Невус. Полное описание: причины, симптомы, диагностика, лечение

Невус (пигментное пятно, пигментный невус, меланоцитарный невус) – доброкачественное новообразование, которое в большинстве случаев является врожденным пороком развития кожи. 

На ограниченном участке образуется скопление особых клеток – невоцитов, которые содержат большое количество пигмента меланина. 

Невоциты являются патологически измененными меланоцитами – клетками, которые в норме синтезируют меланин и придают окраску коже. Невоклеточный невус – синоним пигментного невуса. Родинка и невус – также идентичные понятия (сам термин происходит от латинского слова naevus – «родинка»). 

---

Консультацию специалиста можно получить по телефону:+7(495) 961-27-67

---

Симптомы:

Меланоцитарные невусы отличаются большим разнообразием форм, цветов и размеров. До настоящего времени среди врачей нет однозначного мнения по поводу того, какие образования следует обозначать словом «невус».

Поэтому иногда невусами называют доброкачественные кожные опухоли, в которых не содержится пигмент меланин: Гемангиомы – сосудистые опухоли.

Особенно распространено понятие «клубничный невус» — гемангиома красного цвета, которая имеется у большинства новорожденных детей, и проходит в течение первого года жизни.

Также многие врачи оперируют таким понятием, как сосудистый невус.

Невусы сальных желез – в большинстве случаев расположены на голове, также не содержат меланина. Такое новообразование известно как сальный невус.

Иногда врожденными невусами у детей также называют тератомы (гамартомы), которые, по сути, являются врожденными опухолями, состоящими не только из кожи, но и из всех остальных тканей.

Анемичный невус – разновидность сосудистого невуса. Это участок кожи, на котором недоразвиты сосуды, поэтому он имеет более светлую окраску.

Настоящий меланоформный невус – это образование, которое происходит из измененных клеток-меланоцитов – невоцитов.

Различают следующие виды невусов:

Невоклеточный пограничный невус – простое пятно, которое не возвышается на коже, или слегка выступает над ее поверхностью. Пограничный невус имеет четкие контуры и коричневую окраску. Он может иметь различные размеры и располагаться на разных частях тела. При данном виде меланоформного невуса скопление клеток с пигментом находится между верхним (эпидермис) и средним (дерма) слоем коже – такое расположение обозначается как внутриэпидермальный невус.

Интрадермальный невус – наиболее распространенная разновидность меланоформного невуса. Он так называется, потому что скопление пигментных клеток находится в толще среднего слоя кожи – дерме.

Пигментный сложный невус кожи. Такой невус имеет вид родинки: он возвышается на кожей и может иметь различную окраску, от светло-коричневой до практически черной. Часто на нем растут жесткие волосы. Смешанный невус имеет гладкую поверхность, и может находиться на любой части тела.

Внутридермальный невус. Также выступает над поверхностью кожи, но, в отличие от сложного невуса, имеет неровную, бугристую поверхность. Практически всегда расположен на голове или на шее, очень редко – на туловище. В большинстве случаев внутриэпидермальный невус появляется в возрасте 10 – 30 лет.

Со временем он как бы отделяется от кожи, и располагается на тонкой ножке. Часто затем он превращается в папилломатозный невус (бородавчатый невус). В нем образуется большое количество неровностей, складок и щелей, в которых скапливаются отмершие клетки верхнего слоя. Здесь могут скапливаться болезнетворные организмы, которые затем приводят к инфекционным процессам.

Голубой невус имеет характерную окраску, так как он связан с отложениями меланина под кожей. Голубые невусы характерны в основном для азиатских национальностей. Они немного возвышаются над кожей, плотные на ощупь, их поверхность всегда гладкая, на ней никогда не растут волосы. Голубой невус имеет небольшую величину, чаще всего не более пяти миллиметров.

Базальный невус также имеет вид родинки, но чаще всего он обладает обычным телесным цветом. Это – беспигментный невус.

Невус сетона (невус сеттона, невус саттона, гало невус) – особая разновидность дермального невуса, когда вокруг пигментного пятна находится участок кожи, полностью лишенный пигмента. Происхождение таких невусов пока до конца не изучено. Они часто сочетаются с витилиго (потерей кожей пигментов), меланомами. Чаще всего в области гало невуса имеется небольшое воспаление в коже.

Невус Ота. Располагается на лице, с одной стороны, в виде «грязных» пятен.

Невус Ита напоминает невус Ота, но он находится под ключицей, на груди, в области лопатки и шеи. Обе этих разновидности встречаются в основном у представителей азиатских народов.

Папилломатозный невус (бородавчатый невус).

Похожий на папиллому невус часто имеет большие размеры, находится на голове или сзади на шее, но может располагаться и в иных местах. Он имеет неровную поверхность, как бородавка. Часто на нем растут волосы.

Невус Беккера (волосяной эпидермальный невус) – чаще сего возникает у мальчиков и юношей 10 – 15 лет. Сначала на теле образуется несколько мелких пятен, которые имеют светло-коричневую или коричневую окраску, и находятся рядом. Затем они сливаются и образуют пятна с неровными контурами размерами до 20 см. После этого пятна приобретают неровную бородавчатую поверхность, покрываются волосами. Считается, что к росту невусов Беккера приводит выброс в кровь большого количества мужских половых гормонов – андрогенов.

Линейный невус – новообразование, которое появляется с рождения. Представляет собой множество мелких узелков, от светлого до практически черного цвета, которые расположены на коже в виде цепочки. Линейный невус может занимать всего пару сантиметров, а может и всю руку или ногу. Иногда на нем растут волосы.

Невус глаза – пигментный невус, который расположен на радужной оболочке. Он хорошо заметен в виде пятна, которое может иметь разные размеры и форму. Также невус глаза может находиться на сетчатке: в этом случае он выявляется только во время осмотра офтальмологом.

---

Консультацию специалиста можно получить по телефону:+7(495) 961-27-67

---

Все невусы кожи можно классифицировать по размерам:

• мелкие невусы, имеющие размеры 0,5 — 1,5 см;
• средние неводермальные невусы — 1,5 — 10 см;
• крупные пигментные невусы имеют размеры более 10 см;
• если невус располагается на целой области тела, занимая ее практически целиком, то он называется гигантским.

Со временем внешний вид пигментных невусов может изменяться. Меняется и их общее количество на теле: Далеко не всегда можно обнаружить невусы на теле новорожденного. Только у 4 – 10% детей грудного возраста можно выявить родинки. Если невусы с рождения имеют большие размеры, то они наиболее опасны в плане озлокачествления (перехода в меланому).

В подростковом возрасте (10–15 лет) дермальные невусы можно встретить у 90% лиц.

В среднем у человека в возрасте 20-25 лет на теле можно насчитать до 40 родинок.

После 30 лет на коже остается только 15 – 20 невусов.

У человека, достигшего 80 – 85 лет практически невозможно обнаружить невусы на теле. Такую динамику связывают с изменением гормонального фона в течение жизни человека. 

Причины:

Многие исследователи склоняются к мысли, что абсолютно все пигментные невусы, даже те, которые появляются с возрастом, являются врожденными пороками развития кожи.

Нарушения, которые приводят к образованию этой доброкачественной опухоли, возникают еще в эмбриональном состоянии организма. До настоящего времени пока не изучены все врожденные причины образования диспластических невусов.

В качестве основных факторов можно выделить:

Колебания уровня половых гормонов в организме беременной женщины:

• прогестинов и эстрогенов.
• Инфекции мочеполовой системы у беременных. Воздействие на организм беременной женщины неблагоприятных факторов: токсичных веществ, излучений.
• Генетические нарушения. Под действием всех этих факторов нарушается развитие меланобластов – клеток, из которых впоследствии образуются меланоциты. В итоге меланобласты скапливаются на определенных участках кожи и трансформируются в клетки-невоциты.

Невоциты отличаются от нормальных меланоцитов двумя особенностями:

• У них нет отростков, по которым пигмент мог бы распространяться в другие клетки кожи;
• Диспластические невусы хуже подчиняются общим регулирующим системам организма, но, в отличие от раковых клеток, утратили эту способность не полностью.

Считается, что с возрастом не появляются новые пигментные невусы, а проявляют себя лишь те, которые существовали с рождения, но не были заметны. Следующие причины могут инициировать проявление новых меланоцитарных невусов: Гормональные перестройки организма. Это очень ярко проявляется в подростковом возрасте, когда на теле появляется большая часть невусов. Действие на кожу ультрафиолетовых лучей. Частые солнечные ванны и солярии способствуют росту пигментных пятен. Беременность. Как уже отмечалось выше, это связано с колебанием уровня половых гормонов в организме женщины. Менопауза. Прием контрацептивов. Воспалительные и аллергические заболевания кожи (угри, дерматиты, различные сыпи). 

Диагностика:

Перед врачом, который осуществляет диагностику невуса, стоит ряд важных задач: 

• установить разновидность невуса и определить возможности его лечения;
• вовремя распознать начало процесса озлокачествления пигментного пятна;
• определить показания к проведению дополнительных методов диагностики.

Обследование пациента начинается классически с беседы и осмотра. Во время расспроса врач устанавливает важные подробности: когда появился неводермальный невус. 

Особенно важно, имеется ли он с рождения, или возник с возрастом; как образование вело себя в течение последнего времени:

• увеличивалось ли в размерах,
• изменяло ли цвет, контуры, общий внешний вид;
• проводилась ли ранее диагностика и лечение, каков был результат

Непосредственный контакт с пациентом очень важен. Ни один профессиональный специалист не возьмется ставить диагноз и лечить невус по фото. После расспроса пациента следует осмотр. Доктор должен оценить форму, размер, расположение невуса, наличие на нем волос и иные особенности. После этого уже может быть поставлен точный диагноз и намечены определенные лечебные мероприятия.

При необходимости врачом назначаются дополнительные методы диагностики. Чаще всего применяются мазки с поверхности невуса. Абсолютными показаниями к данному исследованию является мокнутие, кровоточивость, трещины на поверхности пигментного пятна. Во время мазка получают материал, который затем изучают при помощи микроскопа.

Также сегодня все более распространенной становится современная компьютерная диагностика невусов у новорожденных и взрослых людей. При помощи этой методики получают изображение пигментного пятна, которое затем может быть сохранено на компьютере. Быстро сравнив его с имеющейся базой данных, врач может установить верный диагноз и назначить лечение.

Лабораторная диагностика применяется для установления процесса перерождения невуса в меланому. При озлокачествлении пигментного пятна в крови пациента появляются особые вещества – онкомаркеры. Их обнаружение позволяет точно установить диагноз, так как только при меланоме в крови определяются две молекулы, имеющие название TA90 и SU100. При других злокачественных опухолях выявляются другие онкомаркеры.

Для проведения анализа на онкомаркеры необходимы четкие показания: врач должен иметь веские основания подозревать переход невуса в меланому. Кроме того, само удаление дермального невуса может стать диагностической процедурой.

После того, как пигментное пятно удалено, врач обязательно должен отправить его на гистологическое исследование. Его осматривают под микроскопом и, в случае обнаружения злокачественного перерождения, пациента снова просят явиться в клинику.

Лечение:

В настоящее время существует несколько методов лечения пигментных невусов, как хирургическим путем, так и альтернативными способами.

Показания определяются только лечащим врачом с учетом двух факторов:

Особенности самого пигментного пятна: разновидность, размеры, риск перехода в меланому.

Наличие в больнице необходимого оборудования

Хирургический метод

Удаление пигментного невуса хирургическим путем (при помощи скальпеля) – наиболее распространенная методика, так как она не требует специального оборудования и отличается надежностью.

Криодеструкция

Криодеструкция – метод, предусматривающий лечение невуса при помощи заморозки. После обработки низкими температурами пигментное пятно отмирает и превращается в струп (корочку), под которой растет новая нормальная кожа.Лечение невуса низкой температурой может осуществляться только в том случае, если он имеет небольшие размеры, и расположен поверхностно, но не сильно выступая над кожей. 

Электрокоагуляция

Это методика, которая противоположна криокоагуляции. Иссечение невуса осуществляется под действием высокой температуры.Процедура болезненная, поэтому требует применения местной анестезии, а у детей – только общего наркоза.

Лазерная терапия

Удаление невусов лазером – метод лечения, который широко распространен в современных косметологических салонах. Он отлично подходит для того, чтобы удалять небольшие родинки в области лица, шеи и на других частях тела. Лазерное излучение отличается тем, что оно способно проникать в кожу на большую глубину в пределах точно заданной площади. При этом не образуется шрамов, ожогов, рубцов и других осложнений. Процедура безболезненна.

Радиохирургические методы

В последние годы радиохирургия все активнее используется в мировой медицине. Суть этих методик состоит в том, что специальным прибором, — радионожом (сургитроном) генерируется пучок радиоактивного излучения, который концентрируется только в области патологического очага, не нанося вреда здоровым окружающим тканям. Таким образом могут быть удалены практически любые доброкачественные и злокачественные опухоли, в том числе и пигментные невусы.

Некоторые особые показания Если имеется подозрение на злокачественное перерождение невуса, то используется, как правило, только хирургическое иссечение.

При этом удаляются все окружающие ткани, для предотвращения дальнейшего роста опухоли. Некоторые разновидности невусов лечатся только хирургическим путем. 

Консультацию специалиста можно получить по телефону:+7(495) 961-27-67

Невусы: лечение заболевания | Клиника Рассвет

Быстрый переход

Наблюдением невусов занимается дерматолог или дерматоонколог. Удалить невус может дерматолог, дерматоонколог, хирург. Если невус расположен на конъюнктиве глаза, необходимо наблюдение офтальмолога.

Что такое невусы

Невусы — это доброкачественные новообразования кожи.

Формы и осложнения невусов

Различают меланоцитарные (содержащие пигментные клетки-меланоциты) и немеланоцитарные невусы (образованы другими клетками, кроме меланоцитов), которые включают эпидермальный невус, невус сальных желез, невус Беккера и некоторые другие доброкачественные образования, сосудистые невусы кожи.

Меланоцитарные невусы

Выделяют приобретенные и врожденные меланоцитарные невусы.

Приобретенные меланоцитарные невусы (ПМН) являются доброкачественными опухолями кожи. Как правило, они не имеют склонности к злокачественной трансформации. К особым формам приобретенных меланоцитарных невусов относят невус Шпица, невус Рида, пятнистый невус (спилус), галоневус (Сеттона), залегающий в глубоких слоях кожи синий невус (Ядассона-Тиче).

В отдельную группу выделяют атипичные (диспластические) невусы (АН). В отличие от обыкновенных приобретенных меланоцитарных невусов, атипичные меланоцитарные невусы могут иметь некоторые клинические характеристики меланомы, такие как асимметрия, нечеткие границы, несколько цветов или размер более 6 мм. Основное их отличие от злокачественной опухоли — стабильность, отсутствие изменений на протяжении долгого времени и сходные характеристики у одного человека. Атипичные меланоцитарные невусы имеют относительно повышенный риск злокачественной трансформации и требуют тщательного наблюдения.

Врожденные меланоцитарные невусы возникают как порок развития (гемартома) и обычно имеются уже при рождении ребенка. Врожденные меланоцитарные невусы больших размеров также ассоциируются с повышенным (но все же невысоким) риском злокачественной трансформации. Крайне редко они могут быть ассоциированы с патологическим накоплением меланоцитов в центральной нервной системе (нейрокожный меланоз). Врожденные меланоцитарные невусы с ожидаемым размером у взрослого (в течение жизни они будут увеличиваться пропорционально росту ребенка) также требуют повышенного внимания и наблюдения врача.

Меланоцитарную структуру имеют также невусы Ота и Ито, но в их основе не избыточное деление клеток, а их накопление в глубоких слоях кожи.

Причины появления невусов

Невусы на коже имеются почти у всех людей, это нормальное явление.

Основной причиной их появления считаются ультрафиолетовые лучи (лучи солнца), может играть роль наследственная предрасположенность, особенности пигментации кожи и волос.

Симптомы невусов

Невусы выглядят как пятна или узелки на коже. Одни из них едва заметны, другие имеют насыщенный коричневый (меланоцитарные или пигментные) или красный (сосудистые невусы) цвет.

Как правило, невусы не доставляют никаких неприятных ощущений, не чувствуются.

Невусы могут менять свой вид, увеличиваться на протяжении жизни. Важно правильно оценивать эти изменения, такие проявления могут быть не только вариантом нормы, но и служить одним из признаков злокачественных образований кожи.

Стадии изменений невусов

Для меланоцитарных невусов — как приобретенных, так и врожденных — характерны стадийные изменения на протяжении жизни. Классический путь развития включает 3 стадии, которые отличаются глубиной расположения образования:

• простой невус или пограничный представляет собой поверхностное плоское коричневое пятно;
• сложный или комбинированный невус располагается глубже и выглядит как коричневое пятно или возвышающееся образование на коже;
• внутридермальный невус представляет собой светлое, возвышающееся и расположенное глубоко в коже образование.

Лечение невусов

В большинстве случаев лечение не проводится, требуется только наблюдение, поскольку невусы являются доброкачественными образованиями. При подозрении на злокачественный характер и выявлении образований с высоким риском злокачественной трансформации проводится хирургическое иссечение. Возможно проведение удаления невуса по желанию пациента из эстетических соображений или из-за дискомфорта (например, при локализации в зонах частой травматизации одеждой).

Особенности методики лечения

Оптимально проведение хирургического иссечения невуса. Этот метод позволяет осуществить радикальное удаление скальпелем с последующим ушиванием раневой поверхности. В некоторых случаях, когда невусы выступают над поверхностью кожи, может применяться радионож, электро- или лазерный нож. Во всех случаях хирургического лечения меланоцитарных невусов необходимо проведение гистологического исследования удаленных тканей.

Как происходит лечение невусов в клинке Рассвет

Врач проведет осмотр кожного покрова пациента полностью, для исключения риска пропустить меланому или другой рак кожи. Подозрительные образования дополнительно изучаются с помощью прибора, позволяющего осмотреть кожу с увеличение в 10 раз – дерматоскопа. В карте пациента описываются невусы, требующие наблюдения. Подозрительные невусы врач предложит удалить хирургическим способом с последующим гистологическим исследованием удаленного материала (направляется в экспертную лабораторию). Удаление невусов по эстетическим показаниям может выполняться по желанию пациента.

Рекомендации врача-дерматолога больным невусами:

• избегайте избыточного ультрафиолетового облучения кожи (загар, солнечные ванны, солярии, ультрафиолетовые сушки покрытия маникюра и педикюра), при длительном пребывании на открытом воздухе используйте фотозащитный крем широкого спектра с SPF 30 и выше, закрывающую кожу одежду, шляпу и очки с ультрафиолетовым фильтром;
• старайтесь не травмировать невусы при бритье, расчесывании, переодевании;
• проходите ежегодный профилактический осмотр невусов у врача;
• самостоятельно осматривайте невусы по правилу ABCDE;
• при большом числе невусов (50-100 и более), особенно в сочетании с наличием факторов риска (солнечные ожоги, посещения солярия, выявленных ранее или у близких родственников меланоме и раке кожи, наличии атипичных невусов) пройдите процедуру цифрового картирования кожи.

Автор:

Кузьмина Татьяна Сергеевна
дерматолог, к.м.н.

Невусы Подробнее | Центр криодеструкции

ОПАСНЫЕ НЕВУСЫ

​

Какие родинки опасны ?

В науке доброкачественные новообразования кожи с пороком развития меланинообразующих элементов принято назвать меланоцитарными невусами. Многие из них способны трансформироваться в злокачественную опухоль, а значит такие родинки опасны и требуют особой онкологической настороженности.

Давайте рассмотрим меланоцитарные невусы поподробней:

​​

I. Меланоцитарные невусы эпидермального меланоцитарного происхождения

​

II. Меланоцитарные невусы дермального меланоцитарного происхождения

​​

III. Меланоцитарные невусы дермального и эпидермального происхождения (смешанный тип)

​

IV. Меланоцитарные невусы (предшественники меланомы)

​

 

 

 

 

 

 

I. Меланоцитарные невусы эпидермального меланоцитарного происхождения могут быть как врожденными, так и приобретенными. Это доброкачественные пигментные образования,

как правило, равномерно окрашенные, с гладкой поверхностью и правильными очертаниями. Однако любые изменения таких невусов требуют онкологического наблюдения.

​

Существуют следующие типы эпидермальных меланоцитарных невусов:

​

1. Пограничный невус / пигментный невус (юнкциональный)​

​

Это плоский узелок коричневого или черного цвета (в зависимости от количества меланина в клетках), округлой или овальной формы, равномерно окрашенный; имеет гладкую, сухую поверхность, четкие очертания, с размерами от 1 до 10 мм.

 

Более крупные (до 40-50 мм) внутриэпидермальные родинки встречаются редко. Чаще всего они располагается одиночно, а не в группе. Это врожденные новообразования, также они могут проявляться в юном и подростковом возрасте.

 

Главной особенностью такой родинки является отсутствие волосяного покрова на ее поверхности, а также ее пигментация, которая со временем может изменяться и приобретать более темный оттенок.

 

Такие родинки могут располагаться на руках, лице, шее, спине, подошве ног или любой другой части тела, поэтому они чаще других могут подвергаться регулярным микротравмам.

​

​

​

​​Вариантами пограничного невуса считаются:

​

кокардный невус и пятнистый пигментный невус.

​

• Пограничный невус является меланомоопасным, особенно после полового созревания, а значит любые изменения состояния такой родинки (от размера, формы до появления зуда, жжения или кровоточивости) могут быть связаны с рисками перерождения в злокачественную опухоль и поэтому требуют незамедлительной диагностики у онколога/дерматолога.

2. Внутридермальный пигментный невус

(интрадермальный невус)

​

Это один из наиболее часто встречаемых невусов.

Такой невус чаще всего появляется к 10-30 годам.

Имеет вид купола (бородавчатое, папилломатозное, полиповидное новообразование) от светлого коричневого и до темно-коричневого оттенка, с четкими границами и мягкой консистенцией.

​

На его поверхности может присутствовать волосяной покров.

​

Размер таких невусов колеблется от 0,3 мм до 50 мм в диаметре. Такой невус может соединяться с кожей ножкой.

