Электрокардиография — это… Что такое Электрокардиография?

Электрокардиограмма в 12 стандартных отведениях у мужчины 26 лет, без патологии.

Элѐктрокардиогра́фия — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца. Электрокардиография представляет собой относительно недорогой, но ценный метод электрофизиологической инструментальной диагностики в кардиологии.

Прямым результатом электрокардиографии является получение электрокардиограммы (ЭКГ) — графического представления разности потенциалов возникающих в результате работы сердца и проводящихся на поверхность тела. На ЭКГ отражается усреднение всех векторов потенциалов действия, возникающих в определённый момент работы сердца.

Происхождение волны U и других необъяснимых феноменов электрокардиограммы с учётом потенциала течения электролита.

Классическая модель генерации живой клеткой электрического напряжения, созданная Ходжкином и Хаксли, убедительно показала, что в процессе возбуждения клетка генерирует электрический потенциал (ЭП), вследствие движения катионов сквозь клеточную мембрану.

Тем не менее, глубоко разработанная трансмембранная теория возникновения электрического потенциала, не во всём находит подтверждение в практике электрокардиографии и это побуждает (учитывая высказывание Гейзенберга о том, что любой выявленный парадокс непременно отрицает какое-то устоявшееся мнение, и новые знания начинаются с попыток объяснить и «закрыть» парадокс), к поиску «новых знаний». В данном случае парадокс преодолён не отрицанием, а существенным добавлением к доказанной общепринятой теории.

Действительно, в графике время — напряжение, каким, по сути, является электрокардиограмма (ЭКГ), отображается электрическая активность миокарда, вследствие трансмембранного движения катионов, однако не всё в графике ЭКГ возможно объяснить потенциалом действия. Манифестирующим несоответствием с теорией является непонятность происхождения массажных волн и волны U. Так как электрический вектор загадочной волны полностью совпадает с интегральным вектором кровенаполнения и время её возникновения с наполнением коронарного русла (под давлением в аорте), естественно предположить участие потенциала течения электролита (ПТ) в генезе волны U.

Генерация ПТ легко демонстрируется покачиванием колонки обильно увлажнённого песка). Гидродинамический генез волны U доказан имитацией кровотока в коронарных артериях. Продавливая толчками, физиологический раствор сквозь канюли, вставленные в устья коронарных артерий забитой свиньи, с вколотых в сердце электродов я снимал ЭП соответствующий волне U. Опыты проводил неоднократно. При наличии отчетливо выраженной волны U на исходно записанной ЭКГ свиньи, наибольшая величина ЭП, наблюдается в условиях соблюдения соосности расположения электродов вектору кровенаполнения (интегральный вектор кровенаполнения от основания сердца к верхушке Синельников). Так как генерация потенциала волны U доказана пассивным наполнением миокарда кровью в фазу диастолы, возникает вопрос, а как же на ЭКГ, в таком случае, проявляется потенциал интенсивного, систолического выдавливания крови из миокарда? Затрагивается проблема происхождения волны Т, изменения рисунка которой имеет важнейшее диагностическое значение. Пренебрегая фактами совпадения времени возникновения и формы волны Т с кривой внутрижелудочкового давления, игнорируя конкордантность комплекса qRS и волны Т (процессы деполяризации и реполяризации противоположно направленные) и не принимая во внимание несоответствие площади волны реполяризации Т площади деполяризации qRS, волну Т называют «зубцом реполяризации». Парадокс устраним, если учитывать одновремённую генерацию большего по величине и направленного противоположно потенциалу действия гидродинамического потенциала. В геофизике этот потенциал давно известен как потенциал фильтрации

Электрокардиограмма, отведение V3 Индукция потенциала течения электролита Моделирование волны U Отсутствие изменений конечной части желудочкового комплекса при некоронарогенном некрозе миокарда

В процессе искусственного массажа сердца неотключенный электрокардиограф регистрирует напряжение, в виде так называемых массажных волн (МВ), амплитуда которых используется как маркер адекватности проводимого массажа. Поскольку в мертвом сердце отсутствует трансмембранный перенос катионов, МВ — это чистый, без интерференции с потенциалом действия ПТ. Неоднократно проводил искусственные массажи сердца, в том числе открытые массажи сердец животных, и убедился, что амплитуда МВ прямо пропорциональна амплитуде волны Т на прижизненно записанной ЭКГ. В случаях так называемой плоской ЭКГ, когда волна Т практически отсутствует во всех отведениях, даже самый энэргозатратный массаж оказывается «неадекватным». Измерения коронарного синуса подтвердили пропорциональность его диаметра амплитуде волны Т, это ещё один убедительный аргумент доказывающий гидродинамическое происхождение потенциала зубца Т. Таким образом, волна Т, в основном, отражает кровоток в миокарде, в результате «самомассажа» сердца во время систолы. Не смотря на то, что фиброзная ткань не генерирует электрическое напряжение, над проекцией рубца, после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда со временем вновь регистрируется ЭП в виде «волны Т».

Чтобы исключить возможность объяснения его происхождения над рубцовой зоной гипертрофией миокарда противоположной стенки, создал некоронарогенные инфаркты миокарда кролику (обеспечив анестезию). У крупных животных инфаркт миокарда вызывают высокой перевязкой коронарной артерии, однако, учитывая размеры сердца кролика, пришлось уменьшить количество кардиомиоцитов участвующих в возбуждении, инъекцией в переднюю и заднюю стенку миокарда раствора хлористого кальция. Таким образом, создав некоронарогенный некроз противоположных участков сердечной мышцы, до некоторой степени устранил интерференцию синхронно протекающих процессов реполяризации и ПТ. Опыт подтвердил, что «волна реполяризации» Т не связана с предыдущей деполяризацией (амплитуда комплекса qRS снизилась, а волна Т не изменилась). Находкой оказалось отсутствие девиации сегмента SТ! рис 4. Стало понятно, что известную девиацию изолинии в фазу систолы вызывает асимметрия электрического потенциала течения при локальном нарушении кровотока. Некоронарогенный инфаркт, как показывает опыт, протекает без патагномоничного острой фазе инфаркта миокарда волны Парди, поскольку нет асимметрии ПТ. Это и есть ключ к различению коронарогенного инфаркта миокарда от некоронарогенного, позволяющий дифференцированный подход в лечении инфарктов миокарда. Клиника представляет ещё несколько феноменов, необъяснимых, если находиться на позиции только традиционного взгляда о происхождении ЕП, разрешить вопрос возможно только с учётом роли ПТ. Например: восстановление полярности волны Т над рубцовыми изменениями происходит за счёт реваскуляризации этой области. Годами наблюдающаяся у некоторых пациентов значительное снижение амплитуды волны Т во всех отведениях, (реполяризация есть, а реполяризация отсутствует?) происходит из-за иного соотношения количеств крови, дренируемой по сосудам Thebezius и в коронарный синус. Это доказывается прямой зависимостью амплитуды волны Т от диаметра коронарного синуса. Объяснимо укорочение электрической систолы под воздействием сердечных гликозидов (улучшение инотропной функции).

Снижение амплитуды волны Т в одном из отведений указывает на зону, где снижена инотропная функция (чаще всего в результате снижение питания этого участка). Дисперсия интервала QT, альтернация волны Т (сюда можно отнести симптом Хегглина) возникают по причине отсутствия стабильности систолической функции миокарда.

История

В XIX веке стало ясно, что сердце во время своей работы производит некоторое количество электричества. Первые электрокардиограммы были записаны Габриелем Липпманом с использованием ртутного электрометра. Кривые Липпмана имели монофазный характер, лишь отдалённо напоминая современные ЭКГ.

Опыты продолжил Виллем Эйнтховен, сконструировавший прибор (струнный гальванометр), позволявший регистрировать истинную ЭКГ. Он же придумал современное обозначение зубцов ЭКГ и описал некоторые нарушения в работе сердца. В 1924 году ему присудили Нобелевскую премию по медицине.

Первая отечественная книга по электрокардиографии вышла под авторством русского физиолога А.

Самойлова в 1909 г. (Электрокардиограмма. Йенна, изд-во Фишер).

Применение

• Определение частоты (см. также пульс) и регулярности сердечных сокращений (например, экстрасистолы (внеочередные сокращения), или выпадения отдельных сокращений — аритмии).
• Показывает острое или хроническое повреждение миокарда (инфаркт миокарда, ишемия миокарда).
• Может быть использована для выявления нарушений обмена калия, кальция, магния и других электролитов.
• Выявление нарушений внутрисердечной проводимости (различные блокады).
• Метод скрининга при ишемической болезни сердца, в том числе и при нагрузочных пробах.
• Даёт понятие о физическом состоянии сердца (гипертрофия левого желудочка).
• Может дать информацию о внесердечных заболеваниях, таких как тромбоэмболия лёгочной артерии.
• Позволяет удалённо диагностировать острую сердечную патологию (инфаркт миокарда, ишемия миокарда) с помощью кардиофона.
• Может применяться в исследованиях когнитивных процессов, самостоятельно или в сочетании с другими методами ^[1]

Прибор

Первые электрокардиографы вели запись на фотоплёнке, затем появились чернильные самописцы, теперь, как правило, электрокардиограмма записывается на термобумаге. Полностью электронные приборы позволяют сохранять ЭКГ в компьютере. Скорость движения бумаги составляет обычно 50 мм/с. В некоторых случаях скорость движения бумаги устанавливают на 12,5 мм/с, 25 мм/с или 100 мм/с. В начале каждой записи регистрируется контрольный милливольт. Обычно его амплитуда составляет 10 или, реже, 20 мм/мВ. Медицинские приборы имеют определенные метрологические характеристики, обеспечивающие воспроизводимость и сопоставимость измерений электрической активности сердца^[2].

Электроды

Для измерения разности потенциалов на различные участки тела накладываются электроды. Так как плохой электрический контакт между кожей и электродами создает помехи, то для обеспечения проводимости, на участки кожи в местах контакта наносят токопроводящий гель. Ранее использовались марлевые салфетки, смоченные солевым раствором.

Фильтры

Применяемые в современных электрокардиографах фильтры сигнала позволяют получать более высокое качество электрокардиограммы, внося при этом некоторые искажения в форму полученного сигнала. Низкочастотные фильтры 0,5-1 Гц позволяют уменьшать эффект плавающей изолинии, внося при этом искажения в форму сегмента ST. Режекторный фильтр 50-60 Гц нивелирует сетевые наводки. Антитреморный фильтр низкой частоты (35 Гц) подавляет артефакты, связанные с активностью мышц.

Нормальная ЭКГ

Зубцы на ЭКГ Соответствие участков ЭКГ с соответствующей фазой работы сердца

Обычно на ЭКГ можно выделить 5 зубцов: P, Q, R, S, T. Иногда можно увидеть малозаметную волну U. Зубец P отображает процесс охвата возбуждением миокарда предсердий, комплекс QRS — систолу желудочков, сегмент ST и зубец T отражают процессы реполяризации миокарда желудочков. Процесс реполяризации (Repolarization) — фаза, во время которой восстанавливается исходный потенциал покоя мембраны клетки после прохождения через нее потенциала действия. Во время прохождения импульса происходит временное изменение молекулярной структуры мембраны, в результате которого ионы могут свободно проходить через нее. Во время реполяризации ионы диффундируют в обратном направлении для восстановления прежнего электрического заряда мембраны, после чего клетка бывает готова к дальнейшей электрической активности.

Отведения

Каждая из измеряемых разниц потенциалов называется отведением. Отведения I, II и III накладываются на конечности: I — правая рука — левая рука, II — правая рука — левая нога, III — левая рука — левая нога. С электрода на правой ноге показания не регистрируются, он используется только для заземления пациента.

Регистрируют также усиленные отведения от конечностей: aVR, aVL, aVF — однополюсные отведения, они измеряются относительно усреднённого потенциала всех трёх электродов. Заметим, что среди шести сигналов I, II, III, aVR, aVL, aVF только два являются линейно независимыми, то есть сигнал в каждом из этих отведений можно найти, зная сигналы только в каких-либо двух отведениях.

При однополюсном отведении регистрирующий электрод определяет разность потенциалов между конкретной точкой электрического поля (к которой он подведён) и гипотетическим электрическим нулём. Однополюсные грудные отведения обозначаются буквой V.

Схема установки электродов V₁—V₆

Отведения	Расположение регистрирующего электрода
V1	В 4-м межреберье у правого края грудины
V2	В 4-м межреберье у левого края грудины
V3	На середине расстояния между V2 и V4
V4	В 5-м межреберье по срединно-ключичной линии
V5	На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и передней подмышечной линии
V6	На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и средней подмышечной линии
V7	На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и задней подмышечной линии
V8	На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и срединно-лопаточной линии
V9	На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и паравертебральной линии

В основном регистрируют 6 грудных отведений: с V₁ по V₆. Отведения V₇-V₈-V₉ незаслуженно редко используются в клинической практике, так как они дают более полную информацию о патологических процессах в миокарде задней (задне-базальной) стенки левого желудочка.

