Гангрена — лечение без ампутации

Сухая гангрена нижних конечностей — это омертвение части ноги вследствие недостатка кровообращения, при отсутствии гнойного расплавления тканей. Омертвевшие ткани при сухой гангрене мумифицированы — высохшие, чёрного цвета, чётко отделены от живых тканей. Чаще всего сухая гангрена ноги развивается после мелких травм и ссадин, при неосторожном подстригании ногтей у больных с облитерирующим атеросклерозом или эндартериитом.

На фото — гангрена пяточной области до и после лечения в Инновационном сосудистом центре. В большинстве сосудистых отделений этому больному однозначно предложили бы ампутацию. Нам удалось восстановить кровообращение и восстановить стопу с помощью пересадки лоскута на некротическую рану.

Некроз имеет локальный характер и редко приводит к общей интоксикации организма, однако при неблагоприятном течении может перейти во влажную гангрену и привести к общему заражению крови (сепсису) и гибели пациента.

Своевременное восстановление кровотока при сухой гангрене позволяет ограничиться потерей только омертвевшей части ноги (пальца, стопы) и сохранить опорную функцию и ходьбу.

Влажная гангрена требует максимальной срочности вмешательства, так как процесс расплавления тканей происходит очень быстро и может погубить пациента в короткие сроки. На фото видно, как выглядит гангрена стопы. Медицина не стоит на месте и гангрену научились лечить, а не только отрезать. Об этом подробнее в нашей статье.

Реальное лечение гангрены в Инновационном сосудистом центре

Если Вам или Вашим близким действительно угрожает гангрена и ампутация, то вы попали на нужную страницу. Наша клиника является эффективным медицинским учреждением, где спасают ноги от ампутации. Мы боремся за сохранение ноги до последней возможности, используя современные технологии и научный подход. Ежегодно в клинике сосудистой хирургии оперируется более 650 пациентов с гангреной нижних конечностей.

Хорошие результаты лечения достигаются благодаря:

• Растворению и удалению тромбов в сосудах.
• Микрохирургическим операциям на артериях голени и стопы.
• Ангиопластике и стентированию артерий.
• Пересадке кожных лоскутов для замещения погибших тканей.

Залогом успешного лечения гангрены в Инновационном сосудистом центре является рациональный подход наших специалистов, микрохирургические технологии шунтирования, применение последних разработок в эндоваскулярной и сосудистой хирургии, узкая специализация нашего отделения по лечению критической ишемии. Очень важным условием успеха лечения является возможность восстановительных пластических операций на тканях, пострадавших от гангрены.

На фото за работой под микроскопом сосудистый хирург, организатор и руководитель клиники спасения конечностей Калитко Игорь Михайлович. Другие сосудистые хирурги, владеющие техникой дистальных сосудистых реконструкций (Наумов Николай Александрович, Корчагин Дмитрий Васильевич), освоили их работая под его руководством.

Простое восстановление кровотока не позволяет рассчитывать на быстрое закрытие дефектов тканей стопы и голени. В ряде случаев процесс некроза затрагивает костные и сухожильные структуры и самостоятельное заживление невозможно. В подобных случаях нашим специалистам помогают методы пластической микрохирургии. В клинике внедрены технологии пересадки свободных лоскутов ткани на сосудистой ножке. То есть мы берём кожу или мышцу на питающем сосуде с участка тела, где кожи, жировой клетчатки и мягких тканей много, а после этого пересаживаем этот комплекс тканей на место большого дефекта, добиваясь заживления постнекротических ран у большинства пациентов.

Причины гангрены нижних конечностей

Такая болезнь, как гангрена развивается вследствие недостатка кровоснабжения тканей (ишемии). Кровь играет очень важную роль в нашем организме. Она не только переносит кислород и питательные вещества по всему телу, чтобы кормить клетки, но и обеспечивает борьбу с инфекцией при помощи антител. Когда кровь не может достигнуть какого-либо участка тела, то клетки в нем погибают от голода и недостатка кислорода, может присоединиться инфекция. Именно это состояние и называется гангреной. В зависимости от патологического процесса, присоединившейся инфекции и состояния омертвевших тканей различают две разновидности гангрены: сухую и влажную.

Отдельным заболеванием, несвязанным с кровообращением является газовая гангрена, которая развивается при инфекции анаэробными бактериями лечится только ампутацией и не имеет отношения к сосудистой хирургии. При ишемической гангрене кровь не поступает в ткани из-за закупорки сосудов при различных заболеваниях. Чаще всего причиной гангрены нижних конечностей становятся:

• Сахарный диабет
• Атеросклероз
• Эндартериит
• Аневризмы
• Нарушения ритма сердца
• Травма сосудов
• Ожирение
• Болезнь Рейно (состояние, когда кровеносные сосуды, которые снабжают кожу кровью периодически сужаются)

Течение гангрены

После того как удаётся определить причины гангрены встаёт вопрос о её лечении. Без восстановления нормального кровообращения у всех пациентов с сухой гангреной рано или поздно проводится ампутация. Ощущения боли в ноге настолько интенсивные, что многие пациенты сами просят о её выполнении. Общее состояние пациентов и их способность перенести операцию без ампутации на начальной стадии остаются хорошими, сухая гангрена редко представляет непосредственную угрозу жизни пациента.

Иногда хирургами, для убеждения пациента в согласии на ампутацию, проводится следующий приём. Больного обезболивают инъекционными препаратами, затем эти препараты отменяют и больной, помучившись, соглашается на ампутацию. Для большинства хирургов России признаки гангрены ноги являются абсолютным показанием к срочной высокой ампутации.

Очень редко бывают случаи отторжения омертвевших тканей — самоампутация, тогда у пациента может сформироваться патологическая культя, которую для протезирования приходится переделывать. Развитие влажной формы из сухой встречается сравнительно редко и чаще всего у больных с сахарным диабетом.

После успешной сосудистой операции и восстановления нормального кровообращения наблюдается четкое отграничение границ гангрены. Хирургу удаляет только явно омертвевшие участки пальцев или часть стопы. Раны постепенно заживают. При большой площади гангрены и обнажении опорных поверхностей в нашей клинике выполняются пересадки кожных лоскутов для закрытия раневых дефектов. С помощью микрохирургических методов нашим хирургам удаётся сохранить конечность даже при обширной гангрене стопы и голени.

Подробнее читайте здесь

Влажная гангрена — причины, симптомы, диагностика и лечение

Влажная гангрена – это омертвение тканей, при котором ткани не успевают высыхать и подвергаются гнилостному распаду. Бурно протекает, быстро распространяется и сопровождается выраженной интоксикацией. Обычно возникает в области конечностей, однако, наблюдается и при омертвении внутренних органов (легких, желчного пузыря, кишечника). На ранних стадиях проявляется резко нарастающим отеком, бледностью и мраморностью кожи, которые сменяются признаками распада: ткани становятся зеленоватыми или сине-фиолетовыми и издают неприятный гнилостный запах.

Общее состояние тяжелое. Патология диагностируется на основании клинической симптоматики. Для спасения жизни больного показана экстренная ампутация.

Общие сведения

Влажная гангрена – разновидность гангрены, при которой омертвевшие ткани не успевают высохнуть, и их распад происходит путем гниения. Является одним из самых тяжелых видов омертвения тканей, сопровождается тяжелой интоксикацией. Возникает в условиях острого нарушения кровоснабжения. Представляет непосредственную опасность для жизни. К развитию влажной гангрены больше склонны пастозные, полные пациенты. Особенно тяжело протекает влажная диабетическая гангрена. Лечение проводится только в условиях стационара. В зависимости от локализации и причин омертвения тканей лечение могут осуществлять травматологи, гнойные хирурги, пульмонологи или сосудистые хирурги.

Влажная гангрена

Причины

Влажная гангрена развивается при остром прекращении кровоснабжения какого-то органа или участка тела вследствие травматического повреждения или сосудистых нарушений. Травматической причиной омертвения тканей может стать открытая рана с повреждением достаточно крупного сосуда, размозжение или раздавливание тканей, закрытый перелом с вторичным повреждением артерии отломками кости (наблюдается редко), отморожение, термический или химический ожог, а также механическое сдавление сосудов в результате внешних воздействий или интенсивного отека тканей.

Кроме того, при переломах влажная гангрена может возникать вследствие эмболии сосуда попавшими в систему кровообращения кусочками жировой ткани или костного мозга. Риск эмболии увеличивается при множественных повреждениях, а также тяжелых многооскольчатых переломах крупных костей. У больных сахарным диабетом из-за нарушений обменных процессов омертвение тканей может возникать даже при небольших ранах или ссадинах, не сопровождающихся повреждением или сдавлением крупных сосудов.

Нетравматическая влажная гангрена развивается при острых нарушениях кровотока в результате тромбоза глубоких вен, а также тромбозов и тромбэмболий артерий различной этиологии. Гангрена кишечника возникает при ущемлении грыжи, гангрена желчного пузыря – при сдавлении стенки камнем (при желчнокаменной болезни), гангрена легкого – при легочной инфекции или аспирации с последующей обструкцией бронха, а также при тромбоэмболии легочной артерии.

Из-за особенностей тканевого обмена и склонности к задержке жидкости влажная гангрена чаще возникает у пастозных, полных, рыхлых пациентов. Общее ослабление организма, обусловленное эндокринными заболеваниями, нарушениями обмена веществ, авитаминозом, истощением, инфекционными болезнями, внешней и внутренней интоксикацией, а также последствиями травматического и нетравматического шока, может как повышать вероятность развития гангрены, так и утяжелять ее течение.

Гнилостный распад тканей вызывается микробами, поэтому риск развития влажной гангрены увеличивается при инфицировании тканей в результате внешнего загрязнения. Предрасполагающим фактором является магистральный тип кровоснабжения, при котором повреждение одного крупного сосуда может стать причиной нарушения кровоснабжения крупного участка тканей. В числе неблагоприятных внешних факторов – сопровождающееся спазмом сосудов чрезмерное охлаждение и резкое согревание при недостаточном кровоснабжении.

Симптомы влажной гангрены

Чаще всего поражаются конечности. На начальных этапах возникает быстро нарастающий отек, кожа становится бледной, на ней появляется мраморный рисунок, становится видна сеть синеватых вен. Пульс не прощупывается, конечность холодная, движения отсутствуют. Затем на коже появляются темно-красные пятна и эпидермальные пузыри, наполненные сукровичным содержимым.

Внешний вид конечности напоминает картину трупного разложения. Пораженная часть становится зеленоватой или синевато-синюшной, распадающиеся ткани образуют серо-грязно-зеленую массу с неприятным гнилостным запахом. Очаги распада неправильной, нередко причудливой формы, без четких границ. Экссудат неоднородной окраски, грязно-зеленый, иногда коричневый, при скоплении в клетчатке – жидкий, при скоплении в мышцах – более густой, пропитывающий ткани. Демаркационная линия между пораженными и здоровыми тканями не выражена, омертвение быстро распространяется от периферии к центральным отделам конечности.

При гангрене внутренних органов возникают симптомы перитонита: выраженная боль в животе, тошнота, рвота и упорная икота, прекращение отхождения газов и фекалий. Передняя брюшная стенка напряжена, резко болезненна при пальпации. Перистальтика отсутствует, живот на ранних стадиях доскообразный, в последующем вздутый. При гангрене легкого отмечается повышение температуры, проливные поты, зловонная мокрота и множественные влажные хрипы при аускультации легких.

Общее состояние пациента тяжелое и быстро ухудшается. Температура тела повышена, больной вялый, заторможенный. Отмечаются ознобы, тошнота, головная боль, возможна спутанность сознания. Артериальное давление снижено, пульс малый и частый. Язык сухой. Из-за тяжелой интоксикации сопротивляемость организма резко снижается, что приводит к быстрому распространению инфекции. При отсутствии своевременного лечения пациенты погибают от сепсиса.

Диагностика

Диагноз влажной гангрены не вызывает затруднений и выставляется на основании характерных клинических признаков: значительного отека, бурного течения, быстрого гнилостного разрушения тканей, отсутствия демаркационного вала, тяжелой интоксикации и т. д. Для определения причины развития болезни при необходимости назначаются срочные консультации эндокринолога или сосудистого хирурга. В большинстве случаев также необходима консультация реаниматолога с возможным последующим переводом в отделение реанимации.

Лечение влажной гангрены

В зависимости от генеза заболевания лечение осуществляется в отделении гнойной хирургии, травматологии или сосудистой хирургии направлено на скорейшее устранение гнилостного очага, борьбу с инфекцией и общей интоксикацией, а также коррекцию обменных нарушений. Локальное удаление некротических тканей при влажной гангрене обычно неэффективно. Необходимо радикальное хирургическое вмешательство – ампутация в пределах здоровых тканей. При инфекционной гангрене конечностей ампутацию выполняют гильотинным способом, а окончательное формирование культи производят после очищения и заживления раны. При гангрене внутренних органов осуществляют экстренную лапаротомию с удалением пораженного органа и санацией брюшной полости.