 

Внутридермальный невус — доброкачественное новообразование, но может легко травмироваться, а значит кровоточить и вызывать дискомфорт. В этом случае за родинкой следует следить особенно внимательно и по возможности обращаться к лечащему дерматологу/онкологу.

 

Такие родинки чаще всего растут на коже лица, шеи и горла, в паховой и подмышечной области, в области груди у женщин. Если такие невусы начинают вас беспокоить (менять цвет, зудеть, расти), то в обязательном порядке они подлежат удалению.

3. Папилломатозный невус (Внутридермальный)

​

Такой невус является подвидом приобретенного меланоцитарного, или пигментного, невуса.

 

Такой невус виузально очень похож на крупную бугристую папиллому, структурно напоминающую цветную капусту, так как состоит из отростков эпидермиса удлиненной формы.

 

Данное новообразование имеет произвольную форму и четкие границы. Оттенок родинки может вариьироваться от светлого до почти черного (в зависимости от количества меланина в клетках). Часто на нём растут волоски.

 

Может быть как одиночным, так и множественным новообразованием. Чаще всего папилломатозный невус находится на коже задней части шеи, на волосистой части головы, на поверхности туловища и рук.

Такие родинки могут диагностироваться как у новорожденных детей, так и у людей более взрослого возраста. Растет вместе со своим обладателем. В диаметре может быть больше 10 мм.

 

Из-за сильного возвышения над поверхностью кожи и неровной поверхности такой невус очень подвержен частому травмированию. Если такой невус поврежден и кровоточит, то необходимо незамедлительно проконсультироваться у онколога и, возможно, удалить невус.

4. Cмешанный (сложный) невус (невус дермоэпидермальный)

​

Это переходный вид развития меланоцитарного невуса от пограничного невуса к внутридермальному невусу.

 

Смешанный невус имеет плотную консистенцию, куполообразную или шарообразную форму (напоминающую бородавку), возвышающуюся над поверхностью кожи.

Цвет может варьироваться от светло-коричневого до черного.

 

Поверхность такого невуса гладкая, реже бородавчатая, может присутствовать щетинистый волосяной покров. Размеры смешанного невуса обычно не превышают более 10 мм.

 

Часто преобразуется во внутридермальный невус.

Обычно такие невусы удалают с косметической целью, так как они являются доброкачественными.

5. Гало невус, или невус Сеттона (невус окаймленный)

​

Невусы Сеттона — это доброкачественные новообразования, пигментные невусы, в виде коричневых, возвышающихся над кожей коричневых узелков.

 

Главная особенность такого невуса — проявление гиперпигментации в виде обесцвеченного участка кожи вокруг родинки. В таком светлом участке находятся лейкоциты, которые атакуют пигметные клетки.

 

Основной особенностью такого светлого следа вокруг невуса Сеттона является его способность постепенно со временем исчезать. Чаще всего невусы Сеттона появляются в детстве и молодом возрасте.

 

Нередки случаи появления такой родинки у беременных женщин. Локализация невуса различна. При верной диагностике онколога и снятии подозрения на меланому невусы Сеттона не представляют опасности, однако необходимо наблюдение за динамикой любых визуальных изменений.

6. Невус Шпица (юношеская меланома) / Невус веретеноклеточный

 

Кругое или куполообразное новообразование, напоминающее розовую шишку на коже.

 

Цвет — обычно розовый, светло-желтый или коричневый. Диаметр до 10-20 мм. Характеризуется внезапным появлением и быстрым ростом (вырастает в течение одного месяца).

 

Обычно встречается у детей, но в редких случаях у взрослых до 40 лет. Обычно невус Шпица располагается на лице (в особенности, в области щёк) и на ногах. Гистологические исследования показывают очень большую схожесть с меланомой, однако это не меланома, хотя риск перерождения в злокачественную опухоль всё-таки существует.

 

Если Вы не уверены в правильности диагноза, то данный невус рекомендуется удалить у врача онколога, хирурга.

7. Невус из баллонообразующих клеток

 

Это очень редкий невус, который практически не имеет характерных клинических особенностей. Иногда его описывают, как бугорок или пятно коричневого цвета с тонким желтым ободком. Обычно он встречается у людей молодого возраста. Данный вид родинок практически никогда не перерождается в злокачественную опухоль, но его динамика развития требует обязательного медицинского наблюдения.

II. Меланоцитарные невусы дермального меланоцитарного происхождения.

​

Существуют следующие типы эпидермальных меланоцитарных невусов:

 

1. Невус Ота

 

Это большой пигментный невус, обычно встречающийся у представителей азиатских народов. Может быть врожденным или появиться в детстве или подростковом возрасте. Пигментации больше подвержены женщины.

Цвет невуса Ота варьируется от темно-синего до черно-синего.Обычно пигментация располагается в области лица: на скулах, щеках, верхней части челюсти, в области виска, нижнего века. Может быть как одиночным пятном, так и состоять сразу из несколько пятен. Злокачественные перерождения невуса возможны, но происходят очень редко.

2. Монгольское пятно

 

Этот невус считается врожденным. Его цвет может быть от серо-синего до темно-синего, бывает с коричневой окраской.

 

Обычно такие пятна бывают единичными, овальной, округлой или неправильной формы, с размерами до 50-100 мм в диаметре. Это врожденные пятна, которые присутствуют почти у 80 % детей монголоидной и негроидной расы, и почти не встречается у детей европейской расы.

 

Когда ребенок рождается, цвет пятна резко усиливается, но к 10-12 годам пятно, как правило, полностью исчезает. Обычно такой невус локализуется в пояснично-крестцовой области, но также может раполагаться на коже спины, ягодицах, задней части голени. Иногда происходит миграция пятна от его начального положения в другую локализацию.

 

Монгольское пятно относится к меланомонеопасным невусам. Трансформации в злокачесвтенную опухоль практически не наблюдается.

3. Голубой невус (синий невус Ядассона-Тиче)

​

Это пигментное новообразование кожи, напоминающее узелок голубого, синего или темно-синего цвета.

 

Размер узелка — до 50 мм в диаметре. Форма — округлая или полусферическая, выступает над уровнем кожи. Поверхность — гладкая, симметричная.

 

Не имеет на своей поверхности волосков. Чаще всего невус локализуется в области головы, шеи, крестца, на поверхности туловища и слизистых рта, носа и влагалища.

 

Встречается во всех возрастных группах. Это приобретенное пигментное новообразование, проявляется обычно впервые после полового созревания. Женщины подвержены такой пигментации чаще мужчин.

 

Данный невус является доброкачественным, однако при травмировании может стать меланомоопасным.

4. Невус Ито

​

Невус Ито клинически и патоморфологически очень напоминает невус Ота, но локализуется на коже области лопатки, дельтовидных мышц и на шее. Злокачественные перерождения невуса возможны.

III. Меланоцитарные невусы дермального и эпидермалъного происхождения (смешанный тип)

​

Комбинированный невус

​

Когда один невус накладывается на другой, возникает так называемый комбинированный невус.

 

Количество таких сочетаний очень разнообразно. Однако наиболее часто встречаемой комбинацией является наложение пограничного невуса на голубой невус.

 

Такие невусы должны быть исследованы в обязательном порядке на предмет меланомы, так как их клиническая и дерматоскопическая картина очень схожа с меланомной.

 

При возникновении затруднений в постановке точного диагноза следует такую родинку удалить.

IV. Меланоцитарные невусы

(предшественники меланомы)

​

1. Врожденный меланоцитарный невус

(конгенитальный невус)

​

Такой невус встречается у 1 % новорожденных. Выглядит невус, как пятнистое, бугристое образование с узловатыми и/или бородавчатыми элементами.

 

Цвет невуса варьируется от коричневого до синего, черного. На его поверхности могут расти жесткие волоски. Размеры могут быть самыми разными, от маленьких — до 150 мм — до 20 см в диаметре.

 

Чаще других встречаются маленькие невусы, и до двухлетнего возраста они обычно очень бледные и не сразу проявляются. Локализуются врожденные невусы на поверхности кожи предплечий, груди, спине и нижней части туловища.

 

Стоит отметить, что данный невус является меланомоопасным и требует обязательной диагностики у онколога.

Разновидностью врожденного меланоцитарного невуса считается гигантский врожденный невус.

Его цвет может постепенно меняться от серого до темно-черного, иногда с синим оттенком.

 

Его поверхность может быть бородавчатой, бугристой, с трещинами. Локализуются такие невусы обычно на бедрах, на нижней части спины, на волосистой части головы. Клинические наблюдения показывают, что гигантский врожденный невус может сочетаться с другими пороками развития — такими, как эпилепсия, гидроцифалия, другими неврологическими расстройствами.

 

Врожденный гигантский невус имеет высокий риск озлокачествления и трансформации в меланому (около 10 % случаев). Поэтому требуется незамедлительное обращение к онкологу для клинического заключения и решения о методе удаления этой опасной родинки.

2. Диспластический невус (атипичный невус), или

Невус Кларка

​

Это приобретенное пигментное новообразование, чаще всего в дестве или побертатном возарсте.

 

Его цвет может быть разниться (все оттенки от розового, светло-коричневого до темного). Это неравномерная, «пестрая» окраска. Границы новообразования асимметричны, с неровными неправильными границами и неравномерной пигментацией.

 

Такие невусы обычно бывают множественными (их диаметр более 5 мм). Чаще всего они локализуются на нижних конечностях, в области груди, на ягодицах, на половых органах, на волосистой части головы, на спине.

Важно знать, что диспластический невус является предшественником меланомы (почти в 100 % случаев).

 

 

При постановке точного диагноза диспластические невусы настоятельно рекомендованы к удалению. Таким образом, диспластический невус с уверенностью можно отнести к опасным родинкам.

3. Меланоз Дюбрея (лентигинозная меланоцитарная дисплазия либо злокачественное лентиго)

 

Это новообразование, характеризующееся коричневым пигментным пятном с довольно ровными краями; поверхность может быть гладкой или папилломатозной. Невусы чаще всего локализуется на поверхности кожи лица и шеи, имеют размеры от 2 до 20 мм.

 

Этот невус растет медленно, чаще всего диагностируются у пожилых людей со светлой кожей, особенно у женщин после 55 лет. Меланоз Дюбрея, как и болезнь Боуэна, является облигатным предраковым заболеванием, а значит требует незамедлительной диагностики у онколога.

 

О превращении невуса в меланому может свидетельствовать сразу несколько фактов:

​

• изменение формы/размера новообразования; могут появляться волнитстые контуры, края перестают быть четко очерченными, усиливается шелушение поверхности

​​

 

В большинстве случаев пациенты обращаются к врачу с просьбой — удалить родинку исключительно с косметологической целью, т.к. эти родинки, с точки зрения пациентов, портят их внешний вид. Однако хочу подчеркнуть, что прежде всего пациенты с невусами (новообразованиями кожи) в обязательном порядке должны наблюдаться у дерматолога/онколога на предмет исключения риска выявления или разваития злокачественных опухолей кожи и слизистых.

 ​

НАШИ РЕЗУЛЬТАТЫ 18+

Хирургическая профилактика меланомы кожи

Романова О.А., Артемьева Н.Г.

ЗАО Центральная поликлиника Литфонда, Москва

Контакты: Романова О.А.

Цель: изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком желчного пузыря.

В статье представлены данные сопоставления клинических признаков удаленных диспластических невусов с результатами гистологического исследования.

Материалы и методы

Диспластическиий невус (лентигинозная меланоцитарная дисплазия, ЛМД) является предшественником поверхностно распространяющейся меланомы кожи. Профессор З.В. Гольберт в 1982 г. выделила 3 степени развития ЛМД и показала, что 3-я степень развития ЛМД приближается к картине меланомы insitu. В целях профилактики меланомы мы стали предлагать больным иссечение имеющихся диспластических невусов.

С 2009 по 2012 г. были иссечены 43 пигментных образования, которые были расценены как диспластические невусы. Пигментные образования не возвышались над уровнем кожи или возвышались не более чем на 0,1 см, размеры их составляли от 0,3 до 1,2 см в диаметре. Иссечение производили под местной анестезией, отступя от видимых границ 0,4–0,5 см.

Результаты

При гистологическом исследовании удаленных пигментных образований в 6 наблюдениях выявлен внутридермальный невус, в 8 – смешанный невус, в 28 – ЛМД, в т. ч. 1 степени – 10, 1-2 степени – 4, 2 степени – 6, 2-3 степени – 1. В 7 наблюдениях степень развития лентигинозной меланоцитарной дисплазии не указана. У одного пациента выявлена меланома insitu, развившаяся на фоне ЛМД 3 степени.

При сопоставлении клинических признаков удаленных диспластических невусов с морфологической картиной установлено, что выраженность клинических признаков невуса (асимметрия формы, неровности границ, неравномерная окраска) соответствовала степени развития ЛМД.

Выводы

Наиболее важными признаки развития ЛМД – изменения размеров, формы или окраски невуса за последние несколько месяцев или лет, а также появление диспластического невуса на неизмененной коже и дальнейшее его развитие у лиц старше 17 лет, что является показанием для иссечения диспластического невуса в целях профилактики меланомы. Иссечение диспластического невуса следует производить, отступив от видимых границ 0,4–0,5 см.

Данный объем операции будет достаточным для полного излечения выявленной при гистологическом исследовании поверхностно распространяющейся меланомы 1–2 уровней инвазии толщиной менее 0,1 см («тонкой» меланомы). Гистологическое исследование удаленного невуса должен проводить патоморфолог, имеющий достаточный опыт исследования меланоцитарных образований, чтобы установить степень ЛМД и возможный переход ЛМД в меланому. При отказе больного от операции необходимо осматривать диспластические невусы 1 раз в 6–12 мес.

Ключевые слова: лентигинозная меланоцитарная дисплазия; диспластический невус; поверхностно распространяющаяся меланома.

---

Среди разнообразных пигментных образований, встречающихся у лиц белой расы, большинство составляют доброкачественные невоклеточные невусы, которые проходят этапы развития от пограничного к смешанному и внутридермальному невусу, подвергаясь с возрастом инволюции [8]. Но есть и другие меланоцитарные образования – диспластические невусы, которым инволюция не свойственна. Эти пигментные образования способны трансформироваться в меланому.

Впервые меланотические образования, способные трансформироваться в меланому, были описаны W.H. Clark с соавт. в 1978 г. [5]. При обследовании больных наследственной меланомой и их родственников авторы выявили особые невусы, которые гистологически представляли собой атипическую меланоцитарную гиперплазию, лимфоидную инфильтрацию, нежную фиброплазию и новообразованные кровеносные сосуды. Был документально зафиксирован переход этих невусов в меланому у 2 больных. Наличие множества особых невусов у больных меланомой кожи и их родственников авторы обозначили как «В-К моль синдром» (по начальным буквам 2 больных, у которых наблюдалось развитие меланомы из этих невусов). Они делают вывод, что невусы этого синдрома гистогенетически являются предшественниками некоторых наследственных меланом.

Со слов авторов, термином меланоцитарная дисплазия они обозначают ситуацию, когда отдельные меланоциты или их небольшие группы имеют некоторые структурные черты злокачественных меланоцитов, тенденция развития которых пока не ясна. Авторы проводят аналогию с дисплазией шейки матки, когда очаги эпителиальных клеток имеют признаки злокачественности, но могут оставаться вялотекущими, регрессировать или прогрессировать в явный рак.

В 1980 г. D.E. Elder с соавт. [6], продолжая иcследования W.H. Clark, выявили невусы с меланоцитарной дисплазией у больных спорадической меланомой. В 5 наблюдениях спорадической меланомы они обнаружили остаточные элементы меланоцитарной дисплазии в первичной опухоли. Авторы подчеркнули, что невусы В-К моль синдрома и невусы с меланоцитарной дисплазией у больных спорадической меланомой были идентичны и назвали их «диспластическими невусами». Авторы показали, что диспластический невусный синдром, как и наследственный «В-К синдром», является фактором риска развития меланомы кожи.

При гистологическом исследовании диспластических невусов эти авторы обнаружили 2 типа нарушения роста внутриэпидермальных меланоцитов. Наиболее частый тип – лентигинозная меланоцитарная дисплазия – наблюдался во всех диспластических образованиях и напоминал изменения, происходящие в lentigo simplex. Второй тип нарушений роста – эпителиоидно-клеточная меланоцитарная дисплазия – был найден в 2 образованиях в дополнение к лентигинозной дисплазии. Этот тип роста напоминал классическую поверхностно распространяющуюся меланому.

В 1982 г. профессор МНИОИ им. П.А. Герцена З.В. Гольберт, расценивая лентигинозную меланоцитарую дисплазию (ЛМД) как вариант меланоза Дюбрея, аналогично стадиям развития этого заболевания [1] выделила 3 степени развития ЛМД [2]. При 1 степени отмечалось увеличение числа меланоцитов в базальном слое эпидермиса и некоторая их атипия (атипия расположения, увеличение размеров, укрупнение ядра, в отдельных клетках – гиперхромия, полиморфизм ядер).

При 2 степени имелась более выраженная пролиферация меланоцитов, местами полностью замещающих базальный ряд кератиноцитов, и нарастание признаков их анаплазии. Для этой стадии характерны наличие удлиненных акантотических тяжей и склонность меланоцитов собираться в группы и скопления, особенно в акантотических тяжах, что создавало их колбообразное утолщение. Последние структуры особенно характерны для 3 степени ЛМД: здесь имелась тенденция к врастанию меланоцитов в выше расположенные слои эпидермиса, а также к врастанию атипичных меланоцитов вглубь, в сосочковый слой дермы.

Эта картина приближается к картине меланомы in situ. З.В. Гольберт подчеркивала, что отличительной особенностью всех образований типа ЛМД, как и меланозы Дюбрея, является лимфо-плазмоцитарная инфильтрация подлежащей дермы. С самого начала пролиферации меланоцитов, еще без заметных признаков их атипии и анаплазии, имелись реактивная лимфо-плазмоклеточная инфильтрация и ангиоматоз в основе дермы, указывающие на уже существующий очаг пролиферации меланоцитов [2].

Клинически диспластический невус имеет сходство с пограничным невусом, однако есть и отличия [3, 8]. Так, диспластический невус представляет собой гладкое пигментное пятно, в то время как пограничный несколько возвышается над уровнем кожи. Последний чаще имеет правильную форму (круглую или овальную), в то время как диспластический часто бывает неправильной формы.

Окраска пограничного невуса чаще однородна, цвет варьирует от светло-коричневого до темно-коричневого, в диспластическом невусе нередко отмечается более темная окраска или точечное образование в центре, напоминающее мишень [9]. Невоклеточные невусы никогда не появляются у пожилых, а те, которые есть, в пожилом возрасте фиброзируются или исчезают.

Диспластические невусы, наоборот, продолжают появляться до самой старости [8]. На рисунках 1–6 представлены диспластические невусы, а также поверхностно распространяющаяся меланома 1–2 уровней инвазии, развившаяся из диспластического невуса.

Рис. 1. Диспластический невус (коричневого цвета)
грудной стенки
Рис. 2. Папиломатозный невус (розового цвета)
спины
Рис. 3. Диспластический невус
молочной железы
Рис. 4. Диспластический невус
левого предплечья

Рис. 5а,б. Диспластический невус
левого плеча

Рис. 5а
Рис. 5б

Рис. 6а,б. Поверхностно распространяющаяся меланома 1–2 уровней инвазии,
развившаяся на фоне диспластического невуса.

Рис. 6а
Рис. 6б

Окончательный диагноз диспластического невуса устанавливают только при гистологическом исследовании. В связи с определенными трудностями дифференциальной диагностики невоклеточного и диспластического невусов исследование должен проводить патоморфолог, имеющий достаточный опыт диагностики меланоцитарных образований.

Осматривая больных в хирургическом отделении Центральной поликлиники Литфонда, мы обнаруживали диспластические невусы у 5–10% здоровых лиц. Клинически мы выделили 2 варианта диспаластических невусов.

В первом варианте (этих пациентов было меньше) диспластические невусы появлялись в подростковом возрасте, и после 17–20 лет количество их оставалось неизменным Носители этих невусов были, как правило, белокожие, плохо загорающие лица, со светлыми или рыжими волосами, со светлыми глазами. Диспластические невусы у этих пациентов были крупные (0,5–1,0 см в диаметре), располагались как на открытых, так и на закрытых участках тела (ягодицы, живот), часто сочетались с папилломатозными невусами.

Цвет невусов у одного и того же больного мог варьировать от розового до темно-коричневого, иногда наблюдалась пестрая окраска: темные участки на розовом или светло-коричневом фоне. Из анамнеза следовало, что невусы нередко имели также близкие родственники, т. е. они были наследственными.

Подобная картина была описана W.H. Clark с соавт. [5] и D.E. Elder с соавт. [6] как «диспластический невусный синдром». После периода полового созревания новые невусы в этой группе больных не появлялись. Это можно объяснить тем, что белокожие люди ограничивали свое пребывание на солнце, т. к. быстро обгорали, а также были информированы о вредном воздействии ультрафиолетового облучения.

Во втором варианте в подростковом возрасте диспластические невусы были немногочисленны, большинство из них появлялись в дальнейшей жизни и были связаны с длительным пребыванием на солнце. Диспластические невусы в этом варианте были мелкие (от 0,1 до 0,4 см в диаметре), многочисленные, правильной округлой формы, однородной окраски.

У белокожих блондинов невусы были светло-коричневого, у русых – коричневого и темно-коричневого цветов. Наибольшее их количество располагалось на открытых участках тела: лице, шее, верхних конечностях, верхней половине туловища (у женщин – по типу «широкого декольте»).

Диспластические невусы часто сочетались с множественными веснушками и пигментными пятнами типа «лентиго», которые также располагались на открытых участках тела.

Появление диспластических невусов в результате солнечного воздействия указывает на их сходство с меланозом Дюбрея. Морфологически сходство лентигинозной меланоцитарной дисплазии с меланозом Дюбрея отметила З.В. Гольберт [2].

О влиянии солнечной радиации на возникновение поверхностно распространяющейся меланомы кожи сообщают многие исследователи. Так, К.А. Кларк из Стэндфордского университета и Калифорнийского центра по предотвращению рака сообщила, что молодые жительницы богатых районов на 70% чаще остальных страдали от меланомы.

