Дискинезия желчевыводящих путей — Услуги

---

Дискинезия желчевыводящих путей — это нарушение оттока желчи от печени по желчевыводящим путям (желчному пузырю и пузырному протоку).

Наблюдается либо слишком сильное, либо недостаточное сокращение желчного пузыря. В результате в двенадцатиперстную кишку поступает недостаточное количество желчи. Заболевание в 10 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Симптомы

Боль в правом подреберье

• При гиперкинетическом варианте дискинезии (то есть с повышенной сократительной активностью желчевыводящей системы) боль острая, приступообразная, кратковременная, может отдавать в правое плечо или правую лопатку. Как правило, боль возникает после физической или эмоциональной нагрузки, употребления жирной пищи
• При гипокинетическом варианте дискинезии (то есть с пониженной сократительной активностью желчевыводящей системы) боль тупая, ноющая, практически постоянная, с редкими эпизодами отсутствия боли, сопровождается чувством распирания в правом подреберье
• Приступы желчной колики — сильная боль в правом подреберье, возникающая внезапно, сопровождающаяся учащенным сердцебиением или чувством остановки сердца, страхом, онемением конечностей

Холестатический синдром

Это целый комплекс симптомов, возникающих вследствие уменьшения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку — начальный отдел тонкого кишечника. Развивается менее чем в половине случаев.

Проявления холестатического синдрома:

• желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек (например, полости рта), биологических жидкостей (например, слюны, слезной жидкости и др.)
• более светлый, чем обычно, кал
• более темная, чем обычно, моча
• гепатомегалия (увеличение печени)
• кожный зуд

Диспептические проявления (расстройства пищеварения):

• снижение аппетита
• тошнота и рвота
• вздутие живота
• горечь и сухость во рту по утрам
• неприятный запах изо рта

Проявления невроза:

• повышенная утомляемость
• раздражительность
• повышенное потоотделение
• периодически возникающие головные боли
• снижение сексуальной активности

Причины

Причины первичных дискинезий желчевыводящих путей, связанных с врожденными пороками развития желчевыводящих путей:

• удвоение желчного пузыря и желчных протоков
• сужение желчного пузыря
• перетяжки и перегородки в желчном пузыре

Причины вторичных дискинезий желчевыводящих путей (развивающихся в течение жизни) — различные заболевания, например:

• гастрит (воспаление слизистой оболочки желудка)
• дуоденит (воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки)
• язвенная болезнь (образование язв – глубоких дефектов) желудка или двенадцатиперстной кишки
• панкреатит (воспаление поджелудочной железы)
• холецистит (воспаление желчного пузыря)
• вирусный гепатит (системное заболевание с преимущественным поражением печени, вызываемое вирусами)
• неврозы (осознаваемые больными излечимые расстройства психики)
• гипофункция эндокринных желез (снижение выработки гормонов), например, гипотиреоз — гипофункция щитовидной железы

Факторы риска

• Наследственная предрасположенность
• Нерациональное питание (употребление большого количества жирной, жареной и острой пищи)
• Глисты (плоские и круглые черви) и лямблии (одноклеточные организмы, имеющие жгутики).
• Кишечные инфекции (инфекционные заболевания с преимущественным поражением пищеварительной системы)
• Гормональные нарушения (нарушения соотношения гормонов — биологически активных веществ, регулирующих все виды деятельности организма). Например, повышенная или сниженная выработка гормонов, нарушение их состава или транспортировки

• Вегетососудистая дистония (ВСД), или нейроциркуляторная дистония (НЦД) — расстройства вегетативной нервной системы (часть нервной системы, регулирующей деятельность внутренних органов)
• Психоэмоциональное напряжение (психоэмоциональные стрессы)
• Чрезмерные физические нагрузки
• Малоподвижный образ жизни

Диагностика в клинике Медлайн

Анализ анамнеза заболевания, жалоб, жизни и физикальный осмотр. При осмотре определяется нормальная окраска кожи или ее желтушность, сниженное или повышенное питание. При пальпации (прощупывании) оценивается болезненность в правом подреберье, усиливающаяся на вдохе.

При простукивании определяются размеры печени и селезенки.

Лабораторные методы исследования:

• Общий анализ крови может не выявить отклонений от нормы. При наличии воспалительных заболеваний появляется лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов — белых клеток крови), увеличение скорости оседания эритроцитов — красных клеток крови (СОЭ — неспецифический лабораторный показатель, отражающий соотношение разновидностей белков крови)
• Общий анализ мочи выявляет более темное окрашивание мочи, чем должно быть в норме, в ней могут обнаруживаться желчные пигменты (красящие вещества, выделяемые желчью).
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень креатинина (продукта распада белка), мочевой кислоты (продукта распада веществ из ядра клетки), общего белка и его фракций (разновидностей), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамил-транспептидазы (ГГТ), аланин-аминотрансферазы (АлАТ или АЛТ), аспартат-амиминотрасферазы (АсАТ или АСТ), билирубина (желчного пигмента — красящего вещества, продукта распада эритроцитов), электролитов (калий, натрий, кальций, магний)
• Липидограмма (анализ содержания липидов, жироподобных веществ, в крови). Может выявить нарушения нормального содержания различных липидов.
• Маркеры вирусных гепатитов (признаки наличия в организме вирусов, способных повреждать печень)
• Исследование кала на наличие плоских и круглых червей, а также простейших (одноклеточных организмов)

Инструментальные методы исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выявляет изменение размеров и формы желчного пузыря, наличие в нем камней, перегибов или перетяжек
• Ультразвуковое исследование желчного пузыря с пробным завтраком. После выполнения ультразвукового исследования желчного пузыря натощак пациенту дается пробный завтрак, содержащий большое количество жиров (например, стакан сметаны или два яичных желтка). Через 30 и 60 минут вновь выполняется ультразвуковое исследование желчного пузыря. Врач оценивает, насколько своевременно и полно сократился желчный пузырь после приема пищи. Это исследование позволяет оценить форму дискинезии желчевыводящих путей — гиперкинетическая (то есть с повышенной сократимостью мышц желчевыводящих путей) или гипокинетическая (то есть с пониженной сократимостью мышц желчевыводящих путей)
• Дуоденальное зондирование. При этом исследовании в двенадцатиперстную кишку через нос или рот вводят зонд (трубку) на длительное время. Периодически через зонд берут порции желчи для исследования. При исследовании желчи выявляют признаки воспаления, камнеобразования и др
• Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) — изучение состояния поверхности пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с помощи эндоскопов (оптических приборов). Проводится при подозрении на заболевание этих органов как причину дискинезии желчевыводящих путей
• Пероральная холецистография — метод исследования, при котором пациент выпивает контрастное (то есть делающее места его накопления видимыми на рентгене) вещество, накапливающееся в желчном пузыре. Позволяет оценить размеры и форму желчного пузыря, наличие аномалий (нарушений) его развития
• Внутривенная холецистография — метод исследования, при котором внутривенно вводится контрастное вещество, накапливающееся в желчном пузыре. Позволяет оценить размеры и форму желчного пузыря, наличие аномалий (нарушений) его развития. Противопоказано при аллергии (индивидуальной повышенной чувствительности) к препаратом йода
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатиграфия (ЭРХПГ) — сочетание эндоскопического и рентгенологического методов, дающее изображение желчевыводящих путей
• Гепатобилиарная сцинтиграфия — радиоизотопный метод исследования, при котором внутривенно вводится радиоактивный препарат, избирательно накапливающийся в печени и желчевыводящих путях, что позволяет получить их точное изображение

 

Лечение дискинезии желчевыводящих путей

Цель лечебных мероприятий при дискинезии желчевыводящих путей — нормализация оттока желчи и недопущение ее застоя в желчном пузыре.

Соблюдение режима труда и отдыха:

• полноценный ночной сон не менее 8 часов
• отход ко сну не позже 23 часов
• чередование умственной и физической деятельности (например, выполнение гимнастики после двух часов работы за компьютером)
• прогулки на свежем воздухе

Диетотерапия: диета №5.

• Питание 5-6 раз в сутки малыми порциями для улучшения выведения желчи
• Исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой пищи, консервов
• Пониженное содержание в пище соли (до 3 граммов в стуки) и специй для уменьшения застоя жидкости в организме
• Прием минеральных вод:
  • высокой минерализации (то есть с большим содержанием солей) при гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей (с пониженной сократительной активностью желчевыводящей системы)
  • низкой минерализации (то есть с малым содержанием солей) при гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей (повышенной сократительной активностью желчевыводящей системы)

Консервативное (безоперационное) лечение.

• Холеретики (желчегонные) средства облегчают отток желчи
• Холеспазмолитики (препараты, снижающие повышенный тонус мышц желчевыводящих путей) применяются при гипермоторном варианте дискинезии
• Ферментные препараты облегчают переваривание пищи при гипомоторной дисфункции
• Сборы лекарственных трав назначаются курсами 2 раза в год. Состав сбора трав зависит от варианта дискинезии (гиперкинетический или гипокинетический)
• Дуоденальные зондирования — удаление через зонд (трубку) содержимого двенадцатиперстной кишки после введения препаратов, стимулирующих выброс желчи из желчного пузыря
• Закрытые тюбажи (очищение) желчного пузыря, или «слепое» зондирование — прием желчегонных средств в условиях, облегчающих отток желчи (в положении на правом боку, с теплой грелкой на правом подреберье)
• Лечение нейротропными (влияющими на нервную систему) препаратами по рекомендации психотерапевта

Физиотерапевтическое лечение:

• Диадинамотерапия (лечебное воздействие электрического тока различной частоты на область правого подреберья)
• Электрофорез (воздействие на организм постоянного электрического тока и вводимых с его помощью лекарственных веществ) с препаратами магния на область печени

Акупунктура (иглоукалывание) — метод лечения, при котором воздействие на организм осуществляется введением специальных игл в особые точки на теле

Массаж (особенно точечный) — то есть с воздействием на определенные точки человеческого тела, влияющие на деятельность желчного пузыря

Профилактика дискинезии желчевыводящих пути

Первичная профилактика дискинезии желчевыводящих путей (то есть до ее возникновения)

• Соблюдение режима труда и отдыха
• Полноценное питание с ограничением жирной, жареной, копченой, соленой пищи, с достаточным содержанием овощей и фруктов
• Исключение психоэмоциональных (стрессовых) ситуаций
• Своевременное лечение неврозов

Вторичная профилактика (то есть после возникновения дискинезии желчевыводящих путей) заключается в наиболее раннем ее выявлении — при регулярном проведении профилактических осмотров.

Первичный прием врача гастроэнтеролога (сбор анамнеза, назначение необходимого обследования для постановки диагноза, (постановка первичного диагноза) ЦЕНА: 1500
Повторный осмотр врача гастроэнтеролога (постановка диагноза, назначение необходимого курса лечения) ЦЕНА: 1500

Дискинезия желчевыводящих путей — лечение в СПб, цена

Дискинезия желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей представляет собой неполное, чрезмерное или несвоевременное сокращение мышц желчного пузыря или сфинктеров желчевыводящих путей, которое приводит к нарушению нормального оттока желчи.

Дискинезии желчевыводящих путей относятся к часто встречающимся заболеваниям. Женщины болеют в 10 раз чаще, чем мужчины. 

Сокращение желчного пузыря происходит под действием гормона холецистокинина, который выделяют клетки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Выделение холецистокинина происходит под действием пищи. При попадании пищи в двенадцатиперстную кишку, происходит выброс холецистокинина, желчный пузырь сокращается, а сфинктер Одди расслабляется. Желчь выделяется в двенадцатиперстную кишку. Весь этот процесс зависит от состояния и тонуса мускулатуры желчного пузыря, сфинктеров и характера пищи.

По происхождению выделяют первичную и вторичную дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей

• Первичная дискинезия возникает в связи с нарушением нервно-мышечной регуляции двигательной активности желчного пузыря и сфинктеров желчных путей. Считается, что такой вид дискинезий возникает у пациентов астенического телосложения, имеющих невротические или психоэмоциональные нарушения. Таким пациентам кроме диагноза дискинезии желчевыводящих путей, часто устанавливают диагнозы нейроциркуляторной дистонии или вегетососудистой дисфункции. Причинами возникновения дискинезий становятся заболевания эндокринной системы, в частности, заболевания щитовидной железы, половых желез, климакс.
• Вторичная дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей возникает у пациентов с заболеваниями других органов желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, энтерит, колит). Особенно часто дискинезии возникают при заболеваниях двенадцатиперстной кишки, когда в связи с поражением клеток слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, нарушается выброс ими холецистокинина. Вторичные дискинезии возникают и у больных желчекаменной болезнью или хроническим холециститом.

По характеру нарушений двигательной функции желчевыводящих путей дискинезии делятся на:

• Гипертонически-гиперкинетическая
• Гипотонически-гипокинетическая
• Смешанная.

Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия встречается реже. Она характерна для людей с возбудимой нервной системой, астенического телосложения, сочетается с неврозами. Преобладает молодой возраст пациентов. Считается, что гипертонической дискинезии способствует питание с большим количеством специй, приправ, острых блюд.

Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря проявляется болью. Болевые ощущения появляются в области желчного пузыря, в правом подреберье. Боли отдают в правую половину грудной клетки, правую лопатку, ключицу, плечо, правую половину шеи или нижней челюсти. Интенсивность боли может быть различной. Часто боли бывают достаточно сильными. Продолжительность боли до получаса. Провоцируется болевой приступ приемом жирной или острой пищи, психо-эмоциональным напряжением.

Гипотонически-гипокинетическая дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей встречается чаще и наблюдается в основном у лиц, которые ведут малоподвижный образ жизни, имеют лишний вес.

Причиной возникновения гипотонии желчных путей могут стать хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Чаще болеют люди старшего возраста. Боли при этом виде дискинезий выражены незначительно. Обычно они тупые, ноющие, сопровождающиеся чувством распирания в правой подложечной области. У пациентов чаще возникают нарушения пищеварения, так как при гипотонии желчного пузыря выделение желчи в кишечник замедлено.

При пищеварении в кишечнике возникает недостаток желчных кислот, что проявляется нарушением всасывания жиров, витаминов, холестерина, солей кальция. У пациентов после еды, особенно при переедании, возникают тошнота, метеоризм, нарушения стула. Часто развиваются запоры, в связи с недостатком стимулирующего действия желчных кислот на мускулатуру кишечника. Но иногда возникают поносы, которые называют гипохолическая диарея. Это состояние также обусловлено недостатком желчных кислот в кишечнике.

Нарушения пищеварения способствуют ожирению, нарушениям обмена веществ, которые проявляются развитием полиартритов, мочекаменной болезни. При длительном течении процесса в желчном пузыре и протоках могут образовываться камни или развиваться воспалительный процесс.

Диагностика дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей

Осуществляется при помощи дуоденального зондирования. При гипертонической форме дискинезий введение стимулятора желчеотделения (магнезии сульфат) часто вызывает болевой приступ и фракция пузырной желчи выделяется быстро или прерывисто, фаза сокращения желчного пузыря может быть сокращена. При гипокинетической дискинезии – желчь из желчного пузыря вытекает через большой промежуток времени после стимуляции, выделение желчи происходит медленно. Проводится также холецистография и внутривенная холеграфия, радиохолецистография. Эти исследования выявляют изменения наполнения и опорожнения желчного пузыря и позволяют исключить другие заболевания желчных путей и желчного пузыря.

Лечение дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей

Прежде всего, необходима нормализация режима питания, режима труда и отдыха, состояния нервной системы. При гипертоническом типе дискинезий назначается диета с исключением жареных, острых блюд, приправ, копченостей, алкогольных напитков. Рекомендуется прием пищи небольшими порциями, часто. При болях назначаются спазмолитические средства, седативные сборы лекарственных трав.

Назначается физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение, лечебная физкультура. При гипокинетическом варианте дискинезий диета несколько расширяется. Применяются препараты, стимулирующие двигательную активность желчных путей (ксилит, сорбит, сульфат магния). Рекомендуется проведение дуоденальных зондирований с освобождением желчного пузыря от желчи или «закрытых тюбажей», когда пациенту рекомендуется специальная методика, по которой он может самостоятельно проводить стимуляцию сокращения желчного пузыря. Обязательно назначается лечебная физкультура и санаторно-курортное лечение.

В каких случаях необходимо обращаться к врачу:

• если прием острой, жирной пищи провоцирует приступы интенсивных болей в правом подреберье, отдающих под лопатку, в правую половину грудной клетки;
• если беспокоят тупые или ноющие боли в правом подреберье,
• если после приема пищи беспокоит тошнота, вздутие живота, неустойчивый стул.

Дискинезия желчевыводящих путей — цены на лечение, диагностика и запись на прием

Дискинезия желчевыводящих путей или ДЖВП – недуг, при котором диагностируется нарушение функциональности желчного пузыря и протоков. Как следствие желчь в двенадцатиперстную кишку попадает не своевременно и неравномерно, из-за этого нарушается моторика кишечника, а также работа пищеварительного тракта.

ДЖВП довольно часто наблюдается у детей от трех лет и старше, однако патология не является детской болезнью, поскольку диагностируется также у взрослых пациентов. Дискинезию обязательно нужно лечить, так как из-за постоянного застоя желчи в протоках и желчном пузыре могут образовываться камни. Кроме того, сама желчь теряет свои антимикробные свойства, наблюдаются нарушения и в процессе метаболизма (ухудшается всасывание жирорастворимых витаминов). Спровоцировать развитие заболевания может неправильный режим питания и другие факторы.

