Геморрагический инсульт: симптомы, причины, лечение, профилактика

Геморрагический инсульт – это предполагает острое кровоизлияние в оболочки мозга или в полость черепа. Независимо от причин возникновения инсульт классифицируется с учетом расположения пораженной части головного мозга на:

• Паренхиматозная форма – происходит сбой в тех функциях организма, полноценность которых зависит от состояния мягких мозговых тканей.

• Субарахноидальная форма – кровоизлияние происходит в мозговой сегмент, расположенный между мягкими тканями и паутинной оболочкой.

• Субдуральная форма – кровоизлияние происходит под наружную оболочку мозга.

• Эпидуральная форма – кровоизлияние происходит над мозговой оболочкой.

Вид инсульта, возникшего у определенного пациента, определяют посредством диагностических методов.

Симптомы

Клиническая картина инсульта представлена общими и очаговыми симптомами. Первая группа признаков наблюдается и при других болезнях головного мозга. Очаговые симптомы позволяют предварительно (до диагностики) идентифицировать локализацию кровоизлияния.

Общие признаки геморрагического инсульта:

• Выраженная головная боль по типу мигрени, стойкое головокружение.

• Тошнота, быстро переходящая в рвоту.

• Повышенная утомляемость.

• Ощущение прилива тепла к лицу.

• Обморок.

• Интенсивная выработка пота.

• Учащенный сердечный ритм.

• Одышка.

• Судороги, принимающие форму приступа эпилепсии.

Знание перечисленных симптомов направлено на предупреждение летального исхода от острого нарушения мозгового кровообращения.

Очаговые признаки геморрагического инсульта:

• Боль с локализацией в области лба.

• Неспособность пережевывать, глотать пищу.

• Потеря чувствительности лица.

• Одностороннее онемение тела.

• Непроизвольная дефекация, мочеиспускание.

• Неспособность разговаривать (речь становится несвязной).

• Ослабление или полное отсутствие слуха, зрения.

• Психоэмоциональное угнетение.

Диагностика

Для определения того, как лечить конкретного пациента, его направляют на прохождение информативных методов диагностики – инструментальных, лабораторных, аппаратных. Врачу необходимо получить результаты:

• Биохимического исследования крови (в том числе, на определение концентрации глюкозы в организме).

• Люмбальной пункции.

• УЗИ головного мозга (кровеносных сосудов, мягких тканей).

• КТ или МРТ.

• ЭКГ.

• Ангиографии кровеносных сосудов головного мозга.

Дополнительно врач опрашивает лиц, сопровождающих пациента с инсультом. Специалист уточняет потенциально возможные причины кровоизлияния, срок давности состояния, примененные действия по оказанию медицинской помощи.

Почему развивается геморрагический инсульт

Предшествующие факторы – черепно-мозговые травмы, неудачные хирургические вмешательства на голове, артериальная гипертензия, аневризма, заболевания сердечно-сосудистой системы.

Это полиморфная патология. Основные первопричины кровоизлияния в отделы головного мозга:

• Инфекционно-воспалительные, дегенеративные поражения мозговых отделов.

• Хроническая гипертония.

• Атеросклероз мозговых вен и артерий.

• Проблемы со свертываемостью крови, склонность к формированию тромбов.

• Состояние тяжелой интоксикации.

• Ослабленные стенки кровеносных сосудов, локализованных в головном мозге.

• Витаминная и минеральная недостаточность организма.

• Перенесенные черепно-мозговые травмы.

• Гипоксия (недостаточное насыщение мозга кислородом).

Дополнительные причины кровоизлияния в мозг – наследственная предрасположенность, нарушение сердечного ритма. Также в группе риска находятся лица, имеющие хронические эндокринные расстройства, основное из которых – сахарный диабет. Взаимосвязь инсульта и вредных привычек (курения, алкоголизма) позволяет понять: риск кровоизлияния удастся снизить, своевременно откорректировав образ жизни.

Лечение

Пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения предстоит лечиться в отделении стационара – в реанимации, кардиологии или нейрохирургии. Пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения лечит нейрохирург, кардиолог, невролог, терапевт.

Квалифицированная медицинская помощь при инсульте делится на консервативный и хирургический тип. Оптимальный подход нейрохирурги и кариологии определяют индивидуально, с учетом результатов диагностики. На начальном этапе устанавливают показания к проведению хирургического вмешательства. Планируя лечение, врачи оценивают общее состояние пациента, наличие у него сопутствующих нарушений.

Консервативная терапия

Консервативное лечение предполагает выполнение инъекций, проведение внутривенных капельных вливаний растворов. Дополнительно пациенту проводят мониторинг состояния: определяют жизненные показатели, оценивают общее самочувствие. Медикаментозная терапия предполагает использование:

• Гипотензивных средств (снижающих уровень артериального давления).

• Антагонистов калия.

• Спазмолитических препаратов.

• Седативных средств.

• Анальгетиков.

• Витаминных комплексов.

• Лекарств, обладающих мочегонным свойством.

Медикаменты перечисленных групп назначают для лечения при острой фазе геморрагического инсульта, чтобы нормализовать уровень артериального давления, восстановить кровообращение. Непременное условие для проведения консервативной терапии – небольшой размер гематомы (когда кровоизлияние не препятствует мозговой активности). После медикаментозной терапии врачи способствуют восстановлению у пациента – помогают ему вернуть ослабленные или потерянные способности.

Хирургический подход

Операцию проводят в случаях, когда:

• Обнаружены обширные гематомы, из-за которых нарушается нормальная мозговая активность (их размер – 30 мл и более).

• Медикаментозный подход оказался неэффективным.

• Нарушение мозгового кровообращения произошло в мозжечке, сопровождается выраженной неврологической симптоматикой.

Существует классический оперативный подход и эндоскопический вид хирургического вмешательства. В большинстве клинических случаев для реализации стандартной операции устанавливают противопоказания. К ним относится наличие медиальных гематом и состояние комы, что способно спровоцировать летальный исход.

Реабилитация и прогноз

Геморрагический инсульт влечет неблагоприятный прогноз для жизни – в каждом втором клиническом случае наступает смерть. Особенно, когда кровоизлияние поразило ствол головного мозга. Это подчеркивает важность профилактики развития инсульта.

Общая продолжительность восстановления пациента колеблется с учетом многих факторов, и может занять несколько лет. Срок зависит от возраста больного и наличия у него сопутствующих патологий до разновидности перенесенного инсульта.

Шансы на благоприятный прогноз зависят от своевременности оказания медицинской помощи: при первых признаках инсульта необходимо экстренно вызвать бригаду скорой помощи.

Выживаемость после инсульта

Длительность жизни лиц, перенесших кровоизлияние в головной мозг, зависит от множества факторов, включая полноценность обеспечиваемого ухода. В течение первых 4 недель после инсульта вероятность летального исхода не превышает 30%. Через 1 год этот показатель достигает 40%.

Через 5 лет риск возрастает до 60 %, что связано с развитием вторичных сердечно-сосудистых и/или онкологических патологий.

В отличие от ишемического инсульта, выживаемость после которого составляет 60% от общего числа случаев, после геморрагического в первый год этот показатель не превышает 38%. Еще через 5 лет он сокращается вдвое.

Инсульт у пожилых людей: прогноз для жизни

Если человек выжил после инсульта, будучи в возрасте 80 лет или старше, он страдает от большого количества вторичных нарушений в разных системах организма. Такой пациент дольше остальных остается под наблюдением врачей, и не может вернуться домой сразу после получения основного объема медицинской помощи.

Если больному менее 50 лет, его выживаемость после инсульта на 57% выше, чем у людей, возраст которых превышает 70 лет. Чем старше человек, тем выше риск наступления летального исхода после кровоизлияния в оболочки головного мозга, что подчеркивает важность профилактики этого состояния.

Наиболее высокий риск летального исхода у пациентов, перенесших несколько эпизодов кровоизлияния, чем у тех, кто страдает от болезней сердца и кровеносных сосудов.

Факторы, предрасполагающие к развитию инсульта в пожилом возрасте:

• Уменьшение массы и объема головного мозга, что связано с возрастными изменениями.

• Истончение лептоменингеальных оболочек.

• Атрофия нейронов.

• Дегенеративные изменения белого мозгового вещества.

• Замедление циркуляции цереброспинальной жидкости.

Перечисленные факторы относятся к возрастным изменениям, поэтому у пожилых людей кровоизлияние в головной мозг происходит чаще. Ввиду физиологического старения организма, у таких пациентов меньше шансов на полноценную реабилитацию. Низкая вероятность восстановления связана с тем, что кроме возрастных изменений в центральной нервной системе и сопутствующих патологий сердца, негативное воздействие оказывает фактор стресса.

У лиц старше 70 лет возрастает риск рецидива приступа, наступления летального исхода, частичной реабилитации.

Методы реабилитации

В рамках обеспечения восстановления после инсульта, специалисты назначают следующие методы реабилитации:

• Физиотерапевтические процедуры. Предполагают дозированное использование электрического, магнитного, лазерного, механического воздействия с целью восстановления организма. Физиотерапевтические процедуры назначают для нормализации мышечного тонуса, профилактики атрофии волокон, улучшения кровообращения и работы головного мозга.

• Эрготерапию. Комплекс мер, за счет которых пациента заново обучают выполнению элементарных бытовых действий, навыкам самообслуживания. Одна из основных целей эрготерапии – восстановление мелкой моторики, что выражается в способности работать кистями рук и пальцами в частности. Пациент учится захватывать предметы разной величины, печатать текст на клавиатуре, шить.

• Логопедические занятия. Цель этой части реабилитации – восстановление речи, которая нарушается у человека, перенесшего инсульт.

• Психотерапию. Эта часть реабилитации направлена на восстановление психоэмоционального состояния пациента, поскольку геморрагический инсульта представляет собой стресс, влечет депрессию и прочие нарушения.

• ЛФК. Комплекс упражнений способствует улучшению состояния и функции мышц, нормализации их иннервации и кровоснабжения.

• Механотерапию. Предполагает использование тренажеров для улучшения функциональности рук и ног, восстановления мелкой моторики.

Реабилитация человека, перенесшего геморрагический инсульт, занимает длительный период времени. Ключевое значение имеет компетентность лиц, обеспечивающих уход за пациентом. По мере восстановления после кровоизлияния в головной мозг, человек нетрудоспособен. Оптимальные методы реабилитации, длительность сеансов и продолжительность всего курса определяет наблюдающий врач.

Наши специалисты

Детский невролог

Стаж: 21 год

Записаться на приём

Врач невролог

Стаж: 11 лет

Записаться на приём

Врач-невролог

Стаж: 11 лет

Записаться на приём

Невролог, главный внештатный детский невролог МЗ СК, профессор, доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ

Стаж: 39 лет

Записаться на приём

Лечение заболевания «Геморрагический инсульт» в нашем центре

group	Номенклатура	Номенклатура	Цена	Цена

Запишитесь на прием

Лечение преходящих нарушений мозгового кровообращения — все способы лечения

Неврологи Москвы — последние отзывы

Квалифицированный и хороший доктор. Мне всё нравится. Кристина Сергеевна информацию объясняет максимально доступным языком, что бы я могла всё понять. Сначала было длительно обследование, а сама консультация длилась где-то пол часа. Повторно уже записалась.

Яна, 19 октября 2021

Прием прошёл хорошо, все мои ожидания оправдались. Доктор назначил лечение, дал рекомендации. Дмитрий Николаевич доброжелательный, компетентный. Я записана к нему на повторный приём.

Наталья, 15 октября 2021

Приём прошел великолепно. Виктория Геннадьевна хороший специалист, подсказала, что надо дальше делать, что надо принимать. Доктор очень хорошая женщина прием провела внимательно, времени уделила достаточно. Специалиста выбрала по отзывам.

Светлана, 05 октября 2021

Достаточно квалифицированный и хороши врач. Все понравилось. Я обязательно запишусь повторно, когда будут готовы анализы. Она меня осмотрела, все рассказала и понятно объяснила как принимать лечение.

Валентина, 01 октября 2021

Наталья Александровна очень милая женщина. Мы пообщались минут 20. Чуткий, вежливый, хороший специалист и профессионал своего дела. Доктор выслушала терпеливо всю мои историю и симптомы которые у меня были. Врач разобралась в моей ситуации. Доктор сразу выписала препараты и дала к ним рецепт. Мы договорились о следующем приёме. Врач для себя выбирал по оперативному приёму и мне посоветовали в СберЗдоровье.

Дмитрий, 23 сентября 2021

Врач приезжала к нам домой. Нам все понравилось. Елена Александровна очень грамотный, квалифицированный специалист. Дала нам соответствующие назначения. Мы их все выполняем. Доктор уделила нам более чем достаточно времени, очень вдумчиво и не спеша проводила обследование.

Виктория, 29 августа 2021

Врач чудесный и дал очень развёрнутый ответ и выписал препарат, без лишних и навязанных исследований. Клиника сомнительная, один администратор на очень много людей (и на оплату, и на приём), невозможность оплатить картой (только перевод), что дико в наше время уже встречать. Повторюсь, приём врача отличный, а вот по клинике вопросы.

Петр, 29 августа 2021

Прием прошел отлично. Врач очень хороший, специалист добросовестный, на все мои вопросы отвечал только по делу, вопросов у меня не осталось. Назначил курс лечения, теперь буду лечиться. Могу посоветовать специалиста знакомым.

Павел, 16 августа 2021

Доктор профессионал своего дела. Елена Михайловна рассказала мне то, что нужно.

Марина, 01 апреля 2021

Большое спасибо за то, что больше нет этой дикой боли. Отдельное спасибо за День Рождения, который прошёл без боли и таблеток (мы даже сходили в поход)! Я не знаю, как Вы это делаете, но после сеанса начали происходить волшебные вещи… Ещё неделю буду наблюдать, но уже так радостно. Я с таким наслаждением засыпаю. Благодарю Вас!

На модерации, 20 октября 2021

Показать 10 отзывов из 16049

Новые медицинские технологии помогут улучшить лечение инсульта — Российская газета

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения, не случайно называют сосудистой катастрофой. Порой на фоне полного благополучия тромб попадает в сосуд, который питает головной мозг, или возникает резкий спазм такого сосуда — и человек в считаные часы погибает или остается инвалидом.

Многие считают, что это болезнь пожилых. Но это далеко не так — около 20 процентов «мозгового удара» происходит у людей моложе 50 лет, треть из них трудоспособного возраста, зафиксированы случаи инсульта у совсем молодых мужчин и женщин и даже у детей.

В последние годы многое сделано для оказания экстренной помощи больным, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кардиологическая служба стала работать эффективнее, появился целый спектр новых препаратов, в регионах созданы сосудистые центры, вошли в практику даже городских больниц такие методы лечения острого инфаркта, как стентирование и аорто-коронарное шунтирование. В результате врачи отмечают, что пациентов с инфарктом стало меньше, но с инсультом их становится больше. Исходы этого заболевания уже много лет остаются неблагоприятными: до 40 процентов больных умирает в течение первого года после инсульта, около 80 процентов навсегда остаются инвалидами. Ежегодно в мире инсульт переносят более 15 миллионов человек. В нашей стране ежегодно возникает более полумиллиона случаев острых нарушений мозгового кровообращения. Россия занимает второе место в мире по количеству инсультов, впереди нас — только Болгария. И в ближайшие годы существенного снижения заболеваемости инсультом специалисты не прогнозируют. Что с этим делать?

Ведущим методом лечения ишемического инсульта (когда нарушается кровообращение в сосудах головного мозга) остается тромболитическая терапия — лечение препаратами, которые могут «растворить» образовавшийся в сосуде тромб. Но его эффективность зависит от того, насколько быстро больному будет оказана помощь. «Терапевтическое окно», как его называют специалисты, невелико — максимум 4,5 часа с момента развития инсульта. Если помощь вовремя не оказана, эта возможность исчезает.

Однако в медицинской практике существуют и другие методы лечения острого нарушения мозгового кровообращения — например, механическая тромбоэкстракция. Суть его в том, что закупоривший просвет сосуда тромб можно удалить с помощью специальных катетеров, которые вводятся в сосуд. В сравнении с тромболитической терапией тромбоэкстракция является даже более эффективной, для ее проведения терапевтическое окно больше, у метода меньше противопоказаний и осложнений. Однако в российских больницах этот метод распространен мало. Основная причина — низкий тариф на этот вид лечения, установленный на федеральном уровне.

Механическая тромбоэкстракция — дорогостоящая процедура, важно, чтобы у больницы была возможность ее выполнить

«Механическая тромбоэкстракция — это дорогостоящая процедура, и очень важно, чтобы у больницы была возможность ее выполнить», — подчеркнул на встрече с журналистами, которую провела Ассоциация международных производителей медицинских изделий IMEDA, главный внештатный специалист по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению Минздрава Московской области , заведующий отделением рентгенэндоваскулярной хирургии МОНИКИ им. Владимирского» Борис Гегенава.

Инвазивные методики есть и для лечения стеноза, то есть сужения артерий, питающих кровью головной мозг. Но все они требуют сложной и недешевой медицинской техники, которая позволяет контролировать ход вмешательства и обеспечивает безопасность пациента. Такая техника нуждается и в соответствующей подготовке медицинского персонала, и сервисном обслуживании, и бесперебойных поставках расходных материалов и инструментов. Большинству региональных систем здравоохранения на это недостает средств. Но не только в этом дело. Внедрению перспективных методов мешают и неотработанная логистика доставки пациентов с инсультом в хирургические стационары, где владеют методом, и недостаточная подготовка врачей «скорой помощи» и сосудистых хирургов, и просто нехватка информации для пациентов.

«Новые технологии — это всегда дорого, а здравоохранение находится в рамках ограниченного бюджета, — согласна и начальник отдела развития и внешних коммуникаций «Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России Нурия Мусина. — Поэтому появилось такое направление, как оценка технологий здравоохранения (ОТЗ), которая позволяет оценить как клинические, так и экономические, и социальные последствия внедрения новой технологии. В нашей стране эта процедура применяется в обязательном порядке только в отношении лекарств. Однако новые дорогостоящие медицинские изделия, их также необходимо подвергать оценке для принятия правильных и прозрачных решений о финансировании».

Эксперты центра провели клинико-экономическое исследование метода тромбэкстракции, которое показало, что в перспективе затраты на внедрение этой технологии полностью окупаются. Уменьшается смертность, снижается уровень инвалидизации, а самое главное — перенесшие инсульт люди сохраняют трудоспособность. В целом внедрение метода снижает экономическое бремя, не говоря уже о ценности самой жизни и здоровья для конкретного человека и его семьи.

Медицинский вестник Северного Кавказа :: Научно-практический журнал

[Неврология]
Бутова Ольга Алексеевна; Ермакова Анна Сергеевна;

Приведен физиолого-биохимический анализ особенностей электроэнцефалограмм и липидограмм у женщин зрелого возраста второго периода онтогенеза c острым нарушением мозгового кровообращения. Анализ ритмов электроэнцефалограмм выявил смещение дельта-, тета-, бета- и гамма-ритмов в лобную область коры головного мозга. Доминирующий альфа-ритм при нарушении мозгового кровообращения максимально зарегистрирован в лобно-боковых отведениях, то есть отмечается нарушение затылочно лобного градиента. Выявлено смещение бета-ритма из лобно-теменной области, соответствующей его локализации в состоянии активного бодрствования, в центрально-лобные области. Нарушение функциональной активности нейронов коры головного мозга ассоциировано с выраженным нарушением баланса липопротеидов.

Скачать

Список литературы:
1. Верещагин, Н. В. Инсульт: принципы диагностики, лечения и профилактики / Н. В. Верещагин, М. А. Пирадов, З. А. Суслина. – М., 2008. – 208 с.
2. Грацианский, Н. А. Воздействия на уровень холестерина липопротеинов высокой плотности / Н. А. Грацианский. – М., 2009. – 245 с.
3. Гусев, Е. И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта. II. Вторичная нейропротекция / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова // Журнал неврологии и психиатрии. – 2010. – 94 с.
4. Зенков, Л. Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии) : руководство для врачей / Л. Р. Зенков. – 4-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 368 с.
5. Кошелева, М. А. Возможности применения методов рефлексотерапии в комплексном лечении острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу в остром периоде / М. А. Кошелева. – М., 2004. – С. 16–17.
6. Медведев, В. В. Клиническая лабораторная диагностика : справочник для врачей / В. В. Медведев, Ю. З. Волчек. – СПб. : Гиппократ, 2006. – 227 с.
7. Одинак, М. М. Сосудистые заболевания головного мозга / М. М. Одинак [и др.]. – СПб. : Гиппократ, 2007. – С. 60–76.
8. Скворцова, В. И. Ишемический инсульт / В. И. Скворцова, М. А. Евзельман. – Орел, 2006. – 296 с.
9. Соколов, Е. Н. Геометрическая модель структуры знания / Е. Н. Соколов, А. Ю. Терехина, С. Б. Ребрик // Вопросы психологии. – 1986. – № 6. – С. 130.
10. Трошин, В. Д. Острые нарушения мозгового кровообращения / В. Д. Трошин. – Нижний Новгород : Изд-во НГМА, 2008. – С. 24–37.
11. Тул, Дж. Ф. Сосудистые заболевания головного мозга : руководство для врачей / Дж. Ф. Тул ; пер. с англ. под ред. акад. Рамн Е. Н. Гусева, проф. А. Б. Гехт. –М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 608 с.
12. Byrnes, M. L. Physiological studies of the corticomotor projection to the hand after subcortical stroke / M. L. Byrnes [et al.] // Clin. Neurophys. – 2010. – Vol. 110. – Р. 487–498.

Ключевые слова: острое нарушение мозгового кровообращения, электроэнцефалограмма, липиды крови

Профилактика инсульта (ОНМК) — ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России

Специалисты уже давно утверждают, что инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения) проще предотвратить чем лечить!

Один из факторов риска развития инсульта — артериальная гипертензия. Известно, что мозговой инсульт возникает у больных с артериальной гипертензией в 7 раз чаще, чем у больных с нормальными цифрами давления. Отсюда вывод — эффективным средством профилактики инсульта является лечение артериальной гипертензии.

Второй, не менее значимый фактор риска — атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий. Атеросклероз может привести к сосудисто-мозговой недостаточности, а иногда и к острому нарушению мозгового кровообращения. Такая ситуация требует назначения соответствующих лекарственных препаратов.

Профилактика инсульта должна быть составной частью борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Важно уделять должное внимание борьбе с факторами риска (первичная профилактика): лишним весом, низкой физической активностью, нездоровым питанием, высоким артериальным давлением, курением, употреблением алкоголя.

А также важно раннее выявление недостаточного кровоснабжения и лечение заболевания на ранней стадии. Для этого надо регулярно проходить диспансеризацию или профилактический осмотр, выполнять рекомендации врача.

На базе неврологического отделения ФГБУ “НМИЦ ТПМ” Минздрава России можно пройти экспресс-программу выявления риска инсульта «ИНСУЛЬТА.NET». Программа включает в себя пребывание в стационаре в течение суток, консультации специалистов, анализы крови, функциональные исследования сердца и сосудов, мониторирование артериального давления, МРТ головного мозга.

Подробная информация по ссылке

При наличии стеноза (сужения) сосудов с профилактической целью для предотвращения инсульта, в нашем Центре проводят хирургические вмешательства (рентгенэндоваскулярные операции).

Запись по телефону: +7 (495) 790-71-72

диагностика, лечение, реабилитация после инстульта в СПб, цена

Инсу́льт — острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов.

К инсультам относят инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние  имеющие этиопатогенетические и клинические различия. С учётом времени регрессии неврологического дефицита, особо выделяют преходящие нарушения мозгового кровообращения (неврологический дефицит регрессирует в течение 24 часов, в отличие от собственно инсульта) и малый инсульт (неврологический дефицит регрессирует в течение трёх недель после начала заболевания).

Виды инсульта

Существует три основных вида инсульта: ишемический инсульт, внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние  Внутримозговое и (не во всех классификациях) нетравматические подоболочечные кровоизлияния относятся к геморрагическому инсульту. По данным международных многоцентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 4:1—5:1 (80—85 % и 15—20 %).

• Ишемический инсульт или инфаркт мозга. Чаще всего возникает у больных старше 60 лет, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда, ревматические пороки сердца, нарушение сердечного ритма и проводимости, сахарный диабет. Большую роль в развитии ишемического инсульта играют нарушения реологических свойств крови, патология магистральных артерий. Характерно развитие заболевания в ночное время без потери сознания.
• Геморрагический инсульт. В научной литературе термины «геморрагический инсульт» и «нетравматическое внутримозговое кровоизлияние» либо употребляются как синонимы, либо к геморрагическим инсультам, наряду с внутримозговым, также относят нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние.
• Внутримозговое кровоизлияние — наиболее распространённый тип геморрагического инсульта, чаще всего возникающий в возрасте 45—60 лет. В анамнезе у таких больных — гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз или сочетание этих заболеваний, артериальная симптоматическая гипертензия, заболевание крови и др. Предвестники заболевания (чувство жара, усиление головной боли, нарушение зрения) бывают редко. Обычно инсульт развивается внезапно, в дневное время, на фоне эмоционального или физического перенапряжения
• Субарахноидальное кровоизлияние (кровоизлияние в субарахноидальное пространство). Наиболее часто кровоизлияние происходит в возрасте 30—60 лет. В числе факторов риска развития субарахноидального кровоизлияния называются курение, хронический алкоголизм и однократное употребление алкоголя в больших количествах, артериальная гипертензия, избыточная масса тела.

Симптомы

Инсульт может проявляться общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами.

Общемозговые симптомы инсульта бывают разные. Этот симптом может возникать в виде нарушения сознания, оглушённости, сонливости или, наоборот, возбуждения, также может возникнуть кратковременная потеря сознания на несколько минут. Сильная головная боль может сопровождаться тошнотой или рвотой. Иногда возникает головокружение. Человек может чувствовать потерю ориентировки во времени и пространстве.

На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы поражения головного мозга. Клиническая картина определяется тем, какой участок мозга пострадал из-за повреждения кровоснабжающего его сосуда

Если участок мозга обеспечивает функцию движения, то развивается слабость в руке или ноге вплоть до паралича. Утрата силы в конечностях может сопровождаться снижением в них чувствительности, нарушением речи, зрения. Подобные очаговые симптомы инсульта в основном связаны с повреждением участка мозга, кровоснабжаемым сонной артерией. Возникают слабости в мышцах (гемипарез), нарушения речи и произношения слов, характерно снижение зрения на один глаз и пульсации сонной артерии на шее на стороне поражения. Иногда появляется шаткость походки, потеря равновесия, неукротимая рвота, головокружение, особенно в случаях, когда страдают сосуды, кровоснабжающие зоны мозга, ответственные за координацию движений и чувство положения тела в пространстве. Наблюдаются приступы головокружения в любую сторону, когда предметы вращаются вокруг человека. На этом фоне могут быть зрительные и глазодвигательные нарушения (косоглазие, двоение, снижение полей зрения), шаткость и неустойчивость, ухудшение речи, движений и чувствительности.

Факторы риска

Факторами риска являются различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, указывающие на повышенную вероятность развития определённого заболевания. Все направления профилактической работы ориентированы на контроль факторов риска, их коррекцию как у конкретных людей, так и в популяции в целом.

• Возраст;
• Артериальная гипертония;
• Заболевания сердца;
• ТИА (транзиторные ишемические атаки) являются существенным предиктором развития как инфаркта мозга, так и инфаркта миокарда;
• Сахарный диабет;
• Курение;
• Асимптомный стеноз сонных артерий.

Многие люди в популяции имеют одновременно несколько факторов риска, каждый из которых может быть выражен умеренно.

Диагностика инсульта

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — наиболее важные диагностические исследования при инсульте. КТ в большинстве случаев позволяет чётко отдифференцировать «свежее» кровоизлияние в мозг от других типов инсультов, МРТ предпочтительнее для выявления участков ишемии, оценки распространённости ишемического повреждения (это особенно важно в первые 12—24 часа заболевания, когда методом КТ ишемический инсульт может не визуализироваться). При недоступности КТ или МРТ необходимо выполнить эхоэнцефалографию и люмбальную пункцию.

Первая помощь при инсульте

Прежде всего больного необходимо удобно уложить на кровать и расстегнуть затрудняющую дыхание одежду, дать достаточный приток свежего воздуха. Удалить изо рта протезы, рвотные массы. Голова, плечи должны лежать на подушке, чтобы не было сгибания шеи и ухудшения кровотока по позвоночным артериям. При развитии инсульта самыми дорогими являются первые минуты и часы заболевания, именно в это время медицинская помощь может быть наиболее эффективной.

Больной с инсультом транспортируется только в положении лёжа.

Лечение инсульта

Включает в себя проведение курса сосудистой терапии, использование препаратов, улучшающих мозговой обмен, кислородотерапию, восстановительное лечение или реабилитацию (лечебная физкультура, физиолечение, массаж).

В нашем медицинском учреждении имеются возможности для ранней реабилитации больных, перенесших инсульт,  на базе неврологического отделения, имеющего прекрасное физиотерапевтическое оборудование и оснащенный кабинет лечебной физкультуры (ЛФК). Врачи — неврологи амбулаторного звена всегда готовы оказать помощь на стадии «предвестников» инсульта и не допустить развития этого серьезного заболевания.

Успеть за 4,5 часа

В литературе прошлого столетия встречается такое понятие, как «апоплексический удар». Устаревший вариант сегодня практически не употребляется, ему на смену пришел уже привычный всем термин «инсульт».