Это объясняют тем, что молодые состоятельные женщины часто проводят каникулы в тропических странах или посещают солярии, однако у них есть страховка, что влияет на показатели выявления опухоли на ранней стадии.

Учитывая тот факт, что появление диспластических невусов и дальнейшее развитие ЛМД стимулируется ультрафиолетовым облучением, мы всем больным с диспластическими невусами рекомендовали ограничить время пребывания на солнце с 11 до 15 часов, защищать кожу туловища и конечностей одеждой, использовать головной убор, солнцезащитные кремы.

Материалы и методы

В целях предупреждения перехода диспластического невуса в меланому мы стали предлагать пациентам иссечение невусов, которые имели признаки выраженной лентигинозной меланоцитарной дисплазии, для проведения гистологического исследования.

Исходя из опыта предыдущих лет, выбирали для иссечения невусы, которые представляли собой пигментные пятна, не возвышающиеся над поверхностью или возвышающиеся не более чем на 0,1 см, имеющие неправильную форму (в виде ромба, треугольника, капли, полулуния и пр.), неравномерную окраску, неровные края.

Показанием к иссечению служили также изменения невуса за последние 1–5 лет или появление невуса на неизмененной коже и дальнейший его рост. Осмотр невусов проводили при хорошем освещении, без применения диагностического оборудования. Чтобы уточнить характер изменений невуса, тщательно собирали анамнез, задавая наводящие вопросы.

Дерматоскоп применяли при необходимости дифференцировать невус от немеланоцитарных образований кожи – кератомы, гемангиомы, дерматофибромы и др.

Нередко больные воздерживались от операции, поскольку невус их не беспокоил: зуда, воспаления, болезненности они не отмечали. Таким пациентам мы назначали осмотр через 6 мес. При обнаружении изменений невуса за этот период повторно предлагали операцию, при отсутствии изменений–- дальнейшее наблюдение.

Иссечение невусов производили в амбулаторных условиях, под местной анестезией, отступя от видимых границ 0,4–0,5 см. Наименьшие размеры образований составляли 0,3 см, наибольшие – 1,2 см. Гистологическое исследование проводили в Городской клинической больнице № 52, а с 2010 г. – в Клинико-диагностическом отделении ОАО «Медицина», при необходимости препараты консультировали в МНИОИ им. П.А. Герцена.

Результаты

С 2009 по 2012 г. были иссечены 43 пигментных образования у больных с клиническим диагнозом диспластический невус. При гистологическом исследовании в 6 наблюдениях выявлен внутридермальный невус, в 8 – смешанный невус, в 28 – ЛМД, т. е. диспластический невус, в одном – поверхностно распространяющаяся меланома 1 уровня инвазии, развившаяся на фоне ЛМД 3 степени.

Из 28 морфологически подтвержденных диспластических невусов они были удалены у 22 пациентов, в т. ч. у одного – 4, у одного – 3, у одного – 2, у 19 – по одному невусу. У одной пациентки из 22 кроме диспластического невуса была также удалена меланома.

При гистологическом исследовании в 10 наблюдениях из 28 была установлена 1 степень развития лентигинозной меланоцитарной дисплазии, в 4 – 1–2 степень, в 6 – 2 степень, в 1 – 2–3 степень, в 7 степень развития ЛМД не указана. В одного пациента выявлена поверхностно распространяющаяся меланомы 1 уровня инвазии, развившаяся на фоне ЛМД 3 степени.

По возрасту 22 пациента распределились следующим образом: 20–29 лет – 6 человек, 30–39 лет – 10, 40–49 лет – 4, 50–59 лет – 0, 60–69 лет – 2. Женщин было 18, мужчин – 4. Контингент поликлиники составляют в основном лица женского пола, молодого и зрелого возраста, что и отразилось на половом и возрастном составе оперированных больных. Возраст пациентки с удаленной меланомой – 49 лет.

Поводом для обращения к онкологу у 5 пациентов были изменение невуса или появление его на неизмененной коже, при этом никаких субъективных ощущений в области невуса не отмечалось. У 9 пациентов диспластические невусы выявлены при профилактическом осмотре онкологом, хирургом или дерматологом, 8 человек (в т. ч. пациентка с меланомой), были направлены терапевтом в связи с наличием множественных невусов. Таким образом, у большинства больных диспластические невусы выявлены при профилактическом осмотре кожных покровов.

Диспластические невусы локализовались на шее у 1 пациента, плече – у 2, предплечье – у 1, бедре – у 4, голени – у 3, спине – у 4, поясничной области – у 3, грудной стенке – у 2, брюшной стенке – у 8. Меланома локализовалась в области предплечья.

В 25 наблюдениях форма удаленных образований была неправильной, напоминала треугольник, полулуние, ромб, в 3 – правильной (округлая или овальная).

Размеры пигментных образований были следующие: 0,3 см в наибольшем измерении – 2 наблюдения, 0,4 см – 6, 0,5 см – 5, 0,6 см – 2, 0,7 см – 6, 0,8 – 1, 1,0–1,2 см – 6. Меланома имела размеры 0,5 х 0,4 см.

Окраска диспластических невусов в 25 наблюдениях была равномерной, цвет от коричневого до темно-коричневого и черного. Невусы светло-коричневого цвета иссечению не подлежали. Неравномерная окраска отмечалась в 3 наблюдениях, когда один край или одна половины невуса были темнее другой. У всех з больных при гистологическом исследовании выявлена 2 степень развития ЛМД. Меланома имела неоднородную окраску коричневого цвета.

Неровные края диспластического невуса (волнистые или зубчатые) отмечены у 3 пациентов из 28. При гистологическом исследовании у всех 3 установлена ЛМД 2 степени развития.

Изменение диспластического невуса отмечено у 4 больных: у 2 – за последние 8–12 мес., у 2 – за последние 2 и 5 лет. Локализация невусов в местах, доступных для самонаблюдения (средняя треть плеча, нижняя треть голени, брюшная стенка), была у 3 пациентов. Эти больные заметили изменения невуса и обратились по этому поводу к врачу.

У пациентки с невусом поясничной области изменения выявлены онкологом при динамическом наблюдении. Гистологическое исследование у одного больного выявило 2 степень развития ЛМД, еще у одного – 2–3 степень. В одном наблюдении отмечена «выраженная лентигинозная меланоцитарная дисплазия» без указания степени.

Появление диспластического невуса на неизмененной коже отметили 4 пациента. Пигментные образования у них локализовались на передней поверхности шеи, в нижней трети плеча, в области предплечья, на брюшной стенке, т. е. в местах, доступных для самонаблюдения.

Гистологическое исследование у одного больного выявило ЛМД 2 степени, у одном – 2–3 степени, у 2 степень ЛМД не указана.

Таким образом, при сопоставлении клинических данных с результатами гистологического исследования установлено, что выраженность клинических признаков диспластического невуса соответствует степени развития ЛМД. Наиболее важными признаками развития ЛМД являются: асимметрия окраски, когда одна половина невуса темнее другой, неровные краев, (волнистые, зубчатые), а также изменения невуса за последние несколько месяцев или лет, или появление невуса на неизмененной коже и дальнейший его рост у лиц старше 17 лет.

Диспластические невусы с перечисленными признаками подлежат иссечению в целях предупреждения дальнейшего развития ЛМД. В некоторых случаях удаление диспластического невуса может явиться ранней диагностикой и излечением поверхностно-распространяющейся меланомы.

Приводим клинические наблюдения.

При профилактическом осмотре у пациента 62 лет обнаружен невус на боковой поверхности шеи размером 0,8 х 0,5 см, неравномерной окраски: нижняя половина – светло-коричневого цвета, верхняя — коричневого. Со слов больного, невус появился 8 мес. назад. Гистологическое исследование удаленного невуса выявило ЛМД 2 степени.

Пациентка 39 лет обратилась по поводу невуса в области брюшной стенки черного цвета, размером 0,4 х 0,4 см. Невус появился на неизмененной коже 5 лет назад. Гистологическое исследование удаленного невуса выявило ЛМД 2–3 степени.

Пациентка 37 лет, обратилась по поводу невуса в надлобковой области 1,0 х 1,0 см, коричневого цвета, более темной окраски у правого края. Со слов больной, невус в течение последних 2–3 лет увеличился в размерах. При гистологическом исследовании удаленного невуса выявлена ЛМД 2 степени.

Пациентка 29 лет, обратилась по поводу невуса в области левого плеча, 0,4 х 0,3 см, окраска которого изменилась в течение последнего года: на фоне розового цвета появился участок коричневого цвета. При гистологическом исследовании первоначально была установлена меланома 1–2 уровней инвазии, однако при пересмотре препарата в МНИОИ им. П.А. Герцена диагноз меланомы не подтвердился, установлен диагноз: диспластический невус с выраженной ЛМД.

Пациентка 49 лет, обратилась по поводу множественных пигментных невусов. При осмотре: на туловище и конечностях – множественные мелкие диспластические невусы коричневого цвета от 0,2 до 0,5 см диаметре, однородной окраски. В средней трети правого предплечья обнаружен слегка возвышающийся невус телесного цвета, к которому примыкает и частично располагается на его поверхности пигментное пятно неправильной формы, темно-коричневого цвета, 0,5 х 0,4 см. Образование иссечено, отступя от видимых границ 0,4 см.

При гистологическом исследовании в ГКБ № 52 выявлена меланома с инвазией в ретикулярный слой дермы (3 уровень инвазии). Препарат пересмотрен в МНИОИ им. П.А. Герцена патоморфологом к.м.н. Ягубовой Э.А. Было сделано заключение: на фоне смешанного невуса имеется лентигинозная меланоцитарная дисплазия 3 степени с микрофокусом поверхностно распространяющейся неизъязвленной пигментной меланомы 1 уровня инвазии по Кларку, с минимальной (в пределах плоскоэпителиального покрова ) толщиной по Бреслау.

Таким образом, у больной была диагностирована меланома insitu. При осмотре пациентки через 1 год у нее был удален диспластический невус левой голени с ЛМД 1–2 степени развития. Пациентка осмотрена через 3,5 года после удаления меланомы, признаков рецидива не выявлено.

Наши наблюдения показали также, что установить степень лентигинозной меланоцитарной дисплазии и выявить ее переход в поверхностно-распространяющуюся меланому может только опытный патоморфолог. При гистологическом исследовании нередко выявляется сочетание смешанного или внутридермального невуса с лентигинозной меланоцитарной дисплазией, что также представляет трудности для патоморфолога. Клинически подобное сочетание представляет собой папилломатозный невус, на котором располагается, или к которому примыкает пятно темно-коричневого цвета, неправильной формы.

Как показали наши исследования, большинство диспластических невусов, подлежащих удалению, были обнаружены при профилактическом осмотре онкологом, хирургом или дерматологом. Чтобы повысить выявляемость диспластических невусов, необходимо чтобы все практические врачи — терапевты, хирурги, гинекологи, и узкие специалисты обращали внимание на пигментные образования кожи.

Выявление диспластических невусов будет способствовать их своевременному удалению, что позволит снизить высокую смертность от меланомы кожи. По данным J.F. Аitken с соавт., проведенный в Австралии осмотр кожных покровов (скрининг) в 2000–2003 гг. позволил увеличить количество выявляемых «тонких» меланом, т. е. меланом на ранней стадии развития и снизить смертность от этого заболевания [4].

Больным следует также рекомендовать периодический самостоятельный осмотр имеющихся невусов, чтобы во-время заметить изменение размеров, формы или окраски невуса. A. Sapadin с соавт. справедливо отмечают, что у большинства пациентов имеется неправильное представление о невусах, имеющих высокий риск перехода в меланому. Необходимо разъяснять больным, что плоские пигментные невусы более опасны в этом плане, чем возвышающиеся [7], и если они соответствуют критериям АВСD (А – асимметрия, В – неровные края, С – неравномерная окраска, D – размер более 0,6 см ), необходимо обратиться к специалисту.

Выводы

1. Иссечение диспластического невуса с признаками выраженной лентигинозной меланоцитарной дисплазии является профилактикой, а в некоторых случаях – ранней диагностикой и излечением поверхностно распространяющейся меланомы.

2. Диспластический невус с выраженной лентигинозной меланоцитарной дисплазией имеет неправильную форму, неровные края, асимметричную окраску. Наиболее важным признаком развития лентигинозной меланоцитарной дисплазии следует считать замеченные за последние несколько месяцев или лет изменения невуса или появление невуса на неизмененной коже и его дальнейший рост у лиц старше 17 лет. Указанные признаки являются показанием к иссечению невуса для гистологического исследования. При отказе пациента от операции необходимо наблюдать больных 1 раз в 6–12 мес. При наличии изменений невуса за этот период показано его иссечение, при отсутствии изменений – дальнейшее наблюдение.

3. Иссечение диспластического невуса, представляющего собой пигментное пятно, возвышающееся над уровнем кожи не более чем на 0,1 см, следует производить, отступя от видимых границ 0,4–0,5 см. Такое иссечение при выявлении поверхностно распространяющейся меланомы 1–2 уровня инвазии будет достаточным для полного излечения заболевания.

4. Гистологическое исследование диспластических невусов должен проводить опытный патоморфолог, способный отличить диспластический невус от пограничного и смешанного, определить степень лентигинозной меланоцитарной дисплазии и дать правильное заключение об уровне инвазии при обнаружении поверхностно распространяющейся меланомы.

5. Чтобы выявлять диспластические невусы, подлежащие удалению, необходимо, чтобы терапевты, хирурги, гинекологи, а также узкие специалисты при осмотре кожных покровов пациента обращали внимание на пигментные образования кожи и своевременно направляли больных к онкологу.

6. Больным с множественными диспластическими невусами необходимо рекомендовать избегать длительного пребывания на солнце, защищать кожу от солнца одеждой, пользоваться солнцезащитными кремами, а также посещать врача 1 раз в год и периодически осматривать имеющиеся пигментные невусы, чтобы своевременно заметить изменения размеров, формы, цвета или краев пигментного образования.

Литература/References

1. Гольберт З.В. Гистогенез, гистология, классификация пигментных (меланоцитарных) опухолей кожи. В кн.: Пигментные опухоли человека. Серия Онкология. Том 7. Под общей ред. А.И. Шнирельмана. М.: ВИНИТИ, 1975.
2. Гольберт З.В., Червонная Л.В., Клепиков В.А., Романова О.А. Лентигинозная меланоцитарная дисплазия как предшественник развития злокачественной меланомы. Архив патологии 1982; 12: 36–41.
3. Романова О.А. Ранняя диагностика и профилактика меланомы кожи: Руководство–атлас. М.:МИА, 2012; 20–25.
4. Aitken JF, Elwood M, Baade PD, Youl P, English D. Clinical whole-body examination reduces the incidence of thick melanomas. Intern J Cancer 2010; 126(2): 450–8.
5. Clark WH, Reimer RR, Greene M, Ainsworth AM, Mastrangelo MJ. Origin of familial malignant melanomas from heritable melanocytic lesions. The B–K mole syndrom. Arch Dermatol 1978; 114(5): 732–9.
6. Elder DE, Leonardi J, Goldman J, Goldman SC, Greene MH, Clark WH. Displastic nevus syndrome. A phenotypic association of sporadic cutaneous melanoma. Cancer 1980; 8.
7. Saparadin A, Bronstein M, Saparadin S. Prevalence of patient misperceptions regarding melanoma. Dermatology 2012; 66(4, suppl. 1): AB–147.
8. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К., Полано М., Сюрмонд Д. Диспластический невус. Дерматология: Атлас–справочник, 1999; 190–4.
9. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. Глава 97. Пигментные образования. Пер. с англ. Италия: Мак-Гроу-хилл Либри, 1998.

Систематизированный эпидермальный невус

Среди множества различных невоидных образований, как врожденных, так и приобретенных, пигментные и пигментированные невусы встречаются почти у всех людей [1]. В классификации невусов, основанной на наличии или отсутствии у них потенциальной возможности трансформации в меланому, все невусы разделены на 2 группы [1]: «меланоопасные» и «меланонеопасные». Папилломатозный и веррукозный эпидермальный невус отнесен во вторую группу.

Эпидермальные невусы — редкие доброкачественные врожденные образования, характеризующиеся ограниченным гиперкератозом и гипертрофией эпидермиса. Эти поражения обычно обнаруживаются при рождении или в раннем детстве, возникают у лиц мужского и женского пола одинаково часто и известны под разными названиями «веррукозный бородавчатый гиперкератотический невус», «невус односторонний и латеральный» [3, 4]. Эпидермальные невусы не являются доброкачественными опухолями, но представляют собой эмбриональные пороки развития кожи [3—5]. Эффлоресценции могут быть сильно или слабо пигментированными, иметь уни- или билатеральное расположение и часто локализоваться на конечностях, но могут располагаться на любых других участках кожи, а иногда на слизистых оболочках ротовой полости и конъюнктиве. Очертания и распространенность эпидермальных невусов чрезвычайно вариабельны. Они чаще являются множественными линейными высыпаниями, хотя могут встречаться и в виде единичных поражений.

Невус unius lateralis может быть представлен единичными линейными, в том числе в виде гирлянд или спиралевидных бородавчатых высыпаний с вовлечением множественных участков кожного покрова, в некоторых случаях захватывающих более половины площади тела, так называемый гигантский невус. При обширных поражениях туловища используют термин «систематизированный эпидермальный невус» (СЭН).

Несистематизированные эпидермальные невусы характеризуются единичными полосовидными бляшечными или сгруппированными папилломатозными разрастаниями, напоминающими цветную капусту, с нечеткими очертаниями и коричневым оттенком [2, 3, 6].

Малигнизация для СЭН нехарактерна. Терапия зависит от места, характера и распространенности поражений, а также возраста пациента. При наличии показаний к удалению невоидных веррукозных разрастаний хирургическое вмешательство целесообразно отложить до прекращения распространения процесса, так как ранняя эксцизия может привести к появлению новых высыпаний. Хотя методы лечения СЭН жидким азотом, дермабразией, электроиссечением или кюретажем могут вначале приносить результат, но в дальнейшем нередки рецидивы [2, 3, 7].

До последнего времени СЭН уделялось мало внимания. Однако существование синдрома эпидермального невуса указывает на важность дифференциальной диагностики СЭН с этим синдромом. Он еще известен под названием «синдром Соломона—Файерштайна—Мимса», который рассматривается как генетически детерминированный и включает, помимо поражения кожи (СЭН, зоны гипопигментации, пигментные пятна «кофе с молоком», ангиомы), другие ассоциированные нарушения, в частности, патологии костной системы (кифосколиоз, дефекты позвоночника, гемигипертрофии, короткие конечности), ЦНС (слабоумие, эпилепсию, неврогенную глухоту), сердечно-сосудистой системы (коарктацию и гипоплазию аорты, открытый артериальный проток, врожденный порок сердца) нарушения зрения (симблефарон, колобому) [1, 8].

В стационаре ДКВО ГКБ №14 им. В.Г. Короленко мы наблюдали 13-летнего пациента, который, со слов матери, заболел в возрасте 6 мес. Появившееся вначале на боковой поверхности шеи розовое пятно постепенно стало коричневым, а к возрасту

10 лет сыпь распространилась на туловище и конечности, субъективные ощущения отсутствовали.

При поступлении в отделение патологический процесс на коже носил распространенный невоспалительный характер (см. рисунок).Рисунок 1. Клинические проявления эпидермального систематизированного невуса (а—в). Множественные пятнистые и узелково-бляшечные и полосовидные очаги различных очертаний локализовались преимущественно на коже боковых поверхностей шеи, плеч, в меньшей степени — на туловище, верхних и нижних конечностях. На конечностях поражения были представлены полосовидными пятнистыми высыпаниями светло-коричневого цвета с гладкой поверхностью. Мягкие бородавчатые образования светло- и темно-коричневого цвета, на несколько миллиметров возвышались над поверхностью кожи, на ощупь отмечалась выраженная сухость кожи.

Лицо, голова, ладони, подошвы, наружные половые органы, слизистые оболочки были свободны от высыпаний.

Гематологические клинические и биохимические показатели без отклонений от нормы. Результаты общего анализа мочи в норме. Глистная инвазия при исследовании кала не выявлена. Данные инструментального обследования: ЭКГ — локальное нарушение внутрижелудочковой проводимости; УЗИ — признаков патологии брюшной полости не выявлено. Консультирован специалистами: неврологом (синдром соединительнотканной дисплазии), эндокринологом (диффузное увеличение щитовидной железы, эндемический зоб), отоларингологом (ЛОР-органы без видимой патологии).

При патоморфологическом исследовании, выполненном по месту жительства перед поступлением в больницу, выявлены гистологические особенности дерматоза: гиперкератоз, папилломатоз и акантоз. Невусные клетки отсутствовали. Отмечалось некоторое повышение содержания меланина в базальном слое.

Направительные диагнозы больного: кератоз фолликулярный серпигинозный Лютца и ксеродерма пигментная, пойкилодермическая стадия. На основании данных анамнеза и клинико-морфологического обследования нами установлен диагноз систематизированного эпидермального невуса.

Прогноз дерматоза. С момента возникновения высыпания и до последнего времени у пациента отмечается рост невуса и папилломатозно-веррукозных образований, чаще после пребывания на солнце, при этом беспокоят зуд и жжение. Поверхность невуса на конечностях гладкая, пигментация его крапчатая. На шее и прилежащих участках плеч за счет папилломатозных и бородавчатых разрастаний поверхность поражений неровная. На отдельных участках невуса отмечается рост волос.

Обычно эпидермальные невусы в различные периоды времени остаются спокойными [9]. В немалой степени это обусловлено отсутствием провоцирующих воздействий. У наблюдавшегося нами пациента спокойное течение сменялось прогрессированием невуса под влиянием инсоляции и механического раздражения одеждой.

Существует мнение, что с ростом ребенка в определенном возрасте невоидный процесс не проявляет тенденции к распространению, и с этого возраста активное лечение, в том числе хирургическое, лазерное сопровождается меньшим риском для развития рецидива. Существует вероятность образования келоидных рубцов при лечении, которое включает криотерапию, электроиссечение, неодимовый лазер, кюретаж, дермабразию, хирургическое вмешательство.

