Асцит брюшной полости: при онкологии, при циррозе печени, симптомы и лечение водянки живота

Закрыть

• Болезни
  • Инфекционные и паразитарные болезни
  • Новообразования
  • Болезни крови и кроветворных органов
  • Болезни эндокринной системы
  • Психические расстройства
  • Болезни нервной системы
  • Болезни глаза
  • Болезни уха
  • Болезни системы кровообращения
  • Болезни органов дыхания
  • Болезни органов пищеварения
  • Болезни кожи
  • Болезни костно-мышечной системы
  • Болезни мочеполовой системы
  • Беременность и роды
  • Болезни плода и новорожденного
  • Врожденные аномалии (пороки развития)
  • Травмы и отравления
• Симптомы
  • Системы кровообращения и дыхания
  • Система пищеварения и брюшная полость
  • Кожа и подкожная клетчатка
  • Нервная и костно-мышечная системы
  • Мочевая система
  • Восприятие и поведение
  • Речь и голос
  • Общие симптомы и признаки
  • Отклонения от нормы
• Диеты
  • Снижение веса
  • Лечебные
  • Быстрые
  • Для красоты и здоровья
  • Разгрузочные дни
  • От профессионалов
  • Монодиеты
  • Звездные
  • На кашах
  • Овощные
  • Детокс-диеты
  • Фруктовые
  • Модные
  • Для мужчин
  • Набор веса
  • Вегетарианство
  • Национальные
• Лекарства
  • Пищеварительный тракт и обмен веществ
  • Кровь и система кроветворения
  • Сердечно-сосудистая система
  • Дерматологические препараты
  • Mочеполовая система и половые гормоны
  • Гормональные препараты
  • Противомикробные препараты
  • Противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы
  • Костно-мышечная система
  • Нервная система
  • Противопаразитарные препараты, инсектициды и репелленты
  • Дыхательная система
  • Органы чувств
  • Прочие препараты
  ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
• Врачи
• Клиники
• Справочник
  • Аллергология
  • Анализы и диагностика
  • Беременность
  • Витамины
  • Вредные привычки
  • Геронтология (Старение)
  • Дерматология
  • Дети
  • Женское здоровье
  • Инфекция
  • Контрацепция
  • Косметология
  • Народная медицина
  • Обзоры заболеваний

скопление жидкости в животе, ее причины, симптомы и лечение

Вода в животе считается одним из тревожных симптомов. Ее диагностика проводится только при помощи ультразвукового обследования. Проходит такой тип исследования требуется тем, кто замечает даже незначительное увеличение брюшной полости. Оставлять без внимания это явление нельзя, так как могут развиться серьезные болезни и закончиться все смертельным исходом.

Понятие об асците

Жидкость в животе считается опаснейшим диагнозом, который сопровождается сильным скоплением воды в брюшной полости. Пострадать от этого явления могут и остальные органы: легкие, сердце и желудок. Асцит не является болезнью воспалительного характера.

Собравшаяся жидкость в объеме может доходить до 20 литров. В практике данный тип болезни принято называть лягушачий живот. При этом недуг нередко приобретает злокачественное течение.

Причины скопления воды в животе

Почему собирается жидкость в животе? Брюшина является покрытием, которая выстилается поверх всех органов, располагающихся в брюшной области. Она выделяет небольшое количество жидкости, состав которой имеет схожесть с плазмой. Этот процесс требуется для нормального функционирования внутренних органов. Если брюшины и жидкости не было, они бы склеились между собой.

Жидкость всасывается и выделяется в течение суток. Но если будут воздействовать неблагоприятные факторы, то такое явление может нарушиться. Во время дисбаланса происходит поднятие внутрибрюшного давления. На фоне этого происходит значительное увеличение живота.

Так почему в животе скапливается жидкость? Если имеется лишняя вода в животе, причины могут скрываться в следующем:

• сердечная недостаточность;
• появление злокачественных образований;
• нарушение давления воротной зоны печени;
• туберкулез брюшной зоны;
• возникновение мезотелиомы или псевдомиксомы;
• нарушение функциональности эндокринной системы;
• наличие гинекологических заболеваний.

Скопление жидкости в животе может наблюдаться и у новорожденных детей. Патологическое явление начинает формироваться еще на внутриутробном этапе. При этом наблюдается нарушение печеночной функциональности. Чаще всего решающим фактором становится заболевание инфекционного характера на этапе вынашивания.

Если у новорожденного имеется жидкость в полости живота, причины могут скрываться в:

• перенесенной краснухи у будущих мам;
• сифилисе;
• токсоплазмозе;
• листериозе;
• гепатите;
• герпесной инфекции;
• кори.

В группу риска попадают дети, родители которых во время беременности злоупотребляли наркотиками, спиртными напитками, химическими веществами и лекарствами.

Ко всему этому, асцит может прогрессировать при переливании крови у беременных, ожирении, сахарном диабете второго типа. Чтобы малыш не заболел данным недугом с первых дней жизни, будущей маме не стоить делать перманентный макияж и татуировки.

Симптомы появления жидкости в животе

Главным симптомом патологического процесса является наличие свободной жидкости в брюшной зоне. Она начинает скапливаться в животе, но при этом не выводиться естественным путем.

Лишняя вода ведет к появлению неприятных признаков в виде:

• значительного увеличения живота;
• болезненных ощущений в животе;
• симптомов диспепсии;
• увеличения массы тела;
• одышки во время ходьбы;
• большого живота;
• изжоги и отрыжке;
• флюктуации;
• ухудшения общего состояния;
• сильного отекания конечностей.

Ко всему этому, может наблюдаться увеличение вен на животе у мужчин и женщин. Пациент может жаловаться на отсутствие аппетита. При тромбозе лишняя жидкость может скапливаться неделями, а при циррозе — несколько месяцев.

Диагностика воды в животе

Почему в жидкость, может сказать только врач. Постановка диагноза осуществляется не только на имеющихся симптомах, но и при помощи проведенного обследования.

Оно заключается в следующих этапах:

• общее исследование крови;
• общее исследовании мочи;
• биохимический анализ крови. Это позволит выявить изменения, касающихся работы почек;
• проведение пункции вентральной полости воды. Вода прозрачная, но в некоторых случаях могут присутствовать примеси крови;
• выполнение пробы Ривольты. Позволяет отличить транссудат от экссудата;
• цитологический анализ эвакуированной жидкости из абдоминальной зоны. Поможет определить причину и исключить наличие злокачественного образования;
• проведение бактериологического анализа жидкости. Помогает распознать перитонит и причину его развития.

Также пациенту могут назначить:

• ультразвуковую диагностику. Эта методика помогает оценить системный кровоток в воротной вене, определить цирроз или опухоль;
• рентгеновское исследование. Такой способ диагностики видит места появления асцита. Также можно определить объем жидкости и границы брюшной зоны. На снимке можно увидеть цирроз, туберкулез и сердечную недостаточность;
• лапароцентез. Эта методика является инвазивным и предусматривает забор крови на исследование;
• компьютерную и магнитную томографию. Эти методики дают возможность определить выпот жидкости. Причем диагностировать патологию можно даже в самых труднодоступных местах.;
• ангиографию. Этот тип исследования является разновидностью рентгенографии. В сосудистые сплетения вводится контрастное вещество. При помощи этого можно определить наличие цирроза на ранних этапах.

Одним из главных методов диагностирования считается прокол в передней стенки брюшной полости. Прокалывание производят ниже пупка. Взятую жидкость отравляют на диагностирование и проверяют на наличие альбуминов, глюкозы и белка.

Лечение асцита назначается только после постановки точного диагноза.

Лечение асцита — скопления жидкости в животе

Если есть вода в животе, что делать? Проведя рентгенографию и ангиографию, доктор уже может поставить точный диагноз и назначить эффективное лечение. Подход к существующей проблемы производится комплексно. Если наблюдается запущенная стадия или осложнения, то производится оперативное вмешательство.

Весь лечебный процесс зависит от признаков и проведенной диагностики. На первых порах врачи стараются устранить проблему консервативным путем, но если жидкость продолжает скапливаться, то без хирургической процедуры не обойтись.

Терапевтическое лечение

Самостоятельно делать ничего не нужно. Главной целью медикаментозной терапии является устранение скопившейся жидкости в брюшной полости. Такое лечение будет эффективно только на начальных стадиях, когда брюшная полость еще не полностью заполнена транссудатом.

Также при данном заболевании могут быть прописаны мочегонные препараты и кальций. Такой способ помогает вывести всю воду из брюшины. В качестве дополнительного метода советуют принимать витаминизированные комплексы.

Хирургическое лечение

Если заболевание диагностировано на запущенных стадиях, то без оперативного вмешательства просто не обойтись. Такой метод поможет лишь устранить лишнюю воду, но от причины точно не избавит.

Если процесс приобрел онкологическую форму, то проводятся манипуляции в несколько этапов:

1. Лапароцентеза. Производится прокалывание брюшной полости, чтобы вывести всю лишнюю жидкость из брюшины. Данные манипуляции могут затянуться на несколько дней, поэтому потребуется госпитализация больного.
2. Трансъюгулярное внутрипеченочное шунтирование. Врач создает искусственный проток между печеночной и воротной веной. Этот процесс дает возможность улучшить водный обмен и стабилизировать внутрибрюшное давление.
3. Трансплантация печени. Этот тип оперативного вмешательства проводят при перерождении в злокачественное образование.

К какому типу операции прибегнуть, решать только врачу исходя из показаний.

Соблюдение диеты

Чтобы избежать развития серьезных осложнений в плане здоровья, надо придерживаться особого лечебного питания. Правильно подобранный рацион позволит понизить скопление жидкости в брюшной зоне и продлить период ремиссии.

Особый упор надо сделать на продукты, которые богаты калием, это:

• шпинат;
• грейпфрут;
• курага;
• печеный картофель;
• спаржа;
• изюма;
• морковь;
• зеленый горошек.

Из меню необходимо убрать следующую продукцию:

• копченые и соленые блюда;
• хлебные изделия;
• щавель;
• шоколад;
• репа;
• чеснок;
• капуста;
• грибы;
• редис;
• кофейные напитки;
• лук.

Стоит ограничиться в потреблении яиц и молочной продукции.

Народные методы лечения асцита

Лечение водянки на ранних этапах можно проводить при помощи народных методов. Выделяют несколько рецептов.

1. Первый способ. Приготовление чайного напитка из вишневых плодоножек.

   Для изготовления понадобится ложка сырья и пол литра горячей воды. Отвар настаивается в течение двух часов, а потом процеживается. Принимать лекарство следует до трех-четырех раз в сутки по одному стакану.

2. Второй способ. Применение льняных семян.

   Для изготовления отвара берется ложка сырья и заливается кружкой кипяченой воды. Через тридцать-сорок минут процеживается. Принимается утром на голодный желудок и вечером перед сном. Результат можно будет увидеть через несколько недель.

3. Третий способ. Голодание.

   По мнению народных целителей. Пациентам с водянкой советуют воздержаться от потребления пищи на семь дней. Такой методике следует придерживаться два месяца. В сутки можно выпивать несколько кружек чая с глюкозой.

   Во время голодания можно прочистить кишечник при помощи минеральной воды. Лечение таким способом должно производиться постепенно. За несколько дней до этого снижается количество потребляемой пищи.

   Данную методику лучше использовать после консультации со специалистом. Неправильное голодание может привести к неблагоприятным последствиям. При этом не стоит забывать о соблюдении питьевого режима. Но количество потребляемой жидкости не должно превышать одного литра в сутки.

Возможные неблагоприятные последствия

Если асцит не лечить долгое время, могут развиться серьезные осложнения. Свободная жидкость в брюшной зоне может довести до дыхательной недостаточности или сердечной перегруженности. Причиной такого явления становится приподнятая диафрагма. Она оказывает значительное давление на легкие и крупные сосуды.

При присоединении инфекции может наблюдаться перитонит. В таких случаях требуется срочное оперативное вмешательство, иначе все может закончиться смертельным исходом.

Есть мнение, что асцит развивается только на последних этапах болезни. Такой процесс относят к неизлечимому, но существуют разные способы, которые помогают поддерживать состояние больного на уровне и даже привести к улучшениям. Опасностью недуга является развитие страшных заболеваний в виде цирроза или опухоли. Поэтому не стоит игнорировать симптомы болезни и своевременно обращаться к доктору при первых же подозрениях.

что это такое при онкологии, жидкость и причины у женщин, скопление в животе, симптомы

Асцит брюшной полости может возникать в результате различных заболеванийАсцит брюшной полости может возникать в результате протекания различных заболеваний, зачастую подобная патология относится к одному из самых распространенных осложнений цирроза печени.

Болезнь асцит – что это такое

Водянка живота может стать очень серьезным нарушением, так как оно свидетельствует о сложных заболеваниях внутренних органов или сразу же нескольких систем, что несет серьезную опасность для жизни и здоровья человека. Асцит представляет собой скопление жидкости в брюшной полости, извне органов.

Характеризуется подобная патология

:

• Увеличением живота;
• Повышением внутриутробного давления;
• Нарушение работы внутренних органов.

Заболевание характеризуется тем, что нарушается деятельность не только органов, расположенных в брюшной полости, но и других различных систем. Это состояние возникает в результате наличия множества патологий различных органов и систем человека.

Выявляется патологический процесс при проведении физикальных и инструментальных методик проведения исследования. Лечение подобного нарушения достаточно сложное, продолжительное и зачастую проводится на протяжении всей жизни.

Асцит органов брюшной полости – симптоматическое проявление, при котором в животе скапливается жидкость (выпот). Многие считают, что такое состояние – болезнь, однако, это только лишь проявление определенных проблем со здоровьем.

Асцит органов брюшной полости – симптоматическое проявление, при котором в животе скапливается жидкость

Брюшная полость объединяет в себе:

• Селезенку;
• Часть кишечника;
• Желчный пузырь;
• Печень.

Она ограничена определенной оболочкой, включающей два слоя, прилегающих к этим органом и стенкам живота. Задача брюшной полости заключается в фиксировании расположенных в ней органов, а также участвовать в метаболических процессах. Она снабжена кровеносными сосудами, обеспечивающими полноценный обмен веществ. У здорового человека между этими оболочками присутствует вода, которая в норме не накапливается, а всасывается в лимфатические сосуды, высвобождая пространство для нового поступления.

При возникновении асцита наблюдается чрезмерное накопление излишней жидкость в брюшине. Кроме того, она очень плохо выводится из организма. Прогрессирование патологического процесса постепенно усугубляется, лишняя жидкость начинает надавливать на внутренние органы и протекание основного заболевания значительно усугубляется.

Скапливание жидкости может происходить при:

• Циррозе;
• Туберкулезе;
• Перитоните;
• Некоторых болезней детей;
• Злокачественных новообразованиях;
• Сердечной недостаточности.

Помимо этого, подобное заболевание характерно для людей с наркотической и алкогольной зависимостью, хроническим гепатитом. Влиять на то, что жидкость задерживается в брюшине, может повышение холестерина, ожирение, диабет. Важно! Так как асцитическая жидкость может накапливаться в значительных количествах, а также иметь опасные последствия, то важно провести своевременную диагностику для определения наличия заболевания, а также вовремя вылечить патологию.

Возможен ли асцит брюшной полости при онкологии

При наличии онкологии злокачественные клетки размножаются очень быстро. Если во время метастазирования они проникают в печень, то это приводит к передавливанию пространства между клетками, заполненных кровью, а также повышению давления в области воротниковой вены и прилегающей к ней сосудов. В результате этого ухудшается отток лимфы и крови из брюшины, которая собирается в значительном количестве. Если имеется водянка, то важно знать, сколько живут с подобным заболеванием. Многие пациенты с таким диагнозом живут менее 2 лет.

При прогрессировании онкологического асцита, продолжительность жизни составляет несколько лет

Высокий уровень смертности обусловлен большой вероятностью возникновения опасных осложнений, в частности, таких как:

• Дыхательная недостаточность;
• Непроходимость в кишечнике;
• Образование пупочной грыжи;
• Перитонит.

Среди всех остальных причин возникновения злокачественных новообразований определяются такие как: рак яичников, опухоли поджелудочной железы, брюшной концероматоз. Прогноз достаточно неутешительный, так как при прогрессировании онкологического асцита, продолжительность жизни составляет максимум пару лет. Состояние значительно ухудшается у людей в пожилом возрасте, при сильном метастазировании, а также почечной недостаточности. При наличии злокачественных новообразований в области гинекологии обязательно нужно пройти соответствующее обследование и последующее комплексное лечение.

Жидкость в брюшной полости: симптоматика заболевания

Определить наличие асцита брюшной полости достаточно просто, так как имеются достаточно характерные симптомы протекания заболевания. Асцит может возникать резко и внезапно, а может развиваться на протяжении продолжительного времени, в течение нескольких месяцев. Если набирается незначительное количество жидкости, то признаки на этом этапе наблюдаться еще не будут. Они возникают только в том случае, если имеется 1 литр излишней жидкости, содержащейся в брюшной полости.

Проявляется подобный патологический процесс такими симптомами как:

• Боли в желудке;
• Ощущение распирания;
• Повышение веса;
• Отек;
• Вздутие живота;
• Трудности при наклоне туловища;
• Наличие одышки;
• Изжога, отрыжка.

С самого начала возникновения патологического состояния, живот становится достаточно напряженный, он имеет шарообразную форму с отвисающей половиной вниз, а если человек ложится, то распластывается как лягушачий. Живот все время растет, пупок постепенно выпячивается наружу, на коже появляются растяжки. На передней и боковой части живота могут быть видны расширенные подкожные вены. При наличии туберкулезного асцита к таким признакам также добавляются усталость, учащение пульса, слабость, головная боль. Отмечается резкое снижение веса у больного. Отличить наличие патологического процесса достаточно сложно, так он может маскироваться под различные заболевания. В сложных случаях может даже возникать геморрагический шок, что очень опасно для человека.

Причины у женщин: жидкость в брюшной полости

Многие интересуются, почему образуется асцит брюшной полости и как справиться с имеющимся патологическим процессом. Причины асцита у женщин и мужчин разнообразные и связаны они с серьезными нарушениями, происходящими в организме человека.

Причины асцита у женщин и мужчин разнообразные

У взрослых подобное нарушение возникает по таким причинам как:

• Больная печень, почки, сердце;
• Поражение брюшины;
• Белковая недостаточность;
• Погрешность питания;
• Проблемы с пищеварением.

Асцит брюшной полости код по МКБ 10 которой R18, характерен в основном для людей с хроническими патологиями. Прежде всего это заболевания печени, в частности, такие как злокачественные новообразования этого органа, цирроз. Подобное состояние может возникать на фоне гепатита, приема некоторых токсикологических медикаментозных препаратов, потребления алкоголя, а также многих других факторов. В результате этого, клетки печени замещаются рубцеванием.

Спровоцировать асцит могут серьезные нарушения питания, особенно, возникает патология по причине ожирения.

Многие интересуются, откуда берется болезнь у ребенка. Это могут быть различного рода врожденные патологические процессы.