Для поиска и регистрации патологических феноменов в «немых» участках (см. невидимые зоны) миокарда применяют дополнительные отведения (не входящие в общепринятую систему):

• Дополнительные задние отведения Вилсона, расположение электродов и соответственно нумерация, по аналогии с грудными отведениями Вилсона, продолжается в левую подмышечную область и заднюю поверхность левой половины грудной клетки. Специфичны для задней стенки левого желудочка.
• Дополнительные высокие грудные отведения Вилсона, расположение отведений согласно нумерации, по аналогии с грудными отведениями Вилсона, на 1-2 межреберья выше стандартной позиции. Специфичны для базальных отделов передней стенки левого желудочка.
• Брюшные отведения предложены в 1954 г. J.Lamber. Специфичны для переднеперегородочного отдела левого желудочка, нижней и нижнебоковой стенок левого желудочка. В настоящее время практически не используются
• Отведения по Небу — Гуревичу. Предложены в 1938 г. немецким учёным W. Nebh. Три электрода образуют приблизительно равносторонний треугольник, стороны которого соответствуют трём областям — задней стенке сердца, передней и прилегающей к перегородке. При регистрации электрокардиограммы в системе отведений по Небу при переключении регистратора в позицию aVL можно получить дополнительное отведение aVL-Neb, высокоспецифичное в отношении заднего инфаркт миокарда.

Правильное понимание нормальных и патологических векторов деполяризации и реполяризации клеток миокарда позволяют получить большое количество важной клинической информации. Правый желудочек обладает малой массой, оставляя лишь незначительные изменения на ЭКГ, что приводит к затруднениям в диагностике его патологии, по сравнению с левым желудочком.

Электрическая ось сердца (ЭОС)

Электрическая ось сердца — проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости (проекция на ось I стандартного электрокардиографического отведения). Обычно она направлена вниз и вправо (нормальные значения: 30°…70°), но может и выходить за эти пределы у высоких людей, лиц с повышенной массой тела, детей (вертикальная ЭОС с углом 70°…90°, или горизонтальная — с углом 0°…30°). Отклонение от нормы может означать как наличие каких либо патологий (аритмии, блокады, тромбоэмболия), так и нетипичное расположение сердца (встречается крайне редко). Нормальная электрическая ось называется нормограммой. Отклонения её от нормы влево или вправо — соответственно левограммой или правограммой.

Другие методы

Внутрипищеводная электрокардиография

Активный электрод вводится в просвет пищевода. Метод позволяет детально оценивать электрическую активность предсердий и атриовентрикулярного соединения. Важен при диагностике некоторых видов блокад сердца.

Векторкардиография

Регистрируется изменение электрического вектора работы сердца в виде проекции объемной фигуры на плоскости отведений.

Прекардиальное картирование

На грудную клетку пациента закрепляются электроды (обычно матрица 6х6), сигналы от которых обрабатываются компьютером. Используется в частности, как один из методов определения объёма повреждения миокарда при остром инфаркте миокарда. К текущему моменту расценивается как устаревший.

Пробы с нагрузкой

Велоэргометрия используется для диагностики ИБС.

Холтеровское мониторирование

Синоним — суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. На теле пациента, который ведет обычный образ жизни, закрепляется регистрирующий блок, записывающий электрокардиографический сигнал от одного, двух, трёх или более отведений в течение суток или более. Дополнительно регистратор может иметь функции мониторирования артериального давления (СМАД), двигательной и дыхательной активности пациента^{[источник не указан 335 дней]}. Одновременная регистрация нескольких параметров является перспективной в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Стоит упомянуть о семисуточном мониторировании ЭКГ по Холтеру, которое даёт исчерпывающую информацию о электрической деятельности сердца.

Результаты записи передаются в компьютер и обрабатываются врачом при помощи специального программного обеспечения.

Гастрокардиомониторирование

Одновременная запись электрокардиограммы и гастрограммы в течение суток. Технология и прибор для гастрокардиомониторирования аналогичны технологии и прибору для холтеровского мониторирования, только, кроме записи ЭКГ по трём отведениям, дополнительно записываются значения кислотности в пищеводе и (или) желудке, для чего используется рН-зонд, введённый пациенту трансназально. Применяется для дифференциальной диагностики кардио- и гастрозаболеваний.

Электрокардиография высокого разрешения

Метод регистрации ЭКГ и её высокочастотных, низкоамплитудных потенциалов, с амплитудой порядка 1 — 10 мкВ и с применением многоразрядных АЦП (16 — 24 бита).

Отражение в культуре

Изображение зубцов ЭКГ настолько распространилось, что их очень часто можно видеть на логотипах компаний или по телевидению, где они часто означают приближение смерти или экстремальные ситуации.

Литература

• Зудбинов Ю.И. Азбука ЭКГ. — Издание 3. — Ростов-на-Дону: «Феникс», 2003. — 160 с. — 5000 экз. — ISBN 5-222-02964-6
• Мясников А. Л. Экспериментальные некрозы миокарда.. — М. Медицина., 1963.
• Синельников Р. Д Атлас анатомии человека. — М. Медицина., 1979. — Т. 2.
• Brawnwald L. D Heart disease. — 1992. — С. 122.
• Спасский К. В. Про роль потенціалу фільтрації в походженні массажних хвиль та хвилі U, електрокардіограми, його вплив напараметри кінцевої частини шлуночкового комплексу.. — Наукові записки Острозької академії, 1998. — Т. 1.
• Спасский К. В Роль потенциала фильтрации в происхождении волн реполяризации и массажных волн.. — Минск: Медико-социальная экспертиза и реабилитация. Выпуск №3. часть №2., 2001.
• Спасский К. В Роль потенціалу плину у формуванні хвиль кінцевої частини шлуночкового комплексу ЄКГ. — Минск: Вісник університету „Україна”., 2007.

Примечания

Ссылки

См. также

Кардиограмма сердца (ЭКГ) расшифровка Медпортал ФармаМир каталог врачей и медцентров Москвы новости и статьи

Последнее изменение: 2020-08-3
Дата написания: 2016-03-21

ЭКГ (электрокардиография, или попросту, кардиограмма) является основным методом исследования сердечной деятельности. Метод настолько прост, удобен, и, вместе с тем, информативен, что к нему прибегают повсеместно. К тому же ЭКГ абсолютно безопасна, и к ней нет противопоказаний.

Поэтому ее используют не только диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, но и в качестве профилактики при плановых медицинских осмотрах, перед спортивными соревнованиями.

Помимо этого ЭКГ регистрируют для  определения пригодности к некоторым профессиям, связанным с тяжелыми физическими нагрузками.

Суть метода кардиограммы сердца (ЭКГ)

Наше сердце сокращается под действием импульсов, которые проходят по проводящей системе сердца. Каждый импульс представляет собой  электрический ток. Этот ток зарождается в месте генерации импульса в синсусовом узле, и далее идет на предсердия и на желудочки.

Под действием импульса происходит сокращение (систола) и расслабление (диастола) предсердий и желудочков.

Причем  систолы и диастолы возникают в строгой последовательности – сначала в предсердиях (в правом предсердии чуть раньше), а затем в желудочках. Только так обеспечивается нормальная гемодинамика (кровообращение) с полноценным снабжением кровью органов и тканей.

Электрические токи в проводящей системе сердца создают вокруг себя электрическое и магнитное поле.  Одна из характеристики этого поля – электрический потенциал.

При ненормальных сокращениях и неадекватной гемодинамике величина потенциалов будет отличаться от потенциалов, свойственных сердечным сокращениям здорового сердца.  В любом случае, как в  норме, так и при патологии электрические потенциалы ничтожно малы.

Но ткани обладают электропроводностью, и поэтому электрическое поле работающего сердца распространяется по всему организму, а потенциалы можно фиксировать на поверхности тела. Все, что для этого нужно – это высокочувствительный аппарат, снабженный датчиками или электродами.

Если с помощью этого аппарата, именуемого электрокардиографом, регистрировать электрические потенциалы, соответствующие импульсам проводящей системы, то можно судить о работе сердца и диагностировать нарушения его работы.

Эта идея легла в основу соответствующей концепции, разработанной голландским физиологом Эйнтховеном. В конце XIX в. этот ученый сформулировал основные принципы ЭКГ и  создал первый кардиограф.

В упрощенном виде электрокардиограф представляет собой электроды, гальванометр, систему усиления, переключатели отведений, и регистрирующее устройство.

Электрические потенциалы воспринимаются электродами, которые накладываются на различные участки тела. Выбор  отведения осуществляется с помощью переключателя аппарата.

Поскольку электрические потенциалы ничтожно малы, они сначала усиливаются, а затем подаются на гальванометр, а оттуда, в свою очередь на регистрирующее устройство.

Это устройство представляет собой чернильный самописец и бумажную ленту. Уже вначале XX в. Эйнтховен  впервые применил ЭКГ в диагностических целях, за что и был удостоен Нобелевской премии.

ЭКГ Треугольник Эйнтховена

Согласно теории Эйнтховена сердце человека, расположенное в грудной клетке со смещением влево, находится в центре своеобразного треугольника. Вершины этого треугольника, который так и называют треугольником Эйнтховена,  образованы тремя конечностями  —  правой рукой, левой рукой, и левой ногой.

Эйнтховен предложил регистрировать разницу потенциалов между электродами, накладываемыми на конечности.

Разница потенциалов определяется в трех отведениях, которые именуют стандартными, и обозначают римскими цифрами.  Эти отведения являются сторонами треугольника Эйнтховена.

При этом в зависимости от отведения, в котором происходит запись ЭКГ, один и тот же электрод может быть активным, положительным (+), или отрицательным (-):

1. Левая рука (+) – правая рука (-)
2. Правая рука (-) – левая нога (+)

• Левая рука (-) – левая нога (+)

    Рис. 1. Треугольник Эйнтховена.

Немногим позже было предложено регистрировать усиленные однополюсные отведения от конечностей —  вершин треугольника Эйтховена. Эти усиленные отведения обозначают английскими аббревиатурами aV (augmented voltage – усиленный потенциал).

aVL (left) – левая рука;

aVR (right) – правая рука;

aVF (foot) – левая нога.

В усиленных однополюсных отведениях определяется разность потенциалов между конечностью, на которую накладывается активный электрод, и средним потенциалом  двух других конечностей.

В середине XX в.  ЭКГ была дополнена Вильсоном, который помимо стандартных и однополюсных отведений предложил регистрировать электрическую активность сердца с однополюсных грудных отведений. Эти отведения обозначают  буквой V.

При ЭКГ исследовании пользуются шестью однополюсными отведениями, расположенными на передней поверхности грудной клетки.

Поскольку сердечная патология, как правило, случаев затрагивает левый желудочек сердца, большинство грудных отведений V располагаются в левой половине грудной клетки.

Рис. 2.  Порядок расположения грудных отведений

 

V₁ – четвертое межреберье у правого края грудины;

V₂ – четвертое межреберье у левого края грудины;

V₃ – середина между V₁ и V₂;

V₄ – пятое межреберье по среднеключичной линии;

V₅ – по горизонтали по передней подмышечной линии на уровне V₄;

V₆ – по горизонтали по средней подмышечной линии на уровне V₄.

Эти 12 отведений (3 стандартных + 3 однополюсных от конечностей + 6 грудных) являются обязательными. Их регистрируют и оценивают во всех случаях проведения ЭКГ с диагностической или с  профилактической целью.

Помимо этого существует ряд дополнительных отведений. Их регистрируют редко и по определенным показаниям, например, когда нужно уточнить локализацию инфаркта миокарда, диагностировать гипертрофию правого желудочка, предсердий, и т. д.

К дополнительным ЭКГ отведениям относят грудные:

V₇ – на уровне V₄-V₆ по задней подмышечной линии;

V₈ – на уровне V₄-V₆ по лопаточной линии;

V₉ – на уровне V₄-V₆ по околопозвоночной (паравертебральной) линии.

В редких случаях для диагностики изменений верхних отделов сердца грудные электроды могут располагаться на 1-2 межреберья выше, чем обычно. При этом  обозначают V¹ , V², где верхний индекс отображает, на какое  количество межреберий выше располагается электрод.

Иногда для диагностики изменений в правых отделах сердца грудные электроды накладывают на правую половину грудной клетки в точках, которые симметричны таковым при стандартной методике регистрации  грудных отведений в левой половине грудной клетки.