Преобладание в окраске СЭН коричневого цвета различных оттенков позволяет отнести эту нозологию к пигментным невусам, которые склонны к различным изменениям. Они могут частично или полностью регрессировать [4, 10], хотя это происходит реже, чем исчезновение сосудистых невусов.

Существует точка зрения, согласно которой наибольшую опасность злокачественного перерождения представляют сравнительно гладкие, плоские неверукозные невусы, без роста волос. Обязательным условием развития меланомы является наличие в структуре невуса первичных клеточных элементов кожи: меланоцитов и его предшественников меланобластов [1]. Однако риск озлокачествления обусловлен только клеточным компонентом, но и анатомической локализацией процесса. Применительно к коже перечисленное справедливо для пограничной зоны между эпидермисом и дермой, характеризующийся высокой меланоцитарной активностью.

При выписке больного даны рекомендации: диспансерное наблюдение у дерматолога по месту жительства, избегание чрезмерной инсоляции, обследование для исключения возможных ассоциированных пороков развития (нервной и костной систем).

Представленный клинический случай СЭН заслуживает внимания, прежде всего, с учетом риска злокачественного перерождения, возможного существования ассоциированной патологии различных систем, а также редкой частотой выявления данного дерматоза.

Папилломатозный невус — причины, симптомы, диагностика и лечение

Папилломатозный невус — выступающая над поверхностью кожи бугристая родинка, своим внешним видом напоминающая папиллому. Часто располагается на волосистой части головы, но может иметь и другое местоположение. Диагностика невуса осуществляется при помощи дерматоскопии, сиаскопии, в некоторых случаях может потребоваться биопсия. Показанием к удалению папилломатозного невуса является его частая травматизация, воспаление или желание пациента избавиться от невуса как от косметического дефекта. Удаление проводится путем криодеструкции, оперативного иссечения, электрокоагуляции, с применением радионожа или лазерного аппарата.

Общие сведения

Папилломатозный невус

Проявления папилломатозного невуса

Папилломатозный невус имеет неправильные очертания и бугристую, выступающую над общим уровнем кожи, поверхность. Он может быть цвета неизмененной кожи или пигментированным с коричневым или бурым оттенком. Изредка встречаются папилломатозные невусы черного цвета. Часто папилломатозный невус пронизан пигментированным волосом, что делает его схожим с фиброэпителиальным невусом. Папилломатозные невусы могут быть множественными и единичными. Наиболее часто они локализуются на волосистой части головы, на лице и шеи, но могут располагаться на любом участке кожного покрова.

Характерным для папилломатозного невуса является медленное постепенное увеличение в размерах. Появляясь с рождения или в любой период жизни человека, такой невус в начале незаметен. Но по мере роста он начинает доставлять неудобства своему хозяину. Располагаясь на голове, в зоне роста волос, невус подвергается частому травмированию при расчесывании. В результате может возникнуть его воспаление, проявляющееся болезненностью и покраснением в области невуса.

Типичная локализация на голове и шеи, достаточно большие размеры, рост из невуса пигментированного волоса делают папилломатозный невус серьезным косметическим дефектом, который доставляет пациенту значительный психологический дискомфорт. У подростков и лиц с лабильной нервной системой такая ситуация может стать причиной развития депрессии, нарушения сна, неврастении.

Диагностика папилломатозного невуса

Лечение папилломатозного невуса

Постоянная травматизация невуса, психологический дискомфорт и появление воспалительных изменений являются показанием для его удаления. В тех случаях, когда в ходе диагностики не удалось на 100% исключить меланому, дерматология рекомендует удаление невуса с обязательным гистологическим изучением удаленного образования. Удаление папилломатозного невуса может проводится лазером, криодеструкцией, радиоволновым методом, электрокоагуляцией или при помощи хирургического иссечения. Применение любого из этих методов обычно проводится под местным обезболиванием.

В отношении папилломатозных невусов, расположенных на лице и шеи, часто применяется удаление родинки лазером. Этот метод, при правильном уходе за ранкой после удаления, имеет наилучший косметический эффект. Однако он не подходит для сомнительных в диагностическом плане случаев, так как обычно не оставляет возможности для гистологического исследования удаленных тканей.

Применение криодеструкции папилломатозного невуса оправдано при его расположении на волосистой части головы или скрытых одеждой частях тела. Данный метод удаления может применяться только опытным врачом, поскольку слишком глубокое воздействие жидким азотом приводит к холодовому ожогу тканей и образованию рубца. Гистологическое исследование удаленного образования невозможно.

Хороший результат дает удаление папилломатозного невуса радиоволновым методом. После операции ткани заживают путем безрубцовой эпителизации, что гарантирует отличный косметический результат. При этом удаленный материал без проблем может быть отправлен на гистологию.

Электрокоагуляция невуса, хотя и дает возможность его точной гистологической верификации, применяется редко из-за формирования на месте удаления заметного рубца. Папилломатозный невус большого размера является показанием для хирургического иссечения. Наложение косметических швов после операции гарантирует минимальный косметический дефект.

Удаление невусов — «СМ-Клиника» Санкт-Петербург

 

Невус – это скопление невоцитов (пигментных клеток), которые представляют собой видоизмененные меланоциты (клетки, отвечающие за нормальный окрас кожи). В невоцитах – огромное количество меланина, концентрация превышает стандартные показатели в десятки раз.

Невусы бывают врожденными и приобретенными. Первые формируются еще в утробе, могут быть большими и даже гигантскими. Имеют темно-коричневый либо черный окрас, поверхность – грубая, часто – узелковая. На них могут в большом количестве расти волосы. Приобретенные невусы формируются в процессе жизни. Обычно они небольшие, коричневые, имеют четкие контуры и круглую форму. Могут возвышаться над кожей или быть плоскими. 

 

 

Виды доброкачественных невусов и склонных к перерождению в меланому

Доброкачественные невусы представлены пятью разновидностями:

• Папилломатозные. Коричневоокрашенные «висячие» родинки долевого строения. Асимметричны, возвышаются над кожей. В процессе жизни могут менять форму и размер. Могут локализоваться везде, даже на лице. Почти никогда не перерождаются, но очень редко могут – для этого нужен ряд условий.
• Невусы Сеттона. Родинки оттенков от светло-розового до глубокого коричневого, имеют четкие границы. Вокруг них располагается участок без пигментации, превышающий их площадь минимум в три раза. Чаще обнаруживаются в молодом или подростковом возрасте. В основном их образуется сразу несколько, и в большинстве случаев они самостоятельно исчезают.
• Внутридермальные. Похожи на бородавки, имеют темный окрас (вплоть до черного), четкие границы. На ощупь мягкие, однородные. Возвышаются над поверхностью кожи. Круглые, малого и среднего размеров – до 5 см.
• «Монгольские пятна». Встречаются в основном у представителей монголоидной расы. Диагностируются во младенчестве у 90% новорожденных. Серо-синие, различных форм и размеров, плоские, располагаются на ягодицах и крестце, равномерно окрашенные. К 4-5 или 13 годам исчезают.
• Фиброэпителиальные. Похожи на бородавки, локализуются на лице и теле. Шаровидные, на узкой ножке, мягкие и эластичные. Цвет – от телесного до глубокого коричневого, гладкие, однородные. Растут медленно или вообще не растут. Их могут пронизывать жесткие волоски. Диаметр таких невусов – до 1,5 см. Часто травмируются и воспаляются.

 

Меланомоопасные новообразования (склонные к перерождению):

• Пограничные меланоцитарные. Очень темные, маленькие, появляются на стопах и ладонях. Немного выступают над кожной поверхностью, имеют размытые контуры.
• Диспластические. Представляют собой плоские пятна неправильной формы. Гладкие, окрас по периферии и в центре различается.
• Пятна Ота. Локализуются только на лице – на скулах и по краям глазниц. Похожи на кляксы, окрас – сине-черный. Иногда обнаруживаются на склере и роговице глаза.
• Голубые невусы. Присутствуют у человека с рождения, считаются предраковым состоянием. Гладкие, с четкими границами, располагаться могут в любой части тела. Всегда единичные. Цвет – синий, при пальпации можно почувствовать внутри плотный узел.
• Гигантские пигментные. Предраковое состояние. Такие врожденные новообразования бывают очень большими, портят внешность. Структура и окрас варьируются.

Причины появления и факторы риска

 

Врожденные меланоцитарные невусы появляются по следующим причинам:

• генетическая предрасположенность;
• воздействие на будущую мать во время беременности токсинами и радиацией;
• урогенитальные заболевания во время беременности;
• сильные токсикозы у будущей матери;
• угроза прерывания беременности;
• гормональные колебания во время беременности.

 

Факторы риска приобретения невусов в дальнейшей жизни:

• гормональные перестройки в пубертатном периоде;
• колебания гормонов при беременности;
• предохранение оральными контрацептивами;
• сильный и частый загар;
• инфекции кожи, аллергии;
• дерматиты, акне;
• механическое травмирование кожи.

 

Методы диагностики опасных невусов

Обследование начинается с врачебного осмотра. С помощью дерматоскопа врач может определить голубой невус, пятно Сеттона и некоторые другие. Чтобы уточнить природу остальных новообразований применяются:

• биопсия с последующей гистологией;
• сиаскопия;
• эпилюминисцентная микроскопия;
• термометрия;
• изотопный фосфорный тест.

 

Зачем удалять невусы?

Необходимость удаления оценивается совместно врачом и пациентом. Иногда к этому есть только эстетические показания, потому что некоторые виды невусов можно вообще не удалять. Медицинские же показания следующие:

• постоянное травмирование и трение новообразования;
• изменение цвета и/или структуры невуса, увеличение в размерах;
• неприятная сопутствующая симптоматика – покалывание, жжение, зуд и др.

 

Как удаляют невусы?

Методика удаления определяется дерматологом на основе вероятности перерождения, размеров невуса и других факторов. Существует несколько методов:

• Классическое хирургическое иссечение. Вырезать невус скальпелем целесообразно, если он очень большой и располагается в труднодоступном месте.
• Электрокоагуляция – разрушение под воздействием высокой температуры.
• Криодеструкция – заморозка невуса жидким азотом, льдом или угольной кислотой. После этого он самостоятельно отторгается и отваливается.
• Лазерное удаление – ткани невуса испаряются под лучом лазера, другие ткани не затрагиваются.
• Радиодеструкция – аппаратное удаление установкой «Сургитрон». Длина радиоволны подбирается индивидуально.

Частота, клиника и дерматоскопические особенности доброкачественных папилломатозных меланоцитарных невусов (тип Унна)

Задний план: В большинстве предыдущих исследований меланоцитарных невусов не проводилось различий между разными типами невусов, за исключением некоторых исследований, в которых пытались определить атипичные невусы. Никаких крупных популяционных исследований папилломатозных или меланоцитарных невусов типа Unna не проводилось.

Цели: Изучить дерматоскопические и клинические особенности папилломатозных невусов и изучить некоторые факторы, которые потенциально могут повлиять на их развитие.

Методы: Семьсот семь кавказцев в возрасте от 1 до 82 лет приняли участие в отборочной кампании в местах отдыха на открытом воздухе в Австрии. Добровольцы прошли полное обследование тела опытными дерматологами и ответили на вопросы анкеты. Были сделаны клинические и дерматоскопические изображения одного репрезентативного папилломатозного невуса на человека.

Полученные результаты: У 29% добровольцев наблюдались папилломатозные невусы, самая высокая частота встречалась у молодых людей.Не было обнаружено корреляции между частотой папилломатозных невусов и полом, типом кожи, солнечными ожогами, использованием солярия или гормональными факторами. Большинство поражений представляли собой коричневые папулы (средний диаметр 5,0 мм), расположенные на туловище. Дермоскопия показала преобладание однородного и шаровидного рисунка, мультифокальной гипо / гиперпигментации и сосудов запятой. Из папилломатозных невусов 9,8% показали подозрительные оценки с помощью дерматоскопических алгоритмов.

Выводы: Отсутствие экзогенных влияющих факторов и преобладание глобулярного дерматоскопического рисунка усиливают гипотезу о том, что папилломатозные невусы принадлежат к тому же спектру, что и небольшие врожденные меланоцитарные невусы.Поскольку роль папилломатозных невусов как предшественников меланомы остается неясной и они часто не распознаются пациентами, во время скрининга на рак кожи следует выполнять дерматоскопию папилломатозных невусов.

Доброкачественный меланоцитарный невус — обзор

Составные невусы имеют как соединительные гнезда, так и внутрикожный компонент клеток невуса ( Fig. 32.5 ). В то время как клетки в верхнем слое дермы обычно кубовидные, с пигментом меланина в цитоплазме, более глубокие клетки часто меньше и содержат меньше меланина.Иногда апоптоз наблюдается в более глубоких клетках. ²⁴⁴ Клетки невуса расположены упорядоченными гнездами или шнурами. Вышележащий эпидермис может быть плоским, проявлять некоторый акантоз или иметь вид себорейного кератоза, даже при наличии роговых кист. Эти невусы были названы «кератотическими меланоцитарными невусами». ²⁴⁵ Эти папилломатозные невусы чаще встречаются у женщин; клетки невуса в этом варианте часто экспрессируют индуцируемый эстрогеном белок pS2. ²⁴⁶

Исследование, проведенное в 2005 году, показало, что некоторые признаки, используемые при диагностике меланомы, часто обнаруживаются в доброкачественных меланоцитарных невусах.К ним относятся плохой размер, преобладание одиночных меланоцитов, асимметрия и неправильные сливающиеся гнезда. ²⁴⁷ Цитологическая атипия также может быть обнаружена в небольшом количестве доброкачественных невусов. ²⁴⁷ Митозы и некрозы не были обнаружены в доброкачественных новообразованиях, ²⁴⁷ но митозы были обнаружены в доброкачественных невусах другими исследователями. ²⁴⁸

Пуантилистский невус (см. Выше) показывает либо дискретные, плотно пигментированные соединительные меланоцитарные гнезда, изолированные кожные пигментированные гнезда, либо дискретные скопления меланофагов в сосочковом слое дермы. ²⁴²

Изучение травмированных невусов показало, что паракератоз, изъязвление, кожная телеангиэктазия и, реже, меланин в роговом слое являются обычными гистологическими признаками. ²⁴⁹ Пагетоидное распространение меланоцитов обычно ограничивается местом травмы. ²⁵⁰ Митозы редки. ²⁴⁹

Акерман предложил обозначение невуса Унны для этих экзофитных папилломатозных невусов и невуса Мишера для куполообразных экзоэндофитных невусов, которые простираются далеко в ретикулярную дерму. ²⁵¹ В то время как невус Унны представляет собой почти чисто адвентициальное поражение, ограниченное расширенным сосочковым слоем дермы и часто также перифолликулярной дермой, невус Мишера содержит невомеланоциты, диффузно инфильтрирующие как адвентициальную, так и ретикулярную дерму в форме клина. ²⁵² Недавно было высказано предположение, что невус Унны является «поздним врожденным невусом». ²⁵³

Местные вариации

Доброкачественные меланоцитарные невусы в определенных анатомических областях могут иметь необычные гистопатологические особенности. ²⁵⁴ Самыми известными из них являются невусы вульвы и акральной области. Невусы в других участках, таких как ухо, грудь, кожа головы и места изгиба, могут иметь схожие черты. ²⁵⁵ Невусы на дистальном отделе нижней конечности (голеностопного сустава) — это последняя группа атипичных невусов, которые необходимо очертить. ²⁵⁶

Некоторые вульвальных невусов у женщин в пременопаузе имеют атипичные гистологические особенности, характеризующиеся увеличением узловых гнезд меланоцитов, с изменчивостью размера, формы и положения гнезд. ^257–259 Часто наблюдается пагетоидное распространение меланоцитов. ²⁶⁰ Эти атипичные образования были названы атипичными меланоцитарными невусами генитального типа . ^{261 262} В одном исследовании шести случаев рецидивов не было зарегистрировано при долгосрочном наблюдении. ²⁶¹ В дополнение к уже упомянутым особенностям, это исследование прокомментировало заметную соединительную активность, созревание дермы и отсутствие ядерной атипии или митозов в дерме. ²⁶¹ В недавнем исследовании 56 случаев только одно поражение имело рецидив при последующем наблюдении, но через 11 лет после его повторного удаления не было повторения этого поражения. ²⁶³ Невусы у беременных также могут проявлять некоторую «активацию» с увеличением базальных меланоцитов и повышением митотической активности в этих клетках. ²⁶⁴ Изменения обычно незначительны и никогда не бывают достаточными, чтобы вызвать диагностическую путаницу. ²⁶⁴

Невусы ушной области также могут иметь нетипичные черты. Как указывалось в последнем издании этой книги, автор получил для второго мнения слайды гистологии многих атипичных невусов, удаленных из ушей подростков мужского пола.Эти атипичные невусы также могут возникать у женщин. Они часто показывают плохое очертание, латеральное расширение соединительного компонента за пределы дермального компонента и удлинение ребер с перемычкой между ними. ²⁶⁵ Также может присутствовать пагетоидное распространение и цитологическая атипия. ²⁶⁶ Митозы и апоптотические невомеланоциты встречаются редко. Во многих случаях наблюдается легкий лимфоцитарный инфильтрат. ²⁶⁶

Невусы из груди также имеют нетипичные черты как у мужчин, так и у женщин. ²⁶⁷ Иногда обнаруживаются легкое пагетоидное распространение, меланоцитарная атипия и дермальная фиброплазия. ^262,267

Изгибные невусы могут иметь гнездовой и дисгезивный паттерн с некоторыми вариациями в размере и расположении гнезд. ²⁶⁸

Конъюнктивальные невусы — еще один пример невусов на определенных участках, которые могут иметь тревожные черты. ^262,269 Как упоминалось в главе 2 (стр. 31), автор всегда соглашался с данным ему более 35 лет назад советом о том, что можно безопасно «снизить» атипию, которая часто наблюдается при невусах конъюнктивы.Невусы конъюнктивы необходимо отличать от меланоза конъюнктивы, при котором наблюдается повышенная пигментация или небольшое увеличение нормальных меланоцитов. ²⁷⁰ Также может присутствовать атипия этих меланоцитов. Этот предмет был рассмотрен в 2007 году. ²⁷⁰

Меланоцитарные поражения ладоней и подошв также могут вызывать диагностические трудности. ²⁷¹ Это, по-видимому, частично связано с наличием отметин на коже (дерматоглифики) на этих участках. ^272–274 Если срезы разрезать перпендикулярно, а не параллельно дерматоглифику, симметрия и очертание будут видны чаще. ²⁷² McCalmont et al. Обратили внимание на сложность диагностики акральных невусов, показывающих некоторое распространение пагетоидов. Они придумали термин «МАНИАК» (меланоцитарные акральные невусы с внутриэпидермальным подъемом клеток) для обозначения таких поражений. ²⁷⁵ Это пример пагетоидного меланоцитоза, процесса, наблюдаемого во многих невусах на определенных участках. ²⁵⁰ Дермоскопические особенности акральных невусов изменчивы и могут измениться при краткосрочном наблюдении. ^276–278 Изменения, по-видимому, отражают уникальные анатомические и гистопатологические характеристики акральной кожи. ^279–281 Заостренные невусы подошвы встречаются крайне редко. ²⁸² Сообщалось также о прорезывавших невусах. ²⁸³ Подногтевые невусы иногда включают в эту категорию атипичных невусов ладоней и подошв. ²⁸⁴ Трансэпидермальное удаление четко очерченных гнезд невусных клеток иногда наблюдается в доброкачественных невусах, но пагетоидную инфильтрацию эпидермиса отдельными атипичными клетками или небольшими группами атипичных клеток с бледной цитоплазмой следует рассматривать с подозрением. ^{260 285 286} Лимфоцитарный инфильтрат в дерме является подозрительным, но не диагностическим признаком меланомы. ²⁸⁵ Существует уникальный вариант невуса на подошвенной коже — акральный лентигинозный невус. ²⁸⁷ Внешний вид этого поражения имеет некоторое сходство с диспластическим (атипичным) невусом, хотя в нем отсутствует цитологическая атипия и ламеллярная фиброплазия. ²⁸⁷

Невусы на волосистой части головы подростков могут иметь нетипичные черты, но после полного удаления они, по-видимому, ведут себя доброжелательно. ²⁸⁸ Около 10% невусов, удаленных с этого участка в одном учреждении, показали нетипичные особенности. ²⁸⁸ Там были большие гнезда причудливой формы, беспорядочно разбросанные по стыковой зоне. Было поражение фолликулов. Отмечались пагетоидное распространение и умеренная цитологическая атипия. В соединительных гнездах было несколько «дискогезивных меланоцитов». ²⁸⁸

Невусы на дистальной части нижней конечности (голеностопного сустава) могут иметь архитектурную атипию от умеренной до тяжелой, но цитологическую атипию от легкой до умеренной. ²⁵⁶ Таким образом, они имеют общие черты с акральными невусами, диспластическими невусами и меланомой in situ. ²⁵⁶ Средний возраст пациентов в исследовании составлял 47 лет. Их лечили простым иссечением. Рецидивов не было. Авторы признали, что эти поражения могут быть ранними диспластическими невусами. Они также заявили, что, хотя они могут быть сгруппированы с другими акральными невусами, их отличительные особенности заслуживают отдельного рассмотрения. ²⁵⁶

Другая особая группа невусов — это матрица ногтя , невусов. ²⁸⁹ Большинство из них имеют соединительный тип, но при соединении обычно происходит небольшое созревание клеток дермы. Распределение меланоцитов в базальном слое может быть несимметричным. Пагетоидное распространение меланоцитов ограничено супрабазальным слоем. Клинически поражения представляют собой продольную меланонихию. ²⁸⁹

Разделенные или «целующиеся» невусы представляют собой сложные или внутрикожные невусы, обычно обнаруживаемые на веках, но они также могут возникать на половом члене и вульве. ²⁹⁰ Считается, что они развиваются во время эмбриогенеза в результате разделения изначально соединенных структур.

