Нервная система и билирубин: Синдром Жильбера

Содержание

Синдром Жильбера

При отсутствии жалоб пациенты с синдромом Жильбера обычно в лечении не нуждаются. Если уровень билирубина повышается выше  50 ммоль/л и самочувствие ухудшается, показано применение гепатопротекторов. Лечение направлено  как  на снижение общего уровня билирубина, как непрямого, свободного для уменьшения общей интоксикации (поскольку непрямой билирубин токсичен для нервной системы), так и на снижение прямого связанного билирубина для предотвращения поражений билиарного тракта.

Пациентам с нарушением оттока желчи необходимо наблюдение и профилактическое лечение для предупреждения желчнокаменной болезни.

Пациент в результате лечения получит
  1. Отсутствие симптомов и улучшение качества жизни.
  2. Профилактику осложнений и удлинение ремиссии.
  3. Устранение факторов риска развития желчнокаменной болезни.
Советы и рекомендации

Желательно по-возможности исключить провоцирующие факторы риска: значительные физические нагрузки, обезвоживание, голодание, злоупотребление алкоголем.

Пациентам с синдромом Жильбера не рекомендуется прием препаратов, в метаболизме которых участвует фермент глюкуронил-трансфераза, так как возможно развитие желтухи и повышение билирубина.

Справочная информация

Синдром Жильбера (непрямая гипербилирубинемия) – это распространенное наследственное нарушение обмена билирубина, при котором увеличивается содержание непрямого билирубина в крови. Это происходит из-за снижения скорости поглощения непрямого билирубина  гепатоцитами (клетками печени) из плазмы крови. Вызывает это нарушение мутация гена, который отвечает за кодирование  фермента, участвующего в обмене билирубина.

Прогноз заболевания благоприятныйвозможны обострения, которые провоцируются нервной и физической перегрузкой и некоторыми заболеваниями. У пациентов  может наблюдаться желтушность кожи и белков глаз, но во многих случаях 

 сохраняется нормальный цвет при повышенном билирубине. 

Синдром Жильбера.

Современные воззрения, исходы и терапия

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– В нашей секции «Гепатология» профессор Рейзис Анна Романовна. Синдром Жильбера.

Обычно очень много вопросов вызывает.

«Синдром Жильбера. Современные воззрения, исходы и терапия».

Ара Романовна Рейзис, профессор, доктор медицинских наук:

– Дорогие коллеги.

Существуют заболевания, которые сквозной линией проходят через всю жизнь человека – от детства и отрочества до самых преклонных лет. На этом пути попадают в поле зрения врачей самых разных специальностей, очень широкого круга врачей. Важно, чтобы этот широкий круг был в курсе того нового, что происходит в наших представлениях об этом заболевании.

К таким заболеваниям относится синдром Жильбера (СЖ). С тех пор как в 1901-м году Августин Жильбер описал этот синдром, прошло более века. За это время появилось много нового в наших представлениях об этом заболевании.

Именно в аспекте этого нового мне и хочется сегодня представить эту патологию.

С институтских времен мы помним, что это такое. Синдром Жильбера – то наследственное нарушение обмена билирубина, которое состоит в недостаточности его глюкуронирования (обязательного для его поступления в желчевыводящие пути) и развитии в связи с этим доброкачественной неконьюгированной гипербилирубинемии.

Мы знаем также тот набор клинических и лабораторных критериев, которые всегда лежали в основе постановки этого диагноза нами. Известно, что он выявляется в основном у подростков в препубертатном и пубертатном возрасте. Чаще всего в семье мы имеем некие данные о наследственной семейной предрасположенности к этому синдрому.

Как правило, интенсивность желтухи небольшая. Максимум – субиктеричность кожи и иктеричность склер. Появление или усиление желтухи часто связано с интеркурентными заболеваниями или с голоданием, физическим или психоэмоциональным перенапряжением. А также с применением ряда лекарств. Особенно так называемых аглюконов, сульфамидов, группы салицилатов. Об этом мы будем говорить чуть дальше более подробно.

Чаще всего гепатомегалия отсутствует либо незначительная. В лабораторных тестах повышение билирубина в 2-5 (редко более) раз за счет преимущественно свободной фракции. При нормальной активности трансаминаз и отсутствии маркеров вирусных гепатитов и данных за гемолитическую анемию.

Такого набора клинико-лабораторных данных нам бывало достаточно, чтобы диагностировать этот синдром.

03:24

Последнее время ситуация изменилась в том смысле, что мы получили возможность объективного генетического анализа, который подтверждает или не подтверждает этот диагноз.

Стало известно генетическое лицо СЖ, которое заключается в том, что в промоторной области кодирующего фермента глюкуронил-трансферазы происходит мутация. Она заключается в ди-нуклеотивной вставке тирозин-аргинин. Эта вставка повторяется различное число раз. В зависимости от этого мы имеем либо классический вариант СЖ, либо его вариации (аллели).

Возможность объективного подтверждения этого диагноза, объективной его постановки во многом коренным образом изменила наши представления об этом синдроме. Изменила некоторые мифы, которые были достаточно устойчивы на протяжении всего века, что мы знакомы с этим синдромом.

Первое – распространенность СЖ. Считалось, что это достаточно редкое заболевание. С помощью генетического диагноза стало очевидно, что это достаточно частое заболевание. От 7% до 10% Земного шара страдают СЖ. Это каждый десятый. Для наследственного заболевания это необычайная частота.

В африканской популяции до 36%. В нашей популяции (европейской и азиатской) 2-5%. В нашей стране и в нашей популяции происходит учащение постановки этого диагноза.

(Демонстрация слайда).

Данные нашей клиники, где с СЖ мы встречаемся как с объектом дифференциальной диагностики вирусного гепатита. За 20 лет мы имеем (с 1990-х годов до нынешнего времени) рост частоты постановки этого диагноза более чем в 4 раза.

Второй миф, который уходит в прошлое с возможностью генетической постановки диагноза СЖ. Это миф о том, что СЖ – это, прежде всего, желтуха. Это совершенно необязательный симптом для СЖ. Это лишь верхушка, видимая часть айсберга. Основная часть больных СЖ не имеет желтухи или проявляет ее в каких-то особых жизненных ситуациях. Это совсем не обязательный симптом, что тоже очень важно.

07:10

Третий миф, с которым мы должны в наше время расстаться. Миф о том, что СЖ – заболевание совершенно безобидное. Мы привыкли к тому, что это так и есть. Он не ведет к фиброзированию или переходу в цирроз печени. В связи с этим он не требует нашего внимания.

На самом деле в последнее время выяснилось, что он вносит очень серьезную лепту в развитие и частоту развития желчнокаменной болезни (ЖКБ) в мире. В частности, ряд исследований об этом говорит достаточно масштабно.

Генетическое исследование 2009-го года, где около двухсот пациентов с ЖКБ и около 150-ти пациентов без таковой были обследованы генетически на СЖ. Выяснилось с высокой достоверностью, что среди тех, кто имеет СЖ, существенно чаще встречается ЖКБ.

В 2010-м году появилось еще более масштабное исследование. Это мета-анализ целого ряда исследований. Оно охватывает около трех тысяч пациентов с ЖКБ и около полутора тысяч пациентов без нее. Выяснилось, что пациенты, у которых генетически подтвержден СЖ, имеют полный риск ЖКБ. Главным образом, этот привар имеют мужчины.

Женщины вообще чаще страдают ЖКБ в силу гормонального устройства, эстрогенов и так далее. Мужчины же попадают в эту категорию, главным образом, если имеют СЖ. Увеличение ЖКБ у мужчин при СЖ происходит на 21%.

Еще одно новое направление, совершенно новый аспект в наших современных представлениях о СЖ. Этот тот факт, что изучение особенностей метаболизма лекарств на фоне СЖ легло в основу возникновения совершенно нового направления в фармакологии. Так называемые фармакогенетики, которые имеют огромное значение для разработки лекарственных средств и их практического использования.

Многие лекарства, так называемые аглюконы для того, чтобы быть выведенными из организма и вообще пройти свой путь метаболизма в организме, должны также соединиться с глюкуроновой кислотой, как билирубин. Нагружают тот же самый фермент – глюкуронил-трансферазу.

Соответственно, билирубин из связи с глюкуроновой кислотой вытесняют. Нарушают его выведение в желчные канальцы, в результате чего и появляется желтуха.

10:57

При разработке и испытании целого ряда препаратов на большом контингенте пациентов фармакологи столкнулись с тем, что ряд пациентов выявляют выраженную желтуху. Это могло трактоваться как истинная гепатотоксичность препарата, что иногда бросало тень на весьма важные и перспективные препараты, существенные для соответствующей категории больных.

Работа 2011-го года показывает, как при испытании «Токсилизумаба» («Tocilizumab») – перспективного препарата, применяемого при ревматоидном артрите, у двух пациентов был высокий подъем уровня билирубина.

Когда же этих пациентов обследовали, то оказалось, что у обоих этих пациентов (и только у них из всех участвующих в испытании) оказался генотип, характерный для СЖ.

Это вывело этот препарат из под подозрения в плане истинной гепатотоксичности.

Но количество соответствующих публикаций множится. Вот еще одно указание на это. При таком заболевании как акромегалия сейчас нередко бывает устойчивость к соматостатину. Новый препарат, который при этом испытывался, показал высокую степень, высокую частоту развития желтухи. Выяснилось, что у всех этих пациентов был СЖ.

Значительно более близкий нам пример – это противовирусная терапия хронического гепатита С интерферонами с «Рибавирином» («Ribavirin»). Такая же картина. Два пациента дали подъем уровня билирубина в 17 раз. Но оказалось, что именно у этих двух пациентов имеется СЖ. Отмена «Рибавирина» привела к нормализации билирубина. Дополнительной тени на «Рибавирин» не бросило.

До сих пор речь шла преимущественно о данных мировой литературы. Хочу привести собственные данные за 20 лет детской клиники. Мы за это время наблюдали 181-го ребенка и подростка с СЖ. Выяснилось, что очень высокий процент этих пациентов (более половины из них) имели дискинезию желчевыводящих путей со сладж-синдромом и без такового, имели развитие ЖКБ, при том, что это дети.

Но особенно важные и интересные сведения мы получили тогда, когда своих пациентов разделили на две группы, на два десятилетия: 1992 – 2000 годы и 2001 – 2010 годы. Эти десятилетия отличались тем, что на первом этапе они не получали препаратов «Урсодезоксихолиевой кислоты» («Ursodeoxycholic acid»). Или получали по показаниям, когда мы уже имели развившуюся картину поражения билиарного тракта.

У этих пациентов нормальное состояние билиарного тракта было только у 11,8% детей. У 76,5% имелась дискинезия желчевыводящих путей, почти у половины из них со сладж-синдромом. Почти у 12% детей уже развившаяся ЖКБ.

15:40

На втором этапе (второе десятилетие) 105 пациентов. Уже начиная с первых шагов, как только ставился диагноз СЖ, проводили превентивные курсы «Урсодезоксихолиевой кислоты» (УДХК) два раза в год в виде препарата «Урсосан» («Ursosan»), с которым мы работаем уже много лет.

Результаты. У этих пациентов почти в 65% случаев нормальное состояние билиарного тракта. Количество больных с ЖКБ сократилось в 4,5 раза (до 2,8%).

Это говорит о том, что все-таки СЖ заслуживает нашего внимания и некоторого терапевтического воздействия. Оно направлено на снижение общего уровня билирубина, как непрямого, свободного для уменьшения общей интоксикации (поскольку непрямой билирубин токсичен для нервной системы). А также снижение прямого связанного билирубина для предотвращения поражений билиарного тракта.

Что мы для этого сегодня имеем. В плане снижения уровня непрямого билирубина по-прежнему применяется препарат «Фенобарбитал» («Phenobarbital»). Известно, что он имеет некую способность повышения активности глюкуранил-трансфераз. Благодаря этому в какой-то степени снижается уровень непрямой гипербилирубинемии и уменьшается интоксикация, влияние на центральную нервную систему (ЦНС).

Для того чтобы уменьшить или предотвратить поражение билиарного тракта, мы считаем правильным применение УДХК («Урсосан», в частности). Она, по нашим данным, существенно уменьшает или даже предотвращает осложнения со стороны билиарного тракта, включая ЖКБ.

18:17

(Демонстрация слайда).

Здесь есть стрелочка от УДХК к уменьшению влияния на ЦНС. Нам попались на глаза любопытные данные пока экспериментальных исследований. Они говорят о том, что УДХК способна уменьшить чувствительность нервных клеток к поражающему действию непрямого билирубина.

Культура нервных клеток крысы (астроциты и нейроны) инкубировались с непрямым билирубином или с непрямым билирубином в присутствии УДХК. В случае инкубации моно имелось повышение апоптоза в 4-7 раз в этих клетках.

В случае, когда они инкубировались непрямым билирубином в присутствии УДХК, шла существенная защита (60%). Снижение уровня апоптоза менее 7%.

Таким образом, лечение СЖ на сегодня, как нам представляется, что должно в себе содержать. Что касается диетических ограничений, то они могут быть связаны только с возможной фолий-патией и носить такой характер. Достаточно строгими они быть не должны, но в порядке здорового образа жизни.

Что касается второго пункта – режим щажения – он очень важен. Пациенты должны об этом хорошо знать. Физическое и психоэмоциональное перенапряжение чрезвычайно неблагоприятно и напрямую приведет к пожелтению.

Очень важным пунктом является медикаментозное щажение – минимизация лекарственных воздействий по всем направлениям. В первую очередь, это касается глюкокортикостероидов, которые являются прямыми аглюконами. Салицилаты – вся группа. Сульфаниламиды. «Диакарб» («Diacarb»), достаточно часто применяющийся. «Ментол» («Меnthоlum») и целый ряд других препаратов.

Вообще на знамени пациента с СЖ должно быть написано: «Минимизация лекарственных воздействий».

Что касается лекарственной терапии самого синдрома, то «Фенобарбиталом» в возрастной дозировке пользуются только в случаях высокого подъема билирубина (выше пяти и более норм). При меньшем уровне подъема билирубина – «Валокордин» («Valocordin»), который в малых количествах содержит фенобарбитал. У детишек или подростков 1 капля на год жизни, 20 – 30 капель у взрослых 3 раза в сутки.

Что касается УДХК, то 10 – 12 мг на килограмм в сутки. Профилактические курсы по 3 месяца (весна-осень) ежегодно полезны и, как я показала на нашем опыте, достаточно эффективны в плане профилактики поражения желчевыводящих путей и ЖКБ.

Показано при повышении прямого билирубина до его нормализации. При возникновении дискинезии желчевыводящих путей со сладж-синдромом до их ликвидации и 1-2 месяца после для удержания полученного.

22:24

Таким образом, СЖ – это наследственное нарушение билирубинного обмена, своевременное распознавание и коррекция которого имеет существенное значение, как для пациента, так и для популяции в целом.

Современный этап развития медицины, сделавший возможным объективное подтверждение диагноза СЖ генетическими методами, ставит его диагностику на новую ступень.

Доброкачественность синдрома, состоящая в отсутствии фиброзирования и исхода в цирроз печени, не исключает таких неблагоприятных последствий, как заболевания билиарного тракта, вплоть до ЖКБ.

Последнее. Для профилактики и лечения этих неблагоприятных последствий целесообразно применение УДХК, в частности «Урсосана».

Благодарю за внимание.

Клинико-функциональные изменения нервной системы при гипербилирубинемиях в неонатальном периоде

На правах рукописи

ЗЕДОНГ АССУНЦА Серж Бернард

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ НЕРВНОЙ

СИСТЕМЫ ПРИ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯХ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

14.00.09 — педиатрия 14.00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсами перинатологии и детской эндокринологии ФПК и ПП ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор

Шабалов Николай Павлович

Пальчик Александр Бейнусович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный врач РФ Эрман Лев Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН, заслуженный

деятель науки РФ Скоромец Александр Анисимович

Ведущая организация — ГОУВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ».

Зашита состоится 13 сентября 2004 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208 087.03 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ» (194100, Санкт-Петербург, Литовская ул, д 2)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии МЗ РФ (Санкт-Петербург, Кантемировская ул . д 16)

Автореферат разослан 3 августа 2004 г

Ученый секретарь оисс ертационного совета Опктор медицинских наук, профессор

Чухтовина Л/Л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Актуальность проблемы определяется высокой частотой гипербилирубинемий, встречающихся у 60 — 70 % доношенных новорожденных детей в раннем неонатальном периоде (Шабалов Н.П., 1988-1995).

Гипербилирубинемия более 205 мкМоль/л, то есть выше физиологических значений, наблюдается у 4,5 — 6,2 % доношенных детей (Шабалов Н.П., 1995). Причины гипербилирубинемий различны: — гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — 0,6 % у всех новорожденных в России (Таболин В. А. 1967; Шабалов Н.П., 1999), желтуха рассасывания кровоизлияния (ЖРК) в основном возможно, от родовой травмы, которая встречается у 2 — 7 на 1000 новорожденных детей, кефа-логематома — 0,2 — 0,3 % новорожденных детей, желтуха материнского молока (ЖММ) — 10 — 30 % детей на грудном вскармливании (Gatner L. M., 1994), и желтуха при полицитемии (ЖП) — 2 — 5 % здоровых доношенных новорожденных (Шабалов Н.П.,1997) и др.

Непрямой билирубин обладает нейротоксичностью. Степень выраженности неврологических нарушений при одинаковом уровне гипербилирубинемий может быть различной: от мышечной гипотонии, затрагивающей лишь отдельные группы мышц, до билирубиновой энцефалопатии. Спорным остается вопрос о «критическом» для поражения нервной системы уровне непрямого билирубина. С общепринятой точки зрения для большинства доношенных новорожденных критическим уровнем гипербилирубинемий является 300 — 340 мкМоль/л. Согласно мнению Ван Ден Борг и соавт. (1989), каждое повышение непрямого билирубина на 50 мкМоль/л (начиная со 150 мкМоль/л) у недоношенных новорожденных приводит к снижению темпов психомоторного развития на 30 % (по данным катамнеза). Однако неврологические нарушения отмечаются и при умеренных гипербилирубинеми-ях. Сопутствующие гипербилирубинемий неврологические расстройства могут быть не связаны непосредственно с гипербилирубинемией, а быть следствием ги-поксического синдрома, родовой травмы, внутриутробных инфекций (Бадалян Л. тХ/п » О» МО ЦшкрРД

2. Оценить клинико-неврологический статус новорожденна с умеренными патологическими гипербилирубинемиями различной этиологии на основании спонтанной биоэлектрической активности головного мозга.

3. Выявить возможную гетерогенность неврологического статуса у детей с умеренными патологическими неонатальными гипербилирубинемиями на основе сочетания методов.

4. Выявить особенности психомоторного развития новорожденных перенесших умеренную неонатальную гипербилирубинемию по данным ближайшего ка-тамнеза.

5. Выявить возможное влияние неблагоприятных факторов акте- и интрана-тального развития на возникновение неврологических расстройств при умеренных гипербилирубинемиях различного генеза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые с помощью стандартных шкал оценки состояния нервной системы и спонтанной биоэлектрической активности головного мозга выделены группы детей с билирубиновой интоксикацией, даны критерии её диагностики.

Оценены чувствительность и специфичность факторов риска анте- и интрана-тального периода в развитии неврологических расстройств при разных по этиологии умеренных патологических гипербилирубинемиях в неонатальном периоде.

Прослежена динамика психомоторного развития детей с умеренными патологическими гипербилирубинемиями на основании стандартных шкал.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Оценка неврологического статуса новорожденного с помощью стандартных шкал оценки нервной системы и спонтанной электрической активности головного мозга позволяет выявить признаки билирубиновой интоксикации в остром периоде.

Проведенные исследования позволили предложить критерии диагноза били-рубиновая интоксикация и оптимизировать терапию.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

По материалам диссертации опубликованы в печати (7 работ), доложены и обсуждены на X юбилейной межгородской конференции молодых ученых, посвященной актуальные проблемы патофизиологии (СПбГМУ им. Акад. И. П. Павлова, 2004 года), а также на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной памяти Э. Дюкова (СПб, 13 япваря 2003,2004 года).

Оценка неврологического статуса новорожденного с помощью стандартных шкал используется для диагностики билирубиновой интоксикации у новорожденных детей с патологическими гипербилирубинемиями в родильном доме № 16 г. Санкт-Петербурга.

Данные диссертационной работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях со слушателями, на кафедре педиатрии с курсами перина-тологии и эндокринологии ФПК и ПП СПбГПМ А.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Автор лично проводил сбор анамнеза, анализ частоты встречаемости различных факторов риска анте- и интранатального периодов для развития гипербилиру-бинемии и степени тяжести неврологических расстройств; рутинный неврологический осмотр новорожденного и анализ неврологического статуса с помощью шкалы L.M.S. Dubowitz и Профиля угнетения-раздражения.

Совместно с заведующим кафедрой психоневрологии ФПК и ПП СПбГГТМА, профессором, д.м.н. А.Б. Пальчиком, являющимся научным руководителем настоящей работы, производил электроэнцефалографическое обследование ребенка.

Автором лично проанализирована корреляция между различными неврологическими расстройствами и клинико-лабораторными показателями, статистическая обработка материала, оценка специфичности и чувствительности отдельных факторов риска в развитии гипербилирубинемии и неврологических расстройств соответственно желтухам различной этиологии.

Автор лично участвовал в катамнестическом обследовании психомоторного развития детей и его оценке. Интерпретация полученных результатов выполнены автором лично.

СТРУКТУРА И ОБЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследовании, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендации. Библиографический указатель включает 54 источник отечественной и 139 источника зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 31 таблицами и 27 рисунками.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Гипербилирубинемии вызывают ряд неврологических расстройств у новорожденных, среди которых ведущим является мышечная гипотония.

2. Гипербилирубинемии новорожденных имеют своеобразный паттерн биоэлектрической активности мозга.

3. Сочетанное использование стандартных неврологических шкал и ЭЭГ позволяет выявить детей с билирубиновой интоксикацией и оптимизировать терапию.

4. Нарушения соматического и эндокринного статуса матери до беременности, а также ее возраст и гестоз ассоциируются с более тяжелыми неврологическими расстройствами, сопутствующими гипербилирубинемии различной этиологии.

5_. Дифференциальный подход к терапии детей, с гипербилирубинемией, в частности, имеющих билирубиновую интоксикацию, способствует благоприятному психомоторному развитию детей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе СПб ГУЗ «Родильный дом № 16» (ул. Малая Балканская, 54). ЛПУ является клинической базой Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

В данное исследование включены доношенные дети с патологическим уровнем билирубином, т.е. более 205 мкМоль/л по данным Шабалова Н.П.

Комплексное клинико-лабораторное обследование проведено у 54 доношенных новорожденных детей с гипербилирубинемией различного генеза, в динамике патологического процесса до 10-ти суток жизни. Выделено 4 группы больных детей:

Первую группу (I) составил 20 доношенных новорожденных с гемолитической болезнью новорожденных. В зависимости от вида иммунологического конфликта, дети были разделены на две подгруппы: № 1 — иммунологический конфликт по системе АВО и № 2 — конфликт по системе КЬ (11 и 9 человек соответственно).

Вторую группу (II) составили 15 доношенных новорожденных, у которых патологическая гипербилирубинемия была обусловлена рассасыванием кровоизлияний.

В третью группу (III) вошли 14 доношенных новорожденных с развившейся патологической гипербилирубинемией, обусловленной вскармливанием грудным молоком.

В четвертую группу (IV) — 5 доношенных новорожденных, у которых патологическая гипербилирубинемия была обусловлена полицитемией.

Контролем (V группа) служили 25 доношенных новорожденных без желтухи.

Гестационный возраст новорожденных определяли по «Шкале постнатальной оценки гестационного возраста». Физическое развитие оценивали по «Оценочным перцентильным таблицам развития новорожденных».

При анализе полученных результатов учитывали следующие моменты: возраст женщин, общие заболевания матери, акушерско-гинекологический анамнез, течение и осложнения настоящей беременности, течение родов, также медикаментозное лечение в родах.

Все новорожденные были включены в обследование с согласия матерей. Объектом исследования была сыворотка крови, для чего из вены новорожденного брали 2 мл крови. Объем выполненных лабораторных исследований представлен на таблице 1.

Таблица 1.

Объем выполненных лабораторных исследований соответственно группам.

Показатель Группы

I II III IV Всего

п = 20 п= 15 п= 14 п = 5 79

Общий билирубин 95 77 40 17 229

АлАТ 24 18 14 5 61

Общий белок 22 16 14 6 58

Уровень глюкозы 28 23 14 8 73

С-реакгивный белок 20 15 14 5 54

Клинический анализ крови 32 16 20 12 80

Всего 221 165 116 53 555

Билирубин определяли по методу Иендрасика. Уровень общего белка — рефрактометрическим методом. Активность аланин-аминотрансфераза (АлАТ) — по методу Райтмана и Френкеля. Уровень глюкозы определяли с помощью анализатора «Биосен — 5040» (Германия). Уровень С-реактивного белка определяли методом иммунопреципитации.

Количество эритроцитов (RBC), тромбоцитов (Тг), лейкоцитов (L), гемоглобин (НЬ), гематокрит (Ht), средний корпускулярный объем (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), среднюю концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) определяли на гематологическом анализаторе EZ — 812 (США). Оценка лейкоцитарной формулы проводили методом световой микроскопии мазка, окрашенного по методу Романовского-Гимза.

Всего выполнено 555 лабораторных исследований.

Неврологический статус новорожденного оценивали с помощью рутинного неврологического осмотра (Бадалян Л.О., 1980; Пальчик А.Б. и соавт., 2001), Профиля угнетения-раздражения (Пальчик А.Б., 1995) и формы неврологической оценки новорожденного Royal Hammersmith Hospital (L.M.S. Dubowitz и соавт., 1999). Осмотр проводили в стандартном состоянии новорожденного (состояние 4 по H.F.R.Prechtl (1974): глаза открыты, постоянные заметные движения, крика нет) при симметричном освещении и температуре воздуха 25 — 27°С. Последовательность рутинного неврологического осмотра не отличалась от описанной в указанных руководствах.

Форма неврологической оценки новорожденного Royal Hammersmith Hospital была использована с целью уточнения некоторых нейроэволюционных показателей с учетом разработанных в этой шкале поправок на гестационный возраст новорожденного. Особое внимание было уделено оценке мышечного тонуса по субшкалам позы, мышечного тонуса рук, тракции рук, тонуса мышц ног, тракции ног, подколенного угла, двум субшкалам контроля головы, отставания головы, вентральной позиции.

Катамнестическое изучение неврологического статуса обследованных детей проведено в возрасте от 6 месяцев до 1 года 8 месяцев с помощью рутинного неврологического осмотра.

Оценка психомоторного развития проведена у детей до 1 года по шкале Л.Т. Журба и соавт. с заполнением протокола. Расчет моторного и эволюционного коэффициентов (MQ et DQ) и сравнение их с нормативными значениями проведен до и после 1 года.

Для специального исследования использовали неинвазивный метод диагностики. Электроэнцефалография осуществлялась с использованием 8-канального аппарата «Medicor» (Венгрия) с постоянным монтажом униполярных отведений (F1F2T3T4P3P4O1O2)-

Наряду с этим, проводили ЭЭГ-картирование с помощью пакета прикладных программ, аналого-цифрового преобразователя фирмы «Энергия — Саймен» (Санкт-Петербург) и персонального IBM совместимого компьютера. Проводили визуальный анализ ЭЭГ, также анализировали кросс корреляции амплитудных значений, периодограммы, мощность спектра и вероятность перехода из ритма в ритм по методу Сороко — Бекшаева.

Оценивали от 1 до 68-и 2-5 секундных эпох из 1 — 17-и 10-секундных отрезков ЭЭГ, с последующей суммацией и получением средних показателей со стандартными отклонениями по каждому из перечисленных параметров с сопоставлением показателей с нормативами, полученными у контрольной группы.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием стандартного пакета программ включающих параметрические и непараметрические критерии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-неврологическая характеристика доношенных новорожденные с гемолитической болезнью новорожденных.

Большинство обследованных нами детей с гипербилирубинемией — это новорожденные с ГБН. Среди них у 11 человек отмечена АВО-несовместимость, у 9 -ЯЬ-несовместимость.

Состояние детей при рождении расценивалось как удовлетворительное. Оценка по шкале Апгар на 1 минуте — 7 — 8 баллов; на 5-ой минуте — 8 — 9 баллов, лишь у одного ребенка была диагностирована асфиксия средней тяжести в родах. Максимальная убыль массы тела за время наблюдения составила 7,5 ± 1,8 %.

Максимальные уровни билирубина составили 307,98 ± 34,4 мкМоль/л (210 — 368,8 мкМоль/л). При выявлении уровней билирубина, которые соответствовали критериям патологической гипербилирубинемии (раннее начало желтухи, уровень НБ более 205 мкМоль/л) всем детям было начато консервативное лечение. В данной обследованной группе определялся достоверно (р<0.01) более высокий уровень билирубина на момент обследования, а также максимальный пик билирубина в динамике в сравнении с другими группами детей.

Оценка неврологического статуса с помощью Профиля угнетения-раздражения показала, что наиболее частым феноменом является снижение пассивного мышечного тонуса, которое отмечено более чем у трети детей. У некоторых из этих младенцев выявлено снижение рефлексов новорожденных, в манифестации которых имеет значение состояние пассивного мышечного тонуса (рефлексы Робинсона, Моро, шаговый и опоры).

У 3 детей отмечена очаговая неврологическая симптоматика: у 2-х — асимметрия носогубных складок, у одного — асимметрия носогубных складок и девиация языка. Детальная оценка мышечного тонуса по шкале L.M.S.Dubowitz и соавт. показала, что наиболее частыми феноменами у детей с ГБН являются снижение тонуса рук и отставание головы при тракции, что встречается у 2/3 детей. Существенных различий в неврологическом статусе новорожденных с ГБН по ЯЬ-фактору и АВО-системе не выявлено (табл. 2).

У 5 детей данной группы неврологические расстройства квалифицированы как билирубиновая интоксикация.

Клинико-неврологическая характеристика доношенных новорожденных с желтухой вследствие рассасывания кровоизлияний.

Данную группу составили 15 доношенных новорожденных.

Состояние детей при рождении расценивалось как удовлетворительное. У всех новорожденна оценка по шкале Апгар на 1-й минуте —7-8 баллов; на 5-й минуте -8-9 баллов. Максимальная убыль массы тела за время наблюдения составила 6,9 ± 2,5% что соответствует физиологической норме.

Максимальные уровни билирубина, в данной обследованной группе, составили 312,62 ± 28,9 мкМоль/л, что достоверно (р<0.05) превышало максимальные концентрации билирубина в группе детей, желтуха у которых была обусловлена грудным вскармливанием. Также, в данной обследованной группе определялись достоверно (р<0,05) более высокие уровни концентрации непрямой фракции билирубина по сравнению с группой детей, желтуха у которых была обусловлена по-лицитемией. Критерии начала консервативного лечения — те же, что в группе № 1.

При неврологическом обследовании у новорожденных детей данной группы чаще встречалось снижение шагового рефлекса и рефлекса опоры, а также пассивного мышечного тонуса.

У детей с постгеморрагической гипербилирубинемией достоверно чаше отмечена очаговая неврологическая симптоматика (в 40% случаев), при этом ведущей была асимметрия краниальной иннервации. Детализация состояния мышечного тонуса с помощью шкалы L.M.S.Dubowitz и соавт. позволила выявить преимущественное снижение тонуса в руках (у трети детей) и отставание головы при трак-ции (почти у половины обследованных), (табл. 2).

У 5 детей данной группы неврологические расстройства квалифицированы как билирубиновая интоксикация.

Клинико-неврологическая характеристика доношенных новорожденных с «желтухой материнского молока»

В III группу вошли 14 доношенных новорожденных.

Состояние всех детей при рождении расценивалось как удовлетворительное. У всех новорожденных оценка по шкале Апгар на первой минуте — 7 — 8 баллов; на 5-ой минуте 8-9 баллов. Максимальная убыль массы тела за время наблюдения составила 6,5 ±1,9 %.

В данной группе необходимо отметить более позднее возникновение патологической гипербилирубинемии. Максимальные уровни билирубина составили 265,9 ± 18,3 мкМоль/л (238,0 — 295,0 мкМоль/л). Критерии начала консервативного лечения — те же, что в группе №1. Неврологическое обследование в данной группе показало, что наиболее часто встречающейся неврологической девиацией по Профилю угнетения-раздражения было изменение пассивного мышечного тонуса: у 4 — снижение; у одного — повышение физиологического гипертонуса; у 3-х новорожденных при этом отмечено снижение рефлекса Робинсона. В этой группе детей не выявлено изменений общей активности, вегетативного статуса и состояния глубоких рефлексов.

У 3-х новорожденных отмечена очаговая неврологическая симптоматика: у 2-х — асимметрия носогубных складок, у одного — девиация языка. Уточнение состояния мышечного тонуса с помощью шкалы L.M.S.Dubowitz и соавт. позволило определить относительно равномерное распределение показателей снижения мышечного тонуса (по субшкалам): снижение тонуса рук — у 4 детей; подколенного угла, вентральной поддержки, отставания головы, флексорного и экстензорного

контроля головы — у 3-х детей (табл. 2).

Неврологические расстройства квалифицированные как билирубиновая интоксикация отмечены у 2-х детей данной группы.

Таблица 2

Неврологический статус доношенных новорожденных с гипербклирубинеми-

ей различной этнологии

Показатели Число детей, имеющих данный признак (соответственно группе)

I п=20 11 п=15 III п=14 IV П=5 V п=25

Профиль угнетенна — раздраженна

Ограничение движений глаз 0 0 0 0 1

Снижение интенсивности крика 1 1 0 0 0

Изменение характера крика 1 1 0 0 0

Тремор подбородка и/или конечностей в • покое 5 1 0 1 0

Снижение пассивного мышечного тонуса 1″ 3* 4* 0

Повышение пассивного мышечного тонуса 0 0 1 0 1

Снижение рефлекса Робинсона 1 1 3* 2ТП 0

Снижение рефлекса Моро 0 1 1 0 0

Снижение рефлекса Таланта 0 1 1 0 0

Снижение рефлекса Бабинского 0 0 0 0 0

Снижение шагового рефлекса 1 4й 2 1

Снижение рефлекса опоры 3 3 2 2

У (Х±шх) -0,9+0,32 -1,0+0,33 -1,08+0,53 -3,75*»+ 0,75 -0,19+0,24

Х(Х±ш,) 0,035+0,01 -0,04+0,01 -0,05+0,02 -0,17+0,07 -0,04+0,06

БСХгНпх) -0,39+0,13 -0,31+0,12 -0,37+0,22 •1,35+0,12 0,06+0,06

Очаговая симптоматика

Асимметрия носогубных складок 3 6* 2 1 0

Девиация языка 1 3& 1 0 0

Асимметрия брахиально-го тонуса 0 1 0 0 0

Шкала L. M.S.Dubowitz и соавт. Изменения:

Позы 8 5 3 3 Нет

Тонуса рук 13* 9 4 3

Тракции рук 6 1 2 2

Тонуса ног 6 4 2 3°

Тракции ног 5 3 1 3*е

Подколенного угла 11 1 . 3 3*

Экстензорного контроля головы 10 4 3 2

Флексорного контроля головы 9 4 3 2

В отставании головы 10 7 3 3

Вентральной поддержки 7 2 3 3

Суммарная девиация (Х+т„) -3,9+0,9 -2,5+0,8 -4,08+1, •7,5+2,7

Достоверность различий между группами:

* -1 — V: х2 = 10.36; р = 0.0013 ; ф — II — V: %г = 5.8; р = 0.016;

т — III — V: х2 — 9.34; р = 0.0022; * -1 — IV: х2 = 6.77; р = 0.0093; а — II — IV: х2 = 9.33; р = 0.00236;р — III — IV: х2 = 8.15; р = 0.0043; Е — V — IV: х2 = 30.0; р = 0.0000001; * — III — V : х2 = 5.41; р = 0.0201; r -I-IV:х2 = 4.64;р = 0.0312;ч -IV-V: х2= 10.71;р = 0.0011; 6 — II — V: х2 = 7.96; р = 0.0048;к — IV -1: х2 = 14.06; р = 0.0002; х -IV- II: х2 = 4.0; р = 0. 0456; » — IV — III: х2 = 7.94; р = 0.0048; v — IV — V: х2 = 17.33; р = 0.0001; * — IV -1: х2 = 8.38; р = 0.0038; р — IV — II: х2 = 5.43; р = 0.0198; ° — IV — III: х2 = 7.94; р = 0.0048; т — IV — V: х2= 13.50; р = 0.0002;* -1 — V: х2 = 4.02; р = 0.045; v — II — V: х2 = 12.66; р = 0.0004;& — II — V: х2 = 6.8; р = 0.0091;

* -1 — III: х2 = 4.37; р = 0.0366;a — IV — III: х2 = 4.36; р = 0.0369;

IV — III: х2 = 6.67; р = 0.0098;5 — IV — II: х2 = 6.19; р = 0.0128;

* -IV-I: t = 3.495; р< 0.01;? — IV — II: t = 2.907; р < 0.01; »- IV — III: t * 3.356; р < 0.01;a — IV — V: t = 4.521; р.< 0.001;

Анализ таблицы свидетельствует о том, что тяжесть неврологического состояния, оцениваемая по стандартным шкалам, различна у детей разных групп. Дета с ГБН имели более генерализованное снижение мышечного тонуса, а у детей с ЖРК чаще наблюдается очаговая симптоматика.

Клинико-неврологическая характеристика доношенных новорожденных с желтухой при полицитемии.

В данной группе обследовано 5 новорожденных детей, родившихся при доношенном сроке (39 — 42) недель беременности. Состояние детей при рождении

расценивалось как удовлетворительное. У всех детей оценка по шкале Апгар на 1-й минуте — 7-8 баллов; на 5-й минуте -8-9 баллов. Максимальная убыль массы тела за время наблюдения составила 6,0 ± 2,1 %.

Максимальные уровни билирубина составили 276,1 ± 10,0 мкМоль/л (266 -290 мкМоль/л). Критерии начала консервативного лечения — те же, что в группе №1.

При использовании Профиля угнетения-раздражения выявлено снижение мышечного тонуса у всех детей с полицитемией, что отличает этих детей от детей других обследованных групп, закономерно и достоверно чаще в этой группе замечено снижение шагового рефлекса и рефлекса опоры.

В данной группе лишь в единичных случаях выявлена очаговая неврологическая симптоматика (асимметрия носогубных складок). Значительные изменения мышечного тонуса нашли отражение также и в оценке с помощью шкалы L. M.S.Dubowitz и соавт. у детей с полицитемией определено снижение мышечного тонуса по каждому из показателей в среднем у половины детей. При этом, достоверно чаще отмечено снижение тонуса ног, ослабление тракции рук и увеличение подколенного угла, чем в других группах (табл. 2). Неврологические расстройства, квалифицированные как билирубиновая интоксикация отмечены у 3-х детей данной группы.

Особенности спонтанной биоэлектрической активности головного у новорожденных с гипербилирубинемией. Спонтанная биоэлектрическая активность головного мозга оценена у обследованных детей по визуальным паттернам, которые отражают общую картину биоэлектрической активности и позволяют, в значительной мере определить как зрелость головного мозга, так и патологические изменения биоэлектрогенеза; а так же с помощью картирования, дающего детальное пространственное распределение биоэлектрической активности по различным параметрам.

Наиболее распространенными визуальным паттерном у новорожденных с ги-пербилирубинемией являются вспышки 6-волн и синхронизация, при этом синхронизация чаще встречается у детей с постгеморрагической гипербилирубинеми-ей, чем у детей с гипербилирубинемией женского молока и контрольной группы. Дезорганизованная ЭЭГ отмечалась достоверно чаще у новорожденных с ГБН, чем у детей контрольной группы.

В соответствии с результатами предшествующих исследований (А. Б. Пальчик, 1997; А.В. Palchik et а1., 2001), особое внимание уделено кросскорреляциям амплитудных значений в лобных отведениях, как наиболее информативному показателю. Средние показатели кросскорреляций амплитудных значений в проекциях ПЕ2 в группе II достоверно ниже, чем в группе детей низкого риска. Сопоставление качественных параметров показало, что нормальный паттерн распределения кросскорреляционных отношений в зонах ИИ чаще встречается у детей с полици-темической гипербилирубинемией, паттерн низких кросскорреляционных отношений — в группе детей с ГБН.

Изучение распределения частотных характеристик биоэлектрической активности у обследованных новорожденных выявило значительные отклонения от стандартных девиаций нормальных значений у здоровых детей. Необходимо отме-

тип», что при значительном количестве нормальных вариантов частотной представленности на ЭЭГ, наиболее распространенным вариантом девиации было повышение выявляемости Р-активности при снижении 5-активности фактически во всех группах обследования. У детей I группы определен своеобразный паттерн частотной активности — снижение б-активности (х2 = 15.162; р = 0.0001), что фактически не отмечено в других группах новорожденных.

Исследование мощности спектра ЭЭГ, как энергетического показателя биоэлектрической активности головного, свидетельствует о преобладании нормальных параметров мощности ЭЭГ у детей различных групп. Среди редких, но заметных девиаций спектра мощности ЭЭГ, отмечено повышение мощности ß-активности и снижение мощности с повышением мощности

активности.

Особенностью вероятности переходов из ритма в ритм у детей с гипербили-рубинемиями стал высокий диапазон количества переходов. Увеличение количества переходов из ритма в ритм в правой теменной области (Р4) отмечено у детей III и IV групп. В правой височной области (Т4) выявлено достоверное увеличение количества переходов у детей с полицитемией, по сравнению с новорожденными других групп. Также у детей IV группы зарегистрировано достоверное повышение числа переходов в левой затылочной области по сравнению с детьми контрольной группы.