Что такое асцит и особенность проведения лечения

Определив, при каких именно нарушениях образуется асцит, важно знать, как именно проводится диагностика и последующее лечение.

Диагноз ставится на основании:

• Визуального осмотра;
• Инструментального исследования;
• Лапараскопия и лапароцентез;
• Ангиография;
• Коагулограмма.

Существуют также и другие методы проведения исследования, в частности оценивается хилезный показатель в крови. Лечить обязательно нужно заболевание сразу же после его обнаружения. При проведении терапии очень важно соблюдать постельный и полупостельный режим. Обязательно нужно соблюдать определенную диету, ограничивая или полностью исключая натрий из пищи. Для этого нужно по возможности исключить соль и ограничивать потребление жидкости.

Прежде чем начать лечение, необходимо определить при каких именно нарушениях образуется асцит

Если живот ненапряженный и малый, то клиника подразумевает под собой проведение медикаментозного лечения с применением различных лекарственных препаратов.

Если же живот очень большой и скопление жидкости значительное, то нужно делать хирургическое вмешательство. При проведении операции откачивают лишнюю накопленную жидкость. Лапароцентез подразумевает под собой откачивание излишней жидкости через проведение прокола стенки живота. Обычно откачка проводится через специальную дренажную трубку с зажимом, чтобы можно было удалить чрезмерную жидкость на протяжении нескольких дней. Выкачивание излишней жидкости помогает только временно приостановить патологический процесс, именно поэтому, требуется последующее комплексное лечение. В сложных случаях выполняется трансплантация печени.

Скопление жидкости в брюшной полости

Скопление лишней жидкости в области брюшной полости называется асцит. Важно своевременно провести диагностику и последующее лечение патологического процесса, так как в противном случае, прогноз может быть неутешительным.

Среди основных осложнений нужно выделить такие как:

• Бактериальный перитонит;
• Печеночная энцефалопатия;
• Кровотечения.

Особенно часто осложнения возникают у людей, старше 60 лет, при наличии сложных хронических заболеваний. В основном пациенты с таким заболеванием живут меньше года и то, при условии проведения комплексного лечения.

Что такое асцит брюшной полости (видео)

Асцит характеризуется тем, что протекает очень сложно, провоцирует нарушения многих внутренних органов. Он практически не поддается терапии.

Добавить комментарий

Лечебная жидкость в брюшной полости | Жидкость в брюшной полости

При запущенном раке иногда может накапливаться жидкость в животе (брюшной полости). Медицинское название этого — асцит. Чтобы вылечить это, ваш врач может слить жидкость через трубку.

Что происходит

Ваш врач может ввести в брюшную полость небольшую трубку для отвода жидкости. Это уменьшает отек и заставляет чувствовать себя более комфортно. Это называется абдоминальным парацентезом (произносится как пара-сен-ти-сис) или асцитическим тапом (произносится как «задница»).

Слив жидкости облегчает симптомы у 9 из 10 человек (90%).

Жидкость иногда снова накапливается через некоторое время, поэтому врач может посоветовать вам лекарства, чтобы попытаться замедлить накопление. Они могут предположить, что у вас длительный дренаж.

На лечении

Вы можете пройти это лечение в амбулаторных условиях или остаться в больнице на срок до нескольких дней.

Вы ложитесь на кровать, и медсестра помогает вам устроиться поудобнее.Врач очистит кожу на животе и сделает инъекцию местного анестетика, чтобы обезболить пораженную область. Они делают небольшой разрез на животе и осторожно вводят иглу в жидкость. Одновременно вам могут пройти ультразвуковое исследование. Это поможет им направить трубку в нужное место.

Затем врач прикрепляет трубку к дренажному мешку. Они могут сделать пару швов на коже, чтобы удержать ее на месте. На трубку наложена повязка, которая также помогает удерживать ее на месте.

Возможно, вам понадобится оставить трубку только на несколько часов. Но если у вас больше пары литров жидкости, вы можете пить ее в течение нескольких дней.

Возможные проблемы

Низкое давление

Ваше кровяное давление может упасть, и вы почувствуете себя плохо, если жидкость будет стекать слишком быстро. Медсестры будут регулярно проверять ваше кровяное давление и пульс.

Боль и дискомфорт

Медсестра / медбрат может дать вам обезболивающие, если они вам понадобятся.Они также могут помочь вам изменить положение, чтобы вам было комфортно.

Жидкость в отдельных участках брюшной полости

Вашему врачу может потребоваться установить трубку более чем в одном месте, если жидкость находится в разных местах.

Инфекция (перитонит)

Инфекции встречаются нечасто. Если вы его получили, вы принимаете антибиотики в виде таблеток или капельницы.

Засорение трубки

Трубка может перестать стекать. Иногда можно избавиться от закупорки, изменив положение или сядьте прямо.В противном случае вашему врачу может потребоваться заменить трубку.

Утечка жидкости после извлечения трубки

У вас есть повязка для впитывания жидкости. Если из места слива вытекает много жидкости, возможно, вам понадобится мешок для сбора жидкости вместо повязки. Возможно, вам придется наложить швы, если через пару дней рана все еще протекает.

Если жидкость снова накапливается

Возможно, вам снова удастся слить жидкость. Ваш врач может порекомендовать шунт или трубку длительного действия, если жидкость накапливается быстро или ее нужно сливать довольно часто.

Лекарства для остановки накопления жидкости

Некоторые лекарственные препараты могут помочь остановить накопление жидкости.

Водные таблетки

Водные таблетки заставляют вас чаще мочиться. Их называют диуретиками (произносится как краситель-ю-рет-икс). Исследования показывают, что они помогают остановить накопление жидкости примерно у половины людей, которые их принимают.

Химиотерапия или гормональная терапия

,00

Эти методы лечения могут помочь уменьшить или контролировать рак. У некоторых людей это останавливает накопление жидкости в брюшной полости. Тип химиотерапии или гормональной терапии, которая может вам помочь, зависит от типа рака.

Ваш врач может предложить химиотерапию через зонд в брюшную полость.Это помогает некоторым людям контролировать накопление жидкости. Но на данный момент не так много доказательств того, что это работает очень хорошо.

Асцит: причины, симптомы и лечение

Асцит — это скопление жидкости в брюшной полости.

Это скопление жидкости вызывает отек, который обычно развивается в течение нескольких недель, хотя это также может произойти и через несколько дней.

Асцит вызывает очень неприятные ощущения и вызывает тошноту, усталость, одышку и чувство сытости.

Заболевание печени — самая частая причина асцита. Другие причины обычно включают рак и сердечную недостаточность.

В этой статье мы рассмотрим причины асцита, а также его симптомы и варианты лечения.

Краткие сведения об асците

• Асцит является симптомом другой основной причины.
• Вздутие живота и связанное с ним увеличение веса являются типичными симптомами асцита.
• Прогноз и перспективы асцита зависят от основного состояния.
• Оценить прогресс асцита можно, регулярно измеряя обхват живота и контролируя вес.

Асцит возникает при скоплении жидкости в брюшной полости. Это нарастание происходит между двумя слоями мембраны, которые вместе составляют брюшину — гладкий мешок, в котором находятся органы тела. В полости брюшины обычно присутствует небольшое количество жидкости.

Поделиться на PinterestAscites относится к боли в животе и отечности в результате скопления жидкости.

Многие основные заболевания могут быть причиной асцита, включая туберкулез, заболевание почек, панкреатит и недостаточную активность щитовидной железы. Однако основными причинами асцита являются сердечная недостаточность, цирроз печени и рак.

Асцит может развиться, если рак поражает:

• брюшину
• печень
• лимфатическая система
• яичники
• грудь
• кишечник
• желудок
• поджелудочная железа
• легкое
• матка

Асцит часто бывает болезненным и болезненным обычно вызывает у человека чувство:

• тошноту
• менее голоден, чем обычно
• устал
• одышка
• позывы на мочеиспускание и запор

Задержка жидкости вызывает давление на другие внутренние органы, что часто приводит к дискомфорту.Асцит также может вызывать вздутие живота, боли в животе и спине, а также приводить к тому, что человеку трудно сидеть и двигаться.

Поделиться на Pinterest Болезни печени — основная причина асцита. Однако многие серьезные заболевания могут привести к скоплению жидкости в брюшной полости.

Если цирроз вызвал асцит, человеку может быть полезно уменьшить потребление соли и принять водные таблетки (диуретики).

Водные таблетки вызывают более частое отхождение мочи и могут предотвратить дальнейшее задержание жидкости.

Хотя это эффективный подход во многих ситуациях, некоторые типы асцита устойчивы к диуретикам.

В тяжелых случаях лучшим вариантом может быть трансплантация печени. Другие методы лечения включают:

Парацентез

В устойчивых случаях или при значительном избытке жидкости парацентез может быть эффективным методом лечения. При парацентезе врач вводит иглу в брюшную полость и сливает лишнюю жидкость.

Целью парацентеза является снижение давления в брюшной полости, чтобы человек чувствовал меньше дискомфорта. В некоторых случаях в брюшной полости человека может содержаться около 5 литров жидкости, но в некоторых крайних случаях асцита врачи слили из брюшной полости более 10 литров жидкости.

Шунты

Если асцит вызван раком, врачи могут использовать шунт (трубку) для перемещения жидкости из брюшной полости в кровоток.

Врач вводит иглу в вену на шее и помещает шунт вдоль грудной стенки. Шунт соединяет брюшную полость с шеей, где попадает в вену. Затем жидкость перемещается по трубке в кровоток.

Химиотерапия

Химиотерапия может помочь уменьшить или контролировать рак. Его можно вводить через трубку в брюшную полость, что иногда может остановить накопление жидкости.К сожалению, нет достаточных доказательств того, что это работает хорошо.

Поделиться на PinterestAscites вызывает ряд желудочно-кишечных эффектов, включая тошноту, дискомфорт и отсутствие аппетита.

Основные состояния, вызывающие асцит, часто являются серьезными заболеваниями, связанными с сокращением продолжительности жизни.

Первым методом диагностики обычно является обследование брюшной полости. Врач осмотрит живот человека, когда он лежит и встает. Форма живота обычно показывает, есть ли скопление жидкости.

Оценить прогресс асцита можно, регулярно измеряя обхват живота и контролируя вес.

Эти измерения полезны, потому что колебания веса из-за изменений в жидкости в брюшной полости происходят намного быстрее, чем колебания веса, связанные с жировыми отложениями.

После подтверждения накопления жидкости могут потребоваться дальнейшие испытания для определения причины. К ним относятся:

• Анализы крови : Обычно они позволяют оценить функцию печени и почек.Если цирроз подтвердится, потребуются дополнительные тесты для выяснения причины, которые будут включать тесты на антитела к гепатиту B или C.
• Анализ образца жидкости : образец брюшной жидкости может показать наличие раковых клеток или наличие инфекции. . Врачи удаляют жидкость из брюшной полости с помощью шприца и отправляют ее в лабораторию на анализ.
• УЗИ брюшной полости : Это полезно для выявления основных причин асцита. Он может показать, есть ли у человека рак или рак распространился на печень.

Если ультразвуковое исследование не выявляет причину асцита, врачи могут порекомендовать МРТ (магнитно-резонансную томографию).

Рентгеновские лучи также являются отличным инструментом диагностической визуализации. Они могут подтвердить скопление жидкости в легких, рак, распространившийся на легкие, или сердечную недостаточность.

Прогноз и перспективы асцита зависят от основного состояния. Симптомы можно контролировать и уменьшать, но исход определяет лечение причины асцита.

В настоящее время не существует удовлетворительного лечения людей с циррозом печени, а также с формой асцита, устойчивой к диуретикам.

Парацентез и шунтирование без трансплантации печени могут улучшить качество жизни человека, но, как считается, не могут значительно улучшить долгосрочную продолжительность жизни.

Перитонеальная жидкость | eClinpath

Жидкость обычно нельзя аспирировать из брюшной полости мелких животных (собак, кошек), но небольшие количества могут собираться из брюшной полости крупных животных (лошадей, жвачных, верблюдовых).Таким образом, интерпретация результатов перитонеальной жидкости включает понятие «нормальных значений» для последних видов, тогда как любая скопившаяся брюшная жидкость является ненормальной для мелких животных (т.е. нормальных показателей нет). Независимо от вида, применяются одни и те же механизмы накопления жидкости, то есть транссудация, разрыв / утечка сосуда / внутренних органов, экссудация и неоплазия.

Транссудативный выпот

В брюшной полости развивается транссудативный выпот из-за изменений гидродинамического давления плазмы (например,грамм. венозная гипертензия) или изменения онкотического давления плазмы (например, гипоальбуминемия). Оба механизма могут действовать у одного пациента. Брюшная жидкость у мелких животных подразделяется на транссудаты с низким (с низким содержанием белка) и с высоким содержанием белка (с высоким содержанием белка), что помогает определить механизм выпота и, возможно, его первопричину.

Транссудаты с низким содержанием белка (также называемые «чистыми» транссудатами)

Обычно они вызваны пресинусоидальной гипертензией, то есть гипертонией, возникающей между портальной триадой в печени и кишечном тракте.Это связано с тем, что лимфатическая жидкость, стекающая из кишечника в синусоиды печени, содержит мало белка. Тяжелая гипоальбуминемия (<1,0–1,5 г / дл) также может привести к низкому содержанию протеина в транссудате, но самой по себе гипоальбуминемии недостаточно, чтобы вызвать значительную транссудацию. Это связано с тем, что глобулины также оказывают онкотическое давление, а компенсирующее увеличение лимфатического дренажа снижает накопление жидкости. Следовательно, обычно есть одновременные изменения гидродинамического давления (например,портальная гипертензия), приводящая к излиянию у животных с гипоальбуминемией (т. е. действует более одного механизма).

Цитологические характеристики транссудата с низким содержанием белка у мелких животных:

• Количество ядерных клеток : <1500 / мкл (чистые) или <5000 / мкл (бедные белком)
• Количество эритроцитов (эритроцитов) : варьируется, но обычно <5000 / мкл, если нет загрязнения крови.
• Общий белок (по рефрактометру): <2.5 г / дл
• Цитологические признаки : Смесь невырожденных нейтрофилов и макрофагов (примерно 50:50, но может варьироваться от 20:80 до 80:20) с низким количеством малых лимфоцитов и мезотелиальных клеток. Можно увидеть реактивные лимфоциты или плазматические клетки. Обычно в свежеприготовленной пробе наблюдается минимальная эритрофагия (указывающая на кровоизлияние или экстравазацию эритроцитов в брюшную полость).

Некоторые причины транссудата с низким содержанием белка:

• Портальная (пресинусоидальная) гипертензия, вызванная заболеванием печени : Это наиболее частая причина как у собак, так и у кошек, e.грамм. цирроз печени, портосистемные шунты или сосудистые аномалии.
• Нефропатия с потерей белка : В этих условиях жидкость напоминает «воду». При нефропатии с потерей белка гломерулярная болезнь приводит к потере большого количества альбумина с мочой (снижение онкотического давления плазмы) и задержке натрия в почках (повышение гидродинамического давления плазмы).

Транссудаты с высоким содержанием белка (также называемые «модифицированные» транссудаты)

Транссудаты с высоким содержанием белка развиваются из-за повышенного гидродинамического давления плазмы (обычно из-за венозного застоя) в печени, где синусоиды печени более проницаемы для белка и указывают на синусоидальную или постсинусоидальную гипертензию (т.е. давление, возникающее в печени или проксимальнее центральной вены печени).

Цитологические характеристики транссудата с высоким содержанием белка у мелких животных:

• Количество ядерных клеток : <5000 / мкл
• Количество эритроцитов (эритроцитов) : варьируется, но обычно <50 000 / мкл
• Общий белок (по рефрактометру):> 2,5 г / дл (и обычно <5,0 г / дл)
• Цитологические признаки : Смесь невырожденных нейтрофилов и макрофагов (примерно 50:50, но может варьироваться от 20:80 до 80:20) с низким количеством малых лимфоцитов и мезотелиальных клеток.Можно увидеть реактивные лимфоциты или плазматические клетки. Обычно наблюдается эритрофагия и гемосидерофаги (что указывает на кровоизлияние или экстравазацию эритроцитов в брюшную полость). Таким образом, цитологические характеристики аналогичны транссудату с низким содержанием белка, хотя количество эритроцитов часто выше при наличии признаков эритрофагии.

Перитонеальный выпот транссудата с высоким содержанием белка

Некоторые причины транссудата с высоким содержанием белка:

• Постсинусоидальная гипертензия
  • Застойная сердечная недостаточность у собак : Снижение сердечного выброса может привести к венозному застою во многих органах, включая печень и легкие.
  • Тромбоз хвостовой полой вены
  • Неоплазия : отшелушивающая или не отшелушивающая
• Синусоидальная гипертензия
  • Заболевание печени : Заболевания в печени, поражающие синусоиды или центральную вену, могут вызывать утечку жидкости с высоким содержанием белка в брюшную полость, например хронический активный гепатит.
• Другие причины повышения венозного давления : Новообразования и перекрут органов брюшной полости.

Хилезные выпоты

Хилезный или богатый лимфоцитами выпот обычно является вариантом транссудативного выпота и возникает из-за просачивания лимфы в брюшную полость. Хилезные выпоты обычно богаты хиломикронами, которые состоят в основном из пищевых триглицеридов, и абсорбируются в лимфатических сосудах кишечника, а затем выводятся в грудной проток. Эти хиломикроны придают жидкости характерный белый и непрозрачный вид. В этих жидкостях преобладают мелкие лимфоциты.В отличие от хилезных выпотов из грудной клетки, хилезный асцит встречается относительно редко. У некоторых пациентов жидкость может быть богатой лимфоцитами, но не иметь хилуса (хиломикронов). Это может быть связано с отсутствием аппетита или анорексией у пораженных пациентов или с утечкой лимфы, которая специально не дренирует кишечник. Мы также наблюдали, как тонкоклеточная лимфома кишечника вырабатывает (неопластический) выпот, богатый лимфоцитами, вероятно, из-за сопутствующей лимфангиэктазии или лимфатической обструкции, но это довольно редко.

Хилоабдомен

Цитологические характеристики хилезного выпота у мелких животных:

• Общий вид: Мутный, опалесцирующий, может образовывать жировой слой с менее плотным хранением (особенно при охлаждении) из-за хиломикронов. Непрозрачность не осаждается при центрифугировании (супернатант остается липемическим).
• Количество ядерных клеток : варьируется, но обычно> 3000 / мкл
• Количество эритроцитов (эритроцитов) : переменная.
• Общий белок (по рефрактометру): переменный. Может быть неточным из-за липемии, мешающей измерению.
• Цитологические признаки : Характерна высокая доля мелких лимфоцитов, наряду с другими клетками полостной жидкости (невырожденные нейтрофилы, макрофаги). И макрофаги, и нейтрофилы могут иметь четкие цитоплазматические вакуоли с дискретными краями, что указывает на поглощение липидов. Может наблюдаться небольшое количество крупных лимфоцитов и плазматических клеток или реактивных лимфоцитов.Хилоз вызывает раздражение, поэтому возможно одновременное нейтрофильное или смешанное нейтрофильное гистиоцитарное воспаление, которое может даже доминировать, в результате чего количество ядерных клеток превышает 5000 / мкл.
• Подтверждение : Чтобы подтвердить диагноз хилезного выпота, триглицериды могут быть измерены в жидкости и сыворотке, и их количество будет выше в жидкости (обычно более чем в 2 раза больше, чем в сыворотке). Хилезный выпот также можно подтвердить, если соотношение холестерин: триглицериды в жидкости <1. На самом деле в подавляющем большинстве хилезных выпотов концентрация триглицеридов> 100 мг / дл, поэтому может не потребоваться измерение концентрации триглицеридов в сыворотке крови.В Корнельском университете мы редко получаем запросы на определение холестерина с жидкостью, потому что псевдохилезные выпоты (из-за повышенного уровня холестерина) у животных довольно редки. Обратите внимание: концентрация триглицеридов (или соотношение с сывороткой) может быть бесполезной для подтверждения диагноза у животных, которые не ели (жидкость от животных с анорексией также может не быть сильно хилезной).