Врожденный меланоцитарный невус — обзор

Врожденный меланоцитарный невус

Врожденный меланоцитарный невус представляет собой особую группу меланоцитарных поражений с повышенным риском трансформации в злокачественную меланому. По строгому определению, эти поражения присутствуют при рождении. Однако у некоторых пациентов с небольшими и средними поражениями они могут быть первоначально отмечены где-то в течение первого года жизни, а не сразу при рождении.Врожденные невусы традиционно классифицируются по их наибольшему диаметру в взрослых годах. Согласно этой номенклатуре, они определяются как малых (<1,5 см в наибольшем диаметре), средних (1,5–19,9 см) или больших (≥20 см) врожденных невусов. Примерно у 1% новорожденных имеется небольшой врожденный невус, а крупные поражения встречаются примерно у 1 из 20 000 новорожденных. ^17–20 Гигантские меланоцитарные невусы встречаются у 1 из 500 000 новорожденных. ²¹ Nevus spilus, или крапчатый лентигинозный невус (см. Ниже), может представлять отдельный подтип врожденного меланоцитарного невуса, который в раннем возрасте проявляется как пятно кофе с молоком, с развитием более характерных невусов немного позже в жизнь. ²²

Врожденные невусы имеют некоторые характерные гистопатологические особенности, включая распространение клеток невуса в более глубокие слои дермы и подкожной клетчатки, между пучками коллагена (в виде отдельных клеток) и в связи с придатками, нервами и сосудами. ^23,24 Эти особенности могут быть полезны, когда желательно гистологическое подтверждение врожденного поражения, но такие результаты могут быть отмечены не в каждом врожденном невусе. Этот образец глубокого разрастания важно иметь в виду, когда рассматривается возможность хирургического вмешательства при таком поражении. Хотя этиология врожденных невусов неясна, одна серия выявила частые активирующие мутации в гене NRAS , отличные от невусов, развивающихся после рождения (приобретенные невусы), которые с большей вероятностью выявляют мутации в BRAF (см. Также ниже). ^25,26

Врожденные меланоцитарные невусы малого и среднего размера обычно представляют собой плоские пятна или бляшки от светло- до темно-коричневого или розового цвета (рис. 9.8) или от коричневых до темно-коричневых, хорошо очерченных пятен или бляшек. Они могут показывать некоторые пигментные вариации, а на поверхности могут быть волосы (рис. 9.9). Со временем они становятся более приподнятыми, а грубые темно-коричневые волосы могут стать более заметными. Когда конечность по окружности поражена врожденным невусом среднего или большого размера, может возникнуть недоразвитие конечности (рис.9.10). ¹⁰

Большие врожденные невусы всегда присутствуют при рождении и представляют собой бляшки от темно-коричневого до черного, часто с бородавчатой ​​или бугристой поверхностью и гипертрихозом (рис. 9.11). Эти поражения являются обычным явлением в цвете и могут усложнить клиническое обследование на предмет выявления соответствующих особенностей. Гигантские врожденные невусы часто возникают на задней части туловища и могут занимать значительную часть поверхности кожи. Они могут иметь кожное распространение и могут охватывать всю верхнюю или нижнюю конечность или кожу головы.Эти поражения были по-разному названы рукав пальто, чулок, купальный хобот или гигантские волосатые невусы , в зависимости от их места (а) поражения. Как и в случае с большими врожденными невусами, гигантские невусы представляют собой большие бляшки от коричневого до черного цвета с различной степенью узловатости, изменчивости цвета и гипертрихоза (рис. 9.12). В этих гигантских очагах могут возникать эрозии или язвы (рис. 9.13), которые, хотя когда-то считались неизменно зловещими, часто бывают доброкачественными и обычно не свидетельствуют о злокачественной меланоме. ²⁷ Большие и гигантские врожденные невусы могут быть связаны с косметическим обезображиванием, повышенным риском злокачественной меланомы и лежащим в основе нейрокожным меланозом (см. Ниже). Эти поражения часто связаны со «сателлитными» невусами, которые могут распространяться по всей поверхности кожи. Сателлитные невусы обычно представляют собой желто-коричневые пятна или папулы с различной степенью гипертрихоза (рис. 9.14). Они могут присутствовать при рождении или продолжать развиваться в младенчестве. ²⁰

Врожденная природа невусов является одним из нескольких известных факторов риска злокачественной меланомы, но точная величина риска остается спорной, особенно для небольших и средних образований.Все врожденные невусы следует рассматривать как потенциальных предшественников меланомы. Риск небольших и средних поражений кажется низким, а если возникает меланома, то, как правило, она возникает в зрелом возрасте. ^10,28,29 Факторы, которые могут повысить уровень беспокойства, включают атипичные клинические признаки (глубокая или нерегулярная пигментация, быстрорастущие и т. Д.), Аномальный фенотип невуса или сильная семейная история злокачественной меланомы. Риск злокачественной трансформации врожденных невусов у афроамериканцев крайне мал. ³⁰

Риск злокачественной меланомы при больших врожденных невусах, по-видимому, значительно выше, чем при небольших и средних поражениях, при этом меланома часто (но не всегда) возникает в возрасте до 5 лет. ^31,32 Неясно, представляют ли осевые поражения больший риск, чем те, которые возникают на конечностях, как это традиционно предполагается. ³³ Когда меланома возникает у пациентов с большими врожденными невусами, она может возникать на коже или в экстракожных участках, таких как центральная нервная система. ^34,35 Развитие меланомы при поражении сателлитов крайне маловероятно. ³⁴ Сообщается, что общий риск развития злокачественной меланомы в течение жизни у пациентов с большими врожденными невусами колеблется от 0% до 31%, но лучше всего оценивается в диапазоне от 4,5% до 10%. ^31,32,36 Помимо меланомы, у этих пациентов могут возникать другие злокачественные новообразования, в том числе рабдомиосаркома, липосаркома, злокачественная опухоль оболочки периферических нервов и другие саркомы. ^18,34

Большие и гигантские врожденные невусы, особенно на голове, шее и спине, могут быть связаны с состоянием, называемым нейрокожный меланоз (NCM). NCM, а также риск меланомы, по-видимому, чаще встречаются у пациентов с большим количеством сателлитных невусов. ^37,38 Пациенты с NCM имеют пролиферацию клеток невуса в центральной нервной системе (лептоменингеальный меланоцитоз) и предрасположены к судорогам, злокачественной меланоме ЦНС и неврологическим симптомам, связанным с повышенным внутричерепным давлением или сдавлением спинного мозга.Они часто проявляются симптомами в течение первых 3 лет жизни, включая вялость, раздражительность, головную боль, периодическую рвоту, судороги, увеличение окружности головы, выпуклость переднего родничка, светобоязнь, отек диска зрительного нерва, ригидность шеи и иногда параличи нервов, особенно черепных нервов VI и VII. Магнитно-резонансная (МРТ) визуализация NCM выявляет фокусные области с высоким сигналом на T1-взвешенных изображениях в одной или нескольких областях мозга, включая височные доли, мозжечок, мост и продолговатый мозг. ^39,40 Также может наблюдаться укорочение T2. ⁴⁰ В одном исследовании 45% неврологически бессимптомных детей с гигантскими врожденными невусами имели такие рентгенологические данные. ³⁹ Тем не менее, исследование 186 пациентов с большими врожденными невусами, которым была проведена визуализация, показало, что только 4,8% пациентов с положительными результатами МРТ NCM не имели симптомов. ⁴¹ Следовательно, точная распространенность бессимптомной NCM остается неясной. В целом прогноз для симптоматических NCM плохой:> 90% пациентов умирают от болезни и около 70% умирают в возрасте до 10 лет. ^35,42

Лечение врожденных невусов должно быть индивидуальным для каждого пациента. Есть много факторов, которые необходимо учитывать в процессе принятия решения относительно хирургического удаления таких поражений. К ним относятся расположение невуса, размер, косметические проблемы (и потенциальные психосоциальные последствия), а также риски анестезии, злокачественной меланомы и нейрокожного меланоза. ⁴³ Похоже, что существует меньше единого мнения относительно роли хирургического удаления малых и средних врожденных невусов, чем больших поражений.Небольшие врожденные невусы с однородной пигментацией, гладкой текстурой и отсутствием узелков могут отслеживаться клинически, тогда как поражения с атипичной или глубокой пигментацией или неровной текстурой могут потребовать хирургического удаления, учитывая повышенную сложность обнаружения меланомы в этих условиях. ¹⁸ Другие факторы риска, такие как наличие в семейном анамнезе злокачественной меланомы или наличие множества атипичных невусов, могут повлиять на решение о хирургическом удалении врожденных невусов малого и среднего размера.Поражениям, расположенным в областях, которые могут быть трудными для клинического наблюдения, таких как кожа головы или пах, может быть лучше лечить путем иссечения, хотя в случае доброкачественных образований это решение может быть отложено до тех пор, пока ребенок не станет старше, и процедура может проводиться под местной анестезией.

Большие врожденные невусы часто лечат хирургическим путем. Основная причина этой рекомендации — потенциально сниженный риск злокачественной трансформации, хотя контролируемые исследования, подтверждающие эту гипотезу, отсутствуют. ⁴³ К сожалению, иссечение крупных поражений обычно не приводит к полному удалению всех клеток невуса, и меланома все еще может развиваться из этой остаточной ткани. Кроме того, у этих пациентов с повышенной частотой может развиваться меланома на внекожных участках, и при принятии этого решения необходимо учитывать значение нейрокожного меланоза (если он присутствует). Тем не менее, большинство по-прежнему выступают за хирургическое удаление, чтобы снизить риск злокачественных новообразований. ^44,45 Удаление этих повреждений было усовершенствовано с использованием расширителей тканей и пересадки кожи, но обычно требуется несколько процедур.Некоторые рекомендуют методы частичного удаления толщины (например, дермабразию, выскабливание и лазерную терапию), но влияние этих процедур на злокачественную трансформацию или клиническое наблюдение за поражением требует дальнейшего определения.

Тщательное периодическое клиническое наблюдение важно для всех пациентов с врожденными меланоцитарными невусами. Просвещение родителей о важности защиты от солнца, использования солнцезащитных кремов и об опасных признаках атипичных невусов или меланомы (см. Ниже) имеет жизненно важное значение. Следует обсудить риски злокачественной трансформации, а родителям и пациентам дать возможность принять обоснованное решение относительно терапии.Полезны учебные материалы по родинкам, меланоме и защите от солнца, которые можно получить в Американской академии дерматологии (www.aad.org). Для семей с детьми с большими врожденными невусами необходимо применять междисциплинарный подход. Сюда входят терапевт, дерматолог, пластический хирург и диагностический радиолог. Должна быть оказана эмоциональная поддержка, а семье должна быть предоставлена ​​информация о группах поддержки. Одна из таких организаций — Nevus Outreach, Inc.(www.nevus.org), который был основан родителями детей с большими врожденными невусами, и предлагает ежегодные семейные конференции, информационные бюллетени и сеть социальной поддержки.

Меланоцитарный невус в наружном слуховом проходе с накоплением кератина

Невус — доброкачественное меланоцитарное новообразование и наиболее распространенный тип опухоли кожи. Это может произойти где угодно на коже, но редко в наружном слуховом проходе (EAC). Мы представляем случай меланоцитарного невуса в EAC с накоплением кератина.При микроскопической хирургии новообразование было полностью иссечено, и медиальная часть воскового и кератинового материала EAC позади новообразования была удалена. У этого пациента меланоцитарный невус в EAC вызвал симптомы потери слуха и накопления серы и кератина. Для меланоцитарного невуса в EAC необходимо выполнить удаление и патологическое подтверждение при наличии симптомов или подозрении на злокачественную трансформацию.

1. Введение

Невус — доброкачественное меланоцитарное новообразование и наиболее распространенный тип опухоли кожи [1–4].Это может произойти где угодно на коже, но редко в наружном слуховом проходе (EAC) [1, 2, 4–6]. Мы представляем случай меланоцитарного невуса в EAC с накоплением кератина.

2. Изложение клинического случая

Женщина 57 лет обратилась с жалобой на потерю слуха на левой стороне на несколько дней. За несколько месяцев до этого она сообщила, что испытывала чувство полноты в ухе слева. При физикальном обследовании в задней хрящевой части левого EAC было обнаружено коричневатое, плотное, папилломатозное, безболезненное образование (рис. 1).Воск и слущенный кератиновый материал также наблюдались в медиальной части EAC позади новообразования. На компьютерной томографии височной кости в хрящевой части левого межпозвоночного диска наблюдали образование низкой плотности размером 0,5 × 0,5 см, а медиальнее образования — материал низкой плотности с прилегающей костью эрозии (рис. 2). Учитывая возможность опухолевого поражения, включая холестеатому EAC, было запланировано полное иссечение под местной анестезией.

В микроскопической хирургии 0.Буроватая плотная папилломатозная масса размером 5 × 0,5 см была полностью иссечена (рис. 3 (а)), и медиальная часть воскового и кератинового материала EAC позади массы была удалена. Симптомы потери слуха и полноты ушей улучшились сразу после операции. При гистопатологическом исследовании в дерме наблюдались гнезда клеток невуса с папилломатозной пролиферацией. Кожные гнезда и тяжи клеток невуса не продемонстрировали соединительной активности (рис. 3 (б)). Таким образом, был диагностирован внутрикожный меланоцитарный невус.Год и месяц спустя рецидива и эрозии костей не было (рис. 3 (c)).

3. Обсуждение

Патогенез меланоцитарного невуса, как полагают, заключается в пролиферации узловых гнезд в эпидермисе, при этом клетки невуса мигрируют в сосочковый слой дермы, что приводит к образованию скоплений клеток [3]. Факторы, связанные с меланоцитарным невусом, включают возраст, расу, генетику и факторы окружающей среды, такие как чрезмерное воздействие солнечного света [3, 4].

Меланоцитарные невусы подразделяются на приобретенные и врожденные по времени появления.Большинство случаев приобретаются и появляются в детстве или в период полового созревания с пиком в четвертом десятилетии [3]. Несколько исследований меланоцитарного невуса в EAC показали преобладание у женщин [3, 5, 7].

Меланоцитарный невус можно разделить на пять различных типов: плоский, слегка приподнятый, папилломатозный, куполообразный и на ножке [1, 2, 4–6]. Первые три типа всегда пигментированы, а последние два типа могут быть или не быть пигментированными [2]. Его также можно разделить по месту скопления клеток невуса; скопления клеток невуса в эпидермисе можно классифицировать как соединительный невус, в дерме как внутрикожный невус и в обеих областях как сложный невус [1–3, 5, 6].Клетки невуса эволюционируют из эпидермиса в дерму, поэтому узловой невус часто встречается у детей, а внутрикожный невус — у взрослых [5]. Большинство куполообразных и папилломатозных невусов обнаруживаются во внутрикожных невусах [3].

Большинство меланоцитарных невусов доброкачественные, и лечение не требуется, если они протекают бессимптомно [3, 5]. Хирургическое иссечение может рассматриваться как средство облегчения симптомов или в случаях нерегулярных границ или внезапного увеличения размера [5]. Сообщений о рецидивах после удаления не было [7].

Меланоцитарный невус в EAC может окклюзировать EAC, а воск и слущенный кератин могут накапливаться в медиальной части массы EAC. Нарушение миграционной функции стенки EAC из-за меланоцитарного невуса в EAC может вызвать холестеатому EAC. Ранее сообщалось о внутрикожных невусах с вторичной холестеатомой EAC [5]. Любая большая масса, закрывающая EAC, может вызвать холестеатому EAC. Если образование пигментированное, куполообразное или папилломатозное, следует учитывать меланоцитарный невус.Холестеатома EAC или обтурационный кератоз могут сопровождаться меланоцитарным невусом большого размера.

Меланоцитарный невус следует дифференцировать от веснушек, себорейного кератоза, старческого кератоза, пигментного актинического кератоза, обычных бородавок, пигментной фиброзной гистиоцитомы, плоской папилломы, дерматофибромы, диспластического невуса, плоскоклеточной карциномы 2–5 и 7–5]. Однако злокачественная меланома является наиболее важным дифференциальным диагнозом [3]. Меланома со временем прогрессирует, тогда как меланоцитарный невус растет до точки, стабилизируется, а затем инвертируется [2].

Некоторые авторы предлагают удалить все невусы EAC, тогда как другие рекомендуют удаление только симптоматических образований. Хотя не было сообщений о трансформации меланоцитарного невуса EAC в злокачественную меланому, большая масса в EAC могла вызвать симптомы потери слуха и холестеатомы EAC, поэтому следует удалить меланоцитарный невус EAC и провести патологическое подтверждение. В частности, в случаях скопления кератина и воска за массой, массу и скопившийся материал следует удалить, чтобы предотвратить прогрессирование холестеатомы EAC.

У этого пациента меланоцитарный невус в EAC вызвал симптомы потери слуха и накопление серы и кератина. Потеря слуха улучшилась сразу после удаления опухоли и накопившегося кератина и воска. Для меланоцитарного невуса в EAC необходимо выполнить удаление и патологическое подтверждение при наличии симптомов или подозрении на злокачественную трансформацию.

Доступность данных

Совместное использование данных не применимо к этой статье, поскольку в ходе текущего исследования не были созданы или проанализированы наборы данных.

Этическое разрешение

Это исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией 1964 года и более поздними поправками к ней или сопоставимыми этическими стандартами. Институциональный наблюдательный совет больницы Ильсана Национальной службы медицинского страхования исключил рассмотрение этого исследования (NHIMC 2020-09-027).

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить Mi Kyung Lee, MD (отделение патологии, больница Ilsan Национальной службы медицинского страхования) за ее помощь с гистопатологическим изображением.

Контуры патологии — Кожный невус

Кожная меланоцитарная опухоль

Темы для объединения

Кожный невус

Тема завершена: 1 августа 2014 г.

Незначительные изменения: 21 сентября 2020 г.

Авторские права: 2003-2021, IncologyOutlines.com

Поиск в PubMed: кожный невус [название]

просмотров страниц в 2020 г .: 9,959

просмотров страниц в 2021 г. по настоящее время: 9,954

Цитируйте эту страницу: Hale CS.Кожный невус. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/skintumormelanocyticdermalnevus.html. По состоянию на 4 июня 2021 г.

Определение / общее

• Невус со всеми меланоцитами дермы

Терминология

• Также называется внутрикожным невусом

Эпидемиология

• Наиболее часто встречающиеся невусы у взрослых
• Представляет собой заключительную стадию перехода от соединительного к соединению и к дермальному невусу
• Видно в основном после подросткового возраста

Клинические особенности

• Плоская, на ножке или сосочковидная, часто волосистая
• Телесного цвета или слегка пигментирован (обычно со временем светлеет)
• Пигментация возможна в виде вкраплений до 1 см.
• Меланомы редко возникают из внутрикожных невусов (Dermatology 1998; 196: 425)
• Редко имеет мозговидный вид (Cutis 2004; 73: 254) — эти невусы могут быть врожденными.

Описание дерматоскопии

• Непигментированные поражения: коричневый пигмент (78%), белые участки (53%), сосуды в форме запятой (50%), волосы (47%), сосуды шпильки (22%), комедоновидные отверстия (22 %) и точечные сосуды (19%, Dermatol Surg 2007; 33: 1120)

Клинические изображения

Предоставлено Марком Р.Вик, доктор медицины

Полиповид, кожа груди

Образы, размещенные на других серверах:

Родинка на щеке ниже уха

Микроскопическое (гистологическое) описание

• Небольшие гнезда меланоцитов в верхнем слое дермы, часто вокруг волосяных покровов, с различной пигментацией и клеточностью
• Могут иметь многоядерные меланоциты; более глубокая часть обычно менее пигментирована и менее клеточна и может иметь тельца Вагнера-Мейснера (представляющие нервную часть невуса)
• Муцин в 3% стромы и в гнездах клеток невуса (Am J Dermatopathol 2008; 30: 236)
• Редко гигантские клетки невуса, баллонные клетки, инфильтрация жировыми клетками или костная метаплазия
• Без соединительного компонента
• Может также быть классифицирован как паттерн Унны (чисто адвентициальное поражение, ограниченное расширенным сосочковым слоем дермы и часто перифолликулярной дермы, обычно на шее, туловище или конечностях) или паттерн Мишера (меланоциты диффузно инфильтрируют адвентициальную и ретикулярную дерму в форме клина, обычно на лице. , Am J Dermatopathol 2007; 29: 141).
• Щелевидные «псевдоваскулярные» пространства можно увидеть через артефакт обработки (Ultrastruct Pathol 1980; 1: 361) и процедуры биопсии (Am J Dermatopathol 1984; 6 Suppl: 25)

Микроскопические (гистологические) изображения

Вернуться наверх

Классификация невусов / доброкачественных образований невусов

Меланоцитарные невусы обычно классифицируются на основе сочетания клинических и гистопатологических критериев.Клинически невусы изначально были классифицированы как приобретенные или врожденные, и оба далее подразделялись на узловые, сложные и дермальные невусы в зависимости от расположения гнезд меланоцитов и невоцитов в коже (эпидермисе или дерме). Было показано, что одним из ключей к распознаванию меланомы является знание многих сторон доброкачественных образований.

