О способах лечения

В основном лечение желчнокаменной болезни – хирургическое. Тем не менее в начальной стадии (при наличии песка) оно может быть и консервативным, основа которого – диета. Больному полезны овощные супы, вегетарианский борщ, отварные мясо, курица, нежирные сорта рыбы, вареные овощи, сладкие фрукты и ягоды. А вот острой и жирной пищи следует избегать. Есть надо небольшими порциями 4–5 раз в день.

Внимание: класть на живот горячую грелку нельзя, это может обострить ситуацию.

Ликбез

Желчная колика – приступ резких схваткообразных болей в правом подреберье и эпигастрии (области живота, ограниченной сверху диафрагмой). Чаще всего возникает при желчнокаменной болезни в результате нарушения нормального оттока желчи из желчного пузыря в общий проток, связанный с двенадцатиперстной кишкой. Из-за закупорки желчевыводящих путей (протоков) мелкими камнями или песком происходит раздражение слизистой оболочки, что вызывает спазм мышечного слоя желчного пузыря. Поскольку выход из него оказывается заблокированным, в пузыре резко повышается давление, а это и приводит к появлению интенсивных болей.

Слово народной медицине

Народная медицина рекомендует принимать отвар травы расторопши пятнистой (1 ст. л. залейте 500 мл воды, кипятите в течение 10 минут, охладите и пейте по 1/2 стакана в течение дня).

Если причина колики – дискинезия (расстройство двигательной функции) желчевыводящих путей, то как раз именно диета – главное лекарство. В меню больного не должно быть жареной, жирной и острой пищи. Предпочтение отдается различным кашам, отварной рыбе, паровым мясным котлетам, вареным овощам.

Кстати

Для лечения дискинезии желчевыводящих путей используются также желчегонные средства, в том числе и растительного происхождения. Среди них холосас (сироп из экстракта плодов шиповника) – по 1 ч. л. 3 раза в день, фламин (из цветков бессмертника) – по 1 таблетке 3 раза в день. Рекомендуются также различные настои и отвары из растений.

Можно приготовить настой, для которого понадобится 20 г корней одуванчика лекарственного, 20 г листьев мяты перечной, 15 г листьев вахты трехлистной, 15 г корней горечавки желтой. 1 ст. л. сухой смеси залейте стаканом воды и кипятите 15 минут. Затем охладите, процедите и принимайте по 2 ст. л. отвара за 30 минут
до приема пищи.

Доврачебная помощь при почечной колике

Острое затруднение оттока мочи из верхних мочевых путей ведёт к повышению давления в почечной лоханке и нарушению кровообращения в почке. Таким образом, почечная колика может привести к тяжёлым осложнениям, представляющим опасность для жизни пациента, таким как шок, острый гнойный пиелонефрит, околопочечная флегмона, острая почечная недостаточность.

Почечная колика появляется чаще всего после физического напряжения: быстрой ходьбы, бега, тряской езды, спортивных игр. Приступ возникает внезапно, среди полного здоровья. Продолжительность приступа – от нескольких минут до суток и более. Боль настолько интенсивна и резка, что пациент мечется и, не находя себе места, принимает самые разнообразные вынужденные положения для успокоения боли. Чаще он старается согнуться, положив руку на поясничную область, в которой ощущает нестерпимую боль. Боль может распространяться в живот, бедро, половые органы. Нередко колика сопровождается учащением мочеиспусканий и рвотой, возникающей на высоте болей и не улучшающей состояния. При мочеиспускании после приступа возможно отхождение камней.

Почечная колика требует экстренной медицинской помощи и срочной госпитализации пациента.

Самодиагностика чревата опасными последствиями. Почечную колику легко спутать с острым аппендицитом и такими не менее серьёзными заболеваниями, как прободная язва желудка, воспаление придатков, кишечная непроходимость, инфаркт кишечника, острый холецистит.

В стационаре проводится обследование, которое заключается в сдаче анализов мочи и крови, ультразвуковом исследовании почек и мочевого пузыря. При необходимости проводится рентгенологическое обследование. После этого назначается лечение.

Доврачебная помощь при почечной колике может быть необходимой, потому что боли при ней очень сильные.

Необходимо:

• Вызвать бригаду скорой помощи.
• Поместить больного в тёплую ванну для снятия боли. Если ванна противопоказана или не переносится больным, можно приложить грелку на область поясницы. При позыве к мочеиспусканию немедленно опорожнять мочевой пузырь.
• Принимать спазмолитики: Но-Шпу (Дротаверин, Папаверин).
• Если колика слева (важно!), то можно принять обезболивающий препарат, например, баралгин, кетанов. Если боли возникают справа (правосторонняя почечная колика), то обезболивающие препараты не нужно принимать, так как причиной болей может быть не обязательно камень в почке, но и аппендицит, и другие острые хирургические заболевания. В этом случае приём обезболивающего препарата затруднит диагностику этих заболеваний.

Когда обязательна госпитализация больного с почечной коликой:

• если после приёма лекарств боли не проходят;
• при отсутствии мочи, непрекращающейся рвоте, высокой температуре и др.;
• если боли беспокоят с двух сторон;
• если у больного только одна почка.

При своевременном обращении к врачу в любом случае прогноз будет благоприятным, и вы скоро забудете о страшных болях. Доброго вам здоровья!

Василий ЕРМАКОВИЧ,
врач-уролог хирургического отделения ЦМСЧ № 91.

Неотложная помощь при печеночной колике

Печеночная или желчная колика – симптомокомплекс, осложняющий течение желчнокаменной болезни и некоторых других заболеваний гепатобилиарной системы.

Первый и главный симптом печеночной колики – боль. Приступ боли обычно происходит внезапно. Более того, больной до развития клинической картины печеночной колики часто и не подозревает у себя наличие проблем в печени и желчевыводящих путях.

Как правило, больные четко указывают на связь некоторых провоцирующих факторов с возникновением боли. К ним относятся:

• обильное употребление жирной и острой пищи;
• алкоголь;
• стресс;
• тяжелая физическая работа, особенно, в наклонном положении тела;
• переохлаждение;
• у женщин – последние месяцы беременности, период после родов, время менструаций.

Печеночная колика возникает чаще вечером или ночью. Она может пройти через 30-60 минут или продолжаться до суток. Боль интенсивная, характер её режущий, колющий, жгучий.

Симптомы

Источник боли локализуется в правой подреберной области с иррадиацией в плечо, лопатку, ключицу. Больной находится в вынужденном положении, чаще всего в «позе зародыша» – на боку, ноги согнуты в коленях и подтянуты к подбородку. Отмечается возбужденное поведение, бледность, холодный пот.

Боль часто сопровождают другие симптомы:

• тошнота;
• многократная рвота, после которой не становится легче;
• метеоризм;
• запор или понос;
• учащение пульса;
• повышение температуры;
• симптомы механической желтухи при длительном течении колики (иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек, кожный зуд, темный цвет мочи и обесцвечивание кала).

Помощь при печеночной колике

Алгоритм действий включает в себя первую доврачебную помощь, которую могут оказать родственники или близкие больному люди, и профессиональную, врачебную.

Доврачебная помощь

Печеночная колика относится к неотложным состояниям, поэтому первое действие состоит в необходимости вызова врача или бригады скорой медицинской помощи.

Больного следует уложить на правый бок. Необходимо соблюдать постельный режим с ограничением резких движений, так как активность может привести к усилению болевых ощущений.

Рекомендуемые некоторыми источниками наложение тепла или холода на область правого подреберья не стоит применять до осмотра врача и установления диагноза. Так, например, при наличии холецистита или гепатита, тепловое воздействие — грелка, горячая ванна – вызовет резкую активацию воспалительного процесса и ухудшение состояния вместо ожидаемого облегчения.

Не следует давать больному еду или питьё – любое поступление пищи в желудочно-кишечный тракт может спровоцировать выброс желчи и как следствие, ухудшение состояния.

В идеале, до врачебного осмотра лучше не применять никаких медикаментозных средств, особенно, в случае первого подобного эпизода приступа в жизни больного. Действие лекарств может затруднить диагностику. Но в некоторых случаях (пожилой возраст, сопутствующие заболевания, выраженность симптомов колики) можно сделать инъекцию спазмолитического препарата (Но-шпа, Баралгин, Спазмалгон и т. д.). В таблетированном виде эти препараты в неотложной помощи не используются.

Если в домашней аптечке не нашлось спазмолитиков, можно применить нитроглицерин – ½ или 1 таблетку по 0,5 мг под язык.

Ну и, разумеется, необходимо известить прибывший на вызов медицинский персонал о своих действиях, точно указав название и дозировки препаратов.

Первая врачебная помощь

Первым делом бригада скорой помощи или участковый врач должны диагностировать печеночную колику по имеющимся у больного симптомам и результатам объективного осмотра. Затем необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими похожие симптомы.

Медикаментозное лечение заключается в применении спазмолитических препаратов (платифиллин 0,2% по 2 мл в/м; атропина сульфат 0,1% по 1 мл в/м; но-шпа или дротаверин 2% по 2–4 мл в/м, в/в капельно; папаверин 2% по 2 мл в/м, в/в в капельнице).

При выраженном болевом синдроме рекомендовано сочетать спазмолитики с анальгетиками (баралгин 5 мл в/м, в/в; анальгин 50% по 2 мл в/м; кеторолак по 1 мл в/м, вплоть до наркотических анальгетиков – морфин, трамадол) и противорвотными препаратами (церукал).

Если приступ удалось купировать, необходимо в ближайшие дни направить больного на приём к терапевту для получения рекомендаций по диете и лечению. Часто требуется назначение дополнительных методов обследования для выяснения и уточнения заболевания, вызвавшего приступ колики.

При продолжении некупированного приступа более 5 часов решается вопрос об экстренной госпитализации в хирургическое отделение.

Стационарная помощь

В стационаре продолжают введение обезболивающих и спазмолитических медикаментозных средств, проводят тщательное наблюдение за состоянием больного. Назначается комплекс диагностических мероприятий с целью уточнения диагноза и контроля течения приступа.

Если боль и другие симптомы не устраняются в течение длительного времени, решается вопрос об оперативном вмешательстве. При положительной динамике продолжается лечение причины, вызвавшей печеночную колику.

Почечная колика: причины, первая помощь и лечение

Тихий зимний вечер (весенний, летний или осенний – как удобно), Вы пришли с работы, поужинали, выпили бокальчик любимого пива и удобно расположились на диване, сосредоточившись на просмотре TV. Вдруг, Вы чувствуете дискомфорт в поясничной области, который постепенно переходит в ноющую, а затем в резкую боль. Вы пытаетесь найти то положение тела, при котором боль будет менее выраженной – эффекта ноль. Боль не стихает, начинаете кататься по полу или постели. Вас трясет, накатила слабость, тошнота, рвота – облегчения нет. Живот вздут как барабан, газы не отходят. Возникают многократные болезненные позывы к мочеиспусканию. Что это такое?! Несвежее пиво?! Забродившая капусточка?! Нет, друзья, это почечная колика! Что это? Как это? За что? Что делать? Давайте разбираться.

Почечная колика (ПК) — термин собирательный, в него включено несколько симптомов, которые говорят о нарушении оттока мочи. Боль, возникающая при этом, относится к категории наиболее интенсивных и яростных. Ее почти невозможно терпеть, больной может даже впасть в состояние шока. Необходимо понимать, что появление приступа боли — лишь симптом, причем опасного состояния для здоровья и жизни пациента. Как правило, возникновение ПК свидетельствует о мочекаменной болезни и в данный момент связано с миграцией камней из чашечки или лоханки почки в мочеточник.

Механизм возникновения ПК: в результате нарушения оттока мочи повышается внутрипочечное (внутрилоханочное, если быть более точным) давление – образно говоря, почку раздувает как шарик с водой. Давление мочи на паренхиму почки приводит к нарушению в ней микроциркуляции, развитию отека. Все это в совокупности воздействует на рецепторы чувствительных нервов ворот и фиброзной капсулы почки, которые имеют небольшой потенциал растяжимости, следствием чего является возникновение характерного приступа боли.

Частота возникновения ПК в популяции составляет 1-12%, причем большая половина случаев приходится на мужскую половину населения. Следует отметить, что 13% случаев от общего числа больных с почечной коликой приходится на другие заболевания почек и мочеточника (опухоли, туберкулез, гидронефроз, уровазальный конфликт, ретроперитонеальный фиброз) и связано с отхождением сгустков крови, гноя, слизи, закрывающих просвет мочевых путей.

Колика, возникающая при почечной патологии, является одной из наиболее сильных видов боли, требующая неотложной диагностики и лечения. ПК, как правило, возникает внезапно после езды, тряски, обильного приема жидкости, алкоголя. Боли имеют настолько сильный характер, что пациенты мечутся по помещению, постоянно меняя местоположение и позу, что обычно им не приносит облегчения. Такое характерное поведение больного часто позволяет установить диагноз «на расстоянии».

Боль может отдавать в паховую область, половые органы (мошонка, половой член, во влагалище и половые губы), усиливаться при мочеиспускании. В зависимости от локализации обструкции, могут возникнуть ложные позывы на дефекацию и мочеиспускание. Может повышаться температура тела до субфебрильных цифр (37.1 – 37.5° С), снижаться частота сердечных сокращений и незначительно повышаться артериальное давление. Моча приобретает розовый или красный цвет при повреждении камнем стенки мочеточника или полости почки. Боли продолжаются иногда несколько часов и даже дней, периодически стихая.

Но обычно проходит немало времени, прежде чем бригада прибудет на место. В этом нет вины медиков: заторы на дорогах, погодные условия, перегруженность графика и много других моментов могут помешать оперативно приехать по вызову. Поэтому нужно самому больному и его близким уметь распознать опасность и знать, что можно принимать в пик болей, а что может повредить.

• Первая помощь при почечных коликах — обеспечение полного покоя больному, предоставление свободного пространства. Пациенты обычно мечутся в припадке болей, не могут найти себе место, поэтому важно создать для них комфортные условия
• Если боль можно терпеть до прибытия врачей, то лучше обойтись без обезболивающих, чтобы было проще провести предварительную диагностику
• Если пациент — камневыделитель, длительно страдающий мочекаменной болезнью, и это уже не первый приступ почечной колики в его жизни, если нет повышения температуры тела, то можно попробовать поместить его в горячую воду. Причем обратите внимание на то, что вода должна быть очень горячей, какую только в состоянии выдержать человек

Горячая ванна противопоказана тем больным (особенно пожилым), у которых есть серьёзные сердечно-сосудистые заболевания, и которые перенесли инсульт или инфаркт. Таким людям для оказания первой помощи при почечной колике нужно использовать горячую грелку, положенную на поясницу, или горчичники, поставленные на область почек.

Больному можно принять 2-3 таблетки Но-шпы (Дротаверина), таблетку Кетанова или что-то из спазмолитиков (папаверин – 1 таблетку). Если есть возможность, то лучше ввести препараты внутримышечно (Кеторол, Баралгин), а не в виде таблеток — эффективность возрастает в несколько раз, действие препарата наступает быстрее. При отсутствии названных лекарств можно использовать нитроглицерин (полтаблетки под язык), который также расслабляет гладкомышечную мускулатуру, и способен снять спазм мочеточника.

Эффективно снимают болевой синдром нестероидные противовоспалительные препараты, в частности Диклофенак – оптимальным считаю внутримышечное введение 75мг или ректальное введение свечи в дозировке 100 мг. До приезда врача необходимо записывать принятые медицинские препараты, и контролировать мочу на предмет отхождения конкрементов (лучше всего собирать мочу в какой-либо сосуд). Если приступ стихнет, отменять вызов бригады врачей нельзя, поскольку есть риск возврата приступа (камень, если причина в нем, может продвинуться и тогда спазм проходит).

Использовать обезболивающие препараты при ПК не всегда может быть нужно и полезно. Проявления мочекаменной болезни (МКБ) могут напоминать симптомы других болезней органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Следует учесть, что наличие мочекаменной болезни не исключает возможности развития другой острой патологии (к примеру, аппендицита). Поэтому, если приступ протекает атипично, лучше ничего не предпринимать до приезда врача.

Тепло и спазмолитики могут усугубить инфекционно-воспалительные процессы в случае острого аппендицита или другого заболевания из группы патологий с клиникой «острого живота». Вот почему лучше все-таки дождаться врача скорой помощи, которому в первую очередь необходимо будет исключить такие проявления острого живота, как острый аппендицит, внематочную беременность, желчнокаменную болезнь, язвенную болезнь и др., что необходимо иногда сделать вместе с врачами других специальностей.

Если у Вас есть киста яичника, необходимо сразу сказать об этом бригаде «скорой помощи». Особенное внимание нужно уделить больной с почечной коликой, если это беременная женщина. Лечение женщин с почечной коликой, да еще и в «положении», должно осуществляться только стационаре. Почечная колика у беременных очень схожа по клинике со схватками, поэтому важно не медлить и сразу вызывать специалистов. Не забывайте сразу говорить о том, что больная беременна и какой у нее срок, тогда бригада приедет быстрее из-за возможной угрозы жизни матери и малыша.

Итак, Вас осмотрел врач скорой помощи, выставил диагноз почечной колики. Что делать дальше?

Если введенные врачом скорой помощи препараты не принесли облегчения, активно настаивайте на Вашей госпитализации в дежурную урологию! Не факт, что у Вас почечная колика, все могут ошибаться, тем более, в аптечку врача скорой помощи не входит переносной УЗИ-аппарат и биохимическая лаборатория. Как правило, урологические стационары являются структурными подразделениями крупных лечебных учреждений, где есть хирургическое отделение, гинекологическое отделение и т.д. В данном лечебном учреждении Вас могут более качественно обследовать с привлечением смежных специалистов, а также оказать специализированную помощь.

Если удалось снять болевой синдром, то не расслабляемся, проблема еще не решена! Ждем утра. Проснулись (если удалось задремать), помылись, побрились и вперед – к урологу!

Рекомендую обращаться в медицинские Центры, которые, в том числе, занимаются проблемами лечения мочекаменной болезни.

На что, прежде всего, Вы должны обратить внимание в резюме врача-уролога, к которому обратились на прием (такую информацию можете получить на сайте клиники):

• Владеет ли он современными методами диагностики (УЗИ, рентген) МКБ
• Клинический опыт малоинвазивного и эндоскопического лечения МКБ
• Оснащенность клиники – наличие оборудования, отвечающего современным Европейским стандартам качества оказания помощи больным МКБ (дистанционный литотриптер, контактный литотриптер, лапароскопическая стойка)

В таком медицинском Центре врач-уролог за короткое время определит причину возникшей колики, оценит степень риска, разработает алгоритм Вашего дальнейшего обследования и лечения. Нужно понимать, что почечная колика — лишь симптом и чаще это признак «закупорки» мочевыводящих путей.

Обструкция верхних мочевыводящих путей — крайне опасное явление, при котором важно как можно быстрее устранить ее причину при помощи грамотного лечения. В противном случае состояние больного прогрессивно будет ухудшаться за счет присоединения вторичной инфекции, повышения уровня интоксикации организма, не говоря уже о постоянном и нестерпимом болевом синдроме. В ряде случаев именно с деблокирования верхних мочевыводящих путей и начинается лечение. Почему я делаю акцент на сроках начала лечения? В первые часы после начала приступа почечной колики, в почке еще не успевает развиться инфекционный воспалительный процесс — ситуация является «неосложненной».

Как обычно поступает врач-уролог поликлинического приема: с помощью дополнительных методов исследования определяет размеры конкремента, уровень его локализации, степень обструкции ВМП, оценивает изменения показателей мочи, крови и назначает камнеизгоняющую терапию… Правильно ли это?

Общепринятым в урологической среде считается мнение, что камни размерами до 7 мм способны самостоятельно отходить (Глыбочко П.В., 2012). Поэтому назначается стандартная схема камнеизгоняющей терапии и все начинают ждать, когда же больной «родит» этот мерзкий камешек. Ждут день, два, неделю, месяц и т.д. А в это время, могут возникать повторные приступы почечной колики, которые сопровождает вышеописанная симптоматика. Кто из урологов может больному конкретно сказать, когда выйдет камень?

Ведь диаметр мочеточника в самой узкой части (интрамуральный отдел) составляет 2-3 мм, а мы как бы хотим, чтобы вышел камень 5-7 мм. Да, в большинстве случаев, выходят такие камешки самостоятельно. Но, вопрос – откуда больной может знать, что попадет в число этого счастливого «большинства», сколько времени он должен ждать и при этом страдать?! По данным зарубежных авторов (Preminger GM., 2007, Miller OF., 1999) вероятность самостоятельного отхождения конкрементов мочеточника размерами <5 мм составляет 68%, >5 мм – 47%. Сроки самостоятельного отхождения конкрементов размерами <2 мм составляют в среднем 31 день, 2-4 мм – 40 дней, > 4-6 мм – 39 дней соответственно. Вдумайтесь в эти цифры!

Современные малоинвазивные и малотравматичные методы лечения мочекаменной болезни коренным образом изменили менталитет целого поколения урологов, отличительной особенностью сегодняшней сути которого является то, что независимо от размеров и локализации камня, а так же от его «поведения» пациент должен и может быть от него избавлен! И это правильно, поскольку даже мелкие, асимптомно находящиеся в чашечках камни должны быть элиминированы, поскольку всегда существует риск их роста и развития хронического пиелонефрита.

Одним из наиболее эффективных и малотравматичных методов лечения МКБ является дистанционная литотрипсия (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия — ЭУВЛ). Дистанционный литотриптер осуществляет дробление камней в почках и мочеточнике с помощью сфокусированных, высокой интенсивности акустических импульсов.

Дробление камня происходит под действием ударной волны, состоящей из импульсов сверхвысокого и сверхнизкого давления. Данный эффект можно сравнить с кругами, которые образуются на воде после падения в нее камня. При касании воды камень образует высокое давление, при этом раздвигает воду во все стороны, после того как камень погрузился, за ним образуется зона отрицательного давления. Именно расходящиеся волны можно сравнить с распространением ударной волны, под действием которой и происходит разрушение камня.

Разрушение камня происходит в несколько этапов: сначала разрушается плотный каркас камня, далее формируются трещины, проникающие все глубже и глубже с каждым импульсом, приводящие к разрушению камня на мелкие фрагменты. В конечном итоге, их размер не превышает 3 мм, что позволяет им самостоятельно и беспрепятственно выйти из мочевыводящей системы, при этом, избавляя пациента от камня мочевыводящих путей.

Для локации и фокусировки используется рентгеновское изображение, усиленное на многих моделях литотриптеров ультразвуковым наведением. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия настолько малоинвазивна, что применяется амбулаторно (Лопаткин Н.А. и соавт., 1990, Бещлиев Д.А., Дзеранов Н.К., 1992, Трапезникова М.Ф. и соавт., 1992.). В настоящее время многими авторами доказаны преимущества метода не только перед открытой операцией, но и перед чрескожной пункционной нефролитотрипсией (Рамадан Салахеддин, 1992, Степанов В.Л. и соавт., 1993).

Размер камня имеет ведущее значение при проведении дистанционного дробления камней в почках и мочеточнике. От этого во многом зависит количество сеансов, которое необходимо провести для полной фрагментации камня. Увеличение размера камня приводит к снижению эффективности первичного сеанса дистанционного дробления камней.

Например, при размерах камня до 9 мм в 80 % необходим лишь один сеанс, а при размере до 14 мм эффективность первичного сеанса снижается до 64%. Наиболее эффективна дистанционное дробление камней в почках при их размере до 15 мм, а дистанционное дробление камней в мочеточнике – при размере до 10 мм. При дистанционном дроблении камней в почках и мочеточнике необходимо учитывать также и плотность конкремента. Чем плотнее камень, тем тяжелее будет раздробить его с первого раза.

Камни мочеточника размерами до 10мм следует дробить дистанционно (бесконтактно), чем раньше, тем лучше и эффективнее!!! Больному будет намного проще и безболезненнее «родить» фрагменты конкремента и песок после дробления

Не раз наблюдал ситуацию, когда пациент заползает в кабинет с диким приступом боли. В течение 15 минут визуального, пальпаторного и ультразвукового осмотра выставляю диагноз конкремента мочеточника. Еще 45 минут провожу сеанс дистанционного дробления. А через 1 час больной выходит из палаты дневного стационара абсолютно здоровый, отдохнувший, без боли и без камня. Итого: 2 часа!!!

Когда мы можем говорить о камнеизгоняющей терапии (это мое субъективное мнение, основанное на 17-летнем клиническом опыте лечения мочекаменной болезни):

• Имеется четкая тенденция к отхождению конкремента — уже в первые часы приступа почечной колики камень опускается в нижнюю треть мочеточника (идеальный вариант устье мочеточника), при сонографии мы видим выбросы мочи из устья соответствующего мочеточника (пусть даже ослабленные) и размеры конкремента не более 7мм. Через день сонографический контроль, контроль общего анализа крови, мочи. При повторных приступах колики, усилении степени обструкции, ухудшении лабораторных показателей – дистанционное дробление (ДЛТ). Если больной чувствует себя удовлетворительно, ждем до 7 дней. Если камень не вышел – дистанционное или контактное дробление.
• Камень мочеточника размерами до 7мм, который технически не представляется возможным дистанционно раздробить (отсутствие сонографической и рентген-визуализации конкремента). При этом, по данным экскреторной урографии, конкремент должен быть обтекаемым. Один раз в 3 дня сонографический контроль, контроль общего анализа крови, мочи. Если больной чувствует себя удовлетворительно, ждем максимум 2 недели. В случае осложнения ситуации, или если конкремент не вышел, выполняется эндоскопическое вмешательство, направленное на удаление конкремента либо дренирующее пособие на верхних мочевыводящих путях.

На данный момент дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ или ЭУВЛ) является «золотым стандартом» лечения камней мочевыводящих путей небольших размеров. Мочекаменная болезнь, бесспорно, требует лечения, так как существует вероятность развития различных по степени тяжести осложнений, приводящих к снижению и потери функции почки и ее гибели. При наличии высокотехнологичных неинвазивных методов лечения, таких как дистанционная литотрипсия, травматичность и послеоперационные осложнения сведены до минимума, а количество больных, которым успешно выполнено лечение мочекаменной болезни, с каждым годом стремится к 100%.

В нашей клинике активно и успешно выполняется дистанционное дробление камней в почках и мочеточнике на современной высокоэффективной установке Modulith SLK фирмы Storz Medical (Швейцария). Дистанционное дробление камней проводит специалист с 17 летним опытом малоинвазивного лечения МКБ. Дистанционная литотрипсия проводится под внутривенной анестезией с привлечением врачей-анестезиологов. Благодаря слаженной работе бригады «уролог-анестезиолог» дробление проводится в амбулаторных условиях – госпитализация не требуется. Продолжительность нахождения в клинике 2-3 часа.

Р.П.ФЕДОРИШИН
КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ВРАЧ-УРОЛОГ ВЫСШЕЙ КАТЕГОРИИ
МЕЖДУНАРОДНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КЛИНИКА «НЬЮ ЛАЙФ». КИЕВ.

Желчная колика – неотложная помощь

Желчная колика – проявление желчнокаменной болезни. Проявляется она болевыми приступами, которые могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. Появляются они в правом подреберье, а потом распространяются по всему животу. Если у человека желчная колика, неотложная помощь должна быть оказана сразу же. Иначе возникнет панкреатит, холецистит, кишечная непроходимость и другие осложнения.

Неотложную помощь следует оказывать после появления таких симптомов желчной колики:

• неоднократная рвота;
• тошнота;
• острая боль под правым ребром (может отдавать в спину, шею, плечо, правую лопатку, а иногда распространяется по всему животу).

Болевой приступ, как правило, начинается ночью. Он становится более сильным во время вдоха и, когда человек поворачивается на левый бок. Боли немного уменьшаются, если лежать на правом боку (можно согнуть ноги в коленных суставах).

Также требуется вызвать медиков и немедленно оказать неотложную помощь при приступе желчной колики, когда боли сопровождаются повышением температуры, бледностью или желтушностью кожи. У некоторых больных наблюдается вздутие живота. Это еще один тревожный симптом, даже если болевые ощущения стали менее выраженными.

Неотложная помощь при желчной колике

Тем, кто оказывает неотложную помощь при желчной колике, следует придерживаться такого алгоритма действий:

1. Успокоить больного, находящегося в состоянии в возбуждении.
2. Уложить его на правый бок, положив под тело грелку (тепло устранит спазмы в гладкой мускулатуре).
3. Дать ему спазмолитический препарат (Но-шпу, Атропин, Промедол, Пантопон и пр.).

Если у больного неоднократная рвота, то следует ввести спазмазголик внутримышечно. Хорошо устраняет боли 0,1%-ный Атропин в дозировке 0,5-1,0 мл и 2%-ный Пантопон в дозировке 1 мл. В тяжелых случаях вводят 1 мл 1 %-ного раствора Морфина Гндрохлорида с Атропином. При наличии инфекции желчных путей и при отсутствии рвоты можно применять антибиотики широкого спектра действия, например, Никодин. От приема пищи следует воздержаться даже при исчезновении всех симптомов такой патологии.

На этом домашнюю неотложную помощь при желчной колике следует завершить, далее алгоритм действий предусматривает госпитализацию, а иногда и хирургическое вмешательство. Если предстоит длительная транспортировка больного, в машине Скорой помощи ему вводят инфузию раствора глюкозы с раствором новокаина и спазмолитиками.

неотложная помощь, симптомы проявления, причины

В статье рассмотрим симптомы желчной колики и неотложную помощь, которая понадобится человеку.

Данную патологию характеризует резкая боль, которая возникает в правом боку и продолжается от нескольких минут до одного часа. Приступ может проявиться неожиданно, и зачастую это происходит вечером. Прогноз при условии своевременного лечения и неотложной помощи при желчной колике обычно благоприятный. Надо сказать, что осложнения наблюдаются лишь в редких случаях.

Причины желчной колики

Основной причиной этого явления выступает наличие в желчном пузыре камней. Камни могут задерживаться в протоке пузыря, при этом происходит нарушение оттока желчи. Зачастую провоцирующими факторами сдвига камней служит жирная, а вместе с тем плотная пища.

Соблюдение рекомендаций и неотложная помощь при желчной колике очень важны.

На фоне этого стимулируется выработка желчи, кроме того, происходит ее отток в кишечник из желчного пузыря, это и ведет к сдвигу камней, которые застревают в протоке при выходе из органа. Помимо этого, к причинам появления боли относят:

• разные сбои и нарушения в функционировании желчевыводящих путей;
• неправильное питание на протяжении долгого времени;
• присутствие инфекции в протоках и пузыре, нарушающей отток.

Почему возникает боль?

Мускулатура стенок протока часто сокращается, пытаясь выдавить камень в кишечник и преодолеть, таким образом, преграду, мешающую нормальному оттоку желчи. Столь напряженная работа и ведет к возникновению резкого болевого ощущения в правом подреберье. Часто такие усилия в действительности оправдывают себя, то есть камень оказывается в кишечнике. Но происходят случаи, когда выводить камень приходится другими методами вплоть до врачебного вмешательства.

Важно знать, как оказать неотложную помощь при приступе желчной колики правильно.

Опухоль

В том случае если причиной является вовсе не камень, а, к примеру, опухоль пузыря или его протока, боль может очень долго не покидать пациента. Во время перемещения по протоку камень способен повредить слизистую, поэтому даже после того, как он преодолеет этот путь, больной будет чувствовать неприятные ощущения в правой стороне.

Стоит отметить, что лишь пятнадцать процентов больных с камнями в этом органе жалуются на колику. Это говорит о том, что далеко не у каждого человека, который страдает разными патологиями желудочной и кишечной системы, она возникает.

Неотложная помощь при симптомах желчной колики женщинам требуется чаще. Об этом далее.

Кого относят к группе риска?

К категории риска относят:

• женщин, так как у них желчная колика наблюдается в два раза чаще;
• пациентов старше сорока пяти лет;
• людей с избыточным весом;
• пациентов с повышенным холестерином в крови;
• нордический тип, то есть людей со светлой кожей и волосами.

Чтобы своевременно оказать неотложную помощь при желчной колике, нужно знать основные симптомы.

Симптомы желчной колики

Клиника данного состояния обычно однотипна. Назовем основную симптоматику желчной колики.

1. Присутствие болевых ощущений в правом боку, которые часто бывают скачкообразными, а также могут стать жгучими или нетерпимыми. Их продолжительность составляет от десяти минут до шести часов. На фоне этого они могут отдавать в лопатку, в правое плечо или в спину.
2. Появление болевых ощущений обычно внезапное, чаще они происходят вечером или ночью, в особенности после плотного ужина, который включал жирную пищу. Также боль может появляться из-за тяжелых эмоциональных или физических перегрузок.
3. Боль нередко сопровождается тошнотой, рвотой пищей. Затем рвота продолжается уже смесью желчи и желудочного сока.
4. Вероятное повышение температуры до тридцати девяти градусов, но этот симптом может быстро пропасть, так как он носит преимущественно рефлекторный характер.
5. В том случае если колика продолжается в течение целых суток, существует возможность воспаления желчного, то есть развитие холецистита.
6. Учитывая то, что при колике задерживается желчный отток, его пигменты проникают в кровь, и у пациента можно заметить окрашивание кожных покровов и глазных оболочек в желтый цвет. При этом цвет мочи будет темным, а кал, напротив, полностью обесцвечивается.
7. На фоне остальной симптоматики может возникнуть слабость наряду с беспокойством, горьким привкусом во рту, отсутствием аппетита, вздутием живота, отрыжкой и диареей.
8. Может повышаться частота сердечных сокращений наряду с давлением, при этом кожные покровы становятся бледными.

Зачастую желчная колика протекает самостоятельно, но порой именно она может послужить сигналом присутствия нарушений в работе пищеварительной системы и необходимости обращения к врачу.

Неотложная помощь при желчной колике

Самостоятельно пытаться избавиться от приступа такой колики не рекомендуется, лучше всего будет получить профессиональную неотложную помощь. Итак, чем можно помочь себе до того момента, пока не приедет скорая:

1. Необходимо расстегнуть тесную одежду, после чего лечь на правый бок и постараться полностью расслабиться. Именно с этого начинается неотложная помощь. Как убрать симптомы желчной колики? Это интересно многим.
2. В это время надо исключить прием пищи. В том случае если человек испытывает жажду, лучше попробовать ее утолить обычной водой. Но при этом нельзя пить кофе или чай, так как подобные напитки могут спровоцировать выработку желчи, а это только усилит болевой синдром.
3. Не стоит принимать без рекомендации врача сильное обезболивающее, в крайнем случае можно принять не больше одной таблетки «Но-шпы».
4. Не применять грелку, так как боли при этом усиливаются за счет сокращения протоков.

Но неотложная помощь при желчной колике — это еще не лечение.

Терапевтические мероприятия

После ряда диагностических процедур пациентам, как правило, назначают следующее лечение:

1. Нужно соблюдать диетический стол 5А, а в первые сутки требуется полный отказ от пищи.
2. Лечение спазмолитиками, которые устраняют спазмы мускулатуры протоков. Для этого назначают «Но-шпу» внутримышечно, затем ее можно принимать в таблетках до четырех раза в день по 80 миллиграмм. Также внутримышечно назначают «Платифиллин» по 2 миллилитра и «Папаверин». Затем переходят на таблетки «Папаверина» и принимают его по 50 грамм трижды в день.
3. В целях снятия болевого синдрома внутримышечно принимают «Анальгин», «Кеторол» или «Баралгин» по 5 миллилитров. Если болевые спазмы не проходят, то пациенту назначают более сильное обезболивающее.
4. На фоне повышенной кислотности пациенту назначают «Омепразол» дважды в день по 20 миллиграмм.
5. Если сопутствующей симптоматикой желчной колики выступает тошнота наряду с рвотой, то врачом назначается лечение «Метоклопрамидом» дважды в день. Сначала препарат назначается внутримышечно по 2 миллилитра, а затем в таблетках по 10 миллиграмм. В качестве альтернативы можно по той же схеме использовать «Церукал».
6. Зачастую назначают и «Мотилиум» дважды в день по 40 миллиграмм. Этот препарат необходим для улучшения моторики пищеварительной системы.
7. В целях улучшения защитной функции организма применяют гепатопротекторы преимущественно в виде «Эссенциале» трижды в день по две таблетки.

Непосредственно после оказания неотложной помощи при желчной колике и снятия боли дальнейшее лечение проходит в зависимости от причины. Облегчить симптомы на короткое время можно с помощью народных средств в домашних условиях.

Применение народных методик лечения в домашних условиях

Итак, в домашних условиях можно воспользоваться следующими приемами лечения желчной колики:

1. При появлении первых признаков растворяют ложку яблочного уксуса в 200 миллилитрах яблочного сока. После приема этого средства приступ стихнет, правда, ненадолго, приблизительно на четверть часа.
2. В течение одной недели по утрам на голодный желудок полезно выпивать сок четырех лимонов, который разбавляется стаканом воды. Это помогает выводить камни.
3. Неплохо растворяют камни терпены – это компоненты, которые содержатся в большом количестве в мяте. Ложка сырья запаривается стаканом кипятка и выдерживается пять минут. Настой отфильтровывается и смешивается с ложкой меда. Выпивать такое средство надо дважды в день. Пьют его между приемами пищи в течение четырех недель.
4. Тараксацин, который содержится в одуванчике, прекрасно улучшает отток желчи из печени, что помогает улучшить работу желчного пузыря. Цветки одуванчика заливают кипятком и держат на огне пятнадцать минут. Затем снимают с огня, после чего добавляют к отвару ложку мяты. Затем лекарство настаивается четверть часа, после чего его отфильтровывают. Получившееся лекарство выпивают в течение дня.
5. Груши содержат пектин, который размягчает камни. С фруктов срезается кожура, а мякоть нарезается небольшими дольками и отваривается двадцать минут. Врачи рекомендуют на протяжении двух недель дважды в сутки съедать по одной тарелке теплых отваренных груш.

Первая помощь при желчной колике в домашних условиях часто оказывается очень эффективной.

Проведение профилактики

Для того чтобы снова не возникла желчная колика, нужно вовремя обратиться к врачу за необходимой помощью. Стоит сказать, что даже в том случае, если возникают лишь незначительные болевые ощущения справа, следует незамедлительно бежать к доктору. К специалисту необходимо обратиться и тогда, когда наблюдаются изменения в работе таких органов, как печень, поджелудочная железа или кишечник.

После назначения врачом определенной системы лечения требуется неукоснительно следовать ей, соблюдая все рекомендации специалиста. Значительную роль в появлении нарушений, которые связаны с оттоком желчи, играет наличие избыточного веса, поэтому больным требуется сесть на диету.

Питание

Крайне важно следить за правильным рационом, ни в коем случае нельзя допускать большого промежутка между приемами пищи, так как это приводит к застою желчи. Требуется проследить за тем, какие именно продукты включаются в рацион, желательно не питаться жирной, острой или слишком соленой пищей. Женщинам, имеющим проблемы с функционированием желчного пузыря, не рекомендуется лечиться гормональными противозачаточными средствами.

Заключение

Таким образом, основной причиной возникновения желчной колики зачастую являются камни, застревающие в желчевыводящих путях и препятствующие нормальному желчному оттоку. Камни могут вызывать растяжение этого органа. Непосредственно к факторам, которые провоцируют возникновение приступов, относят отрицательные эмоции наряду с обильной и жирной едой, пряностями, острыми приправами, спиртными напитками и чрезмерными физическими нагрузками. У многих женщин такие приступы нередко совпадают с месячными или наступают после родов. В связи с этим при первых симптомах требуется обратиться к специалисту и провести необходимое лечение.

Мы рассмотрели алгоритм действий неотложной помощи при желчной колике.

emDOCs.net — Обучение неотложной медицине Мимики желчных колик: что нельзя пропустить — emDOCs.net

Автор: Кристен Уитворт, DO (врач-резидент, Lakeland Health) // Под редакцией: Алекс Койфман, доктор медицины (@EMHighAK, врач-терапевт, Юго-западный медицинский центр штата Юта / Мемориальная больница Паркленда) и Брит Лонг, доктор медицины (@long_brit )

Женщина 43 лет, страдающая ожирением и диабетом, обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на боли в правом верхнем квадранте живота в течение последних двух часов.Боль началась примерно через 45 минут после обеда сегодня и связана с тошнотой и рвотой.

Жизненно важные органы: T 37,8C, HR 109, BP 132/68, RR 22, SpO2 93% на воздухе помещения.

Обследование примечательно тем, что женщина выглядит неудобно, держась за эпигастральную область от боли. Она слегка потогонная и мягкая при пальпации в правом подреберье. Вы подозреваете, что ее боль связана с камнями в желчном пузыре, и начинаете соответствующее обследование на холецистит, включая УЗИ.Через час ее отчет УЗИ возвращается без признаков желчнокаменной болезни или другой патологии желчного пузыря. Какой твой следующий шаг?

Холелитиаз — это термин, используемый для обозначения желчных камней в желчном пузыре. В США камни в желчном пузыре есть у 8% мужчин и 17% женщин. ¹ Многие люди с камнями в желчном пузыре протекают бессимптомно, однако риск осложнений или развития симптомов составляет 1-4% в год. ² Камни в желчном пузыре классифицируются по составу, в котором коричневые камни образуются из холестерина, а пигментированные камни образуются из билирубината кальция.Повышение концентрации этих компонентов в желчи приводит к кристаллизации и камнеобразованию. Нарушение моторики желчного пузыря также может играть роль в этом процессе. Факторы риска образования холестериновых камней включают пожилой возраст, женский пол, ожирение, бариатрическую хирургию и быструю потерю веса, равенство и семейную склонность. Пигментные камни чаще встречаются у пациентов с хроническим внутрисосудистым гемолизом (т. Е. Серповидноклеточной анемией, сфероцитозом). Пигментные камни также могут быть результатом инфекции.

Холелитиаз является причиной многих болезненных процессов. Желчная колика — это термин, используемый для описания боли, вызванной желчными камнями, вызывающей препятствие оттоку желчи. Эта боль проходит, когда камень перемещается, устраняя препятствие. Термин «колики» вводит в заблуждение, поскольку боль обычно постоянная и непостоянная. Пациенты обычно жалуются на боль в правом подреберье или в эпигастрии, которая может отдавать в плечо. Сопутствующие симптомы включают тошноту и рвоту. Обычно эта боль возникает после жирной пищи, однако боль может возникать и после еды.

У пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с желчной коликой, важно исключить осложнения, связанные с желчнокаменной болезнью, включая непроходимость и инфекцию. Пациенты с лихорадкой, желтухой или перитонеальными признаками при осмотре указывают на более серьезный процесс. Лабораторные анализы при желчной колике должны быть относительно нормальными. Лейкоцитоз должен вызывать опасения по поводу инфекции, в то время как повышение уровня печеночных ферментов или билирубина указывает на обструкцию желчных путей. Ультразвук является предпочтительным методом визуализации при оценке патологии желчных путей из-за его удобства, низкой стоимости, отсутствия радиационного облучения, чувствительности для визуализации желчных камней и способности выявить болезненность желчного пузыря.Утолщение стенки желчного пузыря, перихоле-кистозная жидкость и расширение общего желчного протока должны отсутствовать при чистой желчной колике. Если эти отклонения присутствуют, необходимо дальнейшее исследование, чтобы исключить инфекцию или непроходимость. Рентген не имеет большого значения при оценке желчной колики, так как камни не будут визуализированы. Камни в желчном пузыре становятся непрозрачными, только если содержание кальция превышает 4% по весу. ³

Лечение желчной колики в отделении неотложной помощи включает контроль симптомов с помощью противорвотных и обезболивающих.Симптомы пациента должны исчезнуть в течение первых нескольких часов лечения в отделении неотложной помощи. Боль, продолжающаяся более нескольких часов, свидетельствует о более тяжелом течении болезни и требует дальнейшего исследования. После выписки из отделения неотложной помощи пациентов следует направить к хирургу общего профиля для обсуждения окончательного лечения с холецистэктомией.

При обследовании пациента на предмет патологии желчевыводящих путей врачи неотложной помощи должны учитывать другие имитации. Существует несколько имитаторов желчной колики, включая острый коронарный синдром, пневмонию, тромбоэмболию легочной артерии, острый гепатит, перфорацию кишечника, абсцесс печени, правосторонний дивертикулит, мезентериальную ишемию, катастрофу аорты, тромбоз воротной вены и синдром Фитц-Хью-Кертиса.Определить причину боли пациента может быть сложно, так как боль в животе может иметь компоненты висцеральной и теменной боли, а также относиться к ней. Висцеральная боль возникает из-за растяжения немиелинизированных волокон, иннервирующих стенки или капсулы органов, и следует сегментарному распределению, связанному с эмбриологическим происхождением органа. Обычно это средняя линия, вторичная по отношению к двусторонней иннервации. Эта боль обычно описывается как спазматическая или ноющая. Раздражение париетальной брюшины вызывает париетальную боль, которая локализуется в соответствующем дерматоме, расположенном на поверхности пораженного органа.Упомянутая боль — это боль, ощущаемая в месте, удаленном от источника. Образцы отраженной боли вторичны по отношению к эмбриологическому развитию. Отмеченная боль обычно располагается на той же стороне, что и пораженный орган.

При рассмотрении наиболее вероятной причины симптомов пациента важно помнить, что одни болезненные процессы более заметны у пожилых людей, тогда как другие более вероятны у молодых пациентов. Холецистит является наиболее частым хирургическим заболеванием у пожилых пациентов с болями в животе. ⁵ Более молодые пациенты с большей вероятностью будут иметь аппендицит. При сужении дифференциала полезно учитывать факторы риска пациента, которые повышают вероятность того или иного заболевания. Также очень важно учитывать факторы риска атипичных представлений. Такие факторы, как пожилой возраст и сахарный диабет, могут маскировать боль пациента или вызывать менее тяжелое проявление. Когнитивные нарушения у пожилых людей могут препятствовать сбору анамнеза и делать физический осмотр менее точным.Однако в этой пожилой популяции врачам-терапевтам еще более необходимо правильно определить причину симптомов пациента при поступлении, потому что для пациентов старше 80 лет уровень смертности удваивается, если их диагноз неверен во время госпитализации. ⁶

Холецистит — это воспаление желчного пузыря, обычно вызванное непроходимым камнем. Когда камень препятствует оттоку желчи, желчный пузырь расширяется, что приводит к воспалению, а иногда и к инфекции.Гангренозный холецистит — подвид холецистита, при котором наблюдается некроз стенки желчного пузыря. Эмфизематозный холецистит — это инфекция желчного пузыря газообразующими организмами и повышенная смертность. Боль, связанная с холециститом, похожа на желчную колику. Пациенты обычно жалуются на боли в правом подреберье или в эпигастральной области живота с тошнотой и рвотой. Боль, возникающая при осмотре при пальпации правого подреберья, может быть более сильной, чем при желчной колике, и может быть оценена осторожность и отскок.Признак Мерфи при физическом осмотре на 65% чувствителен и на 87% специфичен для холецистита. ⁷ Желтуха обычно отсутствует; однако лихорадка может присутствовать в одной трети случаев. ⁷ Лейкоцитоз может быть полезен при оценке холецистита. Количество лейкоцитов> 10 000 / мм ³ имеет чувствительность 63% и специфичность 57% для холецистита, с отношением правдоподобия 1,5 и отрицательным отношением правдоподобия 0,6. ⁷ Ферменты печени при холецистите обычно в норме.

Ультразвук — это предпочтительный метод визуализации при холецистите с чувствительностью 81% и специфичностью 83%. ⁸ Основные результаты включают наличие камней в желчном пузыре и признака Мерфи. Наличие обоих имеет положительную прогностическую ценность 92% для холецистита, в то время как отсутствие обоих результатов имеет отрицательную прогностическую ценность 95%. ⁹ При ультразвуковом исследовании перихолекистозная жидкость и утолщение стенки желчного пузыря неспецифичны и могут быть результатом других состояний.Хотя УЗИ является предпочтительным методом визуализации, иногда оно ограничивается из-за плохой визуализации желчных путей, обусловленной габитусом тела пациента и соблюдением режима обследования. Компьютерная томография (КТ) имеет более низкую чувствительность и специфичность для холецистита, однако может выявить осложнения, включая эмфизематозный холецистит, гангренозный холецистит или перфорацию желчного пузыря. В случаях, когда у пациента неоднозначное УЗИ, но есть высокое подозрение на холецистит, может быть проведена холесцинтиграфия или МРТ.Холесцинтиграфия гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты с технецием-99m, более известная как сканирование HIDA, имеет 96% чувствительность и 90% специфичность для холецистита. ⁸ Использование сканирования HIDA в отделении неотложной помощи ограничено, так как эти исследования занимают часы. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) имеет такую ​​же чувствительность и специфичность для холецистита, как и ультразвуковая визуализация; кроме того, это полезно, когда невозможно получить адекватные изображения. ⁸

Лечение острого холецистита — ранняя холецистэктомия.Жидкая реанимация, противорвотные средства и обезболивание являются ключевыми факторами лечения в отделении неотложной помощи. Варианты покрытия антибиотиками включают цефалоспорины второго и третьего поколения, карбапенемы, комбинации ингибиторов β-лактам / β-лактамаз или комбинации метронидазола и фторхинолона. В последнее время ведутся дискуссии о полезности антибиотиков при раннем / легком холецистите.

Холедохолитиаз — это камень в желчном пузыре в общем желчном протоке, обычно вызывающий его непроходимость.Эта боль похожа на боль при желчной колике и холецистите. Желтуха при осмотре должна вызывать подозрение на непроходимость. Ключевыми лабораторными аномалиями, которые дифференцируют холедохолитиаз, являются повышенные уровни ферментов печени, включая билирубин, аланинаминотрансферазу, аспартатаминотрансферазу, щелочную фосфатазу и γ-глутамилтранспептидазу. Хотя камни обычно не визуализируются на УЗИ или КТ, сочетание холелитиаза и расширенного общего желчного протока предполагает холедохолитиаз. Диаметр общего желчного протока у пациентов 40 лет и младше должен быть <4 мм в диаметре.После 40 лет прибавляется один миллиметр на каждые десять лет. Для тех пациентов с неоднозначными исследованиями или у которых диагноз не является полностью определенным, MRCP можно рассмотреть для лучшей визуализации желчного дерева. Извлечение камня с помощью ERCP - лучший метод лечения. Если есть признаки восходящей инфекции, следует срочно связаться с гастроэнтерологом для выполнения этой процедуры.

Холангит — это инфекция желчевыводящих путей.Обычно он возникает вторично по отношению к холедохолитиазу, но также может быть ятрогенным после ERCP или идиопатическим. Триада Шарко описывает классические проявления холангита: лихорадку, боль в правом верхнем квадранте живота и желтуху. Все три критерия присутствуют чуть более чем в половине случаев. ¹¹ Добавление измененного психического статуса и шока составляет пентаду Рейнольдса , хотя все пять присутствуют менее чем в 10% случаев. Восходящий холангит имеет высокую смертность и требует агрессивного лечения с немедленным введением антибиотиков широкого спектра действия, жидкостной реанимации и ERCP.Чрескожный дренаж — это вариант лечения для пациентов, которые слишком больны, чтобы подвергаться хирургическому вмешательству.

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы, которое может проявляться спектром заболеваний от местного воспаления до полиорганной дисфункции. В то время как 80% случаев разрешаются с помощью симптоматического лечения, тяжелые случаи панкреатита могут привести к опасным для жизни осложнениям в виде некроза поджелудочной железы и дисфункции органов, что приводит к 30% летальности. ^12,13 Желчные камни и алкоголь — самые частые причины панкреатита в США.Панкреатит также может возникать на фоне гипертриглицеридемии, травм живота, ятрогенных причин, таких как ERCP, и некоторых фармацевтических препаратов. Наиболее частыми классами препаратов, вызывающих панкреатит, являются антиретровирусные препараты, химиотерапевтические препараты и иммунодепрессанты.

Панкреатит классически проявляется как сильная боль в эпигастрии, отдающая в спину. Обычно это связано с тошнотой и рвотой, а симптомы ухудшаются при пероральном приеме. Пациенты обычно чувствуют себя неуютно из-за болезненности при пальпации в эпигастральной области.Также могут присутствовать тахикардия, гипотензия, тахипноэ и потоотделение. Два результата физического осмотра, которые указывают на тяжелое заболевание, — это признак Каллена (голубоватое изменение цвета вокруг пупка) и признак Грея Тернера (красновато-коричневое изменение цвета по бокам). Это оба поздних диагноза некротического или геморрагического панкреатита.

Для формального диагноза необходимы два из трех следующих клинических критериев: 1. Клиническая картина, соответствующая панкреатиту. 2. Уровень липазы превышает верхний предел нормы.3. Результаты визуализации соответствуют воспалению поджелудочной железы. Существуют дебаты относительно точного повышения липазы, необходимого для постановки диагноза. В некоторых руководствах указано, что пороговое значение в три раза превышает верхний предел нормы, в то время как другие утверждают, что любое повышение липазы является диагностическим. Однако важно помнить, что у пациентов с хроническим панкреатитом может не хватать резерва поджелудочной железы для повышения уровня липазы на фоне воспаления.

Лабораторные исследования помогают оценить тяжесть заболевания.Важно оценить функцию почек, а также уровень электролитов, глюкозы, лейкоцитов и гемоглобина / гематокрита. Ферменты печени полезны, если причина панкреатита неизвестна, поскольку их повышение может указывать на камни в желчном пузыре. Уровень АЛТ> 150 Ед / л в первые 48 часов имеет 85% положительную прогностическую ценность для желчнокаменного панкреатита. ¹⁴ Визуализация не показана пациентам с неосложненным заболеванием. Однако это может быть полезно, если этиология панкреатита неизвестна или есть опасения по поводу осложнений.При подозрении на билиарный панкреатит необходимо провести УЗИ брюшной полости для выявления желчнокаменной болезни. Пациентам с сопутствующими респираторными жалобами следует сделать рентгенограмму грудной клетки, чтобы оценить плевральный выпот или инфильтраты, поскольку это указывает на тяжелое заболевание. Если диагноз панкреатита вызывает сомнения, компьютерная томография с внутривенным контрастированием полезна для оценки воспаления поджелудочной железы, скоплений окружающей жидкости или псевдокисты поджелудочной железы.

Лечение панкреатита в основном поддерживает лечение симптомов.Пациентам следует сделать NPO и получать противорвотные средства внутривенно по мере необходимости. Опиоиды внутривенно часто необходимы для купирования боли. Было показано, что внутривенная инфузионная терапия снижает заболеваемость и смертность от панкреатита. ¹⁵ Пациенты склонны к потере жидкости из-за рвоты, третьего промежутка времени, повышенной незаметной потери и уменьшения перорального приема. Традиционно считалось, что пациенты должны получать агрессивную внутривенную гидратацию жидкости 250-500 мл раствора кристаллоидов в час в течение первых 12-24 часов. ¹⁶ Более свежие рекомендации Международной ассоциации панкреатологов и Американской ассоциации панкреатиков рекомендуют общее количество 2,500–4000 мл в первые 24 часа госпитализации, что ближе к 250 мл / час. ¹⁷ Более постепенный и менее агрессивный подход может помочь избежать перегрузки объемом и связанных с этим осложнений, включая отек легких и синдром брюшной полости. Показатели жизнедеятельности и диурез могут помочь в проведении реанимации.

Общий уровень смертности от острого панкреатита составляет 1%, однако при тяжелом заболевании уровень смертности достигает 30%. ^18,19 Существует множество систем оценки, помогающих классифицировать степень тяжести, хотя для большинства требуются данные, полученные через 48 часов после начала заболевания, и они не полезны для использования в отделении неотложной помощи. Некоторые исследования показали, что наличие ССВО при поступлении, которое сохраняется в течение первых 48 часов, является признаком тяжелого заболевания. ^20,21 Следует рассмотреть возможность госпитализации пациентов с панкреатитом в следующих случаях: первый эпизод, необходимость в внутривенном введении лекарств, неспособность переносить пероральный прием, стойкие аномальные жизненно важные функции и признаки органной недостаточности.Пациенты также должны быть госпитализированы, если их панкреатит имеет билиарное происхождение, поскольку им необходимо хирургическое обследование для будущей холецистэктомии или ERCP, если есть доказательства обструкции.

Гепатит — это воспаление печени, которое может быть вызвано инфекцией, токсинами или нарушением обмена веществ. Наиболее частыми причинами являются вирусы и токсины, такие как алкоголь и парацетамол. Социальный анамнез является ключевым при подозрении на гепатит. Недавние поездки за пределы США являются фактором риска гепатита А.Гепатит B следует рассматривать у пациентов, вступающих в незащищенный половой акт. Потребители внутривенных наркотиков подвержены риску заражения гепатитом С. Другие потенциальные токсины включают антибиотики, статины, лечебные травы и диетические вещества. Также важно иметь в виду Amanita phalloides, «гриб смертельной шапки». Пациенты часто жалуются на боль RUQ, связанную с тошнотой и рвотой. При осмотре могут присутствовать лихорадка, желтуха и / или гепатомегалия. Билирубин, как прямой, так и непрямой, помогает определить, является ли причина желтухи внутрисосудистой или печеночной.Повышение LFT указывает на повреждение гепатоцитов. Соотношение AST: ALT <1 указывает на вирусную или токсическую причину повреждения, в то время как AST: ALT> 2 связано с алкогольным гепатитом. Другие полезные лаборатории включают PT / INR, альбумин и аммиак для оценки функции печени. Обследование должно включать в себя вирусные исследования, а также определение уровня парацетамола. За исключением назначения N-ацетилцистеина при токсичности парацетамола, лечение гепатита в основном является поддерживающим с избеганием гепатотоксических агентов. При подозрении на какие-либо токсины следует уведомить Центр по борьбе с отравлениями.

Абсцессы печени могут иметь гнойный или амебный характер. Оба они представлены одинаково, хотя и по-разному. Пиогенные абсцессы вызываются как анаэробными, так и аэробными бактериями. Наиболее часто выделяемые возбудители гнойного абсцесса — это кишечная палочка, клебсиелла, псевдомонас и энтерококк. ²² Пациенты обычно жалуются на боль в правом подреберье, высокую температуру, озноб, тошноту и рвоту. Пиогенные абсцессы имеют более острое проявление.При физикальном осмотре отмечается болезненность при пальпации в области RUQ, гепатомегалия, лихорадка и / или желтуха. Эти пациенты обычно выглядят больными. Обследование важно при лейкоцитозе, гипербилирубинемии, повышенном уровне ЩФ и повышении уровня аминотрансфераз. В отделении неотложной помощи и УЗИ, и компьютерная томография могут использоваться для оценки абсцесса печени, который проявляется в виде больших кистозных масс в живой паренхиме, обычно в правой верхней доле. Лечение гнойного абсцесса начинается со стабилизации состояния пациента в отделении неотложной помощи до поступления в стационар.Антибиотики широкого спектра действия с тройным покрытием следует начинать с аминогликозида или цефалоспорина 3 поколения для защиты от грамотрицательных бактерий, метронидазола или клиндамицина для анаэробного действия и ампициллина для лечения стрептококков. Окончательное лечение — дренирование абсцесса, обычно чрескожно.

Амебные абсцессы — наиболее частое внекишечное осложнение амебиаза. Амебная инфекция передается фекально-оральным путем и чаще встречается у путешественников, проявляясь в виде кишечного заболевания.Entamoeba histolytica вызывает инвазивное заболевание. E. histolytica проникает в слизистую кишечника и идет по воротной вене к печени. Амебный абсцесс проявляется так же, как гнойный абсцесс, хотя пациенты могут сообщать о диарее в анамнезе за несколько недель до этого. Обследование аналогично гнойному абсцессу. Идентификация простейшего возбудителя в кале помогает отличить амебный абсцесс от гнойного. Микроскопия стула, антигенное тестирование стула, а также иммуноферментный анализ (ИФА) могут использоваться для обнаружения микроорганизмов.Эти тесты могут быть малоэффективными, и история болезни является ключом к диагностике. Лечение включает метронидазол 750 мг перорально / внутривенно в течение 7-10 дней с последующим лечением внутрипросветных кист паромомицином 25-35 мг / кг / день, разделенным на 3 приема в течение 5-10 дней. Пациенты с легкой формой заболевания и адекватным последующим наблюдением могут лечиться амбулаторно. Чрескожный дренаж требуется только в трудно поддающихся лечению или сложных случаях.

Следует рассмотреть возможность перфорации чаши у пациентов с внезапно возникающей болью в верхней части живота.Самая частая причина — язвенная болезнь. Язва разрушается через стенку кишечника или желудка, позволяя содержимому желудка и воздуху попадать в брюшную полость. Передняя стенка двенадцатиперстной кишки — наиболее частая локализация. Существует множество других причин перфорации кишечника, которые необходимо учитывать, в том числе ятрогенные, вызванные недавней операцией или эндоскопией, тупая травма живота и сильная рвота. Еще более редкие причины включают инородное тело, новообразования, прием агрессивных веществ и лекарств.Перфорация также может произойти в областях постоянного раздражения, например, на конце назогастрального зонда. Типичное проявление — внезапное начало сильной боли в животе в месте перфорации с последующей генерализованной постоянной болью в животе по мере распространения разлитого содержимого. У пациентов может быть более хроническое заболевание в ситуациях, когда образовалась фистула, и теперь содержимое начинает просачиваться в брюшную полость. При обследовании брюшной полости часто наблюдаются перитонеальные признаки.

Рентген грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении должен быть получен для оценки свободного воздуха под диафрагмой.Рентген имеет чувствительность 50-70% к свободному воздуху. ²⁴ Если рентген не дает результатов и есть серьезные подозрения на перфорацию кишечника, необходимо выполнить компьютерную томографию брюшной полости и таза. КТ не только повышает чувствительность пневмоперитонеума, но также помогает определить источник перфорации. Следует проконсультироваться по общей хирургии в отделении неотложной помощи. Пациенту следует сделать NPO и начать лечение антибиотиками широкого спектра действия вместе с внутривенной инфузионной инфузией.

Острый коронарный синдром (ОКС) — это широкий спектр заболеваний, от нестабильной стенокардии до острого инфаркта миокарда.Пациентам с классической презентацией «слон сидит у меня на груди» трудно не заметить ACS. Именно у пациента возникают атипичные симптомы, которые затрудняют диагностику ОКС. Пациенты с такими симптомами, как боль в эпигастрии, тошнота и рвота, могут легко направить врача по пути желчевыводящих путей. Атипичное проявление ОКС чаще встречается у пожилых пациентов, диабетиков и женщин. Важно учитывать все факторы риска для пациентов с ОКС, включая возраст> 65 лет, известное заболевание коронарной артерии, семейный анамнез ишемической болезни сердца, гипертонию, диабет, гиперлипидемию и употребление табака в анамнезе.Пациенты с ОКС могут пройти обычный медицинский осмотр, что еще больше затрудняет постановку диагноза. Пациенты с потоотделением, тахикардией, гипотонией, JVD, отеком легких или новым шумом должны поднять ACS выше по дифференциалу. При обследовании пациентов с атипичными симптомами следует руководствоваться подозрением. Если у пациента есть факторы риска ОКС или неясный диагноз, необходимо получить электрокардиограмму (ЭКГ) и тропонин вместе с другими лабораториями и назначить визуализацию для исследования желчных путей.Если окончание обследования по поводу патологии желчевыводящих путей ничем не примечательно, следует рассмотреть возможность расширения обследования, включив в него серийные тропонины и ЭКГ. Ни один врач не хочет диагностировать ИМпST с помощью ЭКГ после отрицательного результата исследования желчных путей.

Пневмония — это инфекция альвеол легких, которая может быть вызвана бактериями, вирусами и грибами. При оценке боли в правом верхнем квадранте важно учитывать правую нижнедолевую пневмонию в дифференциале, особенно если боль носит плевритный характер.Плевритная боль в груди присутствует у 39-49% больных пневмонией. ²⁶ Сопутствующие симптомы включают кашель, жар, слабость и утомляемость. Физический осмотр может выявить снижение или ненормальные звуки дыхания в правой нижней части легкого, тахипноэ, лихорадку или низкий уровень SpO2. Рентген грудной клетки должен выявить инфильтрат или уплотнение в правой нижней доле. Анализ крови показан только при подозрении на сепсис или тяжелое заболевание. Распоряжение и лечение антибиотиками зависят от тяжести инфекции и предполагаемого возбудителя.Существует множество шкал стратификации риска, которые могут помочь в принятии клинических решений, включая CURB-65 и индекс тяжести пневмонии.

К сожалению, не все случаи аппендицита присутствуют в учебной моде. Подпеченочный отросток — это редкий анатомический вариант, встречающийся у 0,08% пациентов с аппендицитом. ²⁷ Воспаление подпеченочного отростка не имеет классических проявлений и остается диагностической проблемой. Диагностика требует высокого уровня подозрительности.Если вы не учитываете это, вы не можете диагностировать это.

Дивертикулы — это небольшие грыжи через слизистые и подслизистые слои стенки толстой кишки. Их присутствие увеличивается с возрастом: одно исследование показало, что 70% людей страдают дивертикулезом к 85 годам, 30% к 60 годам и 5% к 40 годам. ²⁸ Они преимущественно расположены вдоль нисходящей и сигмовидная кишка; однако правосторонний дивертикулез встречается у 2-5% населения. ²⁹ Дивертикулит возникает при воспалении дивертикулов. Осложнения включают абсцесс, перфорацию и образование свищей. Правосторонний дивертикулит следует учитывать при дифференциации пациентов с болью и лихорадкой, вызванной RUQ. Они могут жаловаться на изменения в работе кишечника с запором или диареей. Также могут присутствовать тошнота, рвота и анорексия. Физический осмотр может варьироваться от легкой болезненности до пальпации, защиты и ригидности, соответствующих перитониту.Часто присутствует лейкоцитоз. Для стабильных пациентов с известным дивертикулитом и подобными проявлениями в прошлом визуализация не показана. Если у пациента в анамнезе не было дивертикулита или есть опасения по поводу осложнения, связанного с дивертикулитом, необходимо получить диагностическое изображение. КТ брюшной полости / таза с внутривенным и пероральным контрастированием чувствительна на 97% и почти на 100% специфична для дивертикулита. ³⁰ Однако более новая технология с внутривенным контрастированием обеспечивает аналогичную чувствительность и специфичность.Лечение основано на наличии осложнений. Неосложненные пациенты, которые выглядят хорошо, могут лечиться пероральными антибиотиками в амбулаторных условиях с тщательным наблюдением. Пациенты с болезненным состоянием или с сопутствующими медицинскими заболеваниями нуждаются в приеме антибиотиков внутривенно. Пациентам с такими осложнениями, как абсцесс, перфорация или образование свищей, следует проконсультироваться в общей хирургии вместе с приемом и внутривенным введением антибиотиков.

Ишемия брыжейки — редкое заболевание, встречающееся в 0.1% госпитализаций. ³¹ Это диагностическая проблема, так как она имитирует другую патологию и требует высокого уровня подозрительности со стороны поставщиков. К сожалению, даже при быстрой диагностике смертность от него составляет 60-80%. ³² Это результат недостаточного кровоснабжения тонкой или правой толстой кишки и редко поражает левую часть толстой кишки, вторично по отношению к усиленному коллатеральному кровотоку. Причины брыжеечной ишемии включают окклюзию верхней брыжеечной артерии (SMA) тромбом или эмболом, тромб брыжеечной вены или состояние низкого кровотока через SMA, вторичное по отношению к вазоспазму.

Визуализация часто зависит от причины ишемии. Боль часто плохо локализована и возникает остро при окклюзии СМА. Для тромба брыжеечных вен появление симптомов может быть более постепенным и прогрессировать в течение нескольких дней до того, как пациент обратится за медицинской помощью. Многие из этих пациентов в анамнезе ранее имели эмболию или тромботический случай. Неокклюзионная мезентериальная ишемия обычно обнаруживается у пациентов, которые уже находятся в критическом состоянии вследствие состояния низкого кровотока через СМА (например, сепсиса).Пациенты часто испытывают боль, непропорциональную осмотру. Хотя пациент может корчиться от боли, его живот часто мягкий при пальпации. Перитонит не проявляется до тех пор, пока ишемия не перерастет в инфаркт. Первоначальная лабораторная работа в отделении неотложной помощи очень неспецифична. Молочная кислота играет ключевую роль в исследовании, поскольку чувствительность приближается к 100%, хотя она может быть нормальной в течение первых нескольких часов. ³³ КТ-ангиография является предпочтительным методом визуализации в отделении неотложной помощи.

Лечение направлено на восстановление брыжеечного кровотока, предотвращение дальнейшего тромбообразования и предотвращение спазма сосудов.Пациентам необходимо стабилизировать гемодинамику и начать лечение антибиотиками широкого спектра действия. Следует проконсультироваться с общей или сосудистой хирургией. Независимо от причины ишемического события, пациентам с инфарктом кишечника или перфорацией требуется экстренная лапаротомия.

Тромбоз воротной вены (ПВТ) — это развитие тромба в воротной вене, включая правую и левую внутрипеченочные ветви. Тромб может распространяться даже на верхнюю брыжеечную вену или селезеночную вену.PVT обычно вызывается наследственными или приобретенными состояниями гиперкоагуляции (например, истинная полицитемия, лейденская мутация фактора 5, гепатоцеллюлярная СА). Другие причины включают застой в печени из-за цирроза и инфекции. PVT может проявляться остро или хронически с осложнениями. Острый ПВТ обычно проявляется сильной болью в животе, вызванной RUQ, тошнотой и / или лихорадкой. При осмотре могут присутствовать асцит, гепатомегалия или спленомегалия. Ферменты печени обычно в норме или минимально повышены, если нет основного заболевания печени.Визуализация первой линии — это УЗИ с дуплексным допплером. Нет кровотока через воротную вену в ПВТ. КТ с внутривенным контрастированием и МРТ / МРА могут помочь в диагностике. Ранняя диагностика и лечение являются ключом к предотвращению распространения тромба и таких осложнений, как ишемия кишечника. Варианты лечения включают антикоагулянтную терапию, тромболизис и тромбэктомию. Систематический обзор 2011 года показал, что ранняя антикоагуляция привела к полной реканализации воротной вены у 38,3% пациентов. ³⁴ Было обнаружено, что тромболизис связан со значительными осложнениями почти у 60% пациентов. ³⁴ Также важно лечить основную этиологию, ответственную за образование тромба.

Перигепатит, также известный как синдром Фитц-Хью-Кертиса, представляет собой воспаление капсулы печени и поверхности брюшины RUQ, которое возникает как осложнение воспалительного заболевания органов малого таза (PID). Это происходит примерно у 4% пациентов с ВЗОМТ от легкой до умеренной степени. ³⁶ Пациенты обычно жалуются на боль RUQ, часто с плевритным компонентом. Их боль в RUQ может отвлечь от диагноза ВЗОМТ, поэтому важен подробный сексуальный анамнез. Физикальный осмотр может выявить болезненность RUQ, желтуху и / или лихорадку в дополнение к результатам гинекологического осмотра, согласующимся с ВЗОМТ. Гонорея и хламидиоз — наиболее частая причина; однако инфекция может быть полимикробной с аэробной и анаэробной вагинальной флорой. Обследование должно включать тестирование на гонорею и хламидиоз, а также на другие ЗППП (т.е. сифилис, трихомонада, ВИЧ) и беременность. LFT обычно нормальны. Диагноз ставится на основании анамнеза и результатов клинического обследования. Визуализация не показана, если диагноз не ставится под сомнение. Если у пациента асимметричные результаты тазового осмотра, необходимо провести УЗИ органов малого таза, чтобы исключить тубо-яичниковый абсцесс. Лечение синдрома Фитц-Хью-Кертиса направлено на лечение основной инфекции антибиотиками. Пациенты с легкой формой заболевания и адекватным последующим наблюдением могут лечиться пероральными антибиотиками в амбулаторных условиях.Пациенты с более тяжелым течением заболевания, неадекватным последующим наблюдением или сомнительным соблюдением режима лечения должны быть госпитализированы для лечения антибиотиками внутривенно или перорально.

Аневризмы брюшной аорты (ААА) могут проявляться по-разному. Классическая триада: боль в животе / спине, пульсирующая масса живота и гипотензия присутствует только у 1/3 пациентов. ³⁷ Пациенты могут жаловаться на боль в боку, спину или боль в животе. Это может быть связано с тошнотой и рвотой, из-за чего ААА легко не заметить при диагностике.Факторами риска АБА являются возраст> 60 лет, мужской пол, гипертония в анамнезе и курение в анамнезе. Также важно учитывать этот диагноз у пациентов с заболеванием соединительной ткани. Физический осмотр может выявить, а может и не выявить пульсирующую массу. Чувствительность увеличивается вместе с размером аневризмы. При пальпации чувствительность 29% при диаметре аорты 3,0–3,9 см, 50% при диаметре 4–4,9 см и 76% при диаметре аорты > 5 см. ³⁷ Пациенты с AAA могут иметь шок с тахикардией и гипотонией или иметь стабильные жизненно важные функции, особенно если имеется забрюшинная гематома.Экхимоз бока при осмотре — признак забрюшинного кровоизлияния.

Ультразвук — идеальный инструмент для скрининга AAA, так как его можно проводить у постели больного с чувствительностью 90%. ³⁸ Аорта диаметром менее 3 см исключает этот диагноз. УЗИ также позволяет оценить жидкость в брюшной полости, но ограниченный доступ для забрюшинного кровоизлияния. Это также может быть ограничено кишечными газами и ожирением. КТ с внутривенным контрастированием позволяет лучше визуализировать аневризму; однако это может быть выполнено только у стабильных пациентов.Пациентам с AAA требуется неотложная хирургическая консультация. Не откладывайте консультацию по поводу визуализации. Возникает симптоматическая аневризма любого размера. Целью лечения ЭД является стабилизация до операции. Введите и сравните несколько единиц крови и рассмотрите протокол массового переливания. Если у пациента гипотензия, переливайте до целевого систолического артериального давления 90 до окончательного лечения или хирургической коррекции.

Легочная эмболия (PE) в базилярном сегменте правого легкого может указывать на боль в правом плече, имитирующую желчную колику.Важно включить этот диагноз в дифференциал при оценке пациента на предмет боли RUQ. Учитывайте факторы риска тромбоэмболии у пациента (т.е. состояние гиперкоагуляции, иммобилизация, недавняя операция, беременность, использование оральных контрацептивов, злокачественные новообразования). Физический осмотр может выявить тахикардию, тахипноэ, снижение SpO2 и даже лихорадку. Обязательно проверьте обе нижние конечности на предмет отека, припухлости или несоответствия в размерах. Обследование на ПЭ начинается с определения, относится ли пациент к группе высокого или низкого риска.Есть несколько алгоритмов, которые следуют этому решению, и их следует использовать при разработке RUQ, если есть какие-либо подозрения на PE.

Пиелонефрит — это инфекция верхних мочевых путей, проявляющаяся болью в боку и / или болезненностью реберно-позвоночного угла. Сопутствующие симптомы могут включать жар, озноб, тошноту и рвоту. Правосторонний пиелонефрит может проявляться так же, как желчная колика, особенно если пациент плохо знает историю болезни или испытывает трудности с локализацией боли.Пациенты могут поддерживать или не поддерживать симптомы мочеиспускания. Если есть какие-либо опасения по поводу пиелонефрита, в обследование следует включить анализ мочи. Визуализация не показана здоровым пациентам женского пола с острым пиелонефритом. Визуализация должна быть рассмотрена у мужчин, пожилых людей, диабетиков, неврологических заболеваний в анамнезе, структурных аномалий мочевыделительной системы и тех, кто страдает острыми заболеваниями. УЗИ почек может показать признаки обструкции (например, гидронефроз, гидроуретер) или паренхиматозных аномалий, таких как абсцесс.КТ следует выполнить, если есть опасения по поводу камня мочеточника или эмфизематозного пиелонефрита. Стабильные пациенты, которые способны переносить пероральный прием и проходят адекватное наблюдение, могут быть выписаны с пероральным приемом антибиотиков на 10–14 дней. Фторхинолоны — это препараты первой линии; однако при выборе антибиотика учитывайте вашу местную резистентность к антибиотикам. Пациенты с нестабильным состоянием, беременными, с ослабленным иммунитетом, непереносимостью перорального перорального введения, с аномалиями мочевыводящих путей, инфицированными мочевыми камнями или имеющими значительные сопутствующие заболевания должны быть госпитализированы для внутривенного введения антибиотиков.

-Трудно отличить холелитиаз от острого холецистита только по анамнезу и только по физическим данным. Используйте УЗИ !

-Помните ультразвуковое исследование, показывающее желчных камней с положительным «сонографическим» признаком Мерфи. часто бывает достаточно, чтобы поставить диагноз острого холецистита.

— Чем старше пациент, тем шире дифференциал . КТ может быть более полезной для некоторых пациентов.

-Не забудьте липазу !

— Бойся лихорадки ! Рассмотрим острый холецистит или холангит, но не забывайте об внутрибрюшном абсцессе или правосторонней пневмонии.

Ссылки / Дополнительная литература

1. Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR: Распространенность и этнические различия в заболеваниях желчного пузыря в Соединенных Штатах. Гастроэнтерология 117: 632, 1999.
2. Portincasa P, Moschetta A, Palasciano G: Холестериновая желчнокаменная болезнь. Ланцет 368: 230, 2006.
3. Ояма Л. Скорой помощи Розена . 8-е изд. Эльзевир; 2014: Глава 90 Заболевания печени и желчевыводящих путей.
4. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gallstones.PNG
5. Tintinalli J, Stapczynski J, Ma O, Cline D, Yealy D., Meckler G. Tintinalli’s Emergency Medicine . 8-е изд. [Нью-Йорк]: McGraw-Hill Education; 2016: Глава 71: Острая боль в животе.
6. van Geloven AA, Biesheuvel TH, Luise JS et al.: Госпитализация пациентов старше 80 лет с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Eur J Surg 166: 866, 2000.
7. Троубридж Р.Л., Рутковски Н.К., Шояния К.Г.: У этого пациента острый холецистит? JAMA 289: 80, 2003
8. Kiewiet JJS, Leeuwenburgh MMN, Bipat S, Bossuyt PMM et al .: систематический обзор и метаанализ диагностической эффективности визуализации при остром холецистите. Радиология 264: 708, 2012.
9. Ralls PW, Colletti PM, Lapin SA и др.: Сонография в реальном времени при подозрении на острый холецистит. Проспективная оценка первичных и вторичных признаков. Радиология 155: 767, 1985.
10. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Ultrasound_Scan_ND_0112101745_1032460.png
11. Wada K, Takada T, Kawarada Y et al .: Диагностические критерии и оценка тяжести острого холангита: Токийские руководящие принципы. J Hepatobilary Pancreat Surg 14: 52, 2007.
12. Сингх В.К., Боллен Т.Л., Ву БУ и др.: Оценка степени тяжести интерстициального панкреатита. Клинический гастроэнтерол Hepatol 9: 1098, 2011.
13. Петров М.С., Шанбхаг С., Чакраборти М., Филипс А.Р., Виндзор Дж.А.: Органная недостаточность и инфекция панкреонекроза как детерминанты смертности у пациентов с острым панкреатитом. Гастроэнтерология 139: 813, 2010.
14. Moolla Z, Anderson F, Thomson SR: Использование амилазы и аланинтрансаминазы для прогнозирования острого желчнокаменного панкреатита у населения с высокой распространенностью ВИЧ. World J Surg 37: 156, 2013.
15. Wall I, Badalov N, Baradarian R, Iswara K, Li JJ, Tenner S: Снижение заболеваемости и смертности у пациентов с острым панкреатитом, связанное с агрессивной внутривенной гидратацией. Поджелудочная железа 40: 547, 2011.
16. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege S. Руководство Американского колледжа гастроэнтерологии: ведение острого панкреатита. Американский журнал гастроэнтерологии . 2013; 108 (9): 1400-1415. DOI: 10.1038 / ajg.2013.218.
17. Практическое руководство IAP / APA по лечению острого панкреатита, основанное на фактических данных. Панкреатология . 2013; 13 (4): e1-e15. DOI: 10.1016 / j.pan.2013.07.063.
18. Peery AF, Dellon ES, Lund J: Бремя желудочно-кишечных заболеваний в Соединенных Штатах: обновление 2012 года. Гастроэнтерология 143: 1179, 2012.
19. Талукдар Р., Клеменс М., Веге СС: Умеренно тяжелый острый панкреатит: проспективное подтверждение этой новой подгруппы острого панкреатита. Поджелудочная железа 41: 306, 2012.
20. Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, Madhavan KK, Garden OJ, Parks RW: Связь между ранним системным воспалительным ответом, тяжестью полиорганной дисфункции и смертью при остром панкреатите. Br J Surg 93: 738, 2006.
21. Папахристоу Г.И., Муддана В., Ядав Д. и др.: Сравнение показателей BISAP, Ranson’s, APACHE-II и CTSI в прогнозировании органной недостаточности, осложнений и смертности при остром панкреатите. Am J Gastroenterol 105: 435, 2010.
22. Lederman ER и Crum NF. Пиогенный абсцесс печени с акцентом на Klebsiella pneumoniae в качестве основного возбудителя: развивающееся заболевание с уникальными клиническими характеристиками. Am J Gastroenterol 2005; 100: стр. 322-331.
23. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Leberabszess_-_CT_axial_PV.jpg

24. Фурукава А., Сакода М., Ямасаки М. и др. Перфорация желудочно-кишечного тракта: КТ-диагностика наличия, локализации и причины. Визуализация брюшной полости . 2005; 30 (5): 524-534. DOI: 10.1007 / s00261-004-0289-х. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:FreeairXray.png

25. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:FreeairXray.png
26. Fine MJ, Stone RA, Singer DE, et al.Процессы и результаты оказания помощи пациентам с внебольничной пневмонией: результаты когортного исследования группы исследования исходов у пациентов с пневмонией (PORT). Arch Intern Med 159: 970, 1999.
27. Паланивелу С., Рангараджан М., Джон С.Дж. и др. Лапароскопическая аппендэктомия при аппендиците в необычных ситуациях: преимущества индивидуального подхода. Singapore Med J 2007; 2013: 737–40.
28. Hughes LE: Патологоанатомическое исследование дивертикулярной болезни толстой кишки. Кишечник 10: 336, 1969.
29. Miura S, Kodaira S, Shatari T. и др .: Последние тенденции дивертикулеза правой толстой кишки в Японии: ретроспективный обзор в региональной больнице. Dis Colon Rectum 43: 1383, 2000.
30. Jacobs DO: Дивертикулит. N Engl J Med 357: 2057, 2007.
31. Klein HM, Lensing R, Klosterhalfen B, Töns C и Günther RW: Диагностическая визуализация инфаркта брыжейки. Радиология 1995; 197: С. 79-82.
32. Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, Edmonds HJ и Burger CD: Острая брыжеечная ишемия: клинический обзор.Arch Intern Med 2004; 164: стр. 1054-1062

33. Lange H и Jäckel R: Полезность концентрации лактата в плазме при диагностике острых заболеваний брюшной полости. Eur J Surg 1994; 160: стр. 381-384
34. TC, Гарсеа Г., Меткалф М. и др.: Управление острым нецирротическим и доброкачественным тромбозом воротной вены: систематический обзор. World J Surg 2011; 35: стр. 2510-2520
35. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Kavernoese_Transformation_nach_Pfortaderthrombose_001.png
36. Risser WL, Risser JM, Benjamins LH, et al .: Заболеваемость синдромом Фитц-Хью Кертиса у подростков с воспалительными заболеваниями органов малого таза. J Pediatr Adolesc Gynecol 20: 179, 2007.
37. Lederle FA, Simel DL: Рациональное клиническое обследование. Есть ли у этого пациента аневризма брюшной аорты? JAMA 281: 77, 1999.
38. Справочник критериев ультразвуковой визуализации для неотложной помощи. Ann Emerg Med 48: 487, 2006
39. https: //commons.wikimedia.org / wiki / Файл: 6.5cmAAAwith4cmlumen.png

Хирургическое и нехирургическое лечение камней в желчном пузыре

1. Ламмерт Ф., Зауэрбрух Т. Механизмы заболевания: генетическая эпидемиология камней желчного пузыря. Нат Клин Практик Гастроэнтерол Гепатол . 2005; 2 (9): 423–433 ….

2. Виттенбург Х. Наследственное заболевание печени: камни в желчном пузыре. Лучший Практик Рес Клин Гастроэнтерол . 2010. 24 (5): 747–756.

3. Portincasa P, Moschetta A, Палашано Г. Холестериновая желчнокаменная болезнь. Ланцет . 2006. 368 (9531): 230–239.

4. Portincasa P, Ciaula AD, Бонфрат L, Ван ДК. Терапия желчнокаменной болезни: что это было, что это, что будет. World J Gastrointest Pharmacol Ther . 2012; 3 (2): 7–20.

5. Berger MY, ван дер Фельден JJ, Леймер Дж. Г., де Корт H, Принс А, Bohnen AM.Абдоминальные симптомы: предсказывают ли они камни в желчном пузыре? Систематический обзор. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2000. 35 (1): 70–76.

6. Троубридж Р.Л., Рутковский Н.К., Shojania KG. У этого пациента острый холецистит? [опубликованное исправление появляется в JAMA. 2009; 302 (7): 739]. ЯМА . 2003. 289 (1): 80–86.

7. Певица А.Дж., Маккракен Дж., Генри MC, Тод ХК младший, Cabahug CJ. Корреляция результатов клинического, лабораторного и гепатобилиарного сканирования у пациентов с подозрением на острый холецистит. Энн Эмерг Мед . 1996. 28 (3): 267–272.

8. Рош А.Дж., Манько Ю.А., Сантен С. Холангит в неотложной медицине. http://emedicine.medscape.com/article/774245-overview. По состоянию на 14 января 2014 г.

9. Гарднер ТБ, Берк Б.С. Острый панкреатит. http://emedicine.medscape.com/article/181364-overview. По состоянию на 14 января 2014 г.

10. Yang MH, Чен TH, Ван С.Е., и другие. Биохимические предикторы отсутствия камней в общем желчном протоке у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Эндоскопическая хирургия . 2008. 22 (7): 1620–1624.

11. Сильфон CF, Бергер Д.Х., Грубый РА. Лечение камней в желчном пузыре. Ам Фам Врач . 2005. 72 (4): 637–642.

12. Brunetti JC. Визуализация холелитиаза. http://emedicine.medscape.com/article/366246-overview#a23. По состоянию на 14 января 2014 г.

13. Хеуман Д.М., Михас А.А., Аллен Дж. Холелитиаз. http://emedicine.medscape.com/article/175667-overview. По состоянию на 14 января 2014 г.

14. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR: боль в правом подреберье. http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/RightUpperQuadrantPain.pdf. По состоянию на 14 января 2014 г.

15. Schirmer BD, Винтерс КЛ, Эдлич РФ. Желчекаменная болезнь и холецистит. J Имплантаты Long Term Eff Med . 2005. 15 (3): 329–338.

16. Бахрам М, Габалла Г. Значение предоперационной магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (MRCP) в лечении пациентов с желчными камнями. Int J Surg . 2010. 8 (5): 342–345.

17. Чанг Дж. Х., Ли И.С., Лим Ю.С., и другие. Роль магнитно-резонансной холангиопанкреатографии при холедохолитиазе: анализ пациентов с отрицательным MRCP. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2012. 47 (2): 217–224.

18. Guarise A, Baltieri S, Майнарди П, Фаччоли Н. Диагностическая точность MRCP при холедохолитиазе. Радиол Мед .2005. 109 (3): 239–251.

19. Баракос Я.А., Раллы PW, Лапин С.А., и другие. Холелитиаз: обследование с помощью КТ. Радиология . 1987. 162 (2): 415–418.

20. Коричневый LM, Роджерс SJ, Виолончель JP, Brasel KJ, Inadomi JM. Экономически эффективное лечение пациентов с симптоматической желчнокаменной болезнью и возможными камнями общего желчного протока. Дж. Ам Колл Сург . 2011; 212 (6): 1049–1060.e1-e7.

21. Pressacco J, Reinhold C, Barkun AN, Barkun JS, Valois E, Joseph L. Точность MRCP по сравнению с ERCP в оценке пациентов с обструкцией желчных протоков в условиях рандомизированного клинического исследования. Proc Intl Soc Mag Reson Med 11. 2003. http://cds.ismrm.org/ismrm-2003/0412.pdf. По состоянию на 14 января 2014 г.

22. Hekimoglu K, Устундаг Y, Дусак А, и другие. MRCP против ERCP в оценке патологий желчевыводящих путей: обзор современной литературы. J Dig Dis . 2008. 9 (3): 162–169.

23. Maple JT, Бен-Менахем Т, Андерсон М.А., и другие.; Комитет по стандартам практики ASGE. Роль эндоскопии в оценке подозрения на холедохолитиаз. Гастроинтест Эндоск . 2010. 71 (1): 1–9.

24. Уилсон П.Г. Показания и осложнения ЭРХПГ. http://www.mgns.org.uk/resources/INDICATIONS+AND+COMPLICATIONS+OF+ERCP.pdf. По состоянию на 14 января 2014 г.

25. Мори Т., Сугияма М, Атоми Ю. Желчнокаменная болезнь: лечение внутрипеченочных камней. Лучший Практик Рес Клин Гастроэнтерол . 2006. 20 (6): 1117–1137.

26. Муршид КР. Бессимптомные камни в желчном пузыре: что делать? Саудовская Аравия Дж. Гастроэнтерол . 2007; 13 (2): 57–69,

27. Vetrhus M, Сёрейде О, Солхауг JH, Несвик I, Сёнденаа К. Симптоматическая неосложненная болезнь желчного пузыря.Операция или наблюдение? Рандомизированное клиническое исследование. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2002. 37 (7): 834–839.

28. Саркио С, Салмела К, Кюллонен Л, Рослякова М, Хонканен Э., Хальме Л. Осложнения желчнокаменной болезни у пациентов с трансплантацией почки. Циферблатная трансплантация нефрола . 2007. 22 (3): 886–890.

29. Амарал Ж.Ф., Томпсон WR. Заболевание желчного пузыря у лиц с патологическим ожирением. Am J Surg .1985. 149 (4): 551–557.

30. Веннеман Н.Г., Renooij W, Рефельд Дж. Ф., и другие. Маленькие камни в желчном пузыре, сохраненная моторика желчного пузыря и быстрая кристаллизация связаны с панкреатитом. Гепатология . 2005. 41 (4): 738–746.

31. Brosseuk D, Деметрик Дж. Лапароскопическая холецистэктомия при симптомах желчной колики при отсутствии камней в желчном пузыре. Am J Surg . 2003. 186 (1): 1–3.

32.Хендерсон СО, Swadron S, Ньютон Э. Сравнение внутривенного введения кеторолака и меперидина при лечении желчной колики. J Emerg Med . 2002. 23 (3): 237–241.

33. Кумар А, Документ JS, Бхасин Б, Кумар А, Томас С. Сравнение действия диклофенака с гиосцин-N-бутилбромидом при симптоматическом лечении острой желчной колики. ANZ J Surg . 2004. 74 (7): 573–576.

34. Кеус Ф, де Йонг Дж. А., Gooszen HG, ван Лаарховен CJ.Сравнение лапароскопической и открытой холецистэктомии у пациентов с симптоматическим холецистолитиазом. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (4): CD006231.

35. Шервинтер Д.А., Субраманиан С.Р., Каммингс Л.С. и др. Лапароскопическая холецистэктомия. http://emedicine.medscape.com/article/1582292-overview. По состоянию на 25 марта 2014 г.

36. Tayeb M, Раза С.А., Хан М.Р., Адзами Р. Переход от лапароскопической к открытой холецистэктомии: многомерный анализ предоперационных факторов риска. J Postgrad Med . 2005; 51 (1): 17–20, обсуждение 21–22.

37. Кологлу М, Тутунку Т, Юксек Ю.Н., Гозалан У, Даглар Г, Кама Н.А. Использование шкалы риска для перехода от лапароскопической к открытой холецистэктомии в ординатуре. Хирургия . 2004. 135 (3): 282–287.

38. Чоудхари А, Бехтольд ML, Пули SR, Осман М.О., Рой П.К. Роль профилактических антибиотиков при лапароскопической холецистэктомии: метаанализ. J Gastrointest Surg . 2008. 12 (11): 1847–1853.

39. Санабрия А, Домингес LC, Вальдивьесо E, Гомес Г. Антибиотикопрофилактика пациентов, перенесших плановую лапароскопическую холецистэктомию. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010; (12): CD005265.

40. Лесной РК, Деллинджер EP. Текущие рекомендации по антибиотикопрофилактике хирургических ран. Ам Фам Врач . 1998. 57 (11): 2731–2740.

41. Стил П.А., Шарма Р. Острый холецистит и желчная колика в неотложной медицине. http://emedicine.medscape.com/article/1950020-overview#aw2aab6c18. По состоянию на 25 марта 2014 г.

42. Tandan M, Редди Д.Н., Сантош Д, и другие. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия крупных сложных камней общего желчного протока: эффективность и анализ факторов, способствующих фрагментации камня. J Гастроэнтерол Гепатол . 2009. 24 (8): 1370–1374.

43. Тандан М, Редди DN. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия при камнях поджелудочной железы и больших общих желчных протоков. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2011. 17 (39): 4365–4371.

44. Гурусамы К.С., Самрадж К, Рамамурти Р, Фарук М, Фусай Г, Дэвидсон BR. Минипорт по сравнению со стандартными портами для лапароскопической холецистэктомии. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013; (8): CD006804.

45. Navarra G, Курро Г.Холецистэктомия SILS и NOTES: индивидуальный подход. ANZ J Surg . 2010. 80 (11): 769–770.

46. Дата RS, Каушал М, Рамеш А. Обзор лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений во время беременности. Am J Surg . 2008. 196 (4): 599–608.

47. Джексон Х., Грейнджер С, Цена R, и другие. Диагностика и лапароскопическое лечение хирургических заболеваний во время беременности: научно обоснованный обзор. Эндоскопическая хирургия . 2008. 22 (9): 1917–1927.

48. Адедеджи О.А., Макадам WA. Симптом Мерфи, острый холецистит и пожилые люди. J R Coll Surg Edinb . 1996. 41 (2): 88–89.

49. McGillicuddy EA, Шустер К.М., Барре К, и другие. Безоперационное ведение острого холецистита у пожилых людей. Br J Surg . 2012. 99 (9): 1254–1261.

50. Морс, Британская Колумбия, Смит Дж. Б., Лоудаль РБ, Roettger RH.Ведение острого холецистита у пациентов в критическом состоянии: современная роль холецистостомии и последующей холецистэктомии. Am Surg . 2010. 76 (7): 708–712.

51. Спира РМ, Nissan A, Замир О, Коэн Т, Поля СИ, Freund HR. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия у пациентов в критическом состоянии с острым каменным холециститом. Am J Surg . 2002. 183 (1): 62–66.

52. Хамад М.А., Табет М, Бадави А, и другие. Сравнение лапароскопической и открытой холецистэктомии у пациентов с циррозом печени: проспективное рандомизированное исследование. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2010. 20 (5): 405–409.

Красные признаки надвигающегося разрыва желчного пузыря

Ультразвук и тонкие лабораторные исследования могут убедить вас принять пациента с болью RUQ.

Это еще один беспокойный день в раю, когда ваша жительница спрашивает, может ли она представить вам дело.Пациентка, 49 лет, обратилась в отделение неотложной помощи с болью в животе. Пациентка заявляет, что три дня назад у нее был эпизод боли в эпигастрии, который возник внезапно, длился около часа, а затем постепенно исчез в течение примерно трех часов. Сегодня он повторился, но более тяжелый, 9 из 10, и иррадиирует в правый подреберье. Он присутствует уже более 10 часов и не становится лучше. Она утверждает, что однажды ее вырвало и у нее был озноб, но не думает, что у нее была температура.Около часа назад она приняла ибупрофен от боли, отметив, что это не помогло. Никакие другие жалобы она отрицает.

Во время медицинского осмотра ваш резидент отмечает «стабильные» показатели жизненно важных функций, хотя жизненно важные показатели измерялись только один раз. Пульс 97, артериальное давление 93/61, дыхание 22, температура 98,9. Вам описывают ее как страдающую ожирением с болезненностью в правом верхнем квадранте и положительным признаком Мерфи, но не другими положительными результатами.

ОБЪЯВЛЕНИЕ

Полтора часа назад PA, занимающийся сортировкой, заказал лаборатории, и они уже получены и показывают следующее: WBC 5.7, гемоглобин 12,3, химический состав и LFT — все в пределах нормы. Ваш резидент приносит вам следующие изображения, которые она сохранила с помощью собственной сонограммы у постели больного. Она рассказывает вам свой план: «Это похоже на простые камни в желчном пузыре без настоящих красных флажков. Можем ли мы отправить ее домой с гидрокодоном и организовать формальное ультразвуковое обследование и хирургическую консультацию в амбулаторных условиях? »

Q: Подписываете ли вы план управления вашим жителем? Что показывают изображения?

РЕКЛАМА

Не подписывайтесь на этом плане! Прежде чем мы перейдем к изображениям, здесь действительно есть несколько красных флажков.Во-первых, продолжительность боли: боль предполагаемого билиарного происхождения, которая длится более шести часов, является холециститом, пока не будет доказано обратное, поэтому здесь показана формальная визуализация (см. 1-минутную консультацию EM по холециститу ниже для получения дополнительных клинических жемчужин и подводных камней) . Второй красный флаг — это жизненно важные признаки: пульс 97 ниже 100, но немного выше, а артериальное давление 93/61, вероятно, ненормально для 49-летней женщины с ожирением с 9/10. боль, ни дыхание 22, ни температура 98.9 через час или два после ибупрофена может означать лихорадку, особенно у пациента с ознобом.

Третий красный флаг — это медицинский осмотр: положительный признак Мерфи — это результат осмотра, который был описан при холецистите, а не желчной колике.

БОЛЬШЕ:

РЕКЛАМА

Лаборатории обнадеживают, но заметили ли вы, что о разнице не сообщалось? У этого пациента на самом деле было 22 полосы. Всегда ждите результатов дифференциала, если он был заказан.Нормальный белый подсчет обычно обнадеживает, но в условиях возможной инфекции дифференциал включает тяжелый сепсис. Важно знать, что ни одно лабораторное значение не лучше, чем 50% чувствительности для холецистита, и нередко все лабораторные исследования будут нормальными.

На изображениях показаны два трансабдоминальных изображения желчного пузыря. На первом изображен большой желчный камень с затемнением сзади, который, возможно, находится в шейке желчного пузыря. Справа от изображения, рядом с дном желчного пузыря, также есть тени, но никаких следов камней.Это могло произойти из-за скопления воздуха при разрыве желчного пузыря (см. Маркировку УЗИ ниже). Второе изображение выше сфокусировано на этой области и показывает неописуемую область с затемнением, которое, вероятно, является свободным воздухом, что соответствует перфорированному желчному пузырю от холецистита.

Хирург-консультант запросил подтверждающую компьютерную томографию (показано ниже). Обратите внимание на перихолекистозную жидкость, а также скопление жидкости медиальнее задней части печени и латеральнее правой почки, а также свободный воздух спереди и медиальнее желчного пузыря.

Пациенту в / в введен ампициллин / сульбактам, и его срочно доставили в операционную. К счастью, у нее все хорошо, и ее наблюдали в послеоперационной хирургической клинике, а не в клинике септического шока или восходящего холангита.

1. Знай свои пределы: Ультразвук может помочь прояснить результаты, полученные при тщательном анамнезе и физическом осмотре. При правильном использовании он может значительно повысить точность диагностики и помочь в ведении пациентов, особенно при своевременной диагностике и лечении нестабильных пациентов.Это также может уменьшить использование компьютерной томографии и тем самым минимизировать радиационное воздействие. Однако вам нужно учитывать свой уровень навыков и знать свои ограничения. Если не уверены, закажите формальное исследование. Если в вашем отделении есть специальный ультразвуковой аппарат для отделения неотложной помощи, ему следует рассмотреть возможность внедрения программы повышения качества, одобренной администрацией отделения неотложной помощи и радиологами.
2. Обнаружение желчного пузыря: Положите пациента на левый бок и начните с обнаружения нижнего края печени.
3. Сонографический признак Мерфи: Чтобы проверить сонографический признак Мерфи, который является признаком холецистита, поместите ультразвуковой датчик в точку максимальной болезненности в правом верхнем квадранте. Если зонд оказывает прямое давление на дно желчного пузыря, у вас положительный сонографический признак Мерфи. Иногда могут возникать ложные отрицательные результаты, если пациент перед обследованием принимал опиаты.
4. Стенка желчного пузыря: Одним из признаков холецистита является утолщение стенки желчного пузыря.Нормальная стенка желчного пузыря может иметь толщину до 3 мм. Наиболее распространенные состояния, помимо холецистита, которые могут вызывать утолщение стенки желчного пузыря, включают гепатит, гипоальбуминемию, опухоль, гиперпластический холецистоз, аденомиоматоз и сердечную недостаточность. При отсутствии асцита наличие перихолекистозной жидкости также подтверждает диагноз острого холецистита. Если есть клиническая неопределенность, может быть выполнено ядерное сканирование желчных путей (сканирование HIDA или DESIDA).
5. Общий желчный проток: Расширенный общий желчный проток — еще один признак острого холецистита.Нормальный внутренний диаметр общего желчного протока должен быть менее 4 мм, но может быть больше, до 10 мм, после холецистэктомии. Кроме того, диаметр может быть больше у пожилых пациентов, до 1 мм на десятилетие жизни.
6. Желчный пузырь Содержимое: Ищите расширенный желчный пузырь, следы камней и осадок. Камни в желчном пузыре должны быть подвижными, если они не затронуты шейкой желчного пузыря, и должны отбрасывать акустическую тень. Если все камни подвижны у пациента, у которого симптомы не исчезают, считайте, что они могут быть отвлекающим маневром, а не истинной причиной боли пациента.Помните, что примерно у 15% взрослых камни в желчном пузыре протекают бессимптомно. Если нет сонографических признаков холецистита, но желчный камень в шейке желчного пузыря остается неподвижным, подозрительно относитесь к раннему холециститу и рассмотрите возможность госпитализации, дополнительного обследования или, по крайней мере, наблюдения на следующий день. Всегда также учитывайте ранний холецистит, когда боль длится более шести часов, даже если УЗИ в норме, за исключением наличия камня. Неосложненные приступы желчнокаменной болезни обычно продолжаются всего несколько часов.Обязательно объясните это пациентам, если вы по какой-то причине решите отправить их домой с опиатами. Приступы, длящиеся дольше указанного времени, могут быть чем-то более серьезным.
7. Ловушки: Не пропустите ни одного препятствующего желчного камня, спрятанного в шейке желчного пузыря. Иногда бывает трудно увидеть. Кроме того, не обманывайтесь случайным «отвлекающим маневром» желчным камнем. Как упоминалось ранее, у многих людей в течение многих лет остаются камни в желчном пузыре без каких-либо симптомов, поэтому, если все клинически не подходит, поищите что-нибудь еще, вызывающее боль в животе, боках или ребрах.Некоторые примеры включают аневризму аорты, синдром Фитц-Хью-Кертиса, высокий аппендицит, ПЭ, камни в почках и пневмонию. Наконец, не пропустите AAA, даже если это тоже случайно, потому что вы не искали его. Смотрят УЗИ техники. Аорта не так уж и далеко, и ее следует регулярно проверять у любого человека старше 50 лет, который проходит УЗИ брюшной полости по другой причине. Скрининг спасает жизни!

Болезнь желчевыводящих путей — Международный образовательный проект по неотложной медицине

Дэн О’Брайен

Введение

Билиарную систему можно определить как органы и протоки, которые создают, транспортируют и хранят желчь и в конечном итоге выпускают ее в двенадцатиперстную кишку.Система включает желчные протоки как внутри, так и снаружи печени, желчного пузыря и желчного сфинктера. Заболевание желчных путей является результатом изменения состава, анатомии или функции желчи. Желчь, сложная смесь желчных кислот и солей, фосфолипидов, пигментов воды и электролитов, вырабатывается печенью, направляется в желчный пузырь, где она концентрируется и хранится. Когда едят пищу, желчь попадает в двенадцатиперстную кишку через сфинктер Одди, чтобы эмульгировать и способствовать усвоению жиров и жирорастворимых витаминов.Также удаляются продукты жизнедеятельности, в том числе билирубин. Энтерогепатическая циркуляция позволяет большинству желчных солей реабсорбироваться из терминального отдела подвздошной кишки и транспортироваться обратно в печень для рециркуляции.

Самая распространенная форма желчевыводящих путей — желчнокаменная болезнь. Камни в желчном пузыре поражают 10-15% взрослого населения. Они состоят из холестериновых камней, пигментированных камней или камней на основе билирубина или их смеси. Существуют региональные вариации, которые преобладают. Пигментированные камни чаще встречаются в Азии, а холестериновые — на Западе.Подавляющее большинство пациентов с камнями в желчном пузыре остаются бессимптомными, и они часто обнаруживаются случайно при диагностической визуализации по другим показаниям. Желчнокаменная болезнь является причиной менее двух процентов зарегистрированных смертей от хирургических вмешательств, а также тех, кто умирает, как правило, пожилого возраста, и тех, кто имеет серьезные сопутствующие заболевания. Однако, несмотря на то, что вероятность развития симптомов или осложнений составляет от 1% до 4% в год, учитывая частоту образования камней в желчном пузыре среди населения в целом, это частая жалоба в отделениях неотложной помощи.

Презентация кейса

Женщина 35 лет поступила в отделение неотложной помощи с болью в правом подреберье продолжительностью два часа. Она проснулась через несколько часов после обильной еды. В связи с усилением боли и тошноты она обращается за помощью. Она отрицает рвоту, лихорадку и дизурию. Ее прошлый анамнез примечателен контролируемым диетой диабетом II типа, дислипидемией и эссенциальной гипертонией. Ее ИМТ — 33. Единственное лекарство — лизиноприл 10 мг в день. Она никогда не делала операций.Ее социальная история ничем не примечательна. Она не употребляет алкоголь и не употребляет табак. Она села на диету и сообщает о недавней потере веса.

Температура 37ºC, артериальное давление 110/70 мм рт.ст., пульс 90 ударов в минуту. При физическом осмотре обнаружена женщина с избыточным весом, которая страдает легким недомоганием, вызванным болью в правом подреберье. Она не может найти комфортного положения и описывает боль как родовые схватки. Соответствующие результаты обследования включают: обследование грудной клетки в норме, обследование сердца в норме, обследование брюшной полости показывает нормальные звуки кишечника и отсутствие отдачи в любом квадранте.Она контролирует вдох при пальпации желчного пузыря (положительный признак Мерфи). Ректальный осмотр в норме, кал на кровь гемокультуры отрицательный. Соответствующие лабораторные значения: глюкоза 110 мг / дл, щелочная фосфатаза 120 ед / л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 25 ед / л, аспартатаминотрансфераза (AST) 25 ед / л, гамма-глутамилтрансфераза (GGT) 20 ед / л, прямой билирубин 0,1 мг / дл, общий билирубин 0,5 мг / дл, липаза 20 Ед / л.

Врач неотложной помощи выполняет сфокусированное ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта и находит камни в желчном пузыре без утолщения стенки желчного пузыря или перихоле-кистозной жидкости.Кроме того, у пациента есть «сонографический признак Мерфи»: максимальная болезненность в животе возникает, когда ультразвуковой датчик прижимается к визуализируемому желчному пузырю.

Был установлен внутривенный ввод, и пациенту был введен болюс изотонической жидкости. Кроме того, вводили кеторолак 30 мг внутривенно и ондансетрон 4 мг внутривенно. В течение часа симптомы исчезли. При отсутствии признаков воспаления или инфекции желчного пузыря ее выписали из отделения неотложной помощи и направили к хирургу общего профиля для плановой холецистэктомии.Ей сообщили, что боль может вернуться, но если она будет продолжительной, связана с лихорадкой или желтухой, ей следует вернуться в отделение неотложной помощи.

Критические прикроватные действия и общий подход

Боль в животе — частая жалоба в отделении неотложной помощи, и ее сложно диагностировать. Представляющие заболевания могут варьироваться от доброкачественных самоограниченных заболеваний до настоящих неотложных хирургических состояний. Приоритетом является оценка стабильности пациента. Используйте анамнез, вероятность заболевания, показатели жизненно важных функций и физический осмотр, чтобы определить, есть ли у пациента серьезное заболевание или неотложное хирургическое вмешательство.Например, внезапное начало разрывающей боли, иррадиирующей в спину у пожилого пациента с гипертонией в анамнезе, может указывать на расслаивающую аневризму брюшной аорты, но коликообразная боль, связанная с вздутием живота, может указывать на непроходимость кишечника. Лихорадка, длительная рвота, обморок или желудочно-кишечная кровопотеря должны вызывать подозрение на серьезное заболевание. Кроме того, важно исключить беременность и ее осложнения у любой женщины детородного возраста, страдающей болями в животе.В этом случае у пациента была классическая желчная колика и задокументированные камни в желчном пузыре. Боль возникла из-за прохождения кристаллов или небольшого камня или блокирования пузырного протока. В зависимости от разрешения боли, отсутствия аномалий при ультразвуковом исследовании, таких как перихоле-кистозная жидкость или утолщение стенки, и нормальных лабораторных показателей, этого пациента можно было бы безопасно выписать для плановой холецистэктомии. В ходе лечения очень важно отличать критические ситуации от неосложненного заболевания желчного пузыря.Кроме того, врачи должны подумать о раннем приеме обезболивающих, чтобы успокоить пациента.

Дифференциальная диагностика

Боль в правом подреберье может иметь билиарное происхождение, в том числе холелитиаз: камни в желчном пузыре без воспаления, холецистит: воспаление или инфекция стенки желчного пузыря, или холангит: воспаление или инфекция желчных протоков. Панкреатит, независимый от желчнокаменной обструкции общего желчного протока или как его следствие, холедохолитиаз, также может проявляться аналогичным образом.Гепатит, гастрит, диспепсия, язвенная болезнь — другие потенциальные желудочно-кишечные причины боли в правом подреберье. Аппендицит, особенно у беременных, может проявляться симптомами боли в правом подреберье. Неабдоминальные заболевания, такие как пневмония или плеврит правого легкого, могут проявляться болью в правом подреберье.

Советы по анамнезу и физическому осмотру

«Женщина 35 лет обратилась в отделение неотложной помощи с болью в правом подреберье продолжительностью два часа.Она проснулась через несколько часов после обильной еды. В связи с усилением боли и тошноты она обращается за помощью. Она отрицает рвоту, лихорадку и дизурию. В ее анамнезе отмечены контролируемый диетой диабет II типа, дислипидемия и гипертоническая болезнь. Ее ИМТ — 33. Единственное лекарство — лизиноприл 10 мг в день. Она никогда не делала операций. Ее социальная история ничем не примечательна. Она не употребляет алкоголь и не употребляет табак. Она села на диету и сообщает о недавней потере веса ».

Желчные камни в два-три раза чаще встречаются у женщин, особенно в детородном возрасте.Риск образования камней в желчном пузыре увеличивается с возрастом. Ожирение или индекс массы тела (ИМТ) более 30 связаны с повышенным образованием желчных камней. Диабет II типа связан с ожирением, гиперлипидемией и пониженной подвижностью желчного пузыря. Пациенты с диабетом также подвержены повышенному риску панкреатита. Диеты с низким содержанием клетчатки и высоким содержанием углеводов и жиров связаны с образованием желчных камней. Это может частично объяснить региональные различия в образовании желчных камней.

«Температура 37ºC, артериальное давление 110/70 мм рт.ст., пульс 90 бета в минуту.При физическом осмотре обнаружена женщина с избыточным весом, которая страдает легким недомоганием, вызванным болью в правом подреберье. Она не может найти комфортного положения и описывает боль как родовые схватки. Соответствующие результаты обследования включают: обследование грудной клетки в норме, обследование сердца в норме, обследование брюшной полости показывает нормальные звуки кишечника и отсутствие отдачи в любом квадранте. Она контролирует вдох при пальпации желчного пузыря (положительный признак Мерфи). Ректальный осмотр в норме, стул на кровь отрицательный ».

Пациенты с желчной коликой страдают от умеренной до сильной колики в правом подреберье без перитонеальных признаков.Хотя боль описывается как колика, она может быть более постоянной, так как она вызвана препятствием оттока желчи с последующим вздутием живота. Пациенты могут казаться беспокойными и не могут найти удобное положение. Признак Мерфи (внезапное прекращение глубокого вдоха, когда воспаленный желчный пузырь опускается и достигает пальцев исследователя, пальпирующего правую подреберную область) чувствителен на 65% и специфичен на 87% для острого холецистита. Лихорадка нетипична, и желтуха наблюдается редко, если нет обструкции общего желчного протока из-за холедохолитиаза или внешнего сдавления из-за массы или воспаления.

Экстренные и диагностические тесты и интерпретации

Лабораторные исследования

«Соответствующие лабораторные значения: глюкоза 110 мг / дл, щелочная фосфатаза 120 ед / л, аланинаминотрансфераза (ALT) 25 ед / л, аспартатаминотрансфераза (AST) 25 ед / л, гамма-глутамилтрансфераза (GGT) 20 ед / л, прямой билирубин 0,1 мг / дл, общий билирубин 0,5 мг / дл, липаза 20 Ед / л ».

Щелочная фосфатаза (ЩФ) синтезируется эпителиальными клетками желчных протоков. Его продукция стимулируется обструкцией желчных протоков и повышается у большинства пациентов с холестазом.Однако изоферменты обнаруживаются в печени, костях, плаценте, тонком кишечнике и лейкоцитах; поэтому он неспецифичен для желчевыводящих путей.

Билирубин — продукт распада гема. Неконъюгированный билирубин гидрофобен и переносится кровью в связке с альбумином. Он захватывается гепатоцитами, конъюгируется и активно секретируется в желчевыводящие пути. При холестазе может повышаться уровень билирубина в сыворотке крови.

Аминотрансферазы; аспартатаминотрансфераза (AST) и аланинаминотрансфераза (ALT) обнаруживаются в печени, сердечных и скелетных мышцах, а также в нервных клетках головного мозга.Уровни этих ферментов обычно незначительно повышены, но могут заметно повышаться при холангите. АЛТ может кратковременно повышаться во время острой обструкции, но обычно не повышается, если нет вторичного повреждения паренхимы печени. Уровень AST выше, чем уровень ALT, указывает на алкогольную болезнь печени, цирроз или метастатическое заболевание.
Гамма-глутамилтранспептидаза (GGT) — это мембраносвязанная пептидаза, которая гидролизует пептиды до аминокислот и более мелких пептидов. Хотя активность сыворотки в основном поступает из печени, она обнаруживается в проксимальных канальцах почек, поджелудочной железе и кишечнике.Его период полувыведения из кровотока обычно составляет 7-10 дней, но может увеличиваться до 28 дней при алкогольной болезни печени. Холестатическая болезнь может значительно повысить уровень GGT. Полный анализ лейкоцитов, электролиты сыворотки, исследования почечной функции глюкозы и анализ мочи могут помочь в диагностике и лечении.

Режимы визуализации

«Врач неотложной помощи выполняет сфокусированное ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта и находит камни в желчном пузыре без утолщения стенки желчного пузыря или перихолекистозной жидкости.Кроме того, у пациента есть «сонографический признак Мерфи»: максимальная болезненность в животе возникает, когда ультразвуковой датчик прижимается к визуализируемому желчному пузырю ».

Обычная рентгенография часто не помогает при оценке желчных камней, поскольку большинство из них не содержат достаточно кальция, чтобы их можно было увидеть на простом рентгеновском снимке. Простая визуализация может быть полезна для выявления газов в желчных путях или свидетельств кишечной непроходимости.

Рентгенограмма показывает относительно нормальные результаты у пациента с RUQ и болью в животе.КТ того же пациента показана ниже. Выявлен холецистит.

Ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта — это основное исследование , используемое для оценки боли билиарного типа и выявления заболеваний желчного пузыря и дилатации желчевыводящих путей.

Существует несколько сонографических критериев острого холецистита ;

• наличие камней в желчном пузыре,
• стенка желчного пузыря утолщенная,
• перихолекистозная жидкость,
• сонографический признак Мерфи,
• расширение общего протока.

При остром холецистите камни в желчном пузыре присутствуют в 95-99% случаев. Врачи скорой помощи, выполняя целенаправленное ограниченное прикроватное ультразвуковое исследование и принимая во внимание контекст истории болезни пациента и клиническую картину, документально подтвердили чувствительность 90-96%, специфичность 88-96%, а также положительную прогностическую ценность 88-99 % и отрицательная прогностическая ценность 73-96% для холецистита.

КТ не так полезна, как УЗИ правого верхнего квадранта при оценке желчевыводящей системы на наличие холецистита.Чувствительность к желчным камням составляет около 75%, при этом камни в общих протоках могут отсутствовать. Может быть полезно выявить осложнения холецистита, такие как гангренозный или эмфизематозный холецистит, а также исключить другие патологии брюшной полости.

Варианты неотложной помощи

«Был установлен внутривенный ввод, и пациенту был введен болюс изотонической жидкости. Кроме того, вводили кеторолак 30 мг внутривенно и ондансетрон 4 мг внутривенно. В течение часа симптомы исчезли.В отсутствие признаков воспаления или инфекции желчного пузыря она была выписана из отделения неотложной помощи и направлена ​​к хирургу общего профиля для плановой холецистэктомии. Ей сообщили, что боль может вернуться, но если она будет продолжительной, связана с лихорадкой или желтухой, ей следует вернуться в отделение неотложной помощи ».

Бессимптомные камни в желчном пузыре не требуют лечения. Большинство из них остаются бессимптомными в течение многих лет после постановки диагноза. Около 1-2% могут стать симптоматическими ежегодно.

Желчная колика или боль в желчных протоках обычно имеет окончательное начало с продолжительностью от 15 минут до четырех часов.Противорвотные и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются терапией первой линии. Фактически, исследования показывают, что НПВП имеют такую ​​же эффективность, что и опиоиды, с меньшим количеством осложнений. Опиоиды могут использоваться для снятия боли. Хотя исторически существовали опасения по поводу того, что морфин вызывает больший спазм сфинктера Одди по сравнению с другими опиоидами, все опиоиды в некоторой степени увеличивают давление сфинктера Одди и давление желчных путей. Если боль у пациента проходит и контролируется пероральными препаратами, его можно выписать и направить к хирургу общего профиля для рассмотрения возможности плановой лапароскопической холецистэктомии.

Острый холецистит лучше всего лечить в больнице после консультации хирурга. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия часто является методом выбора. Пациентам нельзя ничего давать внутрь. Примерно у 20% пациентов развивается инфекция желчного пузыря или желчных протоков. Соответствующие схемы приема антибиотиков включают цефалоспорины второго и третьего поколения, карбапенемы, комбинации ингибиторов ß-лактам / ß-лактамаз или комбинацию метронидазола и фторхинолона. У большинства пациентов улучшение наступает за 24–72 часа до хирургического вмешательства.

Холангит, инфекция желчного протока, представляет собой опасное для жизни заболевание, которое требует агрессивной реанимации, своевременного приема антибиотиков и раннего дренирования посредством эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) под контролем сфинктеротомии или установки стента или чрескожного дренирования для стабилизации состояния пациента до окончательного хирургия.

Педиатрические, гериатрические, беременные пациенты и другие аспекты

Нет, кроме упомянутого выше.

Решения о диспозиции

Прием

Пациенты с подозрением на холецистит или холангит должны быть госпитализированы.При подозрении на холангит — неотложная консультация и, в случае необходимости, перевод в учреждение, которое может экстренно установить дренаж желчевыводящих путей с помощью сфинктеротомии под контролем ERCP или чрескожного стентирования.

Разряд

Пациенты с желчной коликой могут быть выписаны после исчезновения симптомов с последующим наблюдением у общего хирурга. Их следует проинформировать о возможном рецидиве симптомов и дать указание вернуться, если они испытывают длительную боль, жар или желтуху.

Реферал

Бессимптомные камни в желчном пузыре не нужно направлять к хирургу общего профиля. Пациент должен быть проинформирован о полученных результатах и ​​проинструктирован, чтобы он проконсультировался с лечащим врачом.

Ссылки и дополнительная литература

• Scollay, J., et al. (2011). Смертность, связанная с лечением желчнокаменной болезни: 10-летний современный национальный опыт. Всемирный журнал хирургии 35 (3): 643-647
• Friedman, GD. Естественное течение бессимптомных и симптоматических камней в желчном пузыре.Am J Surg 165 (1993) стр. 399-404
• RL Bree. Дальнейшие наблюдения за полезностью сонографического признака Мерфи в оценке подозрения на острый холецистит. J Clin Ультразвук. 1995 март-апрель; 23 (3): 169-72
• Valdivieso V, Covarrubias C, Siegel F, Cruz F. Беременность и холелитиаз: патогенез и естественное течение желчных камней, диагностированных в раннем послеродовом периоде. Гепатология 17: 1-4, 1993
• Новачек Г. Пол и желчнокаменная болезнь. WMW Wiener Medizinische Wochenschrift 156: 527-533, 2006
• Völzke H, Baumeister SE, Alte D, et al.Независимые факторы риска образования камней в желчном пузыре в регионе с высокой распространенностью холелитиаза. Пищеварение 71: 97-105, 2005
• Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC, et al. Центральное ожирение, региональное распределение жира и риск холецистэктомии у женщин. Кишечник 55: 708-714, 2006
• Амарал Дж. Ф., Томпсон В. Р.. Заболевание желчного пузыря у лиц с патологическим ожирением. Американский журнал хирургии 149: 551-557, 1985
• Shaffer EA. Эпидемиология и факторы риска желчнокаменной болезни: изменилась ли парадигма в 21 веке? Curr Gastroenterol Rep 7: 132-140, 2005
• Ноэль Р.А., Браун Д.К., Паттерсон Р.Э. и др.Повышенный риск острого панкреатита и заболеваний желчевыводящих путей у пациентов с диабетом 2 типа: ретроспективное когортное исследование. Уход за диабетом 32: 834-838, 2009
• Stokes CS, Krawczyk M, Lammert F. Желчные камни: окружающая среда, образ жизни и гены. Dig Dis 29: 191-201, 2011
• Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC, et al. Углеводы в рационе, гликемическая нагрузка и частота симптоматической желчнокаменной болезни у мужчин. Кишечник 54: 823-828, 2005
• Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC, et al.Гликемическая нагрузка, гликемический индекс и потребление углеводов в зависимости от риска холецистэктомии у женщин. Гастроэнтерология 129: 105-112, 2005
• Троубридж Р.Л., Рутковски Н.К., Шояния К.Г.: У этого пациента острый холецистит? JAMA 289 (1): 80-6, 2003
• Джаннини Э.Г., Теста Р., Саварино В. Изменение ферментов печени: руководство для клиницистов. CMAJ: Журнал Канадской медицинской ассоциации. 2005; 172 (3): 367-379
• Ярмиш Г.М., Смит М.П., ​​Розен М.П. и др. Критерии соответствия ACR Боль в правом верхнем квадранте.Журнал Американского колледжа радиологии: JACR. 2014; 11 (3): 316-322. DOI: 10.1016 / j.jacr.2013.11.017
• Кендалл JL, Shimp RJ. Выполнение и интерпретация ограниченного ультразвукового исследования правого верхнего квадранта врачами неотложной помощи. Acad Emerg Med. 1998; 5: 408 Аннотация
• Miller AH, Delaney KA, Brockman CR, et al. ЭД УЗИ при гепатобилиарной болезни. J Emerg Med. 2006; 30: 69-74
• Summers SM, Scruggs W., Menchine MD et al. Проспективная оценка прикроватного ультразвукового исследования в отделении неотложной помощи для выявления острого холецистита.Энн Эмерг Мед 56: 114, 2010
• Колли А., Конте Д., Валле С.Д. и др. Мета-анализ: нестероидные противовоспалительные препараты при желчной колике. Пищевая фармакология и терапия 35 (12): 1370-1378
• Fuks D, Cosse C, Regimbeau JM: Антибактериальная терапия при остром калькулезном холецистите. J Visc Surg 150: 3, 2013
• Gomi H, Solomkin JS, Takada T. и др .: Антимикробная терапия TG13 при остром холангите и холецистите. J. Гепатобилиарная поджелудочная железа Sci 20: 60, 2013

Ссылки на дополнительную информацию

Нравится:

Нравится Загрузка…

Желчные камни и желчная колика | Информация для пациентов | JAMA

Желчная колика — боль, вызванная желчными камнями.

Желчный пузырь представляет собой мешочек размером с лайм, который находится под печенью и хранит желчь. Желчь — это темно-зеленая жидкость, состоящая из воды, солей желчных кислот и холестерина, которая помогает переваривать пищу и усваивать жиры и жирорастворимые питательные вещества и витамины.Печень постоянно вырабатывает желчь, которая затем накапливается в желчном пузыре и выделяется при приеме пищи. Иногда холестерин в желчи может откладываться и образовывать толстые кристаллы ( осадка ) или камни ( желчных камней ). Возраст старше 40 лет, женщина, быстро теряющая или набирающая вес, повышенная масса тела или беременная — вот некоторые из факторов риска образования камней в желчном пузыре. У каждого пятого человека есть камни в желчном пузыре, но только одна треть пациентов с камнями в желчном пузыре когда-либо будет испытывать от них боль.Среди всех пациентов с желчными камнями только от 1% до 3% ежегодно имеют осложнения.

При приеме пищи желчный пузырь выдавливает желчь в тонкий кишечник, чтобы помочь переваривать жир. При этом желчные камни могут застрять в тонком протоке ( пузырный проток ), который соединяет желчный пузырь с основным желчным протоком ( общий желчный проток ) . По мере того, как желчный пузырь сокращается, чтобы протолкнуть желчь через закупорку, это может вызвать боль, тошноту и рвоту.Это постоянная боль, которая ощущается в основном в верхней части живота, спине или правом плече. Если камень полностью застрял и не может быть протолкнут в тонкий кишечник, это может привести к инфекции желчного пузыря ( холецистит ), затруднению оттока желчи из общего желчного протока ( холедохолитиаз) или воспалению поджелудочной железы (). желчнокаменный панкреатит ). Тип осложнения зависит от того, где именно находится камень.

Диагноз ставится на основании медицинского осмотра, анализов крови и ультразвукового исследования брюшной полости.Иногда может потребоваться радионуклидное сканирование (называемое HIDA сканирование ).

Поскольку у большинства людей с камнями в желчном пузыре нет никаких симптомов, нет необходимости в профилактических вмешательствах. Лечение рекомендуется пациентам с симптомами желчной колики или одним из описанных выше осложнений. Хотя лекарство под названием урсодиол может предотвратить образование новых камней, оно неэффективно для лечения существующих камней. Единственное окончательное лечение желчных камней — это хирургическое удаление всего желчного пузыря, также известное как холецистэктомия .Извлечь отдельные камни, оставив желчный пузырь на месте, не получится, потому что тело будет продолжать производить больше камней. Поскольку у желчного пузыря нет другой функции, кроме хранения желчи, его удаление не имеет серьезных последствий — печень будет продолжать вырабатывать столько же желчи, сколько было до операции. У некоторых пациентов может развиться легкая диарея, которая обычно проходит со временем.

Желчная колика появляется через пару часов после еды и проходит через несколько часов.Сильная боль; сопровождается рвотой, лихорадкой, желтухой или потемнением мочи; или не проходит через несколько часов, или после приема обезболивающих, необходимо срочное медицинское обследование.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Авторы заполнили и отправили ICMJE Форму раскрытия информации о потенциальном конфликте интересов, и ни о чем не сообщалось.

Источник: Festi D, Reggiani ML, Attili AF, et al.Естественная история желчнокаменной болезни: выжидательная тактика или активное лечение? результаты популяционного когортного исследования. J Gastroenterol Hepatol. 2010; 25 (4): 719-724.

Острый холецистит — болезни и состояния

Острый холецистит — отек (воспаление) желчного пузыря. Это потенциально серьезное заболевание, которое обычно требует лечения в больнице.

Основным симптомом острого холецистита является внезапная острая боль в верхней правой части живота (живота), которая распространяется по направлению к правому плечу.

Пораженная часть живота обычно очень болезненна, и глубокое дыхание может усилить боль.

В отличие от некоторых других видов боли в животе, боль, связанная с острым холециститом, обычно постоянная и не проходит в течение нескольких часов.

У некоторых людей могут быть дополнительные симптомы, например:

• высокая температура (лихорадка)
• тошнота и рвота
• потеет
• потеря аппетита
• пожелтение кожи и белков глаз (желтуха)
• выпуклость на животе

Когда обращаться за медицинской помощью

Вам следует как можно скорее обратиться к терапевту, если у вас возникла внезапная и сильная боль в животе, особенно если боль длится дольше нескольких часов или сопровождается другими симптомами, такими как желтуха и лихорадка.

Если невозможно немедленно связаться с вашим терапевтом, позвоните в местную службу в нерабочее время или позвоните в службу NHS 24 111 за советом.

Важно, чтобы острый холецистит был диагностирован как можно скорее, потому что существует риск развития серьезных осложнений, если заболевание не будет своевременно лечить (см. Ниже).

Что вызывает острый холецистит?

Причины острого холецистита можно разделить на 2 основные категории: калькулезный холецистит и калькулезный холецистит.

Калькулезный холецистит

Калькулезный холецистит — наиболее распространенный и обычно менее серьезный тип острого холецистита. На его долю приходится около 95% всех случаев.

Калькулезный холецистит развивается, когда главное отверстие желчного пузыря, называемое пузырным протоком, блокируется желчными камнями или веществом, известным как желчный ил.

Желчный осадок представляет собой смесь желчи (вырабатываемой печенью жидкости, которая помогает переваривать жиры) и мелких кристаллов холестерина и соли.

Закупорка пузырного протока приводит к скоплению желчи в желчном пузыре, что увеличивает давление внутри него и вызывает его воспаление. Примерно в 1 из 5 случаев воспаленный желчный пузырь также заражается бактериями.

Бекалькулезный холецистит

Бескаменный холецистит — менее распространенный, но обычно более серьезный тип острого холецистита. Обычно он развивается как осложнение серьезного заболевания, инфекции или травмы, повреждающей желчный пузырь.

Некалькулезный холецистит часто связан с такими проблемами, как случайное повреждение желчного пузыря во время серьезной операции, серьезные травмы или ожоги, заражение крови (сепсис), тяжелое недоедание или СПИД.

Кто пострадал

Острый холецистит — относительно частое осложнение желчных камней.

По оценкам, около 10-15% взрослого населения Великобритании имеют камни в желчном пузыре. Обычно они не вызывают никаких симптомов, но у небольшой части людей они могут вызывать нечастые приступы боли (известные как желчные колики) или острый холецистит.

Диагностика холецистита

Чтобы диагностировать острый холецистит, ваш терапевт осмотрит вашу брюшную полость.

Они, вероятно, проведут простой тест, называемый знаком Мерфи. Вас попросят сделать глубокий вдох, прижав руку терапевта к вашему животу, чуть ниже грудной клетки.

Ваш желчный пузырь будет опускаться при вдохе, и, если у вас холецистит, вы почувствуете внезапную боль, когда желчный пузырь достигнет руки врача.

Если ваши симптомы указывают на то, что у вас острый холецистит, ваш терапевт немедленно направит вас в больницу для дальнейших обследований и лечения.

Анализы, которые вы можете пройти в больнице, включают:

• анализов крови на наличие признаков воспаления в организме
• УЗИ брюшной полости для выявления камней в желчном пузыре или других признаков проблемы с желчным пузырем

Другие виды сканирования, такие как рентген, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), также могут быть выполнены для более подробного исследования вашего желчного пузыря, если есть какие-либо сомнения относительно вашего диагноза.

Лечение острого холецистита

Если вам поставили диагноз «острый холецистит», вам, вероятно, придется лечь в больницу.

Первичное лечение

Первоначальное лечение обычно включает:

• голодание (не есть и не пить), чтобы снять напряжение с желчного пузыря
• прием жидкости через капельницу непосредственно в вену (внутривенно) для предотвращения обезвоживания
• принимать лекарства от боли

Если у вас есть подозрение на инфекцию, вам также дадут антибиотики.Часто их необходимо продолжать до недели, в течение которой вам, возможно, придется оставаться в больнице или вы сможете вернуться домой.

При таком начальном лечении любые желчные камни, которые могли вызвать заболевание, обычно возвращаются в желчный пузырь, и воспаление часто проходит.

Хирургия

Чтобы предотвратить повторение острого холецистита и снизить риск развития потенциально серьезных осложнений, удаление желчного пузыря часто рекомендуется в какой-то момент после первоначального лечения.Этот тип операции известен как холецистэктомия.

Чрескожная холецистостомия (чрескожная холецистостомия), хотя и нечасто, может быть проведена, если вы слишком плохо себя чувствуете, чтобы делать операцию. Здесь через брюшную полость вводится игла, чтобы слить жидкость, скопившуюся в желчном пузыре.

Если вы готовы к операции, вашим врачам нужно будет решить, когда лучше всего удалить желчный пузырь. В некоторых случаях вам может потребоваться операция немедленно или на следующий день или два, в то время как в других случаях вам могут посоветовать подождать, пока воспаление полностью исчезнет в течение следующих нескольких недель.

Операция может быть проведена двумя основными способами:

• лапароскопическая холецистэктомия — тип хирургии замочной скважины, при которой желчный пузырь удаляется с помощью специальных хирургических инструментов, вводимых через несколько небольших разрезов (разрезов) в брюшной полости
• открытая холецистэктомия — желчный пузырь удаляется через один более крупный разрез в брюшной полости

Хотя некоторые люди, которым удалили желчный пузырь, сообщали о симптомах вздутия живота и диареи после употребления определенных продуктов, вы можете вести совершенно нормальную жизнь без желчного пузыря.

Этот орган может быть полезен, но это не важно, так как ваша печень все равно будет вырабатывать желчь для переваривания пищи.

Возможные осложнения

Без соответствующего лечения острый холецистит иногда может привести к потенциально опасным для жизни осложнениям.

Основными осложнениями острого холецистита являются:

• отмирание ткани желчного пузыря, называемое гангренозным холециститом, которое может вызвать серьезную инфекцию, которая может распространиться по всему телу
• расщепление желчного пузыря, известное как перфорированный желчный пузырь, которое может распространять инфекцию в брюшную полость (перитонит) или приводить к скоплению гноя (абсцесс)

Примерно в 1 из 5 случаев острого холецистита для лечения этих осложнений требуется экстренная операция по удалению желчного пузыря.

Профилактика острого холецистита

Не всегда можно предотвратить острый холецистит, но вы можете снизить риск развития этого состояния, уменьшив риск образования камней в желчном пузыре.

Один из основных шагов, которые вы можете предпринять, чтобы снизить ваши шансы на развитие камней в желчном пузыре, — это придерживаться здоровой, сбалансированной диеты и сократить количество потребляемых продуктов с высоким содержанием холестерина, поскольку считается, что холестерин способствует образованию камней в желчном пузыре.

Избыточный вес, особенно ожирение, также увеличивает риск развития желчных камней.Поэтому вам следует контролировать свой вес, придерживаясь здоровой диеты и регулярно занимаясь спортом.

Однако следует избегать низкокалорийных диет для быстрого похудания, поскольку есть доказательства, что они могут нарушить химический состав желчи и фактически повысить риск развития камней в желчном пузыре. Лучше всего использовать более постепенный план похудания.

Подробнее о предотвращении образования камней в желчном пузыре.

Повторная госпитализация после посещения отделения неотложной помощи по поводу холелитиаза

J Surg Res. Авторская рукопись; доступно в PMC 2016 1 августа.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC4466203

NIHMSID: NIHMS681958

Тейлор П. Уильямс

¹ Отделение хирургии, Медицинский филиал Техасского университета, Галвестон, Техас

Франческа М. Димоу

¹ Отделение хирургии, Медицинское отделение Техасского университета, Галвестон, Техас

² Отделение хирургии, Университет Южной Флориды, Тампа, Флорида

Дипак Адхикари

¹ Отделение хирургии Медицинского университета Техаса Филиал, Галвестон, Техас

Томас Д.Kimbrough

¹ Отделение хирургии, Медицинский филиал Техасского университета, Галвестон, Техас

Тейлор С. Риал

¹ Отделение хирургии, Медицинское отделение Техасского университета, Галвестон, Техас

¹ Отделение хирургии, Медицинский филиал Техасского университета, Галвестон, Техас

² Отделение хирургии, Университет Южной Флориды, Тампа, Флорида

^* Эти авторы внесли равный вклад в эту работу

Abstract

Предпосылки

Для пациентов с симптоматическим холелитиазом холецистэктомия является окончательным методом лечения.Наша цель состояла в том, чтобы оценить последующее хирургическое наблюдение и результаты у пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи (ED) с эпизодом симптоматического холелитиаза и выписанных домой для планового наблюдения.

Методы

Мы провели ретроспективный обзор последовательных пациентов, которые наблюдались в отделении неотложной помощи по поводу желчнокаменной болезни и выписывались без госпитализации в период с августа 2009 г. по май 2014 г. Все пациенты наблюдались в течение двух лет с даты первого посещения отделения неотложной помощи. Мы оценили количество посещений амбулаторного хирурга, частоту плановых и неотложных холецистэктомий и дополнительных посещений отделения неотложной помощи.Кумулятивная заболеваемость и кривые Каплана-Мейера использовались для изучения времени от первоначального посещения отделения неотложной помощи до оценки амбулаторного хирурга и времени от первоначального посещения отделения неотложной помощи до повторной госпитализации.

Результаты

Семьдесят один пациент был выписан из отделения неотложной помощи с диагнозом «желчные камни с симптомами». 12,6% пациентов перенесли плановую холецистэктомию в течение двух лет после первого визита. В этой группе среднее время от первого посещения отделения неотложной помощи до последующего наблюдения амбулаторного хирурга составило 7.7 дней, и все плановые холецистэктомии были выполнены в течение одного месяца после первого посещения. Из 62 пациентов, которым не проводилась плановая холецистэктомия, только 14,5% пациентов в этой группе наблюдались амбулаторным хирургом в среднем через 137 дней после первого визита в отделение неотложной помощи по поводу симптоматических камней в желчном пузыре. Кроме того, 37,1% пациентов в этой группе имели дополнительные посещения отделения неотложной помощи по поводу симптомов, связанных с желчными камнями, 17,7% пациентов имели два или более дополнительных посещения отделения неотложной помощи, а 12,9% нуждались в экстренной / срочной холецистэктомии.43,5% дополнительных посещений ED произошли в течение одного месяца и 60,9% в течение трех месяцев после их первоначального посещения ED. У 60,9% пациентов с дополнительными посещениями отделения неотложной помощи по поводу симптоматической желчнокаменной болезни у 60,9% было более одного УЗИ брюшной полости (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) в течение нескольких посещений.

Заключение

Неспособность обеспечить своевременное хирургическое наблюдение приводит к многократным повторным госпитализациям в отделении неотложной помощи и госпитализациям по поводу желчных камней, включая экстренную холецистэктомию.Вмешательства системного уровня для обеспечения последующего амбулаторного хирургического наблюдения в течение одной-двух недель после первого визита в отделение неотложной помощи могут улучшить исходы для пациентов с симптоматической желчной коликой.

ВВЕДЕНИЕ

Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) рекомендует холецистэктомию при симптоматическом холелитиазе, ¹ , однако оптимальное время холецистэктомии относительно появления симптомов остается спорным. В недавнем Кокрановском обзоре рандомизированных контролируемых испытаний было выявлено только одно испытание, в котором изучались сроки холецистэктомии с симптоматическими камнями в желчном пузыре. ² В исследование были включены только 75 пациентов и рандомизированные пациенты с желчной коликой, которым была проведена холецистэктомия в течение 24 часов по сравнению с отложенной холецистэктомией. В то время как риск систематической ошибки был высоким, 35% пациентов из группы отсроченного лечения потребовали по крайней мере одной госпитализации по поводу желчных камней в ожидании плановой операции. ³

Пациенты с камнями в желчном пузыре часто обращаются в отделение неотложной помощи (ED) с эпизодом желчной колики без лабораторных или ультразвуковых доказательств холецистита, камней в общих протоках или желчнокаменного панкреатита.Во многих случаях пациенты выписываются из отделения неотложной помощи с последующим хирургическим вмешательством; однако такое наблюдение часто бывает несвоевременным или не происходит. Проблемы системного уровня с планированием последующих посещений, статусом страховки пациента и несоблюдением пациентом требований являются факторами, которые могут способствовать отсутствию надлежащего последующего амбулаторного хирургического наблюдения.

Предыдущие нерандомизированные исследования также продемонстрировали, что увеличение времени ожидания холецистэктомии приводит к увеличению риска рецидивов желчных колик и развития осложнений, связанных с камнями в желчном пузыре. ^4–7 О повторных посещениях отделения неотложной помощи и повторной госпитализации пациентов, ожидающих плановой холецистэктомии, в предыдущих исследованиях одного учреждения сообщалось о 14% и 11,5%. ^3,5 В недавнем исследовании участников программы Medicare, 11% участников, которые не подвергались плановой холецистэктомии после первоначального симптоматического эпизода, потребовавшего посещения врача или отделения неотложной помощи, нуждались в экстренной госпитализации по поводу желчных камней. ⁸ Несколько исследований продемонстрировали, что госпитализация по поводу осложненной желчнокаменной болезни связана с более длительным сроком операции, увеличением продолжительности пребывания в стационаре, повышенной заболеваемостью и смертностью, а также увеличением затрат. ^3,9

Наша цель состояла в том, чтобы оценить последующее хирургическое наблюдение и результаты для пациентов, осмотренных хирургом в отделении неотложной помощи по поводу эпизода симптоматической желчнокаменной болезни и выписанных домой для планового наблюдения в едином специализированном специализированном центре. Оценивались частота и сроки амбулаторного наблюдения, а также исходы для пациентов, такие как частота многократных посещений отделения неотложной помощи, плановых и неотложных хирургических вмешательств.

МЕТОДЫ

Источник данных

Пациенты, обследованные хирургом и выписанные из отделения неотложной помощи (ED) по поводу желчнокаменной болезни и выписанные без госпитализации в период с августа 2009 г. по май 2014 г., были проспективно идентифицированы с помощью хирургической консультации и как часть постоянного контроля качества. проект по оздоровлению пациентов с желчнокаменной болезнью в Медицинском отделении Техасского университета (UTMB). ¹⁰ Следует отметить, что проект по повышению качества был направлен на повышение частоты хирургических консультаций по неотложной помощи для пациентов с острым заболеванием желчного пузыря, максимальное увеличение количества госпитализаций, где это необходимо, и выполнение холецистэктомии при первичной госпитализации.

Мы провели ретроспективный обзор с помощью нашей электронной медицинской карты (EMR), чтобы описать траекторию этих пациентов. Если пациенты наблюдались в нашем отделении неотложной помощи более одного раза, первый эпизод считался индексным, и пациенты наблюдались с этого момента и далее.Камни в желчном пузыре были подтверждены визуализацией либо во время первоначального посещения отделения неотложной помощи, либо во время предыдущих амбулаторных посещений.

Переменные

Исходные демографические и клинические характеристики пациента включали возраст, пол, расовую / этническую принадлежность, страховой статус, дату посещения, сопутствующие симптомы и результаты лабораторных исследований / визуализации при первоначальном посещении отделения неотложной помощи. Частота визуализации также регистрировалась для пациентов с несколькими визитами в отделение неотложной помощи. После индексного эпизода пациенты наблюдались в течение двух лет после выписки из отделения неотложной помощи; регистрировалось количество пациентов, которые наблюдались у хирурга UTMB.Первое обращение к хирургу было определено как первая дата обращения пациента к хирургу после первого посещения отделения неотложной помощи в амбулаторных условиях.

Результаты

Частота холецистэктомии была определена после первого посещения отделения неотложной помощи. Регистрировались плановые и срочные операции. Выборная холецистэктомия была определена как амбулаторная процедура по сравнению с неотложными случаями, когда пациенты были госпитализированы экстренно или срочно из отделения неотложной помощи и с холецистэктомией, выполняемой перед выпиской. Мы описали сроки плановой холецистэктомии относительно последующего наблюдения у хирурга.

Статистический анализ

Все статистические анализы были выполнены в SAS 9.3. Категориальные переменные сравнивались с использованием критериев хи-квадрат, а непрерывные переменные сравнивались с помощью t-критерия Стьюдента. Кумулятивные кривые заболеваемости использовались для изучения времени от первоначального посещения отделения неотложной помощи до первого обращения к хирургу для пациентов как с плановой, так и с невыборной операцией.

РЕЗУЛЬТАТЫ

С августа 2009 г. по май 2014 г. 71 пациент был выписан из отделения неотложной помощи с диагнозом «желчные камни с симптомами».За тот же период 960 пациентов были госпитализированы с острым заболеванием желчного пузыря. Средний возраст всех пациентов составил 41,0 ± 14,9 года, 85,9% составляли женщины и 49,3% были белыми. Пятьдесят шесть процентов (56,3%) пациентов не были застрахованы, 11,2% имели Medicare, 11,2% имели Medicaid и 21,1% имели коммерческую или частную страховку; 43,7% пациентов жили в Галвестоне, а 77,5% — в пределах 40 миль от UTMB.

Траектория оказания помощи пациентам после первого визита в отделение неотложной помощи. Из всей когорты 25.4% (N = 18) пациентов прошли амбулаторное наблюдение у хирурга после индексного эпизода (). За 2-летний период наблюдения 23,9% (N = 17) пациентов перенесли холецистэктомию (). Холецистэктомия была плановой только у девяти пациентов (12,6% от общей когорты) и возникла у восьми пациентов (). Из пациентов, перенесших плановую холецистэктомию, 88,9% (N = 8) сделали это в течение одного месяца после индексного эпизода. У пациентов, перенесших плановую холецистэктомию, среднее время от первоначального посещения отделения неотложной помощи до последующего наблюдения амбулаторного хирурга составило 7.7 дней (). Из 62 пациентов, которым не проводилась плановая холецистэктомия, только 14,5% (N = 9) пациентов в этой группе наблюдались амбулаторным хирургом со средним сроком 137 дней с момента первого визита в отделение неотложной помощи (). Лабораторные показатели и рентгенологические данные были схожими у пациентов, перенесших любой тип холецистэктомии, включая как плановые, так и экстренные процедуры, по сравнению с пациентами, которые этого не делали (). Пациенты, перенесшие холецистэктомию любого типа, были застрахованы с гораздо большей вероятностью; Плановая холецистэктомия выполнена 25 пациентам.8% застрахованных пациентов и 2,5% незастрахованных пациентов (p = 0,008). Холецистэктомия, экстренная или плановая, была выполнена 41,9% застрахованным и 10,0% незастрахованным пациентам (p = 0,004). При сравнении других характеристик пациентов, перенесших плановую холецистэктомию или нет, не было различий в демографических данных, лабораторных показателях или рентгенологических данных ().

Траектория пациента после первого посещения отделения неотложной помощи с симптоматическими камнями в желчном пузыре. Пациенты с последующим хирургическим вмешательством чаще не подвергались плановой холецистэктомии.Из тех, кто не получил последующего хирургического наблюдения и подвергся плановой холецистэктомии, 37,1% потребовалось как минимум одно дополнительное посещение отделения неотложной помощи, а 17,7% потребовалось два или более дополнительных посещения отделения неотложной помощи; 11,3% пациентов, которым не проводилась плановая холецистэктомия и которым было проведено хотя бы одно дополнительное посещение отделения неотложной помощи, потребовалась экстренная операция.

Кумулятивная заболеваемость холецистэктомией (плановой и экстренной) за 2 года. Наиболее вероятно, что холецистэктомия будет произведена в течение одного месяца после первого визита в отделение неотложной помощи. За двухлетний период обучения только 23.9% пациентов перенесли холецистэктомию.

Кумулятивная двухлетняя частота амбулаторного хирургического наблюдения в первые шесть месяцев после посещения отделения неотложной помощи. Черная пунктирная линия представляет количество людей, перенесших плановую операцию, по сравнению с теми, кто ее не сделал, включая пациентов, которым в конечном итоге потребовалась экстренная или срочная холецистэктомия. Среднее время до хирургического наблюдения составило 7,7 дней. В выборной группе 88,9% перенесли холецистэктомию в течение первого месяца после первого визита в отделение неотложной помощи.

Таблица 1

Лабораторные и рентгенологические данные пациентов, перенесших холецистэктомию, по сравнению с пациентами, которым не выполнялась холецистэктомия.

943 914 943

У пациентов с дополнительными посещениями отделения неотложной помощи по поводу симптоматической желчнокаменной болезни, 60.9% прошли более одного УЗИ брюшной полости (УЗИ) или компьютерную томографию (КТ) в течение нескольких посещений.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наше исследование демонстрирует, что менее 15% пациентов, наблюдаемых в нашем отделении неотложной помощи по поводу симптоматических желчных камней, подвергаются своевременному хирургическому наблюдению и плановой холецистэктомии после первого эпизода. Отсутствие надлежащего последующего наблюдения приводит к многократным посещениям отделения неотложной помощи, высокому уровню экстренной холецистэктомии и избыточным рентгенографическим исследованиям, что увеличивает стоимость лечения и качество жизни этих пациентов.Наши данные дополняют литературу, поддерживающую раннее хирургическое наблюдение и плановую холецистэктомию для предотвращения повторных посещений отделения неотложной помощи и развития осложнений, связанных с камнями в желчном пузыре, у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с симптоматическими камнями в желчном пузыре, недостаточно серьезными, чтобы потребовать неотложной госпитализации. Наше исследование показывает, что отсутствие последующего хирургического наблюдения является основной причиной невыполнения холецистэктомии, и подчеркивает важность своевременного хирургического обследования.

Низкий уровень последующего хирургического наблюдения, наблюдаемый в нашей когорте, может представлять собой проблему на системном уровне (последующее наблюдение не рекомендуется или не предоставляется) или на уровне пациента (назначения назначены, но не выполняются пациентами).В нашей больнице это во многом проблема системного уровня. Во время выписки большинству пациентов дается указание позвонить по общему номеру и рекомендуется последующее хирургическое вмешательство. Однако им не сообщается конкретная дата и время для последующего наблюдения у хирурга. Почти во всех случаях дело было не в том, что пациент не явился на назначенный прием, а скорее в том, что он не мог или просто не назначил встречу. Кроме того, учитывая, что 56,3% пациентов не застрахованы, когда они действительно обращаются за помощью, они не могут позволить себе амбулаторное посещение, и даже если они могут, стоимость плановой холецистэктомии непомерно высока.

Тяжесть заболевания желчного пузыря, измеренная с помощью лабораторных показателей и рентгенологических исследований, не была связана с проведением холецистэктомии, но пациенты, у которых была тошнота или рвота, с большей вероятностью подверглись плановой холецистэктомии. Пациенты со страховкой с большей вероятностью перенесли операцию, чем те, кто ее не перенес; однако, если этого не было сделано, как у застрахованных, так и у незастрахованных пациентов была одинаковая вероятность иметь продолжающиеся эпизоды, требующие неотложной помощи.

Два предыдущих рандомизированных контролируемых исследования оценивали исходы пациентов с холелитиазом и отсроченной холецистэктомией. ^3,9 Salman et al. рандомизировали 71 пациента с желчной коликой для холецистэктомии в течение 24 часов или отсроченной холецистэктомии. ³ Тридцать пять процентов пациентов из группы отсроченного госпитализации потребовали одну или несколько госпитализаций, а показатель неотложной госпитализации составлял 11 на 100 человеко-месяцев. Кроме того, у этих пациентов было увеличено время операции и время пребывания в больнице по сравнению с пациентами, перенесшими хирургическое вмешательство в течение 24 часов. ³ Bingener et al. ¹¹ провели ретроспективную когорту пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с желчнокаменной болезнью и исходами тех, кто перенес плановую холецистэктомию, по сравнению с теми, кто этого не сделал.Пациенты, выписанные из отделения неотложной помощи, с большей вероятностью были моложе и имели более низкое количество лейкоцитов; 20% вернулись в отделение неотложной помощи в течение 30 дней и перенесли экстренную холецистэктомию, половина из них обратилась за помощью в течение 7 дней. В нашем исследовании пациенты, которые в конечном итоге перенесли холецистэктомию, чаще страдали тошнотой и рвотой; как таковые, стойкие симптомы могут быть движущим фактором для тех, кто проводит быстрое хирургическое обследование. Однако даже если тяжесть симптомов была меньше у пациентов, которые не наблюдались, наши результаты согласуются с вышеупомянутыми исследованиями и демонстрируют, что эти пациенты остаются в группе высокого риска повторной госпитализации в будущем и возможных неотложных операций.

Наши ранее опубликованные результаты для бенефициаров Medicare показали, что частота госпитализаций в связи с появлением желчных камней в течение 2 лет составляет 11,1% у пожилых пациентов, посещаемых врачом или в отделении неотложной помощи по поводу начального эпизода симптоматических камней в желчном пузыре. ⁸ В пожилом возрасте последствия госпитализации по поводу желчных камней были значительными: зарегистрированные госпитальные заболеваемость и смертность составляли 56,5% и 6,5%. ⁸ Наше текущее исследование показывает, что отсроченное лечение у более молодых пациентов имеет аналогичные последствия в отношении осложнений, посещений отделения неотложной помощи и даже повторной рентгенографии.

Дополнительные посещения отделения неотложной помощи были связаны с посторонней визуализацией у пациентов с уже установленным диагнозом симптоматических камней в желчном пузыре. Более того, менее чувствительные визуальные исследования, такие как компьютерная томография брюшной полости и рентгенография, были заказаны как во время первоначального, так и во время дополнительных посещений отделения неотложной помощи. Таким образом, отсрочка вмешательства влияет как на уход за пациентами, так и на более эффективное использование ресурсов больницы.

Было продемонстрировано, что раннее вмешательство при симптоматических камнях в желчном пузыре является рентабельным, ¹² , однако было показано, что страховой статус играет важную роль в лечении пациентов с желчнокаменной болезнью. ^13,14 Пациенты без страховки с большей вероятностью будут иметь сложные заболевания, и холецистэктомия будет сделана в экстренном порядке, что приведет к более длительному пребыванию в больнице и дальнейшему увеличению затрат на здравоохранение. ¹⁴ Своевременное наблюдение может помочь привлечь пациентов в больничную систему до того, как они потеряны для последующего наблюдения или у них возникнут осложнения. Протокол системного уровня может способствовать более высокому уровню последующего наблюдения и выявлению пациентов, которые находятся в группе риска потери для последующего наблюдения. Однако крайне важно точно идентифицировать этих пациентов, чтобы снизить риск будущих осложнений, госпитализаций и ненужных анализов.

Основным ограничением исследования является небольшой размер выборки из одного учреждения с пациентами, которые, возможно, госпитализируются и проходят лечение в другом месте. В нашем учреждении уникальная структура плательщиков с высоким процентом незастрахованных пациентов. Кроме того, протокол, внедренный в нашей больнице, вероятно, приведет к более высокому уровню госпитализаций по поводу острого заболевания желчного пузыря, чем в стране. Учитывая общее национальное бремя желчного пузыря, мы подозреваем, что эти проблемы возникают где-то еще, и все мы видели пациентов в наших отделениях неотложной помощи, которые ранее были выписаны из других отделений неотложной помощи или больниц без окончательного лечения.Наши результаты могут недооценивать истинное бремя проблемы, если пациенты нуждаются в госпитализации, рентгенографии или неотложных операциях в другом месте, что делает проблему потенциально более серьезной. Для полного понимания того бремени, которое это ложится на больничную систему и, что наиболее важно, на уход за пациентами, потребуется межведомственное исследование. Тем не менее, эти предварительные результаты дают представление о схемах лечения пациентов с желчнокаменной болезнью. Наши ранее опубликованные результаты с использованием данных о заявках показывают, что менее 25% пациентов с желчной коликой подверглись плановой холецисэктомии; Наше текущее исследование демонстрирует, что схемы лечения, по крайней мере, в нашей больнице, не намного лучше у молодых пациентов.Таким образом, отсутствие раннего хирургического вмешательства при симптоматических камнях в желчном пузыре используется недостаточно, независимо от возраста.

Необходимы будущие межведомственные исследования, чтобы лучше понять масштабы этой проблемы на национальном уровне. Вмешательства на системном уровне могут быть подходящими для обеспечения амбулаторного хирургического наблюдения в течение одной-двух недель после первого визита в отделение неотложной помощи. Наше учреждение разрабатывает протокол системного уровня для организации формального амбулаторного наблюдения за пациентами, находящимися в отделении неотложной помощи, и подтверждения этих назначений до и после их выписки.Мы также работаем над разработкой политики, позволяющей обеспечить своевременное последующее наблюдение и плановое лечение у нефинансируемых пациентов для предотвращения неблагоприятных событий и увеличения затрат в этой группе населения. В конечном счете, эти вмешательства могут улучшить исходы для пациентов с симптоматической желчной коликой и снизить нагрузку на внешние посещения отделения неотложной помощи, такие как повторная визуализация для известного диагноза симптоматических камней в желчном пузыре.

ВЫВОДЫ

Невозможность обеспечить своевременное хирургическое наблюдение может привести к многократной повторной госпитализации в отделении неотложной помощи и госпитализации по поводу желчных камней, включая экстренную холецистэктомию.Пациенты, у которых изначально диагностирован симптоматический желчнокаменная болезнь, должны быть обследованы в течение короткого периода времени, чтобы уменьшить такие осложнения. В будущих исследованиях протокол или база данных могут оказаться наиболее полезными для обеспечения пациентам своевременной и надлежащей медицинской помощи.

Благодарности

Финансирование: Премия UTMB в области клинических и трансляционных наук № UL1TR000071, грант NIH T-32 № T32DK007639, грант AHRQ № 1R24HS022134.

Сноски

Заявление издателя: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, принятой к публикации.В качестве услуги для наших клиентов мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута копированию, верстке и рассмотрению полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в окончательной форме для цитирования. Обратите внимание, что во время производственного процесса могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все юридические оговорки, относящиеся к журналу, имеют отношение.

Всем соавторам нечего раскрывать

Представлено на 10 ^{-м ежегодном} ежегодном академическом хирургическом конгрессе, 5 февраля 2015 г., Лас-Вегас, штат Невада

Вклад авторов: Тейлор П.Уильямс и Франческа М. Димоу в равной степени внесли свой вклад в написание и редактирование представленной рукописи. Дипак Адхикари помог со статистическим анализом. Томас Д. Кимбро участвовал в проведении исследования и внесении изменений в представляемую рукопись. Тейлор С. Риалл — автор-корреспондент, курирующий исследование и рукопись.

Список литературы