В переводе с латинского это слово и обозначает «удар». Почему? Потому что развивается он стремительно. Острое нарушение мозгового кровообращения происходит в результате разрыва либо закупорки сосудов головного мозга.

Из первых уст

Информацию о факторах риска, профилактике инсульта и о том, насколько успешно лечат в крае это заболевание, представили заведующий неврологическим отделением острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) Краевой клинической больницы Сергей Федянин, заведующий неврологическим отделением ОНМК городской больницы № 11 г. Барнаула Александр Тимошников и врач неврологического отделения ОНМК городской больницы № 5 г. Барнаула Дмитрий Репринцев.

Специалисты рассказали, что в Алтайском крае приходится 2–3 инсульта на 1000 населения в год.

Основная нагрузка по лечению больных ложится на региональный сосудистый центр и два сосудистых отделения в Барнауле, первичное неврологическое сосудистое отделение в Бийске и отделения в Славгороде и Рубцовске. В каждом из них работают мультидисциплинарные бригады: врачи-кинезиотерапевты, помогающие больным с помощью лечебной физкультуры, эрготерапевты, которые заново учат пациентов ухаживать за собой, логопеды, помогающие восстановить функцию глотания и речь, психологи.

Основное достижение этих отделений в том, что от 60 до 70% больных с инсультом после выписки могут обслуживать себя самостоятельно (в 2003 году их было порядка 37%).

Факторы риска

По словам Сергея Федянина, факторы риска инсульта разделяются на две основные группы: некорригируемые (воздействие на них невозможно) и корригируемые (врачи и пациенты могут оказать на них какое-то воздействие).

К первой относятся возраст (чем старше человек, тем выше риск возникновения инсульта), мужской пол, наследственность. Ко второй – сердечно-сосудистые заболевания, нарушения липидного обмена, сахарный диабет. Если человек с такими заболеваниями не принимает необходимые препараты, он находится в группе риска.

Кроме того, в эту группу можно отнести людей с избыточной массой тела, курящих, злоупотребляющих алкоголем.

Симптомы инсульта

Чтобы своевременно оказать помощь человеку с инсультом, важно быстро его распознать.

Существует тест FAST (с англ. face – «лицо», arm – «рука», speech – «речь», time – «время»), который используется во всем мире. Если у человека опустился угол рта, повисла рука, он не может говорить, скорее всего, у него инсульт. И тогда счет идет на минуты. От появления признаков инсульта до вмешательства врачей в стационаре должно пройти не более 4,5 часа.

При субарахноидальном кровоизлиянии в мозг возникает интенсивная головная боль. Если у человека такое случилось впервые в жизни, то, возможно, это инсульт. По словам Александра Тимошникова, на догоспитальном этапе самый большой процент ошибок совершается именно при субарахноидальном кровоизлиянии – если другие симптомы неявно выражены, его путают с мигренью, энцефалопатией, шейным остеохондрозом, гипертоническим кризом.

Профилактика первичная и вторичная

Чтобы уберечь себя от инсульта, нужно отказаться от вредных привычек. При наличии каких-либо заболеваний необходимо следовать рекомендациям врача.

Если инсульт уже случился, после выписки из стационара важна грамотная реабилитация. Хороший эффект дает санаторное лечение (в Алтайском крае пациентов принимают санатории «Сосновый бор», «Барнаульский»). В ряде случаев больные продолжают реабилитацию на базе поликлиник по месту жительства. Часть пациентов обращается в физкультурный диспансер. Есть в крае и ряд частных клиник, которые позволяют реабилитироваться больным после инсульта.

На этом этапе крайне важна приверженность лечению, поскольку нередко инсульты случаются повторно, и не один раз.

Лариса Степанова.

Реабилитация после инсульта: чего ожидать после выздоровления

Реабилитация после инсульта: чего ожидать после выздоровления

Реабилитация после инсульта — важная часть восстановления после инсульта. Узнайте, что включает в себя реабилитация после инсульта.

Персонал клиники Мэйо

Цель реабилитации после инсульта — помочь вам заново освоить навыки, которые вы потеряли, когда инсульт затронул часть вашего мозга. Реабилитация после инсульта может помочь вам восстановить независимость и улучшить качество жизни.

Тяжесть осложнений инсульта и способность каждого человека к выздоровлению сильно различаются. Исследователи обнаружили, что люди, которые участвуют в целенаправленной программе реабилитации после инсульта, работают лучше, чем большинство людей, не прошедших реабилитацию после инсульта.

Что включает в себя реабилитация после инсульта?

Существует множество подходов к реабилитации после инсульта. Ваш план реабилитации будет зависеть от части тела или типа способностей, затронутых инсультом.

Физическая активность может включать:

• Упражнения на моторику. Эти упражнения могут помочь улучшить вашу мышечную силу и координацию. Возможно, вам будет назначена терапия для улучшения глотания.
• Обучение мобильности. Вы можете научиться пользоваться вспомогательными средствами передвижения, такими как ходунки, трости, инвалидное кресло или фиксатор для голеностопа. Ортез на голеностопный сустав может стабилизировать и укрепить вашу лодыжку, чтобы помочь выдержать вес вашего тела, пока вы заново учитесь ходить.
• Терапия, вызванная ограничениями. Непораженная конечность фиксируется, пока вы тренируетесь двигать пораженной конечностью, чтобы улучшить ее функцию.Эту терапию иногда называют терапией принудительного применения.
• Терапия по диапазону движений. Определенные упражнения и процедуры могут ослабить мышечное напряжение (спастичность) и помочь восстановить диапазон движений.

Физическая активность с использованием технологий может включать:

• Функциональная электростимуляция. Электричество применяется к ослабленным мышцам, заставляя их сокращаться. Электростимуляция может помочь восстановить ваши мышцы.
• Робототехника. Роботизированные устройства могут помочь больным конечностям выполнять повторяющиеся движения, помогая конечностям восстановить силу и функции.
• Беспроводная технология. Монитор активности может помочь вам увеличить постинсультную активность.
• Виртуальная реальность. Использование видеоигр и других компьютерных методов лечения предполагает взаимодействие с смоделированной средой в реальном времени.

Познавательная и эмоциональная деятельность может включать:

• Терапия когнитивных расстройств. Трудотерапия и логопедия могут помочь вам с утраченными когнитивными способностями, такими как память, обработка информации, решение проблем, социальные навыки, суждение и осведомленность о безопасности.
• Терапия коммуникативных расстройств. Логопедия может помочь вам восстановить утраченные способности к разговору, аудированию, письму и пониманию.
• Психологическая оценка и лечение. Ваша эмоциональная адаптация может быть проверена. Вы также можете получить консультацию или принять участие в группе поддержки.
• Лекарства. Ваш врач может порекомендовать антидепрессант или лекарство, влияющее на бдительность, возбуждение или движение.

Экспериментальные методы лечения включают:

• Неинвазивная стимуляция мозга. Такие методы, как транскраниальная магнитная стимуляция, с некоторым успехом использовались в исследовательских целях для улучшения различных двигательных навыков.
• Биологические методы лечения, такие как стволовые клетки, изучаются, но их следует использовать только в рамках клинических испытаний.
• Альтернативная медицина. В настоящее время проводится оценка таких процедур, как массаж, лечение травами, иглоукалывание и кислородная терапия.

Когда следует начинать реабилитацию после инсульта?

Чем раньше вы начнете реабилитацию после инсульта, тем с большей вероятностью вы вернете утраченные способности и навыки.

Однако ближайшими приоритетами ваших врачей являются:

• Стабилизируйте свое здоровье
• Борьба с опасными для жизни состояниями
• Предотвратить повторный инсульт
• Ограничить любые осложнения, связанные с инсультом

Реабилитация после инсульта обычно начинается через 24–48 часов после инсульта, когда вы находитесь в больнице.

Сколько длится реабилитация после инсульта?

Продолжительность реабилитации после инсульта зависит от тяжести инсульта и связанных с ним осложнений. Некоторые выжившие после инсульта быстро выздоравливают. Но большинству из них требуется какая-то форма долгосрочной реабилитации после инсульта, которая может длиться месяцы или годы после инсульта.

Ваш план реабилитации после инсульта будет меняться во время вашего выздоровления по мере того, как вы заново приобретаете навыки и меняются ваши потребности. Продолжая практиковаться, вы можете продолжать добиваться результатов с течением времени.

Где проходит реабилитация после инсульта?

Скорее всего, вы начнете реабилитацию после инсульта еще в больнице. Перед отъездом вы и ваша семья поработаете с социальными работниками больницы и командой по уходу, чтобы определить наилучшие условия реабилитации. Факторы, которые следует учитывать, включают ваши потребности, какую страховку покрывает и что наиболее удобно для вас и вашей семьи.

Возможные варианты:

• Отделения стационарной реабилитации. Эти объекты являются отдельно стоящими или являются частью более крупной больницы или клиники. Вы можете оставаться в учреждении до двух-трех недель в рамках интенсивной программы реабилитации.
• Амбулаторные отделения. Эти объекты часто являются частью больницы или клиники. Вы можете провести несколько часов в учреждении пару дней в неделю.
• Учреждения квалифицированного сестринского ухода. Типы ухода, доступные в учреждении сестринского ухода, различаются. Некоторые учреждения специализируются на реабилитации, в то время как другие предлагают варианты менее интенсивной терапии.
• Домашние программы. Терапия дома дает большую гибкость, чем другие варианты. Один из недостатков — у вас, скорее всего, не будет доступа к специализированному реабилитационному оборудованию. Кроме того, страхование строго контролирует, кто имеет право на лечение на дому.

Поговорите со своим врачом и семьей о наиболее подходящем для вас варианте.

Кто участвует в вашей команде по реабилитации после инсульта?

В реабилитации после инсульта задействованы самые разные специалисты.

К специалистам, которые могут помочь с физическими потребностями, относятся:

• Врачи. Ваш лечащий врач, а также неврологи и специалисты по физической медицине и реабилитации могут направить ваше лечение и помочь предотвратить осложнения. Эти врачи также могут помочь вам выработать и поддерживать здоровый образ жизни, чтобы избежать повторного инсульта.
• Медсестры-реабилитологи. Медсестры, специализирующиеся на уходе за людьми с ограниченными физическими возможностями, могут помочь вам включить приобретенные навыки в повседневную жизнь.Медсестры-реабилитологи также могут предложить варианты лечения осложнений со стороны кишечника и мочевого пузыря после инсульта.
• Физиотерапевты. Эти терапевты помогут вам заново научиться движениям, например, ходьбе и сохранению равновесия.
• Эрготерапевты. Эти терапевты помогут вам заново научиться пользоваться руками и руками для повседневных навыков, таких как купание, завязывание обуви или застегивание рубашки. Эрготерапевты также могут решить проблемы с глотанием и когнитивными функциями, а также заняться вопросами безопасности в вашем доме.

К специалистам, специализирующимся на когнитивных, эмоциональных и профессиональных навыках, относятся:

• Речевые патологи. Эти специалисты помогут улучшить ваши языковые навыки и способность глотать. Речевые патологи также могут вместе с вами разработать инструменты для решения проблем с памятью, мышлением и общением.
• Социальные работники. Социальные работники помогут вам получить доступ к финансовым ресурсам, при необходимости спланировать новые условия проживания и выявить ресурсы сообщества.
• Психологи. Эти специалисты оценят ваши навыки мышления и помогут решить ваши проблемы с психическим и эмоциональным здоровьем.
• Лечебно-оздоровительные специалисты. Эти специалисты помогут вам возобновить занятия и роли, которые вам нравились до инсульта, включая хобби и участие в жизни общества.
• Консультанты по профессиональному обучению. Эти специалисты помогут вам решить проблемы, связанные с возвращением к работе, если это является вашей целью.

Какие факторы влияют на исход реабилитации после инсульта?

Восстановление после инсульта зависит от человека.Трудно предсказать, сколько способностей вы можете восстановить и как скоро. В целом успешная реабилитация после инсульта зависит от:

• Физические факторы, включая тяжесть инсульта с точки зрения когнитивных и физических воздействий
• Эмоциональные факторы, такие как ваша мотивация и настроение, а также ваша способность заниматься реабилитацией вне сеансов терапии
• Социальные факторы, такие как поддержка друзей и семьи
• Лечебные факторы, включая раннее начало вашей реабилитации и квалификацию вашей бригады реабилитации после инсульта

Скорость выздоровления обычно максимальна в течение недель и месяцев после инсульта.Однако есть свидетельства того, что работоспособность может улучшиться даже через 12–18 месяцев после инсульта.

Реабилитация после инсульта требует времени

Восстановление после инсульта может быть долгим и утомительным занятием. Встречать трудности на своем пути — это нормально. Посвящение и готовность работать над улучшением помогут вам получить максимальную пользу.

Получите самые свежие советы по здоровью от клиники Мэйо. в ваш почтовый ящик.

Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе новостей достижения, советы по здоровью и актуальные темы здоровья, например, COVID-19, плюс советы экспертов по поддержанию здоровья.

Узнайте больше о нашем использовании данных

Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию и понять, какие Информация выгодно, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другими информация, которая у нас есть о вас.Если вы пациент клиники Мэйо, это может включать защищенную медицинскую информацию (PHI). Если мы объединим эту информацию с вашей PHI, мы будем рассматривать всю эту информацию как PHI, и будет использовать или раскрывать эту информацию только в соответствии с нашим уведомлением о конфиденциальности. практики. Вы можете отказаться от рассылки по электронной почте. в любое время, нажав ссылку «Отказаться от подписки» в электронном письме.

Подписывайся!

Спасибо за подписку

Наша электронная рассылка Housecall будет держать вас в курсе на последней информации о здоровье.

Сожалеем! Наша система не работает. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

Что-то пошло не так на нашей стороне, попробуйте еще раз.

Пожалуйста, попробуйте еще раз

17 апреля 2019 г., Показать ссылки

1. Daroff RB, et al. Неврологическая реабилитация. В: Неврология Брэдли в клинической практике. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевир; 2016 г. https: //www.clinicalkey.com. По состоянию на 28 марта 2017 г.
2. Bope ET, et al. Нервная система. В: Текущая терапия Конна, 2017. Филадельфия, Пенсильвания, Эльзевьер; 2017. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 28 марта 2017 г.
3. AskMayoExpert. Реабилитация после инсульта. Рочестер, Миннесота: Фонд Мейо медицинского образования и исследований; 2017.
4. Fu MJ, et al. Реабилитация после инсульта с использованием виртуальных сред. Клиники физической медицины и реабилитации Северной Америки. 2015; 26: 747.
5. Cunningham DA, et al.Адаптация стимуляции мозга к характеру реабилитационной терапии при инсульте. Клиники физической медицины и реабилитации Северной Америки. 2015; 26: 759.
6. Инсульт. Натуральные лекарства. http://naturalmedicines.the mentalresearch.com. По состоянию на 24 апреля 2017 г.
7. Кислородная терапия. Натуральные лекарства. http://naturalmedicines.the mentalresearch.com. По состоянию на 24 апреля 2017 г.
8. Информация о реабилитации после инсульта. Национальный институт неврологических расстройств и инсульта.https://www.ninds.nih.gov/Disorders/All-Disorders/NINDS-Stroke-Information-Page/Stroke-Rehabilitation-Information. По состоянию на 28 марта 2017 г.
9. Хёниг Х. Обзор гериатрической реабилитации: компоненты программы и условия реабилитации. http://www.uptodate.com/home. По состоянию на 28 марта 2017 г.
10. Хёниг Х. Обзор гериатрической реабилитации: оценка пациентов и общие показания к реабилитации. http://www.uptodate.com/home. По состоянию на 28 марта 2017 г.
11. Шульц Б.А. (экспертное заключение).Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 23 апреля 2017 г.
12. Эдвардсон М.А. и др. Прогноз ишемического инсульта у взрослых. http://www.uptodate.com/home. По состоянию на 28 марта 2017 г.

Узнать больше Подробно

Продукты и услуги

1. Информационный бюллетень: Письмо о здоровье клиники Мэйо — цифровое издание
2. Книга: Книга здоровья семьи клиники Мэйо, 5-е издание

См. Также

1. Действуйте БЫСТРО при подозрении на инсульт
2. Антифосфолипидный синдром
3. Артериовенозный свищ
4. Терапия вспомогательными технологиями
5. Инфографика: бессимптомное заболевание сонной артерии
6. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)
7. — болезнь Бехчета
— Болезнь Бехчета Риск сердечного приступа и инсульта
8. Уход на расстоянии
9. Ангиопластика сонной артерии и стентирование
10. Заболевание сонной артерии
11. Эндартерэктомия сонной артерии
12. УЗИ сонной артерии
13. Коронарная ангиопластика и стенты
14. Исследование CREST
15. Исследование CREST
16. они в безопасности?
17. Пищевые волокна
18. Эхокардиограмма
19. Эссенциальная тромбоцитемия
20. Четыре шага к здоровью сердца
21. Головная боль
22. Опасности высокого кровяного давления
23. Домашнее энтеральное питание
24. Гипербарическая оксигенотерапия: может ли она уменьшить повреждения от инсульта?
25. Прерывистое голодание
26. Лиза М.Epp, RDN, LD, обсуждает домашнее энтеральное питание
27. Lisa M. Epp, RDN, LD, обсуждает, как удалить ваш зонд для кормления в домашних условиях
28. Lisa M. Epp, RDN, LD, обсуждает новые энтеральные соединители
29. Manpreet S Мунди, доктор медицины, обсуждает зондовое кормление
30. Минута клиники Мэйо: технология Telestroke в машинах скорой помощи
31. Минута клиники Мэйо Что вам нужно знать об инсульте
32. МРТ
33. НПВП: повышают ли они риск сердечного приступа и инсульта?
34. Уменьшите риск инсульта, если у вас фибрилляция предсердий
35. Видение сердца с помощью МРТ
36. Инсульт
37. Инсульт: первая помощь
38. Реабилитация после инсульта
39. Инсультный робот
40. Проверка симптомов
41. Telemedicine Advances
42. Набор текста с помощью мозга Волны
43. Каротидная ангиопластика и стентирование
44. Коронарная ангиопластика
45. МРТ
46. Что подразумевается под термином «возраст сердца»?

Показать больше похожего содержания

.

Ход | CVA | Цереброваскулярное нарушение

Что такое инсульт?

Инсульт случается, когда нарушается приток крови к части мозга. Клетки вашего мозга не могут получать кислород и питательные вещества из крови, и они начинают умирать в течение нескольких минут. Это может вызвать длительное повреждение мозга, длительную инвалидность или даже смерть.

Если вы считаете, что у вас или у кого-то другой инсульт, немедленно позвоните в службу экстренной помощи. Немедленное лечение может спасти чью-то жизнь и повысить шансы на успешную реабилитацию и выздоровление.

Какие бывают виды инсульта?

Есть два типа хода:

• Ишемический инсульт вызывается сгустком крови, который блокирует или закупоривает кровеносный сосуд в головном мозге. Это самый распространенный вид; около 80% инсультов являются ишемическими.
• Геморрагический инсульт возникает из-за разрыва кровеносного сосуда и кровоизлияния в мозг

Еще одно состояние, похожее на инсульт, — это транзиторная ишемическая атака (ТИА). Иногда это называют «мини-ударом».«ТИА случаются, когда кровоснабжение головного мозга блокируется на короткое время. Повреждение клеток мозга не является постоянным, но если у вас была ТИА, вы подвергаетесь гораздо более высокому риску инсульта.

Кто подвержен риску инсульта?

Определенные факторы могут повысить риск инсульта. К основным факторам риска относятся

• Высокое артериальное давление. Это основной фактор риска инсульта.
• Диабет.
• Болезни сердца. Мерцательная аритмия и другие сердечные заболевания могут вызвать образование тромбов, приводящих к инсульту.
• Курение. Когда вы курите, вы повреждаете кровеносные сосуды и повышаете кровяное давление.
• Инсульт или ТИА в личном или семейном анамнезе.
• Возраст. Ваш риск инсульта увеличивается с возрастом.
• Раса и этническая принадлежность. Афроамериканцы имеют более высокий риск инсульта.

Есть и другие факторы, которые связаны с более высоким риском инсульта, например

Каковы симптомы инсульта?

Симптомы инсульта часто возникают быстро.В их числе

• Внезапное онемение или слабость лица, руки или ноги (особенно с одной стороны тела)
• Внезапное замешательство, проблемы с речью или пониманием речи
• Внезапное ухудшение зрения одним или обоими глазами
• Внезапное затруднение ходьбы, головокружение, потеря равновесия или координации
• Внезапная сильная головная боль без известной причины

Если вы думаете, что у вас или у кого-то другой инсульт, немедленно позвоните в службу 911.

Как диагностируется инсульт?

Чтобы поставить диагноз, ваш лечащий врач позвонит

• Спросите о своих симптомах и истории болезни
• Проведите медицинский осмотр, включая проверку
  • Ваша умственная активность
  • Ваша координация и равновесие
  • Онемение или слабость лица, рук и ног
  • Проблемы с речью и четкостью видения
• Выполните несколько тестов, которые могут включать

Какие методы лечения инсульта?

Лечение инсульта включает лекарства, хирургическое вмешательство и реабилитацию.Какое лечение вы получите, зависит от типа инсульта и стадии лечения. Различные этапы:

• Острое лечение , чтобы попытаться остановить инсульт, пока он происходит
• Постинсультная реабилитация для преодоления инвалидности, вызванной инсультом
• Профилактика , чтобы предотвратить первый инсульт или, если он у вас уже был, предотвратить повторный инсульт

Для острого лечения ишемического инсульта обычно используются лекарственные препараты:

• Вы можете получить tPA (тканевый активатор плазминогена), лекарство для растворения сгустка крови.Вы можете получить это лекарство только в течение 4 часов с момента появления симптомов. Чем раньше вы его получите, тем больше у вас шансов на выздоровление.
• Если вы не можете получить это лекарство, вы можете получить лекарство, которое помогает предотвратить слипание тромбоцитов с образованием тромбов. Или вы можете использовать разжижитель крови, чтобы существующие сгустки не увеличивались в размерах.
• Если у вас заболевание сонной артерии, вам также может потребоваться процедура, чтобы открыть заблокированную сонную артерию.

Острые методы лечения геморрагического инсульта направлены на остановку кровотечения.Первый шаг — найти причину кровотечения в головном мозге. Следующий шаг — управлять им:

• Если причиной кровотечения является высокое кровяное давление, вам могут прописать лекарства от кровяного давления.
• Если причиной является аневризма, вам может потребоваться клипирование аневризмы или спиральная эмболизация. Это операции для предотвращения дальнейшего протекания крови из аневризмы. Это также может помочь предотвратить повторный разрыв аневризмы.
• Если причиной инсульта является артериовенозная мальформация (АВМ), вам может потребоваться восстановление АВМ.АВМ — это клубок поврежденных артерий и вен, которые могут разорваться в головном мозге. Ремонт AVM может быть выполнен через
  • Хирургический
  • Введение вещества в кровеносные сосуды АВМ для блокирования кровотока
  • Радиация для сокращения кровеносных сосудов AVM

Реабилитация после инсульта может помочь вам заново освоить навыки, которые вы потеряли из-за повреждений. Цель состоит в том, чтобы помочь вам стать как можно более независимым и иметь максимально возможное качество жизни.

Предотвращение повторного инсульта также важно, так как инсульт увеличивает риск повторного инсульта. Профилактика может включать изменения образа жизни, полезные для сердца, и прием лекарств.

Можно ли предотвратить инсульт?

Если у вас уже был инсульт или у вас есть риск инсульта, вы можете внести некоторые изменения в образ жизни, полезные для сердца, чтобы попытаться предотвратить инсульт в будущем:

Если этих изменений недостаточно, вам могут потребоваться лекарства для контроля факторов риска.

NIH: Национальный институт неврологических расстройств и инсульта

Острый инсульт — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Острые инсульты, также известные как цереброваскулярные нарушения, в целом классифицируются как ишемические или геморрагические. Острый инсульт приводит к потере кровотока, питательных веществ и кислорода в определенной области мозга, что приводит к повреждению нейронов и последующему неврологическому дефициту. Благодаря раннему целенаправленному лечению, программам реабилитации и долгосрочному изменению образа жизни шансы на полноценное выздоровление могут быть максимизированы.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение нарушений мозгового кровообращения и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оказании помощи пострадавшим пациентам.

Целей:

• Определите различные типы / патофизиологию острого инсульта и их этиологию.

• Объясните, как диагностировать у пациента острый инсульт.

• Укажите рекомендации по лечению пациентов, пострадавших от острого инсульта.

• Применяйте стратегии для улучшения межпрофессиональной командной работы и, в свою очередь, для улучшения результатов для пациентов, пострадавших от инсульта.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый инсульт также обычно называют цереброваскулярным нарушением, что не является термином, предпочитаемым большинством неврологов, специализирующихся на инсульте. Инсульт — это НЕ случайность. Лучшим и более значимым термином является «мозговой приступ», близкий по значению к «сердечному приступу». Острый инсульт определяется как острое начало очаговых неврологических изменений в сосудистой области в результате основного цереброваскулярного заболевания.В Соединенных Штатах ежегодно происходит 800 000 новых инсультов. Каждые 40 секунд происходит один новый ход. Инсульт является 5-й по значимости причиной смерти и первой по значимости причиной инвалидности. Есть два основных типа штрихов. Более распространенный тип — ишемический инсульт, вызванный прерыванием кровотока в определенной области мозга. Ишемический инсульт составляет 85% всех острых инсультов. 15% острых инсультов — это геморрагические инсульты, которые вызваны разрывом кровеносного сосуда, то есть острым кровотечением.Существует два основных типа геморрагических инсультов: внутримозговое кровоизлияние (ICH) и субарахноидальное кровоизлияние, на которое приходится около 5% всех инсультов.

Согласно классификации TOAST [1], существует четыре основных типа ишемических инсультов. Это атеросклероз крупных сосудов, заболевания мелких сосудов (лакунарные инфаркты), кардиоэмболические инсульты и криптогенные инсульты. У каждого из них разные причины и патофизиология. Независимо от типа инсульта важно знать, что с каждой минутой отсутствия лечения ишемического инсульта крупных сосудов умирает около двух миллионов нейронов.Это наиболее важная концепция «время — мозг» для понимания острого инсульта и его лечения.

Существует множество причин инсульта, таких как длительная гипертензия, артериосклероз и эмболы, которые образовались в сердце в результате фибрилляции предсердий или ревматической болезни сердца. У более молодых пациентов список возможных причин может быть расширен за счет нарушения свертывания крови, расслоения шейных артерий и различных форм васкулита. В случае возможного инсульта перед назначением какой-либо формы лечения необходимо собрать точный анамнез и физическое обследование наряду с неотложной неврологической визуализацией.С помощью раннего целенаправленного лечения, основанного на этиологии инсульта, программах реабилитации и долгосрочных изменениях образа жизни, можно максимально увеличить свои шансы на значимое выздоровление [2].

Этиология

Существует множество этиологий, которые могут привести к инсульту. Некоторые из наиболее распространенных факторов риска включают гипертонию, сахарный диабет, гиперхолестеринемию, отсутствие физической активности, ожирение, генетику и курение. Церебральные эмболы обычно происходят из сердца, особенно у пациентов с ранее существовавшими аритмиями сердца (фибрилляция предсердий), пороком клапанов, структурными дефектами (дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки) и хронической ревматической болезнью сердца.Эмболы могут скапливаться в областях ранее существовавшего стеноза. [3] Потребление алкоголя имеет J-образную связь с ишемическим инсультом. От легкого до умеренного употребления алкоголя немного ниже риск ишемического инсульта, однако употребление алкоголя в больших количествах резко увеличивает риск. Прием алкоголя почти линейно увеличивает риск геморрагического инсульта.

Инсульты, возникающие в мелких сосудах (лакунарные инфаркты), чаще всего вызываются хронической неконтролируемой гипертензией, приводящей к патологическому образованию липогиалиноза и артериолосклероза.Эти удары происходят в базальных ганглиях, внутренней капсуле, таламусе и мосту. Неконтролируемая гипертензия в этих областях также может привести к гипертоническим внутримозговым кровоизлияниям (ICH). [4]

Около 15% всех инсультов классифицируются как геморрагические, причем этиология чаще всего является неконтролируемой гипертензией. Другие причины геморрагических инсультов включают церебральную амилоидную ангиопатию, заболевание, при котором амилоидные бляшки откладываются в мелких и средних сосудах, что приводит к тому, что сосуды становятся жесткими и более уязвимыми для слез.Отложения могут происходить где угодно, но чаще всего они возникают на поверхности лобных и теменных долей. Структурная целостность сосудов является еще одним важным фактором в этиологии геморрагического инсульта, при этом аневризмы, артериовенозные мальформации, кавернозные мальформации, телеангиэктазии капилляров, венозные ангиомы и васкулит являются более частыми причинами инсульта [5].

