отзывы, какие могут быть осложнения у женщин

Как гласит медицинская статистика, желчнокаменную болезнь диагностируют у 8–12% жителей развитых стран. С течением времени эти показатели только увеличиваются. Решение о проведении операции принимают врачи при наличии крупных или многочисленных камней в желчном пузыре (ЖП). Твёрдые конкременты могут провоцировать холецистит с хроническим течением, который не лечится другими методами. Как правило, к хирургическому вмешательству прибегают при нарушении выведения желчи и угрозе закупорки камнями желчных путей.

Лапароскопическая холецистэктомия (эндоскопическая холецистэктомия, лапароскопия желчного пузыря) – это операция, во время которой вырезают тело ЖП через проколы в брюшной полости. При развитии осложнений лапароскопия становится жизненно необходимой. Последствия удаления желчного пузыря трудно прогнозировать, но при своевременной операции и правильной технике её выполнения риск снижается.

Особенности операции и возможные осложнения

Лапароскопию назначают в следующих случаях: непроходимость кишечника, конкременты в общем желчном протоке, холецистит с острым течением, отключенный ЖП, гангрена желчного. Кроме того, операция показана при калькулёзном холецистите с хроническим течением (особая форма заболевания, которая отличается присутствием конкрементов в ЖП).

Во время лапароскопии ЖП удаляют через небольшое отверстие в коже

Удаление желчного пузыря лапароскопическим методом выполняют в различных медицинских учреждениях (больницы, клиники, госпитали).

Операцию выполняют под общим наркозом. Переднюю брюшную стенку прокалывают специальными иглами, вводят углекислый газ, а потом троакары (металлические или пластиковые трубки). Через эти трубочки вводит лапароскоп и инструменты. Затем удаляется тело желчного пузыря с помощью электрохирургического крючка. После того как удалили ЖП, брюшное пространство омывают, просушивают, а на месте нахождения вырезанного желчного устанавливают дренаж.

Справка. Орган можно удалить через пупок, так как там нет мышц. ЖП подводят к месту прокола и извлекают вместе с троакаром. На разрез накладывают 1 шов.

Иногда закончить процедуру лапароскопическим методом невозможно, тогда врачи проводят открытую операцию. Медики выделяют следующие недостатки открытого метода хирургического вмешательства перед лапароскопией:

• Открытая операция более травматична и болезненна.
• Пациент теряет в 10 раз больше крови.
• Реабилитация тяжёлая, длительная.
• Присутствуют постоперационные рубцы.
• Более высокий процент осложнений.

После того как удален желчный пузырь лапароскопическим методом, пациент ощущает незначительную боль в местах проколов, он быстрее восстанавливается, рубцы отсутствуют.

Многих пациентов, которым предстоит эта операция, интересует вопрос о том, чем грозит лапароскопия. По медицинской статистике, у 10% пациентов возникают осложнения после оперирования. Иногда это происходит из-за того, что хирург подобрал неправильный метод хирургического вмешательства или случайно повредил протоки или сосуды на этом участке. В некоторых случаях проблемы возникают из-за того, что во время диагностики врач не заметил скрытые камни в желчных путях или новообразования на ЖП. Заболевания близлежащих органов провоцируют вторичные изменения желчного, искажают результат обследования. Иногда осложнения возникают из-за плохого гемостаза (предупреждение и остановка кровотечений) или недостаточного доступа к оперируемому органу.

Важно. Перед холецистэктомией необходимо провести всестороннее обследование не только ЖП, но и соседних органов (печень, поджелудочная железа и т. д.). Таким образом врач сможет выявить сопутствующие патологии и определить схему терапии.

Причины негативных последствий

После операции организм пациента должен адаптироваться к новым условиям пищеварения. Раньше удаленный ЖП служил ёмкостью для скопления печёночного секрета. После лапароскопии желчь накапливается в желчных протоках, провоцируя их увеличение. То есть желчевыводящие пути берут на себя функцию удаленного пузыря.

После удаления ЖП желчь скапливается в желчных протоках

При наличии ЖП диаметр желчных путей составлял 1–1,5 мм, спустя 7–10 дней после его удаления их окружность достигает 3–3,2 мм. Со временем протоки продолжают расширяться, а уже через 12 месяцев они достигают 10–15 мм. Это происходит потому, что они становятся резервуаром для хранения печеночного секрета.

В норме ЖП накапливает желчь и выделяет её в 12-перстную кишку после поступления пищи. Из-за отсутствия органа нарушается процесс расщепления жиров, так как количество желчи уменьшается. По этой причине после употребления тяжёлой пищи (жирное, жареное) проявляется тошнота, извергаются рвотные массы, возникает понос.

Желчь обладает бактерицидными свойствами, но из-за снижения её выработки повышается вероятность развития болезнетворных микроорганизмов и нарушения естественной бактериальной флоры кишечника. При возникновении билиарной недостаточности (симптомокомплекс, сопровождающий заболевания ЖКТ) повышается концентрация токсичных желчных кислот, которые ухудшают состояние пациента. Снижение противовоспалительной защиты и раздражающее влияние печеночного секрета, который проникает в пустой кишечник, провоцирует воспаление тощей и толстой кишки.

Ни один врач не может гарантировать, что после лапароскопического удаления ЖП будут отсутствовать негативные последствия. Результат терапии зависит от возраста, состояния здоровья больного, наличия других заболеваний и т. д.

Важно. Чтобы реабилитация после удаления ЖП была успешной, нужно бережно относиться к своему здоровью, соблюдать рекомендации врача по вопросу питания и образа жизни.

Основные осложнения холецистэктомии

Многие больные, которым предстоит операция, обеспокоены вопросом о том, какие могут быть последствия удаления ЖП. Они встречаются в 2–3% случаев.

Во время операции существует риск повреждения общего желчного протока

Последствия резекции ЖП:

• Повреждение общего желчного протока. Причины патологии: аномалия строения желчных путей, острый холецистит, который сопровождается воспалительными изменениями, спайки в брюшном пространстве, неосторожные действия врача во время операции. Если хирург заметил, что целостность желчного протока повреждена, то он переходит на открытую операцию. Если он этого не заметил, то желчь истекает в брюшное пространство, тогда необходима экстренная повторная операция.
• Травмирование больших сосудов. Это осложнение возникает из-за того, что хирург не осторожно ввёл троакары в брюшную стенку. При повреждении крупных сосудов открывается обильное кровотечение. Это осложнение после лапароскопии встречается реже, чем при стандартной операции.
• Инфицирование раны. Часто в раневую поверхность проникает инфекция, и она начинает гноиться. Иногда даже антибактериальные и антисептические средства не могут от этого защитить. Симптомы инфицирования раны: температура, покраснение кожи, боль, выделение гноя.
• Повреждение внутренних органов. Хирургическое удаление ЖП – это опасно, так как существует вероятность травмирования желудка, кишечника, печени, мочевого пузыря. Повредить органы можно во время неосторожных манипуляций с инструментами.
• Желчный перитонит. Желчь истекает в брюшное пространство из негерметично перевязанных протоков или вследствие механической желтухи (нарушение оттока желчи из-за механических препятствий).

Подобные осложнения могут развиваться и у мужчин, и у женщин.

Важно. При возникновении сильной спастической боли справа под рёбрами, повышении температуры, рвоте, поносе и желтухе после удаления ЖП стоит срочно обращаться к врачу.

Расстройства пищеварения

Как упоминалось ранее, после того как вырезали ЖП, концентрация желчи снижается, и она поступает прямиком в кишечник. Такой печеночный секрет справляется только с небольшими порциями пищи. При переедании или употреблении тяжёлой пищи возникают следующие признаки: тяжесть в животе, тошнота, рвота. Кроме того, после операции снижается активность пищеварительных ферментов.

Постоперационный период характеризуется расстройствами стула

Некоторые пациенты страдают от таких симптомов, как вздутие, расстройства стула (понос или запор). Эти осложнения после удаления желчного пузыря возникают потому, что в тощей кишке начинают активно размножаться бактерии.

Внимание. После хирургического вмешательства повышается вероятность стойких запоров. Чтобы их избежать, нужно правильно питаться, быть физически активным, отказаться от вредных привычек. В противном случае может возникнуть геморрой.

Многие пациенты после операции жалуются на изжогу. Агрессивные желчные кислоты повреждают внутренние оболочки желудка и кишечника. Из-за изменения желчеотделения увеличивается риск воспаления тонкой, толстой кишки, желудка, поджелудочной железы.

У 20% пациентов после удаления ЖП возникают расстройства кишечника, которые сопровождаются кровавой диареей и лихорадкой. Иногда понос длится несколько лет, такое осложнение называют холагенной диареей. Эта патология провоцирует обезвоживание организма, желтуху, а иногда рвоту. Чтобы устранить неприятные симптомы, нужно принимать медикаменты, пить много жидкости и придерживаться диеты.

Опасность рецидива

Многие считают, что после удаления ЖП вероятность ЖКБ минимальна. Однако это мнение ошибочно, так как формирование конкрементов происходит после изменения состава печеночного секрета или его застоя.

После удаления ЖП существует риск обострения ЖКБ

Важно. Холецистэктомия не влияет на состав желчи, поэтому вероятность застойных процессов в желчных протоках высока.

Чтобы избежать рецидива желчнокаменной болезни, нужно питаться дробно (часто и маленькими порциями). Так желчь будет выделяться чаще, поэтому застой маловероятен. Рекомендуется уменьшить количество продуктов, богатых холестерином (жирное мясо, кисломолочные продукты) в рационе. Кроме того, рекомендуется быть физически активным (пешие прогулки, плавание, утренняя гимнастика).

Медикаментозное лечение

Если пациент заметил проблемы со здоровьем после холецистэктомии, то необходимо сразу обратиться к врачу. Схема терапии зависит от характера воспаления и типа болезни, которая обострилась на его фоне. Лечение проводится с применением препаратов, которые нормализуют процессы, связанные с накоплением и выводом желчи, а также предупреждают вероятные осложнения.

После операции больной должен принимать препараты, которые нормализуют процессы, связанные с накоплением и выводом желчи

Для купирования симптомов постхолецистэктомического синдрома и улучшения состояния организма используют следующие лекарства:

• Спазмолитические препараты. Дротаверин, Но-шпа, Мебеверин помогают убрать спастическую боль, улучшают функциональность желчевыводящей системы за счёт расслабления сфинктера Одди (мышечный клапан, управляющий поступлением желчи в 12-перстную кишку, препятствующий проникновению кишечного содержимого в общий желчный и панкреатический протоки).
• Ферментативные средства. Фестал, Креон, Панзинорм Форте нормализуют пищеварение, поддерживают работу поджелудочной железы.
• Гепатопротекторы. Гепабене, Эссенциале Форте устраняют воспаление, ускоряют регенерацию повреждённых гепатоцитов, нормализуют продуцирование желчных кислот и т. д.

Холагенную диарею лечат с помощью противомикробных и антидиарейных средств. Чтобы нормализовать стул при запоре, используют препараты, которые стимулируют моторику кишечника (Домперидон, Метоклопрамид).

Справка. Для профилактики желчнокаменной болезни применяют препараты на основе урсодезоксихолиевой кислоты: Урсосан, Урсофальк, Гепатосан и т. д. Для этой же цели используют лекарства, которые содержат желчные кислоты и стимулируют её выработку: Аллохол, Холензим, Лиобил.

Чтобы устранить изжогу и дискомфорт в животе, назначают медикаменты, которые нейтрализуют соляную кислоту (Омез, Омепразол).

При бактериальных инфекциях тонкой и 12-перстной кишки используют кишечные антисептики, антибактериальные средства. После окончания курса необходимо принимать пробиотики, которые восстановят естественную бактериальную флору ЖКТ.

Правила питания и физическая активность

Диета необходима для того, чтобы предупредить постхолецистэктомический синдром, снизить раздражительность пищеварительной системы, ускорить отток желчи.

Чтобы избежать осложнений, пациент должен соблюдать диету

Запрещённые продукты:

• жирные, жареные блюда;
• алкогольные напитки, газировка;
• изделия из муки, макароны;
• острые приправы, магазинные соусы, пряности;
• бобовые: горох, фасоль, чечевица;
• лук, щавель;
• кондитерские изделия и т. д.

Можно есть вчерашний хлеб, мясо, рыбу (нежирные сорта), каши на воде, кисломолочные продукты с низким процентом жирности.

Питание должно быть дробным, пищу принимают в одно и то же время, суточное количество калорий тоже нужно учитывать. Стоит обращать внимание на температурный режим потребляемых блюд. Оптимальный вариант – тёплая пища (40–50°).

Справка. Перед трапезой рекомендуется пить воду без газа, чтобы защитить внутреннюю оболочку желудка и 12-перстной кишки от раздражающего влияния желчных кислот.

После операции очень полезны прогулки пешком, они помогают предупредить застойные процессы в желчных протоках. Через месяц после удаления ЖП пациент может заниматься гимнастикой, главное, избегать нагрузок на мышцы пресса.

Плавание – это очень полезный вид спорта, которым можно заниматься спустя 6–7 недель после холецистэктомии.

Отзывы

Многие пациенты, которые пережили операцию по удалению ЖП, утверждают, что самочувствие через некоторое время после хирургического вмешательства улучшается, главное, соблюдать рекомендации врача. Другие больные жалеют, что решились на хирургическое вмешательство, так как в постоперационный период появляется много осложнений.

