Патологии щитовидной железы | Проф. Марио Бусси Отоларинголог

Анатомия и физиология

Щитовидная железа – эндокринная железа, расположена в средней части шеи, под гортанью, перед трахеей.
Состоит из двух симметричных долей, соединенных узким перешейком (isthmus), иногда представлены остатки эмбрионального щитовидно-язычного протока, которые образуют дополнительную пирамидальную долю (пирамида Лалуэтта). Вырабатывает йодосодержащие гормоны тироксин (тетрайодтиранин, Т4) и трийодтиронин (T3). Захват йода железой происходит с помощью активного переноса, который регулируется ТТГ (тиреотропным гормоном) передней доли гипофиза, после чего он инглобируется тиреоглобулином. Ферментативное расщепление тиреоглобулина (протеолиз) приводит к высвобождению гормонов щитовидной железы (T3 и T4) и их поступления в кровь. Гормоны щитовидной железы – биологически высоко активные вещества, контролируют обмен веществ и энергии, процессы роста, созревания тканей и органов.

Незлокачественные патологии щитовидной железы.

Такие патологии должны рассматриваться специалистом эндокринологом или же могут представлять хирургический интерес. Среди доброкачественных форм хирургуческого интереса различают узловую незлокачественную патологию и безузловую или диффузную форму.
В зависимости от уровня продукции гормонов, каждая из форм может сопровождаться гипотиреозом, эутиреозом и гипертиреозом, т.е. связана с функциональной недостаточностью, нормальной функцией или же гиперфункцией щитовидной железы.

Гипотиреоз

Состояние, обусловленное функциональной недостаточностью щитовидной железы. Клинические проявления гипотиреоза часто скудны, но прогрессивны: вялость, снижение работоспособности и быстрая утомляемость, сонливость, снижение памяти, ощущение зябкости, увеличение массы тела, запоры. В некоторых случаях может иметь место микседематозный отек и брадикардия, а наиболее тяжелым осложнением является микседематозная кома.
Диагностика строится на основании клинических исследований пациента, в частности, при гипотиреозе происходит снижение уровня тиреоидных гормонов с резким повышением ТТГ. Определение антител к тиреоглобулину, как и антител к тиреоидной пероксидазе, дает возможность исключить нарушение функции щитовидной железы на аутоиммунной основе.

Гипертиреоз

Характерен при избыточной концентрации тиреоидных гормонов. Клинические проявления представлены тахикардией, мелкоразмашистым тремором, беспокойством, бессоницей, непереносимостью тепла, повышенным аппетитом, снижением веса, диареей, нарушением менструального цикла (вплоть до аменореи), изменением кожи и волос.

Узловая незлокачественная патология

Узлы щитовидной железы – это ограниченное изменение участка паренхимы железы, которое выявляется пальпаторно и при ультразвуковом исследовании.
Эти новообразования широко распространены среди населения и могут иметь солидную, жидкую или смешанную структуру. Часто остаются бессимптомными, если не провоцируют нарушения функции железы или достигают особенно больших размеров.

Среди узловых патологий необходимо выделить аденомы, которые по своей гистологии подразделяются на папиллярные и фолликулярные.
Среди аденом щитовидной железы вспомним болезнь Пламмера (синдром Пламмера) или токсическую аденому щитовидной железы – доброкачественная опухоль, автономно продуцирующая тиреоидные гормоны, проявляется клинической картиной гипертиреоза. Клинические данные, оценка функционального состояния щитовидной железы и наконец инструментальное обследование (ультразвуковое исследование и сцинтиграфия) являются достоверным диагностическим критерием. Лечение хирургическое (тиреоидектомия), проводится с предварительной фармакологической подготовкой, направленной на коррекцию гипертериоза.

ДИФФУЗНАЯ ПАТОЛОГИЯ СТРУМА ИЛИ ЗОБ

Самая распространенная патология щитовидной железы это струма или зоб. Он представляется при увеличении размера железы и наиболее частой причиной его возникновения является недостаток йода.

Заболевание характерно для женщин, а в некоторых районах является эндемической патологией. Струма это макроскопически выраженная, полная или частичная гиперплазия тиреоидной ткани. По макроморфологическому принципу можно выделить диффузный зоб, узловой или диффузный многоузловой зоб.
На начальных стадиях единственным симптомом предствляется объемное увеличение железы. В более сложных случаях может сопровождаться смещением трахеи и пищевода, провоцируя таким образом появление симптомов дыхательной или пищеварительной компрессии (дисфагия). С точки зрения функциональности щитовидной железы, струма может провоцировать эутиреоз, гипер или гипотиреоз.
В большинстве случаев лечение медикаментозное, оперативное вмешательство показано в случае зоба с имеющимися признаками компрессии окружающих органов и/или косметическим дефектом.

БАЗЕДОВА БОЛЕЗНЬ

Наблюдается при избыточной секреции тиреоидных гормонов (гипертериоз), обусловленная аутоиммунными процессами в организме. В частности, лимфоциты продуцируют аномальный белок (иммуноглобулин), который стимулирует щитовидную железу. Результатом является объемное увеличение таковой. Заболевание сопровождается тиреогенной офтальмопатией, которая характеризуется экзофтальмом (увеличение и выпячивание глазного яблока) и периорбитальным отеком. На начальных стадиях лечение медикаментозное. Про отсутствии положительного эффекта проводится хирургическое лечение (тиреоидектомия) или же лечение радиоактивным йодом (изотоп йода 131). Тогда как проблематика глазного яблока, зачастую требует хирургического вмешательства, направленное на его возвращение в орбиту.

ТИРЕОИДИТЫ

Среди воспалительных процессов щитовидной железы следует отметить Хронический тиреоидит Хасимото и Тиреоидит Риделя.

Хронический Тиреоидит Хасимото

аутоимунное поражение железы, приводящее к увеличению ее объема и к последующей прогрессивной эволюции склероза тиреоидной ткани, и наконец к ее гиперфункциональности (гипертиреоз). В лечении используются препараты для коррекции иммунитета (иммуносупрессивная терапия), а для восстановления функционального равновесия – синтетические гормоны щитовидной железы.
Тиреоидит Риделя отличается от предыдущего разрастанием в щитовидной железе грубоволокнистой ткани в виде плотного узла без четких границ, приводящeе к спаечным процессам трахеи и пищевода.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ (РАК) ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Злокачественные опухоли тиреоидной железы находятся в прогрессивном возрастании, однако смертность от этого заболевания количественно не изменилась. Рак щитовидной железы подразделяют на дифференцированный (папиллярный и фоллликулярный), недифференцированный и медуллярный. Значительно реже встречается саркома и лимфома. В настоящее время при такой патологии применяется оперативное лечение – тиреоидектомия.

ПАПИЛЛЯРНАЯ ТИРЕОИДНАЯ КАРЦИНОМА

Паппилярная карцинома является наиболее частовстречающейся формой рака щитовидной железы. Новообразования обычно капсулированы или капсулированы частично, в тканях железы нередко обнаруживаются кальцифицированные массы или кистозные образования с гемморагическим содержимым. В зависимости от гистопатологического строения можно выделить фолликулярную форму (капсулированная), склерозирующую (с широким лимфатическим распространением), так называемую “tall-cell” форму и форму повышенной агрессии с колонарными формированиями.
Примерно в 30 % случаев рака щитовидной железы встречаетса поражение шейных лимфатических узлов, тем не менее в 95% случаев опухоль локализована и редко вызывает возникновение отдаленных метастазов.

ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ ТИРЕОИДНАЯ КАРЦИНОМА

Это эпителиальное новообразование, с отсутствием гистологических характеристик паппилярной карциномы. К этой форме относится и Гюртле-клеточная карцинома с составляющим онкоцитарным компонентом.

Фолликулярная карцинома связана с хроническим недостатком йода в организме и в отличии от паппилярной, как правило, возникает в более старшем возрасте, реже образует дополнительные очаги в лимфатических узлах шеи (4-6%), однако чаще метастазирует в другуе структуры, как кости и легкие (5-20%).

МЕДУЛЛЯРНАЯ ТИРЕОИДНАЯ КАРЦИНОМА

Источником образования этой карциномы являются С-клетки щитовидной железы, в норме вырабатывающие кальцитонин -гормон, участвующий в регуляции обмена кальция в организме. При формировании медуллярной карциномы уровень кальцитонина в крови резко повышается, происходит распространение опухолевых клеток через лимфатические шейные узлы или гематогенным путем с последующим метастазированием в кости, легкие и печень.
Медуллярная карцинома может возникать спорадически, однако в 25% случаев наследуется в виде одной из частей синдрома множественной эндокринной неоплазии МЭН. В частности ассоциируется с МЭН 2А и МЭН 2B.

CАНАПЛАСТИЧЕСКАЯ ТИРЕОИДНАЯ КАРЦИНОМА

Составляет около 5% всех злокачественных тиреоидных новообразований, возникает после шестой декады жизни.
Анапластический рак является крайне агрессивной карциномой, характеризуется быстрым ростом с проникновением в окружающие органы и ткани, а также метастазированием.

ДИАГНОСТИКА
Для достоверной диагностики тиреоидной патологии необходимо тесное сотрудничество различных специалистов (отоларингологов, эндокринологов, специалистов по ультразвуковой эхографии, анатомопатологов). Диагностика включает в себя исследования 1 и 2 степени.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Для общей диагностики проводятся исследования уровней тиреотропного гормона ТТГ, гормонов Т4 и Т3, а также свободные фракции тиреоидных гормонов

рТ3, рТ4.
При подозрении на медуллярную карциному необходимы исследования уровня кальцитонина в крови.
Определение антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), как и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) применяется в диагностике аутоимунных патологий щитовидной железы.
Такие показатели, как уровень содержания паратиреоидного гормона (ПТГ), содержание кальция и фосфора в крови указывают на тиреопатию.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Неинвазивный и простой по выполнению метод, позволяет оценить размеры, местоположение и симметричность долей железы, размеры и структуру узлового образования, состояние регионарных лимфатических узлов.
Ультразвуковая допплерография выявляет степень васкуляризации железы или возможных новообразований, позволяя таким образом оценить их злокачественность.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МПТ)

Эти исследования проводятся при новообразованиях или же зобах, с целью определения размеров щитовидной железы по отношению к другим близлежащим органам.
Необходимо напомнить, что при подозрении на неопластическую патологию, необходимо избегать изотопное сканирование, ввиду возможной радиойодтерапии.

Сцинтиграфия щитовидной железы

Позволяет разделить узловые новообразования на так называемые горячие и холодные узлы.
При проведении сцитиграфии горячие узлы являются гиперфункционирующими, представляют 5% от всех тиреоидных узлов, а негативное перерождение таковых практически не встречается. Холодные узлы представляют более высокую возмоможность малигнизации (около 10%).

Фиброларингоскопия гортани

Является наиболеее достоверным методом исследования гортани и оценки подвижности голосовых связок. Такие данные помогают в исследовании злокачественных тиреоидных опухолей, которые могут инфильтрировать нерв, контролирующий движение голосовых связок.
Такое исследование обязательно в ходе планирования хирургического лечения, с целью предотвращения возможного ятрогенного повреждения нерва.

Цитоморфологические исследования

При выявлении узлового образования проводится тонкоигольная прицельная аспирационная биопсия (ТПАБ) под ультразвуковым контролем. ТПАБ является наиболее точным методом диагностики и проводится при наличии узловых образований с диаметром более 1 см. В случае узлов с диаметром менее 1 см, они должны иметь признаки, указывающие на возможную малигнизацию, иметь место у пациентов с возможной наследственной карциномой или же подвергшихся радиационному облучению.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Любая злокачественная тиреоидная патология (рак), установленная или подозреваемая, требует хирургического лечения. Также многие другие заболевания щитовидной железы могут требовать оперативного лечения. Предпочтительно, чтобы вопрос о хирургическом вмешательстве решался совместно врачом-хирургом и врачом-эндокринологом. При ориентации на хирургию пациент должен быть проинформирован о характеристике, преимуществах и последствиях таковой.
Возможному хирургическому вмешательству подлежат следующие категории пациентов:

• пациенты с быстрорастущими узловыми образованиями
• пациенты с шейнo-медаистинальным зобом
• пациенты, у которых увеличение щитовидной железы вызывает затруднение при дыхании или глотании.
• пациенты с тиреотоксической аденомой (аденома Пламмера)
• пациенты с токсическим зобом, т.е. с тиреоидной гиперфункцией
• пациенты, имещие косметический деффект, провоцированный размерами струм

Обязательному хирургическому вмешательству подлежат пациенты с установленным диагнозом рака щитовидной железы. Для достижения оптимальных результатов при лечении таких новообразований, в зависимости от их гистологической принадлежности и наличия подозреваемых лимфатических узлов, в ходе операции могут удаляться регионарные лимфоузлы. Реже, при раковых опухолях последних стадий, хирургическое лечение может захватывать близлежащие анатомические структуры. Такие радикальные решения предсказуемы на основании предоперационных исследований (стадия заболевания), и обычно обсуждаются с пациентом перед его госпитализацией.
В настоящее время возможными хирургическими альтернативами являтся тотальная тиреоидектомия или же субтотальная тиреоидектомия (гемитиреоидектомия).
В этих случаях операция предполагает небольшой горизонтальный разрез в области шеи. Использование эндоскопа с волоконной оптикой, обычно употребляемый в оториноларингологии, позволяет значительно уменьшить длину разреза. Эта, так называемая, миниинвазивная техника,которая в хирургии носит название МИВАТ – миниинвазивная видеоассистированная тиреоидектомия. Возможность выбора этого метода лечения (которое однако не модифицирует количество удаленной ткани) обговаривается пациентом и хирургом в личной беседе перед операцией. В любом случае хирургическое лечение включает в себя следующие компоненты: идентификацию и сохранение возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез (регулируют обмен кальция в организме), удаление или всей железы или же одной из ее долей, установление дренажных трубочек и наложение скрытых швов, дающих высокий косметический результат.
Идентификация и сохранение гортанных нервов и паращитовидных желез требует от хирурга большого опыта и мастерства высокого уровня. Необходимо напомнить, что повреждение гортанного нерва приводит к одностороннему параличу гортани, где на первый план выступает нарушение голоса. При двусторонних парезах гортани нарушаются также жизненно-необходимые функции гортани – дыхательная и разделительная, вследствии чего может возникнуть необходимость трахеотомии (уровень риска очень низкий).

Сохранение паращитовидных желез необходимо для поддержания обмена кальция в организме. В послеоперационный период у пациента контролируется кальциемия, чтобы убедится в корректной функции сохраненных паращитовидных желез. В некоторых случаях, несмотря на сохранение паращитовидных желез, встечается состояние послеоперационной гипокальциемии, характерной при ишемическом повреждении в ходе операции. В этих случаях проводится восстановительное лечение кальцием до тех пор, пока паращитовидные железы не восстановят свою функцию. Выписка происходит после удаления дренажей, обычно на второй-третий день после операции.

Если в ходе операции была проведена тиреоидектомиа, врачом эндокринологом будет назначено индивидуальное заместительное гормональное лечение (левотироксин).

Патология щитовидной железы

Территория Москвы и Московской области относится к районам с пониженным содержанием в питьевой воде йода, что наряду с экологией и канцерогенной пищей приводит к различным заболеваниям щитовидной железы.

Щитовидная железа — один из важнейших органов эндокринной системы человека. Гормоны щитовидной железы регулируют такие важные функции организма, как обмен веществ, рост, психическое развитие, деятельность сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, участие в регуляции половой функции. К нарушениям функции щитовидной железы относятся заболевании гипертиреоз и гипотиреоз.

Сидром гипотериоза (тиреотоксикоза) чаще диагностируется при диффузном токсическом зобе (ДТЗ) и обусловлен усиленной выработкой щитовидной железой тироксина и трийодтиронина. ДТЗ диагностируют преимущественно у женщин молодого и среднего возраста.

Точную причину развития заболевания доподлинно назвать нельзя, однако факторами, провоцирующими его, являются:

• аутоиммунная реакция организма (выработка антител, которые активизируют работу щитовидной железы и продуцирование гормонов)
• травма психического характера

Под действием какого-либо из этих факторов щитовидная железа может увеличиться в объеме, усиливает секрецию своих гормонов, что и приводит к развитию гипертиреоза.

Гипотиреоз

Гипотиреоз — синдром, характеризующийся недостаточной выработкой гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина).

Гипотиреозу соответствуют нервно-психическими расстройства, нарушения обмена веществ и энергии в организме, отечность лица, брадикардия (замедленный пульс). Чаще он встречается у женщин в возрасте 30–50 лет.

Симптомы гипертиреоза: психосоматические расстройства, наиболее частые из которых чрезмерная раздражительность, постоянное чувство усталости и слабости, усиленное потоотделение, непереносимость жары и др. Общее обследование обнаруживает иногда незначительно увеличенную щитовидную железу, тахикардию, пониженное или повышенное артериальное давление; снижается вес, возможны поносы, слезотечение, «пучеглазие».

Причиной заболевания могут быть:

• хронический тиреоидит
• врожденные нарушения функций щитовидной железы
• недостаточность йода в окружающей среде
• оперативное вмешательство и травмы щитовидной железы
• лучевое или температурное воздействие на железу
• лечение йодсодержащими препаратами, антитиреоидными лекарственными средствами.

Миллионы людей страдают заболеваниями щитовидной железы, даже не подозревая об этом. Чаще всего жертвами подобных проблем становятся женщины. Если гормонов, вырабатываемых щитовидной железой, не хватает беременной женщине, страдает не только мама, но и ее будущий ребенок. У таких детей высок риск задержки умственного развития.

Если вы заметили увеличение щитовидной железы, вам трудно сбросить или, наоборот, набрать вес, ломаются ногти, выпадают волосы, кожа стала сухой, трудно концентрировать внимание, появилось постоянное чувство слабости, беспокоит озноб, учащенное сердцебиение, повышенная потливость, затрудненное глотание или есть другие неприятные ощущения в области шеи — задумайтесь, в порядке ли ваша щитовидная железа?

Вам нужно сделать УЗИ щитовидной железы, если:

• работа связана с профессиональной вредностью (например, получаете систематическое излучение от монитора компьютера или вынуждены часто переезжать со сменой климатических зон)
• возраст больше 40 лет и вы не проводили исследований щитовидной железы
• принимаете гормональные препараты
• имеете неблагоприятную наследственность по заболеваниям щитовидной железы
• у вас или ваших родственников сахарный диабет
• планируете беременность или ждете ребенка (УЗИ абсолютно безвредно)
• жалуетесь на удушье, беспричинный кашель, повышенную возбудимость и нервозность
• обнаружили пальпируемые образования щитовидной железы

Заболевание щитовидный железы. Лечение щитовидной железы в «ЕвроМед клинике»

К сожалению, проблемы с работой эндокринной системы и щитовидной железы бывают не только у взрослых, но и у малышей. Более того – некоторые патологии могут развиться еще в период внутриутробного развития! Для профилактики этих состояний очень важно правильное питание будущей мамы и малыша. Большинство заболеваний щитовидной железы значительно проще предотвратить, чем вылечить.

Наш консультант педиатр «ЕвроМед клиники» Елена Сергеевна КОЧЕТКОВА

Врожденный гипотериоз

Щитовидная железа закладывается у малыша уже на 4-5 неделе внутриутробного развития. И на ее формирование огромное влияние оказывает питание мамы и главное – достаточное употребление ею во время беременности йода.

Нехватка йода в период внутриутробного развития и в раннем детском возрасте может привести к серьезным патологиям щитовидной железы, к проблемам с интеллектуальным и физическим развитием ребенка в дальнейшем.

Развитие гипотиреоза (понижения функции щитовидной железы) во внутриутробном и неонатальном периодах может привести к необратимому снижению умственного развития ребенка. На фоне недостаточности йода, эндемического зоба и гипотиреоза могут происходить нарушения в формировании мозга ребенка, проявляющиеся в широком диапазоне – от снижения интеллекта легкой степени до тяжелых форм эндемического кретинизма. Следует обратить внимание на то, что в ряде случаев эти отклонения в состоянии здоровья детей, не обнаруженные в период новорожденности, проявляются не сразу, а в период полового созревания. При этом возможны различные проявления: снижение воспроизведения слуховой информации, ухудшение зрительной памяти, другой психической деятельности, а также адаптационных возможностей центральной нервной системы. Более того, было установлено, что на фоне хронической недостаточности йода у 30–60% детей имеются поведенческие, эмоциональные отклонения, отмечаются нарушения формирования личности. Исследования, проведенные в разных странах мира, продемонстрировали, что средний показатель умственного развития (IQ) в регионах с выраженным йодным дефицитом на 15–20% ниже, чем в областях, где такого дефицита не наблюдается.

Причинами врожденного гипотиреоза у детей являются:

1. гипотиреоз у матери
2. генетическая предрасположенность
3. сниженная чувствительность к тиреоидным гормонам

Заподозрить гипотиреоз у новорожденного можно по следующим симптомам:

1. вес при рождении более 4 кг
2. длительная желтуха, отечность
3. сухость, шелушение кожи
4. синюшность в области носа
5. хронические запоры

В роддоме в обязательном порядке делают анализ на врожденный гипотиреоз. Для этого у новорожденного берут кровь из пятки, определяют уровень ТТГ. Не отказывайтесь от проведения этого анализа, ведь при врожденном гипотиреозе очень важно начать лечение как можно раньше! При своевременно начатом лечении возможна компенсация всех нарушений без развития каких-либо осложнений.

Приобретенный гипотиреоз

К сожалению, гипотиреоз бывает не только врожденный, но и приобретенный. Он может развиться при нарушении образования гормонов в щитовидной железе. Причинами развития гипотиреоза являются:

1. некоторые заболевания
2. удаление щитовидной железы
3. йододефицит

Очень часто есть определенная наследственная предрасположенность, т.е. те или иные заболевания щитовидной железы у близких родственников, особенно у мамы. Таких детей желательно обследовать даже без клинических проявлений патологии.

Симптомы

1. отеки лица и рук
2. сонливость, повышенная утомляемость
3. снижение аппетита
4. снижение артериального давления
5. плохая прибавка веса
6. отставание ребенка в физическом и психическом развитии

Тиреоткосикоз

Эндокринное заболевание, связанное с тем, что щитовидная железа вырабатывает повышенное количество гормонов. У девочек встречается значительно чаще, чем у мальчиков. Чаще всего, у детей тиреотоксикоз развивается после некоторых заболеваний: ангины, гриппа, скарлатины, дифтерии, ревматизма, туберкулеза и др. Кроме того изменения в работе щитовидной железы могут возникнут вследствие аллергии.

Симптомы тиреотоксикоза у детей:

1. увеличение щитовидной железы (зачастую это может установить только врач)
2. изменение формы глаз, они кажутся большими и выходящими из орбит
3. белая полоска склеры между верхним краем радужки глаза и верхним веком
4. тахикардия, сердечные шумы
5. повышенная нервозность, раздражительность, агрессивность
6. нарушения сна
7. потеря веса
8. нарушения полового развития

Если вы заметили у своего ребенка вышеперечисленные симптомы, не затягивайте – обратитесь к врачу! Это поможет избежать серьезных нарушений умственного и физического развития ребенка.

Заболеваний щитовидной железы, симптомы и лечение в СПб

О щитовидной железе

Наша щитовидная железа – это небольшая по размеру, но очень важная по выполняемым функциям железа внутренней секреции. Расположена она впереди у основания шеи, по форме напоминает небольшую бабочку, длиной до 4 см, шириной до 2 см и весит от 12 до 25 г.

Несмотря на свои маленькие размеры, щитовидка играет неимоверно важную роль в обмене веществ, работе нервной системы, поддержании температуры тела. Нарушения функции этой железы являются причиной разнообразных заболеваний и существенного снижения качества жизни.

Расстройства щитовидной железы могут приводить к повышенному или недостаточному синтезу вырабатываемых гормонов.

Распрастраненные заболевания щитовидной железы

• гипертиреоз (тиреотоксикоз)
• гипотиреоз
• диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь и др.)
• эндемический зоб
• аутоиммунный тиреоидит
• рак
• аденома;

При гипертиреозе происходит избыточная выработка гормонов Т3 и Т4. Часто при продолжительном избытке этих гормонов развивается синдром тиреотоксикоза.

Гипотиреоз – это состояние, характеризующееся недостаточной выработкой гормонов. Гипотиреоз бывает первичного и вторичного типа. Первичный обусловлен снижением синтеза гормонов из-за патологических изменений в теле железы. Вторичный является следствием нарушения в работе отделов головного мозга (гипофиза и гипоталамуса).

Причиной диффузного токсического зоба обычно является генетическое нарушение иммунной системы, приводящее к разрастанию железы.

Эндемический зоб – это существенное увеличение размеров железы, вызванное длительным недостатком йода в человеческом организме.

Аутоиммунный тиреоидит – это явление аутоиммунной природы, обуславливается изменениями иммунной системы на генном уровне и делится на 3 типа: хронический, гипертрофический и атрофический. Это наиболее часто встречающееся расстройство щитовидной железы.

Чем опасны заболевания щитовидной железы

• Дисфункция щитовидной железы является причиной кардинального ухудшения состояния здоровья и работы всех систем организма.
• Если пациент страдает аутоиммунными формами заболеваний железы (аутоиммунный тиреоидит и токсический диффузный зоб), то это грозит ему серьезным ухудшением зрения.
• При длительном воздействии повышенного гормонального уровня может произойти атрофия сердечной мышцы, развиться сердечная недостаточность.
• Также наблюдается существенное разрушение клеток печени.
• Недостаток гормонов при гипотиреозе приводит к тому, что больной теряет интеллект, интерес к жизни, становится вялым и сонным.

Причины заболеваний щитовидной железы

К причинам возникновения заболеваний чаще всего относятся:

• недостаток йода;
• эмоциональная перегрузка;
• наследственная предрасположенность;
• радиоактивное облучение.