Первопричины ДЖВП:

• Отравления, гастриты, воспалительные процессы в кишечнике.
• Генетическая предрасположенность.
• Эндокринные расстройства.
• Некоторые медикаменты.
• Пищевая аллергия.
• Инфекции дыхательных путей.
• Паразиты.
• Неврозы.
• Избыточное потребление жиров и т. п.

Дискинезия желчевыводящих путей может сочетаться с ожирением, а также сахарным диабетом.

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей

Существует несколько типов ДЖВП:

• гипертонический,
• гипотонический,
• гиперкинетический
• гипокинетический тип.

У каждого варианта симптоматика проявления разная. К общим признакам проявления патологии относят нарушения аппетита и другие симптомы.

Симптоматика дискинезии желчевыводящих путей:

• Головные боли и слабость.
• Жидкий стул.
• Белый налет на языке.
• Боль в правом боку, может усиливаться во время физической нагрузки.
• Тошнота и рвота с выделением желчи.
• Чувство жжения в области кишечника.
• Хронические запоры.
• Горечь во рту.
• Потеря веса.
• Повышенное потоотделение.

Интенсивность проявления недомогания зависит от общего состояния организма.

Доктора данного направления

Диагностика и лечение дискинезии желчевыводящих путей

Опытный врач может заподозрить ДЖВП по внешним признакам, обычно у пациентов наблюдается нездоровый цвет лица, дерматит, сухая кожа. Но поскольку многие заболевания могут проявляться такой же симптоматикой, то доктор для уточнения диагноза назначит лабораторные исследования: анализ урины и крови, печеночные пробы, копрограмму и обследование кала на лямблии. Кроме того, показаны и такие диагностические процедуры, как УЗИ желчного пузыря и печени, фиброгастродуоденоскопия, зондирование кишечника, а также желудка (берутся пробы желчи по стадиям).

В основе терапии дискинезии желчевыводящих путей лежит нормализация питания. Пациенту следует придерживаться специально подобранной для него диеты, пока не восстановится нормальное функционирование желчевыводящих путей. Больным запрещается употреблять вредную еду по типу фаст-фуда, различных орешков, сухариков и т. п. Приготовление продуктов должно происходить на пару или тушиться, а также отвариваться. На жареные блюда, жирную, острую и соленую пищу накладывается табу. Каждодневный рацион следует обогатить овощами и фруктами, кисломолочными продуктами, полезна нежирная рыба, разрешено употреблять постное мясо.

Медикаментозное лечение включает в себя желчегонные препараты, ферментные средства, а также холеспазмолитики и ноотропы.Пациентам могут назначаться и физиотерапевтические процедуры. Показано употребление лечебной минеральной воды в теплом виде.

Лечение должен прописывать только врач, особенно если от симптомов ДЖВП страдает ребенок, поскольку неправильно подобранными лекарствами можно только навредить развивающемуся организму. Невылеченная дискинезия приводит к развитию желчнокаменной болезни, гепатита и других тяжелых заболеваний.

Для диагностики и лечения дискинезии желчевыводящих путей обращайтесь в медицинские центры «Президент-Мед» в Москве (у метро Коломенская и ВДНХ) и в Видном

Вам также может быть интересно:

Дисбактериоз кишечника

Дискинезия кишечника

Диспепсия

Автор: Мамунц Цовинар Алексеевна

Главный врач Президент-Мед г. Видное

Высшее медицинское, Пермский государственный медицинский институт, лечебный факультет, специальность-лечебное дело

Записаться к врачу

ОТЗЫВЫ КЛИЕНТОВ

наталья

Долго собиралась с духом на проведение процедуры гастроскопии и, как оказалось, совершенно зря. При первом общении с доктором сразу попадаешь в атмосферу спокойствия и доброжелательности. это достаточно неприятное исследование Владимир Израилевич сделал очень нежно и безболезненно. Огромное ему спасибо. Руки у него просто золотые. Теперь на контрольную гастроскопию через 6…[…]

Дискинезия желчевыводящих путей – причины, симптомы и лечение

Симптомы и лечение дискинезии желчевыводящих путей

При затрудненном прохождении желчи по протокам ставится диагноз дискинезии желчевыводящих путей. Это состояние заключается в усиленном или слишком ухудшенном функционировании желчевыводящих путей, патологические изменения в тканях печени и желчного пузыря отсутствуют. Лечение дискинезии желчевыводящих путей может проводиться в домашних условиях, но с обязательным контролем со стороны врача.

Причины возникновения

Факторы, способные спровоцировать проблему:

• нарушения гормонального баланса в организме;
• психоэмоциональные проблемы – стрессы, бессонница, раздражение;
• климактерический период у женщины;
• нарушение рациона питания, в частности, употребление жирных, острых, копченых, соленых продуктов в больших количествах;
• аллергия на определенные пищевые продукты;
• патологии желудка, печени, кишечника.

Причины гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей (скорость движения желчи слишком маленькая) чаще всего кроются в проблемах психологического характера. Так организм реагирует на частые стрессы, депрессию, раздражение, регулярное физическое и умственное переутомление.

Симптомы заболевания

Клиническая картина состояния отличается выраженностью, поэтому обращение пациента к врачу происходит на начальной стадии развития заболевания. Основным признаком является боль, которая может носить разный характер:

• при усиленном сокращении желчного пузыря – приступообразная, острая, отдающая в правую лопатку и плечо;
• при пониженной скорости движения желчи по протокам боль тупая, ноющая, присутствует постоянно, независимо от употребления пищи.

Признаки гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей (скорость движения желчи слишком большая) отягощаются коликой – приступом острой боли с резким повышением артериального давления и учащением сердцебиения.

Дополнительными симптомами заболевания считаются:

• окрашивание кожных покровов и слизистых больного в желтый цвет;
• светлая окраска кала;
• значительное увеличение печени – больной может самостоятельно обнаружить это при ощупывании правого подреберья;
• выраженная сухость и горький привкус во рту;
• нарушение стула – понос или запор;
• приступы тошноты и рвоты после приема пищи, что обуславливает потерю аппетита.

Перечисленные симптомы дискинезии желчевыводящих путей у детей и взрослых не могут являться поводом к постановке точного диагноза. Обязательно проводится полноценное обследование, в том числе ультразвуковое. Только после этого можно будет подбирать лечение.

Лечение патологического состояния

В первую очередь необходимо скорректировать образ жизни и питания больного. Необходимо нормализовать режим дня, грамотно сочетать время отдыха и работы, исключить возможность переутомления, ежедневно совершать пешие прогулки, ограничить использование транспортных средств. Важно придерживаться правильного питания, так как именно поступление щадящей пищи способствует восстановлению нормальной работы протоков и желчного пузыря. Меню диеты при хронической дискинезии желчевыводящих путей у взрослых и детей может включать:

• молоко и молочные продукты, в том числе кефир, сметану и простоквашу;
• отварные или тушеные овощи;
• диетическое мясо и рыбу;
• растительные масла в ограниченном количестве;
• каши, сваренные на воде.

Больной обязательно должен пить минеральную воду. Какую именно, определяет лечащий врач.

Исключаются алкогольные напитки, любые продукты, способствующие повышению газообразования, кофе и крепкий чай, жареные блюда, специи и соусы. Рекомендации по питанию при дискинезии желчевыводящих путей включают в себя уменьшение порций еды, употребление ее каждые 2-3 часа (дробное питание) и снижение калорийности пищи.

Обострение гипертонической дискинезии желчевыводящих путей требует не только коррекции питания, но и медикаментозной терапии. Она назначается в индивидуальном порядке.

Обязательными к назначению являются желчегонные препараты при дискинезии желчевыводящих путей, но при ускоренном движении секрета желчного пузыря они противопоказаны. Дополнительно могут быть назначены:

• спазмолитики – снимают приступы острой боли;
• препараты, изготовленные на основе ферментов – улучшают процесс пищеварения.

В рамках терапии проводят:

• тюбаж – очищение желчного пузыря;
• точечный массаж;
• лечение пиявками;
• электрофорез;
• диадинамотерапию;
• иглоукалывание.

Все дополнительные процедуры проводятся только после того как с помощью лекарственных препаратов будет купирована острая боль и состояние пациента улучшится.

Рассматриваемое состояние – одно из немногих, при котором применение народных средств одобряется официальной медициной. Но делать это можно только во время длительной ремиссии – отвары и настои растений нужно использовать в профилактических целях курсами дважды в год. Наиболее эффективным средством считается сбор корней девясила и алтея, цветов календулы и ромашки аптечной. Все ингредиенты берут в равном количестве, смешивают. Для приготовления отвара нужно взять 2 столовые ложки готового травяного сбора, добавить к ним 500 мл теплой воды и варить 5 минут. После настаивания в течение одного часа отвар процеживают и принимают по 100 мл три раза в день за 20-30 минут до приема пищи.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей должно проводиться только под контролем врача. Даже применение разрешенного народного средства должно согласовываться со специалистом, так как при некоторых сопутствующих патологиях оно может быть запрещено.

Подробно о патологическом состоянии и про то, как лечить дискинезию желчевыводящих путей по гипотоническому типу, можно узнать на страницах нашего сайта Добробут.ком.

Связанные услуги:
Ультразвуковое исследование
Консультация семейного врача

Дискинезия желчевыводящих путей — лечение в Санкт-Петербурге в клинике «Поэма Здоровья»

Заболевание получило код МКБ – К38.9. Для него характерно нарушение моторики желчного пузыря и его протоков.

Желчь принимает участие в пищеварительном процессе и способствует расщеплению жиров. Когда наблюдается ее недостаточное или избыточное поступление в двенадцатиперстную кишку, речь идет о ДЖВП.

Дискинезия желчевыводящих путей может диагностироваться у взрослых, у детей в дошкольном и чаще в подростковом возрасте. У женщин болезнь обостряется перед началом менструального цикла и во время климакса.

В период беременности ее можно не заметить, поскольку симптомы схожи с признаками обычного состояния, когда в интересном положении наблюдается тошнота и рвота, тяжесть в животе.

Прогноз дискинезии желчевыводящих путей, несмотря на хроническое течение, при правильном и своевременном лечении и корректировки питания, положительный, когда заболевание проходит без обострений.

Причины

Клиническая практика показала, что развитие заболевания часто бывает связано с нарушением работы ЦНС. Отмечаются случаи, когда после перенесенного сильного психоэмоционального стресса возникают приступы. Это обусловлено тем, что нервные импульсы, регулирующие работу желчного пузыря, нарушаются. Тогда сокращения становятся слишком сильными, и желчь выбрасывается в большом количестве. В такой ситуации речь идет о гипертоническом типе заболевания. Либо, напротив, тонус желчного пузыря ослабевает и в ответ на импульс выброс осуществляется очень слабо. В таком случае диагностируется гипотоническая дискинезия желчевыводящих путей.

Помимо стрессов, неврозов и нейроциркуляторной дистонии причинами первичной формы становятся:

• Систематическое нарушение правильного режима питания, при котором отмечается приверженность к жирным и жареным блюдам, привычка плотно кушать перед сном, есть редко и большими порциями.
• Слаборазвитая от рождения мускулатура.
• Малоподвижный образ жизни.

Причинами вторичной дискинезии желчевыводящих путей становятся перенесенные ранее заболевания, например:

• Гепатит.
• Желчекаменная болезнь.
• Язва желудка.
• Холецистит.
• Различные патологии ЖКТ.
• Протекающие в брюшной полости воспалительные процессы.
• Гормональные сбои.
• Заражение паразитами (лямблии, гельмиты и др.).

Чаще всего болезнь выступает как фоновый симптом и может свидетельствовать о наличии иных патологий.

Классификация

Различают следующие виды ДЖВП:

• Гипокинетический или гипомоторный, когда желчный пузырь в результате слабого тонуса не может сокращаться в нужной степени и обеспечить выброс желчи необходимого объема. Желчь застаивается и меняет состав.
• Гиперкинетический, напротив, обусловлен постоянным высоким тонусом желчного пузыря. В момент поступления пищи происходит его сильное сокращение и желчь выбрасывается в больших количествах.

В зависимости от типа заболевания различаются его проявления.

Симптомы

При гиперкинетическом типе болезни у пациентов отмечаются приступы острой боли, локализованной под ребрами с правой стороны туловища, отдающей в плечо и лопатку. А также отмечаются тошнота, запоры и поносы, частое и обильное мочеиспускание.

Для гипотонического типа характерны несильные ноющие тупые боли, локализованные в правом подреберье. Пациенты отмечают ощущение горечь во рту, особенно в утренние часы, отрыжки, поносы и запоры.

При этом для пациентов, страдающих обоими типами характерны следующие симптомы:

• Нервозность и раздражительность.
• Повышенная потливость.
• Вздутие живота.
• Отсутствие аппетита.
• Горький привкус во рту, неприятный запах.
• На коже болезнь проявляется изменением цвета – желтеет, ощущается зуд, высыпание, могут появиться пузырьки, наполненные жидкостью.

У мужчин отмечается снижение сексуальной активности, у женщин возможны сбои менструального цикла. При сильных приступах может подниматься температура до 38-39 градусов. В таких случаях наблюдает рвота с желчью

Дискинезия желчевыводящих путей у детей также проявляется по-разному в зависимости от типа заболевания. В основном ребенок жалуется на боли в животе, чувство жжения после употребления сладостей. Отмечается быстрая утомляемость после незначительных физических нагрузок. Если ребенок маленький и не может выразить своих жалоб, то необходимо обратить внимание на такие признаки, как снижение веса, отсутствие аппетита, жидкий стул и изменение цвета кала и мочи.

Диагностика

Для определения типа заболевания врач собирает анамнез. Назначает лабораторные анализы крови и мочи. Кал исследуется на наличие лямблий и других паразитов. Пациент направляется на УЗИ. При необходимости проводится фиброгастродуоденоскопия и зондирование кишечника и желудка с забором желчи.

Лечение

Метод терапии подбирается в зависимости от типа болезни. При гиперкинетической дискинезии назначаются миотропные спазмолитики, холонилитики, препараты, снижающие тонус желчного пузыря. Рекомендуется диета стол №5.

Гипокинетическая форма лечится желчегонными лекарствами, прописываются средства, снимающие спазм.

Кроме назначения медикаментов проводят курс физиотерапевтических мероприятий, в частности, дюбаж с применением минеральной воды, что позволяет мягко желчевыводить.

Также назначаются процедуры электрофореза, иглоукалывания и другие. Рекомендуется строгое соблюдение диеты, исключение стрессовых ситуаций и физических нагрузок.

Дискинезия желчевыводящих путей — клиника Spectra

Дискинезия желчевыводящих путей — нарушение сокращений желчного пузыря и желчных протоков. Заболевание может проявляться либо замедлением оттока желчи (гипомоторная дискинезия), либо, наоборот, ее ускоренным поступлением в просвет 12-перстной кишки (гипермоторная дискинезия). Дискинезия не угрожает жизни пациента, но создает предпосылки для развития более серьезных заболеваний: холецистита, гастродуоденита и желчнокаменной болезни.

Причины

Спровоцировать появление патологии могут:

• нарушения питания (нерегулярный режим приема пищи, частые переедания, потребление избыточного количества жирной еды),
• неврозы,
• эндокринные расстройства (в частности болезни щитовидной железы),
• заболевания репродуктивной системы,
• патологии других пищеварительных органов (панкреатит, гепатит, гастрит и т. д.).

Предрасположенность к дискинезии передается по наследству.

Как проявляется

При гипермоторной дискинезии наблюдается активное сокращение желчевыводящих органов, что нередко сопровождается их спазмом. Больные жалуются на сильную боль в правом подреберье, отдающую под лопатку и в плечо. Приступы обычно возникают после еды и продолжаются от 20 минут до 1 часа. У молодых женщин обострения часто совпадают с периодами менструации, так как в это время повышается тонус желчного пузыря.

При гипомоторной дискинезии желчевыводящие органы становятся вялыми, плохо проталкивают желчь. Наиболее часто такая форма заболевания возникает у людей с худощавым телосложением или в пожилом возрасте. Характерными ее проявлениями служат:

• тупые ноющие боли,
• тошнота,
• тяжесть в животе.

Болевые ощущения обычно стихают после приема пищи.

У некоторых пациентов с гипомоторной дискинезией могут развиваться диспепсические расстройства: отрыжка с горьким привкусом, метеоризм, нарушения стула.

Диагностика и лечение

Для уточнения диагноза назначают:

• общий и биохимический анализы крови,
• УЗИ органов брюшной полости (для выявления типа дискинезии, исследование выполняется натощак),
• дуоденальное зондирование (с анализом содержимого 12-перстной кишки),
• рентгенологическое исследование желчного пузыря.

Лечение подбирают с учетом формы заболевания. При гипермоторной дискинезии показаны:

• препараты, усиливающие желчеобразование,
• спазмолитики,
• седативные средства,
• физиотерапия (волны СВЧ, парафиновые аппликации, индуктотермия).

При подозрении на невроз рекомендуется консультация психотерапевта.

Больным с гипомоторной дискинезией назначаются:

• желчегонные средства,
• минеральные воды,
• противовоспалительные фитосборы,
• ЛФК,
• тонизирующий массаж и физиотерапия (диадинамотерапия, ультразвук, токи низкой частоты).

Важную роль в борьбе с заболеванием также играют диета и отказ от вредных привычек.