Причины хилезного асцита встречаются редко и включают:

• Лимфатическая обструкция , эл.грамм. опухоль в мезентериальном лимфатическом узле, перекрут брыжейки, спайки.
• Лимфангиэктазия , например кишечное заболевание, например лимфома.

Экссудативный выпот

Экссудаты развиваются, когда медиаторы воспаления вызывают повышенную проницаемость сосудов, что делает возможным экссудацию белков и экстравазацию воспалительных клеток (чаще всего нейтрофилов). Эти медиаторы также вызывают расширение сосудов, что может усугубить излияние за счет увеличения притока крови к капиллярам в этой области.Экссудаты могут быть вызваны инфекционными (бактериальными, вирусными, грибковыми и др.) Или неинфекционными (инородное тело, некроз с опухолью, мочеиспускательной, желчью) причинами. В некоторых случаях экссудация может происходить в отсутствие хемотаксиса, что приводит к высокому уровню белка, но нормальному количеству клеток. Это типично для инфекционного перитонита кошачьих, при котором васкулит и продукция вазоактивных медиаторов инфицированными моноцитами способствует экссудативному выпоту без существенного хемотаксиса нейтрофилов. Например, Takano et al (2011) показали, что инфекция FIP в моноцитах или альвеолярных макрофагах индуцирует продукцию мРНК и секрецию фактора роста эндотелия сосудов по сравнению с ложно-инфицированными клетками и инфицированными вирусом супернатантами культуры моноцитов, увеличивая проницаемость в культивируемых эндотелиальных клетках кошачьих.Однако не было ясно, были ли слои эндотелиальных клеток сливными, и исследователи не показали, что изменения проницаемости были вызваны VEGF с блокирующими антителами или другими ингибирующими подходами. В других случаях может иметь место хемотаксис нейтрофилов без проницаемости сосудов, что приводит к высокому количеству нейтрофилов, но нормальному белку. Оба варианта являются вариантами экссудативных излишеств.

Цитологические характеристики экссудативного выпота у мелких животных:

• Количество ядерных клеток :> 5000 / мкл
• Количество эритроцитов (эритроцитов) : варьируется в зависимости от сопутствующего кровотечения или заражения крови.
• Общий белок (по рефрактометру): обычно> 2,5 г / дл, но может быть <2,5 г / дл
• Цитологические признаки : Может варьироваться в зависимости от побуждающей причины. Могут преобладать нейтрофилы (> 80-85%), что указывает на гнойное воспаление, или воспаление может быть смешанным (нейтрофилы и макрофаги), например инфекционный перитонит кошек. Нейтрофилы могут быть дегенерированными, особенно бактериальные. Белковые серпы могут быть видны, когда белок достаточно высок.Следует провести поиск причины воспаления, например, инфекционные агенты, желчь, лежащие в основе неоплазии. В Корнельском университете мы регулярно выполняем окрашивание по Граму экссудативных выпотов. Что касается других излишеств, наблюдается небольшое количество тучных клеток, эозинофилов и реактивных лимфоцитов или плазматических клеток. Обратите внимание, что есть некоторые излияния, богатые эозинофилами. Мы всегда рассматриваем лежащие в основе тучноклеточные опухоли или лимфому, а также мигрирующих паразитов и некоторые инфекционные агенты (например, определенные грибы), но эозинофилы не являются специфичными в отношении причины выпота.

Разрыв сосуда / вязкой жидкости / утечка

Это включает широкий спектр излияний, включая кровотечение, разрыв желчных протоков, мочеиспускательный канал и разрыв или утечку желудочно-кишечного тракта.

Геморрагический выпот

В Корнельском университете мы оставляем за собой термин «геморрагический выпот» для случаев, когда кровотечение считается основной причиной выпота (например, гемостатическое расстройство, травматическое кровообращение или разрыв гемангиосаркомы) по сравнению с кровотечением, сопровождающим или осложняющим выпот из другие причины.При геморрагических излияниях PCV изотической жидкости обычно поддается измерению (> 1%) с количеством эритроцитов в миллионах / мкл. Всякий раз, когда в выпоте присутствуют эритроциты, мы пытаемся отличить их от загрязнения крови во время сбора или от истинного кровотечения в полость. Есть несколько способов попытаться провести это различие:

• Во время отбора пробы : Если жидкость меняет цвет с красного на прозрачный или с прозрачного на красный во время сбора, это говорит о том, что кровь присутствует в результате загрязнения, когда игла проходит через сосуд.Если весь образец при отборе имеет однородный красный или коричневый цвет, это свидетельствует о реальном кровоизлиянии in vivo. Эта информация видна только клиническому патологу, если она предоставлена ​​в форме запроса.
• Сбор в пробирку без антикоагулянта — (красный верх) : Если жидкость кровоточит, может быть полезным сбор жидкости в пробирку без антикоагулянта. Жидкость будет свертываться при загрязнении крови или непреднамеренной аспирации селезенки. Жидкость не должна свертываться с геморрагическим выпотом (предполагаемые механизмы см. Ниже).
• Во время цитологического исследования мазка : Здесь мы ищем следующее:
  • Тромбоциты : Во время кровоизлияния в полость тела тромбоциты активируются и потребляются, поэтому может присутствовать небольшое количество тромбоцитов. Если в мазке присутствуют тромбоциты, это означает, что есть заражение крови или острое или продолжающееся кровотечение, поэтому отсутствие тромбоцитов более полезно, чем их присутствие.
  • Доказательства фагоцитоза и разрушения эритроцитов в макрофагах — эритрофаги, гемосидерофаги, кристаллы гематоидина: довольно быстро после начала кровотечения (возможно, в некоторых случаях в течение нескольких часов) макрофаги начнут фагоцитировать свободные эритроциты.Однако это также может происходить как артефакт in vitro, если образец находится в пробирке в течение нескольких часов до изготовления слайдов (например, образец отправляется в лабораторию на ночь). Мы наблюдали, что эритрофагия in vitro может возникнуть в течение 2 часов после сбора образца (и может возникнуть быстрее, если макрофаги уже «активированы» in vivo). Таким образом, эритрофагия более уместна в свежеприготовленном мазке жидкости и менее убедительна в мазке, сделанном из сохраненной жидкости. После эритрофагии макрофагам требуется время (вероятно, по крайней мере, день или два), чтобы расщепить эритроциты на гемосидерин или гематоидин (форма билирубина, образующаяся в среде с низким содержанием кислорода).Таким образом, если в мазке присутствует гемосидерин или гематоидин, это указывает на кровотечение некоторой продолжительности (и подтверждает кровоизлияние in vivo или экстравазацию эритроцитов даже в хранящемся образце). Если кровотечение продолжается, будут видны эритрофаги и, возможно, тромбоциты.

Отсутствие свертывания крови при сборе геморрагического выпота в пробирку с красным верхом — хорошо известное явление. Исследование 1983 года, в котором радиоактивно меченый фибриноген вводили собакам с 10 мл / кг крови через бедренную вену в перитонеальный шунт, показало, что фибриноген быстро разлагается до продуктов распада фибрина (огена) в течение 1 часа после инфузии без сшивки. формируемые продукты.Расщепление фибриногена полностью ингибировалось гепарином, что позволяет предположить, что тромбин активируется и кровь быстро сворачивается после введения в полость, но затем быстро лизируется. Введение фибринолитического ингибитора, ε-аминокапроновой кислоты, вызывало свертывание крови, что позволяет предположить, что фибринолиз является основной причиной отсутствия свертывания геморрагического выпота (Moore et al., 1983). Мезотелиальные клетки собак действительно демонстрируют фибринолитическую активность in vitro (Louagie et al 1986). Культивированные мезотелиальные клетки человека экспрессируют тканевой активатор плазминогена (будет стимулировать фибринолиз) и ингибитор активатора плазминогена-1 (будет ингибировать фибринолиз), поэтому баланс этих двух медиаторов будет определять, является ли мезотелий профибринолитическим или антифибринолитическим (способствующим спайкам) (van Hinsbergh et al. 1990).Также могут быть региональные различия в фибринолитической активности мезотелия (Merto et al 1980).

Желчь «Белая»

Разрыв / утечка желчи

Вытекание желчи в брюшную полость может произойти при травме, разрыве мукоцеле (у собак), обструктивных поражениях (например, желчнокаменной болезни) и воспалении или новообразовании в желчевыводящей системе или печени. Материал, напоминающий желчь, также можно увидеть в выпотах, вызванных разрывом или утечкой двенадцатиперстной кишки. Сама желчная жидкость ответственна за лишь небольшое количество образующегося в результате излияния, причем излияние в основном вызвано последующей воспалительной реакцией, которую вызывает желчь (в конце концов, это эмульгирующий агент).Желчь может быть распознана как желто-коричневый материал, либо свободный, либо внутри макрофагов (желчь в макрофагах может быть трудно отличить от гемосидерина), либо как «белая» желчь, которая характеризуется скоплениями или полосами слизи (небольшие количества которой трудно отделить). отличить от фибрина) (Owens et al 2003). В большинстве случаев разрыв желчевыводящих путей может быть подтвержден путем измерения билирубина в жидкости, который будет выше, чем билирубин в сыворотке (обычно в 2 раза или более выше), однако мы наблюдали случаи разрыва мукоцеле, состоящих из белой желчи, в которых общий концентрация билирубина меньше, чем в сыворотке крови.

Мочеиспускательный канал

Подтекание мочи в брюшную полость может произойти при травме, тяжелом воспалении, неоплазии или непроходимости (мочекаменной болезни) мочевыводящих путей (мочевого пузыря или мочеточников). Если разрыв большой, жидкость будет очень похожа на мочу (с довольно низким количеством клеток и общим белком) сразу после разрыва. Однако, как и при разрыве желчных протоков, свободная моча затем вызывает воспалительную реакцию, вызывающую экссудативный выпот. Точно так же небольшое поражение, позволяющее моче просачиваться в брюшную полость, вызывает стерильный перитонит (если нет сопутствующей инфекции мочевыводящих путей).Уроперитонеум может быть подтвержден путем сравнения уровней креатинина в жидкости и сыворотке (обычно в жидкости более чем в 2 раза выше, чем в сыворотке). Хотя концентрации азота мочевины также могут быть изначально высокими, мочевина представляет собой небольшую молекулу с высокой способностью к диффузии, поэтому она быстро уравновешивается с мочевиной сыворотки, что делает ее менее полезной, чем креатинин, для подтверждения уроперитонеума.

GI разрыв / утечка

Это может произойти при травме, обструктивном, воспалительном или удушающем поражении, неоплазии или инородном теле.Подобно разрыву желчевыводящих путей и мочевой брюшной полости, большая часть излияния вызывается возникающим в результате воспалением и экссудацией, при этом бактериальная флора способствует запуску воспалительной реакции. Наличие смешанной популяции бактерий в нейтрофилах (включая виды, обычно встречающиеся в кишечном тракте, такие как Enterococcus или Peptostreptococcus ) или пищевого материала в цитологическом мазке может помочь подтвердить разрыв. Однако случайный забор кишечного содержимого во время сбора жидкости (энтероцентез) можно принять за разрыв желудочно-кишечного тракта.При энтероцентезе мы не ожидаем увидеть воспалительную реакцию или наличие внутриклеточных бактерий, а также клеток полости перитонеальной жидкости. Это имитирует образцы, взятые сразу после разрыва желудочно-кишечного тракта (особенно, если выделяется большое количество жидкости желудочно-кишечного тракта), цитологические результаты могут быть неотличимы от результатов энтероцентеза, так как не было достаточно времени для воспалительной реакции. В этих случаях можно клинически заподозрить разрыв желудочно-кишечного тракта из-за быстрого ухудшения состояния пациента, требующего немедленного хирургического вмешательства или повторной выборки через несколько часов в зависимости от клинической тяжести заболевания пациента.Это показывает, что цитологические результаты никогда не следует интерпретировать изолированно, а всегда в контексте пациента.

Новообразования

Некоторые неопластические процессы могут приводить к увеличению объемов жидкости в полости тела из-за множества механизмов (с одной опухолью может работать более одного механизма):

• Компрессия лимфатических сосудов опухолью : Хилезный или богатый лимфоцитами выпот, например тимома, лимфома тимуса
• Венозное сжатие, вызывающее повышенное гидростатическое давление : Транссудативный выпот
• Эрозия кровеносных сосудов / инвазия или разрыв сосудистой опухоли : Геморрагический выпот, e.грамм. гемангиосаркома
• Производство цитокинов или вазоактивных медиаторов опухолевыми клетками, повышающих проницаемость сосудов : Экссудативный выпот
• Воспаление : Экссудативный выпот

Мезотелиальный против карциномы

Не все типы опухолей расслаиваются с образованием выпота, поэтому опухолевые клетки могут или не могут быть идентифицированы в жидкости. Следовательно, основная неоплазия редко может быть исключена как причина выпота. Лимфома и карцинома с большей вероятностью выделяют диагностические клетки в полостную жидкость, чем саркомы (например,грамм. гемангиосаркома). Лимфома обычно отслаивает большое количество клеток в жидкость. Неопластические клетки могут быть легко идентифицированы, если они большие, однако, если лимфома состоит из мелких клеток или отслаивает только небольшое количество клеток, диагностика может быть более сложной и ее легко можно пропустить без более сложных диагностических процедур, например клональность тестирования. Карциномы могут быть идентифицированы в жидкостях, когда есть кластеры прикрепленных клеток (некоторые клетки могут быть индивидуализированы), демонстрируя цитологические критерии злокачественности, например.грамм. анизоцитоз, анизокариоз, множественные причудливые ядрышки, митотические фигуры и т. д. Однако, , может быть очень трудно отличить клетки карциномы от неопухолевых реактивных мезотелиальных клеток (поскольку все эти клетки часто находятся в кластерах) и невозможно отличить от мезотелиомы , но, к счастью, последние встречаются редко.

Ссылки по теме

Асцит относится к патологическому скоплению жидкости в брюшной полости. Важно

1 Подход к пациенту с асцитом Дифференциальный диагноз Асцит — это патологическое скопление жидкости в брюшной полости.Важно установить причину его развития и начать рациональную схему лечения, чтобы избежать некоторых осложнений асцита. Большинство случаев асцита в Соединенных Штатах возникает в результате заболевания печени, хотя нарушения, затрагивающие другие системы органов, могут в определенных ситуациях вызывать накопление жидкости в брюшной полости (Таблица 17-1). Заболевание печени Портальная гипертензия, по-видимому, является предпосылкой для формирования асцита у пациентов с заболеванием печени. В целом асцит — это осложнение хронических заболеваний печени (например,g., цирроз), но некоторые острые заболевания (например, острый алкогольный гепатит или фульминантная печеночная недостаточность) могут привести к асциту. В таких случаях асцит также имеет высокий (> 1,1 г / дл) градиент сывороточного асцитного альбумина, что указывает на острую портальную гипертензию и механизм образования, сходный с хроническим заболеванием печени. Асцит может осложнить синдром Бадда-Киари из-за обструкции венозного оттока. Для объяснения накопления жидкости были предложены три теории. Теория недостаточного наполнения постулирует, что дисбаланс сил Старлинга вызывает внутрисосудистую потерю жидкости в брюшину, что приводит к гормонально-опосредованной задержке натрия почками.Теория переполнения предполагает, что первичная задержка натрия почками вызывает внутрисосудистую гиперволемию, которая перетекает в брюшину. Более поздняя теория периферической артериальной вазодилатации предполагает, что портальная гипертензия приводит к вазодилатации и снижению эффективного объема артериальной крови, что увеличивает задержку натрия в почках и способствует накоплению жидкости. Согласно теории вазодилатации, механизм недостаточного заполнения равен

.