В обозначении таких отведений используют букву R , что значит right, правый – В_3R, В_4R.

Кардиологи иногда прибегают к двуполюсным отведениям, в свое время предложенным немецким ученым Небом. Принцип регистрации отведений по Небу приблизительно такой же, как и регистрации стандартних отведений I, II, III. Но для того чтобы образовался треугольник, электроды накладывают не на конечности, а на грудную клетку.

Электрод от правой руки руки устанавливают во втором межреберье у правого края грудины, от левой руки – по задній подмышечной линии на уровне вертушки сердца, а  от левой ноги – непосредственно в точку проекции вертушки сердца, соответствующую V₄. Между этими точками  регистрируют три отведения, которые обозначают латинскими буквами D, A, I:

D (dorsalis) – заднее отведение, соответствует  стандартному отведению I, имеет сходство с V₇;

A (anterior) – переднее отведение, соотвествует стандартному отведению II, имеет сходство с V₅;

I (inferior) – нижнее отведение, соответствует стандартному отведению  III, имеет сходство с V₂.

Для диагностики заднебазальных форм инфаркта регистрируют отведения по Слопаку, обозначаемые буквой S. При регистрации отведений по Слопаку електрод , накладываемый на левую руку, устанавливают по левой задней подмышечной линии на уровне верхушечного толчка, а електрод от правой руки перемещают поочередно в четыре точки:

S₁ – у левого края грудины;

S₂ –по среднеключичной линии;

S₃ – посредине между С₂ и С₄;

S₄ – по передней подмышечной линии.

В редких случаях для проведения ЭКГ диагностики прибегают к прекардиальному картированию, когда 35 электродов в 5 рядов по 7 в каждом располагаются на левой переднебоковой поверхности грудной клетки. Иногда электроды располагают в эпигастральной области, продвигают в пищевод на расстоянии 30-50 см от резцов, и даже вводят в полость камер сердца при его зондировании через крупные сосуды.

Но все эти специфические методики регистрации ЭКГ осуществляются только в специализированных центрах, имеющих необходимое для этого оснащение и квалифицированных врачей.

Методика ЭКГ

В плановом порядке запись ЭКГ проводится в специализированном помещении, оборудованном электрокардиографом. В некоторых современных кардиографах вместо обычного чернильного самописца используется термопечатающий механизм, который с помощью тепла  выжигает кривую кардиограммы на бумаге.

Но в этом случае для кардиограммы нужна особая бумага или термобумага. Для наглядности и удобства подсчета параметров ЭКГ в кардиографах используют миллиметровую бумагу.

В кардиографах последних модификаций ЭКГ выводится на экран монитора, посредством прилагаемого программного обеспечения расшифровывается, и не только распечатывается на бумаге, но и сохраняется на цифровом носителе (диск, флешка).

Несмотря на все эти усовершенствования принцип устройства кардиографа регистрации ЭКГ практически не изменился с того времени, как его разработал Эйнтховен.

Большинство современных электрокардиографов являются многоканальными.  В отличие от традиционных одноканальных приборов они регистрируют не одно, а несколько отведений сразу. В 3-х канальных аппаратах регистрируются сначала стандартные I, II, III, затем усиленные однополюсные отведения от конечностей aVL , aVR,  aVF, и затем грудные – V_1-3 и V_4-6.

В 6-канальных электрокардиографах сначала регистрируют стандартные и однополюсные отведения от конечностей, а затем все грудные отведения.

Помещение, в котором осуществляется запись, должно быть удалено от источников электромагнитных полей, рентгеновского излучения. Поэтому кабинет ЭКГ не следует размещать в непосредственной близости от рентгенологического кабинета, помещений, где проводятся физиотерапевтические процедуры, а также электромоторов, силовых щитов, кабелей, и т.д.

Специальная подготовка перед записью ЭКГ не проводится. Желательно чтобы пациент был отдохнувшим и выспавшимся. Предшествующие физические и психоэмоциональные нагрузки могут сказаться на результатах, и поэтому нежелательны.

Иногда прием пищи тоже может отразиться на результатах. Поэтому ЭКГ регистрируют натощак, не ранее чем  через 2 часа после еды.

Во время записи ЭКГ обследуемый лежит на ровной жесткой поверхности (на кушетке) в расслабленном состоянии. Места для наложения электродов должны быть освобождены от одежды.

Поэтому нужно раздеться до пояса, голени и стопы освободить от одежды и обуви. Электроды накладываются на внутренние поверхности нижних третей голеней и стоп (внутренняя поверхность лучезапястных и голеностопных суставов).

Эти электроды имеют вид пластин, и предназначены для регистрации стандартных отведений и однополюсных отведений  с конечностей.  Эти же электроды могут выглядеть как браслеты или прищепки.

При этом каждой конечности соответствует свой собственный электрод. Чтобы избежать ошибок и путаницы, электроды или провода, посредством которых они подключаются к аппарату,  маркируют цветом:

• К правой руке – красный;
• К левой руке – желтый;
• К левой ноге – зеленый;
• К правой ноге – черный.

Зачем нужен черный электрод? Ведь правая нога не входит в треугольник Эйнтховена, и с нее не снимаются показания. Черный электрод предназначен для заземления. Согласно основным требованиям безопасности вся электроаппаратура, в т.ч. и электрокардиографы, должны быть заземлена.

Для этого кабинеты ЭКГ снабжаются заземляющим контуром. А если ЭКГ записывается в неспециализированном помещении, например, на дому работниками скорой помощи, аппарат заземляют на батарею центрального отопления или на водопроводную трубу.

Для этого есть специальный провод с фиксирующим зажимом на конце.

Электроды для регистрации грудных отведений имеют вид груши-присоски, и снабжены проводом белого цвета. Если аппарат одноканальный,  присоска одна, и ее передвигают по требуемым точкам на грудной клетке.

В многоканальных приборах этих присосок шесть, и их тоже маркируют цветом:

V₁ – красный;

V₂  –  желтый;

V₃ – зеленый;

V₄ – коричневый;

V₅ – черный;

V₆ – фиолетовый или синий.

Важно, чтобы все электроды плотно прилегали к коже. Сама кожа должна быть чистой, лишенной сально-жировых и потовых выделений. В противном случае качество электрокардиограммы может ухудшиться. Между кожей и электродом возникают наводные токи, или попросту, наводка.

Довольно часто наводка возникает у мужчин с густым волосяным покровом на грудной клетке и на конечностях. Поэтому здесь особо тщательно нужно следить за тем, чтобы контакт между кожей и электродом не был нарушен. Наводка резко ухудшает качество электрокардиограмме, на которой вместо ровной линии отображаются мелкие зубцы.

Рис. 3. Наводные токи.

Поэтому место наложения электродов рекомендуют обезжирить спиртом, смачивают мыльным раствором или токопроводящим гелем. Для электродов с конечностей подойдут и марлевые салфетки, смоченные с физраствором. Однако следует учитывать, что физраствор быстро высыхает, и контакт может нарушиться.

Перед тем как проводить запись, необходимо проверить калибровку прибора. Для этого на нем есть специальная кнопка – т.н. контрольный милливольт. Данная величина отображает высоту зубца при разнице потенциалов 1 милливольт (1 мV).

В электрокардиографии принято значение контрольного милливольта в 1 см. Это значит, что при разнице электрических потенциалов в 1 мV высота (или глубина) ЭКГ зубца равна 1 см.

Рис. 4. Каждой записи ЭКГ должна предшествовать проверка контрольного милливольта.

Запись электрокардиограмм осуществляется при скорости движения ленты от 10 до 100 мм/с. Правда, крайние значения используются очень редко. В основном кардиограмму записывают со скоростью 25 или 50 мм/с.

Причем последняя величина, 50 мм/с, является стандартной, и чаще всего используемой. Скорость 25 мм/ч применяют там, где нужно регистрировать наибольшее количество сокращений сердца. Ведь чем меньше скорость движения ленты, тем большее количество сокращений сердца она отображает в единицу времени.

Рис. 5. Одна и та же ЭКГ, записанная со скоростью 50 мм/с и 25 мм/с.

Запись ЭКГ проводится при спокойном дыхании. При этом обследуемый не должен разговаривать, чихать, кашлять, смеяться, делать резкие движения. При регистрации III стандартного отведения  может потребоваться глубокий вдох с кратковременной задержкой дыхания. Делается это для того чтобы отличить функциональные изменения, которые довольно часто обнаруживаются в этом отведении, от патологических.

Участок кардиограммы с зубцами, соответствующий систоле и диастоле сердца, именуют сердечным циклом. Обычно в каждом отведении  регистрируют 4-5 сердечных циклов. В большинстве случаев этого достаточно.

Однако при нарушениях сердечного ритма, при подозрении на инфаркт миокарда может потребоваться запись до 8-10 циклов. Для перехода с одного отведения на другой медсестра пользуется специальным переключателем.

По окончании записи обследуемого освобождают от электродов, и ленту подписывают – в самом ее  начале указывают Ф.И.О. и возраст. Иногда для детализации патологии или определения физической выносливости ЭКГ проводят на фоне медикаментозных или физических нагрузок.

Медикаментозные тесты проводят с различными препаратами – атропином, курантилом, калия хлоридом, бета-адреноблокаторами. Физические нагрузки осуществляются  на велотренажере (велоэргометрия), с ходьбой на беговой дорожке, или пешими  прогулками на определенные расстояния.

Для полноты информации ЭКГ регистрируется до нагрузки и после, а также непосредственно во время велоэргометрии.

Многие негативные изменения работы сердца, например, нарушения ритма, имеют преходящий характер, и могут не выявляться во время записи ЭКГ даже с большим количеством отведений. В этих случаях проводят холтеровское мониторирование —  записывают ЭКГ по Холтеру в непрерывном режиме в течение суток.

Портативный регистратор, снабженный электродами, крепят к телу пациента. Затем пациент направляется домой, где ведет обычный для себя режим. По истечении суток регистрирующее устройство снимают,  и расшифровывают имеющиеся данные.

Механизм формирования ЭКГ

Нормальная ЭКГ выглядит примерно следующим образом:

Рис. 6. Лента с ЭКГ

Все отклонения в кардиограмме от срединной линии (изолинии) именуют зубцами. Отклоненные вверх от изолинии зубцы принято считать положительными, вниз – отрицательными. Промежуток  между зубцами называют сегментом, а зубец и соответствующий ему сегмент – интервалом.

Прежде чем выяснить, что представляет собой тот или иной зубец, сегмент или интервал, стоит вкратце остановиться на принципе формирования ЭКГ кривой.

В норме сердечный импульс зарождается в синоатриальном (синусовом) узле правого предсердия. Затем он распространяется на предсердия – сначала правое, затем левое. После этого импульс направляется в предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярное или АВ-соединение), и далее по пучку Гиса.

Ветви пучка Гиса или ножки (правая, левая передняя и левая задняя) заканчиваются волокнами Пуркинье. С этих волокон импульс распространяется непосредственно на миокард, приводя к его сокращению – систоле, которая сменяется расслаблением – диастолой.

Прохождение импульса по нервному волокну и последующее сокращение кардиомиоцита – сложный электромеханический процесс, в ходе которого меняются значения электрических потенциалов  по обе стороны мембраны волокна. Разница между этими потенциалами называют трансмембранным потенциалом (ТМП).

Эта разница обусловлена неодинаковой проницаемостью мембраны для ионов калия и натрия. Калия больше внутри клетки, натрия – вне ее. При прохождении импульса эта проницаемость изменяется. Точно так же изменяется соотношение внутриклеточного калия и натрия, и ТМП.

При прохождении возбуждающего импульса ТМП внутри клетки повышается. При этом изолиния смещается вверх, образуя восходящую часть зубца. Данный процесс именуют деполяризацией. Затем после прохождения импульса ТМП старается принять исходное значение.

Однако проницаемость мембраны для натрия и калия не сразу приходит в норму, и занимает определенное время.

Этот процесс, именуемый реполяризацией, на ЭКГ проявляется отклонением изолинии вниз и образованием отрицательного зубца. Затем поляризация мембраны принимает исходное значение (ТМП) покоя, и ЭКГ вновь принимает характер изолинии. Это соответствует фазе диастолы сердца.

Примечательно, что один и тот же зубец может выглядеть как положительно, так и отрицательно. Все зависит от проекции, т.е. отведения, в котором он регистрируется.

Компоненты ЭКГ

Зубцы ЭКГ принято обозначать латинскими прописными буквами, начиная с буквы Р.

 

Рис. 7. Зубцы, сегменты и интервалы ЭКГ.