Эпидемиология

В Соединенных Штатах инсульт является пятой по значимости причиной смерти, и 60% инсультов происходят вне больниц.В среднем каждые 40 секунд человек страдает от инсульта, а каждые 4 минуты один человек умирает от инсульта. [6] Инсульт — основная причина инвалидности. [7]

Патофизиология

Атеросклероз — наиболее распространенная и важная патология, которая приводит к образованию атеротромботической бляшки, вторичной по отношению к холестерину липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), накапливающемуся в артериях, снабжающих мозг. Эти болезни могут блокировать или уменьшать диаметр шеи или внутричерепных артерий, что приводит к дистальной ишемии головного мозга.Чаще они также могут разорваться. Разрыв чумы приводит к обнажению лежащих в основе кристаллов холестерина, которые привлекают тромбоциты и фибрин. Высвобождение эмболов, богатых фибрином и тромбоцитами, вызывает инсульты в дистальных отделах артерий по механизму эмболии от артерии к артерии. Природа сердечного источника эмболов зависит от основной сердечной проблемы. При фибрилляции предсердий тромбы обычно образуются в левом предсердии. Это сгустки, богатые эритроцитами. При возникновении эмболов во время инфекционного эндокардита в миксоме левого предсердия могут быть опухолевые эмболы и скопления бактерий из вегетации.

Когда происходит закупорка артерии, соседние нейроны теряют снабжение кислородом и питательными веществами. Неспособность пройти аэробный метаболизм и производить АТФ приводит к отказу насосов Na + / K + АТФазы, что приводит к накоплению Na + внутри клеток и K + вне клеток. Накопление ионов Na + приводит к деполяризации клеток и последующему высвобождению глутамата. Глутамат открывает рецепторы NMDA и AMPA и позволяет ионам кальция проникать в клетки. Непрерывный поток кальция приводит к непрерывному возбуждению нейронов и, в конечном итоге, гибели клеток из-за эксайтотоксичности.[8]

В первые 12 часов нет значительных макроскопических изменений. Существует цитотоксический отек, связанный с нарушением выработки энергии с набуханием нейронов. Это состояние раннего инфаркта можно визуализировать с помощью диффузионно-взвешенной МРТ, которая показывает ограниченную диффузию в результате набухания нейрональных клеток. Через шесть-двенадцать часов после инсульта развивается вазогенный отек. Эту фазу лучше всего визуализировать с помощью МРТ последовательности FLAIR. И цитотоксический, и вазогенный отек вызывают отек инфаркта и повышение внутричерепного давления.За ними следует вторжение фагоцитарных клеток, которые пытаются удалить мертвые клетки. Обширный фагоцитоз вызывает размягчение и разжижение пораженных тканей мозга, причем максимальное разжижение происходит через 6 месяцев после инсульта. Через несколько месяцев после инсульта астроциты образуют плотную сеть глиальных волокон, смешанных с капиллярами и соединительной тканью. [9] [10]

Геморрагические инсульты приводят к аналогичному типу клеточной дисфункции и согласованным действиям восстановления с добавлением экстравазации и резорбции крови.[11]

История и физика

Время — мозг! Ускоренный, но тщательный сбор анамнеза — абсолютно важный первый шаг к постановке диагноза. Инсульт должен иметь высокую дифференциацию для пациента с внезапным очаговым неврологическим дефицитом и / или измененным уровнем сознания. Основываясь только на клинических проявлениях, трудно однозначно дифференцировать геморрагический или ишемический инсульт. Начальная головная боль и / или измененный уровень осведомленности указывает на более вероятное кровоизлияние, однако небольшое внутримозговое кровоизлияние клинически может проявляться точно так же, как ишемический инфаркт глубокого полушария.Признаки и симптомы, выявленные из анамнеза и физического состояния, могут помочь в локализации пораженного участка. Общие признаки и симптомы включают гемипарез, сенсорную недостаточность, диплопию, дизартрию и обвисание лица. Инсульт в заднем отделе кровообращения сопровождается внезапной атаксией и головокружением. Симптомы, обычно связываемые с повышенным внутричерепным давлением, такие как тошнота, рвота, головная боль, нечеткость зрения или двоение в глазах, также могут служить доказательством геморрагического инсульта. Помимо сбора информации о симптомах, необходимо установить время их появления, чтобы принять решение о последующей терапии после подтверждения диагноза ишемического инсульта.[12]

Неврологическое обследование проводится для определения места инсульта, определения исходной функции при поступлении в больницу, исключения транзиторной ишемической атаки (ТИА) и других имитаторов инсульта, а также выявления потенциальных сопутствующих заболеваний. Он состоит из проверки функции черепных нервов, диапазона движений и силы мышц, сенсорной целостности, чувствительности к вибрации, функции мозжечка, походки, языка, психического статуса и уровня сознания. Базовая функция определяется по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS), которая фокусируется на уровне сознания, зрительных и двигательных функциях, ощущениях и пренебрежении, функции мозжечка и языковых возможностях.[13]

В дополнение к неврологическому обследованию, шея исследуется для исключения признаков менингита путем пальпации параспинальной мускулатуры и определения диапазона движений. Наличие шумовика сонной артерии указывает на лежащий в основе атеросклероз. Помимо проверки функции экстраокулярных мышц и поля зрения на предмет дефектов зрения, проводится обследование глазного дна на предмет гипертонических изменений, кровоизлияния в сетчатку и эмболии. Обследование периферической сосудистой сети включает пальпацию пульса на сонной, лучевой, бедренной и задней большеберцовых артериях.Кардиологическое обследование также проводится для выявления шумов, трений, скачков или аритмий. [14]

Особенности инсульта средней мозговой артерии:

1. Контралатеральный гемипарез и гипестезия (слабость руки и лица хуже, чем в нижней конечности)

2. Взгляд в сторону поражения

3. Ипсилатеральная гемианопсия

4. Рецептивная или пораженная выраженная афазия

5. Agnosia

6. Невнимательность, пренебрежение

Особенности инсульта передней мозговой артерии:

1. Речь сохраняется, но есть расторможенность

2. Психическое состояние изменено

3. Нарушение суждения

4. Контралатеральная кортикальная сенсорная недостаточность

5. Контралатеральная слабость больше в ногах, чем в руках

недержание мочи

6. Апраксия походки

Инсульт по задней мозговой артерии:

1. Корковая слепота

2. Гомонинная гемопсия Contraletarl

3. Изменение психического статуса

4. Визуальная агнозия

5. Нарушение памяти

Инсульт позвоночной / основной артерии:

1. Нистагм

2. Головокружение

3. Диплоя и дефицит поля зрения

4. Дизартрия

5. Дисфагуа

6. 0

   Обморок

Обморок

Обморок

Экстренная компьютерная томография без контраста — самый важный первый диагностический инструмент, используемый для подтверждения диагноза и исключения кровотечения или геморрагического инсульта.На основании результатов КТ и появления симптомов пациент может быть кандидатом на фибринолитическую терапию. МРТ с диффузионным взвешиванием является наиболее диагностическим методом острого ишемического инфаркта. Это может подтвердить диагноз, а также выявить размер и расположение инфаркта. Это не считается первой линией визуализации из-за времени, необходимого для получения изображений, и относительной недоступности. Другие протоколы МРТ, особенно несовпадение диффузии и перфузии, описывают область ткани с риском («полутень»), которая может быть сохранена с помощью раннего лечения, и выявляют пациентов, которым реперфузионная терапия приносит пользу сверх первоначальных 4.5-6 часов острого ишемического инсульта. [15] [16] Кардиостимулятор по-прежнему является абсолютным противопоказанием для проведения МРТ. КТ-ангиограмма помогает локализовать закупорку сосудов. Он может идентифицировать пациентов с окклюзией крупных сосудов для интервенционной тромбэктомии. КТ-исследования перфузии также могут выявить несоответствие ишемического ядра и полутени, что может быть руководством к решению о реваскуляризации после 6-часового окна. Допплерография также может использоваться для определения степени стеноза сонной артерии.[17]

Лаборатории призваны определить исходное состояние здоровья пациента и предоставить потенциальные ключи к разгадке этиологии инсульта. Некоторые из основных лабораторий включают метаболическую панель, полный анализ крови с дифференциалом, липидный профиль, гемоглобин A1c (HbA1c), азот в моче крови (BUN), креатинин, альбумин и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Среди них случайный уровень сахара в крови, количество тромбоцитов и PT / PTT важны для определения того, является ли пациент кандидатом на внутривенный тромболизис. У более молодых пациентов с симптомами инсульта могут быть заказаны другие лаборатории, включая панель коагуляции, ревматоидный фактор (RF), антинуклеарные антитела (ANA) и другие маркеры васкулита.[18]

Для исключения сердечной этиологии, особенно фибрилляции предсердий при «криптогенных инсультах», могут быть показаны ЭКГ, эхокардиограмма и длительный мониторинг ЭКГ. Также может потребоваться ЭЭГ, чтобы исключить состояние после припадка [19].

Лечение / ведение

Перед тем, как начать какое-либо лечение, пациент должен быть обследован на предмет стабильной проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Следующий шаг — оценить, является ли он / она кандидатом на альтеплазу (rt-PA). Критерии исключения основаны на рекомендациях Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсультов.Фибринолитическая терапия направлена ​​на растворение сгустка и восстановление кровотока в пораженных областях. Чтобы фибринолитик был эффективным, его необходимо ввести в течение 3–4,5 часов после появления симптомов, в зависимости от критериев исключения. Как и в случае лечения инфаркта миокарда и сепсиса, во время инсульта важен подход «время — мозг», который требует быстрого и командного подхода к лечению. Мобильные инсультные отделения и телемедицина были разработаны, чтобы сократить время до окна лечения. [20] [21] [22] Сроки лечения недавно были увеличены за счет возможности эндоваскулярного лечения.[23]

Критерии тромболитической терапии

• Симптомы указывают на ишемический инсульт

• Нет недавней травмы головы

• Нет ИМ за последние 3 месяца

• Нет желудочно-кишечного кровотечения за последние 21 день

• Нет артериальной пункции за последние 7 дней

• Никаких серьезных операций за последние 2 недели

• Отсутствие внутричерепного кровотечения в анамнезе

• САД менее 185 мм рт. Ст., ДАД менее 111 мм рт. Не принимает никаких пероральных антикоагулянтов

• Уровень глюкозы в крови более 50 мг / дл и количество тромбоцитов более 100 000

Заметным потенциальным осложнением после фибринолитической терапии является кровотечение.Геморрагическая трансформация классифицируется как геморрагический инфаркт и паренхиматозная гематома, каждая из которых состоит из 2 подгрупп. Геморрагические инфаркты возникают чаще, чем паренхиматозные гематомы. Прогностические факторы для возникновения этого осложнения включают увеличение площади инфаркта, расположение серого вещества, фибрилляцию предсердий и церебральную эмболию, острую гипергликемию, низкое количество тромбоцитов и плохое коллатеральное кровообращение. [24]

В последние годы в лечении острого инсульта произошел значительный прогресс.Многочисленные исследования, опубликованные в 2015 году, показали, что эндоваскулярная тромбэктомия в первые шесть часов намного лучше, чем стандартная медицинская помощь пациентам с окклюзией крупных сосудов в переднем отделе кровообращения. Эти преимущества сохраняются независимо от географического положения и характеристик пациента. [25]

И снова в 2018 году произошел значительный сдвиг парадигмы в лечении инсульта. Испытания DAWN и DEFUSE 3 показали значительные преимущества эндоваскулярной тромбэктомии у пациентов с окклюзией крупных сосудов в артериях проксимального отдела кровообращения.Это испытание увеличило окно инсульта до 16-24 часов у отдельных пациентов с использованием перфузионной визуализации. Благодаря этому мы можем лечить больше пациентов даже до 16-24 часов. [26] [27]

В течение 24–48 часов с момента появления симптомов пациенты должны быть переведены на антиагрегантную терапию, аспирин перорально. Артериальное давление следует поддерживать слегка повышенным в течение первых нескольких дней после инсульта, чтобы улучшить перфузию в периинфарктные зоны. Артериальное давление также следует снизить не более чем на 15%, если диастолическое артериальное давление превышает 220 мм рт. Ст. Или систолическое артериальное давление превышает 120 мм рт.При внутривенной терапии альтеплазой АД должно быть ниже 180/110. Сопутствующие заболевания также необходимо лечить и лечить во время пребывания пациента в больнице. [28]

Кислород необходимо подавать, если насыщение воздухом в помещении менее 95%. Кроме того, следует выявлять и лечить как гипогликемию, так и гипергликемию.

Лечение отека мозга

Отек мозга достигает пика через 72–96 часов после инсульта и диагностируется с помощью КТ без контраста. Ключом к разгадке могут быть изменение психического статуса, потеря сознания и размер зрачков.Это лечится маннитолом, но использование кортикостероидов остается спорным. Положение пациента, гипотермия, гипервентиляция и гиперосмолярная терапия будут достаточными для большинства пациентов.

Изъятия

Судороги возникают у 2-25% пациентов в течение первых нескольких дней после ишемического инсульта. Эти припадки могут потребовать лечения стандартными противоэпилептическими препаратами.

Пациенты поступают в инсультное отделение, которое оборудовано и обучено лечению и уходу за людьми, перенесшими инсульт.Превосходство инсультных отделений по сравнению с неспециализированными отделениями было доказано исследованиями [29]. Лечение острого инсульта лучше всего проводить при групповом подходе с участием невролога-инсульта, интервенционного нейрорадиолога, логопеда, физиотерапевта, эрготерапевта, фармацевта, социального работника и медперсонала. Общий уход за пациентом с острым инсультом будет включать лечение АД, как описано выше, оценку глотания и профилактику аспирации, внутривенное введение жидкости с изотоническими жидкостями, предотвращение и агрессивное лечение лихорадки, лечение гипергликемии, профилактику инфекции и профилактику ТГВ, раннюю оценку и планирование последующей реабилитации .

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз широк и может включать имитирующие инсульт, такие как ТИА, нарушение обмена веществ (другими словами, гипогликемия, гипонатриемия), гемиплегическая мигрень, инфекция, опухоль головного мозга, обморок и конверсионное расстройство [30].

Прогноз

Прогноз после инсульта является многофакторным: возраст пациента, тяжесть инсульта, этиология инсульта, расположение инфаркта и сопутствующие заболевания являются важными факторами.Осложнения инсульта также могут повлиять на прогноз пациента. Общие осложнения включают пневмонию, тромбоз глубоких вен, инфекции мочевыводящих путей и тромбоэмболию легочной артерии. Однако пациенты, которые не испытывают каких-либо осложнений в течение первой недели, обычно испытывают стойкое неврологическое улучшение. Большинство пациентов испытывают наибольшее улучшение в течение первых 3-6 месяцев после инсульта. [23]

Сдерживание и обучение пациентов

• Отказ от курения

• Контроль артериального давления

• Контроль диабета

• Низкосолевая диета

• Потеря веса

Pearls and Other Issues мозг »является наиболее важным понятием в лечении острого инсульта.

«БЫСТРЫЙ» подход наиболее важен для информирования населения об остром инсульте. Это означает асимметрию лица, одностороннюю слабость или смещение рук, проблемы с речью и время — отметьте время начала и немедленно позвоните в службу экстренной помощи.

Неконтрастная головка для КТ является методом выбора при остром инсульте.

Внутривенный тромболизис в течение 3 — 4,5 часов с немного другими противопоказаниями.

Механическая тромбэктомия в Центре первичного инсульта с возможностью тромбэктомии или Центрах комплексного инсульта для ишемических инсультов передней циркуляции в течение 6 часов при окклюзии крупных сосудов.

Тромбэктомия может быть расширена на период пробуждения и наступления в течение 16–24 часов путем отбора пациентов с большим несоответствием ядра инфаркта и ишемической полутени.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Профилактика и лечение инсульта лучше всего проводить с помощью межпрофессионального командного подхода.

Просвещение населения и службы неотложной медицинской помощи (EMS) чрезвычайно важны для улучшения результатов лечения инсульта. Система оказания помощи при инсульте варьируется в зависимости от округа в зависимости от наличия аккредитованных первичных или комплексных центров по лечению инсульта и различных руководящих принципов EMS относительно того, куда направлять пациентов.

Во время зависящей от времени фазы раннего инсульта и реабилитации при лечении инсульта задействована межпрофессиональная команда для лечения болезни. [31] Фактические данные свидетельствуют о том, что в больницах, где работают бригады по инсульту, которые продемонстрировали знания в области инсульта и сократили время до иглы, снизилась смертность и улучшились результаты. Оказание неотложной помощи пациенту с инсультом требует тесного сотрудничества между радиологом, неврологом, врачом отделения неотложной помощи, медсестрами скорой помощи, медсестрами отделения интенсивной терапии неврологии и фармацевтом.Каждый из этих специалистов играет определенную роль в диагностике и лечении пациента с острым инсультом. Часто медсестра скорой помощи является первым человеком, который встречает пациента, перенесшего инсульт, обычно во время сортировки. Распознавание состояния и участие бригады по инсульту имеют решающее значение. Фармацевт неотложной помощи должен помочь в быстром рассмотрении любых потенциальных лекарственных взаимодействий и соответствующей дозировки предоставляемых средств для лечения острых заболеваний.

После постановки диагноза инсульта и оказания неотложной помощи пациенту может потребоваться обширная физическая реабилитация, логопедия и / или консультация по питанию.Для тех, кто восстанавливает функцию в течение 3 месяцев, прогноз хороший, но для тех, у кого есть остаточный неврологический дефицит, результат остается осторожным. Медсестринская реабилитация и физиотерапевты на данном этапе играют решающую роль в обучении членов семьи и пациентов, поскольку повседневная деятельность часто может быть проблемой.

Вторичная профилактика после острого инсульта зависит от основного механизма инсульта. Острый ишемический инсульт из-за основного симптоматического стеноза экстракраниальных крупных артерий более 70% лучше всего лечить с помощью каротидной эндартерэктомии в большинстве случаев и стентирования в некоторых отдельных случаях.Сердечный источник церебральной эмболии, чаще всего вызванный фибрилляцией предсердий, лучше всего лечить с помощью долгосрочных пероральных антикоагулянтов. Лакунарный инфаркт небольшого сосуда лучше всего предотвратить с помощью антиагрегантов и хорошего контроля гипертонии. Наконец, комбинированный комплексный подход, включающий антиагрегант, хороший контроль АД, хороший контроль сахара в крови, высокие дозы статинов, здоровое питание, контроль веса, отказ от курения и здоровый образ жизни, способен предотвратить по крайней мере 80% последующих инсультов.[32]

Ведение инсульта — одна из самых сложных и сложных проблем для медицинских работников. Только через межпрофессиональный подход можно достичь наилучших результатов. [Уровень V]

Рисунок

Головка CT RIIGHT MCA Stroke. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

Иллюстрация эмболического инсульта, показывающая закупорку кровеносного сосуда. Предоставлено Blausen Medical Communications, Inc. — Пожертвовано через OTRS

Рисунок

Инсульт, задняя мозговая артерия.Предоставлено доктором Оккесом КУЙБУ, доктором медицины

Рисунок

Острый ишемический инсульт. Предоставлено Сунил Мунакоми, MD

Рисунок

Тромбоз корковых вен. Предоставлено Сунил Мунакоми, MD

Рисунок

Рецидивирующий инсульт. Предоставлено Сунил Мунакоми, доктор медицины

Ссылки

1.

Зафар Ф., Тарик В., Шоаиб Р.Ф., Шах А., Сиддик М., Заки А., Асад С. Частота подтипов ишемического инсульта на основе классификации тостов при третичной помощи Центр в Пакистане.Азиатский J Neurosurg. Октябрь-декабрь 2018 г .; 13 (4): 984-989. [Бесплатная статья PMC: PMC6208235] [PubMed: 30459853]

2.

Hankey GJ. Инсульт. Ланцет. 2017 11 февраля; 389 (10069): 641-654. [PubMed: 27637676]

3.

Сарти С., Каарисало М., Туомилехто Дж. Взаимосвязь между холестерином и инсультом: значение для антигиперлипидемической терапии у пожилых пациентов. Наркотики старения. 2000 Июль; 17 (1): 33-51. [PubMed: 10933514]

4.

Shi Y, Wardlaw JM. Обновленная информация о заболевании мелких сосудов головного мозга: динамическое заболевание всего мозга.Stroke Vasc Neurol. 2016 сентябрь; 1 (3): 83-92. [Бесплатная статья PMC: PMC5435198] [PubMed: 28959468]

5.

Hanley DF, Awad IA, Vespa PM, Martin NA, Zuccarello M. Геморрагический инсульт: введение. Инсульт. 2013 июн; 44 (6 приложение 1): S65-6. [Бесплатная статья PMC: PMC6778725] [PubMed: 23709734]

6.

Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, Cushman M, Das SR, Deo R, de Ferranti SD, Floyd J, Fornage M, Gillespie C, Isasi CR, Хименес М.С., Иордания LC, Джадд С.Е., Лакленд Д., Лихтман Дж. Х., Лизабет Л., Лю С., Лонгенекер К. Т., Макки Р. Х., Мацусита К., Мозаффариан Д., Муссолино М. Е., Насир К., Ноймар Р. В., Паланиаппан Л., Пандей Д. К., Тиагараджан Р.Р., Ривз М.Дж., Ричи М., Родригес С.Дж., Рот Г.А., Розамонд В.Д., Сассон К., Тофиги А., Цао К.В., Тернер М.Б., Вирани СС, Воекс Дж. Х., Уилли Дж. З., Уилкинс Дж. Т., Ву Дж. Х., Алджер Х. М., Вонг СС , Мунтнер П., Статистический комитет Американской кардиологической ассоциации и Подкомитет по статистике инсульта. Обновление статистики сердечных заболеваний и инсульта за 2017 г .: отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж. 07 марта 2017; 135 (10): e146-e603. [Бесплатная статья PMC: PMC5408160] [PubMed: 28122885]

7.

Кришнамурти Р.В., Моран А.Е., Фейгин В.Л., Баркер-Колло С., Норрвинг Б., Менса Г.А., Тейлор С., Нагави М., Форузанфар М.Х., Нгуен Johnson CO, Vos T, Murray CJ, Roth GA., GBD 2013 Группа экспертов по инсульту.Распространенность инсульта, смертность и годы жизни с поправкой на инвалидность у взрослых в возрасте 20-64 лет в 1990-2013 гг .: данные исследования Global Burden of Disease 2013. Нейроэпидемиология. 2015; 45 (3): 190-202. [PubMed: 26505983]

8.

Xing C, Arai K, Lo EH, Hommel M. Патофизиологические каскады при ишемическом инсульте. Int J Stroke. 2012 июл; 7 (5): 378-85. [Бесплатная статья PMC: PMC3985770] [PubMed: 22712739]

9.

Chung AG, Frye JB, Zbesko JC, Constantopoulos E, Hayes M, Figueroa AG, Becktel DA, Antony Day W., Konhilas JP, McKay BS, Nguyen ТВ, Дойл К.П.Разжижение мозга после инсульта имеет сходный молекулярный и морфологический профиль с атеросклерозом и опосредует вторичную нейродегенерацию в остеопонтин-зависимом механизме. eNeuro. 2018 сен-октябрь; 5 (5) [Бесплатная статья PMC: PMC6223114] [PubMed: 30417081]

10.

Мэргэритеску О., Могоантэ Л., Пиричи И., Пиричи Д., Чернеа Д., Мэргэритеску С. Гистопатологические изменения при острых изотопах Инсульт. Rom J Morphol Embryol. 2009; 50 (3): 327-39. [PubMed: 196

]

11.

Aronowski J, Zhao X. Молекулярная патофизиология кровоизлияния в мозг: вторичное повреждение головного мозга. Инсульт. 2011 июн; 42 (6): 1781-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3123894] [PubMed: 21527759]

12.

Ю К.С., Ченг Э. Диагностика острого инсульта. Я семейный врач. 01 июля 2009 г .; 80 (1): 33-40. [Бесплатная статья PMC: PMC2722757] [PubMed: 19621844]

13.

Kwah LK, Diong J. Шкала инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS). J Physiother. 2014 Март; 60 (1): 61. [PubMed: 24856948]

14.

Spader HS, Grossberg JA, Haas RA, Soares GM. Основы неврологического обследования пациентов, перенесших интервенционные вмешательства на центральную нервную систему. Semin Intervent Radiol. 2013 сентябрь; 30 (3): 240-4. [Бесплатная статья PMC: PMC3773068] [PubMed: 24436545]

15.

Motta M, Ramadan A, Hillis AE, Gottesman RF, Leigh R. Несоответствие диффузии и перфузии: возможность улучшения корковой функции. Фронт Neurol. 2014; 5: 280. [Бесплатная статья PMC: PMC4294157] [PubMed: 25642208]

16.

Heiss WD. Ишемическая полутень: коррелирует с визуализацией и последствиями для лечения ишемического инсульта. Премия Иоганна Якоба Вепфера 2011. Цереброваск Дис. 2011; 32 (4): 307-20. [PubMed: 21

3]

17.

Birenbaum D, Bancroft LW, Felsberg GJ. Визуализация при остром инсульте. West J Emerg Med. 2011 Февраль; 12 (1): 67-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3088377] [PubMed: 21694755]

18.

Kisialiou A, Pelone G, Carrizzo A, Grillea G, Trimarco V, Marino M, Bartolo M, De Nunzio AM, Grella R, Landolfi A, Puca A, Colonnese C, Vecchione C.Роль биомаркеров крови у пациентов с острым ишемическим инсультом: чем выше, тем хуже или лучше? Иммунное старение. 31 октября 2012 г .; 9 (1): 22. [Бесплатная статья PMC: PMC3533725] [PubMed: 23110752]

19.

Loftspring MC, Kissela BM, Flaherty ML, Khoury JC, Alwell K, Moomaw CJ, Kleindorfer DO, Woo D, Adeoye O, Ferioli JP S, Broderick , Хатри П. Практические модели для обследования острого ишемического инсульта: продольное популяционное исследование. J Am Heart Assoc. 23 июня 2017 г .; 6 (6) [Бесплатная статья PMC: PMC5669157] [PubMed: 28645938]

20.

Saver JL. Время — это мозг. Инсульт. 2006 Янв; 37 (1): 263-6. [PubMed: 16339467]

21.

Bowry R, ​​Grotta JC. Доставить неотложную неврологию в машины скорой помощи: передвижное инсультное отделение. Semin Respir Crit Care Med. 2017 декабрь; 38 (6): 713-717. [PubMed: 2

28]

22.

Демаршалк Б.М., Майли М.Л., Кирнан Т.Э., Бобров Б.Дж., Кордей Д.А., Веллик К.Е., Агилар М.И., Ингалл Т.Дж., Додик Д.В., Браздис К., Кох Т.С., член парламента округа, Richemont PC. , Соискатели STARR. Инсультная телемедицина.Mayo Clin Proc. 2009; 84 (1): 53-64. [Бесплатная статья PMC: PMC2664571] [PubMed: 1

44]

23.

Weimar C, Ziegler A, König IR, Diener HC. Прогнозирование функционального исхода и выживаемости после острого ишемического инсульта. J Neurol. 2002 Июль; 249 (7): 888-95. [PubMed: 12140674]

24.

Ван В., Ли М., Чен К., Ван Дж. Геморрагическая трансформация после реперфузионной терапии тканевого активатора плазминогена при ишемическом инсульте: механизмы, модели и биомаркеры. Mol Neurobiol. 2015 декабрь; 52 (3): 1572-1579.[Бесплатная статья PMC: PMC4418959] [PubMed: 25367883]

25.

Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, Dávalos A, Majoie CB, van der Lugt A, de Miquel MA, Donnan GA, Roos YB, Bonafe A, Jahan R, Diener HC, van den Berg LA, Levy EI, Berkhemer OA, Pereira VM, Rempel J, Millán M, Davis SM, Roy D, Thornton J, Román LS, Ribó M, Beumer D, Stouch B, Brown S, Campbell BC, van Oostenbrugge RJ, Saver JL, Hill MD, Jovin TG., Сотрудники HERMES. Эндоваскулярная тромбэктомия после ишемического инсульта крупных сосудов: метаанализ данных отдельных пациентов из пяти рандомизированных исследований.Ланцет. 2016 23 апреля; 387 (10029): 1723-31. [PubMed: 26898852]

26.

Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, Yavagal DR, Ribo M, Cognard C, Hanel RA, Sila CA, Hassan AE, Millan M, Леви Э.И., Митчелл П., Чен М., Инглиш Д.Д., Шах QA, Сильвер Флорида, Перейра В.М., Мехта Б.П., Бакстер Б.В., Абрахам М.Г., Кардона П., Везнедароглу Э., Хеллингер Ф.Р., Фенг Л., Кирмани Дж.Ф., Лопес Д.К., Янковиц Б.Т. , Frankel MR, Costalat V, Vora NA, Yoo AJ, Malik AM, Furlan AJ, Rubiera M, Aghaebrahim A, Olivot JM, Tekle WG, Shields R, Graves T, Lewis RJ, Smith WS, Liebeskind DS, Saver JL, Jovin TG., Следователи DAWN Trial. Тромбэктомия через 6–24 часа после инсульта с несоответствием между дефицитом и инфарктом. N Engl J Med. 2018, 04 января; 378 (1): 11-21. [PubMed: 2

57]

27.

Thomalla G, Gerloff C. Острая визуализация для научно обоснованного лечения ишемического инсульта. Curr Opin Neurol. 2019 август; 32 (4): 521-529. [PubMed: 31116116]

28.

Musuka TD, Wilton SB, Traboulsi M, Hill MD. Диагностика и лечение острого ишемического инсульта: скорость имеет решающее значение. CMAJ. 2015 8 сентября; 187 (12): 887-93.[Бесплатная статья PMC: PMC4562827] [PubMed: 26243819]

29.

Sun Y, Paulus D, Eyssen M, Maervoet J, Saka O. Систематический обзор и мета-анализ оказания помощи в отделении острого инсульта: что выходит за рамки статистических значение? BMC Med Res Methodol. 2013 28 октября; 13: 132. [Бесплатная статья PMC: PMC4231396] [PubMed: 24164771]

30.