2 действует при раннем компенсированном циррозе печени, в то время как механизм переполнения действует при запущенной стадии.Заболевания почек Нефротический синдром — редкая причина асцита у взрослых. Это происходит в результате потери белка с мочой, что приводит к уменьшению внутрисосудистого объема и увеличению задержки натрия почками. Нефрогенный асцит — это плохо изученное состояние, которое развивается при гемодиализе; его оптимальное лечение не определено, и его прогноз плохой. Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ — это ятрогенная форма асцита, при которой используется богатая васкуляризация париетальной брюшины, способствующая выведению эндогенных токсинов и контролю баланса жидкости.Моча может накапливаться в брюшине у новорожденных или в результате травмы или трансплантации почек у взрослых. Сердечная болезнь Асцит — редкое осложнение сердечной недостаточности как с высоким, так и с низким выбросом. Отказ с высокой выходной мощностью связан со снижением периферийного сопротивления; Заболевание с низким выбросом определяется снижением сердечного выброса. Оба приводят к снижению эффективного объема артериальной крови и, следовательно, к задержке натрия почками. Заболевание перикарда — редкая сердечная причина асцита. Заболевание поджелудочной железы Асцит поджелудочной железы развивается как осложнение тяжелого острого панкреатита, разрыва протока поджелудочной железы при остром или хроническом панкреатите или утечки из псевдокисты поджелудочной железы.Основной цирроз печени присутствует у многих пациентов с асцитом поджелудочной железы. Асцит поджелудочной железы может быть осложнен инфекцией или левосторонним плевральным выпотом. Заболевание желчевыводящих путей

3 Большинство случаев билиарного асцита возникает в результате разрыва желчного пузыря, который обычно является осложнением гангрены желчного пузыря у пожилых мужчин. Желчь также может накапливаться в брюшной полости после хирургического вмешательства на желчевыводящих путях, перфорации желчных путей или кишечника.Злокачественные новообразования Асцит, связанный со злокачественными новообразованиями, в большинстве случаев означает запущенное заболевание и связан с мрачным прогнозом. Исключение составляют карцинома яичников и лимфома, которые могут поддаваться хирургическому удалению опухоли и химиотерапии соответственно. Механизм образования асцита зависит от локализации опухоли. Карциноматоз брюшины вызывает экссудацию белковой жидкости в брюшную полость, тогда как метастазы в печени или первичное злокачественное новообразование в печени вызывают асцит, вероятно, за счет портальной гипертензии, вызванной закупоркой сосудов опухолью или артериовенозными свищами внутри опухоли.Наконец, хилезный асцит может быть результатом поражения лимфатических узлов опухолью. Инфекционное заболевание. В Соединенных Штатах туберкулезный перитонит является заболеванием иммигрантов из Азии, Мексики и Центральной Америки и является осложнением синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). У половины пациентов с туберкулезным перитонитом имеется основной цирроз печени, обычно вторичный по отношению к злоупотреблению этанолом. Пациенты с заболеваниями печени хуже переносят токсичность противотуберкулезных препаратов, чем пациенты с нормальной функцией печени.Экссудация белковой жидкости из бугорков, выстилающих брюшину, вызывает образование асцита. Организмы Coccidioides вызывают образование инфекционного асцита аналогичными механизмами. Для сексуально активных женщин с лихорадкой и воспалительным асцитом, вызванным хламидиозом, а теперь реже гонококком, следует рассмотреть синдром Фитц-Хью Кертиса. Хилезный асцит

4 Хилезный асцит возникает в результате закупорки или повреждения хилесодержащих лимфатических каналов.Наиболее частыми причинами являются лимфатические злокачественные новообразования (например, лимфомы и другие злокачественные новообразования), хирургические разрывы и инфекционные причины. Другие причины образования асцита Серозит с образованием асцита может осложнить системную красную волчанку. Синдром Мейгса, асцит и плевральный выпот из-за доброкачественных новообразований яичников — редкая причина асцита, причем в большинстве случаев асцит из-за заболевания яичников является результатом перитонеального карциноматоза. Асцит с микседемой является вторичным по отношению к сердечной недостаточности, связанной с гипотиреозом.Смешанный асцит возникает примерно в 5% случаев, когда у пациента есть две или более отдельных причин образования асцита, обычно из-за цирроза и инфекции или злокачественного новообразования. Ключом к разгадке часто является чрезмерно высокое количество лейкоцитов при транссудативном асците. История обследования. История может помочь выяснить причину образования асцита. Увеличение обхвата живота в результате асцита может быть частью начальных проявлений у пациентов с алкогольной болезнью печени; однако слабость брюшной стенки и тяжесть основного заболевания печени позволяют предположить, что это состояние может сохраняться в течение некоторого времени, прежде чем оно будет распознано.Пациенты, которые употребляют этанол только с перерывами, могут сообщать о циклическом асците, тогда как пациенты с неалкогольным заболеванием обычно имеют стойкий асцит. Следует установить другие факторы риска вирусного заболевания печени (например, злоупотребление наркотиками, сексуальное воздействие, переливание крови и татуировки). Положительный семейный анамнез заболевания печени повышает вероятность наследственного состояния (например, болезни Вильсона, гемохроматоза или дефицита 1-антитрипсина), которое также может проявляться симптомами, относящимися к другим системам органов (диабет, сердечные заболевания, проблемы с суставами, и гиперпигментация с

5 гемохроматоз; неврологическое заболевание с болезнью Вильсона; легочные жалобы с 1 — недостаточностью антитрипсина).Пациенты с цирротическим асцитом могут сообщать о других осложнениях заболевания печени, включая желтуху, отек стопы, желудочно-кишечное кровотечение или энцефалопатию. Пациента с давним стабильным циррозом печени, у которого резко развивается асцит, следует обследовать на предмет возможной гепатоцеллюлярной карциномы. Необходимо получить информацию о возможных непеченочных заболеваниях. Потеря веса или наличие рака в анамнезе предполагают возможный злокачественный асцит, который может быть болезненным и вызывать быстрое увеличение обхвата живота.Наличие в анамнезе сердечных заболеваний повышает вероятность сердечных причин асцита. У некоторых алкоголиков с асцитом наблюдается алкогольная кардиомиопатия, а не нарушение функции печени. Ожирение, диабет и гиперлипидемия — все это факторы риска развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), которая может вызывать цирроз сама по себе или действовать синергетически с другими инсультами (например, алкоголем, гепатитом С). Туберкулезный перитонит обычно проявляется лихорадкой и дискомфортом в животе. У пациентов с нефротическим синдромом обычно бывает анасарка.Пациенты с ревматологическими заболеваниями могут иметь серозит. Пациенты с асцитом, связанным с летаргией, непереносимостью холода, изменениями голоса и кожи, должны быть обследованы на предмет гипотиреоза. Физикальное обследование. Асцит следует отличать от панникулюса, массивной гепатомегалии, газообразной гиперактивности, внутрибрюшных масс и беременности. Перкуссия боковых сторон позволяет быстро определить, есть ли у пациента асцит. Отсутствие тупости бока исключает асцит с точностью до 90%. Если обнаруживается тупость, пациента следует перекатить в положение частичного пролежня, чтобы проверить, определяется ли поверхность раздела воздух-жидкость перкуссионными сдвигами (сдвигающейся тупостью).Жидкая волна имеет меньшее значение при обнаружении асцита. Знак лужи обнаруживает всего 120 мл асцитической жидкости,

6, но требует, чтобы пациент принимал положение рук и коленей на несколько минут, а также менее полезен, чем притупление бока. Физикальное обследование может помочь определить причину асцита. Ладонная эритема, коллатеральные вены брюшной стенки, звездообразные ангиомы, спленомегалия и желтуха являются симптомами заболевания печени.Крупные вены на боках и спине указывают на закупорку нижней полой вены, вызванную перепонками или злокачественными новообразованиями. Массы или лимфаденопатия (например, узелок сестры Мэри Джозеф, узел Вирхова при злокачественных новообразованиях верхней части живота) предполагают лежащее в основе злокачественное новообразование. Расширение шейных вен, кардиомегалия и аускультация S 3 или шума шума перикарда позволяют предположить сердечные причины асцита, тогда как анасарка может наблюдаться при нефротическом синдроме. Дополнительные исследования крови и мочи Лабораторные исследования крови могут дать ключ к разгадке причины асцита (рис.17-1). Аномальные уровни аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и билирубина наблюдаются при заболеваниях печени. Продление протромбинового времени или гипоальбуминемия также наблюдается при синтетической дисфункции печени, хотя низкие уровни альбумина отмечаются при заболеваниях почек, энтеропатии с потерей белка и недостаточности питания. Гематологические нарушения, особенно тромбоцитопения, указывают на заболевание печени. На заболевание почек могут указывать электролитные нарушения или повышение уровня азота мочевины и креатинина в крови.Анализ мочи может выявить потерю белка при нефротическом синдроме или билирубинурию при желтухе. Специфические тесты (например, α-фетопротеин) или серологические тесты (например, антинуклеарные антитела) могут быть назначены при подозрении на гепатоцеллюлярную карциному или иммуноопосредованное заболевание, соответственно. Анализ асцитической жидкости

7 Абдоминальный парацентез — важнейшее средство диагностики причины образования асцита.Забор асцитической жидкости уместен у всех пациентов с впервые возникшим асцитом, а также у всех госпитализированных с асцитом, поскольку в последней группе распространенность асцитической жидкости составляет от 10% до 27%. Парацентез выполняется в области тупости либо по средней линии между пупком и лобковым симфизом, поскольку эта область бессосудистая, либо в одном из нижних квадрантов. Иглы не следует вводить близко к рубцам брюшной стенки при любом подходе из-за высокого риска перфорации кишечника; Следует также избегать мест проколов слишком близко к печени или селезенке.В 3% случаев может потребоваться ультразвуковое наблюдение. Игла вводится с использованием техники введения Z-образной дорожки, чтобы минимизировать утечку после процедуры, и 25 мл или более асцитической жидкости удаляются для анализа. Анализ асцитической жидкости следует начинать с грубого осмотра. Большая часть асцитической жидкости, возникающей в результате портальной гипертензии, имеет желтый цвет и прозрачность. Облачность повышает вероятность инфекционных процессов, тогда как молочный вид наблюдается при хилезном асците. Минимальная плотность 10 000 эритроцитов на мкл требуется для придания жидкости красного оттенка, что повышает вероятность злокачественного новообразования, если парацентез атравматичен.Асцитическая жидкость поджелудочной железы бывает чайного или черного цвета. Подсчет клеток асцитической жидкости — самый полезный тест. Верхний предел количества нейтрофильных клеток составляет 250 клеток на мкл даже у пациентов, перенесших диурез. Если парацентез травматический, только 1 нейтрофил на 250 эритроцитов и 1 лимфоцит на 750 эритроцитов можно отнести к загрязнению крови. При спонтанном бактериальном перитоните (САД) количество нейтрофилов превышает 250 клеток на мкл и составляет> 50% от общего количества лейкоцитов в асцитической жидкости.Хилезный асцит может вызывать увеличение количества асцитических лимфоцитов. При подозрении на инфекцию следует внести асцитическую жидкость в сосуды для посева крови у постели больного и отправить на бактериальный посев. Окраска по Граму нечувствительна к обнаружению бактериальной инфекции и дает результат

.

8 не следует считать надежным, если он отрицательный, так как для положительного окрашивания по Граму необходимо 10 000 организмов на миллилитр, тогда как спонтанный перитонит может возникнуть только при 1 микроорганизме на миллилитр.Точно так же прямой мазок имеет чувствительность от 0% до 2% для выявления туберкулеза. Посев асцитной жидкости на туберкулез имеет чувствительность только на 40%, а чувствительность биопсии брюшины составляет от 64% до 83%. При сильном подозрении на туберкулез показана биопсия брюшины с использованием прямой визуализации поверхности брюшины с помощью лапароскопа, который имеет почти 100% чувствительность, а не слепую биопсию. Определенные инфекции могут снижать уровень глюкозы в асцитической жидкости (обычно это связано с перфорацией желудочно-кишечного тракта), но поскольку концентрация глюкозы обычно нормальная при САД, эта мера имеет ограниченное применение.Точно так же было предложено тестирование уровня ph и лактата асцитической жидкости для оценки инфицированной жидкости; однако их чувствительность низкая. Градиент сывороточного асцита альбумина дает важную информацию о причине асцита. Расчет градиента включает вычитание концентрации альбумина в асцитической жидкости из сывороточного значения. Если концентрация сывороточного альбумина за вычетом асцитического альбумина составляет 1,1 г на дл или выше, у пациента может быть диагностирована портальная гипертензия с точностью 97%.Причины высокоградиентного асцита включают цирроз, алкогольный гепатит, сердечный асцит, массивные метастазы в печень, синдром Бадда-Киари, тромбоз воротной вены, веноокклюзионную болезнь, острую жировую болезнь печени при беременности, микседему и некоторые виды асцита смешанного типа. И наоборот, градиент <1,1 г на дл означает асцит, не вызванный портальной гипертензией. Асцит с низким градиентом альбумина может быть результатом перитонеального карциноматоза, туберкулеза, заболевания поджелудочной железы или желчных путей, нефротического синдрома или заболевания соединительной ткани.Предыдущие методы оценки причины включали измерение общего белка асцитической жидкости и соотношения лактатдегидрогеназы асцитической жидкости к сыворотке.

9 Хотя иногда все еще используется, чтобы отличить экссудативный от транссудативного, точность этих измерений составляет всего 55–60%. Обнаружение злокачественных новообразований в асцитической жидкости может быть диагностической проблемой. Хотя почти 100% пациентов с карциноматозом брюшины имеют положительные результаты цитологического анализа перитонеальной жидкости, пациенты с метастазами в печень, лимфомой и гепатоцеллюлярной карциномой обычно дают отрицательные результаты цитологического исследования.Биопсия брюшины редко требуется при карциноматозе брюшины. Значение уровней карциноэмбрионального антигена и гуморальных тестов на злокачественность в асцитической жидкости для выявления злокачественного асцита не определено. Другие анализы асцитической жидкости могут быть заказаны в зависимости от клинического сценария. При неосложненном цирротическом асците уровень амилазы асцитической жидкости низкий с соотношением асцитической жидкости к сыворотке 0,4. При панкреатическом асците уровни могут превышать 2000 МЕ на литр, а соотношение амилазы может увеличиваться до 6.С молочной асцитической жидкостью достигается уровень триглицеридов. Уровни триглицеридов хилезного асцита превышают 200 мг на дл по сравнению с 20 мг на дл при цирротическом асците. Если у пациентов наблюдается коричневая асцитическая жидкость, уровни билирубина в асците выше, чем уровень в сыворотке, указывают на перфорацию желчных путей или кишечника. Структурное обследование. Для определения причины асцита можно использовать рентгенографические, эндоскопические и сцинтиграфические методы. Компьютерная томография или УЗИ с допплером могут показать результаты, указывающие на цирроз, выявить массовые поражения печени, поджелудочной железы или яичников и оценить тромбоз воротной или печеночной вены.Верхняя эндоскопия может показать варикозное расширение вен или портальную гастропатию, что указывает на портальную гипертензию. Сцинтиграфия печени и селезенки может показать смещение коллоидов при циррозе. Рентгенография грудной клетки может показать апикальное заболевание, соответствующее туберкулезу. Рентгенография брюшной полости также полезна при оценке осложнений асцита. Рентгенограммы брюшной полости можно оценить на

.

10 свободного поддиафрагмального воздуха с последующими исследованиями контрастного вещества водорастворимого кишечника у пациентов с перитонитом для исключения перфорации кишечника как причины.Принципы лечения асцита, не связанного с портальной гипертензией. У пациентов с перитонеальным карциноматозом периферический отек поддается лечению диуретиками, а асцит — нет. Основным методом ведения таких пациентов является периодический терапевтический парацентез. В отдельных случаях может быть выполнено перитонеовенозное шунтирование; однако в большинстве случаев небольшая продолжительность жизни не оправдывает такого агрессивного вмешательства. Нефротический асцит поддается ограничению натрия и диуретикам.Туберкулезный перитонит требует применения специальных противотуберкулезных средств. Асцит поджелудочной железы может разрешиться спонтанно, отвечать на терапию октреотидом или потребовать эндоскопического стентирования или хирургического вмешательства, если имеется протекание протока. Послеоперационная лимфатическая утечка может потребовать хирургического вмешательства или перитонеовенозного шунтирования. Нефрогенный асцит может поддаваться энергичному диализу. Асцит, связанный с портальной гипертензией. Для пациентов с асцитом, вторичным по отношению к портальной гипертензии, необходимо ограничить потребление натрия до дневного уровня 2 г.Нет необходимости ограничивать потребление жидкости, если уровень натрия в сыворотке не превышает 120 мэкв. На литр. Если планируется монотерапия диуретиками, лучшим выбором является спиронолактон в суточной дозе 100 мг. Пациентам, у которых наблюдаются побочные эффекты спиронолактона (например, болезненная гинекомастия), амилорид можно назначать в дозе 10 мг в день. Врач должен ожидать медленной реакции на спиронолактон из-за его длительного периода полувыведения; потеря веса может быть незаметной в течение 2 недель. Часто имеет смысл добавить петлевой диуретик (например, петлевой диуретик).g., фуросемид) в дозе 40 мг в день для максимального усиления натрийуреза. Дозы можно постепенно увеличивать до максимальных 400 мг в день спиронолактона и 160 мг в день фуросемида. Если диурез по-прежнему неоптимальный, назначают метолазон или

11 гидрохлоротиазид может быть добавлен, хотя гипонатремический и гиповолемический эффекты таких схем тройного приема требуют тщательного наблюдения врача, часто в стационаре.Не должно быть никаких ограничений на количество веса, которое можно диурезировать ежедневно, если присутствует отек стопы. После исчезновения зависимого отека следует скорректировать диуретики для достижения ежедневной потери веса 0,5 кг. Уровни натрия в моче можно использовать для лечения диуретиками. Пациентам с экскрецией натрия с мочой <экскреция калия, вероятно, требуются более высокие дозы диуретиков, а экскреция натрия превышает уровень натрия, общая суточная экскреция натрия, вероятно, адекватна (т.е.> 78 ммоль / день) в 95% случаев.Развитие энцефалопатии, уровень натрия в сыворотке <120 мэкв на литр, который не реагирует на ограничение жидкости, или креатинин в сыворотке> 2 мг на дл являются относительными показателями для прекращения терапии диуретиками. Поскольку одновременное применение НПВП вызывает почечную недостаточность, снижает эффективность диуретиков и может вызвать желудочно-кишечное кровотечение, их использование не рекомендуется. Доступны различные немедицинские средства для лечения рефрактерного асцита. Парацентез большого объема с удалением 5 литров жидкости может быть выполнен всего за 20 минут.В настоящее время известно, что тотальный парацентез с удалением 20 и более литров жидкости безопасен. Вопрос о параллельном введении альбумина внутривенно является спорным. Некоторые врачи рекомендуют инфузию альбумина как средство предотвращения вызванных парацентезом изменений электролитов и креатинина. Другие врачи избегают инфузии альбумина из-за его стоимости, особенно потому, что такие меры не продемонстрировали различия в долгосрочном выживании. Трансъюгулярные внутрипеченочные портосистемные шунты (TIPS) эффективны у многих пациентов с устойчивым к диуретикам асцитом.Перитонеовенозные шунты (например, Denver и LeVeen) отводят асцитную жидкость в центральную венозную систему кровообращения; однако они не получили широкого распространения из-за недостаточной эффективности, окклюзии шунта и побочных эффектов (например, отека легких, кровотечения из варикозно расширенных вен, диффузного

12 внутрисосудистая коагуляция и тромбоэмболия). В прошлом использовались хирургические процедуры портокавального шунтирования, но частые послеоперационные осложнения (например,g., энцефалопатия) умерили энтузиазм по поводу техники. Трансплантация печени будет излечивающим средством как при рефрактерном асците, так и при циррозе, и ее следует рассматривать у пациентов без противопоказаний. Осложнения Инфекция СБП определяется как инфекция асцитической жидкости с чистым ростом одного организма и числом нейтрофилов в асцитической жидкости> 250 клеток на мкл без признаков хирургической коррекции внутрибрюшной причины. САД возникает только при заболевании печени для всех практических целей, хотя сообщалось о нем при нефротическом синдроме.Асцит является предпосылкой для САД; однако его нельзя обнаружить при физикальном обследовании. Заражение обычно происходит при максимальном скоплении жидкости. Микроорганизмы Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Pneumococcus являются наиболее распространенными изолятами САБ, при этом анаэробы являются возбудителями в 1% случаев. Восемьдесят семь процентов пациентов с САД имеют симптомы, чаще всего лихорадку, боль в животе и изменения психического статуса, хотя клинические проявления могут быть довольно незначительными.Антибиотики следует начинать, когда зарегистрировано количество нейтрофилов в асцитической жидкости> 250 клеток на мкл, до получения официальных результатов посева. Наиболее широко применяемым антибиотиком для лечения САД является цефалоспорин цефотаксим третьего поколения, к которому чувствительны 98% бактерий-нарушителей, хотя цефтриаксон, амоксициллин-клавулановая кислота и фторхинолоны использовались в испытаниях с, казалось бы, эквивалентными результатами. Если доступен тест на чувствительность, можно заменить препарат с более узким спектром действия.Рандомизированное исследование, сравнивающее 5-10 дней терапии, не показало различий, поддерживая более короткий курс антибиотиков, а курс лечения обычно составляет 5-7 дней. Повторный парацентез, демонстрирующий снижение количества нейтрофилов через 48 часов после

.

