Отек легких неотложная помощь: ᐈ Первая помощь при отеке легких ~【Киев】

Содержание

симптомы, причины и лечение у взрослых

Отек легких – это патологическое, очень серьезное состояние, которое характеризуется выходом транссудата в легочную ткань. В результате нарушается газообмен, что приводит к серьезнейшим последствиям вплоть до летального исхода.

Неотложная помощь при отеке легких – единственное, что может повысить риски пациента на выживание и восстановление здоровья. Человеку в такой ситуации требуется немедленное участие врачей.

Сам по себе отек легких чаще всего является уже осложнением, которое сопутствует серьезным проблемам органов и систем организма, например, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ и т.д.

Причины

На самом деле причин отека легких очень много – для разных заболеваний они свои. Назовем для примера несколько общих предпосылок:

кардиосклероз после инфаркта, острый инфаркт миокарда;
гипертония, аритмия;
сердечная недостаточность;
врожденные либо приобретенные пороки сердца;

хронический бронхит, крупозная пневмония, бронхиальная астма;
осложнения на фоне ОРВИ, кори, гриппа, скарлатины, коклюша и других болезней;
недоношенность у новорожденных детей;
серьезные проблемы с почками;
черепно-мозговые травмы, операции на мозге и т.д.;
вдыхание токсических веществ.

Эти и многие другие причины не являются непосредственными факторами, способствующими развитию отека легких. Но на фоне подобных состояний он может развиваться, что обязательно учитывается при госпитализации со всем вышеперечисленным.

Разновидности

Есть разные варианты отека легких:

молниеносный. Он развивается крайне быстро, за несколько минут – исход в данном случае только летальный;
острый. Симптомы нарастают в течение четырех часов, риск летального исхода очень высокий. Такой отек часто встречается при инфаркте, удушье, черепно-мозговых травмах;

подострый. Развитие симптомов чередуется то активной, то более спокойной стадиями. Встречается при печеночной недостаточности;
затяжной. Может развиваться в течение двенадцати часов, даже нескольких суток, и не иметь яркого проявления. Проявляет себя при сердечной недостаточности, а также хронических болезней легких.

Очевидно, что для каждого варианта требуются свои действия. Если пациента еще можно спасти, скорость реагирования тут будет ключевым фактором.

Симптомы

Описывать симптомы отека легких можно только общими моментами, поскольку отдельные виды патологии протекают со смазанными характеристиками. К признакам относятся такие моменты:

сильная слабость;
поверхностное, очень частое дыхание;
сухой кашель;
сухие свистящие хрипы;
выраженная одышка;
одутловатость лица и шеи;

клокочущее дыхание и влажные хрипы;
пена изо рта с розовым оттенком;
заторможенность, спутанность сознания;
поверхностное дыхание;
нитевидный пульс.

Некоторые признаки отека легких противоречат друг другу по той причине, что начинаться все может с одного состояния, а заканчиваться другим. Например, в течение нескольких минут или часов наблюдается учащенное дыхание, а затем оно ослабевает. При быстрых и наиболее опасных формах отека смерть пациента наступает от удушья (асфиксии).

У вас появились симптомы отека легких?

Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Диагностика

Если симптомы отека легких не выражены, параллельно с неотложной помощью требуются дополнительные исследования:

биохимический скрининг. Это исследование показателей крови;

изучение газов крови;
ЭКГ, УЗИ сердца;
рентгенография области грудной клетки;
катетеризация легочной артерии.

Во многих случаях диагностика отека легких возможна сразу же – только по тем признакам, которые проявляются у больного визуально и без дополнительного обследования.

Лечение

Единой программы для лечения отека легких нет и не может быть. Экстренная помощь больному включает мероприятия по уменьшению венозного возврата к сердцу, подаче увлажненного кислорода. Нередко больного переводят на ИВЛ, может выполняться трахеостомия.

Также дополнительно вводятся разные препараты: анальгетики, диуретики, средства, снижающие давление в малом круге кровообращения, препараты для сердца, антибактериальные средства и многое другое. Далее лечение отека легких, если приступ снят, сводится к тому, чтобы лечить основное заболевание, вызвавшее эту патологию.

Прогнозы при отеке очень серьезные. В зависимости от причин отека легких, смертность может составлять от 20 до 90%. Чем раньше будет выявлена проблема, тем выше шансы на выздоровление. Но во многих случаях пациента может спасти только своевременное лечение тех заболеваний, которые способствуют возникновению патологии – такая профилактика отека легких, например, единственная возможность снизить риски молниеносной формы болезни, которая сама по себе уже смертельная и не поддается лечению.

Вопросы-ответы

Из-за чего происходит отек легких?

Факторов, которые способствуют развитию этой патологии, десятки. Они связаны с другими заболеваниями разных систем организма. Клинические рекомендации при отеке легких во многом обуславливаются ситуацией.

Может ли отек легких привести к смерти?

Да, риск летального исхода в случае такой патологии очень высок, а для молниеносной формы он является единственным возможным исходом событий. Это крайне опасное состояние, требующее немедленной профессиональной помощи.

Как лечить отек легких?

Это делают исключительно в медицинских учреждениях, чаще всего в реанимации. Все, что нужно знать про симптомы и лечение отека легких у взрослых либо детей, знают только врачи – патологию невозможно устранить без специальных знаний и навыков.

В чем особенности отека легких у детей?

В отличие от взрослых, у детей эта патология возникает намного реже по причине других болезней. Обычно в основе лежит аллергия или контакт с токсинами. Либо же причиной могут стать врожденные аномалии разных систем организма.

Не нашли ответа на свой вопрос?

Наши специалисты готовы проконсультировать вас по телефону:

Алгоритм оказания помощи «Отек легких»

Диагностика: удушье, инспираторная одышка, усиливающаяся в положении лежа, что вынуждает больных садиться. Тахикардия, акроцианоз, потливость, гипергидратация тканей, влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.).

В большинстве случаев кардиогенный отек легких дифференцируют с некардиогенным (при пневмонии, панкреатите, на-рушении мозгового кровообращения, травме, токсическом поражении легких и др.), ТЭЛА, бронхиальной астмой.

Основные опасности и осложнения:

молниеносная форма отека легких
обструкция дыхательных путей пеной
депрессия дыхания
тахиаритмия
асистолия
ангинозная боль
невозможность стабилизировать артериальное давление
нарастание отека легких при повышении артериального давления.

Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при условии, что повышение артериального давления сопровождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Внутривенно струйно дробно можно вводить только растворы нитроглицерина, не содержащие этиловый спирт (перлинганит и аналогичные).

Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть назначены только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистолической формой фибрилляции (трепетания) предсердий и при отсутствии признаков их передозировки.

Аминофиллин (эуфиллин) при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.

Глюкокортикоидные гормоны используют при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т. п.). при кардиогенном отеке легких эти препараты противопоказаны.

При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны.

Отек легких, причины, признаки и симптомы, первая помощь при отеке

Отек легких развивается на фоне левожелудочковой сердечной недостаточности. Отек легких, как правило, развивается при инфаркте миокарда, артериальной гипертонии, выраженных пороках сердца, сердечных аритмиях и при других заболеваниях с явлениями недостаточности кровообращения.

Самым главным признаком отека легких является учащение дыхания (вдох – выдох) до 30–40 и более в 1 минуту, которое потом переходит в удушье. Характерно вынужденное положение больного – сидячее или полусидячее. У больного появляются возбуждение, беспокойство. Кожные покровы бледные, слизистые оболочки синюшные.

Может быть повышенная потливость. Учащается сердцебиение, шейные вены набухают. При выслушивании легких отмечается много влажных хрипов, которые слышны даже на расстоянии. Изо рта и носа появляется белая или розоватая пена. Отек легких способен привести к смертельному исходу.

Больному нужно придать положение, облегчающее состояние, – сидя, с наклоненным вперед туловищем. При таком положении уменьшается приток крови к сердцу и снижается давление крови в капиллярах легких. Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха в помещение.

Если наложить жгуты на ноги, то происходит застой крови в конечностях и соответственно уменьшаются приток крови к сердцу и проявления отека легких. Накладывать жгуты не очень туго, чтобы не прекратился артериальный кровоток. Их накладывают на конечности попеременно по 15 минут, под них подкладывают салфетки или одежду. При отеке легких на фоне артериальной гипертонии иногда производят кровопускание из вен (не более 300–400 мл).

При отеке легких лекарства лучше вводить внутривенно, класть под язык и использовать ингаляции, что способствует быстрому лечебному эффекту. Если при отеке легких имеются выраженные признаки спазма бронхов, то внутривенно капельно в растворах глюкозы или в физиологическом назначают раствор эуфиллина в течение 30 минут. Иногда используют и струйное введение 5–10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. Внутривенно, капельно или струйно вводят наркотические обезболивающие средства (1 % раствор промедола и 0,005 % раствор фентанила).

Хороший эффект дают лекарственные препараты, которые уменьшают нагрузку на сердце. При лечении отека легких используют нитроглицерин в физиологическом растворе, который вводят внутривенно капельно. До поступления в больницу нитроглицерин можно давать в таблетках или капсулах под язык каждые 10–20 минут. Для уменьшения объема жидкости в организме и соответственно отека легких практикуют мочегонные средства короткого действия, которые вводят внутривенно (40–200 мг фуросемида).

Значительную роль при лечении отека легких играют сердечные гликозиды, вводимые внутривенно. Так, при поступлении пациента в больницу сразу начинают внутривенно струйно вводить дигоксин (1 мл 0,025 % раствора) или строфантин (0,5–1 мл 0,025–0,05 % раствора) в изотоническом растворе или в растворе глюкозы. Но их не применяют при отеке легких на фоне острого инфаркта миокарда.

Обязательным компонентом лечения отека легких являются ингаляции кислорода через маску или носовой катетер. Для уменьшения пены, идущей изо рта и носа, и улучшения проходимости трахеи и бронхов больному дают дышать парами спирта. Для чего подаваемый кислород пропускают через этиловый спирт.

Пациент с явлениями отека легких должен быть срочно доставлен машиной «скорой помощи» в отделение реанимации. Транспортировка должна осуществляться на носилках в положении лежа с приподнятыми головой и верхней частью туловища.

По материалам книги «Быстрая помощь в экстренных ситуациях».
Кашин С.П.

Статьи схожей тематики:

Укачивание, симптомы и признаки, профилактика, действия и обязанности здоровых членов команды, лечение укачивания в полевых условиях, лекарства против укачивания.
Болезни почек, мочевыводящих путей и половых органов, обследование, симптомы и особые состояния, первая помощь и возможность лечения в полевых условиях.
Гинекологические заболевания, менструальный цикл и контрацепция, обследование, особые симптомы и состояния, первая помощь и лечение гинекологических заболеваний в полевых условиях.
Обезболивание при травмах, наркотические и ненаркотические анальгетики, комбинированные методы общего обезболивания, средства для наркоза, рекомендации для ликвидации боли при травме.
Болезни сердца и легких, обследование, признаки тяжелого заболевания, причины, первая помощь и лечение болезней сердца и легких в полевых условиях.
Первая помощь при поражении фосфорорганическими отравляющими средствами ФОС, их действие, тяжесть и характер поражения, способы лечения при поражении ФОС.

Отек легкого. Причины возникновения. Симптомы. Первая помощь

Острая сердечная недостаточности — это резкое снижение сократительной функции сердца, приводящая к нарушениям внутрисердечной гемодинамики и легочного кровообращения, проявляется в виде сердечной астмы и отека легких.

Отек легких – пропотевание жидкой части крови в просвет альвеол.

При отеке легких резко нарушается газообмен. В крови меньше О2 и увеличивается СО2, что приводит к повышению возбудимости дыхательного центра и следовательно – одышка.

Причины:

1. При заболевании сердечно-сосудистой системы, вследствие остро возникшей слабости левого желудочка сердца (инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь).

2. При крупозной пневмонии.

3. Пневмоторакс.

4. Травмы грудной клетки, черепа.

Внимание!

Если вам нужна помощь в написании работы, то рекомендуем обратиться к профессионалам. Более 70 000 авторов готовы помочь вам прямо сейчас. Бесплатные корректировки и доработки. Узнайте стоимость своей работы.

5. Тяжелые заболевания почек.

6. Острое нарушение мозгового кровообращения.

7. Тяжелые аллергические реакции.

8. Интоксикации (хлор, окись азота).

Клиника:

Резко выражено удушье, изо рта выделяется алая пенистая мокрота, положение со спущенными ногами, появляется клокочущее дыхание, на расстоянии слышны влажные хрипы, цианоз лица, шейные вены набухают, в легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, пульс – частый, аритмичный, 120-130 ударов/мин., слабого наполнения, АД падает, тахикардия.

Неотложная помощь:

1. Полный покой, положение больного сидя или полусидя, наложить венозные жгуты, асперировать пену из верхних дыхательных путей, проводить ингаляции кислорода с пеногасителями.

2. Для снижения возбудимости дыхательного центра – наркотические аналитики (морфин с атропином, омнопон, промедол в/в). С целью снятия болевого синдрома вводят в/в медленно в одном шприце 1 мл 1 % р-ра морфина или 1-2 мл 0,005 % р-ра фентанила и 2-4 мл 0,25 % р-ра дроперидола или 1-2 мл 0,5 % р-ра галоперидола. Показано введение антигистаминных средств (1-2 мл 1 % р-ра димедрола, 2 % р-ра супрастина или 2,5 % пипольфена).

3. Для повышения АД – ганглиоблокаторы: 5 % р-р пентамина 0,5-1 мл в/в медленно или 2 % р-р бензогексония в 20-40 мл изотонического р-ра. Обязательно контроль АД на другой руке, при достижении желаемого эффекта – немедленное прекращение. Глюкокортикоиды: преднизалон в дозе 90-150 мг или гидрокортизон 150-300 мг вводят в/в капельно до исчезновения симптомов отека легких (они снижают проницаемость сосудистой стенки).

4. Мочегонные: лазикс 60-120 мг в/в (ампула 2 мл 10 мг) – для уменьшения объема циркулирующей крови и дегидратации легких. При затянувшемся отеке легких целесообразно использование мочевины. Вводят 30 % р-р мочевины 150-300 мл в/в капельно со скоростью 60 кап. в мин. Мочевина противопоказана при тяжелой недостаточности печени и почек.

5. Для усиления сократительной способности миокарда достигают путем введения сердечных гликозидов. Р-р строфантина 0,05 % 0,5-0,75 мл, р-р корглюкона. 0,06 % 0,65-1 мл в 20 мл изотонического р-ра, затем каждые 4-6 часов по 0,2-0,25 препарата до четкого клинического эффекта. Использование сердечных гликозидов требует крайней осторожности, особенно на фоне лечения быстро действующими диуретиками.

6. Для борьбы с гипоксией обязательно оксигенотерапия, в качестве пеногасителей – этиловый спирт (30-50 % р-р у больных, находящихся в коматозном состоянии и 70-96 % — у больных в сохранном состоянии) или 10 % спиртовой р-р антифомсилана. Противопенную терапию применяют каждые 30-40 мин. с ингаляцией 50 % кислорода в течении 10-15 мин. Относительным противопоказанием к применению пеногасителей служит лишь некупированный болевой синдром при инфаркте миокарда.

Поможем написать любую работу на аналогичную тему

Получить выполненную работу или консультацию специалиста по вашему учебному проекту

Узнать стоимость

Отёк легких: причины, последствия, симптомы

Причины развития отёка лёгких

Отёком называют синдром, при котором в интерстиции начинает накапливаться жидкость. Существует несколько разновидностей отёков: мембранный и гидростатический. При гидростатическом отёке уровень жидкости растёт из-за повышенного давления в кровеносных каналах.

Причин для появления такого заболевания может быть множество:

Патологии сердечно-сосудистой системы. Если аномалия выражена очень ярко, то в лёгочном круге кровообращения будет неизбежно расти давление.
Закупорка сосудов тромбами. К появлению тромбов в сосудах склонны те пациенты, которые страдают от гипертонии и/или варикоза. Причём при прогрессии патологии старый тромб может оторваться, а на его месте образуется новый. К лёгочной артерии и её каналам тромб может попасть с кровотоком. Когда диаметр закупорки и сосудистого канала совпадёт, сформируется затор.
В теле человека присутствуют экзогенные и эндогенные токсины.
Пациент страдает от заболеваний, при которых уменьшается концентрация протеина.
Повышенное давление, гипертония.
Краш-синдром.

Это далеко не все причины, по которым может развиться отёк лёгких у пожилых людей. Однако все перечисленные факторы являются наиболее распространёнными.

Лечение

Этапы развития патологии

Основные этапы развития болезни:

Повысится давление в капиллярах. Во время этого процесса проницаемость стенок капилляров, участвующих в лёгочном кровообращении, начинает резко уменьшаться, из-за чего ткань выводится в лёгочные интерстициальные ткани. Со временем лёгочные альвеолы впитают в себя большое количество сторонней жидкости и потеряют способность участвовать в газообмене. Это причина, из-за которой при отёке лёгких пожилые пациенты испытывают приступы удушья, а их кожа синеет.
Постепенно онкотическое кровяное давление понизится.
Альвеоло-капиллярная оболочка потеряет свою целостность.

Любые подозрительные симптомы, указывающие на обострение патологии, должны сопровождаться обращением к врачу. При первых же признаках нужно вызвать скорую помощь.

Симптоматика заболевания

У отёка лёгких есть несколько разновидностей. Заболевание можно условно разделить на четыре вида, в зависимости от скорости течения болезни:

моментальный;
острый;
затяжной;
подострый.

Спровоцировать развитие синдрома может порой даже эмоциональный фон человека, его чрезмерная активность и т. д.

Первичные симптомы отёка лёгких у пожилых:

дыхание становится более частым;
периодически пациента накрывает длительный кашель;
во время дыхания или кашля слышны влажные хрипы, которые нарастают с каждым днём;
проявляется сильная одышка.

Обычно на начальном этапе пациенты жалуются на состояние сдавленности в груди, затем в грудной клетке проявляется сильная боль, учащённое дыхание, а дальше появляется одышка. Вдыхать и выдыхать воздух становится трудно, поэтому пациент пытается откашляться.

На начальном этапе развития синдрома пациента мучает сухой кашель, который довольно быстро сменяется влажным. Изо рта выделяется мокрота с пенистыми розоватыми выделениями. При тяжёлых случаях мокрота отходит не только через ротовую полость, но и через носовую.

Одним из важнейших факторов, который позволяет точно выявить прогрессию синдрома, является клокочущее дыхание. В такой момент больные паникуют, испытывают чувство страха, мысли в голове путаются, а сознание затуманивается.

При моментальном или остром отёке лёгких в пожилом возрасте прогноз для жизни удручающий. Большинство пациентов спасти не удаётся. Но вот при затяжной или подострой форме шанс спасти больного гораздо выше.

Причины

кардиосклероз после инфаркта, острый инфаркт миокарда;
гипертония, аритмия;
сердечная недостаточность;
врожденные либо приобретенные пороки сердца;
хронический бронхит, крупозная пневмония, бронхиальная астма;
осложнения на фоне ОРВИ, кори, гриппа, скарлатины, коклюша и других болезней;
недоношенность у новорожденных детей;
серьезные проблемы с почками;
черепно-мозговые травмы, операции на мозге и т.д.;
вдыхание токсических веществ.

Диагностические мероприятия

Для выявления синдрома проводят два вида диагностики: простую и дифференциальную.

