Беременность

Наличие в анамнезе или наличие острого ВЗОМТ за последние три месяца

Пациентка (или партнер) с несколькими половыми партнерами

или постабортный эндометрит за последние три месяца

Аномалии матки, приводящие к анатомическим искажениям

Злокачественные новообразования матки или шейки матки, включая нерешенные аномальные результаты мазка Папаниколау

Генитальные кровотечения неустановленной этиологии

Ранее введенная ВМС все еще на месте

Генитальный актиномикоз

Состояния или методы лечения, связанные с повышенной восприимчивостью к инфекции микроорганизмами (например,g. , лейкоз, сахарный диабет 1 типа, внутривенное употребление наркотиков, СПИД)

Предыдущая внематочная беременность *

ЗППП *

Болезнь Вильсона †

Известная аллергия на медь †

Размер матки <6 или> 10 см 903 903 903 903 *

Установка ВМС

Консультации

Консультации — это ключ к соблюдению пациентом режима контрацепции и ее удовлетворенности.Хорошо информированный пациент с большей вероятностью продолжит использование метода ВМС и с меньшей вероятностью потребует преждевременного удаления. Хорошее описание возможных побочных эффектов приведено во вкладыше к упаковке пациента, и эти эффекты следует обсудить с пациентом, чтобы убедиться, что она полностью понимает последствия и риск их возникновения.

Пациент должен быть готов к возникновению спазмов и дискомфорта во время введения, а также к появлению легких кровянистых выделений и судорог в течение одного-трех дней после введения.Кровотечение обычно минимальное, и спазмы обычно хорошо поддаются лечению безрецептурными анальгетиками, такими как ибупрофен или ацетаминофен. Пациенту также следует сказать, что если эти симптомы становятся более серьезными или не контролируются анальгетиком, рекомендуется повторное обследование врачом.

Важно проинструктировать пациентку проверить наличие хвоста после первой менструации и сообщить врачу, если она чувствует стержень ВМС или не чувствует хвоста.Пациенту следует рекомендовать регулярно проверять наличие хвоста, по крайней мере, после каждого менструального цикла. Любой продолжительный период аменореи также должен побудить пациентку обратиться к врачу для обследования.

Размещение

Раньше установка ВМС требовала минимум двух посещений пациента. Первый визит включает в себя тщательное консультирование, сбор анамнеза и тазовое обследование с обследованием на гонорею и хламидиоз, а также мазком Папаниколау. Была поставлена ​​под сомнение необходимость скрининга на гонорею и хламидиоз перед установкой всех ВМС; тем не менее, эта мера предосторожности рекомендована Американским колледжем акушеров и гинекологов (ACOG).19 Очевидно, что необходимо провести гинекологический осмотр, чтобы исключить патологии половых путей, а также инфекции шейки матки и матки.

Если результаты скрининга на хламидиоз или гонорею положительны, пациент должен быть повторно обследован как кандидат на установку ВМС. Перед установкой ВМС следует изучить аномальные результаты мазка Папаниколау с помощью кольпоскопии и последующего наблюдения.

ВМС можно ввести в любое время. В некоторых отчетах рекомендуется установка во время менструации, чтобы убедиться, что пациентка не беременна, уменьшить дискомфорт во время установки и избежать неудобств для пациентки, позволяя кровотечению после вставки смешиваться с менструальным кровотечением.12,13 Многие врачи предполагают, что зев шейки матки в это время более открыт; однако никаких убедительных доказательств в поддержку этого предположения нет.

С другой стороны, есть несколько причин избегать установки ВМС во время менструации. Менструальная кровь может стать богатым источником питательных веществ для роста патогенных организмов, возможно, увеличивая

Контроль рождаемости и планирование семьи с использованием внутриматочных средств (ВМС)

1. Введение

Внутриматочные спирали (ВМС) представляют собой продолжительные обратимые роды. Метод управления [1] вызвал наибольшее удовлетворение среди пользователей [2].Однако использование этого противозачаточного средства вызвало бурные дискуссии и споры, и в настоящей главе представлены исчерпывающие исследования.