Клиника «Спектра» занимается лечением заболеваний желчевыводящей системы различной степени сложности. Сочетание современного оборудования и специалистов экстра-класса позволяет нам добиваться высоких результатов в борьбе за здоровье пациентов. Записаться на консультацию к врачу-гастроэнтерологу можно на сайте или по телефону.

Дискинезия желчевыводящих путей, лечение ДЖВП — «Золотое свечение»

Дискинезия — нарушение двигательной способности в желчном пузыре и желчных протоках. В результате чрезмерного либо недостаточного сокращения желчного пузыря желчь поступает в двенадцатиперстную кишку неправильно. Нарушается процесс переваривания пищи.

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) бывает первичная (возникающая при врожденной патологии желчного пузыря и желчных протоков) и вторичная (приобретенная в результате нерационального питания, психоэмоционального напряжения, перенесенного панкреатита, хронического холецистита, болезней органов эндокринной системы, пищевой аллергии, гельминтозов и проч. )

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП)

     боль в правом подреберье

     тошнота, рвота, вздутие живота

     нарушения стула

     горечь во рту, неприятный запах изо рта

     общая слабость, раздражительность

Осложнения при ДЖВП

Заболевание возникает на психосоматической почве: стрессы, негативные эмоции влияют на двигательную активность желчного пузыря. Также частая причина заболевания, связанная либо не связанная с нервными расстройствами – неправильное питание.

!!! Дискинезию необходимо начинать лечить как можно раньше, чтобы не спровоцировать возможные осложнения: панкреатит, холецистит, желчекаменная болезнь, и целый ряд заболеваний.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей

Необходимо нормализовать выработку желчи, а также работу пищеварительных органов и нервной системы. Лечение направлено на устранение симптомов и профилактику образования камней в желчном пузыре и желчных протоках:

     Диетотерапия

     Лекарственная терапия

!!!  Врач порекомендует также устранение причины, вызвавшей дискинезию – лечение аллергии, гельминтозов, нормализации работы органов эндокринной и нервной систем и проч.

  Медицинский центр «Золотое свечение» специализируется на лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта. Врачи-гастроэнтерологи с большим опытом работы окажут вам квалифицированную помощь. От вас зависит, насколько она будет своевременной.

Вернуться к перечню услуг

Для записи на прием к врачу позвоните по телефону +7 (843) 202-10-20 или оформите заявку онлайн через форму ниже. Администратор свяжется с вами с 8.00 до 20.00 и предложит удобное для Вас время.

Вздутие яремной вены — StatPearls

Введение

С учетом последних достижений в области технологий врачи могут упускать из виду важность физического обследования (PE). ПЭ имеет большое значение и может дать важные данные, необходимые для диагностики и лечения. При первичном обращении требуется всестороннее медицинское обследование. Однако последующие оценки могут быть целенаправленными и проблемно ориентированными. Кардиологическое обследование является составной частью физического обследования и является бесценным инструментом для оценки гемодинамического статуса пациента.Обследование яремных вен — жизненно важный компонент сердечно-сосудистого обследования. При тщательном и правильном выполнении форма волны яремной вены может обеспечить оценку центрального венозного давления (ЦВД), а при его растяжении может дать прогностическое значение для пациентов с сердечной недостаточностью [1].

Анатомия и физиология

Анатомия

Чтобы выполнить точную оценку растяжения яремной вены, нужно понимать и понимать анатомию яремной вены и ее связь с другими структурами шеи.Яремная вена считается центральной веной в организме. Центральные вены представляют собой тонкостенные расширяемые резервуары и действуют как проводник крови, соединяющий правое предсердие. Яремная вена делится на внешнюю и внутреннюю.

Внутренняя яремная вена образуется из нижней каменной пазухи и сигмовидной пазухи у основания черепа и выходит через яремное отверстие. Внутренняя яремная вена (IJV) проходит между стернальной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (SCM). Неглубокий дефект между этими ориентирами может облегчить идентификацию IJV.Он спускается в сонную оболочку шеи, латеральнее сонной артерии, и стекает в подключичную вену, образуя брахиоцефальную вену у основания шеи.

Наружная яремная вена образуется из задней ушной вены и задней ветви ретромандибулярной вены за углом нижней челюсти. Он проходит косо через грудинно-ключично-сосцевидную мышцу в поверхностной фасции шеи и впадает в подключичную вену. В отличие от IJV, его можно легко визуализировать, но он часто не используется для измерения центрального венозного давления.

Методика

Подход к обследованию :

Оценка яремного венозного давления (JVP) включает в себя наблюдение за яремной веной на шее пациента в различных положениях и маневрах, а также оценку давления в правом предсердии и определение аномалий в яремный венозный столб.

Позиция :

Экзаменатор стоит с правой стороны стола, потому что правая внутренняя яремная вена, соединяющаяся с правой брахиоцефальной веной, находится на прямой линии с верхней полой веной.Левый IJ можно использовать, если правый IJ не виден. Левая брахиоцефальная вена, которая соединяет левую IJV, пересекает структуры средостения перед дренированием в верхнюю полую вену и может растягиваться при частичной обструкции структур средостения.

Пациенты сначала располагаются на спине на кровати, согнутой в бедре, так что, когда изголовье кровати приподнято, голова, шея и грудная клетка находятся в одинаковой плоскости.

Голова должна быть слегка наклонена в сторону от исследователя (влево при осмотре справа), шея должна быть вытянутой, а грудино-ключично-сосцевидная мышца расслаблена.Фонарик может помочь улучшить визуализацию.

Яремное венозное давление (JVP) идеально измеряется в разных плоскостях. Степень поднятия верхней части тела (от 0 до 90 градусов) — это угол, при котором венозный мениск лучше всего виден на шее. Когда пациент лежит на спине, можно оценить низкое венозное давление, при этом высокое венозное давление хорошо видно, когда пациент находится в вертикальном положении (90 градусов). Рекомендуется менять изголовье кровати под другим углом, чтобы оценить JVP.Если венозное давление наблюдается в ключице, когда пациент находится в вертикальном положении, это свидетельствует о повышенном JVP [2], а иногда, когда давление очень высокое, оно может быть оценено ниже уха.

JVP изменяется в зависимости от дыхания, при вдохе обычно снижается давление. У некоторых пациентов он может не уменьшаться или даже увеличиваться, что называется «признаком Куссмауля». Это может произойти у пациентов с конструктивным или эффузивным перикардитом, рестриктивным перикардитом, инфарктом правого желудочка, тяжелой дисфункцией правого желудочка, массивной тромбоэмболией легочной артерии, тяжелой регургитацией трикуспидального клапана, стенозом трикуспидального клапана и тампонадой сердца.

Сравнение внешней яремной вены и внутренней яремной вены

Наружная яремная вена (EJV) является вариантом, когда IJV не подходит. Визуализировать IJV проще, потому что он работает более поверхностно. После определения EJV указательный палец следует поместить над ключицей на вене; венозный столб расширяется из-за крови, поступающей из мозгового кровообращения. На этом этапе следует использовать второй палец, чтобы перекрыть вену сверху, чтобы предотвратить чрезмерное растяжение, и освободить палец на ключице.Теперь измеряется венозное давление, так как оно приблизительно соответствует вертикальному расстоянию между верхним уровнем столба жидкости и правым предсердием, которое, по оценкам, составляет от 5 до 6 см позади угла Луи.

IJV можно отличить от сонной артерии путем пальпации лучевого пульса, в котором совпадает одиночная систола восходящего хода. В отличие от пульса сонной артерии ВЯС не пальпируется и изменяется в зависимости от дыхания. Импульс IJV имеет три восходящих хода a, c и v и два нисходящих движения x и y.

Форма волны JVP означает следующее:

a — пресистолическое, вызванное сокращением правого предсердия

c — (изоволюмическая фаза) выбухание трикуспидального клапана в правое предсердие во время систолы желудочков

v — происходит в поздней систоле ; увеличение крови в правом предсердии из венозного возврата

Спуск

x — комбинация расслабления предсердий, движения трикуспидального клапана вниз и систолы желудочков

y — трехстворчатый клапан открывается, и кровь течет в правый желудочек.

Когда они передаются на кожу, по всей вышележащей коже видна серия мерцаний. После того, как мы идентифицировали IJV, мы должны оценить венозное давление (VP). Нормальное ВП — от 1 до 8 см вод.

Патологические состояния, связанные с аномальными формами волны:

Волна «а» отсутствует у пациентов с фибрилляцией предсердий из-за потери сокращения предсердий. Большая волна «а» наблюдается у пациентов с сопротивлением сокращению предсердий, таких как легочная гипертензия, стеноз трикуспидального клапана, образование или тромб в правом предсердии.Пушечная волна «а» возникает, когда правое предсердие сокращается против закрытого трикуспидального клапана, например, у пациентов с полной атриовентрикулярной блокадой, преждевременным сокращением предсердий / желудочков / узлов или желудочковой тахикардией.

Большая волна «v» наблюдается при трехстворчатой ​​регургитации, когда правый желудочек сокращается, а трехстворчатый клапан не закрывается полностью, что приводит к оттоку крови обратно в правое предсердие.

JVP — один из наиболее распространенных и легко доступных инструментов для измерения давления в правом предсердии (RAP), который может использоваться для оценки состояния объема, особенно гиперволемических состояний, обусловленных сердечной этиологией.

Давление в правом предсердии (RAP) измеряется путем прибавления высоты венозного столба над углом Луи к вертикальному расстоянию между грудным углом и средним правым предсердием. Вертикальное расстояние между грудным углом и серединой правого предсердия варьируется в зависимости от положения пациента; это 5 см, 8 см и 10 см, когда пациент находится в 0 (лежа на спине), 30 и 45 соответственно [3]. Обычно 5 см используется в качестве приблизительного измерения, хотя его можно занизить, если он используется для всех пациентов на всех уровнях подъема головы (4).

Следовательно, RAP оценивается по следующей формуле:

Расчетная RAP (в см воды) = (высота JVP) + 5 см.

Некоторые из причин повышенного РАП включают недостаточность ПЖ (кардиомиопатию), легочное сердце, легочную гипертензию, болезнь трикуспидального клапана, констриктивный перикардит, недостаточность трикуспидального клапана и стеноз или обструкцию трикуспидального клапана.

Показания

Измерение давления в яремной вене является частью сердечно-сосудистого обследования, хотя его полезность варьируется в зависимости от врача и клинического учреждения.Чаще всего его используют для оценки давления в правом предсердии, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью, а также для измерения реакции на терапию диуретиками. Это также полезно при оценке таких состояний, как обструкция верхней полой вены, заболевание трикуспидального клапана и заболевание перикарда.

Клиническая значимость

С быстрым развитием технологий диагностического тестирования медработники стали менее внимательно относиться к оценке физических признаков у постели больного. Измерение яремного венозного давления требует внимательного наблюдения и оценки.[4] Это может дать представление о гемодинамическом статусе сердца, особенно когда у пациента обострение сердечной недостаточности, которое вызывает повышение давления в правом предсердии, которое отражается на яремном венозном столбе. Этот показатель — просто самый доступный и повторяемый инструмент для оценки CVP. Хотя оценка и измерение давления могут сильно различаться от пациента к пациенту, возможность быстрой диагностики достижима благодаря опыту. Следовательно, обучение диагностике и прогнозированию на основе физического обследования может помочь избежать инвазивных диагностических тестов.

Случай одышки и видимой пульсации шеи

Ответ: A

Главный ключ к разгадке здесь — выяснить, является ли это пульсацией артерии или венозной пульсацией. Как правило, повышенный пульс на яремной вене (JVP) будет в равной или большей степени выражен у основания шеи и будет иметь верхний уровень. Спуски будут более заметными, чем пульсация наружу.1 Напротив, пульсация артерий шеи будет наиболее заметной на уровне середины шеи с небольшой пульсацией или без заметной пульсации у основания шеи.Более того, пульсации не покажут верхнего уровня, а пульсации наружу будут лучше заметны, чем спуски. Имея это в виду, пульсация шеи на видео больше похожа на артериальную, чем на венозную, учитывая ее максимальную выраженность на уровне середины шеи, отсутствие заметного верхнего уровня и небольшую пульсацию у основания шеи. Bisferiens Pulse — это артериальный пульс с двойным пиком систолы, обычно наблюдаемый при сочетании тяжелой аортальной регургитации (АР) с легким стенозом аорты, но также описан при изолированной тяжелой АР и гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.Это обычно описывается как пальпаторное обнаружение, но возможность увидеть характер bisferiens встречается редко и не описывается в литературе2.

Следующее, что необходимо оценить, — это его периодичность. Кажется, что пульсации образуются регулярными парами. Если бы это были венозные пульсации, такую ​​регулярную периодичность нельзя было бы объяснить ни одним из приведенных вариантов. Застойная сердечная недостаточность покажет только повышенное среднее значение JVP с видимыми зубцами a и v с заметным нагрубанием корня шеи.Кроме того, только волны a в JVP будут иметь характер резких скачков, в то время как волны v будут скачками, в отличие от волн, наблюдаемых в дополнительном онлайн-видео 1, где обе волны резкие и колеблющиеся. В случае дилатационной кардиомиопатии будут нерегулярные пушечные волны, если нет вентрикуло-предсердной проводимости. Легочная гипертензия с тяжелой TR будет иметь скачки v-волн на JVP вместе с нагрубанием, видимым в корне шеи, и отсутствие периодичности пар, как отмечено в этом видео.

RACGP — Перикардит

Атифур Рахман

Авадхеш Сарасват

Предпосылки

Перикардит — важный диагноз, который следует учитывать, наряду с различными другими дифференциальными диагнозами, у пациента, который жалуется на боль в груди.

Цель / с

В этой статье подробно описаны общие черты, лечение и осложнения перикардита в условиях общей практики.

Обсуждение

Характерные клинические признаки перикардита включают плевритную боль в груди и шум трения перикарда при аускультации левого нижнего края грудины.Электрокардиография может выявить диффузные депрессии сегмента PR и диффузные подъемы сегмента ST с восходящей вогнутостью. Наиболее распространенная этиология перикардита — идиопатическая и вирусная, и наиболее распространенным лечением для них являются нестероидные противовоспалительные препараты и колхицин. Осложнения перикардита включают выпот в перикард, тампонаду и миоперикардит. Наличие выпота, сужения или тампонады можно подтвердить с помощью эхокардиографии. Тампонада потенциально опасна для жизни и диагностируется на основании клинических данных о пониженном артериальном давлении, повышенном давлении в яремных венах, приглушенных сердечных тонов при аускультации и парадоксальном пульсе.

Кейс

AP — мужчина в возрасте 20 лет, который обратился к вам с жалобами на боли в груди, которые начались прошлой ночью и теперь продолжаются более 12 часов.

Историческая справка

Боль в груди — распространенный симптом, и первоначальная клиническая оценка имеет жизненно важное значение для дифференциации и определения направлений лечения. Важными элементами в анамнезе являются описание боли и связанных с ней симптомов. После подробного рассмотрения представленной жалобы в анамнезе следует сосредоточить внимание на наличии факторов риска, таких как наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний соединительной ткани или аутоиммунных заболеваний, почечной недостаточности, диабета, гипертензии, дислипидемии, наличия в семейном анамнезе сердечных заболеваний и курения.Сердечно-сосудистая система является основным направлением у пациентов с болью в груди, но также требуется оценка дыхательной системы, верхних отделов желудочно-кишечного тракта и целенаправленного опорно-двигательного аппарата с целью выявления травм в области боли.

Медицинский осмотр

Физикальное обследование пациента с болью в груди включает, прежде всего, сердечно-сосудистое обследование. Артериальное давление следует измерить в обеих руках, и у пациента оценить наличие:

• острые изменения жизненно важных функций, с особым вниманием к признакам шока (например, потоотделение, гиперемия, тахикардия, снижение артериального давления)
• парадоксальный пульс
• Повышение яремного венозного давления (JVP)
• изменения тонов сердца или легких
• периферический отек.

Как и в случае сбора анамнеза, также могут быть показаны респираторные, брюшные и локализованные обследования опорно-двигательного аппарата. Общие причины боли в груди показаны в таблице 1. ¹

Таблица 1. Причины болей в груди в общей практике по сравнению с отделениями неотложной помощи ¹

	Процент в общей врачебной практике (%)	Доля в отделениях неотложной помощи (%)
Заболевания опорно-двигательного аппарата	29	7
Респираторные заболевания, включая пневмонию, пневмоторакс и рак легких	20	12
Психосоциальные состояния	17	9
Серьезные сердечно-сосудистые заболевания, включая инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, тромбоэмболию легочной артерии и сердечную недостаточность	13	54
Заболевания желудочно-кишечного тракта	10	3
Стабильная ишемическая болезнь сердца	8	13
Неспецифические причины	11	15

Продолжение дела

AP сообщает о плевральной острой боли, которая локализуется в левой грудной клетке без какого-либо облучения.Его дыхание кажется ограниченным из-за боли, но он не испытывает явной одышки. У AP был ужасный ночной сон, так как казалось, что боль усиливается, когда он лежал в постели, поэтому он спал в основном сидя на стуле. У него нет классических факторов риска сердечных сокращений и серьезных серьезных заболеваний в прошлом. AP упомянул, что несколько дней назад у него была «ужасная боль в горле», но сейчас идет на поправку. Его клиническое обследование в основном ничем не примечательное, со стабильными показателями жизненно важных функций (артериальное давление: 120/80 мм рт. Ст.; Частота сердечных сокращений: 80 ударов в минуту; сатурация кислорода: 99%), и у него нет лихорадки.