Отзывы пациентов:

Ирина:
«Год назад мне удалили желчный лапароскопическим методом. Операция была удачной, швы практически незаметные. Первые месяцы соблюдала строгую диету, а потом начала есть практические всё, кроме жирного и жареного. Несколько месяцев назад моё состояние резко ухудшилось, после каждого приёма пищи появлялась тошнота, понос. Как объяснил врач, так проявляется плохая работа поджелудочной железы, хотя раньше она меня вообще не беспокоила. Мне назначили таблетки, однако они не помогают».

Анна:
«Мне 2 года назад провели лапароскопию, во время которой удалили желчный пузырь. Реабилитация протекала легко, чувствовала себя относительно нормально. На протяжении 2 месяцев соблюдала диету, а потом начала есть все подряд, кроме жирного. Иногда пью вино, шампанское, но в минимальной дозе, чувствую себя хорошо».

Виктор:
«Моему дяде полгода назад удалили желчный, теперь на него без слёз не посмотришь. Он похудел на 20 кг, постоянно сидит на диете, принимает огромное количество лекарств, однако они не сильно помогают. Так что, если есть возможность, лучше обойтись без операции. Хотя всё индивидуально, может, ему просто не повезло».

Снизить вероятность осложнений после удаления ЖП можно, если перед процедурой пройти всестороннюю диагностику, которая поможет выявить сопутствующие патологии и возможные противопоказания. Рекомендуется найти квалифицированного специалиста с большим опытом работы в этой сфере. Чтобы предупредить поздние осложнения, рекомендуется регулярно проходить обследования, соблюдать специальную диету и вести здоровый образ жизни.

Возможные осложнения после удаления желчного пузыря

Холецистэктомия (удаление желчного пузыря) – операция, давно применяемая в хирургии. Все методы ее проведения, от пути проникновения в брюшную полость до способа наложения наружных и внутренних швов опробованы и хорошо работают. С началом использования лапароскопического метода доступа к больному органу количество осложнений после удаления пузыря значительно снизилось, но не свелось к нулю.

Возможные осложнения происходят:

• в ходе операции;
• в ранний послеоперационный период;
• в отдаленные сроки.

 

Интраоперационный период

Предоперационная диагностика аномалий развития и расположения желчного пузыря помогает разработать тактику ведения хирургического вмешательства, но не всегда определяет исчерпывающие сведения. В некоторых случаях корректировка действий бригады врачей происходит после вскрытия брюшины. Чаще всего это никак не отражается на результате, но при срочной операции, без достаточной диагностической, медикаментозной и санитарной подготовки возможны как варианты проведения лечения, так и осложнения.

Важно знать! С учетом того, что холецистэктомия чаще всего проводится по экстренным показаниям, вероятность осложнений весьма высока.

К осложнениям во время операции относят не только и не столько возникшие в результате хирургических манипуляций нежелательные последствия, сколько ставшие очевидными сопутствующие поражения органов брюшной полости.

К осложнениям относятся:

1. воспаление печени, желудка, поджелудочной железы – частое сопутствующее явление, обнаруживаемое в ходе вмешательства, развившееся одновременно с патологией желчного пузыря или в результате заболевания;
2. абсцессы – локальные гнойные образования на соседних органах, возникшие до операции по причине инфицирования из желчного пузыря, но требующие вмешательства хирургов, что увеличивает время проведения и сложность операции;
3. травмы соседних органов и сосудов при распространении опухоли, срастании соприкасающихся участков – по возможности ушиваются во время операции;
4. разрыв желчного пузыря с попаданием частиц содержимого в забрюшинную полость – грозное осложнение, возникающее при позднем обращении за врачебной помощью, когда хирургическую помощь оказывают в экстренном порядке по жизненным показаниям, – требует тщательнейшей санации всех внутренних поверхностей во избежание перитонита;
5. кровотечение – происходит при травмировании аномально расположенных печеночной или воротной вен, опасно массированной потерей крови в короткие сроки, требует немедленной остановки и переливания.

Каковы бы ни были внутриоперационные осложнения при удалении желчного пузыря, операция рано или поздно заканчивается, больного переводят на интенсивную терапию.

 

Ранний реабилитационный период

В первые дни после удаления органа пациент находится под наблюдением на предмет осложнений. В это время возможны:

• воспаление наружных швов и области вокруг дренажной трубки – местные явления раздражения сопровождаются болью, зудом, гнойными выделениями – это осложнение встречается все реже, т.к. удаление желчного пузыря проводятся на фоне введения антибиотиков, при возникновении проводят санацию участка;
• холемия – общее ухудшение состояния организма (зуд, нарушение сердечной деятельности, падение артериального давления, неврологические симптомы) при превышении в составе крови продуктов желчеотделения, возникает в первые дни после удаления желчного пузыря в результате препятствия для оттока желчи в печеночном протоке (спазм, загиб, камень), требует немедленного устранения;
• перитонит – внутреннее воспаление брюшины – возможен при попадании в полость живота конкрементов содержимого желчных путей, осеменения инфекционными агентами из мест нагноений или воспалений – тяжелое, угрожающее жизни осложнение, при плановых вмешательствах встречается редко.

Редкое осложнение, встречающееся после любой полостной операции – тромбоз сосудов. Сгущение крови – рефлекторное явление в сосудистом русле в ответ на нарушение целостности тканей тела. Это явление направлено на закрытие раны, препятствие обширной кровопотере. Однако, возникшая в ненужном месте вязкость крови может спровоцировать закупорку жизненно важных сосудов. Это стремительно развивающееся состояние предотвращается эластичным бинтованием ног перед операцией и в послеоперационный период до исчезновения всех угроз. В случае возникновения устраняют осложнение путем введения тромболитиков (гепарин), разжижающих кровь. Это повышает вероятность послеоперационного кровотечения, но может спасти от эмболии сосудов.

Еще одно неспецифическое осложнение после холецистэктомии – легочные проблемы. Трудности с дыханием и даже пневмония возникают изредка на фоне отсутствия активных движений (длительный постельный режим). Поэтому еще в стационаре рекомендуют всем выздоравливающим раннее вставание после операции, а при невозможности – ежедневную дыхательную гимнастику.

Все осложнения раннего периода купируются в стационаре. Поэтому сроки выписки из больницы неодинаковы. В выписном документе указывают особенности восстановительного этапа.

 

Поздний реабилитационный период

После выписки из больницы важно следовать рекомендациям хирурга стационара и врача амбулатории.

На этом этапе возможны некоторые последствия после удаления желчного пузыря со стороны желудочно-кишечного тракта – диспепсические явления (изменение вкусовых ощущений, отрыжка, тошнота, чувство тяжести в животе, нарушения стула). Происходит перестройка пищеварения на фоне изменения состава желчи, поступающей в кишечник, со временем эти неприятности проходят – организм адаптируется к новым условиям.

Важно! В амбулаторный период и в течение как минимум первого года (а лучше пожизненно) после удаления желчного пузыря с камнями необходимо придерживаться специальной диеты во избежание рецидивов.

 

Отдаленный период

При удалении желчного пузыря из-за присутствия в нем камней устраняется причина плохого самочувствия – непроходимость желчных путей, но не причина такого состояния – состав желчи остается неизменным. Поэтому в поздние периоды после хирургического вмешательства возможны осложнения со стороны печеночного желчного протока. Желчь поступает в кишечник непосредственно из печени, минуя стадию отстаивания в желчном пузыре, поэтому она менее вязкая. Это делает маловероятным повторное возникновение желчнокаменной болезни, но не исключает такой возможности.

 

Профилактика осложнений

При наличии показаний удаление желчного пузыря безопаснее проводить в плановом порядке. Подробнейшее обследование перед хирургическим лечением патологий поможет спрогнозировать ход вмешательства и гипотетические трудности. В этом случае угроза возникновения осложнений значительно ослабевает.

Камни в желчном пузыре возникают при систематических гастрономических погрешностях – обилии жирной пищи, больших порциях поступающих в организм одномоментно. Провоцирующее патологию значение имеет малоактивный образ жизни – он провоцирует остановку перемещения желчи и ее уплотнение, а значит, и камнеобразование. Для предотвращения рецидивов необходимо упорядочить меню и увеличить подвижность. Но тяжелые атлетические нагрузки неприемлемы. Полезны энергичная ходьба, плавание, велосипедные и лыжные прогулки без сильных ускорений, регулярные гимнастические упражнения.

Важное профилактическое значение имеет отказ от курения. Эта привычка сопровождается периодическим спазмом сосудов, который до некоторых пор компенсируется последующим их расширением. Но со временем спазмирование становится постоянным, сужаются не только сосуды, но и печеночные протоки, в том числе и желчные. Это может привести к нарушениям выведения желчи, и может потребоваться новое хирургическое решение проблемы. Бросить курить после удаления желчного пузыря – хорошая заявка на полное восстановление здоровья.

Из рациона исключаются сладости, жиры, ограничивается алкоголь. Питание распределяется на активную часть суток через приблизительно равные промежутки времени небольшими порциями.

Со временем пищеварение и самочувствие пациента, перенесшего удаление желчного пузыря, нормализуется. Новый образ жизни принимается организмом и становится привычным для прооперированного человека, происходит практически полное выздоровление.

 

Полезное видео: Жизнь без желчного пузыря

Осложнения после удаления желчного пузыря: виды

Показания к операции при желчнокаменной болезни — большие или многочисленные камни в желчном, вызывающие хронический холецистит, который не поддается никаким другим методам терапии. Обычно радикальное лечение назначается тем больным, у которых нарушается отток желчи и существует риск закупорки желчного протока.

Осложнения после холецистэктомии

Последствия, которые могут возникнуть после процедуры удаления желчного пузыря, очень сложно предсказать заранее, но своевременно и технически правильно выполненная  операция помогает свести риск их развития к минимуму.

Причины возникновения осложнений:

• воспалительная инфильтрация тканей в области оперативного вмешательства;
• хроническое воспаление желчного пузыря;
• атипичное анатомическое строение желчного пузыря;
• возраст пациента;
• ожирение.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая холецистэктомия (операция, во время которой удаляют желчный пузырь через проколы в брюшной полости) не решает проблему нарушенного желчеобразования. Поэтому должно пройти какое-то время, для того чтобы организм пациента научился функционировать без желчного пузыря. Если человека постоянно беспокоили периодические обострения болезни, оперативное вмешательство поможет улучшить общее состояние.

После операции могут появляться непредвиденные проблемы (это зависит от опыта хирурга и общего состояния больного). Согласно статистике, осложнения после лапароскопической холецистэктомии возникают примерно в 10% случаев. Существует несколько причин развития осложнений на фоне хирургического лечения.

В некоторых случаях этому способствует неправильно подобранная методика хирургического вмешательства или случайное повреждение протоков и сосудов в этой области. Иногда вызывает проблемы неполное обследование пациента и наличие у него скрытых камней в желчном протоке или опухоли желчного пузыря. Болезни соседних органов могут приводить к вторичным изменениям желчного пузыря и влиять на результат обследования. К хирургическим ошибкам можно отнести плохой гемостаз и недостаточный доступ к операционной области.

Поэтому, чтобы избежать таких проблем, перед проведением холецистэктомии необходимо провести тщательную ревизию соседних органов: печени, поджелудочной железы и т.д.

Совет: для того чтобы снизить риск появления осложнений во время или после оперативного вмешательства, необходимо перед этим пройти тщательную диагностику, которая поможет выявить наличие других патологий и правильно подобрать тип лечения.

Виды осложнений

Осложнения после удаления желчного пузыря (холецистэктомии) могут быть следующими:

• ранние осложнения;
• поздние осложнения;
• операционные осложнения.

Причинами ранних осложнений после удаления желчного пузыря может быть появление вторичного кровотечения, связанного с соскальзыванием лигатуры (медицинская нить для перевязки кровеносных сосудов). Кровотечение относится к самым распространенным осложнениям после оперативного вмешательства и может быть вызвано определенными трудностями во время извлечения желчного пузыря через проколы в брюшной стенке. Способствует этому большое количество камней, из-за чего пузырь сильно увеличивается в размерах.

Возможно открытие кровотечения из ложа желчного пузыря, что бывает после приращения его стенок к печеночной ткани вследствие воспалительного изменения. Первая помощь зависит от того, это наружное или внутреннее кровотечение, и какие ему сопутствуют симптомы.

Если кровотечение внутреннее, проводится повторная операция для того, чтобы его остановить: повторно накладывают лигатуру или клипсу, удаляют остатки крови и проверяют другие источники кровотечения. Заместить потерянную кровь помогает переливание солевого и коллоидного раствора, а также компонентов крови (плазма). Именно поэтому так важно, чтобы пациент сразу после окончания холецистэктомии находился под наблюдением в медицинском учреждении.

Подпеченочный и поддиафрагмальный абсцесс

Ранним осложнением после операции может быть желчный перитонит, который появляется в результате соскальзывания медицинской нити и излияния желчи в живот. У больного может развиться поддиафрагмальный или подпеченочный абсцесс, что связано  с нарушением целостности стенок желчного пузыря и распространением инфекции. Возникает это осложнение вследствие гангренозного или флегмонозного холецистита.