Сочетание патологической гипербилирубинемии, выраженной мышечной гипотонии и неспецифических паттернов на ЭЭГ (синхронизация, вспышки 8-волн, снижение представленности 8-активности и повышение Р-активности) позволяют расценить состояние новорожденных как билирубиновую интоксикацию. Такому критерию соответствовал неврологический статус 15- и обследованных детей с неонатальной гипербилирубинемией различного генеза.

Особенности психомоторного развития детей с гипербилирубинемией новорожденных.

Катамнестическое исследование проведено 30 детям с гипербилирубинемией и 25 детям контрольной группы. Все дети с билирубиновой интоксикацией обследованы катамнестически.

Из 20 детей I группы катамнестическое обследование проведено у 10. Все 10 детей имели отклонения в неврологическом статусе по шкале L.M.S.Dubowitz и соавт. в остром периоде; 6 — по Профилю угнетения-раздражения; 5 — по интегра-тивному критерию билирубиновой интоксикации. Изучение индивидуальных вариантов психомоторного развития показало, что оптимальное психомоторное развитие имели 9 детей. У одного из обследованных (с билирубиновой интоксикацией в неонатальном периоде) отмечено пограничное развитие по шкале Л.Т. Журба и соавт. (26 баллов) и снижение темпов моторного развития (MQ = 0.67).

Среди 15 детей II группы катамнестическая оценка психомоторного развития проведена у 7 детей. В неонатальном периоде все дети имели девиации в неврологическом статусе, 5 из них имели билирубиновую интоксикацию. Все обследованные дети демонстрировали нормальные показатели психомоторного развития по всем выше указанным параметрам.

Из 14 детей III группы катамнестически обследовано 9 детей. Каждый из них в период новорожденности имел отклонения в неврологическом статусе по обеим использованным неврологическим шкалам, признаки билирубиновой интоксикации имели 2 ребенка. При анализе индивидуальных вариантов развития у 8 детей отмечено оптимальное развитие и лишь у одного (с билирубиновой интоксикацией в неонатальном периоде) снижение темпов речевого развития фр = 0.63).

В IV группе обследованных доношенных новорожденных динамическое наблюдение удалось провести только двум детям. Оба ребенка имели отклонения в неврологическом статусе в период новорожденности, соответствующие билирубиновой интоксикации. У обоих младенцев в катамнезе выявлены оптимальные темпы психомоторного развития и неврологический статус. Сравнительное изучение темпов психомоторного развития у обследованных младенцев не выявило достоверных отличий между развитием детей с гипербилирубинемией новорожденных и здоровыми детьми, а также между группами с гипербилирубинемией различного генеза.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Значительное количество исследований, посвященных гипербилирубинемиям новорожденных и влиянию гипербилирубинемий на нервную систему младенца, относятся к билирубиновой энцефалопатии и «ядерной» желтухе — состояниям, при которых билирубиновая интоксикация, поражение нервной системы и их драматические последствия не вызывают сомнения. Между тем, влияние умеренных концентраций билирубина на нервную систему новорожденного остается до сих пор неясно.

Критической с точки зрения развития билирубиновой энцефалопатии у доношенных новорожденных считается концентрация билирубина 300 — 340 мкМолъ/л (Шабалов Н. П., 1988-1995; Прахов А.В., Гиршович Ю.Д., 2004). Однако неврологические расстройства могут иметь место и при более низких уровнях билирубина и у детей даже без гипербилирубинемий. Нервная система ребенка является особенно уязвимой для действия любых неблагоприятных факторов воздействующих на организм беременной (как экзогенных, так и эндогенных), так как ее формирование продолжается в течение всего внутриутробного периода. Особенно следует отметить длительно действующие факторы: хронические соматические заболевания, особенно сочетающиеся с гипоксией, наличие хронических очагов инфекции, длительный токсикоз беременных, а также нарушение иммуно-нейро-эндокринных взаимоотношений в системе МАТЬ — ПЛАЦЕНТА — ПЛОД.

В зависимости от природы и длительности действия неблагоприятного фактора возможны не только грубые органические повреждения нервной системы, но и изменения на клеточном и субклеточном уровнях, а также нарушение становления механизмов взаимодействия между нервной и эндокринной системами регуляции. Наличие таких повреждений может манифестироваться после тяжелого родового стресса, особенно при травматичных родах, а также провоцироваться ги-пербилирубинемией любого генеза. Таким образом, представляет интерес попытка выявить как вклад самой гипербилирубинемий, так и роль факторов риска, спектр которых и значимость может быть различной при гипербилирубинемиях разной этиологии.

Изучение биоэлектрической активности мозга при гипербилирубинемиях новорожденна имеет богатую историю, однако, касается преимущественно вызванной активности и в большой степени при грубом поражении нервной системы (J.J. Volpe,2001).

Визуальный анализ спонтанной биоэлектрической активности мозга показал, что основными ЭЭГ-паттернами при гипербилирубинемиях новорожденных являются синхронизация и вспышки 0-волн. Подобные изменения биоэлектрической активности у новорожденных являются неспецифическими и получены ранее у детей с пшоксическими поражениями головного мозга (А.Б. Пальчик, 1997) и опи-атным абстинентным синдромом (АБ. Пальчик и соавт., 2001). Остается открытым вопрос интерпретации полученной электрофизиологической картины: во-первых, является ли она патологической или адаптационной; во-вторых, возникновение этих паттернов оказывается нечто новым или возвратом к биоэлектрической активности ранних этапов онтогенеза, поскольку синхронизация является одним из ранних паттернов на ЭЭГ (K.J. Anand и соавт., 1987).

В настоящем исследовании впервые в диагностике функциональных нарушений при гипербилирубинемиях новорожденных применено ЭЭГ-картирование, которое выявило повышение выявляемости р-активности при снижении 6-активности во всех группах обследованных, а также широкий диапазон переходов из ритма в ритм по методу Сороко-Бекшаева.

Сопоставление клинических и нейрофизиологических данных показало взаимосвязь основного клинического проявления гипербилирубинемий — мышечной гипотонии, с дезорганизованной ЭЭГ и кросскорреляционными отношениями во фронтальных отделах. Последний факт находит подтверждение в ряде исследований, где показана роль функциональных нарушений в лобных отделах головного мозга в формировании неврологических расстройств, в частности, синдрома мышечной гипотонии (А. Б. Пальчик, 1997).

Снижение представленности медленно-волновой активности ранее отмечены А.Б. Пальчиком (1997) при синдромах угнетения нервной системы и мышечной гипотонии, поэтому подобное явление можно считать типичным для данных синдромов.

Широкий диапазон переходов из ритма в ритм характеризует высокую пластичность нервной системы (СИ. Сороко и соавт., 1993). В соответствии с концепцией B.C.L. Touwen (1978), неврологический дефицит возникает вследствие потери пластичности нервной системы. Ранее было показано, что снижение переходов из ритмов в ритм в период новорожденности ассоциировано с формированием неврологического дефицита при очаговых гипоксических поражениях мозга и явлении jitteriness; широкий диапазон переходов из ритма в ритм ассоциирован с благоприятным исходом при гипоксических поражениях головного мозга, а также при опиатном абстинентом синдроме (А.Б. Пальчик, 1997, А.Б. Пальчик и соавт., 1997,2001).

Результаты неврологического обследования детей с гипербилирубинемией с помощью рутинного неврологического осмотра, Профиля угнетения-раздражения, и шкалы L. M.S. Dubowitz и соавт. представлены на рис. 1.

Рис 1 Частота неврологических расстройств при различных видах желтух на основании 3-х критериев

Критерием диагноза «билирубиновая интоксикация», по нашему мнению, является сочетание патологической гипербилирубинемии, выраженной мышечной гипотонии, документированной по стандартным неврологическим шкалам, с или без очаговой неврологической симптоматики или умеренной мышечной гипотонии в сочетании с синхронизацией или вспышками 6-волн и снижением представленности медленноволновой активности на ЭЭГ. Как видно из рис. 1, признаки билирубиновой интоксикации чаще имели место при ЖРК, чем при ГБН. Малочисленность группы новорожденных с желтухой вследствие полицитемии, а также невысокий уровень билирубина не позволяет достоверно трактовать имеющиеся неврологические расстройства как следствие интоксикации билирубином.

Как видно из гистограммы, шкала L.M.S Dubowitz выявила у большинства детей с гипербилирубинемиями различного генеза мышечную гипотонию. Причина мышечной гипотонии при гипербилирубинемии новорожденных недостаточно ясна, в первую очередь, в силу типичности снижения мышечного Toiryca в этом периоде при различных состояниях новорожденного.

Мышечная гипотония является универсальным неврологическим синдромом периода новорожденности, наряду с угнетением (апатией), повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью, мышечной гипертонией, гемисиндромами (B.C.L. Touwen, 1990). Мышечная гипотония может быть признаком адаптационных, физиологических, транзиторных состояний (транзиторная неврологическая дисфункция новорожденного) (А Б. Пальчик, 1998), различных перинатальных поражений нервной системы, в частности, гипоксически-ишемического поражения мозга (Н.В Sarnat et al, 1976, ЮА Якунин и соавт., 1979), так и нервно-мышечного и системного заболевания.

Первым возможным механизмом возникновения мышечной гипотонии при гипербилирубинемии может послужить воздействие повышенных концентраций билирубина непосредственно на нервную ткань, ее метаболизм и ее рецепторный аппарат (J. J. Volpe, 2001). С этим согласуется более высокие концентрации билирубина при ГБН и ЖРК. Пик билирубина, характерный для билирубиновой инток-

сикации (300 — 340 мкМоль/л) имел место при ГБН у 45%, ЖРК — у 60% детей. Именно из группы детей с ГБН 3 ребенка потребовали госпитализации в ДГБ1 по неврологическим показаниям. В других группах новорожденных, уровень билирубина был ниже «критического», что заставляет предполагать участие в механизме мышечной гипотонии других факторов.

Анализируя шкалу ЬМ.8 Dubowitz, можно отметить еще один факт гипотония при ГБН касалась большего числа групп мышц (была более генерализованной, чем при ЖРК и ЖММ). Характер гипотонии при ЖП был сходен с ГБН, но на фоне достоверно более низких концентраций билирубина и имел, по-видимому, иной генез.

Профиль угнетения-раздражения (без учета ЖП) был патологическим у 54 % детей и резко отличался от группы контроля. Именно этот факт позволяет расценить данный критерий как признак нарушения функции нервной системы, не связанный с физиологическим переходным состоянием. Наиболее часто встречаемой во всех группах неврологической девиацией по Профилю угнетения-раздражения было изменение пассивного мышечного тонуса.

Очаговые расстройства (без учета ЖП) были максимально часты (40%) у детей с ЖРК. Мы связываем этот факт с высоким процентом травматичных родов, развитием кефалогематом, а также рядом факторов, возможно вызвавших первичные или вторичные расстройства в системе гемостаза, что будет рассмотрено ниже. Наличие мягких, мало манифестных форм травматического поражения нервной системы и системы гемостаза, приведших к геморрагиям показала Г.Н. Чумакова (1998). Геморрагический синдром в виде петехий и кефалогематом отмечен и при ГБН у 45 % детей, но отсутствовал при ЖММ, ЖП.

Целесообразно упомянуть классическую работу Н.ЕЯ. РтссШ (1974), касающуюся основных поведенческих состояний новорожденных, где показано существенное изменение структуры фаз сон-бодрствование при желтухах новорожденных, при этом заметно сокращается состояние бодрствования. В нашем исследовании не выявлено значительных уровней угнетения сознания.

Оценка общего психомоторного развития обследованных детей в возрасте 1 года по шкале Л.Т. Журба и соавт. коррелирует с состоянием рефлексов новорожденных по шкале РЯ Профиля угнетения-раздражения (г = 0.589; р = 0.012).

Для выявления роли акте- и интранатальных факторов риска развития гипер-билирубинемии и неврологических расстройств была проанализирована частота встречаемости 31 фактора. Далее сопоставлена частота наиболее значимых факторов в группах детей, имевших неврологические расстройства и без неврологических расстройств (соответственно каждому виду желтухи).

Острые респираторные инфекции (ОРВИ) во время беременности сопутствовали большинству детей из групп ГБН и ЖРК (60 — 70%), что в 6 — 7 раз превышало частоту данного признака в контрольной группе. При этом лишь при ЖРК частота ОРВИ была в 2 раза выше (70%) у детей, имевших неврологические расстройства.

Частота инфекции матерей, передающиеся половым путем (ИППП), в группах дети с гипербилирубинемией различного генеза представлена на (рис. 2).

Рис. 2 Частота инфекций, передающихся половым путем, у матерей (соответственно выделенных группам)

ИППП — значимый фактор в развитии гипербилирубинемий при этом в группах ГБН и ЖРК достоверно чаще встречался у детей с неврологическими расстройствами. Инфекции, передающиеся половым путем, вероятно, участвуют в реализации иммунологического конфликта, геморрагического синдрома, ЖММ и ЖП.

О без неврологических расстройств □ с неврологическими расстройствами

Рис. 3 Частота заболеваний желудочно-кишечного тракта матерей (соответственно выделенных группам)

Как видно из рисунка 3, у 40% детей с неврологическими расстройствами из групп: ГБН вследствие АВО-конфликта, ЖРК и ЖММ, матери страдали заболеваниями ЖКТ, что в 2 раза превышало частоту данного признака у детей без неврологических расстройств.

ABO Rh ЖРК ЖММ ЖП К

: I

;__________ i

j ; В без неврологических расстройств j j 1_ J De неврологическими расстройствами ¡____i

Рис. 4 Частота угрозы прерывания беременности ; (соответственно выделенных группам)

По нашим данным, угроза прерывания беременности сопутствует ГБН и ЖП у 60% детей, но возможное влияние на частоту неврологических осложнений установлено лишь при АВО-конфликте.

Анализ частоты заболеваний почек у матерей показал, что данная патология в 3 раза чаще встречается в группах детей с Rh конфликтом и ЖММ, чем в контрольной группе. Только при Rh конфликте обнаружена в 2 раза большая частота данного признака (40%) у детей с неврологическими расстройствами.

Заболевания почек не выявлены у матерей в группах ЖРК и ЖП. Эндокрино-патии у матерей в 2 раза чаще встречаются в группах детей с неврологическими расстройствами (группы ГБН и ЖРК).

Гестоз более 4-х недель чаще отмечен при Rh-конфликте (у 40% детей), чем в других группах, но лишь при АВО-конфликте его частота в 2 раза выше в группе детей с неврологическими расстройствами, чем без них.

Анемии беременных — частый спутник гипербилирубинемий, связанных с Rh-конфликтом ЖРК и ЖММ (60, 45, и 75% соответственно), но достоверных различий в частоте данного признака между детьми, имеющими неврологические расстройства, и без таковых не выявлено.

Рис. 5 Частота травматичных родов у матерей выделенных групп.

Родовая травма (рис. 5) ассоциируется с повышенной частотой неврологических расстройств при АВО-конфликте (15 и 40 % соответственно) и также, по-видимому, участвует в механизме развития ЖРК.

Рис. 6 Процент детей с максимальным уровнем билирубина более 300

мкМоль/л.

Как видно из данных на рис. 6, уровень билирубина более 300 мкМоль/л отмечен только при ГБН и ЖРК. В данных группах неврологические расстройства имели место у половины детей, а билирубиновая интоксикация составила 33% из них.

Длительный безводный промежуток в родах сопутствует всем видам гипер-билирубинемий (40 — 80% детей), но достоверно чаще отмечается у детей с неврологическими осложнениями только при АВО-конфликте (40 и 80% соответственно)

В соответствии с рекомендациями доказательной медицины проведена оценка «чувствительности признака» и «специфичности» признаков см. табл. 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика чувствительности и специфичности факторов риска развития неврологических расстройств в обследованных группах

Признак Чувствительность Специфичность

Вид желтухи ГБН ЖРК ЖММ ГБН ЖРК ЖММ

ИППП 60 70 55 65 60 40

ОРВИ 60 70 26 55 70 60

Гестоз > 4-х недель 20 14,8 0 57 92(Ю1) 75 95

Эндокринопатии матери 18 13 7 91 93 0

Хронические заболевания ЖКТ у матери 40 20(ИЬ) 40 40 85 68(КЬ) 80 74

Болезни почек 18 38(ЛЬ) 0 13 83 0 80

Травматичные роды 40 0(ЯЬ) 26 12 84 0(ЯЬ) 50 80

Гиперб илирубине-мия более 300 мкМоль/л 39 58(ЯЬ) 55 0 ‘ 49 55 0

Анализ таблицы свидетельствует о том, что для риска развития неврологических осложнений при ГБН по АВО высоко специфичными (от 83% до 92%) являются: гестоз, эндокринопатии, заболевания ЖКТ матери, болезни почек, а также травмирующие факторы в родах. Однако они нечасто (у 18- 20%) имеют место, то есть низко чувствительные. Особое место занимают болезни ЖКТ и травматичные роды, отмеченные у 40% при АВО конфликте. Мы считаем, что это не случайно и связываем с триггерной ролью нарушений ЖКТ (вместе с инфекционным фактором) в реализации конфликта. Рабдомиолга при травме повышает уровень не-конъюгированного билирубина. Для Rh-конфликта наибольшей специфичностью (90%) обладают: эндокринопатии (чувствительность- 18%) и болезни почек (специфичность — 80%, а чувствительность 38%). Билирубин выше 300 мкМоль/л -максимально значим как повреждающий фактор для нервной системы.

Для риска развития неврологических осложнений при ЖРК и чувствительным, и специфичным (70%) оказался инфекционный фактор. Высоко специфичным (80%) и умеренно чувствительным (40%) явились болезни ЖКТ. Гестоз и эндокри-нопатии — специфичны, но малочувствительны. Билирубин выше 300 мкМоль/л -также значим как при ГБН.

Неврологические осложнения при ЖММ не связаны с большинством рассмотренных факторов риска. Относительно значимым и с точки зрения чувствительности, и с точки зрения специфичности является инфекционный фактор (4050%).

Для выяснения возможной роли различных неблагоприятных антенатальных факторов на степень выраженности неврологических расстройств, сопутствующих гипербилирубинемии, мы проанализировали частоту встречаемости 31 признака. Наиболее значимыми оказались 6 факторов (рис. 7).

Рис. 7 Частота антенатальных факторов риска у детей с различной степенью выраженности неврологических расстройств: А — с билирубиновой интоксикацией; Б — без билирубиновой интоксикации.

В группе детей с билирубиновой интоксикацией (группа А) гестоз отмечался в 2.5 раза чаще, аборты — в 2,3 раза чаще, заболевания ЖКТ — в 3 раза чаще, при этом, у 80% матерей присутствовал один из данных признаков или имело место их сочетание. Гипертоническая болезнь в 4 раза чаще ассоциировалась с более тяжелым характером неврологических расстройств. Женщины старше 30 лет и заболевания желез внутренней секреции имели место только в группе детей с билируби-новой интоксикацией.

Таким образом, именно возраст матери, неоднократные аборты, заболевания ЖКТ, гипертоническая болезнь матери, эндокринопатии и длительный гестоз ассоциируются с более тяжелыми неврологическими расстройствами в виде билиру-биновой интоксикации и, возможно, являются тем фоном, который способствует реализации патогенного действия непрямого билирубина даже при умеренной гипербилирубинемии.

Хронические инфекционные заболевания урогенитальной области одинаково часто (60- 86%) отмечавшиеся как при билирубиновой интоксикации, так и без нее, являются значимыми в развитии неврологических расстройств, но не влияют на степень их выраженности. Влияние инфекционного фактора, по-видимому, значимое и многоплановое при любых видах желтух.

Анализ связи между уровнем неконъюгированного билирубина и длительностью инфузионной терапии выявил сильную положительную корреляционную связь (г = 0,76 — 0,8; р<0,05) только при неврологических расстройствах, сопутствующих ГБН и ЖРК. Таким образом, неврологические расстройства при высоком уровне билирубина требуют более длительной инфузионной терапии.

Такая же сильная положительная корреляция (г = 0,78; р<0,05) выявлена между максимальным уровнем билирубина и длительностью пребывания ребенка в стационаре в группе детей с неврологическими расстройствами на фоне ЖРК. ВЫВОДЫ

1. Неврологические расстройства при умеренных патологических неонаталь-ных гипербилирубинемиях можно квалифицировать как билирубиновую интоксикацию и неврологические расстройства без интоксикации.

2. Основным проявлением неврологических расстройств при неонатальных гипербилирубинемиях является мышечная гипотония и связана с ней нарушение рефлексов новорожденного: шагового, опоры, Робинсона. Степень выраженности мышечной гипотонии зависит от уровня непрямого билирубина, а также от этиологии гипербилирубинемии, в частности при ГБН мышечная гипотония носит генерализованный характер. Очаговая неврологическая симптоматика встречается относительно реже и преимущественно у новорожденных детей, гипербилируби-немия которых обусловлена рассасыванием кровоизлияний.

3. Изучение спонтанной биоэлектрической активности головного мозга свидетельствует о том, что основными визуальными паттернами ЭЭГ при гипербилиру-бинемии служат вспышки 9-волн и синхронизация; ЭЭГ-картирование продемонстрировало разнонаправленное изменение кросскорреляций амплитудных значений, широкий диапазон переходов из ритма в ритм по методу Сороко-Бекшаева, повышение выявляем ости Р-активности при снижении 5-активности фактически во всех группах обследования. У детей с ГБН определен своеобразный паттерн частотной активности — снижение 6-активности, без повышения р-активности.

4. Сочетание патологической гипербилирубинемии, выраженной мышечной гипотонии и неспецифических паттернов на ЭЭГ (синхронизация, вспышки 6-волн, снижение представленности 5-активности и повышение Р-активности) позволяют расценить состояние новорожденных как билирубиновую интоксикацию

5. Факторы риска, а именно, возраст матери более 30 лет, неоднократные аборты, заболевания ЖКТ, гипертоническая болезнь матери, эндокринопатии и длительный гестоз ассоциируются с более тяжелыми неврологическими расстройствами в виде билирубиновой интоксикации и, возможно, являются тем фоном, который способствует реализации патогенного действия непрямого билирубина даже при умеренной гипербилирубинемии.

6. Динамическое обследование детей с гипербилирубинемией новорожденных с помощью стандартных шкал оценки психомоторного развития свидетельствует, что ранняя диагностика билирубиновой интоксикации и проведение оптимального лечения гипербилирубинемии способствует благоприятному психомоторному развитию у большинства детей. Лишь у одного ребенка, перенесшего ГБН, отмечена легкая задержка моторного развития, и одного ребенка, перенесшего гипербили-рубинемию женского молока — легкая задержка речевого развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика оценки неврологического статуса новорожденного с помощью стандартных шкал оценки нервной системы и спонтанной активности головного мозга, позволяет выявить признаки билирубиновой интоксикации в остром периоде и оптимизировать терапию.

2. При оценке неврологического статуса новорожденного с гипербилирубине-мией рекомендуем учитывать этиологию желтухи, критический уровень неконъю-гированного билирубина, специфические анте- и интранальные факторы риска развития неврологических осложнений.

Список опубликованных печатных работ

1. Зедонг А.С.Б. Функциональные изменения нервной системы при гипербилиру-

бинемиях новорожденных / Пальчик А.Б., Зедонг С, Петренко ЮВ // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: материалы VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию ВМА. — СПб.: ВМА, 2003. — С.

2. Зедонг А.С.Б. Клинико-электроэнцефалографические особенности при гиперби-

лирубинемиях новорожденных / Пальчик А.Б., Зедонг С, Петренко ЮВ // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: материалы VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию ВМА. — СПб.: ВМА, 2003. — С.

3. Зедонг А.С.Б. Десятилетний опыт применения ЭЭГ-картирования в неонаталь-

ной неврологии / Пальчик А.Б., Чугреев И.В., Назджанова З.Г., Мызнинова И.В., Зедонг С, Петренко ЮВ // Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии. -СПб.: ГПМА, 2003. С. 129-131.

4. Зедонг А.С.Б. Особенности клинико-лабораторной характеристики неонаталь-

ных желтух различной этиологии / Зедонг А.С.Б // Актуальные вопросы патофизиологии: материалы X юбилейной межвузовской конференции молодых ученых. СПб, 2004. — С. 31 — 33.

5. Зедонг А.С.Б. Клинико-нейрофизиологическая характеристика гипербилируби-

немий новорожденных. / Пальчик А.Б., Зедонг А.С.Б., Петренко ЮВ // Ней-роиммунология: исследования, клиника, диагностика, лечение: материалы научно-практическая конференция неврологов, посвященной XIII всероссийской конференции «нейроиммунологии». СПб, 2004. — С. 27.

6. Зедонг А.С.Б. Раннее психомоторное развитие детей, перенесших гипербилиру-

бинемию новорожденных. / Пальчик А.Б., Зедонг А.С.Б., Петренко ЮВ // Нейроиммунология:: исследования, клиника, диагностика, лечение: материалы научно-практическая конференция неврологов, посвященной XIII всероссийской конференции «нейроиммунологии». ., Бумага офсетная Объем 1 печ я Тираж100 экз. Заказ № 5?

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петерб>рг, Литовская ул., д.2 Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА

04-14182

Повышенный билирубин у мужчин

Билирубин – это желчный пигмент, который образуется при распаде гемоглобина и других белков, содержащих железо (цитохромов, миоглобина), в основном, в селезенке, лимфатических узлах, печени и костном мозге. Обычно производится порядка 250-350 мг билирубина ежедневно1. В организме билирубин существует в двух фракциях – связанный (конъюгированный) биллирубин и свободный (неконъюгированный) биллирубин. Вместе они составляют общий билирубин.

Свободную фракцию биллирубина еще называют непрямой. Из селезенки, костного мозга и лимфатических узлов билирубин попадает с током крови в печень. Билирубин плохо растворим в воде, поэтому по крови билирубин транспортируется в связанном с альбумином виде. Повышение именно этой непрямой фракции билирубина, которое может возникнуть при различных заболеваниях, является опасным для организма, так как он способен проникать через гематоэнцефалический барьер в ткани головного мозга, вызывать поражение нервной системы (энцефалопатию), которая может проявляться нарушением сознания, синдромом гипервозбудимости, судорожным синдромом, синдром угнетения, задержкой в психомоторном развитии4. В печени билирубин связывается с глюкуроновой кислотой, на данном этапе такое соединение называют прямым билирубином – это и есть вторая фракция билирубина, которая также может определяться с помощью биохимического исследования. В таком виде билирубин становится водорастворимым и выделяется в желчь, а с током желчи — в кишечник, где данное соединение под влиянием бактериальной флоры кишечника превращается в уробилиноген и выводится из организма с калом. Часть желчных кислот всасывается обратно в кровь1.

Для новорожденных детей референсный интервал содержания билирубина в крови значительно отличается. У новорожденных может иметь место так называемая физиологическая желтуха новорожденных. Ее появление связано с повышенным разрушением эритроцитов и незрелостью ферментных систем после рождения. Принято считать, что данное состояние чаще встречается у недоношенных детей. Как правило, физиологическая желтуха новорожденных не представляет угрозы для ребенка и купируется на 14-21 день.

Уровень билирубина у детей при физиологической желтухе увеличивается к 3-му дню и резко снижается к 5-му дню3:

3-5 сутки 88,5– 102,6 мкмоль/л

7—145 сутки 34,2 мкмоль/л

Повышение уровня билирубина в крови называется гипербилирубинемией. Желтуха как ее основное проявление обычно возникает в тех случаях, когда концентрация общего билирубина достигает 40-70 мкмоль/л, и связана с накоплением пигмента в кожных покровах и слизистых 5.

К появлению желтухи могут привести различные заболевания, которые разделены на 3 группы, в зависимости от того, на каком этапе метаболизма билирубина возникло нарушение:

Диагностика повышенного билирубина — какие показатели исследовать

Для определения уровня билирубина на анализ берут венозную кровь 2. Достаточно 5 мл крови, собранной натощак. Желательно перед тестом воздержаться от приема пищи в течении 8 часов, не есть жирного, жареного, не употреблять алкоголь.
Если по результатам анализа обнаружена гипербилирубинемия за счет любой фракции, то проводится углубленное обследование для выявления причин.

Дополнительно могут быть назначены:

  • общий анализ крови (для исключения анемию), общий белок(оценка белоксинтезирующей функции печени),
  • анализ мочи, в том числе на желчные пигменты,
  • биохимические тесты для определения уровня печеночных ферментов: АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, ГГТП,
  • липидограмма,
  • ультразвуковое исследование печени и других органов брюшной полости,
  • может понадобиться проведение МРТ и других исследований.

 

Если определяется гипербилирубинемия, а при комплексном обследовании обнаружены признаки того или иного заболевания, то врач составляет схему лечения с учетом причин и клинических проявлений болезни.

В зависимости от причин повышения билирубина могут применяться противовирусные препараты или может быть проведено оперативное лечение и т. д. При лечении заболеваний печени, в том числе хронических гепатитов, циррозе и некоторых соматических заболеваниях могут применяться препараты эссенциальных фосфолипидов, которые помогают восстанавливать клетки печени7.
Появление желтухи требует обращения к врачу при первой же возможности. Ранняя диагностика заболевания является залогом его успешного лечения и предотвращения развития осложнений.

Дата публикации материала: 17 ноября 2020 года

MAT-RU-2003445-1.00-11/2020

Пациенты с синдромом Жильбера: новая тактика ведения

Авторы: М.Б. Щербинина

М.Б. Щербинина, д.м.н., профессор, Медицинский центр амбулаторного обслуживания детей и взрослых, г. Днепропетровск

В 1900 г. Николя Огюст Жильбер описал врожденную доброкачественную желтуху, названную впоследствии его именем – болезнь или синдром Жильбера (СЖ). Это один из наиболее часто встречающихся вариантов функциональных (негемолитических) гипербилирубинемий. СЖ сопровождает человека всю его жизнь, попадая в поле зрения врачей самых разных специальностей. Тактика ведения таких больных обычно вызывает много вопросов. Раньше предполагалось, что СЖ не имеет неблагоприятных последствий для здоровья и не нуждается в лечении. Однако за последние годы в представлениях о заболевании появилось много нового. Нам хотелось бы рассмотреть это на примерах клинического разбора пациентов.

Клинический случай № 1
Женщина, 23 лет, обратилась с жалобами на появление желтухи на фоне ОРВИ и приема в течение 2 дней комбинированного препарата, применяемого для лечения простуды. В препарат входит парацетамол, доза которого суммарно составила 4 г/сут.
До этого эпизоды желтухи пациентка не отмечала. Считала себя здоровой.
Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Из наследственного анамнеза удалось выяснить, что у деда по линии отца периодически возникала желтуха, о которой в семье говорили как о «незаразной желтухе».
Телосложение нормостеническое. Индекс массы тела (ИМТ) 22,4 кг/м2. Кожные покровы – субиктеричны, склеры и слизистая оболочка полости рта – иктеричны.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Край печени – ниже реберной дуги на 1 см по срединно-ключичной линии, безболезненный, эластичный. Селезенка не пальпируется.
В результатах исследований повышение общего (78,2 мкмоль/л) и непрямого билирубина (61,6 мкмоль/л), АЛТ (54 МЕ). Другие показатели общего анализа крови и печеночного комплекса не изменены.

Клинический случай № 2
Мужчина, 27 лет, обратился с жалобами на появление тяжести, периодические боли в правом подреберье после приема алкоголя, жирной и/или жареной пищи, повышенную утомляемость.
Считает себя больным в течение 10 лет, когда после интенсивных спортивных тренировок стал отмечать пожелтение склер, сонливость, выраженную слабость. СЖ впервые установлен в 2004 г.
Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Наследственный анамнез не отягощен.
Астенизирован. Телосложение гипостеническое. ИМТ 20,6 кг/м2. Кожные покровы, склеры и слизистая оболочка полости рта с легкой желтушностью.
При пальпации живота – болевые ощущения в правом подреберье. Границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.
В результатах исследований отмечается повышение общего (52,4 мкмоль/л) и непрямого билирубина (41,3 мкмоль/л). Другие показатели общего анализа крови и печеночного комплекса не изменены.

Клинический случай № 3
Мужчина, 31 год, обратился по поводу тупой, практически постоянной боли в правом подреберье, усиливающейся после еды, ощущения горечи во рту, выраженной слабости.
Страдает гемолитической анемией. Диагноз установлен в возрасте 18 лет на основании результатов стернальной пункции, положительной реакции Кумбса, увеличения в периферической крови уровня ретикулоцитов. Периодически назначались курсы гормонотерапии. Ухудшение самочувствия отмечает после сильного стресса. Гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина не поддалась достаточной коррекции кортикостероидами.
Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Наследственный анамнез не отягощен.
Телосложение нормостеническое, ИМТ 23,8 кг/м2. Кожные покровы – субиктеричны, склеры и слизистая оболочка полости рта – иктеричны. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, край печени ниже реберной дуги на 2 см по срединно-ключичной линии, болезненный, уплотненный. Пальпируется увеличенная селезенка.
Эзофагогастродуоденоскопия: признаки анемии слизистой оболочки желудка.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Размеры печени – правая доля 150 мм, левая доля 96 мм, структура неоднородная; портальная вена – 13 мм. Размеры селезенки 148×61 мм, селезеночная вена – 10 мм. Размеры желчного пузыря 100×38 мм, стенка утолщена до 3,5 мм, в просвете пузыря густая желчь, хлопья, пристеночная взвесь, конкрементов нет. Заключение: гепатоспленомегалия с начальными признаками портальной гипертензии, хронического холецистита.
В результатах исследований отмечается снижение гемоглобина (89 г/л), повышение общего (104 мкмоль/л) и непрямого билирубина (87,7 мкмоль/л). После включения в терапию фенобарбитала в дозе 3 мг/кг/сут отмечена позитивная динамика уровня показателей билирубина. Через 5 дней терапии общий билирубин составил 40,9 мкмоль/л, непрямой билирубин – 30,6 мкмоль/л.

Клинический случай № 4
Мужчина, 24 лет, беспокоит периодически усиливающаяся желтушность кожи и склер, общая слабость, эмоциональная лабильность.
Страдает абдоминальной формой болезни Вильсона-Коновалова. Постоянно принимает пеницилламин в дозе 0,75 г/сут, витамин В6 100 мг/сут, метилпреднизол в дозе 8 мг/сут.
Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Отец пациента умер в возрасте 36 лет от цирроза печени неясной этиологии, вредных привычек не имел.
Астенизирован. Телосложение гипостеническое. ИМТ 19,6 кг/м2. Кожные покровы – субиктеричны, склеры и слизистая оболочка полости рта – иктеричны.
Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, край печени ниже реберной дуги на 2 см по срединно-ключичной линии, болезненный, уплотненный. Пальпируется увеличенная селезенка.
В результатах исследований снижение гемоглобина (108 г/л), повышение общего (76,1 мкмоль/л) и непрямого билирубина (53,3 мкмоль/л), АЛТ (48 МЕ).
УЗИ. Размеры печени – правая доля 154 мм, левая доля 98 мм, структура неоднородная; портальная вена – 14 мм. Размеры селезенки 148×63 мм, селезеночная вена – 10 мм. Размеры желчного пузыря 110×41 мм, стенка утолщена до 3,5 мм, в просвете пузыря – густая желчь, пристеночная взвесь, конкрементов нет. Заключение: гепатоспленомегалия, признаки хронического гепатита с трансформацией в цирроз печени, хронического холецистита.


Итак, у всех пациентов имеются проявления желтухи за счет увеличения содержания в крови непрямой фракции билирубина. Каждому больному были проведены лабораторные исследования для исключения сифилиса, ВИЧ, вирусных, в том числе острого гепатита в 1-м случае, первично холестатических и наследственных (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз) заболеваний печени. При этом были получены отрицательные результаты по всем маркерам в первых 3 случаях и характерные изменения для болезни Вильсона-Коновалова в 4-м – церулоплазмин крови 146 мг/л (норма 281-334 мг/л), суточная экскреция меди с мочой 382 мкг/сут (норма менее 50 мкг/сут). Исследования, касающиеся гемолитической анемии, подтвердили этот диагноз в 3-м случае.

Таким образом, в 1-м клиническом случае желтуха возникла впервые и требует уточнения. У остальных пациентов диагнозы установлены. Однако по пациенту с СЖ возникает вопрос о возможном присоединении сопутствующей гастроэнтерологической патологии. В двух последних клинических случаях следует проанализировать, почему лечение, назначенное по поводу основной патологии, не позволяет полностью купировать проявления желтухи. Возможно ли наличие СЖ у этих пациентов?

СЖ имеет высокую распространенность
До появления генетического диагноза полагали, что СЖ является редким заболеванием. В настоящее время по оценкам эпидемиологических исследований СЖ встречается от 5 до 10% в мировой популяции. Это каждый десятый житель Земного шара. По некоторым данным, количество гетерозиготных носителей может достигать 40%. Установлена высокая частота обнаружения СЖ среди населения стран Африки (до 36%), Германии (11%), Шотландии (10-13%), Испании (9%), низкая – среди азиатов (около 3%).
Среди больных СЖ преобладают мужчины (10:1).

Типичные клинические проявления и изменения лабораторно-инструментальных показателей у пациентов с СЖ
В большинстве случаев СЖ выявляется у пациентов в возрасте 12-30 лет в виде постоянной или периодически появляющейся желтушности склер и кожных покровов. В этой связи при подозрении на СЖ рекомендуется проводить осмотр больного при дневном освещении. Желтушность кожного покрова и видимых слизистых оболочек становится хорошо заметной, когда уровень билирубина в сыворотке крови достигает 43-50 мкмоль/л и выше. Как правило, интенсивность желтухи при СЖ небольшая. Максимум – иктеричность склер, слизистой оболочки рта и субиктеричность кожи. Особое внимание следует уделить выявлению окрашивания стоп, ладоней, носогубного треугольника, подмышечных впадин.
Появление или усиление желтухи провоцируется физическим или психоэмоциональным перенапряжением, голоданием, пищевыми погрешностями, интеркуррентными заболеваниями, приемом некоторых медикаментов (сульфамидов, салицилатов и др. ), гиперинсоляциями. Эти эпизоды сопровождаются слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, диспепсией (дискомфорт и невыраженные боли в области правого подреберья, подложечной области). Возможно также отсутствие вообще каких-либо жалоб и/или визуальных проявлений болезни.
Размеры печени чаще всего остаются в пределах нормы либо увеличены незначительно. В лабораторных тестах повышение билирубина в 2-5 раз (редко более) со значительным преобладанием непрямой фракции, остальные биохимические показатели крови и печеночные пробы не изменены.
При СЖ в 30% случаев повышен гемоглобин более 160 г/л, у 15% пациентов выявляется легкий ретикулоцитоз, у 12% – снижение осмотической стойкости эритроцитов. Увеличение содержания гемоглобина в крови связывают с его избыточным синтезом при повышенном уровне билирубина в крови и тканях. Вопрос о наличии скрытого гемолиза при СЖ (ретикулоцитоз, снижение осмотической стойкости эритроцитов) является темой многолетнего обсуждения.
Для диагностики СЖ применяется большое количество функциональных тестов (гипокалорийный, рифампициновый, с никотиновой кислотой и фенобарбиталом). Как пример приведем гипокалорийный тест. Ограничение пищевого рациона до 400 ккал в течение 72 ч вызывает увеличение уровня билирубина у всех людей. В случае отсутствия дефекта гена уровень билирубина редко повышается более чем на 9,6 мкмоль/л у мужчин и 4,1 мкмоль/л у женщин. Данный эффект более выражен у лиц с СЖ, при этом тест обладает большей чувствительностью у мужчин, чем у женщин.

Современные представления о патогенезе СЖ
В течение суток в организме человека образуется от 200 до 450 мг билирубина. В крови билирубин присутствует в двух фракциях – непрямой билирубин (образуется при распаде гемоглобина и ферментных систем с участием гема, не растворим в воде, но хорошо растворим в жирах, токсичен) и прямой (растворим в воде, менее токсичен, выводится из организма с желчью). Прямой билирубин образуется в печени после связывания с глюкуроновой кислотой, поэтому его также называют связанным или конъюгированным. Ключевым в этом процессе является фермент уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза (УДФГТ). В условиях недостатка УДФГТ непрямой билирубин не может быть связан в печени, что приводит к его повышению в крови и развитию желтухи.
Недостаток УДФГТ является отличительным признаком СЖ и связан с мутациями находящегося на 2-й паре хромосом (2q37) гена UGT1A1, кодирующего фермент. У пациентов с СЖ последовательность тимидин-аденин (ТА) повторов, которая служит сайтом присоединения ДНК-зависимой РНК-полимеразы, содержит один лишний повтор ТА (7 вместо 6). В результате – экспрессия гена понижена. В гомозиготном состоянии это приводит к снижению функциональной активности фермента примерно на 30%, у гетерозиготных носителей – на 14%.
СЖ может развиваться при трансплантации печени реципиенту от донора с генетическим дефектом. У этих больных после операции выявляется изолированное повышение билирубина за счет непрямой фракции, что свидетельствует о доминирующей роли печеночной УДФГТ в метаболизме билирубина.

Генетический анализ при СЖ
В настоящее время ученые имеют возможность объективного генетического анализа, который подтверждает или не подтверждает диагноз СЖ. Материал для исследования – плазма крови. Обнаружение мутантного гена проводится путем прямой ДНК-диагностики посредством анализа промоторной области гена UGT1A1 на количество ТА-повторов. В норме (ТА)6/(ТА)6 – 6 ТА-повторов, соответствует нормальному генотипу; (ТА)6/(ТА)7 – динуклеотидная вставка (7 ТА-повторов) в гетерозиготной форме; (ТА)7/(ТА)7 – динуклеотидная вставка (7 ТА-повторов) в гомозиготной форме. 7 ТА-повторов в промоторной области гена UGT1A1 свидетельствует о снижении функциональной активности фермента УДФГТ и указывает на наличие СЖ.
Данное заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ниже приведены некоторые варианты передачи СЖ потомству. Если оба родителя страдают СЖ, то все их дети будут больны. Если один из родителей является носителем аномального гена, а другой болен, то вероятность заболевания у ребенка будет равняться 50%. Если один из родителей – носитель, а другой здоров, то 50% детей будут являться носителями, а 50% будут здоровы. Если оба родителя являются носителями этого синдрома, то вероятность рождения больных детей будет составлять 25%, носителями будут 50%, а остальные 25% окажутся здоровыми.