Шаровидный (врожденный) невус [править]

В определение глобулярных врожденных невусов мы включаем доброкачественные меланоцитарные образования, которые присутствуют при рождении (традиционно известные как «истинные» врожденные невусы) или появляются до полового созревания (традиционно описываются как «ранние» приобретенные невусы).С клинической, дерматоскопической или гистопатологической точки зрения отличить истинные маленькие врожденные невусы от ранее приобретенных невусов обычно невозможно. Это не проблема, потому что маленькие врожденные невусы и ранее приобретенные невусы часто имеют одни и те же черты. Чаще всего они имеют шаровидный узор, тогда как приобретенные невусы у взрослых чаще всего ретикулярные. У детей врожденные невусы коричневого цвета, плоские или слегка приподнятые, симметричные и обычно <15 мм. Наиболее ярким дерматоскопическим признаком врожденных невусов у детей является шаровидный узор, при котором коричневые шарики видны по всему поражению, но особенно заметны на периферии.Шаровидные невусы могут также иметь участки гипопигментации и / или бесструктурной коричневой пигментации, которая может полностью скрывать глобулы. Это было описано как глобулярный гомогенный образец. У взрослых эти невусы становятся более возвышенными, с папилломатозной поверхностью и дерматоскопически характеризуются узором из булыжника. Последний представляет собой разновидность шаровидного узора, в котором глобулы больше и имеют более углы, напоминающие булыжник. Другой паттерн, часто наблюдаемый в врожденных невусах у взрослых, - это паттерн жареного яйца.Он состоит из несколько приподнятого участка в центре с глобулами / булыжниками или бесструктурной коричневой или бледной пигментацией, а также плоской части на периферии, обычно типичной для обычной пигментной сети при дерматоскопии. Этот образец можно легко идентифицировать с помощью теста на колебание. Мы предполагаем, что периферическая сеть - это приобретенная часть поражения внутри стереотипного врожденного невуса. Если размер врожденных невусов превышает 15 мм, клинически они представляют собой плоские или приподнятые пигментные бляшки, часто характеризующиеся бородавчатой ​​и / или волосистой поверхностью.С точки зрения дерматоскопии они представлены сетчатыми, шаровидными (булыжник) и / или однородными узорами. Часто можно увидеть множественные небольшие округлые участки депигментации, соответствующие волосяным фолликулам. Гистопатологически глобулярные невусы у детей чаще всего представляют собой сложные меланоцитарные опухоли с дискретными соединительными гнездами в качестве «плеч» пролиферации (гистопатологический аналог глобул, наблюдаемых при дерматоскопии). Врожденные черты (разрастание клеток невуса среди коллагеновых пучков и вокруг придатков, большие пигментные гнезда в дерме, периаднексальное расширение) могут быть обнаружены по-разному.Мы предполагаем, что глобулярные невусы у детей становятся кожными невусами типа Unna у взрослых (см. Главу о невогенезе). В дермальном компоненте этих невусов обычно можно обнаружить врожденные особенности, а именно небольшие клетки невуса в ретикулярной дерме (а иногда и в подкожной клетчатке) с расширением между пучками коллагена и вокруг нервов, сосудов и придатков. Сложные поражения могут содержать более крупные интраэпидермальные меланоциты с пагетоидным расширением в ранних поражениях.

Ретикулярный (приобретенный) невус [править]

Ретикулярные невусы — это поздно приобретенные меланоцитарные невусы, чаще всего наблюдаемые у взрослых.Они могут быть маленькими (<6 мм) или большими (6 мм и более), но обычно <15 мм, плоскими или слегка приподнятыми, от коричневого до черного цвета. Небольшие поражения обычно симметричны и мономорфны. Дермоскопически они характеризуются регулярной пигментной сеткой с участками гипопигментации или без них и / или бесструктурной окраской от коричневого до черного. Большие поражения обычно имеют многоочаговый рисунок, состоящий из пятнистого распределения множества гипо- и гиперпигментированных участков, но иногда проявляют атипичные особенности.Гистопатологически ретикулярные невусы представляют собой соединительные или сложные доброкачественные меланоцитарные пролиферации с пигментированными, тонкими и удлиненными ребрами сетчатки, которые являются аналогом сети, видимой при дерматоскопии. В этих поражениях иногда могут наблюдаться гистопатологические особенности так называемых «диспластических» невусов, но большинство из этих признаков - лентигинозная меланоцитарная гиперплазия, «случайная» цитологическая атипия, ламеллярная / концентрическая фиброплазия - не имеют дерматоскопических аналогов. Для гистопатологической диагностики диспластических невусов некоторые авторы подчеркивают важность архитектурных особенностей атипии (неравномерное распределение гнезд с некоторыми «перемычками»; «феномен плеча»).Эти особенности могут дать ярко выраженную неравномерность пигментной сети. Ретикулярные невусы имеют тенденцию к регрессу в течение жизни пациента и, по крайней мере, по нашей оценке, они окончательно исчезают к седьмому-девятому десятилетию. Последняя концепция уже была предложена другими авторами, которые заметили, что множественные невусы редко встречаются у лиц старше 70 лет.

Невус Starburst (Spitz ⁄ Reed) [править]

Звездообразование, невусы шпица / тростника — приобретенные меланоцитарные невусы, которые наблюдаются как у детей, так и у взрослых.Как и ретикулярные невусы, звездообразные невусы редко встречаются у пожилых пациентов, что позволяет предположить, что они имеют тенденцию исчезать в течение жизни пациента. Хотя первоначальные описания определили невусы шпица / тростника Недавние данные показали, что невусы шпица и тростника в качестве непигментированных поражений были коричневыми или черными. Такая высокая частота пигментных вариантов в хирургических сериях может быть результатом лучшего клинического распознавания благодаря дерматоскопии (см. Ниже) в сочетании с низкой частотой удаления классических «розовых» невусов шпица у детей.Клинически пигментированные невусы шпица / тростника имеют вид от коричневого до черного, плоские или слегка приподнятые, симметричные поражения, демонстрирующие относительное предпочтение в определенных местах, включая лицо, конечности и ягодицы. Наиболее актуальной и характерной особенностью является рисунок звездообразования, видимый при дерматоскопии. Типичным примером являются множественные полосы пигментации или большие глобулы, расположенные симметрично на периферии поражения в виде излучающего рисунка, подобного звездному. Пунктирные сосуды и ретикулярная депигментация видны при непигментированных поражениях.Гистопатологически невусы со звездообразованием представляют собой соединительные или сложные новообразования, состоящие из сильно пигментированных, сильно сплоченных веретен и / или эпителиоидных меланоцитов, параллельных и / или перпендикулярных поверхности кожи с различной эпидермальной гиперплазией. Граница между эпидермисом и соединительными гнездами меланоцитов либо резкая (с трещинами в форме полумесяца: «покрытие»), либо едва различима. Компонент периаднексального перехода часто очевиден, а ленточная дермальная инфильтрация меланофагами является обычным дополнительным признаком.Классические невусы шпица — это бляшечные или куполообразные поражения, которые обычно симметричны и четко разделены. Классические невусы шпица состоят из большого веретена и / или эпителиоидных клеток, которые в основном расположены в гнездах. Пигментация обычно редкая или даже может отсутствовать. Дермальный компонент часто имеет десмоплазию, окружающую отдельные меланоциты («десмопластический невус шпица»). Следует отметить, что меланома редко может демонстрировать тип звездообразования, особенно в очагах, претерпевающих изменения у взрослых.В этих обстоятельствах рекомендуется иссечение очагов со звездообразным рисунком.

Синий (однородный) невус [править]

Голубые невусы могут быть врожденными или приобретенными и обычно сохраняются на протяжении всей жизни пациента. При осмотре невооруженным глазом они бывают плоскими или приподнятыми, от голубых до черных папул, бляшек или узелков различного размера. Дермоскопически синие невусы типичны однородным рисунком бесструктурной синей окраски. Гистопатологическая картина обычного синего невуса определяется как дендритно-склеротическая.Этот образец типичен присутствием сильно пигментированных дендритных меланоцитов, перемежающихся с некоторыми меланофагами среди утолщенных пучков коллагена в средней и верхней части дермы. Толстая зона Гренца обычно отделяет поражение от непораженного эпидермиса. Нередко некоторые области типичных в остальном синих невусов населены овальными меланоцитами, почти лишенными какого-либо пигмента («гипохромные» голубые невусы, «гипомеланотические» или «амеланотические»). При дерматоскопии большинство этих «гипохромных» поражений выглядят как «белые» голубые невусы.Потеря пигмента в синих невусах чаще всего наблюдается в синих невусах конечностей и, скорее всего, является локальным явлением, а не следствием старения.

Наэви, связанные с сайтом [править]

Местные невусы демонстрируют специфические клинические, дерматоскопические и гистопатологические особенности, которые связаны с конкретной анатомической структурой, в которой они расположены. В таблице 1 приведены морфологические особенности невусов, расположенных на лице или на ладонях / подошвах, двух местах, где меланоцитарные невусы проявляют наиболее специфические клинические, дерматоскопические и гистопатологические особенности.Более обширный список невусов, связанных с участками, будет включать невусы, расположенные на ногтях, гениталиях, пупке и соске. (см. главу о связанных с сайтом аспектах невусов)

Naevi со специальными характеристиками [править]

В эту группу входят комбинированные невусы, гало-невусы, раздраженные невусы, невусы с экзематозным ореолом и рецидивирующие невусы (см. Соответствующие главы)

Неклассифицируемые меланоцитарные поражения [править]

Меланоцитарные невусы из всех предыдущих категорий могут иногда показывать противоречивые диагностические критерии с клинической, дерматоскопической и / или гистопатологической точки зрения.Серая зона всегда существует там, где нечеткие границы между доброкачественными и злокачественными. Три уровня (клинический, дерматоскопический и гистопатологический) морфологического диагноза пролиферации меланоцитов демонстрируют разную протяженность серой зоны: она больше при исследовании невооруженным глазом и меньше при гистопатологическом исследовании. Существует две категории, а именно: «поверхностные атипичные меланоцитарные пролиферации неопределенной значимости» (SAMPUS) и «меланоцитарные опухоли с неопределенным злокачественным потенциалом» (MELTUMP).Последнюю группу можно отличить от первой, потому что они выглядят как расширяющиеся узелки («опухоли») в дерме.

Проблемные пигментные поражения: подход к диагностике

Пигментные поражения кожи составляют значительную часть работы большинства гистопатологов, и, хотя существует широкий спектр гистологических проявлений, большинство из них можно описать как простые доброкачественные невусы. Небольшое количество будет типичными злокачественными меланомами. Однако некоторые пигментные поражения кожи будет труднее классифицировать, если присутствуют необычные особенности, такие как асимметрия силуэта, чрезмерная активность соединений, глубокое распространение в подкожный слой, клеточный плеоморфизм или митотическая активность.Эти последние случаи, хотя и немногочисленны, очень важны с клинической точки зрения из-за времени и внимания, которые они требуют, а также возможности судебного разбирательства в результате как недостаточной, так и чрезмерной диагностики меланомы. ¹ Следовательно, важно подходить ко всем меланоцитарным и пигментным поражениям ритуальным и последовательным образом, чтобы избежать потенциальных серьезных диагностических ошибок. В нашем обзоре делается попытка представить логический подход к этой проблеме и выделить проблемные области диагностики, в частности, Spitz naevi.

Общие правила

Прежде чем рассматривать пигментное поражение, важно знать определенные клинические факторы, в частности, возраст пациента, анатомическое расположение очага и перенесены ли ранее хирургические вмешательства или травмы. Возраст важен, потому что меланомы чаще встречаются с возрастом и крайне редко (хотя и возникают) у детей. ² Неви шпицев встречаются преимущественно у детей и молодых людей и все реже встречаются в старших возрастных группах. ³ Некоторые особенности, связанные с активно растущим поражением, более приемлемы для детей и подростков, чем для взрослых. Например, паттерн лентигинозного соединения у взрослого может быть указателем на меланому in situ, тогда как у ребенка он не предполагает того же самого.

Также важно знать место проведения биопсии. Это важно по двум причинам. Во-первых, разные анатомические области имеют разные качества кожи, что приводит к тому, что как доброкачественные, так и злокачественные меланоцитарные поражения разрастаются по характерным узорам.Это особенно актуально для компонента меланом in situ, который способствует их распознаванию. Например, злокачественное лентиго возникает на коже пожилых людей, подвергающихся воздействию солнечных лучей, и проявляется в виде лентигинозного разрастания атипичных меланоцитов в атрофическом эпидермисе. Доброкачественные меланоцитарные образования на этих участках и в этой возрастной группе представляют собой преимущественно внутрикожные невусы. ⁴ Акральная лентигинозная меланома in situ возникает на акральной коже и гистологически растет как тонкая лентигинозная пролиферация на фоне эпидермиса с псориазиформной гиперплазией, тогда как акральные невусы обычно гнездятся и могут проявлять витковидную соединительную активность (рис. 1 и 2).Во-вторых, доброкачественные меланоцитарные поражения определенных участков тела могут, как нормальный признак, проявлять архитектурную и, возможно, цитологическую атипию (см. Ниже). Поэтому следует проявлять осторожность при осмотре невусов с этих участков, чтобы не допустить чрезмерной диагностики атипичных невусов или меланомы.

Рисунок 1

Acral naevus. При малой мощности наблюдается выраженная узловая активность. Псориазиформной гиперплазии не наблюдается.

Рисунок 2

Акральная лентигинозная меланома in situ.При малой мощности наблюдается псориазиформная гиперплазия эпидермиса с тонким лентигинозным разрастанием меланоцитов вдоль базального слоя.

Также важно знать, проводилась ли ранее биопсия после бритья или неполное иссечение, потому что повторный рост меланоцитов в рубцовой ткани может имитировать меланому и создавать так называемый феномен псевдомеланомы. ⁵

Для остальных поражений, которые не поддаются классификации, следует исследовать все ткани и, при необходимости, срезать уровни.Прежде чем мучиться и тратить время на эти случаи, важно сначала исключить поражения, которые могут имитировать меланому, и рассмотреть меланоцитарные поражения, которые являются признанными образованиями и которые могут объяснить атипичные особенности, присутствующие в конкретном меланоцитарном поражении. Эти другие поражения, которые следует учитывать и исключать, можно разделить на следующие категории:

• Немеланоцитарные образования, которые могут быть клинически пигментированы и гистологически могут имитировать меланоцитарные поражения (таблица 1).

• Доброкачественные меланоцитарные образования, которые могут имитировать злокачественную меланому:

  1. Те, которые имитируют толстую меланому (таблица 2).

  2. Те, которые имитируют тонкую меланому (таблица 3).

• Варианты злокачественной меланомы, которые могут имитировать доброкачественные меланоцитарные образования (таблица 4).

• Эпидермотропная метастатическая меланома, которая может имитировать первичную меланому и доброкачественные невусы.

Стол 1

Немеланоцитарные образования, которые могут имитировать меланоцитарные поражения

Стол 2

Доброкачественные меланоцитарные образования, которые могут имитировать толстую меланому

Таблица 3

Доброкачественные меланоцитарные образования, которые могут имитировать тонкую меланому

Стол 4

Варианты злокачественной меланомы, которые могут имитировать доброкачественные образования

Немеланоцитарные поражения, которые могут имитировать меланоцитарные поражения

Эти поражения в большинстве случаев можно исключить, если провести тщательное обследование и провести соответствующие специальные окрашивания.Окраски мелан-А и S100 являются наиболее полезными для обнаружения клонов меланоцитов, причем S100 более чувствителен, но менее специфичен, чем мелан-А. И доброкачественные, и злокачественные меланоктические клетки окрашиваются сильно и диффузно, за исключением мелан-А в десмопластических меланомах, где окрашивание практически отсутствует. ^{6, 7} Все поражения в этой группе отрицательны на мелан-А. ⁷ Большинство из них имеют отрицательный белок S100, только гранулярно-клеточные опухоли являются положительными по белку S100, и большинство, но не все сообщения о клеточной нейротекеоме имеют отрицательный результат на S100. ⁷

АТИПИЧНАЯ ФИБРОКСАНТОМА

Эта опухоль чаще всего возникает на коже пожилых людей, подвергающихся воздействию солнечных лучей, и состоит из атипичных гистиоцитов, гигантских клеток и веретенообразных клеток. Митотические фигуры, включая атипичные формы, обычно легко идентифицируются. Это диагноз исключения с отрицательным окрашиванием белка S100, мелана-А и панцитокератина. ^{8, 9} Совсем недавно были описаны мономорфный вариант веретенообразных клеток и пигментированный вариант, клиническая и иммуногистохимическая картина которых идентична типичной атипичной фиброксантоме.В первом варианте отсутствует выраженный клеточный плеоморфизм, поскольку он состоит преимущественно из веретенообразных клеток, ¹⁰ , тогда как клеточный компонент пигментированного варианта содержит эритроциты и / или гемосидерин в цитоплазме. ¹¹

ОПУХОЛЯ БЕДНАРА

Пигментированная протуберанская дерматофибросаркома, хотя и редко, может имитировать веретено-клеточную меланому. ¹²

ДЕРМАТОФИБРОМА ЧИСТЫХ КЛЕТОК

Это редкий вариант дерматофибромы, который чаще встречается на нижних конечностях взрослых людей среднего возраста.Микроскопически это хорошо очерченная кожная и подкожная опухоль, которая слабо окрашивается, потому что более 90% составляющих клеток имеют прозрачную цитоплазму и окрашиваются PAS (периодическая кислота Шиффа). Они могут имитировать невус из баллонных клеток и / или меланому, но они являются отрицательными по белку S100 и цитокератину. ¹³

ЭПИТЕЛИОИДНАЯ ГИСТИОЦИТОМА

Это необычный и до сих пор плохо распознаваемый вариант дерматофибромы, который был впервые описан Эдвардом Уилсоном-Джонсом и др. в 1989 году и обычно представляет собой узелок на конечностях. ¹⁴ Он отличается от обычной дерматофибромы своим относительно резким очертанием, выраженной васкуляризацией, сосредоточенной на сосочковом слое дермы, преобладанием эпителиоидных клеток и относительным отсутствием других вторичных признаков, таких как гемосидерин и гигантские клетки ^{14, 15} (фиг. 3 и 4). Выявлен вариант глубоко укоренившейся клетки. ^{16– 19} Это существо может имитировать другие нефиброгистиоцитарные опухоли, такие как десмопластический невус шпица и пиогенная гранулема.В некоторых случаях дифференциальный диагноз вторичной меланомы может быть рассмотрен из-за наличия редкой митотической фигуры и отсутствия созревания в ее глубине (рис. 4). Гистиоцитому из эпителиоидных клеток можно отличить по ее симметрии, очертаниям, отсутствию истинного соединительного компонента, вложенности и пигментации меланина, и это может быть подтверждено иммуногистохимическим профилем.

Рисунок 3

Эпителиоидноклеточная гистиоцитома.Клеточный дермальный узелок с зоной Гренца. Поражение распространяется на более глубокие ткани.

Рисунок 4

Эпителиоидноклеточная гистиоцитома. Клетки эпителиоидные и не имеют видимого созревания. Присутствует митотическая фигура. Недавний случай в шотландской группе меланомы (с разрешения доктора К.М. Макларена, Эдинбург). Дифференциальный диагноз: атипичный шпиц, атипичный клеточный синий невус и метастатическая меланома.Повреждение было отрицательным по белку S100.

ЗАБОЛЕВАНИЕ ВНЕЗАПНЫХ СТРАНИЦ, ЗЕРНОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЯ, МАСТОЦИТОМА (рис. 5-7), метастатическая дольчатая карцинома и грибовидный микоз

Рисунок 5

Мастоцитома. Клеточное поражение кожи с вышележащими язвами и распространением клеток в жир.

Рисунок 6

Мастоцитома.Составляющие ячейки рис.5 . Клетки имеют умеренную эозинофильную цитоплазму. Существует ядерная атипия от легкой до средней степени.

Рисунок 7

Мастоцитома. Окрашивание клеток толуидиновым синим. Клетки были белком S100 и мелан-А отрицательными.

В некоторых случаях эти образования могут быть ошибочно приняты как за доброкачественные, так и за злокачественные меланоцитарные поражения.Все они являются мелан-А-отрицательными, и все, за исключением гранулярно-клеточной опухоли, имеют отрицательный белок S100.

НЕЙРОТЕКЕОМА

Существует значительная путаница в терминологии и гистогенезе этих повреждений. Подобные поражения называются миксомами оболочек нервов, пачинскими нейрофибромами и нейротекеомой. ^{20– 23} Они подразделяются на клеточные и миксоидные варианты с различными клиническими, гистологическими и иммуногистохимическими проявлениями. ²⁴ Миксоидный вариант, встречающийся у пожилых людей, представляет собой хорошо ограниченную инкапсулированную опухоль, расположенную в ретикулярной дерме, и состоит из пакетов миксоидной стромы, содержащих завитки или пучки веретенообразных клеток. Клетки биполярны по внешнему виду. Опухолевые клетки являются положительными по белку S100 и отрицательными по основному белку миелина (MBP), антигену эпителиальной мембраны (EMA) и белку глиальной фибриллярной кислоты (GFAP). Клеточный вариант встречается у людей широкого возрастного диапазона. ^{24– 26} Он описан как ограниченный сетчатым эпидермисом с зоной Гренца. Опухоль является многодолевой и состоит из пухлых веретенообразных или эпителиоидных клеток, расположенных концентрическим или линейным массивом. Может быть ядерный плеоморфизм и гиперхромазия. Описаны случайные митотические фигуры. Существует путаница в отношении иммуногистохимического профиля, поскольку в большинстве исследований утверждается, что клеточный вариант окрашивает S100 отрицательно, ^{24, 26} , тогда как одна группа утверждает, что образец окрашивания является положительным. ²⁷

Очевидно, что это неоднородная группа поражений, но важно рассмотреть их в связи с десмопластической меланомой. При обнаружении поражения веретенообразными клетками с атипией и митотической активностью в области головы и шеи у пожилого человека, которое дает положительное окрашивание на S100, было бы разумно считать, что это скорее десмопластическая меланома, чем нейротекеома. Особое внимание следует уделять дермо-эпидермальному соединению, хотя соединительный компонент не всегда требуется для диагностики десмопластической меланомы (см. Ниже).

Доброкачественные меланоцитарные поражения, которые могут имитировать меланому

КОТОРЫЕ МОГУТ ИМИТИРОВАТЬ ТОЛСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Древний невус

Некоторые невусы на лице пожилых людей (старше 50 лет) могут демонстрировать некоторую степень атипии, которая может привести к ошибочному диагнозу меланомы, особенно меланомы, возникающей в сочетании с доброкачественным невусом. Эти поражения обычно представляют собой экзоэндофитные внутрикожные пролиферации, состоящие из двух популяций клеток.Одна популяция имеет большие плеоморфные ядра и может напоминать клетки шпица, а другая — популяция мелких мономорфных клеток. Могут быть вторичные дегенеративные изменения, которые включают тромбы, зоны кровотечения, псевдоангиоматозный рисунок, толстые склеродермические края вокруг расширенных венул и муцин. Могут присутствовать несколько митотических фигур. ²⁸ Однако, если митотические фигуры находятся в основании поражения, нетипичны или многочисленны, диагноз почти наверняка — меланома. ²⁹

Воздушный шар невус

Они имеют обычную гистологию невусов с различным количеством баллонных клеток в качестве составляющих клеток. Клетки-баллончики большие, округлые или овальные, с обильной прозрачной или бледной пенистой цитоплазмой. Их необходимо дифференцировать от баллонно-клеточной меланомы. ³⁰

Сотовый синий невус

Синие невусы традиционно подразделяются на обычные и клеточные синие типы, но это разделение является искусственным, поскольку наблюдается частое совпадение.Поражения, которые представляют собой преимущественно клеточные синие невусы, могут имитировать как первичную, так и вторичную меланому. Они могут вызвать трудности при диагностике, если они большого размера и распространяются на жир. Обычно они некапсулированы и растут пучками или альвеолярным узором. У них может проявляться цитологическая атипия легкой степени. ^{31, 32} Миксоидное изменение было описано как дегенеративное явление при больших поражениях, связанное с клеточным плеоморфизмом и псевдоваскулярной инвазией. ³³ Однако эти миксоидные области находятся в центре опухоли, и миксоидные области не являются признаком поражений, которые получили название злокачественного синего невуса. Эпителиоидные и склерозирующие варианты синего невуса также описаны, ^{34, 35} , как и атипичные клеточные синие невусы, которые проявляют цитологическую атипию, но имеют доброкачественное клиническое поведение. ³⁶ Признаками, указывающими на злокачественные новообразования синего невуса, являются выраженная цитологическая атипия, грубые вариации пигментации, очаги некроза и многочисленные митотические фигуры. ³⁷

Невус комбинированный

Любая комбинация невусов может встречаться в одном и том же поражении — например, шпиц, голубой и обыкновенный невусы, и это может вызвать диагностические проблемы, особенно если имеется глубокий компонент. ³⁸

Составной шпиц невус

Невус шпица может быть соединительным, сложным или внутрикожным (десмопластический невус). Также они могут быть частью комбинированного невуса.Во всех этих ситуациях они могут вызвать серьезные диагностические проблемы, при этом дифференциальный диагноз — меланома. Эти поражения являются основным компонентом обращения к специалистам. ³⁹ Именно глубокие сложные образования вызывают большинство диагностических проблем, потому что они часто возникают у детей и молодых людей, и, если диагностировано как меланома, они имеют плохой прогноз.

Обычно они непигментированы, симметричны и состоят либо из крупных эпителиоидных клеток, либо из веретенообразных клеток.Может быть выраженная цитологическая атипия с ядерной атипией и митотическими фигурами, а также внутриядерные включения. Клетки должны иметь инфильтративный паттерн роста на нижнем крае, при этом клетки должны дрейфовать одиночным образом между пучками коллагена. В вышележащем эпидермисе часто наблюдается псевдоэпителиоматозная гиперплазия, строма отечна, особенно в верхней части, а в сосочковом слое дермы есть тельца Камино. ^{40– 43} Многие авторы подчеркивают, что не существует единого отличительного фактора для меланомы и сложного невуса шпица, потому что практически все признаки невуса шпица описаны для меланомы. ^{44– 50} Наиболее надежными отличительными признаками являются отсутствие созревания клеток у основания, наличие многочисленных, глубоких или атипичных митозов и глубокое выпуклое распространение в жировую ткань, что способствует диагностике меланома над невусом шпица. ⁵¹

Повреждения шпица, которые демонстрируют некоторые из этих последних особенностей, но не имеют полных критериев для диагностики меланомы, были названы некоторыми «атипичными поражениями шпица». Barnhill и др. описали эти поражения у детей и молодых людей. ⁵² В целом они крупнее, чем у шпица, асимметричны с глубоким расширением (средняя глубина, 4,36 мм), демонстрируют выраженную клеточность, имеют глубоко расположенные митозы, случайные атипичные митозы и цитологическую атипию, с некоторыми кожными узелками с закругленные выталкивающие поля. Эти особенности аналогичны тем, которые описаны Smith et al. , также у молодых людей, ⁵⁰ , и он назвал эти поражения злокачественными Spitz naevi. В серии исследований Смита шесть из 32 случаев привели к метастазам в лимфоузлы, но они не смогли гистологически отличить те поражения, которые не давали метастазов, от тех, которые имели.Это похоже на серию Барнхилла, где гистология не смогла отделить те поражения, которые он назвал «атипичными опухолями шпица», от тех, которые он классифицировал как «метастазирующие невусы шпица». ⁵²

Проблема усугубляется предположением, что существует группа опухолей шпица у детей, которые приводят к узловым метастазам, но не будут развиваться дальше этой стадии. Их называют «злокачественными невусами шпицев», а также «атипичными невусами шпицев с метастазами». ^{50, 53} Проблема заключается в продолжительности последующего наблюдения. Многие, однако, расценили бы эти поражения как меланомы шпица.

Глубокопроникающий невус (плексиформный веретено-клеточный невус)

Впервые он был описан Сибом и др. в 1989 г. как поражение, которое клинически и гистологически может имитировать толстую меланому и возникает преимущественно в голове, шее и верхних конечностях молодых людей. Гистологически они описали симметричное клиновидное поражение, которое простирается в ретикулярную дерму или жир и имеет вершину в ней (рис. 8).Клетки расположены в гнездах или пучках, перемежающихся меланофагами (рис. 9). Гнезда окружают волосяные фолликулы, потовые железы, кровеносные сосуды и нервы. Клетки веретеновидные по морфологии, с ядерным плеоморфизмом, но митозы встречаются редко. Соединительный компонент присутствует в большинстве случаев. ^{53– 57} Другие назвали подобные поражения «плексиформными веретено-клеточными невусами» из-за их плексиформной архитектуры и отметили, что не все поражения были глубоко проникающими. ⁵⁸ Некоторые из этих поражений могут быть вариантами клеточного синего невуса.Однако наиболее важным дифференциальным диагнозом является толстая меланома. Seab и соавт. ссылаются на следующие признаки, способствующие доброкачественному диагнозу: симметрия, незаметный соединительный компонент, небольшое количество митотических фигур, мягкий хроматин, отсутствие реактивной стромы и небольшое воспаление.

Рисунок 8

Невус глубокопроникающий. Симметричное поражение кожи, глубоко проникающее в жир. Случай из клуба слайдов меланомы (с разрешения доктора Х. Ригби, Бристоль).Дифференциальный диагноз — атипичный синий невус и меланома.

Рисунок 9

Невус глубокопроникающий. Основание поражения округлой формы. Клетки растут в виде пучков и имеют умеренные цитологические отклонения. Глубокая или чрезмерная митотическая активность может вызвать опасения по поводу того, что поражение является меланомой.

Десмопластический невус (десмопластический невус шпица, дерматофиброма типа невуса шпица)

Это поражение, которое, по мнению многих, является разновидностью невуса шпица.Это может произойти в любом возрасте, причем преобладает женский пол. Гистологически при сканировании обнаруживается внутрикожное клеточное поражение, напоминающее дерматофиброму, но эпидермис обычно не является гиперпластическим. Нет соединительной активности. Клетки эпителиоидного типа и обычно располагаются поодиночке в плотной эозинофильной коллагеновой строме. У них может быть цитологическая атипия, но митозы встречаются редко. Они могут содержать гигантские клетки, клетки ганглиозного типа и внутриядерные включения. Пигмент меланина и воспалительный инфильтрат встречаются редко. ^{59, 60} Хотя они могут имитировать дерматофиброму, наиболее важным дифференциальным диагнозом является десмопластическая меланома. ³⁵

Невус с атипичными кожными узелками

Эти невусы, которые клинически проявляются новым очагом повышенной пигментации, имеют соответствующую гистологию резко разграниченных кожных узелков крупных меланоцитов, обычно демонстрирующих легкую ядерную атипию. ⁶¹ Эта сущность может быть похожа на сущности, называемые атипичными эпителиоидными опухолями врожденных невусов, пролиферирующими кожными поражениями врожденных невусов, причудливыми невусами и невусами с двухфазным кожным паттерном. ^{62– 66} Возможно, это вариант комбинированного невуса.

Однако следует проявлять осторожность, чтобы не диагностировать это заболевание, если диагноз узелка меланомы, развивающегося в невусе (трансформация внутри очага поражения), является подходящим диагнозом. Пристальное внимание к цитологическим особенностям, особенно митозам, развивающегося узелка должно помочь провести различие.

ТЕХ, КОТОРЫЕ МОГУТ ИМИТИРОВАТЬ ТОНКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Эта группа поражений включает преимущественно узловые меланоцитарные пролиферации, которые могут имитировать раннюю меланому и атипичные (диспластические) невусы.Он включает в себя: узловой / пагетоидный невус шпица, пигментированный невус веретенообразных клеток, акральный и генитальный невус, невус после УФ-облучения, псевдомеланому, невус в младенчестве и гало-невус. Эти поражения были предметом недавнего обзора. ⁶⁷ Поскольку большинство других поражений можно определить с помощью истории болезни, мы будем обсуждать только узловые невусы шпицев. Также будут упомянуты невусы из особых анатомических мест, кроме акральных и генитальных.

Соединительный шпиц невус

Junctional Spitz naevi — наименее распространенный вариант Spitz naevi, и диагноз следует рассматривать, когда меланоцитарное поражение преимущественно узловое и состоит из крупных эпителиоидных или веретенообразных клеток ребенка или молодого взрослого. ⁵¹ Основной дифференциальный диагноз — меланома на ранней стадии или in situ. Признаками, благоприятствующими диагностике шпица, являются молодой возраст, все клетки очень похожи друг на друга цитологически, а также однородность активности по всему поражению.

Наэви из особых анатомических локаций

Общеизвестно, что невусы акрального и генитального отделов, последние у женщин в пременопаузе, могут проявлять архитектурную и цитологическую атипию как нормальный признак. ⁶⁷ Однако эти атипичные особенности также были описаны при поражениях некоторых других участков; а именно подмышечная впадина, промежность, пах, пупок и инфрамаммарные участки. ^{28, 67a} К атипичным признакам этих поражений относятся лентигинозный характер роста, большой размер гнезда и легкая цитологическая атипия. Эти факторы необходимо учитывать при оценке меланоцитарных поражений на этих анатомических участках.

Варианты злокачественной меланомы, которые могут имитировать доброкачественные образования

МЕЛАНОМА КЛЕТОЧНЫХ ШАРИКОВ

Это редкие злокачественные опухоли, в которых клеточный компонент должен содержать более 50% баллонных клеток.Эти клетки имеют большую многоугольную форму с обильной вакуолизированной или мелкозернистой цитоплазмой. Существует только ядерная атипия слабой степени и эпизодическое внутриэпидермальное распространение пагетоидов. ⁶⁸ Основной дифференциальный диагноз — невус баллонных клеток.

ДЕСМОПЛАСТИЧЕСКАЯ МЕЛАНОМА

Также называемая нейротропной меланомой, десмопластическая меланома представляет собой относительно необычный вариант меланомы, состоящий из веретеновидных клеток с выраженной десмопластической реакцией и частым периневральным поражением. ^{69– 71} Они встречаются преимущественно, но не исключительно, на области головы и шеи у людей седьмого-восьмого десятилетия жизни. Они плохо очерчены, глубоко инфильтрируют (обычно> 4 мм) и состоят из веретенообразных клеток с атипией, без созревания, но с нейротропизмом, лимфоцитарным ответом, митотическими фигурами, атипичными митотическими фигурами, треугольной и периаднексальной фиброплазией и, возможно, некрозом. Атипичная узловая активность наблюдается менее чем в половине случаев. ⁷² Они почти всегда являются белками S100-положительными, а мелан-A и HMB-45 отрицательными ^{6, 7} (рис. 10 и 11). Хотя они могут быть ошибочно приняты за множество доброкачественных и злокачественных мезенхимальных опухолей, другие важные дифференциальные диагнозы включают десмопластический невус, склерозирующий синий невус и нейротекеому.

Рисунок 10

Десмопластическая меланома. Соединительный компонент очевиден при малом увеличении, но дерма не задействована.

Рисунок 11

Десмопластическая меланома. Белок S100 показывает степень поражения дермы.

РЕГРЕССИРОВАННАЯ МЕЛАНОМА

Злокачественная меланома, претерпевающая активную регрессию ⁷³ может имитировать ореол невуса, поэтому важно проводить различие между ними. Клинические особенности могут помочь в том, что halo naevi чаще встречается у детей и молодых людей, а меланомы чаще встречаются у взрослых, хотя есть потенциальное совпадение.Halo naevi, как правило, представляют собой более мелкие поражения, а регрессия одинакова по интенсивности и стадии по всему поражению. Пятнистые переменные регрессивные признаки у пожилого человека указывают на то, что поражение является меланомой. ⁶⁷

Меланомы, которые претерпели полную регрессию, оставив только тяжелую кожную пигментацию меланина, могут имитировать синие невусы. ³²

МАЛЕНЬКАЯ ЯЧЕЙКА (НЕ МЕРКЕЛЬНАЯ) МЕЛАНОМА

Существует две категории меланомы мелких клеток.Один из них похож на Меркель и состоит из листов маленьких гиперхроматических клеток с высокой скоростью митоза. ^{74, 75} Другой — невусоподобный, поэтому он рассматривается в этой категории. Это заболевание распознается по наличию атипичной пролиферации узлов, которая является меланомой in situ, и дермального компонента, состоящего из больших гнезд клеток со скудной цитоплазмой, ядерной гиперхромазией и плеоморфизмом. Между кожными гнездами имеется выраженная сосудистая реакция и очаговый лимфоцитарный инфильтрат ^{76, 76a} (рис. 12).Их могут ошибочно принять за доброкачественный невус или меланому in situ.

Рисунок 12

Меланома мелких клеток (не Меркель). Существует атипичный соединительный компонент, а внутри дермы есть гнезда, состоящие из гиперхроматических клеток со скудной цитоплазмой и легкой цитологической атипией. Между гнездами наблюдается разрастание мелких кровеносных сосудов и пятнистый лимфоцитарный инфильтрат. Пациенту было шесть лет.

МЕЛАНОМА СПИЦОИДА

Большинство черт, наблюдаемых у шпица, было описано при меланоме. Неудивительно, что небольшое количество однозначных меланом будет иметь несколько черт, наблюдаемых у Spitz naevi, в частности силуэт и крупные эпителиоидные клетки. Их назвали спицоидными меланомами. ^{77, 78} Это не невусы шпица, которые стали злокачественными, а меланомы, напоминающие невусы шпица.Однако некоторые полагают, что существует не только спектр гистологических проявлений между Spitz naevi и шпицоидной меланомой, но и что эти две сущности представляют собой биологический спектр одного болезненного процесса. ⁷⁹

ВАРИКОЗНАЯ МЕЛАНОМА

Злокачественная меланома, которая возникает в коже с выраженным застойным повреждением, может быть не замечена клинически из-за коричневатого обесцвечивания кожи и, гистологически, из-за застойных изменений в сосочковом дерме и изъязвленном и атрофическом эпидермисе.Отсутствие или затемнение поверхностной части опухоли может привести к диагностике доброкачественного невуса при взгляде на более глубокие кожные гнезда. ⁸⁰

БОЛЬШАЯ НЕВОИДНАЯ МЕЛАНОМА

Это гетерогенная группа меланом, которая включает меланомы с бородавчатым гиперкератотическим видом и другие меланомы, напоминающие папилломатозные доброкачественные внутрикожные невусы при малом увеличении, но при высоком увеличении могут считаться цитологически злокачественными. ^{81– 87} Однако очень небольшая часть будет состоять из небольших невусоподобных клеток, которые не созревают и имеют еще одну особенность, указывающую на меланому, а именно атипичный соединительный компонент, асимметричный паттерн латерального роста или очаги поражения. регрессия у пожилого человека (рис. 13–15).

Рисунок 13

Веррукозная мелкоклеточная меланома. При сканировании выявляется бородавчатое, довольно мягкое меланоцитарное поражение, состоящее из небольших наевоидных клеток.

Рисунок 14

Веррукозная мелкоклеточная меланома. Область регресса внутри поражения.

Рисунок 15

Веррукозная мелкоклеточная меланома.Латеральный рост поражения. В сочетании с возрастом пациента регресс свидетельствует в пользу злокачественного диагноза.

В прошлом (и даже в настоящее время) некоторые из этих групп могли называться меланомами с минимальным отклонением или пограничными меланомами, особенно бородавчатого, мелкоклеточного и спицоидного типов. Термины «меланома с минимальным отклонением» и «пограничная меланома» использовались для описания меланом с менее агрессивным клиническим течением и меньшей цитологической атипией в компоненте вертикального роста, чем типичные меланомы. ^{63, 88} Нет сомнений в том, что не все меланомы ведут себя одинаково клинически, а некоторые, даже если они, без сомнения, злокачественные, иногда проявляют удивительно доброжелательный характер. Вопрос о том, является ли термин минимальное отклонение наиболее подходящим для этих поражений, остается нерешенным. Основная проблема заключается в том, что терминология и критерии определения поражений с минимальным отклонением кажутся слишком расплывчатыми, с включением гетерогенных, даже, возможно, доброкачественных меланоцитарных поражений под этим термином, что затрудняет сравнение серий и получение прогностических данных.Ситуация осложняется еще и описанием множества подтипов меланомы с минимальным отклонением. ⁸⁹ До тех пор, пока проблема терминологии не будет решена, рекомендуется сгруппировать вместе только поражения с очень похожими гистологическими характеристиками, чтобы получить более четкую картину клинического поведения определенных типов.

Эпидермотрофическая метастатическая меланома, которая может имитировать первичную меланому или невусы

Меланома, метастазирующая в кожу (эпидермотропная), может имитировать, как клинически, так и гистологически, первичную меланому и доброкачественный невус, когда клиническая информация недоступна. ^{90, 91} Метастазы меланомы в кожу также могут имитировать клеточный синий невус. ³²

Атипичные меланоцитарные поражения, которые трудно классифицировать

После принятия во внимание всех этих факторов, включая историю болезни, исключая немеланоцитарные поражения с помощью иммуногистохимии и меланоцитарные образования, небольшое количество проблемных меланоцитарных случаев останется. Хотя клинические факторы могут помочь решить, является ли поражение доброкачественным или злокачественным, они не помогают, если, например, поражение принадлежит пациенту в возрасте от 20 до 30 лет, если поражение выглядит злокачественным, но этот человек является ребенком, или если имеется выраженная атипия в поражениях определенных участков, например акральных или генитальных.Большинство этих поражений вызовут диагностические трудности даже у признанных специалистов в области патологии меланомы. Проблемные поражения обычно делятся на одну из трех групп:

• Атипичная, преимущественно узловая, невус в сравнении с ранней меланомой.

• Атипичные невальные поражения в сравнении с невольной меланомой.

• Атипичные варианты шпица / клеточного синего / глубокопроникающего невуса в сравнении с толстой меланомой.

АТИПИЧНЫЙ ПРЕДНАЗНАЧЕННЫЙ НАЕВУС ПРОТИВ РАННЕЙ МЕЛАНОМЫ

Это, пожалуй, меньшая практическая проблема, потому что после удаления этих поражений у пациента больше не будет проблем. Однако важно попытаться поставить правильный диагноз. Следует учитывать доброкачественные меланоцитарные образования, которые могут напоминать раннюю меланому, и они могут вызвать проблемы, если покажут некоторые атипичные особенности. Используя чистую гистологию, может быть невозможно отделить атипичного соединительного шпица и пигментных веретеновидных клеток невуса от ранней меланомы.Некоторые поражения могут называться диспластическими невусами, но этот термин следует использовать только после строгого соблюдения клинических и гистологических критериев. ⁶⁷

Для этой группы поражений, вероятно, важно изучить характерные проявления различных типов меланомы in situ и клинические ситуации, в которых они возникают. Поражение, которое один из авторов описал как пигментный лентигинозный невус с атипией, который также называют лентигинозным диспластическим невусом у пожилых людей, вероятно, является предшественником нераспознанного варианта меланомы in situ (злокачественное лентигоидное невроз), которое возникает как крупные макулярные поражения, предпочтительно на туловище, но также и на нижних конечностях у пожилых людей. ⁹²

АТИПИЧНЫЕ НЕВОИДНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ В ОТНОШЕНИИ НАЕВОИДНОЙ МЕЛАНОМЫ

В эту группу входят невусоподобные поражения, дифференциальный диагноз которых включает меланому и бородавчатую группу меланом. В первой группе признаки, благоприятствующие злокачественным новообразованиям, включают пожилой возраст, наличие компонента меланомы in situ, несоответствующие размеры кожных гнезд и реактивные особенности стромы. При бородавчатых невоидных поражениях цитологические признаки обычно четко различают доброкачественные и злокачественные.Однако, как упоминалось ранее, бородавчатые меланоцитарные поражения, состоящие из клеток, подобных тем, которые наблюдаются при меланоме и других поражениях, которые выглядят как папилломатозный внутрикожный невус, но имеют некоторые другие аномальные особенности (например, расширяющийся край), представляют большую проблему. Необходимо учитывать и другие особенности, в том числе степень и тип распространяющегося края, пагетоидную инвазию, митотические фигуры или области регрессии.