Наиболее распространенной причиной является нехватка йода в потребляемой пище. Химический элемент йод крайне необходим человеческому организму, а его недостаток приводит к выработке малого количества гормонов. Как следствие, человек становится слабым, вялым, он начинает терять память, у него снижается интеллект.

Диагностика заболеваний щитовидной железы

Для постановки правильного диагноза и назначения последующего лечения самую важную роль играет проведение комплекса исследований, которые позволят оценить работу щитовидной железы, ее структуру и размеры. Невзирая на все многообразие методов контроля работоспособности щитовидной железы, самыми достоверными и точными считаются тесты на определение содержания антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО), свободных и связанных форм гормонов T3 и T4, а также уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови.

Если вы обратитесь в нашу клинику в Санкт-Петербурге, наш доктор назначит эти лабораторные исследования, а для оценки состояния щитовидной железы порекомендует пройти УЗИ. В некоторых случаях не обойтись без компьютерной томографии (МРТ).

Выявление расстройств щитовидной железы на ранней стадии позволяет при помощи своевременно проведенного лечения избежать тяжелых последствий. А для этого рекомендуем вам регулярно посещать врача эндокринолога. Провести профилактический осмотр вы можете в нашей клинике в Санкт-Петербурге.

Смотрите также: Биопсия щитовидной железы.

Заболевания щитовидной железы: гипертиреоз, гипотиреоз, тиреоидит

Щитовидная железа – это эндокринный орган, который находится на передней поверхности шеи. Несмотря на свои малые размеры «щитовидка» играет огромную роль в правильной работе всего организма в целом, так как она вырабатывает многие гормоны, регулирующие множество процессов в человеческом теле.

Немного информации о щитовидной железе и её функциях в организме

Орган состоит из двух долей, связанных перешейком, и похожа на бабочку, прикрывающую своими крыльями-щитами трахею. У человека в здоровом состоянии она весит от 20 до 60 граммов. Во время активного полового созревания щитовидная железа может увеличиваться, а у пожилых людей – наоборот уменьшаться. Также она увеличивается в период беременности, возвращаясь к нормальным размерам в течение 6-12 месяцев после родов.

Гормоны, которые вырабатывает орган: трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4), а также кальцитонин – гормон, участвующий в регулировании обмена кальция в организме. Первые два гормона называют тиреоидными, они регулируют основные обменные процессы в тканях и органах, в том числе усвоение кислорода, синтез белков. Также они воздействуют на состояние сердечно-сосудистой и нервной системы, а также поддерживают нормальную температуру тела.

Почему появляются заболевания щитовидной железы?

Для профилактики заболеваний щитовидной железы необходимо повышать иммунную систему, так как она напрямую влияет на состояние организма в целом. Заболевания щитовидной железы часто возникают после перенесенных инфекционных заболеваний, вирусных инфекций – ОРВИ, гриппа, а также хронических инфекционных процессов в ЛОР-органах (ухо, горло, нос).

Для этого необходимо придерживаться рационального питания, которое будет включать в себя множество свежих овощей и фруктов, а также исключать или минимизировать количество сахара, мучного и других быстрых углеводов. Важно также быть физически активным, особенно сейчас, когда вся работа в основном выполняется сидя и физические нагрузки значительно ограничены. Не забывайте регулярно гулять на свежем воздухе и полноценно высыпаться.

Еще один фактор, увеличивающий риск заболеваний щитовидной железы, это – стрессы. Следует по возможности снижать нервное напряжение, гасить негативные эмоции, не допускать психического утомления и нарушений сна.

Для выработки тиреоидных гормонов необходим йод, поэтому необходимо употреблять достаточное количество пищи с этим элементом для нормальной жизнедеятельности «щитовидки». Нарушения возникают не только при дефиците йода, но и при его избытке, однако для нашей страны характерен именно дефицит.

Высоким содержанием йода отличаются морепродукты (морская рыба, моллюски, морская капуста) и некоторые фрукты (хурма, фейхоа, киви), а также грецкие орехи, черноплодная рябина. Если получаемого йода из продуктов не хватает, рекомендуют употреблять витамины.

Именно при недостатке витаминов и несоблюдении здорового образа жизни часто появляются заболевания щитовидной железы. Отдельные из них весьма опасны для общего состояния человека и требуют комплексного лечения. О некоторых заболеваниях щитовидной железы поговорим далее в этой статье.

Гипертиреоз

Это патологическое увеличение щитовидной железы, когда диффузной железистой тканью выбрасывается в кровь избыточное количество гормонов — тироксина (Т3) и трийодтиронина (Т4), что ведёт к отравлению данными гормонами — тиреотоксикозу.

Симптомы гипертиреоза

• потеря массы тела при сохранении аппетита, объема и качества пищи
• аритмия, тахикардия
• тревожное состояние, депрессивность
• повышение потливости
• мелкий тремор пальцев и кистей рук
• нарушение пищеварения
• формирование видимого зоба, изменяющего контуры шеи
• повышенная утомляемость

Признаками заболевания у мужчин является снижение потенции, полового влечения. Симптом гипертиреоза у женщин – нарушение менструального цикла, что случается из-за повышенного уровня гормонов щитовидной железы, а также снижение фертильности вплоть до бесплодия. В период менопаузы патология в начальных стадиях протекает бессимптомно.

Если заболевание не лечить, оно может привести ко множеству осложнений: нарушения в работе сердца, заболевания глаз, проблемы с кожей, повышенная ломкость костей и многое другое.

Чтобы диагностировать заболевание, важно сначала пройти консультацию эндокринолога и лабораторные исследования. Гипертиреоз лечится консервативными способами: препаратами радиоактивного йода, антитиреоидными препаратами и симптоматическими.

В случае тяжелого гипертиреоза, сопровождающегося значительным увеличением щитовидной железы, множественными новообразованиями в функциональной ткани, а также при медуллярном раке показано хирургическое вмешательство. Врач частично или полностью удаляет эндокринный орган.

Гипотиреоз

Заболевание, при котором щитовидная железа напротив выделяет недостаточное количество гормонов. Это приводит к замедлению гормонального метаболизма в организме. Обычно это происходит при частичной или полной дисфункции щитовидной железы, либо из-за патологических процессов, влияющих на гормональный обмен. Гипотиреоз наиболее распространенное заболевание среди женщин, особенно после 65 лет.

Симптомы гипотиреоза

• плохое настроение, депрессия
• упадок сил
• отсутствие энергии, замедленность действий
• зябкость, сонливость в дневное время
• сухость и шелушение кожи, хотя подкожная клетчатка плотная, отечная
• проявления брадикардии

Одним из частых симптомов гипотиреоза у женщин является стремительный набор веса. Он связан в подавляющем большинстве случаев не с накоплением жировых запасов, а с отечностью. Она и приводит к набору веса.

Лечение гипотиреоза проводится с помощью приема медикаментов. Доза препарата для заместительной терапии подбирается достаточно легко, и лечение не является обременительным для пациента. Препарат принимается в подобранной дозе один раз в день, натощак. Когда появляется улучшение, доза может быть увеличена. Лекарство принимается до тех пор, пока не исчезнут все симптомы патологии.

Тиреоидит

—

Воспаление щитовидной железы, возникающее в результате инфекционного или аутоиммунного процесса. Осложнения воспалительных заболеваний щитовидной железы чаще всего связанны со снижением эндокринной функции органа. Так, например, хронический аутоиммунный тиреоидит является самой распространённой причиной гипотиреоза.

Дефицит тиреоидных гормонов приводит к резкому набору веса, неврологическим и психическим нарушениям, бесплодию, анемии и другим последствиям.

Симптомы тиреоидита

• остро возникающий отёк, покраснение и напряжение шеи в области щитовидки
• лихорадка, повышение температуры тела (до 38-40 градусов по Цельсию)
• острые боли в области щитовидки, усиливающиеся при движении, глотании
• отёк щитовидной железы может затрагивать гортанные нервы, из-за чего возникает дисфагия и дисфония
• слабость, утомляемость, недомогание
• в тяжёлых случаях может возникать абсцесс щитовидки

Зоб щитовидной железы

Под зобом в медицине понимают все доброкачественные новообразования в щитовидной железе. Зоб — это узел в толще неизменённой ткани или увеличение всего объема железы. Самый частый причинный фактор развития патологии — йодный дефицит, приводящий к снижению выработки клетками щитовидной железы йодолиполов.

Лечение проводится зобогенными препаратами, подавляющими синтез гормонов, или удаляют продуцирующую аденому. Недостаточность функции, наоборот, восполняют синтетическими эндокринными лекарствами. Узловой зоб никакими лекарствами не лечится, удаление доброкачественного новообразования необходимо при подозрении на рак или сдавливании окружающих структур.

Рак щитовидной железы

Злокачественная опухоль, которая развивается из ткани щитовидной железы, фолликулярных клеток или C-клеток (парафолликулярных). Заболевание чаще всего проявляется отечностью, узлами на шее. В зависимости от гистологического строения, выделяют разные типы рака щитовидной железы, они отличаются разной степенью агрессивности и требуют различных подходов к лечению.

Помимо узлов в щитовидной железе, нужно обращать внимание на такие симптомы, как:

• припухлость и боль в шее
• хриплый голос более трёх недель
• кашель и боль в горле
• затруднение во время глотания
• увеличение лимфоузла на шее
• расстройство со стороны кишечника, покраснение лица (при медуллярном раке)

Лечение рака щитовидной железы проводится различными способами. Часто прибегают к хирургическим вмешательствам, применяют лечение радиоактивным йодом, гормонотерапию, химиотерапию, лучевую, таргетную терапию. Лечебную тактику выбирают исходя из типа и стадии рака, состояния пациента.

Методы диагностики заболеваний щитовидной железы

Диагностика включает в себя помимо осмотра врачом-эндокринологом ряд лабораторных и инструментальных исследований. Конкретными виды обследования назначит лечащий врач.

Общий анализ крови является обязательным диагностическим минимумом, который назначается практически при любом заболевании. Общий анализ крови поможет врачу оценить влияние заболевания щитовидной железы на общее состояние организма.

Общий анализ мочи – также относится к исследованиям обязательного минимума.

Целью биохимического анализа крови является выявление изменений в органах и тканях, которые могут сопутствовать заболеванию щитовидной железы. Оцениваются такие показатели, как общий белок, мочевина, холестерин, билирубин, ферменты печени, креатинин.

УЗИ щитовидной железы позволяет определить размер железы, а также наличие в ней узлов.

Лечение заболеваний щитовидной железы

Лечение зависит от вида заболевания, формы патологии и состояние пациента. Чаще всего назначают медикаментозную терапию. Препараты могут приниматься пациентом как на протяжении какого-то времени, так и пожизненно при необходимости.

В некоторых случаях может быть назначено хирургическое лечение. Проводится тиреоидэктомия (удаление щитовидной железы). Иногда удаляется только доля щитовидной железы (гемитиреоидэктомия). Удаление щитовидной железы требуется при выявлении новообразований злокачественного характера, большом зобе, нарушающем дыхание и сглатывание, при тиреотоксикозе.

Клиника Ито

Подострый тиреоидит

Что такое подострый тиреоидит?

Подострый тиреоидит – это заболевание, сопровождающееся болью в щитовидной железе и лихорадкой, при котором возникает воспаление щитовидной железы. Слово «подострый» указывает, что симптомы длятся дольше, чем при острых расстройствах, но не становятся хроническими. Женщины приблизительно в 12 раз более подвержены этому заболеванию, чем мужчины. Оно развивается преимущественно у женщин в возрасте от 30 до 40 лет.

Причины

Причины, вызывающие подострый тиреоидит, пока неясны. Поскольку часто проявляются симптомы, напоминающие ОРВИ, считается, что его развитие может быть связано с вирусом, но окончательного вывода пока не сделано.

Симптомы

Симптомы подострого тиреоидита обычно проявляются во время сильного воспаления, а потом естественным образом облегчаются.

(1) Симптомы, вызванные воспалением

• ・Боль в щитовидной железеРазличный уровень, от ощущения легкой боли при глотании и прикосновении до сильной стреляющей боли в ушах и груди вне зависимости от внешних воздействий.
• ・Опухание щитовидной железыОпухание и отвердение всей щитовидной железы или только ее левой или правой части. Характерной особенностью является миграция болей слева направо и т.д. с течением времени.
• ・ЛихорадкаОт субфебрильной до высокой температуры. В некоторых случаях лихорадка отчетливо не проявляется.

(2) Симптомы, вызванные тиреоидными гормонами

Воспаление в щитовидной железе разрушает фолликулярные клетки, которые вырабатывают тиреоидные гормоны, поэтому гормоны, скопившиеся в щитовидной железе выделяются в кровь. Вследствие этого, уровень тиреоидных гормонов в крови повышается и появляются такие симптомы, как тремор, одышка и т.д., характерные для Базедовой болезни. По истечение периода высокого уровня тиреоидных гормонов количество гормонов снижается, а затем постепенно нормализуется. При снижении уровня гормонов симптомы практически не наблюдаются.

Обследование

Диагностика проводится по результатам следующих обследований и симптоматике.

(1) Анализ крови

• Повышение уровня СРБ, который является индикатором воспаления.
• Повышение уровня тиреоидных гормонов и тироглобулина в крови вследствие разрушения клеток щитовидной железы.

(2) Ультразвуковое исследование

• Подтверждение опухания щитовидной железы и воспалительных изменений.

(3) Радиоизотопное обследование (с использованием радиоактивного йода)

• Проводится при необходимости разграничения с другими заболеваниями, вызывающими повышение уровня тиреоидных гормонов.

Лечение

Это заболевание излечивается естественным путем. Однако, при сильной лихорадке и болевом синдроме, а также сердцебиениях, вызванных высоким уровнем тиреоидных гормонов, осуществляется прием лекарств в соответствии с симптоматикой.

• ・Лихорадка и болевой синдромВ зависимости от тяжести симптомов выбираются препараты гормона коры надпочечников или нестероидные противовоспалительные препараты. Препараты гормона коры надпочечников, в зависимости от состояния, принимаются, как правило, в течение 2-3 месяцев, а затем количество препарата сокращается. Не принимайте спонтанных решений самостоятельно.
• ・СердцебиениеПри наличии симптомов могут назначаться препараты, снижающие частоту пульса.

Кризис

У большинства пациентов симптомы ослабевают за 2-3 месяца, а уровень тиреоидных гормонов нормализуется. Однако, у некоторых пациентов происходит снижение активности щитовидной железы, и им требуется прием препаратов тиреоидных гормонов. Рецидивы заболевания очень редки, но могут возникать спустя 10 лет и более.

Заболевания щитовидной железы, их лечение и профилактика

В последнее время во всем мире наблюдается рост эндокринных заболеваний. Наиболее частыми являются различные заболевания щитовидной железы, которые могут протекать остро или хронически и в некоторых случаях могут представлять угрозу для жизни пациента (рак щитовидной железы).

Причины заболевания щитовидной железы разнообразны. К ним относятся и неправильное питание, и употребление недоброкачественной воды, и неблагоприятная экологическая обстановка, в том числе и радиационная. Но все же главной причиной возникновения заболеваний является дефицит йода.

Заболеваний щитовидной железы насчитывается не один десяток, однако наиболее распространены зобы — нетоксичный (без нарушения выработки гормонов) и токсический (с избыточным образованием гормонов), гипотиреозы (недостаточная выработка гормонов щитовидной железой) и воспалительные процессы. Главное место в этой патологии занимают узловые формы зоба. А в последнее время участились раковые заболевания этого эндокринного органа.

Дефицит йода и его последствия

Спектр йододефицитных заболеваний широк и зависит от того, в каком периоде жизни происходит воздействие недостатка йода на организм.

Нехватка йода в период беременности и эмбрионального развития приводит к высокой распространенности спонтанных абортов, особенно в I триместре беременности; высокой перинатальной и детской смертности, врожденных пороков развития, врожденному гипотиреозу с отставанием в физическом и умственном развитии.

В детском и подростковом возрасте дефицит йода сопровождается увеличением щитовидной железы, в некоторых случаях с нарушением или задержкой физического, умственного и полового развития.

В зрелом возрасте дефицит йода сопровождается различной степенью увеличения щитовидной железы. Кретинизм на йододефицитных територии случается с частотой от 1 до 10%.

Основные симптомы дефицита йода в организме являются:

• эмоциональные: подавленное настроение, раздражительность, сонливость, ухудшение памяти, снижение интеллекта, частые головные боли;
• кардиологические: атеросклероз, аритмия, повышение нижнего артериального давления из-за отечности сосудистых стенок;
• иммунодефицитные: частые инфекционные и простудные заболевания из-за снижения функции щитовидной железы;
• гинекологические: нерегулярность менструального цикла, бесплодие, мастопатия.

И еще: недостаток природного йода приводит к накоплению в щитовидной железе, особенно у детей, йода радиоактивного, а это — фактор повышенного риска развития раковых заболеваний.

Среди заболеваний щитовидной железы чаще встречается: диффузный эутиреоидного зоб, диффузный токсический зоб, узловой эутиреоидного зоб, узловой токсический зоб, многоузловой эутиреоидного зоб, многоузловой токсический зоб, узловой зоб с кистозной трансформацией узлов, гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, а также возможно сочетание этих патологий. В этом случае выставляется диагноз «смешанный зоб».

Узлом щитовидной железы называется участок ее ткани, который отличается от остальной ткани железы при проведении УЗИ или при пальпации (ощупывании).

Ощупывание щитовидной железы позволяет выявить узлы в 5-7% жителей нашей планеты. С внедрением УЗИ щитовидной железы узлы этого органа стали выявлять у 20-30% людей. С возрастом распространенность узлов щитовидной железы увеличивается, и в 50 лет узлы уже можно обнаружить у 50% женщин и у около 20% мужчин. В 60 лет количество женщин, имеющих узлы щитовидной железы, уже начинает превышать количество женщин, которые не имеют этой патологии.

Узлы щитовидной железы — патология или норма?

Вопрос о клиническом значении узлов щитовидной железы в настоящее время весьма актуален. В последние годы, с широким распространением УЗИ, появились сведения, что узлы щитовидной железы очень широко распространены. При этом научные данные свидетельствуют, что злокачественными есть только 5% узлов щитовидной железы. Доброкачественные узлы, по современным данным, перерождаются в злокачественные, поэтому важно на раннем этапе определить структуру узла и затем выбрать адекватную лечебную тактику. При доброкачественных узлах, которые в большинстве своем вообще не является опухолями, лечение зачастую не показано. Эти узлы встречаются настолько часто, что в определенном возрасте они становятся почти нормой.

Симптомы узлов щитовидной железы

В подавляющем большинстве случаев пациенты с узлами щитовидной железы не предъявляют никаких жалоб. Узлы небольших размеров (до 2 см) могут никак не проявляться — они не болят, не видны при осмотре, не мешают пациенту жить. При дальнейшем увеличении узлы щитовидной железы начинают ощущаться пациентами в виде «инородного тела» по передней поверхности шеи или ощущением першения или «комка» в горле. Часть пациентов отмечает узел щитовидной железы при ощупывании шеи, но большинство отмечает узлы при осмотре собственного изображения в зеркале.

Иногда в ткань узла щитовидной железы происходит кровоизлияние. Причиной кровоизлияния может быть физическое напряжение, травма шеи, повышение артериального давления. При этом возникает болезненная припухлость на передней поверхности шеи, которая при ощупывании достаточно плотная. При кровоизлиянии в узел щитовидной железы у пациента может повышаться температура тела. Обычно при кровоизлиянии в узел пациент очень быстро обращается к врачу, поскольку такие симптомы выглядят пугающе.

В случае появления узлов щитовидной железы больших размеров, а также при развитии злокачественных опухолей щитовидной железы возможно появление осиплости голоса, нарушений дыхания и глотания. Появление подобных симптомов быть поводом для срочного обращения к врачу.

Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы не относят к числу частых форм злокачественных опухолей, хотя в последние годы он отмечается несколько чаще, особенно в детском возрасте. Болеют чаще в пожилом возрасте. У лиц старше 40 лет частота регистрируемых раковых узлов возрастает на 10% в каждое последующее десятилетие. Доброкачественные узлы и рак щитовидной железы чаще наблюдается у женщин. Подозрения на озлокачествление узла чаще подтверждают у мужчин. Некоторые карциномы щитовидной железы имеют наследственный характер. Предшествующими заболеваниями у большинства больных являются доброкачественные новообразования щитовидной железы (аденома, пролиферирующая цистаденомы). Косвенным тому подтверждением служит большая частота возникновения рака в районах, где распространен эндемический зоб. Особую склонность к озлокачествлению обнаруживает пролиферирующая папиллярная цистаденома. Злокащественные опухоли щитовидной железы очень вариабельны по своему строению, хотя преобладают эпителиальные формы (рак).

Клиника

Клиническая симптоматика в начальных стадиях почти не выражена. Следует учитывать, что многие злокачественные опухоли возникают на фоне длительно существующего доброкачественного зоба. Одними из первых объективных симптомов является быстрое увеличение уже существующего узла, его уплотнение и бугристость. Нередко при осмотре у больного выявляют бессимптомный узел в щитовидной железе, который прогресивно растет. В этом случае стоит подозревать злокачественную опухоль (несмотря на то, что отдельные узлы щитовидной железы в большинстве случаев доброкачественные). В здоровой железе опухолевый узел возникает обычно в одной из долей, реже он появляется в перешейке железы и распространяется на обе доли. Опухоль сначала представляется округлой, гладкой и имеет более плотную консистенцию, чем ткань щитовидной железы. С ростом она становится бугристой, теряет четкие границы и захватывает одну или обе доли. Чаще рост опухоли идет кзади, где она, прорастая капсулу железы, сдавливает возвратный нерв и трахею, вызывая осиплость голоса, затруднение дыхания и одышку при физической нагрузке. В случаях сдавления пищевода возникает дисфагия (нарушение глотания). В дальнейшем в опухолевый процесс вовлекаются мышцы шеи, клетчатка и сосудисто-нервный пучок. На коже появляется густая сеть резко расширенных вен. Увеличение лимфатических узлов на стороне поражения также больше настораживает в плане развития онкопроцесса. У детей более 50% случаев рака впервые диагностируют в связи с увеличением шейных лимфатических узлов. Паралич голосовой связи на стороне узла — всегда признак рака, который инфильтрировал возвратный гортанный нерв. Поскольку паралич голосовой связки может протекать без нарушения голоса, голосовую щель следует осмотреть путем прямой ларингоскопии (у ЛОР-врача).

Диагностика

Для подтверждения диагноза злокачественной опухоли щитовидной железы проводят ряд дополнительных исследований. Изучение функции щитовидной железы при подозрении на рак не имеет большой ценности. Большинство злокачественных опухолей железы не обладает гормональной активностью, как и узлы при аденоматозной гиперплазии. Гормонально активными являются менее 1% опухолей щитовидной железы. Пункционная биопсия — наиболее точный (за исключением хирургической операции) способ дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Морфологический диагноз устанавливают пункцией опухоли или метастатического узла на шее и таким образом получают предварительное представление о наличии и форме опухоли и степени ее распространенности. Только в случае невозможности установить точный диагноз рака (отсутствие четких симптомов, неудача цитологического исследования) прибегают к гистологическому исследованию во время операции и в зависимости от его результатов решают вопрос об объеме удаления железы. Для определения степени поражения возвратных нервов применяют ларингоскопию (обзор гортани, подвижности голосовых складок). Установления паралича голосовой связки свидетельствует о вовлечении нерва в опухолевый процесс. С этой же целью, а так же с целью осмотра трахеи и определения степени ее сужения, с успехом может применяться бронхоскопия. Иногда применяются рентгенологические методики. К их числу следует отнести пневмографию щитовидной железы, которая позволяет уточнить прорастания окружающих тканей, и ангиографию, которая выявляет нарушения сосудистой сети, характерные для злокачественного новообразования. Возможны также рентгенография трахеи и контрастное исследование пищевода с барием для установления давления или прорастания опухолью. В последнее время широкое распространение получило ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы. С его помощью трудно отличить рак от других узловых образований, но в силу его безопасности и большой пропускной способности оно широко применяется при профилактических осмотрах групп повышенного риска. УЗИ позволяет выявить узловые образования в щитовидной железе, которые не выявляются при пальпации, и выполнить прицельную пункционную биопсию узла.

Лечение

Тактику лечения определяют тип опухоли, ее агрессивность и распространенность, возраст пациента. Она определяется в каждом конкретном случае индивидуально. Радикальное лечения рака щитовидной железы — хирургическое — полное удаление щитовидной железы (тиреоидектомия) с удалением лимфатических узлов и клетчатки шеи с одной или обеих сторон. В детском возрасте, во избежание дальнейших эндокринных нарушений иногда оставляют небольшую часть непораженной щитовидной железы (субтотальная тиреоидектомия) .В тех случаях, когда диагноз рака до операции не был поставлен и сделано экономное вмешательство, прибегают к повторной операции в радикальном объеме.

Из-за развития гипотиреоза после удаления железы, показан пожизненный прием препаратов гормонов щитовидной залози. Своеобразной особенностью больных раком щитовидной железы является возможность активного лечения отдаленных метастазов. При метастазах рака щитовидной железы весьма благоприятные результаты получают при лечении радиоактивным йодом. Под влиянием этого препарата при удаленной щитовидной железе у многих больных полностью исчезают метастазы в легких и значительно тормозится рост их в костях. Применение радиоактивного йода позволило значительно улучшить результаты лечения рака щитовидной залози. При очень распространенных формах рака щитовидной железы с паллиативной целью применяют лучевую терапию или химиотерапию. При этом нередко возникают показания к трахеостомии (вскрытие трахеи и введение в ее просвет специальной трубки для восстановления дыхания), так как ведущим и наиболее грозным симптомом запущенных стадий является сдавление трахеи, что нередко приводит к тяжелой удушья вплоть до острой асфиксии. Тогда эту операцию выполняют в экстренном порядке, причем технически она представляется исключительно сложной, потому что доступ к трахее закрыт массивом опухоли.