Поставить диагноз можно на основании характерных симптомов. Обязательно должна насторожить слишком высокая температура после холецистэктомии (38°С или 39°С), головная боль, озноб и боли в мышцах. Еще одним симптомом того, что присутствует сильный воспалительный процесс, является одышка, при которой пациент старается чаще дышать. На медицинском осмотре врач отмечает у больного сильную болезненность при поколачивании по реберной дуге, асимметрию грудной клетки (если абсцесс очень большой), боль в правом подреберье.

К поддиафрагмальному абсцессу может присоединиться правосторонняя нижнедолевая пневмония и плеврит. Установить точный диагноз поможет рентгенологическое исследование и наличие явных клинических симптомов.

Подпеченочный абсцесс возникает между петлями кишечника и нижней поверхностью печени. Его сопровождают высокая лихорадка, напряжение мышц в области правого подреберья и сильная болезненность. Поставить диагноз можно с помощью ультразвукового обследования и компьютерной томографии.

Для лечения абсцессов проводится операция по вскрытию гнойника и устанавливается дренаж. Вместе с этим назначаются антибактериальные препараты. Физические нагрузки после удаления желчного пузыря категорически запрещаются, так как могут вызвать прорыв гнойника, если он имеется.

После холецистэктомии может появиться нагноение на месте проколов в брюшной стенке. Чаще всего это связано с флегмонозным или гангренозным холециститом, когда в ходе оперативного вмешательства появляются трудности с изъятием желчного пузыря. Для чего швы на операционной ране заново распускаются, и применяется дезинфицирующий раствор.

Совет: абсцесс опасен быстрым распространением инфекционного процесса по брюшной полости, поэтому больной обязательно должен соблюдать все предписания врача и находиться в послеоперационный период в медицинском учреждении, чтобы при необходимости своевременно получить помощь.

Поздние осложнения

Камни в желчном протоке

Как позднее осложнение после холецистэктомии может возникать механическая желтуха. Ее причинами могут быть рубцовые сужения протоков, неизвестные опухоли или камни в желчном протоке. Обеспечить свободное отведение желчи поможет повторное хирургическое вмешательство. Иногда у пациента формируются наружные желчные свищи, связанные с ранением протока, для чего проводится повторное хирургическое вмешательство по закрытию свища.

Кроме того, к поздним осложнениям следует отнести наличие определенных противопоказаний к радикальному лечению, которые не учли ранее. Для тяжелых и ослабленных больных необходимо применять наиболее безопасные виды обезболивания и хирургического вмешательства.

После операции желчь вместо желчного пузыря начинает поступать в кишечник и влияет на его функцию. Так как желчь теперь становится более жидкой, она значительно хуже борется с вредными микроорганизмами, в результате чего они размножаются и могут вызывать расстройство пищеварения.

Желчные кислоты начинают раздражать слизистую оболочку 12-перстной кишки и вызывать воспалительные процессы. После нарушения двигательной активности кишечника иногда происходит обратный заброс пищевых масс в пищевод и желудок. На фоне чего могут формироваться колит (воспаление толстой кишки), гастрит (воспалительные изменения слизистой желудка), энтерит (воспаление тонкой кишки) или эзофагит (воспаление слизистой оболочки пищевода). Расстройство пищеварения сопровождается такими симптомами, как вздутие или запор.

Именно поэтому питание после удаления желчного пузыря должно быть правильным, необходимо придерживаться специальной диеты. В рационе должны присутствовать только кисломолочные продукты, нежирные супы, отварное мясо, каши и запеченные фрукты. Полностью исключаются жареные блюда, спиртные напитки и кофе. Также запрещается курение после удаления желчного пузыря.

Операционные осложнения

К осложнениям на фоне хирургического удаления желчного пузыря можно отнести неправильную перевязку культи пузырного протока, повреждение печеночной артерии или воротной вены. Самым опасным среди них считается повреждение воротной вены, которое может привести к смертельному исходу. Снизить риск этого можно, если тщательно соблюдать правила и технику оперативного вмешательства.

Снизить риск развития осложнений после холецистэктомии можно, если пройти полное обследование перед операцией и точно определить, есть ли противопоказания к проведению операции. Саму процедуру должен проводить квалифицированный хирург, который имеет большой опыт работы в этой области. Избежать поздних осложнений можно с помощью специальной диеты и правильного образа жизни.

Советуем почитать: лапароскопическое удаление желчного пузыря

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Удаление желчного пузыря: отзывы, последствия, диета

Распространение желчнокаменной болезни увеличивается с каждым десятилетием вдвое. Бессимптомное течение заболевания становится причиной развития осложнений и необходимости хирургического вмешательства. Удаление желчного пузыря, последствия которого в 40% случаев приводят к развитию постхолецистэктомического синдрома, активно применяется для лечения желчнокаменной болезни.

Показания к операции

Удаление желчного пузыря, за и против которого существуют весомые аргументы, стало стандартом лечения желчнокаменной болезни. В пользу операции говорят следующие факты:

• холецистэктомия позволяет избежать грозных последствий ЖКБ: перфорации желчного, острого панкреатита, перитонита;
• при наличии немых камней, осложнение может возникнуть в любой момент из-за незначительных причин;
• плановая операция несет меньше рисков, чем экстренная;
• ЖКБ часто сопровождается дисфункцией желчного пузыря.

Однако часть специалистов считает, что холецистэктомия должна проводиться только по строгим показаниям. Проведение операции в целях профилактики осложнений ЖКБ нецелесообразно, так как сопряжена с определенным риском.

Показания к холецистэктомии:

• хронический калькулезный холецистит;
• гнойное воспаление, флегмона, гангрена желчного пузыря, перфорация стенок;
• фарфоровый желчный;
• полипоз желчного;
• острый холецистит.

Риск развития ЖКБ увеличивается с возрастом. После 70 лет у каждого четвертого обнаруживают камни в желчном пузыре. Известны случаи ЖКБ не только у взрослых, но и у детей. Причиной считают наследственную предрасположенность и врожденные аномалии строения билиарной зоны.

Осложнения

Лапароскопическая холецистэктомия – это малоинвазивный метод удаления органа. Вырезание органа проводится через мини-доступы. Хирург делает три-четыре прокола, после которых остаются малозаметные шрамы, не нарушающие внешний вид кожи.

Успех лапароскопии зависит от технической оснащенности клиники и профессионализма врача. По данным статистики осложнения встречаются в 1% случаев. Проблемы могут быть связаны с недостаточной подготовкой к операции. К наиболее частым явлениям относится: сердечная недостаточность, пневмония, нарушение работы почек, печени, развитие послеоперационной грыжи.

Осложнения интраоперационного периода

Во время проведения операции основную опасность представляют технические ошибки хирурга, которые могут привести к травматизации тканей. К основным осложнениям относится механическое и термическое повреждение желчных и печеночных протоков, паренхимы печени, кишечника, желудка. Наиболее опасно травмирование крупных сосудов: воротной вены и печеночной артерии.

Негативным моментом во время проведения операции является риск прорыва стенок органа. Это приводит к изливанию содержимого и контакту брюшной полости с воспалительной жидкостью, желчью и конкрементами.

Желчеистечение после холецистэктомии

В послеоперационный период у 20% больных в брюшной полости обнаруживают скопление жидкости. Однако опасное желчеистечение встречается у 1% пациентов.

Если желчь выходит через проколы, может образоваться свищ. При истечении желчи внутри формируются патологические состояния:

1. Билома – это скопление желчи в брюшной полости, ограниченное стенками кишечника или сальником.
2. Желчный асцит – это изливание в брюшную полость стерильной желчи. В ответ на раздражение брюшина начинает выделять жидкость.

Адаптация организма

Жизнь после удаления желчного пузыря зависит от включения компенсаторных механизмов пищеварительной системы. В 60% случаев организм успешно адаптируется к новым условиям. Лечащий врач даст подробные рекомендации, пропишет необходимые медикаменты.

Через один-два дня после лапароскопии пациента выписывают из больницы, в дальнейшем его наблюдает гастроэнтеролог. Врач назначает медикаментозную терапию, которая включает спазмолитические средства и препараты с урсодезоклеиновой кислотой. Первые необходимы для расслабления гладкой мускулатуры и сфинктера Одди, который контролирует выброс желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Препараты с желчными кислотами снижают риск образования новых камней.

Для успешной адаптации важно соблюдать рекомендации по диетическому питанию. Есть необходимо каждые два с половиной часа. В первый месяц после операции спиртное абсолютно противопоказано.

Последствием после операции по удалению желчного пузыря является перемена формы путей. В течение 25–30 дней протоки изменяются, становятся веретенообразными. У здорового человека они имеют ровную форму трубки. После того как удалили орган центральная часть протока расширяется, он становится похож на веретено. Появляется дополнительный объем, где происходит накопление и концентрация желчи. Проток частично выполняет функцию пузыря.

Постхолецистэктомический синдром

После удаления органа у человека могут проявиться симптомы нарушения работы пищеварительной системы. Патологические состояния после оперативного вмешательства принято делить на три группы:

• нарушение моторики сфинктера Одди;
• нарушение проходимости протоков;
• другие заболевания пищеварительной системы, которые были до операции или развились после нее: хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, дискинезия кишечника и другие.

Существует три причины непроходимости желчных путей. В 5–20% случаев развивается холедохолитиаз, или попадание камня в протоки. Конкременты могут возникнуть в результате рецидива желчнокаменной болезни. В 10% случаев камни пропускают врачи во время операции. В 20% случаев желчеотделение нарушают стриктуры протоков, которые возникают после травм тканей во время операции или повреждений слизистой конкрементами.

Синонимами постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) являются такие формулировки, как дисфункция сфинктера Одди и дискинезия желчевыводящих путей. Заболевание развивается после оперативного вмешательства и характеризуется нарушением оттока желчи и секрета поджелудочной железы.

ПХЭС развивается у 30% пациентов после холецистэктомии. Основным симптомом является боль с правой стороны живота под ребрами и нарушение работы кишечника. Причины патологии делят на две группы:

Не связанные с проведением операции	Хирургические ошибки
●        неправильный или неполный диагноз; ●        развитие нового заболевания.	●        оставленные камни; ●        длинная культя пузырного протока; ●        повреждение протока, спайки, стриктуры, гранулемы, культевая невринома.

Гранулема – это воспаление шва, при котором возникают небольшие узелки ткани. Невринома – это доброкачественное образование на культе пузырного протока.

Желчный пузырь – это не только сосуд для хранения концентрированной желчи. Орган участвует в регуляции работы сфинктера Одди и поджелудочной железы. В его слизистой оболочке выделяется холецистокинин, который участвует в регулировании выброса желчи и тонуса сфинктера печеночного и панкреатического протоков.

В результате операции из-за снижения регулятивной функции гормона возможны два вида нарушения желчеотделения: повышенный и пониженный тонус сфинктера Одди. В первом случае желчь начинает застаиваться, повышается давление в протоках, возникает угроза появления сладжа и камней.

При низком тонусе сфинктера протоков желчь постоянно попадает в кишечник, не достигает нужной концентрации, снижаются ее бактерицидные свойства. Возникает угроза попадания инфекции в желчные протоки.

В желчи содержатся гормоноподобные вещества, которые активируют ферменты поджелудочной железы. После оперативного вмешательства этот процесс нарушается, в результате наблюдается расстройство пищеварения.

Клинические проявления постхолецистэктомического синдрома

Главными признаками ПХЭС является болевой синдром в области живота и расстройство пищеварения (диспепсия кишечника). Характер жалоб и локализация неприятных ощущений зависят от типа нарушения:

• билиарный тип, патология желчных протоков;
• панкреатический тип, нарушена функция сфинктера панкреатического протока;
• сочетанный тип, дисфункция общего сфинктера, который контролирует поступление желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.

При билиарном типе патологии боль локализуется в правом подреберье, отдает в спину. При дисфункции сфинктера панкреатического протока неприятные ощущения присутствуют с левой стороны живота, облегчаются, если наклониться вперед. Сочетанный тип характеризуется опоясывающей болью.

Помимо боли ПХЭС характеризуется расстройством пищеварительного процесса, нарушением моторики кишечника. Наиболее частыми симптомами является диарея, тошнота и рвота, метеоризм, снижение массы тела. Поносы трудно останавливаются даже после 24-часового голодания. Возможна и обратная картина: многодневные запоры, боли в животе, бобовидный кал, признаки интоксикации, боль при дефекации.

Могут присутствовать признаки дуоденальной гипертензии, или повышенного давления в двенадцатиперстной кишке. К характерным симптомам относится привкус горечи во рту, отрыжка, боль в области желудка, правом боку, тошнота и рвота, приносящая облегчение.

Лечение ПХЭС

Прогноз при постхолецистэктомическом синдроме благоприятный. При соблюдении режима, диеты, медикаментозной терапии симптомы патологии постепенно исчезают.

Диетотерапия

После холецистэктомии назначается лечебное питание №5а и №5. Первый вариант применяется сразу после операции в течение одной-двух недель. Диета №5а предусматривает механическое. Химическое и термическое щажение билиарного тракта. Назначается дробный режим питания: 6 раз в день с приемом пищи перед сном. Это позволяет избежать застоя желчи в протоках.

