Неотложная помощь при отеке легких

Разберем, какая неотложная помощь при отеке легких требуется от медицинской сестры. Но для начала освежим знания об отеке легких, причинах и механизме возникновения, клинической картине.

Отек легких — тяжелое, угрожающее жизни патологическое состояние, при котором происходит пропотевание жидкости из кровеносных и лимфатических сосудов  в альвеолы. Такое состояние является результатом застоя в малом кругу кровообращения, который может быть вызван следующими причинами:

• кардиогенные: острый инфаркт миокарда, пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз, аневризма аорты, гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз и другие заболевания сердечно-сосудистой системы;
• некардиогенные: пневмоторакс (попадание воздуха в грудную полость), острая дыхательная недостаточность при астматическом статусе, инородном теле дыхательных путей, воспалительные заболевания органов дыхания — пневмонии, бронхиты, опухолевые заболевания дыхательных путей, туберкулез, тяжелые интоксикации при инфекционных заболеваниях (корь, коклюш и другие), травмы грудной клетки.

Проникшая в альвеолы легких жидкость — транссудат — очень богат белком и при соприкосновении с воздухом при дыхании дает энергичное вспенивание. Таким образом образуется большое количество пенистой мокроты и уменьшается объем дыхательной поверхности, что грозит асфиксией.

Клиническая картина отека легких

Чаще отек легких развивается в ночное время. Возникает приступ удушья, характеризующегося затруднением и вдоха, и выдоха. Больной часто принимает вынужденное положение — садится на кровать со спущенными ногами. Наблюдается одышка до 30-40 дыхательных движений в минуту.

Вначале сухой кашель в дальнейшем чаще сопровождается выделение пенистой розовой мокроты. Состояние сопровождается тахикардией, иногда аритмией, пульс при этом напряженный.

Одышка сопровождается влажными хрипами, которые вначале выслушиваются аускультативно, а по мере развития отека — слышны ухом на расстоянии.

Характерна боль в грудной клетке давящего, сжимающего характера, бледность и цианоз (синюшность) кожных покровов.

Больной возбужден, испытывает страх смерти, может быть спутанность сознания.

Тактика медицинской сестры при отеке легких

• Немедленно вызвать врача для определения дальнейшей тактики.
• Помочь пациенту принять наиболее удобное положение — сидя, с опущенными ногами. Таким образом, работа малого круга кровообращения несколько разгрузится.
• Пациента следует успокоить, снять сильное эмоциональное напряжение.
• Расстегнуть стесняющую одежду (пояс, воротник, у женщин — бюстгальтер) для облегчения экскурсии легких.
• Обеспечить приток свежего воздуха для облегчения дыхания.
• Обеспечить контроль состояния пациента: измерить артериальное давление, пульс, частоту дыхательных движений.
• Дать пациенту 1 таблетку нитроглицерина под язык для улучшения питания миокарда.
• Через 5 минут вновь измерить АД и при систолическом давлении выше 90 мм рт. ст. повторить дачу нитроглицерина.
• Для разгрузки работы малого круга кровообращения: наложить венозные жгуты на все или на 2 конечности. Необходимо проследить, чтобы жгуты не сдавливали артерии — проверить наличием пульса на периферии конечности. Жгуты накладываются на 15-20 минут и снимаются поочередно и постепенно.
• Для уменьшения гипоксии следует дать больному 100%-ный увлажненный кислород.
• Дальнейшую тактику согласовывать с врачом.

Очень важно для медицинской сестры вовремя заметить первые симптомы начинающегося отека легких. Как было уже сказано, данное состояние возникает чаще всего ночью. Поэтому в период ночного дежурства следует зорко следить за состоянием больных, находящихся в ведении постовой (палатной) медицинской сестры. Своевременно оказанная неотложная помощь при отеке легких — спасенная жизнь пациента.

Еще интересное на сайте:

▶▷▶ реферат на тему клиника и неотложная помощь при отеке легких

▶▷▶ реферат на тему клиника и неотложная помощь при отеке легких

Интерфейс	Русский/Английский
Тип лицензия	Free
Кол-во просмотров	257
Кол-во загрузок	132 раз
Обновление:	03-11-2018

реферат на тему клиника и неотложная помощь при отеке легких — Yahoo Search Results Yahoo Web Search Sign in Mail Go to Mail» data-nosubject=»[No Subject]» data-timestamp=’short’ Help Account Info Yahoo Home Settings Home News Mail Finance Tumblr Weather Sports Messenger Settings Yahoo Search query Web Images Video News Local Answers Shopping Recipes Sports Finance Dictionary More Anytime Past day Past week Past month Anytime Get beautiful photos on every new browser window Download Причины, клиника и тактика оказания неотложной помощи при oserdcecom/sosudy/otek-legkix/pomoshhhtml Cached При застое крови в капиллярах легких начинают происходить особые изменения, ведущие к увеличению проходимости мембраны, созданной клетками альвеолярной и сосудистой стенок Отек легких – симптомы, причины и лечение отека легких wwwayzdorovru/lechenie_otek_legkihphp Cached Неотложная помощь при отеке легких Требуется каждому больному с признаками отека легких Основные моменты неотложной помощи: Реферат: Отек легких, синдром Мендельсона — Xreferatcom xreferatcom/55/8765-1-otek-legkih-sindrom Cached При тяжелом, резистентном к медикаментозной терапии отеке легких прибегают к искусственной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе, которая обеспечивает не только лучшую Отек легких: причины, механизмы развития, диангостика neotlozhnaya-pomoschinfo/otek_legkihphp Cached Первая доврачебная помощь при отеке легких Если человек в сознании его нужно переместить в вертикальное или сидячее положение Реферат Медицина Отек легких workstareferru/51/100261/indexhtml Cached При этом белковый трансудат крови и легочной сурфактант на таком фоне легко переходят в просвет альвеол, смешиваются там с воздухом и образуют стойкую пену, которая заполняет Реферат: Клиника отека легких — Xreferatcom — Банк рефератов xreferatcom/55/8631-1-klinika-oteka-legkihhtml Cached При альвеолярном отеке легких внезапно, чаще во время сна или в момент физической нагрузки, эмоционального напряжения, либо на Отек квинке: причины, клиника, неотложная помощь otekamnet › Внезапные отеки Когда помощь недоступна Патологическое состояние, возникающее при отеке Квинке и крапивнице, проявляется внезапно буквально в течение считанных минут Рефераты — Неотложные состояния и неотложная помощь kingmedinfo/referaty/Neotlojnye_sostoyaniya_i Cached Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам Гипогликемическая кома: симптомы Неотложная помощь при diabet-medcom/gipoglikemicheskaya-koma Cached По мере ухудшения состояния, дыхание становится поверхностным, артериальное давление снижается, отмечается брадикардия, похолодание кожи Реферат: Аллергические симптомы, синдромы и меры оказания wwwbestreferatru/referat-106602html Cached Неотложная помощь : 1) прекращение введения лекарств или других аллергенов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена; 2) помощь следует оказывать на месте; с этой целью Promotional Results For You Free Download | Mozilla Firefox ® Web Browser wwwmozillaorg Download Firefox — the faster, smarter, easier way to browse the web and all of Yahoo 1 2 3 4 5 Next 12,300 results Settings Help Suggestions Privacy (Updated) Terms (Updated) Advertise About ads About this page Powered by Bing™

• а слух о новой игре распространился с такой скоростью
• студенты Спрингфилдского колледжа в присутствии ста зрителей провели первый в истории баскетбола «официальный» матч
• который ударяется об пол

изучив правила и освоив азы техники

броски и ведение мяча

• либо на Отек квинке: причины
• easier way to browse the web and all of Yahoo 1 2 3 4 5 Next 12
• неотложная помощь otekamnet › Внезапные отеки Когда помощь недоступна Патологическое состояние

Неотложная помощь для собак и кошек

Мы попробуем разобрать с вами некоторые неотложные (критические) ситуации, в которых скорее всего вам придется доставить животное в отделение интенсивной терапии (стационар для собак и кошек с ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии). Если животное находится в критическом состоянии, другими словами — на грани жизни и смерти, вам скорее всего нужно будет принять дополнительные меры для того, чтобы ваш питомец попал к врачу живым, или в таком состоянии, в котором реанимационные мероприятия были бы успешными.

Если вы позвонили заранее, и рассказали с какими признаками вы привезете своего питомца в скорую неотложную ветпомощь, это дает ветеринарному персоналу больше время, чтобы подготовиться к вашему приезду.

Как обратиться в неотложную ветеринарную помощь?

Неотложная ветеринарная помощь начинается с вашего звонка в ветеринарную клинику, отделение реанимации. Будьте готовы описать те изменения в поведении животного, которые, по-вашему мнению, являются признаками тяжелого расстройства его состояния и могут привести к непоправимы последствиям. Это нужно, чтобы ваш ветеринар-реаниматолог мог проинструктировать вас о том, как оказать первую помощь и как безопасно транспортировать вашего питомца. С помощью ветеринарного специалиста вы можете определить поражения каких органов привело к опасной для жизни ситуации, например, этом может быть проблемы в дыхательных путях, легких или расстройств кровообращения.

Как транспортировать животное в ветеринарную клинику

Скорее всего вам следует оказать базовую медицинскую помощь вашему животному на месте нанесения травмы или возникшего инцидента. Однако следует всегда помнить, что любое животное, получившее травму или испытывающее боль, которое дискоординировано, не всегда понимает, что делает и может укусить или поцарапать, того, кто пытается ему помочь.

К травмированным животным нужно подходить осторожно, вы должны сначала принять меры предосторожности для вашей собственной безопасности. Использование намордника является очень важной мерой безопасности, его можно легко сделать из тесьмы или бинта, взятого из аптечки в машине. Нежелательно одевать намордник собакам с травмами грудной клетки или собакам с коротким носом (все брахицефалы, как мопсы, пекинесы, бульдоги и т.д.).

Есть важное правило, никогда не оставляйте собаку в наморднике без присмотра, это опасно для ее жизни, так как собаку может вырвать, и она захлебнется рвотными массами. 

На что нужно обратить внимание. Что нужно сделать самому?

Мы собрали список таких критических состояний, в порядке частоты оказания неотложной помощи в нашей ветеринарной клинике:

• ДЫХАНИЕ. Как понять, что собака или кошка задыхается? Животное может держать рот открытым и быть очень возбужденным, громко и форсировано (с усилием) кашлять, выделять повышенное количество слюны, иногда делать попытки залезть лапой в рот. Если вы думаете, что ваш питомец задыхается, и у него во рту инородный предмет, не суйте пальцы в его рот, кроме того, что скорее всего, оно укусит вас, вы легко можете сместить предмет так неудачно, что приведет к более тяжелым последствиям и кошка (собака) будет задыхаться сильнее. Вместо этого вы можете попытаться сместить объект, ударяя животное между лопатками или применяя несколько быстрых, сжимающих движений с обоих сторон грудной клетки.
  Если ваш питомец не дышит, возможно вам потребуется провести реанимационные мероприятия прямо на месте, осуществляя дыхание рот в нос (с закрытым ртом собаки). После вдувания воздуха в нос собаке, вы можете увидеть, как грудная клетка ее поднимется, после этого надо сделать 3-5 толчка (сдавливания грудной клетки) в области сердца и повторить все манипуляции, пока собака не начнет дышать самостоятельно. Если животное не начинает дышать самостоятельно, повторяйте такую манипуляция 10-12 раз в минуту. Конечно, если вы выполняете реанимацию (дышите за животное), кто-то должен в это время транспортировать вас с животным в клинику.
• КРОВОТЕЧЕНИЕ. Кровотечение требует немедленной первой помощи. Сильно надавите на кровоточащую область пальцами или ладонью, а затем наложите тугую, повязку. Можно использовать любые длинные кусочки ткани или марли. Если наложенная вами повязка пропиталась кровью, не удаляйте ее, но, поместите дополнительный материал сверху и продолжайте оказывать давление в область кровотечения. Повязки или давящий материал можно закрепить на нужном месте с помощью упаковочной пленки, которую используют для защиты чемоданов в аэропорту.
• ОЖОГИ. Тяжесть и глубина ожогов у собак и кошек, как правило плохо поддаются оценке, потому что шерсть затрудняет осмотр поврежденной области. Обширные, глубокие ожоги, химические ожоги и электрические ожоги требуют немедленной помощи, до прибытия в клинику, лучше наложить антисептик на гелевой (не жировой) основе и охладить пораженную область любыми емкостями со льдом или холодной водой.
• ТЕПЛОВОЙ УДАР — еще одна критическая ситуация. По нашим наблюдениям у собак такая ситуация чаще всего встречается, если питомца летом на долгое время оставили в машине. Очень часто, за короткий период времени, тень над машиной быстро смещается, и она оказывается на солнце, а, температура внутри машины начинает критически быстро расти.

  Другая частая ситуация. У брадиморфных пород, отмечаются очень узкие дыхательные пути, что обусловлено генетическими факторами, летом в сильную жару, такие собаки не могут выделить достаточное количества тепла, так как они способны снижать температуру своего тела только за счет частого дыхания. У собак, не способных увеличить глубину и частоту своего дыхания физически, помимо расстройства дыхания наблюдается критическое повышение температуры тела. Нормальная ректальная температура для кошек и собак составляет от 38,6 до 38,9°C, вы всегда ее можете померить, и, если она превышает 40°C, это уже может быт опасно для жизни. Признаки теплового удара включают горячую на ощупь кожу, рвоту, слюнотечение, учащенное и часто хриплое дыхание, потерю координации, слабость, а в тяжелых случаях потерю сознания. В первую очередь необходимо принят меры по охлаждению животного. Для этого лучше всего подойдет холодная вода, пакеты со льдом или влажные полотенца для охлаждения головы и тела. Если животное в сознании его следует напоить холодной водой.
• ГИПОТЕРМИЯ (чрезмерное воздействие холода) обычно возникает, когда животное потеряно или находится на улице в очень холодную погоду в течение длительного времени, особенно если это произошло после другого несчастного случая, например, покусов другими животными или ДТП. Признаки гипотермии включают медленный пульс, поверхностное дыхание, дезориентацию, и потерю сознания. Дрожь не является обычным признаком переохлаждения у домашних животных. Если животное мокрое, его следует высушить, а затем завернуть в плед, вокруг тела поместить теплые (не горячие) бутылки с водой.
• ТРАВМЫ. Собак или кошек с травмами шеи или горла, вызванными сдавливанием, например, ошейником, следует немедленно доставить в реанимационное отделение. При перемещении или транспортировке пострадавшего животного минимизируйте движение его головы, шеи и позвоночника. Плоская, твердая поверхность из дерева, картона или толстой ткани может быть использована для обеспечения стабильного положения. Не удаляйте инородные предметы, которые проникли в череп, грудь или живот животного. Не допускайте, чтобы этот предмет двигался или проникал глубже в тело.

Оценка клинического состояния животного в критическом состоянии

В экстренной ветеринарной помощи, как и в обычной медицине наиболее опасные для жизни проблемы рассматриваются в первую очередь. Когда вы приедете в ветеринарную клинику, ветеринарный персонал проведет быструю оценку физического состояния вашего питомца и назначит приоритетное коррекцию каждому расстройству. Врач реаниматолог спросит о текущей ситуации и, возможно, выяснит у вас краткую историю болезни.

Некоторые наблюдаемые расстройства скорее всего потребуют немедленного лечения независимо от физических данных животного:

• Травма
• Шок
• Отравление
• Сильные ожоги
• Затрудненное дыхания
• Постоянные судороги
• Нарушение сердечного ритма
• Потеря сознания
• Чрезмерное кровотечение
• Обструкция мочеиспускательного канала
• Выпадение органов
• Тепловой удар
• Открытые раны (обнажающие обширные мягкие ткани или кости)
• Тяжелые роды 

Все это незамедлительно необходимо лечить, и для этого животное лучше поместить в стационар для животных, где ему будет оказана комплексная помощь, а, после стабилизации клинического состояния (улучшение самочувствия животного до такой степени, что ему уже не угрожает опасность), при необходимости проведут оперативное вмешательство с участием квалифицированного анестезиолога.

Распространенные причины внезапной смерти животного включают закупорку дыхательных путей, затрудненное дыхание, вызванное скоплением воздуха в пространстве вокруг легких (так называемый напряженный пневмоторакс), жидкость или кровь в легких (отек легких), сильное сужение дыхательных путей (обычно вследствие астмы или аллергии), у котов самой частой причиной является последствие обструкции уретры – непроходимость мочеиспускательного канала с невозможностью мочиться. У старых, брадиморфных собак и собак мелких пород частой причиной смерти являются сердечно-легочные проблемы связанные со слабостью сердца и нарушением кровообращения, например, чрезвычайно медленное или быстрое сердцебиение, отек легких, пролапс трахеи – состояние при котором трахея сплющивается и воздух по ней проходит плохо.

Первичная неотложная ветеринарная служба в клинике

Врач реаниматолог проведёт осмотр дыхательных путей, оценит дыхание и кровообращение вашего питомца, а также уровень его сознания. Как правило будет начато срочная терапия, возможно после этого вам зададут дополнительные вопросы. Будьте готовы предоставить информацию в возможных проблемах здоровья вашего питомца в прошлом, чувствительности к лекарствам, компонентам корма, дате последних прививок наличии дома комнатных растений, которые могут быть причиной отравления.

Ветеринарный врач проведет полный осмотр животного, включая прослушивание сердца и легких вашего питомца, пощупает живот грудную клетку, определить есть ли болезненные участки тела, с той же целью проведет осмотр конечностей и суставов. Если обнаружится боль в животе начнется поиск ее причин. Некоторые признаки, такие как рвота или диарея, могут указывать, какие системы организма могут быть вовлечены в патологический процесс. В обязательном порядке у животного отберут образцы крови, мочи для лабораторных исследований. В дальнейшем эта информация помогает ветеринарным врачам определить конкретные проблемы и определить план диагностики, лечения и мониторинга.

Проблемы с дыханием у кошек и собак

Когда животным трудно дышать, они дышат быстрее, а дыхание требует очень больших усилий всех дыхательных мышц, при таких усилиях дыхательная мускулатура долго работать не может и быстро устает, тогда нарушается поступление воздуха в легкие и кислорода в ткани, развивается дыхательная недостаточность. Характер дыхания меняется, кошка (собака) начинает шумно дышать, очень часто меняется поза животного. Например, собаки могут стоять с расставленными локтями и изогнутой спиной. Кошки могут присесть на все 4 конечности и слегка приподнять грудь и голову. Очевидное затрудненное дыхание с открытым ртом и синий оттенок кожи из-за недостатка кислорода развиваются в последнюю очередь. Эти признаки указывают на значительную потерю дыхательной функции.

• ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ. Любая частичная непроходимость дыхательных путей может быть опасной для жизни. Если основные дыхательные пути, такие как трахея или крупные бронхи полностью закупориваются (например, инородным предметом), животное не может дышать, в этом случае оно будет без сознания и через короткое время умрет, если ему не оказать помощь. Если крупные дыхательные пути перекрыты лишь частично, дыхание животного будет шумным. Животное может быть испуганным, а его кожа может иметь голубоватый (синюшный) оттенок из-за недостатка кислорода. Возможные причины больших проблем с дыхательными путями включают посторонние предметы, отек, возможно, из-за аллергической реакции, паралич гортани, коллапс (сплющивание) трахеи и необычно длинное мягкое небо. Последние три причины чаще встречаются у брадиморфных пород собак и включаются в так называемый брадиморфный синдром.

  Если дыхание животного настолько тяжело, что есть угроза остановки дыхания от усталости дыхательным мышц, или если животное вдруг прекращает дышать, через гортань в трахею будет помещена трубка, чтобы облегчить такому животному дыхание. Это называется интубация трахеи. Если верхние дыхательные пути закрыты, кислород может подаваться через трубку, вставленную под инородный предмет, чтобы открыть дыхательные пути. Часто в этом случае животному дают седативные препараты и подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Реаниматолог прослушает легкие, чтобы убедится в том, что воздух достигает их. Тоны сердца и пульс проверяются, а при их отсутствии проводится сердечно-легочная реанимация (СЛР). После стабилизации животного, будут предприняты мероприятия по устранению обструкции дыхательный путей, удаление инородного предмета, корректирующие операции при брадиморфном синдроме.

• ДЫХАНИЕ. Ветеринарный врач будет внимательно наблюдать за дыханием, могут понадобится рентген и ультразвуковое исследование сердца для выяснения причин расстройства, но обычно все исследования проводят после стабилизации состояния животного, так как в критическом состоянии любые диагностические процедуры не улучшают состояние животного, но увеличивают стресс и могут привести к остановке дыхания или сердца. Начинают стабилизацию таких животных с успокоительных препаратов и кислорода. Кислород может подаваться животного разными способами — через трахеальную трубку, специальный воротник вокруг шеи животного с закрытым верхом по типу глухого капюшона или животное может быть помещено в кислородную камеру, первые два способа наиболее управляемые.

  Одной из причин тяжелых дыхательных расстройств является заболевание плевральной полости. Плевральное пространство — это область между плеврой, покрывающей легкие, и плеврой, выстилающей грудную полость. В этом состоянии воздух, жидкость или содержимое брюшной полости находятся в плевральном пространстве. Ветеринарный врач услышит приглушенные звуки легких в пораженных участках грудной клетки. Лечение заболеваний плевральной полости начинается с того, что ветеринарный врач использует иглу или катетер для удаления воздуха или жидкости, которая находится в грудной полости. Эта процедура снижает давление в грудной клетке, позволяя свободно биться сердцу и расширяться легким. Затем в грудную полость вводится специальная трубка, чтобы продолжать эвакуацию воздуха или жидкости если она продолжает поступать.

Расстройства циркуляции крови (перемещение крови по сосудам от сердца в ткани и из тканей в сердце и легкие)

Несколько простых клинических признаков используются для определения того, насколько хорошо кровеносная система животного функционирует. К ним относятся частота сердечных сокращений, цвет слизистой оболочки, время наполнения капилляров и качество пульса. Прослушивание звуков сердца и дыхания животного поможет ветеринарному врачу определить, какие именно могут быть проблемы с кровообращением. Самое частое расстройство кровообращения это шок.

ШОК — это медицинский термин, обозначающий изменения, которые развиваются, когда организм пытается компенсировать расстройства, связанные с резким ослаблением сердца, снижением объем крови или нарушение сократительной функции сосудов. Шок может развиться во многих критических ситуациях, включая чрезмерную потерю крови или жидкости, при слабой работе сердца, а также в случае тяжелой инфекции. Признаки шока включают учащенное сердцебиение, бледный цвет слизистых оболочек ротовой полости, очень низкое артериальное давление, нарушение образования мочи и отсутствие мочеотделения, слабый, плохо прощупывающийся импульс. По мере развития шока доставка кислорода и других питательных веществ в ткани снижается, что приводит к недостаточной функции всех органов и, в конечном итоге, к смерти.