Метастазирования

Обычно опухоль не метастазирует. Только группа опухолей щитовидной железы, к которой относят высокозлокачественные ее формы (мелкоклеточный и анаплазированные формы рака, саркомы щитовидной железы различного строения) довольно рано дают метастазы в легкие, кости, печень, почку, плевру, мозг и другие органы. Опухоли умеренной злокачественности могут ограничиться метастазами в лимфатические узлы на шее.

Прогноз

В целом прогноз зависит как от стадии процесса, при которой начато лечение, так и от гистологического строения опухоли. Смерть от рака щитовидной железы наступает редко. Только при анапластической форме рака и саркоме щитовидной железы прогноз неблагоприятный. При опухолях умеренной злокачественности стойкое излечение достижимо у 70-80% больных.

Профилактика

Следует избегать дефицита йода (рекомендуется употребление йодированной соли, морской капусты), избегать частого рентгенологического облучения области головы и шеи. Основа профилактики — своевременное лечение заболеваний щитовидной железы, систематическое прохождение профилактических осмотров, особенно если вы относитесь к группе риска (страдаете другими заболеваниями щитовидной железы, проходили в прошлом частое облучение участков головы и шеи по поводу других заболеваний, проживаете на радиоактивнозагрязненных территориях).

Очерки патологии — болезнь Грейвса

Щитовидная железа и паращитовидная железа

Гиперплазия / зоб

Болезнь Грейвса

Тема завершена: 1 ноября 2017 г.

Незначительные изменения: 7 июня 2021 г.

Авторские права: 2003-2021, PathologyOutlines.com, Inc.

PubMed Search: Гиперплазия [название] болезнь Грейвса

Просмотры страниц в 2020 году: 22,141

Просмотры страниц в 2021 году по настоящее время: 15,443

Цитируйте эту страницу: Aly F, Satturwar S.Болезнь Грейвса. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/thyroidgraves.html. По состоянию на 20 июля 2021 г.

Определение / общее

• Назван в честь Роберта Дж. Грейвса (1796-1853)
• Обычно встречается у женщин среднего возраста
• Аутоиммунное заболевание, характеризующееся гипертиреозом из-за циркулирующих аутоантител против тиреотропина (рецептора ТТГ), который активирует рецептор, что приводит к увеличению синтеза и секреции тироидных гормонов и росту щитовидной железы.
• Связано с диффузным зобом, инфильтративной офтальмопатией и, реже, инфильтративной дермопатией, включая претибиальную микседему и акропахию щитовидной железы (отек конечностей, стук в пальцах рук и ног из-за образования новой надкостницы)
• Наличие антител к рецепторам тиреотропина в сыворотке и орбитопатия при клиническом обследовании отличает болезнь Грейвса от других причин гипертиреоза
• Болезнь Грейвса по материнской линии может привести к неонатальному тиреоидизму у 1–5% детей из-за трансплацентарной передачи антител
• Люди с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как диабет 1 типа и ревматоидный артрит, более подвержены влиянию

Основные функции

• Наиболее частая причина гипертиреоза в США
• Аутоиммунное заболевание, характеризующееся гипертиреозом из-за циркулирующих аутоантител против тиреотропина (рецептора ТТГ), который активирует рецептор, что приводит к увеличению синтеза и секреции тироидных гормонов и росту щитовидной железы.
• Наличие антител к рецепторам тиреотропина в сыворотке и офтальмопатия при клиническом обследовании отличает болезнь Грейвса от других причин гипертиреоза
• Чаще всего поражает женщин среднего возраста, соотношение женщин и мужчин составляет 4: 1.
• Ассоциированный с молекулой HLA класса II HLA-DR ( HLA-DRB1 * 08 и DRB3 * 0202 )

Терминология

• Также называется диффузным токсическим зобом, аутоиммунным гипертиреозом, базедовой болезнью (в Европе)

Эпидемиология

• Самая частая причина гипертиреоза в США, поражающая 2% женщин и 0.3% мужчин
• 85% пациентов составляют женщины (соотношение женщин и мужчин 4: 1), обычно в возрасте от 20 до 40 лет; мужчины обычно старше
• 60% конкордантности однояйцевых близнецов; связаны с HLA-B8 и HLA-DR3

Участки

• Глобальное поражение щитовидной железы

Патофизиология

• Точная причина неясна
  • Считается, что это связано с сочетанием генетических факторов и факторов окружающей среды.
  • Человек более подвержен заболеванию, если у него есть член семьи, заболевший
  • Начало заболевания может быть спровоцировано стрессом, инфекцией или родами.
  • Курение увеличивает риск заболевания и может усугубить проблемы со зрением
• Вызывается иммунными ответами, опосредованными В- и Т-клетками, что приводит к выработке аутоантител к рецептору тиреотропина / ТТГ
  • Эти аутоантитела относятся к подклассу IgG1, имитируют эффекты ТТГ, вызывают синтез и секрецию тироидных гормонов и вызывают рост щитовидной железы, что приводит к диффузному зобу
• Стимулирующие антитела увеличивают синтез и активность симпортера йодида натрия, что приводит к увеличению поглощения йодида в организме. Болезнь Грейвса в отсутствие ТТГ и стимуляция пути киназы протеина С, ведущего к пролиферации клеток
• Гипофизарная секреция ТТГ подавлена ​​из-за отрицательной обратной связи повышения гормонов щитовидной железы
• В патогенезе могут быть задействованы различные иммунные механизмы.
  • Основными механизмами являются экспрессия в клетках щитовидной железы молекул лейкоцитарного антигена человека (HLA), ассоциированная с активацией стороннего наблюдателя

Аутоантитела

• Существует четыре тироидных антигена: тиреоглобулин, тироидная пероксидаза, симпортер йодида натрия и рецептор тиреотропина / ТТГ.
• Антитела к тиреотропину специфичны для болезни Грейвса
• Ранее обнаруженные стимуляторы щитовидной железы длительного действия теперь идентифицированы как аутоантитела.
• Антитела могут быть либо стимулирующими / ингибирующими, либо нейтральными, что приводит к различным клиническим проявлениям гипертиреоза или гипотиреоза.
• Основным аутоантигеном является рецептор тиреотропина / тиреотропного гормона (ТТГ), который экспрессируется в основном в щитовидной железе, но также в адипоцитах, фибробластах, костных клетках и множестве дополнительных участков.
• Гены, связанные с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы: HLA, CD40, CTLA-4, тиреоглобулин, рецептор TSH и PTPN22
• Также обнаружены антитела к тироидной пероксидазе (микросомальный антиген) и тиреоглобулину.

Офтальмопатия

• Тиреотропные антитела и активированные Т-клеточные цитокины, такие как фактор некроза опухоли (TNF) альфа и интерферон гамма, стимулируют пролиферацию адипоцитов, а орбитальные фибробласты — секретировать гликозаминогликаны.
• Накопление гидрофильных гликозаминогликанов вызывает изменение осмотического давления, что, в свою очередь, приводит к накоплению жидкости, набуханию мышц и увеличению давления в орбите.
• Вместе с ретроорбитальным адипогенезом происходит смещение глазного яблока, что приводит к нарушению работы экстраокулярных мышц, а также оттока вен.

Клинические признаки

• Признаки гипертиреоза: зоб / увеличение щитовидной железы, мышечная слабость, тремор, потливость, непереносимость тепла, олигоменорея, потеря веса, экзофтальм (офтальмопатия), тахикардия (трепетание или фибрилляция предсердий), беспокойство , претибиальный отек без ямок, а также дермопатия и акропахия (отек конечностей, стук в пальцах рук и ног из-за образования новой надкостницы)
• Прогресс офтальмопатии может привести к ухудшению зрения и слепоте
• Давний тиреотоксикоз вызывает серьезную потерю веса с остеопорозом и расщеплением мышечного белка.
• Тиреоидный шторм приводит к 20% смертности даже при лечении

Диагноз

• Диагностируется клинически по симптомам, наличию лабораторных маркеров гипертиреоза, офтальмопатии и наличия антител к тиреотропину в сыворотке крови
• У большинства пациентов наблюдается диффузное увеличение щитовидной железы; большие или холодные узелки требуют оценки с помощью тонкоигольной аспирационной цитологии

Лаборатория

• Повышение T3 / T4, повышенное поглощение радиоактивного йода, снижение ТТГ и антител к рецепторам щитовидной железы

Описание радиологии

Ультразвук
• Щитовидная железа часто увеличена и может быть гиперэхогенной.
• Неоднородная эхотекстура щитовидной железы
• Относительное отсутствие узловатости в неосложненных случаях
• Гиперваскулярный; может продемонстрировать рисунок щитовидной железы на цветном доплеровском режиме

Ядерная медицина

• Йод-123: визуализация выполняется примерно через 2-6 дней; классически демонстрирует однородно повышенную активность увеличенной железы
• Tc-99m пертехнетат: однородно повышенная активность увеличенной щитовидной железы

Клинические изображения

Изображения, размещенные на других серверах:

Exophalmos, закрытие крышки

Родни Дэнджерфилд

Марти Фельдман

Описание брутто

• Диффузная и симметрично увеличенная щитовидная железа с мясистой красной поверхностью среза, вес 50 — 150 грамм

Общее количество образов

Образы, размещенные на других серверах:

Заметно увеличенная железа

Микроскопическое (гистологическое) описание

• Гиперпластические фолликулы щитовидной железы с папиллярными складками
• Диффузная гиперплазия и гипертрофия фолликулярных клеток с сохранением дольчатой ​​архитектуры и выраженным застоем сосудов
• Высокие фолликулярные клетки с сосочками, как правило, без фиброваскулярных ядер
• Ядра округлые, часто располагаются у основания, редко перекрываются
• Коллоид обычно снижен, если присутствует, показывает периферический гребешок
• Коллоид может увеличиться после лечения
• Вариабельный пятнистый лимфоидный инфильтрат в строме
• Ядерное очищение (15%), папиллярная гиперплазия (13%, может напоминать папиллярный рак щитовидной железы), ядерные борозды или псевдоядерные включения (8%), увеличение ядер, многоядерность, плеоморфизм или выступающие ядрышки (7%), митотические фигуры ( 6%), тела псаммомы (1%), гиперпластические фолликулы могут распространяться на соседние скелетные мышцы (1%)
• Редко небольшие скопления нормальных фолликулов щитовидной железы в пазухах соседних лимфатических узлов (Hum Pathol 2008; 39: 1080)
• Примечание: предоперационный йодид калия для подавления васкуляризации вызывает инволюцию эпителия и накопление коллоидов.
• Железа может выглядеть нормально после 3 недель лечения
• Предоперационная ПТУ преувеличивает гиперплазию и гипертрофию
• Радиоактивный йод первоначально вызывает растворение некоторых фолликулов, сосудистые изменения, ядерную атипию и фиброз стромы
  • К поздним изменениям относятся атрофия фолликулов, фиброз, узловатость и онкоцитарные изменения
• Периорбитальная ткань: лимфоплазмоцитарный инфильтрат, присутствующий в периорбитальных мягких тканях и экстраорбитальных скелетных мышцах
• Гиперкератоз кожи: отложение кислых мукополисахаридов в дерме

Микроскопические (гистологические) изображения

Прокрутите, чтобы увидеть все изображения:

Описание цитологии

• Цитологические признаки неспецифичны и похожи на доброкачественные фолликулярные поражения, такие как узловой зоб, аденоматоидные узелки или коллоидные узелки
  • Клеточные мазки с фолликулярными клетками в плоских листах и ​​рыхлых скоплениях
  • Клетки высокие с мелкозернистой цитоплазмой, краевыми вакуолями и базальными ядрами.
  • Ядра увеличены, везикулярны, с выступающими ядрышками
  • На фоне могут быть видны лимфоциты и онкоциты
• Клетки пламени, представленные маргинальными цитоплазматическими вакуолями с розово-красными потрепанными краями, могут быть заметными, но не специфичными для болезни Грейвса
• После радиоактивной терапии: выраженная микрофолликулярная архитектура со значительной ядерной атипией, наложением и скученностью

Цитологические изображения

Изображения, размещенные на других серверах:

Болезнь Грейвса: клетки пламени

Описание электронной микроскопии

• Выраженный шероховатый эндоплазматический ретикулум и Гольджи, хорошо развитые ядрышки в увеличенных ядрах

Дифференциальный диагноз

• DD тиреотоксикоза (кроме болезни Грейвса) :
• Папиллярный рак щитовидной железы: увеличенные перекрывающиеся ядра, ядерные бороздки, ядерные включения

Вопрос о стиле проверки Правлением № 1

Все следующие утверждения относительно болезни Грейвса верны, за исключением:

1. Болезнь Грейвса вызывается аутоантителами против ТПО
2. Связано с HLA-DR
3. Вызвано антителами к тиреотропину
4. Чаще всего поражает женщин среднего возраста

Стиль проверки Правлением, ответ № 1

A. Болезнь Грейвса может быть связана с антителами к ТПО, но она вызывается аутоантителами к рецепторам тиреотропина / ТТГ, которые имитируют ТТГ и стимулируют синтез, секрецию и рост гормонов щитовидной железы. Чаще всего поражает женщин среднего возраста с соотношением женщин и мужчин 4: 1. Он связан с молекулой HLA класса II HLA-DR (HLA-DRB1 * 08 и DRB3 * 0202).

Комментарий здесь

Ссылка: болезнь Грейвса

Вернуться наверх

Контуры патологии — Аденома паращитовидной железы

Щитовидная железа и паращитовидная железа

Незлокачественная паращитовидная железа

Аденома паращитовидной железы

Член редколлегии: Андрей Бычков, М.Н., К.э.н.

Главный редактор: Дебра Л. Зингер, MD

Тема завершена: 27 октября 2020 г.

Незначительные изменения: 2 июня 2021 г.

Авторские права : 2003-2021, PathologyOutlines.com, Inc.

PubMed Search : Патология аденомы паращитовидной железы [TIAB] [название]

просмотров страниц в 2020 г .: 20,500

просмотров страниц в 2021 г. по настоящее время: 16,149

Цитируйте эту страницу: Lin DM.Аденома паращитовидной железы. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/parathyroidpthadenoma.html. По состоянию на 20 июля 2021 г.

Определение / общее

• Доброкачественное новообразование, происходящее из паренхиматозных клеток паращитовидной железы
• Обычно задействован один сальник

Основные характеристики

• Рост заболеваемости в результате биохимического тестирования
• Диагноз подтвержден снижением уровня паратироидного гормона (ПТГ) после хирургического удаления
• Атипичная аденома околощитовидной железы показывает гистологию, относящуюся к злокачественному новообразованию, но не диагностику, и требует клинического наблюдения после удаления
• Может быть ошибочно принято за фолликулярное новообразование щитовидной железы при тонкоигольной аспирации

Кодировка МКБ

• МКБ-10: D35.1 — Доброкачественное новообразование паращитовидной железы

Участки

• Паращитовидная железа, нижние железы встречаются немного чаще, чем верхние
• Может также возникать там, где может быть обнаружена эктопическая / сверхкомплектная паращитовидная железа (щитовидная железа, вилочковая железа, ретроэзофагеальная область, средостение, блуждающий нерв, сонная оболочка)
• Могут возникать двойные аденомы, обычно поражающие обе верхние паращитовидные железы (Surg Pathol Clin 2019; 12: 1007)

Клинические особенности

• Часто выявляется на ранней стадии у бессимптомных пациентов в результате рутинных серологических исследований (см. Результаты лабораторных исследований ниже)
• Симптомы гиперпаратиреоза: нефролитиаз, остеопения, кистозно-фиброзный остеит, слабость, утомляемость и психические расстройства могут возникнуть, если не обнаружены на ранней стадии.
• Редко проявляется в виде ощутимого образования (J Med Case Rep 2019; 13: 332)

Диагностика

• Различные методы визуализации могут идентифицировать узелки паращитовидной железы, включая КТ, МРТ и УЗИ
• Сцинтиграфия сестамиби с технецием 99 (99mTc) (см. Описание радиологии ниже)
• Интраоперационный гормон паращитовидной железы (ПТГ) быстро снижается после удаления аномальной железы

Лаборатория

• Уровень паратироидного гормона (ПТГ) и кальция повышен, хотя обычно не так высок, как при карциноме паращитовидной железы
• Гипофосфатемия и гипофосфатурия (J Med Case Rep 2019; 13: 332)

Описание радиологии

• Узелок позади щитовидной железы
• 99mTc сестамиби:
  • Sestamibi накапливается в богатых митохондриями оксифильных клетках паращитовидной железы.
  • Повышенное фокальное поглощение может указывать на аденому (J Nucl Med 1992; 33: 1801)

Радиологические изображения

Изображения, размещенные на других серверах:

99mTc MIBI-сцинтиграфия

Факторы прогноза

• Обычно можно вылечить хирургическим удалением, но могут возникнуть рецидивы, если не локализовать и не удалить должным образом
• Атипичные аденомы считаются опухолями с неопределенным злокачественным потенциалом и требуют клинического наблюдения (Surg Pathol Clin 2019; 12: 1007)

Клинические изображения

Изображения, размещенные на других серверах:

Гигантская аденома околощитовидной железы (интраоперационная)

Гросс-изображения

Предоставлено Мона Кандил, М.Д.

Аденома паращитовидной железы (черная стрелка) и щитовидной железы

Образы, размещенные на других серверах:

Справа: аденома паращитовидной железы;
слева: тимома

Описание замороженного среза

• Идентификации ткани паращитовидных желез обычно достаточно для интраоперационного лечения, чем попытки отличить аденому от гиперплазии

Микроскопическое (гистологическое) описание

• Хорошо ограничено, часто с тонкой фиброзной капсулой
• Отсутствие или уменьшение адипоцитов стромы
• По краю видна сжатая неопухолевая ткань паращитовидной железы
• Чаще всего состоит из главных клеток (круглое ядро, небольшая зернистая цитоплазма)
• Образование фолликулов не редкость
• Митозы и причудливые ядра (эндокринная атипия) могут присутствовать очагово
• Варианты:
  • Оксифильные / онкоцитарные аденомы: полностью состоят из онкоцитарных клеток с обильной эозинофильной гранулярной цитоплазмой (Surg Pathol Clin 2019; 12: 1007)
  • Водяная светлоклеточная аденома: клетки имеют чистую, содержащую гликоген цитоплазму (Surg Pathol Clin 2019; 12: 1007)
  • Липоаденома (гамартома): содержит стромальные (жировые) и паренхимные (обычно главные клетки) элементы; большая часть опухоли — это жировая ткань (Surg Pathol Clin 2019; 12: 1007)
  • Атипичная аденома: содержит пограничные признаки, касающиеся (но не диагностики) злокачественных новообразований (Surg Pathol Clin 2019; 12: 1007)
    • Плотные фиброзные тяжи с гемосидерином
    • Выраженная ядерная атипия с веретенообразными ядрами
    • Заметная митотическая активность
    • Адгезия к прилегающей ткани
    • Некроз
    • Твердый или трабекулярный рост
    • Нет свидетельств лимфоваскулярной инвазии, периневральной инвазии, инвазии в соседние структуры или метастазов.

Микроскопические (гистологические) изображения

Предоставлено Дайаной Мурро Лин, М.Д.

Начальники

Оксифильная аденома

Оксифильные клетки

Атипичная аденома и щитовидная железа

Фиброзные ленты атипичной аденомы

Виртуальные слайды

Изображения, размещенные на других серверах:

Аденома паращитовидной железы

Описание цитологии

• Клеточные аспираты с однородными мелкими клетками в виде листов, трехмерных кластеров и трабекулярных структур
• Круглые темные ядра с гладкими границами ядер и без ядрышек
• Хроматин соли и перца (Diagn Cytopathol 2020, 24 августа [онлайн до печати])
• Коллоид отсутствует, если прилегающая ткань щитовидной железы также не аспирирована
• Более однообразная, чем нормальная ткань щитовидной железы
• Может быть ошибочно принято за фолликулярное новообразование щитовидной железы (Diagn Cytopathol 2017; 45: 526)

Цитологические изображения

Предоставлено Ayana Suzuki, C.Т.

Лист начальников ячеек

Образы, размещенные на других серверах:

Микрофолликулярное и трабекулярное расположение

Описание электронной микроскопии

Молекулярное / цитогенетическое описание

• CDC73 (HRPT2) у пациентов с гиперпаратиреозом, опухолевым синдромом челюсти (Endocr Pathol 2018; 29: 113)
• MEN1 при множественной эндокринной неоплазии и спорадических аденомах
• Для образцов тонкоигольной аспирации классификатор экспрессии генов Veracyte Afirma содержит кассету, позволяющую отличить паращитовидную железу от ткани щитовидной железы (Diagn Cytopathol 2017; 45: 526)
• Мутации в CCND1 (cyclin D1), ZFX, EZh3 (Surg Pathol Clin 2019; 12: 1007)

Видео

Онкоцитарная аденома

Патология паращитовидной железы

Образец отчета о патологии

• Правая нижняя паращитовидная железа, паратиреоидэктомия:
  • Главноклеточная аденома, 250 мг

Дифференциальный диагноз

• Гистология:
  • Гиперплазия паращитовидных желез:
    • Обычно задействуются все 4 сальника
    • Диффузное увеличение, а не узелковое образование со сжатым краем нормальной ткани
    • Различие между гиперплазией и аденомой может быть затруднено при рутинной гистологии, а окончательный диагноз основывается на интраоперационном исследовании. Выводы ПТГ
  • Рак паращитовидной железы:
    • Неопровержимые доказательства инвазии или метастазов (сосудистая инвазия, периневральная инвазия, инвазия в прилегающую структуру)
    • Атипичные митотические фигуры
  • Параганглиома:
    • Вложенный рост, обернутый стентакулярными клетками с повышенной васкуляризацией
    • Сустентакулярные клетки, идентифицированные иммуноокрашивателем S100
    • Отрицательный для PTH
• Цитология:

Вопрос стиля проверки совета директоров № 1

Какой диагноз является наилучшим при этой опухоли шеи?

1. Аденома паращитовидной железы оксифильного типа
2. Онкоцитома
3. Аденома из клеток Гуртле
4. Гранулярно-клеточная опухоль

Стиль обзора совета директоров Вопрос № 2

Какие из следующих особенностей наблюдаются при карциноме паращитовидных желез, но не при аденоме?

1. Прикрепление к соседней щитовидной железе
2. Ядерная атипия
3. Некроз
4. Периневральная инвазия

Вернуться наверх

Обзор случаев смерти от щитовидной железы и связанных с щитовидной железой Судебно-медицинский патологоанатом

Реферат

Щитовидная железа представляет собой орган в форме бабочки, расположенный в передней части шеи. функции имеют общесистемные эффекты.Заболевания щитовидной железы представляют собой одни из самых часто встречающиеся эндокринные нарушения и поэтому часто встречаются на момент вскрытия. Знание того, как функционирует железа, и возможные последствия. на жизненно важные органы важно при определении причины смерти и существенные дополнительные условия. Смерть, связанная с эндокринной системой, может быть анатомически тонкий, поэтому гистологическое исследование, обзор медицинских записи, а также необходимо провести выборочное патологоанатомическое исследование, чтобы правильно идентифицировать и задокументировать их присутствие.По этой причине рекомендуется патологи рассматривают возможность регулярного гистологического исследования щитовидной железы, особенно у умерших, у которых нет очевидной анатомической причины смерти. идентифицирован после вскрытия. В этой статье дается подробный обзор щитовидная железа, гормоны щитовидной железы и заболевания щитовидной железы, включая потенциальные Смертность, связанная с щитовидной железой, и результаты случайных вскрытий.

Ключевые слова: Судебная патология, щитовидная железа, посмертный гормон щитовидной железы, тиреотоксикоз, рак щитовидной железы

Введение

Эндокринные расстройства трудно обнаружить во время вскрытия из-за их проявления в первую очередь через гормональный дисбаланс.Анатомические находки, такие как узелки или органегалия, могут указывать на аномалию, которая должна вызывать дальнейшие исследование с помощью микроскопического исследования или лабораторных тестов. Заболевания щитовидной железы имеют широкий спектр проявлений и могут повлиять на многие различные системы органов. Этот статья содержит подробный обзор щитовидной железы, гормонов щитовидной железы и заболевания щитовидной железы, включая потенциальные смертельные случаи, связанные с щитовидной железой, и случайное вскрытие Выводы.

Обсуждение

Анатомия

Щитовидная железа представляет собой орган в форме бабочки, состоящий из выпуклых правых и левых частей. доли соединены по средней линии тонкой структурой, называемой перешейком (1, 2).Расположен на шее, обертывает щитовидную железу. вокруг передней трахеи непосредственно ниже гортани, на уровне С5 по Т1 позвонки (2). В среднем он составляет 5 см в высоту, 5 см в ширину и весит 20-30 г. взрослые, с немного более тяжелой щитовидной железой, наблюдаемой у женщин (2). Щитовидная железа с богатой сосудистой структурой. получает кровоснабжение преимущественно из двух источников. Верхняя щитовидная железа артерия, которая является первой ветвью наружной сонной артерии, снабжает верхняя половина щитовидной железы у более чем 95% людей.Нижняя часть щитовидная железа чаще всего снабжается нижней щитовидной артерией, ответвляющейся от тироцервикальный ствол, являющийся ветвью подключичной артерии; в подмножестве у населения нижняя щитовидная артерия может отсутствовать или дублироваться (3). В дополнение щитовидная железа имеет обширный лимфатический дренаж с участием нескольких уровней лимфы узлы, включая, но не ограничиваясь этим, прологарингеальный (или дельфийский), пре- и паратрахеальная, заглоточная, ретроэзофагеальная и внутренняя яремная лимфа узлы.Это становится очень важным при определении стадии рака щитовидной железы, во время какие тщательные лимфодиссекции могут потребоваться при поиске метастазы (4).