Allen CM. Дифференциальный диагноз острого инсульта: обзор. JR Soc Med. 1984 Октябрь; 77 (10): 878-81. [Бесплатная статья PMC: PMC1440242] [PubMed: 6387114]

31.

Кларк Д. Д., Форстер А. Улучшение восстановления после инсульта: роль многопрофильной медицинской бригады. J Мультидисциплинарное здравоохранениеc. 2015; 8: 433-42. [Бесплатная статья PMC: PMC45

] [PubMed: 26445548]

32.

Вейн Т., Линдси М.П., ​​Кот Р., Фоли Н., Берлингери Дж., Бхогал С., Бургуан А., Бак Б. Н., Кокс Дж., Дэвидсон Д., Доулатшахи Д. , Douketis J, Falconer J, Field T, Gioia L, Gubitz G, Habert J, Jaspers S, Lum C, McNamara Morse D, Pageau P, Rafay M, Rodgerson A, Semchuk B, Sharma M, Shoamanesh A, Tamayo A, Смитко Е., Gladstone DJ., Канадские комитеты по борьбе с инсультом Фонда сердца и инсульта. Рекомендации по лучшей практике в отношении инсульта в Канаде: Вторичная профилактика инсульта, шестое издание практических рекомендаций, обновление 2017 г. Int J Stroke. 2018 июн; 13 (4): 420-443. [PubMed: 261]

Острый инсульт — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Острые инсульты, также известные как нарушения мозгового кровообращения, в широком смысле классифицируются как ишемические или геморрагические. Острый инсульт приводит к потере кровотока, питательных веществ и кислорода в определенной области мозга, что приводит к повреждению нейронов и последующему неврологическому дефициту.Благодаря раннему целенаправленному лечению, программам реабилитации и долгосрочному изменению образа жизни шансы на полноценное выздоровление могут быть максимизированы. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение нарушений мозгового кровообращения и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оказании помощи пострадавшим пациентам.

Целей:

• Определите различные типы / патофизиологию острого инсульта и их этиологию.

• Объясните, как диагностировать у пациента острый инсульт.

• Укажите рекомендации по лечению пациентов, пострадавших от острого инсульта.

• Применяйте стратегии для улучшения межпрофессиональной командной работы и, в свою очередь, для улучшения результатов для пациентов, пострадавших от инсульта.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый инсульт также обычно называют цереброваскулярным нарушением, что не является термином, предпочитаемым большинством неврологов, специализирующихся на инсульте. Инсульт — это НЕ случайность.Лучшим и более значимым термином является «мозговой приступ», близкий по значению к «сердечному приступу». Острый инсульт определяется как острое начало очаговых неврологических изменений в сосудистой области в результате основного цереброваскулярного заболевания. В Соединенных Штатах ежегодно происходит 800 000 новых инсультов. Каждые 40 секунд происходит один новый ход. Инсульт является 5-й по значимости причиной смерти и первой по значимости причиной инвалидности. Есть два основных типа штрихов. Более распространенный тип — ишемический инсульт, вызванный прерыванием кровотока в определенной области мозга.Ишемический инсульт составляет 85% всех острых инсультов. 15% острых инсультов — это геморрагические инсульты, которые вызваны разрывом кровеносного сосуда, то есть острым кровотечением. Существует два основных типа геморрагических инсультов: внутримозговое кровоизлияние (ICH) и субарахноидальное кровоизлияние, на которое приходится около 5% всех инсультов.

Согласно классификации TOAST [1], существует четыре основных типа ишемических инсультов. Это атеросклероз крупных сосудов, заболевания мелких сосудов (лакунарные инфаркты), кардиоэмболические инсульты и криптогенные инсульты.У каждого из них разные причины и патофизиология. Независимо от типа инсульта важно знать, что с каждой минутой отсутствия лечения ишемического инсульта крупных сосудов умирает около двух миллионов нейронов. Это наиболее важная концепция «время — мозг» для понимания острого инсульта и его лечения.

Существует множество причин инсульта, таких как длительная гипертензия, артериосклероз и эмболы, которые образовались в сердце в результате фибрилляции предсердий или ревматической болезни сердца.У более молодых пациентов список возможных причин может быть расширен за счет нарушения свертывания крови, расслоения шейных артерий и различных форм васкулита. В случае возможного инсульта перед назначением какой-либо формы лечения необходимо собрать точный анамнез и физическое обследование наряду с неотложной неврологической визуализацией. С помощью раннего целенаправленного лечения, основанного на этиологии инсульта, программах реабилитации и долгосрочных изменениях образа жизни, можно максимизировать свои шансы на значимое выздоровление.[2]

Этиология

Существует множество этиологий, которые могут привести к инсульту. Некоторые из наиболее распространенных факторов риска включают гипертонию, сахарный диабет, гиперхолестеринемию, отсутствие физической активности, ожирение, генетику и курение. Церебральные эмболы обычно происходят из сердца, особенно у пациентов с ранее существовавшими аритмиями сердца (фибрилляция предсердий), пороком клапанов, структурными дефектами (дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки) и хронической ревматической болезнью сердца. Эмболы могут скапливаться в областях ранее существовавшего стеноза.[3] Потребление алкоголя имеет J-образную связь с ишемическим инсультом. От легкого до умеренного употребления алкоголя немного ниже риск ишемического инсульта, однако употребление алкоголя в больших количествах резко увеличивает риск. Прием алкоголя почти линейно увеличивает риск геморрагического инсульта.

Инсульты, возникающие в мелких сосудах (лакунарные инфаркты), чаще всего вызываются хронической неконтролируемой гипертензией, приводящей к патологическому образованию липогиалиноза и артериолосклероза. Эти удары происходят в базальных ганглиях, внутренней капсуле, таламусе и мосту.Неконтролируемая гипертензия в этих областях также может привести к гипертоническим внутримозговым кровоизлияниям (ICH). [4]

Около 15% всех инсультов классифицируются как геморрагические, причем этиология чаще всего является неконтролируемой гипертензией. Другие причины геморрагических инсультов включают церебральную амилоидную ангиопатию, заболевание, при котором амилоидные бляшки откладываются в мелких и средних сосудах, что приводит к тому, что сосуды становятся жесткими и более уязвимыми для слез. Отложения могут происходить где угодно, но чаще всего они возникают на поверхности лобных и теменных долей.Структурная целостность сосудов является еще одним важным фактором в этиологии геморрагического инсульта, при этом аневризмы, артериовенозные мальформации, кавернозные мальформации, телеангиэктазии капилляров, венозные ангиомы и васкулит являются более частыми причинами инсульта [5].

Эпидемиология

В Соединенных Штатах инсульт является пятой по значимости причиной смерти, и 60% инсультов происходят вне больниц. В среднем каждые 40 секунд человек страдает инсультом, а каждые 4 минуты один человек умирает от инсульта.[6] Инсульт — основная причина инвалидности. [7]

Патофизиология

Атеросклероз — наиболее распространенная и важная патология, которая приводит к образованию атеротромботической бляшки, вторичной по отношению к холестерину липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), накапливающемуся в артериях, снабжающих мозг. Эти болезни могут блокировать или уменьшать диаметр шеи или внутричерепных артерий, что приводит к дистальной ишемии головного мозга. Чаще они также могут разорваться. Разрыв чумы приводит к обнажению лежащих в основе кристаллов холестерина, которые привлекают тромбоциты и фибрин.Высвобождение эмболов, богатых фибрином и тромбоцитами, вызывает инсульты в дистальных отделах артерий по механизму эмболии от артерии к артерии. Природа сердечного источника эмболов зависит от основной сердечной проблемы. При фибрилляции предсердий тромбы обычно образуются в левом предсердии. Это сгустки, богатые эритроцитами. При возникновении эмболов во время инфекционного эндокардита в миксоме левого предсердия могут быть опухолевые эмболы и скопления бактерий из вегетации.

Когда происходит закупорка артерии, соседние нейроны теряют снабжение кислородом и питательными веществами.Неспособность пройти аэробный метаболизм и производить АТФ приводит к отказу насосов Na + / K + АТФазы, что приводит к накоплению Na + внутри клеток и K + вне клеток. Накопление ионов Na + приводит к деполяризации клеток и последующему высвобождению глутамата. Глутамат открывает рецепторы NMDA и AMPA и позволяет ионам кальция проникать в клетки. Непрерывный поток кальция приводит к непрерывному возбуждению нейронов и, в конечном итоге, гибели клеток из-за эксайтотоксичности. [8]

В первые 12 часов существенных макроскопических изменений нет.Существует цитотоксический отек, связанный с нарушением выработки энергии с набуханием нейронов. Это состояние раннего инфаркта можно визуализировать с помощью диффузионно-взвешенной МРТ, которая показывает ограниченную диффузию в результате набухания нейрональных клеток. Через шесть-двенадцать часов после инсульта развивается вазогенный отек. Эту фазу лучше всего визуализировать с помощью МРТ последовательности FLAIR. И цитотоксический, и вазогенный отек вызывают отек инфаркта и повышение внутричерепного давления. За ними следует вторжение фагоцитарных клеток, которые пытаются удалить мертвые клетки.Обширный фагоцитоз вызывает размягчение и разжижение пораженных тканей мозга, причем максимальное разжижение происходит через 6 месяцев после инсульта. Через несколько месяцев после инсульта астроциты образуют плотную сеть глиальных волокон, смешанных с капиллярами и соединительной тканью. [9] [10]

Геморрагические инсульты приводят к аналогичному типу клеточной дисфункции и согласованным действиям восстановления с добавлением экстравазации и резорбции крови [11].

История и физика

Время — мозг! Ускоренный, но тщательный сбор анамнеза — абсолютно важный первый шаг к постановке диагноза.Инсульт должен иметь высокую дифференциацию для пациента с внезапным очаговым неврологическим дефицитом и / или измененным уровнем сознания. Основываясь только на клинических проявлениях, трудно однозначно дифференцировать геморрагический или ишемический инсульт. Начальная головная боль и / или измененный уровень осведомленности указывает на более вероятное кровоизлияние, однако небольшое внутримозговое кровоизлияние клинически может проявляться точно так же, как ишемический инфаркт глубокого полушария. Признаки и симптомы, выявленные из анамнеза и физического состояния, могут помочь в локализации пораженного участка.Общие признаки и симптомы включают гемипарез, сенсорную недостаточность, диплопию, дизартрию и обвисание лица. Инсульт в заднем отделе кровообращения сопровождается внезапной атаксией и головокружением. Симптомы, обычно связываемые с повышенным внутричерепным давлением, такие как тошнота, рвота, головная боль, нечеткость зрения или двоение в глазах, также могут служить доказательством геморрагического инсульта. Помимо сбора информации о симптомах, необходимо установить время их появления, чтобы принять решение о последующей терапии после подтверждения диагноза ишемического инсульта.[12]

Неврологическое обследование проводится для определения места инсульта, определения исходной функции при поступлении в больницу, исключения транзиторной ишемической атаки (ТИА) и других имитаторов инсульта, а также выявления потенциальных сопутствующих заболеваний. Он состоит из проверки функции черепных нервов, диапазона движений и силы мышц, сенсорной целостности, чувствительности к вибрации, функции мозжечка, походки, языка, психического статуса и уровня сознания. Базовая функция определяется по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS), которая фокусируется на уровне сознания, зрительных и двигательных функциях, ощущениях и пренебрежении, функции мозжечка и языковых возможностях.[13]

В дополнение к неврологическому обследованию, шея исследуется для исключения признаков менингита путем пальпации параспинальной мускулатуры и определения диапазона движений. Наличие шумовика сонной артерии указывает на лежащий в основе атеросклероз. Помимо проверки функции экстраокулярных мышц и поля зрения на предмет дефектов зрения, проводится обследование глазного дна на предмет гипертонических изменений, кровоизлияния в сетчатку и эмболии. Обследование периферической сосудистой сети включает пальпацию пульса на сонной, лучевой, бедренной и задней большеберцовых артериях.Кардиологическое обследование также проводится для выявления шумов, трений, скачков или аритмий. [14]

Особенности инсульта средней мозговой артерии:

1. Контралатеральный гемипарез и гипестезия (слабость руки и лица хуже, чем в нижней конечности)

2. Взгляд в сторону поражения

3. Ипсилатеральная гемианопсия

4. Рецептивная или пораженная выраженная афазия

5. Agnosia

6. Невнимательность, пренебрежение

Особенности инсульта передней мозговой артерии:

1. Речь сохраняется, но есть расторможенность

2. Психическое состояние изменено

3. Нарушение суждения

4. Контралатеральная кортикальная сенсорная недостаточность

5. Контралатеральная слабость больше в ногах, чем в руках

недержание мочи

6. Апраксия походки

Инсульт по задней мозговой артерии:

1. Корковая слепота

2. Гомонинная гемопсия Contraletarl

3. Изменение психического статуса

4. Визуальная агнозия

5. Нарушение памяти

Инсульт позвоночной / основной артерии:

1. Нистагм

2. Головокружение

3. Диплоя и дефицит поля зрения

4. Дизартрия

5. Дисфагуа

6. 0

   Обморок

Обморок

Обморок

Экстренная компьютерная томография без контраста — самый важный первый диагностический инструмент, используемый для подтверждения диагноза и исключения кровотечения или геморрагического инсульта.На основании результатов КТ и появления симптомов пациент может быть кандидатом на фибринолитическую терапию. МРТ с диффузионным взвешиванием является наиболее диагностическим методом острого ишемического инфаркта. Это может подтвердить диагноз, а также выявить размер и расположение инфаркта. Это не считается первой линией визуализации из-за времени, необходимого для получения изображений, и относительной недоступности. Другие протоколы МРТ, особенно несовпадение диффузии и перфузии, описывают область ткани с риском («полутень»), которая может быть сохранена с помощью раннего лечения, и выявляют пациентов, которым реперфузионная терапия приносит пользу сверх первоначальных 4.5-6 часов острого ишемического инсульта. [15] [16] Кардиостимулятор по-прежнему является абсолютным противопоказанием для проведения МРТ. КТ-ангиограмма помогает локализовать закупорку сосудов. Он может идентифицировать пациентов с окклюзией крупных сосудов для интервенционной тромбэктомии. КТ-исследования перфузии также могут выявить несоответствие ишемического ядра и полутени, что может быть руководством к решению о реваскуляризации после 6-часового окна. Допплерография также может использоваться для определения степени стеноза сонной артерии.[17]

Лаборатории призваны определить исходное состояние здоровья пациента и предоставить потенциальные ключи к разгадке этиологии инсульта. Некоторые из основных лабораторий включают метаболическую панель, полный анализ крови с дифференциалом, липидный профиль, гемоглобин A1c (HbA1c), азот в моче крови (BUN), креатинин, альбумин и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Среди них случайный уровень сахара в крови, количество тромбоцитов и PT / PTT важны для определения того, является ли пациент кандидатом на внутривенный тромболизис. У более молодых пациентов с симптомами инсульта могут быть заказаны другие лаборатории, включая панель коагуляции, ревматоидный фактор (RF), антинуклеарные антитела (ANA) и другие маркеры васкулита.[18]

Для исключения сердечной этиологии, особенно фибрилляции предсердий при «криптогенных инсультах», могут быть показаны ЭКГ, эхокардиограмма и длительный мониторинг ЭКГ. Также может потребоваться ЭЭГ, чтобы исключить состояние после припадка [19].

Лечение / ведение

Перед тем, как начать какое-либо лечение, пациент должен быть обследован на предмет стабильной проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Следующий шаг — оценить, является ли он / она кандидатом на альтеплазу (rt-PA). Критерии исключения основаны на рекомендациях Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсультов.Фибринолитическая терапия направлена ​​на растворение сгустка и восстановление кровотока в пораженных областях. Чтобы фибринолитик был эффективным, его необходимо ввести в течение 3–4,5 часов после появления симптомов, в зависимости от критериев исключения. Как и в случае лечения инфаркта миокарда и сепсиса, во время инсульта важен подход «время — мозг», который требует быстрого и командного подхода к лечению. Мобильные инсультные отделения и телемедицина были разработаны, чтобы сократить время до окна лечения. [20] [21] [22] Сроки лечения недавно были увеличены за счет возможности эндоваскулярного лечения.[23]

Критерии тромболитической терапии

• Симптомы указывают на ишемический инсульт

• Нет недавней травмы головы

• Нет ИМ за последние 3 месяца

• Нет желудочно-кишечного кровотечения за последние 21 день

• Нет артериальной пункции за последние 7 дней

• Никаких серьезных операций за последние 2 недели

• Отсутствие внутричерепного кровотечения в анамнезе

• САД менее 185 мм рт. Ст., ДАД менее 111 мм рт. Не принимает никаких пероральных антикоагулянтов

• Уровень глюкозы в крови более 50 мг / дл и количество тромбоцитов более 100 000

Заметным потенциальным осложнением после фибринолитической терапии является кровотечение.Геморрагическая трансформация классифицируется как геморрагический инфаркт и паренхиматозная гематома, каждая из которых состоит из 2 подгрупп. Геморрагические инфаркты возникают чаще, чем паренхиматозные гематомы. Прогностические факторы для возникновения этого осложнения включают увеличение площади инфаркта, расположение серого вещества, фибрилляцию предсердий и церебральную эмболию, острую гипергликемию, низкое количество тромбоцитов и плохое коллатеральное кровообращение. [24]

В последние годы в лечении острого инсульта произошел значительный прогресс.Многочисленные исследования, опубликованные в 2015 году, показали, что эндоваскулярная тромбэктомия в первые шесть часов намного лучше, чем стандартная медицинская помощь пациентам с окклюзией крупных сосудов в переднем отделе кровообращения. Эти преимущества сохраняются независимо от географического положения и характеристик пациента. [25]

И снова в 2018 году произошел значительный сдвиг парадигмы в лечении инсульта. Испытания DAWN и DEFUSE 3 показали значительные преимущества эндоваскулярной тромбэктомии у пациентов с окклюзией крупных сосудов в артериях проксимального отдела кровообращения.Это испытание увеличило окно инсульта до 16-24 часов у отдельных пациентов с использованием перфузионной визуализации. Благодаря этому мы можем лечить больше пациентов даже до 16-24 часов. [26] [27]

В течение 24–48 часов с момента появления симптомов пациенты должны быть переведены на антиагрегантную терапию, аспирин перорально. Артериальное давление следует поддерживать слегка повышенным в течение первых нескольких дней после инсульта, чтобы улучшить перфузию в периинфарктные зоны. Артериальное давление также следует снизить не более чем на 15%, если диастолическое артериальное давление превышает 220 мм рт. Ст. Или систолическое артериальное давление превышает 120 мм рт.При внутривенной терапии альтеплазой АД должно быть ниже 180/110. Сопутствующие заболевания также необходимо лечить и лечить во время пребывания пациента в больнице. [28]

Кислород необходимо подавать, если насыщение воздухом в помещении менее 95%. Кроме того, следует выявлять и лечить как гипогликемию, так и гипергликемию.

Лечение отека мозга

Отек мозга достигает пика через 72–96 часов после инсульта и диагностируется с помощью КТ без контраста. Ключом к разгадке могут быть изменение психического статуса, потеря сознания и размер зрачков.Это лечится маннитолом, но использование кортикостероидов остается спорным. Положение пациента, гипотермия, гипервентиляция и гиперосмолярная терапия будут достаточными для большинства пациентов.

Изъятия

Судороги возникают у 2-25% пациентов в течение первых нескольких дней после ишемического инсульта. Эти припадки могут потребовать лечения стандартными противоэпилептическими препаратами.

Пациенты поступают в инсультное отделение, которое оборудовано и обучено лечению и уходу за людьми, перенесшими инсульт.Превосходство инсультных отделений по сравнению с неспециализированными отделениями было доказано исследованиями [29]. Лечение острого инсульта лучше всего проводить при групповом подходе с участием невролога-инсульта, интервенционного нейрорадиолога, логопеда, физиотерапевта, эрготерапевта, фармацевта, социального работника и медперсонала. Общий уход за пациентом с острым инсультом будет включать лечение АД, как описано выше, оценку глотания и профилактику аспирации, внутривенное введение жидкости с изотоническими жидкостями, предотвращение и агрессивное лечение лихорадки, лечение гипергликемии, профилактику инфекции и профилактику ТГВ, раннюю оценку и планирование последующей реабилитации .

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз широк и может включать имитирующие инсульт, такие как ТИА, нарушение обмена веществ (другими словами, гипогликемия, гипонатриемия), гемиплегическая мигрень, инфекция, опухоль головного мозга, обморок и конверсионное расстройство [30].

Прогноз

Прогноз после инсульта является многофакторным: возраст пациента, тяжесть инсульта, этиология инсульта, расположение инфаркта и сопутствующие заболевания являются важными факторами.Осложнения инсульта также могут повлиять на прогноз пациента. Общие осложнения включают пневмонию, тромбоз глубоких вен, инфекции мочевыводящих путей и тромбоэмболию легочной артерии. Однако пациенты, которые не испытывают каких-либо осложнений в течение первой недели, обычно испытывают стойкое неврологическое улучшение. Большинство пациентов испытывают наибольшее улучшение в течение первых 3-6 месяцев после инсульта. [23]

Сдерживание и обучение пациентов

• Отказ от курения

• Контроль артериального давления

• Контроль диабета

• Низкосолевая диета

• Потеря веса

Pearls and Other Issues мозг »является наиболее важным понятием в лечении острого инсульта.

«БЫСТРЫЙ» подход наиболее важен для информирования населения об остром инсульте. Это означает асимметрию лица, одностороннюю слабость или смещение рук, проблемы с речью и время — отметьте время начала и немедленно позвоните в службу экстренной помощи.

Неконтрастная головка для КТ является методом выбора при остром инсульте.

Внутривенный тромболизис в течение 3 — 4,5 часов с немного другими противопоказаниями.

Механическая тромбэктомия в Центре первичного инсульта с возможностью тромбэктомии или Центрах комплексного инсульта для ишемических инсультов передней циркуляции в течение 6 часов при окклюзии крупных сосудов.

Тромбэктомия может быть расширена на период пробуждения и наступления в течение 16–24 часов путем отбора пациентов с большим несоответствием ядра инфаркта и ишемической полутени.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Профилактика и лечение инсульта лучше всего проводить с помощью межпрофессионального командного подхода.

Просвещение населения и службы неотложной медицинской помощи (EMS) чрезвычайно важны для улучшения результатов лечения инсульта. Система оказания помощи при инсульте варьируется в зависимости от округа в зависимости от наличия аккредитованных первичных или комплексных центров по лечению инсульта и различных руководящих принципов EMS относительно того, куда направлять пациентов.

Во время зависящей от времени фазы раннего инсульта и реабилитации при лечении инсульта задействована межпрофессиональная команда для лечения болезни. [31] Фактические данные свидетельствуют о том, что в больницах, где работают бригады по инсульту, которые продемонстрировали знания в области инсульта и сократили время до иглы, снизилась смертность и улучшились результаты. Оказание неотложной помощи пациенту с инсультом требует тесного сотрудничества между радиологом, неврологом, врачом отделения неотложной помощи, медсестрами скорой помощи, медсестрами отделения интенсивной терапии неврологии и фармацевтом.Каждый из этих специалистов играет определенную роль в диагностике и лечении пациента с острым инсультом. Часто медсестра скорой помощи является первым человеком, который встречает пациента, перенесшего инсульт, обычно во время сортировки. Распознавание состояния и участие бригады по инсульту имеют решающее значение. Фармацевт неотложной помощи должен помочь в быстром рассмотрении любых потенциальных лекарственных взаимодействий и соответствующей дозировки предоставляемых средств для лечения острых заболеваний.

После постановки диагноза инсульта и оказания неотложной помощи пациенту может потребоваться обширная физическая реабилитация, логопедия и / или консультация по питанию.Для тех, кто восстанавливает функцию в течение 3 месяцев, прогноз хороший, но для тех, у кого есть остаточный неврологический дефицит, результат остается осторожным. Медсестринская реабилитация и физиотерапевты на данном этапе играют решающую роль в обучении членов семьи и пациентов, поскольку повседневная деятельность часто может быть проблемой.

Вторичная профилактика после острого инсульта зависит от основного механизма инсульта. Острый ишемический инсульт из-за основного симптоматического стеноза экстракраниальных крупных артерий более 70% лучше всего лечить с помощью каротидной эндартерэктомии в большинстве случаев и стентирования в некоторых отдельных случаях.Сердечный источник церебральной эмболии, чаще всего вызванный фибрилляцией предсердий, лучше всего лечить с помощью долгосрочных пероральных антикоагулянтов. Лакунарный инфаркт небольшого сосуда лучше всего предотвратить с помощью антиагрегантов и хорошего контроля гипертонии. Наконец, комбинированный комплексный подход, включающий антиагрегант, хороший контроль АД, хороший контроль сахара в крови, высокие дозы статинов, здоровое питание, контроль веса, отказ от курения и здоровый образ жизни, способен предотвратить по крайней мере 80% последующих инсультов.[32]

Ведение инсульта — одна из самых сложных и сложных проблем для медицинских работников. Только через межпрофессиональный подход можно достичь наилучших результатов. [Уровень V]

Рисунок

Головка CT RIIGHT MCA Stroke. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

Иллюстрация эмболического инсульта, показывающая закупорку кровеносного сосуда. Предоставлено Blausen Medical Communications, Inc. — Пожертвовано через OTRS

Рисунок

Инсульт, задняя мозговая артерия.Предоставлено доктором Оккесом КУЙБУ, доктором медицины

Рисунок

Острый ишемический инсульт. Предоставлено Сунил Мунакоми, MD

Рисунок

Тромбоз корковых вен. Предоставлено Сунил Мунакоми, MD

Рисунок

Рецидивирующий инсульт. Предоставлено Сунил Мунакоми, доктор медицины

Ссылки

1.

Зафар Ф., Тарик В., Шоаиб Р.Ф., Шах А., Сиддик М., Заки А., Асад С. Частота подтипов ишемического инсульта на основе классификации тостов при третичной помощи Центр в Пакистане.Азиатский J Neurosurg. Октябрь-декабрь 2018 г .; 13 (4): 984-989. [Бесплатная статья PMC: PMC6208235] [PubMed: 30459853]

2.

Hankey GJ. Инсульт. Ланцет. 2017 11 февраля; 389 (10069): 641-654. [PubMed: 27637676]

3.

Сарти С., Каарисало М., Туомилехто Дж. Взаимосвязь между холестерином и инсультом: значение для антигиперлипидемической терапии у пожилых пациентов. Наркотики старения. 2000 Июль; 17 (1): 33-51. [PubMed: 10933514]

4.

Shi Y, Wardlaw JM. Обновленная информация о заболевании мелких сосудов головного мозга: динамическое заболевание всего мозга.Stroke Vasc Neurol. 2016 сентябрь; 1 (3): 83-92. [Бесплатная статья PMC: PMC5435198] [PubMed: 28959468]

5.

Hanley DF, Awad IA, Vespa PM, Martin NA, Zuccarello M. Геморрагический инсульт: введение. Инсульт. 2013 июн; 44 (6 приложение 1): S65-6. [Бесплатная статья PMC: PMC6778725] [PubMed: 23709734]

6.

Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, Cushman M, Das SR, Deo R, de Ferranti SD, Floyd J, Fornage M, Gillespie C, Isasi CR, Хименес М.С., Иордания LC, Джадд С.Е., Лакленд Д., Лихтман Дж. Х., Лизабет Л., Лю С., Лонгенекер К. Т., Макки Р. Х., Мацусита К., Мозаффариан Д., Муссолино М. Е., Насир К., Ноймар Р. В., Паланиаппан Л., Пандей Д. К., Тиагараджан Р.Р., Ривз М.Дж., Ричи М., Родригес С.Дж., Рот Г.А., Розамонд В.Д., Сассон К., Тофиги А., Цао К.В., Тернер М.Б., Вирани СС, Воекс Дж. Х., Уилли Дж. З., Уилкинс Дж. Т., Ву Дж. Х., Алджер Х. М., Вонг СС , Мунтнер П., Статистический комитет Американской кардиологической ассоциации и Подкомитет по статистике инсульта. Обновление статистики сердечных заболеваний и инсульта за 2017 г .: отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж. 07 марта 2017; 135 (10): e146-e603. [Бесплатная статья PMC: PMC5408160] [PubMed: 28122885]

7.

Кришнамурти Р.В., Моран А.Е., Фейгин В.Л., Баркер-Колло С., Норрвинг Б., Менса Г.А., Тейлор С., Нагави М., Форузанфар М.Х., Нгуен Johnson CO, Vos T, Murray CJ, Roth GA., GBD 2013 Группа экспертов по инсульту.Распространенность инсульта, смертность и годы жизни с поправкой на инвалидность у взрослых в возрасте 20-64 лет в 1990-2013 гг .: данные исследования Global Burden of Disease 2013. Нейроэпидемиология. 2015; 45 (3): 190-202. [PubMed: 26505983]

8.

Xing C, Arai K, Lo EH, Hommel M. Патофизиологические каскады при ишемическом инсульте. Int J Stroke. 2012 июл; 7 (5): 378-85. [Бесплатная статья PMC: PMC3985770] [PubMed: 22712739]

9.