2. История ВМС

Внутриматочные контрацептивы с различными приспособлениями, кажется, имеют долгую историю, начиная с древних арабов, которые помещали круглые гладкие камни в матку верблюдов, чтобы предотвратить зачатие во время длительных путешествий. В конце девятнадцатого века интрацервикальные устройства использовались для предотвращения беременности или для прерывания беременности [3].Тем не менее, первое медицинское сообщение о медицинских ВМС было опубликовано в Германии в начале двадцатого века Рихтером [4], который сообщил о результатах внутриматочного введения металлического кольца с обвязанным вокруг него кетгутом. В 1920-х годах Эрнест Грефенберг прикрепил к кольцу серебряную проволоку для рентгенологической визуализации, но от серебряных колец быстро отказались, так как они привели к аргирозу десен. Вместо этого использовался сплав меди, никеля и цинка [5]. В 1959 году была опубликована первая статья, в которой ВМС были осуждены как опасные из-за неэффективности, риска инфицирования и канцерогенного потенциала [5]. Современные ВМС появились в 1960 году с Т-образным продуктом, который лучше соответствовал естественной форме матки [6]. К середине 1960-х годов ВМС стали широко используемым методом с меньшим потенциальным сердечно-сосудистым риском по сравнению с оральными контрацептивами [7]. В 1970 году почти 10% женщин использовали ВМС Dalkon Shield в качестве метода контрацепции. С тех пор использование ВМС прекратилось из-за зарегистрированных тяжелых септических случаев, а также повышенного риска воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и бесплодия [8].ВМС даже были изъяты с рынка США в период с 1986 по 1988 год.

С момента появления левоноргестрела 52 мг ВМС в 2001 году это вмешательство достигло нового, терапевтического, измерения — благодаря значительным преимуществам в лечении тяжелых менструальных кровотечений и дисменореи [7 ].

Сегодня ВМС являются важным компонентом планирования семьи, поскольку их использует каждая десятая женщина в США и 9–24% всех противозачаточных средств в европейских странах [9]. Самый высокий уровень использования ВМС зарегистрирован в Азии: 40% женщин в Китае, 50% в Корее и 56% в Узбекистане [10], а самые низкие показатели зарегистрированы в Африке.Тенденция использования методов контрацепции снижается по мере увеличения использования инъекционных продуктов [11]. С самого начала для безопасного введения ВМС предпочтение отдавалось гинекологам, а не врачам общей практики [3].

3. Типы ВМС: медные и гормональные

Двумя основными типами ВМС являются негормональные медные и гормональные.

Есть также несколько типов медных устройств . Наиболее частой серией медных устройств являются устройства T380 , которые также состоят из оригинального T380A , T380Ag , доступного в Финляндии, и T380S , доступного в Канаде и Великобритании [12].Эта ВМС имеет небольшую пластиковую Т-образную рамку со стержнем, обернутым медной проволокой, а также медные кольца на двух плечах рамки, толщиной около 380 мм ² меди. T380A был одобрен во всем мире на срок до 10 лет [13], при этом не сообщалось о перфорации матки, но была высока частота его удаления из-за кровотечения, боли и инфекции органов малого таза [12].

Другие типы медных ВМС включают в себя серию устройств Multiload , состоящую из ML250 для использования на 3 года и ML375 с большим количеством меди для увеличения продолжительности использования, до 5 лет.Устройство имеет дополнительные пластиковые ребра сбоку и изогнутые рычаги для предотвращения самопроизвольного изгнания [12].

Устройство GyneFix было представлено в 1997 году как бескаркасное устройство на медной основе, разработанное специально для нерожавших женщин. Тем не менее, это связано с повышенным риском исключения в первые 3 месяца. Сообщается, что как GyneFix , так и T380A обладают высокой эффективностью в женской контрацепции [14].

Помимо устройств из чистой меди, есть также золотые ВМС под названием Eurogine Gold T , Goldlily, или GoldringMedusa с золотым сердечником, который предотвращает фрагментацию или коррозию меди [15].

Серебро также добавлялось на медное устройство, чтобы уменьшить фрагментацию и продлить срок службы устройства. Производство первоначального NovaT200 было прекращено из-за худших характеристик, и был разработан NovaT 380 [12].

Чтобы уменьшить побочные эффекты ВМС, такие как кровотечение, боль и изгнание, была представлена ​​модель Flexi-T300 с меньшей и более гибкой рамой и более тонкими боковыми дужками, которые загнуты назад. Flexi-T300 также является предпочтительным для экстренной контрацепции, поскольку он дешев, и его легко вставлять и снимать [12].

С 1976 года было разработано лекарственных или гормональных ВМС . Мирена была произведена в 2001 году как гормональная ВМС, высвобождающая 52 мг левоноргестрела в течение 5 лет одобренного использования [7]. Мирена высвобождает примерно 20 мкг левоноргестрела ежедневно в течение первых нескольких недель с понижением до 18 мкг / день к концу 1 года и 10 мкг / день через 5 лет [16]. Другие гормональные ВМС, такие как Skyla или Jaydess, , имеют более короткий период использования (3 года) из-за более низкого содержания левоноргестрела (13.5 мг), который высвобождается 14 мкг в день после первых нескольких недель и с быстрым снижением до 10 мкг / день к 2 месяцам и 5 мкг / день к концу 3 лет [17]. Помимо контрацепции, гормональные ВМС уменьшают кровоток при аменорее примерно в 20% случаев в течение 1 года [18]. FibroPlant представляет собой бескаркасную левоноргестрел-высвобождающую ВМС с не рассасывающейся нитью через центр и с аналогичным действием на паттерны маточных кровотечений, что и Мирена [12].