СЖ в аспекте фармакогенетики
В целом группа ферментов УДФГТ участвует в метаболизме большого количества веществ: гормонов (стероидные гормоны, гормоны щитовидной железы), катехоламинов, эндогенных метаболитов (желчные кислоты, билирубин), лекарств и их метаболитов, а также токсинов, включая канцерогены. В этой связи у лиц с наличием инсерции в промоторе гена UGT1A1 при приеме многих лекарственных препаратов, так называемых аглюконов, возможна манифестация СЖ. Для выведения из организма они должны, как и билирубин, соединиться с глюкуроновой кислотой, нагружая тот же самый фермент – УДФГТ, и, соответственно, вытесняя билирубин. В результате этого появляется желтуха. К слову, ингибированием процессов глюкуронизации собственными стероидными гормонами объясняют и высокую частоту распространенности СЖ среди мужчин с манифестацией заболевания в период полового созревания.
Что касается клинических исследований препаратов, для фармакологов важно различать истинную гепатотоксичность препарата и реакцию отдельных пациентов с СЖ. Так, при испытании тоцилизумаба, перспективного препарата для лечения ревматоидного артрита, у 2 из 1187 участников был высокий подъем уровня билирубина. Впоследствии оказалось, что оба пациента страдали СЖ (Lee J.S., Wang G., Martin N. et al., 2011). Это вывело препарат из под подозрения в истинной гепатотоксичности. Другой пример – противовирусная терапия хронического гепатита С интерферонами с рибавирином. В процессе лечения подъем уровня билирубина в 17 раз был отмечен у 2 пациентов с СЖ. Отмена рибавирина привела к нормализации показателей билирубина (Deterling K. et al., 2009).

Сочетание СЖ с заболеваниями желудочно-кишечного тракта
Наиболее часто при СЖ выявляются заболевания пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей. Это обусловлено эмбриогенетическим сродством и функциональной связью между печенью, билиарным трактом и верхними отделами пищеварительного тракта, нарушением состава и реологических свойств желчи, характерных для СЖ, а также снижением детоксикационной функции печени. Установлено, что СЖ вносит существенный вклад в развитие желчнокаменной болезни (ЖКБ). В частности, исследование 2009 г., в ходе которого 198 пациентов с ЖКБ и 152 человека без таковой были обследованы генетически на СЖ с разделением (ТА)6/(ТА)6 – гомозиготы без патологии; (ТА)6/(ТА)7 – гетерозиготы по СЖ; (ТА)7/(ТА)7 – гомозиготы по СЖ. В первой группе оказалось (ТА)6/(ТА)6 – 30,0%, (ТА)6/(ТА)7 – 46,5%, (ТА)7/(ТА)7 – 23,3%, во второй (ТА)6/(ТА)6 – 48,5%, (ТА)6/(ТА)7 – 33,5%, (ТА)7/(ТА)7 – 17,8%. Таким образом, среди тех, кто имеет СЖ, с высокой достоверностью (р=0,01) чаще встречается ЖКБ (Tsezou A., Tzetis M., Giannatou E., 2009). В 2010 г. был опубликован метаанализ, в который были включены 2816 пациентов с ЖКБ и 1617 человек без нее (Buch S., Schafmayer C., Volzke H. et al., 2010). Выяснилось, что больные с СЖ имеют высокий риск ЖКБ (р=0,018). При этом риск ЖКБ у мужчин увеличивается на 21,2% (р=0,046).
Нарушения со стороны нижних отделов пищеварительного тракта при СЖ чаще имеют функциональный характер. В литературе появились публикации о более редкой встречаемости среди пациентов с СЖ колоректального рака и болезни Крона.

Результаты диагностического поиска в приведенных клинических случаях
Наши пациенты относятся к представителям европейской популяции, следовательно, имеют высокий риск возникновения СЖ. Все участники – пациенты молодого возраста с невысокой интенсивностью желтухи за счет непрямой фракции билирубина. В каждом случае понятен фактор, провоцирующий появление или усиление желтухи с явлениями общей астенизации. В 1-м и 4-м случаях прослеживается наследственный анамнез.

Клинический случай № 1
После появления у женщины желтухи противопростудное средство, содержащее парацетамол, было отменено. Проводилась дезинтоксикационная терапия. При контрольном исследовании печеночного комплекса через 2 нед после выздоровления от ОРВИ показатели билирубина и АЛТ соответствовали норме. УЗИ органов брюшной полости отклонений не выявило.
Учитывая наследственный анамнез, женщина прошла генетическое обследование, которое подтвердило наличие СЖ – (ТА)7/(ТА)7.
Вывод: СЖ манифестировал на фоне ОРВИ и применения высокой дозы парацетамола, одним из основных путей метаболизма которого является конъюгация с глюкуронидами в печени.

Клинический случай № 2
Пациенту проведены дополнительные исследования. УЗИ органов брюшной полости. Размеры желчного пузыря 81×28 мм, стенка утолщена до 3 мм, содержимое – густая желчь, множественные камни, максимальный диаметр 6 мм. Заключение: ЖКБ, признаки хронического холецистита.
Вывод: у молодого мужчины с СЖ сформировалась ЖКБ, которая привела к усилению болевых и диспепсических проявлений.

Клинический случай № 3
Прием пациентом фенобарбитала в течение 5 дней позволил достичь снижения уровня непрямого билирубина в крови. Это может быть расценено как позитивный результат, подтверждающий наличие СЖ. Действие фенобарбитала основано на ферментативной индукции и активации фермента УДФГТ. К манифестации СЖ, вероятно, привел сильный стресс, который испытал больной.
Вывод: наличие у пациентов гемолитической анемии не исключает СЖ, а лишь утяжеляет его течение.

Клинический случай № 4
Учитывая сложность диагностического процесса и наследственный анамнез, мужчина прошел генетическое обследование, которое подтвердило наличие и болезни Вильсона-Коновалова, и СЖ – (ТА)7/(ТА)7. В данном случае имеет место постоянно повышенный уровень билирубина за счет непрямой фракции с повышением содержания их в крови и усилением желтухи в ответ на типичные провоцирующие факторы при СЖ.
Вывод: СЖ может сочетаться с другими наследственными заболеваниями. Так, описаны сочетания СЖ с синдромами Марфана, Элерса-Данло.

Особенности тактики ведения пациентов с СЖ
Таким образом, СЖ – это наследственное нарушение обмена билирубина, своевременное распознавание и коррекция которого имеет существенное значение для пациента. В случаях, представленных нами, для постановки диагноза были использованы известные клинические и лабораторные критерии. Современный этап развития медицины, сделавший возможным объективное подтверждение диагноза СЖ генетическими методами, ставит его диагностику на новую ступень. Из приведенных выше примеров видно, что даже у фенотипически (внешне) здоровых родителей может родиться ребенок с СЖ. Поэтому, если в родословной человека имеются случаи данного заболевания, рекомендуется пройти генетическое обследование на предмет мутации генов, отвечающих за развитие СЖ. По результатам анализов врач-генетик может определить, является ли человек носителем и как будет проходить наследование синдрома.
Учитывая высокую частоту СЖ в популяции, проведение генетического анализа рекомендуется также перед началом лечения с использованием лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксическими эффектами. В частности, это позволяет прогнозировать риск осложнений при терапии иринотеканом у пациентов с онкологическими заболеваниями.
Немедикаментозное лечение и профилактика осложнений СЖ включают устранение факторов риска: ведение правильного образа жизни (отказ от вредных привычек, правильное питание и т.п.), борьбу со стрессами (аутогенные тренировки), повышение иммунитета. Очень важной для пациента является минимизация лекарственных воздействий. В первую очередь это касается приема анаболических стероидов, глюкокортикоидов, андрогенов, рифампицина, циметидина, левомицетина, стрептомицина, салицилата натрия, ампициллина, кофеина, этинилэстрадиола, парацетамола, диакарба, ментола, а также целого ряда других препаратов, в метаболизме которых участвует УДФГТ.
Эпизоды желтухи, как правило, разрешаются самостоятельно, без применения лекарственных средств. Однако, если уровень билирубина превышает 50 мкмоль/л и сопровождается плохим самочувствием, возможен прием фенобарбитала коротким курсом (1,5-2,0 мг/кг, или 30-200 мг/сут в 2 приема в течение 2-4 нед). Фенобарбитал входит в состав таких препаратов, как корвалол, барбовал, валокордин, поэтому часто применяют эти препараты (20-30-40 кап 3 р/сут в течение 1 нед), хотя эффект из-за низкой дозы фенобарбитала отмечается лишь у части пациентов. К индукторам ферментов монооксидазной системы гепатоцитов, кроме фенобарбитала, относят флумецинол, назначаемый в дозе 0,4-0,6 г (4-6 кап) 1 раз в неделю или по 0,1 г 3 раза в день в течение 2-4 нед (в Украине не зарегистрирован). Под влиянием этих препаратов снижается уровень билирубина в крови, исчезают диспепсические явления, но в процессе лечения возникают вялость, сонливость, атаксия. В таких случаях эти лекарственные средства назначают в минимальных дозах перед сном, что позволяет принимать их длительное время.
Выведение прямого билирубина возможно с помощью усиленного диуреза, применения активированного угля или других сорбентов, адсорбирующих билирубин в кишечнике. Посредством фототерапии достигается разрушение непрямого билирубина, фиксированного в тканях, тем самым высвобождаются периферические рецепторы, которые могут связать новые порции билирубина, предотвращая его проникновение через гематоэнцефалический барьер.
Доброкачественность СЖ, состоящая в отсутствии исхода в цирроз печени, не исключает усугубление явлений дисфункции желчевыделительной системы, развитие хронического холецистита и формирование ЖКБ. Это наглядно подтверждается тремя из приведенных клинических случаев. В этой связи пациентам с СЖ в индивидуальном порядке назначаются гепатопротекторы – препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), фосфолипиды, силибинин, экстракт плодов расторопши пятнистой, экстракт листьев артишока, а также витаминотерапия, особенно витамины группы В.
На наш взгляд, чтобы предотвратить или уменьшить поражение билиарного тракта на фоне СЖ, наиболее целесообразно применение УДХК. Кроме ее известных позитивных эффектов, в эксперименте на крысах было показано, что УДХК способна уменьшать чувствительность нервных клеток к поражающему действию непрямого билирубина. Так, в работе (Silva R.F., Rodrigues C.M., Brites D.Y., 2001) оценивали апоптоз в культуре нервных клеток (нейроны и астроциты) после инкубации с непрямым билирубином без и в присутствии УДХК. В первом варианте было отмечено повышение апоптоза клеток до 7 раз. Присутствие УДХК обеспечило защиту 60% нервных клеток в культуре, уровень апоптоза повысился чуть более 6%. Это актуальный момент, учитывая, что пациенты с СЖ имеют склонность к психосоматическим расстройствам.
УДХК используют в дозе 10-12 мг/кг в сутки. Возможно ее назначение в виде лечебного курса до разрешения процесса, например, устранения билиарного сладжа, профилактическими курсами по 3 мес 2 раза в год (весна-осень), либо в виде постоянного приема профилактической дозы 250 мг/сут однократно вечером.
В заключение необходимо отметить постепенное увеличение среди населения количества скрытых дефектов обмена, которые рано или поздно могут себя проявить. Перед учеными стоит задача создания условий для разумного и в то же время достаточно безопасного вмешательства в материальную основу наследственности с целью исправления таких дефектов. Это направление для будущих исследований.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

03.02.2021 Гастроентерологія Сучасні погляди на стеатоз печінки: ігнорувати чи лікувати?

Печінка належить до найважливіших органів людини, про що відомо ще з прадавніх часів. У Стародавньому Єгипті для зберігання печінки під час виготовлення мумії використовували спеціальну ємність – канопу, котру, на відміну від інших подібних пристосувань, прикрашала голова бога Амсета – сина бога Гора (рис. 1). Особливу увагу в сучасній медицині привертає стеатоз печінки (СП) – акумуляція ліпідів у гепатоцита [1], що триває безсимптомно роками, але невідомо, коли та чому може спричиняти гепатит, цироз і гепатоцелюлярну карциному. …

03.02.2021 Гастроентерологія Наявні підходи до лікування необстеженої диспепсії в Україні: результати післямаркетингового дослідження ROMA IV 40 DSR

Диспепсія – один із найчастіших симптомокомплексів, які трапляються в практиці внутрішньої медицини; ця проблема є глобальною, проте її розповсюдженість істотно різниться залежно від географічного регіону. Систематичні огляди свідчать, що симптоми диспепсії в усьому світі має близько 20% населення; в різних країнах вони є причиною 4-10% усіх звернень по медичну допомогу. Загалом захворюваність на диспепсію є вищою в західних популяціях порівняно зі східними. …

02.02.2021 Гастроентерологія Інфекційні захворювання Проблеми гастроентерології під час пандемії COVID-19

Нещодавно в м. Дніпро відбулася міжнародна науково-практична онлайн-конференція «VIII Наукова сесія Інституту гастроентерології НАМН України. Новітні технології в теоретичній і клінічній гастроентерології». У ній узяли участь провідні гастроентерологи України й інших країн Європи. Доповіді науковців було присвячено патології органів травлення, в тому числі профілактиці, діагностиці й лікуванню захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ) під час пандемії коронавірусної хвороби (COVID-19)….

24.01.2021 Гастроентерологія Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю у світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ і широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини….

Генетический анализ на синдром Жильбера — 1 050 р. – ЦЭЛТ

Генетическая диагностика синдрома Жильбера заключается в анализе количества повторов динуклеотидной последовательности тимидин-аденин (ТА)- гена, кодирующего фермент УДФГТ или уридиндифосфатглюкуронидазу, который отвечает за превращение молекулы билирубина в водорастворимую форму. Место расположения гена – хромосома 2. Мутировавший участок гена приводит не только к формированию синдрома Жильбера, но и провоцирует синдром Криглера-Найяра (описано ниже), преходящую желтуху новорожденных, повышенный сывороточный билирубин.

Частота синдрома Жильбера колеблется от 5 до 10%. Заболевание наследственное, синонимы – доброкачественная умеренная гипербилирубинемия, желтуха ювенильная (юношеская) перемежающаяся. Проявляется эпизодами желтухи, впервые чаще у мальчиков-подростков. Желтушность склер, кожи и слизистых оболочек возникает после любых перегрузок – простуды, перегревания на солнце, употребления жирной пищи или голодания, чрезмерной физической активности или эмоционального стресса. Бывают незначительные расстройства пищеварения в виде послабления стула, тяжести в правом подреберье, тошноты, отрыжки, метеоризма, снижения или полного отсутствия аппетита…

Характерен астенический синдром с вегетативными расстройствами – утомляемость, слабость, нарушения засыпания, потливость, дискомфорт в сердце. Если повышенный уровень билирубина держится долго, развивается депрессия.

Уровень билирубина повышается изолированно, чаще до 100 ммоль/л, преобладает прямая (несвязанная) фракция, остальные печеночные пробы не изменяются.?

Механизм развития желтухи следующий. В результате распада эритроцитов образуется прямой билирубин, он циркулирует в крови. В норме в клетках печени прямой билирубин захватывается глюкуроновой кислотой и становится непрямым. «Командует» связыванием прямого билирубина фермент УДФГТ, активность которого при синдроме Жильбера снижена на 25-30%. Билирубин, оставшийся несвязанным, накапливается в тканях, вызывая их повреждение. Лечение симптоматическое – диета №5 (ограничение жирного, жареного, содержащего холестерин, много овощей и фруктов), покой, по назначению врача гепатопротекторы.

Фермент УДФГТ синтезируется по коду, который задает ген UGT 1A1. Синдром Жильбера – это мутация промоторной области (участок нуклеотидов, с которого начинается кодирующая часть), вместо 6 ТА-повторов обнаруживается 7 или реже 8.

Мутация – это изменение генотипа, которое передается потомкам. Генотип – это набор генов, который уникален и неповторим у каждого человека. Мутация гена UGT 1A1 передается по аутосомно-доминантному типу. Это значит, что дефектный ген не содержится в половых хромосомах, мог быть передан как от отца, так и от матери. Дети обоих полов могут болеть с одинаковой частотой.

Имеет значение тип мутации – гомо- или гетерозиготная. Нужно вспомнить, что каждый организм имеет два набора хромосом – от отца и от матери. Гомозиготная мутация (в переводе с греческого «равная, одинаковая яйцеклетка») – такая, при которой пара хромосом имеет одинаковую форму гена. Гетерозиготная мутация отличается тем, что форма генов в паре разная.

При гомозиготной мутации или одинаковой паре генов клиническая картина выражена тяжелее, уровень билирубина максимально высокий. При гетерозиготной форме повышение билирубина обнаруживается случайно, клинических проявлений нет. Бессимптомное течение отмечается в более чем половине случаев синдрома Жильбера.

В группе риска находятся все люди, у которых есть родственники с синдромом Жильбера. Вылечить его невозможно, нужно ограничивать нагрузки на печень, избегать провоцирующих факторов. Продолжительности жизни синдром Жильбера не уменьшает, влияние на качество жизни минимальное. Это особенность организма, с которой нужно считаться, чтобы не навредить себе.

Определять наличие мутантного гена нужно перед началом лечения препаратами, оказывающими токсическое действие. У людей с синдромом Жильбера могут быть тяжелые интоксикационные реакции при приеме многих групп лекарств: глюкокортикоидных и половых гормонов, кофеина, некоторых антибиотиков, аспирина, парацетамола. Особенно это касается приема нового цитостатика Иринотекана, чрезвычайно эффективного при раке толстой кишки.

Специалисты ЦЭЛТ предпочитают полностью обследовать пациента перед сложным лечением во избежание неприятных неожиданностей.

Оценивать любой анализ может только врач, который имеет представление об общей клинической картине, семейной ситуации и типах наследования.

Анализ используется для разграничения синдрома Жильбера от других состояний, сопровождающихся повышением уровня билирубина:

Синдром Жильбера — лечение и симптомы болезни | Сдать анализ на синдром Жильбера по низкой цене

Синдром Жильбера — врожденное заболевание печени, основным проявлением которого является гипербилирубиномия преимущественно за счет неконъюгированного (свободного) непрямого билирубина, желтуха, накопление в гепатоцитах пигмента липофусцина.

Болезнь Жильбера описана в 1900 г. под названием «простая семейная холемия», доброкачественная семейная негемолитическая гипербилирубиномия, наследственная энзимопатия. Передается по аутосомно-доминантному типу.

Интерес к этой болезни обусловлен тем, что она встречается не так редко, как предполагалось ранее. В различных регионах частота встречаемости синдрома Жильбера составляет от 5 до 11% в популяции. В связи с этим  синдром Жильбера необходимо включать в программу диагностического скрининга у больных с гипербилирубиномией. Мужчины страдают синдрмом Жильбера в 10 раз чаще женщин.

Клиническая симптоматика (симптомы)

В основе патогенеза болезни Жильбера лежит нарушение захвата, транспорта или конъюгации билирубина в гепатоцитах, связанное с генетически обусловленным  дефектом микросомного фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ), при участии которого в микросомах цитоплазматической сети происходит связывание билирубина с глюкуроновой кислотой. Из-за недостаточной активности УДФГТ печень может полностью терять способность конъюгировать (обезвреживать) билирубин

В патогенезе заболевания, кроме того, важную роль играет нарушение транспортной функции белков, доставляющих билирубин к микросомам гепатоцита.

Как правило, заболевание проявляется в подростковом возрасте и продолжается в течение всей жизни. Около 30% больных не предъявляют никаких жалоб. Длительное время оно может протекать латентно, не сопровождаться изменением цвета кожи и склер, заметных для пациента и родственников. В большинстве случаев синдром бывает случайной находкой при обследовании больного по поводу других заболеваний.

Обычно заболевание протекает триадой симптомов:

  1. перемежающаяся желтуха – гипербилирубиномия обусловлена преимущественно повышением уровня неконъюгированного билирубина;
  2. астеноневротические симптомы;
  3. абдоминальные боли и диспепсические нарушения.

Для клиники заболевания типична легкая иктеричность склер, желтушное окрашивание кожи. Появление желтухи провоцируется влиянием самых разнообразных факторов: нервного и физического напряжения, острых простудных заболеваний, приема некоторых препаратов, острой, жареной пищи, а также голодания. Отмечается непереносимость алкогольных напитков.

Кроме того, необходимо учитывать, что из-за сниженной активности микросомных ферментов печени проявляется токсическое действие метаболитов парацетамола, образующихся в системе цитохрома Р-450.

Больные часто могут жаловаться на тяжесть, постоянные тупые боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, отрыжку, чередование запоров и поносов. В связи с увеличением концентрации в крови свободного билирубина могут появляться симптомы поражения центральной нервной системы, сопровождающиеся повышенной утомляемостью, раздражительностью, головной болью, реже – нарушением сна.

Прогноз благоприятный. Однако при длительном течении заболевания нередко развивается желчнокаменная болезнь, обнаруживаются дуоденальные язвы. При пальпации печень увеличена или определяется у края реберной дуги. У некоторых больных нерезкая гепатомегалия может быть обусловлена сопутствующим болезни Жильбера гемолитическим компонентом. Селезенка у большинства больных нормальных размеров. Общий анализ крови: в 30% случаев выявляется увеличение содержания гемоглобина (свыше 160 г/л), эритроцитоз, уменьшенная СОЭ. Моча остается обычной окраски, не содержит билирубин, иногда обнаруживаются следы уробилиногена. Активность цитолитических ферментов сыворотки крови в период ремиссии остается нормальной. В период обострения заболевания их активность может незначительно увеличиваться. Кал обесцвечен, иногда слабо окрашен за счет стеркобилина.

Течение болезни Жильбера длительное, волнообразное. С течением времени она может трансформироваться в хронический персистирующий гепатит.

Лабораторные исследования

Назначается общий анализ крови; общий анализ мочи с определением билирубина, уробилина; копрограмма с определением стеркобилина. Общий анализ крови при синдроме Жильбера, как правило остается без изменений.

Исследуют биохимические показатели: содержание билирубина и его фракций, холестерина, активность АЛТ, АСТ, ГГТ, определяют наличие маркеров  вирусных инфекции — гепатит В,  гепатит С и гепатит G. Для болезни Жильбера характерно увеличение  уровня свободной фракции  билирубина. Прямой генетический анализ позволяет выявить полиморфизм генов, ответственных за клинические проявления синдрома Жильбера.

Инструментальное обследование

Для детально диагностики болезни Жильбера проводят УЗИ органов брюшной полости, в сомнительных случаях пункционную биопсию печени. В биоптатах печени больных синдромом Жильбера выявляется нормальная морфологическая картина при значительном накоплении в гепатоцитах липофусцина.

Болезнь Жильбера: лечение

Синдром Жильбера не является поводом для назначения какого-либо специфического лечения. Рекомендуется полноценное, калорийное питание с достаточным содержанием жиров. Запрещается употребление алкоголя, следует избегать эмоциональных и физических перегрузок, приема лекарственных препаратов, способных индуцировать желтуху.
При частых эпизодах гипербилирубиномии  для лечения больных с синдромом Жильбера применяют фенобарбитал, который назначают по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день в течение 1-2 недели. Обычно через 7-10 дней уровень билирубина в крови снижается до нормы.

Гипербилирубинемия новорожденных (желтуха)

Желтуха встречается примерно у половины всех новорожденных. Хотя неонатальная гипербилирубинемия обычно является доброкачественным и физиологическим состоянием, очень высокие уровни билирубина возникают при определенных патологических состояниях и потенциально опасны для центральной нервной системы.

Метаболизм билирубина

Билирубин — продукт катаболизма гема. Гемоглобин эритроцитов составляет примерно 85% всего билирубина. У новорожденных нормальный уровень гемоглобина составляет 15-18 мг / дл.Скорость разрушения эритроцитов у новорожденных выше, чем у взрослых, что приводит к высвобождению большего количества гемоглобина. Чрезмерные кровоподтеки в результате родовой травмы или аномальные скопления крови, такие как кефалогематома, могут еще больше увеличить скорость разрушения эритроцитов и образования билирубина.

Гем катаболизируется до неконъюгированного билирубина в ретикулоэндотелиальной системе. Неконъюгированный билирубин связывается с альбумином в плазме и транспортируется связанным с альбумином в печень и конъюгируется с глюкуроновой кислотой в гепатоцитах; конъюгация катализируется глюкуронилтрансферазой.Конъюгированный билирубин выделяется с желчью и попадает в двенадцатиперстную кишку. В тонкой кишке часть билирубина гидролизуется с образованием неконъюгированного билирубина и глюкуроновой кислоты. Большая часть неконъюгированного билирубина выводится с калом, но некоторая часть реабсорбируется и возвращается в печень для повторной конъюгации (энтерогепатическая циркуляция).

Уровень глюкуронилтрансферазы у новорожденного изначально низкий, и любое увеличение скорости образования билирубина может подавить способность к конъюгированию, что приводит к повышению уровня билирубина.

Токсичность билирубина

Когда уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке превышает способность связывания альбумина, билирубин диффундирует в центральную нервную систему и может привести к необратимому неврологическому повреждению или смерти (билирубиновая энцефалопатия с ядерной желтухой).

Конъюгированный билирубин растворим в воде и не проникает в центральную нервную систему, поэтому он не может вызывать ядерную желтуху.

Такие факторы, как ацидоз и гипоальбуминемия, могут снижать способность альбумина связываться с конъюгированным билирубином.Конкретный сывороточный уровень неконъюгированного билирубина, который приводит к ядерной желтухе, неизвестен, но для доношенных детей он традиционно определяется как концентрация 20 мг / дл. У младенца с низкой массой тела при рождении этот уровень пропорционально ниже.

Дополнительная информация о желтухе

Физиологическая (непатологическая) гипербилирубинемия

Наиболее частой причиной желтухи новорожденных является физиологическая гипербилирубинемия.

У доношенных младенцев физиологическая гипербилирубинемия появляется примерно в двухдневном возрасте, достигает пика при 10–12 мг / дл через три-четыре дня и исчезает через четыре-семь дней.Младенцы с низкой массой тела при рождении имеют преувеличенную и длительную физиологическую гипербилирубинемию, которая может сохраняться от 10 до 14 дней.

Патологическая гипербилирубинемия

Следующие сценарии предполагают патологическую гипербилирубинемию:

  • Клиническая желтуха в течение первых 24 часов жизни.
  • Общий билирубин в сыворотке более 12 мг / дл у доношенного ребенка.
  • Клиническая желтуха у доношенного ребенка, сохраняющаяся более 10 дней.

Патологическая гипербилирубинемия может быть результатом перепроизводства или недостаточной секреции билирубина, а иногда и их комбинации.

toc | вернуться наверх | предыдущая страница | следующая страница

Билирубин

Билирубин

Билирубин


Средняя продолжительность жизни эритроцита (эритроцита) составляет около 120 дней. Ретикулоэндотелиальные клетки печени, селезенки и костного мозга удаляют старые и поврежденные эритроциты.

  • Шаг 1: Эритроциты подвергаются гемолизу путем мононуклеарные фагоциты ретикулоэндотелиальной системы. Гемоглобин высвобождается из эритроцитов, а моноциты расщепляют его на гем, железо и глобулиновые компоненты. Мононуклеарная гемоксигеназа расщепляет гем с образованием биливердина, который быстро восстанавливается биливердинредуктазой до неконъюгированного билирубина. Неконъюгированный билирубин — токсичный гидрофобный продукт жизнедеятельности, который необходимо сделать водорастворимым, чтобы вывести его из организма. Это известно как «догеченочное», «свободный», «несопряженный» или «непрямой билирубин» (нормальное значение = 0.1 — 1,0 мг / дл). Альбумин сывороточного протеина связывает неконъюгированный билирубин, делая его менее токсичным. Билирубин, связанный с сывороточным альбумином, представляет собой водорастворимую молекулу, которая легко транспортируется в печень, где избирательно всасывается гепатоцитами.
  • Шаг 2: Гепатоциты, использующие биотрансформу или конъюгат печеночного фермента уридиндифосфат (UDP) -глюкуронилтрансфераза билирубин с глюкуронатом, что делает его водорастворимым и выводимым из организма. Это известно как «постпеченочный», «конъюгированный» или «прямой» билирубин (нормальное значение = 0.0 — 0,4 мг / дл)
  • Шаг 3: Конъюгированный билирубин выводится из организма через желчные соли в кишечник. Бактерии в кишечнике расщепляют билирубин до уробилиногенов. Около половины уробилогена реабсорбируется и повторно поступает в кровоток через портальную систему для выведения через почки. Уробилиген, который остается в кишечнике, превращается в стеркобилиноген, который придает фекалию коричневый цвет.

Прямой и непрямой билирубин

Необходим фермент глюкуронилтрансфераза. для конъюгации билирубина.Недостаток этого фермента или наличие лекарств, которые мешают глюкуронилтрансферазе, ухудшают способность печени конъюгировать билирубин. Поскольку билирубин химически отличается после он проходит процесс конъюгации в печени, лабораторные тесты могут дифференцировать между неконъюгированным или непрямым билирубином и конъюгированным или прямым билирубином. Термины «прямой» и «косвенный» отражают то, как два виды билирубина реагируют на определенные красители.Конъюгированный билирубин водорастворим. и непосредственно реагирует при добавлении красителей в образец крови. Безводный растворимый, свободный билирубин не реагирует на реагенты, пока не будет добавлен спирт к раствору. Следовательно, измерение этого типа билирубина является косвенным. Результаты теста могут быть указаны как «BU» для неконъюгированного билирубина и «BC» для конъюгированного билирубина. Общий билирубин измеряет как ЯБ, так и ДО Н.Э.


Мгновенная обратная связь:

Конъюгированные билирубин — другое название прямого билирубина.


Концентрация билирубина повышена в кровь по условиям, которые усиливают гемолиз, снижают конъюгацию, или закупорка желчных протоков. В случаях повышенного гемолиза или снижения конъюгации неконъюгированная или непрямая форма билирубина будет повышена.

Неконъюгированная гипербилирубинемия вызвана ускоренным гемолиз эритроцитов у новорожденного (эритробластоз плода), отсутствие глюкуронилтрансферазы или гепатоцеллюлярное заболевание.

Конъюгированная гипербилирубинемия вызывается обструкцией желчных протоков, как при желчных камнях или гепатоцеллюлярных заболеваниях, таких как как цирроз или гепатит.

Повышенный уровень билирубина в сыворотке крови также может быть вызвано действием многих различных лекарств, включая антибиотики, барбитураты, стероиды или пероральные контрацептивы. При хронических приобретенных заболеваниях печени сыворотка концентрация билирубина обычно в норме до значительного произошло повреждение печени и присутствует цирроз.В острое заболевание печени, билирубин обычно повышается в отношение к степени тяжести острого процесса.


Мгновенная обратная связь:

Несопряженный билирубин заметно повышается при обструкции желчных путей.


Отсутствие билирубин в кишечнике, например, в желчных протоках обструкция, блокирует превращение билирубина в уробилиноген, в результате стул окрашен в глиняный цвет.

Желтуха

Желтуха — это изменение цвета тканей тела, вызванное аномальным высокий уровень билирубина. Уровни билирубина выше 3 мг / дл обычно вызывают желтуха. После того, как желтуха распознана клинически, важно определить: является ли повышенный уровень билирубина допеченочной или постпеченочной желтухой. Повышение уровня неконъюгированного билирубина указывает на догеченочную или печеночную желтуху и лечится медикаментозно, тогда как повышение конъюгированного билирубина указывает на постпеченочный желтуха — состояние, при котором может потребоваться операция на желчных протоках или терапевтическая эндоскопия.

Желтуха новорожденных

Физиологическая желтуха новорожденных

Внутриутробный плод компенсирует более низкое PaO2 за счет производства большего количества эритроцитов и гемаглобина (Hct 60). После рождения лишние эритроциты не нужны, и они начинают распадаться, высвобождая билирубин с большей скоростью, чем может транспортироваться и выводиться незрелыми гепатоцитами. Физиологическая желтуха обычно появляется через 2-3 дня после рождения, достигая максимума через 3-5 дней. Общий билирубин увеличивается на <5 мг / дл в день.Состояние проходит через две недели у доношенных детей и через 3-4 недели у недоношенных.

Патологическая желтуха новорожденных

Патологическая желтуха появляется в течение 24 часов после рождения. Общий билирубин повышается быстрее, чем 5 мг / дл в день. Пиковые концентрации составляют более 12 мг / дл у доношенных детей и 15 мг / дл у недоношенных детей.

Свободный билирубин является липофильным и способен преодолевать гематоэнцефалический барьер. Он очень токсичен для клеток центральной нервной системы.

Повышенный риск патологической желтухи
Инфекция Нарушение крови Другое
  • Гепатит новорожденных
  • Факел
    • (Т) оксоплазмоз,
    • (O) The Agents,
    • (R) Убелла
    • (C) итомегаловирус,
    • (H) erpes Simplex.
  • Сепсис новорожденного
  • Гемолитическая болезнь новорожденных
    • Rh несовместимость
    • ABO несовместимость
    • Раса: выходцы из Восточной Азии и американские индейцы
    • Семья: дефицит G6PD
  • Кормление грудью или недостаточное питание
  • Сахарный диабет матери
  • недоношенные и маловесные
Лечение
  • Сине-зеленый свет в диапазоне 460–490 нм наиболее эффективен для фототерапии.
Обменное переливание крови


© RnCeus.com

Билирубин и воспаление при нейродегенеративных и других неврологических заболеваниях

  • 1. Газзин С., Масутти Ф., Витек Л., Тирибелли С. Молекулярные основы желтухи: новый взгляд на старый симптом. Liver Int 2017; 37: 1094-102.

    DOIPubMed
  • 2. Gazzin S, Vitek L, Watchko J, Shapiro SM, Tiribelli C.Новый взгляд на биологию билирубина в здоровье и болезнях. Тенденции Mol Med 2016; 22: 758-68.

    DOIPubMed
  • 3. Wagner KH, Wallner M, Mölzer C, Gazzin S, Bulmer AC, et al. Взгляд в будущее: роль билирубина в развитии и профилактике возрастных хронических заболеваний. Clin Sci (Лондон) 2015; 129: 1-25.

    DOIPubMed
  • 4. Баранано Д.Е., Рао М., Феррис С.Д., Снайдер Ш. Биливердинредуктаза: главный физиологический цитопротектор. Proc Natl Acad Sci U S A 2002; 99: 16093-8.

    DOIPubMedPMC
  • 5. Седлак Т.В., Снайдер Ш. Преимущества билирубина: защита клеток за счет антиоксидантного цикла биливердинредуктазы. Педиатрия 2004; 113: 1776-82.

    DOIPubMed
  • 6. Седлак Т.В., Салех М., Хиггинсон Д.С., Пол Б.Д., Джулури К.Р. и др. Билирубин и глутатион выполняют взаимодополняющие антиоксидантные и цитопротекторные функции. Proc Natl Acad Sci U S A 2009; 106: 5171-6.

    DOIPubMedPMC
  • 7. Takeda TA, Mu A, Tai TT, Kitajima S., Taketani S. Непрерывный биосинтез de novo гема и его быстрое превращение в билирубин необходимы для цитопротекции против повреждения клеток.Научный журнал 2015; 5: 10488.

    DOIPubMedPMC
  • 8. Юань X, Rietzschel N, Kwon H, Walter Nuno AB, Hanna DA, et al. Регуляция внутриклеточного движения гема, выявленная субклеточными репортерами. Proc Natl Acad Sci U S A 2016; 113: E5144-52.

    DOIPubMedPMC
  • 9. Читнис Т., Вайнер Х.Л. Воспаление ЦНС и нейродегенерация. Дж. Клин Инвест 2017; 127: 3577-87.

    DOIPubMedPMC
  • 10. Стивенсон Дж., Нутма Э., Ван дер Валк П., Амор С. Воспаление при нейродегенеративных заболеваниях ЦНС.Иммунология 2018; 154: 204-19.

    DOIPubMedPMC
  • 11. Янкнер Б.А., Лу Т., Лорч П. Старение мозга. Анну Рев Патол 2008; 3: 41-66.

    DOIPubMed
  • 12. Rawji KS, Mishra MK, Michaels NJ, Rivest S, Stys PK и др. Иммуносенесценция микроглии и макрофагов: влияние на старение центральной нервной системы. Мозг 2016; 139: 653-61.

    DOIPubMedPMC
  • 13. Chinta SJ, Woods G, Rane A, Demaria M, Campisi J, et al. Клеточное старение и стареющий мозг.Exp Gerontol 2015; 68: 3-7.

    DOIPubMedPMC
  • 14. Flanary BE, Sammons NW, Nguyen C, Walker D, Streit WJ. Доказательства того, что старение и амилоид способствуют старению клеток микроглии. Rejuvenation Res 2007; 10: 61-74.

    DOIPubMed
  • 15. Xu L, He D, Bai Y. Воспаление и нейродегенеративное заболевание, опосредованное микроглией. Мол Neurobiol 2016; 53: 6709-15.

    DOIPubMed
  • 16. Streit WJ. Микроглия как нейропротекторные, иммунокомпетентные клетки ЦНС. Глия 2002; 40: 133-9.

    DOIPubMed
  • 17. Zhang W, Wang T, Pei Z, Miller DS, Wu X, et al. Агрегированный альфа-синуклеин активирует микроглию: процесс, ведущий к прогрессированию болезни Паркинсона. FASEB J 2005; 19: 533-42.

    DOIPubMed
  • 18. Bsibsi M, Peferoen LA, Holtman IR, Nacken PJ, Gerritsen WH, et al. Демиелинизация при рассеянном склерозе связана с комбинированной активацией микроглии / макрофагов IFN-γ и альфа-B-кристаллином. Acta Neuropathol 2014; 128: 215-29.

    DOIPubMed
  • 19. Фишер Р., Майер О. Взаимосвязь окислительного стресса и воспаления при нейродегенеративных заболеваниях: роль TNF. Oxid Med Cell Longev 2015; 2015: 610813.

    DOIPubMedPMC
  • 20. Браун Р., Бенвенисте Х., Блэк С.Е., Чарпак С., Дичганс М. и др. Понимание роли периваскулярного пространства в заболевании мелких сосудов головного мозга. Cardiovasc Res 2018; 114: 1462-73.

    DOIPubMedPMC
  • 21. Чой Ю.К., Ким К.В. Гемато-нервный барьер: его разнообразие и скоординированная межклеточная коммуникация.БМБ Реп 2008; 41: 345-52.

    DOIPubMed
  • 22. Lee H, Choi YK. Регенеративные эффекты метаболитов гемоксигеназы при нейровоспалительных заболеваниях. Int J Mol Sci 2018; 20:78.

    DOIPubMedPMC
  • 23. Dong J, Jimi E, Zeiss C., Hayden MS, Ghosh S. Постоянно активный NF-kappaB запускает системное TNFalpha-зависимое воспаление и локализованное TNFalpha-независимое воспалительное заболевание. Genes Dev 2010; 24: 1709-17.

    DOIPubMedPMC
  • 24. Мияока Т., Сено Х., Итога М., Иидзима М., Инагаки Т. и др.Связанная с шизофренией идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия (синдром Жильберта). J Clin Psychiatry 2000; 61: 868-71.

    DOIPubMed
  • 25. Гама Маркес Дж., Педро И., Уакинин С. Неконъюгированный билирубин и острый психоз: пятилетнее ретроспективное наблюдательное и контролируемое исследование у пациентов с шизофренией, шизоаффективными и биполярными расстройствами. Int J Psychiatry Clin Pract 2019; 23: 281-5.

    DOIPubMed
  • 26. Радхакришнан Р., Канигере М., Менон Дж., Кальвин С., Яниш А. и др.Связь между неконъюгированным билирубином и шизофренией. Psychiatry Res 2011; 189: 480-2.

    DOIPubMed
  • 27. Прадип Дж. Р., Ачарья М. С., Радхакришнан Р., Сринивасан К. Повышенный уровень неконъюгированного билирубина при шизофрении по сравнению с биполярным аффективным расстройством. Помощник по первичному уходу, расстройство ЦНС 2019; 21: 19m02448.

    DOIPubMed
  • 28. Pommerening Dornelles E, Gama Marques J, Ouakinin S. Неконъюгированный билирубин и шизофрения: систематический обзор. ЦНС Спектр 2019; 24: 577-88.

    DOIPubMed
  • 29. Гама Маркес Дж., Уакинин С. Клинический профиль шизофрении и шизоаффективного спектра: связь с неконъюгированным билирубином в проспективном и контролируемом исследовании с психопатологическими и психосоциальными переменными. ЦНС Спектр 2019: 1-8.

    DOIPubMed
  • 30. Мияока Т., Сено Х., Итога М., Инагаки Т., Хоригучи Дж. Структурные изменения мозга при шизофрении, связанные с идиопатической неконъюгированной гипербилирубинемией (синдром Гильберта): контурное КТ-исследование.Schizophr Res 2001; 52: 291-3.

    DOIPubMed
  • 31. Мияока Т., Ясукава Р., Мизуно С., Сукегава Т., Инагаки Т. и др. Протонная магнитно-резонансная спектроскопия (1H-MRS) гиппокампа, базальных ганглиев и червя мозжечка при шизофрении, связанной с идиопатической неконъюгированной гипербилирубинемией (синдром Гильберта). J Psychiatr Res 2005; 39: 29-34.

    DOIPubMed
  • 32. Миллер Б.Дж., Бакли П., Сиболт В., Меллор А., Киркпатрик Б. Мета-анализ цитокиновых изменений при шизофрении: клинический статус и антипсихотические эффекты.Биол Психиатрия 2011; 70: 663-71.