Методы простой диагностики:

Сбор информации и изучение клинической картины. Если больной находится в сознании, а отёк лёгких не протекает в острой форме, то врач для подтверждения диагноза обязан собрать анамнез, измерить пульс больного, его давление, использовать перкуссию грудной клетки.
БАК-анализы. Они помогают выявить первичную причину развития заболевания (например, инфаркт).
Анализ концентрации газов в кровотоке.
Рентген грудной клетки. Это обычно помогает подтвердить или опровергнуть наличие жидкости в лёгочных тканях.
ЭКГ. Помогает выявить аномалии сердечной мышцы.
Катетеризация лёгочной артерии.

Окончательный диагноз лечащий врач может поставить только после подробнейшего изучения клинической картины пациента, проведения всех видов анализов и обследований.

Как оказать первую помощь

Первую помощь больному, у которого возник отёк лёгких, должны оказать окружающие:

Прежде всего посадите пострадавшего поудобнее, его ноги должны свисать с сиденья. Это поможет снизить количество поступающей в лёгочный круг крови.
В отдельных случаях можно дать пациенту медикаментозные препараты. Например, если отёк был спровоцирован заболеванием сердца, то необходимо положить под язык пострадавшему нитроглицерин. Могут также помочь мочегонные препараты, которые снижают венозный возврат (например, Фуросемид). Такое лекарство вводится внутривенно, но дозировка подбирается только врачом.
Далее для снижения венозного возврата нужно наложить манжету на ногу или руку. Это частично пережмёт вены, оставив лишь небольшой приток воздуха под давящую манжету. Особенно полезно при отёке лёгких у лежачих пожилых больных.
До приезда скорой помощи нужно дать пациенту успокоительные препараты (отлично подходит Реланиум). Во время этой процедуры количество катехоламинов в кровотоке снизится, венозный приток крови к сердечной мышце тоже уменьшится.
Если у больного вдруг появилась пена, то нужно смочить ватный тампон в медицинском спирте и дать его понюхать больному. Вдыхая пары этилового спирта в течение десяти минут, пациент сможет продержаться до приезда врачей скорой помощи. Однако порой реакция на спиртовые пары может быть совсем неожиданной – вместо облегчения больной может почувствовать, что ему не хватает воздуха. В таком случае тампон нужно сразу же убрать от носа.

Симптомы

сильная слабость;
поверхностное, очень частое дыхание;
сухой кашель;
сухие свистящие хрипы;
выраженная одышка;
одутловатость лица и шеи;
клокочущее дыхание и влажные хрипы;
пена изо рта с розовым оттенком;
заторможенность, спутанность сознания;
поверхностное дыхание;
нитевидный пульс.

У вас появились симптомы отека легких?

Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону

Медицинская помощь

Экстренная терапия включает в себя следующие процедуры:

Использование кислородной маски (оксигенация). Если случай экстренный, то подача кислорода через маску заменяется искусственной вентиляцией лёгких.
Пациенту вводится морфин в качестве болеутоляющего и успокоительного средства.
Вводится также Аминофиллин, который помогает вывести излишки натрия из организма, расширить бронхи и улучшить кровообращение в почечных железах.
Одновременно с этим врачи контролируют артериальное давление пациента. Если оно превышает норму, то больному вводят нитропруссид натрия, а если АД слишком низкое, то вводится добутамин.

Дальнейшая терапия включает в себя приём медикаментозных препаратов. Врач может назначить:

гормональные препараты;
антибиотические средства;
гепатопротекторы;
антигистаминные средства.

Осложнения

Главное, чем грозит отёк лёгких у пожилого человека, – недостаток кислорода в тканях. Даже если болезнь была купирована, мозг переживёт серьёзные изменения, пострадают ткани сердца и лёгких.

Также среди других серьёзных последствий перенесённого отёка лёгких можно выделить:

формирование застойных явлений в лёгких;
ишемию органов;
эмфизему.

Из-за кислородного голодания у пациента ухудшится память, в дневное время суток его постоянно будет клонить в сон, будет ощущаться общая вялость, настроение начнёт ухудшаться. За собственным состоянием придётся тщательно следить, чтобы вовремя заметить серьёзные ухудшения и обратиться к врачу.

Отёк лёгких в пожилом возрасте – это серьёзная патология. Даже если болезнь проявилась в затяжной или подострой форме, риск развития осложнений после терапии велик. Моментальный или острый синдром практически не позволяет спасти пациента. Так что при первых симптомах, указывающих на развитие заболевания, нужно пройти обследование и обратиться к врачу, чтобы не было слишком поздно.

Разновидности

Есть разные варианты отека легких:

молниеносный. Он развивается крайне быстро, за несколько минут – исход в данном случае только летальный;
острый. Симптомы нарастают в течение четырех часов, риск летального исхода очень высокий. Такой отек часто встречается при инфаркте, удушье, черепно-мозговых травмах;
подострый. Развитие симптомов чередуется то активной, то более спокойной стадиями. Встречается при печеночной недостаточности;
затяжной. Может развиваться в течение двенадцати часов, даже нескольких суток, и не иметь яркого проявления. Проявляет себя при сердечной недостаточности, а также хронических болезней легких.

Отек легких. Справочник неотложной помощи

Первая помощь при острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность (ОСН) — это тяжелое патологическое состояние, которое развивается у больных с различными заболеваниями сердца и гипертонической болезнью. Это одна из наиболее частых причин вызова скорой помощи и госпитализации больных, а также смертности населения нашей страны и всего мира.
Основными проявлениями (симптомами) острой сердечной недостаточности являются:

Тяжелое, частое (более 24 в минуту) шумное дыхание — одышка, иногда достигающая cтепени удушья, с преимущественным затруднением вдоха и явным усилением одышки и кашля в горизонтальном положении. Сидячее положение или лежачее положение с высоко поднятым изголовьем облегчает состояние больного.
Часто при дыхании становятся слышны влажные хлюпающие хрипы/звуки,

прерываемые кашлем, в терминальной стадии дыхание приобретает характер клокочущего, с появлением пены у рта.

Больному характерна сидячая поза с упором прямыми руками в колени.

Острая сердечная недостаточность может развиваться очень быстро и в течение 30-60 минут привести к смерти больного. В большинстве случаев от первых клинических признаков до тяжелых проявлений ОСН проходит 6-12 и более часов, однако без медицинской помощи абсолютное большинство больных с ОСН погибает.

Мероприятия первой помощи

При появлении у больных гипертонической болезнью или болезнью сердца (но не легких или бронхов) вышеуказанных симптомов ОСН необходимо:

Вызвать скорую медицинскую помощь.
Придать больному сидячее положение, лучше в кресле с подлокотниками, на

которые он может опираться и задействовать межреберные мышцы в акт дыхания.

    Обеспечить физический и психоэмоциональный покой и свежий воздух.
    Ноги опустить в большую емкость (таз, бак, ведро и др.) с горячей водой.
    В крайне тяжелых случаях на ноги в области паха накладываются жгуты,

передавливающие поверхностные вены, но не глубокие артерии, что уменьшает приток крови к сердцу и тем самым облегчает его работу.

При наличии опыта по применению нитроглицерина у больного или человека, оказывающего первую помощь, его назначают в дозе 0,4 (0,5) мг (ингаляцию в полость рта производят под корень языка, таблетку/капсулу кладут под язык, капсулу необходимо предварительно раскусить, не глотать). При улучшении самочувствия больного после применения нитроглицерина, его применяют повторно, через каждые 5-10 минут до прибытия бригады скорой медицинской помощи. При отсутствии улучшения самочувствия больного после применения нитроглицерина, его больше не применяют.

Внимание! Больному с ОСН категорически запрещается вставать, ходить, курить, пить воду и принимать жидкую пищу до особого разрешения врача. Нельзя принимать нитроглицерин при артериальном давлении менее 100 мм рт. ст., при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.

Всем больным гипертонической болезнью или болезнью сердца с наличием одышки и отеков на ногах необходимо обсудить с лечащим врачом, какие препараты необходимо принимать при развитии ОСН, четко записать их наименования, дозировку и временную последовательность (алгоритм) их приема, а также уточнить у врача, при каких проявлениях болезни необходимо срочно вызывать скорую медицинскую помощь. Каждому такому больному необходимо сформировать индивидуальную аптечку первой помощи при ОСН и постоянно иметь ее при себе.

Источник: Бойцов С. А., Ипатов П .В., Калинина A. M., Вылегжанин С.В., Гамбарян М. Г., Еганян Р. А., Зубкова И. И., Пономарева Е. Г., Соловьева С. Б., «Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения». Методические рекомендации. Издание 2-е с дополнениями и уточнениями, М., 2013 г.

Отек легких — Диагностика и лечение

Диагноз

Проблемы с дыханием требуют немедленной диагностики и лечения. Ваш врач может поставить предварительный диагноз отека легких на основе ваших признаков и симптомов, а также результатов медицинского осмотра, электрокардиограммы и рентгена грудной клетки.

Как только ваше состояние станет более стабильным, ваш врач задаст вопросы о вашей истории болезни, особенно о том, были ли у вас когда-либо сердечно-сосудистые или легочные заболевания.

Тесты, которые могут быть выполнены для диагностики отека легких или определения причины появления жидкости в легких, включают:

Рентген грудной клетки. Рентген грудной клетки может подтвердить диагноз отека легких и исключить другие возможные причины вашей одышки. Обычно это первое обследование, которое проводится при появлении признаков или симптомов отека легких.
Сундук CT . Компьютерная томография (КТ) грудной клетки может не выявить причину отека легких, но может дать вашему врачу косвенные подсказки, которые помогут поставить диагноз.
Пульсоксиметрия. Датчик прикреплен к вашему пальцу или уху и использует свет для определения количества кислорода в вашей крови.
Анализ газов артериальной крови. Кровь берется обычно из артерии запястья и проверяется на содержание в ней кислорода и углекислого газа (концентрации газов в артериальной крови).
Анализ крови натрийуретического пептида B-типа (BNP). Повышенный уровень BNP может сигнализировать о сердечном заболевании.
Другие анализы крови. Анализы крови для диагностики отека легких и его причин также обычно включают общий анализ крови, метаболическую панель для проверки функции почек и тест функции щитовидной железы.
Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ). Этот безболезненный тест определяет и записывает время и силу сигналов вашего сердца с помощью небольших датчиков (электродов), прикрепленных к коже на груди и ногах. Сигналы записываются в виде волн на миллиметровой бумаге или мониторе.ЭКГ может показать признаки утолщения сердечной стенки или перенесенного сердечного приступа. Портативный аппарат ECG , такой как монитор Холтера, можно использовать для непрерывного мониторинга вашего сердцебиения дома.
Эхокардиограмма. Эхокардиограмма создает движущееся изображение вашего сердца с помощью звуковых волн (ультразвук). Он может определить участки с плохим кровотоком, аномальные сердечные клапаны и сердечную мышцу, которая не работает нормально. Ваш врач может использовать этот тест для диагностики жидкости вокруг сердца (перикардиальный выпот).
Катетеризация сердца и коронарография. Этот тест может быть выполнен, если ЭКГ , эхокардиограмма или другие тесты не показывают причину отека легких или если у вас также есть боль в груди.
Во время катетеризации сердца врач вставляет длинную тонкую трубку (катетер) в артерию или вену в паху, шее или руке. Рентгеновские лучи помогают направить катетер по кровеносному сосуду к сердцу. Во время коронарной ангиограммы краситель проходит через катетер, позволяя кровеносным сосудам более четко отображаться на рентгеновских снимках.Коронарная ангиограмма может выявить любые закупорки и измерить давление в камерах сердца.
УЗИ легких. В этом безболезненном тесте используются звуковые волны для измерения кровотока в легких. Он может быстро выявить признаки скопления жидкости и множественных излияний. УЗИ легких стало точным инструментом диагностики отека легких.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Лечение

Первое лечение острого отека легких — это дополнительный кислород.Обычно кислород поступает через маску для лица или носовую канюлю — гибкую пластиковую трубку с двумя отверстиями, через которую кислород поступает в каждую ноздрю. Это должно облегчить некоторые из ваших симптомов.

Ваш врач будет внимательно следить за уровнем кислорода. Иногда может потребоваться облегчить дыхание с помощью аппарата, например, аппарата искусственной вентиляции легких или аппарата, обеспечивающего положительное давление в дыхательных путях.

В зависимости от тяжести вашего состояния и причины отека легких вы также можете получить одно или несколько из следующих лекарств:

Мочегонные средства. Врачи обычно назначают диуретики, такие как фуросемид (Лазикс), для снижения давления, вызванного избытком жидкости в сердце и легких.
Морфин (MS Contin, Oramorph, другие). Этот наркотик можно принимать внутрь или вводить через IV для облегчения одышки и беспокойства. Но некоторые врачи считают, что риски морфина могут перевешивать преимущества, и с большей вероятностью будут использовать другие препараты.
Лекарства от кровяного давления. Если у вас высокое или низкое кровяное давление, когда у вас развивается отек легких, вам дадут лекарства, которые помогут справиться с этим состоянием.Ваш врач может также прописать лекарства, снижающие давление в сердце или из него. Примеры таких лекарств — нитроглицерин (Нитромист, Нитростат и др.) И нитропруссид (Нитропресс).
Инотропы. Этот тип лекарств можно получить через IV , если вы находитесь в больнице с тяжелой сердечной недостаточностью. Инотропы улучшают насосную функцию сердца и поддерживают артериальное давление.

Важно диагностировать и лечить, если возможно, любые проблемы нервной системы или причины сердечной недостаточности.

Лечение высокогорного отека легких (HAPE)

Как и при других формах отека легких, кислород обычно является первым лечением. Если дополнительный кислород недоступен, вы можете использовать портативные барокамеры, которые имитируют спуск в течение нескольких часов, пока вы не сможете перейти на более низкую высоту.

Лечение высокогорного отека легких ( HAPE ) также включает:

Сразу спуск на более низкую отметку. Если вы поднимаетесь или путешествуете на большой высоте и у вас легкие симптомы HAPE , спуститесь с 1000 до 3000 футов (примерно от 300 до 1000 метров) как можно быстрее и в пределах разумного. В зависимости от тяжести вашего состояния вам может потребоваться спасательная помощь, чтобы спуститься с горы.
Прекратите тренировку и согрейтесь. Физическая активность и холод могут усугубить отек легких.
Лекарства. Некоторые альпинисты принимают рецептурные лекарства, такие как ацетазоламид или нифедипин (Adalat CC, Procardia), для лечения или предотвращения симптомов HAPE .Чтобы предотвратить HAPE , лечение начинают как минимум за день до восхождения.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Мэйо, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Образ жизни и домашние средства

Изменение образа жизни — важная часть здоровья сердца и может помочь вам справиться с некоторыми формами отека легких.

Держите артериальное давление под контролем. Если у вас высокое кровяное давление, принимайте лекарства в соответствии с предписаниями и регулярно проверяйте свое кровяное давление. Запишите результаты. Спросите своего врача о своем целевом артериальном давлении.
Управлять другими заболеваниями. Устраните любые основные заболевания, например, контролируйте уровень глюкозы, если у вас диабет.
Избегайте причины вашего состояния. Если отек легких вызван, например, употреблением наркотиков или большой высотой, этого следует избегать, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение легких.
Не курите. Бросить курить — всегда полезно. Если вам нужна помощь в отказе от курения, поговорите со своим врачом. Он или она может дать советы, а иногда и лекарства, которые помогут вам бросить курить.
Ешьте меньше соли. Соль помогает вашему телу удерживать жидкость. У некоторых людей с серьезно нарушенной функцией левого желудочка слишком большого количества соли может быть достаточно, чтобы вызвать застойную сердечную недостаточность. Ваш врач может порекомендовать диету с низким содержанием соли. Если вам нужна помощь, диетолог может показать вам, как определять содержание соли в продуктах и составлять питательную диету с хорошим вкусом.В целом, большинство людей должны потреблять менее 2300 миллиграммов соли (натрия) в день. Спросите своего врача, какой уровень безопасен для вас.
Выбирайте здоровую диету. Вы захотите съесть много фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов. Ограничьте потребление насыщенных жиров и трансжиров, добавленных сахаров и натрия.
Следите за своим весом. Даже небольшой лишний вес увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, даже небольшая потеря веса может снизить артериальное давление и уровень холестерина, а также снизить риск диабета.
Регулярно выполняйте физические упражнения. Здоровые взрослые должны получать как минимум 150 минут умеренной аэробной активности или 75 минут интенсивной аэробной активности в неделю, или их комбинацию. Если вы не привыкли к упражнениям, начинайте медленно и постепенно наращивайте. Обязательно проконсультируйтесь с врачом, прежде чем начинать программу упражнений.

Подготовка к приему

Если у вас отек легких, вас, скорее всего, сначала осмотрит врач отделения неотложной помощи.Если вы считаете, что у вас есть признаки или симптомы отека легких, позвоните в службу 911 или в скорую медицинскую помощь, а не записывайтесь на прием к амбулаторному пациенту.

Во время пребывания в больнице вы можете обратиться к нескольким специалистам. После стабилизации состояния вас могут направить к врачу, имеющему опыт работы с сердечными заболеваниями (кардиолог) или легочными заболеваниями (пульмонолог).

Что вы можете сделать

Запишите все симптомы, которые вы испытываете, включая те, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием.
Запишите, были ли у вас подобные симптомы в прошлом, даже если вы не обращались к врачу.
Запишите ключевую личную информацию, включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни.
По возможности получите копии медицинских карт. Сводки выписок из больницы и результаты сердечных тестов, а также сводные письма от любых предыдущих специалистов, которых вы видели, могут быть полезны вашему новому врачу.
Составьте список всех лекарств , а также всех витаминов и добавок, которые вы принимаете.
Записывайте свой вес, , и возьмите его с собой, чтобы врач мог найти любые тенденции.
Составьте список соленых продуктов, которые вы едите регулярно. Укажите, если вы недавно ели их больше.
Попросите прийти с собой члена семьи или друга, , если возможно. Иногда бывает трудно запомнить всю информацию, предоставленную вам во время встречи.Кто-то из ваших сопровождающих может вспомнить что-то, что вы пропустили или забыли.
Запишите вопросы, которые нужно задать своему врачу.

Ваше время с врачом ограничено, поэтому подготовка списка вопросов поможет вам максимально эффективно проводить время вместе. Перечислите свои вопросы от наиболее важных до наименее важных на случай, если время истечет. Вот несколько основных вопросов, которые следует задать врачу при отеке легких:

Какая наиболее вероятная причина симптомов, которые я испытываю в настоящее время?
Какие тесты мне нужны? Требуют ли эти тесты специальной подготовки?
Что показывают рентген грудной клетки и электрокардиограмма?
Какие методы лечения доступны и какие вы рекомендуете?
Какие побочные эффекты можно ожидать от лечения?
Есть ли альтернативы основному подходу, который вы предлагаете?
Каков мой прогноз?
Есть ли какие-либо ограничения в питании или активности, которым я должен следовать? Помогло бы посещение диетолога?
Есть ли брошюры или другие печатные материалы, которые я могу взять с собой домой? Какие сайты вы рекомендуете посещать?

В дополнение к вопросам, которые вы подготовили задать своему врачу, не стесняйтесь задавать вопросы во время приема в любое время, когда вы чего-то не понимаете.