Другие ВМС включают медный индометацин типа , доступный в Китае, с силиконовыми эластомерными шариками, содержащими 25 мг индометацина, которые не препятствуют высвобождению меди и уменьшают менструальные спазмы [12].

В Австрии и Израиле доступен медный внутриматочный шарик , который после введения принимает форму сферы. Обоснование формы шара — уменьшить раздражающий эффект классической медной ВМС. Его также легко вводить, не сообщая о перфорации матки, и это очень нравится пациентам [19].

Новые ВМС, такие как гибкий VeraCept, в которых используется конфигурация низкой дозы меди с площадью поверхности 175 мм ² на каркасе из нитинола с памятью формы — нуждаются в клинических испытаниях для подтверждения эффективности и переносимости [20] (Рисунки 1 и 2 ).

Рисунок 1.

Различные типы ВМС. Медные устройства, представленные в верхнем ряду слева направо: T Safe Cu380A®, Nova T380®, Flexi-T300®, Multiload Cu375®, GyneFix®, внутриматочный шарик Ocon® Cooper. В среднем ряду — гормональные ВМС: Mirena®, Skyla®, FibroPlant® безрамное устройство для высвобождения левоноргестрела. В нижнем ряду представлены другие типы ВМС, такие как высвобождающее индометацин медное устройство AiMu® и гибкий VeraCept® с низкой дозой меди.

Рис. 2.

Общая структура стержней, плеч и струн ВМС. Нормальное расположение после правильного введения ВМС в середине полости эндометрия без расширения в миометрии, обе руки распространяются по направлению к рогам матки и нижней части вертикального стержня тела чуть выше перешейка.

4. Механизм действия ВМС

Как медные, так и гормональные ВМС задействуют несколько механизмов, обеспечивающих противозачаточную защиту. Основной описанный эффект представлен индукцией местной воспалительной реакции в эндометрии.Следовательно, функция эндометрия и миометрия нарушается клеточной и гуморальной иммунно-воспалительной реакцией. Известно, что внутриматочные инородные тела мешают воспроизводству у всех видов [21]. Другие механизмы действия медных ВМС связаны с влиянием ионов меди на подвижность и жизнеспособность сперматозоидов , а также с изменениями цервикальной слизи [7]. Однако недавние исследования не показали значительного усиления воспалительной реакции, поэтому влияние меди на сперматозоиды или ооциты остается основным механизмом действия [22]. Механизм ингибирования оплодотворения или нарушения жизнеспособности сперматозоидов может быть ответственным за высокую эффективность медных ВМС в качестве экстренной контрацепции [23]. Сообщаемая частота неудач при установке медной ВМС для экстренной контрацепции в течение 5 дней после полового акта или овуляции составляет менее 1, что значительно более эффективно, чем любое гормональное средство экстренной контрацепции [24, 25]. Даже если медные ВМС обычно не влияют на частоту или количество менструаций, 10–13% женщин удаляют ВМС в первый год из-за увеличения менструального цикла и спазматических болей в животе [26].

Помимо реакции на инородное тело, другой механизм действия гормональной ВМС представляет собой высвобождение небольшого количества прогестиновых гормонов, соответственно, левоноргестрела. Гормональные эффекты создают недружелюбную и даже фатальную среду для сперматозоидов внутри матки с подавлением емкости, проникновения и выживания [27]. Гормональные ВМС препятствуют подвижности сперматозоидов, утолщая цервикальную слизь , тем самым не позволяя сперматозоидам подниматься в матку [28], в то время как медные ВМС скорее ухудшают жизнеспособность сперматозоидов, с различными эффектами, такими как разрушение головы и хвоста [29]. Более тонкий на эндометрий развивается под влиянием прогестерона и нарушается имплантация яйцеклетки. Также уменьшается менструальный кровоток, поэтому гормональные ВМС часто используются для лечения меноррагии [30].

Мы подчеркиваем, что ВМС, гормональные или негормональные, не обеспечивают защиты от заболеваний, передающихся половым путем. Тем не менее историческая связь с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) и трубным бесплодием считается ложной [31, 32].

Медь ВМС, высвобождающая индометацин, содержит нестероидный противовоспалительный агент, индометацин, который не мешает ионам меди [33, 34], направлен на уменьшение менструального кровотока и спазмов, которые часто возникают у пользователей ВМС [33] (Таблица 1).

Таблица 1.

Механизмы действия основных видов ВМС. Изменено, Schulman et al. [35].

5. Неблагоприятные и побочные эффекты, польза для здоровья и риски применения ВМС

Как правило, все ВМС хорошо переносятся с высокой частотой продолжения приема всех типов обратимых контрацептивов [36]. Все типы ВМС имеют потенциальные побочные эффекты: перфорацию и неправильное положение матки, особенно во время техники введения; внедрение и изгнание, поскольку это инородное тело, и изменения менструального цикла (рис. 3).Все пациенты должны быть проинформированы о возможности изгнания ВМС, поскольку это наиболее частое осложнение после введения ВМС [37].

Рис. 3.

Осложнения, связанные с ВМС. (А): полная перфорация матки; (B): частичная перфорация матки; (C): частичное внедрение в миометрий; (D): неправильное положение; (E): изгнание после введения.

Показатель изгнания Сообщается, что частота изгнания аналогична для медных и гормональных ВМС, а также у первородящих и рожавших женщин — примерно 5% [38].

Перфорация матки встречается редко, и если это происходит, рекомендуется хирургическое вмешательство, но в бессимптомных случаях это не является неотложной ситуацией [39]. У этих пациенток следует рассмотреть возможность установки новой ВМС через промежуток времени не менее 4–6 недель, необходимый для заживления стенки матки [40].

Редко регистрируемое осложнение — это вставка в эндометрий. Это следует подозревать при последующем ультразвуковом (УЗИ) наблюдении или клинически, если в зева шейки матки не визуализируются струны ВМС или есть трудности с удалением [41].

Медные ВМС могут вызывать изменений менструального цикла , особенно нерегулярные, сильные и болезненные кровотечения, а также межменструальные кровянистые выделения или кровотечения во время использования [42, 43].

Что касается гормональных побочных эффектов ВМС , они похожи на другие прогестиновые контрацептивы, такие как головные боли, тошнота, выпадение волос, болезненность груди, депрессия, снижение либидо и кисты яичников [44, 45]. Кроме того, пользователи гормональных ВМС могут испытывать вульвовагинит и боль в животе или тазу [44, 45].В отличие от медных ВМС, гормональные ВМС обычно вызывают аменорею и олигоменорею через 2 года использования [42, 44].

Противопоказания / риски для здоровья для использования ВМС: текущая беременность или гестационная трофобластическая болезнь, цервиковагинит или острое воспалительное заболевание органов малого таза, включая туберкулез таза, послеродовой сепсис и недавний септический аборт, рак матки (шейки матки или эндометрия), необъяснимый вагинальный кровотечение и деформация полости матки. Другие системные противопоказания включают аллергию на медь, иммунодефицитные расстройства, иммуносупрессивную терапию, болезнь Вильсона, острое заболевание печени или карциному печени и карциному груди, особенно для гормональной ВМС, наличие нескольких половых партнеров для пациента или ее партнера.

Основное преимущество для здоровья ВМС выражается в эффективности контрацепции, аналогичной или большей, чем у женской стерилизации. Сообщается, что частота неэффективности медной ВМС составляет 0,8% через 1 год, в то время как частота отказа от гормональной ВМС составляет 0,1% через 1 год [46, 47]. Очень важно то, что эта эффективность не зависит от возраста пациента, приема нескольких лекарств или сопутствующих заболеваний и не связана с ними и не требует соблюдения пациентом режима лечения [48]. ВМС можно безопасно установить сразу после аборта или через 6 недель после родов с высокой эффективностью контрацепции [49].Медные ВМС рекомендуются как наиболее эффективный вариант экстренной контрацепции [50].

Еще одно преимущество ВМС заключается в том, что ее можно использовать в качестве дополнительного метода лечения внутриматочных спаек. Несколько исследований показали, что ВМС может быть полезной у пациентов с внутриматочными спайками или синдромом Ашермана, особенно в сочетании с другими вспомогательными методами лечения [51].

Другие преимущества ВМС без контрацепции включают лечение меноррагии, анемии, дисменореи и тазовой боли, связанной с эндометриозом, а также защиту эндометрия во время заместительной гормональной терапии [48].С 2009 года, когда Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило гормональную ВМС в качестве средства лечения обильных менструальных кровотечений, гормональные ВМС стали наиболее рентабельной альтернативой гистерэктомии / хирургическому вмешательству для соответствующих пациентов с улучшенной концентрацией гемоглобина [52]. Исследования сообщают об уменьшении менструальной кровопотери, которая колеблется от 74 до 97% за 12 месяцев использования [53, 54]. Во-первых, большинство пользователей отмечает начальную нерегулярную картину кровотечения, но со временем менструальная кровопотеря улучшается.В отличие от медных ВМС, гормональные ВМС также могут уменьшить дисменорею [55].