Список продуктов лечебного стола №5:

Название продукта	Разрешено	Запрещено
Мясо	Белое мясо куры, индейки, кролика	Свиной, говяжий, бараний жир, куриная кожа, субпродукты
Рыба	Постные сорта	Жирные сорта, деликатесы: икра, креветки, мидии
Молочные продукты	Молоко и кисломолочные продукты с низким процентом жирности	Продукты с высоким процентом жирности
Крупы, пасты	Гречневая, овсяная, манная каши, макароны из твердых сортов пшеницы	Рис, пшено, кукурузная крупа
Овощи	Кабачок, тыква, патиссон, огурец, цветная и брюссельская капуста, брокколи	Овощи с высоким содержанием кислот и эфирных масел: щавель, редис, редька, шпинат, репа, помидор, белокочанная капуста, лук, чеснок
Фрукты	Сладкие фрукты и ягоды	Смородина, клюква, цитрусовые, кислые сорта яблок, слив, вишни
Хлебобулочные изделия	Вчерашний пшеничный хлеб, галетное печенье	Ржаной хлеб, сдоба, десерты с кремом
Напитки	Компоты, кисели, чай с молоком	Крепкий чай и кофе, алкоголь, газированные напитки

Медикаментозное лечение

Терапия постхолецистэктомического синдрома зависит от причин его появления и сопутствующих осложнений. Применяются следующие препараты:

1. Для снижения литогенности желчи используются медикаменты с урсодезоксихолевой кислотой.
2. Желчегонные препараты для разжижения секрета и очистки желчных путей: Овесол, Аллохол.
3. Гепатофальк, гептрал при включении печени в патологический процесс.
4. Дюфалак при запоре для нормализации стула.
5. Антибактериальная терапия: тетрациклин, энтерол, метронидазол и другие. Может потребоваться один или два курса со сменой таблеток.
6. Препараты со спазмолитическим действием для снижения тонуса сфинктера Одди.
7. Пробиотики и пребиотики: бифиформ, хилак-форте. Назначают после курса антибиотиков для восстановления и поддержания здоровой микрофлоры кишечника.
8. Ферментные лекарства.

Холецистэктомия у женщин

Прекрасная половина человечества в три раза чаще страдает от ЖКБ. По статистике женщины со светлыми волосами чаще страдают от ЖКБ. Высокий уровень эстрогена – одна из причин появления камней. Доказательством этому служит высокий процент заболеваемости ЖКБ среди мужчин, которые принимали гормональные препараты для лечения аденомы простаты. Многократная беременность также повышает риск появления желчного сладжа и камней.

Последствия удаления желчного пузыря у женщин связаны с осложнением течения будущих беременностей в отдаленной перспективе. Отсутствие органа никак не влияет на способность к зачатию. Однако во время вынашивания ребенка ЖКТ испытывает повышенную нагрузку. Органы меняют привычное расположение, испытывают давление увеличенной матки.

Ограничения трудоспособности

Пациенты после удачно проведенной операции и результативного периода адаптации могут заниматься любым трудом без ограничений. В первые 1–2 месяца после хирургического вмешательства противопоказаны тяжелые физические и эмоциональные нагрузки, деятельность с вынужденным неудобным положением тела. Тяжелые осложнения после операции могут служить поводом к присвоению третьей группы инвалидности.

Заключение

Последствия удаления органа в жизни обычно ограничиваются необходимостью следовать дробному режиму питания, минимизировать употребление жирной пищи. Осложнения лапароскопической операции встречаются в 1–3% случаев.

У людей без желчного пузыря может развиваться постхолецистэктомический синдром, который характеризуется билиарной болью и расстройством пищеварения. В этом случае применяется диетотерапия и медикаментозное лечение.

Осложнения холецистэктомии — Хирургия

Пост опубликован: 12.02.2016

Осложнения холецистэктомии делят на две группы – возникающие во время операции и послеоперационные. Уровень осложнений низкий, при плановой холецистэктомии летальность значительно ниже 1%.

Осложнения во время операции

Основные осложнения холецистэктомии могут возникнуть в результате технической ошибки. Интраоперационные осложнения холецистэктомии могут произойти во время начального этапа операции, связанного с созданием пневмоперитонеума. Когда используют закрытую методику вдувания, неправильное размещение иглы Вереша может привести к инсуффляции газа в подкожную клетчатку, сальник, кишку и сосуды. Поэтому многие хирурги используют открытый способ Хассона. Брюшную полость вскрывают под контролем зрения в отличие от слепого прокола при закрытой технике Вереша. Кроме того, сама по себе установка троакара может повредить любой орган, сосуд или структуру в брюшной полости и поэтому должна быть выполнена только под контролем зрения при адекватном пневмоперитонеуме. При перфорации полого органа или сосуда необходимо перейти на лапаротомию, чтобы устранить повреждение.

Осложнения холецистэктомии, связанные с самой операцией, включают кровотечение, повреждение желчного протока, желчеистечение и повреждения смежных органов/сосудов. Кровотечение может возникнуть из нескольких источников, включая пузырную артерию, печеночные артерии, ложе желчного пузыря или брюшную стенку в месте установки троакара. Более существенная проблема — кровотечение из труднодоступного сосуда, которое может возникнуть при неадекватном лигировании или случайном ранении во время рассечения. Когда это происходит, интенсивность кровотечения часто преувеличивается под увеличением лапароскопа. Однако если приближаться к месту кровотечения спокойно и методически, его можно устранить, не выполняя лапаротомию. Если кровотечение остановить не удается, хирург должен немедленно переходить на открытую операцию. Установка дополнительных троакаров часто помогает в контролировании и экспозиции кровотечения, потому что при слепых манипуляциях и случайном наложении клипс можно повредить желчный проток и нарушить кровоснабжение печени.

Самым грозным осложнением холецистэктомии, особенно во времена развития лапароскопической хирургии, остается повреждение внепеченочных желчных протоков. Обычно повреждают правый печеночный, общий печеночный и общий желчный протоки. Уроки, усвоенные во время открытой холецистэктомии, применимы и к лапароскопической хирургии. Важно следовать принципу — рассекать или пересекать только то, что хорошо осмотрено и подтверждено. Для безопасного выделения пузырного протока необходимо тщательно иссечь ткани в области шейки желчного пузыря. Подобный подход к пузырной артерии уменьшит вероятность повреждения артерий печени. Тяжесть последствий при повреждении желчевыводящих протоков прямо пропорциональна времени между повреждением и моментом, когда оно было распознано и окончательно исправлено. Если повреждение произошло во время лапароскопической операции, то оно должно быть немедленно устранено через лапаротомный доступ согласно стандартам, ранее разработанным для таких ситуаций. Если повреждение обнаружено в послеоперационном периоде, пациент должен быть срочно обследован хирургом в специализированном отделении, а операция должна быть выполнена в течение 48-72 ч.

Иногда во время небрежного извлечения желчного пузыря из брюшной полости можно упустить часть камней и пролить желчь. Доставать утерянные желчные камни всегда рекомендуется, но не всегда возможно. Не следует переходить на открытую операцию исключительно с этой целью. Однако были сообщения о том, что оставленные в брюшной полости желчные камни приводили к отсроченным осложнениям, таким как кишечная непроходимость и инфицирование.

Осложнения после операции

У 5% пациентов отмечают незначительные осложнения после холецистэктомии, такие как ателектаз, лихорадка или раневая инфекция.

Но есть и более серьезные осложнения холецистэктомии. Истечение желчи после лапароскопической холецистэктомии обычно диагностируют при лихорадке неясной этиологии и жалобах пациента на постоянную боль в послеоперационном периоде. К другим ранним грозным признакам осложнения холецистэктомии относится боль, которая требует увеличения дозы наркотических средств, или рвота. Если заподозрено истечение желчи, чтобы подтвердить диагноз, следует выполнить такие исследования, как УЗИ или сцинтиграфию с HIDA. Как только диагноз подтвержден, пациенту выполняют ЭРХПГ, чтобы обнаружить источник желчеистечения и чрескожное дренирование для оттока желчи. Если источник — ложе желчного пузыря (наиболее вероятно) или пузырный проток, то эндоскопически устанавливают во внепеченочные желчные протоки назобилиарный дренаж. Если источник утечки — поврежденные правый печеночный или общий желчный проток, то требуется немедленное оперативное вмешательство.

---

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

---

Видео:

Полезно:

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ / 1-й номер / 2010 год

2. Номера журналов
3. 2010 год
4. 1-й номер
5. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ…

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

УДК 616.361-089

© Коллектив авторов, 2010

Поступила 22.11.2009 г.

Н.А. МИЗУРОВ, А.Г. ДЕРБЕНЕВ, В.В. ВОРОНЧИХИН

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Республиканская клиническая больница,

Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

Рассматриваются ошибки, опасности и осложнения при операциях на желчевыводящих путях.

Errors, dangers and complications originating at operations on bile ducts are considered here.

Профессия врача особенная, в ней нет места для самоуверенности и самолюбования, что как бы высоко не возносился врач, жизнь (а, именно, сложности и трудности врачебной профессии и неизбежность врачебных ошибок) всегда поставит его на место.

В.Н. Саперов (2007)

Неуклонный рост в последние годы количества операций на желчных путях, которые стали выполнять во многих хирургических стационарах в плановом и экстренном порядке, является следствием увеличения заболеваемости желчнокаменной болезнью. Помимо хирургической активности, возросла частота ошибок и осложнений. Многие ошибки и осложнения, наблюдающиеся при операциях на желчных путях, могут быть предупреждены. Недостаточный операционный доступ, отсутствие у хирурга опыта выполнения операций на желчных путях, незнание основных вариантов и возможных аномалий важных анатомических образований в зоне ворот печени и печеночно-дуоденальной связки, невнимательность и технические ошибки — все это может послужить причиной развития тяжелых, а иногда и смертельных осложнений. Поэтому знание непредвиденных осложнений в хирургии желчных путей и способов их устранения необходимо для всех хирургов.

Ятрогенные повреждения желчных протоков чаще наблюдаются не при сложных операциях, выполняемых обычно квалифицированными хирургами, а при простой холецистэктомии. Чаще всего они происходят по вине хирургов в связи с недостатком опыта вследствие недооценки ситуации, спешки, технических ошибок.

Эти ошибки общеизвестны: оставление камней в желчных протоках, просмотр опухолей и индуративного панкреатита, повреждение желчных ходов и сосудов, дефекты дренирования желчных путей и неправильная обработка пузырного протока, недостаточное дренирование брюшной полости и недостаточный гемостаз[1].

Другая категория осложнений (печеночная недостаточность, перитониты, пневмония и плевриты, тромбоэмболии, нагноения и эвентрация) развивается в послеоперационном периоде, порою не зависит от качества и методики выполнения операции, но также нередко служит причиной неудовлетворительных результатов.

Холецистэктомия, будучи спасительной операцией для больного, может оказаться для него крайне опасной. Значительное число неудовлетворительных результатов после операций по поводу острого холецистита связано с техническими ошибками во время операции вследствие выраженных воспалительных изменений в области печеночно-двенадцатиперстной связки или вариабельности строения желчных путей. В связи с этим никогда нельзя заранее предусмотреть, простой или исключительно сложной будет операция.

Осложнения при открытой холецистэктомии. А.Д. Очкин справедливо замечает, что такие осложнения стоят больному жизни, а хирургу — переживаний. По данным ряда авторов [1], истечение крови и желчи в свободную брюшную полость отмечается у 0,2-14% больных, перенесших холецистэктомию, и в 3,4% наблюдений приводит к смерти. По другим данным, указанные осложнения являются причиной ранней релапаротомии у 0,7-3,9% больных [2-5].

Наиболее часто встречаются: отрыв или повреждение пузырной артерии, интраоперационное повреждение гепатохоледоха, вскрытие двенадцатиперстной или толстой кишки, подтекание желчи и крови в брюшную полость, оставление камней в желчных протоках и длинной культи пузырного протока, неполное удаление желчного пузыря и др. Оставление камней во внепеченочных желчных протоках служит причиной развития после операции острого холангита и механической желтухи.

К повторным вмешательствам приводит также инфицирование излившейся в свободную брюшную полость крови и желчи (подтекание желчи из ложа пузыря, мимо дренажной трубки, несостоятельность пузырного протока, механические и электрические повреждения внепеченочных желчных протоков), что встречается у 8% больных, перенесших холецистэктомию. Нарушение анатомической целостности желчных путей приводит к грубым изменениям их функции с образованием внутренних или наружных свищей, которые порой настолько тягостны для больного, что делают его не только не работоспособным, но и нуждающимся в постороннем уходе. Истощение и обезвоживание, лихорадка, стойкая продолжительная желтуха с мучительным кожным зудом или желчный свищ с тяжелой ахолией — такова далеко не полная картина страданий этих больных (рис. 1).

Рис. 1. Причины повреждения общего желчного протока

а — перерезка общего желчного протока при лигировании пузырного протока; б — иссечение участка общего желчного протока; в — полное иссечение части общего желчного протока; г — захват и лигирование протока при остановке кровотечения; д — прошивание протока; е — раздавливание стенки протока

Травмирование протоков происходит главным образом в верхних отделах общего печеночного протока, под печенью. Это значительно усложняет последующие восстановительные операции. Септические осложнения обусловлены наличием холангита, абсцессами печени и гнойной инфекцией внепеченочных желчных протоков при неадекватном их дренировании. Частота таких гнойных осложнений, как подпеченочный и межкишечные абсцессы, гнойный и желчный перитонит, после холецистэктомии колеблется от 0,2 до 2,5%. Эти осложнения возникают преимущественно после удаления флегмонозно — и гангренозно — измененного желчного пузыря.