13 Начало лечения антибиотиками указывает на правильность выбора антибиотика. Если своевременно назначить правильные антибиотики, летальность от САД не должна превышать 5%; однако многие пациенты умирают от других осложнений основного заболевания печени.Пероральные хинолоны или триметоприм-сульфаметоксазол назначают в качестве профилактических средств после начального эпизода САД из-за того, что в отсутствие профилактики частота рецидивов в течение года составляет 69%. САД — не единственное инфекционное осложнение асцита. Мономикробный бактериоцит определяется как наличие положительного результата на культуре асцитической жидкости для одного организма с одновременным количеством нейтрофилов в жидкости <250 клеток на мкл. Одна серия пациентов с бактериоцитами продемонстрировала преобладание грамположительных организмов, тогда как другая показала флору, сходную с САД.Из-за высокой смертности от нелеченных бактериоцитов (от 22% до 43%) для многих пациентов требуется лечение антибиотиками. В качестве альтернативы можно повторить парацентез для подсчета клеток и культивирования. Нейтроцитарный асцит с отрицательным посевом (CNNA) определяется как асцитическая жидкость с количеством нейтрофилов> 250 клеток на мкл с отрицательными результатами посева жидкости у пациентов, которые ранее не получали антибиотики. Пациенты с CNNA обычно имеют спонтанное разрешение САД, но обычно назначают эмпирические антибиотики.Снижение количества асцитических нейтрофилов при повторном парацентезе указывает на соответствующий ответ на терапию. Если нет ответа на антибиотики, может быть показан цитологический анализ и посев асцитической жидкости на туберкулез. Вторичный бактериальный перитонит проявляется как полимикробная инфекция с очень высоким количеством нейтрофилов в асцитической жидкости с выявленным внутрибрюшным источником, таким как аппендицит, дивертикулит или внутрибрюшной абсцесс. В отличие от САД, вторичный перитонит обычно требует хирургического вмешательства.Перфорация кишечника подозревается по двум из следующих трех критериев: концентрация асцитического белка> 1 г / дл, уровень глюкозы <50 мг / дл и уровень лактатдегидрогеназы

14> 225 мкг / мл. Водорастворимые контрастные клизмы используются у пожилых пациентов, чтобы исключить перфорированный дивертикул толстой кишки, тогда как молодым пациентам следует провести исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием водорастворимого красителя из-за вероятности перфорированной язвы.У пациентов с вторичным перитонитом, но без перфорации, повторный парацентез через 48 часов после начала лечения антибиотиками обычно демонстрирует увеличение количества нейтрофилов. Полимикробный бактериоцит с числом асцитических нейтрофилов <250 клеток на мкл является диагностическим признаком случайной перфорации кишечника иглой для парацентеза. Обычно его лечат антибиотиками широкого спектра действия, которые включают лечение анаэробов. В качестве альтернативы решение о лечении можно отложить до получения результатов повторного парацентеза.Напряженный асцит У некоторых пациентов возникает напряженный асцит с дискомфортом в животе или одышкой уже после 2 литров асцитической жидкости, тогда как у других может накапливаться 20 литров или больше, прежде чем они станут напряженными. Терапия напряженного асцита основана на парацентезе большого объема, который может иметь дополнительное преимущество в виде увеличения венозного возврата к сердцу с последующим улучшением сердечного выброса и ударного объема. Грыжи брюшной стенки Пупочные и паховые грыжи часто встречаются у пациентов с асцитом. Эти грыжи могут вызвать изъязвление или разрыв кожи (синдром Флуда), или они могут застрять.Более чем половине этих пациентов потребуется операция, но, если возможно, ее следует отложить до трансплантации печени. Более агрессивный хирургический подход необходим для изъязвления, разрыва или лишения свободы из-за риска системной инфекции, но его следует проводить после предоперационного парацентеза или TIPS для контроля асцита. Смертность от разрыва значительна (от 11% до 43%), и она увеличивается у пациентов с желтухой или коагулопатией.

15 Гидроторакс печени Плевральный выпот (обычно правосторонний) часто встречается при цирротическом асците.Левосторонние выпоты чаще встречаются при туберкулезе или заболевании поджелудочной железы. Предполагается, что гидроторакс печени возникает в результате дефекта диафрагмы, который предпочтительно позволяет жидкости проходить в грудную клетку во время отрицательного давления, создаваемого нормальным вдохом. Заражение этой жидкости необычно, за исключением пациента с сопутствующим САД. Терапия печеночного гидроторакса часто бывает сложной, потому что она часто не поддается лечению диуретиками. Были опробованы плевродез и перитонеовенозное шунтирование, но осложнения очень распространены.TIPS успешно применялся при гидротораксе печени. Гепаторенальный синдром Гепаторенальный синдром — это последняя стадия функциональной почечной недостаточности у пациентов с циррозом и портальной гипертензией, встречающаяся почти исключительно у пациентов с рефрактерным асцитом. Он характеризуется расширением периферических сосудов и клиренсом креатинина <40 мл / мин (или креатинина> 1,5 мг / дл) с нормальным внутрисосудистым объемом и отсутствием внутреннего заболевания почек или других нарушений функции почек. Уровень натрия в моче не обязательно <10 ммоль / л.Первоначально лечение заключается в отмене диуретиков и нефротоксинов с последующей инфузией физиологического раствора и / или альбумина. Вазоактивные агенты, октреотид, мидодрин и вазопрессин, а также TIPS были использованы с некоторыми обнадеживающими результатами в в значительной степени неконтролируемых исследованиях, и трансплантация печени является единственным окончательным лечением и должна проводиться у всех подходящих кандидатов.

[Полный текст] Ведение острого живота во время беременности: текущие перспективы

Сануп Коши Захария, ¹ Мириам Фенн, ² Киртана Джейкоб, ² Шерин Алиас Артунгал, ¹ Судипта ^{9493 1 Отделение общей, желудочно-кишечной и лапароскопической хирургии, Медицинский колледж MOSC, Коленчери Кочин, Кочин 682311, Индия; 2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский колледж MOSC, Коленчери-Кочин, Кочин 682311, Индия; 3 Отделение акушерства и гинекологии, Госпиталь Султана Кабуса, Салала, PO 601, Оман}

Резюме: Острый живот во время беременности представляет собой уникальную диагностическую и терапевтическую проблему.Острая боль в животе при беременности может возникать из-за акушерских факторов, а также по причинам, не связанным с беременностью. Подход к диагностике острого живота во время беременности может быть сложным из-за измененных клинических проявлений, вызванных анатомическими и физиологическими изменениями беременности, а также нежеланием использовать определенные радиологические исследования из-за опасения навредить плоду. Задержка с диагностикой и лечением может привести к неблагоприятным исходам как для матери, так и для плода.В этой статье мы пытаемся рассмотреть и обсудить различные этиологии, современные концепции диагностики и лечения с целью разработки стратегии своевременной диагностики и ведения беременных женщин с острой абдоминальной болью.

Ключевые слова: внематочная беременность, разрыв матки, боли в животе, аппендицит, холецистит, острый живот, беременность

Введение

Острый живот во время беременности (AAP) представляет собой уникальную диагностическую и терапевтическую проблему.Термин «острый живот» относится к любому серьезному острому внутрибрюшному заболеванию, сопровождающемуся болью, болезненностью и ригидностью мышц, при котором следует рассмотреть возможность экстренного хирургического вмешательства. ¹ Это часто указывает на клиническое течение абдоминальных симптомов, которое может варьироваться от минут, часов до недель и обычно используется как синоним состояния, требующего немедленного хирургического вмешательства. ² Широкий спектр причин и разнообразный спектр клинических проявлений представляют собой серьезную диагностическую и терапевтическую проблему.

Острая боль в животе во время беременности может быть как акушерской, так и неакушерской этиологии. Физиологические изменения беременности повышают риск развития острого живота. Что касается неакушерских причин, то во время беременности может возникнуть любое расстройство желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Около 0,5–2% всех беременных женщин нуждаются в хирургическом вмешательстве по поводу острого живота неакушерского характера. ^3,4

Диагностический подход AAP может быть сложным из-за анатомических, а также динамических физиологических изменений, вызванных беременностью, и нежеланием использовать методы радиологической диагностики, такие как рентгеновское сканирование или компьютерная томография (КТ), а также низкий порог для обследования. пациент к экстренной хирургической операции.Физический осмотр самого живота может быть затруднен во время беременности. Следовательно, это влияет на клинические проявления, интерпретацию результатов физикального обследования, а также на изменение нормального диапазона лабораторных показателей. Например, даже при отсутствии какой-либо инфекции одна только беременность может обычно приводить к количеству лейкоцитов в диапазоне от 6000 до 30 000 / мкл, таким образом имитируя острую инфекцию. ⁵

Систематический подход необходим для точной и своевременной диагностики потенциально опасных для жизни состояний, которые в противном случае могли бы быть опасными как для матери, так и для плода.Поэтому мы пытаемся рассмотреть и обсудить различные этиологии, современные концепции диагностики и лечения с целью разработки стратегии своевременной диагностики и ведения беременных женщин с острой абдоминальной болью.

Анатомо-физиологические изменения при беременности

Анатомические особенности

Матка, обычно орган малого таза, увеличивается и становится внутрибрюшным органом примерно на 12 неделе беременности. Во время беременности матка может увеличиваться с 70 до 1110 г, в результате чего внутриутробный объем составляет не менее 5 л. ⁶ На ранней стадии беременности рост происходит за счет гиперплазии и гипертрофии мышечных волокон с последующим превращением матки в толстостенный мышечный орган. К 20-й неделе матку можно прощупать у пупка, и внутренний рост почти прекратится.

Дальнейшее увеличение размера матки происходит из-за расширения за счет растяжения и механического растяжения мышечных волокон растущим плодом. На 36 неделе матка достигает реберного края.Кровеносные сосуды матки также претерпевают значительную гипертрофию, чтобы приспособиться к возрастающим требованиям.

Соседние внутрибрюшные внутренние органы имеют тенденцию смещаться из своего нормального положения, чтобы приспособиться к увеличивающейся матке (рис. 1). Желудок, сальник и кишечник смещены вверх и в стороны, а толстая кишка может сузиться из-за механического сжатия. ⁷

Рисунок 1 Анатомические отношения в зависимости от различных квадрантов живота. Примечание: По мере развития беременности кишечник смещается в сторону и вверх (например, a аппендикс может перемещаться в правый верхний квадрант).

Поскольку смещенный сальник может не отгородить перитонит, а расслабленная и растянутая брюшная стенка может маскировать защиту, лежащее в основе воспаление брюшины может быть пропущено. Увеличенная матка может сдавливать мочеточники, вызывая гидроуретер и гидронефроз, имитируя мочекаменную болезнь.

Эти изменения анатомических и топографических ориентиров могут затруднить постановку диагноза в случае неотложных состояний брюшной полости. Детальное знание анатомических вариаций может помочь в постановке раннего диагноза. Своевременная ранняя диагностика и своевременное хирургическое вмешательство показали значительно лучший перинатальный исход.

Физиологические соображения

Физиологические изменения вызываются слаженным взаимодействием гормонов, особенно прогестерона, что приводит к общему изменению среды, затрагивая почти все системы органов.К ним относятся эндокринные, метаболические, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, почечные, скелетно-мышечные, респираторные и поведенческие изменения. Изменения желудочно-кишечного тракта, такие как задержка опорожнения желудка, увеличение времени прохождения через кишечник, гастроэзофагеальный рефлюкс, вздутие живота, тошнота и рвота, могут возникать у 50–80% беременных женщин. ^8–10 Запоры, возникающие в последнем триместре, связаны с механическим сдавлением толстой кишки, а также с увеличением абсорбции воды и натрия из-за повышения уровня альдостерона.Лоусон и др. Наблюдали значительное увеличение среднего времени прохождения через тонкий кишечник в течение каждого триместра (первый триместр 125 ± 48 минут; второй триместр 137 ± 58 минут; третий триместр 75 ± 33 минут). ¹¹

Физиологический лейкоцитоз беременных может имитировать острый внутрибрюшной воспалительный процесс. Количество лейкоцитов обычно возвращается к уровню небеременных к шестому послеродовому дню. Физиологическое увеличение объема плазмы по отношению к объему эритроцитов вызывает физиологическую анемию.Кроме того, относительно пониженная концентрация гемоглобина (физиологическая анемия) с физиологическим увеличением частоты сердечных сокращений может затруднить оценку в случае кровотечения. Сердечно-сосудистые и респираторные изменения во время беременности представлены в таблице 1.

Таблица 1 Сердечно-сосудистые и респираторные физиологические изменения во время беременности и их последствия Примечания: ↑, увеличилось; ↓, уменьшилось; pH (кислотность). Сокращения: HCO 3 , основной бикарбонат; pCO 2 , парциальное давление диоксида углерода; pO 2 , парциальное давление кислорода.

Уровни печеночных трансаминаз и билирубина в сыворотке снижаются, в то время как уровень ЩФ в сыворотке повышается из-за влияния плаценты. Кроме того, фармакокинетика лекарств может изменяться из-за изменений времени прохождения через ЖКТ.

Этиология AAP

Это можно разделить на следующие категории:

1. Акушерские (причины, связанные с беременностью)
2. Неакушерские (причины, не связанные с беременностью)
3. Экстраабдоминальные причины
4. Причины, обостренные беременностью.

Различные причины перечислены в таблице 2.

Таблица 2 Этиология острой боли в животе при беременности Примечание: a Обозначает опасную для жизни причину. Сокращения: AFLP, острый ожирение печени при беременности; ГЭРБ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; HELLP, гемолиз, повышенные ферменты печени и низкое количество тромбоцитов; ВЗК, воспалительное заболевание кишечника; NSAP, неспецифическая боль в животе.

Неакушерские причины AAP

Острый аппендицит

В 1848 году Хэнкок сообщил о первом случае острого аппендицита, осложнившего беременность. ¹² В настоящее время сообщаемая частота острого аппендицита у беременных составляет от 0,04% до 0,2%. ¹³ Острый аппендицит остается наиболее частым неакушерским хирургическим вмешательством во время беременности (подозревается в 1/800 беременностей и подтверждается примерно в 1 из 1000–2000 беременностей).Далее следуют холецистит, панкреатит и непроходимость кишечника. ^14,15 Кроме того, это наиболее частая причина неакушерских хирургических вмешательств, проводимых во время беременности, на долю которой приходится 25% неакушерских хирургических вмешательств, проводимых во время беременности. ¹⁶

Острый аппендицит может проявляться в любом из трех триместров, с наибольшей частотой во втором триместре. Тем не менее, перфорация аппендикуляра чаще встречается в третьем триместре.Клиническая картина может быть неоднозначной. Как правило, острый аппендицит представляет собой начальную околопупочную боль, которая позже смещается и локализуется в правом нижнем квадранте с максимальной болезненностью в точке Макберни. Раздражение брюшины из-за воспаленного аппендикса может вызвать охранительную болезненность и даже болезненность при отскоке (признак Ровсинга). Эти классические клинические признаки могут измениться, особенно на поздних сроках беременности. Нежность защиты или отскока может быть не такой выраженной, как в небеременном состоянии.Боль в правом нижнем квадранте — наиболее частый симптом. У некоторых пациентов может присутствовать жар.

Ключом является тщательное медицинское обследование. Традиционно считается, что аппендикс имеет тенденцию смещаться из своего нормального положения из-за увеличения матки. Однако эта точка зрения была оспорена некоторыми исследователями. ¹⁷ Совсем недавно Ходжати и Казеруни в своем сравнительном исследовании с участием 291 женщины показали, что не было значительных изменений в положении аппендикса во время беременности. ¹⁸ Признак ольхи может быть полезен для дифференциации боли в матке и боли в аппендикуляре во время беременности. ¹⁹

Наличие лейкоцитоза может быть физиологическим и необязательно указывать на аппендицит, но сдвиг влево и наличие полосообразных форм могут указывать на лежащую в основе воспалительную патологию.

Визуализация — очевидный следующий шаг. Роль визуализации заключается в сокращении задержек в хирургическом вмешательстве и снижении количества отрицательных аппендэктомий. ²⁰ Ультрасонография (УЗИ) имеет чувствительность 67–100% и специфичность 83–96% для аппендицита во время беременности. ²¹ CT имеет чувствительность 86% и специфичность 97% у таких пациентов. Однако может возникнуть нежелание выполнять КТ из-за неотъемлемого риска радиационного облучения.

У беременных женщин с подозрением на аппендицит магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет высокую чувствительность и специфичность, а также позволяет избежать радиационного облучения. Вероятно, это причина того, что МРТ была рекомендована Американским колледжем радиологии в качестве второй линии визуализации в случае неубедительного УЗИ при подозрении на аппендицит во время беременности. ²² МРТ наиболее полезна для выявления нормального аппендикса, тем самым исключая воспаление. К сожалению, он менее надежен при обнаружении наличия внепросветного воздуха в перфорированных внутренних органах.

Окончательным методом лечения острого аппендицита является хирургическое вмешательство. Решающее значение имеет решение действовать или нет. Решение об операции зависит от клинического состояния пациента и результатов исследования. Задержка в диагностике связана с повышенным риском перфорации, перитонита и сепсиса, что приводит к неблагоприятным исходам для матери и плода, таким как выкидыш, преждевременные роды и внутриутробная смерть.Сообщалось, что частота гибели плода составляет от 3% до 5% в случаях неразорвавшегося аппендикса без значительного влияния на материнскую смертность. Однако при перфорированном аппендиците частота потери плода увеличивается до 20–25%, а уровень материнской смертности возрастает примерно до 4%. ²³

Несколько исследований показали, что антибиотикотерапия успешна у небеременных взрослых. Vons et al. В своем рандомизированном контрольном исследовании показали, что антибиотики в качестве терапии первой линии не уступают хирургическому лечению при остром аппендиците. ²⁴ Более того, специальные мета-анализы и Кокрановские обзоры продемонстрировали безопасность первичного лечения антибиотиками при неосложненном аппендиците. ^25,26 Young et al в своей небольшой серии случаев продемонстрировали успешное лечение перфорированного аппендикса с помощью антибактериальной терапии. ²⁷ На данный момент недостаточно данных, чтобы рекомендовать консервативное лечение острого аппендицита во время беременности. Однако для неосложненного аппендицита, как и у небеременных пациентов, можно попробовать пробную терапию антибиотиками при условии надлежащего наблюдения и поддержания низкого порога для операции.Следовательно, было бы разумно рассмотреть возможность хирургического вмешательства, если диагноз острого аппендицита точно установлен, имея в виду, что смертность плода составляет около 36%, если перфорация аппендикса. Более того, перфорация может привести к сепсису и увеличить риск преждевременных родов. ²⁸ Принимая во внимание значительный риск потери плода из-за задержки постановки диагноза, целесообразно рассмотреть возможность раннего хирургического вмешательства. Несмотря на то, что отрицательная частота аппендэктомии составляет около 35%, это все еще оправдано. ²⁹

Сопутствующее кесарево сечение редко показано во время аппендэктомии, если срок беременности не превышает 37 недель и уже не ожидается кесарево сечение. Как изречение, можно лечить только аппендицит, а беременность не беспокоить. ³⁰ Традиционно открытая аппендэктомия была хирургической процедурой выбора для беременных женщин. ³¹ В настоящее время лапароскопия предлагается как средство диагностики при подозрении на аппендицит и терапевтический метод при подтвержденных случаях аппендицита во время беременности.