Распознавание типа и стадии шока на ранней стадии жизненно важно для лечения. Шок, как правило, подразделяется на три категории: гиповолемический, кардиогенный и распределительный. Гиповолемический шок развивается, когда объем крови, циркулирующей в сосудах, резко снижается, обычно из-за потери крови при кровотечениях и травмах. Или потери жидкости в результате диареи, рвоты или если у животного нет возможности пить воду. Кардиогенный шок возникает, когда сердце перестает работать, и не перекачивает кровь в легкие и остальные части тела в достаточном количестве. Распределительный шок вызван тем, что сосуды расширяются и имеющегося количества крови становится недостаточно, чтобы их наполнить, при этом резко падает артериальное давление. Чаще такие состояния развиваются при инфекционных заболеваниях.

Цель лечения шока – улучшить доставку крови к тканям, что улучшит доставку кислорода и других питательных вещества. Кислород можно вводить с помощью маски, трахеальной трубки или другим способом. Кровотечение должно быть остановлено. Тем не менее, внутреннее кровотечение иногда очень сложно диагностировать. Лечение проводится до тех пор, пока кровяное давление и кровообращение не восстановятся. Жидкости и продукты крови будут вводиться внутривенно по мере необходимости, чтобы заменить ту жидкость и кровь, которая «вылилась» из животного по любой причине. С высокой степенью вероятности будут назначены специальные седативные и обезболивающие препараты, для облегчения субъективного состояния животного, что всегда положительно влияет на выздоровление.

Специфическая диагностика травм и неотложная терапия

Мы всегда особое внимание уделяем глазам, и осматриваем глазное дно, поскольку здесь видны мелкие сосуды и капилляры животного, и их нигде больше нельзя увидеть, поскольку другие ткани организма не прозрачные. По состоянию капиллярного русла, мы можем оценить состояние системы кровообращения, важность этого моменты мы уже обсудили. Как правило всегда выполняются общий и биохимический анализы крови, мочи и обзорный рентген, что бы не пропустить тяжелые переломы, а, также УЗИ всех органов, что бы не пропустить продолжающиеся кровотечение или повреждения, как связанные с травмой, так и возможно те, что были у животного до этого, но которые могут повлиять на выздоровление.

Травма глаза также является частой чрезвычайной ситуацией. Животные, получившие травму, часто получают множественные травмы, некоторые из которых могут быть не сразу очевидны. Всякий раз, когда животное перемещается или осматривается, шею и позвоночник следует держать неподвижно на случай переломов позвоночника или других проблем, которые трудно увидеть сразу.

Поскольку многие проблемы не проявляются в течение первых 12–24 часов после возникновения травмы, ваш питомец нуждается в тщательном наблюдении в ветеринарной больнице.

• ТРАВМА. Несчастные случаи, падения и драки с другими животными могут привести к различным травмам. При тупой травме животное получает травму каким-либо предметом (например, автомобиль, палка, падение с высоты), но кожа при этом не повреждается. Тупая травма обычно связана с внутренним кровотечением, разрывами органов, переломами и травмами головы. При проникающей травме, острый предмет, такой как стрела или пуля, прокалывает кожу, и видно место проникновение предмета в тела. Падение с высоты может вызвать множественные переломы костей, а также травмы груди и органов. У собаки, укушенной другой крупной собакой, могут быть глубокие проникающие укушенные раны, и у нее часто бывают травмы позвоночника и разрыв трахеи. При всех типах травм, проводят оценку функции дыхательный путей, функции дыхания (экскурсия грудной клетки), состояние кровообращения, после чего состояние животного пытаются стабилизировать. Обязательно останавливают кровотечение, дают кислород, а при необходимости проводят облегчение боли. После стабилизации проводят повторную оценку всех органов и систем организма, именно в этот момент может потребоваться весь диагностический потенциал клиники, что бы определить все поврежденные органы и назначить дальнейшее лечение.
• ТОРАКАЛЬНАЯ (ГРУДНАЯ) ТРАВМА. Некоторые травматические повреждения грудной клетки потенциально опасны для жизни. Ушиб легких, воздух в пространстве вокруг легких (пневмоторакс), проблемы с сердечным ритмом, внутреннее кровотечение и переломы ребер – все эти состояния, которые могут быть в результате тупой травмы. Тесты, помогающие определить степень и серьезность проблем, включают рентгенографию грудной клетки, анализы крови и электрокардиограмму (ЭКГ). Процедура, называемая центезисом, при которой игла вводится в грудь или живот животного для удаления жидкости или воздуха, также может быть выполнена после обнаружения жидкости в полостях тела после УЗИ. Лабораторное исследование любой удаленной жидкости может помочь с диагнозом.

  Тяжелые кровоизлияния в легкие после травмы вызывают затрудненное дыхание и недостаток кислорода в тканях, так как альвеолы легких, место где происходит газообмен заполняются жидкостью. При сильных кровоизлияниях в ткань легкого и травматическом отеке легких может потребоваться искусственная вентиляция (при которой воздух механически поступает в легкие и выходит из них), чтобы обеспечить наилучшие шансы на выживание. Если воздух или жидкость попадают внутрь грудной клетки животного, через разрез в груди может быть вставлена ​​трубка для слива воздуха или жидкости. Операция может быть рекомендована сразу или через несколько дней, если состояние животного не улучшается. Нестабильность остова грудной клетки, может быть вызвано тупой травмой, при которой сломано три или более ребер. Части отломанных ребер, называемые оторванными сегментами, можно стабилизировать с помощью внешней рамы из металлических стержней или литого материала, который сформирован по форме груди. Животное, как правило, должно быть обезболено, а после стабилизации проводят оперативное вмешательство.

  Кусанные раны грудной клетки должны быть очищены и высушены. Входные отверстия, видимые на коже после укуса, представляют собой лишь небольшую часть серьезных повреждений, которое могли произойти в мышцах и тканях под кожей. Может потребоваться операция, если рана проникает в полости тела, или если есть значительные ушибы или отеки. Нарушения сердечного ритма, особенно быстрые сердечные ритмы, часто наблюдаются после травмы. Седативные средства могут снять беспокойства и улучшить функцию сердца и состояние животного. Всем животным с тяжелой травмой грудной клетки проводят интенсивную терапию по выведению из шока.

• ТРАВМА ЖИВОТА. Степень и тяжесть травм живота не всегда очевидны сразу. Если брюшная стенка разорвана, травма явно серьезная. Кровоизлияния, порезы, царапины, отеки, изменение формы живота или боль могут указывать на внутренние травмы. Если у вашего питомца боль в животе, и он в шоке, возможно это связано с внутренним кровотечением. Если повреждены селезенка, печень или почки, могут возникать разрывы и микроразрывы этих органов, что всегда сопровождается внутренним кровотечением. Все органы брюшной полости имеют кровеносные сосуды, которые могут быть повреждены при тупой травме живота, что будет также сопровождаться внутренним кровотечением. Признаки повреждения внутренних органов проявляются не сразу, а только через несколько часов, поэтому ветеринарный врач будет внимательно следить за состоянием животного с острой болью в животе. Для установления правильного диагноза и оценки тяжести состояния животного, как правило требуется сделать рентген брюшной полости, а, часто и УЗИ.

  Если в брюшной полости присутствует жидкость, то на УЗИ она будет хорошо видна, можно также будет определится с необходимостью ее эвакуации, но в любом случае врач попытается получить образец жидкости для анализа и улучшения постановки диагноза, с целью назначить правильную терапию и определить прогноз. Скопление крови в брюшной полости указывает на значительное кровотечение в брюшную полость, которое требует тщательного контроля и может потребовать хирургического вмешательства. Тем не менее, кровотечение может присутствовать, даже если в брюшной полости мало жидкости или нет крови. В частности, переломы таза могут вызывать осложнения, включая кровотечение, которые часто не обнаруживаются на УЗИ.

Основы сердечно-легочной реанимации в ветклинике

Реанимация «рот в нос» — это первый шаг СЛР. Ее продолжают до тех пор, пока ветеринарный персонал не сможет вставить трубку в трахею для доставки кислорода в легкие или не наладит искусственную вентиляции легких, или с помощью мешка Амбу (см. рисунок) или с помощью специального аппарата ИВЛ. Компрессия грудной клетки используется для улучшения кровообращения при отсутствии пульса. Животное располагается на спине или на боку (в зависимости от размера) и выполняется сдавливание грудной клетки. Так продолжают поочерёдно, один человек вдувает воздух в легкие, в то время как другой сдавливает грудную клетку, до тех пока не восстановится спонтанное сердцебиение и дыхание. Постоянный мониторинг сокращений сердца и дыхания, осуществляется с помощью специальных мониторов, что крайне важно, если циркуляция по-прежнему плохая, могут потребоваться дополнительные процедуры или лекарственные препараты.

• СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ ТЕРАПИЯ. Остановка сердца происходит, когда нет сердцебиения, не определяется пульс, как правило при этом отсутствует и дыхание. Целью сердечно-легочной реанимации (СЛР) является «протезирование» тех функций, которые выполняют легкие и сердце и которые в данный момент этого не делают. Успех СЛР зависит от основной причины остановки сердца, от времени между остановкой сердца и началом СЛР, а также квалификации специалиста выполняющего СЛР. Естественно СЛР выполняется для того, что бы животное, у которого не бьётся сердце, и которое не дышит, получало необходимое количество кислорода для поддержания жизни. Эффективность СЛР растет, в зависимости от квалификации персонала, а также от того насколько продвинутые специализированные приборы для этого используются.
• ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ (внутривенное введение жидкостей). Восстановление объема циркулирующей крови в кровеносных сосудах, а затем и в тканях животного, является неотложной помощью для животных, потерявших кровь или жидкость. Признаки дегидратации или потери жидкости в тканях включают — неэластичную кожу, которая не «расправляется» в прежнее положение после того, как из нее сформируют складку, сухиеь слизистые оболочки ротовой полости и запавшие глаза. После введения растворов, вода из них распределяется равномерно по всему телу и регидратирует (возвращает воду в тело) обезвоженное животное. Однако чрезмерный объем воды может вызвать отек. Если это отек конечностей, то ничего страшного не случится, но отек легких может привести к гибели животное. Поэтому, инфузионную терапию должен выполнять квалифицированный специалист, который может рассчитать по специальной методике, сколько жидкости нужно ввести конкретному животному. Инфузионная терапия может спасти ваше животное, но неправильное ее проведение может его и убить. Для точного проведения инфузионной терапии с стационарах для животных используют инфузоматы, специальные насосы для точной внутривенной подачи жидкости и лекарств в вену животного. Очень важен также выбор растворов для инфузионной терапии, они подбираются на основании исследования электролитного состава крови.

Мониторинг тяжело больных животных

Состояние животных, а также все показатели функций организма в отделении ОРИТ непрерывно контролируется с помощью специальный приборов – мониторов, которые подают сигнал ветеринарным врачам, если какие-то показатели изменяются в худшую сторону.

ИНФУЗОМАТОР В ОРИТ	МОНИТОР ЖИЗНЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Такой мониторинг состояния животного помогает реаниматологу определить, является ли лечение эффективным или нужно использовать дополнительную диагностику и другие препараты. Очень часто, бывает так, что в процессе лечения животного от одного заболевания выявляются «старые» болезни, которые раньше не диагностировались из-за того, что они практически никак себя не проявляли, но когда состояние животного ухудшилось после, например, травмы, они стали очевидными и с ними приходится считаться

Во время мониторинга одни параметры определяют раз в день, например, биохимические показатели крови, или количество лейкоцитов, эритроцитов, уровень гемоглобина и глюкозы (сахара в крови), электролиты, количество кислорода; другие определяют каждые четыре часа, а иногда и чаще, например, уровень сознания, артериальное давление, частота сердечных сокращений и ритм сердца. Это далеко не исчерпывающий список показателей, необходимых специалисту для контроля за состоянием животного, и конечно он зависит от основного выявленного заболевания, если есть показания чаще контролируют те, что показывают функции свертывания крови, желудочно-кишечного тракта, почек, кроме того, важно оценивать влияние лекарств на организм животного.

КОРМЛЕНИЕ ЖИВОТНОГО. Очень важно, чтобы животное принимало корм с первого дня лечения, но, по разным причинам, некоторые животных не хотят этого делать. Насильственное кормление не решает проблемы, поскольку доказано, что задать необходимое количество корма против воли животного невозможно, скорее всего мы только испачкаем его шерсть, а весь корм окажется, где угодно, но не в желудке животного.

КОШКА С ТОЛЬКО ЧТО ПОСТАВЛЕННОЙ ТРУБКОЙ ДЛЯ КОРМЛЕНИЯ ЧЕРЕЗ ЭЗОФАГОСТОМУ	КОРМЛЕНИЕ КОШКИ ЧЕРЕЗ ЭЗОФАГОСТОМУ, МОЖНО ЗАДАТЬ РАСЧЕТНОЕ КОЛИЧЕСТВО КОРМА

Когда животное отказывается от корма, существует две основные формы полноценного его кормления. Это кормление через эзофагостому – специальную дырочку в пищеводе, через которую вводят трубку для подачи корма; или вводят специальные питательные растворы внутривенно, что требует катетеризации центральной вены. В любом случае реаниматологам понадобится ваше согласие на эти процедуры, важно принять решение быстро, так как на сегодняшний день доказано, что голод более 48 часов (насильственное кормление считается годом) приводит к резкому ухудшению прогноза по выздоровлению животного от любого заболевания.

КОНТРОЛЬ БОЛИ. Признаки боли включают учащенное сердцебиение и бледные слизистые оболочки. Это может имитировать признаки шока. Животное, страдающее от боли, также имеет более высокий уровень гормонов стресса. Кроме того, животные могут испытывать боль без проявления каких-либо признаков. Легко заметить, что боль, по клиническим проявлениям очень сильно эмитирует шок, и может привести к неправильному лечению. Поэтому, во всех случаях, которых животное может испытывать боль и страх, а это практически все случаи лечения животных в стационаре, ветеринарные врачи стараются назначить седативные и обезболивающие препараты. Доказано, что животные, которые не испытывают боль, выздоравливают в несколько раз быстрее, чем те у которых боль была устранена.

УХОД ЗА ЖИВОТНЫМ. Тяжелобольные животные нуждаются в квалифицированном, знающем, внимательном уходе. Животных, которые не могут ходить, следует поворачивать, с одной стороны, на другую, если возможно, каждые 4 часа, чтобы предотвратить появление язв и других проблем. Физическая терапия для поддержания диапазона движений, мышечного тонуса и кровотока может быть частью ухода за животным. Места введения катетеров должны часто обрабатываться и проверяться на наличие признаков инфекции или их смещения. Повязки, которые становятся грязными или влажными, следует заменить. Если отекают конечности, следует изменить режим инфузионной терапии. В любом случае, животное в стационаре подлежит круглосуточному постоянному уходу, кормлению, мониторингу и лечению.

Посещение больного животного в отделении реанимации и интенсивной терапии

Если вашему питомцу нужно оставаться в ветеринарной больнице, спросите о правилах посещения. Мы приветствуем посещение наших пациентов своими хозяевами, это снимает стресс, улучшает комфорт пребывания животного в стационаре, и по последним исследованиям ускоряет выздоровление.

Когда придет время выписки и буде можно забрать вашего питомца домой, убедитесь, что вы полностью понимаете все инструкции по уходу и дальнейшей терапии. Часто от вас требуется ограничивать деятельность животного в течение определенного периода времени, особенно после операции или если у вашего питомца была сломана какая то кость. Собаки могут быть помещены в клетку или их подвижность ограничена в маленькой комнате; при выгуле на улицу, они должны оставаться на поводке, чтобы предотвратить прыжки и пробежки. Кошек можно держать в маленькой комнате, где они не будут склонны прыгать на мебель или столы.

Лекарства должны быть даны в соответствии с инструкциями ветеринарного врача, и все указания в листе назначений следуют внимательно читать прежде, чем давать препараты животному. Повязки следует менять по назначению, а раны или швы проверять на наличие отеков, покраснений или выделений, которые могут указывать на инфекцию. Вам, вероятно, будет рекомендовано избегать купания вашего питомца, пока не будут сняты швы. Кроме того, нужно помнить, что если животное достает до швов языком или лапами, оно обязательно их снимет, поэтому пока не заживет операционная рана, животное должно находится в специальном защитном воротнике, снимать такие приспособления, даже на время, категорически запрещено, иначе швы будут сняты самим животным преждевременно, а рана разойдется и процесс выздоровления затянется на неопределённый период. Если же операция была косметической, то будут потеряны результаты работы.

Ваш ветеринарный врач, скорее всего назначит повторный прием после выписки животного, чтобы самому убедится в том, что процесс выздоровления завершен. Но если у вас возникнут какие-то проблемы до этого срока или у вас возникнут вопросы по уходу, вы всегда можете позвонить в ветеринарную клинику ВИТА, отделение ОРИТ в любое удобное для вас время.

Отек легких, острая левожелудочковая недостаточность > Архив — Клинические протоколы МЗ РК

Тактика оказания неотложной помощи

Алгоритм оказания неотложной помощи при ОЛЖН:

1. Ингаляция парами спирта через носовой катетер (борьба с пенообразованием). Начальная скорость введения кислорода (через 96°С этиловый спирт) 2-3 л/мин., в течение нескольких (до 10) минут. Когда слизистые привыкают к раздражающему действию газа, скорость доводят до 9-10 л/мин. Ингаляцию продолжают 30-40 минут с 10-15 мин. перерывами.

 

2. Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: морфин 1,0 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин. до устранения болевого синдрома и одышки.

3. Гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.

Пункты 1-3 обязательны!

4. При нормальном артериальном давлении:

— усадить больного с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), или аэрозоле, или спрее (0,4-0,8 мг или 1-2 дозы), или внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;

— фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;

— диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

5. При артериальной гипертензии:

— усадить больного с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг сублингвально, однократно;

— фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;

— нитроглицерин внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта, или нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкг/(кг х мин.) до получения эффекта, контролируя артериальное давление;

— диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

6. При умеренной гипотензии (систолическое давление 75 – 90 мм рт.ст.):

— уложить больного, приподняв изголовье;

— допамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин.) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;

— фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно.

7. При выраженной артериальной гипотензии: 

— уложить больного, приподняв изголовье;

— допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин.) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;

— при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких, дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно 1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;

— фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно только после стабилизации артериального давления.

8. Мониторирование жизненно важных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).

Показания к экстренной госпитализации: при выраженном отеке легких госпитализация возможна после ее купирования или специализированными бригадами скорой медицинской помощи. Больного транспортируют в сидячем положении.

Перечень основных медикаментов:

1. *Этанол 96°С 50 мл, фл.

2. *Кислород, м³

3. *Морфин 1% — 1,0 мл, амп.

4. *Натрия хлорид 0,9% — 400,0 мл, фл.

5. *Натрия хлорид 0,9% — 5,0 мл, амп.

6. *Гепарин 5000 ЕД, амп.

7. *Нитроглицерин 0,0005 г, табл.

8. *Нитроглицерин 0,1% — 10,0 мл, амп.

9. *Фуросемид 1% — 2,0 мл, амп.

10. *Диазепам 10 мг — 2,0 мл, амп.

11. *Допамин 0,5% — 5 мл, амп.

12. *Нитропруссид натрия 50 мг, амп.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Декстроза 5% — 400,0, фл.

2. *Пентоксифиллин 2% 5 мл, амп.

3. Нитроглицерин, аэрозоль

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:

1. Уменьшение влажности кожных покровов.

2. Уменьшение или исчезновение влажных хрипов в легких и клокочущего дыхания.

3. Улучшение субъективных ощущений — уменьшение одышки и ощущения удушья.

4. Относительная нормализация артериального давления.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

причины, симптомы, лечение, первая помощь при отеке Квинке

 

---

Что такое отек Квинке?

Ангионевротический отек — чрезмерная реакция организма в ответ на действие аллергена. В отличие от крапивницы, когда реакция проявляется на коже в виде сыпи, при отёке Квинке больше выражен сосудистый компонент, и локальный отёк распространяется на области с рыхлой подкожно-жировой клетчаткой — шея, нижняя часть лица, веки. Реже наблюдается отёк кистей, стоп, половых и внутренних органов.

Примерно каждый десятый в жизни хотя бы раз перенёс это состояние, но больше подвержены этому заболеванию женщины молодого и среднего возраста. Спровоцировать аллергический отёк может химический агент, лекарства, продукты питания, контакт с растениями, укус насекомого.

 

Симптомы отека Квинке

Проявляется в увеличении отдельной части лица или тела, сглаживании контуров без особых изменений кожных покровов. Отёк плотный, не продавливается нажатием на него. Ощущается как «напряжение» в ткани, боль, зуд внутри. Отёк в области рта, шеи может распространиться вглубь на гортань и вызвать удушье, что происходит в каждом третьем случае. Наблюдается охриплость голоса, кашель, затрудненное дыхание вплоть до остановки. Это может стоить жизни, если вовремя не оказать медицинскую помощь.  

 

Что делать до приезда врача?

• Вызвать скорую помощь или самостоятельно направиться в больницу;
• Постараться успокоить больного,
• Устранить вызвавший приступ аллерген,
• Обеспечить доступ свежего воздуха больному: расстегнуть ворот рубашки, открыть окно и др.  ,

 

Лечение отёка Квинке

Обычно показана госпитализация в ЛОР, аллергологическое или терапевтическое отделение. В угрожающей ситуации может быть проведены, реанимационные мероприятия. Антигистаминные средства назначают в виде инъекций, так как возможный отек внутренних органов уменьшает всасывание в желудочно-кишечном тракте.

Вводят препараты для суживания периферических сосудов (эфедрин, кофеин), аскорбиновую кислоту, витамины группы B, препараты кальция.

Перенёсшим отёк Квинке показана гипоаллергенная диета, исключающая шоколад, яйца, рыбу, цитрусовые, пшеницу, молоко и некоторые другие продукты. Восстановление длится в зависимости от тяжести перенесённого приступа до нескольких недель. Для профилактики необходимо выявить провоцирующий агент, постараться избегать его. Также иметь в аптечке антигистаминные средства, сорбенты.

 

---

Отек Квинке — сильное проявление аллергической реакции, которое требует незамедлительной помощи специалистов. При несвоевременном обращении может привести к летальному исходу, так как аллерген подобен яду для организма, который так сильно реагирует на определенные продукты питания, укус насекомого или медикамент.