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов. Если вы будете готовы ответить на них, у вас будет время, чтобы обсудить те моменты, на которые вы хотите потратить больше времени. Ваш врач может спросить:

Когда у вас впервые появились симптомы?
Были ли у вас постоянные симптомы?
Вы в последнее время ели больше соленой пищи?
Насколько серьезны ваши симптомы? Повлияли ли ваши симптомы на вашу работу или повседневную деятельность?
У вас диагностировали обструктивное апноэ во сне или у вас есть какие-либо симптомы обструктивного апноэ во сне?
Кажется, что-нибудь улучшает ваши симптомы?
Что, если что-либо, может ухудшить ваши симптомы?
Есть ли у вас в семье какие-либо заболевания легких или сердца в семейном анамнезе?
У вас когда-нибудь диагностировали хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) или астму?
Вы курили или курили раньше? Если да, то сколько упаковок в день и когда вы бросили курить?
Вы путешествуете на высоту более 1 мили?

Октябрь20, 2020

Лечение острого отека легких

Aust Prescr. 2017 Apr; 40 (2): 59–63.

, стажер высокого уровня ¹ и штатный специалист ¹ и специалист по поиску ²

Меган Пурви

¹ Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен

Джордж Аллен

² LifeFlight

¹ Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен

² LifeFlight, Брисбен

Ключевые слова: острый отек легких, добутамин, фуросемид (фуросемид), цитированный морфином, нитраты

другие статьи в PMC.

РЕЗЮМЕ

Острый отек легких вызывает высокую смертность. Это требует неотложной помощи и обычно госпитализации.

Целями терапии являются улучшение оксигенации, поддержание адекватного кровяного давления для перфузии жизненно важных органов и уменьшение избытка внеклеточной жидкости. Необходимо устранить первопричину.

Отсутствуют высококачественные доказательства для руководства лечением острого отека легких. Наиболее убедительные доказательства — нитраты и неинвазивная вентиляция.

Диуретики показаны пациентам с перегрузкой жидкостью. Фуросемид (фуросемид) следует вводить внутривенно медленно.

Регулярное использование морфина не рекомендуется из-за его побочных эффектов. Кислород следует вводить только в случае гипоксемии.

Инотропные препараты следует начинать только при гипотонии и снижении перфузии органов. В этих случаях добутамин обычно является лечением первой линии.

Введение

Острый отек легких — это неотложная медицинская помощь, требующая немедленного лечения.¹ Он характеризуется одышкой и гипоксией, вызванными скоплением жидкости в легких, что ухудшает газообмен и эластичность легких. ²

Годовая летальность пациентов, госпитализированных с острым отеком легких, составляет до 40%. ³ К наиболее частым причинам острого отека легких относятся ишемия миокарда, аритмии (например, фибрилляция предсердий), острая клапанная дисфункция и перегрузка жидкостью. Другие причины включают легочную эмболию, анемию и стеноз почечной артерии.¹ ^, ⁴ Несоблюдение режима лечения и побочные эффекты лекарств также могут спровоцировать отек легких.

В настоящее время в Австралии нет данных о частоте острого отека легких или сердечной недостаточности. Однако по данным самооценки за 2011–2012 годы, 96 700 взрослых страдали сердечной недостаточностью, причем две трети из них были в возрасте не менее 65 лет. ⁵ У большинства пациентов с хронической сердечной недостаточностью будет хотя бы один эпизод острого отека легких, требующий лечения в больнице.⁶

Существует несколько различных клинических руководств по ведению острого отека легких. ⁷ ^— ¹⁵ Однако они основаны преимущественно на доказательствах низкого качества и мнении экспертов. Цели лечения — облегчить симптомы, улучшить оксигенацию, поддержать сердечный выброс и перфузию жизненно важных органов, а также уменьшить избыток внеклеточной жидкости. Перед началом лечения следует выявить любую первопричину.

Лекарства, используемые в лечении, включают нитраты, диуретики, морфин и инотропы.Некоторым пациентам потребуется искусственная вентиляция легких. Рабочий алгоритм лечения острого отека легких на догоспитальном этапе изложен в документе.

Нитраты

Несмотря на широкое использование нитратов при остром отеке легких, отсутствуют высококачественные доказательства, подтверждающие эту практику. Когда нитраты сравнивали с фуросемидом (фуросемидом) и морфином или только фуросемидом, не было никакой разницы в эффективности в отношении таких исходов, как необходимость в искусственной вентиляции легких, изменение артериального давления или частоты сердечных сокращений и инфаркт миокарда.¹⁶

Механизм действия нитратов — расслабление гладкой мускулатуры, вызывающее расширение вен и, как следствие, снижение преднагрузки при низких дозах. ¹³ Более высокие дозы вызывают дилатацию артериол, что приводит к снижению постнагрузки и артериального давления. В частности, в коронарных артериях это расширение приводит к усилению коронарного кровотока. ⁹ Эти действия в совокупности улучшают оксигенацию и снижают нагрузку на сердце. ¹³

В общей практике нитраты можно вводить сублингвально.В больницах могут использоваться инфузии, поскольку внутривенное введение предпочтительнее из-за скорости начала и возможности титровать дозу (). ⁸ ^, ¹³

Таблица 1

Рекомендуемые режимы доз нитратов

400 мкг (2 вдоха)

Представление и введение	Доза	Частота	Максимальная доза
повторять каждые 5 мин	1200 мкг
сублингвальная таблетка тринитрата глицерина	300–600 мкг	повторять каждые 5 мин	1800 мкг
внутривенно	внутривенно	5–10 мкг / мин	удваивается каждые 5 мин	200 мкг / мин

Нитраты связаны с гипотензией, поэтому мониторинг артериального давления необходим для поддержания систолического артериального давления на уровне выше 90 мм рт.⁸ ^, ¹³ Их не следует назначать, если систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. Ст. Или у пациента тяжелый стеноз аорты, поскольку эти пациенты зависят от преднагрузки. ² ^, ⁸ ^, ¹⁷ Если пациент недавно принимал ингибитор фосфодиэстеразы, например силденафил, нитраты противопоказаны. Нитраты обычно хорошо переносятся, и наиболее частым побочным эффектом являются головные боли. Другие побочные эффекты включают рефлекторную тахикардию и парадоксальную брадикардию.¹³ Нитраты также связаны с тахифилаксией, толерантность к которой развивается в течение 16–24 часов непрерывного приема. ⁹

Диуретики

Отсутствуют контролируемые исследования, показывающие, что диуретики полезны при остром отеке легких. Однако диуретики показаны пациентам с признаками перегрузки жидкостью. ¹³ Петлевые диуретики, такие как фуросемид, уменьшают преднагрузку, и их следует воздерживаться или разумно применять у пациентов, у которых может быть истощение внутрисосудистого объема.⁹ ^, ¹³

Внутривенное введение предпочтительно с дозой фуросемида от 40 до 80 мг (). ¹ ^, ² ^, ⁸ ^, ¹³ Более высокие дозы в диапазоне используются для пациентов, уже принимающих пероральные диуретики или с хроническим заболеванием почек. Первоначальный болюс можно ввести медленно внутривенно и при необходимости повторить через 20 минут. ⁸ После болюсного введения можно рассмотреть возможность непрерывной внутривенной инфузии, начиная с 5–10 мг в час.¹ Небольшое рандомизированное контролируемое исследование не обнаружило разницы в результатах между болюсной и непрерывной инфузией. ¹⁸ Более высокие дозы были связаны с большим улучшением одышки. Они также связаны с ухудшением функции почек и увеличением количества госпитализаций в реанимацию, но эта связь, вероятно, отражает более тяжелое заболевание. ¹⁸ В больнице введение постоянного катетера помогает контролировать диурез.

Таблица 2

Рекомендуемые дозы фуросемида (фуросемида)

Представление и введение	Доза	Частота
Медленное внутривенное введение болюса 4 мин / мин. при необходимости
— нормальная функция почек	40–80 мг	—
— почечная недостаточность или тяжелая сердечная недостаточность	до 160–200 мг	—
— хронические петлевые диуретики	начальная внутривенная доза равна поддерживающей пероральной дозе *, титрование до ответа	—
Внутривенное вливание	5–10 мг в час	непрерывное

Морфин

Морфин был частью традиционного лечение острого отека легких, так как оно может уменьшить одышку.¹ ^, ¹⁹ Предполагалось, что этот эффект является вторичным по сравнению с расширением вен, приводящим к венозному объединению и уменьшению преднагрузки. ¹ ^, ⁷ ^, ¹⁹ Однако этот механизм действия в настоящее время подвергается сомнению.19 Морфин также снижает активность симпатической нервной системы и может уменьшить беспокойство и дистресс, связанные с одышкой. ¹ ^, ¹⁸

Побочные эффекты морфина включают угнетение дыхательной и центральной нервной системы, снижение сердечного выброса и гипотонию.Морфин, используемый при остром отеке легких, был связан с побочными эффектами, такими как значительное повышение частоты искусственной вентиляции легких, госпитализаций в реанимацию и смертности. ²⁰ В отсутствие высококачественных данных рандомизированных исследований самые лучшие современные доказательства предполагают, что морфин может причинить вред. Поэтому морфин больше не рекомендуется для рутинного использования при остром отеке легких. ¹⁹ Это может быть полезно, если боль в груди устойчива к нитратам. ²⁰ Низкие дозы морфина (1–2.5 мг) может быть полезным для облегчения переносимости неинвазивной вентиляции, но пациент должен находиться под наблюдением седативного эффекта. ⁸

Вентиляционная опора

Первым шагом в улучшении вентиляции у пациентов с острым отеком легких является сидение. ¹ Это уменьшает несоответствие вентиляции и перфузии и помогает им в работе дыхания.

Кислород обычно не рекомендуется пациентам без гипоксемии, поскольку гипероксемия может вызвать сужение сосудов, снизить сердечный выброс и повысить краткосрочную смертность.²¹ Существует риск того, что назначение кислорода бездыханному пациенту при отсутствии гипоксемии может замаскировать клиническое ухудшение и, следовательно, отсрочить соответствующее лечение. ¹¹ Дополнительный кислород и вспомогательную вентиляцию легких следует использовать только при насыщении кислородом менее 92%. ¹¹

При необходимости следует ввести кислород для достижения целевого насыщения кислородом 92–96%. В зависимости от клинического сценария титрование кислорода может происходить с использованием ряда устройств для доставки кислорода.К ним относятся до 4 л / мин через назальные канюли, 5–10 л / мин через маску, 15 л / мин через резервуарную маску без ребризера или носовые канюли с высокой скоростью потока с долей вдыхаемого кислорода более 35%. Для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких целевое значение насыщения кислородом составляет 88–92%, и рекомендуется использование маски Вентури с установленным уровнем вдыхаемого кислорода 28%. ¹¹

Если у пациента наблюдается респираторный дистресс, ацидоз или гипоксия, несмотря на дополнительный кислород, показана неинвазивная вентиляция легких.² Нет значительного клинического преимущества двухуровневой вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP) по сравнению с непрерывной вентиляцией с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), поэтому при выборе метода следует руководствоваться местной доступностью. ²² ^, ²³ Неинвазивная вентиляция должна быть начата при 100% кислороде с рекомендованными начальными настройками давления воды 10 см для CPAP и давления воды 10/4 см (положительное давление в дыхательных путях на вдохе / положительное давление в дыхательных путях на выдохе) для BiPAP.⁸ Противопоказания к неинвазивной вентиляции включают гипотензию, возможный пневмоторакс, рвоту, изменение уровня сознания или несоблюдение режима лечения. ⁷

Если, несмотря на неинвазивную вентиляцию, наблюдается стойкая гиперкапния, гипоксемия или ацидоз, следует рассмотреть возможность интубации. ⁷ Другие показания к интубации включают признаки физического истощения, снижение уровня сознания или кардиогенный шок. Эндотрахеальная интубация показана только в очень ограниченном количестве случаев и сопряжена с определенными рисками и проблемами.Индукцию быстрой последовательности необходимо изменить, чтобы учесть гемодинамические нарушения у пациента. После интубации обычно требуется постоянное отсасывание, и вентиляция может быть очень сложной. ⁷ ^, ¹⁹ Кроме того, вентиляция с положительным давлением может усилить любую гипотензию.

Инотропы

Внутривенные инотропные препараты показаны при остром отеке легких, когда имеется гипотензия и признаки снижения перфузии органов.¹² ^, ¹⁴ ^, ¹⁵ ^, ¹⁹ Их использование ограничено этой клинической ситуацией у тяжелобольных пациентов, поскольку они связаны с более длительным пребыванием в больнице и повышенной смертностью. ¹⁹ При нарушении функции левого желудочка и гипотонии терапией первой линии является внутривенная инфузия добутамина. ¹² ^, ¹⁹ ^, ²⁴ Помимо положительного инотропного действия, добутамин оказывает периферическое вазодилататорное действие, которое может привести к ухудшению гипотонии, что может потребовать лечения с помощью вазопрессоров.Добутамин может вызывать аритмию и противопоказан, если у пациента есть желудочковые аритмии или быстрое мерцание предсердий.

Другим инотропом, который может увеличить сердечный выброс и улучшить периферическую перфузию, является милринон. Его следует использовать только для краткосрочного лечения тяжелой сердечной недостаточности, не поддающейся лечению другими методами. Милринон может повышать смертность при обострениях хронической сердечной недостаточности. Это можно рассматривать у пациентов с хронической бета-блокадой.¹⁹

Последующее наблюдение

Необходимо лечить первопричину острого отека легких у пациента. Это включает в себя проверку их лекарств, чтобы увидеть, могли ли какие-либо лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, верапамил или дилтиазем, способствовать возникновению проблемы. Также рекомендуется дополнительный мониторинг, включая ежедневный вес, измерение электролитов сыворотки и функции почек. ¹⁵

После стабилизации состояния пациента с острым кардиогенным отеком легких целью терапии является улучшение долгосрочных результатов.Если эхокардиограмма показывает сохраненную фракцию выброса левого желудочка, основное внимание уделяется лечению любых сопутствующих состояний. Это включает лечение артериальной гипертензии с помощью антигипертензивных препаратов, уменьшение скопления легких и периферических отеков с помощью диуретиков и контроль частоты фибрилляции предсердий. Если есть доказательства снижения фракции выброса и хронической сердечной недостаточности, следует рассмотреть возможность применения ингибитора АПФ, бета-блокатора и антагониста минералокортикоидных рецепторов. ²

Ингибиторы АПФ лучше всего начинать через 24–48 часов после поступления при условии, что пациент гемодинамически стабилен.² Их следует использовать с осторожностью у пациентов с артериальной гипотензией или почечной недостаточностью, при тщательном мониторинге артериального давления и функции почек. ⁷ ^, ⁹ Бета-адреноблокаторы, такие как бисопролол, начинают с низкой дозы, когда у пациента наблюдается эуволемия, перед выпиской из больницы. Препараты-антагонисты минералокортикоидных рецепторов, такие как спиронолактон, лучше всего начинать сразу после выписки, тщательно контролируя артериальное давление, уровень калия в сыворотке и функцию почек.²

Заключение

Руководства подчеркнули отсутствие доказательств в поддержку применяемых в настоящее время методов лечения. Кроме того, существуют опасения относительно эффективности и безопасности этих методов лечения острого отека легких. Поэтому за последние несколько лет произошел сдвиг в пользу нитратов и неинвазивной вентиляции легких в качестве терапии первой линии. Однако опиоиды и диуретики могут иметь значение у некоторых пациентов.

