С момента поступления в нашу больницу распыляемый раствор бромида ипратропия 2,5 мл каждые 8 ​​часов и будесонид 2 мл каждые 12 часов управляемый.Состояние больного не улучшилось. 8 июня в больнице пациенту вводили внутривенно циклофосфамид (CTX) 0,2 г через день в течение 3 дней, а затем пероральный CTX в качестве последующей терапии () в течение 3 дней, после чего его симптомы хрипов и кашля улучшились. .

Таблица 2

Лечение пациентов системными кортикостероидами и иммунодепрессантами

На второй день в больнице компьютерная томография грудной клетки выявила признаки облитерирующего бронхиолита на двусторонних легких и узелки справа нижняя доля ().Тест легочной функции показал тяжелую обструктивную дыхательную дисфункцию с ОФВ ₁ на уровне 34,70% от прогнозируемого, ФЖЕЛ на 73,4% от прогнозируемого и соотношением ОФВ ₁ / ФЖЕЛ на уровне 38,58%. Тест на обратимость бронходилататора был положительным: ОФВ ₁ увеличился на> 12% и> 200 мл при вдыхании вентолина 400 мкг. Способность к диффузии незначительно снизилась, сопротивление дыхательных путей было нормальным ().

КТ грудной клетки (панели C, E, выполненные 27 марта 2013 г .; панели D, F, выполненные 26 мая 2015 г.) и пазухи (панель A, выполненная 11 апреля 2013 г., панель B, выполненная 26 мая 2015 г.) ).

В ткани слизистой оболочки носовых раковин отмечалось утолщение базальной мембраны, отек слизистой оболочки, разбросанные лимфоциты и небольшое количество эозинофилов. Кроме того, у пациента наблюдалась очаговая плоскоклеточная метаплазия эпителия, локальное утолщение базальной мембраны, подслизистый отек, гиперплазия гладких мышц, увеличение лимфоцитов и эозинофилов на слизистой оболочке нижнего правого бронха. Стенка бронхиолы была утолщена на правой нижней доле, была отмечена фиброзная гиперплазия, излилась целлюлоза в альвеолярные полости, наблюдалась очаговая лимфоцитарная инфильтрация, бронхиальная стенка и интерстициальный легочный орган были представлены с большей инфильтрацией эозинофилов без васкулита и гранулемы.

Почему для этого пациента требуется большое круглое обсуждение?

Д-р Цинлинг Чжан (пульмонолог в GIRD):

После лечения большой дозой стероидов и CTX в течение 3 дней пациент почувствовал себя намного лучше, хрипов не было, только немного кашлял. Доза CTX была снижена с 200 мг при внутривенном капельном введении через день до 50 мг перорально 2 раза в день. После лечения состояние пациента улучшилось, симптомы исчезли, а количество эозинофилов в крови снизилось.КТ грудной клетки и носовых пазух показала более легкое воспаление как в легких, так и в носовых пазухах, чем раньше. Что касается функции легких, спирометрия 11 июня после лечения высокими дозами стероидов показала легкую обструктивную дыхательную дисфункцию, которая была намного лучше, чем его состояние при поступлении в мае до лечения стероидами и CTX. ОФВ ₁ увеличился до 77% от прогнозируемого. Больной выписан на 12-е сутки (12 июля). Затем его наблюдали в клинике, системный кортикостероид постепенно снижали с суточной дозы преднизона 60 до 40 мг в течение 4 недель и поддерживали CTX 50 мг перорально два раза в день.Недавно мы повторно исследовали его функцию легких. Его результаты спирометрии были немного хуже, чем предыдущие в июне, и предполагали умеренную обструктивную дыхательную дисфункцию с ОФВ ₁ 66% от прогнозируемого. Мониторинг пикового кровотока показал, что значения значительно улучшились с 8 июня, когда мы начали применять высокие дозы стероидов, а также CTX, и до сих пор значения оставались стабильными в следующей амбулаторной клинике. Этот пациент соответствовал четырем пунктам диагностических критериев эозинофильного гранулематоза с полиангиитом [EGPA, ранее известный как синдром Черга-Стросса (CSS)], включая астму, эозинофилы периферической крови более 10%, аномалии околоносовых пазух и нефиксированные легочные инфильтраты.Мы думали, что у этого пациента может быть EGPA, который повлиял только на легкие. Таким образом, цели сегодняшнего обсуждения заключаются в следующем: (I) может ли у этого пациента быть диагностирован EGPA или хроническая эозинофильная пневмония (CEP)? Или он страдал особым фенотипом тяжелой астмы? (II) как предотвратить побочные эффекты от использования высоких доз стероидов и CTX? (III) как управлять его дальнейшим лечением, включая стероиды и иммунодепрессанты, а также побочные эффекты?

Проф.Наньшань Чжун (модератор большого раунда, пульмонолог в GIRD):

Этот случай вызвал два вопроса. Во-первых, может ли пациент быть диагностирован с EGPA, или просто с очень тяжелой астмой (рефрактерная астма), или с некоторыми другими заболеваниями, такими как CEP? Во-вторых, как справиться с относительно большой дозой кортикостероидов и связанными с ними побочными эффектами?

Перед обсуждением мы предоставим данные визуализации грудной клетки и патологические данные. Прежде всего, я хотел бы пригласить доктора Цзэна представить радиологическую информацию.

Изображения и патологическое обсуждение

Д-р Цинси Цзэн (радиолог из GIRD):

Первое компьютерное сканирование было выполнено в марте 2013 года. Оно показало уменьшение ослабления обоих легких, задержку воздуха и диффузное утолщение стенок бронхов. Вторая компьютерная томография грудной клетки, проведенная через 7 месяцев (октябрь 2013 г.), показала улучшение утолщения бронхиальной стенки, и картина отдачи исчезла после лечения. Поражения включали центрилобулярные узелки, знак дерева в почке в верхней и нижней доле, а также утолщение стенок бронхов, показанное в мае 2015 года, было более значительным, чем в 2013 году ().Результаты компьютерной томографии показали, что болезнь прогрессирует. Но последняя компьютерная томография после двух месяцев лечения (июль 2015 г.) показала, что инфильтрация исчезла, и оба легких были чистыми. Сбивает с толку тот факт, что утолщение бронхиальной стенки все еще повторялось в этом году даже после эффективного лечения и улучшения в этом месяце (июль 2015 года). Серия динамических КТ (июль 2015 г.) показала, что пациент выздоравливает. Все эти данные указывают на небольшие заболевания дыхательных путей, в основном похожие на нетипичную тяжелую астму.Компьютерная томография пазух показала воспаление двусторонней гайморовой пазухи и решетчатой ​​пазухи.

Проф. Наньшань Чжун:

Помимо изменений бронхов, для нас чрезвычайно важно поставить диагноз, например, CEP или другие, даже CSS, была ли у пациента пневмония, когда его симптомы возобновились. Могу я спросить доктора Цзэна, как вы думаете, у этого пациента была пневмония с радиологической точки зрения?

Доктор Цинси Цзэн:

Мы не думаем, что у этого пациента была пневмония, потому что мы не видим матового стекла или уплотнений.Мы только что видели очень крошечные поражения с небольшими центрилобулярными узелками и деревом в почке. Все данные компьютерной томографии относятся к заболеваниям дыхательных путей.

Проф. Наньшань Чжун:

Есть ли отдельные или незначительные признаки пневмонии?

Доктор Цинси Цзэн:

Нет, мы так не думаем.

Проф. Наньшань Чжун:

ОК. Нам очень важно подумать о диагнозе. Перейдем к сеансу патологической информации. Я хотел бы пригласить доктора Гу представить гистологические данные.

Доктор Иньин Гу (патолог GIRD):

Этому пациенту были выполнены биопсии слизистой оболочки носа, слизистой оболочки бронхов и легких. Позвольте мне сначала представить биопсию слизистой оболочки носа. Был получен образец слизистой оболочки носа, покрытой преимущественно псевдостратифицированным столбчатым мерцательным эпителием. Отмечено расширение базальной мембраны. Под слизистой был виден отек, она выглядела бледной. Были инфильтрированы рассеянные лимфоциты и несколько эозинофилов. В препарате слизистой оболочки бронхов преобладал псевдостратифицированный столбчатый мерцательный эпителий.Под слизистой наблюдалась инфильтрация и отек эозинофилов. Другой срез бронхиального образца также показал очевидный отек на слизистой оболочке с большей инфильтрацией эозинофилов. Признаков васкулита на мелких сосудах не было. Срез трансбронхиальной биопсии легкого показал большое количество инфильтрации эозинофилов и лимфоцитов в интерстициальной ткани, однако эозинофильный ангиит вокруг небольших сосудистых стенок не наблюдался. Экссудация нескольких эозинофилов была обнаружена в альвеолярном пространстве, в то время как больше эозинофилов было инфильтрировано в альвеолярную перегородку ().Первым диагнозом, который мы рассмотрели, был ЭГПА. Второе соображение — это CEP, и следует исключить возможность идиопатического гиперэозинофильного синдрома (IHES). С точки зрения диагностики EGPA у этого пациента не было типичных патологических изменений ангиита и гранулематоза, но клинические симптомы и проявления были системными, включая хронический гастрит, высыпания на коже. По данным микроскопии, инфильтрация эозинофилов была отмечена в слизистой оболочке носа, бронхах и легких. На ранней стадии EGPA патологические изменения васкулита и гранулематоза могут отсутствовать.Обычно требуется несколько лет, чтобы показать изменения ангиита и гранулематоза по мере развития болезни. Поэтому в первую очередь рассматривалась возможность EGPA, а второй дифференциальный диагноз CEP должен быть исключен. Эозинофильные инфильтраты в интерстициальной ткани легкого также могут быть представлены в случае CEP, но изменения в основном локализуются в легких, а не являются системными. По сравнению с EGPA, степень эозинофильной инфильтрации CEP часто менее выражена. Третий диагноз, который мы исключили, был IHES, потому что клиническая картина этого пациента не поддерживала; Между тем, количество эозинофилов в периферической крови было нормальным, а уровень эозинофилов в костном мозге после лечения был немного выше.

Трансбронхиальная биопсия легкого. Панель A была представлена ​​с оригинальным увеличением × 50. Панели B, C и D были представлены при исходном увеличении × 100. (Окраска гематоксилином и эозином).

В целом, мы склонны диагностировать этот случай с EGPA в соответствии с клинической картиной и патологическими данными, а также путем сравнения трех дифференциальных диагнозов.

Проф. Наньшань Чжун:

Доктор Гу, как вы относитесь к диагностике тяжелой формы астмы на основании патологических данных?

Доктор.Yingying Gu:

При тяжелой форме астмы патологические изменения обычно локализуются в слизистой оболочке бронхов, также должна наблюдаться гипертрофия гладких мышц, сопровождающаяся гиперплазией слизистой железы, а в легких не так много эозинофильных инфильтратов. Однако очевидная эозинофильная инфильтрация была представлена ​​в легком этого пациента, поэтому я предпочитаю диагностику системного заболевания.

Проф. Наньшань Чжун (вкратце):

Патолог имеет разные мнения по поводу диагноза.На основании результатов визуализации рентгенолог поставил диагноз тяжелой астмы. Нет особого рентгенологического ключа, показывающего паренхиматозную инфильтрацию легких. Однако гистологическое исследование показало эозинофильную инфильтрацию в бронхах и альвеолах, а также в интерстициальном пространстве легких. Диагноз пациента неоднозначен.

А теперь я хотел бы пригласить экспертов из Института респираторного здоровья Файерстоун (FIRH) поделиться своим мнением.

Дифференциальный диагноз

Dr.Пол О’Бирн (пульмонолог в FIRH):

У этого джентльмена, прежде всего, были эпизоды тяжелой непостоянной обструкции дыхательных путей. Когда он был серьезно болен, его функция легких была очень сильно нарушена. Когда он здоров, его легкие не в норме, но не так уж и плохи. Во-вторых, у него атопия. У него повышенный общий IgE более 1000 кЕд / мл. Однако нам не сообщается, к чему он может быть чувствителен. Одним из тестов, которые, я думаю, мы здесь рассмотрим, будет очень простой кожный укол, который может быть полезен для подтверждения наличия некоторых важных аллергенов, к которым он чувствителен.Если возможно, отказ от этих аллергенов может помочь улучшить его клинические симптомы. Третья составляющая этого случая — его эозинофилия. Мы можем уверенно исключить диагноз эозинофильной пневмонии, так как рентгенолог указал на отсутствие признаков уплотнения в легких при обширных рентгенологических исследованиях. На мой взгляд, для диагностики EGPA необходимы патологические доказательства этих изменений. Однако у вас патология, при которой нет признаков ангиита, васкулита или гранулематоза.Поэтому на данный момент я вполне уверен, что EGPA, вероятно, не является причиной того, почему этот человек был так болен.

По моему мнению, у него тяжелая эозинофильная астма. Астма задокументирована различной обструкцией дыхательных путей, и эозинофилия проявлялась в его кровотоке и жидкостях БАЛ, хотя эозинофилы в мокроте были очень пограничными и, вероятно, не были повышенными. Он действительно очень хорошо отреагировал на лечение внутривенными и пероральными кортикостероидами в более высоких дозах. Итак, вопрос в том, есть ли что-нибудь еще, что могло бы вызвать тяжелую эозинофилию.Может ли это быть, например, аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА), вызывающий тяжелую эозинофилию? Однако радиология делает это крайне маловероятным. Нет характерных изменений верхней доли, которые мы видим при АБЛА. Возникает вопрос, можно ли еще что-нибудь сделать для установления диагноза. Он был очень тщательно обследован, включая биопсию легочной ткани. Единственным дополнительным тестом, который нужно сделать на данный момент, будет некоторый кожный укол (SPT) для выявления соответствующих аллергенов окружающей среды.Иммунологический тест ANCA был отрицательным, и СОЭ не было заметно повышено.

Еще один комментарий: одна из изученных нами биопсий — это биопсия слизистой оболочки дыхательных путей. Для меня это было очень похоже на биопсию дыхательных путей при астме с утолщением подслизистой базальной мембраны и большим количеством гладких мышц дыхательных путей в этой биопсии, намного больше, чем мы видим у нормального человека, не страдающего астмой.

В целом, я бы не стал рассматривать вопрос о наличии у него, по крайней мере на данный момент, каких-либо признаков васкулита.

Доктор Джерард Кокс (пульмонолог в FIRH):

Я не думаю, что EGPA является наиболее вероятным диагнозом, но если бы он присутствовал, его можно было бы найти следующим образом.

Во-первых, это поражение кожи, о котором мы слышали, это угри, которые могут быть побочным эффектом преднизона, возможно, но не обязательно свидетельством васкулита. Но если у пациента была какая-либо сыпь, которая была неожиданной, необычной и необычной, я думаю, было бы неплохо сделать биопсию этой сыпи и посмотреть, какие изменения в тканях присутствуют.Во-вторых, патологоанатом сделал отличное замечание о проявлениях васкулита и ангиита (EGPA), а также о том, почему со временем они не изменились. Если мы увидим пациента в самом начале презентации, у него может не быть всего синдрома. Тем не менее, он болеет уже 3 года, что должно быть почти достаточно, чтобы большинство вещей вышло наружу. Тем не менее, было бы неплохо перепроверить его уровни ANCA когда-нибудь в будущем. У некоторых наших пациентов с CSS был очень низкий уровень ANCA, обычно чуть выше верхнего предела нормального диапазона, и он, безусловно, может меняться вверх и вниз.

Мы слышали о некоторых других симптомах, включая гастрит. Очевидно, что если бы присутствовал эозинофильный гастрит или эозинофильный эзофагит, это сделало бы диагноз EGPA гораздо более надежным. Биопсия дыхательных путей (носа, бронхов и легких), показывающая эозинофилы, согласно аргументу доктора О’Бирна относительно всего этого эозинофильного воспаления, должна быть следом для аллергической астмы и аллергического ринита. Поэтому я считаю, что мы должны найти эозинофильную инфильтрацию вне дыхательных путей.На мой взгляд, желудок или пищевод с учетом симптомов рефлюкса и гастрита были бы хорошим местом для поиска эозинофильного воспаления. Я слышал кое-что о глазных симптомах, и мне интересно, есть ли у него какие-либо доказательства васкулита, поражающего его глаза. В нашей ситуации мы будем просить специалиста осмотреть пациента, когда мы беспокоимся об этом, потому что мы не чувствуем себя уверенно у постели, за исключением васкулита на разных уровнях его глаза. Это укрепило бы аргумент о том, что это синдром васкулита, если бы он был обнаружен.

Кроме того, было проведено несколько тестов, показывающих возможное поражение сердца из-за того, что некоторые ферменты были повышены в крови. Мы бы повторили эту оценку с ЭКГ, чтобы найти там какие-либо проблемы, а также, как минимум, на эхокардиограмме. На встрече ATS этой весной в Денвере была представлена ​​презентация EGPA с поражением сердца, где они были показаны с помощью ПЭТ-сканирования. Они обнаружили поражение миокарда у своих пациентов с EGPA чаще, чем ожидалось. Так что, если вы хотите найти доказательства участия другого органа, чтобы доказать и обосновать EGPA, я думаю, что сердце было бы хорошим местом для изучения, если доступно ПЭТ-сканирование.Последнее, мононеврит, имеет такие разные симптомы от аллергии и астмы, поэтому, если у пациента есть какие-либо признаки синдрома мононеврита, это может изменить мнение доктора О’Бирна от тяжелой аллергической астмы, поражающей все дыхательные пути.

Обсуждение руководства

Д-р Пол О’Бирн:

Другой комментарий касается его лечения, так как он лечится циклофосфамидом. Из всех лекарств, которые он принимает, меня больше всего беспокоит побочные эффекты циклофосфамида.Я бы прекратил прием циклофосфамида из-за отсутствия патологических свидетельств васкулита. Я бы справился с ним с помощью системных кортикостероидов. Потом думаю о том, какое еще может быть дополнительное полезное лечение. Одна вещь, которая может быть доступна и может иметь ценность, — это анти-IgE, омализумаб. Имеются данные о том, что омализумаб может быть полезен для снижения риска тяжелых обострений у пациентов с тяжелой рефрактерной астмой. Недавнее исследование (1) подтвердило, что этот подход с наибольшей вероятностью будет работать у пациентов с повышенной эозинофилией, по крайней мере, в дыхательных путях.Это одна из возможностей. Второй вопрос — это оптимизация ингаляционных лекарств (дозы ингаляционных кортикостероидов). Я бы определенно лечил его комбинированным ингалятором ICS и LABA, потому что у пациента есть непостоянная обструкция дыхательных путей и воспаление, и то, и другое подходит. Я лично включил бы в этот план лечения комбинацию будесонид / формотерол, потому что она может быть полезна в качестве поддерживающего лечения и в качестве спасательного средства. Мы не слышали о том, сколько лекарств экстренной помощи принимает пациент, но я подозреваю, исходя из его истории болезни, что это, вероятно, несколько раз в день.Так что, если это правда, то ему следует пройти курс экстренной помощи, содержащий кортикостероиды, а также бронходилататоры. Мы часто также рассматриваем возможность использования более высоких доз дополнительных ИКС, таких как будесонид или флутиказон, в дополнение к будесониду / формотеролу, и пытаемся оптимизировать дозы ингаляционных лекарств.

Доктор Эндрю Макайвор (пульмонолог в FIRH):

Я полностью согласен с доктором О’Бирном в том, что он сказал, но я хотел бы сделать небольшой комментарий. Я заметил одну вещь: пациент принимал монтелукаст.Сообщалось о предупреждении черного ящика о монтелукасте, возможно, о потенцировании CSS. Этот синдром может проявляться двумя способами. Иногда люди с тяжелой астмой принимают стероиды, и если к ним добавить монтелукаст, они, кажется, немного поправятся. Но когда от пероральных стероидов отказываются, кажется, что у пациентов развивается полноценный CSS. Возможно, это не было связано с лекарством, но было связано с изменением лечения. Churg-Strauss также может присутствовать у людей с довольно легкой формой астмы, связанной с аллергическим ринитом, у которых затем развиваются более слабые симптомы васкулита, и монтелукаст может быть добавлен, поскольку считалось, что это легкая астма.Для этих пациентов мы всегда должны смотреть на преимущества, которые могут быть получены от увеличения количества лечения, и это только одна вещь, которую, я думаю, мы должны затронуть в аспекте обучения.

Доктор Джерард Кокс:

Что касается лечения, я думаю, что у него уже есть проблемы с побочными эффектами преднизона, поскольку он упомянул о катаракте, гастрите, угрях и ожирении печени. Таким образом, это уже показывает, что он подвергается большему риску осложнений от стероидов. Поэтому мы будем очень заинтересованы в препарате, отличном от преднизона, который поможет контролировать его болезнь.Вы слышали об очень хорошем предложении профессора О’Бирна относительно терапии анти-IgE. Если это недоступно для вас и если интенсивной ингаляционной терапии недостаточно, когда мы даем кому-то в этой ситуации тяжелую астму, эозинофилию легких или, возможно, другой синдром, мы можем часто использовать метотрексат до того, как мы использовали циклофосфамид, особенно для молодых пациенты. Ему всего 43 года, и мы будем беспокоиться о более отдаленных последствиях злокачественного новообразования с кем-то, кто лечился пероральным циклофосфамидом в течение длительного периода времени.Если вам нужно дать ему нестероидный препарат, чтобы избавиться от преднизона, и у вас нет доступного биологического препарата, метотрексат может быть дешевым и экономичным способом получить его.

Кашель грубый, мышцы зажаты в середине

Мой 10-летний ребенок на прошлой неделе сильно простудился с температурой и сильным кашлем. В целом, кажется, лучше, но кашель все равно продолжается. Теперь он говорит, что у него болит грудь. Я должен беспокоиться?

Если у вашего сына болит грудь только при кашле, вероятно, причиной боли являются боли в груди и мышцах живота.Кашель — тяжелая работа. Это может вызвать дополнительную нагрузку на мышцы, которые не привыкли работать так усердно, как при переходе к новому виду спорта или программе упражнений.

Заставьте себя кашлять, читая это, и почувствуйте, насколько глубже вы вдыхаете и насколько сильнее двигаются ваши грудные и брюшные мышцы, чем при обычном дыхании. Конечно, упражнения — это добровольно, и вы можете отказаться от них, когда почувствуете болезненность. Кашля нет. Еще один урок из сравнения с болезненностью при физической нагрузке может оказаться полезным.Вы можете частично уменьшить боль в мышцах от кашля, давая простое обезболивающее, такое как парацетамол или ибупрофен.

Боль в мышцах — не единственная возможность объяснить кашель и боль в груди. Кашель — один из основных симптомов инфекции легких (пневмония), который также может вызывать боль в груди, особенно если инфекция достигает всего легкого, называемого плеврой, которая содержит множество нервных окончаний. Боль часто возникает, когда воспаленная плевра трется о грудную стенку изнутри.Этот вид боли, называемый плевродинией, усиливается при глубоком дыхании. Пневмония обычно сопровождается лихорадкой. Врач вашего сына, вероятно, захочет получить известие от вас, если вы обеспокоены тем, что боль вашего сына лучше всего подходит под это описание.

Если у вашего сына болят мышцы в груди, он должен чувствовать себя немного лучше каждый день по мере того, как его кашель проходит. Если он этого не делает или вы считаете, что ему на самом деле становится хуже, вам следует позвонить его врачу. Ваш врач может захотеть изучить ряд других, более отдаленных объяснений комбинации кашля и боли в груди.

Доктор Уилсон — директор педиатрического отделения Детского центра Джонса Хопкинса; Доктор Иоффе — директор по подростковой медицине.

Дата паба: 18.03.97

Разница между бронхитом и пневмонией

Объяснение бронхита и пневмонии

Сезон простуды и гриппа уже наступил, и избежать этих болезней в школе или офисе может быть непросто, когда они находятся поблизости. Хотя большинство людей быстро выздоравливают от простуды и гриппа, любой из них может привести к бронхиту или пневмонии.

Бронхит и пневмония имеют много общих симптомов простуды и гриппа. Определив разницу между бронхитом и пневмонией, вы сможете найти правильное лечение и гораздо быстрее вернуться к выздоровлению.

И бронхит, и пневмония поражают дыхательные пути, вызывая кашель и дискомфорт. Их самая большая разница в том, как! Короче говоря, бронхит — это воспаление дыхательных путей, а пневмония — это инфекция легких.

Бронхит — это воспаление бронхов, дыхательных путей, по которым воздух попадает в легкие.Бронхит может быть вызван экологическими, вирусными или бактериальными причинами. Те же вирусы, которые вызывают простуду и грипп, также могут вызывать бронхит.

Бронхит характеризуется постоянным кашлем с выделением слизи и может сопровождаться стеснением в груди, низкой температурой и одышкой. Есть два типа бронхита: острый и хронический.

Острый бронхит обычно проходит в течение от нескольких дней до нескольких недель. Хронический бронхит — одна из форм ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), которая может длиться несколько месяцев подряд; лечение может улучшить симптомы, но не вылечить их.

Промышленный бронхит — это состояние, которое может поражать некоторых людей, которые регулярно подвергаются воздействию паров, пыли или дыма. Дыхательные пути раздражаются, что приводит к кашлю и выделению слизи. Симптомы могут исчезнуть сами по себе, или для улучшения симптомов могут потребоваться лекарства или воздушные фильтры (особенно маски для лица).

Ваш врач может диагностировать бронхит, оценив ваши симптомы, а также послушав вашу грудь с помощью стетоскопа на предмет дребезжащего звука в легких, который сопровождает бронхит.

Пневмония — это инфекция одного или обоих легких, которая может быть вызвана бактериями, вирусами или грибками. Они могут передаваться воздушно-капельным путем (например, при чихании или кашле) или при распространении бактерий или вирусов из носа и носовых пазух в легкие.

Как и при бронхите, люди с пневмонией испытывают кашель с выделением слизи, а также одышку. Пневмония может также сопровождаться лихорадкой, хотя температура может быть высокой, в отличие от бронхита.

Пневмония также может вызывать спутанность сознания, липкую или потную кожу, головную боль, недомогание, потерю аппетита, острую боль в груди или лейконихию (синдром белых ногтей). В отличие от бронхита пневмония может быть опасной для жизни.

Возможно, вы слышали термин «ходячая пневмония». Это неофициальный термин для обозначения пневмонии, которая недостаточно серьезна, чтобы требовать госпитализации или постельного режима. Большинство людей с ходячей пневмонией могут заниматься повседневными делами как обычно.

Пневмония влияет на распределение воздуха по клеткам крови.Когда клетки не получают достаточно кислорода, они не могут нормально функционировать. В результате инфекция может распространиться и стать смертельной.

Пневмония диагностируется с помощью рентгена грудной клетки и / или анализа крови. Ваш врач также может определить пневмонию по звукам потрескивания, свистящего дыхания или пузырей в груди.

Когда простуда или грипп перерастают в что-то еще

Осложнения могут возникнуть в результате простуды или гриппа, особенно у очень молодых, пожилых людей или людей с ослабленной иммунной системой.

Вам следует обратиться к врачу при появлении следующих симптомов:

• Если кашель не проходит после того, как простуда или грипп прошли
• Если у вас жар, особенно выше 101 °
• Если вы кашляете обесцвеченной мокротой (желтой или зеленой; от прозрачной до мутной — это нормально)
• Если вы кашляете кровью
• Если хрипит
• Если у вас ночная потливость

Хотя ваш врач — лучший ресурс для окончательной идентификации вашего заболевания, следите за симптомами дома, если у вас простуда или грипп.Только ты знаешь, как ты себя чувствуешь. Если у вас есть какие-либо сомнения, лучше проконсультироваться с врачом, чтобы исключить потенциально серьезные заболевания.

Лечение в Медицинской клинике Флориды

Большинство здоровых людей могут вылечиться от бронхита или пневмонии в течение нескольких недель лечения. Однако осложнения могут возникнуть как от простуды, так и от гриппа. В этих случаях важно как можно скорее обратиться к врачу, чтобы предотвратить ухудшение вашего состояния. Чем раньше вы обратитесь за лечением, тем короче будет время вашего восстановления!

Щелкните здесь, чтобы просмотреть информацию о нашем отделе сертифицированных поставщиков медицинских услуг в области пульмонологии и сна.

Грипп против пневмонии: в чем разница?

У гриппа и пневмонии есть некоторые общие симптомы, но они не совпадают. Знание того, какое заболевание представляет собой заболевание, поможет вам получить своевременную и надлежащую помощь и избежать осложнений.

Когда вы обнаруживаете, что кашляете и у вас поднимается температура, причиной может быть грипп или пневмония. Чтобы получить необходимое лечение и снизить риск серьезных осложнений при любом из состояний, важно понимать разницу между симптомами гриппа и пневмонии.Причины тоже могут быть разными. Грипп вызывается вирусами, но пневмония может быть вызвана вирусами, бактериями или грибками. Также пневмония может развиться как осложнение гриппа.

Аномальная температура тела, озноб и потоотделение

У вас может подняться температура при гриппе или пневмонии, но снижение температуры тела может наблюдаться у людей с ослабленной иммунной системой и пожилых людей в возрасте 65 лет и старше. Если у вас поднимается температура, грипп может быть 100,4 ° или выше, но он должен длиться 48 часов или меньше.Если температура поднимается до 102 ° или выше и держится дольше, возможно, у вас пневмония. Обе болезни вызывают озноб и потливость.

Болезненность и боль

Боль в мышцах ног, рук и других мест — обычное явление при симптомах гриппа. Напротив, пневмония обычно вызывает боль в груди. Это особенно заметно при кашле или даже при обычном дыхании. Вы также можете почувствовать боль в ребрах из-за частого сильного кашля.

Кашель

Вы будете кашлять, если у вас грипп или пневмония.Однако кашель при гриппе, скорее всего, будет «сухим» (другими словами, вы не услышите и не почувствуете «хрип» в груди, и, если вы попытаетесь сплюнуть, мокрота не выйдет). При пневмонии, если вы не обезвожены, кашель может вызвать скопление мокроты в легких. Скопление жидкости также может вызвать одышку при пневмонии.

Вялость и слабость

При гриппе и пневмонии вы, вероятно, будете чувствовать чрезмерную усталость и общее чувство слабости.Таких симптомов следует ожидать, поскольку ваша иммунная система работает сверхурочно, чтобы преодолеть эти заболевания.

Заложенность носа и боль в горле

При пневмонии, в отличие от гриппа, ваши носовые пазухи, скорее всего, останутся чистыми. Ваше горло может заболеть из-за чрезмерного кашля, но вы, вероятно, не почувствуете покраснение или воспаление в горле, как при гриппе. Пневмония вызывает инфекцию легких, которая вызывает кашель и затрудненное дыхание, а не симптомы простуды, поражающие нос и горло.

Тошнота и рвота

Если у вас «желудочный грипп» (гастроэнтерит), вы, вероятно, испытаете расстройства пищеварения, такие как судороги, боль и рвота. Они также могут возникать при пневмонии и диарее.

Головная боль и спутанность сознания

Головные боли, иногда сильные, могут возникать как при гриппе, так и при пневмонии. При пневмонии иногда возникают спутанность сознания, проблемы с кратковременной памятью или другие когнитивные изменения, особенно у пожилых людей 65 лет и старше.

Viral vs.Бактериальная пневмония

Различные причины вызывают разные симптомы пневмонии. Вирусная пневмония обычно вызывает более легкие симптомы, такие как сухой кашель и легкая заложенность грудной клетки. Известно, что бактериальная пневмония вызывает более серьезные симптомы, такие как боль в груди, затрудненное дыхание, высокая или постоянная лихорадка и зеленоватая или желтоватая мокрота. Когда пневмония развивается как осложнение гриппа, скорее всего, это будет бактериальная пневмония, а не вирусная.

Временной интервал симптома

Вам следует обратиться за медицинской помощью, если ваши симптомы продолжаются более трех-пяти дней, особенно если они тяжелые.Диагностические тесты могут быть выполнены в кабинете врача, чтобы определить, есть ли у вас грипп или пневмония, и какой тип пневмонии у вас может быть. Результаты анализов определят наиболее эффективный курс лечения.

Если вы подозреваете, что у вас грипп или пневмония, или если вы просто хотите сделать прививку от гриппа, обязательно запишитесь на прием к семейному врачу, позвоните в ARcare по телефону (866) 550-4719 . Мы предоставляем доступную медицинскую и стоматологическую помощь в Арканзасе с 1986 года, и наши сотрудники находятся на связи 24 часа в сутки.

Боль в груди у детей и подростков

Цели

После прочтения этой статьи читатели смогут:

1. Перечислить наиболее частые причины боли в груди у педиатрических пациентов.

2. Отличите сердечную боль в груди от боли вне сердца.

3. Опишите подробное обследование педиатрического пациента с болью в груди.

4. Осмотр и выявление пациентов, которым требуется направление к детскому кардиологу или другому специалисту.

5. Объясните, как управлять частыми причинами детской боли в груди.

Примеры из практики

Случай 1

Во время ежегодного медицинского осмотра 12-летняя девочка жалуется на периодически возникающую боль в груди в течение последних 5 дней, которая локализуется в левой верхней части грудины. Боль острая и колющая, 5/10 по интенсивности, усиливается при глубоком дыхании и длится менее 1 минуты. У пациента в анамнезе нет лихорадки, кашля, непереносимости физических упражнений, сердцебиения, головокружения или обмороков.При медицинском осмотре девочка не испытывает боли и страданий, а показатели жизнедеятельности нормальные для ее возраста. При осмотре груди не обнаружено никаких признаков воспаления грудины или грудной клетки. Пальпация выявляет легкую или умеренную болезненность в области второго и третьего реберно-хрящевых сочленений слева. Пациентка сообщает, что боль при физикальном обследовании аналогична боли в груди, которую она испытывала последние 5 дней. Детальное обследование сердечно-сосудистой системы и других органов дает нормальные результаты.Какая наиболее вероятная причина боли в груди у этого пациента? Что вы порекомендуете этому пациенту? Ей нужно идти к детскому кардиологу?

Случай 2

17-летний мальчик играет в футбол в субботу днем, и у него на поле произошел синкопальный синдром. Он приходит в сознание в течение нескольких секунд, в реанимации не нуждается, его отправляют в отделение неотложной помощи. Пациент сообщает врачу, что перед тем, как потерять сознание, у него возникла внезапная боль в груди и головокружение в средней части груди.Его жизненные показатели нормальны для возраста, он внимателен, ориентирован и не испытывает видимой боли или страдания. Физикальное обследование выявило щелчок изгнания и резкий систолический шум изгнания 3/6 степени у основания сердца и правой верхней границы грудины с облучением обеих сонных артерий. Остальные результаты физикального осмотра в норме, за исключением незначительных ссадин на локтях и коленях, вызванных падением. Электрокардиография (ЭКГ) в двенадцати отведениях выявляет гипертрофию левого желудочка с депрессией сегмента ST в отведениях V5 и V6.Какой диагноз? Что бы вы посоветовали этому пациенту? Нужно ли ему направление к детскому кардиологу?

Введение

Боль в груди у детей является одной из наиболее частых причин внепланового посещения кабинета терапевта и отделения неотложной помощи, на которую приходится более 650 000 посещений врача в год у пациентов в возрасте от 10 до 21 года. (1) Хотя боль в груди у детей вызывает тревогу у детей, она обычно не вызвана серьезным заболеванием, в отличие от боли в груди у взрослых, которая вызывает опасения по поводу ишемии коронарных артерий.Боль в груди уступает только шуму в сердце для направления к детскому кардиологу. (2) Боль в груди у детей можно разделить на сердечную боль в груди или некардиальную боль в груди. Несердечная боль в груди, безусловно, является наиболее частой причиной боли в груди у детей и подростков. В этой статье рассматривается большинство причин боли в груди у детей и подростков с акцентом на сердечные причины и дается руководство по оценке ребенка или подростка, страдающего болью в груди.

Несердечная боль в груди

Боль в груди некардиального происхождения более чем у 98% детей и подростков, которые на нее жалуются.(3) Несердечные причины боли в груди можно разделить на скелетно-мышечные, легочные, желудочно-кишечные и прочие (таблица 1).

Несердечные причины боли в груди у детей (4–6)

Скелетно-мышечная боль или боль в грудной клетке

Наиболее частой причиной боли в груди у детей и подростков является боль в опорно-двигательном аппарате или грудной клетке. Распространенность скелетно-мышечной боли в груди составляет от 15% до 31%. (6) (7) Существуют различные типы скелетно-мышечной боли.

КОСТОХОНДРИТ.

Костохондрит, или реберно-грудинный синдром, характеризуется односторонней острой колющей болью вдоль двух или более смежных реберно-хрящевых суставов.Боль обычно усиливается при глубоком дыхании и длится от нескольких секунд до нескольких минут. Признаков воспаления нет, хотя болезненность грудной стенки можно воспроизвести путем пальпации пальпации над пораженным участком. У большинства пациентов боль из-за костохондрита проходит самостоятельно, с периодическими обострениями, возникающими в подростковом возрасте.

СИНДРОМ ТИТЦЕ.

Синдром Титце — это локализованное негнойное воспаление реберно-хрящевого, реберно-грудинного или грудинно-ключичного сустава, наблюдаемое у подростков и молодых людей.Причина неизвестна, но предполагалась недавняя инфекция верхних дыхательных путей с чрезмерным кашлем. (8) Синдром Титце обычно затрагивает единственный сустав, обычно на втором или третьем ребре. В отличие от более диффузного костохондрита, синдром Титце отличается локальным поражением одного сустава вместе с признаками воспаления в виде тепла, отека и болезненности.

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ В ГРУДИ.

Это заболевание, также известное как неспецифическая боль в грудной стенке, является одной из частых причин боли в груди у детей.Боль острая, длится от нескольких секунд до минут, локализуется в середине грудины или в области под грудью и усиливается при глубоком дыхании или ручном давлении на грудину или грудную клетку. Признаки воспаления отсутствуют.

СИНДРОМ соскальзывающих ребер.

Синдром скольжения ребер, также известный как синдром боли в нижних ребрах, встречается у детей нечасто, и точная распространенность неизвестна. Синдром скользящего ребра характеризуется сильной болью в нижней части грудной клетки или верхней части живота, вызванной травмой или вывихом 8-го, 9-го и 10-го ребер.Поскольку эти ребра не прикрепляются к грудине напрямую, а скорее прикрепляются друг к другу с помощью хрящевой крышки или фиброзной ленты, они могут быть гипермобильными и подверженными травмам. Боль при синдроме проскальзывания ребер может быть воспроизведена с помощью «маневра зацепа», при котором исследователь помещает свои пальцы под нижний край ребра и тянет край ребра наружу и вверх. (9) Иногда во время этого маневра боль сопровождает щелкающий звук.

ТРАВМА И НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ.

Подростки, активно занимающиеся гимнастикой и большинством других видов спорта, склонны к травмам грудной клетки.В одной серии травма скелета была причиной боли в груди у 2% детей. (6) Травма грудной стенки может вызывать локальную боль и болезненность и обычно связана с отеком или эритемой в месте травмы. Подростки, которые испытывают напряжение грудных мышц, обычно рассказывают, что занимались тяжелой атлетикой. Для пациентов, у которых в анамнезе были серьезные травмы грудной клетки, обнаружение сильной боли в груди, аритмии и одышки может указывать на ушиб миокарда и гемоперикард.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ УЛОВ.

Боль при грудном уколе, также известная как «тексидоровский укол», обычно внезапная и острая, длится несколько секунд и локализуется в одном межреберье вдоль левой нижней границы грудины или в верхушке сердца. (10) Происхождение боли неизвестно, но прекардиальный захват связан с плохой осанкой и может быть вызван защемлением нерва. Боль возникает либо в состоянии покоя, либо при умеренной активности и усиливается при вдохе, часто приводя к поверхностному дыханию, чтобы облегчить боль.

КСИФОИДНАЯ БОЛЬ ИЛИ КСИФОДИНИЯ.

Также известная как синдром гиперчувствительного мечевидного отростка, ксифодиния — это локализованная боль или дискомфорт в области мечевидного отростка грудины, которые могут усиливаться при употреблении тяжелой пищи, кашле и наклонных или вращательных движениях. (11) Причина боли неизвестна. Сдавление мечевидного отростка пальцами вызывает тупую боль.

ЛЕЧЕНИЕ.

Успокоение, покой и обезболивание являются основными методами лечения скелетно-мышечной боли в груди. В большинстве случаев ослабление страхов пациента и родителей путем консультирования их по поводу доброкачественного характера заболевания помогает уменьшить беспокойство по поводу боли в груди и уменьшить ее степень.Пациентам, испытывающим сильную боль, могут быть полезны теплые компрессы и прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в течение 1 недели.

Причины, связанные с легочными и дыхательными путями

Распространенность боли в груди, вызванной респираторными причинами, составляет приблизительно от 2% до 11%. (12) Бронхиальная астма — наиболее частая легочная причина боли в груди. Астма, вызванная физическими упражнениями, часто вызывает боль в груди, даже у пациентов, у которых нет слышимого свистящего дыхания. Weins и соавторы (13) проанализировали легочную функцию во время тестирования на беговой дорожке в группе из 88 в остальном здоровых детей и подростков, у которых была боль в груди, и обнаружили, что примерно у 73% были лабораторные доказательства астмы, что позволяет предположить, что частота астмы, вызванной физической нагрузкой, превышает сообщалось ранее.Пациентам, у которых возникает боль в груди из-за реактивного заболевания дыхательных путей, следует назначать ингаляционные бронходилататоры.

Инфекции бронхиального дерева или легких, включая бронхит, плеврит, плевральный выпот, пневмонию, эмпиему, бронхоэктазы и абсцесс легкого, могут вызывать острую боль в груди. Сильная боль в груди при гипоксии — проявление тромбоэмболии легочной артерии. Пациенты с серповидно-клеточной анемией могут испытывать боль в груди из-за острого грудного синдрома или инфаркта легких.

Желудочно-кишечные причины

Evangelista и его коллеги (14) обнаружили, что распространенность боли в груди, вызванной желудочно-кишечными причинами, составляет около 8%.Распространенными желудочно-кишечными причинами боли в груди у детей являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенная болезнь, спазм или воспаление пищевода и холецистит. Редкие желудочно-кишечные причины включают стриктуры пищевода, инородное тело и прием едких веществ. Боль в груди, вызванная ГЭРБ, обычно описывается как жгучая боль в эпигастральной области, которая часто имеет временную связь с приемом пищи. Блокаторы гистамина-2 или ингибиторы протонной помпы являются основой лечения ГЭРБ.Если симптомы указывают на холецистит, показано быстрое направление к специалисту и лечение антибиотиками.

Разное

Психогенная боль в груди у детей старшего возраста иногда может быть результатом тревоги или конверсионного расстройства, вызванного недавними стрессовыми факторами в личной или семейной жизни. Пантелл и Гудман (6) сообщили, что примерно одна треть подростков, обратившихся в амбулаторную клинику с жалобами на боль в груди, имели в анамнезе стрессовые события либо в семье, либо в школе.Психогенная боль в груди часто связана с другими соматическими жалобами, а также с нарушениями сна.

Гипервентиляция, вызванная тревогой или паническим расстройством, может вызывать боль в груди, которая сопровождается жалобами на затрудненное дыхание, головокружение или парестезии. Спазм диафрагмы, вздутие желудка, вызванное аэрофагией, и сужение коронарных сосудов из-за гипокапнического алкалоза — постулируемые объяснения боли в груди во время гипервентиляции.

Боль в груди из-за причин, связанных с грудью, имеет распространенность от 1% до 5%.(6) Постменархальные девушки могут жаловаться на пульсирующую или жгучую боль в груди, вызванную маститом, фиброзно-кистозной болезнью или беременностью. Юноши, страдающие гинекомастией, иногда жалуются на одностороннюю или двустороннюю боль в груди.

Инфекция опоясывающего герпеса грудной стенки может проявляться жгучей болью или парестезией по дерматомическому типу, иногда на несколько дней раньше, чем сыпь.

Дети со сколиозом или другими деформациями, которые приводят к сдавлению спинного мозга или нервных корешков, также могут жаловаться на боль в груди в качестве первоначального проявления и должны быть направлены к ортопеду для дополнительного обследования и лечения.

Сердечная боль в груди

Боль в груди из-за сердечного заболевания редко встречается у детей и подростков, с распространенностью менее 6%. (2) (5) В таблице 2 перечислены распространенные причины сердечной боли в груди.

Сердечные причины боли в груди у детей

Воспалительные причины

Перикардит с выпотом в перикард или без него обычно имеет инфекционное происхождение. Перикардит проявляется в виде резкой загрудинной боли в груди, которая часто распространяется в левое плечо, усиливается, когда пациент лежит на спине или делает глубокий вдох, и облегчается при наклоне вперед. Миокардит или эндокардит также могут проявляться болью в груди.

Повышенная потребность миокарда или снижение поступления кислорода

Боль в груди может быть первой жалобой, указывающей на неожиданный анатомический дефект сердца.Боль, связанная с сердцебиением, головокружением и паническими атаками, может быть симптомом у некоторых пациентов с пролапсом митрального клапана (синдром Барлоу). Пролапс митрального клапана обычно сопровождается среднесистолическим щелчком и, иногда, апикальным средним или поздним систолическим сигналом. Биссет и его коллеги (15) сообщили, что только 18% пациентов в группе из 119 детей с пролапсом митрального клапана жаловались на атипичную боль в груди.

Пациенты с обструкцией выводящего тракта левого желудочка в виде стеноза аортального клапана, области субаортального клапана или области надаортального клапана или у которых имеется коарктация аорты, могут возникать боли в груди, связанные с головокружением и усталостью.При стенозе аортального клапана при аускультации выслушивается резкий систолический шум изгнания с облучением шеи. Может быть слышен щелчок выброса из стенозированного двустворчатого аортального клапана.

Боль в груди в сочетании с непереносимостью физических упражнений и усталостью может быть первоначальной жалобой пациентов с гипертрофической или дилатационной кардиомиопатией.

Аномалии коронарных артерий

Боль в груди из-за ишемии миокарда может возникать у пациентов с аномальной анатомией коронарной артерии, включая врожденные аномалии коронарной артерии, свищи коронарной артерии и стеноз или атрезию устья коронарной артерии.Аномалии коронарных артерий уступают только гипертрофической кардиомиопатии по причине внезапной сердечной смерти у подростков. К сожалению, внезапная смерть может быть первым и единственным проявлением аномалии коронарных артерий. Тем не менее, у значительного числа пациентов с аномальными соединениями коронарных артерий первоначально наблюдается стенокардия в груди, обычно связанная с физической нагрузкой.

Пациенты описывают ишемическую боль в груди как ощущение сдавливания, стеснения, давления, сжатия, жжения или переполнения в груди.Одним из примеров боли в груди из-за ишемии миокарда является состояние, при котором левая главная коронарная артерия или левая передняя нисходящая коронарная артерия возникает из правого синуса Вальсальвы или правой коронарной артерии и проходит между аортой и легочной артерией. (16) (17) Во время нагрузки аорта и легочная артерия сдавливают левую главную коронарную артерию или левую переднюю нисходящую артерию, что приводит к ишемии миокарда и, иногда, к внезапной смерти у подростков. Младенцы с коронарной недостаточностью из-за аномального происхождения левой коронарной артерии от легочной артерии обычно проявляют раздражительность, подтягивание колен к животу после кормления, бледность, потоотделение и циркуляторный шок.Этим младенцам часто ошибочно ставят диагноз колики.

Дети, перенесшие операцию на сердце и трансплантацию сердца, также подвержены ишемии миокарда и могут предъявлять первые жалобы на боль в груди. По прошествии первого года после трансплантации вторичные злокачественные новообразования и коронарная васкулопатия после трансплантации являются наиболее частыми причинами смерти. (18) У пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию сердца, боль в груди может быть признаком отторжения или ускоренной васкулопатии коронарных артерий с ишемией миокарда.Пациенты, у которых была операция по переключению артерий для d-транспозиции магистральных артерий (d-TGA), подвержены риску развития стеноза устья коронарных артерий.

Затяжным осложнением болезни Кавасаки является стеноз коронарной артерии. Гигантские аневризмы коронарной артерии при болезни Кавасаки имеют высокий риск разрыва, окклюзии из-за тромбоза или стеноза, вызывающего ишемию или инфаркт миокарда. (19) Като и соавторы (20) в последующем исследовании, продолжавшемся от 10 до 21 года, сообщили, что у 46% пациентов с болезнью Кавасаки и гигантскими аневризмами коронарных артерий в анамнезе развился стеноз или полная обструкция, а у 67% — миокардиальная недостаточность. инфаркт с 50% летальностью.Факторами риска развития аневризм коронарных артерий, тромбоза и стеноза являются мужской пол, ранний возраст (<6 месяцев) или пожилой возраст (> 5 лет) на момент постановки диагноза. (19)

Ишемическая болезнь сердца также может наблюдаться у пациентов, у которых в семейном анамнезе имеется гиперхолестеринемия, но у детей и подростков редко бывает достаточно обструкции, чтобы вызвать боль в груди из-за ишемии. Ишемическая болезнь сердца может проявляться в течение первых двух десятилетий у пациентов, рожденных с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, в отличие от пациентов с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, у которых ишемическая болезнь сердца обычно возникает после пятого десятилетия жизни.Согласно рекомендациям по профилактике заболеваний Американской академии педиатрии (AAP), каждый ребенок должен проходить оценку риска дислипидемии, начиная с 2-летнего возраста, и ее следует повторять каждые 2 года до 10 лет, а затем ежегодно. (21) Для детей и подростков, у которых в семейном анамнезе была гиперхолестеринемия, AAP рекомендует измерение концентрации общего холестерина в сыворотке крови в качестве начального скринингового теста с последующим анализом липидного профиля натощак, если уровень общего холестерина отклоняется от нормы.(21)

Разные причины

Когда пациент жалуется на чрезвычайно сильную рвущую боль в груди в средней части груди с иррадиацией в спину, следует рассмотреть возможность расслоения аорты. Педиатрические пациенты с синдромом Марфана подвержены риску расслоения аневризмы аорты, которая может проявляться внезапным появлением сильной боли в груди. Расслоение корня аорты также наблюдается у пациентов с синдромом Тернера, синдромом Элерса-Данлоса IV типа и гомоцистинурией.

Маленькие дети, которые не могут описать учащенное сердцебиение, вызванное аритмией, могут жаловаться на боль в груди и указывать на грудину.Боль в груди у детей и подростков с врожденным пороком сердца, которым проводится паллиативная терапия по Фонтану или горчичная или Сеннинговая паллиативная терапия для d-TGA, может иметь внутрипредсердную аритмию повторного входа (медленное трепетание предсердий).

Первичная или вторичная легочная гипертензия может проявляться болью в груди в сочетании с усталостью, одышкой или обмороком при физической нагрузке.

Боль в груди, вызванная токсическими препаратами

Токсическое воздействие кокаина, марихуаны, метамфетаминов и симпатомиметических деконгестантов может быть причиной боли в груди из-за ишемии миокарда или аритмий.

Лечение боли в груди у детей и подростков

Хотя сердечные заболевания редко проявляются в виде боли в груди, врачи первичной медико-санитарной помощи должны обследовать каждого пациента, жалующегося на боль в груди, чтобы исключить какое-либо существенное основное заболевание. Сбор анамнеза и физикальное обследование — первые шаги в диагностике причины такой боли у большинства педиатрических пациентов (Таблица 3).

Анамнез и физикальное обследование педиатрического пациента с болью в груди

История болезни

История болезни должна включать описание боли; связанные жалобы; и провоцирующие, отягчающие и успокаивающие факторы. Острая боль в груди может быть вызвана травмой, тромбоэмболией легочной артерии, астмой и сердечными причинами, включая расслоение аорты или ишемическую боль из-за аномалий коронарной артерии. Хроническая боль в груди обычно носит некардиальный характер и может быть причиной скелетно-мышечной, желудочно-кишечной, психогенной или идиопатической природы.

Локализация боли иногда помогает дифференцировать причину. Локализованная или точечная боль обычно возникает у грудной стенки или плевры; диффузная боль в груди обычно возникает из-за основного заболевания внутренних органов легких или сердца. Облучение боли в груди в определенную область может указывать на конкретную причину. Боль в груди из-за ишемии миокарда может распространяться на шею, горло, нижнюю челюсть, зубы, верхнюю конечность или плечо. При остром холецистите боль в груди распространяется в правое плечо. Пациенты с перикардитом жалуются на боль в груди с иррадиацией в левое плечо.Боль в груди из-за расслоения аорты часто иррадирует в межлопаточное пространство спины.

Определенные провоцирующие и отягчающие факторы могут помочь определить причину боли в груди. Скелетно-мышечная боль в груди может усиливаться при определенных положениях тела, движениях и глубоком дыхании. Боль в груди, усиливающаяся от еды или связанная с рвотой, срыгиванием или глотанием, предполагает желудочно-кишечную причину. Боль в груди, вызванная физической нагрузкой и связанная с одышкой, может быть связана с сердечным или респираторным заболеванием.Недавняя инфекция верхних дыхательных путей с лихорадкой и текущими симптомами боли в груди должно вызывать подозрение на перикардит. Боль в груди, связанная с повторяющимися множественными соматическими жалобами, такими как головная боль, боль в животе или боль в конечностях, может быть психогенной. Боль в груди с головокружением и парестезиями связана с гипервентиляцией. Аритмия может проявляться в виде боли в груди с учащенным сердцебиением.

Наличие в анамнезе астмы должно предупредить врача о бронхоспазме как причине боли в груди.Следует учитывать астму, вызванную физическими упражнениями, если пациент жалуется на кашель, боль в груди и затрудненное дыхание после физической активности.

Подростки, страдающие болью в груди, могут сообщить в недавнем анамнезе травмы, поднятие тяжестей или растяжение мышц во время занятий спортом или физических упражнений. Следует изучить анамнез любого недавнего употребления табака или рекреационных наркотиков. Бронхит — частая причина боли в груди у курильщиков табака. Кокаин и другие симпатомиметические препараты являются сильнодействующими вазоконстрикторами, и их использование может привести к ишемии миокарда.

Наличие в анамнезе болезни Кавасаки или операции переключения артерии для d-TGA должно предупредить врача о возможности стеноза устья коронарных артерий, вызывающего ишемию миокарда. Пациенты, перенесшие транскатетерную установку стента или закрытие дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки устройством, могут жаловаться на боль в груди, связанную с эмболизацией устройства или соударением с соседними структурами. Ангинозная боль в груди может быть основным симптомом у пациентов, рожденных с аномалиями коронарной артерии, коронарной васкулопатией у пациентов с трансплантатом сердца и сужением коронарной артерии из-за семейной гиперхолестеринемии.Острый грудной синдром у пациентов с серповидно-клеточной анемией может быть причиной боли в груди. Наличие в анамнезе болезни Крона, системной красной волчанки или других аутоиммунных заболеваний должно предупредить врача о перикардите как причине боли в груди.

Семейный анамнез определенных генетических заболеваний или заболеваний соединительной ткани, таких как синдром Марфана, должен побуждать к оценке специфических особенностей, связанных с заболеванием.

Медицинский осмотр

Медицинский осмотр ребенка, жалующегося на боль в груди, всегда следует начинать с показателей жизнедеятельности и антропометрических измерений.Высокий рост может указывать на определенные генетические причины (синдром Марфана). Лихорадка и тахипноэ могут помочь подтвердить инфекционное заболевание, обычно легкого и реже сердца, особенно если боль связана с тахикардией и усиливается в положении лежа (перикардит с выпотом или без него). Повышенное давление в яремной вене или гипотензия должны указывать на систолическую или диастолическую дисфункцию сердца (миокардит или кардиомиопатию). Следует отметить любой лицевой дисморфизм или аномалию хрусталика (синдром Марфана).Визуальный осмотр грудной клетки важен для выявления каких-либо костных аномалий, таких как pectus excatum или carinatum, сколиоз или хирургические рубцы. Телархе у девочек или гинекомастия у мальчиков-подростков могут вызывать боль в груди. При мастите возникают тепло, покраснение и болезненность вокруг сосков и груди. Особое внимание следует уделять выявлению любой воспроизводимой болезненности, подобной ощущаемой боли в груди, при пальпации грудной стенки. Кашель, хрипы или хрипы могут указывать на гиперреактивность дыхательных путей в бронхах (астма или астма, вызванная физической нагрузкой) или легочный процесс.

Подробное сердечно-сосудистое обследование должно включать пальпацию прекардиальной области на предмет вздутия (припухлость правого желудочка при легочной гипертензии) или острых ощущений (обструктивные клапанные поражения). Особое внимание следует обратить на тоны сердца. Когда тоны сердца далекие или плохо слышны, следует поставить диагноз перикардиального выпота. Громкий второй тон сердца вдоль левого верхнего края грудины указывает на легочную гипертензию. Шумение перикарда может быть слышно при выпоте в перикард от легкой до умеренной степени.

Пациенты с миокардитом могут иметь тахикардию, приглушенные тоны сердца, ритм галопа и шум митральной регургитации. Систолический щелчок выброса слышен при стенозе аорты и среднесистолический щелчок при пролапсе митрального клапана. Резкий среднесистолический шум средней высоты слышен у пациентов с фиксированной обструкцией аорты из-за клапанного, подклапанного или надклапанного стеноза или гипертрофической кардиомиопатии. У пациентов с пролапсом митрального клапана мидсистолический щелчок может сопровождаться апикальным средне- или поздним систолическим сигналом.Непрерывный шум слышен у пациентов, у которых есть свищи коронарной артерии или разрыв пазухи Вальсальвы. Слабый или отсутствующий пульс на бедренной кости с гипертензией верхних конечностей и непрерывным шумом потока на левом нижнем крае лопатки должен побудить к оценке коарктации аорты. Гепатомегалия, асцит и периферические отеки должны побуждать врача искать причины застойной сердечной недостаточности.

Исследования

Пациенты с клиническими признаками скелетно-мышечной боли в груди и отсутствием других примечательных результатов не требуют дополнительного обследования или направления.Те, у кого есть значительный анамнез или отклонения от нормы при физикальном обследовании, должны пройти дополнительное диагностическое обследование и направление к детскому кардиологу при подозрении на сердечное заболевание. Оценка индивидуальна на основе связанных симптомов и результатов. Рентгенограмма грудной клетки должна быть выполнена для выявления костных поражений, кардиомегалии, дыхательных путей, а также паренхиматозных или плевральных поражений легких. ЭКГ полезна для оценки частоты и ритма, а также признаков ишемии, перикардита или гипертрофии камеры.Дополнительное обследование следует оставить на усмотрение детского кардиолога. Когда исходные значения ЭКГ в норме, может потребоваться тест с физической нагрузкой для оценки развития аритмии или ишемии во время нагрузки. У пациентов, которые испытывают боль в груди при физической нагрузке и другие сердечно-сосудистые симптомы, может быть оправдано выполнение нагрузочного тестирования с физической нагрузкой вместе с тестированием функции легких.

Эхокардиография, проводимая в педиатрическом центре под наблюдением детского кардиолога, является очень ценным инструментом для определения анатомии сердца.(22) Диагноз выпота в перикарде, расслоения корня аорты, левосторонних обструктивных поражений, кардиомиопатии, легочной гипертензии и дисфункции желудочков может быть установлен с помощью двумерной эхокардиографии. Эхокардиография также может помочь выявить коронарные аномалии, включая аномальное происхождение и течение коронарных артерий, коронарные аневризмы и свищи коронарных артерий. Исторически коронарная ангиография была золотым стандартом для оценки происхождения и хода коронарных артерий.Однако новые неинвазивные методы, такие как компьютерная томография с 64 срезами или магнитно-резонансная ангиография, все чаще используются для определения аномальной анатомии коронарных артерий. Иногда электрофизиологические исследования могут помочь диагностировать основную аритмию.

Лечение боли в груди

Успокоение, обезболивание, отдых или любая комбинация этих трех мер — лучшее лечение для пациентов, испытывающих некардиальную боль в груди. НПВП, назначенные в течение 1 недели, часто уменьшают воспаление и боль.Пациентам с перикардитом и выпотом в перикард следует назначать ибупрофен. Назначение стероидов может быть рассмотрено при рефрактерных случаях перикардита и перикардиальных выпотов. (23) Соответствующий специалист должен лечить конкретные сердечные, легочные, желудочно-кишечные и психогенные причины боли в груди. Большинству, но не всем пациентам, которые испытывают боль в груди и ожидают консультации кардиолога, следует ограничить физическую активность до окончательного кардиологического обследования.

Направление пациента к детскому кардиологу

Консультация детского кардиолога настоятельно рекомендуется всем детям или подросткам, у которых боль в груди связана с физической нагрузкой, учащенным сердцебиением, внезапным обмороком (особенно во время физических упражнений) или отклонениями при кардиологическом обследовании или ЭКГ. ; история прошлых кардиохирургических операций или вмешательств; или семейный анамнез генетического синдрома, аритмий, внезапной сердечной смерти или высокого риска ишемической болезни сердца (Таблица 4).Пациенты, у которых в анамнезе была болезнь Кавасаки, врожденные пороки сердца, кардиохирургические операции или трансплантация сердца, подвержены риску развития ишемической болезни сердца. Пациенты с трансплантатом сердца, у которых наблюдается ишемия миокарда, могут не жаловаться на боль в груди из-за симпатической денервации пересаженного сердца, но могут иметь неспецифические симптомы, такие как тошнота, рвота и учащенное сердцебиение в состоянии покоя. Пациенты, которым была проведена процедура Mustard или Senning для d-TGA или которым была проведена паллиативная терапия по Фонтану для одного желудочка, подвержены высокому риску возникновения тахикардии с повторным входом в предсердие (также называемой медленным трепетанием предсердий), и их следует незамедлительно направить к педиатру. кардиолог.

Причины направления детей, у которых болит грудь, к кардиологу

Дети или подростки, недавно перенесшие транскатетерное вмешательство на сердце, включая закрытие устройства или установку стента, должны быть обследованы кардиологом на предмет эмболизации устройством или компрессии соседних структур. К жалобам на боли в груди у пациентов, недавно перенесших коррекцию врожденных пороков сердца, следует отнестись серьезно. Следует осмотреть грудную клетку, чтобы исключить любую инфекцию разреза стернотомии и участков дренажной трубки.Наличие в анамнезе лихорадки, усиления боли в груди в положении лежа на спине и отдаленных тонов сердца при аускультации должны вызывать подозрение на постперикардиотомический синдром. Пациенты, которым была сделана операция по переключению артерий для d-TGA, и пациенты, у которых в анамнезе была болезнь Кавасаки, подвержены риску стеноза или атрезии коронарной артерии и последующей ишемии или инфаркта миокарда. ЭКГ — хорошая отправная точка для поиска признаков ишемии.

Изжога или сердечный приступ? Как отличить.

Боль в груди может пугать.И не всегда легко отличить изжогу от сердечного приступа, тем более что симптомы, похожие на изжогу, могут быть следствием сердечного приступа. Колумбус Батист, доктор медицины, интервенционный кардиолог и руководитель кардиологии в медицинских центрах Kaiser Permanente’s Riverside и Moreno Valley в Южной Калифорнии, разбирает симптомы и подробно описывает, насколько важно знать, есть ли у вас риск сердечных заболеваний.

Что такое изжога?

Изжога — это дискомфорт или боль, возникающие, когда пища и желудочная кислота снова попадают в пищевод — трубку, которая ведет от горла к желудку.

Общие индикаторы изжоги включают:

• Чувство жжения в груди или животе
• Зловонное дыхание и кислый, кислый или металлический привкус во рту
• Повышенное газообразование или отрыжка
• Кашель, особенно в положении лежа
• Симптомы появляются после еды или лежа

Вы сможете облегчить свои симптомы, приняв антациды, такие как Tums или Rolaids, или выпив стакан воды с размешанной в нем ложкой пищевой соды.Если изжога мешает вам уснуть, может помочь поддержание себя в постели.

Обратитесь к врачу за советом, если антацид временно не ослабляет ваши симптомы, у вас впервые появилась изжога или симптомы изменились.

Признаки сердечного приступа могут сильно различаться

Некоторые исследования показывают, что мужчины чаще, чем женщины, испытывают общеизвестные предупреждающие признаки сердечного приступа — например, те, что вы видели в фильмах и телешоу.Сердечный приступ может произойти в любое время — случайно или после физического или эмоционального стресса — и длиться несколько минут или дольше. Дискомфорт в груди, который проходит за секунды, почти никогда не бывает сердечным приступом.

Типичные знаки включают:

• Боль, стеснение или давление в груди
• Дискомфорт, передающийся в руку, шею или челюсть
• Одышка
• Потливость

Женщины могут видеть эти предупреждающие знаки, и не следует их игнорировать.Но для женщин «абсолютно ничего нетипичного с точки зрения симптомов сердечного приступа», — говорит доктор Батист. У них может быть общее недомогание или несколько более легких симптомов, в том числе:

• Тошнота
• Одышка
• Усталость
• Дискомфорт в спине
• Легкомысленность

Мужчинам и женщинам очень важно знать предупреждающие знаки сердечного приступа. Если у вас есть все основания полагать, что у вас неотложная медицинская помощь, позвоните по номеру 911 или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи.

«Тихие» инфаркты распространены

Почти половина всех сердечных приступов протекает бессимптомно * — и эти так называемые тихие сердечные приступы могут быть столь же серьезными, — говорит доктор Батист. Если у вас продолжающаяся изжога с другими стойкими симптомами, такими как усталость и одышка, и вы подвержены риску сердечных заболеваний, вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Другая причина боли в груди

Стенокардия — это давление в средней части грудной клетки, подобное боли при несварении желудка, которое возникает, когда приток крови к сердцу уменьшается, иногда из-за стресса.Он длится от 2 до 20 минут и обычно прекращается, если вы отдыхаете или прекращаете стрессовую деятельность. Если вы впервые испытываете подобные симптомы, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Факторы риска сердечных заболеваний

Изжога или симптомы, похожие на изжогу, могут быть серьезными, если вы предрасположены к сердечным заболеваниям. Факторы риска включают:

• Высокое артериальное давление
• Высокий холестерин
• Диабет или преддиабет
• Курение
• Семейный анамнез преждевременной ишемической болезни сердца

Если вы страдаете от стойкой изжоги и имеете один или несколько из этих факторов риска, немедленно обратитесь за соответствующей медицинской помощью.