 

Параметры зубцов – направление (положительный, отрицательный, двухфазный), а также высота и ширина. Поскольку высота зубца соответствует изменению потенциала, ее измеряют в мV. Как уже говорилось, высота 1 см на ленте соответствует отклонению потенциала, равному 1 мV (контрольный милливольт).

Ширина зубца, сегмента или интервала соответствует продолжительности фазы определенного цикла. Это временная величина, и ее принято обозначать не в миллиметрах, а миллисекундах (мс).

При движении ленты со скоростью 50 мм/с каждый миллиметр на бумаге соответствует 0,02 с, 5 мм – 0,1 мс, а 1 см  — 0,2 мс. Все очень просто:  если 1 см или 10 мм (расстояние) разделить на 50 мм/с (скорость), то мы получим 0.2 мс (время).

Зубец Р. Отображает распространение возбуждения по предсердиям. В большинстве отведений он положителен, и его высота составляет 0,25 мV, а ширина – 0,1 мс. Причем начальная часть зубца соответствует прохождению импульса по правому желудочку (поскольку он возбуждается раньше), а конечная – по левому.  Зубец Р может быть отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL, V₁, и  V₂.

Интервал P-Q (или P-R) – расстояние от начала зубца P до начала следующего зубца – Q или R. Этот интервал соответствует деполяризации предсердий и прохождению импульса через АВ-соединение, и далее по пучку Гиса и его ножкам. Величина интервала зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС) – чем она больше, тем  интервал короче.

Нормальные величины находятся в пределах 0,12 – 0,2 мс. Широкий интервал свидетельствует о замедлении предсердно-желудочковой проводимости.

Комплекс QRS. Если P отображает работу предсердий, то следующие зубцы, Q,R,S и T, отображают функцию желудочков, и соответствуют различным фазам деполяризации и реполяризации. Совокупность зубцов QRS так и называют – желудочковый комплекс QRS. В норме его ширина должна составлять не более 0,1 мс. Превышение сви

Как читать ЭКГ? Как расшифровать электрокардиограмму самостоятельно? Что показывает ЭКГ

Электрокардиограф (ЭКГ) — устройство, позволяющее оценить сердечную активность, а также произвести диагностику состояния этого органа. При прохождении обследования врач получает данные в виде кривой. Как читать ЭКГ-кривую? Какие виды зубцов бывают? Какие изменения на ЭКГ видны? Для чего нужен врачам этот метод диагностики? Что показывает ЭКГ? Это далеко не все вопросы, интересующие людей, столкнувшихся с электрокардиографией. Для начала следует узнать, как устроено сердце.

Сердце человека состоит из двух предсердий и двух желудочков. Левая сторона сердца более развита, чем правая, так как на нее выпадает большая нагрузка. Именно этот желудочек чаще всего страдает. Несмотря на разницу размеров, обе стороны сердца должны работать стабильно, слаженно.

Учимся читать электрокардиограмму самостоятельно

Как читать ЭКГ правильно? Это сделать не так сложно, как может показаться на первый взгляд. Для начала следует посмотреть на кардиограмму. Она печатается на специальной бумаге, имеющей клеточки, причем отчетливо видно два типа клеток: крупные и мелкие.

Заключение ЭКГ читается по этим клеточкам. Что показывают ЭКГ- зубцы, клетки? Это основные параметры кардиограммы. Попробуем научиться читать ЭКГ с нуля.

Значение ячеек (клеточек)

На бумаге для печатания результата обследования имеются ячейки двух типов: крупные и мелкие. Все они состоят из вертикальных и горизонтальных направляющих. Вертикальные – это вольтаж, а горизонтальные – это время.

Большие квадраты состоят из 25 маленьких клеток. Каждая малая клеточка равна 1 мм и соответствует 0,04 секунды в горизонтальном направлении. Большие квадраты равны 5 мм и 0,2 секунды. В вертикальном направлении сантиметр полосы равен 1 мВ напряжения.

Зубцы

Чтобы прочитать заключение ЭКГ, необходимо знать, какие зубцы есть и что они обозначают.

Всего выделяют пять зубцов. Каждый из них на графике отображает работу сердца.

1. Р – в идеале этот зубец должен быть положительным в пределах от 0,12 до двух секунд.
2. Q – зубец отрицательный, показывает состояние межжелудочковой перегородки.
3. R – отображает состояние миокарда желудочков.
4. S – отрицательный зубец, показывает завершения процессов в желудочках.
5. T – положительный зубец, показывает восстановление потенциала в сердце.

Все зубцы ЭКГ имеют свои особенности чтения.

Зубец Р

Все зубцы электрокардиограммы имеют определенное значение для постановки правильного диагноза.

Самый первый зубец графика называется Р. Он обозначает время между сердцебиениями. Чтобы его измерить, лучше всего выделить начало и конец зубца вертикальными чертами, а затем посчитать количество маленьких клеток. В норме зубец Р должен быть в пределах от 0,12 до двух секунд.

Однако измерение этого показателя только на одном участке не даст точных результатов. Чтобы удостовериться, что сердцебиение ровное, необходимо определить интервал зубца Р на всех участках электрокардиограммы.

Зубец R

Зная, как читать ЭКГ легким способом, можно понять, есть ли патологии сердца. Следующим важным зубцом графика является R. Его найти просто – это самый высокий пик на графике. Это и будет положительный зубец. Его самая высокая часть отмечается на кардиограмме R, а его нижние части Q и S.

Комплекс QRS называется желудочковым, или синусовым. У здорового человека синусовый ритм на ЭКГ узкий, высокий. На рисунке отчетливо видны зубцы ЭКГ R, они самые высокие:

Между этими пиками количество больших квадратов указывает на частоту сердечных сокращений (ЧСС). Этот показатель рассчитывается по следующей формуле:

300/количество больших квадратов = ЧСС.

К примеру, между пиками четыре полных квадрата, тогда расчет будет выглядеть таким образом:

300/4=75 ударов сердца в минуту.

Иногда на кардиограмме отмечается удлинение комплекса QRS более 0,12 с, что говорит о блокаде пучка Гиса.

Интервал между зубцами PQ

PQ – это интервал от зубца Р до Q. Он соответствует времени проведения возбуждения по предсердиям до миокарда желудочков. Норма интервала PQ в разных возрастах различная. Обычно он составляет 0,12-0,2 с.

С возрастом интервал увеличивается. Так, у детей до 15 лет PQ может достигать 0,16 с. В возрасте от 15 до 18 лет PQ увеличивается до 0,18 с. У взрослых этот показатель равен пятой части секунды (0,2).

При удлинении интервала до 0,22 с говорят о брадикардии.

Интервал между зубцами QT

Чтобы знать, как читать ЭКГ правильно, необходимо понимать интервалы. После определения зубцов приступают к расчету интервала QT. В норме он составляет 400-450 мс.

Если этот комплекс будет длиннее, то можно предположить ИБС, миокардит или ревматизм. При укороченном типе может отмечаться гиперкальциемия.

Интервал ST

В норме этот показатель располагается на уровне средней линии, но может быть выше нее на две клеточки. Этот сегмент показывает процесс восстановления деполяризации сердечной мышцы.

В редких случаях показатель может подниматься на три клетки выше средней линии.

Норма

Расшифровка кардиограммы в норме должна выглядеть следующим образом:

• Сегменты Q и S должны быть всегда ниже средней линии, т. е. отрицательными.
• Зубцы R и T в норме должны располагаться выше средней линии, т. е. будут положительными.
• QRS-комплекс должен быть не шире 0,12 с.
• ЧСС должно быть в пределах от 60 до 85 ударов в минуту.
• Должен быть синусовый ритм на ЭКГ.
• R должен быть выше зубца S.

ЭКГ при патологиях: синусовая аритмия

А как читать ЭКГ при различных патологиях? Одна из самых частых болезней сердца – нарушение синусового ритма. Оно может быть патологическим и физиологическим. Последний тип обычно диагностируется у людей, занимающихся спортом, при неврозах.

При синусовой аритмии кардиограмма имеет следующий вид: синусовые ритмы сохранены, наблюдаются колебания интервалов R-R, но во время задержки дыхания график ровный.

При патологической аритмии сохранение синусового импульса наблюдается постоянно, независимо от задержки дыхания, при этом на всех промежутках R-R наблюдаются волнообразные изменения.

Проявление инфаркта на ЭКГ

При возникновении инфаркта миокарда изменения на ЭКГ ярко выраженные. Признаками патологии являются:

• увеличение ЧСС;
• сегмент ST повышен;
• в отведениях ST имеется довольно стойкая депрессия;
• комплекс QRS увеличивается.

При инфаркте главным средством распознавания зон омертвения сердечной мышцы является кардиограмма. С ее помощью можно определить глубину поражения органа.

При инфаркте на графике наблюдается повышение сегмента ST, а зубец R будет опущен вниз, придавая ST форму, напоминающую кошачью спину. Иногда при патологии могут наблюдаться изменения зубца Q.

Ишемия

При возникновении ишемии на ЭКГ можно увидеть, в какой именно части она располагается.

• Расположение ишемии у передней стенки левого желудочка. Диагностируется при симметричных остроконечных Т-зубцах.
• Расположение у эпикарда левого желудочка. Т-зубец заострен, симметричен, направлен вниз.
• Трансмуральный тип ишемии левого желудочка. Т заострен, отрицателен, симметричен.
• Ишемия у миокарда левого желудочка. Т сглажен, слегка приподнят вверх.
• Поражение сердца ишемической болезнью отображается состоянием зубца Т.

Изменения в желудочках

ЭКГ показывает изменения в желудочках. Чаще всего они проявляются в левом желудочке. Такой вид кардиограммы встречается у людей с длительной дополнительной нагрузкой, например при ожирении. При этой патологии происходит отклонение электрооси влево, на фоне которого зубец S становится выше R.

Метод Холтера

А как научиться читать ЭКГ, если не всегда понятно, какие зубцы и как расположены? В таких случаях назначают непрерывную регистрацию кардиограммы с помощью мобильного устройства. Он постоянно записывает данные ЭКГ на специальную ленту.

Такой метод обследования необходим в тех случаях, если классическим ЭКГ не удается выявить патологий. Во время диагностики Холтера обязательно ведется подробный дневник, где пациент фиксирует все свои действия: сон, прогулки, ощущения во время деятельности, всю активность, отдых, симптомы болезни.

Обычно регистрация данных происходит в течение суток. Однако бывают случаи, когда необходимо снимать показания до трех суток.

Схемы расшифровки ЭКГ

При расшифровке кардиограммы рекомендуется соблюдать определенную последовательность.

1. Анализируется проводимость и ритм сердца. Для этого оценивается регулярность сердечных сокращений, подсчитывается количество ЧСС, определяется проводящая система.
2. Выявляются осевые повороты: определяют положение электрооси во фронтальной плоскости; вокруг поперечной, продольной оси.
3. Анализируется зубец R.
4. Анализируется QRS-T. При этом оценивается состояние комплекса QRS, RS-T, зубец T, а также интервал Q-T.
5. Делается заключение.

По продолжительности R-R-цикла говорят о регулярности и норме сердечного ритма. При оценке работы сердца оценивается не один промежуток R-R, а все. В норме допускаются отклонения в пределах 10 % от нормы. В других случаях определяется неправильный (патологический) ритм.

Для установления патологии берется комплекс QRS и определенный участок времени. На нем подсчитывают, какое количество раз сегмент повторяется. Затем берется такой же промежуток времени, но дальше на кардиограмме, опять подсчитывается. Если на равных участках времени количество QRS одинаково, то это норма. При разных количествах – предполагается патология, при этом ориентируются на зубцы Р. Они должны быть положительными и стоять перед комплексом QRS. На протяжении всего графика форма Р должна быть одинаковой. Такой вариант говорит о синусовом ритме сердца.

При предсердных ритмах зубец Р отрицательный. За ним располагается сегмент QRS. У некоторых людей зубец Р на ЭКГ может отсутствовать, полностью сливаясь с QRS, что говорит о патологии предсердий и желудочков, которых импульс достигает одновременно.

Желудочковый ритм показан на электрокардиограмме деформированным и расширенным QRS. При этом связь между Р и QRS не видна. Между зубцами R большие расстояния.

Сердечная проводимость

По ЭКГ определяют сердечную проводимость. По зубцу Р определяют импульс предсердий, в норме этот показатель должен быть 0,1 с. Интервал Р-QRS отображает общую скорость проводимости по предсердиям. Норма этого показателя должна быть в пределах 0,12 до 0,2 с.

Сегмент QRS показывает проводимость по желудочкам, нормой считается предел от 0,08 до 0,09 с. При увеличении интервалов происходит замедление сердечной проводимости.

