Лючия Паскини

¹ Отделение матери и ребенка, Университетская больница Кареджи Флоренция, Флоренция, Италия

Елена Рита Магро-Малоссо

¹ Отделение матери и ребенка, Университетская больница Кареджи Флоренция, Флоренция, Италия

Adalgisa Cordisco

¹ Отделение матери и ребенка, Университетская больница Кареджи Флоренция, Флоренция, Италия

Микеле Тротта

² Отделение инфекционных заболеваний, Университетская больница Кареджи Флоренция, Флоренция, Италия

Мариарозария Ди Томмазо

¹ Отделение матери и ребенка, Университетская больница Кареджи Флоренция, Флоренция, Италия

¹ Отделение матери и ребенка, Университетская больница Кареджи Флоренция, Флоренция, Италия

² Отделение инфекционных заболеваний, Университетская больница Кареджи Флоренция, Флоренция, Италия

Академический редактор: А. О. Авонуга

Поступило 5 апреля 2018 г .; Принято 15 июля 2018 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Abstract

Мы сообщаем о случае раннего скрытого сифилиса (реактивные серологические тесты без клинических признаков заболевания в течение 24 месяцев от начала инфекции) во время беременности.Несмотря на соответствующее лечение матери бензатин-пенициллином G, сонографические признаки сифилиса плода были обнаружены. Последующее сканирование в сочетании с серийными серологическими тестами позволило выявить инфекцию плода и, следовательно, неэффективность антибактериальной терапии. Мы подчеркиваем важность ультразвука в подозрении на инфекцию плода и в оценке реакции плода после лечения пенициллином.

1.

Сифилис во время беременности продолжает оставаться важной проблемой общественного здравоохранения, несмотря на то, что лабораторные исследования и эффективное лечение хорошо зарекомендовали себя в течение многих лет.Пенициллин эффективен против Treponema pallidum и представляет собой препарат выбора во время беременности. Однако это лечение не всегда может предотвратить инфицирование плода даже при соблюдении рекомендованного режима. Сообщалось также о неэффективности лечения у женщин, получавших лечение в первом триместре, хотя риск передачи инфекции от инфицированной матери ее плоду, по-видимому, выше у беременных, получавших лечение в третьем триместре [1]. Мы представляем случай врожденного сифилиса, при котором последующее сканирование в сочетании с серийными серологическими тестами позволило идентифицировать инфекцию плода и, следовательно, неэффективность антибиотикотерапии.

2. История болезни

29-летняя женщина европеоидной расы со второй беременностью на сроке 19 + 5 недель была направлена ​​в наш Центр медицины плода для проведения ультразвукового исследования уровня II из-за положительной серологии на сифилис в первом триместре. При осмотре у матери клинических проявлений заболевания не обнаружено. Два года назад у нее была лихорадочная макулопапулезная эритематозная сыпь, локализованная на туловище, конечностях, ладонях и подошвах. Диагноз сифилиса был поставлен только во время антенатального скрининга в первом триместре положительной лабораторией исследования венерических заболеваний (VDRL) и тестом на гемагглютинацию трепонемы (TPHA) 1: 2560.ВИЧ-статус женщины отрицательный. Немедленно была начата антибактериальная терапия бензатин пенициллина G в сумме 7,2 миллиона единиц, вводимая в виде 3 доз по 2,4 миллиона единиц внутримышечно с интервалом в 1 неделю в зависимости от стадии сифилиса в соответствии с рекомендациями CDC. В конце лечения серологические тесты были стабильными, VDRL положительный, название TPHA 1: 2560.

Серологический анализ на сифилис также дал положительный результат у ее мужа (положительный VDRL с заголовком TPHA 1: 320), который лечился по рекомендованной схеме.

Сканирование, проведенное на сроке беременности 19 + 5 недель в нашем центре, не выявило отклонений, околоплодные воды в норме, параметры роста плода в норме.

На 23 + 5 неделе беременности было проведено контрольное сканирование и обнаружены массивная гидроцефалия (рисунки и), тяжелый гидроторакс, асцит и гепатомегалия. Было проведено измерение средней мозговой артерии (СМА), и была обнаружена повышенная пиковая систолическая скорость для гестационного возраста. Тщательная консультация пары была проведена после ультразвукового обнаружения аномалии плода.Анализы крови матери на цитомегаловирус, вирус Коксаки, парвовирус, токсоплазма и вирус герпеса типов 1 и 2 оказались отрицательными, в то время как серологические тесты на сифилис подтвердили положительный результат с заголовком RPR 1: 4 и заголовком TPHA 1: 640. Кариотип плода в норме. Была проведена дополнительная консультация, и женщина решила продолжить прерывание беременности. Вскрытие плода показало кожную эритематозно-папулезную диссеминированную сыпь, обширный отек (сильнее в конечностях), асцит, гидроторакс, внутреннюю непроходимую гидроцефалию, ишемически-геморрагическое повреждение головного мозга с диссеминированными поражениями, продуктивный пахименингит с дистрофической кальцификацией, острую гепатомегалию и гепатомегалию. продуктивный двусторонний перипиелит, выраженный гломерулус-поэз и инволюция тимуса.Исследование Treponema Pallidum с окраской Warthin-Starry выявило изображения, совместимые с морфологическим внешним видом зародыша. Диагностическое заключение на врожденный сифилис.

Гидроцефалия, 23, ⁺⁵ недели (а и б) . 2D поперечный (а) и срединный сагиттальный срез (б) мозга плода на сроке гестации 23 + 5 недель. Эти изображения показывают массивное разрушение паренхимы головного мозга и нарушение нормальной внутричерепной анатомии из-за впечатляющей гидроцефалии.

3. Выводы

Материнский сифилис остается важной причиной перинатальной заболеваемости и смертности. По оценкам, в 2008 году в мире было почти 1,5 миллиона беременностей с вероятным активным сифилисом [2].

Частота вертикальной передачи зависит от гестационного возраста, стадии материнской инфекции во время беременности и иммунологического ответа плода [3].

Передача инфекции из материнского кровообращения к плоду через трансплацентарный перенос спирохет может происходить уже на 9-10 неделе беременности, хотя большинство внутриутробных инфекций происходит во втором триместре [4, 5].Аномалии плода можно обнаружить только через 18-20 недель, когда плод начинает становиться иммунокомпетентным и распространение трепонемы по всем тканям плода приводит к массивной воспалительной реакции [5].

Риск вертикальной передачи выше на ранних стадиях заболевания у матери, вероятно, из-за более быстрой репликативной способности микроорганизма и самой высокой концентрации спирохет в кровообращении. Fiumara сообщил о более высоком риске передачи (от 70% до 100%) при нелеченом первичном и вторичном сифилисе, чем при нелеченном скрытом сифилисе (40% для ранней и до 10% для поздней латентной стадии) [6].

Если не лечить, беременность, пораженная сифилисом, может быть связана с неблагоприятными исходами беременности, такими как недоношенные и маловесные новорожденные, новорожденные с клиническими признаками сифилиса, ранняя потеря плода / мертворождение и неонатальная смерть [7].

Пенициллин остается препаратом выбора во время беременности для предотвращения передачи инфекции от матери плоду и для лечения инфекций плода [8]. Режим антибиотиков зависит от стадии материнской инфекции и ВИЧ-статуса матери.Для женщин с ранней латентной инфекцией клинические исследования предполагают использование пенициллина 2,4 миллиона единиц внутримышечно в разовой дозе. На основании полученного анамнеза и объективного обследования наш случай был ранней латентной стадией сифилиса (латентный период в течение 24 месяцев), когда стандартная терапия состоит из введения 2,4 миллиона единиц пенициллина в неделю в течение 3 циклов [9].

В исследовании с участием беременных женщин с первичным, вторичным или ранним скрытым сифилисом лечение однократной дозой пенициллина предотвратило инфицирование плода в 98% случаев [8].

Пациенты, лечившиеся от позднего латентного сифилиса, показали низкий серологический ответ с сохранением титров более чем в 50 случаях через 5 лет [6].

Ранняя диагностика и лечение являются очень важными факторами в ведении сифилиса во время беременности для предотвращения неблагоприятных исходов беременности, связанных с сифилисом. Однако в нашем случае, несмотря на раннюю диагностику сифилиса в первом триместре беременности, раннюю латентную стадию сифилиса и немедленное введение стандартной антибактериальной терапии, акушерский исход был неблагоприятным.

Рекомендации CDC рекомендуют ультразвуковое обследование плода при диагностировании сифилиса во второй половине беременности [9].

Мы поддерживаем то, что все пациенты, у которых установлен серологический диагноз сифилиса, на любом сроке беременности, должны выполнять ультразвуковое обследование плода после 18 недель беременности. Для оценки развития клинических состояний плода и реакции на лечение пенициллином необходимы последовательные контрольные сканирования.

В этом отчете УЗИ первого уровня II не обнаружило каких-либо аномалий плода.Это может привести к неправильному предположению о том, что антибиотикотерапия помогла предотвратить передачу инфекции от матери к плоду. Поэтому мы считаем, что второе УЗИ следует повторить через 4 недели после первого для надлежащего последующего наблюдения.

Наиболее частые сонографические признаки сифилиса плода (гепатомегалия, асцит, водянка, анемия плода, многоводие и плацентомегалия) связаны с более высоким риском неудачи лечения [10], а также с более высоким риском врожденного сифилиса при родах [11] .

Было обнаружено, что 12% новорожденных с врожденным сифилисом при рождении имеют нормальные результаты антенатальной сонографии [11]. Тем не менее, при беременности с положительной серологией на сифилис ультразвуковое сканирование в большинстве случаев представляет собой полезный инструмент для обнаружения основных аномалий плода, вызванных врожденной инфекцией, и позволяет оценить реакцию плода после лечения пенициллином.

Раскрытие информации

Авторы несут ответственность за содержание и написание статьи.

Конфликты интересов

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

Сифилис у беременных

Что такое сифилис?

Сифилис — это инфекция, передающаяся половым путем (также называемая ИППП, венерическими заболеваниями или ЗППП). ИППП — это инфекция, которую вы можете получить в результате незащищенного секса или интимного физического контакта с инфицированным человеком.Вы можете заразиться ИППП в результате незащищенного вагинального, анального или орального секса. Вы также можете заразиться сифилисом при непосредственном контакте (прикосновении или поцелуях) к сифилисовой язве инфицированного человека. Язвы обычно обнаруживаются на наружных половых органах (также называемых половыми органами) или во влагалище, анусе или прямой кишке. Также они могут быть на губах человека и во рту.

Если вы больны сифилисом и не начнете лечение сразу, вы можете передать инфекцию своему ребенку. До 2 из 5 детей (40 процентов), рожденных женщинами с нелеченным сифилисом, умирают от этой инфекции.В большинстве случаев сифилис передается от матери к ребенку во время беременности, но это может произойти во время вагинальных родов, если ребенок имеет прямой контакт с сифилисной язвой. Вагинальные роды — это когда схватки в матке (матке) помогают вытолкнуть ребенка наружу через влагалище. Когда ваш ребенок рождается с сифилисом, это называется врожденным сифилисом.

Во время вашего первого посещения дородового врача ваш лечащий врач сделает анализ крови, чтобы проверить на наличие ИППП, таких как сифилис. Ваш врач также спрашивает о вашей сексуальной истории, чтобы узнать, есть ли у вас риск заразиться сифилисом.Сексуальный анамнез — это набор вопросов, которые ваш врач задает о вашей сексуальной жизни. Например, ваш поставщик услуг спрашивает о ваших сексуальных партнерах, о том, какими вы занимаетесь сексом, используете ли вы противозачаточные средства, были ли у вас в прошлом ИППП и как защитить себя от ИППП. Если ваш поставщик медицинских услуг считает, что у вас может быть сифилис или другая ИППП на основании вашего сексуального анамнеза, он может снова сдать вам кровь на анализ в третьем триместре и после родов.

Может ли сифилис во время беременности вызвать проблемы у вашего ребенка?

Да.Сифилис может вызвать проблемы во время беременности, в том числе:

• Выкидыш. Выкидыш — это когда ребенок умирает в утробе матери до 20 недели беременности.
• Преждевременные роды. Это слишком ранние роды, до 37 недель беременности.
• Ограничение роста плода (также называемое ограничением роста, маленьким для гестационного возраста или маленьким для даты) и низкой массой тела при рождении. Ограничение роста плода — это когда ребенок не набирает вес, который должен был до рождения.Низкий вес при рождении — это когда ребенок рождается с весом менее 5 фунтов 8 унций.
• Проблемы с плацентой и пуповиной. Плацента растет в вашей матке (матке) и снабжает ребенка пищей и кислородом через пуповину. Врожденный сифилис может привести к разрастанию плаценты и опуханию пуповины, что может вызвать проблемы с их работой, чтобы поддерживать ребенка в утробе матери.
• Мертворождение. Это когда ребенок умирает в утробе матери после 20 недель беременности.

Сифилис во время беременности может вызвать проблемы и у вашего ребенка после рождения, включая неонатальную смерть и серьезные пожизненные проблемы со здоровьем вашего ребенка. Неонатальная смерть — это смерть ребенка в первые 28 дней жизни.

Мертворождение и неонатальная смерть с большей вероятностью произойдут с вашим ребенком, если вы больны сифилисом и не лечитесь.

Каковы признаки и симптомы сифилиса и как лечить сифилис?

Признаки и симптомы сифилиса зависят от того, как долго вы были инфицированы и когда проходили лечение.Даже если ваши признаки и симптомы исчезнут без лечения, инфекция может усугубиться. Если вы думаете, что у вас сифилис, сообщите об этом своему врачу. Если вы беременны, болеете сифилисом и лечитесь от сифилиса до 26 недель беременности, ваш ребенок, вероятно, безопасен от инфекции.

Признаки и симптомы сифилиса проявляются постепенно. На какой стадии вы находитесь, зависит от того, лечитесь вы или нет. Лечение обычно проводится антибиотиком под названием пенициллин. Антибиотики — это лекарства, убивающие инфекции, вызванные бактериями.Лечение может помешать вам перейти к следующему этапу, поэтому очень важно начать лечение, как только вы узнаете, что инфицированы.

Стадии сифилиса включают:

Первичный сифилис. Первым признаком сифилиса является небольшая твердая безболезненная язвочка, называемая шанкром, которая обычно развивается в области гениталий или влагалища. У вас может быть одна или несколько язв. Они длятся около 6 недель, даже если вы лечитесь.

Вторичный сифилис. На второй стадии у вас появляются язвы и сыпь на ладонях и на ступнях.У вас также может быть:

• Лихорадка
• Увеличение лимфатических узлов. Лимфатические узлы — это железы по всему телу, которые помогают бороться с инфекцией. Обычно лимфатические узлы не прощупываются, если они не набухли.
• Боль в горле
• Выпадение волос
• Головные боли
• Похудание
• Мышечные боли и усталость. Усталость — это сильная усталость и недостаток энергии.

Скрытый сифилис. На этом этапе ваши признаки и симптомы проходят, но вы все еще инфицированы. Инфекция может оставаться в организме годами без каких-либо признаков или симптомов.

Поздний сифилис. Если вы не будете лечиться от сифилиса, у вас могут появиться признаки и симптомы в более позднем возрасте, в том числе:

• Проблемы со зрением, например слепота
• Поражение внутренних органов, в том числе сердца
• Неврологические проблемы. Они влияют на головной, спинной мозг и нервы по всему телу. У вас могут быть проблемы с координацией, онемение или паралич.Паралич — это когда вы не можете чувствовать или двигать одной или несколькими частями своего тела. У вас также может развиться деменция. Это когда у вас проблемы с мышлением, запоминанием, общением и повседневными делами.

Если у вас первичный или вторичный сифилис, одна прививка пенициллина обычно может вылечить инфекцию. Если у вас скрытый или поздний сифилис, вам может потребоваться более одного укола.

Как можно защитить себя от сифилиса?

Вот что вы можете сделать:

• Не занимайтесь сексом. Это лучший способ защитить себя от ИППП, включая сифилис.
• Если вы занимаетесь сексом, займитесь безопасным сексом. Занимайтесь сексом только с одним человеком, у которого нет других половых партнеров. Если вы не уверены, есть ли у вашего партнера ИППП, используйте барьерный метод контроля рождаемости. К барьерным методам относятся мужские и женские презервативы и зубные прокладки. Зубная прокладка — это квадратный кусок резины, который может помочь защитить вас от ИППП во время орального секса.
• Сходите на все дородовые осмотры, даже если вы чувствуете себя хорошо. Многие случаи сифилиса случаются у женщин, которые не получают регулярной дородовой помощи. Во время дородовых осмотров ваш врач задает вам вопросы, чтобы узнать, есть ли у вас риск заражения сифилисом и другими инфекциями, которые могут повлиять на вашу беременность. Если вы подвержены риску заражения сифилисом, ваш врач сделает вам анализ крови, чтобы определить, есть ли у вас инфекция.
• Пройдите обследование и займитесь лечением. Если вы подозреваете, что у вас сифилис, немедленно сообщите об этом своему врачу. Он может проверить вас на сифилис и начать лечение, если вы инфицированы.Чем раньше вы начнете лечение, тем меньше вероятность того, что у вас и вашего ребенка возникнут осложнения в результате инфекции.
• Попросите вашего партнера пройти обследование и пройти курс лечения от сифилиса. Если вы лечитесь от сифилиса, вы больше не инфицированы. Но если ваш партнер заражен, вы можете заразиться снова. Это называется повторным заражением. Попросите вашего партнера пройти обследование и пройти курс лечения, чтобы защитить вас от инфекции и повторного заражения.

Дополнительная информация

Последняя проверка: март 2017 г.

Сифилис у беременных | Инфекции, передающиеся половым путем

Эпидемиология

Сифилис во время беременности сегодня в западном мире встречается редко. В эту эпоху распространенность серопозитивной реакции у беременных составляет 0,02–4,5% в Северной Европе и Соединенных Штатах после учета ложных биологических тестов. ^{1 — 6} Благодаря эффективным стратегиям вмешательства и доступности пенициллина, некоторые из этих беременностей приводят к врожденному сифилису — например, в среднем 30 случаев на 100 000 живорождений в США в 1996 году. ⁷ Демографический профиль женщин, родивших сифилитических детей, представляет собой профиль женщин с другими заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), а также тех, кто не может получить адекватную дородовую помощь. ^{2 , 3 , 8} Эти женщины с большей вероятностью будут подростками и незамужними. Непропорционально большое количество случаев среди беременных женщин и их младенцев происходит среди групп меньшинств, например афро- и латиноамериканцев в крупных городских районах. Основной причиной увеличения числа случаев является употребление крэк-кокаина ² и обмен сексом за деньги с несколькими партнерами. ⁹

Заболеваемость сифилисом резко возросла в странах бывшего «железного занавеса» за последнее десятилетие. ¹⁰ Например, в России заболеваемость сифилисом увеличилась с <30 на 100 000 в 1978–92 гг. До 175 на 100 000 в 1995 году. Причина этого неясна, но ее следует искать в сексуальном поведении, увеличении числа поездок, иммиграция и проституция, а также предоставление, использование и эффективность услуг диагностики, лечения и поиска контактов. Особую озабоченность вызывает сокращение числа беременных женщин, проходящих скрининг на сифилис, частично из-за сокращения финансирования в некоторых из этих стран.

В тех частях мира, где традиционные «венерические болезни» не контролировались, например в Африке к югу от Сахары, масштабы проблем, связанных с врожденным сифилисом, напоминают проблемы, с которыми столкнулись на Западе в начале 1900-х годов. Распространенность серореактивности среди беременных женщин, посещающих женские консультации в Африке, находится в диапазоне от 3 до 18%. ^{11 — 15} Эти цифры вызывают неопределенность. Ложные реактивные результаты возникают из-за перекрестной реактивности с невенерическими трепонемными инфекциями.Невенерические трепонемные инфекции, такие как фрамбезия, достигают 8% распространенности в некоторых регионах, например в Заире. ¹⁶ Немногочисленные данные о врожденном сифилисе в Африке свидетельствуют о том, что 1-3% новорожденных и младенцев в возрасте до 6 месяцев имеют серореактивность и / или имеют признаки врожденной инфекции. ^{17 , 18} В Эфиопии примерно 5% всех беременностей ежегодно теряются из-за абортов, вызванных сифилисом (75 000 случаев прерывания беременности). ¹⁹ В той же стране мертворождение среди серореактивных женщин в пять раз чаще, чем среди серонегативных женщин.В Замбии 24% всех мертворожденных можно отнести к сифилису, а врожденный сифилис был причиной 30% всей перинатальной смертности. ²⁰ В сельских районах Южной Африки неблагоприятный исход беременности у женщин с сифилисом встречается в 12 раз чаще, чем у серонегативных женщин. ¹⁵

Клинические проявления

Сифилис вызывается спирохетой Treponema pallidum . Этот организм передается во время половой жизни через поражение слизистой оболочки.Изменения шейки матки, такие как гиперемия, эверсия и рыхлость, которые происходят во время беременности, могут облегчить вступление и привести к спирохетемии. ²¹ Основными гистологическими изменениями как врожденного, так и приобретенного сифилиса являются васкулит и его последствия, некроз и фиброз. Нет данных о влиянии беременности на клиническое течение сифилиса. При приобретенной инфекции после первоначального инкубационного периода в 3–90 дней одиночная папула с центральным изъязвлением, изобилующая спирохетами, прорезывается на месте инокуляции, которое часто обнаруживается на гениталиях, а реже — на ректальном и оральном. слизистая оболочка.Это папулезное поражение, известное как шанкр сифилиса, отмечает первичную стадию заболевания. Шанкр сопровождается регионарной лимфаденопатией в 50% случаев и длится от 4 до 6 недель со спонтанным разрешением. Примерно через 2–6 недель после рассасывания шанкра появляются системные проявления заболевания. К ним относятся головная боль, субфебрильная температура, генерализованная лимфаденопатия, симметрично распределенная макулопапулезная сыпь на ладонях и подошвах, пятнистая маточная алопеция, наблюдаемая при фолликулярных поражениях кожи головы, высокоинфекционная латумия на гениталиях, легкий гепатит и нефротический синдром.Латентная стадия заболевания характеризуется реактивными серологическими тестами, но без клинических проявлений. Латентный период условно подразделяется на раннюю (1 год и менее от начала инфекции) и позднюю (более 1 года) скрытую стадию. На ранней латентной стадии у 25% пациентов возникает рецидив с вторичным сифилитическим проявлением, тогда как вероятность таких рецидивов на поздней латентной стадии минимальна. После многих лет отсутствия лечения у одной трети взрослых может развиться третичный сифилис, состоящий из деструктивных поражений аорты (таких как аневризма аорты, регургитация, люетический аортит), нарушений центральной нервной системы (таких как спинная мышца, менингиоваскулярный сифилис, общий парез). , кожные и костные проявления (например, гуммы).

Мать может передать инфекцию плоду трансплацентарно или при прохождении через родовые пути при контакте новорожденного с поражением половых органов. Кормление грудью не приводит к передаче сифилиса, если только на груди не присутствует инфекционное поражение. До недавнего времени общепринятый, но ошибочный акушерский принцип утверждал, что инфицирование плода не происходит раньше 18 недель. ²² Серебро и иммунофлуоресцентное окрашивание ткани плода, ²³ или полимеразная цепная реакция и испытание на инфекционность околоплодных вод на кроликах ²⁴ показали, что T pallidum получает доступ к плодному отделу уже на 9–10 неделе.Отсутствие лечения сифилиса во время беременности может серьезно повлиять на исход беременности, приводя к самопроизвольному аборту, мертворождению, неиммунной водянке плода, задержке внутриутробного развития, преждевременным родам и перинатальной смерти, а также к серьезным последствиям у живорожденных инфицированных детей. Большинство данных об исходе беременности при нелеченном сифилисе получено из наблюдений в эпоху до появления пенициллина или современных программ борьбы с сифилисом в западном мире. Эти наблюдения, кажется, имитируют современные африканские условия.В 1917 году Ослер заметил, что на сифилис приходилось 20% всех мертворождений и 18–22% младенческих смертей в Соединенных Штатах. ²⁵ В том же году Харман опубликовал в Англии отчет об исходе 1001 беременности у 150 женщин с нелеченым сифилисом и 826 беременностей в контрольной группе из 150 женщин с аналогичным социальным статусом. ²⁶ Среди сифилитической группы 17,2% беременностей закончились самопроизвольным абортом, 22,9% — смертью новорожденных и 21% — врожденным сифилисом.Здоровые дети родились в 38,9% случаев, почти в половине случаев в контрольной группе. Два отчета начала 1950-х годов подтвердили эти более ранние наблюдения и раскрывают факты, что риск недоношенности, перинатальной смерти и врожденного сифилиса напрямую связан со стадией сифилиса у матери. ^{27 , 28} В одном исследовании ²⁷ среди 22 женщин с нелеченым ранним сифилисом продолжительностью 4 года или менее, 41% их младенцев имели врожденный сифилис, 25% были мертворожденными, 14% умерли в неонатальный период, и 21% были преждевременными (определяемыми как масса тела при рождении менее 5 фунтов), но не имели признаков врожденного сифилиса, и только 18% были здоровыми доношенными детьми.В этой группе вероятность неонатальной смерти и мертворождения была соответственно в шесть и 32 раза выше, чем в контрольной группе из 10 323 беременных неинфицированных женщин. Среди 82 женщин с латентным сифилисом только 2% младенцев имели врожденный сифилис, 12% были мертворожденными, а 9% умерли в неонатальном периоде. В этой группе только частота мертворождений была выше, чем в неинфицированной контрольной группе, и 77% младенцев были доношенными и нормальными.

В другом исследовании 59 случаев нелеченого материнского сифилиса ²⁸ половина матерей с первичным или вторичным сифилисом родила недоношенных или мертворожденных детей, а другая половина имела сифилитических младенцев. Частота врожденного сифилиса и перинатальных травм несколько снизилась при раннем скрытом сифилисе. При позднем скрытом сифилисе примерно 10% младенцев были мертворожденными, а еще 10% имели врожденный сифилис. Не наблюдалось увеличения преждевременных родов или неонатальной смертности сверх ожидаемой частоты среди женщин без сифилиса.

Традиционно врожденный сифилис условно делят на два клинических синдрома: ранний и поздний врожденный сифилис.Ранний врожденный сифилис относится к тем клиническим проявлениям, которые появляются в течение 2 лет жизни. Те признаки, которые возникают через 2 года и обычно проявляются в период полового созревания, представляют собой поздний врожденный сифилис. Клинический спектр врожденного сифилиса включает в себя широкий спектр проявлений, начиная от лабораторных или рентгенологических отклонений у нормального в остальном новорожденного до тяжелого заболевания, затрагивающего несколько органов (таблица 1). рассмотрение.

Клинические проявления врожденного сифилиса ^{19 29}

Диагностика

В рутинной клинической практике серологические тесты обычно используются для диагностики гестационного сифилиса, поскольку у большинства пациентов нет никаких признаков или симптомов заболевания. Однако, если присутствует поражение, такое как шанкр, следует попытаться провести микроскопию в темном поле, чтобы визуализировать характерные подвижные спирохеты в экссудате, собранном из очага поражения. В некоторых случаях это помогает ранней диагностике заболевания, поскольку появление шанкра предшествует пересчету серологических тестов на несколько дней до 1 недели. ^{30 , 31} Микроскопия в темном поле также использовалась для исследования околоплодных вод для подтверждения инфекции плода. Обнаружение спирохет в околоплодных водах может быть маркером более тяжелого заболевания плода. ³² Образцы для микроскопии в темном поле следует исследовать сразу после взятия образца, поскольку любая задержка в исследовании снижает подвижность спирохет, что имеет решающее значение для диагностики. Иммунофлуоресцентное окрашивание T pallidum является альтернативой микроскопии темного поля. ³³ Высушенный на воздухе экссудат, размазанный на предметном стекле микроскопа, не требует немедленного исследования. Материал биопсии или вскрытия, залитый парафином, также можно исследовать с помощью иммунофлуоресцентного окрашивания. ³⁴ И темнопольная микроскопия, и иммунофлуоресцентная микроскопия представляют собой наиболее специфические методы диагностики при условии, что исключены невенерические трепонемные инфекции, такие как фрамбезия, беджель и пинта. Однако невозможность найти организм не исключает диагноз сифилиса. Ложноотрицательные результаты возникают из-за возраста и состояния поражения, ³⁵ лечения пациентов антибиотиками системно или местно до взятия образца и, как правило, из-за плохой техники сбора и считывания образца. ³⁶

Серологические тесты на сифилис подразделяются на нетрепонемные тесты, которые включают в себя лабораторные исследования венерических заболеваний (VDRL) и экспресс-тесты на определение реактивов плазмы (RPR); и трепонемные тесты, которые включают анализ абсорбции флуоресцентных трепонемных антител (FTA-ABS) и анализ микрогемагглютинации для антитела T pallidum (MHA-TP ). Анализ иммобилизации (TPI) T pallidum , когда-то являвшийся стандартным трепонемным тестом в США, сейчас проводится лишь в нескольких исследовательских лабораториях.В нетрепонемных тестах используется антиген, содержащий лецитин, холестерин и очищенный кардиолипин (дифосфотидилглицерин), который является составной частью как мембран клеток млекопитающих, так и T pallidum. ³⁷ Нетрепонемные тесты становятся реактивными через 4–8 недель после заражения. ^{30 , 31} Их чувствительность для диагностики первичного, латентного и позднего сифилиса находилась в диапазоне 60–90%. ^{38 — 40} При вторичном сифилисе их чувствительность близка к 100%.Ложноотрицательные результаты возникают при тестировании сывороток менее 1% пациентов с первичным или вторичным сифилисом. ^{41 , 42} Это происходит, когда в исследуемых сыворотках присутствует избыток трепонемных антител, что приводит к «феномену прозоны». ⁴³ Разбавление сыворотки перед тестированием, тем самым снижая концентрацию антител, решает эту проблему. Уровень явления прозоны очень низок, а стандартные серийные разведения неэффективны с точки зрения затрат. Имеются ограниченные данные, позволяющие предположить, что феномен прозоны может быть более распространенным у ВИЧ-положительных людей с сифилисом, чем у пациентов с люэтом, которые не инфицированы ВИЧ. ⁴⁴ Таким образом, тестирование на серийные разведения может быть ограничено теми группами пациентов, у которых высокая частота положительных результатов на ВИЧ. Тестирование сывороток при низких температурах, например 4 ° C, также может давать ложноотрицательные реакции. Таким образом, охлажденные сыворотки необходимо нагреть, например, до 27 ° C перед тестированием. ⁴¹

Нетрепонемные тесты реагируют с сыворотками людей, никогда не болевших трепонемной инфекцией. Уровень ложноположительных результатов составляет около 1% при скрининге населения с помощью этих тестов. ^{38 , 45 — 47} Ложные реактивные результаты могут быть более частыми при тестировании определенных групп пациентов, таких как пожилые люди или беременные, или пациенты с наркозависимостью, злокачественными новообразованиями, аутоиммунными заболеваниями (например, системная красная волчанка), вирусные заболевания (особенно вирусы Эпштейна – Барра и гепатита), протозойные инфекции или микоплазменные инфекции. ^{31 , 39} В группах низкого риска все результаты реактивных тестов должны подтверждаться трепонемным тестом, поскольку более 50% нетрепонемных тестов могут быть ложнореактивными.

Специфические тесты на трепонемные антитела включают тесты FTA-ABS и MHA-TP. Трепонемные тесты выявляют антитела, которые вступают в реакцию с антигенными соединениями, специфичными для представителей рода Treponema . Анализ FTA-ABS высокочувствителен (85–100%) на всех стадиях заболевания. ^{36 , 39 , 46 — 48} По сравнению с анализом FTA-ABS, тест MHA-TP менее чувствителен (60–85%) в отношении основного заболевания. ^{39 , 46 , 48} Исследования, в которых пациентов одновременно проверяли с помощью трепонемных и нетрепонемных тестов, показали, что первые минимально более чувствительны, чем вторые. ^{48 , 49} Поскольку трепонемные тесты реагируют, несмотря на успешное лечение сифилиса, их не следует использовать для оценки серологического ответа на терапию. Ложные результаты реакции также наблюдаются примерно у 1% неинфицированных лиц при скрининге населения в целом. ^{45 , 47 , 48} Ложные результаты тестов могут быть получены при заболеваниях соединительной ткани и аутоиммунных заболеваниях, вирусных инфекциях, беременности, ³⁹ и болезни Лайма. ²⁹ Существует также обеспокоенность по поводу появления ложноотрицательных результатов серологических тестов на сифилис при тестировании пациентов с ослабленным иммунитетом, инфицированных ВИЧ. Хотя серонегативные результаты специфических трепонемных тестов были задокументированы в нескольких случаях ВИЧ-инфицирования с историей сифилиса в прошлом, ^{50 , 51} , серологический ответ у ВИЧ-инфицированных пациентов часто выше, возможно, вторичный по отношению к В-клеткам нарушение регуляции. ⁴⁴ Независимо от сообщений о ложноположительных результатах нетрепонемных и трепонемных тестов, будущие матери должны лечиться, если нетрепонемные и трепонемные тесты являются реактивными, и при быстрой и тщательной оценке причины возможного ложнореактивного результата не может быть гарантировано.

Новые диагностические тесты включают иммуноферментный анализ (EIA), полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и иммуноблоттинг. Из них коммерчески доступен ИФА, основанный на методе захвата антител с использованием (рекомбинантного) трепонемного антигена. Один из таких наборов, Captia Syph-G (Mercia Diagnostics, Guildford), который обнаруживает трепонемные IgG, в целом показал чувствительность 100% и специфичность 99% при тестировании беременных женщин. ^{52 , 53} При первичном сифилисе его чувствительность составила 82%, но, тем не менее, она превосходила таковые для трепонемных и нетрепонемных тестов. ⁵⁴ Метод иммуноблоттинга для определения специфических трепонемных антител IgG, ^{55 , 56} или полимеразная цепная реакция (ПЦР), обнаруживающая T pallidum ДНК ^{24 , 35} оказались высокочувствительными и специфическими в опытных руках, но стандартных наборов, имеющихся в продаже, нет.Таким образом, их использование в настоящее время ограничено некоторыми исследовательскими лабораториями.

Возможна пренатальная лабораторная диагностика инфицирования плода. Поскольку материнские антитела IgM не проникают через плаценту, обнаружение антител IgM в кровообращении плода является следствием гуморальной реакции плода и, таким образом, указывает на инфекцию плода. Wendel и др. обнаружили антитела IgM против T pallidum , используя метод иммуноблоттинга на крови плода, собранной с помощью кордоцентеза. ^{57 ПЦР} использовалась для обнаружения ДНК T pallidum в амниотической жидкости, собранной в начале второго триместра, и была показана как чувствительная, так и специфическая по сравнению с выделением спирохет с помощью теста на инфекционность на кроликах. ³⁵

Ультрасонография использовалась для выявления некоторых проявлений сифилиса у плода, таких как водянка плода, характеризующаяся отеком кожи головы, утолщением плаценты, выпотом из серозной полости и многоводием. ⁵⁸ Другие результаты ультразвукового исследования, связанные с сифилисом плода, включают гепатоспленомегалию, плацентомегалию, прерывистую желудочно-кишечную непроходимость и дилатацию тонкой кишки. ^{59 , 60} Ультрасонографические признаки сифилиса плода указывают на больший риск неэффективности лечения плода. Гепатомегалия, которая, вероятно, является начальным сонографическим проявлением водянки плода, по-видимому, является наиболее чувствительным ультрасонографическим признаком, указывающим на инфекцию плода. ⁶¹

Допплеровские исследования маточной и пупочной артерий показали статистически значимое увеличение среднего систолико-диастолического отношения у сифилитических матерей по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы.Это указывает на повышенную резистентность к перфузии плаценты, вероятно, вторичную по отношению к очагам васкулита и, аналогично, плацентарного виллита и облитерирующего артериита при беременности, осложненной сифилисом. ³²

Регулярный скрининг пуповинной крови не рекомендуется. Серологическое тестирование материнской сыворотки предпочтительнее тестирования детской сыворотки, потому что серологические тесты, проведенные на детской сыворотке, могут быть нереактивными, если результат серологического теста матери имеет низкий титр или если мать была инфицирована на поздних сроках беременности. Анализ пуповинной крови также может дать ложноположительный результат, поскольку он может быть загрязнен материнской кровью. Ни один младенец не должен покидать больницу без подтверждения серологического статуса матери хотя бы один раз во время беременности.

Лечение

Лечение во время беременности должно проводиться по схеме приема пенициллина, соответствующей стадии сифилиса у матери (таблица 2). Ни о каких изолятах не сообщалось о резистентности к пенициллину. В недавнем исследовании с участием 204 беременных женщин с первичным, вторичным или ранним латентным сифилисом однократная внутримышечная доза бензатина пенициллина, 2.4 миллиона единиц предотвратили инфицирование плода в 98% случаев. ⁶³ В этой когорте пациенток единственный неэффективный метод лечения материнской инфекции произошел у ВИЧ-положительной женщины. Тем не менее, некоторые рекомендуют вторую дозу пенициллина через 1 неделю после первой, чтобы обеспечить эффективное лечение. В одном исследовании с участием 180 сифилитических женщин в Южной Африке женщины, получавшие трепонемицидное лечение в течение 3 недель или менее, родили младенцев с пониженной массой тела при рождении и имели преждевременные роды, неонатальную смерть и сифилитические младенцы чаще, чем те, кто лечился курсом антибиотики более 3 недель. ⁶⁴ Хотя исходный результат был явно улучшен при рождении, показатель полного излечения нельзя было предсказать на основании этого исследования, поскольку не проводилось долгосрочное наблюдение за новорожденными.

Руководство по лечению приобретенного сифилиса во время беременности ⁶²

Примерно 5–10% беременных женщин с сифилисом страдают аллергией на пенициллин в анамнезе. ⁶⁵ Лица, подверженные риску острых аллергических реакций, могут быть идентифицированы путем кожной пробы с основными и второстепенными детерминантами. Если кожная проба положительна, они могут пройти десенсибилизацию пенициллином внутривенно или перорально. ⁶⁶ Пероральный путь предпочтительнее, поскольку он обеспечивает простоту введения и значительную экономию средств. ⁶⁷ Серьезных реакций не наблюдалось, и этот метод в настоящее время рекомендуется, чтобы все беременные женщины с аллергией на пенициллин могли получать лечение пенициллином.После десенсибилизации пациенты должны постоянно получать пенициллин в течение всего курса терапии.

Не существует удовлетворительной альтернативы пенициллину для лечения сифилиса во время беременности. Эритромицин не рекомендуется, потому что он часто не помогает искоренить сифилис как у матери, так и у плода. ^{68 — 70} Тетрациклин, единственный другой препарат, эффективность которого подтверждена, не рекомендуется из-за окрашивания зубов и нарушения роста длинных костей у плода и гепатотоксичности при внутривенном введении (беременным женщинам с сопутствующими почечными заболеваниями). недостаточность). ⁶⁵ Недостаточно данных, чтобы рекомендовать азитромицин или цефтриаксон для лечения сифилиса во время беременности.

Рекомендуется ежемесячное наблюдение за серологическими титрами для оценки адекватности лечения и профилактики внутриутробной инфекции. После адекватной терапии, нетрепонемные тесты при первичном и вторичном сифилисе снижают титр в четыре раза через 3–6 месяцев и в восемь раз примерно через 12 месяцев. ^{71 , 72} При ранней латентной инфекции через 1 год происходит четырехкратное снижение титра.У пациентов, получающих лечение от позднего латентного или третичного сифилиса, титр может снижаться более постепенно. Низкие стабильные титры сохраняются примерно у 50% этих пациентов через 5 лет. ⁷³ Беременным женщинам, которые в прошлом надлежащим образом лечились от сифилиса, но остаются серореактивными, следует снова лечить, если не существует достаточных доказательств для обеспечения адекватного ответа на лечение, то есть Центры по контролю и профилактике заболеваний определяют адекватный ответ как (а) по крайней мере, четырехкратное снижение титров нетрепонемных антител у пациентов, получавших лечение от раннего сифилиса, и (б) стабильные или снижающиеся титры нетрепонемных антител менее или равные 1: 4 для других пациентов. ⁶² Большинство женщин, получавших лечение во время беременности, рожают до того, как их серологический ответ на лечение можно будет окончательно оценить. Новорожденных, рожденных от таких женщин, следует обследовать на врожденный сифилис.

Беременные женщины с реактивными серологическими тестами на сифилис должны быть проинформированы о возможности укрывательства других агентов, передающихся половым путем, и должны пройти тестирование на них. Особое значение имеет сопутствующая ВИЧ-инфекция. Данные о сопутствующем сифилисе и ВИЧ-инфекции ограничены.Два проспективных исследования с участием 178 небеременных сифилитических пациенток (95 серопозитивных на ВИЧ, 83 серонегативных) не выявили клинических различий в клинической картине, течении заболевания и реакции на терапию, но обнаружили отставание в серологическом улучшении у пациентов с ВИЧ после терапии. ^{74 , 75} Однако недавний ретроспективный анализ обнаружил потенциально более высокий процент неудач лечения среди беременных ВИЧ-положительных пациенток. ⁷⁶ Таким образом, некоторые рекомендуют этим пациентам более длительный курс лечения, например 3 недели.

Нарушения спинномозговой жидкости (ЦСЖ) распространены среди ВИЧ-инфицированных женщин, больных первичным или вторичным сифилисом, но значение этих нарушений неизвестно. ⁷⁷ Хотя польза неизвестна, некоторые рекомендуют обследование спинномозговой жидкости до и после терапии. Обследование и повторное лечение спинномозговой жидкости также следует рассматривать для пациентов, у которых предполагаемое четырехкратное снижение титра нетрепонемного теста не происходит в течение 3 месяцев после лечения первичного или вторичного сифилиса, а также для всех пациентов с латентным сифилисом (независимо от очевидной продолжительности). .В обоих случаях можно использовать режим, не связанный с нейросифилисом, если исследование спинномозговой жидкости в норме.

Реакция Яриша – Герксхаймера встречается примерно у 45% беременных женщин после лечения от приобретенного раннего сифилиса. Он состоит из лихорадки, озноба, миалгии, головной боли, гипотонии, тахикардии и преходящего акцентирования кожных поражений. ^{78 , 79} Обычно это начинается в течение нескольких часов после лечения и проходит в течение 24–36 часов. Высвобождение липопротеина T pallidum , который обладает воспалительной активностью из мертвых или умирающих организмов, считается вероятным индуктором этого явления.У беременных женщин реакция Яриша-Герксхаймера может вызывать сокращения матки и ускорять роды, возможно, вторично опосредованные простагландинами. Путем мониторинга плода во время эпизода были продемонстрированы признаки дистресса плода с тахикардией плода и замедлением сердечного ритма, а также заметное снижение активности плода. Профилактические меры лечения в настоящее время отсутствуют. Поэтому некоторые рекомендуют госпитализировать мать в течение первых 24 часов после лечения. Это позволяет своевременно и на ранней стадии вмешаться, если возникает дистресс плода. Если компромисс плода присутствует до лечения и плод жизнеспособен, то роды с последующим лечением плода и матери могут привести к улучшению результата.

Несмотря на то, что беременным женщинам назначают рекомендованную схему лечения пенициллином, до 14% из них умирают от плода или рожают младенцев с клиническими признаками врожденного сифилиса. ^{76 , 80 , 81} Многие из этих женщин лечились от вторичного сифилиса на поздних сроках беременности.Хотя в этих случаях рекомендуется лечить по крайней мере двумя дозами бензатин-пенициллина 2,4 миллиона единиц с интервалом в 1 неделю, эффективность этого режима в профилактике или сифилисе плода неизвестна. Сильно инфицированный плод может быть прерван, несмотря на терапию. Матери, инфицированные в течение 4 недель после родов, все еще могут родить пораженных новорожденных. ^{80 , 82} Возможное объяснение состоит в том, что изменение фармакокинетики пенициллина приводит к снижению уровней пенициллина в сыворотке и спинномозговой жидкости как у матери, так и у плода. ⁸³

Профилактика

Стратегии общественного здравоохранения по профилактике сифилиса матери и плода аналогичны стратегиям, ориентированным на сифилис и другие ЗППП среди населения в целом. К ним относятся раннее выявление инфицированных лиц и групп высокого риска, адекватное лечение, идентификация инфицированных партнеров и их лечение, изменение поведения, связанного с высоким риском, а также содействие доступности и использованию медицинской помощи.

Ведущим фактором, объясняющим неспособность предотвратить врожденную инфекцию, является отсутствие дородового ухода.В Соединенных Штатах 98,7% беременностей, заканчивающихся живорождением, требуют как минимум одного дородового посещения врача ⁸⁴ ; Напротив, только 52% матерей младенцев с врожденным сифилисом сообщили, что имели по крайней мере одно дородовое посещение. ⁸⁵ Среди матерей, получающих дородовую помощь, средний гестационный возраст, в котором они впервые были осмотрены для дородовой помощи, составлял 22 недели, то есть в конце второго триместра. Вероятность обращения за дородовой помощью во многом зависит от возраста, семейного и социально-экономического статуса, проживания в сельской местности и уровня образования.Чернокожие матери в два раза чаще получают отсроченную дородовую помощь или вообще не получают ее. ⁸⁴ Программы на уровне сообществ, направленные на охват этих групп и продвижение их доступности к дородовой помощи, вероятно, уменьшат число больных врожденным сифилисом.

Регулярный пренатальный скрининг — это основная линия защиты от врожденного сифилиса. Всем беременным следует пройти нетрепонемный серологический тест на сифилис в течение первого триместра. В регионах с высокими показателями сифилиса серологический скрининг следует проводить в начале третьего триместра и во время родов. ⁸⁶ Когда учитываются высокие затраты на долгосрочное институциональное и медицинское обслуживание (среднегодовые затраты в США в 1995 году оценивались в 18,4 миллиона долларов) ⁸⁷ , а также невыплаченные экономические результаты из-за инвалидности в тяжелых врожденных случаях, результаты пренатального скрининга в значительной экономии для общества, даже если распространенность материнского сифилиса составляет всего 0,005. ^{88 — 90} Добавление тестирования в третьем триместре немного увеличивает затраты, но остается рентабельным в группах высокого риска, например, когда частота материнской инфекции превышает 0.02. ⁸⁸ Добрачное тестирование супружеских пар обычно проводилось в некоторых странах после Второй мировой войны и предоставляло единственную возможность выявить болезнь у тех женщин, которые не проходили пренатальные тесты, но в настоящее время от них в основном отказались, потому что он предотвратил очень мало дополнительных случаев при очень высоких затратах — например, в 1984 году на каждое предотвращенное дело было оценено 240 000 долларов США. ⁹¹

Выявленные пациенты должны получить подробный совет о заболевании, его влиянии на беременность и важности адекватного лечения.Кроме того, о них следует сообщать в местный отдел общественного здравоохранения для расследования контактов и принятия соответствующих последующих мер. Лица, имевшие половой контакт с женщиной с нелеченным сифилисом или в течение первых 24 часов лечения, должны пройти серологическое обследование, если это возможно, пройти профилактическое лечение и повторно пройти обследование через 3 недели. Такое ведение партнеров важно для предотвращения не только распространения инфекции в обществе, но и повторного заражения беременных женщин.

Ссылки

1. ↵

   Скарпаас Т., Ло К.Возникновение положительных серологических реакций на сифилис у беременных в Норвегии, 1964–1978. Tidsskr Nor Laegeforen 1980; 100: 1840–3.

2. ↵

   SisinCD, Ostrea EM, Reyes MP, et al. Возрождение врожденного сифилиса; проблема, связанная с кокаином. J Pediatr 1997; 130: 289–92.

3. ↵

   Класс П., Браун Э., Пелтон С. Заболеваемость пренатальным сифилисом в Бостонской городской больнице: сравнение за четыре десятилетия. Педиатрия 1994; 94: 24–8.

4. Reyes M, Hunt N, Ostrea E, et al. Материнский / врожденный сифилис в большой городской больнице третичного уровня. Clin Infect Dis 1993; 17: 1041–6.

5. Campos-Outcalt D, Ryan K. Распространенность заболеваний, передающихся половым путем, среди беременных женщин мексиканского происхождения в США по стране рождения и продолжительности пребывания в США. Sex Transm Dis 1995; 22: 78–82.

6. ↵

   Bowell P, Mayne K, Puckett A, et al. Серологические скрининговые тесты на сифилис у беременных: результаты пятилетнего исследования (1983–87 гг.) В Оксфордском регионе. J Clin Pathol 1989; 42: 1281–4.

7. ↵

   Центры по контролю и профилактике заболеваний. Эпиднадзор за болезнями, передаваемыми половым путем, 1996. Атланта: Отдел профилактики ЗППП, Министерство здравоохранения и социальных служб США, Служба общественного здравоохранения, сентябрь 1997 г.

8. ↵

   Mobley J, McKeown R, Jackson K, et al. Факторы риска врожденного сифилиса у новорожденных женщин с сифилисом в Южной Каролине. Am J Public Health 1998; 88: 597–602.

9. ↵

   Blank S, McDonnell D, Rubin S, и др. . Новые подходы к борьбе с сифилисом. Поиск возможностей лечения сифилиса и профилактики врожденного сифилиса в исправительных учреждениях для женщин. Sex Transm Dis 1997; 24: 218–26.

10. ↵

    Всемирная организация здравоохранения. Эпиднадзор за ВИЧ / СПИДом и ЗППП. Эпидемиологические информационные бюллетени по странам, 1998 г. Женева: ВОЗ, 1998 г.

11. ↵

    Азезе Б., Фантахун М., Кидан К. , и др. . Распространенность сифилиса среди беременных женщин, посещающих женские консультации в сельской больнице на северо-западе Эфиопии. Genitourin Med 1995; 71: 347–50.

12. Bam R, Cronje H, Muir A, et al. Сифилис у беременных и их детей. Int J Gynaecol Obstet 1994; 44: 113–8.

13. Cossa H, Gloyd S, Vaz R, и др. Сифилис и ВИЧ-инфекция среди перемещенных беременных женщин в сельских районах Мозамбика. Int J STD AIDS 1994; 5: 117–23.

14. Lindstrand A, Bergström S, Bugalho A, и др. .Распространенность инфекции сифилиса у женщин Мозамбика с выкидышем во втором триместре и женщин, обращающихся за дородовой помощью во втором триместре. Genitourin Med 1993; 69: 431–3.

15. ↵

    Wilkinson D, Sach M, Connolly C. Эпидемиология сифилиса у беременных в сельских районах Южной Африки: возможности для контроля. Trop Med Int Health 1997; 2: 57–62.

16. ↵

    Ziefer A, Lanoie L, Meyers W, и др. .Исследования очага фрамбезии в Убанги, Заир. Trop Med Parasitol 1985; 36: 63–71.

17. ↵

    Хира С., Ратнам А., Бхат Г., и др. Врожденный сифилис в Лусаке-II. Заболеваемость при рождении и потенциальные риски среди детей, доставленных в больницу. East Afr Med J 1982; 59: 306–8.

18. ↵

    Хира С. Эпидемиология материнского и врожденного сифилиса в провинциях Лусака и Коппербелт в Замбии .Лусака, Замбия: Республика Замбия, 1984.

19. ↵

    Шульц К., Мерфи Ф., Патамасукон П., и др. Врожденный сифилис. В: Holmes K, Mårdh P-A, Sparling P, и др. , ред. Болезни, передающиеся половым путем . Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 1990: 821–42.

20. ↵

    Шульц К., Кейтс В., О’Мара П. Потеря беременности, младенческая смерть и страдания: наследие сифилиса и гонореи в Африке. Genitourin Med 1987; 63: 320–5.

21. ↵

    Вендель Г. Гестационный и врожденный сифилис. Clin Perinatol 1988; 15: 287–303.

22. ↵

    Диппель А. Связь врожденного сифилиса с абортом и выкидышем и механизм защиты матки. Am J Obstet Gynecol 1944: 369–79.

23. ↵

    Хартер С., Бениршке К. Сифилис плода в первом триместре. Am J Obstet Gynecol 1976; 124: 705–11.

24. ↵

    Натан Л., Бохман В., Санчес П., и др. Внутриутробное инфицирование Treponema pallidum на ранних сроках беременности. Prenat Diagn 1997; 17: 119–23.

25. ↵

    Ослер В. Антивенерическая кампания. Trans Med Soc Lond 1917; 40: 290.

26. ↵

    Харман Н. Пребывание в чуме .Лондон: Метуэн, 1917.

27. ↵

    Ингрэм Н. Значение одного пенициллина в лечении врожденного сифилиса. Acta Derm Venerol 1951; 31: 60–88.

28. ↵

    Фьюмара Н., Флеминг В., Дауинг, и др. . Заболеваемость пренатальным сифилисом в Бостонской городской больнице. N Engl J Med 1952; 247: 48–52.

29. ↵

    Карлссон Б., Хансон Х., Вассерман Дж., и др. .Оценка специфичности теста на абсорбцию флуоресцентных трепонемных антител (FTA-Abs). Acta Derm Venereol 1991; 71: 306–11.

30. ↵

    Спенглер А., Джексон Дж., Фьюмара Н. Сифилис с отрицательной реакцией анализа крови. JAMA 1964; 189: 87–90.

31. ↵

    Фельман Ю. Насколько полезны серологические тесты на сифилис? Int J Dermatol 1982; 21: 79–81.

32. ↵

    Лукас М., Териот С., Вендель Г.Допплеровские систоло-диастолические соотношения при беременности, осложненной сифилисом. Obstet Gynecol 1991; 77: 217–22.

33. ↵

    Каммингс М., Люкхарт С., Марра С., и др. . Сравнение методов выявления Treponema pallidum при поражениях раннего сифилиса. Sex Transm Dis 1996; 23: 366–9.

34. ↵

    Rawstron S, Vetrano J, Tannis G, и др. . Врожденный сифилис: обнаружение Treponema pallidum у мертворожденных. Clin Infect Dis 1997; 24: 24–7.

35. ↵

    Zoechling N, Schluepen E, Soyer H, и др. . Молекулярное обнаружение Treponema pallidum при вторичном и третичном сифилисе. Br J Dermatol 1997; 136: 683-6.

36. ↵

    Романовски Б., Форси Е., Прасад Е., и др. Обнаружение Treponema pallidum с помощью теста на флуоресцентные моноклональные антитела. Sex Transm Dis 1987; 14: 156–9.

37. ↵

    Белисл Дж., Брандт М., Радольф Дж., и др. . Жирные кислоты липопротеинов Treponema pallidum и Borrelia burgdorferi. J Bacteriol 1994; 176: 2151-7.

38. ↵

    Phaosavasdi S, Snidvongs W., Thasanapradit P, и др. . Экспресс-тест на реагин плазмы (RPR) в сравнении с лабораторным тестом на венерические заболевания (VDRL) для диагностики сифилиса у беременных. J Med Assoc Thai 1989; 72: 202–6.

39. ↵

    Джаффе Х., Мушир Д. Ведение серологии реактивного сифилиса. В: Holmes K, Mårdh P-A, Sparling P, и др. , ред. Болезни, передающиеся половым путем . Нью-Йорк: Макгроу-Хилл, 1990: 935–9.

40. ↵

    Hambie E, Larsen S, Perryman M, et al. Сравнение нового экспресс-теста на плазменный реагин со стандартным экспресс-тестом на 18-миллиметровый круговой карточкой на плазменный реагин и лабораторным тестом на предметных стеклах для исследования венерических заболеваний для серодиагностики сифилиса. J Clin Microbiol 1983; 17: 249–54.

41. ↵

    эль-Заатари М., Мартенс М. Ложноотрицательный скрининг на сифилис из-за изменения температуры. Sex Transm Dis 1994; 21: 243–6.

42. ↵

    эль-Заатари М., Мартенс М., Андерсон Г. Распространенность феномена прозоны в серологии сифилиса. Obstet Gynecol 1994; 84: 609–12.

43. ↵

    Берковиц К. , Бакси Л., Фокс Х.Ложноотрицательный скрининг на сифилис: феномен прозоны, неиммунная водянка и диагностика сифилиса во время беременности. Am J Obstet Gynecol 1990; 193: 975–7.

44. ↵

    Хурадо Р., Кэмпбелл Дж., Мартин П. Феномен прозоны при вторичном сифилисе. Пришло время? Arch Intern Med 1993; 153: 2496–8.

45. ↵

    Голдман Дж., Ланц М. Реактивность теста на предметных стеклах FTA-ABS и VDRL в группе монахинь. JAMA 1971; 217: 53–5.

46. ↵

    Джаффе Х., Ларсен С., Джонс О., и др. Тесты гемагглютинации на антитела к сифилису. Am J Clin Pathol 1978; 70: 230–3.

47. ↵

    Вентворт Б., Томпсон М., Питер С., и др. Сравнение трепонемного теста гемагглютинации на сифилис (HATTS) с другими серологическими методами диагностики сифилиса. Sex Transm Dis 1978; 5: 103–14.

48. ↵

    Хубер Т., Стормс С., Янг П., и др. Реактивность микрогемагглютинации, абсорбция флуоресцентных трепонемных антител, лабораторные исследования венерических заболеваний и экспресс-тесты реагентов плазмы при первичном сифилисе. J Clin Microbiol 1983; 17: 405–9.

49. ↵

    Dyckman J, Storms S, Huber T. Реакционная способность микрогемагглютинации, абсорбция флуоресцентных трепонемных антител и лабораторные исследования венерических заболеваний при первичном сифилисе. J Clin Microbiol 1980; 12: 629-30.

50. ↵

    Джонсон П., Грейвс С., Стюарт Л., и др. Специфические серологические тесты на сифилис могут дать отрицательный результат при ВИЧ-инфекции. AIDS 1991; 5: 419–23.

51. ↵

    Эрбелдинг Э. , Влахов Д., Нельсон К., и др. Серология на сифилис при инфицировании вирусом иммунодефицита человека: данные о ложноотрицательных флуоресцентных трепонемных тестах. J Infect Dis 1997; 176: 1397–400.

52. ↵

    Силлетти Р. Сравнение иммуноферментного анализа CAPTIA syphilis G с экспресс-тестом на реагин плазмы для выявления сифилиса. J Clin Microbiol 1995; 33: 1829–31.

53. ↵

    Росс Дж., Мойес А., Янг Х., и др. . Анализ ложноположительных реакций, возникающих при использовании Captia Syph G EIA. Genitourin Med 1991; 67: 408–10.

54. ↵

    Лефевр Дж., Бертран М., Баурио Р. Оценка иммуноферментных анализов Captia для обнаружения иммуноглобулинов G и M к Treponema pallidum при сифилисе. J Clin Microbiol 1990; 28: 1704-7.

55. ↵

    Деттори Г. , Грилло Р., Мора Г., и др. Оценка западного метода иммуноблоттинга в серологической диагностике сифилитических инфекций человека. Eur J Epidemiol 1989; 5: 22–30.

56. ↵

    Бирн Р., Ласка С., Белл М., и др. Оценка западного иммуноблоттинга Treponema pallidum в качестве подтверждающего теста на сифилис. J Clin Microbiol 1992; 30: 115–22.

57. ↵

    Вендель Г., Санчес П., Петерс М., и др. Идентификация Treponema pallidum в околоплодных водах и крови плода при беременности, осложненной врожденным сифилисом. Obstet Gynecol 1991; 78: 890–5.

58. ↵

    Левин З., Шерер Д., Якобс А., и др. Неиммунная водянка плода, вызванная врожденным сифилисом, связанная с отрицательными результатами серологического обследования матери во время родов. Am J Perinatol 1998; 15: 233–6.

59. ↵

    Hill LM JB. Необычная совокупность результатов сонографии, связанных с врожденным сифилисом. Obstet Gynecol 1991; 78: 895–7.

60. ↵

    Satin A, Twickler D, Wendel G. Врожденный сифилис, связанный с расширением тонкой кишки плода. Отчет о болезни. J Ultrasound Med 1992; 11: 49–52.

61. ↵

    Натан Л., Твиклер Д., Петерс М., и др. . Сифилис плода: корреляция результатов сонографии и анализа околоплодных вод на кроликах. J Ultrasound Med 1993; 12: 97–101.

62. ↵

    Центры по контролю и профилактике заболеваний.1998 г. Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем. MMWR 1998; 47 (№ RR-1).

63. ↵

    Александр Дж., Шеффилд Дж., Санчес П., и др. Эффективность лечения сифилиса. Obstet Gynecol 1999; 93: 5–8.

64. ↵

    Donders G, Desmyter J, Hooft P, et al. Очевидная неудача одной инъекции бензатин-пенициллина G при сифилисе во время беременности серонегативным по вирусу иммунодефицита африканским женщинам. Sex Transm Dis 1997; 24: 94–101.

65. ↵

    Санчес П., Вендель Г. Сифилис во время беременности. Clin Perinat 1997; 24: 71–90.

66. ↵

    Вендел Г., Старк Б., Джемисон Р., и др. Аллергия на пенициллин и снижение чувствительности при серьезных инфекциях во время беременности. N Engl J Med 1985; 312: 1229–32.

67. ↵

    Chisholm C, Katz V, McDonald T, et al. Десенсибилизация пенициллином в лечении сифилиса во время беременности. Am J Perinatol 1997; 14: 553–4.

68. ↵

    Фентон Л., Лайт I. Врожденный сифилис после лечения матери эритромицином. Obstet Gynecol 1976; 47: 492–4.

69. Hashisaki P, Wertzberger G, Conrad G, et al. Неэффективность эритромицина в лечении сифилиса у беременной. Sex Transm Dis 1983; 10: 36–8.

70. ↵

    Дункан В. Неспособность эритромицина вылечить вторичный сифилис у пациента, инфицированного вирусом иммунодефицита человека. Arch Dermatol 1989; 125: 82–4.

71. ↵

    Fiumara N. Стандарты лечения первичного и вторичного сифилиса. Am Fam Physician 1983; 27: 185–8.

72. ↵

    Харт Г.Тесты на сифилис в диагностических и терапевтических решениях. Ann Intern Med 1986; 104: 368–76.

73. ↵

    Фьюмара Н. Серологические реакции на лечение 128 пациентов с поздним скрытым сифилисом. Sex Transm Dis 1979; 6: 243–6.

74. ↵

    Гуревич М., Селвин П., Давенни К., и др. Влияние ВИЧ-инфекции на серологические проявления и ответ на лечение сифилиса у потребителей внутривенных наркотиков. Ann Intern Med 1993; 118: 350–5.

75. ↵

    Yinnon A, Coury-Doniger P, Polito R, et al. Серологический ответ на лечение сифилиса у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Arch Intern Med 1996; 156: 321–5.

76. ↵

    McFarlin B, Bottoms S, Dock B, et al. Эпидемический сифилис: материнские факторы, связанные с врожденной инфекцией. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 535–40.

77. ↵

    Tomberlin M, Holtom P, Owens J, et al. Оценка нейросифилиса у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Clin Infect Dis 1994; 18: 288–94.

78. ↵

    Клейн В., Кокс С., Митчелл М., и др. Реакция Яриша-Герксхаймера, осложняющая сифилотерапию при беременности. Obstet Gynecol 1991; 75: 375–80.

79. ↵

    Майлз Т., Элам Дж., Парк-Хван Э., и др. .Реакция Яриша-Герксхаймера и изменения в мониторинге плода у беременных, лечившихся от сифилиса. Obstet Gynecol 1998; 92: 859–64.

80. ↵

    Mascola L, Pelosi R, Alexander C. Неадекватное лечение сифилиса во время беременности. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 945–7.

81. ↵

    Conover C, Rend C, Miller G, et al. Врожденный сифилис после лечения материнского сифилиса схемой приема пенициллина, превышающей рекомендации CDC. Infect Dis Obstet Gynecol 1998; 6: 134–7.

82. ↵

    Чабра Р., Брион Л., Кастро М., и др. Сравнение материнской сыворотки, пуповинной крови и неонатальной сыворотки для выявления предполагаемого врожденного сифилиса: взаимосвязь с лечением матери. Педиатрия 1993; 91: 88–91.

83. ↵

    Натан Л., Баудон Р., Сидави Дж., и др. Уровни пенициллина после введения бензатин пенициллина G во время беременности. Obstet Gynecol 1993; 82: 338–42.

84. ↵

    Национальный центр статистики здравоохранения, Министерство здравоохранения и социальных служб США. Аспекты здоровья во время беременности и родов: США, 1980–1985 гг. Статистика естественного движения населения и здоровья 1995; Серия 23: № 18.

85. ↵

    Центры по контролю и профилактике заболеваний. Отдел профилактики ЗППП. Текущие тренды. Врожденный сифилис — США, 1983–1985 гг. MMWR 1986; 35: 625–8.

86. ↵

    Опай-Теттех Э., Хусен А., Мудли Дж. Повторный скрининг на сифилис во время родов в районах с высокой распространенностью. S Afr Med J 1993; 83: 725–6.

87. ↵

    Бейтман Д., Фиббс С., Джойс Т. и др. Стоимость стационара при врожденном сифилисе. J Pediatr 1997; 130: 752–8.

88. ↵

    Стрей-Педерсен Б.Экономическая оценка материнского скрининга для предотвращения врожденного сифилиса. Sex Transm Dis 1983; 10: 167–72.

89. Уильямс К. Скрининг на сифилис во время беременности: оценка затрат и преимуществ. Commun Med 1985; 7: 37–42.

90. ↵

    Абьяд А. Экономическая эффективность дородового скрининга на сифилис. Health Care Women Int 1995; 16: 323–8.

91. ↵

    Хаскелл Р.Анализ рентабельности обязательной программы добрачного скрининга на сифилис в Калифорнии. West J Med 1984; 141: 538–41.

Беременность и инфекция: использование патогенеза болезни для информирования стратегии вакцинации

Инфекции при беременности | Healthline

Беременность влияет на все системы вашего тела. Изменения уровня гормонов и функции иммунной системы могут сделать вас более уязвимыми для инфекций и серьезных осложнений. Роды и роды — особенно трудные времена как для вас, так и для вашего ребенка.

Изменения иммунитета

Иммунная система защищает организм от вредных захватчиков. Он борется со всем, от бактерий до раковых клеток и пересаженных органов. Сложный набор игроков работает вместе, чтобы выявить и устранить иностранных злоумышленников.

Во время беременности ваша иммунная система меняется так, что она может защитить вас и вашего ребенка от болезней. Одни части вашей иммунной системы усиливаются, а другие подавляются. Это создает баланс, который может предотвратить заражение ребенка без ущерба для здоровья матери.

Эти изменения также помогают защитить вашего ребенка от защитных сил вашего организма. Теоретически ваше тело должно отвергать ребенка как «чужого», но это не так. Как и при трансплантации органов, ваше тело воспринимает ребенка как часть «я» и часть «чужой». Это предохраняет вашу иммунную систему от нападения на ребенка.

Несмотря на эти защитные механизмы, вы более подвержены инфекциям, которые обычно не вызывают болезни. Во время беременности ваша иммунная система должна работать усерднее, поскольку она поддерживает двоих.Это делает вас восприимчивыми к определенным инфекциям.

Изменения в системах организма

Помимо изменений иммунной функции, гормональные изменения также могут повысить риск заражения. Эти колебания уровня гормонов часто влияют на мочевыводящие пути, которые состоят из:

• почек, органов, вырабатывающих мочу
• мочеточников, которые представляют собой трубки, по которым моча поступает из почек в мочевой пузырь
• мочевой пузырь, это место хранения мочи
• уретра, которая представляет собой трубку, по которой моча выводится из организма

По мере того, как матка расширяется во время беременности, она оказывает большее давление на мочеточники.Между тем, организм увеличивает выработку гормона прогестерона, который расслабляет мочеточники и мышцы мочевого пузыря. В результате моча может оставаться в мочевом пузыре слишком долго. Это увеличивает риск развития инфекции мочевыводящих путей. Гормональные изменения также делают вас более восприимчивыми к дрожжевой инфекции, известной как кандидоз. Более высокий уровень эстрогена в репродуктивном тракте предрасполагает к дрожжевым инфекциям.

Кроме того, изменение количества жидкости в легких может повысить риск легочных инфекций, таких как пневмония.Во время беременности ваши легкие содержат больше жидкости, и повышенное количество жидкости оказывает большее давление на легкие и живот. Это затрудняет очистку организма от этой жидкости, в результате чего жидкость накапливается в легких. Дополнительная жидкость стимулирует рост бактерий и снижает способность организма противостоять инфекциям.

Сифилис при беременности — Консультант по терапии рака

Сифилис при беременности

1. Что должен знать каждый врач

Сифилис — системная бактериальная инфекция, вызываемая спирохетой Treponema pallidum.По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 1,3 миллиона беременных женщин ежегодно заражаются активным сифилисом, что приводит к значительному бремени предотвратимой заболеваемости и смертности. По оценкам CDC, 55 400 человек в Соединенных Штатах ежегодно заражаются сифилисом. Сифилис во время беременности может вызвать мертворождение и потерю плода, в результате чего ежегодно во всем мире умирает более 90 000 новорожденных. В США в 2011 г. было 360 сообщений о детях с врожденным сифилисом.

Сифилис чаще всего передается половым путем, хотя возможна и вертикальная передача. Если не лечить во время беременности, сифилис может вызвать инфицирование плода, ведущее к самопроизвольному аборту, позднему мертворождению, преждевременным родам, низкому весу при рождении, смерти новорожденного или врожденным заболеваниям, а также к долгосрочным последствиям, таким как неврологические нарушения и глухота.

Наибольшему риску заражения сифилисом во время беременности подвергаются лица, имевшие прямой половой контакт с лицом, имеющим первичный или вторичный сифилис (передача происходит в 50% случаев), в возрасте от 25 до 29 лет, страдают от бедности , не имеют медицинской страховки, имеют в анамнезе сексуальную распущенность, являются работником секс-бизнеса, употребляют запрещенные наркотики, инфицированы другим заболеванием, передающимся половым путем (ЗППП), или проживают в районе с высокой смертностью от сифилиса.Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщили, что более 80% зарегистрированных случаев врожденного сифилиса происходят из-за того, что матери не получали лечения пенициллином или не получали надлежащего лечения, и более чем в одной трети случаев не оказывалась дородовая помощь.

Риск заражения для плода напрямую связан со стадией сифилиса матери во время беременности. Передача обычно происходит внутриутробно и поражает плаценту, пуповину и плод. Инкубационный период составляет от 10 до 90 дней, в среднем 3 недели.Лица с первичным вторичным или ранним латентным сифилисом (до 1 года) имеют реплицирующиеся трепонемные организмы и способны передавать сифилис восприимчивым хозяевам.

2. Диагностика и дифференциальный диагноз

Проверка

• Все женщины должны пройти обследование во время их первого дородового визита.

• Повторный скрининг: в течение третьего триместра на сроке от 28 до 32 недель и снова при родах у женщин из группы высокого риска (см. Выше), проживающих в районах с высокой заболеваемостью сифилисом, ранее не проходивших тестирование или прошедших положительный скрининг в первом триместре.

• Женщины, родившие мертвыми после 20 недель гестации.

Диагноз

T. pallidum нельзя культивировать в лабораторных условиях, поэтому диагностика основана на прямой визуализации или серологическом исследовании.

Прямая визуализация: с использованием микроскопии темного поля, идентификация спирохет из неоральных поражений или выделений тела.

Серология: недавнее изменение традиционного порядка скрининговых и подтверждающих тестов на сифилис.Обычно используются два типа тестов: (1) неспецифические трепонемные тесты на антитела регенерированного типа, такие как тест Rapid Plasma Reagin (RPR) и тест Лаборатории исследования венерических заболеваний (VDRL), и (2) тесты на трепонемные специфические антитела, такие как как агглютинация частиц T. pallidum (TP-PA), абсорбция флуоресцентных трепонемных антител (FTS-ABS) и новые тесты иммуноферментного анализа (EIA). Следует отметить, что тесты на трепонемные специфические антитела появляются раньше, чем на нетрепонемные антитела, и они обычно обнаруживаются на всю жизнь (даже после успешного лечения), поэтому не могут различить леченные и нелеченые инфекции.Порядок проведения тестирования:

• Шаг 1: Тест с помощью специфичного для трепонем теста, автоматизированного иммуноферментного анализа (ИФА) или теста иммунохемилюминесценции.

  Если результаты положительные, переходите ко второму шагу.

  Если результаты отрицательные, диагноз сифилиса отсутствует, хотя нельзя исключать недавнее заражение.

• Шаг 2: Получите тест на нетрепонемные антитела: RPR или VDRL

  Если результаты положительные, можно поставить диагноз сифилис, старый или новый.Обычно показано лечение, если пациент не лечился ранее. Повторное лечение показано, если титр увеличился в четыре или более раз.

  Если результаты отрицательные, вероятно, старый пролеченный сифилис. Лечение может быть показано, если оно не лечилось ранее. При подозрении на ложноположительный результат скринингового трепонемного теста или при отсутствии лечения повторно проведите тест с другим трепонемным тестом.

• Этап 3. Получите второй трепонемный тест с агглютинацией частиц T. pallidum (TP-PA) или с флуоресцентным тестом на трепонемные антитела (FTP-ABS)

  При положительном результате: лечение от позднего скрытого сифилиса

  Если результаты отрицательные: дальнейшее лечение или анализы не показаны

Дополнительное обследование и мониторинг после лечения

• Серопозитивные беременные женщины должны считаться инфицированными, если в истории болезни не имеется документально подтвержденного истории лечения и если результаты серологических тестов не снизились соответствующим образом.

• Для положительного результата обоих этих типов тестов требуется от 4 до 6 недель после заражения. Важно отметить, что при появлении сифилитического шанкра как тесты на неспецифические антитела, так и тесты на трепонемы будут отрицательными, и из очага следует взять образец для исследования в темном поле.

• Если будет поставлен новый диагноз, обязательно недавно сдавали анализы на другие ЗППП: ВИЧ, гонорею и хламидиоз.

• Мониторинг после лечения выполняется с помощью нетрепонемных тестов, таких как VDRL и RPR, которые указываются как титр антител и могут использоваться для отслеживания реакции пациента на лечение (см. График ниже).Титры должны уменьшиться и стать незначительными в течение 6–12 месяцев после успешного лечения раннего сифилиса и от 1 до 18 месяцев при позднем сифилисе продолжительностью более 1 года.

• Растущие титры указывают на необходимость дальнейших диагностических мероприятий, таких как забор проб спинномозговой жидкости (ЦСЖ) и последующее соответствующее лечение.

Ложноположительные тесты

• Ложноположительные результаты нетрепонемных тестов могут возникать при вирусных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, саркоидоз, ревматоидный артрит), злоупотреблении наркотиками и беременности.Женщины с ложноположительными биологическими тестами, которые связаны с беременностью, должны пройти повторное тестирование через 4-6 недель после родов. Женщин с постоянными ложноположительными результатами нетрепонемных тестов следует направлять на ревматологическое обследование.

• Ложноположительные результаты тестов, специфичных для трепонемы, которые выявляют антитела, специфичные к T. pallidum, могут иметь место в присутствии других подвидов трепонем (например, pertenue, вызывающего фрамбезию, и carateum, вызывающего пинту), хотя эти подвиды встречаются редко. Соединенные Штаты.

Диагностика и ведение новорожденных, рожденных женщинами с помощью реактивных серологических тестов

• Большинство инфицированных новорожденных не имеют симптомов при рождении. Передача антител от матери затрудняет интерпретацию реактивных серологических тестов.

• Младенцы, рожденные от матерей, у которых есть реактивные нетрепонемные и трепонемные тесты, должны оцениваться с помощью количественной RPR или VDRL.

• Необходимо провести тщательное обследование новорожденного, чтобы исключить признаки врожденного сифилиса (неиммунная водянка, желтуха, гепатоспленомегалия, ринит, сыпь), а также патологическое исследование плаценты или пуповины.

Пренатальная диагностика и мониторинг

• Ультразвук необходимо провести, если у матери диагностирован сифилис для выявления водянки плода, гепатоспленомегалии и плацентомегалии.

• Амниоцентез использовался для определения присутствия T. pallidum с помощью микроскопии в темном поле или иммунофлуоресцентного анализа антител к репонемным антителам.

Пациенты с ослабленным иммунитетом: ВИЧ-положительные люди могут иметь необычные серологические ответы, включая как ложноотрицательные результаты, так и серологические титры, которые выше ожидаемых.У ВИЧ-инфицированных пациентов выше вероятность неудачного лечения и может быть повышен риск неврологических осложнений.

На экзамене

Клинические признаки сифилиса не зависят от состояния беременности.

Первичный сифилис: для первичного сифилиса характерно поражение шанкром, возникающее в месте первоначальной инокуляции T. pallidum. Это безболезненная круглая, слегка удлиненная язва размером 1-2 см с уплотненным краем и прозрачным дном без экссудата. Наружные генитальные шанкры легко определить.Однако чаще присутствуют поражения влагалища или шейки матки, и для их выявления необходимо осмотр в зеркалах. Проверьте наличие местной лимфаденопатии. Поражение заживает спонтанно, обычно в течение 3-6 недель. Множественные шанкры встречаются у 30% людей. Выявление первичного сифилиса у женщин встречается редко.

Вторичный сифилис: системное самоограничивающееся заболевание с возможным гриппоподобным синдромом, лихорадкой и / или миалгиями, которое может длиться от 2 до 6 недель. Может быть поражена практически любая система органов.Может возникнуть пятнисто-папулезная сыпь, поражающая ладони и подошвы стоп, а также кожу головы. Может присутствовать диффузная безболезненная аденопатия. Спирохеты поражаются ЦНС примерно в 40% случаев. На коже могут быть видны широкие кондиломы (бородавчатые образования, обнаруживаемые в теплых влажных областях), а на слизистых оболочках могут быть видны язвы слизистой оболочки. Могут возникнуть другие осложнения, такие как алопеция, неврит зрительного нерва, увеит, гепатит, гепатоспленомегалия, гломерулонефрит, остит и менингит.

Третичный сифилис: встречается у 30-40% нелеченых людей и может начаться через годы или десятилетия после заражения.Проявления чаще проявляются у лиц, коинфицированных ВИЧ. Возможности могут включать:

• Гумма: характерное узловое поражение на коже, красновато-коричневое, различного размера, может стекать. Это реакция организма.

• Нейросифилис: менингит, цереброваскулярные аномалии и парез.

• Сердечно-сосудистый сифилис: хотя и нечасто, может привести к аневризме аорты, аортальной недостаточности, коронарному стенозу и миокардиту.

Скрытый сифилис: отсутствие симптомов с положительной серологией.

• Ранний латентный: менее 1 года от первых симптомов. Вторичный сифилис может повториться.

• Поздний латентный: более 1 года с момента появления первых симптомов. Пациенты обычно не передаются половым путем, но спирохеты могут передаваться плоду трансплацентарно.

• Все пациенты с латентным сифилисом должны пройти клиническое обследование на предмет наличия третичного сифилиса, такого как аортит и гумма, а также сифилитического заболевания глаз.

Диагностика бессимптомного нейросифилиса:

• Исследование спинномозговой жидкости (CSF) следует рассматривать для тех, у кого есть неврологические или офтальмологические признаки или симптомы, признаки активного третичного сифилиса (аортит и гумма), неэффективность лечения или ВИЧ-инфекция с латентным сифилисом или сифилис неизвестной продолжительности. Сюда входят беременные женщины.

• Некоторые врачи проводят исследование ЦСЖ у всех пациентов с латентным сифилисом и нетрепонемным серологическим титром, большим или равным 1:32, или если у пациента число CD4 <350.

• Не существует единого теста, который можно было бы использовать для диагностики нейросифилиса. CSF VDRL является диагностическим средством для нейросифилиса, но он может быть инертным при наличии нейросифилиса.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз первичного сифилиса или шанкра является широким и включает шанкроид, паховую гранулему (донованоз), простой герпес, опоясывающий лишай, ВИЧ, венерическую лимфогранулему (LGV) и фрамбезию.

Для вторичного сифилиса дифференциальный диагноз включает пятнистую лихорадку каменистых гор, красный плоский лишай, розовый лишай, каплевидный псориаз и экзантематозные лекарственные / вирусные высыпания.Гуммы, наблюдаемые при третичном сифилисе, могут имитировать базальноклеточную карциному.

3. Менеджмент

Консультации

Если у поставщика есть вопросы относительно сифилиса и беременности, врач-терапевт (акушерство высокого риска) должен проконсультироваться с врачом. Лечение является медицинским и не отличается в дородовой, интранатальный или послеродовой периоды. Лечение рекомендуется пациентам с:

• История половых контактов с человеком с задокументированным сифилисом, либо положительный результат обследования в темном поле, либо серологические доказательства сифилиса с помощью специального трепонемного теста

• Диагноз, который нельзя исключить с уверенностью

• Предыдущее лечение, но признаки повторного заражения:

  Четырехкратное повышение титра количественного нетрепонемного теста

  Позитивное темное поле

Парентеральный пенициллин G (PCG) — единственный препарат с документально подтвержденной эффективностью против сифилиса во время беременности.Пенициллинотерапия эффективна при лечении материнских заболеваний, предотвращении передачи сифилиса плоду от матери, а также при лечении внутриутробных заболеваний. Всем женщинам с сифилисом во время беременности следует назначать схему PCG, указанную ниже, в зависимости от стадии инфекции.

Если у женщины аллергия на пенициллин, рекомендуется десенсибилизация. Доксициклин и тетрациклин не следует использовать во время беременности из-за побочных эффектов у плода, а эритромицин не является надежным из-за непредсказуемого переноса через плаценту.Пациенты могут пройти тест на аллергию на пенициллин, если таковой имеется. Если кожные пробы невозможны и у пациентов в анамнезе есть анафилаксия, ангионевротический отек, бронхоспазм или крапивница (что свидетельствует о IgE-опосредованной реакции), их следует десенсибилизировать в условиях больницы. Оральная десенсибилизация к пенициллину безопасна во время беременности.

• Первичный, вторичный или ранний латентный сифилис: бензатин PCG 2,4 миллиона ЕД внутримышечно однократно (некоторые учреждения рекомендуют введение второй дозы бензатина PCG 2.4 миллиона U IM через 1 неделю)

• Третичный, поздний латентный или латентный сифилис неизвестной продолжительности: бензатин PCG 2,4 миллиона ЕД внутримышечно один раз в неделю в течение 3 недель

• Нейросифилис: водный PCG от 3 до 4 миллионов ЕД внутривенно каждые 4 часа или в виде непрерывной инфузии в течение 10-14 дней

Наблюдение за матерью

• Помните, что у беременных с вторичным сифилисом частота неудач лечения может быть выше.

• После лечения серологические титры нетрепонемных антител (такие как RPR и VDRL) необходимо продолжать контролировать через 1, 3, 6, 12 и 24 месяца.Титры должны продолжать снижаться с четырехкратным уменьшением к 6 месяцам после лечения и быть инертными к 12–24 месяцам.

• Если титры увеличиваются в четыре раза или если титр изначально больше 1:32 не снижается в четыре раза в течение 12–24 месяцев, или если у пациента появляются признаки или симптомы сифилиса, пациента следует обследовать на нейросифилис и назначить соответствующее лечение.

• Если плеоцитоз спинномозговой жидкости присутствует при начальной люмбальной пункции, обследование спинномозговой жидкости следует повторять каждые 6 месяцев, пока количество клеток не станет нормальным.Если через 6 месяцев улучшения не произошло или если CSF не нормализовался через 2 года, следует провести повторное лечение.

Лечение младенцев с предполагаемым врожденным сифилисом

Младенцы должны лечиться от предполагаемого врожденного сифилиса, если они рождены от матерей, отвечающих любому из следующих критериев:

• Сифилис без лечения во время родов или лечение от сифилиса <1 месяц до родов.

• Серологические доказательства рецидива или повторного заражения после лечения (четырехкратное или большее увеличение титра нетрепонемных антител).

• Лечение сифилиса во время беременности по схеме без пенициллина.

• История лечения сифилиса недостаточно документирована.

• Лечен по поводу раннего сифилиса по соответствующему режиму, но титры нетрепонемных антител не снизились в четыре раза.

• Получили надлежащее лечение до беременности, но не получили достаточного серологического наблюдения, гарантирующего адекватное лечение и отсутствие инфекции.

4.Осложнения

Осложнения сифилиса / последствия состояния

• T. pallidum может передаваться через плаценту уже в течение 6 недель гестационного возраста, и риск передачи присутствует на протяжении всей беременности, а также во время схваток и родов. По мере продвижения беременности частота вертикальной передачи увеличивается. Тяжесть инфицирования плода уменьшается по мере инфицирования на более поздних сроках беременности. Приблизительно 80% детей, рожденных от матерей с нелеченным сифилисом, будут поражены.

• Сифилис отрицательно влияет на беременность. Нелеченный сифилис может вызвать самопроизвольный аборт, мертворождение, неиммунный отек, преждевременные роды и перинатальную смерть.

• Может иметь место ранний врожденный сифилис, а также классические стигматы позднего врожденного сифилиса (см. Ниже).

Стратегии снижения риска осложнений: раннее выявление, раннее лечение, надлежащий мониторинг и регулярный уход.

Осложнения управления

Реакция Яриша-Герксхаймера после лечения пенициллином может возникнуть у 45% беременных с сифилисом.Кардинальные признаки — лихорадка, озноб, миалгия, головная боль, гипотензия, тахикардия и преходящее усиление кожных поражений. Эта реакция обычно начинается в течение нескольких часов и может вызвать серьезные сокращения матки, преждевременные роды или дистресс плода, обычно проходящие через 24–36 часов. Таким образом, беременным женщинам следует посоветовать немедленно обратиться за медицинской помощью после лечения сифилиса, если развиваются лихорадка, схватки или снижение подвижности плода. Предварительное лечение кортикостероидами широко не изучалось и обычно не рекомендуется.Премедикация парацетамолом не предотвращает возникновения реакции, но может уменьшить тяжесть или продолжительность симптомов.

5. Прогноз и исход

Исходы беременности, материнские и неонатальные

Наиболее серьезно влияет на исход беременности первичный или вторичный сифилис; однако у большинства женщин, диагностированных во время беременности, наблюдается скрытая стадия сифилиса.

Материнский плод: неиммунная водянка, ограничение внутриутробного развития, преждевременные роды и / или преждевременные роды.

Неонатальный / ребенок: может произойти неонатальная смерть, а также ранний врожденный сифилис и возможное развитие стигматов позднего врожденного сифилиса.

• Примерно две трети младенцев с ранним врожденным сифилисом не имеют симптомов при рождении и не имеют признаков активного заболевания в течение 3-8 недель

• Ранний врожденный сифилис: начало обычно в возрасте до 2 лет.

  Макулопапулезная сыпь (с возможным прогрессированием до шелушения или образования пузырьков и пузырей, насморка, слизистых пятен в полости глотки, гепатоспленомегалии, желтухи, лимфаденопатии, «псевдопаралича попугая», вызванного остеохондритом, хориоретинитом.

• Поздний врожденный сифилис:

  Может возникнуть, если ранний врожденный сифилис не лечить или лечить не полностью.

  Может проявляться неврологическими, стоматологическими или рядом скелетных аномалий: умственная отсталость, глухота восьмого нерва, гидроцефалия, общий парез, атрофия зрительного нерва, интерстициальный кератит, зубы Хатчинсона, коренные зубы тутового дерева, периоральные трещины (рагады), седловидный нос, лобные выступы, саблевидные голени, расширяющиеся лопатки и двусторонние выпоты в коленях.

  Триада Хатчинсона патогномонична для врожденного сифилиса: зубы Хатчинсона, интерстициальный кератит и глухота восьмого нерва.

Что бы вы сказали пациенту о влиянии на ее здоровье в долгосрочной перспективе?

Обсудите важность предотвращения передачи заболеваний при использовании латексных презервативов. Объясните пациентам, что если язва выходит за пределы области, закрытой презервативом, передача инфекции все же возможна.

6. Каковы доказательства для конкретных рекомендаций по ведению и лечению

«Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC)». Эпиднадзор за болезнями, передаваемыми половым путем, 2011. 2012. (На страницах 35-47 обсуждаются эпидемиология, демография и факторы риска сифилиса.)

«Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Алгоритмы тестирования на сифилис с использованием трепонемных тестов для первоначального скрининга — четыре лаборатории, Нью-Йорк, 2005–2006 годы ». MMWR Morb Mortal Wkly Rep. т. 57. 2008. С. 872-5. (Эта ссылка включает новый алгоритм тестирования на сифилис.)

«Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC).Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2010 г. ». (Полезная ссылка, в которой описаны схемы лечения.)

Де Сантис, М., Де Лука, К., Маппа, И. «Инфекция сифилиса во время беременности: риски для плода и клиническое ведение». Infect Dis Obstet Gynecol. 2012. pp. 430585 (Всесторонний обзор рисков для плода и управления им, хотя он включает старый алгоритм тестирования для диагностики сифилиса.)

Свит, Р.Л., Гиббс, Р.С. «». Lippincott Williams & Wilkins .. 2009.(Подробная глава книги, посвященная всем аспектам сифилиса у беременных.)

“США Целевая группа по профилактическим услугам. Скрининг на сифилис во время беременности: заявление о подтверждении рекомендаций Целевой группы по профилактическим услугам США ». Ann intern Med. 2009. С. 150-705. (Хороший обзорный обзор, хотя и ссылается на старый алгоритм тестирования.)

Workowski, KA, Berman, SM. «Руководящие принципы лечения заболеваний, передающихся половым путем, Центров по контролю и профилактике заболеваний». Clin Infec Dis. об. 53. 2011. С. s59-63. (Краткий обзор ИППП, включая сифилис.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Врожденная инфекция — обзор

Плодовые и врожденные инфекции

Врожденные инфекции возникают при трансплацентарных и восходящих инфекциях и часто приводят к летальному исходу.Гистопатологические особенности отражают путь заражения.

Зараженные околоплодные воды поражают плод путем так называемой аспирации, что приводит к аспирационной пневмонии из-за присутствия материнских нейтрофилов с микроорганизмами или без них в развивающихся дыхательных путях или, в редких случаях, к истинной врожденной пневмонии из-за реакции плода . Оба могут привести к сепсису (рис. 18.21A). Плод также может заразиться при «проглатывании» содержимого околоплодных вод; это заполняет просвет желудочно-кишечного тракта (см. рис.18.21B) с проглоченными воспалительными клетками и организмами, что приводит к сепсису. Кроме того, плод может напрямую инфицироваться при контакте кожи, слуховых проходов или глаз с инфицированными околоплодными водами.

Наличие ACA и внутриутробной гибели плода или неонатальной смерти (особенно у недоношенных) должно вызывать подозрение на смерть, связанную с инфекцией околоплодных вод. Образцы для микробиологического посева должны быть взяты из плаценты (путем отделения амниона и взятия мазка с обнаженной хориональной пластинки) и у плода при вскрытии (путем обнажения грудной полости и получения небольшого кусочка легкого с помощью стерильных инструментов).Следует запрашивать как аэробные, так и анаэробные культуры. Кроме того, микробиологическая лаборатория должна быть предупреждена о методах направленного культивирования, если есть подозрение на инфекцию L. monocytogenes , M. hominis или U. urealyticum клинически или на основании общего исследования плаценты или плода.

Гематогенное распространение инфекции у матери приводит к врожденной инфекции через поражение стромы и эндотелия ворсинок, а доступ к крови плода приводит к сепсису плода.

Каждый организм имеет тропизм к определенным органам, которые он преимущественно поражает, хотя чаще всего поражаются печень, легкие и почки. Конкретные модели инфекции зависят от пути врожденной инфекции и тропизма организма. Например, парвовирус преимущественно инфицирует наиболее быстро делящиеся клетки плода, как правило, гематопоэтические элементы, что приводит к наличию циркулирующих инфицированных ядерных эритроцитов плода (см. Рис. 18.17).Врожденные бактериальные инфекции, вызванные ACA, обычно приводят к врожденной пневмонии и сепсису. Большинство гематогенно распространяемых врожденных инфекций первоначально поражает печень плода, а затем проявляет некоторый уровень тропизма к другим органам. Например, ВПГ поражает легкие и печень, вызывая географический некроз, а также может инфицировать центральную нервную систему и ганглии черепных нервов. Он вызывает характерный паттерн инфекции в развивающемся надпочечнике, поражая субкапсулярные области коры как дефинитивной, так и корковой части плода, и вызывает клиновидный инфаркт, часто с дистрофическими кальцификациями (рис.18.22A), который можно идентифицировать даже в большинстве случаев автолиза. Включения часто присутствуют в центре некротической области и могут быть распознаны при обычном окрашивании H&E (см. Рис. 18.22B). T. pallidum может быть продемонстрирован с помощью специальных пятен в печени даже у мертворожденных, подвергшихся автолизу ¹⁸⁰ , и, по моему опыту, его легко найти в стекловидном теле глаза. Парвовирус поражает костный мозг и гемопоэтические предшественники в печени. ЦМВ часто распространяется диффузно, но уникален в своем предпочтении инфицировать островки поджелудочной железы.Вирус Коксаки поражает миокард.

Как правило, гематогенно распространяющиеся инфекции приводят к неспецифическим проявлениям задержки внутриутробного развития, водянки плода, нормобластемии, гепатоспленомегалии, кальцификатов в центральной нервной системе и внутриутробной гибели плода. Подозрение на такую ​​врожденную инфекцию должно возрасти, если присутствуют два или более из этих признаков, и должен быть оценен статус материнских антител.