Ятрогенные повреждения желчных протоков — наиболее тяжелое осложнение холецистэктомии. Ежедневно количество таких больных увеличивается, так как после открытой холецистэктомии частота повреждений желчных протоков составляет 0,1-0,5, после лапароскопиче

Опасна ли операция по удалению желчного пузыря, холецистэктомия, желчь

Холецистэктомия – это метод первого выбора при лечении симптоматических камней в желчном пузыре. Но, опасна ли операция по удалению желчного пузыря? Несмотря на то что речь идет о самой распространенной плановой операции в мире, осложнения хирургического лечения включают серьезные травмы и смерти пациентов. Самый серьезный тип травмы – это повреждение сосудистых структур, связанное с травмами желчных путей – сложные травмы желчных протоков, проводящих желчь.

Как и любая другая операция, удаление желчного пузыря подвергает человека риску развития различных инфекций, флебита и тромбоза, которые ставят под угрозу его жизнь. Другие осложнения включают значительное кровотечение, пневмонию, инфаркт или инсульт. Во время операции может дойти к повреждению желчных протоков или иного органа. Иногда происходит последующее расстройство кишечника.

Именно по причине рисков для здоровья важную роль играет выбор клиники. Сегодня каждый человек имеет на это право, хотя часто можно встретиться с отказом по причине большого числа пациентов. При выборе места для проведения операции, следует принять во внимание тот факт, как долго придется лежать в больнице. Кроме того, во время первой консультации в клинике необходимо обсудить вопрос, плановая операция по удалению желчного пузыря платная или нет. Несмотря на усилия Министерства здравоохранения по унификации сроков, период госпитализации по-прежнему варьируется. Это зависит не только от операции, но и от подхода конкретной больницы.

Показания и противопоказания

Сначала холецистэктомия была показана только для пациентов с крайне серьезными проблемами. Постепенно индикация расширилась, и сегодня эта операция может быть использована более чем у 90% больных с желчными камнями.

Сегодня применяются 2 типа холецистэктомии:

Традиционная операция

• традиционная операция;
• лапароскопическая операция.

В том случае, если не представляется возможным безопасное завершение холецистэктомии лапароскопическим путем, рекомендуется операцию преобразовать в традиционное хирургическое вмешательство. О необходимости преобразования лапаротомии в классическую хирургию сообщается примерно в 5% случаев. Речь может идти о преобразовании необходимом, когда возникшее осложнение не может быть быстро и безопасно решено при помощи лапароскопии (сильное кровотечение и т. д.), или рациональном, когда хирург отвергает начатый лапароскопической метод из-за трудности или сомнения в отношении безопасного завершения операции в установленный временной лимит (неблагоприятные анатомические варианты, продвижение патологического процесса).

В настоящее время абсолютным противопоказанием для лапароскопической холецистэктомии считается карцинома желчного пузыря и портальная гипертензия. Относительные противопоказания учитывают предыдущие операции эпигастрия. Опасно применение этого метода у пациента, у которого сонография показывает признаки фиброза в d.cysticus и lig. hepatoduodenale.

Осложнения и риски

При традиционной операции интраоперационные травмы желчных протоков в послеоперационном периоде означают ухудшение качества жизни (45% случаев), последующий стеноз желчных путей, сужение, образованное билиодигестивным анастомозом с рецидивами холангита. Повторный острый холангит может привести к разрушению паренхимы печени и, как следствие, к тяжелому билиарному циррозу с необходимостью трансплантации печени. Риски интраоперационной травм желчных протоков для больных представлены следующими факторами:

• опасная анатомия – неожиданный анатомический вариант билиарного дерева или аномальная сосудистая сеть;
• опасная патология – наличие хронического или острого воспалительного процесса во время хирургической операции, а также портальная гипертензия;
• опасный хирург – существует риск, связанный с неопытностью хирурга, плохая или непрофессиональная хирургическая методика, неправильный хирургический подход и переоценка параметров операции.

Травмы желчевыводящих путей

Травмы желчевыводящих путей и сосудов, как правило, связаны и очень серьезны.

Рекомендуем почитать:

Этот тип повреждения называется комплексными травмами желчных путей и чаще всего происходит при лапароскопических попытках остановки крупного кровотечения из артерии и портальной вены, который при недостаточном обзоре хирургического поля и неопытности операционной команды происходит причинение вреда желчным протокам. Пациенты при сосудистой травме находятся в опасности повреждения артерий, а затем – ишемии печени и отказе ее функции вследствие нарушения печеночной артерии, ишемии доли печени с необходимостью резекции пораженной части, развития абсцессов печени или развития ишемического стеноза желчных протоков.

Травмы желчного пузыря

Травмы желчных протоков сами по себе являются серьезной травмой. Прогноз для пациентов с такими повреждениями зависит от степени травмы и своевременного обнаружения.

Компенсации тяжелого типа травмы – полная перерезка желчных протоков – всегда принадлежит рукам специалистов. В любом случае ее не проводит хирург, действия которого привели к возникновению травмы. От своевременного тщательного и правильного лечения, в значительно степени зависит судьба больного.

Холецистэктомия – интраоперационные риски

Интраоперационные осложнения холецистэктомии часто приводят к конверсии и проведению традиционной лапаротомии. При освобождении желчного пузыря происходит его открытие и последующий отток желчи. Процедуру необходимо «прикрыть» цефалоспоринами и тщательной ирригацией подпеченочной области с последующим дренажом. Существует опасность инфекции, в том числе тяжелой грамотрицательной.

Повреждение желчного протока возникает в следующих случаях:

Холецистэктомия

• термическое ранение общего желчного протока во время препарации шейки;
• вырезание протоков вместе с плохим обзором.

Если во время операции обнаружено это повреждение, должно быть принято решение о конверсии. Венозные кровотечения чаще всего происходят из ложа желчного пузыря, с этой проблемой можно справиться интраоперационно.

Травма с последующим кровотечением из полой вены возникает при введении троакара, и требует конверсии и последующей обработки.

Кровотечение из мелких ветвей артерий можно лечить во время операции путем установления зажимов.

В случае ранения a. hepatica и аорты, необходимо лечить дефект открытым способом.

Рекомендуем почитать:

Травмы аорты чаще всего возникают в начале операции при введении иглы Verres или троакара.

Существующие исследования показывают, что выпавший камень вживается в брюшную полость без дальнейших проблем. Но, не исключен риск того, что в будущем он станет источником интраабдоминальных абсцессов. В качестве дополнительных осложнений необходимо указать травмы кишечника, средостенную эмфизему легких, эмфизему сальника, пневмоторакс и другие проблемы.

Холецистэктомия – послеоперационные риски

Послеоперационные осложнения при удалении желчного пузыря включают раневые инфекции, которые часто происходят от содержимого желчного пузыря, поэтому необходимо защитить вход, через который желчный пузырь удаляется. Меньший риск инфекции присутствует при входе в области подреберья, чем в средней линии в области пупка.

После операции на месте входа может появиться грыжа, при которой рекомендуется пластическая хирургия.

При возникновении пареза необходимо иметь в виду абдоминальные осложнения в основном утечку желчи из поражения или аномального канала.

Если диагностирован печеночный или поддиафрагмальный абсцесс без очевидной природы происхождения, должен быть рассмотрен вопрос о возможности того, что причина заключается в желчных путях. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография должна устранить эту причину.

Появление желтухи в послеоперационном периоде может быть вызвано послеоперационным стенозом, закрытием желчного протока зажимом, оставшимся камнем в желчном протоке, тумором желчного протока или поджелудочной железы, печеночной недостаточностью и гепатитом. Необходимо выяснить причину и своевременно начать лечение. Механическая причина должна быть исправлена ​​вовремя, чтобы предотвратить необратимые изменения.

Вышеприведенные риски необходимо знать при рассмотрении показаний к операции у пожилых больных с бессимптомным холецистолитиазом, количество которых составляет по меньшей мере 50% от общего числа больных с камнями в желчном пузыре. Таким образом, профилактическая холецистэктомия должна предотвратить возможные осложнения холецистолитиаза, которые включают следующие заболевания:

• иктерус;
• холангит;
• билиарный панкреатит;
• развитие болезненных симптомов.

При этом всегда необходимо строго индивидуально учитывать общее состояние человека, возможность утечки камней в желчные протоки, в случае мелкого литиаза – возможность создания свища у большого литиаза, потребность в реабилитации инфекционных очагов перед ортопедическими, сосудистыми или кардиохирургическими операциями.

Удаление желчного пузыря — Осложнения — NHS

Удаление желчного пузыря (холецистэктомия) считается относительно безопасной процедурой, но, как и все операции, существует небольшой риск осложнений.

Инфекция

У некоторых людей после удаления желчного пузыря развивается рана или внутренняя инфекция.

Признаки возможной инфекции включают усиливающуюся боль, отек или покраснение, а также вытекание гноя из раны.

Обратитесь к терапевту, если у вас появятся эти симптомы, так как вам может потребоваться короткий курс антибиотиков.

Кровотечение

Кровотечение может возникнуть после операции, хотя это бывает редко. Если это произойдет, вам может потребоваться дополнительная операция, чтобы остановить это.

Подтекание желчи

При удалении желчного пузыря используются специальные зажимы для закрытия трубки, соединяющей желчный пузырь с основным желчным протоком.

Но желчная жидкость может иногда просачиваться в живот (брюшную полость) после удаления желчного пузыря.

Симптомы утечки желчи включают боль в животе, плохое самочувствие, лихорадку и опухший живот.

Иногда эту жидкость можно слить. Иногда требуется операция, чтобы вывести желчь и промыть животик изнутри.

Вытекание желчи происходит примерно в 1% случаев.

Травма желчного протока

Желчный проток может быть поврежден при удалении желчного пузыря.

Если это происходит во время операции, возможно, сразу удастся исправить.

В некоторых случаях после первоначальной операции требуется дополнительная операция.

Травма кишечника, кишечника и сосудов

Хирургические инструменты, используемые для удаления желчного пузыря, также могут повредить окружающие структуры, такие как кишечник, кишечник и кровеносные сосуды.

Этот тип травмы встречается редко и обычно поддается лечению во время операции.

Иногда после этого замечаются травмы и требуется дальнейшая операция.

Тромбоз глубоких вен

Некоторые люди подвергаются более высокому риску образования тромбов после операции.

Это называется тромбозом глубоких вен (ТГВ) и обычно возникает в вене ноги.

Это может быть серьезно, потому что сгусток может перемещаться по телу и блокировать кровоток в легкие (тромбоэмболия легочной артерии).

Вам могут дать специальные компрессионные чулки для ношения после операции, чтобы предотвратить это.

Риски от общего наркоза

Есть несколько серьезных осложнений, связанных с общим наркозом, но они очень редки.

Осложнения включают аллергическую реакцию и смерть. Быть здоровым и здоровым до операции снижает риск возникновения каких-либо осложнений.

Синдром постхолецистэктомии

Некоторые люди испытывают симптомы, похожие на те, что вызваны желчными камнями после операции, в том числе:

Это явление известно как постхолецистэктомический синдром (ПКС).Считается, что это вызвано утечкой желчи в такие области, как желудок, или желчными камнями, оставшимися в желчных протоках.

В большинстве случаев симптомы легкие и непродолжительные, но могут сохраняться в течение многих месяцев.

Если у вас стойкие симптомы, вам следует обратиться за советом к своему терапевту.

Вам может помочь процедура по удалению оставшихся камней в желчном пузыре или лекарства для облегчения симптомов.

Последняя проверка страницы: 3 декабря 2018 г.
Срок следующей проверки: 3 декабря 2021 г.

.

Холецистэктомия, операция на желчном пузыре, симптомы желчнокаменной болезни, лапароскопия

Анатомия желчного пузыря

Желчный пузырь представляет собой небольшой мешковидный орган грушевидной формы серо-синего цвета *, расположенный на нижней поверхности правой доли печени в верхнем правом квадранте брюшной полости. Протоки (трубки) соединяют желчный пузырь с тонкой кишкой (двенадцатиперстной кишкой). Желчный пузырь делится на дно, тело и шею. Печень ежедневно вырабатывает 3-5 стаканов желчи. Основная функция желчного пузыря — собирать и хранить пищеварительный сок, называемый желчью, который выделяется печенью.Затем желчь проходит через пузырные протоки в желчные протоки и, наконец, в кишечник, чтобы помочь в процессе пищеварения при употреблении пищи, особенно жирной пищи. Когда желчный пузырь удален, эту функцию берет на себя печень и ее протоки. Проблемы с желчным пузырем нарушают общее функционирование пищеварительной системы. (* показано зеленым на изображении)

Проблемы с желчным пузырем включают:

• желчнокаменная болезнь (камни в желчном пузыре), при котором твердые компоненты желчи выделяются из камней различного размера.Камни в желчном пузыре могут попасть в желчный проток, блокируя отток желчи, вызывая отек желчного пузыря и боль в области живота. Холелитиаз сопровождается болями в животе в правом подреберье вплоть до правого плеча и может возникнуть после жирной еды. Симптомы желтухи также могут сопровождаться холелитиазом. Камни в желчном пузыре обнаруживаются примерно у 15% мужчин и 30% женщин в США

.

• холецистит , воспаление желчного пузыря, вызванное инфекциями.Наиболее частыми симптомами холецистита являются резкая боль в животе справа, а также тошнота, вздутие живота, лихорадка, рвота и желтуха, если желчные камни находятся в общем желчном протоке. Холецистит может возникнуть внезапно (острый) или в течение длительного периода (хронический).