Эмбриология

Щитовидная железа — первый эндокринный орган, формирующийся во время внутриутробного развития плода. (5). Начинает развиваться на 4 неделе беременности в виде эпителиального дивертикула, выходящего из передней кишки энтодерма у основания примитивного языка, которая прогрессивно расширяется снизу, начиная с пятой недели по мере развития плода (2, 5, 6).Он достигает его окончательная форма и относительный размер к семи неделям беременности (5). Связь между щитовидная железа и передняя кишка, называемые щитовидно-язычным протоком, позже регрессируют в нормальное состояние. разработка; если такой регрессии не происходит, киста щитовидно-язычного протока может форма (2). Самый распространенный врожденная аномалия щитовидной железы, кисты щитовидно-язычного протока встречаются в 7% случаев. взрослые, проявляющиеся в виде веретеновидных или сферических узелков 2-3 см на средней линии шеи, которые перемещаются при глотании (1, 6). Гистологически выстилка кисты варьируется в зависимости от местоположения; сверху подкладка расслаивается плоскоклеточный, а в нижнем — эпителий щитовидной железы (1).Иногда кисты щитовидно-язычного протока могут инфицироваться, и, в редких случаях, может возникнуть плоскоклеточный рак и / или рак щитовидной железы от слизистой оболочки кисты (1). В щитовидно-язычный проток также может оставлять анатомический остаток, известный как пирамидная доля, которая представляет собой третью узкую долю щитовидной железы, простирающуюся вверх от перешеек у 18–60% людей (4–6). Наконец, из-за интимного ассоциация с жаберными структурами во время развития, несколько клинически возможны незначительные анатомические вариации, в том числе внутрищитовидная эктопия. вилочковая железа, паращитовидная железа, слюнная железа и хрящ (4).

Нормальная гистология

Нормальная щитовидная железа состоит из множества фолликулов, окруженных фиброзной оболочкой. капсула, которая образует перегородки, разделяющие паренхиму на несколько долек (2). Септы также содержат нервы и кровеносные сосуды, снабжающие каждую дольку (2). Каждая долька содержит 20-40 штук. круглые фолликулы, средний диаметр 200 мкм, выстланные простыми, плоскими или низкими столбчатый эпителий в зависимости от состояния функциональной активности; чем больше Чем активнее фолликул, тем выше эпителий фолликула (1, 2, 4).Фолликулярный клетки имеют однородные темные, маленькие ядра, которые расположены в центре, а некоторые имеют обильная гранулярная цитоплазма, вариант, известный как клетки Хюртле (2, 4). Полстеры Сандерсона, которые маленькие фолликулы, простирающиеся в центральные пространства более крупных фолликулов, можно увидеть разбросаны по щитовидной железе, и их не следует принимать за сосочковые конструкции (4). Фолликулы содержат коллоид, вязкий материал, состоящий преимущественно из щитовидной железы. белок-предшественник гормона тиреоглобулин (2). Нормальная щитовидная железа содержит до Тироглобулин на три месяца хранится в коллоиде (2).Последний тип ячейки щитовидная железа является парафолликулярной или С-клеткой, производной нервного гребня путем пути ультимобранхиального тела (2, 4). Парафолликулярные клетки образуют кластеры — как следует из названия — внутри и внутри между фолликулами, и обнаруживаются в наибольшей концентрации в середине и верхние части долей (2, 4). Эти клетки образуют и выделяют кальцитонин, тем самым участвуя в гомеостазе кальция, который является предметом, не включенным в этот обзор (2).

Гипер- и гипотиреоз

Гипер- и гипотиреоз — два наиболее распространенных эндокринных заболевания. система по всему миру (7).Приблизительно 4-5% населения США страдают, а число еще выше в странах с дефицитом йода (7). Самое главное, как симптоматическое, так и тихие версии этих двух состояний связаны с повышенной смертностью — в частности, из-за сердечно-сосудистых заболеваний (8).

Нормальная физиология

Чтобы обсудить гипер- и гипотиреоз и их последствия, необходимо сначала вспомните нормальную физиологию щитовидной железы. Основной функция фолликулярных клеток щитовидной железы — синтез гормонов щитовидной железы, из которых преимущественно два: тетрайодтиронин (T ₄ ), более известный как тироксин и трийодтиронин (T ₃ ) (2).Эти гормоны чрезвычайно важны для большого разнообразия функций во всем тело, включая развитие, рост и базальную скорость метаболизма (BMR) контроль, о котором будет сказано ниже (2). Производство и высвобождение гормонов щитовидной железы стимулируется через гипоталамо-гипофизарную ось. Тиротропин-релизинг гормон (TRH) из гипоталамуса заставляет переднюю долю гипофиза выделять тиреотропин, также называемый тиреотропным гормоном (ТТГ) (2, 7). В ответ на ТТГ фолликулярная клетки производят тиреоглобулин, неактивный белок, который затем высвобождается с апикальной поверхности в фолликул в виде коллоида (2).Котранспортеры йодида натрия на базальная поверхность фолликулярных клеток поглощает йодид из кровотока, который затем высвобождается через транспортный белок пендрин в фолликул и окисляется пероксидазой щитовидной железы до йода (2). Затем остатки тирозина на тиреоглобулин йодируются, а затем конъюгируются посредством окислительного связывания, образуя Т ₃ и Т ₄ (2). Йодированный тиреоглобулин возвращается в фолликулярную клетку, где при расщеплении лизосомальной протеазой высвобождается T ₃ и T ₄ для выхода в капилляры.Щитовидная железа гормоны перемещаются по кровотоку, преимущественно связываясь с тироксином. белок (7). Т ₄ значительно больше, составляя 90% от общего количества гормонов щитовидной железы; однако T ₃ в два-десять раз более биологически активен (2, 7). Для борьбы с этой проблемой цель ткани содержат 5′-йодиназу, которая может превращать Т ₄ в Т ₃ (7). В активность гормона щитовидной железы очень широкая, так как он может действовать существенно три основных механизма: 1) непосредственно на клеточном уровне, 2) через симпатической нервной системы, и 3) за счет изменения метаболизма и воздействия тираж (9).Гормон щитовидной железы увеличивает BMR, температуру тела, глюконеогенез, липолиз, протеолиз и всасывание глюкозы. Увеличивает ударный объем и сердце скорость, что приводит к увеличению сердечного выброса. У молодых способствует росту и приводит к созреванию костей и сращиванию пластинок роста. Это важно для созревания центральной нервной системы (ЦНС) во время внутриутробного развития (7).

Эта серия биохимических событий, приводящих к образованию гормона щитовидной железы, является контролируется петлей отрицательной обратной связи, в результате чего повышенный уровень щитовидной железы гормон, особенно Т ₃ , подавляют высвобождение ТТГ из передней гипофиз (7).В противодействующие силы TRH и T ₃ позволяют поддерживать относительно стабильное состояние щитовидной железы у нормального человека (7). Однако когда сбои происходят в этой хрупкой системе, серьезные и потенциально это может привести к летальному исходу (10).

Гипертиреоз

Повышенная концентрация гормона щитовидной железы имеет множество причин, самые распространенные из них — болезнь Грейвса, о которой будет подробно рассказано ниже (1, 7, 11). Менее распространенные причины гипертиреоза включают гиперфункциональную (или токсическую) аденому, токсический многоузловой зоб, злокачественные новообразования щитовидной железы, повышенный уровень ТТГ из-за аденомы гипофиза (вторичный гиперпаратиреоз), повышенный ТРГ (третичный гиперпаратиреоз), прием экзогенного гормона щитовидной железы или повреждение щитовидной железы от амиодарона токсичность, радиация или травма (1, 7, 11).Независимо от подстрекательства Фактором, по большей части признаки и симптомы гипертиреоза являются То же, относящееся к ранее описанной активности гормона щитовидной железы. Эти включают потерю веса, несмотря на адекватное или повышенное потребление калорий, тепло непереносимость, тремор, гиперрефлексия, потливость, гиперемия кожи, слабость, раздражительность и нервозность (1, 7, 11).

Однако наиболее важными при обсуждении смертности от заболеваний щитовидной железы являются: существенные сердечные проявления гипертиреоза.Действительно, симптомы связанные с воздействием на сердце, являются постоянным признаком, и часто предъявляя жалобу пациента с гипертиреозом (1). К ним относятся тахикардия, сердцебиение, и аритмии, особенно фибрилляции предсердий, которая не только обычная сердечная аритмия в этой популяции, но также и значительная способствует увеличению заболеваемости и смертности, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно цереброваскулярные события (ЦВЭ) или инсульт (1, 8, 9, 12, 13). Многие другие аритмии могут возникать как ну, в том числе синусовая тахикардия, наджелудочковая тахикардия (СВТ), преждевременные сокращения предсердий и полная блокада сердца (8, 14).Предсердия более чувствительны к эффекты гормона щитовидной железы, чем желудочки, и, как таковые, желудочковые аритмии очень редко вызываются гипертиреозом (9). Другие сердечные проявления сообщалось о гипертиреозе, включая коронарный спазм, легкий интерстициальный фиброз, лимфоцитарный и эозинофильный миокардит легкой степени. В более тяжелые случаи, тиреотоксическая кардиомиопатия, инфаркт миокарда (ИМ), Возможны сердечно-сосудистые заболевания и застойная сердечная недостаточность (ЗСН) (1, 8, 9). Застойная сердечная недостаточность может быть единственным симптом так называемого «апатического» гипертиреоза в подгруппе пожилых людей пациенты (9).Почти 6% пациенты с гипертиреозом с хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий (13). Тиреотоксический кардиомиопатия часто проявляется острой сердечной недостаточностью у молодых пациентов. без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и может быть смертельным, если не лечить должным образом. Стабилизация функции щитовидной железы может обратить этот процесс вспять; однако также может развиться хроническая дилатационная кардиомиопатия (13).

Болезнь Грейвса

Вызывает примерно 85% клинически очевидного гипертиреоза, болезнь Грейвса впервые был описан Калебом Хиллиером Парри в 1786 г. (1).Чаще всего встречается на Кавказе и в Азиатские женщины в возрасте 20-40 лет и поражают 1,5-2% женщин в США (1, 8). Патофизиология аутоиммунный характер; в частности, аутоантитела к рецепторам ТТГ фолликулярные клетки приводят к стимуляции выработки гормонов щитовидной железы (1, 2). Из-за эффекта отрицательной обратной связи гормона щитовидной железы в передней доле гипофиза, уровень ТТГ будет низким в этом болезнь (7). Вместе с признаки и симптомы гипертиреоза, обсуждавшиеся ранее, болезнь Грейвса несколько уникальных характеристик из-за аутоиммунитета, включая щитовидную железу офтальмопатия (или проптоз), встречающаяся у 50% пациентов, экзофтальм от гипертрофии экстраокулярной жировой ткани, генерализованной лимфаденопатии, и поздние находки, включая претибиальную микседему (утолщение, уплотнение и чешуйчатость). кожа над голенями), что встречается только у 1-2% пациентов, и акропахия (выбивание всех пальцев из новой костной ткани) (1, 2, 4, 8).

Однако на момент вскрытия история болезни может быть недоступна, у умершего может не быть диагноза болезни Грейвса, и вышеуказанные результаты могут не присутствовать; следовательно, диагностика болезни Грейвса в судебно-медицинских учреждениях требуется обследование щитовидной железы. Грубо говоря, щитовидная железа Грейвса заболевание симметрично, с диффузным увеличением от легкой до средней степени тяжести (4) ( ). Он плотный при пальпации, поверхность разреза однородная, твердая и от серого к красному; некоторым он напоминает поджелудочную железу (4).Гистологическое исследование выявляет сильно гиперпластические фолликулы с сосочками, переходящими в фолликулы ( ), которые содержат бледный коллоид с несколько характерными зубчатыми края (4) ( ). В интерстиции могут быть лимфоидные агрегаты и / или легкие фиброз (4). Болезнь Грейвса часто лечится аблацией радиоактивным йодом (РИА), которая меняет гистология щитовидной железы значительно. Вскоре после РИА гистология щитовидной железы показывает: ядерная атипия, выпадение фолликула и изменения сосудистой сети.Когда эти изменения стихают, щитовидная железа становится атрофической и фиброзной (4) ( ).

Диффузно и симметрично увеличенная щитовидная железа массой 125 г.

Коллоидные фолликулы с сосочками (полстеры Сандерсона) (H&E, х100).

Волнистость в фолликулах, заполненных коллоидом (H&E, x400).

Щитовидная железа, состояние после лечения абляции (H&E, x100).

Хотя связь между болезнью Грейвса и повышенной смертностью общеизвестно, что смертельные случаи, связанные с болезнью Грейвса, нечасто встречаются в судебно-медицинская установка (8).В 2013 г., Wei et al. сообщили о случае 30-летней женщины с плохо контролируемым Болезнь Грейвса, умерший в результате сердечной аритмии, вторичной по отношению к физическому. и психический стресс, связанный с ссорой с мужем (8).

Несколько дополнительных отчетов о случаях смерти, связанных с болезнью Грейвса, можно найти в литература, в основном в контексте неотложной медицины, которая имеет общие элементы. Непосредственной причиной смерти почти во всех случаях были сердечно-сосудистые заболевания. природа, включая аритмию (СВТ), кардиомиопатию и застойную сердечную недостаточность (14–17).У умершего часто был несоблюдение режима приема антитиреоидных препаратов в анамнезе (8, 17, 18). В в нескольких случаях умерший ранее был здоров, и диагноз: Болезнь Грейвса была выявлена ​​при патологоанатомическом исследовании путем сочетания результатов аутопсии и посмертных концентраций гормонов щитовидной железы с выделением важность тщательного макроскопического и, при наличии показаний, гистологического исследования щитовидная железа при вскрытии (14–16). Как и в приведенных выше случаях указывают, что болезнь Грейвса чаще всего приводит к повышению заболеваемости и смертности за счет воздействия на сердечно-сосудистую систему.Хотя несколько спорным, заболеваемость карциномой щитовидной железы у пациентов с Грейвсом болезнь по сути такая же, как и у эутиреоидных людей; однако болезнь Грейвса может сосуществовать со своим сестринским аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, Хашимото (лимфоцитарным) тиреоидит у 15-20% пациентов, а тиреоидит Хашимото связан с повышенная частота папиллярной карциномы щитовидной железы (4, 19). Эти концепции будут рассмотрены более подробно ниже.

Thyroid Storm

Тиреотоксический кризис или тиреоидный шторм — одна из немногих истинных чрезвычайных ситуаций с щитовидной железой. (20).Впервые описан как « кризис экзофтальмического зоба », Фрэнк Ховард Лэхи. в 1926 году это тяжелое состояние чаще всего встречается у людей с болезнью Грейвса. (1, 20). Тиреоидный шторм — острый, часто опасное для жизни обострение признаков и симптомов гипертиреоза, которые были описаны ранее в этом обзоре (1, 11, 15). это считается результатом внезапного всплеска катехоламинов из-за различных провоцирующие факторы, включая инфекцию, травму, операцию (особенно на щитовидная железа), беременность, роды, стресс, РИА, внезапное прекращение антитиреоида лекарства и лекарства, такие как амиодарон (богатое йодом антиаритмическое средство), стероиды и трициклические антидепрессанты (1, 11, 14, 15, 21, 22).Юн и др. сообщил о случае щитовидной железы в результате передозировка экзогенного гормона щитовидной железы у 18-летней женщины с целью похудания (23). Щитовидная железа о шторме даже редко сообщалось в обстановке тихой (подострой) тиреоидит (22). Общий, Наиболее частым провоцирующим фактором тиреоидного шторма является инфекция (22).

Тиреоидный шторм, как и болезнь Грейвса, чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и возникает чаще всего в возрасте от 20 до 49 лет (11). Редко, встречается менее чем в 10% случаев пациенты, госпитализированные по поводу гипертиреоза (11).Помимо обострения гипертиреоза симптомы, тиреоидный шторм представляет собой неспецифическую триаду Результаты: высокая температура, тахикардия, несоразмерная указанной лихорадке, и измененная психический статус (24, 25). Пациент также может демонстрируют судороги или кому, а лабораторные исследования могут выявить метаболические расстройства, включая гипергликемию, кетоацидоз и / или лактоацидоз (11). Пациент может также обладают гиперкоагуляцией (11). Возможно, как ни странно, уровни гормонов щитовидной железы могут быть незначительными. повышен по сравнению с исходным уровнем пациента во время кризиса (11).Как упоминалось ранее, тиреоидный шторм неотложная медицинская помощь, с зарегистрированными показателями смертности от 10 до 75%, даже с ранней диагностикой и лечением (15, 22). Причины смерти включают сердечную недостаточность с высоким выбросом, сердечную аритмию, полиорганную недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), гипоксическое повреждение головного мозга и сепсис (11, 20). Восемнадцать процентов смертей тиреоидного шторма связаны с последствиями тромбоэмболии (11). В частности, щитовидная Сообщалось, что шторм, связанный с РИА и амиодароном, увеличился заболеваемость и смертность по сравнению с другими побуждающими факторами (21, 24).Факторы, повышающие риск для бедных исход включает, что неудивительно, пожилую возрастную группу, тяжелую гипертиреоз, ранее существовавшие заболевания и необходимость более агрессивного ухода меры, включая интубацию, ИВЛ, лечебную плазму обмен и гемодиализ (21, 26).

Гипотиреоз

Гипотиреоз, описанный в 1850 году, был первым зарегистрированным эндокринным дефицитом. расстройство (7). Это очень распространенное состояние, примерно у 4% населения субклиническое заболевание и симптоматический гипотиреоз наблюдаются у 0.3% (1). Чаще всего присутствует у женщин, и заболеваемость увеличивается с возрастом (1, 27). Так же, как гипертиреоз, гипотиреоз имеет множество причин, наиболее распространенной из которых также является аутоиммунный в природе — в данном случае тиреоидит Хашимото (1, 7). При тиреоидите Хашимото пациенты различные аутоантитела, влияющие на разные стадии синтеза гормоны щитовидной железы, приводящие к гипотиреозу (1, 7). Эти аутоантитела включают: антитироглобулин и антитиреоидная пероксидаза (напомним, что щитовидная пероксидаза — это фермент, который превращает йодид в йод в фолликул) (1, 7).Тиреоидит Хашимото более подробно будет рассмотрено в разделе, посвященном случайным находкам щитовидная железа внизу. Другие причины гипотиреоза включают дефицит йода. диета, хирургическое удаление или радиоабляция щитовидной железы при гипертиреоз или злокачественные новообразования, лекарства, такие как литий, и потеря восходящая передача сигналов из-за болезни гипофиза или гипоталамуса (вторичная и третичный гипотиреоз соответственно) (7, 11). Во время вскрытия, особенно внешний осмотр только в случаях, тщательный осмотр шеи следует выполняется для поиска рубца после тиреоидэктомии (28).Гипотиреоз также может быть врожденным. Признаки и симптомы гипотиреоза во многом противоположны. пациентов с гипертиреозом, включая брадикардию, прибавку в весе несмотря на пониженное потребление, непереносимость холода, сухость кожи, запор, алопеция, гипорефлексия, замедленная речь и летаргия (7, 11, 28). Также увеличивается хронический гипотиреоз. концентрации общего холестерина и липопротеинов низкой плотности при уменьшение липопротеинов высокой плотности, что увеличивает сердечно-сосудистую риск смертности (1).Депрессия также является частым симптомом гипотиреоза и, следовательно, может быть встречается в истории болезни людей, совершивших самоубийство (29).

Myxedema Coma

Терминальная стадия гипотиреоза, также известная как гипертиреоз, встречается гораздо реже, чем тиреоидный шторм. микседема кома также требует неотложной медицинской помощи, связанной с щитовидной железой. Впервые описано Сэр Уильям Галл в 1873 году, частота микседемной комы оценивалась всего в 0,22 раза. на миллион в год (1, 11). Чаще всего поражает женщины старше 60 лет, которые давно страдали гипотиреозом, и имеет тенденцию происходить в холодную погоду (11, 30).Отметить, 5-15% пациентов с микседематозной комой имеют в анамнезе вторичные или вторичные третичный гипотиреоз (22). Другие провоцирующие факторы включают инфекцию, сердечно-сосудистые заболевания, инфаркт миокарда, травмы, беременность и лекарства, включая литий и амиодарон (11, 22). Один необычный случай микседемной комы возник в результате приема внутрь большое количество бок-чой, который содержит глюкозинолат, соединение, которое подавляет поглощение йода и выработку гормонов фолликулярными клетками (22).

Состояние проявляется многими признаками и симптомами гипотиреоза. описанные выше, а также прогрессирующее замедление физического и умственного развития как болезнь прогрессирует (1).Первоначально симптомы могут имитировать депрессию или раннее слабоумие с утомляемостью, апатия и забывчивость как преобладающие жалобы (1). Если не лечить, у пациентов может развиться тяжелая форма. переохлаждение (сообщалось о температурах до 74 ° F), задержка мочи, угнетение дыхания, брадикардия, гипотензия и аритмии, включая блокада сердца и пуанты-пуанты (11). Происходит диффузное отложение мукополисахаридов, ведущее к дыхательным путям. обструкция из-за поражения языка и гортани, тампонада сердца через перикардиальный выпот и отек без ямок через вовлечение кожа и подкожные ткани (1, 7, 11).Электролитные нарушения, особенно гипонатриемия и коагулопатия, включая приобретенную по Виллебранду болезни, также являются результатом и связаны с повышенной смертностью (11). Изменения психического состояния ухудшается от летаргии до ступора и комы, что увеличивает риск аспирации пневмония, инфекция мочевыводящих путей и сепсис (22, 28).

Смертность у пациентов с микседематозной комой в настоящее время оценивается в 20-25%, представляет собой значительное улучшение по сравнению с предыдущими отчетами на 60-70% благодаря лучшему распознавание и лечение этого заболевания (11).Выживаемость хуже у пожилых пациенты и пациенты с тяжелой и / или стойкой гипотермией, брадикардией и артериальная гипотензия, более низкая оценка комы Глазго при поступлении и полиорганная болезнь (11, 22). Самый распространенный немедленный причины смерти — сепсис, желудочно-кишечное кровотечение, вторичное по отношению к коагулопатии, и дыхательная недостаточность (22).

Врожденный гипотиреоз

Гормон щитовидной железы чрезвычайно важен для нормальной работы центральной нервной системы развитие у плода. Для обеспечения адекватного гормона щитовидной железы доступность, β-хорионический гонадотропин человека из плаценты напрямую влияет на материнской щитовидной железы, что приводит к увеличению T ₃ и T ₄ производство в течение первого триместра (27).После первого триместра плод щитовидная железа становится основным источником гормонов щитовидной железы. Плацента также экспрессирует дейодиназу 3 типа, фермент, который расщепляет T ₄ до неактивный реверс T ₃ , как защита от чрезмерно высокого уровня щитовидной железы уровни гормонов; однако, несмотря на эти меры предосторожности, большое количество гормона щитовидной железы переходит в плод (27).

По оценкам, у матерей с гипотиреозом ежегодно развивается 100-200 000 плодов, в основном в регионах мира с дефицитом йода (27).Снижение уровня гормона щитовидной железы у плода в решающий период раннего развития нервной системы приводят к тяжелым психическим расстройствам. умственная отсталость, также называемая кретинизмом (1, 27). Другой клинические признаки включают аномалии скелета, макроглоссию и грубые фации. (1). Это состояние необратимый, если не диагностирован на ранней стадии; поэтому в Соединенных Штатах Скрининг новорожденных во всех штатах включает тесты функции щитовидной железы, чтобы учесть немедленная заместительная терапия щитовидной железы (7). Хотя это не связано со смертностью, врожденный гипотиреоз, тем не менее, может встречаться во время вскрытие плода и педиатрическое исследование по другим причинам, и их следует учитывать в дифференциальный диагноз умственной отсталости.

Эутиреоидная смертность

Связь между уровнями тиреоидных гормонов и смертностью у эутиреоидов народонаселение — спорная тема, и она была в центре внимания ряда крупные проспективные клинические когортные исследования во всем мире без единого мнения (10). В исследовании 212 456 человек. эутиреоидные пациенты в Южной Корее, Zhang et al. обнаружил, что низкий-нормальный бесплатный Уровни T ₃ и T ₄ были связаны с повышенным смертность от всех причин и этот низко-нормальный уровень T ₃ был связаны с повышенной смертностью от рака, особенно рака печени, независимо от других факторов риска или сопутствующих заболеваний (10).Не было обнаружено четкой связи с смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в исследуемой популяции (10). С другой стороны, два других исследования оба обнаружили, что высокий-нормальный T ₄ был связан с повышенным смертность; однако они не согласились с ТТГ, с Cappola et al. сообщают об отрицательной связи со смертностью, и Van de Ven et al. сообщая о положительном (31, 32). Другие до сих пор показывают, что уровни ТТГ связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. смертность только у женщин или без ассоциации (10).В целом результаты исследования были переменные и непоследовательные, вероятно, из-за различий в пациентах население, включая размер, возраст, пол, этническое распределение и йод потребление, а также продолжительность наблюдения (10, 12) В целом, похоже, что больше исследований необходимы для выяснения истинной связи между смертностью и уровни гормонов щитовидной железы у эутиреоидных пациентов.

Посмертная интерпретация функции щитовидной железы

Как пред-, так и посмертная диагностика гипер- или гипотиреоза основывается на тот же набор лабораторных показателей, тесты функции щитовидной железы.Самый полезный Первым тестом для скрининга заболеваний щитовидной железы у живых пациентов является ТТГ, который уменьшается при гипертиреозе и увеличивается при гипотиреозе. ТТГ Затем интерпретация подтверждается тестированием на бесплатный T ₄ , который будет увеличиваться или уменьшаться соответственно. Кровь подана в красном топе Пробирку следует центрифугировать, и для этого может быть отправлена ​​аликвота сыворотки. тестирование. Эти основные рекомендации верны только при первичном заболевании щитовидной железы; в в случаях первичного гипофиза или гипоталамуса уровни ТТГ могут быть нормальными или переделан в том же направлении, что и бесплатный Т ₄ (1).

Интерпретация патологоанатомического исследования функции щитовидной железы еще более усложняется изменениями, происходящими после смерти, которые приводят к изменению уровней TSH, бесплатный T ₃ и бесплатный T ₄ . С момента первой публикации по этой теме Coe et al. в 1973 г. было предпринято несколько попыток охарактеризовать природу этих изменений различной, часто противоречивой результаты (33). Коу в своем оригинальная работа и более позднее обновление, сообщается, что T ₄ уменьшается в посмертный период и что уровни ТТГ стабильны (33, 34).Эдстон и др. обнаружил, что бесплатно T ₄ увеличивается после смерти в 57% случаев, бесплатно T ₃ может увеличиваться или уменьшаться, и что ТТГ почти всегда снижается (35). Rachut et al. согласовано что посмертно свободный уровень T ₃ непредсказуем, но сообщите, что T ₄ уменьшается, подтверждая вывод Коу (36). Их исследование также сравнили кровь из нижней полой вены (НПВ) с бедренной кровью и обнаружили, что уровни гормонов щитовидной железы были выше в нижней полой вене, чем в бедренной артерии, предполагая, что один из механизмов изменения посмертных уровней может быть диффузия гормона щитовидной железы из разлагающейся щитовидной железы (8, 35, 36).Другой предложенный механизм, поддерживаемый по этим исследованиям, показывающим снижение T ₄ и увеличение T ₃ , заключается в том, что остаточная 5′-йодиназа продолжает преобразовывать T ₄ на T ₃ после смерти; однако исследования не показана любая связь с уровнями T ₃ и T ₄ и временем после смерти (8, 35). Функциональные тесты щитовидной железы также были выполнены на стекловидном теле. Хотя гормон щитовидной железы был исторически описано, что он вообще не проникает в стекловидное тело, Эдстон смог обнаруживать свободные T ₃ и T ₄ на более низких уровнях, чем бедренный кровь (35).За это причина, Wei et al. сообщают, что посмертное стекловидное тело T ₃ и Уровни T ₄ недостоверны по сравнению с бедренной кровью (8).

Несмотря на посмертные изменения, очень важно установить, Функциональные тесты щитовидной железы можно надежно использовать после смерти для диагностики прижизненный гипер- и гипотиреоз. Эдстон и др. сравнили посмертный ТТГ и уровни гормонов щитовидной железы у умерших с болезнью Грейвса и без нее, и обнаружили, что свободный T ₃ был значительно увеличен у потомков с гистология щитовидной железы, выявляющая гиперплазию, независимо от сопутствующих факторов включая возраст, пол, размер щитовидной железы и посмертный интервал; тем не мение, различия в уровнях Т ₄ и ТТГ статистически не выявлены. значительный (35).Боннель и другие. Установлено, что Т ₄ снизился в предсмертном периоде в пациенты с длительной госпитализацией и болями, и посоветовали посмертный T _{4 уровня} не следует использовать для диагностики гипотиреоз в этой популяции (37). Точно так же увеличилось посмертное Уровни T ₃ и T ₄ следует использовать нерешительно для диагностировать гипертиреоз у умерших с повешением или удушение, так как гормон щитовидной железы может выделяться из щитовидной железы в виде в результате травмы шеи (38).

В итоге, посмертные тесты функции щитовидной железы являются полезным инструментом в Арсенал судебно-патологоанатома для диагностики гипер- и гипотиреоз; однако их следует использовать с осторожностью при наличии подозрительный клинический анамнез или результаты вскрытия, интерпретируемые в сочетании с макроскопическим и гистологическим исследованием и, при необходимости, темперированным понимание ограничений теста и возможных мешающих факторов.

Карцинома щитовидной железы

Рак щитовидной железы является наиболее распространенным типом эндокринных злокачественных новообразований, представляющим 1.5% всех видов рака в США (1, 39). В заболеваемость карциномой щитовидной железы ежегодно увеличивается на 5%, возможно, из-за повышенное обнаружение более мелких узелков по мере совершенствования методов визуализации (39, 40). Основные факторы риска развития карциномы щитовидной железы — воздействие ионизирующего излучения и диетический йод дефицит (1). Хотя рак щитовидной железы является девятым по распространенности и пятым по распространенности раком. среди американских женщин у него самый низкий уровень смертности от рака среди лучших десять; однако уровень смертности увеличился на 0.9% в год (40, 41).

Существует четыре основных подтипа карциномы щитовидной железы в двух общих категориях: 1) возникающие из фолликулярного эпителия, в том числе папиллярной щитовидной железы карцинома (85%), фолликулярная карцинома (5-15%) и анапластическая карцинома (<5%), и 2) медуллярная карцинома щитовидной железы (5%), которая возникает из парафолликулярные, или С-клетки (1). Мы подробно обсудим каждый из этих типов рака щитовидной железы. в соответствующем подзаголовке. В целом хорошо дифференцированный эпителиальный карциномы щитовидной железы (папиллярные и фолликулярные) имеют хороший прогноз, выживаемость частота превышает 90%, тогда как анапластическая и медуллярная карцинома щитовидной железы агрессивны и связаны с повышенной смертностью (4, 39).

Папиллярная карцинома щитовидной железы

Папиллярная карцинома щитовидной железы (PTC) является наиболее распространенным типом рака щитовидной железы. с большим отрывом, составляя 85-88% первичных злокачественных новообразований щитовидной железы (1, 41). Чаще всего возникает в 25-50 лет. пожилые пациенты с историей воздействия ионизирующего излучения, и ассоциированный с тиреоидитом Хашимото (1, 4). При макроскопическом исследовании щитовидной железы железы, PTC выглядит как твердые, белые, в основном неинкапсулированные узелки различной размеры, которые могут содержать сосочковые структуры, видимые обнаженным проушина (4) ( ).Гистологически традиционная форма PTC состоит из многочисленные настоящие сосочковые структуры с нерегулярным сложным ветвлением узор (4). Цитологический особенности характерны и необходимы для диагностики, с большими овальными ядрами с прозрачным хроматином (так называемая Orphan Annie глаза), а также ядерные бороздки и псевдовключения ( ) из-за неправильного складывания ядерной мембраны (4). Тела псаммомы также могут присутствовать (4). Оккультизм PTC обнаруживаются при вскрытии с частотой от 3 до 36%, в зависимости от географического положения (42).В США распространенность ставка колеблется в пределах 6-13% (42). Оккультные ПТК могут быть небольшими (менее одного сантиметра), одиночный и может возникать на фоне многоузлового зоба. Экстракапсулярный распространение и метастатическое заболевание маловероятны в условиях скрытой PTC (42).

Коллоидный узел с небольшим очагом папиллярной карциномы щитовидной железы (белый узелок в центре).

Ядерные особенности папиллярной карциномы щитовидной железы. Ядерные бороздки изображены тонкими стрелками, а ядерное псевдовключение представлен большей открытой стрелкой.Нормальная фолликулярная щитовидная железа ячейки находятся слева от изображения (H&E, x400).

Несмотря на то, что обычно поражаются шейные лимфатические узлы (дополнительную информацию см. В разделе «Анатомия»). информация), PTC редко метастазирует и в целом имеет очень хорошее прогноз: десятилетняя выживаемость более 95% (1, 39, 41). Есть много вариантов PTC, которые лишь немногие влияют на прогноз. Инкапсулированный вариант PTC, как название предполагает, полностью окружен капсулой, по сути, никогда метастазирует и не ассоциируется со смертностью (4).Фолликулярный вариант PTC — состоит полностью из фолликулов ( ), которые могут имитировать фолликулярную карциному щитовидной железы, прогноз, чем PTC; однако ядра обладают классическими функциями PTC (4) ( ). Наконец, вариант с высокими ячейками, в котором ячейки PTC имеют три раз выше, чем ширина, связана с экстратироидным продление и худший прогноз (4). В целом, факторы, связанные с худшим прогнозом, включают: возраст старше 40 лет, мужской пол, большой размер опухоли, экстратироидное расширение (наблюдается в 25% случаев) и отдаленные метастазы (наблюдается в 10-15% случаев, чаще всего легкое) (1, 4).

Фолликулярный вариант папиллярной карциномы щитовидной железы (слева), прилегающий к нормальная паренхима щитовидной железы (справа) (H&E, x100).

Ядерные особенности фолликулярного варианта папиллярной карциномы щитовидной железы с ядерными бороздками (тонкая стрелка) и псевдовключением (открытая стрелка) (H&E, x400).

Фолликулярная карцинома щитовидной железы

Вторая по частоте первичная карцинома щитовидной железы (5-15%), фолликулярная карцинома щитовидной железы карцинома (FTC), чаще всего представляет собой медленно растущий узелок у женщин в возрасте 40-60 лет и связан с дефицитом йода в пище (1).Обычно это не так можно отличить FTC от фолликулярной аденомы при макроскопическом исследовании в одиночку, поскольку для диагностики FTC требуются доказательства капсульного, сосудистого, или экстратироидная инвазия, что может потребовать гистологического исследования вся капсула поражения (4). FTC чаще поражает кровеносные сосуды, чем лимфатические сосуды, и, как таковой, с большей вероятностью будет иметь отдаленные метастазы в кости, легкие и печень, чем при поражении шейных лимфатических узлов (1, 4). Важно отметить, что метастатический очаги FTC могут быть очень хорошо дифференцированными и напоминать нормальную щитовидную железу. ткань (4).Прогноз в целом благоприятно, но хуже, чем PTC, с 10-летней выживаемостью 50-90% (1, 39). Неблагоприятные факторы риска включают возраст старше 40 лет, отсутствие капсулы и отдаленные метастазы (4).

Анапластическая карцинома щитовидной железы

Недифференцированная или анапластическая карцинома щитовидной железы (ATC) является третьей эпителиальная карцинома щитовидной железы и наименее распространенная первичная карцинома щитовидной железы (<5%) (1, 39). Есть примерно 500 случаев УВД в год в США (39). Это один из самых агрессивные злокачественные новообразования и обычно проявляются у пожилых женщин как быстро рост массы шеи с вторичными симптомами по отношению к шейным структурам при экстратироидных заболеваниях, включая дисфагию, одышку и охриплость голоса (39, 41, 43).Более половины пациентов с АТХ имеют в анамнезе или сопутствующую дифференцированную карциному щитовидной железы, хотя ATC также может возникать de novo (26, 39, 44). Более трети пациентов имеют экстратироидное расширение и / или поражение лимфатических узлов, и более 50% имеют отдаленные метастазы при обращении (39, 43). Прогноз у ATC крайне плохой. В заявленная средняя выживаемость колеблется от девяти недель до шести месяцев, с десятилетним уровень смертности> 95% (41, 43–45). Смерть чаще всего вызывается прямым компрометация жизненно важных структур шеи (1, 46).

Из-за своей недифференцированной природы ATC имеет много различных гистологических внешний вид, чаще всего плоскоклеточный или саркоматоидный, и может быть трудно отличить от множества других злокачественных новообразований высокой степени (4, 26, 44, 47). Squamoid ATC может иметь области ороговение и имитация метастатических низкодифференцированных плоскоклеточных клеток карцинома головы и шеи или легкого (26). Саркоматоид АТС может быть веретенообразным, плеоморфный или рабдоидный, среди других паттернов, и может содержать гетерологичные такие элементы, как хрящ или кость (4, 26).Как и при других видах злокачественных новообразований, рабдоидная морфология, наблюдаемая у 10% ATC, связана с повышенным агрессивность и даже худший прогноз (26, 47). Дифференциальный диагноз ATC с преобладанием рабдоидов включает рабдомиосаркому, меланому и медуллярный карцинома щитовидной железы с плазмоцитоидной морфологией (47). Другие соображения для УВД включают: саркомы высокой степени злокачественности и диффузная В-крупноклеточная лимфома (44). В общем, при сочетании история болезни, осмотр первичного очага при вскрытии и соответствующее использование иммуногистохимии, эти имитаторы могут быть систематически исключается во всех случаях, кроме самых исключительных (44).

Медуллярная карцинома щитовидной железы

Последний основной тип карциномы щитовидной железы — единственный, не возникающий из фолликулярный эпителий; вместо этого возникает медуллярная карцинома щитовидной железы (MTC) из парафолликулярных или С-клеток, которые, как обсуждалось ранее, имеют происхождение нервного гребня и как таковые экспрессируют нейроэндокринные маркеры (1, 39). MTC составляет 5% щитовидной железы. карциномы, и в 25-30% случаев являются семейными — чаще всего связаны с множественной эндокринной неоплазией 2 типа (MEN2a и 2b) вследствие RET мутации, активирующие протоонкоген (1, 39, 48).Наряду с MTC пациенты с MEN2a или У MEN2b могут развиваться другие злокачественные новообразования. Более распространенным подтипом MEN2a является ассоциированные с феохромоцитомой в 50% случаев и аденомой паращитовидной железы или гиперплазия в 5-10% (1, 49). MEN2b также имеет связь с феохромоцитомой примерно в половине случаев, а также как невриномы слизистой оболочки более чем в 95% и габитус марфаноидного тела (1, 49). Любой из этих результатов отмечен во время вскрытие может указывать на наличие основного синдрома МЭН, а также Таким образом, критически важная обязанность судебных патологоанатомов — обучать семьи этих потомков относительно важности соответствующих генетических консультирование.

В целом, семейные случаи чаще встречаются у более молодых пациентов (в среднем 35 лет) в виде множественных двусторонних образований, тогда как единичные случаи встречаются у 40-50 лет. годовалые как одиночные, односторонние образования (1, 4). В целом MTC выглядит как твердый, хорошо очерченное, но неинкапсулированное поражение с разрезом от серого до желтого поверхности и имеет тенденцию возникать в средней и верхней части щитовидной железы. железа, в которой С-клетки наиболее многочисленны (4). При гистологическом исследовании злокачественная клетки демонстрируют нейроэндокринные особенности с твердыми пластинами круглой, относительно однородные клетки с хроматином соли и перца (4).Амилоид неизменно присутствует в окружает строму, и демонстрирует яблочно-зеленое двойное лучепреломление под поляризованным светится при окрашивании конго красным (4). В семейных случаях фон щитовидная железа часто показывает гиперпластические узелки С-клеток (4). Иммуногистохимия с нейроэндокринными маркерами, включая хромогранин, синаптофизин и CD56, а также кальцитонин могут быть полезны для подтверждения диагноза MTC.

В целом МРК — довольно агрессивная опухоль с умеренным прогнозом.Шейный поражение лимфатических узлов и отдаленные метастазы отмечаются при обращении в 70% и 10-15% пациентов с MTC соответственно (39). Еще 18-38% пациентов будут имеют отдаленные метастазы во время клинического течения, чаще всего в печень, легкие и кости (48). MTC плохо реагирует на лучевую или химиотерапию, и общая пятилетняя выживаемость составляет 70-80% (4). Смертность значительно увеличивается с опухоли высшей стадии; при наличии отдаленных метастазов пятилетняя выживаемость ставка снижается до 26% (48).Согласно Erovic et al., Ангиоинвазия была наиболее надежным предиктором смертность. Они обнаружили, что из 43% случаев MTC с ангиоинвазией 60% развились отдаленные метастазы (50). Кроме того, семейные случаи более агрессивны, чем спорадические, и поэтому были созданы руководящие принципы стратификации рисков на основе специфических мутаций RET с заменой M918T в кодоне 918 (экзон 16) MEN2b с самым высоким риском из всех (4). Из-за этого повышенного риска многие Пациентам с МЭН2b предлагается профилактическая тиреоидэктомия (1).Наконец, другие бедняги прогностические факторы включают пожилой возраст, морфологию мелких клеток и потерю положительность кальцитонина по данным иммуногистохимии (4).

Оккультный ППМ встречается редко, но встречается, преимущественно у лиц старше возраста. 60 лет, с примерно равным преобладанием мужчин и женщин (51). Узлы опухоли были было обнаружено, что его размер меньше одного сантиметра, и метастазирования не было (51). Уровень распространенности было обнаружено, что эти опухоли составляют 0,14%, что намного меньше, чем у PTC (51).

Результаты случайного вскрытия щитовидной железы

Большинство патологий щитовидной железы, выявленных во время вскрытия, возникают случайно. причина смерти.Тем не менее, это по-прежнему важно документировать, поскольку некоторые условия могут быть семейными, как описано выше. Следующие объекты представляют наиболее часто встречающиеся случайные результаты вскрытия.

Одиночные узелки

Узлы щитовидной железы очень распространены и могут пальпироваться почти у 1,5% мужчин и 6% женщин (51). Высокая Ультрасонографические исследования с высоким разрешением выявляют узелки в 19-67% пациенты, отобранные для обследования случайным образом (52). Распространенность вскрытия оценивается в диапазон от 30 до 60%; однако большинство цитируемых исследований взяты из 1950-е гг. (52, 53).Самый случайный узелки — это доброкачественные коллоидные узелки, остальные — доброкачественные аденомы, кисты или локализованный тиреоидит (52). Считаются узелки размером более 1,5 см. быть более клинически значимым и с большей вероятностью подвергнуться биопсия под ультразвуковым контролем и регулярное наблюдение, чем биопсия меньшего размера (53) ( ).

Многоузловой зоб

Наличие многоузлового зоба не может быть случайным, если он возникает в формирование функционирующих узлов, что приводит к токсическому многоузловому зобу, который будет иметь симптомы гипертиреоза, как обсуждалось ранее.Еще один редкий но важным осложнением является возможность возникновения острого кровотечения в один из узелков, что приводит к острой боли, болезненности и внезапному увеличению размером железы, что может вызвать респираторный дистресс (54). Чаще да, чем нет, это нетоксичный, спорадически возникающий зоб с частотой примерно 5% в США (54). Заболеваемость увеличивается с возрастом, что может привести к увеличению числа встречающихся во время вскрытие.

Тиреоидит Хашимото

Тиреоидит Хашимото, который в настоящее время считается наиболее распространенным аутоиммунным заболеванием, также называемый лимфоцитарным тиреоидитом) возникает в результате антитела к тиреоглобулину и антитиреоидной пероксидазе.Впервые описано в 1912 г., доктор Хакару Хашимото, это обычно представляет собой безболезненное, медленно увеличение железы, что приводит к гипотиреозу (55). Короткий период переходного также может возникнуть гипертиреоз. Обычно это происходит у людей среднего возраста (45-65 лет). лет) женщины и могут объединяться в семьи (55). Заболеваемость тиреоидитом Хашимото примерно один случай на 1000 человек в год, согласно клиническим данным (56). Выросла концентрации диетического йода были связаны с увеличением заболеваемость ГТ.В целом щитовидная железа увеличится, станет твердой и имеют более серо-подпалый цвет, чем типичный темно-красный цвет ( и ). Гистологически интерстиций будет инфильтрован лимфоцитами, образующими реактивные фолликулы, часто имеющие зародышевые центры, и клетки Хюртле обычно присутствует метаплазия фолликулярного эпителия ( ). Ежедневная заместительная гормональная терапия щитовидной железы в течение всей жизни лечение выбора при прогрессирующем дефиците гормонов щитовидной железы (55).Что интересно, хотя это нарушение связано с гипотиреозом, Cina et al. нашел нет связи между тиреоидитом Хашимото и суицидом (57).

Твердая атрофическая щитовидная железа.

Вырезать срезы твердой атрофической щитовидной железы.

Паренхима щитовидной железы, инфильтрованная лимфоцитами и реактивными фолликулами (H&E, x40).

Black Thyroid

Обнаружение щитовидной железы, имеющей черный цвет, является результатом предшествующая миноциклиновая или другая терапия тетрациклином, обычно для лечения прыщей или других дерматологических заболеваний ( ).Связанная пигментация кости, близлежащих кровеносных сосудов и кожи также были зарегистрированы (58). Для этого изменения было предложено множество механизмов, в том числе комбинация препарата с липофусцином, ускоренная накопление липофусцина, окислительные изменения из продуктов распада лекарства, измененный метаболизм тирозина из-за ингибирования миноциклина щитовидной железы пероксидаза и нарушение лизосомального транспорта, приводящее к пигментации осаждение (59). Что бы ни лежащий в основе механизма изменения цвета, считается доброкачественным процесс.

Черная щитовидная железа вследствие терапии миноциклином.

Тиреоидэктомия

Отсутствие щитовидной железы указывает на наличие предшествующей щитовидной железы патология, и может быть важно определить, когда и почему она была удалена. Лица, которым удаляют щитовидную железу, должны сначала пройти мониторинг уровня кальция в них для выявления потенциальных ятрогенных гипопаратиреоз и потребуется заместительная терапия гормоном щитовидной железы лекарства на всю оставшуюся жизнь (56).Злоупотребление и неправильное использование щитовидной железы могут возникнуть лекарства; поэтому попытки измерить гормон щитовидной железы уровни могут быть полезны в некоторых случаях.

Патология гипертиреоза

Передний эндокринол (Лозанна). 2018; 9: 737.

Кафедра патологии и лабораторной медицины, Медицинский центр Университета Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания, США

Отредактировал: Нориюки Койбути, Университет Гунма, Япония

Рецензировал: Чезидио Джулиани, Università degli Studi G.д’Аннунцио Кьети-э-Пескара, Италия; Джампаоло Папи, Azienda Unità Sanitaria Locale di Modena, Италия

Эта статья была отправлена ​​в раздел «Эндокринология щитовидной железы» журнала «Границы эндокринологии»

Поступила в редакцию 7 августа 2018 г .; Принято 20 ноября 2018 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY). Использование, распространение или воспроизведение на других форумах разрешено при условии указания автора (авторов) и правообладателя (ов) и ссылки на оригинальную публикацию в этом журнале в соответствии с принятой академической практикой.Запрещается использование, распространение или воспроизведение без соблюдения этих условий.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

В этой статье рассматриваются те патологические поражения, которые связаны с клиническим и / или биохимическим гипертиреозом. Начиная с описательной патологии классической болезни Грейвса и менее распространенного токсического узлового зоба и гиперфункционирующих узлов щитовидной железы, в этой статье описывается влияние гормонов, не связанных с щитовидной железой, на функцию желез (включая поражения гипофиза и гипоталамуса), эктопическое производство стимулирующих щитовидную железу белки не-тироидных новообразований, экзогенные лекарственные реакции, вызывающие гиперфункцию, и, наконец, состояния, связанные с механическими деструктивными причинами гипертиреоза.

Ключевые слова: гипертиреоз, тиреотоксикоз, негипертиреоз, болезнь Грейвса, гиперфункционирующие узелки, эктопический гипертиреоз, лекарственные реакции, механико-деструктивные

Введение

Гипертиреоз — клинический синдром, характеризующийся гиперметаболическим состоянием из-за повышенного содержания свободной сыворотки. тироксин (T4) и / или свободный трийодтиронин (T3). Существует множество известных факторов и патологий, как присущих щитовидной железе, так и не щитовидной железы, которые приводят к гипертиреозу.Это может быть результатом гиперплазии и чрезмерной стимуляции эпителия щитовидной железы, острого разрушения фолликулов щитовидной железы и фолликулярного эпителия из-за различных форм тиреоидита или метастатических опухолей. Кроме того, различные лекарства и противоопухолевые средства могут привести к дисфункции щитовидной железы. В этом обзоре мы представляем точку зрения патологоанатома на различные патологические особенности, которые могут встречаться в щитовидной железе у пациентов с клиническим гипертиреозом.

Токсический зоб

Это состояние можно разделить на диффузное и узловое.

Диффузный токсический зоб

У большинства пациентов с классическим гипертиреозом, вызванным аутоантителами к рецепторам ТТГ, стимулирующими рецепторы фолликулярных клеток щитовидной железы, наблюдается увеличенная гиперваскулярность щитовидной железы без явных узловатостей. Это состояние, известное в Северной Америке как болезнь Грейвса, а в Европе как болезнь Базедова, возникает у молодых пациентов, обычно женского пола, с непереносимостью тепла, тахикардией, тремором, потерей веса и орбитопатией (1-6). Это заболевание характеризуется увеличением щитовидной железы с гладкой капсулой, безузловым ростом и повышенной кровоснабжением.Гистологически отмечается наличие диффузной папиллярной и фолликулярной гиперплазии и различной степени лимфоцитарной инфильтрации в строму щитовидной железы (7–9) (рисунки,). В отличие от классической болезни Хашимото лимфоциты не проникают в фолликулярные клетки. Последние часто увеличены и могут проявлять цитоплазматическую эозинофилию. Ядра этих клеток также могут быть увеличены и в крайних случаях могут имитировать ядра папиллярной карциномы щитовидной железы (10–12). Однако ядра при болезни Грейвса имеют тенденцию сохранять округлую форму и иметь внутреннюю структуру с минимальным просветом или вообще без него (10–12).

Случай болезни Грейвса на малом увеличении с обильной папиллярной гиперплазией.

Случай болезни Грейвса на среднем увеличении, демонстрирующий клетки с круглыми ядрами и даже с хроматиновым рисунком, выстилающим сосочки.

Существуют разногласия относительно того, может ли наличие болезни Грейвса привести к развитию папиллярной карциномы, и если они сосуществуют, ведет ли карцинома более агрессивно, чем аналогичные опухоли, не возникающие в этой фоновой обстановке. Несколько исследований и наш собственный опыт показали, что данные необходимо оценивать систематически (13–17).Если папиллярная микрокарцинома обнаруживается случайно в хирургически удаленной гипертироидной железе, прогноз отличный. Если у пациента Грейвса выявлена ​​клинически очевидная опухоль, то прогноз будет определяться патологическими характеристиками этого поражения (размер, степень, многогранность). Не похоже, что фоновая железа отрицательно влияет на прогноз (18).

Токсический узловой зоб

Как следует из названия, это увеличенная железа с множественными узелками разного размера.Обычно узелки показывают папиллярную и фолликулярную гиперплазию, хотя лимфоцитарная стромальная инфильтрация может находиться внутри узелков и в неузловой щитовидной железе (9, 19). Корреляция между гистологией узелков и результатами сканирования радиоактивным йодидом от справедливой до плохой, поскольку узелки с гистологическими признаками гиперфункции часто бывают теплыми или прохладными при сканировании. Токсический узловой зоб, как правило, возникает у пожилых людей и поражает как мужчин, так и женщин. У некоторых пожилых пациентов клинические проявления гипертиреоза могут вообще не иметь отношения к щитовидной железе; у многих из этих людей проявляются симптомы, связанные с сердечным заболеванием, часто с фибрилляцией предсердий.Это заболевание, иногда называемое «апатическим гипертиреозом», должно рассматриваться лечащими врачами, и соответствующие лабораторные исследования позволят поставить правильный диагноз (20–22).

Гипертиреоз, связанный с гиперфункцией опухолей щитовидной железы

Большинство автономно функционирующих опухолей щитовидной железы являются доброкачественными, то есть фолликулярными аденомами или гиперпластическими узелками. Эти поражения также обозначаются как «автономные узелки» и получили аббревиатуру «болезнь Пламмера» (23, 24).

Доброкачественные гиперфункциональные аденомы ( AKA Toxic Adenoma ) представляют собой клональные, автономно функционирующие фолликулярные пролиферации, которые производят сверхфизиологические количества гормонов щитовидной железы, вызывающие подавление ТТГ. Они чаще встречаются у женщин и обычно проявляются в более старшем возрасте. Обычно радиоизоптопное сканирование подтверждает предоперационный диагноз, и большинство из них не подвергаются тонкоигольной аспирации (FNA). Однако в редких случаях FNA выполняется клиницистом или хирургом без ведома тестов функции щитовидной железы.В таких случаях образец FNA обычно является клеточным и, скорее всего, будет диагностирован как фолликулярное новообразование (категория IV по Бетесде).

При хирургическом удалении токсическая аденома явно показывает отчетливую капсулу и может иметь центральную кистозную форму. Эти поражения могут также демонстрировать папиллярный паттерн роста без ядерных признаков папиллярной карциномы. Автономно функционирующий узелок обычно встречается у молодых самок. Это поражение также называют «папиллярный гиперпластический узел» (25) (термин, придуманный покойным доктором Дж.Austin Vickery) представляет собой инкапсулированную или, по крайней мере, ограниченную область в щитовидной железе, состоящую из обильных сосочковых структур, часто с образованием некоторых фолликулов в сердцевинах сосочков; поражения часто бывают центрально-кистозными, а сосочки имеют тенденцию указывать к центру узелка. Важно отметить, что ядра, выстилающие эти сосочковые структуры, имеют круглую форму, внутреннюю структуру и часто поляризованы внутри клеток (Рисунки,). Лимфоциты в этих поражениях встречаются редко (11, 12). Большинство этих узелков представляют собой клональные пролиферации и поэтому считаются аденомами (26–29).(Термин «папиллярная аденома» был бы подходящим для этих поражений; однако этого термина избегают, поскольку он использовался для описания инкапсулированных папиллярных карцином в более ранней литературе) (30). Хотя подавляющее большинство этих гиперпластических узелков не связано с клиническим гипертиреозом, около 15–20% пораженных пациентов действительно имеют симптоматическую гиперфункцию, а еще около 30% имеют биохимические показатели гипертиреоза (25, 31, 32).

Случай папиллярного гиперпластического узла на малом увеличении, показывающий кистозный узел с папиллярной архитектурой (стрелка).

Случай папиллярного гиперпластического узла на большом увеличении, показывающий онкоцитарные клетки, выстилающие папиллярные структуры (стрелка).

В редких случаях злокачественные опухоли щитовидной железы могут быть связаны с гипертиреозом. Обычно, но не всегда, это фолликулярная карцинома; некоторые представляют собой инкапсулированные фолликулярные варианты папиллярной карциномы (33–35). Хотя опухоли могут приводить к гиперфункции, оставаясь при этом внутри железы, у многих пораженных пациентов наблюдается метастатическое заболевание. Некоторые авторы указывают, что опухолевое бремя коррелирует со степенью гипертиреоза (36–41).

Другая интересная карцинома щитовидной железы, которая может проявляться гипертиреозом, — это редкий диффузный фолликулярный вариант папиллярной карциномы (42). Опухоль, которая чаще всего встречается у молодых женщин с зобом, клиническая картина напоминает классическую болезнь Грейвса или токсический зоб. Около 25% этих поражений покажут гипертиреоз и аномальные тесты функции щитовидной железы. Лечение рака приведет к разрешению метаболических нарушений (40–44).

Хашитоксикоз

Этот термин, первоначально введенный около 40 лет назад группой клиники Мэйо, описывает пациентов, у которых клинически проявляется гипертиреоз, но чьи железы показывают гистологию хронического лимфоцитарного тиреоидита, включая оксифилию (метаплазия клеток Хюртле) (45).Это гистологическое представление также часто наблюдается у детей и очень маленьких, обычно подростков, пациентов с гиперфункцией щитовидной железы. Часто эти пациенты в течение десятилетий проходят фазу эутиреоза, а затем и гипотиреоза (46–48).

Вторичный и третичный гипертиреоз

Когда гипертиреоз связан с поражением гипофиза или гипоталамуса, он считается вторичным и третичным гипертиреозом соответственно. По сравнению с первичным гипертиреозом эти клинические состояния крайне редки (< 1% гипертиреоза ).Поражение гипофиза — это чаще всего мультифокальная тиреотрофная гиперплазия, а не аденома, продуцирующая тиреотропный гормон (ТТГ). Поражения гипоталамуса, продуцирующего тиреотропин-рилизинг-гормон (TRH), могут стимулировать тиреотрофы гипофиза к гипер-секреции тиреотропного гормона (TSH) и, следовательно, влиять на щитовидную железу, чтобы производить избыток тиреоидного гормона. Поражения гипоталамуса, ответственного за этот избыток TRH, включают опухоли, гранулематозную болезнь (т.е., саркоид) и другие массовые поражения (49–53).

Гипертиреоз, вызванный яичниковым зобом

Наличие ткани щитовидной железы в яичнике обычно наблюдается при доброкачественных кистозных тератомах, также известных как дермоидные кисты яичника (54). Щитовидная железа в этих поражениях часто является частью разрастания нескольких тканей, то есть представлены ткани всех трех зародышевых листков эмбриона. Когда ткань щитовидной железы является единственной тканью или большей частью (> 50%) тератомы (часто называемой монодермальной тератомой), это диагностируется как яичниковый зоб.В большинстве случаев щитовидная железа либо выглядит нормальной, либо показывает изменения, соответствующие коллоидному зобу. В редких случаях щитовидная железа проявляется гиперпластической или даже лимфоцитарной инфильтрацией, имитирующей тиреоидит. В редких случаях новообразования, происходящие из щитовидной железы, включая папиллярную карциному, фолликулярную карциному или даже низкодифференцированную карциному, могут возникать на фоне зоба яичников. Большинство этих опухолей не затрагивают поверхность яичников и не распространяются (некоторые авторы называют эти опухоли «пролиферирующим зобом») (55).Описаны необычные ситуации, когда яичниковый зоб или опухоли в нем могут гиперсекретировать гормон щитовидной железы и приводить к клиническому гипертиреозу (56–58).

Гипертиреоз, связанный с эктопической выработкой тиреотропина (тиреотропный гормон- (ТТГ)) и рилизинг-гормона тиреотропина (ТРГ)

Сообщалось о редких случаях неэндокринных злокачественных опухолей, секретирующих ТТГ или ТРГ. Наиболее распространенная гистология — это гепатоцеллюлярная карцинома. Опухоль вырабатывает эти стимулирующие гормоны, и когда опухоль полностью удалена, уровни гормонов падают и гипертиреоз регрессирует (59, 60).

Гипертиреоз, связанный с трофобластической болезнью

Гестационная трофобластическая болезнь, включая пузырный занос и хориокарциному, связана с заметным повышением уровня бета-хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ). Поскольку бета-субъединица ХГЧ идентична по химической структуре одной из субъединиц ТТГ, повышение уровня ХГЧ может имитировать повышенный ТТГ и стимулировать выработку тироидным гормоном избытка тироидного гормона. Хотя у этих пациентов редко можно увидеть ткань щитовидной железы, ожидается, что железа будет иметь гиперпластический вид с сосочками и увеличением клеток.Лимфоцитарная инфильтрация отсутствует. Лечение гестационной трофобластической болезни путем опорожнения матки с последующей химиотерапией обычно приводит к разрешению гипертиреоидного состояния (61–64).

Лекарственный гипертиреоз

Различные классы фармацевтических агентов могут вызывать дисфункцию щитовидной железы. В задачу данного обзора не входит подробное обсуждение клинических расстройств, вызываемых этими препаратами. Некоторые из них мешают метаболизму йода, другие — выработке гормона щитовидной железы и его превращению в активные части, а третьи не вызывают отклонений в функции щитовидной железы, но вызывают химическое вмешательство в измерения функции щитовидной железы.Многие препараты могут влиять на функцию щитовидной железы (фенитоин и его производные, методы лечения, связанные с введением интерлейкина, обычно в онкологических условиях) (65–67). Патологические аналоги для них включают лимфоцитарную инфильтрацию железы с фиброзом или без него (68).

Лекарств, вызывающих гипертиреоз, меньше, и они обычно оказывают свое действие путем вмешательства в метаболизм йода. У этих пациентов редко можно увидеть патологические образцы; Исключение составляют кардиологические препараты, амиодарон, схемы, содержащие интерлейкин, для химиотерапии и совсем недавно PDL 1 или ингибиторы иммунных контрольных точек; они будут рассмотрены ниже.

Дисфункция щитовидной железы, связанная с амиодароном (AATD)

В литературе отмечается, что существует два типа поражений щитовидной железы, которые связаны с амиодароном, йодсодержащим соединением, используемым для лечения сердечных аритмий. Тиреотоксикоз, индуцированный амиодароном (AIT), классифицируется как тип I и тип II, первый возникает у пациентов с основным заболеванием щитовидной железы, таким как узловой зоб, автономный узловой зоб или болезнь Грейвса, тогда как тип II вызывается йодным разрушением фолликулярный эпителий щитовидной железы в нормальной щитовидной железе.Поскольку амиодарон жизненно важен для контроля сердечных заболеваний, часто невозможно отучить пациента от приема лекарства или перейти на другой препарат. Первой линией терапии тиреотоксикоза, индуцированного амиодароном, является лечение тионамидами при AIT I и глюкокортикоидами при AIT II. Иссечение щитовидной железы проводится у пациентов, которые не реагируют на медикаментозную терапию, для лечения гипертиреоза, который часто ухудшает сердечные симптомы (69–72).

Если железа уже патологически патологична (узловой зоб щитовидной железы, болезнь Грейвса), патология резецированной железы показывает фолликулярное нарушение с гистиоцитами, инфильтрирующими фолликулярный эпителий и коллоид (рисунки,).Редко воспалительные клетки обнаруживаются в паренхиме щитовидной железы (тип I). С другой стороны, если щитовидная железа гистологически нормальна (тип II), патологические поражения показывают гораздо более легкое повреждение фолликулов (73–75). Эти изменения аналогичны изменениям, наблюдаемым при токсичности для легких и печени, вызванной амиодароном (76, 77). Ультраструктурные исследования тканей легкого и щитовидной железы показали, что лизосомные и митохондриальные включения в фолликулярных клетках соответствуют разрушению фолликулярных клеток (77). Однако это простое объяснение — не единственная причина дисфункции щитовидной железы.Например, совместное культивирование амиодарона с тироцитами человека показало продукцию интерлейкина 6, и препарат также снижает мРНК симпортера йодида натрия в фолликулярных клетках (78).

Амиодарон-ассоциированное повреждение фолликулярных клеток. Низкое и высокое увеличение, показывающие большие фолликулы щитовидной железы, заполненные коллоидом и многочисленными гистиоцитами (стрелки, 3A, B).

Удаление щитовидной железы при гипертиреозе, индуцированном амиодароном, приводит к разрешению гиперфункции и возвращению сердечного заболевания к исходному уровню (75, 79).

Гипертиреоз, связанный с противоопухолевыми препаратами и таргетной терапией

Дисфункция щитовидной железы может возникать у 20–50% пациентов, получающих противоопухолевые препараты и таргетную терапию. Терапия высокими дозами ИЛ-2 может привести к гипертиреозу у 7% пациентов. В редких случаях лечение интерфероном-альфа может привести к классической болезни Грейвса и даже офтальмопатии; и это состояние может сохраняться даже после прекращения терапии (67, 80). В настоящее время несколько ингибиторов тирозинкиназы (TK1) используются для лечения различных типов злокачественных новообразований.TKI может привести к различным формам токсичности, в том числе к эндокринным органам. Преходящий гипертиреоз может возникать во время терапии ИТК и часто является следствием деструктивного тиреоидита (67, 80).

Было показано, что ингибиторы иммунных контрольных точек с их противоопухолевой активностью улучшают выживаемость немелкоклеточного рака легкого, меланомы, рака мочевого пузыря и почек, а также рака яичников. У небольшого числа пациентов, проходящих лечение ингибиторами иммунных контрольных точек, такими как анти-PD-1 / анти-PDL-1, может развиться гипертиреоз (81).

Механико-деструктивные причины гипертиреоза (негипертиреоидный тиреотоксикоз)

Термин механодеструктивный гипертиреоз (негипертироидный тиреотоксикоз) был введен нами для описания тех состояний, при которых относительно быстрое разрушение ткани щитовидной железы с последующим высвобождением накопленных гормон щитовидной железы из коллоидных фолликулов или разрушенных вызывает гиперфункцию. С этим типом гипертиреоза могут быть связаны как доброкачественные, так и злокачественные заболевания. Важным клиническим ключом к возможности одного из этих расстройств является то, что в отличие от более распространенных причин гипертиреоза, сканирование радионуклеотидов показывает поглощение в диапазоне 1% или меньше.Это отражает разрушение щитовидной железы воспалительным или опухолевым процессом; фолликулярный эпителий разрушен и не может поглощать радиоактивный изотоп.

Подострый тиреоидит («гранулематозный тиреоидит»; тиреоидит de quervain)

Считается, что это состояние связано с системной инфекцией и / или инфекцией щитовидной железы, обычно вирусной по природе, и часто является болезненной причиной гипертиреоза. Пациенты с этим заболеванием часто жалуются на боль в шее, которая может относиться к челюсти или груди.На начальных этапах этого заболевания симптомы гипертиреоза часто проявляются клинически. Когда железа замещается воспалительным гранулематозным процессом, фолликулярный эпителий разрушается, фолликулы разорванного и хранящегося в коллоиде гормона щитовидной железы высвобождаются в кровоток. Однако, в отличие от обычной болезни Грейвса, щитовидная железа не может поглощать йод и производить больше гормонов. Таким образом, отмечается фаза гипотиреоза до момента заживления (82–84).

Злокачественные новообразования, вызывающие гипертиреоз

Злокачественные новообразования, которые быстро растут, могут быть связаны с этим механически-деструктивным типом гипертиреоза.Наиболее часто выявляемыми опухолями являются анапластическая карцинома щитовидной железы, злокачественная лимфома, обычно первичная в щитовидной железе и крупноклеточная, и низкодифференцированный метастатический рак с поражением щитовидной железы (чаще всего карцинома молочной железы и карцинома легких). Гистологически очень злокачественная опухоль свободно проникает в щитовидную железу, разрушая и замещая ткань, с разрывом фолликулов и высвобождением гормона щитовидной железы, содержащего коллоид. Скорость этого процесса может привести к росту рынка гормонов щитовидной железы и токсическому состоянию, имитирующему тиреоидный шторм (85–89).

У пораженных пациентов часто наблюдается почти полное разрушение железы и возможное развитие гипотиреоза. Пациентам необходимо принимать гормоны щитовидной железы для поддержания метаболического состояния эутиреоида; Если лечение опухоли успешно, может произойти регенерация фолликулов щитовидной железы из остаточной ткани щитовидной железы и, как и при подостром тиреоидите, может произойти нормализация функции щитовидной железы (86–89).

Заключение

В этом обзоре описаны патология и клинико-патологические корреляции необычных поражений щитовидной железы и экстратироидных тканей, которые могут проявлять клинические проявления гипертиреоза.Хотя большинство из этих состояний редки, особенно по сравнению с болезнью Грейвса или токсическим узловым зобом, важно, чтобы и клиницист, и патолог знали о них как о диагностических соображениях.

Вклад авторов

VL и ZB в равной степени внесли свой вклад в обзор литературы, составление рукописи и получение микроскопических фотографий. Оба автора просмотрели окончательную версию этой рукописи перед тем, как отправить ее тематическим редакторам журнала.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

1. Carnell NE, Valente WA. Узлы щитовидной железы при болезни Грейвса: классификация, характеристика и ответ на лечение. Щитовидная железа (1998) 8: 571–6. 10.1089 / th.1998.8.571 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Gossage A, Munro D. Патогенез болезни Грейвса.Clin Endocrinol Metab. (1985) 14: 299–330. 10.1016 / S0300-595X (85) 80036-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Бурман К., Бейкер Дж. Иммунные механизмы при болезни Грейвса. Endocr Rev. (1985) 6: 183–223. 10.1210 / edrv-6-2-183 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Каруцу Э., Полимерис А. Патогенез болезни Грейвса с упором на офтальмопатию Грейвса. Endocr Regul. (2011) 45: 209–20. 10.4149 / endo_2011_04_209 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Леовей А., Бако Дж., Стойка И., Сабо Дж., Кальман К., Сабо Т.Распространенность базедовой болезни-Грейвса и хронического лимфоцитарного тиреоидита. Radiobiol Radiother. (1984) 25: 769–74. [PubMed] [Google Scholar] 7. Хирота Й., Тамай Х., Хаяси Й., Мацубаяси С., Мацузука Ф., Кума К. и др. . Функция щитовидной железы и гистология у сорока пяти пациентов с гипертироидной болезнью Грейвса в клинической ремиссии более чем через десять лет после лечения препаратами тионамида. J Clin Endocrinol Metab. (1986) 62: 165–9. 10.1210 / jcem-62-1-165 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Мизуками Ю., Мацубара Ф.[Клинико-патологическое исследование хронического тиреоидита и болезни Грейвса — взаимосвязь между гистологической классификацией и функцией (авторский перевод)]. Нихон Найка Гаккай Засши (1980) 69: 321–9. 10.2169 / naika.69.321 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Спют Х, Уоррен У, Акерман Л. Клинико-патологическое исследование 76 случаев рецидива болезни Грейвса, токсического (неэксофтальмического) зоба и нетоксического зоба. Am J Clin Pathol. (1957) 27: 367–92. 10.1093 / ajcp / 27.4.367 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10.Альборес-Сааведра Дж., Ву Дж. Многоликая и мимика папиллярной карциномы щитовидной железы. Endocrine Pathol. (2006) 17: 1–18. 10.1385 / EP: 17: 1: 1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Белудж З.В., ЛиВолси В.А. Цитологические и архитектурные модели папиллярной карциномы щитовидной железы. Диагностические проблемы при тонкоигольной аспирации и образцах хирургической патологии. Am J Clin Pathol. (2006) 125 (Дополнение): S135–44. 10.1309 / YY72M308WPEKL1YY [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. LiVolsi VA. Папиллярные новообразования щитовидной железы.Патологические и прогностические особенности. Am J Clin Pathol. (1992) 97: 426–34. 10.1093 / ajcp / 97.3.426 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Bitton RN, Sachmechi I, Tabriz MS, Murphy L, Wasserman P. Папиллярная карцинома щитовидной железы с проявлениями, напоминающими болезнь Грейвса. Endocr Pract. (2001) 7: 106–9. 10.4158 / EP.7.2.106 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Брага М., Граф Х., Огата А., Батиста Дж., Хаким, Северная Каролина. Агрессивное поведение папиллярной микрокарциномы у пациента с болезнью Грейвса, первоначально проявляющейся в виде кистозного образования на шее.J Endocrinol Invest. (2002) 25: 250–3. 10.1007 / BF03343999 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Лукас Мартин А., Санмарти Сала А. [Ассоциация болезни Грейвса с папиллярной карциномой щитовидной железы: патогенная связь?]. Med Clin. (1987) 89: 664–5. [PubMed] [Google Scholar] 16. Пухадас Р., Фернандес Ф, Камачо Л., Фос М. [Ассоциация болезни Грейвса-Базедова с папиллярной карциномой щитовидной железы: патогенная связь?]. Med Clin. (1987) 88: 786. [PubMed] [Google Scholar] 17. Valenti TM, Macchia E, Pisa R, Bucalo ML, Russo V, Colletti I, et al.. Токсическая аденома и папиллярный рак щитовидной железы у пациента с болезнью Грейвса. J Endocrinol Invest. (1999) 22: 701–4. 10.1007 / BF03343633 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Вэй С., Белудж З.В., ЛиВольси В.А. Карцинома щитовидной железы у пациентов с болезнью Грейвса: институциональный опыт. Endocrine Pathol. (2015) 26: 48–53. 10.1007 / s12022-014-9343-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Studer H, Peter H, Gerber H. Токсический узловой зоб. Clin Endocrinol Metab. (1985) 14: 351–72. 10.1016 / S0300-595X (85) 80038-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20.Томас FB, Mazzaferri EL, Skillman TG. Апатический тиреотоксикоз: особая клиническая и лабораторная форма. Ann Intern Med. (1970) 72: 679–85. 10.7326 / 0003-4819-72-5-679 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Johnson PC, Kahil ME. Апатический гипертиреоз. Вид замаскированного тиреотоксикоза. Tex Med. (1967) 63: 59–62. [PubMed] [Google Scholar] 22. Wu W, Sun Z, Yu J, Meng Q, Wang M, Miao J и др. . Клинический ретроспективный анализ факторов, связанных с апатическим гипертиреозом. Патобиология (2010) 77: 46–51.10.1159 / 000272954 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Миллер Дж. М.. Болезнь Пламмера. Med Clin North Am. (1975) 59: 1203–16. 10.1016 / S0025-7125 (16) 31968-X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Мессина Г., Вицеконти Н., Тринти Б. Пункты диагностики и лечение болезни Пламмера: исследование на 180 пациентах. La Clinica Terapeutica (1998) 149: 191–5. [PubMed] [Google Scholar] 25. Викери А.Л., мл. Папиллярная карцинома щитовидной железы. Патологические и философские споры. Am J Surg Pathol. (1983) 7: 797–807.10.1097 / 00000478-198307080-00009 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Апель Р.Л., Эззат С., Бапат Б.В., Пан Н., ЛиВольси В.А., Аса С.Л. Клональность узлов щитовидной железы при спорадическом зобе. Diagn Mol Pathol. (1995) 4: 113–21. 10.1097 / 00019606-199506000-00007 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Делеу С., Аллори Й., Радулеску А., Пирсон И., Карраско Н., Корвилейн Б. и др. . Характеристика автономной аденомы щитовидной железы: метаболизм, экспрессия генов и патология. Thyroid (2000) 10: 131–40. 10.1089 / th.2000.10.131 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28.Эшиманн С., Копп П.А., Кимура Е.Т., Збаерен Дж., Тоблер А., Фей М.Ф. и др. . Морфологический и функциональный полиморфизм клональных узлов щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metabol. (1993) 77: 846–51. [PubMed] [Google Scholar] 29. Копп П., Кимура Е.Т., Эшиманн С., Острейхер М., Тоблер А., Фей М.Ф. и др. . Поликлональные и моноклональные узелки щитовидной железы сосуществуют в многоузловом зобе человека. J Clin Endocrinol Metabol. (1994) 79: 134–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Мейснер В, Уоррен С. Опухоли щитовидной железы.Вашингтон, округ Колумбия: Институт патологии вооруженных сил; (1969). [Google Scholar] 31. Хурана К.К., Белудж З.В., ЛиВолси В.А. Аспирационная цитология детского солитарного папиллярно-гиперпластического узла щитовидной железы. Arch Pathol Lab Med. (2001) 125: 1575–8. 10.1043 / 0003-9985 (2001) 125 <1575: ACOPSP> 2.0.CO; 2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Хайята С., Барроэта Дж., ЛиВолси В.А., Белудж З.В. Папиллярный гиперпластический узел: подводный камень в цитопатологической диагностике папиллярной карциномы щитовидной железы. Endocr Pract. (2008) 14: 863–8.10.4158 / EP.14.7.863 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Сасаки Дж., Одака Ю., Като Р., Тада Т., Ягава К., Ковата Т. и др. . [Гиперфункционирующая фолликулярная карцинома щитовидной железы. История болезни. Nippon Geka Gakkai Zasshi (1988) 89: 286–91. [PubMed] [Google Scholar] 34. Мичигиси Т., Мизуками Ю., Сюке Н., Сатаке Р., Ногучи М., Абурано Т. и др. . Автономно функционирующая карцинома щитовидной железы, связанная с эутиреоидной болезнью Грейвса. J Nucl Med. (1992) 33: 2024–6. [PubMed] [Google Scholar] 35. Ардито Дж., Винченцони С., Сириелли С., Гуиди М.Л., Корселло М.С., Модуньо П. и др.. Папиллярная карцинома щитовидной железы, имитирующая автономно функционирующий узел. Eur J Surg Oncol. (1997) 23: 569. 10.1016 / S0748-7983 (97) 93397-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Niepomniszcze H, Suarez H, Pitoia F, Pignatta A, Danilowicz K, Manavela M, et al. . Фолликулярная карцинома, представляющая собой автономно функционирующий узел щитовидной железы и содержащая активирующую мутацию рецептора ТТГ (T620I) и мутацию генов Ki-RAS (G12C). Щитовидная железа (2006) 16: 497–503. 10.1089 / th.2006.16.497 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37.Сиддики А.Р., Каранаускас С. Клеточная карцинома Хертла в автономном узле щитовидной железы у подростка. Pediatr Radiol. (1995) 25: 568–9. 10.1007 / BF02015798 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Смит М., МакГенри С., Ярош Х., Лоуренс А.М., Палоян Э. Карцинома щитовидной железы у пациентов с автономными узелками. Am Surg. (1988) 54: 448–9. [PubMed] [Google Scholar] 39. Tfayli HM, Teot LA, Indyk JA, Witchel SF. Папиллярная карцинома щитовидной железы в автономном гиперфункционирующем узле щитовидной железы: клинический случай и обзор литературы.Щитовидная железа (2010) 20: 1029–32. 10.1089 / th.2010.0144 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Сиддики И.Н., Фридман Дж., Барри-Холсон К.К., Ма К., Тодима В., Канг И. и др. . Характеристика варианта t (14; 18) отрицательной узловой диффузной фолликулярной лимфомы с экспрессией CD23, аномалиями 1p36 / TNFRSF14 и мутациями STAT6. Мод Pathol. (2016) 29: 570–81. 10.1038 / modpathol.2016.51 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Vinciguerra GL, Noccioli N, Bartolazzi A. Диффузный фолликулярный вариант папиллярной карциномы щитовидной железы: отчет о болезни с пересмотром литературы.Редкие опухоли (2016) 8: 6536. 10.4081 / rt.2016.6536 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Собриньо-Симоэс М., Соарес Дж., Карнейро Ф., Лимберт Э. Диффузный фолликулярный вариант папиллярной карциномы щитовидной железы: сообщение о восьми случаях отчетливого агрессивного типа опухоли щитовидной железы. Surg Pathol. (1990) 3: 189–203. [Google Scholar] 43. Ча ЙДж, Чанг ХС, Хонг Юн. Диффузный фолликулярный вариант папиллярной карциномы щитовидной железы у 69-летнего мужчины с обширным экстратироидным расширением: отчет о болезни.J Korean Med Sci. (2013) 28: 480–4. 10.3346 / jkms.2013.28.3.480 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Мизуками Ю., Нономура А., Мичигиси Т., Омура К., Ногучи М., Ишизаки Т. Диффузный фолликулярный вариант папиллярной карциномы щитовидной железы. Гистопатология (1995) 27: 575–7. 10.1111 / j.1365-2559.1995.tb00331.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Фатуречи В., Макконахи В.М., Вулнер Л.Б. Гипертиреоз, связанный с гистологическим тиреоидитом Хашимото. Mayo Clin Proc. (1971) 46: 682–9.[PubMed] [Google Scholar] 46. Мори Т. [Хашитоксикоз и болезнь Хашимото с симптомами тиреотоксикоза]. Нихон Риншо (1980) 38: 1677–83. [PubMed] [Google Scholar] 47. Набхан З.М., Крехер NC, Eugster EA. Гашитоксикоз у детей: клиника и естественное течение. J Pediatr. (2005) 146: 533–6. 10.1016 / j.jpeds.2004.10.070 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Васневска М., Корриас А., Салерно М., Ломбардо Ф., Аверса Т., Мусса А. и др. . Исходы детей, больных хашитоксикозом. Horm Res Paediatr.(2012) 77: 36–40. 10.1159 / 000334640 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. Вальдхаусл В., Братуш-Маррайн П., Новотны П., Бухлер М., Форссманн В. Г., Люф А. и др. . Вторичный гипертиреоз из-за гиперсекреции тиреотропина: изучение морфологии опухоли гипофиза, химии и высвобождения тиреотропина. J Clin Endocrinol Metab. (1979) 49: 879–87. 10.1210 / jcem-49-6-879 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Гомес Дж. Б., Диас М. А., Херес М. Л.. [Третичный гипертиреоз. Критерии оценки. Rev Med. (1973) 17: 231–9.[PubMed] [Google Scholar] 51. Kourides I, Ridgway E, Weintraub B, Bigos S, Gershengorn M, Maloof F. Тиротропин-индуцированный гипертиреоз: использование уровней альфа- и бета-субъединиц для выявления пациентов с опухолями гипофиза. J Clin Endocrinol Metab. (1977) 45: 534–43. 10.1210 / jcem-45-3-534 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Дорфман С.Г. Гипертиреоз. Обычные и необычные причины. Arch Internal Med. (1977) 137: 995–6. 10.1001 / archinte.1977.03630200005005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Толис Дж., Бёрд С., Бертран Дж., Маккензи Дж., Эзрин К.Гипофизарный гипертиреоз. Am J Med. (1978) 64: 177–181. 10.1016 / 0002-9343 (78)-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Прат Дж., Цао Д., Каринелли С. Г., Ногалес Ф. Ф., Ванг Р., Залудек С. Дж.. Классификация опухолей женских репродуктивных органов ВОЗ. Лион: МАИР; (2014). [Google Scholar] 55. Девани К., Снайдер Р., Норрис Х. Дж., Тавассоли Ф.А. Пролиферативный и гистологически злокачественный зоб яичников: клинико-патологическое исследование 54 случаев. Int J Gynecol Pathol. (1993) 12: 333–43. 10.1097 / 00004347-199310000-00008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56.Ян Цзинь, Ян Х, Лю Цзы, Цзян Икс, Ли Дж.С., Су Н и др. . Сонографические и патологические особенности яичникового зоба. Чжунго И Сюэ Кэ Сюэ Юань Сюэ Бао (2015) 37: 309–14. 10.3881 / j.issn.1000-503X.2015.03.012 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Ясса Л., Садоу П., Маркиз Э. Злокачественный зоб яичников. Nat Clin Pract Endocrinol Metabol. (2008) 4: 469–72. 10.1038 / ncpendmet0887 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58. Вэй С., Белудж З.В., ЛиВольси В.А. Патология яичникового зоба: сообщение о 96 случаях. Endocrine Pathol.(2015) 26: 342–8. 10.1007 / s12022-015-9396-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Хельцберг Дж. Х., Макфи М. С., Зарлинг Э. Дж., Лукерт Б. П.. Гепатоцеллюлярная карцинома: необычное течение с гипертиреозом и несоответствующей выработкой тиреотропных гормонов. Гастроэнтерология (1985) 88: 181–4. 10.1016 / S0016-5085 (85) 80152-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60. Карри Дж., Пераль Ф., Сурреко М., Лухан А., Легуисамон Р., Мартинес Дж. И др. . [Фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома: клинический отчет с паранеопластическим гипертиреозом (по поводу случая)].Acta Gastroenterol Latinoam. (1989) 19: 155–64. [PubMed] [Google Scholar] 61. Берджис Н., Балдауф А., Киттнер Т., Мансек А., Вирт М. [Паранеопластический гипертиреоз у пациента с метастазирующей тератокарциномой и чрезмерно высоким уровнем ХГЧ]. Aktuelle Urol. (2003) 34: 407–9. 10.1055 / s-2003-43174 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Oosting SF, de Haas EC, Links TP, de Bruin D, Sluiter WJ, de Jong IJ, et al. . Распространенность паранеопластического гипертиреоза у пациентов с метастатическими несеминоматозными опухолями половых клеток.Энн Онкол. (2010) 21: 104–8. 10.1093 / annonc / mdp265 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Соломон К.Г., Длуги Р.Г. Паранеопластические эндокринные синдромы. Curr Ther Endocrinol Metab. (1994) 5: 537–42. [PubMed] [Google Scholar] 65. Хайн, доктор медицины, Джексон И.М. Обзор: функция щитовидной железы при психических заболеваниях. Gen Hosp Psychiatry (1990) 12: 232–44. 10.1016 / 0163-8343 (90)-P [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Visser WE, de Rijke YB, van Toor H, Visser TJ. Статус щитовидной железы в большой группе пациентов с умственной отсталостью: исследование TOP-R (Thyroid Origin of Psychomotor Retardation).Clin Endocrinol. (2011) 75: 395–401. 10.1111 / j.1365-2265.2011.04089.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 67. Krouse RS, Royal RE, Heywood G, Weintraub BD, White DE, Steinberg SM и др. . Нарушение функции щитовидной железы у 281 пациента с метастатической меланомой или карциномой почек, получавших только интерлейкин-2. J Immunother Emphasis Tumor Immunol. (1995) 18: 272–8. 10.1097 / 00002371-199511000-00008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68. Розенбаум А., Марута Т., Ричельсон Э. Лекарства, изменяющие настроение: литий. Mayo Clin Proc.(1979) 54: 401–7. [PubMed] [Google Scholar] 69. Амико Дж., Ричардсон В., Альперт Б., Кляйн И. Клиническая и химическая оценка функции щитовидной железы во время терапии амиодароном. Arch Intern Med. (1984) 144: 487–90. 10.1001 / archinte.1984.00350150071023 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70. Алвес Л., Роуз Э, Кэхилл Т. Амиодарон и щитовидная железа. Ann Intern Med. (1985) 102: 412. 10.7326 / 0003-4819-102-3-412_1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Gammage M, Франклин Дж. Амиодарон и щитовидная железа. Q J Med.(1987) 238: 83–6. [PubMed] [Google Scholar] 72. Bogazzi F, Bartalena L, Gasperi M, Braverman LE, Martino E. Различные эффекты амиодарона на функцию щитовидной железы. Щитовидная железа (2001) 11: 511–9. 10.1089 / 105072501300176471 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 73. Smyrk T, Goellner J, Brennan M, Carney J. Патология щитовидной железы при тиреотоксикозе, ассоциированном с амиодароном. Am J Surg Pathol. (1987) 11: 197–204. 10.1097 / 00000478-198703000-00004 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 74. Саад А, Фальцилья М, Стюард Д.Л., Никифоров Ю.Е.Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз и рак щитовидной железы: клинические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические исследования случая и обзор литературы. Arch Pathol Lab Med. (2004) 128: 807–10. 10.1043 / 1543-2165 (2004) 128 <807: ATATCC> 2.0.CO; 2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 75. Эльнаггар М.Н., Джбейли К., Ник-Хусин Н., Кожиппалли М., Паппачан Дж. М.. Дисфункция щитовидной железы, вызванная амиодароном: обновленная клиническая информация. Exp Clin Endocrinol Diabetes (2018) 126: 333–41. 10.1055 / a-0577-7574 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76.Марчлински Ф., Ганслер Т., Ваксман Х., Джозефсон М. Легочная токсичность амиодарона. Ann Intern Med. (1982) 97: 839–45. 10.7326 / 0003-4819-97-6-839 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77. Дэйк М., Мэдисон Дж., Монтгомери С., Шеллито Дж. Э., Хинчклифф В. А., Винклер М. Л. и др. . Электронно-микроскопическая демонстрация лизосомальных телец включения в легких, печени, лимфатических узлах и лейкоцитах крови пациентов с легочной токсичностью амиодарона. Am J Med. (1985) 78: 506–512. 10.1016 / 0002-9343 (85)

-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 78.Ямадзаки К., Мицухаси Т., Ямада Э., Ямада Т., Косака С., Такано К. и др. . Амиодарон обратимо снижает экспрессию мРНК симпортера йодида натрия в терапевтических концентрациях и вызывает антиоксидантные реакции в супрафизиологических концентрациях в культивируемых фолликулах щитовидной железы человека. Щитовидная железа (2007) 17: 1189–200. 10.1089 / th.2007.0215 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 79. Bartalena L, Bogazzi F, Chiovato L, Hubalewska-Dydejczyk A, Links TP, Vanderpump M. Рекомендации Европейской тироидной ассоциации (ETA) 2018 по лечению амиодарон-ассоциированной дисфункции щитовидной железы.Eur Thyroid J. (2018) 7: 55–66. 10.1159 / 000486957 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 81. Гуаральди Ф., Ла Сельва Р., Сама М. Т., Д’Анджело В., Гори Д., Фава П. и др. . Характеристика и последствия дисфункции щитовидной железы, вызванной ингибиторами иммунных контрольных точек, в реальной клинической практике: долгосрочное проспективное исследование, проведенное специализированным учреждением. J Endocrinol Invest. (2018) 41: 549–56. 10.1007 / s40618-017-0772-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 82. Пихлер Р., Вольфль С., Богнер С., Зульцбахер Х., Шамие А., Машек В.[Подострый тиреоидит с разрушением клеток и временным гипертиреозом в отчете о болезни Грейвса]. Acta Medica Austriaca. (2002) 29: 137–40. 10.1046 / j.1563-2571.2002.02008.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 83. Вульф PD. Безболезненный тиреоидит как причина гипертиреоза: подострый или хронический лимфоцитарный? Arch Internal Med. (1978) 138: 26–7. 10.1001 / archinte.1978.03630250010006 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 84. Janssen OE. [Атипичная картина подострого тиреоидита]. Dtsch Med Wochenschr.(2011) 136: 519–22. 10.1055 / s-0031-1274535 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 85. Де Риддер М., Сермеус А.Б., Урбен Д., Сторм Г.А. Метастазы в щитовидную железу — сообщение о шести случаях. Eur J Intern Med. (2003) 14: 377–9. 10.1016 / S0953-6205 (03)

-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 86. Симаока К. Тиреотоксикоз, вызванный метастатическим поражением щитовидной железы. Arch Intern Med. (1980) 140: 284–5. 10.1001 / archinte.1980.00330140142050 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 87. Симаока К. VanHerle AJ, Dindogru A, Тиреотоксикоз, вторичный по отношению к поражению щитовидной железы злокачественной лимфомой.J Clin Endocrinol Metab. (1976) 43: 64–8. 10.1210 / jcem-43-1-64 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 88. Chung AY, Tran TB, Brumund KT, Weisman RA, Bouvet M. Метастазы в щитовидную железу: обзор литературы за последнее десятилетие. Щитовидная железа (2012) 22: 258–68. 10.1089 / th.2010.0154 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 89. Ли Б, Тан И, Сяо Д., Чжун М. Сосуществование метастазирующего рака щитовидной железы на фоне ГТ и первичной B-клеточной лимфомы, связанной со слизистой оболочкой щитовидной железы, в щитовидной железе.Ann Hematol. (2010) 89: 1053–6. 10.1007 / s00277-010-0906-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Папиллярная карцинома щитовидной железы: обновление

Хотя первоначальным диагностическим критерием для диагностики папиллярной карциномы щитовидной железы было наличие папиллярной модели роста, в Во второй половине прошлого века ядерные критерии для диагностики также стали важными. В последние несколько десятилетий ядерные особенности стали диагностическим признаком опухоли, а характер роста имеет меньшее или минимальное значение.Действительно, определение папиллярной карциномы щитовидной железы, данное ВОЗ, отражает это. ²⁵

Ядра папиллярного рака описаны как прозрачные, матовые, пустые или с глазами-сиротой. ^{26, 31} Эти ядра больше и более овальные, чем ядра нормальных фолликулов, и содержат гиподенсный хроматин. При папиллярном раке эти ядра часто перекрывают друг друга (рис. 2). Хотя очищенные ядра характерны для папиллярной карциномы, аутоиммунный тиреоидит, особенно болезнь Хашимото, часто показывает аналогичные ядерные изменения. ^{40, 41} Часто встречаются внутриядерные включения цитоплазмы. Еще одна характеристика ядра папиллярного рака — это ядерная борозда. Ядерные бороздки можно увидеть при других поражениях щитовидной железы, включая болезнь Хашимото, аденоматозную гиперплазию и диффузную гиперплазию, а также в фолликулярных аденомах (особенно в гиалинизирующей трабекулярной опухоли). ²⁵

Рисунок 2

( a ) Ядерные особенности папиллярной карциномы (H&E × 20). ( b ) Показаны ядерные особенности папиллярной карциномы (H&E × 100).

Что делает ядра такими?

Ответ на этот вопрос не понят. Ультраструктурные исследования не смогли решить эту дилемму. В 1998 г. Fischer et al. ⁴² показали, что трансфекция клеток щитовидной железы онкогеном ret вызывает морфологические изменения, имитирующие изменения, наблюдаемые при папиллярной карциноме. Однако эта работа не получила дальнейшего освещения.

Недавняя работа, проведенная в Италии, показала, что иммуногистохимическое окрашивание на белок эмерин показывает отчетливо разные закономерности между ядрами папиллярной карциномы и ядрами нормальной щитовидной железы или доброкачественными заболеваниями.Окрашивание было характерным как для цитологических, так и для гистологических препаратов. Эту работу необходимо воспроизвести в других лабораториях, но, хотя она может быть клинически полезной, она не объясняет любопытную морфологию ядра. ⁴³

Ядерная имитация

Доброкачественные состояния щитовидной железы могут проявлять аномальную морфологию ядра. Это наиболее выражено при тиреоидите Хашимото от средней до тяжелой степени, хотя аналогичные изменения могут быть обнаружены в железах пациентов с болезнью Грейвса и узловым зобом.В некоторых случаях узлового зоба просвет ядер и включения настолько выражены, что присутствуют в каждой клетке. Большинство патологов щитовидной железы рассматривают это как артефакт (возможную фиксацию). Полезным диагностическим ключом в этих случаях является диффузный характер процесса. Если бы эти железы были поражены папиллярной карциномой, она бы охватила всю железу без эффекта массового поражения (этого не происходит).

Еще один интересный вопрос: почему наблюдается повышенная частота эпителиальных опухолей (обычно папиллярной карциномы), особенно микрокарцином при болезни Хашимото, аутоиммунном процессе ⁴⁴ ? В аналогичных ситуациях в других органах (целиакия, синдром Шоргрена), когда опухоли возникают в пораженных органах, это обычно злокачественные лимфомы, а эпителиальные злокачественные новообразования встречаются редко.Напротив, хотя злокачественная лимфома действительно возникает на фоне болезни Хашимото, она встречается редко по сравнению с частотой карциномы, особенно микропапиллярных опухолей, которые часто бывают мультифокальными.

При другом классическом аутоиммунном заболевании щитовидной железы (болезнь Грейвса) рак встречается редко, а лимфома — очень редко. Эти ситуации в настоящее время необъяснимы.

Хотя эти вопросы требуют дополнительного изучения, морфология ядер помогает установить диагноз папиллярной карциномы.Поскольку они столь характерны, они позволяют провести цитологическую диагностику папиллярного рака. В классификации Национального института рака диагностические категории «подозрительно на рак» и однозначные «злокачественные» по существу зарезервированы (за некоторыми исключениями) для папиллярной карциномы. ²⁶

Факторы прогноза

К неблагоприятным прогностическим факторам папиллярной карциномы относятся пожилой возраст на момент постановки диагноза, мужской пол, большой размер опухоли и экстратироидный рост. Патологические переменные, связанные с более осторожным прогнозом, включают менее дифференцированные или сплошные области, сосудистую инвазию и популяцию анеуплоидных клеток. ^{3, 4, 37, 45, 46}

Неясно, связаны ли определенные подтипы папиллярной карциномы сами по себе с более агрессивным клиническим поведением. Однако в этой связи следует упомянуть по крайней мере четыре подтипа: вариант с высокими клетками, вариант с диффузным склерозом, твердый вариант и фолликулярный вариант.

Высококлеточный вариант

Высококлеточный вариант составляет 10% папиллярных раков. Опухоль обычно большая (> 6 см), распространяется вне щитовидной железы и проявляет митотическую активность и сосудистую инвазию чаще, чем классический папиллярный рак.Опухоль чаще возникает у пожилых пациентов. ²⁴

Высокая клетка в два раза выше ширины, а ее цитоплазма часто эозинофильная. Высокие клетки должны составлять 50% или более клеток папиллярной карциномы, чтобы диагностировать вариант с высокими клетками. ^{24, 25, 47} Опухоли имеют обширный папиллярный узор (рисунки 3 и 4).

Рисунок 3

Высококлеточный вариант папиллярной карциномы (H&E × 100).

Рисунок 4

Высококлеточный вариант папиллярной карциномы (H&E × 100).

Могут наблюдаться местные рецидивы с инвазией в трахею, и это осложнение может быть фатальным. Описана дедифференцировка до плоскоклеточной карциномы (анапластической карциномы). ⁴⁸ (В случаях анапластической карциномы, которая, по-видимому, возникает в связи с высококлеточной папиллярной карциномой, в исходной опухоли может быть отмечено наличие геморрагических участков с грануляционной тканью и очаговых плоскоклеточных метапластических очагов. первичных и анапластических опухолей часто бывает длительным (5–10 лет), считается маловероятным, что эти очаги плоскоклеточного изменения представляют собой анапластическую карциному.)

Исследования проточной цитометрии, хотя и ограниченное количество, не смогли выявить различий между типичной папиллярной карциномой и вариантом с высокими клетками. ⁴⁹

Прогноз для этого варианта менее благоприятен, чем для обычного папиллярного рака (с оценочной 10-летней выживаемостью 75%). Хотя считалось, что неблагоприятный исход этих опухолей может быть вторичным по отношению к тому факту, что эти опухоли часто связаны с плохими прогностическими переменными (пожилой возраст, экстратироидное распространение, некроз и высокая митотическая скорость), работа Ghossein et al ⁵⁰ показал, что даже высококлеточный рак, который содержится в щитовидной железе и имеет небольшие размеры, может быть клинически агрессивным.

Мы отметили ⁵¹ , что высококлеточные микрокарциномы также связаны с менее благоприятным клиническим поведением по сравнению с обычным или фолликулярным вариантом микропапиллярной карциномы. В нашей серии исследований мы обнаружили, что высококлеточная микрокарцинома чаще была экстратироидальной (50% против 10%) лимфоваскулярной инвазией (28% против 10%) и узловыми метастазами (36% против 10%), чем классический или фолликулярный вариант. микрокарцинома.

Интересное открытие, что высококлеточная папиллярная карцинома часто содержит мутации Braf (а опухоли с этой молекулярной сигнатурой, как правило, агрессивны), было отмечено во многих лабораториях. ^{52, 53, 54, 55} Этот молекулярный паттерн может быть полезен при разделении таргетных методов лечения этих опухолей, которые клинически имеют тенденцию быть чрезмерно представленными в папиллярных карциномах, нечувствительных к радиоактивному йоду. ⁵² (Эта тема будет рассмотрена в другом месте этого симпозиума.)

Последнее замечание о варианте с высокими клетками состоит в том, что он часто не распознается как таковой и, как следствие, его патологически путают с другими сущностями — Вартин- такие как папиллярная карцинома, клетка Гуртле или онкоцитарные узелки и новообразования. ^{50, 56} В нашем наборе данных о случаях папиллярной карциномы, переданных в наше учреждение, цитология высоких клеток была отмечена только в 14% случаев, когда мы диагностировали высококлеточную папиллярную карциному или папиллярную карциному с признаками высоких клеток.

Вартиноподобная папиллярная карцинома (рис. 5) напоминает подобную, но доброкачественную опухоль слюнной железы, и всегда связана с лимфоплазмоцитарным инфильтратом в сердцевинах сосочков. Она часто бывает мягкой и кистозной, а не твердой и склеротической, как высококлеточная карцинома.Так как он нередко бывает небольшого размера и ограничен железами, а во многих случаях ограничен, его прогноз аналогичен обычному папиллярному раку и не высококлеточному раку. ^{57, 58} Однако в редких случаях Вартин-подобная папиллярная карцинома может проявляться на инфильтративных краях, очагах инвазии с потерей лимфоплазмоцитарного инфильтрата и экстратироидном расширении, напоминающем высококлеточный вариант папиллярной карциномы в этих областях. Число таких случаев и данные последующего наблюдения слишком малочисленны, чтобы указать, каким будет клиническое поведение этих опухолей.

Рисунок 5

Вартиноподобная папиллярная карцинома (H&E × 200).

Узлы и опухоли, состоящие из онкоцитов или клеток Хертла, демонстрируют характер роста, аналогичный фолликулярным аденомам / карциномам — ограничение / инкапсуляция, а не рост инфильтративного типа высококлеточных опухолей, которые больше напоминают инфильтративный рост обычных папиллярных карцином щитовидной железы. ^{25, 37}

Вариант диффузного склероза

Вариант папиллярной карциномы с диффузным склерозом составляет лишь около 3% всех папиллярных карцином.Опухоль, которая чаще всего поражает детей и молодых людей, может проявляться как двусторонний зоб. Опухоль пронизывает железу, очерчивая внутрижелезистые лимфатические сосуды. Сосочки опухоли имеют связанные области плоской метаплазии, которые напоминают «морулярную» метаплазию эндометрия. Обнаружены многочисленные тела псаммомы. Фактически, обычные рентгенограммы шеи покажут лимфатические сосуды щитовидной железы, очерченные кальцием. Грубо говоря, опухоль чрезвычайно трудно отражает обширную кальцификацию. Лимфоцитарные инфильтраты обнаруживаются вокруг очагов опухоли; действительно, фоновая щитовидная железа показывает хорошо развитый хронический лимфоцитарный тиреоидит.И гистология, и иммуногистология фоновой щитовидной железы идентичны болезни Хашимото. ^{59, 60} Неясно, предшествовал ли тиреоидит опухоли или развился как реакция на новообразование.

На момент постановки диагноза практически все поражения связаны с регионарными узловыми метастазами. Они часто показывают экстракапсулярное расширение, отдаленные и узловые метастазы (почти 100% будут иметь поражение регионарных узлов при представлении) и повторяются в шее. Эти опухоли имеют несколько более серьезный прогноз, чем обычный папиллярный рак у детей / подростков ^{61, 62, 63} и снижение выживаемости без заболевания по сравнению с папиллярной карциномой обычного типа.Однако смертность невысока. ⁶³

Твердый вариант

Твердый рост локально отмечается во многих папиллярных карциномах. Когда твердый рост составляет> 50% массы опухоли, можно поставить диагноз солидного варианта папиллярной карциномы. Солидный вариант чаще всего встречается у детей и был зарегистрирован у> 30% пациентов с папиллярной карциномой после аварии на Чернобыльской АЭС. ^{64, 65} Ядерные особенности такие же, как у папиллярной карциномы, хотя ядра имеют тенденцию быть более округлыми, чем овальными.

Хотя в некоторых исследованиях, особенно в Японии, солидная папиллярная карцинома рассматривалась как плохо дифференцированная опухоль с осторожным прогнозом, в Северной Америке и Европе этого не было обнаружено. Важно распознать эти поражения как папиллярные карциномы и не переоценивать их как более агрессивные опухоли, такие как низкодифференцированная (инсулярная) карцинома ^{66, 67} (Рисунок 6).

Рисунок 6

Солидный вариант папиллярной карциномы (H&E × 100).

Солидный вариант папиллярной карциномы может быть ассоциирован с фолликулярным вариантом и даже классической папиллярной опухолью. Он склонен не только к лимфатической, но и к венозной инвазии. ⁶⁸

Встречается ли этот вариант у взрослых? Да, и по опыту автора, более одной трети из них возникает у пациентов с системным аутоиммунным заболеванием. Взаимосвязь этих расстройств неизвестна.

Прогноз солидного варианта папиллярного рака почти такой же хороший, как и у классического папиллярного рака, как у детей, так и у взрослых. ^{66, 67, 68, 69} У них нет надежного прогноза низкодифференцированной карциномы даже при наличии некроза. ⁶⁸

Фолликулярный вариант папиллярного рака

Фолликулярный вариант папиллярной карциномы является спорным явлением. ^{70, 71, 72, 73} Частоту этого варианта трудно определить, поскольку в прошлом некоторые из этих поражений классифицировались как фолликулярные карциномы или аденомы (или атипичные аденомы). Диагностика этого варианта проста, если ядерные особенности характерны, а структура роста не ограничена и инфильтративна ⁷⁴ (рис. 7).Однако многие из этих опухолей ограничены или даже инкапсулированы; этот подтип диагностируется как папиллярная карцинома, если ядерные особенности диффузно присутствуют по всей опухоли и характерны и / или если имеется инвазия (капсулы и / или капсульных сосудов) (рис. 8а).

Рисунок 7

Инфильтративный подтип фолликулярного варианта папиллярной карциномы (H&E × 100).

Рисунок 8

Инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярной карциномы (H&E × 20). ^* Указывает на область транскапсулярной инвазии. (Вставка) Показаны ядерные особенности (H&E × 200).

Цитологический диагноз этих поражений часто затруднен, поскольку ядра этого варианта редко проявляют все характеристики папиллярной карциномы; в частности, они редко содержат ядерные бороздки. Следовательно, цитолог часто ставит диагноз «подозрительно на злокачественное новообразование» или «фолликулярное новообразование, подозрение на папиллярный рак». ²⁶ По мнению автора, это опухоли, для которых может быть полезна интраоперационная консультация, поскольку это было так. Опыт нашего учреждения показывает, что около 40–50% этих случаев могут быть диагностированы как папиллярная карцинома во время операции с использованием как классических замороженных срезов, так и интраоперационной цитологической оценки. ^{75, 76}

Наиболее спорными поражениями в фолликулярном варианте группы папиллярной карциномы являются те, которые инкапсулированы, не имеют инвазии и / или имеют мультифокальные или несовершенные ядерные особенности. ⁷⁴ Исследования показали плохую диагностическую согласованность даже среди так называемых «опытных патологов щитовидной железы». ^{77, 78, 79} Было предложено диагностировать их как «аденомы», «атипичные аденомы» или «неопределенные опухоли». злокачественный потенциал ». Иммуноокрашивание (HBME-1 CK 19, галектин-3) или молекулярные исследования ret / PTC с микродиссектированными образцами не разрешили спор. ^{80, 81, 82} Очень небольшой процент этих поражений будет вести себя клинически агрессивно, и, возможно, они действительно являются раком, но они настолько медленно растут, что консервативное лечение оправдано. ⁸³ Споры будут продолжаться до тех пор, пока некий «волшебный маркер» или методика не позволят улучшить диагностические определения.

Последняя тема в фолликулярном варианте саги о папиллярной карциноме включает обнаружение микрофокусировки (<1 см) папиллярной карциномы с классическими ядрами (а иногда даже с образованием сосочков) внутри полностью доброкачественной фолликулярной аденомы или аденоматозного узла.Некоторые патологи рассматривают эти поражения как атипичные аденомы; другие предпочитают диагностировать микропапиллярную карциному, возникающую внутри аденомы. Поскольку они ограничены не только щитовидной железой, но и аденомой, следует ожидать, что они будут вести себя как случайные микрокарциномы, и к ним следует подходить терапевтически как таковые. ^{3, 74}

Клинико-патологические вопросы при патологии щитовидной железы: исследование рутинного применения диагностических критериев NIFTP

1.

Ллойд Р. В., Осамура Р. Ю., Киоппель Г. и Розай Дж. Международное агентство по изучению рака. Классификация опухолей эндокринных органов ВОЗ. IARC Who Classification of Tumor s, Lyon (2017).

2.

Никифоров Ю.Е. и др. . Пересмотр номенклатуры инкапсулированного фолликулярного варианта папиллярной карциномы щитовидной железы: изменение парадигмы для уменьшения чрезмерного лечения индолентных опухолей. JAMA Oncol 2 , 1023–1029 (2016).

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

3.

Таллини Г., Таттл Р. М. и Госсейн Р. А. История фолликулярного варианта папиллярной карциномы щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab. 102 (1), 15–22 (2017).

PubMed Google Scholar

4.

Hung, Y. P. & Barletta, J. A. Руководство пользователя по неинвазивному фолликулярному новообразованию щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными особенностями (NIFTP). Гистопатология 72 , 53–69 (2017).

Артикул Google Scholar

5.

Ситала Р. Р. и др. . Неинвазивное фолликулярное новообразование щитовидной железы с сосочковидными ядерными особенностями: обзор для патологов. Mod Pathol 31 , 39–55 (2018).

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

6.

Thompson, L. D. Девяносто четыре случая инкапсулированного фолликулярного варианта папиллярной карциномы щитовидной железы: изменение названия на «Неинвазивное фолликулярное новообразование щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными особенностями» поможет предотвратить чрезмерное лечение. Mod Pathol 29 , 698–707 (2016).

CAS Статья Google Scholar

7.

Amendoeira, I., Maia, T. и Sobrinho-Simões, M. Неинвазивное фолликулярное новообразование щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными особенностями (NIFTP): влияние на переклассификацию узлов щитовидной железы. Endocr Relat Cancer 25 , R247 – R258 (2018).

CAS Статья PubMed Google Scholar

8.

Канберк С. и др. . Другая сторона медали: понимание неинвазивной фолликулярной опухоли с папиллярно-подобными ядерными особенностями в унифокальных и мультифокальных условиях. Hum Pathol , https://doi.org/10.1016/j.humpath.2018.10.040 (2018)

Статья PubMed Google Scholar

9.

ЛиВолси, В. А. и Балох, З. В. Примирение с диагнозом «Неинвазивное фолликулярное новообразование с папиллярно-подобными ядерными элементами (NIFTP)»: изменение практики в эндокринной патологии. Журнал фундаментальной и клинической медицины 6 , 8–13 (2017).

Артикул Google Scholar

10.

Ванзати А., Меркалли Ф. и Розай Дж. Знак «брызг» в фолликулярном варианте папиллярной карциномы щитовидной железы: ключ к распознаванию этой сущности. Arch Pathol Lab Med 137 , 1707–1709 (2013).

Артикул PubMed Google Scholar

11.

Джуг Р. и Цзян X. Неинвазивное фолликулярное новообразование щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными особенностями: изменение номенклатуры, основанное на фактах. Патолог Res Int 2017 , 1057252 (2017).

PubMed PubMed Central Google Scholar

12.

Brandler, T. C. et al. . Можно ли отличить неинвазивное фолликулярное новообразование щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными особенностями от классической папиллярной карциномы щитовидной железы и фолликулярных аденом с помощью тонкоигольной аспирации? Cancer Cytopathol 125 , 378–388 (2017).

CAS Статья PubMed Google Scholar

13.

Faquin, W. C. et al. . Влияние реклассификации неинвазивного фолликулярного варианта папиллярной карциномы щитовидной железы на риск злокачественных новообразований в системе отчетности по цитопатологии щитовидной железы Bethesda. Cancer Cytopathol 124 , 181–187 (2015).

Артикул PubMed Google Scholar

14.

Стрикленд, К. К. и др. . Влияние неинвазивного фолликулярного варианта папиллярной карциномы щитовидной железы на частоту злокачественных новообразований для диагностических категорий тонкоигольной аспирации. Щитовидная железа 25 , 987–992 (2015).

Артикул Google Scholar

15.

Чжоу, Х. и др. . Неинвазивное фолликулярное новообразование щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными особенностями (NIFTP): последствия для риска злокачественных новообразований (ROM) в Системе сообщений о цитопатологии щитовидной железы (TBSRTC) Bethesda. Cancer Cytopathol 126 , 20–26 (2018).

CAS Статья PubMed Google Scholar

16.

Бонджованни, М., Джованелла, Л., Романелли, Ф. и Тримболи, П. Цитологические диагнозы, связанные с неинвазивными фолликулярными новообразованиями щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными особенностями, согласно системе Bethesda для отчетности о цитопатологии щитовидной железы: A Систематический обзор и метаанализ. Щитовидная железа. 29 (2), 222–228 (2019).

Артикул PubMed Google Scholar

17.

Нарди, Ф. и др. . Итальянский консенсус по классификации и отчетности цитологии щитовидной железы. J Endocrinol Invest 37 , 593–599 (2014).

Артикул PubMed Google Scholar

18.

Бонджованни, М. и др. .Сравнение 5-уровневых и 6-уровневых диагностических систем для сообщения о цитопатологии щитовидной железы: мультиинституциональное исследование. Cancer Cytopathol 120 (2), 117–25 (2012).

Артикул PubMed Google Scholar

19.

Али, С. З. и Сибас, Э. С. Система Bethesda для отчетности по цитопатологии щитовидной железы: определения, критерии и пояснения. Второе издание. Спрингер (2017).

20.

Гариб, Х. и др. . Американская ассоциация клинических эндокринологов, Американский колледж эндокринологов и Ассоциация медиков-эндокринологов: обновленные медицинские рекомендации по клинической практике диагностики и лечения узлов щитовидной железы — 2016. Endocr Pract 22 , 622–639 (2016).

Артикул Google Scholar

21.

Bizzarro, T. et al. . Задача молодого исследователя: морфологический анализ неинвазивного фолликулярного новообразования щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными особенностями на основе жидкостной цитологии: некоторые сведения об их идентификации. Cancer Cytopathol 124 , 699–710 (2016).

CAS Статья PubMed Google Scholar

22.

Росси, Э. Д. и др. . Неинвазивное фолликулярное новообразование щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными особенностями (NIFTP): обновление и диагностические соображения — обзор. Endocr Pathol 30 (2), 155–162 (2019).

Артикул PubMed Google Scholar

23.

Берман, К. Д. и Вартофски, Л. Узлы щитовидной железы. N Engl J Med 374 , 1294–1295 (2016).

Артикул PubMed Google Scholar

24.

Брито, Дж. П. и др. . Точность УЗИ узлов щитовидной железы для прогнозирования рака щитовидной железы: систематический обзор и метаанализ. J Clin Endocrinol Metab 99 , 1253–1263 (2014).

CAS Статья PubMed Google Scholar

25.

Pagni, F. et al . Случайный папиллярный рак щитовидной железы: результаты диагностики в серии из 287 карцином. Endocr Pathol 25 , 288–296 (2014).

Артикул PubMed Google Scholar

26.

Пигак Б., Масич С., Хутинек З. и Масич В. Редкое случайное обнаружение неинвазивного фолликулярного новообразования щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными элементами в аденоме клеток Хюртле. Медиевский археол 72 , 367–370 (2018).

Google Scholar

27.

Матуро А. Случайные карциномы щитовидной железы. Ретроспективное исследование. Giornale di Chirurgia — Хирургический журнал 38 , 94 (2017).

CAS Статья PubMed Google Scholar

28.

Гартланд, Р. М. и Любитц, К. С. Влияние объема хирургического вмешательства на рецидив опухоли и выживаемость пациентов с папиллярным раком щитовидной железы. Ann Surg Oncol 25 , 2520–2525 (2018).

Артикул PubMed Google Scholar

29.

Росарио, П. У. Влияние неинвазивного фолликулярного новообразования щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными элементами (NIFTP) на результаты лобэктомии. Ann Surg Oncol. 26 (1), 306 (2019).

Артикул PubMed Google Scholar

30.

Гартланд, Р. М. и Любитц, К. С. Ответ на «Влияние неинвазивного фолликулярного новообразования щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными элементами (NIFTP) на результаты лобэктомии. Ann Surg Oncol. 26 (1), 307–308 (2019).

Артикул PubMed Google Scholar

31.

Xu, B. et al. . Следует ли включать субсантиметровый неинвазивный инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярной карциномы щитовидной железы в категорию неинвазивных фолликулярных новообразований щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными особенностями? Эндокринная 59 , 143–150 (2018).

CAS Статья PubMed Google Scholar

32.

Росарио, П. У. Субсантиметровое неинвазивное фолликулярное новообразование щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными особенностями (NIFTP). Гистопатология 73 , 535–537 (2018).

Артикул PubMed Google Scholar

33.

Росарио, П. У. Долгосрочные исходы пациентов с неинвазивным фолликулярным новообразованием щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными элементами (NIFTP) ≥4 см, леченных без радиоактивного йода. Endocr Pathol 28 , 367–368 (2017).

Артикул Google Scholar

34.

Haugen, B.R. et al. . Рекомендации Американской ассоциации по лечению щитовидной железы для взрослых пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы, 2015 г .: Целевая группа по рекомендациям Американской ассоциации по щитовидной железе по узлам щитовидной железы и дифференцированному раку щитовидной железы. Щитовидная железа 26 , 1–133 (2016).

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

35.

Xu, B. et al. . Результат большого неинвазивного фолликулярного новообразования щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными особенностями. Щитовидная железа 27 , 512–517 (2017).

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

36.

Lee, S. E. et al. .Молекулярное профилирование папиллярной карциномы щитовидной железы в Корее с высокой распространенностью мутации BRAFV600E. Щитовидная железа 27 , 802–810 (2017).

CAS Статья PubMed Google Scholar

37.

Maletta, F. et al. . Цитологические особенности «неинвазивного фолликулярного новообразования щитовидной железы с сосочковидными ядерными особенностями» и их корреляция с гистологией опухоли. Хум Патол 54 , 134–142 (2016).

CAS Статья PubMed Google Scholar

38.

Brandler, T. C. et al. . Неинвазивное фолликулярное новообразование щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными особенностями: исследование ключевых цитоморфологических особенностей между наблюдателями, проведенное в крупном академическом медицинском центре. Цитопатология 30 (1), 39–45 (2019).

Артикул PubMed Google Scholar

39.

Трабзонлу, Л. и Паксой, Н. Цитоморфологический анализ узлов щитовидной железы, диагностированных как фолликулярный вариант папиллярной карциномы щитовидной железы: исследование тонкой иглой аспирации диагностических ключей в 42 случаях и влияние использования системы Bethesda в отчетности — институциональный опыт. Endocr Pathol 29 , 351–356 (2018).

CAS Статья PubMed Google Scholar

Щитовидная железа | Колледж американских патологов

Срезы показывают небольшое количество остаточных атрофических фолликулов щитовидной железы, многие из которых демонстрируют оксифильную метаплазию.На некоторых участках имеется очаговая плоскоклеточная метаплазия. Атрофические фолликулы разделены зрелой плотной гиалиновой волокнистой тканью. Коллагеновая строма содержит разбросанные фибробласты и преимущественно зрелые лимфоциты с перемешанными плазматическими и мононуклеарными клетками. Отсутствует формирование лимфоидного фолликула или зародышевого центра, эозинофилия, плазмоцитоза, клеток Рида-Штернберга, образования гигантских клеток, кальцификаций или признаков сосудистой инвазии. Клиническая картина, общие данные и микроскопические данные интерпретируются как тиреоидит Хашимото, вариант фиброзной атрофии.

Тиреоидит Хашимото — это аутоиммунное заболевание щитовидной железы, которое обычно клинически проявляется гипотиреозом и часто встречается у женщин. Гистологические признаки классической болезни Хашимото включают выраженные лимфоцитарные и плазмоцитарные инфильтраты в щитовидной железе с образованием лимфоидных фолликулов, атрофию фолликулов щитовидной железы и оксифильную метаплазию фолликулов щитовидной железы. Приблизительно в 10% случаев, обычно в тех случаях, когда титры аутоантител к тиреоглобулину и тиреоглобулину заметно повышены. (> 1: 2500) щитовидная железа становится более фиброзной.Это происходит при соотношении женщин: мужчин примерно 9: 1.

При классическом фиброзном варианте тиреоидита Хашимото типичные остаточные признаки заметных лимфоплазмоцитарных инфильтратов с формированием лимфоидного зародышевого центра обычно легко обнаруживаются по отношению к выступающим участкам фиброза. В варианте фиброзной атрофии, как показано здесь, щитовидная железа обычно меньше и демонстрирует значительную потерю фолликулов щитовидной железы. Гистологически — обширный фиброз с редкими лимфоплазмоцитарными инфильтратами и выраженная фолликулярная атрофия щитовидной железы.В этом случае не было никаких остаточных признаков выраженных лимфоплазмоцитарных инфильтратов, образования лимфоидных фолликулов или нормальной архитектуры фолликулов щитовидной железы, присутствующих на срезах, что привело к классификации как вариант фиброзной атрофии.

Лимфоцитарные инфильтраты представлены как Т-, так и В-лимфоцитами. Количественные исследования плазматических клеток показывают преобладание тяжелых цепей IgG и легких цепей каппа при тиреоидите Хашимото. Одно исследование показало соотношение 2: 1 легких цепей каппа к легким цепям лямбда плазматических клеток при фиброзном варианте тиреоидита Хашимото.Другое исследование выявило подгруппу тиреоидита Хашимото, которая содержит плазматические клетки IgG4. Эта подгруппа демонстрировала прогрессивно более высокую степень фиброза, более выраженные лимфоплазмоцитарные инфильтраты, более высокую степень дегенерации фолликулов щитовидной железы и более высокие уровни аутоантител.

Из-за клинических проявлений твердой или твердой массы щитовидной железы нередко эти образцы или биопсии отправляются на замороженную секцию. Дифференциал в этих случаях включает злокачественную лимфому, фолликулярную карциному и другие карциномы области головы и шеи, проникающие в щитовидную железу.Во многих случаях плоскоклеточная метаплазия проявляется при фиброзном варианте тиреоидита Хашимото, что приводит к дополнительным трудностям для исключения плоскоклеточного рака. Знание анамнеза о том, что у пациента гипотиреоз и высокий титр аутоантител к тиреоглобулину и пероксидазе щитовидной железы, может быть убедительным свидетельством того, что он имеет дело с вариантом тиреоидита Хашимото, а не с фолликулярной карциномой или плоскоклеточной карциномой, поражающей щитовидную железу. Тиреоидит Хашимото связан с увеличением заболеваемости лимфомами щитовидной железы.Сообщалось также, что пациенты с тиреоидитом Хашимото имеют повышенную заболеваемость папиллярной карциномой и клеточной карциномой Хюртле щитовидной железы.

Отложение амилоида в щитовидной железе, не связанное с медуллярной карциномой, — очень редкое явление, получившее название амилоидного зоба и связанное с системным амилоидозом. Когда щитовидная железа связана с системным амилоидом, обычно возникает дисфункция других вовлеченных органов. Амилоид щитовидной железы имеет цвет от белого до коричневого и может сильно выглядеть воскообразным.Гистологически имеются аморфные эозинофильные внеклеточные отложения в интерстиции, периваскулярных и сосудистых локациях. Обычно присутствует реакция гигантских клеток на инородное тело и могут быть идентифицированы кальцификаты, ни один из которых в данном случае отсутствует. Если амилоид находится в разнице, окраска конго красным и / или тиофлавином Т поможет дифференцировать присутствие или отсутствие амилоида. Если амилоид обнаружен, целесообразно провести повторный мазок резецированной ткани щитовидной железы, чтобы исключить скрывающуюся медуллярную карциному.

При дифференциации необходимо учитывать возможность фолликулярной карциномы с изменением клеток Хюртле или карциномы из клеток Хюртле. Ввиду деформации фолликулов, некоторые из которых имеют изменение клеток Хюртле, в фиброзной строме может привести к рассмотрению злокачественной опухоли. Наличие аутоантител в анамнезе свидетельствует в пользу тиреоидита Хашимото. Признаки, свидетельствующие против карциномы из клеток Хюртле, включают поражение, ограниченное щитовидной железой, без инвазии в сосуды или капсулы.

При наличии в анамнезе лимфомы Ходжкина следует учитывать возможность повторного возникновения. Истощенная лимфоцитами классическая лимфома Ходжкина может демонстрировать диффузный фиброз или ретикулярный узор. При диффузном фиброзе наблюдается прогрессирующий фиброз / склероз с редкими клетками Рида-Штернберга и уменьшением количества лимфоцитов. При ретикулярном типе наблюдается значительное количество клеток Рида-Штернберга и клеток, подобных Риду-Штернбергу, на фоне фиброза с нейтрофилами, эозинофилами, плазматическими клетками и гистиоцитами.В этом случае нет ни одного паттерна, и отсутствуют клетки Рида-Штернберга или клетки, имитирующие клетки Рида-Штернберга. При склерозирующем поражении узловая склерозирующая лимфома Ходжкина и другие неходжкинские лимфомы также могут отличаться от фиброзного варианта тиреоидита Хашимото. Мультифокальный склерозирующий тиреоидит — относительно новое заболевание, представленное множественными участками фибросклероза по всей щитовидной железе, каждая из которых демонстрирует радиальную архитектуру.

В некоторых случаях количество очагов слишком велико для подсчета.При более низкой мощности поражение может имитировать папиллярную микрокарциному с небольшими зажатыми фолликулами. Однако ядра, выстилающие фолликулы, обычно не имеют оптического просвета, ядерных бороздок и псевдовключений папиллярной карциномы щитовидной железы. Перифибросклеротическая ткань щитовидной железы может демонстрировать пролиферацию фолликулярного эпителия с гиперпластическими изменениями, а в редких случаях поражения также содержат очаги с признаками папиллярной микрокарциномы, что указывает на эволюцию гиперплазии в микрокарциному. Патогенез неизвестен, но его сравнивали с радиальными рубцами груди, некоторые из которых могут также содержать небольшие канальцевые карциномы.Эксперты предполагают, что это поражение щитовидной железы начинается с образования рубца, вызывающего травму, за которым следует гиперплазия с возможным развитием карциномы. Это поражение было обнаружено на фоне тиреоидита Хашимото и в нормальной щитовидной железе.

При хроническом (от нескольких месяцев до нескольких лет) пострадиационном фиброзе можно ожидать появления атипичных фибробластов в рамках фиброзной / склерозирующей реакции наряду с утолщением интимы артерии из-за фиброплазии и склероза. Присутствие фолликулярно-ядерной атипии щитовидной железы также может наблюдаться наряду с другими признаками, которые могут имитировать тиреоидит Хашимото, включая атрофию фолликулов щитовидной железы, оксифильные изменения, плоскоклеточную метаплазию и лимфоплазмоцитарные инфильтраты.При острых лучевых изменениях гистологически могут наблюдаться региональная фолликулярная гиперплазия щитовидной железы, оксифильная метаплазия и лимфоцитарные инфильтраты.

Тиреоидит Риделя встречается очень редко и наблюдается примерно в 0,05% случаев резекций щитовидной железы. Он также известен как зоб Риделя, инвазивный фиброзный тиреоидит и деревянистый тиреоидит из-за своего грубого «деревянистого» вида. Некоторые считают, что это не заболевание щитовидной железы, а заболевание, которое затрагивает другие структуры головы и шеи и может быть системным, включая поджелудочную железу, желчевыводящие пути, средостение и забрюшинное пространство.В результате некоторые предпочитают классифицировать этот объект как воспалительное фибросклерозирующее поражение или мультифокальный фибросклероз, связанный с антителами IgG4. Он проявляется в виде безболезненного зоба и иногда с одышкой у взрослых с преобладанием женщин, и пациенты обычно эутиреоидны. При физическом осмотре при пальпации выявляется твердая или деревянистая щитовидная железа. Процесс связан с окружающими мягкими тканями. Во время операции поражение представляет собой твердый камень, его трудно рассечь скальпелем, и оно содержит плотные фиброзные полосы, выходящие за пределы щитовидной железы в прилегающие мягкие ткани и мышцы шеи, что приводит к сложному хирургическому рассечению.Гистологически имеется обширный фиброз щитовидной железы, содержащий келоидоподобные волокна, связанные с лимфоцитами, плазматическими клетками, включая многочисленные плазматические клетки IgA и IgG4, и эозинофилами.