Болезнь желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь — второе по частоте показание к хирургическому вмешательству во время беременности. Острый холецистит может поражать до 20% женщин в возрасте до 40 лет. ³²

Повышенный уровень холестерина и липидов в сыворотке крови при беременности в сочетании со сниженной подвижностью желчного пузыря и задержкой опорожнения может предрасполагать к образованию желчных камней. Другой предполагаемый механизм заключается в том, что, хотя эстроген увеличивает секрецию холестерина, прогестерон снижает секрецию растворимой желчной кислоты, а это способствует накоплению нерастворимой желчной кислоты, предрасполагающей к образованию камней. ³³

Симптоматические камни в желчном пузыре могут проявляться типичными признаками желчной колики с постпрандиальным дискомфортом в животе, вздутием живота, тошнотой и легкой или сильной коликовой болью в правом подреберье или эпигастрии. ³⁴

Острый холецистит обычно связан с наличием камней в желчном пузыре. Ранее сообщалось, что бессимптомные камни в желчном пузыре обнаруживаются у 3,5% беременных женщин, и 90% случаев были ответственны за холецистит во время беременности.Поскольку нет очевидных анатомических изменений положения, клинические признаки аналогичны небеременным взрослым, и диагностика обычно проста. Знак Мерфи обычно положительный. Несмотря на то, что существует предрасположенность к образованию желчных отложений и камней, холецистит во время беременности встречается нечасто, поражая лишь 1% беременных женщин. ³⁵ Серьезные осложнения включают холангит, сепсис, желтуху, желчнокаменный панкреатит, перфорацию и образование абсцесса.

USG — предпочтительное исследование с чувствительностью> 95%. В настоящее время УЗИ высокого разрешения позволяет обнаруживать желчные камни размером до 2 мм. ³⁶

Требуется госпитализация беременных с холециститом. При отсутствии серьезных осложнений консервативное лечение является начальным вариантом с покоем кишечника, внутривенной гидратацией, анальгетиками (опиоидами или нестероидными противовоспалительными препаратами) и антибиотиками широкого спектра действия.

Обширные данные об оптимальном лечении заболеваний желчного пузыря у беременных отсутствуют.Нестероидные противовоспалительные препараты следует применять с осторожностью через 32 недели из-за риска развития маловодия и сужения артериального протока. Предпочтительные антибиотики включают цефалоспорины и клиндамицин. Традиционно в неосложненных случаях радикальное хирургическое вмешательство откладывается. Однако некоторые исследователи придерживаются мнения, что консервативный подход связан с более высокой частотой рецидивов в диапазоне 40–70%. ³⁷

Исследование анализа решений, проведенное Jelin at al, показало, что риск гибели плода (7%) был выше среди пациентов, перенесших консервативное лечение, чем среди пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию (2.2%). ³⁸ Они придерживались мнения, что у беременных с заболеванием желчевыводящих путей лапароскопическая холецистэктомия лучше безоперационного лечения в течение первого и второго триместров.

В случае осложнений, связанных с камнями общего желчного протока, такими как холангит или панкреатит, можно безопасно выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию со сфинктеротомией и извлечением камня для облегчения панкреатита с минимальным риском воздействия ионизирующего излучения на плод.Затем в послеродовом периоде можно выполнить плановую холецистэктомию. ³⁹

Острый панкреатит

Острый панкреатит, осложняющий беременность, встречается редко, частота беременностей составляет 1/10 000, и наиболее часто встречается в третьем триместре. ⁴⁰ Чаще всего это самоограничивающееся заболевание, но может прогрессировать до более тяжелого состояния, связанного с полиорганной недостаточностью, шоком и смертью. Уровень материнской смертности составляет <1%, а уровень преждевременных родов составляет около 20%.

Наиболее частой причиной панкреатита у беременных являются холелитиаз и врожденная или приобретенная гипертриглицеридемия (гиперлипидемический панкреатит: уровень триглицеридов в крови> 26,54 ммоль / л). Несмотря на то, что гипертриглицеридемия может возникнуть в любом триместре, панкреатит обычно возникает в третьем триместре. Таким образом, желчные камни являются причиной 70% случаев панкреатита во время беременности. Очень редко панкреатит может быть связан с преэклампсией-эклампсией или гемолизом, повышенным уровнем печеночных ферментов и синдромом низкого количества тромбоцитов (HELLP).

Классическая картина аналогична таковой у небеременных взрослых. Присутствие внезапно возникающей тошноты, рвоты и слабой или сильной боли в животе, проникающей в верхнюю часть живота, с иррадиацией в спину и иногда уменьшающейся при наклоне вперед, должно вызывать подозрение на острый панкреатит. Однако часто симптомами могут быть только боли в верхней части живота. Диагноз включает демонстрацию повышенных уровней амилазы и липазы поджелудочной железы в сыворотке крови. УЗИ полезно, но не всегда может быть точным при визуализации поджелудочной железы, так как оно может быть скрыто из-за наличия кишечного газа, но его роль заключается в выявлении камней в желчном пузыре.КТ требуется редко.

Ведение обычно консервативное с адекватным отдыхом кишечника, назогастральной аспирацией, надлежащей гидратацией, электролитной коррекцией и анальгетиками. Меперидин (Петидин) является предпочтительным анальгетиком, и его кратковременное введение относительно безопасно во время беременности. ⁴¹ У большинства пациентов клиническое улучшение наступает примерно через 5 дней. Роль антибиотиков, радиологической аспирации, парентерального питания и хирургического вмешательства следует учитывать в случае таких осложнений, как абсцесс, кровотечение, некроз или сепсис.

Кишечная непроходимость

Непроходимость тонкой кишки во время беременности встречается крайне редко, поскольку отдельный хирург общей практики может наблюдать только один или два случая за свою карьеру. Это потенциально тяжелое неакушерское хирургическое состояние, которое может быть связано с неблагоприятными исходами для матери и плода.

Webster et al. Недавно проверили всю литературу, опубликованную с 1992 по 2014 год. ⁴² По их данным, общий уровень потери плода составил 17%, а уровень материнской смертности — 2%.Спайки остаются единственной наиболее частой причиной кишечной непроходимости. Спайки обычно возникают из-за предыдущих операций на брюшной полости, включая кесарево сечение.

Обычно существует три периода времени, связанных с учащением кишечной непроходимости во время беременности: 16–20 неделя, 36 неделя и ближайший послеродовой период.

Спаечная непроходимость чаще возникает на поздних сроках беременности. Сообщенные показатели составляют 6%, 28%, 45% и 21% в течение первого, второго, третьего триместров и послеродового периода, соответственно.Другие причины включают заворот кишечника (25%), инвагинацию (5%), грыжу (3%), карциному (1%) и идиопатическую непроходимость кишечника (8%). Заворот чаще возникает во время беременности (23–25%), чем в небеременном состоянии (3–5%). ⁴³

Симптомы включают тошноту, рвоту (82%), боль в животе (98%) и абсолютный запор (30%). Вздутие живота может быть трудно оценить, особенно на поздних сроках беременности. Кишечные звуки могут быть гиперперистальтическими вначале и постепенно переходить в гипоперистальтические, что является зловещим признаком, указывающим на начало удушения.

Первоначально исследование консервативного подхода (т. Е. Безоперационного лечения) с покоем кишечника, внутривенной гидратацией и назогастральной аспирацией с тщательным мониторингом. Неотложное хирургическое вмешательство является обязательным в случае неэффективности консервативной терапии, что определяется признаками надвигающегося ущемления кишечника или симптомами дистресса плода.

Рентгенограммы брюшной полости положительны у 82–100% беременных с кишечной непроходимостью и, следовательно, могут предоставить необходимую информацию при высоком клиническом подозрении. ^44–46 КТ и МРТ также все чаще используются для диагностики непроходимости тонкой кишки во время беременности.

Лапаротомию лучше всего выполнять через разрез по средней линии, чтобы можно было детально исследовать целомическую полость с минимальным вмешательством в матку. На данный момент лапароскопию рекомендовать нельзя.

Другие условия GI

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь и ее осложнения обычно не характерны для беременных: от 1 до 6 на каждые 23 000 беременностей.Возможные механизмы включают снижение желудочной секреции наряду с повышенной секрецией плацентарной гистаминазы (диаминоксидазы). В большинстве случаев ремиссия наступает при изменении диеты, применении антагонистов гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы.

Опасные для жизни осложнения язвенной болезни — перфорация и кровотечение. Диагноз перфорации преимущественно клинический, с признаками настороженности, ригидности и тахикардии. Рентгенограммы в вертикальном положении полезны для обнаружения свободного внутрибрюшинного воздуха.Однако у 10–20% пациентов пневмоперитонеум может не отображаться на рентгеновских снимках. В таких ситуациях КТ может быть более чувствительным к обнаружению свободного воздуха. Своевременный диагноз перфорации в течение первых 6 часов дает отличный прогноз, в то время как задержка на 12 часов и более связана с худшими результатами. Перфорация требует лапаротомии.

Papa Essilfie et al ⁴⁷ и Amdeslasie et al ⁴⁸ показали, что в случае перфорации своевременная диагностика и быстрое хирургическое вмешательство могут предотвратить материнскую и фетальную смертность.В случае массивного кровотечения из язвенной болезни сначала следует попытаться провести эндоскопический контроль, а если это не удается, без промедления следует выполнить лапаротомию.

Мочекаменная болезнь

Симптоматическая мочекаменная болезнь при беременности встречается нечасто. Теоретически физиологические изменения, ведущие к увеличению клубочковой фильтрации, пропорциональному увеличению объема крови в сочетании с застоем мочи, могут предрасполагать к образованию мочевых камней. ⁴⁹ Симптомы включают сильную колики в боку, тошноту и рвоту при отсутствии перитонеальных признаков.Беременная матка может мешать адекватной визуализации мочеточников на УЗИ. В таких случаях может быть выполнена однократная внутривенная пиелограмма. Самопроизвольное отхождение закупоривающих камней происходит в 85% случаев. В случае продолжающейся обструкции следует рассмотреть наилучшие возможные варианты после тесной консультации с урологами.

Кровоизлияние в брюшную полость

Кровоизлияние в брюшную полость — опасное для жизни состояние, но, к счастью, встречается редко.Это может произойти во время беременности, а также в послеродовом периоде. Наиболее частые причины включают разрыв аневризмы селезеночной артерии и разрыв расширенных вен яичника и широких связок под высоким давлением во время родов. Он может проявляться внезапно возникающей сильной локализованной или диффузной болью в животе и быстрым прогрессированием до шока кровообращения. УЗИ и управляемая аспирация откровенной крови могут подтвердить диагноз.

Разрыв аневризмы селезеночной артерии обычно происходит в третьем триместре. ⁵⁰ Согласно гипотезе Тримбла и Хилла, два фактора, а именно слабость артериальной стенки и повышение артериального давления, способствуют развитию аневризм. ⁵¹ Известно, что эти факторы усиливаются во время беременности.

Смертность после разрыва составляет 25% у небеременных взрослых, и она резко увеличивается до 75% у беременных женщин и связана со смертностью плода на 95%. ⁵²

Лечение чаще всего хирургическое. Возможны срочная лапаротомия, эвакуация гематомы, перевязка пораженных вен и спленэктомия с перевязкой селезеночной артерии. Иногда может потребоваться сопутствующее кесарево сечение, чтобы определить источник кровотечения.На данный момент эффективность эмболизации составляет <85%. ⁵³

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Заболеваемость гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) у беременных составляет около 80%. ГЭРБ может вызвать боль в верхней части живота, которая иногда может быть достаточно сильной, чтобы обратиться за неотложной медицинской помощью. Высокая частота связана с гипотоническим нижним пищеводным сфинктером, задержкой транзита через желудочно-кишечный тракт, а также из-за механического сжатия беременной маткой. ⁵⁴ Симптомы ГЭРБ усугубляются в положении лежа.Кровоизлияние при эзофагите — серьезное осложнение.

Видеокапсульная эндоскопия может использоваться при рецидивирующем желудочно-кишечном кровотечении после недиагностических заболеваний пищевода и желудка. ⁵⁵ Модификация диеты и изменения осанки полезны при ГЭРБ. Антациды безопасны, но те, которые содержат бикарбонат натрия, вызывают перегрузку жидкостью и алкалоз. Сукральфат безопасен, но содержание алюминия может вызвать почечную недостаточность как у матери, так и у плода. блокаторы h3-рецепторов безопасны при беременности; можно использовать ранитидин и фамотидин.Циметидин обладает антиандрогенным действием. ⁵⁶ Ингибиторы протонной помпы первоначально предназначались для лечения рефрактерной ГЭРБ, но широко применялись во время беременности. Лансопразол, рабепразол и пантопразол относятся к препаратам категории B. Омепразол относится к категории С.

Акушерские причины AAP

Причины боли в животе, связанные с беременностью, могут быть физиологическими или патологическими. Физиологическими причинами боли в животе во время беременности могут быть боли в круглой связке, вызванные растяжением круглой связки, боль, ощущаемая во время движения плода, и болезненные сокращения Брэкстона-Хика.Боль в круглой связке может осложнить 10–30% беременностей и обычно возникает в конце первого и во втором триместре. Он локализуется в нижних квадрантах живота, иррадиируя к паху; это спазматическая боль, которая усиливается при движении и чаще встречается у повторнородящих женщин. Проблема с болью в круглых связках заключается в том, что существует тенденция к гипердиагностике этого доброкачественного состояния, что приводит к неудаче или задержке в диагностике значительной патологии. Патологические причины, представляющие опасность для жизни, включают прерывистую внематочную беременность, отслойку, HELLP-синдром, острую жировую дистрофию печени при беременности и разрыв матки.

Внематочная беременность

Имплантация беременности в любое место, кроме эндометриальной выстилки матки, называется внематочной беременностью. Частота внематочной беременности составляет 1–2%, но разрывная внематочная беременность является причиной 6% материнских смертей. ⁵⁷ Почти 95% имплантируется в маточную трубу, тогда как оставшиеся 5% могут имплантироваться в яичник, брюшную полость, рубец после кесарева сечения или шейку матки. При гетеротопической беременности возникает двойная беременность, когда один плод имплантируется в нормальном месте, а другой — в маточной трубе.Частота гетеротопической беременности растет после процедур вспомогательных репродуктивных технологий. Этиология внематочной беременности может включать хирургическое вмешательство на трубах, предшествующую внематочную беременность, воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе и лечение бесплодия. ⁵⁸

Результатом трубной беременности может быть разрыв маточной трубы, трубный аборт или спонтанное разрешение. Кроме того, у 60–80% женщин с внематочной беременностью может наблюдаться вагинальное кровотечение. Диагностические методы, используемые для выявления внематочной беременности, включают трансвагинальное сканирование, определение уровня бета-гормона хорионического гонадотропина человека, а иногда и дилатацию и выскабливание.

Женщин с внематочной беременностью со стабильной гемодинамикой можно лечить медикаментозно с помощью инъекций метотрексата или хирургическим путем. Заболеваемость внематочной беременностью после кесарева сечения растет и представляет собой диагностическую и терапевтическую дилемму. Их можно лечить с медицинской точки зрения с помощью метотрексата, оставляя хирургическое вмешательство для устойчивых случаев. ⁵⁹ Пациентам с прерванной внематочной беременностью с гиповолемическим шоком необходимо проводить экстренную сальпингэктомию, дренировать гемоперитонеум и заменять кровь и продукты.

Отслойка

Преждевременное отделение нормально расположенной плаценты — отслойка. Это состояние может проявляться болью в животе с вагинальным кровотечением или без него. Если вся кровь остается за плацентой без выявленного кровотечения из влагалища, это скрытое кровотечение, которое может вызвать задержку диагностики состояния. ⁶⁰ Частота отслойки составляет 0,6%. ⁶¹

Отслойка плаценты может привести как к перинатальной, так и к материнской смертности.Факторами, предрасполагающими к отслойке плаценты, являются гипертензия или преэклампсия, недоношенность, преждевременный разрыв мембраны, курение сигарет, злоупотребление кокаином и антифосфолипидные антитела. Клинически заподозрить отслойку плаценты можно, если дородовое кровотечение сопровождается болью. При клиническом обследовании у пациентки обнаруживается, что матка может быть больше, чем период беременности, а также напряжена и болезненна. Тоны сердца плода при аускультации могут свидетельствовать о тяжелом дистрессе плода или даже об отсутствии тонов сердца плода.У подавляющего большинства пациентов с этим заболеванием осуществляется срочное родоразрешение по максимально быстрому пути с искусственным разрывом плодных оболочек для уменьшения выброса тромбопластина в кровоток.

HELLP-синдром

Синдром

HELLP относится к состоянию, характеризующемуся гемолизом, повышенным уровнем ферментов печени и низким уровнем тромбоцитов. Даже по прошествии трех десятилетий синдром HELLP остается проблемой для научного сообщества. Критерии Миссисипи или Теннесси были использованы для классификации HELLP по степени серьезности. ⁶² У пациентов с HELLP-синдромом увеличивается частота субкапсулярной гематомы и разрыва печени. ⁶³ Эти пациенты могут иметь острый живот с болью, локализованной в правом подреберье. Другие осложнения HELLP-синдрома включают эклампсию (6%), отслойку плаценты (10%), острое повреждение почек (5%) и отек легких (10%). Большинству женщин с синдромом HELLP необходимо прерывание беременности. Гематомы печени можно диагностировать с помощью МРТ. Если нет активного кровотечения, показан консервативный подход.Продолжающееся кровотечение требует незамедлительного хирургического вмешательства. ⁶⁴

Разрыв матки

Разрыв матки может произойти в ранее неповрежденной матке, когда он называется первичным разрывом, или более часто возникает в матке, ранее покрытой рубцами, когда он называется вторичным разрывом. Шрамы могут появиться в результате операции, например, кесарева сечения или миомэктомии; травма матки или может произойти при аномальной матке. Травма матки может быть вызвана предшествующим выскабливанием или перфорацией, аблацией эндометрия или гистероскопией.Первичный разрыв встречается редко и составляет 1 случай на 10 000–15 000 рождений. Относительное уменьшение первичного разрыва может быть связано с тем, что большая множественность случаев становится все реже, а также из-за более разумного использования окситоцина и простагландинов. С увеличением частоты кесарева сечения увеличивается число вторичных разрывов. Разрыв матки может быть причиной значительной перинатальной смертности и заболеваемости. ⁶⁵ Разрыв матки вызывает боль в животе только после значительного гемоперитонеума.Раздражение диафрагмы может вызывать боль в груди или плече. Если разрыв матки происходит во время пробных родов после кесарева сечения, ранними признаками разрыва могут быть записи сердца плода, показывающие различные замедления, за которыми следует брадикардия. Откровенный разрыв матки с изгнанием плаценты вызывает гибель плода, гемоперитонеум, потерю контура матки, вагинальное кровотечение, поверхностное прощупывание частей плода, а иногда и гематурию. Срочная УЗИ в родильном зале подтвердит наши выводы, а лечение включает немедленную лапаротомию, а также реанимацию жидкости и крови и восстановление разрыва матки (рис. 2) или иногда гистерэктомию.Другие связанные с беременностью состояния, которые могут быть болезненными, но не опасными для жизни, включают красную дегенерацию миомы, перекрут яичника и, в редких случаях, абдоминальную беременность. ^66–68

Рис. 2 Интраоперационное изображение разрыва матки на 23 неделе беременности у первородящих, демонстрирующее плод, лежащий вне матки ( A ). Отчетливо виден разрыв глазного дна ( B ). Ремонт матки в два слоя рассасывающимися швами ( C ).