Что показывает ЭКГ, пациентам знать не нужно. В этом должен разбираться специалист. Только врач может правильно расшифровать кардиограмму и поставить правильный диагноз, учитывая степень деформации каждого отдельного зубца, сегмента.

Самостоятельно прочитать результат электрокардиограммы не всегда удается из-за отсутствия опыта и нечетких зубцов, сегментов, интервалов, а также особенности бумаги.

Что покажет ЭКГ сердца? Признаки заболеваний

Понятие «ЭКГ» расшифровывается как «электрокардиограмма». Это графическая запись электрических импульсов сердца.

В сердце человека есть собственный водитель ритма. Водитель ритма находится непосредственно в правом предсердии. Это место принято называть синусовым узлом. Импульс, который исходит из этого узла, называют синусовым импульсом (он и поможет расшифровать, что покажет ЭКГ). Именно этот источник импульсов находится в самом сердце и сам вырабатывает электроимпульсы. Далее они направляются в проводящую систему. Импульсы у людей, не имеющих сердечной патологии, проходят по проводящей сердечной системе равномерно. Все эти исходящие импульсы регистрируются и отображаются на ленте кардиограммы.

Из этого следует, что ЭКГ — электрокардиограмма – это графически зарегистрированные импульсы сердечной системы. Покажет ли ЭКГ проблемы с сердцем? Конечно, это отличный и быстрый способ выявить какое-либо сердечное заболевание. Более того, электрокардиограмма является самым основным методом в диагностике выявления патологии и разных заболеваний сердца.

Аппарат ЭКГ создал англичанин А. Уоллер еще в семидесятых годах XIX века. За последующие 150 лет аппарат, который записывает электрическую активность сердца, претерпел изменения и совершенствования. Хотя принцип работы не изменился.

Современные бригады скорой помощи обязательно снабжаются переносными аппаратами для ЭКГ, при помощи которых можно очень быстро сделать ЭКГ, экономя драгоценное время. При помощи ЭКГ можно даже поставить человеку диагноз. ЭКГ покажет проблемы с сердцем: от острых сердечных патологий до инфаркта миокарда. В этих случаях нельзя терять ни минуты, и поэтому вовремя сделанная кардиограмма может спасти человеку жизнь.

Врачи бригад скорой помощи сами расшифровывают ленту ЭКГ и в случае острой патологии, если аппарат показывает инфаркт, то, включая сирену, быстро везут больного в клинику, где ему немедленно будет оказана срочная помощь. Но при проблемах срочная госпитализация необязательна, все будет зависеть от того, что покажет ЭКГ.

В каких случаях назначают электрокардиограмму

Если у человека присутствуют ниже описанные симптомы, то врач-кардиолог направляет его на электрокардиограмму:

• отекают ноги;
• обморочные состояния;
• есть одышка;
• боль в грудине, в спине, боли в шее.

ЭКГ обязательно назначается беременным женщинам для обследования, людям при подготовке к операции, медосмотре.

Также результаты ЭКГ требуются в случае поездки в санаторий или если нужно разрешение на какие-либо спортивные занятия.

Для профилактики и если у человека нет никаких жалоб, врачи рекомендуют снимать электрокардиограмму один раз в год. Часто это может помочь диагностировать сердечные патологии, протекающие бессимптомно.

Что покажет ЭКГ

На самой ленте кардиограмма может показать совокупность зубцов, а также спадов. Эти зубцы обозначают большими латинскими буквами P, Q, R, S и T. При расшифровке врач-кардиолог изучает и расшифровывает ширину, высоту зубцов, их размер и интервалы между ними. По данным этих показателей можно определить общее состояние мышцы сердца.

При помощи электрокардиограммы можно обнаружить различные патологии сердца. Покажет ли ЭКГ инфаркт? Безусловно, да.

Что определяет электрокардиограмма

• Частота сердечных сокращений — ЧСС.
• Ритмы сокращений сердца.
• Инфаркт.
• Аритмии.
• Ггипертрофия желудочков.
• Ишемические и кардистрофические изменения.

Самый неутешительный и серьезный диагноз на электрокардиограмме — это именно инфаркт миокарда. В диагностике инфарктов ЭКГ играет важную и даже главную роль. При помощи кардиограммы выявляется зона некроза, локализация и глубина поражений участка сердца. Также при расшифровке ленты кардиограммы можно распознать и отличить острый инфаркт миокарда от аневризмы и прошлых рубцов. Поэтому при прохождении медкомиссии нужно обязательно делать кардиограмму, ведь врачу очень важно знать, что покажет ЭКГ.

Чаще всего инфаркт связывают непосредственно с сердцем. Но это не совсем так. Инфаркт может происходить в любых органах. Случается инфаркт легких (когда ткани легких частично или полностью отмирают, если произошла закупорка артерий).

Существует инфаркт головного мозга (по-другому ишемический инсульт) — отмирание тканей мозга, причиной которого может стать тромбоз или разрыв сосудов мозга. При инфаркте головного мозга могут полностью сбиться или исчезнуть такие функции, как дар речи, физические движения и чувствительность.

Когда у человека случается инфаркт, в его организме происходит отмирание или омертвение живой ткани. Организм теряет ткань или участок какого-либо органа, а также выполняемые этим органом функции.

Инфаркт миокарда – это отмирание или ишемический некроз участков или участка непосредственно сердечной мышцы вследствие полной или частичной потери кровоснабжения. Клетки сердечной мышцы начинают гибнуть приблизительно через 20-30 минут после того, как прекращается кровоток. Если у человека случается инфаркт миокарда, нарушается циркуляция крови. Один или несколько кровеносных сосудов при этом выходят из строя. Чаще всего инфаркты случаются из-за закупорки сосудов тромбами (атеросклеротическими бляшками). Зона распространения инфаркта зависит от выраженности нарушения работы органа, например, обширный инфаркт миокарда или микроинфаркт. Поэтому не стоит сразу же приходить в отчаяние, если ЭКГ показывает инфаркт.

Это становится угрозой для работы всей сердечно-сосудистой системы организма и угрожает жизни. В современный период инфаркты являются главной причиной смертности среди населения развитых стран мира.

Симптомы инфаркта

• Головокружение.
• Затрудненное дыхание.
• Боль в шее, плече, которая может отдавать в спину, онемение.
• Холодный пот.
• Тошнота, чувство переполненного желудка.
• Чувство сдавленности в груди.
• Изжога.
• Кашель.
• Хроническая усталость.
• Потеря аппетита.

Главные признаки инфаркта миокарда

1. Интенсивная боль в области сердца.
2. Боль, которая не прекращается после приема нитроглицерина.
3. Если продолжительность боли уже больше 15 минут.

Причины возникновения инфаркта

1. Атеросклероз.
2. Ревматизм.
3. Врожденный порок сердца.
4. Сахарный диабет.
5. Курение, ожирение.
6. Артериальная гипертония.
7. Васкулит.
8. Повышенная вязкость крови (тромбозы).
9. Ранее перенесенные инфаркты.
10. Тяжелые спазмы коронарной артерии (например, при приеме кокаина).
11. Возрастные изменения.

Также ЭКГ позволяет выявить и другие заболевания, такие как тахикардия, аритмия, ишемические нарушения.

Аритмия

Что же делать, если ЭКГ показало аритмию?

Аритмия может характеризоваться многочисленными изменениями сокращения сердцебиения.

Аритмией считается состояние, при котором наблюдается нарушение сердечного ритма и частоты сердечных сокращений. Чаще эта патология отмечается сбоем сердцебиения; у больного то учащенное, то замедленное сердцебиение. Возрастание наблюдается при вдохе, а снижение — при выдохе.

Стенокардия

В случае если у больного наблюдаются приступы боли под грудиной или слева от нее в области левой руки, которая может длиться несколько секунд, а может продолжаться и до 20 минут, то ЭКГ покажет стенокардию.

Боли обычно усиливаются при поднятии тяжестей, тяжелых физических нагрузках, при выходе на холод и может исчезать в состоянии покоя. Снижаются такие боли в течение 3-5 минут при принятии нитроглицерина. У больного бледнеет кожа и становится неравномерным пульс, что вызывает перебои в работе сердца.

Стенокардия – эта одна из форм ишемической болезни сердца. Часто диагностировать стенокардию бывает достаточно непросто, потому что такие отклонения могут проявляться и при других сердечных патологиях. Стенокардия может в дальнейшем приводить к инфарктам и инсультам.

Тахикардия

Многие очень переживают, когда узнают, что ЭКГ показало тахикардию.

Тахикардия – увеличение частоты сердечных сокращений в состоянии покоя. Ритмы сердца при тахикардии могут доходить до 100-150 ударов в минуту. Такая патология может возникать и у людей, независимо от возраста, при подъеме тяжестей или при повышенных физических нагрузках, а также при сильном психоэмоциональном возбуждении.

Все-таки тахикардия считается скорее не болезнью, а симптомом. Но это не менее опасно. Если сердце начинает биться слишком быстро, то оно не может успевать наполниться кровью, что в дальнейшем приводит к снижению выброса крови и недостатку кислорода в организме, а также самой мышцы сердца. Если тахикардия длится более месяца, это может привести к дальнейшим сбоям в работе сердечной мышцы и к увеличению размеров сердца.

Симптомы, характерные для тахикардии

• Головокружение, обморок.
• Слабость.
• Одышка.
• Повышенная тревожность.
• Ощущение повышенного сердцебиения.
• Сердечная недостаточность.
• Боль в области груди.

Причинами возникновения тахикардии могут быть: ишемическая болезнь сердца, различные инфекции, токсические воздействия, ишемические изменения.

Заключение

Сейчас существует много различных болезней сердца, которые могут сопровождаться мучительными и болезненными симптомами. Прежде чем начать их лечение, необходимо провести диагностику, выяснить причину проблемы и по возможности устранить ее.

На сегодняшний день проведение электрокардиограммы является единственным эффективным методом в диагностике патологий сердца, который еще и полностью безвредный и безболезненный. Такой метод подходит всем – и детям, и взрослым, а также является доступным, эффективным и высокоинформативным, что очень важно в условиях современной жизни.

ЭКГ сердца: что это такое?

Еще в XIX веке ученые выяснили, что работа сердца приводит к возникновению электричества (в малых количествах). Такое открытие позволило разработать специальное устройство – электрокардиограф, способное собрать достоверные сведения о состоянии органа. На протяжении последующих лет прибор постоянно изменялся и совершенствовался. Сегодняшняя медицина имеет в своем арсенале современные аппараты, которые собирают и обрабатывают максимальное количество сведений за считанные минуты. Электрокардиографы совершенно безвредны при многократном применении.

ЭКГ исследование – это процедура, с которой знаком каждый. Проверка состояния сердца при помощи электрокардиограммы – распространенный метод дистанционной диагностики здоровья пациентов всех возрастов. Даже в родильных домах принято делать младенцам ЭКГ перед выпиской. Кардиограмма позволяет исключать врожденные пороки сердечной мышцы, а при наличии аномалий, принимать адекватные меры в срочном порядке. Такой метод профилактики распространен во многих цивилизованных странах.

Электрокардиограмма – метод диагностики работы сердца, который отличается одновременно простотой осуществления, непродолжительностью и максимальной точностью собранных сведений. Мобильные электрокардиографы настолько просты в использовании, что в случае необходимости сделать ЭКГ можно не только в больнице или поликлинике, но и в машине скорой помощи, на дому у пациента и даже на улице. Это простое исследование дает полную картину о состоянии сердца и позволяет принять правильные и своевременные меры для оказания помощи больному.

Как работает электрокардиограф?

Аппараты ЭКГ различаются по типу и количеству собираемой информации. В своей работе все эти устройства используют определенные тесты, которые направлены на выявление патологий сердца. Основной метод поиска, сбора и передачи сигналов общий для всех приборов. Однако одни модели отличает от других портативность и количество собираемой информации.

Современные электрокардиографы помогают получить результат максимально быстро и качественно

Современное оборудование для дистанционной диагностики сердечной мышцы разительно отличается от аппаратов старых поколений. Наличие дополнительных опций делает их многофункциональными. Это позволяет расширить спектр наблюдений за состоянием и работой сердца. Такие приборы принято разделять на:

• переносные или стационарные;
• компьютерные или механические;
• многоканальные или одноканальные.

Работа каждого электрокардиографа основана на распространении импульсов в сердце. Эти импульсы перемещаются благодаря деполяризации миокарда (клеток). Метод подразумевает такое воздействие, при котором часть клеток органа получает заряд отрицательный, а часть – положительный. В итоге вырабатывается разность потенциалов. Если сердце функционирует правильно, то разность напряжения при вдохе и выдохе не отмечается.