Chung AG, Frye JB, Zbesko JC, Constantopoulos E, Hayes M, Figueroa AG, Becktel DA, Antony Day W., Konhilas JP, McKay BS, Nguyen ТВ, Дойл К.П.Разжижение мозга после инсульта имеет сходный молекулярный и морфологический профиль с атеросклерозом и опосредует вторичную нейродегенерацию в остеопонтин-зависимом механизме. eNeuro. 2018 сен-октябрь; 5 (5) [Бесплатная статья PMC: PMC6223114] [PubMed: 30417081]

10.

Мэргэритеску О., Могоантэ Л., Пиричи И., Пиричи Д., Чернеа Д., Мэргэритеску С. Гистопатологические изменения при острых изотопах Инсульт. Rom J Morphol Embryol. 2009; 50 (3): 327-39. [PubMed: 196

]

11.

Aronowski J, Zhao X. Молекулярная патофизиология кровоизлияния в мозг: вторичное повреждение головного мозга. Инсульт. 2011 июн; 42 (6): 1781-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3123894] [PubMed: 21527759]

12.

Ю К.С., Ченг Э. Диагностика острого инсульта. Я семейный врач. 01 июля 2009 г .; 80 (1): 33-40. [Бесплатная статья PMC: PMC2722757] [PubMed: 19621844]

13.

Kwah LK, Diong J. Шкала инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS). J Physiother. 2014 Март; 60 (1): 61. [PubMed: 24856948]

14.

Spader HS, Grossberg JA, Haas RA, Soares GM. Основы неврологического обследования пациентов, перенесших интервенционные вмешательства на центральную нервную систему. Semin Intervent Radiol. 2013 сентябрь; 30 (3): 240-4. [Бесплатная статья PMC: PMC3773068] [PubMed: 24436545]

15.

Motta M, Ramadan A, Hillis AE, Gottesman RF, Leigh R. Несоответствие диффузии и перфузии: возможность улучшения корковой функции. Фронт Neurol. 2014; 5: 280. [Бесплатная статья PMC: PMC4294157] [PubMed: 25642208]

16.

Heiss WD. Ишемическая полутень: коррелирует с визуализацией и последствиями для лечения ишемического инсульта. Премия Иоганна Якоба Вепфера 2011. Цереброваск Дис. 2011; 32 (4): 307-20. [PubMed: 21

3]

17.

Birenbaum D, Bancroft LW, Felsberg GJ. Визуализация при остром инсульте. West J Emerg Med. 2011 Февраль; 12 (1): 67-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3088377] [PubMed: 21694755]

18.

Kisialiou A, Pelone G, Carrizzo A, Grillea G, Trimarco V, Marino M, Bartolo M, De Nunzio AM, Grella R, Landolfi A, Puca A, Colonnese C, Vecchione C.Роль биомаркеров крови у пациентов с острым ишемическим инсультом: чем выше, тем хуже или лучше? Иммунное старение. 31 октября 2012 г .; 9 (1): 22. [Бесплатная статья PMC: PMC3533725] [PubMed: 23110752]

19.

Loftspring MC, Kissela BM, Flaherty ML, Khoury JC, Alwell K, Moomaw CJ, Kleindorfer DO, Woo D, Adeoye O, Ferioli JP S, Broderick , Хатри П. Практические модели для обследования острого ишемического инсульта: продольное популяционное исследование. J Am Heart Assoc. 23 июня 2017 г .; 6 (6) [Бесплатная статья PMC: PMC5669157] [PubMed: 28645938]

20.

Saver JL. Время — это мозг. Инсульт. 2006 Янв; 37 (1): 263-6. [PubMed: 16339467]

21.

Bowry R, ​​Grotta JC. Доставить неотложную неврологию в машины скорой помощи: передвижное инсультное отделение. Semin Respir Crit Care Med. 2017 декабрь; 38 (6): 713-717. [PubMed: 2

28]

22.

Демаршалк Б.М., Майли М.Л., Кирнан Т.Э., Бобров Б.Дж., Кордей Д.А., Веллик К.Е., Агилар М.И., Ингалл Т.Дж., Додик Д.В., Браздис К., Кох Т.С., член парламента округа, Richemont PC. , Соискатели STARR. Инсультная телемедицина.Mayo Clin Proc. 2009; 84 (1): 53-64. [Бесплатная статья PMC: PMC2664571] [PubMed: 1

44]

23.

Weimar C, Ziegler A, König IR, Diener HC. Прогнозирование функционального исхода и выживаемости после острого ишемического инсульта. J Neurol. 2002 Июль; 249 (7): 888-95. [PubMed: 12140674]

24.

Ван В., Ли М., Чен К., Ван Дж. Геморрагическая трансформация после реперфузионной терапии тканевого активатора плазминогена при ишемическом инсульте: механизмы, модели и биомаркеры. Mol Neurobiol. 2015 декабрь; 52 (3): 1572-1579.[Бесплатная статья PMC: PMC4418959] [PubMed: 25367883]

25.

Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, Dávalos A, Majoie CB, van der Lugt A, de Miquel MA, Donnan GA, Roos YB, Bonafe A, Jahan R, Diener HC, van den Berg LA, Levy EI, Berkhemer OA, Pereira VM, Rempel J, Millán M, Davis SM, Roy D, Thornton J, Román LS, Ribó M, Beumer D, Stouch B, Brown S, Campbell BC, van Oostenbrugge RJ, Saver JL, Hill MD, Jovin TG., Сотрудники HERMES. Эндоваскулярная тромбэктомия после ишемического инсульта крупных сосудов: метаанализ данных отдельных пациентов из пяти рандомизированных исследований.Ланцет. 2016 23 апреля; 387 (10029): 1723-31. [PubMed: 26898852]

26.

Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, Yavagal DR, Ribo M, Cognard C, Hanel RA, Sila CA, Hassan AE, Millan M, Леви Э.И., Митчелл П., Чен М., Инглиш Д.Д., Шах QA, Сильвер Флорида, Перейра В.М., Мехта Б.П., Бакстер Б.В., Абрахам М.Г., Кардона П., Везнедароглу Э., Хеллингер Ф.Р., Фенг Л., Кирмани Дж.Ф., Лопес Д.К., Янковиц Б.Т. , Frankel MR, Costalat V, Vora NA, Yoo AJ, Malik AM, Furlan AJ, Rubiera M, Aghaebrahim A, Olivot JM, Tekle WG, Shields R, Graves T, Lewis RJ, Smith WS, Liebeskind DS, Saver JL, Jovin TG., Следователи DAWN Trial. Тромбэктомия через 6–24 часа после инсульта с несоответствием между дефицитом и инфарктом. N Engl J Med. 2018, 04 января; 378 (1): 11-21. [PubMed: 2

57]

27.

Thomalla G, Gerloff C. Острая визуализация для научно обоснованного лечения ишемического инсульта. Curr Opin Neurol. 2019 август; 32 (4): 521-529. [PubMed: 31116116]

28.

Musuka TD, Wilton SB, Traboulsi M, Hill MD. Диагностика и лечение острого ишемического инсульта: скорость имеет решающее значение. CMAJ. 2015 8 сентября; 187 (12): 887-93.[Бесплатная статья PMC: PMC4562827] [PubMed: 26243819]

29.

Sun Y, Paulus D, Eyssen M, Maervoet J, Saka O. Систематический обзор и мета-анализ оказания помощи в отделении острого инсульта: что выходит за рамки статистических значение? BMC Med Res Methodol. 2013 28 октября; 13: 132. [Бесплатная статья PMC: PMC4231396] [PubMed: 24164771]

30.

Allen CM. Дифференциальный диагноз острого инсульта: обзор. JR Soc Med. 1984 Октябрь; 77 (10): 878-81. [Бесплатная статья PMC: PMC1440242] [PubMed: 6387114]

31.

Кларк Д. Д., Форстер А. Улучшение восстановления после инсульта: роль многопрофильной медицинской бригады. J Мультидисциплинарное здравоохранениеc. 2015; 8: 433-42. [Бесплатная статья PMC: PMC45

] [PubMed: 26445548]

32.

Вейн Т., Линдси М.П., ​​Кот Р., Фоли Н., Берлингери Дж., Бхогал С., Бургуан А., Бак Б. Н., Кокс Дж., Дэвидсон Д., Доулатшахи Д. , Douketis J, Falconer J, Field T, Gioia L, Gubitz G, Habert J, Jaspers S, Lum C, McNamara Morse D, Pageau P, Rafay M, Rodgerson A, Semchuk B, Sharma M, Shoamanesh A, Tamayo A, Смитко Е., Gladstone DJ., Канадские комитеты по борьбе с инсультом Фонда сердца и инсульта. Рекомендации по лучшей практике в отношении инсульта в Канаде: Вторичная профилактика инсульта, шестое издание практических рекомендаций, обновление 2017 г. Int J Stroke. 2018 июн; 13 (4): 420-443. [PubMed: 261]

Острый инсульт — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Острые инсульты, также известные как нарушения мозгового кровообращения, в широком смысле классифицируются как ишемические или геморрагические. Острый инсульт приводит к потере кровотока, питательных веществ и кислорода в определенной области мозга, что приводит к повреждению нейронов и последующему неврологическому дефициту.Благодаря раннему целенаправленному лечению, программам реабилитации и долгосрочному изменению образа жизни шансы на полноценное выздоровление могут быть максимизированы. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение нарушений мозгового кровообращения и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оказании помощи пострадавшим пациентам.

Целей:

• Определите различные типы / патофизиологию острого инсульта и их этиологию.

• Объясните, как диагностировать у пациента острый инсульт.

• Укажите рекомендации по лечению пациентов, пострадавших от острого инсульта.

• Применяйте стратегии для улучшения межпрофессиональной командной работы и, в свою очередь, для улучшения результатов для пациентов, пострадавших от инсульта.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый инсульт также обычно называют цереброваскулярным нарушением, что не является термином, предпочитаемым большинством неврологов, специализирующихся на инсульте. Инсульт — это НЕ случайность.Лучшим и более значимым термином является «мозговой приступ», близкий по значению к «сердечному приступу». Острый инсульт определяется как острое начало очаговых неврологических изменений в сосудистой области в результате основного цереброваскулярного заболевания. В Соединенных Штатах ежегодно происходит 800 000 новых инсультов. Каждые 40 секунд происходит один новый ход. Инсульт является 5-й по значимости причиной смерти и первой по значимости причиной инвалидности. Есть два основных типа штрихов. Более распространенный тип — ишемический инсульт, вызванный прерыванием кровотока в определенной области мозга.Ишемический инсульт составляет 85% всех острых инсультов. 15% острых инсультов — это геморрагические инсульты, которые вызваны разрывом кровеносного сосуда, то есть острым кровотечением. Существует два основных типа геморрагических инсультов: внутримозговое кровоизлияние (ICH) и субарахноидальное кровоизлияние, на которое приходится около 5% всех инсультов.

Согласно классификации TOAST [1], существует четыре основных типа ишемических инсультов. Это атеросклероз крупных сосудов, заболевания мелких сосудов (лакунарные инфаркты), кардиоэмболические инсульты и криптогенные инсульты.У каждого из них разные причины и патофизиология. Независимо от типа инсульта важно знать, что с каждой минутой отсутствия лечения ишемического инсульта крупных сосудов умирает около двух миллионов нейронов. Это наиболее важная концепция «время — мозг» для понимания острого инсульта и его лечения.

Существует множество причин инсульта, таких как длительная гипертензия, артериосклероз и эмболы, которые образовались в сердце в результате фибрилляции предсердий или ревматической болезни сердца.У более молодых пациентов список возможных причин может быть расширен за счет нарушения свертывания крови, расслоения шейных артерий и различных форм васкулита. В случае возможного инсульта перед назначением какой-либо формы лечения необходимо собрать точный анамнез и физическое обследование наряду с неотложной неврологической визуализацией. С помощью раннего целенаправленного лечения, основанного на этиологии инсульта, программах реабилитации и долгосрочных изменениях образа жизни, можно максимизировать свои шансы на значимое выздоровление.[2]

Этиология

Существует множество этиологий, которые могут привести к инсульту. Некоторые из наиболее распространенных факторов риска включают гипертонию, сахарный диабет, гиперхолестеринемию, отсутствие физической активности, ожирение, генетику и курение. Церебральные эмболы обычно происходят из сердца, особенно у пациентов с ранее существовавшими аритмиями сердца (фибрилляция предсердий), пороком клапанов, структурными дефектами (дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки) и хронической ревматической болезнью сердца. Эмболы могут скапливаться в областях ранее существовавшего стеноза.[3] Потребление алкоголя имеет J-образную связь с ишемическим инсультом. От легкого до умеренного употребления алкоголя немного ниже риск ишемического инсульта, однако употребление алкоголя в больших количествах резко увеличивает риск. Прием алкоголя почти линейно увеличивает риск геморрагического инсульта.

Инсульты, возникающие в мелких сосудах (лакунарные инфаркты), чаще всего вызываются хронической неконтролируемой гипертензией, приводящей к патологическому образованию липогиалиноза и артериолосклероза. Эти удары происходят в базальных ганглиях, внутренней капсуле, таламусе и мосту.Неконтролируемая гипертензия в этих областях также может привести к гипертоническим внутримозговым кровоизлияниям (ICH). [4]

Около 15% всех инсультов классифицируются как геморрагические, причем этиология чаще всего является неконтролируемой гипертензией. Другие причины геморрагических инсультов включают церебральную амилоидную ангиопатию, заболевание, при котором амилоидные бляшки откладываются в мелких и средних сосудах, что приводит к тому, что сосуды становятся жесткими и более уязвимыми для слез. Отложения могут происходить где угодно, но чаще всего они возникают на поверхности лобных и теменных долей.Структурная целостность сосудов является еще одним важным фактором в этиологии геморрагического инсульта, при этом аневризмы, артериовенозные мальформации, кавернозные мальформации, телеангиэктазии капилляров, венозные ангиомы и васкулит являются более частыми причинами инсульта [5].

Эпидемиология

В Соединенных Штатах инсульт является пятой по значимости причиной смерти, и 60% инсультов происходят вне больниц. В среднем каждые 40 секунд человек страдает инсультом, а каждые 4 минуты один человек умирает от инсульта.[6] Инсульт — основная причина инвалидности. [7]

Патофизиология

Атеросклероз — наиболее распространенная и важная патология, которая приводит к образованию атеротромботической бляшки, вторичной по отношению к холестерину липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), накапливающемуся в артериях, снабжающих мозг. Эти болезни могут блокировать или уменьшать диаметр шеи или внутричерепных артерий, что приводит к дистальной ишемии головного мозга. Чаще они также могут разорваться. Разрыв чумы приводит к обнажению лежащих в основе кристаллов холестерина, которые привлекают тромбоциты и фибрин.Высвобождение эмболов, богатых фибрином и тромбоцитами, вызывает инсульты в дистальных отделах артерий по механизму эмболии от артерии к артерии. Природа сердечного источника эмболов зависит от основной сердечной проблемы. При фибрилляции предсердий тромбы обычно образуются в левом предсердии. Это сгустки, богатые эритроцитами. При возникновении эмболов во время инфекционного эндокардита в миксоме левого предсердия могут быть опухолевые эмболы и скопления бактерий из вегетации.

Когда происходит закупорка артерии, соседние нейроны теряют снабжение кислородом и питательными веществами.Неспособность пройти аэробный метаболизм и производить АТФ приводит к отказу насосов Na + / K + АТФазы, что приводит к накоплению Na + внутри клеток и K + вне клеток. Накопление ионов Na + приводит к деполяризации клеток и последующему высвобождению глутамата. Глутамат открывает рецепторы NMDA и AMPA и позволяет ионам кальция проникать в клетки. Непрерывный поток кальция приводит к непрерывному возбуждению нейронов и, в конечном итоге, гибели клеток из-за эксайтотоксичности. [8]

В первые 12 часов существенных макроскопических изменений нет.Существует цитотоксический отек, связанный с нарушением выработки энергии с набуханием нейронов. Это состояние раннего инфаркта можно визуализировать с помощью диффузионно-взвешенной МРТ, которая показывает ограниченную диффузию в результате набухания нейрональных клеток. Через шесть-двенадцать часов после инсульта развивается вазогенный отек. Эту фазу лучше всего визуализировать с помощью МРТ последовательности FLAIR. И цитотоксический, и вазогенный отек вызывают отек инфаркта и повышение внутричерепного давления. За ними следует вторжение фагоцитарных клеток, которые пытаются удалить мертвые клетки.Обширный фагоцитоз вызывает размягчение и разжижение пораженных тканей мозга, причем максимальное разжижение происходит через 6 месяцев после инсульта. Через несколько месяцев после инсульта астроциты образуют плотную сеть глиальных волокон, смешанных с капиллярами и соединительной тканью. [9] [10]

Геморрагические инсульты приводят к аналогичному типу клеточной дисфункции и согласованным действиям восстановления с добавлением экстравазации и резорбции крови [11].

История и физика

Время — мозг! Ускоренный, но тщательный сбор анамнеза — абсолютно важный первый шаг к постановке диагноза.Инсульт должен иметь высокую дифференциацию для пациента с внезапным очаговым неврологическим дефицитом и / или измененным уровнем сознания. Основываясь только на клинических проявлениях, трудно однозначно дифференцировать геморрагический или ишемический инсульт. Начальная головная боль и / или измененный уровень осведомленности указывает на более вероятное кровоизлияние, однако небольшое внутримозговое кровоизлияние клинически может проявляться точно так же, как ишемический инфаркт глубокого полушария. Признаки и симптомы, выявленные из анамнеза и физического состояния, могут помочь в локализации пораженного участка.Общие признаки и симптомы включают гемипарез, сенсорную недостаточность, диплопию, дизартрию и обвисание лица. Инсульт в заднем отделе кровообращения сопровождается внезапной атаксией и головокружением. Симптомы, обычно связываемые с повышенным внутричерепным давлением, такие как тошнота, рвота, головная боль, нечеткость зрения или двоение в глазах, также могут служить доказательством геморрагического инсульта. Помимо сбора информации о симптомах, необходимо установить время их появления, чтобы принять решение о последующей терапии после подтверждения диагноза ишемического инсульта.[12]

Неврологическое обследование проводится для определения места инсульта, определения исходной функции при поступлении в больницу, исключения транзиторной ишемической атаки (ТИА) и других имитаторов инсульта, а также выявления потенциальных сопутствующих заболеваний. Он состоит из проверки функции черепных нервов, диапазона движений и силы мышц, сенсорной целостности, чувствительности к вибрации, функции мозжечка, походки, языка, психического статуса и уровня сознания. Базовая функция определяется по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS), которая фокусируется на уровне сознания, зрительных и двигательных функциях, ощущениях и пренебрежении, функции мозжечка и языковых возможностях.[13]

В дополнение к неврологическому обследованию, шея исследуется для исключения признаков менингита путем пальпации параспинальной мускулатуры и определения диапазона движений. Наличие шумовика сонной артерии указывает на лежащий в основе атеросклероз. Помимо проверки функции экстраокулярных мышц и поля зрения на предмет дефектов зрения, проводится обследование глазного дна на предмет гипертонических изменений, кровоизлияния в сетчатку и эмболии. Обследование периферической сосудистой сети включает пальпацию пульса на сонной, лучевой, бедренной и задней большеберцовых артериях.Кардиологическое обследование также проводится для выявления шумов, трений, скачков или аритмий. [14]

Особенности инсульта средней мозговой артерии:

1. Контралатеральный гемипарез и гипестезия (слабость руки и лица хуже, чем в нижней конечности)

2. Взгляд в сторону поражения

3. Ипсилатеральная гемианопсия

4. Рецептивная или пораженная выраженная афазия

5. Agnosia

6. Невнимательность, пренебрежение

Особенности инсульта передней мозговой артерии:

1. Речь сохраняется, но есть расторможенность

2. Психическое состояние изменено

3. Нарушение суждения

4. Контралатеральная кортикальная сенсорная недостаточность

5. Контралатеральная слабость больше в ногах, чем в руках

недержание мочи

6. Апраксия походки

Инсульт по задней мозговой артерии:

1. Корковая слепота

2. Гомонинная гемопсия Contraletarl

3. Изменение психического статуса

4. Визуальная агнозия

5. Нарушение памяти

Инсульт позвоночной / основной артерии:

1. Нистагм

2. Головокружение

3. Диплоя и дефицит поля зрения

4. Дизартрия

5. Дисфагуа

6. 0

   Обморок

Обморок

Обморок

Экстренная компьютерная томография без контраста — самый важный первый диагностический инструмент, используемый для подтверждения диагноза и исключения кровотечения или геморрагического инсульта.На основании результатов КТ и появления симптомов пациент может быть кандидатом на фибринолитическую терапию. МРТ с диффузионным взвешиванием является наиболее диагностическим методом острого ишемического инфаркта. Это может подтвердить диагноз, а также выявить размер и расположение инфаркта. Это не считается первой линией визуализации из-за времени, необходимого для получения изображений, и относительной недоступности. Другие протоколы МРТ, особенно несовпадение диффузии и перфузии, описывают область ткани с риском («полутень»), которая может быть сохранена с помощью раннего лечения, и выявляют пациентов, которым реперфузионная терапия приносит пользу сверх первоначальных 4.5-6 часов острого ишемического инсульта. [15] [16] Кардиостимулятор по-прежнему является абсолютным противопоказанием для проведения МРТ. КТ-ангиограмма помогает локализовать закупорку сосудов. Он может идентифицировать пациентов с окклюзией крупных сосудов для интервенционной тромбэктомии. КТ-исследования перфузии также могут выявить несоответствие ишемического ядра и полутени, что может быть руководством к решению о реваскуляризации после 6-часового окна. Допплерография также может использоваться для определения степени стеноза сонной артерии.[17]

Лаборатории призваны определить исходное состояние здоровья пациента и предоставить потенциальные ключи к разгадке этиологии инсульта. Некоторые из основных лабораторий включают метаболическую панель, полный анализ крови с дифференциалом, липидный профиль, гемоглобин A1c (HbA1c), азот в моче крови (BUN), креатинин, альбумин и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Среди них случайный уровень сахара в крови, количество тромбоцитов и PT / PTT важны для определения того, является ли пациент кандидатом на внутривенный тромболизис. У более молодых пациентов с симптомами инсульта могут быть заказаны другие лаборатории, включая панель коагуляции, ревматоидный фактор (RF), антинуклеарные антитела (ANA) и другие маркеры васкулита.[18]

Для исключения сердечной этиологии, особенно фибрилляции предсердий при «криптогенных инсультах», могут быть показаны ЭКГ, эхокардиограмма и длительный мониторинг ЭКГ. Также может потребоваться ЭЭГ, чтобы исключить состояние после припадка [19].

Лечение / ведение

Перед тем, как начать какое-либо лечение, пациент должен быть обследован на предмет стабильной проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Следующий шаг — оценить, является ли он / она кандидатом на альтеплазу (rt-PA). Критерии исключения основаны на рекомендациях Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсультов.Фибринолитическая терапия направлена ​​на растворение сгустка и восстановление кровотока в пораженных областях. Чтобы фибринолитик был эффективным, его необходимо ввести в течение 3–4,5 часов после появления симптомов, в зависимости от критериев исключения. Как и в случае лечения инфаркта миокарда и сепсиса, во время инсульта важен подход «время — мозг», который требует быстрого и командного подхода к лечению. Мобильные инсультные отделения и телемедицина были разработаны, чтобы сократить время до окна лечения. [20] [21] [22] Сроки лечения недавно были увеличены за счет возможности эндоваскулярного лечения.[23]

Критерии тромболитической терапии

• Симптомы указывают на ишемический инсульт

• Нет недавней травмы головы

• Нет ИМ за последние 3 месяца

• Нет желудочно-кишечного кровотечения за последние 21 день

• Нет артериальной пункции за последние 7 дней

• Никаких серьезных операций за последние 2 недели

• Отсутствие внутричерепного кровотечения в анамнезе

• САД менее 185 мм рт. Ст., ДАД менее 111 мм рт. Не принимает никаких пероральных антикоагулянтов

• Уровень глюкозы в крови более 50 мг / дл и количество тромбоцитов более 100 000

Заметным потенциальным осложнением после фибринолитической терапии является кровотечение.Геморрагическая трансформация классифицируется как геморрагический инфаркт и паренхиматозная гематома, каждая из которых состоит из 2 подгрупп. Геморрагические инфаркты возникают чаще, чем паренхиматозные гематомы. Прогностические факторы для возникновения этого осложнения включают увеличение площади инфаркта, расположение серого вещества, фибрилляцию предсердий и церебральную эмболию, острую гипергликемию, низкое количество тромбоцитов и плохое коллатеральное кровообращение. [24]

В последние годы в лечении острого инсульта произошел значительный прогресс.Многочисленные исследования, опубликованные в 2015 году, показали, что эндоваскулярная тромбэктомия в первые шесть часов намного лучше, чем стандартная медицинская помощь пациентам с окклюзией крупных сосудов в переднем отделе кровообращения. Эти преимущества сохраняются независимо от географического положения и характеристик пациента. [25]

И снова в 2018 году произошел значительный сдвиг парадигмы в лечении инсульта. Испытания DAWN и DEFUSE 3 показали значительные преимущества эндоваскулярной тромбэктомии у пациентов с окклюзией крупных сосудов в артериях проксимального отдела кровообращения.Это испытание увеличило окно инсульта до 16-24 часов у отдельных пациентов с использованием перфузионной визуализации. Благодаря этому мы можем лечить больше пациентов даже до 16-24 часов. [26] [27]

В течение 24–48 часов с момента появления симптомов пациенты должны быть переведены на антиагрегантную терапию, аспирин перорально. Артериальное давление следует поддерживать слегка повышенным в течение первых нескольких дней после инсульта, чтобы улучшить перфузию в периинфарктные зоны. Артериальное давление также следует снизить не более чем на 15%, если диастолическое артериальное давление превышает 220 мм рт. Ст. Или систолическое артериальное давление превышает 120 мм рт.При внутривенной терапии альтеплазой АД должно быть ниже 180/110. Сопутствующие заболевания также необходимо лечить и лечить во время пребывания пациента в больнице. [28]

Кислород необходимо подавать, если насыщение воздухом в помещении менее 95%. Кроме того, следует выявлять и лечить как гипогликемию, так и гипергликемию.

Лечение отека мозга

Отек мозга достигает пика через 72–96 часов после инсульта и диагностируется с помощью КТ без контраста. Ключом к разгадке могут быть изменение психического статуса, потеря сознания и размер зрачков.Это лечится маннитолом, но использование кортикостероидов остается спорным. Положение пациента, гипотермия, гипервентиляция и гиперосмолярная терапия будут достаточными для большинства пациентов.

Изъятия

Судороги возникают у 2-25% пациентов в течение первых нескольких дней после ишемического инсульта. Эти припадки могут потребовать лечения стандартными противоэпилептическими препаратами.

Пациенты поступают в инсультное отделение, которое оборудовано и обучено лечению и уходу за людьми, перенесшими инсульт.Превосходство инсультных отделений по сравнению с неспециализированными отделениями было доказано исследованиями [29]. Лечение острого инсульта лучше всего проводить при групповом подходе с участием невролога-инсульта, интервенционного нейрорадиолога, логопеда, физиотерапевта, эрготерапевта, фармацевта, социального работника и медперсонала. Общий уход за пациентом с острым инсультом будет включать лечение АД, как описано выше, оценку глотания и профилактику аспирации, внутривенное введение жидкости с изотоническими жидкостями, предотвращение и агрессивное лечение лихорадки, лечение гипергликемии, профилактику инфекции и профилактику ТГВ, раннюю оценку и планирование последующей реабилитации .

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз широк и может включать имитирующие инсульт, такие как ТИА, нарушение обмена веществ (другими словами, гипогликемия, гипонатриемия), гемиплегическая мигрень, инфекция, опухоль головного мозга, обморок и конверсионное расстройство [30].

Прогноз

Прогноз после инсульта является многофакторным: возраст пациента, тяжесть инсульта, этиология инсульта, расположение инфаркта и сопутствующие заболевания являются важными факторами.Осложнения инсульта также могут повлиять на прогноз пациента. Общие осложнения включают пневмонию, тромбоз глубоких вен, инфекции мочевыводящих путей и тромбоэмболию легочной артерии. Однако пациенты, которые не испытывают каких-либо осложнений в течение первой недели, обычно испытывают стойкое неврологическое улучшение. Большинство пациентов испытывают наибольшее улучшение в течение первых 3-6 месяцев после инсульта. [23]

Сдерживание и обучение пациентов

• Отказ от курения

• Контроль артериального давления

• Контроль диабета

• Низкосолевая диета

• Потеря веса

Pearls and Other Issues мозг »является наиболее важным понятием в лечении острого инсульта.

«БЫСТРЫЙ» подход наиболее важен для информирования населения об остром инсульте. Это означает асимметрию лица, одностороннюю слабость или смещение рук, проблемы с речью и время — отметьте время начала и немедленно позвоните в службу экстренной помощи.

Неконтрастная головка для КТ является методом выбора при остром инсульте.

Внутривенный тромболизис в течение 3 — 4,5 часов с немного другими противопоказаниями.

Механическая тромбэктомия в Центре первичного инсульта с возможностью тромбэктомии или Центрах комплексного инсульта для ишемических инсультов передней циркуляции в течение 6 часов при окклюзии крупных сосудов.

Тромбэктомия может быть расширена на период пробуждения и наступления в течение 16–24 часов путем отбора пациентов с большим несоответствием ядра инфаркта и ишемической полутени.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Профилактика и лечение инсульта лучше всего проводить с помощью межпрофессионального командного подхода.