 

Доврачебная и врачебная неотложная помощь при отеке легких

Отек легких – это патология, которая вызывается значительным увеличением уровня межклеточной (интерстициальной) жидкости. Её формирование происходит в результате выхода части плазмы из кровеносных сосудов. При отсутствии патологии межклеточная жидкость снова всасывается в лимфатические сосуды, что приводит к возвращению плазменного фильтрата обратно. Физиологическая суть этого процесса заключается в том, что данная жидкость участвует в доставке к клеткам кислорода и питательных веществ и способствует удалению продуктов обмена. Неотложная помощь при отеке легких является обязательной для спасения человека.

Гидростатический отек

Количество межклеточной жидкости увеличивается за счет того, что повышается гидростатическое давление в легочных кровеносных сосудах. В результате это приводит к отеку.

Мембранный отек

Количество межклеточной жидкости увеличивается при нормальном давлении благодаря чрезмерной фильтрации плазмы. К примеру, при активности воспалительных медиаторов повышается проницаемость мембран, что приводит к отеку.

Причины

Наиболее часто наблюдается отек легких при сердечной недостаточности (как правило, левого сердечного желудочка) из-за застоя в малом круге кровообращения. Иногда данное патологическое состояние происходит при митральных и аортальных пороках, при гипертонических кризах, инфарктах миокарда, кардиосклерозе и остром миокардите. При отравлениях может развиться токсический отек легких. Независимо от причин, больному требуется неотложная помощь при отеке легких.

Симптоматика

При лёгочном отеке наблюдаются выраженная одышка, набухание вен шеи, цианоз лица. Дыхание носит клокочущий характер и выделяется значительный объем пенистой мокроты (иногда с розовым оттенком). Больным тяжело лежать. Они вынуждены сидеть на постели с опущенными ногами. Над обоими легкими прослушиваются влажные хрипы или иногда ритм галопа, и отмечаются глухие тоны сердца. Пациента бросает в холодный пот. Ощущается общая слабость. Пульс слабый и частый. У больных появляется страх смерти. При тяжелых формах патологического состояния одновременно развивается коллапс.

Первая помощь при отеке легких

Доврачебные действия при отеке лёгких заключаются в переводе больного в сидячее положение. При нормальном или высоком давлении, если не наблюдается признаков инфаркта миокарда и коллапса, можно пустить человеку кровь (детям не больше 100-200 мл, а взрослым — 200-300 мл). Ранняя неотложная помощь при отеке легких увеличивает шансы больного на благоприятный прогноз. Подкожно пациенту нужно ввести 1 кубик раствора промедола и 2 кубика камфары, организовать вдыхание паров этилового спирта через любой ингалятор (для детей 30% раствор), наложить жгуты на вены конечностей (не более 1 часа).

Врачебная неотложная помощь при отеке легких

Больному вводят сердечные гликозиды, делают кровопускание (если не было произведено раньше), оксигенотерапию. Внутривенно нужно ввести 100-150 мг лазикса в 20 кубиках раствора хлорида натрия или внутримышечно 1 кубик новурита. Продолжается вдыхание через ингалятор или маску паров этилового спирта (96%) или антифомсилана (10% спиртовой раствор). Жидкость из верхних дыхательных путей удаляют при помощи катетера (через нос). Капельно вводится раствор мочевины, а затем гидрокарбоната натрия (5%). Капельно, но медленно (40 минут) вводят раствор пентамина (5%). При тяжелом болевом синдроме применяют анальгетики или ингаляции закиси азота.

Алгоритм оказания неотложной помощи при отеке легких – Блог о рукоделии и моде

Диагностика: удушье, инспираторная одышка, усиливающаяся в положении лежа, что вынуждает больных садиться. Тахикардия, акроцианоз, потливость, гипергидратация тканей, влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.).

В большинстве случаев кардиогенный отек легких дифференцируют с некардиогенным (при пневмонии, панкреатите, на-рушении мозгового кровообращения, травме, токсическом поражении легких и др.), ТЭЛА, бронхиальной астмой.

Основные опасности и осложнения:

• молниеносная форма отека легких
• обструкция дыхательных путей пеной
• депрессия дыхания
• тахиаритмия
• асистолия
• ангинозная боль
• невозможность стабилизировать артериальное давление
• нарастание отека легких при повышении артериального давления.

Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при условии, что повышение артериального давления сопровождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Внутривенно струйно дробно можно вводить только растворы нитроглицерина, не содержащие этиловый спирт (перлинганит и аналогичные).

Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть назначены только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистолической формой фибрилляции (трепетания) предсердий и при отсутствии признаков их передозировки.

Аминофиллин (эуфиллин) при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.

Глюкокортикоидные гормоны используют при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т. п.). при кардиогенном отеке легких эти препараты противопоказаны.

При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны.

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ. ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН) проявляется в виде сердечной астмы и отёка лёгких. Сначала жидкость накапливается в интерстициальной ткани лёгкого (в интерстициальных щелях) — сердечная астма. а затем отёчная жидкость пропотевает в альвеолы — отёк лёгкого. Таким образом, сердечная астма и отёк лёгких — две последовательные фазы острой левожелудочковой недостаточности.

Причиной острой левожелудочковой недостаточности может быть заболевания сердца (сердечная ОЛЖН). Она развивается в связи со снижением сократительной способности миокарда левого желудочка при ИБС, митральном стенозе, аритмиях, аортальных пороках сердца, кардиомиопатиях, тяжёлых миокардитах.

Внесердечная острая левожелудочковая недостаточность возникает за счёт перегрузки сердца увеличенным ОЦК и АД при АГ, симптоматических гипертониях, ХПН.

Факторы, провоцирующие приступ: 1. психо-эмоциональное перенапряжение, 2. неадекватные физические нагрузки, 3. перемена погоды 4. геомагнитные возмущения, 5. избыток соли в пище, 6. приём алкоголя, 7. приём кортикостероидов, противовоспалительных нестероидов, половых гормонов, 8. беременность, 9. предменструальный синдром, 10. нарушение уродинамики, 11. обострение любых хронических заболеваний, 12 отмена кардиотоников, b -адреноблокаторов.

Клиника: пароксизм сердечной астмы наступает чаще ночью или днём в положении лёжа. Появляется инспираторная одышка (ЧДД до 30-40 в мин), переходящая в удушье, что заставляет пациента сесть или встать. Лицо бледное, а затем синюшное, покрыто потом, искажено страхом. Приступ сопровождается кашлем с обильной жидкой мокротой. Речь затруднена из-за кашля. Наблюдаются тремор рук и гипергидроз. При аускультации влажные хрипы над всей поверхностью лёгких. Появление клокочущего дыхания и кашля с розовой пенистой мокротой свидетельствует о начале отёка лёгких.

Осложнения: 1. кардиогенный шок, 2. асфиксия.

Дифференциальная диагностика проводится с приступом бронхиальной астмы и другими вариантами бронхообструктивного синдрома.

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Отек легких, оказание неотложной помощи

Отек легких — тяжелое патологическое состояние, обусловленное пропотеванием плазмы, крови в легочную ткань. приводит к дыхательной недостаточности.

Наблюдается при острой и хронической сердечной недостаточности, пневмонии, коматозных состояниях, опухолях мозга, анафилактическом шоке, отеке Квинке, отравлениях, травмах головы, грудной клетки, внутричерепных кровоизлияниях, чуме и других инфекционных заболеваниях.

Одышка, кашель, клокочущие дыхание, выделение пенистой мокроты с кровью, ощущение сжатия и болей в области сердца, беспокойство, возбуждение, бледность кожи, холодный липкий пот, цианоз, аускультативно — обилие влажных хрипов в легких, притупление перкуторного звука.

1. Придать пациенту положение полусидя.

2. Провести отсасывание слизи из верхних дыхательных путей.

3. Провести ингаляцию парами 70% этилового спирта.

4. Наложить жгут на нижние конечности.

5. По назначению врача ввести: 1% раствор лазикса — 4,0 внутривенно или внутримышечно, при отсутствии эффекта повторно через 20 мин, увеличивая дозу, 2,4% раствор эуфиллина — 10 мл внутривенно струйно, 0,05% раствор строфантина — 0,5-1 мл на изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно струйно медленно.

6. Преднизолон 60 мг внутривенно.

7. 5% раствор арфонада — 100 мл на 200 мл изотонического раствора внутривенно капельно медленно.

8. 0,25% раствор дроперидола — 2,0 на 20% растворе глюкозы внутривенно струйно.

9. 2,5% раствор смеси аминазина — 0,5 мл, 2,5% раствор пипольфена — 1,0 мл внутривенно струйно в 20 мл 40% раствора глюкозы.

10. 5% раствор аскорбиновой кислоты — 4 мл, 1% раствор никотиновой кислоты — 1 мл.

11. 4% раствор гидрокарбоната натрия — 2 мг/кг внутривенно струйно.

12. 7,5% раствор калия хлорида — 15-20 мл внутривенно капельно.

Отек легких

Отек легких — избыточное накопление жидкости во внесосудистом пространстве легких, сопровождающееся нарушением газообмена и острой дыхательной недостаточностью.

Классификация

Современная классификация отека легких основана на различиях в его патогенезе. Можно выделить два главных типа:

• кардиогенный, или гидростатический
• некардиогенный, или отек из-за повышенной прони­цаемости альвеолярной мембраны
• смешанные формы отека (чаще неврогенный)
• отек легких, обусловленный дру­гими, более редкими причинами

Увеличение легочного капиллярного трансмураль­ного давления.

• Левожелудочковая недостаточность, острая или хроническая.
• Инфаркт или ишемия миокарда.
• Тяжелая гипертензия.
• Аортальный стеноз или недостаточность.
• Гипертрофическая кардиомиопатия.
• Миокардит.
• Стеноз митрального клапана или тяжелая митраль­ная регургитация.
• Избыточная инфузионная терапия.

Увеличение проницаемости эндотелия легочных капилляров.

• Инфекция (бактериемия, сепсис).
• Воспаление.
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
• Аллергическая реакция.
• Ятрогенное поражение (опиаты, салицилаты, химиотерапия, рентгенконтрастные препараты).
• ОРДС.

Увеличение проницаемости альвеолярного эпителия.

• Ингаляция токсических веществ.
• Аллергическая реакция.
• Аспирация, утопление.
• Сурфактантная недостаточность.

Снижение онкотического давления плазмы.

• Гипоальбуминемия.
• Нефротический синдром.
• Печеночная недостаточность.

Нарушение оттока плазмы.

• Лимфангит.
• После трансплантации легких.

• Нейрогенный отек легких.
• Высотная болезнь.
• Послеоперационный отек легких.

Знание причины отека легких важно при выборе приоритетных методов лечения. Вопросы клинической физиологии, диагностики и лечения некардиогенного отека легких аналогичны ОРДС.

Клиническая физиология отека легких

Согласно закону Старлинга, движение жидкости из капилляров в интерстиций и обратно зависит от разности гидростатического и онкотического давлений по обе стороны сосуди­стой стенки, а также от проницаемости самой стенки.

Вначале, когда ВОВЛ увеличивается за счет интерстиция легких, возникает гипоксия без гиперкапнии, легко устраняемая ингаляцией кислорода, так как она связана только с утолщением альвеоло-капиллярной мембраны и нарушением диффузии газов через нее. Если, несмотря на ингаляцию кислорода, гипоксемия сохраняется, значит, это связано с начавшимся альвеолярным шун­тированием крови.

В связи с отеком слизистой сужается просвет дыхательных путей, и бронхиолы теряют эластичность, развивается альвеолярный шунт, усиливающий дыхательную недостаточность.

Кроме того, для раскрытия переполненных кро­вью, отечных легких требуется повышенное мышечное усилие. При этом воз­растает работа дыхательных мышц и увеличивается кислородная цена дыхания. Гипоксия усиливается, поэтому еще больше увеличивается проницаемость альвеоло-калиллярной мембраны, и может наступить транссудация жидкости, т.е. отек легких. Катехоламинемия, связанная с гипоксемией, блокирует лимфоотток — жесткость легкого увеличивается еще больше.

У всех больных с декомпенсированной левожелудочковой недоста­точностью при функциональном исследовании выявляются признаки обструктивных и рестриктивных нарушений:

• статические объемы легких, включая их общую емкость, сниже­ны;
• объем форсированного выдоха составляет обычно не более поло­вины должной величины;
• резко снижены показатели кривой «поток — объем максимального выдоха».

По мере развития отека легких про­исходит транссудация плазмы, и тогда главный механизм дыхательной недостаточности — перекрытие дыхательных путей пеной, которая образуется при вспенивании плазмы в атьвеолах. Такое же цено­образование служит основным физиологическим механизмом дыхатель­ной недостаточности и при обычном (некардиогенном) отеке легких, хотя интенсивная терапия при этих дыхательных формах существенно различается.

Неотложная диагностика

Отек легких может обусловливаться различными причинами, но дифференцировать их непросто из-за сходных симптомов.

Симптомы отека легких не специфичны. Чаще всего отме­чают выраженную одышку как проявление интерстициального отека, тахипноэ, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры вдыхании, т.е. клинические признаки дыхательной недостаточности. На первом этапе отека легких аускультативно выявляют сухие хрипы сужения дыхательных путей на фоне перибронхиального отека. По мере развития отека появляются влажные хрипы, больше выражен­ные в базальных отделах.

Рентгенографию грудной клетки необходимо проводить всем с отеком легких, она позволяет выявить фазы интерстициального и альвеолярного отека, изменение размеров сердца.

Диагностическая точность рентгенографии грудной клетки при отеке легких ограничена по ряду причин. Во-первых, отек может быть неви­дим, пока количество жидкости в легких не увеличится на 30%. Во-вторых, многие из рентген-признаков не специфичны, и могут быть характерны для другой легочной патологии. И наконец, нельзя не принимать во внимание технические трудности, включающие дыхательные движения, положение больного, ИВЛ с положительным давлением.

Эхокардиография оценивает функцию миокарда, состояние клапанов, помогая установить причину отека легких. Допплеровское эхокардиографическое исследование позволяет оценить диастолического давление и выявить диастолическую дисфункцию.

Диагностический алгоритм при отеке легких

Приводим диагностический алгоритм ведения больного с отеком легких в условиях неотложной пульмонологии.

I этап — Анамнез, объективный осмотр, лабораторное обследование

II этап — Рентгенография грудной клетки

Если диагноз не ясен

III этап — Трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография

Неотложная терапия

Устранение факторов, служащих причиной отека легких, — обяза­тельная составляющая лечебной тактики.

Устранение чувства страха, катехоламинемии с помощью ней­ролептических средств — важная универсальная мера интенсивной терапии при отеке легких.

Меры интенсивной терапии можно условно разделить на следую­щие группы:

• пеногашение;
• устранение полнокровия;
• увеличение сердечного выброса;
• стимуляция диуреза;
• респираторная терапия.

Поскольку отек легких — критическое состояние, требующее сроч­ных мер жизнеобеспечения, перечисленные мероприятия приходится выполнять иногда на фоне ИВЛ и оксигенотерапии.

Если пенообразование в легких и дыхательных путях выражено, пеногашение считают самой неотложной мерой. Самое изученное средство для этой цели — ингаляция паров этилового спирта.

Поскольку этиловый спирт может вызвать бронхиолоспазм, сначала дают кислород, который «пробулькивает» через 96% этиловый спирт и добавляется через катетер во вдыхаемую больным смесь. Если не возникает отрицательной реакции, можно пробовать аэрозольную ингаляцию 30—60% спирта по 2—3 мин с контролем эффективности после каждого сеанса.

Пеногашение может быть достигнуто и внутривенным введением 30—40% этилового спирта (15—30 мл). Алкоголь выделяется в альвеолы и гасит пену.

Устранение полнокровия легких и увеличение сердечного выброса

Для этого необходимо увеличить выброс левого желудочка: нормали­зовать уровни плазменного и клеточного калия, ликвидировать метабо­лический ацидоз и уже на этом фоне применять сердечные гликозиды.

Используют морфин, который снижает периферическое сопро­тивление. При этом меняется конфигурация левого желудочка, что делает его сокращения более эффективными, и перераспределяется объем крови из малого круга кровообращения в большой. Однако этот эффект морфина возникает при значительных дозах, угнетающим дыхание.

В интенсивной терапии особое значение имеет исходный уровень артериального давления. Выбор инотропной поддержки у больных отеком легких напрямую зависит от уровня артериального давления.

Уровень артериального давления служит как показателем эффек­тивности лечения, так и прогностическим признаком. Когда он повышен, эффективность лечения высока, и положительный результат наступает довольно быстро при инфузии нитропруссида натрия и других вазодилататоров. Исходное низкое артериальное давление — неблагоприятный прогностический признак, так как применение у этих больных допамина для поддержания достаточной перфузии тканей может усилить левожелудочковую недостаточность.

Используют фуросемид, который способствует сниже­нию ВОВЛ, что скрепляет благоприятный эффект предыдущих мер.

Легкие становятся менее жесткими, для их раскрытия требуются меньшие усилия дыхательных мышц, кислородный гомеостаз улуч­шается, а значит, уменьшается проницаемость альвеоло-капиллярной мембраны и интерстициальный отек легких.

Первостепенная мера — ингаляция кислорода в сочета­нии со спонтанной вентиляцией в режиме ПДКВ. Эти режимы увеличивают внутрилегочное давление, снижают полнокровие легких и улучшают их растяжимость. Возрастает площадь газообмена, облегчается эвакуация мокроты, т.е. устраняются главные механизмы дыхательной недостаточности.

При неэффективности режима ПДКВ при спонтанной вентиляции в течение 30—60 мин, следует проводить ИВЛ. Уровень ПДКВ при проведении ИВЛ при отеке легкого должен быть не меньше 8 см водн.ст.

Неотложная помощь — алгоритм

При пенообразовании в легких показано вдыхание паров этилового спирта, и если на них не возникает бронхиолоспазм, проводят крат­ковременную (2—3 мин) ингаляцию аэрозоля 30—60% этилового спирта.

Для уменьшения полнокровия легких показаны сердечные гликозиды после нормализации кислотно-основного и электролитного состояния, добутамин.

Для понижения периферического сопротивления сосудов — морфин, нитраты под контролем АД.

Режим ПДКВ при спонтанном дыхании — ранняя неин­вазивная респираторная поддержка.

При ее недостаточной эффективности — ИВЛ через интубационную трубку в умеренном режиме ПДКВ.

Отёк лёгких возникает в том случае, если нормальный уровень интерстициальной жидкости в лёгких превышен. Такое состояние является тяжёлым осложнением многих сердечных болезней. Спровоцировать отёк также может сильная аллергическая реакция, травма, а также отравления разными химическими веществами. В этом случае состояние больного резко ухудшается, работа сердца и дыхательных органов заметно нарушена. Больному срочно нужна помощь врача, иначе последствия будут весьма печальными. Алгоритм оказания неотложной помощи при отёке лёгких включает разные мероприятия, но все они направлены на облегчение состояния больного.

Механизм развития отёка

Отёк лёгких возникает в том случае, если в тканях вместо воздуха накапливается жидкость. За счёт этого нарушается кровообращение дыхательных органов, кислород в недостаточном объёме поступает в клетки, что в итоге приводит к нарушению работы лёгких и всего организма в целом.

Медики выделяют всего два главных механизма, которые могут привести к отёку дыхательного органа:

1. Превышение уровня межклеточной жидкости из-за увеличения давления в кровеносных сосудах дыхательного органа. Такой тип отёка называют гидростатическим.
2. Превышение объёма межклеточной жидкости за счёт чрезмерной фильтрации плазмы при абсолютно стабильном давлении. Такой отёк называется мембранным.

Вне зависимости от патогенеза отёка, состояние больного крайне тяжёлое и требует немедленного оказания медицинской помощи.

Мембранный и гидростатический отёк вызывают разные причины. Поэтому их разделяют на группы.

Причины гидростатического отёка лёгких

Причинами подобного отёка становятся различные патологии сердца и дыхательной системы:

• Пороки сердца на стадии декомпенсации. Чаще всего наблюдается при недостаточности митрального клапана, и стенозе;
• Закупорка крупных и мелких сосудов лёгких;
• Ухудшение сократительных функций сердца. Чаще всего отёк развивается при инфаркте левого желудочка и сильном поражении миокарда;
• Пневмоторакс;
• Сильная дыхательная недостаточность. Это может случиться при бронхиальной астме, аспирации или же закупорке дыхательных путей посторонними предметами.

Причиной гидростатического отёка может стать и стойкая аритмия. В этом случае нарушается кровообращение в сердце.

Причины мембранного отёка лёгких

Мембранный отёк возникает при заболеваниях общего характера, к которым относятся:

• Не воспалительные патологии – респираторный синдром, аспирация, продолжительное вдыхание некоторых химических компонентов;
• Воспалительные патологии – воспаление лёгких и сепсис.

Первая помощь при отёке лёгких, вызванном разными причинами, практически не отличается. Главной задачей является нормализация работы сердца и дыхательной системы.

Тяжёлыми осложнениями отёка лёгких является удушье и кардиогенный шок.

Клиническая картина

Определить такое состояние несложно, если знать основные признаки проявления. По скорости развития определяют молниеносный, острый, подострый и затяжной отёк.

Спровоцировать отёк могут активные физические упражнения, сильные переживания или резкого изменение положения тела. В некоторых случаях перед этим состоянием появляются так называемые предвестники. Это может быть прогрессирующая одышка, учащённое дыхание, регулярное покашливание и влажные хрипы в лёгких.

Первым симптомом отёка станет боль в груди и чувство сдавливания. После этого возрастает двигательная активность и нарастает одышка. Больному тяжело не только вдыхать, но и выдыхать. Человеку не хватает кислорода, сердцебиение у него слишком учащено, на коже выступает холодный и липкий пот. Кожа становится синюшного оттенка. В самом начале кашель сухой, затем он постепенно переходит во влажный. В конце мокрота становится пенистой и розоватой. В особо тяжёлых случаях пена может выделяться из носовых проходов.

Ярким симптомом изменения в лёгких является громкое и клокочущее дыхание, оно частое и прерывистое. Больной сильно напуган. Сознание может быть спутано. По мере нарастания клиники давление сильно падает и пульс плохо прощупывается.

Больному очень тяжело дышать, он принимает вынужденное сидячее положение, так дышать ему намного легче. Даже неопытный человек может отметить синеву губ у больного. В некоторых случаях влажные хрипы слышны даже без стетоскопа.

При молниеносной форме все опасные симптомы развиваются очень стремительно, буквально за считанные минуты. Из-за резкого развития спасти пациента при такой форме очень тяжело.

При затяжной форме патологии симптоматика нарастает постепенно и прогноз намного лучше, чем при стремительной и острой форме.