Антибиотики широкого спектра действия назначают немедленно, сразу при поступлении. Возможно как внутримышечное, так и внутривенное введение. После определения возбудителя антибиотик заменяют с учетом чувствительности. Дезинтоксикационная терапия предусматривает введение большого количества жидкости (до 5-6 литров в сутки). При этом количество вводимой жидкости не должно превышать количество выделений более чем на 1000 мл.

Внутривенно капельно вводят глюкозу, физиологический раствор, кровь, плазму, альбумин, низкомолекулярный декстран, коллоидные и кристаллоидные растворы.

Программу инфузионной терапии составляют индивидуально. Инфузии производят в сочетании с введением мочегонных и сердечных средств (метод форсированного диуреза). При необходимости применяют плазмосорбцию, гемосорбцию и ультрафиолетовое облучение крови (УФОК). Пациентам, страдающим сахарным диабетом, показана обязательная коррекция углеводного обмена.

Как гангрена и сепсис погубили Началову

В числе заболеваний, которые убили певицу Юлию Началову, — чрезвычайно опасные гангрена и сепсис. Как вовремя их распознать и спастись, рассказывает «Газета.Ru».

16 марта умерла певица Юлия Началова, проблемы со здоровьем у которой начались с раны на ноге. Певица не спешила обращаться к врачам, считая, что заживление затягивается из-за диабета и волчанки, пишут СМИ. Это привело к развитию гангрены, а позже — к заражению крови.

Гангрена — это отмирание тканей организма. При этом они темнеют из-за сульфида железа, образующегося из железа гемоглобина в присутствии сероводорода.

Она может возникнуть из-за проблем с кровоснабжением тканей, инфекций, физического или химического воздействия.

Основные симптомы гангрены — почернение пораженных тканей, набухание тканей вокруг раны, острая боль, онемение конечностей. Могут наблюдаться судороги, образовываться трофические язвы.

По консистенции погибших тканей гангрена делится на сухую и влажную.

Сухая гангрена поражает определенный участок тела и не распространяется далее. Распада омертвевших тканей почти не бывает, а всасывание токсических продуктов настолько незначительно, что интоксикация не наблюдается.

Влажная протекает более динамично, чем сухая, происходит заражение всего организма.

Газовая гангрена возникает при инфекциях из-за роста и размножения в тканях бактерий рода клостридий. Рост этой микрофлоры возможен только при отсутствии кислорода, однако споры возбудителей заболевания могут длительное время сохраняться и в кислородной среде. Такое название она получила из-за того, что при надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с неприятным сладковато-гнилостным запахом.

Изредка гангрена может закончиться самоампутацией без дальнейшего поражения тканей.

При начинающейся ишемической (возникшей из-за нарушения кровоснабжения тканей) гангрене лечение заключается в восстановлении кровообращения в больной конечности. Восстановительные операции на артериях позволяют ограничить зону некроза и сохранить опорную функцию конечности. После восстановления кровотока удаляются только явно омертвевшие ткани.

Гангрена всего сегмента требует ампутации, однако ее уровень зависит от состояния кровообращения.

Хирурги должны стремиться к снижению уровня ампутации для сохранения функции конечности, но не в ущерб заживлению культи.

Инфекционная гангрена требует срочной ампутации. Культя формируется после очищения раны от инфекции. Отметим, что, как сообщила пиар-директор Юлии Началовой Анна Исаева в программе Первого канала «Пусть говорят», певица, находясь в сознании, отказывалась от ампутации пальца. «Она не дала удалить этот палец, где развилась инфекции, пока еще была в сознании. Очень этого боялась. Трудно судить, что бы было, если бы его удалили», — рассказала Исаева.

Основное средство лечения тканей, поврежденных гангреной — внутримышечные инъекции пенициллина в некротические участки пораженных органов. Также применяется переливание крови. Профилактика гангрены сводится к ранней обработке и дезинфекции раны, а также в принятии антибиотиков.

Инфекционная гангрена способна спровоцировать сепсис — заражение крови.

В отличие от гангрены, он сразу поражает весь организм.

Если сепсис не распознать на ранней стадии и не обеспечить своевременное лечение, он может вызвать септический шок, полиорганную недостаточность и смерть.

Сепсис развивается, когда ответ организма на инфекцию приводит к повреждению его собственных тканей и органов, и может привести к смерти или серьезному ухудшению состояния. Клиническое течение сепсиса может быть молниеносным (бурное развитие проявлений в течение 1-2 суток), острым (до 5—7 суток), подострым и хроническим.

К тревожным признакам и симптомам относятся повышение или понижение температуры тела и озноб, изменение психического состояния, затрудненное/учащенное дыхание, учащенное сердцебиение, ослабление пульса/низкое кровяное давление, синюшность или мраморность кожи, похолодание конечностей и сильные боли или дискомфорт в теле.

Сепсис может развиться у любого человека с инфекцией, однако повышенному риску подвергаются уязвимые группы населения — пожилые люди, беременные женщины, новорожденные, госпитализированные пациенты и лица с ВИЧ и СПИДом, циррозом печени, раком, заболеваниями почек, аутоиммунными заболеваниями и удаленной селезенкой.

Лечение направлено на борьбу с инфекцией (большие дозы антибиотиков) и повышение сопротивляемости организма. На раннем этапе важное значение также имеет инфузионная терапия для нормализации объема циркулирующей жидкости. При наличии ран необходимо своевременное удаление омертвевших тканей, уничтожение гнойных очагов, обработка ран антибиотиками и антисептиками.

Самостоятельное выздоровление при сепсисе практически невозможно.

При отсутствии лечения поражаются все органы — развиваются абсцессы легких и мозга, гнойный менингит, цистит, сердечная недостаточность. Возможно развитие септического шока — острого состояния, при котором ухудшается кровоснабжение, что ухудшает доставку кислорода и других веществ к тканям. Смертность при септическом шоке достигает 50%.

Для профилактики сепсиса рекомендуется своевременно лечить местные гнойные процессы, дезинфицировать любые раны и повреждения. Также необходимо соблюдать гигиену рук и правила приготовления пищи.

Хирургия для медсестер (омертвления)

Пролежни

Пролежень (decubitus) — дистрофические или язвенно-некротические изменения мягких тканей, развивающиеся вследствие трофических расстройств и нарушения кровообращения. Возникают у лежащих долгое время, ослабленных больных на местах, подвергающихся систематическому давлению. 

Наиболее часто пролежни локализуются в области крестца, лопаток, затылка, больших вертелах, бедренных костях, на пятках.  

Образование пролежней происходит незаметно, сначала наблюдается бледность тканей, затем на коже появляется покраснение с последующим переходом в цианоз. Развивается отечность с отслойкой эпидермиса. На коже появляется множество пузырьков с геморрагической жидкостью. Происходит нарушение питания клеток кожи, они гибнут, развивается некроз ткани с отторжением и образованием глубоких гнойных ран, в центре которых определяется прилежащая кость. Очень часто процесс идет не сверху вниз, а наоборот — снизу вверх.

Лечение

1. Многократное поворачивание пациента на абсолютно ровной жестковатой поверхности с использованием специального противопролежневого матраса.
2. Ежедневная обработка кожных покровов крестца, копчика, лопаток, области пяточных бугров, наружного затылочного выступа, области лодыжек, мыщелков большого и малого вертелов камфорным спиртом.
3. Гиперемированные участки обрабатывают 5%-ной диоксидиновой мазью, поливинилпирролидонйодом, поливидоном-йодом, раствором моксофлоксацина.
4. Обработка раны протеолитическими ферментами (ируксол, трипсин), использование гипертонических растворов (10% раствор натрия хлорида, мази на гидрофильной основе).
5. После отторжения некротических масс и очищения раны назначают препараты, улучшающие регенераторные процессы — повязки с солкосериловой, 10%-ной метилурациловой, синтомициновой и эритромициновой мазями.
6. После общеукрепляющей терапии показана пластика раны.
7. Применение лечебной физкультуры, УВЧ, ультрафиолетовое облучение, лампы соллюкс.

Язвы

Язва (ulkus) — дефект кожных покровов, слизистой оболочки и глубжележащих тканей, развивающийся в результате их некроза, когда процессы регенерации отсутствуют или выражены слабо. 

Язвы могут развиваться в результате следующих причин:

1. Варикозное расширение вен; нарушение лимфооттока (обширный отек, слоновость).
2. Преимущественное поражение крупных артериальных стволов, например — облитерирующий эндартериит и атеросклероз, тромбоз, эмболия, или перевязка магистральных артерий; а также поражения мелких капилляров — диабетические, гипертензивные.
3. Врожденные и посттравматические артериовенозные фистулы.
4. Посттравматические незаживающие раны.
5. Инфекционное, микотическое и паразитарное поражение.
6. Внутренние заболевания организма, анемии, заболевания печени, селезенки, портальная гипертензия, авитаминозы, алиментарная дистрофия.
7. При повреждениях и заболеваниях спинного и головного мозга; перерыв периферического нервного ствола или ушиб; вследствие постоянного раздражения периферического нервного ствола.
8. При доброкачественных, первичных злокачественных новообразованиях, и на почве олеогранулем (хронические язвы).

Язва — некротический очаг с распадом клеток, микробами, и гнойно-некротическим отделяемым. Она окружена грануляционными поясами, постепенно переходящими в слой плотной соединительной ткани. Вокруг язвы имеется неспецифическое воспаление. Язва может быть круглой, овальной или неправильной формы. 
Для постановки диагноза большое значение имеют локализация, вид, форма, особенности краев и дна язвы.  

Края язвы могут быть ровные и неровные, обрубленные и подрытые, мягкие, плотные и омозоленные, по цвету — бледные, красные, цианотичные. Дно язвы бывает углубленным или приподнятым, может быть покрыто грануляциями или некротическими участками.
 Язвы с вялой грануляцией, окаймленные соединительной тканью, называют каллезными. Чаще встречаются поверхностные варикозные, посттравматические, рубцовые и послеожоговые, а также язвы желудочно-кишечного тракта. Язвы могут иметь размеры от точечных до 30 и более сантиметров диаметре.

К образованию язв при варикозной болезни нижних конечностей и трофическим расстройствам приводит несостоятельность вен. Нарушение микроциркуляции, флебогипертензия, воспалительный процесс, тромбоз мелких сосудов резко нарушают питание и оксигенацию тканей, что ведет к образованию варикозных язв. Язвы быстро увеличиваются, очень болезненны, с обильными гнойными выделениями. Дно язвы может достигать апоневроз. Вокруг язвы располагается широкая зона индурации и гиперпигментации кожи. Язвы часто длятся годами, замещаются грубым рубцом с истонченной кожей над ним. Хроническая язва может злокачественно перерождаться. Причинами рецидивов варикозных язв являются тяжелая работа, переутомление, травма или продолжительная ходьба.

К образованию язв может привести тромбоз или тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей и таза. Рубцы, образующиеся после консервативного лечения глубоких ран и ожогов, часто изъязвляются. В этом отношении типичны рубцы подколенной ямки. Эти язвы то заживают, то открываются вновь. Они могут осложняться кровотечением, малигнизироваться. 
Для диагностики производятся бактериологические и патогистологические исследования.

Лечение
Лечение проводится комплексное, включающее устранение основного заболевания или этиологического фактора.
Применяют консервативные и оперативные методы лечения. Лечение должно быть местным и общим.
Общее лечение:
1. Переливание компонентов крови.
2. Витаминотерапия.
3. Ультрафиолетовое, лазерное облучение крови.

Местное лечение:
1. Создание благоприятных условий для оттока раневого содержимого и очищения язвы в стадии гидратации — используются гипертонические растворы и мази на водорастворимой основе.
2. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики при перевязках.
3. Возвышенное положение и иммобилизация пораженной конечности для создания лучшего оттока крови и лимфы и ограничение активных движений.
В стадии дегидратации назначают индифферентные или биостимулирующие мази.
5. Оперативное лечение поверхностных язв — удаление патологически измененных грануляций и рубцовой ткани. Для закрытия образовавшегося дефекта используют кожную пластику. При варикозных язвах производят флебэктомию с перевязкой вен.

Свищи

Свищ (fistula) — патологический канал, выстланный грануляциями или эпителием, открывающийся на поверхности тела и соединяющий полые органы, полости, глубоколежащие ткани с внешней средой или полые органы между собой. При чинами развития свищей могут быть воспалительные процессы, травмы, опухоли, пороки развития, инородные тела.
Характер отделяемого свища различный: секрет органа, слизь, гной, продукты распада тканей, содержимое полого органа — кишечника, моча или желчь.