• перфорированный желчный пузырь — это состояние, при котором желчный пузырь протекает или разрывается. Это случается редко, но может быть опасно для жизни.

Камни в желчном пузыре обычно диагностируются с помощью ультразвука — безопасного, безболезненного и неинвазивного метода, в котором используются высокочастотные звуковые волны для создания изображения желчного пузыря и желчных камней.Чтобы облегчить симптомы и осложнения, желчный пузырь удаляют хирургическим путем, что называется холецистэктомией.

Процедура холецистэктомии

Холецистэктомия — это хирургическое удаление желчного пузыря. Ежегодно в США выполняется более 500 000 процедур. Холецистэктомия обычно выполняется по поводу камней в желчном пузыре и может выполняться двумя способами:
• открытая холецистэктомия
• лапароскопическая холецистэктомия

Риски, преимущества и осложнения холецистэктомии

Преимущество удаления желчного пузыря — облегчение боли и, скорее всего, остановка повторного появления камней в желчном пузыре.Если вам не сделали операцию на желчном пузыре, вы рискуете усугубить симптомы, появиться инфекция или разрыв желчного пузыря и инфицирование брюшной полости. Хотя есть некоторый риск при любой операции, удаление желчного пузыря — очень распространенная операция, и риски невелики. Возможные осложнения при открытой холецистэктомии:
• кровотечение
• повреждение общего желчного протока
• онемение
• приподнятые рубцы
• грыжа в месте разреза
• пункция кишечника
• раневая инфекция
• образование абсцесса
• респираторный проблемы (пневмония)
• тромбоз глубоких вен (сгустки крови)

Риски ниже при лапароскопической холецистэктомии.Однако при установке инструментов и проведении операции существует риск повреждения общего желчного протока, который является связующим звеном между печенью и желчным пузырем. Незначительные травмы общего желчного протока лечат без хирургического вмешательства, но серьезные травмы могут вызвать серьезную инфекцию и боль и потребовать корректирующей операции.

Подготовка к холецистэктомии

Как и при любой другой хирургической процедуре, вам нужно будет подписать информированное согласие, в котором говорится, что вы понимаете процедуру, ее риски и возможные осложнения и соглашаетесь на операцию.

Нельзя есть и пить после полуночи перед днем ​​операции. Обычно утром перед операцией вы можете принимать ежедневные лекарства, запивая водой. Утром поговорите со своим хирургом, прежде чем принимать разжижители крови. Если вы курите, бросьте курить и употреблять табачные изделия до операции и во время выздоровления; никотин замедляет процесс заживления. Не используйте никотиновые пластыри или жевательную резинку, так как они также добавляют никотин в ваш организм.

Анестезия

Оба хирургических метода выполняются под общим наркозом хирургом общей практики.Перед операцией вы встретитесь с анестезиологом. Обязательно сообщите им обо всех проблемах, которые у вас были в прошлом с анестезией или операцией. Сообщите им также, если вы:
• имеете какую-либо аллергию
• имеете шатающиеся зубы или стоматологическую работу
• имеете заболевание сердца или легких

.

осложнений со стороны желчевыводящих путей после лапароскопической холецистэктомии: механизм, профилактические меры и подходы к лечению: обзор

Лапароскопическая холецистэктомия стала золотым стандартом лечения симптоматического холелитиаза. Однако адаптация LC связана с повышенным риском осложнений, в частности, повреждения желчных протоков, в диапазоне от 0,3 до 0,6%. Возникновение BDI приводит к трудной реконструкции, длительной госпитализации и высокому риску отдаленных осложнений.Поэтому больше внимания уделяется предотвращению этих осложнений. В дополнение к соответствующему обучению было предложено несколько методов предотвращения повреждения желчных протоков, включая использование прицела 30 ^∘ , адекватное разграничение структур в треугольнике Кало (критический вид), предотвращение диатермии вблизи общего печеночного протока и интраоперационная холангиограмма. и поддерживать низкий порог перехода на открытый подход в случае неопределенности. Лечение травмы желчных протоков зависит от характера травмы, времени обнаружения и имеющегося опыта и может варьироваться от простого подпеченочного дренажа до гепатикоеюностомии по Ру, особенно выполняемой в специализированных центрах.Эта статья, основанная на обзоре литературы, направлена ​​на обзор желчных осложнений после лапароскопической холецистэктомии со ссылкой на ее механизм, профилактические меры, которые необходимо предпринять, и подходы к лечению.

1. Введение

Лапароскопическая холецистэктомия (ЖК) пришла на смену открытой хирургии в лечении симптоматического холецистолитиаза [1–8]. Хотя LC предлагает пациенту несколько преимуществ минимально инвазивной хирургии, спектр осложнений при хирургии желчных камней изменился по сравнению с открытой процедурой.Осложнения, связанные с лапароскопией, такие как повреждение желчных протоков (BDI), как правило, сложны, являются более проксимальными и часто связаны с сопутствующим повреждением сосудов [9]. Это наряду с повреждениями во время доступа в брюшную полость, такими как повреждение кишечника и серьезное повреждение забрюшинных сосудов, повысило заболеваемость до 2,9% [1–4]. Спектр несчастных случаев также изменился из-за использования новых инструментов, таких как сшивающие устройства и инструменты под напряжением. Связанные с этим осложнения, такие как миграция зажимов или попадание желчного камня в брюшную полость, были полностью неизвестны при открытой хирургии.Хирургические процедуры, используемые при лечении стриктуры, включают гепатикоеюностомию по Ру, гепатэктомию и трансплантацию печени [3–6]. Рецидив стриктуры желчных протоков после хирургического вмешательства может проявиться много лет спустя [5]. Следовательно, этим пациентам требуется длительное, возможно, пожизненное наблюдение с посещением больницы и обследованием для выявления рецидива стриктуры [5–8].

Пациенты, перенесшие BDI во время холецистэктомии, имеют снижение качества жизни и продолжают иметь более высокий риск смерти по сравнению с пациентами, перенесшими неосложненную холецистэктомию [7, 8].С этим осложнением связаны значительные расходы на здравоохранение, и это частая причина судебных разбирательств по поводу врачебной халатности [7, 8]. В таких случаях пациентам часто выплачивается большая компенсация. В этой статье, основанной на обзоре литературы, обсуждаются билиарные осложнения со ссылкой на их механизм, меры профилактики и подходы к лечению.

2. Факторы риска для BDI

Сообщалось о серьезных местных факторах риска, предрасполагающих к развитию BDI, таких как острый холецистит, острый билиарный панкреатит, кровотечение в треугольнике Калота, сильно порезанный или сморщенный желчный пузырь, большой пораженный желчный камень в сумке Гартмана, короткий пузырный проток и синдром Мириззи.Кроме того, аномальная анатомия желчевыводящих путей является частой причиной BDI после LC [1–8]. Сообщается, что мужской пол и длительная операция продолжительностью более 120 минут являются независимыми факторами риска [1]. Однако, хотя местные факторы риска присутствуют в 15–35% случаев BDI, более половины всех таких травм произошло во время так называемого «легкого» LC, проведенного неопытным хирургом [1].

3. Воздействие осложнений желчевыводящих путей

Острый BDI приводит к краткосрочным осложнениям, таким как желчный перитонит, сепсис, синдром полиорганной недостаточности, наружный желчный свищ, холангит, абсцесс печени и другие [2–4, 6, 8].Эти осложнения при неправильном лечении могут быть связаны со смертностью до 5% [10]. Лапароскопическая холецистэктомия также связана с более высоким риском повреждения сосудов печеночной артерии и воротной вены, что еще больше увеличивает смертность [9].

Острый BDI и последующий желчный свищ могут перерасти в стриктуру желчных путей. Если стриктура желчных путей не лечится должным образом, могут возникнуть осложнения внутрипеченочного литиаза, вторичного билиарного цирроза, портальной гипертензии и терминальной стадии заболевания печени [3, 5, 8].

4. Следственный подход

Аномальный тест функции печени, указывающий на BDI, требует дальнейшего исследования. Для определения характера и степени повреждения и связанных с ним осложнений используется широкий спектр методов визуализации [11]. Ультрасонография брюшной полости в качестве начального исследования выбора может продемонстрировать скопление жидкости в правом подпеченочном пространстве в дополнение к выявлению проксимальной расширенной билиарной системы у пациентов с полным разделением CBD [11]. Затем необходимо дальнейшее расследование для оценки причины этого сбора или предполагаемой обструкции.Во многих случаях КТ брюшной полости бесполезна, просто подтверждая внешний вид ультразвукового исследования [11]. Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХПГ) (рис. 1) и магнитно-резонансная холангиография (MRC), вероятно, продемонстрируют наличие утечки желчных протоков (рис. 2) и часто покажут уровень разрыва протока или операции [11] (рис. 3). ERCP, кроме того, обеспечивает терапевтический вариант в этом сценарии, когда можно рассмотреть сфинктеротомию и эндобилиарное стентирование [12]; другие обычно используемые терапевтические вмешательства включают чрескожную чреспеченочную холангиографию, чреспеченочный дренаж желчных путей и чрескожный дренаж интраабдоминального сбора [12].Сцинтиграфия может быть полезна при обследовании пациентов с подозрением на утечку желчевыводящих путей из-за ее выведения в желчные пути h-иминодиуксусной кислоты (HIDA). Это также может продемонстрировать непрерывность между желчным деревом и подпеченочной коллекцией [11].

5. Как избежать травмы желчного протока

Адекватное и надлежащее обучение лапароскопической хирургии, определение анатомии желчных протоков в треугольнике Кало (критический вид) путем тщательного хирургического вскрытия и, если необходимо, внутри -операционная холангиография (IOC), разумное использование электрокоагуляции, недопущение слепого наложения зажимов и прижигание в случае кровотечения в треугольнике Кало — вот некоторые из мер, позволяющих избежать BDI [1, 2, 4, 6, 8, 10] .Согласно одному отчету, основной причиной ошибки была иллюзия зрительного восприятия в 97% случаев [13]. Снижение технических навыков присутствовало только в 3% травм. Ошибки в знаниях и суждениях способствовали, но не были основной причиной [13].

6. Правильное обнажение и идентификация структур в треугольнике Кало

Основной причиной непреднамеренного пересечения CBD при LC является ошибочное принятие CBD за пузырный проток [1, 3, 4, 6, 13]. Чтобы избежать ошибочной идентификации CBD как пузырного протока, важно тщательно визуализировать, чтобы получить первое впечатление от внепеченочного желчного протока, прежде чем начинать рассечение, предпочтительно с использованием лапароскопа 30 °.Некоторые ориентиры, включая кистозный лимфатический узел, шейку желчного пузыря и борозду Рувьера, рекомендуются для идентификации пузырного протока и безопасного его рассечения [14]. Сумку Хартмана часто используют в качестве ориентира, поскольку она легко визуализируется и соединяет ГБ с пузырным протоком. Однако следует проявлять осторожность в тех случаях, когда она деформирована или устранена, например, у пациентов с атрофическим холециститом, пораженным камнем пузырного протока, спайками между пузырным протоком и шейкой желчного пузыря, а также при неправильном рассечении [15]. В сложных случаях борозда Рувьера является полезным ориентиром, который визуализируется, когда шейка ГБ отводится вверх и влево, обнажая задний аспект гепатоцистозного треугольника.Видно, что борозда Рувьера проходит справа от ворот печени впереди хвостатой доли и точно указывает плоскость CBD; обнаруживается треугольник, ограниченный шейкой ГБ, поверхностью печени и плоскостью борозды, и рассечение может быть безопасно начато путем разделения брюшины непосредственно вентральнее борозды [14, 16]. В дополнение к анатомическим ориентирам, тракция желчного пузыря должна быть в правильном направлении для идентификации пузырного протока из-за двумерных перспектив во время LC.Ошибочная идентификация CBD как пузырного протока может быть связана с направлением тракции желчного пузыря в верхнем направлении, а не с латеральным выравниванием пузырного протока и CBD [17]. При обрезании или разделении пузырного протока важно отвести ГБ в латеральном направлении. В случае сложной холецистэктомии в результате обширных спаек, острого холецистита, длительного хронического холецистита, небольшого сокращения желчного пузыря, а также фиброзированного и облитерированного треугольника Кало рекомендуется ранний переход с лапароскопической операции на открытую [17].Интраоперационная холангиограмма (IOC) определит анатомию в сложных случаях, хотя есть некоторые, кто консультирует их во всех случаях лапароскопической холецистэктомии [1]. Когда на пробное вскрытие без значительного прогресса было потрачено разумное время, переход на открытую холецистэктомию является наиболее безопасным вариантом [1, 3, 4, 8].

7. Избегайте термической травмы

Неправильное использование прижигания при расслоении треугольника Кало может вызвать серьезный BDI с потерей протоковой ткани из-за термического некроза [17].Некоторые из мер, используемых для предотвращения термического повреждения главного желчного протока, включают в себя первоначальное зацепление через ограниченное количество ткани, отрыв ткани от подлежащих структур под точным зрением и продолжение диссекции. Как только серозная оболочка желчного пузыря открыта, тупое рассечение с использованием арахиса может использоваться вместо прижигания в треугольнике Кало [4]. Помимо того, что он является эффективной альтернативой прижиганию, он обеспечивает лучший обзор поля, особенно в случаях незначительного просачивания [4, 17]. Чрезвычайно важно не использовать прижигание для разрезания пузырного протока, особенно когда титановые зажимы помещаются на пузырный проток, поскольку титановые клипсы являются хорошими электрическими проводниками и могут привести к термическому некрозу культи пузырного протока или прилегающего желчного протока.Уместно всегда применять короткие импульсы с минимальным количеством энергии, необходимой для рассечения или обеспечения гомеостаза [17].

8. Избегайте слепого гемостаза

Рассечение при наличии острого воспаления и рубцовой ткани может привести к значительному кровотечению, затрудняющему визуализацию структуры желчных протоков [4, 17]. Паническая реакция в такой ситуации неизбежно приведет к обрезанию или прижиганию в недостаточно открытых областях, что приведет к повышенному риску BDI или, что еще хуже, к сочетанию повреждения сосудов и желчных протоков [4, 17].С кровотечением в такой ситуации адекватно бороться, сохраняя спокойное хладнокровие в дополнение к сжатию точки кровотечения и прилегающей ткани атравматическими щипцами в течение нескольких минут [4, 17]. Кровотечение обычно останавливается за несколько минут, избегая повреждения основных желчных протоков путем неосторожного наложения зажимов или прижигания. После получения хорошей экспозиции клипы можно размещать точно. Однако при неконтролируемом кровотечении целесообразно перейти на открытую операцию.

9.Осведомленность об анатомических вариациях

Некоторые анатомические вариации желчных путей, печеночного сосуда и его ветвей увеличивают риск травм во время ЦП, особенно при наличии острого воспаления. Меры по предотвращению травмы включают рассечение пузырной артерии и протока как можно ближе к желчному пузырю и недопущение рассечения пузырного протока до его окончания в CBD, поскольку это чрезвычайно опасно для пациентов с низким уровнем прикрепления пузырного протока. Идентификация кистозной артерии достигается тогда, когда можно четко идентифицировать ее ответвленный сосуд, входящий в ГБ.Печеночная артерия особенно подвержена риску повреждения при наличии горба Мойнихана, а правый печеночный проток — в опасности, когда пузырный проток иногда открывается прямо в него. Перед разделением какой-либо значительной структуры требуется полное открытие гепатобилиарного треугольника, а это означает, что требуется трехмерное изображение и идентификация кистозного воронки, пузырного протока и артерии. Две идентифицированные структуры, входящие в желчный пузырь, могут быть только пузырным протоком и артерией [4].

10. Переход на открытый подход при необходимости

Коэффициенты конверсии во время LC варьируются от 3,6 до 13,9% [1, 4, 18]. Общие показания для конверсии включают технические трудности, неконтролируемое кровотечение, трудности с рассечением треугольника Кало, камни CBD и повреждения желчных протоков [4, 17, 18]. В случае неопределенности анатомических ориентиров и отсутствия прогресса после разумного периода рассечения, не следует медлить с преобразованием, поскольку это отражает здравое суждение со стороны хирурга, а не неспособность выполнить сложную и опасную задачу, которая может быть пагубно влияет на исход хирургического вмешательства.

11. Роль интраоперационной холангиограмма и лапароскопической Ультразвуковое

Роль рутинной интраоперационной холангиографии (МОК), чтобы избежать BDI остается спорным [1, 19, 20]. Хотя в некоторых сериях сообщается об отличных результатах для ЦП с небольшой потребностью в рутинной ИОК, в других сообщается о его использовании для снижения частоты BDI или его раннего выявления во время операции [1, 19]. В одном отчете 81% BDI был обнаружен во время первоначальной травмы, когда проводился IOC, по сравнению только с 45%, когда он не использовался [20].Однако недостатком IOC является необходимость хирургического опыта, неизбежное продление времени операции и необходимость интерпретации опытным рентгенологом [4]. Использование лапароскопического ультразвука — еще одна привлекательная альтернатива, поскольку его можно выполнять без диссекции тканей или канюляции желчных путей [21]. Сообщается, что он особенно полезен в сложных случаях из-за воспаления или спаек, поскольку помогает определить положение пузырного протока и основных внепеченочных желчных протоков.Он считается надежным, быстрым, повторяемым и экономичным методом идентификации анатомии желчных протоков в сложных случаях [21].

12. Характеристики хирургов склонности к риску и BDI

Анализ взаимосвязи характеристик хирургов и предпочтения риска заболеваемости CBDI выявил, что хирурги с экстремальным риском предпочитают они считают, что вовлеченный выигрыш будет высоким по сравнению с теми, кто избегает ситуаций с неопределенным исходом) продемонстрировал более высокий уровень травматизма среди тех, у кого высокий показатель предпочтения принятия рисков [13, 22].Сообщается, что непреднамеренные повреждения желчного протока происходят из-за небрежного подхода, самоуверенности и незнания сложных ситуаций [4]. Хирургическое сообщество работает над созданием культуры безопасности, при которой даже такое редкое событие, как BDI, объясняется улучшенным обучением и стандартным использованием мер безопасности. Некоторые из них включают в себя включение модулей, имитирующих потенциальные интраоперационные ошибки в суждениях (например, неправильное определение CBD), стресс-безопасное принятие решений и подчеркивание использования проверенных мер безопасности, которые могут быть полезны.Хирургическое моделирование в этом отношении, вероятно, станет неотъемлемой частью обучения [22].

13. Стратегия ведения при травме желчного протока

Вытекание желчи во время холецистэктомии должно вынудить хирурга остановиться и внимательно изучить источник утечки желчи [3, 4, 6, 8, 17]. Хотя желчь может вытекать через отверстие в ЖБ или пузырном протоке, прежде чем это будет предполагаться, следует исключить BDI. Желчь от GB зеленовато-желтая, густая и вязкая, тогда как желчь из общего желчного протока (CBD) обычно ярко-желтая, жидкая и водянистая.IOC на этом этапе может очертить анатомию и предотвратить дальнейшее повреждение желчного протока. BDI также следует заподозрить, если в треугольнике Кало встречается третья трубчатая структура (после того, как пузырный проток и артерия были отсечены и разделены). «Пузырный проток», который ранее был отсечен и разделен, на самом деле мог быть CBD, а третья структура, с которой мы сейчас сталкиваемся, может быть общим печеночным протоком. Если BDI распознается во время операции, лечение зависит от характера травмированного протока, типа травмы, а также знаний и опыта хирурга [1, 4, 6, 8].

14. Тактика лечения специфических повреждений желчного протока

14.1. Клипсированный общий желчный проток

Иногда зажим может быть установлен неправильно без разделения желчного протока. В таком случае может быть достаточно снятия клипа [6]. Если перфорации воздуховода нет, больше ничего делать не нужно. Если в послеоперационном периоде у такого пациента выявляется обструкция желчевыводящих путей, о чем свидетельствует повышенный уровень щелочной фосфатазы, расширение внутрипеченочных желчных протоков при визуализации или задержка выведения изотопа при гепатобилиарной сцинтиграфии, устанавливается эндоскопический стент [6].

14.2. Малый проток

Хирург часто сталкивается с небольшими протоками, особенно при рассечении желчного пузыря в его ложа. К ним относятся холецистогепатический проток, субпузырный проток и небольшой (менее 3 мм) субсегментарный проток в ложе ГБ [6]. Если поврежден малый проток, его можно перерезать [6]. Это приведет к бессимптомной атрофии сегмента печени [22]. Если это невозможно, может оказаться полезным дренирование подпеченочной ямки, как описано ниже. Однако, когда во время операции отмечается подтекание желчи из открытого конца протока, целесообразно оценить природу травмы, прежде чем предполагать, что она возникла из-за аберрантного желчного протока и протекающего протока в ложе ГБ или протекающей культи пузырного протока. , для перевязки и наложения швов в такой ситуации может увеличиться тяжесть травмы и потребовать повторной операции.Крайне важно определить анатомию желчного протока с помощью холангиографии и избегать любого дополнительного рассечения, которое может привести к дальнейшему повреждению или деваскуляризации желчного протока. Для оценки состояния желчного протока при разных типах повреждений и разном времени обнаружения повреждений могут использоваться разные методы [12]. Пациентам с интраоперационной утечкой желчи может быть проведена холангиография через пузырный проток или открытый конец протока, чтобы определить, какой проток поврежден, и оценить характер повреждения. У пациентов с подозрением на повреждение протока в послеоперационном периоде ERCP покажет место операции или утечки [12]; тем не менее, ERCP не может показать проксимальный конец желчного протока, когда проток отрезан, разделен или иссечен.Чрескожная чреспеченочная холангиография полезна в такой ситуации для визуализации проксимального конца протока, но, вероятно, будет менее успешной у пациентов, у которых внутрипеченочные протоки не расширены на начальных стадиях [12]. MRC — это альтернативное исследование выбора, если оно доступно.

14.3. Большой проток

Травма основного протока (правого печеночного протока / ВПС или CBD) имеет более серьезные последствия. В случае этого неудачного случая дальнейшее лечение, включая оценку, будет зависеть от наличия опыта [1, 2, 6].

14.4. Доступные экспертные знания

В идеальной ситуации ремонт должен проводить обученный билиарный хирург с достаточным опытом реконструктивной хирургии желчевыводящих путей. Процедура должна быть преобразована в открытую операцию, а травма должна быть устранена, как подробно описано ниже.

14,5. Частичная травма

Боковая / неполная травма (включающая частичную окружность протока) может быть исправлена ​​тонким (4-0 / 5-0) швом из викрила / PDS. Некоторые рекомендуют использовать Т-образную трубку в качестве стента [23].Однако установка Т-образной трубки в недилатированный проток нормального размера может быть трудной и неприятной и потенциально может усугубить травму [23].

14.6. Полная травма

Если проток был разделен, важно оценить, связана ли потеря сегмента протока, как при классической травме холецистэктомии на коленях [17]. Это происходит, когда CBD сначала отсекают и разделяют, ошибочно принимая его за пузырный проток. Затем встречается CHD и снова делится.

Идеальным вариантом лечения полного пересечения желчного протока является восстановление непрерывности желчных протоков с помощью гепатикоеюноанастомоза по Ру [24].Когда желчный проток был разделен без иссечения сегмента, описан первичный анастомоз конец в конец отрезанных концов желчного протока. Эта процедура приобрела дурную славу после сообщения, в котором говорилось, что почти половина таких ремонтов превратилась в стриктуры, которые позже потребовали гепатикоеюностомии [25]. Однако недавний отчет Амстердамского медицинского центра возродил интерес к этому варианту. В период с 1990 по 2006 год 56 BDI были обработаны анастомозом (49 — с Т-образной трубкой) [26].После этого по мере необходимости проводилось эндоскопическое и радиологическое вмешательство. Авторы сообщили о более чем 90% случаев отсутствия стриктур в течение среднего периода наблюдения в 7 лет [26]. Несомненным преимуществом этой процедуры является то, что она поддерживает нормальный дренаж желчных путей в двенадцатиперстную кишку и позволяет избежать риска холангита и стриктуры, связанных с рефлюксом, после гепатикоеюностомии. Еще одно преимущество ремонта заключается в том, что стриктура, которая может возникнуть, обычно бывает небольшой (висмут типа 1 или 11).Их легче исправить хирургическим путем в случае неудачи эндоскопического и радиологического вмешательства.

14.7. Экспертиза недоступна

В большинстве случаев экспертиза по восстановлению недоступна, и в таких ситуациях не следует предпринимать никаких попыток исправить травму. Ремонт, выполненный неопытными хирургами, скорее всего, не удастся [27]. Кроме того, восстановление после предыдущей попытки, даже если оно выполнено опытным хирургом-билиаром, с меньшей вероятностью будет успешным [28]. Когда опыт ремонта недоступен сразу, самый безопасный вариант (в интересах как пациента, так и хирурга) — это орошение области обильным количеством раствора, наблюдение и запись результатов операции и установка двух отверстий большого / широкого диаметра (28 французских ) дренаж в подпеченочной ямке [29, 30].Это позволит вывести желчь из поврежденного протока и предотвратить образование билиомы. Сальник, если таковой имеется, также можно поместить в подпеченочную ямку. Это может быть выполнено лапароскопическим путем, и нет необходимости переходить на лапаротомию. Это приведет к контролируемому внешнему билиарному свищу, что предотвратит перитонеальный сепсис [24–27]. В послеоперационном периоде может быть выполнена эндоскопическая папиллотомия и в случае частичного повреждения стент помещен в центральную зону желчных протоков для декомпрессии желчных протоков [24, 28].Наружный желчный свищ может в конечном итоге закрыться без какой-либо непроходимости желчных путей в случае частичного повреждения. В некоторых случаях, особенно при полном повреждении, желчный свищ может не закрыться, и восстановление необходимо будет проводить с использованием недилатированных проксимальных протоков [24–27]. Чаще развивается стриктура желчных протоков (при расширении проксимальных протоков), что требует гепатикоеюностомии. Некоторые пытаются установить трубку в проксимальный конец разделенного протока для преобразования BDI в управляемый внешний желчный свищ.Попытка ввести катетер в поврежденный недилатированный проксимальный проток во время лапароскопической холецистэктомии, однако, может привести к дальнейшему повреждению ВПС, особенно если она выполняется неопытным хирургом. Иногда выполняется клипирование разделенного протока с целью предотвратить утечку желчи и позволить поврежденному протоку стриктировать, что приводит к расширению проксимального протока, что облегчает гепатикоеюностомию [31]. Это редко бывает успешным, потому что в большинстве случаев отсеченные или перевязанные протоки слущиваются, что вызывает неизбежное вытекание желчи и приводит к тому, что травма становится еще более проксимальной.Кроме того, зажим (или лигатура) также нарушает кровоснабжение и вызывает ишемическое повреждение [31].

14,8. Пропущенная травма

В большинстве случаев (более 60%) повреждение желчевыводящих путей не распознается при лапароскопической холецистэктомии [20, 32]. Чтобы распознать повреждение желчевыводящих путей (утечка или транзакция CBD) в раннем послеоперационном периоде, необходим высокий индекс подозрительности. В исследовании 207 пациентов с послеоперационной утечкой желчного протока, перенесших ЭРХПГ, наиболее частым местом утечки была культя пузырного протока (78%), периферический правый печеночный проток (Luschka 13%) и другие участки, такие как общий желчный проток и Т. точка введения трубки (9%) [12].Утечка может быть либо низкой степени (LG), когда утечка отмечается только после помутнения внутрипеченочных билиарных корешков контрастом после ЭРХПГ, либо высокой степени утечки (HG), когда утечка наблюдается флюороскопически до помутнения внутрипеченочного протока [12] . Последнее считается более значительным, так как разлив контраста происходит при минимальном давлении инъекции и до помутнения системы протоков. Пациенты с утечкой LG эффективно управляются с помощью только сфинктеротомии или установки назобилиарной трубки или установки стента, и это может привести к снижению градиента давления и закрытию утечки более чем на 90% [12].Однако утечка HG потребует установки стента с возможным перекрытием места утечки культи пузырного протока, похожего на утечку. Однако решение о размещении стента определяется серьезностью утечки, а не местом утечки [12].

При отсутствии подтекания желчи у пациентов могут отсутствовать какие-либо симптомы и признаки в раннем послеоперационном периоде, а после выписки из больницы без осложнений может развиться желтуха. Поэтому желательно повторное посещение через 1-2 недели после холецистэктомии.Некоторые BDI, особенно ишемические, могут проявляться через несколько месяцев или даже лет после холецистэктомии [5, 6, 8, 17, 30]. Лечение травмы, обнаруженной после выписки из больницы, должно осуществляться в центре с соответствующими знаниями, о которых говорилось выше.

Процедура выбора при восстановлении повреждения или стриктуры главного протока — гепатикоеюностомия [24–28].

14.9. Гепатикоеюноанастомоз

Гепатикоеюностомия предпочтительнее холедоходуоденоанастомоза, поскольку последняя подвержена осложнениям из-за рефлюкс-холангита [5, 9, 33].Гепатикоеюностомия с анастомозом Roux-en-Y снижает натяжение анастомоза и обеспечивает хорошее кровоснабжение, а также является предпочтительным вариантом лечения травм, полученных при пересечении протока [5, 9, 26–28, 33]. Это также процедура выбора для лечения дефектов и стриктур протока. На результат в значительной степени влияет хирургическая техника, особенно когда проток не расширен [27, 28]. Результат будет лучше, если провести однослойный анастомоз конец в конец рассасывающимся швом 5-0 с петлей для дренажа желчи длиной более 50 см, чтобы избежать рефлюкса и инфекции [5, 9, 26–28, 33].Отмершие ткани на конце протока следует удалить [26, 28]. Некоторые могут поместить временную трубку стента через область реконструкции, когда проток небольшой. Трубка помогает наложить анастомоз, позволяя выполнить холангиографию для проверки через неделю или около того, и она может служить дренажем, если анастомоз временно протекает. Однако использование трансанастомотического стента остается спорным [25, 26]. Сторонники стентирования и декомпрессии желчных путей заявляют о более низкой вероятности послеоперационной стриктуры, поскольку это обеспечивает минимальный размер анастомоза по мере заживления и ослабления воспаления и обеспечивает легкий доступ для диагностических и терапевтических вмешательств в послеоперационный период [27, 29].Но другие, в том числе те, кто имел опыт трансплантации печени, предполагают, что использование стентов не обязательно и может быть вредным, поскольку может предрасполагать к риску холангита и продлевать его после его развития [30]. Если стенты установлены, они сохраняются в течение 3 месяцев [27, 29]. У пациентов со стриктурой на уровне бифуркации или выше, прикорневая пластина мобилизуется для получения адекватной длины левого печеночного протока [27, 29, 31]. Это обеспечит адекватную ширину анастомоза и облегчит точный анастомоз слизистой оболочки, что необходимо для удовлетворительной реконструкции.Рецидивирующая стриктура анастомоза, если она возникает, как указано на MRC, лучше всего лечится чрескожным вмешательством в форме баллонной дилатации [29, 30, 32].

14.10. Травма желчного протока, связанная с сосудистой травмой

Это повреждение, при котором поражаются и желчный проток, и печеночная артерия, и / или воротная вена [9, 27, 34]. Повреждение желчного протока может быть вызвано оперативной травмой, иметь ишемическое происхождение или и то, и другое, и может сопровождаться или не сопровождаться различной степенью ишемии печени [9, 27, 34].Вазобилиарное повреждение (VBI) правой печеночной артерии (RHA) является наиболее частым вариантом. Повреждение RHA, вероятно, приведет к более высокому уровню поражения желчных путей, чем наблюдаемое грубое механическое повреждение. VBI приводит к медленному инфаркту печени примерно у 10% пациентов [9]. Окклюзия RHA без сопутствующего повреждения желчных путей или воротной вены редко приводит к клинически значимой ишемии печени или желчного протока. Травмы RHA или ее ветвей были зарегистрированы у 7% трупов, перенесших LC при жизни, и при этом не было никаких аномалий печени или желчных протоков [35].Ремонт артерии редко возможен, так как он должен выполняться в течение короткого времени после возникновения травмы, в идеале в течение нескольких часов, и травма часто слишком серьезна для восстановления [9, 34]. Следовательно, восстановление артерии практически невозможно, и польза от него неясна. Травмы воротной вены или общей или собственной печеночной артерии встречаются гораздо реже, но имеют более серьезные последствия, включая быстрый инфаркт печени [9, 34]. Обычная артериография рекомендуется пациентам с повреждением желчевыводящих путей, если предполагается раннее восстановление.Лечение повреждения желчных путей, связанного с повреждением сосудов, часто откладывается [9, 34]. Это связано с более низкими результатами раннего ремонта по сравнению с отложенным ремонтом. Это связано с тем, что некроз желчных протоков может прогрессировать после повреждения желчевыводящих путей и может не достигать стабильного состояния в течение примерно 3 месяцев [9, 34]. Следовательно, выполнение реконструкции желчного протока вскоре после травмы при наличии травмы RHA может привести к восстановлению на участке желчного протока, который может казаться жизнеспособным, но на самом деле обречен на фиброз.Поскольку RHA лежит на уровне среднего общего печеночного протока, повреждения желчных путей, которые возникают в связи с повреждением RHA, скорее всего, будут на уровне E1-E2 [9, 34]. Портальная вена гораздо менее уязвима к травмам во время LC, чем RHA; следовательно, сообщается только о 16 таких случаях повреждения воротной вены, связанного с серьезным повреждением желчевыводящих путей, со смертельным исходом у 50% пациентов с инфарктом печени [9].

15. Результаты ремонта

Целью хирургического лечения поврежденных желчных путей является восстановление прочного канала и предотвращение краткосрочных и долгосрочных осложнений, таких как желчный свищ, внутрибрюшной абсцесс, рецидивирующий холангит стриктуры желчных протоков. , вторичный билиарный цирроз [5, 6, 8, 10].Диагностическая оценка пациента с повреждением желчевыводящих путей должна включать точное определение анатомии желчевыводящих путей. Подозрение на образование внутрибрюшного абсцесса или повреждение сосудов может быть обнаружено с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной холангиографии. Предоперационное определение анатомии желчевыводящих путей имеет первостепенное значение для лучшего результата, так как плохой результат после восстановления был зарегистрирован у 96% пациентов без холангиографии и у 69% пациентов с неполными холангиографическими данными [13].Общий уровень долгосрочного успеха при выполнении в специализированном центре составляет> 90%, а уровень смертности составляет от 0 до 3,2% [26, 28, 31, 33, 36]. Факторы, которые влияют на отдаленный исход после гепатикоеюностомии, включают наличие активного перитонита во время восстановления, сочетание повреждения желчного протока и сосудов, степень повреждения бифуркации желчных протоков или выше и количество предыдущих операций [ 5, 9, 26, 28, 36]. Также чрезвычайно важно, была ли операция выполнена хирургом первичного звена или в специализированном центре, так как сообщаемый уровень успеха у них составляет 35% и> 90% соответственно [31].Факторы, влияющие на смертность, включают количество предыдущих операций, наличие серьезной инфекции в анамнезе, место стриктуры, предоперационную концентрацию сывороточного альбумина, а также наличие заболевания печени и портальной гипертензии [25, 26]. Группа Johns Hopkins сообщила о своих результатах восстановления 142 BDI, выполненных в период с 1990 по 1999 год с уровнем смертности 0,6%. При среднем периоде наблюдения 55 месяцев отличные / хорошие результаты были получены у 91% пациентов. Тринадцать пациентов имели несостоятельность анастомоза, и 10 из них были спасены путем повторного вмешательства [31].В другом исследовании 300 стриктур, проведенном в период с 1989 по 2006 год, уровень смертности составил 1,3%. Из 225 пациентов, наблюдавшихся более 2 лет, у 91% был отличный / хороший результат, тогда как 11 пациентам потребовалось повторное вмешательство в случае неудачи [37]. Две трети рецидивов возникают в течение 2 лет, но также сообщалось о рецидивах стриктур через 10 лет [38].

16. Правовые последствия

Повреждение желчного протока при лапароскопической холецистэктомии не всегда является результатом халатности. Это известное осложнение процедуры.Тем не менее, пациент должен быть проинформирован об этом во время процесса получения согласия, и должны быть приняты адекватные меры для раннего выявления и надлежащего ведения. Обзор данных, предоставленных судебным органом NHS (NHSLA) для оценки распространенности и исходов претензий, показал, что претензия из-за травмы CBD после LC была максимальной, составляя 41% от общего количества, за которой последовала утечка желчи (12%), повреждение кишечника (9%), кровотечение (9%) и летальность (9%) [7]. Наибольшая доля успешных жалоб приходится на повреждение желчных протоков: от 86% (отчет Великобритании) [7] до 18% (отчет Нидерландов) [39] и 8% (отчет США) [40].Успешный иск или урегулирование были связаны со смертью пациента, потерей дохода пациентом и несвоевременной задержкой в ​​обнаружении, а также ненадлежащим направлением и лечением, поскольку это считалось небрежностью [7, 38, 39]. При выполнении релапаротомии в первичном центре денежная компенсация увеличивалась вдвое [7]. Надлежащая подготовка хирурга по лапароскопической холецистэктомии, подробное информированное письменное согласие перед операцией, документирование процедуры (желательно видеозапись, но, по крайней мере, подробные оперативные записи), правдивое сообщение о происшествии семье пациента и своевременное направление пациента и его семьи к специалистам. соответствующее учреждение защитит хирурга в большинстве случаев [7, 38, 39].Хорошо задокументировано, что максимальная компенсация предоставляется пациенту в случае задержки в обнаружении осложнения и в случае неудачной попытки лечения неопытным первичным хирургом [7, 38, 39].

17. Заключение

LC, который является золотым стандартом терапевтического лечения симптоматического холецистолитиаза, однако, связан с повышенным риском повреждения CBD по сравнению с открытым доступом. Хотя местные факторы, включая острый холецистит, фиброзно-сокращенный желчный пузырь, анатомические аномалии, являются одними из факторов, способствующих этому, значительное количество случаев связано с так называемой «легкой» холецистэктомией, выполняемой неопытным хирургом.Адекватное обучение лапароскопической хирургии, правильное определение анатомии желчных протоков в треугольнике Кало, разумное использование электрокоагуляции, недопущение слепого наложения зажимов и прижигания, выполнение интраоперационной холангиограммы и переход на открытую процедуру в случае неудачи или неопределенности анатомии. существенно уменьшат этот несчастный случай. В то время как простые утечки из культи пузырного протока или малого протока эффективно устраняются с помощью сфинктеротомии ERCP, повреждение основного протока лучше всего лечить с помощью гепатикоеюностомии, особенно выполняемой в специализированном центре.Успешные судебные иски связаны с задержкой в ​​обнаружении этого осложнения, попыткой ремонта в первичном центре без специализированной службы билиарной хирургии и невозможностью обращения в соответствующий центр. Отсутствие надлежащего лечения увеличит расходы на здравоохранение, приведет к ухудшению качества жизни, а в неблагоприятных случаях может даже привести к смерти.

.

Холелитиаз — знания для студентов-медиков и врачей

Холелитиаз — это наличие аномальных конкрементов (желчных камней) в желчном пузыре. Около 10–20% взрослых американцев имеют камни в желчном пузыре. Желчные камни чаще всего состоят из холестерина, но могут быть пигментированными (из-за гемолиза или инфекции) или смешанными. Холелитиаз может проявляться желчной коликой (болью после приема пищи), но чаще всего является случайной находкой у бессимптомных людей. Диагноз подтвержден на УЗИ.Симптоматический холелитиаз лечится с помощью лапароскопической холецистэктомии.

См. Также «Холедохолитиаз», «Острый холецистит» и «Острый холангит».

.