У 30% пациентов с глубоким эндометриозом или аденомиозом улучшенный контроль хронической тазовой боли и диспареунии отмечается после не менее 6 месяцев использования гормональной ВМС [56, 57].

Поскольку основным эффектом гормональных ВМС является снижение местного ответа эндометрия на эстроген, несколько исследований показали, что это может привести к первичной защите от рака эндометрия [58]. Гормональные ВМС также могут использоваться в качестве компонента комбинированной гормональной терапии у женщин в менопаузе [52].

Использование ВМС считается полезным для здоровья в особых группах, таких как женщины с сопутствующими заболеваниями, в послеродовом периоде, после аборта и кормящие женщины, пациенты с предшествующими тромбоэмболическими событиями, кровоточащим диатезом или принимающими антикоагулянты. Кроме того, ВМС может быть предпочтительным вариантом у женщин с миомой матки после эмболизации маточной артерии, абляции эндометрия или сфокусированного ультразвука под магнитным резонансом.

Однако ВМС не защищает от заболеваний, передающихся половым путем; поэтому при выборе пользователей ВМС следует соблюдать осторожность.

6. Устранение недоразумений, мифов и препятствий

6.1. ВМС и ВМС

С момента введения ВМС ученые выразили обеспокоенность тем, что этот метод контрацепции может вызвать или облегчить гинекологическую инфекцию. Фактически, связь между ВМС и ВЗОМТ имеет долгую и противоречивую историю, начиная с 1940 года [59]. Более того, в 1970-х годах репутация ВМС была запятнана во многих странах, так как использование ВМС Dalkon Shield было связано с несколькими случаями потенциально смертельного тазового сепсиса [60].Сегодня, хотя есть общие резервы в отношении частоты ВЗОМТ в популяции пользователей ВМС, ценные исследования показали, что риск ВЗОМТ не выше при использовании ВМС, чем среди населения в целом [61]. ВОЗ допускает, что риск ВЗОМТ в шесть раз выше в первые 20 дней после введения ВМС [61]. Одно рандомизированное исследование показало, что гормональные ВМС могут обеспечивать некоторую защиту от ВЗОМТ по сравнению с группой пользователей медных ВМС и группой лиц, не применяющих ВМС [62]. Из-за этого риска перед установкой ВМС были предложены профилактические антибиотики, особенно доксициклин и / или азитромицин.Множественные крупные рандомизированные контрольные исследования показали, что профилактический антибиотик не играет значительной положительной роли в снижении риска ВЗОМТ до введения ВМС [63].

6.2. ВМС и трубное бесплодие

Считалось, что трубное бесплодие является следствием использования ВМС. Специальное исследование было проведено и обнаружило, что использование медных ВМС в прошлом не увеличивало риск трубного бесплодия [59]. Инфекция хламидиоза является основной причиной ВЗОМТ и трубного бесплодия у женщин, которые используют или не применяют ВМС [31].Шейка матки, уже инфицированная хламидиозом, считалась фактором риска для установки ВМС, но при дальнейшем развитии оказалось, что она не связана с ВЗОМТ [64].

6.3. ВМС и риск внематочной беременности

В прошлом ВМС воспринималась как фактор высокого риска внематочной беременности (ВП). На самом деле беременность с использованием ВМС in situ имеет повышенный риск оказаться ВП, но абсолютный риск любой беременности чрезвычайно низок в группе пользователей ВМС, намного ниже, чем в группе женщин без метода контрацепции [65, 66].Еще один важный аспект, на который следует обратить внимание, — это то, что история предыдущих ВП не является противопоказанием для введения ВМС [67].

6.4. ВМС у нерожавших женщин

Подростки и нерожавшие женщины представляют особую группу, которая в прошлом считалась не подходящей для применения ВМС. Примерно половина подростков никогда не слышали о ВМС [68]. Более того, примерно от одной трети до половины поставщиков медицинских услуг не предлагают метод контрацепции ВМС нерожавшим женщинам из-за нескольких мифов и заблуждений [69].В настоящее время имеется достаточно доказательств в поддержку использования ВМС у нерожавших женщин в качестве подходящего метода контрацепции, несмотря на все ложные мифы и заблуждения, включая высокий риск ВЗОМТ, трубное бесплодие, ВП, гинекологическую неоплазию, трудности техники введения и Изгнание ВМС [70].

6.5. ВМС и гинекологическая неоплазия

Женщины во всем мире недостаточно осведомлены и не понимают, что такое контрацепция ВМС, возможно, из-за отсутствия медицинского образования и надлежащей информации.Частое заблуждение относительно использования ВМС состоит в том, что это увеличивает риск рака половых органов. Обязательный скрининг на рак шейки матки является требованием многих руководств перед установкой ВМС. Фактически, несколько эпидемиологических исследований показали, что ВМС могут защищать от канцерогенеза шейки матки [71]. Роль гормональной ВМС как защитного фактора против гиперплазии эндометрия хорошо известна [58]. Точная информация об использовании гормональной ВМС должна подчеркивать риск кисты яичников, но не рака яичников.