Классификация
I. По происхождению свищи могут быть врожденные и приобретенные. Врожденные свищи образуются в связи с пороками развития, чаще — срединные и боковые свищи шеи и свищи пупка.
Приобретенные   свищи делятся на:
1. Вызванные патологическим процессом.
2. Созданные оперативным путем — искусственные свищи (мочевого пузыря, кишки, желудка).
II. По отношению к внешней среде выделяют:
1. Наружные свищи полых органов, полостей, тканей (кишечный, дуоденальный, бронхоторакальный, параректальный).
2. Наружные свищи мягких тканей и костей, соединяющие очаг инфекции с внешней средой.
3. Внутренние свищи между двумя полыми органами и патологическим очагом (желудочно-кишечный, маточно-пузырный и др.).
III. Свищи выделяют по строению:
1. Гранулирующие — стенки которых покрыты грануляциями.
2. Эпителизированные — со стенками свищевого канала, покрытыми эпителием.
3. Губовидные, при которых эпителий слизистой полого органа непосредственно переходит на кожные покровы. Имеется отверстие полого органа во внешнюю среду без свищевого канала.
IV. По характеру отделяемого выделяют свищи — гнойные, слизистые, мочевые, слюнные, каловые, ликворные и др.

Клиническая картина характеризуется значительными нарушениями общего состояния. 
При гнойных свищах отмечается интоксикация, усиливающаяся при затруднении оттока. Нарушения общего состояния больного могут развиться и при вторичном инфицировании через свищ, что возможно не только при гранулирующих, но и при врожденных, эпителизирующихся свищах. 
При свищах желудка и тонкой кишки в связи с потерей пищеварительных соков могут наступить резкое нарушение водно-электролитного и белкового обмена и смерть больного. 
При свищах полых органов, сопровождающихся затеканием в орган секрета, не свойственного ему (пищи в бронх, кишечного содержимого в мочевой пузырь), нарушается функция органов.
Эпителизирующиеся и губовидные свищи самопроизвольно не заживают, гранулирующие же свищи могут заживать самостоятельно, если организм справляется с микрофлорой, а секвестры или инородные тела выделились из очага. 
Свищи полого органа могут самостоятельного закрываться при уменьшении выделения через него содержимого этого органа (кишечное содержимое, желчь, моча). 
При наружном свище диагноз ставится при характерных жалобах, анамнезе, виде раны и количестве отделяемого.
Диагностика внутренних свищей трудна и чаще всего является находкой при обследовании больного. Для определения направления свищевого хода, его длины, количества и характера ответвлений, связи с патологическим очагом применяют зондирование, рентгенографию — фистулографию с введением в свищ контрастного вещества (уротраст, верографин).
Введение метиленового синего в плевральную полость при подозрении на бронхоплевральный свищ позволяет установить окрашивание мокроты, то же при свищах прямой кишки.

Лечение:

1. Уход за каналом свища и окружающей кожей, применение дренажа или специальных приемников. Кожа вокруг тщательно очищается, смазывается цинковой мазью, вазелином или пастой Лассара.
2. Ликвидация очага воспаления при гранулирующих свищах. Применяются физиопроцедуры, прижигания грануляций, оперативное вмешательство.
3. Ликвидация очага, удаление эпителиального покрова свищевого хода эпителиальных свищей, нередко с частичной резекцией этих органов.
4. Радикальная операция при губовидных свищах — мобилизация и зашивание стенки полого органа с ликвидацией свищевого канала. Искусственные свищи накладывают с лечебной целью для восстановления функции органа, уменьшения страдания больного, обеспечения питания или отведения содержимого либо секрета органа.
5. Они бывают временными или постоянными. Временные (гранулирующие) свищи накладывают в расчете на самостоятельное заживление, постоянные (губовидные) — на продолжительный срок. Операция, в результате которой полость того или иного органа стала сообщаться через наружные покровы с внешней средой, называется «стомия». К названию органа добавляется слово «стомия» (греч. stoma — отверстие): гастростомия, холецистостомия. Наложенные искусственно межорганные соустья называют анастомозами. Например, межорганные анастомозы: гастроэнтероанастомоз, энтероанастомоз.

Актуальные вопросы гнойной хирургии: современная диагностика и прогрессивная стратегия вынужденной ампутации нижней конечности

Валерий Афанасьевич Митиш – директор НИИ неотложной детской травматологии и хирургии ДЗМ, руководитель центра ран и раневых инфекций НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ, доцент, кандидат медицинских наук, хирург высшей квалификационный категории, уникальный специалист, обладающий богатым опытом в области гнойной хирургии – как детского, так и взрослого возраста.

Как часто приходится сталкиваться с такой тяжелой проблемой, как ампутация конечностей у детей?

К счастью, в «мирное время», то есть вне катастроф, терактов и боевых действий, эти операции крайне редки и связаны в основном с тяжелой травмой. За последние годы в нашем НИИ было проведено не более десяти таких операций. Другое дело, когда речь идет о чрезвычайных ситуациях – катастрофах, обрушениях, наводнениях. Здесь случаи ампутации довольно часты, причем, как правило, мы имеем дело с отрывом конечности, и перед нами стоит задача, во-первых, избежать развития гнойных осложнений, а во-вторых – максимально сохранить уцелевшие ткани для формирования наиболее длиной и протезоспособной культи.

Мой опыт ампутаций конечностей у детей связан в основном с практикой неотложной помощи пострадавшим на местах крупных катастроф, где я работал в составе педиатрической бригады Л. М. Рошаля. Это уникальная команда врачей, в которую входят только высококвалифицированные специалисты: детские хирурги, травматологи, нейрохирурги и анестезиологи. Как правило, мы выезжаем на места катастроф в составе от семи до четырнадцати человек. В редких случаях, например, в 2009 году во время землетрясения в Индонезии, в составе бригады было 17 врачей. В то же время специалисты, работающие в бригаде Л. М. Рошаля, могут оказать специализированную медицинскую помощь в равной степени как детям, так и взрослым – в том числе и при отрывах конечностей.

Если тяжелые ампутации не так часты в вашей повседневной практике, то с какими ситуациями чаще всего приходится иметь дело в Москве, в НИИ неотложной детской травматологии и хирургии?

К нам чаще всего поступают дети, которым уже была произведена срочная ампутация конечности. Перед нами, как правило, стоит задача либо вылечить возникшее осложнение (нагноение), либо провести реконструктивную операцию – и здесь в нашем распоряжении большой опыт лечения хирургической инфекции и все современные методы пластической хирургии.

Наиболее благоприятная ситуация, когда наши коллеги, определив, что реплантировать оторванную конечность не удастся, проводят только предварительные процедуры: отмывание раны, остановку кровотечения, наложение повязки с качественной антисептической мазью, и сразу после этого направляют пациента к нам. А наши действия уже направлены на профилактику гнойной инфекции, разработку оптимальной стратегии хирургического лечения, сохранение всех жизнеспособных тканей с целью формирования наиболее длинной культи повреждённой конечности.

По какой причине детский хирург может не направлять к вам пострадавшего, а принять решение о срочном усечении конечности?

Все наши коллеги преследуют благую цель – спасти жизнь ребенку. Однако чаще всего хирургу в первые сутки после травмы сложно оценить объем поражения тканей: уровень поражения зачастую может быть значительно выше уровня отрыва, а значит, даже при срочном усечении мы не спасем пациента от инфекции. Наоборот, проводя операцию на пораженной ткани, а потом еще и закрывая рану, наши коллеги создают благоприятную среду для гибели повреждённых, но ещё жизнеспособных тканей и развития инфекции.

К счастью, такие случаи сейчас очень редки – но, хотя наш институт известен по всей России, не все пациенты бывают направлены к нам. К счастью, за последние годы мы наладили тесный контакт со многими клиниками страны, активно обмениваемся опытом, и наши коллеги успешно перенимают этот опыт.

Случаев ампутации нижней конечности у детей, к счастью, совсем немного. А со взрослым населением дела обстоят иначе?

Ампутации у взрослых – это проблема огромного масштаба. Наиболее частые причины ампутаций — гангрена нижних конечностей вследствие облитерирующего поражения артерий, гангрена как осложнение сахарного диабета. Конечно, приходится сталкиваться с ампутациями у взрослых и вследствие травм: бытовых, на производстве, в ДТП, при катастрофах. Еще одна важная группа пациентов – участники боевых действий, военнослужащие: к несчастью, они тоже часто получают тяжелые травмы, приводящие к ампутации конечностей.

Во всех этих случаях основная задача, которая стоит перед хирургом – спасти жизнь пациенту и снизить уровень ампутации конечности.

С чем, на ваш взгляд, связано большое число случаев ампутаций среди взрослого населения?

Здесь, как мне кажется, большую роль играет беспечность людей: большинству пациентов просто не верится, что, например, курение может привести к потере ноги. Многие вполне цивилизованные граждане не следят за своим здоровьем, живут по принципу «пока гром не грянет». В Москве число ампутаций нетравматического характера насчитывает сотни в год. Чуть менее опасной можно считать ситуацию, когда поражение имеет «сухой» характер. А при «влажной» гангрене с активно гноящимися ранами бороться за жизнь пациента крайне тяжело: происходит постоянное всасывание токсинов в организм, ухудшается общее состояние пациента.

Благоприятного результата можно достичь, когда с нетравматической ампутацией сражается большой коллектив врачей различных специальностей: гнойные хирурги, сосудистые хирурги, эндокринологи, анестезиологи, кардиологи, эндоваскулярные хирурги, специалисты по лучевой диагностике. Именно такая команда необходима, чтобы в конечном итоге мы сохранили жизнь тяжелому пациенту и добились максимально низкого уровня ампутации.

Как изменился подход к оперированию гангрены за последние годы?

Наибольшим прорывом в области ампутации я вижу достижения в эндоваскулярной хирургии. Благодаря им мы можем проводить реконструктивные операции, восстанавливать кровообращение в оставшихся тканях. Операция представляет собой внутрисосудистое вмешательство через прокол, который проводится даже без общей анестезии.Внутрисосудистые операции восстанавливают кровоснабжение поражённой конечности, а на восстановленном кровоснабжении можно с большим успехом заниматься лечением гнойно-некротических поражений.

Очень важный шаг – не стремиться сразу закрывать рану. Раньше после ампутации рана сразу закрывалась, и это способствовало развитию дальнейших осложнений. Сейчас совершенно ясно, что после первичного усечения рану полезно оставить на некоторый срок открытой, чтобы реаниматологи стабилизировали пациента, помогли выполнить детоксикацию, а спустя неделю-две хирург может уже в плановом порядке выполнить реампутацию с окончательным закрытием раны и формированием функциональной культи конечности. При соблюдении этой стратегии, пациент с большей вероятностью переживет повторную операцию, будет заметно снижет риск развития инфекции, а кроме того, нам удастся сохранить максимум живой ткани для формирования культи.

Но ведь любая повторная операция – это дополнительный риск? Чаще всего хирурги стараются избегать повторного хирургического вмешательства.

В данном случае повторная операция – это, наоборот, менее рисковое решение и обязательная часть современной стратегии. Прежде всего потому, что для пациента в тяжёлом состоянии одна операция ампутации конечности в окончательном варианте, (особенно высокой – то есть, выше колена) чревата летальным исходом. Важно помнить, что современная анестезиология дает нам куда больше возможностей: операции на конечностях не требуют уже общей анестезии. Широко используются методы проводниковой, эпидуральной, спинальной анестезии, при которой пациент может находиться в полном сознании. Таким образом, задача любой ценой избежать повторной операции перед нами уже не стоит: куда более актуальный вопрос – не потерять пациента в ходе единственной, но рисковой операции.

Какие методы диагностики используются при разработке стратегии ампутации?

Сейчас широко используются методы лучевой диагностики – КТ, МРТ. Часто пациентам показана ангиография, ультразвуковое дуплексное сканирование, чрезкожное измерение напряжение кислорода – чтобы оценить, насколько пострадавшие ткани страдают от нехватки кислорода. К счастью, большинство московских клиник располагает всеми технологическими возможностями для проведения подобной диагностики.

Как правило, ампутация пациенту требуется в срочном порядке. Каким образом удается выделить время для подробной диагностики?

К счастью, достижения современной медицины позволяют ненадолго оттянуть ампутацию, выиграть время для комплексной диагностики. Это очень важно, так как чаще всего пациент с гангреной имеет целый ряд сопутствующих заболеваний, препятствующих основной задаче хирурга. Срочные операции «вслепую» сопряжены с огромными рисками: в худшем случае мы не сохраним жизнь пациенту, а потеряем его на операционном столе.

Еще пятнадцать лет назад больному с гангреной была показана экстренная операция. Сегодня, к счастью, мы можем грамотно спланировать предстоящее хирургическое вмешательство. В настоящий момент еще не все старые уставы и законы обновлены, да и среди хирургов преобладает мнение, что тяжелую гангрену нужно срочно ампутировать. Однако мы придерживаемся мнения, что подробная диагностика и качественно спланированное лечение позволяют с большей вероятностью спасти жизнь пациенту.

Как проходит комплексная диагностика пациента перед ампутацией?

Здесь все индивидуально, но давайте смоделируем общий случай. К нам поступает пациент с гангреной; прежде всего, нужно определить, в каком состоянии находятся его сосуды, особенно если в анамнезе были инсульты и есть риск повторного инсульта во время операции. Актуально сделать УЗИ сосудов шеи, которые могут быть сужены, что повышает риск повторного инсульта. Обязательно проверяем сердце: делаем эхокардиографию, оцениваем сократимость сердечной мышцы, оцениваем риски инфаркта. Иногда пациентам с гангреной перед ампутацией показана коронарография – это необходимо, чтобы пациент пережил предстоящую операцию. При необходимости проводится операция по восстановлению кровоснабжения по артериям сердца со стентированием. И это только подготовительный этап!

Далее, обращаем внимание на желудок. Многие наши пациенты терпеливо переносят боли в животе, живут с заболеваниями ЖКТ, систематически пьют обезболивающие, что влечет за собой изменения слизистой желудка и кишечника. Для нас это риск получить во время операции осложнение в виде желудочного-кишечного кровотечения, особенно если во время лечения придется использовать антикоагулянты. Затем, обязательно обследуем почки. Выполняя ангиографию, мы используем контраст, который токсичен для почек и особенно опасен, если у пациента диабетическая нефропатия. При необходимости, готовимся использовать гемодиализ.

Как видите, ампутация – это очень сложный, кропотливый и недешевый для больницы случай. Вместо того чтобы сразу начать лечить маленькую рану, мы тратим много времени и ресурсов – зато это позволяет нам не потерять пациента в ходе операции.

Сколько времени может занять такая подробная диагностика?

В зависимости от конкретной ситуации, время диагностики занимает от нескольких часов до одного-двух дней. Естественно, процесс подготовки к операции проходит быстрее и эффективнее, если над пациентом работает большая бригада из специалистов различных профилей.

Это общая диагностика, а как оцениваются сами пораженные ткани конечности?

Оценка пораженных тканей с ишемической гангреной обычно проводится клинически: поражения видны хирургу невооруженным глазом. Кроме того, используются лучевые методы диагностики, одновременно с оценкой поражения магистральных сосудов. Нас больше всего интересует состояние магистральных артерий: от него зависит объем тканей, за которые мы можем побороться. Мы сражаемся за сосуды, которые, возможно, еще сохранили свои функции. Особенно нам нужна одна артерия, способная сохранить коленный сустав: для любого пациента крайне важно для дальнейшей жизни сохранить колено. Во всем мире средняя продолжительность жизни пациента, которому ампутировали нижнюю конечность на уровне бедра, насчитывает менее 5 лет, к тому же, высок процент ампутаций второй ноги, ввиду недостаточной мобильности пациента.

В чем отличие между ампутациями на уровне бедра и ниже колена?

Парадокс, но ампутации на уровне бедра проводятся гораздо быстрее и легче. Реконструктивная часть операции проще, чем при ампутации ниже колена. Некоторые опытные хирурги способны провести ампутацию в течение 5-6 минут, включая закрытие раны. А вот ампутация голени у самых искусных хирургов занимает не менее 1,5 – 2 часов, она более кропотлива, тяжела, но выживаемость пациентов значительно выше, как и качество их дальнейшей жизни.

Если диагностикой и разработкой стратегии занимается целая бригада врачей, каждый из которых является специалистом в своей узкой области, то кто тогда принимает итоговое решение? Не возникает ли споров между специалистами по поводу того или иного решения?

Я считаю, что право принимать итоговое решение о стратегии должно принадлежать хирургу. При этом, всегда в бригаде врачей есть определенный плюрализм, все мнения и опасения открыто высказываются, обсуждаются, и в итоге принимается единственное оптимальное решение. Естественно, по ходу поступления новой информации стратегия может быть скорректирована, и тоже будет найдено решение, против которого ни один специалист не будет возражать.

Ясно, что для каждого случая требуется разработать свою стратегию хирургического лечения. А есть ли какие-то общие принципы?

Есть базовый принцип для каждого хирурга: если пациент поступает в тяжелом состоянии, не надо его ухудшать. Наша первостепенная задача – выполнить те действия, которые быстро избавят пациента от очага интоксикации, желательно с минимальной кровопотерей, наиболее щадящей анестезией, к тому же рана должна быть наименьшей площади. Чтобы решить последнюю задачу, мы в течение последних лет вернулись к тому, чтобы использовать в качестве первого этапа в многоэтапной стратегии хирургического лечения старинный, древний гильотинный метод ампутации. Иными словами, это отсечение конечности на одном уровне, с минимальной площадью раны. В свое время от гильотинных методов открестились, как от травматичных, но, как оказалось, именно такая операция позволяет сохранить жизнь людям. Раньше в ряде тяжелых случаев при ампутации нижней конечности по бедро наблюдалась стопроцентная летальность; теперь, после возвращения гильотинного метода, 20% пациентам из этой группы удается сохранить жизнь.

Важно понимать, что эта операция по усечению конечности не является конечной: это всего лишь начальный этап лечения, и цель его – сохранить пациенту жизнь. Интересный факт: некоторым пациентам, которые не в состоянии перенести длительную сложную реампутацию, мы даже не закрываем рану: часто она заживает самостоятельно.

Есть ли отличия в подходе к проблеме ампутации в России и за рубежом, скажем, в Европе? Есть ли разница в стратегии, методах?

На западе практикуют те же самые методы, которые десять-пятнадцать лет назад были разработаны нами. Могу сказать, что кое в чем европейские коллеги нас «догоняют» — но по сравнению с некоторыми западными странами мы ушли далеко вперед. В целом статистика по ампутациям в России и в Европе вполне сопоставима: те же показатели по летальности, те же прогнозы относительно ампутации второй конечности.

Ключевое отличие в том, что на Западе граждане более ответственно относятся к своему здоровью. Они в большинстве своем понимают, что заниматься профилактикой легче и дешевле, чем лечением, поэтому не запускают свои болезни. Кроме того, нам стоит обратить внимание на наше амбулаторное звено: совершенствовать и качество подготовки кадров, и сам процесс организации помощи гражданам с гнойными заболеваниями. Но, повторю, стратегически мы в настоящий момент достигаем очень и очень многого.

В настоящий момент есть тенденция к сокращению времени пребывания пациента в стационаре. В случае с ампутацией это тоже актуальная мера?

На мой взгляд, это вполне обоснованная мера – не задерживать пациента в стационаре слишком долго. Во-первых, практика показывает, что лечение ран дома проходит гораздо благоприятнее, а во-вторых, таким образом мы избегаем госпитальных инфекций, которые во всем мире являются первоочередной проблемой хирургии. В любом случае длительность госпитализации должна определяться состоянием пациента, а не стандартами лечения.

АТЕРОСКЛЕРОЗ нижних конечностей. Чек-лист

Бедные наши ноги! Для каких только заболеваний они не являются «мишенью». Сегодня поговорим про атеросклероз нижних конечностей. Сохраняйте ЧЕК-ЛИСТ, чтобы не потерять.
⠀
Итак, АТЕРОСКЛЕРОЗ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ может развиваться в любом месте артерии, когда бляшка из холестерина и кальция растет внутри сосуда, делая его жестким, а затем и полностью перекрывает просвет. Как следствие — уменьшается поступление крови и кислорода к тканям, приводя, в самых худших случаях, – к некрозу. Встречается у 9 человек старшего возраста из 100, чаще у мужчин. Атеросклероз нижних конечностей сам не остановится, как и большинство заболеваний сердечно-сосудистой системы, и с каждым упущенным днем будет приводить к всё более тяжелым последствиям.
⠀
Разные стадии заболевания характеризуются своими проявлениями.
Стадия 1 — боли в мышцах при относительно небольшой физической нагрузке (например, при ходьбе на расстояние более 1 км). Бледнеет кожа,  периодически ощущаются бегающие «мурашки», кажется, что ногам всегда холодно, при ходьбе быстро наступает утомление, наблюдается избыточное потоотделение.
⠀
Стадия 2А – нарастает чувство усталости и скованности в области икроножных мышц, появляется перемежающаяся хромота при длительной ходьбе (от 200 метров и дольше).
⠀
Стадия 2Б – хромота наступает уже метров через 100 + сохраняются все вышеперечисленные симптомы.

ЧТО ДЕЛАТЬ
На первых двух стадиях еще возможно безоперационное лечение. Поэтому нужно обратить внимание на свое самочувствие, записаться на прием к флебологу и пройти УЗИ-диагностику сосудов нижних конечностей, получить рекомендации для медикаментозного лечения, рекомендации по питанию, корректировке веса и физическим нагрузкам.

Заболевание не из самых ранних в проявлении (обычно после 50 лет), но требующее Вашего контроля фактически всю жизнь. Почему? Потому, что главным фактором развития атеросклероза нижних конечностей выступает образ жизни – курение, чрезмерное употребление жирного и сладкого, повышенный холестерин, лишний вес и сопутствующие им хронические заболевания. Да-да, еще раз напоминаем, что наш организм – единое целое и требует системного комплексного подхода к здоровью и благополучию.

Стадия 3А – боль переходит в хроническую стадию и немного успокаивается в состоянии покоя. Перемежающаяся хромота наступает уже через пару шагов.

Стадия 3Б — боль больше не отпускает, происходит ишемический отек.

Стадия 4А — гангрена пальцев или части стопы с перспективой сохранения опорной функции конечности.

Стадия 4Б — обширные некротическое изменения конечности без возможности сохранения ее опорной функции

ЧТО ДЕЛАТЬ
Здесь все серьезно, вплоть до ампутации. Срочно записаться на прием к хирургу-флебологу и пройти УЗИ-диагностику сосудов нижних конечностей. По результатам будет приниматься решение о схеме лечения и вариантах хирургического вмешательства (балонная ангиопластика, протезирование, стентирование, шунтирование)

Актуальные цены на диагностику и лечение можно посмотреть здесь

Лечение сухой гангрены: причины и особенности возникновения заболевания | | Infopro54

В результате возникает отмирание живых тканей (некроз), приводящий к серьезным, порой непоправимым последствиям. Гангрена способна развиваться на любом участке человеческого тела, но чаще всего зоной поражения выступают стопы и пальцы ног.

Поражая нижние конечности, сухая гангрена вызывает мощнейшее нарушение опорных функций, почернение и «мумифицирование» тканей. Если болезнь пустить на самотек, она имеет все шансы перейти в гангрену мокрую, с интоксикацией и сепсисом организма. Несмотря на страшные прогнозы, в ХХI веке болезнь лечится, причем весьма успешно. Об этом говорит статистика выздоровления в Инновационном сосудистом центре. О методах, нацеленных на сохранение пораженной ноги, можно узнать в разделе сайта клиники https://angioclinic.ru/zabolevaniya/suhaya-gangrena-nogi/.

Причины и особенности развития заболевания

На первый взгляд может показаться, что причина любой гангрены кроется в заражении крупных ран. На деле все иначе: гангрена развивается на участке, лишенном полноценного кровоснабжения. Если лишить конечность крови, она начнет погибать – станет бледной, сухой и сморщенной. Затем пораженные ткани чернеют и приобретают вид, напоминающий ткани мумий. При этом человек испытывает сильные боли, и благо, если он избежит инфицирования, ведь заражение микробами ведет к опасной гнойной форме.

Главной причиной возникновения болезни становится закупорка либо травмирование прилегающих сосудов. Сопутствует нарушению работы сосудов атеросклероз, сахарный диабет, тромбоз, болезнь Рейно и другие заболевания. Сюда же можно отнести лучевое поражение, химические ожоги, обморожение.

Лечение гангрены в Инновационном сосудистом центре

Раньше слово «гангрена» была синонимом к слову «ампутация», ведь ничего иного медики предпринять не могли. С развитием сосудистой хирургии ситуация изменилась – любую конечность можно сохранить и даже вернуть ей эстетичный вид. Лечение в Инновационном сосудистом центре имеет ряд преимуществ:

• комплексный подход, учитывающий терапевтические манипуляции;
• восстановление проходимости пораженного сосуда;
• установка восстанавливающих кровообращение стентов;
• профессиональное лечение ишемии, трофических язв, тромбоза.

Каждый из вышеизложенных методов нацелен на восстановление без ампутации. Но для того, чтобы действия были эффективными, обращаться в клинику стоит своевременно.

Ежегодно центр проводит более 650 хирургических операций, в ходе которых задействованы современные малоинвазивные методы:

• устранение тромбообразования;
• ангиопластика;
• стентирование сосудов;
• микрохирургические операции на сосудах;
• трансплантация кожных лоскутов со здоровых зон.

Да, лечение сухой гангрены – процедура сложная, об этом говорят все медики. Но используемые клиникой методы дают прекрасные результаты. Инновационный сосудистый центр – это современный медицинский подход в совокупности с технологическими достижениями и врачебным профессионализмом.

Фото с сайта Инновационного Сосудистого Центра

Гангрена — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Гангрена — это повреждение тканей, вызванное инфекцией, ишемией или и тем, и другим. Это относительно редкое заболевание, и его необходимо раннее распознавание. Гангрена связана с высоким уровнем смертности, и у выживших пациентов она может иметь огромное влияние на качество жизни. В этом упражнении рассматривается выявление, оценка и лечение гангрены, подчеркивая роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Определите этиологию развития гангрены.

• Опишите подходящее обследование пациента с гангреной.

• Объясните стратегии лечения гангрены.

• Оцените важность межпрофессионального подхода к оценке и лечению пациентов с гангреной.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Гангрена — это клиническое состояние ишемической и некротической ткани, часто расположенной по окружности вокруг пальца или конечности. Это определяется обесцвеченной или черной тканью и связанным с ней шелушением естественных слоев ткани. Три основных типа гангрены: влажная гангрена, сухая гангрена и газовая гангрена.

Сухая гангрена — это дегидратированная ишемическая ткань, вызванная прогрессирующей ишемией дистальнее артериальной окклюзии, часто прогрессирующей болезнью периферических артерий. Влажная гангрена, которая может быть сухой, осложненной вторичной инфекцией, сопровождается отеком и эритемой, но не крепитацией.Газовая гангрена — это особый тип некротической инфекции с отеком, крепитацией и газом на рентгенограммах. Некротические инфекции мягких тканей частично совпадают с инфекционными причинами гангрены и включают некротические поражения кожи, которые могут распространяться на подкожный, фасциальный и мышечный отделы [1] [2].

Связанная потеря ткани при гангрене может значительно снизить качество жизни из-за боли, ограниченной подвижности и повышенного риска госпитализации. Эти состояния также могут прогрессировать до значительной заболеваемости и смертности с риском многократных операций и смерти по мере прогрессирования заболевания.[3]

Этиология

Сухая / ишемическая гангрена чаще всего является вторичной по отношению к атеросклерозу и прогрессирующей окклюзии периферического артериального кровоснабжения дистальных тканей. Факторы риска периферического атеросклероза совпадают с факторами риска ишемической болезни сердца: диабетом, курением, гипертонией и гиперлипидемией. Состояния, повышающие потребность в крови, такие как локализованная инфекция и травма, могут усугубить ишемию конечностей. [4] Сухая гангрена часто бывает асептической, поскольку бактерии не могут выжить в сухой и мумифицированной ткани.[5]

Менее частыми причинами ишемической гангрены являются окклюзии сосудов из-за другой патологии. Тромбоэмболия редко может приводить к остановке артериального кровотока, если тромбоз передается ниже по течению, а артериальные тромбозы могут развиваться in situ в состоянии гиперкоагуляции. Травма конечности или сосудистой системы может привести к ишемии и гангрене. Васкулит, адвентициальная кистозная болезнь, подколенная защемление и болезнь Бюргера также могут способствовать развитию гангрены. [4] [6] Эти состояния также могут привести к острой ишемии конечностей, которая в тяжелых случаях может прогрессировать до гангрены.Острая ишемия конечностей определяется внезапным снижением перфузии конечностей, диагностированным в течение двух недель после появления симптомов. Симптомы острой ишемии конечностей классически идентифицируются с помощью мнемоники из 6 пунктов: парестезия, боль, бледность, отсутствие пульса, пойкилотермия (нарушение температурной регуляции) и паралич [7].

Ишемическая гангрена конечностей может также возникать в конечностях с интактными периферическими импульсами из-за тромбозов в микроциркуляции. Венозная гангрена конечностей — одна из возможных причин, когда микротромбоз возникает в той же конечности, что и острый тромбоз крупных вен, обычно в состоянии гиперкоагуляции.Симметричная периферическая гангрена — еще одно состояние, при котором на нескольких конечностях может развиться симметричная гангрена, несмотря на адекватную перфузию; примером является молниеносная пурпура у пациентов с сепсисом, вторичным по отношению к Neisseria meningitidis. [7]

Влажная гангрена возникает, когда ткань, пораженная плохим венозным или артериальным кровотоком, становится инфицированной. Это чаще всего наблюдается в областях, склонных к отекам (нижние конечности / стопы), хотя это также можно увидеть в тканях мочеполовой системы и полости рта. Пациенты с диабетом более восприимчивы к этим инфекциям из-за плохого заживления ран и гипергликемии.[5]

Исторически причиной газовой гангрены является инфекция Clostridium perfringens и других видов Clostridium ( C.septidum ), что приводит к клостридиальному мионекрозу. Этот организм может вызвать быстрое развитие локализованного некроза тканей и системных признаков заболевания, отчасти из-за выработки экзотоксинов, и для него характерно наличие газа в подкожной клетчатке. Дополнительные бактериальные инфекции также могут приводить к образованию газов и быстрому распространению инфекции, включая Escherichia coli, Bacteroides , Staphylococcus epidermidis, и стрептококковые инфекции.[8] Некротический фасциит типа I, характеризующийся рыхлой поверхностной фасцией, серым экссудатом и отсутствием гноя, является еще одной бактериальной инфекцией, вызываемой полимикробной смесью аэробных и анаэробных организмов, которые также могут вызывать образование газов в тканях. [9]

Эпидемиология

Ишемическая / сухая гангрена возникает как потеря ткани, наиболее часто наблюдаемая при прогрессирующей болезни периферических артерий (ЗПА). Критическая ишемия конечностей / хроническая ишемия, угрожающая конечностям (CLI / CLTI), представляет собой наиболее запущенную стадию заболевания периферических артерий, встречаемость которой составляет 1% населения США старше 50 лет и вдвое больше, чем старше 70 лет.[4] Само заболевание периферических артерий нижних конечностей поражает более 200 миллионов человек во всем мире, и до 10% людей с ЗПА имеют CLI / CLTI. В течение пяти лет от 5 до 10% пациентов с бессимптомным ЗПА или минимальными симптомами с перемежающейся хромотой могут прогрессировать до CLI / CLTI. [6]

Газовая гангрена обычно возникает после травмы, когда анаэробные бактерии попадают в ранее защищенное тканевое пространство. Газовая гангрена выявляется после дорожно-транспортных происшествий, тяжелых травм, огнестрельных ранений и послеоперационных осложнений, связанных с инфекцией.Нетравматическая газовая гангрена также была задокументирована из-за гематогенного распространения, и многочисленные тематические исследования продемонстрировали связь с метастатическим злокачественным новообразованием кишечника. [10] Аналогичным образом, другие некротические инфекции мягких тканей обычно имеют определенную точку входа из-за травмы или послеоперационных осложнений на участке хирургического вмешательства [9]. Газовая гангрена относительно редко, примерно 1000 случаев в год в Соединенных Штатах; 50% связаны с травматическими повреждениями, 30% — с послеоперационными осложнениями и 20% — со спонтанной инфекцией.[11]

Патофизиология

При ишемической гангрене снижение артериальной перфузии приводит к расширению артериол в качестве компенсации, что приводит к дистальному отеку и повреждению эндотелия. Это может вызвать цикл микротромбоза, приводящий к ухудшению повреждения тканей. Из-за ишемической среды локализованная клеточная дисрегуляция ограничивает способность к адекватному заживлению ран и настраивает ткань на постоянное повреждение и инфекцию. [6]

При газовой гангрене бактерии, такие как C.perfringens и стрептококки группы А могут продуцировать несколько экзотоксинов, что приводит к локальному разрушению тканей и последующей системной инфекции. [10] Альфа-токсин, C-лецитиназа, может вызывать обширный некроз тканей и способствовать системному гемолизу. [11]

История и физика

Пациенты с критической ишемией конечностей / хронической ишемией, угрожающей конечностям (CLI / CLTI) с риском развития гангрены, будут иметь боль в конечностях, которая прогрессировала от перемежающейся хромоты при физической нагрузке до хронической боли в покое.Боль может усиливаться в приподнятой ноге и уменьшаться в зависимом положении из-за нарушения кровотока. Если присутствует сопутствующая нейропатия (чаще всего из-за диабета), тогда может не быть постоянной боли в анамнезе, и потеря ткани может быть первым проявлением ишемии. [4]

При физикальном обследовании у пациентов с ишемической гангреной будет рубец пораженной конечности при зависимости и ранняя бледность с возвышением. Заполнение капилляров уменьшится, и может произойти выпадение вышележащих волос.Пульс на голеностопном суставе часто отсутствует. Местоположение потери ткани может помочь определить причину; ишемическая потеря ткани обычно затрагивает пальцы ног и дистальный отдел стопы; венозные изъязвления часто покрывают лодыжки; нейропатические язвы обычно начинаются на участках давления вместе с подошвой. [4] [6] Полное обследование пораженной конечности должно включать в себя выявление любой нейропатии и тест «зонд-кость» в условиях любого изъязвления или потери ткани для определения глубины повреждения ткани и риска остеомиелита.[12]

Влажную гангрену следует заподозрить, если есть сопутствующий дренаж и отек у пациента с предыдущей язвой стопы или повреждением тканей, вторичным по отношению к диабету или ишемии. Кроме того, болезненность подошв увеличивает опасения по поводу возможного глубокого абсцесса стопы и требует тщательного обследования. [3]

Тяжелая острая ишемия конечности проявляется значительной болью в нижних конечностях, потерей чувствительности (от легкой в ​​пальцах ног до постоянного диффузного повреждения нервов) и параличом пораженной конечности.Артериальный кровоток вначале будет неслышным, затем будет неслышен венозный кровоток по мере прогрессирования заболевания. [7]

Газовая гангрена проявляется болью, отеком, развитием геморрагических пузырей и изменением цвета от бледного до бронзово-пурпурно-красного. Пациент часто имеет в анамнезе травму или недавнее хирургическое вмешательство. [5] Некротические инфекции мягких тканей, особенно вызванные Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А), могут начаться как начальное эритематозное поражение и прогрессировать до темной окраски кожи с вышележащими геморрагическими пузырями в течение 24–72 часов после травмы.Когда кожа становится гангренозной и начинает шелушиться, возникает высокий риск смерти. Пациенты с некротическими инфекциями любого типа часто проявляют отек, лихорадку, недомогание и боль, непропорциональные результатам обследования — такое незаметное проявление увеличивает риск поздней диагностики и имеет большое значение клиническое подозрение. [9]

Оценка

Лабораторная оценка ишемической гангрены направлена ​​на выявление клинических факторов риска, таких как почечная недостаточность, гиперлипидемия и диабет, которые могут повлиять на план лечения.Также уместны оценки сопутствующей инфекции, хотя посев из раны менее полезен без дополнительных признаков инфекции, таких как локализованная эритема и отек. [4] [12]

Другие тесты, рекомендуемые при ишемической гангрене, направлены на определение уровня и сложности артериального заболевания, что поможет сузить варианты лечения. Неинвазивное тестирование, такое как лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), важно для раннего выявления ЗПА у пациента с потерей ткани и считается ненормальным, если оно меньше 1.0. Давление в щиколотке ниже 40-60 мм рт. Ст. Также соответствует критической ишемии, а при потере ткани <70 мм рт. Если ЛПИ согласуется с артериальным заболеванием, то для локализации поражения используется дополнительное изображение - дуплексное ультразвуковое исследование, цифровая вычитающая ангиография, КТ-ангиография и МРА. [4] Если ЛПИ не является окончательным, что часто встречается у пациентов с диабетом и лиц пожилого возраста, поскольку может быть нарушена сжимаемость сосудов, дополнительное неинвазивное тестирование может включать в себя давление в лодыжке, пальце ноги и чрескожное давление кислорода.[6]

Существует множество систем классификации для определения стадии критической ишемии конечностей / хронической ишемии, угрожающей конечностям (CLI / CLTI). Недавно разработанная Обществом сосудистой хирургии система WIfI (рана, ишемия, инфекция стопы) использует комбинацию классификации ран, тяжести ишемии и наличия инфекций стопы для обеспечения прогностических рекомендаций относительно рекомендаций по лечению и ожидаемого ответа на реваскуляризацию. [ 4] Специфическая часть раны по классификации WIfI оценивается в диапазоне от 0 до 3, где 1 означает незначительную потерю ткани, которая может быть восстановлена ​​простой ампутацией, 2 часто представляет собой гангрену, ограниченную цифрами (и, следовательно, поддается лечению с помощью нескольких пальцевых ампутаций или трансметатарзальной ампутации), 3 является наиболее тяжелым с обширной потерей ткани, требующей для лечения ампутации проксимальнее трансметатарзального уровня.Используя классификации WIfI, пациентов с хронической ишемией конечностей можно разделить на клиническую стадию по риску ампутации. Их также можно классифицировать на основе ожидаемой пользы от реваскуляризации. [13]