Просвещение населения и службы неотложной медицинской помощи (EMS) чрезвычайно важны для улучшения результатов лечения инсульта. Система оказания помощи при инсульте варьируется в зависимости от округа в зависимости от наличия аккредитованных первичных или комплексных центров по лечению инсульта и различных руководящих принципов EMS относительно того, куда направлять пациентов.

Во время зависящей от времени фазы раннего инсульта и реабилитации при лечении инсульта задействована межпрофессиональная команда для лечения болезни. [31] Фактические данные свидетельствуют о том, что в больницах, где работают бригады по инсульту, которые продемонстрировали знания в области инсульта и сократили время до иглы, снизилась смертность и улучшились результаты. Оказание неотложной помощи пациенту с инсультом требует тесного сотрудничества между радиологом, неврологом, врачом отделения неотложной помощи, медсестрами скорой помощи, медсестрами отделения интенсивной терапии неврологии и фармацевтом.Каждый из этих специалистов играет определенную роль в диагностике и лечении пациента с острым инсультом. Часто медсестра скорой помощи является первым человеком, который встречает пациента, перенесшего инсульт, обычно во время сортировки. Распознавание состояния и участие бригады по инсульту имеют решающее значение. Фармацевт неотложной помощи должен помочь в быстром рассмотрении любых потенциальных лекарственных взаимодействий и соответствующей дозировки предоставляемых средств для лечения острых заболеваний.

После постановки диагноза инсульта и оказания неотложной помощи пациенту может потребоваться обширная физическая реабилитация, логопедия и / или консультация по питанию.Для тех, кто восстанавливает функцию в течение 3 месяцев, прогноз хороший, но для тех, у кого есть остаточный неврологический дефицит, результат остается осторожным. Медсестринская реабилитация и физиотерапевты на данном этапе играют решающую роль в обучении членов семьи и пациентов, поскольку повседневная деятельность часто может быть проблемой.

Вторичная профилактика после острого инсульта зависит от основного механизма инсульта. Острый ишемический инсульт из-за основного симптоматического стеноза экстракраниальных крупных артерий более 70% лучше всего лечить с помощью каротидной эндартерэктомии в большинстве случаев и стентирования в некоторых отдельных случаях.Сердечный источник церебральной эмболии, чаще всего вызванный фибрилляцией предсердий, лучше всего лечить с помощью долгосрочных пероральных антикоагулянтов. Лакунарный инфаркт небольшого сосуда лучше всего предотвратить с помощью антиагрегантов и хорошего контроля гипертонии. Наконец, комбинированный комплексный подход, включающий антиагрегант, хороший контроль АД, хороший контроль сахара в крови, высокие дозы статинов, здоровое питание, контроль веса, отказ от курения и здоровый образ жизни, способен предотвратить по крайней мере 80% последующих инсультов.[32]

Ведение инсульта — одна из самых сложных и сложных проблем для медицинских работников. Только через межпрофессиональный подход можно достичь наилучших результатов. [Уровень V]

Рисунок

Головка CT RIIGHT MCA Stroke. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

Иллюстрация эмболического инсульта, показывающая закупорку кровеносного сосуда. Предоставлено Blausen Medical Communications, Inc. — Пожертвовано через OTRS

Рисунок

Инсульт, задняя мозговая артерия.Предоставлено доктором Оккесом КУЙБУ, доктором медицины

Рисунок

Острый ишемический инсульт. Предоставлено Сунил Мунакоми, MD

Рисунок

Тромбоз корковых вен. Предоставлено Сунил Мунакоми, MD

Рисунок

Рецидивирующий инсульт. Предоставлено Сунил Мунакоми, доктор медицины

Ссылки

1.

Зафар Ф., Тарик В., Шоаиб Р.Ф., Шах А., Сиддик М., Заки А., Асад С. Частота подтипов ишемического инсульта на основе классификации тостов при третичной помощи Центр в Пакистане.Азиатский J Neurosurg. Октябрь-декабрь 2018 г .; 13 (4): 984-989. [Бесплатная статья PMC: PMC6208235] [PubMed: 30459853]

2.

Hankey GJ. Инсульт. Ланцет. 2017 11 февраля; 389 (10069): 641-654. [PubMed: 27637676]

3.

Сарти С., Каарисало М., Туомилехто Дж. Взаимосвязь между холестерином и инсультом: значение для антигиперлипидемической терапии у пожилых пациентов. Наркотики старения. 2000 Июль; 17 (1): 33-51. [PubMed: 10933514]

4.

Shi Y, Wardlaw JM. Обновленная информация о заболевании мелких сосудов головного мозга: динамическое заболевание всего мозга.Stroke Vasc Neurol. 2016 сентябрь; 1 (3): 83-92. [Бесплатная статья PMC: PMC5435198] [PubMed: 28959468]

5.

Hanley DF, Awad IA, Vespa PM, Martin NA, Zuccarello M. Геморрагический инсульт: введение. Инсульт. 2013 июн; 44 (6 приложение 1): S65-6. [Бесплатная статья PMC: PMC6778725] [PubMed: 23709734]

6.

Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, Cushman M, Das SR, Deo R, de Ferranti SD, Floyd J, Fornage M, Gillespie C, Isasi CR, Хименес М.С., Иордания LC, Джадд С.Е., Лакленд Д., Лихтман Дж. Х., Лизабет Л., Лю С., Лонгенекер К. Т., Макки Р. Х., Мацусита К., Мозаффариан Д., Муссолино М. Е., Насир К., Ноймар Р. В., Паланиаппан Л., Пандей Д. К., Тиагараджан Р.Р., Ривз М.Дж., Ричи М., Родригес С.Дж., Рот Г.А., Розамонд В.Д., Сассон К., Тофиги А., Цао К.В., Тернер М.Б., Вирани СС, Воекс Дж. Х., Уилли Дж. З., Уилкинс Дж. Т., Ву Дж. Х., Алджер Х. М., Вонг СС , Мунтнер П., Статистический комитет Американской кардиологической ассоциации и Подкомитет по статистике инсульта. Обновление статистики сердечных заболеваний и инсульта за 2017 г .: отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж. 07 марта 2017; 135 (10): e146-e603. [Бесплатная статья PMC: PMC5408160] [PubMed: 28122885]

7.

Кришнамурти Р.В., Моран А.Е., Фейгин В.Л., Баркер-Колло С., Норрвинг Б., Менса Г.А., Тейлор С., Нагави М., Форузанфар М.Х., Нгуен Johnson CO, Vos T, Murray CJ, Roth GA., GBD 2013 Группа экспертов по инсульту.Распространенность инсульта, смертность и годы жизни с поправкой на инвалидность у взрослых в возрасте 20-64 лет в 1990-2013 гг .: данные исследования Global Burden of Disease 2013. Нейроэпидемиология. 2015; 45 (3): 190-202. [PubMed: 26505983]

8.

Xing C, Arai K, Lo EH, Hommel M. Патофизиологические каскады при ишемическом инсульте. Int J Stroke. 2012 июл; 7 (5): 378-85. [Бесплатная статья PMC: PMC3985770] [PubMed: 22712739]

9.

Chung AG, Frye JB, Zbesko JC, Constantopoulos E, Hayes M, Figueroa AG, Becktel DA, Antony Day W., Konhilas JP, McKay BS, Nguyen ТВ, Дойл К.П.Разжижение мозга после инсульта имеет сходный молекулярный и морфологический профиль с атеросклерозом и опосредует вторичную нейродегенерацию в остеопонтин-зависимом механизме. eNeuro. 2018 сен-октябрь; 5 (5) [Бесплатная статья PMC: PMC6223114] [PubMed: 30417081]

10.

Мэргэритеску О., Могоантэ Л., Пиричи И., Пиричи Д., Чернеа Д., Мэргэритеску С. Гистопатологические изменения при острых изотопах Инсульт. Rom J Morphol Embryol. 2009; 50 (3): 327-39. [PubMed: 196

]

11.

Aronowski J, Zhao X. Молекулярная патофизиология кровоизлияния в мозг: вторичное повреждение головного мозга. Инсульт. 2011 июн; 42 (6): 1781-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3123894] [PubMed: 21527759]

12.

Ю К.С., Ченг Э. Диагностика острого инсульта. Я семейный врач. 01 июля 2009 г .; 80 (1): 33-40. [Бесплатная статья PMC: PMC2722757] [PubMed: 19621844]

13.

Kwah LK, Diong J. Шкала инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS). J Physiother. 2014 Март; 60 (1): 61. [PubMed: 24856948]

14.

Spader HS, Grossberg JA, Haas RA, Soares GM. Основы неврологического обследования пациентов, перенесших интервенционные вмешательства на центральную нервную систему. Semin Intervent Radiol. 2013 сентябрь; 30 (3): 240-4. [Бесплатная статья PMC: PMC3773068] [PubMed: 24436545]

15.

Motta M, Ramadan A, Hillis AE, Gottesman RF, Leigh R. Несоответствие диффузии и перфузии: возможность улучшения корковой функции. Фронт Neurol. 2014; 5: 280. [Бесплатная статья PMC: PMC4294157] [PubMed: 25642208]

16.

Heiss WD. Ишемическая полутень: коррелирует с визуализацией и последствиями для лечения ишемического инсульта. Премия Иоганна Якоба Вепфера 2011. Цереброваск Дис. 2011; 32 (4): 307-20. [PubMed: 21

3]

17.

Birenbaum D, Bancroft LW, Felsberg GJ. Визуализация при остром инсульте. West J Emerg Med. 2011 Февраль; 12 (1): 67-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3088377] [PubMed: 21694755]

18.

Kisialiou A, Pelone G, Carrizzo A, Grillea G, Trimarco V, Marino M, Bartolo M, De Nunzio AM, Grella R, Landolfi A, Puca A, Colonnese C, Vecchione C.Роль биомаркеров крови у пациентов с острым ишемическим инсультом: чем выше, тем хуже или лучше? Иммунное старение. 31 октября 2012 г .; 9 (1): 22. [Бесплатная статья PMC: PMC3533725] [PubMed: 23110752]

19.

Loftspring MC, Kissela BM, Flaherty ML, Khoury JC, Alwell K, Moomaw CJ, Kleindorfer DO, Woo D, Adeoye O, Ferioli JP S, Broderick , Хатри П. Практические модели для обследования острого ишемического инсульта: продольное популяционное исследование. J Am Heart Assoc. 23 июня 2017 г .; 6 (6) [Бесплатная статья PMC: PMC5669157] [PubMed: 28645938]

20.

Saver JL. Время — это мозг. Инсульт. 2006 Янв; 37 (1): 263-6. [PubMed: 16339467]

21.

Bowry R, ​​Grotta JC. Доставить неотложную неврологию в машины скорой помощи: передвижное инсультное отделение. Semin Respir Crit Care Med. 2017 декабрь; 38 (6): 713-717. [PubMed: 2

28]

22.

Демаршалк Б.М., Майли М.Л., Кирнан Т.Э., Бобров Б.Дж., Кордей Д.А., Веллик К.Е., Агилар М.И., Ингалл Т.Дж., Додик Д.В., Браздис К., Кох Т.С., член парламента округа, Richemont PC. , Соискатели STARR. Инсультная телемедицина.Mayo Clin Proc. 2009; 84 (1): 53-64. [Бесплатная статья PMC: PMC2664571] [PubMed: 1

44]

23.

Weimar C, Ziegler A, König IR, Diener HC. Прогнозирование функционального исхода и выживаемости после острого ишемического инсульта. J Neurol. 2002 Июль; 249 (7): 888-95. [PubMed: 12140674]

24.

Ван В., Ли М., Чен К., Ван Дж. Геморрагическая трансформация после реперфузионной терапии тканевого активатора плазминогена при ишемическом инсульте: механизмы, модели и биомаркеры. Mol Neurobiol. 2015 декабрь; 52 (3): 1572-1579.[Бесплатная статья PMC: PMC4418959] [PubMed: 25367883]

25.

Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, Dávalos A, Majoie CB, van der Lugt A, de Miquel MA, Donnan GA, Roos YB, Bonafe A, Jahan R, Diener HC, van den Berg LA, Levy EI, Berkhemer OA, Pereira VM, Rempel J, Millán M, Davis SM, Roy D, Thornton J, Román LS, Ribó M, Beumer D, Stouch B, Brown S, Campbell BC, van Oostenbrugge RJ, Saver JL, Hill MD, Jovin TG., Сотрудники HERMES. Эндоваскулярная тромбэктомия после ишемического инсульта крупных сосудов: метаанализ данных отдельных пациентов из пяти рандомизированных исследований.Ланцет. 2016 23 апреля; 387 (10029): 1723-31. [PubMed: 26898852]

26.

Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, Yavagal DR, Ribo M, Cognard C, Hanel RA, Sila CA, Hassan AE, Millan M, Леви Э.И., Митчелл П., Чен М., Инглиш Д.Д., Шах QA, Сильвер Флорида, Перейра В.М., Мехта Б.П., Бакстер Б.В., Абрахам М.Г., Кардона П., Везнедароглу Э., Хеллингер Ф.Р., Фенг Л., Кирмани Дж.Ф., Лопес Д.К., Янковиц Б.Т. , Frankel MR, Costalat V, Vora NA, Yoo AJ, Malik AM, Furlan AJ, Rubiera M, Aghaebrahim A, Olivot JM, Tekle WG, Shields R, Graves T, Lewis RJ, Smith WS, Liebeskind DS, Saver JL, Jovin TG., Следователи DAWN Trial. Тромбэктомия через 6–24 часа после инсульта с несоответствием между дефицитом и инфарктом. N Engl J Med. 2018, 04 января; 378 (1): 11-21. [PubMed: 2

57]

27.

Thomalla G, Gerloff C. Острая визуализация для научно обоснованного лечения ишемического инсульта. Curr Opin Neurol. 2019 август; 32 (4): 521-529. [PubMed: 31116116]

28.

Musuka TD, Wilton SB, Traboulsi M, Hill MD. Диагностика и лечение острого ишемического инсульта: скорость имеет решающее значение. CMAJ. 2015 8 сентября; 187 (12): 887-93.[Бесплатная статья PMC: PMC4562827] [PubMed: 26243819]

29.

Sun Y, Paulus D, Eyssen M, Maervoet J, Saka O. Систематический обзор и мета-анализ оказания помощи в отделении острого инсульта: что выходит за рамки статистических значение? BMC Med Res Methodol. 2013 28 октября; 13: 132. [Бесплатная статья PMC: PMC4231396] [PubMed: 24164771]

30.

Allen CM. Дифференциальный диагноз острого инсульта: обзор. JR Soc Med. 1984 Октябрь; 77 (10): 878-81. [Бесплатная статья PMC: PMC1440242] [PubMed: 6387114]

31.

Кларк Д. Д., Форстер А. Улучшение восстановления после инсульта: роль многопрофильной медицинской бригады. J Мультидисциплинарное здравоохранениеc. 2015; 8: 433-42. [Бесплатная статья PMC: PMC45

] [PubMed: 26445548]

32.

Вейн Т., Линдси М.П., ​​Кот Р., Фоли Н., Берлингери Дж., Бхогал С., Бургуан А., Бак Б. Н., Кокс Дж., Дэвидсон Д., Доулатшахи Д. , Douketis J, Falconer J, Field T, Gioia L, Gubitz G, Habert J, Jaspers S, Lum C, McNamara Morse D, Pageau P, Rafay M, Rodgerson A, Semchuk B, Sharma M, Shoamanesh A, Tamayo A, Смитко Е., Gladstone DJ., Канадские комитеты по борьбе с инсультом Фонда сердца и инсульта. Рекомендации по лучшей практике в отношении инсульта в Канаде: Вторичная профилактика инсульта, шестое издание практических рекомендаций, обновление 2017 г. Int J Stroke. 2018 июн; 13 (4): 420-443. [PubMed: 261]

Острый инсульт — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Острые инсульты, также известные как нарушения мозгового кровообращения, в широком смысле классифицируются как ишемические или геморрагические. Острый инсульт приводит к потере кровотока, питательных веществ и кислорода в определенной области мозга, что приводит к повреждению нейронов и последующему неврологическому дефициту.Благодаря раннему целенаправленному лечению, программам реабилитации и долгосрочному изменению образа жизни шансы на полноценное выздоровление могут быть максимизированы. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение нарушений мозгового кровообращения и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оказании помощи пострадавшим пациентам.

Целей:

• Определите различные типы / патофизиологию острого инсульта и их этиологию.

• Объясните, как диагностировать у пациента острый инсульт.

• Укажите рекомендации по лечению пациентов, пострадавших от острого инсульта.

• Применяйте стратегии для улучшения межпрофессиональной командной работы и, в свою очередь, для улучшения результатов для пациентов, пострадавших от инсульта.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый инсульт также обычно называют цереброваскулярным нарушением, что не является термином, предпочитаемым большинством неврологов, специализирующихся на инсульте. Инсульт — это НЕ случайность.Лучшим и более значимым термином является «мозговой приступ», близкий по значению к «сердечному приступу». Острый инсульт определяется как острое начало очаговых неврологических изменений в сосудистой области в результате основного цереброваскулярного заболевания. В Соединенных Штатах ежегодно происходит 800 000 новых инсультов. Каждые 40 секунд происходит один новый ход. Инсульт является 5-й по значимости причиной смерти и первой по значимости причиной инвалидности. Есть два основных типа штрихов. Более распространенный тип — ишемический инсульт, вызванный прерыванием кровотока в определенной области мозга.Ишемический инсульт составляет 85% всех острых инсультов. 15% острых инсультов — это геморрагические инсульты, которые вызваны разрывом кровеносного сосуда, то есть острым кровотечением. Существует два основных типа геморрагических инсультов: внутримозговое кровоизлияние (ICH) и субарахноидальное кровоизлияние, на которое приходится около 5% всех инсультов.

Согласно классификации TOAST [1], существует четыре основных типа ишемических инсультов. Это атеросклероз крупных сосудов, заболевания мелких сосудов (лакунарные инфаркты), кардиоэмболические инсульты и криптогенные инсульты.У каждого из них разные причины и патофизиология. Независимо от типа инсульта важно знать, что с каждой минутой отсутствия лечения ишемического инсульта крупных сосудов умирает около двух миллионов нейронов. Это наиболее важная концепция «время — мозг» для понимания острого инсульта и его лечения.

Существует множество причин инсульта, таких как длительная гипертензия, артериосклероз и эмболы, которые образовались в сердце в результате фибрилляции предсердий или ревматической болезни сердца.У более молодых пациентов список возможных причин может быть расширен за счет нарушения свертывания крови, расслоения шейных артерий и различных форм васкулита. В случае возможного инсульта перед назначением какой-либо формы лечения необходимо собрать точный анамнез и физическое обследование наряду с неотложной неврологической визуализацией. С помощью раннего целенаправленного лечения, основанного на этиологии инсульта, программах реабилитации и долгосрочных изменениях образа жизни, можно максимизировать свои шансы на значимое выздоровление.[2]

Этиология

Существует множество этиологий, которые могут привести к инсульту. Некоторые из наиболее распространенных факторов риска включают гипертонию, сахарный диабет, гиперхолестеринемию, отсутствие физической активности, ожирение, генетику и курение. Церебральные эмболы обычно происходят из сердца, особенно у пациентов с ранее существовавшими аритмиями сердца (фибрилляция предсердий), пороком клапанов, структурными дефектами (дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки) и хронической ревматической болезнью сердца. Эмболы могут скапливаться в областях ранее существовавшего стеноза.[3] Потребление алкоголя имеет J-образную связь с ишемическим инсультом. От легкого до умеренного употребления алкоголя немного ниже риск ишемического инсульта, однако употребление алкоголя в больших количествах резко увеличивает риск. Прием алкоголя почти линейно увеличивает риск геморрагического инсульта.

Инсульты, возникающие в мелких сосудах (лакунарные инфаркты), чаще всего вызываются хронической неконтролируемой гипертензией, приводящей к патологическому образованию липогиалиноза и артериолосклероза. Эти удары происходят в базальных ганглиях, внутренней капсуле, таламусе и мосту.Неконтролируемая гипертензия в этих областях также может привести к гипертоническим внутримозговым кровоизлияниям (ICH). [4]

Около 15% всех инсультов классифицируются как геморрагические, причем этиология чаще всего является неконтролируемой гипертензией. Другие причины геморрагических инсультов включают церебральную амилоидную ангиопатию, заболевание, при котором амилоидные бляшки откладываются в мелких и средних сосудах, что приводит к тому, что сосуды становятся жесткими и более уязвимыми для слез. Отложения могут происходить где угодно, но чаще всего они возникают на поверхности лобных и теменных долей.Структурная целостность сосудов является еще одним важным фактором в этиологии геморрагического инсульта, при этом аневризмы, артериовенозные мальформации, кавернозные мальформации, телеангиэктазии капилляров, венозные ангиомы и васкулит являются более частыми причинами инсульта [5].

Эпидемиология

В Соединенных Штатах инсульт является пятой по значимости причиной смерти, и 60% инсультов происходят вне больниц. В среднем каждые 40 секунд человек страдает инсультом, а каждые 4 минуты один человек умирает от инсульта.[6] Инсульт — основная причина инвалидности. [7]

Патофизиология

Атеросклероз — наиболее распространенная и важная патология, которая приводит к образованию атеротромботической бляшки, вторичной по отношению к холестерину липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), накапливающемуся в артериях, снабжающих мозг. Эти болезни могут блокировать или уменьшать диаметр шеи или внутричерепных артерий, что приводит к дистальной ишемии головного мозга. Чаще они также могут разорваться. Разрыв чумы приводит к обнажению лежащих в основе кристаллов холестерина, которые привлекают тромбоциты и фибрин.Высвобождение эмболов, богатых фибрином и тромбоцитами, вызывает инсульты в дистальных отделах артерий по механизму эмболии от артерии к артерии. Природа сердечного источника эмболов зависит от основной сердечной проблемы. При фибрилляции предсердий тромбы обычно образуются в левом предсердии. Это сгустки, богатые эритроцитами. При возникновении эмболов во время инфекционного эндокардита в миксоме левого предсердия могут быть опухолевые эмболы и скопления бактерий из вегетации.

Когда происходит закупорка артерии, соседние нейроны теряют снабжение кислородом и питательными веществами.Неспособность пройти аэробный метаболизм и производить АТФ приводит к отказу насосов Na + / K + АТФазы, что приводит к накоплению Na + внутри клеток и K + вне клеток. Накопление ионов Na + приводит к деполяризации клеток и последующему высвобождению глутамата. Глутамат открывает рецепторы NMDA и AMPA и позволяет ионам кальция проникать в клетки. Непрерывный поток кальция приводит к непрерывному возбуждению нейронов и, в конечном итоге, гибели клеток из-за эксайтотоксичности. [8]

В первые 12 часов существенных макроскопических изменений нет.Существует цитотоксический отек, связанный с нарушением выработки энергии с набуханием нейронов. Это состояние раннего инфаркта можно визуализировать с помощью диффузионно-взвешенной МРТ, которая показывает ограниченную диффузию в результате набухания нейрональных клеток. Через шесть-двенадцать часов после инсульта развивается вазогенный отек. Эту фазу лучше всего визуализировать с помощью МРТ последовательности FLAIR. И цитотоксический, и вазогенный отек вызывают отек инфаркта и повышение внутричерепного давления. За ними следует вторжение фагоцитарных клеток, которые пытаются удалить мертвые клетки.Обширный фагоцитоз вызывает размягчение и разжижение пораженных тканей мозга, причем максимальное разжижение происходит через 6 месяцев после инсульта. Через несколько месяцев после инсульта астроциты образуют плотную сеть глиальных волокон, смешанных с капиллярами и соединительной тканью. [9] [10]

Геморрагические инсульты приводят к аналогичному типу клеточной дисфункции и согласованным действиям восстановления с добавлением экстравазации и резорбции крови [11].

История и физика

Время — мозг! Ускоренный, но тщательный сбор анамнеза — абсолютно важный первый шаг к постановке диагноза.Инсульт должен иметь высокую дифференциацию для пациента с внезапным очаговым неврологическим дефицитом и / или измененным уровнем сознания. Основываясь только на клинических проявлениях, трудно однозначно дифференцировать геморрагический или ишемический инсульт. Начальная головная боль и / или измененный уровень осведомленности указывает на более вероятное кровоизлияние, однако небольшое внутримозговое кровоизлияние клинически может проявляться точно так же, как ишемический инфаркт глубокого полушария. Признаки и симптомы, выявленные из анамнеза и физического состояния, могут помочь в локализации пораженного участка.Общие признаки и симптомы включают гемипарез, сенсорную недостаточность, диплопию, дизартрию и обвисание лица. Инсульт в заднем отделе кровообращения сопровождается внезапной атаксией и головокружением. Симптомы, обычно связываемые с повышенным внутричерепным давлением, такие как тошнота, рвота, головная боль, нечеткость зрения или двоение в глазах, также могут служить доказательством геморрагического инсульта. Помимо сбора информации о симптомах, необходимо установить время их появления, чтобы принять решение о последующей терапии после подтверждения диагноза ишемического инсульта.[12]

Неврологическое обследование проводится для определения места инсульта, определения исходной функции при поступлении в больницу, исключения транзиторной ишемической атаки (ТИА) и других имитаторов инсульта, а также выявления потенциальных сопутствующих заболеваний. Он состоит из проверки функции черепных нервов, диапазона движений и силы мышц, сенсорной целостности, чувствительности к вибрации, функции мозжечка, походки, языка, психического статуса и уровня сознания. Базовая функция определяется по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS), которая фокусируется на уровне сознания, зрительных и двигательных функциях, ощущениях и пренебрежении, функции мозжечка и языковых возможностях.[13]

В дополнение к неврологическому обследованию, шея исследуется для исключения признаков менингита путем пальпации параспинальной мускулатуры и определения диапазона движений. Наличие шумовика сонной артерии указывает на лежащий в основе атеросклероз. Помимо проверки функции экстраокулярных мышц и поля зрения на предмет дефектов зрения, проводится обследование глазного дна на предмет гипертонических изменений, кровоизлияния в сетчатку и эмболии. Обследование периферической сосудистой сети включает пальпацию пульса на сонной, лучевой, бедренной и задней большеберцовых артериях.Кардиологическое обследование также проводится для выявления шумов, трений, скачков или аритмий. [14]

Особенности инсульта средней мозговой артерии:

1. Контралатеральный гемипарез и гипестезия (слабость руки и лица хуже, чем в нижней конечности)

2. Взгляд в сторону поражения

3. Ипсилатеральная гемианопсия

4. Рецептивная или пораженная выраженная афазия

5. Agnosia

6. Невнимательность, пренебрежение

Особенности инсульта передней мозговой артерии:

1. Речь сохраняется, но есть расторможенность

2. Психическое состояние изменено

3. Нарушение суждения

4. Контралатеральная кортикальная сенсорная недостаточность

5. Контралатеральная слабость больше в ногах, чем в руках

недержание мочи

6. Апраксия походки

Инсульт по задней мозговой артерии:

1. Корковая слепота

2. Гомонинная гемопсия Contraletarl

3. Изменение психического статуса

4. Визуальная агнозия

5. Нарушение памяти

Инсульт позвоночной / основной артерии:

1. Нистагм

2. Головокружение

3. Диплоя и дефицит поля зрения

4. Дизартрия

5. Дисфагуа

6. 0

   Обморок

Обморок

Обморок

Экстренная компьютерная томография без контраста — самый важный первый диагностический инструмент, используемый для подтверждения диагноза и исключения кровотечения или геморрагического инсульта.На основании результатов КТ и появления симптомов пациент может быть кандидатом на фибринолитическую терапию. МРТ с диффузионным взвешиванием является наиболее диагностическим методом острого ишемического инфаркта. Это может подтвердить диагноз, а также выявить размер и расположение инфаркта. Это не считается первой линией визуализации из-за времени, необходимого для получения изображений, и относительной недоступности. Другие протоколы МРТ, особенно несовпадение диффузии и перфузии, описывают область ткани с риском («полутень»), которая может быть сохранена с помощью раннего лечения, и выявляют пациентов, которым реперфузионная терапия приносит пользу сверх первоначальных 4.5-6 часов острого ишемического инсульта. [15] [16] Кардиостимулятор по-прежнему является абсолютным противопоказанием для проведения МРТ. КТ-ангиограмма помогает локализовать закупорку сосудов. Он может идентифицировать пациентов с окклюзией крупных сосудов для интервенционной тромбэктомии. КТ-исследования перфузии также могут выявить несоответствие ишемического ядра и полутени, что может быть руководством к решению о реваскуляризации после 6-часового окна. Допплерография также может использоваться для определения степени стеноза сонной артерии.[17]

Лаборатории призваны определить исходное состояние здоровья пациента и предоставить потенциальные ключи к разгадке этиологии инсульта. Некоторые из основных лабораторий включают метаболическую панель, полный анализ крови с дифференциалом, липидный профиль, гемоглобин A1c (HbA1c), азот в моче крови (BUN), креатинин, альбумин и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Среди них случайный уровень сахара в крови, количество тромбоцитов и PT / PTT важны для определения того, является ли пациент кандидатом на внутривенный тромболизис. У более молодых пациентов с симптомами инсульта могут быть заказаны другие лаборатории, включая панель коагуляции, ревматоидный фактор (RF), антинуклеарные антитела (ANA) и другие маркеры васкулита.[18]

Для исключения сердечной этиологии, особенно фибрилляции предсердий при «криптогенных инсультах», могут быть показаны ЭКГ, эхокардиограмма и длительный мониторинг ЭКГ. Также может потребоваться ЭЭГ, чтобы исключить состояние после припадка [19].

Лечение / ведение

Перед тем, как начать какое-либо лечение, пациент должен быть обследован на предмет стабильной проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Следующий шаг — оценить, является ли он / она кандидатом на альтеплазу (rt-PA). Критерии исключения основаны на рекомендациях Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсультов.Фибринолитическая терапия направлена ​​на растворение сгустка и восстановление кровотока в пораженных областях. Чтобы фибринолитик был эффективным, его необходимо ввести в течение 3–4,5 часов после появления симптомов, в зависимости от критериев исключения. Как и в случае лечения инфаркта миокарда и сепсиса, во время инсульта важен подход «время — мозг», который требует быстрого и командного подхода к лечению. Мобильные инсультные отделения и телемедицина были разработаны, чтобы сократить время до окна лечения. [20] [21] [22] Сроки лечения недавно были увеличены за счет возможности эндоваскулярного лечения.[23]

Критерии тромболитической терапии

• Симптомы указывают на ишемический инсульт

• Нет недавней травмы головы

• Нет ИМ за последние 3 месяца

• Нет желудочно-кишечного кровотечения за последние 21 день

• Нет артериальной пункции за последние 7 дней

• Никаких серьезных операций за последние 2 недели

• Отсутствие внутричерепного кровотечения в анамнезе

• САД менее 185 мм рт. Ст., ДАД менее 111 мм рт. Не принимает никаких пероральных антикоагулянтов

• Уровень глюкозы в крови более 50 мг / дл и количество тромбоцитов более 100 000

Заметным потенциальным осложнением после фибринолитической терапии является кровотечение.Геморрагическая трансформация классифицируется как геморрагический инфаркт и паренхиматозная гематома, каждая из которых состоит из 2 подгрупп. Геморрагические инфаркты возникают чаще, чем паренхиматозные гематомы. Прогностические факторы для возникновения этого осложнения включают увеличение площади инфаркта, расположение серого вещества, фибрилляцию предсердий и церебральную эмболию, острую гипергликемию, низкое количество тромбоцитов и плохое коллатеральное кровообращение. [24]

В последние годы в лечении острого инсульта произошел значительный прогресс.Многочисленные исследования, опубликованные в 2015 году, показали, что эндоваскулярная тромбэктомия в первые шесть часов намного лучше, чем стандартная медицинская помощь пациентам с окклюзией крупных сосудов в переднем отделе кровообращения. Эти преимущества сохраняются независимо от географического положения и характеристик пациента. [25]

И снова в 2018 году произошел значительный сдвиг парадигмы в лечении инсульта. Испытания DAWN и DEFUSE 3 показали значительные преимущества эндоваскулярной тромбэктомии у пациентов с окклюзией крупных сосудов в артериях проксимального отдела кровообращения.Это испытание увеличило окно инсульта до 16-24 часов у отдельных пациентов с использованием перфузионной визуализации. Благодаря этому мы можем лечить больше пациентов даже до 16-24 часов. [26] [27]

В течение 24–48 часов с момента появления симптомов пациенты должны быть переведены на антиагрегантную терапию, аспирин перорально. Артериальное давление следует поддерживать слегка повышенным в течение первых нескольких дней после инсульта, чтобы улучшить перфузию в периинфарктные зоны. Артериальное давление также следует снизить не более чем на 15%, если диастолическое артериальное давление превышает 220 мм рт. Ст. Или систолическое артериальное давление превышает 120 мм рт.При внутривенной терапии альтеплазой АД должно быть ниже 180/110. Сопутствующие заболевания также необходимо лечить и лечить во время пребывания пациента в больнице. [28]

Кислород необходимо подавать, если насыщение воздухом в помещении менее 95%. Кроме того, следует выявлять и лечить как гипогликемию, так и гипергликемию.

Лечение отека мозга

Отек мозга достигает пика через 72–96 часов после инсульта и диагностируется с помощью КТ без контраста. Ключом к разгадке могут быть изменение психического статуса, потеря сознания и размер зрачков.Это лечится маннитолом, но использование кортикостероидов остается спорным. Положение пациента, гипотермия, гипервентиляция и гиперосмолярная терапия будут достаточными для большинства пациентов.

Изъятия

Судороги возникают у 2-25% пациентов в течение первых нескольких дней после ишемического инсульта. Эти припадки могут потребовать лечения стандартными противоэпилептическими препаратами.

Пациенты поступают в инсультное отделение, которое оборудовано и обучено лечению и уходу за людьми, перенесшими инсульт.Превосходство инсультных отделений по сравнению с неспециализированными отделениями было доказано исследованиями [29]. Лечение острого инсульта лучше всего проводить при групповом подходе с участием невролога-инсульта, интервенционного нейрорадиолога, логопеда, физиотерапевта, эрготерапевта, фармацевта, социального работника и медперсонала. Общий уход за пациентом с острым инсультом будет включать лечение АД, как описано выше, оценку глотания и профилактику аспирации, внутривенное введение жидкости с изотоническими жидкостями, предотвращение и агрессивное лечение лихорадки, лечение гипергликемии, профилактику инфекции и профилактику ТГВ, раннюю оценку и планирование последующей реабилитации .

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз широк и может включать имитирующие инсульт, такие как ТИА, нарушение обмена веществ (другими словами, гипогликемия, гипонатриемия), гемиплегическая мигрень, инфекция, опухоль головного мозга, обморок и конверсионное расстройство [30].

Прогноз

Прогноз после инсульта является многофакторным: возраст пациента, тяжесть инсульта, этиология инсульта, расположение инфаркта и сопутствующие заболевания являются важными факторами.Осложнения инсульта также могут повлиять на прогноз пациента. Общие осложнения включают пневмонию, тромбоз глубоких вен, инфекции мочевыводящих путей и тромбоэмболию легочной артерии. Однако пациенты, которые не испытывают каких-либо осложнений в течение первой недели, обычно испытывают стойкое неврологическое улучшение. Большинство пациентов испытывают наибольшее улучшение в течение первых 3-6 месяцев после инсульта. [23]

Сдерживание и обучение пациентов

• Отказ от курения

• Контроль артериального давления

• Контроль диабета

• Низкосолевая диета

• Потеря веса

Pearls and Other Issues мозг »является наиболее важным понятием в лечении острого инсульта.

«БЫСТРЫЙ» подход наиболее важен для информирования населения об остром инсульте. Это означает асимметрию лица, одностороннюю слабость или смещение рук, проблемы с речью и время — отметьте время начала и немедленно позвоните в службу экстренной помощи.

Неконтрастная головка для КТ является методом выбора при остром инсульте.

Внутривенный тромболизис в течение 3 — 4,5 часов с немного другими противопоказаниями.

Механическая тромбэктомия в Центре первичного инсульта с возможностью тромбэктомии или Центрах комплексного инсульта для ишемических инсультов передней циркуляции в течение 6 часов при окклюзии крупных сосудов.

Тромбэктомия может быть расширена на период пробуждения и наступления в течение 16–24 часов путем отбора пациентов с большим несоответствием ядра инфаркта и ишемической полутени.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Профилактика и лечение инсульта лучше всего проводить с помощью межпрофессионального командного подхода.

Просвещение населения и службы неотложной медицинской помощи (EMS) чрезвычайно важны для улучшения результатов лечения инсульта. Система оказания помощи при инсульте варьируется в зависимости от округа в зависимости от наличия аккредитованных первичных или комплексных центров по лечению инсульта и различных руководящих принципов EMS относительно того, куда направлять пациентов.

Во время зависящей от времени фазы раннего инсульта и реабилитации при лечении инсульта задействована межпрофессиональная команда для лечения болезни. [31] Фактические данные свидетельствуют о том, что в больницах, где работают бригады по инсульту, которые продемонстрировали знания в области инсульта и сократили время до иглы, снизилась смертность и улучшились результаты. Оказание неотложной помощи пациенту с инсультом требует тесного сотрудничества между радиологом, неврологом, врачом отделения неотложной помощи, медсестрами скорой помощи, медсестрами отделения интенсивной терапии неврологии и фармацевтом.Каждый из этих специалистов играет определенную роль в диагностике и лечении пациента с острым инсультом. Часто медсестра скорой помощи является первым человеком, который встречает пациента, перенесшего инсульт, обычно во время сортировки. Распознавание состояния и участие бригады по инсульту имеют решающее значение. Фармацевт неотложной помощи должен помочь в быстром рассмотрении любых потенциальных лекарственных взаимодействий и соответствующей дозировки предоставляемых средств для лечения острых заболеваний.

После постановки диагноза инсульта и оказания неотложной помощи пациенту может потребоваться обширная физическая реабилитация, логопедия и / или консультация по питанию.Для тех, кто восстанавливает функцию в течение 3 месяцев, прогноз хороший, но для тех, у кого есть остаточный неврологический дефицит, результат остается осторожным. Медсестринская реабилитация и физиотерапевты на данном этапе играют решающую роль в обучении членов семьи и пациентов, поскольку повседневная деятельность часто может быть проблемой.

Вторичная профилактика после острого инсульта зависит от основного механизма инсульта. Острый ишемический инсульт из-за основного симптоматического стеноза экстракраниальных крупных артерий более 70% лучше всего лечить с помощью каротидной эндартерэктомии в большинстве случаев и стентирования в некоторых отдельных случаях.Сердечный источник церебральной эмболии, чаще всего вызванный фибрилляцией предсердий, лучше всего лечить с помощью долгосрочных пероральных антикоагулянтов. Лакунарный инфаркт небольшого сосуда лучше всего предотвратить с помощью антиагрегантов и хорошего контроля гипертонии. Наконец, комбинированный комплексный подход, включающий антиагрегант, хороший контроль АД, хороший контроль сахара в крови, высокие дозы статинов, здоровое питание, контроль веса, отказ от курения и здоровый образ жизни, способен предотвратить по крайней мере 80% последующих инсультов.[32]

Ведение инсульта — одна из самых сложных и сложных проблем для медицинских работников. Только через межпрофессиональный подход можно достичь наилучших результатов. [Уровень V]

Рисунок

Головка CT RIIGHT MCA Stroke. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

Иллюстрация эмболического инсульта, показывающая закупорку кровеносного сосуда. Предоставлено Blausen Medical Communications, Inc. — Пожертвовано через OTRS

Рисунок

Инсульт, задняя мозговая артерия.Предоставлено доктором Оккесом КУЙБУ, доктором медицины

Рисунок

Острый ишемический инсульт. Предоставлено Сунил Мунакоми, MD

Рисунок

Тромбоз корковых вен. Предоставлено Сунил Мунакоми, MD

Рисунок

Рецидивирующий инсульт. Предоставлено Сунил Мунакоми, доктор медицины

Ссылки

1.

Зафар Ф., Тарик В., Шоаиб Р.Ф., Шах А., Сиддик М., Заки А., Асад С. Частота подтипов ишемического инсульта на основе классификации тостов при третичной помощи Центр в Пакистане.Азиатский J Neurosurg. Октябрь-декабрь 2018 г .; 13 (4): 984-989. [Бесплатная статья PMC: PMC6208235] [PubMed: 30459853]

2.

Hankey GJ. Инсульт. Ланцет. 2017 11 февраля; 389 (10069): 641-654. [PubMed: 27637676]

3.

Сарти С., Каарисало М., Туомилехто Дж. Взаимосвязь между холестерином и инсультом: значение для антигиперлипидемической терапии у пожилых пациентов. Наркотики старения. 2000 Июль; 17 (1): 33-51. [PubMed: 10933514]

4.

Shi Y, Wardlaw JM. Обновленная информация о заболевании мелких сосудов головного мозга: динамическое заболевание всего мозга.Stroke Vasc Neurol. 2016 сентябрь; 1 (3): 83-92. [Бесплатная статья PMC: PMC5435198] [PubMed: 28959468]

5.

Hanley DF, Awad IA, Vespa PM, Martin NA, Zuccarello M. Геморрагический инсульт: введение. Инсульт. 2013 июн; 44 (6 приложение 1): S65-6. [Бесплатная статья PMC: PMC6778725] [PubMed: 23709734]

6.

Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, Cushman M, Das SR, Deo R, de Ferranti SD, Floyd J, Fornage M, Gillespie C, Isasi CR, Хименес М.С., Иордания LC, Джадд С.Е., Лакленд Д., Лихтман Дж. Х., Лизабет Л., Лю С., Лонгенекер К. Т., Макки Р. Х., Мацусита К., Мозаффариан Д., Муссолино М. Е., Насир К., Ноймар Р. В., Паланиаппан Л., Пандей Д. К., Тиагараджан Р.Р., Ривз М.Дж., Ричи М., Родригес С.Дж., Рот Г.А., Розамонд В.Д., Сассон К., Тофиги А., Цао К.В., Тернер М.Б., Вирани СС, Воекс Дж. Х., Уилли Дж. З., Уилкинс Дж. Т., Ву Дж. Х., Алджер Х. М., Вонг СС , Мунтнер П., Статистический комитет Американской кардиологической ассоциации и Подкомитет по статистике инсульта. Обновление статистики сердечных заболеваний и инсульта за 2017 г .: отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж. 07 марта 2017; 135 (10): e146-e603. [Бесплатная статья PMC: PMC5408160] [PubMed: 28122885]

7.

Кришнамурти Р.В., Моран А.Е., Фейгин В.Л., Баркер-Колло С., Норрвинг Б., Менса Г.А., Тейлор С., Нагави М., Форузанфар М.Х., Нгуен Johnson CO, Vos T, Murray CJ, Roth GA., GBD 2013 Группа экспертов по инсульту.Распространенность инсульта, смертность и годы жизни с поправкой на инвалидность у взрослых в возрасте 20-64 лет в 1990-2013 гг .: данные исследования Global Burden of Disease 2013. Нейроэпидемиология. 2015; 45 (3): 190-202. [PubMed: 26505983]

8.

Xing C, Arai K, Lo EH, Hommel M. Патофизиологические каскады при ишемическом инсульте. Int J Stroke. 2012 июл; 7 (5): 378-85. [Бесплатная статья PMC: PMC3985770] [PubMed: 22712739]

9.

Chung AG, Frye JB, Zbesko JC, Constantopoulos E, Hayes M, Figueroa AG, Becktel DA, Antony Day W., Konhilas JP, McKay BS, Nguyen ТВ, Дойл К.П.Разжижение мозга после инсульта имеет сходный молекулярный и морфологический профиль с атеросклерозом и опосредует вторичную нейродегенерацию в остеопонтин-зависимом механизме. eNeuro. 2018 сен-октябрь; 5 (5) [Бесплатная статья PMC: PMC6223114] [PubMed: 30417081]

10.

Мэргэритеску О., Могоантэ Л., Пиричи И., Пиричи Д., Чернеа Д., Мэргэритеску С. Гистопатологические изменения при острых изотопах Инсульт. Rom J Morphol Embryol. 2009; 50 (3): 327-39. [PubMed: 196

]

11.

Aronowski J, Zhao X. Молекулярная патофизиология кровоизлияния в мозг: вторичное повреждение головного мозга. Инсульт. 2011 июн; 42 (6): 1781-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3123894] [PubMed: 21527759]

12.

Ю К.С., Ченг Э. Диагностика острого инсульта. Я семейный врач. 01 июля 2009 г .; 80 (1): 33-40. [Бесплатная статья PMC: PMC2722757] [PubMed: 19621844]

13.

Kwah LK, Diong J. Шкала инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS). J Physiother. 2014 Март; 60 (1): 61. [PubMed: 24856948]

14.

Spader HS, Grossberg JA, Haas RA, Soares GM. Основы неврологического обследования пациентов, перенесших интервенционные вмешательства на центральную нервную систему. Semin Intervent Radiol. 2013 сентябрь; 30 (3): 240-4. [Бесплатная статья PMC: PMC3773068] [PubMed: 24436545]

15.

Motta M, Ramadan A, Hillis AE, Gottesman RF, Leigh R. Несоответствие диффузии и перфузии: возможность улучшения корковой функции. Фронт Neurol. 2014; 5: 280. [Бесплатная статья PMC: PMC4294157] [PubMed: 25642208]

16.

Heiss WD. Ишемическая полутень: коррелирует с визуализацией и последствиями для лечения ишемического инсульта. Премия Иоганна Якоба Вепфера 2011. Цереброваск Дис. 2011; 32 (4): 307-20. [PubMed: 21

3]

17.

Birenbaum D, Bancroft LW, Felsberg GJ. Визуализация при остром инсульте. West J Emerg Med. 2011 Февраль; 12 (1): 67-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3088377] [PubMed: 21694755]

18.

Kisialiou A, Pelone G, Carrizzo A, Grillea G, Trimarco V, Marino M, Bartolo M, De Nunzio AM, Grella R, Landolfi A, Puca A, Colonnese C, Vecchione C.Роль биомаркеров крови у пациентов с острым ишемическим инсультом: чем выше, тем хуже или лучше? Иммунное старение. 31 октября 2012 г .; 9 (1): 22. [Бесплатная статья PMC: PMC3533725] [PubMed: 23110752]

19.

Loftspring MC, Kissela BM, Flaherty ML, Khoury JC, Alwell K, Moomaw CJ, Kleindorfer DO, Woo D, Adeoye O, Ferioli JP S, Broderick , Хатри П. Практические модели для обследования острого ишемического инсульта: продольное популяционное исследование. J Am Heart Assoc. 23 июня 2017 г .; 6 (6) [Бесплатная статья PMC: PMC5669157] [PubMed: 28645938]

20.

Saver JL. Время — это мозг. Инсульт. 2006 Янв; 37 (1): 263-6. [PubMed: 16339467]

21.

Bowry R, ​​Grotta JC. Доставить неотложную неврологию в машины скорой помощи: передвижное инсультное отделение. Semin Respir Crit Care Med. 2017 декабрь; 38 (6): 713-717. [PubMed: 2

28]

22.

Демаршалк Б.М., Майли М.Л., Кирнан Т.Э., Бобров Б.Дж., Кордей Д.А., Веллик К.Е., Агилар М.И., Ингалл Т.Дж., Додик Д.В., Браздис К., Кох Т.С., член парламента округа, Richemont PC. , Соискатели STARR. Инсультная телемедицина.Mayo Clin Proc. 2009; 84 (1): 53-64. [Бесплатная статья PMC: PMC2664571] [PubMed: 1

44]

23.

Weimar C, Ziegler A, König IR, Diener HC. Прогнозирование функционального исхода и выживаемости после острого ишемического инсульта. J Neurol. 2002 Июль; 249 (7): 888-95. [PubMed: 12140674]

24.

Ван В., Ли М., Чен К., Ван Дж. Геморрагическая трансформация после реперфузионной терапии тканевого активатора плазминогена при ишемическом инсульте: механизмы, модели и биомаркеры. Mol Neurobiol. 2015 декабрь; 52 (3): 1572-1579.[Бесплатная статья PMC: PMC4418959] [PubMed: 25367883]

25.

Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, Dávalos A, Majoie CB, van der Lugt A, de Miquel MA, Donnan GA, Roos YB, Bonafe A, Jahan R, Diener HC, van den Berg LA, Levy EI, Berkhemer OA, Pereira VM, Rempel J, Millán M, Davis SM, Roy D, Thornton J, Román LS, Ribó M, Beumer D, Stouch B, Brown S, Campbell BC, van Oostenbrugge RJ, Saver JL, Hill MD, Jovin TG., Сотрудники HERMES. Эндоваскулярная тромбэктомия после ишемического инсульта крупных сосудов: метаанализ данных отдельных пациентов из пяти рандомизированных исследований.Ланцет. 2016 23 апреля; 387 (10029): 1723-31. [PubMed: 26898852]

26.

Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, Yavagal DR, Ribo M, Cognard C, Hanel RA, Sila CA, Hassan AE, Millan M, Леви Э.И., Митчелл П., Чен М., Инглиш Д.Д., Шах QA, Сильвер Флорида, Перейра В.М., Мехта Б.П., Бакстер Б.В., Абрахам М.Г., Кардона П., Везнедароглу Э., Хеллингер Ф.Р., Фенг Л., Кирмани Дж.Ф., Лопес Д.К., Янковиц Б.Т. , Frankel MR, Costalat V, Vora NA, Yoo AJ, Malik AM, Furlan AJ, Rubiera M, Aghaebrahim A, Olivot JM, Tekle WG, Shields R, Graves T, Lewis RJ, Smith WS, Liebeskind DS, Saver JL, Jovin TG., Следователи DAWN Trial. Тромбэктомия через 6–24 часа после инсульта с несоответствием между дефицитом и инфарктом. N Engl J Med. 2018, 04 января; 378 (1): 11-21. [PubMed: 2

57]

27.

Thomalla G, Gerloff C. Острая визуализация для научно обоснованного лечения ишемического инсульта. Curr Opin Neurol. 2019 август; 32 (4): 521-529. [PubMed: 31116116]

28.

Musuka TD, Wilton SB, Traboulsi M, Hill MD. Диагностика и лечение острого ишемического инсульта: скорость имеет решающее значение. CMAJ. 2015 8 сентября; 187 (12): 887-93.[Бесплатная статья PMC: PMC4562827] [PubMed: 26243819]

29.

Sun Y, Paulus D, Eyssen M, Maervoet J, Saka O. Систематический обзор и мета-анализ оказания помощи в отделении острого инсульта: что выходит за рамки статистических значение? BMC Med Res Methodol. 2013 28 октября; 13: 132. [Бесплатная статья PMC: PMC4231396] [PubMed: 24164771]

30.

Allen CM. Дифференциальный диагноз острого инсульта: обзор. JR Soc Med. 1984 Октябрь; 77 (10): 878-81. [Бесплатная статья PMC: PMC1440242] [PubMed: 6387114]

31.

Кларк Д. Д., Форстер А. Улучшение восстановления после инсульта: роль многопрофильной медицинской бригады. J Мультидисциплинарное здравоохранениеc. 2015; 8: 433-42. [Бесплатная статья PMC: PMC45

] [PubMed: 26445548]

32.

Вейн Т., Линдси М.П., ​​Кот Р., Фоли Н., Берлингери Дж., Бхогал С., Бургуан А., Бак Б. Н., Кокс Дж., Дэвидсон Д., Доулатшахи Д. , Douketis J, Falconer J, Field T, Gioia L, Gubitz G, Habert J, Jaspers S, Lum C, McNamara Morse D, Pageau P, Rafay M, Rodgerson A, Semchuk B, Sharma M, Shoamanesh A, Tamayo A, Смитко Е., Gladstone DJ., Канадские комитеты по борьбе с инсультом Фонда сердца и инсульта. Рекомендации по лучшей практике в отношении инсульта в Канаде: Вторичная профилактика инсульта, шестое издание практических рекомендаций, обновление 2017 г. Int J Stroke. 2018 июн; 13 (4): 420-443. [PubMed: 261]

Острый инсульт — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Острые инсульты, также известные как нарушения мозгового кровообращения, в широком смысле классифицируются как ишемические или геморрагические. Острый инсульт приводит к потере кровотока, питательных веществ и кислорода в определенной области мозга, что приводит к повреждению нейронов и последующему неврологическому дефициту.Благодаря раннему целенаправленному лечению, программам реабилитации и долгосрочному изменению образа жизни шансы на полноценное выздоровление могут быть максимизированы. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение нарушений мозгового кровообращения и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оказании помощи пострадавшим пациентам.

Целей:

• Определите различные типы / патофизиологию острого инсульта и их этиологию.

• Объясните, как диагностировать у пациента острый инсульт.

• Укажите рекомендации по лечению пациентов, пострадавших от острого инсульта.

• Применяйте стратегии для улучшения межпрофессиональной командной работы и, в свою очередь, для улучшения результатов для пациентов, пострадавших от инсульта.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый инсульт также обычно называют цереброваскулярным нарушением, что не является термином, предпочитаемым большинством неврологов, специализирующихся на инсульте. Инсульт — это НЕ случайность.Лучшим и более значимым термином является «мозговой приступ», близкий по значению к «сердечному приступу». Острый инсульт определяется как острое начало очаговых неврологических изменений в сосудистой области в результате основного цереброваскулярного заболевания. В Соединенных Штатах ежегодно происходит 800 000 новых инсультов. Каждые 40 секунд происходит один новый ход. Инсульт является 5-й по значимости причиной смерти и первой по значимости причиной инвалидности. Есть два основных типа штрихов. Более распространенный тип — ишемический инсульт, вызванный прерыванием кровотока в определенной области мозга.Ишемический инсульт составляет 85% всех острых инсультов. 15% острых инсультов — это геморрагические инсульты, которые вызваны разрывом кровеносного сосуда, то есть острым кровотечением. Существует два основных типа геморрагических инсультов: внутримозговое кровоизлияние (ICH) и субарахноидальное кровоизлияние, на которое приходится около 5% всех инсультов.

Согласно классификации TOAST [1], существует четыре основных типа ишемических инсультов. Это атеросклероз крупных сосудов, заболевания мелких сосудов (лакунарные инфаркты), кардиоэмболические инсульты и криптогенные инсульты.У каждого из них разные причины и патофизиология. Независимо от типа инсульта важно знать, что с каждой минутой отсутствия лечения ишемического инсульта крупных сосудов умирает около двух миллионов нейронов. Это наиболее важная концепция «время — мозг» для понимания острого инсульта и его лечения.

Существует множество причин инсульта, таких как длительная гипертензия, артериосклероз и эмболы, которые образовались в сердце в результате фибрилляции предсердий или ревматической болезни сердца.У более молодых пациентов список возможных причин может быть расширен за счет нарушения свертывания крови, расслоения шейных артерий и различных форм васкулита. В случае возможного инсульта перед назначением какой-либо формы лечения необходимо собрать точный анамнез и физическое обследование наряду с неотложной неврологической визуализацией. С помощью раннего целенаправленного лечения, основанного на этиологии инсульта, программах реабилитации и долгосрочных изменениях образа жизни, можно максимизировать свои шансы на значимое выздоровление.[2]

Этиология

Существует множество этиологий, которые могут привести к инсульту. Некоторые из наиболее распространенных факторов риска включают гипертонию, сахарный диабет, гиперхолестеринемию, отсутствие физической активности, ожирение, генетику и курение. Церебральные эмболы обычно происходят из сердца, особенно у пациентов с ранее существовавшими аритмиями сердца (фибрилляция предсердий), пороком клапанов, структурными дефектами (дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки) и хронической ревматической болезнью сердца. Эмболы могут скапливаться в областях ранее существовавшего стеноза.[3] Потребление алкоголя имеет J-образную связь с ишемическим инсультом. От легкого до умеренного употребления алкоголя немного ниже риск ишемического инсульта, однако употребление алкоголя в больших количествах резко увеличивает риск. Прием алкоголя почти линейно увеличивает риск геморрагического инсульта.

Инсульты, возникающие в мелких сосудах (лакунарные инфаркты), чаще всего вызываются хронической неконтролируемой гипертензией, приводящей к патологическому образованию липогиалиноза и артериолосклероза. Эти удары происходят в базальных ганглиях, внутренней капсуле, таламусе и мосту.Неконтролируемая гипертензия в этих областях также может привести к гипертоническим внутримозговым кровоизлияниям (ICH). [4]

Около 15% всех инсультов классифицируются как геморрагические, причем этиология чаще всего является неконтролируемой гипертензией. Другие причины геморрагических инсультов включают церебральную амилоидную ангиопатию, заболевание, при котором амилоидные бляшки откладываются в мелких и средних сосудах, что приводит к тому, что сосуды становятся жесткими и более уязвимыми для слез. Отложения могут происходить где угодно, но чаще всего они возникают на поверхности лобных и теменных долей.Структурная целостность сосудов является еще одним важным фактором в этиологии геморрагического инсульта, при этом аневризмы, артериовенозные мальформации, кавернозные мальформации, телеангиэктазии капилляров, венозные ангиомы и васкулит являются более частыми причинами инсульта [5].

Эпидемиология

В Соединенных Штатах инсульт является пятой по значимости причиной смерти, и 60% инсультов происходят вне больниц. В среднем каждые 40 секунд человек страдает инсультом, а каждые 4 минуты один человек умирает от инсульта.[6] Инсульт — основная причина инвалидности. [7]

Патофизиология

Атеросклероз — наиболее распространенная и важная патология, которая приводит к образованию атеротромботической бляшки, вторичной по отношению к холестерину липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), накапливающемуся в артериях, снабжающих мозг. Эти болезни могут блокировать или уменьшать диаметр шеи или внутричерепных артерий, что приводит к дистальной ишемии головного мозга. Чаще они также могут разорваться. Разрыв чумы приводит к обнажению лежащих в основе кристаллов холестерина, которые привлекают тромбоциты и фибрин.Высвобождение эмболов, богатых фибрином и тромбоцитами, вызывает инсульты в дистальных отделах артерий по механизму эмболии от артерии к артерии. Природа сердечного источника эмболов зависит от основной сердечной проблемы. При фибрилляции предсердий тромбы обычно образуются в левом предсердии. Это сгустки, богатые эритроцитами. При возникновении эмболов во время инфекционного эндокардита в миксоме левого предсердия могут быть опухолевые эмболы и скопления бактерий из вегетации.

Когда происходит закупорка артерии, соседние нейроны теряют снабжение кислородом и питательными веществами.Неспособность пройти аэробный метаболизм и производить АТФ приводит к отказу насосов Na + / K + АТФазы, что приводит к накоплению Na + внутри клеток и K + вне клеток. Накопление ионов Na + приводит к деполяризации клеток и последующему высвобождению глутамата. Глутамат открывает рецепторы NMDA и AMPA и позволяет ионам кальция проникать в клетки. Непрерывный поток кальция приводит к непрерывному возбуждению нейронов и, в конечном итоге, гибели клеток из-за эксайтотоксичности. [8]

В первые 12 часов существенных макроскопических изменений нет.Существует цитотоксический отек, связанный с нарушением выработки энергии с набуханием нейронов. Это состояние раннего инфаркта можно визуализировать с помощью диффузионно-взвешенной МРТ, которая показывает ограниченную диффузию в результате набухания нейрональных клеток. Через шесть-двенадцать часов после инсульта развивается вазогенный отек. Эту фазу лучше всего визуализировать с помощью МРТ последовательности FLAIR. И цитотоксический, и вазогенный отек вызывают отек инфаркта и повышение внутричерепного давления. За ними следует вторжение фагоцитарных клеток, которые пытаются удалить мертвые клетки.Обширный фагоцитоз вызывает размягчение и разжижение пораженных тканей мозга, причем максимальное разжижение происходит через 6 месяцев после инсульта. Через несколько месяцев после инсульта астроциты образуют плотную сеть глиальных волокон, смешанных с капиллярами и соединительной тканью. [9] [10]

Геморрагические инсульты приводят к аналогичному типу клеточной дисфункции и согласованным действиям восстановления с добавлением экстравазации и резорбции крови [11].

История и физика

Время — мозг! Ускоренный, но тщательный сбор анамнеза — абсолютно важный первый шаг к постановке диагноза.Инсульт должен иметь высокую дифференциацию для пациента с внезапным очаговым неврологическим дефицитом и / или измененным уровнем сознания. Основываясь только на клинических проявлениях, трудно однозначно дифференцировать геморрагический или ишемический инсульт. Начальная головная боль и / или измененный уровень осведомленности указывает на более вероятное кровоизлияние, однако небольшое внутримозговое кровоизлияние клинически может проявляться точно так же, как ишемический инфаркт глубокого полушария. Признаки и симптомы, выявленные из анамнеза и физического состояния, могут помочь в локализации пораженного участка.Общие признаки и симптомы включают гемипарез, сенсорную недостаточность, диплопию, дизартрию и обвисание лица. Инсульт в заднем отделе кровообращения сопровождается внезапной атаксией и головокружением. Симптомы, обычно связываемые с повышенным внутричерепным давлением, такие как тошнота, рвота, головная боль, нечеткость зрения или двоение в глазах, также могут служить доказательством геморрагического инсульта. Помимо сбора информации о симптомах, необходимо установить время их появления, чтобы принять решение о последующей терапии после подтверждения диагноза ишемического инсульта.[12]

Неврологическое обследование проводится для определения места инсульта, определения исходной функции при поступлении в больницу, исключения транзиторной ишемической атаки (ТИА) и других имитаторов инсульта, а также выявления потенциальных сопутствующих заболеваний. Он состоит из проверки функции черепных нервов, диапазона движений и силы мышц, сенсорной целостности, чувствительности к вибрации, функции мозжечка, походки, языка, психического статуса и уровня сознания. Базовая функция определяется по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS), которая фокусируется на уровне сознания, зрительных и двигательных функциях, ощущениях и пренебрежении, функции мозжечка и языковых возможностях.[13]

В дополнение к неврологическому обследованию, шея исследуется для исключения признаков менингита путем пальпации параспинальной мускулатуры и определения диапазона движений. Наличие шумовика сонной артерии указывает на лежащий в основе атеросклероз. Помимо проверки функции экстраокулярных мышц и поля зрения на предмет дефектов зрения, проводится обследование глазного дна на предмет гипертонических изменений, кровоизлияния в сетчатку и эмболии. Обследование периферической сосудистой сети включает пальпацию пульса на сонной, лучевой, бедренной и задней большеберцовых артериях.Кардиологическое обследование также проводится для выявления шумов, трений, скачков или аритмий. [14]

Особенности инсульта средней мозговой артерии:

1. Контралатеральный гемипарез и гипестезия (слабость руки и лица хуже, чем в нижней конечности)

2. Взгляд в сторону поражения

3. Ипсилатеральная гемианопсия

4. Рецептивная или пораженная выраженная афазия

5. Agnosia

6. Невнимательность, пренебрежение

Особенности инсульта передней мозговой артерии:

1. Речь сохраняется, но есть расторможенность

2. Психическое состояние изменено

3. Нарушение суждения

4. Контралатеральная кортикальная сенсорная недостаточность

5. Контралатеральная слабость больше в ногах, чем в руках

недержание мочи

6. Апраксия походки

Инсульт по задней мозговой артерии:

1. Корковая слепота

2. Гомонинная гемопсия Contraletarl

3. Изменение психического статуса

4. Визуальная агнозия

5. Нарушение памяти

Инсульт позвоночной / основной артерии:

1. Нистагм

2. Головокружение

3. Диплоя и дефицит поля зрения

4. Дизартрия

5. Дисфагуа

6. 0

   Обморок

Обморок

Обморок

Экстренная компьютерная томография без контраста — самый важный первый диагностический инструмент, используемый для подтверждения диагноза и исключения кровотечения или геморрагического инсульта.На основании результатов КТ и появления симптомов пациент может быть кандидатом на фибринолитическую терапию. МРТ с диффузионным взвешиванием является наиболее диагностическим методом острого ишемического инфаркта. Это может подтвердить диагноз, а также выявить размер и расположение инфаркта. Это не считается первой линией визуализации из-за времени, необходимого для получения изображений, и относительной недоступности. Другие протоколы МРТ, особенно несовпадение диффузии и перфузии, описывают область ткани с риском («полутень»), которая может быть сохранена с помощью раннего лечения, и выявляют пациентов, которым реперфузионная терапия приносит пользу сверх первоначальных 4.5-6 часов острого ишемического инсульта. [15] [16] Кардиостимулятор по-прежнему является абсолютным противопоказанием для проведения МРТ. КТ-ангиограмма помогает локализовать закупорку сосудов. Он может идентифицировать пациентов с окклюзией крупных сосудов для интервенционной тромбэктомии. КТ-исследования перфузии также могут выявить несоответствие ишемического ядра и полутени, что может быть руководством к решению о реваскуляризации после 6-часового окна. Допплерография также может использоваться для определения степени стеноза сонной артерии.[17]

Лаборатории призваны определить исходное состояние здоровья пациента и предоставить потенциальные ключи к разгадке этиологии инсульта. Некоторые из основных лабораторий включают метаболическую панель, полный анализ крови с дифференциалом, липидный профиль, гемоглобин A1c (HbA1c), азот в моче крови (BUN), креатинин, альбумин и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Среди них случайный уровень сахара в крови, количество тромбоцитов и PT / PTT важны для определения того, является ли пациент кандидатом на внутривенный тромболизис. У более молодых пациентов с симптомами инсульта могут быть заказаны другие лаборатории, включая панель коагуляции, ревматоидный фактор (RF), антинуклеарные антитела (ANA) и другие маркеры васкулита.[18]

Для исключения сердечной этиологии, особенно фибрилляции предсердий при «криптогенных инсультах», могут быть показаны ЭКГ, эхокардиограмма и длительный мониторинг ЭКГ. Также может потребоваться ЭЭГ, чтобы исключить состояние после припадка [19].

Лечение / ведение

Перед тем, как начать какое-либо лечение, пациент должен быть обследован на предмет стабильной проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Следующий шаг — оценить, является ли он / она кандидатом на альтеплазу (rt-PA). Критерии исключения основаны на рекомендациях Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсультов.Фибринолитическая терапия направлена ​​на растворение сгустка и восстановление кровотока в пораженных областях. Чтобы фибринолитик был эффективным, его необходимо ввести в течение 3–4,5 часов после появления симптомов, в зависимости от критериев исключения. Как и в случае лечения инфаркта миокарда и сепсиса, во время инсульта важен подход «время — мозг», который требует быстрого и командного подхода к лечению. Мобильные инсультные отделения и телемедицина были разработаны, чтобы сократить время до окна лечения. [20] [21] [22] Сроки лечения недавно были увеличены за счет возможности эндоваскулярного лечения.[23]

Критерии тромболитической терапии

• Симптомы указывают на ишемический инсульт

• Нет недавней травмы головы

• Нет ИМ за последние 3 месяца

• Нет желудочно-кишечного кровотечения за последние 21 день

• Нет артериальной пункции за последние 7 дней

• Никаких серьезных операций за последние 2 недели

• Отсутствие внутричерепного кровотечения в анамнезе

• САД менее 185 мм рт. Ст., ДАД менее 111 мм рт. Не принимает никаких пероральных антикоагулянтов

• Уровень глюкозы в крови более 50 мг / дл и количество тромбоцитов более 100 000

Заметным потенциальным осложнением после фибринолитической терапии является кровотечение.Геморрагическая трансформация классифицируется как геморрагический инфаркт и паренхиматозная гематома, каждая из которых состоит из 2 подгрупп. Геморрагические инфаркты возникают чаще, чем паренхиматозные гематомы. Прогностические факторы для возникновения этого осложнения включают увеличение площади инфаркта, расположение серого вещества, фибрилляцию предсердий и церебральную эмболию, острую гипергликемию, низкое количество тромбоцитов и плохое коллатеральное кровообращение. [24]

В последние годы в лечении острого инсульта произошел значительный прогресс.Многочисленные исследования, опубликованные в 2015 году, показали, что эндоваскулярная тромбэктомия в первые шесть часов намного лучше, чем стандартная медицинская помощь пациентам с окклюзией крупных сосудов в переднем отделе кровообращения. Эти преимущества сохраняются независимо от географического положения и характеристик пациента. [25]

И снова в 2018 году произошел значительный сдвиг парадигмы в лечении инсульта. Испытания DAWN и DEFUSE 3 показали значительные преимущества эндоваскулярной тромбэктомии у пациентов с окклюзией крупных сосудов в артериях проксимального отдела кровообращения.Это испытание увеличило окно инсульта до 16-24 часов у отдельных пациентов с использованием перфузионной визуализации. Благодаря этому мы можем лечить больше пациентов даже до 16-24 часов. [26] [27]

В течение 24–48 часов с момента появления симптомов пациенты должны быть переведены на антиагрегантную терапию, аспирин перорально. Артериальное давление следует поддерживать слегка повышенным в течение первых нескольких дней после инсульта, чтобы улучшить перфузию в периинфарктные зоны. Артериальное давление также следует снизить не более чем на 15%, если диастолическое артериальное давление превышает 220 мм рт. Ст. Или систолическое артериальное давление превышает 120 мм рт.При внутривенной терапии альтеплазой АД должно быть ниже 180/110. Сопутствующие заболевания также необходимо лечить и лечить во время пребывания пациента в больнице. [28]

Кислород необходимо подавать, если насыщение воздухом в помещении менее 95%. Кроме того, следует выявлять и лечить как гипогликемию, так и гипергликемию.

Лечение отека мозга

Отек мозга достигает пика через 72–96 часов после инсульта и диагностируется с помощью КТ без контраста. Ключом к разгадке могут быть изменение психического статуса, потеря сознания и размер зрачков.Это лечится маннитолом, но использование кортикостероидов остается спорным. Положение пациента, гипотермия, гипервентиляция и гиперосмолярная терапия будут достаточными для большинства пациентов.

Изъятия

Судороги возникают у 2-25% пациентов в течение первых нескольких дней после ишемического инсульта. Эти припадки могут потребовать лечения стандартными противоэпилептическими препаратами.

Пациенты поступают в инсультное отделение, которое оборудовано и обучено лечению и уходу за людьми, перенесшими инсульт.Превосходство инсультных отделений по сравнению с неспециализированными отделениями было доказано исследованиями [29]. Лечение острого инсульта лучше всего проводить при групповом подходе с участием невролога-инсульта, интервенционного нейрорадиолога, логопеда, физиотерапевта, эрготерапевта, фармацевта, социального работника и медперсонала. Общий уход за пациентом с острым инсультом будет включать лечение АД, как описано выше, оценку глотания и профилактику аспирации, внутривенное введение жидкости с изотоническими жидкостями, предотвращение и агрессивное лечение лихорадки, лечение гипергликемии, профилактику инфекции и профилактику ТГВ, раннюю оценку и планирование последующей реабилитации .

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз широк и может включать имитирующие инсульт, такие как ТИА, нарушение обмена веществ (другими словами, гипогликемия, гипонатриемия), гемиплегическая мигрень, инфекция, опухоль головного мозга, обморок и конверсионное расстройство [30].

Прогноз

Прогноз после инсульта является многофакторным: возраст пациента, тяжесть инсульта, этиология инсульта, расположение инфаркта и сопутствующие заболевания являются важными факторами.Осложнения инсульта также могут повлиять на прогноз пациента. Общие осложнения включают пневмонию, тромбоз глубоких вен, инфекции мочевыводящих путей и тромбоэмболию легочной артерии. Однако пациенты, которые не испытывают каких-либо осложнений в течение первой недели, обычно испытывают стойкое неврологическое улучшение. Большинство пациентов испытывают наибольшее улучшение в течение первых 3-6 месяцев после инсульта. [23]

Сдерживание и обучение пациентов

• Отказ от курения

• Контроль артериального давления

• Контроль диабета

• Низкосолевая диета

• Потеря веса

Pearls and Other Issues мозг »является наиболее важным понятием в лечении острого инсульта.

«БЫСТРЫЙ» подход наиболее важен для информирования населения об остром инсульте. Это означает асимметрию лица, одностороннюю слабость или смещение рук, проблемы с речью и время — отметьте время начала и немедленно позвоните в службу экстренной помощи.

Неконтрастная головка для КТ является методом выбора при остром инсульте.

Внутривенный тромболизис в течение 3 — 4,5 часов с немного другими противопоказаниями.

Механическая тромбэктомия в Центре первичного инсульта с возможностью тромбэктомии или Центрах комплексного инсульта для ишемических инсультов передней циркуляции в течение 6 часов при окклюзии крупных сосудов.

Тромбэктомия может быть расширена на период пробуждения и наступления в течение 16–24 часов путем отбора пациентов с большим несоответствием ядра инфаркта и ишемической полутени.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Профилактика и лечение инсульта лучше всего проводить с помощью межпрофессионального командного подхода.

Просвещение населения и службы неотложной медицинской помощи (EMS) чрезвычайно важны для улучшения результатов лечения инсульта. Система оказания помощи при инсульте варьируется в зависимости от округа в зависимости от наличия аккредитованных первичных или комплексных центров по лечению инсульта и различных руководящих принципов EMS относительно того, куда направлять пациентов.

Во время зависящей от времени фазы раннего инсульта и реабилитации при лечении инсульта задействована межпрофессиональная команда для лечения болезни. [31] Фактические данные свидетельствуют о том, что в больницах, где работают бригады по инсульту, которые продемонстрировали знания в области инсульта и сократили время до иглы, снизилась смертность и улучшились результаты. Оказание неотложной помощи пациенту с инсультом требует тесного сотрудничества между радиологом, неврологом, врачом отделения неотложной помощи, медсестрами скорой помощи, медсестрами отделения интенсивной терапии неврологии и фармацевтом.Каждый из этих специалистов играет определенную роль в диагностике и лечении пациента с острым инсультом. Часто медсестра скорой помощи является первым человеком, который встречает пациента, перенесшего инсульт, обычно во время сортировки. Распознавание состояния и участие бригады по инсульту имеют решающее значение. Фармацевт неотложной помощи должен помочь в быстром рассмотрении любых потенциальных лекарственных взаимодействий и соответствующей дозировки предоставляемых средств для лечения острых заболеваний.

После постановки диагноза инсульта и оказания неотложной помощи пациенту может потребоваться обширная физическая реабилитация, логопедия и / или консультация по питанию.Для тех, кто восстанавливает функцию в течение 3 месяцев, прогноз хороший, но для тех, у кого есть остаточный неврологический дефицит, результат остается осторожным. Медсестринская реабилитация и физиотерапевты на данном этапе играют решающую роль в обучении членов семьи и пациентов, поскольку повседневная деятельность часто может быть проблемой.

Вторичная профилактика после острого инсульта зависит от основного механизма инсульта. Острый ишемический инсульт из-за основного симптоматического стеноза экстракраниальных крупных артерий более 70% лучше всего лечить с помощью каротидной эндартерэктомии в большинстве случаев и стентирования в некоторых отдельных случаях.Сердечный источник церебральной эмболии, чаще всего вызванный фибрилляцией предсердий, лучше всего лечить с помощью долгосрочных пероральных антикоагулянтов. Лакунарный инфаркт небольшого сосуда лучше всего предотвратить с помощью антиагрегантов и хорошего контроля гипертонии. Наконец, комбинированный комплексный подход, включающий антиагрегант, хороший контроль АД, хороший контроль сахара в крови, высокие дозы статинов, здоровое питание, контроль веса, отказ от курения и здоровый образ жизни, способен предотвратить по крайней мере 80% последующих инсультов.[32]

Ведение инсульта — одна из самых сложных и сложных проблем для медицинских работников. Только через межпрофессиональный подход можно достичь наилучших результатов. [Уровень V]

Рисунок

Головка CT RIIGHT MCA Stroke. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

Иллюстрация эмболического инсульта, показывающая закупорку кровеносного сосуда. Предоставлено Blausen Medical Communications, Inc. — Пожертвовано через OTRS

Рисунок

Инсульт, задняя мозговая артерия.Предоставлено доктором Оккесом КУЙБУ, доктором медицины

Рисунок

Острый ишемический инсульт. Предоставлено Сунил Мунакоми, MD

Рисунок

Тромбоз корковых вен. Предоставлено Сунил Мунакоми, MD

Рисунок

Рецидивирующий инсульт. Предоставлено Сунил Мунакоми, доктор медицины

Ссылки

1.

Зафар Ф., Тарик В., Шоаиб Р.Ф., Шах А., Сиддик М., Заки А., Асад С. Частота подтипов ишемического инсульта на основе классификации тостов при третичной помощи Центр в Пакистане.Азиатский J Neurosurg. Октябрь-декабрь 2018 г .; 13 (4): 984-989. [Бесплатная статья PMC: PMC6208235] [PubMed: 30459853]

2.

Hankey GJ. Инсульт. Ланцет. 2017 11 февраля; 389 (10069): 641-654. [PubMed: 27637676]

3.

Сарти С., Каарисало М., Туомилехто Дж. Взаимосвязь между холестерином и инсультом: значение для антигиперлипидемической терапии у пожилых пациентов. Наркотики старения. 2000 Июль; 17 (1): 33-51. [PubMed: 10933514]

4.

Shi Y, Wardlaw JM. Обновленная информация о заболевании мелких сосудов головного мозга: динамическое заболевание всего мозга.Stroke Vasc Neurol. 2016 сентябрь; 1 (3): 83-92. [Бесплатная статья PMC: PMC5435198] [PubMed: 28959468]

5.

Hanley DF, Awad IA, Vespa PM, Martin NA, Zuccarello M. Геморрагический инсульт: введение. Инсульт. 2013 июн; 44 (6 приложение 1): S65-6. [Бесплатная статья PMC: PMC6778725] [PubMed: 23709734]

6.

Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, Cushman M, Das SR, Deo R, de Ferranti SD, Floyd J, Fornage M, Gillespie C, Isasi CR, Хименес М.С., Иордания LC, Джадд С.Е., Лакленд Д., Лихтман Дж. Х., Лизабет Л., Лю С., Лонгенекер К. Т., Макки Р. Х., Мацусита К., Мозаффариан Д., Муссолино М. Е., Насир К., Ноймар Р. В., Паланиаппан Л., Пандей Д. К., Тиагараджан Р.Р., Ривз М.Дж., Ричи М., Родригес С.Дж., Рот Г.А., Розамонд В.Д., Сассон К., Тофиги А., Цао К.В., Тернер М.Б., Вирани СС, Воекс Дж. Х., Уилли Дж. З., Уилкинс Дж. Т., Ву Дж. Х., Алджер Х. М., Вонг СС , Мунтнер П., Статистический комитет Американской кардиологической ассоциации и Подкомитет по статистике инсульта. Обновление статистики сердечных заболеваний и инсульта за 2017 г .: отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж. 07 марта 2017; 135 (10): e146-e603. [Бесплатная статья PMC: PMC5408160] [PubMed: 28122885]

7.

Кришнамурти Р.В., Моран А.Е., Фейгин В.Л., Баркер-Колло С., Норрвинг Б., Менса Г.А., Тейлор С., Нагави М., Форузанфар М.Х., Нгуен Johnson CO, Vos T, Murray CJ, Roth GA., GBD 2013 Группа экспертов по инсульту.Распространенность инсульта, смертность и годы жизни с поправкой на инвалидность у взрослых в возрасте 20-64 лет в 1990-2013 гг .: данные исследования Global Burden of Disease 2013. Нейроэпидемиология. 2015; 45 (3): 190-202. [PubMed: 26505983]

8.

Xing C, Arai K, Lo EH, Hommel M. Патофизиологические каскады при ишемическом инсульте. Int J Stroke. 2012 июл; 7 (5): 378-85. [Бесплатная статья PMC: PMC3985770] [PubMed: 22712739]

9.

Chung AG, Frye JB, Zbesko JC, Constantopoulos E, Hayes M, Figueroa AG, Becktel DA, Antony Day W., Konhilas JP, McKay BS, Nguyen ТВ, Дойл К.П.Разжижение мозга после инсульта имеет сходный молекулярный и морфологический профиль с атеросклерозом и опосредует вторичную нейродегенерацию в остеопонтин-зависимом механизме. eNeuro. 2018 сен-октябрь; 5 (5) [Бесплатная статья PMC: PMC6223114] [PubMed: 30417081]

10.

Мэргэритеску О., Могоантэ Л., Пиричи И., Пиричи Д., Чернеа Д., Мэргэритеску С. Гистопатологические изменения при острых изотопах Инсульт. Rom J Morphol Embryol. 2009; 50 (3): 327-39. [PubMed: 196

]

11.

Aronowski J, Zhao X. Молекулярная патофизиология кровоизлияния в мозг: вторичное повреждение головного мозга. Инсульт. 2011 июн; 42 (6): 1781-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3123894] [PubMed: 21527759]

12.

Ю К.С., Ченг Э. Диагностика острого инсульта. Я семейный врач. 01 июля 2009 г .; 80 (1): 33-40. [Бесплатная статья PMC: PMC2722757] [PubMed: 19621844]

13.

Kwah LK, Diong J. Шкала инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS). J Physiother. 2014 Март; 60 (1): 61. [PubMed: 24856948]

14.

Spader HS, Grossberg JA, Haas RA, Soares GM. Основы неврологического обследования пациентов, перенесших интервенционные вмешательства на центральную нервную систему. Semin Intervent Radiol. 2013 сентябрь; 30 (3): 240-4. [Бесплатная статья PMC: PMC3773068] [PubMed: 24436545]

15.

Motta M, Ramadan A, Hillis AE, Gottesman RF, Leigh R. Несоответствие диффузии и перфузии: возможность улучшения корковой функции. Фронт Neurol. 2014; 5: 280. [Бесплатная статья PMC: PMC4294157] [PubMed: 25642208]

16.

Heiss WD. Ишемическая полутень: коррелирует с визуализацией и последствиями для лечения ишемического инсульта. Премия Иоганна Якоба Вепфера 2011. Цереброваск Дис. 2011; 32 (4): 307-20. [PubMed: 21

3]

17.

Birenbaum D, Bancroft LW, Felsberg GJ. Визуализация при остром инсульте. West J Emerg Med. 2011 Февраль; 12 (1): 67-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3088377] [PubMed: 21694755]

18.

Kisialiou A, Pelone G, Carrizzo A, Grillea G, Trimarco V, Marino M, Bartolo M, De Nunzio AM, Grella R, Landolfi A, Puca A, Colonnese C, Vecchione C.Роль биомаркеров крови у пациентов с острым ишемическим инсультом: чем выше, тем хуже или лучше? Иммунное старение. 31 октября 2012 г .; 9 (1): 22. [Бесплатная статья PMC: PMC3533725] [PubMed: 23110752]

19.

Loftspring MC, Kissela BM, Flaherty ML, Khoury JC, Alwell K, Moomaw CJ, Kleindorfer DO, Woo D, Adeoye O, Ferioli JP S, Broderick , Хатри П. Практические модели для обследования острого ишемического инсульта: продольное популяционное исследование. J Am Heart Assoc. 23 июня 2017 г .; 6 (6) [Бесплатная статья PMC: PMC5669157] [PubMed: 28645938]

20.

Saver JL. Время — это мозг. Инсульт. 2006 Янв; 37 (1): 263-6. [PubMed: 16339467]

21.

Bowry R, ​​Grotta JC. Доставить неотложную неврологию в машины скорой помощи: передвижное инсультное отделение. Semin Respir Crit Care Med. 2017 декабрь; 38 (6): 713-717. [PubMed: 2

28]

22.

Демаршалк Б.М., Майли М.Л., Кирнан Т.Э., Бобров Б.Дж., Кордей Д.А., Веллик К.Е., Агилар М.И., Ингалл Т.Дж., Додик Д.В., Браздис К., Кох Т.С., член парламента округа, Richemont PC. , Соискатели STARR. Инсультная телемедицина.Mayo Clin Proc. 2009; 84 (1): 53-64. [Бесплатная статья PMC: PMC2664571] [PubMed: 1

44]

23.

Weimar C, Ziegler A, König IR, Diener HC. Прогнозирование функционального исхода и выживаемости после острого ишемического инсульта. J Neurol. 2002 Июль; 249 (7): 888-95. [PubMed: 12140674]

24.

Ван В., Ли М., Чен К., Ван Дж. Геморрагическая трансформация после реперфузионной терапии тканевого активатора плазминогена при ишемическом инсульте: механизмы, модели и биомаркеры. Mol Neurobiol. 2015 декабрь; 52 (3): 1572-1579.[Бесплатная статья PMC: PMC4418959] [PubMed: 25367883]

25.

Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, Dávalos A, Majoie CB, van der Lugt A, de Miquel MA, Donnan GA, Roos YB, Bonafe A, Jahan R, Diener HC, van den Berg LA, Levy EI, Berkhemer OA, Pereira VM, Rempel J, Millán M, Davis SM, Roy D, Thornton J, Román LS, Ribó M, Beumer D, Stouch B, Brown S, Campbell BC, van Oostenbrugge RJ, Saver JL, Hill MD, Jovin TG., Сотрудники HERMES. Эндоваскулярная тромбэктомия после ишемического инсульта крупных сосудов: метаанализ данных отдельных пациентов из пяти рандомизированных исследований.Ланцет. 2016 23 апреля; 387 (10029): 1723-31. [PubMed: 26898852]

26.

Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, Yavagal DR, Ribo M, Cognard C, Hanel RA, Sila CA, Hassan AE, Millan M, Леви Э.И., Митчелл П., Чен М., Инглиш Д.Д., Шах QA, Сильвер Флорида, Перейра В.М., Мехта Б.П., Бакстер Б.В., Абрахам М.Г., Кардона П., Везнедароглу Э., Хеллингер Ф.Р., Фенг Л., Кирмани Дж.Ф., Лопес Д.К., Янковиц Б.Т. , Frankel MR, Costalat V, Vora NA, Yoo AJ, Malik AM, Furlan AJ, Rubiera M, Aghaebrahim A, Olivot JM, Tekle WG, Shields R, Graves T, Lewis RJ, Smith WS, Liebeskind DS, Saver JL, Jovin TG., Следователи DAWN Trial. Тромбэктомия через 6–24 часа после инсульта с несоответствием между дефицитом и инфарктом. N Engl J Med. 2018, 04 января; 378 (1): 11-21. [PubMed: 2

57]

27.

Thomalla G, Gerloff C. Острая визуализация для научно обоснованного лечения ишемического инсульта. Curr Opin Neurol. 2019 август; 32 (4): 521-529. [PubMed: 31116116]

28.

Musuka TD, Wilton SB, Traboulsi M, Hill MD. Диагностика и лечение острого ишемического инсульта: скорость имеет решающее значение. CMAJ. 2015 8 сентября; 187 (12): 887-93.[Бесплатная статья PMC: PMC4562827] [PubMed: 26243819]

29.

Sun Y, Paulus D, Eyssen M, Maervoet J, Saka O. Систематический обзор и мета-анализ оказания помощи в отделении острого инсульта: что выходит за рамки статистических значение? BMC Med Res Methodol. 2013 28 октября; 13: 132. [Бесплатная статья PMC: PMC4231396] [PubMed: 24164771]

30.

Allen CM. Дифференциальный диагноз острого инсульта: обзор. JR Soc Med. 1984 Октябрь; 77 (10): 878-81. [Бесплатная статья PMC: PMC1440242] [PubMed: 6387114]

31.

Кларк Д. Д., Форстер А. Улучшение восстановления после инсульта: роль многопрофильной медицинской бригады. J Мультидисциплинарное здравоохранениеc. 2015; 8: 433-42. [Бесплатная статья PMC: PMC45

] [PubMed: 26445548]

32.

Вейн Т., Линдси М.П., ​​Кот Р., Фоли Н., Берлингери Дж., Бхогал С., Бургуан А., Бак Б. Н., Кокс Дж., Дэвидсон Д., Доулатшахи Д. , Douketis J, Falconer J, Field T, Gioia L, Gubitz G, Habert J, Jaspers S, Lum C, McNamara Morse D, Pageau P, Rafay M, Rodgerson A, Semchuk B, Sharma M, Shoamanesh A, Tamayo A, Смитко Е.