АТИПИЧНЫЙ ШПИЦ / СИНИЙ КЛЕТОЧНЫЙ / ГЛУБОКОПРОНИКАЮЩИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ В ОТНОШЕНИИ ТОЛЩНОЙ МЕЛАНОМЫ

Хотя количество случаев в этой группе, вероятно, невелико, они потенциально являются наиболее важными, поскольку они представляют собой толстые поражения, и прогноз очень отличается в зависимости от того, является ли поражение доброкачественным или злокачественным.Основная проблема в этих нетипичных вариантах заключается в том, насколько вариативность «допустима». В поражениях, напоминающих клеточный синий цвет или глубоко проникающие невусы, очаги некроза и глубокие или атипичные митотические фигуры позволяют предположить, что поражения следует рассматривать как меланому. Самыми важными из этой группы являются шпицы с атипичными чертами из-за их относительной частоты в проблемных случаях и потому, что многие из них будут от детей или молодых взрослых. Особенностями, вызывающими беспокойство, являются глубокое луковичное расширение, недостаточное созревание и наличие множественных, глубоких или атипичных митозов.Все эти особенности совершенно неприемлемы для подростка и взрослого, как и наличие выраженного асимметричного межузлового меланоцитарного роста, особенно лентигинозного. Возможности, приемлемые для маленького ребенка, вызывают споры. Барнхилл и Смит не смогли легко отделить те спицоидные поражения, которые давали метастазы, от тех, которые не дали метастазов, только на гистологическом исследовании. ^{50, 52} Barnhill также предлагает разделить эти поражения у детей на атипичные группы высокого и низкого риска. ⁵²

Выводы

Существует широкий спектр гистологических проявлений меланоцитарных поражений, и при их интерпретации клинические и гистологические особенности следует рассматривать вместе. После рассмотрения некоторых немеланоцитарных и меланоцитарных образований трудности остаются. Эти трудности могут быть выявлены даже в истории болезни, когда они возникают у молодых людей и детей или когда поражение происходит из особого места, например, акрального или генитального.

Затем следует рассмотреть возможность направления пациента к признанному эксперту, но признано, что существует широкий спектр диагностических мнений даже между экспертами. ^{1, 47, 93} Одно исследование показало, что между признанными экспертами существует лишь умеренное согласие по группе меланоцитарных поражений. Эти случаи были специально отобраны экспертами как поражения, которые они могли бы рассмотреть для публикации, чтобы проиллюстрировать типичный пример определенного типа меланоцитарного поражения. ⁴⁷ Случайные случаи, наблюдаемые в «Британском клубе слайдов по меланоме» и «Шотландской группе меланомы», также вызывают ряд диагностических заключений.

Когда поражение относится к взрослому человеку среднего и пожилого возраста, диагностических проблем меньше, потому что масса доказательств на фоне атипичного меланоцитарного поражения будет способствовать установлению злокачественного диагноза. Более серьезной диагностической проблемой являются атипичные меланоцитарные образования у детей и молодых людей, особенно атипичные спицоидные образования.Из-за их относительной редкости не существует больших серий этих детских поражений с долгосрочным наблюдением, чтобы дать более четкие рекомендации по диагностическим указаниям и прогнозу. Немногочисленные случаи, которые выявляются, обычно приводят к метастазам, и это меньшая часть поражений.

Пока нет надежного маркера, позволяющего отличить доброкачественные меланоциты от клеток меланомы, который можно было бы использовать в повседневной практике с четкими и однозначными результатами. Могут помочь некоторые из новых маркеров распространения. ⁹⁴ Даже если он будет обнаружен, вероятно, все равно останется серая зона с неоднозначными результатами в тех поражениях, которые демонстрируют более экстремальные атипичные гистологические особенности; то есть случаи, которые вызывают проблемы только по гистологии. До тех пор, пока не будет идентифицировано новое антитело или маркер, важно собрать более крупную серию этих поражений с аналогичной гистологией, чтобы попытаться более точно понять их биологическое поведение. Возможно, малоклеточная и некоторые другие невозные меланомы будут иметь лучший прогноз, и некоторые странные гистологические особенности могут быть приемлемы в качестве доброкачественных образований у шпицев у детей.Наконец, до тех пор, пока проблема атипичного шпица не будет решена, было бы лучше назвать эти поражения «атипичными спицоидными поражениями с неопределенным злокачественным потенциалом», когда они обнаруживаются у детей и молодых людей, и предлагать последующее наблюдение.

Ссылки

1. 1.↵

   Veenhuizen KCW, De Wit PEJ, Mooi WJ, и др. . Оценка качества экспертным заключением в патологии меланомы: опыт группы патологов голландской рабочей группы по меланоме. J Pathol 1997; 182: 266–72.

2. 2.↵

   Barnhill RL. Меланома в детстве. Semin Diagn Pathol 1998; 15: 189–94.

3. 3.↵

   Уидон Д., Литтл Дж. Х. Веретенообразные и эпителиоидно-клеточные невусы у детей и взрослых. Cancer 197; 40 : 217–25.

4. 4.↵

   Блессинг К., Хусейн А., Кобурн П. «Доброкачественные невусы» у пожилых людей: диагностические трудности [аннотация]. J Pathol 1998; 186: 35A.

5. 5.↵

   Корнберг Р., Акерман А.Б. Псевдомеланома. Arch Dermatol 1975; 11: 1588–90.

6. 6.↵

   Благословение К., Сандерс DSA, Грант JJH. Сравнение иммуногистохимического окрашивания нового антитела Мелан-А с белком S100 и HMB-45 при злокачественной меланоме и вариантах меланомы. Гистопатология 1998; 32: 139–46.

7. 7.↵

   Бусам К.Дж., Чен Ю.Т., Старый ЖЖ, и др. . Экспрессия мелана-A (MART-1) в доброкачественных меланоцитарных невусах и первичной кожной злокачественной меланоме. Am J Surg Pathol 1998; 22: 976–82.

8. 8.↵

   Хельвиг EB. Атипичная фиброксантома. Техасский медицинский журнал 1963; 59: 664–7.

9. 9.↵

   Kempson RI, McGavran MH. Атипичные фиброксантомы кожи. Рак 1964; 76: 1463–71.

10. 10.↵

    Calonje E, Wadden C, Wilson-Jones E, и др. . Неплеоморфная атипичная фиброксантома из веретеновидных клеток: анализ серии и выделение отличительного варианта. Гистопатология 1993; 22: 247–54.

11. 11.↵

    Diaz-Cascajo C, Borghi S, Bonczkowitz M. Пигментированная атипичная фиброксантома. Гистопатология 1998; 33: 537–41.

12. 12.↵

    Беднар Б. Штишеобразные нейрофибромы кожи: пигментированные и непигментированные. Рак 1957; 10: 368–76.

13. 13.↵

    Wambacher-gasser B, Zelger B, Zelger B, et al. Светлоклеточная дерматофиброма. Гистопатология 1997; 30: 64–9.

14. 14.↵

    Уилсон Джонс Э, Серио Р., Смит Н.П. Эпителиоидноклеточная гистиоцитома: новое образование. Br J Dermatol 1989; 120: 185–9.

15. 15.↵

    Singh-Gomez C, Calonje E, Fletcher CDM. Эпителиоидная доброкачественная фиброзная гистиоцитома кожи: клинико-патологический анализ 20 случаев малоизученного варианта. Гистопатология 1994; 24: 123–9.

16. 16.↵

    Glusac EJ, Barr RJ, Everett MA, и др. . Эпителиоидно-клеточная гистиоцитома: сообщение о 10 случаях, включая новый клеточный вариант. Am J Surg Pathol 1994; 18: 583–90.

17. 17.

    Glusac EJ, McNiff JM. Эпителиоидноклеточная гистиоцитома: симулятор сосудистых и меланоцитарных новообразований. Am J Dermatopathol 1999; 21: 1–7.

18. 18.

    Botella-Estrada R, Sanmartin O, Perez A, et al. Эпителиоидноклеточная гистиоцитома: сообщение о 2 случаях [аннотация]. Дж. Кутан Патол 1992; 19: 513 (а).

19. 19.↵

    Mehregan AH, Mehregan DR, Broecker A. Эпителиоидноклеточная гистиоцитома. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 234–6.

20. 20.↵

    Webb JN. Гистогенез миксомы оболочек нервов: отчет о случае с электронной микроскопией. Дж. Патол 1979; 127: 35–7.

21. 21.

    Макдональд Д.М., Уилсон-Джонс Э. Пачинианская нейрофиброма. Гистопатология 1977; 1: 247–55.

22. 22.

    Галлагер Р.Л., Хельвиг Е.Б. Нейротекома — доброкачественная кожная опухоль нервного происхождения. Am J Clin Pathol 1980; 74: 759–64.

23. 23.↵

    Fletcher CDM, Chan JKC, McKee PH. Миксома оболочки кожного нерва: исследование трех случаев. Гистопатология 1986; 10: 135–45.

24. 24.↵

    Barnhill RL, Dickersin GR, Nickelait V, et al. Исследования клеточного происхождения нейротекомы: клинические, световые микроскопические, иммуногистохимические и ультраструктурные наблюдения. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 80–8.

25. 25.

    Розати Л.А., Фратамико С.М., Эусеби В. Клеточная нейротекеома. Appl Pathol 1986; 4: 186–91.

26. 26.↵

    Карлонье Э., Уилсон-Джонс Э., Смит Н.П., и др. Клеточная «нейротекеома»: эпителиоидный вариант волосистой лейомиомы? Морфологический и иммуногистохимический анализ серии. Гистопатология 1992; 20: 397–404.

27. 27.↵

    Zelgar BG, Steiner H, Kutzner H, et al. Клеточная «нейротекеома»: эпителиоидный вариант дерматофибромы? Гистопатология 1998; 32: 414–22.

28. 28.↵

    Kerl H, Soyer HP, Cerroni L, et al. Древний меланоцитарный невус. Semin Diagn Pathol 1998; 15: 210–15.

29. 29.↵

    Смит Н.П. Гистопатологический дифференциальный диагноз. В: Kirkham N, Cotton DWK, Lallemand RC, и др. , ред. Диагностика и лечение меланомы в клинической практике . Лондон: Springer-Verlag, 1992: 75–96.

30. 30.↵

    Schrader WA, Helwig EB. Воздушный шар клетка наэви. Рак 1967; 20: 1502–4.

31. 31.↵

    Rodriguez HA, Ackerman LV. Клеточный голубой невус.Клинико-патологическое исследование сорока пяти случаев. Рак 1968; 21: 393–405.

32. 32.↵

    Busam KJ. Метастатическая меланома в кожу, имитирующая голубой невус. Am J Surg Pathol 1999; 23: 276–82.

33. 33.↵

    Михал М., Баумрук Л., Скалова А. Миксоидные изменения внутри клеточного синего невуса: диагностическая ловушка. Гистопатология 1992; 20: 527–30.

34. 34.↵

    Carney JA, Ferreiro JA. Эпителиоидный голубой невус. Многоцентровая семейная опухоль с важными ассоциациями, включая сердечную миксому и псаммоматозную меланотическую шванному. Am J Surg Pathol 1996; 20: 259–72.

35. 35.↵

    Чан GSW, Чой С., Нг В.К., и др. . Десмопластическая меланома ягодиц 18-летней девочки: дифференциация от десмопластического невуса. Am J Dermatopathol 1999; 21: 170–3.

36. 36.↵

    Авидор I, Кесслер Э. Атипичный клеточный голубой невус — доброкачественный вариант клеточного голубого невуса. Представление трех кейсов. Dermatologica 1977; 154: 39–44.

37. 37.↵

    Гольденхерш М.А., Савин Р.К., Барнхилл Р.Л., и др. . Злокачественный голубой невус. Отчет о болезни и обзор литературы. J Am Acad Dermatol 1988; 19: 712–22.

38. 38.↵

    Pulitzer DR, Martin PC, Cohen AP, et al. Гистологическая классификация комбинированного невуса. Анализ вариабельной экспрессии меланоцитарных невусов. Am J Surg Pathol 1991; 15: 1111–22.

39. 39.↵

    Орчард, округ Колумбия, Доулинг Дж. П., Келли Дж. У. Spitz naevi ошибочно диагностирован гистологически как меланома: распространенность и клинический профиль. Melanoma Res 1997; 7: 45s.

40. 40.↵

    Шпиц С. Меланомы детства. Am J Pathol 1948; 24: 591–609.

41. 41.

    Уидон Д. Невус шпица. Clin Oncol 1984; 3: 493–507.

42. 42.

    Echevararria R, Ackerman LV. Веретенообразные и эпителиоидные клеточные невусы у взрослых. Рак 1967; 20: 175–88.

43. 43.↵

    Paniago-Periera C, Maize JC, Ackerman AB.Невус большого веретена и / или эпителиоидных клеток (невус Шпица). Arch Dermatol 1978; 114: 1811–23.

44. 44.↵

    Петерс М.С., Геллнер-младший. Невинный шпиц и злокачественные меланомы детского и подросткового возраста. Гистопатология 1986; 10: 1289–302.

45. 45.

    Crotty KA. Spitz naevi. Гистологические особенности и отличия от злокачественной меланомы. Australas J Dermatol 1997; 38: 549–53.

46. 46.

    Пейпкорн М. О характере гистологических наблюдений: случай невуса шпица. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 248–54.

47. 47.↵

    Фермер ER, Гонин Р., Ханна депутат. Разногласия в гистопатологической диагностике меланомы и меланоцитарных невусов между экспертами. Хум Патол 1996; 27: 528–31.

48. 48.

    Окунь MR.Гистологическая демаркация боковых границ: неподходящий критерий отличия злокачественной меланомы от шпица и сложного невуса. Гистопатология 1998; 33: 158–62.

49. 49.

    Уолш Н., Кротти К., Палмер А., и др. Невус шпица в сравнении со злокачественной меланомой шпица. Оценка текущих отличительных гистопатологических критериев. Хум Патол 1998; 29: 1105–12.

50. 50.↵

    Smith KJ, Barrett TL, Skelton HG, et al. Веретенообразные и эпителиоидно-клеточные невусы с атипией и метастазами (злокачественный невус шпица). Am J Surg Pathol 1989; 13: 931–9.

51. 51.↵

    Busam KJ, Barnhill RL. Спектр опухолей шпица. В: Kirkham N, Lemoine NR, eds. Прогресс патологии , Vol. 2. Эдинбург: Черчилль Ливингстон, 1995: 31–46.

52. 52.↵

    Barnhill RL, Flotte TJ, Fleischli M, и др. .Кожная меланома и атипичные опухоли шпица в детстве. Рак 1995; 76: 1833–45.

53. 53.↵

    Смит Н.М., Эванс М.Дж., Пирс А., и др. Цитогенетика атипичного невуса шпица с метастазами в один лимфатический узел. Pediatr Pathol Lab Med 1998; 18: 1115–22.

54. 54.

    Seab JA, Graham JH, Helwig EB. Глубокий проникающий невус. Am J Surg Pathol 1989; 13: 39–44.

55. 55.

    Купер PH. Глубокий проникающий невус. Частый участник комбинированных невусов. Дж. Кутан Патол 1992; 19: 172–80.

56. 56.

    Mehregan DA, Mehregan AH. Глубокий проникающий невус. Arch Dermatol Res 1993; 129: 328–731.

57. 57.↵

    Mehregan DR, Mehregan DA, Mehregan AH. Окрашивание ядерного антигена пролиферирующих клеток в глубоко проникающих невусах. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 685–7.

58. 58.↵

    Barnhill RL, Михм MC, Магро CM. Плексиформный невус веретенообразных клеток: отличительный вариант плексиформного меланоцитарного невуса. Гистопатология 1991; 18: 243–7.

59. 59.↵

    Барр Р.Дж., Моралес Р.В., Грэм Дж. Десмопластический невус: отдельный гистологический вариант невуса из смешанных веретеновидных и эпителиоидных клеток. Рак 1980; 46: 557–64

60. 60.↵

    Макки Р.М., Доэрти В.Р. Десмопластический меланоцитарный невус: отдельное гистологическое образование. Гистопатология 1992; 20: 207–11

61. 61.↵

    Коллина Г., Дин С., Клифф С., и др. . Атипичные кожные узелки в доброкачественных меланоцитарных невусах. Гистопатология 1997; 31: 97–101.

62. 62.↵

    Ball NJ, Golitz LE. Меланоцитарные невусы с очаговыми атипичными эпителиоидными клеточными компонентами: обзор семидесяти трех случаев. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 724–9.

63. 63.↵

    Reed RJ, Ichinose H, Clark WH, et al. Общие и необычные меланоцитарные невусы и пограничные меланомы. Семин Онкол 1975; 2: 119–47.

64. 64.

    Макговерн VJ. Источники трудностей в диагностике доброкачественных образований. В: Гистологическая диагностика и прогноз меланомы . Нью-Йорк: Raven Press, 1983: 91–2.

65. 65.

    Clark WH, Mastrangelo MJ, Ainsworth AM, et al. Современные концепции биологии меланомы кожи человека. Adv Cancer Res 1977; 24: 267–338.

66. 66.↵

    Старейшина DE, Мерфи Г.Ф. Меланоцитарные опухоли кожи. Доброкачественные меланоцитарные опухоли (невусы), атлас опухолевой патологии , 3-я серия. Вашингтон, округ Колумбия: AFIP, 1991.

67. 67.↵

    Блессинг К.Доброкачественные атипичные невусы: диагностические трудности и продолжающиеся противоречия. Гистопатология 1999; 34: 189–98.

68. 67a.

    Куа Х.В., Блессинг К. Доброкачественные меланоцитарные невусы из особых анатомических участков [аннотация]. J Pathol 1999; 189: 26A.

69. 68.↵

    Kao GF, Helwig EB, Graham JH. Баллонно-клеточная злокачественная меланома кожи: клинико-патологическое исследование 34 случаев с гистохимическими, иммуногистохимическими и ультраструктурными наблюдениями. Рак 1992; 69: 2942–52.

70. 69.↵

    Conley J, Latterly R, Orr W. Нейротропная злокачественная меланома (редкий вариант меланомы веретенообразных клеток). Рак 1971; 28: 914–36.

71. 70.

    Рид Дж. Г., Леонард ДД. Нейротропная меланома: вариант десмопластической меланомы. Am J Surg Pathol 1979; 3: 301–11.

72. 71.↵

    Bruijn JA, Mihm MC, Barnhill RL.Десмопластическая меланома. Гистопатология 1992; 20: 197–205.

73. 72.↵

    Скелтон Х.Г., Смит К.Дж., Ласкин В.Б., и др. Десмопластическая злокачественная меланома. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 717-25.

74. 73.↵

    Благословение К., Макларен КМ. Гистологический регресс первичной меланомы кожи: распознавание, распространенность и значение. Гистопатология 1992; 20: 315–22.

75. 74.↵

    House NS, Fedock F, Maloney M, et al. Злокачественная меланома с клиническими и гистологическими признаками карциномы из клеток Меркеля. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 839–42.

76. 75.↵

    Nakleh RE, Wick MR, Rocamora A, и др. . Морфологическое разнообразие злокачественной меланомы. Am J Clin Pathol 1990; 93: 731–40.

77. 76.↵

    Коссард С., Уилкинсон Б. Ядрышковые организаторные области и анализ изображений ядерная морфометрия мелкоклеточной (невоидной) меланомы. Дж. Кутан Патол 1995; 22: 132–6.

78. 76a.

    Благословение К., Грант Дж.Дж., Сандерс ДСА, и др. . Мелкоклеточная злокачественная меланома: отдельное гистопатологическое образование [аннотация]. Дж. Патол 1999; 187: 40А.

79. 77.↵

    Окунь М.Меланома, напоминающая веретено-эпителиоидно-клеточный невус. Arch Dermatol 1979; 115: 1416–20.

80. 78.↵

    Cochran AJ, Bailly C, Paul E, и др. . Меланоцитарные опухоли: руководство по диагностике . Нью-Йорк: Липпинкотт-Рэйвен, 1997.

    .
81. 79.↵

    Casso EM, Grin-Jorgensen CM, Gant-Kels JM. Невусы шпица. J Am Acad Dermatol 1992; 27: 901–13.

82. 80.↵

    Благословение К. Злокачественная меланома при застойном дерматите. Гистопатология 1997; 30: 135–9.

83. 81.↵

    Левене А. О гистологической диагностике и прогнозе злокачественной меланомы. J Clin Pathol 1980; 33: 101–24.

84. 82.

    Kuehnl-Petzoldt C, Berger H, Wiebelt H. Веррукозно-кератотические вариации злокачественной меланомы. Клинико-патологическое исследование. Am J Dermatopathol 1982; 4: 403–10.

85. 83.

    Schmoeckel C, Castro CE, Braun-Falco O. Злокачественная меланома Naevoid. Arch Dermatol Res 1985; 277: 362–9.

86. 84.

    Блессинг К., Эванс А.Т., Аль-Наффусси А. Веррукозная наевоидная и кератотическая злокачественная меланома: клинико-патологическое исследование 20 случаев. Гистопатология 1993; 23: 453–8.

87. 85.

    Cochran AJ, Bailly C, Paul E, et al . Naevi, кроме диспластических и Spitz naevi. Semin Diagn Pathol 1993; 10: 3–17.

88. 86.

    Вонг Т., Сустер С., Дункан Л., и др. Наевоидная меланома: клинико-патологическое исследование семи случаев злокачественной меланомы, имитирующей веретенообразный и эпителиоидно-клеточный невус и бородавчатый кожный невус. Хум Патол 1995; 26: 171–9.

89. 87.↵

    McNutt NS. «Сработавшая ловушка»: злокачественная меланома наэвоида. Semin Diagn Pathol 1998; 15: 203–9.

90. 88.↵

    Филипс М.Э., Марголис Р.Дж., Мерот Ю., и др. Спектр меланомы минимального отклонения: клинико-патологическое исследование 21 случай. Хум Патол 1986; 17: 796–806.

91. 89.↵

    Рид Р.Дж., Мартин П. Варианты меланомы. Semin Cutan Med Surg 1997; 16: 137–58.

92. 90.↵

    Heenan PJ, Глина CD. Эпидермотрофическая метастатическая меланома, имитирующая множественные первичные меланомы. Am J Dermatopathol 1991; 13: 396–402.

93. 91.↵

    Mehregan DA, Bergeon MT, Mehregan DR. Эпидермотрофическая метастатическая злокачественная меланома. Кутис 1995; 55: 225–7.

94. 92.↵

    Косард С., Маккензи-Вуд А.Диспластический соединительный невус пожилых людей или злокачественное лентиго [аннотация]. Am J Dermatopathol 1999; 21: 72a.

95. 93.↵

    Kempf W, Haeffner AC, Mueller B, et al. Эксперты и золотые стандарты в дерматопатологии. Am J Dermatopathol 1998; 20: 478–82.

96. 94.↵

    Harmse JL, Evans AT. Индексы пролиферации и апоптоза при поражении шпицев [аннотация]. J Pathol 1999; 189: 26A.

.