Перекрут матки и яичника

Перекрут матки — это состояние, при котором наблюдается осевое вращение> 40%. Этиологией перекрута матки может быть наличие миомы и выполнение наружного головного варианта для коррекции неправильного предлежания. ⁶⁹ Симптомами перекрута матки могут быть боль, шок и жалобы на мочеиспускание или кишечник. Перекрут матки может вызвать вазовагальный шок у матери и асфиксию плода. Варианты лечения, доступные при перекруте матки, могут включать консервативные меры, такие как постельный режим, обезболивание, изменение положения матери, или хирургические меры — лапаротомное извлечение матки и надежду на продолжение беременности, если плод недоношенный, или выполнение C- разрез после деторсии у жизнеспособного плода.В случае перекрута яичника / придатка можно выполнить деторсию без дополнительного риска осложнений для плода или матери. ⁷⁰ Если киста гангренозная, следует провести иссечение (рисунок 3).

Рис. 3 Интраоперационное изображение перекрута придатка (перекрута фимбриальной кисты) на 34 неделе беременности.

Абдоминальная беременность

Поздняя абдоминальная беременность — редкое явление, частота встречаемости составляет 10 из 10 000 рождений.При абдоминальной беременности перинатальная смертность составляет 50%, а материнская смертность составляет 5 из 1000 случаев, что имеет катастрофические последствия для матери и плода. ⁷¹ Постоянная боль в животе встречается в 80% случаев и болезненные движения плода. Клиническое обследование может выявить болезненность живота, легко прощупываемые части плода и отсутствие сокращений после введения окситоцина или простагландина. УЗИ выявляет головку и части тела плода, расположенные за пределами матки и внематочной плаценты, а также невозможность продемонстрировать стенку матки между плодом и мочевым пузырем.МРТ имеет высокую чувствительность в диагностике.

Варианты управления включают планирование сроков и характера вмешательства. Если плод мертв, через несколько недель показана операция, чтобы допустить атрофию сосудов плаценты. Если плод жив и срок беременности <24 недель, после тщательного консультирования можно рекомендовать консервативный подход. ^71,72

Визуализация при беременности

Использование радиологических процедур во время беременности часто вызывает чрезмерный страх.Идеальный метод визуализации во время беременности всегда был предметом обсуждения. Поскольку ионизирующая радиация является канцерогеном, ⁷³ страх подвергнуть растущий плод радиации всегда был главной причиной для беспокойства. Ратнапалан и др. Показали в своем исследовании, что акушеры и врачи имели нереалистично высокое восприятие риска тератогенности плода в отношении компьютерной томографии и простых рентгенограмм, назначенных во время беременности. ⁷⁴ До 6% из них рекомендовали произвести аборт, если мать подвергалась компьютерной томографии на ранних сроках беременности.

УЗИ

УЗИ широко признан в качестве первого радиологического метода оценки острого живота у беременных. Это предпочтительный метод визуализации во время беременности из-за его доступности, портативности и отсутствия ионизирующего излучения. Он обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики распространенных неакушерских причин острого живота во время беременности, а именно аппендицита и холецистита. Однако эффективность УЗИ может снизиться после 32-й недели беременности из-за технических трудностей, связанных с механическим воздействием увеличивающейся матки.Следовательно, адекватная оценка поджелудочной железы, кишечника и мочеточников может быть нарушена из-за узкого поля зрения из-за наличия вышележащих структур. ⁷⁵

Ионизирующее излучение: рентген, компьютерная томография, контрастные вещества и сканирование изотопов радионуклеотидов

Известно, что ионизирующее излучение оказывает вредное воздействие на живые ткани. Развивающийся плод более чувствителен к повреждающему воздействию ионизирующего излучения. Риски включают генетические мутации, меньшую окружность головы, неврологические аномалии, умственную отсталость, детский рак (лейкемия), пороки развития органов, смерть плода, а также повышенный риск развития рака в течение жизни.

Следовательно, необходимо четкое понимание безопасных пределов дозы облучения. Следует понимать, что два фактора, а именно: 1) кумулятивная доза облучения и 2) возраст плода на момент облучения, являются значительными факторами риска причинения вреда плоду. ⁸²

Смертность плода наиболее высока, когда воздействие происходит в течение первых 2 недель после зачатия. Наиболее уязвимый период для тератогенеза центральной нервной системы составляет от 10 до 17 недель беременности во время органогенеза. ⁸³ На поздних сроках беременности беспокойство смещается с тератогенности на риск злокачественных новообразований у детей.

Национальный совет по радиационной защите и измерениям (1977), ⁸⁴ Американский совет акушеров и гинекологов (2004), ⁸⁵ и Американский колледж радиологии ⁸⁶ (2008) единогласно высказали мнение, что риск ионизации радиационно-индуцированное повреждение плода считается незначительным при дозах 50 мГр или меньше, а риск пороков развития значительно увеличивается только при дозах выше 150 мГр.Таким образом, облучение плода менее 1 мГр не имеет значения, и консультирование не требуется. ⁸⁷ Обычные рентгенограммы доставляют плоду лишь незначительную дозу ионизирующего излучения, особенно когда плод не находится в поле зрения. Роль защиты беременной матки спорна; это может не помочь снизить дозу, но, несомненно, успокоит мать. Даже при наличии экранирования плод может подвергаться воздействию радиационного фона.

КТ

рекомендуется в качестве метода визуализации первой линии у беременных женщин, перенесших серьезную травму, и при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии. ⁷⁸ Поскольку КТ доставляет коллимированную дозу на органы-мишени, то и здесь доза облучения незначительна, если плод не находится в поле зрения. Обычная доза облучения плода для рутинной компьютерной томографии брюшной полости и таза составляет около 25 мГр, которую можно снизить примерно до 13 мГр с использованием средств автоматического контроля облучения в современных компьютерных томографах.

Йодсодержащие контрастные вещества для перорального и внутривенного введения относятся к категории B Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, и на сегодняшний день нет сообщений о риске тератогенности плода в результате их использования.Их можно давать беременным, если без контрастного вещества невозможно получить ценную информацию.

Радиоизотопную визуализацию можно безопасно использовать во время беременности для вентиляционно-перфузионного сканирования легких для выявления легочной эмболии. Воздействие на плод обычно составляет <5 мГр. Технеций 99 m - изотоп выбора во время беременности.

Выдержка зависит от количества пленок. Безопасный верхний предел воздействия ионизирующего излучения для плода составляет 5 рад (50 мГр) в течение первого триместра и до 15 рад (150 мГр) во втором и третьем триместрах.Когда доза для плода превышает 150 мГр (например, диагностическая визуализация при большой травме), следует рассмотреть возможность терапевтического аборта. Следовательно, если существует необходимость в использовании компьютерной томографии или рентгена для оценки потенциально опасного для жизни состояния матери, преимущества визуализации определенно перевешивают риски.

Магнитно-резонансная томография

МРТ предпочтительнее КТ во время беременности, поскольку она обеспечивает отличное изображение мягких тканей без риска ионизирующего излучения. Показано, что МРТ при 1,5 Тл или меньше безопасна во всех триместрах беременности.Таким образом, беременные женщины должны получать изображения при 1,5 Тл или меньше. ⁸⁸ Безопасность МРТ при 3 Тл для беременных еще не доказана. МРТ с быстрой последовательностью предпочтительнее обычного МРТ. Возможность неблагоприятного воздействия на плод из-за акустического шума не установлена.

Американская академия педиатрии рекомендует соблюдать верхний предел 90 дБ, при превышении которого возможно необратимое повреждение уха плода. ⁸⁹

Гадолиний для внутривенного введения, контрастное вещество, используемое для МРТ, представляет собой агент класса C Управления по контролю за продуктами и лекарствами США, который может проникать через плаценту и бесконечно циркулировать в кровообращении плода.Исследования на животных показали, что эти агенты могут вызывать врожденные аномалии. Хотя таких значительных доказательств у людей нет, во время беременности предпочтительно избегать внутривенного введения гадолиния. Сравнение широко используемых методов визуализации во время беременности показано в таблице 3.

Таблица 3 Сравнение некоторых часто используемых методов визуализации во время беременности на основе отчетов соответствующих исследований a Примечание: доза ионизирующего излучения выражается в мГр. Сокращения: КТ — компьютерная томография; МРТ, магнитно-резонансная томография.

Роль лапароскопии при беременности

Традиционно открытая операция была предпочтительной процедурой хирургического вмешательства во время беременности. Лапароскопический доступ при беременности был противопоказан из-за отсутствия достаточных доказательств его безопасности. Опасения включали боязнь травмирования троакара беременной матки, ожидаемые технические трудности из-за нехватки достаточного пространства из-за увеличенной матки, боязнь побочных эффектов вдувания углекислого газа, таких как ацидоз плода, и снижение венозного возврата матери из-за повышенного внутриклеточного давления -абдоминальное давление. ^90,91

Однако с годами различные исследования показали растущую тенденцию к принятию лапароскопии во время беременности как возможного, безопасного и эффективного терапевтического метода. ⁹² Отчет Gurbuz и Peetz был одним из первых отчетов, демонстрирующих безопасность лапароскопической техники при острой неакушерской боли в животе во время беременности без дополнительного риска для плода. ⁹³

Хотя ранее предполагалось, что лапароскопические операции следует проводить предпочтительно во втором триместре, недавние данные свидетельствуют о том, что лапароскопические операции можно проводить в любом триместре с очень низкими показателями заболеваемости матери и плода. ^94,95

Для получения доступа в брюшную полость открытый доступ считается более безопасным, чем закрытый, во избежание непреднамеренного повреждения матки и смещения внутренних органов. ⁹⁶

Предпочтительное давление инсуффляции составляет 8–12 мм рт. Ст., Поскольку оно снижает вероятность гипоперфузии матки и легочных осложнений у матери. Поэтому лапароскопическая аппендэктомия и холецистэктомия могут быть рекомендованы во время беременности, если возникнет необходимость в хирургическом вмешательстве.Обновленные рекомендации о роли лапароскопии у беременных были опубликованы Американским обществом гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов. ⁹⁷

Травма живота при беременности

Травма является ведущей неакушерской причиной смерти беременных. ⁹⁸ Общие причины включают дорожно-транспортные происшествия, падения и насилие со стороны партнера. ^99,100 Потеря плода составляет около 70% даже при незначительной травме. Внезапные силы ускорения-замедления могут привести к отслоению плаценты.Первичное обследование включает обследование дыхательных путей, дыхания и кровообращения, а вторичное обследование должно быть сосредоточено на неакушерских / акушерских травмах и состоянии плода. При незначительной травме рекомендуется мониторинг токодинамометрии от 4 до 24 часов. В случае серьезной травмы следует выполнить тест Клейхауэра – Бетке для выявления кровоизлияния плода и матери путем определения количества гемоглобина плода, перешедшего в кровоток матери. ¹⁰¹ Сердечно-легочная реанимация должна выполняться путем смещения тела влево примерно на 25 ° с ручным смещением матки.После остановки сердца перимортальное кесарево сечение может улучшить исходы неонатального и материнского возраста.

Подход к пациенту

AAP может создавать серьезные диагностические и терапевтические проблемы. Наше предложение о систематическом подходе к острой абдоминальной боли во время беременности представлено в виде алгоритма на Рисунке 4, а важные ключевые моменты суммированы в Таблице 4.

Рисунок 4 Алгоритм ведения беременных женщин с острой болью в животе. Примечания: Первым шагом будет выполнение подробного клинического обследования (анамнез и физикальное обследование) и забор крови для рутинных и специальных исследований. Первоначальной оценкой будет гемодинамическая стабильность. Гемодинамически нестабильным пациентам с признаками клинического ухудшения, приближающегося шока и высоким индексом подозрения или с определенными признаками перитонита может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство. Следует обращаться за неотложной мультидисциплинарной консультацией.Гемодинамически стабильные могут быть оценены в соответствии с возможной этиологией на основе локализации боли в различных квадрантах живота. Эти пациенты могут быть далее разделены на группы неотложной и неотложной помощи с акушерской или неакушерской этиологией на основании клинических, лабораторных и радиологических исследований. В неотложных случаях может потребоваться экстренная операция. В случае неотложной помощи можно попытаться провести первоначальное исследование консервативной терапии (безоперационное ведение) с тщательным мониторингом клинического статуса.В случае улучшения можно запланировать плановую операцию в послеродовом периоде. В некоторых ситуациях может потребоваться экстренная операция при рецидиве болезненного процесса. Сокращения: LFT, функциональные пробы печени; RFT, почечные функциональные пробы; RUQ, правый верхний квадрант; RLQ, правый нижний квадрант; LUQ, левый верхний квадрант; LLQ, левый нижний квадрант; КТ, компьютерная томография; ЭКГ, электрокардиография; ГЭРБ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; HELLP, гемолиз, повышенные ферменты печени и низкое количество тромбоцитов; УЗИ, УЗИ.

Таблица 4 Основные практические моменты Сокращения: AAP, острый живот во время беременности; КТ, компьютерная томография; МРТ, магнитно-резонансная томография.

Заключение

AAP может быть вызван акушерскими, а также неакушерскими причинами. Опасные для жизни патологии могут не проявляться при классических представлениях. Неионизирующие исследования предпочтительны в качестве первой линии радиологических исследований.Исследования с использованием ионизирующего излучения, такие как рентген и компьютерная томография, как правило, безопасны, и от них не следует отказываться, если есть определенные клинические показания и нет другой альтернативы, особенно в опасных для жизни условиях. У некоторых пациентов лапароскопическая операция возможна и безопасна. Четкое понимание анатомических и физиологических изменений во время беременности, систематическая клиническая оценка, адекватные знания о безопасных пределах радиологических исследований и мультидисциплинарный подход необходимы для своевременной диагностики и лечения беременных женщин с острым животом.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

---

Список литературы

1.		Медицинский словарь Стедмана, 2. (2018). Медицинский словарь Стедмана, 27 издание Deluxe. [онлайн] Алибрис. Доступно по ссылке: https://www.alibris.com/Stedmans-Medical-Dictionary-27th-Edition-Deluxe-Stedmans/book/30000738. По состоянию на 7 июля 2018 г.
2.		Мартин РФ, Росси Р.Л. Острый живот. Surg Clin North Am . 1997. 77 (6): 1227–1243.
3.		Malangoni MA. Желудочно-кишечная хирургия и беременность. Гастроэнтерол Clin North Am . 2003. 32 (1): 181–200.
4.		Августин Г., Майерович М. Неакушерский острый живот во время беременности. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2007. 131 (1): 4–12.
5.		Pritchard JA, Baldwin RM, Dickey JC. Изменения объема крови во время беременности и послеродового периода, II: потеря эритроцитов и изменения видимого объема крови во время и после родов через естественные родовые пути, кесарева сечения и кесарева сечения плюс тотальная гистерэктомия. Am J Obstet Gynecol . 1962; 84: 1271.
6.		Кэмпбелл-Браун М., Хиттен Ф. Nutrition. В: Чемберлен G, Бротон Пипкин Ф, редакторы. Клиническая физиология в акушерстве . Оксфорд: Blackwell Science; 1998: 165–191.
7.		Tan EK, Tan EL. Изменения физиологии и анатомии во время беременности. Best Practices Clin Obstet Gynaecol . 2013. 27 (6): 791–802.
8.		Soma-Pillay P, Nelson-Piercy C, Tolppanen H, Mebazaa A. Физиологические изменения во время беременности. Cardiovasc J Afr . 2016; 27 (2): 89–94.
9.		Конклин К.А. Адаптация физиологии матери во время беременности, родов и послеродового периода. Семин Анест . 1991; X (4): 221–234.
10.		Broussard CN, Richter JE.Тошнота и рвота при беременности. Гастроэнтерол Clin North Am . 1998. 27 (1): 123–151.
11.		Лоусон М., Керн Ф., Эверсон Г.Т. Время прохождения через желудочно-кишечный тракт при беременности человека: продление во втором и третьем триместрах с последующей нормализацией послеродового периода. Гастроэнтерология . 1985. 89 (5): 996–999.
12.		Хэнкок Х.Заболевание аппендикса cæci вылечено операцией. Бостон Мед Сург Дж . 1848; 39 (17): 331–334.
13.		Choi JJ, Mustafa R, Lynn ET, Divino CM. Аппендэктомия при беременности: наблюдение за потомством. J Am Coll Surg . 2011. 213 (5): 627–632.
14.		Andersson RE, Lambe M. Заболеваемость аппендицитом во время беременности. Int J Epidemiol .2001. 30 (6): 1281–1285.
15.		Angelini DJ. Пересмотр акушерской сортировки: обновленная информация о неакушерских хирургических условиях во время беременности. J Здоровье женщин акушерок . 2003. 48 (2): 111–118.
16.		Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol .2000. 182 (5): 1027–1029.
17.		Baer JL, Reis RA, Arens RA. Аппендицит при беременности: при изменении положения и оси нормального отростка во время беременности. J Am Med Assoc . 1932. 98 (16): 1359–1364.
18.		Ходжати Х., Казеруни Т. Расположение аппендикса у беременных: переоценка устоявшейся концепции. Int J Gynaecol Obstet . 2003. 81 (3): 245–247.
19.		Ольха Н. Признак для дифференциации маточных от внематочных осложнений беременности и послеродового периода. Br Med J . 1951; 2 (4741): 1194–1195.
20.		Уоллес К.А., Петров М.С., Сойбел Д.И., Ферзоко С.Дж., Эшли С.В., Тавакколизаде А. Влияние визуализации на частоту отрицательных аппендэктомий во время беременности. J Gastrointest Surg . 2008. 12 (1): 46–50.
21.		Уильямс Р., Шоу Дж. Ультразвуковое сканирование в диагностике острого аппендицита во время беременности. Emerg Med J . 2007. 24 (5): 359–360.
22.		Розен М.П., ​​Динг А., Блейк М.А. и др. Критерии соответствия ACR ® Боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит. Дж. Ам Колл Радиол . 2011. 8 (11): 749–755.
23.		Doberneck RC. Аппендэктомия при беременности. Am Surg . 1985. 51 (5): 265–268.
24.		Vons C, Barry C, Maitre S, et al. Амоксициллин плюс клавулановая кислота в сравнении с аппендэктомией для лечения острого неосложненного аппендицита: открытое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности. Ланцет . 2011. 377 (9777): 1573–1579.
25.		Wilms IMHA, de Hoog DENM, de Visser DC, Janzing HMJ; Кокрановская группа по лечению рака прямой кишки. Аппендэктомия в сравнении с лечением антибиотиками острого аппендицита. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011; 82 (2): CD008359.
26.		Ansaloni L, Catena F, Coccolini F и др. Хирургия против консервативного лечения антибиотиками при остром аппендиците: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Dig Surg . 2011. 28 (3): 210–221.
27.		Young BC, Hamar BD, Levine D, Roqué H. Медицинское лечение разрыва аппендицита во время беременности. Акушерский гинекол . 2009. 114 (2 Pt 2): 453–456.
28.		Walsh CA, Tang T, Walsh SR. Сравнение лапароскопической и открытой аппендэктомии у беременных: систематический обзор. Int J Surg .2008. 6 (4): 339–344.
29.		Mcgory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg . 2007. 205 (4): 534–540.
30.		Вестон П., Мороз П. Аппендицит во время беременности: как вести себя и рожать. Акушерский гинекол .2015; 17 (2): 105–110.
31.		Мохаммед Дж. А., Оксорн Х. Аппендицит во время беременности. Кан Мед Ассо J . 1975. 112 (10): 1187–1188.
32.		Рамин К.Д., Рэмси П.С. Заболевание желчного пузыря и поджелудочной железы при беременности. Акушерская гинекология Clin North Am . 2001. 28 (3): 571–580.
33.		Affleck DG, Handrahan DL, Egger MJ, Price RR. Лапароскопическое лечение аппендицита и желчнокаменной болезни во время беременности. Am J Surg . 1999. 178 (6): 523–528.
34.		Ландерс Д., Кармона Р., Кромблхолм В., Лим Р. Острый холецистит во время беременности. Акушерский гинекол . 1987; 69 (1): 131.
35.		Dietrich CS, Hill CC, Hueman M.Хирургические заболевания при беременности. Surg Clin North Am . 2008. 88 (2): 403–419.
36.		Борзеллино Г., Массимилиано Моттон А.П., Миннити Ф., Монтемецци С., Томеццоли А., Дженна М. Сонографическая диагностика острого холецистита у пациентов с симптомами желчных камней. J Clin Ультразвук . 2016; 44 (3): 152–158.
37.		Свишер С.Г., Шмит П.Дж., Хант К.К. и др.Заболевание желчевыводящих путей при беременности. Am J Surg . 1994. 168 (6): 576–581.
38.		Джелин Э.Б., Сминк Д.С., Вернон А.Х., Брукс, округ Колумбия. Управление заболеванием желчных путей во время беременности: анализ решения. Эндоскопическая хирургия . 2008. 22 (1): 54–60.
39.		Tham TC, Vandervoort J, Wong RC, et al. Безопасность ERCP во время беременности. Ам Дж. Гастроэнтерол .2003. 98 (2): 308–311.
40.		Pitchumoni CS, Yegneswaran B. Острый панкреатит во время беременности. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2009. 15: 5641–5646.
41.		Бриггс Г.Г., Фриман Р.К., Яффе С.Дж. Меперидин. Лекарства при беременности и кормлении грудью: Справочное руководство по рискам для плода и новорожденного . Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2005: 999–1000.
42.		Webster PJ, Bailey MA, Wilson J, Burke DA. Непроходимость тонкого кишечника при беременности — сложная хирургическая проблема с высоким риском потери плода. Ann R Coll Surg Engl . 2015; 97 (5): 339–344.
43.		Августин Г., Майерович М. Неакушерский острый живот во время беременности. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol .2007. 131 (1): 4–12.
44.		Американский колледж акушеров и гинекологов. Рекомендации по диагностической визуализации во время беременности. Заключение комитета ACOG 158. Вашингтон, округ Колумбия: ACOG; 1995.
45.		Захария С.К., Фенн М.Г. Острая кишечная непроходимость, осложняющая беременность: диагностика и хирургическое лечение. BMJ Case Rep .2014; 2014: bcr2013203235.
46.		Chiedozi LC, Ajabor LN, Iweze FI. Непроходимость тонкого кишечника при беременности и в послеродовом периоде. Саудовская Дж. Гастроэнтерол . 1999. 5 (3): 134–139.
47.		Essilfie P, Hussain M, Bolaji I. Прободная язва двенадцатиперстной кишки во время беременности — редкая причина острой боли в животе во время беременности: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Case Rep Obstet Gynecol . 2011; 2011: 263016.
48.		Amdeslasie F, Berhe Y, Gebremariam TT. Прободная язва двенадцатиперстной кишки в третьем триместре беременности. Саудовская Аравия J Med Med Sci . 2015; 3: 164–166.
49.		Drago JR, Rohner TJ, Chez RA. Лечение мочевых камней во время беременности. Урология . 1982. 20 (6): 578–581.
50.		Садат У, Дар О, Уолш С., Варти К. Аневризмы селезеночной артерии во время беременности — систематический обзор. Int J Surg . 2008. 6 (3): 261–265.
51.		Trimble WK, Hill JH. Застойная спленомегалия (болезнь Банти) из-за портального стеноза без цирроза печени; аневризмы селезеночной артерии. Arch Pathol Lab Med .1942; 34: 423.
52.		Caillouette JC, Merchant EB. Разрыв аневризмы селезеночной артерии при беременности. Двенадцатый зарегистрированный случай выживаемости матери и плода. Am J Obstet Gynecol . 1993; 168 (6 Pt 1): 18101811–18111813.
53.		Нинчери Кунц М., Панталоне Д., Борри А. и др. Лечение истинных аневризм селезеночной артерии. Два описания клинических случаев и обзор литературы. Минерва Чир . 2003. 58 (2): 247–256.
54.		Castro LP, de Paula Castro L. Рефлюкс-эзофагит как причина изжоги во время беременности. Am J Obstet Gynecol . 1967. 98 (1): 1–10.
55.		Фигейредо П., Алмейда Н., Лопес С. и др. Эндоскопия капсулы тонкой кишки у пациентов с подозрением на болезнь Крона — диагностическое значение и осложнения. Диагностика Ther Endosc . 2010; 2010 (9): 1–7.
56.		Маток И., Городищер Р., Корен Г. Безопасность применения h3-блокаторов во время беременности. Дж. Клин Фармакол . 2013; 50 (1): 81–87.
57.		Berg CJ, Callaghan WM, Syverson C, Henderson Z. Смертность, связанная с беременностью, в Соединенных Штатах, с 1998 по 2005 годы. Obstet Gynecol .2010. 116 (6): 1302–1309.
58.		Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB, Jamieson DJ, Reynolds MA, Wright VC. Риск внематочной беременности при процедурах вспомогательных репродуктивных технологий. Акушерский гинекол . 2006. 107 (3): 595–604.
59.		Джабин К., Каруппасвами Дж. Безоперационное ведение внематочной беременности с рубцом после кесарева сечения — пятилетний опыт. J Obstet Gynaecol . 2018; 8: 1–7.
60.		Чанг ИЛ, Чанг С.Д., Ченг ПДЖ. Перинатальный исход у пациентов с отслойкой плаценты с дородовым кровотечением и без него. Int J Gynaecol Obstet . 2001. 75 (2): 193–194.
61.		Salihu HM, Bekan B, Aliyu MH, Rouse DJ, Кирби RS, Александр GR. Перинатальная смертность, связанная с отслойкой плаценты у одиночных и многоплодных. Am J Obstet Gynecol . 2005. 193 (1): 198–203.
62.		Dusse LM, Alpoim PN, Silva JT, Rios DR, Brandão AH, Cabral AC. Возвращаясь к синдрому HELLP. Клин Чим Акта . 2015; 451 (Pt B): 117–120.
63.		Хаддад Б., Бартон Дж. Р., Ливингстон Дж. К., Чахин Р., Сибай Б.М. Факторы риска неблагоприятных исходов для матери среди женщин с синдромом HELLP (гемолиз, повышенные ферменты печени и низкое количество тромбоцитов). Am J Obstet Gynecol . 2000. 183 (2): 444–448.
64.		Vigil-de Gracia P, Ortega-Paz L. Преэклампсия / эклампсия и разрыв печени. Int J Gynaecol Obstet . 2012. 118 (3): 186–189.
65.		Porreco RP, Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Meyers JA. Изменяющийся спектр разрыва матки. Am J Obstet Gynecol .2009; 200 (3): 269: 269.e1–269.e4.
66.		Gupta S, Manyonda IT. Острые осложнения миомы. Best Practices Clin Obstet Gynaecol . 2009. 23 (5): 609–617.
67.		Bassi A, Czuzoj-Shulman N, Abenhaim HA. Влияние беременности на лечение и исходы перекрута яичников: популяционное когортное исследование. J Минимально инвазивный гинеколь .2018; 25 (7): 1260–1265.
68.		Cappell MS, Friedel D. Боль в животе во время беременности. Гастроэнтерол Clin North Am . 2003. 32 (1): 1–58.
69.		Ахмед Ф.У., Амбрин А., Зубаир С., Киран Н. Перекрут матки. J Coll врачей Surg Pak . 2016; 26 (6 доп.): S50 – S51.
70.		Дайкан Ю., Богин Р., Шарвит М. и др. Перекрут придатка при беременности: исходы беременности после хирургического вмешательства — ретроспективное исследование случай – контроль. J Минимально инвазивный гинеколь . 2019; 26 (1): 117–121.
71.		Дахаб А.А., Абурасс Р., Шавкат В., Бабги Р., Эсса О., Муджаллид Р.Х. Доношенная внематочная абдоминальная беременность: история болезни. J Med Case Rep . 2011; 5 (1): 531.
72.		Matovelo D, Ng’walida N. Hemoperitoneum при поздней абдоминальной беременности живым ребенком: клинический случай. BMC Res Notes . 2014; 7 (1): 106.
73.		Brenner DJ, Hall EJ. Компьютерная томография — растущий источник радиационного облучения. N Engl J Med Overseas Ed . 2007. 357 (22): 2277–2284.
74.		Ратнапалан С., Бона Н., Чандра К., Корен Г. Восприятие врачами тератогенного риска, связанного с рентгенографией и КТ на ранних сроках беременности. AJR Am J Roentgenol . 2004. 182 (5): 1107–1109.
75.		Woodfield CA, Lazarus E, Chen KC, Mayo-Smith WW. Боль в животе во время беременности: диагностика и визуализация, уникальные для беременности — обзор. AJR Am J Roentgenol . 2010; 194 (6 доп.): WS14 – WS30.
76.		Masselli G, Brunelli R, Monti R, et al. Визуализация острой тазовой боли во время беременности. Insights Imaging . 2014. 5 (2): 165–181.
77.		Mccollough CH, Schueler BA, Atwell TD, et al. Радиационное облучение и беременность: о чем следует беспокоиться? Радиография . 2007. 27 (4): 909–917.
78.		Sadro C, Bernstein MP, Kanal KM. Визуализация травмы: часть 2, травма живота и беременность — руководство радиолога по тому, что лучше всего для матери и ребенка. AJR Am J Roentgenol . 2012. 199 (6): 1207–1219.
79.		van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, Ubbink DT, Stoker J, Boermeester MA. Острый аппендицит: метаанализ диагностической эффективности КТ и УЗИ со ступенчатой ​​компрессией в зависимости от распространенности заболевания. Радиология . 2008. 249 (1): 97–106.
80.		Дьюхерст С., Бедди П., Педроса И. Оценка острого аппендицита во время беременности с помощью МРТ. Дж. Магнитно-резонансная томография . 2013. 37 (3): 566–575.
81.		Росс Дж. Т., Мэттэй М.А., Харрис Х.В. Вторичный перитонит: принципы диагностики и вмешательства. BMJ . 2018; 361: к1407.
82.		Голдберг-Штайн С.А., Лю Б., Хан П.Ф., Ли С.И. Управление дозами облучения: часть 2, оценка радиационного риска плода при КТ во время беременности. AJR Am J Roentgenol . 2012; 198 (4): W352 – W356.
83.		Groen RS, Bae JY, Lim KJ. Страх неизвестности: воздействие ионизирующего излучения во время беременности. Am J Obstet Gynecol . 2012. 206 (6): 456–462.
84.		Национальный совет по радиационной защите и измерениям. Медицинское облучение беременных и потенциально беременных женщин. Отчет NCRP № 54. Bethesda, MD: Национальный совет по радиационной защите и измерениям; 1977.
85.		Заключение комитета ACOG. Номер 299, сентябрь 2004 г. (заменяет № 158, сентябрь 1995 г.). Рекомендации по диагностической визуализации во время беременности. Акушерский гинекол .2004. 104: 647–651.
86.		Андреотти РФ, Ли С.И., Чой Г. и др. Критерии соответствия ACR при острой тазовой боли в репродуктивной возрастной группе. J Am Coll Radiol. 2009; 6 (4): 235–241.
87.		Брент Р., Меттлер Ф., Вагнер Л. Беременность и медицинское облучение: публикация МКРЗ 84. Веб-сайт Международной комиссии по радиологической защите.Доступно по адресу: www.icrp.org/publication.asp?id=ICRP%20Publication%2084. Доступ 17 июля 2012 г.
88.		Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, Laros RK. Рекомендации по использованию компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии во время беременности и кормления грудью. Акушерский гинекол . 2008; 112 (2 Pt 1): 333–340.
89.		Циет П., Литманович Д.Е.МР-безопасность особенно важна для женщин. Магнитно-резонансная томография Clin N Am . 2015; 23 (1): 59–67.
90.		Kilpatrick CC, Orejuela FJ. Ведение острого живота во время беременности: обзор. Curr Opin Obstet Gynecol . 2008. 20 (6): 534–539.
91.		Barber-Millet BL, Castro G, Gavara G, Pla B, Domínguez G. Обновленная информация о ведении неакушерских острых заболеваний брюшной полости у беременных. Cir Esp . 2016; 9494 (5): 257257–265265.
92.		Паланивелу С., Рангараджан М., Сентилкумаран С., Партасарати Р. Безопасность и эффективность лапароскопической хирургии во время беременности: опыт одного учреждения. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2007. 17 (2): 186–190.
93.		Gurbuz AT, Peetz ME. Острый живот у беременной.Есть ли роль лапароскопии? Эндоскопическая хирургия . 1997. 11 (2): 98–102.
94.		Роллинз М.Д., Чан, К.Дж., Цена руб. Лапароскопия при аппендиците и желчнокаменной болезни при беременности: новый стандарт лечения. Эндоскопическая хирургия . 2004. 18 (2): 237–241.
95.		Упадхьяй А., Стантен С., Казанцев Г. и др. Лапароскопическое ведение неотложной акушерской помощи в третьем триместре беременности. Эндоскопическая хирургия . 2007. 21 (8): 1344–1348.
96.		Chung JC, Cho GS, Shin EJ, Kim HC, Song OP. Сравнение клинических результатов лапароскопической и открытой аппендэктомии у беременных. Банка J Surg . 2013. 56 (5): 341–346.
97.		Pearl JP, Price RR, Tonkin AE, Richardson WS, Stefanidis D. Рекомендации по использованию лапароскопии во время беременности.Доступно по адресу: https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-diagnosis-treatment-and-use-of-laparoscopy-for-surgical-problems-during-pregnancy/
98.		Mendez-Figueroa H, Dahlke JD, Vrees RA, Rouse DJ. Травма при беременности: обновленный систематический обзор. Am J Obstet Gynecol . 2013. 209 (1): 1–10.
99.		Эль-Кади Д.Перинатальные исходы травм при беременности. Clin Obstet Gynecol . 2007. 50 (3): 582–591.
100.		Эль-Кэди Д., Гилберт В. М., Андерсон Дж., Даниэльсен Б., Таунер Д., Смит Л. Х. Травма во время беременности: анализ исходов для матери и плода в большой популяции. Am J Obstet Gynecol . 2004. 190 (6): 1661–1668.
101.		Мюнх М.В., Башат А.А., Редди У.М. и др.Тест Клейхауэра – Бетке важен во всех случаях материнской травмы. J Травма . 2004. 57 (5): 1094–1098.

PPT — ASCITES Аномальное скопление жидкости в брюшной полости Общие причины Злокачественное заболевание PowerPoint Presentation

ASCITES • Аномальное скопление жидкости в брюшной полости Общие причины • Злокачественные заболевания сердца • Печеночная недостаточность • Печеночная недостаточность • Перитонеальная недостаточность цирроз

Патогенез Асцит возникает из-за дисбаланса между образованием и резорбцией перитонеальной жидкости.При циррозе печени асцит возникает из-за: • Повышенного гидростатического давления — из-за портальной гипертензии вызывает трансдукцию жидкости в брюшную полость. • Задержка натрия и воды из-за активации системы реннин-ангиотензиноген-альдостерон • Низкое осмотическое давление плазмы из-за низкого синтеза белка в печени

Причины Транссудативный (белок <2,5 г / дл) • Портальная АГ • Цирроз • Фульминантный печеночная недостаточность • Алкогольный гепатит • Застойная сердечная недостаточность • Констриктивный перикардит • Гипоальбуминемия • Нефротический синдром • Энтеропатия с потерей белка • Тяжелое недоедание

Экссудативный (белок> 2.5 г / дл) • Инфекции — туберкулез, бактериальный перитонит • Злокачественные новообразования — печеночные или перитонеальные

C / F Симптомы • Вздутие живота с переполнением бока • Снижение диуреза • Симптомы давления — Одышка • Симптомы в зависимости от причины

Признаки Осмотр • Вздутие живота • Вывернутый пупок • Полнота боковых сторон Пальпация • Трудная пальпация органов • Жидкое дрожание — присутствует Перкуссия • Сдвигающаяся тупость — присутствует Аускультация • Неслышно / ослабление звука кишечника

9002

, DC, СОЭ, Hb • Аспирация и анализ асцитической жидкости • УЗИ брюшной полости • КТ брюшной полости • Исследование по причине

Причины асцита согласно SAAG (сывороточный асцитный альбумин градиент) • SAAG = (концентрация альбумина сыворотки) — (концентрация альбумина в асцитической жидкости).Saag> 1,1 г / дл • Portal HTN • Цирроз Saag <1,1 г / дл • Инфекции • Злокачественные новообразования

Rx • Постельный режим до исчезновения асцита • Диета — ограничение соли • Ограничение воды (500 мл + предыдущая дневная моча выход) • Диуретики • Спиронолактон (100-400 мг / день) • Парацентез (аспирация лечебной жидкости) 3-5 литров в течение 1-2 часов. для немедленного облегчения сердечно-респираторной недостаточности. • 5. Причина причины

D / D • Полное лицо • Беременность • Кишечная непроходимость • Новообразование в брюшной полости (фиброид, киста яичника) • Полный мочевой пузырь / хроническая задержка мочи Осложнения: • Спонтанный бактериальный перитонит • Грыжа • Кардио-респираторный дистресс

Спонтанный бактериальный перитонит • Инфекция асцитической жидкости (САД) часто встречается у пациентов с циррозом печени как часть их восприимчивости к инфекции.