Диагностика и дифференциалы

AP указывает на перикардит, обычное состояние, наблюдаемое примерно в 5% случаев боли в груди, поступающих в отделение неотложной помощи, без признаков инфаркта миокарда. ² Типичные симптомы включают резкие загрудинные боли (98,3% случаев), которые иногда могут отдавать в шею или руку пациента аналогично стенокардии. ³ Обострение боли при глубоком вдохе и положении лежа на спине — отличительные черты.Шум трения перикарда — важное, но редкое и часто мимолетное обнаружение, которое наблюдается только примерно в 35% случаев. ³ Когда присутствует шум трения перикарда, это пронзительный царапающий звук или звук типа «липучки», который чаще всего слышен на левой нижней границе грудины, лучше всего на выдохе, когда пациент наклоняется вперед.

Дифференциальный диагноз АП включает легочную эмболию, расслоение аорты, пневмоторакс, пневмонию и острый инфаркт миокарда.Если диагноз остается неясным, пациента необходимо отправить в отделение неотложной помощи, учитывая серьезность вышеперечисленных дифференциальных диагнозов, которые в случае пропуска могут быть фатальными. Электрокардиограмма (ЭКГ) и анализы крови необходимы для ведения таких пациентов.

Типичному вирусному перикардиту часто предшествует самоизлечивающееся респираторное или желудочно-кишечное заболевание. Однако особое внимание следует уделять невирусному перикардиту, например бактериальному перикардиту (часто связанному с высокими температурами), уремическому перикардиту (у пациентов с коморбидной почечной недостаточностью), туберкулезному перикардиту (в подгруппах высокого риска), аутоиммунному перикардиту и т. Д. и перикардит, вызванный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).Если имеется клиническая проблема невирусного перикардита или перикардита ВИЧ, следует обратиться к кардиологу и другим соответствующим узким специалистам (Таблица 2). ^4,5

Продолжение дела

ЭКГ

AP (рис. 1) показывает широко распространенный подъем сегмента ST и депрессию сегмента PR. Его анализы крови показали умеренное повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) и умеренный лейкоцитоз, но в остальном были нормальными. В частности, был отмечен нормальный уровень специфического для сердца тропонина.Рентгенограмма его грудной клетки также была без особенностей.

Рисунок 1. Электрокардиограмма AP

---

ЭКГ при перикардите

ЭКГ при перикардите достаточно типична (рисунок 2). ^{6 — 8} Он в основном отличается от острого инфаркта миокарда, поскольку подъем сегмента ST не локализован на коронарной сосудистой территории, и обычно отсутствует реципрокная депрессия сегмента ST. Это видно на ЭКГ AP (Рисунок 1). Рентген грудной клетки проводится в основном для исключения других важных дифференциальных диагнозов, таких как пневмоторакс, или для исключения определенных осложнений перикардита, таких как большой выпот в перикард.Сердечный силуэт преимущественно «шаровидной формы» с увеличенным кардиоторакальным соотношением> 0,5 является признаком большого выпота в перикард на рентгенограмме грудной клетки. Альтернативные причины этого открытия могут включать дилатационную кардиомиопатию. Также важно отметить, что рентгеновский снимок грудной клетки может показаться нормальным, несмотря на то, что у пациента есть выпоты небольшого или среднего размера. Отрицательный уровень тропонина для сердца является важным открытием. Однако повышенный уровень специфического для сердца тропонина может возникать при перикардите, поскольку воспаление эпикарда без вовлечения миокарда может повышать уровни специфического для сердца тропонина примерно в 30% случаев. ⁹

Рис. 2. Изменения на электрокардиограмме пациента с острым перикардитом

---

Продолжение дела

У

AP был диагностирован вирусный перикардит на основании данных, описанных выше, и ему прописали ибупрофен по 400 мг три раза в день с едой в течение одной недели и колхицин по 0,5 мг два раза в день в течение трех месяцев. AP был направлен на трансторакальную эхокардиограмму. Ему также посоветовали воздерживаться от физических нагрузок до полного исчезновения симптомов.Позже той ночью он отметил клиническое улучшение своих симптомов и очень хорошо спал в своей постели.

Лечение острого перикардита

Основным методом лечения острого перикардита является обезболивание и разрешение воспаления. При отсутствии противопоказаний рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Клиницисты должны стремиться использовать более безопасные НПВП в их самой низкой эффективной дозе в течение минимально необходимого периода времени. ¹⁰ Использование ингибитора протонной помпы (ИПП) рекомендуется пациентам с высоким риском желудочно-кишечной токсичности от НПВП.К таким пациентам относятся лица старше 65 лет, имеющие в анамнезе пептические язвы или принимающие одновременно аспирин, кортикостероиды или антикоагулянты. ¹¹

Колхицин в низких дозах обычно хорошо переносится и имеет нечастые побочные эффекты, в основном желудочно-кишечного характера, хотя высокие дозы, особенно при длительном применении, могут привести к необратимой токсичности. На основе крупных систематических обзоров и метаанализов, опубликованных между 2012 и 2014 годами, Европейское общество кардиологов (ESC) 2015 Руководство по диагностике и лечению перикардиальных заболеваний поддерживает одновременное использование колхицина с НПВП для предотвращения рецидивов перикардита.В настоящее время принято использовать колхицин при первом эпизоде ​​перикардита, если нет особых противопоказаний. ¹² Пациентов также следует проконсультировать о правильном хранении лекарств, чтобы избежать случайной передозировки лекарствами, назначаемыми на длительный срок.

Использование глюкокортикоидов вызывает споры. В рекомендациях ESC от 2015 года рекомендуется осторожное применение преднизона у пациентов с перикардитом, резистентным к НПВП, уремическим перикардитом и перикардитом, вторичным по отношению к заболеванию соединительной ткани.Рекомендуется использовать высокие дозы (например, преднизон 1 мг / кг / день) с постепенным снижением в течение двух-четырех недель. Не следует забывать о сопутствующей стандартной терапии НПВП и колхицина с покрытием ИПП. ¹²

Также важен простой фактор образа жизни, такой как ограничение активности, особенно у спортсменов. Всем пациентам рекомендуется воздерживаться от физических нагрузок до исчезновения симптомов, а спортсменам, участвующим в соревнованиях, — не менее трех месяцев после исчезновения симптомов. ^12,13

Продолжение дела

Когда AP поступил на трансторакальную эхокардиограмму, он выглядел потогонным, липким и тахипноэтичным. Оценка жизненно важных функций выявила тахикардию и гипотонию. AP имел повышенный JVP, трудно слышимые сердечные тоны при аускультации и парадоксальный пульс 30 мм рт. Вызвали скорую, чтобы отвезти его в отделение неотложной помощи. Прикроватная трансторакальная эхокардиограмма была выполнена в отделении неотложной помощи и выявила большой периферический перикардиальный выпот.

Тампонада сердца

Выпот в перикард наблюдается примерно в 60% случаев острого перикардита, но тампонада сердца встречается реже и возникает примерно в 5% случаев. ² Тампонада сердца возникает, когда аномальное накопление перикардиальной жидкости создает давление и вызывает нарушение диастолического наполнения сердца. Развитие тампонады сердца не зависит от количества накопленной жидкости, а скорее от скорости накопления жидкости в перикарде.Классическим клиническим признаком является «триада Бека» — гипотензия, повышенный JVP и приглушенные тоны сердца. Другие признаки включают тахипноэ, тахикардию и предсердные аритмии, такие как фибрилляция предсердий, признак Куссмауля (парадоксальное повышение JVP на вдохе), положительный гепато-яремный рефлюкс, ослабление периферического пульса, периферический отек и цианоз.

Парадоксальный пульс при правильном измерении является одним из ключевых клинических признаков тампонады сердца. Для измерения парадоксального пульса манжету сфигмоманометра надувают выше систолического давления.Звуки Короткова ищутся над плечевой артерией, в то время как манжета медленно спускается. Первоначальные звуки Короткова слышны только с перерывами во время выдоха. Затем манжета медленно спускается до давления, при котором звуки Короткова становятся слышны непрерывно во время вдоха и выдоха. Когда разница между этими двумя уровнями превышает 10 мм рт. Ст. Во время спокойного дыхания, возникает парадоксальный пульс. ¹⁴

Электрический альтернанс — это изменение амплитуды комплексов QRS.Считается, что это происходит из-за колебательного движения сердца в полости перикарда, которое создает изменения в векторах, измеренных на поверхностной ЭКГ. Однако комплексы QRS с низкой амплитудой и тахикардия чаще наблюдаются на ЭКГ и должны вызывать подозрение на возможную тампонаду сердца.

Продолжение дела

Был выполнен экстренный перикардиоцентез, удалено около 1 л жидкости. АД улучшилось клинически, и в течение следующих 48 часов наблюдали в больнице. При повторной трансторакальной эхокардиографии наблюдалось лишь незначительное повторное накопление выпота в перикарде.AP был выписан домой с планами повторить трансторакальную эхокардиограмму через 7-10 дней для мониторинга.

Дренирование выпота из перикарда

Выпоты в перикарде от умеренных до больших, которые приводят к появлению симптомов, должны быть дренированы, если лечение не помогло. Еще одно показание для дренирования — для диагностических целей, таких как оценка злокачественных клеток, цитология на туберкулез или посев на бактерии. Перикардиальный выпот может повторяться, и повторная визуализация важна для предотвращения повторной тампонады сердца.В случае рецидива следует рассмотреть альтернативный диагноз: выпот в перикард (Таблица 2). ¹⁵

Таблица 2. Причины перикардита и перикардиального выпота ^4,5

Причина	Распространенность	Расследование
Идиопатический	Наиболее часто встречающиеся	Диагностика исключения
Вирусный	Наиболее частая причина инфекционных заболеваний перикарда	Не входит в стандартную процедуру серологического тестирования.Диагностика в основном основывается на анамнезе и обследовании. Не забывайте вирус иммунодефицита человека у пациентов из группы высокого риска
Бактериальный	Нечасто — может возникать одновременно с пневмонией	Посевы крови и посевы перикардиальной жидкости для идентификации микроорганизмов и прямого лечения
Туберкулез	Нечасто — учитывайте демографические данные пациента и статус воздействия	Рентген грудной клетки, туберкулиновая проба, Quantiferon Gold, посев мокроты
Грибковые и паразитарные	Редко в Австралии
Аутоиммунный	Нечасто — рассмотреть у пациентов с сопутствующим ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и т. Д.	Целевое тестирование на вероятное основное заболевание
Неопластические	Учитывать у онкологических больных — чаще встречаются злокачественные новообразования легких, молочной железы или гематологические заболевания	Цитология перикардиальной жидкости и биопсия перикарда
Постпроцедурное	Часто после кардиохирургических или торакальных операций	История
Постинфаркт миокарда	Отсроченное проявление после инфаркта миокарда, обычно на несколько недель — чаще встречается при больших передних инфарктах
Уремический	Подозрение у пациентов с хронической почечной недостаточностью, особенно в период перидиализа	Мочевина и креатинин
Излучение	Рассмотреть у пациентов, перенесших облучение грудной клетки
Лекарственные препараты	Редкий

Ключевые точки

• Перикардит — распространенное заболевание, наблюдаемое в первичной медико-санитарной помощи, при этом клинический диагноз в основном ставится на основании анамнеза, физического осмотра и данных ЭКГ.
• Следует учитывать все дифференциальные диагнозы, и, если диагноз неясен, пациента следует направить в отделение неотложной помощи.
• В Австралии наиболее частая причина острого перикардита — идиопатическая или вирусная, с в основном легким и доброкачественным течением болезни. Однако не следует упускать из виду подгруппы высокого риска и следует провести полную оценку необычных причин.
• Лечение первой линии представляет собой комбинацию НПВП в течение семи-десяти дней и колхицина в течение трех месяцев с ИПП для пациентов с высоким риском желудочно-кишечной токсичности.
• Развитие перикардиального выпота — частое осложнение острого перикардита с необычными, но серьезными последствиями, когда оно приводит к тампонаде сердца.
• Тампонада сердца — это клинический диагноз, основанный на триаде Бека и обнаружении парадоксального пульса на сфигмоманометрии. Срочное направление в отделение неотложной помощи жизненно важно.

Авторы

Атифур Рахман, MBBS, FRACP, FCANZ, интервенционный кардиолог, Университетская больница Голд-Коста, Саутпорт; и медицинский факультет Университета Гриффита, штат Квартал[email protected]

Авадхеш Сарасват, MBBS, Кардиология, стажер, университетская больница Голд-Коста, Саутпорт, Qld

Конкурирующие интересы: Нет.

Происхождение и экспертная оценка: Заказано, внешняя экспертная оценка.

Список литературы

1. Buntinx F, Knockaert D, Bruyninckx R и др. Боль в груди в общей практике или в отделении неотложной помощи: это одно и то же? Fam Pract 2001; 18 (6): 586–89.
2. Imazio M, Demichelis B, Parrini I, et al.Дневное лечение острого перикардита: программа управления амбулаторным лечением. Дж. Ам Колл Кардиол 2004; 43 (6): 1042–46.
3. Ланге Р.А., Хиллис Л.Д. Клиническая практика. Острый перикардит. N Engl J Med 2004; 351 (21): 2195–202.
4. LeWinter MM. Клиническая практика. Острый перикардит. N Engl J Med 2014; 371 (25): 2410–16.
5. Imazio M, Gaita F. Диагностика и лечение перикардита. Сердце 2015; 101 (14): 1159–68.
6. Spodick DH. Диагностические электрокардиографические последовательности при остром перикардите.Значимость PR-сегмента и изменения PR-вектора. Тираж 1973 г., 48 (3): 575–80.
7. Ginzton LE, Laks MM. Дифференциальный диагноз острого перикардита от нормального варианта: Новые электрокардиографические критерии. Тираж 1982; 65 (5): 1004−09.
8. Рахман А., Лю Д. Перикардит — Клинические особенности и лечение. Aust Fam Physician 2011; 40 (10): 791–96.
9. Imazio M, Cecchi E, Demichelis B и др. Показатели неблагоприятного прогноза острого перикардита. Тираж 2007 г. 115 (21): 2739–44.
10. Castellsague J, Riera-Guardia N, Calingaert B, et al. Отдельные НПВП и осложнения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта: систематический обзор и метаанализ обсервационных исследований (проект SOS). Drug Saf 2012; 35 (12): 1127–46.
11. Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. ACCF / ACG / AHA 2008 согласованный документ экспертов по снижению желудочно-кишечных рисков при антиагрегантной терапии и применении НПВП: отчет Рабочей группы Фонда Американского колледжа кардиологов по клиническим экспертным согласованным документам.J Am Coll Cardiol 2008; 52 (18): 1502–17.
12. Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. Рекомендации ESC по диагностике и лечению заболеваний перикарда от 2015 года: Целевая группа по диагностике и лечению заболеваний перикарда Европейского общества кардиологов (ESC) Поддерживается: Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии (EACTS). Eur Heart J 2015; 36 (42): 2921–64.
13. Pelliccia A, Corrado D, Bjørnstad HH и др. Рекомендации по занятиям спортом и физической активности в свободное время для лиц с кардиомиопатиями, миокардитом и перикардитом.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006; 13 (6): 876–85.
14. Hamzaoui O, Monnet X, Teboul JL. Парадоксальный пульс. Eur Respir J 2013; 42 (6): 1696–705.
15. Shahbaz Sarwar CM, Fatimi S. Характеристики рецидивирующих выпотов в перикард. Singapore Med J 2007; 48 (8): 725–28.

Переписка [email protected]

Открытие или сохранение файлов

Файлы на веб-сайте можно открывать, загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.

Чтобы открыть, щелкните ссылку, ваш компьютер или устройство попытается открыть файл с помощью совместимого программного обеспечения.

Чтобы сохранить файл, щелкните ссылку правой кнопкой мыши или щелкните ссылку и выберите «Сохранить как …». Следуйте подсказкам, чтобы выбрать место.

Типы файлов

PDF Большинство документов на веб-сайте RACGP имеют формат Portable Document Format (PDF). Эти файлы будут иметь «PDF» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Чтобы открыть файл PDF, вам потребуется совместимое программное обеспечение, такое как Adobe Reader.Если у вас его нет, вы можете бесплатно загрузить Adobe Reader.

DOC Некоторые документы на этом сайте представлены в формате Microsoft Word. Они будут иметь «DOC» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Для просмотра этих документов вам понадобится программа, которая может читать формат Microsoft Word. Если у вас ничего нет, вы можете бесплатно скачать MS Word Viewer.

MP3 Большинство веб-браузеров воспроизводят аудио в формате MP3 в браузере

Клиническая презентация расслоения аорты: анамнез, физикальное обследование, осложнения

Спиттелл П.К., Спиттелл Дж. А. Младший, Джойс Дж. У., Таджик А. Дж., Эдвардс В. Д., Шафф Х. В. и др.Клинические особенности и дифференциальная диагностика расслоения аорты: опыт 236 случаев (1980–1990). Mayo Clin Proc . 1993 июл.68 (7): 642-51. [Медлайн].

Хагивара А., Шимбо Т., Кимира А., Сасаки Р., Кобаяши К., Сато Т. Использование уровня продуктов распада фибрина для облегчения диагностической оценки потенциального острого расслоения аорты. Дж Тромб Тромболизис . 2013 января, 35 (1): 15-22. [Медлайн].

