелировать с каким-либо нормальным фенотипом, в том числе в некоторых случаях с одновременной экспрессией антигенов, обычно присутствующих на разных концах спектра дифференцировки (т. Е. Асинхронная экспрессия антигена) [101], даже если некоторые из этих лимфобластов действительно могут иметь редкий нормальный аналог [102]. Приблизительно от 5% до 10% детей с ОЛЛ [103-105] и 30% взрослых с ОЛЛ [106-108] экспрессируют миелоидные маркеры. Неясно, представляют ли эти случаи трансформацию плюрипотентных клеток или пока еще не идентифицированного предшественника, который коэкспрессирует маркеры и особенности из нескольких клонов [109,110].Ясно, что ни один маркер не является абсолютно специфичным для происхождения; Фактически, CD19, CD2 и CD4 могут быть обнаружены по крайней мере у 50% пациентов с ОМЛ с t (8; 21), острым промиелоцитарным лейкозом и ОМЛ с моноцитарными признаками соответственно [111-113]. Поэтому было высказано предположение, что для диагностики лейкемии смешанной линии должны присутствовать два или более маркера, соответствующих разным линиям [105].
Еще одним предостерегающим фактором является наличие маркеров, не зависящих от происхождения. Наиболее распространенным маркером является CD10 (т.е. CALLA), которая представляет собой мембраносвязанную нейтральную эндопептидазу [114, 115], которая может экспрессироваться как при В-, так и при Т-клеточном лейкозе [116].CD34 является маркером очень ранней плюрипотенциальной клетки, включая стволовые клетки [117], и наиболее часто экспрессируется в не-Т-клеточных, не-В-клеточных случаях ОЛЛ [118]. Коэкспрессия CD38 на CD34-положительных клетках является маркером детерминантности клонов [119], присутствует на 20% нормальных клеток костного мозга, а также в активированных плазматических клетках и Т-клетках и является общим маркером как для Т-клеток, так и для В-клеточные лейкозы [120]. CD71, другой маркер активации, чаще встречается у пациентов с Т-клеточным лейкозом, чем с В-клеточным лейкозом [120].
Иммунологическая классификация ALL также коррелирует с клиническими характеристиками, с некоторыми особенностями, связанными с конкретными подтипами B- и T-клеток.