Неотложная помощь

Неотложная помощь при отёке лёгких оказывается в несколько последовательных этапов. Человек, оказывающий помощь, должен действовать решительно, но очень осторожно. Необходимо придерживаться такого алгоритма действий:

• Больному придают полусидящее положение, при таком положении тела дышать намного легче. Это считается оптимальным положением тела при отёке лёгких;
• При необходимости из верхних дыхательных путей удаляют слизь. Если человек в сознании, он может высморкаться, если больной в бессознательном состоянии, то прибегают к отсасыванию слизи резиновой спринцовкой;
• Делают ингаляцию парами спирта. Необходимо брать 70% медицинский спирт;
• На конечности накладывают венозные жгуты;
• По показаниям врача внутривенно вводят раствор Лазикса, если эффекта от лекарства нет. То спустя 20 минут вводят более высокую дозу;
• Вводят Эуфиллин и Преднизолон.

В неотложную помощь входит также введение никотиновой и аскорбиновой кислоты, а также раствора гидрокарбоната натрия.

Если у человека есть симптомы отёка лёгких, в качестве первой помощи ему можно дать таблетку нитроглицерина. Но такие действия должны быть согласованы с врачом.

Тактика медсестры

Если около больного оказалась медицинская сестра, то тактика неотложной помощи будет такая:

• Оперативно ставят в известность доктора;
• Больного удобно усаживают, под спину подкладывают подушки, а ноги должны свисать вниз;
• Если человек сильно нервничает, медсестра должна его успокоить;
• С больного снимают всю сдавливающую одежду. Это могут быть ремни, галстуки, вещи с тугими резинками и бюстгальтер;
• Если человеку стало плохо в доме, то необходимо открыть окна, чтобы обеспечить приток свежего воздуха;
• До приезда врача необходимо регулярно контролировать состояние больного. Для этого следует измерять пульс и давление. Данные лучше записывать, чтобы потом показать врачу;
• Больному кладут под язык таблеточку нитроглицерина, чтобы улучшилось питание миокарда;
• Через несколько минут после приёма нитроглицерина больному измеряют давление, если систолический показатель высокий, то дают ещё одну таблетку;
• Чтобы разгрузить малый круг кровообращения, необходимо наложить жгуты на все конечности или только на ноги;

При накладывании жгутов нужно обращать внимание на то, чтобы они не передавили артерии. Накладывают жгуты не больше чем на 15 минут, снимают с конечностей постепенно.

• Если отёк лёгких наблюдается при нахождении пациента в больнице, то ему сразу обеспечивают вдыхание чистого и увлажнённого кислорода;
• Тактика лечения определяется лечащим врачом.

Стоит знать, что первые симптомы отёка лёгких чаще всего проявляются в ночное время, поэтому постовым медсёстрам нужно проявлять бдительность. От внимательности этих медработников зависят жизни пациентов.

Начинать оказывать доврачебную помощь при отёке легких нужно как можно раньше. При вовремя начатом лечении прогноз очень хороший. На полное выздоровление больного уходит пару недель. Если же опасное состояние своевременно не заметили и не оказали первую помощь, всё может закончиться очень печально. Отёк лёгких нередко приводит к смерти пациентов.

Лечение острого отека легких

Aust Prescr. 2017 Apr; 40 (2): 59–63.

, опытный стажер ¹ и, штатный специалист ¹ и специалист по поиску ²

Меган Пурви

¹ Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен

Джордж Аллен

² LifeFlight

¹ Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен

² LifeFlight, Брисбен

Ключевые слова: острый отек легких, добутамин, фуросемид (фуросемид), цитированный морфином

, нитраты другие статьи в PMC.

РЕЗЮМЕ

Острый отек легких имеет высокую смертность. Это требует неотложной помощи и обычно госпитализации.

Целями терапии являются улучшение оксигенации, поддержание адекватного кровяного давления для перфузии жизненно важных органов и уменьшение избытка внеклеточной жидкости. Необходимо устранить первопричину.

Отсутствуют высококачественные доказательства для руководства лечением острого отека легких. Наиболее убедительные доказательства — нитраты и неинвазивная вентиляция.

Диуретики показаны пациентам с перегрузкой жидкостью. Фуросемид (фуросемид) следует вводить внутривенно медленно.

Регулярное использование морфина не рекомендуется из-за его побочных эффектов. Кислород следует вводить только в случае гипоксемии.

Инотропные препараты следует начинать только при гипотонии и снижении перфузии органов. В этих случаях добутамин обычно является лечением первой линии.

Введение

Острый отек легких — это неотложная медицинская помощь, требующая немедленного лечения. ¹ Характеризуется одышкой и гипоксией, вызванными скоплением жидкости в легких, что ухудшает газообмен и эластичность легких. ²

Годовая летальность пациентов, госпитализированных с острым отеком легких, достигает 40%. ³ К наиболее частым причинам острого отека легких относятся ишемия миокарда, аритмии (например, фибрилляция предсердий), острая клапанная дисфункция и перегрузка жидкостью. Другие причины включают легочную эмболию, анемию и стеноз почечной артерии. ^{1 , 4} Несоблюдение режима лечения и побочные эффекты лекарств также могут спровоцировать отек легких.

В настоящее время в Австралии нет данных о частоте острого отека легких или сердечной недостаточности. Однако по данным самооценки за 2011–2012 годы, 96 700 взрослых страдали сердечной недостаточностью, причем две трети из них были не моложе 65 лет. ⁵ У большинства пациентов с хронической сердечной недостаточностью будет хотя бы один эпизод острого отека легких, требующий лечения в больнице. ⁶

Существует несколько различных клинических руководств по ведению острого отека легких. ^{7 — 15} Однако они основаны преимущественно на доказательствах низкого качества и мнении экспертов. Цели лечения — облегчить симптомы, улучшить оксигенацию, поддержать сердечный выброс и перфузию жизненно важных органов, а также уменьшить избыток внеклеточной жидкости. Перед началом лечения следует выявить любую первопричину.

Лекарства, используемые в лечении, включают нитраты, диуретики, морфин и инотропы.Некоторым пациентам потребуется искусственная вентиляция легких. Рабочий алгоритм лечения острого отека легких на догоспитальном этапе изложен в документе.

Нитраты

Несмотря на широкое использование нитратов при остром отеке легких, отсутствуют высококачественные доказательства, подтверждающие эту практику. Когда нитраты сравнивали с фуросемидом (фуросемидом) и морфином или только фуросемидом, не было никакой разницы в эффективности в отношении таких исходов, как необходимость в искусственной вентиляции легких, изменение артериального давления или частоты сердечных сокращений и инфаркт миокарда. ¹⁶

Механизм действия нитратов — расслабление гладкой мускулатуры, вызывающее расширение вен и, как следствие, снижение преднагрузки при низких дозах. ¹³ Более высокие дозы вызывают дилатацию артериол, что приводит к снижению постнагрузки и артериального давления. В частности, в коронарных артериях это расширение приводит к усилению коронарного кровотока. ⁹ Эти действия в совокупности улучшают оксигенацию и снижают нагрузку на сердце. ¹³

В общей практике нитраты можно вводить сублингвально.В больницах могут использоваться инфузии, поскольку внутривенное введение предпочтительнее из-за скорости начала и возможности титровать дозу (). ^{8 , 13}

Таблица 1

Рекомендуемые режимы доз нитратов

24 400 мкг (2 вдоха) внутривенно

Презентация и введение	Доза	Частота	Максимальная доза
повторять каждые 5 мин	1200 мкг
сублингвальная таблетка тринитрата глицерина	300–600 мкг	повторять каждые 5 мин	1800 мкг
внутривенно	внутривенно	5–10 мкг / мин	удваивается каждые 5 мин	200 мкг / мин

Нитраты связаны с гипотензией, поэтому мониторинг артериального давления необходим для поддержания систолического артериального давления на уровне выше 90 мм рт. ^{8 , 13} Их нельзя назначать, если систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. Ст. Или у пациента тяжелый стеноз аорты, так как эти пациенты зависят от преднагрузки. ^{2 , 8 , 17} Если пациент недавно принимал ингибитор фосфодиэстеразы, такой как силденафил, нитраты противопоказаны. Нитраты обычно хорошо переносятся, и наиболее частым побочным эффектом являются головные боли. Другие побочные эффекты включают рефлекторную тахикардию и парадоксальную брадикардию. ¹³ Нитраты также связаны с тахифилаксией, толерантность к которой развивается в течение 16–24 часов непрерывного приема. ⁹

Диуретики

Отсутствуют контролируемые исследования, показывающие, что диуретики эффективны при остром отеке легких. Однако диуретики показаны пациентам с признаками перегрузки жидкостью. ¹³ Петлевые диуретики, такие как фуросемид, уменьшают преднагрузку, и их следует воздерживаться или разумно применять у пациентов, у которых может быть истощение внутрисосудистого объема. ^{9 , 13}

Внутривенное введение предпочтительно с дозой фуросемида от 40 до 80 мг (). ^{1 , 2 , 8 , 13} Более высокие дозы в диапазоне используются для пациентов, уже принимающих пероральные диуретики или с хроническим заболеванием почек. Первоначальный болюс можно ввести медленно внутривенно и при необходимости повторить через 20 минут. ⁸ После болюсного введения можно рассмотреть возможность непрерывной внутривенной инфузии, начиная с 5–10 мг в час. ¹ Небольшое рандомизированное контролируемое исследование не обнаружило разницы в результатах между болюсной и непрерывной инфузией. ¹⁸ Более высокие дозы были связаны с большим улучшением одышки. Они также связаны с ухудшением функции почек и увеличением количества госпитализаций в реанимацию, но эта связь, вероятно, отражает более тяжелое заболевание. ¹⁸ В больнице введение постоянного катетера помогает контролировать диурез.

Таблица 2

Рекомендуемые дозы фуросемида (фуросемида)

мин. при необходимости

Введение и введение	Доза	Частота
Медленное внутривенное введение 12 мин 12 6
— нормальная функция почек	40–80 мг	—
— почечная недостаточность или тяжелая сердечная недостаточность	до 160–200 мг	—
— хронические петлевые диуретики	начальная внутривенная доза равна поддерживающей пероральной дозе, * титрование до ответа	—
Внутривенное вливание	5–10 мг в час	непрерывное

Морфин

Морфин был частью традиционного лечение острого отека легких, так как может уменьшить одышку. ^{1 , 19} Предполагалось, что этот эффект является вторичным по отношению к расширению вен, что приводит к венозному объединению и уменьшению преднагрузки. ^{1 , 7 , 19} Однако этот механизм действия в настоящее время подвергается сомнению.19 Морфин также снижает активность симпатической нервной системы и может уменьшить беспокойство и дистресс, связанные с одышкой. ^{1 , 18}

Побочные эффекты морфина включают угнетение дыхательной и центральной нервной системы, снижение сердечного выброса и гипотензию.Морфин, используемый при остром отеке легких, был связан с побочными эффектами, такими как значительное повышение частоты искусственной вентиляции легких, количество госпитализаций в реанимацию и смертность. ²⁰ В отсутствие высококачественных данных рандомизированных исследований наилучшие современные доказательства предполагают, что морфин может причинить вред. Поэтому морфин больше не рекомендуется для рутинного использования при остром отеке легких. ¹⁹ Может быть полезно, если боль в груди устойчива к нитратам. ²⁰ Низкие дозы морфина (1–2.5 мг) может быть полезным для облегчения переносимости неинвазивной вентиляции, но пациент должен находиться под наблюдением седативного эффекта. ⁸

Вентиляционная опора

Первым шагом в улучшении вентиляции у пациентов с острым отеком легких является сидение. ¹ Это уменьшает несоответствие вентиляции и перфузии и помогает им в работе дыхания.

Кислород обычно не рекомендуется пациентам без гипоксемии, поскольку гипероксемия может вызвать сужение сосудов, снизить сердечный выброс и повысить краткосрочную смертность. ²¹ Существует риск того, что назначение кислорода бездыханному пациенту при отсутствии гипоксемии может замаскировать клиническое ухудшение и, следовательно, отсрочить соответствующее лечение. ¹¹ Дополнительный кислород и вспомогательную вентиляцию легких следует использовать только при насыщении кислородом менее 92%. ¹¹

При необходимости следует вводить кислород для достижения целевого насыщения кислородом 92–96%. В зависимости от клинического сценария титрование кислорода может происходить с использованием ряда устройств для доставки кислорода.К ним относятся до 4 л / мин через назальные канюли, 5–10 л / мин через маску, 15 л / мин через резервуарную маску без ребризера или носовые канюли с высокой скоростью потока с долей вдыхаемого кислорода более 35%. Для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких целевое значение насыщения кислородом составляет 88–92%, и рекомендуется использование маски Вентури с установленным уровнем вдыхаемого кислорода 28%. ¹¹

Если у пациента наблюдается респираторный дистресс, ацидоз или гипоксия, несмотря на дополнительный кислород, показана неинвазивная вентиляция легких. ² Нет значительного клинического преимущества двухуровневой вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP) по сравнению с непрерывной вентиляцией с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), поэтому при выборе метода следует руководствоваться местной доступностью. ^{22 , 23} Неинвазивную вентиляцию легких следует начинать при 100% кислороде с рекомендованными начальными настройками давления воды 10 см для CPAP и давления воды 10/4 см (положительное давление в дыхательных путях на вдохе / положительное давление в дыхательных путях на выдохе) для BiPAP. ⁸ Противопоказания к неинвазивной вентиляции включают гипотензию, возможный пневмоторакс, рвоту, изменение уровня сознания или несоблюдение режима лечения. ⁷

Если, несмотря на неинвазивную вентиляцию легких, наблюдается стойкая гиперкапния, гипоксемия или ацидоз, следует рассмотреть возможность интубации. ⁷ Другие показания к интубации включают признаки физического истощения, снижение уровня сознания или кардиогенный шок. Эндотрахеальная интубация показана только в очень ограниченном количестве случаев и сопряжена с определенными рисками и проблемами.Индукцию быстрой последовательности необходимо изменить, чтобы учесть гемодинамические нарушения у пациента. После интубации обычно требуется постоянное отсасывание, и вентиляция может быть очень сложной. ^{7 , 19} Кроме того, вентиляция с положительным давлением может усилить любую гипотензию.

Инотропы

Внутривенные инотропные препараты показаны при остром отеке легких, когда имеется гипотензия и признаки снижения перфузии органов. ^{12 , 14 , 15 , 19} Их использование ограничено этой клинической ситуацией у тяжелобольных пациентов, поскольку они связаны с более длительным пребыванием в больнице и повышенной смертностью. ¹⁹ При нарушении функции левого желудочка и гипотонии терапией первой линии является внутривенная инфузия добутамина. ^{12 , 19 , 24} Помимо положительного инотропного действия, добутамин оказывает периферическое вазодилататорное действие, которое может привести к ухудшению гипотонии, что может потребовать лечения с помощью вазопрессоров.Добутамин может вызывать аритмию и противопоказан, если у пациента есть желудочковые аритмии или быстрое мерцание предсердий.

Другим инотропом, который может увеличить сердечный выброс и улучшить периферическую перфузию, является милринон. Его следует использовать только для краткосрочного лечения тяжелой сердечной недостаточности, не поддающейся лечению другими методами. Милринон может повышать смертность при обострениях хронической сердечной недостаточности. Это можно рассматривать у пациентов с хронической бета-блокадой. ¹⁹

Последующее наблюдение

Необходимо лечить первопричину острого отека легких у пациента. Это включает в себя проверку их лекарств, чтобы увидеть, могли ли какие-либо лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, верапамил или дилтиазем, способствовать возникновению проблемы. Также рекомендуется дополнительный мониторинг, включая ежедневный вес, измерение электролитов сыворотки и функции почек. ¹⁵

После стабилизации состояния пациента с острым кардиогенным отеком легких целью терапии является улучшение долгосрочных результатов.Если эхокардиограмма показывает сохраненную фракцию выброса левого желудочка, основное внимание уделяется лечению любых сопутствующих состояний. Это включает лечение артериальной гипертензии с помощью антигипертензивных препаратов, уменьшение застойных явлений в легких и периферических отеков с помощью диуретиков, а также контроль частоты фибрилляции предсердий. Если есть доказательства снижения фракции выброса и хронической сердечной недостаточности, следует рассмотреть возможность применения ингибитора АПФ, бета-блокатора и антагониста минералокортикоидных рецепторов. ²

Ингибиторы АПФ лучше всего начинать через 24–48 часов после поступления, при условии, что пациент гемодинамически стабилен. ² Их следует с осторожностью использовать у пациентов с гипотонией или почечной недостаточностью, при тщательном мониторинге артериального давления и функции почек. ^{7 , 9} Бета-адреноблокаторы, такие как бисопролол, начинают в низкой дозе после эуволемии перед выпиской из больницы. Препараты-антагонисты минералокортикоидных рецепторов, такие как спиронолактон, лучше всего начинать сразу после выписки, тщательно контролируя артериальное давление, уровень калия в сыворотке и функцию почек. ²

Заключение

Руководства подчеркнули отсутствие доказательств в поддержку применяемых в настоящее время методов лечения. Кроме того, существуют опасения относительно эффективности и безопасности этих методов лечения острого отека легких. Поэтому за последние несколько лет произошел сдвиг в пользу нитратов и неинвазивной вентиляции в качестве терапии первой линии. Однако опиоиды и диуретики могут иметь значение у некоторых пациентов.

Сноски

Конфликт интересов: не заявлен

ССЫЛКИ

1.Бэрд А. Острый отек легких — лечение в общей практике. Врач Ост Фам 2010; 39: 910-4. [PubMed] [Google Scholar] 2. Colucci WS. Лечение острой декомпенсированной сердечной недостаточности: компоненты терапии. Своевременно. Wolters Kluwer. Обновлено 5 декабря 2016 г. www.uptodate.com/contents/ treatment-of-sharp-декомпенсированная-сердечная недостаточность-компоненты-терапии [цитируется 1 марта 2017 г.] 3. Рогин А., Бехар Д., Бен Ами Х, Рейснер С.А., Эдельштейн С., Линн С. и др. Отдаленный прогноз острого отека легких — исход угрожающий.Eur J Heart Fail 2000; 2: 137-44. 10.1016 / S1388-9842 (00) 00069-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Мессерли Ф.Х., Бангалор С., Макани Х., Римольди С.Ф., Аллеманн Ю., Уайт С.Дж. и др. Быстрый отек легких и двусторонний стеноз почечной артерии: синдром Пикеринга. Eur Heart J 2011; 32: 2231-5. 10.1093 / eurheartj / ehr056 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K и др. Рабочая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г. Европейского общества кардиологов.Комитет ESC по практическим рекомендациям Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г. Европейского общества кардиологов. Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA) ESC. Eur J Heart Fail 2012; 14: 803-69. 10.1093 / eurjhf / hfs105 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Острый кардиогенный отек легких. В: eTG complete [Интернет]. Мельбурн: ограниченные терапевтические рекомендации; 2016 г.www.tg.org.au [цитируется 1 марта 2017 г.] 9. Nieminen MS, Böhm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G, et al. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Краткое изложение руководств по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности: Целевая группа по острой сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. Eur Heart J 2005; 26: 384-416. 10.1093 / eurheartj / ehi044 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Дворжински К., Робертс Э., Лудман А., Мант Дж., Группа разработки рекомендаций Национального института здравоохранения и повышения квалификации Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности у взрослых: краткое изложение руководства NICE.BMJ 2014; 349: g5695. 10.1136 / bmj.g5695 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Бисли Р., Чиен Дж., Дуглас Дж., Истлейк Л., Фарах С., Кинг Дж. И др. Руководство торакального общества Австралии и Новой Зеландии по кислороду при остром использовании кислорода у взрослых: «Плавание между флагами». Респирология 2015; 20: 1182-91. 10.1111 / resp.12620 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Дикштейн К., Коэн-Солал А., Филиппатос Г., МакМюррей Дж. Дж., Пониковски П., Пул-Уилсон П.А. и др. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г., Европейского общества кардиологов.Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности ESC (HFA) и одобрено Европейским обществом интенсивной терапии (ESICM). Eur Heart J 2008; 29: 2388-442. 10.1093 / eurheartj / ehn309 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Кунс Дж. К., МакГроу М., Мурали С. Фармакотерапия синдромов острой сердечной недостаточности. Am J Health Syst Pharm 2011; 68: 21-35. 10.2146 / ajhp100202 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Джессап М., Абрахам В.Т., Кейси Д.Е., Фельдман А.М., Фрэнсис Г.С., Ганиатс Т.Г. и др. Специальное обновление 2009 года: Рекомендации ACCF / AHA по диагностике и лечению сердечной недостаточности у взрослых: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям: разработан в сотрудничестве с Международным обществом трансплантации сердца и легких .Тираж 2009; 119: 1977-2016. 10.1161 / CIRCULATIONAHA.109.1

[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Американское общество сердечной недостаточности. Краткое содержание: Комплексное практическое руководство HFSA 2010 по сердечной недостаточности. J Card Fail 16: 475-539. http://dx.doi.org/10.1016/j.cardfail.2010.04.005 [CrossRef] 16. Wakai A, McCabe A, Kidney R, Brooks SC, Seupaul RA, Diercks DB и др. Нитраты при синдромах острой сердечной недостаточности. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 8: CD005151. 10.1002 / 14651858.CD005151.pub2 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al. Авторы / члены рабочей группы Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности от 2016 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC), разработанная при особом участии Ассоциации сердечной недостаточности (HFA). ) регулятора ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129-200. 10.1093 / eurheartj / ehw128 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Фелкер Г.М., Ли К.Л., Булл Д.А., Редфилд М.М., Стивенсон Л.В., Голдсмит С.Р. и др.Сеть клинических исследований сердечной недостаточности NHLBI Диуретические стратегии у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. N Engl J Med 2011; 364: 797-805. 10.1056 / NEJMoa1005419 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Босомворт Дж. Сельское лечение острого кардиогенного отека легких: применение доказательств для достижения успеха при неудаче. Can J Rural Med 2008; 13: 121-8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Павлин В.Ф., Холландер Дж. Э., Диркс Д. Б., Лопатин М, Фонаров Г., Эмерман К.Л. Морфин и исходы при острой декомпенсированной сердечной недостаточности: анализ ADHERE.Emerg Med J 2008; 25: 205-9. 10.1136 / emj.2007.050419 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Сьёберг Ф., певица М. Использование кислорода в медицине: время для критической переоценки. J Intern Med 2013; 274: 505-28. 10.1111 / joim.12139 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Хо К.М., Вонг К. Сравнение непрерывной и двухуровневой неинвазивной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях у пациентов с острым кардиогенным отеком легких: метаанализ. Crit Care 2006; 10: R49. 10.1186 / cc4861 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23.Ли Х, Ху С, Ся Дж, Ли Х, Вэй Х, Цзэн Х и др. Сравнение двухуровневой и неинвазивной вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при остром кардиогенном отеке легких. Am J Emerg Med 2013; 31: 1322-7. 10.1016 / j.ajem.2013.05.043 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, et al. ВЫЖИТЬ следователи Левосимендан и добутамин у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью: рандомизированное исследование SURVIVE. JAMA 2007; 297: 1883-91.10.1001 / jama.297.17.1883 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Лечение острого отека легких

Aust Prescr. 2017 Apr; 40 (2): 59–63.

, опытный стажер ¹ и, штатный специалист ¹ и специалист по поиску ²

Меган Пурви

¹ Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен

Джордж Аллен

² LifeFlight

¹ Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен

² LifeFlight, Брисбен

Ключевые слова: острый отек легких, добутамин, фуросемид (фуросемид), цитированный морфином

, нитраты другие статьи в PMC.

РЕЗЮМЕ

Острый отек легких имеет высокую смертность. Это требует неотложной помощи и обычно госпитализации.

Целями терапии являются улучшение оксигенации, поддержание адекватного кровяного давления для перфузии жизненно важных органов и уменьшение избытка внеклеточной жидкости. Необходимо устранить первопричину.

Отсутствуют высококачественные доказательства для руководства лечением острого отека легких. Наиболее убедительные доказательства — нитраты и неинвазивная вентиляция.

Диуретики показаны пациентам с перегрузкой жидкостью. Фуросемид (фуросемид) следует вводить внутривенно медленно.

Регулярное использование морфина не рекомендуется из-за его побочных эффектов. Кислород следует вводить только в случае гипоксемии.

Инотропные препараты следует начинать только при гипотонии и снижении перфузии органов. В этих случаях добутамин обычно является лечением первой линии.

Введение

Острый отек легких — это неотложная медицинская помощь, требующая немедленного лечения. ¹ Характеризуется одышкой и гипоксией, вызванными скоплением жидкости в легких, что ухудшает газообмен и эластичность легких. ²

Годовая летальность пациентов, госпитализированных с острым отеком легких, достигает 40%. ³ К наиболее частым причинам острого отека легких относятся ишемия миокарда, аритмии (например, фибрилляция предсердий), острая клапанная дисфункция и перегрузка жидкостью. Другие причины включают легочную эмболию, анемию и стеноз почечной артерии. ^{1 , 4} Несоблюдение режима лечения и побочные эффекты лекарств также могут спровоцировать отек легких.

В настоящее время в Австралии нет данных о частоте острого отека легких или сердечной недостаточности. Однако по данным самооценки за 2011–2012 годы, 96 700 взрослых страдали сердечной недостаточностью, причем две трети из них были не моложе 65 лет. ⁵ У большинства пациентов с хронической сердечной недостаточностью будет хотя бы один эпизод острого отека легких, требующий лечения в больнице. ⁶

Существует несколько различных клинических руководств по ведению острого отека легких. ^{7 — 15} Однако они основаны преимущественно на доказательствах низкого качества и мнении экспертов. Цели лечения — облегчить симптомы, улучшить оксигенацию, поддержать сердечный выброс и перфузию жизненно важных органов, а также уменьшить избыток внеклеточной жидкости. Перед началом лечения следует выявить любую первопричину.

Лекарства, используемые в лечении, включают нитраты, диуретики, морфин и инотропы.Некоторым пациентам потребуется искусственная вентиляция легких. Рабочий алгоритм лечения острого отека легких на догоспитальном этапе изложен в документе.

Нитраты

Несмотря на широкое использование нитратов при остром отеке легких, отсутствуют высококачественные доказательства, подтверждающие эту практику. Когда нитраты сравнивали с фуросемидом (фуросемидом) и морфином или только фуросемидом, не было никакой разницы в эффективности в отношении таких исходов, как необходимость в искусственной вентиляции легких, изменение артериального давления или частоты сердечных сокращений и инфаркт миокарда. ¹⁶

Механизм действия нитратов — расслабление гладкой мускулатуры, вызывающее расширение вен и, как следствие, снижение преднагрузки при низких дозах. ¹³ Более высокие дозы вызывают дилатацию артериол, что приводит к снижению постнагрузки и артериального давления. В частности, в коронарных артериях это расширение приводит к усилению коронарного кровотока. ⁹ Эти действия в совокупности улучшают оксигенацию и снижают нагрузку на сердце. ¹³

В общей практике нитраты можно вводить сублингвально.В больницах могут использоваться инфузии, поскольку внутривенное введение предпочтительнее из-за скорости начала и возможности титровать дозу (). ^{8 , 13}

Таблица 1

Рекомендуемые режимы доз нитратов

24 400 мкг (2 вдоха) внутривенно

Презентация и введение	Доза	Частота	Максимальная доза
повторять каждые 5 мин	1200 мкг
сублингвальная таблетка тринитрата глицерина	300–600 мкг	повторять каждые 5 мин	1800 мкг
внутривенно	внутривенно	5–10 мкг / мин	удваивается каждые 5 мин	200 мкг / мин

Нитраты связаны с гипотензией, поэтому мониторинг артериального давления необходим для поддержания систолического артериального давления на уровне выше 90 мм рт. ^{8 , 13} Их нельзя назначать, если систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. Ст. Или у пациента тяжелый стеноз аорты, так как эти пациенты зависят от преднагрузки. ^{2 , 8 , 17} Если пациент недавно принимал ингибитор фосфодиэстеразы, такой как силденафил, нитраты противопоказаны. Нитраты обычно хорошо переносятся, и наиболее частым побочным эффектом являются головные боли. Другие побочные эффекты включают рефлекторную тахикардию и парадоксальную брадикардию. ¹³ Нитраты также связаны с тахифилаксией, толерантность к которой развивается в течение 16–24 часов непрерывного приема. ⁹

Диуретики

Отсутствуют контролируемые исследования, показывающие, что диуретики эффективны при остром отеке легких. Однако диуретики показаны пациентам с признаками перегрузки жидкостью. ¹³ Петлевые диуретики, такие как фуросемид, уменьшают преднагрузку, и их следует воздерживаться или разумно применять у пациентов, у которых может быть истощение внутрисосудистого объема. ^{9 , 13}

Внутривенное введение предпочтительно с дозой фуросемида от 40 до 80 мг (). ^{1 , 2 , 8 , 13} Более высокие дозы в диапазоне используются для пациентов, уже принимающих пероральные диуретики или с хроническим заболеванием почек. Первоначальный болюс можно ввести медленно внутривенно и при необходимости повторить через 20 минут. ⁸ После болюсного введения можно рассмотреть возможность непрерывной внутривенной инфузии, начиная с 5–10 мг в час. ¹ Небольшое рандомизированное контролируемое исследование не обнаружило разницы в результатах между болюсной и непрерывной инфузией. ¹⁸ Более высокие дозы были связаны с большим улучшением одышки. Они также связаны с ухудшением функции почек и увеличением количества госпитализаций в реанимацию, но эта связь, вероятно, отражает более тяжелое заболевание. ¹⁸ В больнице введение постоянного катетера помогает контролировать диурез.

Таблица 2

Рекомендуемые дозы фуросемида (фуросемида)

мин. при необходимости

Введение и введение	Доза	Частота
Медленное внутривенное введение 12 мин 12 6
— нормальная функция почек	40–80 мг	—
— почечная недостаточность или тяжелая сердечная недостаточность	до 160–200 мг	—
— хронические петлевые диуретики	начальная внутривенная доза равна поддерживающей пероральной дозе, * титрование до ответа	—
Внутривенное вливание	5–10 мг в час	непрерывное

Морфин

Морфин был частью традиционного лечение острого отека легких, так как может уменьшить одышку. ^{1 , 19} Предполагалось, что этот эффект является вторичным по отношению к расширению вен, что приводит к венозному объединению и уменьшению преднагрузки. ^{1 , 7 , 19} Однако этот механизм действия в настоящее время подвергается сомнению.19 Морфин также снижает активность симпатической нервной системы и может уменьшить беспокойство и дистресс, связанные с одышкой. ^{1 , 18}

Побочные эффекты морфина включают угнетение дыхательной и центральной нервной системы, снижение сердечного выброса и гипотензию.Морфин, используемый при остром отеке легких, был связан с побочными эффектами, такими как значительное повышение частоты искусственной вентиляции легких, количество госпитализаций в реанимацию и смертность. ²⁰ В отсутствие высококачественных данных рандомизированных исследований наилучшие современные доказательства предполагают, что морфин может причинить вред. Поэтому морфин больше не рекомендуется для рутинного использования при остром отеке легких. ¹⁹ Может быть полезно, если боль в груди устойчива к нитратам. ²⁰ Низкие дозы морфина (1–2.5 мг) может быть полезным для облегчения переносимости неинвазивной вентиляции, но пациент должен находиться под наблюдением седативного эффекта. ⁸

Вентиляционная опора

Первым шагом в улучшении вентиляции у пациентов с острым отеком легких является сидение. ¹ Это уменьшает несоответствие вентиляции и перфузии и помогает им в работе дыхания.

Кислород обычно не рекомендуется пациентам без гипоксемии, поскольку гипероксемия может вызвать сужение сосудов, снизить сердечный выброс и повысить краткосрочную смертность. ²¹ Существует риск того, что назначение кислорода бездыханному пациенту при отсутствии гипоксемии может замаскировать клиническое ухудшение и, следовательно, отсрочить соответствующее лечение. ¹¹ Дополнительный кислород и вспомогательную вентиляцию легких следует использовать только при насыщении кислородом менее 92%. ¹¹

При необходимости следует вводить кислород для достижения целевого насыщения кислородом 92–96%. В зависимости от клинического сценария титрование кислорода может происходить с использованием ряда устройств для доставки кислорода.К ним относятся до 4 л / мин через назальные канюли, 5–10 л / мин через маску, 15 л / мин через резервуарную маску без ребризера или носовые канюли с высокой скоростью потока с долей вдыхаемого кислорода более 35%. Для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких целевое значение насыщения кислородом составляет 88–92%, и рекомендуется использование маски Вентури с установленным уровнем вдыхаемого кислорода 28%. ¹¹

Если у пациента наблюдается респираторный дистресс, ацидоз или гипоксия, несмотря на дополнительный кислород, показана неинвазивная вентиляция легких. ² Нет значительного клинического преимущества двухуровневой вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP) по сравнению с непрерывной вентиляцией с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), поэтому при выборе метода следует руководствоваться местной доступностью. ^{22 , 23} Неинвазивную вентиляцию легких следует начинать при 100% кислороде с рекомендованными начальными настройками давления воды 10 см для CPAP и давления воды 10/4 см (положительное давление в дыхательных путях на вдохе / положительное давление в дыхательных путях на выдохе) для BiPAP. ⁸ Противопоказания к неинвазивной вентиляции включают гипотензию, возможный пневмоторакс, рвоту, изменение уровня сознания или несоблюдение режима лечения. ⁷

Если, несмотря на неинвазивную вентиляцию легких, наблюдается стойкая гиперкапния, гипоксемия или ацидоз, следует рассмотреть возможность интубации. ⁷ Другие показания к интубации включают признаки физического истощения, снижение уровня сознания или кардиогенный шок. Эндотрахеальная интубация показана только в очень ограниченном количестве случаев и сопряжена с определенными рисками и проблемами.Индукцию быстрой последовательности необходимо изменить, чтобы учесть гемодинамические нарушения у пациента. После интубации обычно требуется постоянное отсасывание, и вентиляция может быть очень сложной. ^{7 , 19} Кроме того, вентиляция с положительным давлением может усилить любую гипотензию.

Инотропы

Внутривенные инотропные препараты показаны при остром отеке легких, когда имеется гипотензия и признаки снижения перфузии органов. ^{12 , 14 , 15 , 19} Их использование ограничено этой клинической ситуацией у тяжелобольных пациентов, поскольку они связаны с более длительным пребыванием в больнице и повышенной смертностью. ¹⁹ При нарушении функции левого желудочка и гипотонии терапией первой линии является внутривенная инфузия добутамина. ^{12 , 19 , 24} Помимо положительного инотропного действия, добутамин оказывает периферическое вазодилататорное действие, которое может привести к ухудшению гипотонии, что может потребовать лечения с помощью вазопрессоров.Добутамин может вызывать аритмию и противопоказан, если у пациента есть желудочковые аритмии или быстрое мерцание предсердий.

Другим инотропом, который может увеличить сердечный выброс и улучшить периферическую перфузию, является милринон. Его следует использовать только для краткосрочного лечения тяжелой сердечной недостаточности, не поддающейся лечению другими методами. Милринон может повышать смертность при обострениях хронической сердечной недостаточности. Это можно рассматривать у пациентов с хронической бета-блокадой. ¹⁹

Последующее наблюдение

Необходимо лечить первопричину острого отека легких у пациента. Это включает в себя проверку их лекарств, чтобы увидеть, могли ли какие-либо лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, верапамил или дилтиазем, способствовать возникновению проблемы. Также рекомендуется дополнительный мониторинг, включая ежедневный вес, измерение электролитов сыворотки и функции почек. ¹⁵

После стабилизации состояния пациента с острым кардиогенным отеком легких целью терапии является улучшение долгосрочных результатов.Если эхокардиограмма показывает сохраненную фракцию выброса левого желудочка, основное внимание уделяется лечению любых сопутствующих состояний. Это включает лечение артериальной гипертензии с помощью антигипертензивных препаратов, уменьшение застойных явлений в легких и периферических отеков с помощью диуретиков, а также контроль частоты фибрилляции предсердий. Если есть доказательства снижения фракции выброса и хронической сердечной недостаточности, следует рассмотреть возможность применения ингибитора АПФ, бета-блокатора и антагониста минералокортикоидных рецепторов. ²

Ингибиторы АПФ лучше всего начинать через 24–48 часов после поступления, при условии, что пациент гемодинамически стабилен. ² Их следует с осторожностью использовать у пациентов с гипотонией или почечной недостаточностью, при тщательном мониторинге артериального давления и функции почек. ^{7 , 9} Бета-адреноблокаторы, такие как бисопролол, начинают в низкой дозе после эуволемии перед выпиской из больницы. Препараты-антагонисты минералокортикоидных рецепторов, такие как спиронолактон, лучше всего начинать сразу после выписки, тщательно контролируя артериальное давление, уровень калия в сыворотке и функцию почек. ²

Заключение

Руководства подчеркнули отсутствие доказательств в поддержку применяемых в настоящее время методов лечения. Кроме того, существуют опасения относительно эффективности и безопасности этих методов лечения острого отека легких. Поэтому за последние несколько лет произошел сдвиг в пользу нитратов и неинвазивной вентиляции в качестве терапии первой линии. Однако опиоиды и диуретики могут иметь значение у некоторых пациентов.

Сноски

Конфликт интересов: не заявлен

ССЫЛКИ

1.Бэрд А. Острый отек легких — лечение в общей практике. Врач Ост Фам 2010; 39: 910-4. [PubMed] [Google Scholar] 2. Colucci WS. Лечение острой декомпенсированной сердечной недостаточности: компоненты терапии. Своевременно. Wolters Kluwer. Обновлено 5 декабря 2016 г. www.uptodate.com/contents/ treatment-of-sharp-декомпенсированная-сердечная недостаточность-компоненты-терапии [цитируется 1 марта 2017 г.] 3. Рогин А., Бехар Д., Бен Ами Х, Рейснер С.А., Эдельштейн С., Линн С. и др. Отдаленный прогноз острого отека легких — исход угрожающий.Eur J Heart Fail 2000; 2: 137-44. 10.1016 / S1388-9842 (00) 00069-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Мессерли Ф.Х., Бангалор С., Макани Х., Римольди С.Ф., Аллеманн Ю., Уайт С.Дж. и др. Быстрый отек легких и двусторонний стеноз почечной артерии: синдром Пикеринга. Eur Heart J 2011; 32: 2231-5. 10.1093 / eurheartj / ehr056 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K и др. Рабочая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г. Европейского общества кардиологов.Комитет ESC по практическим рекомендациям Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г. Европейского общества кардиологов. Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA) ESC. Eur J Heart Fail 2012; 14: 803-69. 10.1093 / eurjhf / hfs105 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Острый кардиогенный отек легких. В: eTG complete [Интернет]. Мельбурн: ограниченные терапевтические рекомендации; 2016 г.www.tg.org.au [цитируется 1 марта 2017 г.] 9. Nieminen MS, Böhm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G, et al. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Краткое изложение руководств по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности: Целевая группа по острой сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. Eur Heart J 2005; 26: 384-416. 10.1093 / eurheartj / ehi044 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Дворжински К., Робертс Э., Лудман А., Мант Дж., Группа разработки рекомендаций Национального института здравоохранения и повышения квалификации Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности у взрослых: краткое изложение руководства NICE.BMJ 2014; 349: g5695. 10.1136 / bmj.g5695 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Бисли Р., Чиен Дж., Дуглас Дж., Истлейк Л., Фарах С., Кинг Дж. И др. Руководство торакального общества Австралии и Новой Зеландии по кислороду при остром использовании кислорода у взрослых: «Плавание между флагами». Респирология 2015; 20: 1182-91. 10.1111 / resp.12620 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Дикштейн К., Коэн-Солал А., Филиппатос Г., МакМюррей Дж. Дж., Пониковски П., Пул-Уилсон П.А. и др. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г., Европейского общества кардиологов.Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности ESC (HFA) и одобрено Европейским обществом интенсивной терапии (ESICM). Eur Heart J 2008; 29: 2388-442. 10.1093 / eurheartj / ehn309 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Кунс Дж. К., МакГроу М., Мурали С. Фармакотерапия синдромов острой сердечной недостаточности. Am J Health Syst Pharm 2011; 68: 21-35. 10.2146 / ajhp100202 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Джессап М., Абрахам В.Т., Кейси Д.Е., Фельдман А.М., Фрэнсис Г.С., Ганиатс Т.Г. и др. Специальное обновление 2009 года: Рекомендации ACCF / AHA по диагностике и лечению сердечной недостаточности у взрослых: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям: разработан в сотрудничестве с Международным обществом трансплантации сердца и легких .Тираж 2009; 119: 1977-2016. 10.1161 / CIRCULATIONAHA.109.1

[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Американское общество сердечной недостаточности. Краткое содержание: Комплексное практическое руководство HFSA 2010 по сердечной недостаточности. J Card Fail 16: 475-539. http://dx.doi.org/10.1016/j.cardfail.2010.04.005 [CrossRef] 16. Wakai A, McCabe A, Kidney R, Brooks SC, Seupaul RA, Diercks DB и др. Нитраты при синдромах острой сердечной недостаточности. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 8: CD005151. 10.1002 / 14651858.CD005151.pub2 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al. Авторы / члены рабочей группы Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности от 2016 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC), разработанная при особом участии Ассоциации сердечной недостаточности (HFA). ) регулятора ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129-200. 10.1093 / eurheartj / ehw128 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Фелкер Г.М., Ли К.Л., Булл Д.А., Редфилд М.М., Стивенсон Л.В., Голдсмит С.Р. и др.Сеть клинических исследований сердечной недостаточности NHLBI Диуретические стратегии у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. N Engl J Med 2011; 364: 797-805. 10.1056 / NEJMoa1005419 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Босомворт Дж. Сельское лечение острого кардиогенного отека легких: применение доказательств для достижения успеха при неудаче. Can J Rural Med 2008; 13: 121-8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Павлин В.Ф., Холландер Дж. Э., Диркс Д. Б., Лопатин М, Фонаров Г., Эмерман К.Л. Морфин и исходы при острой декомпенсированной сердечной недостаточности: анализ ADHERE.Emerg Med J 2008; 25: 205-9. 10.1136 / emj.2007.050419 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Сьёберг Ф., певица М. Использование кислорода в медицине: время для критической переоценки. J Intern Med 2013; 274: 505-28. 10.1111 / joim.12139 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Хо К.М., Вонг К. Сравнение непрерывной и двухуровневой неинвазивной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях у пациентов с острым кардиогенным отеком легких: метаанализ. Crit Care 2006; 10: R49. 10.1186 / cc4861 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23.Ли Х, Ху С, Ся Дж, Ли Х, Вэй Х, Цзэн Х и др. Сравнение двухуровневой и неинвазивной вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при остром кардиогенном отеке легких. Am J Emerg Med 2013; 31: 1322-7. 10.1016 / j.ajem.2013.05.043 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, et al. ВЫЖИТЬ следователи Левосимендан и добутамин у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью: рандомизированное исследование SURVIVE. JAMA 2007; 297: 1883-91.10.1001 / jama.297.17.1883 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Лечение острого отека легких

Aust Prescr. 2017 Apr; 40 (2): 59–63.

, опытный стажер ¹ и, штатный специалист ¹ и специалист по поиску ²

Меган Пурви

¹ Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен

Джордж Аллен

² LifeFlight

¹ Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен

² LifeFlight, Брисбен

Ключевые слова: острый отек легких, добутамин, фуросемид (фуросемид), цитированный морфином

, нитраты другие статьи в PMC.

РЕЗЮМЕ

Острый отек легких имеет высокую смертность. Это требует неотложной помощи и обычно госпитализации.

Целями терапии являются улучшение оксигенации, поддержание адекватного кровяного давления для перфузии жизненно важных органов и уменьшение избытка внеклеточной жидкости. Необходимо устранить первопричину.

Отсутствуют высококачественные доказательства для руководства лечением острого отека легких. Наиболее убедительные доказательства — нитраты и неинвазивная вентиляция.

Диуретики показаны пациентам с перегрузкой жидкостью. Фуросемид (фуросемид) следует вводить внутривенно медленно.

Регулярное использование морфина не рекомендуется из-за его побочных эффектов. Кислород следует вводить только в случае гипоксемии.

Инотропные препараты следует начинать только при гипотонии и снижении перфузии органов. В этих случаях добутамин обычно является лечением первой линии.

Введение

Острый отек легких — это неотложная медицинская помощь, требующая немедленного лечения. ¹ Характеризуется одышкой и гипоксией, вызванными скоплением жидкости в легких, что ухудшает газообмен и эластичность легких. ²

Годовая летальность пациентов, госпитализированных с острым отеком легких, достигает 40%. ³ К наиболее частым причинам острого отека легких относятся ишемия миокарда, аритмии (например, фибрилляция предсердий), острая клапанная дисфункция и перегрузка жидкостью. Другие причины включают легочную эмболию, анемию и стеноз почечной артерии. ^{1 , 4} Несоблюдение режима лечения и побочные эффекты лекарств также могут спровоцировать отек легких.

В настоящее время в Австралии нет данных о частоте острого отека легких или сердечной недостаточности. Однако по данным самооценки за 2011–2012 годы, 96 700 взрослых страдали сердечной недостаточностью, причем две трети из них были не моложе 65 лет. ⁵ У большинства пациентов с хронической сердечной недостаточностью будет хотя бы один эпизод острого отека легких, требующий лечения в больнице. ⁶

Существует несколько различных клинических руководств по ведению острого отека легких. ^{7 — 15} Однако они основаны преимущественно на доказательствах низкого качества и мнении экспертов. Цели лечения — облегчить симптомы, улучшить оксигенацию, поддержать сердечный выброс и перфузию жизненно важных органов, а также уменьшить избыток внеклеточной жидкости. Перед началом лечения следует выявить любую первопричину.

Лекарства, используемые в лечении, включают нитраты, диуретики, морфин и инотропы.Некоторым пациентам потребуется искусственная вентиляция легких. Рабочий алгоритм лечения острого отека легких на догоспитальном этапе изложен в документе.

Нитраты

Несмотря на широкое использование нитратов при остром отеке легких, отсутствуют высококачественные доказательства, подтверждающие эту практику. Когда нитраты сравнивали с фуросемидом (фуросемидом) и морфином или только фуросемидом, не было никакой разницы в эффективности в отношении таких исходов, как необходимость в искусственной вентиляции легких, изменение артериального давления или частоты сердечных сокращений и инфаркт миокарда. ¹⁶

Механизм действия нитратов — расслабление гладкой мускулатуры, вызывающее расширение вен и, как следствие, снижение преднагрузки при низких дозах. ¹³ Более высокие дозы вызывают дилатацию артериол, что приводит к снижению постнагрузки и артериального давления. В частности, в коронарных артериях это расширение приводит к усилению коронарного кровотока. ⁹ Эти действия в совокупности улучшают оксигенацию и снижают нагрузку на сердце. ¹³

В общей практике нитраты можно вводить сублингвально.В больницах могут использоваться инфузии, поскольку внутривенное введение предпочтительнее из-за скорости начала и возможности титровать дозу (). ^{8 , 13}

Таблица 1

Рекомендуемые режимы доз нитратов

24 400 мкг (2 вдоха) внутривенно

Презентация и введение	Доза	Частота	Максимальная доза
повторять каждые 5 мин	1200 мкг
сублингвальная таблетка тринитрата глицерина	300–600 мкг	повторять каждые 5 мин	1800 мкг
внутривенно	внутривенно	5–10 мкг / мин	удваивается каждые 5 мин	200 мкг / мин

Нитраты связаны с гипотензией, поэтому мониторинг артериального давления необходим для поддержания систолического артериального давления на уровне выше 90 мм рт. ^{8 , 13} Их нельзя назначать, если систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. Ст. Или у пациента тяжелый стеноз аорты, так как эти пациенты зависят от преднагрузки. ^{2 , 8 , 17} Если пациент недавно принимал ингибитор фосфодиэстеразы, такой как силденафил, нитраты противопоказаны. Нитраты обычно хорошо переносятся, и наиболее частым побочным эффектом являются головные боли. Другие побочные эффекты включают рефлекторную тахикардию и парадоксальную брадикардию. ¹³ Нитраты также связаны с тахифилаксией, толерантность к которой развивается в течение 16–24 часов непрерывного приема. ⁹

Диуретики

Отсутствуют контролируемые исследования, показывающие, что диуретики эффективны при остром отеке легких. Однако диуретики показаны пациентам с признаками перегрузки жидкостью. ¹³ Петлевые диуретики, такие как фуросемид, уменьшают преднагрузку, и их следует воздерживаться или разумно применять у пациентов, у которых может быть истощение внутрисосудистого объема. ^{9 , 13}

Внутривенное введение предпочтительно с дозой фуросемида от 40 до 80 мг (). ^{1 , 2 , 8 , 13} Более высокие дозы в диапазоне используются для пациентов, уже принимающих пероральные диуретики или с хроническим заболеванием почек. Первоначальный болюс можно ввести медленно внутривенно и при необходимости повторить через 20 минут. ⁸ После болюсного введения можно рассмотреть возможность непрерывной внутривенной инфузии, начиная с 5–10 мг в час. ¹ Небольшое рандомизированное контролируемое исследование не обнаружило разницы в результатах между болюсной и непрерывной инфузией. ¹⁸ Более высокие дозы были связаны с большим улучшением одышки. Они также связаны с ухудшением функции почек и увеличением количества госпитализаций в реанимацию, но эта связь, вероятно, отражает более тяжелое заболевание. ¹⁸ В больнице введение постоянного катетера помогает контролировать диурез.

Таблица 2

Рекомендуемые дозы фуросемида (фуросемида)

мин. при необходимости

Введение и введение	Доза	Частота
Медленное внутривенное введение 12 мин 12 6
— нормальная функция почек	40–80 мг	—
— почечная недостаточность или тяжелая сердечная недостаточность	до 160–200 мг	—
— хронические петлевые диуретики	начальная внутривенная доза равна поддерживающей пероральной дозе, * титрование до ответа	—
Внутривенное вливание	5–10 мг в час	непрерывное

Морфин

Морфин был частью традиционного лечение острого отека легких, так как может уменьшить одышку. ^{1 , 19} Предполагалось, что этот эффект является вторичным по отношению к расширению вен, что приводит к венозному объединению и уменьшению преднагрузки. ^{1 , 7 , 19} Однако этот механизм действия в настоящее время подвергается сомнению.19 Морфин также снижает активность симпатической нервной системы и может уменьшить беспокойство и дистресс, связанные с одышкой. ^{1 , 18}

Побочные эффекты морфина включают угнетение дыхательной и центральной нервной системы, снижение сердечного выброса и гипотензию.Морфин, используемый при остром отеке легких, был связан с побочными эффектами, такими как значительное повышение частоты искусственной вентиляции легких, количество госпитализаций в реанимацию и смертность. ²⁰ В отсутствие высококачественных данных рандомизированных исследований наилучшие современные доказательства предполагают, что морфин может причинить вред. Поэтому морфин больше не рекомендуется для рутинного использования при остром отеке легких. ¹⁹ Может быть полезно, если боль в груди устойчива к нитратам. ²⁰ Низкие дозы морфина (1–2.5 мг) может быть полезным для облегчения переносимости неинвазивной вентиляции, но пациент должен находиться под наблюдением седативного эффекта. ⁸

Вентиляционная опора

Первым шагом в улучшении вентиляции у пациентов с острым отеком легких является сидение. ¹ Это уменьшает несоответствие вентиляции и перфузии и помогает им в работе дыхания.

Кислород обычно не рекомендуется пациентам без гипоксемии, поскольку гипероксемия может вызвать сужение сосудов, снизить сердечный выброс и повысить краткосрочную смертность. ²¹ Существует риск того, что назначение кислорода бездыханному пациенту при отсутствии гипоксемии может замаскировать клиническое ухудшение и, следовательно, отсрочить соответствующее лечение. ¹¹ Дополнительный кислород и вспомогательную вентиляцию легких следует использовать только при насыщении кислородом менее 92%. ¹¹

При необходимости следует вводить кислород для достижения целевого насыщения кислородом 92–96%. В зависимости от клинического сценария титрование кислорода может происходить с использованием ряда устройств для доставки кислорода.К ним относятся до 4 л / мин через назальные канюли, 5–10 л / мин через маску, 15 л / мин через резервуарную маску без ребризера или носовые канюли с высокой скоростью потока с долей вдыхаемого кислорода более 35%. Для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких целевое значение насыщения кислородом составляет 88–92%, и рекомендуется использование маски Вентури с установленным уровнем вдыхаемого кислорода 28%. ¹¹

Если у пациента наблюдается респираторный дистресс, ацидоз или гипоксия, несмотря на дополнительный кислород, показана неинвазивная вентиляция легких. ² Нет значительного клинического преимущества двухуровневой вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP) по сравнению с непрерывной вентиляцией с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), поэтому при выборе метода следует руководствоваться местной доступностью. ^{22 , 23} Неинвазивную вентиляцию легких следует начинать при 100% кислороде с рекомендованными начальными настройками давления воды 10 см для CPAP и давления воды 10/4 см (положительное давление в дыхательных путях на вдохе / положительное давление в дыхательных путях на выдохе) для BiPAP. ⁸ Противопоказания к неинвазивной вентиляции включают гипотензию, возможный пневмоторакс, рвоту, изменение уровня сознания или несоблюдение режима лечения. ⁷

Если, несмотря на неинвазивную вентиляцию легких, наблюдается стойкая гиперкапния, гипоксемия или ацидоз, следует рассмотреть возможность интубации. ⁷ Другие показания к интубации включают признаки физического истощения, снижение уровня сознания или кардиогенный шок. Эндотрахеальная интубация показана только в очень ограниченном количестве случаев и сопряжена с определенными рисками и проблемами.Индукцию быстрой последовательности необходимо изменить, чтобы учесть гемодинамические нарушения у пациента. После интубации обычно требуется постоянное отсасывание, и вентиляция может быть очень сложной. ^{7 , 19} Кроме того, вентиляция с положительным давлением может усилить любую гипотензию.

Инотропы

Внутривенные инотропные препараты показаны при остром отеке легких, когда имеется гипотензия и признаки снижения перфузии органов. ^{12 , 14 , 15 , 19} Их использование ограничено этой клинической ситуацией у тяжелобольных пациентов, поскольку они связаны с более длительным пребыванием в больнице и повышенной смертностью. ¹⁹ При нарушении функции левого желудочка и гипотонии терапией первой линии является внутривенная инфузия добутамина. ^{12 , 19 , 24} Помимо положительного инотропного действия, добутамин оказывает периферическое вазодилататорное действие, которое может привести к ухудшению гипотонии, что может потребовать лечения с помощью вазопрессоров.Добутамин может вызывать аритмию и противопоказан, если у пациента есть желудочковые аритмии или быстрое мерцание предсердий.

Другим инотропом, который может увеличить сердечный выброс и улучшить периферическую перфузию, является милринон. Его следует использовать только для краткосрочного лечения тяжелой сердечной недостаточности, не поддающейся лечению другими методами. Милринон может повышать смертность при обострениях хронической сердечной недостаточности. Это можно рассматривать у пациентов с хронической бета-блокадой. ¹⁹

Последующее наблюдение

Необходимо лечить первопричину острого отека легких у пациента. Это включает в себя проверку их лекарств, чтобы увидеть, могли ли какие-либо лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, верапамил или дилтиазем, способствовать возникновению проблемы. Также рекомендуется дополнительный мониторинг, включая ежедневный вес, измерение электролитов сыворотки и функции почек. ¹⁵

После стабилизации состояния пациента с острым кардиогенным отеком легких целью терапии является улучшение долгосрочных результатов.Если эхокардиограмма показывает сохраненную фракцию выброса левого желудочка, основное внимание уделяется лечению любых сопутствующих состояний. Это включает лечение артериальной гипертензии с помощью антигипертензивных препаратов, уменьшение застойных явлений в легких и периферических отеков с помощью диуретиков, а также контроль частоты фибрилляции предсердий. Если есть доказательства снижения фракции выброса и хронической сердечной недостаточности, следует рассмотреть возможность применения ингибитора АПФ, бета-блокатора и антагониста минералокортикоидных рецепторов. ²

Ингибиторы АПФ лучше всего начинать через 24–48 часов после поступления, при условии, что пациент гемодинамически стабилен. ² Их следует с осторожностью использовать у пациентов с гипотонией или почечной недостаточностью, при тщательном мониторинге артериального давления и функции почек. ^{7 , 9} Бета-адреноблокаторы, такие как бисопролол, начинают в низкой дозе после эуволемии перед выпиской из больницы. Препараты-антагонисты минералокортикоидных рецепторов, такие как спиронолактон, лучше всего начинать сразу после выписки, тщательно контролируя артериальное давление, уровень калия в сыворотке и функцию почек. ²

Заключение

Руководства подчеркнули отсутствие доказательств в поддержку применяемых в настоящее время методов лечения. Кроме того, существуют опасения относительно эффективности и безопасности этих методов лечения острого отека легких. Поэтому за последние несколько лет произошел сдвиг в пользу нитратов и неинвазивной вентиляции в качестве терапии первой линии. Однако опиоиды и диуретики могут иметь значение у некоторых пациентов.

Сноски

Конфликт интересов: не заявлен

ССЫЛКИ

1.Бэрд А. Острый отек легких — лечение в общей практике. Врач Ост Фам 2010; 39: 910-4. [PubMed] [Google Scholar] 2. Colucci WS. Лечение острой декомпенсированной сердечной недостаточности: компоненты терапии. Своевременно. Wolters Kluwer. Обновлено 5 декабря 2016 г. www.uptodate.com/contents/ treatment-of-sharp-декомпенсированная-сердечная недостаточность-компоненты-терапии [цитируется 1 марта 2017 г.] 3. Рогин А., Бехар Д., Бен Ами Х, Рейснер С.А., Эдельштейн С., Линн С. и др. Отдаленный прогноз острого отека легких — исход угрожающий.Eur J Heart Fail 2000; 2: 137-44. 10.1016 / S1388-9842 (00) 00069-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Мессерли Ф.Х., Бангалор С., Макани Х., Римольди С.Ф., Аллеманн Ю., Уайт С.Дж. и др. Быстрый отек легких и двусторонний стеноз почечной артерии: синдром Пикеринга. Eur Heart J 2011; 32: 2231-5. 10.1093 / eurheartj / ehr056 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K и др. Рабочая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г. Европейского общества кардиологов.Комитет ESC по практическим рекомендациям Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г. Европейского общества кардиологов. Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA) ESC. Eur J Heart Fail 2012; 14: 803-69. 10.1093 / eurjhf / hfs105 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Острый кардиогенный отек легких. В: eTG complete [Интернет]. Мельбурн: ограниченные терапевтические рекомендации; 2016 г.www.tg.org.au [цитируется 1 марта 2017 г.] 9. Nieminen MS, Böhm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G, et al. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Краткое изложение руководств по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности: Целевая группа по острой сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. Eur Heart J 2005; 26: 384-416. 10.1093 / eurheartj / ehi044 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Дворжински К., Робертс Э., Лудман А., Мант Дж., Группа разработки рекомендаций Национального института здравоохранения и повышения квалификации Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности у взрослых: краткое изложение руководства NICE.BMJ 2014; 349: g5695. 10.1136 / bmj.g5695 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Бисли Р., Чиен Дж., Дуглас Дж., Истлейк Л., Фарах С., Кинг Дж. И др. Руководство торакального общества Австралии и Новой Зеландии по кислороду при остром использовании кислорода у взрослых: «Плавание между флагами». Респирология 2015; 20: 1182-91. 10.1111 / resp.12620 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Дикштейн К., Коэн-Солал А., Филиппатос Г., МакМюррей Дж. Дж., Пониковски П., Пул-Уилсон П.А. и др. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г., Европейского общества кардиологов.Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности ESC (HFA) и одобрено Европейским обществом интенсивной терапии (ESICM). Eur Heart J 2008; 29: 2388-442. 10.1093 / eurheartj / ehn309 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Кунс Дж. К., МакГроу М., Мурали С. Фармакотерапия синдромов острой сердечной недостаточности. Am J Health Syst Pharm 2011; 68: 21-35. 10.2146 / ajhp100202 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Джессап М., Абрахам В.Т., Кейси Д.Е., Фельдман А.М., Фрэнсис Г.С., Ганиатс Т.Г. и др. Специальное обновление 2009 года: Рекомендации ACCF / AHA по диагностике и лечению сердечной недостаточности у взрослых: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям: разработан в сотрудничестве с Международным обществом трансплантации сердца и легких .Тираж 2009; 119: 1977-2016. 10.1161 / CIRCULATIONAHA.109.1

[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Американское общество сердечной недостаточности. Краткое содержание: Комплексное практическое руководство HFSA 2010 по сердечной недостаточности. J Card Fail 16: 475-539. http://dx.doi.org/10.1016/j.cardfail.2010.04.005 [CrossRef] 16. Wakai A, McCabe A, Kidney R, Brooks SC, Seupaul RA, Diercks DB и др. Нитраты при синдромах острой сердечной недостаточности. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 8: CD005151. 10.1002 / 14651858.CD005151.pub2 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al. Авторы / члены рабочей группы Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности от 2016 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC), разработанная при особом участии Ассоциации сердечной недостаточности (HFA). ) регулятора ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129-200. 10.1093 / eurheartj / ehw128 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Фелкер Г.М., Ли К.Л., Булл Д.А., Редфилд М.М., Стивенсон Л.В., Голдсмит С.Р. и др.Сеть клинических исследований сердечной недостаточности NHLBI Диуретические стратегии у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. N Engl J Med 2011; 364: 797-805. 10.1056 / NEJMoa1005419 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Босомворт Дж. Сельское лечение острого кардиогенного отека легких: применение доказательств для достижения успеха при неудаче. Can J Rural Med 2008; 13: 121-8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Павлин В.Ф., Холландер Дж. Э., Диркс Д. Б., Лопатин М, Фонаров Г., Эмерман К.Л. Морфин и исходы при острой декомпенсированной сердечной недостаточности: анализ ADHERE.Emerg Med J 2008; 25: 205-9. 10.1136 / emj.2007.050419 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Сьёберг Ф., певица М. Использование кислорода в медицине: время для критической переоценки. J Intern Med 2013; 274: 505-28. 10.1111 / joim.12139 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Хо К.М., Вонг К. Сравнение непрерывной и двухуровневой неинвазивной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях у пациентов с острым кардиогенным отеком легких: метаанализ. Crit Care 2006; 10: R49. 10.1186 / cc4861 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23.Ли Х, Ху С, Ся Дж, Ли Х, Вэй Х, Цзэн Х и др. Сравнение двухуровневой и неинвазивной вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при остром кардиогенном отеке легких. Am J Emerg Med 2013; 31: 1322-7. 10.1016 / j.ajem.2013.05.043 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, et al. ВЫЖИТЬ следователи Левосимендан и добутамин у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью: рандомизированное исследование SURVIVE. JAMA 2007; 297: 1883-91.10.1001 / jama.297.17.1883 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Отек легких | Воробей

Причины отека легких различны. Отек легких делится на две категории в зависимости от того, где возникла проблема.

• Если болезнь сердца вызывает отек легких, это называется кардиогенным отеком легких. Чаще всего скопление жидкости в легких происходит из-за сердечного приступа.
• Если отек легких не связан с сердцем, его называют некардиогенным отеком легких.
• Иногда отек легких может быть вызван как проблемами с сердцем, так и другими проблемами.

Понимание взаимосвязи между легкими и сердцем может помочь объяснить, почему может возникнуть отек легких.

Как работают ваши легкие

В легких есть множество маленьких эластичных воздушных мешочков, называемых альвеолами. С каждым вдохом эти воздушные мешочки поглощают кислород и выделяют углекислый газ. Обычно этот газообмен происходит без проблем.

Но иногда альвеолы ​​заполняются жидкостью, а не воздухом, предотвращая попадание кислорода в кровоток.

Как работает ваше сердце

Ваше сердце состоит из двух верхних и двух нижних камер. Верхние камеры (правое и левое предсердия) принимают поступающую кровь и перекачивают ее в нижние камеры (правый и левый желудочки). Нижние камеры откачивают кровь из вашего сердца.

Обычно деоксигенированная кровь со всего вашего тела поступает в правое предсердие, а затем в правый желудочек, где она перекачивается через крупные кровеносные сосуды (легочные артерии) в легкие. Там кровь выделяет углекислый газ и забирает кислород, проходя через альвеолы.

Богатая кислородом кровь затем возвращается в левое предсердие через легочные вены, течет через митральный клапан в левый желудочек и, наконец, покидает ваше сердце через самый большой кровеносный сосуд в организме, называемый аортой.

Клапаны сердца поддерживают кровоток в правильном направлении. Аортальный клапан препятствует обратному току крови в сердце. Из аорты кровь поступает к остальному телу.

Сердечный (кардиогенный) отек легких

Кардиогенный отек легких вызывается повышенным давлением в сердце.

Обычно это результат сердечной недостаточности. Когда больной или перегруженный левый желудочек не может откачать достаточно крови, которую он получает из легких, давление в сердце повышается. Повышенное давление выталкивает жидкость через стенки кровеносных сосудов в воздушные мешочки.

Заболевания, которые могут вызвать сердечную недостаточность и привести к отеку легких, включают:

• Ишемическая болезнь сердца. Со временем артерии, кровоснабжающие сердечную мышцу, могут сужаться из-за жировых отложений (бляшек).Медленное сужение коронарных артерий может ослабить левый желудочек. Иногда в одной из этих суженных артерий образуется сгусток крови, блокирующий кровоток и повреждающий часть сердечной мышцы, что приводит к сердечному приступу. Поврежденная сердечная мышца больше не может качать кровь должным образом.
• Кардиомиопатия. Этот термин означает повреждение сердечной мышцы. Если у вас кардиомиопатия, ваше сердце должно работать сильнее, и давление повышается. Сердце может быть неспособно реагировать на условия, требующие от него более тяжелой работы, такие как физические упражнения, инфекция или повышение артериального давления.Когда левый желудочек не справляется с возложенными на него требованиями, жидкость возвращается в легкие.
• Проблемы с сердечным клапаном. Сужение аортального или митрального клапанов сердца (стеноз) или клапана, который протекает или не закрывается должным образом, влияет на кровоток в сердце. Сердце должно работать больше, и давление возрастает. Если утечка клапана возникает внезапно, у вас может развиться внезапный и тяжелый отек легких.
• Повышенное артериальное давление (гипертония). Нелеченное или неконтролируемое высокое кровяное давление может вызвать увеличение сердца.
• Другие проблемы с сердцем. Воспаление сердечной мышцы (миокардит), врожденные пороки сердца и нарушения сердечного ритма (аритмии) также могут вызывать отек легких.
• Болезнь почек. Высокое кровяное давление из-за сужения почечных артерий (стеноз почечной артерии) или скопление жидкости из-за заболевания почек может вызвать отек легких.
• Хронические заболевания. Заболевание щитовидной железы и накопление железа (гемохроматоз) или белка (амилоидоз) также могут способствовать сердечной недостаточности и вызывать отек легких.

Отек легких, не связанный с сердцем (некардиогенный)

Отек легких, не вызванный повышенным давлением в сердце, называется некардиогенным отеком легких.

Причины некардиогенного отека легких включают:

• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Это серьезное заболевание возникает, когда ваши легкие внезапно наполняются жидкостью и воспалительными лейкоцитами. ARDS могут вызывать многие состояния, включая тяжелую травму (травму), широко распространенную инфекцию (сепсис), пневмонию и сильное кровотечение.
• Побочная реакция на лекарство или передозировка лекарством. Известно, что многие наркотики — от аспирина до запрещенных наркотиков, таких как героин и кокаин — вызывают отек легких.
• Сгусток крови в легких (тромбоэмболия легочной артерии). Если сгусток крови переместится из кровеносных сосудов ног в легкие, у вас может развиться отек легких.
• Воздействие определенных токсинов. Вдыхание токсинов или вдыхание некоторого содержимого желудка при рвоте (аспирация) вызывает сильное раздражение мелких дыхательных путей и альвеол, что приводит к скоплению жидкости.
• Большая высота. Отек легких наблюдали у альпинистов, лыжников, туристов и других людей, которые путешествуют на большие высоты, обычно выше 8000 футов (около 2400 метров). Высотный отек легких (HAPE) обычно возникает у тех, кто сначала не привык к возвышению (что может занять от нескольких дней до недели или около того).Но люди, живущие на больших высотах, могут получить HAPE без изменения высоты, если у них респираторная инфекция.
• На грани утопления. Вдыхание воды вызывает скопление жидкости в легких, которое можно предотвратить при немедленной медицинской помощи.
• Отек легких с отрицательным давлением. Отек легких может развиться после того, как закупорка верхних дыхательных путей вызывает отрицательное давление в легких из-за интенсивных попыток дышать, несмотря на закупорку. После лечения большинство людей с этим типом отека легких выздоравливают примерно через 24 часа.
• Состояние или процедуры нервной системы. Тип отека легких, называемый нейрогенным отеком легких, может возникнуть после травмы головы, судорожного припадка или операции на головном мозге.
• Вдыхание дыма. Дым от огня содержит химические вещества, которые повреждают мембрану между воздушными мешочками и капиллярами, позволяя жидкости попадать в легкие.
• Повреждение легких, связанное с переливанием крови. Переливание крови может вызвать перегрузку жидкостью в левом желудочке, что приведет к отеку легких.
• Вирусные инфекции. Отек легких может быть вызван такими вирусами, как хантавирус и вирус денге.

Факторы риска

Сердечная недостаточность и другие сердечные заболевания, повышающие давление в сердце, повышают риск отека легких. Факторы риска сердечной недостаточности включают:

• Нарушения сердечного ритма (аритмии)
• Употребление алкоголя
• Врожденный порок сердца
• Ишемическая болезнь сердца
• Диабет
• Порок клапана сердца
• Высокое кровяное давление
• Апноэ во сне

Однако некоторые состояния нервной системы и повреждения легких в результате утопления, употребления наркотиков, вдыхания дыма, вирусных инфекций и образования тромбов также повышают ваш риск.

Люди, которые путешествуют на высоте более 8000 футов (около 2400 метров), более склонны к развитию высокогорного отека легких (HAPE). Обычно это поражает тех, кто не привык к возвышению (что может занять от нескольких дней до недели или около того).

Дети с легочной гипертензией и структурными пороками сердца с большей вероятностью могут получить HAPE .

Осложнения

Осложнения зависят от основной причины.

В целом, если отек легких продолжается, давление в легочной артерии может возрасти (легочная гипертензия). В конце концов сердце становится слабым и начинает давать сбои, и давление в сердце и легких повышается.

Осложнения могут включать:

• Затруднение дыхания
• Отек ног, стоп и живота
• Накопление жидкости в мембранах, окружающих легкие (плевральный выпот)
• Застой и отек печени

При остром отеке легких необходимо немедленное лечение для предотвращения смерти.

Профилактика

Вы можете предотвратить отек легких, управляя имеющимися заболеваниями сердца или легких и придерживаясь здорового образа жизни.

Например, вы можете снизить риск многих видов сердечных заболеваний, приняв меры по контролю уровня холестерина и артериального давления. Следуйте этим советам, чтобы сохранить здоровье своего сердца:

• Придерживайтесь здоровой диеты, богатой свежими фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами, обезжиренными или нежирными молочными продуктами, а также разнообразными белками.
• Управляйте своим весом.
• Регулярно выполняйте физические упражнения.
• Не курите.
• Ограничьте употребление соли и алкоголя.
• Управляйте стрессом.

Предотвращение высотного отека легких (HAPE)

Чтобы предотвратить HAPE , постепенно поднимайтесь на большую высоту. Хотя рекомендации различаются, большинство экспертов советуют увеличивать высоту не более чем на 1000–1200 футов (примерно от 300 до 360 метров) в день, как только вы достигнете 8 200 футов (примерно 2500 метров).

Некоторые альпинисты принимают рецептурные лекарства, такие как ацетазоламид или нифедипин (Adalat CC, Procardia), чтобы предотвратить признаки и симптомы HAPE . Чтобы предотвратить HAPE , начните прием лекарства как минимум за день до восхождения. Спросите своего врача, сколько времени вам нужно принимать лекарство после прибытия в пункт назначения на большой высоте.

Диагностика

Проблемы с дыханием требуют немедленной диагностики и лечения. Ваш врач может поставить предварительный диагноз отека легких на основе ваших признаков и симптомов, а также результатов медицинского осмотра, электрокардиограммы и рентгена грудной клетки.

Как только ваше состояние станет более стабильным, ваш врач задаст вопросы о вашей истории болезни, особенно о том, были ли у вас когда-либо сердечно-сосудистые или легочные заболевания.

Тесты, которые могут быть выполнены для диагностики отека легких или определения причины появления жидкости в легких, включают:

• Рентген грудной клетки. Рентген грудной клетки может подтвердить диагноз отека легких и исключить другие возможные причины вашей одышки. Обычно это первое обследование, которое проводится при появлении признаков или симптомов отека легких.
• Комод CT . Компьютерная томография (КТ) грудной клетки может не выявить причину отека легких, но может дать вашему врачу косвенные подсказки, которые помогут поставить диагноз.
• Пульсоксиметрия. Датчик прикреплен к вашему пальцу или уху и использует свет для определения количества кислорода в вашей крови.
• Анализ газов артериальной крови. Кровь берется обычно из артерии запястья и проверяется на содержание в ней кислорода и углекислого газа (концентрации газов в артериальной крови).
• Анализ крови натрийуретическим пептидом B-типа (BNP). Повышенный уровень BNP может сигнализировать о сердечном заболевании.
• Другие анализы крови. Анализы крови для диагностики отека легких и его причин также обычно включают общий анализ крови, метаболическую панель для проверки функции почек и тест функции щитовидной железы.
• Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ). Этот безболезненный тест определяет и записывает время и силу сигналов вашего сердца с помощью небольших датчиков (электродов), прикрепленных к коже на груди и ногах.Сигналы записываются в виде волн на миллиметровой бумаге или мониторе. ЭКГ может показать признаки утолщения сердечной стенки или перенесенного сердечного приступа. Переносной аппарат ECG , такой как монитор Холтера, можно использовать для постоянного контроля вашего сердцебиения дома.
• Эхокардиограмма. Эхокардиограмма создает движущееся изображение вашего сердца с помощью звуковых волн (ультразвук). Он может определить участки с плохим кровотоком, аномальные сердечные клапаны и сердечную мышцу, которая не работает нормально.Ваш врач может использовать этот тест для диагностики жидкости вокруг сердца (перикардиальный выпот).

• Катетеризация сердца и коронарография. Этот тест может быть проведен, если ЭКГ , эхокардиограмма или другие тесты не показывают причину отека легких или если у вас также есть боль в груди.

  Во время катетеризации сердца врач вставляет длинную тонкую трубку (катетер) в артерию или вену в паху, шее или руке. Рентгеновские лучи помогают направить катетер по кровеносному сосуду к сердцу.Во время коронарной ангиограммы краситель проходит через катетер, позволяя кровеносным сосудам более четко отображаться на рентгеновских снимках. Коронарная ангиограмма может выявить любые закупорки и измерить давление в камерах сердца.

• УЗИ легких. В этом безболезненном тесте используются звуковые волны для измерения кровотока в легких. Он может быстро выявить признаки скопления жидкости и множественных излияний. УЗИ легких стало точным инструментом диагностики отека легких.

Лечение

Первым средством лечения острого отека легких является дополнительный кислород. Обычно кислород поступает через маску для лица или носовую канюлю — гибкую пластиковую трубку с двумя отверстиями, через которую кислород поступает в каждую ноздрю. Это должно облегчить некоторые из ваших симптомов.

Ваш врач будет внимательно следить за уровнем кислорода. Иногда может потребоваться облегчить дыхание с помощью аппарата, например, аппарата искусственной вентиляции легких или аппарата, обеспечивающего положительное давление в дыхательных путях.

В зависимости от тяжести вашего состояния и причины отека легких вы также можете получить одно или несколько из следующих лекарств:

• Диуретики. Врачи обычно назначают диуретики, такие как фуросемид (Лазикс), для снижения давления, вызванного избытком жидкости в сердце и легких.
• Морфин (MS Contin, Oramorph, другие). Этот наркотик можно принимать внутрь или вводить через IV для облегчения одышки и беспокойства.Но некоторые врачи считают, что риски морфина могут перевешивать преимущества, и они с большей вероятностью будут использовать другие препараты.
• Лекарства от кровяного давления. Если у вас высокое или низкое кровяное давление, когда у вас развивается отек легких, вам будут назначены лекарства, которые помогут справиться с этим состоянием. Ваш врач может также прописать лекарства, снижающие давление в сердце или из него. Примеры таких лекарств — нитроглицерин (Нитромист, Нитростат и др.) И нитропруссид (Нитропресс).
• Инотропы. Этот тип лекарств можно получить через IV , если вы находитесь в больнице с тяжелой сердечной недостаточностью. Инотропы улучшают насосную функцию сердца и поддерживают артериальное давление.

Важно диагностировать и лечить, если возможно, любые проблемы нервной системы или причины сердечной недостаточности.

Лечение высокогорного отека легких (HAPE)

Как и при других формах отека легких, кислород обычно является первым лечением.Если дополнительный кислород недоступен, вы можете использовать портативные барокамеры, которые имитируют спуск в течение нескольких часов, пока вы не сможете перейти на более низкую высоту.

Лечение высокогорного отека легких ( HAPE ) также включает:

• Сразу спуск на более низкую отметку. Если вы поднимаетесь или путешествуете на большой высоте и у вас легкие симптомы HAPE , спуститесь на 1000–3000 футов (примерно от 300 до 1000 метров) как можно быстрее и в пределах разумного.В зависимости от тяжести вашего состояния вам может потребоваться спасательная помощь, чтобы спуститься с горы.
• Прекратите тренировку и согрейтесь. Физическая активность и холод могут усугубить отек легких.
• Лекарства. Некоторые альпинисты принимают рецептурные лекарства, такие как ацетазоламид или нифедипин (Adalat CC, Procardia), для лечения или предотвращения симптомов HAPE . Чтобы предотвратить HAPE , лечение начинают как минимум за день до восхождения.

Образ жизни и домашние средства

Изменение образа жизни — важная часть здоровья сердца и может помочь вам справиться с некоторыми формами отека легких.

• Держите артериальное давление под контролем. Если у вас высокое кровяное давление, принимайте лекарства в соответствии с предписаниями и регулярно проверяйте свое кровяное давление. Запишите результаты. Спросите своего врача о своем целевом артериальном давлении.
• Управление другими заболеваниями. Обратитесь к любым основным заболеваниям, например, контролируйте уровень глюкозы, если у вас диабет.
• Избегайте причины вашего состояния. Если отек легких вызван, например, употреблением наркотиков или большой высотой, этого следует избегать, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение легких.
• Не курите. Бросить курить — всегда здоровая идея. Если вам нужна помощь в отказе от курения, поговорите со своим врачом. Он или она может дать советы, а иногда и лекарства, которые помогут вам бросить курить.
• Ешьте меньше соли. Соль помогает вашему телу удерживать жидкость.У некоторых людей с серьезно нарушенной функцией левого желудочка слишком большого количества соли может быть достаточно, чтобы вызвать застойную сердечную недостаточность. Ваш врач может порекомендовать диету с низким содержанием соли. Если вам нужна помощь, диетолог может показать вам, как определять содержание соли в продуктах и ​​составлять питательную диету с хорошим вкусом. В целом, большинство людей должны потреблять менее 2300 миллиграммов соли (натрия) в день. Спросите своего врача, какой уровень безопасен для вас.
• Выбирайте здоровую диету. Вы захотите съесть много фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов.Ограничьте потребление насыщенных жиров и трансжиров, добавленных сахаров и натрия.
• Следите за своим весом. Даже небольшой лишний вес увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, даже небольшая потеря веса может снизить артериальное давление и уровень холестерина, а также снизить риск диабета.
• Регулярно выполняйте физические упражнения. Здоровые взрослые должны получать как минимум 150 минут умеренной аэробной активности или 75 минут интенсивной аэробной активности в неделю, или их комбинацию.Если вы не привыкли к упражнениям, начинайте медленно и постепенно наращивайте. Обязательно проконсультируйтесь с врачом, прежде чем начинать программу упражнений.

Запись на прием

Если у вас отек легких, вас, скорее всего, сначала осмотрит врач отделения неотложной помощи. Если вы считаете, что у вас есть признаки или симптомы отека легких, позвоните в службу 911 или в скорую медицинскую помощь, а не записывайтесь на прием к амбулаторному пациенту.

Во время пребывания в больнице вы можете обратиться к нескольким специалистам.После стабилизации состояния вас могут направить к врачу, имеющему опыт работы с сердечными заболеваниями (кардиолог) или легочными заболеваниями (пульмонолог).

Что вы можете сделать

• Запишите все симптомы, которые вы испытываете, включая любые, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием.
• Запишите, были ли у вас подобные симптомы в прошлом, даже если вы не обращались к врачу.
• Запишите ключевую личную информацию, включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни.
• По возможности получайте копии медицинских карт. Сводки выписок из больницы и результаты сердечных тестов, а также сводные письма от любых предыдущих специалистов, которых вы видели, могут быть полезны вашему новому врачу.
• Составьте список всех лекарств , а также всех витаминов и добавок, которые вы принимаете.
• Записывайте свой вес, , и возьмите его с собой, чтобы врач мог найти любые тенденции.
• Составьте список соленой пищи, которую вы едите регулярно. Укажите, если вы недавно ели их больше.
• Попросите прийти с собой члена семьи или друга, , если возможно. Иногда бывает трудно запомнить всю информацию, предоставленную вам во время встречи. Кто-то из ваших сопровождающих может вспомнить что-то, что вы пропустили или забыли.
• Запишите вопросы, которые задайте своему врачу.

Ваше время с врачом ограничено, поэтому подготовка списка вопросов поможет вам максимально эффективно проводить время вместе.Перечислите свои вопросы от наиболее важных до наименее важных на случай, если время истечет. Вот несколько основных вопросов, которые следует задать врачу при отеке легких:

• Какая у меня наиболее вероятная причина симптомов?
• Какие тесты мне нужны? Требуют ли эти тесты специальной подготовки?
• Что показывают рентген грудной клетки и электрокардиограмма?
• Какие методы лечения доступны и какие вы рекомендуете?
• Каких побочных эффектов можно ожидать от лечения?
• Есть ли альтернативы основному подходу, который вы предлагаете?
• Каков мой прогноз?
• Есть ли какие-либо ограничения в питании или активности, которым я должен следовать? Помогло бы посещение диетолога?
• Есть ли брошюры или другие печатные материалы, которые я могу взять с собой домой? Какие сайты вы рекомендуете посещать?

Помимо вопросов, которые вы подготовили задать своему врачу, не стесняйтесь задавать вопросы во время приема в любое время, когда вы чего-то не понимаете.

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов. Если вы будете готовы ответить на них, у вас будет время, чтобы обсудить те моменты, на которые вы хотите потратить больше времени. Ваш врач может спросить:

• Когда у вас впервые появились симптомы?
• Были ли у вас постоянные симптомы?
• Вы в последнее время ели больше соленой пищи?
• Насколько серьезны ваши симптомы? Повлияли ли ваши симптомы на вашу работу или повседневную деятельность?
• У вас диагностировали обструктивное апноэ во сне или у вас есть какие-либо симптомы обструктивного апноэ во сне?
• Кажется, что-нибудь улучшает ваши симптомы?
• Что, по-видимому, ухудшает ваши симптомы?
• Есть ли у вас в семье какие-либо заболевания легких или сердца в семейном анамнезе?
• У вас когда-нибудь диагностировали хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) или астму?
• Вы курили или курили в прошлом? Если да, то сколько упаковок в день и когда вы бросили курить?
• Вы путешествуете на высоту более 1 мили?

---

Контент Mayo Clinic Обновлено: 31.07.2021
© 1998-2020 Фонд медицинского образования и исследований Мэйо (MFMER).Все права защищены. Условия эксплуатации

emDOCs.net — Обучение неотложной медицине Фуросемид в лечении острого отека легких — emDOCs.net

Ананд Сваминатан, доктор медицины, магистр здравоохранения (@EMSwami) — доцент и помощник директора программы в отделении неотложной медицины Нью-Йоркского университета / Белвью в Нью-Йорке.

Презентация кейса

У 55-летнего мужчины с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) и гипертонией (АГ) в анамнезе наблюдается усиление одышки в течение последних 2 дней.Жизненно важные знаки:

HR: 132 , BP: 210/110 , RR: 35 , O ₂ Сб .: 83%

Пациент страдает тяжелой респираторной недостаточностью. Быстрое прикроватное ультразвуковое исследование выявляет многочисленные линии B . Начинается дополнительный кислород, и количество пациентов O ₂ насыщается увеличивается до 86%. Вводится капельница, и на ЭКГ выявляется синусовая тахикардия. Медсестра начинает вводить фуросемид, но вы рассматриваете другие варианты.

Фон

CHF — распространенная проблема в США, где ежегодно диагностируется более 5 миллионов пациентов и 500 000 новых диагнозов. ¹ Кардиогенный острый отек легких (APE) возникает, когда кровь попадает в легочные сосуды, что приводит к повышению онкотического давления и утечке жидкости в альвеолярные пространства. По сути, пациенты тонут . Пациенты с APE страдают как от увеличенной постнагрузки, : что затрудняет работу левого желудочка, так и от увеличенной предварительной нагрузки . Таким образом, цели лечения должны быть направлены как на снижение давления наполнения сердца (преднагрузка), так и на уменьшение постнагрузки.Кроме того, нейрогормональная активация ухудшает работу сердца, увеличивает внутрисосудистый объем и повышает тонус сосудов. На протяжении десятилетий основой лечения APE были петлевые диуретики: в основном фуросемид. То, что по-прежнему играет центральную роль, которую играют эти препараты, подчеркивает отсутствие понимания основной патофизиологии болезни .

Патофизиология APE

В 1940-х годах модель cardiorenal была впервые предложена в качестве основного объяснения APE.Считалось, что снижение притока крови к почкам приводит к снижению функции почек и задержке жидкости, что приводит к перегрузке объемом. Это было основанием для рекомендованных петлевых диуретиков. Однако было ясно, что этой модели было недостаточно, , поскольку она не объясняла, почему болезнь прогрессирует, или обнаружение повышенной периферической вазоконстрикции из инвазивных мониторинговых исследований.

Кардиоциркуляторная модель была впервые представлена ​​в 1970-х годах. Эта модель утверждала, что периферическая вазоконстрикция приводит к снижению сердечной функции и что увеличение преднагрузки и постнагрузки были в центре проблемы.Эта модель объяснила многое из того, что мы видим в APE .

Наконец, в 1990-х годах исследователи создали нейрогормональную модель . В этой модели нейрогормоны (норадреналин, ренин, ангиотензин, альдостерон) активируются в APE . Эти соединения обладают вазоактивными свойствами, что приводит к сужению сосудов и увеличению внутрисосудистого объема. Текущие рекомендации по лечению APE основаны на интеграции сердечно-сосудистой и нейрогормональной моделей.

Менеджмент

Почему не петлевые диуретики?

Идея использования петлевых диуретиков основана на представлении о том, что пациенты с закупоркой сосудов имеют объемную перегрузку. Давайте посмотрим здесь на настоящую литературу.

Городская легенда: Пациенты с APE перегружены объемом.

Zile MR et al. продемонстрировали, что в то время как у большинства пациентов с APE было повышено давление наполнения сердца, у большинства пациентов не было значительного увеличения по сравнению с их сухим весом при поступлении. ²

50% пациентов имели минимальную прибавку в весе (<2 фунта) при поступлении по поводу APE. ³

Fallick C et al. утверждают, что это не приток жидкости, а скорее сдвиг жидкости из других отделов, , в частности, сдвиг от внутреннего кровообращения, который обычно очень податлив. ⁴

Итог: При сосудистом застое действительно наблюдается перегрузка равного объема. Более 50% случаев APE не связаны со значительной перегрузкой объема .

---

Однако многие утверждают, что даже при отсутствии перегрузки по объему у введения дозы фуросемида так мало недостатков, что мы должны просто это сделать.

Urban Legend: Петлевые диуретики не вредны для обезьян, поэтому просто давайте их.

Hoffman JR и Reynolds S показали, что пациенты, которые получали фуросемид и / или морфин для лечения APE, имели на осложнения больше, чем на . ⁵ Однако исследование было небольшим (n = 57) и включало несколько групп лечения.

Francis GS et al.описали, как введение фуросемида на самом деле привело к снижению функции ЛЖ, увеличению давления наполнения ЛЖ, увеличению САД, УВО, активности ренина в плазме и уровней норадреналина в плазме. ⁶ По сути, фуросемид привел к активации нейрогормональной системы вместо того, чтобы выключить ее.

Kraus PA et al. продемонстрировали, что PCWP увеличивался в течение первых 20 минут после введения фуросемида. ⁷

Наконец, Marik PE et al.резюмирует доказательства. Фуросемид снижает СКФ, активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, снижает сердечный выброс и увеличивает постнагрузку сразу после приема. ⁸

Итог: Петлевые диуретики вредны на ранних этапах лечения APE .

---

Первые 10 минут лечения этих пациентов являются ключевыми, поэтому любое увеличение постнагрузки, предварительной нагрузки и т. Д. Будет чрезвычайно пагубным.

И давайте не будем забывать, что у многих наших пациентов с APE есть ESRD, когда никакие дозы петлевых диуретиков никогда не вызывают у них диурез.Если мы не используем петлевые диуретики, что нам делать?

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV)

NIPPV оказывает многофакторное действие на APE. Он уменьшает работу дыхания, стентирует открытые альвеолы ​​в течение всего дыхательного цикла, что приводит к улучшению газообмена, а в случае двухуровневого НИППВ снижает постнагрузку .

В ряде работ было показано снижение частоты интубации и снижение использования интенсивной терапии с использованием NIPPV.Самое последнее исследование показало снижение госпитализации в ОИТ с 92% до 38%. ⁹

Ключевым моментом для NIPPV является запускать его сразу после представления в ED . Даже если это не предотвратит интубацию, это, скорее всего, поможет с преоксигенацией.

Нитроглицерин

Существует множество исследований, посвященных использованию нитроглицерина ¹⁰ , его сравнению с фурсемидом ¹¹ и высокодозной терапии ¹² .

Суть в том, что нитро рекомендуется для всех пациентов с APE .Он снижает преднагрузку, а при более высоких дозах (> 100 мкг / мин) уменьшает постнагрузку, что приводит к увеличению сердечного выброса и снижению SVR . ⁸

ACEI

В целом, ACEI менее изучены в APE. Предполагаемая роль здесь заключается в закрытии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и снижении нейрогормонального влечения .

Hamilton RJ et al. обнаружили, что пациенты, которые получали каптоприл сублингвально в дополнение к стандартной терапии, чувствовали себя более комфортно и имели снижение дыхательной недостаточности (статистически недостоверно). ¹³

Haude M et al. В небольшом исследовании было продемонстрировано, что каптоприл при сублингвальном применении улучшает сердечный индекс и ударный объем по сравнению с нитроглицерином. ¹⁴

Сообщения на вынос

1. Введение петлевых диуретиков на ранней стадии играет минимальную роль или не играет никакой роли в лечении APE. большинство пациентов не перегружены объемом .

2. Немедленное лечение должно быть сосредоточено на НПВП и введении нитроглицерина .

3. У пациентов с ХПН диализ — это то, что в конечном итоге вылечит пациента.

Ссылки / Дополнительная литература

1. Чанг П., Герман Л. Острая декомпенсированная сердечная недостаточность: формулирование доказательного подхода к диагностике и лечению. Mt. Sinai J of Med 2006; 73 (2): 506-27.
2. Zile MR, Bennett TD, St John Sutton M и др. Переход от хронической компенсированной сердечной недостаточности к острой декомпенсированной сердечной недостаточности: патофизиологические данные, полученные из непрерывного исследования
3. Чаудри С.И., Ван И, Конкато Дж., Гилл ТМ, Крумхольц Х.М.Особенности изменения веса перед госпитализацией по поводу сердечной недостаточности. Circulation 2007; 116: 1549–54.
4. Fallick C, Соботка PA, Dunlap ME. Симпатически опосредованные изменения емкости: перераспределение венозного резервуара как причина декомпенсации. Circ Heart Fail 2011; 4: 669-75.
5. Hoffman JR, Reynolds S. Сравнение нитроглицерина, морфина и фуросемида в лечении предполагаемого догоспитального отека легких. Комод 1987; 92: 586-93.
6. Фрэнсис Г.С., Сигель Р.М., Голдсмит С.Р., Оливари М.Т., Левин Б., Кон Дж. Острый сосудосуживающий ответ на внутривенное введение фуросемида у пациентов с хронической застойной сердечной недостаточностью. Ann Int Med 1985; 103 (1): 1-6.
7. Краус П.А., Липман Дж., Беккер П.Дж. Острые эффекты преднагрузки фуросемида. Сундук . 1990; 98: 124-8.
8. Марик П.Е., Флеммер М. Повествовательный обзор: лечение острой декомпенсированной сердечной недостаточности. J Intensive Care Med 2012; 27: 343-53.
9. Лишинг Т., Нельсон Д.Л., Кормье К.Л., Суков А., Шорт К. и др. Рандомизированное исследование двухуровневого и постоянного положительного давления при остром отеке легких. Журнал EM 2014: 46 (1): 130-40.
10. Bussmann W, Schupp D. Эффект сублингвального нитроглицерина при неотложном лечении тяжелого отека легких. Am J Card 1978; 41: 931-936.
11. Коттер Г., Мецкор Э., Калуски Э., Файгенберг З. и др. Рандомизированное исследование высокой дозы изосорбида динитрата плюс низкие дозы фуросемида по сравнению с высокими дозами фуросемида плюс низкие дозы изосорбида динитрата при тяжелом отеке легких.Ланцет 1998: 351: 389-93.
12. Леви П., Комптон С., Велч Р., Дельгадо Дж., Дженнетт А. и др. Лечение тяжелой декомпенсированной сердечной недостаточности высокими дозами нитроглицерина внутривенно: технико-экономическое обоснование и анализ результатов. Ann of EM 2007; 50: 144-52.
13. Гамильтон Р.Дж., Картер В.А., Галлахер Дж. Э. Быстрое уменьшение острого отека легких с помощью сублингвального каптоприла. Acad Emerg Med 1996; 3: 205-12.
14. Хауде М., Штеффен В., Эрбель Р., Мейер Дж.Сублингвальное введение каптоприла по сравнению с нитроглицерином у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью. Международная карта J 1990; 27: 351-9.
15. Mantuani D, et al. Прикроватное ультразвуковое исследование с тремя экранами для дифференциации острого респираторного дистресс-синдрома от кардиогенного отека легких. Am J Emerg Med. 2012 Сентябрь; 30 (7): 1324.
16. Лобо В. и др. Ультразвуковое исследование грудной клетки. Crit Care Clin. 2014 Янв; 30 (1): 93-117.

Отредактировал Алекс Койфман, MD

Flash! Отек легких — Обзор Совета по неотложной медицине

SCAPE (Симпатический спазм, острый отек легких)

Автор: Шон О’Салливан, MD

Рецензент: Блейк Бриггс, MD

эта тема — «Эпизод 68: Вспышка! Pulm Edema — новый фильм Криса Нолана »и« Эпизод 69 — SCAPE Bonus Bomb — мы сейчас нанимаем (вроде) »

Что это?

SCAPE — это подтип острой декомпенсированной сердечной недостаточности — наихудший случай синдромов острой сердечной недостаточности, который, скорее всего, привлечет наше внимание как врачей EM из-за его драматических и опасных для жизни проявлений.

Механизм: ВНЕЗАПНОЕ начало острой одышки, вызванной быстрым перераспределением внутрисосудистой жидкости в альвеолярное пространство. Это НЕ ПЕРЕГРУЗКА ЖИДКОСТИ.

Примечание: Комиссии будут описывать эту клиническую картину как ВНЕЗАПНОЕ начало одышки, а не как постепенное появление точечного отека, увеличения веса или ухудшения одышки. Это вызвано резко повышенным давлением наполнения сердца, которое выталкивает внутрисосудистую жидкость из легочных капилляров в альвеолы.

Дисфункция левого желудочка и левого предсердия предрасполагает к повышению симпатического тонуса, что приводит к выбросу катехоламинов. Этот симпатический всплеск дополнительно увеличивает частоту сердечных сокращений, сокращая время диастолического наполнения. Повышенный симпатический тонус также ухудшает проницаемость легочных капилляров.

Дополнительные компенсаторные механизмы, расположенные ниже по течению, такие как активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, повышенное системное сосудистое сопротивление и гипоксия, связанная с отеком легких, еще больше ухудшают сердечную функцию.Соответствующим образом описанный вязкий цикл следует

ПРЕЗЕНТАЦИЯ . Внезапное появление одышки. В этой презентации подчеркивается важность истории, например от пациента, скорой помощи или опекуна. Эти пациенты прибывают в крайнем положении, в маске без ребризера или в маске CPAP. АГ и тахикардия встречаются часто. Вы можете обнаружить хрипы / потрескивания, холодную кожу и JVD.

Тестирование в лучшем случае является случайным, поскольку SCAPE — это клинический диагноз , который требует быстрого вмешательства на неотложной основе.

Рентгенография может показать острый отек легких, но может быть НОРМАЛЬНОЙ из-за быстроты начала.

Обычные стандартные лаборатории BMP, тропонин, EKG, BNP обычно заказываются, но ни одна из них не является окончательной в диагностике SCAPE. Вы не можете ждать, пока лаборатории будут лечить этих пациентов.

Прикроватное эхо может помочь исключить тампонаду.

DDX: Немногое такого есть. Подумайте о выпоте в перикарде, расслоении аорты

Лечение направлено на:

Увеличение сердечного выброса

Снижение постнагрузки

Снижение преднагрузки

Примечание : Ни одна из этих целей не требует диуреза.Проблема не в перегрузке жидкостью.

Более чем у 50% этих пациентов наблюдается эуволемия. Должно произойти перераспределение жидкости .

1. NIPPV (Bipap) : Bipap, если он применяется на ранней стадии болезни пациента, снижает частоту интубации (NNT 8). Уменьшает работу дыхания, улучшает газообмен, уменьшает постнагрузку и преднагрузку.

Начните с 6–8 для ПДКВ, но постепенно повышайте его до 12–14. Необходимо как можно быстрее вытолкнуть жидкость из альвеол обратно во внутрисосудистое пространство, где она и должна быть.ПДКВ, а также описанные ниже вмешательства должны позволить вам избежать интубации, но это всегда должно оставаться вариантом.

2. Одновременное введение нитроглицерина необходимо для коррекции патологии SCAPE. Нет смысла начинать с низких доз нитро, так как это только вызовет расширение вен. Для расширения артерий требуются более высокие дозы. Кроме того, высокие дозы нитроглицерина увеличивают почечный кровоток и сердечный выброс.

Помните также, что одна сублингвальная нитро-таблетка содержит 400 мкг, один нитро-спрей содержит такое же количество, а нитро-пластыри бывают размером 200, 400, 600 и 800 мкг.Совершенно нормально использовать один из этих маршрутов доставки, пока вы настраиваете свой BiPAP и ждете, пока скорость инфузии нитро увеличится. Болюсное введение нитроглицерина (1-2 мл каждые 3-5 минут) не привело к учащению эпизодов гипотонии и может быть полезным навыком для использования в острых условиях вместо медленной инфузии. Предполагается, что нитроглицерин содержится в смесях 100-200 мкг / мл).

Если нитро неэффективен, вы можете добавить нитропруссид.

3. Внутривенный ингибитор Ace : SL каптоприл или внутривенный энаприлат являются быстродействующими агентами и действуют на вышеупомянутую ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, продолжая снижать постнагрузку.Было обнаружено, что они не вызывают гипотонию в этих условиях и снижают LOS в отделении интенсивной терапии. Начальная доза эналаприлата составляет 1,25 мг внутривенно.

4. Фуросемид : вариант четвертой линии. Вероятно, об этом попросят люди наверху, но это не раннее вмешательство при ЭД. Фуросемид помогает снизить предварительную нагрузку, но его медленное начало через 30-120 минут делает его неэффективным на ранних этапах, и в начальный период он фактически увеличивает постнагрузку , а снижает CO в первые 90 минут.Не хорошо.

Быстрое применение этих агрессивных вмешательств приведет к быстрому улучшению состояния вашего пациента. Часто вы можете облегчить раннее прерывание BiPAP и, к счастью, избежать интубации.

Пациенты со SCAPE должны быть дифференцированы от тех пациентов, у которых симптомы проявляются медленнее, иногда в течение нескольких дней, у которых будет точечный отек, прибавка в весе, гипоксия, некоторое тахипноэ, JVD, но они не находятся в крайней степени, и для диуретики являются важной частью лечения.Диуретики контрпродуктивны при SCAPE и могут вызывать гипотонию, поскольку пациенты с SCAPE не перегружены жидкостью, на самом деле часто наоборот.

Если вы вводите диурез у пациентов со SCAPE, это может вызвать гипотонию, в которой вы можете обвинить вашу капельницу Nitro и отменить ее, к сожалению, как вам, так и вашему пациенту.

После стабилизации следует начать поиск потенциальных лежащих в основе причинных факторов и провоцирующих триггеров. Такие как ИМ, острая клапанная дисфункция, почечная недостаточность, кардиомиопатия Такоцубо и т. Д.

Ссылки

1. Леви П., Комптон С., Велч Р. и др. Лечение тяжелой декомпенсированной сердечной недостаточности высокими дозами нитроглицерина внутривенно: технико-экономическое обоснование и анализ результатов. Летопись неотложной медицины. 2007 август; 50 (2): 144-152. DOI: 10.1016 / j.annemergmed.2007.02.022.

2. Нория А., Льюис Э., Стивенсон Л.В. Медицинское лечение тяжелой сердечной недостаточности. JAMA, (5): 628-640. MED: 1182970.

3. Коттер Г., Калуски Э., Мошковиц Ю., Милованов О., Краковер Р., Веред З.Отек легких: новый взгляд на патогенез и лечение. Curr. Opin. Кардиол., (3): 159-163. MED: 11357010

4. Агравал Н., Кумар А., Аггарвал П., Джамшед Н. Симпатический крах острый отек легких. Indian J Crit Care Med . 2016; 20 (12): 719–723. DOI: 10.4103 / 0972-5229.195710

Лечение острого отека легких в отделении неотложной помощи

1.

Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, et al .: Краткое изложение рекомендаций по диагностике и лечению острого сердца неудача: Целевая группа по острой сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов . Eur Heart J 2005, 26 : 384–416.

PubMed Статья Google Scholar

2.

Badgett RG, Lucey CR, Mulrow CD: Может ли клиническое обследование диагностировать левостороннюю сердечную недостаточность у взрослых ? JAMA 1997, 277 : 1712–1719.

PubMed Статья CAS Google Scholar

3.

Клеланд Дж. Г., Сведберг К., Фоллат Ф. и др.: Программа EuroHeart Failure Survey — исследование качества медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью в Европе. Часть 1: характеристика пациента и диагноз . Eur Heart J 2003, 24 : 442–463.

PubMed Статья CAS Google Scholar

4.

Adams KF Jr, Fonarow GC, Emerman CL и др .: Характеристики и исходы пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности в США: обоснование, дизайн и предварительные наблюдения первых 100000 случаев острого заболевания. Национальный регистр декомпенсированной сердечной недостаточности (ADHERE) . Am Heart J 2005, 149 : 209–216.

PubMed Статья Google Scholar

5.

Фонаров Г.К., Абрахам В.Т., Альберт Н.М. и др .: Организованная программа по началу жизненно необходимого лечения госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью (OPTIMIZE-HF): обоснование и дизайн . Am Heart J 2004, 148 : 43–51.

PubMed Статья Google Scholar

6.

Ware LB, Matthay MA: Острый отек легких . N Engl J Med 2005, 353 : 2788–2796.

PubMed Статья CAS Google Scholar

7.

Aurigemma GP, Gaasch WH: Диастолическая сердечная недостаточность . N Engl J Med 2004, 351 : 1097–1105.

PubMed Статья CAS Google Scholar

8.

Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, et al .: Есть ли у этого пациента с одышкой в ​​отделении неотложной помощи застойная сердечная недостаточность ? JAMA 2005, 294 : 1944–1956.

PubMed Статья CAS Google Scholar

9.

Shamsham F, Mitchell J: Основы диагностики сердечной недостаточности . Я семейный врач. 2000, 61 : 1319–1328.

PubMed CAS Google Scholar

10.

McCullough PA, Nowak RM, McCord J, et al .: Натрийуретический пептид B-типа и клиническая оценка в экстренной диагностике сердечной недостаточности: многонациональное исследование на основе анализа неправильного дыхания (BNP). Тираж. 2002, 106 : 416–422.

PubMed Статья Google Scholar

11.

Rodeheffer RJ: Измерение натрийуретического пептида B-типа в плазме при сердечной недостаточности: готово в 2004 г. ? J Am Coll Cardiol 2004, 44 : 740–749.

PubMed CAS Google Scholar

12.

Баггиш А.Л., Зиберт У., Лайнчбери Дж. Г. и др .: Подтвержденная клиническая и биохимическая оценка для диагностики острой сердечной недостаточности: исследование proBNP одышки в отделении неотложной помощи (PRIDE) Оценка острой сердечной недостаточности . Am Heart J 2006, 151 : 48–54.

PubMed Статья Google Scholar

13.

Дао К., Кришнасвами П., Казанегра Р. и др .: Применение натрийуретического пептида B-типа в диагностике застойной сердечной недостаточности в условиях неотложной помощи . J Am Coll Cardiol 2001, 37 : 379–385.

PubMed Статья CAS Google Scholar

14.

Wuerz RC, Meador SA: Влияние догоспитальных лекарств на смертность и продолжительность пребывания при застойной сердечной недостаточности . Ann Emerg Med 1992, 21 : 669–674.

PubMed Статья CAS Google Scholar

15.

Коттер Г., Мошковиц Ю., Милованов О. и др .: Острая сердечная недостаточность: новый подход к ее патогенезу и лечению . Eur J Heart Fail 2002, 4 : 227–234.

PubMed Статья Google Scholar

16.

Американская кардиологическая ассоциация: Статистика сердечных заболеваний и инсультов — обновление за 2005 год. Даллас: Американская кардиологическая ассоциация; 2005: 49.

17.

Рудигер А., Харджола В.П., Мюллер А. и др .: Острая сердечная недостаточность: клинические проявления, однолетняя смертность и прогностические факторы . Eur J Heart Fail 2005: 7 : 662–670. Эти данные в совокупности позволяют предположить, что, несмотря на текущее лечение, заболеваемость и смертность пациентов, госпитализированных с ОСН, остаются высокими.

PubMed Статья Google Scholar

18.

Fonarow GC, Adams KF Jr, Abraham WT: для Научного консультативного комитета ADHERE, исследовательской группы и исследователей. Стратификация риска госпитальной смертности при сердечной недостаточности с использованием методологии классификации и дерева регрессии (CART): анализ 33046 пациентов в реестре ADHERE . JAMA. 2005, 293 : 572–580.

PubMed Статья CAS Google Scholar

19.

Георгиад М., Заннад Ф, Сопко Г. и др.: Синдромы острой сердечной недостаточности: текущее состояние и основы для будущих исследований . Тираж 2005, 112 : 3958–3968.

PubMed Статья Google Scholar

20.

Георгиад М., Де Лука Л., Фонаров Г.К. и др .: Патофизиологические цели на ранней стадии синдромов острой сердечной недостаточности . Am J Cardiol 2005, 96 ( Suppl ): 11G-17G.

Артикул Google Scholar

21.

Майло О., Коттер Г., Калуски Э. и др .: Сравнение воспалительной и нейрогормональной активации при кардиогенном отеке легких, вторичном по отношению к ишемическим и неишемическим причинам . Am J Cardiol 2003, 92 : 222–226.

PubMed Статья CAS Google Scholar

22.

Filippatos G, Leche C, Sunga R, et al .: Экспрессия FAS, прилегающая к фиброзным очагам сердечной недостаточности человека, не связана с повышенным апоптозом . Am J Physiol 1999, 277 : h545-h551.

PubMed CAS Google Scholar

23.

Perna ER, Macin SM, Parras JI, et al .: Уровни сердечного тропонина T связаны с плохим краткосрочным и долгосрочным прогнозом у пациентов с острым кардиогенным отеком легких . Am Heart J 2002, 143 : 814–820.

PubMed Статья CAS Google Scholar

24.

Aronson D, Mittleman MA, Burger AJ: Повышенный уровень азота мочевины в крови как предиктор смертности у пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсированной сердечной недостаточности . Am J Med 2004, 116 : 466–473.

PubMed Статья CAS Google Scholar

25.

Масип Дж., Роке М., Санчес Б. и др .: Неинвазивная вентиляция при остром кардиогенном отеке легких, систематический обзор и метаанализ . JAMA 2005, 294 : 3124–3130. Это первый метаанализ, который показывает снижение смертности у пациентов с КПЭ, получавших неинвазивную вентиляцию легких.

PubMed Статья CAS Google Scholar

26.

Расанен Дж., Хейккла Дж., Даунс Дж. И др .: Постоянное положительное давление в дыхательных путях с помощью лицевой маски при остром кардиогенном отеке легких . Am J Cardiol 1985, 55 : 269–300.

Артикул Google Scholar

27.

Берстен А.Д., Холт А.В., Ведиг А.Е. и др .: Лечение тяжелого кардиогенного отека легких постоянным положительным давлением в дыхательных путях, обеспечиваемым лицевой маской . N Engl J Med 1991, 325 , 1825–1830.

PubMed CAS Статья Google Scholar

28.

Линь М., Ян Ю.Ф., Чианг Х.Т. и др.: Переоценка непрерывной терапии положительным давлением в дыхательных путях при остром кардиогенном отеке легких: краткосрочные результаты и долгосрочное наблюдение . Сундук 1995, 107 : 1379–1386.

PubMed CAS Google Scholar

29.

Kelly CA, Newby DE, McDonagh TA и др .: Рандомизированное контролируемое исследование постоянного положительного давления в дыхательных путях и стандартной кислородной терапии при остром отеке легких . Eur Heart J 2002, 23 : 1379–1386.

PubMed Статья CAS Google Scholar

30.

L’Her E, Duquesne F, Girou E, et al .: Неинвазивное постоянное положительное давление в дыхательных путях у пожилых пациентов с кардиогенным отеком легких . Intensive Care Med 2004, 30 : 882–888.

PubMed Статья Google Scholar

31.

Mehta S, Jay GD, Woolard RH и др .: Рандомизированное проспективное исследование двухуровневого и постоянного положительного давления в дыхательных путях при остром отеке легких . Crit Care Med 1997, 25 : 620–628.

PubMed Статья CAS Google Scholar

32.

Bellone A, Monari A, Cortellaro F и др .: Частота инфаркта миокарда при остром отеке легких: неинвазивная вентиляция с поддержкой давлением по сравнению с постоянным положительным давлением в дыхательных путях . Crit Care Med 2004, 32 : 1860–1865. В этом исследовании впервые первичной конечной точкой была взаимосвязь между NPSV / CPAP и инфарктом миокарда, и два использованных метода были одинаково эффективны и безопасны.

PubMed Статья Google Scholar

33.

Масип Дж., Бетбезе А.Дж., Паез Дж. И др .: Неинвазивная вентиляция с поддержкой давлением по сравнению с традиционной кислородной терапией при остром кардиогенном отеке легких: рандомизированное исследование . Ланцет 2000, 356 : 2126–2132.

PubMed Статья CAS Google Scholar

34.

Nava S, Carbone G, Dibattista N и др .: Неинвазивная вентиляция при кардиогенном отеке легких: многоцентровое рандомизированное исследование . Am J Respir Crit Care Med 2003, 168 : 1432–1437. Это исследование предоставило убедительные доказательства эффективности и безопасности НИВ при ХПН.

PubMed Статья Google Scholar

35.

Crane SD, Elliot MW, Gilligan P, et al .: Рандомизированное контролируемое сравнение постоянного положительного давления в дыхательных путях, двухуровневой неинвазивной вентиляции и стандартного лечения пациентов отделения неотложной помощи с острым кардиогенным отеком легких . Emerg Med J 2004, 21 : 155–161.

PubMed Статья CAS Google Scholar

36.

Park M, Sangean M, Volpe M, et al .: Рандомизированное проспективное исследование постоянного положительного давления кислорода в дыхательных путях и двухуровневого положительного давления в дыхательных путях с помощью лицевой маски при остром кардиогенном отеке легких . Crit Care Med 2004, 32 : 2407–2415. Преждевременное прерывание этого исследования из-за значительной разницы в частоте ETI показывает, что CPAP и двухуровневая PAP являются оптимальным лечением для пациентов с CPE по сравнению с традиционной терапией.

PubMed Статья Google Scholar

37.

Беллоне А., Ветторелло М., Монари А. и др .: Неинвазивная вентиляция с поддержкой давлением по сравнению с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при остром гиперкапническом отеке легких .