Саму процедуру провести несложно, даже без медицинского образования! Расшифровка ЭКГ — более сложная задача. Не все врачи могут достоверно проанализировать ЭКГ.

Стандартный прибор оснащен 12 отведениями и 10 электродами, 6 из которых фиксируются в области груди пациента, а 4 – на конечностях. По электродам в отведения поступают сигналы – реакция на направленные электрокардиографом импульсы. Главный механизм, принимает сигнальные (аномальные) передачи и формирует по ним линейный график – кардиограмму.

В зависимости от модели электрокардиографа, информация либо записывается на бумажной ленте, либо выдается на монитор в онлайн режиме. Полученные такой передачей сведения об электродвижущей силе сердечной мышцы расшифровываются врачом, который на основании их назначает пациенту лечение.

Что показывает кардиограмма?

Кардиограмма дает сведения о состоянии и работе сердца. Для непосвященных глаз она выглядит как зигзагообразная линия. Но для врача-кардиолога этот рисунок говорит все о сердце больного. Этот безболезненный и удивительно быстрый метод диагностики допускается использовать многократно.

Электрокардиограмма сердца применяется в следующих случаях:

• для определения частоты сокращений;
• для подсчета регулярности сокращений;
• для определения изъянов проводимости;
• для выявления обменных нарушений электролитного баланса;
• для анализа состояния миокарда;
• для оценки физического состояния органа.

ЭКГ дает возможность обнаружить как серьезные нарушения, так и незначительные патологии. Результаты кардиограммы – основополагающие при назначении лечения. Кроме того, электрокардиограмму делают и для сбора сведений о внесердечных патологиях, например, при тромбоэмболии легочной артерии.

Причины назначения ЭКГ

Назначают ЭКГ не только при подозрении на болезни сердца, но и в качестве профилактической меры, а также при диспансеризации и регулярном медицинском освидетельствовании. Этот метод передачи сигналов от сердца аппарату точен, прост и легок в применении. Сдавать кардиограмму удобно, так как ее делают быстро (за 20 минут) и в любом медицинском учреждении.

ЭКГ является универсальной процедурой, по результатам которой специалист сможет выявить множество заболеваний

Если нет явных причин (подозрение на патологию) назначать электрокардиограмму, ЭКГ делается при прохождении медицинского осмотра для получения медкнижки для устройства на работу. Кардиограмма требуется и каждому ребенку, поступающему в детский сад или школу. Ее назначают беременным женщинам перед родами.

Направление на данное обследование дается терапевтом или кардиологом. Показаниями для срочного проведения процедуры являются боли в сердце, гипертония, обмороки, слабость в суставах, отеки ног. Этот метод диагностики обязательно назначается больным сахарным диабетом при регулярном обследовании, даже при отсутствии жалоб.

Необходимо осознавать, что ЭКГ исследование, при всей своей кажущейся простоте, является важным и информативно объемным. Пренебрегать этой процедурой и оспаривать назначение врача категорически нельзя!

Подготовка к ЭКГ

Чтобы результаты электрокардиограммы были достоверными, передачи импульсов должны проводиться в обстановке покоя. Некоторые пациенты считают, что такой метод исследования не нуждается в предварительной подготовке. Однако это не так.

ЭКГ не требует долгой подготовки, однако в течение нескольких часов до процедуры не стоит нервничать и подвергаться серьезным нагрузкам

Перед кардиограммой желательно воздержаться от приема тяжелой (за 2 часа до процедуры). Во время исследования помните, что этот метод безопасен и не вредит вашему здоровью.

Перед ЭКГ нельзя:

• заниматься спортом;
• употреблять алкоголь;
• пить крепкий чай или кофе;
• выпивать энергетические коктейли;
• нервничать.

На теле пациента должны отсутствовать следы крема масел и лосьонов, так как тонкая пленка, создаваемая этими составами, препятствует качественной передаче импульсов. Тем, кто знаком с дыхательными упражнениями, перед посещением кабинета рекомендуется сделать несколько расслабляющих вдохов и выдохов.

Процедура

Кардиограмма делается в положении лежа. Пациент снимает верхнюю одежду и оголяет область грудной клетки. Также освобождаются голени. Оголенные участки тела медработник обрабатывает медицинским спиртом и особым гелевым составом. Затем сюда крепятся (присосками) электроды на специальных манжетах.

Электроды отслеживают передачи ритма сердца и посылают собранную информацию электрокардиографу. Такой метод изучения работы органа эффективен, так как ткани организма обладают высокой электропроводностью. После обработки, аппарат выдает биопотенциальные данные как суммарную картину.

Электрокардиограф считается совершенно безвредным прибором. Кардиограмма получается полной и актуальной на текущий момент времени. Такой дистанционный метод диагностики рекомендуется не только для взрослых, но и для детей всех возрастов.

Длится ЭКГ не больше 20 минут, а в некоторых случаях около 10 минут. После обследования необходимо очистить тело от остатков геля. Для этой цели желательно принести с собой небольшое полотенце. После исследования нет никаких ограничений в еде, питье и движениях.

ЭКГ

экг

Электрокардиография – регистрация суммарной электрической активности сердца с определенных участков тела. Электрокардиограмма (ЭКГ) – кривая, отражающая процесс возникновения, распространения и исчезновения возбуждения в различных участках сердца. Поскольку ткани организма способны проводить электрическое поле во всех направлениях, удается с помощью усилителей зарегистрировать электрические явления на поверхности тела. ЭГК отражает только изменения электрических потенциалов, но не сокращение миокарда.

Электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой запись суммарного электрического потенциала, появившегося при возбуждении множества миокардиальных клеток, а метод исследования называется электрокардиографией.

Для регистрации ЭКГ у человека применяют три стандартных биполярных отведения — расположение электродов на поверхности тела. Первое отведение — на правой и левой руках, второе — на правой руке и левой ноге, третье — на левой руке и левой ноге. Кроме стандартных отведении, применяют отведения от других точек грудной клетки в области расположения сердца, а также однополюсные, или униполярные, отведения.

Типовая ЭКГ человека состоит из пяти положительных и отрицательных колебаний — зубцов, соответствующих циклу сердечной деятельности. Их обозначают латинскими буквами Р, Q, R, S, Т, а грудные отведения (перикардиальные) — V (V₁, V₂ V₃, V₄, V₅, V₆). Три зубца (Р, R, Т) направлены вверх (положительные зубцы), а два (Q, S) — вниз (отрицательные зубцы). Зубец Р отражает период возбуждения предсердий, продолжительность его равна 0,08—0,1 с. Сегмент P — Q соответствует проведению возбуждения через предсердно-желудочковый узел к желудочкам. Он продолжается 0,12—0,20 с. Зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки. Зубец R — самый высокий в ЭКГ, он представляет собой деполяризацию верхушки сердца, задней и боковой стенок желудочков. Зубец S отражает охват возбуждением основания желудочков, зубец Т — процесс быстрой реполяризации желудочков. Комплекс QRS совпадает с реполяризацией предсердий. Его продолжительность составляет 0,06—0,1 с. Комплекс QRST обусловлен появлением и распространением возбуждения в миокарде желудочков, поэтому его называют желудочко-вым комплексом. Общая продолжительность QRST приблизительно равна 0,36 с. Условная линия, которая соединяет две точки ЭКГ с наибольшей разностью потенциалов, называется электрической осью сердца.

Электрокардиография в диагностике заболеваний сердца дает возможность детально исследовать изменения сердечного ритма, возникновение дополнительного очага возбуждения при появлении экстрасистол, нарушение проводимости возбуждения по проводящей системе сердца, ишемию, инфаркт миокарда.

Рис.1. ЭКГ здорового человека

Клиническое значение ЭКГ:

ЭКГ позволяет установить:

• частоту сердечных сокращений;

• нарушение ритма сердца;

• локализацию очага возбуждения;

• нарушение проведения;

• направление электрической оси сердца;

• поражение сердца в результате инфаркта;

• скорость проведения возбуждения;

• процессы деполяризации и реполяризации;

• гипертрофию и перегрузку миокарда;

• нарушение кровообращения миокарда;

• локализацию патологического процесса;

• характер действия на сердце лекарственных веществ (при назначении аритмических средств).

Отведения при записи ЭКГ.

1. От конечностей;

2. Грудные;

3. Специальные (ЭКГ плода, внутрисердечные, внутрипищеводные).

Отведения от конечностей.

1. Биполярные;

2. Униполярные.

Биполярные отведения по Эйнтховену.

2. VR – VF правая рука – левая нога

3. VL – VF левая рука – левая нога.

На правую ногу накладывают заземление.

Униполярные отведения по Гольденбергу.

На правой руке, а электроды левой руки и левой ноги соединены.

а – усиленный;

AVL – с левой руки;

AVF – с левой ноги;

AVR – с правой руки.

Грудные отведения.

1. Биполярные (С…).

2. Униполярные (V_1…..).

1 точка – справа 4-е межреберье;

2 точка – 4-е межреберье слева;

3 точка – середина линии, соединяющей 2 и 4 точки;

4 точка – 5 межреберье слева по срединно-ключичной линии;

5 точка – 4 межреберье слева по передней подмышечной линии;

6 точка – 5 межреберье слева по средней подмышечной линии.

Электрокардиографическая кривая – это периодически повторяющаяся кривая, отражающая характер протекания процессов возбуждения в сердце.

В ней различают:

1. Зубцы – положительные (направленные вверх) и отрицательные

P, R, T – положительные;

Q, S – отрицательные.

2. Комплекс: QRS.

3. Сегменты: PQ, ST.

4. Интервалы: PQ, ST.

Зубец Р – возбуждение предсердий, отражает возникновение и распространения возбуждения по обоим предсердиям.

Р – деполяризация миокарда предсердий.

Сегмент PQ – время между деполяризацией и реполяризацией предсердий, соответствует фазе плато потенциала действия всех кардиомиоцитов предсердий. В это время возбуждение распространяется по атриовентрикулярному узлу и пучку Гисса.

Комплекс QRS – отражает возбуждение желудочков, деполяризация всех кардиомиоцитов желудочков.

Q – возбуждение межжелудочковой перегородки;

S – возбуждение атриовентрикулярной борозды.

Сегмент ST – возбуждение желудочков, по времени фаза плато кардиомиоцитов желудочков.

Зубец Т – процесс реполяризации миокарда желудочков.

Реполяризация предсердий на ЭКГ не отображается, так как перекрывает комплекс QRS.

Интервал QT— указывает на длительность так называемой электрической систолы сердца (длительность процесса возбуждения в желудочках во время систолы) может не соответствовать длительности механической систолы.

Интервал RR— длительность всего сердечного цикла.

Учебный центр ЭКГ — Введение в клиническую электрокардиографию

Извините, но этот сайт поддерживается только браузером, строго совместимым с HTML. Сайт может продолжать работать, но может отображаться некорректно.

Если вы используете Internet Explorer 6 или более раннюю версию, мы рекомендуем вам обновить ваш браузер до Intenet Explorer 8+ или попробовать совместимый браузер, например Firefox или Google Chrome.

Темы для изучения:

1. Введение
2. Определение оси QRS
3. Примеры оси QRS

Введение

Ось QRS во фронтальной плоскости представляет собой только среднее направление желудочковой активации во фронтальной плоскости.Таким образом, эта мера может информировать читателя ЭКГ об изменениях в последовательности активации желудочков (например, блокада переднего пучка левого желудочка), или он может быть индикатором повреждения миокарда (например, инфаркта миокарда нижнего отдела).

На диаграмме ниже обозначен нормальный диапазон (от -30 ° до + 90 °). Отклонение оси влево (т.е. вверх и влево) определяется от -30 ° до -90 °, а отклонение оси вправо (т. е. нижняя и правая) определяется от + 90 ° до + 150 °.

Щелкните, чтобы увидеть причины неправильной оси (урок 4).

Определение оси QRS

• Сначала найдите изоэлектрический провод, если он есть; т.е. опережение с равными силами в положительном и отрицательном направлении. Часто это отведение с самым маленьким QRS.
• Ось QRS перпендикулярна ориентации этого отведения (см. Диаграмму выше).
• Поскольку у каждого изоэлектрического отведения есть два перпендикуляра, выберите перпендикуляр, который лучше всего соответствует направлению других отведений ЭКГ.
• Если нет изоэлектрического вывода, обычно есть два провода, которые почти изоэлектрические, и они всегда находятся на расстоянии 30 ° друг от друга. Найдите перпендикуляры для каждого отведения и выберите приблизительную ось QRS в диапазоне 30 °.
• Иногда каждый из 6 отведений во фронтальной плоскости маленький и / или изоэлектрический. Ось не может быть определена и называется неопределенной. Это нормальный вариант.