Сноски

Конфликт интересов: не заявлен

ССЫЛКИ

1.Бэрд А. Острый отек легких — лечение в общей практике. Врач Ост Фам 2010; 39: 910-4. [PubMed] [Google Scholar] 2. Colucci WS. Лечение острой декомпенсированной сердечной недостаточности: компоненты терапии. До настоящего времени. Wolters Kluwer. Обновлено 5 декабря 2016 г. www.uptodate.com/contents/ treatment-of-острой-декомпенсированной-сердечной-недостаточности-компонентов-терапии [цитируется 1 марта 2017 г.] 3. Рогин А., Бехар Д., Бен Ами Х, Рейснер С.А., Эдельштейн С., Линн С. и др. Отдаленный прогноз острого отека легких — исход угрожающий.Eur J Heart Fail 2000; 2: 137-44. 10.1016 / S1388-9842 (00) 00069-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Мессерли Ф.Х., Бангалор С., Макани Х., Римольди С.Ф., Аллеманн Ю., Уайт С.Дж. и др. Быстрый отек легких и двусторонний стеноз почечной артерии: синдром Пикеринга. Eur Heart J 2011; 32: 2231-5. 10.1093 / eurheartj / ehr056 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K и др. Рабочая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 Европейского общества кардиологов.Комитет ESC по практическим рекомендациям Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г. Европейского общества кардиологов. Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA) ESC. Eur J Heart Fail 2012; 14: 803-69. 10.1093 / eurjhf / hfs105 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Острый кардиогенный отек легких. В: eTG complete [Интернет]. Мельбурн: ограниченные терапевтические рекомендации; 2016 г.www.tg.org.au [цитируется 1 марта 2017 г.] 9. Nieminen MS, Böhm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G, et al. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Краткое изложение рекомендаций по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности: Целевая группа по острой сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. Eur Heart J 2005; 26: 384-416. 10.1093 / eurheartj / ehi044 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Дворжински К., Робертс Э., Лудман А., Мант Дж., Группа разработки рекомендаций Национального института здравоохранения и повышения квалификации Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности у взрослых: краткое изложение руководства NICE.BMJ 2014; 349: g5695. 10.1136 / bmj.g5695 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Бисли Р., Чиен Дж., Дуглас Дж., Истлейк Л., Фарах С., Кинг Дж. И др. Руководство торакального общества Австралии и Новой Зеландии по кислороду при остром использовании кислорода у взрослых: «Плавание между флагами». Респирология 2015; 20: 1182-91. 10.1111 / resp.12620 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Дикштейн К., Коэн-Солал А., Филиппатос Г., МакМюррей Дж. Дж., Пониковски П., Пул-Уилсон П.А. и др. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г., Европейского общества кардиологов.Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности ESC (HFA) и одобрено Европейским обществом интенсивной терапии (ESICM). Eur Heart J 2008; 29: 2388-442. 10.1093 / eurheartj / ehn309 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Кунс Дж. К., МакГроу М., Мурали С. Фармакотерапия синдромов острой сердечной недостаточности. Am J Health Syst Pharm 2011; 68: 21-35. 10.2146 / ajhp100202 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Джессап М., Абрахам В.Т., Кейси Д.Е., Фельдман А.М., Фрэнсис Г.С., Ганиатс Т.Г. и др. Специальное обновление 2009 года: Рекомендации ACCF / AHA по диагностике и лечению сердечной недостаточности у взрослых: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям: разработан в сотрудничестве с Международным обществом трансплантации сердца и легких .Тираж 2009; 119: 1977-2016. 10.1161 / CIRCULATIONAHA.109.1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Американское общество сердечной недостаточности. Краткое содержание: Комплексное практическое руководство HFSA 2010 по сердечной недостаточности. J Card Fail 16: 475-539. http://dx.doi.org/10.1016/j.cardfail.2010.04.005 [CrossRef] 16. Wakai A, McCabe A, Kidney R, Brooks SC, Seupaul RA, Diercks DB, et al. Нитраты при синдромах острой сердечной недостаточности. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 8: CD005151. 10.1002 / 14651858.CD005151.pub2 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al. Авторы / члены рабочей группы Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности от 2016 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC), разработанная при особом участии Ассоциации сердечной недостаточности (HFA). ) регулятора ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129-200. 10.1093 / eurheartj / ehw128 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Фелкер Г.М., Ли К.Л., Булл Д.А., Редфилд М.М., Стивенсон Л.В., Голдсмит С.Р. и др.Сеть клинических исследований сердечной недостаточности NHLBI Диуретические стратегии у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. N Engl J Med 2011; 364: 797-805. 10.1056 / NEJMoa1005419 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Босомворт Дж. Сельское лечение острого кардиогенного отека легких: применение доказательств для достижения успеха при неудаче. Can J Rural Med 2008; 13: 121-8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Павлин В.Ф., Холландер Дж. Э., Диркс Д. Б., Лопатин М, Фонаров Г., Эмерман К.Л. Морфин и исходы при острой декомпенсированной сердечной недостаточности: анализ ADHERE.Emerg Med J 2008; 25: 205-9. 10.1136 / emj.2007.050419 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Сьёберг Ф., певица М. Использование кислорода в медицине: время для критической переоценки. J Intern Med 2013; 274: 505-28. 10.1111 / joim.12139 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Хо К.М., Вонг К. Сравнение непрерывной и двухуровневой неинвазивной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях у пациентов с острым кардиогенным отеком легких: метаанализ. Crit Care 2006; 10: R49. 10.1186 / cc4861 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23.Ли Х, Ху С, Ся Дж, Ли Х, Вэй Х, Цзэн Х и др. Сравнение двухуровневой и неинвазивной вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при остром кардиогенном отеке легких. Am J Emerg Med 2013; 31: 1322-7. 10.1016 / j.ajem.2013.05.043 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, et al. ВЫЖИТЬ следователи Левосимендан и добутамин у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью: рандомизированное исследование SURVIVE. JAMA 2007; 297: 1883-91.10.1001 / jama.297.17.1883 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Лечение острого отека легких
Aust Prescr. 2017 Apr; 40 (2): 59–63.
, стажер высокого уровня ¹ и штатный специалист ¹ и специалист по поиску ²
Меган Пурви
¹ Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен
Джордж Аллен
² LifeFlight
¹ Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен
² LifeFlight, Брисбен
Ключевые слова: острый отек легких, добутамин, фуросемид (фуросемид), цитированный морфином, нитраты
другие статьи в PMC.
РЕЗЮМЕ
Острый отек легких вызывает высокую смертность. Это требует неотложной помощи и обычно госпитализации.
Целями терапии являются улучшение оксигенации, поддержание адекватного кровяного давления для перфузии жизненно важных органов и уменьшение избытка внеклеточной жидкости. Необходимо устранить первопричину.
Отсутствуют высококачественные доказательства для руководства лечением острого отека легких. Наиболее убедительные доказательства — нитраты и неинвазивная вентиляция.
Диуретики показаны пациентам с перегрузкой жидкостью. Фуросемид (фуросемид) следует вводить внутривенно медленно.
Регулярное использование морфина не рекомендуется из-за его побочных эффектов. Кислород следует вводить только в случае гипоксемии.
Инотропные препараты следует начинать только при гипотонии и снижении перфузии органов. В этих случаях добутамин обычно является лечением первой линии.
Введение
Острый отек легких — это неотложная медицинская помощь, требующая немедленного лечения.¹ Он характеризуется одышкой и гипоксией, вызванными скоплением жидкости в легких, что ухудшает газообмен и эластичность легких. ²
Годовая летальность пациентов, госпитализированных с острым отеком легких, составляет до 40%. ³ К наиболее частым причинам острого отека легких относятся ишемия миокарда, аритмии (например, фибрилляция предсердий), острая клапанная дисфункция и перегрузка жидкостью. Другие причины включают легочную эмболию, анемию и стеноз почечной артерии.¹ ^, ⁴ Несоблюдение режима лечения и побочные эффекты лекарств также могут спровоцировать отек легких.
В настоящее время в Австралии нет данных о частоте острого отека легких или сердечной недостаточности. Однако по данным самооценки за 2011–2012 годы, 96 700 взрослых страдали сердечной недостаточностью, причем две трети из них были в возрасте не менее 65 лет. ⁵ У большинства пациентов с хронической сердечной недостаточностью будет хотя бы один эпизод острого отека легких, требующий лечения в больнице.⁶
Существует несколько различных клинических руководств по ведению острого отека легких. ⁷ ^— ¹⁵ Однако они основаны преимущественно на доказательствах низкого качества и мнении экспертов. Цели лечения — облегчить симптомы, улучшить оксигенацию, поддержать сердечный выброс и перфузию жизненно важных органов, а также уменьшить избыток внеклеточной жидкости. Перед началом лечения следует выявить любую первопричину.
Лекарства, используемые в лечении, включают нитраты, диуретики, морфин и инотропы.Некоторым пациентам потребуется искусственная вентиляция легких. Рабочий алгоритм лечения острого отека легких на догоспитальном этапе изложен в документе.
Нитраты
Несмотря на широкое использование нитратов при остром отеке легких, отсутствуют высококачественные доказательства, подтверждающие эту практику. Когда нитраты сравнивали с фуросемидом (фуросемидом) и морфином или только фуросемидом, не было никакой разницы в эффективности в отношении таких исходов, как необходимость в искусственной вентиляции легких, изменение артериального давления или частоты сердечных сокращений и инфаркт миокарда.¹⁶
Механизм действия нитратов — расслабление гладкой мускулатуры, вызывающее расширение вен и, как следствие, снижение преднагрузки при низких дозах. ¹³ Более высокие дозы вызывают дилатацию артериол, что приводит к снижению постнагрузки и артериального давления. В частности, в коронарных артериях это расширение приводит к усилению коронарного кровотока. ⁹ Эти действия в совокупности улучшают оксигенацию и снижают нагрузку на сердце. ¹³
В общей практике нитраты можно вводить сублингвально.В больницах могут использоваться инфузии, поскольку внутривенное введение предпочтительнее из-за скорости начала и возможности титровать дозу (). ⁸ ^, ¹³
Таблица 1
Рекомендуемые режимы доз нитратов
400 мкг (2 вдоха)
Представление и введение Доза Частота Максимальная доза
повторять каждые 5 мин 1200 мкг
сублингвальная таблетка тринитрата глицерина 300–600 мкг повторять каждые 5 мин 1800 мкг
внутривенно внутривенно 5–10 мкг / мин удваивается каждые 5 мин 200 мкг / мин
Нитраты связаны с гипотензией, поэтому мониторинг артериального давления необходим для поддержания систолического артериального давления на уровне выше 90 мм рт.⁸ ^, ¹³ Их не следует назначать, если систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. Ст. Или у пациента тяжелый стеноз аорты, поскольку эти пациенты зависят от преднагрузки. ² ^, ⁸ ^, ¹⁷ Если пациент недавно принимал ингибитор фосфодиэстеразы, например силденафил, нитраты противопоказаны. Нитраты обычно хорошо переносятся, и наиболее частым побочным эффектом являются головные боли. Другие побочные эффекты включают рефлекторную тахикардию и парадоксальную брадикардию.¹³ Нитраты также связаны с тахифилаксией, толерантность к которой развивается в течение 16–24 часов непрерывного приема. ⁹
Диуретики
Отсутствуют контролируемые исследования, показывающие, что диуретики полезны при остром отеке легких. Однако диуретики показаны пациентам с признаками перегрузки жидкостью. ¹³ Петлевые диуретики, такие как фуросемид, уменьшают преднагрузку, и их следует воздерживаться или разумно применять у пациентов, у которых может быть истощение внутрисосудистого объема.⁹ ^, ¹³
Внутривенное введение предпочтительно с дозой фуросемида от 40 до 80 мг (). ¹ ^, ² ^, ⁸ ^, ¹³ Более высокие дозы в диапазоне используются для пациентов, уже принимающих пероральные диуретики или с хроническим заболеванием почек. Первоначальный болюс можно ввести медленно внутривенно и при необходимости повторить через 20 минут. ⁸ После болюсного введения можно рассмотреть возможность непрерывной внутривенной инфузии, начиная с 5–10 мг в час.¹ Небольшое рандомизированное контролируемое исследование не обнаружило разницы в результатах между болюсной и непрерывной инфузией. ¹⁸ Более высокие дозы были связаны с большим улучшением одышки. Они также связаны с ухудшением функции почек и увеличением количества госпитализаций в реанимацию, но эта связь, вероятно, отражает более тяжелое заболевание. ¹⁸ В больнице введение постоянного катетера помогает контролировать диурез.
Таблица 2
Рекомендуемые дозы фуросемида (фуросемида)
Представление и введение Доза Частота
Медленное внутривенное введение болюса 4 мин / мин. при необходимости
— нормальная функция почек 40–80 мг —
— почечная недостаточность или тяжелая сердечная недостаточность до 160–200 мг —
— хронические петлевые диуретики начальная внутривенная доза равна поддерживающей пероральной дозе *, титрование до ответа —
Внутривенное вливание 5–10 мг в час непрерывное
Морфин
Морфин был частью традиционного лечение острого отека легких, так как оно может уменьшить одышку.¹ ^, ¹⁹ Предполагалось, что этот эффект является вторичным по сравнению с расширением вен, приводящим к венозному объединению и уменьшению преднагрузки. ¹ ^, ⁷ ^, ¹⁹ Однако этот механизм действия в настоящее время подвергается сомнению.19 Морфин также снижает активность симпатической нервной системы и может уменьшить беспокойство и дистресс, связанные с одышкой. ¹ ^, ¹⁸
Побочные эффекты морфина включают угнетение дыхательной и центральной нервной системы, снижение сердечного выброса и гипотонию.Морфин, используемый при остром отеке легких, был связан с побочными эффектами, такими как значительное повышение частоты искусственной вентиляции легких, госпитализаций в реанимацию и смертности. ²⁰ В отсутствие высококачественных данных рандомизированных исследований самые лучшие современные доказательства предполагают, что морфин может причинить вред. Поэтому морфин больше не рекомендуется для рутинного использования при остром отеке легких. ¹⁹ Это может быть полезно, если боль в груди устойчива к нитратам. ²⁰ Низкие дозы морфина (1–2.5 мг) может быть полезным для облегчения переносимости неинвазивной вентиляции, но пациент должен находиться под наблюдением седативного эффекта. ⁸
Вентиляционная опора
Первым шагом в улучшении вентиляции у пациентов с острым отеком легких является сидение. ¹ Это уменьшает несоответствие вентиляции и перфузии и помогает им в работе дыхания.
Кислород обычно не рекомендуется пациентам без гипоксемии, поскольку гипероксемия может вызвать сужение сосудов, снизить сердечный выброс и повысить краткосрочную смертность.²¹ Существует риск того, что назначение кислорода бездыханному пациенту при отсутствии гипоксемии может замаскировать клиническое ухудшение и, следовательно, отсрочить соответствующее лечение. ¹¹ Дополнительный кислород и вспомогательную вентиляцию легких следует использовать только при насыщении кислородом менее 92%. ¹¹
При необходимости следует ввести кислород для достижения целевого насыщения кислородом 92–96%. В зависимости от клинического сценария титрование кислорода может происходить с использованием ряда устройств для доставки кислорода.К ним относятся до 4 л / мин через назальные канюли, 5–10 л / мин через маску, 15 л / мин через резервуарную маску без ребризера или носовые канюли с высокой скоростью потока с долей вдыхаемого кислорода более 35%. Для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких целевое значение насыщения кислородом составляет 88–92%, и рекомендуется использование маски Вентури с установленным уровнем вдыхаемого кислорода 28%. ¹¹
Если у пациента наблюдается респираторный дистресс, ацидоз или гипоксия, несмотря на дополнительный кислород, показана неинвазивная вентиляция легких.² Нет значительного клинического преимущества двухуровневой вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP) по сравнению с непрерывной вентиляцией с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), поэтому при выборе метода следует руководствоваться местной доступностью. ²² ^, ²³ Неинвазивная вентиляция должна быть начата при 100% кислороде с рекомендованными начальными настройками давления воды 10 см для CPAP и давления воды 10/4 см (положительное давление в дыхательных путях на вдохе / положительное давление в дыхательных путях на выдохе) для BiPAP.⁸ Противопоказания к неинвазивной вентиляции включают гипотензию, возможный пневмоторакс, рвоту, изменение уровня сознания или несоблюдение режима лечения. ⁷
Если, несмотря на неинвазивную вентиляцию, наблюдается стойкая гиперкапния, гипоксемия или ацидоз, следует рассмотреть возможность интубации. ⁷ Другие показания к интубации включают признаки физического истощения, снижение уровня сознания или кардиогенный шок. Эндотрахеальная интубация показана только в очень ограниченном количестве случаев и сопряжена с определенными рисками и проблемами.Индукцию быстрой последовательности необходимо изменить, чтобы учесть гемодинамические нарушения у пациента. После интубации обычно требуется постоянное отсасывание, и вентиляция может быть очень сложной. ⁷ ^, ¹⁹ Кроме того, вентиляция с положительным давлением может усилить любую гипотензию.
Инотропы
Внутривенные инотропные препараты показаны при остром отеке легких, когда имеется гипотензия и признаки снижения перфузии органов.¹² ^, ¹⁴ ^, ¹⁵ ^, ¹⁹ Их использование ограничено этой клинической ситуацией у тяжелобольных пациентов, поскольку они связаны с более длительным пребыванием в больнице и повышенной смертностью. ¹⁹ При нарушении функции левого желудочка и гипотонии терапией первой линии является внутривенная инфузия добутамина. ¹² ^, ¹⁹ ^, ²⁴ Помимо положительного инотропного действия, добутамин оказывает периферическое вазодилататорное действие, которое может привести к ухудшению гипотонии, что может потребовать лечения с помощью вазопрессоров.Добутамин может вызывать аритмию и противопоказан, если у пациента есть желудочковые аритмии или быстрое мерцание предсердий.
Другим инотропом, который может увеличить сердечный выброс и улучшить периферическую перфузию, является милринон. Его следует использовать только для краткосрочного лечения тяжелой сердечной недостаточности, не поддающейся лечению другими методами. Милринон может повышать смертность при обострениях хронической сердечной недостаточности. Это можно рассматривать у пациентов с хронической бета-блокадой.¹⁹
Последующее наблюдение
Необходимо лечить первопричину острого отека легких у пациента. Это включает в себя проверку их лекарств, чтобы увидеть, могли ли какие-либо лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, верапамил или дилтиазем, способствовать возникновению проблемы. Также рекомендуется дополнительный мониторинг, включая ежедневный вес, измерение электролитов сыворотки и функции почек. ¹⁵
После стабилизации состояния пациента с острым кардиогенным отеком легких целью терапии является улучшение долгосрочных результатов.Если эхокардиограмма показывает сохраненную фракцию выброса левого желудочка, основное внимание уделяется лечению любых сопутствующих состояний. Это включает лечение артериальной гипертензии с помощью антигипертензивных препаратов, уменьшение скопления легких и периферических отеков с помощью диуретиков и контроль частоты фибрилляции предсердий. Если есть доказательства снижения фракции выброса и хронической сердечной недостаточности, следует рассмотреть возможность применения ингибитора АПФ, бета-блокатора и антагониста минералокортикоидных рецепторов. ²
Ингибиторы АПФ лучше всего начинать через 24–48 часов после поступления при условии, что пациент гемодинамически стабилен.² Их следует использовать с осторожностью у пациентов с артериальной гипотензией или почечной недостаточностью, при тщательном мониторинге артериального давления и функции почек. ⁷ ^, ⁹ Бета-адреноблокаторы, такие как бисопролол, начинают с низкой дозы, когда у пациента наблюдается эуволемия, перед выпиской из больницы. Препараты-антагонисты минералокортикоидных рецепторов, такие как спиронолактон, лучше всего начинать сразу после выписки, тщательно контролируя артериальное давление, уровень калия в сыворотке и функцию почек.²
Заключение
Руководства подчеркнули отсутствие доказательств в поддержку применяемых в настоящее время методов лечения. Кроме того, существуют опасения относительно эффективности и безопасности этих методов лечения острого отека легких. Поэтому за последние несколько лет произошел сдвиг в пользу нитратов и неинвазивной вентиляции легких в качестве терапии первой линии. Однако опиоиды и диуретики могут иметь значение у некоторых пациентов.
Сноски
Конфликт интересов: не заявлен
ССЫЛКИ
1.Бэрд А. Острый отек легких — лечение в общей практике. Врач Ост Фам 2010; 39: 910-4. [PubMed] [Google Scholar] 2. Colucci WS. Лечение острой декомпенсированной сердечной недостаточности: компоненты терапии. До настоящего времени. Wolters Kluwer. Обновлено 5 декабря 2016 г. www.uptodate.com/contents/ treatment-of-острой-декомпенсированной-сердечной-недостаточности-компонентов-терапии [цитируется 1 марта 2017 г.] 3. Рогин А., Бехар Д., Бен Ами Х, Рейснер С.А., Эдельштейн С., Линн С. и др. Отдаленный прогноз острого отека легких — исход угрожающий.Eur J Heart Fail 2000; 2: 137-44. 10.1016 / S1388-9842 (00) 00069-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Мессерли Ф.Х., Бангалор С., Макани Х., Римольди С.Ф., Аллеманн Ю., Уайт С.Дж. и др. Быстрый отек легких и двусторонний стеноз почечной артерии: синдром Пикеринга. Eur Heart J 2011; 32: 2231-5. 10.1093 / eurheartj / ehr056 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K и др. Рабочая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 Европейского общества кардиологов.Комитет ESC по практическим рекомендациям Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г. Европейского общества кардиологов. Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA) ESC. Eur J Heart Fail 2012; 14: 803-69. 10.1093 / eurjhf / hfs105 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Острый кардиогенный отек легких. В: eTG complete [Интернет]. Мельбурн: ограниченные терапевтические рекомендации; 2016 г.www.tg.org.au [цитируется 1 марта 2017 г.] 9. Nieminen MS, Böhm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G, et al. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Краткое изложение рекомендаций по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности: Целевая группа по острой сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. Eur Heart J 2005; 26: 384-416. 10.1093 / eurheartj / ehi044 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Дворжински К., Робертс Э., Лудман А., Мант Дж., Группа разработки рекомендаций Национального института здравоохранения и повышения квалификации Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности у взрослых: краткое изложение руководства NICE.BMJ 2014; 349: g5695. 10.1136 / bmj.g5695 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Бисли Р., Чиен Дж., Дуглас Дж., Истлейк Л., Фарах С., Кинг Дж. И др. Руководство торакального общества Австралии и Новой Зеландии по кислороду при остром использовании кислорода у взрослых: «Плавание между флагами». Респирология 2015; 20: 1182-91. 10.1111 / resp.12620 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Дикштейн К., Коэн-Солал А., Филиппатос Г., МакМюррей Дж. Дж., Пониковски П., Пул-Уилсон П.А. и др. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г., Европейского общества кардиологов.Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности ESC (HFA) и одобрено Европейским обществом интенсивной терапии (ESICM). Eur Heart J 2008; 29: 2388-442. 10.1093 / eurheartj / ehn309 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Кунс Дж. К., МакГроу М., Мурали С. Фармакотерапия синдромов острой сердечной недостаточности. Am J Health Syst Pharm 2011; 68: 21-35. 10.2146 / ajhp100202 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Джессап М., Абрахам В.Т., Кейси Д.Е., Фельдман А.М., Фрэнсис Г.С., Ганиатс Т.Г. и др. Специальное обновление 2009 года: Рекомендации ACCF / AHA по диагностике и лечению сердечной недостаточности у взрослых: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям: разработан в сотрудничестве с Международным обществом трансплантации сердца и легких .Тираж 2009; 119: 1977-2016. 10.1161 / CIRCULATIONAHA.109.1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Американское общество сердечной недостаточности. Краткое содержание: Комплексное практическое руководство HFSA 2010 по сердечной недостаточности. J Card Fail 16: 475-539. http://dx.doi.org/10.1016/j.cardfail.2010.04.005 [CrossRef] 16. Wakai A, McCabe A, Kidney R, Brooks SC, Seupaul RA, Diercks DB, et al. Нитраты при синдромах острой сердечной недостаточности. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 8: CD005151. 10.1002 / 14651858.CD005151.pub2 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al. Авторы / члены рабочей группы Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности от 2016 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC), разработанная при особом участии Ассоциации сердечной недостаточности (HFA). ) регулятора ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129-200. 10.1093 / eurheartj / ehw128 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Фелкер Г.М., Ли К.Л., Булл Д.А., Редфилд М.М., Стивенсон Л.В., Голдсмит С.Р. и др.Сеть клинических исследований сердечной недостаточности NHLBI Диуретические стратегии у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. N Engl J Med 2011; 364: 797-805. 10.1056 / NEJMoa1005419 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Босомворт Дж. Сельское лечение острого кардиогенного отека легких: применение доказательств для достижения успеха при неудаче. Can J Rural Med 2008; 13: 121-8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Павлин В.Ф., Холландер Дж. Э., Диркс Д. Б., Лопатин М, Фонаров Г., Эмерман К.Л. Морфин и исходы при острой декомпенсированной сердечной недостаточности: анализ ADHERE.Emerg Med J 2008; 25: 205-9. 10.1136 / emj.2007.050419 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Сьёберг Ф., певица М. Использование кислорода в медицине: время для критической переоценки. J Intern Med 2013; 274: 505-28. 10.1111 / joim.12139 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Хо К.М., Вонг К. Сравнение непрерывной и двухуровневой неинвазивной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях у пациентов с острым кардиогенным отеком легких: метаанализ. Crit Care 2006; 10: R49. 10.1186 / cc4861 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23.Ли Х, Ху С, Ся Дж, Ли Х, Вэй Х, Цзэн Х и др. Сравнение двухуровневой и неинвазивной вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при остром кардиогенном отеке легких. Am J Emerg Med 2013; 31: 1322-7. 10.1016 / j.ajem.2013.05.043 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, et al. ВЫЖИТЬ следователи Левосимендан и добутамин у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью: рандомизированное исследование SURVIVE. JAMA 2007; 297: 1883-91.10.1001 / jama.297.17.1883 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Лечение острого отека легких
Aust Prescr. 2017 Apr; 40 (2): 59–63.
, стажер высокого уровня ¹ и штатный специалист ¹ и специалист по поиску ²
Меган Пурви
¹ Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен
Джордж Аллен
² LifeFlight
¹ Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен
² LifeFlight, Брисбен
Ключевые слова: острый отек легких, добутамин, фуросемид (фуросемид), цитированный морфином, нитраты
другие статьи в PMC.
РЕЗЮМЕ
Острый отек легких вызывает высокую смертность. Это требует неотложной помощи и обычно госпитализации.
Целями терапии являются улучшение оксигенации, поддержание адекватного кровяного давления для перфузии жизненно важных органов и уменьшение избытка внеклеточной жидкости. Необходимо устранить первопричину.
Отсутствуют высококачественные доказательства для руководства лечением острого отека легких. Наиболее убедительные доказательства — нитраты и неинвазивная вентиляция.
Диуретики показаны пациентам с перегрузкой жидкостью. Фуросемид (фуросемид) следует вводить внутривенно медленно.
Регулярное использование морфина не рекомендуется из-за его побочных эффектов. Кислород следует вводить только в случае гипоксемии.
Инотропные препараты следует начинать только при гипотонии и снижении перфузии органов. В этих случаях добутамин обычно является лечением первой линии.
Введение
Острый отек легких — это неотложная медицинская помощь, требующая немедленного лечения.¹ Он характеризуется одышкой и гипоксией, вызванными скоплением жидкости в легких, что ухудшает газообмен и эластичность легких. ²
Годовая летальность пациентов, госпитализированных с острым отеком легких, составляет до 40%. ³ К наиболее частым причинам острого отека легких относятся ишемия миокарда, аритмии (например, фибрилляция предсердий), острая клапанная дисфункция и перегрузка жидкостью. Другие причины включают легочную эмболию, анемию и стеноз почечной артерии.¹ ^, ⁴ Несоблюдение режима лечения и побочные эффекты лекарств также могут спровоцировать отек легких.
В настоящее время в Австралии нет данных о частоте острого отека легких или сердечной недостаточности. Однако по данным самооценки за 2011–2012 годы, 96 700 взрослых страдали сердечной недостаточностью, причем две трети из них были в возрасте не менее 65 лет. ⁵ У большинства пациентов с хронической сердечной недостаточностью будет хотя бы один эпизод острого отека легких, требующий лечения в больнице.⁶
Существует несколько различных клинических руководств по ведению острого отека легких. ⁷ ^— ¹⁵ Однако они основаны преимущественно на доказательствах низкого качества и мнении экспертов. Цели лечения — облегчить симптомы, улучшить оксигенацию, поддержать сердечный выброс и перфузию жизненно важных органов, а также уменьшить избыток внеклеточной жидкости. Перед началом лечения следует выявить любую первопричину.
Лекарства, используемые в лечении, включают нитраты, диуретики, морфин и инотропы.Некоторым пациентам потребуется искусственная вентиляция легких. Рабочий алгоритм лечения острого отека легких на догоспитальном этапе изложен в документе.
Нитраты
Несмотря на широкое использование нитратов при остром отеке легких, отсутствуют высококачественные доказательства, подтверждающие эту практику. Когда нитраты сравнивали с фуросемидом (фуросемидом) и морфином или только фуросемидом, не было никакой разницы в эффективности в отношении таких исходов, как необходимость в искусственной вентиляции легких, изменение артериального давления или частоты сердечных сокращений и инфаркт миокарда.¹⁶
Механизм действия нитратов — расслабление гладкой мускулатуры, вызывающее расширение вен и, как следствие, снижение преднагрузки при низких дозах. ¹³ Более высокие дозы вызывают дилатацию артериол, что приводит к снижению постнагрузки и артериального давления. В частности, в коронарных артериях это расширение приводит к усилению коронарного кровотока. ⁹ Эти действия в совокупности улучшают оксигенацию и снижают нагрузку на сердце. ¹³
В общей практике нитраты можно вводить сублингвально.В больницах могут использоваться инфузии, поскольку внутривенное введение предпочтительнее из-за скорости начала и возможности титровать дозу (). ⁸ ^, ¹³
Таблица 1
Рекомендуемые режимы доз нитратов
400 мкг (2 вдоха)
Представление и введение Доза Частота Максимальная доза
повторять каждые 5 мин 1200 мкг
сублингвальная таблетка тринитрата глицерина 300–600 мкг повторять каждые 5 мин 1800 мкг
внутривенно внутривенно 5–10 мкг / мин удваивается каждые 5 мин 200 мкг / мин
Нитраты связаны с гипотензией, поэтому мониторинг артериального давления необходим для поддержания систолического артериального давления на уровне выше 90 мм рт.⁸ ^, ¹³ Их не следует назначать, если систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. Ст. Или у пациента тяжелый стеноз аорты, поскольку эти пациенты зависят от преднагрузки. ² ^, ⁸ ^, ¹⁷ Если пациент недавно принимал ингибитор фосфодиэстеразы, например силденафил, нитраты противопоказаны. Нитраты обычно хорошо переносятся, и наиболее частым побочным эффектом являются головные боли. Другие побочные эффекты включают рефлекторную тахикардию и парадоксальную брадикардию.¹³ Нитраты также связаны с тахифилаксией, толерантность к которой развивается в течение 16–24 часов непрерывного приема. ⁹
Диуретики
Отсутствуют контролируемые исследования, показывающие, что диуретики полезны при остром отеке легких. Однако диуретики показаны пациентам с признаками перегрузки жидкостью. ¹³ Петлевые диуретики, такие как фуросемид, уменьшают преднагрузку, и их следует воздерживаться или разумно применять у пациентов, у которых может быть истощение внутрисосудистого объема.⁹ ^, ¹³
Внутривенное введение предпочтительно с дозой фуросемида от 40 до 80 мг (). ¹ ^, ² ^, ⁸ ^, ¹³ Более высокие дозы в диапазоне используются для пациентов, уже принимающих пероральные диуретики или с хроническим заболеванием почек. Первоначальный болюс можно ввести медленно внутривенно и при необходимости повторить через 20 минут. ⁸ После болюсного введения можно рассмотреть возможность непрерывной внутривенной инфузии, начиная с 5–10 мг в час.¹ Небольшое рандомизированное контролируемое исследование не обнаружило разницы в результатах между болюсной и непрерывной инфузией. ¹⁸ Более высокие дозы были связаны с большим улучшением одышки. Они также связаны с ухудшением функции почек и увеличением количества госпитализаций в реанимацию, но эта связь, вероятно, отражает более тяжелое заболевание. ¹⁸ В больнице введение постоянного катетера помогает контролировать диурез.
Таблица 2
Рекомендуемые дозы фуросемида (фуросемида)
Представление и введение Доза Частота
Медленное внутривенное введение болюса 4 мин / мин. при необходимости
— нормальная функция почек 40–80 мг —
— почечная недостаточность или тяжелая сердечная недостаточность до 160–200 мг —
— хронические петлевые диуретики начальная внутривенная доза равна поддерживающей пероральной дозе *, титрование до ответа —
Внутривенное вливание 5–10 мг в час непрерывное
Морфин
Морфин был частью традиционного лечение острого отека легких, так как оно может уменьшить одышку.¹ ^, ¹⁹ Предполагалось, что этот эффект является вторичным по сравнению с расширением вен, приводящим к венозному объединению и уменьшению преднагрузки. ¹ ^, ⁷ ^, ¹⁹ Однако этот механизм действия в настоящее время подвергается сомнению.19 Морфин также снижает активность симпатической нервной системы и может уменьшить беспокойство и дистресс, связанные с одышкой. ¹ ^, ¹⁸
Побочные эффекты морфина включают угнетение дыхательной и центральной нервной системы, снижение сердечного выброса и гипотонию.Морфин, используемый при остром отеке легких, был связан с побочными эффектами, такими как значительное повышение частоты искусственной вентиляции легких, госпитализаций в реанимацию и смертности. ²⁰ В отсутствие высококачественных данных рандомизированных исследований самые лучшие современные доказательства предполагают, что морфин может причинить вред. Поэтому морфин больше не рекомендуется для рутинного использования при остром отеке легких. ¹⁹ Это может быть полезно, если боль в груди устойчива к нитратам. ²⁰ Низкие дозы морфина (1–2.5 мг) может быть полезным для облегчения переносимости неинвазивной вентиляции, но пациент должен находиться под наблюдением седативного эффекта. ⁸
Вентиляционная опора
Первым шагом в улучшении вентиляции у пациентов с острым отеком легких является сидение. ¹ Это уменьшает несоответствие вентиляции и перфузии и помогает им в работе дыхания.
Кислород обычно не рекомендуется пациентам без гипоксемии, поскольку гипероксемия может вызвать сужение сосудов, снизить сердечный выброс и повысить краткосрочную смертность.²¹ Существует риск того, что назначение кислорода бездыханному пациенту при отсутствии гипоксемии может замаскировать клиническое ухудшение и, следовательно, отсрочить соответствующее лечение. ¹¹ Дополнительный кислород и вспомогательную вентиляцию легких следует использовать только при насыщении кислородом менее 92%. ¹¹
При необходимости следует ввести кислород для достижения целевого насыщения кислородом 92–96%. В зависимости от клинического сценария титрование кислорода может происходить с использованием ряда устройств для доставки кислорода.К ним относятся до 4 л / мин через назальные канюли, 5–10 л / мин через маску, 15 л / мин через резервуарную маску без ребризера или носовые канюли с высокой скоростью потока с долей вдыхаемого кислорода более 35%. Для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких целевое значение насыщения кислородом составляет 88–92%, и рекомендуется использование маски Вентури с установленным уровнем вдыхаемого кислорода 28%. ¹¹
Если у пациента наблюдается респираторный дистресс, ацидоз или гипоксия, несмотря на дополнительный кислород, показана неинвазивная вентиляция легких.² Нет значительного клинического преимущества двухуровневой вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP) по сравнению с непрерывной вентиляцией с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), поэтому при выборе метода следует руководствоваться местной доступностью. ²² ^, ²³ Неинвазивная вентиляция должна быть начата при 100% кислороде с рекомендованными начальными настройками давления воды 10 см для CPAP и давления воды 10/4 см (положительное давление в дыхательных путях на вдохе / положительное давление в дыхательных путях на выдохе) для BiPAP.⁸ Противопоказания к неинвазивной вентиляции включают гипотензию, возможный пневмоторакс, рвоту, изменение уровня сознания или несоблюдение режима лечения. ⁷
Если, несмотря на неинвазивную вентиляцию, наблюдается стойкая гиперкапния, гипоксемия или ацидоз, следует рассмотреть возможность интубации. ⁷ Другие показания к интубации включают признаки физического истощения, снижение уровня сознания или кардиогенный шок. Эндотрахеальная интубация показана только в очень ограниченном количестве случаев и сопряжена с определенными рисками и проблемами.Индукцию быстрой последовательности необходимо изменить, чтобы учесть гемодинамические нарушения у пациента. После интубации обычно требуется постоянное отсасывание, и вентиляция может быть очень сложной. ⁷ ^, ¹⁹ Кроме того, вентиляция с положительным давлением может усилить любую гипотензию.
Инотропы
Внутривенные инотропные препараты показаны при остром отеке легких, когда имеется гипотензия и признаки снижения перфузии органов.¹² ^, ¹⁴ ^, ¹⁵ ^, ¹⁹ Их использование ограничено этой клинической ситуацией у тяжелобольных пациентов, поскольку они связаны с более длительным пребыванием в больнице и повышенной смертностью. ¹⁹ При нарушении функции левого желудочка и гипотонии терапией первой линии является внутривенная инфузия добутамина. ¹² ^, ¹⁹ ^, ²⁴ Помимо положительного инотропного действия, добутамин оказывает периферическое вазодилататорное действие, которое может привести к ухудшению гипотонии, что может потребовать лечения с помощью вазопрессоров.Добутамин может вызывать аритмию и противопоказан, если у пациента есть желудочковые аритмии или быстрое мерцание предсердий.
Другим инотропом, который может увеличить сердечный выброс и улучшить периферическую перфузию, является милринон. Его следует использовать только для краткосрочного лечения тяжелой сердечной недостаточности, не поддающейся лечению другими методами. Милринон может повышать смертность при обострениях хронической сердечной недостаточности. Это можно рассматривать у пациентов с хронической бета-блокадой.¹⁹
Последующее наблюдение
Необходимо лечить первопричину острого отека легких у пациента. Это включает в себя проверку их лекарств, чтобы увидеть, могли ли какие-либо лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, верапамил или дилтиазем, способствовать возникновению проблемы. Также рекомендуется дополнительный мониторинг, включая ежедневный вес, измерение электролитов сыворотки и функции почек. ¹⁵
После стабилизации состояния пациента с острым кардиогенным отеком легких целью терапии является улучшение долгосрочных результатов.Если эхокардиограмма показывает сохраненную фракцию выброса левого желудочка, основное внимание уделяется лечению любых сопутствующих состояний. Это включает лечение артериальной гипертензии с помощью антигипертензивных препаратов, уменьшение скопления легких и периферических отеков с помощью диуретиков и контроль частоты фибрилляции предсердий. Если есть доказательства снижения фракции выброса и хронической сердечной недостаточности, следует рассмотреть возможность применения ингибитора АПФ, бета-блокатора и антагониста минералокортикоидных рецепторов. ²
Ингибиторы АПФ лучше всего начинать через 24–48 часов после поступления при условии, что пациент гемодинамически стабилен.² Их следует использовать с осторожностью у пациентов с артериальной гипотензией или почечной недостаточностью, при тщательном мониторинге артериального давления и функции почек. ⁷ ^, ⁹ Бета-адреноблокаторы, такие как бисопролол, начинают с низкой дозы, когда у пациента наблюдается эуволемия, перед выпиской из больницы. Препараты-антагонисты минералокортикоидных рецепторов, такие как спиронолактон, лучше всего начинать сразу после выписки, тщательно контролируя артериальное давление, уровень калия в сыворотке и функцию почек.²
Заключение
Руководства подчеркнули отсутствие доказательств в поддержку применяемых в настоящее время методов лечения. Кроме того, существуют опасения относительно эффективности и безопасности этих методов лечения острого отека легких. Поэтому за последние несколько лет произошел сдвиг в пользу нитратов и неинвазивной вентиляции легких в качестве терапии первой линии. Однако опиоиды и диуретики могут иметь значение у некоторых пациентов.
Сноски
Конфликт интересов: не заявлен
ССЫЛКИ
1.Бэрд А. Острый отек легких — лечение в общей практике. Врач Ост Фам 2010; 39: 910-4. [PubMed] [Google Scholar] 2. Colucci WS. Лечение острой декомпенсированной сердечной недостаточности: компоненты терапии. До настоящего времени. Wolters Kluwer. Обновлено 5 декабря 2016 г. www.uptodate.com/contents/ treatment-of-острой-декомпенсированной-сердечной-недостаточности-компонентов-терапии [цитируется 1 марта 2017 г.] 3. Рогин А., Бехар Д., Бен Ами Х, Рейснер С.А., Эдельштейн С., Линн С. и др. Отдаленный прогноз острого отека легких — исход угрожающий.Eur J Heart Fail 2000; 2: 137-44. 10.1016 / S1388-9842 (00) 00069-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Мессерли Ф.Х., Бангалор С., Макани Х., Римольди С.Ф., Аллеманн Ю., Уайт С.Дж. и др. Быстрый отек легких и двусторонний стеноз почечной артерии: синдром Пикеринга. Eur Heart J 2011; 32: 2231-5. 10.1093 / eurheartj / ehr056 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K и др. Рабочая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 Европейского общества кардиологов.Комитет ESC по практическим рекомендациям Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г. Европейского общества кардиологов. Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA) ESC. Eur J Heart Fail 2012; 14: 803-69. 10.1093 / eurjhf / hfs105 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Острый кардиогенный отек легких. В: eTG complete [Интернет]. Мельбурн: ограниченные терапевтические рекомендации; 2016 г.www.tg.org.au [цитируется 1 марта 2017 г.] 9. Nieminen MS, Böhm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G, et al. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Краткое изложение рекомендаций по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности: Целевая группа по острой сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. Eur Heart J 2005; 26: 384-416. 10.1093 / eurheartj / ehi044 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Дворжински К., Робертс Э., Лудман А., Мант Дж., Группа разработки рекомендаций Национального института здравоохранения и повышения квалификации Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности у взрослых: краткое изложение руководства NICE.BMJ 2014; 349: g5695. 10.1136 / bmj.g5695 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Бисли Р., Чиен Дж., Дуглас Дж., Истлейк Л., Фарах С., Кинг Дж. И др. Руководство торакального общества Австралии и Новой Зеландии по кислороду при остром использовании кислорода у взрослых: «Плавание между флагами». Респирология 2015; 20: 1182-91. 10.1111 / resp.12620 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Дикштейн К., Коэн-Солал А., Филиппатос Г., МакМюррей Дж. Дж., Пониковски П., Пул-Уилсон П.А. и др. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г., Европейского общества кардиологов.Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности ESC (HFA) и одобрено Европейским обществом интенсивной терапии (ESICM). Eur Heart J 2008; 29: 2388-442. 10.1093 / eurheartj / ehn309 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Кунс Дж. К., МакГроу М., Мурали С. Фармакотерапия синдромов острой сердечной недостаточности. Am J Health Syst Pharm 2011; 68: 21-35. 10.2146 / ajhp100202 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Джессап М., Абрахам В.Т., Кейси Д.Е., Фельдман А.М., Фрэнсис Г.С., Ганиатс Т.Г. и др. Специальное обновление 2009 года: Рекомендации ACCF / AHA по диагностике и лечению сердечной недостаточности у взрослых: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям: разработан в сотрудничестве с Международным обществом трансплантации сердца и легких .Тираж 2009; 119: 1977-2016. 10.1161 / CIRCULATIONAHA.109.1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Американское общество сердечной недостаточности. Краткое содержание: Комплексное практическое руководство HFSA 2010 по сердечной недостаточности. J Card Fail 16: 475-539. http://dx.doi.org/10.1016/j.cardfail.2010.04.005 [CrossRef] 16. Wakai A, McCabe A, Kidney R, Brooks SC, Seupaul RA, Diercks DB, et al. Нитраты при синдромах острой сердечной недостаточности. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 8: CD005151. 10.1002 / 14651858.CD005151.pub2 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al. Авторы / члены рабочей группы Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности от 2016 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC), разработанная при особом участии Ассоциации сердечной недостаточности (HFA). ) регулятора ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129-200. 10.1093 / eurheartj / ehw128 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Фелкер Г.М., Ли К.Л., Булл Д.А., Редфилд М.М., Стивенсон Л.В., Голдсмит С.Р. и др.Сеть клинических исследований сердечной недостаточности NHLBI Диуретические стратегии у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. N Engl J Med 2011; 364: 797-805. 10.1056 / NEJMoa1005419 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Босомворт Дж. Сельское лечение острого кардиогенного отека легких: применение доказательств для достижения успеха при неудаче. Can J Rural Med 2008; 13: 121-8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Павлин В.Ф., Холландер Дж. Э., Диркс Д. Б., Лопатин М, Фонаров Г., Эмерман К.Л. Морфин и исходы при острой декомпенсированной сердечной недостаточности: анализ ADHERE.Emerg Med J 2008; 25: 205-9. 10.1136 / emj.2007.050419 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Сьёберг Ф., певица М. Использование кислорода в медицине: время для критической переоценки. J Intern Med 2013; 274: 505-28. 10.1111 / joim.12139 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Хо К.М., Вонг К. Сравнение непрерывной и двухуровневой неинвазивной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях у пациентов с острым кардиогенным отеком легких: метаанализ. Crit Care 2006; 10: R49. 10.1186 / cc4861 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23.Ли Х, Ху С, Ся Дж, Ли Х, Вэй Х, Цзэн Х и др. Сравнение двухуровневой и неинвазивной вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при остром кардиогенном отеке легких. Am J Emerg Med 2013; 31: 1322-7. 10.1016 / j.ajem.2013.05.043 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, et al. ВЫЖИТЬ следователи Левосимендан и добутамин у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью: рандомизированное исследование SURVIVE. JAMA 2007; 297: 1883-91.10.1001 / jama.297.17.1883 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Острый отек легких — Core EM
Фон
Определение: Накопление крови в легочной сосудистой сети в результате неспособности левого желудочка адекватно перекачивать кровь вперед. Острый отек легких, застойная сердечная недостаточность и кардиогенный шок — это целый спектр заболеваний, которые следует рассматривать и лечить по-разному.
Эпидемиология:
5 миллионов пациентов с диагнозом ХСН в США
500 000 новых диагнозов CHF ежегодно в США
Неизвестно, какой процент этих пациентов будет иметь острый отек легких (APE)
Причины: Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является наиболее частой причиной APE, но существует множество других причин, включая острую патологию клапана.
Патофизиология: Наше понимание патофизиологии APE резко изменилось за последние 70 лет. Текущая модель основана на эффектах нейрогормонов:
Первичное повреждение миокарда (ОИМ) или стресс приводит к снижению артериального давления и почечной перфузии
Пониженное артериальное давление вызывает активацию симпатической нервной системы и выброс нейрогормонов (т. Е. Норадреналина).
Снижение перфузии почек активирует ренин-ангиотензин-альдосероновую систему (РААС)
Повышенное количество циркулирующих нейрогормонов вызывает сужение периферических сосудов (увеличение постнагрузки) и кардиотоксичность, приводящую к вторичному повреждению миокарда
Спланхническая вазоконстрикция приводит к перераспределению крови, способствуя увеличению преднагрузки и, в конечном итоге, перегрузке легочным объемом
12 отведений EKG
Получите ЭКГ как можно скорее, чтобы помочь определить этиологию APE с конкретными показанными вмешательствами.
Острый отек легких — radpod.com
Ишемия и инфаркт миокарда — частые причины APE, которые можно быстро идентифицировать с помощью ЭКГ.
Опасные для жизни тахидиритмии могут вызывать APE или возникать из-за ишемии.
Рентген грудной клетки (CXR)