[Рекомендации] Джейкобс Дж. Э., Латсон Л. А. Младший, Аббара С. и др. Группа экспертов по визуализации сердца.Критерии соответствия ACR® острая боль в груди — подозрение на расслоение аорты. Американский колледж радиологии. Доступно по адресу https://acsearch.acr.org/docs/69402/Narrative/. 2014; Дата обращения: 24 июля 2020 г.

Meredith EL, Masani ND. Эхокардиография в неотложной диагностике острых синдромов аорты. Eur J Echocardiogr . 2009 10 января (1): i31-9. [Медлайн].

Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, et al.Международный регистр острого расслоения аорты (IRAD): новый взгляд на старую болезнь. JAMA . 2000 16 февраля. 283 (7): 897-903. [Медлайн].

Пател ПД, Арора РР. Патофизиология, диагностика и лечение расслоения аорты. Ther Adv Cardiovasc Dis . 2008 Декабрь 2 (6): 439-68. [Медлайн].

Браверман А.С., Шермерхорн М. Заболевания аорты. Зипес Д.П., Либби П., Боноу Р.О., Манн Д.Л., Томаселли Г.Ф., Браунвальд Е., ред. Болезнь сердца Браунвальда: Учебник сердечно-сосудистой медицины . 11-е изд. Филадельфия: Эльзевир; 2019. Том 2: Глава 63.

Сазерленд А, Эскано Дж., Кун Т.П. D-димер как единственный скрининговый тест на острое расслоение аорты: обзор литературы. Энн Эмерг Мед . 2008 Октябрь 52 (4): 339-43. [Медлайн].

фон Kodolitsch Y, Nienaber CA, Dieckmann C, Schwartz AG, Hofmann T, Brekenfeld C, et al. Рентгенография грудной клетки для диагностики острого синдрома аорты. Am J Med . 2004 15 января. 116 (2): 73-7. [Медлайн].

Альтман Л.К. Человек на столе придумал операцию. Газета «Нью-Йорк Таймс. Доступно по адресу http://www.nytimes.com/2006/12/25/health/25surgeon.html?pagewanted=1&ei=5094&en=e9f039dd9b8b2d74&hp&ex=1167109200&partner=homepage. 25 декабря 2006 г .; Дата обращения: 24 июля 2020 г.

Spiegel EA, Wasserman S. Experimentalstudien ueber die Entsehung des Aortenschmerzes und seine Leitung zum Zentralnervensystem. Ztschr F. ​​d. ges. Эксперт Мед . 1926. 52: 180-196.

Mimoun L, Detaint D, Hamroun D, ​​Arnoult F, Delorme G, Gautier M, et al. Расслоение при синдроме Марфана: важность нисходящей аорты. Eur Heart J . 2011 Февраль 32 (4): 443-9. [Медлайн].

Ниино Т., Хата М., Сезай А., Ёситаке И., Уносава С., Шимура К. и др. Оптимальный клинический путь для пациента с острым расслоением аорты типа B. Циркуляр J .2009 Февраль 73 (2): 264-8. [Медлайн].

Редингтон А.Н., Смоллхорн Дж. Ф., Терриен Дж., Уэбб Г. Д.. Врожденный порок сердца у взрослого и педиатрического пациента. Зипес Д.П., Либби П., Боноу Р.О., Манн Д.Л., Томаселли Г.Ф., Браунвальд Е., ред. Болезнь сердца Браунвальда: Учебник сердечно-сосудистой медицины . 11-е изд. Филадельфия: Эльзевир; 2019. Том 2: Глава 75.

FDA предупреждает о повышенном риске разрывов или разрывов кровеносного сосуда аорты при применении фторхинолоновых антибиотиков у некоторых пациентов.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно на https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm628753.htm. 20 декабря 2018 г .; Дата обращения: 24 июля 2020 г.

Clouse WD, Hallett JW Jr, Schaff HV, Spittell PC, Rowland CM, Ilstrup DM, et al. Острое расслоение аорты: популяционная частота по сравнению с дегенеративным разрывом аневризмы аорты. Mayo Clin Proc . 2004 Февраль 79 (2): 176-80. [Медлайн].

Робертс WC. Расслоение аорты: анатомия, последствия и причины. Am Heart J . 1981 Февраль 101 (2): 195-214. [Медлайн].

Ларсон EW, Эдвардс WD. Факторы риска расслоения аорты: исследование 161 случая аутопсии. Ам Дж. Кардиол . 1984 г., 1. 53 (6): 849-55. [Медлайн].

Suzuki T, Distante A, Zizza A, Trimarchi S, Villani M, Salerno Uriarte JA и др. Диагностика острого расслоения аорты с помощью D-димера: опыт Международного реестра острых расслоений аорты по биомаркерам (IRAD-Bio). Тираж . 2009 26 мая. 119 (20): 2702-7. [Медлайн].

Cigarroa JE, Isselbacher EM, DeSanctis RW, Eagle KA. Диагностическая визуализация при подозрении на расслоение аорты. Старые стандарты и новые направления. N Engl J Med . 1993, 7 января. 328 (1): 35-43. [Медлайн].

Черни М., Крахенбюль Э, Рейнеке Д., Содек Г., Энглбергер Л., Вебер А. и др. Смертность и неврологическая травма после хирургического вмешательства с гипотермической остановкой кровообращения при острой и хронической патологии проксимального отдела грудной аорты: влияние возраста на исход. Тираж . 2011 27 сентября. 124 (13): 1407-13. [Медлайн].

Эрбель Р., Энгбердинг Р., Даниэль В., Руландт Дж., Виссер С., Реннолле Х. Эхокардиография в диагностике расслоения аорты. Ланцет . 4 марта 1989 г., 1 (8636): 457-61. [Медлайн].

Adachi H, Kyo S, Takamoto S, Kimura S, Yokote Y, Omoto R. Ранняя диагностика и хирургическое вмешательство острого расслоения аорты с помощью чреспищеводного цветного картирования потока. Тираж .1990 ноябрь 82 (5 доп.): IV19-23. [Медлайн].

Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Nicolas V, Siglow V, Piepho A, Brockhoff C, et al. Диагностика расслоения грудной аорты с помощью неинвазивных методов визуализации. N Engl J Med . 1993, 7 января. 328 (1): 1-9. [Медлайн].

Nienaber CA, Spielmann RP, von Kodolitsch Y, Siglow V, Piepho A, Jaup T. и др. Диагностика расслоения грудной аорты. Магнитно-резонансная томография в сравнении с чреспищеводной эхокардиографией. Тираж . 1992 Февраль 85 (2): 434-47. [Медлайн].

Dake MD, Kato N, Mitchell RS, Semba CP, Razavi MK, Shimono T. и др. Эндоваскулярная установка стент-графта для лечения острого расслоения аорты. N Engl J Med . 1999, 20 мая. 340 (20): 1546-52. [Медлайн].

Glower DD, Fann JI, Speier RH, Morrison L, White WD, Smith LR, et al. Сравнение медикаментозного и хирургического лечения неосложненного расслоения нисходящей аорты. Тираж . 1990 ноябрь 82 (5 доп.): IV39-46. [Медлайн].

Като М., Бай Х, Сато К., Кавамото С., Канеко М., Уэда Т. и др. Определение хирургических показаний к острому расслоению типа B на основании увеличения диаметра аорты в хронической фазе. Тираж . 1995, ноябрь 1. 92 (9 Suppl): II107-12. [Медлайн].

Nienaber CA, Fattori R, Lund G, Dieckmann C, Wolf W., von Kodolitsch Y, et al. Нехирургическая реконструкция расслоения грудной аорты с установкой стент-графта. N Engl J Med . 1999, 20 мая. 340 (20): 1539-45. [Медлайн].

Fann JI, Smith JA, Miller DC, Mitchell RS, Moore KA, Grunkemeier G, et al. Хирургическое лечение расслоения аорты в течение 30 лет. Тираж . 1995, ноябрь 1. 92 (9 Suppl): II113-21. [Медлайн].

Kasirajan K, Kwolek CJ, Gupta N, Fairman RM. Частота и исходы после неправильного развертывания системы торакального стент-графта. J Vasc Surg .2010 май. 51 (5): 1096-101. [Медлайн].

Chang G, Wang H, Chen W, Yao C, Li Z, Wang S. Эндоваскулярное восстановление расслоения аорты типа B с окклюдером дефекта межжелудочковой перегородки. J Vasc Surg . 2010 июн. 51 (6): 1507-9. [Медлайн].

Elefteriades JA, Farkas EA. Аневризма грудной аорты клинически значимые противоречия и неопределенности. Джам Колл Кардиол . 2 марта 2010 г. 55 (9): 841-57. [Медлайн].

Парса С.Дж., Шредер Дж. Н., Данешманд М.А., Макканн Р.Л., Хьюз Г.С.Среднесрочные результаты эндоваскулярного восстановления осложненного острого и хронического расслоения аорты типа B. Энн Торак Хирург . 2010, январь, 89 (1): 97-102; обсуждение 102-4. [Медлайн].

Berland TL, Cayne NS, Veith FJ. Осложнения доступа при эндоваскулярной пластике аорты. J Cardiovasc Surg (Турин) . 2010 Февраль 51 (1): 43-52. [Медлайн].

О’Доннелл С., Геотчес А., Биверс Ф., Акбари С., Лоури Р., Элмассри С. и др. Эндоваскулярное лечение острого расслоения аорты. J Vasc Surg . 2011 ноябрь 54 (5): 1283-9. [Медлайн].

Kaya A, Heijmen RH, Rousseau H, Nienaber CA, Ehrlich M, Amabile P, et al. Неотложное лечение грудной аорты: результаты у 113 последовательных острых пациентов (Talent Thoracic Retrospective Registry). Eur J Cardiothorac Surg . 2009 Февраль 35 (2): 276-81. [Медлайн].

Nienaber CA, Kische S, Rousseau H, Eggebrecht H, Rehders TC, Kundt G, et al. Эндоваскулярное восстановление расслоения аорты типа B: отдаленные результаты рандомизированного исследования стент-графтов в исследовании расслоения аорты. Circ Cardiovasc Interv . 2013 6 августа (4): 407-16. [Медлайн].

Shu C, Wang T, Li QM, Li M, Jiang XH, Luo MY, et al. Эндоваскулярное восстановление грудной аорты при ретроградном расслоении аорты типа А с разрывом входа в нисходящую аорту. J Vasc Interv Radiol . 2012 апр. 23 (4): 453-60, 460.e1. [Медлайн].

Hughes GC. Лечение острого расслоения аорты типа B; ADSORB испытание. J Thorac Cardiovasc Surg .2015 фев. 149 (2 доп.): S158-62. [Медлайн].

Кушукос Н.Т., Дугенис Д. Хирургия грудной аорты. N Engl J Med . 1997, 26 июня. 336 (26): 1876-88. [Медлайн].

Сердечная недостаточность при беременности

«Сердечная недостаточность» — это термин, который может иметь неопределенное или точное определение. Развитие отека легких не обязательно указывает на сердечную причину и сердечные причины отека легких, не все из них можно отнести к левожелудочковой недостаточности. ¹ Большинство женщин, у которых во время беременности развиваются симптомы и признаки сердечной недостаточности, не имеют ранее существовавшей кардиомиопатии. В этой статье описаны сердечные причины отека легких во время беременности со ссылкой на другие дифференциальные диагнозы.

Значение сердечной недостаточности как причины смертности и заболеваемости

Заболевание сердца, осложняющее беременность, классифицируется как «косвенная» причина материнской смертности, что означает, что оно не связано с какими-либо осложнениями самой беременности. ² Медицинские и хирургические расстройства, вызывающие косвенную материнскую смертность, представляют собой разнообразную группу заболеваний, которые включают различные медицинские, хирургические и инфекционные причины материнских заболеваний. В глобальном масштабе косвенные причины материнской смертности составляют четверть смертей, зарегистрированных в промышленно развитых странах, при этом еще более высокие показатели в Южной Азии и странах Африки к югу от Сахары: 29,3 и 28,6% соответственно. ³

Точные эпидемиологические данные были получены в нескольких странах, которые добивались обязательного уведомления обо всех случаях материнской смертности.В Великобритании показатели материнской смертности измеряются однозначными числами на 100 000 живорождений. ⁴ Напротив, данные по Южной Африке (также собранные посредством установленного законом конфиденциального запроса) отражают уровень 179 случаев на 100 000 живорождений. ⁵ В данных по Южной Африке преобладает смертность от ВИЧ, на которую приходится 40% всех смертей. Однако медицинские и хирургические расстройства, составляющие основную часть оставшихся косвенных причин смерти, составляют 8,8% смертности, что делает их четвертой по частоте причиной смертности, уступая только ВИЧ, геморрагическим смертям и смертям от гипертонии. ² Примечательно, что категория «медицинских и хирургических» расстройств включает преобладание сердечных смертей, которые являются единственной наиболее частой причиной в этой группе, на которую приходится 36,5% смертности, а желудочковая недостаточность является причиной чуть более половины этих смертей.

Данные из Великобритании определяют косвенные смерти, связанные с сердечными заболеваниями, как причину 20% зарегистрированной смертности, являясь единственной наиболее частой причиной косвенной смерти и наиболее частой общей причиной материнской смертности. ⁶ В этом исследовании было диагностировано, что почти четверть сердечных смертей вызвана кардиомиопатией. Преобладание случаев смерти из-за желудочковой недостаточности дополнительно подчеркивается случаями смерти, произошедшими за пределами окна, в котором обычно регистрируются послеродовые случаи. «Поздние» смертельные случаи из-за послеродовой кардиомиопатии часто остаются незарегистрированными, а истинная оценка смертности, связанной с желудочковой недостаточностью во время беременности, может быть занижена до 50%. Данные из Великобритании являются диагностически специфичными, что позволяет охарактеризовать различные виды желудочковой недостаточности на те, что вызваны перипартальной кардиомиопатией, дилатационной кардиомиопатией различных видов и аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка.

Генетические и социальные вариации действительно существуют в отдельных сообществах, что приводит к различиям в частоте желудочковой недостаточности из-за перипартальной кардиомиопатии, наблюдаемой в мультикультурных обществах. Следовательно, в США наблюдаются большие различия: 1: 1421 у афроамериканцев, у которых развивается желудочковая недостаточность во время беременности, по сравнению с заболеваемостью 1: 2675 азиатов, 1: 4075 у кавказцев и 1: 9861 у людей латиноамериканского происхождения. ⁷

Хотя относительная распространенность сердечных заболеваний варьируется в разных странах, они остаются общей причиной материнской смертности как в развивающихся странах, так и в промышленно развитых странах, при этом желудочковая недостаточность является самым распространенным механизмом смерти.

Физиология сердечно-сосудистой системы во время беременности

Физиологические потребности беременности частично удовлетворяются за счет изменений в физиологии сердечно-сосудистой системы, которая должна учитывать дополнительные метаболические потребности, предъявляемые плодом и другими системами органов, необходимыми для выполнения расширенной физиологической роли. Следовательно, увеличение размера и активности матки вместе с притоком крови в хориодецидуальное пространство являются важным компонентом дополнительной сердечно-сосудистой работы во время беременности, составляющей 12% от общего сердечного выброса при доношенной беременности. ⁸ Почки и кожа, в частности, имеют усиленную перфузию для рассеивания тепла и удержания натрия и воды во время беременности. Увеличенный объем крови, вторичный по отношению к гиперальдостеронизму, позволяет увеличить сердечный выброс за счет увеличения ударного объема и частоты сердечных сокращений; сердечный выброс повышается в первом триместре, достигая пика к концу второго триместра со скоростью от 3,5 до 6 литров в минуту (что на 30-50% выше, чем у небеременных). ^9,10 Увеличенный сердечный выброс направляется в расширенный периферический системный кровоток, который показывает падение системного сосудистого сопротивления с первого триместра и далее.Степень адаптации такова, что разница в артериовенозном кислороде падает на ранних сроках беременности и повышается до уровней, существовавших до беременности, к концу беременности. Как левый, так и правый желудочки демонстрируют признаки увеличения массы, объема и конечного диастолического объема во время беременности. Эти изменения отражают увеличение сердечного выброса и внутрисосудистого объема крови и обращаются вспять после родов. ¹¹ Эти адаптации кратко описаны на Рис. 1 ниже.

Этиология и патофизиология сердечной недостаточности у беременных

Сердечно-сосудистые заболевания, осложняющие беременность, могут быть рассмотрены в группах, включая те, которые связаны с повышенным сосудистым сопротивлением, заболеваниями корня аорты, собственно сердечными заболеваниями, вызванными обструкцией, желудочковой недостаточностью или врожденными аномалиями сердца и проксимальных сосудов.Выделяются три специфические для беременности причины сердечной недостаточности (преэклампсия, перинатальная кардиомиопатия и эмболия околоплодными водами) вместе со всеми не связанными с беременностью причинами сердечной недостаточности, которые могут стать сопутствующими заболеваниями, осложняющими беременность.

Повышенное сопротивление сосудов

Преэклампсия

Преэклампсия обычно приводит к отеку легких, который вместе с цереброваскулярным кровоизлиянием был определен как основная причина материнской смертности от гипертонии в конфиденциальном исследовании Южной Африки. ² Беременность и преэклампсия обычно связаны с гипердинамическим кровообращением и повышенной сократимостью левого желудочка. ¹² В случае преэклампсии повышенное системное сосудистое сопротивление может увеличивать давление наполнения в левом предсердии и вместе с внутривенным введением жидкости увеличивает вероятность развития отека легких. Непосредственный вклад сердца в развитие отека легких обычно обусловлен диастолической дисфункцией. ¹³ Левый желудочек плохо переносит внутривенную нагрузку жидкостью, демонстрируя быстрое повышение левостороннего давления наполнения без каких-либо аналогичных наблюдаемых изменений в правом сердце. ^14,15 Иногда при тяжелой преэклампсии выявляется легкое нарушение систолической функции, хотя обычно оно носит временный характер.