6.6. ВМС и женская сексуальная дисфункция

Считалось, что женская сексуальная дисфункция определяется ВМС, но на самом деле имеет многофакторную этиологию, и исследования не выявили разницы между пользователями ВМС и не пользователями [72].

7. Техника введения и удаления ВМС

ВМС представляет собой предпочтительный метод контрацепции для многих женщин, поскольку ее эффекты обратимы после удаления.

Техника введения проста и хорошо переносится отдельными пациентами с учетом противопоказаний, а также пользы для здоровья женщин с анемией, меноррагией или дисменореей [73].Во-первых, желательно иметь документ об отрицательном результате теста на беременность в качестве меры предосторожности. Кроме того, перед введением ВМС рекомендуется исключить возможный хламидиоз или гонорею [74]. Установка может производиться в любое время менструального цикла [42]. В прошлом эту технику предпочитали применять во время менструации, чтобы исключить беременность, но это связано с более высоким риском изгнания. Несколько исследований показали, что боль во время введения уменьшается на шестой и десятый дни менструального цикла [26].Что касается введения гормональной ВМС, считается, что подходящее время — это первые 5 дней менструального кровотечения или сразу после родов, аборта или перехода с альтернативного метода контрацепции [42, 75]. Резервная контрацепция рекомендуется в течение 7 дней после введения гормональной ВМС и не требуется после введения медной ВМС [48]. В случае экстренной контрацепции введение медной ВМС можно произвести в течение 5 дней после незащищенного полового акта, чтобы предотвратить беременность [25].Использование гормональной ВМС еще не изучено и поэтому не рекомендуется для экстренной контрацепции. Удаление медной ВМС и гормональной ВМС может быть выполнено в любое время, предпочтительно во время менструального цикла. Как упоминалось ранее, антибиотикопрофилактика не требуется перед установкой или удалением ВМС даже у пациентов с риском эндокардита [76]. Процедура введения обычно выполняется квалифицированным специалистом в офисе, и только в особых случаях, например, у психически ограниченных пациентов и нерожавших молодых женщин, она может выполняться под седативными препаратами.Врач должен обсудить с пациентом все риски и преимущества ВМС и получить информированное согласие. В 2007 г. было предложено использовать мизопростол перед установкой ВМС для упрощения процедуры [77]. Однако более поздние исследования не выявили пользы от мизопростола, а только усилили его побочные эффекты, и рекомендации еще не сделаны [78, 79]. С другой стороны, прием нестероидного противовоспалительного препарата, соответственно 600-800 мг ибупрофена за 1 час до процедуры, может уменьшить дискомфорт [80].Кроме того, врач должен научить пациентку определять местонахождение нитей ВМС после каждой менструации и консультироваться раньше, если они не могут найти ее [80]. Установка ВМС аналогична медной ВМС и гормональной ВМС. Подготовка перед установкой ВМС должна включать определение положения матки. Это можно сделать с помощью бимануального исследования или ультразвукового исследования. Все необходимое оборудование должно быть стерильным и собрано перед процедурой. Шейку матки и влагалище необходимо промыть антисептическим раствором.Зеркало используется для визуализации шейки матки и тенкулум для стабилизации шейки матки. Предпочтительна местная анестезия с применением геля лидокаина в цервикальном канале или парацервикальная блокада. Глубина матки должна быть проверена с помощью гистерометра, и ВМС вводится, как показано в сопроводительных письменных материалах к любой ВМС. После правильного введения нити следует обрезать до длины 3 см. После процедуры необходимо провести ультразвуковое исследование для проверки положения ВМС [81]. Процедуру удаления следует рассматривать в любое время по запросу пациента.При появлении противопоказаний или сохранении побочных эффектов ВМС можно легко удалить, взявшись за нити у внешнего зева. К особым условиям относятся невозможность удаления ВМС простой тракцией; следует подозревать глубоко внедренную ВМС, и в таких случаях требуется гистероскопия. Скрининг шейки матки проводится так же, как и у лиц, не использующих ВМС. Кольпоскопия выполняется так же, но иссечение при дисплазии шейки матки необходимо проводить после удаления ВМС [81].