Может быть полезным для подтверждения клинического диагноза и исключения других возможных этиологий.
Наиболее частая находка: двусторонний застой в легких
Ультразвуковое исследование пункта оказания медицинской помощи (POCUS)
Менее полезные процедуры
Морфин
Классическое обучение в медицинской школе одобряет лечение APE с помощью «MONA» — морфина, кислорода, нитроглицерина и аспирина.
Ретроспективный анализ базы данных реестра острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ADHERE) продемонстрировал связь между употреблением морфина и повышенной смертностью и частотой госпитализаций в ОИТ. (Павлин 2008)
Подробнее: Морфин убивает при острой декомпенсированной сердечной недостаточности (REBEL EM)
Петлевые диуретики (например, фуросемид)
Более 50% пациентов, поступающих с APE, не имеют перегрузки объемом, а скорее имеют перераспределение объема (Zile 2008, Chaudhry 2007, Fallick 2011).
Кроме того, многие пациенты с APE и перегрузкой объемом также будут иметь ESRD, что делает петлевые диуретики неэффективными для устранения объема.
Петлевые диуретики снижают скорость клубочковой фильтрации (СКФ), активируют РААС, снижают сердечный выброс и увеличивают постнагрузку сразу после приема (Marik 2012).
Подробнее: Фуросемид в лечении острого отека легких (emDocs.net)
Артикул:
Nava S et al.Неинвазивная вентиляция при кардиогенном отеке легких — многоцентровое рандомизированное исследование. Am J Resp Crit Care Med 2003; 168: 1432-7. PMID: 12958051
Bersten AD et al. Лечение тяжелого кардиогенного отека легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях, обеспечиваемым лицевой маской. NEJM 1991; 325 (26): 1825-30. PMID: 1961221
Liesching T. et al. Рандомизированное исследование двухуровневого и постоянного положительного давления в дыхательных путях при остром отеке легких. J Emerg Med 2014; 46 (1): 130-40. PMID: 24071031
Лихтенштейн Д.А., Мезьер Г.А.Актуальность УЗИ легких в диагностике острой дыхательной недостаточности: протокол BLUE. Сундук 2008 г .; 134: 117-25. PMID: 18403664
Martindale JL et al. Диагностика отека легких: УЗИ легких в сравнении с рентгенографией грудной клетки. Eur J Emerge Med 2012. PMID: 23263648
Laursen CB et al. Ультрасонография в месте оказания медицинской помощи пациентам, поступившим с респираторными симптомами: простое слепое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет Респир Мед 2014; 2: 638-46. PMID: 24998674
Буссманн В., Шупп Д.Эффект сублингвального приема нитроглицерина в неотложной терапии тяжелого отека легких. Am J Card 1978; 41: 931-936. PMID: 417614
Hamilton RJ et al. Быстрое уменьшение острого отека легких с помощью сублингвального каптоприла. Acad Emerg Med 1996; 3: 205-12. PMID: 8673775
Haude M et al. Сублингвальное введение каптоприла по сравнению с нитроглицерином у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью. Intl J Card 1990; 27: 351-9. PMID: 2112516
Peacock WF et al.Морфин и исходы острой декомпенсированной сердечной недостаточности: анализ ADHERE. Emerg Med J 2008; 25: 205 — 209. PMID: 18356349
Zile MR et al. Переход от хронической компенсированной к острой декомпенсированной сердечной недостаточности: патофизиологические данные, полученные в результате непрерывного мониторинга внутрисердечного давления. Тираж 2008 г .; 118: 1433-41.18. PMID: 18794390
Chaudhry S et al. Особенности изменения веса перед госпитализацией по поводу сердечной недостаточности. Circulation 2007; 116: 1549–54.PMID: 17846286
Fallick C et al. Симпатически опосредованные изменения емкости: перераспределение венозного резервуара как причина декомпенсации. Circ Heart Fail 2011; 4: 669-75. PMID: 21934091
Марик П.Е., Флеммер М. Повествовательный обзор: лечение острой декомпенсированной сердечной недостаточности. J Intensive Care Med 2012; 27: 343-53. PMID: 21616957
Отек легких: лечение, причины и симптомы
Отек легких возникает, когда жидкость накапливается в воздушных мешочках легких — альвеолах, что затрудняет дыхание.Это нарушает газообмен и может вызвать дыхательную недостаточность.
Отек легких может быть острым (внезапное начало) или хроническим (проявляющимся медленнее с течением времени). Если это остро, это классифицируется как неотложная медицинская помощь, требующая немедленного вмешательства.
Наиболее частой причиной отека легких является застойная сердечная недостаточность, при которой сердце не может справляться с потребностями организма.
Лечение отека легких обычно направлено на улучшение дыхательной функции и устранение источника проблемы.Обычно это включает в себя дополнительный кислород и лекарства для лечения основных состояний.
Чтобы поднять уровень кислорода в крови пациента, кислород подается либо через лицевую маску, либо через канюли — крошечные пластиковые трубочки в носу. Дыхательная трубка может быть помещена в трахею, если необходим вентилятор или дыхательный аппарат.
Если анализы покажут, что отек легких вызван проблемой в системе кровообращения, пациенту будут назначены внутривенные лекарства, которые помогут удалить объем жидкости и контролировать кровяное давление.
При нормальном дыхании маленькие воздушные мешочки в легких — альвеолы - заполняются воздухом. Кислород попадает внутрь, а углекислый газ выводится. Отек легких возникает при переполнении альвеол.
Когда альвеолы затоплены, возникают две проблемы:
Кровоток не может получить достаточно кислорода.
Организм не может правильно избавиться от углекислого газа.
Общие причины включают:
Помимо прямого повреждения легких, как и при ОРДС, другие причины включают:
Травмы головного мозга, такие как мозговое кровотечение, инсульт, травма головы, операция на головном мозге, опухоль или судороги
на большой высоте
переливание крови
Кардиогенный отек легких
Отек легких, вызванный прямой проблемой с сердцем, называется кардиогенным.
Застойная сердечная недостаточность — частая причина кардиогенного отека легких; в этом состоянии левый желудочек не может откачивать достаточно крови, чтобы удовлетворить потребности организма.
Это вызывает повышение давления в других частях системы кровообращения, заставляя жидкость попадать в воздушные мешочки легких и другие части тела.
Другие проблемы с сердцем, которые могут привести к отеку легких, включают:
Перегрузка жидкостью — это может быть результатом почечной недостаточности или внутривенной инфузионной терапии.
Неотложная гипертоническая болезнь — сильное повышение артериального давления, вызывающее чрезмерную нагрузку на сердце.
Выпот в перикарде с тампонадой — скопление жидкости вокруг мешочка, покрывающего сердце. Это может снизить способность сердца перекачивать кровь.
Тяжелые аритмии — это может быть тахикардия (учащенное сердцебиение) или брадикардия (медленное сердцебиение). Любой из них может привести к ухудшению работы сердца.
Тяжелый сердечный приступ — это может повредить сердечную мышцу, что затрудняет сцеживание крови.
Аномальный клапан сердца — может влиять на отток крови из сердца.
Причины отека легких, не связанные с нарушением функции сердца, называются некардиогенными; они обычно вызваны ОРДС (острым респираторным дистресс-синдромом). Это сильное воспаление легких, которое приводит к отеку легких и значительным затруднениям дыхания.
Острый отек легких вызывает значительные затруднения дыхания и может появиться без предупреждения.Это экстренная ситуация, требующая немедленной медицинской помощи. Без надлежащего лечения и поддержки это может привести к летальному исходу.
Наряду с затрудненным дыханием, другие признаки и симптомы острого отека легких могут включать:
кашель, часто с розовой пенистой мокротой
чрезмерное потоотделение
беспокойство и беспокойство
чувство удушья
бледная кожа
хрипы
учащенный или нерегулярный сердечный ритм (учащенное сердцебиение)
боль в груди
Если отек легких является хроническим, симптомы обычно менее серьезны, пока система организма не перестанет его компенсировать.Типичные симптомы включают:
затрудненное дыхание в горизонтальном положении (ортопноэ)
отек (отек) ступней или ног
быстрое увеличение веса из-за скопления избыточной жидкости
пароксизмальная ночная одышка — эпизоды тяжелой внезапной одышки ночью
усталость
усиление одышки при физической нагрузке
Отек легких возникает, когда жидкость собирается внутри легких, в альвеолах, что затрудняет дыхание.Множественный выпот также включает жидкость в области легких, которую иногда называют «вода в легких».
Однако при плевральном выпоте водная жидкость собирается в слоях плевры, расположенных вне легких. Это может быть следствием сердечной недостаточности, цирроза или тромбоэмболии легочной артерии. Это также может произойти после операции на сердце.
Отек легких может совпадать с пневмонией, но это другое состояние. Пневмония — это инфекция, которая часто возникает как осложнение респираторной инфекции, такой как грипп.
Иногда бывает трудно различить эти два понятия. Если человек или член семьи могут предоставить подробную историю болезни, это поможет врачу поставить правильный диагноз и назначить правильное лечение.
Поделиться на PinterestИногда рентген грудной клетки может помочь в диагностике отека легких.
Пациент сначала пройдет медицинский осмотр. Врач будет использовать стетоскоп, чтобы выслушать легкие на предмет хрипов и учащенного дыхания и сердца на предмет аномальных ритмов.
Будут проведены анализы крови для определения уровня кислорода в крови; врач часто назначает другие анализы крови, в том числе:
уровни электролитов
функция почек
функция печени
показатели крови и маркеры сердечной недостаточности
УЗИ сердца, эхокардиограмма и электрокардиограмма ( ЭКГ) может помочь определить состояние сердца.
Рентген грудной клетки может использоваться, чтобы увидеть, есть ли жидкость в легких или вокруг них, и проверить размер сердца.Также можно заказать компьютерную томографию грудной клетки.
Пациенты с повышенным риском развития отека легких должны следовать советам своего врача, чтобы держать свое состояние под контролем.
Если проблема заключается в застойной сердечной недостаточности, соблюдение здоровой, хорошо сбалансированной диеты и поддержание здоровой массы тела может помочь снизить риск эпизодов отека легких в будущем.
Регулярные упражнения также улучшают здоровье сердца:
Уменьшение потребления соли — избыток соли может привести к задержке воды.Это увеличивает работу сердца.
Снижение уровня холестерина — высокий уровень холестерина может привести к жировым отложениям в артериях, что, в свою очередь, увеличивает риск сердечного приступа и инсульта и, следовательно, отека легких.
Отказ от курения — табак увеличивает риск ряда заболеваний, включая болезни сердца, болезни легких и проблемы с кровообращением.
Отек легких, вызванный высотой, можно свести к минимуму, если совершать постепенный подъем, принимать лекарства перед поездкой и избегать чрезмерных нагрузок при подъеме на большую высоту.
Прочтите статью на испанском языке.
emDOCs.net — Мифы по неотложной медицине при сердечной недостаточности: Часть II — Управление ED — emDOCs.net
Автор: Брит Лонг, доктор медицины (@long_brit, EM, лечащий врач, Сан-Антонио, Техас) // Отредактировал: Алекс Койфман, доктор медицины (@EMHighAK)
Корпус
Мужчина 62 лет жалуется на выраженную одышку в покое и при физической нагрузке. В анамнезе он болел сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонией и гиперлипидемией, но не имел случаев диабета или сердечной недостаточности.Он не обращался к врачу более 5 лет. При осмотре он гипертонический, 192/110 мм рт. Ст., Гипоксия 90% по RA, дыхание 25 раз в минуту. Он сидит прямо с втягиванием. Вы обнаруживаете бибазилярные хрипы и +2 точечный отек с обеих сторон. Этот пациент сильно отличается от пациента из Части 1, поскольку у него гипертонический отек легких. Каковы ваши следующие шаги? Следует ли сразу давать мочегонные средства? А как насчет высоких доз нитроглицерина? Эффективен ли морфин?
Часть I рассматривала мифы и заблуждения при оценке обострения острой сердечной недостаточности (ОСН), включая такие лабораторные исследования, как BNP, связь между ухудшением функции почек и смертностью, а также важность ультразвука.В Части II будет дана оценка управления ED.
Миф № 1: Диуретики — ваша опора в лечении ОСН и незаменима во всех случаях ОСН.
Да, диуретики являются ключевой частью терапии остро декомпенсированной и хронической сердечной недостаточности и являются важным фактором в руководствах. ^1-8 Руководства рассматривают диуретики как основные средства улучшения заложенности и уменьшения гиперволемии, наряду с наиболее распространенными лекарствами, включая фуросемид, торсемид и буметанид.^2-5,8.9 Фуросемид выводится через почечную систему, а торсемид и буметанид выводятся через печень. ^9,10 Введение через IV путь типично для ED, что обеспечивает более высокую биодоступность при системной гиперволемии. Диурез обычно начинается в течение 30-60 минут. В руководствах рекомендуется в / в дозу, равную или превышающую суточную поддерживающую дозу пациента. ^1-5 Клиническая политика ACEP в отношении сердечной недостаточности содержит рекомендации уровня B, в которых говорится: «Лечите пациентов с умеренным и тяжелым отеком легких, возникшим в результате острой сердечной недостаточности, с помощью фуросемида в сочетании с терапией нитратами», а также рекомендации уровня C: «( 1) Маловероятно, что агрессивная монотерапия диуретиками предотвратит необходимость эндотрахеальной интубации по сравнению с агрессивной монотерапией нитратами.(2) Диуретики следует назначать разумно, учитывая потенциальную связь между диуретиками, ухудшением функции почек и известной взаимосвязью между ухудшением функции почек при индексной госпитализации и долгосрочной смертностью ». ¹
Одна из основных частей лечения — это рассмотрение ОСН как синдрома, а не как отдельного заболевания. Пациенты с сердечной недостаточностью проявляют себя по-разному в зависимости от гемодинамического статуса и системной или легочной застойных явлений. ^1-5,8,9 Диуретики могут быть полезны для того пациента с хронической гиперволемией, у которого наблюдается недельное ухудшение, ^1-5, но пациент с гипертоническим отеком легких — совершенно другая ситуация.
Жемчуг №1: При остром отеке легких с гипертонией нитроглицерин и неинвазивная вентиляция с положительным давлением должны быть терапией первой линии, а не диуретиками.
Более 50% пациентов не имеют истинной перегрузки объемом при гипертоническом отеке легких, при этом жидкость в основном находится в легочной системе. ^11-13 Исследования показали незначительное изменение (обычно <2 фунта) от сухого веса у этих пациентов, что предполагает перераспределение объема, а не перегрузку.^12,13 Это заболевание связано с перемещением жидкости из внутреннего кровообращения в малое кровообращение, что приводит к отеку легких. Диуретики, такие как фуросемид, могут снижать функцию ЛЖ, ухудшать давление наполнения ЛЖ и повышать системное сосудистое сопротивление при введении путем активации нейрогормональной системы. ^11-17 Это действительно может уменьшить приток крови к почкам и снизить СКФ. ^14-17 Если у пациента нет действительно перегрузки объемом, то диуретическая терапия может скорее навредить, чем помочь пациенту.
Есть ли группа пациентов, пользующихся диуретиками? Пациентам с системной перегрузкой объемом, включая периферические отеки или асцит, возникшие в течение более длительного периода, следует назначать диуретики. ^1-5 У пациентов с острым отеком легких с артериальной гипертензией начинают с нитроглицерина и неинвазивной вентиляции с положительным давлением, которые улучшают респираторный статус, уменьшают преднагрузку, уменьшают постнагрузку (с нитроглицерином в более высоких дозах). ^1,17-20 NIPPV снижает потребность в интубации (NNT 8) и снижает смертность (NNT 13).^17-20
Жемчуг № 2: У пациентов с перегрузкой объемом у вас есть несколько возможностей для диуреза, а ультрафильтрация может улучшить диурез у пациентов, резистентных к внутривенным диуретикам.
Пациентам с нормальным артериальным давлением и объемной перегрузкой следует назначать диуретики. Внутривенные диуретики имеют короткий период полувыведения, и вам может потребоваться повторение доз (фуросемид можно повторять каждые 4-6 часов). ^1-5,8,9 Начните с внутривенной дозы, эквивалентной или большей, чем домашняя доза, которая может быть введена в виде болюса или инфузии (в соответствии с рекомендациями AHA / ACCF по сердечной недостаточности).^2-4,8 Если диурез недостаточен, можно использовать более высокую дозу или добавить второй диуретик (например, тиазид). ^2-5 Вопрос о том, вводите ли вы болюсную или непрерывную инфузию, является спорным с точки зрения диуреза. Петлевые диуретики в высоких дозах могут быстрее улучшить симптомы, но также повышают уровень креатинина в сыворотке. Однако непрерывные и прерывистые внутривенные дозы не демонстрируют существенной разницы в клинических исходах. ^21,22 Ультрафильтрация является альтернативой для пациентов, резистентных к внутривенным диуретикам, при этом в литературе указывается на больший вес нетто и потерю жидкости, но без изменения смертности.^24-27
Миф № 2: Самый безопасный способ введения нитроглицерина в / в — это начинать с малых доз и постепенно увеличивать дозу до облегчения симптомов у людей с отеком легких.
Нитраты вызывают расширение сосудов, активируя гуанилилциклазу на оксиде азота нитратного происхождения , , увеличивая действие цГМФ. ^28,29 Нитроглицерин расширяет сосуды вен и артерий, снижая сопротивление сосудов легких, давление наполнения бивентрикулов и системное артериальное кровяное давление.^30,31 Наиболее распространенными нитратами, которые мы используем, являются нитроглицерин и нитропруссид. Нитроглицерин чаще используется при сердечной недостаточности, улучшая коронарный кровоток и уменьшая ишемию миокарда, при этом относительно не влияя на нейрогормоны. ^7-9,28-33 Нитропруссид снижает коронарный кровоток, увеличивает ишемию миокарда и увеличивает нейрогормоны. ^32,33
Наибольшее преимущество нитроглицерина при отеке легких заключается в улучшении предварительной нагрузки и перераспределении жидкости из легочной системы.AHA рекомендует использовать вазодилататоры в дополнение к диуретикам пациентам, у которых неэффективны только диуретики, или пациентам с перегрузкой жидкостью, но без гипотонии. ^2-5,8 ESC, Ассоциация по сердечной недостаточности ESC, Европейское общество экстренной медицины и Общество академической экстренной медицины рекомендуют назначать нитроглицерин пациентам с САД> 100-110 мм рт. ^2-5,34,35 ACEP рекомендует «назначать внутривенную терапию нитратами пациентам с синдромами острой сердечной недостаточности и сопутствующей одышкой», что является рекомендацией уровня B.¹ У вас есть несколько способов введения нитроглицерина (SL, IV, паста и т. Д.). Вы можете начать с сублингвального приема нитроглицерина с таблетки 400 мкг. Классическое внутривенное введение должно начинаться с 10-20 мкг / мин внутривенно, которую увеличивают на 10-20 мкг / мин до улучшения симптомов. ^1-5,8,20 Имейте в виду, что нитроглицерин противопоказан при гипотонии, обструкции оттока ЛЖ, недавнем применении ингибиторов фосфодиэстеразы и состояниях, подобных ОСН, при которых нецелесообразно расширение сосудов (ХОБЛ).Могут возникать такие побочные эффекты, как головная боль (20% пациентов), резистентность к нитратам и толерантность. ^36-39
Жемчуг № 3: Нитроглицерин внутривенно безопасен в более высоких дозах, включая болюс или инфузию, которые быстро улучшают симптомы.
Нитраты не снижают уровень смертности, но значительно улучшают симптомы и гемодинамику. ^40-42 В нескольких исследованиях оценивали более высокие дозы нитратов при внутривенном введении, болюсном введении или инфузии. ^43-45 Одно исследование 1998 года включало 110 пациентов и показало, что болюсная доза изосорбида-нитрата 3 мг внутривенно каждые 5 минут безопасна и снижает отек легких, потребность в искусственной вентиляции легких и частоту инфаркта миокарда по сравнению с 1 мг / час. настой.²⁰ Исследование 2000 года по оценке изосорбид-нитрата 4 мг внутривенно каждые 4 минуты у пациентов с отеком легких показало снижение потребности в интубации и уровень смертности, хотя это исследование включало только 40 пациентов. ⁴⁴ А как насчет более часто используемого нитроглицерина? Нерандомизированное исследование 2007 года, в котором участвовали пациенты с отеком легких и САД> 160 мм рт. Ст., Показало, что нитроглицерин 2 мг внутривенно каждые 3 минуты снижает потребность в интубации, необходимости в НПВП и госпитализации в ОИТ. ⁴³ Ретроспективное исследование 2017 года показало, что болюс нитроглицерина (500-2000 мкг каждые 3-5 минут по сравнению с инфузией 20-35 мкг / мин и болюсом плюс инфузия) связан с уменьшением потребности в госпитализации в ОИТ.⁴⁵ Продолжительность пребывания (вторичный исход) также была короче, но не было различий в необходимости интубации. ⁴⁵ Что вы думаете о работе? Нитроглицерин в более высоких дозах, вероятно, безопасен при снижении частоты интубации и госпитализации в ОИТ. Однако это, вероятно, не улучшает смертность.
Миф № 3: Морфин безопасен при ОСН, и его следует давать большинству пациентов с ОСН.
Многих из нас учили важности морфина при сердечной недостаточности и ОКС, сообщали о его эффектах преднагрузки и снижения частоты сердечных сокращений, анксиолиза и снижения потребности миокарда в кислороде.^46-50 Морфин может снизить активность симпатической нервной системы и снизить активность центральной нервной системы. Согласно более ранним исследованиям, он вызывает анксиолиз и снижает сердечное наполнение и артериальное давление. Эти предположения основаны на более ранних исследованиях, в которых оценивали 12 собак, 12 пациентов с легким отеком легкой степени и 12 пациентов с инфарктом миокарда (скажем так, не самая сильная литературная поддержка). ^47-49 Одно исследование, проведенное в 1994 году, показало, что вазодилатация вен и артерий в сосудистой сети у собак (in vitro), а исследование 2008 года, проведенное на кошках, обнаружило дозозависимую вазодилатацию легочных сосудов с помощью морфина.⁵¹ Исследование, проведенное в 1979 году у пациентов после операции шунтирования сердца, показало, что 0,5 мг / кг внутривенно вызывало значительное снижение периферического сосудистого сопротивления. ⁵² Но что насчет пациентов, которых мы ищем в этом посте, или сердечной недостаточности?
Руководства по морфину различаются. ESC поддерживает использование опиоидов при сердечной недостаточности, с морфином 4-8 мг у пациентов с отеком легких и тяжелой тревожностью; однако HFSA не включает морфин в свои рекомендации от 2010 г. и утверждает, что морфин следует использовать с осторожностью, если он предоставляется.^4,5,8,53 В рекомендациях ACC / AHA 2013 морфин не обсуждается. ²
Жемчуг №4: При ОСН морфин может быть вредным и не улучшает исходы для пациентов.
Имеются данные, свидетельствующие о том, что морфин вреден для пациентов с ОСН, поскольку он может вызывать угнетение миокарда, снижать частоту сердечных сокращений, уменьшать сердечный выброс и приводить к угнетению дыхания. ^54-56 Это, вероятно, зависит от дозы, при этом более высокие дозы уменьшают дыхательный объем и частоту дыхания.^55,56 В ходе догоспитального исследования было установлено, что пациенты, получающие морфин и фуросемид, имеют больший риск ухудшения состояния по сравнению с группами, не получавшими схемы лечения, не включающие морфин. ¹⁴ Четыре других исследования предполагают вред морфина, что дополнительно обсуждается в обзорной статье 2008 года, в которой подчеркивается связь морфина с дальнейшим ухудшением состояния. ^57-61 Исследование из реестра ADHERE показало, что морфин при декомпенсированной ОСН был связан с усилением искусственной вентиляции легких, большей продолжительностью пребывания в стационаре, повышением потребности в госпитализации в ОИТ и более высокой смертностью с поправкой на риск.⁶² Ретроспективное исследование, опубликованное в 2011 году (2336 пациентов), показало, что морфин связан с более высокой смертностью; однако при сопоставлении оценок предрасположенности связь не была значимой. ⁶³ Исследование с 6516 пациентами показало более высокую смертность через 30 дней (20% против 12,7%), но внутрибольничная смертность и продолжительность пребывания в стационаре не различались. ⁶⁴
Большая часть литературы состоит из обсервационных исследований со многими искажающими данными (морфин, возможно, чаще давали пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью).Трудно определить, действительно ли морфин связан с усилением интубации по сравнению с его использованием в качестве седативного средства после интубации. ⁶⁵ Давайте посмотрим правде в глаза: если вы хотите уменьшить преднагрузку и постнагрузку у этих пациентов, вы можете использовать НИППВ и нитроглицерин, которые более безопасны и эффективны. ^14,17,18
Миф № 4: Практически все пациенты с сердечной недостаточностью нуждаются в госпитализации, поскольку инструменты стратификации риска малоэффективны.
Как мы все знаем, диспозиция является ключевым элементом ED.У пациентов с ОСН это решение является сложным, поскольку ОСН представляет собой гетерогенный синдром с множеством проявлений. Другие факторы включают сопутствующие заболевания, социальные факторы, обучение пациентов и последующее наблюдение. ^1-5,66,67 Состояние пациентов может не улучшиться при начальной терапии и им потребуется немного более длительная терапия, например, в отделении наблюдения. Однако не во всех ED есть отдел наблюдения, что еще больше затрудняет принятие решений о размещении. ^68,69
Пациенты с ОСН в У.Чаще госпитализируются С. (примерно 80%), хотя больше пациентов выписывают в Канаде и Европе. ^70-75 Ключевой вопрос заключается в том, имеют ли пациенты, выписанные из отделения неотложной помощи с ОСН, более высокую частоту нежелательных явлений по сравнению с госпитализированными пациентами. Смертность широко варьируется в разных исследованиях (4% в течение одного месяца, достигая 20% в течение одного года). ^71-76 Одно исследование показало более высокую частоту неблагоприятных исходов через 30 дней у пациентов, выписанных непосредственно из отделения неотложной помощи, но нежелательные явления через 90 дней были аналогичными.⁷² В отдельном исследовании были обнаружены аналогичные показатели смертности через 7 и 30 дней для пациентов, выписанных непосредственно из отделения неотложной помощи, хотя после этого частота побочных эффектов была выше у выписанных пациентов. ⁷³ Тем не менее, эти исследования имеют много противоречий, и тщательная оценка этих исследований показывает, что плохое соблюдение лечебных рекомендаций и плохое наблюдение за пациентами являются основными предикторами нежелательных явлений. ^2-5,67 Частота повторных обращений по ОСН составляет от 20% до 35% в течение 30-дневного периода, и более 75% этих возвратов приводят к госпитализации.^74,77-81
Жемчужина №5: Инструменты стратификации риска могут помочь, но устранение проблем остается сложной задачей. При принятии решения о размещении необходимо учитывать несколько факторов.
Конечно, существует несколько проверенных инструментов стратификации риска для таких состояний, как пневмония и тромбоэмболия легочной артерии, но как насчет сердечной недостаточности? Хотя несколько баллов были оценены для использования при ОСН, большинство из них были оценены у госпитализированных пациентов. ^82-90 Тем не менее, у пациентов с ЭД были оценены две шкалы: Оттавская шкала риска сердечной недостаточности (OHFRS), основанная на 9 или 10 клинических переменных, и оценка риска смерти от неотложной сердечной недостаточности (EHMRG).^83,91-93

OHFRS классифицирует нежелательные явления как 30-дневную смертность от всех причин или несколько исходов в течение 14 дней после посещения отделения неотложной помощи (интубация, поступление в ОИТ, инфаркт миокарда, серьезная сердечно-сосудистая процедура или госпитализация). ^91,92 В исследование по деривации было включено 559 пациентов в 6 отделениях неотложной помощи с последующей валидацией. Баллы 1, 2 и 3 в качестве порога допуска продемонстрировали чувствительность 95,2%, 80,6% и 64.5%, соответственно, для нежелательных явлений. ⁹¹ Проспективное исследование 2017 года с 1100 пациентами показало, что баллы > 2 продемонстрировали чувствительность 91,8% к нежелательным явлениям, но это увеличило количество госпитализированных пациентов. ⁹² Если в качестве критерия для госпитализации используются баллы> 2, частота госпитализаций снижается, но чувствительность к нежелательным явлениям остается примерно такой же. EHMRG пытается предсказать 7-дневную смертность. ⁹³ Оценка не учитывает фракцию выброса или пациентов с ХПН.Исследования по получению и подтверждению результатов являются многообещающими. Как уже говорилось, другие оценки были получены для госпитализированных пациентов, которые не учитывают выписанных пациентов и не учитывают факторы, которые могут быть недоступны в ED. ^83-90
Эти оценки многообещающие, но следует учитывать несколько других факторов. Пациенты с гемодинамической нестабильностью, ишемией на ЭКГ или биомаркерами, или те, кому требуется нитроглицерин внутривенно или респираторная поддержка, нуждаются в госпитализации (возможно, в ОИТ).У пациентов также должно быть нормальное артериальное давление, нормальный уровень натрия (135–145 ммоль / л), функция почек на исходном уровне и насыщенность воздуха в помещении выше 92%, если речь идет о выделениях. ^2-5,83 Пациенты должны быть стабильными, субъективно чувствовать улучшение и иметь возможность наблюдать в течение 7 дней. Эти факторы, наряду со шкалой OHFRS или EHMRG, могут обеспечить безопасную разрядку. ^83,91-93
Ключевые точки:
— Существует множество заблуждений относительно оценки ED и управления AHF.
— Пациентам с гипертоническим отеком легких требуется нитроглицерин и NIPPV . Мочегонные средства до этих методов лечения могут быть вредными .
— Диуретики могут быть полезны у пациентов с более подострой декомпенсацией и системной перегрузкой объемом .
— Нитроглицерин в болюсных дозах безопасен и может снизить потребность в госпитализации в интенсивной терапии . Это , вероятно, не снижает смертность .
— Морфин может быть вредным ; у вас есть более безопасные варианты уменьшения преднагрузки и постнагрузки (нитроглицерин и NIPPV).
— Распоряжение — сложное решение, но , сочетающее в себе оценку гемодинамического статуса пациента, возможность наблюдения, лабораторные маркеры / ЭКГ и инструменты для стратификации риска , может позволить выписку пациента.