Примеры оси QRS

Ось в нормальном диапазоне:

Ось в диапазоне отклонения оси влево (LAD):

Ось в диапазоне отклонения правой оси (RAD):

Введение в онлайн-курс по ЭКГ

Corexcel предлагает аккредитованный онлайн-курс для самостоятельного обучения. Введение Электрокардиографии (ЭКГ) курс.В этом курсе используются анимированные диаграммы для улучшения текста и функция текущего тестирования для создания интерактивного учебного процесса. Введение в ЭКГ дает студентам необходимые знания для усвоения основных принципов электрокардиографии. Онлайн-курс обучает анатомии сердца и знакомит с принципами электрофизиологии, комплексами ЭКГ, распознаванием аритмий и инфарктов миокарда. Подробная интерактивная анимация упрощает концепцию ЭКГ. Мы интегрировали сотни актуальных и очень подробных записей ЭКГ в упражнения на основе задач.

Введение в курс ЭКГ Цена: 179 долларов США

Онлайн-введение в ЭКГ Модули класса включают:

• Анатомия: базовая анатомия, включая сердце, клапаны, кровеносные сосуды, проводящую систему
• Электрофизиология: деполяризация и реполяризация
• Комплексы ЭКГ: зубец P, интервал PQ, комплекс QRS, сегмент ST, зубец T, точка J
• Отведения и электроды: определения, электрические принципы, размещение электродов
• Электрическая ось сердца: варианты, клиническое значение, определение электрической оси сердца
• Определение частоты: определение брадикардии, тахикардии, регулярного и нерегулярного ритма
• Блокада связки ветвей: БПНПГ, БПНПГ, неполная блокада, влияние на ось сердца, критерии ЭКГ
• Преждевременные комплексы: преждевременные предсердные, соединительные и желудочковые комплексы, желудочковая мультигемина
• Желудочковые комплексы: желудочковые комплексы эвакуации, запуск ЖЭ, устойчивый / непостоянный VT
• Анализ ритма: синусовый ритм, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, VT, torsades de pointes, VF, блокада
• Ишемия и инфаркт: зубцы Q, аномалии зубца Т, прогрессирование R, аномалии STT

Введение в цели курса ЭКГ

По завершении Введение в ЭКГ участников смогут:

• Обсудите анатомию сердца, необходимую для понимания основных принципов интерпретации ЭКГ.
• Обсудите разницу между деполяризацией и реполяризацией.
• Перечислите три комплекса ЭКГ.
• Перечислите две распространенные аномалии ЭКГ, встречающиеся в клинической практике, с помощью стандартной записи ЭКГ в 12 отведениях.

Кредиты за курс и время завершения

Студенты имеют доступ к Введение в ЭКГ в течение одного полного года. Этот курс предназначен для самостоятельного изучения и время завершения зависит от многих факторов, включая предварительные знания студента, подключение к Интернету скорость и понимание прочитанного.Тестирование в этом курсе основано на успеваемости и сохранении знаний. а не строго по количеству правильных ответов.

Введение в ЭКГ использует нетрадиционный механизм оценки. Сертификаты есть генерируется, когда учащийся достигает средней оценки 95% по всем категориям упражнений. Рейтинги определяется показателями успеваемости, содержащимися в курсе. Рейтинги повышаются и понижаются по мере того, как вы отвечаете на вопросы по упражнениям.Если вы ответите на вопрос неправильно, программа вернет правильный ответ с подробный отзыв. Вам будут задавать дополнительные вопросы по этой теме по мере вашего продвижения, и курс будет корректироваться. основанный на вашем уровне знаний. Верните свои рейтинговые баллы, правильно ответив на вопросы в следующий раз.

После успешного завершения онлайн-курса Введение в ЭКГ студентов получат свидетельство об окончании 1.6 единиц непрерывного образования (CEU).Corexcel уполномочен присуждать CEU Международные аккредиторы непрерывного образования и обучения. Принятие CEU осуществляется по усмотрению учреждение. Чтобы определить, будет ли этот курс соответствовать конкретным требованиям колледжа или университета, отправьте цели курса и аккредитация информацию в вашу школу для утверждения перед зачислением.

Дополнительная информация об ЭКГ

Начни сегодня! После покупки нашего онлайн-курса Введение в ЭКГ вы получите квитанцию ​​по электронной почте. и отдельное электронное письмо с вашими данными для входа.Два письма должны прийти в течение нескольких минут после вашего покупка. Мы рекомендуем проверять папки со спамом, если вы не получали письма. Свяжитесь с нами через нашу контактную форму или по телефону если ваши письма не пришли. Наши обычные часы работы: с понедельника по пятницу с 9:00 до 17:30. ET.

Интеллектуальное обучение

Введение в электрокардиографию (ЭКГ) основано на проверенной формуле электронного обучения. Интеллектуальное программное обеспечение следит за успеваемостью учеников и адаптируется к вашему обучению.Это позволяет сосредоточиться на ЭКГ. предметные области, с которыми у вас могут возникнуть проблемы, при меньшем внимании к концепциям, которые вы уже понимаете.

Интерактивные иллюстрации

Введение в ЭКГ предоставляет студентам тысячи проблемных упражнений, включая сотни ЭКГ. трассировки. Курс включает чрезвычайно подробные анимации, объясняющие электрофизиологию, собственно интерпретация и многое другое. Интерактивные анимации позволяют наблюдать за механизмом разнообразных Подробно о клинических процессах.Этот онлайн-курс для самостоятельного изучения предлагает захватывающие анимации сердечно-сосудистой системы. система в действии, задействованные электрофизиологические механизмы, патофизиология сердечно-сосудистых заболеваний, и сотни записей ЭКГ.

Мгновенная обратная связь

Каждое упражнение ЭКГ сопровождается конкретным объяснением (ями). У вас также есть t

определение — Викисловарь

Английский [править]

Этимология [править]

Из старофранцузского , определение , из латинского dēterminātiō .

Произношение [править]

Существительное [править]

определение ( счетных и несчетных , множественных определений )

1. Акт определения или состояние определения.

   Благодаря чистой решимости нам удалось спастись от торнадо.

2. Доведение до конца; прекращение; предел.
   • 1609 , Уильям Шекспир, Сонет 13:

     Так должна и та красота, которую вы держите в аренде

     Не найти определение : тогда вы были

     Себя снова после своей смерти…

3. Направление или стремление к определенной цели; импульс.
4. Качество ума, позволяющего делать определенные выводы; решение характера; решительность.
5. (счетно) Состояние решения; судебное решение или прекращение разногласий.
6. (счетно) То, что определено; результат обсуждения; цель; заключение сформировано; фиксированное разрешение.
7. Поток, спешка или стремление к определенной части

   a определение крови в голову

8. (подсчитывается) Действие, процесс или результат любого точного измерения длины, объема, веса, интенсивности и т. Д.

   определение длины волны света

   определение уровня соли в морской воде

   определение кислорода в воздухе

9. Акт определения концепции или понятия путем определения его основных составляющих.
10. Добавление отличительного признака к понятию или понятию, таким образом ограничивая его объем; — противоположность обобщению.
11. Акт определения отношения объекта, такого как род и вид; отнесение минералов, растений или животных к видам, к которым они принадлежат; классификация

    Я в долгу перед другом за определение большинства этих снарядов.

Гиперонимы [править]

Производные термины [править]

Переводы [править]

акт определения, или состояние определения

доведение до конца; прекращение; предел

направление или стремление к определенной цели; импульс

качество ума, позволяющего делать определенные выводы; решение характера; решительность

состояние решения; судебное решение или прекращение разногласий

то, что определено; результат обсуждения; цель; заключение сформировано; фиксированное разрешение

поток, спешка или склонность к определенной части

действие, процесс или результат любого точного измерения

акт определения концепции или понятия путем определения его основных составляющих

добавление дифференциации к понятию или понятию, таким образом ограничивая его степень

Акт определения родства объекта по родам и видам

Приведенные ниже переводы необходимо проверить и вставить выше в соответствующие таблицы переводов, удалив все числа.Числа не обязательно совпадают с числами в определениях. См. Инструкции в Викисловаре: Макет статьи § Переводы.

Проверяемые переводы

---

Существительное [править]

определение c ( единственное определенное определение , множественное неопределенное определитель )

1. определение

склонение [править]

Склонение определения

Дополнительная литература [править]

определение определения по Медицинскому словарю

определение

[de-ter ″ mĭ-na´shun]

установление точной природы сущности или события.

эмбриональная детерминация потеря плюрипотентности в какой-либо части эмбриона и ее начало на пути к неизменной судьбе.

определение пола процесс, посредством которого определяется пол организма; ассоциируется у человека с наличием или отсутствием Y-хромосомы.

Энциклопедия и словарь Миллера-Кина по медицине, сестринскому делу и смежным вопросам здравоохранения, седьмое издание. © 2003 Saunders, принадлежность Elsevier, Inc. Все права защищены.

de · ter · mi · нация

(dē-ter’mi-nā’shŭn),

1. Изменение в лучшую или худшую сторону в ходе болезни.

2. Общее движение к заданной точке.

3. Измерение или оценка любого количества или качества в научных или лабораторных исследованиях.

4. Распознавание состояния или категории (например, в диагностике).

5. Необходимый и достаточный процесс, в результате которого возникает эффект.

[L. de- termino, pp. — atus, to limit, define, fr. конец, граница]

Farlex Partner Medical Dictionary © Farlex 2012

de · ter · mi · na · ation

(dĕ-tĕr’mi-nā’shŭn)

1. Изменение к лучшему или, что еще хуже, в процессе болезни.

2. Общее движение к заданной точке.

3. Измерение или оценка любого количества или качества в научных или лабораторных исследованиях.

4. Распознавание состояния или категории (например, при диагностике).

5. Необходимый и достаточный процесс, в результате которого возникает эффект.

6. Судебное решение о разрешении спора.

[L. de- termino, pp. — atus, to limit, define, fr. terminus, a border]

Медицинский словарь для профессий здравоохранения и медсестер © Farlex 2012

определение

процесс, посредством которого эмбриональные ткани становятся способными производить только один особый вид взрослого органа или ткани.

Биологический словарь Коллинза, 3-е изд. © У. Г. Хейл, В. А. Сондерс, Дж. П. Маргам 2005

Обсуждение с пациентом решимости

В. Насколько эффективно определить проблему? Как проводится диагностика внематочной беременности и эффективно ли определять проблему?

A. на самом деле он будет иметь три общих симптома, таких как: положительная беременность, боль или спазмы в животе и кровотечение. Если вы случайно почувствовали один из этих симптомов, я посоветую вам пойти к своему акушеру-гинекологу, затем врач проведет вас медицинское обследование и подтвердит диагноз с помощью УЗИ.

В. На каком месяце беременности можно определить пол плода?

A. после вопроса Марина — есть ли разница, когда речь идет о близнецах?

В. Как мне определить, какой вес мне нужен? Я знаю, что есть способ его вычислить, уравнение , какие в нем параметры?

A. Я не хочу лопать пузыри, но ИМТ определенно не лучший способ определить, какой у вас должен быть вес.Если вы считаете, что бодибилдер или профессиональный спортсмен считается страдающим ожирением по стандартам ИМТ, то вы поймете, о чем я. Вот статья об этом, которую я нашел в «Медицинских новостях сегодня»: http://www.medicalnewstoday.com/articles/49991.php

Дополнительные обсуждения определения

Этот контент предоставляется iMedix и регулируется Условиями iMedix. Вопросы и ответы не одобряются и не рекомендуются и предоставляются пациентами, а не врачами.

Колориметрическое определение фосфатов

Колориметрическое определение фосфатов

ЭКСПЕРИМЕНТ 36 — КОЛОРИМЕТРИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФОСФАТА

Цель: Ознакомить студентов с использованием УФ / видимого излучения. спектроскопия в аналитической химии.

Целей:

По завершении этой лабораторной работы вы сможете:

1. Укажите компоненты спектрофотометра УФ / видимого диапазона и функции каждого компонента.
2. Подготовка подходящего набора калибровочных стандартов.
3. Измерьте оптическую плотность растворов при указанной длине волны.
4. Примените закон Бера-Ламберта и измерения оптической плотности для определения концентрации окрашенных веществ в растворе.
5. Постройте и используйте калибровочные кривые для определения концентрации аналита в аналитическом растворе.

