Исследование системы гемостаза (коагулограмма) в диагностическом центре им. Вытнова Д.И.

Значение анализа: коагулограмма (лат. coagulatio свертывание, сгущение + греч, gramma линия, изображение) или гемостазиограмма — сложный комплексный анализ. Врач оценивает не столько каждый конкретный показатель в отдельности, сколько цельную картину свертывания крови.

Забор крови

Не допускается в течение 8 часов (желательно 12) до сдачи анализов прием пищи, в том числе, сок, чай, кофе, алкоголь. Можно пить воду. Забор крови на гемостазиограмму проводится в специальные пробирки с голубой крышкой, содержащие цитрат натрия. Цитрат натрия связывает ионы кальция и предотвращает процесс свертывания крови. Кровь необходимо набирать точно до метки, нанесенной на пробирку. При нарушении соотношения кровь-цитрат интерпретация тестов затруднительна. После забора кровь тщательно и аккуратно перемешивается с цитратом без резкого встряхивания. При сдаче гемостазиограммы на фоне или после приема лекарственных препаратов влияющих на свертывание крови, их необходимо обязательно указывать в направительном бланке.

Тесты коагулограммы

АЧТВ

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Тест на внутренний путь свертывания крови. В свертывании крови по внутреннему пути участвуют 3 витамин К- зависимых фактора (II, IX, X), фактор XII, высокомолекулярный кининоген (ВМК), прекалликреин (ПК), а также антигемофильные глобулины А (фактор VIII:C), В (фактор X) и С (фактор XI). Активация внутреннего пути в организме происходит при повреждении сосудистой стенки, контакте с чужеродной поверхностью, при избытке адреналина, биогенных аминов, циркулирующих иммунных комплексов и др. Снижение активности — при недостаточности факторов, в том числе антгемофильных глобулинов, избытке антикоагулянтов (гепарин, волчаночные антикоагулянты и др.).

Показания к исследованию:

• Скрининговый тест состояния свертывающей системы.
• Исследование патологии свертывания крови.
• Контроль гемостаза при лечении гепарином.
• Диагностика гемофилии.
• Диагностика антифосфолипидного синдрома.

Клиническая интерпретация

Укрочение АЧТВ — признак тромбофилии или синдрома ДВС. Удлинение АЧТВ: ДВС, снижение синтеза факторов свертывания при заболеваниях печени, массивные гемотрансфузии, введение гепарина (удлинение АЧТВ в 1,5-2 раза), дефицит факторов внутреннего пути, дефицит витамина К, присутствие ингибиторов свертывания, наличие волчаночного антикоагулянта (ВА), наличие гемофилии.

Протромбиновый тест (ПТ)

ПТ является тестом на внешний (быстрый) механизм гемокоагуляции. В свертывании крови по внешнему пути участвуют витамин К-зависимые факторы VII, Х, фактор V, и тканевой фактор (ТФ) или тканевой тромбопластин, который запускает реакцию свертывания крови. При физиологических условиях ТФ попадает в кровь из поврежденных или разрушенных клеток, в том числе лейкоцитов, макрофагов, клеток опухолей, и активирует процесс свертывания крови. Снижение активности наблюдается при недостатке факторов свертывания крови из-за естественного или индуцированного лекарствами снижения синтеза.

Проторомбиновый тест в коагулограмме выражается двумя показателями:

• Активность факторов протромбинового комплекса по Квику в %.

  Это принятый в мире способ выражения ПТ. Расчет проводится по калибровочному графику, построенному при разведении донорской (контрольной) плазмы. Не соответствует принятому только в России протромбиновому индексу (ПТИ).

  Показания к исследованию:

  • Скриниговый тест исследования свертывающей системы крови.
  • Исследование патологии свертывания крови.
  • Контроль гемостаза при лечении антикоагулянтами непрямого действия.
  • Оценка синтеза в печени факторов протромбинового комплекса.

  Клиническая интерпретация:

  Повышение активности (увеличение %) — склонность к тромбофилии.

  Снижение активности (снижение %):

  • Наследственный или приобретенный дефицит I, II, V, VII и X факторов.
  • Идиопатическая семейная гипопротромбинемия.
  • Приобретенная и наследственная гипофибриногенемия.
  • Дефицит витамина К в диете (II, VII, IХ и X факторы образуются в гепатоцитах в присутствии витамина К).
  • Дефицит витамина К у матери (геморрагический диатез у новорожденного).
  • Прием лекарственных средств — антагонистов витамина К (антикоагулянтов непрямого действия — варфарина и др.), и усиливающих их действие препаратов: анаболических стероидов, клофибрата, глюкагона, тироксина, индометацина, неомицина, оксифенбутазона, салицилатов; гепарина, урокиназы и др.).

• МНО (международное нормализованное отношение).

  Используется только при лечении антикоагулянтами непрямого действия (варфарин и др.). Для скринига и оценки функции печени не используется.

  Оптимальные пределы МНО, которые должны быть достигнуты в ходе лечения антикоагулянтами непрямого действия, зависят от терапевтических целей и определяются лечащим врачом.

  МНО и протромбин по Квику коррелируют отрицательно — снижение протромбина по Квику соответствует повышению МНО.

  При применении варфарина рекомендуется выполнять следующие правила:

  • Применять варфарин в соответствии со сроком годности.
  • При приеме варфарина ограничивать потребление витамина К.
  • Отодвигать прием варфарина от приема пищи, т. к. препарат сорбируется пищей.
  • Помнить, что ряд лекарственных средств тормозит действие препарата: барбитураты, кортикостероиды, пероральные контрацептивы, мепробамат и др.

Тромбиновое время

Тромбиновое время — это срок, в течение которого происходит превращение фибриногена в фибрин в цитратной плазме после добавления к ней тромбина. Скорость образования фибринового сгустка зависит, главным образом, от количества и функциональной полноценности фибриногена и присутствия в крови антикоагулянтов. Тест на конечный этап свертывания крови.

Показания к назначению исследования.

• Скриниговый тест исследования свертывающей системы крови.
• Определение дефицита или дефективности фибриногена.
• Оценка состояния пациента при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС-синдроме).
• Снижение синтетической функции печени.
• Выявление присутствия в крови вторичных антикоагулянтов — продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ).

Клиническая интерпретация.

Укорочение — склонность к тромбофилии, риск тромбозов.

Удлинение: гипо- и дисфибриногенемия, наличие физиологических (гепарин) и патологических (ПДФ, моноклональные антитела) ингибиторов тромбина, парапротеинемия, уремия, иногда волчаночные антикоагулянты (ВА).

Фибриноген

Фибриноген — по международной номенклатуре фактор I (первый) свертывающей системы крови. Вырабатывается печенью и поступает в кровь. Под действием тромбина растворимый фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, который и составляет основу сгустка. Образование фибрина проходит несколько этапов (образование мономеров фибрина, полимеризация, стабилизация сгустка).

Фибриноген является белком острой фазы воспаления, поэтому повышается при воспалительных и некротических процессах, влияет на величину СОЭ (с повышением концентрации фибриногена скорость оседания эритроцитов увеличивается). Рост концентрации фибриногена в плазме повышает вязкость крови и коррелирует с увеличением риска тромботических осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. В ходе беременности происходит физиологическое увеличение содержание фибриногена плазмы крови.

Показания к назначению анализа:

• Патология свертывания крови.
• Предоперационное обследование.
• Обследование при беременности.
• Наличие сердечно-сосудистой патологии.

Клиническая интерпретация.

Увеличение: воспаление, некроз, курение, заболевания почек, коллагенозы, новообразования, атеросклероз, введение эстрогенов (в том числе пероральных контроцептивов), беременность, др.

Снижение: врожденный дефицит, ДВС, печеночно-клеточная недостаточность, острый фибринолиз, лейкозы, инфекционный мононуклеоз, токсикоз беременности, змеиные яды, введение некоторых лекарственных препаратов (рептилаза, фибраты, фенобарбитал, анаболические гормоны, андрогены, вальпроевая кислота и др.) и фибринолитиков (стрептокиназа, урокиназа, актилизе и др.).

Антитромбин III (АТ III)

Антитромбин III — основной фермент противосвертывающей системы крови, на долю которого приходится до 75% антикоагулянтной активности. Это гликопротеин, который синтезируется в клетках печени. Без гепарина инактивация тромбина антитромбином III протекает медленно. При наличии гепарина процесс инактивации развертывается очень быстро. Поэтому АТ III называют плазменным кофактором гепарина. В случае значительного снижения уровня АТ III гепарин почти не оказывает своего антикоагулянтного действия. При уровне АТ III в плазме ниже 60% резко возрастает риск тромбозов.

Показания к применению.

• Наследственный дефицит АТ III.
• Лечение гепарином профилактическое и при ДВС-синдроме.
• Хирургические вмешательства.
• Беременность и роды.

Клиническая интерпретация.

Повышение уровня: воспалительные процессы; острый гепатит; холестаз; дефицит витамина К; прием варфарина, острый панкреатит; менструация; прием анаболических стероидов.

Снижение уровня: нарушение синтеза в печени, быстрое потребление при введении гепарина в больших дозах, массивное образование тромбина (ДВС-синдром), врожденный дефицит, лечение L-аспарагиназой поздних гестозов, прием пероральных контроцептивов, 3 триместр беременности.

Фибринолитическая активность (ХЗФ)

Фибринолитическая активность — это скорость растворения фибринового сгустка плазмином и другими фибринолитиками, содержащимися в плазме крови. При определение фибринолиза традиционным эуглобулиновым методом тест у здорового человека длится 3-5 часов, что несовместимо с современными требованиями к лабораторным исследованиям. Поэтому в качестве теста для оценки скорости растворения фибрина отечественными производителями был предложен так называемый XIIа-зависимый или Хагеман-зависимый фибринолиз (фактор XII — это фактор Хагемана). Он проходит при активации контактной фазы каолином и у здорового человека длится всего 4-12 мин. Метод является базовым, так как чувствителен к различной патологии в плазменных протеолитических системах. При ДВС-синдроме начинается закономерное угнетение данного вида фибринолиза уже на 1 стадии. Тест также может применяться для оценки эффективности тромболитической терапии.

Клиническая интерпретация.

Активация фибринолиза (укорочение времени растворения сгустка) встречается достаточно редко и связано, как правило, со снижением уровня фибриногена или увеличением содержания плазминогена и его активаторов (панкреатит, онкологические заболевания, шок, цирроз печени, патология беременности, терминальные состояния и др.).

Угнетение фибринолиза (удлинение времени растворения сгустка) отмечается при гиперфибриногенемии, врожденном снижении и дефекте плазминогена, гепаринотерапии, дефиците плазминогена и его факторов (рецидивирующие венозные тромбозы, системные васкулиты, сепсис, нефротический синдром, снижение синтеза плазминогена в печени), при нарушении активности плазменной калликреин-кининовой системы.

Оценка уровня тромбинемии (активации внутрисосоудистой системы свертывания крови)

У здорового человека в крови присутствует преимущественно фибриноген. Остальные промежуточные продукты превращения фибриногена в фибрин находятся в минимальном количестве. При ряде форм патологии, характеризующихся внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС, тромбозы, тромбофилии) под действием свободного тромбина идет постоянный процесс трансформации фибриногена в фибрин и накопление фибрин-мономерных комплексов.

Активация фибринолиза сопровождается образованием продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), которые взаимодействуют с фибрин-мономерами, увеличивая количество растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК).

Специфическими продуктами деградации фибрина под действием плазмина и других фибринолитиков являются Д-димеры. Их концентрация в крови пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина.

Используемые лабораторные тесты

РФМК

Тест позволяет оценить количественно уровень растворимого фибрина плазмы, или, другими словами, уровень тромбинемии. Рост количества РФМК наблюдается при тромбозе, тромбофилими, на поздних сроках беременности в соответствии с ростом содержания фибриногена. Тест также может использоваться для оценки эффективности и достаточности антикоагулянтной терапии по конечному ее результату — ликвидации тромбинемии (полученные величины в пределах референтных значений).

Этаноловый тест

При повышении уровня тромбинемии и наличии в исследуемой плазме комплексов фибрин-мономеров с продуктами фибринолиза и фибриногеном под влиянием этанола образуется желеобразный сгусток (положительный результат, 1). Коррелирует с РФМК. У здорового человека сгустка не образуется (тест отрицательный, 0).

Д-димеры

Повышенный уровень D-димера обнаруживается при многочисленных состояниях, связанных с активацией коагуляции (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, массивные повреждения тканей или хирургические операции, сердечная недостаточность, инфекции, воспаления, неопластические состояния).

Несмотря на ограниченную специфичность теста (около 50%), определение D-димера имеет преимущества по сравнению с измерением других маркеров коагуляции и фибринолиза, так как D-димер образуется только из конечного продукта превращения фибриногена в фибрин — нерастворимого фибрина, то есть он является продуктом лизиса тромба. При первичном фибринолизе и дисфибриногенемиях уровень D-димера не меняется.

На концентрацию D-димера в крови влияют такие факторы как величина тромба, время от начала клинических проявлений до назначения антикоагулянтной терапии и др. На фоне приема антикоагулянтов уровень D-димера постепенно снижается, а тромболитическая терапия вызывает повышение уровня D-димера.

Для теста наиболее характерна отрицательная диагностическая значимость (около 100%), т. е. отрицательный результат с высокой долей вероятности позволяет исключить диагноз тромбоза.

У беременных женщин, начиная с ранних сроков беременности, уровень D-димера в крови постепенно повышается. К концу срока беременности значения его могут быть в 3-4 раза выше исходного уровня. Значительно более высокие показатели D-димера отмечаются у женщин с осложненным течением беременности (с гестозом, преэклампсией), а также у беременных, больных диабетом, заболеваниями почек.

Повышение уровня D-димера установлено у лиц старше 80 лет.

Показания к назначению анализа.

• Диагностика тромботических состояний. Тромбоз глубоких вен (тест исключения). Тромбэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).
• Осложненное течение беременности.
• Мониторинг тромболитической терапии.

Повышение уровня.

• Артериальные и венозные тромбы (в т. ч. тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии).
• ДВС-синдром.
• Инфекции, сепсис.
• Воспаление (небольшое повышение).
• Болезни печени.
• Обширные гематомы.
• Наличие ревматоидного фактора.
• Беременность.
• Хирургические вмешательства.
• Возраст старше 80 лет.
• Онкологические заболевания.
• Тромболитическая терапия.

Суммарный средний индекс тромбогенности

Суммарный средний индекс тромбогенности (ССИТ) — это расчетный показатель, который позволяет оценить направление сдвига в системе гемостаза пациента, результат взаимодействия всех систем гемостаза: свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической, антифибринолитической. При превышении референтных пределов (ССИТ > 1,1) пациент склонен к гиперкоагуляции, при снижении (ССИТ < 0,8) — к гипокоагуляции. Оценка результатов конкретных тестов позволяет определить, за счет каких механизмов гемостаза нарушилось равновесие и какие меры необходимо предпринять для его восстановления.

Плазминоген, % активности (Plasminogen, % Activity)

Метод определения

Исследование активности плазминогена с синтетическим хромогенным субстратом.

Исследуемый материал Плазма (цитрат)

Онлайн-регистрация

Синонимы: Профибринолизин. 

Plasminogen, activity percent; PLG; plasmin.  

Краткая характеристика определяемого вещества Плазминоген (% активности)  

Тест применяют для оценки резерва плазминогена и состояния фибринолитический системы. 

Плазминоген – предшественник плазмина, ключевого фермента фибринолиза, который запускает лизис фибриновых сгустков (тромбов), ограничивая активность свертывания крови при повреждении сосудов. Плазминоген синтезируется в печени и переходит в свою активную форму – плазмин – под действием активаторов плазминогена. Плазмин разрушает фибрин и фибриноген с образованием растворимых продуктов деградации фибрина. Помимо лизиса тромбов, он играет важную роль в заживлении повреждений кожи и слизистых (очистка раневых поверхностей от излишков фибрина), поддержании проходимости протоков желез внешней секреции и ряде других физиологических и патологических процессов. В фибринолитическую систему крови, помимо плазминогена, входят также активаторы плазминогена, их ингибиторы, альфа-2-антиплазмин. 

Нарушения в фибринолитической системе могут приводить к расстройству баланса свертывания и фибринолиза и риску тромбозов или кровотечений. 

 С какой целью определяют плазминоген (% активности) в крови 

Тест используют для оценки резерва плазминогена и состояния фибринолитический системы. 

Что может повлиять на результат теста «Плазминоген, % активности» 

Активность плазминогена возрастает во время острой фазы воспаления (инфекции, травмы, опухоли, инфаркт миокарда и пр.), а также при беременности. Дефицит плазминогена может быть приобретенным как следствие нарушения синтеза при тяжелых болезнях печени, повышенного потребления при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС), длительном использовании препаратов урокиназы и стрептокиназы. Врожденный дефицит плазминогена является редко встречающейся патологией, первоначально описанной в ассоциации с тромбозами. Тяжелые формы врожденного дефицита плазминогена могут приводить к такому явлению, как образование фибриновых псевдомембран на различных слизистых оболочках. Локализацией таких поражений чаще является конъюнктива век, что соотносится с редкой формой фиброзного конъюнктивита (ligneous conjunctivitis), строго ассоциированного с гомозиготным дефицитом плазминогена.

Литература

Основная литература

• Алан Г.Б., Ву А. Клиническое руководство Тица по лабораторным тестам. Под редакцией А. Ву (пер. с англ. В.В. Меньшикова). — М.: Лабора, 4-ое изд. 2013:1280.  
• Клиническая лабораторная диагностика. Национальное руководство. Т.1. Под редакцией В.В. Меньшикова и В.В. Долгова, в 2 томах. — М.: Изд. группа ГЭОТАР-Медиа. 2012:928.
• Материалы фирмы-производителя реагентов. 
• Морозова В.Т., Авдеева Н.А. Коагулологические синдромы. Лабораторная диагностика. Учебное пособие. — М.: Изд. РМАПО. 2014:149.
• Burtis C.A., Ashwood E.R., Bruns D.R. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Elsevier, 5-th Edition. 2012:2238.

Свёртываемость и фибринолитическая активность крови, взятой из различных бассейнов сосудистого русла у больных ИБС Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Е. Б. ПОРУШНИЧАК, Б. И. КУЗНИК

СВЁРТЫВАЕМОСТЬ И ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ КРОВИ, ВЗЯТОЙ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ БАССЕЙНОВ СОСУДИСТОГО РУСЛА У БОЛЬНЫХ ИБС

Кафедра нормальной физиологии ГОУВПО Читинской государственной медицинской академии, г. Чита, ул. Горького, 39а. E-mail: [email protected]

У больных ИБС в венозной крови по сравнению с артериальной увеличена концентрация A-III и РФМК, повышено содержание Д-димера и быстрее осуществляется тотальный эуглобулиновый фибринолиз. В крови, взятой из бассейна коронарной артерии, по сравнению с периферической артериальной кровью отмечаются незначительное удлинение АЧТВ, увеличение уровня РФМК и протеина С и нерезко выраженное усиление хагеман-зависимого фибринолиза.

Полученные данные позволяют считать, что исследование венозной крови достаточно точно отражает состояние коагуляционной и фибринолитической активности крови в области коронарных артерий.

Ключевые слова: свёртывание крови, артерия, вена, коронарный синус.

E. B. PORUSHNICHAK, B. I. KUZNIK

COAGULABILITY AND FIBRINOLYTIC ACTIVITY OF BLOOD FROM DIFFERENT VESSELS OF

PATIENTS VITH CORONARY HEART DISEASE

Dept. of fisiology, Chita State medical academy. Chita, Gorky str., 39а.

E-mail: [email protected]

In venous blood of coronary heart disease patients the concentration in comparison with arterial blood is increased of AT-III, Soluble fibrin monomeric complexes, D-dimer, and total euglobulin fibrinolysis fulfils more quickly. Slight lengthening of APTT, increasing level of Soluble fibrin monomeric complexes and protein С and not full-blown intensification of hageman-dependent fibrinolysis is observed in blood that is taken from coronary sinus in comparison with peripheral arterial blood.

The following data give opportunity to conclude that researching of venous blood definitely reflects the condition of coagulant and fibrinolytic activity of blood in the basin of coronary channel.

Key words: blood coagulability, arteria, vein, coronary arteria.

Нашими прежними исследованиями [6, 11] установлено, что у относительно здоровых людей, не страдающих выраженными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, несколько короче время свёртывания крови и рекальцификации плазмы, взятой из вены, выше толерантность плазмы к гепарину и потребление протромбина. Протромбиновая активность артериальной и венозной крови оказалась одинаковой. Не обнаружено различий также в концентрации фибриногена и фибриназной активности. Вместе с тем намечается тенденция к уменьшению уровня антитромбина III и протеина С в венозной крови. Качественная реакция на фибриноген В не позволила выявить его ни в артериальной, ни в венозной крови. Концентрация растворимых фибринмономерных комплексов и D-димера оказалась приблизительно одинаковой как в венозной, так и в артериальной крови. В числе тромбоцитов и их адгезивности артериовенозной разницы мы не нашли.

В венозной крови интенсивнее протекает фибри-нолиз. Об этом свидетельствуют более короткое время лизиса эуглобулинов плазмы, свёрнутой хлоридом кальция, а также несколько большая величина естественного лизиса. Уровень активатора плазминогена оказался выше в венозной, чем в артериальной крови, содержание же других фибринолитических компонентов было практически одинаковым [11].

Более тщательными исследованиями установлено, что в венозной крови повышено содержание надмоле-

кулярных структур или везикул [6], представляющих собой обломки клеточных мембран эндотелия и форменных элементов крови и несущих нередко на своей поверхности тканевой фактор [7, 8].

Вместе с тем за последние годы было показано, что на уровне дуги аорты происходит сепарация эритроцитов. Более молодые и функционально полноценные эритроциты преимущественно отправляются в головной мозг, тогда как старые и дегенеративные — на периферию. Подобное распределение эритроцитов способствует адекватному кислородному и энергетическому снабжению клеток головного мозга [9].

Известно, что эритроциты, как и другие форменные элементы, принимают участие в процессе гемостаза. Чем больше до определённого предела гематокрит, тем быстрее осуществляется процесс свёртывания крови [12]. Исходя из этих данных, а также учитывая мозаичность системы гемостаза [1, 2, 4, 6, 17], мы решили изучить, как изменяются некоторые параметры свёртывающей и фибринолитической активности крови, взятой из лучевой артерии, кубитальной вены и бассейна коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).

Методы исследования

Всего обследовано 32 пациента, из них 22 мужчины (69%) и 10 женщин (31%). Возраст пациентов колебался от 37 до 69 лет, средний возраст составил 51 год.

Кубанский научный медицинский вестник № 1 (106) 2009 УДК 612.115. 616. 151.12-008.4

Кубанский научный медицинский вестник № 1 (106) 2009

Все пациенты находились на обследовании в отделениях кардиологического профиля областной клинической больницы с ведущим синдромом стенокардии. У 24 пациентов (75%) была клиника стабильной, у 8 (25%) — нестабильной стенокардии. Восемь больных (34,6%) перенесли инфаркт миокарда. Большинство обследованных пациентов принимали гипотензивные, седативные препараты и ацетилсалициловую кислоту.

Забор крови проводился во время коронарогра-фии в рентгеноперационной. По стандартной методике пунктировалась бедренная артерия. Ангиог-рафический катетер устанавливался в коронарной артерии, и из неё забиралась кровь. Венозная кровь получалась пункцией кубитальной вены. Исследовали число тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время с определением международного нормализованного отношения (МНО), тромбиновое время, содержание антитромбина III (А-III) и активность протеина С, концентрацию фибриногена и растворимых

фибринмономерных комплексов (РФМК), Х11а-зависи-мый фибринолиз и тотальный эуглобулиновый лизис, а также концентрацию плазминогена и антиплазмина с использованием реактивов фирмы «Технология стандарт» (Барнаул). Уровень D-димера определяли с помощью набора «D-dimer test», Roche.

Все приведенные методы исследования свёртывающей системы крови вошли в современные руководства по изучению системы гемостаза и не нуждаются в дополнительном описании [4, 5, 13].

Результаты и их обсуждение

Как показывают наши исследования, в венозной крови по сравнению с артериальной увеличена концентрация A-III. Возрастание A-III в венозной крови может быть объяснено тем, что вены не подвергаются атеросклеротическим изменениям, содержат большую концентрацию протеогликанов и тем самым способствуют активации А-III.

Вместе с тем в венозной крови усилено постоянное внутрисосудистое свёртывание, о чём

Основные показатели свёртываемости крови, взятой из артерии, вены и коронарного синуса у больных ИБС (M±SD)

Изучаемые показатели Артерия Вена Коронарные артерии

Тромбоциты в 1 мкл 232,9±12,9 225,5±14,8 214,4±14,2

P <0,2

АЧТВ, сек. 30,57 ± 0,53 31,07 ± 1,03 32,6 ± 0,83

р1 <0,05

МНО 1,18 ± 0,06 1,12 ± 0,06 1,16 ± 0,05

Протромбиновое время, сек. 13,36 ± 0,53 12,78 ± 0,19 13,38 ± 0,49

Тромбиновое время, сек. 15,82 ± 0,41 15,86 ± 0,37 15,2 ± 0,72

Антитромбин-Ш% 106,8 ± 4,2 116,6 ± 2,5 106,7 ± 5,48

P1 <0,05

P2 <0,05

Активный протеин С, % 121,4±8,3 134,2±9,8 165±9,8

P1 <0,05

P2 <0,05

Фибриноген, г/л 3,1 ± 0,15 3,04 ± 0,12 3,05 ± 0,13

Д-димер, мг/мл 1,97 ± 0,53 2,21 ± 0,5 1,86 ± 0,41

P1 <0,05

P2 <0,05

РФМК, мг % 4,04± 0,1 4,48 ± 0,09 4,22 ± 0,08

P1 <0,05 <0,05

P2 <0,05

XII-a зависимый фибринолиз, мин. 16,0 ± 4,2 15,1 ± 3,3 13,1 ± 3,7

P1 <0,05

P2 <0,05

Тотальный эуглобулиновый фибринолиз, мин. 231±12,5 203±13,6 236±14,2

Р1 <0,05

Р2 <0,01

Плазминоген % 81,5±2,1 81,3±1,4 81,8±1,8

Антиплазмин % 101±16,4 90±12,1 100,8±13,7

Примечание: Р1 — достоверность различий между показателями из артерии и вены или коронарного синуса, Р2 — между показателями из коронарного синуса и вены.

свидетельствует увеличение РФМК и Д-димера. Полученные факты могут быть объяснены, с одной стороны, сдвигом рН в кислую сторону [1, 2] в венозной по сравнению с артериальной кровью, а с другой — увеличением количества микровезикул [6], обладающих выраженной прокоагулянтной активностью [7, 8].

В венозной крови по сравнению с артериальной у больных ИБС быстрее осуществляется тотальный эуглобулиновый фибринолиз. Вместе с тем концентрация плазминогена в артериальной и венозной крови оказалась практически одинаковой. Не исключено, что усиление фибринолиза в венозной крови связано со сдвигом рН в кислую сторону [1, 2]. Но дело заключается не только в этом. Как показывают наши исследования [10], экстракты различных тканей обладают выраженной тромбопластической и фиб-ринолитической активностью. Более того, имеется прямая корреляционная связь между способностью экстрактов ускорять свёртываемость крови и стимулировать фибринолиз. Нет никакого сомнения, что усиление фибринолитической активности в венозной крови во многом зависит от повышенного числа в ней микровезикул [6].

В крови, взятой из бассейна коронарных артерий, по сравнению с периферической артериальной кровью отмечаются тенденция к уменьшению числа тромбоцитов, незначительное удлинение АЧТВ, увеличение уровня РФМК и протеина С и усиление хагеман-зави-симого фибринолиза.

Не исключено, что уменьшение числа тромбоцитов в крови коронарных артерий обусловлено большей плотностью адгезивных молекул (Р- и L-селектинов и других), расположенных в дуге аорты и в области выхода коронарных артерий. При этом часть активированных тромбоцитов может оседать на эндотелии дуги аорты и не поступать в коронарные артерии. Удлинение АЧТВ в крови, полученной из коронаров, связано с увеличением концентрации (или активности) антикоагулянтов, в том числе протеина С. Установлено, что в артериях синтезируется больше тромбомодулина, чем в венах [15]. Возможно, что на эндотелии дуги аорты и бассейне коронарных артерий сконцентрирован тромбомодулин, содержание которого во многом определяет активность протеина С.

Установлено, что ингибитор внешнего пути свёртывания крови — ТРР1 наиболее интенсивно синтезируется эндотелием сосудов лёгких и сердца и сравнительно мало — эндотелиальными клетками синусоидов печени [14, 16]. Этим отчасти также объясняется замедление свёртывания крови, полученной из бассейна коронарных артерий.

Наконец, при увеличении скорости сдвига, что наблюдается при поступлении крови в коронарные артерии, синтез тромбомодулина в эндотелии возрастает [17]. Всё сказанное может способствовать активации протеина С в бассейне коронарных артерий и приводить в конечном итоге к удлинению свёртывания крови.

Нам трудно объяснить, почему у больных ИБС в артериальной крови, полученной из коронарного синуса, ускорен хагеман-зависимый (Х11а-зависимый) фибринолиз. По всей видимости, это связано с активацией фактора XII повреждёнными атеросклеротическими бляшками, представляющими чужеродную поверхность и сосредоточенными в устье коронар-

ных артерий. В то же время в крови, полученной из коронарных артерий, тотальный эуглобулиновый фибринолиз протекает так же, как и в периферической артериальной крови.

Все представленные данные свидетельствуют о том, что у больных ИБС в венозной крови усилено постоянное внутрисосудистое свёртывание, но при этом повышена концентрация А-Ш. В крови, взятой из коронарных артерий, свёртываемость осуществляется медленнее, чем в периферической артериальной крови, повышена активность протеина С, несколько интенсивнее протекает хагеман-зависимый фибринолиз. Вместе с тем выявленные нами отличия в свёртываемости и фибринолитической активности крови, взятой из различных бассейнов сосудистого русла, у больных ИБС незначительны. Исключение, пожалуй, составляет уровень протеина С, который в крови из коронаров выше, чем в венозной и периферической артериальной крови. Отсюда следует сделать вывод, что по исследованию венозной крови можно с большой долей вероятности судить о том, что происходит с коагуляционной и фибринолитической активностью крови в бассейне коронарного русла.

ЛИТЕРАТУРА

1. Альфонсов В. В. Роль метаболических процессов в регуляции системы гемостаза: Автореф. дис. доктора мед. наук. — Фрунзе, 1978. — 36 с.

2. Альфонсов В. В., Бочкарникова Н. В., Альфонсова Е. В. и др. Ацидоз, гемостаз и морфология органов пищеварительной системы. — Чита, 2005. — 100 с.

3. Альфонсов В. В., Кузник Б. И. О роли тканевых факторов свёртывания крови коронарных артерий в происхождении тромбозов // Кардиология. — 1967. — № 4. — С. 53-56.

4. Балуда В. П., Баркаган З. С., Гольдберг Е. Д. и др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. — Томск, 1980. — 312 с.

5. Баркаган З. С., Момот А. П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. — М.: Ньюдиамед. -2001. — 300 с.

6. Бышевский А. Ш, Кузник Б. И., Витковский Ю. А и др. Коагуляционная активность надмолекулярных частиц, циркулирующих в кровотоке, свёртываемость артериальной и венозной крови, интенсивность липидпероксидации и толерантность к тромбину // Гемостаз, тромбоз и реология. — 2007. — № 4. — С. 33-38.

7. Зубаиров Д. М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования. — Казань: ФЭН АНТ. — 2000. — 367 с.

8. Зубаирова Л. Д., Зубаиров Д. М., Андрушко И. А. и др. Функции и диагностическое значение микровезикул в крови // Матер. 2-й Всероссийской (с международным участием) научной конференции «Клиническая гемостазиология и реология в сердечно-сосудистой хирургии». — М., 2005. — С. 109-110.

9. Коваль Г. С., Медведев М. А., Рзануева Н. В. Морфофункциональная характеристика распределения эритроцитов на различных уровнях артериального русла. VI Сибирский физиологический съезд. Тезисы докладов. — Барнаул, 2008. -С. 94-95.

10. Кузник Б. И., Малежик Л. П., Молчанова Н. Л., Скипетров

В. П. О взаимосвязи между тромбопластической и фибринолити-ческой активностью различных тканей // Проблемы гематологии и переливания крови. — 1981. — № 11. — С. 28-31.

11. Кузник Б. И., Савельева Т. В., Куликова С. В. и др. Некоторые вопросы регуляции свёртывания крови // Физиология человека. — 1976. — № 5.- С. 857-865.

12. Кузник Б. И., Скипетров В. П. Форменные элементы крови, сосудистая стенка, гемостаз и тромбоз. — М.: Медицина. -1974. — 320 с.

Кубанский научный медицинский вестник № 1 (106) 2009

УДК 616.36/37-073 Кубанский научный медицинский вестник № 1 (106) 2009

13. Момот А. П. Патология гемостаза. — СПб, 2006. — 210 с.

14. Патрушев Л. И. Генетические механизмы наследственных нарушений системы гемостаза // Биохимия. — 2002. — № 1. —

С. 40-55.

15. Петрищева Н. Н., Папаян Л. П. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний. — СПб, 1999. — 117 с.

16. Bajaj M. S., Birktoft J. J., Steer S. A., Bajaj S. P. Structure and biology of tissue factor pathway inhibitor // Thromb. Haemost. — 2001. -V. 86. — P. 959-972.

17. Braddock M., Schwachtgen J., Hauston P. et al. Fluid shear stress modulation of gene expression in endothelial cells // News. Phisiol. Sci. — 1998. — V. 13. — P. 241-246.

Поступила 15.12.2008

Л. В. САВИНА, О. В. КОКУЕВА, М. С. ЯКОВЕНКО, Н. В. НОВОСЕЛЯ, С. А. СЕРЕДА

НОВЫЕ ПУТИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЕПАТОПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ ЗОНЫ

Федеральное государственное учреждение «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: [email protected]

Целью исследования было использование биологической тест-системы (БТС) в диагностике структурных изменений в органах при заболеваниях гепатопанкреатической зоны.

Главными компонентами БТС явились аминокислоты, нейромедиатор дофамин, водный раствор натриевой соли ДНК, сернокислая магнезия. Обследовано 120 больных — 60 человек с жировым гепатозом и 60 — с хроническим панкреатитом. Исследование включало помещение стеклянных пластин с нанесенной на них БТС в зоны проекции печени и поджелудочной железы с последующей сушкой препаратов и микроскопированием. Одновременно проводили биохимическое исследование, УЗИ органов, биопсию. При изучении структур БТС были выявлены принципиальные различия между препаратами, полученными при регистрации излучения здоровых органов и при их патологии. Предложенная модель «ин витро» может быть использована для диагностики жирового гепатоза и хронического панкреатита.

Ключевые слова: биологическая тест-система, жировой гепатоз, хронический панкреатит.

L.V. SAVINA, O. V. KOKOUEVA, M. S. YAKOVENKO, N. V. NOVOSELIYA, S. A.SEREDA THE NEW IN DIAGNOSTICS OF HEPATO-PANCREATIC ZONE DISEASES

All-Russian Centre For Surgical Gastroenterology, Krasnodar

The purpose of study: using of the biological test-system (BTS) in diagnostics the structure disorders of inner organs in the patients with hepato-pancreatic zone diseases.

The main components of BTS are amino acids, neuromediator dopamine, water solution of natrium salt of DNA, magnesium sulfatis. 120 patients were examined — 60 with fatty hepatosis and 60 with chronic pancreatitis. The study design includes a dislocation of glass plates with inflicted on them BTS in to the zones of hepar and pancreas projections with the following drying the preparations and microscopy. Simultaneously conduct the biochemical study of serum blood, ultrasonic study of organs, punctional biopsy. At study of structures ВТС there were are revealed principle differences between preparations got at registrations of radiation of organs in healthy and their pathology. Offered model «in vitro» can be used for diagnostics fatty hepatosis and chronic pancreatitis.

Key words: diagnostics, biological test-system, fatty hepatosis, chronic pancreatitis.

Эффективность современных методов инструментальной диагностики патологии гепатопанкреатической системы основана на применении совершенной аппаратуры, позволяющей четко визуализировать исследуемый объект.

Однако нельзя не учитывать инвазивность некоторых методов обследования, наличие лучевой нагрузки. Клинические и лабораторные показатели в большинстве случаев не отражают реальной картины патологического процесса. В частности, при заболеваниях печени и поджелудочной железы возникает необходимость в совершенствовании методик, позволяющих оценить структурные изменения в органах, динамику развития патологического процесса.

Целью данного исследования явилась разработка сенсорного индикатора, регистрирующего биологическое излучение органов гепатопанкреатической зоны -печени и поджелудочной железы, функциональные и органические нарушения которых взаимосвязаны.

Материалы и методы исследования

Для диагностики структурных изменений, возникающих в органе, нами была разработана биологическая тест-система (БТС), компоненты которой представлены смесью 0,1%-ного водного раствора аминокислот (аспарагиновая, глицин, триптофан, лейцин, валин, серин, фенилаланин, треонин) в равных пропорциях; 0,5%-ным водным раствором нейромедиатора дофамина;

Фибринолитическая активность — Справочник химика 21

    Фактор XII (фактор Хагемана) участвует в пусковом механизме свертывания крови. Он также стимулирует фибринолитическую активность, кини-новую систему и некоторые другие защитные реакции организма. Активация фактора XII происходит прежде всего в результате взаимодействия его с различными чужеродными поверхностями кожей, стеклом, металлом и др. Врожденный недостаток данного белка вызывает заболевание, которое назвали болезнью Хагемана по фамилии первого обследованного больного, страдавшего этой формой нарушения свертывающей функции крови увеличенное время свертывания крови при отсутствии геморрагии. [c.602]
    ФИБРИНОГЕН И ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ПЛАЗМЫ КРОВИ [c.97]

    Фибринолитическая активность определяется по разности концентраций фибриногена, обнаруженного в пробах через 1 час и спустя 24 часа инкубации. [c.97]

    Ход определения. Смешивают 2,7 мл венозной крови с 0,3 мл раствора оксалата натрия и пробирку помещают в лед. Плазму получают центрифугированием в течение 10 минут при 1500 об/мин. В 2 пробирки наливают по 4,8 мл рабочего буферного раствора, добавляют по 0,2 мл плазмы, 0,1 мл раствора тромбина и тщательно смешивают стеклянной палочкой, которую оставляют в пробирке. Обе пробирки ставят в термостат (первую на 1 час, вторую на 24 часа). Спустя 1 час первую пробирку вынимают из термостата, осторожно берут палочку, на которой держится сгусток фибрина, промывают его в охлажденном физиологическом растворе, снимают с палочки на фильтровальную бумагу и ею же просушивают сгусток. Фибрин помещают в мерную пробирку емкостью 10 мл, в которую предварительно вводят 2 мл раствора едкого натра. Пробирку ставят в кипящую водяную баню на 10—20 минут до полного растворения сгустка, затем охлаждают при комнатной температуре и оставляют пробу в холодильнике на 24 часа в тех случаях, когда определяют содержание фибриногена и фибринолитическую активность. При исследовании одного фибриногена определение производят непосредственно после охлаждения пробы до комнатной температуры. [c.97]

    Расчет фибринолитической активности проводят по формуле  [c.99]

    При внутривенном введении кролику 0,5 мг РаЬ-фраг-ментов аутологичного IgG у него в течение последующих 2—6 ч регистрируются следующие реакции кратковременная лейкопения, сменяющаяся лейкоцитозом, совпадающее с периодом лейкопении повышение температуры тела, снижение уровня комплемента и повышение фибринолитической активности крови (Н. Шмелева и др., 1971). Эти явления вызывают именно Fab — и Р(аЬ )2-фрагмен-ты, в то время как нерасщепленный IgG и полученный с помощью папаина РаЬ-фрагмент такими свойствами не обладают. Характер патофизиологических реакций в ответ на введение аутологичного РаЬ -фрагмента иллюстрирует рис. 36. [c.165]

    Показания. Кровотечения, сопровождающиеся первичным повышением фибринолитической активности крови и тканей, профилактика геморрагического синдрома при хирургических вмешательствах в первую очередь на органах, богатых тканевыми активаторами фибринолиза. [c.267]

    Противопоказания. Склонность к тромбозам и эмболиям, заболевания почек с нарушением их выделительной функции, беременность. С осторожностью применяют при нарушениях мозгового кровообращения, инфаркте миокарда и тромбоэмболических осложнениях. Не рекомендуют использовать е-аминокапроновую кислоту при синдроме ДВС в тех случаях, когда повышение фибринолитической активности носит вторичный характер. [c.267]

    Показания. Острый панкреатит, кровотечения и кровоизлияния вследствие чрезмерно выраженной фибринолитической активности, посттравматические, послеоперационные кровотечения, кровотечения при экстракорпоральном кровообращении, на фоне тромболитической терапии, обширных глубоких поражениях ткани. [c.268]

    Кровь, фибринолитическая активность Р2 Увеличение фибринолитической активности крови [c.482]

    Доказано, что в более высоких дозах витамин способствует улучшению липидного обмена в организме. Вследствие этого предотвращается отложение холестерина на стенках артерий и снижается риск коронарной недостаточности. При коронарной недостаточности уровень аскорбиновой кислоты в плазме и лейкоцитах снижается, и что здесь является причиной, а что следствием, пока не ясно. Тем не менее полагают, что витамин С способствует профилактике атеросклероза, так как поддерживает целостность стенок артерий (за счет надлежащего уровня гидроксипролина, необходимого для биосинтеза коллагена), снижает уровень в крови холестерина (способствуя биосинтезу желчной кислоты) и триглицеридов (активируя липазу плазмы). Витамин С полезен для здорового обмена еще и тем, что уменьшает агрегацию тромбоцитов и повышает фибринолитическую активность в крови. У некоторых цинготных больных, добровольно участвовавших в медицинских экспериментах, были обнаружены сердечно-сосудистые расстройства. Явления атеросклероза наблюдались также у грызунов и поросят, находившихся на искусственном рационе, лишенном витамина С. Однажды его окрестили даже сердечным витамином . Хотя и можно проследить взаимосвязь между случаями ишемической болезни сердца (ИБС) и низким уровнем аскорбиновой кислоты в плазме, скорее последнее является следствием первого, а не наоборот. Тем не менее фактором риска при ИБС по мнению некоторых специалистов является наличие различных агрессивных форм кислорода, например, супероксидного радикала, существование которого находится под контролем витамин С-зависимой. супероксиддисмутазы.  [c.122]

    О существенной роли иода в живой природе свидетельствует то, что при его относительно небольшом содержании в земной коре и в водах океанов значительная часть приходится на иод, связанный в живом веществе в организмах животных и растений. Как биоактивный элемент иод оказывает существенное влияние на жизнедеятельность. У человека иод активно воздействует на обмен веществ, усиливает процессы диссимиляции. Особенно выражено его действие на функцию щитовидной железы, связанное с участием в синтезе тироксина. Суточная потребность организма в иоде составляет около 200 мкг. При недостатке иода происходит угнетение функции щитовидной железы. Малые дозы иода оказывают тормозящее влияние на образование тиреотропного гормона, что используется при лечении гиперфункции щитовидной железы. Иод влияет также на липидный и белковый обмен. При применении препаратов иода у больных атеросклерозом наблюдается тенденция к снижению холестерина в крови, уменьшается содержание р-липопротеидов. Под влиянием препаратов иода повышается липопротеиназная и фибринолитическая активность крови, несколько уменьшается свертываемость крови. У животных и растений иод повышает общую устойчивость к воздействию окружающей среды, повышает иммунитет [1]. [c.9]

    У крыс при однократном в/ж введении Ч. У. в дозе 2 мл/кг на протяжении последующих 14 сут развивались фазовые изменения окислительного фосфорилирования в митохондриях печени. При дозе 3 мл/кг структурные нарушения в печени и торможение репаративных реакций были сильнее выражены (Чиркова). Доза 0,15 мл/кг вызвала развитие изменений уровня гистонов в ядрах клеток печени. При 0,5—3,0 мл/кг через 24 ч ухудшались показатели свертываемости и фибринолитической активности крови (Jakamoto et al.). [c.340]

    Сходный метод был использован и для синтеза алифатических ш-аминокислот. Как известно, основной областью их применения является получение полиамидных смол. Например, 11-аминоунде-кановая кислота при поликонденсации образует полиамид Риль-сап , производимый во Франции. Кроме того, некоторые со-ами-нокислоты используют в качестве лекарственных веществ, например, 6-аминоканроновая кислота нашла применение для остановки кровотечений, связанных с повышенной фибринолитической активностью крови [12]. [c.291]

    Е. В, Утехин, С. В. Суслова и И. Ф. Захаров (г. Сочи, санаторий им, Ленина) изучили лечебное действие омагниченных морских ванн на больных гипертонической болезнью 1-й—2-й стадий и атеросклерозом 2-го периода 1-й стадии. Наблюдались 32 больных старше 40 лет. В клинической картине ведущими жалобами были головные боли, щум в ушах, боли в области сердца, нарушение ночного сна, раздражительность и утомляемость. Кроме общеклинического обследования у наблюдаемой группы определяли некоторые показатели липидного обмена (бета- и альфа-липопротеиды, общие липиды крови, липазу), а также состояние свертывающей системы крови (время свертывания, свободный гепарин, фибринолитическую активность фибриназа). [c.284]

    Некоторые поверхностноактивные вещества оказывают, наоборот, активирующее действие на ферменты например, бензалконийхлорид усиливает фибринолитическую активность трипсина [80]. С другой стороны, поверхностноактивные вещества в некоторых случаях могут защищать ферменты от действия других агентов, например ионов тяжелых металлов, которые подавляют ферментативное действие [81]. [c.276]

    Иммобилизация на поверхности тромбомодулина — белкового компонента поверхности эндотелиальных клеток, активирующего ферменты, участвующие в процессе свертывания крови, может моделировать некоторые функции эндотелиальной ткани, в частности антикоагулянтную и фибринолитическую активность [112]. [c.71]

    Комплексное исследование свертывающей системы у больных интоксикацией бензолом, проведенное Т. М. Сухаревской, показало изменение всех фаз образования тромбина и фибрина, а также стадии фибринолиза. С наибольшим постоянством отмечалось снижение тром-бопластической (до 61,5% при норме 78%) и повышение фибринолитической активности крови (до 55% при норме 19%), степень изменения которых нарастала параллельно падению количества пластинок. Выявленные нарушения наблюдались как в группе больных с тромбоцитопенией, так и при нормальном уровне тромбоцитов. [c.96]

    Норма. Содержание фибриногена в плазме крови здоровых людей находится в пределах 200—400 мг%, а фибринолитическая активность составляет 15—25% (Г. В. Андреенко). По данным нашей лаборатории, содержание фибриногена в плазме 240—550 мг%, а фиб-ринолитическая активность О—30%. [c.99]

    Закономерных изменений фибринолитической активности при хронических токсико-химических поражениях печени не выявлено. Наряду -с нормальными цифрами отмечены случаи повышения фибринолиза до 88%. При хронической интоксикации свинцом чаще наблюдается повышение фибринолитической активности до полного лизиса сгустка через 24 часа. В случаях острых инто- [c.100]

    Таким образом, они развили временную версию гипотезы Fis her (Fis her, 1925) о том, что нормальные клетки обладают малой способностью к фибринолизу, в то время как онкогенная трансформация сопровождалась суп ественным увеличением фибринолитической активности по результатам преимуш,ественно увеличенной секреции активатора плазминогена (Rei h, 1974). [c.47]

    Корреляция между туморогенностью и фибринолитической активностью или продукцией активатора плазминогена отсутствует. Эта утрата корреляции документирована для тканей in vivo на основе интенсивных исследований. Ранние литературные сообщения, свидетельствующие об увеличении активатора плазминогена при онкогенной трансформации, были необоснованными и явились результатом того, что должным образом не проявлялся нормальный статус или туморогенность использованных клеточных линий и убежденность в онкогенных вирусах как возможных трансформирующих агентах. Стимуляция активатора плазминогена не имеет причинной связи с трансформацией, а, вероятно, отражает отдельный механизм вирусного действия, [c.51]

    Результаты исследования модифицированных полимеров в опытах in vitro и in vivo показали, что все они обладают заметной фибринолитической активностью и гемосовместимостью. Однако наиболее важной особенностью этих полимеров было эффективное воздействие на параметры свертывающей системы крови с предотвращением ее коагуляции. Так, если время свертывания на поверхности исходных полимеров (полиэтилена, полипропилена, полиэтилентерефталата) составляло 6—7 мин, то в результате иммобилизации ферментов это время увеличивалось до 2 ч и более. [c.257]

    После внутривенного введения действие стрептокиназы начинается через 30-60 мин, быстро достигая максимума. После прекращения введения снижение концентрации фибриногена, повышение содержания продуктов деградации фибрина, усиление фибринолитической активности отмечают ещё в течение 4-12 ч. [c.264]

    Механизм действия и фармакодинамические эффекты. Препараты этой группы угнетают фибринолиз за счёт конкурентного блокирования активаторов плазминогена и частично неконкурентного ингибирования плазмина, что препятствует лизированию сформировавшегося фибринового сгустка. Механизм действия е-аминокапроновой кислоты связан с торможением физиологической секреции урокиназы или снижением уровня эндогенного плазмина. При кровотечениях, первично связанных с повышением фибринолитической активности крови и тканей, е-аминокапроновая кислота не вызывает резкой гиперкоагуляции, а лишь нормализует уровень фибриногена, время свёртывания и тромбиновое время, не влияя на ПИ. [c.266]

    Гемостатический эффект е-аминокапроновой кислоты при нормальной или даже сниженной фибринолитической активности крови и тканей связан с умеренным усилением адгезии и агрегации тромбоцитов, а также с ингибированием местной фибринолитической активности. Воздействие на фибринолитическую активность плазмы при профилактическом использовании е-аминокапроновой кислоты сохраняется в течение 1-3 дней после её отмены, а затем постепенно нивелируется. е-Аминокапроновая кислота ингибирует также высвобождение ки-нинов, подавляет химотрипсин и а-химотрипсин, что определяет её умеренную десенсибилизирующую и противовоспалительную активность, а также способность повышать АД у боль-ных с эссенциальной артериальной гипотензией. е-Аминокапроновая кислота обладает также умеренной иммуносупрессивной активностью, блокируя реакцию Аг-АТ и снижая титр АТ. Снижение цитотоксической активности лейкоцитов возникает после 2-4 введений препарата и длится нередко в течение 2-3 нед после его отмены. Даже при достаточно длительном назначении толерантность к постоянной дозе возникает редко. [c.266]

    Контроль за эффективностью проводят путём анализа коагулограммы (содержание фибриногена в плазме крови, фибринолитическая активность). [c.267]

    Ацетилсалициловая кислота в дозе 300-400 мг блокирует агрегацию тромбоцитов в течение 96 ч, необратимое действие на циклооксигеназу может возникнуть уже при дозе 180 мг/сут. В дозе 1000-1500 мг/сут значительно ингибирует функции тромбоцитов через 1-3 ч на 3-7 дней, что соответствует продолжительности жизни тромбоцита. В суточной дозе 2-3 г ацетилсалициловая кислота незначительно усиливает фибринолитическую активность и снижает синтез фибриногена. В больших дозах ацетилсалициловая кислота уменьшает синтез витамин К-зави-симых факторов свёртывания в печени, снижает уровень липидов плазмы, в малых дозах уменьшает содержание глюкокортикоидов и увеличивает уровень инсулина плазмы. Средние дозы препарата вызывают задержку в организме мочевой кислоты. Большие дозы снижают уровень глюкозы у больных сахарным диабетом, обусловливают урикозурический эффект, угнетая связывание уратов с альбуминами плазмы. В качестве антиагрегантного средства ацетилсалициловую кислоту применяют следующим образом в первые сутки по 0,5 г 2 раза, в последующем по 0,25 г ежедневно. Приём ацетилсалициловой кислоты в качестве профилактического антиагрегантного средства продолжают несколько месяцев, а иногда и лет. Для уменьшения риска ульцерогенного действия на слизистую оболочку желудка выпускают ацетилсалициловую кислоту в виде гранулированного микрокристаллического препарата, полностью сохраняющего фармакологические свойства ацетилсалициловой кислоты. [c.271]

    Больному А. 45 лет проведена радикальная операция по поводу рака желудка. На 4-е сутки после операции при исследовании коагулограммы выявлены гиперкоагуляция и снижение фибринолитической активности крови. Целесообразно ли назначение антикоагулянтов  [c.276]

---

Анализ на свертываемость крови ребенка (Коагулограмма)

Коагулограмму или анализ крови на свертываемость ребенку проводят для того, чтобы оценить, способна ли кровь свертываться. Этот анализ очень важный, так как при любых отклонениях от нормы могут возникнуть серьезные последствия для здоровья и жизни малыша.

У ребенка нарушения свертываемости крови бывают врожденными и приобретенными. Они могут проявляться в виде сгущения крови и образования тромбов или повышенной кровоточивостью (болезнь Виллебранда или гемофилия у мальчиков).

 

Показания к коагулограмме

В медицинской практике есть случаи, при которых нужно ориентироваться на то, как происходит свертываемость крови. Анализ на свертываемость крови ребенку показан в таких случаях:

• перед оперативным вмешательством или в послеоперационном периоде
• болезни перечни
• аутоиммунные заболевания
• сердечно-сосудистая патология у ребенка
• при частых явных признаках кровотечений, синяках на коже после небольших ушибов
• с целью исследования причин поражения механизма иммунной защиты
• подозрения на возможность развития нарушений свертываемости крови

 

Как правильно подготовить ребенка к сдаче анализа

Анализ на свертываемость крови сдается натощак, правда можно сделать при этом исключение – разрешить ребенку пить воду. Забирается кровь для исследования из вены.

 

Коагулограмма являет собой комплекс показателей, которые указывают на процесс свертываемости. Так как именно свертываемость оказывает защитную функцию, обеспечивает нормальный гемостаз, то второе название такого анализа — гемостазиограмма или коагуляционный гемостаз. Но система свертываемости не является единственным механизмом, что поддерживает организм. Первичный гемостаз позволяют обеспечить свойства сосудов и тромбоциты.

 

При гиперкоагуляции (повышении свертываемости) при кровотечении формируются тромбы, но может развиваться патология в виде тромбэмболии и тромбозов. При кровотечении также бывает гипокоагуляция (снижение свертываемости), ее подконтрольно используют для лечения тромбозов.

 

Все те показатели, которые составляют коагулограмму крови, можно отнести к ориентировочным. Чтобы провести полную оценку, нужно исследовать факторы свертываемости. Всего их тринадцать, но при недостаточности хотя бы одного из них у человека возможны серьезные проблемы.

 

Правила сдачи анализа крови на коагулограмму

Ценой ошибочного анализа на коагулограмму может возникнуть тромбоз сосудов, при котором возникает нарушение кровоснабжения органа, или наоборот, тяжелое кровотечение.

 

Чтобы обеспечить достоверность полученных показателей, кровь на коагулограмму собирают исключительно при соблюдении некоторых условий:

1. Забор крови проводится натощак – за 8-12 часов до него пациенту нельзя есть, накануне вечером возможен легкий ужин. Категорически запрещается употреблять алкогольные напитки, в том числе и легкие.
2. За час перед исследованием нельзя пить соки, кофе и чай.
3. Не желательна напряженная работа и выраженные физические нагрузки.
4. До входа в процедурный кабинет за 15-20 минут можно выпить стакан воды.
5. Если пациент постоянно прин6имает антикоагулянты, необходимо заранее предупредить об этом.

 

Общие требования для выполнения всех анализов

• Кровь нельзя сдавать на фоне переутомления, стрессовой ситуации.
• Если от вида крови у Вас бывает головокружение, обязательно необходимо заранее предупредить об этом медицинский персонал.
• Время, которое наиболее подходит для сдачи анализов – утренние часы, после полноценного сна и до завтрака.

 

Минимальный комплекс показателей

В развернутую коагулограмму входят многие показатели. Используют этот анализ для диагностики многих наследственных болезней. Не в каждом медицинском учреждении лаборатории могут определить каждый тест, так как для этого нужно специальное оборудование.

 

Именно поэтому в анализ на практике включается оптимальный набор, который в комплексе вместе с показателями первичного гемостаза (время кровотечения, количество и агрегация тромбоцитов, ретракция сгустка, резистентность капилляров) позволяют оценить коагуляционные свойства крови.

 

Что же позволяет обеспечить минимум сведений о свертываемости? Остановимся более подробно на распространенных показателях, их нормах и вариантах отклонений.

 

Время свертывания крови

Кровь в количестве 2 мл берется из локтевой вены. Затем ее разливают в равных количествах в две пробирки, не добавляя туда стабилизирующих веществ, помещают их на водяную баню для того, чтобы имитировать температуру тела. Сразу же включается секундомер, и пробирки немного наклоняются. Лаборант следит за тем, как образуется сгусток. Достоверным результатом считают средний, который полученный по времени 1 и 2 пробирок.

 

Норма время свертывания крови – 5-10 минут. В случае, если время свертывания увеличивается до 15 минут и больше, у пациента может быть дефицит фермента протромбиназы, витамина С, фибриногена и протромбина. Такое состояние может быть ожидаемым последствием введения гепарина, а также побочным воздействием противозачаточных средств.

 

Иногда можно использовать упрощенный метод, при котором используется одна пробирка, но полученный результат при этом не настолько точный.

 

Протромбиновое время (протромбиновый индекс)

Исследование проводится по предыдущей схеме, правда в этом случае в пробирку добавляется стандартный раствор тромбопластина и кальция хлорида. Если тромбопластин есть в достаточном количестве, проверяется способность крови свертываться. В норме этот показатель становит 12-20 секунд. Если время удлиняется больше 20 секунд, это говорит о проблемах синтеза фермента протромбиназы, образования фибриногена и протромбина. Такое возможно при витаминной недостаточности, дисбактериозе, нарушении всасывания в кишечнике, болезнях печени.

 

Полученный результат выражается в виде индекса процентным соотношением полученного результата пациента к протромбиновому времени плазмы. Этот показатель у здоровых людей равен 95-105%.. Если протромбиновый индекс уменьшается, это свидетельствует о той же патологии, что и удлинение протромбинового времени.

 

Фибриноген плазмы

Основывается определение фибриногена на его свойстве трансформироваться в фибрин в результате добавления специальных средств. На фильтр переносят нити фибрина, затем его взвешивают или превращают в окрашенный раствор путем растворения. И один, и другой способ позволяют провести количественную оценку этого показателя. В норме он бывает в пределах 2,0-3,5 г/л (5,9-11,7 мкмоль/л). Фибриноген может увеличиться при злокачественных новообразованиях, инфекционных заболеваниях, после оперативных вмешательств, травм и родов, при гипофункции щитовидной железы, тромбоэмболиях и тромбозах. Уменьшение показателя возможно при фибриногенемиях (врожденных заболеваниях), тяжелых поражениях печени. Фибриноген в детском возрасте ниже, чем у взрослых. Так, у новорожденных этот показатель становит 1,25-3,0 г/л.

 

Тест проводится на фибриноген В. Он отрицательный у здоровых людей.

 

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Активированное частичное тромбопластиновое время определяется в виде модификации рекальцификации плазмы с добавлением фосфолипидов (стандартных растворов кефалина или эритрофосфатида). С его помощью можно обнаружить недостаточность свертываемости плазменных факторов. АЧТВ – это наиболее чувствительный показатель коагулограммы, норма которого — 38-55 секунд. В случае укорочения значения можно заподозрить риск для развития тромбозов, удлиняется АЧТВ при врожденной недостаточности факторов свертываемости или лечении гепарином.

 

Расширенные показатели коагулограммы

В некоторых случаях для диагностики той или иной патологии нужно определить поражения звена всей свертывающей системы крови более точно. Для этого определяются дополнительные показатели коагулограммы.

 

Тромбиновое время

Показатель определяют способность плазмы свертываться при добавлении в нее стандартного раствора активного тромбина. В норме он становит 15-18 секунд. Увеличивается тромбиновое время недостаточности фибриногена наследственного характера, поражениях печени, повышенном внутрисосудистом свертывании. Используется при лечении гепарином и фибринолитическими препаратами.

 

Ретракция кровяного сгустка

Метод имеет схожесть с предыдущим, но позволяет не только определить свертываемость сгустка, а также степень его сжатия. Результат можно получить как в количественном определении (норма 40-90%) и качественном (1 – имеется, 0 – отсутствует). Показатель увеличивается при анемиях разной этиологии, снижается при тромбоцитопениях.

 

Время рекальцификации плазмы

На водяной бане плазму смешивают с раствором кальция хлорида в соотношении 1:2, затем включается секундомер и засекается время, когда появляется сгусток. Повторяется такое исследование трижды и вычисляется средний результат. Норма времени рекальцификации плазмы1-2 минуты. Показатель может увеличиваться при недостаточности факторов свертываемости плазмы врожденного характера, тромбоцитопениях, наличия в крови гепарина. Если время укорачивается, это может говорить об гиперкоагуляционных свойствах крови.

 

Фибринолитическая активность

При помощи этого анализа можно оценить, насколько собственная кровь способна растворить тромбы. Зависит этот показатель от наличия фибринолизина в плазме. В норме он становит от 183 минут до 263. Снижение фибринолитической активности свидетельствует о повышенной кровоточивости.

 

Тромботест

Данный анализ – это визуальная качественная оценка наличия фибриногена в крови. Нормальный показатель тромботеста — 4-5 степень.

 

Толерантность плазмы к гепарину

Позволяет показать, насколько быстро может сформироваться сгусток фибрина при добавлении гепарина в исследуемую кровь. Происходит это у здоровых людей за 7-15 минут. Удлинение показателя говорить о том, что толерантность к гепарин6у снижена. Часто такое возможно при заболеваниях печени. Снижение толерантности меньше семи минут свидетельствует о гиперкоагуляции.

Гемостаз при беременности — норма, причины нарушений

Нормальная беременность сопровождается множеством изменений, направленных на обеспечение роста плода. Перемены происходят и в системе гемостаза, при этом любые отклонения от нормы могут быть чреваты серьезными осложнениями как для матери, так и для ребенка.

Изменения гемостаза при беременности

Перемены в системе гемостаза у беременных женщин в первую очередь связаны с появлением нового круга кровообращения — маточно-плацентарного, необходимого для полноценного обеспечения плода кислородом и питательными веществами.

Изменения уровня тромбоцитов

В большинстве случаев содержание в крови тромбоцитов остается неизменным, однако примерно у 10% женщин¹ концентрация этих клеток снижается — развивается тромбоцитопения. Обычно она связана с тремя состояниями²:

• Гипертонические расстройства, например, преэклампсия
• Гестационная тромбоцитопения, вызванная увеличением общего объема крови
• Идиопатическая (то есть развившаяся по невыясненным причинам) тромбоцитопеническая пурпура.

Изменения свертывающей системы крови

В период беременности происходят существенные изменения в системе гемостаза, направленные на усиление суммарной активности факторов свертывания крови³. Это обусловлено тем, что в стенках сосудов, обеспечивающих плацентарный кровоток и, следовательно, жизнедеятельность плода, нет слоя, который позволяет предотвратить свертывание крови внутри сосудов. На тканях плаценты регулярно скапливаются нити фибрина. Чтобы они не нарушали кровоток, необходимо постоянно их растворять, а для этого фибринолитическая система крови должна быть гораздо более активна, чем до зачатия. Именно поэтому показатели, отражающие уровень коагуляции и фибринолиза у здоровых женщин, которые ждут ребенка, повышены.

С увеличением коагуляционного потенциала и связано значительное повышение уровня почти всех факторов свертывания крови, кроме факторов XI и XIII. Кроме того, увеличивается и концентрация в плазме фибриногена.

Изменения в показателях гемостаза у беременных женщин, общая картина¹:

• Уровень плазменного фибриногена в конце беременности может быть выше нормы
• Содержание фактора VII может увеличиваться в несколько раз
• Уровень фактора фон Виллибранда и фактора VIII повышается в поздние сроки, когда активность коагуляционной системы увеличивается более чем вдвое по сравнению с небеременным состоянием
• Уровень фактора IX увеличивается незначительно
• Уровень фактора XI незначительно снижается
• Содержание фактора XIII после первоначального увеличения постепенно снижается, достигая половины нормального значения для небеременных женщин
• Уровень факторов II и V существенно не изменяется
• Антитромбин часто остается на прежнем уровне
• Активность протеина С, предположительно, не изменяется
• Антигены протеина С имеют тенденцию к увеличению во втором триместре, тем не менее они остаются в пределах нормы
• Общий и свободный протеин S снижается с увеличением срока гестации.
• Фибринолитическая активность при беременности снижается, оставаясь низкой в родах ив послеродовый период.

Из важных изменений, происходящих в системе гемостаза у здоровых женщин, необходимо отметить рост концентрации D-димера по мере увеличения сроков беременности.

Таким образом, при беременности наблюдаются физиологические изменения системы гемостаза в сторону гиперкоагуляци.

Какие лабораторные параметры позволяют оценить систему гемостаза при беременности?

Большинство специалистов сходится во мнении, что оценку гемостаза обязательно проводить на разных сроках беременности, начиная с момента первичного обследования.

Для оценки гемостаза исследуется уровень нескольких показателей, каждый из которых играет важное значение в функционировании системы свертывания крови.

Минимальное обследование гемостаза включает в себя определение следующих параметров:

1. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время. В некоторых лабораториях этот показатель называют АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время). АЧТВ — это время, необходимое для сворачивания плазмы крови после добавления к ней кальция, фосфолипидов и каолина.

   Укорочение АЧТВ говорит об ускорении свертывания и увеличении вероятности развития ДВС-синдрома, а также о возможном наличии антифосфолипидного синдрома или недостаточности факторов свертывания.

   Удлинение АЧТВ характерно для недостаточной коагуляционной способности крови и риске кровотечений во время родов или в послеродовой период.

2. Протромбиновое время — показатель гемостаза, показывающий, сколько времени нужно для свертывания плазмы крови при добавлении к ней кальция и тканевого фактора. Отражает внешний путь свертывания.

   Укорочение протромбинового времени характерно для ДВС-синдрома.

   Удлинение может говорить об увеличении вероятности послеродового кровотечения вследствие дефицита ряда факторов свертывания, заболеваний печени, недостаточности витамина К и некоторых других состояний и заболеваний.

   В различных лабораториях протромбиновое время может быть представлено тремя способами:

   1. Протромбиновый индекс, представляющий собой отношение данного результата протромбинового времени к результату нормальной плазмы крови.
   2. Протромбин по Квику, который отражает уровень различных факторов свертывания в процентах.
   3. МНО, или INR — международное нормализованное отношение, показатель, отражающий сравнение свертывания крови исследуемого образца со свертыванием стандартизированной крови в норме.

3. Фибриноген — белок, из которого образуется фибрин, участвующий в формировании красного тромба.

   Снижение содержания этого белка наблюдается при ДВС-синдроме, патологии печени.

   Повышение уровня фибриногена во время беременности — вариант нормы. Также следует определять количество тромбоцитов в крови для исключения тромбоцитопатий.

4. D-димер — это продукт распада фибрина, небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разрушения тромба. То есть его повышение говорит об активном процессе тромбообразования. В то же время этот показатель физиологически повышается при беременности.

   Однако для того, чтобы подтвердить, что у пациента развился тромбоз, только измерения уровня D-димера недостаточно. Для подтверждения диагноза следует провести дополнительные инструментальные методы исследования (ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, КТангиография) и оценить наличие клинических признаков заболевания.

   При подозрении на наличие антифосфолипидного синдрома (АФС) врачи могут определять наличие волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител и антител к β2-гликопротеину ¹.

   Также в некоторых случаях врачи могут предполагать наличие наследственной тромбофилии (генетически обусловленной способности организма к формированию тромбов). С более подробной информацией о наследственных тромбофилиях вы можете ознакомиться в соответствующем разделе.

Список литературы

1. Prisco D., Ciuti G., Falciani M. Hemostatic changes in normal pregnancy // Hematol. Meet.Reports (formerly Haematol. Reports). 2009;1(10):1-5.
2. Katz D., Beilin Y. Disorders of coagulation in pregnancy // Br. J. Anaesth. / ed. Hemmings H.C.Oxford University Press. 2015;115(suppl 2):ii75-ii88.
3. Иванов А.В. Нарушение системы гемостаза при беременности: клинико-диагностическиеаспекты // Лабораторная медицина — 2014. — Т. 4. — № 11. — С. 60–63.

SARU.ENO.19.03.0436

о чем говорит снижение фибринолитической активности крови

Здоровье человека обеспечивается слаженной работой органов и систем. Кровь – жидкая среда, которую можно считать отдельной важной системой. Ее гомеостаз («постоянство», «стабильность») обеспечивается коагуляционными и антикоагуляционными факторами свертывания. Их баланс может нарушаться в сторону повышения (риск развития тромбов). Снижение фибринолитической активности крови – ситуация, требующая детального исследования и немедленной коррекции.

Что такое фибринолитическая активность крови

При снижении фибринолитической активности крови увеличивается риск образования тромбов

В госпитальных или амбулаторных условиях осуществляется анализ, называемый коагулограммой. Исследуются показатели крови, демонстрирующие состояние, равновесие или дисбаланс в свертывающей системе.

Фибринолитическая активность крови представляет собой совокупность параметров, отражающих финальный процесс свертывания – разрушение сформировавшихся тромбов. Из названия становится ясно, что фибринолиз – не что иное, как растворение фибрина.

Последний представляет собой белковую структуру, составляющую основу формирующегося тромба. Фибрин находится в крови в неактивном состоянии в виде фибриногена. После каскада реакций формируются нити фибрина. Они стабилизируются, укрепляются, связываются между собой прочнее. В результате имеет место тромб, сформировавшийся в ответ на кровотечение.

В норме следующий этап – фибринолиз. Он реализуется с помощью еще одной протеолитической системы. Ее основу составляет белок плазмин. Из неактивного состояния – плазминогена – он образуется под действием тканевых или плазменных активаторов.

В следующем видео смотрите, как работает система гемостаза:

Снижение фибринолитической активности крови

Описываемый процесс деградации фибрина – процесс сложный. Он ступенчатый и многокомпонентный. В совокупности фибринолитическая активность крови может быть как повышена, так и снижена.

Первый случай опасен развитием склонности к кровотечениям. Гипокоагуляция, развивающаяся при этом, знаменует ДВС-синдром (внутрисосудистого диссеминированного свертывания). Лечение проводят только в условиях реанимационного блока.

Сниженная фибринолитическая активность крови – ситуация не менее грозная. Напротив, когда диагностируют гиперкоагуляцию, боятся образования тромбов и развития сердечно-сосудистых катастроф (инсультов, инфарктов).

Диагностика

Для определения фибринолитической активности используют специальные анализы крови

Обнаружить снижение активности процесса фибринолиза можно лишь с помощью специальных методов исследования. Все они осуществляются в лабораторных условиях:

• Общеоценочная проба с исследованием времени растворения сгустков крови
• Концентрация плазминогена и других соединений, участвующих в фибринолизе

Первый способ применяется в практике чаще ввиду меньшей стоимости. К тому же он весьма показателен и информативен. Исследуется XIIа- зависимый фибринолиз. Иное название анализа – исследование времени растворения или лизиса сгустков эуглобулина.

Суть исследования заключается в определении временного интервала, необходимого для полного растворения эуглобулиновой фракции (сгустка) при добавлении в плазму кальция хлорида. При этом исследуется плазменная жидкость, полностью лишенная тромбоцитов. Нормальные значения колеблются от 4 до 10 минут.

При превышении этого интервала говорят о сниженной активности фибринолиза, что лежит в основе патологического тромбообразования.

Следующий метод количественный. Он подразумевает определение содержания тканевого активатора плазминогена. Результат выдается лабораториями в процентах. Норма варьирует от 71 до 101 процента.

Что делать при снижении

При назначении лечения при сниженной фибринолитической активности крови принимают во внимание значения всех показателей системы гемостаза

При выявлении сниженной фибринолитической активности необходимо знать полную картину гемостаза. Для этого проводится полноценный и максимально расширенный коагулологический анализ. Исследуются все звенья свертывания крови. Только зная всю картину, можно начинать лечение.

Терапия проводится в профильном отделении в зависимости от причины и заболевания, являющимся основным при выявленной патологии системы гемостаза. Обычно это реанимационный блок, где есть доступ к эритроцитарной массе и фибринолитическим средствам.

При гиперкоагуляции применяют следующие группы препаратов:

1. Антиагреганты прямого и непрямого действия
2. Антикоагулянты
3. Фибринолитики

Выбор средства, способ и кратность введения определяется лечащим врачом. При этом динамически осуществляют контроль основных показателей свертывания, общего анализа крови, сатурации, ЭКГ. После стабилизации состояния ведут диагностический поиск для определения причины.

Снижение фибринолитической активности крови — серьезный повод для тщательного дообследования. В диагностике используются дорогостоящие анализы крови. По результатам врач назначает патогенетическое лечение.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Фибринолитическая активность крови и ее детерминанты у здоровых студентов-медиков

J Clin Diagn Res. 2015 июн; 9 (6): CC05 – CC07.

, ¹ , ² и ³

Назим И. Сиддки

¹ Профессор кафедры физиологии Медицинского колледжа и последипломного образования Шри Ауробиндо, Индор, Индия.

M. Shoeb

² Доцент кафедры биотехнологии, SSMV, Бхилаи (C.Г.), Индия.

С. Бозе

³ Директор, профессор кафедры физиологии и директор медицинского образования, Медицинский колледж Шри Ауробиндо и последипломный институт, Индор, Индия.

¹ Профессор кафедры физиологии Медицинского колледжа Шри Ауробиндо и последипломного института, Индор, Индия.

² Доцент кафедры биотехнологии, SSMV, Бхилаи (C.G.), Индия.

³ Директор, профессор кафедры физиологии и директор медицинского образования, Медицинский колледж и аспирантура Шри Ауробиндо, Индор, Индия.

Автор, ответственный за переписку ИМЯ, АДРЕС, ИДЕНТИФИКАТОР ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ АВТОРА-КОРРЕСПОНДЕНТА: д-р Назим И. Сиддки, профессор кафедры физиологии Медицинского колледжа Шри Ауробиндо и аспирантуры, шоссе штата Индор Удджайн, пересечение MR-10 , Indore-453555 (MP) Индия. E-mail: moc.liamg@707barat

Поступила 10 декабря 2014 г .; Изменения запрошены 26 марта 2015 г .; Принято, 2015 г. 9 апреля.

Авторские права © 2015 Журнал клинических и диагностических исследований

Резюме

Предпосылки

Снижение фибринолитической активности приводит к увеличению времени фибринолиза крови и повышенной склонности к гиперкоагуляции крови.Субъекты с меньшей фибринолитической активностью предрасположены к ишемической болезни сердца, инсульту и тромбоэмболическим явлениям.

Цель

Исследование направлено на определение влияния пола, диетических привычек, индекса массы тела, уровня физической активности и менструального цикла на фибринолитическую активность здоровых людей.

Параметры и дизайн

Поперечное исследование случайно выбранных 206 здоровых студентов-медиков в возрасте от 17 до 23 лет.

Материалы и методы

Были получены антропометрические измерения, диетические привычки, уровень физической активности и менструальный анамнез.Время фибринолиза образца венозной крови натощак определяли методом времени лизиса эуглобулина (ELT).

Результаты

Была отмечена значительная гендерная разница в средней фибринолитической активности (p = 0,002). Средняя фибринолитическая активность также показала значительную взаимосвязь с ИМТ (p = 0,001) и с различными фазами менструального цикла у женщин (p = 0,004). Однако такой связи не наблюдалось с диетой и физической активностью (p> 0,05) у мальчиков и девочек.

Заключение

Гендерные различия, индекс массы тела и фазы менструального цикла влияют на фибринолитическую активность крови.Это может быть связано с циклическими изменениями уровней половых гормонов, плазмина и активаторов плазминогена, происходящих из эндометрия, и избыточной продукции ингибитора активатора плазминогена типа 1 (PAI-I) висцеральными адипоцитами.

Ключевые слова: Время фибринолиза, ишемическая болезнь сердца, состояния гиперкоагуляции, менструальный цикл, инсульт

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульт становятся основными причинами смертности и заболеваемости во всем мире [1]. на подъеме в Индии, особенно среди более молодого населения из-за изменений в образе жизни и диеты, которым предшествовали быстрый экономический рост и урбанизация [2].

Заболевание имеет многофакторное происхождение и может быть причиной снижения фибринолитической активности крови с длительным временем фибринолиза [3]. Установлено, что это хорошо коррелирует со склонностью к инсульту, ИБС, тромбоэмболическим заболеваниям и является независимым предиктором как летального, так и нефатального ИБС [4–6]. Таким образом, оценка времени фибринолиза является одним из важнейших маркеров здоровья сердечно-сосудистой системы [7].

Время фибринолиза — это время, необходимое для лизиса сгустка в кровотоке [4].Процесс завершается в течение 2-4 часов с нормальным диапазоном от 90 минут до 6 часов [8]. Более продолжительное время фибринолиза указывает на низкую фибринолитическую активность и склонность к образованию тромбов в кровообращении [4]. Для нормального гемостаза необходим тонкий баланс между прокоагулянтами и фибринолитической системой [4].

Данные из литературы показали, что время фибринолиза увеличивается из-за таких факторов риска, как ожирение, диабет, повышение общего содержания липидов, диетические привычки и образ жизни, которые в конечном итоге значительно повышают склонность человека к тромботическим тенденциям [8].Однако вегетарианская диета и регулярная физическая активность дали положительный результат [9,10]. Сообщалось также, что фазы менструального цикла влияют на фибринолитическую активность у женщин репродуктивного возраста [11–13].

В настоящем исследовании мы попытались выяснить влияние пола, диетических привычек, индекса массы тела, уровня физической активности и менструального цикла на фибринолитическую активность крови в небольшой части населения Индии. Это может быть полезно для раннего выявления предрасположенности к тромбоэмболическим эпизодам у населения Индии, в котором растет заболеваемость ИБС и инсультом.

Материалы и методы

После получения разрешения институционального этического комитета было проведено поперечное обсервационное исследование с участием 206 случайно выбранных здоровых студентов-медиков в возрасте 17-23 лет из Медицинского колледжа Шри Ауробиндо и последипломного образования, Индор, Индия. Письменное информированное согласие было получено от участников. Образец венозной крови натощак собирали в утренние часы (7-9 утра) по стандартному протоколу [14]. Были записаны антропометрические измерения и рассчитан индекс массы тела (ИМТ) по формуле Вес (килограмм) / Рост (метр ² ).

Участницам была дана предварительно утвержденная проформа для получения информации о диетических привычках, уровне физической активности и менструальном анамнезе. Участники были разделены на лакто-вегетарианцев (их диета состоит из продуктов растительного происхождения и молочных продуктов) и полувегетарианцев или частично вегетарианцев (их диета состоит из продуктов из растительных источников, рыбы, курицы, яиц и молочных продуктов) на основе диетический анамнез [15]. Также был определен уровень физической активности, и субъекты были разделены на неактивные, умеренно неактивные, умеренно активные и активные категории [16].

Подробный менструальный анамнез был получен у женщин, и, соответственно, время их фибринолиза было определено для трех последовательных менструальных циклов.

Для определения фибринолитической активности крови использовался метод времени эуглобулинлиза (ELT) [8]. В этом методе плазму отделяли от венозной крови, добавляли уксусную кислоту и затем инкубировали на льду в течение 15 минут. Образуется осадок эуглонбулина, который содержит плазминоген, активаторы плазминогена и фибриноген. Этот осадок отделяют центрифугированием и растворяют в боратном буфере.Через несколько минут после добавления реагента тромбина образовался сгусток. Растворение этого сгустка наблюдали через каждые 15 минут, чтобы определить время лизиса эуглобулинового сгустка. Контрольный диапазон времени фибринолиза в этом методе составлял от 90 минут до 6 часов [8].

Статистический анализ

Был проведен статистический анализ и рассчитаны среднее значение и стандартное отклонение. Сравнение между группами проводилось с помощью t-критерия Стьюдента и теста дисперсии (ANOVA). P-значение 0.05 или меньше считалось статистически значимым. Весь статистический анализ был выполнен с использованием статистического программного обеспечения Graphpad-5.

Результаты

Основные характеристики учебной группы представлены в []. Среднее время фибринолиза у девочек достоверно (p = 0,002) выше, чем у мальчиков []. Между тем, при сравнении среднего времени фибринолиза между лакто-вегетарианцами и полувегетарианцами не наблюдалось значительной разницы.

[Таблица / Рис-1]:

Основные характеристики исследуемой группы

Килограмм / метр ² )

Параметры	Мальчики (n = 135)	Девочки (n = 71)
	Среднее ± SD	Среднее ± SD
Возраст (год)	19.5 ± 1,88	18,7 ± 1,21
Вес (килограмм)	54,09 ± 6,99	45,57 ± 6,27
Высота (дюймы)	65,72 ± 5,73		19,12 ± 2,08	18,90 ± 2,41

[Таблица / Рис. случаев (n)

Время фибринолиза в минутах (среднее ± стандартное отклонение) значение t значение p Пол Мальчики 135 291.06 ± 99,62 3,051 0,002 Девочки 71 345,66 ± 156,23 Диетическая привычка Лакто-вегетарианец 314 104. 0,487 0,626 Полувегетарианец 102 305,60 ± 123,20

Распространенность ожирения, нормального и недостаточного веса в исследуемой группе составляла 2%, 53% и 44% соответственно [].Среднее время фибринолиза было значительно (p = 0,001) выше в группе с высоким ИМТ и значительно (p = 0,001) ниже в группе с низким ИМТ по сравнению с нормальным [].

[Таблица / Рис-3]:

Время фибринолиза относительно ИМТ, уровня физической активности и фаз менструального цикла

Переменные		Число случаев (n)	Время фибринолиза в минутах (Среднее ± SD) )	Значение f	Значение p
Индекс массы тела (ИМТ)	Нормальный ИМТ	110	328.95 ± 55,34	6,859 (Df = 2)	0,001
	Низкий ИМТ	91	288,03 ± 99,22
	Высокий ИМТ	05	340.20 ± 139,68 Физический уровень			Неактивный	03	340,53 ± 69,44	0,535 (Df = 3)	0,658
Умеренно неактивный	90	332. 72 ± 82,31
Умеренно52 ± 132,76
Активный	19	298,20 ± 112,20
Фаза менструального цикла	Менструальный	13	259 ± 93,49	3,2673	259 ± 93,49	3,2673 9013 9013 9011 902	26	348,48 ± 167,06
	Лютеин	32	384 ± 150,33

Хотя статистически не значимо, у физически неактивных участников было самое высокое среднее время фибринолиза, тогда как оно было самым низким среди участников []. .

Настоящее исследование обнаружило статистически значимое (p = 0,004) увеличение среднего времени фибринолиза во время лютеиновой фазы и значительное (p = 0,004) уменьшение среднего времени фибринолиза во время менструальной фазы по сравнению с фолликулярной фазой [].

Обсуждение

В настоящем исследовании определялась фибринолитическая активность и изучалось влияние факторов риска. Было замечено, что у девочек среднее время фибринолиза было больше, чем у мальчиков, и эта разница была статистически значимой [].Это различие между двумя полами может быть связано с различиями в уровне их физической активности, ИМТ и гормональных изменениях, происходящих у девочек во время фаз менструального цикла [17].

Ожирение, малоподвижный образ жизни и предпочтение невегетарианских диет приводят к увеличению времени фибринолиза и повышению склонности к тромботическим тенденциям. В отличие от нормального веса, вегетарианская диета и регулярные физические упражнения благоприятно сказываются на фибринолитической активности [10,11]. В настоящем исследовании обратный и статистически значимый (p = 0.001) была обнаружена взаимосвязь между ИМТ и фибринолитической активностью []. Это может быть связано с избыточным синтезом ингибитора активатора плазминогена типа 1 (PAI-1) из висцеральных адипоцитов, который является сильным ингибитором тканевого активатора плазминогена. Подобные результаты были получены в исследованиях, проведенных ранее [18–21].

Различные обсервационные исследования в прошлом показали, что вегетарианская диета увеличивает фибринолитическую активность и снижает тромбогенный потенциал крови за счет снижения PAI-1, фактора VII и вязкости крови [4,10].При анализе данных настоящего исследования мы не обнаружили каких-либо существенных различий в фибринолитической активности между группами лакто-вегетарианцев и полу-вегетарианцев []. Это могло быть связано с отсутствием репрезентативной популяции различных диетических классов в нашей выборке исследования.

В литературе сообщается о положительной корреляции между уровнем физической активности человека и временем фибринолиза [22,23]. Благоприятный эффект регулярной физической активности обусловлен улучшением функций эндотелия, активацией и мобилизацией эндотелиальных клеток-предшественников наряду с зависимым от активности высвобождением цитокинов или лептинов, полученных из мышц [24].В настоящем исследовании мы наблюдали, что фибринолитическая активность была выше у физически активных субъектов по сравнению с физически неактивными субъектами, но разница не была статистически значимой []. Это могло быть связано с менее точными отчетами участников о физической активности, поскольку они основывались на анкете, заполненной самими участниками и основанной на припоминании информации [24].

Исследования показали, что женщины репродуктивного возраста обладают лучшей фибринолитической активностью, особенно во время менструальной фазы менструального цикла.Сообщалось, что такие женщины относительно не подвержены риску развития тромбоэмболических эпизодов и ИБС [11–13]. В настоящем исследовании время фибринолиза было определено у 71 здоровой женщины в течение трех последовательных менструальных циклов. Отмечена значительная разница в фибринолитической активности в разные фазы менструального цикла []. Среднее время фибринолиза было самым низким в менструальной фазе и самым высоким в лютеиновой фазе, и разница была очень значительной []. В лютеиновой фазе отмечено снижение фибринолитической активности, о чем свидетельствует высокое значение времени фибринолиза.Это наблюдение отражает то, что за это могут быть ответственны специфические гормональные изменения менструального цикла, а также изменения в концентрации плазмина, производного от эндотелия, и активатора плазминогена [25, 26]. Эти результаты также предполагают, что женщины более склонны к развитию тромбоэмболических эпизодов во время их жизни. лютеиновая фаза из-за самой низкой фибринолитической активности, наблюдаемой во время этой фазы менструального цикла.

Ограничения исследования

Небольшой размер выборки, лишенный репрезентативной популяции из всех диетических классов, не позволяет нам делать выводы относительно их диеты.Из-за экономических ограничений мы не смогли провести гормональную оценку женщин-субъектов для определения различных фаз менструального цикла вместо менструального анамнеза. Аналогичным образом, уровень физической активности также определялся на основе анкеты самооценки вместо прямого измерения физической активности. Дальнейшие исследования с участием большой популяции могут дать лучшее понимание причинно-следственной связи, связанной с гиперкоагуляцией крови.

Заключение

Мы пришли к выводу, что на фибринолитическую активность влияют многие известные факторы риска, связанные с состояниями гиперкоагуляции крови.На это существенно влияют гендерные различия, ИМТ и фазы менструального цикла.

Примечания

Финансовые или другие конкурирующие интересы

Нет.

Ссылки

[1] Американская кардиологическая ассоциация. Обновление статистики сердца и инсульта. Даллас: Американская кардиологическая ассоциация; 2000. С. 1–10. [Google Scholar] [2] Редди К.С. Сердечно-сосудистые заболевания в незападных странах. N Engl J Med. 2004; 350: 2438–40. [PubMed] [Google Scholar] [3] Коллен Д., Лейнен HR. Основные и клинические аспекты фибринолиза и тромболизиса.Кровь. 1991; 78: 3114–24. [PubMed] [Google Scholar] [4] Горог Д.А. Прогностическое значение маркеров активации фибринолиза плазмы при сердечно-сосудистых заболеваниях. J Am Coll Cardiol. 2010; 55: 2701–09. [PubMed] [Google Scholar] [5] Корнингер К., Лехнер К., Нисснер Х., Госсингер К.И., Кунди М. Нарушение фибринолитической способности предрасполагает к рецидиву венозного тромбоза. Thromb Haemost. 1984; 52: 127–30. [PubMed] [Google Scholar] [6] Мид Т.В., Раддок В., Стирлинг Й., Чакрабарти Р., Миллер Дж. Фибринолитическая активность, факторы свертывания и долгосрочная частота ишемической болезни сердца в исследовании сердца в Нортвик-Парке.Ланцет. 1993; 342: 1076–79. [PubMed] [Google Scholar] [7] Лисман Т., Либик Ф.В., Моснье Л.О., Баума Б.Н., Мейерс Дж.С., Янссен Х.Л. и др. Дефицит активируемого тромбином ингибитора фибринолиза при циррозе не связан с усилением фибринолиза плазмы. Гастроэнтерология. 2001; 121: 131–39. [PubMed] [Google Scholar] [8] де Ланге З., Питерс М., Джерлинг Дж. К., Крюгер А., Райкен, округ Колумбия. Время лизиса плазменного сгустка и его связь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у чернокожих африканцев. PLoS ONE. 2012; 7 (11): e48881. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [9] Meltzer ME, Doggen CJM, De Groot PG, Rosendaal FR, Lisman T.Снижение фибринолитической способности плазмы как потенциальный фактор риска первого инфаркта миокарда у молодых мужчин. Br J Haematol. 2009. 145: 121–27. [PubMed] [Google Scholar] [10] Фамоду А.А., Осилеси О., Макинде Ю.О. Влияние вегетарианской диеты на гемостатические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у африканцев. Thromb Res. 1999; 95: 31–36. [PubMed] [Google Scholar] [11] Феуринг М., Крист М., Роэлл А. Изменения функции тромбоцитов во время овариального цикла. Свертывание крови Фибринолиз. 2002; 13: 443–47. [PubMed] [Google Scholar] [12] Зигбан А., Одлинд В., Хеднер Ю., Венге П.Коагуляция и фибринолиз во время нормального менструального цикла. Upsala J Med Sci. 1989. 94 (2): 137–52. [PubMed] [Google Scholar] [13] Уильямс М.Р., Вестерман Р.А., Кингвелл Б.А., Пейдж Дж., Бломбери П.А., Судхир К. и др. Вариации эндотелиальной функции и эластичности артерий во время менструального цикла. J Clin Endocrinol Metab. 2001. 86 (11): 5389–95. [PubMed] [Google Scholar] [14] Хо Ч., Чванг Л.С. Влияние вегетарианства на фибринолитическую активность. Proc Natl Sci Counc Repub China B. 1993; 17 (1): 35–39. [PubMed] [Google Scholar] [15] Тонстад С., Батлер Т., Ян Р., Фрейзер Г.Е.Тип вегетарианской диеты, масса тела и распространенность диабета 2 типа. Уход за диабетом. 2009. 32 (5): 791–96. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [16] Wareham NJ, Jakes RW, Rennie KL, Schuit J, Mitchell J, Hennings S. Достоверность и повторяемость простого индекса, полученного из краткого вопросника по физической активности, используемого в Европейское проспективное исследование рака и питания (EPIC). Public Health Nutr. 2003. 6: 407–13. [PubMed] [Google Scholar] [17] Мельцер И., Лисман Т., Догген С.Дж., Де Гроот П.Г., Розендал ФР.Синергетические эффекты гипофибринолиза и генетических и приобретенных факторов риска на риск первого венозного тромбоза. PLoS Med. 2008; 5: 751–59. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [18] Анфосси Г., Руссо И., Тровати М. Дисфункция тромбоцитов при центральном ожирении. Нутр Метаб Кардиоваск Дис. 2009; 19: 440–49. [PubMed] [Google Scholar] [19] Мертенс И., Ван Гал Л.Ф. Ожирение, гемостаз и фибринолитическая система. Ожирение Ред. 2002; 3 (2): 85–101. [PubMed] [Google Scholar] [20] Lijnen HR. Роль фибринолиза при ожирении и тромбозах.Thromb Res. 2009; 123 (Приложение 4): S46 – S49. [PubMed] [Google Scholar] [21] Виссер М., Боутер Л.М., Маккуиллан Г.М., Венер М.Х., Харрис ТБ. Повышенный уровень С-реактивного белка у взрослых с избыточным весом и ожирением. ДЖАМА. 1999; 282: 2131–35. [PubMed] [Google Scholar] [22] Kasapis C, Thompson PD. Влияние физической активности на С-реактивный белок сыворотки и маркеры воспаления: систематический обзор. J AmColl Cardiol. 2005; 45: 1563–69. [PubMed] [Google Scholar] [23] Шамсуззаман А.С., Винницки М., Волк Р., Сватикова А., Филлипс Б.Г., Дэвисон Д.Э. и др.Независимая связь между лептином плазмы и С-реактивным белком у здоровых людей. Тираж. 2004. 109: 2181–85. [PubMed] [Google Scholar] [24] Вольф А. М., Хантер Д. Д., Колдиц Г. А., Мэнсон Дж. Э., Штампфер М. Дж., Корсано К. А. и др. Воспроизводимость и достоверность анкеты, заполняемой самостоятельно. Int J Epidemiol. 1994; 23: 991–99. [PubMed] [Google Scholar] [25] Глисон NC. Циклические изменения активатора плазминогена в ткани эндометрия и ингибитора активатора плазминогена 1 типа у женщин с нормальной менструацией и эссенциальной меноррагией.Am J Obstet Gynecol. 1994; 171: 178–83. [PubMed] [Google Scholar] [26] Тот Б, Николаек К., Ранг А, Ньюланд Р., Лозе П., Пихуш В. и др. Гендерные различия в циркулирующих микрочастицах, зависящие от менструального цикла. Тромбоциты. 2007. 18 (7): 515–21. [PubMed] [Google Scholar] Фибринолиз

— обзор | Темы ScienceDirect

aPL и фибринолитическая система

Фибринолиз — это строго регулируемый процесс, при котором богатый фибрином тромб ремоделируется и разрушается. Фибринолитическая система включает превращение плазминогена в плазмин из плазминогена активатором плазминогена тканевого типа (tPA) или активатором плазминогена урокиназного типа и гидролитическое расщепление фибрина на продукты разложения фибрина плазмином.

Регуляция образования и активности плазмина очень важна для поддержания гомеостатического баланса in vivo. Ингибирование фибринолитической системы может происходить на уровне активатора плазминогена специфическими ингибиторами активатора плазминогена (PAI-1 и PAI-2) или на уровне плазмина ингибиторами α2-макроглобулина и α2-плазмина.

Нарушение фибринолиза из-за aPL может способствовать развитию тромбоза. Сообщалось о повышении уровня PAI-I и снижении высвобождения tPA у пациентов с первичным APS и венозным тромбозом, что позволяет предположить, что баланс tPA / PAI-1 имеет решающее значение для развития тромбоза. ¹³

Несколько исследований продемонстрировали, что β2GPI и антитела против β2GPI взаимодействуют с компонентами фибринолитической системы. aPL может ингибировать как внутренний, так и внешний пути фибринолиза. β2GPI блокирует нейтрализацию tPA с помощью PA-1 в зависимости от концентрации. Добавление моноклонального aCL блокировало эту активность, ингибируя фибринолиз за счет повышения активности PAI-1. ¹⁴ Моноклональные антитела против β2GPI значительно подавляли внутреннюю фибринолитическую активность in vitro; это ингибирование было приписано снижению реакции активации контакта, инициированной активированным фактором XII. ¹⁵ Нарушенная активация фактора XII-зависимая активация фибринолиза наблюдалась у беременных с АФС, у которых развились поздние осложнения беременности. ¹⁶ Антитела, взаимодействующие с каталитическим доменом tPA, были обнаружены у пациентов с APS и могут быть причиной гипофибринолиза.

β2GPI может регулировать фибринолиз путем прямого взаимодействия с плазминогеном. Пятый домен в β2GPI может быть протеолитически расщеплен плазмином с образованием «разорванного» β2GPI, который не может связываться с фосфолипидами.Неровный β2GPI связывается с плазминогеном и блокирует образование плазмина с помощью tPA, контролирующего внешний фибринолиз посредством механизма отрицательной обратной связи. ¹⁷ С другой стороны, в присутствии плазминогена и tPA интактный β2GPI может способствовать образованию плазмина. Следовательно, интактный β2GPI может стимулировать фибринолиз, но после активации и расщепления плазминогена разорванный β2GPI может ингибировать дальнейшую генерацию плазмина.

β2GPI взаимодействует с tPA и стимулирует фибринолиз в плазме.Моноклональные aCL с активностью против β2GPI, полученные от пациенток с APS, могут нарушать зависимую от активированного фактора XII активацию фибринолиза во время беременности. ¹⁸

Наконец, пациенты с APS имели повышенный уровень липопротеинов (а) (Lp (a)). Пациенты с максимальным повышением уровня Lp (a) показали сниженную фибринолитическую активность, оцениваемую по низкому уровню D-димера и PAI-1. ¹⁹ Lp (a) конкурирует с плазминогеном за сайты связывания, что приводит к снижению фибринолиза. Lp (a) также увеличивает экспрессию PAI-1 эндотелиальными клетками и может взаимодействовать с клеточными рецепторами плазминогена.Такое поведение придает Lp (a) протромботический потенциал.

Аннексин 2, рецептор эндотелиальных клеток для β2GPI, стимулирует фибринолиз за счет связывания с tPA и плазминогеном. Антитела против аннексина 2, обнаруженные у пациентов с APS, коррелировали с тромбозом в анамнезе. Эти антитела могут ингибировать фибринолиз клеточной поверхности посредством прямого взаимодействия с аннексином 2 эндотелиальных клеток. ²⁰

Фибринолитическая активность и дозозависимый эффект инкубации сгустков крови человека в фенетиловом эфире кофейной кислоты: исследования in vitro

Предпосылки .Фенэтиловый эфир кофейной кислоты (CAPE), как сообщается, обладает зависящей от времени фибринолитической активностью по данным анализа in vitro . Это исследование направлено на изучение фибринолитической дозозависимой активности CAPE с использованием анализов in vitro . Методы . Стандартизованные сгустки цельной крови человека (WB) инкубировали либо с холостым контролем, либо с различными концентрациями CAPE (3,75, 7,50, 15,00, 22,50 и 30,00 мМ). Через 3 часа для каждой концентрации измеряли уровни D-димера (DD) и массу сгустков WB.Параметры тромбоэластографии (ТЭГ) регистрировали после инкубации CAPE, а морфологию фибрина исследовали под конфокальным микроскопом. Результатов . В целом, средние уровни DD ( мкг / мкг / мл) значительно различались для образцов, инкубированных с разными концентрациями CAPE, а медианная масса сгустка WB до и после инкубации (в граммах) была значительно снижена для каждой концентрации CAPE. Удаление фибрина наблюдали под микроскопом и указали на дозозависимые эффекты.На основании теста TEG фибринолитический параметр Ly30 значительно различается между образцами, инкубированными с двумя разными концентрациями CAPE (15,0 и 22,50 мМ). 50% эффективная доза (ED50) CAPE (на основе DD) составляла 1,99 мг / мл. Выводы . Это исследование предполагает, что CAPE обладает фибринолитической активностью после инкубации in vitro и что он имеет дозозависимую активность. Следовательно, необходимо провести дальнейшее исследование CAPE как потенциального альтернативного тромболитического средства.

1. Введение

На протяжении десятилетий фибринолитическая (тромболитическая) терапия была важным средством восстановления реперфузии [1]. Тромболитические агенты, активирующие плазминоген с образованием плазмина, приводят к ускоренному лизису тромбов. Тромболитики применяются при лечении острого инфаркта миокарда, острой тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен. Например, тромболитическая терапия, проводимая в течение 12 часов после сердечного приступа, может увеличить шансы на выживание. Однако ограничения к использованию тромболитической терапии включают предполагаемые или определенные противоречия и внутричерепное кровотечение при сердечно-сосудистых заболеваниях [2–5].Таким образом, тромболитическая терапия ограничивается очень небольшим количеством патологических состояний, которые имеют ограниченное количество осложнений.

Тромболитические препараты, применяемые в клинической практике, в основном делятся на три поколения. Тромболитики первого поколения включают стрептокиназу (SK) и урокиназу (UK). Лекарства второго поколения включают тканевый активатор плазминогена (t-PA) и одноцепочечный активатор плазминогена урокиназного типа (scu-PA или проурокиназа, pro-UK). Третье поколение включает новые агенты, полученные из тромболитических агентов первого или второго поколения на основе современных методов молекулярной биологии.Однако даже при широком использовании они, как сообщается, потенциально могут вызывать осложнения, связанные с кровотечением, имеют короткий период полувыведения, обладают низкой специфичностью к фибрину, являются дорогостоящими, могут способствовать аллергическим реакциям и требуют введения больших терапевтических доз [2–6]. .

Прополис — это смолистый ульевой продукт, собираемый медоносными пчелами из различных растительных источников. В зависимости от источника и возраста он может варьироваться от желто-зеленого до темно-коричневого. Он содержит множество соединений, включая аминокислоты, фенольные соединения и флавоноидные соединения [7–15].Фенетиловый эфир кофейной кислоты (CAPE) — это фенольное соединение растительного происхождения, которое является активным компонентом меда и прополиса из ульев медоносных пчел [16]. CAPE обладает антитромботическим действием (путем модуляции экспрессии тканевого фактора на посттранскрипционном уровне в эндотелиальных клетках) [17], противовирусным, антибактериальным, противовоспалительным [18, 19], противоопухолевым [20], антиатеросклеротическим, антиоксидантным [16, 19, 21], иммуностимулирующая и ингибирующая рост опухоли активность. Было также показано, что CAPE является потенциальным ингибитором некоторых ферментов, включая орнитинкарбоксилазу, 5-арредуктазу, протеазу, липоксигеназу, циклооксигеназу и интегразу вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-) 1 [22].

Предыдущие исследования [5, 7, 23] сообщили о различных фибринолитических ферментах, которые содержатся в различных азиатских продуктах питания, включая тофуйо, корейский соевый соус Chung kook-Jang, японское натто, съедобные опята и киназу чхонгукчжан 3–5 (CGK). . Было показано, что эти ферменты превращают профермент плазминоген в сериновую протеазу плазмин и играют жизненно важную роль в фибринолизе [5, 7, 23]. Кроме того, сообщалось, что Bacillus subtilis K42, выделенный из соевой муки, обладает тромболитическим потенциалом [24].Некоторые дополнительные примеры включают использование рекомбинантной фракции, богатой CGK, выделенной из cheonggukjang [25], в качестве тромболитического и фибринолитического агента и культурального бульона B. Subtilis LD-8547, который является еще одним полезным тромболитическим агентом [26].

В настоящее время существует ограниченное количество исследований по оценке in vitro фибринолитических потенциалов различных соединений. Некоторые доказательства фибринолиза были обнаружены в сгустках цельной крови (WB), которые демонстрировали различные паттерны морфологии фибрина при просмотре в конфокальном микроскопе с использованием стрептокиназы [27].Свертывание плазмы также описано как альтернативный метод исследования in vitro фибринолитической активности . В одном исследовании с помощью конфокальной микроскопии использовались плазменные сгустки и промытые эритроциты (эритроциты) в различных концентрациях, чтобы определить влияние эритроцитов на структуру фибринового сгустка. Авторы отметили, что разные концентрации приводят к неоднородности структуры фибриновой сети [28, 29]. Другое исследование показало, что CAPE имеет зависящую от времени фибринолитическую активность in vitro [30].Однако до настоящего времени не проводилось исследований дозозависимого воздействия CAPE на фибринолиз. Если дозозависимый эффект CAPE может быть определен, это предоставит доказательства для дальнейшего исследования использования CAPE в качестве потенциального нового фибринолитического агента.

2. Материалы и методы

Настоящее исследование было одобрено местным институциональным этическим комитетом Universiti Sains Malaysia с этическими номерами: FWA 00007718 и регистрационный номер IRB: 00004494.Фибринолитическую активность CAPE при различных концентрациях измеряли с использованием ранее описанного метода, который использовался для демонстрации того, что CAPE обладает зависящей от времени фибринолитической активностью через 3, 6 и 9 часов [30]. Метод лизиса сгустка WB для изучения фибринолиза выполняли в соответствии с ранее описанными процедурами [27, 30]. Были выполнены различные in vitro фибринолитических оценок, включая тесты D-димера (DD), измерения массы сгустка WB, анализы тромбоэластографии (TEG) и морфологическую оценку фибрина с помощью конфокальной микроскопии.

ТЭГ был проведен на сгустках ВБ, поскольку он позволяет провести глобальную оценку гемостатической активности. ТЭГ преодолевает ограничения обычных тестов на коагуляцию и обеспечивает всеобъемлющий обзор гемостаза, начиная с раннего образования тромбина до образования нитей фибрина и фибринолиза. Более того, ТЭГ с определенными параметрами отражает целостность отдельных компонентов гемостаза [31–34]. DD является специфическим продуктом фибринолиза, и количественное измерение DD позволяет оценить степень фибринолиза на молекулярном уровне.Кроме того, современная автоматизация коагулометра позволяет проводить прямое количественное определение DD. Вес сгустка WB является косвенным маркером фибринолиза, который измеряет дезинтеграцию сгустка, что со временем снижает вес сгустка. Наконец, морфологическую оценку фибрина лучше всего проводить с помощью конфокальной или электронной микроскопии, которая может выявить микротехнические изменения в структуре фибрина во время фибринолитического процесса.

Стандартизованные сгустки WB человека инкубировали в течение 3 часов в объединенной бедной тромбоцитами плазме (PPP) (в качестве нормального контроля), 5% диметилсульфоксиде (DMSO) (в качестве контроля растворителя) или CAPE в различных концентрациях (3.75, 7,50, 15,00, 22,50 или 30,00 мМ). DD измеряли по супернатанту сгустков, обработанных PPP, DMSO и CAPE (при различных заявленных концентрациях). Сгустки WB взвешивали до и после инкубации, и сгустки WB исследовали на структуру фибрина с использованием специального красителя под конфокальным микроскопом (Carl Zeiss, Jena, Germany). В этом исследовании различные концентрации CAPE от 3,75 до 30,00 мМ были исследованы на основании предыдущих отчетов, в которых 15 мМ CAPE проявляли фибринолитическую активность [30]. Сначала были приготовлены сгустки WB и PPP, после чего была проведена фибринолитическая оценка CAPE методом лизиса сгустка WB.

(i) Приготовление сгустка WB . Стандартизованные сгустки WB получали из 4,50 мл венозной крови здорового добровольца с положительной группой крови O (). Затем цельную кровь переносили в три разные предварительно взвешенные стерильные силиконизированные простые стеклянные пробирки (12 × 75 мм). Каждая пробирка содержала 1,50 мл WB без антикоагулянта, и крови давали возможность свернуться при комнатной температуре в течение 10 минут. Перед инкубацией на водяной бане пробирки с кровью покрывали парафильмом, чтобы избежать контаминации и гемолиза из-за испарения воды.После этого пробирки инкубировали на водяной бане с регулируемой температурой (Grant SUB6, Англия) при 37 ° C в течение 3 часов, чтобы гарантировать полное удаление сгустка и отделение сгустка от краев пробирок. После ретракции сгустка сыворотку осторожно удалили с краев стеклянной пробирки с помощью пипетки Пастера, не повредив сгусток. Наконец, трубки были полностью высушены с использованием фильтровальной бумаги (125 мм). Вес пробирки вместе со сгустком определяли на электронных весах (AND FR-200 MK II, Япония).Вес сгустка WB оценивался путем вычисления разницы между весом пробирки, содержащей сгусток, и весом пустой пробирки. Пробирки со сгустками WB были должным образом промаркированы для дальнейших экспериментов. Масса сгустка WB, использованная в этом исследовании, была стандартизирована до граммов.

(ii) Приготовление нормальной объединенной плазмы (для нормального контроля и в качестве разбавителей) . Был приготовлен объединенный человеческий PPP, который подвергся строгой обработке путем сбора 9,00 мл WB в две пробирки с тринатрийцитратом (4.По 5 мл) от участников с группой крови O (). Кровь брали с использованием системы вакуумированных пробирок с зеленой стерильной иглой (21 G) с множеством проб. Сразу после сбора крови образцы центрифугировали (Eppendorf, 5810 R, Германия) при 1500 × g в течение 15 мин при комнатной температуре. Затем супернатант центрифугировали при 1200 × g в течение 15 мин. Процедура проводилась в соответствии с рекомендациями Института стандартизации клинических лабораторий (CLSI) для тестов на коагуляцию.

ППС всех участников был объединен, и целостность образца была проверена с использованием параметров коагуляции.Тесты включали протромбиновое время (PT), активированное частичное протромбиновое время (APTT), фибриноген, уровень DD и активность фактора VIII с использованием анализатора коагуляции STA-R Evolution (Stago, Asnières, Франция). Антиген фактора фон Виллебранда также измеряли с использованием специфических реагентов системы на основе протокола, поставляемого с наборами для ACL Elite PRO (Белфорд, США). Тесты были выполнены, чтобы убедиться, что для исследования был получен нормальный PPP. Полученный объединенный PPP затем был разделен на аликвоты в небольших объемах в различных центрифужных пробирках (BD biosciences, Сан-Хосе, США) и хранился при -80 ° C в морозильной камере в течение 6 месяцев в соответствии с рекомендациями CLSI для анализов коагуляции.

2.1. Метод лизиса сгустка WB для фибринолитической оценки CAPE

Коммерчески доступный чистый порошок CAPE был приобретен у Sigma Company (Aldrich, США). Раствор CAPE готовили в растворе ДМСО в соответствии с ранее описанной процедурой и инструкциями производителя [30]. В настоящем исследовании готовили основной раствор 3,6 M CAPE и хранили при -20 ° C. Исходный раствор размораживали при комнатной температуре и использовали для приготовления разведений для измерения фибринолитической активности.

Различные концентрации CAPE (3,75, 7,50, 15,00, 22,50 и 30,00 мМ) получали с использованием объединенного PPP в качестве разбавителя. Сгустки WB погружали в каждое разведение и инкубировали на водяной бане с регулируемой температурой при 37 ° C в течение 3 часов. После инкубации объединенный PPP переносили в микроцентрифужную пробирку (пулевую трубку) с помощью пипетки Пастера после осторожного встряхивания сгустка. Плазму центрифугировали при 1200 × g в течение 5 мин, и супернатант отделяли для измерения DD с использованием анализатора коагуляции, как указано выше.После удаления плазмы сгустки взвешивали путем вычисления разницы веса пробирки до инкубации и веса после инкубации (вес сгустка WB = вес пробирки, содержащей сгусток WB, до инкубации — вес пробирки, содержащей сгусток WB, после инкубации. ). Аналогичную процедуру повторяли 10 раз для измерения изменений массы сгустка DD и WB после обработки CAPE. 50% эффективную дозу (ED50) рассчитывали с помощью Excel (Microsoft, США). Аналогичные тесты были выполнены и для контрольных элементов, как описано ниже.

2.2. Сгусток WB, инкубированный в объединенном PPP (нормальный контроль) и 0,5% DMSO (Solvent Control)

Один миллилитр каждого контроля (объединенный PPP и 0,5% DMSO, разведенный в объединенном PPP) добавляли в пробирку, содержащую сгусток WB (метод, описанный как выше), который затем был покрыт парафильмом. Пробирки инкубировали на водяной бане с регулируемой температурой при 37 ° C в течение 3 часов. После инкубации плазму переносили в микроцентрифужную пробирку (пулевую трубку) с помощью пипетки Пастера. Вес каждой стеклянной пробирки, содержащей сгусток, после инкубации измеряли, и вес сгустка рассчитывали путем взятия разницы между массой сгустка WB до инкубации и массой сгустка WB после инкубации.Плазму, собранную в пулеобразной трубке, центрифугировали при 1200 × g в течение 5 минут, и супернатант отделяли для количественного определения DD с использованием анализатора коагуляции (как описано ниже). Вся процедура проводилась 10 раз для измерения веса сгустка и уровней DD.

2.3. Количественное определение D-димера

Количественное определение уровней DD проводили с использованием анализатора коагуляции STA-R Evolution и определяли фотометрически иммунотурбидиметрическим методом с использованием набора Liatest (Stago, Asnières, Франция).Этот тест проводился в соответствии с протоколом производителя.

2.4. Протокол конфокальной микроскопии и процедура окрашивания

Наблюдения сгустков лейкоцитов с помощью конфокальной микроскопии проводились в соответствии с ранее описанным методом [27] с некоторыми небольшими изменениями [28, 29, 35], чтобы соответствовать условиям данного исследования. Вкратце, исходный раствор готовили растворением 5 мг фибриногена в 3,30 мл 0,1 М бикарбоната натрия (NaHCO ₃ ) (pH 8,3) при комнатной температуре. Раствор хранили при 4 ° C для дальнейшего использования.Затем готовили рабочий раствор, добавляя 100 мкл л красителя фибриногена (исходный) к дистиллированной воде (6 мл) с последующей солюбилизацией при периодическом осторожном перемешивании в течение одного часа с использованием механической мешалки. В этом исследовании использовали флуоресцентный краситель фибриногена [конъюгаты фибриногена человека Alexa Fluor 488 (F-13191)], приобретенный у Molecular Probes (США).

Рабочий раствор (0,3 М) флуоресцентного мероцианина 540 (краситель эритроцитов) готовили растворением 3,4 мг в 20 мл дистиллированной воды.В этом исследовании в качестве промывочного буфера использовался фосфатно-солевой буфер (PBS). Другой буфер 0,1 М NaHCO ₃ использовали в качестве разбавителя для флуоресцентного красителя фибриногена.

Для конфокального микроскопического исследования сгустков WB использовали венозную кровь (5 мл), полученную от добровольцев группы крови O. WB (180, мкл, л) помещали в каждую лунку 8-камерного полистиролового сосуда со стеклянным предметным стеклом, обработанным тканевой культурой (BD falcon culture, США), в соответствии с соотношением, используемым для лизиса сгустка WB, описанного выше.

Камере давали постоять в течение 10 минут при комнатной температуре, а затем инкубировали на водяной бане с регулируемой температурой при 37 ° C в течение 3 часов для обеспечения полного удаления сгустка. После инкубации сыворотку полностью удалили из камер. Затем к сгустку WB в камеры. Камеру пометили соответствующим образом и инкубировали на водяной бане с регулируемой температурой при 37 ° C в течение 3 часов.CAPE (группа 2) осторожно удаляли, а сгустки WB промывали PBS в течение 3-5 мин. Затем промывку повторяли 3 раза. Фибриновые волокна метили 600 мкл л свежеприготовленного рабочего раствора первичного антитела Alexa Fluor 488, конъюгата фибриногена человека F-13191 перед инкубацией при комнатной температуре, а затем оставляли в темноте на 15 минут, чтобы избежать воздействия прямого света. .

Через 15 минут пятно удалили, и сгусток промыли 3 раза PBS.Затем инкубировали с буфером при комнатной температуре в течение 5 мин. После этого буфер удаляли и 600 мкл мкл мероцианиновой метки (длина волны излучения эритроцитов 520 нм; Molecular Probe USA) добавляли к сгустку WB для окрашивания красных кровяных телец (RBC). Затем его инкубировали при комнатной температуре в течение 45 мин в темноте. Краситель промывали PBS в течение 3–5 мин, затем процедуру повторяли 3 раза. Добавляли среду для закрепления флуоресценции антифадера с последующим исследованием на конфокальном микроскопе.Изображения фибрина и эритроцитов для каждой группы получали на инвертированном лазерном конфокальном микроскопе Pascal 5 Axiovert с линзой 63x с использованием аргонового и гелий-неонового (HeNe) лазера. Для конфокальной визуализации ретрактированных сгустков лейкоцитов Alexa 488 маркирует фибриновые волокна зеленым цветом, а флуоресцентный краситель мероцианин 540 (MC-540) маркирует мембраны эритроцитов красным цветом [27].

2,5. Процедура анализа тромбоэластографии (ТЭГ)

Компьютеризированный анализатор коагуляции (модель ТЭГ 5000; Haemoscope, Niles, IL 60714, США) использовался для тестирования цитратной крови, помещенной в колеблющиеся чашки при 37 ° C, со стержнем, подвешенным на торсионной проволоке в образец крови.Образование фибриновой нити присоединяет движение чашки к стержню. Затем кривая отображается на экране компьютера, где отклонение кривой пропорционально силе сгустка. Этот метод был основан на методах, описанных в предыдущих исследованиях и отчетах [31, 32, 36]. Цитрированная цельная кровь (4,5 мл) девяти здоровых добровольцев () была протестирована, а образцы были тщательно проверены на наличие фибриновых сгустков перед тестированием для обнаружения других загрязняющих материалов. Один миллилитр крови вносили в каждую пробирку с каолином для нормального контроля или инкубировали с CAPE в различных концентрациях (15.00 и 22,50 мМ) или 0,5% ДМСО в качестве контроля растворителя. Для исследования ТЭГ оценивались только две концентрации. Эти пробирки инкубировали в течение 3 часов при 37 ° C. Затем 20 мкл л хлорида кальция (0,2 моль / л) добавляли в стандартную чашку для образца. После того, как образец был надлежащим образом перемешан, в чашку добавляли 340 мкл л цитратной цельной крови и анализ проводили в течение не менее 90 минут до завершения измерения лизиса сгустка через 30 минут.

Были измерены параметры ТЭГ, которые представляют различные аспекты гемостаза (,,, MA и LY30).представляет время, прошедшее от исходного уровня до образования первого фибринового сгустка. Точка отсечки — это когда амплитуда достигает 2 мм. Кинетику сгустка () измеряют с момента образования сгустка до достижения амплитуды 20 мм. Альфа () — это угол, начинающийся от точки реакции сгустка, который представляет ускорение образования фибрина и сшивания. MA — максимальная амплитуда графика кинетической активности сгустка, которая отражает наибольшую силу сгустка.Это функция как фибрина, так и динамических свойств тромбоцитов. LY30 представляет собой лизис сгустка через 30 мин после достижения МА, что указывает на уровень фибринолитической активности [31, 34].

2.6. Статистический анализ

Статистический анализ выполняли с использованием PASW Statistics 20 (SPSS, Чикаго, Иллинойс). Фибринолитические данные с использованием DD были проанализированы с использованием теста параметрического одностороннего дисперсионного анализа (ANOVA), поскольку данные были нормально распределены. Вес сгустка WB до и после инкубации плазмы и после обработки CAPE сравнивали с использованием непараметрического критерия знакового ранга Вилкоксона (поскольку данные не имели нормального распределения).Для параметров ТЭГ проверка нормальности также показала, что результаты, полученные для параметров, не имели нормального распределения; поэтому данные были проанализированы с использованием теста Краскела-Уоллиса. Применяли множественные тесты Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Уровень значимости был установлен как <0,05.

3. Результаты

Было проведено предварительное исследование с использованием различного времени инкубации для изучения фибринолитического действия CAPE на уровни DD, и были сравнены результаты тестов DD, проведенных через 1–9 часов инкубации.Время инкубации при 3 часах и выше показало согласованные результаты и значительные различия в DD (данные здесь не показаны). Ранее было показано, что CAPE обладает зависящей от времени фибринолитической активностью [30]. В текущем исследовании были изучены фибринолитические эффекты, проявляемые CAPE при различных концентрациях, и были выявлены значительные различия в средних значениях DD после инкубации с различными концентрациями CAPE: 3,75, 7,50, 15,00, 22,50 и 30,00 мМ (за исключением 15,00 против 30,00 мМ и 22,50 мМ). против 30.00 мМ).

Не было значимой разницы в средних уровнях DD между нормальным контролем (PPP) 0,27 (SD = 0,03) и 0,5% -ным контролем растворителя DMSO 0,27 (SD = 0,05). С другой стороны, наблюдалось снижение DD после инкубации 22,50 мМ CAPE (рис. 1) с 50% эффективной дозой (ED50) CAPE 1,99 мг / мл.

Наблюдалось статистически значимое снижение веса сгустка после инкубации по сравнению с весом сгустка до инкубации при использовании различных концентраций CAPE.Кроме того, веса сгустков WB после инкубации CAPE были значительно ниже, чем веса сгустков до инкубации при всех концентрациях. Средние массы сгустков WB между различными концентрациями CAPE не показали значительных различий, за исключением 22,50 по сравнению с 3,75 мМ, 7,50 мМ и 15,00 мМ.

3.1. Конфокальная микроскопия

Эксперименты in vitro были выполнены с использованием отведенных сгустков WB, инкубированных в объединенных PPP и CAPE в различных концентрациях.Волокна фибрина удаляли из сгустков WB пропорционально концентрациям CAPE. При более низких концентрациях 3,75 и 7,50 мМ фибрина было меньше, чем в необработанных сгустках (контроль). При этих двух концентрациях эритроциты выглядели оранжевыми из-за комбинации красного (эритроциты) и зеленого (фибрин) окрашивания, которое полностью исчезало при более высоких концентрациях, 15,00, 22,50 и 30,00 мМ, где присутствовала только красная окраска, отражающая наличие только эритроцитов и отсутствие фибрина (рис. 2).

3.2. Результаты тромбоэластографа (ТЭГ)

Параметры

ТЭГ представлены в таблице 1. время: образец, инкубированный с 22,50 мМ CAPE, показал значительно другое время, чем у нормальных контролей, но не с 15,00 мМ CAPE. время: не было значительных различий между нормальными контролями, образцами 15,00 мМ CAPE или образцами 22,50 мМ CAPE. Угол альфа (): не было значительных различий между нормальными контролями, образцами 15,00 мМ CAPE или образцами 22,50 мМ CAPE. Максимальная амплитуда (MA): было значительное снижение MA для образцов, инкубированных с 15.00 или 22,50 мМ CAPE по сравнению с нормальным контролем. LY30: LY30 имеет тенденцию к повышению от нормального контроля к образцам 15,00 мМ CAPE, но статистически незначимо. Наблюдались значительные различия между нормальным контролем и образцами 22,50 мМ, а также образцами 15,00 и 22,50 мМ. Все параметры ТЭГ в нормальном контроле и контроле 0,5% ДМСО показали незначительные различия.

Переменная Нормальная контрольная медиана (IQR) CAPE 15.00 мМ медиана (IQR) CAPE 22,50 мМ медиана (IQR) -время (мин) 5,90 (1,45) 3,50 (2,70) 3,05 — время (мин) 1,90 (0,40) 2,10 (2,3) 1,55 (1,03) угол (градусы) 64,80 (6,00) 61,50 (17,20) 69,60 (12,60) MA (мм) 60,60 (3.65) 41,60 (19,80) 49,70 (10,15) LY30 (%) 0,40 (1,15) 1,70 (5,05) 21,35 (11,85) : время реакции; : время свертывания; : угол; МА: максимальная амплитуда; LY30: лизис сгустка. 4. Обсуждение В настоящем исследовании использовались ранее описанные in vitro методы лизиса сгустка WB для оценки фибринолитической активности для исследования зависимой от концентрации фибринолитической активности CAPE in vitro [27].Параметры ТЭГ, включая фибринолитический параметр (LY 30), также измеряли для оценки эффектов CAPE. Это исследование было продолжением предыдущего исследования in vitro , в котором сообщалось, что CAPE обладает зависящей от времени фибринолитической активностью [30]. Контроли плазмы и растворителя (ДМСО) использовали для контроля эффекта фибринолитической активности, который происходит спонтанно со временем, и для исключения индуцированного растворителем фибринолиза [30, 37]. Уровень DD имел тенденцию к увеличению с увеличением концентрации CAPE.На ранних этапах этого исследования было обнаружено, что три часа CAPE привели к значительным и стойким изменениям фибринолитической активности (например, уровней DD), чем один или два часа инкубации CAPE. Однако инкубация с менее чем 3,75 мМ CAPE не оказала значительного влияния на фибринолиз, хотя эффекты ниже порога чувствительности для методов, используемых для оценки фибринолиза in vitro , нельзя сбрасывать со счетов. Кровь протестирована in vitro с концентрацией DD более 0.50 μ мкг / мл строго указывает на фибринолитическую активацию в сгустке крови, поскольку пороговый уровень DD для нормальной объединенной плазмы составляет 0,50 μ мкг / мл (на основе эталонного значения в местной лаборатории). Исследование продемонстрировало, что после инкубации различные концентрации CAPE приводили к фибринолитической активности на модели сгустка крови человека. Статистически значимая разница в средних уровнях DD наблюдалась между образцами, инкубированными с разными концентрациями CAPE, за исключением 15 мМ по сравнению с 30 мМ и 22.50 мМ по сравнению с 30,00 мМ. Эти исключения могут быть связаны либо с ограничивающим фактором, навязанным фибринолитическим процессом, либо с тем фактом, что эти концентрации давали довольно похожий дозовый эффект. Инкубация с 22,50 мМ CAPE приводила к более высоким уровням DD (пику), которые постепенно снижались с увеличением концентрации CAPE. Это снижение, скорее всего, было связано с пиком активности фермента (плазминогена), который постепенно снижался. Механически фибринолиз обычно включает связывание плазминогена с фибрином и превращение в плазмин (активную форму плазминогена) активатором плазминогена тканевого типа (tPA).Затем плазмин расщепляет фибрин в определенных местах, образуя фрагменты деградации фибрина, которые можно использовать в качестве маркеров фибринолиза путем измерения DD [38]. В настоящем исследовании наблюдаемое увеличение DD, скорее всего, связано с активацией плазминогена CAPE. Однако точный механизм активации необходимо определить в будущих исследованиях, особенно in vivo . Сигмовидная кривая на рисунке 1 выходит на плато после 22,5 мМ, что фактически объясняет фактор, ограничивающий скорость фибринолитической процедуры. Наше исследование является первым, в котором сообщается об ED 50 CAPE, который был определен как 1,99 мг / мл. В предыдущих отчетах ED 50 о различных соединениях, лекарствах или тромболитических средствах, которые были изучены на предмет влияния на лизис плазменного сгустка, мутность сгустка использовалась в качестве маркера для определения массы сгустка после инкубации с 6% бычьим сывороточным альбумином- (BSA- ) фосфатно-солевой буфер (PBS) и объединенная нормальная человеческая плазма. ED 50 лизиса свежего сгустка для BSA и объединенной нормальной плазмы человека оказался относительно низким и составил 128 и 180 МЕ / мл (урокиназа), 0.3 и 0,2 мкг мкг / мл (t-PA), 215 и 1371 МЕ / мл (стрептокиназа), 60 и 91 ед / мл (комплекс активатора плазминогена и стрептокиназы), 664 и 996 ед / мл (ретеплаза), и 0,2 и 0,2 μ мкг / мл (тенектеплаза) соответственно [39]. Однако методы, используемые для оценки лизиса сгустка, были разными; Использовали анализ лизиса сгустка на микротитровальном планшете [39]. Связь между уровнем DD и концентрацией CAPE была нелинейной выше 22,50 мМ CAPE, скорее всего, из-за ограничивающих скорость эффектов фибринолитического фермента.Этот результат коррелировал с предыдущим исследованием, в котором сообщалось о нелинейном увеличении концентрации DD с использованием плазматических сгустков при фибринолизе на основе рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA-) [40]. В этом исследовании использовались ретракционные сгустки лейкоцитов, поскольку они более подходят, чем плазменные сгустки, для оценки параметров свертывания, как сообщалось ранее [27, 30, 41]. Сгустки WB также имитируют образование сгустка in vivo лучше, чем сгустки плазмы, поскольку эритроциты и лейкоциты (WBC) являются частью структуры сгустка. Ранее сообщалось об антиоксидантной, иммуномодулирующей, противовоспалительной, антиагрегантной и временной фибринолитической активности CAPE [30, 37, 42–44]. Наше исследование является первым исследованием фибринолитической активности CAPE в различных концентрациях с использованием методов in vitro и . Это исследование аналогично предыдущему исследованию, в котором использовался tPA-индуцированный фибринолиз при более высокой температуре для расщепления фибриногена и фибрина в тромбе на фрагменты D и E, что определяется количественно путем измерения концентрации DD.DD является специфическим маркером деградации фибрина [40]. Это исследование согласуется с более ранними сообщениями, в которых также использовались DD, гемоглобин и радиоактивный 125 I-фибриноген для оценки активности лизиса сгустка. Эти различные параметры имеют тенденцию к увеличению [30, 45, 46], что свидетельствует о наличии фибринолитической активности. В настоящем исследовании вес сгустка WB использовался для исследования активности лизиса сгустка. Средний вес сгустка WB после инкубации CAPE был значительно ниже, чем средний вес сгустка до инкубации CAPE для каждой протестированной концентрации CAPE.Эти результаты согласуются с ранее опубликованными исследованиями [3, 27, 30, 40, 47, 48]. Однако не наблюдали значительных различий в весе среди образцов, инкубированных с различными концентрациями CAPE, хотя в некоторых группах наблюдалось значительное снижение веса. Было показано, что чувствительность использования массы сгустка WB для определения фибринолитической активности ниже, чем чувствительность, достигаемая с использованием уровней DD [27]. Образцы, инкубированные с 22,50 мМ CAPE, значительно отличались от образцов, инкубированных с 3.75, 7,50 или 15,00 мМ CAPE, что может указывать на то, что 22,50 мМ CAPE имеет более очевидный эффект на лизис сгустка in vitro , который аналогичен эффекту 30,00 мМ CAPE. Текущее исследование in vitro предполагает наличие зависимого от концентрации эффекта CAPE в соответствии с предыдущим исследованием, которое продемонстрировало дозозависимый эффект CAPE (в дозах 1, 5, 10 и 20 мг / кг) при внутривенном введении крысам. ( in vivo ), как определено путем оценки частоты сердечных сокращений и артериального давления.Смертельная доза CAPE для крыс составила 20 мг / кг [7]. Предыдущие исследования показали, что фибринолитические ферменты можно найти в различных продуктах питания, таких как японское натто, тофуйо, корейский соевый соус Chungkook-Jang и соевая мука ( Bacillus subtilis K42). Другой штамм Bacillus subtilis LD-8 47 был выделен из douchi, традиционного китайского корма, ферментированного соей, а XZNUM 00004 был экстрагирован из Streptomyces sp. и съедобные опята [4, 5, 23, 24, 26].Кроме того, исследование рекомбинантного CGK на мышах продемонстрировало защиту от смерти из-за тромбоэмболии легочной артерии с использованием различных доз этого вещества, включая 130, 260 и 520 мг / кг [25]. Микроскопия лучше всего подходит для определения мелких деталей и информации о структурах фибринового сгустка [27, 28]. В настоящем исследовании сгустки WB, инкубированные в различных концентрациях CAPE, показали удаление фибрина из эритроцитов через 3 часа инкубации, которое исчезло при более высоких концентрациях. Предыдущее исследование показало повышенную пористость фибрина при обработке тромбином и ингибиторами фактора Ха с использованием трехмерной конфокальной микроскопии [49].Это исследование согласуется с предыдущим исследованием, в котором проводилась качественная оценка морфологии сгустка ВБ с использованием конфокальной микроскопии [27]. Влияние CAPE на визуализацию фибрина оценивали путем сравнения обработанных образцов с необработанным фибрином, как показано на репрезентативном изображении на рисунке 2. Конфокальные изображения сгустка WB продемонстрировали, что волокна фибрина были заметными и окружены эритроцитами в контрольном образце, но не в Сгустки, обработанные CAPE. Фибриновая сеть была внезапно потеряна в сгустках WB, и фибриновые волокна не были видны, когда сгустки инкубировали с различными концентрациями CAPE.При концентрациях 3,75 и 7,50 мМ уменьшенная сетка фибрина наблюдалась в виде оранжевого цвета (что указывает на комбинацию зеленого фибрина и красных эритроцитов). В конечном итоге фибриновые волокна исчезли или исчезли при более высоких концентрациях CAPE (15,00, 22,50 и 30,00 мМ). Фибриновый сгусток представляет собой трехмерную сеть, состоящую из волокон с уникальными механическими свойствами, которые объясняют корреляцию между структурой сгустка и механической и фибринолитической стабильностью сгустков [38]. В этом исследовании фибриновые волокна удалялись быстрее в сгустках, инкубированных с CAPE, чем в обработанных плазмой (контрольных) сгустках, как показано в предыдущем исследовании [27] с использованием стрептокиназы.Это наблюдение отражает эффект проникновения CAPE в сгусток WB. Структура фибриновых сетей претерпела значительные изменения в архитектуре во время литического процесса [28, 29, 49]. В этом исследовании для анализа ТЭГ использовались только две концентрации CAPE (15,00 и 22,50 мМ). Эти концентрации CAPE были выбраны потому, что они привели к значительным изменениям уровней DD (рис. 1). Параметры ТЭГ для сгустков, инкубированных с 15,00 и 22,50 мМ CAPE, были разными, что указывает на различную гемостатическую активность.Эффект растворителя от ДМСО, в котором был приготовлен CAPE, отсутствовал. Время параметра ТЭГ было ниже в обоих образцах, инкубированных с CAPE, чем в нормальных контролях. Основываясь на схеме отслеживания ТЭГ, CAPE может активировать факторы свертывания in vitro , сокращая время. Другой параметр ТЭГ, время, показал незначительные различия между нормальным контролем и разными концентрациями CAPE. Возможная причина этого наблюдения заключается в том, что CAPE не обладает антикоагулянтными свойствами и, следовательно, не приводит к различиям.Другой параметр ТЭГ, угол альфа (), имел тенденцию к увеличению при 22,50 мМ CAPE. В предыдущих отчетах описывались изменения ТЭГ при определенных условиях [34, 36]. Сообщалось, что CAPE обладает антиагрегантными свойствами. Однако в этом исследовании не было показано антитромбоцитарного эффекта CAPE на основе параметра угла альфа, хотя было увеличение значений угла альфа при использовании более высокой дозы CAPE (22,5 мМ). Следующий параметр ТЭГ, МА, был значительно снижен в образцах, инкубированных с обеими концентрациями CAPE, по сравнению с нормальным контролем.Однако значения МА постоянно снижались с течением времени, что может указывать на фибринолитические эффекты CAPE [34], поскольку МА является функцией как фибрина, так и динамических свойств тромбоцитов. Следовательно, антитромбоцитарный и фибринолитический эффект CAPE мог способствовать снижению значения MA. Наконец, параметр TEG LY30 показал фибринолитическую активность CAPE с использованием метода TEG. Кроме того, на фибринолиз может указывать нормальное время и непропорционально уменьшающееся значение МА с течением времени.Измерение фибринолитической активности с помощью параметра TEG LY30 может не полностью коррелировать с уровнями DD, поскольку деградация фибрина производит другие продукты расщепления, отличные от DD [36]. В этом исследовании были использованы различные методы для оценки фибринолитической активности CAPE при различных концентрациях. Хотя все результаты свидетельствуют о фибринолитическом эффекте CAPE, все же есть некоторые небольшие различия. Например, DD обнаруживает фибринолитическую активность на молекулярном уровне в присутствии продуктов расщепления фибрина, в то время как масса сгустка — это грубая процедура, которая может быть недостаточно чувствительной, чтобы указывать на фибринолитические эффекты CAPE.Параметр ТЭГ — хороший инструмент, который может показать активность фибринолиза на основе динамических изменений сгустка крови. Морфологическая оценка обнаруживает растворение фибрина очень рано, даже при самой низкой дозе CAPE. На конфокальную микроскопию, которая обнаруживает структурные изменения фибрина, могут влиять многие факторы, включая концентрацию CAPE, буферы, красители и размер сгустка WB, используемый для конфокальной микроскопии. В этом исследовании кривая доза-эффект (рис. 1) показала диапазон концентраций CAPE.Хотя на практике это может быть невозможно (была включена очень высокая концентрация, т.е. 30,00 мМ CAPE), натуральный продукт, содержащий CAPE, может демонстрировать синергетические эффекты с другими соединениями, в частности с другими фенольными веществами. Следовательно, могут быть получены различные фибринолитические эффекты, которые, как ожидается, будут преодолены при использовании высоких концентраций CAPE. Хотя здесь не сообщается, фибринолитические эффекты неочищенного прополиса с использованием DD были выше, чем у одного CAPE.Следовательно, в будущем потребуются дальнейшие исследования для подтверждения этого вывода. Есть много ожидаемых ограничений в исследованиях in vitro . В этом исследовании влияние pH и ионной силы в тестовой системе критически не оценивалось. Однако для смягчения этого эффекта были включены стандартные контроли и контроли на основе растворителей. Включены нормальный контроль и контроль растворителя. Действие чистого соединения, которое не подвержено влиянию других факторов, должно быть исследовано и подтверждено. 5. Заключение Это исследование демонстрирует, что через 3 часа инкубации CAPE обладает дозозависимой фибринолитической активностью in vitro. CAPE обладает фибринолитическим потенциалом для постепенного лизиса сгустков WB in vitro , что позволяет предположить, что в будущем он может быть использован в качестве альтернативного тромболитического агента. Необходимы дополнительные исследования для оценки биологических эффектов CAPE и подтверждения его фибринолитического потенциала для использования in vivo . Конфликт интересов Конфликт финансовых интересов, связанный с данным исследованием, отсутствует. Благодарности Эта работа была поддержана грантом 1001 / PPSP / 812111 Исследовательского университета (RU) от Universiti Sains Malaysia. Абузару Эльнагеру помогает программа для выпускников, Школа медицинских наук, Universiti Sains Malaysia. Авторы хотели бы поблагодарить сотрудников гематологической лаборатории, банка крови и отделения неврологии больницы Sains Universiti Malaysia за их поддержку и сотрудничество, особенно мисс Анг Ченг Йонг, г-на Хайрула Путру и мисс Аззу Хусна бинти Ахмад Сатар. . Что такое фибринолиз? Фибринолиз — это разрушение тромбов, которое является важной частью заживления ран. Если фибринолиз не регулируется должным образом, он может привести к множеству различных заболеваний. Фибрин и тромбы Сгусток крови (тромб) состоит из агрегированных тромбоцитов, эритроцитов и сетки сшитых белков фибрина. Тромб возникает естественным образом как реакция на травму, как средство предотвращения кровотечения. Тромбы могут стать вредными, если они образуются в здоровых кровеносных сосудах и блокируют кровоток. Сгусток крови Иллюстрация. Кредит изображения: Adike / Shutterstock Фибриноген — это растворимый белок, который циркулирует в крови в относительно небольших концентрациях и состоит из трех отдельных полипептидных цепей (Aα, Bβ и γ), связанных дисульфидными связями. Фибриноген превращается в мономеры фибрина, когда белковый тромбин удаляет фибринопептиды A и B. Мономеры фибрина теперь можно собирать по одному, что является решающим процессом для образования тромба.Высвобождение фибринопептида А инициирует агрегацию фибриновых волокон, что приводит к образованию полушагового перекрывающегося рисунка фибрина внутри развивающегося тромба. Фактор XIIIa способствует дальнейшему сшиванию фибрина, который действует с тромбоцитами и эритроцитами, обеспечивая прочность структуры растущего тромба. Сила тромба очень важна, поскольку слабые сгустки подвержены нежелательному фибринолизу, а более плотные сгустки могут способствовать тромбозу.Многие факторы влияют на стабильность тромба, включая диаметр фибринового волокна, локальную концентрацию фибрина и структуру фибриновой сети. Другие факторы, такие как образование тромбина и реактивность тромбоцитов, также влияют на структуру тромба. Что такое фибринолиз? Фибринолиз — это расщепление фибрина в сгустках крови. Существует два типа фибринолиза: первичный и вторичный фибринолиз. Первичный фибринолиз происходит естественным путем, а вторичный фибринолиз возникает из-за внешней причины, такой как лекарство или заболевание. Фибринолиз строго контролируется действием различных кофакторов, ингибиторов и рецепторов. Плазмин — основной белок, активирующий фибринолиз. Плазмин превращается из плазминогена тканевым активатором плазминогена (tPA) и урокиназой (вверху A). tPA синтезируется эндотелиальными клетками, тогда как uPA синтезируется моноцитами, макрофагами и клетками мочевого эпителия. uPA имеет более низкое сродство к плазминогену, чем tPA, также uPA не требует фибрина в качестве кофактора для инициации образования плазмина.Плазмин активирует tPA и uPA, создавая петлю положительной обратной связи, где активация плазминогена приводит к большей активации плазминогена. Эта положительная обратная связь имеет решающее значение, поскольку удаление тромбов, которые выполнили свою задачу, чрезвычайно важно. Medcalf R (2018): Фибринолиз — разрушение тромбов и многое другое. Play Роль фибринолиза в заболевании Нарушение регуляции и нарушения с белками фибрина / фибриногена могут привести к множеству нарушений, связанных с кровотечением и образованием сгустков.Дисфибриногенемии вызываются редкими аутосомно-доминантными мутациями в любой из трех полипептидных цепей фибриногена. Может произойти множество различных мутаций, каждая из которых приводит к различным изменениям в структуре фибриногена. Фибриноген Дюсард представляет собой γ-дисфибриногенемию, которая приводит к нарушению связывания tPA и фибрина, что приводит к снижению активации плазминогена, нарушению фибринолиза и увеличению вероятности тромбоза. Афибриногенемия вызвана врожденным отсутствием фибриногена, что приводит к таким симптомам, как пупочное кровотечение и тромбоз. Гиперфибринолиз вызывает чрезмерное кровотечение. Одна теория предполагает, что гиперфибринолиз вызывается системным воспалением, приводящим к повышенному потреблению фибрина микротромбами, что приводит к дефициту циркулирующего фибрина. Гиперфибринолиз также может быть вызван потерей фибринолитических ингибиторов из-за недостаточного синтеза, вызванного заболеванием, например хроническим заболеванием печени. Гипофибринолиз вызывает нарушение расщепления сгустка, что приводит к тромбозу. Это может быть вызвано выработкой аутоантител против активаторов плазминогена (таких как tPA и uPA) или против компонентов фибринолитического рецептора (таких как аннексин).Гипотиреоз был связан с гипофибринолизом, так как при этом заболевании наблюдается снижение уровней критических белков фибринолиза (таких как A2AP, tPA и PAI-1). Лечение нарушений фибринолиза зависит от типа и причины. Нарушения, связанные с нарушением образования и структуры сгустка, можно лечить с помощью гемостатических препаратов, таких как рекомбинантный фактор VIIa. При расстройствах, вызванных внешними факторами, устранение этого внешнего фактора может вылечить расстройство. Например, лечение гипотиреоза может облегчить симптомы гипофибринолиза. Дополнительная литература Фибринолиз | eClinpath Тестирование фибринолитического пути продуктов распада сгустка, FDP и D-димера Тесты на фибринолиз включают оценку фибринолитического пути. К сожалению, измерения многих компонентов фибринолитического пути, включая плазминоген, тканевый активатор плазминогена, ингибитор активатора плазминогена, не были разработаны и не проверены на животных, или те, у которых они есть, работают плохо. Таким образом, эти тесты не проводятся регулярно, что является серьезным недостатком при оценке животных на предмет гемостатических или тромботических нарушений.Наиболее распространенными тестами на фибринолитическую активность являются тесты на продукты распада фибрина (огена), включая D-димер. Другие тесты, которые обычно не используются, — это время лизиса сгустка и время лизиса эуглобулина. Время лизиса сгустка — это время, необходимое для лизирования сгустков цельной крови при 37 ºC (и может быть выполнено после времени ретракции сгустка) и зависит от активности плазмина, концентрации фибриногена и степени ретракции сгустка. Плохая ретракция сгустка замедлит время лизиса.У животных сгусток обычно лизируется в течение 8-20 часов. Время лизиса эуглобулина является мерой активности плазмина. В этом тесте эуглобулины (фибриноген, плазминоген, плазмин, активатор плазминогена) выпадают в осадок при разведении водой, тогда как фибринолитические ингибиторы (ингибитор активатора плазминогена, антиплазмин) — нет. Удаление этих ингибиторов позволяет плазмину в образце лизировать осадок, причем время, необходимое для лизиса, является временем лизиса эуглобулина. Это довольно грубый тест, который не предлагается большинством лабораторий. Продукты распада фибрина (огена) (FDP) FDP, фрагменты D и E являются конечными продуктами расщепления фибриногена / фибрина. Этот анализ определяет присутствие циркулирующих фрагментов (FDP) фибриногена и растворимого (несшитого) фибрина, которые продуцируются действием плазмина на эти субстраты. Плазмин действует на эти два субстрата одинаково, продуцируя начальный продукт расщепления, называемый фрагментом X. Затем плазмин воздействует на фрагмент X, расщепляя его на временный фрагмент Y и фрагмент D.Дальнейшее расщепление фрагмента Y приводит к образованию конечных продуктов разложения фибрина (огена), фрагментов D и E. Таким образом, из одной молекулы фибриногена или растворимого фибрина получают два концевых фрагмента D FDP и один концевой фрагмент E. Существуют анализы на FDP как в сыворотке, так и в плазме. В анализах сыворотки FDP используются поликлональные антитела, которые перекрестно реагируют с интактным фибриногеном (который не лизируется плазмином), что требует его удаления. Это достигается за счет использования специализированных пробирок для сбора, содержащих яд Botrox atrox (рептилаза) и ингибиторы фибринолиза (апротонин или ингибитор трипсина соя-бобов).Во всех анализах FDP в сыворотке используются латексные шарики, покрытые антителом против продуктов разложения фибрина (огена) человека, обычно фрагментами D и E. Антитела достаточно хорошо перекрестно реагируют с фрагментами фибрина (огена) животных, чтобы сделать тест пригодным для ветеринарные пациенты. 2 мл (можно использовать всего 0,5 мл, если пациент очень маленький) крови пациента сразу же помещается в одну из пробирок, поставляемых с набором для анализа. Сыворотка из пробирки разводится 1: 5 и 1:20.Небольшой объем каждого разведения смешивают на планшете с равным объемом латексных шариков, покрытых антителами. Сыворотки положительного и отрицательного контроля анализируют одновременно. Агглютинация гранул при разведении 1: 5 указывает на концентрацию FDP 10-40 мкл / мл, тогда как агглютинация при разведении 1: 5 и 1:20 указывает на концентрацию FDP> 40 мкл / мл. Либо положительный результат является ненормальным и указывает на более высокую, чем обычно, скорость разложения фибриногена и / или фибрина плазмином, либо на снижение клиренса этих продуктов. Пробирка для анализа FDP Существуют более новые наборы для латексной агглютинации, основанные на моноклональных антителах, которые не вступают в перекрестную реакцию с интактным фибриногеном и, таким образом, могут использоваться для цитратных образцов плазмы. Это выгодно по сравнению с анализами FDP в сыворотке, поскольку не требуется специализированная пробирка для сбора для анализа FDP, и для всех тестов на коагуляцию можно использовать один образец цитратной крови. Это процедура, выполняемая лабораторией клинической патологии Корнельского университета, и она была одобрена только для собак.Анализ FDP в плазме проводится аналогично анализу FDP в сыворотке, за исключением того, что делаются разведения 1: 2 и 1: 8, при этом результаты представлены как <5 мкл / мл, 5-20 мкл / мл и> 20 мкл / мл. Результаты> 5 мкл / мл не соответствуют норме. Анализ FDP используется с другими тестами на коагуляцию для более полной характеристики нарушений свертываемости крови. Результаты никогда не следует интерпретировать сами по себе, без оценки клинических признаков и результатов других тестов на коагуляцию. Любая причина патологической внутрисосудистой коагуляции (наиболее частой из которых является ДВС-синдром), тромбоза или серьезного внутреннего кровотечения может вызвать FDP.Кроме того, любое состояние, вызывающее снижение клиренса FDP печенью и системой моноцитов-макрофагов, например тяжелое заболевание печени, также может привести к увеличению значений FDP. Отрицательный результат FDP не исключает этих процессов. Иллюстрация анализа FDP в плазме Обратите внимание, что коагуляция также может происходить во внесосудистых тканевых пространствах, и высокие FDP связаны с олизом фибрина (оген), происходящим в богатых белком или геморрагических выпотах в полости тела. Действительно, лошади с коликами из-за желудочно-кишечных расстройств имеют более высокие уровни FDP в крови и перитонеальной жидкости, чем здоровые контрольные лошади.Хотя высокие значения FDP в крови этих лошадей с коликами совместимы с DIC (который часто является субклиническим у лошадей и приводит к тромбозу, а не кровотечению), значения FDP в их перитонеальной жидкости были выше, чем в крови, что свидетельствует о внесосудистом производстве FDP. (вероятно, вторично по отношению к вызванной воспалением экспрессии тканевого фактора и фибринолизу в брюшной полости). Это могло частично способствовать РДП с высоким уровнем крови. Анализ сывороточного FDP мало пригоден при оценке лошадей на коагулопатии из-за высокой частоты ложноположительных результатов.Сыворотка большинства лошадей, здоровых или больных, дает положительный результат. Был проведен один анализ плазмы и, по-видимому, не наблюдается перекрестной реакции с FDP лошадей (во всех этих анализах латексной агглютинации используются антитела, полученные против FDP человека). D-димер D-димер представляет собой специфический продукт распада сшитого фибрина, опосредованный плазмином. Тромбин превращает фибриноген в растворимый мономер фибрина. Затем этот мономер самопроизвольно полимеризуется с образованием растворимого фибринового полимера .Тромбин также активирует фактор XIII, который в присутствии кальция сшивает полимер фибрина, образуя сшитый фибрин. Расщепление плазмином фибриногена или растворимого фибрина дает «традиционные» FDP, фрагменты X, Y, D и E. Расщепление плазмином сшитого фибрина дает различные продукты разложения, которые различаются по молекулярной массе и называются X-олигомерами. D-димер представляет собой специфический неоантиген, продуцируемый фактором XIIIa-опосредованного сшивания фибрина и подвергающийся воздействию после того, как плазмин расщепляет сшитый фибрин, что позволяет его обнаруживать с помощью иммунологических анализов.Обратите внимание, что хотя плазмин является основным фибринолитическим ферментом, протеолитические ферменты, выделяемые нейтрофилами, также могут разрушать сшитый фибрин, обнажая D-димер. Процесс получения димера D Таким образом, D-димер более специфичен для фибринолиза, чем FDP, поскольку для его образования требуется действие тромбина (для активации фактора XIII) для образования поперечно-сшитого фибрина и расщепления этого фибрина плазмином. Напротив, традиционные анализы FDP не могут различить действие плазмина на фибриноген (фибриногенолиз) и фибрин (фибринолиз), поэтому FDP может быть повышен, когда нет сгустка (а плазмин просто расщепляет фибриноген). D-димер может быть обнаружен у пациентов-людей с помощью анализов с использованием моноклональных антител, специфичных к эпитопу D-димера человека. Некоторые из этих моноклональных антител перекрестно реагируют с некоторыми видами животных и могут использоваться для ветеринарных пациентов. Определенный анализ агглютинации латекса D-димера был проверен на собаках, кошках и лошадях. Тест проводится аналогично тестам FDP, но образец можно анализировать неразбавленным (для получения положительного или отрицательного результата) или можно серийно разбавлять для получения полуколичественного значения D-димера.Намного лучше получить полуколичественный результат по D-димеру, потому что более высокие значения могут быть более специфичными для тромбоэмболических состояний. Нормальные значения Нормальные собаки и кошки имеют значения D-димера <250 нг / мл, тогда как большинство здоровых лошадей имеют значения D-димера <500 нг / мл (но D-димер может достигать 1000 нг / мл у лошади). Повышенный D-димер D-димер будет увеличиваться всякий раз, когда происходит активация тромбина, с образованием сшитого фибрина и фибринолиза, т.е.е. тромбоз и фибринолиз. Прототипом тромбоэмболического заболевания является диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-димер), и D-димер часто очень высок при этом заболевании (действительно, D-димер весьма чувствителен к ДВС-синдрому, и значения могут увеличиваться на ранней стадии ДВС-синдрома перед любыми другими анализами коагуляции, такими как PT и APTT становятся ненормальными). Однако любое нарушение, приводящее к образованию и распаду сшитого фибрина, может потенциально повышать уровень D-димера (т.е. высокий уровень D-димера не специфичен для DIC). Это включает физиологический и патологический фибринолиз (связанный с тромбозом любой причины, например.грамм. легочная тромбоэмболия). Иллюстрация анализа латексной агглютинации D-димера Следует отметить, что коагуляция и фибринолиз не ограничиваются внутрисосудистым пространством. Если тромбин активируется во внесосудистых тканях в присутствии фибриногена, например Богатые белком или геморрагические излияния в полости тела (например, суставы, грудная полость, центральная нервная система), вероятно, могут образовываться в этих внесосудистых участках сшитый фибрин. Активация плазмина или высвобождение протеолитических ферментов из нейтрофилов в этих сайтах может разрушить этот сшитый фибрин, высвобождая D-димер в жидкость.Это потенциально может реабсорбироваться в кровь, повышая уровень D-димера в плазме. Исследование на собаках с различными причинами асцита показало, что концентрации D-димера увеличиваются у собак с транссудатами из-за пониженного коллоидно-осмотического давления, постсинусоидальной гипертензии (например, сердечной болезни), экссудатов (например, септического перитонита, связанного с раком) и геморрагические выпоты (например, гемангиосаркома, токсичность антикоагулянтов и родентицидов), при этом самая высокая средняя концентрация D-димера наблюдается в жидкости по двум последним причинам.Концентрации D-димера были выше в абдоминальной жидкости, чем в соответствующей плазме, поддерживая внесосудистый фибринолиз в брюшной полости. И это несмотря на более низкие медианные концентрации фибриногена в брюшной полости, чем в плазме (естественно, собаки с экссудативными выпотами имели самую высокую медианную концентрацию фибриногена в асцитической жидкости) (Zoia et al, 2017). Интерпретация для конкретных видов Собаки : Значения D-димера в плазме часто очень высокие (> 1000 нг / мл) у собак с задокументированным тромбоэмболическим заболеванием, включая ДВС-синдром или тромбоз (например,грамм. легочная тромбоэмболия без лабораторных доказательств ДВС-синдрома [Epstein et al 2013]). Действительно, D-димер, по-видимому, является очень чувствительным индикатором фибринолиза у собак с ДВС-синдромом (чувствительность 85–100% в одном исследовании [Stokol et al 2000]). Однако D-димер не специфичен для ДВС-синдрома или других тромботических нарушений. Сообщалось о высоких значениях у собак вторичных по отношению к новообразованиям, воспалительным заболеваниям и геморрагическим выпотам, например гемоперитонеум (хотя у большинства собак с геморрагическим выпотом наблюдаются сопутствующие заболевания, которые могут независимо инициировать ДВС-синдром, например гемангиосаркома), а собаки с воспалением и неоплазией также могут вызывать явный ДВС-синдром.D-димер просто указывает на фибринолиз, независимо от того, является ли он физиологическим (например, заживление ран) или патологическим (связанным с заболеванием), и не является специфическим для ДВС-синдрома. D-димер был оценен в спинномозговой жидкости (CSF) как маркер предшествующего кровоизлияния в центральную нервную систему. Один реферат показал, что значения D-димера были увеличены в спинномозговой жидкости собак с признаками кровоизлияния, однако значения все еще были ниже предела обнаружения тестов латексной агглютинации (<250 нг / мл), что требовало использования более чувствительных методов ( чего еще не было сделано).Что касается физиологического увеличения D-димера, концентрации D-димера были исследованы у собак сразу и через 24 часа после операции (стерилизация / кастрация или после плановых или травматических ортопедических процедур). Хотя в каждой группе было всего 15 собак, концентрации D-димера не увеличивались последовательно в каждой группе через 24 часа после операции. Однако результаты у отдельных собак невозможно было отследить, и возможно, что средние результаты для каждой группы скрывали индивидуальные изменения. Увеличение наблюдалось в группе стерилизованных сразу после операции (Шипов и др., 2018). Кошки: D-димер был исследован на кошках с сердечными заболеваниями, которые предрасположены к тромбоэмболии аорты. Однако значения D-димера были сходными у здоровых контрольных кошек и кошек с сердечными заболеваниями, что противоречит его полезности для прогнозирования тромбоза у кошек с сердечными заболеваниями. Мы наблюдали высокие уровни D-димера у кошек с состояниями, связанными с ДВС-синдромом, например. инфекция вируса инфекционного перитонита кошек, что позволяет предположить, что D-димер все еще может быть полезен для выявления тромбоза при некоторых заболеваниях кошек. Лошади : D-димер повышен в плазме у лошадей с тяжелыми коликами и является чувствительным диагностическим тестом на наличие основного ДВС-синдрома. В некоторых исследованиях высокий уровень D-димера был отрицательным прогностическим индикатором исхода. Вязкоупругие испытания Как естественная часть испытания вязкоупругости, сгусток, который образуется во вращающейся чашке, начнет лизироваться по прошествии достаточного времени. Анализаторы предоставляют значения процентного лизиса через 30 (Ly30) и 60 (Ly60) минут.Существуют различия в чувствительности методов (тромбоэластометрия с ROTEM или тромбоэластография с ТЭГ) по чувствительности к фибринолизу, причем последний менее чувствителен. На лизис сгустка также влияет триггер образования сгустка в этих анализах. Например, с ТЭГ средний% лизиса через 30 и 60 минут был <7% и <15% у 20 контрольных собак с тканевым фактором, контактом (нативная кровь) или каолином в качестве активаторов, то есть <7% или <15% сгусток лизируется естественным путем через 30 и 60 минут соответственно.Однако анализы имели высокую аналитическую вариативность (от 75% до 755% с нативной кровью, активированной при контакте) (Spodsberg et al 2013). Большой разброс ограничивает применимость ТЭГ для оценки фибринолиза, если только не добавлен tPA (см. Ниже). У собак максимальный% лизиса сгустка для тромбоэластометрии с помощью ROTEM колеблется от 0-14% до 0-3% с тканевым фактором и эллаговой кислотой (в качестве активатора внутреннего пути; аналог каолина в TEG) в качестве активаторов (Sigrist et al 2018).У 23 кошек максимальный лизис сгустка через 60 минут составил 0-14% и 0-10% с тканевым фактором и эллаговой кислотой. Однако на лизис сгустка у кошек может влиять ретракция сгустка, имитирующая фибринолиз (Marly-Voquer et al, 2017). В одном исследовании, в котором ROTEM использовался у 8 кошек (вероятно, из-за симптомов кровотечения), фибринолиз был выше, чем последние установленные интервалы с активацией тканевого фактора у всех 8 кошек (у многих было кровотечение из-за травмы, амилоидоза печени, рака, постовариогистерэктомии. и отравление змеями).Однако добавление апротонина, фибринолитического ингибитора, привело к большему лизису сгустка у 2 из 4 кошек, у которых это было сделано (50%), что позволяет предположить, что у многих кошек это происходило из-за ретракции сгустка (авторы связывают эти результаты с недостаточная доза апротонина). Напротив, у этих 8 кошек с эллаговой кислотой в качестве активатора не наблюдалось избыточного фибринолиза. В том же исследовании аналогичные результаты были получены у 36 собак (у многих из которых были симптомы кровотечения из Angiostrongylus vasorum , рак и заболевание печени), которым выполнялась ROTEM (вероятно, из-за подозрения на нарушение свертываемости крови), в этом добавлении апротонин приводил к большему лизису сгустков у некоторых собак, и только 30% собак имели больший фибринолиз, чем установленные интервалы (от 48 собак) с эллаговой кислотой.Кроме того, животные с более высоким% лизиса имели профиль гипокоагуляции и образовывались менее плотные сгустки. Хотя это было связано с чрезмерным фибринолизом, чрезмерный фибринолиз на самом деле может быть следствием гипокоагубности, а не причиной менее твердых сгустков, как предполагалось. Таким образом, трудно подтвердить, что у этих животных вообще был избыточный фибринолиз (Sigrist et al, 2018). tPA-индуцированный фибринолиз tPA-индуцированный фибринолиз Добавление тканевого активатора плазминогена (tPA) к свернувшейся плазме запускает фибринолиз, скорость и степень которого можно измерить спектрофотометрически (изменения мутности) или методами свертывания на основе вязкоупругих материалов (например,грамм. тромбоэластография [ТЭГ] или тромбоэластометрия) (Dengate et al 2013, Spodsberg et al 2013, Fletcher et al 2014, Jeffery et al 2017, Sigrist et al 2017). Концентрация фибриногена и тромбина в образце изменяет структуру и прочность фибринового сгустка и влияет на скорость фибринолиза, хотя одно исследование показало аналогичную скорость лизиса с увеличением концентрации фибриногена (до 800 мг / дл — более высокие концентрации могут у больных животных с неизвестным влиянием на фибринолиз [Jeffery et al 2017]).Концентрация tPA также важна, поскольку более высокие концентрации ингибируют образование сгустков (Spodsberg et al 2013, Fletcher et al 2014). Для этих образцов сначала необходимо инициировать свертывание. Это может быть сделано с добавлением кальция в нативную цельную кровь (то есть, в некоторой степени полагаясь на контактную активацию с пластиковых поверхностей машины, добавление кальция и тканевого фактора или контактного активатора, такого как каолин, для активации внешних и внутренних путей. соответственно, используя 10 пг / мл tPA (Spodsberg et al 2013).В последнем исследовании оценивали% лизиса через 30 или 60 минут у здоровых собак и 20 собак с заболеваниями, которые, как известно, предрасполагают к тромбозу (например, воспаление, состояния потери белка, сахарный диабет, гиперадренокортицизм или рак). При добавлении tPA (конечная концентрация 10 пг / мкл)% лизиса в среднем составлял от 36 до 50% за 30 минут (диапазон 3-60%) и 73-83% (диапазон 43-94%) за 60 минут. с тканевым фактором, каолином или контактом (нативная кровь только с кальцием) у 20 контрольных собак. Аналитическая вариация была намного меньше (и в некоторой степени более приемлемой) при добавлении tPA и каолина или активации тканевого фактора (7-14% при активации каолина, 12-27% при активации тканевого фактора).Аналитическая вариация все еще была неприемлемо высокой для нативной крови (43-115%), что указывает на необходимость добавления активатора. % Лизиса через 30 минут был ниже у больных собак (что свидетельствует о резистентности к фибринолизу, который может предрасполагать к тромбозу), хотя результаты совпадали со здоровыми собаками, независимо от метода образования тромбов, и исследование не показало, были ли они связаны с заболеванием. различия в этой «устойчивости к фибринолизу». Исследование также показало, что аналитическая вариабельность была высокой у здоровых собак (14% и 27% для свертывания, вызванного каолином и тканевым фактором, соответственно, и 115% без инициатора для% лизиса через 30 минут).Устойчивость к фибринолизу можно объяснить образованием более толстых волокон фибрина, таких как волокна, образованные из более высоких концентраций фибриногена или тромбина) по сравнению с потерей фибринолитических ингибиторов. У 28 собак со спонтанным гемоперитонеумом (в основном из-за рака, особенно гемангиосаркомы) ТЭГ, индуцированная тканевым фактором с 50 ед / мл tPA в цельной крови, показала гипокоагуляцию (в частности, снижение максимальной амплитуды, которая коррелировала с концентрациями фибриногена и тромбоцитов при множественной линейной регрессии) и повышенный фибринолиз (с меньшим количеством фибринового сгустка, остающимся через 30 и 60 минут) (Fletcher et al, 2016).Однако ПВ и АЧТВ также были пролонгированы, поэтому ТЭГ не оказал особого влияния на гипокоагуляцию в этой когорте, а концентрации D-димера были высокими, что указывало на активный фибринолиз. Таким образом, обычные тесты на коагуляцию рассказывают ту же историю. Поскольку у большинства собак в последнем исследовании была гемангиосаркома, они, вероятно, были в ДВС-синдроме, хотя авторы постулировали, что собаки страдали острой коагулопатией, связанной с травмой и шоком. Также возможно, что наблюдаемый гиперфибринолиз был обусловлен образованием более мягких и тонких сгустков (из-за гипокоагуляции), которые более восприимчивы к фибринолизу.Помимо цельной крови, tPA-индуцированный фибринолиз на основе ТЭГ можно проводить в цитратной плазме, и с помощью этого метода плазма собаки является более гиперкоагулируемой и гиперфибринолитической, чем плазма человека (Fletcher et al 2014). Последний анализ был использован для проверки эффективности фибринолитического ингибитора, ε-аминокапроновой кислоты, in vivo на собаках (Brown et al, 2016). С помощью оптических или турбидометрических анализов, либо комбинация тканевого фактора, фосфолипида и кальция (Jeffery et al, 2017), либо тромбин в кальциевом буфере (Dengate et al 2013) может быть добавлена ​​в плазму для индукции свертывания крови. экзогенного tPA для индукции фибринолиза.С помощью последнего анализа можно оценить индуцированную тромбином коагуляцию (так называемый «общий коагуляционный потенциал»), исключив tPA. Оптические методы могут измерять задержку до образования фибрина (меньшая задержка в плазме крови собак, чем в плазме человека), скорость образования фибрина (изменение оптической плотности с течением времени или наклон или на основе времени, необходимого для достижения 50% максимальной абсорбции. ) и максимальное образование фибрина (максимальная абсорбция, меньше в плазме крови собак, чем у человека), а также скорость снижения абсорбции после tPA (например,грамм. на основании уменьшения на 50% от максимальной абсорбции) и «общего потенциала гемостаза» (площадь под кривой образования и лизиса фибрина). Максимальное поглощение и крутизна коррелировали с концентрацией фибриногена, и на результаты влиял гемолиз от умеренного до выраженного (отрицательный эффект), липемия и билирубин (отрицательное влияние при 15 мг / дл) (Dengate et al 2013, Jeffery et al 2017). Умеренный гемолиз (гемоглобин 90 мг / дл) или желтуха (билирубин 1,9 мг / дл) не повлияли на результаты больше, чем ожидалось для аналитических вариаций (Jeffery et al, 2017).Для задержки аналитическая вариация была высокой (до 42%), однако аналитическая вариация других результатов была <16% (Dengate et al 2013, Jeffery et al 2017). Добавление экзогенного гепарина и ε-аминокапроновой кислоты дало ожидаемые результаты (ингибирование свертывания крови для первого и ингибирование фибринолиза для второго) (Jeffery et al 2017). Ссылки по теме Дополнительная информация доступна об анализе D-димера, предлагаемом Лабораторией сравнительной коагуляции при диагностическом центре здоровья животных Корнельского университета. Фибринолиз — Diapharma Посмотрите наши продукты для фибринолиза Фибрин Фибрин (фактор Ia) представляет собой нерастворимый белок, образованный действием протеазы тромбина на фибриноген во время свертывания крови. Он образует волокнистую сетку, затрудняющую кровоток. Полимеризованный фибрин вместе с тромбоцитами образует гемостатическую пробку (сгусток) над участком раны. Лизис Лизис относится к разрушению мембраны клетки под действием ферментативных, вирусных или осмотических механизмов.Лизат — это жидкость, содержащая содержимое лизированных клеток. Фибринолиз Фибринолиз — это ферментативный распад фибрина в сгустках крови. Плазмин разрезает фибриновую сетку в различных местах, что приводит к образованию циркулирующих фрагментов, которые очищаются другими протеазами. Первичный фибринолиз — нормальный процесс в организме. Вторичный фибринолиз — это разрушение сгустков, вызванное лекарствами, заболеванием или по другой причине. Эндогенный плазмин-опосредованный процесс растворения образовавшегося тромба называется фибринолизом. Плазмин обладает способностью разрывать специфические связи в полимерах фибрина, образованных активностью перекрестного связывания фактора XIIIa. Фибринолитическая система выполняет следующие основные функции: Для ограничения образования тромбов; фибринолитическая активация инициируется вместе с системой плазматической коагуляции. Исцеление или реканализация сосуда с тромботической окклюзией. Курс фибринолитической активности Инициирование фибринолиза в основном зависит от тканевого активатора плазминогена (t-PA). Вместе со своим субстратом плазминогеном t-PA связывает фибрин и тем самым приводит к фибрин-зависимому протеолизу. В целом стадия инициации фибринолиза столь же сложна, как и стадия коагуляции, и основана на превращении зимогена плазминогена в его активную сериновую протеазную форму плазмина. Регулирование этого процесса должно быть особенно эффективным по двум важным причинам: Системный протеолиз также растворяет образования здоровых тканей. Преждевременно активный фибринолиз может поставить под угрозу важную острую стабильность сгустка. Ингибирование фибринолиза Для поддержания высокой точности регулирования между свертыванием крови и протеолитическим фибринолизом важную ингибирующую роль играет TAFI (активируемый тромбином ингибитор фибринолиза). Помимо этого, также известны четыре различные формы ингибиторов активатора плазминогена, обозначенные от PAI-1 до PAI-4. PAI-1, наиболее распространенная форма, в основном синтезируется в эндотелиальных клетках и хранится в тромбоцитах.Его высвобождение сосредоточено в богатых тромбоцитами сгустках, что приводит к повышению устойчивости тромба к фибринолизу. Другой ингибитор фибринолиза — ингибитор плазмина (α2-антиплазмин). FXIIIa делает его исходным стабилизатором сгустка, быстро и ковалентно связывая этот ингибитор с фибрином. Роль ингибирования плазмина осуществляется непосредственно за счет образования комплекса 1: 1 между плазмином и антиплазмином (PAP). PAP может быть иммунологически обнаружен в плазме и поэтому используется в качестве диагностического параметра для подтверждения тромбоза. Функция плазмина Молекула фибриногена может быть структурно разделена на две фланкирующие D-единицы и одну центральную E-единицу. С некоторой степенью упрощения сшивающее действие FXIIIa можно описать как образование пептидной связи между двумя соседними D-фрагментами. Плазмин не обладает способностью полностью разбирать сшитый фибрин, поскольку он не может расщеплять ковалентные связи между двумя D-субъединицами, созданными FXIIIa. Следовательно, продуктами распада являются Е-фрагменты, DD-фрагменты (D-димеры) и огромное количество промежуточных комбинаций. Присутствие D-димеров может быть продемонстрировано иммунологически в плазме. Повышенный уровень является надежным маркером, показывающим, что произошло образование поперечно-сшитого фибрина. Посмотрите наши продукты для фибринолиза, флаер Найдите на этом сайте информацию о фибринолизе Критический обзор — гематология и онкология Больной с циррозом и спонтанной внутримышечной гематомой, вызванной первичным гиперфибринолизом Гириш Б. Наир, Мэриленд 1 Махамуд Ладжин, Мэриленд 2 Алаа Муслимани, Мэриленд 3 1 Кафедра внутренних болезней; 2 Отделение гастроэнтерологии; 3 Отделение гематологии-онкологии, Больница Уильяма Бомонта, Ройал-Оук, Мичиган Адресная корреспонденция: Гириш Б.Наир, доктор медицины, отделение легочной и интенсивной терапии, университетская больница Уинтропа, 222 Station Plaza, Suite 400, Mineola, NY 11501; Телефон: 516-663-2004. Факс: 516-663-4969; Электронная почта: [email protected]. Введение Тяжелая коагулопатия при запущенном заболевании печени характеризуется дефицитом факторов свертывания, а также ускоренным фибринолизом. 1 Гиперфибринолиз у пациентов с циррозом печени является результатом избыточного расщепления фибрина, приводящего к нарушению гемостаза.Мы представляем случай пациента с циррозом печени с обширным спонтанным экхимозом и резким падением уровня гемоглобина, которые были вызваны первичным гиперфибринолизом. История болезни Мужчина 65 лет с алкогольным циррозом печени обратился с синяками на спине. У него не было физических травм, и он не получал антиагреганты или антикоагулянты. Физикальное обследование показало сильную бледность, желтушность конъюнктивы и спленомегалию. Была большая болезненная гематома на шее и спине с расширением в бока.Его классификация по Чайлд-Пью была категорией B с оценкой 8, . Лабораторные испытания показали, что гемоглобин составлял 6,5 г / дл, количество тромбоцитов составляло 110000 / мм 3 , протромбиновое время составляло 16,3 секунды, международное нормализованное отношение составляло 1,6, а частичное тромбопластиновое время составляло 40 секунд. Все печеночно-зависимые факторы свертывания крови были низкими (таблица 1). Уровень фактора VIII был нормальным. Уровень фибриногена в сыворотке был низким — 104 мг / дл (нормальный диапазон 175–400 мг / дл), а антитромбин III был низким — 24% (нормальный диапазон 80–120%).Уровень альфа-2-антиплазмина был низким — 20% (нормальный диапазон 80–120%). Обзор шистоцитов был отрицательным. Время лизиса эуглобулина составляло 60 секунд (нормальное,> 180 секунд). Время лизиса эуглобулина — это модифицированное время лизиса плазменного сгустка, измеряющее повышенную активацию плазминогена. Компьютерная томография шеи показала большую внутримышечную подкожную гематому. Было диагностировано резкое падение гемоглобина, вызванное внутримышечным кровотечением из-за гиперфибринолиза, на основании уменьшенного времени лизиса альфа-2-антиплазмина и эуглобулина и нормальных показателей фактора VIII и активированного частичного тромбопластинового времени. 2 Пациент получил 4 единицы эритроцитов и 4 единицы свежезамороженной плазмы в течение 6 часов. Кровотечение не прекращалось. Повторный тест на гемоглобин показал, что уровень составил 7 г / дл. Пациент лечился эпсилон-аминокапроновой кислотой (EACA). За пероральной нагрузочной дозой 150 мг / кг следовала доза 1 г, вводимая в течение 4 часов двумя отдельными дозами, в дополнение к еще 2 единицам упакованных эритроцитов. Это лечение привело к прекращению кровотечения. Уровень гемоглобина у пациента оставался стабильным — 9.2 мг / дл. Обсуждение У пациентов с циррозом печени фибринолитический путь активируется увеличением эндотелиального высвобождения тканевого активатора плазминогена (t-PA), снижением печеночного клиренса t-PA, снижением активируемого тромбином ингибитора фибринолиза и снижением синтеза альфа-2-антиплазмина и плазминогена активатор ингибитор. 1,3 Гиперфибринолиз у пациентов с циррозом печени обычно вызывает кожно-слизистые кровотечения, но также может вызывать желудочно-кишечные кровотечения. 4 Лечение гиперфибринолиза является поддерживающим и включает в себя переливание эритроцитов и терапию, ингибирующую активацию плазминогена и распад фибрина. EACA представляет собой синтетическое производное аминокислоты лизина, которая обратимо связывается с лизин-связывающим сайтом плазминогена и блокирует связывание фибрина. EACA эффективен и безопасен при лечении пациентов с ускоренным фибринолизом, у которых развивается кровотечение. 5 Апротинин — еще один препарат, обычно используемый при гиперфибринолизе после трансплантации печени.Он действует как серин-протеазу, ингибирующую плазмин и калликреин. Гиперфибринолиз у пациентов с циррозом печени коррелирует с классификацией Чайлд-Пью, но его часто трудно идентифицировать. 2 Заключение Для правильной диагностики гиперфибринолиза и дифференциации его от других причин кровотечения, включая диссеминированное внутрисосудистое свертывание, необходимы специальные тесты, как обсуждалось выше, для оценки активации плазминогена и лизиса сгустка. Своевременная диагностика гиперфибринолиза у пациентов с циррозом печени и раннее введение EACA могут обеспечить эффективное лечение опасного для жизни кровотечения. Список литературы 1. Anthiel DH, George M, Mindikoglu AL, Baluch MH, Dhillion S. Коагуляция и фибринолиз у лиц с запущенными заболеваниями печени. Турок Дж. Гастроэнтерол . 2004; 15: 67-72. 2. У К. К., Ю. А. С., Тийягура Л., Редекер А. Г., Рейнольдс ТБ. Гиперфибринолитическая активность у госпитализированных пациентов с циррозом печени в специализированном отделении печени. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2001; 96: 1581-1586. 3. Риподи А. Тесты коагуляции при заболеваниях печени. Clin Liver Dis . 2009; 13: 55-61. 4. Иоли Ф, Ферро Д., Базили С. и др. Гиперфибринолиз увеличивает риск желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с запущенным циррозом печени. Гепатология . 1992; 15: 672-676. 5. Унаван Б., Руньон Б.А. Эффективность и безопасность лечения е-аминокапроновой кислотой у пациентов с циррозом печени и гиперфибринолизом. Алимент Фармакол Тер . 2005; 23: 115-120. Первичный гиперфибринолиз при заболевании печени: критический обзор Набила Беннани-Баити, Мэриленд, 1 и Хамед А.Дау, MD 2 1 Кафедра внутренних болезней; 2 Кливлендский онкологический центр, больница Фэйрвью, Клиническая больница Кливленда, Кливленд, Огайо Адрес для корреспонденции: Hamed Daw, MD, Кливлендский онкологический центр клиники при больнице Fairview, 18200 Lorain Avenue, Кливленд, Огайо 44111; Телефон: (216) 476-7606. Факс: (216) 476-6964; Электронная почта: [email protected]. Наир и его коллеги 1 описали редкий случай спонтанной внутримышечной гематомы у пациента с циррозом печени.В литературе описано всего несколько случаев с подобной клинической картиной. Наир и его коллеги пришли к выводу, что внутримышечная гематома является следствием первичного гиперфибринолиза, на основании сокращенного времени лизиса эуглобулина и нескольких других тестов, которые помогли исключить диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). В настоящем обзоре мы обсудим первичный гиперфибринолиз при заболевании печени, его патофизиологию, подводные камни используемых в настоящее время тестов и терапевтические вмешательства.Хотя гиперфибринолиз при заболеваниях печени является общепризнанным фактом, эта тема все еще имеет дискуссионные аспекты. Гемостаз — это точно настроенная сложная система, которая зависит от сложного баланса между прокоагулянтными, антикоагулянтными и фибринолитическими белками. Важную роль в этом процессе играет печень. Это место синтеза всех витамин K-зависимых белков свертывания (факторов II, VII, IX и X, а также белков C и S), фактора V и фактора XIII. 2 Печень также синтезирует фибриноген, антитромбин, альфа-2-антиплазмин и плазминоген. Фибринолиз (т.е. распад фибрина) регулируется различными факторами, которые либо активируют процесс (например, тканевым активатором плазминогена [tPA] и активатором плазминогена урокиназы), либо действуют как «антиактиваторы» (например, ингибитор активатора плазминогена 1 [PAI -1] и ингибитор альфа-1 плазмина). 3 Ингибитор фибринолиза, активируемый тромбином (TAFI), недавно идентифицированный ингибитор, вырабатывается печенью. Как следует из названия, он активируется тромбином или плазмином и, следовательно, превращается в фермент (TAFIa), который ингибирует фибринолиз за счет удаления С-концевых лизинов из частично разложившегося фибрина. 4 Любой дисбаланс в путях фибринолиза может привести к гипофибринолизу или гиперфибринолизу. Первичный гиперфибринолиз при хронической печеночной недостаточности описан с начала 1900-х годов. 5 Заболеваемость может достигать 31%, и это может коррелировать с тяжестью заболевания печени. 6 Патогенез Патогенез первичного гиперфибринолиза до сих пор не выяснен. Исследования показали, что это может быть связано со снижением печеночного клиренса tPA. 7 Другие исследования показали снижение или нарушение синтеза PAI-1, альфа-2 антиплазмина и гликопротеина, богатого гистидином. 8 Роль TAFI в гиперфибринолизе вызвала некоторые споры. В одном исследовании снижение уровня TAFI не коррелировало с повышенным фибринолизом у пациентов с циррозом печени. Был сделан вывод, что снижение антифибринолитических факторов компенсировалось одновременным снижением количества профибринолитиков. 9 Однако аналогичное исследование показало обратное: нарушение антифибринолитического пути TAFI способствует гиперфибринолизу. 10 Эти различия, вероятно, отражают использование нестандартных тестов для глобального фибринолиза. Подводные камни для анализов Степень гиперфибринолиза при циррозе печени и его роль в кровоточащем диатезе все еще остаются спорными, в основном потому, что исследования основаны на индивидуальных тестах на фибринолиз, и не существует стандартизированного глобального теста, который измеряет как профибринолитические, так и антифибринолитические активаторы. 11,12 Укороченное время лизиса эуглобулина — модифицированное время лизиса сгустка плазмы — часто используется для диагностики избыточного фибринолиза.Он обнаруживает повышенную активацию плазминогена и последующий фибринолиз. Однако он упускает из виду сложные взаимодействия между активаторами и антиактиваторами, которые регулируют превращение плазминогена в плазмин. 13 Тромбоэластография, старый тест, используемый для оценки первичного и вторичного гемостаза, снова пользуется популярностью, поскольку достижения в области технологий и компьютеризованные автоматизированные вычисления и построение графиков сделали его более удобным для пользователя и повысили его надежность. 14 В настоящее время этот тест в основном используется в хирургических условиях, особенно при трансплантации печени.Тромбоэластография позволяет обнаруживать отклонения от образования сгустка до лизиса. Во время трансплантации печени, когда кровотечение является частым осложнением, это помогает точно определить этиологию кровотечения: является ли оно следствием дисфункции тромбоцитов, дефицита фактора свертывания крови, присутствия ингибиторов или гиперфибринолиза. В результате тромбоэластография не только уменьшает количество крови, переливаемой во время трансплантации печени, но также помогает направить терапию на определенные компоненты крови. 14,15 Тромбоэластография может быть предложена как более глобальный тест для оценки гиперфибринолиза, хотя необходимы проспективные исследования. ДВС и гиперфибринолиз ДВС-синдром может имитировать результаты гиперфибринолиза у пациентов с циррозом печени. Однако характеристики, характерные для гиперфибринолиза, включают повышенный уровень фактора VIII, относительно стабильное количество тромбоцитов и отсутствие полиорганной недостаточности, часто связанной с ДВС-синдромом. Нередко у пациентов с декомпенсированным заболеванием печени это различие не может быть проведено на основании лабораторных данных.Ускоренная внутрисосудистая коагуляция и фибринолиз (AICF) — это недавно признанное явление, сочетающее в себе характеристики обоих заболеваний. 12 Наблюдаемый у 30% пациентов с печеночной недостаточностью средней и тяжелой степени, AICF, возможно, является результатом дисбаланса между профибринолитическими и антифибринолитическими процессами. Инфекция может склонить этот и без того шаткий баланс в сторону AICF. 12,15,16 Некоторые исследования показывают, что гиперфибринолиз может быть хорошим предиктором риска желудочно-кишечного кровотечения. 17 Возможны несколько объяснений: гиперфибринолиз может влиять на формирование тромбоцитарной пробки за счет увеличения фактора фон Виллебранда и деградации гликопротеинов Ib и IIb / IIIa; это может уменьшить адгезию тромбоцитов; или это может вызвать преждевременное разрушение гемостатической пробки, что, как следствие, увеличивает риск дополнительного кровотечения. 15 Лечение Используются как эпсилон-аминокапроновая кислота, так и транексамовая кислота, особенно для предотвращения кровотечения во время трансплантации печени.Эти агенты предотвращают связывание плазминогена с фибрином и снижают превращение плазминогена в плазмин. Исследования показали, что эти агенты эффективно останавливают кровопотерю, хотя текущие данные ограничены. 15,18 Необходимы проспективные рандомизированные исследования. Апротинин, другой антифибринолитический агент, действует путем ингибирования плазмина и калликреина. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании апротинин снизил потребность в переливании крови примерно на 30% у пациентов, перенесших трансплантацию печени. 19 Апротинин связан с хорошо известными рисками, включая тромбоэмболические события и почечную токсичность. В 2007 году крупное многоцентровое рандомизированное исследование пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование, показало значительно более высокий 5-летний уровень смертности в группе, получавшей апротинин, по сравнению с контрольной группой (примерно 21% против 13%). 20 Следовательно, апротинин был изъят с рынка Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Заключение Первичный гиперфибринолиз следует включать в дифференциальный диагноз коагулопатии при заболевании печени.Соответствующее обследование и лечение должны быть начаты на основе тщательной оценки. Необходимы дополнительные исследования как для диагностики, так и для лечения. Список литературы 1. Наир Г.Б., Ладжин М., Муслимани А. Больной с циррозом печени и спонтанной внутримышечной гематомой из-за первичного гиперфибринолиза. Clin Adv Hem Oncol . 2011; 9: 249-250. 2. Келли Д.А., Саммерфилд Д.А. Гемостаз при заболеваниях печени. Semin Liver Dis . 1987; 7: 182-191. 3.Tripodi A, Mannucci PM. Нарушения гемостаза при хронических заболеваниях печени: переоценка их клинического значения и необходимость клинических и лабораторных исследований. J Hepatol. 2007; 46: 727-733. 4. Байзар Л., Мануэль Р., Несхайм М.Э. Очистка и характеристика TAFI, ингибитора фибринолиза, активируемого тромбином. J. Biol Chem. 1995; 270: 14477-14484. 5. Goodpasture EW. Фибринолиз при хронической печеночной недостаточности. Bull Johns Hopkins Hosp. 1914; 25: 330-332. 6. Hu KQ, Yu AS, Tiyyagura L, et al. Гиперфибринолитическая активность у госпитализированных пациентов с циррозом печени в специализированном отделении печени. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 1581-1586. 7. Huber K, Kirchheimer JC, Korninger C, et al. Печеночный синтез и клиренс компонентов фибринолитической системы у здоровых добровольцев и у пациентов с разными стадиями цирроза печени. Thromb Res. , 1991; 62: 491-500. 8. Хубер Р., Кляйн Р., Берг П.А., Людтке Р., Вернер М.Влияние препарата из омелы белой, богатой лектинами и вискотоксинами, на клинические и гематологические параметры: плацебо-контролируемая оценка у здоровых субъектов. Дж. Альтернативная медицина . 2002; 8: 857-866. 9. Лисман Т., Либик Ф.В., Моснье Л.О. и др. Дефицит активируемого тромбином ингибитора фибринолиза при циррозе не связан с усилением фибринолиза плазмы. Гастроэнтерология. 2001; 121: 131-139. 10. Колуччи М., Бинетти Б.М., Бранка М.Г. и др.Дефицит активируемого тромбином ингибитора фибринолиза при циррозе печени связан с усилением фибринолиза плазмы. Гепатология. 2003; 38: 230-237. 11. Tripodi A, Primignani M, Mannucci PM. Нарушения гемостаза и кровотечения при хроническом заболевании печени: парадигма подвергается сомнению. Intern Emerg Med. 2010; 5: 7-12. 12. Колдуэлл Ш., Хоффман М., Лисман Т. и др. Нарушения коагуляции и гемостаз при заболеваниях печени: патофизиология и критическая оценка текущего лечения. Гепатология. , 2006; 44: 1039-1046. 13. Триподи А. Тесты коагуляции при заболеваниях печени. Clin Liver Dis. 2009; 13: 55-61. 14. Чен А., Теруя Дж. Глобальная тромбоэластография для тестирования гемостаза: старые технологии, новые применения. Clin Lab Med. 2009; 29: 391-407. 15. Ферро Д., Селестини А., Виоли Ф. Гиперфибринолиз при заболеваниях печени. Clin Liver Dis. 2009; 13: 21-31. 16. Балка JH. AICF и DIC при циррозе печени: проявления гиперкоагуляции. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 2801-2803. 17. Виоли Ф., Ферро Д., Базили С. и др. Гиперфибринолиз увеличивает риск желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с запущенным циррозом печени. Гепатология. 1992; 15: 672-676. 18. Шах Н.Л., Колдуэлл С.Х., Берг К.Л. Роль антифибринолитиков, rFVIIa и других прокоагулянтов: профилактика или спасение? Clin Liver Dis. 2009; 13: 87-93. 19. Porte RJ, Molenaar IQ, Begliomini B, et al.Апротинин и потребности в переливании крови при ортотопической трансплантации печени: многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование. Исследовательская группа EMSALT. Ланцет. 2000; 355: 1303-1309. 20. Mangano DT, Miao Y, Vuylsteke A, et al. Смертность, связанная с апротинином в течение 5 лет после операции аортокоронарного шунтирования. JAMA. 2007; 297: 471-479. Leave a Comment Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Message Имя * Email * Сайт