Ссылки / Дополнительная литература:
Сильверс С.М., Хауэлл Дж. М., Косовски Дж. М. и др. Клиническая политика: критические вопросы в оценке и ведении взрослых пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с синдромами острой сердечной недостаточности.Энн Эмерг Мед 2007; 49: 627–69.
Янси К.В., Джессап М., Бозкурт Б. и др. Руководство ACCF / AHA по лечению сердечной недостаточности, 2013: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации о практических рекомендациях. Дж. Ам Колл Кардиол, 2013; 62: 147–239.
Янси К.В., Джессап М., Бозкурт Б. и др. Обновление рекомендаций ACCF / AHA по лечению сердечной недостаточности от 2013 г., посвященное ACC / AHA / HFSA, 2017 г. JACC. 2017; 70 (6): 776-803.
Hunt SA, Abraham W.T., Chin MH и др.ACC / AHA 2005 г. Обновление рекомендаций по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности у взрослых: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям Heart Failure): разработан в сотрудничестве с Американским колледжем грудных врачей и Международным обществом трансплантации сердца и легких: одобрен Обществом сердечного ритма. 2005; 112: e154 – e235.
McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г. Европейского общества кардиологов. Разработано в сотрудничестве с ассоциацией сердечной недостаточности (HFA) ESC. Eur Heart J 2012; 33: 1787–847.
Collins S, Storrow AB, Kirk JD и др. Помимо отека легких: диагностика, стратификация риска и проблемы лечения острой сердечной недостаточности в отделении неотложной помощи.Ann Emerg Med. 2008. 51: 45–57.
Cleland JG, Swedberg K, Follath F и др .; Исследовательская группа по диагностике Рабочей группы по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. Программа EuroHeart Failure Survey — исследование качества медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью в Европе. Часть 1: характеристика пациентов и диагноз. Eur Heart J. 2003; 24: 442–63.
Джессап М., Абрахам В.Т., Кейси Д.Е. и др. Рекомендации ACCF / AHA по диагностике и лечению сердечной недостаточности у взрослых: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям.J Am Coll Cardiol. 2009; 54: 1343–82.
Sica DA. Фармакотерапия при застойной сердечной недостаточности: абсорбция лекарств при лечении застойной сердечной недостаточности: петлевые диуретики. Застойная сердечная недостаточность. 2003; 9: 287–92.
LopezB, Querejeta R, Gonzalez A, et al. Влияние лечения на экспрессию оксидазы лизиса миокарда и кросслинкинг коллагена у пациентов с сердечной недостаточностью. Гипертония. 2009; 53: 236–42.
Fallick C, Соботка PA, Dunlap ME. Симпатически опосредованные изменения емкости: перераспределение венозного резервуара как причина декомпенсации.Circ Heart Fail 2011; 4: 669-75.
Zile MR, Bennett TD, St John Sutton M и др. Переход от хронической компенсированной к острой декомпенсированной сердечной недостаточности: патофизиологические данные, полученные в результате непрерывного мониторинга внутрисердечного давления. 2008 30 сентября; 118 (14): 1433-41.
Chaudhry SI, Wang Y, Concato J, Gill TM, Krumholz HM. Особенности изменения веса перед госпитализацией по поводу сердечной недостаточности. Circulation 2007; 116: 1549–54.
Hoffman JR, Reynolds S. Сравнение нитроглицерина, морфина и фуросемида в лечении предполагаемого догоспитального отека легких.Сундук 1987 г .; 92: 586-93.
Francis GS, Siegel RM, Goldsmith SR, et al. Острый сосудосуживающий ответ на внутривенное введение фуросемида у пациентов с хронической застойной сердечной недостаточностью. Ann Int Med 1985; 103 (1): 1-6.
Краус П.А., Липман Дж., Беккер П.Дж. Острые эффекты преднагрузки фуросемида. Грудь. 1990; 98: 124-8.
Марик П.Е., Флеммер М. Повествовательный обзор: лечение острой декомпенсированной сердечной недостаточности. J Intensive Care Med 2012; 27: 343-53.
Vital FMR, Saconato H, Ladeira MT, et al.Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (CPAP или двухуровневая NPPV) при кардиогенном отеке легких. Кокрановская база данных систематических обзоров 2008 г., выпуск 3. Номер: CD005351. DOI: 10.1002 / 14651858.CD005351.pub2.
Bussmann W, Schupp D. Эффект сублингвального нитроглицерина при неотложном лечении тяжелого отека легких. Am J Card 1978; 41: 931-936.
Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, et al. Рандомизированное исследование высокой дозы изосорбида динитрата плюс низкие дозы фуросемида по сравнению с высокими дозами фуросемида плюс низкие дозы изосорбида динитрата при тяжелом отеке легких.Ланцет 1998: 351: 389-93.
Wu MY, Chang NC, Su CL, et al. Стратегии петлевых диуретиков у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J Crit Care 2014; 29: 2-9.
Alqahtani F, Koulouridis I, Susantitaphong P, et al. Метаанализ непрерывной и периодической инфузии петлевых диуретиков госпитализированным пациентам. J Crit Care 2014; 29: 10-7.
Кахвечи А, Туглулар С. Калп Йетмезлигинде Ильери Ультрафильтрасион Сеченеши.Klinik Gelişim 2011; 24: 63-6.
Комитет по публикациям исследователей VMAC (Расширение сосудов в лечении острой ЗСН). Внутривенное введение несиритида в сравнении с нитроглицерином для лечения декомпенсированной застойной сердечной недостаточности: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2002; 287: 1531-40.
Костанцо М.Р., Гуглин М.Э., Зальцберг М.Т. и др. Ультрафильтрация по сравнению с внутривенными диуретиками у пациентов, госпитализированных по поводу острой декомпенсированной сердечной недостаточности. J AmColl Cardiol 2007; 49: 675-83.
Bart BA, Boyle A, Bank AJ, et al.Ультрафильтрация по сравнению с обычным уходом за госпитализированными пациентами с сердечной недостаточностью: испытание облегчения для пациентов с острой перегрузкой жидкостью и декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью (RAPID-CHF). J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2043-6.
Barkoudah E, Kodali S, Okoroh J, et al. Мета-анализ варианта лечения ультрафильтрацией и диуретиками для уменьшения объема перегрузки у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. Arq Bras Cardiol. 2015; 104 (5): 417-425.
Игнарро Л.Дж., Липптон Х., Эдвардс Дж.С. и др.Механизм расслабления гладкой мускулатуры сосудов органическими нитратами, нитритами, нитропруссидом и оксидом азота: доказательства участия S-нитрозотиолов в качестве активных промежуточных продуктов. J Pharmacol Exp Ther. 1981; 218: 739–749.
Де Лука Л., Фонаров Г.К., Адамс К.Ф., мл. И др. Синдромы острой сердечной недостаточности: клинические сценарии и патофизиологические цели терапии. Сердечная недостаточность. Ред. 2007; 12: 97–104.
Colussi C, Scopece A, Vitale S и др. Фактор, связанный с P300 / CBP, регулирует нитроглицерин-зависимую артериальную релаксацию посредством N (эпсилон) — лизина ацетилирования сократительных белков.Артериосклер Thromb Vasc Biol. 2012; 32: 2435–2443.
Мюнцель Т., Стивен С., Дайбер А. Органические нитраты: обновленная информация о механизмах, лежащих в основе вазодилатации, толерантности и эндотелиальной дисфункции. Vascul Pharmacol. 2014; 63: 105–113.
Vizzardi E, Bonadei I, Rovetta R, D’Aloia A. Когда следует использовать нитраты при застойной сердечной недостаточности? Cardiovasc Ther. 2013; 31: 27–31.
Alzahri MS, Rohra A, Peacock WF. Нитраты как лечение острой сердечной недостаточности. Обзор сердечной недостаточности. 2016; 2 (1): 51-55.
Viau DM, Sala-Mercado JA, Spranger MD и др. Патофизиология гипертонической острой сердечной недостаточности. Сердце 2015; 101: 1861–7.
Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, et al. Рекомендации по добольничному и раннему ведению больниц при острой сердечной недостаточности: согласованный документ Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов, Европейского общества экстренной медицины и Общества академической экстренной медицины. Eur J Heart Fail 2015; 17: 544–58.
Внутривенное введение несиритида в сравнении с нитроглицерином для лечения декомпенсированной застойной сердечной недостаточности: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА. 2002; 287: 1531–1540. Комитет по публикациям исследователей VMAC (Расширение сосудов в лечении острой ЗСН).
Кон Дж. Н., Там С. В., Ананд И. С. и др. Изосорбид динитрат и гидралазин в комбинации с фиксированными дозами вызывают дальнейшую регрессию ремоделирования левого желудочка у хорошо пролеченной популяции чернокожих с сердечной недостаточностью: результаты A-HeFT. J Card Fail. 2007; 13: 331–339.
Gogia H, Mehra A, Parikh S и др. Профилактика толерантности к гемодинамическим эффектам нитратов при одновременном применении гидралазина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.J Am Coll Cardiol. 1995; 26: 1575–1580.
Packer M, Lee WH, Kessler PD, et al. Профилактика и отмена толерантности к нитратам у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. N Engl J Med. 1987; 317: 799–804.
Ho EC, Parker JD, Austin PC, et al. Влияние использования нитратов на выживаемость при острой сердечной недостаточности: анализ с учетом предрасположенности. J Am Heart Assoc 2016; 5.
Градман А.Х., Векеман Ф., Эльдар-Лиссай А. и др. Имеет ли значение добавление вазодилататоров к петлевым диуретикам при лечении госпитализированных пациентов с острой сердечной недостаточностью? Реальные свидетельства ретроспективного анализа большой базы данных больниц США.J Card Fail 2014; 20: 853–63.
Александр П., Алхавам Л., Карри Дж. И др. Отсутствие доказательств для внутривенных вазодилататоров у пациентов с ЭД с острой сердечной недостаточностью: систематический обзор. Am J Emerg Med 2015; 33: 133–41.
Леви П., Комптон С., Велч Р. и др. Лечение тяжелой декомпенсированной сердечной недостаточности высокими дозами нитроглицерина внутривенно: технико-экономическое обоснование и анализ результатов. Энн Эмерг Мед 2007; 50: 144–52.
Шарон А., Шпирер И., Калуски Э. и др. Высокие дозы изосорбида-динитрата внутривенно безопаснее и лучше, чем вентиляция Bi-PAP в сочетании с традиционным лечением тяжелого отека легких.J Am CollCardiol 2000; 36: 832–7.
Уилсон СС, Квятковски GM, Миллис СР. Болюсное введение нитроглицерина предотвращает попадание в отделение интенсивной терапии у пациентов с острой гипертонической сердечной недостаточностью. Am J Emerg Med. 2017 Янв; 35 (1): 126-131.
Coons JC, McGraw M, Murali S. Фармакотерапия синдрома острой сердечной недостаточности. Am J Health Syst Pharm. 2011; 658: 21–35.
Vasko JS, HenneyRP, OldhamHN, Механизмы действия морфина в лечении экспериментального отека легких.Дж. Кардиол, 1966; 18: 876-883. 18 (1966) 876-883.
VismaraLA, Leamn DM, Zelis R. Влияние морфина на венозный тонус у пациентов с острым отеком легких, Circulation 1976; 54: 335–337.
LeeG, DeMariaAN, AmsterdamEA, et al. Сравнительное влияние морфина, меперидина и пентазоцина на кардиоциркуляторную динамику у пациентов с острым инфарктом миокарда, Am. J. Med. 1976; 60: 949-955.
GreenbergS, McGowanC, XieJ и др. Избирательная релаксация гладких мышц легких и вен с помощью фуросемида: сравнение с морфином, J.Pharmacol. Exp. Ther. 1994; 270: 1077–1085.
KayeAD, HooverJM, KayeAJ и др. Морфин, опиоиды и легочное сосудистое русло кошек. Acta Anaesthesiol. Сканд. 2008; 52: 931–937.
HsuHO, HickeyRF, ForbesMorphine снижает периферическое сосудистое сопротивление и увеличивает емкость у человека. Анестезиология 1979; 50: 98–102.
Американское общество сердечной недостаточности. HFSA 2010 Комплексное руководство по лечению сердечной недостаточности. J Card Fail. 2010; 16: e1–194.
RiggsTR, YanoY, VargishT, Морфиновое угнетение функции миокарда.Шок. 1986; 19: 31–38.
RadkeJB, OwenKP, SutterME и др. Влияние опиоидов на легкие, Clin. Rev. Allergy Immunol. 2014; 46: 54–64.
Паттинсон Опиоиды и контроль дыхания. J. Anaesth. 2008. 100: 747–758.
ChambersJA, Baggoley Отек легких — догоспитальное лечение. Осторожно с дозировкой морфина. J. Aust. 1992; 157: 326–328.
BeltrameJF, ZeitzCJ, UngerSA, R.J. Бреннан, А. Хант, Дж. Л. Моран и др., Нитратная терапия является альтернативой терапии фуросемидом / морфином при лечении острого кардиогенного отека легких, J.Карта. Неудача. 1998. 4: 271–279.
SacchettiA, RamoskaE, MoakesME и др. Влияние лечения ЭД на использование ОИТ при остром отеке легких, Am. J. Emerg. Med. 1999; 17: 571–574.
FiutowskiM, WaszyrowskiT, Krzeminska-PakulaM et al. Клиническая картина и фармакологическая терапия у пациентов с кардиогенным отеком легких. Кардиол. Pol. 2004; 61: 561–569 [обсуждение 70].
Сосновский М.А. Обзорная статья: отсутствие эффекта опиатов при лечении острого кардиогенного отека легких.Emerg. Med. Австралас. 2008. 20: 384–390.
Peacock WF, Hollander JE, Diercks DB и др. Морфин и исходы при острой декомпенсированной сердечной недостаточности: ADHERE Emerg Med J. 2008; 25: 205–9.
Якобишвили З., Коэн Э., Гарти М. и др. Использование морфина внутривенно при острой декомпенсированной сердечной недостаточности у пациентов с острыми коронарными синдромами и без них, Acute Card. Забота. 2011; 13: 76–80.
Miró Ò, Gil V, Martín-Sánchez FJ, et al. Использование морфина в ЭД и исходы пациентов с острой сердечной недостаточностью: анализ соответствия баллов склонности на основе реестра EAHFE.2017 Октябрь; 152 (4): 821-832.
Ellingsrud C, Agewall S. Морфин в лечении острого отека легких — Почему? Международный журнал кардиологии, 2016; 202: 870–873.
Буэно Х. Острая сердечная недостаточность в Испании: достоверность и неопределенность. Emergencias 2015; 27: 7–9.
Llorens P, manito Lorite N, manzano Espinosa L, et al. Консенсус в отношении улучшения лечения пациентов с острой сердечной недостаточностью. Emergencias 2015; 27: 245–266.
Сторроу А.Б., Коллинз С.П., Лайонс М.С. и др.Наблюдение в отделении неотложной помощи при сердечной недостаточности: предварительный анализ безопасности и стоимости. Хроническая сердечная недостаточность 2005; 11: 68–72.
Schrager J, Wheatley M, Georgiopoulou V и др. Благоприятные показатели использования койки и повторной госпитализации пациентов отделения неотложной помощи с сердечной недостаточностью. Acad Emerg Med 2013; 20: 554–561.
Storrow AB, Jenkins CA, Self WH, et al. Бремя острой сердечной недостаточности для отделений неотложной помощи США. JACC Heart Fail 2014; 2: 269–277.
Ezekowitz JA, Bakal JA, Kaul P, et al.Острая сердечная недостаточность в отделении неотложной помощи: краткосрочные и отдаленные исходы у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью. Eur J Heart Fail 2008; 10: 308–314.
Ли Д.С., Шулл М.Дж., Альтер Д.А. и др. Ранняя смерть пациентов с сердечной недостаточностью, выписанных из отделения неотложной помощи: популяционный анализ. Circ Heart Fail 2010; 3: 228–235.
Brar S, McAlister FA, Youngson E, Rowe BH. Различаются ли исходы для пациентов с сердечной недостаточностью в зависимости от объема отделения неотложной помощи? Circ Heart Fail 2013; 6: 1147–1154.
Llorens P, Escoda R, Miró O и др. Характеристики и клиническое течение пациентов с острой сердечной недостаточностью и терапевтические меры, применяемые в испанских отделениях неотложной помощи: на основе регистра EAHFE (эпидемиология острой сердечной недостаточности в отделениях неотложной помощи). Emergencias 2015; 27: 11–22.
Blecker S, Ladapo JA, Doran KM, et al. Посещение отделения неотложной помощи при сердечной недостаточности с последующей госпитализацией или приемом в отделение наблюдения. Am Heart J 2014; 168: 901.
Миро О, Хиль В., Эрреро П. и др. Исследовательская группа ICA-SEMES. Многоцентровое исследование выживаемости после выписки из испанского отделения неотложной помощи по поводу острой сердечной недостаточности. Eur J Emerg Med. 2012; 19: 153–160.
Rame JE, Sheffield MA, Dries DL, et al. Исходы после выписки из отделения неотложной помощи с первичным диагнозом сердечная недостаточность. Am Heart J 2001; 142: 714–719.
Vashi AA, Fox JP, Carr BG и др. Использование стационарной неотложной помощи среди пациентов, недавно выписанных из больницы.JAMA 2013; 309: 364–371.
Parenica J, Spinar J, Vitovec J, et al. Долгосрочная выживаемость после острой сердечной недостаточности: Основной реестр базы данных по острой сердечной недостаточности (AHEAD Main). Eur J Intern Med 2013; 24: 151–160.
Сиириля-Варис К., Лассус Дж., Мелин Дж. И др. Исследовательская группа FINN-AKVA. Характеристики, исходы и предикторы годичной смертности у пациентов, госпитализированных по поводу острой сердечной недостаточности. Eur Heart J 2006; 27: 3011–3017.
Lassus J, Gayat E, Mueller C и др. Дополнительная ценность биомаркеров для клинических переменных для прогнозирования смертности при острой декомпенсированной сердечной недостаточности: многонациональное наблюдательное когортное исследование острой сердечной недостаточности (MOCA).Int J Cardiol 2013; 168: 2186–2194.
Fonarow GC, Adams KF Jr, Abraham W.T. и др. Стратификация риска госпитальной смертности при острой декомпенсированной сердечной недостаточности: классификация и анализ дерева регрессии. JAMA 2005; 293: 572-80.
Миро О, Леви П.Д., Мёкель М. и др. Распределение пациентов отделения неотложной помощи с диагнозом острая сердечная недостаточность: международная перспектива неотложной медицины. Eur J Emerg Med. 2017 Февраль; 24 (1): 2-12.
Lee DS, Austin PC, Rouleau JL, et al.Прогнозирование смертности среди пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности: вывод и проверка клинической модели. JAMA 2003; 290: 2581–2587.
Martín-Sánchez FJ, Gil V, Llorens P, et al. Рабочая группа по острой сердечной недостаточности Исследовательской группы Испанского общества экстренной медицины. Исследование с улучшенной обратной связью по индексу Бартеля для эффективного лечения сердца (BI-EFFECT): вклад индекса Бартеля в модель системы оценки риска сердечной недостаточности у пожилых людей с острой сердечной недостаточностью в отделении неотложной помощи.J Am Geriatr Soc 2012; 60: 493–498.
Салах К., Кок В.Е., Eurlings LW и др. Новая модель риска выписки для пациентов, госпитализированных по поводу острой декомпенсированной сердечной недостаточности, включающая уровни N-концевого про-B-натрийуретического пептида: Европейское сотрудничество по острой декомпенсированной сердечной недостаточности: оценка ÉLAN-HF. Сердце 2014; 100: 115–125.
Chin MH, Goldman L, Chin MH и др. Корреляты серьезных осложнений или смерти пациентов, госпитализированных с застойной сердечной недостаточностью.Arch Intern Med 1996; 156: 1814–1820.
Auble TE, Hsieh M, Gardner W. и др. Правило прогноза для выявления пациентов с сердечной недостаточностью из группы низкого риска. Acad Emerg Med 2005; 12: 514–521.
Rohde LE, Goldraich L, Polanczyk CA и др. Простое клинически обоснованное правило прогнозирования внутрибольничной смертности от сердечной недостаточности. J Card Fail 2006; 12: 587–593.
Петерсон П.Н., Рамсфелд Дж. С., Лян Л. и др. Подтвержденная оценка риска внутрибольничной смертности у пациентов с сердечной недостаточностью от Американской кардиологической ассоциации, полученная в соответствии с программой рекомендаций.Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010; 3: 25–32.
Stiell IG, Clement CM, Brison RJ, et al. Система оценки риска для выявления пациентов отделения неотложной помощи с сердечной недостаточностью с высоким риском серьезных нежелательных явлений.

симптомы, причины и лечение у взрослых

Причины

Разновидности

Симптомы

Диагностика

Лечение

Вопросы-ответы

Не нашли ответа на свой вопрос?

Алгоритм оказания помощи «Отек легких»

Отек легких, причины, признаки и симптомы, первая помощь при отеке

Статьи схожей тематики:

Отек легкого. Причины возникновения. Симптомы. Первая помощь

Отёк легких: причины, последствия, симптомы

Причины развития отёка лёгких

Лечение

Этапы развития патологии

Симптоматика заболевания

Причины

Диагностические мероприятия

Как оказать первую помощь

Симптомы

Медицинская помощь

Осложнения

Разновидности

Отек легких. Справочник неотложной помощи

Читайте также

2.3. Кардиогенный шок и отек легких

Отек легких

Отек легких

Отек легких

Отек Квинке

Отек легких

Отек Квинке

Отек

Отёк

ОТЕК

Отек Квинке

Отек Квинке

Первая помощь при острой сердечной недостаточности

Отек легких — Диагностика и лечение

Диагноз

Дополнительная информация

Лечение

Лечение высокогорного отека легких (HAPE)

Клинические испытания

Образ жизни и домашние средства

Подготовка к приему

Что вы можете сделать

Чего ожидать от врача

Лечение острого отека легких

Меган Пурви

Джордж Аллен

РЕЗЮМЕ

Введение

Нитраты

Таблица 1

Диуретики

Таблица 2

Морфин

Вентиляционная опора

Инотропы

Последующее наблюдение

Заключение

Сноски

ССЫЛКИ

Лечение острого отека легких

Меган Пурви

Джордж Аллен

РЕЗЮМЕ

Введение

Нитраты

Таблица 1

Диуретики

Таблица 2

Морфин

Вентиляционная опора

Инотропы

Последующее наблюдение

Заключение

Сноски