    DOIPubMedPMC
  • 33. Штайнер Дж., Маврин С., Цигелер А., Билау Х., Ульрих О. и др. Распределение HLA-DR-положительной микроглии при шизофрении отражает нарушение церебральной латерализации. Acta Neuropathol 2006; 112: 305-16.

    DOIPubMed
  • 34. Ле Пишон Дж. Б., Риордан С. М., Вачко Дж., Шапиро С. М.. Неврологические последствия неонатальной гипербилирубинемии: определения, диагностика и лечение нарушений спектра ядерной желтухи (KSD).Curr Pediatr Rev 2017; 13: 199-209.

    DOIPubMed
  • 35. Dalman C, Cullberg J. Гипербилирубинемия новорожденных — фактор уязвимости психического расстройства? Acta Psychiatr Scand 1999; 100: 469-71.

    DOIPubMed
  • 36. Чоудхури Дж. Р., Кондапалли Р., Чоудхури Н. Р.. Крыса Ганна: модель наследственной недостаточности глюкуронизации билирубина. Adv Vet Sci Comp Med 1993; 37: 149-73.

    PubMed
  • 37. Газзин С., Зеленка Ю., Здрахалова Л., Коничкова Р., Забетта С.С. и др.Накопление билирубина и экспрессия мРНК Cyp в выбранных областях мозга желтушных крысят Ганна. Педиатр Рес 2012; 71: 653-60.

    DOIPubMed
  • 38. Лиаури К., Мияока Т., Цумори Т., Фуруя М., Уэйк Р. и др. Морфологические особенности микроглиальных клеток в зубчатой ​​извилине гиппокампа крысы Gunn: возможная модель шизофрении на животных. J Нейровоспаление 2012; 9: 56.

    DOIPubMedPMC
  • 39. Hayashida M, Miyaoka T., Tsuchie K, Yasuda H, Wake R, et al. Связанные с гипербилирубинемией поведенческие и невропатологические изменения у крыс: возможная модель шизофрении на животных.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2009; 33: 581-8.

    DOIPubMed
  • 40. Pae CU, Paik IH, Lee C, Lee SJ, Kim JJ и др. Снижение антиоксидантов плазмы при шизофрении. Нейропсихобиология 2004; 50: 54-6.

    DOIPubMed
  • 41. Yin XL, Jia QF, Zhang GY, Zhang JP, Shirao T, et al. Связь между снижением концентрации TBIL в сыворотке и немедленным ухудшением памяти у пациентов с шизофренией. Научный журнал 2019; 9: 1622.

    DOIPubMedPMC
  • 42. Витек Л., Новотна М., Леничек М., Новотны Л., Эберова Дж. И др.Уровни билирубина в сыворотке и варианты промотора UGT1A1 у пациентов с шизофренией. Psychiatry Res 2010; 178: 449-50.

    DOIPubMed
  • 43. Дуан Дж., Геринг Х. Х. Х., Сандерс А. Р., Мой В., Фреда Дж и др .; MGS. Транскриптомные сигнатуры шизофрении, выявленные с помощью дофаминового нарушения в модели ex vivo. Перевод Психиатрии 2018; 8: 158.

    DOIPubMedPMC
  • 44. Song W., Zukor H, Lin SH, Hascalovici J, Liberman A, et al. Шизофренические особенности у трансгенных мышей, сверхэкспрессирующих человеческий НО-1 в астроцитарном компартменте.J. Neurosci 2012; 32: 10841-53.

    DOIPubMedPMC
  • 45. Macías-García D, Méndez-Del Barrio C, Jesús S, Labrador MA, Adarmes-Gómez A, et al. Повышенный уровень билирубина при болезни Паркинсона. Паркинсонизм относится к разногласиям 2019; 63: 213-6.

    DOIPubMed
  • 46. Мочча М., Пичилло М., Эрро Р., Лонго К., Амбони М. и др. Повышенный уровень билирубина при болезни Паркинсона de novo. Eur J Neurol 2015; 22: 954-9.

    DOIPubMed
  • 47. Цинь XL, Чжан К.С., Сунь Л., Хао М.В., Ху З.Т.Снижение концентрации билирубина и мочевой кислоты в сыворотке крови у пациентов с болезнью Паркинсона в Китае. Cell Biochem Biophys 2015; 72: 49-56.

    DOIPubMed
  • 48. Scigliano G, Girotti F, Soliveri P, Musicco M, Radice D, et al. Повышенный билирубин в плазме у пациентов с болезнью Паркинсона, принимающих L-допа: доказательства против гипотезы свободных радикалов? Ital J Neurol Sci 1997; 18: 69-72.

    DOIPubMed
  • 49. Schipper HM, Song W, Zukor H, Hascalovici JR, Zeligman D. Hemexygenase-1 и нейродегенерация: расширение границ взаимодействия.Журнал Neurochem 2009; 110: 469-85.

    DOIPubMed
  • 50. Куадрадо А., Рохо А.И. Гемоксигеназа-1 как терапевтическая мишень при нейродегенеративных заболеваниях и инфекциях головного мозга. Curr Pharm Des 2008; 14: 429-42.

    DOIPubMed
  • 51. Hung SY, Liou HC, Kang KH, Wu RM, Wen CC и др. Сверхэкспрессия гемоксигеназы-1 защищает дофаминергические нейроны от нейротоксичности, вызванной 1-метил-4-фенилпиридинием. Мол Фармакол 2008; 74: 1564-75.

    DOIPubMed
  • 52. Гилл С.С., Патель Н.К., Хоттон Г.Р., О’Салливан К., Маккартер Р. и др.Прямая инфузия в мозг нейротрофического фактора, производного от линии глиальных клеток, при болезни Паркинсона. Нат Мед 2003; 9: 589-95.

    DOIPubMed
  • 53. Лав С., Плаха П., Патель Н.К., Хоттон Г.Р., Брукс Д.Д. и др. Нейротрофический фактор, происходящий из линии глиальных клеток, вызывает разрастание нейронов в мозге человека. Нат Мед 2005; 11: 703-4.

    DOIPubMed
  • 54. Патель Н.К., Баннаж М., Плаха П., Свендсен С.Н., Хейвуд П. и др. Внутрибутаменная инфузия нейротрофического фактора, производного от линии глиальных клеток, при БП: двухлетнее исследование результатов.Энн Нейрол 2005; 57: 298-302.

    DOIPubMed
  • 55. Даль Бен М., Бонджованни Р., Тунис С., Фиорити Е., Тирибелли С. и др. Ранние механизмы поражения дофаминергических нейронов в новой медленно прогрессирующей ex vivo модели болезни Паркинсона в органотипических культурах черной субстанции крыс. Int J Mol Sci 2019; 20: 2224.

    DOIPubMedPMC
  • 56. Сонг В., Котари В., Велли А.М., Крессатти М., Либерман А. и др. Оценка гемоксигеназы-1 в слюне как потенциального биомаркера ранней болезни Паркинсона.Mov Disord 2018; 33: 583-91.

    DOIPubMed
  • 57. Ортис Г.Г., Пачеко-Мойзес Ф.П., Битцер-Кинтеро ОК, Рамирес-Ангиано А.С., Флорес-Альварадо Л.Дж. и др. Иммунология и оксидативный стресс при рассеянном склерозе: клинические и базовые подходы. Clin Dev Immunol 2013; 2013: 708659.

    DOIPubMedPMC
  • 58. Gonsette RE. Окислительный стресс и эксайтотоксичность: терапевтическая проблема рассеянного склероза? Мульт Склер 2008; 14: 22-34.

    DOIPubMed
  • 59. Любисавлевич С., Стоянович И., Войинович С., Милойкович М., Дунич О. и др.Связь изменений сывороточного билирубина и мочевой кислоты во время нейровоспаления у пациентов с начальными и рецидивными приступами демиелинизации. Metab Brain Dis 2013; 28: 629-38.

    DOIPubMed
  • 60. Холливелл Б., Чжао К., Уайтман М. Оксид азота и пероксинитрит. Уродливое, уродливое и не очень хорошее: личный взгляд на недавние споры. Free Radic Res 1999; 31: 651-69.

    DOIPubMed
  • 61. van Horssen J, Schreibelt G, Drexhage J, Hazes T., Dijkstra CD, et al.Тяжелое окислительное повреждение в очагах рассеянного склероза совпадает с повышенной экспрессией антиоксидантных ферментов. Free Radic Biol Med 2008; 45: 1729-37.

    DOIPubMed
  • 62. Артемиадис А.К., Анагностули М.С. Апоптоз олигодендроцитов и посттрансляционные модификации основного белка миелина при рассеянном склерозе: возможная роль на ранних стадиях рассеянного склероза. Eur Neurol 2010; 63: 65-72.

    DOIPubMed
  • 63. Костич М.С., Райкович Дж.С., Флоранович М.С., Димов И.Д., Павлович Д.Д.Рассеянный склероз и оксидативный стресс — клиническая перспектива. Neurochem J 2013; 7: 76-86.

    DOI
  • 64. Лю Ю., Чжу Б., Ван Х, Луо Л., Ли П. и др. Билирубин как мощный антиоксидант подавляет экспериментальный аутоиммунный энцефаломиелит: значение окислительного стресса в развитии рассеянного склероза. J. Neuroimmunol 2003; 139: 27-35.

    DOIPubMed
  • 65. Гудин Д.С. Глава 21 — Глюкокортикоидное лечение рассеянного склероза. В: Гудин Д.С., редактор.Справочник по клинической неврологии. Эльзевир; 2014. С. 455-64.

  • 66. Лю Й., Ли П, Лу Дж., Сюн В., Огер Дж. И др. Билирубин обладает мощным иммуномодулирующим действием и подавляет экспериментальный аутоиммунный энцефаломиелит. J Immunol 2008; 181: 1887-97.

    DOIPubMed
  • 67. Chora AA, Fontoura P, Cunha A., Pais TF, Cardoso S, et al. Гемоксигеназа-1 и окись углерода подавляют аутоиммунное нейровоспаление. Дж. Клин Инвест 2007; 117: 438-47.

    ДОИПубМедПМС
  • 68.Витек Л., Беллароза С., Тирибелли С. Индукция легкой гипербилирубинемии: шумиха или реальная терапевтическая возможность? Clin Pharmacol Ther 2019; 106: 568-75.

    DOIPubMed
  • 69. Muchova L, Wong RJ, Hsu M, Morioka I., Vitek L, et al. Лечение статинами увеличивает образование монооксида углерода и билирубина у мышей: новый механизм антиоксидантной защиты in vivo. Can J Physiol Pharmacol 2007; 85: 800-10.

    DOIPubMed
  • 70. Nguyen NT, Hanieh H, Nakahama T, Kishimoto T. Роль арилуглеводородного рецептора в иммунных ответах.Int Immunol 2013; 25: 335-43.

    DOIPubMed
  • 71. Витек Л. Билирубин как сигнальная молекула. Med Res Rev 2020. Epub перед печатью [PMID: 32017160 DOI: 10.1002 / med.21660]

  • 72. Накахама Т., Хани Х., Нгуен Н.Т., Чинен И., Рипли Б. и др. Опосредованная арилуглеводородным рецептором индукция кластера микроРНК-132/212 способствует дифференцировке Т-хелперных клеток, продуцирующих интерлейкин-17. Proc Natl Acad Sci U S A 2013; 110: 11964-9.

    ДОИПубМедПМС
  • 73.Kimura A, Naka T, Nohara K, Fujii-Kuriyama Y, Kishimoto T. Арилуглеводородный рецептор регулирует активацию Stat1 и участвует в развитии клеток Th27. Proc Natl Acad Sci U S A 2008; 105: 9721-6.

    DOIPubMedPMC
  • 74. Quintana FJ, Basso AS, Iglesias AH, Korn T., Farez MF, et al. Контроль дифференцировки T (reg) и T (H) 17 клеток с помощью арилуглеводородного рецептора. Природа 2008; 453: 65-71.

    DOIPubMed
  • 75. Секин Х., Мимура Дж., Осима М., Окава Х., Канно Дж. И др.Повышенная чувствительность мышей с дефицитом арилуглеводородных рецепторов к липополисахаридному септическому шоку. Mol Cell Biol 2009; 29: 6391-400.

    DOIPubMedPMC
  • 76. Кимура А., Нака Т., Накахама Т., Чинен И., Масуда К. и др. Арилуглеводородный рецептор в сочетании со Stat1 регулирует LPS-индуцированные воспалительные реакции. J Exp Med 2009; 206: 2027-35.

    DOIPubMedPMC
  • 77. Нгуен Н.Т., Кимура А., Накахама Т., Чинен И., Масуда К. и др. Арилуглеводородный рецептор отрицательно регулирует иммуногенность дендритных клеток через кинуренин-зависимый механизм.Proc Natl Acad Sci U S A 2010; 107: 19961-6.

    DOIPubMedPMC
  • 78. Lee SS, Gao W., Mazzola S, Thomas MN, Csizmadia E, et al. Гемоксигеназа-1, окись углерода и билирубин вызывают у реципиентов толерантность к аллотрансплантатам островков, модулируя Т-регуляторные клетки. FASEB J 2007; 21: 3450-7.

    DOIPubMed
  • 79. Deng J, Liang XM, Zhang XL, Ling SQ, Yang TT, et al. Связь между уровнем билирубина в сыворотке крови и невритом зрительного нерва. Чин Мед Ж. (англ.) 2013; 126: 3307-10.

    ПабМед
  • 80.Пэн Ф, Ян Ю, Лю Дж, Цзян Ю, Чжу С. и др. Низкий антиоксидантный статус мочевой кислоты, билирубина и альбумина в сыворотке крови у пациентов с оптическим невромиелитом. Eur J Neurol 2012; 19: 277-83.

    DOIPubMed
  • 81. Wang X, Jiao W., Lin M, Lu C, Liu C и др. Разрешение воспаления при расстройствах зрительного спектра нейромиелита. Расстройство отношения Мульсклера 2019; 27: 34-41.

    DOIPubMed
  • 82. Вингерчук Д.М., Леннон В.А., Питток С.Дж., Лучинетти К.Ф., Вайншенкер Б.Г. Пересмотренные диагностические критерии оптического нейромиелита.Неврология 2006; 66: 1485-9.

    DOIPubMed
  • 83. Цой В.Л., Хилл К.Э., Карлсон Н.Г., Уорнер Дж. Э., Роуз Дж. У. Иммуногистохимические доказательства индуцибельной синтазы оксида азота и нитротирозина в случае клинически изолированного неврита зрительного нерва. Журнал Neuroophthalmol 2006; 26: 87-94.

    DOIPubMed
  • 84. Cho HC. Связь между гомоцистеином, билирубином и диабетической ретинопатией. Диабет Metab J 2011; 35: 595-601.

    DOIPubMedPMC
  • 85. Нарусэ К., Накамура Дж., Хамада Ю., Накаяма М., Чая С. и др.Ингибирование альдозоредуктазы предотвращает индуцированный глюкозой апоптоз в культивируемых перицитах микрососудов сетчатки крупного рогатого скота. Exp Eye Res 2000; 71: 309-15.

    DOIPubMed
  • 86. Бельтрамо Э., Порта М. Потеря перицитов при диабетической ретинопатии: механизмы и последствия. Curr Med Chem 2013; 20: 3218-25.

    DOIPubMed
  • 87. Peng F, Deng X, Yu Y, Chen X, Shen L, et al. Концентрация билирубина в сыворотке и рассеянный склероз. Дж. Clin Neurosci 2011; 18: 1355-9.

    ДОИПубМед
  • 88.Ли Р. Я., Цао З. Г., Чжан Дж. Р., Ли Ю., Ван РТ. Снижение билирубина в сыворотке крови связано с бессимптомным инфарктом головного мозга. Артериосклер Thromb Vasc Biol 2014; 34: 946-51.

    DOIPubMed
  • 89. Higuchi S, Kabeya Y, Uchida J, Kato K, Tsukada N. Низкие уровни билирубина указывают на высокий риск поражения глубокого белого вещества головного мозга у практически здоровых субъектов. Научный журнал 2018; 8: 6473.

    DOIPubMedPMC
  • 90. Гард Э., Мортенсен Э.Л., Краббе К., Роструп Э., Ларссон Х. Б.. Связь между возрастным снижением интеллекта и гиперинтенсивностью белого вещества головного мозга у здоровых восьмидесятилетних детей: продольное исследование.Ланцет 2000; 356: 628-34.

    DOIPubMed
  • 91. Дебетт С., Маркус Х.С. Клиническое значение гиперинтенсивности белого вещества на магнитно-резонансной томографии головного мозга: систематический обзор и метаанализ. BMJ 2010; 341: c3666.

    DOIPubMedPMC
  • 92. Suwanwela NC, Chutinetr A. Факторы риска атеросклероза шейно-мозговых артерий: внутричерепные или экстракраниальные. Нейроэпидемиология 2003; 22: 37-40.

    DOIPubMed
  • 93. Wong KS, Li H, Chan YL, Ahuja A, Lam WW, et al.Использование транскраниального допплера для прогнозирования исхода у пациентов с внутричерепным окклюзионным заболеванием крупных артерий. Инсульт 2000; 31: 2641-7.

    DOIPubMed
  • 94. Чжун К., Ван Х, Ма Х, Джи Х, Санг С. и др. Связь между билирубином в сыворотке крови и бессимптомным внутричерепным атеросклерозом: результаты популяционного исследования. Neurol Sci 2020. Epub впереди печати. DOI: 10.1007 / s10072-020-04268-x

  • 95. Jian Y, Zhao L, Wang H, Li T, Zhang L, et al. Билирубин: новый предиктор геморрагической трансформации и симптоматического внутричерепного кровоизлияния после механической тромбэктомии.Neurol Sci 2019. Epub впереди печати. DOI: 10.1007 / s10072-019-04182-x

  • 96. Исикава К., Наваб М., Лейтингер Н., Фогельман А.М., Лусис А.Дж.. Индукция гемоксигеназы-1 ингибирует трансмиграцию моноцитов, вызванную умеренно окисленными ЛПНП. Дж. Клин Инвест 1997; 100: 1209-16.

    DOIPubMedPMC
  • 97. Кавамура К., Исикава К., Вада Ю., Кимура С., Мацумото Н. и др. Билирубин гемоксигеназы-1 ослабляет активацию и дисфункцию эндотелия сосудов. Артериосклер Thromb Vasc Biol 2005; 25: 155-60.

    DOIPubMed
  • 98. Ollinger R, Bilban M, Erat A, Froio A, McDaid J, et al. Билирубин: естественный ингибитор пролиферации гладкомышечных клеток сосудов. Циркуляция 2005; 112: 1030-9.

    DOIPubMed
  • 99. Pae HO, Oh GS, Lee BS, Rim JS, Kim YM, et al. 3-Гидроксиантраниловая кислота, один из метаболитов L-триптофана, ингибирует секрецию хемоаттрактантного белка-1 моноцитов и экспрессию молекулы-1 адгезии сосудистых клеток посредством индукции гемоксигеназы-1 в эндотелиальных клетках пупочной вены человека.Атеросклероз 2006; 187: 274-84.

    DOIPubMed
  • 100. Basiglio CL, Arriaga SM, Pelusa HF, Almará AM, Roma MG, et al. Защитная роль неконъюгированного билирубина при комплемент-опосредованном гепатоцитолизе. Biochim Biophys Acta 2007; 1770: 1003-10.

    DOIPubMed
  • 101. Vvtvicka V, Miler I, Síma P, Táborský L, Fornůsek L. Влияние билирубина на экспрессию рецептора Fc и фагоцитарную активность перитонеальных макрофагов мыши. Folia Microbiol (Praha) 1985; 30: 373-80.

    DOIPubMed
  • 102. Dohi K, Satoh K, Ohtaki H, Shioda S, Miyake Y, et al. Повышенный уровень билирубина в плазме у пациентов с нейротравмой отражает его патофизиологическую роль в улавливании свободных радикалов. In Vivo 2005; 19: 855-60.

    PubMed
  • 103. Ван Дж., Доре С. Гемоксигеназа-1 обостряет раннее повреждение головного мозга после внутримозгового кровоизлияния. Мозг 2007; 130: 1643-52.

    DOIPubMedPMC
  • 104. Orozco-Ibarra M, Estrada-Sánchez AM, Massieu L, Pedraza-Chaverrí J.Индукция гемоксигеназы-1 предотвращает повреждение нейронов, вызванное ингибированием митохондрий: роль CO и билирубина. Int J Biochem Cell Biol 2009; 41: 1304-14.

    DOIPubMed
  • 105. Zhao Q, Qu R, Teng L, Yin C, Yuan Y. HO-1 защищает нервы крыс с кровоизлиянием в мозг, регулируя путь передачи сигналов PI3K / AKT. Нейропсихиатр Dis Treat 2019; 15: 1459-68.

    DOIPubMedPMC
  • 106. Feng J, Zhang P, Chen X, He G. Пути PI3K и ERK / Nrf2 участвуют в индуцированной олеаноловой кислотой экспрессии гемоксигеназы-1 в гладкомышечных клетках сосудов крыс.J Cell Biochem 2011; 112: 1524-31.

    DOIPubMed
  • 107. Li Q, Huai L, Zhang C, Wang C, Jia Y, et al. Икаритин индуцирует апоптоз клеток AML через сигнальные пути MAPK / ERK и PI3K / AKT. Int J Hematol 2013; 97: 617-23.

    DOIPubMed
  • 108. Доре С., Гото С., Сампей К., Блэкшоу С., Хестер Л.Д. и др. Гемоксигеназа-2 предотвращает гибель нейронов в культурах мозга и после преходящей церебральной ишемии. Неврология 2000; 99: 587-92.

    ДОИПубМед
  • 109.Ван Дж., Чжуан Х., Доре С. Гемоксигеназа 2 — нейропротекторное средство против внутримозгового кровоизлияния. Neurobiol Dis 2006; 22: 473-6.

    DOIPubMed
  • 110. Chang EF, Wong RJ, Vreman HJ, Igarashi T., Galo E, et al. Гемоксигеназа-2 защищает от потери клеток, опосредованной перекисным окислением липидов, и от нарушения моторного восстановления после черепно-мозговой травмы. J. Neurosci 2003; 23: 3689-96.

    PubMedPMC
  • 111. Zou ZY, Liu J, Chang C, Li JJ, Luo J, et al. Введение биливердина регулирует экспрессионную сеть микроРНК-мРНК, связанную с нейропротекцией при реперфузионном повреждении ишемии головного мозга у крыс.Int J Mol Med 2019; 43: 1356-72.

    DOIPubMedPMC
  • 112. Wegiel B, Gallo D, Csizmadia E, Roger T, Kaczmarek E, et al. Биливердин подавляет экспрессию Toll-подобного рецептора-4 (TLR4) посредством зависимой от оксида азота ядерной транслокации биливердинредуктазы. Proc Natl Acad Sci U S A 2011; 108: 18849-54.

    DOIPubMedPMC
  • 113. Holst B, Raby AC, Hall JE, Labéta MO. Комплемент берет свое: воспалительное взаимодействие между Toll-подобными рецепторами и рецепторами комплемента анафилатоксина C5a.Анестезия 2012; 67: 60-4.

    DOIPubMed
  • 114. Pulliam JV, Xu Z, Ford GD, Liu C, Li Y, et al. Вычислительная идентификация консервативных сайтов связывания факторов транскрипции перед генами, индуцированными в головном мозге крыс временным очаговым ишемическим инсультом. Мозг Res 2013; 1495: 76-85.

    DOIPubMedPMC
  • 115. Iłzecka J, Stelmasiak Z. Концентрация билирубина в сыворотке крови у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом. Clin Neurol Neurosurg 2003; 105: 237-40.

    ДОИПубМед
  • 116.Орен Д.А., Десан PH, Бутрос Н., Ананд А., Чарни Д.С. Влияние света на низкий уровень ночного билирубина при зимней депрессии: предварительный отчет. Биол Психиатрия 2002; 51: 422-5.

    DOIPubMed
  • 117. Raszewski G, Gustaw K, Chwedorowicz R. Эндогенный антиоксидантный статус у пациентов с деменцией с когнитивными нарушениями и нормальной когнитивной функцией. Clin Endocrinol 2011; 1: 13-23.

    DOI
  • 118. Baierle M, Nascimento SN, Moro AM, Brucker N, Freitas F, et al. Взаимосвязь между воспалением и оксидативным стрессом и снижением когнитивных функций у пожилых людей, находящихся в учреждениях.Oxid Med Cell Longev 2015; 2015: 804198.

    DOIPubMedPMC
  • 119. Ким Т.С., Паэ К.Ю., Юн С.Дж., Джанг В.Й., Ли Нью-Джерси и др. Снижение уровня антиоксидантов в плазме крови у пациентов с болезнью Альцгеймера. Int J Geriatr Psychiatry 2006; 21: 344-8.

    DOIPubMed
  • 120. Ди Доменико Ф., Бароне Э., Манкузо С., Перлуиджи М., Коччиоло А. и др. HO-1 / BVR-системный анализ в плазме от субъектов с вероятной болезнью Альцгеймера и умеренными когнитивными нарушениями: потенциальный биохимический маркер для прогнозирования заболевания.J. Alzheimers Dis 2012; 32: 277-89.

    DOI
  • 121. Исидзука К., Кимура Т., Йошитаке Дж., Акаике Т., Шоно М. и др. Возможная оценка антиоксидантной способности при болезни Альцгеймера путем измерения экспрессии гемоксигеназы-1 лимфоцитов с помощью ОТ-ПЦР в реальном времени. Энн Н. И. Акад. Наук 2002; 977: 173-8.

    DOIPubMed
  • 122. Бароне Э., Ди Доменико Ф., Султана Р., Кочча Р., Манкузо С. и др. Посттрансляционные модификации гемоксигеназы-1 в мозге субъектов с болезнью Альцгеймера и легкими когнитивными нарушениями.Free Radic Biol Med 2012; 52: 2292-301.

    DOIPubMedPMC
  • 123. Бароне Э., Ди Доменико Ф., Манкузо С., Баттерфилд Д.А. Лицо Януса в системе гемоксигеназа / биливердинредуктаза при болезни Альцгеймера: пришло время примирения. Neurobiol Dis 2014; 62: 144-59.

    DOIPubMedPMC
  • 124. Лю Б., Молони А., Михан С., Моррис К., Томас С. Е. и др. Железо усиливает токсичность бета-амилоидного пептида, препятствуя его упорядоченной агрегации. Журнал биол. Химии 2011; 286: 4248-56.

    ДОИПубМедПМС
  • 125.Schipper HM. Экспрессия гемоксигеназы при заболеваниях центральной нервной системы человека. Free Radic Biol Med 2004; 37: 1995-2011.

    DOIPubMed
  • 126. Schipper HM. Гемоксигеназа-1: датчик патологической секвестрации железа в головном мозге при окислительном стрессе. Энн Н. Ю. Акад. Наук 2004; 1012: 84-93.

    DOIPubMed
  • 127. Buonocore G, Perrone S, Bracci R. Свободные радикалы и повреждение мозга у новорожденных. Биол новорожденных 2001; 79: 180-6.

    DOIPubMed
  • 128. Матиас М., Захари Г.Антиоксиданты у новорожденных. Антиоксиданты 2019. Доступно по адресу: https: /doi.org/10.5772/intechopen.85175 [последнее обращение 27 марта 2020 г.].

  • 129. Финкель Т., Холбрук, штат Нью-Джерси. Окислители, окислительный стресс и биология старения. Nature 2000; 408: 239-47.

    DOIPubMed
  • 130. Джемма С., Вила Дж., Бахстеттер А., Бикфорд ПК. Окислительный стресс и старение мозга: от теории к профилактике. В: Загадка Д.Р., редактор. Старение мозга: модели, методы и механизмы. FL: CRC Press / Тейлор и Фрэнсис; 2007 г.

  • 131. Нитти М., Пирас С., Маринари Ю.М., Моретта Л., Пронзато М.А. и др. Индукция HO-1 в прогрессировании рака: вопрос адаптации клеток. Антиоксиданты (Базель) 2017; 6:29.

    DOIPubMedPMC
  • 132. Attucks OC, Jasmer KJ, Hannink M, Kassis J, Zhong Z, et al. Индукция гемоксигеназы I (HMOX1) HPP-4382: новый модулятор активности Bach2. PLoS One 2014; 9: e101044.

    DOIPubMedPMC
  • 133. Кэмпбелл Н.К., Фицджеральд Г.К., Малара А., Хэмбли Р., Суини С.М. и др.Индукторы гемоксигеназы 1 природного происхождения ослабляют воспалительные реакции в дендритных клетках и Т-клетках человека: актуальность для лечения псориаза. Научный журнал 2018; 8: 10287.

    DOIPubMedPMC
  • 134. Croft KD, Zhang D, Jiang R, Ayer A, Shengule S, et al. Структурные требования флавоноидов для индукции экспрессии гемоксигеназы-1. Free Radic Biol Med 2017; 113: 165-75.

    DOIPubMed
  • 135. Джордж Э.М., Стаут Дж. М., Стек DE, Грейнджер Дж. П.. Индукция гемоксигеназы снижает индуцированную TNF-α гипертензию у беременных грызунов.Фронт Фармакол 2015; 6: 165.

    DOIPubMedPMC
  • 136. Гербиц А., Юинг П., Вилке А., Шуберт Т., Эйсснер Г. и др. Индукция гемоксигеназы-1 перед кондиционированием приводит к повышению выживаемости и снижению реакции «трансплантат против хозяина» после экспериментальной аллогенной трансплантации костного мозга. Biol Blood Marrow Transplant 2004; 10: 461-72.

    DOIPubMed
  • 137. Hamamura RS, Ohyashiki JH, Kurashina R, Kobayashi C, Zhang Y, et al. Индукция гемоксигеназы-1 протопорфирином кобальта усиливает противоопухолевый эффект бортезомиба в клетках Т-клеточного лейкоза взрослых.Br J Cancer 2007; 97: 1099-105.

    DOIPubMedPMC
  • 138. Кирби Р.Дж., Дивлянска Д.Б., Виг К., Брайан Н., Морфа С.Дж. и др. Открытие новых низкомолекулярных индукторов гемоксигеназы-1, которые защищают кардиомиоциты, полученные из ИПСК человека, от окислительного стресса. J Pharmacol Exp Ther 2018; 364: 87-96.

    DOIPubMed
  • 139. Maamoun H, Zachariah M, McVey JH, Green FR, Agouni A. Индукция гемоксигеназы (HO) -1 предотвращает вызванную стрессом эндотелиальных клеток гибель эндотелиальных клеток эндоплазматической сети и нарушение ангиогенной способности.Biochem Pharmacol 2017; 127: 46-59.

    DOIPubMed
  • 140. Миккельсен РБ, Рабендер С.С., Грейвс П., Аншер М.С. Индукция синтеза HO-1 и CO приводит к радиосенсибилизации эпителиальных клеток опухоли, при этом CO действует как миметик NO. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014; 90: S105.

    DOI
  • 141. Muchova L, Vanova K, Suk J, Micuda S, Dolezelova E, et al. Защитный эффект индукции гемоксигеназы при холестазе, индуцированном этинилэстрадиолом. J Cell Mol Med 2015; 19: 924-33.

    ДОИПубМедПМС
  • 142.Питтала В., Ванелла Л., Салерно Л., Ди Джакомо С., Аквавива Р. и др. Новые аналоги фенэтилового эфира кофейной кислоты (Cape) в качестве индукторов гемоксигеназы-1. Curr Pharm Des 2017; 23: 2657-64.

    DOIPubMed
  • 143. Ramma W, Ahmed A. Терапевтический потенциал статинов и индукция гемоксигеназы-1 при преэклампсии. Журнал Репрод Иммунол 2014; 101-2: 153-60.

    DOIPubMedPMC
  • 144. Schipper HM. Допустимо ли подавление глиальной гемоксигеназы-1 при нейродегенеративных расстройствах для восстановления нервной системы? Neural Regen Res 2015; 10: 208-10.

    DOIPubMedPMC
  • 145. Саймон Т., Погу Дж., Реми С., Брау Ф., Погу С. и др. Ингибирование эффекторных антиген-специфических Т-клеток путем внутрикожного введения индукторов гемоксигеназы-1. Журнал Autoimmun 2017; 81: 44-55.

    DOIPubMed
  • 146. Skrzypek K, Tertil M, Golda S, Ciesla M, Weglarczyk K, et al. Взаимодействие между гемоксигеназой-1 и miR-378 влияет на рост, васкуляризацию и метастазирование немелкоклеточной карциномы легких. Антиоксидный окислительно-восстановительный сигнал 2013; 19: 644-60.

    ДОИПубМедПМС
  • 147.Страски З., Земанкова Л., Немецкова И., Ратуска Дж., Вонг Р. Дж. И др. Spirulina platensis и фикоцианобилин активируют атеропротекторную гемоксигеназу-1: возможное значение для атерогенеза. Food Funct 2013; 4: 1586-94.

    DOIPubMed
  • 148. Вон А.Н., Ким С.А., Ан Дж.Й., Хан Дж. Х., Ким Ч. и др. Индукция HO-1 экстрактом Selaginella tamariscina подавляет воспалительную реакцию в макрофагах RAW 264.7, стимулированных липополисахаридами. Evid Based Complement Alternat Med 2018; 2018: 7816923.

    DOIPubMedPMC
  • Желтуха у новорожденного

    Метаболизм билирубина (рис.1)

    Примерно 75% продукции билирубина происходит из гема, высвобождаемого из гемоглобина в старых циркулирующих эритроцитов ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) в селезенка, печень и костный мозг. Остальные ок. 25% это создается «неэффективным» эритропоэзом и от гемсодержащие белки (миоглобин, каталаза, цитохромы, так далее.). Гем превращается гемоксигеназой в биливердин, который восстанавливается до билирубина биливердинредуктазой.

    От РЭС билирубин выделяется в плазме, где он очень плотно связывается с альбумин и транспортируется в печень, где клетки печени принять его.Здесь и с помощью лигандина билирубин транспортируется в эндоплазматический ретикулум, где конъюгирован с диглюкуронидом билирубина путем связывания с глюкуроновой кислотой кислоты с помощью уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы. Это делает билирубин более растворимым в воде и может выводиться из организма. с желчью.

    В просвете кишечника в течение первой недели жизни, β-глюкуронидаза может отщеплять глюкуроновую кислоту, после чего билирубин может реабсорбироваться из кишечника. Таким образом, есть энтерогепатическая рециркуляция неконъюгированного билирубина.

    РИС. 1. Обмен билирубина. RES: Ретикулоэндотелиальная система

    Гипербилирубинемия у новорожденного

    У новорожденных развивается гипербилирубинемия из-за: из:
    1. Производство большого билирубина, вдвое больше на кг масса тела, как у взрослых, вызванная высоким гематокритом и короткое время жизни эритроцитов (90 дней у доношенных детей)
    2. Низкое выведение билирубина, так как печеночная процессы незрелые
    3. Энтерогепатическая рециркуляция

    При рождении у новорожденного нет желтухи, так как билирубин может пройти через плаценту и выводится матерью.При рождении концентрация билирубина в плазме новорожденных немного выше чем у матери, на 15-40 мкмоль / л. После рождения концентрация билирубина в плазме крови младенца увеличивается. Если оно превышает 60-80 мкмоль / л, появится желтая окраска кожных покровов [1].

    Начинается с лица и распространяется оттуда вниз по тело и конечности к ладоням рук и подошвы стоп [2]. У доношенных новорожденных наблюдается гипербилирубинемия. наиболее часто достигает кульминации на 3-5 день жизни, у недоношенных новорожденных чаще всего на 5-7 день жизни.Причина в том, что функция печени созревает и энтерогепатическая рециркуляция уменьшается.

    Последний, потому что кишечник заселен бактериями. который может превращать билирубин в стеркобилин, который затем выводится с калом. Средний максимальный билирубин в плазме концентрация у доношенных новорожденных составляет ок. 90-100 мкмоль / л. В неосложненная гипербилирубинемия почти весь билирубин в плазме несопряженная и сопряженная фракция пренебрежимо мала [3].

    Степень тяжести желтухи зависит от:

    1. Гестационный возраст.Чем меньше срок беременности, тем более незрелая печень и, следовательно, выше плазма концентрация билирубина.
    2. Пол. У мальчиков концентрация билирубина выше, чем у мальчиков. девушки [4].
    3. Семейные факторы. Если у младенца была тяжелая желтуха, существует повышенный риск того, что его братья и сестры также получат это [5].
    4. Race. В среднем у монголоидной расы выше концентрация билирубина в плазме выше, чем у представителей европеоидной расы, который снова имеет более высокую концентрацию, чем негроидный раса [4].
    5. Питание. Младенцы, кормящиеся грудным молоком, имеют более высокий концентрация билирубина выше, чем у младенцев, питающихся смесью, так называемая желтуха грудного молока [6].
    6. Время первого приема пищи и частота приемов пищи. В раньше младенец ест свою первую пищу и чем больше он имеет, тем ниже концентрация билирубина в плазме, поскольку энтерогепатическая рециркуляция, таким образом, снижается из-за сокращение времени прохождения через кишечник [7].

    Фактор, способствующий увеличению билирубина в плазме концентрация может быть полицитемией, кефалгематомой и внушения.Дополнительными факторами могут быть гемолиз изоиммунизация (иммунизация резус и АВО по группам крови) или сфероцитоз, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа эритроцитов дефицит, галактоземия, сепсис, кишечная непроходимость, гепатит и др.

    Токсичен только неконъюгированный билирубин. Его токсическое действие на клетки до сих пор не совсем понятны. В высоких концентрациях в плазме билирубин в виде кислоты может осаждаться на фосфолипидных мембранах. Поэтому считается, что токсичность билирубина pH-зависимый [8].

    Когда концентрация билирубина в плазме становится очень высокой, у младенцев могут быть признаки и симптомы центральной нервной системы вовлечение, острая билирубиновая энцефалопатия. На этапе 1 у младенцев могут проявляться следующие клинические симптомы: вялость, плохое сосание, гипотония, ступор и слабый рефлекс Моро. Немного когортные исследования [9,10] обнаружили связь между гипербилирубинемия и незаметные отдаленные эффекты в перспективе младенцев, но в большинстве исследований такие отношения не наблюдаемый.

    В фазе 2 (классическая ядерная желтуха) у младенцев могут быть: следующие симптомы: гипертонус, опистотонус, пронация спазмы рук, судороги, апноэ, лихорадка и пронзительный крик (рис. 2). Эти младенцы почти всегда страдают необратимое повреждение головного мозга, такое как снижение слуха, дистония или атетоидный церебральный паралич, задержка психомоторного развития и паралич взора снизу вверх.

    РИС. 2. Младенец родился недалеко от срока и имел крайняя гипербилирубинемия из-за резус-группы крови иммунизация.Он разработал классическую ядерную желтуху с опистотонус, гипертонус, пронационные спазмы верхних конечности, судороги и лихорадка.

    По ядерной желтухе преобладают билирубин в бледном шаре, субталамических ядрах, гиппокамп, скорлупа, таламус и ядра черепных нервов, особенно 3, 4 и 6 [11]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) аномалии бледного шара и субталамические ядра [12].

    В последние годы промышленно развитый мир стал свидетелем увеличение числа доношенных или недоношенных детей с классической kernicterus [13,14].

    Причинами этого могут быть:

    1. Младенцы ранее выписанные из родильных домов палата, так что желтуха достигает апогея после выписки из палата.
    2. Риск ядерной желтухи у доношенных или недоношенных детей был недооценен.
    3. Лишь очень немногие врачи наблюдали младенцев, страдающих от классическая ядерная желтуха.
    4. Число иммигрантов увеличилось. Может быть клинически сложно оценить выраженность желтухи с темной кожей.
    5. Больше матерей хотят кормить своих новорожденных младенцев, приводит к учащению гипербилирубинемии, так называемая желтуха, связанная с грудным вскармливанием [6]. Это отчасти потому, что кормление грудным молоком, как уже упоминалось, приводит к к высокой концентрации билирубина в плазме, отчасти потому, что младенцы на грудном вскармливании часто получают меньше питания, чем младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании.

    Мониторинг
    Проведено первичное обследование на желтуху. визуально, частично оценивая его интенсивность, а частично — насколько прогрессирует.На основании этого решается, необходимо для измерения чрескожной концентрации билирубина с билирубинометром. Это измерение производится либо на на лбу или на груди. От инструмента пучок света передается на кожу, и отраженный свет анализируется [15].

    Если концентрация чрескожного билирубина превышает определенный предел, определяется концентрация билирубина в плазме [16]. Измерение концентрации чрескожного билирубина в основном работает в родильных домах в здоровом или близком сроке младенцы (гестационный возраст 35-36 недель), но может при преимущество также может быть использовано в отделениях интенсивной терапии новорожденных у младенцев гестационного возраста> 32 недель [16].

    В связи с увеличением количества младенцев с классической kernicterus и трудность оценки интенсивности желтуха у младенцев с темной кожей, скрининг доношенных и недоношенных младенцев было предложено путем измерения чрескожная концентрация билирубина [15], конец выдоха окись углерода или их комбинация [17]. 2004 год рекомендации AAP (Американской академии педиатрии) рекомендуют систематическая оценка риска перед выпиской гипербилирубинемия.Это можно сделать, измерив билирубин. уровень с использованием концентрации общего билирубина в плазме или чрескожный билирубин и / или оценка клинических факторов риска [18].

    Обычно концентрация общего билирубина в плазме составляет определяется, и считается идентичным концентрация неконъюгированного билирубина как концентрация конъюгированный билирубин у новорожденных без заболеваний печени, как упомянуто, незначительно [3]. При подозрении на заболевание печени, определяется фракционный билирубин, т.е.е. концентрация неконъюгированный, а также конъюгированный билирубин.

    Определение свободный билирубин в плазме в основном используется для исследований целей. Развитие желтухи в течение первых 24 часов после жизнь всегда требует определения билирубина плазмы.

    Лечение

    Фототерапия
    Фототерапия является предпочтительным методом лечения. Облучение кожи голубым или сине-зеленым светом превращает билирубин в фотобилирубины, которые являются изомерами соединения билирубина.В то время как билирубин является жирорастворимым и очень трудно растворяется в воде, фотобилирубины более полярны и легко растворяется в воде.

    Они могут выводиться через печень с желчью без конъюгации. Свет влияет на кожу на глубину 1-2 мм [19] и желтую окраску кожи исчезает на облученных участках. Глаза младенцев должны быть во время лечения, чтобы избежать риска травмирования сетчатка. Фототерапия не имеет значимых побочных эффектов, но

    1. младенцы часто страдают секреторной диареей [20]
    2. наблюдается повышенная незаметная потеря воды из-за кожа.Поэтому недоношенным детям требуется дополнительная жидкость, которая особенно важно для крайне недоношенных новорожденных
    3. можно увидеть экзантему
    4. при воздействии света на младенцев с заболеваниями печени, a серо-коричневое изменение цвета кожи, плазмы и мочи может быть наблюдается состояние, известное как синдром бронзового ребенка. Пигменты образуются при воздействии билирубина и меди. порфирины на свет [21]. Состояние предположительно нет важность [22].

    Обменное переливание
    Путем обменного переливания кровь младенца обменивается, часто через пупочную вену с объемом вдвое больше, чем у младенца объем крови, так что большая часть билирубина удаляется.Эта процедура влечет за собой значительную болезненность в виде некротический энтероколит, кровообращение и сепсис, даже смертность.

    Олово-мезопорфирин для инъекций [23]
    Это очень многообещающий метод лечения, который еще не применялся. клинического использования пока нет. Олово-мезопорфирин — аналог гема, который конкурирует с гемом за сайты связывания гемоксигеназы. Это уменьшает разрушение гема и, следовательно, производство билирубина, снижая потребность в фототерапии значительно.Может использоваться в профилактических целях и в развитая гипербилирубинемия. Кажется, что лечение не имеет побочные эффекты значения.

    Профилактика острой билирубиновой энцефалопатии
    Следующее предположительно может помочь в сокращении частота тяжелой гипербилирубинемии:

    1. Пересмотренный взгляд на риск острого билирубина энцефалопатия с очень высоким билирубином в плазме концентрации, как кажется, больше, чем обычно мысль.
    2. Обеспечение того, чтобы все матери после родов получали оба устная и письменная информация о желтухе у новорожденного младенец.
    3. Будьте более либеральными в добавлении детских смесей в ситуации, когда грудное вскармливание затруднено учреждать.
    4. Скрининг младенцев некавказского происхождения на предмет риск развития высокой концентрации билирубина в плазме может быть разумным.
    5. При утверждении руководств по фототерапии и обменные переливания существуют, их нужно соблюдать.

    Шизофрения и идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия (синдром Жильберта)

    Название: Шизофрения и идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия (синдром Жильберта)

    ОБЪЕМ: 8 ВЫПУСК: 4

    Автор (ы): Цуёси Мияока, Рей Уэйк, Майко Хаясида и Дзюн Хоригучи

    Место работы: Отделение психиатрии, Медицинский факультет Университета Симанэ, 89-1 Энячо, Идзумо 693-8501, Япония.

    Ключевые слова: Шизофрения (синдром Гилберта), гипербилирубинемия, заболевание печени, гипотеза развития нервной системы, этиология, гетерогенность

    Резюме: Идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия (синдром Жильберта, GS) — относительно частая врожденная гипербилирубинемия, встречающаяся у 3-7% населения мира. Это было признано доброкачественным семейным заболеванием, при котором гипербилирубинемия возникает при отсутствии структурного заболевания печени или гемолиза, а концентрация конъюгированного билирубина в плазме является нормальной.Недавно сообщалось, что некоъюгированный билирубин оказывает нейротоксическое действие на развивающуюся нервную систему. «Гипотеза развития нервной системы» шизофрении предполагает, что еще не идентифицированное событие происходит в утробе матери или в ранний постнатальный период. Мы наблюдали, что пациенты, страдающие шизофренией, часто имеют повышенную концентрацию неконъюгированного билирубина в плазме при поступлении в больницу. Таким образом, мы заметили связь между неконъюгированным билирубином и этиологией и уязвимостью шизофрении.Полученные нами результаты предполагают, что существуют значительные различия в биологических и клинических характеристиках между больными шизофренией с GS и без GS. С точки зрения гетерогенности шизофрении исход для подтипа шизофрении с ГС может быть плохим.

    границ | Транспорт и метаболизм в интерфейсах кровь-мозг и в нервных клетках: отношение к индуцированной билирубином энцефалопатии

    Введение

    Неконъюгированный билирубин (UCB) является конечным продуктом катаболизма гема и выводится из организма после конъюгации в печени с глюкуроновой кислотой.Когда клиренс UCB неэффективен, концентрация UCB в плазме заметно увеличивается, что может привести к повреждению головного мозга. Чаще всего это происходит при тяжелой желтухе новорожденных или в случаях тяжелого врожденного нарушения конъюгации билирубина, например, при синдроме Криглера – Наджара. У взрослых средняя общая концентрация UCB в плазме составляет <20 мкМ. Этот показатель выше у новорожденных из-за незрелости транспортных и метаболических процессов в печени, которая сталкивается с более высокой производительностью.Обычно это приводит к легкой «физиологической» желтухе новорожденных (концентрации ОКБ до 170 мкМ), которая не опасна для новорожденных и может даже быть полезной для организма благодаря антиоксидантным свойствам пигмента (см. Обзор Jansen, 1999). ; Веннберг и др., 2009). При дальнейшем повышении концентрации в сыворотке UCB может стать нейротоксичным, что приведет к клиническим проявлениям энцефалопатии, иногда приводя к необратимому повреждению головного мозга, когда желтуха особенно тяжелая или длительная (Jansen, 1999; Wennberg et al., 2009).

    Преобладающее объяснение существования резкой пороговой концентрации UCB в плазме, определяющей его нейротоксичность, основано на способности UCB связываться с высоким сродством с белками плазмы, в основном с альбумином. Низкая скорость диссоциации комплекса альбумин / билирубин и короткое время прохождения плазмы в головном мозге не способствуют проникновению связанного UCB в мозг (Robinson and Rapoport, 1986). Многочисленные ранние работы (обзор Wennberg, 2000) экспериментально продемонстрировали, что пигмент накапливается в головном мозге, и нейротоксичность возникает, когда циркулирующий свободный (несвязанный) UCB ненормально увеличивается.Это происходит особенно, когда связывание белков плазмы с UCB приближается к насыщению или когда UCB диссоциирует от альбумина лекарствами, конкурирующими за сайты связывания альбумина. UCB представляет собой дикарбоновую кислоту, которая имеет чрезвычайно высокие значения p K a (8,1 и 8,4) и, таким образом, в основном неионизируется при физиологическом pH плазмы 7,4. Относительная гидрофобность UCB позволяет ему легко проникать в клеточные слои, которые образуют плотные границы раздела кровь-мозг (BBI), путем пассивной диффузии (Zucker et al., 1999; Витек, Остров, 2009). Некоторые области мозга (в основном базальные ганглии, отдельные области ствола мозга, гиппокамп и мозжечок) проявляют большую чувствительность к токсичности UCB (Shapiro, 2010). UCB изменяет функции нейрональных клеток и вызывает гибель клеток с помощью механизмов, которые, по-видимому, включают синаптическую дисфункцию, но также и окислительный стресс, нарушение окислительного фосфорилирования митохондрий и апоптоз (обзор в Watchko, 2006). В этой патофизиологической схеме BBIs просто действуют как структурные барьеры, ограничивающие проникновение белка-носителя, позволяя при этом неограниченную пассивную диффузию свободных UCB в мозг, а нервные клетки рассматриваются как пассивные мишени токсичности UCB.

    Тем не менее, наши текущие знания о транспортных и метаболических процессах в головном мозге подтверждают концепции о том, что (1) роль BBI в возникновении билирубиновой энцефалопатии более сложна, чем простая роль диффузионного барьера для белков-носителей, и (2) нервные клетки, такие как астроциты и нейроны, по-видимому, играют активную роль в контроле баланса между нейропротективными и нейротоксическими свойствами UCB.

    Что касается первого пункта, BBI могут активно участвовать в регуляции церебральной биодоступности UCB.Во-первых, было показано, что сродство связывания UCB с сывороточным альбумином человека сильно зависит от концентрации как альбумина, так и хлорида, а концентрация свободных UCB на самом деле намного выше, чем считалось ранее (Weisiger et al., 2001). Это говорит о том, что параметры, отличные от скорости диффузионного притока UCB, существуют в BBI, чтобы объяснить очень низкие физиологические внутримозговые концентрации UCB (Daood, Watchko, 2006; Zelenka et al., 2008) и отсутствие нейротоксичности. Кроме того, многочисленные переносчики и детоксифицирующие ферменты, которые были описаны в BBI, могут придавать активную роль барьерам в ограничении проникновения свободного UCB в ЦНС и / или в увеличении его выведения из ЦНС.В соответствии с этой последней возможностью Levine et al. (1985) сообщили, что отток билирубина из головного мозга и спинномозговой жидкости (CSF) был важным фактором церебрального гомеостаза UCB. Изменение нейропротекторных функций BBI — еще один аспект, который можно было упустить из виду при билирубин-индуцированной энцефалопатии. BBI являются ключевыми элементами в установлении церебрального гомеостаза, необходимого для правильного развития мозга и функционирования нейронов на протяжении всей жизни. Помимо снабжения мозга питательными веществами и микроэлементами (Davson and Segal, 1996; Redzic and Segal, 2004), BBI защищают ткань мозга, уменьшая воздействие на мозг многочисленных циркулирующих лекарств и токсичных веществ, а также благодаря своим антиоксидантным свойствам.Клетки, образующие BBI, являются первыми церебральными клетками, подвергающимися воздействию UCB, не содержащего плазму, поэтому любое нарушение их антиоксидантных и нейропротекторных функций, особенно в послеродовой период, когда развивающийся нейропиль очень чувствителен к токсическим воздействиям, может способствовать возникновению билирубина. энцефалопатия.

    Что касается второго пункта, UCB присутствует в головном мозге в нормальных условиях в наномолярных концентрациях (40-50 нМ у нормобилирубинемических крыс). UCB обеспечивает нейрозащиту от окислительного стресса культивируемым нейрональным клеткам при аналогичных (20–50 нМ) концентрациях (Doré and Snyder, 1999) и становится токсичным для нейронных клеток при внеклеточных концентрациях лишь немного выше (Ostrow et al., 1994). Физиологически основная фракция церебрального UCB происходит из периферической деградации гемоглобина, но пигмент также производится в головном мозге путем катаболизма других гемсодержащих белков. Нервные клетки, по-видимому, обладают биохимическим механизмом для поддержания внутриклеточной концентрации UCB в пределах диапазона, совместимого с благоприятным действием пигмента, и повреждение происходит только тогда, когда эти механизмы перекрываются повышенными внеклеточными концентрациями UCB в головном мозге, например, во время хронической неконъюгированной гипербилирубинемии.В этой ситуации содержание UCB в головном мозге увеличивается до микромолярных уровней по всему мозгу, как показано на животных моделях (Зеленка и др., 2008; Газзин и др., 2012), в то время как повреждение нейронов происходит с селективной топографией (Шапиро, 2010; Газзин и др. др., 2012). Это говорит о том, что в региональную селективность токсичности UCB вовлечены факторы, отличные от внутримозговых концентраций UCB.

    В следующих разделах рассматриваются эти сложные аспекты взаимодействия билирубина с BBI, а также с глиальными и нейрональными клетками (Рисунок 1).Они поднимают некоторые вопросы, которые все еще необходимо решить, чтобы оптимизировать разработку эффективных профилактических и терапевтических методов лечения для защиты мозга от накопления чрезмерных уровней UCB и предотвращения нейротоксического эффекта пигмента.

    Рис. 1. Клеточные эффекторы, участвующие в биодоступности и токсичности UCB . Обмен билирубина между кровью и мозгом происходит в основном через стенки микрососудов, формирующих гематоэнцефалический барьер (BBB) ​​или эпителий сосудистого сплетения, формирующий гематоэнцефалический барьер спинномозговой жидкости (BCSFB).Клетки, образующие эти барьеры, закрыты плотными контактами (черные точки и линии). Хориоидальные сосуды с отверстиями обеспечивают обширный обмен между кровью и хориоидальной стромой. Обмены между ЦСЖ и мозгом происходят через эпендиму или мягкую мозговую оболочку (здесь не показаны). В нейропиле нейроны являются конечной мишенью токсичности билирубина. Астроциты, микроглия и олигодендроциты играют роль в контроле баланса между токсичностью билирубина и преимуществом.

    Взаимодействие билирубина с метаболическими / транспортными процессами на интерфейсах кровь-мозг

    Специфические свойства барьеров кровь – мозг и кровь – спинномозговая жидкость

    BBI, вместе с системой кровообращения CSF, ответственны за гомеостаз внеклеточной жидкости головного мозга, необходимой для функций нейронов.Граница между кровью и собственно паренхимой головного мозга, называемая гематоэнцефалическим барьером (ГЭБ), расположена в эндотелии микрососудов головного мозга. Перициты, заключенные в эндотелиальную базальную мембрану, и концевые ножки астроцитов, прилегающие к этой мембране, как полагают, необходимы для индукции барьерного фенотипа, характерного для эндотелия головного мозга. Случайные макрофаги также связаны с сосудистой сетью. Другим барьерным компонентом является гематоэнцефалический барьер (BCSFB), образованный эпителием четырех сосудистых сплетений (CPs; Рисунок 1).Расположенные в желудочках головного мозга, CP демонстрируют самую высокую скорость местного кровотока среди всех церебральных структур и отвечают за секрецию спинномозговой жидкости. Система CP-CSF усложняет механизмы, которые определяют церебральную биодоступность как эндогенных, так и экзогенных биоактивных соединений. Циркуляционные пути CSF, точная гистологическая организация этих барьеров и взаимодействие между BBB, BCSFB и CSF были описаны в другом месте (Strazielle and Ghersi-Egea, 2000a; Ghersi-Egea et al., 2009а, б).

    Молекулярные механизмы, поддерживающие нейропротекторные функции BBI, многочисленны. Плотные контакты эффективно ограничивают поступление переносимых с кровью полярных соединений в мозг, за исключением питательных веществ, полипептидов и гормонов, необходимых для функционирования мозга, которые переносятся системами селективного переноса притока. Проникновение более липидорастворимых молекул, способных диффундировать через клеточные мембраны, ограничивается связыванием с сывороточным альбумином и находится под влиянием транспортных белков, присутствующих в обоих барьерах.Эти транспортные системы включают в себя Р-гликопротеин, белок устойчивости к раку молочной железы или белки устойчивости, связанные с множественными лекарственными средствами (MRP), все принадлежащие нескольким подсемействам переносчиков оттока АТФ-связывающей кассеты (ABC). Они также являются переносчиками органических анионов и катионов суперсемейства Solute Carrier (SLC). Все эти системы демонстрируют широкую субстратную специфичность и характер экспрессии, специфичный для каждого барьера. Распределяясь между обращенной к крови и мозговой мембранами как в эндотелиальных, так и в эпителиальных клетках, они работают согласованно для достижения высокоэффективной нейрозащиты (Strazielle et al., 2004; Лесли и др., 2005; Стразиэль и Герси-Эгеа, 2005; Газзин и др., 2008). Наконец, детоксифицирующие ферменты, присутствующие в BBI, могут влиять на церебральную доступность токсичных соединений (Ghersi-Egea et al., 1994; Dauchy et al., 2008). В частности, CP обладают высокой способностью к конъюгации, основанной на ферментах, метаболизирующих лекарственные средства фазы II, таких как глутатион- S -трансферазы, а также высокой эпоксидгидролазной активностью и антиоксидантной способностью, тем самым выполняя «печеночные» функции в головном мозге ( Ghersi-Egea et al., 1995, 2006; Strazielle et al., 2004).

    Внутри ЦНС диффузия между CSF и паренхимой происходит более свободно через эпендиму, граничащую с желудочками, или через мягкие глии, отделяющие нейроны от субарахноидального и цистернального пространств, поскольку клетки, образующие эти границы раздела, не связаны плотными контактами. Однако на обмены между различными компартментами ЦНС могут влиять глутатион- S -трансферазы и переносчики ABC, которые были описаны в эпендимных и глиальных клетках (Strazielle and Ghersi-Egea, 2000b; Mercier et al., 2004; см. ниже).

    Структурные особенности барьеров устанавливаются на ранней стадии развития мозга. Парацеллюлярный путь уже заблокирован в мозге плода, что указывает на эффективность BBI в защите развивающегося мозга. Кроме того, BBI могут выполнять функции ограждения и транспорта, которые специфичны для незрелого мозга (Ek et al., 2006; Johansson et al., 2008; Daneman et al., 2010). Меньше известно о регуляции развития переносчиков оттока и ферментов, участвующих в процессах детоксикации (см. Ниже).

    Хорошо известно, что в печени сложное взаимодействие между насосами оттока ABC, детоксифицирующими ферментами и, возможно, транспортерами SLC (Таблица 1) позволяет контролировать уровень UCB в плазме. Подобные взаимодействия между UCB и этими семействами белков могут происходить в BBI, следовательно, влиять на церебральную биодоступность UCB.

    Таблица 1 . Основные потенциальные механизмы, участвующие в детоксикации и выведении билирубина .

    Механизмы контроля проницаемости билирубина в BBI

    Транспортеры

    Различные исследования (обзор в Ghersi-Egea et al., 2009a) указали на UCB как субстрат для различных транспортеров. К ним относятся АТФ-зависимый переносчик ABCC1, который является членом семейства белков, ассоциированных с множественной лекарственной устойчивостью, также называемый MRP1, АТФ-зависимый белок множественной лекарственной устойчивости ABCB1 (человек) / Abcb1a / b (грызуны; см. Текст сноски 1), также называемый P-гликопротеин или MDR1, который демонстрирует более низкую аффинность, чем MRP1, и, наконец, переносчики семейства SLC21 / органических анионных транспортных полипептидов (OATP), такие как OATP1B3 (также называемый OATP8, SLC21A8) или OATP1B1 (OATP-C, OATP2, SLC21A6) у человека.

    P-гликопротеин и MRP1 являются двумя основными переносчиками оттока, участвующими в нейрозащите. Они предотвращают доступ или увеличивают выведение из мозга различных эндо- и ксенобиотиков (Schinkel et al., 1996; Wijnholds et al., 2000; Schinkel and Jonker, 2003). Р-гликопротеин почти исключительно расположен на обращенной к крови просветной мембране эндотелия, образующего ГЭБ, тогда как MRP1 в основном расположен на базолатеральной мембране хориоидального эпителия. Это зеркальное отображение относительного содержания P-гликопротеина и MRP1 между двумя интерфейсами было подтверждено у человека (Gazzin et al., 2008). Различные члены семейства OATP также были локализованы на BBB и BCSFB как у лабораторных животных, так и у человека. Для большинства этих OATP еще предстоит оценить точную клеточную локализацию, направленность транспорта и функциональную значимость (подробнее см. Strazielle et al., 2004; Strazielle and Ghersi-Egea, 2005; Ghersi-Egea et al., 2009a). . OATP1A2 может транспортировать опиоидные пептиды через ГЭБ человека (Gao et al., 2000; Lee et al., 2005), а в BCSFB Oatp1a5 (Oatp3, Slc21a7), расположенный на апикальных мембранах хориоидального эпителия грызунов, переносит органические анионы. из спинномозговой жидкости в хориоидальные эпителиальные клетки для дальнейшего оттока в кровь.Все P-гликопротеины, MRP1 и транспортеры OATP, расположенные на обращенных к мозгу мембранах, идеально локализованы для предотвращения проникновения переносимых с кровью субстратов, включая UCB, в мозг или для их выведения из центральной нервной системы.

    В соответствии с этой гипотезой, роль P-гликопротеина в снижении проникновения UCB в мозг была подчеркнута у мышей с нокаутом Abcb1a / b, у которых концентрация UCB в мозге в 1,8 раза выше, чем у животных дикого типа после 5-минутного внутривенного введения UCB. настой.Важно отметить, что это лечение привело к высокому общему UCB в плазме, который не отличался между двумя типами животных (Watchko et al., 1998). Отношение билирубина в мозге к плазме также увеличивалось у крыс дикого типа, получавших ингибиторы P-гликопротеина (Hanko et al., 2003). Значимость P-гликопротеин-зависимого процесса оттока, ограничивающего свободную диффузию UCB из плазмы в нейропиль, еще предстоит оценить при более низких клинически значимых концентрациях UCB и в развивающемся мозге. Действительно, роль P-гликопротеина в канальцевом оттоке UCB в печени не может быть установлена, а количество P-гликопротеина, связанного с микрососудами, выделенными от 9-дневных животных, составляет лишь одну пятую от количества, измеренного в капиллярах. от взрослых животных (Gazzin et al., 2008). Ни в одном исследовании специально не изучалось участие MRP1 в транспорте UCB через BCSFB. Описано значительное поглощение ОКБ изолированным ЦП кролика, которое ингибируется йодипамидом, субстратом систем транспорта органических анионов (Jakobson, 1991). Какие OATP или другие транспортные белки, расположенные на обращенных к мозгу мембранах BCSFB, участвуют в удалении UCB из ЦНС, остается открытым вопросом. Однако есть соблазн предположить, что опосредованное носителем поглощение UCB апикальной мембраной хориоидального эпителия в сочетании с активным оттоком в кровь через базолатеральный насос MRP1 формирует путь, ускоряющий выведение UCB из ЦНС.Такой механизм может представлять особый интерес в раннем постнатальном периоде жизни, так как CP — это структура мозга, созревающая на ранних этапах развития и уже экспрессирующая высокие уровни MRP1 при рождении (Gazzin et al., 2008; Johansson et al., 2008).

    Ферменты метаболизма

    В печени UCB взаимодействует в основном с тремя семействами детоксифицирующих ферментов, цитохром P-450-зависимыми оксигеназами со смешанными функциями (CYP), глутатион- S -трансферазами (GST) и UDP-глюкуронозилтрансферазами (UGT).

    Неконъюгированный билирубин, поглощаемый гепатоцитами, связывается с цитозольными изоформами GST, которые действуют как сток, который поддерживает градиент свободного UCB и ограничивает его обратный поток в плазму. Существует несколько классов GST, из которых у млекопитающих лучше всего охарактеризованы классы альфа, мю и пи (номенклатуру GST у человека, крысы и мыши см. В Mannervik et al., 2005). GST представляют собой гомо- или гетеродимерные белки. Субъединицы GSTA (альфа-класс) имеют самое высокое сродство к свободному UCB. Димеры GSTA1 и / или GSTA2 образуют лигандин, основную изоформу GST, участвующую в связывании UCB в печени.Это связывание не зависит от ферментативной активности (билирубин не конъюгирован с глутатионом) и способствует защите клеток, поддерживая внутриклеточный пул свободных UCB на низком уровне. Это также может способствовать переносу UCB в гладкую эндоплазматическую сеть для дальнейшего катаболизма. Три основных класса цитозольных GST всех трех классов альфа, мю и pi присутствуют в BBI, хотя GST pi, а не GST альфа, по-видимому, являются основными белками GST в капиллярах мозга взрослого человека (Shawahna et al., 2011). GST-зависимая активность особенно высока в CP, выделенных как из развивающегося мозга животных, так и человека (обзор Ghersi-Egea et al., 2006, 2009a). Таким образом, в ходе транспорта UCB через клетки BBI связывание UCB с субъединицами GST, особенно альфа-класса, может вносить вклад в общий барьерный эффект. Профиль развития белков GST на интерфейсах различается между классами pi, mu и альфа. У крыс транскрипты субъединиц mu и pi выше в CP у новорожденных по сравнению с взрослыми животными, в то время как транскрипты альфа-субъединиц, которые проявляют наивысшее сродство к UCB, отсутствуют или снижены у новорожденных детенышей (неопубликованные данные).Субъединицы альфа-класса были обнаружены с помощью иммуногистохимии только через 10 дней после рождения в хориоидальных клетках мышей (Beiswanger et al., 1995) или во взрослом, но не плодном CP человека (Carder et al., 1990). Следовательно, на интерфейсах, контактирующих с CSF, связывание UCB с субъединицами GST, вероятно, будет менее эффективным во время развития, чем на стадии взрослого человека.

    Метаболические пути билирубина включают окисление CYP, а именно CYP1A1 и CYP1A2 (Kapitulnik and Gonzalez, 1993), а также CYP2A5 (Abu-Bakar et al., 2005; Cyp2a3 у грызунов). Активность изоферментов CYP кажется умеренной в клетках, формирующих BBI (Strazielle and Ghersi-Egea, 2000b; Miksys and Tyndale, 2002). Общий цитохром P-450 был обнаружен спектрофотометрически в микрососудах, выделенных как из мозга крысы, так и из человеческого мозга (Ghersi-Egea et al., 1993). Исследования экспрессии генов и белков, проведенные в микрососудах человека, показали, что CYP1B1 был основным эндотелиальным CYP, в то время как уровни экспрессии CYP1A1 и 2 были низкими или необнаруженными (Dauchy et al., 2008; Shawahna et al., 2011). Белок Cyp1a1 был обнаружен в культивируемых эндотелиальных клетках головного мозга мышей только после обработки 2,3,7,8-тетрахлордибензо- p -диоксином, индуктором, действующим через рецептор Ah (Filbrandt et al., 2004). МРНК Cyp1a1 была обнаружена в изолированных капиллярах крыс только после обработки in vivo рецептор-зависимыми индукторами Ah, но белок Cyp1a1 не был обнаружен (Jacob et al., 2011). Другое исследование, проведенное методом вестерн-блоттинга, обнаружило белок в микрососудах мозга после активации рецептора Ah (Wang et al., 2011). Это очевидное несоответствие могло произойти из-за различий в составе препаратов микрососудов между двумя исследованиями. Действительно, предыдущие работы in vivo показали, что Cyp1a1 выявлялся в венах головного мозга мышей, а не в капиллярах после обработки рецептор-зависимыми индукторами Ah. Индуцированный Cyp1a1 был также обнаружен в хориоидальных синусоидальных сосудах крыс и мышей (Brittebo, 1994; Morse et al., 1998; Dey et al., 1999; Granberg et al., 2003). Информация о CYP2A5 в барьерах мозга отсутствует.В целом, активность CYP, вероятно, играет лишь незначительную роль в метаболизме UCB при BBI, если только в ходе гипербилирубинемии не возникают специфические индукционные механизмы (см. Ниже).

    Основным путем детоксикации билирубина в печени является конъюгация с глюкуроновой кислотой. Он специфически катализируется изоферментом UGT1A1 (Kadakol et al., 2000). Этот путь приводит к продукции более растворимых в воде метаболитов моно- и диглюкуронидов, которые в основном транспортируются из печени в желчь белками ABCC1, 2 и 3 (Keppler, 2011).В мозге крысы активность Ugt по отношению к планарным соединениям в микрососудах в несколько раз выше, чем в паренхиме головного мозга, и заметно сопоставима с активностью печени в хориоидальном эпителии даже у развивающихся животных (Ghersi-Egea et al., 1994; Strazielle и Ghersi-Egea, 1999). У обоих барьеров эти активности увеличиваются после обработки in vivo крыс экзогенными индукторами (Ghersi-Egea et al., 1988; Leininger-Muller et al., 1994). Изофермент UGT, ответственный в BBI крыс за конъюгацию плоских соединений, вероятно, будет Ugt1a6 (Gradinaru et al., 2009). О мРНК Ugt1a1 сообщалось в экстракте цельного мозга крысы (Shelby et al., 2003), но неизвестно, связан ли Ugt1a1 с BBIs у грызунов. Ни UGT1A6, ни UGT1A1 мРНК не были обнаружены в капиллярах головного мозга человека (Shawahna et al., 2011). Поскольку CP выполняют «печенеподобные» функции для мозга и как конъюгацию с глюкуроновой кислотой в эпителиальных клетках, связанные с базолатеральным оттоком образующихся глюкуронидов, образуют функциональный метаболический барьер, предотвращающий проникновение выбранных субстратов в CSF ( Strazielle and Ghersi-Egea, 1999), хориоидальная ткань может оказаться важным местом детоксикации UCB в головном мозге.Это, а также наличие различных белков ABCC, локализованных в обоих барьерах мозга (обзор Ghersi-Egea et al., 2009a), требует дополнительных исследований расположения UCB и конъюгата билирубина в BBI.

    Белки ЦСЖ

    Концентрация белка в спинномозговой жидкости крысы при рождении составляет 3,2 г / л, после чего снижается до 200 мг / л для взрослых. Это происходит не из-за незрелости BBI, допускающих неспецифическую утечку белков плазмы в мозг, а скорее из-за регулируемого механизма, включающего специализированную транспортную функцию BCSFB во время развития (Johansson et al., 2008). Это открывает новые области исследований для оценки значимости белков CSF и ICF для секвестрации UCB во внеклеточном пространстве мозга во время раннего постнатального развития, а также для расшифровки хориоидальных механизмов, которые контролируют концентрацию белка CSF в нормальном и желтушном мозге.

    Фотоизомеры

    Наконец, BBI могут играть важную роль в механизмах, лежащих в основе эффективности фототерапии, лечения, разрушающего светочувствительный плазменный UCB у детей с желтухой.Во время фототерапии происходит как фотоокисление, так и фотоизомеризация UCB. Хотя первый процесс является медленным, фотоизомеры обнаруживаются в крови в течение нескольких минут после начала лечения, и, хотя реакция обратима, основной фотоизомер 4Z, 15E составляет 20–30% от общего билирубина через 2 часа. Общая концентрация билирубина не изменяется так быстро в случаях фототерапии у новорожденных с желтухой и не снижается в крови в течение 4 часов после начала лечения (Mreihil et al., 2010). Тем не менее, поскольку изомеры имеют более низкую растворимость в липидах по сравнению с исходными видами UCB и должны быть ограничены в большей степени BBI, немедленный эффект фототерапии должен быть достигнут до нормализации уровней UCB в плазме. Эту гипотезу еще предстоит подтвердить экспериментально (McDonagh, 2010).

    Изменение нейропротекторных функций BBI гипербилирубинемией

    При низкой концентрации UCB действует как антиоксидант и может представлять собой переходный антиоксидантный механизм во время физиологической желтухи (см. Ниже).Однако более высокие концентрации билирубина вредны. Исследования in vitro показали, что длительное воздействие на клетки свободного билирубина в концентрациях, которые находились в пределах диапазона водорастворимости, т. Е. Сходных с концентрациями свободного билирубина в плазме, достигаемыми при умеренной желтухе, вызывало цитотоксические эффекты по отношению к различным типам клеток (Chuniaud et al. al., 1996 и обзор в Ostrow et al., 2002). Молекулярные механизмы цитотоксичности UCB, оцененные в основном in vitro , полностью не раскрыты.Помимо нейрон-специфических механизмов, ключевые события при токсичности, вызванной UCB, будут включать как окислительное повреждение, так и повреждение митохондрий. Последний, вероятно, запускается взаимодействием билирубина с мембраной и ведет к нарушению окислительного фосфорилирования (обзор у Watchko, 2006; Ghersi-Egea et al., 2009a).

    Этот механизм особенно важен при оценке роли BBI в токсичности билирубина для мозга, поскольку клетки, образующие BBI, являются первыми церебральными клетками, подвергающимися воздействию билирубина, переносимого кровью, и многие из ключевых функций барьеров зависят от энергии.Митохондрии многочисленны в клетках, образующих BBI, особенно в клетках хориоидального эпителия (Schlosshauer, 1993; Cornford et al., 1997). Белковые комплексы с плотными соединениями подвергаются непрерывному молекулярному ремоделированию, которое связано с энергетическим статусом клеток (Eckert and Fleming, 2008; Shen et al., 2008). Транспортеры оттока ABC, участвующие в нейрозащите, являются однонаправленными и требуют АТФ-зависимой энергии для транспортировки субстратов против градиента концентрации. Некоторые другие переносчики органических анионов и катионов вторично зависят от градиентов неорганических анионов, генерируемых АТФазой Na + K + , как показано на BCSFB (Pritchard et al., 1999). Наконец, в CP секреция CSF также является строго контролируемым процессом, связанным с Na + K + АТФазой.

    Эти различные нейропротективные механизмы, связанные с BBI, практически не оценивались в контексте билирубиновой энцефалопатии. Экспериментальная гипербилирубинемия, полученная путем кратковременной непрерывной инфузии билирубина, не приводит к каким-либо заметным изменениям целостности барьера (Roger et al., 1993, 1995). Изменения, вторичные по отношению к митохондриальной дисфункции, могут развиться только после длительного воздействия повышенных уровней UCB.Соответственно, снижение экспрессии окклюдина, одного из белков, образующих плотные контакты в BBB и BCSFB, наблюдалось во фракциях микрососудов, полученных из мозга крыс, подвергшихся механической желтухе в течение нескольких дней. Однако непосредственное участие билирубина в этом процессе не оценивалось (Faropoulos et al., 2010). Воздействие на эндотелиальные клетки головного мозга быка в культуре концентраций UCB, вызывающих высокие уровни апоптоза клеток, индуцированного внеклеточным свободным билирубином (Akin et al., 2002). Подобное усиление апоптотических / некротических процессов было недавно описано в иммортализованной клеточной линии и в первичных культурах эндотелиальных клеток головного мозга человека, подвергнутых в течение нескольких часов более низким и более физиопатологически значимым концентрациям свободного билирубина (Palmela et al., 2011). В этом исследовании потеря клеток в культурах, обработанных билирубином, была вдвое больше, чем в необработанных клетках через 24 часа. Актуальность этих данных in vitro, и in vivo, UCB-индуцированная летальность эндотелиальных клеток головного мозга еще предстоит установить.В этих клетках билирубин лишь незначительно влиял на медиаторы воспаления и вызывал окислительный стресс, что отражалось в большом увеличении продукции нитритов по сравнению с необработанными клетками. Эффект такого изменения окислительно-восстановительного статуса, вызванного UCB, на барьерные свойства монослоев эндотелиальных клеток не оценивался. Заслуживает внимания потенциальное влияние активированных билирубином периваскулярных астроцитов и макрофагов на свойства ГЭБ.

    Эффект UCB на BCSFB был исследован с использованием монослоев хориоидальных эпителиальных клеток крысы, культивируемых в двухкамерных устройствах, которые поддерживают барьерные и транспортные свойства этого барьера (Strazielle and Ghersi-Egea, 1999; Strazielle and Preston, 2003; Ghersi-Egea и другие., 2006). Клетки подвергали на их базолатеральной (кровяной) мембране 40 и 140 нМ свободного билирубина, концентрации соответственно ниже и выше водной растворимости пигмента и которые имитируют уровни, оцененные при физиологической и патологической желтухе, соответственно (Rigato et al., 2005; Альфорс и др., 2009). Лечение применялось в течение шести дней подряд, чтобы приблизиться к in vivo пролонгированному постнатальному воздействию. Эта обработка не повлияла на целостность барьера, что было оценено путем измерения параклеточной проницаемости монослоев для сахарозы (Gazzin et al., 2011). Высокая антиоксидантная способность хориоидальной ткани (Tayarani et al., 1989; Ghersi-Egea et al., 2006) в сочетании с переносчиками оттока может позволить поддерживать целостность барьера при патофизиологически значимом воздействии UCB.

    Напротив, переносчики ABC подвержены длительному воздействию UCB. Гомозиготная гипербилирубинемическая крыса jj Gunn имеет врожденный наследственный дефицит печеночного фермента UDP-глюкуронозилтрансферазы и используется в качестве животной модели синдрома Криглера-Наджара типа I и желтухи новорожденных.Экспрессия Р-гликопротеина увеличена до двух раз в микрососудах мозга развивающихся крыс jj Gunn по сравнению с гетерозиготными однопометниками; однако он не достигает высоких уровней, наблюдаемых в микрососудах взрослых животных. Более поразительно, что уровень белка MRP1, уже высокий в ХП новорожденных животных, снижен на 50% у крыс jj Gunn по сравнению с гетерозиготными однопометниками. Это снижение содержания белка было прямым эффектом билирубина, поскольку его можно было воспроизвести, обрабатывая клетки хориоидального эпителия в течение 6 дней UCB в дозе, обеспечивающей концентрацию свободного билирубина 140 нМ в среде (Gazzin et al., 2011), последняя концентрация имитирует уровни, измеренные при патологической желтухе у крыс Gunn через 9 дней после рождения (Gazzin et al., Личное сообщение). Mrp1 участвует в регуляции церебральной доступности эндогенных биологически активных соединений и циркулирующих потенциально токсичных ксенобиотиков. Следовательно, вызванное UCB снижение оттока транспортной активности хориоидального MRP1 может критически влиять на нормальное созревание мозга.

    Наконец, CP активно участвуют в гомеостазе гормонов щитовидной железы, который имеет решающее значение для созревания мозга (обзор у Zheng, 2001; Ghersi-Egea et al., 2009а). UCB конкурентно ингибирует клеточный захват гормонов щитовидной железы гепатоцитами (Lim et al., 1993; Hennemann et al., 2001). У новорожденных с желтухой необходимо оценить, нарушает ли гипербилирубинемия также транспорт и гомеостаз церебральных гормонов щитовидной железы.

    Контроль внутриклеточной концентрации и токсичности билирубина в нейропиле

    Антиоксидантная функция билирубина: окислительно-восстановительный цикл биливердина / билирубина в нервных клетках

    Среди всех органов тела мозг демонстрирует самый высокий уровень метаболизма кислорода, потребляя 20% кислорода всего тела и составляя лишь 2% всего тела (Clarke and Sokoloff, 1999).Кислородно-активные формы (АФК) постоянно генерируются с высокой скоростью, и окислительный стресс действительно возникает в определенной степени при отсутствии какой-либо патологии. АФК могут повредить сахара, белки, ДНК и липиды. Мозг богат ненасыщенными жирными кислотами, которые являются основными мишенями для перекисного окисления липидов. Что касается перинатальных заболеваний, роды сопровождаются внезапным воздействием кислорода, что приводит к усилению окислительного стресса. У недоношенных новорожденных антиоксидантная защита не полностью эффективна, поскольку их созревание происходит в поздний период беременности (Saugstad, 1989; Friel et al., 2004). Таким образом, новорожденные и особенно недоношенные дети проявляют уникальную чувствительность к окислительным повреждениям.

    Мозг обладает только умеренной антиоксидантной супероксиддисмутазной и глутатионпероксидазной активностями по сравнению с печенью (Cooper et al., 1997; Ho et al., 1997), за исключением CP (Tayarani et al., 1989). Помимо окислительно-восстановительного цикла восстановленного / окисленного глутатиона, функционирующего как антиоксидантный механизм клетки, билирубин-зависимый окислительно-восстановительный цикл, по-видимому, также играет роль в защите клеток от окислительного стресса в мозге по следующим причинам.

    Билирубин присутствует в ткани мозга в нормальных условиях в наномолярных концентрациях (20–50 нМ; Gazzin et al., 2012). Динамика движения билирубина между внеклеточным и внутриклеточным компартментом сложна и может включать как процессы, опосредованные переносчиками, так и диффузию. Следовательно, данные о концентрации UCB в ткани не дают информации о фактической внутриклеточной концентрации в различных нервных клетках. Концентрация билирубина в мозге в целом составляет менее 0,1% от уровня антиоксидантной молекулы глутатиона (Baranano et al., 2002). Тем не менее способность пигментов защищать от окислительного стресса хорошо известна (Dennery et al., 1995; Dohi et al., 2005; Vitek, 2005a, b), и документально подтверждено, что это верно для клеток мозга. Билирубин — продукт восстановления биливердина. Редокс-циклы биливердин / билирубин и глутатион имеют некоторые общие черты. Синтез биливердина является результатом разложения гемсодержащих белков гемоксигеназами (HO). Индуцибельный HO-1 экспрессируется в глиальных клетках (Dwyer et al., 1995) и вызывается окислительным стрессом (Calabrese et al., 2006). Конститутивный HO-2 составляет основную часть этой ферментативной активности в головном мозге, где, по-видимому, он экспрессируется в популяциях нейронов в нескольких регионах (Ewing and Maines, 1997; Mancuso, 2004). Нарушение HO-2 приводит к потере билирубина в клетках и более высокой восприимчивости к различным повреждениям ЦНС (Chen et al., 2005). Доре и др. (1999) описали корреляцию между активацией HO-2 посредством фосфорилирования, опосредованного протеинкиназой C, повышенным уровнем клеточного билирубина (в шесть раз через 24 часа) и устойчивостью к стрессу, вызванному H 2 O 2 в культивируемых гиппокампе и коре головного мозга. нейроны.

    Биливердин восстанавливается до билирубина цитозольным ферментом биливердинредуктазой (BVR), истощение которого сильно индуцирует (20-40%) апоптоз клеток, культивируемых из гиппокампа / кортикальных структур (Sedlak et al., 2009). Для активности BVR требуются свободные группы SH и NADH или NADPH (при pH 6,8 и 8,7 соответственно; Maines and Trakshel, 1993). Паттерн экспрессии BVR в нормальном мозге совпадает с экспрессией гена HO (Ewing et al., 1993). BVR также участвует в передаче клеточных сигналов (Kapitulnik and Maines, 2009) и может транспортировать фактор транскрипции гематин из цитоплазмы в ядро, тем самым обеспечивая гематин-зависимую транскрипцию гена HO-1 (Tudor et al., 2008). Подавление BVR приводит к истощению клеточного билирубина, увеличивает клеточные ROS и способствует апоптотической гибели нейрональных культур (Baranano et al., 2002). Наконец, BVR может увеличивать продукцию билирубина в результате деградации гема во время окислительного стресса (Miralem et al., 2005). В свою очередь, увеличение UCB ингибирует активность BVR и HO, поддерживая сбалансированное внутриклеточное соотношение биливердин / билирубин (Maines, 2005). При внутриклеточном продуцировании билирубин может действовать как поглотитель АФК, подавляя реактивные радикалы (Nag et al., 2009) перед повторным окислением до биливердина (Baranano et al., 2002). Сообщалось, что в гомогенате головного мозга биливердин и билирубин ингибируют перекисное окисление липидов, индуцированное гемоглобином. Этого не наблюдалось in vivo после интрастриатальной инъекции гемоглобина, вероятно, из-за его превращения в биливердин и билирубин с помощью эндогенного ферментативного аппарата (Van Bergen et al., 1999).

    Наконец, подходы, использующие антиоксидантные свойства билирубина в терапевтических целях, были оценены экспериментально.Введение экзогенного биливердина (немедленно превращающегося в билирубин) крысам после временной окклюзии церебральной артерии значительно уменьшило объем инфарктной ткани, а также продукцию супероксида и перекисное окисление липидов (Deguchi et al., 2008). При аутоиммунном энцефаломиелите, животной модели рассеянного склероза, лечение BVR (10 мкг / день) улучшает исход патологии более эффективно, чем оптимальное лечение каталазой или HO-1, тогда как лечение супероксиддисмутазой и глутатионредуктазой не дает значительного эффекта. (Лю и др., 2006).

    В целом, эти наборы данных показывают, что продукция биливердина и цикл биливердин / билирубин эффективны в мозге и могут играть роль в регуляции окислительного стресса. Огромная способность билирубина защищать от окислительного стресса (10 нМ UCB защищает от 75 мкМ H 2 O 2 в культуре клеток, Doré and Snyder, 1999), по-видимому, является результатом высокой скорости обмена биливердина. / билирубиновый цикл (Baranano et al., 2002) по сравнению с окислительно-восстановительной системой глутатиона (Hollensworth et al., 2000). Две окислительно-восстановительные системы дополняют друг друга. В отличие от глутатиона, билирубин активно связывается с альбумином и клеточными мембранами, особенно с мембранами, богатыми миелином (Mustafa and King, 1970; Brodersen, 1981), где он может предотвращать перекисное окисление липидов и защищать белки внутри бислоя (Van Bergen et al., 1999 ). Таким образом, было высказано предположение, что восстановленный глутатион и билирубин дополняют свои эффекты против окислительного стресса. Восстановленный глутатион может служить защитным средством для цитоплазматических мишеней АФК, в то время как билирубин действует преимущественно против перекисного окисления липидов.Это было продемонстрировано на культивируемых клетках HEK293 (Sedlak et al., 2009). Шестикратное увеличение окисления белка в клетках, обработанных H 2 O 2 , по сравнению с контрольными клетками было обращено добавлением восстановленного глутатиона, но не билирубина, в то время как 2,5-3-кратное увеличение перекисного окисления липидов было получено путем подавления активности BVR. , но не за счет вызванного BSO истощения глутатиона. Подтверждение этой гипотезы было получено in vivo путем сравнения мышей дикого типа и мышей с делецией HO-2 (Sedlak et al., 2009).

    Помимо взаимного дополнения, окислительно-восстановительный цикл глутатиона и цикл биливердин / билирубин претерпевают сложные взаимодействия. С одной стороны, равновесие восстановленного / окисленного глутатиона действует как датчик окислительно-восстановительного стресса. Уменьшение истощения глутатиона активирует транскрипцию гена HO-1, вероятно, с помощью митоген-активируемых протеинкиназ, и, таким образом, может способствовать циклу билирубин / биливердин. С другой стороны, молекулы, несущие свободные тиоловые группы, необходимы для активности BVR. Таким образом, снижение концентрации восстановленного глутатиона и других молекул, несущих SH-группы, может повлиять на эффективность цикла билирубин / биливердин.

    Пороговая концентрация UCB устанавливает переключатель между анти- и прооксидантным действием билирубина. Доре и Снайдер (1999) сообщили, что его максимальный нейропротекторный эффект в культурах гиппокампа достигается при наномолярных концентрациях (10–50 нМ), в то время как при более высоких концентрациях пигмента прооксидантные эффекты билирубина начинают преобладать. О подобном двойном эффекте сообщалось в первичных культурах олигодендроцитов (Liu et al., 2003). Однако точные пороговые значения концентраций между анти- и прооксидантными эффектами билирубина в различных структурах мозга и клетках in vivo недостаточно хорошо оценены и требуют дальнейшего изучения.

    Метаболические / транспортные процессы, контролирующие концентрацию и токсичность билирубина в глиальных и нейрональных клетках

    Прооксидантная активность UCB, вероятно, является наиболее изученным аспектом билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи, при которой содержание UCB в ткани увеличивается от защитных наномолярных до токсичных микромолярных концентраций, в основном в результате притока UCB из крови (Зеленка и др., 2008). ; Газзин и др., 2012). Нервные клетки обладают регуляторными механизмами, которые позволяют до некоторой степени контролировать внутриклеточные концентрации UCB.Даже если они экспрессируются на более низких уровнях, чем в BBI (см. Выше), переносчики и детоксифицирующие ферменты, такие как описанные в таблице 1, могут также действовать на уровне паренхимы мозга.

    Среди двух белков ABC, которые транспортируют билирубин, уровень экспрессии Р-гликопротеина в паренхиме всего мозга по крайней мере в 20 раз ниже по сравнению с церебральными капиллярами, что указывает на то, что Р-гликопротеин почти исключительно расположен в ГЭБ (Gazzin et al., 2008 ) и вряд ли играет роль в транспорте билирубина в нервных клетках.Следует отметить, что P-гликопротеин был идентифицирован в культивируемой микроглии (Lee et al., 2001) и астроцитах (Ronaldson et al., 2004). Высокоаффинный переносчик билирубина Mrp1 (Rigato et al., 2004) присутствует в паренхиме мозга крыс, где содержание белка составляет 6% от содержания, измеренного в BCSFB (Gazzin et al., 2008). Mrp1 не обогащен капиллярной фракцией по сравнению с паренхимой, что указывает на его присутствие в нервных клетках. Соответственно, он был идентифицирован на срезах ткани головного мозга астроцитов крыс и в ограниченных глиях (Mercier et al., 2004). In vitro экспрессия MRP1 была показана в первичных культурах микроглии или клеточных линиях (Dallas et al., 2003), в олигодендроцитах (Hirrlinger et al., 2002) и в первичных культурах астроцитов крыс, мышей и человека. (Decleves et al., 2000; Hirrlinger et al., 2002, 2005; Spiegl-Kreinecker et al., 2002; Gennuso et al., 2004; Falcão et al., 2007). Одновременное повышение регуляции и перераспределение транспортера из перинуклеарной области в плазматическую мембрану после воздействия UCB было интерпретировано как механизм, обеспечивающий клеточную защиту путем размещения транспортера UCB в наиболее адекватном субклеточном положении, чтобы противостоять проникновению пигмента (Gennuso et al. ., 2004). Mrp1 также был обнаружен в первичных культурах нейронов эмбрионов крысы, даже если в количествах ниже, чем в астроцитах (Falcão et al., 2007). Об обратной корреляции между экспрессией Mrp1 и чувствительностью к UCB сообщалось в нейронах и астроцитах, что, возможно, объясняет более высокую токсичность UCB, наблюдаемую в культивируемых нейронах, которые демонстрируют самые низкие уровни Mrp1 (Falcão et al., 2007). В соответствии с защитной функцией MRP1 клетки эмбриональных фибробластов мыши, полученные от мышей Mrp1 KO (Calligaris et al., 2006), и клетки SH-SY5Y, в которых активность транспортера подавлялась (Corich et al., 2009), демонстрировали более высокую смертность после лечения билирубином по сравнению с их соответствующими контролями. Однако условия культивирования клеток существенно модулируют экспрессию нескольких переносчиков ABC, и наблюдения, полученные в экспериментах in vitro , могут не полностью применяться к сценарию in vivo . Соответственно, фактические уровни экспрессии и функциональная значимость транспортеров UCB в паренхиме мозга in vivo все еще обсуждаются.

    Потенциальная взаимосвязь между изоформами GST, присутствующими в астроцитах, и токсичностью билирубина не исследовалась, но в одном исследовании, которое показало более высокую цитозольную активность GST и уровень субъединиц GST альфа-класса в мозжечке гипербилирубинемических крыс jj Gunn по сравнению с гетерозиготными животными Jj. В рамках этой отличной структуры изменения в уровнях GST были регионально-специфичными, регулируемыми в процессе развития и обратно связаны с регионально-специфической гипоплазией мозжечка (Johnson et al., 1993). Это требует дополнительных исследований потенциального влияния GST на контроль над длительной гипербилирубинемической церебральной интоксикацией.

    Монооксигеназы цитохрома Р-450 участвуют в контроле концентрации билирубина в тканях и клетках, как первоначально было показано Капитульником и его коллегами. Выбранные изоформы Cyps печени (Cyp1a1 и 1a2) способны компенсировать отсутствие глюкуронизации в печени у крыс Gunn (Kapitulnik et al., 1987; Kapitulnik and Gonzalez, 1993), увеличивая клиренс тела UCB после его окисления (Zaccaro et al., 2001; Де Маттеис и др., 2006). Изоферменты CYP проявляют очень гетерогенную экспрессию среди различных областей или типов клеток в ЦНС. Например, предполагается, что определенные клеточные субпопуляции могут экспрессировать CYP на таких же уровнях, как в печени (Chinta et al., 2005b). Таким образом, можно предположить, что локальные CYP-зависимые метаболические пути оказывают значительное влияние на патологию и физиологию мозга. CYP 1A1 и 1A2, по-видимому, в значительной степени экспрессируются в головном мозге, преимущественно в нейронах коры головного мозга, Пуркинье и гранулярных клетках гиппокампа (Chinta et al., 2005а). Паттерн экспрессии CYP1A2 в человеческом мозге, по-видимому, диффузный (Farin and Omiecinski, 1993). Роль, которую играют CYP в устойчивости мозга к билирубину, только начали изучаться.

    Экспрессия CYPs была исследована в контексте типичной ядерной желтухи, которая возникает только при резком переносе билирубина из крови в ткани. Он был воспроизведен экспериментально на гомозиготных крысах Gunn, подвергшихся воздействию сульфадиметоксина для вытеснения билирубина из альбумина. В этой модели белки ABC оказываются неэффективными для контроля внезапного увеличения концентрации свободного билирубина в тканях (Gazzin et al., 2012). Напротив, наблюдалась сильная корреляция между течением времени и степенью индукции генов Cyp, участвующих в окислении билирубина, с одной стороны, и кинетикой исчезновения тканевого UCB, с другой стороны, в различных областях мозга. МРНК Cyp увеличивались до 70 раз в некоторых регионах, но возвращались к базовым уровням в течение 48–72 часов, указывая на то, что эти изменения являются временными. В целом, этот набор данных указывает на возможную роль UCB-опосредованной индукции CYP в ограничении накопления UCB в отдельных областях мозга и предполагает, что эти ферменты могут защищать отдельные области мозга от нейротоксичности билирубина (Gazzin et al., 2012).

    Понимание клеточной и региональной избирательности токсичности билирубина

    Десять лет назад, основываясь на наблюдении, что окрашивание базальных ядер в желтый цвет — чрезвычайно редкое явление, даже у новорожденных, умирающих от тяжелой неонатальной желтухи, Хансен оспорил концепцию, согласно которой гипербилирубинемия всегда приводит к ядерной желтухе из-за накопления UCB в определенных областях мозга. Фактически, у людей было зарегистрировано лишь несколько случаев «настоящей ядерной желтухи», строго описывающей накопление билирубина в определенных областях мозга (Hansen, 2000).Этот вывод был недавно подтвержден экспериментально с использованием крысы Gunn в качестве животной модели этого заболевания. Концентрации билирубина, измеренные в четырех различных областях мозга у животных с гипербилирубинемией, оказались идентичными (Gazzin et al., 2012). Аналогичным образом, местный церебральный кровоток, который может влиять на чистый поток UCB от крови к мозгу, более однороден среди регионов как у человека, так и у грызунов во время раннего постнатального развития, чем у взрослых, и не коррелирует с региональной восприимчивостью к UCB. токсичность (обзор в Ghersi-Egea et al., 2009а). Сходным образом P-гликопротеин-зависимые процессы оттока, которые могут незначительно влиять на чистый поток UCB в структурах мозга (см. Выше), довольно однородны среди областей мозга, по крайней мере, у взрослого человека (Eyal et al., 2010).

    Несмотря на отсутствие типичной ядерной желтухи, однако, несомненно, существует локализация повреждения конкретных структур головного мозга как в патологии человека, так и в ее экспериментальных моделях (Shapiro, 2010). Одна гипотеза, объясняющая эту селективную топографию повреждения, вызванного билирубином, будет основана на наложении селективной регионализации пороговых концентраций между анти- и прооксидантными эффектами пигмента.

    Доказательства такой гетерогенной чувствительности к токсичности билирубина уже были получены между органами, областями в пределах данного органа или типами клеток в одном и том же регионе. У гипербилирубинемических крыс Gunn содержание билирубина в органах, участвующих в метаболизме гема, таких как печень и селезенка, в несколько раз выше, чем определенное в мозге (Зеленка и др., 2008; Газзин и др., 2012), но в ткани, индуцированной ЯКБ, О повреждениях никогда не сообщалось. В мозге токсичность, вызванная UCB, приводит в основном к потере нейронов (особенно Пуркинье и гранулярных клеток мозжечка; Keino et al., 1985; Conlee and Shapiro, 1997) и дефекты миелинизации (Brito et al., 2012). В соответствии с этим, астроциты проявляют большую устойчивость, чем нейроны, к токсичности UCB (Brito et al., 2008), а образующие миелин олигодендроциты и их предшественники также стали возможными чувствительными мишенями при билирубиновой энцефалопатии (Kapitulnik, 2004). Последняя гипотеза подтверждается исследованиями in vitro , показывающими, что жизнеспособность олигодендроцитов снижается после воздействия UCB (Genc et al., 2003). Это согласуется как с изменениями миелина, описанными у крыс с гипербилирубинемией Gunn (O’Callaghan and Miller, 1985), так и с потерей миелиновых волокон, описанной у недоношенных детей с ядерной желтушкой (Brito et al., 2012). Что касается региональных различий, когда первичные культуры нейронов, выделенных из коры головного мозга, гиппокампа или мозжечка, подвергались воздействию UCB, клетки гиппокампа проявляли более сильное окислительное повреждение, связанное с более низкими уровнями восстановленного глутатиона, нарушением роста нейритов и максимальной гибелью клеток по сравнению с с нейронами мозжечка и коры (Vaz et al., 2011). Это указывает на различия во внутренней чувствительности к UCB между субпопуляциями нейронов.

    Поскольку механизмы детоксикации билирубина являются индуцируемыми / воспроизводимыми процессами, дифференциальная модуляция транспортеров и ферментов после воздействия UCB также должна быть рассмотрена при поиске факторов, участвующих в клеточной и тканеспецифической токсичности. Первоначальные данные, описанные выше, такие как данные, полученные для транспортеров ABC в BBI и нервных клетках или для CYP и GST в нейропиле, подтверждают связь между уровнем экспрессии этих генов и токсичностью, вызванной билирубином, которая требует дальнейшего изучения. .

    Наконец, уязвимость мозга к интоксикации UCB зависит от времени воздействия UCB. Максимальная чувствительность наблюдается во время раннего постнатального развития (Rice and Barone, 2000), в то время, когда ЦНС подвергается обширному ремоделированию и созреванию с временными различиями между различными церебральными структурами. Таким образом, возраст развития на момент инсульта может определять чувствительность нервных клеток к интоксикации UCB и, возможно, эффективность нейрозащитных путей в различных областях мозга, и тем самым влиять на региональный характер повреждения.

    Вызовы будущего

    Углубленная характеристика процессов детоксикации и транспорта в BBI и в различных нервных клетках развивающегося мозга, вероятно, является наиболее важным базовым знанием, которое нам необходимо получить, чтобы лучше понять функциональную основу избирательного повреждения структуры мозга после воздействия к повышенным уровням UCB. Фенотип, выраженность симптомов и исход заболевания зависят от возраста развития на момент выявления билирубина.Эта гетерогенность, таким образом, требует исследований, определяющих профиль развития различных эффекторных молекул. К ним относятся все переносчики и ферменты, участвующие в детоксикации UCB или в регуляции уровня белка CSF, а также те, которые обладают нейропротекторными функциями (антиоксиданты). Кроме того, этих ключевых действующих лиц следует исследовать в контексте патологии, чтобы оценить возможное вызванное UCB изменение их экспрессии или активности. Из-за сложности архитектуры мозга и паттерна развития, специфичного для каждой церебральной структуры, разумно предположить, что несколько «разумных целей» еще предстоит идентифицировать, и что эти цели регулируются в процессе развития.

    С терапевтической точки зрения, традиционные методы лечения включают фототерапию и обмен крови для детей с гипербилирубинемией, а также трансплантацию печени или генную терапию для пациентов с синдромом Криглера – Наджара. В ожидании определения новых терапевтических целей нейропротективные методы лечения, которые дополняют традиционные методы лечения на начальной стадии, будут очень полезны для окончательного исхода заболевания. Текущий подход состоит в том, чтобы воздействовать на нарушения окислительно-восстановительного статуса нервных клеток.Миноциклин, препарат со свойствами, подобными витамину E (Kraus et al., 2005), уже применяемый при некоторых других заболеваниях центральной нервной системы, подавляет гипоплазию мозжечка у крыс Gunn (Lin et al., 2005). К сожалению, его применению при неврологических расстройствах, вызванных билирубином, препятствуют побочные эффекты у педиатрических пациентов (Yong et al., 2004). Это подчеркивает сложность разработки терапевтических стратегий для этой категории пациентов и подчеркивает реальную необходимость полного понимания различий между взрослыми и детьми в факторах, определяющих церебральную биодоступность лекарств, в том числе переносчиков лекарств в BBI.Среди более мягких терапевтических подходов можно рассмотреть поставку незаменимых жирных кислот. Полиненасыщенные жирные кислоты являются основными компонентами мембран головного мозга и особенно миелина, а истощение запасов жирных кислот нарушает функции нервной системы, что приводит к нарушениям обучения, моторики, зрения и слуха (Yehuda et al., 2005). Прием липидов омега-3 и -6 путем перорального приема оказался полезным при нескольких нейродегенеративных патологиях, связанных с окислительным стрессом (обзор в Kim et al., 2010).Поскольку миелин является мишенью для UCB, этот терапевтический подход может иметь отношение к профилактике UCB-опосредованной токсичности у детей. Кроме того, возможен пероральный прием, и побочных эффектов не ожидается. Насколько нам известно, этот подход никогда не тестировался.

    Заявление о конфликте интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Благодарности

    Эта работа была поддержана Европейским союзом (HEALTH-F2-2009-241778) Натали Стразиэль и Жан-Франсуа Герси-Эгеа и Региональным фондом Фриули Венеция Джулия (Fondo Regionale FVG LR26 / 2005) Сильвии Газзин и Клаудио Тирибелли. .

    Сноски

    Список литературы

    Акин, Э., Клауэр, Б., Тиббс, Р., Танг, Дж., И Чжан, Дж. (2002). Билирубин вызывает апоптоз в культивируемых эндотелиальных клетках головного мозга крупного рогатого скота. Brain Res. 931, 168–175.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Бейсвангер, К. М., Дигманн, М. Х., Новак, Р. Ф., Филберт, М. А., Грэссл, Т. Л., Рейл, К. Р., и Лаундес, Х. Э. (1995). Изменения в развитии клеточного распределения глутатиона и S-трансфераз глутатиона в нервной системе мышей. Нейротоксикология 16, 425–440.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст

    Брито, М.А., Роза, А. И., Фалькао, А. С., Фернандес, А., Сильва, Р. Ф., Баттерфилд, Д. А., и Бритес, Д. (2008). Неконъюгированный билирубин по-разному влияет на окислительно-восстановительный статус нейрональных и астроглиальных клеток. Neurobiol. Дис. 29, 30–40.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Брито, М. А., Зуроло, Э., Перейра, П., Баррозу, К., Ароника, Э. и Бритес, Д. (2012). Потеря аксонов / миелина мозжечка, ангиогенное разрастание и повышение нейронального фактора роста эндотелия сосудов у недоношенных детей с ядерной желтухой. J. Child Neurol. 27, 615–624.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Бриттебо, Э. Б. (1994). Зависящее от метаболизма связывание гетероциклического амина Trp-P-1 в эндотелиальных клетках сосудистого сплетения и в крупных мозговых венах мышей, индуцированных цитохромом P450. Brain Res. 659, 91–98.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Бродерсен Р. (1981). «Связывание билирубина с альбумином и тканями», в Physiological and Biochemical Basis for Perinatal Medicine , eds M.Монсет-Кушар и А. Э. Б. С. Минковски Базель, Каргель, 144–152.

    Калабрезе В., Баттерфилд Д. А., Скапаньини Г., Стелла А. М. и Мейнс М. Д. (2006). Редокс-регуляция экспрессии белков теплового шока с помощью передачи сигналов с участием оксида азота и оксида углерода: значение для старения мозга, нейродегенеративных расстройств и долголетия. Антиоксид. Редокс-сигнал. 8, 444–477.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Каллигарис, С., Cekic, D., Roca-Burgos, L., Gerin, F., Mazzone, G., Ostrow, J.D., and Tiribelli, C. (2006). Белок 1, связанный с множественной лекарственной устойчивостью, защищает от цитотоксичности, вызванной билирубином. FEBS Lett. 580, 1355–1359.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Кардер П. Дж., Хьюм Р., Фрайер А. А., Стрэндж Р. К., Лаудер Дж. И Белл Дж. Э. (1990). Глутатион S-трансфераза в мозге человека. Neuropathol. Прил. Neurobiol. 16, 293–303.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Чен, Дж., Ту, Ю., Коннолли, Э. К., и Роннет, Г. В. (2005). Гемоксигеназа-2 защищает от вызванного истощением глутатиона апоптоза нейронов, опосредованного билирубином и циклическим GMP. Curr. Neurovasc. Res. 2, 121–131.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Чинта, С. Дж., Коммадди, Р. П., Турман, К. М., Штробель, Х. У., и Равиндранат, В.(2005a). Конститутивная экспрессия и локализация цитохрома P-450 1A1 в мозге крысы и человека: наличие формы варианта сплайсинга в мозге человека. J. Neurochem. 93, 724–736.

    CrossRef Полный текст

    Чинта, С. Дж., Пай, Х. В., и Равиндранат, В. (2005b). Наличие сплайс-вариантных форм цитохрома P4502D1 в головном мозге крысы, но не в печени. Brain Res. Мол. Brain Res. 135, 81–92.

    CrossRef Полный текст

    Chuniaud, L., Дессанте, М., Шанту, Ф., Блондо, Дж. П., Франкон, Дж., И Тривин, Ф. (1996). Цитотоксичность билирубина для человеческих фибробластов и астроцитов крыс в культуре. Влияние соотношения билирубина и сывороточного альбумина. Clin. Чим. Acta 256, 103–114.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Кларк Д. Д. и Соколофф Л. (1999) «Циркуляция и энергетический метаболизм мозга», в Основы нейрохимии: молекулярные, клеточные и медицинские аспекты .редакторы Г. Дж. Зигла, Б. В. Агранова, Р. В. Альберса, С. К. Фишера и М. Д. Улера (Филадельфия: Липпинкотт-Рэйвен), 637–669.

    Купер, А. Дж. Л., Роземберг, Р. Н., Прусинер, С. Б., ДиМауро, С., Барчи, Р. Л., и Кунк, Л. М. (1997). «Глутатион в головном мозге: нарушения метаболизма глутатиона», в . Молекулярные и генетические основы неврологических заболеваний, . ред. Р. Н. Розберг, С. Б. Прусинер, С. ДиМауро, Р. Л. Барчи и Л. М. Канк (Бостон: Баттерворт-Хайнеманн), 1195–1230.

    Корич, Л., Аранда, А., Каррасса, Л., Беллароса, К., Оструу, Дж. Д., и Тирибелли, К. (2009). Цитотоксический эффект неконъюгированного билирубина в клетках нейробластомы человека SH-SY5Y модулируется уровнем экспрессии MRP1, но не MDR1. Biochem. J. 417, 305–312.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Корнфорд, Э. М., Варези, Дж. Б., Хайман, С., Дамиан, Р. Т., и Роли, М. Дж. (1997). Митохондриальное содержимое эпителия сосудистого сплетения. Exp. Brain Res. 116, 399–405.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Даллас, С., Чжу, X., Баручель, С., Шлихтер, Л., и Бендаян, Р. (2003). Функциональная экспрессия белка 1 множественной лекарственной устойчивости в микроглии. J. Pharmacol. Exp. Ther. 307, 282–290.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Dauchy, S., Dutheil, F., Weaver, R.J., Chassoux, F., Даума-Дюпор, C., Couraud, P.O., Scherrmann, J.M., De Waziers, I., and Decleves, X. (2008). Переносчики ABC, цитохромы P450 и их основные факторы транскрипции: экспрессия на гематоэнцефалическом барьере человека. J. Neurochem. 107, 1518–1528.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Дэвсон, Х., Сигал, М. Б. (1996). Физиология спинномозговой жидкости и гематоэнцефалический барьер . Бока-Ратон: CRC Press.

    Де Маттеис, Ф., Лорд, Г. А., Ки, Л. К., и Понс, Н. (2006). Расщепление билирубина несвязанным цитохромом P450. Сравнение с системой химического окисления и определение характеристик продуктов с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии / масс-спектрометрии с ионизацией электрораспылением. Rapid Commun. Масс-спектрометрия. 20, 1209–1217.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Decleves, X., Regina, A., Laplanche, J.L., Roux, F., Boval, B., Launay, J.M., и Шеррманн, Дж. М. (2000). Функциональная экспрессия P-гликопротеина и белка, связанного с множественной лекарственной устойчивостью (Mrp1) в первичных культурах астроцитов крыс. J. Neurosci. Res. 60, 594–601.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Дегучи, К., Хаяси, Т., Наготани, С., Сехара, Ю., Чжан, Х., Цучия, А., Охта, Ю., Томияма, К., Моримото, Н., Миядзаки, М. , Ха, Н.Х., Накао, А., Камия, Т., и Абэ, К. (2008). Уменьшение инфаркта мозга у крыс биливердином, связанное с уменьшением оксидативного стресса. Brain Res. 1188, 1–8.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Деннери П. А., МакДонах А. Ф., Спитц Д. Р., Роджерс П. А. и Стивенсон Д. К. (1995). Гипербилирубинемия приводит к снижению окислительного повреждения у новорожденных крыс Ганна, подвергшихся гипероксии. Free Radic. Биол. Med. 19, 395–404.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Дей А., Джонс Дж. Э. и Неберт Д.W. (1999). Тканевая и клеточная экспрессия мРНК цитохрома P450 1A1 и цитохрома P450 1A2 у мышей, локализованная при гибридизации in situ. Biochem. Pharmacol. 58, 525–537.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Дохи К., Сато К., Отаки Х., Шиода С., Мияке Ю., Шиндо М. и Аруга Т. (2005). Повышенный уровень билирубина в плазме у пациентов с нейротравмой отражает его патофизиологическую роль в улавливании свободных радикалов. In vivo 19, 855–860.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст

    Доре С., Такахаши М., Феррис К. Д., Захари Р., Хестер Л. Д., Гуастелла Д. и Снайдер С. Х. (1999). Билирубин, образующийся в результате активации гемоксигеназы-2, защищает нейроны от повреждений, вызванных окислительным стрессом. Proc. Natl. Акад. Sci. США 96, 2445–2450.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Дуайер, Б. Э., Нисимура, Р. Н., и Лу, С. Ю. (1995). Дифференциальная экспрессия гемоксигеназы-1 в культивируемых кортикальных нейронах и астроцитах определяется с помощью новых антител гемоксигеназы. Ответ на окислительный стресс. Brain Res. Мол. Brain Res. 30, 37–47.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Эк, К. Дж., Дзегелевска, К. М., Столп, Х., и Сондерс, Н. Р. (2006). Функциональная эффективность гематоэнцефалического барьера для малых водорастворимых молекул у развивающихся и взрослых опоссумов ( Monodelphis domestica ). J. Comp. Neurol. 496, 13–26.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Юинг, Дж. Ф., Вебер, К. М., и Мейнс, М. Д. (1993). Биливердинредуктаза термостойкая и коэкспрессируется в головном мозге с конститутивными формами гемоксигеназы и формами теплового шока. J. Neurochem. 61, 1015–1023.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Эял, С., Ке, Б., Музи, М., Линк, Дж.М., Манкофф Д. А., Кольер А. К. и Унадкат Дж. Д. (2010). Региональная активность и ингибирование Р-гликопротеина на гематоэнцефалическом барьере человека по данным позитронно-эмиссионной томографии. Clin. Pharmacol. Ther. 87, 579–585.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Фалькао, А. С., Беллароса, К., Фернандес, А., Брито, М. А., Сильва, Р. Ф., Тирибелли, К., и Бритес, Д. (2007). Роль экспрессии белка 1, связанного с множественной лекарственной устойчивостью, в восприимчивости нервных клеток крысы к неконъюгированному билирубину in vitro. Неврология 144, 878–888.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Фаропулос, К., Хрони, Э., Ассимакопулос, С.Ф., Мавракис, А., Стаматопулу, В., Тумпеки, К., Дрейнас, Д., Гринцалис, К., Папапостоло, И., Георгиу, С.Д., и Константину, Д. (2010). Измененная экспрессия окклюдина в капиллярах мозга, вызванная механической желтухой у крыс. Brain Res. 1325, 121–127.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Филбрандт, К.Р., Ву, З., Злокович, Б., Опанашук, Л., Гасевич, Т. А. (2004). Наличие и функциональная активность арилуглеводородного рецептора в изолированных эндотелиальных клетках сосудов головного мозга и астроцитах мышей. Нейротоксикология 25, 605–616.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Гао Б., Хагенбух Б., Куллак-Ублик Г. А., Бенке Д., Агуцци А. и Мейер П. Дж. (2000). Органические полипептиды, транспортирующие анионы, опосредуют транспорт опиоидных пептидов через гематоэнцефалический барьер. J. Pharmacol. Exp. Ther. 294, 73–79.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст

    Газзин, С., Беренгено, А. Л., Стразиелле, Н., Фаззари, Ф., Расени, А., Оструу, Дж. Д., Веннберг, Р., Герси-Эгеа, Дж. Ф., и Тирибелли, К. (2011). Модуляция Mrp1 (ABCc1) и Pgp (ABCb1) билирубином на барьерах кровь-CSF и кровь-мозг у крысы Gunn. PLoS ONE 6, e16165. DOI: 10.1371 / journal.pone.0016165

    CrossRef Полный текст

    Газзин, С., Strazielle, N., Schmitt, C., Fevre-Montange, M., Ostrow, J. D., Tiribelli, C., and Ghersi-Egea, J. F. (2008). Дифференциальная экспрессия белков ABCb1 и ABCc1, связанных с множественной лекарственной устойчивостью, между интерфейсами кровь-мозг. J. Comp. Neurol. 510, 497–507.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Газзин, С., Зеленка, Дж., Адралова, Л., Коничкова, Р., Кода Забетта, К., Жирауди, П., Беренгено, А. Л., Расени, А., Роберт, М. К., Витек, Л., и Тирибелли, К. (2012). Постнатальные изменения накопления билирубина в селективных участках мозга крысы с гипербилирубинемией Gunn. Pediatr. Res. дой: 10.1038 / пр2012.23

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Genc, ​​S., Genc, ​​K., Kumral, A., Baskin, H., and Ozkan, H. (2003). Билирубин цитотоксичен для олигодендроцитов крысы in vitro. Brain Res. 985, 135–141.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Gennuso, F., Фернетти, К., Тироло, К., Теста, Н., Л’Эпископо, Ф., Канилья, С., Мораль, М.С., Оструу, Д.Д., Пасколо, Л., Тирибелли, К., и Маркетти, Б. . (2004). Билирубин защищает астроциты от собственной токсичности, индуцируя повышающую регуляцию и транслокацию белка 1, связанного с множественной лекарственной устойчивостью (Mrp1). Proc. Natl. Акад. Sci. США 101, 2470–2475.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Ghersi-Egea, J. F., Gazzin, S., and Strazielle, N.(2009a). Интерфейсы кровь-мозг и неврологические заболевания, вызванные билирубином. Curr. Pharm. Des. 15, 2893–2907.

    CrossRef Полный текст

    Ghersi-Egea, J. F., Monkkonen, K. S., Schmitt, C., Honnorat, J., Fevre-Montange, M., and Strazielle, N. (2009b). Интерфейсы кровь-мозг и церебральная биодоступность лекарств. Rev. Neurol. (Париж) 165, 1029–1038.

    CrossRef Полный текст

    Ghersi-Egea, J. F., Leininger-Muller, B., Чекелли Р. и Фенстермахер Дж. Д. (1995). Интерфейсы кровь-мозг: актуальность для мозгового метаболизма лекарств. Toxicol. Lett. 82–83, 645–653.

    Герси-Эгеа, Дж. Ф., Ленингер-Мюллер, Б., Сулеман, Г., Сист, Г., и Минн, А. (1994). Локализация активности ферментов, метаболизирующих лекарственные средства, в интерфейсах кровь-мозг и в периферических органах. J. Neurochem. 62, 1089–1096.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Герси-Эгеа, J.Ф., Минн А. и Сист Г. (1988). Новый аспект защитных функций гематоэнцефалического барьера: активность четырех ферментов, метаболизирующих лекарства, в изолированных микрососудах головного мозга крыс. Life Sci. 42, 2515–2523.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Ghersi-Egea, JF, Perrin, R., Leininger-Muller, B., Grassiot, MC, Jeandel, C., Floquet, J., Cuny, G., Siest, G., and Minn, A. (1993 ). Субклеточная локализация цитохрома P450 и активность нескольких ферментов, ответственных за метаболизм лекарств в головном мозге человека. Biochem. Pharmacol. 45, 647–658.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Ghersi-Egea, J. F., Strazielle, N., Murat, A., Jouvet, A., Buenerd, A., and Belin, M. F. (2006). Защита мозга на границе раздела кровь-спинномозговая жидкость включает механизм метаболического барьера, зависящий от глутатиона. J. Cereb. Blood Flow Metab. 26, 1165–1175.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст

    Градинару, Д., Минн А. Л., Артур Ю., Минн А. и Хейдель Дж. М. (2009). Экспрессия ферментов метаболизма лекарств в сосудистом сплетении крысы: эффекты лечения ксенобиотиками in vivo. Arch. Toxicol. 83, 581–586.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Гранберг, Л., Остергрен, А., Брандт, И., и Бриттебо, Э. Б. (2003). CYP1A1 и CYP1B1 в интерфейсах кровь-мозг: CYP1A1-зависимая биоактивация 7,12-диметилбенз (а) антрацена в эндотелиальных клетках. Drug Metab. Dispos. 31, 259–265.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Hagenbuch, B., and Meier, P.J. (2004). Органические анион-транспортирующие полипептиды семейства OATP / SLC21: филогенетическая классификация как суперсемейство OATP / SLCO, новая номенклатура и молекулярные / функциональные свойства. Pflugers Arch. 447, 653–665.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Ханко, Э., Томмарелло, С., Вачко, Дж. Ф., и Хансен, Т. В. (2003). Введение препаратов, которые, как известно, ингибируют Р-гликопротеин, увеличивает билирубин в головном мозге и изменяет региональное распределение билирубина в головном мозге крысы. Pediatr. Res. 54, 441–445.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Хеннеманн, Г., Доктер, Р., Фрисема, Э. К., де Йонг, М., Креннинг, Э. П., и Виссер, Т. Дж. (2001). Транспорт гормонов щитовидной железы через плазматическую мембрану и его роль в метаболизме и биодоступности гормонов щитовидной железы. Endocr. Rev. 22, 451–476.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Хиррлингер Дж., Кониг Дж. И Дринген Р. (2002). Экспрессия мРНК белков множественной лекарственной устойчивости (Mrps) в культивируемых астроцитах, олигодендроцитах, клетках микроглии и нейронах крыс. J. Neurochem. 82, 716–719.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Hirrlinger, J., Moeller, H., Kirchhoff, F., и Дринген, Р. (2005). Экспрессия белков множественной лекарственной устойчивости (Mrps) в астроцитах мозга мышей: исследование одиночной ОТ-ПЦР. Neurochem. Res. 30, 1237–1244.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Хо, Ю.С., Магненат, Дж. Л., Бронсон, Р. Т., Цао, Дж., Гаргано, М., Сугавара, М., и Функ, К. Д. (1997). Мыши с дефицитом клеточной глутатионпероксидазы развиваются нормально и не проявляют повышенной чувствительности к гипероксии. J Biol. Chem. 272, 16644–16651.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Холленсуорт, С. Б., Шен, К., Сим, Дж. Э., Спитц, Д. Р., Уилсон, Г. Л., и Леду, С. П. (2000). Типичные ответы глиальных клеток на окислительный стресс, вызванный менадионом. Free Radic. Биол. Med. 28, 1161–1174.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Якоб А., Харц А. М., Потин С., Кумуль, X., Юсиф, С., Шеррманн, Дж. М., Бауэр, Б., и Деклев, X. (2011). Зависимая от арилуглеводородных рецепторов повышающая регуляция Cyp1b1 с помощью TCDD и частиц выхлопных газов дизельного топлива в микрососудах головного мозга крыс. Барьеры для жидкостей CNS 8, 23.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Джонсон, Дж. А., Хейворд, Дж. Дж., Корнгут, С. Э. и Сигел, Ф. Л. (1993). Влияние гипербилирубинемии на изоферменты глутатион-S-трансферазы в коре мозжечка крысы Gunn. Biochem. J. 291, 453–461.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст

    Кадакол А., Гош С. С., Саппал Б. С., Шарма Г., Чоудхури Дж. Р. и Чоудхури Н. Р. (2000). Генетические поражения билирубин-уридин-дифосфоглюкуронат-глюкуронозилтрансферазы (UGT1A1), вызывающие синдромы Криглера-Наджара и Гилберта: корреляция генотипа с фенотипом. Hum. Мутат. 16, 297–306.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Капитульник, Ю.и Гонсалес Ф. Дж. (1993). Заметная эндогенная активация генов CYP1A1 и CYP1A2 у крысы Gunn с врожденной желтухой. Mol. Pharmacol. 43, 722–725.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст

    Капитульник, Дж., Хардвик, Дж. П., Оструу, Дж. Д., Вебстер, К. С., Парк, С. С., и Гелбоин, Х. В. (1987). Повышение уровня специфического изофермента цитохрома Р-450 в печени крыс с врожденной желтухой. Biochem. J. 242, 297–300.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст

    Капитульник, Ю., и Мэйнс, М. Д. (2009). Плейотропные функции биливердинредуктазы: передача клеточных сигналов и генерация цитопротекторного и цитотоксического билирубина. Trends Pharmacol. Sci. 30, 129–137.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Кейно, Х., Сато, Х., Семба, Р., Аоно, С., Аоки, Э., и Касивамата, С. (1985). Способ профилактики с помощью фототерапии гипоплазии мозжечка у новой линии Sprague-Dawley желтушных крыс Gunn. Pediatr.Neurosci. 12, 145–150.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Ким, С. Дж., Чжан, З., Саха, А., Саркар, К., Чжао, З., Сюй, Ю. и Мукерджи, А. Б. (2010). Жирные кислоты омега-3 и омега-6 подавляют ER- и окислительный стресс в культивируемых нейронах и клетках-предшественниках нейронов мышей, лишенных PPT1. Neurosci. Lett. 479, 292–296.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Краус, Р.Л., Пасечны Р., Лариоса-Виллингем К., Тернер М. С., Цзян А. и Траугер Дж. У. (2005). Антиоксидантные свойства миноциклина: нейрозащита в тесте на окислительный стресс и прямая активность по улавливанию радикалов. J. Neurochem. 94, 819–827.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Ли Г., Шлихтер Л., Бендаян М. и Бендаян Р. (2001). Функциональная экспрессия Р-гликопротеина в микроглии головного мозга крыс. J. Pharmacol.Exp. Ther. 299, 204–212.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст

    Ли, У., Глезер, Х., Смит, Л. Х., Робертс, Р. Л., Мекель, Г. У., Гервасини, Г., Лик, Б. Ф., и Ким, Р. Б. (2005). Полиморфизмы в человеческом органическом анион-транспортирующем полипептиде 1A2 (OATP1A2): влияние на изменение распределения лекарств и проникновение лекарств в центральную нервную систему. J. Biol. Chem. 280, 9610–9617.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Лайнингер-Мюллер, Б., Герси-Эгеа, Дж. Ф., Сист, Г., и Минн, А. (1994). Индукция и иммунологическая характеристика уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферазы, конъюгированной с 1-нафтолом, в сосудистом сплетении крысы. Neurosci. Lett. 175, 37–40.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Лесли, Э. М., Дили, Р. Г., и Коул, С. П. (2005). Белки множественной лекарственной устойчивости: роль Р-гликопротеина, MRP1, MRP2 и BCRP (ABCG2) в защите тканей. Toxicol.Прил. Pharmacol. 204, 216–237.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Левин Р. Л., Фредерикс В. Р. и Рапопорт С. И. (1985). Удаление билирубина из головного мозга крысы после обратимого осмотического открытия гематоэнцефалического барьера. Pediatr. Res. 19, 1040–1043.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Лим, К. Ф., Доктер, Р., Виссер, Т. Дж., Креннинг, Э. П., Бернар, Б., ван Тоор, Х., де Йонг, М., и Хеннеманн, Г. (1993). Ингибирование транспорта тироксина в культивируемые гепатоциты крысы сывороткой неуремных пациентов в критическом состоянии: эффекты билирубина и неэтерифицированных жирных кислот. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 76, 1165–1172.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Лин, С., Вэй, X., Бейлс, К. Р., Пол, А. Б., Ма, З., Ян, Г., Пол, С. М., и Ду, Ю. (2005). Миноциклин блокирует нейротоксичность билирубина и предотвращает гипоплазию мозжечка, вызванную гипербилирубинемией, у крыс Gunn. Eur. J. Neurosci. 22, 21–27.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Лю Ю., Лю Дж., Тецлафф В., Пати Д. В. и Сайнадер М. С. (2006). Биливердинредуктаза, главный физиологический цитопротектор, подавляет экспериментальный аутоиммунный энцефаломиелит. Free Radic. Биол. Med. 40, 960–967.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Лю Ю., Чжу Б., Ван Х., Луо, Л., Ли, П., Пати, Д. В., и Сайнадер, М. С. (2003). Билирубин как мощный антиоксидант подавляет экспериментальный аутоиммунный энцефаломиелит: значение окислительного стресса в развитии рассеянного склероза. J. Neuroimmunol. 139, 27–35.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Маннервик Б., Борд П. Г., Хейс Дж. Д., Листовский И. и Пирсон В. Р. (2005). Номенклатура растворимых трансфераз глутатиона млекопитающих. Meth. Энзимол. 401, 1–8.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Мерсье, К., Массеген, К., Ру, Ф., Габрион, Дж., И Шеррманн, Дж. М. (2004). Экспрессия P-гликопротеина (ABCB1) и Mrp1 (ABCC1) в мозге взрослых крыс: фокус на астроцитах. Brain Res. 1021, 32–40.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Миксис, С. Л., и Тиндейл, Р. Ф. (2002). Цитохром P450s, метаболизирующий лекарственные средства, в головном мозге. J. Psychiatry Neurosci. 27, 406–415.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст

    Миралем Т., Ху З., Торно М. Д., Лелли К. М. и Мейнс М. Д. (2005). Малые интерференционные РНК-опосредованное подавление гена биливердинредуктазы человека, но не гема оксигеназы-1, ослабляет опосредованную арсенитом индукцию оксигеназы и увеличивает апоптоз в клетках почек 293A. J. Biol. Chem. 280, 17084–17092.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Мустафа, М.Г. и Кинг Т. Э. (1970). Связывание билирубина с липидом. Возможный механизм его токсических реакций в митохондриях. J. Biol. Chem. 245, 1084–1089.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст

    Наг, Н., Гальдер, С., Чаудхури, Р., Адхикари, С., и Мазумдер, С. (2009). Роль билирубина как антиоксиданта при желтухе новорожденных и влияние этанольного экстракта кожуры сладкого лайма на экспериментально индуцированную желтуху у крыс. Indian J. Biochem. Биофиз. 46, 73–78.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст

    О’Каллаган, Дж. П., и Миллер, Д. Б. (1985). Гипоплазия мозжечка у крысы Gunn связана с количественными изменениями нейротипических и глиотипических белков. J. Pharmacol. Exp. Ther. 234, 522–533.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст

    Оструу, Дж. Д., Мукерджи, П., и Тирибелли, К. (1994). Структура и связывание неконъюгированного билирубина: значение для физиологической и патофизиологической функции. J. Lipid Res. 35, 1715–1737.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст

    Палмела И., Кардосо Ф. Л., Бернас, М., Коррейя, Л., Ваз, А. Р., Сильва, Р. Ф., Фернандес, А., Ким, К. С., Бритес, Д., и Брито, М. А. (2011). Повышенный уровень билирубина и длительное воздействие нарушают целостность эндотелиальных клеток микрососудов головного мозга человека. Curr. Neurovasc. Res. 8, 153–169.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Райс, Д.и Бароне С. младший (2000). Критические периоды уязвимости для развивающейся нервной системы: данные на моделях людей и животных. Environ. Перспектива здоровья. 108 (Приложение 3), 511–533.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Ригато, И., Пасколо, Л., Фернетти, К., Оструу, Дж. Д., и Тирибелли, К. (2004). Белок MRP1, связанный с множественной лекарственной устойчивостью человека, опосредует АТФ-зависимый транспорт неконъюгированного билирубина. Biochem.J. 383, 335–341.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Робинсон, П. Дж., И Рапопорт, С. И. (1986). Кинетика связывания белков определяет скорость поглощения лекарств мозгом. Am. J. Physiol. 251, R1212 – R1220.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст

    Роджер К., Козил В., Верт П. и Нелиг А. (1995). Картирование последствий воздействия билирубина на неполовозрелых крыс: показатели местного церебрального метаболизма глюкозы во время умеренной и тяжелой гипербилирубинемии. Early Hum. Dev. 43, 133–144.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Рональдсон, П. Т., Бендаян, М., Гинграс, Д., Пикетт-Миллер, М., и Бендаян, Р. (2004). Клеточная локализация и функциональная экспрессия Р-гликопротеина в культурах астроцитов крыс. J. Neurochem. 89, 788–800.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Шинкель, А. Х., Вагенаар, Э., Мол, К. А., и ван Деемтер, Л. (1996). Р-гликопротеин гематоэнцефалического барьера мышей влияет на проникновение в мозг и фармакологическую активность многих лекарств. J. Clin. Вкладывать деньги. 97, 2517–2524.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Седлак, Т. В., Салех, М., Хиггинсон, Д. С., Пол, Б. Д., Джулури, К. Р., и Снайдер, С. Х. (2009). Билирубин и глутатион выполняют взаимодополняющие антиоксидантные и цитопротекторные функции. Proc.Natl. Акад. Sci. США 106, 5171–5176.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Shawahna, R., Uchida, Y., Decleves, X., Ohtsuki, S., Yousif, S., Dauchy, S., Jacob, A., Chassoux, F., Daumas-Duport, C., Couraud, ПО, Терасаки, Т., и Шеррманн, Дж. М. (2011). Транскриптомный и количественный протеомный анализ транспортеров и ферментов метаболизма лекарств в свежевыделенных микрососудах головного мозга человека. Mol. Pharm. 8, 1332–1341.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Spiegl-Kreinecker, S., Buchroithner, J., Elbling, L., Steiner, E., Wurm, G., Bodenteich, A., Fischer, J., Micksche, M., and Berger, W. (2002 ). Экспрессия и функциональная активность белков-переносчиков ABC, P-гликопротеина и белка множественной лекарственной устойчивости 1 в опухолевых клетках головного мозга человека и астроцитах. J. Neurooncol. 57, 27–36.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Strazielle, N., и Герси-Эгеа, Дж. Ф. (1999). Демонстрация связанного процесса метаболизма-оттока в сосудистом сплетении как механизма защиты мозга от ксенобиотиков. J. Neurosci. 19, 6275–6289.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст

    Strazielle, N., and Ghersi-Egea, J. F. (2000a). Сосудистое сплетение центральной нервной системы: биология и физиопатология. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 59, 561–574.

    Strazielle, N.и Ghersi-Egea, J. F. (2000b). «Влияние интерфейсов кровь-мозг на церебральный метаболизм лекарств и расположение метаболитов лекарств», в Molecular Drug Metabolism and Toxicology , ред. Г. Уильямс и О. И. Аруома (Сент-Люсия: OICA International), 181–200.

    Strazielle, N., Khuth, S. T., and Ghersi-Egea, J. F. (2004). Системы детоксикации, пассивный и специфический транспорт лекарств через гематоэнцефалический барьер в нормальных и патологических ситуациях. Adv.Препарат Делив. Ред. 56, 1717–1740.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Strazielle, N., и Preston, J.E. (2003). Транспорт через сосудистые сплетения in vivo и in vitro. Methods Mol. Med. 89, 291–304.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст

    Тюдор К., Лернер-Мармарош Н., Энгельборгс Ю., Гиббс П. Э. и Мейнс М. Д. (2008). Биливердинредуктаза является переносчиком гема в ядро ​​и важна для регуляции экспрессии гена HO-1 гематином. Biochem. J. 413, 405–416.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Ван Берген П., Раухала П., Спунер К. М. и Чиуэ К. С. (1999). Гемоглобин и вызванный железом окислительный стресс в головном мозге: защита желчными пигментами, марганцем и S-нитрозоглутатионом. Free Radic. Res. 31, 631–640.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Ваз, А. Р., Сильва, С. Л., Баратейро, А., Фалькао, А.С., Фернандес, А., Брито, М.А., и Бритес, Д. (2011). Избирательная уязвимость областей мозга крыс к неконъюгированному билирубину. Mol. Cell Neurosci. 48, 82–93.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Витек, Л. (2005a). [Цитопротекторные эффекты билирубина]. Cas. Лек. Cesk. 144 (Дополнение 1), 58–62.

    Витек, Л. (2005b). Влияние сывороточного билирубина на заболевания человека. Педиатрия 115, 1411–1412.

    CrossRef Полный текст

    Ван Х., Хокинс Б. Т. и Миллер Д. С. (2011). Опосредованная арилуглеводородным рецептором повышающая регуляция АТФ-управляемых переносчиков оттока ксенобиотиков через гематоэнцефалический барьер. FASEB J. 25, 644–652.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Weisiger, R.A., Ostrow, J.D., Koehler, R.K., Webster, C.C., Mukerjee, P., Пасколо, Л., и Тирибелли, К. (2001). Сродство человеческого сывороточного альбумина к билирубину зависит от концентрации альбумина и состава буфера: результаты нового метода ультрафильтрации. J. Biol. Chem. 276, 29953–29960.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Wijnholds, J., deLange, E.C., Scheffer, G.L., van den Berg, D.J., Mol, C.A., van der Valk, M., Schinkel, A.H., Scheper, R.J., Breimer, D.D., и Borst, P.(2000). Белок 1 множественной лекарственной устойчивости защищает эпителий сосудистого сплетения и вносит свой вклад в барьер между кровью и спинномозговой жидкостью. J. Clin. Вкладывать деньги. 105, 279–285.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Йонг В. В., Уэллс Дж., Джулиани Ф., Каша С., Пауэр К. и Мец Л. М. (2004). Перспективы миноциклина в неврологии. Lancet Neurol. 3, 744–751.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Заккаро, К., Свейтцер, С., Пипино, С., Горман, Н., Синклер, П. Р., Синклер, Дж. Ф., Неберт, Д. У. и Де, М. Ф. (2001). Роль цитохрома P450 1A2 в исследованиях деградации билирубина на Cyp1a2 (- / -) мутантных мышах. Biochem. Pharmacol. 61, 843–849.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Зеленка, Дж., Леничек, М., Мухова, Л., Джирса, М., Кудла, М., Балаз, П., Задинова, М., Острув, Дж. Д., Вонг, Р. Дж., И Витек, Л. ( 2008 г.). Высокочувствительный метод количественного определения билирубина в биологических жидкостях и тканях. J. Chromatogr. Б Аналит. Technol. Биомед. Life Sci. 867, 37–42.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Цукер С. Д., Гесслинг В. и Хоппин А. Г. (1999). Неконъюгированный билирубин проявляет спонтанную диффузию через модельные липидные бислои и нативные мембраны гепатоцитов. J. Biol. Chem. 274, 10852–10862.

    Pubmed Реферат | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    % PDF-1.4 % 1 0 obj >>> эндобдж 2 0 obj > поток UUID: 501bbd21-9d6c-40b0-81dd-e9f555c1e825xmp.did: F87E0F773523E211BDFD89758C276995adobe: DocId: INDD: bcf2ca23-9776-11de-88e9-fb16433481ecproof: pdf

  • savedxmp.iid: B03C11E81235E111853DC2A612CB292B2012-01-02T01: 25: 11-06: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: B13C11E81235E111853DC2A612CB292B2012-01-02T01: 25: 11-06: 00 Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 014408E1D14FE111BFB0BBCEC76B47E42012-02-05T16: 17: 44 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 024408E1D14FE111BFB0BBCEC76B47E42012-02-05T16: 17: 44 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 034408E1D14FE111BFB0BBCEC76B47E42012-02-05T16: 17: 44 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 044408E1D14FE111BFB0BBCEC76B47E42012-02-05T16: 28: 21 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B9237F607754E1118561F56673CB50342012-02-11T14: 12: 29 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BD237F607754E1118561F56673CB50342012-02-11T15: 23: 57 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BE237F607754E1118561F56673CB50342012-02-11T15: 32: 28 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BF237F607754E1118561F56673CB50342012-02-11T16: 12 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C0237F607754E1118561F56673CB50342012-02-11T16: 19: 25 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C1237F607754E1118561F56673CB50342012-02-11T16: 20: 37 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B65D05208A54E111BF0FB3EBBDEBC
  • 12-02-11T16: 28: 20 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D1EBCC148B54E111B73E99AB271261462012-02-11T16: 33: 32 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8D34076C8B54E1118BAAE46C9BAA935E2012-02-11T16: 35: 58 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8E34076C8B54E1118BAAE46C9BAA935E2012-02-11T16: 37: 15 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 53FBAC8D2155E1118E68928DD97C7DC22012-02-12T10: 30: 39 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 54FBAC8D2155E1118E68928DD97C7DC22012-02-12T10: 30: 40 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 55FBAC8D2155E1118E68928DD97C7DC22012-02-12T10: 30: 40 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7DF4DF684555E1118BD9BD91A8AF33CA2012-02-12T14: 47: 19 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: EB23BDC06855E111ABC499DF1F8ADF2F2012-02-12T19: 00: 19 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: EC23BDC06855E111ABC499DF1F8ADF2F2012-02-12T19: 24: 16 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 636773E06D55E111B11CF12FCFB012582012-02-12T19: 37 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 646773E06D55E111B11CF12FCFB012582012-02-12T19: 38: 48 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 00BA6BA3EB56E1119107F26CF33F47A52012-02-14T17: 20: 30 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4DE56CAF875BE11194E2EC369CB0ADB
  • -02-20T13: 56: 51 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4EE56CAF875BE11194E2EC369CB0ADB
  • -02-20T13: 56: 52 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 4FE56CAF875BE11194E2EC369CB0ADB
  • -02-20T13: 56: 52 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 51E56CAF875BE11194E2EC369CB0ADB
  • -02-20T14: 39: 56 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 52E56CAF875BE11194E2EC369CB0ADB
  • -02-20T14: 39: 56 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 53E56CAF875BE11194E2EC369CB0ADB
  • -02-20T14: 39: 56 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8549BCFFF85CE1119E4F8FDD678A8A282012-02-22T10: 07: 52 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A1BD7750355DE111BA43DAB6D89864862012-02-22T17: 12: 16 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A2BD7750355DE111BA43DAB6D89864862012-02-22T17: 12: 16 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: A3BD7750355DE111BA43DAB6D89864862012-02-22T17: 12: 16 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D2525BA56F60E1119B3FD04EB3FE86842012-02-26T20: 02: 07 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D3525BA56F60E1119B3FD04EB3FE86842012-02-26T20: 06: 19 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D4525BA56F60E1119B3FD04EB3FE86842012-02-26T20: 06: 53 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D5525BA56F60E1119B3FD04EB3FE86842012-02-26T20: 20: 22 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D6525BA56F60E1119B3FD04EB3FE86842012-02-26T20: 23: 02 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C240355E7660E1119B3FD04EB3FE86842012-02-26T20: 35: 30 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D0DCB9145B61E111801EFFF2F78F5A5E2012-02-27T23: 57: 09 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D1DCB9145B61E111801EFFF2F78F5A5E2012-02-27T23: 57: 09 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 87367D087C63E11181B0DEAEEDCCC1C42012-03-01T16: 53: 36 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 88367D087C63E11181B0DEAEEDCCC1C42012-03-01T16: 53: 46 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 89367D087C63E11181B0DEAEEDCCC1C42012-03-01T16: 53: 46 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 8A367D087C63E11181B0DEAEEDCCC1C42012-03-01T16: 53: 47 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8B367D087C63E11181B0DEAEEDCCC1C42012-03-01T16: 53: 52 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: AD10F1994FCAE1118A5CF31A653C9F802012-07-10T13: 25: 03 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 454CBB945BE3E11189CCA22FFE392E302012-08-11T10: 23: 47 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A3C7AFDD77E3E111A2E5B556D64FC1512012-08-11T13: 50: 21 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A4C7AFDD77E3E111A2E5B556D64FC1512012-08-11T14: 17: 57 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A5C7AFDD77E3E111A2E5B556D64FC1512012-08-11T14: 17: 57 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D73CDFA7EFECE111A64DEF3F5C60E5AB2012-08-23T14: 56: 25 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D83CDFA7EFECE111A64DEF3F5C60E5AB2012-08-23T14: 56: 25 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3000EAF7A8EDE111810C93982CA3990E2012-08-24T13: 11 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 3100EAF7A8EDE111810C93982CA3990E2012-08-24T13: 11 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3200EAF7A8EDE111810C93982CA3990E2012-08-24T13: 23: 19 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3300EAF7A8EDE111810C93982CA3990E2012-08-24T13: 23: 19 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: B01E0530E0F0E111820AAC4DEC9B02752012-08-28T16: 44: 47 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FC26AF4EBAF1E1118064A46C2765A87F2012-08-29T17: 17: 08 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FD26AF4EBAF1E1118064A46C2765A87F2012-08-29T17: 17: 08 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 821CFAE250F2E111A0DDF06A741F485E2012-08-30T11: 15: 01 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 831CFAE250F2E111A0DDF06A741F485E2012-08-30T11: 15: 01 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 75E22EA2C4FBE111875DBF25B3ECAE342012-09-11T13: 08: 20 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 76E22EA2C4FBE111875DBF25B3ECAE342012-09-11T13: 11: 30 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 77E22EA2C4FBE111875DBF25B3ECAE342012-09-11T13: 27: 53 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: AC78D7957EFDE111A3A6EB17CB48A4FB2012-09-13T16: 45: 07 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 19B5C444E014E21187B9FD4A1B9913A32012-10-13T10: 47: 03 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1AB5C444E014E21187B9FD4A1B9913A32012-10-13T10: 47: 47 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1BB5C444E014E21187B9FD4A1B9913A32012-10-13T10: 49: 29 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1CB5C444E014E21187B9FD4A1B9913A32012-10-13T10: 50: 08 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1DB5C444E014E21187B9FD4A1B9913A32012-10-13T10: 54: 50 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1EB5C444E014E21187B9FD4A1B9913A32012-10-13T11: 00: 08 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1FB5C444E014E21187B9FD4A1B9913A32012-10-13T11: 00: 27 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C39FB8D6791AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T13: 48: 57 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C49FB8D6791AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T13: 56: 49 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: C59FB8D6791AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T13: 56: 49 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /
  • savedxmp.iid: C69FB8D6791AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 00: 54 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: C79FB8D6791AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 00: 54 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C89FB8D6791AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 02: 58 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: C99FB8D6791AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 02: 58 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CA9FB8D6791AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 05: 12 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: CB9FB8D6791AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 05: 12 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CC9FB8D6791AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 07: 18 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: CAE309677C1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 07: 18 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CBE309677C1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 08: 55 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: CCE309677C1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 08: 55 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CDE309677C1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 10: 30 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: CEE309677C1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 10: 30 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CFE309677C1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 12: 08 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D0E309677C1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 12: 08 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D1E309677C1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 13: 11 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D2E309677C1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 13: 11 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D3E309677C1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 14: 02 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D4E309677C1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 14: 02 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 3E98F99B7D1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 15: 56 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 3F98F99B7D1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 15: 56 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4098F99B7D1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 16: 23 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4498F99B7D1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 20: 21 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 17C768CE0A1CE2118E37B1D9E8563BC32012-10-22T13: 41: 21 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B0BDE7AC821DE211BA8CA927991F041C2012-10-24T10: 37: 26 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F77E0F773523E211BDFD89758C2769952012-10-31T16: 43: 54 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: F87E0F773523E211BDFD89758C2769952012-10-31T16: 43: 54 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F97E0F773523E211BDFD89758C2769952012-10-31T16: 46: 25 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FA7E0F773523E211BDFD89758C2769952012-10-31T16: 49: 09 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C71BD6609B46E211B355FA426178AEEB2012-12-15T17: 42: 55 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C81BD6609B46E211B355FA426178AEEB2012-12-15T17: 43: 04 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0AF92DDF9B46E211B355FA426178AEEB2012-12-15T17: 43: 25 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0BF92DDF9B46E211B355FA426178AEEB2012-12-15T17: 43: 41 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0CF92DDF9B46E211B355FA426178AEEB2012-12-15T17: 43: 54 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0DF92DDF9B46E211B355FA426178AEEB2012-12-15T17: 44: 07 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0EF92DDF9B46E211B355FA426178AEEB2012-12-15T17: 44: 17 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0FF92DDF9B46E211B355FA426178AEEB2012-12-15T17: 44: 28 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 393465AE211A51AF2AFBBCEEA542013-01-09T18: 06: 08 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3A3465AE211A51AF2AFBBCEEA542013-01-09T18: 06: 17 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3B3465AE211A51AF2AFBBCEEA542013-01-09T18: 06: 22 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3C3465AE211A51AF2AFBBCEEA542013-01-09T18: 06: 30 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 84626D7E695CE211ABDBED661

    8C2013-01-12T11: 39: 44 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6DA3B49BA55FE211AAF0EA3B5F4627082013-01-16T14: 26: 06 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 82F659350762E211AFAB80879B6DB1F52013-01-19T15: 09: 47 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 15CC5A7E5452E311A52EFFB07FAED9672013-11-21T10: 30: 37 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 16CC5A7E5452E311A52EFFB07FAED9672013-11-21T10: 31: 04 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6F848D2E311A52EFFB07FAED9672013-11-21T10: 37: 44 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D25198BB75FEE311AB799C04638C9F9
  • -06-28T11: 42: 43 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 80ED2AC1C16BE411AC49F0C6E84F20012014-11-14T13: 51: 40 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 76196411B0Bove11843EE3CE4F93C7852016-01-08T10: 34: 39 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 914BD9AC4FC0E611B2EBAB0B0168612A2016-12-12T17: 45: 11 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C4F7C3A2C8CCE6119C4AAC428F44A9EA2016-12-28T14: 51: 36 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: AAB0AB26CACCE6119C4AAC428F44A9EA2016-12-28T14: 57: 54 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3CCB
  • 4CEE611A808E5142A3CBFDC2016-12-30T15: 49: 21 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3BBA55365BCEE6119BA4C8566C536EB52016-12-30T15: 54: 10 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C2D63BDC61CEE6119209B6F8EB585BBE2016-12-30T15: 58: 29 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C3D63BDC61CEE6119209B6F8EB585BBE2016-12-30T15: 59: 15 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C4D63BDC61CEE6119209B6F8EB585BBE2016-12-30T16: 00: 25 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C5D63BDC61CEE6119209B6F8EB585BBE2016-12-30T16: 01: 12 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5023FDAC7C3BE711ABE9909C50A807402017-05-18T13: 45: 12 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9242204F8D3BE711ABE9909C50A807402017-05-18T13: 46: 16 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9342204F8D3BE711ABE9909C50A807402017-05-18T13: 49: 07 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9442204F8D3BE711ABE9909C50A807402017-05-18T13: 49: 26 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9542204F8D3BE711ABE9909C50A807402017-05-18T13: 49: 48 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9642204F8D3BE711ABE9909C50A807402017-05-18T13: 54: 13 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9742204F8D3BE711ABE9909C50A807402017-05-18T13: 54: 24 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9842204F8D3BE711ABE9909C50A807402017-05-18T13: 58: 58 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9942204F8D3BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 00: 14 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9C42204F8D3BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 05: 16 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7DC3A850903BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 07: 47 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 81C3A850903BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 09: 51 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 08837FA9903BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 10: 16 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0C837FA9903BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 15: 51 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 10837FA9903BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 17: 04 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7473FBC7913BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 18: 16 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7973FBC7913BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 18: 31 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C18830DA913BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 18: 47 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C68830DA913BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 19: 37 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D8E9A
  • 3BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 20 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: DDE9A
  • 3BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 20: 46 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E2E9A
  • 3BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 21: 52 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6AB4EB79923BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 23: 15 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6FB4EB79923BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 24: 53 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D75729F8923BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 26: 47 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: DC5729F8923BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 27: 04 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 648B7

    3BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 27: 16 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

  • savedxmp.iid: 698B7

    3BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 28: 37 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

  • savedxmp.iid: 19F45257933BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 29: 26 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1EF45257933BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 32: 30 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A82FC040943BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 35: 58 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: AD2FC040943BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 36: 31 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B22FC040943BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 36: 42 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5017816C943BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 37: 11 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5517816C943BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 37: 35 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 01E834A4943BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 38: 45 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 06E834A4943BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 39: 38 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2444C8EA943BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 40: 43 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2944C8EA943BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 43: 15 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8B610762953BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 44: 03 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid:

    762953BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 46: 59 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0CFE85E2953BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 47: 39 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 11FE85E2953BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 50: 17 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 16FE85E2953BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 51: 10 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 622B77A3963BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 53: 03 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 672B77A3963BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 53: 26 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9929A5D5963BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 54: 27 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9E29A5D5963BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 55: 04 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D802AF75973BE711ABE9909C50A807402017-05-18T14: 58: 55 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 71C7E763C041E7118527BA67D640F0472017-05-26T11: 07: 02 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 76C7E763C041E7118527BA67D640F0472017-05-26T11: 18: 54 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 74965134C241E7118527BA67D640F0472017-05-26T11: 20: 01 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 79965134C241E7118527BA67D640F0472017-05-26T11: 22: 52 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4B5A1C888E4DE711B7E9B3C53838AA4C2017-06-10T11: 44: 26 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 505A1C888E4DE711B7E9B3C53838AA4C2017-06-10T11: 47: 28 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C640DC45904DE711B7E9B3C53838AA4C2017-06-10T11: 52: 50 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A7FEEBB6474FE71185899616F146E1312017-06-12T16: 18: 28 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 435DD549D750E711A815B471468266142017-06-14T15: 58: 44 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • xmp. 14T15: 58: 55 + 08: 00Adobe InDesign CS5 (7.0)
  • 1JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMYDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0nDw8Q4lBNFf82z8xv7o8klJvseJ / oK / 8xv8AckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JSvseJ / OK / 8A Mb / ckpX2PE / 0Ff8AmN / uSUr7Hif6Cv8AzG / 3JKV9jxP9BX / mN / uSUr7Hif6Cv / Mb / ckpX2PE / wBB X / mN / uSUr7Hif6Cv / Mb / AHJKV9jxP9BX / mN / uSUr7Hif6Cv / ADG / 3JKV9jxP9BX / AJjf7klK + x4n + gr / AMxv9ySlfY8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / zG / 3JKV9jxP8AQV / 5jf7klK + x4n + gr / zG / wBySlfY 8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / wAxv9ySlfY8T / QV / wCY3 + 5JSvseJ / oK / wDMb / ckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JS vseJ / oK / 8xv9ySkN + Hierj / oK / 5w / mN / 0dnkkpNh / wBEo / 4tn / UhJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklK SUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIb / 53H / 4w / wDnuxJSsP8AolH / ABbP + pCSkySl JKQZebiYFYuzLW0sc7YHPMAuIJj8ElNT / nJ0L / udT / nJKV / zk6F / 3Op / zklK / wCcnQv + 51P + ckpX / OToX / c6n / OSUr / nJ0L / ALnU / wCckpX / ADk6F / 3Op / zklK / 5ydC / 7nU / 5ySnQY9ljG2MO5rwHNI7 g6gpKZJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkN / 87j / APGH / wA92JKVh / 0Sj / i2f9SElJklKSU5 h2nwcvPwK6cKivIsbc15ZaYaGhrxP0m66pKeY / 5tde / 8rMT / ADh / 6VRUr / m117 / ysxP84f8ApVJS 4 + rPXv8Ayuw / 87 / 1IgpX / Nnrv / ldh / 53 / qRJSv8Amz13 / wArsP8Azv8A1IkpX / Nnrv8A5XYf + d / 6 kSUr / mz13 / yuw / 8AO / 8AUiSnTr / 591VtqrpxmsYA1olugGg / OSU9JhnJOLScwAZGweqG8b490JKT JKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpDf / ADuP / wAYf / PdiSlYf9Eo / wCLZ / 1ISUmSUpJTU6l1PD6T Q3IznmutzxWCGl3uILuGg9mpKc7 / AJ6fV7 / uQ7 / tt / 8A5FJSv + en1e / 7kO / 7bf8A + RSUr / np9Xv + 5Dv + 23 / + RSUr / np9Xv8AuQ7 / ALbf / wCRSU6 + NkVZdFeTQd1drQ9hiJB1GhSUlSUpJSklKSUpJSkl KSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIb / 53H / 4w / 8AnuxJSsP + iUf8Wz / qQkpMkpSSnnfrycYdJp + 1B5Z9 obHpkAzst / eBSU8NPSP3Mn / OZ / 5BJSp6R + 5k / wCcz / yCSlT0j9zJ / wA5n / kElKnpH7mT / nM / 8gkp 6XC + vWLhYdOGzEsc2hjaw4vEkNEfupKT / wDjiY // AHCf / wBuD / yKSlf + OJj / APcJ / wD24P8AyKSl f + OJj / 8AcJ // AG4P / IpKV / 44mP8A9wn / APbg / wDIpKV / 44mP / wBwn / 8Abg / 8ikpX / jiY / wD3Cf8A 9uD / AMikpX / jiY // AHCf / wBuD / yKSlf + OJj / APcJ / wD24P8AyKSlf + OJj / 8AcJ // AG4P / IpKV / 44 mP8A9wn / APbg / wDIpKdvoPXWddoturpNIqeGQ526ZE + ASU6iSlJKUkpSSkN / 87j / APGH / wA92JKV h / 0Sj / i2f9SElJklKSU859erWVdJpc + plwOS0bbC8Aey3X9G9hSU8N9sx / 8AuDj / AOdf / wCl0lK + 2Y // AHBx / wDOv / 8AS6SlfbMf / uDj / wCdf / 6XSUr7Zj / 9wcf / ADr / AP0ukpX2zH / 7g4 / + df8A + l0l K + 2Y / wD3Bx / 86 / 8A9LpKV9sx / wDuDj / 51 / 8A6XSUr7Zj / wDcHH / zr / 8A0ukpX2zH / wC4OP8A51 // AKXSUr7Zj / 8AcHH / AM6 // wBLpKV9sx / + 4OP / AJ1 // pdJSvtmP / 3Bx / 8AOv8A / S6SlfbMf / uDj / 51 / wD6XSUr7Zj / APcHH / zr / wD0ukp6T6p9K6R1urIfmYVYNLmhvpvuH0geZtPgkp63p3SsDpVb6sCr 0m2Hc4bnOkxH57nJKbaSlJKUkpSSkN / 87j / 8Yf8Az3YkpWH / AESj / i2f9SElJklKSU4h2zrz7el1 N6c259v2hpIoDi7bss52axMJKeM + yfWj / Q5 / + Zb / AHJKV9k + tH + hz / 8AMt / uSUr7J9aP9Dn / AOZb / ckpX2T60f6HP / zLf7klK + yfWj / Q5 / 8AmW / 3JKV9k + tH + hz / APMt / uSUr7J9aP8AQ5 / + Zb / ckp7f 6sYj / wBjU / tGk / aJfu9dn6SNzoneJ4SU6v2TF / 0Nf + YP7klK + yYv + hr / AMwf3JKV9kxf9DX / AJg / uSUr7Ji / 6Gv / ADB / ckpX2TF / 0Nf + YP7klK + yYv8Aoa / 8wf3JKZ11VVT6TGsnnaAJ + 5JTNJSklKSU pJSklIb / AOdx / wDjD / 57sSUrD / olH / Fs / wCpCSkySlJKQZebiYFYuzLW0sc7YHPMAuIJj8ElNT / n J0L / ALnU / wCckpX / ADk6Fz9tq + 9JSv8AnJ0L / udT / nJKW / 5ydC / 7m1fekpf / AJx9CGhzah80lK / 5 x9COgzaj80lK / wCcfQhoc2ofNJSh9Y + hkwM2onwBlJSv + cnQv + 51P + ckpX / OToX / AHOp / wA5JSv + cfQwATm1QeDKSlv + cnQv + 5tX3pKV / wA5Ohf9zavvSUv / AM5Ohf8Ac6n / ADklKP1j6GDBzagfAmEl K / 5ydC / 7nU / 5ySmzh9SwOob / ALFey / 0437DMbpj8iSmykpSSlJKQ3 / zuP / xh / wDPdiSlYf8ARKP + LZ / 1ISUmSUpJTmfWB / Sa8Fr + s1m3HFjYADnQ8hwBO2PNJTz3276gf9xj / mWf + SSUkd1b6jPoZjuo JrrJLG7H6F3OsykpH9u + oH / cY / 5ln / kklM6OqfUXGtbfTQWvZ9E7HnnTgkhJTA5 / 1BcS445JJk + x / wD5JJS7OofUJjg9uOQ5pBB2P5H9pJSxz / qC4lxxySTJ9j // ACSSl6 + o / UOp4srxyHN1B2P / APJJ KW + 3fUD / ALjH / Ms / 8kkpX276gf8AcY / 5ln / kklLu6j9Q3Nax2OS1kho2P0kz + 8kpb7d9QP8AuMf8 yz / ySSl39R + oVj3WPxyXPJc47HjU6 / vJKW + 3fUD / ALjH / Ms / 8kkpezqP1DtcXvxyXGBOx / YR + 8kp b7d9QP8AuMf8yz / ySSnpukY3TaMNtvS6hVRkAWiJk7gIJmTwkpvJKUkpSSkN / wDO4 / 8Axh / 892JK Vh / 0Sj / i2f8AUhJSZJSklOF9cLbael1mqy2ouva0mlm8kbXmCC5ukhJTx32vK / 7k5n / sO3 / 0qkpX 2vK / 7k5n / sO3 / wBKpKV9ryv + 5OZ / 7Dt / 9KpKZ05OS5zmm7MedjiAKGiIBdu / ne0JKYfa8r / uTmf + w7f / AEqkpX2vK / 7k5n / sO3 / 0qkpsdPbm9QzK8OvMya3WkgPsoAaIBdrFp8ElO5 / zR6v / AOWx / wC2 v / M0lK / 5o9X / APLY / wDbX / maSlf80er / APlsf + 2v / M0lK / 5o9X / 8tj / 21 / 5mkpX / ADR6v / 5bH / tr / wAzSUr / AJo9X / 8ALY / 9tf8AmaSlf80er / 8Alsf + 2v8AzNJSv + aPV / 8Ay2P / AG1 / 5mkpX / NHq / 8A 5bH / ALa / 8zSU9FgY9mLh0411nrPraGusiNxHeNUlNhJSklKSUhv / AJ3H / wCMP / nuxJSsP + iUf8Wz / qQkpMkpSSmh2inq92M1vRr68e8WAufaAQWQ6RqyzvHZJTj / AGD6 + f8Alli / 5o / 95klK + wfXz / yy xf8ANH / vMkpX2D6 + f + WWL / mj / wB5klK + wfXz / wAssX / NH / vMkpX2D6 + f + WWL / mj / AN5klK + wfXz / AMssX / NH / vMkpX2D6 + f + WWL / AJo / 95klK + wfXz / yyxf80f8AvMkpX2D6 + f8Alli / 5o / 95klK + wfX z / yyxf8ANH / vMkpX2D6 + f + WWL / mj / wB5klK + wfXz / wAssX / NH / vMkpX2D6 + f + WWL / mj / AN5klK + w fXz / AMssX / NH / vMkp0 + i4 / 1godb + 28mrJDg30hUANpE7piqvySU6iSlJKUkpSSlJKQ3 / AM7j / wDG H / z3YkpWH / RKP + LZ / wBSElJklKSU4X1vde3ptRxzkB3rtn7LO + NlnO3skp5D1OqfvdU + 96Slep1T 97qn3vSUr1OqfvdU + 96Slep1T97qn3vSUr1OqfvdU + 96Slep1T97qn3vSUr1OqfvdU + 96Slep1T9 7qn3vSUr1OqfvdU + 96Slep1T97qn3vSUr1OqfvdU + 96Slep1T97qn3vSUr1OqfvdU + 96Slep1T97 qn3vSUr1OqfvdU + 96Slep1T97qn3vSUr1OqfvdU + 96Sn0LpZcem4hfv3ehXu9T6c7Gzu8 / FJTaSU pJSG / wDncf8A4w / + e7ElKw / 6JR / xbP8AqQkpMkpSSnn / AK6Vi3pdTS1j4yGmLLW0j6Fn5z3NHySU 8X9kZ / ocf / 2Mq / 8ASiSlfZGf6HH / APYyr / 0okpX2Rn + hx / 8A2Mq / 9KJKV9kZ ​​/ ocf / wBjKv8A0okp X2Rn + hx // Yyr / wBKJKV9kZ ​​/ ocf8A9jKv / SiSlfZGf6HH / wDYyr / 0okpX2Rn + hx // AGMq / wDSiSlf ZGf6HH / 9jKv / AEokpX2Rn + hx / wD2Mq / 9KJKV9kZ ​​/ ocf / ANjKv / SiSlfZGf6HH / 8AYyr / ANKJKV9k Z / ocf / 2Mq / 8ASiSlfZGf6HH / APYyr / 0okpX2Rn + hx / 8A2Mq / 9KJKV9kZ ​​/ ocf / wBjKv8A0okpX2Rn + hx // Yyr / wBKJKfSekjb0vDaABGPUIa4OA9jeHCQfikptpKUkpDf / O4 // GH / AM92JKVh / wBEo / 4t n / UhJSZJSklPPfXf0v2VV6vpx9ob / O + ptnZZ / otZSU8R + ​​p / 91P8A2aSUr9T / AO6n / s0kpX6n / wB1 P / ZpJSv1P / up / wCzSSlfqf8A3U / 9mklK / U / + 6n / s0kpX6n / 3U / 8AZpJSv1P / ALqf + zSSlfqf / dT / ANmklK / U / wDup / 7NJKV + p / 8AdT / 2aSUr9T / 7qf8As0kpX6n / AN1P / ZpJSv1P / up / 7NJKV + p / 91P / AGaSUr9T / wC6n / s0kpX6n / 3U / wDZpJT6b0jb + ysLbEfZ6o2ztjY3jdrHxSU20lKSUhv / AJ3H / wCM P / nuxJSsP + iUf8Wz / qQkpMkpSSnnvrvYyvpVTrDth3hon02W / mWfm2ED5pKeI + 1Y3 + k / 9lKP / JpK V9qxv9J / 7KUf + TSUr7Vjf6T / ANlKP / JpKV9qxv8ASf8AspR / 5NJSvtWN / pP / AGUo / wDJpKV9qxv9 J / 7KUf8Ak0lK + 1Y3 + k / 9lKP / ACaSlfasb / Sf + ylH / k0lK + 1Y3 + k / 9lKP / JpKV9qxv9J / 7KUf + TSU r7Vjf6T / ANlKP / JpKV9qxv8ASf8AspR / 5NJSvtWN / pP / AGUo / wDJpKV9qxv9J / 7KUf8Ak0lK + 1Y3 + k / 9lKP / ACaSlfasb / Sf + ylH / k0lK + 1Y3 + k / 9lKP / JpKfTekEO6VhOGoOPUQYDfzG / mt0HwSU20l KSUhv / ncf / jD / wCe7ElKw / 6JR / xbP + pCSkySlJKcL64 + t + zKvQ9fd67Z + zTvjZZzHZJTx3 + UP / Nn / wBJJSv8of8Amz / 6SSlf5Q / 82f8A0klK / wAof + bP / pJKV / lD / wA2f / SSUr / KH / mz / wCkkpX + UP8A zZ / 9JJSv8of + bP8A6SSlf5Q / 82f / AEklK / yh / wCbP / pJKV / lD / zZ / wDSSUr / ACh / 5s / + kkpX + UP / ADZ / 9JJSv8of + bP / AKSSlf5Q / wDNn / 0klK / yh / 5s / wDpJKV / lD / zZ / 8ASSU + idL3fszE37t3oVT6 n052N + l5 + KSm0kpSSkN / 87j / APGH / wA92JKVh / 0Sj / i2f9SElJklKSU8 / wDXSsW9LqaWsfGQ0xZa 2kfQs / Oe5o + SSni / sjP9Dj / + xlX / AKUSUr7Iz / Q4 / wD7GVf + lElK + yM / 0OP / AOxlX / pRJSvsjP8A 4 квартал // ALGVf + lElK + yM / 0OP / 7GVf8ApRJSvsjP9Dj / APsZV / 6USUr7Iz / Q4 / 8A7GVf + lElK + yM / wBD j / 8AsZV / 6USUko6ZZk2CnGxKrrDqGV5VbnGPJthSU2f + bPVv / Kp3 / bzf / JJKV / zZ6t / 5VO / 7eb / 5 JJSv + bPVv / Kp3 / bzf / JJKV / zZ6t / 5VO / 7eb / AOSSUr / mz1b / AMqnf9vN / wDJJKV / zZ6t / wCVTv8A t5v / AJJJSv8Amz1b / wAqnf8Abzf / ACSSlf8ANnq3 / lU7 / t5v / kklPfdNqfR07FpsZ6b66K2OZM7S 1oBbPkkpspKUkpDf / O4 // GH / AM92JKVh / wBEo / 4tn / UhJSZJSklOR9ZbOj14Fbut1utx / WAa1hcD v2vg + 1zO0pKea + 1f4v8A / uHd99n / AKWSUr7V / i // AO4d / wB9n / pZJSvtX + L / AP7h4ffZ / wClklK + 1f4v / wDuHd99n / pZJSvtX + L / AP7h4ffZ / wClklK + 1f4v / wDuHd99n / pZJSvtX + L / AP7h4ffZ / wCl klK + 1f4v / wDuHd99n / pZJTYwusfUrp2QMrDxrq7WggO97tCIOjrSElOl / wA ++ h / 8N / mD / wAkkpX / AD76H / w3 + YP / ACSSm / 0n6w9P61ZZXh + pNQDnb27dDp4lJTppKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpDf8AzuP / AMYf / PdiSlYf9Eo / 4tn / AFISUmSUpJTC11LWzcWtbOheQBPzSUi9bA / fp + 9qSl2PwrHbazU5x7NL SfwSUk9Kr9xv3BJSvSq / cb9wSUr0qv3G / cElK9Kr9xv3BJSvSq / cb9wSUr0qv3G / cElK9Kr9xv3B JSI24AMF9II5EtSUr1sD9 + n72pKXbkYTfo21D4OaElL / AGvF / wBNX / nj + 9JSvteL / pq / 88f3pKV9 rxf9NX / nj + 9JSvteL / pq / wDPH96Slfa8X / TV / wCeP70lJQQQCDIOoISUukpSSkN / 87j / APGH / wA9 2JKVh / 0Sj / i2f9SElJklKSU5vXendP6niMx + o3Giptge1wc1kuDXACXhw4cUlOF / zR + qv / lg / wD7 fp / 9JpKbfS + h / VzpGY3Nxs7dYwEAWXVFvuEfmtakp2 / 2l07 / ALlU / wDbjf70lK / aXTv + 5VP / AG43 + 9JSv2l07 / uVT / 243 + 9JSv2l07 / uVT / 243 + 9JSv2l07 / ALlU / wDbjf70lM6szEvdsovrsdE7WPa4 x8AUlJklPm + Z0LNfl3vHTctwdY8hwcIMuOo / QpKQ / sDO / wDKvM / zx / 6RSUr9gZ3 / AJV5n + eP / SKS lfsDO / 8AKvM / zx / 6RSUr9gZ3 / lXmf54 / 9IpKV + wM7 / yrzP8APH / pFJSv2Bnf + VeZ / nj / ANIpKV + w M7 / yrzP88f8ApFJT6TjVCnHqpbMVsawTz7QBqkpKkpSSkN / 87j / 8Yf8Az3YkpWH / AESj / i2f9SEl JklKSU8 / 9dazZ0qpoZU / 9YaYusFTfoWfnGyvX5pKeK + zO / 0GF / 7FN / 8AepJSvszv9Bhf + xTf / epJ Svszv9Bhf + xTf / epJSvszv8AQYX / ALFN / wDepJSvszv9Bhf + xTf / AHqSUr7M7 / QYX / sU3 / 3qSUr7 M7 / QYX / sU3 / 3qSU731NpdX1ZzjVjM / QuE03Cx3LPzRfZp8klPbpKeNyPrX1 + rItrYzp + 1j3NbuuY DAMCf1kapKR / 87vrD + 507 / t5n / vUkpX / ADu + sP7nTv8At5n / AL1JKV / zu + sP7nTv + 3mf + 9SSlf8A O76w / udO / wC3mf8AvUkpX / O76w / udO / 7eZ / 71JKV / wA7vrD + 507 / ALeZ / wC9SSlf87vrD + 507 / t5 n / vUkp7HGsfbjVW2RvexrnbdWyQCY1OiSkqSlJKQ3 / zuP / xh / wDPdiSlYf8ARKP + LZ / 1ISUmSUpJ Tz / 10YbOl1AMqs / WGmL7BU36FnDjZXr80lPF / Z3f9x8H / wBih / 71pKV9nd / 3Hwf / AGKH / vWkpX2d 3 / cfB / 8AYof + 9aSlfZ3f9x8H / wBih / 71pKV9nd / 3Hwf / AGKH / vWkpX2d3 / cfB / 8AYof + 9aSlfZ3f 9x8H / wBih / 71pKd36m0lnVnONWNX + hdrTcLHcs / NF9mnySU9ukp8xzMdxzLz9nwjNr9XZIBPuPI + 1BJSH7O7 / uPg / wDsUP8A3rSUr7O7 / uPg / wDsUP8A3rSUr7O7 / uPg / wDsUP8A3rSUr7O7 / uPg / wDs UP8A3rSUr7O7 / uPg / wDsUP8A3rSUr7O7 / uPg / wDsUP8A3rSUr7O7 / uPg / wDsUP8A3rSU + m4AjBxx AEVM0aZH0RwZKSk6SlJKQ3 / zuP8A8Yf / AD3YkpWH / RKP + LZ / 1ISUmSUpJTgfXRgs6XU0io / rDT + n eWN + hZwWubqkp4v7Mz93B / 7ff / 6WSUr7Mz93B / 7ff / 6WSUr7Mz93B / 7ff / 6WSUr7Mz93B / 7ff / 6W SUr7Mz93B / 7ff / 6WSUr7Mz93B / 7ff / 6WSUr7Mz93B / 7ff / 6WSU7v1NpbX1Zzg3GH6Fw / QWOe7lnY 2O0SU9skp8yzMZhzLztwtbH / AErnA / SPP6VJSH7Mz93B / wC33 / 8ApZJSvszP3cH / ALff / wClklK + zM / dwf8At9 // AKWSUr7Mz93B / wC33 / 8ApZJSvszP3cH / ALff / wClklK + zM / dwf8At9 // AKWSUr7M z93B / wC33 / 8ApZJT6ZgCMHHGmlTPomR9EcFJSdJSklIb / wCdx / 8AjD / 57sSUrD / olH / Fs / 6kJKTJ KUkpwProA7pdQLqW / rDdb52 / Qs4gHVJTxnps / wBLgfc7 / wAikpXps / 0uB9zv / IpKV6bP9Lgfc7 / y KSlemz / S4h4O / wDIpKV6bP8AS4h4O / 8AIpKV6bP9Lgfc7 / yKSlemz / S4h4O / 8ikp3Pqc1rerOIfi u / Qu0ondyzxA0SU9skp8yzK2 / a7 / ANJg / wA4 / wCkHT9I8 + 1JSL02f6XA + 53 / AJFJSvTZ / pcD7nf + RSUr02f6XA + 53 / kUlK9Nn + lwPud / 5FJSvTZ / pcD7nf8AkUlK9Nn + lwPud / 5FJSvTZ / pcD7nf + RSU + l4H9Bx + D + iZ9Hj6I4SUnSUpJSG / + dx / + MP / AJ7sSUrD / olH / Fs / 6kJKTJKUkp5 / 66x + yqptqp / W G + 65hsb9CzSBXZr8klPFS3 / uZhf + w7v / AHkSUqW / 9zML / wBh4f8AvIkpUt / 7mYX / ALDu / wDeRJSp б / 3Mwv8A2Hd / 7yJKVLf + 5mF / 7Du / 95ElKlv / AHMwv / Yd3 / vIkpUt / wC5mF / 7Du / 95ElO99TS39rO jIxrf0LvbTUa3cs1k0V6fNJT26SnzDNLftl / 63hj9K / R1DiR7jyfspSUhlv / AHMwv / Yd3 / vIkpUt / wC5mF / 7Du / 95ElKlv8A3Mwv / Yd3 / vIkpUt / 7mYX / sO7 / wB5ElKlv / czC / 8AYd3 / ALyJKVLf + 5mF / wCw7v8A3kSUqW / 9zML / ANh4f + 8iSn07A / oOPqHfomatEA + 0cCAkpOkpSSkN / wDO4 / 8Axh / 892JK Vh / 0Sj / i2f8AUhJSZJSklPP / AF0IHS6psqq / WG + 69hsb9CzQAV26 / JJTxe5v / czB / wDYc / 8AvIkp W5v / AHMwf / Yc / wDvIkpW5v8A3Mwf / Yc / + 8iSlbm / 9zMH / wBhz / 7yJKVub / 3Mwf8A2HP / ALyJKVub / wBzMH / 2HP8A7yJKVub / ANzMH / 2HP / vIkp3fqaQerOjIxrf0LvbTUa3cs1k0V6fNJT26SnzHMc37 Zf8AreEP0r9HY5JHuPJ + ylJSHc3 / ALmYP / sOf / eRJStzf + 5mD / 7Dn / 3kSUrc3 / uZg / 8AsOf / AHkS Urc3 / uZg / wDsOf8A3kSUrc3 / ALmYP / sOf / eRJStzf + 5mD / 7Dn / 3kSUrc3 / uZg / 8AsOf / AHkSU + m4 H9Bx9Q79EzVogh3jgQElJ0lKSUhv / ncf / jD / AOe7ElKw / wCiUf8AFs / 6kJKTJKUkp5767u29KqO + uv8AWG62s3t + hZ22Wa / JJTxHqf8AdjE / 7Y / 99klK9T / uxif9sf8AvskpXqf92MT / ALY / 99klK9T / ALsYn / bH / vskpXqf92MT / tj / AN9klK9T / uxif9sf ++ ySlep / 3YxP + 2P / Ah3SU7 / 1Lfu6u4erRZ + g dpVVsd9Jnf0a / wAqSnuUlPl2bZ + uX / rGKP0r9DRJ + keT9nKSkHqf92MT / tj / AN9klK9T / uxif9sf ++ ySlep / 3YxP + 2P / Ah3SUr1P + 7GJ / wBsf ++ ySlep / wB2MT / tj / 32SUr1P + 7GJ / 2x / wC + ySlep / 3Y xP8Atj / 32SU + oYH9AxtQf0LNQIH0RwICSmwkpSSkN / 8AO4 // ABh / 892JKVh / 0Sj / AItn / UhJSZJS klOX9YOmZfVcJmPh3tpe20WFzxIIDXiOD + 8kp5 // AJm9c / 7m0 / 5p / wDIJKV / zN65 / wBzaf8ANP8A 5BJSv + ZvXP8AubT / AJp / 8gkpX / M3rn / c2n / NP / kElK / 5m9c / 7m0 / 5p / 8gkpX / M3rn / c2n / NP / kEl K / 5m9c / 7m0 / 5p / 8AIJKdLoh2f6l0vOOTl5Nd1ZrLNrBBklpn6I8ElPRJKePv + qPWrb7LWZlLWve5 zQWnQEz + 4kpH / wAzeuf9zaf80 / 8AkElK / wCZvXP + 5tP + af8AyCSlf8zeuf8Ac2n / ADT / AOQSUr / m b1z / ALm0 / wCaf / IJKV / zN65 / 3Np / zT / 5BJSv + ZvXP + 5tP + af / IJKV / zN65 / 3Np / zT / 5BJT1 + NW6n GqpeQ51bGtcRwS0AFJSVJSklIb / 53H / 4w / 8AnuxJSsP + iUf8Wz / qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSS lJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkN / 87j / 8Yf8Az3YkpWH / AESj / i2f9SElJklK SUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUhv / ncf / jD / AOe7ElIc PMxBiUA31 / zbPz2 / ujzSUm + 2Yn + nr / z2 / wB6SlfbMT / T1 / 57f70lK + 2Yn + nr / wA9v96SlfbMT / T1 / wCe3 + 9JSvtmJ / p6 / wDPb / ekpX2zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 89v96SlfbMT / AE9f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 89v8AekpX2zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 8APb / ekpX2zE / 09f8Ant / vSUr7Zif6ev8Az2 / 3pKV9 sxP9PX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / ekpX2zE / wBPX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / AHpKV9sxP9PX / nt / vSUr 7Zif6ev / AD2 / 3pKV9sxP9PX / AJ7f70lK + 2Yn + nr / AM9v96SlfbMT / T1 / 57f70lK + 2Yn + nr / z2 / 3p KQ35mJ6uP + nr / nD + e3 / R2eaSn // Z
  • 2JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMYDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0 / wCx4n + gr / zG / wBySlfY8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / wAxv9ySlfY8T / QV / wCY3 + 5J SvseJ / OK / wDMb / ckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JSvseJ / oK / 8xv9ySlfY8T / AEFf + Y3 + 5JSvseJ / OK / 8xv8A ckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JSvseJ / oK / 8AMb / ckpX2PE / 0Ff8AmN / uSUr7Hif6Cv8AzG / 3JKV9jxP9BX / m N / uSUr7Hif6Cv / Mb / ckpX2PE / wBBX / mN / uSUr7Hif6Cv / Mb / AHJKV9jxP9BX / mN / uSUr7Hif6Cv / ADG / 3JKV9jxP9BX / AJjf7klK + x4n + gr / AMxv9ySlfY8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / zG / 3JKV9jxP8A QV / 5jf7klNbLxMQX4UU163un2D / Q3eSSm + kpSSlJKUkpSSlJKcPr3Uuv4WRWzpGG3JrcyXucxzod J09r29klOZ + 3vrr / AOVbP + 2rP / SqSlft766 / + VbP + 2rP / SqSlft766 / + VbP + 2rP / AEqkpX7e + uv / AJVs / wC2rP8A0qkpX7e + uv8A5Vs / 7as / 9KpKV + 3vrr / 5Vs / 7as / 9KpKV + 3vrr / 5Vs / 7as / 8ASqSl ft766 / 8AlWz / ALas / wDSqSlft766 / wDlWz / tqz / 0qkpX7e + uv / lWz / tqz / 0qkpX7e + uv / lWz / tqz / wBKpKeg6Nk9Qy8Ft3U6Rj5Bc4GsNLRAOmji4pKb6SlJKUkpSSlJKauX / SML / j3f + eb0lNpJSklK SUhyszFwqxbl2soYTtDrCGgkgmNfgkpq / t / on / c7H / 7cb / ekpX7f6J / 3Ox / + 3G / 3pKV + 3 + if9zsf / txv96Slft / on / c7H / 7cb / ekpX7f6J / 3Ox / + 3G / 3pKV + 3 + if9zsf / txv96Slft / on / c7H / 7cb / ek pNjdU6bmWeliZNVzwN22t4cYHeB8UlNpJTRf1zo9b3V2ZtDXsJa5psaCCNCDqkpj + 3 + if9zsf / tx v96Slft / on / c7H / 7cb / ekpX7f6J / 3Ox / + 3G / 3pKV + 3 + if9zsf / txv96Slft / on / c7H / 7cb / ekpX7 f6J / 3Ox / + 3G / 3pKV + 3 + if9zsf / txv96Sm9XYy2tttTg9jwHNc3UEESCElMklKSU1cv8ApGF / x7v / ADzekptJKUkpSSnn / rrH7Kqmqq79Yb7bnmtv0LNZFlevzSU8VDf + 4eF / 7EO / 960lKhv / AHDwv / Yh 3 / vWkpUN / wC4eF / 7EO / 960lKhv8A3Dwv / Yh4 / vWkpUN / 7h5X / sQ7 / wB60lKhv / cPC / 8AYh4 / AL1p KVDf + 4eF / wCxDv8A3rSU731NDf2s6MfGq / Qu91NpsdyzSDfZp8klPbpKfM + pBv7Ryv1TDd + ms1de 4E + 46kfam6 / JJTWhv / cPC / 8AYh4 / AL1pKVDf + 4eF / wCxDv8A3rSUqG / 9w8L / ANiHf + 9aSlQ3 / uHh f + xDv / etJSob / wBw8L / 2Id / 71pKVDf8AuHhf + xDv / etJSob / ANw8L / 2Id / 71pKfSuk / 8lYfta39X q9rDuaPY3Rpl0j5pKbaSlJKauX / SML / j3f8Anm9JTaSUpJSklOB9dCG9LqJbS79YbpfO36FnEEap KeM9Rn + iwPvd / wCSSUr1Gf6LA + 93 / kklK9Rn + iwPvd / 5JJSvUZ / osD73f + SSUr1Gf6LA + 93 / AJJJ SvUZ / osD73f + SSUr1Gf6LA + 93 / kklO59TnNd1ZwDMVv6F2tE7uWeJOiSntklPmvUXtHUMoenhH9N Zq7du + kefdykpr + oz / RYh4u / 8kkpXqM / 0WB97v8AySSleoz / AEWB97v / ACSSleoz / RYh4u / 8kkpX qM / 0WB97v / JJKV6jP9Fgfe7 / AMkkpXqM / wBFgfe7 / wAkkp9H6Vr0vDMNH6vVoz6P0G / R8klNtJSk lNXL / pGF / wAe7 / zzekptJKUkpSSnnvrsWjpVRea2j7Q3W5rnN + hZ + 41xlJTxPqU / v4f / AG3b / wCk 0lK9Sn9 / D / 7bt / 8ASaSlepT + / h / 9t2 / + k0lK9Sn9 / D / 7bt / 9JpKV6lP7 + H / 23b / 6TSUr1Kf38P8A 7bt / 9JpKV6lP7 + H / ANt2 / wDpNJTv / Ut1Z6u4Ndjk + i7Spj2u5Z3exoSU9wkp8x6k + odRypfiA + tZ 9Kuwn6R5itJTW9Sn9 / D / AO27f / SaSlepT + / h / wDbdv8A6TSUr1Kf38P / ALbt / wDSaSlepT + / h / 8A bdv / AKTSUr1Kf38P / tu3 / wBJpKV6lP7 + H / 23b / 6TSUr1Kf38P / tu3 / 0mkp9M6TB6VhEQR9nqgtBD foN4mDCSm2kpSSmrl / 0jC / 493 / nm9JTaSUpJSklPPfXYx0qo766 / 1hutzN7foWaRss1 + SSnid4 / 7 k4f / ALD / APvskpW8f9ycP / 2H / wDfZJSt4 / 7k4f8A7D / ++ ySlbx / 3Jw // AGH / APfZJSt4 / wC5OH / 7 D / 8AvskpW8f9ycP / ANh // fZJSt4 / 7k4f / sP / AO + ySnpfqVjXvzLM0WY9lDGGpxqr9Nwc7a4f4Ksx ASU9kkp8x6k8ftHK / WMUfprNHUSR7jyfs5 / Kkprbx / 3Jw / 8A2H / 99klK3j / uTh / + с 8A77JKVvH / AHJw / wD2H / 8AfZJSt4 / 7k4f / ALD / APvskpW8f9ycP / 2H / wDfZJSt4 / 7k4f8A7D / ++ ySlbx / 3Jw // AGH / APfZJT6Z0nXpWEZDv1erVohp9jdQIbA + SSm2kpSSmrl / 0jC / 493 / AJ5vSU2klKSUpJTlfWPN 6bg4LLuqY / 2ql1oa1m1rocWvIdDyOwKSnnP + cX1Q / wDKn / wKr / ySSlf84vqh / wCVP / gVX / kklK / 5 xfVD / wAqf / Aqv / JJKV / zi + qH / lT / AOBVf + SSUr / nF9UP / Kn / AMCq / wDJJKV / zi + qH / lT / wCBVf8A kklK / wCcX1Q / 8qf / AAKr / wAkkp1 / q713o2bkvwel4jsUlptd7WNadsN / McddUlPQpKfMepWkdRyh 6 + KIus0dRJHuPJ + zn8qSmt6x / wC5GH / 7D / 8AvskpXrH / ALkYf / sOP / eZJSvWP / cjD / 8AYf8A99kl Li0mSMjD01P6uP8A3mSUt6x / 7kYf / sP / AO + ySlesf + 5GH / 7D / wDvskpXrH / uRh / + с 8A77JKfTOk melYRkOnHq1aNrT7G8CGwPkkptpKUkpq5f8ASML / AI93 / nm9JTaSUpJSklOD9crLa + l1Optupd9o aC7HBLo2WaGHs0SU8b9qzv8Aub1D / Nd / 6XSUr7Vnf9zeof5rv / S6Slfas7 / ub1D / ADXf + l0lK + 1Z 3 / c3qH + a7 / 0ukpX2rO / 7m9Q / zXf + l0lK + 1Z3 / c3qH + a7 / wBLpKV9qzv + 5vUP813 / AKXSU7n1Puyb OqubbkZdzfRcduQ0hsyzXW1 + vySU9okp8x6ldUOo5QN1QIus0OMxxHuPfZqkpretT / p6f / YVn / kE lK9an / T0 / wDsKz / yCSletT / p6f8A2FZ / 5BJTd6TgXdYyHYuHfj72sNjt + Oxo2gtH + jPdwSU63 / Mr q / 8Ap8P / ALYZ / wCkklK / 5ldX / wBPh / 8AbDP / AEkkpX / Mrq / + nw / + 2Gf + kklPW4ND8bCx8awtL6am VuLRDSWtDTA000SUnSUpJTVy / wCkYX / Hu / 8APN6Sm0kpSSlJKcH64 + r + zKvS9fd67f6PO6NlnMdk lPHfrv8A5sf + kkpX67 / 5sf8ApJKV + u / + bH / pJKV + u / 8Amx / 6SSlfrv8A5sf + kkpX67 / 5sf8ApJKV + u / + bH / pJKdv6ofaP2q71fte30Xf0idkyzx7pKe0SU8nldfxqsm6s9CdaWWOabPTB3QSN3833SUj / wCcWL / 877v + 2x / 6SSUr / nFi / wDzvu / 7bH / pJJSv + cWL / wDO + 7 / tsf8ApJJTOr6010OL6Oh31OIg uY0NMeGlaSkv / PS7 / wAqcn8f / IJKV / z0u / 8AKnJ / H / yCSmxgfWq3NzKsR3Tr6Ra7b6j52t8z7Akp 6BJSklKSU1cv + kYX / Hu / 883pKbSSlJKUkpwfrlXbZ0uptNV1zvtDSW45IdGyzUwx + iSnjfsud / 3C 6h / nO / 8ASCSlfZc7 / uF1D / Od / wCkElK + y53 / AHC6h / nO / wDSCSlfZc7 / ALhdQ / znf + kElK + y53 / c LqH + c7 / 0gkpX2XO / 7hdQ / wA53 / pBJSvsud / 3C6h / nO / 9IJKdz6n05NfVXOtx8ulvouG7IcS2ZZpr UzX5pKe0SU8hl / W / qtGVdQyjELa7HMaXXNBIaSBI9UJKRf8APXq / + gw / + 32f + lUlK / 569X / 0GH / 2 + z / 0qkpX / PXq / wDoMP8A7fZ / 6VSUr / nr1f8A0GH / ANvs / wDSqSlf89er / wCgw / 8At9n / AKVSUr / n r1f / AEGH / wBvs / 8ASqSlf89er / 6DD / 7fZ / 6VSU9bg3vycLHybA0PuqZY4NMtBc0OMHXTVJSdJSkl NXL / AKRhf8e7 / wA83pKbSSlJKUkp5 / 66UOyOl1MbRbkRkNOyj6Q9lmp9lmnySU8X + zbP / K3O + 8 / + 86Slfs2z / wArc77z / wC86Slfs2z / AMrc77z / AO86Slfs2z / ytzvvP / vOkpX7Ns / 8rc77z / 7zpKV + zbP / ACtzvvP / ALzpKV + zbP8AytzvvP8A7zpKd36m4b6OrOe7Dyccei4b7j7eWafzTNfmkp7dJT5n 1LHceo5R9DDM3WGXZLWk + 48j7SIPySU1vszv9Bhf + xTf / epJSvszv9Bhf + xTf / epJSvszv8AQYX / ALFN / wDepJSvszv9Bhf + xTf / AHqSUr7M7 / QYX / sU3 / 3qSUr7M7 / QYX / sU3 / 3qSUr7M7 / AEGF / wCx Tf8A3qSU + ldJG3pWG2GiMeoQw7mj2N + i6XSPmkptpKUkpq5f9Iwv + Pd / 55vSU2klKSUpJTgfXSg5 HS6mCp90ZDTtrcGkeyzWXNd4pKeL / Zb / APuFkf8AbrP / AEkkpX7Lf / 3CyP8At1n / AKSSUr9lv / 7h ZH / brP8A0kkpX7Lf / wBwsj / t1n / pJJSv2W // ALhZH / brP / SSSlfst / 8A3CyP + 3Wf + kklK / Zb / wDu Fkf9us / 9JJKd36m4TsfqznnGtp / QuG6x7XDlmkCtqSntklPmfUcdx6hlH7PhmbrNXZIa4 + 48j7U2 D8klNf7O7 / uPg / 8AsUP / AHrSUr7O7 / uPg / 8AsUP / AHrSUr7O7 / uPg / 8AsUP / AHrSUr7O7 / uPg / 8A sUP / AHrSUr7O7 / uPg / 8AsUP / AHrSUr7O7 / uPg / 8AsUP / AHrSUr7O7 / uPg / 8AsUP / AHrSU + k9JEdL wxDWxj1CGHc0exv0XS6R80lNtJSklNXL / pGF / wAe7 / zzekptJKUkpSSnn / rtX6nSqm + l636w07d2 38yzWUlPE / Zv + 6X / AIL / ALUlK + zf90v / AAX / AGpKV9m / 7pf + C / 7UlK + zf90v / Bf9qSlfZv8Aul / 4 L / tSUr7N / wB0v / Bf9qSlfZv + 6X / gv + 1JTvfUyn0 + rud9n9H9C4bt + 7uzSElPcJKfNOo47D1DKO3C 1usPuucHfSPI9UapKa / 2Zn7uD / 2 + / wD9LJKV9mZ + 7g / 9vv8A / SySlfZmfu4P / b7 / AP0skpX2Zn7u D / 2 + / wD9LJKV9mZ + 7g / 9vv8A / SySlfZmfu4P / b7 / AP0skpX2Zn7uD / 2 + / wD9LJKfSOkjb0vDaNum PUPYZb9Bv0TJ0SU20lKSU1cv + kYX / Hu / 883pKbSSlJKUkp5767t3dKqGyuz9Ybpa / Y36FnffXr80 lPEen / 3XxP8At / 8A9 + UlK9P / ALr4n / b / AP78pKV6f / dfE / 7f / wDflJSvT / 7r4n / b / wD78pKV6f8A 3XxP + 3 // AH5SUr0 / + 6 + J / wBv / wDvykpXp / 8AdfE / 7f8A / flJTv8A1LZt6u4 + lRX + gdrVbvd9Jnb1 rPyJKe5SU + a9RY09Qyj6mEP01mjt276R59vKSmv6bP8AS4h4O / 8AIpKV6bP9Lgfc7 / yKSlemz / S4 h4O / 8ikpXps / 0uB9zv8AyKSlemz / AEuB9zv / ACKSlemz / S4h4O / 8ikpXps / 0uB9zv / IpKfR + ladL wxLT + r1as + j9Bv0fJJTbSUpJTVy / 6Rhf8e7 / AM83pKbSSlJKUkp5 / wCuzd3Sqhsqs / WG6XP9Nv0L NZ9SvX5pKeJ9L / uth / 8AsR / 79JKV6X / dbD / 9iP8A36SUr0v + 62H / AOxH / v0kpXpf91sP / wBiP / fp JSvS / wC62H / 7Ef8Av0kpXpf91sP / ANiP / fpJSvS / 7rYf / sR / 79JKd76mM29XcfRx6 / 0LtabfUdyz t61mnySU9wkp8z6kW / tHK / W8Nv6azR1DiR7joT9ldr80lNaW / wDczC / 9h4f + 8iSlS3 / uZhf + w7v / AHkSUqW / 9zML / wBh4f8AvIkpUt / 7mYX / ALDu / wDeRJSpb / 3Mwv8A2Hd / 7yJKVLf + 5mF / 7Du / 95El Klv / AHMwv / Yd3 / vIkp9K6T / yVh + 5rv1er3MG1p9jdWiGwPkkptpKUkpq5f8ASML / AI93 / nm9JTaS UpJSklPPfXdu7pVQ2V2frDdLX7G / Qs7769fmkp4j0 / 8Auvif9v8A / vykpXp / 918T / t // AN + UlK9P / uvif9v / APvykpXp / wDdfE / 7f / 8AflJSvT / 7r4n / AG // AO / KSlen / wB18T / t / wD9 + UlK9P8A7r4n / b // AL8pKd / 6ls29XcfSor / QO1qt3u + kzt61n5ElPcpKfM + oub + 0Mr9bw2 / prNHY5Lh7joT9ldJ + aSmvub / 3Mwf / AGHP / vIkpW5v / czB / wDYc / 8AvIkpW5v / AHMwf / Yc / wDvIkpW5v8A3Mwf / Yc / + 8iS lbm / 9zMH / wBhz / 7yJKVub / 3Mwf8A2HP / ALyJKVub / wBzMH / 2HP8A7yJKfSek / wDJeHq136vV7mDa 0 + xurRDYHySU20lKSU1cv + kYX / Hu / wDPN6Sm0kpSSlJKef8Art / yVV / Nf0hv899H6Fn4pKeJ / wDY JJSv / YJJSv8A2CSUr / 2CSUr / ANgklK / 9gklK / wDYJJTvfUz / AJXd / R / 5l38z9Lln4JKe4SU + adRd R + 0Mqcqhp9ayQcYOI9x0J9Iykpr78f8A7mY // sKP / SSSlb8f / uZj / wDsKP8A0kkpW / H / AO5mP / 7C j / 0kkpW / H / 7mY / 8A7Cj / ANJJKVvx / wDuZj / + wo / 9JJKVvx / + 5mP / AOwo / wDSSSlb8f8A7mY // sKP / SSSn0jpMfsvDghw + z1Q5o2g + xuobpCSm2kpSSmrl / 0jC / 493 / nm9JTaSUpJSklOR9Z + nZvU8Cuj AFZsbc159UNLdoa8fntcJkpKeY / 5pfWP9zE / zKv / AEkkpX / NL6x / uYn + ZV / 6SSU9U36t9D2jdhU7 oE + 3ukpl / wA2 + hf9waf81JSv + bfQv + 4NP + akpX / NvoX / AHBp / wA1JSv + bfQv + 4NP + akpNidI6Zg2 + th51dNhBbuYIMHt + CSm4kp816jfSOoZQOc5pF1nt9AGPcdJ3JKa / wBop / 7nu / 7YH / kklK + 0U / 8A c93 / AGwP / JJKV9op / wC57v8Atgf + SSUr7RT / ANz3f9sD / wAkkpX2in / ue7 / tgf8AkklK + 0U / 9z3f 9sD / AMkkpX2in / ue7 / tgf + SSU + j9KIPS8Mh38HHqIdET7G6x2SU20lKSU1cv + kYX / Hu / 883pKbSS lJKUkpwfrlkOxumVWNybsQm9rd + Pq4 + yw7T + kr008UlPHfta3 / y36j9x / wDetJSv2tb / AOW / UfuP / vWkpX7Wt / 8ALfqP3H / 3rSUr9rW / + W / UfuP / AL1pKV + 1rf8Ay36j9x / 960lK / a1v / lv1H7j / AO9a Slfta3 / y36j9x / 8AetJTt / VDOfk9VdW7Py8oei4 + nkCGcs1 / n7Nfkkp7RJT5h2LL29Rym / bcpsX2 Da1ug9x0H6cJKa32z / u / l / 5v / qdJSvtn / d / L / wA3 / wBTpKV9s / 7v5f8Am / 8AqdJSvtn / AHfy / wDN / wDU6SlfbP8Au / l / 5v8A6nSUr7Z / 3fy / 83 / 1OkpX2z / u / l / 5v / qdJT6b0h37pWE7cXzj1Hc76Rlj dTqdfmkptpKUkpq5f9Iwv + Pd / wCeb0lNpJSklKSU8 / 8AXS1tXS6nOvtx5yGjfQNzj7LND + kr0 + aS ni / ttf8A5ZZ3 + YP / AHqSUr7bX / 5ZZ3 + YP / epJSvttf8A5ZZ3 + YP / AHqSUr7bX / 5ZZ3 + YP / epJSvt tf8A5ZZ3 + YP / AHqSUr7bX / 5ZZ3 + YP / epJSvttf8A5ZZ3 + YP / AHqSU7v1NyGW9Wc1uXk5B9Fx2XNh vLNf56zX5JKe3SU + ZdSzNvUcpv27LZF1g2tboPcdB + nGiSmt9u / 82GZ / m / 8AvwkpX27 / AM2GZ / m / + / CSlfbv / Nhmf5v / AL8JKV9u / wDNhmf5v / vwkpX27 / zYZn + b / wC / CSlfbv8AzYZn + b / 78JKV9u / 8 2GZ / m / 8Avwkp9L6S7d0rCduc + ceo7nfSMsbqdTr80lNtJSklNXL / AKRhf8e7 / wA83pKbSSlJKUkp wfri7b0yo7r2fp264 / 0voWc6jRJTx3q / 8N1H7v8AzNJSvV / 4bqP3f + ZpKV6v / DdR + 7 / zNJSvV / 4b qP3f + ZpKV6v / AA3Ufu / 8zSUr1f8Ahuo / d / 5mkpXq / wDDdR + 7 / wAzSU7f1Qs3dVcPUy3 / AKF2mR9D ln8o6pKe0SU8nlfVmy7KuuHXDV6ljnen + 7uJO3 + fHCSnZ6PVT0vCbiW5zcpwc53qucATJ41e78qS m79rxf8ATV / 54 / vSUr7Xi / 6av / PH96Slfa8X / TV / 54 / vSUyZkY9jgxlrHOPADgSkpIkpSSlJKUkp SSmrl / 0jC / 493 / nm9JTaSUpJSklOB9dGOf0uoMFzj9obpQJd9CznySU8Z6F3 + jz / APNKSlehd / o8 / wDzSkpXoXf6PP8A80pKV6F3 + jz / APNKSlehd / o8 / wDzSkpXoXf6PP8A80pKV6F3 + jz / APNKSnc + p1djOrOL25TR6LtbwQ3ln4pKe2SU8hl9K + pb8q5 + RmltzrHGxvqAQ4k7h9HxSUi / Zh2F / wC5x / 7d H / kElK / Zh2F / 7nH / ALdH / kElK / Zh2F / 7nH / t0f8AkElK / Zh2F / 7nH / t0f + QSU2On4 / 1M6ZmV52Nn D1at23dYCPc0sOm0dnJKdr / nJ0L / ALnU / wCckpX / ADk6F / 3Op / zklN + qyu6tl1Tg9ljQ9jhwWuEg hJTNJSklNXL / AKRhf8e7 / wA83pKbSSlJKUkp5767VG7pVTRTZfGQ07aTDh7LNfoP0 + SSnifsJ / 7g Zn3 / APvukpX2E / 8AcDM + / wD990lK + wn / ALgZn3 / ++ 6SlfYT / ANwMz7 // Ah4SUr7Cf + 4GZ9 // AL7p KV9hP / cDM + // AN90lK + wn / uBmff / AO + 6Sne + peMaeruccXIo / QuG60y36TNP5pn5UlPcpKfMupf8 o5X9E / nrPpc / SPPmkprf + wSSlf8AsEkpX / sEkpX / ALBJKV / 7BJKV / wCwSSlf + wSSn0vpP / JWF9H + j1fR + j9BvHkkptpKUkpq5f8ASML / AI93 / nm9JTaSUpJSklPPfXaoW9KqaabL4yGnbSYcPZZr9B + n ySU8T9jH / cDM / wA7 / wB90lK + xj / uBmf53 / vukpX2Mf8AcDM / zv8A33SUzZ059pIq6bmvI52mfyY6 Smf7Iyf / ACq6h + P / ALzJKV + yMn / yq6h + P / vMkpX7Iyf / ACq6h + P / ALzJKdz6nYF2N1Z1lmDlYw9F w33zt5Zp / M16 / NJT2qSnzDqVkdRyh6 + KP09mjqJI9x5P2cpKa3qf92MT / tj / AN9klK9T / uxif9sf ++ ySlep / 3YxP + 2P / Ah3SUr1P + 7GJ / wBsf ++ ySlep / wB2MT / tj / 32SUr1P + 7GJ / 2x / wC + ySlep / 3Y xP8Atj / 32SU + m9IM9KwjId + r1atENPsbwIbA + SSm2kpSSmrl / wBIwv8Aj3f + eb0lNpJSklKSU5X1 jxOl5mCyrq97sakWhzXtcGkvDXgD3Nd2JSU83 + w / qT / 5aWf9uM / 9JJKV + w / qT / 5aWf8AbjP / AEkk pX7D + pP / AJaWf9uM / wDSSSnY + rWF9X8LIuHSMx2TbYwF7XOa6GtPPtY3u5JT0KSlJKUkpSSlJKfM upWR1HKh3jEH6azR1Eke48n7MZPzSU1vV / 7s4f8A7D / ++ qSler / 3Zw // AGH / APfVJSvV / wC7OH / 7 D / 8AvqkpXq / 92cP / ANh // fVJSvV / 7s4f / sP / AO + qSler / wB2cP8A9h // Ah2SUr1f + 7OH / wCw / wD7 6pKfS + kmelYRlrpx6tWja0 + xuoENgfJJTbSUpJTVy / 6Rhf8AHu / 883pKbSSlJKUkpzeuv6MzEYeu Qcf1AGSHu / SbXR / NgniUlOF6 / wDi88Gf5l // AJFJTs / 81fq // wBwmfe7 / wAkkpX / ADV + r / 8A3CZ9 7v8AySSmxhdF6X06034WO2mxzSwuBJ9pIMak + CSm8kpSSlJKUkpSSnzDqVkdRyh6 + KP09mjqJI9x 5P2cpKa3qf8AdjE / 7Y / 99klK9T / uxif9sf8AvskpXqf92MT / ALY / 99klK9T / ALsYn / bH / vskpXqf 92MT / tj / AN9klK9T / uxif9sf ++ ySlep / 3YxP + 2P / Ah3SU + m9IM9KwjId + r1atENPsbwIbA + SSm2k pSSmrl / 0jC / 493 / nm9JTaSUpJSklOZ1 / L6Vh5bLer0 + vQbQ1rSwPh5a4gwfIFJTgftz6kf8AcAf9 sM / vSU6H / Pvof / Df5g / 8kkpX / Pvof / Df5g / 8kkpX / Pvof / Df5g / 8kkpX / Pvof / Df5g / 8kkpX / Pvo f / Df5g / 8kkpX / Pvof / Df5g / 8kkpudL + s3TesZJxcT1PUDC / 3tgQCB4nxSU6ySnzXqOc5vUMpv2tr YusG30GmIcdJ2pKa / wBvf / 3Mb / 7Dt / 8AIpKV9vf / ANzG / wDsO3 / yKSlfb3 / 9zG / + w7f / ACKSlfb3 / wDcxv8A7Dt / 8ikpX29 // cxv / sO3 / wAikpX29 / 8A3Mb / AOw7f / IpKV9vf / 3Mb / 7Dt / 8AIpKfR + lO 39Lw3Tu3Y9R3RtmWN1jskptpKUkpq5f9Iwv + Pd / 55vSU2klKSUpJTz313t9LpVTvVsonIaN1Qlx9 lmn02afNJTxh3z / u / l / 5v / qdJSvtn / d / L / zf / U6SlfbP + 7 + X / m / + p0lK + 2f938v / ADf / AFOkpX2z / u / l / wCb / wCp0lK + 2f8Ad / L / AM3 / ANTpKV9s / wC7 + X / m / wDqdJTv / UvI9Xq7m / ab7v0DjttEN + kz X + df + RJT3KSnzTqPUns6hlM + 2Xt23WDaKmkCHHQh2Qkpr / tR / wD3NyP + 2mf + lUlK / aj / APubkf8A bTP / AEqkpX7Uf / 3NyP8Atpn / AKVSUr9qP / 7m5H / bTP8A0qkpX7Uf / wBzcj / tpn / pVJSv2o // ALm5 H / bTP / SqSlftR / 8A3NyP + 2mf + lUlPpHSXb + l4by4v3Y9R3OEEyxupElJTbSUpJTVy / 6Rhf8AHu / 8 83pKbSSlJKUkpZzWuEOAI89UlMfSq / cb9wSUr0qv3G / cElK9Kr9xv3BJSvSq / cb9wSUr0qv3G / cE lK9Kr9xv3BJSvSq / cb9wSUuGMaZa0A + QhJTJJTD0qzqWN + 4JKV6VX7jfuCSlelV + 437gkpXpVfuN + 4JKV6VX7jfuCSlelV + 437gkpXpVfuN + 4JKV6VX7jfuCSmQAAgaAJKXSUpJTVy / 6Rhf8e7 / zzekp tJKUkpSSnP61V1e3Fa3otrKbxYC51gBBZDpHuY / vCSnH + x / X3aR9uomRB2s4 / wC2ElLfY / r9 / wBz sf8AzWf + kElK + x / X7 / udj / 5rP / SCSlfY / r9 / 3Ox / 81n / AKQSUr7H9fv + 52P / AJrP / SCSlfY / r9 / 3 Ox / 81n / pBJSvsf1 + / wC52P8A5rP / AEgkpX2P6 / f9zsf / ADWf + kElK + x / X7 / udj / 5rP8A0gkpX2P6 / f8Ac7H / AM1n / pBJSvsf1 + / 7nY / + az / 0gkpX2P6 / f9zsf / NZ / wCkElK + x / X7 / udj / wCaz / 0gkpX2 P6 / f9zsf / NZ / 6QSUr7H9fv8Audj / AOaz / wBIJKV9j + v3 / c7H / wA1n / pBJSvsf1 + / 7nY / + az / ANIJ KekxG5DcWluW4PvFbRc5vBeANxEAd0lJUlKSU1cv + kYX / Hu / 883pKSfbMT / T1 / 57f70lK + 2Yn + nr / wA9v96SlfbMT / T1 / wCe3 + 9JSvtmJ / p6 / wDPb / ekpX2zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 89v96SlfbMT / AE9f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 89v8AekpX2zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 8APb / ekpX2zE / 09f8Ant / vSUr7 Zif6ev8Az2 / 3pKV9sxP9PX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / ekpX2zE / wBPX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / AHpK V9sxP9PX / nt / vSUr7Zif6ev / AD2 / 3pKV9sxP9PX / AJ7f70lK + 2Yn + nr / AM9v96SlfbMT / T1 / 57f7 0lK + 2Yn + nr / z2 / 3pKV9sxP8AT1 / 57f70lK + 2Yn + nr / z2 / wB6Smtl5eIb8KLq9L3T7x / obvNJT // Z
  • 1143application / pdf Библиотека Adobe PDF 9.9 Ложь конечный поток эндобдж 5 0 obj > эндобдж 3 0 obj > эндобдж 7 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> эндобдж 8 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> эндобдж 9 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> эндобдж 10 0 obj > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0,0 612,0 792,0] / Тип / Страница >> эндобдж 11 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> эндобдж 12 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> эндобдж 13 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> эндобдж 14 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.YSE//.86»pz$CW&`@/ 髌 dmI? Vpm} [E ~ $ O, LphT + ȅ2TIW2 | iM2J9ˌ پ.

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *