Хирурги инфекционной больницы №2 провели операцию женщине на 8 месяце беременности

Многие беременные связывают боли в брюшной полости со своим положением, что зачастую оказывается верным. Но, к сожалению, боли в животе могут быть характерны не только для нормального развития беременности. В такой чрезвычайно ответственный для женщины момент, иногда отмечается развитие грозного заболевания – аппендицита – очага гнойного воспаления в животе. Заболевание может фатально сказаться и на течении беременности, и стать угрозой для жизни матери и ребенка.

Так и пациентка на 29-й неделе беременности попала в инфекционную больницу №2 на Соколиной горе по скорой помощи с подозрением на кишечную инфекцию. Женщина жаловалась на боли в правой половине живота, тошноту. Хронических заболеваний она не имела и с инфекционными больными не контактировала.

В родильном доме ИКБ №2 больную осмотрели дежурные врачи — кишечной инфекции не оказалось, зато заподозрили острый аппендицит.

В срочном порядке пациентка была переведена в хирургическое отделение. После УЗИ-обследования больная была осмотрена заведующим хирургическим отделением Александром Фаллером, диагноз подтвержден.

Женщину экстренно подготовили к операции.

Подавляющее число операций при остром аппендиците в ИКБ №2 выполняется под общим обезболиванием с использованием лапароскопической технологии. Однако состояние пациентки требовало индивидуального подхода, как из-за самой беременности, так и из-за ее срока, обусловливающего увеличение матки в размерах, что ограничивает возможность эндоскопических манипуляций брюшной полости, и также смещает аппендикс из его наиболее частого расположения в более высокие отделы брюшной полости.

Врачи отделения приняли решение об использовании во время хирургического вмешательства не наркоза, а проводниковой анестезии и выполнении операции из традиционного доступа – разреза в правой подвздошной области.

— Пациентке была проведена спинальная анестезия. Женщина находилась в бодрствующем состоянии, но при этом нижняя половина ее тела, включая живот, стала нечувствительной к боли, — рассказывает врач-анестезиолог-реаниматолог Владимир Тян.

Использование регионарной спинальной анестезии позволяет не только уменьшить риск трудной интубации и аспирации, но и избежать многих нежелательных воздействий различных лекарственных препаратов на плод. Такая анестезия является наилучшим выбором и для беременной женщины . Развитие аппендицита у будущей матери способно спровоцировать угрозу прерывания беременности. Важно очень ответственно проводить все манипуляции.

— В данном случае, — поясняет врач-хирург Геннадий Письменный , — совместно с врачом-акушером-гинекологом Ириной Костиной мы выбрали наиболее безопасный способ хирургического вмешательства. Открытая хирургическая операция была предпочтительнее всего для женщины. Мы сделали небольшой разрез, ориентированный на положение червеобразного отростка, выявленное при предоперационном УЗИ, а длительность процедуры составила всего 20 минут. Это командная работа, в которой также участвовали операционные медицинские сестры.

В данный момент женщине и её будущему малышу ничего не угрожает. Беременность протекает успешно, а пациентка с нетерпением ждет появления на свет малыша.

Признаки и симптомы воспаления аппендицита при беременности

Во время беременности боли внизу живота – обычное явление. Чаще всего это связано с увеличением и гипертонусом матки. Но иногда такие боли могут быть симптомом опасного заболевания брюшной полости – аппендицита.

Как распознать заболевание и не навредит ли операция малышу? Ответы – в статье.

пятница, апреля 5th, 2019

Присоединяйтесь к Клубу Заботливых Мам NestleBaby®!

Зарегистрируйся сегодня

Получайте полезные советы и принимайте участие в тестировании продукции

Аппендицит у беременных: причины возникновения

Аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, которое является одним из наиболее распространенных заболеваний брюшной полости. Оно возникает в следствие закупорки просвета между слепой кишкой и этим отростком, что нарушает его кровоснабжение и способствует размножению в нем патогенной микрофлоры. У беременных женщин риск заболеть аппендицитом возрастает. Это объясняется рядом изменений, которые претерпевает женский организм в этом положении:

• Матка увеличивается в размере, занимает все больше места в брюшной полости, выталкивая слепую кишку и червеобразный отросток выше. Сдавливание и перегибы отростка нарушают циркуляцию крови в нем, создаются идеальные условия для роста патогенных микроорганизмов.
• Частые запоры не позволяют кишечнику нормально очищаться. Застой содержимого кишечника приводит к размножению болезнетворных бактерий и воспалению.
• Иммунная система и лимфоидный аппарат слепой кишки перестраиваются, повышается вероятность развития тромбозов или спазмов.

По статистике, среди всех женщин, которым ставят такой диагноз, 3,5% — будущие мамы.

Аппендицит во время беременности – состояние довольно опасное, и не только потому, что несет риск и для женщины, и для малыша.

Дело в том, что симптомы заболевания у беременных протекают немного по-другому, маскируясь под разные состояния.

Читайте также: Геморрой после родов: как и чем лечить?

Симптомы аппендицита при беременности

Аппендицит у беременных начинается постепенно. Первые клинические проявления развиваются в течение 7-12 часов. Симптомы могут быть совершенно разными, а состояние беременной ухудшается с каждым часом.

Как распознать аппендицит при беременности:

1. Боль в животе.

Локализация боли зависит от срока беременности. Ведь чем больше матка, тем сильнее смещен кишечник. На более ранних сроках – первые 10 недель – женщина может чувствовать боль в правой подвздошной области. На более поздних сроках беременности слепая кишка меняет расположение, и боль перемещается в правую боковую область живота, ближе к пупку.

Важно! При аппендиците боль может возникнуть в разных участках живота, но как только она окончательно сконцентрируется в правых его зонах – это повод бить тревогу.

2. Тошнота.

Вернее, тошнота в сочетании со рвотой. Часто эти симптомы путают с обычным токсикозом, особенно на первых неделях беременности. Поэтому, будьте внимательней к таким проявлениям и следите за дальнейшим состоянием.

3. Повышенная температура тела.

При аппендиците у беременных температура поднимается до 38,0°С.

4. Сухой язык с белым налетом.

При появлении хотя бы одного из перечисленных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу. После осмотра и анализов крови врач установит точный диагноз и предпримет меры. На аппендицит будут четко указывать болезненные ощущения при пальпации живота и повышенное число лейкоцитов в крови.

Чем грозит аппендицит при беременности

Подозревая аппендицит у беременных, диагноз проверяют и перепроверяют гораздо тщательней, чем в любом другом случае. Ведь любое оперативное вмешательство несет риск и для будущей мамы, и для малыша.

Если не прооперировать аппендицит вовремя, последствия могут быть очень тяжелыми. Например, результатом может быть перитонит с острой интоксикацией. Для беременных – это приговор, ведь такое состояние заканчивается обширным заражением и невозможностью вынашивать ребенка дальше.

Оперативное вмешательство при аппендиците обязательно, и проводится по тому же алгоритму, что и в любом другом случае. Для удаления воспаленного червеобразного отростка у беременных в медицине используют две методики:

• Традиционная операция, когда аппендикс удаляется через разрез в брюшной полости
• Эндоскопия – отросток удаляется через прокол с помощью лапероскопа. Этот способ считается оптимальным для беременных, ведь позволяет минимизировать повреждения тканей, количество внутренних разрезов и послеоперационную боль. После такого оперативного вмешательства восстановительный период проходит быстрее, что очень важно.

Но даже если операция была выполнена успешно, осложнения все же возможны. По статистике, примерно у 17% беременных возникают воспалительные процессы, вызванные инфекцией, кишечная непроходимость. Чтобы свести к минимуму возможные нежелательные последствия, крайне важно не пренебрегать перечисленными в материале симптомами и вовремя обратиться к врачу.

Читайте также:

Молочница при беременности: симптомы и лечение

Топ 3 признака внематочной беременности

 

Подробнее

Аппендицит при беременности — причины, симптомы, диагностика и лечение

Аппендицит при беременности — это острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, возникшее у женщины во время гестации, в родах или сразу после них. Проявляется внезапной постоянной или приступообразной болью разной интенсивности в правых отделах живота, повышением температуры, тошнотой, рвотой. Диагностируется с помощью физикального осмотра, трансабдоминального УЗИ, лабораторных исследований крови, экстренной диагностической лапароскопии.

Лечение оперативное с удалением аппендикса и последующей терапией для предупреждения осложнений и возможного прерывания беременности.

Общие сведения

Острый аппендицит является наиболее распространённой абдоминальной хирургической патологией у беременных. Он выявляется у 0,05-0,12% женщин, вынашивающих ребёнка. Заболеваемость воспалением аппендикулярного отростка при беременности несколько выше, чем у небеременных. До 19-32% случаев острого аппендицита возникает в 1-м триместре, 44-66% — во 2-м, 15-16% — в 3-м, 6-8% — после окончания родов. Отмечаются спорадические случаи воспаления аппендикса в родах.

Актуальность рассмотрения аппендицита при гестации как особой разновидности заболевания обусловлена стёртостью клинической картины и его выявлением на поздних деструктивных стадиях, когда прогноз для матери и ребёнка ухудшается. Так, у беременных гангренозная форма воспаления наблюдается в 5-6 раз, а перфоративная — в 4-5 раз чаще по сравнению с небеременными женщинами. Именно деструктивные варианты зачастую провоцируют прерывание гестации и гибель плода.

Аппендицит при беременности

Причины

Аппендицит при беременности возникает за счёт патологической активации смешанной микрофлоры, которая обитает в просвете кишечника. Возбудителями заболевания обычно становятся анаэробные неспорообразующие бактерии (кокки, бактероиды), реже — стафилококки, энтерококки, кишечные палочки. При беременности существует ряд дополнительных факторов, способствующих развитию аппендицита:

• Смещение слепой кишки и аппендикса. Под давлением растущей матки начальные отделы толстого кишечника постепенно смещаются вверх и кнаружи. В результате червеобразный отросток может перегибаться, растягиваться, нарушается его опорожнение, ухудшается кровоснабжение. Подвижность и нетипичное размещение органа препятствуют защитному спаечному ограничению воспаления.
• Запоры. До двух третей беременных и каждая третья роженица испытывают затруднения с опорожнением кишечника. Это связано с ухудшением перистальтики из-за снижения чувствительности мышечной стенки к стимуляторам сокращений и угнетающим действием прогестерона. При запорах содержимое аппендикулярного отростка застаивается, а вирулентность кишечной флоры повышается.
• Снижение кислотности желудочного сока. Хотя для беременности более характерна повышенная кислотность, у части пациенток, страдающих хроническим гипоацидным гастритом, смещение внутренних органов приводит к обострению заболевания. Желудочный сок перестаёт выполнять защитную функцию, что приводит к активации микрофлоры желудочно-кишечного тракта.
• Нарушение иммунной реактивности. Относительный физиологический иммунодефицит является одним из механизмов защиты плода от отторжения организмом матери. Кроме того, при беременности происходит перераспределение антител для обеспечения гуморального иммунитета ребёнка. Дополнительным фактором становится компенсаторная перестройка лимфоидной ткани слепой кишки.

Патогенез

В развитии аппендицита во время беременности играет роль сочетание окклюзивных и неокклюзивных механизмов. Почти в двух третях случаев заболевание начинается с нарушения оттока содержимого аппендикса из-за запоров, перегиба и гиперплазии лимфоидной ткани. У части беременных аппендицит становится результатом ишемии смещённого отростка. Постепенное растяжение стенок органа под давлением скапливающейся слизи, выпота и газов делает его уязвимым для повреждения микроорганизмами, обитающими в кишечнике. Ситуация усугубляется нарушениями кровоснабжения, возникшими в результате смещения и растяжения органа, а также изначально высокой вирулентностью флоры на фоне снижения иммунитета.

Под действием токсинов, массово производимых микроорганизмами, изъязвляется слизистая оболочка отростка (первичный аффект Ашоффа). В ответ на действие инфекционных агентов начинается локальная воспалительная реакция с выделением большого количества интерлейкинов и других медиаторов. Сначала процесс воспаления локализуется в червеобразном отростке, однако деструкция мускульного слоя приводит к разрыву органа и вовлечению брюшины. Особенностью аппендицита при беременности является более быстрая генерализация за счёт смещения аппендикса и иммунных нарушений.

Классификация

Систематизация форм заболевания у беременных соответствует общеклинической классификации, используемой отечественными абдоминальными хирургами. В её основу положены критерии остроты патологии, наличия осложнений и особенностей морфологических процессов, происходящих в аппендикулярном отростке. По скорости развития, длительности и выраженности симптоматики различают острый и хронический (первичный или рецидивирующий) аппендицит. С клинической точки зрения важно учитывать морфологические формы заболевания, которые фактически являются стадиями его развития. Выделяют такие варианты воспаления, как:

• Катаральное. В воспалительный процесс вовлечены слизистая аппендикса и его подслизистый слой. Наиболее лёгкая форма заболевания, которая длится около 6 часов и диагностируется у 13-15% беременных.
• Флегмонозное. Воспаление распространяется на мышечный слой и серозную оболочку. Прогноз аппендицита становится более серьёзным. Флегмона аппендикса наблюдается в 70-72% случаев и продолжается от 6 до 24 часов.
• Гангренозное. Характеризуется частичной или полной деструкцией аппендикулярного отростка. Прогностически наиболее неблагоприятная форма заболевания. Выявляется у 12-17% пациенток через 24-72 часа от начала воспаления.

Сравнительное учащение деструктивных флегмонозной и гангренозной форм аппендицита в гестационном периоде по отношению к основной популяции связано с более поздним обращением за медицинской помощью при стёртой клинической симптоматике. Для более точного прогнозирования и выбора хирургической тактики при беременности обоснованным является выделение осложнённых вариантов воспаления, при которых формируются периаппендикулярный и другие абсцессы брюшной полости, развиваются перитонит, периаппендицит, пилефлебит, абдоминальный сепсис.

Симптомы аппендицита

В I триместре признаки заболевания практически такие же, как и вне периода беременности. Пациентка обычно ощущает внезапную режущую боль справа в подвздошной области, которая носит постоянный или приступообразный характер, может иррадиировать в низ живота и поясницу. Иногда болевые ощущения сначала возникают в эпигастрии и лишь потом перемещаются в типичное место. Возможны тошнота, рвота, разовое расстройство стула, вздутие живота, гипертермия, напряжение брюшных мышц, ощущение нехватки воздуха. Позднее обращение к специалисту может быть обусловлено объяснением диспепсических расстройств ранним токсикозом, а тазовых болей — угрозой выкидыша.

Специфика проявлений заболевания во II-III триместрах связана со смещённым расположением аппендикса, менее выраженным болевым синдромом и растянутостью мышц передней стенки живота, усложняющей выявление симптомов раздражения брюшины. Болевой синдром чаще умеренный, большинство пациенток связывают его с развивающейся беременностью. Обычно боль локализована в правой части живота ближе к подреберной области.

Наблюдается субфебрильная температура, иногда возникает тошнота и однократная рвота. Напряжение растянутых мышц улавливается с трудом. Из всех перитонеальных симптомов более выражены симптомы Образцова (усиление болезненности в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной правой ноги) и Бартомье-Михельсона (усиление болевых ощущений при пальпации слепой кишки в положении беременной на левом боку). В целом, в отличие от аппендицита у небеременных, клиническая картина чаще бывает нетипичной, что осложняет диагностику.

В родах патология наблюдается крайне редко, отличается неблагоприятным течением. Характерный для аппендицита болевой синдром и напряжение мускулатуры живота маскируются схватками. Воспаление аппендикса можно заподозрить по гипертермии, ослаблению или дискоординации родовой деятельности, сохранению и даже усилению боли в правой половине живота в межсхваточном периоде. После родов обычно отмечается типичное течение аппендицита с возникновением боли, тошноты, рвоты и повышением температуры. Однако мышечное напряжение менее выражено, поскольку мускулатура живота ещё не полностью восстановила тонус после беременности.

Осложнения

Несвоевременная диагностика острого аппендицита и промедление с удалением воспалённого аппендикса приводят к перфорации отростка и развитию осложнённых форм болезни — перитонита с тяжёлой интоксикацией, пилефлебита, абсцессов брюшной полости, септического шока. Раздражение беременной матки воспалительными метаболитами и образовавшимися спайками, лихорадочное состояние, повышение внутрибрюшного давления, инструментальные травмы, психоэмоциональный стресс в 2,7-3,2% случаев провоцируют выкидыш на ранних гестационных сроках и преждевременные роды — на поздних.

После аппендэктомии возрастает риск отслойки нормально расположенной плаценты, внутриутробного инфицирования плода, развития хориоамнионита, гипоксии плода, аномалий родовой деятельности, гипотонических кровотечений в родах и послеродовом периоде. Гибель ребёнка при неосложнённых формах аппендицита, по данным разных акушеров-гинекологов, наблюдается в 2-7% случаев, при разрыве отростка она увеличивается до 28-30%, а при перитоните достигает 90%. Материнская смертность при остром воспалении аппендикса составляет 1,1%, что в 4 раза больше, чем у пациенток без беременности.

Диагностика

Правильный диагноз аппендицита на догоспитальном этапе устанавливается лишь в 42,9% случаях заболевания, у остальных больных предполагается угроза прерывания беременности. Поздняя диагностика и несвоевременное выполнение операции ухудшают прогноз воспаления. Физикальное обследование у беременных менее информативно. При использовании традиционных методов постановки диагноза у пациенток с возможным аппендицитом необходимо учитывать ряд особенностей, обусловленных спецификой гестационного периода:

• Общий анализ крови. Диагностическая ценность лабораторной диагностики аппендицита при беременности невысока. Характерные для заболевания повышение СОЭ и лейкоцитоз могут наблюдаться при физиологическом течении гестации. Полученные результаты рекомендуется оценивать в динамике. О вероятном воспалении аппендикса свидетельствует быстрое нарастание воспалительных изменений в крови.
• УЗИ брюшной полости. В норме червеобразный отросток не визуализируется. При аппендиците он определяется в виде гиперэхогенного неперестальтирующего образования диаметром от 6,0-10,0 мм с утолщённой стенкой, исходящего из слепой кишки. Чувствительность метода достигает 67-90%. При необходимости УЗИ дополняют допплерометрией, позволяющей обнаружить участок воспаления в брюшной полости.
• Диагностическая лапароскопия. Хотя с помощью эндоскопа червеобразный отросток можно полностью визуализировать в 93% случаев, существует ряд ограничений для использования метода. Обычно процедуру назначают при атипичном течении воспаления до 16-18 недели беременности, а также после родов. Во второй половине гестации эффективному осмотру червеобразного отростка и купола слепой кишки препятствует увеличенная матка.

С учётом клинических данных и результатов исследований острый аппендицит, возникший при беременности, удаётся вовремя выявить в 57,0-83,5% случаев. В зависимости от гестационных сроков дифференциальную диагностику аппендицита проводят с ранним токсикозом, угрозой выкидыша, внематочной беременностью, пиелитом беременных, перекрутом ножки кисты яичника, острым гастритом, прободением язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, холециститом, панкреатитом, почечной коликой, пиелонефритом. К ведению беременной с подозрением на воспаление аппендикса обязательно подключают хирурга. По показаниям пациентку консультируют гастроэнтеролог, гепатолог, уролог, нефролог, анестезиолог-реаниматолог.

Лечение аппендицита при беременности

При выявлении у беременной признаков воспаления аппендикулярного отростка показана срочная госпитализация и выполнение аппендэктомии вне зависимости от гестационного срока. Длительность наблюдения за пациенткой не должна превышать 2 часов, за которые необходимо провести дифференциальную диагностику и определиться с объёмом оперативного вмешательства. Основными терапевтическими целями при аппендиците у беременной являются:

• Аппендэктомия. До 18-недельного срока и после родов предпочтительна лапароскопическая операция. В остальных случаях производится лапаротомия через нижнесрединный разрез или модифицированный доступ, соответствующий предположительному расположению смещённой слепой кишки с аппендикулярным отростком. При проведении аппендэктомии необходимо создать условия для тщательной ревизии брюшной полости и её дренирования по показаниям. Если аппендицит диагностирован в родах, при нормальной родовой деятельности и катаральном или флегмонозном воспалении аппендикса вмешательство осуществляется по завершении родов с укорочением периода изгнания. Наличие клиники гангренозного или перфоративного процесса служит показанием для одновременного проведения кесарева сечения и удаления воспалённого аппендикса.
• Профилактика осложнений и прерывания беременности. Для ликвидации послеоперационного пареза кишечника беременным женщинам, перенесшим аппендэктомию, запрещено назначать прозерин, гипертонические клизмы, гиперосмотический раствор хлористого натрия, которые способны спровоцировать сокращения миометрия. Обычно для восстановления кишечной перистальтики на ранних сроках гестации применяют диатермию солнечного сплетения, а на поздних — поясничной области. В 1 триместре беременности с профилактической целью используют спазмолитические средства, при необходимости — прогестины, во 2-3 триместрах — токолитики. Для предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений показаны антибактериальные препараты. Объём антибиотикотерапии после оперативного вмешательства определяется распространённостью процесса.

Прогноз и профилактика

Прогноз аппендицита зависит от времени его выявления, срока гестации, скорости принятия решения о проведении операции и правильности сопровождения беременности в послеоперационном периоде. Чем позже начато лечение, тем выше вероятность потери ребёнка и осложнённого течения аппендицита. При увеличении гестационного срока возрастает вероятность летального исхода у беременной, после 20 недели частота прерывания гестации повышается в 5 раз.

Хотя первичная профилактика аппендицита детально не разработана, в период беременности рекомендована коррекция диеты для обеспечения хорошего пищеварения и предупреждения возможных запоров, соблюдение режима питания с исключением перееданий, достаточная двигательная активность, своевременное лечение хронических заболеваний ЖКТ. При внезапном появлении любых необычных болевых ощущений в животе необходима срочная консультация специалиста в сфере абдоминальной хирургии или акушерства и гинекологии для ранней диагностики заболевания и профилактики осложнений.

Острый аппендицит у беременных — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов

Проведен анализ историй болезни 70 больных с острым аппендицитом на фоне беременности, которым выполнена аппендэктомия на различных сроках беременности. Дана оценка информативности ультразвукового исследования и диагностической лапароскопии при остром аппендиците у беременных. Описаны ультразвуковые и лапароскопические признаки острого аппендицита. Разработана схема лечебно-диагностического алгоритма при остром аппендиците у беременных.

Acute appendicitis in pregnant

The analysis of case histories of 70 patients with acute appendicitis on the background of pregnancy, which is made appendectomy at different stages of pregnancy, was conducted. The estimation of the informativeness of ultrasound and diagnostic laparoscopy in acute appendicitis in pregnant women was given. It was described the ultrasound and laparoscopic signs of acute appendicitis, developed the scheme of diagnostic and treatment algorithm for acute appendicitis in pregnant.

Острый аппендицит — наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных, угрожающее жизни матери и плода, встречается в 0,03-5,2% случаев [2, 3, 9, 12, 13]. Наиболее часто острый аппендицит возникает в I (19-32%) и II триместрах (44-66%) беременности, реже в III триместре (15-16%) и послеродовом периоде (6-8%) [8-10, 33-35]. Летальность при остром аппендиците у беременных в 10 и более раз выше, чем вне беременности, и составляет 2,5-3,0%, а при осложненном аппендиците доходит до 16,7% [1, 9, 10, 16, 18]. Даже своевременно произведенная аппендэктомия не всегда позволяет избежать акушерских и хирургических осложнений, которые встречаются в 17% случаев [5, 12-15]. Частота диагностических ошибок при остром аппендиците у беременных колеблется в пределах 11,9-44,0%, причем в равной мере допускается гипо- и гипердиагностика, соотношение частоты которых составляет, соответственно, 25 и 31% [1, 4, 23, 24, 29].

По имеющимся данным, 20-25% беременных с острым аппендицитом поступают в хирургические стационары спустя 48 часов от начала заболевания, что в 2-2,5 раза выше соответствующих показателей. Поэтому у беременных, особенно в поздние сроки, деструктивные формы аппендицита встречаются в 5-6 раз чаще, чем у небеременных [7, 8, 10, 13, 15]. В послеоперационном периоде отмечается значительное число случаев преждевременного прерывания беременности, которое доходит до 14-28% [9, 12, 13, 19].

Развитие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для матери и плода. [5, 25, 27]. При неосложненном аппендиците перинатальные потери составляют от 2-17% и возрастают до 19,4-50% при осложненном аппендиците [2, 7, 8, 11, 20].

В исследовании Г.А. Мондор (1986) обнаружено, что существует повышенный риск преждевременного прерывания беременности в течение первой недели после аппендэктомии, поэтому все оперированные пациентки составляют группу риска по невынашиванию беременности. После аппендэктомии на фоне беременности акушерскими осложнениями являются: отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, хориоамнионит [6, 8, 9, 19, 20]. Поэтому роль ранней диагностики острого аппендицита у беременных до наступления перинатальных осложнений особенно велика, от чего в конечном итоге зависит прогноз для матери и плода [6, 7, 17, 19, 20, 30, 31].

Клиническая картина острого аппендицита в первые три месяца не имеет каких-либо особенностей по сравнению с таковой у небеременных женщин и трудности диагностики возрастают только во второй половине беременности [10, 11, 16, 18]. Наиболее трудна диагностика острого аппендицита в последние недели беременности, когда дно увеличенной матки достигает уровня подреберий и закрывает для обследования и осмотра большую часть живота. Брюшная стенка в этот период своеобразно ригидна из-за натяжения ее увеличенной беременной маткой. Увеличенная в размерах матка делает червеобразный отросток малодоступным для пальпации и уменьшает интенсивность боли, затрудняет выявление симптомов болезненности (аппендикулярных симптомов), которые основаны на пальпации и смещении воспаленного червеобразного отростка. [2, 3, 8-10].

Диагностика острого аппендицита на фоне беременности, как и вне беременности, основывается в оценке клинических, параклинических симптомов и лабораторных показателей. Характерным симптомом является внезапность заболевания, боль, возникшая в эпигастрии (симптом Кохера), которая постепенно перемещается в правую подвздошную область. При оценке болевого синдрома, большое значение имеют время появления боли, ее локализация, интенсивность, продолжительность и иррадиация [2, 9, 10, 15].

При клинической диагностике острого аппендицита большое значение придается выявлению симптомов болезненности — так называемых аппендикулярных симптомов. Известны более 20 симптомов болезненности при остром аппендиците, но ни один из всех не является патогномоничным для острого аппендицита [2, 3, 6, 7, 9, 10, 16, 18]. Все они основаны на появлении болезненности при непосредственной пальпации через брюшную стенку или смещением воспаленного червеобразного отростка. При беременности выявление этих симптомов достигается сдавлением или смещением воспаленного отростка беременной маткой: усиление боли в правой подвздошной области в положении на правом боку — симптом Бартомье — Михельсона, появлением болезненности в правой подвздошной области при подталкивании по левому ребру матки — симптом Грегори, выраженная болезненность при пальпации в положении на левом боку — симптом Ситковского, усиление боли при приведении к животу правой нижней конечности — симптом Лароша, кашлевой симптом Черемского — появление боли в правой подвздошной области при кашле [3, 4, 6, 8, 10, 11]. По мере увеличения беременной матки пальпаторный доступ к воспаленному отростку ограничивается и симптомы болезненности к концу беременности выявляются реже — от 49 до 53% случаев [16, 17, 27, 28, 33].

Одним из важных клинических симптомов в диагностике острого аппендицита вне беременности является защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При деструктивных формах острого аппендицита этот симптом выявляется от 80 до 91,1% случаев [8, 9, 15-17, 25]. На фоне беременности, особенно в II и III триместрах, этот симптом выявляется реже и бывает выражен слабее. Это связано с растяжением мышц передней брюшной стенки увеличенной беременной маткой. Во II половине беременности пальпаторная выявляемость указанного симптома не превышает 47,8 % [1, 2, 7, 8, 10, 32].

Развитие классической картины острого аппендицита обычно является следствием вовлечения в процесс париетальной брюшины, появлением выпота. Поэтому ждать появления у беременных классических симптомов острого аппендицита нельзя, поскольку они свидетельствуют, скорее, о наступлении осложнений [3, 12-15].

При оценке лабораторных показателей необходимо помнить, что повышенный лейкоцитоз у беременных — явление физиологическое. Придавать значение этому показателю следует, когда число лейкоцитов превышает более 10000 мл³. Имеет значение не столько сам лейкоцитоз, сколько его изменение в динамике. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, лимфоцитопения свидетельствуют в пользу аппендицита [7, 9, 17]. По степени выраженности лейкоцитоза можно судить о глубине морфологических изменений в червеобразном отростке [9, 10, 17, 26, 28].

Острый аппендицит у беременных чаще приходится дифференцировать от пиелита беременных, угрозы прерывания беременности, а в поздние сроки — от острого холецистита. При подозрении на угрозу прерывания беременности больная должна быть консультирована акушером-гинекологом, и дальнейшая тактика должна определяться совместно. Дифференциальная диагностика, кроме клинических и лабораторных данных, основывается на инструментальных методах исследования. Более информативными являются УЗИ и лапароскопия [3, 7-9, 15, 24-26]. На основании клинических, параклинических и лабораторных данных диагностировать острый аппендицит на фоне беременности удается от 57 до 83,5% случаев [8-10].

За период с 1999 по 2010 год в нашей клинике оперированы 70 больных по поводу острого аппендицита на фоне беременности. Их них 32 (33,6%) беременных были в I, 26 (27,3%) — во II и 12 (12,6%) — в III триместре беременности. По нашим данным, защитное мышечное напряжение мышц передней брюшной стенки в I триместре наблюдалось только у 66,6% больных, во II — у 41,6% и в III — у 25 %. В I триместре беременности боли начинались в эпигастрии в 78,1%, во II — в 65,3% и в III — в 25% наблюдений. Различные симптомы болезненности в III триместре были выявлены лишь у 25-41,6% случаев.

Параклинические симптомы, такие как учащение пульса, тошнота, рвота, повышение температуры тела, по данным различных авторов, встречаются от 66,6 до 85% случаев [7-9, 11, 13, 15, 20]. В наших наблюдениях параклинические симптомы у беременных при остром аппендиците выявлены в I триместре — у 80,1%, во II — у 76,9% и в III — у 83,3% пациенток. При оценке параклинических симптомов необходимо учесть, что тошнота, рвота являются спутниками нормальной беременности, особенно в I половине.

Из инструментальных методов исследования при подозрении на острый аппендицит наиболее простым и безопасным методом является УЗИ. Каждой беременной с подозрением на острый аппендицит необходимо проводить УЗИ брюшной полости и малого таза. При этом обязательно оценивается состояние матки, ее тонус, подвижность плода, предлежание плаценты, наличие свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу, ее количество, состояние петель кишечника, толщину стенки, состояние яичников, маточных труб и других эхоструктурных образований [4, 20, 23, 35].

К ультразвуковому исследованию нет противопоказаний. Необходимым условием для исследования является наполненный мочевой пузырь, который, вытесняя из малого таза петли тонкого кишечника, создает своеобразное «акустическое окно», позволяющее четко визуализировать внутренние половые органы. Кроме того, мочевой пузырь используется в качестве эталона кистозного образования в брюшной полости и малом тазу [2, 4, 8, 15, 17]. На сопоставлении акустических структур мочевого пузыря и исследуемого образования (червеобразного отростка) построена эхографическая дифференциальная диагностика острого аппендицита у беременных, особенно в первом и втором триместре [16, 17, 28, 29].

Обследование начинается с обзорной эхографии брюшной полости по стандартной методике, выполняемой в положении больной лежа на спине, что позволяет оценить состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Затем детально изучается область наибольшей болезненности, так называемая зона интереса. При интерпретации информации оцениваются основные ориентиры, коими являются подвздошная кость и подвздошные сосуды. Последние визуализируются как анэхогенные параллельные тубулярные структуры, располагающиеся медиальнее подвздошно-поясничной мышцы. Для повышенной информативности исследования может быть использована умеренная компрессия датчиком. При этом достигается сближение последнего с исследуемым объектом, смещение сальника и петель тонкой кишки, либо сдавление их просвета, что позволяет вытеснить газ, содержащийся в кишечнике из зоны обследования [4, 8].

Нормальный червеобразный отросток при УЗИ идентифицировать практически не удается, морфологические изменения не находят своего отражения в ультразвуковой картине, вследствие малой толщины, наличие узкого просвета, эластичности легко сжимаемых стенок и выраженной подвижности органа. При деструктивных формах острого аппендицита за счет воспалительной инфильтрации и утолщения стенок червеобразного отростка, ретенции жидкости в просвете появляется возможность его визуализации при УЗИ [2, 4, 8, 14, 18].

Многие авторы при этом руководствуются достоверными и косвенными признаками острого аппендицита. К достоверным УЗ-признакам относятся: толщина стенки червеобразного отростка >2 мми диаметр червеобразного отростка более >6 мм, но при этом необходимо учесть, что размеры червеобразного отростка имеют индивидуальный характер. К косвенным УЗ-признакам относятся: утолщение стенок тонкого кишечника, атонию кишечника, наличие уровня жидкости в просвете кишки. Применение УЗИ при наличии патологических изменений в червеобразном отростке позволяет визуализировать и установить правильный диагноз в 85,5% случаев [1, 2, 12, 17, 18].

По нашим данным, визуализировать червеобразный отросток удалось у 26 пациенток (37,1%) из 70. Применение УЗИ в сочетании с клиническими, параклиническими и лабораторными методами позволило повысить эффективность диагностики на 11%. Так, в I триместре эффективность диагностики увеличилась с 58,7 до 68,7%, во II — с 62,6 до 73% и в III — с 66,6 до 77%.

Самым информативным из инструментальных методов исследования в диагностике острого аппендицита у беременных является лапароскопия [2, 3, 6, 7, 13-15, 19-22, 32-34]. Показаниями для диагностической лапароскопии являются случаи, когда исключить острый аппендицит клиническими, лабораторными и УЗ-методами не представляется возможным в течение 2-4 часов [3, 8, 11, 22, 32].

Многолетний опыт хирургов и акушеров-гинекологов позволяет утверждать, что лапароскопический метод должен быть решающим в диагностике острого аппендицита у беременных. Традиционно беременность считали абсолютным противопоказанием для лапароскопии, но в последние десятилетие она превалирует в лечении гинекологической и негинекологической патологии на фоне беременности. Наиболее частая лапароскопическая операция при беременности — холецистэктомия (45-48% процедур), вмешательства на придатках матки (28-34%) и аппендэктомия (15-16%). Каждая из них дает хороший результат в опытных руках [25]. Ранее существовавшее мнение об опасности лапароскопии в сравнении с лапаротомией для жизни плода не подтвердилось многочисленным опытом последних лет. В большом шведском ретроспективном исследовании 2181 лапароскопии и 1522 лапаротомий, выполненных по ходу беременности за два десятилетия, не было различий в весе, продолжительности беременности, врожденных пороках, мертворождении и неонатальных смертях [26]. Два ретроспективных исследования, проведенных в Израиле, подтвердили то же самое [24, 30].

Лапароскопическая диагностика позволяет визуализировать червеобразный отросток практически в любом клиническом местоположении в I и во II триместрах беременности, а сама беременность противопоказанием к лапароскопии не является. [3, 6, 10, 11, 13, 14, 32]. Лапароскопическим способом можно не только осмотреть брюшную полость, но и установить распространенность воспалительного процесса, а так же, при необходимости, установить дренажные трубки в любые отделы брюшной полости и малого таза. Кроме того, лапароскопия позволяет, особенно при осложненном аппендиците, выбрать адекватный операционный доступ и при наличии условий выполнить лапароскопическую аппендэктомию [5-8, 14, 15, 29-31].

Техника лапароскопической аппендэктомии на фоне беременности не отличается от методики этой операции вне беременности, однако имеются особенности и условия ее выполнения. Одним из основных условий для проведения диагностической лапароскопии у беременных при подозрении на острый аппендицит является выбор лапароскопических операционных доступов. При беременности сроком с 5-й по 14-ю недели первый троакар вводят в классической точке Олима на2 смниже пупка по средней линии. Накладывается средний пневмоперитонеум — 8-10 ммрт. ст. При беременности сроком с 14-й по 22-ю недели первый троакар вводится по средней линии на 3-4 смвыше высоты стояния дна беременной матки и через разрез под визуальным контролем, а не методом прокола. Можно использовать левый верхний квадрант брюшной стенки. Пневмоперитонеум необходимо накладывать минимальный — 4-6 ммрт. ст. [21, 22, 33].

Обязательным этапом при ревизии брюшной полости, кроме визуализации червеобразного отростка, должен быть осмотр беременной матки: цвет, консистенция, тонус, состояние придатков, яичников, маточных труб [3, 7, 8, 15, 19-22]. Подтвердив диагноз острого аппендицита, прежде чем приступить к лапароскопической аппендэктомии, необходимо трезво оценить возможность выполнения лапароскопической операции, исходя из характера изменений червеобразного отростка и наличия его осложнений, а также уровня подготовки и технических возможностей хирурга. Зачастую именно последний фактор определяет разрешающую способность метода [8, 18, 32]. Приняв решение о выполнении операции лапароскопическим способом, в брюшную полость вводят еще 3 троакара: в правом подреберье —10 ммтроакар для работы зажимом Бебкокка; в левой подвздошной области —5 ммтроакар для биполярного зажима, ножниц; в правой подвздошной области —5 ммтроакар для вспомогательной работы зажимами, реже — ножницами или коагулятором. При выполнении лапароскопической аппендэктомии по методике K. Semm [31] необходимо придерживаться ряда условий и правил, которые позволяют осуществить правильное техническое исполнение аппендэктомии. Они заключаются в следующем:

— наложение зажима не должно приводить к прорезыванию тканей;

— работа монополярным коагулятором на брыжейке отростка крайне нежелательна, так как не только не обеспечивает надежный гемостаз, но и значительно опаснее в плане термического поражения органов;

— в области основания червеобразного отростка пристеночно со слепой кишкой на отжатое зажимом место накладывается первая клипса или эндопетля по Редеру (при лигатурном способе), выше на 1-2 ммвторая клипса или эндопетля. При использовании клипс, если первая не полностью перекрыла просвет отростка, то вторую накладывают навстречу первой, за счет ротации отростка. Третья клипса или эндопетля накладывается на расстоянии 3-5 ммот второй и отросток пересекается между ними, а его культя (дистальная и проксимальная) осторожно электрокоагулируется и обрабатывается раствором йода;

— независимо от способа обработки культи, отсеченный аппендикс удерживается зажимом в свободной брюшной полости в подвешенном состоянии, а извлекается в специальном или приспособленном контейнере, чтобы исключить его контакт с тканями раневого канала по месту стояния порта;

— при завершении вмешательства осмотр области операции для проверки надежности гемостаза и качества обработки культи отростка.

При выполнении лапароскопии на фоне беременности существуют опасности, к которым прежде всего относится возможность повреждения беременной матки первым троакаром или иглой Вереша. Вероятность этого осложнения зависит от размеров матки. Описаны случаи пневмоамниона с потерей плода во втором триместре гестации [17].

Нами лапароскопическое исследование применено у 17 пациенток (24,2%) при подозрении на острый аппендицит: 10 пациенток были в I триместре и 7 — во II триместре беременности. Сроки беременности составили от 5 до 21 недели. Из них, у 4-х пациенток диагноз острого аппендицита был исключен. В 5 наблюдениях после подтверждения диагноза выполнена лапароскопическая аппендэктомия, а у 6 — классическая открытая аппендэктомия. В 2 наблюдениях при лапароскопии выявлен распространенный перитонит и установлены показания для нижне-срединной лапаротомии.

Применение современных инструментальных методов исследования (УЗИ, лапароскопия) при диагностике острого аппендицита у беременных позволили нам разработать лечебно-диагностический алгоритм.

Лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на острый аппендицит у беременных.

Лечение острого аппендицита в любые сроки беременности только оперативное. В I триместре беременности операционный доступ при неосложненном аппендиците выполняется по Волковичу — Дьяконову под местной анестезией. Во II и III триместрах операционный доступ при неосложненных формах острого аппендицита выполняется в точке наибольшей болезненности (она обычно бывает выше) или классическим разрезом Волковича — Дьяконова под общей анестезией [6-8, 27-29]. Показаниями для срединного разреза является острый деструктивный аппендицит, осложненный распространенным перитонитом, а также акушерская патология, требующая немедленного родоразрешения [14-17, 23, 24].

 

Р.Ш. Шаймарданов, Р.Ф. Гумаров

Казанская государственная медицинская академия

Альметьевская центральная районная больница МЗ РТ

 Равил Шамилович Шаймарданов — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии

 

Литература:

1. Богданов Р.Р., Тимербулатов В.М., Караваева Б.И. Малоинвазивные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии (проблемы хирургии, анестезиологии и реабилитации) / Эндоскопическая хирургия, 2009. — № 4. — С. 53-57.

2. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. — М.: Триада-Х, 2000.

3. Доброквашин С.В., Измайлов А.Г., Волков Д.Е, Бердникова Е.А. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных. — Практическая медицина, 2010. — № 8.

4. Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений: автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М.; 1996.

5. Ермолов А.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Пахомова Г.В., Гришин А.В. Лапароскопия в неотложной хирургии. — Хирургия, 2007. — № 7. — С. 5-10.

6. Ищенко А.И., Александров Л.С., Ветшев П.С. Лапароскопическая аппендэктомия в акушерстве и гинекологии. — Эндоскопическая хирургия, 2001. — № 2. — С. 29-30.

7. Коркан И.П. Диагностическая лапароскопия у беременных. — Хирургия, 1992. — № 2. — С. 63-66.

8. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 244 с.

9. Мондор Г.А. Неотложная диагностика. Живот. —  Том № 1. — Медбук, 1996.

10. Ротков И.Л. Диагностические ошибки при остром аппендиците. — М.: Медицина, 1988.

11. Сажин В.П., Климов Д.Е., Сажин И.В., Юрищев В.А. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности. — Хирургия, 2009. — № 2. — С. 9-13.

12. Стрижаков А.Н., Старкова Т.Г., Рыбин М., Самойлова Ю.А. Острый аппендицит и беременность. — Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006. — Т. 5. — № 6. — С. 54-60.

13. Стрижаков А.Н., Старкова Т.Г., Рыбин М., Самойлова Ю.А. Лапароскопическая диагностика трудных случаев острого аппендицита во время беременности. — Сб. научн. трудов: Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М., 2006, глава XV. — С. 299-300.

14. Федоров И.В., Мазитова М.И. Лапароскопическая хирургия и ее последствия на фоне беременности. — Эндоскопическая хирургия, 2010. — № 5. — С. 38-42.

15. Шуркалин Б.К., Андрейцев И.Л., Ржебаев К.Э., Какурин С.Н., Череватенко А.М., Яковлев А.А. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии. — Эндоскопическая хирургия, 2010. — № 3. — С. 42-45.

16. Al-Mulhim A.S. Appendectomy during pregnancy in sickle cell disease patients. Saudi J Gastroenterol., 2008: 114-7.

17. Berkmen R., Peker A.E., Alagol H. et al. Treatment of iftrogenic ureteral injuries during various operations for malignant conditions. J Exp Clin. Cancer Res., 2000; 19; 441.

18. Borst A.R. Acute appendicitis: pregnancy complicates this diagnosis. JAAPA. 2007: 36-8, 41.

19. Carter J.F., Soper D.E. Operative laparoscopy in pregnancy. JSLS, 2004; 8; 57.

20. Carver T.W., Antevil J., Egan J.C., Brown C.V. Appendectomy during early pregnancy: what is the preferred surgical approach? Am Surg., 2005. — P. 809-812.

21. Dwyer P.L., Carey MP, Rosamilia A. Suture injiry to the urinary traet in urethral suspension procedures for stress incontinence. Int Urogynecol. J Pelvic Floor Dysfunet., 1999; 10; 15.

22. Fatum M, Rojansky N. Laparoscopic surgery during pregnancy.  — Obstet Gynekol Surv., 2001; 56:50.

23. Kamaya A., Ro K., BenedettiN.J., Chang P.L., Desser T.S. Imaging and diagnosis of postpartum complications: sonography and other imaging modalities. — Ultrasound Q., 2009: 151-62.

24. Oelsner G., Stockheim D., Soriano D. et al. Pregnancy outcome after laparoscopy or laparotomy in pregnancy. — J Am Assoc Gynekol Laparosc., 2003; 10: 200.

25. Reedy M.B., Galan H.L., Richards W.E. et al. Laparoscopic during pregnancy. A survey of laparoendoscopic surgeons. — J Repord Med., 1997; 42: 33.

26. Reedy M.B., Kallen B., Kuehl T.J. Laparoscopy during pregnancy: A study of five fetal outcome parameters with use of the Swedish Health Registry. — Am J Obstet Gynecol., 1997; 177; 673.

27. Stepp K.J., Tulikanges P.K., Goldberg J.M. et al. /Laparoscopy for adnexal masses in the second trimester of pregnancy. — J Am Assoc Gynekol Laparosc., 2003; 10: 55.

28. Stepp K., Falcone T. Laparoscopy in the second trimester of pregnancy. — Obstet Gynekol. Clin North. Am., 2004; 31: 485.

29. Sadot E., Telem D.A., Arora M., Butala P., Nguyen S.Q., Divino C.M. Laparoscopy: a safe approach to appendicitis during pregnancy. — Surg Endosc., 2009; 2; 19.

30. Soriano D., Yefer Y., Seidman D.S. et al. Laparoscopy versus laparotomy in the management of adnexal masses during pregnancy. — Fertil Steril., 1999; 71; 955.

31. Semm K. Pelvioscopie ein operative Leitfaden. Zweite erweiterte Auflage. — Kiel.,1991; 47-50.

32. Wu J.M., Chen K.H., Lin H.F., Tseng L.M., Tseng S.H, Huang SH. Laparoscopic appendectomy in pregnancy. — J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A., 2005. — P. 447-450.

33. Wood E.C., Maher P., Pelosi M.A. Routine use ofureteric catheters at laparoscopic hysterectomy may cause unnecessary complications. — J Am Urogynecol. Laparosc., 1995; 3; 393.

34. Williams R., Shaw J. Ultrasound scanning in the diagnosis of acute appendicitis in pregnancy. — Emerg Med J.; 2007: 359-60.

35. Mc Gory M.L., Zingmond D.S., Tillou A., Hiatt J.R., Ko C.Y., Cryer H.M. Negative appendectomy in pregnant women is associated with a substantial risk of fetal loss. — J Am Coll Surg., 2007: 534-40.

 

(PDF) Acute appendicitis during pregnancy

73

PIROGOV JOURNAL OF SURGERY, 1, 2019

фичность — от 95,4 до 100% [32, 33, 35]. Однако примене-

ние УЗИ ограничено при беременности тем, что довольно

часто визуализировать аппендикс не удается (88—97%) [32,

34]. Это, возможно, связано с изменением анатомическо-

го положения аппендикса увеличенной маткой, увеличе-

нием массы тела беременных, кишечными газами, а также

с опытом врача-диагноста [23, 30, 31, 33, 35]. Рутинное ис-

пользование ультразвука в качестве диагностического сред-

ства первой линии может приводить к ненужному увели-

чению стоимости госпитализации и задержке в диагности-

ке [32].

C. Wallace и соавт. [23] сравнили частоту удаления не-

измененного червеобразного отростка у беременных жен-

щин с подозрением на острый аппендицит, который не был

подвержден инструментально (54%), который был под-

твержден УЗИ (36%) и который был подтвержден УЗИ и

данными КТ (8%). Предварительные исследования пока-

зывают, что КТ может снижать показатель «негативной»

аппендэктомии [35]. Однако ионизирующее излучение яв-

ляется существенным недостатком этого метода диагно-

стики из-за потенциального вреда для развивающегося пло-

да [23, 36]. В тех случаях, когда поглощенная доза в тече-

ние сканирования не превышает 500 мГр, неблагоприят-

ного эффекта, влияющего на беременность, не отмечено;

риск онкологических заболеваний у детей увеличивается

на 0,1%, когда плод получает 100 мГр проникающего излу-

чения [36]. Таким образом, с учетом потенциального тера-

тогенного и карценогенного действия ионизирующей ра-

диации на развивающийся плод, использование таких ме-

тодов визуализации должно быть максимально ограничено

при беременности — только по абсолютным показаниям

[23, 30].

Доза ионизирующей радиации, получаемой при КТ,

сейчас довольно низкая, но плод не следует подвергать

потенциальному тератогенному воздействию, это наибо-

лее актуально в I триместре беременности. Преимущества

КТ должны быть соотнесены с возможными рисками об-

лучения, а при необходимости подобного исследования —

подробно разъяснены будущим родителям. Интересно, что

проведение КТ у пациенток, которые еще не знают о сво-

ей беременности, не является показанием для искусствен-

ного прерывания беременности [37]. Если КТ все же долж-

на быть выполнена у пациентки с доказанной беременно-

стью, число срезов должно быть снижено и, если возможно,

матку следует закрыть свинцовым фартуком. Исследова-

ния показывают, что суммарная поглощенная доза 50 мГр

(что эквивалентно примерно 1—2 исследованиям живота)

не приводит к повышению тератогенного риска для плода

[37]. Однако КТ, захватывающая органы малого таза, мо-

жет в зависимости от аппарата давать дозу 25—80 мГр [38].

Другие исследования показывают, что тератогенный эф-

фект крайне маловероятен при поглощенной дозе 100 мГр.

Тератогенные эффекты (микроцефалия, микрофтальмия,

задержка умственного развития, врожденная катаракта) мо-

гут проявляться только после получения высоких доз ради-

ации, особенно между 2-й и 20-й неделями беременности.

Считается, что ионизирующая радиация повышает

риск развития онкогематологических заболеваний у детей;

этот риск удваивается при поглощенной дозе свыше 50 мГр

[37]. Такой эффект наиболее выражен в I триместре и ми-

нимален в III триместре беременности. Показано, что вну-

тривенные контрастные препараты обладают тератоген-

ным эффектом. Таким образом, с наименьшим риском КТ

может быть выполнена в исключительных случаях без кон-

трастного усиления во II и III триместрах, чтобы избежать

задержки с экстренным хирургическим лечением.

МРТ является ценным диагностическим инструментом

для беременных пациенток с болью в правой подвздошной

области благодаря отсутствию ионизирующего облучения,

достаточной безопасности, исключительным визуализаци-

онным характеристикам, а также возможности создания

многоплоскостных изображений [30, 31]. Более того, эта

методика обеспечивает оценку малого таза, которая позво-

ляет исключить не только острый аппендицит, но и множе-

ство других заболеваний [39]. Чувствительность указанного

метода составляет 80—100%, а специфичность — 93—100%

[33, 34, 39]. В отличие от ультрасонографии при МРТ чаще

визуализируется аппендикс — 3—12 и 52—66,7% соответ-

ственно [33, 32]. E. Rapp и соавт. [39] указывают, что рутин-

ное внедрение МРТ в клиническую практику при подозре-

нии на острый аппендицит связано со снижением на 47%

частоты напрасных вмешательств без значимого изменения

в частоте перфораций аппендикса. В тех случаях, когда на-

чальные данные, полученные при ультрасонографии, явля-

ются неопределенными, МРТ представляется предпочти-

тельным методом дополнительной диагностики [30, 33, 34].

Хирургическая тактика

С целью предотвращения перфорации червеобразно-

го отростка и улучшения результатов лечения для беремен-

ной пациентки и плода рекомендуется неотложная опера-

ция [4, 27]. Такие пациентки должны быть госпитализиро-

ваны в многопрофильные стационары, оказывающие и

хирургическую, и неотложную акушерско-гинекологиче-

скую помощь [2].

Ранее консервативное лечение острого аппендицита

воспринималось крайне скептически. В настоящее время

появляются такие исследования даже среди беременных

женщин. N. Abbasi и соавт. [7] указывают, что консерва-

тивное лечение острого аппендицита обусловливает боль-

ший риск развития сепсиса в 2,6 раза, септического шо-

ка — в 6,3 раза и перитонита — в 1,6 раза. Н. Cheng и соавт.

[8] сравнили результаты консервативного и оперативного

лечения острого аппендицита с результатами контрольной

группы, представленной беременными женщинами с не-

осложненным течением беременности. Отношение шан-

сов при лечении антибиотиками для выкидыша составило

31,37, для преждевременных родов — 2,47, при открытой

аппендэктомии — соответственно 5,7 и 11,3, при лапаро-

скопической аппендэктомии — 13,88 и 1,25. Все показате-

ли, за исключением последнего, являются статистически

значимыми. Таким образом, консервативное лечение при

остром аппендиците во время беременности обусловлива-

ет наихудшие результаты беременности и определяет це-

лесообразность операции.

Стандартом лечения острого аппендицита в настоящее

время является лапароскопическая аппендэктомия. Ее пре-

имущества широко известны и неоспоримы. Даже тяже-

лые больные легче переносят лапароскопическое, нежели

открытое оперативное вмешательство. Между тем выбор

способа аппендэктомии у беременных пациенток все еще

остается предметом дискуссий.

История лапароскопической аппендэктомии во время

беременности берет свое начало в 1987 г., когда J. Schreiber

[40] опубликовал результаты 70 аппендэктомий у женщин

в период с июня 1982 по декабрь 1987 г., 3 из них были бе-

ременны со сроками гестации 8, 14 и 25 нед. Первые 2 слу-

Обзор Review

симптомы и настоящие признаки воспаления

Дата публикации: 22.04.2018

Боли в области живота — нормальное явление среди женщин в положении. Они беспокоят нечасто и у большинства быстро проходят. Однако если живот болит длительное время, это может свидетельствовать о начале воспалительного процесса. Вполне возможно, что виновником дискомфорта стал аппендицит. В статье мы опишем первые признаки этой болезни, чтобы вы смогли распознать его у себя и своевременно обратились за профессиональной помощью. Итак, каковы же симптомы аппендицита при беременности? Об этом ниже.

Причины развития

До сих пор неизвестно, из-за воздействия каких факторов воспаление аппендикса (червеобразного отростка) может развиться. Врачи выдвигают множество теорий, однако доказать их точность пока невозможно. Одна из теорий гласит, что аппендицит при беременности провоцирует увеличение матки. Из-за этого аппендикс смещается, что иногда нарушает его кровоснабжение. Как результат, этот орган воспаляется. Если верить статистике, воспаление червеобразного отростка чаще появляется на первом триместре беременности.

Нельзя исключать и сбои в иммунной системе. Они также могут привести к аппендициту при беременности. Чтобы этого не произошло, врачи рекомендуют нормально питаться и внимательно следить за своим здоровьем.

Симптомы недуга

Аппендицит во время беременности у женщин проявляет себя по-разному. Расположение аппендикса у каждого человека индивидуально, а потому характер боли тоже отличается. У некоторых начинается острый приступ, а у кого-то воспаление проявляет себя сначала тупой болью. Ниже описаны наиболее характерные признаки недуга:

1. Болевые ощущения. Зачастую боль возникает ближе к центру живота, а потом постепенно перемещается и остаётся в правом боку. Её характер и локализация будут зависеть от срока беременности, ведь чем сильнее увеличена матка, тем более сильно смещена слепая кишка вместе с отростком. 
2. Температура. Аппендицит при беременности иногда сопровождается повышением температуры. Она обычно достигает отметки в 38 градусов, однако бывает и выше.
3. Тошнота с рвотными позывами. Рвота и тошнота появляются редко, однако могут быть одним из симптомов воспаления аппендикса. Такие состояния обычно возникают уже после разрыва червеобразного отростка: от того, что его внутреннее содержимое попадает в брюшную полость. В результате развивается перитонит, который очень трудно лечить. Подобное заболевание может закончиться смертью больного, именно поэтому очень важно вовремя диагностировать аппендицит при беременности и удалить аппендикс.

Как при беременности распознать проявления аппендицита?

Определить, связаны ли боли с воспалением аппендикса либо другими болезнями, могут только специалисты. Для диагностики заболевания могут быть применены следующие процедуры:

1. Пальпация. Врач прощупывает брюшную полость пациента, надавливая на место, где расположен аппендикс. Как правило, эта процедура доставляет боль женщинам с аппендицитом.

2. Анализ крови. По уровню лейкоцитов в крови врачи могут заподозрить аппендицит при беременности. 
3. УЗИ. Стоит сказать, что метод ультразвукового исследования не всегда позволяет поставить диагноз. У некоторых больных червеобразный отросток просвечивается, у других — нет.

4. Ирригоскопия. Простыми словами, это рентген кишечника. Он делается путём введения клизмы с барием в очищенный кишечник. Исследование позволяет визуально оценить состояние и расположение аппендикса и всей толстой кишки.

Лечение

Аппендицит при беременности не может быть вылечен консервативным путём. Метод всегда один — операция. Больным удаляют червеобразный отросток, а затем накладывают швы на месте разреза. Эта процедура несложная и длится менее часа. Уже через несколько дней человек может вернуться к нормальной жизни. Осложнения при таком хирургическом вмешательстве крайне редки и почти не встречаются в медицинской практике.

Теперь вы знаете больше об аппендиците при беременности. Если у вас есть подозрение на данный недуг, скорее обращайтесь к врачу. Воспаление угрожает не только вам, но и будущему малышу, а потому не откладывайте визит к специалисту. Желаем вам удачи и крепкого здоровья!

Мне нравится 0

---

Похожие посты

---

Оставить комментарий

симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Причины

Согласно статистическим данным, у 3 – 3,5% всех будущих мам, на разных сроках гестации диагностируется аппендицит. Именно при беременности, вероятность его развития несколько выше, по сравнению с не беременными женщинами.

Аппендицит может развиваться из-за закупорки просвета аппендикса каловыми камнями, непереваренными частицами пищи, в результате кишечной или любой другой инфекции и др.

Сама беременность может стать предрасполагающим фактором для развития аппендицита. И причин этому много – снижение работы иммунной защиты, растущая матка, которая оказывает давление на все органы брюшной полости. Усугубляющим фактором будут запоры, от которых страдает большая часть будущих мам.

Симптомы

Для аппендицита характерно несколько стадий развития, и каждая стадия будет иметь своё название, и характерные симптомы. Все эти стадии – это формы аппендицита.

Заболевание начинается с воспаления слизистой оболочки, для его развития необходимо 6 – 12 часов. После, воспаление распространяется на нижележащие слои, что происходит практически за сутки. После отмирают все ткани стенки отростка – 1 — 2 суток, в эту стадию, аппендикс заполняется гноем. Если не оказать своевременную помощь, может произойти разрыв, и весь гной окажется в брюшной полости.

Первыми признаками аппендицита будет сильная боль в нижней части живота справа, тошнота, которая заканчивается рвотой. Из-за растущего живота, боль может ощущаться значительно выше предполагаемого места расположения отростка. Характерно её распространение на поясничную область с правой стороны. Боль заметно усиливается если сдавливается правая сторона живота и сам аппендикс – неудачный поворот, механическое давление, положение лёжа на боку.

По мере развития воспаления, боль носит разлитой характер и «поднимается» вплоть до области рёбер. Главная особенность и опасность связана с тем, что симптомы и главное боль при беременности, может появиться с опозданием, и диагностика будет затруднена.

В зависимости от расположения воспалённого отростка, появляются и нетипичные для аппендицита симптомы. Если он располагается высоко, ближе к печени, присоединяются боли в желудке, тошнота, рвота. Если он расположен низко, в тазовой части, то появляются симптомы цистита – частое мочеиспускание небольшими порциями, боль и жжение.

Диагностика аппендицита при беременности

Постановка диагноза начинается с тщательного расспроса беременной о жалобах и симптомах. Доктора будет интересовать появление симптомов, срок гестации, её течение. После врач переходит к осмотру – существуют несколько диагностических тестов, помогающих диагностировать аппендицит.

Обязательно назначаются анализы:

• крови – изменение картины крови, признаки воспаления;
• мочи – исследование под микроскопом. Особенно насторожить должны нормальные показатели мочи, в случае обнаружения примесей крови и бактерий, это будет говорить о почечной патологии, а не о воспалении аппендикса.

В обязательном и срочном порядке назначается ультразвуковое исследование, которое покажет состояние червеобразного отростка – увеличение его в размерах, или даже сформированный абсцесс. Стоит помнить, что только у 50% беременных виден червеобразный отросток на УЗИ, поэтому, если его не видно по результатам исследования – воспаление не исключается.

Самым диагностически точным исследованием будет лапароскопия – введение специальной трубки в брюшную полость. Видеокамера позволит увидеть и прицельно изучить необходимый орган, оценить состояние соседних.

Осложнения

В первую очередь, аппендицит опасен негативным влиянием на течение беременности и плод, особенно если острое воспаление диагностировали во 2 триместре беременности. На ранних сроках самым опасным будет угроза выкидыша. Также нельзя исключать послеоперационные инфекции. Крайне редко диагностируется отслойка плаценты.

На поздних сроках беременности может развивается воспаление плодных оболочек, и внутриутробное инфицирование плода, что требует проведения серьёзного лечения, с использованием антибиотиков.

Лечение

Что можете сделать вы 

Первая неотложная помощь при аппендиците у беременных– вызов скорой помощи и постановка правильного диагноза. Диагностика и лечение проводится в стенах стационара. При появлении тревожных симптомов категорически запрещено принимать обезболивающие, кушать и даже пить. Только после консультации с доктором, можно пить жидкость, и то в умеренных количествах. Частота возникновения и особенности течения острого аппендицита у беременных на ранних сроках и на поздних сроках связаны с физиологическими изменениями, происходящими в организме женщины во время ожидания малыша.

 Что делает врач 

Аппендицит у беременных, как и  других пациентов, лечат только хирургически — только его удаление. Вопрос — можно ли вырезать, не стоит — так как аппендицит у беременных опасен своими последствиями. Ещё до момента операции могут назначаться антибиотики для предотвращения постоперационных осложнений. Выбор препаратов идёт среди тех, которые не могут проникнуть через защитный барьер, следовательно, навредить плоду.

Существует две методики операции – традиционная, через разрез в области живота и лапароскопия. Именно этот более современный и безопасный метод предпочтителен к использованию у беременных. Сама операция при аппендиците у беременных проводится под местным обезболиванием, например, эпидуральной анестезией. 

Назначается строгая диета, которая не терпит расширений. После заживления травмированного кишечника, расширение диеты происходит крайне осторожно, и преобладать в рационе должны легкоусвояемые продукты, помогающие восстановить нормальную работу кишечника.

Для профилактики постоперационных осложнений, а именно прерывания беременности, вы должны строго соблюдать постельный режим, принимать седативные препараты. После осмотра акушер-гинекологом по показаниям могут назначаться медикаменты для снижения тонуса матки, витамины.

После выздоровления беременные встают на особый учёт, за счёт повышенного риска формирования выкидыша, и преждевременных родов. Наибольший риск сохраняется в первый месяц после оперативного вмешательства. Поэтому, нередко даже при малейшем ухудшении состояния – показана госпитализация в родильное отделение или стационар.

Профилактика

В качестве мер профилактики – своевременное посещение докторов, особенно при наличии кишечной патологии. Своевременное лечение запоров, коррекция питания.

Оцените материал:

спасибо, ваш голос принят

Статьи на тему

Показать всё

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании аппендицит при беременности. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг аппендицит при беременности, как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как аппендицит при беременности. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга аппендицит при беременности, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить аппендицит при беременности и не допустить осложнений. Будьте здоровы!

Аппендицит при беременности. Медицинская помощь крайне необходима, когда беременная женщина жалуется на новую боль в животе.

Аппендицит во время беременности можно не заметить. Фактически, это одно из самых распространенных неакушерских хирургических заболеваний во время беременности. Из-за неспецифических симптомов, связанных с нормальной беременностью, таких как боль в животе, тошнота и рвота, аппендицит у беременных очень трудно диагностировать. Вследствие трудностей диагностики частота перфорации выше у беременных женщин, что сказывается как на здоровье будущих матерей, так и на здоровье плода.Если его не лечить вовремя, шансы потери плода могут значительно возрасти.

Аппендицит при беременности

Аппендицит — это инфекция или воспаление аппендикса, представляющего собой мешочек в форме пальца, который выступает из толстой кишки в нижней правой части живота. Он может поразить любого человека в любом возрасте, включая беременных женщин. Аппендицит во время беременности связан с повышенным риском серьезных осложнений и заболеваемости по сравнению с населением в целом.Вследствие трудностей диагностики частота перфорации выше у беременных женщин, что сказывается как на здоровье матери, так и на здоровье плода. Заболеваемость аппендицитом у беременных значительно выше в течение первых 6 месяцев (первый и второй триместры). Если его не лечить вовремя, это может в конечном итоге привести к разрыву аппендикса и инфекциям в брюшной полости (известному как перитонит). Эти опасные для жизни осложнения повышают вероятность преждевременных родов и потери плода.

Признаки и симптомы аппендицита при беременности

Боль в животе часто встречается при беременности. Обычно это вызвано расширением матки и растяжением связок. Тем не менее, неспецифические симптомы, связанные с нормальной беременностью, такие как боль в животе, тошнота и рвота, затрудняют точную диагностику аппендицита. По мере роста матки во время беременности происходит смещение кишечника и подвижность аппендикса. Боль в животе может быть не выявлена ​​при обследовании брюшной полости.Когда срок беременности увеличивается, боль может распространяться в верхнюю правую часть живота, а расположение аппендикса может измениться. По сравнению с обычными пациентами с болью в нижней правой части живота, чтобы получить аппендицит у беременных женщин, диагностированных правильно, требуются высококвалифицированные и специализированные врачи. Помимо боли в животе, другие симптомы могут включать тошноту, потерю аппетита, метеоризм и болезненность живота. Для выявления других возможных состояний необходимо провести дифференциальный диагноз.При инфицировании аппендикса развиваются лихорадка и озноб. При отсутствии лечения воспаленный аппендикс в конечном итоге лопнет или перфорирует и выльет инфекционные материалы в брюшную полость, вызывая сильную боль в животе. При подозрении на аппендицит во время беременности необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

Подготовка к лечению

При появлении болей в животе и подозрении на аппендицит необходимо немедленно оказать медицинскую помощь.Следует строго избегать самолечения, такого как прием лекарств и употребление большего количества еды и напитков для временного облегчения боли. В случае необходимости экстренной помощи и показания хирургического вмешательства необходимо ограничение в пище и воде.

Диагностика аппендицита при беременности

Тесты и процедуры, используемые для диагностики аппендицита у беременных, включают:

• Сбор анамнеза для определения признаков и симптомов других возможных состояний.
• Полный медицинский осмотр и обследование брюшной полости, включая ригидность и склонность живота. Чтобы определить аномалию аппендикса, необходимы профессиональные знания врачей.
• Анализы крови (общий анализ крови) для проверки уровня лейкоцитов. Более высокий уровень может указывать на инфекцию. Однако у беременных женщин уровень лейкоцитов обычно выше нормы.
• Анализ мочи (общий анализ мочи) для определения наличия в моче эритроцитов и лейкоцитов, которые обычно обнаруживаются при инфекциях мочевыводящих путей.
• Визуализирующие обследования, такие как УЗИ верхних отделов брюшной полости. МРТ может потребоваться дополнительно для диагностики аппендицита у беременных женщин, особенно когда подтверждающий диагноз не может быть установлен с помощью других тестов.

Лечение аппендицита при беременности

После подтверждения аппендицита у беременных в большинстве случаев показано хирургическое удаление аппендикса. Работая в междисциплинарном подходе, хирурги совместно с акушерами и гинекологами совместно планируют хирургическое лечение, чтобы обеспечить наилучшие возможные результаты лечения аппендицита при сохранении здоровья беременности.Кроме того, в большинстве случаев кесарево сечение не требуется. Тем не менее, план лечения варьируется от человека к человеку, в зависимости от тяжести, осложнений и общего состояния здоровья пациентов.

Поскольку у беременных женщин больше шансов развить разрыв аппендикса, в результате которого инфекционное содержимое попадает в брюшную полость и вызывается сепсис, необходимо немедленно провести экстренную операцию.

Хирургическое лечение по удалению аппендикса называется аппендэктомией.Существует два типа аппендэктомии: открытая аппендэктомия и лапароскопическая аппендэктомия. Последний все чаще используется из-за его превосходных преимуществ. По сравнению с открытой аппендэктомией, требующей открытого разреза, лапароскопический аппендицит представляет собой минимально инвазивную операцию по удалению аппендикса через небольшие разрезы. Хирурги, акушеры и гинекологи работают через эти небольшие разрезы, вставляя хирургический инструмент и хирургическую камеру (лапароскоп), наблюдая увеличенные изображения внутренних органов на экране монитора.Лапароскопическая аппендэктомия обычно является предпочтительным методом из-за меньшего размера разрезов, меньшей кровопотери, меньшей боли и рубцов, более быстрого восстановления, а также меньшего риска послеоперационных осложнений, таких как снижение частоты инфекций.

Передовые хирургические технологии играют решающую роль в достижении наилучших возможных хирургических результатов. Усовершенствованная трехмерная лапароскопическая хирургия позволяет хирургам выполнять процедуры с большей скоростью и большей точностью, а также улучшать хирургические результаты.К лапароскопической камере прилагаются 2 объектива высокой четкости. Благодаря использованию новейшей трехмерной лапароскопической хирургической системы хирурги в трехмерных очках могут наблюдать за процедурой на видеомониторе высокого разрешения с полным HD, естественным трехмерным зрением и восприятием глубины. Благодаря достижениям в лапароскопическом инструменте с разрешением 4K Ultra High Definition, он позволяет хирургам четко визуализировать операционное поле в брюшной полости, включая внутренние органы, кровеносные сосуды и нервы, которое отображается на 55-дюймовом экране хирургического монитора.Как следствие, по сравнению с предыдущей версией Full HD он помогает повысить хирургическую точность и повысить безопасность окружающих областей. Однако сложность лапароскопической процедуры в основном определяется положением аппендикса и наличием осложнений. Что еще более важно, наилучшие возможные результаты могут быть достигнуты с помощью поддерживающих технологий и опыта хирургов с мультидисциплинарным подходом.

Аппендицит при беременности поражает как будущих мам, так и младенцев.Если его не лечить вовремя, серьезные осложнения могут привести к опасным для жизни состояниям. Не следует упускать из виду аппендицит беременным женщинам. При подозрении на аппендицит настоятельно рекомендуется немедленная медицинская помощь, чтобы получить точный диагноз и своевременное лечение.

Аппендицит во время беременности — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Аппендицит во время беременности — это состояние, при котором аппендикс воспаляется и инфицируется.Его лечение заключается в экстренной операции по удалению аппендикса. Это упражнение рассматривает и описывает патофизиологию, этиологию, эпидемиологическую оценку, лечение и осложнения аппендицита во время беременности. Как распространенное и серьезное заболевание, которое может развиться в любое время во время беременности, оно требует своевременной диагностики и лечения, чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в лечении и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите типичные и атипичные проявления аппендицита во время беременности.

• Обобщите ведение беременных пациенток с аппендицитом.

• Просмотрите общие осложнения аппендицита во время беременности и способы их лечения.

• Объясните важность улучшения ухода, сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи и улучшения результатов для беременных пациенток с диагнозом аппендицит.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Аппендицит — наиболее частая общая хирургическая проблема во время беременности. Его диагноз представляет собой проблему, поскольку его классическая клиническая картина присутствует не всегда, общие симптомы неспецифичны и часто связаны с нормальной беременностью, а состояние беременности может маскировать клиническую картину. Кроме того, акушерские причины могут затруднить постановку диагноза, а физикальное обследование беременной пациентки может быть затруднено из-за состояния беременной матки и ее влияния на смещение аппендикса в брюшной полости.Кроме того, биохимические и лабораторные показатели, используемые для подтверждения диагноза аппендицита, могут быть недостоверными во время беременности. [1] Общие принципы патофизиологии, диагностики, обследования и лечения аппендицита во время беременности следуют той же схеме, что и у небеременных пациенток, и пересмотрены и обсуждаются в настоящем обзоре.

Этиология

Причина аппендицита — непроходимость его просвета. Фекальный застой и каловые массы чаще всего вызывают это явление; однако лимфоидная гиперплазия, новообразования, фруктовые и овощные материалы, проглоченный барий и паразиты являются другими возможными агентами, ответственными за обструкцию.[2]

Эпидемиология

Острый аппендицит диагностируется у 1 из 800–1 из 1500 беременностей, причем во втором триместре заболеваемость выше. [3] [4]

Материнская заболеваемость и смертность после аппендэктомии низкие и сопоставимы с показателями небеременных женщин [5]. Риск потери плода при неосложненной аппендэктомии составляет 2%, однако при наличии генерализованного перитонита и абсцесса брюшины потеря плода может возрасти до 6% [6]. При наличии свободной перфорации риск потери плода может возрасти до 36%.[7]

Частота преждевременных родов из-за аппендэктомии составляет 4%, а в сложных случаях — 11%. Связь между отрицательной аппендэктомией и преждевременными родами и потерей плода составляет 10% и 4% соответственно [6].

Патофизиология

Обструкция аппендикса приводит к увеличению внутрипросветного давления и вздутию из-за продолжающейся секреции слизи, а также газообразования бактериями, находящимися внутри аппендикса; это приводит к прогрессирующему нарушению венозного оттока, вызывая сначала ишемию слизистой оболочки, затем ишемию на всю толщину, и в конечном итоге перфорацию стенки отростка.Застой дистальнее обструкции позволяет бактериальному разрастанию внутри аппендикса, что приводит к высвобождению более крупного бактериального инокулята в брюшную полость в случаях перфорированного аппендицита [2].

Внутрипросветные бактерии в аппендиксе похожи на бактерии, обнаруженные в толстой кишке; поэтому антибактериальная терапия должна включать лечение как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий, а также анаэробов. [8]

Расширение аппендикса является причиной начальной висцеральной и неопределенной боли в животе, часто описываемой больным.Боль обычно не локализуется в правом нижнем квадранте, пока кончик не воспаляется и не раздражает прилегающую париетальную брюшину или не возникает перфорация, что приводит к локализованному перитониту.

История и физика

В классическом сценарии аппендицита пациент сначала описывает околопупочную боль, которая мигрирует в правый нижний квадрант. После появления боли может развиться анорексия, тошнота, рвота, лихорадка. К неклассическим симптомам относятся недомогание, изжога, метеоризм, запор и диарея.[9] [2] [10] [11] [12] [13]

При обследовании брюшной полости обычно выявляются болезненность, болезненность при отскоке и непроизвольная фиксация при пальпации правого нижнего квадранта. Обычно болезненность располагается над точкой Макберни, которая находится на одной трети расстояния между передней верхней подвздошной остью (ASIS) и пупком. Диффузный перитонит или ригидность брюшной стенки явно указывают на перфорацию аппендикса. [9] [2]

Когда аппендикс находится в ретроцекальной области, боль обычно описывается как тупая, а не локализованная, и ее можно выявить с большей вероятностью при ректальном или вагинальном обследовании, чем при обследовании брюшной полости.Соответственно, тазовый отросток может вызывать болезненность ниже точки Макберни, частое мочеиспускание, дизурию, тенезмы и диарею. [9] [2] [10] [11] [12] [13]

Было описано несколько признаков, помогающих в диагностике аппендицита. Некоторые из них — это признак Ровсинга (наличие боли в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта), запирательный признак (боль в правом нижнем квадранте при внутренней ротации бедра) и поясничный признак (боль при разгибании ипсилатерального отдела бедра). бедро).[9]

Беременные женщины реже имеют классические проявления аппендицита, чем небеременные женщины того же возраста, особенно на поздних сроках беременности; тем не менее, у большинства беременных женщин боль в животе по-прежнему будет близка к точке МакБерни. Поскольку расположение аппендикса может перемещаться в головку с увеличивающейся маткой, боль может быть описана в правом боку или даже в правом верхнем квадранте по мере наступления беременности. [14] [15] [16] [17] [18] [13] ]

Болезнь в животе может быть менее выраженной во время беременности, потому что беременная матка приподнимает переднюю брюшную стенку от воспаленного отростка.У беременных матка также может препятствовать контакту между сальником и воспаленным отростком. [19] [20] [21]

Оценка

Лабораторное обследование

В отличие от большинства небеременных пациенток с аппендицитом с предоперационным лейкоцитозом (более 10000 клеток / мкл) и преобладанием нейтрофилов, лейкоцитоз может достигать 16900 клеток / мкл. быть нормальным явлением у беременных женщин, а во время родов количество может достигать 29000 клеток / мкл с небольшим преобладанием нейтрофилов.[22] [23] [24] [25] [26] [27] Таким образом, наличие лейкоцитоза является ненадежным показателем при диагностике аппендицита.

Микроскопическая гематурия и пиурия могут возникать, когда воспаленный аппендикс находится близко к мочевому пузырю или мочеточнику, но эти данные не являются специфическими и обычно регистрируются менее чем у 20 процентов пациентов. [28]

Незначительное повышение уровня билирубина в сыворотке (общий билирубин более 1,0 мг / дл) было описано как маркер перфорации аппендикса (чувствительность 70% и специфичность 86%).Однако клиницисты не должны использовать это открытие только в качестве диагностического инструмента [29].

Повышенный уровень с-реактивного белка наблюдается при аппендиците, но это неспецифический признак воспаления.

Визуализация

Из-за риска отрицательных аппендэктомий всем беременным с подозрением на аппендицит рекомендуется обычная визуализация для получения точности диагноза. Первоначальное исследование выбора — ультразвуковое исследование с постепенным сжатием правого нижнего квадранта, начиная с точки максимальной болезненности, и сканирование между границей таза, подвздошной артерией и поясничной мышцей.Преимущество ультразвука в том, что оно безопасно для беременности и легко доступно [30]. Ультразвук также полезен для получения информации о благополучии плода и акушерских причинах боли в животе. Критерии диагностики УЗИ такие же, как и у небеременных пациенток; воспаленный аппендикс кажется увеличенным (более 6 мм), неподвижным и несжимаемым. [30] [31] Однако УЗИ — это инструмент, зависящий от пользователя, и наличие беременной матки во время беременности снижает чувствительность (78%) и специфичность (83%) к УЗИ.[30]

Если результаты ультразвукового исследования неубедительны, магнитно-резонансная томография (МРТ) без гадолиниевого контраста остается безопасной альтернативой для подтверждения или исключения аппендицита во время беременности, поскольку она обеспечивает хорошее разрешение мягких тканей и отсутствие ионизирующего излучения, с отличной чувствительностью и специфичность, которая остается неизменной у беременной пациентки. Регулярное использование МРТ у беременных снижает частоту отрицательных аппендэктомий почти на 50% и не увеличивает скорость перфорации.По этим причинам, если это возможно, рекомендуется широкое использование МРТ у беременных с подозрением на острый аппендицит. Когда МРТ недоступна или доступна только на ограниченной основе, решение о любой отсрочке аппендэктомии для получения МРТ-исследования требует всей доступной клинической и визуальной информации, поскольку потенциальные последствия, связанные как с отрицательной аппендэктомией, так и с перфорацией аппендикса, серьезны. [30] Было показано, что МРТ относительно хорошо работает в нескольких ограниченных ретроспективных исследованиях с чувствительностью от 97 до 100%.[32] [33]

Хотя это спорно, использование компьютерной томографии может быть допустимо, когда ультразвуковое исследование не дает результатов, а МРТ недоступна. Использование компьютерной томографии значительно снижает частоту отрицательной аппендэктомии по сравнению с клинической оценкой отдельно или в сочетании с ультразвуковой визуализацией, и некоторые авторы приходят к выводу, что ее следует использовать, если результаты ультразвукового исследования неоднозначны. Возможно, количество радиации во время ограниченной компьютерной томографии ниже порога, необходимого для возникновения пороков развития плода, и большинство случаев аппендицита во время беременности происходит на более поздних стадиях беременности, когда органогенез уже завершен.Если будет решено использовать КТ во время беременности в неубедительных случаях, следует позаботиться о том, чтобы исследование было как можно более ограниченным, без внутривенного введения контрастного вещества. [30] [34] [28] [35]

Лечение / ведение

Обычно лечебным лечением острого аппендицита является аппендэктомия. Периоперационная антибиотикотерапия должна охватывать грамотрицательные и грамположительные бактерии (обычно цефалоспорины второго поколения) и анаэробы (клиндамицин или метронидазол).Отсрочка хирургического вмешательства более чем на 24 часа после появления первых симптомов увеличивает риск перфорации. [36] [37] [8]

Если имеется перфорация отростка, лечение будет зависеть от характера перфорации. Свободная перфорация, приводящая к распространению гноя и фекалий в брюшную полость, скорее всего, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода. Этим пациентам требуется срочная лапаротомия для аппендэктомии с орошением и дренированием брюшной полости.[7] [6]

Небеременным пациентам, у которых наблюдаются длительные симптомы (более пяти дней) и обнаруживается ограниченная перфорация (флегмона или абсцесс), обычно сначала лечат антибиотиками, внутривенными жидкостями и отдыхом кишечника. Поскольку аппендикулярный отросток уже заблокирован, у большинства этих пациентов будет хороший клинический ответ на консервативное лечение. Немедленное хирургическое вмешательство у этих пациентов коррелирует с повышенной заболеваемостью из-за наличия спаек и воспаления, которое требует обширного рассечения, что может привести к повреждению соседних структур.Возможно развитие серьезных послеоперационных осложнений, таких как абсцессы или кожно-кишечные свищи, требующие повторной операции для более обширных резекций и необходимость колостомии. Следовательно, для этих пациентов неоперационный подход является разумным вариантом, если они не выглядят плохо. Хотя есть веские доказательства в поддержку этого подхода к сдерживанию перфорации у небеременных людей, доказательства относительно беременных женщин очень скудны. [38] По этой причине, когда перфорация аппендикса через стенку происходит у беременной женщины, рекомендуется действовать с осторожностью и наблюдать за этими пациентами в больнице, чтобы избежать сепсиса, преждевременных родов или потери плода.Информация об интервенционном дренировании аппендикулярных абсцессов у беременных отсутствует.

Два основных подхода к аппендэктомии — лапароскопическая и открытая. Не проводились рандомизированные испытания, позволяющие предположить, что один метод лучше другого; Следовательно, выбор метода должен основываться на клиническом статусе и предпочтениях пациента, сроке беременности и уровне опыта хирурга. Тем не менее, в текущих рекомендациях говорится, что лапароскопическая аппендэктомия является стандартом лечения беременных пациенток, поскольку она безопасна, позволяет легче идентифицировать вариабельное расположение аппендикса и дает возможность оценить брюшную полость на предмет любого связанного патологического процесса.[39]

Некоторые из рекомендаций по лапароскопической технике представляют собой модификации, которые включают небольшое левостороннее расположение пациентки (во второй половине беременности), использование открытого доступа (метод Хассона) для первоначального размещения троакара. во избежание повреждения беременной матки, ограничение внутрибрюшного инсуффляционного давления до менее 12 мм рт. ст. и регулировка положения порта в соответствии с высотой дна матки. [40] [41]

При выполнении открытой аппендэктомии у беременной женщины поперечный разрез делается в точке максимальной болезненности, а не обязательно в точке МакБерни.[15] [16] Когда диагноз является менее определенным, вертикальный разрез по нижней средней линии может быть возможным вариантом, поскольку он позволяет обнажить брюшную полость для диагностики и лечения других хирургических состояний, имитирующих аппендицит.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз с подозрением на острый аппендицит во время беременности включает заболевания, которые обычно наблюдаются у небеременных людей. Поэтому врач должен рассмотреть дивертикулит слепой кишки, дивертикулит Меккеля, острый илеит, воспалительное заболевание кишечника (Крона и язвенный колит), почечную колику и инфекции мочевыводящих путей.Гинекологические состояния при дифференциальной диагностике включают тубо-яичниковый абсцесс, воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, перекрут яичника и маточной трубы.

Кроме того, что более важно, необходимо учитывать связанные с беременностью причины боли внизу живота, лихорадки, лейкоцитоза, тошноты / рвоты и изменений функции кишечника, такие как отслойка плаценты, разрыв матки, преэклампсия, HELLP (гемолиз, повышенный функциональные пробы печени, низкий уровень тромбоцитов) синдром. На ранних сроках беременности внематочная беременность требует исключения.Также рассмотрите возможность синдрома круглой связки. Это состояние является частой причиной легкой боли в правом нижнем квадранте беременности на ранних сроках беременности.

Прогноз

Согласно серии наблюдений, долгосрочный прогноз для женщин, перенесших аппендэктомию во время беременности, в целом хороший. Существующие ранее заболевания, а не сама операция, являются более значительными факторами риска послеоперационных неблагоприятных акушерских явлений. [42] [43]

Осложнения

Нелеченный аппендицит может перерасти в тяжелые осложнения с высокой заболеваемостью, перфорацией аппендикса и проявится как один из двух исходов: свободная перфорация или ограниченная перфорация или перфорация через стенку.Открытые перфорации вызывают распространение гноя и фекалий в брюшную полость, что, вероятно, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода. Сдерживаемые перфорации могут вызвать брюшной абсцесс или флегмону, которая формируется вокруг лопнувшего аппендикса и требует длительного лечения антибиотиками и, вероятно, дренирования.

Осложнения самой операции могут быть обширными и включать инфекции (послеоперационный абсцесс брюшины), кровотечение и повреждение прилегающих структур.

Консультации

При любом подозрении на аппендицит во время беременности необходима консультация акушера-гинеколога, чтобы исключить акушерские и гинекологические причины боли, а также определить состояние плода до и после анестезии.

Сдерживание и обучение пациентов

Аппендикс представляет собой тонкий мешочек, свисающий с толстой кишки. Когда он заражается и воспаляется, он вызывает состояние, называемое аппендицитом. Это состояние может быть очень болезненным и, если его не лечить, очень серьезным, поскольку аппендикс может разорваться, вызывая опасную для жизни инфекцию.К счастью, вовремя выявленный аппендицит поддается лечению.

Аппендицит обычно сначала проявляется в виде сильной боли в животе. Эта боль может начаться около пупка, а затем перейти в правую нижнюю часть. Другие обычные симптомы включают потерю аппетита, тошноту и рвоту, а также повышение температуры. Однако может присутствовать широкий спектр симптомов, включая расстройство желудка, нерегулярную дефекацию (запор или диарею). Во время беременности идентификация картины и ее диагностика могут быть сложной задачей, поскольку многие из этих симптомов присутствуют во время нормальной беременности.

Врач или бригада врачей поставят диагноз аппендицита путем тщательного собеседования и медицинского осмотра. При необходимости они закажут специальные тесты, такие как УЗИ или МРТ, чтобы получить более точную информацию об источнике боли в животе. Очень важно, чтобы в это время гинеколог осмотрел беременную.

При появлении любого из вышеперечисленных симптомов необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Риск разрыва аппендикса повышается через первые 24 часа после появления симптомов; поэтому раннее выявление и лечение имеют большое значение и напрямую влияют на состояние здоровья пациентки и ее беременность.

Лечение аппендицита — это операция по удалению аппендикса, которая может выполняться двумя способами: открытая операция, во время которой аппендикс удаляется через единственный разрез, достаточно большой, чтобы его можно было удалить, или лапароскопическая операция с использованием тонких инструментов и камера вводится в брюшную полость через несколько небольших разрезов для выполнения операции, и удаление аппендикса происходит через одно из маленьких отверстий.

Лечение осложненного или «лопнувшего» аппендикса, вероятно, будет более сложным, чем если бы он не лопнул, так как весь материал, разлитый из аппендикса, необходимо смыть.Если аппендикс разорвался, но прошло несколько дней, вполне вероятно, что тело уже образовало карман вокруг аппендикса, блокирующий инфекцию. В этом случае лечение состоит из антибактериальной терапии и тщательного наблюдения, а не немедленного хирургического вмешательства. Однако в конечном итоге потребуется операция.

Лечение простого аппендицита без операции не является стандартом лечения, но возможно. Однако шансы на возвращение аппендицита высоки. Пациенты и их врачи должны обсудить альтернативы, включая риски как для пациентки, так и для самой беременности.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Острый аппендицит во время беременности представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, в том числе гинекологической, акушерской, желудочно-кишечной, урологической, метаболической и сосудистой этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.С расстройством лучше всего справляется группа специалистов, чтобы обеспечить своевременную диагностику и лечение.

Общий хирург всегда должен участвовать в лечении беременных с подозрением на аппендицит. Тем не менее, необходимо проконсультироваться с акушером и гинекологом, чтобы исключить проблемы, связанные с беременностью, а также с любым другим специалистом в соответствии с клиническими данными и подозрениями.

Медсестры также являются важными членами межпрофессиональной группы, так как они следят за жизненными показателями пациента.Медсестры должны воздерживаться от приема обезболивающих до тех пор, пока хирург не осмотрит пациента.

В послеоперационный период фармацевт будет следить за тем, чтобы пациенту были назначены правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики, проверяет лекарственные взаимодействия на предмет взаимодействия и проверяет дозировку всех вводимых лекарств.

Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины.

В рекомендациях Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) указано, что лапароскопическая аппендэктомия безопасна во время беременности и является стандартом лечения беременных.[39] Это научно обоснованные рекомендации, которые проверяются межпрофессиональным экспертным комитетом. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом. В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [Уровень 1] Учитывая уникальные проблемы аппендицита во время беременности, межпрофессиональный командный подход — лучший путь для достижения успешных результатов как для матери, так и для будущего ребенка.[Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Браун Дж.Дж., Уилсон С., Коулман С., Джойпол Б.В. Аппендицит при беременности: актуальная диагностическая дилемма. Colorectal Dis. 2009 Февраль; 11 (2): 116-22. [PubMed: 18513191]

2.

Пристовски Дж. Б., Пью С. М., Нэгл А. П.. Актуальные проблемы хирургии. Аппендицит. Curr Probl Surg. 2005 Октябрь; 42 (10): 688-742. [PubMed: 16198668]

3.

Andersson RE, Lambe M.Заболеваемость аппендицитом при беременности. Int J Epidemiol. 2001 декабрь; 30 (6): 1281-5. [PubMed: 11821329]

4.

Zingone F, Sultan AA, Humes DJ, West J. Риск острого аппендицита во время и во время беременности: популяционное когортное исследование из Англии. Ann Surg. 2015 Февраль; 261 (2): 332-7. [PubMed: 24950289]

5.

Silvestri MT, Pettker CM, Brousseau EC, Dick MA, Ciarleglio MM, Erekson EA. Заболеваемость аппендэктомией и холецистэктомией у беременных и небеременных женщин.Obstet Gynecol. 2011 декабрь; 118 (6): 1261-1270. [Бесплатная статья PMC: PMC3702040] [PubMed: 22105255]

6.

McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg. 2007 Октябрь; 205 (4): 534-40. [PubMed: 176]

7.

Babaknia A, Parsa H, Woodruff JD. Аппендицит при беременности. Obstet Gynecol. 1977 Июль; 50 (1): 40-4. [PubMed: 876520]

8.

Chen CY, Chen YC, Pu HN, Tsai CH, Chen W.T., Lin CH.Бактериология острого аппендицита и ее значение для профилактического применения антибиотиков. Хирургическая инфекция (Larchmt). 2012 декабрь; 13 (6): 383-90. [PubMed: 23231389]

9.

Рэй С.Дж., Као Л.С., Миллас С.Г., Цао К., Ко ТС. Острый аппендицит: противоречия в диагностике и лечении. Curr Probl Surg. 2013 Февраль; 50 (2): 54-86. [PubMed: 23374326]

10.

Ли С.Л., Уолш А.Дж., Хо Х.С. Компьютерная томография и УЗИ не улучшают и могут задержать диагностику и лечение острого аппендицита.Arch Surg. 2001 Май; 136 (5): 556-62. [PubMed: 11343547]

11.

Birnbaum BA, Wilson SR. Аппендицит на миллениуме. Радиология. 2000 Май; 215 (2): 337-48. [PubMed: 10796905]

12.

Chung CH, Ng CP, Lai KK. Задержки пациентов, врачей неотложной помощи и хирургов в лечении острого аппендицита: ретроспективное исследование. Гонконгский медицинский журнал, сентябрь 2000 г .; 6 (3): 254-9. [PubMed: 11025842]

13.

House JB, Bourne CL, Seymour HM, Brewer KL. Расположение аппендикса у беременной.J Emerg Med. 2014 Май; 46 (5): 741-4. [PubMed: 24484624]

14.

Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000 Май; 182 (5): 1027-9. [PubMed: 10819817]

15.

Ходжати Х., Казеруни Т. Расположение аппендикса у беременной пациентки: переоценка устоявшейся концепции. Int J Gynaecol Obstet. 2003 июн; 81 (3): 245-7. [PubMed: 12767564]

16.

Попкин С.А., Лопес П.П., Кон С.М., Браун М., Линн М. Разрез, который выбирают для беременных с аппендицитом, — это точка зрения МакБерни. Am J Surg. 2002 Янв; 183 (1): 20-2. [PubMed: 11869697]

17.

Oto A, Srinivasan PN, Ernst RD, Koroglu M, Cesani F, Nishino T., Chaljub G. Повторное посещение МРТ для определения местоположения аппендикса во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2006 Март; 186 (3): 883-7. [PubMed: 16498125]

18.

Pates JA, Avendiano TC, Zaretsky MV, McIntire DD, Twickler DM.Приложение во время беременности: подтверждение исторических наблюдений современной модальностью. Obstet Gynecol. 2009 Октябрь; 114 (4): 805-808. [PubMed: 19888038]

19.

Cunningham FG, McCubbin JH. Аппендицит, осложняющий беременность. Obstet Gynecol. 1975 Апрель; 45 (4): 415-20. [PubMed: 1121371]

20.

McGee TM. Острый аппендицит при беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 Ноябрь; 29 (4): 378-85. [PubMed: 2698614]

21.

Сиванесаратнам В. Острый живот и акушер.Baillieres Best Practices Clin Obstet Gynaecol. 2000 Февраль; 14 (1): 89-102. [PubMed: 10789262]

22.

Махмудиан С. Аппендицит, осложняющий беременность. South Med J. 1992, январь; 85 (1): 19-24. [PubMed: 1734528]

23.

Коулман С., Томпсон Дж. Э., Беннион Р. С., Шмит П. Дж. Количество лейкоцитов — плохой предиктор тяжести заболевания при диагностике аппендицита. Am Surg. 1998 Октябрь; 64 (10): 983-5. [PubMed: 9764707]

24.

Тегерани Х.Й., Петрос Дж. Г., Кумар Р. Р., Чу К.Маркеры тяжелого аппендицита. Am Surg. 1999 Май; 65 (5): 453-5. [PubMed: 10231216]

25.

Томпсон М.М., Андервуд М.Дж., Дукеран К.А., Ллойд Д.М., Белл ПР. Роль последовательного подсчета лейкоцитов и измерения С-реактивного белка при остром аппендиците. Br J Surg. 1992 август; 79 (8): 822-4. [PubMed: 1393485]

26.

Lurie S, Rahamim E, Piper I, Golan A, Sadan O. Общее и дифференциальное количество лейкоцитов в процентилях при нормальной беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2008 Янв; 136 (1): 16-9. [PubMed: 17275981]

27.

КУВИН С.Ф., БРЕЧЕР Г. Дифференциальное количество нейтрофилов во время беременности. N Engl J Med. 1962 26 апреля; 266: 877-8. [PubMed: 14460983]

28.

Бейли Л. Е., Финли Р. К., Миллер С. Ф., Джонс Л. М.. Острый аппендицит при беременности. Am Surg. 1986 Апрель; 52 (4): 218-21. [PubMed: 3954275]

29.

Sand M, Bechara FG, Holland-Letz T, Sand D, Mehnert G, Mann B. Диагностическая ценность гипербилирубинемии как прогностического фактора перфорации аппендикса при остром аппендиците.Am J Surg. 2009 август; 198 (2): 193-8. [PubMed: 19306980]

30.

Ханделвал А., Фасих Н., Килар А. Визуализация острого живота во время беременности. Radiol Clin North Am. 2013 ноя; 51 (6): 1005-22. [PubMed: 24210441]

31.

Parks NA, Schroeppel TJ. Обновленная визуализация острого аппендицита. Surg Clin North Am. 2011 Февраль; 91 (1): 141-54. [PubMed: 21184905]

32.

Кереши Б., Ли К.С., Сиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая полезность магнитно-резонансной томографии при оценке беременных женщин с подозрением на острый аппендицит.Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2018 июн; 43 (6): 1446-1455. [PubMed: 28849364]

33.

Kearl YL, Claudius I, Behar S, Cooper J, Dollbaum R, Hardasmalani M, Hardiman K, Rose E, Santillanes G, Berdahl C. Точность магнитно-резонансной томографии и УЗИ при аппендиците в диагностических и недиагностических исследованиях. Acad Emerg Med. 2016 Февраль; 23 (2): 179-85. [PubMed: 26765503]

34.

Эймс Кастро М., Шипп Т.Д., Кастро Э., Узуниан Дж., Рао П. Использование спиральной компьютерной томографии во время беременности для диагностики острого аппендицита.Am J Obstet Gynecol. 2001 апр; 184 (5): 954-7. [PubMed: 11303204]

35.

Лазарус Э., Мэйо-Смит В.В., Майниеро МБ, Спенсер П.К. КТ в оценке нетравматической боли в животе у беременных. Радиология. 2007 сентябрь; 244 (3): 784-90. [PubMed: 17709829]

36.

Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х., Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва при аппендиците. J Am Coll Surg. 2006 Март; 202 (3): 401-6. [PubMed: 16500243]

37.

Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y.Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007 июн; 5 (3): 192-7. [PubMed: 17509502]

38.

Васиредди А., Аткинсон С., Шеннан А., Бьюли С. Хирургическое лечение аппендицита остается лучшим вариантом во время беременности. BMJ. 2012 22 мая; 344: e3575. [PubMed: 22619205]

39.

Korndorffer JR, Fellinger E, Reed W. Руководство SAGES по лапароскопической аппендэктомии. Surg Endosc. 2010 Апрель; 24 (4): 757-61.[PubMed: 19787402]

40.

Аль-Фозан Х., Туланди Т. Безопасность и риски лапароскопии во время беременности. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 августа; 14 (4): 375-9. [PubMed: 12151826]

41.

Комитет по рекомендациям Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Юми Х. Рекомендации по диагностике, лечению и использованию лапароскопии при хирургических проблемах во время беременности: это заявление было рассмотрено и одобрено Советом управляющих Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES), сентябрь 2007 г.Он был подготовлен Комитетом по Руководству SAGES. Surg Endosc. 2008 Апрель; 22 (4): 849-61. [PubMed: 18288533]

42.

Choi JJ, Mustafa R, Lynn ET, Divino CM. Аппендэктомия при беременности: наблюдение за потомством. J Am Coll Surg. 2011 ноябрь; 213 (5): 627-32. [PubMed: 21856183]

43.

Сакс А., Гульельминотти Дж., Миллер Р., Ландау Р., Смайли Р., Ли Г. Факторы риска и стратификация риска неблагоприятных акушерских исходов после аппендэктомии или холецистэктомии во время беременности.JAMA Surg. 2017 г. 01 мая; 152 (5): 436-441. [Бесплатная статья PMC: PMC5831452] [PubMed: 28114513]

Аппендицит во время беременности — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Аппендицит во время беременности — это состояние, при котором аппендикс воспаляется и инфицируется. Его лечение заключается в экстренной операции по удалению аппендикса. Это упражнение рассматривает и описывает патофизиологию, этиологию, эпидемиологическую оценку, лечение и осложнения аппендицита во время беременности.Как распространенное и серьезное заболевание, которое может развиться в любое время во время беременности, оно требует своевременной диагностики и лечения, чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в лечении и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите типичные и атипичные проявления аппендицита во время беременности.

• Обобщите ведение беременных пациенток с аппендицитом.

• Просмотрите общие осложнения аппендицита во время беременности и способы их лечения.

• Объясните важность улучшения ухода, сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи и улучшения результатов для беременных пациенток с диагнозом аппендицит.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Аппендицит — наиболее частая общая хирургическая проблема во время беременности.Его диагноз представляет собой проблему, поскольку его классическая клиническая картина присутствует не всегда, общие симптомы неспецифичны и часто связаны с нормальной беременностью, а состояние беременности может маскировать клиническую картину. Кроме того, акушерские причины могут затруднить постановку диагноза, а физикальное обследование беременной пациентки может быть затруднено из-за состояния беременной матки и ее влияния на смещение аппендикса в брюшной полости. Кроме того, биохимические и лабораторные показатели, используемые для подтверждения диагноза аппендицита, могут быть недостоверными во время беременности.[1] Общие принципы патофизиологии, диагностики, обследования и лечения аппендицита во время беременности следуют той же схеме, что и у небеременных пациенток, и пересмотрены и обсуждаются в настоящем обзоре.

Этиология

Причина аппендицита — непроходимость его просвета. Фекальный застой и каловые массы чаще всего вызывают это явление; однако лимфоидная гиперплазия, новообразования, фруктовые и овощные материалы, проглоченный барий и паразиты являются другими возможными агентами, ответственными за обструкцию.[2]

Эпидемиология

Острый аппендицит диагностируется у 1 из 800–1 из 1500 беременностей, причем во втором триместре заболеваемость выше. [3] [4]

Материнская заболеваемость и смертность после аппендэктомии низкие и сопоставимы с показателями небеременных женщин [5]. Риск потери плода при неосложненной аппендэктомии составляет 2%, однако при наличии генерализованного перитонита и абсцесса брюшины потеря плода может возрасти до 6% [6]. При наличии свободной перфорации риск потери плода может возрасти до 36%.[7]

Частота преждевременных родов из-за аппендэктомии составляет 4%, а в сложных случаях — 11%. Связь между отрицательной аппендэктомией и преждевременными родами и потерей плода составляет 10% и 4% соответственно [6].

Патофизиология

Обструкция аппендикса приводит к увеличению внутрипросветного давления и вздутию из-за продолжающейся секреции слизи, а также газообразования бактериями, находящимися внутри аппендикса; это приводит к прогрессирующему нарушению венозного оттока, вызывая сначала ишемию слизистой оболочки, затем ишемию на всю толщину, и в конечном итоге перфорацию стенки отростка.Застой дистальнее обструкции позволяет бактериальному разрастанию внутри аппендикса, что приводит к высвобождению более крупного бактериального инокулята в брюшную полость в случаях перфорированного аппендицита [2].

Внутрипросветные бактерии в аппендиксе похожи на бактерии, обнаруженные в толстой кишке; поэтому антибактериальная терапия должна включать лечение как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий, а также анаэробов. [8]

Расширение аппендикса является причиной начальной висцеральной и неопределенной боли в животе, часто описываемой больным.Боль обычно не локализуется в правом нижнем квадранте, пока кончик не воспаляется и не раздражает прилегающую париетальную брюшину или не возникает перфорация, что приводит к локализованному перитониту.

История и физика

В классическом сценарии аппендицита пациент сначала описывает околопупочную боль, которая мигрирует в правый нижний квадрант. После появления боли может развиться анорексия, тошнота, рвота, лихорадка. К неклассическим симптомам относятся недомогание, изжога, метеоризм, запор и диарея.[9] [2] [10] [11] [12] [13]

При обследовании брюшной полости обычно выявляются болезненность, болезненность при отскоке и непроизвольная фиксация при пальпации правого нижнего квадранта. Обычно болезненность располагается над точкой Макберни, которая находится на одной трети расстояния между передней верхней подвздошной остью (ASIS) и пупком. Диффузный перитонит или ригидность брюшной стенки явно указывают на перфорацию аппендикса. [9] [2]

Когда аппендикс находится в ретроцекальной области, боль обычно описывается как тупая, а не локализованная, и ее можно выявить с большей вероятностью при ректальном или вагинальном обследовании, чем при обследовании брюшной полости.Соответственно, тазовый отросток может вызывать болезненность ниже точки Макберни, частое мочеиспускание, дизурию, тенезмы и диарею. [9] [2] [10] [11] [12] [13]

Было описано несколько признаков, помогающих в диагностике аппендицита. Некоторые из них — это признак Ровсинга (наличие боли в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта), запирательный признак (боль в правом нижнем квадранте при внутренней ротации бедра) и поясничный признак (боль при разгибании ипсилатерального отдела бедра). бедро).[9]

Беременные женщины реже имеют классические проявления аппендицита, чем небеременные женщины того же возраста, особенно на поздних сроках беременности; тем не менее, у большинства беременных женщин боль в животе по-прежнему будет близка к точке МакБерни. Поскольку расположение аппендикса может перемещаться в головку с увеличивающейся маткой, боль может быть описана в правом боку или даже в правом верхнем квадранте по мере наступления беременности. [14] [15] [16] [17] [18] [13] ]

Болезнь в животе может быть менее выраженной во время беременности, потому что беременная матка приподнимает переднюю брюшную стенку от воспаленного отростка.У беременных матка также может препятствовать контакту между сальником и воспаленным отростком. [19] [20] [21]

Оценка

Лабораторное обследование

В отличие от большинства небеременных пациенток с аппендицитом с предоперационным лейкоцитозом (более 10000 клеток / мкл) и преобладанием нейтрофилов, лейкоцитоз может достигать 16900 клеток / мкл. быть нормальным явлением у беременных женщин, а во время родов количество может достигать 29000 клеток / мкл с небольшим преобладанием нейтрофилов.[22] [23] [24] [25] [26] [27] Таким образом, наличие лейкоцитоза является ненадежным показателем при диагностике аппендицита.

Микроскопическая гематурия и пиурия могут возникать, когда воспаленный аппендикс находится близко к мочевому пузырю или мочеточнику, но эти данные не являются специфическими и обычно регистрируются менее чем у 20 процентов пациентов. [28]

Незначительное повышение уровня билирубина в сыворотке (общий билирубин более 1,0 мг / дл) было описано как маркер перфорации аппендикса (чувствительность 70% и специфичность 86%).Однако клиницисты не должны использовать это открытие только в качестве диагностического инструмента [29].

Повышенный уровень с-реактивного белка наблюдается при аппендиците, но это неспецифический признак воспаления.

Визуализация

Из-за риска отрицательных аппендэктомий всем беременным с подозрением на аппендицит рекомендуется обычная визуализация для получения точности диагноза. Первоначальное исследование выбора — ультразвуковое исследование с постепенным сжатием правого нижнего квадранта, начиная с точки максимальной болезненности, и сканирование между границей таза, подвздошной артерией и поясничной мышцей.Преимущество ультразвука в том, что оно безопасно для беременности и легко доступно [30]. Ультразвук также полезен для получения информации о благополучии плода и акушерских причинах боли в животе. Критерии диагностики УЗИ такие же, как и у небеременных пациенток; воспаленный аппендикс кажется увеличенным (более 6 мм), неподвижным и несжимаемым. [30] [31] Однако УЗИ — это инструмент, зависящий от пользователя, и наличие беременной матки во время беременности снижает чувствительность (78%) и специфичность (83%) к УЗИ.[30]

Если результаты ультразвукового исследования неубедительны, магнитно-резонансная томография (МРТ) без гадолиниевого контраста остается безопасной альтернативой для подтверждения или исключения аппендицита во время беременности, поскольку она обеспечивает хорошее разрешение мягких тканей и отсутствие ионизирующего излучения, с отличной чувствительностью и специфичность, которая остается неизменной у беременной пациентки. Регулярное использование МРТ у беременных снижает частоту отрицательных аппендэктомий почти на 50% и не увеличивает скорость перфорации.По этим причинам, если это возможно, рекомендуется широкое использование МРТ у беременных с подозрением на острый аппендицит. Когда МРТ недоступна или доступна только на ограниченной основе, решение о любой отсрочке аппендэктомии для получения МРТ-исследования требует всей доступной клинической и визуальной информации, поскольку потенциальные последствия, связанные как с отрицательной аппендэктомией, так и с перфорацией аппендикса, серьезны. [30] Было показано, что МРТ относительно хорошо работает в нескольких ограниченных ретроспективных исследованиях с чувствительностью от 97 до 100%.[32] [33]

Хотя это спорно, использование компьютерной томографии может быть допустимо, когда ультразвуковое исследование не дает результатов, а МРТ недоступна. Использование компьютерной томографии значительно снижает частоту отрицательной аппендэктомии по сравнению с клинической оценкой отдельно или в сочетании с ультразвуковой визуализацией, и некоторые авторы приходят к выводу, что ее следует использовать, если результаты ультразвукового исследования неоднозначны. Возможно, количество радиации во время ограниченной компьютерной томографии ниже порога, необходимого для возникновения пороков развития плода, и большинство случаев аппендицита во время беременности происходит на более поздних стадиях беременности, когда органогенез уже завершен.Если будет решено использовать КТ во время беременности в неубедительных случаях, следует позаботиться о том, чтобы исследование было как можно более ограниченным, без внутривенного введения контрастного вещества. [30] [34] [28] [35]

Лечение / ведение

Обычно лечебным лечением острого аппендицита является аппендэктомия. Периоперационная антибиотикотерапия должна охватывать грамотрицательные и грамположительные бактерии (обычно цефалоспорины второго поколения) и анаэробы (клиндамицин или метронидазол).Отсрочка хирургического вмешательства более чем на 24 часа после появления первых симптомов увеличивает риск перфорации. [36] [37] [8]

Если имеется перфорация отростка, лечение будет зависеть от характера перфорации. Свободная перфорация, приводящая к распространению гноя и фекалий в брюшную полость, скорее всего, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода. Этим пациентам требуется срочная лапаротомия для аппендэктомии с орошением и дренированием брюшной полости.[7] [6]

Небеременным пациентам, у которых наблюдаются длительные симптомы (более пяти дней) и обнаруживается ограниченная перфорация (флегмона или абсцесс), обычно сначала лечат антибиотиками, внутривенными жидкостями и отдыхом кишечника. Поскольку аппендикулярный отросток уже заблокирован, у большинства этих пациентов будет хороший клинический ответ на консервативное лечение. Немедленное хирургическое вмешательство у этих пациентов коррелирует с повышенной заболеваемостью из-за наличия спаек и воспаления, которое требует обширного рассечения, что может привести к повреждению соседних структур.Возможно развитие серьезных послеоперационных осложнений, таких как абсцессы или кожно-кишечные свищи, требующие повторной операции для более обширных резекций и необходимость колостомии. Следовательно, для этих пациентов неоперационный подход является разумным вариантом, если они не выглядят плохо. Хотя есть веские доказательства в поддержку этого подхода к сдерживанию перфорации у небеременных людей, доказательства относительно беременных женщин очень скудны. [38] По этой причине, когда перфорация аппендикса через стенку происходит у беременной женщины, рекомендуется действовать с осторожностью и наблюдать за этими пациентами в больнице, чтобы избежать сепсиса, преждевременных родов или потери плода.Информация об интервенционном дренировании аппендикулярных абсцессов у беременных отсутствует.

Два основных подхода к аппендэктомии — лапароскопическая и открытая. Не проводились рандомизированные испытания, позволяющие предположить, что один метод лучше другого; Следовательно, выбор метода должен основываться на клиническом статусе и предпочтениях пациента, сроке беременности и уровне опыта хирурга. Тем не менее, в текущих рекомендациях говорится, что лапароскопическая аппендэктомия является стандартом лечения беременных пациенток, поскольку она безопасна, позволяет легче идентифицировать вариабельное расположение аппендикса и дает возможность оценить брюшную полость на предмет любого связанного патологического процесса.[39]

Некоторые из рекомендаций по лапароскопической технике представляют собой модификации, которые включают небольшое левостороннее расположение пациентки (во второй половине беременности), использование открытого доступа (метод Хассона) для первоначального размещения троакара. во избежание повреждения беременной матки, ограничение внутрибрюшного инсуффляционного давления до менее 12 мм рт. ст. и регулировка положения порта в соответствии с высотой дна матки. [40] [41]

При выполнении открытой аппендэктомии у беременной женщины поперечный разрез делается в точке максимальной болезненности, а не обязательно в точке МакБерни.[15] [16] Когда диагноз является менее определенным, вертикальный разрез по нижней средней линии может быть возможным вариантом, поскольку он позволяет обнажить брюшную полость для диагностики и лечения других хирургических состояний, имитирующих аппендицит.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз с подозрением на острый аппендицит во время беременности включает заболевания, которые обычно наблюдаются у небеременных людей. Поэтому врач должен рассмотреть дивертикулит слепой кишки, дивертикулит Меккеля, острый илеит, воспалительное заболевание кишечника (Крона и язвенный колит), почечную колику и инфекции мочевыводящих путей.Гинекологические состояния при дифференциальной диагностике включают тубо-яичниковый абсцесс, воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, перекрут яичника и маточной трубы.

Кроме того, что более важно, необходимо учитывать связанные с беременностью причины боли внизу живота, лихорадки, лейкоцитоза, тошноты / рвоты и изменений функции кишечника, такие как отслойка плаценты, разрыв матки, преэклампсия, HELLP (гемолиз, повышенный функциональные пробы печени, низкий уровень тромбоцитов) синдром. На ранних сроках беременности внематочная беременность требует исключения.Также рассмотрите возможность синдрома круглой связки. Это состояние является частой причиной легкой боли в правом нижнем квадранте беременности на ранних сроках беременности.

Прогноз

Согласно серии наблюдений, долгосрочный прогноз для женщин, перенесших аппендэктомию во время беременности, в целом хороший. Существующие ранее заболевания, а не сама операция, являются более значительными факторами риска послеоперационных неблагоприятных акушерских явлений. [42] [43]

Осложнения

Нелеченный аппендицит может перерасти в тяжелые осложнения с высокой заболеваемостью, перфорацией аппендикса и проявится как один из двух исходов: свободная перфорация или ограниченная перфорация или перфорация через стенку.Открытые перфорации вызывают распространение гноя и фекалий в брюшную полость, что, вероятно, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода. Сдерживаемые перфорации могут вызвать брюшной абсцесс или флегмону, которая формируется вокруг лопнувшего аппендикса и требует длительного лечения антибиотиками и, вероятно, дренирования.

Осложнения самой операции могут быть обширными и включать инфекции (послеоперационный абсцесс брюшины), кровотечение и повреждение прилегающих структур.

Консультации

При любом подозрении на аппендицит во время беременности необходима консультация акушера-гинеколога, чтобы исключить акушерские и гинекологические причины боли, а также определить состояние плода до и после анестезии.

Сдерживание и обучение пациентов

Аппендикс представляет собой тонкий мешочек, свисающий с толстой кишки. Когда он заражается и воспаляется, он вызывает состояние, называемое аппендицитом. Это состояние может быть очень болезненным и, если его не лечить, очень серьезным, поскольку аппендикс может разорваться, вызывая опасную для жизни инфекцию.К счастью, вовремя выявленный аппендицит поддается лечению.

Аппендицит обычно сначала проявляется в виде сильной боли в животе. Эта боль может начаться около пупка, а затем перейти в правую нижнюю часть. Другие обычные симптомы включают потерю аппетита, тошноту и рвоту, а также повышение температуры. Однако может присутствовать широкий спектр симптомов, включая расстройство желудка, нерегулярную дефекацию (запор или диарею). Во время беременности идентификация картины и ее диагностика могут быть сложной задачей, поскольку многие из этих симптомов присутствуют во время нормальной беременности.

Врач или бригада врачей поставят диагноз аппендицита путем тщательного собеседования и медицинского осмотра. При необходимости они закажут специальные тесты, такие как УЗИ или МРТ, чтобы получить более точную информацию об источнике боли в животе. Очень важно, чтобы в это время гинеколог осмотрел беременную.

При появлении любого из вышеперечисленных симптомов необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Риск разрыва аппендикса повышается через первые 24 часа после появления симптомов; поэтому раннее выявление и лечение имеют большое значение и напрямую влияют на состояние здоровья пациентки и ее беременность.

Лечение аппендицита — это операция по удалению аппендикса, которая может выполняться двумя способами: открытая операция, во время которой аппендикс удаляется через единственный разрез, достаточно большой, чтобы его можно было удалить, или лапароскопическая операция с использованием тонких инструментов и камера вводится в брюшную полость через несколько небольших разрезов для выполнения операции, и удаление аппендикса происходит через одно из маленьких отверстий.

Лечение осложненного или «лопнувшего» аппендикса, вероятно, будет более сложным, чем если бы он не лопнул, так как весь материал, разлитый из аппендикса, необходимо смыть.Если аппендикс разорвался, но прошло несколько дней, вполне вероятно, что тело уже сформировало карман вокруг аппендикса, блокирующий инфекцию. В этом случае лечение состоит из антибактериальной терапии и тщательного наблюдения, а не немедленного хирургического вмешательства. Однако в конечном итоге потребуется операция.

Лечение простого аппендицита без операции не является стандартом лечения, но возможно. Однако шансы на возвращение аппендицита высоки. Пациенты и их врачи должны обсудить альтернативы, включая риски как для пациентки, так и для самой беременности.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Острый аппендицит во время беременности представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, в том числе гинекологической, акушерской, желудочно-кишечной, урологической, метаболической и сосудистой этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.С расстройством лучше всего справляется группа специалистов, чтобы обеспечить своевременную диагностику и лечение.

Общий хирург всегда должен участвовать в лечении беременных с подозрением на аппендицит. Тем не менее, необходимо проконсультироваться с акушером и гинекологом, чтобы исключить проблемы, связанные с беременностью, а также с любым другим специалистом в соответствии с клиническими данными и подозрениями.

Медсестры также являются важными членами межпрофессиональной группы, так как они следят за жизненными показателями пациента.Медсестры должны воздерживаться от приема обезболивающих до тех пор, пока хирург не осмотрит пациента.

В послеоперационный период фармацевт будет следить за тем, чтобы пациенту были назначены правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики, проверяет лекарственные взаимодействия на предмет взаимодействия и проверяет дозировку всех вводимых лекарств.

Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины.

В рекомендациях Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) указано, что лапароскопическая аппендэктомия безопасна во время беременности и является стандартом лечения беременных.[39] Это научно обоснованные рекомендации, которые проверяются межпрофессиональным экспертным комитетом. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом. В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [Уровень 1] Учитывая уникальные проблемы аппендицита во время беременности, межпрофессиональный командный подход — лучший путь для достижения успешных результатов как для матери, так и для будущего ребенка.[Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Браун Дж.Дж., Уилсон С., Коулман С., Джойпол Б.В. Аппендицит при беременности: актуальная диагностическая дилемма. Colorectal Dis. 2009 Февраль; 11 (2): 116-22. [PubMed: 18513191]

2.

Пристовски Дж. Б., Пью С. М., Нэгл А. П.. Актуальные проблемы хирургии. Аппендицит. Curr Probl Surg. 2005 Октябрь; 42 (10): 688-742. [PubMed: 16198668]

3.

Andersson RE, Lambe M.Заболеваемость аппендицитом при беременности. Int J Epidemiol. 2001 декабрь; 30 (6): 1281-5. [PubMed: 11821329]

4.

Zingone F, Sultan AA, Humes DJ, West J. Риск острого аппендицита во время и во время беременности: популяционное когортное исследование из Англии. Ann Surg. 2015 Февраль; 261 (2): 332-7. [PubMed: 24950289]

5.

Silvestri MT, Pettker CM, Brousseau EC, Dick MA, Ciarleglio MM, Erekson EA. Заболеваемость аппендэктомией и холецистэктомией у беременных и небеременных женщин.Obstet Gynecol. 2011 декабрь; 118 (6): 1261-1270. [Бесплатная статья PMC: PMC3702040] [PubMed: 22105255]

6.

McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg. 2007 Октябрь; 205 (4): 534-40. [PubMed: 176]

7.

Babaknia A, Parsa H, Woodruff JD. Аппендицит при беременности. Obstet Gynecol. 1977 Июль; 50 (1): 40-4. [PubMed: 876520]

8.

Chen CY, Chen YC, Pu HN, Tsai CH, Chen W.T., Lin CH.Бактериология острого аппендицита и ее значение для профилактического применения антибиотиков. Хирургическая инфекция (Larchmt). 2012 декабрь; 13 (6): 383-90. [PubMed: 23231389]

9.

Рэй С.Дж., Као Л.С., Миллас С.Г., Цао К., Ко ТС. Острый аппендицит: противоречия в диагностике и лечении. Curr Probl Surg. 2013 Февраль; 50 (2): 54-86. [PubMed: 23374326]

10.

Ли С.Л., Уолш А.Дж., Хо Х.С. Компьютерная томография и УЗИ не улучшают и могут задержать диагностику и лечение острого аппендицита.Arch Surg. 2001 Май; 136 (5): 556-62. [PubMed: 11343547]

11.

Birnbaum BA, Wilson SR. Аппендицит на миллениуме. Радиология. 2000 Май; 215 (2): 337-48. [PubMed: 10796905]

12.

Chung CH, Ng CP, Lai KK. Задержки пациентов, врачей неотложной помощи и хирургов в лечении острого аппендицита: ретроспективное исследование. Гонконгский медицинский журнал, сентябрь 2000 г .; 6 (3): 254-9. [PubMed: 11025842]

13.

House JB, Bourne CL, Seymour HM, Brewer KL. Расположение аппендикса у беременной.J Emerg Med. 2014 Май; 46 (5): 741-4. [PubMed: 24484624]

14.

Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000 Май; 182 (5): 1027-9. [PubMed: 10819817]

15.

Ходжати Х., Казеруни Т. Расположение аппендикса у беременной пациентки: переоценка устоявшейся концепции. Int J Gynaecol Obstet. 2003 июн; 81 (3): 245-7. [PubMed: 12767564]

16.

Попкин С.А., Лопес П.П., Кон С.М., Браун М., Линн М. Разрез, который выбирают для беременных с аппендицитом, — это точка зрения МакБерни. Am J Surg. 2002 Янв; 183 (1): 20-2. [PubMed: 11869697]

17.

Oto A, Srinivasan PN, Ernst RD, Koroglu M, Cesani F, Nishino T., Chaljub G. Повторное посещение МРТ для определения местоположения аппендикса во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2006 Март; 186 (3): 883-7. [PubMed: 16498125]

18.

Pates JA, Avendiano TC, Zaretsky MV, McIntire DD, Twickler DM.Приложение во время беременности: подтверждение исторических наблюдений современной модальностью. Obstet Gynecol. 2009 Октябрь; 114 (4): 805-808. [PubMed: 19888038]

19.

Cunningham FG, McCubbin JH. Аппендицит, осложняющий беременность. Obstet Gynecol. 1975 Апрель; 45 (4): 415-20. [PubMed: 1121371]

20.

McGee TM. Острый аппендицит при беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 Ноябрь; 29 (4): 378-85. [PubMed: 2698614]

21.

Сиванесаратнам В. Острый живот и акушер.Baillieres Best Practices Clin Obstet Gynaecol. 2000 Февраль; 14 (1): 89-102. [PubMed: 10789262]

22.

Махмудиан С. Аппендицит, осложняющий беременность. South Med J. 1992, январь; 85 (1): 19-24. [PubMed: 1734528]

23.

Коулман С., Томпсон Дж. Э., Беннион Р. С., Шмит П. Дж. Количество лейкоцитов — плохой предиктор тяжести заболевания при диагностике аппендицита. Am Surg. 1998 Октябрь; 64 (10): 983-5. [PubMed: 9764707]

24.

Тегерани Х.Й., Петрос Дж. Г., Кумар Р. Р., Чу К.Маркеры тяжелого аппендицита. Am Surg. 1999 Май; 65 (5): 453-5. [PubMed: 10231216]

25.

Томпсон М.М., Андервуд М.Дж., Дукеран К.А., Ллойд Д.М., Белл ПР. Роль последовательного подсчета лейкоцитов и измерения С-реактивного белка при остром аппендиците. Br J Surg. 1992 август; 79 (8): 822-4. [PubMed: 1393485]

26.

Lurie S, Rahamim E, Piper I, Golan A, Sadan O. Общее и дифференциальное количество лейкоцитов в процентилях при нормальной беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2008 Янв; 136 (1): 16-9. [PubMed: 17275981]

27.

КУВИН С.Ф., БРЕЧЕР Г. Дифференциальное количество нейтрофилов во время беременности. N Engl J Med. 1962 26 апреля; 266: 877-8. [PubMed: 14460983]

28.

Бейли Л. Е., Финли Р. К., Миллер С. Ф., Джонс Л. М.. Острый аппендицит при беременности. Am Surg. 1986 Апрель; 52 (4): 218-21. [PubMed: 3954275]

29.

Sand M, Bechara FG, Holland-Letz T, Sand D, Mehnert G, Mann B. Диагностическая ценность гипербилирубинемии как прогностического фактора перфорации аппендикса при остром аппендиците.Am J Surg. 2009 август; 198 (2): 193-8. [PubMed: 19306980]

30.

Ханделвал А., Фасих Н., Килар А. Визуализация острого живота во время беременности. Radiol Clin North Am. 2013 ноя; 51 (6): 1005-22. [PubMed: 24210441]

31.

Parks NA, Schroeppel TJ. Обновленная визуализация острого аппендицита. Surg Clin North Am. 2011 Февраль; 91 (1): 141-54. [PubMed: 21184905]

32.

Кереши Б., Ли К.С., Сиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая полезность магнитно-резонансной томографии при оценке беременных женщин с подозрением на острый аппендицит.Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2018 июн; 43 (6): 1446-1455. [PubMed: 28849364]

33.

Kearl YL, Claudius I, Behar S, Cooper J, Dollbaum R, Hardasmalani M, Hardiman K, Rose E, Santillanes G, Berdahl C. Точность магнитно-резонансной томографии и УЗИ при аппендиците в диагностических и недиагностических исследованиях. Acad Emerg Med. 2016 Февраль; 23 (2): 179-85. [PubMed: 26765503]

34.

Эймс Кастро М., Шипп Т.Д., Кастро Э., Узуниан Дж., Рао П. Использование спиральной компьютерной томографии во время беременности для диагностики острого аппендицита.Am J Obstet Gynecol. 2001 апр; 184 (5): 954-7. [PubMed: 11303204]

35.

Лазарус Э., Мэйо-Смит В.В., Майниеро МБ, Спенсер П.К. КТ в оценке нетравматической боли в животе у беременных. Радиология. 2007 сентябрь; 244 (3): 784-90. [PubMed: 17709829]

36.

Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х., Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва при аппендиците. J Am Coll Surg. 2006 Март; 202 (3): 401-6. [PubMed: 16500243]

37.

Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y.Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007 июн; 5 (3): 192-7. [PubMed: 17509502]

38.

Васиредди А., Аткинсон С., Шеннан А., Бьюли С. Хирургическое лечение аппендицита остается лучшим вариантом во время беременности. BMJ. 2012 22 мая; 344: e3575. [PubMed: 22619205]

39.

Korndorffer JR, Fellinger E, Reed W. Руководство SAGES по лапароскопической аппендэктомии. Surg Endosc. 2010 Апрель; 24 (4): 757-61.[PubMed: 19787402]

40.

Аль-Фозан Х., Туланди Т. Безопасность и риски лапароскопии во время беременности. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 августа; 14 (4): 375-9. [PubMed: 12151826]

41.

Комитет по рекомендациям Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Юми Х. Рекомендации по диагностике, лечению и использованию лапароскопии при хирургических проблемах во время беременности: это заявление было рассмотрено и одобрено Советом управляющих Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES), сентябрь 2007 г.Он был подготовлен Комитетом по Руководству SAGES. Surg Endosc. 2008 Апрель; 22 (4): 849-61. [PubMed: 18288533]

42.

Choi JJ, Mustafa R, Lynn ET, Divino CM. Аппендэктомия при беременности: наблюдение за потомством. J Am Coll Surg. 2011 ноябрь; 213 (5): 627-32. [PubMed: 21856183]

43.

Сакс А., Гульельминотти Дж., Миллер Р., Ландау Р., Смайли Р., Ли Г. Факторы риска и стратификация риска неблагоприятных акушерских исходов после аппендэктомии или холецистэктомии во время беременности.JAMA Surg. 2017 г. 01 мая; 152 (5): 436-441. [Бесплатная статья PMC: PMC5831452] [PubMed: 28114513]

Аппендицит во время беременности — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Аппендицит во время беременности — это состояние, при котором аппендикс воспаляется и инфицируется. Его лечение заключается в экстренной операции по удалению аппендикса. Это упражнение рассматривает и описывает патофизиологию, этиологию, эпидемиологическую оценку, лечение и осложнения аппендицита во время беременности.Как распространенное и серьезное заболевание, которое может развиться в любое время во время беременности, оно требует своевременной диагностики и лечения, чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в лечении и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите типичные и атипичные проявления аппендицита во время беременности.

• Обобщите ведение беременных пациенток с аппендицитом.

• Просмотрите общие осложнения аппендицита во время беременности и способы их лечения.

• Объясните важность улучшения ухода, сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи и улучшения результатов для беременных пациенток с диагнозом аппендицит.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Аппендицит — наиболее частая общая хирургическая проблема во время беременности.Его диагноз представляет собой проблему, поскольку его классическая клиническая картина присутствует не всегда, общие симптомы неспецифичны и часто связаны с нормальной беременностью, а состояние беременности может маскировать клиническую картину. Кроме того, акушерские причины могут затруднить постановку диагноза, а физикальное обследование беременной пациентки может быть затруднено из-за состояния беременной матки и ее влияния на смещение аппендикса в брюшной полости. Кроме того, биохимические и лабораторные показатели, используемые для подтверждения диагноза аппендицита, могут быть недостоверными во время беременности.[1] Общие принципы патофизиологии, диагностики, обследования и лечения аппендицита во время беременности следуют той же схеме, что и у небеременных пациенток, и пересмотрены и обсуждаются в настоящем обзоре.

Этиология

Причина аппендицита — непроходимость его просвета. Фекальный застой и каловые массы чаще всего вызывают это явление; однако лимфоидная гиперплазия, новообразования, фруктовые и овощные материалы, проглоченный барий и паразиты являются другими возможными агентами, ответственными за обструкцию.[2]

Эпидемиология

Острый аппендицит диагностируется у 1 из 800–1 из 1500 беременностей, причем во втором триместре заболеваемость выше. [3] [4]

Материнская заболеваемость и смертность после аппендэктомии низкие и сопоставимы с показателями небеременных женщин [5]. Риск потери плода при неосложненной аппендэктомии составляет 2%, однако при наличии генерализованного перитонита и абсцесса брюшины потеря плода может возрасти до 6% [6]. При наличии свободной перфорации риск потери плода может возрасти до 36%.[7]

Частота преждевременных родов из-за аппендэктомии составляет 4%, а в сложных случаях — 11%. Связь между отрицательной аппендэктомией и преждевременными родами и потерей плода составляет 10% и 4% соответственно [6].

Патофизиология

Обструкция аппендикса приводит к увеличению внутрипросветного давления и вздутию из-за продолжающейся секреции слизи, а также газообразования бактериями, находящимися внутри аппендикса; это приводит к прогрессирующему нарушению венозного оттока, вызывая сначала ишемию слизистой оболочки, затем ишемию на всю толщину, и в конечном итоге перфорацию стенки отростка.Застой дистальнее обструкции позволяет бактериальному разрастанию внутри аппендикса, что приводит к высвобождению более крупного бактериального инокулята в брюшную полость в случаях перфорированного аппендицита [2].

Внутрипросветные бактерии в аппендиксе похожи на бактерии, обнаруженные в толстой кишке; поэтому антибактериальная терапия должна включать лечение как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий, а также анаэробов. [8]

Расширение аппендикса является причиной начальной висцеральной и неопределенной боли в животе, часто описываемой больным.Боль обычно не локализуется в правом нижнем квадранте, пока кончик не воспаляется и не раздражает прилегающую париетальную брюшину или не возникает перфорация, что приводит к локализованному перитониту.

История и физика

В классическом сценарии аппендицита пациент сначала описывает околопупочную боль, которая мигрирует в правый нижний квадрант. После появления боли может развиться анорексия, тошнота, рвота, лихорадка. К неклассическим симптомам относятся недомогание, изжога, метеоризм, запор и диарея.[9] [2] [10] [11] [12] [13]

При обследовании брюшной полости обычно выявляются болезненность, болезненность при отскоке и непроизвольная фиксация при пальпации правого нижнего квадранта. Обычно болезненность располагается над точкой Макберни, которая находится на одной трети расстояния между передней верхней подвздошной остью (ASIS) и пупком. Диффузный перитонит или ригидность брюшной стенки явно указывают на перфорацию аппендикса. [9] [2]

Когда аппендикс находится в ретроцекальной области, боль обычно описывается как тупая, а не локализованная, и ее можно выявить с большей вероятностью при ректальном или вагинальном обследовании, чем при обследовании брюшной полости.Соответственно, тазовый отросток может вызывать болезненность ниже точки Макберни, частое мочеиспускание, дизурию, тенезмы и диарею. [9] [2] [10] [11] [12] [13]

Было описано несколько признаков, помогающих в диагностике аппендицита. Некоторые из них — это признак Ровсинга (наличие боли в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта), запирательный признак (боль в правом нижнем квадранте при внутренней ротации бедра) и поясничный признак (боль при разгибании ипсилатерального отдела бедра). бедро).[9]

Беременные женщины реже имеют классические проявления аппендицита, чем небеременные женщины того же возраста, особенно на поздних сроках беременности; тем не менее, у большинства беременных женщин боль в животе по-прежнему будет близка к точке МакБерни. Поскольку расположение аппендикса может перемещаться в головку с увеличивающейся маткой, боль может быть описана в правом боку или даже в правом верхнем квадранте по мере наступления беременности. [14] [15] [16] [17] [18] [13] ]

Болезнь в животе может быть менее выраженной во время беременности, потому что беременная матка приподнимает переднюю брюшную стенку от воспаленного отростка.У беременных матка также может препятствовать контакту между сальником и воспаленным отростком. [19] [20] [21]

Оценка

Лабораторное обследование

В отличие от большинства небеременных пациенток с аппендицитом с предоперационным лейкоцитозом (более 10000 клеток / мкл) и преобладанием нейтрофилов, лейкоцитоз может достигать 16900 клеток / мкл. быть нормальным явлением у беременных женщин, а во время родов количество может достигать 29000 клеток / мкл с небольшим преобладанием нейтрофилов.[22] [23] [24] [25] [26] [27] Таким образом, наличие лейкоцитоза является ненадежным показателем при диагностике аппендицита.

Микроскопическая гематурия и пиурия могут возникать, когда воспаленный аппендикс находится близко к мочевому пузырю или мочеточнику, но эти данные не являются специфическими и обычно регистрируются менее чем у 20 процентов пациентов. [28]

Незначительное повышение уровня билирубина в сыворотке (общий билирубин более 1,0 мг / дл) было описано как маркер перфорации аппендикса (чувствительность 70% и специфичность 86%).Однако клиницисты не должны использовать это открытие только в качестве диагностического инструмента [29].

Повышенный уровень с-реактивного белка наблюдается при аппендиците, но это неспецифический признак воспаления.

Визуализация

Из-за риска отрицательных аппендэктомий всем беременным с подозрением на аппендицит рекомендуется обычная визуализация для получения точности диагноза. Первоначальное исследование выбора — ультразвуковое исследование с постепенным сжатием правого нижнего квадранта, начиная с точки максимальной болезненности, и сканирование между границей таза, подвздошной артерией и поясничной мышцей.Преимущество ультразвука в том, что оно безопасно для беременности и легко доступно [30]. Ультразвук также полезен для получения информации о благополучии плода и акушерских причинах боли в животе. Критерии диагностики УЗИ такие же, как и у небеременных пациенток; воспаленный аппендикс кажется увеличенным (более 6 мм), неподвижным и несжимаемым. [30] [31] Однако УЗИ — это инструмент, зависящий от пользователя, и наличие беременной матки во время беременности снижает чувствительность (78%) и специфичность (83%) к УЗИ.[30]

Если результаты ультразвукового исследования неубедительны, магнитно-резонансная томография (МРТ) без гадолиниевого контраста остается безопасной альтернативой для подтверждения или исключения аппендицита во время беременности, поскольку она обеспечивает хорошее разрешение мягких тканей и отсутствие ионизирующего излучения, с отличной чувствительностью и специфичность, которая остается неизменной у беременной пациентки. Регулярное использование МРТ у беременных снижает частоту отрицательных аппендэктомий почти на 50% и не увеличивает скорость перфорации.По этим причинам, если это возможно, рекомендуется широкое использование МРТ у беременных с подозрением на острый аппендицит. Когда МРТ недоступна или доступна только на ограниченной основе, решение о любой отсрочке аппендэктомии для получения МРТ-исследования требует всей доступной клинической и визуальной информации, поскольку потенциальные последствия, связанные как с отрицательной аппендэктомией, так и с перфорацией аппендикса, серьезны. [30] Было показано, что МРТ относительно хорошо работает в нескольких ограниченных ретроспективных исследованиях с чувствительностью от 97 до 100%.[32] [33]

Хотя это спорно, использование компьютерной томографии может быть допустимо, когда ультразвуковое исследование не дает результатов, а МРТ недоступна. Использование компьютерной томографии значительно снижает частоту отрицательной аппендэктомии по сравнению с клинической оценкой отдельно или в сочетании с ультразвуковой визуализацией, и некоторые авторы приходят к выводу, что ее следует использовать, если результаты ультразвукового исследования неоднозначны. Возможно, количество радиации во время ограниченной компьютерной томографии ниже порога, необходимого для возникновения пороков развития плода, и большинство случаев аппендицита во время беременности происходит на более поздних стадиях беременности, когда органогенез уже завершен.Если будет решено использовать КТ во время беременности в неубедительных случаях, следует позаботиться о том, чтобы исследование было как можно более ограниченным, без внутривенного введения контрастного вещества. [30] [34] [28] [35]

Лечение / ведение

Обычно лечебным лечением острого аппендицита является аппендэктомия. Периоперационная антибиотикотерапия должна охватывать грамотрицательные и грамположительные бактерии (обычно цефалоспорины второго поколения) и анаэробы (клиндамицин или метронидазол).Отсрочка хирургического вмешательства более чем на 24 часа после появления первых симптомов увеличивает риск перфорации. [36] [37] [8]

Если имеется перфорация отростка, лечение будет зависеть от характера перфорации. Свободная перфорация, приводящая к распространению гноя и фекалий в брюшную полость, скорее всего, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода. Этим пациентам требуется срочная лапаротомия для аппендэктомии с орошением и дренированием брюшной полости.[7] [6]

Небеременным пациентам, у которых наблюдаются длительные симптомы (более пяти дней) и обнаруживается ограниченная перфорация (флегмона или абсцесс), обычно сначала лечат антибиотиками, внутривенными жидкостями и отдыхом кишечника. Поскольку аппендикулярный отросток уже заблокирован, у большинства этих пациентов будет хороший клинический ответ на консервативное лечение. Немедленное хирургическое вмешательство у этих пациентов коррелирует с повышенной заболеваемостью из-за наличия спаек и воспаления, которое требует обширного рассечения, что может привести к повреждению соседних структур.Возможно развитие серьезных послеоперационных осложнений, таких как абсцессы или кожно-кишечные свищи, требующие повторной операции для более обширных резекций и необходимость колостомии. Следовательно, для этих пациентов неоперационный подход является разумным вариантом, если они не выглядят плохо. Хотя есть веские доказательства в поддержку этого подхода к сдерживанию перфорации у небеременных людей, доказательства относительно беременных женщин очень скудны. [38] По этой причине, когда перфорация аппендикса через стенку происходит у беременной женщины, рекомендуется действовать с осторожностью и наблюдать за этими пациентами в больнице, чтобы избежать сепсиса, преждевременных родов или потери плода.Информация об интервенционном дренировании аппендикулярных абсцессов у беременных отсутствует.

Два основных подхода к аппендэктомии — лапароскопическая и открытая. Не проводились рандомизированные испытания, позволяющие предположить, что один метод лучше другого; Следовательно, выбор метода должен основываться на клиническом статусе и предпочтениях пациента, сроке беременности и уровне опыта хирурга. Тем не менее, в текущих рекомендациях говорится, что лапароскопическая аппендэктомия является стандартом лечения беременных пациенток, поскольку она безопасна, позволяет легче идентифицировать вариабельное расположение аппендикса и дает возможность оценить брюшную полость на предмет любого связанного патологического процесса.[39]

Некоторые из рекомендаций по лапароскопической технике представляют собой модификации, которые включают небольшое левостороннее расположение пациентки (во второй половине беременности), использование открытого доступа (метод Хассона) для первоначального размещения троакара. во избежание повреждения беременной матки, ограничение внутрибрюшного инсуффляционного давления до менее 12 мм рт. ст. и регулировка положения порта в соответствии с высотой дна матки. [40] [41]

При выполнении открытой аппендэктомии у беременной женщины поперечный разрез делается в точке максимальной болезненности, а не обязательно в точке МакБерни.[15] [16] Когда диагноз является менее определенным, вертикальный разрез по нижней средней линии может быть возможным вариантом, поскольку он позволяет обнажить брюшную полость для диагностики и лечения других хирургических состояний, имитирующих аппендицит.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз с подозрением на острый аппендицит во время беременности включает заболевания, которые обычно наблюдаются у небеременных людей. Поэтому врач должен рассмотреть дивертикулит слепой кишки, дивертикулит Меккеля, острый илеит, воспалительное заболевание кишечника (Крона и язвенный колит), почечную колику и инфекции мочевыводящих путей.Гинекологические состояния при дифференциальной диагностике включают тубо-яичниковый абсцесс, воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, перекрут яичника и маточной трубы.

Кроме того, что более важно, необходимо учитывать связанные с беременностью причины боли внизу живота, лихорадки, лейкоцитоза, тошноты / рвоты и изменений функции кишечника, такие как отслойка плаценты, разрыв матки, преэклампсия, HELLP (гемолиз, повышенный функциональные пробы печени, низкий уровень тромбоцитов) синдром. На ранних сроках беременности внематочная беременность требует исключения.Также рассмотрите возможность синдрома круглой связки. Это состояние является частой причиной легкой боли в правом нижнем квадранте беременности на ранних сроках беременности.

Прогноз

Согласно серии наблюдений, долгосрочный прогноз для женщин, перенесших аппендэктомию во время беременности, в целом хороший. Существующие ранее заболевания, а не сама операция, являются более значительными факторами риска послеоперационных неблагоприятных акушерских явлений. [42] [43]

Осложнения

Нелеченный аппендицит может перерасти в тяжелые осложнения с высокой заболеваемостью, перфорацией аппендикса и проявится как один из двух исходов: свободная перфорация или ограниченная перфорация или перфорация через стенку.Открытые перфорации вызывают распространение гноя и фекалий в брюшную полость, что, вероятно, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода. Сдерживаемые перфорации могут вызвать брюшной абсцесс или флегмону, которая формируется вокруг лопнувшего аппендикса и требует длительного лечения антибиотиками и, вероятно, дренирования.

Осложнения самой операции могут быть обширными и включать инфекции (послеоперационный абсцесс брюшины), кровотечение и повреждение прилегающих структур.

Консультации

При любом подозрении на аппендицит во время беременности необходима консультация акушера-гинеколога, чтобы исключить акушерские и гинекологические причины боли, а также определить состояние плода до и после анестезии.

Сдерживание и обучение пациентов

Аппендикс представляет собой тонкий мешочек, свисающий с толстой кишки. Когда он заражается и воспаляется, он вызывает состояние, называемое аппендицитом. Это состояние может быть очень болезненным и, если его не лечить, очень серьезным, поскольку аппендикс может разорваться, вызывая опасную для жизни инфекцию.К счастью, вовремя выявленный аппендицит поддается лечению.

Аппендицит обычно сначала проявляется в виде сильной боли в животе. Эта боль может начаться около пупка, а затем перейти в правую нижнюю часть. Другие обычные симптомы включают потерю аппетита, тошноту и рвоту, а также повышение температуры. Однако может присутствовать широкий спектр симптомов, включая расстройство желудка, нерегулярную дефекацию (запор или диарею). Во время беременности идентификация картины и ее диагностика могут быть сложной задачей, поскольку многие из этих симптомов присутствуют во время нормальной беременности.

Врач или бригада врачей поставят диагноз аппендицита путем тщательного собеседования и медицинского осмотра. При необходимости они закажут специальные тесты, такие как УЗИ или МРТ, чтобы получить более точную информацию об источнике боли в животе. Очень важно, чтобы в это время гинеколог осмотрел беременную.

При появлении любого из вышеперечисленных симптомов необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Риск разрыва аппендикса повышается через первые 24 часа после появления симптомов; поэтому раннее выявление и лечение имеют большое значение и напрямую влияют на состояние здоровья пациентки и ее беременность.

Лечение аппендицита — это операция по удалению аппендикса, которая может выполняться двумя способами: открытая операция, во время которой аппендикс удаляется через единственный разрез, достаточно большой, чтобы его можно было удалить, или лапароскопическая операция с использованием тонких инструментов и камера вводится в брюшную полость через несколько небольших разрезов для выполнения операции, и удаление аппендикса происходит через одно из маленьких отверстий.

Лечение осложненного или «лопнувшего» аппендикса, вероятно, будет более сложным, чем если бы он не лопнул, так как весь материал, разлитый из аппендикса, необходимо смыть.Если аппендикс разорвался, но прошло несколько дней, вполне вероятно, что тело уже образовало карман вокруг аппендикса, блокирующий инфекцию. В этом случае лечение состоит из антибактериальной терапии и тщательного наблюдения, а не немедленного хирургического вмешательства. Однако в конечном итоге потребуется операция.

Лечение простого аппендицита без операции не является стандартом лечения, но возможно. Однако шансы на возвращение аппендицита высоки. Пациенты и их врачи должны обсудить альтернативы, включая риски как для пациентки, так и для самой беременности.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Острый аппендицит во время беременности представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, в том числе гинекологической, акушерской, желудочно-кишечной, урологической, метаболической и сосудистой этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.С расстройством лучше всего справляется группа специалистов, чтобы обеспечить своевременную диагностику и лечение.

Общий хирург всегда должен участвовать в лечении беременных с подозрением на аппендицит. Тем не менее, необходимо проконсультироваться с акушером и гинекологом, чтобы исключить проблемы, связанные с беременностью, а также с любым другим специалистом в соответствии с клиническими данными и подозрениями.

Медсестры также являются важными членами межпрофессиональной группы, так как они следят за жизненными показателями пациента.Медсестры должны воздерживаться от приема обезболивающих до тех пор, пока хирург не осмотрит пациента.

В послеоперационный период фармацевт будет следить за тем, чтобы пациенту были назначены правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики, проверяет лекарственные взаимодействия на предмет взаимодействия и проверяет дозировку всех вводимых лекарств.

Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины.

В рекомендациях Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) указано, что лапароскопическая аппендэктомия безопасна во время беременности и является стандартом лечения беременных.[39] Это научно обоснованные рекомендации, которые проверяются межпрофессиональным экспертным комитетом. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом. В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [Уровень 1] Учитывая уникальные проблемы аппендицита во время беременности, межпрофессиональный командный подход — лучший путь для достижения успешных результатов как для матери, так и для будущего ребенка.[Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Браун Дж.Дж., Уилсон С., Коулман С., Джойпол Б.В. Аппендицит при беременности: актуальная диагностическая дилемма. Colorectal Dis. 2009 Февраль; 11 (2): 116-22. [PubMed: 18513191]

2.

Пристовски Дж. Б., Пью С. М., Нэгл А. П.. Актуальные проблемы хирургии. Аппендицит. Curr Probl Surg. 2005 Октябрь; 42 (10): 688-742. [PubMed: 16198668]

3.

Andersson RE, Lambe M.Заболеваемость аппендицитом при беременности. Int J Epidemiol. 2001 декабрь; 30 (6): 1281-5. [PubMed: 11821329]

4.

Zingone F, Sultan AA, Humes DJ, West J. Риск острого аппендицита во время и во время беременности: популяционное когортное исследование из Англии. Ann Surg. 2015 Февраль; 261 (2): 332-7. [PubMed: 24950289]

5.

Silvestri MT, Pettker CM, Brousseau EC, Dick MA, Ciarleglio MM, Erekson EA. Заболеваемость аппендэктомией и холецистэктомией у беременных и небеременных женщин.Obstet Gynecol. 2011 декабрь; 118 (6): 1261-1270. [Бесплатная статья PMC: PMC3702040] [PubMed: 22105255]

6.

McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg. 2007 Октябрь; 205 (4): 534-40. [PubMed: 176]

7.

Babaknia A, Parsa H, Woodruff JD. Аппендицит при беременности. Obstet Gynecol. 1977 Июль; 50 (1): 40-4. [PubMed: 876520]

8.

Chen CY, Chen YC, Pu HN, Tsai CH, Chen W.T., Lin CH.Бактериология острого аппендицита и ее значение для профилактического применения антибиотиков. Хирургическая инфекция (Larchmt). 2012 декабрь; 13 (6): 383-90. [PubMed: 23231389]

9.

Рэй С.Дж., Као Л.С., Миллас С.Г., Цао К., Ко ТС. Острый аппендицит: противоречия в диагностике и лечении. Curr Probl Surg. 2013 Февраль; 50 (2): 54-86. [PubMed: 23374326]

10.

Ли С.Л., Уолш А.Дж., Хо Х.С. Компьютерная томография и УЗИ не улучшают и могут задержать диагностику и лечение острого аппендицита.Arch Surg. 2001 Май; 136 (5): 556-62. [PubMed: 11343547]

11.

Birnbaum BA, Wilson SR. Аппендицит на миллениуме. Радиология. 2000 Май; 215 (2): 337-48. [PubMed: 10796905]

12.

Chung CH, Ng CP, Lai KK. Задержки пациентов, врачей неотложной помощи и хирургов в лечении острого аппендицита: ретроспективное исследование. Гонконгский медицинский журнал, сентябрь 2000 г .; 6 (3): 254-9. [PubMed: 11025842]

13.

House JB, Bourne CL, Seymour HM, Brewer KL. Расположение аппендикса у беременной.J Emerg Med. 2014 Май; 46 (5): 741-4. [PubMed: 24484624]

14.

Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000 Май; 182 (5): 1027-9. [PubMed: 10819817]

15.

Ходжати Х., Казеруни Т. Расположение аппендикса у беременной пациентки: переоценка устоявшейся концепции. Int J Gynaecol Obstet. 2003 июн; 81 (3): 245-7. [PubMed: 12767564]

16.

Попкин С.А., Лопес П.П., Кон С.М., Браун М., Линн М. Разрез, который выбирают для беременных с аппендицитом, — это точка зрения МакБерни. Am J Surg. 2002 Янв; 183 (1): 20-2. [PubMed: 11869697]

17.

Oto A, Srinivasan PN, Ernst RD, Koroglu M, Cesani F, Nishino T., Chaljub G. Повторное посещение МРТ для определения местоположения аппендикса во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2006 Март; 186 (3): 883-7. [PubMed: 16498125]

18.

Pates JA, Avendiano TC, Zaretsky MV, McIntire DD, Twickler DM.Приложение во время беременности: подтверждение исторических наблюдений современной модальностью. Obstet Gynecol. 2009 Октябрь; 114 (4): 805-808. [PubMed: 19888038]

19.

Cunningham FG, McCubbin JH. Аппендицит, осложняющий беременность. Obstet Gynecol. 1975 Апрель; 45 (4): 415-20. [PubMed: 1121371]

20.

McGee TM. Острый аппендицит при беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 Ноябрь; 29 (4): 378-85. [PubMed: 2698614]

21.

Сиванесаратнам В. Острый живот и акушер.Baillieres Best Practices Clin Obstet Gynaecol. 2000 Февраль; 14 (1): 89-102. [PubMed: 10789262]

22.

Махмудиан С. Аппендицит, осложняющий беременность. South Med J. 1992, январь; 85 (1): 19-24. [PubMed: 1734528]

23.

Коулман С., Томпсон Дж. Э., Беннион Р. С., Шмит П. Дж. Количество лейкоцитов — плохой предиктор тяжести заболевания при диагностике аппендицита. Am Surg. 1998 Октябрь; 64 (10): 983-5. [PubMed: 9764707]

24.

Тегерани Х.Й., Петрос Дж. Г., Кумар Р. Р., Чу К.Маркеры тяжелого аппендицита. Am Surg. 1999 Май; 65 (5): 453-5. [PubMed: 10231216]

25.

Томпсон М.М., Андервуд М.Дж., Дукеран К.А., Ллойд Д.М., Белл ПР. Роль последовательного подсчета лейкоцитов и измерения С-реактивного белка при остром аппендиците. Br J Surg. 1992 август; 79 (8): 822-4. [PubMed: 1393485]

26.

Lurie S, Rahamim E, Piper I, Golan A, Sadan O. Общее и дифференциальное количество лейкоцитов в процентилях при нормальной беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2008 Янв; 136 (1): 16-9. [PubMed: 17275981]

27.

КУВИН С.Ф., БРЕЧЕР Г. Дифференциальное количество нейтрофилов во время беременности. N Engl J Med. 1962 26 апреля; 266: 877-8. [PubMed: 14460983]

28.

Бейли Л. Е., Финли Р. К., Миллер С. Ф., Джонс Л. М.. Острый аппендицит при беременности. Am Surg. 1986 Апрель; 52 (4): 218-21. [PubMed: 3954275]

29.

Sand M, Bechara FG, Holland-Letz T, Sand D, Mehnert G, Mann B. Диагностическая ценность гипербилирубинемии как прогностического фактора перфорации аппендикса при остром аппендиците.Am J Surg. 2009 август; 198 (2): 193-8. [PubMed: 19306980]

30.

Ханделвал А., Фасих Н., Килар А. Визуализация острого живота во время беременности. Radiol Clin North Am. 2013 ноя; 51 (6): 1005-22. [PubMed: 24210441]

31.

Parks NA, Schroeppel TJ. Обновленная визуализация острого аппендицита. Surg Clin North Am. 2011 Февраль; 91 (1): 141-54. [PubMed: 21184905]

32.

Кереши Б., Ли К.С., Сиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая полезность магнитно-резонансной томографии при оценке беременных женщин с подозрением на острый аппендицит.Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2018 июн; 43 (6): 1446-1455. [PubMed: 28849364]

33.

Kearl YL, Claudius I, Behar S, Cooper J, Dollbaum R, Hardasmalani M, Hardiman K, Rose E, Santillanes G, Berdahl C. Точность магнитно-резонансной томографии и УЗИ при аппендиците в диагностических и недиагностических исследованиях. Acad Emerg Med. 2016 Февраль; 23 (2): 179-85. [PubMed: 26765503]

34.

Эймс Кастро М., Шипп Т.Д., Кастро Э., Узуниан Дж., Рао П. Использование спиральной компьютерной томографии во время беременности для диагностики острого аппендицита.Am J Obstet Gynecol. 2001 апр; 184 (5): 954-7. [PubMed: 11303204]

35.

Лазарус Э., Мэйо-Смит В.В., Майниеро МБ, Спенсер П.К. КТ в оценке нетравматической боли в животе у беременных. Радиология. 2007 сентябрь; 244 (3): 784-90. [PubMed: 17709829]

36.

Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х., Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва при аппендиците. J Am Coll Surg. 2006 Март; 202 (3): 401-6. [PubMed: 16500243]

37.

Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y.Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007 июн; 5 (3): 192-7. [PubMed: 17509502]

38.

Васиредди А., Аткинсон С., Шеннан А., Бьюли С. Хирургическое лечение аппендицита остается лучшим вариантом во время беременности. BMJ. 2012 22 мая; 344: e3575. [PubMed: 22619205]

39.

Korndorffer JR, Fellinger E, Reed W. Руководство SAGES по лапароскопической аппендэктомии. Surg Endosc. 2010 Апрель; 24 (4): 757-61.[PubMed: 19787402]

40.

Аль-Фозан Х., Туланди Т. Безопасность и риски лапароскопии во время беременности. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 августа; 14 (4): 375-9. [PubMed: 12151826]

41.

Комитет по рекомендациям Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Юми Х. Рекомендации по диагностике, лечению и использованию лапароскопии при хирургических проблемах во время беременности: это заявление было рассмотрено и одобрено Советом управляющих Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES), сентябрь 2007 г.Он был подготовлен Комитетом по Руководству SAGES. Surg Endosc. 2008 Апрель; 22 (4): 849-61. [PubMed: 18288533]

42.

Choi JJ, Mustafa R, Lynn ET, Divino CM. Аппендэктомия при беременности: наблюдение за потомством. J Am Coll Surg. 2011 ноябрь; 213 (5): 627-32. [PubMed: 21856183]

43.

Сакс А., Гульельминотти Дж., Миллер Р., Ландау Р., Смайли Р., Ли Г. Факторы риска и стратификация риска неблагоприятных акушерских исходов после аппендэктомии или холецистэктомии во время беременности.JAMA Surg. 2017 г. 01 мая; 152 (5): 436-441. [Бесплатная статья PMC: PMC5831452] [PubMed: 28114513]

Аппендицит во время беременности — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Аппендицит во время беременности — это состояние, при котором аппендикс воспаляется и инфицируется. Его лечение заключается в экстренной операции по удалению аппендикса. Это упражнение рассматривает и описывает патофизиологию, этиологию, эпидемиологическую оценку, лечение и осложнения аппендицита во время беременности.Как распространенное и серьезное заболевание, которое может развиться в любое время во время беременности, оно требует своевременной диагностики и лечения, чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в лечении и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите типичные и атипичные проявления аппендицита во время беременности.

• Обобщите ведение беременных пациенток с аппендицитом.

• Просмотрите общие осложнения аппендицита во время беременности и способы их лечения.

• Объясните важность улучшения ухода, сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи и улучшения результатов для беременных пациенток с диагнозом аппендицит.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Аппендицит — наиболее частая общая хирургическая проблема во время беременности.Его диагноз представляет собой проблему, поскольку его классическая клиническая картина присутствует не всегда, общие симптомы неспецифичны и часто связаны с нормальной беременностью, а состояние беременности может маскировать клиническую картину. Кроме того, акушерские причины могут затруднить постановку диагноза, а физикальное обследование беременной пациентки может быть затруднено из-за состояния беременной матки и ее влияния на смещение аппендикса в брюшной полости. Кроме того, биохимические и лабораторные показатели, используемые для подтверждения диагноза аппендицита, могут быть недостоверными во время беременности.[1] Общие принципы патофизиологии, диагностики, обследования и лечения аппендицита во время беременности следуют той же схеме, что и у небеременных пациенток, и пересмотрены и обсуждаются в настоящем обзоре.

Этиология

Причина аппендицита — непроходимость его просвета. Фекальный застой и каловые массы чаще всего вызывают это явление; однако лимфоидная гиперплазия, новообразования, фруктовые и овощные материалы, проглоченный барий и паразиты являются другими возможными агентами, ответственными за обструкцию.[2]

Эпидемиология

Острый аппендицит диагностируется у 1 из 800–1 из 1500 беременностей, причем во втором триместре заболеваемость выше. [3] [4]

Материнская заболеваемость и смертность после аппендэктомии низкие и сопоставимы с показателями небеременных женщин [5]. Риск потери плода при неосложненной аппендэктомии составляет 2%, однако при наличии генерализованного перитонита и абсцесса брюшины потеря плода может возрасти до 6% [6]. При наличии свободной перфорации риск потери плода может возрасти до 36%.[7]

Частота преждевременных родов из-за аппендэктомии составляет 4%, а в сложных случаях — 11%. Связь между отрицательной аппендэктомией и преждевременными родами и потерей плода составляет 10% и 4% соответственно [6].

Патофизиология

Обструкция аппендикса приводит к увеличению внутрипросветного давления и вздутию из-за продолжающейся секреции слизи, а также газообразования бактериями, находящимися внутри аппендикса; это приводит к прогрессирующему нарушению венозного оттока, вызывая сначала ишемию слизистой оболочки, затем ишемию на всю толщину, и в конечном итоге перфорацию стенки отростка.Застой дистальнее обструкции позволяет бактериальному разрастанию внутри аппендикса, что приводит к высвобождению более крупного бактериального инокулята в брюшную полость в случаях перфорированного аппендицита [2].

Внутрипросветные бактерии в аппендиксе похожи на бактерии, обнаруженные в толстой кишке; поэтому антибактериальная терапия должна включать лечение как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий, а также анаэробов. [8]

Расширение аппендикса является причиной начальной висцеральной и неопределенной боли в животе, часто описываемой больным.Боль обычно не локализуется в правом нижнем квадранте, пока кончик не воспаляется и не раздражает прилегающую париетальную брюшину или не возникает перфорация, что приводит к локализованному перитониту.

История и физика

В классическом сценарии аппендицита пациент сначала описывает околопупочную боль, которая мигрирует в правый нижний квадрант. После появления боли может развиться анорексия, тошнота, рвота, лихорадка. К неклассическим симптомам относятся недомогание, изжога, метеоризм, запор и диарея.[9] [2] [10] [11] [12] [13]

При обследовании брюшной полости обычно выявляются болезненность, болезненность при отскоке и непроизвольная фиксация при пальпации правого нижнего квадранта. Обычно болезненность располагается над точкой Макберни, которая находится на одной трети расстояния между передней верхней подвздошной остью (ASIS) и пупком. Диффузный перитонит или ригидность брюшной стенки явно указывают на перфорацию аппендикса. [9] [2]

Когда аппендикс находится в ретроцекальной области, боль обычно описывается как тупая, а не локализованная, и ее можно выявить с большей вероятностью при ректальном или вагинальном обследовании, чем при обследовании брюшной полости.Соответственно, тазовый отросток может вызывать болезненность ниже точки Макберни, частое мочеиспускание, дизурию, тенезмы и диарею. [9] [2] [10] [11] [12] [13]

Было описано несколько признаков, помогающих в диагностике аппендицита. Некоторые из них — это признак Ровсинга (наличие боли в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта), запирательный признак (боль в правом нижнем квадранте при внутренней ротации бедра) и поясничный признак (боль при разгибании ипсилатерального отдела бедра). бедро).[9]

Беременные женщины реже имеют классические проявления аппендицита, чем небеременные женщины того же возраста, особенно на поздних сроках беременности; тем не менее, у большинства беременных женщин боль в животе по-прежнему будет близка к точке МакБерни. Поскольку расположение аппендикса может перемещаться в головку с увеличивающейся маткой, боль может быть описана в правом боку или даже в правом верхнем квадранте по мере наступления беременности. [14] [15] [16] [17] [18] [13] ]

Болезнь в животе может быть менее выраженной во время беременности, потому что беременная матка приподнимает переднюю брюшную стенку от воспаленного отростка.У беременных матка также может препятствовать контакту между сальником и воспаленным отростком. [19] [20] [21]

Оценка

Лабораторное обследование

В отличие от большинства небеременных пациенток с аппендицитом с предоперационным лейкоцитозом (более 10000 клеток / мкл) и преобладанием нейтрофилов, лейкоцитоз может достигать 16900 клеток / мкл. быть нормальным явлением у беременных женщин, а во время родов количество может достигать 29000 клеток / мкл с небольшим преобладанием нейтрофилов.[22] [23] [24] [25] [26] [27] Таким образом, наличие лейкоцитоза является ненадежным показателем при диагностике аппендицита.

Микроскопическая гематурия и пиурия могут возникать, когда воспаленный аппендикс находится близко к мочевому пузырю или мочеточнику, но эти данные не являются специфическими и обычно регистрируются менее чем у 20 процентов пациентов. [28]

Незначительное повышение уровня билирубина в сыворотке (общий билирубин более 1,0 мг / дл) было описано как маркер перфорации аппендикса (чувствительность 70% и специфичность 86%).Однако клиницисты не должны использовать это открытие только в качестве диагностического инструмента [29].

Повышенный уровень с-реактивного белка наблюдается при аппендиците, но это неспецифический признак воспаления.

Визуализация

Из-за риска отрицательных аппендэктомий всем беременным с подозрением на аппендицит рекомендуется обычная визуализация для получения точности диагноза. Первоначальное исследование выбора — ультразвуковое исследование с постепенным сжатием правого нижнего квадранта, начиная с точки максимальной болезненности, и сканирование между границей таза, подвздошной артерией и поясничной мышцей.Преимущество ультразвука в том, что оно безопасно для беременности и легко доступно [30]. Ультразвук также полезен для получения информации о благополучии плода и акушерских причинах боли в животе. Критерии диагностики УЗИ такие же, как и у небеременных пациенток; воспаленный аппендикс кажется увеличенным (более 6 мм), неподвижным и несжимаемым. [30] [31] Однако УЗИ — это инструмент, зависящий от пользователя, и наличие беременной матки во время беременности снижает чувствительность (78%) и специфичность (83%) к УЗИ.[30]

Если результаты ультразвукового исследования неубедительны, магнитно-резонансная томография (МРТ) без гадолиниевого контраста остается безопасной альтернативой для подтверждения или исключения аппендицита во время беременности, поскольку она обеспечивает хорошее разрешение мягких тканей и отсутствие ионизирующего излучения, с отличной чувствительностью и специфичность, которая остается неизменной у беременной пациентки. Регулярное использование МРТ у беременных снижает частоту отрицательных аппендэктомий почти на 50% и не увеличивает скорость перфорации.По этим причинам, если это возможно, рекомендуется широкое использование МРТ у беременных с подозрением на острый аппендицит. Когда МРТ недоступна или доступна только на ограниченной основе, решение о любой отсрочке аппендэктомии для получения МРТ-исследования требует всей доступной клинической и визуальной информации, поскольку потенциальные последствия, связанные как с отрицательной аппендэктомией, так и с перфорацией аппендикса, серьезны. [30] Было показано, что МРТ относительно хорошо работает в нескольких ограниченных ретроспективных исследованиях с чувствительностью от 97 до 100%.[32] [33]

Хотя это спорно, использование компьютерной томографии может быть допустимо, когда ультразвуковое исследование не дает результатов, а МРТ недоступна. Использование компьютерной томографии значительно снижает частоту отрицательной аппендэктомии по сравнению с клинической оценкой отдельно или в сочетании с ультразвуковой визуализацией, и некоторые авторы приходят к выводу, что ее следует использовать, если результаты ультразвукового исследования неоднозначны. Возможно, количество радиации во время ограниченной компьютерной томографии ниже порога, необходимого для возникновения пороков развития плода, и большинство случаев аппендицита во время беременности происходит на более поздних стадиях беременности, когда органогенез уже завершен.Если будет решено использовать КТ во время беременности в неубедительных случаях, следует позаботиться о том, чтобы исследование было как можно более ограниченным, без внутривенного введения контрастного вещества. [30] [34] [28] [35]

Лечение / ведение

Обычно лечебным лечением острого аппендицита является аппендэктомия. Периоперационная антибиотикотерапия должна охватывать грамотрицательные и грамположительные бактерии (обычно цефалоспорины второго поколения) и анаэробы (клиндамицин или метронидазол).Отсрочка хирургического вмешательства более чем на 24 часа после появления первых симптомов увеличивает риск перфорации. [36] [37] [8]

Если имеется перфорация отростка, лечение будет зависеть от характера перфорации. Свободная перфорация, приводящая к распространению гноя и фекалий в брюшную полость, скорее всего, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода. Этим пациентам требуется срочная лапаротомия для аппендэктомии с орошением и дренированием брюшной полости.[7] [6]

Небеременным пациентам, у которых наблюдаются длительные симптомы (более пяти дней) и обнаруживается ограниченная перфорация (флегмона или абсцесс), обычно сначала лечат антибиотиками, внутривенными жидкостями и отдыхом кишечника. Поскольку аппендикулярный отросток уже заблокирован, у большинства этих пациентов будет хороший клинический ответ на консервативное лечение. Немедленное хирургическое вмешательство у этих пациентов коррелирует с повышенной заболеваемостью из-за наличия спаек и воспаления, которое требует обширного рассечения, что может привести к повреждению соседних структур.Возможно развитие серьезных послеоперационных осложнений, таких как абсцессы или кожно-кишечные свищи, требующие повторной операции для более обширных резекций и необходимость колостомии. Следовательно, для этих пациентов неоперационный подход является разумным вариантом, если они не выглядят плохо. Хотя есть веские доказательства в поддержку этого подхода к сдерживанию перфорации у небеременных людей, доказательства относительно беременных женщин очень скудны. [38] По этой причине, когда перфорация аппендикса через стенку происходит у беременной женщины, рекомендуется действовать с осторожностью и наблюдать за этими пациентами в больнице, чтобы избежать сепсиса, преждевременных родов или потери плода.Информация об интервенционном дренировании аппендикулярных абсцессов у беременных отсутствует.

Два основных подхода к аппендэктомии — лапароскопическая и открытая. Не проводились рандомизированные испытания, позволяющие предположить, что один метод лучше другого; Следовательно, выбор метода должен основываться на клиническом статусе и предпочтениях пациента, сроке беременности и уровне опыта хирурга. Тем не менее, в текущих рекомендациях говорится, что лапароскопическая аппендэктомия является стандартом лечения беременных пациенток, поскольку она безопасна, позволяет легче идентифицировать вариабельное расположение аппендикса и дает возможность оценить брюшную полость на предмет любого связанного патологического процесса.[39]

Некоторые из рекомендаций по лапароскопической технике представляют собой модификации, которые включают небольшое левостороннее расположение пациентки (во второй половине беременности), использование открытого доступа (метод Хассона) для первоначального размещения троакара. во избежание повреждения беременной матки, ограничение внутрибрюшного инсуффляционного давления до менее 12 мм рт. ст. и регулировка положения порта в соответствии с высотой дна матки. [40] [41]

При выполнении открытой аппендэктомии у беременной женщины поперечный разрез делается в точке максимальной болезненности, а не обязательно в точке МакБерни.[15] [16] Когда диагноз является менее определенным, вертикальный разрез по нижней средней линии может быть возможным вариантом, поскольку он позволяет обнажить брюшную полость для диагностики и лечения других хирургических состояний, имитирующих аппендицит.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз с подозрением на острый аппендицит во время беременности включает заболевания, которые обычно наблюдаются у небеременных людей. Поэтому врач должен рассмотреть дивертикулит слепой кишки, дивертикулит Меккеля, острый илеит, воспалительное заболевание кишечника (Крона и язвенный колит), почечную колику и инфекции мочевыводящих путей.Гинекологические состояния при дифференциальной диагностике включают тубо-яичниковый абсцесс, воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, перекрут яичника и маточной трубы.

Кроме того, что более важно, необходимо учитывать связанные с беременностью причины боли внизу живота, лихорадки, лейкоцитоза, тошноты / рвоты и изменений функции кишечника, такие как отслойка плаценты, разрыв матки, преэклампсия, HELLP (гемолиз, повышенный функциональные пробы печени, низкий уровень тромбоцитов) синдром. На ранних сроках беременности внематочная беременность требует исключения.Также рассмотрите возможность синдрома круглой связки. Это состояние является частой причиной легкой боли в правом нижнем квадранте беременности на ранних сроках беременности.

Прогноз

Согласно серии наблюдений, долгосрочный прогноз для женщин, перенесших аппендэктомию во время беременности, в целом хороший. Существующие ранее заболевания, а не сама операция, являются более значительными факторами риска послеоперационных неблагоприятных акушерских явлений. [42] [43]

Осложнения

Нелеченный аппендицит может перерасти в тяжелые осложнения с высокой заболеваемостью, перфорацией аппендикса и проявится как один из двух исходов: свободная перфорация или ограниченная перфорация или перфорация через стенку.Открытые перфорации вызывают распространение гноя и фекалий в брюшную полость, что, вероятно, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода. Сдерживаемые перфорации могут вызвать брюшной абсцесс или флегмону, которая формируется вокруг лопнувшего аппендикса и требует длительного лечения антибиотиками и, вероятно, дренирования.

Осложнения самой операции могут быть обширными и включать инфекции (послеоперационный абсцесс брюшины), кровотечение и повреждение прилегающих структур.

Консультации

При любом подозрении на аппендицит во время беременности необходима консультация акушера-гинеколога, чтобы исключить акушерские и гинекологические причины боли, а также определить состояние плода до и после анестезии.

Сдерживание и обучение пациентов

Аппендикс представляет собой тонкий мешочек, свисающий с толстой кишки. Когда он заражается и воспаляется, он вызывает состояние, называемое аппендицитом. Это состояние может быть очень болезненным и, если его не лечить, очень серьезным, поскольку аппендикс может разорваться, вызывая опасную для жизни инфекцию.К счастью, вовремя выявленный аппендицит поддается лечению.

Аппендицит обычно сначала проявляется в виде сильной боли в животе. Эта боль может начаться около пупка, а затем перейти в правую нижнюю часть. Другие обычные симптомы включают потерю аппетита, тошноту и рвоту, а также повышение температуры. Однако может присутствовать широкий спектр симптомов, включая расстройство желудка, нерегулярную дефекацию (запор или диарею). Во время беременности идентификация картины и ее диагностика могут быть сложной задачей, поскольку многие из этих симптомов присутствуют во время нормальной беременности.

Врач или бригада врачей поставят диагноз аппендицита путем тщательного собеседования и медицинского осмотра. При необходимости они закажут специальные тесты, такие как УЗИ или МРТ, чтобы получить более точную информацию об источнике боли в животе. Очень важно, чтобы в это время гинеколог осмотрел беременную.

При появлении любого из вышеперечисленных симптомов необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Риск разрыва аппендикса повышается через первые 24 часа после появления симптомов; поэтому раннее выявление и лечение имеют большое значение и напрямую влияют на состояние здоровья пациентки и ее беременность.

Лечение аппендицита — это операция по удалению аппендикса, которая может выполняться двумя способами: открытая операция, во время которой аппендикс удаляется через единственный разрез, достаточно большой, чтобы его можно было удалить, или лапароскопическая операция с использованием тонких инструментов и камера вводится в брюшную полость через несколько небольших разрезов для выполнения операции, и удаление аппендикса происходит через одно из маленьких отверстий.

Лечение осложненного или «лопнувшего» аппендикса, вероятно, будет более сложным, чем если бы он не лопнул, так как весь материал, разлитый из аппендикса, необходимо смыть.Если аппендикс разорвался, но прошло несколько дней, вполне вероятно, что тело уже образовало карман вокруг аппендикса, блокирующий инфекцию. В этом случае лечение состоит из антибактериальной терапии и тщательного наблюдения, а не немедленного хирургического вмешательства. Однако в конечном итоге потребуется операция.

Лечение простого аппендицита без операции не является стандартом лечения, но возможно. Однако шансы на возвращение аппендицита высоки. Пациенты и их врачи должны обсудить альтернативы, включая риски как для пациентки, так и для самой беременности.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Острый аппендицит во время беременности представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, в том числе гинекологической, акушерской, желудочно-кишечной, урологической, метаболической и сосудистой этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.С расстройством лучше всего справляется группа специалистов, чтобы обеспечить своевременную диагностику и лечение.

Общий хирург всегда должен участвовать в лечении беременных с подозрением на аппендицит. Тем не менее, необходимо проконсультироваться с акушером и гинекологом, чтобы исключить проблемы, связанные с беременностью, а также с любым другим специалистом в соответствии с клиническими данными и подозрениями.

Медсестры также являются важными членами межпрофессиональной группы, так как они следят за жизненными показателями пациента.Медсестры должны воздерживаться от приема обезболивающих до тех пор, пока хирург не осмотрит пациента.

В послеоперационный период фармацевт будет следить за тем, чтобы пациенту были назначены правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики, проверяет лекарственные взаимодействия на предмет взаимодействия и проверяет дозировку всех вводимых лекарств.

Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины.

В рекомендациях Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) указано, что лапароскопическая аппендэктомия безопасна во время беременности и является стандартом лечения беременных.[39] Это научно обоснованные рекомендации, которые проверяются межпрофессиональным экспертным комитетом. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом. В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [Уровень 1] Учитывая уникальные проблемы аппендицита во время беременности, межпрофессиональный командный подход — лучший путь для достижения успешных результатов как для матери, так и для будущего ребенка.[Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Браун Дж.Дж., Уилсон С., Коулман С., Джойпол Б.В. Аппендицит при беременности: актуальная диагностическая дилемма. Colorectal Dis. 2009 Февраль; 11 (2): 116-22. [PubMed: 18513191]

2.

Пристовски Дж. Б., Пью С. М., Нэгл А. П.. Актуальные проблемы хирургии. Аппендицит. Curr Probl Surg. 2005 Октябрь; 42 (10): 688-742. [PubMed: 16198668]

3.

Andersson RE, Lambe M.Заболеваемость аппендицитом при беременности. Int J Epidemiol. 2001 декабрь; 30 (6): 1281-5. [PubMed: 11821329]

4.

Zingone F, Sultan AA, Humes DJ, West J. Риск острого аппендицита во время и во время беременности: популяционное когортное исследование из Англии. Ann Surg. 2015 Февраль; 261 (2): 332-7. [PubMed: 24950289]

5.

Silvestri MT, Pettker CM, Brousseau EC, Dick MA, Ciarleglio MM, Erekson EA. Заболеваемость аппендэктомией и холецистэктомией у беременных и небеременных женщин.Obstet Gynecol. 2011 декабрь; 118 (6): 1261-1270. [Бесплатная статья PMC: PMC3702040] [PubMed: 22105255]

6.

McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg. 2007 Октябрь; 205 (4): 534-40. [PubMed: 176]

7.

Babaknia A, Parsa H, Woodruff JD. Аппендицит при беременности. Obstet Gynecol. 1977 Июль; 50 (1): 40-4. [PubMed: 876520]

8.

Chen CY, Chen YC, Pu HN, Tsai CH, Chen W.T., Lin CH.Бактериология острого аппендицита и ее значение для профилактического применения антибиотиков. Хирургическая инфекция (Larchmt). 2012 декабрь; 13 (6): 383-90. [PubMed: 23231389]

9.

Рэй С.Дж., Као Л.С., Миллас С.Г., Цао К., Ко ТС. Острый аппендицит: противоречия в диагностике и лечении. Curr Probl Surg. 2013 Февраль; 50 (2): 54-86. [PubMed: 23374326]

10.

Ли С.Л., Уолш А.Дж., Хо Х.С. Компьютерная томография и УЗИ не улучшают и могут задержать диагностику и лечение острого аппендицита.Arch Surg. 2001 Май; 136 (5): 556-62. [PubMed: 11343547]

11.

Birnbaum BA, Wilson SR. Аппендицит на миллениуме. Радиология. 2000 Май; 215 (2): 337-48. [PubMed: 10796905]

12.

Chung CH, Ng CP, Lai KK. Задержки пациентов, врачей неотложной помощи и хирургов в лечении острого аппендицита: ретроспективное исследование. Гонконгский медицинский журнал, сентябрь 2000 г .; 6 (3): 254-9. [PubMed: 11025842]

13.

House JB, Bourne CL, Seymour HM, Brewer KL. Расположение аппендикса у беременной.J Emerg Med. 2014 Май; 46 (5): 741-4. [PubMed: 24484624]

14.

Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000 Май; 182 (5): 1027-9. [PubMed: 10819817]

15.

Ходжати Х., Казеруни Т. Расположение аппендикса у беременной пациентки: переоценка устоявшейся концепции. Int J Gynaecol Obstet. 2003 июн; 81 (3): 245-7. [PubMed: 12767564]

16.

Попкин С.А., Лопес П.П., Кон С.М., Браун М., Линн М. Разрез, который выбирают для беременных с аппендицитом, — это точка зрения МакБерни. Am J Surg. 2002 Янв; 183 (1): 20-2. [PubMed: 11869697]

17.

Oto A, Srinivasan PN, Ernst RD, Koroglu M, Cesani F, Nishino T., Chaljub G. Повторное посещение МРТ для определения местоположения аппендикса во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2006 Март; 186 (3): 883-7. [PubMed: 16498125]

18.

Pates JA, Avendiano TC, Zaretsky MV, McIntire DD, Twickler DM.Приложение во время беременности: подтверждение исторических наблюдений современной модальностью. Obstet Gynecol. 2009 Октябрь; 114 (4): 805-808. [PubMed: 19888038]

19.

Cunningham FG, McCubbin JH. Аппендицит, осложняющий беременность. Obstet Gynecol. 1975 Апрель; 45 (4): 415-20. [PubMed: 1121371]

20.

McGee TM. Острый аппендицит при беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 Ноябрь; 29 (4): 378-85. [PubMed: 2698614]

21.

Сиванесаратнам В. Острый живот и акушер.Baillieres Best Practices Clin Obstet Gynaecol. 2000 Февраль; 14 (1): 89-102. [PubMed: 10789262]

22.

Махмудиан С. Аппендицит, осложняющий беременность. South Med J. 1992, январь; 85 (1): 19-24. [PubMed: 1734528]

23.

Коулман С., Томпсон Дж. Э., Беннион Р. С., Шмит П. Дж. Количество лейкоцитов — плохой предиктор тяжести заболевания при диагностике аппендицита. Am Surg. 1998 Октябрь; 64 (10): 983-5. [PubMed: 9764707]

24.

Тегерани Х.Й., Петрос Дж. Г., Кумар Р. Р., Чу К.Маркеры тяжелого аппендицита. Am Surg. 1999 Май; 65 (5): 453-5. [PubMed: 10231216]

25.

Томпсон М.М., Андервуд М.Дж., Дукеран К.А., Ллойд Д.М., Белл ПР. Роль последовательного подсчета лейкоцитов и измерения С-реактивного белка при остром аппендиците. Br J Surg. 1992 август; 79 (8): 822-4. [PubMed: 1393485]

26.

Lurie S, Rahamim E, Piper I, Golan A, Sadan O. Общее и дифференциальное количество лейкоцитов в процентилях при нормальной беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2008 Янв; 136 (1): 16-9. [PubMed: 17275981]

27.

КУВИН С.Ф., БРЕЧЕР Г. Дифференциальное количество нейтрофилов во время беременности. N Engl J Med. 1962 26 апреля; 266: 877-8. [PubMed: 14460983]

28.

Бейли Л. Е., Финли Р. К., Миллер С. Ф., Джонс Л. М.. Острый аппендицит при беременности. Am Surg. 1986 Апрель; 52 (4): 218-21. [PubMed: 3954275]

29.

Sand M, Bechara FG, Holland-Letz T, Sand D, Mehnert G, Mann B. Диагностическая ценность гипербилирубинемии как прогностического фактора перфорации аппендикса при остром аппендиците.Am J Surg. 2009 август; 198 (2): 193-8. [PubMed: 19306980]

30.

Ханделвал А., Фасих Н., Килар А. Визуализация острого живота во время беременности. Radiol Clin North Am. 2013 ноя; 51 (6): 1005-22. [PubMed: 24210441]

31.

Parks NA, Schroeppel TJ. Обновленная визуализация острого аппендицита. Surg Clin North Am. 2011 Февраль; 91 (1): 141-54. [PubMed: 21184905]

32.

Кереши Б., Ли К.С., Сиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая полезность магнитно-резонансной томографии при оценке беременных женщин с подозрением на острый аппендицит.Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2018 июн; 43 (6): 1446-1455. [PubMed: 28849364]

33.

Kearl YL, Claudius I, Behar S, Cooper J, Dollbaum R, Hardasmalani M, Hardiman K, Rose E, Santillanes G, Berdahl C. Точность магнитно-резонансной томографии и УЗИ при аппендиците в диагностических и недиагностических исследованиях. Acad Emerg Med. 2016 Февраль; 23 (2): 179-85. [PubMed: 26765503]

34.

Эймс Кастро М., Шипп Т.Д., Кастро Э., Узуниан Дж., Рао П. Использование спиральной компьютерной томографии во время беременности для диагностики острого аппендицита.Am J Obstet Gynecol. 2001 апр; 184 (5): 954-7. [PubMed: 11303204]

35.

Лазарус Э., Мэйо-Смит В.В., Майниеро МБ, Спенсер П.К. КТ в оценке нетравматической боли в животе у беременных. Радиология. 2007 сентябрь; 244 (3): 784-90. [PubMed: 17709829]

36.

Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х., Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва при аппендиците. J Am Coll Surg. 2006 Март; 202 (3): 401-6. [PubMed: 16500243]

37.

Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y.Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007 июн; 5 (3): 192-7. [PubMed: 17509502]

38.

Васиредди А., Аткинсон С., Шеннан А., Бьюли С. Хирургическое лечение аппендицита остается лучшим вариантом во время беременности. BMJ. 2012 22 мая; 344: e3575. [PubMed: 22619205]

39.

Korndorffer JR, Fellinger E, Reed W. Руководство SAGES по лапароскопической аппендэктомии. Surg Endosc. 2010 Апрель; 24 (4): 757-61.[PubMed: 19787402]

40.

Аль-Фозан Х., Туланди Т. Безопасность и риски лапароскопии во время беременности. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 августа; 14 (4): 375-9. [PubMed: 12151826]

41.

Комитет по рекомендациям Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Юми Х. Рекомендации по диагностике, лечению и использованию лапароскопии при хирургических проблемах во время беременности: это заявление было рассмотрено и одобрено Советом управляющих Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES), сентябрь 2007 г.Он был подготовлен Комитетом по Руководству SAGES. Surg Endosc. 2008 Апрель; 22 (4): 849-61. [PubMed: 18288533]

42.

Choi JJ, Mustafa R, Lynn ET, Divino CM. Аппендэктомия при беременности: наблюдение за потомством. J Am Coll Surg. 2011 ноябрь; 213 (5): 627-32. [PubMed: 21856183]

43.

Сакс А., Гульельминотти Дж., Миллер Р., Ландау Р., Смайли Р., Ли Г. Факторы риска и стратификация риска неблагоприятных акушерских исходов после аппендэктомии или холецистэктомии во время беременности.JAMA Surg. 2017 г. 01 мая; 152 (5): 436-441. [Бесплатная статья PMC: PMC5831452] [PubMed: 28114513]

Аппендицит во время беременности

Аппендицит, инфекция аппендикса во время беременности — самая частая причина, по которой во время беременности требуется хирургическое вмешательство. По оценкам, 1 из 1500 человек будет нуждаться в аппендэктомии во время беременности.

Одна из самых больших проблем аппендицита во время беременности — это несвоевременная диагностика. Из-за физических изменений в организме беременной диагностировать аппендицит бывает довольно сложно.В первом и втором триместрах легче диагностировать.

Важной причиной для ранней диагностики является то, что чем дольше вы откладываете диагноз, тем выше вероятность возникновения осложнений, особенно перфорации аппендикса. Если это произойдет, частота гибели плода возрастет до 36%. Это более вероятно в третьем триместре.

Симптомы и диагностика

Боль в нижнем правом квадранте — наиболее частый симптом аппендицита как у беременных, так и у беременных.Однако на более поздних сроках беременности боль может возникать выше в животе или даже в правом верхнем квадранте.

Скорее всего, вам сделают УЗИ, если ваш врач подозревает, что аппендицит вызывает вашу боль. Это очень хорошо для определения того, что не так в первом и втором триместрах, почти на 86% лучше, чем у небеременных людей. Поскольку в третьем триместре может быть сложнее диагностировать аппендицит, ваш врач может предложить МРТ или компьютерную томографию, чтобы подтвердить свое клиническое подозрение.

Операция по поводу аппендицита во время беременности

Если вы находитесь в первом или втором триместре, вам, скорее всего, удастся сделать лапароскопию во время операции. Это также известно как пластырь, потому что он выполняется через несколько маленьких отверстий в брюшной полости, а не через более крупный разрез.

В третьем триместре у вас будет более крупный разрез из-за размера матки, затрудняющего лапароскопию. Во время операции после 24-недельной отметки следует использовать мониторинг плода, чтобы контролировать вашего ребенка.

В то время как беременные женщины, которым была сделана аппендэктомия (лапароскопическая или открытая), могут иметь преждевременные схватки, только около 10% родят рано. Риск возрастает по мере прогрессирования беременности: он составляет 8% до 24 недель беременности, 13% между 24 и 28 неделями и 35% в период от 29 до 36 недель.

Восстановление после операции по поводу аппендицита

В то время как небеременная женщина обычно довольно быстро возвращается домой после операции, когда вы вернетесь домой, будет зависеть от того, как вы себя чувствуете и ваш ребенок.Вообще говоря, вам нужно будет остаться хотя бы на ночь.

Восстановление после операции будет очень важно из-за вашей беременности. Вам нужно будет оставаться дома и не ходить на работу, как правило, около недели или больше, если у вас возникли осложнения или появились признаки преждевременных родов. Отдых важен для выздоровления, но также и движение. Чем раньше вы встанете с постели, тем быстрее вы заживете и тем меньше у вас будет осложнений.

Избегайте подъема тяжелых предметов.Ешьте питательную пищу и записывайтесь на прием к врачу, чтобы обеспечить правильное выздоровление. Как правило, в течение недели или двух у вас будет повторное наблюдение у хирурга. Уход между вашим хирургом и вашим врачом или акушеркой будет скоординирован, но вам может потребоваться помощь в этом.

Обязательно проконсультируйтесь с каждым практикующим, чтобы убедиться, что они обсуждают ваш уход друг с другом. В зависимости от того, когда операция связана с началом схваток, в ваших планах на роды не должно быть никаких изменений.Если у вас есть вопросы об изменениях, которые могут произойти, обязательно спросите своего врача на приемах по мере продвижения вперед.

Аппендицит при беременности Статья

.

Непрерывное образование

Аппендицит во время беременности — это состояние, при котором аппендикс воспаляется и инфицируется. Его лечение заключается в экстренной операции по удалению аппендикса. Это упражнение рассматривает и описывает патофизиологию, этиологию, эпидемиологическую оценку, лечение и осложнения аппендицита во время беременности.Как распространенное и серьезное заболевание, которое может развиться в любое время во время беременности, оно требует своевременной диагностики и лечения, чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в лечении и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

• Опишите типичные и атипичные проявления аппендицита во время беременности.
• Кратко описать ведение беременных пациенток с аппендицитом.
• Просмотрите общие осложнения аппендицита во время беременности и способы их лечения.
• Объясните важность улучшения ухода, сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи и улучшения результатов для беременных пациенток с диагнозом аппендицит.

Введение

Аппендицит — наиболее частая общая хирургическая проблема во время беременности. Его диагноз представляет собой проблему, поскольку его классическая клиническая картина присутствует не всегда, общие симптомы неспецифичны и часто связаны с нормальной беременностью, а состояние беременности может маскировать клиническую картину. Кроме того, акушерские причины могут затруднить постановку диагноза, а физикальное обследование беременной пациентки может быть затруднено из-за состояния беременной матки и ее влияния на смещение аппендикса в брюшной полости.Кроме того, биохимические и лабораторные показатели, используемые для подтверждения диагноза аппендицита, могут быть недостоверными во время беременности. [1] Общие принципы патофизиологии, диагностики, обследования и лечения аппендицита во время беременности следуют той же схеме, что и у небеременных пациенток, и пересмотрены и обсуждаются в настоящем обзоре.

Этиология

Причиной аппендицита обычно является закупорка просвета отростка.Это может быть аппендиколит (камень аппендикса) или другая механическая этиология. Опухоли аппендикса, такие как карциноидные опухоли, аденокарцинома аппендикса, кишечные паразиты и гипертрофированная лимфатическая ткань, являются известными причинами обструкции аппендикса и аппендицита. Часто точная этиология острого аппендицита неизвестна. Когда просвет аппендикса закупоривается, бактерии накапливаются в аппендиксе и вызывают острое воспаление с перфорацией и образованием абсцесса. Одно из самых популярных заблуждений — история смерти Гарри Гудини.Ходят слухи, что после того, как его неожиданно ударили кулаком в живот, его аппендикс разорвался, что привело к немедленному сепсису и смерти. Факты таковы, что Гудини действительно умер от сепсиса и перитонита от разрыва аппендикса, но это не имело никакого отношения к тому, что ему ударили в живот. Это было больше связано с широко распространенным перитонитом и ограниченной доступностью эффективных антибиотиков в то время. [2] [3] Приложение содержит комбинацию аэробных и анаэробных бактерий, включая Escherichia coli и Bacteroides spp .Однако недавние исследования с использованием секвенирования следующего поколения выявили значительно большее количество бактериальных типов у пациентов с осложненным перфорированным аппендицитом.

Эпидемиология

Острый аппендицит диагностируется у 1 из 800–1 из 1500 беременностей, причем чаще во втором триместре. [4] [5] Материнская заболеваемость и смертность после аппендэктомии низкие и сопоставимы с показателями небеременных женщин [6]. Риск потери плода при неосложненных аппендэктомиях составляет 2%; однако при наличии генерализованного перитонита и абсцесса брюшины потеря плода может увеличиться до 6%.[7] При наличии свободной перфорации риск потери плода может возрасти до 36%. [8] Частота преждевременных родов из-за аппендэктомии составляет 4%, а в сложных случаях — 11%. Связь между отрицательной аппендэктомией и преждевременными родами и потерей плода составляет 10% и 4% соответственно [7].

Патофизиология

Обструкция аппендикса приводит к увеличению внутрипросветного давления и вздутию из-за продолжающейся секреции слизи, а также газообразования бактериями, находящимися внутри аппендикса; это приводит к прогрессирующему нарушению венозного оттока, вызывая сначала ишемию слизистой оболочки, затем ишемию на всю толщину, и в конечном итоге перфорацию стенки отростка.Застой дистальнее обструкции позволяет бактериальному разрастанию внутри аппендикса, что приводит к высвобождению более крупного бактериального инокулята в брюшную полость в случае перфорированного аппендицита [9]. Расширение аппендикса является причиной первоначальной висцеральной и неопределенной боли в животе, часто описываемой больным. Боль обычно не локализуется в правом нижнем квадранте, пока кончик не воспаляется и не раздражает прилегающую париетальную брюшину или перфорацию, что приводит к локализованному перитониту.

Фоновая этиология непроходимости может различаться в разных возрастных группах. Хотя лимфоидная гиперплазия имеет важное значение, это приводит к воспалению, локальной ишемии, перфорации и развитию абсцесса или явной перфорации с последующим перитонитом. Это препятствие может быть вызвано лимфоидной гиперплазией, инфекциями (паразитарными), фекалиями, доброкачественными или злокачественными опухолями. Когда обструкция является причиной аппендицита, это приводит к повышению внутрипросветного и внутримурального давления, что приводит к окклюзии мелких сосудов и лимфатическому застою.При закупорке аппендикс наполняется слизью и становится раздутым, а по мере развития лимфатических и сосудистых нарушений стенка аппендикса становится ишемической и некротической. Избыточный бактериальный рост происходит в закупоренном аппендиксе, при этом аэробные организмы преобладают в начале аппендицита, а смешанные аэробы и анаэробы — позже. Обычные организмы включают Escherichia coli , Peptostreptococcus , Bacteroides и Pseudomonas . При возникновении значительного воспаления и некроза аппендикс подвержен риску перфорации, что приводит к локализованному абсцессу, а иногда и к явному перитониту.[10] Наиболее частое положение отростка — ретроцекальное. Хотя анатомическое положение корня отростка в основном постоянное, положение хвоста может варьироваться. Возможные положения включают ретроцекальное, субцекальное, пре- и пост-подвздошное, а также тазовое.

Гистопатология

Микроскопические данные при остром аппендиците включают пролиферацию нейтрофилов собственной мышечной ткани. Степень и степень воспаления прямо пропорциональны тяжести инфекции и продолжительности заболевания.По мере прогрессирования этого состояния дополнительный аппендикулярный жир и окружающие ткани вовлекаются в воспалительный процесс.

История и физика

В классическом сценарии аппендицита пациент сначала описывает околопупочную боль, которая мигрирует в правый нижний квадрант. После появления боли может развиться анорексия, тошнота, рвота, лихорадка. К неклассическим симптомам относятся недомогание, изжога, метеоризм, запор и диарея.[11] [9] [12] [13] [14] [15] Абдоминальное обследование обычно выявляет болезненность, болезненность при отскоке и непроизвольную охрану при пальпации правого нижнего квадранта. Обычно болезненность располагается над точкой Макберни, которая находится на одной трети расстояния между передней верхней подвздошной остью (ASIS) и пупком. Диффузный перитонит или ригидность брюшной стенки явно указывают на перфорацию аппендикса. [11] [9] Когда аппендикс находится в ретроцекальной области, боль обычно описывается как тупая, а не локализованная, и ее можно выявить с большей вероятностью при ректальном или вагинальном обследовании, чем при обследовании брюшной полости.Соответственно, тазовый отросток может вызвать болезненность ниже точки Макберни, частое мочеиспускание, дизурию, тенезмы и диарею. [11] [9] [12] [13] [14] [15]

Результаты часто незаметны, особенно при раннем аппендиците. По мере прогрессирования воспаления появляются признаки воспаления брюшины. Признаки включают:

• Защита правого нижнего квадранта и болезненность отскока над точкой Макберни (1,5-2 дюйма от передней верхней подвздошной ости (ASIS) по прямой линии от ASIS до пупка)
• Симптом Ровсинга (боль в правом нижнем квадранте, выявленная при пальпации левого нижнего квадранта)
• Симптом Данфи (усиление боли в животе при кашле)

Другие сопутствующие признаки, такие как поясничный признак (боль при внешнем вращении или пассивном разгибании правого бедра, свидетельствующий о ретроцекальном аппендиците) или запирательный признак (боль при внутреннем вращении правого бедра, предполагающая тазовый аппендицит), встречаются редко.Продолжительность симптомов варьируется, но обычно прогрессирует от раннего аппендицита через 12–24 часа до перфорации через 48 часов. Семьдесят пять процентов пациентов обращаются в течение 24 часов после появления симптомов. Риск разрыва варьируется, но составляет около 2% через 36 часов и увеличивается примерно на 5% каждые 12 часов после этого.

Для облегчения быстрой диагностики острого аппендицита было определено несколько практических баллов, в основном на основании анамнеза и физического обследования, сопровождаемых лабораторными тестами и методами визуализации, включая УЗИ брюшной полости.Соответственно, оценка пациентов с подозрительными признаками и симптомами, указывающими на острый аппендицит, широко проводится с использованием критериев Альварадо с 1986 года. Наивысший балл среди критериев Альварадо присваивается болезненности в правой подвздошной ямке, лейкоцитозу и каждому из других прогнозируемых симптомов. , включая мигрирующую боль в правой подвздошной ямке, тошноту и / или рвоту и анорексию, имеют один балл. Более того, положительные результаты по остальным показателям физикального обследования, включая лихорадку и болезненность рикошета в правой подвздошной ямке, будут иметь аналогичную оценку в один балл.[16]

Беременные женщины реже имеют классические проявления аппендицита, чем небеременные женщины того же возраста, особенно на поздних сроках беременности; тем не менее, у большинства беременных женщин боль в животе по-прежнему будет близка к точке МакБерни. Поскольку расположение аппендикса может перемещаться в головку с увеличивающейся маткой, боль может быть описана в правом боку или даже в правом верхнем квадранте по мере наступления беременности. [17] [18] [19] [20] [21] [15] ]

Болезнь в животе может быть менее выраженной во время беременности, потому что беременная матка приподнимает переднюю брюшную стенку от воспаленного отростка.У беременных матка также может препятствовать контакту между сальником и воспаленным отростком. [22] [23] [24]

Оценка

Лабораторное обследование

В отличие от большинства небеременных пациенток с аппендицитом с предоперационным лейкоцитозом (более 10000 клеток / мкл) и преобладанием нейтрофилов, лейкоцитоз до 16900 клеток / мкл может быть нормальным явлением. у беременных женщин и во время родов количество может достигать 29000 клеток / мкл с небольшим преобладанием нейтрофилов.[25] [26] [27] [28] [29] [30] Таким образом, наличие лейкоцитоза является ненадежным показателем при диагностике аппендицита.

Микроскопическая гематурия и пиурия могут возникать, когда воспаленный аппендикс находится близко к мочевому пузырю или мочеточнику, но эти данные не являются специфическими и обычно регистрируются менее чем у 20 процентов пациентов. [31]

Незначительное повышение уровня билирубина в сыворотке (общий билирубин более 1,0 мг / дл) было описано как маркер перфорации аппендикса (чувствительность 70% и специфичность 86%).Однако клиницисты не должны использовать это открытие только в качестве диагностического инструмента. [32] Повышенный уровень с-реактивного белка наблюдается при аппендиците, но это неспецифический признак воспаления. В некоторых исследованиях оценивалось использование отношения нейтрофилов к лимфоцитам (NLR) и отношения тромбоцитов к лимфоцитам (PLR) для добавления к рутинным диагностическим методам в диагностическом курсе острого аппендицита во время беременности, и результаты наводили на мысль об увеличении точность диагностики острого аппендицита у этой группы пациентов.[33]

Визуализация

Из-за риска отрицательных аппендэктомий всем беременным с подозрением на аппендицит рекомендуется рутинная визуализация для точного диагноза. Первоначальное исследование выбора — ультразвуковое исследование с постепенным сжатием правого нижнего квадранта, начиная с точки максимальной болезненности, и сканирование между границей таза, подвздошной артерией и поясничной мышцей. Преимущество ультразвука в том, что он безопасен для беременности и легко доступен.[34] Ультразвук также полезен для получения информации о благополучии плода и акушерских причинах боли в животе. Критерии диагностики УЗИ такие же, как и у небеременных пациенток; воспаленный аппендикс кажется увеличенным (более 6 мм), неподвижным и несжимаемым. [34] [35] Однако УЗИ — это инструмент, который зависит от пользователя, и наличие беременной матки во время беременности снижает чувствительность (78%) и специфичность (83%) к УЗИ [34].

Если результаты ультразвукового исследования неубедительны, магнитно-резонансная томография (МРТ) без гадолиниевого контраста остается безопасной альтернативой для подтверждения или исключения аппендицита во время беременности, поскольку она обеспечивает хорошее разрешение мягких тканей и не содержит ионизирующего излучения с превосходной чувствительностью и специфичностью, которая остается неизменной. у беременной пациентки.Регулярное использование МРТ у беременных снижает частоту отрицательных аппендэктомий почти на 50% и не увеличивает скорость перфорации. По этим причинам рекомендуется широкое использование МРТ у беременных с подозрением на острый аппендицит. Когда МРТ недоступна или доступна только на ограниченной основе, решение о любой отсрочке аппендэктомии для получения исследования МРТ требует всей доступной клинической и визуальной информации, поскольку потенциальные последствия, связанные как с отрицательной аппендэктомией, так и с перфорацией аппендикса, серьезны.[34] МРТ показала относительно хорошие результаты в нескольких ограниченных ретроспективных исследованиях с чувствительностью от 97 до 100%. [36] [37]

Хотя это спорно, использование компьютерной томографии может быть допустимо, когда ультразвуковое исследование не дает результатов, а МРТ недоступна. Использование компьютерной томографии значительно снижает частоту отрицательной аппендэктомии по сравнению с клинической оценкой отдельно или в сочетании с ультразвуковой визуализацией, и некоторые авторы приходят к выводу, что ее следует использовать, если результаты ультразвукового исследования неоднозначны.Возможно, количество радиации во время ограниченной компьютерной томографии ниже порога, необходимого для возникновения пороков развития плода, и большинство случаев аппендицита во время беременности происходит на более поздних стадиях беременности, когда органогенез уже завершен. Если будет решено использовать КТ во время беременности в неубедительных случаях, следует позаботиться о том, чтобы исследование было как можно более ограниченным без внутривенного введения контрастного вещества. [34] [38] [31] [39]

Лечение / менеджмент

Обычно лечебным лечением острого аппендицита является аппендэктомия.Периоперационная антибиотикотерапия должна охватывать грамотрицательные и грамположительные бактерии (обычно цефалоспорины второго поколения) и анаэробы (клиндамицин или метронидазол). Отсрочка хирургического вмешательства более чем на 24 часа после появления первых симптомов увеличивает риск перфорации. [40] [41] [42]

Если имеется перфорация отростка, лечение будет зависеть от характера перфорации. Свободная перфорация, приводящая к распространению гноя и фекалий в брюшную полость, скорее всего, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода.Этим пациентам требуется срочная лапаротомия для аппендэктомии с орошением и дренированием брюшной полости. [8] [7]

Небеременным пациентам, у которых наблюдаются длительные симптомы (более пяти дней) и обнаруживается ограниченная перфорация (флегмона или абсцесс), обычно сначала лечат антибиотиками, внутривенными жидкостями и отдыхом кишечника. Поскольку аппендикулярный отросток уже заблокирован, у большинства пациентов будет хороший клинический ответ на консервативное лечение.Немедленное хирургическое вмешательство у этих пациентов коррелирует с повышенной заболеваемостью из-за наличия спаек и воспаления, которое требует обширного рассечения, что может привести к повреждению соседних структур. Возможно развитие серьезных послеоперационных осложнений, таких как абсцессы или кожно-кишечные свищи, требующие повторной операции для более обширных резекций и необходимость колостомии. Следовательно, для этих пациентов неоперационный подход является разумным вариантом, если они не выглядят плохо.Хотя есть веские доказательства в поддержку этого подхода к сдерживанию перфорации у небеременных людей, доказательства относительно беременных женщин немногочисленны. [43] По этой причине, когда перфорация аппендикса через стенку происходит у беременной женщины, рекомендуется действовать с осторожностью и наблюдать за этими пациентами в больнице, чтобы избежать сепсиса, преждевременных родов или потери плода. Информация об интервенционном дренировании аппендикулярных абсцессов у беременных отсутствует.

Два основных подхода к аппендэктомии — лапароскопическая и открытая.Не проводились рандомизированные испытания, позволяющие предположить, что один метод лучше другого; Следовательно, выбор метода должен основываться на клиническом статусе и предпочтениях пациента, сроке беременности и уровне опыта хирурга. Тем не менее, в текущих рекомендациях говорится, что лапароскопическая аппендэктомия является стандартом лечения беременных пациенток, поскольку она безопасна, позволяет легче идентифицировать вариабельное расположение аппендикса и дает возможность оценить брюшную полость на предмет любого связанного патологического процесса.[44]

Некоторые из рекомендаций по лапароскопической технике представляют собой модификации, которые включают небольшое левостороннее расположение пациентки (во второй половине беременности), использование открытого доступа (метод Хассона) для первоначальной установки троакара. во избежание повреждения беременной матки, ограничение внутрибрюшного инсуффляционного давления до уровня менее 12 мм рт. ст. и регулировка положения порта в соответствии с высотой дна матки. [45] [46]

При выполнении открытой аппендэктомии у беременной женщины поперечный разрез делается в точке максимальной болезненности, а не обязательно в точке МакБерни.[18] [19] Когда диагноз является менее определенным, вертикальный разрез по нижней средней линии может быть возможным вариантом, поскольку он позволяет обнажить брюшную полость для диагностики и лечения других хирургических состояний, имитирующих аппендицит.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз с подозрением на острый аппендицит во время беременности включает расстройства, которые обычно наблюдаются у небеременных людей. Поэтому врач должен рассмотреть дивертикулит слепой кишки, дивертикулит Меккеля, острый илеит, воспалительное заболевание кишечника (Крона и язвенный колит), почечную колику и инфекции мочевыводящих путей.Гинекологические состояния при дифференциальной диагностике включают тубо-яичниковый абсцесс, воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, перекрут яичника и маточной трубы.

Кроме того, что более важно, необходимо учитывать связанные с беременностью причины боли внизу живота, лихорадки, лейкоцитоза, тошноты / рвоты и изменений функции кишечника, такие как отслойка плаценты, разрыв матки, преэклампсия, HELLP (гемолиз, повышенный функциональные пробы печени, низкий уровень тромбоцитов) синдром. На ранних сроках беременности внематочная беременность требует исключения.Также рассмотрите возможность синдрома круглой связки. Это состояние является частой причиной легкой боли в правом нижнем квадранте беременности на ранних сроках беременности.

Хирургическая онкология

Несмотря на незначительную ежегодную заболеваемость раком аппендикса (1,2 случая на 100000 в США), почти 30% этого спектра могут проявляться остро. Наиболее частыми злокачественными новообразованиями аппендикса являются гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли (GEP-NET), бокаловидно-клеточная карцинома (GCC), аденокарцинома толстой кишки и муцинозное новообразование.[47]

Гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли (GEP-NET)

(GEP-NET) являются наиболее распространенными гистопатологическими подтипами. Они могут редко метастазировать в печень и / или лимфатические узлы. Следовательно, у пациентов с подозрительными GEP-NET (карциноидная опухоль) необходима дальнейшая оценка состояния печени и подвздошно-ободочного лимфатического узла. По сути, размер первичной опухоли диктует необходимость хирургического вмешательства. Соответственно, при карциноидных опухолях размером менее 1 сантиметра аппендэктомия с отрицательными границами является единственным необходимым хирургическим вмешательством.Хотя при карциноидной опухоли более 2 см показана правая гемиколэктомия, хирургический план при поражении аппендикулярных карциноидов размером от 1 до 2 см все еще неоднозначен. Однако при наличии мезентериальной инвазии и увеличенных лимфатических узлов или сомнительных хирургических полей рекомендуется правая гемиколэктомия.

бокалоклеточная карцинома

бокалоклеточная карцинома является повсеместной формой злокачественных новообразований аппендикса, поскольку они имеют общие диагностические признаки как аденокарциномы аппендикса, так и нейроэндокринных опухолей.Следует провести комплексную оценку перитонеального рака с дальнейшим документированием индекса рака брюшины (PCIS). Пациентам с неметастатическим поражением и размером не менее 2 см будет полезна гемиколэктомия справа [48].

Лимфома

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) и их подтипы, включая лимфомы, ассоциированные со слизистой оболочкой лимфоидной ткани (MALT), могут первоначально проявляться острым аппендицитом. Хирургическое лечение этого крайне необычного злокачественного новообразования аппендикса ограничивается простой аппендэктомией.Однако следует включить комплексную системную оценку для исключения любого потенциального метастатического очага. [49]

Аденокарцинома

Аденокарцинома аппендикса, редкое новообразование аппендикса с тремя различными гистопатологическими подтипами, чаще всего проявляется при остром аппендиците. Стандартным лечением является выполнение правой гемиколэктомии независимо от размера опухоли и / или поражения лимфатического узла [50].

Мукоцеле и муцинозное новообразование

Мукоцеле аппендикса, которое может быть результатом доброкачественного или злокачественного спектра гиперплазии слизистой оболочки и различных кистозных образований, может проявляться острым аппендицитом.Некоторые предоперационные рентгенологические особенности, включая хорошо инкапсулированную кистозную структуру в правом нижнем квадранте, могут вызвать впечатление придаточного мукоцеле; однако для окончательного диагноза требуется интраоперационная оценка и гистопатологические отчеты. Предпочтительным хирургическим лечением является аппендэктомия с мерами предосторожности для предотвращения разрыва капсулы. Что касается перитонеального распространения, рекомендуется предоставить документацию о поражении брюшины, а также провести тканевую диагностику с помощью биопсии.Кроме того, при подозрительном муцинозном новообразовании аппендикса следует проводить обследование брюшины и регистрировать PCIS в присутствии муцина. Отбор пациентов для лапароскопического подхода к лечению мукоцеле аппендикса чрезвычайно важен и ограничивается пациентами с рентгенологическими признаками, указывающими на гомогенную кисту. [51]

Прогноз

Согласно серии наблюдений, долгосрочный прогноз для женщин, перенесших аппендэктомию во время беременности, в целом хороший.Существующие ранее заболевания, а не сама операция, являются более значительными факторами риска послеоперационных неблагоприятных акушерских явлений. [52] [53] Прогнозируется более высокая частота потери плода при лапароскопическом доступе по сравнению с открытой аппендэктомией.

Осложнения

Нелеченный аппендицит может перерасти в тяжелые осложнения с высокой заболеваемостью, перфорацией аппендикса и проявится как один из двух исходов: свободная перфорация или ограниченная перфорация или перфорация без стенок.Открытые перфорации вызывают распространение гноя и фекалий в брюшную полость, что, вероятно, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода. Сдерживаемые перфорации могут вызвать брюшной абсцесс или флегмону, которая формируется вокруг лопнувшего аппендикса и требует длительного лечения антибиотиками и, вероятно, дренирования.

Осложнения самой операции могут быть обширными и включать инфекции (послеоперационный абсцесс брюшины), кровотечение и повреждение прилегающих структур.

Консультации

При любом подозрении на аппендицит во время беременности необходима консультация акушера, чтобы исключить акушерские и гинекологические причины боли, а также установить состояние плода до и после анестезии.

Сдерживание и обучение пациентов

Аппендикс представляет собой тонкий мешочек, свисающий с толстой кишки.Когда он заражается и воспаляется, он вызывает состояние, называемое аппендицитом. Это состояние может быть очень болезненным и, если его не лечить, очень серьезным, поскольку аппендикс может разорваться, вызывая опасную для жизни инфекцию. К счастью, вовремя выявленный аппендицит поддается лечению.

Аппендицит обычно сначала проявляется в виде сильной боли в животе. Эта боль может начаться около пупка, а затем перейти в правую нижнюю часть. Другие обычные симптомы включают потерю аппетита, тошноту и рвоту, а также повышение температуры.Однако может присутствовать широкий спектр симптомов, включая расстройство желудка, нерегулярную дефекацию (запор или диарею). Во время беременности идентификация картины и ее диагностика могут быть сложной задачей, поскольку многие из этих симптомов присутствуют во время нормальной беременности.

Врач или бригада врачей поставят диагноз аппендицита путем тщательного собеседования и медицинского осмотра. При необходимости они закажут специальные тесты, такие как УЗИ или МРТ, чтобы получить более точную информацию об источнике боли в животе.Очень важно, чтобы в это время гинеколог осмотрел беременную.

При наличии любого из вышеперечисленных симптомов необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Риск разрыва аппендикса повышается через первые 24 часа после появления симптомов; поэтому раннее выявление и лечение имеют большое значение и напрямую влияют на состояние здоровья пациентки и ее беременность.

Лечение аппендицита — это операция по удалению аппендикса, которая может выполняться двумя способами: открытая операция, во время которой аппендикс удаляется через единственный разрез, достаточно большой, чтобы его можно было удалить, или лапароскопическая операция с использованием тонких инструментов и камера вводится в брюшную полость через несколько небольших разрезов для выполнения операции, и удаление аппендикса происходит через одно из маленьких отверстий.

Лечение осложненного или «лопнувшего» аппендикса, вероятно, будет более сложным, чем если бы он не лопнул, так как весь материал, разлитый из аппендикса, необходимо смыть. Если аппендикс разорвался, но прошло несколько дней, вполне вероятно, что тело уже сформировало карман вокруг аппендикса, блокирующий инфекцию. В этом случае лечение состоит из антибактериальной терапии и тщательного наблюдения, а не немедленного хирургического вмешательства. Однако в конечном итоге потребуется операция.

Лечение простого аппендицита без операции не является стандартом лечения, но возможно. Однако шансы на возвращение аппендицита высоки. Пациенты и их врачи должны обсудить альтернативы, включая риски как для пациентки, так и для самой беременности.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Острый аппендицит во время беременности представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз.Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, в том числе гинекологической, акушерской, желудочно-кишечной, урологической, метаболической и сосудистой этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований. Межпрофессиональная команда лучше всего справляется с этим заболеванием, чтобы обеспечить своевременную диагностику и лечение.

Общий хирург всегда должен участвовать в лечении беременных с подозрением на аппендицит.Тем не менее, необходимо проконсультироваться с акушером и гинекологом, чтобы исключить проблемы, связанные с беременностью, и с любым другим специалистом в соответствии с клиническими данными и подозрениями.

Медсестры также являются важными членами межпрофессиональной группы, так как они следят за жизненными показателями пациента. Медсестры должны воздерживаться от приема обезболивающих до тех пор, пока хирург не осмотрит пациента.

В послеоперационный период фармацевт будет следить за тем, чтобы пациенту были назначены правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики, проверяет лекарственные взаимодействия на предмет взаимодействия и проверяет дозировку всех вводимых лекарств.

Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины.

В рекомендациях Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) указано, что лапароскопическая аппендэктомия безопасна во время беременности и является стандартом лечения беременных пациенток. [44] Это научно обоснованные рекомендации, которые проверяются межпрофессиональным экспертным комитетом. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом.В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения.