Парез кишечника послеоперационный: Послеоперационный парез кишечника: проблема абдоминальной хирургии

Содержание

Послеоперационный парез кишечника: проблема абдоминальной хирургии

Этиология, патогенез моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта после операций на органах брюшной полости

Парез желудочно-кишечного тракта является вторым по частоте среди наблюдаемых послеоперационных осложнений [7, 34, 38]. Его патогенез весьма сложен и, по-видимому, имеет не одну, а несколько причин развития [38, 43, 49, 55, 64, 66]. Чаще всего парез желудочно-кишечного тракта встречается после обширных абдоминальных операций [15, 61, 64, 72]. Многие авторы объясняют это тем, что при подобных оперативных вмешательствах травмируется богатая рецепторами брюшина, вследствие чего развиваются циркуляторные расстройства в стенке органов желудочно-кишечного тракта, повышается тонус симпатической нервной системы с выбросом в кровь большого количества катехоламинов [5, 44, 50, 64, 75, 76]. В связи с этим многие авторы оценивают развитие послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта как защитную реакцию на операционную травму в ближайшие 2-3 дня после операции [38, 54].

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта является наиболее частым и тяжелым осложнением перитонита. По мнению большинства исследователей, в патогенезе перитонита одним из ключевых факторов прогрессирования заболевания является синдром энтеральной недостаточности. Он рассматривается в качестве патологического симптомокомплекса, возникающего при остром хирургическом заболевании и травмах органов брюшной полости и сопровождающегося нарушением всех функций пищеварительного тракта, когда кишечник становится основным источником интоксикации и развития полиорганной недостаточности [6, 10, 17, 21, 52, 74].

В начале развития парез желудочно-кишечного тракта может быть обусловлен дисфункцией эндокринных механизмов регуляции: 1) выбросом катехоламинов; 2) активацией калликреин-кининовой системы с избыточным поступлением в кровоток гистамина, брадикинина, протеолитических ферментов и других биологически активных веществ; 3) снижением биологической активности клеток APUD-системы (серотонина [субстанции Р] и мотилина), участвующих в работе мигрирующего миоэлектрического комплекса кишки и периферической гемоциркуляции [3, 36, 53]; 4) дисрегуляторным поступлением секретина, холецистокинина и энтероглюкагона [21]. На основе данных экспериментальных и клинических исследований сформулирована концепция, касающаяся роли серотонина и серотониновых рецепторов в генезе дисфункции гладкой мускулатуры, являющейся составной частью клинического синдрома серотониновой недостаточности. В настоящее время известно, что серотонин играет важную роль в регуляции функций желудочно-кишечного тракта. Наибольший запас серотонина в организме находится в желудочно-кишечном тракте, что составляет более чем 95% содержания серотонина во всем организме [16, 28, 30].

Основная часть серотонина содержится в энтерохроматофинных клетках эпителия, в пределах которого серотонин синтезируется из L-триптофана и хранится в секреторных гранулах. Энтерохроматофинные клетки вкраплены в кишечном эпителии главным образом в области крипты [68, 70]. Серотонин также присутствует в серотонинергических нейронах тонкокишечной нервной системы. Некоторые функции «тонкокишечного» серотонина уже изучены.

Во-первых, серотонин действует как медиатор межнейрональных связей в мышечной оболочке тонкой кишки [77].

Во-вторых, серотонин, выделяемый из энтерохроматофинных клеток в ответ на химическую или механическую стимуляцию, воздействует на желудочно-кишечную моторику и кишечный транспорт электролитов [59, 69]. Перистальтика различных отделов кишечника координируется нейронами тонкокишечной нервной системы, которые после активации серотониновых механизмов выпускают другие медиаторы [57]. Кроме того, внешние сенсорные нейроны, активируемые серотонином, инициируют физические восприятия от кишечника, которые могут включать в себя ощущение тошноты, метеоризм и боли [56].

Серотонин, находящийся в энтерохроматофинных клетках, регулирует также рост соседних эпителиоцитов [73] и может замедлять кишечное поглощение сахара [37] и L-альфа-аминоизокапроновой кислоты [71]. В основе дисфункции гладкой мускулатуры лежит нарушение взаимодействия серотонина с серотониновыми рецепторами гладкой мускулатуры [28]. По-видимому, при перитоните нарушается его синтез [58] и, как следствие, возникает серотониновая недостаточность, приводящая к гладкомышечной недостаточности. Установлено, что при перитоните уровень эндогенного серотонина снижен в 2,5 раза по сравнению с нормальными показателями [29].

Лиганды серотониновых рецепторов подразделяются на агонисты и антагонисты. Антагонисты серотонина при взаимодействии с серотониновыми рецепторами вызывают паралич гладкой мускулатуры. Агонисты, напротив, вызывают спазм гладкой мускулатуры. В дальнейшем миоциты оказываются неспособными к восприятию нервных импульсов ввиду выраженных метаболических сдвигов и внутриклеточных электролитных нарушений. Все это ведет к растяжению кишечных петель и повышению внутриполостного давления и способствует повреждению как всей пищеварительной системы, так и других функциональных систем гомеостаза [27, 28].

Возникающий застой сопровождается местным повышением венозного давления, приводит к угнетению резорбции газов и дальнейшему увеличению внутрикишечного давления. Когда величина последнего достигает уровня диастолического давления, прекращается всасывание жидкости, что в свою очередь обусловливает еще более выраженное растяжение тонкой кишки и нарушение питания кишечной стенки [21, 38].

Эти процессы усугубляются прогрессирующей эндогенной интоксикацией, которая увеличивает степень гипоксии кишечной стенки, формируя «порочный круг». Токсическое действие на кишечную стенку прямо и косвенно оказывают экзо- и эндотоксины, а также «факторы агрессии» и продукты метаболизма непрерывно размножающейся микрофлоры, колонизирующей проксимальные отделы [52]. Когда к угнетению моторики кишечника присоединяется снижение интрамурального кровотока, интенсивность процессов переваривания и всасывания резко снижается, достигая критического уровня. Объем нарушения местного кровотока в первую очередь зависит от степени дилатации петли кишечника и силы сдавления сосудов в ее стенке. При уровне давления в просвете кишки выше 100 мм рт.ст. наблюдается глубокое нарушение фильтрационной функции капилляров с резким ограничением потребления кислорода тканями и нарастанием ишемии кишечной стенки, развивающейся при снижении кровотока в ней на 50% должного [48].

В условиях кишечной ишемии происходит уменьшение содержания в тканях кислорода и питательных веществ (при увеличении концентрации активных токсичных окислителей), развивается тканевый ацидоз, возникает гиперпродукция паракринных субстратов (гистамина, серотонина, брадикинина, оксида азота, лейкотриенов, тромбоксанов, интерлейкинов-1, 2, 4, 6, 8, 10, эндотелинов, комплемента и тромбина) [9, 18, 33]. При этом, на наш взгляд, происходит истощение запасов этих веществ, что в конце концов может приводить к их стойкому дефициту.

С развитием пареза кишечника и, как следствие, задержкой пассажа кишечного содержимого происходят интенсивный рост и изменения микрофлоры тонкой кишки. В условиях воспаления брюшины развивается дисбаланс между различными видами микроорганизмов и их распределением по различным отделам кишечника. Усиленное размножение патогенной аллохтонной (чужеродной, не из данного участка желудочно-кишечного тракта) микрофлоры ослабляет местную иммунную защиту слизистой оболочки, приводя к снижению ее барьерной функции, угнетению функциональной активности лимфатической и ретикулоэндотелиальной систем, потере антагонистических свойств нормальной микрофлоры кишечника по отношению к патогенным и гнилостным микробам, падению витаминообразующей и ферментной функций [18].

Это в значительной мере сказывается на эффективности противоинфекционной защиты в целом. Выделяемые патогенными микроорганизмами капсульные антигены белковой и полисахаридной природы обеспечивают избирательную возможность их адгезии к поверхности энтероцитов. После фиксации микробных клеток наблюдается их пролиферация. Выделяющийся при этом энтеротоксин (эндотоксин) вызывает нарушение транспорта электролитов, что вызывает усиленную секрецию в просвет кишки, водный дисбаланс и выраженную дегидратацию организма. Образованные аллохтонными патогенными микроорганизмами экзотоксины приводят к метаболической дисфункции покровных клеток, нарушению соотношения между секрецией и абсорбцией жидкости, дают цитотоксический эффект, сопровождающийся разрушением клеточных мембран эпителиоцитов [6, 9, 52].

В настоящее время именно этому синдрому отводят ведущую роль в насыщении организма эндотоксином (с включением липополисахаридного комплекса), являющимся основным индуктором развития синдрома системного воспалительного ответа, абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности.

Именно с интенсивностью бактериальной транслокации связывают характер и выраженность эндогенной интоксикации, развитие и прогрессирование синдрома полиорганной дисфункции [6, 9, 18, 21, 52, 74].

Таким образом, патогенетические причины послеоперационного пареза кишечника разнообразны, но в нашем понимании заслуживает внимания теория серотониновой недостаточности, предложенная А.П. Симоненковым [27, 28].

Диагностика пареза кишечника в раннем послеоперационном периоде

До настоящего времени объективные методы контроля за деятельностью органов желудочно-кишечного тракта недостаточно внедрены в клиническую практику. Многие авторы ограничиваются лишь показателями сроков отхождения газов и появления первого стула [40, 62, 67]. В то же время ранняя диагностика послеоперационного пареза могла бы быть существенным дополнением к рутинным физикальным методам исследования больного: общего осмотра пациента, аускультации перистальтических шумов.

Некоторые предлагаемые методы диагностики послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (баллонография, иономанометрия, прямая миография и др.) малопригодны из-за тяжести состояния больных в раннем послеоперационном периоде [28].

Некоторыми авторами [25, 34] доказана практическая ценность фоноэнтерографического исследования органов брюшной полости.

Графическое изображение кишечных шумов позволяет достоверно диагностировать угнетение моторики в послеоперационном периоде.

В течение последних десятилетий при изучении деятельности органов желудочно-кишечного тракта используется графическая запись электрической активности гладких мышц — электрогастроэнтерограмма [7, 11, 19, 35].

К тому же исследователи подчеркивают трудоемкость математической и графической обработки записей, что также ограничивает использование подобных методик в клинике [19, 46].

В дальнейшем с целью упрощения методики и получения более объективных данных предложили располагать кожные электроды не в проекции желудка и кишечника, а на конечностях, как при электрокардиографии, доказав диагностическую ценность этого метода и выявив четкую корреляцию между получаемыми в ходе исследования сигналами с конечностей и брюшной стенки. Внедрение такой периферической электрографии в клиническую практику позволило оценить состояние моторной деятельности желудка и кишечника при ряде заболеваний [12, 22].

Возможность регистрации биопотенциалов с поверхности тела избавляет исследователей и клиницистов от технически сложных и не всегда безопасных инвазивных методов изучения моторики желудочно-кишечного тракта [2, 3, 5]. Однако, по мнению J. Chen [46], электрогастроэнтерограмма не дает полезной информации, так как ее трудно стандартизировать.

Имеются попытки анализа электрогастроэнтерографической кривой с помощью введения полученной информации в ЭВМ. Решение этой задачи отражено в большинстве работ как отечественных, так и зарубежных ученых [4, 14, 47].

Представляя данные электрогастроэнтерограмм с последующей компьютерной обработкой, исследователи сдержанно высказываются о клинической значимости электрогастроэнтерографии, подчеркивая недостатки метода [39, 47].

Другие авторы [1, 20, 31] в ходе выполнения исследования выявили информативность периферической компьютерной электрогастроэнтерографии в объективной диагностике моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта у больных с распространенным перитонитом.

Таким образом, наиболее перспективным, обоснованным и неинвазивным методом оценки моторно-эвакуаторной функции всех отделов желудочно-кишечного тракта является периферическая электрогастроинтестинография.

Современные принципы лечения больных с послеоперационным парезом кишечника

Нормальная моторика является результатом координированной контрактильной активности гладких мышц на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Эта активность регулируется местными факторами, моделирующими деятельность гладких мышц, рефлексами, пути которых замыкаются в пределах вегетативной нервной системы, гормонами и влиянием центральной нервной системы. По данным многих исследователей, каждая из этих систем играет, возможно, независимую патогенетическую роль в развитии послеоперационного пареза, поэтому лечение должно быть многокомпонентным.

С учетом перечисленных выше звеньев патогенеза строится примерная программа лечебных мероприятий, направленных на разрешение послеоперационного пареза и связанных с ним метаболических нарушений. В каждом конкретном наблюдении проводится индивидуальная коррекция, каждый пункт которой выполняет задачи не одного, а нескольких патогенетически обоснованных лечебных направлений.

Неудовлетворительные результаты лечения больных с последующим послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта клиницисты связывают с двумя основными причинами. Во-первых, в широкой клинической практике доминирует стандартный подход врачей к выбору лечебных мероприятий без учета патогенеза заболевания [34]. Во-вторых, практический опыт лечения послеоперационных парезов свидетельствует о том, что борьба с ним начинается лишь тогда, когда он уже развивается. Между тем мероприятия, направленные на профилактику пареза, должны проводиться в раннем послеоперационном периоде, до появления клинических признаков пареза [7, 8, 11, 14].

Что касается методов лечения на современном этапе, то большинство авторов склоняются к комплексной терапии с учетом патогенеза заболевания. Во многих хирургических клиниках лечение послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта остается рутинным и порой односторонним [5, 13, 15, 33].

По мнению E. Livingston [64], назоинтестинальная интубация является единственным эффективным средством при лечении пареза.

В последнее время рекомендуется также раннее начало энтерального (зондового) питания, которое способствует более быстрому восстановлению функциональной активности желудочно-кишечного тракта [13]. Ряд авторов отмечают положительное влияние на моторику кишечника в послеоперационном периоде применения жевательной резинки при наличии послеоперационного пареза [51]. Имеются сведения о положительном влиянии на моторику желудочно-кишечного тракта использования пробиотиков в пред- и послеоперационном периоде у хирургических больных [42].

Многие авторы предлагают различные схемы медикаментозного воздействия для разрешения послеоперационного пареза [13, 18, 24].

При оценке лекарственной терапии, направленной на стабилизацию желудочно-кишечной моторики в условиях пареза, замечено, что многие препараты малоэффективны и оказывают побочное действие [34]. В клинической практике для лечения парезов основными остаются антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид и др.). Эффективность их не всегда однозначна, а побочные эффекты выражены. Так, прозерин и его аналоги оказывают отрицательное инотропное и хронотропное действие на сердце и в связи с этим противопоказаны при бронхиальной астме, стенокардии, брадикардии. Кроме того, действие прозерина на гладкую мускулатуру желудка и тонкой кишки кратковременно, а на толстую кишку он не оказывает никакого действия [14, 41]. Д.Б. Закиров [14] отмечает, что прозерин не координирует нарушенную моторику кишечника в отличие от убретида, который значительно повышает электрическую активность всех отделов желудочно-кишечного тракта и улучшает их ритмичность. Также имеются сведения о положительном влиянии на моторику желудочно-кишечного тракта применения бесакодила у пациентов, перенесших операцию на толстой кишке.

Обширные реконструктивные операции на органах брюшной полости неизбежно приводят к раздражению интерорецепторов, поэтому патогенетически оправдано применение ганглиоблокаторов [17, 24]. Применение временной ганглиоплегии пентамином [25] в сочетании с традиционными методами лечения пареза кишечника у больных с распространенным гнойным перитонитом позволяет улучшить микроциркуляцию за счет восстановления симпатических влияний и повысить эффективность центральной гемодинамики. За счет нормализации парасимпатических воздействий вегетативной нервной системы возможно раньше восстановить моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта и в результате этого уменьшить выраженность синдрома системного воспалительного ответа и болевого абдоминального синдрома. Следует отметить, что выраженный вазоплегический эффект этих препаратов является препятствием для использования их у тяжелобольных, имеющих склонность к гипотонии. Для лечения послеоперационного пареза широко используется метоклопрамид (церукал), но после углубленного изучения оказалось, что он снижает суммарную электрическую активность в основном желудка и тонкой кишки, угнетая их сократительную активность и способствуя восстановлению сокращений двенадцатиперстной кишки [14].

Анализ результатов фармакологического лечения послеоперационного пареза показал, что положительного действия адреноблокаторов, холиномиметиков и антихолинэстеразных препаратов на моторику желудочно-кишечного тракта можно ожидать лишь при парезах легкой и средней степени.

Много работ посвящено влиянию серотонина на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта. П.К. Климов [15] установил, что серотонин в дозе 0,1 мг/кг вызывает сильную перистальтическую деятельность желудка и тонкой кишки. Результаты были подтверждены электрофизиологическими и рентгенологическими исследованиями.

В работе А.П. Симоненкова [26] предложен способ лечения послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта серотонина адипинатом, который представляет собой естественное биологически активное вещество, способствующее сокращению мышечных клеток, минуя вегетативную нервную систему. По данным автора, после внутримышечного введения серотонина адипината в дозе 0,2-0,3 мг/кг усиливается электрическая активность тощей кишки и наблюдается более упорядоченный и стабильный ритм сократительной активности тонкой кишки.

Под воздействием серотонина активируется перистальтика кишечника. Н.С. Тропская и соавт. [32] после введения серотонина адипината в полость тонкой кишки в ранние сроки после операций на органах брюшной полости наблюдали распространение сократительной активности от желудка к тощей кишке, при этом период нормализации всех параметров моторики желудочно-кишечного тракта сокращался с 7 до 4 сут.

В клинических наблюдениях описан положительный опыт применения серотонина адипината при внутривенном капельном введении в количестве 20-60 мг/сутки в ранние сроки послеоперационного периода для восстановления перистальтики при функциональной кишечной непроходимости. При этом продолжительность введения препарата составила от 2 до 5 сут, получены удовлетворительные клинические результаты, связанные с быстрой нормализацией кишечной перистальтики [28, 30].

В последние годы особый интерес вызывает электростимуляция желудочно-кишечного тракта [23, 63, 65]. Основанием для ее применения стали фундаментальные физиологические исследования, которые доказали, что гладкомышечные клетки являются электровозбудимыми и обладают электрическим ритмом [15], которым можно управлять [7, 11, 19]. Вместе с тем некоторые авторы считают, что данные литературы, касающиеся применения электростимуляции для лечения послеоперационного пареза пока не очень обнадеживают [46].

Установлены соответствия периодичности изменений биоэлектрической активности и ритма перистальтической деятельности желудка человека. Показано, что каждому отделу желудочно-кишечного тракта соответствует свой электрический ритм, который в норме является постоянной величиной и может изменяться при патологических состояниях [35, 47].

Таким образом, применяемые физические и лекарственные методы консервативного лечения больных с послеоперационным парезом кишечника не всегда эффективны. По-видимому, причиной этого является необоснованно выбранные препараты с точки зрения патогенеза или препараты, дающие положительный эффект в течение короткого промежутка времени и способные иногда только усугубить состояние больного. На наш взгляд, применение серотонина при послеоперационном парезе кишечника является наиболее патогенетически обоснованным и может способствовать улучшению результатов лечения.

Послеоперационный парез кишечника — проблема абдоминальной хирургии – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Соловьев И. А., Колунов А.В.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА — ПРОБЛЕМА АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА —

Соловьев И.А., Колунов А.В.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. Кафедра военно-морской и госпитальной хирургии, г. Санкт-Петербург

ПРОБЛЕМА АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

УДК: 616.009.11-089.168-06

POSTOPERATIVE INTESTINAL PARESIS — THE PROBLEM OF ABDOMINAL SURGERY

Solovyev I.A., Kolunov A.V.

Этиология, патогенез моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта после операций на органах брюшной полости.

Парез желудочно-кишечного тракта является вторым по частоте наблюдаемых послеоперационных осложнений [7, 34, 38]. Патогенез его весьма сложен и, видимо, имеет не одну, а несколько причин развития [38, 43, 49, 55, 64, 66]. Чаще всего парез желудочно-кишечного тракта встречается после обширных абдоминальных операций [15, 61, 64, 72]. Многие авторы это объясняют тем, что при подобных оперативных вмешательствах травмируется богатая рецепторами брюшина, вследствие чего развиваются циркуляторные расстройства в стенке органов желудочно-кишечного тракта, повышается тонус симпатической нервной системы с выбросом в кровь большого количества катехоламинов [5, 44, 50, 64, 75, 76]. В связи с этим, многие авторы оценивают развитие послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта как защитную реакцию на операционную травму в ближайшие 2-3 дня после операции [38, 54].

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта является наиболее частым и тяжелым осложнением перитонита. По мнению большинства исследователей в патогенезе перитонита одним из ключевых факторов прогрессирования заболевания является синдром энте-ральной недостаточности. Он рассматривается в качестве патологического симптомокомплекса, возникающего при острой хирургической патологии и травмах органов брюшной полости и сопровождающегося нарушением всех функций пищеварительного тракта, когда кишечник становится основным источником интоксикации и развития полиорганной недостаточности [6, 10, 17, 21, 52, 74].

В начале развития парез желудочно-кишечного тракта может быть обусловлен дисфункцией со стороны эндокринных механизмов регуляции: 1) выбросом катехоламинов; 2) активацией каллекриин-кининовой системы с избыточным поступлением в кровоток ги-стамина, брадикинина, протеолитических ферментов и других биологически активных веществ; 3) снижением биологической активности клеток APUD-системы (се-ротонина [субстанции Р] и мотилина), участвующих в работе мигрирующего миоэлектрического комплекса кишки и периферической гемоциркуляции [3, 36, 53]; 4) дисрегуляторным поступлением секретина, холецисто-кинина и энтероглюкагона [21]. В основе экспериментальных и клинических исследований была создана концепция о роли серотонина и серотониновых рецепторов в генезе дисфункции гладкой мускулатуры, являющейся составной частью клинического синдрома серотонино-вой недостаточности. В настоящее время известно, что серотонин играет важную роль в регуляции функций желудочно-кишечного тракта. Наибольший запас серо-тонина в организме находится в желудочно-кишечном тракте, составляя более чем 95 % от серотонина во всем организме [16, 28, 30].

Основная часть серотонина содержится в энтерох-роматофинных клетках эпителия, в пределах которого серотонин синтезируется из L-триптофана и хранится в секреторных гранулах. Энтерохроматофинные клетки вкраплены в кишечном эпителии главным образом в области крипты [68, 70]. Серотонин также присутствует в серотонинергических нейронах тонкокишечной нервной системы. Некоторые функции «тонкокишечного» серотонина уже изучены в настоящее время.

Во-первых, серотонин действует как медиатор межнейрональных связей в мышечной оболочке тонкой кишки [77].

Во-вторых, серотонин, выделяемый из энтерохрома-тофинных клеток, в ответ на химическую или механическую стимуляцию, воздействует на желудочно-кишечную моторику и кишечный транспорт электролитов [59, 69]. Перистальтика различных отделов кишечника координируется нейронами тонкокишечной нервной системы, которые после активации серотониновых механизмов выпускают другие медиаторы [57]. Кроме того, внешние

Соловьев И.А., Колунов А.В.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА — ПРОБЛЕМА АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

сенсорные нейроны, активируемые серотонином, инициируют физическое восприятия от кишечника, которые в себя могут включать ощущение тошноты, метеоризма и боли [56].

Так же серотонин, находящийся в энтерохромато-финных клетках, регулирует рост соседних эпителио-цитов [73] и может замедлять кишечное поглощение сахара [37] и L-альфа-аминоизокапроновой кислоты [71]. В основе дисфункции гладкой мускулатуры лежит нарушение взаимодействия серотонина с серотониновы-ми рецепторами гладкой мускулатуры [28]. Видимо, при перитоните нарушается его синтез [58] и, как следствие, возникает серотониновая недостаточность, приводящая к гладкомышечной недостаточности. Установлено, что у больных с перитонитом уровень эндогенного серотонина снижен в 2,5 раза по сравнению с нормальными показателями [29].

Согласно данной концепции, дисфункция гладкой мускулатуры, возникшая в результате нарушения взаимодействия серотонина с его рецепторами, ведет к нарушению эндогенной вазомоторики, нарушению микроциркуляции, к возникновению локальной и региональной гипоксии, повреждению и некрозу тканей. На основе экспериментальных и клинических исследований [27, 30] установлено, что при патологических состояниях в организме увеличивается количество лигандов серотониновых рецепторов. Лиганды серотониновых рецепторов подразделяются на агонисты и антагонисты. Антагонисты серотонина при взаимодействии с серото-ниновыми рецепторами вызывают паралич гладкой мускулатуры. Агонисты напротив вызывают спазм гладкой мускулатуры. Согласно данной концепции дисфункция гладкой мускулатуры, возникшая в результате нарушения взаимодействия серотонина с его рецепторами, ведет к нарушению эндогенной вазомоторики, нарушению микроциркуляции, к возникновению локальной и региональной гипоксии, повреждению и некрозу тканей. В дальнейшем миоциты оказываются неспособными к восприятию нервных импульсов ввиду выраженных метаболических сдвигов и внутриклеточных электролитных нарушений. Всё это ведёт к растяжению кишечных петель и повышению внутриполостного давления, приводя к повреждению, как всей пищеварительной системы, так и других функциональных систем гомеостаза [27, 28].

Возникающий застой сопровождается местным повышением венозного давления, приводя к угнетению резорбции газов и дальнейшему увеличению внутрики-шечного давления. Когда величина последнего достигает уровня диастолического давления, прекращается всасывание жидкости, что, в свою очередь, обуславливает ещё более выраженное растяжение тонкой кишки и нарушение питания кишечной стенки [21, 38].

и косвенно оказывают экзо- и эндотоксины, а также «факторы агрессии» и продукты метаболизма непрерывно размножающейся микрофлоры, колонизирующей проксимальные отделы [52]. Когда к угнетению моторики кишечника присоединяется снижение интрамурального кровотока, интенсивность процессов переваривания и всасывания резко снижается, достигая критического уровня. Объем нарушения местного кровотока в первую очередь зависит от степени дилатации петли кишечника и силы сдавления сосудов в её стенке. При уровне давления в просвете кишки выше 100 мм рт. ст. наблюдается глубокое нарушение фильтрационной функции капилляров с резким ограничением потребления кислорода тканями и нарастанием ишемии кишечной стенки, последняя развивается при снижении кровотока в кишечной стенке на 50% от должного объёма [48].

В условиях кишечной ишемии происходит уменьшение содержания в тканях кислорода и питательных веществ (при увеличении концентрации активных токсических окислителей), развивается тканевой ацидоз, возникает гиперпродукция паракринных субстратов (гистамина, серотонина, брадикинина, оксида азота, лей-котриенов, тромбоксанов, интерлейкинов-1, 2, 4, 6, 8, 10, эндотелеинов, комплемента и тромбина) [9, 18, 33]. Тем самым, на наш взгляд происходит истощение запасов этих веществ, что, в конце концов, может приводить к их стойкому дефициту.

С развитием пареза кишечника и, как следствие, задержкой пассажа кишечного содержимого происходят интенсивный рост и изменения микрофлоры тонкой кишки. А в условиях воспаления брюшины развивается дисбаланс между различными видами микроорганизмов и их распределением по различным отделам кишечника. Усиленное размножение патогенной аллохтонной (чужеродной, не из данного участка желудочно-кишечного тракта) микрофлоры ослабляет местную иммунную защиту слизистой оболочки, приводя к снижению её барьерной функции; угнетению функциональной активности лимфатической и ретикулоэндотелиальной систем; потере антагонистической свойств у нормальной микрофлоры кишечника по отношению к патогенным и гнилостным микробам; падению витаминообразующей и ферментной функции [18].

Это в значительной мере сказывается на эффективности противоинфекционной защиты в целом. Выделяемые патогенными микроорганизмами капсульные антигены белковой и полисахаридной природы обеспечивают избирательную возможность их адгезии к поверхности энтероцитов. После фиксации микробных клеток наблюдается их пролиферация. Выделяющийся при этом энтеротоксин (эндотоксин), вызывает нарушение транспорта электролитов, приводя к усиленной секреции в просвет кишки, водному дисбалансу и выраженной дегидратации организма. Образованные аллохтонными патогенными микроорганизмами экзотоксины приводят к метаболической дисфункции покровных клеток;

Соловьев И.А., Колунов А.В.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА — ПРОБЛЕМА АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

нарушению соотношения между секрецией и абсорбцией жидкости; оказывают цитотоксический эффект, сопровождающийся разрушением клеточных мембран эпителиоцитов [6, 9, 52].

Разнонаправленное воздействие этих многочисленных патогенных факторов на структурные образования слизистой оболочки кишечника приводит к резкому изменению её свойств (особенно, барьерных) и «прорыву» патогенной микрофлоры в лимфатическое русло, портальный кровоток и даже — свободную брюшную полость. Процесс этот получил название «бактериальной транслокации» [18, 21, 74].

В настоящее время именно этому патологическому синдрому придаётся ведущая роль в насыщении организма эндотоксином (с включением липополисахаридного комплекса), являющимся основным индуктором развития синдрома системного воспалительного ответа, абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности. Именно с интенсивностью бактериальной транслокации связывают характер и выраженность эндогенной интоксикации, развитие и прогрессирование синдрома полиорганной дисфункции [6, 9, 18, 21, 52, 74].

Таким образом, патогенетические причины послеоперационного пареза кишечника разнообразны, но в нашем понимании заслуживает внимание теория серотониновой недостаточности, которая предложена Симоненковым А.П. [27, 28].

Диагностика пареза кишечника в раннем послеоперационном периоде

До настоящего времени объективные методы контроля над состоянием деятельности органов желудочно-кишечного тракта недостаточно внедрены в клиническую практику. Многие авторы ограничиваются лишь показателями сроков отхождения газов и появления первого стула [40, 62, 67]. В то же время, ранняя диагностика послеоперационного пареза могла бы быть существенным дополнением к рутинным физикальным методам исследования больного: общего осмотра пациента, аускультации перистальтических шумов.

Некоторые предлагаемые методы диагностики послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (баллоногра-фия, иономанометрия, прямая миография и др.) мало пригодны из-за тяжести состояния больных в раннем послеоперационном периоде [28].

Необходимо учитывать, что электрические потенциалы органов брюшной полости очень малы и существующая электрофизиологическая аппаратура для исследования таких низкоамплитудных биопотенциалов должна иметь тракты усиления, которые в свою очередь могут давать искажение сигналов. К тому же исследователи подчеркивают трудоемкость математической и графической обработки записей, что также ограничивает использование подобных методик в клинике [19, 46].

В дальнейшем, с целью упрощения методики и получения более объективных данных, предложили располагать кожные электроды не в проекции желудка и кишечника, а на конечностях, как при электрокардиографии, доказав диагностическую ценность этого метода и выявив четкую корреляцию между получаемыми в ходе исследования сигналами с конечностей и брюшной стенки. Внедрение такой периферической электрографии в клиническую практику позволило оценить состояние моторной деятельности желудка и кишечника при ряде терапевтической и хирургической патологии [12, 22,].

Возможность регистрации биопотенциалов с поверхности тела избавляет исследователей и клиницистов от технически сложных и не всегда безопасных инвазив-ных методов изучения моторики желудочно-кишечного тракта [2, 3, 5]. Однако, по мнению Chen J.D.L. электрогастроэнтерограмма не дает полезной информации, так как её трудно стандартизировать [46].

Имеются попытки анализа электрогастроэнтеро-графической кривой с помощью введения полученной информации в ЭВМ. Решение этой задачи отражено в большинстве работ как отечественных, так и зарубежных ученых [4, 14, 47].

Представляя данные электрогастроэнтерограмм с последующей компьютерной обработкой, исследователи воздержанно высказываются о клинической значимости электрогастроэнтерографии, подчеркивая недостатки метода [39, 47].

Другие исследователи [1, 20, 31] в ходе выполнения исследования выявили информативность периферической компьютерной электрогастроэнтерографии в объективной диагностике моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта у больных с распространенным перитонитом.

Таким образом, наиболее перспективным, обоснованным и неинвазивным методом оценки моторно-эва-куаторной функции всех отделов желудочно-кишечного тракта является метод периферической электрогастро-интестинографии.

Современные принципы лечения послеоперационного пареза кишечника

Соловьев И.А., Колунов А.В.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА — ПРОБЛЕМА АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

которых замыкаются в пределах вегетативной нервной системы, гормонами и влиянием центральной нервной системы. По данным многих исследователей, каждая из этих систем играет, возможно, независимую патогенетическую роль в развитии послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта и потому лечение должно быть многокомпонентным.

С учетом вышеперечисленных звеньев патогенеза строится примерная программа лечебных мероприятий, направленных на разрешение послеоперационного пареза и связанных с ним метаболических нарушений. В каждом конкретном случае проводится индивидуальная коррекция, каждый пункт которой выполняет задачи не одного, а нескольких патогенетически обоснованных лечебных направлений.

Анализируя неудовлетворительные результаты в разрешении послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта, клиницисты связывают их с двумя основными причинами. Во-первых, в широкой клинической практике доминирует стандартный подход врачей к выбору лечебных мероприятий без учета патогенеза заболевания [34]. Во-вторых, практический опыт лечения послеоперационных парезов свидетельствует о том, что борьба с ним начинается лишь тогда, когда он уже развивается, в то время как мероприятия по лечению пареза должны проводиться в раннем послеоперационном периоде до появления клинических признаков пареза [7, 8, 11, 14].

Что касается методов лечения послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта на современном этапе, то большинство авторов склоняются к комплексной терапии, направленной на патогенетическое решение этой проблемы. Во многих хирургических клиниках лечение послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта остается рутинным и, порой, односторонним [5, 13, 15, 33].

По мнению Livingston E.N. [64], назоинтестинальная интубация остается единственным эффективным средством при лечении пареза.

В последнее время оказалось также перспективным раннее начало энтерального (зондового) питания, которое способствует более раннему восстановлению функциональной активности желудочно-кишечного тракта [13]. Ряд авторов отмечает положительное влияние на моторику кишечника в послеоперационном периоде применение жевательной резинки у больных с послеоперационным парезом [51]. Имеются сведения о положительном влиянии на моторику желудочно-кишечного тракта использование пробиотиков в пред- и послеоперационном периоде у хирургических больных [42].

Оценивая лекарственную терапию, направленную на стабилизацию желудочно-кишечной моторики в условиях пареза, замечено, что многие препараты малоэффективны

и дают побочные эффекты [34]. В обычной клинической практике основными препаратами для лечения парезов остаются антихолинэстеразные (прозерин, убретид и др.). Эффективность их не всегда однозначна, а побочные эффекты выражены. Так, прозерин и его аналоги оказывают отрицательное инотропное и хронотропное действие на сердце и в связи с этим противопоказаны при бронхиальной астме, стенокардии, брадикардии. Кроме того, действие прозерина на гладкую мускулатуру желудка и тонкой кишки кратковременно, а на толстую кишку он вообще не оказывает никакого действия [14, 41]. Закиров Д.Б. отмечает, что прозерин не координирует нарушенную моторику кишечника в отличие от убретида, который значительно повышает электрическую активность всех отделов желудочно-кишечного тракта и улучшает их ритмичность. Так же имеются сведения о положительном влиянии на моторику желудочно-кишечного тракта применение бесакодила у пациентов, перенесших операцию на толстой кишке.

Обширные реконструктивные операции на органах брюшной полости неизбежно приводят к раздражению интерорецепторов, поэтому патогенетически оправдано применение ганглиоблокаторов [17, 24]. Применение временной ганглиоплегии пентамином [25] в сочетании с традиционными методами лечения пареза кишечника у больных разлитым гнойным перитонитом позволяет улучшить микроциркуляцию за счёт восстановления симпатических влияний и повысить эффективность центральной гемодинамики. А за счёт нормализации парасимпатических воздействий вегетативной нервной системы, раньше восстановить моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта и вследствие этого уменьшить выраженность синдрома системного воспалительного ответа и болевого абдоминального синдрома. Однако выраженный вазоплегический эффект этих препаратов является препятствием для использования их у тяжелых больных, имеющих склонность к гипотонии. Для лечения послеоперационного пареза широко используется метоклопрамид (церукал). Но после углубленного распространенного изучения оказалось, что церукал снижает суммарную электрическую активность в основном желудка и тонкой кишки, угнетая их сократительную активность и способствуя восстановлению сокращений двенадцатиперстной кишки [14].

Анализ результатов фармакологического лечения послеоперационного пареза показал, что положительного эффекта адреноблокаторов, холиномиметиков и анти-холинэстеразных препаратов на моторику желудочно-кишечного тракта можно ожидать лишь при парезах легкой и средней степени тяжести (113).

Много работ посвящено влиянию серотонина на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта. Климов П.К. во время исследований установил, что серотонин в дозах 0,1 мг/кг вызывает сильную перистальтическую деятельность желудка и тонкой кишки. Результаты были подтверждены электрофизиологическими и рентгенологическими исследованиями [15].

Соловьев И.А., Колунов А.В.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА — ПРОБЛЕМА АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

В работе Симоненкова А.П. предложен способ лечения послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта серотонин адипинатом, который представляет собой естественное биологически активное вещество, способствующее сокращению мышечных клеток, минуя вегетативную нервную систему. По данным автора, после внутримышечного введения серотонин адипината в дозе 0,2-0,3 мг/кг усиливается электрическая активность тощей кишки и наблюдается более упорядоченный и стабильный ритм сократительной активности тонкой кишки [26].

Под воздействием серотонина активируется перистальтическая активность кишечника. Тропская Н.С., 2003г., показала, что после введения серотонина ади-пината в полость тонкой кишки в ранние сроки после операций на органах брюшной полости наблюдалась распространяющаяся сократительная активность от желудка к тощей кишке, а нормализация всех параметров моторики желудочно-кишечного тракта регрессировало с 7 до 4 суток [32].

В клинических наблюдениях описан положительный опыт применения серотонина адипината при внутривенном капельном введении в количестве 20-60 мг в сутки в ранние сроки послеоперационного периода для восстановления перистальтики при функциональной кишечной непроходимости. При этом, продолжительность введения препарата составила от 2 до 5 суток, получены удовлетворительные клинические результаты, связанные с быстрой нормализацией кишечной перистальтики [28,30].

В последние годы особый интерес вызывает электростимуляция желудочно-кишечного тракта [23, 63, 65].

Основанием для ее применения стали фундаментальные физиологические исследования, которые доказали, что гладкомышечные клетки являются электровозбудимыми и обладают электрическим ритмом [15], которым можно управлять [7, 11, 19]. Однако, некоторые авторы считают, что литературные данные по применению электростимуляции для лечения послеоперационного пареза пока не очень обнадеживают [46].

Таким образом, применяемые физические и лекарственные методы консервативной терапии послеоперационного пареза кишечника не всегда эффективны, по-видимому причиной этого является не обоснованно выбранные препараты с точки зрения патогенеза или препараты, имеющие положительный эффект в короткий промежуток времени и способные в некоторых случаях только усугубить состояние больного. На наш взгляд, применение серотонина в целях лечения послеоперационного пареза кишечника является наиболее патогенетически

обоснованным и может способствовать улучшению результатов лечения больных с послеоперационным парезом кишечника.

Литература

1. Алимов Р.Р. Диагностика и лечение пареза желудочно-кишечного тракта при панкреотогенном перитоните: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб., 2007.

— 23 с.

2. Бердников А.В. Электромиографическая активность желудочно-кишечного тракта в выборе показаний и резекции желудка/ А.В.Бердников, В.М. Солдат-кин, В. А. Филиппов и др. // Радиоэлектроника в медицинской диагностике: Докл. на междунар. конф. — М., 1999. — С. 149-152.

3. Биряльцев В.Н. Электрогастроэнтерография в хирургической гастроэнтерологии / В.Н. Биряльцев, А.В. Бердников, В.А.Филиппов, Н.А. Велиев. — Казань.: Изд-во Казан. гос. тех. ун-та., 2003. — 156 с.

4. Богданов А.Е. Периферическая компьютерная электрогастроэнтерография в диагностике ранней спаечной кишечной непроходимости / А.Е. Богданов, В.А. Ступин, Д.Б. Закиров // Острые хирургические заболевания брюшной полости.

— Ростов н/Д., 1991. — С. 21-23.

5. Брискин Б.С. Лечение больных с нарушением моторно-эвакуаторной функции кишечника / Б.С. Брискин, Л.И. Шугорева // Хирургия. — 1986. — № 3. — С. 11-15.

6. Гаин Ю.М. Энтеральная недостаточность при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение / Ю.М. Гаин, С.И. Леонович, С.А. Алексеев. — Молодечно, 2001. — 265 с.

7. Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника / Ю.М. Гальперин. — М.: Медицина, 1975. — 217 с.

8. Грибков Ю.И. Ранняя диагностика и лечение послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта / Ю.И. Грибков, А.С. Урбанович // Хирургия. — 1992.

— № 2. — С. 120-123.

9. Гринёв М.В. Хирургический сепсис/ М.В. Гринёв, М.И. Громов, В. Е. Комраков. -СПб.-М.: ОАО «Типография «Внешторгиздат», 2001. — 315 с.

10. Демидов Г.И. Выбор способа декомперессии кишечника для профилактики и лечения послеоперационной кишечной непроходимости / Г.И. Демидов, А.Ю. Сапожков, Н.И. Гончаренко, В.И. Никольский // Вестн. хир. — 1984. — Т. 132, № 2. — С. 39-42.

11. Доценко Н.Я. Сравнение информативности регистрации трех методов регистрации моторики кишечника / Н.Я. Доценко // Пат. физиол. и эксперим. тер.

— 1990. — № 2. — С. 42-43.

12. Евдокименко В.В. Особенности моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки при панкреатите: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Красноярск

— 2006. — 25 с.

13. Ермолов А.С. Синдром кишечной недостаточности в абдоминальной хирургии / А.С. Ермолов, Т.С. Попова, Г.В. Пахомова и др. — М.: МедЭкспертПресс, 2005.

— 460 с.

14. Закиров Д.Б. Оценка моторно-эвакуаторной функции органов желудочно-кишечного тракта у хирургических больных: Автореф. дис. … канд. мед. наук.

— М., 1994. — 23 с.

15. Климов П.К. Функциональные взаимосвязи в пищеварительной системе / П.К. Климов. — Л.: Наука, 1976. — 272 с.

16. Козлов И.А. Первый опыт назначения серотонина адипината для коррекции сосудистой недостаточности у кардиохирургических больных / И.А. Козлов, Т.В. Клыпа, В.Ю. Рыбаков и др. // Вестник инт. тер. — 2006. — № 1. — С. 8-10.

17. Курыгин А.А. Моторная функция тонкой кишки в норме и при некоторых патологических состояниях / А.А. Курыгин, Багаев В.А., Курыгин Ал.А. и др.- СПб.: Наука, 1994. 202 с.

18. Курыгин А.А. Полиорганная недостаточность при шокогенных травмах и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости / А.А. Курыгин, М.Д.Ханевич, О.Н. Асанов и др. — СПб.: Сфинкс, 1996. — 370 с.

19. Лебедев Н.Н. Широкополосная многоканальная электрогастрография и периодическая моторика желудочно-кишечного тракта / Н.Н. Лебедев, Л.А. Михайлов // Физиология человека. — 1991. — Т. 17, № 4. — С. 54-66.

20. Малков И.С. Оценка электромиографической активности желудочно-кишечного тракта у больных острым разлитым перитонитом / И.С. Малков, В.Н. Биряльцев, В.А. Филиппов и др. // Анналы хир. — 2004. — № 6. — С. 66-69.

21. Петров В.П. Кишечная непроходимость / В.П. Петров, И.А. Ерюхин. — М.: Медицина, 1999. — 285 с.

22. Пономарева А.П. Электромиографическая оценка моторики желудочно-кишечного тракта в педиатрии / А.П. Пономарева, С.В. Бельмер, А.А. Коваленко и

Соловьев И.А., Колунов А.В.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА — ПРОБЛЕМА АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

др. // Материалы X Конгресса детских гастроэнтерологов России. Под общ. ред. акад. РАМН В.А.Таболина. М. — 2003. С. 174.

23. Пономаренко Т.П. Электроакупунктурная стимуляция в лечении послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника / Т.П. Пономаренко, С.А. Хакимов, И.Н. Державина и др. // Анестезиология и реаниматология. — 1992. — № 2. — С. 67-69.

24. Ревин Г.О. Моторная функция толстой кишки после стволовой ваготомии с пилоропластикой: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб, 2003. 23 с.

20. Сафронов Б.Г. Диагностика и коррекция моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей с хирургическими заболеваниями, сопровождающимися болевым абдоминальным синдромом. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Москва, 2007. — 44 с.

26. Симоненков А.П. Профилактика и лечение послеоперационного пареза кишечника серотонин-адипинатом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1987.

— 28 с.

27. Симоненков А.П. Профилактика и лечение серотониновой недостаточности у хирургических больных / А. П. Симоненков, В. Д. Федоров // Хирургия. — 2003; № 3. — С. 76-80.

28. Симоненков А.П. Применение серотонина адипината для восстановления нарушенной функции гладкой мускулатуры у хирургических и терапевтических больных / А.П. Симоненков, В.Д. Фёдоров, В.М. Клюжев и др. // Вест. инт. тер.

— 2005. — № 1. — С. 53-57.

29. Синенченко Г.И. Эндолимфатическая инфузия серотонина адипината в лечении послеоперационного пареза кишечника / Г.И. Синенченко, В.Г. Вербицкий, А.В. Колунов// Мед. Вестн. МВД — 2006. — № 2. — С. 21-23.

30. Смирнова В.И. Лечение гладкомышечной недостаточности у хирургических больных / В.И. Смирнова, А.П. Симоненков, В.В. Казеннов и др. // Хирургия.

— 1998. — № 3 С. 31-32.

31. Ступин В.А. Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике / В.А. Ступин, Г.О. Смирнова, Д.Б. Закиров и др. // Лечащий врач. — № 2.

— 2005. — С. 60-62.

32. Тропская Н.С. Влияние серотонина адипината на электрическую активность желудка и тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде / Н.С. Тропская, Г.И. Соловьева, Л.Ф. Порядков и др. // Тез. докл. на 7-м Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание». Москва, 22-24 октября 2003. С.116.

33. Ханевич М.Д. Перитонит: Инфузионно-трансфузионная и детоксикационная терапия / М.Д. Ханевич, Е.А. Селиванов, П.М. Староконь.- М.: МедЭксперт-Пресс, 2004. — 205 с.

34. Черпак Б.Д. Профилактика и лечение послеоперационных парезов и параличей пищеварительного канала: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Киев, 1988.

— 44 с.

35. Abell Th.L. Electrogastrography. Current assessment and future perspectives / Th. L. Abell, J.R. Malagelada// Dig. Dis. Sci. — 1988. — Vol. 33, N 8. — P. 982-992.

36. Adrian T.E. Human distribution and release of a putative new gut hormone, peptide YY/ T.E. Adrian, G.L. Ferri, A.J. Bacarese-Hamilton // Gastroenterology. — 1985.

— Vol. 89, N 5. — P. 1070-1077.

37. Arruebo M.P. Effect of serotonin on D-galactose transport across the rabbit jejunum / M.P. Arruebo, J.E. Mesonero, M.D. Murillo et al. // Reprod. Nutr. Dev. 1989. — Vol. 29, N 4. — P. 441-448.

38. Baker L.W., Postoperative intestinal motility. An experimental study on dogs / L.W. Baker, D.R. Webster // Brit. J. Surg. — 1968. — Vol. 55, N 5. — P. 374-378.

39. Barbar M. Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders/ M. Barbar, R. Steffen, R. Wyllie et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2000.- Vol. 30, N 2. — P. 193-197.

40. Barzoi G. Morphine plus bupiva-caine vs. morphine peridural analgesia in abdominal surgery: the effects on postoperative course in major hepatobiliary surgery / G. Barzoi, S. Carluccio, B. Bianchi et al. // HPB Surg. — 2000. — Vol. 11, N 6. — P. 393-399.

41. Bauer AJ, Boeckxstaens GE: Mechanisms of postoperative ileus. Neurogastroent-erol Motil 2004. — Vol. 16 P. 54-60.

42. Bengmark S, Gil A: Bioecological and nutritional control of disease: prebiotics, probiotics, and synbiotics. Nutr Hosp 2006. — Vol. 21 — P. 72-84.

43. Bohm B. Postoperative intestinal motility following conventional and laparosco-pic intestinal surgery / B. Bohm, J.W. Milsom, V.W. Fazio // Arch. Surg. — 1995.

— Vol. 130, N 4.- P. 415-419.

44. Boeckxstaens G.E. Activation of an adrenergic and vagally-mediated NANC pathway in surgery-induced fundic relaxation in the rat / G.E. Boeckxstaens, D.P. Hirsch, A. Kodde, et al. // Neurogastroenterol. Motil. — 1999. — Vol. 11, N 6. — P. 467-474.

45. Brandt L.J. Ischemic and vascular lesions of the bowel / L.J. Brandt, S.J. Boley // Gastrointestinal Disease, 5th ed. Phila-delphia, W. B. Saunders, 1993. — P. 1927-1961.

46. Chen J.D.Z. Clinical applications of electrogastrography / J.D.Z. Chen, R.W. McCal-lum // Amer. J. Gastroenterol. — 1993. — Vol. 88, N 9. — P. 1324-1336.

47. Chen J.D.Z., Electrogastrography: measurement, analysis and prospective applications / J.D.Z. Chen, R.W. McCallum // Med. Biol. Eng. Comput. — 1991. — Vol. 29, N 3. — P. 339-350.

48. Clavien P.A. Diagnosis and management of mesenteric infarction / P.A. Clavien // Br. J. Surg. — 1990. — Vol.77, N 6.- P. 601-603.

49. Condon R.F. Resolution of postoperative ileus in humans / R.F. Condon, V.E. Cowl-es, W.J. Schulte et al. // Ann. Surg. — 1986. — Vol. 203. — P. 574-581.

50. Courtney T.L. Gastric electrical stimulation as a possible new therapy for patients with severe gastric stasis / T.L. Courtney, E.D. Shirmer, B.E. Bellahsene et al. // Gastroenterology. — 1991. — Vol. 100, N 5. — Pt 2. — P. A882.

51. de Castro SM, van den Esschert JW, van Heek NT, et al: A systematic review of the efficacy of gum chewing for the amelioration of postoperative ileus. Dig Surg 2008; Vol.25. P.39-45.

52. Deitch E.A. Bacterial translocation: the influence of dietary variables / E.A. Deitch // Gut. — 1994. — Vol. 35, Suppl.1.- P. S23-S27.

53. Espat N.J. Vasoactive intestinal peptide and substance P receptor antagonists improve postoperative ileus / N.J. Espat, G. Cheng, M.C. Kelley // J. Surg. Res. — 1995.

— Vol. 58, N 6. — P. 719-723.

54. Galligan J.J. Migration of the myoelectric complex after interruption of the myenteric plexus: intestinal transection and regeneration of enteric nerves in the guinea pig / J.J. Galligan, J.B. Furness, M.Costa // Gastroenterology. — 1989. — Vol. 97, N 5 — P. 1135-1146.

55. Garcia-Caballero M. The evolution of postoperative ileus after laparoscopic cholecystectomy: a comparative study with conventional cholecystectomy and sympathetic blockade treatment / M. Garcia-Caballero, C. Vara-Thorbeck // Surg. Endosc. — 1993.

— Vol. 7, N 5. — P. 416-419.

56. Gershon M.D. Review article: roles played by 5-hydroxytryptamine in the physiology of the bowel / M.D. Gershon // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1999 . — Vol. 13, Suppl. 2. — P.15-30.

57. Grider J.R. 5-Hydroxytryptamine4 receptor agonists initiate the peristaltic reflex in human, rat, and guinea pig intestine / J.R. Grider, A.E. Foxx-Orenstein, J.G. Jin // Gastroenterology. — 1998. — Vol. 115, N 2. — P. 370-380.

58. Haverback B.J. Serotonin and the gastrointestinal tract / B.J. Haverback, J.D. Davidson //Gastroenterology. — 1958. — Vol. 35, N 6. — P. 570-578.

59. Imada-Shirakata Y. Serotonin activates electrolyte transport via 5HT2A receptor in colonic crypt cells / Y. Imada-Shirakata, T. Kotera, S. Ueda et al. // Biochem. Bioph-ys. Res. Commun. — 1997. -Vol. 230, Issue 2. — P. 437-441.

60. Jones R.S. Specific enhancement of neuronal responses to catecholamine by p-tyramine / R.S. Jones // J. Neurosci Res. 1981. — Vol. 6, N 1. — P. 49-61.

61. Kalff J.C. Surgical manipulation of the gut elicits an intestinal muscularis inflammatory response resulting in postsurgical ileus / J.C. Kalff, W.H. Schraut, R.L. Simmons et al. // Ann. Surg. — 1998. — Vol. 228, N 5. — P. 652-663.

62. Lee J. Epidural naloxone reduces intestinal hypomotility but not analgesia of epidural morphine / J. Lee, J.Y. Shim, J.H. Choi et al. // Canad. J. Anaesth. — 2001. — Vol. 48, N 1. -P. 54-58.

63. Lin Z. Advances in gastrointestinal electrical stimulation / Z. Lin, J.D.Chen // Crit. Rev. Biomed Eng. — 2002. — Vol. 30, N 4-6. — P. 419-457.

64. Livingston E.N. Postoperative ileus / E.N. Livingston, E.P. Passaro // Dig. Dis. Sci.

— 1990. — Vol. 35, N 1. — P. 121-132.

65. Mason R.J. Gastric Electrical Stimulation: An Alternative Surgical Therapy for Patients With Gastroparesis / R.J. Mason, J. Lipham, G. Eckerling et al. //Arch Surg.

— 2005. — Vol. 140, N9. — P. 841-848.

66. Mythen M.G. Postoperative Gastrointestinal Tract Dysfunction / M.G. Mythen // Anesth. Analg. — 2005. — Vol. 100, N 1. — P. 196-204.

67. Masuo K. The usetulness of postoperative continuous epidural morphine in abdominal surgery / K. Masuo, A. Yasui, Y. Nishida et al. // Surg. Today. — 1993. — Vol. 23, N 2. — P. 95-99.

68. Minami M. Pharmacological aspects of anticancer drug-induced emesis with emphasis on serotonin release and vagal nerve activity / M. Minami, T. Endo, M. Hirafuji // Pharmacol. Ther. — 2003. — Vol. 99, N 2. — P. 149-165.

69. Pan H. Activation of intrinsic afferent pathways in submucosal ganglia of the guinea pig small intestine / H. Pan, M.D. Gershon // J. Neurosci. — 2000. — Vol. 20, N 9.

— P.3295-3309.

70. Resnick R.H. Serotonin release by hydrochloric acid. I. In vivo and in vitro demonstration / R.H. Resnick, S.J. Gray // J. Lab. Clin. Med. — 1962, Vol. 59, 462-468.

Соловьев И.А., Колунов А.В.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА — ПРОБЛЕМА АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

71. Salvador M.T. 5 HT receptor subtypes involved in the serotonin-induced inhibition of L-leucine absorption in rabbit jejunum / M.T. Salvador, M.C. Rodriguez-Yoldi, A.I. Alcalde // Life Sci. — 1997. — Vol. 61, N 3. — P. 309-318.

72. Schwarz N.T. Pathogenesis of paralytic ileus: intestinal manipulation opens a transient pathway between the intestinal lumen and the leukocytic infiltrate of the jejunal muscularis / N.T. Schwarz, D. Beer-Stolz, R.L. Simmons et al. //Ann. Surg.- 2002.

— Vol. 235, N 1. — P. 31-40.

73. Tutton P.J. Biogenic amines as regulators of the proliferative activity of normal and neoplastic intestinal epithelial cells (Review) / P.J. Tutton, D.H. Barkla // Anticancer Res.- 1987. — Vol. 7, N 1 .- P. 1-12.

74. Van Leeuwen P.A. Clinic value of a translocation / P.A. Van Leeuwen, M.A. Boerm-eester, A. P. Houdijk // Gut.- 1994.- Vol. 35, Suppl. 1. — P. S28-S34.

75. De Winter B.Y. Effect of adrenergic and nitrergic blockade on experimental ileus in rats / B.Y. De Winter, G.E. Boeckxstaens, J.G. De Man, et al. // Br. J. Pharmacol.

— 1997. — Vol. 120, N 3. — P. 464-468.

76. Tache Y. Role of CRF in stress-related alterations of gastric and colonic motor function / Y. Tache, H. Monnikes, B. Bonaz et al. // Ann. N Y Acad. Sci. — 1993. — Vol. 697. — P. 233 -243.

77. Wade P.R. Analysis of the role of 5-HT in the enteric nervous system using anti-id-iotypic antibodies to 5-HT receptors / P.R. Wade, H. Tamir, A.L. Kirchgessner // Am. J. Physiol. — 1994. — Vol. 266. — P. G403-G416.

78. Weiner N. Drugs that inhibit adrenergic nerves and block adrenergic receptors / N. Weiner // The Pharmacological Basis of Therapeutics. — 6-th Ed. — 1980. — P. 176-210.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]

Послеоперационный парез кишечника в акушерско-гинекологической практике

ГБУЗ МО МОНИИАГ – Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии, Москва, Россия

Цель исследования. Обобщение и систематизация рекомендаций по профилактике и коррекции ППК в акушерско-гинекологической практике на основании данных литературы и собственного опыта.
Материал и методы. В статье описаны результаты проспективного анализа 40 случаев развития ППК различной степени тяжести у родильниц после кесарева сечения и длительных родов.
Результаты. На основании проведенного анализа определены основные факторы риска развития ППК в акушерстве, даны рекомендации по его профилактике, предложен алгоритм интенсивной терапии ППК различной степени тяжести. Заключение. Соблюдение алгоритма интенсивной терапии ППК с применением современных прокинетиков позволяет добиться регресса клинико-лабораторной симптоматики и избежать формирования кишечной непроходимости.

послеоперационный парез кишечника

серотонин

кесарево сечение

кровопотеря

факторы риска

динамическая кишечная непроходимость

1. Hamilton B.E., Martin J.A., Ventura S.J. Births: preliminary data for 2012. Natl. Vital Stat. Rep. 2013; 62(3): 1-20.

2. Blumenfeld Y.J., El-Sayed Y.Y., Lyell D.J., Nelson L.M., Butwick A.J. Risk factors for prolonged postpartum length of stay following cesarean delivery. Am. J. Perinatol. 2015; 32(9): 825-32. doi: 10.1055/s-0034-1543953.

3. Bragg D., El-Sharkawy A.M., Psaltis E., Maxwell-Armstrong C., Lobo D.N. Postoperative ileus: Recent developments in pathophysiology and management. Clin. Nutr. 2015; 34(3): 367-76. doi: 10.1016/j.clnu.2015.01.016.

4. Abadi F., Shahabinejad M., Abadi F., Kazemi M. Effect of acupressure on symptoms of postoperative ileus after cesarean section. J. Acupunct. Meridian Stud. 2017; 10(2): 114-9. doi: 10.1016/j.jams.2016.11.008.

5. Sanfilippo F., Spoletini G. Perspectives on the importance of postoperative ileus. Curr. Med. Res. Opin. 2015; 31(4): 675-6. doi: 10.1185/03007995.2015.1027184.

6. Vather R., Trivedi S., Bissett I. Defining postoperative ileus: results of a systematic review and global survey. J. Gastrointest. Surg. 2013; 17(5): 962-72. doi: 10.1007/s11605-013-2148-y.

7. Pfeifer R., Lichte P., Schreiber H., Sellei R.M., Dienstknecht T., Sadeghi C. et al. Models of hemorrhagic shock: differences in the physiological and inflammatory response. Cytokine. 2013; 61(2): 585-90.

8. doi: 10.1016/j.cyto.2012.10.022.

9. Kim Y.S., Choi S.D., Bae D.H. Risk factors for complications in patients undergoing myomectomy at the time of cesarean section. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2010; 36(3): 550-54.

10. Vather R., Bissett I.P. Risk factors for the development of prolonged post-operative ileus following elective colorectal surgery. Int. J. Colorectal Dis. 2013; 28(10): 1385-91. doi: 10.1007/s00384-013-1704-y.

11. Hsu Y.Y., Hung H.Y., Chang S.C., Chang Y.J. Early oral intake and gastrointestinal function after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Obstet. Gynecol. 2013; 121(6): 1327-34.

12. doi: 10.1097/AOG.0b013e318293698c.

13. Lobo D.N., Bostock K.A., Neal K.R., Perkins A.C., Rowlands B.J., Allison S.P. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet. 2002; 359(9320): 1812-8. doi: 10.1016/S0140-6736(02)08711-1.

14. Kronberg U., Kiran R.P., Soliman M.S., Hammel J.P., Galway U., Coffey J.C., Fazio V.W. A characterization of factors determining postoperative ileus after laparoscopic colectomy enables the generation of a novel predictive score. Ann. Surg. 2011; 253(1): 78-81. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181fcb83e.

16. Соловьев И.А., Колунов А.В. Послеоперационный парез кишечника – проблема абдоминальной хирургии. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2013; 8(2): 112-8.

17. Agah J., Baghani R., Rakhshani M.H., Rad A. Metoclopramide role in preventing ileus after cesarean, a clinical trial. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2015; 71(6): 657-62. doi:10.1007/s00228-015-1845-8.

18. Mawe G.M., Hoffman J.M. Serotonin signalling in the gut-functions, dysfunctions and therapeutic targets. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2013; 10(8): 473-86. doi: 10.1038/nrgastro.2013.105.

19. Государственный реестр лекарственных средств. Available at: http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=f3490f04-121e-47b9-9208-d7ed78c75380&t

20. Овечкин А.М., Решетняк В.К. Использование длительной эпидуральной анальгезии для предупреждения операционного стресс-ответа и послеоперационных болевых синдромов. Боль. 2003; 1: 61-5. Available at: http://painstudy.ru/matls/review/stress-answer.htm

Поступила 07.09.2018

Принята в печать 21.09.2018

Упрямова Екатерина Юрьевна, к.м.н, руководитель отделения анестезиологии и интенсивной терапии ГБУЗ МО
Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии. Адрес: 101000, Российская Федерация, г. Москва, ул. Покровка, 22а,
ORCID: orcid.org/0000-0002-7057-2149, e-mail: kvyalkova@gmailcom
Новикова Светлана Викторовна, д.м.н., профессор, заведующая акушерским обсервационным отделением ГБУЗ МО
Московской областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.
Адрес: 101000, Российская Федерация, г. Москва, ул. Покровка, 22а, e-mail: [email protected]
Цивцивадзе Екатерина Борисовна, к.м.н., ведущий научный сотрудник обсервационного отделения ГБУЗ МО Московской областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии. Адрес: 101000, Российская Федерация, г. Москва, ул. Покровка, 22а. e-mail: [email protected]

Для цитирования: Упрямова Е.Ю., Новикова С.В., Цивцивадзе Е.Б. Послеоперационный парез кишечника в акушерско-гинекологической практике. Акушерство и гинекология. 2018; 11: 159-64.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.11.159-164

Особенности профилактики послеоперационного пареза кишечника в гинекологической практике

Одной из важнейших проблем в полноценном лечении гинекологических пациентов после хирургического вмешательства является профилактика и восстановление нарушений моторноэвакуаторной функции желудка и кишечника [1, 5, 8, 13]. Моторноэвакуаторная функция желудка, тонкой и толстой кишок является единым синхронным механизмом, обеспечивающим процесс пищеварения. Дезорганизацию работы желудка, тонкой и толстой кишок по синхронизации, преемственности моторноэвакуаторной функции в раннем послеоперационном периоде считают причиной различных нарушений желудочнокишечного тракта (ЖКТ) [3, 19].

Тяжесть нарушений моторноэвакуаторной функции ЖКТ пропорциональна степени выраженности патологического процесса. По образному выражению Моше Шайна: «Пока живот открыт, хирург контролирует его, как только вы его закрыли — он контролирует вас», своевременное восстановление моторики ЖКТ является тестом успешности выполненной операции. По данным ряда авторов, тошнота и рвота у пациентов, оперированных на органах брюшной полости, встречается в 14–82 % случаев, а послеоперационный парез кишечника (ППК) — от 3,5 до 75 % наблюдений [3, 4, 9].

Под термином «послеоперационный парез кишечника» понимают угнетение двигательной активности желудочнокишечного тракта с накоплением и задержкой отхождения у пациента газов и стула, что проявляется отсутствием или заметным угнетением выслушиваемых перистальтических шумов и увеличением объема живота. Этот термин наиболее часто используется в литературе для обозначения состояния, возникшего в результате нарушения моторноэвакуаторной деятельности кишечника в послеоперационном периоде. Синонимами этого термина являются названия: «функциональная непроходимость кишечника», «послеоперационный метеоризм», «динамическая кишечная непроходимость», «паралитическая кишечная непроходимость», «функциональный стаз». Другие исследователи [5, 7, 17] считают, что одним из факторов развития послеоперационного пареза являются тяжелые водноэлектролитные нарушения в дооперационном периоде, особенно калиевая недостаточность.

Патогенез ППК весьма сложен и, видимо, имеет не одну, а несколько причин развития [4, 6, 8]. Чаще всего парез желудочнокишечного тракта встречается после обширных абдоминальных операций [5, 9, 16]. Многие авторы это объясняют тем, что при подобных оперативных вмешательствах травмируется богатая рецепторами брюшина, первоначально в месте травмы запускается выброс провоспалительных цитокинов, кининов, фактора некроза опухоли, которые формируют не только местную реакцию, но и системный ответ организма, вследствие чего развиваются циркуляторные расстройства в стенке органов желудочнокишечного тракта, повышается тонус симпатической нервной системы с выбросом в кровь большого количества катехоламинов [6, 17, 21]. В связи с этим многие авторы оценивают развитие послеоперационного пареза желудочнокишечного тракта как защитную реакцию на операционную травму в ближайшие 2–3 дня после операции [18].

При развитии воспаления в брюшной полости одним из патогенетических механизмов, определяющих изменение моторной функции желудочнокишечного тракта, является нарушение взаимоотношения между симпатической и парасимпатической нервными системами. Гипертонус симпатической нервной системы распространяется не только на гладкие мышцы кишечной стенки, но и на снабжающие их сосуды, что приводит, с одной стороны, к угнетению моторики кишечника, с другой (в результате нарастающего артериального спазма) — к резкому снижению регионарного кровотока [6, 13].

В начале развития парез желудочнокишечного тракта может быть обусловлен дисфункцией со стороны эндокринных механизмов регуляции:

1) выбросом катехоламинов;

2) активацией калликреинкининовой системы с избыточным поступлением в кровоток гистамина, брадикинина, протеолитических ферментов и других биологически активных веществ;

3) снижением биологической активности клеток APUDсистемы (серотонина (субстанции Р) и мотилина), участвующих в работе мигрирующего миоэлектрического комплекса кишки и периферической гемоциркуляции;

4) дисрегуляторным поступлением секретина, холецистокинина и энтероглюкагона.

Отмечается большая активация симпатического отдела вегетативной нервной системы в сравнении с парасимпатическим. Следует отметить наличие значительного количества альфаадренорецепторов в ЖКТ. Вазоконстрикция ведет к нарушениям микроциркуляции, реологических свойств крови, к развитию ишемии и гипоксии тканей, ацидозу [22, 23]. Согласно данной концепции дисфункция гладкой мускулатуры, возникшая в результате нарушения взаимодействия серотонина с его рецепторами, ведет к нарушению эндогенной вазомоторики, нарушению микроциркуляции, к возникновению локальной и региональной гипоксии, повреждению и некрозу тканей. В дальнейшем миоциты оказываются неспособными к восприятию нервных импульсов ввиду выраженных метаболических сдвигов и внутриклеточных электролитных нарушений. Все это ведет к растяжению кишечных петель и повышению внутриполостного давления, вызывая повреждение как всей пищеварительной системы, так и других функциональных систем гомеостаза [19].

Возникающий застой сопровождается местным повышением венозного давления, приводя к угнетению резорбции газов и дальнейшему увеличению внутрикишечного давления. Когда величина последнего достигает уровня диастолического давления, прекращается всасывание жидкости, что, в свою очередь, обусловливает еще более выраженное растяжение тонкой кишки и нарушение питания кишечной стенки [5, 17].

Эти процессы усугубляются прогрессирующей эндогенной интоксикацией, которая увеличивает степень гипоксии кишечной стенки, формируя порочный круг. Токсическое действие на кишечную стенку прямо и косвенно оказывают экзо и эндотоксины, а также факторы агрессии и продукты метаболизма непрерывно размножающейся микрофлоры, колонизирующей проксимальные отделы [16]. Когда к угнетению моторики кишечника присоединяется снижение интрамурального кровотока, интенсивность процессов переваривания и всасывания резко снижается, достигая критического уровня. Объем нарушения местного кровотока в первую очередь зависит от степени дилатации петли кишечника и силы компрессии сосудов в ее стенке. При уровне давления в просвете кишки выше 100 мм рт.ст. наблюдается глубокое нарушение фильтрационной функции капилляров с резким ограничением потребления кислорода тканями и нарастанием ишемии кишечной стенки, последняя развивается при снижении кровотока в кишечной стенке на 50 % от должного объема [8].

В условиях кишечной ишемии происходит уменьшение содержания в тканях кислорода и питательных веществ (при увеличении концентрации активных токсических окислителей), развивается тканевый ацидоз, возникает гиперпродукция паракринных субстратов (гистамина, серотонина, брадикинина, оксида азота, лейкотриенов, тромбоксанов, интерлейкинов1, 2, 4, 6, 8, 10, эндотелинов, комплемента и тромбина) [3, 9, 20]. Таким образом, на наш взгляд, происходит истощение запасов этих веществ, что может приводить в последующем к их стойкому дефициту.

При развитии пареза кишечника и, как следствие, задержке пассажа кишечного содержимого происходят интенсивный рост и изменения микрофлоры тонкой кишки. А в условиях воспаления брюшины развивается дисбаланс между различными видами микроорганизмов и их распределением по различным отделам кишечника. Усиленное размножение патогенной аллохтонной (чужеродной, не из данного участка желудочнокишечного тракта) микрофлоры ослабляет местную иммунную защиту слизистой оболочки, приводя к снижению ее барьерной функции; угнетению функциональной активности лимфатической и ретикулоэндотелиальной систем; потере антагонистических свойств у нормальной микрофлоры кишечника по отношению к патогенным и гнилостным микробам; угнетению витаминообразующей и ферментной функции [6, 20].

Это в значительной мере сказывается на эффективности противоинфекционной защиты в целом. Выделяемые патогенными микроорганизмами капсульные антигены белковой и полисахаридной природы обеспечивают избирательную возможность их адгезии к поверхности энтероцитов. После фиксации микробных клеток наблюдается их пролиферация. Выделяющийся при этом энтеротоксин (эндотоксин) вызывает нарушение транспорта электролитов, приводя к усиленной секреции в просвет кишки, водному дисбалансу и выраженной дегидратации организма. Образованные аллохтонными патогенными микроорганизмами экзотоксины приводят к метаболической дисфункции покровных клеток, нарушению соотношения между секрецией и абсорбцией жидкости; оказывают цитотоксический эффект, сопровождающийся разрушением клеточных мембран эпителиоцитов [6, 18, 22].

Разнонаправленное воздействие этих многочисленных патогенных факторов на структурные образования слизистой оболочки кишечника приводит к резкому изменению ее свойств (особенно барьерных) и «прорыву» патогенной микрофлоры в лимфатическое русло, портальный кровоток и даже в свободную брюшную полость. Процесс этот получил название «бактериальная транслокация». Именно с интенсивностью бактериальной транслокации связывают характер и выраженность эндогенной интоксикации, развитие и прогрессирование синдрома полиорганной дисфункции [8].

С учетом вышеперечисленных звеньев патогенеза строится примерная программа лечебных мероприятий, направленных на разрешение послеоперационного пареза и связанных с ним метаболических нарушений. В каждом конкретном случае проводится индивидуальная коррекция, каждый пункт которой направлен на выполнение задачи не одного, а нескольких патогенетически обоснованных лечебных направлений.

Что касается методов лечения послеоперационного пареза желудочнокишечного тракта на современном этапе, то большинство авторов склоняются к комплексной терапии. Во многих хирургических клиниках лечение послеоперационного пареза желудочнокишечного тракта остается рутинным и порой односторонним [2, 5, 10, 12, 16]. Многие авторы предлагают различные схемы медикаментозного воздействия для разрешения послеоперационного пареза [6, 7, 11].

При оценивании лекарственной терапии, направленной на стабилизацию желудочнокишечной моторики в условиях пареза, замечено, что многие препараты малоэффективны и дают побочные эффекты [20]. В обычной клинической практике основными препаратами для лечения парезов остаются антихолинэстеразные (прозерин, убретид и др.). Эффективность их не всегда однозначна, а побочные эффекты выражены. Так, прозерин и его аналоги оказывают отрицательное инотропное и хронотропное действие на сердце и в связи с этим противопоказаны при бронхиальной астме, стенокардии, брадикардии. Кроме того, действие прозерина на гладкую мускулатуру желудка и тонкой кишки кратковременно, а на толстую кишку он вообще не оказывает никакого действия [6].

Операции гинекологического профиля неизбежно приводят к раздражению интерорецепторов, поэтому патогенетически оправданно применение ганглиоблокаторов [5]. Применение временной ганглиоплегии пентамином в сочетании с традиционными методами лечения пареза кишечника у больных разлитым гнойным перитонитом позволяет улучшить микроциркуляцию за счет восстановления симпатических влияний и повысить эффективность центральной гемодинамики. А за счет нормализации парасимпатических воздействий вегетативной нервной системы — раньше восстановить моторноэвакуаторную функцию желудочнокишечного тракта и вследствие этого уменьшить выраженность синдрома системного воспалительного ответа и болевого абдоминального синдрома. Однако выраженный вазоплегический эффект этих препаратов является препятствием для использования их у пациентов, которые имеют склонность к гипотонии [6].

Для стимуляции моторноэвакуаторной функции желудочнокишечного тракта в качестве прокинетиков у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии экспертами разных международных медицинских ассоциаций (ESPEN, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition и Society of Critical Care Medicine) рекомендованы метоклопрамид и эритромицин [14].

Но после углубленного изучения оказалось, что метоклопрамид снижает суммарную электрическую активность в основном желудка и тонкой кишки, угнетая их сократительную активность и способствуя восстановлению сокращений двенадцатиперстной кишки [5].

Анализ результатов фармакологического лечения послеоперационного пареза показал, что положительного эффекта адреноблокаторов, холиномиметиков и антихолинэстеразных препаратов на моторику желудочнокишечного тракта можно ожидать лишь при парезах легкой и средней степени тяжести [16].

Возможно, что оптимальным прокинетиком у пациенток гинекологического профиля, перенесших оперативное вмешательство, является пероральное введение домперидона, поскольку домперидон в отличие от метоклопрамида практически лишен центральных антидопаминовых эффектов [2]. Многочисленные положительные свойства этого прокинетика зарегистрированы при его применении в гастроэнтерологии и педиатрии [6, 12, 16, 20]. В экспериментальных исследованиях доказано, что домперидон наряду с тримебутином является наиболее эффективным прокинетиком после операций на органах брюшной полости. Вне зависимости от наличия или отсутствия эндотоксемии он ускоряет сроки восстановления электрической активности желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки с появлением мигрирующего миоэлектрического комплекса, способствует нормализации антродуоденальной координации и транзита содержимого по кишечнику [6].

Цель нашей работы — апробация патогенетически обоснованной программы лечебных мероприятий, направленных на профилактику послеоперационного пареза, путем сравнительной оценки клинической эффективности домперидона и метоклопрамида.

Материалы и методы

Исследования были проведены у 32 женщин в возрасте от 37 до 62 лет (48,9 ± 8,2 года), которых оперировали в гинекологическом отделении Винницкого городского клинического родильного дома № 1 (клинической базы кафедры акушерства и гинекологии № 1 ВНМУ им. Н.И. Пирогова).

В исследование были включены пациентки, которые поступили на плановое оперативное вмешательство. Операции были проведены лапаротомным доступом. Всем больным в условиях тотальной внутривенной анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких кислородовоздушной смесью произведена ампутация или экстирпация матки по поводу миомы.

Исходя из методик терапевтической профилактики пареза кишечника, пациентки были разделены на 2 группы. Больным І группы (18 женщин) проводилась традиционная анальгетическая, инфузионная и прокинетическая терапия (метоклопрамид) в послеоперационном периоде.

Пациенткам ІІ клинической группы (14 прооперированных) в качестве компонента прокинетической терапии применяли домперидон (Брюлиум Лингватабс, Brupharmexport, Бельгия).

Прокинетики больным І группы (2 мл метоклопрамида) назначали сразу после операции с интервалом 6 часов, а больным ІІ группы (Брюлиум Лингватабс 20 мг) — через 2 часа после операции 4 раза в сутки.

Инфузионная терапия у больных исследуемых групп проводилась раствором Рингера с добавлением через 6 часов после операции растворов, содержащих сорбит или ксилит (сорбилакт, реосорбилакт, глюксил, ксилат).

Динамику восстановления функциональной активности ЖКТ оценивали согласно критериальному анализу, по модифицированной шкале оценки симптомов желудочнокишечных расстройств — Gastrointestinal Symptom score (GIS) [18]. Эта шкала состоит из 10 симптомов, характерных для функциональной диспепсии: боль в эпигастральной области, боль в области желудка, тошнота, позывы на рвоту, рвота, ощущение переполнения, вздутие, спастические боли в животе, чувство раннего насыщения, изжога, отрыжка, отсутствие или снижение аппетита, ретростернальный дискомфорт.

Критерии нашего исследования включали: вздутие живота, отхождение газов, тошноту, отрыжку, боль или изжогу, отсутствие улучшения после дефекации или отхождения газов, отсутствие либо снижение аппетита (табл. 1).

Выраженность представленных симптомов определялась по пятибалльной шкале Ликерта (Likert scale): 0 — отсутствие симптома, 1 — легкий, 2 — умеренный, 3 — тяжелый, 4 — очень тяжелый, значительно нарушающий качество жизни пациента [18]. Оценка проводилась на 3й и 5й дни терапии. После окончания исследования проводили субъективную оценку клинического эффекта препарата по шкале: эффективный, малоэффективный, неэффективный.

Безопасность и переносимость препарата оценивали по отсутствию или наличию ожидаемых побочных эффектов.

Исследование проведено с соблюдением требований GCP. Статистическая обработка данных проведена с применением программы Statistica 6. Пороговый уровень статистической значимости при парном сравнении результатов: р ≤ 0,05. Клиническая значимость определялась отдельно для каждого параметра.

Результаты и их обсуждение

В соответствии с клиническими проявлениями ППК в течение первых послеоперационных 12 ч терапии существенных различий между группами по таким критериям, как выраженность вздутия живота и характеристика перистальтических шумов (с использованием классификации Ш.И. Каримова и Б.Д. Бабаджанова), не выявлено. Во всех группах отмечали преимущественно умеренное (перкуторно тимпанит определялся на площади 2/3 брюшной стенки) или значительное вздутие живота (тимпанит отмечали во всех отделах), перистальтические шумы, как правило, не выслушивались. К концу 1х суток и в начале 2х в І группе (метоклопрамид) для 11 пациентов (61,1 %) было характерно увеличение вздутия живота до выраженного (определялся резкий тимпанит во всех отделах и умеренное напряжение брюшной стенки), иногда выслушивались единичные перистальтические шумы. К концу 2х — началу 3х суток у больных І группы отрицательная симптоматика достигала максимального уровня: наблюдалось выраженное или резко выраженное вздутие живота при отсутствии перистальтики или крайней ее вялости. В последующие 4–5 суток отмечали вначале появление нерегулярных кишечных шумов, в основном в ближайшие часы после введения стимуляторов моторики, при сохраняющемся вздутии живота, затем, при благоприятном течении процесса, перистальтические шумы приобретали регулярный характер, однако продолжало сохраняться умеренное вздутие живота. Полное разрешение вышеуказанной клинической симптоматики в І клинической группе (метоклопрамид), как правило, отмечали только к 6м суткам послеоперационного периода. Особенностью динамики разрешения послеоперационного пареза у пациентов І группы (метоклопрамид) являлось длительное время сохраняющееся значительное или умеренное вздутие живота на фоне выслушивающихся после введения стимуляторов моторики перистальтических шумов обычной или ослабленной звучности.

Пациентки, принимающие Брюлиум Лингватабс, к концу 1х — началу 2х суток отмечали меньшее вздутие живота по сравнению с І группой (метоклопрамид) и отсутствие его дальнейшего увеличения к концу 2х — началу 3х суток. В отличие от женщин, которые для профилактики ППК прнимали метоклопрамид, больные во ІІ клинической группе (домперидон — Брюлиум Лингватабс) отмечали более отчетливую перистальтику к началу 2х и 3х суток послеоперационного периода. Таким образом, в послеоперационном периоде у пациенток при комплексном применении в составе ранней энтеральной терапии прокинетика домперидона и полиионных растворов на основе многоатомных спиртов (реосорбилакт, сорбилакт, глюксил, ксилат) через 48 часов лечения статистически достоверно определялись менее выраженные клинические проявления ППК, чем у больных с ранее применявшейся методикой лечения (метоклопрамид + полиионные растворы).

Также хотелось бы отметить и динамику клинических проявлений восстановления функциональной активности ЖКТ, с учетом внутригруппового распределения (табл. 1).

В І группе на третьи сутки п/о периода, после начала медикаментозной терапии, направленной на ликвидацию пареза, превалирующими жалобами были ощущения переполнения/вздутия и отсутствие/снижение аппетита, которые отмечали 66,7 % пациентов. Жалобы на тошноту предъявляли 61,1 % обследуемых.

У пациенток, принимавших Брюлиум Лингватабс, наблюдалась аналогичная симптоматика, но у гораздо меньшего количества женщин — 28,6 и 35,7 % соответственно. Жалобы на тошноту отмечены у 21,4 % больных (рис. 1).

На 5е сутки послеоперационного периода женщины, принимающие метоклопрамид, отмечали некоторое уменьшение симптомов, хотя жалобы на вздутие сохранились у 50 % обследуемых, отсутствие аппетита — у 38,9 % и тошноту — у 33,3 %. В то же время среди пациенток, которые с целью профилактики ППК получали Брюлиум Лингватабс, только 21,4 % жаловались на снижение аппетита.

Субъективную оценку «эффективно» в отношении проведенной терапии прокинетиком Брюлиум Лингватабс поставили 12 пациенток (85,7 %), оценку «малоэффективно» поставили 2 пациентки (14,3 %), мнений о препарате как о неэффективном не было. Результаты исследования по препарату метоклопрамид были следующими: «эффективно» — 9 (50,0 %), «малоэффективно» — 7 (38,9 %) и «неэффективно» — 2 (11,1 %).

При анализе безопасности препаратов не было зафиксировано ни одного случая аллергических реакций, ожидаемых побочных эффектов и индивидуальной непереносимости. Отказов от приема препаратов не было.

Помимо вышеперечисленного, пациентки, принимающие Брюлиум Лингватабс, отмечали удобство приема препарата: в течение нескольких секунд таблетка растворялась на поверхности языка, ее можно было проглотить со слюной, не запивая водой, кроме того, препарат имел приятный вкус.

Нормальная моторика является результатом координированной контрактильной активности гладких мышц на всем протяжении желудочнокишечного тракта. Эта активность регулируется местными факторами, моделирующими деятельность гладких мышц, рефлексами, пути которых замыкаются в пределах вегетативной нервной системы, гормонами и влиянием центральной нервной системы. По данным многих исследователей, каждая из этих систем играет, возможно, независимую патогенетическую роль в развитии послеоперационного пареза желудочнокишечного тракта, и потому лечение должно быть многокомпонентным [15, 21].

Анализируя неудовлетворительные результаты в разрешении послеоперационных парезов желудочнокишечного тракта, клиницисты связывают их с двумя основными причинами. Вопервых, в широкой клинической практике доминирует стандартный подход врачей к выбору лечебных мероприятий без учета патогенеза заболевания [8, 20]. Вовторых, практический опыт лечения послеоперационных парезов свидетельствует о том, что борьба с ними начинается лишь тогда, когда они уже развились, в то время как мероприятия по лечению пареза должны проводиться в раннем послеоперационном периоде, до появления его клинических признаков [4, 13].

По данным литературы, есть предположение о возможно более эффективном использовании метоклопрамида в однократной дозе 20 мг. Однако высокий процент побочных эффектов (у более 40 % пациентов при использовании этого прокинетика в дозе 10 мг) препятствует подобному подходу. В противоположность этому обычная начальная дозировка домперидона составляет 20 мг 3–4 раза в сутки и (по показаниям) может быть быстро увеличена до 30 мг однократно. Максимальная рекомендуемая его суточная доза составляет 120 мг [18].

Таким образом, Брюлиум Лингватабс производства Brupharmexport, примененный в терапевтических дозах, оказался более эффективным для профилактики послеоперационного пареза кишечника, чем метоклопрамид, у пациенток после оперативного лечения миомы.

Оптимальное соотношение цена/качество также отличает препарат Брюлиум Лингватабс, делая его доступным для населения с разным уровнем доходов.

Выводы

1. Применение домперидона в виде препарата Брюлиум Лингватабс в течение 5 суток для профилактического лечения послеоперационного пареза кишечника в гинекологической практике достоверно способствует быстрому купированию симптоматики и улучшению общего самочувствия пациенток.

2. Упреждающий характер предложенной патогенетически обоснованной программы профилактики и лечения парезов кишечника способствует раннему восстановлению функций желудочнокишечного тракта и предупреждает развитие осложнений в оперативной гинекологии.

3. Проведенное исследование позволяет рекомендовать препарат Брюлиум Лингватабс для рутинного использования в профилактике ППК в раннем послеоперационном периоде.

Профилактика и лечение кишечной недостаточности (статья) > MedElement

Одной из проблем в лечении пациентов после хирургического вмешательства на органах брюшной полости является профилактика и восстановление нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. Своевременная эвакуация продуктов метаболизма, токсических веществ, остатков непереваренной пищи и др. способствует сохранению постоянства внутренней среды, предотвращает развитие эндотоксикоза и септических осложнений. К сожалению, задержка отхождения газов и стула на несколько суток являются признанной «нормой» течения послеоперационного периода.

Причинами развития кишечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде могут быть:
— высокая травматичность хирургического вмешательства;
— продолжительная ишемия и гипоксия стенок желудка и кишечника;
— развитие тормозящего кишечник рефлекса, реализующегося через вегетативную нервную систему, в условиях длительно сохраняющейся после операции мощной рефлексогенной зоны;
— негативное влияние на моторику некоторых медикаментов (наркотических аналгетиков), медиаторов, гормонов, как местного так и общего действия, электролитов (гипокалиемия), эндотоксинов и др. биологически активных веществ.

Не имеет никаких оснований и является глубоким заблуждением мнение многих хирургов и реаниматологов, что ранняя стимуляция кишечника противопоказана у пациентов после операций на желудке и кишечнике. Нарушения микроциркуляции и атония кишечника и является причиной кишечной недостаточности на фоне энтерита. Помимо развития стрессовых язв и транслокации это приводит и к несостоятельности анастомозов – ишемизированный, отечный и «валяющийся» — раздутый кишечник не способен к заживлению! Достаточно глупо связывать перистальтику с несостоятельностью анастамоза – амплитуда перистальтических волн редко превышает 0,5см, но в сознании некоторых врачей эта амплитуда такова, что разрывает анастомоз, т.е. составляет не менее 10-20см. Необходимо знать патофизиологические механизмы и реально представлять, что при отсутствии перистальтики – пассажа содержимого, начинается застой – заполнение кишечника гниющей и газообразующей жидкостью, которая раздувает кишечник и «рвет» анастомозы. Именно поэтому необходима ранняя стимуляция моторной функции кишечника — с первых часов после операции.

Современные способы профилактики и лечения послеоперационной кишечной недостаточности:
1. Блокада рефлексогенных зон, ноцицептивной импульсации. Методом выбора является эпидуральная аналгезия (блокада). Продленная эпидуральная блокада наиболее полно выключает поступление патологической импульсации с зоны выполненной операции, выключает негативное влияние симпатической иннервации и не влияет на парасимпатический отдел вегетативной нервной системы.
2. Применение ненаркотических аналгетиков в сочетании с спазмолитиками (Но-шпы (дротаверина гидрохлорид) или папаверина) направлено на ликвидацию высокого тонического состояния гладких мышц кишечной трубки. Доказано, что введение в течение 2 суток после операции 2% раствора Но-шпы по 2,0 мл каждые 6 часов ведет к снятию спазма толстой кишки, быстрому восстановлению перистальтики, что может быть альтернативой эпидуральному блоку.
3. Метоклопрамид (церукал, реглан) расслабляет преимущественно дистальные отделы желудка, способствует его опорожнению путем центральной блокады допаминовых рецепторов. Вводят по 2 мл 0,5% раствора каждые 8 часов в первые 2 суток с целью восстановления эвакуации из желудка.
4. Парентеральное введение медикаментов антихолинэстеразного (прозерин, неостигмин) или холиномиметического действия (ацеклидин, убретид, калимин) в небольших дозах в первые 2 суток с целью восстановления моторики тонкого кишечника. Введение больших доз холиномиметиков приведет к усилению перистальтики только тонкой кишки и повышению тонуса/спазма толстой, к истощению энергетических запасов ЖКТ и прогрессированию пареза кишечника.
5. Мероприятия по терапии и профилактике гипоксии: нормализация функции внешнего дыхания, устранение ишемии, анемии — вплоть до продленной ИВЛ, баротерапии.
6. Коррекция водно-электролитного обмена (калий плазмы поддерживать на верхней границе нормы). Учитывая задержку воды и накопление ее в зоне хирургического вмешательства суточный объем инфузионной терапии в первые 48 часов назначают из расчета не более 40 мл/кг массы пациента. Необходим четкий контроль водного баланса с учетом всех потерь – его необходимо поддерживать на нулевом уровне.
7. Коррекция гипопротеинемии альбумином. Рутинное применение синтетических коллоидов противопоказано, т.к. они способны накапливаться в интерстиции и поддерживать отек кишечника.
8. Постоянное дренирование верхних и нижних отделов ЖКТ.
9. Раннее энтеральное или зондовое питание. При нахождении зонда в желудке или тонкой кишке можно начинать введение изотонических растворов через 6-8-12 часов после плановых операций (восстановление всасывающей функции тонкой кишки обычно совпадает с появлением перистальтических шумов).
10. Эффективным методом профилактики послеоперационного пареза кишечника является энтеросорбция. Энтеросорбция (ЭС) — метод, основанный на связывании и выведении из желудочно-кишечного тракта с лечебной или профилактической целью эндогенных и экзогенных веществ, надмолекулярных структур и клеток.

Влияние инфузии на развитие послеоперационной кишечной недостаточности | Петрова

1. Хрупкин В.И., Ханевич М.Д., Шестопалов А.Е., Шпак Е.Г., Староконь П.М. Энтеральная терапия синдрома кишечной недостаточности у больных перитонитом. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 2003; 162 (6): 16-19. PMID: 14997807

2. Бобринская И.Г., Мороз В.В., Яковенко В.Н., Кудряков О.Н., Спиридонова Е.А., Солдатова В.Ю. Cелективная полиграфия и резонансная стимуляция желудочнокишечного тракта в раннем послеоперационном периоде при перитоните. Общая реаниматология. 2016; 12 (2): 90-99. DOI: 10.15360/1813-9779-2016-2-90-99

3. Алексеева Е.В., Попова Т.С., Сальников П.С., Баранов Г.А., Пасечник И.Н. Анализ изменений электрической активности желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях. Общая реани- матология. 2013; 9 (5): 45-55. DOI: 10.15360/1813-9779-2013-5-45

4. Коньков Д.Г., Степанюк Л.И. Особенности профилактики послеоперационного пареза кишечника в гинекологической практике. Новости медицины и фармации. 2013; 17(471)

5. Савельев В.С., Магомедов М.С., Ревякин В.И., Кириенко П.А., Миронов А.В., Петухов В.А. Влияние операции холецистэктомии на моторику органов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическая хирургия. 2007; 13 (3): 32-38.

6. Герасимов Л.В., Мороз В.В. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс у больных в критических состояниях. Общая реанима- тология. 2008; 4 (4): 79-85. DOI: 10.15360/1813-9779-2008-4-79

7. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии. М.: МедЭкспертПресс; 2005: 460.

8. Сабиров Д.М., Батиров У.Б., Саидов A.C. Внутрибрюшная гипертензия -реальная клиническая проблема. Вестн. интенс. терапии. 2006; 1: 21- 23.

9. Becker B.F., Chappell D., Bruegger D., Annecke T., Jacob M. Therapeutic strategies targeting the endothelial glycocalyx: acute deficits, but great potential. Cardiovasc. Res. 2010; 87 (2): 300-310. DOI: 10.1093/cvr/cvq137. PMID: 20462866

10. Соловьев И.А., Колунов А.В. Послеоперационный парез кишечника: проблема абдоминальной хирургии. Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 2013; 11: 46-52. PMID: 24300611

11. Стручков Ю.В., Сотников Д.Н., Курилов В.П. Коррекция энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости. Медицинские науки. 2010; 5: 29-34.

12. Behm B., Stollman N. Postoperative ileus: etiologies and interventions. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2003; 1 (2): 71-80. DOI: 10.1053/cgh.2003.50012. PMID: 15017498

13. Пасечник И.Н., Смешной И.А., Губайдуллин Р.Р., Сальников П.С. Оптимизация инфузионной терапии при обширных абдоминальных операциях. Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 2015; 2: 25-29. PMID: 26031816

14. Johnson M.D., Walsh R.M. Current therapies to shorten postoperative ileus. Cleve. Clin. J. Med. 2009; 76 (11): 641-648. DOI: 10.3949/ccjm.76a.09051. PMID: 19884293

15. Федоров A.B., Чадаев А.П., Сажин A.B., Стегний К.В., Карлов Д.И. Релапароскопия в лечении послеоперационных осложнений. Хирургия. Журн. им. Н.И.Пирогова. 2005; 8: 80 — 85. PMID: 16091686

16. Талалин Л.А., Шаймарданов Р.Ш. Внутрикишечная электростимуляция при распространенном перитоните. Тюменский мед. журнал. 2005; 5: 78.

17. Симоненков А.П., Федоров В.Д., Клюжев В.М., Ардашев В.Н. Применение серотонина адипината для восстановления нарушенной функции гладкой мускулатуры у хирургических и терапевтических больных. Вестн. интенс. терапии. 2005; 1: 53-57.

18. Лямин А.Ю., Никифоров Ю.В., Мороз В.В. Мониторинг внутрибрюшного давления у больных острым панкреатитом. Общая реаниматология. 2006; 2 (5-6): 123-128. DOI: 10.15360/1813-9779-2006-6-123-128

19. Какаулина Л.Н., Верзакова И.В., Мехдиев Д.И. Ультразвуковая диагностика разлитого перитонита. В кн.: Ультразвуковая диагностика острых заболеваний органов брюшной полости. Уфа; 1999: 91.

20. Хубутия М.Ш., Попова Т.С., Салтанов А.И. (ред.). Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР- Медиа; 2014: 800.

Парез кишечника и функциональная кишечная непроходимость

В литературе нет единого термина для обозначения состояния, возникающего в результате нарушения моторной деятельности кишечника в послеоперационном периоде. Это состояние называют «послеоперационным метеоризмом», «динамической кишечной непроходимостью», «функциональным стазом кишечника», «послеоперационной функциональной кишечной непроходимостью». Однако в настоящее время все чаще используется термин послеоперационный парез кишечника, который указывает на то, что ведущим является нарушение двигательной функции кишечника, появившееся в послеоперационном периоде.

Парез кишечника является актуальной проблемой ургентной и плановой хирургии. Это связано с высокой частотой этого осложнения после хирургических операций на органах живота и забрюшинного пространства – от 6,7 до 50% и трудностями его лечения (Нечай А.И. и соавт., 1981; Аскерханов Р.П. и соавт., 1986; Kern Е., 1980; Bennett-Guerrero Е. et al., 1999; Holte К. et al., 2000; Gan T.J. et al., 2002).

У больных пожилого и преклонного возраста парез кишечника значительно влияет на летальность в послеоперационном периоде, которая остается высокой и колеблется от 13% до 55% (В.К. Гостищев и соавт., 2002; М.Д. Дибиров и соавт., 2012; A. Luckey et al.,2003).

По сводным данным из различных источников частота релапаротомий, предпринятых по поводу развившегося пареза кишечника в послеоперационном периоде, составляет 4-7% (Гальперин Ю.М., 1975; Луцевич Э.В., 2000; Ярема И.В., 2002; Ермолов A.C. и соавт., 2005; Петухов В.А., 2008; Brolin R., 1984; Kaprai W., 1986).

Угнетение моторики кишечной стенки в виде пареза запускает ряд патологических изменений, прогрессирование которых ведет к развитию паралича, клинически проявляющегося в развитии динамической кишечной непроходимости (паралитического послеоперационного илеуса). Раннее восстановление моторики кишечника в послеоперационном периоде является важной мерой профилактики развития ряда осложнений – синдрома энтеральной (кишечной) недостаточности, синдрома абдоминальной гипертензии, острой спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни (Гальперин Ю.М., 1975; Нечай А.И. и соавт., 1981; Boeckxstaens G.E. et al., Chieveley-Williams S., 1999; Kreiss C. et al., 2004).

Вовремя не устраненный послеоперационный парез кишечника усугубляет тяжелое течение раннего послеоперационного периода из-за возникновения нарушений гомеостаза вследствие скрытых потерь жидкости, электролитов, белков, что обусловливает развитие гиповолемического шока и выраженной интоксикации.

Восстановление перистальтики кишечника позволяет:

Раньше начать энтеральное питание
Уменьшить объем внутривенной инфузии
Снизить риск транслокации кишечной флоры
Уменьшить вероятность послеоперационной пневмонии
Уменьшить потери белка, воды и электролитов
Снизить риск развития спаечного процесса

Наиболее частые причины пареза кишечника

До- и послеоперационный перитонит;
Факторы травматического воздействия на кишечник;
Интра- и ретроперитонеальные гематомы;
Острая артериальная или венозная недостаточность мезентериальных сосудов;
Абсолютный и относительный дефицит ОЦК;
Электролитные сдвиги в организме;
Интра- или послеоперационный инфаркт миокарда.

Этиопатогенез послеоперационного пареза кишечника

Патогенез послеоперационного пареза кишечника весьма сложен и в его основе лежит множество причин. Парез кишечника может быть обусловлен острыми или хроническими заболеваниями органов брюшной полости, забрюшинного пространства, травмой и гематомами забрюшинных отделов клетчатки, брыжейки тонкой или ободочной кишки, заболеваниями и повреждениями центральных и периферических нервных образований, но чаще всего он развивается после операций на органах брюшной полости (Петров В.И., 1964; Гальперин Ю.М., 1975). В основе развития послеоперационного пареза кишечника многими авторами прослеживается патологическое тормозящее действие симпатической импульсации, возникающее вследствие раздражения интерорецепторов кишечника и брюшины из-за операционной травмы, воспаления и других факторов, приводящих к активации гормонального и медиаторного звеньев симпатико-адреналовой системы и рефлекторному угнетению двигательной активности кишечной мускулатуры (Гальперин Ю.М., 1975; Нечай А.И. и соавт., 1981; Boeckxstaens G., Chieveley — Williams S., 1999; Kreiss C. et al., 2004).

Приблизительно 100 лет назад, в экспериментах на животных было продемонстрировано отрицательное воздействие манипуляций с тканями желудочно-кишечного тракта на его моторику. Многие авторы объясняют это тем, что при оперативных вмешательствах травмируется богатая рецепторами брюшина. Индуцированная хирургическим стрессом избыточная симпатическая стимуляция кишечника угнетает его пропульсивную активность. Таким образом, как ноцицептивные афференты, так и симпатические эфференты играют ключевую роль в механизмах пареза желудочно-кишечного тракта. Повышенный тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы приводит к выбросу в кровь большого количества катехоламинов, вследствие чего развиваются сосудистый спазм в стенке органов желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что продолжительность и выраженность его в кишечнике сильнее, чем, например, в таких жизненно важных органах, как сердце и головной мозг, что связано с обилием aльфа-адренорецепторов. Вследствие вазоконстрикции в кишечнике возможно появление эффекта централизации кровообращения, который приводит к изменению реологических свойств крови и повышенному тромбообразованию.

Патогенез пареза кишечника

Нередко причиной угнетения перистальтики оказываются первичные нарушения микроциркуляции в кишечной стенке, обусловленные расстройствами гемодинамики. Циркуляторная гипоксия, являющаяся главным звеном этих изменений, нарушает деятельность интрамурального нервного аппарата, в результате чего утрачивается способность передачи импульсов. Глубокие метаболические и внутриклеточные электролитные нарушения делают гладкомышечные клетки не способными к восприятию импульсов на сокращение. Дальнейшим этапом патогенеза становится эндогенная интоксикация, которая замыкает порочный круг, усиливая тканевую гипоксию (Калинин А.В., 2001, Kreiss C., 2004).

Другие исследователи считают, что одним из факторов развития послеоперационного пареза являются тяжелые водно-электролитные нарушения в дооперационном периоде, особенно калиевая недостаточность (Костюченко А.Л., 2000; Mythen N., 2005).

Среди разнообразных механизмов, лежащих в основе развития послеоперационного пареза кишечника, важное место занимает местный воспалительный ответ и адгезия на миоцитах активированных клеток иммунной системы (Kalff et al., 1998). Группа исследователей в экспериментах на животных показала, что хирургическое воздействие на кишечник активирует множество тканевых макрофагов. За счет активации ядерных факторов транскрипции происходит массивный выброс воспалительных агентов и провоспалительных цитокинов: TNF-?, IL-6 и IL-1?. Кроме того, простагландины и оксид азота (NO) играют важную роль в угнетении сократительной способности гладкомышечных клеток (Andrew L., Livingston E., Yvette T., 2003) При развитии воспалительных изменений в брюшной полости обнаружены существенные изменения динамики выброса высокоактивных биогенных аминов, таких как гистамин и серотонин. Повышение уровня серотонина параллельно с возрастанием его выделения говорит о форсированном его вымывании из энтерохромаффинных клеток кишечника. В свою очередь усиленная потеря этого кишечного медиатора клинически вполне согласуется с развитием прогрессирующего пареза кишечника (Лукич В.Л., Кузнецов Н.А., Полякова Л.В., 1993). Так же в генезе двигательных нарушений тонкой кишки при воспалении, имеет место расстройства микроциркуляции с изменением проницаемости эндотелиоцитов и развитием интерстициального отека, разобщения миоцитов, что влечет за собой нарушение проведения потенциалов по кишечной стенке, поражение нервных сплетений, развитие ишемии и гипоксии (Савицкий Г. Г., 1983; Ерюхин И. А. и др., 1985, 1999).

Лекарственные препараты, традиционно применяемые для послеоперационного обезболивания, оказывают различное действие на моторику желудочно-кишечного тракта в зависимости от их фармакологических свойств и пути введения. Например, опиоиды, вводимые системно, подавляют продольную перистальтику тонкого и толстого кишечника и повышают тонус сфинктеров (Andrew L., Livingston E., Yvette T., 2003)

Отрицательные эффекты опиоидов на желудочно-кишечный тракт (Pappagallo M., 2001)

Фармакологические	Клинические
Торможение моторики желудка	Усиление дуодено-гастрального рефлюкса
Торможение моторики тонкой кишки	Замедление всасывания медикаментов и питательных веществ
Торможение моторики толстой кишки	Вздутие живота, неполная эвакуация содержимого
Повышение тонуса привратника, илеоцекального клапана	Абдоминальный болевой синдром, кишечная колика
Повышение тонуса анального сфинктера	Снижение способности опорожнения дистальных отделов толстой кишки
Сокращение сфинктера Одди	Дискомфорт в эпигастрии, печеночная колика
Уменьшение секреции желез желудочно-кишечного тракта. Увеличивается абсорбция воды из просвета кишки.	Запоры

Клинические последствия и профилактика послеоперационного пареза кишечника

Главное место в генезе развивающегося пареза кишечника принадлежит прогрессирующему угнетению моторной функции вплоть до полного паралича кишечника. Парез, являясь первичным звеном в цепи последовательно развивающихся патологических процессов, приводит к кишечному стазу, вследствие чего в просвете кишки скапливается большое количество газов и жидкости. Утрата кишечником эвакуаторной функции немедленно влечет за собой восходящую миграцию микрофлоры толстой кишки с избыточной бактериальной колонизацией всей тонкой кишки, усилением бродильных процессов и газообразования, дальнейшим повышением внутрипросветного давления и растяжением кишечной стенки. Перерастяжение кишечной трубки газами, нарушение микроциркуляции и непосредственное воздействие токсичных веществ на слизистую оболочку кишки приводят к нарушениям ее барьерной функции. Происходит массивное поступление микробов и токсичных веществ в лимфатическое и кровяное русло. Транслокация бактерий приводит к появлению и прогрессированию синдрома системного воспалительного ответа, полиорганной недостаточности, сепсису (Белов В.А., Шестопалов А.И., 1985; Шалимов А.А. с соавт., 1986; Гостищев В.К., 2007).

Таким образом, формируется цепь глубоких системных расстройств, начало которым положено нарушением моторной функции желудочно-кишечного тракта. К этому времени проявляются и начинают быстро прогрессировать острые нарушения секреторной и резорбтивной функций кишечника. В результате возникающих изменений развивается состояние, которое может быть обозначено как синдром энтеральной недостаточности (Ермолов А.С. с соавт., 2005; Попова Т.С., 2008; Усенко Л.В., Мальцева Л.А., 2008).

При дальнейшем прогрессировании патологического процесса парез кишечника достигает последней стадии двигательных нарушений – паралича, а в клиническом смысле эти изменения можно трактовать как паралитическую кишечную непроходимость (Гальперин Ю.М., 1975; Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д., 1999). Совокупность синдромов энтеральной недостаточности, нарушений водно-электролитного и белкового обменов, эндотоксикоза определяют клиническую картину, тяжесть состояния, прогноз и лечебную тактику при паралитической кишечной непроходимости.

Парез кишечника является наиболее частым и тяжелым осложнением перитонита. По мнению большинства исследователей в патогенезе перитонита одним из ключевых факторов прогрессирования заболевания является синдром энтеральной недостаточности. Он рассматривается в качестве патологического симптомокомплекса, возникающего при острой хирургической патологии и травмах органов брюшной полости и сопровождающегося нарушением всех функций пищеварительного тракта, когда кишечник становится основным источником интоксикации и развития полиорганной недостаточности [Курыгин А.А. Моторная функция тонкой кишки в норме и при некоторых патологических состояниях / А.А. Курыгин, Багаев В.А., Курыгин Ал.А. и др.- СПб.: Наука, 1994. 202 с. // Гаин Ю.М. Энтеральная недостаточность при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение / Ю.М. Гаин, С.И. Леонович, С.А. Алексеев. – Молодечно, 2001.- 265 с. // Deitch E.A. Bacterial translocation: the influence of dietary variables / E.A. Deitch // Gut.- 1994.- Vol. 35, Suppl.1.- P. S23-S27].

При развитии воспаления в брюшной полости одним из патогенетических механизмов, определяющих изменение моторной функции желудочно-кишечного тракта, является нарушение взаимоотношения между симпатической и парасимпатической нервными системами. Гипертонус симпатической нервной системы распространяется не только на гладкие мышцы кишечной стенки, но и на снабжающие их сосуды, что приводит, с одной стороны, к угнетению моторики кишечника, с другой (в результате нарастающего артериального спазма) к резкому снижению регионарного кровотока [Гаин Ю.М. Энтеральная недостаточность при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение / Ю.М. Гаин, С.И. Леонович, С.А. Алексеев. – Молодечно, 2001.- 265 с. // Weiner N. Drugs that inhibit adrenergic nerves and block adrenergic receptors / N. Weiner // The Pharmacological Basis of Therapeutics. — 6-th Ed. -1980.-P. 176-210].

В начале развития парез кишечника может быть обусловлен дисфункцией со стороны эндокринных механизмов регуляции:

выбросом катехоламинов;
активацией каллекриин-кининовой системы с избыточным поступлением в кровоток гистамина, брадикинина, протеолитических ферментов и других биологически активных веществ;
снижением биологической активности клеток APUD-системы (серотонина [субстанции Р] и мотилина), участвующих в работе мигрирующего миоэлектрического комплекса кишки и периферической гемоциркуляции [Биряльцев В.Н. Электрогастроэнтерография в хирургической гастроэнтерологии / В.Н. Биряльцев, А.В. Бердников, В.А.Филиппов, Н.А. Велиев. — Казань.: Изд-во Казан. гос. тех. ун-та., 2003.- 156 с. // Adrian T.E. Human distribution and release of a putative new gut hormone, peptide YY/ T.E. Adrian, G.L. Ferri, A.J. Bacarese-Hamilton // Gastroenterology.-1985.-Vol. 89, N 5.-P. 1070-1077. // Espat N.J. Vasoactive intestinal peptide and substance P receptor antagonists improve postoperative ileus / N.J. Espat, G. Cheng, M.C. Kelley // J. Surg. Res. -1995.- Vol. 58, N 6.- P. 719-723];
дисрегуляторным поступлением секретина, холецистокинина и энтероглюкагона [Петров В.П. Кишечная непроходимость / В.П. Петров, И.А. Ерюхин. – М.: Медицина, 1999.- 285 с.].

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования доказали, что одним из патогенетических механизмов возникновения и поддержания послеоперационного пареза кишечника является нарушение обмена эндогенного серотонина, который, в норме участвует в автономной координационной регуляции мотороно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Серотонин, связываясь с серотониновыми рецепторами гладкомышечных и интерстициальных клеток способствует генерации мигрирующего миоэлектрического комплекса (Гроховский Л.П., 1970; Дедерер Ю.М., 1971; Куликова Л.А. и соавт., 1972; Гальперин Ю.М., 1975; Федоров В.Д., 1998; Симоненков А.П., 2002; Weisbrodt N. 1983, Hong—Nian L., Susumu O., Yuji N., Kenta S., Satoshi I., Mohsin Md S., Kazunori G., Yuji I., Shinsuke N., 2011). Доказано, что различные лекарственные препараты и активные метаболиты снижают чувствительность клеток кишечной стенки к серотонину за счет конкурентного ингибирования серотониновых рецепторов, приводя к относительной серотониновой недостаточности и еще больше усиливая парез кишечника.

Дисфункция гладкой мускулатуры (ГМ) организма, возникшая в результате нарушения взаимодействия серотонина с его рецепторами, ведет к нарушению эндогенной вазомоторики и микроциркуляции, к возникновению локальной и региональной гипоксии, повреждению и некрозу тканей. Подавление сократительной функции и автоматизма гладкомышечных клеток кишечной трубки приводит к угнетению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Для восстановления нарушенной функции ГМ требуется экзогенное введение дополнительных доз серотонина, чтобы «очистить» серотониновые рецепторы от лигандов и тем самым нормализовать биохимические процессы в миоцитах. Другими словами, воздействие лигандов серотониновых рецепторов обусловливает относительную недостаточность серотонина, который в обычных условиях жизнедеятельности организма и при нормальном кровообращении в тканях в большинстве случаев может компенсироваться за счет дополнительной продукции этого вещества энтерохромаффинными клетками желудочно-кишечного тракта и переноса его тромбоцитами к тканям [23, 26]. Однако при нарушении микроциркуляции, а тем более в условиях указанного эксперимента на изолированном сегменте кишки такая компенсация недостатка серотонина не происходит и необходимо экзогенное его введение для нормализации функции ГМ.

Исходя из понимания генеза дисфункции ГМ, для профилактики и лечения функциональной кишечной непроходимости и сосудистой недостаточности (нарушение локальной и региональной микроциркуляции с гипотонией и без нее) в клинической практике стали применять внутривенное введение серотонина адипината с первых часов послеоперационного периода. Восстановление функции ГМ и нормализация моторно-эвакуаторной функции кишечника под действием серотонина адипината происходили непосредственно во время введения препарата, которое сопровождалось усилением перистальтики, отхождением газов и каловых масс. Клинические и аускультативные признаки восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника подтверждаются также рентгенологическими, ультразвуковыми, электромиографическими и другими методами [1, 3, 7-8, 19-27, 29-31].

Парентеральное введение раствора серотонина адипината (препарат Динатон) способно восстанавливать нарушенную моторику желудочно-кишечного тракта вне зависимости от вызвавших ее причин (Симоненков А.П., Федоров В.Д., Клюжев В.М., Ардашев В.Н., 2005).

Механизмы и лечение послеоперационного подвздошного кишечника | Гастроэнтерология | JAMA Surgery

Цель Рассмотреть патогенез и лечение послеоперационной кишечной непроходимости.

Источники данных Данные, собранные для этого обзора, были получены в результате поиска англоязычной литературы в базе данных MEDLINE. Точные термины индексации были «послеоперационная кишечная непроходимость», «лечение», «этиология» и «патофизиология».»Были также использованы предыдущие обзорные статьи и соответствующие ссылки из этих статей.

Выбор исследования Были включены все соответствующие исследования. Исключались только статьи, в которых были представлены клинические случаи или мимоходом упоминалась послеоперационная кишечная непроходимость.

Синтез данных Патогенез послеоперационной кишечной непроходимости сложен, в его развитии одновременно или в разное время участвуют несколько факторов.Эти факторы включают тормозящие эффекты симпатического входа; высвобождение гормонов, нейротрансмиттеров и других медиаторов; воспалительная реакция; и действие анестетиков и анальгетиков. Многочисленные методы лечения использовались для облегчения послеоперационной кишечной непроходимости, но без особого успеха.

Выводы Этиология послеоперационной кишечной непроходимости лучше всего может быть описана как многофакторная. Подход к комбинированному лечению должен включать ограничение введения агентов, которые, как известно, способствуют возникновению послеоперационной кишечной непроходимости (наркотики), использование грудной эпидуральной анестезии с местными анестетиками, когда это возможно, и выборочное применение назогастральной декомпрессии.

ИЛЕУС ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ в иллюстрированном медицинском словаре Дорланда просто как «непроходимость кишечника». ¹ Однако определение послеоперационной кишечной непроходимости, являющейся темой данного обзора, несколько менее однозначно. В 1990 г. Ливингстон и Пассаро ² определили кишечная непроходимость как «функциональное ингибирование пропульсивной активности кишечника независимо от патогенетических механизмов». Далее они определили послеоперационную кишечную непроходимость как «неосложненную кишечную непроходимость, возникающую после операции, спонтанно разрешающуюся в течение 2–3 дней.»Наконец, термин паралитическая послеоперационная кишечная непроходимость был определен как форма кишечной непроходимости, продолжающаяся более 3 дней после операции. ² Такое различие было необходимо, потому что разные механизмы, вероятно, ответственны за 2 типа послеоперационной кишечной непроходимости. Это может быть Правильнее называть послеоперационную кишечную непроходимость первичной кишечной непроходимостью, поскольку она, скорее всего, является неизбежной реакцией на хирургическую травму. При послеоперационной кишечной непроходимости угнетение перистальтики тонкой кишки носит временный характер, и желудок восстанавливается в течение 24-48 часов, тогда как функция толстой кишки занимает 48 часов. до 72 часов, чтобы вернуться.² Определение окончания послеоперационной кишечной непроходимости несколько спорно. В исследованиях в литературе использовались разные конечные точки, и у каждого из них есть свои слабые стороны. Звуки кишечника иногда используются в качестве конечной точки, но они требуют частой аускультации, их присутствие не обязательно указывает на двигательную активность, и они могут быть результатом деятельности тонкой кишки, а не функции толстой кишки. ³ Газы тоже не идеальная конечная точка. Для этого нужен находящийся в сознании пациент, которому удобно сообщать исследователю о его возникновении.Кроме того, есть некоторые вопросы относительно корреляции между отхождением газов и испражнениями. ⁴ Опорожнение кишечника, по-видимому, является наиболее надежной конечной точкой, хотя они также могут быть неспецифическими, представляя дистальную эвакуацию кишечника в отличие от общей функции желудочно-кишечного тракта. В конце концов, врач должен оценить пациента в целом, чтобы определить разрешение послеоперационной кишечной непроходимости.

Снижение перистальтики кишечника после операции описано с конца 1800-х годов.Было опубликовано множество исследований послеоперационной кишечной непроходимости, но патогенез остается загадкой (Таблица 1). С момента введения назогастральной декомпрессии не произошло большого прогресса в эффективных схемах лечения. Илеус представляет собой серьезную медицинскую проблему и является наиболее частой причиной задержки выписки из больницы после абдоминальной хирургии. Экономические последствия кишечной непроходимости в США оцениваются в 750–1 млрд долларов. ⁵ Дискомфорт пациента более важен, чем расходы на медицинское обслуживание.Симптомы послеоперационной кишечной непроходимости варьируются от спазмов и болей в животе до тошноты и рвоты.

Наличие тормозных спинномозговых рефлексов, действующих на кишечник, было впервые продемонстрировано в 1872 году Гольцем. ⁶ В 1899 году Bayliss и Starling ⁷ определили, что удаление чревных нервов улучшит перистальтику кишечника после лапаротомии. Они обнаружили это с помощью устройства, названного энтерографом , , которое позволило им изучить интактную деятельность тонкого кишечника у неанестезированной собаки.⁷ За последние несколько десятилетий было опубликовано множество отчетов, подтверждающих роль симпатических путей в послеоперационной кишечной непроходимости. На протяжении многих лет были разработаны экспериментальные модели послеоперационной кишечной непроходимости для оценки пропульсивно-двигательной функции кишечника. Некоторые из этих моделей включают опорожнение желудка, время прохождения по тонкому и толстому кишечнику и выделение гранул стула, а также регистрацию изменений моторики кишечника. ⁸ ^-14 Экспериментальная модель с использованием тензометрических преобразователей у бодрствующих крыс была описана ¹⁵ как метод измерения моторики желудочно-кишечного тракта.Было выдвинуто множество новых теорий, объясняющих патогенез послеоперационной кишечной непроходимости.

Нормальная физиология перистальтики желудочно-кишечного тракта

Нормальная перистальтика кишечника является результатом сложных взаимодействий между кишечной нервной системой, центральной нервной системой, гормонами и местными факторами, влияющими на деятельность гладких мышц.Подвижность желудка и тонкого кишечника зависит от того, находится ли человек в состоянии голодания или после еды. По сравнению с голоданием, режим кормления состоит из непрерывных разнесенных по амплитуде сокращений, количество, интенсивность и продолжительность которых зависят от принятой пищи (количества, физического и химического состава). Однако между приемами пищи мигрирующий двигательный комплекс (ММС) определяет сократительную способность кишечника. Считается, что MMC, впервые описанная Szurszewski, ¹⁶, выполняет функцию «домработницы», продвигая внутрипросветное содержимое дистально во время голодания.¹⁷ У человека эти сокращения происходят примерно каждые 1-2 часа.

Четыре фазы задействованы в MMC в голодном состоянии. Первая фаза включает колебания потенциалов гладкомышечной мембраны без фактических мышечных сокращений. Возникновение прерывистых мышечных сокращений знаменует переход ко второй фазе. Во время фазы III сокращения увеличиваются до максимальной частоты сокращений, допускаемой медленной волной (примерно 3 сокращения в минуту в желудке и 11 сокращений в минуту в двенадцатиперстной кишке).Фаза IV отмечена прекращением сокращений, и кишечник становится неподвижным. ¹⁸ Кормление сопровождается прерыванием MMC и появлением другого паттерна, состоящего из устойчивой нерегулярной фазовой сократительной активности.

Мускулатура желудка состоит из тесно связанных клеток, что позволяет им выполнять электрофизиологические функции. Существует 3 различных электрических потенциала: потенциал покоя; медленноволновый или кардиостимуляторный потенциал; и пиковый потенциал ¹⁹, который вызывает схватки.Однако эти потенциалы могут возникать только на медленной частоте и, таким образом, определяются кардиостимулятором. Недавно был проведен обзор многочисленных желудочно-кишечных гормонов, влияющих на моторику желудочно-кишечного тракта, ²⁰, и подробное обсуждение этой темы выходит за рамки этого обзора. Таким образом, перистальтика желудка определяется сложным взаимодействием между электрофизиологическими характеристиками, нервными сигналами и желудочно-кишечными гормонами.

Ободочная кишка, основная цель которой — поглощать воду и хранить фекалии, отличается по структуре и функциям от остальной части кишечника.Измеренная электрическая активность в толстой кишке выявляет нерегулярные колебания с различной амплитудой. Гладкая мышца толстой кишки не содержит щелевых соединений и поэтому не действует как единое целое. У людей можно выделить 3 электрических активности моторики толстой кишки: электрическая активность управления представляет собой колебания потенциала гладкомышечной мембраны, дискретная электрическая ответная активность состоит из потенциалов спайк-волны, наложенных на колебания, а непрерывная электрическая ответная активность не связана с колебаниями, а участвует в сокращениях, которые охватывают содержимое просвета дистально.²¹

Изменение моторики желудочно-кишечного тракта при послеоперационном подвздошном кишечнике

В желудке и тонком кишечнике нормальная базальная электрическая активность нарушается после хирургических вмешательств. В частности, в желудке наблюдается нерегулярный спазм желудка и медленноволновая активность.Кроме того, после операции, если пациенты не кормятся, считается, что активность MMC является «единственным стимулом к сокращению кишечника». ² Таким образом, считается, что пациенты, которым запрещено принимать что-либо через рот после операции, имеют минимально пропульсивную перистальтику кишечника. Различные анестетики могут влиять на активность MMC. Например, эфир и галотан ингибируют, тогда как энфлуран возбуждает. ²² ^{, 23} Надрез брюшины также ингибирует активность ММС, и длительное ингибирование наблюдается после манипуляции с кишечником.²

Электрическая активность толстой кишки также нарушается в результате хирургических вмешательств. После операции на обезьянах и людях происходит нарушение трех электрических активностей, описанных в предыдущем разделе. ²⁴ ^{, 25} Непрерывная электрическая ответная активность возвращается к норме в последнюю очередь (примерно через 72 часа после операции) и связана с появлением газов. Хотя электрическая активность желудочно-кишечного тракта нарушается у пациентов с паралитической послеоперационной кишечной непроходимостью, восстановление нормальной электрической активности не всегда совпадает с разрешением кишечной непроходимости.

Роль вегетативной нервной системы

В регуляции перистальтики кишечника существует баланс между возбуждающим и тормозящим действием. Парасимпатическая стимуляция увеличивает моторику желудочно-кишечного тракта, тогда как симпатическая стимуляция тормозит. Симпатическая стимуляция служит преобладающим тормозящим импульсом для кишечника и обеспечивает эфферентную конечность многочисленных рефлекторных путей.Подтверждающие доказательства этой концепции основаны на экспериментах на животных ²⁶, которые продемонстрировали преобладание симпатического торможения после разделения парасимпатического (блуждающего) и симпатического (внутренностного) нервного импульса. Предыдущие исследования продемонстрировали симпатический выход как фактор в патогенезе послеоперационной кишечной непроходимости. Механизм симпатического торможения включает предотвращение высвобождения ацетилхолина из возбуждающих волокон, расположенных в мышечно-кишечном сплетении. Послеоперационная кишечная непроходимость и задержка опорожнения желудка удаляются с помощью химической симпатэктомии с 6-гидроксидофамином.²⁷ ^{, 28} Кроме того, после лапаротомии запасы катехоламинов в кишечнике истощаются быстрее, чем без лапаротомии. ²⁹

Однако симпатическая блокада не всегда помогает обратить вспять подавление моторики желудочно-кишечного тракта, вызванное абдоминальными хирургическими вмешательствами. ³⁰ Таким образом, другие механизмы, такие как неадренергические нехолинергические нервы, как полагают, играют роль в подавлении перистальтики кишечника после операции.

Роль нейротрансмиттеров, местных факторов и гормонов

Было высказано предположение, что различные нейротрансмиттеры, местные факторы и гормоны способствуют возникновению послеоперационной непроходимости кишечной непроходимости, хотя однозначно доказано, что ответственность за этот фактор отсутствует.Вазоактивный кишечный пептид вызывает усиление подавляющего воздействия на холинергические нейроны желудка, вызывая снижение антральной и пилорической активности. ³¹ Вещество P, которое является нейротрансмиттером, участвующим в боли, также предположительно играет роль в послеоперационной кишечной непроходимости. ³²

Оксид азота (NO) считается преобладающим ингибирующим неадренергическим нехолинергическим нейромедиатором желудочно-кишечного тракта. Считается, что он действует через свою конститутивную форму NO-синтетазы в кишечных нейронах.³³ Исследователи ³⁰ ^{, 34} изучили роль NO в модели послеоперационной кишечной непроходимости у крыс. Крысам назначили разрез кожи, только лапаротомию или лапаротомию, потрошение и манипуляции со слепой кишкой и тонкой кишкой. Резерпин, ингибитор адренергической нейротрансмиссии, и N ω-нитро-L-аргинин, ингибитор NO-синтазы, применялись отдельно и в комбинации. При применении одного только резерпин значительно увеличивал желудочно-кишечный транзит у крыс, перенесших кожный разрез, полностью устранял ингибирование, вызванное одной только лапаротомией, но только частично обращало вспять ингибирование транзита, вызванное лапаротомией, потрохами и манипуляциями.Напротив, введение ω-нитро-L-аргинина N не имело эффекта на желудочно-кишечный транзит, измененный только разрезом кожи или лапаротомией, и частично обращало негативные эффекты на моторику, вызванные лапаротомией, потрохами и манипуляциями. При введении в комбинации эти препараты не показали дополнительных эффектов по сравнению с терапией только резерпином в группах с разрезом кожи и только лапаротомией; однако введение этих лекарств привело к полному устранению ингибирования моторики желудочно-кишечного тракта, вызванного лапаротомией, потрошениями и манипуляциями.Эти результаты подтверждают участие высвобождения NO в послеоперационной кишечной непроходимости. Роль NO в патогенезе послеоперационной кишечной непроходимости у человека остается неясной. Экспериментальные данные ¹³ ^{, 35} показали, что антагонисты вазоактивного кишечного пептида, вещества P и ингибиторы синтеза NO улучшают послеоперационную перистальтику кишечника.

Пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), присутствует в висцеральных афферентных нейронах желудочно-кишечного тракта и действует на периферические рецепторы, замедляя опорожнение желудка и моторику желудочно-кишечного тракта у крыс.¹⁴ ^{, 36} Вполне возможно, что хирургические вмешательства на брюшной полости стимулируют высвобождение CGRP из этих нейронов, вызывая угнетение перистальтики кишечника. Было показано, что введение антагонистов рецептора CGRP или моноклональных антител к CGRP, ³⁶, частично предотвращает послеоперационную кишечную непроходимость желудка у крыс.

Эндогенные опиоиды выделяются после операции и были предложены как причина послеоперационной кишечной непроходимости. ³⁷ ^{, 38} Их влияние на опорожнение желудка и сокращение гладких мышц кишечника опосредуется µ-опиоидным рецептором.Энкефалин является мощным агонистом дельта-опиоидных рецепторов, который, как сообщалось, подавляет перистальтику желудка и повышает тонус привратника в экспериментах на животных. ³⁹ ^{, 40}

Кортикотропин-рилизинг-фактор (CRF) играет важную роль в организации стрессовой реакции. ⁴¹ ^{, 42} Предыдущее исследование Taché et al. ⁴³ показало, что периферическое введение CRF и связанных с CRF пептидов вызывает задержку опорожнения желудка и ингибирование моторики желудка, аналогичное тому, которое наблюдается при послеоперационной кишечной непроходимости. .Периферический CRF снижает опорожнение желудка непищевой или питательной пищей у крыс, мышей и собак при внутривенном введении. Подобные эффекты наблюдаются у крыс и мышей, если CRF или родственные CRF пептиды вводятся внутрибрюшинно или подкожно. ¹⁰ ^{, 44} ^-50 Кроме того, периферическая инъекция неселективного антагониста рецептора CRF перед лапаротомией и пальпация слепой кишки полностью облегчают послеоперационную кишечную непроходимость желудка, оцененную в течение первых 3 часов после операции у крыс.⁴⁷ ^{, 51} У людей хирургический стресс был связан с повышением циркулирующих уровней CRF. ⁵² ^-54 Источник CRF неясен. Пептид присутствует в мозговом веществе надпочечников, а внутренние нервы и гормональная стимуляция могут вызвать его высвобождение. ⁵⁵ ^{, 56} В частности, аргинин вазопрессин, который высвобождается в ответ на хирургический стресс, может запускать высвобождение CRF. Исследования продолжаются, чтобы выяснить механизмы, с помощью которых CRF ингибирует опорожнение желудка.

В 1998 году Kalff et al. ⁵⁷ выдвинули гипотезу, что обычные хирургические процедуры, выполняемые на кишечнике, вызывают активацию сети макрофагов в наружной мышечной оболочке и вызывают рекрутирование лейкоцитов. Он также предположил, что эта воспалительная реакция ответственна за период послеоперационной нарушения моторики. ⁵⁷ В этом исследовании крысы подвергались разной степени «щадящих» хирургических манипуляций, от лапаротомии по средней линии до «бегства» кишечника.Крысы, которые не подвергались лапаротомии или анестезии, служили контролем соответствующего возраста. Результаты подтвердили их гипотезу в том, что прогрессирующее увеличение инфильтрации нейтрофилов наблюдалось с увеличением степени манипуляции с кишечником. Авторы пришли к выводу, что их данные подтверждают мнение о том, что воспалительное событие, вызванное абдоминальными хирургическими вмешательствами, связано с послеоперационной кишечной непроходимостью. Однако они также признали, что экстраабдоминальная хирургически вызванная послеоперационная кишечная непроходимость вызвана другим механизмом.

Schwarz et al. ⁵⁸ обнаружили индукцию матричной РНК и белка циклооксигеназы 2 (COX-2) в резидентных макрофагах и субпопуляции кишечных нейронов после лапаротомии и манипуляций с кишечником у крыс. Повышение экспрессии ЦОГ-2 привело к повышению уровня простагландинов в брюшной полости и кровообращении. В результате in vitro наблюдалось снижение сократимости круговых мышц тощей кишки. Этот эффект можно было обратить вспять с помощью ингибиторов ЦОГ-2.Клиницисты должны с осторожностью применять эту модель к людям. Хотя у крыс тонкий кишечник считается хорошей моделью послеоперационной кишечной непроходимости, это не относится к людям. Было бы целесообразно изучить влияние ингибирования ЦОГ-2 на послеоперационную моторику желудка и толстой кишки.

Все виды анестезии влияют на перистальтику кишечника. ⁵⁹ Анестетики оказывают самое сильное воздействие на ту область кишечника, которая больше всего зависит от нейронной интеграции.В частности, толстая кишка лишена межклеточных щелевых контактов, что делает толстую кишку более восприимчивой к ингибирующему действию анестетиков. ²

После анестезии наблюдается задержка опорожнения желудка. Атропин, галотан и энфлуран уменьшают опорожнение желудка. Последствиями задержки опорожнения желудка являются возможная аспирация, повышенный риск послеоперационной тошноты и рвоты, а также задержка всасывания лекарств. ⁶⁰ ^-62

Теоретически эпидуральная анестезия с местными анестетиками может блокировать афферентные и эфферентные тормозные рефлексы, увеличивать внутренний кровоток и оказывать противовоспалительное действие.⁶³ ^{, 64} Эпидуральные анестетики обладают дополнительным преимуществом, блокируя афферентные стимулы, которые запускают эндокринный метаболический стресс-ответ на операцию и, таким образом, подавляют катаболическую активность гормонов, высвобождаемых во время этого процесса. ⁶⁵ В большинстве исследований ⁶⁶ ^-76 грудная эпидуральная анестезия с бупивакаина гидрохлоридом значительно уменьшала кишечную непроходимость по сравнению с системной опиоидной терапией у пациентов, перенесших абдоминальные хирургические вмешательства. В одном из статистически незначимых исследований, ⁶⁴, использовалась эпидуральная анестезия продолжительностью 24 часа, а не продолжительностью от 48 до 72 часов, как в других исследованиях.По крайней мере, 4 исследования ⁶⁷ ^{, 72} ^{, 74} ^{, 75} сравнивали эпидуральный бупивакаин с эпидуральным опиоидом, и 3 из этих исследований продемонстрировали значительное сокращение продолжительности послеоперационной кишечной непроходимости в группе эпидурального бупивакаина по сравнению с эпидуральная группа опиоидов. Из нескольких проспективных исследований ⁷² ^{, 74} ^{, 76}, сравнивающих эффекты эпидурального бупивакаина и комбинированного эпидурального бупивакаина и морфина на восстановление послеоперационной кишечной непроходимости, один эпидуральный бупивакаин, по-видимому, превосходит без значительного отрицательного воздействия на обезболивание.Расположение эпидуральной анестезии важно; эпидуральное введение в нижнегрудной и поясничный отделы не было показано ⁶⁴ ^{, 72} ^{, 73,77} ^{, 78} для положительного воздействия на послеоперационную кишечную непроходимость.

Послеоперационная наркотическая анальгезия

Опиоиды подавляют перистальтику желудка, а также повышают тонус антрального отдела и первой части двенадцатиперстной кишки у здоровых людей.⁷⁹ Действие опиатов на тонкий кишечник несколько сложнее. Сульфат морфина обладает двухфазными свойствами у людей: (1) начальное воздействие на моторику стимулирует через активацию фазы III MMC, и (2) за этой стимуляцией следует атония, которая отвечает за замедление желудочно-кишечного транзита. ⁷⁹ ^{, 80} Морфин увеличивает тонус и амплитуду непропульсивных сокращений и уменьшает пропульсивные волны в толстой кишке. Дополнительный эффект этих действий заключается в снижении перистальтики толстой кишки.⁷⁹

Однако лечение антагонистом морфиновых рецепторов налоксона гидрохлоридом оказалось неэффективным при лечении послеоперационной кишечной непроходимости. ² Разрабатываются новые антагонисты µ-опиоидных рецепторов, которые могут иметь потенциал для облегчения побочных эффектов, связанных с опиатами. Метилналтрексон бромид, четвертичное производное налтрексона, является одним из таких препаратов. Он плохо растворяется в жирах и поэтому не проникает через гематоэнцефалический барьер, но может подавлять негативное воздействие опиоидов на кишечник.В результате он не противодействует центральным анальгетическим эффектам морфина и не вызывает отмены опиоидов. ⁸¹ Другой исследуемый препарат — антагонист µ-опиоидных рецепторов ADL-8-2698. Введение 6 мг этого препарата сократило среднее время до отхождения первых газов, среднее время до первого испражнения и продолжительность пребывания в больнице в исследовании ⁸² 79 пациентов, из которых 15 подверглись частичной колэктомии, а 63 перенесла полную абдоминальную гистерэктомию.Другие экспериментальные исследования ³⁷ показывают, что опиоидные агонисты, действующие на κ-рецептор, могут быть полезными, выступая в качестве анальгетика и уменьшая послеоперационную кишечную непроходимость. Остаются вопросы о роли этих агентов у пациентов, не леченных опиоидами от послеоперационной боли, и о том, наблюдаются ли положительные эффекты этих агентов у пациентов, перенесших другие хирургические процедуры.

На протяжении многих лет назогастральный зонд был основой лечения; однако недавние исследования поставили под сомнение его рутинное использование.Эти рандомизированные клинические исследования ⁸³ ^{, 84} пришли к выводу, что назогастральная декомпрессия не сокращает время до первого опорожнения кишечника и не сокращает время до адекватного перорального приема. Кроме того, в этих исследованиях ⁸³ ^{, 84} сообщается, что неправильное использование может способствовать послеоперационным осложнениям, таким как лихорадка, пневмония и ателектаз. Хотя эти исследования не рекомендуют рутинное использование назогастральной интубации, клиницист мог выбрать случаи, в которых пациенту приносит пользу облегчение симптомов.

Учитывая предыдущие описания аномальной электрической активности желудочно-кишечного тракта, были предприняты попытки использовать электрическую стимуляцию в качестве корректирующей меры. Была предпринята попытка применить электрическую стимуляцию непосредственно к стенке кишечника у собак, но эта процедура не увенчалась успехом. ⁸⁵ Другие исследования показывают, что использование стимуляции желудочно-кишечного тракта у людей в значительной степени неэффективно. ²

Раннее послеоперационное кормление

Раннее послеоперационное энтеральное питание путем перорального или назоэнтерального введения было предложено как способ уменьшения продолжительности послеоперационной кишечной непроходимости.Логика раннего энтерального кормления заключается в том, что прием пищи может (1) стимулировать рефлекс, который вызывает скоординированную двигательную активность, и (2) вызывать секрецию желудочно-кишечных гормонов, вызывая общий положительный эффект на перистальтику кишечника. ⁸⁶ Роль раннего послеоперационного энтерального питания остается неясной, поскольку одни исследования подтверждают, а другие опровергают его пользу в сокращении послеоперационной кишечной непроходимости. ⁸⁷ ^-91

Лапароскопические процедуры предлагают теоретическое преимущество уменьшения травм тканей по сравнению с открытыми процедурами.Уменьшение травматизма тканей может привести к более быстрому восстановлению послеоперационной функции кишечника. Недавно Leung et al. ⁹² обнаружили более низкие уровни цитокинов (интерлейкин 1β и интерлейкин 6) и С-реактивного белка у пациентов, перенесших лапароскопическую резекцию толстой кишки, по сравнению с теми, у кого были открытые процедуры. Исследования на животных и клинические испытания ⁹³ ^-96 обнаружили статистически значимое уменьшение продолжительности послеоперационной кишечной непроходимости после лапароскопических по сравнению с открытыми процедурами резекции толстой кишки.Точный механизм, ответственный за это улучшение послеоперационной перистальтики кишечника, остается неясным. Текущие исследования могут дать ответ на этот вопрос и дать представление об этиологии паралитической кишечной непроходимости после открытых процедур.

Нестероидная противовоспалительная лекарственная терапия может улучшить послеоперационную непроходимость кишечника, позволяя врачу снизить количество вводимых опиоидов на 20–30%. ⁹⁷ Дополнительное улучшение перистальтики кишечника может быть получено за счет противовоспалительных свойств нестероидных противовоспалительных препаратов.⁹⁸ В большинстве экспериментальных и клинических исследований ⁹⁹ ^-102 назначение нестероидных противовоспалительных препаратов привело к уменьшению тошноты и рвоты и улучшению желудочно-кишечного транзита.

Многие врачи используют слабительные для лечения паралитической послеоперационной кишечной непроходимости. Насколько нам известно, рандомизированных испытаний, оценивающих роль этих агентов в паралитической послеоперационной кишечной непроходимости, не проводилось. При поиске в базе данных MEDLINE ключевых слов «слабительные» и «послеоперационная кишечная непроходимость» было найдено только 1 нерандомизированное неслепое испытание.Это испытание включало 20 пациентов, перенесших радикальную гистерэктомию и получавших после операции 30 мл магнезиального молока внутрь два раза в день и бисколиевые свечи каждый день. ¹⁰³ Среднее время выхода газов и дефекации составило 3 дня. Авторы наблюдали сокращение продолжительности пребывания в больнице на 50% по сравнению с группой пациентов из ранее описанного проспективного исследования ¹⁰³ пациентов, перенесших радикальную гистерэктомию (4 против 8 дней). За этим исследованием должно последовать рандомизированное проспективное двойное слепое контролируемое исследование для определения пользы, если таковая имеется, от использования слабительных.

Известно, что простагландины влияют на перистальтику кишечника. Механизм действия простагландина E ₂ и простагландина F ₂, хотя и не совсем ясен, по-видимому, заключается в стимуляции высвобождения ацетилхолина из нейронов миэнтериального сплетения. ¹⁰⁴ Сообщается, что у людей пероральный простагландин E ₂ увеличивает транзит через тонкий и толстый кишечник. ² Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, есть ли клиническая польза от простагландинов.

Считается, что симпатическая тормозящая способность играет роль в патогенезе послеоперационной кишечной непроходимости. ²⁷ ^{, 28} Таким образом, на основе имеющихся экспериментальных данных были проведены исследования на людях, пытающиеся вызвать адренергическое ингибирование и холинергическую активацию. Эти исследования ¹⁰⁵ не продемонстрировали разрешения послеоперационной кишечной непроходимости. Исследования ¹⁰⁶ ^{, 107} с использованием хлорида эдрофония и хлорида бетанехола сообщили об улучшении послеоперационной кишечной непроходимости у людей, но побочные эффекты этих агентов ограничивают их использование.

Ацетилхолин высвобождается из кишечной нервной системы и вызывает усиление сократимости стенок кишечника. ¹⁰⁸ Ацетилхолин расщепляется в синаптической щели под действием ацетилхолинэстеразы. Неостигмин является обратимым ингибитором ацетилхолинэстеразы и, как таковой, исследовался как потенциальное средство для лечения послеоперационной кишечной непроходимости. Kreis et al. ¹⁰⁹ недавно обнаружили, что терапия неостигмином значительно увеличивает моторику толстой кишки в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших колоректальную операцию.Эти результаты обнадеживают, но «ранний послеоперационный период», скорее всего, связан с физиологической кишечной непроходимостью, и необходимо провести эксперименты по определению влияния неостигмина на паралитическую кишечную непроходимость.

Метоклопрамида гидрохлорид — прокинетический агент, который действует как холинергический агонист и антагонист дофамина. Он инициирует активность фазы III MMC через свое антагонистическое действие на дофамин. По крайней мере, 6 контролируемых клинических испытаний ¹⁰⁵ ^-111 изучали влияние терапии метоклопрамидом на пациентов, перенесших абдоминальные хирургические процедуры.Хотя конечные точки, использованные в исследованиях, различались, ни одна из них не дала значительного преимущества в лечении послеоперационной кишечной непроходимости. ¹¹⁰ ^-116

Эритромицин — это 13-углеродный антибиотик, принадлежащий к семейству макролидов. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, вызываемые этим антибиотиком, включают спазмы в животе, тошноту, рвоту и диарею. Эритромицин является агонистом рецептора мотилина, который связывается с рецепторами гладкомышечных мембран желудочно-кишечного тракта, вытесняя эндогенный лиганд мотилин.В ходе проспективных рандомизированных клинических исследований терапия эритромицином не позволила устранить послеоперационную кишечную непроходимость у пациентов, перенесших абдоминальные операции. ¹¹⁷ ^{, 118}

Цизаприд является агонистом серотонина, который способствует высвобождению ацетилхолина из внутреннего сплетения. По крайней мере, 9 рандомизированных клинических испытаний ¹¹⁹ ^-127 были проведены на пациентах, получавших цизаприд по поводу послеоперационной кишечной непроходимости после различных хирургических процедур.Однако сравнение этих исследований затруднительно, поскольку использовались разные конечные точки, пациенты подвергались различным хирургическим процедурам, а дозы, продолжительность и способы введения были разными. В 4 исследованиях ¹¹⁹ ^-122 наблюдалось статистически значимое уменьшение послеоперационной кишечной непроходимости. Хотя эти результаты обнадеживают, многие исследования ¹²³ ^{, 126} ^{, 127} не сообщили об отсутствии статистически значимых эффектов. Вопросы относительно эффективности цизаприда останутся, поскольку он был удален с рынка из-за вредных побочных эффектов.

Церулетид — синтетический пептид, который может усиливать перистальтику желудочно-кишечного тракта, действуя как антагонист холецистокинина. ¹ Небольшое уменьшение кишечной непроходимости было отмечено в 2 клинических плацебо-контролируемых исследованиях. ¹²⁸ ^{, 129} Терапия церулетидом имеет побочные эффекты в виде тошноты и рвоты, что может ограничивать ее клиническую эффективность. Прежде чем можно будет рекомендовать клиническое использование, необходимы дальнейшие исследования.

Октреотид — аналог соматостатина, который, как известно, подавляет секрецию многих желудочно-кишечных гормонов.Cullen et al., ^{, 130,} показали, что терапия октреотидом сокращает продолжительность кишечной непроходимости в тонком и толстом кишечнике собак. Однако необходимы клинические исследования, чтобы доказать его эффективность на людях.

Жевание жевательной резинки может быть простым, но эффективным средством лечения послеоперационной кишечной непроходимости. Asao et al. ¹³¹ провели рандомизированное проспективное контролируемое исследование жевания резинки как метода стимуляции перистальтики кишечника после лапароскопической колэктомии по поводу колоректального рака.Пациенты жевали резинку 3 раза в день с 1 дня после операции до приема внутрь. Первые газы выделялись в среднем на 1,1 дня раньше в группе жевательной резинки, чем в контрольной (2,1 день против 3,2). Первая дефекация также была значительно раньше у пациентов, которые жевали резину (послеоперационный день 3,1), чем в контрольной группе (послеоперационный день 5,8). Однако продолжительность пребывания в больнице существенно не различалась между двумя группами (13,5 против 14,5 дней) и в целом была несколько дольше, чем указано в литературе.Авторы предполагают, что помощь в восстановлении послеоперационной кишечной непроходимости, достигаемая при жевании резинки, может быть связана с эффектами имитационного кормления. Мнимое кормление вызывает вагусную холинергическую стимуляцию желудочно-кишечного тракта и вызывает высвобождение гастрина, полипептида поджелудочной железы и нейротензина, которые влияют на моторику желудочно-кишечного тракта. ¹³² ^{, 133} Необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные контролируемые исследования влияния жевания резинки на послеоперационную перистальтику кишечника.

Lobo et al. ¹³⁴ хотели определить влияние водно-солевого баланса на восстановление желудочно-кишечного транзита у пациентов, перенесших резекцию толстой кишки по поводу рака толстой кишки. Их дизайн исследования случайным образом распределял пациентов для получения стандартного послеоперационного режима жидкости (3 л воды и 154 ммоль натрия в день) или ограниченного протокола приема жидкости (≤2 л воды и 77 ммоль натрия в день). Первичные конечные точки исследования включали твердофазное и жидкофазное опорожнение желудка, измеренное сцинтиграфией изотопных радионуклидов на четвертый послеоперационный день, при этом первый газ и дефекация служили вторичными конечными точками.Результаты продемонстрировали значительно более длительное опорожнение желудка твердой и жидкой средой для стандартной группы по сравнению с группой с ограничением жидкости (твердое вещество: 175 против 72 минут; жидкость: 110 против 73 минут). У пациентов, получавших ограниченное количество жидкости, первые газы отошли на 1 день раньше, первая дефекация была на 2,5 дня раньше, а средняя продолжительность пребывания в больнице была на 3 дня короче, чем у пациентов, получавших стандартные объемы жидкости ( P = 0,001 для всех) . Авторы пришли к выводу, что положительный солевой и водный баланс, достаточно значительный, чтобы добавить 3 кг массы тела после резекции толстой кишки, задерживает желудочно-кишечный транзит и продлевает пребывание в больнице.

Многомодельный подход к послеоперационной подвздошной кишке

Из всех доступных методов лечения (Таблица 2) какое лучше? Лучшее лечение, доступное в настоящее время, — это мультимодальный режим. Basse et al. ¹³⁵ исследовали мультимодальную схему реабилитации для лечения послеоперационной кишечной непроходимости, состоящую из непрерывной эпидуральной анальгезии, раннего перорального питания и мобилизации, а также цизаприда и слабительного лечения с магнезией.Используя этот режим, авторы наблюдали нормализацию времени прохождения через желудочно-кишечный тракт в течение 48 часов после резекции толстой кишки по сравнению с подобранной контрольной группой. Время желудочно-кишечного транзита оценивали сцинтиграфическим методом пентетата индия In 111. Относительный вклад каждой модальности неизвестен. Этот конкретный подход далеко не идеален, учитывая, что цизаприд больше не доступен. Также не было показано, что передвижение улучшает послеоперационную перистальтику кишечника, хотя это полезно для пациентов по другим причинам.¹³⁶

Другое исследование ¹³⁷ в поддержку мультимодального подхода было проведено на пациентах, перенесших сегментарную колэктомию. Авторы использовали режим, который включал грудную эпидуральную анестезию в течение 48 часов, отсутствие назогастрального зонда, 1 л жидкости перорально в день операции, мобилизацию в течение 8 часов после операции, использование молока магнезии и изменение разреза. (изогнутые или поперечные) для минимизации боли и легочной дисфункции. Девяносто пять из 100 обследованных пациентов исполнились через 48-72 часа.

Паралитическая послеоперационная кишечная непроходимость продолжает оставаться серьезной клинической проблемой. Этиологию этого процесса лучше всего охарактеризовать как многофакторную. Эти факторы действуют одновременно или в разное время в течение развития послеоперационной кишечной непроходимости. Механизмы, участвующие в паралитической послеоперационной непроходимости кишечной непроходимости, включают тормозящую симпатическую активность; высвобождение гормонов, нейротрансмиттеров и других медиаторов; воспалительная реакция; и эффекты анальгетиков.Экспериментальные исследования продолжают выяснять роль и механизмы действия всех этих факторов. В клинических условиях для облегчения послеоперационной кишечной непроходимости использовались многочисленные методы, но без особого успеха. В это время лучше всего порекомендовать подход, который уменьшит факторы, способствующие паралитической послеоперационной кишечной непроходимости. Этот подход будет включать ограничение приема наркотиков и использование альтернативных анальгетиков, таких как нестероидные противовоспалительные препараты, а также, по возможности, эпидуральную анестезию грудной клетки с местными анестетиками.Выборочное использование назогастральной декомпрессии и коррекция электролитного дисбаланса также важны при мультимодальном подходе к лечению паралитической послеоперационной кишечной непроходимости. Текущие исследования могут иметь положительное влияние в таких областях, как селективный антагонист опиоидов, лапароскопическая хирургия и манипулирование местными факторами, нейротрансмиттерами и гормонами стресса. Клиницисты с нетерпением ждут того дня, когда паралитическая послеоперационная кишечная непроходимость уйдет в прошлое.

Автор, отвечающий за переписку, и оттиски: Эндрю Лаки, доктор медицины, Медицинская школа Дэвида Геффена при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, CURE: Исследовательский центр болезней пищеварения, VA Greater LA Healthcare System, 11301 Wilshire Blvd, Building 115, Room 217, Los Анхелес, Калифорния ^{(электронная почта: LuckeyA @ хирургия.uscf.edu).}

Недоступно, иллюстрированный медицинский словарь Дорланда, 28-е изд. Филадельфия, Пенсильвания, WB Saunders Co, 1994; 819

4, Вальдхаузен Дж. Х. Шаффри MESkenderis BS IIJones RSSchirmer BD Желудочно-кишечная миоэлектрическая и клиническая картина восстановления после лапаротомии. Ann Surg. 1990; 211777-784Google ScholarCrossref 5. Мосс GRegal MELichtig LK Уменьшение послеоперационной боли, наркотиков и продолжительности госпитализации. Хирургия. 1986; -210Google Scholar6.Neely JCatchpole B Ileus: восстановление моторики пищеварительного тракта фармакологическими средствами. Br J Surg. 1971; 5821-28Google ScholarCrossref 7.Bayliss WMStarling Э. Х. Движения и иннервация тонкой кишки. J. Physiol (Лондон). 1899; 2499–143 Google Scholar8.Dubois AHenry Д.Копин I Катехоламины плазмы и послеоперационное опорожнение желудка и продвижение тонкого кишечника у крыс. Гастроэнтерология. 1975; 68466-469 Google Scholar9, Сарграда AFargeas MJBueno L Участие альфа-1 и альфа-2 адренорецепторов в постлапаротомных кишечных двигательных нарушениях у крыс. Gut. 1987; 28955-959Google ScholarCrossref 10.Barquist EZinner MRivier JTaché Y Задержка опорожнения желудка у крыс, вызванная абдоминальной хирургией: роль CRF и сенсорных нейронов. Am J Physiol. 1992; 262G616- G620Google Scholar11.Zittel TTReddy NSPlourde VRaybould HE Роль спинальных афферентов и пептида, связанного с геном кальцитонина, в послеоперационной кишечной непроходимости желудка у анестезированных крыс. Ann Surg. 1994; 21979-87Google ScholarCrossref 12. Ривьер JMPascaud XChevalier ELe Gallou BJunien JL Федотозин устраняет непроходимость кишечной непроходимости, вызванную хирургическим вмешательством или перитонитом: действие на периферические κ-опиоидные рецепторы. Гастроэнтерология. 1993; 104724-731Google Scholar 13.Эспат NJCheng GKelley MCVogel СБСнинский CAHocking Вазоактивный кишечный пептид МП и антагонисты рецепторов вещества Р улучшают состояние послеоперационной кишечной непроходимости. J Surg Res. 1995; 58719-723Google ScholarCrossref 14.Zittel TTLloyd KCKTothenhofer IWong HWalsh JHRaybould Пептид, связанный с геном кальцитонина, и спинальные афференты частично опосредуют послеоперационную кишечную непроходимость кишечника у крыс. Хирургия. 1998; 123518-527Google ScholarCrossref 15.Huge AKreis MEJehle EC и другие. Модель для исследования послеоперационной кишечной непроходимости с тензометрическими датчиками у бодрствующих крыс. J Surg Res. 1998; 74112-118Google ScholarCrossref 16.Szurszewski JH Мигрирующий электрический комплекс тонкой кишки собаки. Am J Physiol. 1969; 2171757-1763Google Scholar17.Code CFSchlegel J Межпищеварительная домработница желудочно-кишечного тракта: моторный коррелят межпищеварительного миоэлектрического комплекса собаки.Даниэль EEed. Труды четвертого международного симпозиума по подвижности желудочно-кишечного тракта Ванкувер, Британская Колумбия Mitchell Press, 1973; Google Scholar18, Сарна СК Циклическая двигательная активность; мигрирующий двигательный комплекс: 1985. Гастроэнтерология. 1985; 89894- 913Google Scholar19.Hocking MPVogel С.Б. Физиология желудочной секреции и моторики при нормальных и постгастрэктомических (постваготомических) состояниях. Подкакивание MPVogel SBeds. Постгастрэктомические синдромы Вудворда. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания, WB Saunders Co, 1991; 29-46, Google Scholar20.Fujimiya Минуи Пептидергическая регуляция моторики желудочно-кишечного тракта у грызунов. Пептиды. 2000; 211565–1582Google ScholarCrossref 21.Sarna С.К.Бардакджян BEводопад WELind JF Электроуправляемая деятельность человека (ECA). Гастроэнтерология. 1980; 781526-1536Google Scholar22.Bueno LFerre JPRuckebusch Y Влияние анестезии и хирургических процедур на миоэлектрическую активность кишечника у крыс. Am J Dig Dis. 1978; 23690-695Google ScholarCrossref 23. Маршалл FNPittenger CBLong JP Влияние галотана на моторику желудочно-кишечного тракта. Анестезиология. 1961; 22363-366Google ScholarCrossref 24.Condon RECowles VESchulte WJFrantzides CTMahoney JLSarna С.К. Разрешение послеоперационной кишечной непроходимости у человека. Ann Surg. 1986; 203574-581Google ScholarCrossref 25. Woods Дж. Х. Эриксон LWКондон RESchulte WJSillin LF Послеоперационная кишечная непроходимость: проблема толстой кишки? Хирургия. 1978; 84527-533 Google Scholar, 26. Кенвентер J Блуждающий контроль моторики двенадцатиперстной и подвздошной кишки и кровотока. Acta Physiol Scand. 1965; 631-68Google ScholarCrossref 27.Nilsson FJung B Опорожнение желудка и малый толчок после лапаротомии. Acta Chir Scand. 1973; 139724-730Google Scholar28.Dubois AWeise В.К.Копин И. Я. Послеоперационная кишечная непроходимость крысы: физиология, этиология и лечение. Ann Surg. 1973; 178781-786Google ScholarCrossref 29.Дюбуа А.Копин И.Дж.Петтигрю KDJacobowitz М.Д. Химические и гистохимические исследования послеоперационной симпатической активности пищеварительного тракта крысы. Гастроэнтерология. 1974; 66403-407Google Scholar 30. Де Винтер BYBoeckxstaens GEDe Man JGMoreels TGHerman А.Г.Пелькманс П.А. Влияние адренергической и нитрергической блокады на экспериментальную кишечную непроходимость крыс. Br J Pharmacol. 1997; 120464-468Google ScholarCrossref 31.Deloof SCroix Д.Траму G Роль вазоактивного кишечного полипептида в ингибировании антральной и пилорической электрической активности у кроликов. J Auton Nerv Syst. 1988; 22167-173Google ScholarCrossref 32.Holzer PLippe Ингибирование желудочно-кишечного транзита из-за хирургической травмы или раздражения брюшины снижается у крыс, получавших капсаицин. Гастроэнтерология. 1986;

-363 Google Scholar33.Bult HBoeckxstaens GEPelckmans PAJordaens FHVan Maercke YMHerman AG Оксид азота как ингибирующий неадренергический нехолинергический нейромедиатор.

Природа. 1990; 345346-347Google ScholarCrossref 34.Kalff JCSchraut WHBilliar TRSimmons Р.Л.Бауэр AJ Роль индуцибельной синтазы оксида азота в послеоперационной дисфункции гладких мышц кишечника у грызунов. Гастроэнтерология. 2000; 118316-327Google ScholarCrossref 35.DeWinter BYRobberecht PBoeckxstaens GE и другие. Роль рецепторов VIP1 / PACAP в послеоперационной кишечной непроходимости крыс. Br J Pharmacol. 1998; 1241181-1186Google ScholarCrossref 36.Freeman MEGuozhang Чокинг MP Роль пептидов, связанных с генами альфа- и бета-кальцитонина, в послеоперационной кишечной непроходимости. J Gastrointest Surg. 1999; 339-43Google ScholarCrossref 37.De Winter BYBoeckxstaens GEDe Man JGMoreels TGHerman А.Г.Пелькманс PA Влияние µ- и κ-опиоидных рецепторов на послеоперационную кишечную непроходимость крыс. Eur J Pharmacol. 1997; 33963-67Google ScholarCrossref 39.Konturek SJThor ПКрол RDembinski Ащаллы А.В. Влияние метионин-энкефалина и морфина на миоэлектрическую активность тонкой кишки. Am J Physiol. 1980; 238G384- G389Google Scholar 40.Terawaki ЫТакаянаги ITakagi K Влияние 5-гидрокситриптамина и морфина на моторику желудка in situ. Jpn J Pharmacol. 1976; 267-12Google ScholarCrossref 41.Turnbull AVRivier C Кортикотропин-рилизинг-фактор (CRF) и эндокринные реакции на стресс: рецепторы CRF, связывающий белок и родственные пептиды. Proc Soc Exp Biol Med. 1997; 2151-10Google ScholarCrossref 42.Taché YMartinez Миллион MRivier J Фактор высвобождения кортикотропина и двигательная реакция мозга и кишечника на стресс. Банка J Гастроэнтерол. 1999; 13 ((Suppl A)) 18A — 25A Google Scholar43.Taché YMonnikes HBonaz BRivier J Роль CRF в связанных со стрессом изменениях двигательной функции желудка и толстой кишки. Ann N Y Acad Sci. 1993; 697233-243Google ScholarCrossref 44.Raybould HEKoelbel CBMayer EATaché Y Подавление моторной функции желудка за счет циркулирующего фактора высвобождения кортикотропина у анестезированных крыс. J Gastrointest Motil. 1990; 2265-272Google ScholarCrossref 45.Williams CLPeterson JMVillar RGBurks TF Кортикотропин-рилизинг-фактор напрямую опосредует ответ толстой кишки на стресс. Am J Physiol. 1987; 253G582- G586Google Scholar46.Taché YMaeda-Hagiwara MTurkelson CM Действие фактора высвобождения кортикотропина на центральную нервную систему по подавлению опорожнения желудка у крыс. Am J Physiol. 1987; 253G241- G245Google Scholar47 Шелдон RJQi Я.Поррека Фишер LA Желудочно-кишечные моторные эффекты кортикотропин-рилизинг-фактора у мышей. Regul Pept. 1990; 28137-151Google ScholarCrossref 48.Pappas TNWelton MTaché YRivier J Фактор высвобождения кортикотропина подавляет опорожнение желудка у собак: исследования механизма действия. Пептиды. 1988; 81011-1014Google ScholarCrossref 49.Ленц HJBurlage MRaedler AGreten H Влияние фактора высвобождения кортикотропина на желудочно-кишечный тракт у крыс на центральную нервную систему. Гастроэнтерология. 1988; 94598-602Google Scholar50.Broccardo MImprota G Гипофизарно-надпочечниковая и блуждающая модуляция индуцированного саувагином и CRF ингибирования опорожнения желудка у крыс. Eur J Pharmacol. 1990; 182357-362Google ScholarCrossref 51.Nozu TMartinez VRivier JTaché Y Периферический урокортин задерживает опорожнение желудка: роль рецептора 2 CRF. Am J Physiol. 1999; 276867-875Google Scholar52.Naito YFukata JTamai S и другие. Двухфазные изменения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой функции в период раннего восстановления после обширной абдоминальной хирургии. J Clin Invest. 1991; 73111-117Google Scholar53.Donal RAPerry EGWittert GA и другие. АКТГ, АВП, КРГ и катехоламины в плазме реагируют на обычную и лапароскопическую холецистэктомию. Clin Endocrinol (Oxf). 1993; 38609-615Google ScholarCrossref 54.Calogero AENorton Дж. А. Шеппард До нашей эры и другие. Пульсирующая активация оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники во время обширной операции. Метаболизм. 1992; 41839-845Google ScholarCrossref 55. Edwards AVJones CT Секреция кортикотропин-рилизинг-фактора из надпочечников во время стимуляции висцерального нерва у телят в сознании. J. Physiol. 1988; 40089-100 Google Scholar 56. Mazzocchi GMalendowicz LKRebuffat PTortorella CNussdorfer GG Аргинин-вазопрессин стимулирует высвобождение CRH и ACTH мозговым веществом надпочечников крысы, действуя через подтип рецептора V1 и путь, зависимый от протеинкиназы C. Пептиды. 1997; 18191-195Google ScholarCrossref 57.Kalff JCWolfgang HSSimmons Р.Л.Бауэр AJ Хирургическое вмешательство в кишечнике вызывает воспалительную реакцию кишечной мышечной ткани, приводящую к послеоперационной непроходимости кишечника. Ann Surg. 1998; 228652-663Google ScholarCrossref 58.Schwarz NTKalff JCTurler А и другие. Продукция простаноидов через ЦОГ-2 как причинный механизм послеоперационной кишечной непроходимости у грызунов. Гастроэнтерология. 2001; 1211354-1371Google ScholarCrossref 59.Ogilvy AJSmith G Желудочно-кишечный тракт после наркоза. Eur J Anaesthesiol Suppl. 1995; 1035-42 Google Scholar 60. Рашид MUBateman DN Влияние внутривенного атропина на опорожнение желудка, абсорбцию парацетамола, слюноотделение и частоту сердечных сокращений у молодых и пожилых добровольцев. Br J Clin Pharmacol. 1990; 3025-34Google ScholarCrossref 61.Schurizek BAWillacy LHOKraglund К. Андриасен FJuhl B. Влияние общей анестезии галотаном на антродуоденальную моторику, pH и опорожнение желудка у человека. Br J Anaesth. 1989; 62129-137Google ScholarCrossref 62.Schurizek BAWillacy LHOKraglund К. Андриасен FJuhl B. Влияние общей анестезии энфлураном на антродуоденальную моторику, pH и опорожнение желудка у человека. Eur J Anaesthesiol. 1989; 6265-279Google Scholar63.Liu Карпентер RLNeal JM Эпидуральная анестезия и анальгезия: их роль в послеоперационном исходе. Анестезиология. 1995; 821474-1506Google ScholarCrossref 64.Steinbrook Р.А. Эпидуральная анестезия и перистальтика желудочно-кишечного тракта. Anesth Analg. 1998; 86837-844Google Scholar65.Holte KKehlet H Эффекты эпидуральной анестезии и анальгезии на реакции на хирургический стресс и последствия для послеоперационного питания. Clin Nutr. 2002; 21199-206Google ScholarCrossref 66.Wallin GCassuto JHogstrom SRimback GFaxen BTollesson PO Несостоятельность эпидуральной анестезии для предотвращения послеоперационной паралитической кишечной непроходимости. Анестезиология. 1986; 65292-297Google ScholarCrossref 67.Scheinin БАсантила Рорко R Влияние бупивакаина и морфина на боль и функцию кишечника после операции на толстой кишке. Acta Anaesthesiol Scand. 1987; 31161-164Google ScholarCrossref 68.Ahn HBronge AJohansson KYgge HLindhagen J Влияние постоянной послеоперационной эпидуральной анальгезии на перистальтику кишечника. Br J Surg. 1988; 751176-1178Google ScholarCrossref 69.Wattwil MThoren THennerdal SGarvil JE Эпидуральная анальгезия бупивакаином уменьшает послеоперационную паралитическую кишечную непроходимость после гистерэктомии. Anesth Analg. 1989; 68353-358Google ScholarCrossref 70.Bredtmann RDHerden HNTeichmann W и другие. Эпидуральная анальгезия в хирургии толстой кишки: результаты рандомизированного проспективного исследования. Br J Surg. 1990; 77638-642Google ScholarCrossref 71.Riwar Ашар Б.Гротцингер U Влияние продолжительной послеоперационной анальгезии перидуральным бупивакаином на моторику кишечника после резекции толстой кишки [на немецком языке]. Helv Chir Acta. 1991; 58729-733Google Scholar72.Liu SSCarpenter RLMackey ОКРУГ КОЛУМБИЯ и другие. Влияние периоперационной анальгетической техники на скорость восстановления после операции на толстой кишке. Анестезиология. 1995; 83757-765Google ScholarCrossref 73.Neudecker JSchwenk WJunghans TPietsch SBohm BMuller JM Рандомизированное контролируемое исследование для изучения влияния грудной эпидуральной анальгезии на послеоперационную кишечную непроходимость после лапароскопической резекции сигмовидной кишки. Br J Surg. 1999; 981292-1295Google ScholarCrossref 74.Asantila Реклунд PRosenberg PH Непрерывная эпидуральная инфузия бупивакаина и морфина для послеоперационной анальгезии после гистерэктомии. Acta Anaesthesiol Scand. 1991; 35513-517Google ScholarCrossref 75.Thoren Цундберг AWattwil MGarvill JEJurgensen U Влияние эпидурального бупивакаина и эпидурального морфина на функцию кишечника и боль после гистерэктомии. Acta Anaesthesiol Scand. 1989; 33181-185Google ScholarCrossref 76.Jorgensen HFomsgaard JSDirks JWetterslev JAndreasson BDahl JB Влияние эпидуральной анестезии бупивакаина по сравнению с комбинированной эпидуральной анестезией бупивакаина и морфина на желудочно-кишечную функцию и боль после обширных гинекологических операций. Br J Anaesth. 2001; 87727-732Google ScholarCrossref 77.Bisgaard CMouridsen PDahl JB Непрерывная эпидуральная анестезия бупивакаина в поясничном отделе с морфином по сравнению с эпидуральным морфином после обширной абдоминальной операции. Eur J Anaesthesiol. 1990; 7219-225Google Scholar78.Hjortso NCNeumann PFrosig F и другие. Контролируемое исследование влияния эпидуральной анальгезии местными анестетиками и морфином на заболеваемость после абдоминальных операций. Acta Anaesthesiol Scand. 1985; 29790-796Google ScholarCrossref 79. Кухня Т.Пастернак G Опиоидные анальгетики и антагонисты. Суровый мужчина JGLimbird Лидс. Фармакологические основы терапии Гудмана и Гилмана 9-е изд.Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, McGraw-Hill Co1996; Google Scholar80.Borody TJQuigley EMPhillips SF и другие. Влияние морфина и атропина на моторику и транзит в подвздошной кишке человека. Гастроэнтерология. 1985; 89562-570Google Scholar 81.Foss JF Обзор потенциальной роли метилналтрексона в опиоидной дисфункции кишечника. Am J Surg. 2001; 182 ((Suppl 5A)) 19S — 26SGoogle ScholarCrossref 82.Taguchi ASharma NSaleem RM и другие.Селективное ингибирование опиоидных рецепторов желудочно-кишечного тракта. N Engl J Med. 2001; 345935-940Google ScholarCrossref 83.Cheatham MLChapman WCKey SPSawyers JL Метаанализ селективной и стандартной назогастральной декомпрессии после плановой лапаротомии. Ann Surg. 1995; 221469-476Google ScholarCrossref 84.Sagar PMKruegener GMacFie J Назогастральная интубация и плановая абдоминальная хирургия. Br J Surg. 1992; 7-1137Google ScholarCrossref 85.Рихтер HMKelly KA Влияние рассечения и кардиостимуляции на потенциал кардиостимулятора тощей кишки человека. Гастроэнтерология. 1986;

0-1385Google Scholar 86.

Джонсон LR Физиология желудочно-кишечного тракта . Нью-Йорк, Нью-Йорк Рэйвен Пресс, 1994;