Введение

Часто существует прямая зависимость между интенсивностью цвет раствора и концентрация окрашенных компонент (вид аналита), который он содержит. Это прямое взаимосвязь составляет основу колориметрической модели техника. Легко определить концентрацию образец на основе его интенсивности цвета, просто сравнивая его цвет с серией растворов известной концентрации аналита.В некоторых случаях цвет раствора может быть связано с неотъемлемым свойством самого аналита, поскольку Например, раствор KMnO ₄ имеет естественный фиолетовый цвет, интенсивность которого можно легко измерить. Во многих других случаях, однако, цвет раствора развивается добавлением подходящего реагента, который взаимодействует с аналитом тем самым образуя цветной комплекс.
Колориметрическое определение фосфата

Теория

Количество электромагнитного излучения в видимой области спектр, поглощаемый окрашенным раствором, часто прямо пропорционален концентрации цветных видов, определяемой Закон Бера-Ламберта, A = εcl.
Интенсивность окрашенных растворов обычно измеряется с помощью Спектрофотометр . Луч света интенсивности I o ориентирована на образец, а часть, I , абсорбируется аналитом. В количество поглощенного света можно выразить математически как:

A = log (I _o / I) (1)

Поглощение, A , связано с концентрацией по закону Бера-Ламберта :

A = εcl (2)

, в котором говорится, что поглощение раствора напрямую пропорционально его концентрации, c , пока длина пути решения l и длина волны измерения постоянны.Как только закон Бера-Ламберта соблюдается, заговор поглощение в зависимости от концентрации даст прямую линию, наклон которой является молярной поглощающей способностью, длина ε *.

Колориметрические методы полезны при анализе широкого спектра спектр веществ. Одним из важных приложений является его использование в определение содержания фосфатов в природных и сточных водах источники. Фосфат считается одним из самых важных питательные вещества в природной воде. Хотя несколько других питательных веществ (например.углерод, азот, сера, калий, кальций и магний) являются необходим для облегчения роста растительного материала, особенно водорослей, содержание фосфора имеет решающее значение для определения уровень роста водорослей, поддерживаемый водой. Рост водоросли в природной воде редко встречаются при фосфате концентрации ниже 0,05 мг / дм ³ . Питьевая вода может иметь максимально допустимое содержание фосфатов 0,3 мг / дм3, а в среднем в неочищенных сточных водах содержится около 30 мг / дм ³ .

Фосфат, содержащийся в природных водах, в основном существует в виде ортофосфатные формы, PO ₄ ^3-, однако полифосфаты P ₂ O ₇ ^4- и П ₃ О ₁₀ ^5- сот часто встречаются. Эти полифосфаты могут быть гидролизуется с образованием ортофосфата, однако виды который доминирует, будет зависеть от pH, преобладающего в конкретном Окружающая среда.

Фосфат легко реагирует с молибдатом аммония в наличие подходящих восстановителей для образования синего цвета комплекс, интенсивность которого прямо пропорциональна концентрация фосфата в растворе. Содержание фосфатов неизвестной пробы воды можно получить, сначала построив график абсорбция ряда стандартных растворов против соответствующие концентрации, что дает калибровочную кривую. В концентрация фосфата в неизвестном образце может быть определяется по графику.

В этом упражнении был предоставлен образец природной воды. который был отфильтрован и обработан для удаления всех материалов может вызвать помехи. Вам необходимо определить содержание фосфатов в пробе в двух экземплярах, используя спектрофотометрический метод, описанный ниже.

Процедура

A. Подготовка к калибровке Кривая

Приготовьте стандартный основной раствор фосфора примерно 100 мг П / дм ³ растворением 0.11 г KH ₂ PO ₄ (необходимо точно взвесить) в дистиллированной воде и разбавив до 250 см ³ в мерная колба (основной раствор А).
Аккуратно перенесите 10 см ³ этого раствора в Мерная колба 250 см ³ (запас раствор B) и довести до объема дистиллированной водой.
Используйте основной раствор B, чтобы приготовить стандарты примерно 0,20, 0,40, 0,60, 0,80 и 1,0 мг П / дм ³ , то есть пипетка 5, 10, 15, 20 и 25 см ³ частей соответственно для разделения с маркировкой 100 см ^{3 мерные колбы} .Место примерно 50 см ³ дистиллированной воды в колбу емкостью 100 см ³ как пустое решение, затем организуйте все аналитические решения для проявления цвета.

До не марка Решения до отметки еще .

B. Анализ пробы воды

Вам предоставляется проба воды, разбавленная коэффициент 10. Дубликат пипетки 25,0 см ³ порций разбавленный образец в две отдельные мерные колбы 100 см ³ , затем проявите цвет, как показано ниже.

C. Color Development

Добавьте дистиллированную воду во все аналитические растворы (стандарты и образцы), так что каждая колба содержит примерно 50 см ³ раствора. Начиная со стандарта 1 прибавляем 13 см ³ комбинированного реагента с использованием 25 см ³ мерный цилиндр ( Примечание 1 ). Тщательно взболтать и сделать до отметки дистиллированной водой. Обработайте все решения аналогичным образом дайте 30 минут для проявления цвета.

Перед измерением установите длину волны прибора на 880 нм, затем обнулить дистиллированной водой в кювете диаметром 1 см. Измерьте абсорбция стандартов в порядке увеличения концентрации за которым следует образец растворов.

Запишите свои результаты в предоставленную таблицу, затем постройте график скорректировал оптическую плотность по сравнению с соответствующим концентрация. Завершите упражнение, ответив на вопросы и выполнение расчетов в лаборатории рабочий лист.

Общие примечания

1. Комбинированный реагент: приготовлен путем объединения 500 см ³ из 2,5 M H ₂ SO ₄ , 50 см ³ калий раствор тартрата сурьмы (т.е. приготовленный растворением 1,371 г K (SbO) C ₄ H ₄ O ₆ .0,5 H ₂ O примерно в 400 см ³ дистиллированной воды и разбавив до 500 см ³ ) и 150 см ³ молибдат аммония раствор (20 г (NH ₄ ) ₆ Mo ₇ O ₆ .4H ₂ O дюйм 500 см ³ воды), 300 см ³ раствор аскорбиновой кислоты (получено растворением 5,28 г аскорбиновой кислоты в 300 см ³ из H ₂ O). Раствор тщательно взбалтывают и хранят в пластике. бутылки. Свежая смесь готовится утром каждого лабораторного дня.

---

Вернуться в химию, UWI-Mona, Домашняя страница

Copyright © 2002-2011, Департамент of Chemistry UWI, Ямайка, все права защищены.

Создано и поддерживается проф.Роберт Дж. Ланкашир,
Кафедра химии Вест-Индского университета,
Кампус Мона, Кингстон 7, Ямайка.

Создан в октябре 2002 г. Ссылки проверены и / или последние изменен 14 ноября 2011 г.
URL http://wwwchem.uwimona.edu.jm/lab_manuals/c10expt36.html

% PDF-1.3 % 614 0 объект > endobj xref 614 226 0000000016 00000 н. 0000004872 00000 н. 0000005461 00000 п. 0000005675 00000 н. 0000007496 00000 н. 0000007592 00000 н. 0000007614 00000 н. 0000008402 00000 п. 0000008424 00000 н. 0000009528 00000 н. 0000009798 00000 н. 0000010735 00000 п. 0000010758 00000 п. 0000012634 00000 п. 0000012657 00000 п. 0000014442 00000 п. 0000014465 00000 п. 0000016317 00000 п. 0000016340 00000 п. 0000018212 00000 п. 0000018235 00000 п. 0000018507 00000 п. 0000018778 00000 п. 0000020683 00000 п. 0000020706 00000 п. 0000020727 00000 п. 0000020748 00000 п. 0000022603 00000 п. 0000022626 00000 п. 0000024423 00000 п. 0000024446 00000 п. 0000026073 00000 п. 0000026096 00000 п. 0000028460 00000 п. 0000028482 00000 п. 0000029506 00000 п. 0000029528 00000 п. 0000030055 00000 п. 0000030078 00000 п. 0000031917 00000 п. 0000031940 00000 п. 0000033469 00000 п. 0000033490 00000 п. 0000033785 00000 п. 0000033807 00000 п. 0000034702 00000 п. 0000034725 00000 п. 0000036512 00000 п. 0000036534 00000 п. 0000037597 00000 п. 0000037620 00000 п. 0000041230 00000 п. 0000041253 00000 п. 0000043107 00000 п. 0000043130 00000 п. 0000046171 00000 п. 0000046193 00000 п. 0000046742 00000 п. 0000046765 00000 п. 0000050897 00000 п. 0000050920 00000 п. 0000053052 00000 п. 0000053075 00000 п. 0000056735 00000 п. 0000056758 00000 п. 0000060264 00000 п. 0000060287 00000 п. 0000062794 00000 п. 0000062817 00000 п. 0000066350 00000 п. 0000066373 00000 п. 0000069199 00000 п. 0000069222 00000 п. 0000072548 00000 п. 0000072571 00000 п. 0000075671 00000 п. 0000075694 00000 п. 0000078565 00000 п. 0000078588 00000 п. 0000081476 00000 п. 0000081499 00000 п. 0000085005 00000 п. 0000085028 00000 п. 0000088709 00000 п. 0000088732 00000 п. 0000091342 00000 п. 0000091365 00000 п. 0000094901 00000 п. 0000094924 00000 п. 0000097687 00000 п. 0000097710 00000 п. 0000100339 00000 н. 0000100362 00000 н. 0000104784 00000 н. 0000104807 00000 н. 0000106843 00000 н. 0000106866 00000 н. 0000110120 00000 н. 0000110143 00000 п. 0000113513 00000 н. 0000113536 00000 н. 0000115926 00000 н. 0000115949 00000 н. 0000120097 00000 н. 0000120120 00000 н. 0000122683 00000 н. 0000122706 00000 н. 0000126031 00000 н. 0000126054 00000 н. 0000129750 00000 н. 0000129773 00000 н. 0000132525 00000 н. 0000132548 00000 н. 0000135854 00000 н. 0000135877 00000 н. 0000139157 00000 н. 0000139180 00000 н. 0000142681 00000 н. 0000142704 00000 н. 0000144970 00000 н. 0000144993 00000 н. 0000148139 00000 н. 0000148162 00000 н. 0000150871 00000 н. 0000150894 00000 н. 0000153458 00000 н. 0000153481 00000 н. 0000157849 00000 н. 0000157872 00000 н. 0000160132 00000 н. 0000160155 00000 н. 0000163369 00000 н. 0000163392 00000 н. 0000166621 00000 н. 0000166644 00000 н. 0000169122 00000 н. 0000169145 00000 н. 0000173422 00000 н. 0000173445 00000 н. 0000175691 00000 п. 0000175714 00000 н. 0000178866 00000 н. 0000178889 00000 н. 0000181473 00000 н. 0000181496 00000 н. 0000183043 00000 н. 0000183066 00000 н. 0000185307 00000 н. 0000185330 00000 н. 0000187746 00000 н. 0000187769 00000 н. 0000191083 00000 н. 0000191106 00000 н. 0000194429 00000 н. 0000194452 00000 н. 0000196006 00000 н. 0000196029 00000 н. 0000198084 00000 н. 0000198107 00000 н. 0000199398 00000 н. 0000199421 00000 н. 0000201883 00000 н. 0000201906 00000 н. 0000204889 00000 н. 0000204912 00000 н. 0000207234 00000 н. 0000207257 00000 н. 0000211326 00000 н. 0000211349 00000 п. 0000213620 00000 н. 0000213643 00000 п. 0000217363 00000 п. 0000217386 00000 н. 0000220034 00000 н. 0000220057 00000 н. 0000222717 00000 н. 0000222740 00000 н. 0000226472 00000 н. 0000226495 00000 н. 0000228548 00000 н. 0000228571 00000 н. 0000232492 00000 н. 0000232515 00000 н. 0000234604 00000 н. 0000234627 00000 н. 0000237581 00000 п. 0000237604 00000 н. 0000239866 00000 н. 0000239889 00000 н. 0000241218 00000 н. 0000241241 00000 н. 0000245414 00000 н. 0000245437 00000 п. 0000247380 00000 н. 0000247403 00000 н. 0000251035 00000 н. 0000251058 00000 н. 0000253853 00000 н. 0000253876 00000 н. 0000256341 00000 п. 0000256364 00000 н. 0000260414 00000 н. 0000260437 00000 п. 0000262216 00000 н. 0000262239 00000 н. 0000266623 00000 п. 0000266646 00000 н. 0000269036 00000 н. 0000269059 00000 н. 0000271934 00000 н. 0000271957 00000 н. 0000275312 00000 н. 0000275335 00000 н. 0000277543 00000 н. 0000277566 00000 н. 0000282004 00000 н. 0000282027 00000 н. 0000284010 00000 н.