8.Роль ультразвука у пользователей ВМС

УЗИ таза, особенно трансвагинально, стало важной частью гинекологической помощи и имеет важное значение для оценки положения ВМС после введения [81]. Более того, отсутствие УЗИ органов малого таза перед установкой ВМС может предрасполагать к неправильному положению или серьезным осложнениям, таким как перфорация [82]. УЗИ — дешевый, легкий в изучении, выполнении и интерпретации, эффективный и без побочных эффектов [81]. Правильно установленная ВМС визуализируется в середине полости эндометрия без расширения в миометрии, при этом обе руки направлены к рогам матки, а нижняя часть вертикального тела ВМС находится чуть выше истмической части матки [83] (Рисунок 4).Двумерный метод имеет некоторые ограничения в оценке положения ВМС, поскольку наиболее важную плоскость для этой цели, корональную плоскость, обычно невозможно представить. Трехмерная (3D) оценка также полезна для определения гормональной ВМС из-за отсутствия эхогенности (рис. 4B), в отличие от медной ВМС, которую легко идентифицировать из-за ее высокой эхогенности.

Рисунок 4.

Ультразвуковое изображение гормональной ВМС. (A) 2D изображение; (B) 3D-рендеринг с реконструкцией корональной плоскости.

Около 10% ВМС неправильно расположены, поэтому эффективность контрацепции значительно снижается. Более чем у половины пациентов с неправильным расположением ВМС симптомы отсутствуют. Тем не менее, нет общих рекомендаций для рутинной трансвагинальной УЗИ верификации после введения ВМС [84]. Преимущество метода 3D УЗИ состоит в том, что он позволяет осуществлять последующую реконструкцию корональной плоскости [83]. Этот подход обеспечивает правильный диагноз относительно неправильного положения, изгнания, смещения, внедрения или перфорации (рис. 5).Он также может обнаруживать более специфические необычные осложнения, такие как фрагментация и кальцификация [81]. Итак, 3D приобрело решающее значение, поскольку оно более чувствительно при оценке пользователей ВМС с симптомами, но также и для рутинной оценки. Тем не менее, важно знать методы трансвагинального 2D / 3D УЗИ.

Рис. 5.

Ультразвуковое изображение неправильно расположенной медной ВМС. (A) 2D изображение; (B) 3D-рендеринг корональной плоскости, показывающий смещение медной ВМС; (C) 3D-рендеринг, показывающий частичное внедрение медной ВМС в миометрий.

9. Решение проблем у постоянных пользователей

Удовлетворенность и приемлемость пациентов чрезвычайно важны независимо от их метода контрацепции. После надлежащего консультирования относительно рисков и преимуществ женщины выбирают подходящий наиболее эффективный вариант контрацепции для предотвращения нежелательной беременности. Сообщается, что частота продолжения медных ВМС достигает 84% через 12 месяцев и 85% для гормональных ВМС [85]. В целом уровень удовлетворенности женщин, пользующихся ВМС, является самым высоким среди всех других методов контрацепции [86].Что касается преимуществ ВМС, наиболее часто упоминаемыми причинами являются простота использования, эффективность и надежность, а также уменьшение менструальных выделений при использовании гормональных ВМС [40].

Тазовая боль — наиболее частый побочный эффект любых ВМС. Примерно 27% пользователей медных ВМС и 34% пользователей гормональных ВМС удалили ВМС до 6 месяцев из-за продолжающихся спазмов [87]. Боль после введения можно контролировать с помощью 400 мг ибупрофена / 325–650 мг аспирина / 325–1000 мг парацетамола / 200 мг напроксена.Рекомендации после введения запрещают тампоны, спринцевание и секс в течение 24 часов [48].

Другая причина прекращения приема — нерегулярные кровотечения , особенно у пользователей гормональных ВМС. С медными ВМС у большинства женщин продолжаются регулярные месячные, и кровотечение может стать на тяжелее [48]. В таких случаях для краткосрочного облегчения может потребоваться транексамовая кислота, но, к сожалению, она недоступна во многих странах. Другим вариантом могут быть нестероидные противовоспалительные препараты, такие как индометацин, но не аспирин.Анемия может быть серьезным побочным эффектом использования медных ВМС, поэтому пациенты должны получать таблетки железа для профилактики анемии или для указания определенной диеты, богатой продуктами, содержащими железо. Аменорея — частый побочный эффект при использовании гормональной ВМС. Даже если нерегулярное кровотечение может беспокоить пользователя, менструальные выделения в целом уменьшаются [88]. У подростков в течение первого года, независимо от типа ВМС, было зарегистрировано 7% случаев прекращения приема из-за аномального кровотечения [89].

Большинство случаев отмены можно предотвратить путем точного медицинского информированного обсуждения между пользователем и поставщиком медицинских услуг до введения ВМС.Следует учитывать оба типа ВМС, и лучшее решение должно учитывать преимущества, а также все побочные эффекты. Наиболее важным недостатком использования ВМС является тот факт, что она не обеспечивает защиты от болезней, передающихся половым путем, и для этой цели следует использовать презерватив. В редких случаях партнер-мужчина может почувствовать нити или ножку ВМС во время полового акта, и это может его беспокоить. Нити можно обрезать короче или, в некоторых случаях, можно удалить ВМС и вставить новую.Отсутствие медицинского образования, по-видимому, является основной причиной снижения частоты использования внутриматочной контрацепции и ее продолжения среди пациенток [90].

10. Когда переходить на другие методы контрацепции

Следует рассмотреть другие методы контрацепции, если менструальное кровотечение увеличивается при использовании медных ВМС или если нерегулярное кровотечение, вызванное использованием гормональных ВМС, становится нарушением повседневного распорядка женщины.

PID или EP представляет собой причину сильной боли внизу живота.Однако ВЗОМТ не является показанием для удаления ВМС перед началом лечения антибиотиками. Если установлен диагноз ВП, необходимо удалить ВМС и начать соответствующее специфическое лечение. ВМС следует удалить также в случаях внутриутробной беременности, в случаях. Если женщина хочет прервать беременность, процедура удаления проводится до опорожнения матки. Если женщина хочет продолжить беременность, раннее удаление ВМС снижает риск преждевременных родов или выкидыша.

Во время процедуры введения можно заподозрить перфорацию . В таких ситуациях рекомендуется немедленное удаление ВМС при постоянном мониторинге жизненно важных функций пациента. Если подозрение на перфорацию возникает после 6 недель введения или позже, то ВМС должен быть удален опытным клиницистом и следует рассмотреть возможность использования другого метода контрацепции.

Если ВМС частично удалена , ее необходимо удалить, а решение о введении новой следует согласовать с пациентом после тщательного консультирования.Если ВМС полностью удалена, рекомендуется использовать другие методы контрацепции.

Мужской дискомфорт во время полового акта — редкая причина перехода на другие методы контрацепции.

11. Новая альтернатива ВМС

Ряд заболеваний из-за высокого уровня материнской смертности, приближающегося к 50%, является обязательным показанием для применения наиболее надежных методов контрацепции у женщин. Essure был представлен в 2002 году как новый метод стерилизации для женщин, не желающих сохранять фертильность, или для тех, у кого есть серьезные медицинские противопоказания.Essure состоит из двух внутритрубных стентов, которые необходимо вставить в проксимальный отдел маточной трубы. Эта процедура выполняется гистероскопически с использованием только пероральной анальгезии или седативных средств [91]. Противозачаточный эффект устанавливается через 3 месяца после введения из-за механической непроходимости и воспаления, вызывающего фиброз [92]. Таким образом, тем временем необходимо использовать дополнительную форму контрацепции, кроме ВМС. Основные преимущества Essure заключаются в том, что Essure — это постоянное противозачаточное устройство без надреза [93].Процедура введения идеально выполняется в фазе пролиферации, когда устье маточных труб может быть легко визуализировано и канюлировано. Стеноз маточных труб и спазм маточных труб могут определять неудачную установку, но также и плохую визуализацию [94]. Успешность процедуры варьируется от 85 до 98% [95]. При установке существует риск вазо-вагусных атак 1,85% [96]. Противопоказаниями Essure являются неопределенность относительно прекращения фертильности, подозрения на беременность, активного или недавнего ВЗОМТ, аномалий матки, менее 6-недельного интервала после родов или выкидыша, нежелание пациентки использовать другие методы контрацепции в течение первых 3 месяцев, предшествующая перевязка маточных труб и текущая иммуносупрессивная терапия [97].Через 3 месяца после установки рекомендуется метод визуализации для проверки положения Essure. Было проведено несколько исследований для определения наилучшего метода визуализации между гистеросальпингограммой (HSG), рентгенографией или гистеросальпинго-контрастной сонографией. Тем не менее, все исследования подчеркивают важность подготовленного персонала для оценки надлежащего размещения Essure [93] (Рисунок 6). В качестве осложнений в большинстве случаев отмечалась легкая боль — 80% пациентов, а сильная боль — у 17% [98].Кроме того, в первую неделю могут появиться незначительные симптомы, такие как спазмы, тошнота, легкое кровотечение или кровянистые выделения [3]. Тяжелые осложнения, такие как перфорация и изгнание маточных труб, встречаются редко. Essure совместим с 1,5 Тл магнитно-резонансной томографии (МРТ), но особые меры предосторожности показаны при МРТ 3 Тл и с некоторыми методами абляции эндометрия. Что касается эффективности, эффективность Essure при использовании постоянной контрацепции составляет 99,74% через 5 лет [97]. Минимальный риск беременности с Essure можно преодолеть, обучив пациенток соблюдать рекомендованные инструкции и выполнять периодические наблюдения, включая протокол HSG [98].

Рисунок 6.

Система Essure и размещение устройства.