87. Стюарт BTWoods RJCollopy BTFink RJMackay JRKeck JO Раннее кормление после плановой открытой колоректальной резекции: проспективное рандомизированное исследование. Aust N Z J Surg. 1998; 68125-128Google ScholarCrossref 88.Di Fronzo LACymerman Джо’Коннелл Факторы ТХ, влияющие на раннее послеоперационное кормление после плановой открытой резекции толстой кишки. Arch Surg. 1999; 134941-945Google ScholarCrossref 89.Macmillan SLMKammerer-Doak Дрогеры RGParker К.М. Раннее кормление и частота желудочно-кишечных симптомов после обширных гинекологических операций. Акушерский гинекол. 2000; 96604-608Google ScholarCrossref 90.Heslin MJLatkany LLeung D и другие. Проспективное рандомизированное исследование раннего энтерального питания после удаления злокачественного новообразования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ann Surg. 1997; 226567–577Google ScholarCrossref 91. Water Дж. М. Киркпатрик С.М.Норрис С.Б.Шамджи FMWells GA Немедленное послеоперационное кормление приводит к нарушению дыхательной механики и снижению подвижности. Ann Surg. 1997; 226369–377Google ScholarCrossref 92.Leung KLLai PBHo RL и другие. Системный цитокиновый ответ после лапароскопической резекции ректосигмоидной карциномы: проспективное рандомизированное исследование. Ann Surg. 2000; 231506-511Google ScholarCrossref 93.Lacy AMGarcia-Valdecasas JCPique JM и другие. Краткосрочный анализ результатов рандомизированного исследования, сравнивающего лапароскопическую и открытую колэктомию при раке толстой кишки. Эндоскопическая хирургия. 1995; -1105Google Scholar94.Bohm BMilsom JWFazio VW Послеоперационная перистальтика кишечника после традиционных и лапароскопических операций на кишечнике. Arch Surg. 1995; 130415-419Google ScholarCrossref 95.Senagore AJLuchtefeld МАКЕЙГАН Дж. М. Мазье WP Открытая колэктомия и лапароскопическая колэктомия: есть ли различия? Am Surg. 1993; 59549-553Google Scholar96.Schwenk WBohm BHaase OJunghans TMuller JM Лапароскопическая резекция прямой кишки по сравнению с традиционной: проспективное рандомизированное исследование послеоперационной кишечной непроходимости и раннего кормления. Langenbecks Arch Surg. 1998; 38349-55Google ScholarCrossref 97.Merry BPower W Периоперационные НПВП: к большей безопасности. Pain Rev.9 1995; 2268-291Google Scholar98.Yee МКЭванс WDFacey PEHayward MWRosen M Опорожнение желудка и прохождение тонкой кишки у мужчин-добровольцев после внутримышечной инъекции. кеторолак и морфин. Br J Anaesth. 1991; 67426- 431Google ScholarCrossref 99.Kelley MCHocking MPMarchand С.Д.Снинский CA Ketorolac предотвращает послеоперационную кишечную непроходимость у крыс. Am J Surg. 1993; 165107-111Google ScholarCrossref 100.De Winter BYBoeckxstaens GEDe Man JGMoreels TGHerman А.Г.Пелькманс П.А. Дифференциальное действие индометацина и кеторолака на послеоперационную кишечную непроходимость крыс. Eur J Pharmacol. 1998; 34471-76Google ScholarCrossref 101.Cheng GCassissi CDrexler П.Ф.Фогель СБСнинский CAHocking MP Salsalate, морфин и послеоперационная кишечная непроходимость. Am J Surg. 1996; 17185-88Google ScholarCrossref 102.Ferraz AACowles VECondon RE и другие. Неопиоидные анальгетики сокращают продолжительность послеоперационной кишечной непроходимости. Am Surg. 1995; 611079-1083Google Scholar103.Fanning Ю-Брекке S Проспективное исследование агрессивной послеоперационной стимуляции кишечника после радикальной гистерэктомии. Gynecol Oncol. 1999; 73412-414Google ScholarCrossref 104.Ruwart MJKlepper MSRush BD Механизм стимуляции двигательной активности желудочно-кишечного тракта у крыс послеоперационной кишечной непроходимости 16,16-диметил-PGE ₂. Adv Prostaglandin Thromboxane Res. 1980; 81603-1607Google Scholar 105.Heimbach DMCrout JR Лечение паралитической кишечной непроходимости препаратами, блокирующими адренергические нейроны. Хирургия. 1971; 69582-587Google Scholar106.Furness JBCosta М. Адинамическая кишечная непроходимость, ее патогенез и лечение. Med Biol. 1974; 5282-89Google Scholar 108.Burks ТФ Нейротрансмиссия и нейротрансмиттеры. Джонсон LRAlpers Д.М. Кристенсен Джейкобсон ЭДУолш JHeds. Физиология желудочно-кишечного тракта Том 13-е изд. Нью-Йорк, NY Raven Press, 1994; Google Scholar109.Kreis MEKasparek MZittel TTBecker HDJehle EC Neostigmine увеличивает послеоперационную моторику толстой кишки у пациентов, перенесших колоректальную операцию. Хирургия. 2001; 130449-456Google ScholarCrossref 110.Jepsen SKlaerke ANielsen PHSimonsen O Отрицательный эффект метоклопрамида при послеоперационной адинамической непроходимости кишечника: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование. Br J Surg. 1986; 73290-291Google ScholarCrossref 111.Cheape JDWexner SDJames К.Ягельман Д.Г. Уменьшает ли метоклопрамид длину кишечной непроходимости после колоректальной хирургии? проспективное рандомизированное исследование. Dis Colon Rectum. 1991; 34437-441Google ScholarCrossref 112.Tollesson POCassuto JFaxen ARimback GMattsson ERosen S Отсутствие эффекта метоклопрамида на перистальтику толстой кишки после холецистэктомии. Eur J Surg. 1991; 157355-358Google Scholar113.Breivik HLind B Противорвотные и пропульсивные перистальтические свойства метоклопрамида. Br J Anaesth. 1971; 43400-403Google ScholarCrossref 114 Дэвидсон EDHersh TBrinner RABarnett SMBoyle LP Влияние метоклопрамида на послеоперационную кишечную непроходимость: рандомизированное двойное слепое исследование. Ann Surg. 1979; 19027-30 Google ScholarCrossref 115. Кивало IMiettinen K Влияние метоклопрамида на послеоперационную тошноту и функцию кишечника. Энн Чир Гинекол Фенн. 1970; 59155–158. MLKale-Pradham PB Эффективность метоклопрамида при послеоперационной кишечной непроходимости после исследовательской лапаротомии. Фармакотерапия. 2001; 101181-1186Google ScholarCrossref 117.Smith AJНиссан Алануэтт НМ и другие. Прокинетический эффект эритромицина после колоректального хирургического вмешательства: рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое исследование. Dis Colon Rectum. 2000; 43333-337Google ScholarCrossref 118.Bonacini MQuiason Рейнольдс MGaddis MPemberton BSmith O Влияние эритромицина на послеоперационную кишечную непроходимость. Am J Gastroenterol. 1993; 88208-211Google Scholar119.Tollesson POCassuto JRimback GFaxen А.Бергман Л.Маттссон E Лечение послеоперационной паралитической кишечной непроходимости цизапридом. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1991; 26477-482Google ScholarCrossref 120.Brown TAMcDonald JWilliard W Проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование цизаприда после колоректальной хирургии. Am J Surg. 1999; 177399-401Google ScholarCrossref 121.Boghaert BHaesaert GMourisse PVerlinden M Плацебо-контролируемое испытание цизаприда при послеоперационной кишечной непроходимости. Acta Anaesthesiol Belg. 1987; 38195-1999Google Scholar122.Verlinden Мичильс GBoghaert Аде Костер MDehertog P Лечение послеоперационной атонии желудочно-кишечного тракта. Br J Surg. 1987; 74614-617Google ScholarCrossref 123. von Ritter CHunter Шиндер Цизаприд RA не уменьшает послеоперационную непроходимость кишечника. S Afr J Surg. 1987; 2519-21Google Scholar124.Lander Бредкарь RNicholls г и другие. Цизаприд уменьшает послеоперационную непроходимость кишечника новорожденных: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1997; 77F119- F122Google ScholarCrossref 125.Barone JAJessen LMColaizzi JLBierman RH Cisapride: желудочно-кишечный прокинетический препарат. Ann Pharmacother. 1994; 28488-500 Google Scholar126.Hallerback HBergman BBong ЧАС и другие.Цизаприд в лечении послеоперационной кишечной непроходимости. Aliment Pharmacol Ther. 1991; 5503-511Google ScholarCrossref 127. Робертс JPBenson MJRodgers JDeeks JJWingate DLWilliams Н.С. Влияние цизаприда на моторику дистального отдела толстой кишки в раннем послеоперационном периоде после анастомоза левой кишки. Dis Colon Rectum. 1995; 38139-145Google ScholarCrossref 128.Sadek SACranford CEriksen C и другие.Фармакологические манипуляции с адинамической кишечной непроходимостью: контролируемое рандомизированное двойное слепое исследование церулетида на двигательную активность кишечника после плановой абдоминальной хирургии. Aliment Pharmacol Ther. 1988; 247-54Google ScholarCrossref 129.Madsen П.В.Люккегор-Нильсен MNielsen OV Ceruletide уменьшает послеоперационный паралич кишечника: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Dis Colon Rectum. 1983; 26159-160Google ScholarCrossref 130. Каллен JJEagon JCKelly КА Пептидные гормоны желудочно-кишечного тракта при послеоперационной кишечной непроходимости: действие октреотида. Dig Dis Sci. 1994; 3-1184Google ScholarCrossref 131.Asao TKuwano HNakamura JMoringa NHirayama IIde M Жевание резинки ускоряет восстановление послеоперационной кишечной непроходимости после лапароскопической колэктомии. J Am Coll Surg. 2002; 19530-32Google ScholarCrossref 132.Soffer EEAdrian Т. е. Влияние состава пищи и ложного кормления на моторику двенадцатиперстной кишки у человека. Dig Dis Sci. 1992; 371009-1014Google ScholarCrossref 133.Качинский MDahmen GReinshagen M и другие. Головная стимуляция секреторной и моторной реакции желудочно-кишечного тракта у людей. Гастроэнтерология. 1992; 103383-391Google Scholar134.Lobo DNBostock KANeal К.Р.Перкинс ACRowlands BJAllison SP Влияние солевого и водного баланса на функцию желудочно-кишечного тракта после плановой резекции толстой кишки. Ланцет. 2002; 35-1818Google ScholarCrossref 135.Basse LMadsen JLKehlet H Нормальный желудочно-кишечный транзит после резекции толстой кишки с использованием эпидуральной анальгезии, принудительного перорального питания и слабительного. Br J Surg. 2001; 881498-1500Google ScholarCrossref 136.Waldenhausen JHSchirmer BD Влияние передвижения на восстановление послеоперационной кишечной непроходимости. Ann Surg. 1990; 212671–677Google ScholarCrossref 137.Basse LJacobsen DBillesbolle п и другие. Клинический способ ускорения восстановления после резекции толстой кишки. Ann Surg. 2000; 23251-57Google ScholarCrossref
Послеоперационный подвздошный кишечник: история вопроса, патофизиология, этиология
Чапман С.Дж., EuroSurg Collaborative.Ileus Management International (IMAGINE): протокол многоцентрового обсервационного исследования кишечной непроходимости после колоректальной хирургии. Колоректальный Дис . 2018 20 января (1): O17-O25. [Медлайн].
Ливингстон Э. Х., Пассаро Э. П. Мл. Послеоперационная кишечная непроходимость. Dig Dis Sci . 1990, январь, 35 (1): 121-32. [Медлайн].
Shibata Y, Toyoda S, Nimura Y, Miyati M. Модели восстановления перистальтики кишечника на ранней стадии после абдоминальной хирургии: клиническое и манометрическое исследование. Мир J Surg . 1997, 21 октября (8): 806-9; обсуждение 809-10. [Медлайн].
Holte K, Kehlet H. Послеоперационная кишечная непроходимость: событие, которое можно предотвратить. Br J Surg . 2000 ноябрь 87 (11): 1480-93. [Медлайн].
Васкес В., Эрнандес А. В., Гарсия-Сабридо Ю. Л. Полезно ли жевание резинки при кишечной непроходимости после плановой колоректальной хирургии? Систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических исследований. J Гастроинтест Сург . 2009 апр.13 (4): 649-56. [Медлайн].
Barletta JF, Senagore AJ. Снижение бремени послеоперационной кишечной непроходимости: оценка и реализация научно обоснованной стратегии. Мир J Surg . 2014 августа 38 (8): 1966-77. [Медлайн].
Iyer S, Saunders WB, Stemkowski S. Экономическое бремя послеоперационной кишечной непроходимости, связанной с колэктомией в США. Дж. Манаг Кэр Фарм . 2009 июль-авг. 15 (6): 485-94. [Медлайн].
Резник Дж., Гринвальд Д.А., Брандт Л.Дж.Задержка опорожнения желудка и послеоперационная кишечная непроходимость после абдоминальных операций на животе: часть I. Am J Gastroenterol . 1997 Май. 92 (5): 751-62. [Медлайн].
Резник Дж., Гринвальд Д.А., Брандт Л.Дж. Задержка опорожнения желудка и послеоперационная кишечная непроходимость после абдоминальных операций на животе: часть II. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1997 июн. 92 (6): 934-40. [Медлайн].
Kalff JC, Schraut WH, Simmons RL, Bauer AJ. Хирургическое вмешательство в кишечнике вызывает воспалительную реакцию кишечной мышечной ткани, приводящую к послеоперационной непроходимости кишечника. Энн Сург . 1998 Ноябрь 228 (5): 652-63. [Медлайн]. [Полный текст].
Boeckxstaens GE, de Jonge WJ. Нейроиммунные механизмы при послеоперационной кишечной непроходимости. Кишечник . 2009 Сентябрь 58 (9): 1300-11. [Медлайн].
Espat NJ, Cheng G, Kelley MC, Vogel SB, Sninsky CA, Hocking MP. Вазоактивный кишечный пептид и антагонисты рецепторов вещества P улучшают состояние послеоперационной кишечной непроходимости. J Surg Res . 1995 июн. 58 (6): 719-23. [Медлайн].
Kalff JC, Schraut WH, Billiar TR, Simmons RL, Bauer AJ.Роль индуцибельной синтазы оксида азота в послеоперационной дисфункции гладких мышц кишечника у грызунов. Гастроэнтерология . 2000 Февраль 118 (2): 316-27. [Медлайн].
Pohl JM, Gutweiler S, Thiebes S, et al. Irf4-зависимые дендритные клетки CD103 + CD11b + и микробиом кишечника регулируют активацию моноцитов и макрофагов и перистальтику кишечника при послеоперационной кишечной непроходимости. Кишечник . 2017 Декабрь 66 (12): 2110-20. [Медлайн].
Фарро Г., Стакенборг М., Гомес-Пинилья П.Дж. и др.CCR2-зависимые макрофаги, происходящие из моноцитов, устраняют воспаление и восстанавливают моторику кишечника при послеоперационной непроходимости кишечника. Кишечник . 2017 декабрь 66 (12): 2098-109. [Медлайн].
Cameron JL, изд. Современная хирургическая терапия. 7-е изд. Чикаго: Мосби; 2001.
Толлессон П.О., Кассуто Дж., Римбэк Г. Паттерны пропульсивной моторики толстой кишки человека после операций на брюшной полости. Eur J Surg . 1992 апр. 158 (4): 233-6. [Медлайн].
Senagore AJ.Патогенез и клинико-экономические последствия послеоперационной кишечной непроходимости. Am J Health Syst Pharm . 2007 октября 15. 64 (20 Дополнение 13): S3-7. [Медлайн].
Куруба Р., Фаярд Н., Снайдер Д. Эпидуральная анальгезия и лапароскопическая техника не снижают частоту длительной кишечной непроходимости при плановых резекциях толстой кишки. Am J Surg . 2012 ноябрь 204 (5): 613-8. [Медлайн].
Wolff BG, Viscusi ER, Delaney CP, Du W, Techner L. Модели восстановления желудочно-кишечного тракта после резекции кишечника и тотальной абдоминальной гистерэктомии: объединенные результаты плацебо-групп в североамериканских клинических испытаниях III фазы альвимопана. J Am Coll Surg . 2007 июл.205 (1): 43-51. [Медлайн].
Китахата Р., Накадзима С., Судзуки Т., Плитман Е., Мимура М., Учида Х. Рецидив кишечной непроходимости у пациентов с психическими расстройствами: обзор двухлетней карты. Генеральная психиатрическая больница . 2016 янв-фев. 38: 31-6. [Медлайн].
Gokce AM, Ozel L, Ibisoglu S, et al. Редкая причина кишечной непроходимости у пациентов с трансплантатом почки с перитонеальным диализом в анамнезе: инкапсулированный склероз брюшины. Exp Clin Трансплантация . 2015 13 декабря (6): 588-92. [Медлайн].
Loftus CG, Harewood GC, Baron TH. Оценка предикторов ответа на неостигмин при острой псевдообструкции толстой кишки. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2002 декабрь 97 (12): 3118-22. [Медлайн].
Wu Z, Boersema GS, Dereci A, Menon AG, Jeekel J, Lange JF. Клиническая конечная точка, раннее выявление и дифференциальная диагностика послеоперационной кишечной непроходимости: систематический обзор литературы. Eur Surg Res . 2015. 54 (3-4): 127-38. [Медлайн].
Кронберг У., Киран Р.П., Солиман М.С. и др. Характеристика факторов, определяющих послеоперационную кишечную непроходимость после лапароскопической колэктомии, позволяет получить новую прогностическую оценку. Энн Сург . 2011 Январь 253 (1): 78-81. [Медлайн].
Gotz M, Braun G, Jakobs R, et al, Fur die Mitglieder der DGVS-Kommission im Anhang. [Позиция Немецкого общества гастроэнтерологов, пищеварительных и метаболических заболеваний (DGVS) по эндоскопической декомпрессии при остром подвздошном кишечнике]. Z Гастроэнтерол . 2017 Декабрь 55 (12): 1499-1508. [Медлайн].
Liang X, Li W, Zhao B, Zhang L, Cheng Y. Сравнительный анализ MDCT и MRI в диагностике хронической перфорации желчных камней и кишечной непроходимости. Eur J Radiol . 2015 Октябрь 84 (10): 1835-42. [Медлайн].
Шварц С.И., изд. Принципы хирургии. 7-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 1999.
Брунс Б.Р., Козар РА. Питание послеоперационного больного на вазопрессорной опоре: кормление и прессорная опора. Нутр Клин Практик . 2016 31 февраля (1): 14-7. [Медлайн].
Кали Р.Л., Мид П.Г., Суонсон М.С., Фриман С. Влияние морфина и длины разреза на функцию кишечника после колэктомии. Диск прямой кишки . 2000 Февраль 43 (2): 163-8. [Медлайн].
Ферраз А.А., Коулз В.Е., Кондон Р.Е. и др. Неопиоидные анальгетики сокращают продолжительность послеоперационной кишечной непроходимости. Am Surg . 1995 г., декабрь 61 (12): 1079-83. [Медлайн].
Ян П.Ф., Морган М.Дж.Лапароскопия по сравнению с открытой отменой процедуры Хартмана: ретроспективный обзор. ANZ J Surg . 2014 декабрь 84 (12): 965-9. [Медлайн].
Purkayastha S, Tilney HS, Darzi AW, Tekkis PP. Метаанализ рандомизированных исследований по оценке жевательной резинки для улучшения послеоперационного восстановления после колэктомии. Arch Surg . 2008, август, 143 (8): 788-93. [Медлайн].
Shang H, Yang Y, Tong X, Zhang L, Fang A, Hong L. Жевание резинки слегка улучшает раннее восстановление послеоперационной кишечной непроходимости после кесарева сечения: результаты проспективного рандомизированного контролируемого исследования. Am J Perinatol . 2010 май. 27 (5): 387-91. [Медлайн].
Waldhausen JH, Schirmer BD. Влияние ходьбы на восстановление послеоперационной кишечной непроходимости. Энн Сург . 1990 Декабрь 212 (6): 671-7. [Медлайн]. [Полный текст].
Zingg U, Miskovic D, Hamel CT, Erni L, Oertli D, Metzger U. Влияние торакальной эпидуральной анальгезии на послеоперационное обезболивание и кишечную непроходимость после лапароскопической колоректальной резекции: польза от эпидуральной анальгезии. Эндоскопическая хирургия . 2009 23 февраля (2): 276-82. [Медлайн].
Лю С.С., Карпентер Р.Л., Макки Д.К. и др. Влияние периоперационной анальгетической техники на скорость восстановления после операции на толстой кишке. Анестезиология . 1995 Октябрь 83 (4): 757-65. [Медлайн].
Mann C, Pouzeratte Y, Boccara G, et al. Сравнение внутривенной или эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, у пожилых людей после обширных операций на брюшной полости. Анестезиология .2000 Февраль 92 (2): 433-41. [Медлайн].
Marret E, Rolin M, Beaussier M, Bonnet F. Мета-анализ внутривенного лидокаина и послеоперационного восстановления после абдоминальной хирургии. Br J Surg . 2008 ноябрь 95 (11): 1331-8. [Медлайн].
Харви К.П., Адаир Дж. Д., Ишо М., Робинсон Р. Может ли внутривенный лидокаин уменьшить послеоперационную кишечную непроходимость и сократить пребывание в больнице при плановой операции на кишечнике? Пилотное исследование и обзор литературы. Am J Surg .2009 августа 198 (2): 231-6. [Медлайн].
Becker G, Blum HE. Новые антагонисты опиоидов при дисфункции кишечника и послеоперационной кишечной непроходимости. Ланцет . 2009 г., 4 апреля 373 (9670): 1198-206. [Медлайн].
Марон DJ, Фрай RD. Новые методы лечения послеоперационной кишечной непроходимости после операций на желудочно-кишечном тракте. Am J Ther . 2008 янв-фев. 15 (1): 59-65. [Медлайн].
Yuan CS, Foss JF, Osinski J, Toledano A, Roizen MF, Moss J.Безопасность и эффективность перорального метилналтрексона в предотвращении морфин-индуцированной задержки времени орально-слепого транзита. Clin Pharmacol Ther . 1997, апрель, 61 (4): 467-75. [Медлайн].
Candy B, Jones L, Goodman ML, Drake R, Tookman A. Слабительные или метилналтрексон для лечения запоров у пациентов паллиативной помощи. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 19 января. CD003448. [Медлайн].
Yu CS, Chun HK, Stambler N, et al.Безопасность и эффективность метилналтрексона в сокращении продолжительности послеоперационной кишечной непроходимости после сегментарной колэктомии: результаты двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследований фазы 3. Диск прямой кишки . 2011 Май. 54 (5): 570-8. [Медлайн].
Эрншоу С.Р., Кауф Т.Л., МакДейд С. и др. Экономическое влияние алвимопана с учетом различных определений послеоперационной кишечной непроходимости. J Am Coll Surg . 2015 Ноябрь 221 (5): 941-50. [Медлайн].
Тагучи А., Шарма Н., Салим Р.М. и др.Избирательное послеоперационное угнетение опиоидных рецепторов желудочно-кишечного тракта. N Engl J Med . 2001, 27 сентября. 345 (13): 935-40. [Медлайн].
Тан Е.К., Корниш Дж., Дарзи А.В., Теккис П.П. Мета-анализ: Альвимопан в сравнении с плацебо в лечении послеоперационной кишечной непроходимости. Aliment Pharmacol Ther . 2007, 1. 25 (1): 47-57. [Медлайн].
Тан Е.К., Корниш Дж., Дарзи А.В., Теккис П.П. Мета-анализ: Альвимопан в сравнении с плацебо в лечении послеоперационной кишечной непроходимости. Aliment Pharmacol Ther . 2007, 1. 25 (1): 47-57. [Медлайн].
Zingg U, Miskovic D, Pasternak I, Meyer P, Hamel CT, Metzger U. Влияние бисакодила на послеоперационную перистальтику кишечника при плановой колоректальной хирургии: проспективное рандомизированное исследование. Int J Colorectal Dis . 2008 г., 23 (12): 1175-83. [Медлайн].
Wiriyakosol S, Kongdan Y, Euanorasetr C, Wacharachaisurapol N, Lertsithichai P. Рандомизированное контролируемое испытание бисакодиловых суппозиториев по сравнению с плацебо при послеоперационной кишечной непроходимости после плановой колэктомии при раке толстой кишки. Азиатский J Surg . 2007 июля 30 (3): 167-72. [Медлайн].
Траут У., Брюггер Л., Кунц Р. и др. Системное прокинетическое фармакологическое лечение послеоперационной адинамической кишечной непроходимости после абдоминальной хирургии у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008 23 января. CD004930. [Медлайн].
Wattchow DA, De Fontgalland D, Bampton PA, Leach PL, McLaughlin K, Costa M. Клиническое испытание: влияние ингибиторов циклооксигеназы на восстановление желудочно-кишечного тракта после обширной операции — рандомизированное двойное слепое контролируемое испытание целекоксиба или диклофенака по сравнению сплацебо. Aliment Pharmacol Ther . 2009 15 ноября. 30 (10): 987-98. [Медлайн].
Yeh YC, Klinger EV, Reddy P. Фармакологические варианты предотвращения послеоперационной кишечной непроходимости. Энн Фармакотер . 2009 Сентябрь 43 (9): 1474-85. [Медлайн].
Abd-El-Maeboud KH, Ibrahim MI, Shalaby DA, Fikry MF. Жевание резинки стимулирует скорейшее восстановление перистальтики кишечника после кесарева сечения. БЖОГ . 2009 сентябрь 116 (10): 1334-9. [Медлайн].
Бем Б., Столлман Н.Послеоперационная кишечная непроходимость: этиология и вмешательства. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2003 Март 1 (2): 71-80. [Медлайн].
Картер С. Хирургическая бригада и лечение исходов: акцент на послеоперационной кишечной непроходимости. J Perianesth Nurs . 2006 г., 21 апреля (2A Suppl): S2-6. [Медлайн].
Delaney CP, Senagore AJ, Viscusi ER, et al. Послеоперационное восстановление верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечные заболевания у пациентов, перенесших резекцию кишечника: объединенный анализ данных плацебо из 3 рандомизированных контролируемых исследований. Am J Surg . 2006 Март 191 (3): 315-9. [Медлайн].
Houwen RH, van der Doef HP, Sermet I, et al. Определение DIOS и запора при муковисцидозе с помощью многоцентрового исследования заболеваемости, характеристик и лечения DIOS. J Педиатр Gastroenterol Nutr . 2010 января 50 (1): 38-42. [Медлайн].
Джонс М.П., Вессингер С. Периодичность тонкого кишечника. Curr Opin Гастроэнтерол . 2006 22 марта (2): 111-6. [Медлайн].
Mattei P, Rombeau JL. Обзор патофизиологии и лечения послеоперационной кишечной непроходимости. Мир J Surg . 2006 30 августа (8): 1382-91. [Медлайн].
Мур Б.А., Альберс К.М., Дэвис Б.М., Грандис-младший, Тогель С., Бауэр А.Дж.. Измененная экспрессия воспалительного гена лежит в основе повышенной восприимчивости к послеоперационной непроходимости кишечной непроходимости у мышей с возрастом. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol . 2007 июн 292 (6): G1650-9. [Медлайн].
Ng WQ, Neill J. Доказательства раннего перорального кормления пациентов после плановой открытой колоректальной хирургии: обзор литературы. Дж Клин Нурс . 2006 июн.15 (6): 696-709. [Медлайн].
Лицо Б, Векснер SD. Лечение послеоперационной кишечной непроходимости. Curr Probl Surg . 2006, январь, 43 (1): 6-65. [Медлайн].
Saclarides TJ. Текущий выбор — хороший или плохой — для упреждающего лечения послеоперационной кишечной непроходимости: взгляд хирурга. J Perianesth Nurs . 2006 21 апреля (2A доп.): S7-15. [Медлайн].
Saunders MD. Острая псевдообструкция толстой кишки. Gastrointest Endosc Clin N Am . 2007 г., 17 (2): 341-60, vi-vii. [Медлайн].
Schuster R, Grewal N, Greaney GC, Waxman K. Жевание резинки уменьшает кишечную непроходимость после плановой открытой колэктомии сигмовидной кишки. Arch Surg . 2006 Февраль 141 (2): 174-6. [Медлайн].
Суми Т., Кацумата К., Цучида А., Сонода И., Симадзу М., Аоки Т.Оценка последовательной оценки органной недостаточности у пациентов с удушающей кишечной непроходимостью. Langenbecks Arch Surg . 2010 Январь 395 (1): 27-31. [Медлайн].
Sutton DH, Harrell SP, Wo JM. Диагностика и ведение взрослых пациентов с хронической псевдообструкцией кишечника. Нутр Клин Практик . 2006 21 февраля (1): 16-22. [Медлайн].
Сэнгер Дж. Дж., Фернесс Дж. Б. Рецепторы грелина и мотилина как мишени для лекарств при желудочно-кишечных расстройствах. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол . 2016 13 января (1): 38-48. [Медлайн].
Mosinska P, Zielinska M, Fichna J. Экспрессия и физиология опиоидных рецепторов в желудочно-кишечном тракте. Curr Opin Endocrinol Диабет Ожирение . 2016 23 февраля (1): 3-10. [Медлайн].
Johnson MD, Walsh RM. Современные методы лечения для сокращения послеоперационной кишечной непроходимости. Клив Клин Дж. Мед. . 2009 ноябрь 76 (11): 641-8. [Медлайн].
Park JS, Kim J, Jang WS и др.Лечение послеоперационной кишечной непроходимости после роботизированной лапароскопической простатэктомии. Медицина (Балтимор) . 2018 ноябрь 97 (44): e13036. [Медлайн].
Альхашеми М., Фиоре Дж. Ф. младший, Сафа Н. и др. Частота и предикторы длительной послеоперационной кишечной непроходимости после колоректальной хирургии в контексте усиленного пути восстановления. Эндоскопическая хирургия . 17 октября 2018 г. [Medline].
Послеоперационная кишечная непроходимость: стратегии уменьшения
Ther Clin Risk Manag.2008 Oct; 4 (5): 913–917.
Отделение хирургии толстой и прямой кишки, Медицинский центр Университета Раша, Чикаго, Иллинойс, США
Для корреспонденции: Теодор Дж. Сакларидес, Отделение хирургии толстой и прямой кишки, Медицинский центр Университета Раша, 1653 West Congress Parkway, Chicago, IL 60612, США Тел. + 1312942 6519, Факс +1312942 2867, Электронная почта ude.hsur@sediralcas_erodoeht Авторские права © 2008 Dove Medical Press Limited. Все права защищеныЭта статья цитировалась в других статьях в PMC.
Abstract
Послеоперационная подвздошная кишка (ПНЯ) — частое и неприятное явление для пациентов и хирургов после абдоминальных операций.Несмотря на значительные исследования, посвященные тому, как уменьшить это многофакторное явление, не было показано, что одна стратегия снижает значительное влияние POI на продолжительность пребывания (LOS) и расходы на больницу. Возможно, наиболее важной причиной ПНЯ является употребление наркотиков для обезболивания. Стратегии, направленные на уменьшение воспаления и боли, такие как использование НПВП, эпидуральная анальгезия и лапароскопические методы, уменьшают ПНЯ, но сопровождаются одновременным сокращением употребления опиоидов. Фармакологические средства, стимулирующие перистальтику кишечника, не показали положительного эффекта, а регулярное использование назогастрального зонда только увеличивает заболеваемость.Недавние многоцентровые испытания фазы III с альвимопаном, периферически действующим мю-антагонистом, показали значительное снижение POI и LOS на 12 и 16 часов, соответственно, за счет ослабления воздействия наркотиков на перистальтику кишечника при сохранении централизованно опосредованной анальгезии. Использование алвимопана, наряду с комплексным планом послеоперационного лечения, включающим ранние передвижения, кормление и отказ от назогастрального зонда, вероятно, будет ключевым моментом в лечении и профилактике ПНЯ.
Ключевые слова: послеоперационная кишечная непроходимость, алвимопан, абдоминальная хирургия
Введение
Несмотря на многочисленные достижения в хирургической технике и периоперационном уходе, послеоперационная кишечная непроходимость (ПНЯ) продолжает оставаться одним из наиболее частых и ожидаемых аспектов абдоминальной хирургии.Это продлевает пребывание в больнице, увеличивает медицинские расходы и разочаровывает пациентов и хирургов (Schuster et al 2006; Viscusi et al 2006). Многие авторы предполагают, что ПНЯ является обязательной фазой периода восстановления для любой интраабдоминальной процедуры, и только кишечная непроходимость продолжительностью более 5 дней является ненормальной — это называется длительной ПНЯ (Holke and Kehlet 2000; Delaney 2004; Sajja and Schein 2004 г.). Согласно этому определению, у 40% пациентов, перенесших лапаротомию, наблюдается пролонгированная ПНЯ (Delaney 2004). Независимо от того, принято ли считать, что ПНЯ является обязательным аспектом хирургии, хирурги постоянно пытаются найти способы сократить этот период.Традиционные методы послеоперационного ухода включали покой кишечника и декомпрессию назогастрального зонда. Эти методы, несмотря на их продолжающееся распространение, оказались неэффективными и ненужными и, если вообще возможно, увеличивают заболеваемость (Cheatham et al 1995; Braga et al 2002; Nelson et al 2005). Методы сокращения ПНЯ нацелены на различные аспекты его многофакторной этиологии.
До 1990 г. было опубликовано очень мало статей по вопросам продолжительности пребывания. Ни в одном из них не проводились клинические испытания или обсуждались методы сокращения сроков пребывания в больнице.Однако с 1995 г. было опубликовано множество статей, включающих рандомизированные, проспективные исследования и когортные сравнительные исследования. Пребывание в больнице определяется необходимостью обезболивания, наличием тошноты и рвоты, утомляемостью, механическими факторами, такими как хирургические дренажи и стомы, дисфункцией органов и скоростью, с которой можно переходить на диету. Наличие послеоперационной кишечной непроходимости является основным фактором, определяющим продолжительность пребывания в больнице. Все эти проблемы были решены, и были разработаны методы уменьшения их воздействия.Ежегодно проводится около 350 000 резекций толстой кишки и тонкой кишки, при средней продолжительности пребывания в клинике почти 11 дней при счете в системе здравоохранения более 20 миллиардов долларов США, экономия затрат может быть значительной, если продолжительность пребывания будет сокращена всего на 1-2 дня. дней в каждом случае (Расходы на здравоохранение, 2005 г.).
В своей простейшей форме кишечная непроходимость определяется как подавление пропульсивной деятельности кишечника и проявляется вздутием живота, тошнотой, рвотой и непереносимостью диеты. Из отделов желудочно-кишечного тракта тонкий кишечник возобновляет свою нормальную перистальтическую активность в течение 24 часов, а затем желудок (24–48 часов).Для нормальной моторики толстой кишки может потребоваться до 120 часов (Miedema and Johnson 2003). Истинная частота послеоперационной кишечной непроходимости неизвестна из-за неполной документации, но она наиболее высока при процедурах, связанных с резекциями тонкой и толстой кишки.
Сложность попыток предотвратить или облегчить ПНЯ отчасти связана с этиологией, на которую влияют внутренние и внешние механизмы. Было показано, что воспалительные, гормональные и фармакологические механизмы играют роль в возникновении ПНЯ.В настоящее время мультимодальные схемы, нацеленные на несколько механизмов, показали наибольший успех в снижении ПНЯ (Basse et al, 2000, 2003; Delaney et al, 2001). Исследования Basse et al. Предполагают, что восстановление функции кишечника может быть сокращено до 2 дней у 90% пациентов (Basse et al 2003). Однако успех каждого компонента этих мультимодальных схем ограничен, если наркотики используются для необходимого, но иногда пагубного облегчения боли. До сих пор не существовало фармацевтического агента, который был бы устойчиво эффективным для ускорения восстановления кишечника после абдоминальной хирургии.Это может измениться, поскольку альвимопан, антагонист мю-опиоидов периферического действия, доказывает свою эффективность в снижении воздействия наркотических препаратов на перистальтику кишечника.
Истоки POI многофакторны. Основные паттерны перистальтики кишечника по своей сути определяются кишечной нервной системой. Внешний контроль осуществляется через вегетативную нервную систему, которая может либо ускорять, либо замедлять эти паттерны моторики. Медиаторы воспаления, высвобождаемые в ответ на хирургическое вмешательство, и инфекция также могут влиять на перистальтику кишечника.Эндогенные и экзогенные опиоиды снижают пропульсивную активность в желудочно-кишечном тракте. Первые выпускаются как часть стрессовой реакции в послеоперационном периоде. Оба типа опиоидов активируют одни и те же рецепторы в кишечнике и влияют на множество функций, включая перистальтическую активность, секрецию, транспорт электролитов и жидкостей и опорожнение желудка.
Стратегии лечения POI можно разделить на профилактику и поддерживающую терапию. Для профилактики можно изменить выбор анестезии, хирургическую технику и средства обезболивания.Что касается поддерживающей терапии, значительные исследования направлены на то, чтобы избежать использования рутинной интубации NG, раннего передвижения, раннего перорального кормления и прокинетических агентов. Эти стратегии были включены в протоколы ускоренного отслеживания, разработанные для сокращения срока действия POI и ускорения выписки. Для некоторых из этих компонентов доказательства их использования убедительны, для других — нет. Опять же, ограничивающим фактором, по-видимому, является тормозящее действие наркотиков.
Воспалительный
Операция по выполнению хирургической операции на кишечнике активирует провоспалительный каскад событий в тканях кишечника.Скрытые макрофаги активируются при манипуляциях с кишечником. Это увеличивает выработку оксида азота (NO), воспалительных цитокинов и простагландинов через путь циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), что приводит к рекрутированию лейкоцитов в стенку кишечника. Конечным эффектом является подавление функции мышц кишечника (Bauer and Boeckxstaens 2004).
НПВП
Были предприняты попытки изменить фармакологическое лечение пациентов, перенесших абдоминальную операцию, для уменьшения воспалительного компонента процедуры и, следовательно, ПНЯ.Учитывая большую роль, которую путь ЦОГ-2 играет в воспалительном процессе, было выдвинуто предположение, что использование ингибиторов ЦОГ-2 поможет обуздать снижение подвижности кишечника. Результаты этих исследований были неоднозначными: либо не было эффекта, либо наблюдалось небольшое сокращение времени POI. Те исследования, которые показали пользу от использования ингибиторов ЦОГ-2, не смогли продемонстрировать, что снижение ПНЯ не зависит от последующего сокращения употребления опиоидов. Основным преимуществом этих препаратов является их способность снижать общую дозу наркотиков, необходимую для адекватного контроля боли (Bouras et al 2004; Sim et al 2007).Подобные испытания проводились с использованием внутривенного противовоспалительного препарата кеторолака. Использование кеторолака действительно снижает опиоидный эффект, но мало способствует сокращению продолжительности ПНЯ (Chen et al 2005).
Лапароскопия
Многочисленные исследования показали, что лапароскопическая хирургия сокращает продолжительность ПНЯ (Lacy et al 1995; Milsom et al 1998; Bass et al 2003). Было обнаружено, что описанный выше воспалительный путь усиливается по мере прогрессирования хирургического вмешательства, и ранние исследования пытались показать, что лапароскопические методы также уменьшают воспаление и, следовательно, POI за счет уменьшения размера разреза и обработки кишечника (Kalff et al 1998; Bauer and Boeckxstaens 2004).При отдельном исследовании нельзя было показать, что длина разреза и обработка кишечника оказывают измеримое влияние на POI. Подобно проблемам, связанным с исследованиями противовоспалительных препаратов, исследования длины разрезов не могли показать, что уменьшение ПНЯ, наблюдаемое при более минимально инвазивных операциях, не зависело от последующего снижения употребления морфина (Cali et al 1995; Delaney 2004).
Гормонально-метаболический
Лапаротомия и хирургические манипуляции на кишечнике вызывают метаболический стрессовый ответ, который стимулирует симпатическую нервную систему и адренергические пути (Correia and da Silva 2004).Имея это в виду, лабораторные испытания поставили перед собой цель определить, могут ли быть эффективными какие-либо лекарства, блокирующие эти пути. Было показано, что бета-блокаторы не влияют на продолжительность ПНЯ на животных моделях (Bauer and Boeckxstaens 2004; Uemura et al 2004). Йохимбин, однако, улучшает желудочно-кишечный (ЖКТ) транзит у крыс, что позволяет предположить, что альфа-2-адренорецептор является ключом к симпатической реакции (Uemura et al 2004). Также было показано, что антиацетилхолинэстеразный эффект неостигмина улучшает симптомы ПНЯ (Bauer and Boeckxstaens 2004).
Эпидуральная анестезия
Другой механизм, используемый для блокирования влияния симпатических нервов на кишечник, — это грудная эпидуральная анестезия. Введение местных анестетиков в эпидуральное пространство блокирует симпатическую стимуляцию, сохраняя парасимпатическую иннервацию (Fotiadis et al 2004). Парасимпатическая система, усиливающая моторику желудочно-кишечного тракта, происходит от блуждающего нерва, черепное происхождение которого не зависит от эпидуральной анестезии. Это теоретическое преимущество заканчивается изгибом селезенки, после чего толстая кишка контролируется парасимпатическими нервами с крестцовыми корнями.Анализ Кокрановской базы данных показал снижение ПНЯ при эпидуральной анестезии более 12 часов. Однако это не привело к снижению LOS (Jorgensen et al, 2000).
Раннее питание
Недавно было показано, что нефармакологические механизмы снижения стрессовой реакции весьма успешны. Раннее энтеральное питание в ближайшем послеоперационном периоде получает все большее распространение, поскольку все большее количество исследований показывает, что оно хорошо переносится более чем у 80% пациентов и снижает как POI, так и LOS (Choi and O’Donnell 1996; Velez et al 1997; Стюарт и др., 1998).Теория, поддерживающая раннее кормление, заключается в том, что оно стимулирует гормоны желудочно-кишечного тракта, вызывает пропульсивную активность кишечника и, таким образом, координирует перистальтику кишечника. Опасения по поводу увеличения случаев несостоятельности анастомоза при раннем кормлении необоснованны (Correia and da Silva 2004). Фактически, раннее кормление снижает риск заражения и может сократить время пребывания в больнице. Стимуляция перистальтики кишечника без приема пищи показала некоторый успех при жевании резинки. Жевание служит имитацией кормления. Предполагается, что это стимулирует головно-блуждающий рефлекс, что приводит к увеличению выработки гормона ЖКТ; время до разрешения ПНЯ и выписки из больницы сокращается (Asao et al 2002; Schuster et al 2006).
Назогастральная декомпрессия
Установка зонда NG для декомпрессии может облегчить симптомы POI, если они возникли. Однако нет никаких доказательств того, что обычная установка трубки NG во время операции предотвратит кишечную непроходимость или сократит ее продолжительность. Фактически, они могут увеличивать частоту послеоперационных легочных осложнений (Cheatham et al 1995; Nelson et al 2005).
Pharmacologic
На сегодняшний день фармакологические агенты практически не эффективны в снижении или предотвращении POI (Bungard and Kale-Pradham 1999).Метоклопрамид, антагонист дофамина и холинергический агонист, не показал положительного эффекта в большинстве рандомизированных контролируемых исследований (Set and Kale-Pradham 2001). Побочные эффекты включают сонливость, дистонические реакции и возбуждение. Цизаприд показал умеренную эффективность; однако он был снят с рынка США из-за побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Эритромицин, агонист мотилина, бесполезен (Smith et al, 2000). Антиадренергические агенты блокируют симпатический нервный рефлекс, но имеют мало практического применения при ПНЯ из-за потенциальных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.То же самое и с холинергическими агентами; однако неостигмин показал некоторую полезность при лечении псевдообструкции толстой кишки. Слабительные (стимулирующие, осмотические, наполнители) широко не изучались в рандомизированных проспективных исследованиях и не являются частью большинства протоколов ускоренного приема.
Опиоиды
Многие из ранее заявленных методов снижения ПНЯ противоречат одному фактору: употреблению опиоидов. Опиоиды подавляют высвобождение ацетилхолина, снижают перистальтику желудочно-кишечного тракта и напрямую удлиняют POI с увеличением доз (Cali et al 1995; Baig and Wexter 2004; Harms and Heise 2007).Лапароскопические разрезы меньшего размера, более частое применение НПВП и эпидуральной анестезии, хотя все это теоретически полезно для снижения ПНЯ с помощью различных механизмов, также являются эффективными средствами снижения употребления опиоидов.
Альвимопан
Альвимопан, мю-опиоидный антагонист периферического действия, недавно показал большие перспективы в исследованиях фазы III в качестве средства лечения ПНЯ (Delaney et al 2005). Полярность молекулы альвимопана не позволяет ей преодолевать гематоэнцефалический барьер. Таким образом, он не влияет на центрально опосредованные эффекты опиоидов, включая анальгезию.Однако он влияет на периферический эффект опиоидов на моторику желудочно-кишечного тракта (Leslie 2005).
Исследования фазы III проводились в ряде центров, в них изучались пациенты старше 18 лет, перенесшие резекцию кишечника или гистерэктомию. Были изучены три группы: те, кто получал плацебо, 6 мг альвимопана или 12 мг за 2 часа до процедуры и до одной недели после. Первичный показатель результата был назван GI-3, который измерялся в последнем из двух событий: первое переносимость твердой пищи и время до первого газообразования или дефекации.Все испытания фазы III проводились в сочетании с мультимодальным, ускоренным режимом лечения, который включал передвижение и жидкости на POD # 1, твердые вещества на POD # 2, морфин PCA и отсутствие послеоперационной трубки NG (Tan et al 2007 ).
Мета-анализ исследований фазы III алвимопана показал значительное улучшение времени до первого опорожнения кишечника, образования газов и переносимости твердой пищи. В целом, время восстановления функции желудочно-кишечного тракта сократилось более чем на 12 часов (согласно определению GI-3). Кроме того, количество выписок из больницы улучшилось более чем на 16 часов.Группы плацебо и исследования не показали различий в общем употреблении опиоидов или в оценках боли, подтверждающих способность альвимопана блокировать желудочно-кишечный тракт, но не анальгетический эффект наркотических препаратов. Применение альвимопана в более высоких дозах привело к уменьшению тошноты и рвоты, а также к необходимости вставлять трубку NG. Повторная госпитализация была ниже при приеме алвимопана по сравнению с плацебо (Delaney 2004; Wolff et al 2004; Delaney et al 2007).
Это многообещающий результат для состояния, которое до сих пор не поддавалось никакому медицинскому лечению.Следует еще раз отметить, что все исследования фазы III проводились с использованием мультимодального ускоренного метода лечения. Это привело к сокращению продолжительности пребывания в стационаре по сравнению со средним показателем для резекции кишечника во всех группах, включая группу плацебо. Это хорошо коррелирует с результатами, полученными CREAD (Контролируемая реабилитация с ранним перемещением и диетой) и другими мультимодальными исследованиями (Delaney et al 2003). В дополнение к ранней диете и передвижению, CREAD давал пациентам морфин PCA и кеторолак от боли, без эпидуральной анестезии или зонда NG.
Заключение
В случае одобрения для клинического применения исследования фазы III показывают, что альвимопан, вероятно, станет полезным дополнением к послеоперационному уходу за пациентами, перенесшими колоректальную операцию. До этого времени многообещающие подходы с ускоренным прохождением маршрутов являются наиболее перспективными в плане уменьшения количества точек интереса. Как указано в исследованиях alvimopan, в него входят: отсутствие назогастрального зонда, морфин PCA и кеторолак для обезболивания, ходьба и жидкости на POD № 1 и твердая пища на POD № 2. Этот режим сократил продолжительность пребывания в среднем на 5 дней, а альвимопан еще больше сократил это время на 12 часов и более (Delaney et al 2007).
Сноски
Раскрытие информации
Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.
Ссылки
Asao T, Kuwano H, Nakamura J, et al. Жевание резинки ускоряет восстановление послеоперационной кишечной непроходимости после лапароскопической колэктомии. J Am Coll Surg. 2002; 195: 30–2. [PubMed] [Google Scholar]
Baig MK, Wexner SD. Послеоперационная кишечная непроходимость: обзор. Dis Colon Rectum. 2004; 47: 516–26. [PubMed] [Google Scholar]
Bauer AJ, Boeckxstaens GE.Механизмы послеоперационной кишечной непроходимости. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2004; 16 (Дополнение 2): 54–60. [PubMed] [Google Scholar]
Basse L, Madsen JL, Billesbolle P, et al. Желудочно-кишечный транзит после лапароскопической и открытой резекции толстой кишки. Surg Endosc. 2003; 17: 1919–22. [PubMed] [Google Scholar]
Basse L, Hor Jakobsen D, Billesbolle P и др. Клинический способ ускорения восстановления после резекции толстой кишки. Ann Surg. 2000; 232: 51–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Basse L, Thorbol JE, Lossi K, et al.Хирургия толстой кишки с ускоренной реабилитацией или традиционным лечением. Dis Colon Rectum. 2004. 47: 271–7. [PubMed] [Google Scholar]
Bouras EP, Burton DD, Camilleri M, et al. Влияние ингибиторов циклооксигеназы-2 на опорожнение желудка и транзит через тонкий кишечник у людей. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2004. 16: 729–35. [PubMed] [Google Scholar]
Брага М., Джанотти Л., Джентилини О. и др. Кормление кишечника на раннем этапе после операции на пищеварительной системе: результаты девятилетнего опыта. Clin Nutr. 2002; 21: 59–65.[PubMed] [Google Scholar]
Bungard TJ, Kale-Pradhan PB. Прокинетические агенты для лечения послеоперационной кишечной непроходимости у взрослых: обзор литературы. Фармакотерапия. 1999; 19: 416–423. [PubMed] [Google Scholar]
Кали Р.Л., Мид П.Г., Суонсон М.С. и др. Влияние морфина и длины разреза на функцию кишечника после колэктомии. Dis Colon Rectum. 1995; 43: 163–8. [PubMed] [Google Scholar]
Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, et al. Метаанализ селективной и стандартной назогастральной декомпрессии после плановой лапаротомии.Ann Surg. 1995; 221: 469–76. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Chen JY, Wu GJ, Mok MS, et al. Влияние добавления кеторолака к внутривенной анальгезии морфином, контролируемой пациентом, на функцию кишечника у пациентов с колоректальной хирургией — проспективное рандомизированное двойное слепое исследование. Acta Anaesthesiol Scand. 2005; 49: 546–51. [PubMed] [Google Scholar]
Чой Дж., О’Коннелл, Техас. Безопасное и эффективное раннее послеоперационное кормление и выписка из больницы после открытой резекции толстой кишки. Am Surg.1996. 62: 853–6. [PubMed] [Google Scholar]
Коррейя М.И., да Силва Р.Г. Влияние раннего питания на метаболический ответ и послеоперационную непроходимость кишечника. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004; 7: 577–83. [PubMed] [Google Scholar]
Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ, et al. «Ускоренный» протокол послеоперационного ведения пациентов с высокой сопутствующей патологией, перенесших сложную абдоминальную и тазовую колоректальную операцию. Br J Surg. 2001; 88: 1533–8. [PubMed] [Google Scholar]
Delaney CP, Zutshi M, Senagore AJ, et al.Проспективное рандомизированное контролируемое исследование между методом контролируемой реабилитации с ранним перемещением и диетой (CREAD) и традиционным послеоперационным уходом после лапаротомии и резекции кишечника. Dis Colon Rectum. 2003; 46: 851–9. [PubMed] [Google Scholar]
Делани С.П. Клиническая перспектива послеоперационной кишечной непроходимости и влияние опиатов. Подвижность нейрогастроэнтерола. 2004. 16 (s2): 61–6. [PubMed] [Google Scholar]
Delaney CP, Weese JL, Hyman NH и др. Фаза III исследования альвимопана, нового мю-опиоидного антагониста периферического действия для лечения послеоперационной кишечной непроходимости после обширных операций на брюшной полости.Dis Colon Rectum. 2005; 48: 1114–29. [PubMed] [Google Scholar]
Delaney CP, Wolff BG, Viscusi ER, et al. Альвимопан для лечения послеоперационной кишечной непроходимости после резекции кишечника: объединенный анализ исследований III фазы. Ann Surg. 2007; 245: 355–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Fotiadis RJ, Badvie S, Weston MD, et al. Эпидуральная анальгезия в хирургии желудочно-кишечного тракта. Br J Surg. 2004. 91: 828–41. [PubMed] [Google Scholar]
Harms BA, Heise CP. Фармакологическое лечение послеоперационного подвздошного кишечника; Следующая глава в хирургии.Ann Surg. 2007; 245: 364–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Национальная статистика проекта затрат и использования здравоохранения [онлайн] 2005 г. URL: http://hcupnet.ahrq.gov/. Проверено 3 февраля 2008 г.
Holte K, Kehlet H. Послеоперационная кишечная непроходимость: событие, которое можно предотвратить. Br J Surg. 2000; 87: 1480–93. [PubMed] [Google Scholar]
Йоргенсен Х., Веттерслев Дж., Мойниче С. и др. Эпидуральные местные анестетики в сравнении с режимами обезболивания на основе опиоидов при послеоперационном параличе желудочно-кишечного тракта, ПОТР и боли после абдоминальной хирургии.Кокрановская база данных Syst Rev.2000; 4: CD001893. [PubMed] [Google Scholar]
Kalff JC, Schraut WH, Simmons RL, et al. Хирургическое вмешательство в кишечнике вызывает воспалительную реакцию кишечной мышечной ткани, приводящую к послеоперационной непроходимости кишечника. Ann Surg. 1998. 228: 652–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Pique JM, et al. Краткосрочный анализ результатов рандомизированного исследования, сравнивающего лапароскопическую и открытую колэктомию при раке толстой кишки. Surg Endosc.1995; 9: 1001–5. [PubMed] [Google Scholar]
Leslie JB. Альвимопан для лечения послеоперационной кишечной непроходимости. Энн Фармакотер. 2005; 39: 1502–10. [PubMed] [Google Scholar]
Miedema BW, Johnson JO. Способы снижения послеоперационной дисфункции кишечника. Ланцет Онкол. 2003. 4: 365–72. [PubMed] [Google Scholar]
Милсом Дж. У., Бом Б., Хаммерхофер К. А. и др. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее лапароскопические и традиционные методы хирургии колоректального рака: предварительный отчет.J Am Coll Surg. 1998. 187: 46–54. [PubMed] [Google Scholar]
Нельсон Р., Эдвардс С., Це Б. Профилактическая назогастральная декомпрессия после абдоминальной хирургии. Кокрановская база данных Syst Rev.2005; 25 (1): CD004929. [PubMed] [Google Scholar]
Nelson R, Tse B, Edwards S. Систематический обзор профилактической назогастральной декомпрессии после абдоминальных операций. Br J Surg. 2005; 92: 673–80. [PubMed] [Google Scholar]
Sajja SB, Schein M. Ранняя послеоперационная непроходимость тонкой кишки. Br J Surg.2004. 91: 683–91. [PubMed] [Google Scholar]
Schuster R, Grewal N, Greaney GC, et al. Жевание резинки уменьшает кишечную непроходимость после плановой открытой колэктомии сигмовидной кишки. Arch Surg. 2006. 141: 174–6. [PubMed] [Google Scholar]
Seta ML, Kale-Pradhan PB. Эффективность метоклопрамида при послеоперационной кишечной непроходимости после исследовательской лапаротомии. Фармакотерапия. 2001; 21: 1181–6. [PubMed] [Google Scholar]
Сим Р., Чеонг Д.М., Вонг К.С. и др. Проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пред- и послеоперационного введения ЦОГ-2-специфического ингибитора в качестве опиоидсберегающей анальгезии при обширной колоректальной хирургии.Colorectal Dis. 2007; 9: 52–60. [PubMed] [Google Scholar]
Смит А.Дж., Ниссан А., Лануетт Н.М. и др. Прокинетический эффект эритромицина после колоректального хирургического вмешательства: рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое исследование. Dis Colon Rectum. 2000; 43: 333–7. [PubMed] [Google Scholar]
Стюарт Б.Т., Вудс Р.Дж., Коллопи Б.Т. и др. Раннее кормление после плановой открытой колоректальной резекции: проспективное рандомизированное исследование. Aust N Z J Surg. 1998. 68: 125–8. [PubMed] [Google Scholar]
Тан Е.К., Корниш Дж., Дарзи А.В. и др.Метаанализ: Альвимопан в сравнении с плацебо в лечении послеоперационной кишечной непроходимости. Алимент Pharmacol Ther. 2007. 25: 47–57. [PubMed] [Google Scholar]
Уэмура К., Татеваки М., Харрис МБ и др. Величина разреза брюшной полости влияет на продолжительность послеоперационной кишечной непроходимости у крыс. Surg Endosc. 2004; 18: 606–10. [PubMed] [Google Scholar]
Велес Дж. П., Линс Л. Ф., Рестрепо Дж. И. и др. Раннее энтеральное питание в хирургии желудочно-кишечного тракта: пилотное исследование. Питание. 1997; 13: 442–5. [PubMed] [Google Scholar]
Viscusi ER, Goldstein S, Witkowski T, et al.Альвимопан, антагонист мю-опиоидных рецепторов периферического действия, в сравнении с плацебо при послеоперационной кишечной непроходимости после обширной абдоминальной хирургии: результаты рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования. Surg Endosc. 2006; 20: 64–70. [PubMed] [Google Scholar]
Вольф Б.Г., Мичеласси Ф., Геркин TM и др. Альвимопан, новый мю-опиоидный антагонист периферического действия: результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования фазы III обширной абдоминальной хирургии и послеоперационной кишечной непроходимости.Ann Surg. 2004. 240: 728–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Послеоперационная кишечная непроходимость: стратегии уменьшения
Ther Clin Risk Manag. 2008 Oct; 4 (5): 913–917.
Отделение хирургии толстой и прямой кишки, Медицинский центр Университета Раша, Чикаго, Иллинойс, США
Для корреспонденции: Теодор Дж. Сакларидес, Отделение хирургии толстой и прямой кишки, Медицинский центр Университета Раша, 1653 West Congress Parkway, Chicago, IL 60612, США Тел. + 1312942 6519, Факс +1312942 2867, Электронная почта удэ.hsur @ sediralcas_erodoeht Авторские права © 2008 Dove Medical Press Limited. Все права защищеныЭта статья цитировалась в других статьях в PMC.
Abstract
Послеоперационная подвздошная кишка (ПНЯ) — частое и неприятное явление для пациентов и хирургов после абдоминальных операций. Несмотря на значительные исследования, посвященные тому, как уменьшить это многофакторное явление, не было показано, что одна стратегия снижает значительное влияние POI на продолжительность пребывания (LOS) и расходы на больницу. Возможно, наиболее важной причиной ПНЯ является употребление наркотиков для обезболивания.Стратегии, направленные на уменьшение воспаления и боли, такие как использование НПВП, эпидуральная анальгезия и лапароскопические методы, уменьшают ПНЯ, но сопровождаются одновременным сокращением употребления опиоидов. Фармакологические средства, стимулирующие перистальтику кишечника, не показали положительного эффекта, а регулярное использование назогастрального зонда только увеличивает заболеваемость. Недавние многоцентровые испытания фазы III с альвимопаном, периферически действующим мю-антагонистом, показали значительное снижение POI и LOS на 12 и 16 часов, соответственно, за счет ослабления воздействия наркотиков на перистальтику кишечника при сохранении централизованно опосредованной анальгезии.Использование алвимопана, наряду с комплексным планом послеоперационного лечения, включающим ранние передвижения, кормление и отказ от назогастрального зонда, вероятно, будет ключевым моментом в лечении и профилактике ПНЯ.
Ключевые слова: послеоперационная кишечная непроходимость, алвимопан, абдоминальная хирургия
Введение
Несмотря на многочисленные достижения в хирургической технике и периоперационном уходе, послеоперационная кишечная непроходимость (ПНЯ) продолжает оставаться одним из наиболее частых и ожидаемых аспектов абдоминальной хирургии.Это продлевает пребывание в больнице, увеличивает медицинские расходы и разочаровывает пациентов и хирургов (Schuster et al 2006; Viscusi et al 2006). Многие авторы предполагают, что ПНЯ является обязательной фазой периода восстановления для любой интраабдоминальной процедуры, и только кишечная непроходимость продолжительностью более 5 дней является ненормальной — это называется длительной ПНЯ (Holke and Kehlet 2000; Delaney 2004; Sajja and Schein 2004 г.). Согласно этому определению, у 40% пациентов, перенесших лапаротомию, наблюдается пролонгированная ПНЯ (Delaney 2004). Независимо от того, принято ли считать, что ПНЯ является обязательным аспектом хирургии, хирурги постоянно пытаются найти способы сократить этот период.Традиционные методы послеоперационного ухода включали покой кишечника и декомпрессию назогастрального зонда. Эти методы, несмотря на их продолжающееся распространение, оказались неэффективными и ненужными и, если вообще возможно, увеличивают заболеваемость (Cheatham et al 1995; Braga et al 2002; Nelson et al 2005). Методы сокращения ПНЯ нацелены на различные аспекты его многофакторной этиологии.
До 1990 г. было опубликовано очень мало статей по вопросам продолжительности пребывания. Ни в одном из них не проводились клинические испытания или обсуждались методы сокращения сроков пребывания в больнице.Однако с 1995 г. было опубликовано множество статей, включающих рандомизированные, проспективные исследования и когортные сравнительные исследования. Пребывание в больнице определяется необходимостью обезболивания, наличием тошноты и рвоты, утомляемостью, механическими факторами, такими как хирургические дренажи и стомы, дисфункцией органов и скоростью, с которой можно переходить на диету. Наличие послеоперационной кишечной непроходимости является основным фактором, определяющим продолжительность пребывания в больнице. Все эти проблемы были решены, и были разработаны методы уменьшения их воздействия.Ежегодно проводится около 350 000 резекций толстой кишки и тонкой кишки, при средней продолжительности пребывания в клинике почти 11 дней при счете в системе здравоохранения более 20 миллиардов долларов США, экономия затрат может быть значительной, если продолжительность пребывания будет сокращена всего на 1-2 дня. дней в каждом случае (Расходы на здравоохранение, 2005 г.).
В своей простейшей форме кишечная непроходимость определяется как подавление пропульсивной деятельности кишечника и проявляется вздутием живота, тошнотой, рвотой и непереносимостью диеты. Из отделов желудочно-кишечного тракта тонкий кишечник возобновляет свою нормальную перистальтическую активность в течение 24 часов, а затем желудок (24–48 часов).Для нормальной моторики толстой кишки может потребоваться до 120 часов (Miedema and Johnson 2003). Истинная частота послеоперационной кишечной непроходимости неизвестна из-за неполной документации, но она наиболее высока при процедурах, связанных с резекциями тонкой и толстой кишки.
Сложность попыток предотвратить или облегчить ПНЯ отчасти связана с этиологией, на которую влияют внутренние и внешние механизмы. Было показано, что воспалительные, гормональные и фармакологические механизмы играют роль в возникновении ПНЯ.В настоящее время мультимодальные схемы, нацеленные на несколько механизмов, показали наибольший успех в снижении ПНЯ (Basse et al, 2000, 2003; Delaney et al, 2001). Исследования Basse et al. Предполагают, что восстановление функции кишечника может быть сокращено до 2 дней у 90% пациентов (Basse et al 2003). Однако успех каждого компонента этих мультимодальных схем ограничен, если наркотики используются для необходимого, но иногда пагубного облегчения боли. До сих пор не существовало фармацевтического агента, который был бы устойчиво эффективным для ускорения восстановления кишечника после абдоминальной хирургии.Это может измениться, поскольку альвимопан, антагонист мю-опиоидов периферического действия, доказывает свою эффективность в снижении воздействия наркотических препаратов на перистальтику кишечника.
Истоки POI многофакторны. Основные паттерны перистальтики кишечника по своей сути определяются кишечной нервной системой. Внешний контроль осуществляется через вегетативную нервную систему, которая может либо ускорять, либо замедлять эти паттерны моторики. Медиаторы воспаления, высвобождаемые в ответ на хирургическое вмешательство, и инфекция также могут влиять на перистальтику кишечника.Эндогенные и экзогенные опиоиды снижают пропульсивную активность в желудочно-кишечном тракте. Первые выпускаются как часть стрессовой реакции в послеоперационном периоде. Оба типа опиоидов активируют одни и те же рецепторы в кишечнике и влияют на множество функций, включая перистальтическую активность, секрецию, транспорт электролитов и жидкостей и опорожнение желудка.
Стратегии лечения POI можно разделить на профилактику и поддерживающую терапию. Для профилактики можно изменить выбор анестезии, хирургическую технику и средства обезболивания.Что касается поддерживающей терапии, значительные исследования направлены на то, чтобы избежать использования рутинной интубации NG, раннего передвижения, раннего перорального кормления и прокинетических агентов. Эти стратегии были включены в протоколы ускоренного отслеживания, разработанные для сокращения срока действия POI и ускорения выписки. Для некоторых из этих компонентов доказательства их использования убедительны, для других — нет. Опять же, ограничивающим фактором, по-видимому, является тормозящее действие наркотиков.
Воспалительный
Операция по выполнению хирургической операции на кишечнике активирует провоспалительный каскад событий в тканях кишечника.Скрытые макрофаги активируются при манипуляциях с кишечником. Это увеличивает выработку оксида азота (NO), воспалительных цитокинов и простагландинов через путь циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), что приводит к рекрутированию лейкоцитов в стенку кишечника. Конечным эффектом является подавление функции мышц кишечника (Bauer and Boeckxstaens 2004).
НПВП
Были предприняты попытки изменить фармакологическое лечение пациентов, перенесших абдоминальную операцию, для уменьшения воспалительного компонента процедуры и, следовательно, ПНЯ.Учитывая большую роль, которую путь ЦОГ-2 играет в воспалительном процессе, было выдвинуто предположение, что использование ингибиторов ЦОГ-2 поможет обуздать снижение подвижности кишечника. Результаты этих исследований были неоднозначными: либо не было эффекта, либо наблюдалось небольшое сокращение времени POI. Те исследования, которые показали пользу от использования ингибиторов ЦОГ-2, не смогли продемонстрировать, что снижение ПНЯ не зависит от последующего сокращения употребления опиоидов. Основным преимуществом этих препаратов является их способность снижать общую дозу наркотиков, необходимую для адекватного контроля боли (Bouras et al 2004; Sim et al 2007).Подобные испытания проводились с использованием внутривенного противовоспалительного препарата кеторолака. Использование кеторолака действительно снижает опиоидный эффект, но мало способствует сокращению продолжительности ПНЯ (Chen et al 2005).
Лапароскопия
Многочисленные исследования показали, что лапароскопическая хирургия сокращает продолжительность ПНЯ (Lacy et al 1995; Milsom et al 1998; Bass et al 2003). Было обнаружено, что описанный выше воспалительный путь усиливается по мере прогрессирования хирургического вмешательства, и ранние исследования пытались показать, что лапароскопические методы также уменьшают воспаление и, следовательно, POI за счет уменьшения размера разреза и обработки кишечника (Kalff et al 1998; Bauer and Boeckxstaens 2004).При отдельном исследовании нельзя было показать, что длина разреза и обработка кишечника оказывают измеримое влияние на POI. Подобно проблемам, связанным с исследованиями противовоспалительных препаратов, исследования длины разрезов не могли показать, что уменьшение ПНЯ, наблюдаемое при более минимально инвазивных операциях, не зависело от последующего снижения употребления морфина (Cali et al 1995; Delaney 2004).
Гормонально-метаболический
Лапаротомия и хирургические манипуляции на кишечнике вызывают метаболический стрессовый ответ, который стимулирует симпатическую нервную систему и адренергические пути (Correia and da Silva 2004).Имея это в виду, лабораторные испытания поставили перед собой цель определить, могут ли быть эффективными какие-либо лекарства, блокирующие эти пути. Было показано, что бета-блокаторы не влияют на продолжительность ПНЯ на животных моделях (Bauer and Boeckxstaens 2004; Uemura et al 2004). Йохимбин, однако, улучшает желудочно-кишечный (ЖКТ) транзит у крыс, что позволяет предположить, что альфа-2-адренорецептор является ключом к симпатической реакции (Uemura et al 2004). Также было показано, что антиацетилхолинэстеразный эффект неостигмина улучшает симптомы ПНЯ (Bauer and Boeckxstaens 2004).
Эпидуральная анестезия
Другой механизм, используемый для блокирования влияния симпатических нервов на кишечник, — это грудная эпидуральная анестезия. Введение местных анестетиков в эпидуральное пространство блокирует симпатическую стимуляцию, сохраняя парасимпатическую иннервацию (Fotiadis et al 2004). Парасимпатическая система, усиливающая моторику желудочно-кишечного тракта, происходит от блуждающего нерва, черепное происхождение которого не зависит от эпидуральной анестезии. Это теоретическое преимущество заканчивается изгибом селезенки, после чего толстая кишка контролируется парасимпатическими нервами с крестцовыми корнями.Анализ Кокрановской базы данных показал снижение ПНЯ при эпидуральной анестезии более 12 часов. Однако это не привело к снижению LOS (Jorgensen et al, 2000).
Раннее питание
Недавно было показано, что нефармакологические механизмы снижения стрессовой реакции весьма успешны. Раннее энтеральное питание в ближайшем послеоперационном периоде получает все большее распространение, поскольку все большее количество исследований показывает, что оно хорошо переносится более чем у 80% пациентов и снижает как POI, так и LOS (Choi and O’Donnell 1996; Velez et al 1997; Стюарт и др., 1998).Теория, поддерживающая раннее кормление, заключается в том, что оно стимулирует гормоны желудочно-кишечного тракта, вызывает пропульсивную активность кишечника и, таким образом, координирует перистальтику кишечника. Опасения по поводу увеличения случаев несостоятельности анастомоза при раннем кормлении необоснованны (Correia and da Silva 2004). Фактически, раннее кормление снижает риск заражения и может сократить время пребывания в больнице. Стимуляция перистальтики кишечника без приема пищи показала некоторый успех при жевании резинки. Жевание служит имитацией кормления. Предполагается, что это стимулирует головно-блуждающий рефлекс, что приводит к увеличению выработки гормона ЖКТ; время до разрешения ПНЯ и выписки из больницы сокращается (Asao et al 2002; Schuster et al 2006).
Назогастральная декомпрессия
Установка зонда NG для декомпрессии может облегчить симптомы POI, если они возникли. Однако нет никаких доказательств того, что обычная установка трубки NG во время операции предотвратит кишечную непроходимость или сократит ее продолжительность. Фактически, они могут увеличивать частоту послеоперационных легочных осложнений (Cheatham et al 1995; Nelson et al 2005).
Pharmacologic
На сегодняшний день фармакологические агенты практически не эффективны в снижении или предотвращении POI (Bungard and Kale-Pradham 1999).Метоклопрамид, антагонист дофамина и холинергический агонист, не показал положительного эффекта в большинстве рандомизированных контролируемых исследований (Set and Kale-Pradham 2001). Побочные эффекты включают сонливость, дистонические реакции и возбуждение. Цизаприд показал умеренную эффективность; однако он был снят с рынка США из-за побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Эритромицин, агонист мотилина, бесполезен (Smith et al, 2000). Антиадренергические агенты блокируют симпатический нервный рефлекс, но имеют мало практического применения при ПНЯ из-за потенциальных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.То же самое и с холинергическими агентами; однако неостигмин показал некоторую полезность при лечении псевдообструкции толстой кишки. Слабительные (стимулирующие, осмотические, наполнители) широко не изучались в рандомизированных проспективных исследованиях и не являются частью большинства протоколов ускоренного приема.
Опиоиды
Многие из ранее заявленных методов снижения ПНЯ противоречат одному фактору: употреблению опиоидов. Опиоиды подавляют высвобождение ацетилхолина, снижают перистальтику желудочно-кишечного тракта и напрямую удлиняют POI с увеличением доз (Cali et al 1995; Baig and Wexter 2004; Harms and Heise 2007).Лапароскопические разрезы меньшего размера, более частое применение НПВП и эпидуральной анестезии, хотя все это теоретически полезно для снижения ПНЯ с помощью различных механизмов, также являются эффективными средствами снижения употребления опиоидов.
Альвимопан
Альвимопан, мю-опиоидный антагонист периферического действия, недавно показал большие перспективы в исследованиях фазы III в качестве средства лечения ПНЯ (Delaney et al 2005). Полярность молекулы альвимопана не позволяет ей преодолевать гематоэнцефалический барьер. Таким образом, он не влияет на центрально опосредованные эффекты опиоидов, включая анальгезию.Однако он влияет на периферический эффект опиоидов на моторику желудочно-кишечного тракта (Leslie 2005).
Исследования фазы III проводились в ряде центров, в них изучались пациенты старше 18 лет, перенесшие резекцию кишечника или гистерэктомию. Были изучены три группы: те, кто получал плацебо, 6 мг альвимопана или 12 мг за 2 часа до процедуры и до одной недели после. Первичный показатель результата был назван GI-3, который измерялся в последнем из двух событий: первое переносимость твердой пищи и время до первого газообразования или дефекации.Все испытания фазы III проводились в сочетании с мультимодальным, ускоренным режимом лечения, который включал передвижение и жидкости на POD # 1, твердые вещества на POD # 2, морфин PCA и отсутствие послеоперационной трубки NG (Tan et al 2007 ).
Мета-анализ исследований фазы III алвимопана показал значительное улучшение времени до первого опорожнения кишечника, образования газов и переносимости твердой пищи. В целом, время восстановления функции желудочно-кишечного тракта сократилось более чем на 12 часов (согласно определению GI-3). Кроме того, количество выписок из больницы улучшилось более чем на 16 часов.Группы плацебо и исследования не показали различий в общем употреблении опиоидов или в оценках боли, подтверждающих способность альвимопана блокировать желудочно-кишечный тракт, но не анальгетический эффект наркотических препаратов. Применение альвимопана в более высоких дозах привело к уменьшению тошноты и рвоты, а также к необходимости вставлять трубку NG. Повторная госпитализация была ниже при приеме алвимопана по сравнению с плацебо (Delaney 2004; Wolff et al 2004; Delaney et al 2007).
Это многообещающий результат для состояния, которое до сих пор не поддавалось никакому медицинскому лечению.Следует еще раз отметить, что все исследования фазы III проводились с использованием мультимодального ускоренного метода лечения. Это привело к сокращению продолжительности пребывания в стационаре по сравнению со средним показателем для резекции кишечника во всех группах, включая группу плацебо. Это хорошо коррелирует с результатами, полученными CREAD (Контролируемая реабилитация с ранним перемещением и диетой) и другими мультимодальными исследованиями (Delaney et al 2003). В дополнение к ранней диете и передвижению, CREAD давал пациентам морфин PCA и кеторолак от боли, без эпидуральной анестезии или зонда NG.
Заключение
В случае одобрения для клинического применения исследования фазы III показывают, что альвимопан, вероятно, станет полезным дополнением к послеоперационному уходу за пациентами, перенесшими колоректальную операцию. До этого времени многообещающие подходы с ускоренным прохождением маршрутов являются наиболее перспективными в плане уменьшения количества точек интереса. Как указано в исследованиях alvimopan, в него входят: отсутствие назогастрального зонда, морфин PCA и кеторолак для обезболивания, ходьба и жидкости на POD № 1 и твердая пища на POD № 2. Этот режим сократил продолжительность пребывания в среднем на 5 дней, а альвимопан еще больше сократил это время на 12 часов и более (Delaney et al 2007).
Сноски
Раскрытие информации
Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.
Ссылки
Asao T, Kuwano H, Nakamura J, et al. Жевание резинки ускоряет восстановление послеоперационной кишечной непроходимости после лапароскопической колэктомии. J Am Coll Surg. 2002; 195: 30–2. [PubMed] [Google Scholar]
Baig MK, Wexner SD. Послеоперационная кишечная непроходимость: обзор. Dis Colon Rectum. 2004; 47: 516–26. [PubMed] [Google Scholar]
Bauer AJ, Boeckxstaens GE.Механизмы послеоперационной кишечной непроходимости. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2004; 16 (Дополнение 2): 54–60. [PubMed] [Google Scholar]
Basse L, Madsen JL, Billesbolle P, et al. Желудочно-кишечный транзит после лапароскопической и открытой резекции толстой кишки. Surg Endosc. 2003; 17: 1919–22. [PubMed] [Google Scholar]
Basse L, Hor Jakobsen D, Billesbolle P и др. Клинический способ ускорения восстановления после резекции толстой кишки. Ann Surg. 2000; 232: 51–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Basse L, Thorbol JE, Lossi K, et al.Хирургия толстой кишки с ускоренной реабилитацией или традиционным лечением. Dis Colon Rectum. 2004. 47: 271–7. [PubMed] [Google Scholar]
Bouras EP, Burton DD, Camilleri M, et al. Влияние ингибиторов циклооксигеназы-2 на опорожнение желудка и транзит через тонкий кишечник у людей. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2004. 16: 729–35. [PubMed] [Google Scholar]
Брага М., Джанотти Л., Джентилини О. и др. Кормление кишечника на раннем этапе после операции на пищеварительной системе: результаты девятилетнего опыта. Clin Nutr. 2002; 21: 59–65.[PubMed] [Google Scholar]
Bungard TJ, Kale-Pradhan PB. Прокинетические агенты для лечения послеоперационной кишечной непроходимости у взрослых: обзор литературы. Фармакотерапия. 1999; 19: 416–423. [PubMed] [Google Scholar]
Кали Р.Л., Мид П.Г., Суонсон М.С. и др. Влияние морфина и длины разреза на функцию кишечника после колэктомии. Dis Colon Rectum. 1995; 43: 163–8. [PubMed] [Google Scholar]
Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, et al. Метаанализ селективной и стандартной назогастральной декомпрессии после плановой лапаротомии.Ann Surg. 1995; 221: 469–76. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Chen JY, Wu GJ, Mok MS, et al. Влияние добавления кеторолака к внутривенной анальгезии морфином, контролируемой пациентом, на функцию кишечника у пациентов с колоректальной хирургией — проспективное рандомизированное двойное слепое исследование. Acta Anaesthesiol Scand. 2005; 49: 546–51. [PubMed] [Google Scholar]
Чой Дж., О’Коннелл, Техас. Безопасное и эффективное раннее послеоперационное кормление и выписка из больницы после открытой резекции толстой кишки. Am Surg.1996. 62: 853–6. [PubMed] [Google Scholar]
Коррейя М.И., да Силва Р.Г. Влияние раннего питания на метаболический ответ и послеоперационную непроходимость кишечника. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004; 7: 577–83. [PubMed] [Google Scholar]
Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ, et al. «Ускоренный» протокол послеоперационного ведения пациентов с высокой сопутствующей патологией, перенесших сложную абдоминальную и тазовую колоректальную операцию. Br J Surg. 2001; 88: 1533–8. [PubMed] [Google Scholar]
Delaney CP, Zutshi M, Senagore AJ, et al.Проспективное рандомизированное контролируемое исследование между методом контролируемой реабилитации с ранним перемещением и диетой (CREAD) и традиционным послеоперационным уходом после лапаротомии и резекции кишечника. Dis Colon Rectum. 2003; 46: 851–9. [PubMed] [Google Scholar]
Делани С.П. Клиническая перспектива послеоперационной кишечной непроходимости и влияние опиатов. Подвижность нейрогастроэнтерола. 2004. 16 (s2): 61–6. [PubMed] [Google Scholar]
Delaney CP, Weese JL, Hyman NH и др. Фаза III исследования альвимопана, нового мю-опиоидного антагониста периферического действия для лечения послеоперационной кишечной непроходимости после обширных операций на брюшной полости.Dis Colon Rectum. 2005; 48: 1114–29. [PubMed] [Google Scholar]
Delaney CP, Wolff BG, Viscusi ER, et al. Альвимопан для лечения послеоперационной кишечной непроходимости после резекции кишечника: объединенный анализ исследований III фазы. Ann Surg. 2007; 245: 355–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Fotiadis RJ, Badvie S, Weston MD, et al. Эпидуральная анальгезия в хирургии желудочно-кишечного тракта. Br J Surg. 2004. 91: 828–41. [PubMed] [Google Scholar]
Harms BA, Heise CP. Фармакологическое лечение послеоперационного подвздошного кишечника; Следующая глава в хирургии.Ann Surg. 2007; 245: 364–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Национальная статистика проекта затрат и использования здравоохранения [онлайн] 2005 г. URL: http://hcupnet.ahrq.gov/. Проверено 3 февраля 2008 г.
Holte K, Kehlet H. Послеоперационная кишечная непроходимость: событие, которое можно предотвратить. Br J Surg. 2000; 87: 1480–93. [PubMed] [Google Scholar]
Йоргенсен Х., Веттерслев Дж., Мойниче С. и др. Эпидуральные местные анестетики в сравнении с режимами обезболивания на основе опиоидов при послеоперационном параличе желудочно-кишечного тракта, ПОТР и боли после абдоминальной хирургии.Кокрановская база данных Syst Rev.2000; 4: CD001893. [PubMed] [Google Scholar]
Kalff JC, Schraut WH, Simmons RL, et al. Хирургическое вмешательство в кишечнике вызывает воспалительную реакцию кишечной мышечной ткани, приводящую к послеоперационной непроходимости кишечника. Ann Surg. 1998. 228: 652–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Pique JM, et al. Краткосрочный анализ результатов рандомизированного исследования, сравнивающего лапароскопическую и открытую колэктомию при раке толстой кишки. Surg Endosc.1995; 9: 1001–5. [PubMed] [Google Scholar]
Leslie JB. Альвимопан для лечения послеоперационной кишечной непроходимости. Энн Фармакотер. 2005; 39: 1502–10. [PubMed] [Google Scholar]
Miedema BW, Johnson JO. Способы снижения послеоперационной дисфункции кишечника. Ланцет Онкол. 2003. 4: 365–72. [PubMed] [Google Scholar]
Милсом Дж. У., Бом Б., Хаммерхофер К. А. и др. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее лапароскопические и традиционные методы хирургии колоректального рака: предварительный отчет.J Am Coll Surg. 1998. 187: 46–54. [PubMed] [Google Scholar]
Нельсон Р., Эдвардс С., Це Б. Профилактическая назогастральная декомпрессия после абдоминальной хирургии. Кокрановская база данных Syst Rev.2005; 25 (1): CD004929. [PubMed] [Google Scholar]
Nelson R, Tse B, Edwards S. Систематический обзор профилактической назогастральной декомпрессии после абдоминальных операций. Br J Surg. 2005; 92: 673–80. [PubMed] [Google Scholar]
Sajja SB, Schein M. Ранняя послеоперационная непроходимость тонкой кишки. Br J Surg.2004. 91: 683–91. [PubMed] [Google Scholar]
Schuster R, Grewal N, Greaney GC, et al. Жевание резинки уменьшает кишечную непроходимость после плановой открытой колэктомии сигмовидной кишки. Arch Surg. 2006. 141: 174–6. [PubMed] [Google Scholar]
Seta ML, Kale-Pradhan PB. Эффективность метоклопрамида при послеоперационной кишечной непроходимости после исследовательской лапаротомии. Фармакотерапия. 2001; 21: 1181–6. [PubMed] [Google Scholar]
Сим Р., Чеонг Д.М., Вонг К.С. и др. Проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пред- и послеоперационного введения ЦОГ-2-специфического ингибитора в качестве опиоидсберегающей анальгезии при обширной колоректальной хирургии.Colorectal Dis. 2007; 9: 52–60. [PubMed] [Google Scholar]
Смит А.Дж., Ниссан А., Лануетт Н.М. и др. Прокинетический эффект эритромицина после колоректального хирургического вмешательства: рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое исследование. Dis Colon Rectum. 2000; 43: 333–7. [PubMed] [Google Scholar]
Стюарт Б.Т., Вудс Р.Дж., Коллопи Б.Т. и др. Раннее кормление после плановой открытой колоректальной резекции: проспективное рандомизированное исследование. Aust N Z J Surg. 1998. 68: 125–8. [PubMed] [Google Scholar]
Тан Е.К., Корниш Дж., Дарзи А.В. и др.Метаанализ: Альвимопан в сравнении с плацебо в лечении послеоперационной кишечной непроходимости. Алимент Pharmacol Ther. 2007. 25: 47–57. [PubMed] [Google Scholar]
Уэмура К., Татеваки М., Харрис МБ и др. Величина разреза брюшной полости влияет на продолжительность послеоперационной кишечной непроходимости у крыс. Surg Endosc. 2004; 18: 606–10. [PubMed] [Google Scholar]
Велес Дж. П., Линс Л. Ф., Рестрепо Дж. И. и др. Раннее энтеральное питание в хирургии желудочно-кишечного тракта: пилотное исследование. Питание. 1997; 13: 442–5. [PubMed] [Google Scholar]
Viscusi ER, Goldstein S, Witkowski T, et al.Альвимопан, антагонист мю-опиоидных рецепторов периферического действия, в сравнении с плацебо при послеоперационной кишечной непроходимости после обширной абдоминальной хирургии: результаты рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования. Surg Endosc. 2006; 20: 64–70. [PubMed] [Google Scholar]
Вольф Б.Г., Мичеласси Ф., Геркин TM и др. Альвимопан, новый мю-опиоидный антагонист периферического действия: результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования фазы III обширной абдоминальной хирургии и послеоперационной кишечной непроходимости.Ann Surg. 2004. 240: 728–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Послеоперационная кишечная непроходимость: стратегии уменьшения
Ther Clin Risk Manag. 2008 Oct; 4 (5): 913–917.
Отделение хирургии толстой и прямой кишки, Медицинский центр Университета Раша, Чикаго, Иллинойс, США
Для корреспонденции: Теодор Дж. Сакларидес, Отделение хирургии толстой и прямой кишки, Медицинский центр Университета Раша, 1653 West Congress Parkway, Chicago, IL 60612, США Тел. + 1312942 6519, Факс +1312942 2867, Электронная почта удэ.hsur @ sediralcas_erodoeht Авторские права © 2008 Dove Medical Press Limited. Все права защищеныЭта статья цитировалась в других статьях в PMC.
Abstract
Послеоперационная подвздошная кишка (ПНЯ) — частое и неприятное явление для пациентов и хирургов после абдоминальных операций. Несмотря на значительные исследования, посвященные тому, как уменьшить это многофакторное явление, не было показано, что одна стратегия снижает значительное влияние POI на продолжительность пребывания (LOS) и расходы на больницу. Возможно, наиболее важной причиной ПНЯ является употребление наркотиков для обезболивания.Стратегии, направленные на уменьшение воспаления и боли, такие как использование НПВП, эпидуральная анальгезия и лапароскопические методы, уменьшают ПНЯ, но сопровождаются одновременным сокращением употребления опиоидов. Фармакологические средства, стимулирующие перистальтику кишечника, не показали положительного эффекта, а регулярное использование назогастрального зонда только увеличивает заболеваемость. Недавние многоцентровые испытания фазы III с альвимопаном, периферически действующим мю-антагонистом, показали значительное снижение POI и LOS на 12 и 16 часов, соответственно, за счет ослабления воздействия наркотиков на перистальтику кишечника при сохранении централизованно опосредованной анальгезии.Использование алвимопана, наряду с комплексным планом послеоперационного лечения, включающим ранние передвижения, кормление и отказ от назогастрального зонда, вероятно, будет ключевым моментом в лечении и профилактике ПНЯ.
Ключевые слова: послеоперационная кишечная непроходимость, алвимопан, абдоминальная хирургия
Введение
Несмотря на многочисленные достижения в хирургической технике и периоперационном уходе, послеоперационная кишечная непроходимость (ПНЯ) продолжает оставаться одним из наиболее частых и ожидаемых аспектов абдоминальной хирургии.Это продлевает пребывание в больнице, увеличивает медицинские расходы и разочаровывает пациентов и хирургов (Schuster et al 2006; Viscusi et al 2006). Многие авторы предполагают, что ПНЯ является обязательной фазой периода восстановления для любой интраабдоминальной процедуры, и только кишечная непроходимость продолжительностью более 5 дней является ненормальной — это называется длительной ПНЯ (Holke and Kehlet 2000; Delaney 2004; Sajja and Schein 2004 г.). Согласно этому определению, у 40% пациентов, перенесших лапаротомию, наблюдается пролонгированная ПНЯ (Delaney 2004). Независимо от того, принято ли считать, что ПНЯ является обязательным аспектом хирургии, хирурги постоянно пытаются найти способы сократить этот период.Традиционные методы послеоперационного ухода включали покой кишечника и декомпрессию назогастрального зонда. Эти методы, несмотря на их продолжающееся распространение, оказались неэффективными и ненужными и, если вообще возможно, увеличивают заболеваемость (Cheatham et al 1995; Braga et al 2002; Nelson et al 2005). Методы сокращения ПНЯ нацелены на различные аспекты его многофакторной этиологии.
До 1990 г. было опубликовано очень мало статей по вопросам продолжительности пребывания. Ни в одном из них не проводились клинические испытания или обсуждались методы сокращения сроков пребывания в больнице.Однако с 1995 г. было опубликовано множество статей, включающих рандомизированные, проспективные исследования и когортные сравнительные исследования. Пребывание в больнице определяется необходимостью обезболивания, наличием тошноты и рвоты, утомляемостью, механическими факторами, такими как хирургические дренажи и стомы, дисфункцией органов и скоростью, с которой можно переходить на диету. Наличие послеоперационной кишечной непроходимости является основным фактором, определяющим продолжительность пребывания в больнице. Все эти проблемы были решены, и были разработаны методы уменьшения их воздействия.Ежегодно проводится около 350 000 резекций толстой кишки и тонкой кишки, при средней продолжительности пребывания в клинике почти 11 дней при счете в системе здравоохранения более 20 миллиардов долларов США, экономия затрат может быть значительной, если продолжительность пребывания будет сокращена всего на 1-2 дня. дней в каждом случае (Расходы на здравоохранение, 2005 г.).
В своей простейшей форме кишечная непроходимость определяется как подавление пропульсивной деятельности кишечника и проявляется вздутием живота, тошнотой, рвотой и непереносимостью диеты. Из отделов желудочно-кишечного тракта тонкий кишечник возобновляет свою нормальную перистальтическую активность в течение 24 часов, а затем желудок (24–48 часов).Для нормальной моторики толстой кишки может потребоваться до 120 часов (Miedema and Johnson 2003). Истинная частота послеоперационной кишечной непроходимости неизвестна из-за неполной документации, но она наиболее высока при процедурах, связанных с резекциями тонкой и толстой кишки.
Сложность попыток предотвратить или облегчить ПНЯ отчасти связана с этиологией, на которую влияют внутренние и внешние механизмы. Было показано, что воспалительные, гормональные и фармакологические механизмы играют роль в возникновении ПНЯ.В настоящее время мультимодальные схемы, нацеленные на несколько механизмов, показали наибольший успех в снижении ПНЯ (Basse et al, 2000, 2003; Delaney et al, 2001). Исследования Basse et al. Предполагают, что восстановление функции кишечника может быть сокращено до 2 дней у 90% пациентов (Basse et al 2003). Однако успех каждого компонента этих мультимодальных схем ограничен, если наркотики используются для необходимого, но иногда пагубного облегчения боли. До сих пор не существовало фармацевтического агента, который был бы устойчиво эффективным для ускорения восстановления кишечника после абдоминальной хирургии.Это может измениться, поскольку альвимопан, антагонист мю-опиоидов периферического действия, доказывает свою эффективность в снижении воздействия наркотических препаратов на перистальтику кишечника.
Истоки POI многофакторны. Основные паттерны перистальтики кишечника по своей сути определяются кишечной нервной системой. Внешний контроль осуществляется через вегетативную нервную систему, которая может либо ускорять, либо замедлять эти паттерны моторики. Медиаторы воспаления, высвобождаемые в ответ на хирургическое вмешательство, и инфекция также могут влиять на перистальтику кишечника.Эндогенные и экзогенные опиоиды снижают пропульсивную активность в желудочно-кишечном тракте. Первые выпускаются как часть стрессовой реакции в послеоперационном периоде. Оба типа опиоидов активируют одни и те же рецепторы в кишечнике и влияют на множество функций, включая перистальтическую активность, секрецию, транспорт электролитов и жидкостей и опорожнение желудка.
Стратегии лечения POI можно разделить на профилактику и поддерживающую терапию. Для профилактики можно изменить выбор анестезии, хирургическую технику и средства обезболивания.Что касается поддерживающей терапии, значительные исследования направлены на то, чтобы избежать использования рутинной интубации NG, раннего передвижения, раннего перорального кормления и прокинетических агентов. Эти стратегии были включены в протоколы ускоренного отслеживания, разработанные для сокращения срока действия POI и ускорения выписки. Для некоторых из этих компонентов доказательства их использования убедительны, для других — нет. Опять же, ограничивающим фактором, по-видимому, является тормозящее действие наркотиков.
Воспалительный
Операция по выполнению хирургической операции на кишечнике активирует провоспалительный каскад событий в тканях кишечника.Скрытые макрофаги активируются при манипуляциях с кишечником. Это увеличивает выработку оксида азота (NO), воспалительных цитокинов и простагландинов через путь циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), что приводит к рекрутированию лейкоцитов в стенку кишечника. Конечным эффектом является подавление функции мышц кишечника (Bauer and Boeckxstaens 2004).
НПВП
Были предприняты попытки изменить фармакологическое лечение пациентов, перенесших абдоминальную операцию, для уменьшения воспалительного компонента процедуры и, следовательно, ПНЯ.Учитывая большую роль, которую путь ЦОГ-2 играет в воспалительном процессе, было выдвинуто предположение, что использование ингибиторов ЦОГ-2 поможет обуздать снижение подвижности кишечника. Результаты этих исследований были неоднозначными: либо не было эффекта, либо наблюдалось небольшое сокращение времени POI. Те исследования, которые показали пользу от использования ингибиторов ЦОГ-2, не смогли продемонстрировать, что снижение ПНЯ не зависит от последующего сокращения употребления опиоидов. Основным преимуществом этих препаратов является их способность снижать общую дозу наркотиков, необходимую для адекватного контроля боли (Bouras et al 2004; Sim et al 2007).Подобные испытания проводились с использованием внутривенного противовоспалительного препарата кеторолака. Использование кеторолака действительно снижает опиоидный эффект, но мало способствует сокращению продолжительности ПНЯ (Chen et al 2005).
Лапароскопия
Многочисленные исследования показали, что лапароскопическая хирургия сокращает продолжительность ПНЯ (Lacy et al 1995; Milsom et al 1998; Bass et al 2003). Было обнаружено, что описанный выше воспалительный путь усиливается по мере прогрессирования хирургического вмешательства, и ранние исследования пытались показать, что лапароскопические методы также уменьшают воспаление и, следовательно, POI за счет уменьшения размера разреза и обработки кишечника (Kalff et al 1998; Bauer and Boeckxstaens 2004).При отдельном исследовании нельзя было показать, что длина разреза и обработка кишечника оказывают измеримое влияние на POI. Подобно проблемам, связанным с исследованиями противовоспалительных препаратов, исследования длины разрезов не могли показать, что уменьшение ПНЯ, наблюдаемое при более минимально инвазивных операциях, не зависело от последующего снижения употребления морфина (Cali et al 1995; Delaney 2004).
Гормонально-метаболический
Лапаротомия и хирургические манипуляции на кишечнике вызывают метаболический стрессовый ответ, который стимулирует симпатическую нервную систему и адренергические пути (Correia and da Silva 2004).Имея это в виду, лабораторные испытания поставили перед собой цель определить, могут ли быть эффективными какие-либо лекарства, блокирующие эти пути. Было показано, что бета-блокаторы не влияют на продолжительность ПНЯ на животных моделях (Bauer and Boeckxstaens 2004; Uemura et al 2004). Йохимбин, однако, улучшает желудочно-кишечный (ЖКТ) транзит у крыс, что позволяет предположить, что альфа-2-адренорецептор является ключом к симпатической реакции (Uemura et al 2004). Также было показано, что антиацетилхолинэстеразный эффект неостигмина улучшает симптомы ПНЯ (Bauer and Boeckxstaens 2004).
Эпидуральная анестезия
Другой механизм, используемый для блокирования влияния симпатических нервов на кишечник, — это грудная эпидуральная анестезия. Введение местных анестетиков в эпидуральное пространство блокирует симпатическую стимуляцию, сохраняя парасимпатическую иннервацию (Fotiadis et al 2004). Парасимпатическая система, усиливающая моторику желудочно-кишечного тракта, происходит от блуждающего нерва, черепное происхождение которого не зависит от эпидуральной анестезии. Это теоретическое преимущество заканчивается изгибом селезенки, после чего толстая кишка контролируется парасимпатическими нервами с крестцовыми корнями.Анализ Кокрановской базы данных показал снижение ПНЯ при эпидуральной анестезии более 12 часов. Однако это не привело к снижению LOS (Jorgensen et al, 2000).
Раннее питание
Недавно было показано, что нефармакологические механизмы снижения стрессовой реакции весьма успешны. Раннее энтеральное питание в ближайшем послеоперационном периоде получает все большее распространение, поскольку все большее количество исследований показывает, что оно хорошо переносится более чем у 80% пациентов и снижает как POI, так и LOS (Choi and O’Donnell 1996; Velez et al 1997; Стюарт и др., 1998).Теория, поддерживающая раннее кормление, заключается в том, что оно стимулирует гормоны желудочно-кишечного тракта, вызывает пропульсивную активность кишечника и, таким образом, координирует перистальтику кишечника. Опасения по поводу увеличения случаев несостоятельности анастомоза при раннем кормлении необоснованны (Correia and da Silva 2004). Фактически, раннее кормление снижает риск заражения и может сократить время пребывания в больнице. Стимуляция перистальтики кишечника без приема пищи показала некоторый успех при жевании резинки. Жевание служит имитацией кормления. Предполагается, что это стимулирует головно-блуждающий рефлекс, что приводит к увеличению выработки гормона ЖКТ; время до разрешения ПНЯ и выписки из больницы сокращается (Asao et al 2002; Schuster et al 2006).
Назогастральная декомпрессия
Установка зонда NG для декомпрессии может облегчить симптомы POI, если они возникли. Однако нет никаких доказательств того, что обычная установка трубки NG во время операции предотвратит кишечную непроходимость или сократит ее продолжительность. Фактически, они могут увеличивать частоту послеоперационных легочных осложнений (Cheatham et al 1995; Nelson et al 2005).
Pharmacologic
На сегодняшний день фармакологические агенты практически не эффективны в снижении или предотвращении POI (Bungard and Kale-Pradham 1999).Метоклопрамид, антагонист дофамина и холинергический агонист, не показал положительного эффекта в большинстве рандомизированных контролируемых исследований (Set and Kale-Pradham 2001). Побочные эффекты включают сонливость, дистонические реакции и возбуждение. Цизаприд показал умеренную эффективность; однако он был снят с рынка США из-за побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Эритромицин, агонист мотилина, бесполезен (Smith et al, 2000). Антиадренергические агенты блокируют симпатический нервный рефлекс, но имеют мало практического применения при ПНЯ из-за потенциальных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.То же самое и с холинергическими агентами; однако неостигмин показал некоторую полезность при лечении псевдообструкции толстой кишки. Слабительные (стимулирующие, осмотические, наполнители) широко не изучались в рандомизированных проспективных исследованиях и не являются частью большинства протоколов ускоренного приема.
Опиоиды
Многие из ранее заявленных методов снижения ПНЯ противоречат одному фактору: употреблению опиоидов. Опиоиды подавляют высвобождение ацетилхолина, снижают перистальтику желудочно-кишечного тракта и напрямую удлиняют POI с увеличением доз (Cali et al 1995; Baig and Wexter 2004; Harms and Heise 2007).Лапароскопические разрезы меньшего размера, более частое применение НПВП и эпидуральной анестезии, хотя все это теоретически полезно для снижения ПНЯ с помощью различных механизмов, также являются эффективными средствами снижения употребления опиоидов.
Альвимопан
Альвимопан, мю-опиоидный антагонист периферического действия, недавно показал большие перспективы в исследованиях фазы III в качестве средства лечения ПНЯ (Delaney et al 2005). Полярность молекулы альвимопана не позволяет ей преодолевать гематоэнцефалический барьер. Таким образом, он не влияет на центрально опосредованные эффекты опиоидов, включая анальгезию.Однако он влияет на периферический эффект опиоидов на моторику желудочно-кишечного тракта (Leslie 2005).
Исследования фазы III проводились в ряде центров, в них изучались пациенты старше 18 лет, перенесшие резекцию кишечника или гистерэктомию. Были изучены три группы: те, кто получал плацебо, 6 мг альвимопана или 12 мг за 2 часа до процедуры и до одной недели после. Первичный показатель результата был назван GI-3, который измерялся в последнем из двух событий: первое переносимость твердой пищи и время до первого газообразования или дефекации.Все испытания фазы III проводились в сочетании с мультимодальным, ускоренным режимом лечения, который включал передвижение и жидкости на POD # 1, твердые вещества на POD # 2, морфин PCA и отсутствие послеоперационной трубки NG (Tan et al 2007 ).
Мета-анализ исследований фазы III алвимопана показал значительное улучшение времени до первого опорожнения кишечника, образования газов и переносимости твердой пищи. В целом, время восстановления функции желудочно-кишечного тракта сократилось более чем на 12 часов (согласно определению GI-3). Кроме того, количество выписок из больницы улучшилось более чем на 16 часов.Группы плацебо и исследования не показали различий в общем употреблении опиоидов или в оценках боли, подтверждающих способность альвимопана блокировать желудочно-кишечный тракт, но не анальгетический эффект наркотических препаратов. Применение альвимопана в более высоких дозах привело к уменьшению тошноты и рвоты, а также к необходимости вставлять трубку NG. Повторная госпитализация была ниже при приеме алвимопана по сравнению с плацебо (Delaney 2004; Wolff et al 2004; Delaney et al 2007).
Это многообещающий результат для состояния, которое до сих пор не поддавалось никакому медицинскому лечению.Следует еще раз отметить, что все исследования фазы III проводились с использованием мультимодального ускоренного метода лечения. Это привело к сокращению продолжительности пребывания в стационаре по сравнению со средним показателем для резекции кишечника во всех группах, включая группу плацебо. Это хорошо коррелирует с результатами, полученными CREAD (Контролируемая реабилитация с ранним перемещением и диетой) и другими мультимодальными исследованиями (Delaney et al 2003). В дополнение к ранней диете и передвижению, CREAD давал пациентам морфин PCA и кеторолак от боли, без эпидуральной анестезии или зонда NG.
Заключение
В случае одобрения для клинического применения исследования фазы III показывают, что альвимопан, вероятно, станет полезным дополнением к послеоперационному уходу за пациентами, перенесшими колоректальную операцию. До этого времени многообещающие подходы с ускоренным прохождением маршрутов являются наиболее перспективными в плане уменьшения количества точек интереса. Как указано в исследованиях alvimopan, в него входят: отсутствие назогастрального зонда, морфин PCA и кеторолак для обезболивания, ходьба и жидкости на POD № 1 и твердая пища на POD № 2. Этот режим сократил продолжительность пребывания в среднем на 5 дней, а альвимопан еще больше сократил это время на 12 часов и более (Delaney et al 2007).
Сноски
Раскрытие информации
Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.
Ссылки
Asao T, Kuwano H, Nakamura J, et al. Жевание резинки ускоряет восстановление послеоперационной кишечной непроходимости после лапароскопической колэктомии. J Am Coll Surg. 2002; 195: 30–2. [PubMed] [Google Scholar]
Baig MK, Wexner SD. Послеоперационная кишечная непроходимость: обзор. Dis Colon Rectum. 2004; 47: 516–26. [PubMed] [Google Scholar]
Bauer AJ, Boeckxstaens GE.Механизмы послеоперационной кишечной непроходимости. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2004; 16 (Дополнение 2): 54–60. [PubMed] [Google Scholar]
Basse L, Madsen JL, Billesbolle P, et al. Желудочно-кишечный транзит после лапароскопической и открытой резекции толстой кишки. Surg Endosc. 2003; 17: 1919–22. [PubMed] [Google Scholar]
Basse L, Hor Jakobsen D, Billesbolle P и др. Клинический способ ускорения восстановления после резекции толстой кишки. Ann Surg. 2000; 232: 51–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Basse L, Thorbol JE, Lossi K, et al.Хирургия толстой кишки с ускоренной реабилитацией или традиционным лечением. Dis Colon Rectum. 2004. 47: 271–7. [PubMed] [Google Scholar]
Bouras EP, Burton DD, Camilleri M, et al. Влияние ингибиторов циклооксигеназы-2 на опорожнение желудка и транзит через тонкий кишечник у людей. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2004. 16: 729–35. [PubMed] [Google Scholar]
Брага М., Джанотти Л., Джентилини О. и др. Кормление кишечника на раннем этапе после операции на пищеварительной системе: результаты девятилетнего опыта. Clin Nutr. 2002; 21: 59–65.[PubMed] [Google Scholar]
Bungard TJ, Kale-Pradhan PB. Прокинетические агенты для лечения послеоперационной кишечной непроходимости у взрослых: обзор литературы. Фармакотерапия. 1999; 19: 416–423. [PubMed] [Google Scholar]
Кали Р.Л., Мид П.Г., Суонсон М.С. и др. Влияние морфина и длины разреза на функцию кишечника после колэктомии. Dis Colon Rectum. 1995; 43: 163–8. [PubMed] [Google Scholar]
Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, et al. Метаанализ селективной и стандартной назогастральной декомпрессии после плановой лапаротомии.Ann Surg. 1995; 221: 469–76. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Chen JY, Wu GJ, Mok MS, et al. Влияние добавления кеторолака к внутривенной анальгезии морфином, контролируемой пациентом, на функцию кишечника у пациентов с колоректальной хирургией — проспективное рандомизированное двойное слепое исследование. Acta Anaesthesiol Scand. 2005; 49: 546–51. [PubMed] [Google Scholar]
Чой Дж., О’Коннелл, Техас. Безопасное и эффективное раннее послеоперационное кормление и выписка из больницы после открытой резекции толстой кишки. Am Surg.1996. 62: 853–6. [PubMed] [Google Scholar]
Коррейя М.И., да Силва Р.Г. Влияние раннего питания на метаболический ответ и послеоперационную непроходимость кишечника. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004; 7: 577–83. [PubMed] [Google Scholar]
Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ, et al. «Ускоренный» протокол послеоперационного ведения пациентов с высокой сопутствующей патологией, перенесших сложную абдоминальную и тазовую колоректальную операцию. Br J Surg. 2001; 88: 1533–8. [PubMed] [Google Scholar]
Delaney CP, Zutshi M, Senagore AJ, et al.Проспективное рандомизированное контролируемое исследование между методом контролируемой реабилитации с ранним перемещением и диетой (CREAD) и традиционным послеоперационным уходом после лапаротомии и резекции кишечника. Dis Colon Rectum. 2003; 46: 851–9. [PubMed] [Google Scholar]
Делани С.П. Клиническая перспектива послеоперационной кишечной непроходимости и влияние опиатов. Подвижность нейрогастроэнтерола. 2004. 16 (s2): 61–6. [PubMed] [Google Scholar]
Delaney CP, Weese JL, Hyman NH и др. Фаза III исследования альвимопана, нового мю-опиоидного антагониста периферического действия для лечения послеоперационной кишечной непроходимости после обширных операций на брюшной полости.Dis Colon Rectum. 2005; 48: 1114–29. [PubMed] [Google Scholar]
Delaney CP, Wolff BG, Viscusi ER, et al. Альвимопан для лечения послеоперационной кишечной непроходимости после резекции кишечника: объединенный анализ исследований III фазы. Ann Surg. 2007; 245: 355–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Fotiadis RJ, Badvie S, Weston MD, et al. Эпидуральная анальгезия в хирургии желудочно-кишечного тракта. Br J Surg. 2004. 91: 828–41. [PubMed] [Google Scholar]
Harms BA, Heise CP. Фармакологическое лечение послеоперационного подвздошного кишечника; Следующая глава в хирургии.Ann Surg. 2007; 245: 364–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Национальная статистика проекта затрат и использования здравоохранения [онлайн] 2005 г. URL: http://hcupnet.ahrq.gov/. Проверено 3 февраля 2008 г.
Holte K, Kehlet H. Послеоперационная кишечная непроходимость: событие, которое можно предотвратить. Br J Surg. 2000; 87: 1480–93. [PubMed] [Google Scholar]
Йоргенсен Х., Веттерслев Дж., Мойниче С. и др. Эпидуральные местные анестетики в сравнении с режимами обезболивания на основе опиоидов при послеоперационном параличе желудочно-кишечного тракта, ПОТР и боли после абдоминальной хирургии.Кокрановская база данных Syst Rev.2000; 4: CD001893. [PubMed] [Google Scholar]
Kalff JC, Schraut WH, Simmons RL, et al. Хирургическое вмешательство в кишечнике вызывает воспалительную реакцию кишечной мышечной ткани, приводящую к послеоперационной непроходимости кишечника. Ann Surg. 1998. 228: 652–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Pique JM, et al. Краткосрочный анализ результатов рандомизированного исследования, сравнивающего лапароскопическую и открытую колэктомию при раке толстой кишки. Surg Endosc.1995; 9: 1001–5. [PubMed] [Google Scholar]
Leslie JB. Альвимопан для лечения послеоперационной кишечной непроходимости. Энн Фармакотер. 2005; 39: 1502–10. [PubMed] [Google Scholar]
Miedema BW, Johnson JO. Способы снижения послеоперационной дисфункции кишечника. Ланцет Онкол. 2003. 4: 365–72. [PubMed] [Google Scholar]
Милсом Дж. У., Бом Б., Хаммерхофер К. А. и др. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее лапароскопические и традиционные методы хирургии колоректального рака: предварительный отчет.J Am Coll Surg. 1998. 187: 46–54. [PubMed] [Google Scholar]
Нельсон Р., Эдвардс С., Це Б. Профилактическая назогастральная декомпрессия после абдоминальной хирургии. Кокрановская база данных Syst Rev.2005; 25 (1): CD004929. [PubMed] [Google Scholar]
Nelson R, Tse B, Edwards S. Систематический обзор профилактической назогастральной декомпрессии после абдоминальных операций. Br J Surg. 2005; 92: 673–80. [PubMed] [Google Scholar]
Sajja SB, Schein M. Ранняя послеоперационная непроходимость тонкой кишки. Br J Surg.2004. 91: 683–91. [PubMed] [Google Scholar]
Schuster R, Grewal N, Greaney GC, et al. Жевание резинки уменьшает кишечную непроходимость после плановой открытой колэктомии сигмовидной кишки. Arch Surg. 2006. 141: 174–6. [PubMed] [Google Scholar]
Seta ML, Kale-Pradhan PB. Эффективность метоклопрамида при послеоперационной кишечной непроходимости после исследовательской лапаротомии. Фармакотерапия. 2001; 21: 1181–6. [PubMed] [Google Scholar]
Сим Р., Чеонг Д.М., Вонг К.С. и др. Проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пред- и послеоперационного введения ЦОГ-2-специфического ингибитора в качестве опиоидсберегающей анальгезии при обширной колоректальной хирургии.Colorectal Dis. 2007; 9: 52–60. [PubMed] [Google Scholar]
Смит А.Дж., Ниссан А., Лануетт Н.М. и др. Прокинетический эффект эритромицина после колоректального хирургического вмешательства: рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое исследование. Dis Colon Rectum. 2000; 43: 333–7. [PubMed] [Google Scholar]
Стюарт Б.Т., Вудс Р.Дж., Коллопи Б.Т. и др. Раннее кормление после плановой открытой колоректальной резекции: проспективное рандомизированное исследование. Aust N Z J Surg. 1998. 68: 125–8. [PubMed] [Google Scholar]
Тан Е.К., Корниш Дж., Дарзи А.В. и др.Метаанализ: Альвимопан в сравнении с плацебо в лечении послеоперационной кишечной непроходимости. Алимент Pharmacol Ther. 2007. 25: 47–57. [PubMed] [Google Scholar]
Уэмура К., Татеваки М., Харрис МБ и др. Величина разреза брюшной полости влияет на продолжительность послеоперационной кишечной непроходимости у крыс. Surg Endosc. 2004; 18: 606–10. [PubMed] [Google Scholar]
Велес Дж. П., Линс Л. Ф., Рестрепо Дж. И. и др. Раннее энтеральное питание в хирургии желудочно-кишечного тракта: пилотное исследование. Питание. 1997; 13: 442–5. [PubMed] [Google Scholar]
Viscusi ER, Goldstein S, Witkowski T, et al.Альвимопан, антагонист мю-опиоидных рецепторов периферического действия, в сравнении с плацебо при послеоперационной кишечной непроходимости после обширной абдоминальной хирургии: результаты рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования. Surg Endosc. 2006; 20: 64–70. [PubMed] [Google Scholar]
Вольф Б.Г., Мичеласси Ф., Геркин TM и др. Альвимопан, новый мю-опиоидный антагонист периферического действия: результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования фазы III обширной абдоминальной хирургии и послеоперационной кишечной непроходимости.Ann Surg. 2004. 240: 728–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Послеоперационная кишечная непроходимость: стратегии уменьшения
Ther Clin Risk Manag. 2008 Oct; 4 (5): 913–917.
Отделение хирургии толстой и прямой кишки, Медицинский центр Университета Раша, Чикаго, Иллинойс, США
Для корреспонденции: Теодор Дж. Сакларидес, Отделение хирургии толстой и прямой кишки, Медицинский центр Университета Раша, 1653 West Congress Parkway, Chicago, IL 60612, США Тел. + 1312942 6519, Факс +1312942 2867, Электронная почта удэ.hsur @ sediralcas_erodoeht Авторские права © 2008 Dove Medical Press Limited. Все права защищеныЭта статья цитировалась в других статьях в PMC.
Abstract
Послеоперационная подвздошная кишка (ПНЯ) — частое и неприятное явление для пациентов и хирургов после абдоминальных операций. Несмотря на значительные исследования, посвященные тому, как уменьшить это многофакторное явление, не было показано, что одна стратегия снижает значительное влияние POI на продолжительность пребывания (LOS) и расходы на больницу. Возможно, наиболее важной причиной ПНЯ является употребление наркотиков для обезболивания.Стратегии, направленные на уменьшение воспаления и боли, такие как использование НПВП, эпидуральная анальгезия и лапароскопические методы, уменьшают ПНЯ, но сопровождаются одновременным сокращением употребления опиоидов. Фармакологические средства, стимулирующие перистальтику кишечника, не показали положительного эффекта, а регулярное использование назогастрального зонда только увеличивает заболеваемость. Недавние многоцентровые испытания фазы III с альвимопаном, периферически действующим мю-антагонистом, показали значительное снижение POI и LOS на 12 и 16 часов, соответственно, за счет ослабления воздействия наркотиков на перистальтику кишечника при сохранении централизованно опосредованной анальгезии.Использование алвимопана, наряду с комплексным планом послеоперационного лечения, включающим ранние передвижения, кормление и отказ от назогастрального зонда, вероятно, будет ключевым моментом в лечении и профилактике ПНЯ.
Ключевые слова: послеоперационная кишечная непроходимость, алвимопан, абдоминальная хирургия
Введение
Несмотря на многочисленные достижения в хирургической технике и периоперационном уходе, послеоперационная кишечная непроходимость (ПНЯ) продолжает оставаться одним из наиболее частых и ожидаемых аспектов абдоминальной хирургии.Это продлевает пребывание в больнице, увеличивает медицинские расходы и разочаровывает пациентов и хирургов (Schuster et al 2006; Viscusi et al 2006). Многие авторы предполагают, что ПНЯ является обязательной фазой периода восстановления для любой интраабдоминальной процедуры, и только кишечная непроходимость продолжительностью более 5 дней является ненормальной — это называется длительной ПНЯ (Holke and Kehlet 2000; Delaney 2004; Sajja and Schein 2004 г.). Согласно этому определению, у 40% пациентов, перенесших лапаротомию, наблюдается пролонгированная ПНЯ (Delaney 2004). Независимо от того, принято ли считать, что ПНЯ является обязательным аспектом хирургии, хирурги постоянно пытаются найти способы сократить этот период.Традиционные методы послеоперационного ухода включали покой кишечника и декомпрессию назогастрального зонда. Эти методы, несмотря на их продолжающееся распространение, оказались неэффективными и ненужными и, если вообще возможно, увеличивают заболеваемость (Cheatham et al 1995; Braga et al 2002; Nelson et al 2005). Методы сокращения ПНЯ нацелены на различные аспекты его многофакторной этиологии.
До 1990 г. было опубликовано очень мало статей по вопросам продолжительности пребывания. Ни в одном из них не проводились клинические испытания или обсуждались методы сокращения сроков пребывания в больнице.Однако с 1995 г. было опубликовано множество статей, включающих рандомизированные, проспективные исследования и когортные сравнительные исследования. Пребывание в больнице определяется необходимостью обезболивания, наличием тошноты и рвоты, утомляемостью, механическими факторами, такими как хирургические дренажи и стомы, дисфункцией органов и скоростью, с которой можно переходить на диету. Наличие послеоперационной кишечной непроходимости является основным фактором, определяющим продолжительность пребывания в больнице. Все эти проблемы были решены, и были разработаны методы уменьшения их воздействия.Ежегодно проводится около 350 000 резекций толстой кишки и тонкой кишки, при средней продолжительности пребывания в клинике почти 11 дней при счете в системе здравоохранения более 20 миллиардов долларов США, экономия затрат может быть значительной, если продолжительность пребывания будет сокращена всего на 1-2 дня. дней в каждом случае (Расходы на здравоохранение, 2005 г.).
В своей простейшей форме кишечная непроходимость определяется как подавление пропульсивной деятельности кишечника и проявляется вздутием живота, тошнотой, рвотой и непереносимостью диеты. Из отделов желудочно-кишечного тракта тонкий кишечник возобновляет свою нормальную перистальтическую активность в течение 24 часов, а затем желудок (24–48 часов).Для нормальной моторики толстой кишки может потребоваться до 120 часов (Miedema and Johnson 2003). Истинная частота послеоперационной кишечной непроходимости неизвестна из-за неполной документации, но она наиболее высока при процедурах, связанных с резекциями тонкой и толстой кишки.
Сложность попыток предотвратить или облегчить ПНЯ отчасти связана с этиологией, на которую влияют внутренние и внешние механизмы. Было показано, что воспалительные, гормональные и фармакологические механизмы играют роль в возникновении ПНЯ.В настоящее время мультимодальные схемы, нацеленные на несколько механизмов, показали наибольший успех в снижении ПНЯ (Basse et al, 2000, 2003; Delaney et al, 2001). Исследования Basse et al. Предполагают, что восстановление функции кишечника может быть сокращено до 2 дней у 90% пациентов (Basse et al 2003). Однако успех каждого компонента этих мультимодальных схем ограничен, если наркотики используются для необходимого, но иногда пагубного облегчения боли. До сих пор не существовало фармацевтического агента, который был бы устойчиво эффективным для ускорения восстановления кишечника после абдоминальной хирургии.Это может измениться, поскольку альвимопан, антагонист мю-опиоидов периферического действия, доказывает свою эффективность в снижении воздействия наркотических препаратов на перистальтику кишечника.
Истоки POI многофакторны. Основные паттерны перистальтики кишечника по своей сути определяются кишечной нервной системой. Внешний контроль осуществляется через вегетативную нервную систему, которая может либо ускорять, либо замедлять эти паттерны моторики. Медиаторы воспаления, высвобождаемые в ответ на хирургическое вмешательство, и инфекция также могут влиять на перистальтику кишечника.Эндогенные и экзогенные опиоиды снижают пропульсивную активность в желудочно-кишечном тракте. Первые выпускаются как часть стрессовой реакции в послеоперационном периоде. Оба типа опиоидов активируют одни и те же рецепторы в кишечнике и влияют на множество функций, включая перистальтическую активность, секрецию, транспорт электролитов и жидкостей и опорожнение желудка.
Стратегии лечения POI можно разделить на профилактику и поддерживающую терапию. Для профилактики можно изменить выбор анестезии, хирургическую технику и средства обезболивания.Что касается поддерживающей терапии, значительные исследования направлены на то, чтобы избежать использования рутинной интубации NG, раннего передвижения, раннего перорального кормления и прокинетических агентов. Эти стратегии были включены в протоколы ускоренного отслеживания, разработанные для сокращения срока действия POI и ускорения выписки. Для некоторых из этих компонентов доказательства их использования убедительны, для других — нет. Опять же, ограничивающим фактором, по-видимому, является тормозящее действие наркотиков.
Воспалительный
Операция по выполнению хирургической операции на кишечнике активирует провоспалительный каскад событий в тканях кишечника.Скрытые макрофаги активируются при манипуляциях с кишечником. Это увеличивает выработку оксида азота (NO), воспалительных цитокинов и простагландинов через путь циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), что приводит к рекрутированию лейкоцитов в стенку кишечника. Конечным эффектом является подавление функции мышц кишечника (Bauer and Boeckxstaens 2004).
НПВП
Были предприняты попытки изменить фармакологическое лечение пациентов, перенесших абдоминальную операцию, для уменьшения воспалительного компонента процедуры и, следовательно, ПНЯ.Учитывая большую роль, которую путь ЦОГ-2 играет в воспалительном процессе, было выдвинуто предположение, что использование ингибиторов ЦОГ-2 поможет обуздать снижение подвижности кишечника. Результаты этих исследований были неоднозначными: либо не было эффекта, либо наблюдалось небольшое сокращение времени POI. Те исследования, которые показали пользу от использования ингибиторов ЦОГ-2, не смогли продемонстрировать, что снижение ПНЯ не зависит от последующего сокращения употребления опиоидов. Основным преимуществом этих препаратов является их способность снижать общую дозу наркотиков, необходимую для адекватного контроля боли (Bouras et al 2004; Sim et al 2007).Подобные испытания проводились с использованием внутривенного противовоспалительного препарата кеторолака. Использование кеторолака действительно снижает опиоидный эффект, но мало способствует сокращению продолжительности ПНЯ (Chen et al 2005).
Лапароскопия
Многочисленные исследования показали, что лапароскопическая хирургия сокращает продолжительность ПНЯ (Lacy et al 1995; Milsom et al 1998; Bass et al 2003). Было обнаружено, что описанный выше воспалительный путь усиливается по мере прогрессирования хирургического вмешательства, и ранние исследования пытались показать, что лапароскопические методы также уменьшают воспаление и, следовательно, POI за счет уменьшения размера разреза и обработки кишечника (Kalff et al 1998; Bauer and Boeckxstaens 2004).При отдельном исследовании нельзя было показать, что длина разреза и обработка кишечника оказывают измеримое влияние на POI. Подобно проблемам, связанным с исследованиями противовоспалительных препаратов, исследования длины разрезов не могли показать, что уменьшение ПНЯ, наблюдаемое при более минимально инвазивных операциях, не зависело от последующего снижения употребления морфина (Cali et al 1995; Delaney 2004).
Гормонально-метаболический
Лапаротомия и хирургические манипуляции на кишечнике вызывают метаболический стрессовый ответ, который стимулирует симпатическую нервную систему и адренергические пути (Correia and da Silva 2004).Имея это в виду, лабораторные испытания поставили перед собой цель определить, могут ли быть эффективными какие-либо лекарства, блокирующие эти пути. Было показано, что бета-блокаторы не влияют на продолжительность ПНЯ на животных моделях (Bauer and Boeckxstaens 2004; Uemura et al 2004). Йохимбин, однако, улучшает желудочно-кишечный (ЖКТ) транзит у крыс, что позволяет предположить, что альфа-2-адренорецептор является ключом к симпатической реакции (Uemura et al 2004). Также было показано, что антиацетилхолинэстеразный эффект неостигмина улучшает симптомы ПНЯ (Bauer and Boeckxstaens 2004).
Эпидуральная анестезия
Другой механизм, используемый для блокирования влияния симпатических нервов на кишечник, — это грудная эпидуральная анестезия. Введение местных анестетиков в эпидуральное пространство блокирует симпатическую стимуляцию, сохраняя парасимпатическую иннервацию (Fotiadis et al 2004). Парасимпатическая система, усиливающая моторику желудочно-кишечного тракта, происходит от блуждающего нерва, черепное происхождение которого не зависит от эпидуральной анестезии. Это теоретическое преимущество заканчивается изгибом селезенки, после чего толстая кишка контролируется парасимпатическими нервами с крестцовыми корнями.Анализ Кокрановской базы данных показал снижение ПНЯ при эпидуральной анестезии более 12 часов. Однако это не привело к снижению LOS (Jorgensen et al, 2000).
Раннее питание
Недавно было показано, что нефармакологические механизмы снижения стрессовой реакции весьма успешны. Раннее энтеральное питание в ближайшем послеоперационном периоде получает все большее распространение, поскольку все большее количество исследований показывает, что оно хорошо переносится более чем у 80% пациентов и снижает как POI, так и LOS (Choi and O’Donnell 1996; Velez et al 1997; Стюарт и др., 1998).Теория, поддерживающая раннее кормление, заключается в том, что оно стимулирует гормоны желудочно-кишечного тракта, вызывает пропульсивную активность кишечника и, таким образом, координирует перистальтику кишечника. Опасения по поводу увеличения случаев несостоятельности анастомоза при раннем кормлении необоснованны (Correia and da Silva 2004). Фактически, раннее кормление снижает риск заражения и может сократить время пребывания в больнице. Стимуляция перистальтики кишечника без приема пищи показала некоторый успех при жевании резинки. Жевание служит имитацией кормления. Предполагается, что это стимулирует головно-блуждающий рефлекс, что приводит к увеличению выработки гормона ЖКТ; время до разрешения ПНЯ и выписки из больницы сокращается (Asao et al 2002; Schuster et al 2006).
Назогастральная декомпрессия
Установка зонда NG для декомпрессии может облегчить симптомы POI, если они возникли. Однако нет никаких доказательств того, что обычная установка трубки NG во время операции предотвратит кишечную непроходимость или сократит ее продолжительность. Фактически, они могут увеличивать частоту послеоперационных легочных осложнений (Cheatham et al 1995; Nelson et al 2005).
Pharmacologic
На сегодняшний день фармакологические агенты практически не эффективны в снижении или предотвращении POI (Bungard and Kale-Pradham 1999).Метоклопрамид, антагонист дофамина и холинергический агонист, не показал положительного эффекта в большинстве рандомизированных контролируемых исследований (Set and Kale-Pradham 2001). Побочные эффекты включают сонливость, дистонические реакции и возбуждение. Цизаприд показал умеренную эффективность; однако он был снят с рынка США из-за побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Эритромицин, агонист мотилина, бесполезен (Smith et al, 2000). Антиадренергические агенты блокируют симпатический нервный рефлекс, но имеют мало практического применения при ПНЯ из-за потенциальных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.То же самое и с холинергическими агентами; однако неостигмин показал некоторую полезность при лечении псевдообструкции толстой кишки. Слабительные (стимулирующие, осмотические, наполнители) широко не изучались в рандомизированных проспективных исследованиях и не являются частью большинства протоколов ускоренного приема.
Опиоиды
Многие из ранее заявленных методов снижения ПНЯ противоречат одному фактору: употреблению опиоидов. Опиоиды подавляют высвобождение ацетилхолина, снижают перистальтику желудочно-кишечного тракта и напрямую удлиняют POI с увеличением доз (Cali et al 1995; Baig and Wexter 2004; Harms and Heise 2007).Лапароскопические разрезы меньшего размера, более частое применение НПВП и эпидуральной анестезии, хотя все это теоретически полезно для снижения ПНЯ с помощью различных механизмов, также являются эффективными средствами снижения употребления опиоидов.
Альвимопан
Альвимопан, мю-опиоидный антагонист периферического действия, недавно показал большие перспективы в исследованиях фазы III в качестве средства лечения ПНЯ (Delaney et al 2005). Полярность молекулы альвимопана не позволяет ей преодолевать гематоэнцефалический барьер. Таким образом, он не влияет на центрально опосредованные эффекты опиоидов, включая анальгезию.Однако он влияет на периферический эффект опиоидов на моторику желудочно-кишечного тракта (Leslie 2005).
Исследования фазы III проводились в ряде центров, в них изучались пациенты старше 18 лет, перенесшие резекцию кишечника или гистерэктомию. Были изучены три группы: те, кто получал плацебо, 6 мг альвимопана или 12 мг за 2 часа до процедуры и до одной недели после. Первичный показатель результата был назван GI-3, который измерялся в последнем из двух событий: первое переносимость твердой пищи и время до первого газообразования или дефекации.Все испытания фазы III проводились в сочетании с мультимодальным, ускоренным режимом лечения, который включал передвижение и жидкости на POD # 1, твердые вещества на POD # 2, морфин PCA и отсутствие послеоперационной трубки NG (Tan et al 2007 ).
Мета-анализ исследований фазы III алвимопана показал значительное улучшение времени до первого опорожнения кишечника, образования газов и переносимости твердой пищи. В целом, время восстановления функции желудочно-кишечного тракта сократилось более чем на 12 часов (согласно определению GI-3). Кроме того, количество выписок из больницы улучшилось более чем на 16 часов.Группы плацебо и исследования не показали различий в общем употреблении опиоидов или в оценках боли, подтверждающих способность альвимопана блокировать желудочно-кишечный тракт, но не анальгетический эффект наркотических препаратов. Применение альвимопана в более высоких дозах привело к уменьшению тошноты и рвоты, а также к необходимости вставлять трубку NG. Повторная госпитализация была ниже при приеме алвимопана по сравнению с плацебо (Delaney 2004; Wolff et al 2004; Delaney et al 2007).
Это многообещающий результат для состояния, которое до сих пор не поддавалось никакому медицинскому лечению.Следует еще раз отметить, что все исследования фазы III проводились с использованием мультимодального ускоренного метода лечения. Это привело к сокращению продолжительности пребывания в стационаре по сравнению со средним показателем для резекции кишечника во всех группах, включая группу плацебо. Это хорошо коррелирует с результатами, полученными CREAD (Контролируемая реабилитация с ранним перемещением и диетой) и другими мультимодальными исследованиями (Delaney et al 2003). В дополнение к ранней диете и передвижению, CREAD давал пациентам морфин PCA и кеторолак от боли, без эпидуральной анестезии или зонда NG.
Заключение
В случае одобрения для клинического применения исследования фазы III показывают, что альвимопан, вероятно, станет полезным дополнением к послеоперационному уходу за пациентами, перенесшими колоректальную операцию. До этого времени многообещающие подходы с ускоренным прохождением маршрутов являются наиболее перспективными в плане уменьшения количества точек интереса. Как указано в исследованиях alvimopan, в него входят: отсутствие назогастрального зонда, морфин PCA и кеторолак для обезболивания, ходьба и жидкости на POD № 1 и твердая пища на POD № 2. Этот режим сократил продолжительность пребывания в среднем на 5 дней, а альвимопан еще больше сократил это время на 12 часов и более (Delaney et al 2007).
Сноски
Раскрытие информации
Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.
Ссылки
Asao T, Kuwano H, Nakamura J, et al. Жевание резинки ускоряет восстановление послеоперационной кишечной непроходимости после лапароскопической колэктомии. J Am Coll Surg. 2002; 195: 30–2. [PubMed] [Google Scholar]
Baig MK, Wexner SD. Послеоперационная кишечная непроходимость: обзор. Dis Colon Rectum. 2004; 47: 516–26. [PubMed] [Google Scholar]
Bauer AJ, Boeckxstaens GE.Механизмы послеоперационной кишечной непроходимости. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2004; 16 (Дополнение 2): 54–60. [PubMed] [Google Scholar]
Basse L, Madsen JL, Billesbolle P, et al. Желудочно-кишечный транзит после лапароскопической и открытой резекции толстой кишки. Surg Endosc. 2003; 17: 1919–22. [PubMed] [Google Scholar]
Basse L, Hor Jakobsen D, Billesbolle P и др. Клинический способ ускорения восстановления после резекции толстой кишки. Ann Surg. 2000; 232: 51–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Basse L, Thorbol JE, Lossi K, et al.Хирургия толстой кишки с ускоренной реабилитацией или традиционным лечением. Dis Colon Rectum. 2004. 47: 271–7. [PubMed] [Google Scholar]
Bouras EP, Burton DD, Camilleri M, et al. Влияние ингибиторов циклооксигеназы-2 на опорожнение желудка и транзит через тонкий кишечник у людей. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2004. 16: 729–35. [PubMed] [Google Scholar]
Брага М., Джанотти Л., Джентилини О. и др. Кормление кишечника на раннем этапе после операции на пищеварительной системе: результаты девятилетнего опыта. Clin Nutr. 2002; 21: 59–65.[PubMed] [Google Scholar]
Bungard TJ, Kale-Pradhan PB. Прокинетические агенты для лечения послеоперационной кишечной непроходимости у взрослых: обзор литературы. Фармакотерапия. 1999; 19: 416–423. [PubMed] [Google Scholar]
Кали Р.Л., Мид П.Г., Суонсон М.С. и др. Влияние морфина и длины разреза на функцию кишечника после колэктомии. Dis Colon Rectum. 1995; 43: 163–8. [PubMed] [Google Scholar]
Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, et al. Метаанализ селективной и стандартной назогастральной декомпрессии после плановой лапаротомии.Ann Surg. 1995; 221: 469–76. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Chen JY, Wu GJ, Mok MS, et al. Влияние добавления кеторолака к внутривенной анальгезии морфином, контролируемой пациентом, на функцию кишечника у пациентов с колоректальной хирургией — проспективное рандомизированное двойное слепое исследование. Acta Anaesthesiol Scand. 2005; 49: 546–51. [PubMed] [Google Scholar]
Чой Дж., О’Коннелл, Техас. Безопасное и эффективное раннее послеоперационное кормление и выписка из больницы после открытой резекции толстой кишки. Am Surg.1996. 62: 853–6. [PubMed] [Google Scholar]
Коррейя М.И., да Силва Р.Г. Влияние раннего питания на метаболический ответ и послеоперационную непроходимость кишечника. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004; 7: 577–83. [PubMed] [Google Scholar]
Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ, et al. «Ускоренный» протокол послеоперационного ведения пациентов с высокой сопутствующей патологией, перенесших сложную абдоминальную и тазовую колоректальную операцию. Br J Surg. 2001; 88: 1533–8. [PubMed] [Google Scholar]
Delaney CP, Zutshi M, Senagore AJ, et al.Проспективное рандомизированное контролируемое исследование между методом контролируемой реабилитации с ранним перемещением и диетой (CREAD) и традиционным послеоперационным уходом после лапаротомии и резекции кишечника. Dis Colon Rectum. 2003; 46: 851–9. [PubMed] [Google Scholar]
Делани С.П. Клиническая перспектива послеоперационной кишечной непроходимости и влияние опиатов. Подвижность нейрогастроэнтерола. 2004. 16 (s2): 61–6. [PubMed] [Google Scholar]
Delaney CP, Weese JL, Hyman NH и др. Фаза III исследования альвимопана, нового мю-опиоидного антагониста периферического действия для лечения послеоперационной кишечной непроходимости после обширных операций на брюшной полости.Dis Colon Rectum. 2005; 48: 1114–29. [PubMed] [Google Scholar]
Delaney CP, Wolff BG, Viscusi ER, et al. Альвимопан для лечения послеоперационной кишечной непроходимости после резекции кишечника: объединенный анализ исследований III фазы. Ann Surg. 2007; 245: 355–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Fotiadis RJ, Badvie S, Weston MD, et al. Эпидуральная анальгезия в хирургии желудочно-кишечного тракта. Br J Surg. 2004. 91: 828–41. [PubMed] [Google Scholar]
Harms BA, Heise CP. Фармакологическое лечение послеоперационного подвздошного кишечника; Следующая глава в хирургии.Ann Surg. 2007; 245: 364–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Национальная статистика проекта затрат и использования здравоохранения [онлайн] 2005 г. URL: http://hcupnet.ahrq.gov/. Проверено 3 февраля 2008 г.
Holte K, Kehlet H. Послеоперационная кишечная непроходимость: событие, которое можно предотвратить. Br J Surg. 2000; 87: 1480–93. [PubMed] [Google Scholar]
Йоргенсен Х., Веттерслев Дж., Мойниче С. и др. Эпидуральные местные анестетики в сравнении с режимами обезболивания на основе опиоидов при послеоперационном параличе желудочно-кишечного тракта, ПОТР и боли после абдоминальной хирургии.Кокрановская база данных Syst Rev.2000; 4: CD001893. [PubMed] [Google Scholar]
Kalff JC, Schraut WH, Simmons RL, et al. Хирургическое вмешательство в кишечнике вызывает воспалительную реакцию кишечной мышечной ткани, приводящую к послеоперационной непроходимости кишечника. Ann Surg. 1998. 228: 652–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Pique JM, et al. Краткосрочный анализ результатов рандомизированного исследования, сравнивающего лапароскопическую и открытую колэктомию при раке толстой кишки. Surg Endosc.1995; 9: 1001–5. [PubMed] [Google Scholar]
Leslie JB. Альвимопан для лечения послеоперационной кишечной непроходимости. Энн Фармакотер. 2005; 39: 1502–10. [PubMed] [Google Scholar]
Miedema BW, Johnson JO. Способы снижения послеоперационной дисфункции кишечника. Ланцет Онкол. 2003. 4: 365–72. [PubMed] [Google Scholar]
Милсом Дж. У., Бом Б., Хаммерхофер К. А. и др. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее лапароскопические и традиционные методы хирургии колоректального рака: предварительный отчет.J Am Coll Surg. 1998. 187: 46–54. [PubMed] [Google Scholar]
Нельсон Р., Эдвардс С., Це Б. Профилактическая назогастральная декомпрессия после абдоминальной хирургии. Кокрановская база данных Syst Rev.2005; 25 (1): CD004929. [PubMed] [Google Scholar]
Nelson R, Tse B, Edwards S. Систематический обзор профилактической назогастральной декомпрессии после абдоминальных операций. Br J Surg. 2005; 92: 673–80. [PubMed] [Google Scholar]
Sajja SB, Schein M. Ранняя послеоперационная непроходимость тонкой кишки. Br J Surg.2004. 91: 683–91. [PubMed] [Google Scholar]
Schuster R, Grewal N, Greaney GC, et al. Жевание резинки уменьшает кишечную непроходимость после плановой открытой колэктомии сигмовидной кишки. Arch Surg. 2006. 141: 174–6. [PubMed] [Google Scholar]
Seta ML, Kale-Pradhan PB. Эффективность метоклопрамида при послеоперационной кишечной непроходимости после исследовательской лапаротомии. Фармакотерапия. 2001; 21: 1181–6. [PubMed] [Google Scholar]
Сим Р., Чеонг Д.М., Вонг К.С. и др. Проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пред- и послеоперационного введения ЦОГ-2-специфического ингибитора в качестве опиоидсберегающей анальгезии при обширной колоректальной хирургии.Colorectal Dis. 2007; 9: 52–60. [PubMed] [Google Scholar]
Смит А.Дж., Ниссан А., Лануетт Н.М. и др. Прокинетический эффект эритромицина после колоректального хирургического вмешательства: рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое исследование. Dis Colon Rectum. 2000; 43: 333–7. [PubMed] [Google Scholar]
Стюарт Б.Т., Вудс Р.Дж., Коллопи Б.Т. и др. Раннее кормление после плановой открытой колоректальной резекции: проспективное рандомизированное исследование. Aust N Z J Surg. 1998. 68: 125–8. [PubMed] [Google Scholar]
Тан Е.К., Корниш Дж., Дарзи А.В. и др.Метаанализ: Альвимопан в сравнении с плацебо в лечении послеоперационной кишечной непроходимости. Алимент Pharmacol Ther. 2007. 25: 47–57. [PubMed] [Google Scholar]
Уэмура К., Татеваки М., Харрис МБ и др. Величина разреза брюшной полости влияет на продолжительность послеоперационной кишечной непроходимости у крыс. Surg Endosc. 2004; 18: 606–10. [PubMed] [Google Scholar]
Велес Дж. П., Линс Л. Ф., Рестрепо Дж. И. и др. Раннее энтеральное питание в хирургии желудочно-кишечного тракта: пилотное исследование. Питание. 1997; 13: 442–5. [PubMed] [Google Scholar]
Viscusi ER, Goldstein S, Witkowski T, et al.Альвимопан, антагонист мю-опиоидных рецепторов периферического действия, в сравнении с плацебо при послеоперационной кишечной непроходимости после обширной абдоминальной хирургии: результаты рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования. Surg Endosc. 2006; 20: 64–70. [PubMed] [Google Scholar]
Вольф Б.Г., Мичеласси Ф., Геркин TM и др. Альвимопан, новый мю-опиоидный антагонист периферического действия: результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования фазы III обширной абдоминальной хирургии и послеоперационной кишечной непроходимости.Ann Surg. 2004. 240: 728–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Послеоперационный подвздошный кишечник — TeachMeSurgery
Введение
Послеоперационная кишечная непроходимость описывает замедление или остановку перистальтики кишечника после операции. Он классифицируется как функциональная непроходимость кишечника и очень часто встречается, особенно после абдоминальной хирургии или ортопедической хирургии таза.
Помните, однако, что хотя у большинства пациентов это невиновно, это может быть признаком другой внутрибрюшной патологии *, в частности скопления или несостоятельности анастомоза (поскольку гной или фекалии раздражают кишечник и часто приводят к его прекращению) .
Доказано, что послеоперационная кишечная непроходимость продлевает пребывание в больнице и увеличивает больничные расходы ; действительно, общие годовые расходы в США, вторичные по отношению к послеоперационной кишечной непроходимости, составляют от 750 до 1 миллиарда долларов .
* Важно понимать, что у любого пациента с картиной непроходимости кишечника, у которого после резекции кишечника не наблюдается ожидаемого прогрессирования, наблюдается несостоятельность анастомоза, пока не будет доказано обратное
Факторы риска
Факторы пациента
Повышенный возраст
Нарушение электролита (напр.г. Na ⁺, K ⁺ и Ca ²⁺)
Неврологические расстройства (например, деменция или болезнь Паркинсона)
Использование антихолинергических препаратов
Хирургические факторы
Употребление опиоидных препаратов
Тазовая хирургия
Интенсивная интраоперационная обработка кишечника
Загрязнение брюшины (свободным гноем или фекалиями)
Резекция кишечника
Клинические особенности
Послеоперационная кишечная непроходимость — это просто задержка восстановления нормальной функции кишечника.В результате симптомы послеоперационной непроходимости кишечника могут быть такими же, как и при механической непроходимости.
Таким образом, общие характеристики представления следующие:
Отсутствие отхождения газов или фекалий
Ощущение вздутия живота и вздутие живота
Тошнота и рвота (или высокий выход NG)
При осмотре: вздутие живота и отсутствие кишечных звуков (тогда как при механической непроходимости присутствуют классические «звенящие» кишечные звуки)
Расследования
У пациентов с подозрением на послеоперационную кишечную непроходимость цель исследования — исключить более серьезные патологии и определить основную причину.
Первичный рутинный анализ крови следует взять, включая FBC и CRP (для проверки маркеров воспаления), а также U & Es (поскольку в адинамическом кишечнике может происходить сдвиг жидкости, ведущий к AKI). Электролиты , включая Ca2 +, PO₄³⁻ и Mg2 +, также должны быть проверены и исправлены соответственно
A КТ брюшная полость и таз (часто с пероральным контрастированием) подтвердит диагноз (рис. 1) и, что важно, также исключит любые внутрибрюшные скопления или протечки анастомоза.
Рис. 1. КТ (коронарный вид), показывающая кишечную непроходимость [/ caption]
Менеджмент
До тех пор, пока исключена серьезная патология (например, несостоятельность анастомоза), лечение послеоперационной кишечной непроходимости является консервативным .
При любой установленной послеоперационной кишечной непроходимости сначала необходимо лечить:
Нет для приема внутрь (NBM), обеспечивая адекватное поддержание внутривенных жидкостей
Запустить график строгого баланса жидкости для контроля ввода-вывода
Суточная кровь , включая электролиты
Исправьте любые отклонения от нормы электролитов и следите за острым повреждением почек
Поощрять мобилизацию как допустимо
Уменьшение опиатной анальгезии и любых других лекарств, снижающих подвижность кишечника
Важно предупредить пациентов, что после того, как он осядет, у них может быть очень водянистый стул при первых 2–3 испражнениях.
Рис. 2. Назогастральный зонд следует вводить как часть лечения послеоперационной кишечной непроходимости [/ caption]
Меры профилактики
Чтобы снизить риск развития послеоперационной кишечной непроходимости, профилактические меры включают:
Минимизация интраоперационных манипуляций с кишечником
Избегать перегрузки жидкостью (вызывает отек кишечника)
Свести к минимуму употребление опиатов
Поощрять раннюю мобилизацию
[start-Clinical]
Ключевые точки
Послеоперационная кишечная непроходимость описывает замедление или остановку перистальтики кишечника после операции
И пациенты, и хирургические факторы повышают риск его развития
Основой лечения является трубка NBM +/- NG, внутривенное введение жидкостей, мобилизация, устранение электролитных нарушений и предотвращение приема лекарств, снижающих подвижность кишечника
КТ может потребоваться, особенно в длительных случаях, из-за исключения более серьезных внутрибрюшных патологий как первопричины
[окончание клинической картины]
.