Гипертоническая кардиомиопатия

Хроническая гипертензия, осложняющая беременность при отсутствии наложенной преэклампсии, явно не связана с неблагоприятным исходом для матери ^16,17 Однако частота хронической гипертензии до беременности увеличивается из-за всемирной эпидемии ожирения и превалирует в 3%. всех беременных женщин в США. ¹⁸ Хроническая гипертензия приводит к увеличению частоты преэклампсии (17–25% по сравнению с 3–5% в популяции в целом), а также к отслойке плаценты, задержке роста плода и преждевременным родам. ¹⁸

Гипертензивный CMO может привести к диастолической дисфункции; вместе с увеличением преднагрузки для беременности это может предрасполагать некоторых пациенток к легкому отеку легких, обычно в то время, когда увеличение объема плазмы достигает пикового значения на сроке от 32 до 34 недель беременности. ^19,20

Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность

Симптомы, указывающие на легочную гипертензию, представляют собой одышку при физической нагрузке при повседневной деятельности.Также часто встречаются слабость и повторяющиеся обмороки. Эти симптомы могут сопровождаться признаками, соответствующими правожелудочковой недостаточности (повышенное венозное давление яремной мышцы [JVP], громкий второй тон сердца / P2, гепатомегалия и периферический отек с чистыми полями легких). Причины легочной гипертензии сгруппированы в первичные (идиопатические) и вторичные причины и классифицированы в утверждении консенсуса. ²¹ Вторичные причины делятся на пре- и посткапиллярную легочную гипертензию.Обычно это происходит из-за заболевания паренхимы легких или различных сердечных причин повышенного давления наполнения слева. Беременные женщины с первичной легочной гипертензией подвергаются особому риску острой правосторонней сердечной недостаточности после родов и могут умереть внезапно. Механизм острого ухудшения не выяснен. ²²

Заболевания корня аорты

Это может быть широко классифицировано на медиальные заболевания с риском расслоения, такие как синдром Марфана, воспалительные заболевания аорты, обычно артериит Такаясу и атеросклеротическое заболевание.Синдромы Марфана и Такайсу — это два распространенных заболевания дуги аорты, которые могут проявляться во время беременности. Характерными признаками болезни Такаясу является преимущественно гипертензия, хотя у некоторых пациентов может быть сердечная недостаточность. ²³ Расслоение артерии и острая регургитация аорты являются более вероятными острыми проявлениями синдрома Марфана во время беременности, особенно при расширенном корне аорты. ²⁴

Сердечная болезнь — желудочковая недостаточность

Кардиомиопатия обычно является самой частой причиной смерти, развивающейся во время или после беременности. ^25,26

Перипартальная кардиомиопатия

Это хорошо охарактеризованное заболевание, развивающееся у ранее здоровых женщин, у которых развивается систолическая дисфункция левого желудочка с фракцией выброса менее 45% в течение последнего месяца беременности или в течение 6 месяцев после родов. ²⁷ Определение Европейского общества кардиологов менее конкретное, утверждая, что это идиопатическая кардиомиопатия, проявляющаяся недостаточностью левого желудочка в конце беременности или в месяцы после беременности, для которой невозможно найти другую причину.Обычно, но не обязательно, это дилатационная кардиомиопатия, которая развивается при отсутствии какой-либо идентифицируемой причины сердечной недостаточности, включая генетические кардиомиопатии. Патофизиология изучена не полностью, но продукт расщепления пролактина катепсином 16 кДа был идентифицирован как возможный механизм, основанный на индукции апоптоза миоцитов. ^27,28 Другие идентифицированные механизмы включают воспалительные изменения, которые вызывают окислительный стресс и развитие аутоиммунитета к белкам сердечного происхождения. ²⁹ Последний механизм может быть результатом сердечного повреждения, а не причинным механизмом. Другие исследователи указали на связь между перинатальной кардиомиопатией, преэклампсией и многоплодной беременностью, которые связаны с дисбалансом ангиогенных и антиангиогенных факторов, что повышает вероятность того, что этот механизм также может быть одним из путей, ведущих к развитию кардиомиопатии. ³⁰

Наследственные кардиомиопатии

Наследственные кардиомиопатии подразделяются на гипертрофические (HOCM), дилатационные (DCMO) и правожелудочковые аритмогенные кардиомиопатии (RVCMO), которые в целом представляют генетические мутации в сердечном саркомере, миоцитах и ​​десмосомах соответственно. ³¹ Из этих состояний гипертрофическая форма заболевания хорошо переносится беременными при отсутствии симптомов до беременности, связанных с HOCM. ^32,33 Диагноз HOCM является фенотипическим и основан на увеличении диаметра стенки левого желудочка, которое не может быть объяснено сопутствующей гипертензией или пороком клапанов сердца. Дилатационная кардиомиопатия чаще возникает из-за иных состояний, чем генетическое заболевание, на долю которых приходится около одной трети таких случаев. Нет никаких конкретных данных, детализирующих исходы беременности у женщин с генетическим DCMO.В целом исход беременностей, осложненных наличием DCMO, определяется тяжестью симптомов до беременности. Аритмогенная CMO правого желудочка связана с риском внезапной сердечной смерти, которая не изменяется в результате беременности. ³⁴

CMO, вызванная лекарствами

Препараты, связанные с индуцированной CMO, состоят из длинного списка, из которого одни агенты более примечательны, чем другие. В частности, алкоголь, кокаин, амфетамины, метамфетамин, катехоламины, эфедрин, зидовудин, хлорохин, циклофосфамид и некоторые антимитотические препараты.Хотя использование и злоупотребление этими агентами может иметь место во время беременности, они редко считаются причиной острой сердечной недостаточности

Аутоиммунные и инфекционные заболевания CMO

Миокардит на основе вирусной инфекции или аутоиммунитета обычно приводит к дилатационной кардиомиопатии с хронической сердечной недостаточностью. Острое повреждение, вызванное вирусной инфекцией, может сопровождаться воздействием секвестрированных внутриклеточных антигенов, которые сохраняют иммунный ущерб как через врожденную, так и через адаптивную иммунную системы. ³⁵

Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами — осложнение родов с острым началом синдрома, характеризующегося сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком легких, судорожной активностью и кровоточащим диатезом. ³⁶ Механизмы плохо изучены, но выброс большого количества околоплодных вод и чешуек плода в кровоток матери вызывает острую легочную гипертензию, за которой следует левожелудочковая недостаточность, требующая инотропной поддержки в течение длительного периода времени.Также часто бывают аритмии.

Ишемическая болезнь сердца

Это редкое осложнение беременности, которое обычно проявляется симптомами ишемии, а не сердечной недостаточностью. По оценкам, от него страдает одна из 10 000 беременностей. Основной риск для матери — это риск смерти вследствие острого инфаркта миокарда во время беременности; однако недавняя литература предполагает, что острые коронарные синдромы необычны и риск смерти может быть не таким высоким, как предполагалось ранее. ²⁵ Помимо обычно выявляемой дислипидемии, приводящей к ишемической болезни сердца, аномальное происхождение коронарных артерий, расслоение коронарной артерии, тяжелый стеноз аорты и гипертрофическая кардиомиопатия могут проявляться ишемическими симптомами и признаками. Смертность от ишемической болезни сердца является необычным явлением в европейских странах и также не регистрируется в обзорах материнской смертности в Африке.

Сердечная болезнь — поражение клапанов

Постревматический порок клапанов сердца может привести к отеку легких во время беременности по ряду причин.Гемодинамические последствия одной только беременности могут вызвать отек легких из-за усиления гипердинамики кровообращения и увеличения объема плазмы. Увеличение объема плазмы достигает пика на 34 неделе беременности с резким увеличением сразу после рождения ребенка и плаценты. Учащение пульса при беременности, усугубляемое болью во время родов, означает, что время наполнения левого желудочка сокращается, что увеличивает риск сердечной недостаточности у женщин со стенозом митрального клапана.

В целом регургитационные поражения, такие как регургитация митрального и аортального клапана, лучше переносятся во время беременности по сравнению со стенозирующими поражениями. ³⁷ Существуют ограниченные данные о смешанных поражениях клапанов или множественных поражениях, поражающих несколько клапанов, из-за ревматической болезни сердца. Кроме того, аритмии и различные сопутствующие заболевания, такие как анемия, гипертензия и заболевания щитовидной железы, способствуют более высокому риску отека легких у пациентов с пороком клапана. В Европейском регистре пороки сердца обычно диагностируются впервые во время беременности и приводят к большему риску материнской смертности, чем болезни сердца, вызванные врожденными пороками. ²⁵ Было отмечено, что сердечная недостаточность, аритмии и акушерское кровотечение являются осложнениями порока сердца.

Сердечная болезнь — врожденные аномалии сердца и проксимальной сосудистой сети

Неисправленный врожденный порок сердца, осложняющий беременность, — редкое явление. У женщин с обычно прооперированными врожденными пороками сердца беременность протекает без осложнений при хорошей переносимости усилий до беременности. ³⁸ Из нескорректированных поражений синдром Марфана с расширенным корнем аорты и синдром Эйзенменгера несут наибольший риск смерти из-за расслоения или сердечной недостаточности.Врожденно стенозированные клапаны, цианотическое заболевание при отсутствии легочной гипертензии, системный правый желудочек или кровообращение Фонтана несут умеренный риск сердечной недостаточности, тогда как дефекты перегородки и восстановленная коарктация рассматриваются как поражения с низким риском. ³⁹

Клиническая презентация

Клинические проявления острой сердечной недостаточности во время беременности можно разделить на клинические признаки левой, правой или двухжелудочковой сердечной недостаточности. Одышка — наиболее частое фенотипическое проявление всех видов острой сердечной недостаточности.Существует множество причин одышки, и диагноз не может быть поставлен без тщательного обследования и исследования.

Причины и природа одышки

Одышка и усталость часто используются беременными как синонимы. Истинная одышка может возникнуть при нормальной беременности как следствие усиленного респираторного возбуждения, опосредованного эффектами прогестерона. ⁴⁰ Физиологическое избыточное дыхание — это адаптация к беременности, ускоряющая выведение углекислого газа, позволяя плоду опускаться ниже, чтобы разгружать углекислый газ и поддерживать кислотно-щелочной гомеостаз.Одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, вместе с другими симптомами, указывающими на сердечную недостаточность, такими как ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, затемнение и сердцебиение, четко указывает на необходимость дальнейшего обследования. Фетт предположил, что женщины могут контролировать свои собственные симптомы, что позволит раньше распознать одышку у тех, кто подвержен риску сердечной недостаточности, и даже предложил систему баллов для облегчения этого процесса. ⁴¹

Клинические признаки

Беременность может имитировать некоторые признаки болезни сердца. ⁴² Ограниченный полный пульс и слегка повышенное яремное венозное давление являются следствием увеличенного объема плазмы и гипердинамического кровообращения. Ухудшение периферического отека также является физиологическим следствием того, что внесосудистая жидкость может накапливаться к моменту родов, когда кровотечение после родов может потребовать физиологического переливания жидкости, хранящейся в тканях, в истощенный внутрисосудистый отсек. Ладонная эритема обычно наблюдается при отсутствии заболевания печени и отражает повышенную перфузию кожи.Частота сердечных сокращений слегка повышена, чаще встречаются аритмии, в том числе синусовая аритмия. ⁴³ При осмотре прекордиума может быть обнаружен верхушечный толчок, смещенный в шестое межреберье за ​​срединно-ключичной линией. Шумы систолического кровотока обычно слышны у левого края грудины, вызванные усилением кровотока через аортальные и легочные клапаны. ⁴⁴ Суфле из молочной железы также может быть слышно из-за увеличения потока через внутренние грудные сосуды. Третий тон сердца также можно услышать при нормальной беременности.

При обследовании беременной женщины с историей, указывающей на сердечную недостаточность, результаты, которые должны потребовать дальнейшего исследования, включают ли они какие-либо признаки цианоза или клубочков, тахикардию в покое, любую аритмию, снижение пульса, гипертонию или гипотензию, любое тахипноэ или другое клинические признаки респираторной недостаточности, пульсирующее и повышенное JVP, любой шум в сердце, который слышен во время диастолы, любой шум в сердце, который является пансистолическим или иррадиирует за левый край грудины, любой громкий шум с сопутствующим трепетом или любые клинические признаки отека легких.

Расследования

Рентген грудной клетки и электрокардиограмма (ЭКГ) необходимы при любых обстоятельствах. Физиологические изменения во время беременности могут привести к усилению маркировки легочных сосудов, а увеличивающаяся матка может сместить диафрагму вверх, митрализируя сердечную тень. ЭКГ может показывать аномалии сегмента ST, указывающие на ишемию, а также на наджелудочковые аритмии при нормальной беременности. ⁴²

Эхокардиография во время беременности имеет такую ​​же полезность, как и у небеременных женщин, и ее следует регулярно проводить у всех, у кого есть симптомы, указывающие на сердечное заболевание.

Определение степени риска

Традиционно для определения степени одышки при физической нагрузке использовалась Классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. ⁴⁵ Хотя все еще используются, эпидемиологические данные были объединены с наличием или отсутствием симптомов в модифицированную классификацию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), направленную на определение риска неблагоприятных исходов (заболеваемости и смертности) у беременных женщин. ^39,46 Заболевание сердца I класса не связано с каким-либо риском и включает неосложненный легкий легочный стеноз, открытый артериальный проток и пролапс митрального клапана вместе с заживленными дефектами перегородки и изолированными наджелудочковыми и желудочковыми эктопическими сокращениями.Заболевания класса II включают все другие аритмии, восстановленную тетралогию Фалло и оперированные дефекты перегородки, которые все связаны с небольшим увеличением риска. Заболевания категории II – II ВОЗ, при которых существует значительно повышенный риск неблагоприятных исходов, включают все формы кардиомиопатии, протезы сердечных клапанов, синдром Марфана с градуированным риском в зависимости от степени дилатации аорты, цианотической болезни сердца, кровообращения фонтана и системный правый желудочек. ВОЗ IV, при котором риск неблагоприятного исхода достаточно высок, чтобы считать беременность противопоказанной, включает легочную гипертензию, тяжелый симптоматический стеноз аорты или митрального клапана, перенесенную перинатальную кардиомиопатию с остаточной желудочковой недостаточностью, тяжелую левожелудочковую недостаточность (фракция выброса менее 30%) и аортальный заболевание (либо коарктация, либо синдром Марфана с расширенным корнем аорты более 45 мм).

Классификация ВОЗ подчеркивает важность экспертного консультирования и совместного лечения кардиологов и акушеров для всех женщин с заболеваниями III и IV классов ВОЗ. ²⁶ Клиники комбинированной оценки обычно централизованы в крупных учебных больницах как в промышленно развитых, так и в развивающихся странах, с документально подтвержденными успешными результатами лечения женщин с заболеваниями III и IV стадий по ВОЗ.

Дифференциальная диагностика

Сердечную недостаточность во время беременности необходимо дифференцировать от других причин респираторной недостаточности.

Некардиогенный отек легких следует отличать от сердечно-сосудистых причин отека легких. Синдром респираторного дистресс-синдрома у взрослых — редкое осложнение беременности и, как правило, последствие уже существующей патологии легких, такой как инфекция. ⁴⁷ Диагноз некардиогенного отека легких не может быть поставлен до тщательного исследования сердечно-сосудистой системы, чтобы исключить любой вклад сердца в развитие отека легких.

Заболевание паренхимы легких, возникающее в результате инфекции, а также интерстициальное заболевание легких, могут проявляться во время беременности.Хотя клинические и радиологические признаки могут помочь отличить одну причину респираторного дистресса от другой, клинический дифференциальный диагноз инфекции по сравнению с отеком легких иногда бывает трудно решить. Легочная тромбоэмболия также часто рассматривается при дифференциальной диагностике острого респираторного дистресс-синдрома во время беременности. Беременность — это прокоагулянтное состояние, а тромбоэмболия — частая причина как острой заболеваемости, так и смертности; Клинические диагностические критерии тромбоэмболии плохо предсказывают состояние, и, следовательно, требуется специальное обследование, когда тромбоэмболия является частью дифференциального диагноза. ⁴⁸

Нарушения обмена веществ также могут приводить к тахипноэ с различными причинами рассматриваемого ацидоза. Часто наблюдается диабетический кетоацидоз, тогда как лактоацидоз может быть результатом побочных эффектов некоторых лекарств.

Субдиафрагмальная патология, связанная с любой болью, может вызывать учащенное поверхностное дыхание, которое может быть ошибочно принято за респираторный дистресс. Преэклампсия, осложненная ишемическим некрозом печени (синдром гемолиза, повышенных ферментов печени и низких тромбоцитов, иначе известный как синдром HELLP), является одной из таких частых причин этого проявления. ⁴⁹

Для проведения дифференциального диагноза требуется подробный анамнез и клиническое обследование с последующими соответствующими исследованиями, при этом чаще всего проводится различие между инфекцией, отеком легких и тромбоэмболией.