Если есть подозрение на газовую или влажную гангрену, окраска по Граму и посев из раны могут помочь определить бактериальную причину для проведения антибактериальной терапии, но диагноз обычно ставится клинически. Мазки с поверхности раны редко бывают полезными из-за потенциального заражения кожными бактериями, и образец следует брать путем глубокого тампона или аспирации гнойного отделяемого.[14]

Кроме того, с помощью рентгена можно определить подкожный газ, который всегда является патологическим и обнаруживается при газовой гангрене и некротических кожных инфекциях типа I. [5] [9] КТ с контрастом, демонстрирующим отсутствие фасциального улучшения, и МРТ с аномальной интенсивностью сигнала в глубокой фасции также могут помочь установить диагноз. Однако нельзя откладывать хирургическое вмешательство, если есть клинические подозрения. Если диагноз неясен, пациенты могут быть обследованы путем местного обследования под местной анестезией у постели больного; возвращение «промывной воды» и легкое рассечение фасциальных плоскостей характерно для некротических инфекций и может сопровождаться окончательным хирургическим лечением.[15]

Лечение / ведение

Лечение ишемической гангрены направлено на восстановление кровотока для уменьшения боли в состоянии покоя и заживления ишемических ран. После того, как язвы переросли в сухую гангрену, маловероятно, что ткань полностью восстановится, но потерю ткани можно свести к минимуму с помощью медикаментозного и хирургического лечения. [4] [5] Медикаментозное лечение ишемической гангрены включает использование антиагрегантной терапии аспирином или клопидогрелом и лечение гипертензии бета-адреноблокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.Гиперлипидемию следует лечить соответствующими статинами, а пациенты с диабетом должны достичь адекватного контроля уровня глюкозы, в идеале до уровня гемоглобина A1C менее 7%. Отказ от курения жизненно важен для снижения риска прогрессирования заболевания. [4] [6] [5] [12]

Хирургическое лечение ишемии конечностей направлено на реваскуляризацию для облегчения боли и предотвращения потери конечностей. При острой ишемии можно использовать катетерный внутрисосудистый тромболизис. В противном случае реваскуляризацию можно проводить с помощью эндоваскулярного вмешательства с баллонной ангиопластикой (со стентом или без него), а хирургическая терапия может обойти стенозированную область или напрямую удалить закупорку.Решение о проведении обходного или эндоваскулярного лечения зависит от поражения и сопутствующих заболеваний пациента, поэтому рекомендуется раннее участие в многопрофильной сосудистой бригаде, если таковая имеется. [4] [6]

Первичная ампутация (ампутация перед попыткой реваскуляризации) рекомендуется при значительном некрозе опорной части стопы, рефрактерной боли, сепсисе / неконтролируемой инфекции, парезе конечности или ограниченной продолжительности жизни. [4] [12] Часто рекомендуется ампутация выше голеностопного сустава при обширном некрозе стопы.[6] [3] Аутоампутация также возможна, это спонтанное отделение нежизнеспособной ткани от жизнеспособной; однако серия случаев пациентов с сухой гангреной, связанной с диабетом, показала, что только у 1 из 12 развилась аутоампутация — всем остальным потребовалась хирургическая ампутация [2]. Если для лечения некроза требуется более двух цифровых лучевых ампутаций, рекомендуется рассмотреть возможность трансметатарзальной ампутации передней части стопы для сохранения функции — множественные ампутации пальцев стопы могут отрицательно повлиять на распределение давления и привести к ухудшению травм, вызванных давлением.[12]

Лечение гипербарической кислородной терапией было предложено как метод повышения давления кислорода в ишемизированной ткани. Не было продемонстрировано преимуществ при критической ишемии конечностей (CLI). Другие возможные экспериментальные методы лечения включают использование факторов роста и терапию стволовыми клетками для стимуляции ангиогенеза; однако клинических данных нет. В настоящее время это лечение ограничено клиническими испытаниями. [6]

Если есть подозрение на инфекцию как влажную гангрену на основании системных признаков инфекции, локализованной эритемы / дренажа или подошвенной боли в стопе, показаны срочное хирургическое дренирование и обработка раны (возможно, с небольшой ампутацией).Лечение антибиотиками следует начинать всем пациентам с подозрением на хроническую ишемию, угрожающую конечностям (CLTI), а также с дополнительной глубокой инфекцией стопы или влажной гангреной. Следует использовать соответствующую повязку для удержания влаги без добавления мацерации. [12] [3] Выбор эмпирического антибиотика должен зависеть от факторов риска пациента и показателей местной восприимчивости; Обычно указывается грамположительный охват, с расширенным охватом у пациентов с диабетом, чтобы включить потенциальный охват MRSA или грамотрицательными [14].

Газовая гангрена и связанные с ней экзотоксины могут быть очень агрессивными с высоким уровнем смертности, когда лечение откладывается.Поэтому рекомендуется как можно скорее хирургическое обследование и обработка раны, чтобы оценить степень инфекции и получить образцы для посева / окраски по Граму. Первоначальное хирургическое поле часто необходимо повторно оценивать и очищать несколько раз. Операция в течение 24 часов после госпитализации увеличивает выживаемость. [9] [15] Фасциотомия также поможет расслабить фасциальные отделы и улучшить кровоток. Гангрену туловища нельзя ампутировать, поэтому требуется агрессивная хирургическая обработка раны.[11]

Лечение антибиотиками газовой гангрены и некротических инфекций мягких тканей должно быть адаптировано к возбудителю как можно скорее; однако при немедленной первичной оценке следует использовать лечение широкого спектра действия, охватывающее грамположительные, грамотрицательные и анаэробные бактерии. При выявлении стрептококков группы А или Clostridium рекомендуется лечение пенициллином с клиндамицином в течение 10–14 дней; клиндамицин особенно рекомендуется для снижения выработки токсинов. Монотерапия клиндамицином не рекомендуется из-за повышенного уровня индуцируемой резистентности.Пациенты с некротическими инфекциями часто являются системными больными, и их следует лечить в соответствии с руководящими принципами сепсиса по жидкостной реанимации и лечению сопутствующих повреждений органов [9].

Дифференциальная диагностика

Гангрена обычно довольно уникальна с видимой некротической тканью. Дифференциальный диагноз боли в конечностях может включать

Другие потенциальные причины местной ишемии, не перечисленные выше:

Дифференциальный диагноз газовой гангрены включает:

Прогноз

В течение одного года после постановки диагноза критической ишемии конечности / хронической угрозы для конечностей ишемия (CLI / CLTI), от 40 до 50% пациентов с диабетом будут ампутированы, а от 20 до 25% умрут.[4] Дополнительные обсервационные исследования показали, что частота ампутации составляет 19% через шесть месяцев и 23% через 12 месяцев у недиабетических пациентов с болью в покое и ишемическими язвами / гангреной. Наиболее частым показанием к ампутации была неизлечимая инфекция. [13] [18] Пациенты должны находиться под наблюдением не менее двух лет после процедур реваскуляризации, чтобы оценить возможность рецидива CLTI. [12]

Газовая гангрена приводит к значительному летальному исходу; до 25% пациентов с травмами с газовой гангреной умирают с увеличением до 100%, если лечение откладывается или оказывается неадекватным.Плохой прогноз связан с возрастом, множественными сопутствующими заболеваниями и локализацией на туловище [11].

Осложнения

В то время как большая часть процедур по спасению конечностей направлена ​​на ограничение ампутаций, особенно крупных ампутаций (выше голеностопного сустава, требующих протеза для передвижения), ампутация также может быть оптимальной для некоторых пациентов, чтобы позволить участвовать в реабилитации с протезом. Однако ретроспективные исследования показали, что только 65% пациентов с ампутацией ниже колена и 29% пациентов с ампутацией выше колена были амбулаторными в течение одного года.[19] Наблюдательные исследования пациентов через два года после ампутации ниже колена показали, что 15% имели контралатеральную ампутацию, 15% прогрессировали до ампутации выше колена и 30% были мертвы. [17]

Консультации

Всех пациентов с подозрением на критическую ишемию конечностей / хроническую ишемию, угрожающую конечностям (CLI / CLTI), следует направлять к сосудистому специалисту для рассмотрения вопроса о спасении конечности, если не требуется экстренная ампутация конечности. [12]

Некротические инфекции мягких тканей с обширной или обезображивающей обработкой раны должны как можно скорее привлекать мультидисциплинарные хирургические бригады; ортопедия, пластическая хирургия, урология и колоректальное отведение могут потребоваться в зависимости от места и глубины операции.[15]

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентов следует обучать правильной защите ступней и ран, чтобы способствовать заживлению и предотвратить рецидив. Это включает в себя обучение подходящей обуви и стелькам, а также раннее выявление признаков воспаления. [12] Пациентам следует немедленно обратиться за медицинской помощью, если у них появятся какие-либо симптомы болезненности, покраснения, непропорциональной боли или лихорадки. Информируйте потребителей инъекционных наркотиков о возможных фатальных осложнениях газовой гангрены из-за инъекции зараженного героина или других химических веществ.[20]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Раннее выявление ишемической ткани, вторичной по отношению к инфекции или заболеванию периферических сосудов, имеет важное значение для успеха стратегий лечения, перечисленных выше. Подробный анамнез и физикальное состояние, включая лодыжечно-плечевой индекс у пациентов с риском заболевания периферических артерий, могут идентифицировать пациентов с риском до того, как разовьется потеря ткани. [17] (уровень доказательности 4). После обнаружения ишемии использование проверенных классификационных баллов может обеспечить согласованную коммуникацию между несколькими терапевтическими бригадами и пациентом относительно риска ампутации и вероятности улучшения после реваскуляризации.[13] [Уровень 2]

В случае некротических инфекций мягких тканей и газовой гангрены было выявлено ухудшение смертности с задержкой хирургического лечения более чем на 24 часа после госпитализации, поэтому вся клиническая бригада играет важную роль в рассмотрении диагноза и проведении оценки. и лечение, как только определено, для снижения риска смертности пациентов. [11] [Уровень 3]

Рисунок

Газовая гангрена правой ноги и таза с отеком и изменением цвета правого бедра, пузырями и пальпируемой крепитацией.Пациент, находившийся в шоке в момент, когда был сделан этот снимок, перенес гемипельвэктомию и умер менее чем через восемь часов. (подробнее …)

Рисунок

Газовая гангрена диабетической стопы. Предоставлено Хизер Мерфи-Лавуа

Рисунок

Заболевание периферических артерий Незаживающая некротическая язва и гангрена 3-го пальца, вторичная по отношению к ЗПА. Предоставлено Марком А. Дрейером, DPM, FACFAS

Ссылки

1.

Bahebeck J, Sobgui E, Loic F, Fonfoe L, Nonga BN, Mbanya JC, Sosso M.Опасные для конечностей и опасные для жизни диабетические конечности: клинические картины и исходы у 56 пациентов. J Foot Ankle Surg. 2010 январь-февраль; 49 (1): 43-6. [PubMed: 20123286]

2.

Аль Вахби А. Оперативное и безоперационное лечение диабетической гангрены сухого пальца стопы. Синдр диабета. 2019 март — апрель; 13 (2): 959-963. [PubMed: 31336551]

3.

Фарбер А. Хроническая ишемия, угрожающая конечностям. N Engl J Med. 12 июля 2018; 379 (2): 171-180. [PubMed: 29996085]

4.

Эльсайед S, Clavijo LC. Критическая ишемия конечностей. Cardiol Clin. 2015 Февраль; 33 (1): 37-47. [PubMed: 25439329]

5.

Аль Вахби А. Аутоампутация диабетического пальца стопы с сухой гангреной: миф или факт? Синдр диабета, метаболизма, ожирения. 2018; 11: 255-264. [Бесплатная статья PMC: PMC5987754] [PubMed: 29910628]

6.

Фарбер А., Эберхардт RT. Современное состояние критической ишемии конечностей: систематический обзор. JAMA Surg. 2016, 01 ноября; 151 (11): 1070-1077. [PubMed: 27551978]

7.

Creager MA, Kaufman JA, Conte MS. Клиническая практика. Острая ишемия конечностей. N Engl J Med. 2012 июн 07; 366 (23): 2198-206. [PubMed: 22670905]

8.

Brucato MP, Patel K, Mgbako O. Диагностика газовой гангрены: существует ли несоответствие между опубликованными данными и практикой. J Foot Ankle Surg. 2014 март-апрель; 53 (2): 137-40. [PubMed: 24345706]

9.

Стивенс Д.Л., Брайант А.Е. Некротические инфекции мягких тканей. N Engl J Med. 2017 декабря 07; 377 (23): 2253-2265.[PubMed: 29211672]

10.

Ленер П.Дж., Пауэлл Х. Газовая гангрена. BMJ. 27 июля 1991 г .; 303 (6796): 240-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1670510] [PubMed: 1884064]

11.

Ян З., Ху Дж, Цюй Й, Сан Ф, Ленг Х, Ли Х, Чжан С. Вмешательства для лечения газовой гангрены. Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 3 декабря; (12): CD010577. [PubMed: 26631369]

12.

Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, White JV, Dick F, Fitridge R, Mills JL, Ricco JB, Suresh KR, Murad MH., GVG Writing Group.Глобальные сосудистые рекомендации по ведению хронической ишемии, угрожающей конечностям. J Vasc Surg. 2019 июн; 69 (6S): 3S-125S.e40. [Бесплатная статья PMC: PMC8365864] [PubMed: 31159978]

13.

Mills JL, Conte MS, Armstrong DG, Pomposelli FB, Schanzer A, Sidawy AN, Andros G., Комитет по рекомендациям Общества сосудистой хирургии для нижних конечностей. Система классификации нижних конечностей, которым угрожает опасность для нижних конечностей: стратификация риска, основанная на ране, ишемии и инфекции стопы (WIfI).J Vasc Surg. 2014 Янв; 59 (1): 220-34.e1-2. [PubMed: 24126108]

14.

Сингер А.Дж., Тассиопулос А., Кирснер Р.С. Оценка и лечение язв нижних конечностей. N Engl J Med. 2017 октября 19; 377 (16): 1559-1567. [PubMed: 2

16]

15.

Bonne SL, Kadri SS. Оценка и лечение некротических инфекций мягких тканей. Заражение Dis Clin North Am. 2017 сентябрь; 31 (3): 497-511. [Бесплатная статья PMC: PMC5656282] [PubMed: 28779832]

16.

Warkentin TE.Ишемическая гангрена конечностей с импульсами. N Engl J Med. 2015 13 августа; 373 (7): 642-55. [PubMed: 26267624]

17.

Норгрен Л., Хиатт В. Р., Дорманди Дж. А., Нелер М. Р., Харрис К. А., Фаукс Ф. Г., Рабочая группа TASC II. Белл К., Капоруссо Дж., Дюран-Залески И., Комори К., Ламмер Дж., Лиапис С., Ново С., Разави М., Роббс Дж., Шапер Н., Шигемацу Х., Саповал М., Белый С., Белый Дж., Клемент Д., Крегер М, Jaff M, Mohler E, Rutherford RB, Sheehan P, Sillesen H, Rosenfield K. Межобщественный консенсус по лечению заболеваний периферических артерий (TASC II).Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33 Приложение 1: С1-75. [PubMed: 17140820]

18.

Schreuder SM, Hendrix YMGA, Reekers JA, Bipat S. Прогностические параметры клинического исхода у пациентов с критической ишемией конечностей, перенесших чрескожную транслюминальную ангиопластику (PTA): систематический обзор. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018 Янв; 41 (1): 1-20. [Бесплатная статья PMC: PMC5735197] [PubMed: 28924874]

19.

Landry GJ. Функциональный исход критической ишемии конечностей. J Vasc Surg.2007 июнь; 45 Приложение A: A141-8. [PubMed: 17544035]

20.

Determann C, Walker CA. Газовая гангрена Clostridium perfringens при введении внутривенной линии запястья. BMJ Case Rep. 2013 9 октября; 2013 [Бесплатная статья PMC: PMC3822093] [PubMed: 24108766]

Влажная гангрена | DermNet NZ

Автор: Хейли Бойенс, студент-медик, Оклендский университет, Новая Зеландия; Главный редактор: д-р Аманда Окли, дерматолог, Гамильтон, Новая Зеландия, декабрь 2014 г. Последнее сообщение д-ра Джаннет Гомес, аспиранта в области клинической дерматологии, Лондонский университет Королевы Марии, Соединенное Королевство, июль 2016 г.

---

Что такое влажная гангрена?

Гангрена — локализованная гибель тканей тела. Влажная гангрена — это гангрена, вызванная некротизирующими бактериальными инфекциями, включая некротизирующий фасциит. Влажную гангрену следует отличать от «сухой» гангрены, которая возникает из-за ишемии.

Что вызывает некротические бактериальные инфекции?

Некротические бактериальные инфекции могут возникнуть через любой разрыв кожи или внутреннего органа. Они вызываются 3 основными подгруппами бактерий:

1.Полимикробная некротизирующая инфекция

Полимикробная некротизирующая инфекция часто включает смесь:

• грамположительных кокков
• грамотрицательные стержни
• анаэробов, включая клостридиальные виды.

Полимикробные некротические инфекции, как правило, поражают туловище и промежность.

Пациенты с этими инфекциями обычно имеют в анамнезе другие медицинские проблемы, особенно диабет, и, скорее всего, это пожилые люди. Первоначальное повреждение кожи могло остаться незамеченным.

Газовая гангрена

Газовая гангрена является особенно тяжелой и чаще всего возникает из-за Clostridium perfringens , которая может быстро размножаться в поврежденных мышцах. Этот организм повсеместно встречается в почве и пыли. Газовая гангрена была очень распространена во время Первой мировой войны, осложняя 6% открытых переломов и 1% всех открытых ран. Клостридии выделяют альфа, бета и другие токсины, которые вызывают свертывание крови в месте инфекции и приводят к мионекрозу (гибели мышечной ткани).Снижение кровотока, локальная ишемия и пониженный pH создают благоприятную среду для роста других бактерий. Газ состоит из азота, кислорода, водорода, сероводорода и диоксида углерода. Он распространяется по мышечным волокнам, что способствует быстрому распространению инфекции.

2. Стрептококк и стафилококк группы А

β-гемолитические стрептококки (ГАЗ) группы А, отдельно или связанные со стафилококками, имеют тенденцию быть местно агрессивными и могут приводить к серьезным инфекциям крови, таким как синдром токсического шока.

Пациенты со стрептококковыми и стафилококковыми инфекциями обычно моложе и имеют лучшее общее состояние здоровья, чем пациенты с полимикробными инфекциями. Путь проникновения обычно следует за травмой, включая хирургическое вмешательство и внутривенное введение наркотиков. M-белки, продуцируемые GAS, позволяют бактериям прикрепляться к ткани и уклоняться от иммунной системы. М-белок также может активировать Т-лимфоциты, что может привести к воспалительному шоку.

3. Грамотрицательные морские организмы

Морские организмы, такие как Vibrio vulnificus , являются редкими причинами гангрены и чаще всего встречаются в теплых прибрежных регионах.Путь заражения может быть через открытую рану, подвергшуюся воздействию воды, или через проглатывание инфицированных устриц. Системная токсичность обычно проявляется на ранней стадии.

Кто заражается некротизирующими бактериальными инфекциями?

Факторы риска некротических инфекций включают:

Каковы клинические признаки некротических бактериальных инфекций?

Клинические признаки некротических инфекций зависят от локализации и причины.

Некротические инфекции поначалу часто напоминают целлюлит или абсцесс, но прогрессируют до обесцвечивания (от синего до черного), выделений с неприятным запахом и / или онемения.Если пораженный участок является внутренним, симптомы могут включать спутанность сознания, лихорадку, газ в тканях под кожей, низкое кровяное давление и постоянную или сильную боль.

Ранние признаки гангрены, которые требуют неотложного обследования:

• Буллы (волдыри), часто геморрагические
• Экхимоз (синяк), предшествующий некрозу (отмиранию ткани)
• Крепитация (газ в тканях)
• Кожная анестезия (онемение).

Менее специфические признаки, которые должны увеличивать клиническое подозрение на некротизирующую инфекцию, включают:

• Боль, непропорциональная признакам болезни
• Отек, выходящий за пределы области покрасневшей кожи
• Системная токсичность
• Развитие инфекции, несмотря на лечение антибиотиками.

Некротические кожные инфекции могут быстро прогрессировать до влажной гангрены, в отличие от целлюлита или абсцесса.

Некротические кожные инфекции с гангреной

Исследования некротических инфекций

Лабораторные исследования

Посев крови следует проводить для выявления конкретных организмов, вовлеченных в инфекцию.

Приведенная ниже таблица была разработана Wong et al. В качестве индикатора риска некротического фасциита. в 2004 г.Было обнаружено, что баллы ≥6 имеют 92% положительную прогностическую ценность и 96% отрицательную прогностическую ценность.

Оценка элементов лабораторного индикатора риска некротического фасциита (LRINEC)

Маркер лабораторный	Балльная оценка
CRP (мг / дл)	<150 = 0 баллов > 150 = 4 балла
WBC (на мм 3 )	<15 = 0 баллов 15–25 = 1 балл > 25 = 2 балла
Hb (г / дл)	> 13.5 = 0 баллов 11,6–13,5 = 1 балл <11,5 = 2 балла
Натрий сыворотки	> 135 = 0 баллов <135 = 2 балла
Креатинин сыворотки	≤ 1,6 = 0 баллов > 1,6 = 2 балла
Глюкоза сыворотки	<180 = 0 баллов > 180 = 1 балл

CRP: С-реактивный белок; Hb: гемоглобин.

Визуализация

Визуализация играет ограниченную роль в диагностике инфекционной гангрены.

• Обычный рентгеновский снимок может продемонстрировать подкожную эмфизему (газ под кожей), иногда присутствующий при клостридиальных инфекциях.
• КТ-сканирование может показать утолщение фасции, отек, подкожный газ и образование абсцесса.
• МРТ показывает результаты, аналогичные КТ, но менее специфично, поскольку усиление тканей может имитировать другие воспалительные процессы.

Хирургическое исследование

• Хирургия — золотой стандарт диагностики некротизирующего фасциита — фасция отделяется от окружающей ткани.
• Небольшие разрезы с местным исследованием полезны для выявления некротических тканей в других случаях.

Что такое лечение установленной влажной гангрены?

Лечение гангрены зависит от локализации и причины, но сосредоточено вокруг:

Лечение может также включать:

• Санация раны — личинки поедают мертвые и инфицированные ткани
• Сосудистая хирургия для улучшения кровообращения
• Гипербарический кислород, особенно у пациентов с диабетом или заболеваниями периферических сосудов.
• Внутривенный иммуноглобулин — может ограничить воспалительную реакцию, связывая стафилококковые и стрептококковые токсины.
• Лечение основных состояний, таких как диабет.

Заболеваемость газовой гангреной военного времени заметно снизилась благодаря выявлению и изоляции случаев, ранней хирургической обработке раны, ампутации и поддерживающему лечению.

Каков прогноз влажной гангрены?

Прогноз при влажной гангрене зависит от степени заболевания, первопричины и времени проведения соответствующего лечения.

Anaya et.al разработали клиническую шкалу для прогнозирования исходов инфекционной гангрены у пациентов на основе нескольких клинических критериев:

• ЧСС> 110 ударов в минуту
• Температура <36 градусов Цельсия
• Креатинин сыворотки> 1,5 мг / дл
• Возраст> 50 лет
• WBC> 40 000 на мкл
• Гематокрит> 50%

Пациенты с несколькими из этих результатов имели риск смерти в этом исследовании 6%, в то время как пациенты с несколькими результатами имели риск смерти до 88%.Прогноз может широко варьироваться из-за агрессивного характера гангрены, если лечение не начато на ранней стадии.

Гангрена — NHS

Гангрена — серьезное заболевание, при котором потеря кровоснабжения приводит к отмиранию тканей тела. Это может повлиять на любую часть тела, но обычно начинается с пальцев ног, стоп, пальцев рук и ног.

Гангрена может возникнуть в результате травмы, инфекции или длительного состояния, нарушающего кровообращение.

Симптомы гангрены включают:

• покраснение и припухлость в зоне поражения
• потеря чувствительности или сильная боль в пораженной области
• Язвы или волдыри в пораженной области, которые кровоточат или выделяют гной с неприятным запахом

Если вы беспокоитесь, что у вас гангрена, немедленно обратитесь к терапевту.

Подробнее о симптомах гангрены и диагностике гангрены.

Кто пострадал

У любого человека может развиться гангрена, особенно после серьезной травмы, но есть определенные группы людей, которые подвергаются большему риску.

Сюда входят люди с хроническими заболеваниями, которые могут повлиять на кровеносные сосуды, например:

• диабет — пожизненное заболевание, при котором уровень сахара в крови становится слишком высоким
• атеросклероз — артерии закупориваются жировым веществом, называемым бляшкой, сужая их и ограничивая кровоток.
• Заболевание периферических артерий — накопление жировых отложений в артериях ограничивает кровоснабжение мышц ног
• болезнь Рейно — кровеносные сосуды в определенных частях тела, обычно пальцах рук или ног, ненормально реагируют на низкие температуры

Подробнее о причинах гангрены.

Как лечить гангрену

Чем раньше начнется лечение гангрены, тем успешнее оно будет. Основные методы лечения включают операцию по удалению поврежденной ткани, известную как санация раны, и антибиотики для лечения любой основной инфекции.

В некоторых случаях может потребоваться операция для восстановления кровотока в пораженной области.

В более тяжелых случаях может потребоваться удаление всей части тела, например пальца ноги, ступни или голени. Это называется ампутацией.

Подробнее о лечении гангрены.

Профилактика гангрены

Многие случаи гангрены можно предотвратить.

Если у вас есть заболевание, повышающее риск гангрены, например диабет, важно регулярно проходить осмотры, чтобы оценить состояние ваших ног. Сообщайте о любых проблемах своему терапевту как можно скорее.

Отказ от курения, если вы курите и ведете здоровый образ жизни, с низким содержанием жиров и регулярными физическими упражнениями, также может улучшить кровообращение и снизить риск развития гангрены.

Подробнее о профилактике гангрены.

Последняя проверка страницы: 16 августа 2018 г.
Срок следующего рассмотрения: 16 августа 2021 г.

Гангрена — обзор | Темы ScienceDirect

Острая ишемия печени

Ишемический некроз может иметь генерализованную зону 3 или ограниченный географический образец инфаркта, в который вовлечены по крайней мере две смежные ацинусы. ⁸⁹ Паренхима защищена от ишемии двойным кровоснабжением, поэтому большинство людей могут переносить перевязку печеночной артерии без инфаркта. ⁹⁰ Крупные инфаркты обычно сопровождаются обструкцией как артерии, так и воротной вены, но в 20% случаев наблюдается только тромбоз воротной вены, а в 40% идентифицируемое сосудистое поражение отсутствует (рис. 12.3). ^79,89,91 Инфаркты также возникают при комбинированном тромбозе воротной и печеночной вены ⁹² и комбинированном тромбозе печеночной артерии и воротной вены. ⁶⁷

Некроз диффузной зоны 3 встречается гораздо чаще, чем очаговые инфаркты. Первый возникает после шока, ⁹³ , когда артериальный кровоток и насыщение кислородом воротной вены снижаются одновременно.Хотя некроз печени при шоке обычно представляет собой поражение зоны 3, зона 2 редко может быть местом максимального некроза. ⁹⁴ Нейтрофильный инфильтрат может быть заметным в фазе заживления, за которой следует перивенулярный фиброз. Может произойти кальцификация гепатоцитов. ⁹⁵ Сопутствующая атрофия гепатоцитов зоны 3 предполагает хроническую правожелудочковую недостаточность. ⁹³ Ишемический некроз зоны 3 бывает очень трудно отличить от токсического повреждения, вызванного парацетамолом (ацетаминофеном) или кокаином. ⁹⁶

Цирротическая печень подвержена ишемическому повреждению после гипотонии. При циррозе большинство мелких воротных вен закупорены, что делает паренхиму почти полностью зависимой от артериального кровотока. Инфаркт отдельных узелков в цирротической печени часто связывают с гипотензией, например, после кровотечения из варикозно расширенных вен. Однако эти поражения также возникают при критической обструкции местного венозного оттока.

Инфаркт во время беременности может возникнуть из-за одного или нескольких событий, связанных с эклампсией, преэклампсией, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, гиповолемическим шоком или тромбозом артерий или вен. ^97,98

Гангрена — обзор | Темы ScienceDirect

Острая ишемия печени

Ишемический некроз может иметь генерализованную зону 3 или ограниченный географический образец инфаркта, в который вовлечены по крайней мере две смежные ацинусы. ⁸⁹ Паренхима защищена от ишемии двойным кровоснабжением, поэтому большинство людей могут переносить перевязку печеночной артерии без инфаркта. ⁹⁰ Крупные инфаркты обычно сопровождаются обструкцией как артерии, так и воротной вены, но в 20% случаев наблюдается только тромбоз воротной вены, а в 40% нет идентифицируемого сосудистого поражения (рис.12.3). ^79,89,91 Инфаркты также возникают при комбинированном тромбозе воротной и печеночной вены ⁹² и комбинированном тромбозе печеночной артерии и воротной вены. ⁶⁷

Некроз диффузной зоны 3 встречается гораздо чаще, чем очаговые инфаркты. Первый возникает после шока, ⁹³ , когда артериальный кровоток и насыщение кислородом воротной вены снижаются одновременно. Хотя некроз печени при шоке обычно представляет собой поражение зоны 3, зона 2 редко может быть местом максимального некроза. ⁹⁴ Нейтрофильный инфильтрат может быть заметным в фазе заживления, за которой следует перивенулярный фиброз. Может произойти кальцификация гепатоцитов. ⁹⁵ Сопутствующая атрофия гепатоцитов зоны 3 предполагает хроническую правожелудочковую недостаточность. ⁹³ Ишемический некроз зоны 3 бывает очень трудно отличить от токсического повреждения, вызванного парацетамолом (ацетаминофеном) или кокаином. ⁹⁶

Цирротическая печень подвержена ишемическому повреждению после гипотонии. При циррозе большинство мелких воротных вен закупорены, что делает паренхиму почти полностью зависимой от артериального кровотока.Инфаркт отдельных узелков в цирротической печени часто связывают с гипотензией, например, после кровотечения из варикозно расширенных вен. Однако эти поражения также возникают при критической обструкции местного венозного оттока.

Инфаркт во время беременности может возникнуть из-за одного или нескольких событий, связанных с эклампсией, преэклампсией, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, гиповолемическим шоком или тромбозом артерий или вен. ^97,98

Выживаемость и связанные с ней факторы риска у пациентов с диабетом и ампутациями, вызванными инфекционной гангреной стопы | Journal of Foot and Ankle Research

В этом исследовании пациенты с диабетом и ампутированными конечностями, связанные с инфекционной гангреной стопы, имели 5-летнюю выживаемость 40% после лечения.Этот показатель выживаемости не лучше, чем в других исследованиях пациентов с диабетом с ампутированными конечностями различной этиологии, начиная с 5-летней выживаемости около 40%, сообщенной Tseng et al. [5], 44% — Hambleton et al. [6], 47,7% по Lavery et al. [7] и 64–84,2% по Izumi et al. [14]. Средний возраст наших пациентов составил 66,8 года, что аналогично исследованиям Lavery et al. и Tseng et al. (64,8 и 66,6 года соответственно), но старше, чем в исследовании Изуми и др. (53,8 года). В более недавнем исследовании сообщалось о 5-летней выживаемости 30% у пациентов с диабетом и большим LEA, что аналогично пациентам нашей подгруппы с большим LEA [15].

В дополнение к возрастному фактору, еще одним независимым фактором, связанным с выживаемостью, является результат основного LEA. Основные LEAs привели к худшим перспективам выживания, чем второстепенные LEA, что согласуется с другими исследованиями выживаемости на лицах с диабетом с ампутированными конечностями [6, 7, 14]. Это может быть связано с серьезными нарушениями, связанными с LEA, такими как ограниченная подвижность [16], прикованность к постели [17] и более высокий риск падений [18]. Более того, основной LEA сам по себе может увеличивать риск сердечно-сосудистых заболеваний из-за изменений в поведении, психосоциального стресса, а также увеличения воспаления и инсулинорезистентности [19].

Врачи иногда рекомендуют незамедлительную крупную LEA при инфекционной гангрене стопы для борьбы с инфекцией стопы, а также для ранней реабилитации, такой как ношение протезов и передвижение, чтобы избежать инвалидности, связанной с ограниченной деятельностью, во время госпитализации [20]. Тем не менее, процент успешной реабилитации после тяжелой LEA низок из-за плохой мотивации и множественных сопутствующих заболеваний, и только около 37% пациентов, перенесших серьезную LEA, восстанавливаются до подвижности до ампутации [21].

Результаты этого исследования показывают, что даже несмотря на то, что такие факторы, как возраст и статус диализа находятся вне нашего контроля, избегание основных LEA может продлить выживаемость пациентов с диабетом и инфекционной гангреной стопы. Однако сохранение конечностей является сложной задачей для этих пациентов из-за сложности заживления ран, тяжелых сопутствующих заболеваний и высокого риска прогрессирующего сепсиса [22]. Кроме того, агрессивные методы сохранения конечностей могут включать в себя процедуры реваскуляризации, усовершенствованную перевязку ран, разгрузку и тщательный медицинский уход [23].Это также объясняет более длительное пребывание в больнице пациентов с незначительной LEA. Непосредственное выполнение серьезной LEA также вызывает затруднения из-за сопротивления пациентов и их семей [24].

В этом и нашем предыдущем исследовании мы показали, что значение ЛПИ можно использовать в качестве предиктора для исхода малых или крупных LEA [25]. Однако он не мог предсказать перспективы выживания в этой популяции. На сегодняшний день ни одно исследование не изучало влияние ЛПН на выживаемость у людей с диабетом без конечностей. Однако сообщалось, что значение ЛПИ является независимым фактором риска выживания у пациентов с диабетом и язвами стопы независимо от статуса LEA [8, 9].Сообщалось также, что ЛПН является предиктором MACE, поскольку считается, что ЗПА является проявлением системного атеросклероза, а не только локализованным заболеванием [26, 27]. Это говорит о том, что пациенты с диабетом и инфекционной гангреной стопы подвержены риску системного атеросклероза в дополнение к ЗПА конечностей. Соответственно, для пациентов с гангреной стопы и нормальным ЛПИ более выгодно сохранить большее количество дистальных отделов конечностей с помощью агрессивного лечения, потому что, если уровень ампутации ограничен ниже голеностопного сустава, долгосрочное выживание лучше.

Еще одним интересным фактором, связанным с выживанием с пограничной значимостью, был статус функции почек. Сообщалось, что снижение рСКФ связано с повышенным риском смерти, сердечно-сосудистых событий и госпитализации [28, 29]. Лавери и др. проанализировали пациентов с диабетом, перенесших LEA, и обнаружили, что у тех, кто проходил диализ, был худший показатель выживаемости, за ними следовали пациенты с ХБП и нормальными почками [7]. В текущем исследовании, однако, влияние ХБП на долгосрочную выживаемость не было столь очевидным, что позволяет предположить, что влияние на здоровье гангрены стопы и последующего LEA перевешивает влияние самой ХБП.Однако у пациентов, нуждающихся в диализе, терминальная стадия почечной недостаточности все же влияла на долгосрочную выживаемость.

Это исследование ограничено одним центром и ретроспективным дизайном. Кроме того, хотя мы оценивали кровообращение в нижних конечностях, скорость реваскуляризации была относительно низкой из-за клинических опасений по поводу риска повреждения почек, внутрисосудистых осложнений процедуры у пациентов с сепсисом и сложности процедуры. Таким образом, данные о реваскуляризации в этом исследовании мало помогли в анализе выживаемости.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить важность реваскуляризации у пациентов с инфекционной гангреной стопы.

Как ортопеды лечат инфекции стоп и гангрену

Гангрена, или отмирание тканей, развивается, когда прекращается приток крови к участку тела. Если конечности лишены кислорода и питательных веществ, клетки умрут и начнут разлагаться, распространяясь на остальное тело. Существует много видов гангрены, но все они потенциально опасны для жизни и требуют немедленной помощи.

Наиболее распространенными видами гангрены нижних конечностей являются:

• Сухая гангрена. Если кровоток в этой области был ограничен в течение длительного периода времени, может развиться сухая гангрена. Конечность может быть чрезвычайно болезненной и казаться красной или коричневой, со временем онемение и посинение или черный цвет. Это состояние обычно наблюдается у пациентов с диабетом, заболеванием периферических артерий, аутоиммунными заболеваниями или другими проблемами кровообращения.
• Влажная гангрена. Влажная гангрена вызвана инфекцией. Необработанная рана или травма могут позволить бактериям пустить корни, вызывая лихорадку и язвы, из которых вытекает дурно пахнущая жидкость. Этот тип гангрены может быстро распространяться, вызвать шок и привести к летальному исходу без вмешательства.

Для удаления и контроля гангрены стопы часто требуется операция

Ваш ортопед внимательно осмотрит вашу пораженную конечность, чтобы определить, какой у вас тип гангрены, и определит, где начинается здоровая ткань.Отмершая ткань не может быть восстановлена, и ее необходимо удалить. В зависимости от степени гангрены хирургическое вмешательство может варьироваться от пересадки новой кожи до ампутации всей стопы. Чем дольше вы ждете лечения гангрены, тем больше тканей будет потеряно, что увеличивает потребность в ампутации и увеличивает время восстановления.

Специалисты по стопам и голеностопным суставам в больнице Greater Washington Advanced Podiatry предлагают бесплатные начальные консультации и могут составить индивидуальный план лечения, чтобы вы как можно скорее снова встали на ноги.