Принципы менеджмента

Медикаментозная терапия

Фармакологическое лечение беременных с поражением сердца, включая лечение сердечной недостаточности и возможное влияние лекарств на плод, недавно было обобщено в специальной книге. ⁵⁰

Диуретики

Диуретики — это первая линия лечения большинства беременных с сердечной недостаточностью. ⁵¹ Повышенная преднагрузка, связанная с беременностью, является частью механизма развития гипердинамического кровообращения. Женщины с нормальной функцией желудочков реагируют на повышенную преднагрузку повышенным выбросом. Этого может не произойти, если сократимость левого желудочка нарушена. Снижение предварительной нагрузки снизит левостороннее давление наполнения, а также давление в легочных капиллярах, что позволит резорбировать межклеточную жидкость легких.Существует теоретическое опасение, что использование лечения, которое частично обращает вспять или ограничивает физиологические изменения беременности, может отрицательно повлиять на исход беременности, ограничивая необходимое увеличение маточной и, следовательно, плацентарной перфузии. Однако плоды женщин с сердечными заболеваниями склонны к ограниченному росту, и отличить эффекты лечения от эффектов заболевания (низкий сердечный выброс из-за желудочковой недостаточности) трудно вне контекста контролируемых исследований.Нет никаких доказательств того, что диуретики являются независимым фактором риска для ограничения роста плода, и использование диуретиков в обстоятельствах, когда у матери появляются симптомы на основании повышенной преднагрузки, осложняющей дисфункцию левого желудочка, оправдывает использование диуретической терапии в качестве лечения первой линии.

В то время как диуретическая терапия может быть полезной, когда дисфункция желудочков является причиной отека легких, в других обстоятельствах использование диуретиков может быть менее эффективным. Преэклампсия, когда проявляется как острое тяжелое заболевание, сопровождается повышенным сосудистым сопротивлением и часто некоторой степенью диастолической дисфункции левого желудочка. ¹⁴ В этой ситуации снижение постнагрузки с помощью парентеральных вазодилататоров является предпочтительным лечением, поскольку падение сосудистого сопротивления позволяет увеличить ударный объем левого желудочка и сердечный выброс с вторичным снижением левостороннего давления наполнения. ⁵² Терапия диуретиками, напротив, может истощить уже сокращенный внутрисосудистый объем без снижения системного сосудистого сопротивления. Разнообразие основных механизмов, вызывающих отек легких, очень затрудняет клиническое различение и рациональную терапию, когда все причины имеют общий фенотип, а именно отек легких.Только пациенты с доступом к инвазивному гемодинамическому мониторингу или свободному доступу к эхокардиографии, вероятно, будут лечиться на основании признанной гемодинамической подгруппы. ^53,54

Нитроглицерин в качестве комбинированного артериального и венозного вазодилататора может играть определенную роль, особенно при ведении острых беременных женщин, поступающих в отделение интенсивной терапии. Это особенно актуально для женщин, страдающих гипертонией из-за преэклампсии, осложненной как систолической недостаточностью левого желудочка, так и одновременной почечной недостаточностью.В этих обстоятельствах может быть полезно увеличение венозной емкости.

Неоднородность патофизиологических механизмов, связанных с развитием отека легких, также может затруднить эпидемиологические исследования, в которых используется только фенотип для набора пациентов в рандомизированные исследования.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Этот класс препаратов включает блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторы превращающих ферментов. ⁵⁵ Препараты блокируют ренинангиотензин-альдостероновую ось, что приводит к натрийурезу, уменьшению внутрисосудистого объема и расширению сосудов.В то время как эти препараты являются стандартными формами лечения небеременных лиц с сердечной недостаточностью, беременность — это состояние физиологического гиперенинизма, при котором использование этих препаратов относительно противопоказано. ⁴² Помимо эффектов оси ренин-ангиотензин-альдостерон в регуляции центральной гемодинамики, этот механизм также может быть важным в контроле специфической перфузии определенных органов, особенно матки и почек. ⁵⁶ Младенцы, родившиеся от матерей, получавших ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) во время беременности, подвергаются повышенному риску неонатальной почечной недостаточности, и по этой причине препараты считаются противопоказанными. ⁵⁷

Кормящая мать может безопасно принимать ингибиторы АПФ при наличии достаточных данных для подтверждения безопасности этой практики.

Бета-блокаторы

Блокада бета-адренорецепторов снижает частоту сердечных сокращений и обеспечивает большее наполнение во время диастолы. Использование бета-адреноблокаторов у пациентов с систолической дисфункцией и фракцией выброса <40% было связано с улучшением симптомов и выживаемостью. ⁵⁸ Во время беременности данные, касающиеся использования бета-блокаторов у женщин с гипертонией, показали связь между использованием бета-блокаторов и задержкой внутриутробного развития и повышением перинатальной смертности. ⁵⁹ Это не является противопоказанием к применению бета-блокады во время беременности, когда жизнь матери находится под угрозой и когда как основное материнское заболевание, так и лечение могут вызвать неблагоприятный перинатальный исход. Все эпидемиологические данные, идентифицирующие риски, связанные с применением бета-блокады, искажены невозможностью различить перинатальные эффекты заболевания и эффекты лечения.

спиронолактон

Это калийсберегающий антагонист альдостерона, являющийся мягким мочегонным средством.Эффекты спиронолактона синергичны с эффектами других диуретиков, а совместное лечение спиронолактоном приводит к значительному снижению риска смертности среди пациентов с сердечной недостаточностью. ⁶⁰ Во время беременности антиандрогенные эффекты спиронолактона вместе с некоторыми доказательствами тератогенеза на крысиной модели означают, что препарат не следует использовать во время беременности. В послеродовом периоде лечение матери должно проходить в соответствии с потребностями взрослого. Использование спиронолактона в этих обстоятельствах приводит к тому, что менее 1% препарата передается от матери к ребенку с грудным молоком.

Бромокриптин

Подавление лактации и секреции пролактина может быть важным при определенных обстоятельствах. В тех случаях, когда был поставлен диагноз перипартальной кардиомиопатии, исследования показывают, что одним из механизмов, вызывающих это состояние, может быть присутствие продукта расщепления катепсина 16 кДа пролактина с апоптотическим действием на миокард. ²⁸ В этих обстоятельствах, учитывая плохой прогноз послеродовой кардиомиопатии, использование бромокриптина для подавления лактации является разумным лечением, основанным на ограниченных данных, хотя консенсус в отношении этого вмешательства все еще отсутствует.В настоящее время проводится многоцентровое рандомизированное исследование для изучения влияния бромокриптина на функцию левого желудочка у женщин с послеродовой кардиомиопатией. ⁶¹

Лечение аритмий

Внезапная сердечная смерть составляет до 50% смертей, связанных с сердечной недостаточностью. Наиболее частая встречающаяся аритмия — это фибрилляция предсердий, которую можно лечить бета-адреноблокаторами и (при необходимости) дигоксином. Желудочковые аритмии, вызывающие стойкую желудочковую тахиаритмию, могут быть диагностированы более точно, если имплантируемые устройства используются для постоянного мониторинга.Ведение таких пациентов может включать использование амиодарона и имплантируемых кардиовертер-дефибрилляторов. ⁶²

Инотропные вспомогательные и вспомогательные устройства

Инотропная поддержка может быть необходимым лечением у тяжелобольных женщин с тяжелыми нарушениями функции желудочков. Для стойкой гипотензии, вызванной рефрактерной сердечной недостаточностью, может помочь временная инотропная поддержка при устранении преднагрузки, вызванной беременностью, и при лечении основного гипертонического заболевания. Нет рандомизированных данных, характеризующих ведение беременных женщин, нуждающихся в этом вмешательстве, и лечение всегда будет основываться на клинической оценке женщин, нуждающихся в интенсивной терапии.Вспомогательные устройства являются потенциальным дополнением к лечению трудноизлечимой сердечной недостаточности, где они могут преодолеть разрыв между первоначальным представлением пациента и доступом к услугам по трансплантации сердца. Опять же, есть ограниченные доказательства. ⁶²

Обработка обратимых факторов

Факторы, которые могут усугубить сердечную недостаточность, увеличивая частоту сердечных сокращений, включают анемию, явную или скрытую инфекцию и гипертиреоз. Эти факторы следует учитывать и управлять ими, каждый по отдельности.Гипертиреоз в связи с беременностью может быть особенно плохо диагностированным заболеванием в послеродовом периоде. ⁶³ В первый год после родов послеродовой тиреоидит может поражать до 5% женщин. Это часто бывает субклиническим и недиагностированным.

Из инфекций мочевая инфекция является частой причиной сепсиса во время беременности и, наряду с риском сепсиса половых путей после родов, требует своевременного выявления и лечения.

Меры поддержки

Меры интенсивной терапии, принимаемые у женщин с декомпенсированной сердечной недостаточностью во время беременности, представляют собой стандартные меры, которые включают поддержание и мониторинг оксигенации.Фармакологическое вмешательство подробно описано в предыдущем разделе, и после немедленного лечения обычно проводятся необходимые исследования для установления диагноза.

Во время беременности госпитализированная беременная женщина с сердечной недостаточностью нуждается в тромбопрофилактике, которую следует вводить в виде подкожного низкомолекулярного гепарина в суточной дозе; которые следует вводить в профилактической дозе, обычно 40 мг эноксапарина. ⁶⁴

Акушерское ведение женщины с декомпенсированной сердечной недостаточностью во время беременности зависит от оценки степени, в которой физиология беременности способствует развитию сердечной недостаточности, и рисков продолжения беременности.Эти факторы являются предметом профессионального суждения, которое принимает во внимание конкретные риски для матери, последствия преждевременных родов для ребенка и мнение матери и ее партнера при принятии решения о продолжении или прерывании беременности. Большинство сердечных причин отека легких подлежат пробному лечению с помощью медикаментозной терапии, прежде чем рассматривать возможность прерывания беременности. Отек легких, развивающийся у матерей с преэклампсией, всегда является показанием для прерывания беременности из-за высокой летальности и четкой эпидемиологической связи между началом отека легких и риском материнской смертности.

Способ доставки плода

Необходимо рассмотреть возможность оперативных или естественных родов. Гемодинамические последствия родов — это дальнейшее увеличение нагрузки на левый желудочек, вызванное болью увеличение катехоламинов и резкое увеличение внутрисосудистого объема крови в момент родов, что в некоторой степени компенсируется кровопотерей во время родов. Второй период родов — это время, в течение которого матери может потребоваться вальсальва, сердечно-сосудистые эффекты которой могут быть ограничены с помощью вспомогательных вагинальных родов с использованием щипцов или вакуум-экстрактора.

Процесс индуцированных родов непредсказуем как с точки зрения времени, которое может пройти между решением о прерывании беременности и возможными родами, так и всегда будет включать возможность необходимости экстренного кесарева сечения. Само по себе кесарево сечение, плановое или экстренное хирургическое вмешательство, связано с риском анестезии, кровотечения и послеоперационных осложнений.

Решение разрешить роды через естественные родовые пути или выполнить плановое кесарево сечение является индивидуальным для каждого отдельного случая с учетом множества факторов, в том числе рождения матери, любых других акушерских сопутствующих заболеваний и тяжести поражения сердца.Нет никаких оснований для планового кесарева сечения у женщин с сердечной недостаточностью во время беременности, хотя многие из них будут родоразрешены этим способом. Индивидуальные рекомендации доступны из таких источников, как Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности. ³⁹

Послеродовой период и долгосрочное лечение

В послеродовом периоде следует избегать перегрузки жидкостью. Доставка плаценты приводит к сокращению матки и изгнанию крови из этого сосудистого органа в системный кровоток.Женщинам с тяжелым стенозом клапанов и пациентам с недостаточностью желудочков может быть полезна внутривенная терапия диуретиками во время родов. Окситоциновые препараты, используемые для облегчения активного ведения третьего периода родов, могут обладать вазоактивными свойствами, которые следует учитывать перед введением; следовательно, болюсная доза окситоцина приводит к расширению сосудов и рефлекторной тахикардии, в то время как любой препарат, содержащий эргометрин, оказывает сосудосуживающее действие на периферическое кровообращение. ⁶⁵ В целом рекомендуется применять низкие дозы окситоцина и избегать препаратов, содержащих эргометрин.Также необходимо обратить внимание на профилактику заражения с помощью профилактических антибиотиков. Последние данные свидетельствуют о том, что профилактические антибиотики необходимы для ограничения риска эндокардита. ⁶⁶

Вопросы выявления и лечения отягчающих факторов уже решены, и вопрос грудного вскармливания также требует внимания у женщин с перинатальной кардиомиопатией.

Выводы

Беременность представляет собой окно возможностей, во время которого женщины обращаются в первую очередь за помощью при беременности, предлагая возможность оптимизировать лечение известных сопутствующих заболеваний, и в течение этого времени может быть впервые обнаружено впервые диагностированное заболевание.Беременность — это также возможность обеспечить непрерывность ухода и спланировать будущую беременность. После постановки диагноза сердечного заболевания необходимо установить открытое общение и четкую политику направления к специалистам после беременности. Кроме того, следует учитывать риски будущих беременностей наряду с рядом доступных и подходящих методов контрацепции. Однако самым немедленным послеродовым обследованием должно быть кардиологическое обследование через несколько месяцев после родов, чтобы поставить диагноз и оценить восстановление или ухудшение сердечной функции после завершения беременности.

JVP Srilanka — Проблемы, вызванные Covid-19 — некоторые предложения …

Проблемы, вызванные Covid-19 — некоторые предложения в области образования

Ниже выделены некоторые из актуальных вопросов, поднятых бывшим депутатом Бимал Ратнаяке в его брифинг для прессы 17 мая 2020 года.

За 68 дней закрытия школы и студенты университета столкнулись с несколькими различными проблемами, не имея реальной позиции в отношении плана повторного открытия в соотв. министру образования.Это вызвало неисчислимые трудности, особенно для студентов, сдавших экзамен продвинутого уровня и экзамен на получение стипендии пятого класса. Теперь это начинает влиять на студентов, которые также надеются сдать экзамен на обычный уровень. Об этом д-р Налинда Джаятисса сообщила премьер-министру в письменной форме. В настоящее время учащиеся, родители и учителя сталкиваются с неоднозначностью, смешанной с множеством вопросов, оставшихся без ответа.

Мы попросили педагогов, преподавателей университетов и учителей вместе с родителями сформировать комитет и изучить подходы и планы действий, которых придерживаются другие страны, и дать свои рекомендации в течение первой половины мая, но пока ни одна окончательная схема не обсуждалась и не обсуждалась. усыновленный.

Некоторые из наиболее актуальных проблем включают невыполнение учебных планов в рамках школьной программы, и одним из основных источников невыполнения учебных планов были классы обучения, которые не работают [независимо от того, согласен ли кто-то с этой системой или нет]. Проблема еще более усугубляется на севере и востоке из-за проблем, специфичных для людей в этих регионах.

Мы просим добавить временной промежуток, пропущенный из-за этой пандемии, до того, как будут установлены даты для соответствующих обследований.

Сам министр образования заявил, что 532 школы не имеют надлежащего водоснабжения и около 800 школ не имеют санитарных условий. Таким образом, примерно 8% школ в стране не имеют основных ресурсов и демонстрируют явный пример неравенства ресурсов внутри системы.
Возможность интернет-образования была исследована мной после предварительных обсуждений с учителями в университете и школе. Даже в Коломбо только около 60% студентов имели возможность участвовать в онлайн-обучении, даже если у большинства были смартфоны.Стоимость данных, пространство, конфиденциальность и умственная сосредоточенность на занятиях были проблемами, чтобы назвать несколько. Некоторые сельские районы в Анурадхапуре были хуже из-за плохого доступа к Интернету, в то время как город Джафна также имел аналогичные проблемы. Такие районы, как Киллиноччи, сильно пострадали. Таким образом, использование интернет-образования в качестве основного средства облегчения изучения учебных планов может быть не самым целесообразным вариантом, исходя из упомянутых выше фактов. Даже в университетских условиях только около 60% студентов имели возможность пользоваться этими удобствами на основании проведенных ими опросов; и только около 30% из них имели экономическую гибкость для участия в нем.Билл Гейтс, основатель Microsoft, недавно заявил, что неравенство в образовании в мире увеличится в два-три раза из-за интернет-образования. Он сделал это исходя из ситуации, разворачивающейся в таких странах, как Великобритания, а не в таких странах, как Индия или Шри-Ланка. Тогда его заявление приобретает еще более глубокое значение. Онлайн-образование не должно использоваться как средство для достижения ощущения победы, что учебные программы были полностью покрыты и теперь мы готовы к работе.

Нам известно, что 98% образования в нашей стране — это либо государственное, либо бесплатное образование, а оставшиеся 2% приходятся на частный и международный секторы образования.Было обнаружено, что некоторым детям, которые не могли вовремя заплатить за обучение, не разрешили доступ к онлайн-классам, кроме того, заработная плата некоторых учителей также была снижена. Мы просим соответствующие органы также изучить этот тревожный вопрос. Такие инциденты подчеркивают важность защиты и развития бесплатного образования и выделения достаточных средств для этого бесценного предприятия, приносящего неисчислимые выгоды, как видно из вышеизложенного. Несмотря на то, что правительство позволило частному обучению процветать и стать почти основным источником образования в стране, ответственность за это лежит на Министерстве образования.

У JVP есть несколько предложений о том, как справиться с текущим кризисом в сфере образования:

• Онлайн-обучение / обучение должно использоваться только в качестве альтернативного средства обучения
• Обеспечение того, чтобы дети не были перегружены дополнительным объемом при использовании онлайн-обучения
• Снижение ставок для данных в максимально возможной степени, а также сокращение дневных ставок
• В случае отсутствия четкого плана относительно повторного открытия в настоящее время было бы уместно начать обсуждение того, как реструктурировать система образования для детей младше одиннадцатого класса
• Планируйте образовательную деятельность вне учебной программы с помощью социальных сетей и телевидения, чтобы стимулировать более широкий образовательный интерес у детей
• Возобновите Махаполу и стипендии для студентов университетов, чтобы они также могли получить доступ в Интернет
•
Мы считаем важным сосредоточить внимание на некоторых моментах, которые обсуждались президентом и проректорами университетов. относящиеся к высшему образованию в Шри-Ланке.Мы хотим подчеркнуть и повторить, что шаги, предпринятые во время Covid-19, являются просто краткосрочными шагами для управления кризисной ситуацией и никоим образом не должны быть обобщены в качестве пути в будущем. То же самое относится и к управлению сектором здравоохранения. Президент заявил, что степени должны соответствовать рынку труда в стране. Это несколько устаревший способ двигаться вперед. Рынок труда — это показатель экономики страны, а наша экономика не так развита, как в настоящее время.Если кто-то решит создавать степени на основе рынка труда, то большинство степеней может быть понижено до статуса диплома, что создаст опасный прецедент и повлияет на нашу существующую систему образования. Условия, наложенные Всемирным банком и МВФ в отношении займов и кредитов, загнали нас в экономическую ловушку, закрывая пути производства. Это вполне может поставить под угрозу стандарты высшего образования в нашей стране, которые в какой-то степени были защищены. Например, степень инженера необходима странам с развитой промышленностью.Рынок труда Шри-Ланки в настоящее время менее востребован в этой области знаний, поэтому реализация этого предложения может означать компромисс для нашей системы образования. Различные области знаний не имеют равного спроса на рынке труда ни в одной стране, и Шри-Ланка не исключение, однако это не делает их менее полезными. В этой стране существует огромная потребность в сохранении археологических памятников и артефактов, при этом они не востребованы на рынке труда. В обществе существует большая группа людей, которые не могут оптимально функционировать из-за профессиональных и личных стрессоров, но рынок труда имеет минимальный спрос на работников психиатрических организаций в таких организациях, как психологи.Окружающая среда быстро ухудшается и даже умышленно разрушается, но на экологов нет спроса. Тогда становится ясно, что потребностей, основанных на рынке труда, недостаточно для общего здорового функционирования страны в целом. Мы просим педагогов не поддаваться мнению лидеров и тем самым компрометировать наши существующие образовательные структуры. Действительно трагично, что, похоже, отсутствует базовое понимание этого факта.

Влияние системного венозного застоя при сердечной недостаточности

1.

Линденфельд Дж., Альберт Н.М., Бёмер Дж. П. и др. Краткое содержание: Комплексное практическое руководство HFSA 2010 по сердечной недостаточности. J Card Fail. 2010. 16: 475–539.

Артикул Google Scholar

2.

Джессап М., Абрахам В.Т., Кейси Д.Е. и др. Специальное обновление 2009 года: Рекомендации ACCF / AHA по диагностике и лечению сердечной недостаточности у взрослых: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям: разработан в сотрудничестве с Международным обществом трансплантации сердца и легких .Тираж. 2009; 119: 1977–2016.

PubMed Статья Google Scholar

3.

Krumholz HM, Parent EM, Tu N, et al. Повторная госпитализация после госпитализации по поводу застойной сердечной недостаточности среди участников программы Medicare. Arch Intern Med. 1997. 157: 99–104.

PubMed Статья CAS Google Scholar

4.

Адамс младший К.Ф., Фонаров Г.К., Эмерман К.Л. и др. Характеристики и исходы пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности в США: обоснование, дизайн и предварительные наблюдения первых 100 000 случаев в Национальном регистре острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ADHERE).Am Heart J. 2005; 149: 209–16.

PubMed Статья Google Scholar

5.

Yu C-M, Wang L, Chau E, et al. Мониторинг внутригрудного импеданса у пациентов с сердечной недостаточностью: корреляция с жидкостным статусом и возможность раннего предупреждения перед госпитализацией. Тираж. 2005; 112: 841–8.

PubMed Статья Google Scholar

6.

Futcher PH, Schroeder HA.Исследования застойной сердечной недостаточности, II: нарушение выведения хлорида натрия почками. Am J Med Sci. 1942; 204: 52–62.

Артикул CAS Google Scholar

7.

Браунвальд Э., Плаут мл. WH, Морроу АГ. Метод обнаружения и количественной оценки нарушенной экскреции натрия: результаты перорального теста на толерантность к натрию у здоровых субъектов и пациентов с сердечными заболеваниями. Тираж. 1965; 32: 223–31.

PubMed CAS Google Scholar

8.

Schrier RW. Патогенез задержки натрия и воды при сердечной недостаточности с высоким и низким выбросом, нефротическом синдроме, циррозе печени и беременности (1). N Engl J Med. 1988; 319: 1065–72.

PubMed Статья CAS Google Scholar

9.

Пакер М. Нейрогормональная гипотеза: теория, объясняющая механизм прогрессирования болезни при сердечной недостаточности. J Am Coll Cardiol. 1992; 20: 248–54.

PubMed Статья CAS Google Scholar

10.

Шриер Р.В., Абрахам В.Т. Гормоны и гемодинамика при сердечной недостаточности. N Engl J Med. 1999; 341: 577–85.

PubMed Статья CAS Google Scholar

11.

Francis GS, Benedict C, Johnstone DE, et al. Сравнение нейроэндокринной активации у пациентов с дисфункцией левого желудочка с застойной сердечной недостаточностью и без нее: подисследование исследований дисфункции левого желудочка (SOLVD). Тираж. 1990; 82: 1724–9.

PubMed Статья CAS Google Scholar

12.

Kitzman DW, Little WC, Brubaker PH, et al. Патофизиологическая характеристика изолированной диастолической сердечной недостаточности по сравнению с систолической сердечной недостаточностью. ДЖАМА. 2002; 288: 2144–50.

PubMed Статья Google Scholar

13.

Янси К.В., Лопатин М., Стивенсон Л.В. и др. Клиническая картина, ведение и результаты госпитализации пациентов, поступивших с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией.Отчет из базы данных Национального реестра острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ADHERE). J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 76–84.

PubMed Статья Google Scholar

14.

Hogg K, McMurray J. Нейрогуморальные пути при сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией. Prog Cardiovas Dis. 2005. 47: 357–66.

Артикул CAS Google Scholar

15.

Damman K, Voors AA, Hillege HL, et al.Застой при хронической систолической сердечной недостаточности связан с нарушением функции почек и повышенной смертностью. Eur J Heart Fail. 2010; 12: 974–82.

PubMed Статья Google Scholar

16.

Лукас С., Джонсон В., Гамильтон М.А. и др. Отсутствие заложенности носа обеспечивает хорошую выживаемость, несмотря на предыдущие симптомы сердечной недостаточности IV класса. Am Heart J. 2000; 140: 840–7.

PubMed Статья CAS Google Scholar

17.

Дразнер М.Х., Рэйм Дж. Э., Стивенсон Л. В. и др. Прогностическое значение повышенного яремного венозного давления и третьего тона сердца у пациентов с сердечной недостаточностью. N Engl J Med. 2001; 345: 574–81.

PubMed Статья CAS Google Scholar

18.

Клеланд Дж. Г., Сведберг К., Фоллат Ф. и др. Программа обследования EuroHeart Failure — исследование качества медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью в Европе. Часть 1: характеристики пациента и диагноз.Eur Heart J. 2003; 24: 442–63.

PubMed Статья CAS Google Scholar

19.

Fonarow GC, Abraham W.T., Albert NM, et al. Организованная программа по началу жизненно необходимого лечения госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью (OPTIMIZE-HF): обоснование и дизайн. Am Heart J. 2004; 148: 43–51.

PubMed Статья Google Scholar

20.

Кон Дж. Н., Арчибальд Д. Г., Зиеше С. и др.Влияние сосудорасширяющей терапии на смертность при хронической застойной сердечной недостаточности. N Engl J Med. 1986; 314: 1547–52.

PubMed Статья CAS Google Scholar

21.

Mullens W, Abrahams Z, Francis GS, et al. Полезность изосорбида динитрата и гидралазина в качестве дополнительной терапии у пациентов, выписанных по поводу тяжелой декомпенсированной сердечной недостаточности. Am J Cardiol. 2009. 103 (8): 1113–9.

PubMed Статья CAS Google Scholar

22.

Тейлор А.Л., Зиеше С., Янси С. и др. Комбинация изосорбида динитрата и гидралазина у чернокожих с сердечной недостаточностью. N Engl J Med. 2004. 351 (20): 2049–57.

PubMed Статья CAS Google Scholar

23.

Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. Влияние сердечной ресинхронизации на заболеваемость и смертность при сердечной недостаточности. N Engl J Med. 2005; 352: 1539–49.

PubMed Статья CAS Google Scholar

24.

Розарио Л. Б., Стивенсон Л. В., Соломон С. Д. и др. Механизм уменьшения динамической митральной регургитации во время лечения сердечной недостаточности: важность уменьшения размера отверстия регургитации. J Am Coll Cardiol. 1998. 32: 1819–24.

PubMed Статья CAS Google Scholar

25.

Colombo PC, Banchs JE, Celaj S, et al. Активация эндотелиальных клеток у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью. Тираж. 2005. 111 (1): 58–62.

PubMed Статья CAS Google Scholar

26.

• Ганда А., Онат Д., Деммер Р.Т. и др. Венозный застой и активация эндотелиальных клеток при острой декомпенсированной сердечной недостаточности. Curr Heart Fail Rep. 2010; 7: 66–74. В этом обзоре освещаются современные доказательства и патофизиологические механизмы активации эндотелиальных клеток как следствия венозного застоя.

PubMed Статья CAS Google Scholar

27.

Hillege HL, Nitsch D, Pfeffer MA и др. Функция почек как предиктор исхода у широкого спектра пациентов с сердечной недостаточностью. Тираж. 2006. 113: 671–8.

PubMed Статья Google Scholar

28.

Forman DE, Butler J, Wang Y, et al. Заболеваемость, предикторы при поступлении и влияние ухудшения функции почек среди пациентов, госпитализированных с сердечной недостаточностью. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 61–7.

PubMed Статья Google Scholar

29.

Winton FR. Влияние венозного давления на изолированную почку млекопитающего. J Physiol. 1931; 72: 49–61.

PubMed CAS Google Scholar

30.

•• Дамман К., Ван Дерсен В.М., Навис Г. и др. Повышенное центральное венозное давление связано с нарушением функции почек и смертностью у широкого спектра пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. J Am Coll Cardiol. 2009. 53: 582–588. Вместе со ссылкой 31 в этой статье внимание было обращено с низкого сердечного выброса на венозный застой как наиболее важную гемодинамическую причину почечной дисфункции при сердечной недостаточности.Эта статья демонстрирует корреляцию между повышенным ЦВД и нарушением функции почек у широкого спектра пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

PubMed Статья Google Scholar

31.

•• Mullens W., Abrahams Z, Francis GS, et al. Важность венозного застоя для ухудшения функции почек при запущенной декомпенсированной сердечной недостаточности. J Am Coll Cardiol. 2009. 53: 589–596. Вместе со ссылкой 30 в этой статье внимание было обращено с низкого сердечного выброса на венозный застой как наиболее важную гемодинамическую причину почечной дисфункции при сердечной недостаточности.В этой статье указывается, что ЦВД является наиболее важной гемодинамической переменной, связанной с ухудшением функции почек.

PubMed Статья Google Scholar

32.

Testani JM, Khera AV, St John Sutton MG, et al. Влияние функции правого желудочка и венозного застоя на кардиоренальные взаимодействия во время лечения декомпенсированной сердечной недостаточности. Am J Cardiol. 2010. 105 (4): 511–6.

PubMed Статья Google Scholar

33.

• Mullens W., Abrahams Z, Skouri H, et al. Повышенное внутрибрюшное давление при острой декомпенсированной сердечной недостаточности: потенциальный фактор ухудшения функции почек? J Am Coll Cardiol. 2008. 51: 300–306. Это исследование продемонстрировало корреляцию между повышенным внутрибрюшным давлением и ухудшением функции почек. Это новая концепция, по крайней мере, для пациентов с сердечной недостаточностью.

PubMed Статья Google Scholar

34.

Mullens W., Abrahams Z, Francis GS, et al. Своевременное снижение внутрибрюшного давления после механического удаления большого объема жидкости улучшает почечную недостаточность при рефрактерной декомпенсированной сердечной недостаточности. J Card Fail. 2008. 14 (6): 508–14.

PubMed Статья Google Scholar

35.

Massie BM, O’Connor CM, Metra M, et al. Ролофиллин, антагонист аденозиновых рецепторов A1, при острой сердечной недостаточности. N Engl J Med. 2010. 363 (15): 1419–28.

PubMed Статья Google Scholar

36.

Seeto RK, Fenn B, Rockey DC. Ишемический гепатит: клиника и патогенез. Am J Med. 2000; 109: 109–13.

PubMed Статья CAS Google Scholar

37.

Аллен Л.А., Фелкер Г.М., Покок С. и др. Нарушения функции печени и исходы у пациентов с хронической сердечной недостаточностью: данные программы «Кандесартан при сердечной недостаточности: оценка снижения смертности и заболеваемости» (CHARM).Eur J Heart Fail. 2009; 11: 170–7.

PubMed Статья Google Scholar

38.

Lau GT, Tan HC, Kritharides L. Тип дисфункции печени при сердечной недостаточности и его связь с тяжестью трикуспидальной регургитации. Am J Cardiol. 2002; 90: 1405–9.

PubMed Статья Google Scholar

39.

Westenbrink BD, Visser FW, Voors AA и др. Анемия при хронической сердечной недостаточности связана не только с нарушением перфузии почек и снижением выработки эритропоэтина, но и с задержкой жидкости.Eur Heart J. 2005; 26: 2232–7.

Артикул Google Scholar

40.

Стивенсон Л.В., Перлофф Дж. Ограниченная надежность физических признаков для оценки гемодинамики при хронической сердечной недостаточности. ДЖАМА. 1989; 261: 884–8.

PubMed Статья CAS Google Scholar

41.

• Чаудри С.И., Маттера Дж. А., Кертис Дж. П. и др. Телемониторинг у больных с сердечной недостаточностью.N Engl J Med. 2010; 363: 2301–2309. Это испытание и сопутствующая редакционная статья четко указывают на текущие ограничения и требования для оптимального дистанционного мониторинга.

PubMed Статья CAS Google Scholar

42.

• Абрахам В.Т., Адамсон П.Б., Бурж Р.К. и др. Беспроводной мониторинг гемодинамики легочной артерии при хронической сердечной недостаточности: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2011; 377: 658–666. Это недавнее исследование служит доказательством концепции о том, что раннее вмешательство, основанное на данных гемодинамики, может избежать госпитализации из-за ADHF.

PubMed Статья Google Scholar

43.

Бурж Р.С., Абрахам В.Т., Адамсон П.Б. и др. Рандомизированное контролируемое исследование имплантируемого непрерывного гемодинамического монитора у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью: исследование COMPASS-HF. J Am Coll Cardiol.2008; 51: 1073–9.

PubMed Статья Google Scholar

44.

Francis GS, Siegel RM, Goldsmith SR, et al. Острый сосудосуживающий ответ на внутривенное введение фуросемида у пациентов с хронической застойной сердечной недостаточностью — активация нейрогуморальной оси. Ann Intern Med. 1985; 103: 1–6.

PubMed CAS Google Scholar

45.

Gottlieb SS, Brater DC, Thomas I, et al.BG9719 (CVT-124), антагонист рецептора аденозина A (1), защищает от снижения функции почек, наблюдаемого при терапии диуретиками. Тираж. 2002; 105: 1348–53.

PubMed Статья CAS Google Scholar

46.

Эшагян С., Хорвич ТБ, Фонаров Г.К. Связь дозы петлевых диуретиков со смертностью при сердечной недостаточности на поздних стадиях. Am J Cardiol. 2006; 97: 1759–64.

PubMed Статья CAS Google Scholar

47.

Агостони П., Марензи Г., Лаури Г. и др. A Устойчивое улучшение функциональных возможностей после удаления жидкости из организма с помощью изолированной ультрафильтрации при хронической сердечной недостаточности: неэффективность фуросемида для достижения такого же результата. Am J Med. 1994. 96 (3): 191–9.

PubMed Статья CAS Google Scholar

48.

Костанцо М.Р., Гуглин М.Э., Зальцберг М.Т. и др. Ультрафильтрация по сравнению с внутривенными диуретиками у пациентов, госпитализированных по поводу острой декомпенсированной сердечной недостаточности.J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 675–83.

PubMed Статья CAS Google Scholar

49.

Вандерхейден М., Хубен Р., Верстрекен С. и др. Непрерывный мониторинг внутригрудного импеданса и давления в правом желудочке у пациентов с сердечной недостаточностью. Circ Heart Fail. 2010. 3 (3): 370–377.

PubMed Статья Google Scholar

50.

Mullens W., Abrahams Z, Francis GS, et al.Нитропруссид натрия при тяжелой сердечной недостаточности с низким выбросом. J Am Coll Cardiol. 2008. 52 (3): 200–7.

PubMed Статья CAS Google Scholar

51.