Пузырно-влагалищный свищ

Пузырно-влагалищный свищ

В НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина — филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России применяются все современные методы лечения пузырно-влагалищного свища. Предлагаем Вашему вниманию краткий, но подробный обзор данного заболеваний. Его подготовили специалисты НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина.

Пузырно-влагалищный свищ – это патологическое сообщение между мочевым пузырём и влагалищем. Врождённые пузырно-влагалищные свищи являются крайне редким состоянием и относятся к компетенции детских хирургов и урологов. У взрослых пациенток пузырно-влагалищные свищи являются приобретённым заболеванием.

Виды пузырно-влагалищных свищей в зависимости от причины возникновения:

1. Травматические

2. Лучевые

Травматические пузырно-влагалищные свищи

обычно возникают вследствие травмы мочевого пузыря при различных гинекологических операциях.

Наибольшему риску травмы мочевой пузырь подвержен при гистерэктомии (удалении матки) по поводу доброкачественной патологии (миома матки, аденомиоз) и особенно – злокачественных опухолях матки. Также риск травмы мочевого пузыря существует при выполнении пластических операций по поводу опущения тазовых органов. Редкой причиной травмы мочевого пузыря, приводящими к формированию пузырно-влагалищного свища, является введение инородных предметов во влагалище, насильственный половой контакт, огнестрельные и ножевые ранения области таза.

Лучевые пузырно-влагалищные свищи

являются осложнением лучевой терапии в онкогинекологии. Причины их формирования – низкая устойчивость тканей к лучевому воздействию, превышение дозы облучения, нарушения техники проведения лучевой терапии, использование устаревшего оборудования и др.

Пузырно-влагалищные свищи проявляются

постоянным выделением мочи из влагалища. При больших размерах свища самостоятельное мочеиспускание может отсутствовать.

Для диагностики пузырно-влагалищных свищей используют осмотр в зеркалах на гинекологическом кресле, цистоскопию, цистографию.

Цистоскопия позволяет визуализировать свищ со стороны мочевого пузыря, определить его локализацию относительно устьев мочеточников, оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря. Цистография – рентгенологическое исследование, при котором производят контрастирование мочевого пузыря для определения хода свища и ёмкости мочевого пузыря перед планированием операции.

Лечение пузырно-влагалищных свищей

Хирургическое. Сроки лечения различны для травматических и лучевых свищей. При травматических свищах операцию рекомендуется выполнять не ранее, чем через 3 месяца после образования свища, при лучевых – через 6 – 12 месяцев. Это связано с подготовкой тканей к операции, необходимостью купирования воспалительного процесса в зоне свища.

В 90 % случаев при травматических свищах возможно выполнение реконструктивной операции по ушиванию свища влагалищным доступом. В остальных 10 % случаев операцию приходится выполнять абдоминальным доступом. Эффективность операций при травматических свищах составляет 95 – 100 %. При лучевых свищах использую специальные методики операций, связанные с плохим кровоснабжением тканей в зоне свища после лучевой терапии. С этой целью обычно используют хорошо кровоснабжаемые тканевые лоскуты для укрытия швов на мочевом пузыре. Операции выполняют влагалищным и абдоминальным доступом. При уменьшении ёмкости мочевого пузыря после лучевой терапии выполняется кишечная пластика мочевого пузыря.

Отделение, в котором лечат пузырно-влагалищный свищ

Для решения вопроса о лечении пузырно-влагалищного свища необходимо получить консультацию в Консультационно-диагностическом центре НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина !

После консультации необходимо будет пройти обследование или дообследование, после чего будет проведен междисциплинарный консилиум врачей, на котором будет принято решение об избранном методе лечения.

Отделение уродинамики и нейурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина является ведущим отделением института в лечении пациентов, у которых наблюдаются различные расстройства мочеиспускания и недержания мочи.

Заведующая отделением врач-уролог — РОМИХ Виктория Валерьевна

Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!

Москва, 8 (499) 110 — 40 — 67

Описание видов медицинской помощи

Все мочеполовые свищи, сопровождающиеся выделением мочи из влагалища можно называть влагалищными, вагинальными, мочевыми свищами, однако в клинической практике необходимо четкая дифференцировка видов свищей в зависимости от вовлечения соседних органов.

Оптимальные сроки пластики
К пластике приступают после полного выздоровления больной, обычно через 2-3 недель после предшествующей операции. В других случаях следует выждать не менее 3 месяцев, чтобы уменьшить признаки воспаления. При небольших свищах, диаметром менее 2-3 мм, применяют коагуляцию слизистой оболочки — вводят в свищевой ход электрод Багби со стороны влагалища или мочевого пузыря, на электрод подают ток минимальной силы, затем устанавливают уретральный катетер на 2-3 недель.

Пузырно-влагалищный свищ (свищ мочевого пузыря)
Среди мочеполовых свищей этот вид наиболее распространен. Основной диагностической процедурой, позволяющей поставить диагноз пузырно влагалищного свища, является инструментальный осмотр мочевого пузыря (цистоскопия) с помощью специального оптического прибора – цистоскопа. Это исследование позволяет выявить патологическое отверстие, его размеры и положение относительно устьев мочеточников. В случае ранней диагностики пузырно-влагалищного свища в мочевой пузырь вводится катетер на срок до 30 дней. В настоящее время для оперативного лечения этого вида свищей чаще используется доступ через влагалище. Учитывая это необходимы специальные инструменты и оборудование, позволяющие выполнить это пособие в условиях ограниченного пространства. Выполнение фистулопластики при постлучевых свищах имеет определенные особенности. В случае невозможности сопоставить края раны после иссечения свища либо закрыть тканью влагалища  используются различные тканевые лоскуты. Это может быть слизистая преддверия влагалища, мышечные лоскуты. После завершения операции мочевой катетер остается до 10 дней. В случае постлучевых свищей сроки нахождения катетера могут увеличиваться до трех недель. В настоящее время эффективность оперативного лечения посттравматических пузырно-влагалищных свищей составляет более 95%. Результативность лечения больных с постлучевыми поражениями существенно ниже.

Пузырно-маточные свищи
Причиной возникновения свищей этого вида является травма мочевого пузыря при выполнении кесарева сечения в нижнем маточном сегменте. Выполнение инструментального осмотра мочевого пузыря (цистоскопии) позволяет дифференцировать эндометриоз мочевого пузыря от свища. Доступ для закрытия этого вида фистул осуществляется сверху через мочевой пузырь или через брюшную полость.

Мочеточниково-влагалищный свищ
Чаще всего этот вид свища образуется после радикальных операций по поводу злокачественных поражений шейки и тела матки, при удалении (экстирпации) матки по поводу миомы больших размеров, в том числе через влагалище. Травма мочеточника также может возникнуть вследствие ожога при лапароскопических вмешательствах. Поражается, как правило, одна сторона, но нередки и двусторонние поражения. Основная роль в диагностике этого заболевания принадлежит катетеризации мочеточников (введение тонких катетеров через мочевой пузырь в устья мочеточников). В ряде случаев катетеризация с последующим стентированием (введением специальных внутренних катетеров на длительное время) верхних мочевых путей позволяет полностью восстановить проходимость мочеточника и избавить больную от операции. При выполнении УЗИ, экскреторной урографии, мультиспиральной компьютерной томографии можно выявить изменения верхних мочевых путей, а в ряде случаев и наличие мочевого затека.

Для этого вида фистул оперативное лечение является основным. Самопроизвольное закрытие мочеточниково-влагалищных фистул чаще всего связано с потерей функции почки на стороне поражения. Выбор вида оперативного вмешательства зависит прежде всего от локализации и протяженности дефекта мочеточника. Основной методикой, направленной на восстановление оттока мочи по пораженному мочеточнику является операция Боари. Суть ее заключается в формировании лоскута из мочевого пузыря и соединение с ним участка мочеточника, расположенного выше места поражения. При невозможности выполнения реконструктивно-пластической операции, а также при выраженных нарушениях функции почки может быть выполнено удаление почки (нефрэктомия), которая избавляет больных от выделения мочи из влагалища.
Уретральные (Уретро-влагалищные) свищи
Возникновение данного вида свищей обычно происходит в результате ранений мочеиспускательного канала при родоразрешающих или гинекологических операциях. Травма уретры возможна, например, при передней пластики влагалища (кольпоррафии), удалении различных кист влагалища, парауретральных кист или дивертикулов уретры, локализованных преимущественно в конечном отделе мочеиспускательного канала. При гинекологическом осмотре можно выявить свищевое отверстие. Оперативное лечение уретральных свищей почти всегда сопряжено с дефицитом тканей. Для закрытия дефекта используется собственная ткань мочеиспускательного канала или различные лоскуты из ткани влагалища. Послеоперационный период идентичен таковому после пластики пузырно-влагалищных свищей.

Свищ — WMT клиника высоких технологий

Свищ – дополнительное патологическое отверстие, которое соединяет два полых органа мочевыделительной системы. У женщин основная причина появления свища – осложнённые роды и гинекологические операции, проводимые в экстренном порядке и с высоким риском осложнений.

Другая частая причина — перенесённые воспалительные гинекологические заболевания, длительное использование поддерживающих аппаратов при опущении матки и влагалища. У мужчин урологические свищи часто образуются в результате травм.

КАК ПРОЯВЛЯЮТСЯ УРОЛОГИЧЕСКИЕ СВИЩИ?

Свищи имеют различное происхождение и каждый выражается особыми симптомами. Например, при влагалищных свищах у большинства женщин обычно единственная жалоба — выделение мочи из влагалища и, как следствие, раздражение тканей промежности. По мере прогрессирования заболевания могут развиваться учащённое и болезненное мочеиспускание, боли в промежности и в области мочевого пузыря, болезненность при половом акте. Если присоединяется инфекция, женщины отмечают усиление болей, повышение температуры, выделение гноя из влагалища.

При прямокишечных свищах обычно нарушается нормальный баланс микрофлоры кишечника и кишечное содержимое попадает в мочевой пузырь. Эти явления проявляются воспалительным поражением толстой кишки и мочевого пузыря. При этом пациенты отмечают тошноту, диарею, повышение температуры, боли в тазу.

КЛАССИФИКАЦИЯ СВИЩЕЙ

По причине возникновения:

• Врожденные, вследствие пороков развития мочеполовых органов
• Воспалительные, вследствие гнойно-воспалительных процессов в тазу
• Свищи после проведенных урологических или гинекологических операций
• Травматические
• Акушерские
• Онкологические, вследствие непосредственного поражения опухолью или как осложнение после лучевой терапии
• Иные, вследствие перенесенных заболеваний толстого кишечника — болезнь Крона, дивертикулит и др.

По расположению:

• Мочеточниково-влагалищные
• Мочеточниково-маточные
• Мочеточниково-прямокишечные
• Пузырно-маточные
• Пузырно-влагалищные
• Пузырно-прямокишечные
• Надлобковые
• Уретро-вагинальные
• Уретро-промежностные

По параметрам:

• Протяженность свища – менее 15 мм, 16-25 мм, 26-35 мм, более 35 мм.
• Диаметр свищевого канала — до 15 мм, 15-30 мм, более 30 мм.
• Степень рубцевания — без фиброза, с умеренным или тяжелым фиброзом

КЛАССИФИКАЦИЯ СВИЩЕЙ

ДИАГНОСТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ СВИЩЕЙ

В клинике WMT врачи выполняют диагностику свищей любой локализации.

Диагностика включает:

• Сбора жалоб и анамнеза
• Осмотр половых органов и прямой кишки
• Для женщин обязателен осмотр в гинекологическом кресле

Часто обнаружить свищ возможно при первом осмотре, после чего назначаются дополнительные методы обследования: цистоскопия, рентген-контрастные методы исследования – цистография, восходящая урография, фистулография.

ЛЕЧЕНИЕ УРОЛОГИЧЕСКИХ СВИЩЕЙ

Самостоятельное заживление свищей невозможно, поэтому применяется незамедлительное оперативное лечение.

В клинике WMT урологи-хирурги делают упор на малоинвазивные операции, которые не требуют разрезов, а восстановление пациента в клинике занимает всего 2-3 дня. При необходимости привлекаются смежные специалисты: гинекологи, проктологи.

ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ

Запишитесь на консультацию к урологу клиники WMT по телефону 8 (861) 206-03-03 или оставьте заявку на сайте.

Мочеполовые свищи

Лечение свищей, операции при свищах, фистулоплатика

Мочеполовым свищом называют патологическое сообщение между органами мочевой и половой систем. Если свищ сообщается с кожей или стенкой влагалища и его содержимое выделяется наружу, он называется наружным. Характерным симптомом наружного свища является постоянное недержание мочи. Внутренний свищ не сообщается с кожей или влагалищем.

Этиология и патогенез. Чаще всего мочеполовые свищи у женщин возникают в результате ятрогенных незамеченных или недостаточно профессионально ушитых повреждений мочевых органов во время акушерско-гинекологических операций или в связи с трофическими расстройствами в стенке мочевого пузыря во время длительно и с осложнениями протекающих родов. Наличие мочеполового свища является серьезной медицинской и социальной проблемой.
Классификация. Мочеполовые свищи в зависимости от затронутых органов подразделяются:
на мочепузырные – пузырно-влагалищные, пузырно-маточные, пузырно-придатковые, параметрально-пузырные;
мочеточниковые – мочеточниково-влагалищные, мочеточниково-маточные;
уретро-влагалищные и уретро-пузырно-влагалищные;
комбинированные сложные мочеполовые;
резервуарно-влагалищные (свищ между искусственным кишечным мочевым пузырем и влагалищем).
Мочепузырные свищи, как правило, возникают вследствие ятрогенного повреждения мочевого пузыря во время акушерско-гинекологических операций или очаговой ишемии с последующим некрозом, вызванным прижатием стенки мочевого пузыря головкой плода к лонным костям.  Пузырно—влагалищные фистулы являются самыми распространенными среди всех генитальных свищей и составляют от 45,0 до 85,0 %, а по нашим данным – 58,9 %.
В большинстве случаев пузырно-влагалищные свищи образуются, когда операция проходила с техническими трудностями и в ходе нее отмечалось значительное кровотечение, для остановки которого использовались грубое наложение зажимов и прошивание тканей толстыми шелковыми лигатурами.
Симптоматика и клиническое течение. Основным симптомом пузырно—влагалищного свища является недержание мочи. После интраоперационного повреждения мочевого пузыря подтекание мочи из влагалища начинается на 5–8-е сутки. Если свищевое отверстие не более 0,3–0,5 см, то мочеиспускание по уретре может быть сохранено. Наряду с этим отмечается и недержание мочи. В области фистулы на шелковых лигатурах могут образоваться камни. Свидетельством тому служит присоединение дизурии и гематурии.
Диагностика. Выявление мочепузырно-влагалищного свища основывается на данных влагалищного исследования, осмотра влагалища в зеркалах, цистоскопии, ультразвуковых и рентгенологических методов исследования. Следует установить размеры, количество, формы и расположения фистул.
Лечение мочеполовых свищей. Консервативное лечение неэффективно даже при небольших свищах. Основной метод – оперативный. Пузырно-влагалищные свищи ушивают через влагалище (фистулорафия), а при мочеточниково-влагалищных выполняют уретероцистоанастомоз  или операцию Боари.
Прогноз благоприятный только при своевременно выполненном хирургическом лечении.

Влагалищный доступ в хирургии мочеточниково-влагалищных свищей: обзор литературы и клинический случай

Мочеточниково-влагалищные свищи представляют собой патологическое сообщение между мочеточником и влагалищем, являющееся следствием травмы мочеточника преимущественно при гинекологических операциях [1]. Травма мочеточника встречается в 0,5 — 1% случаев всех операций на органах таза, при этом 75% травм мочеточников случаются во время гинекологических операций [2,3]. Наиболее часто мочеточниково-влагалищные свищи образуются после радикальной гистерэктомии, выполняемой по поводу рака шейки матки [1,4-7]. Частота мочеточниково-влагалищных свищей после радикальной гистерэктомии составляет 1,3-2,43% [7-9]. По данным T.H. Brammer и соавт., проанализировавших 5279 гистерэктомий, выполненных по поводу доброкачественной патологии, частота травмы мочеточников составила 0,2% (10 случаев) [10]. Кроме гистерэктомии образование мочеточниково-влагалищных свищей возможно после передней кольпоррафии, операциях на придатках матки [1,11]. Акушерские мочеточниково-влагалищные свищи встречаются редко, причинами формирования свищей могут быть кесарево сечение, гистерэктомия в послеродовом периоде, патологические роды [1,12,13]. Лучевая терапия сама по себе или в сочетании с хирургическим вмешательством может быть потенциально опасна в плане повреждения мочеточника и последующего формирования мочеточниково-влагалищного свища [11, 14].

По данным A. Kiran и соавт., анализировавших травмы мочеточника у 377073 женщин, которым была выполнена гистерэктомия в клиниках Великобритании в период с 2001 по 2010 год, наиболее типичные виды травмы мочеточника в порядке уменьшения частоты следующие: лигирование, перегиб швом, пересечение/отрыв, частичное пересечение, сдавление и деваскуляризация [5].

В последнее время растет количество вмешательств в гинекологии и онкогинекологии, как простых, так и сложных, выполняющихся лапароскопическим доступом или комбинированным с использованием лапароскопии [15]. Эффективный гемостаз является одной из центральных проблем лапароскопической хирургии. Например, такие методы гемостаза, как прошивание и лигирование, которые традиционно используются в открытой хирургии, являются технически сложным и трудоемкими в лапароскопической хирургии. Кроме того, кровотечение может быть трудно контролировать лапароскопически [15]. Поэтому столь распространен в лапароскопической хирургии превентивный гемостаз с использованием различных хирургических энергий. Также внедрение в последние два десятилетия электрохирургии, по мнению ряда авторов, привнесло большой вклад в технику радикальной гистерэктомии и улучшило ее исходы [15,16]. Частота травмы мочеточников при лапароскопических операциях сходна с таковой при традиционных чревосечениях. Тревожная особенность лапароскопических операций состоит в том, что ранения мочеточника распознают интраоперационно менее чем в 7% случаев [17]. Согласно данным проспективного исследования FINHYST, в ходе которого были проанализированы осложнения 5279 гистерэктомий, выполненных в 2006 году в клиниках Финляндии, 9 из 10 повреждений мочеточника были диагностированы в послеоперационном периоде, что указывает на коагуляционный некроз мочеточника [10]. Внедрение различных хирургических энергий, в том числе в гинекологии и онкогинекологии, сделало коагуляционный некроз типичной разновидностью травмы мочеточника. Вследствие этого изменилась и клиническая картина заболевания. Если при неполном или полном пересечении мочеточника у больных с первых суток после операции отмечались боли в поясничной области и уретеропиелокаликоэктазия на стороне повреждения, лихорадка, обусловленные формированием мочевого затека, а в последующем — выделением мочи из влагалища, то в последние десятилетия изменение характера травмы способствовало и изменению клинической картины заболевания. По данным А.А. Попова и соавт. клинические проявления данного осложнения весьма разнообразны и отличаются от таковых при выполнении гистерэктомии открытым доступом [18]. Учитывая, что большинство хирургов не производят перитонизацию при лапароскопической гистерэктомии, это способствует свободному поступлению мочи через перфорационное отверстие в стенке мочеточника в брюшную полость без формирования мочевого затека, развитию мочеточниково-влагалищного свища или мочевого перитонита [19]. При этом не наблюдается нарушения пассажа мочи из почки [18].

Вопрос классификации мочеточниково-влагалищных свищей остается открытым. Д.В. Кан разделял мочеточниково-влагалищные свищи на полные и неполные [1]. N. Rajamaheswari и соавт. опубликовали данные ретроспективного анализа 17 пациенток с мочеточниково-влагалищными свищами, в котором обосновали целесообразность разделения мочеточниково-влагалищных свищей на высокие и низкие, ранние и поздние. Стентирование мочеточника было более эффективно у пациенток с низкими мочеточниково-влагалищными свищами, которые образовались в ранние сроки после перенесенного оперативного вмешательства [20].

Лечение мочеточниково-влагалищных свищей рекомендуется начинать с дренирования почки внутренним мочеточниковым стентом минимум в течение 6 недель (возможно ретроградное и антеградное перкутанное стентирование мочеточника). После удаления внутреннего мочеточникового стента необходимо контрольное обследование. При персистенции мочеточникововлагалищного свища или формировании стриктуры мочеточника рекомендуется выполнение уретероцистоанастомоза. Также уретероцистоанастомоз показан при невозможности стентирования мочеточника [21,22]. В настоящее время в доступной отечественной и зарубежной литературе нет рекомендаций дифференцированного подхода к лечению неполных и полных мочеточниково-влагалищных свищей и указаний на отличительные особенности выполнения уретероцистоанастомоза при разных типах свищей.

В настоящее время традиционно реконструктивные операции на мочеточнике (уретероцистоанастомоз, операция psoas-hitch, операция Боари, кишечная реконструкция мочеточника) выполняют абдоминальным доступом. Хирургическое вмешательство может быть выполнено в лапаротомном, лапароскопическом или робот-ассистированном варианте [11,22]. Влагалищный метод лечения мочеточниково-влагалищных свищей известен давно [23]. Из многочисленных способов зашивания мочеточникововлагалищных свищей, связанных с именами Simon, Parrin, Nicoladoni, Hadra, Shauta, Landau, Bandl, Winckel, Shede, Schatz, Gusserow, Freund, Bumm, Hofmeier, Treub, Mayo, Duhrssen, Mackenrodt, Leopold, Pfannenstiel и Sellheim, наибольшую популярность приобрели методы Mackenrodt и Shede [24]. Mackenrodt в 1894 г. при наличии одного мочеточникововлагалищного свища предложил вшивать в стенку мочевого пузыря не изолированный конец мочеточника, а свищевой ход, окруженный манжеткой соседней ткани [24,25]. В последующем Shede упростил эту операцию, предложив не высепаровывать мочеточник в виде манжетки, а сразу сшивать с мочевым пузырем [24,25]. А.Э. Мандельштам предложил сходную методику при двусторонних мочеточниково-влагалищных свищах. Операция заключается в выполнении овального разреза стенки влагалища окаймляющего свищи, вскрытии мочевого пузыря и перемещении всего пространства, где расположены свищевые ходы, внутрь мочевого пузыря [23,26]. Существенным недостатком этих операций по мнению Д.В. Кана является возможность образования еще и пузырно-влагалищного свища в случае несостоятельности анастомоза [1]. Но основной недостаток этих операций заключается в том, что мочеточниковый свищ не закрывают, а перемещают его из влагалища в мочевой пузырь. По мнению W. Stoеkel, результат после влагалищной операции при мочеточниково-влагалищных свищах никогда не создает уверенности в том, произошло действительно закрытие свищевого отверстия, или моча перестала выделяться вследствие наступившей атрофии почки [27].

Более физиологичной операцией при мочеточниково-влагалищных свищах является уретероцистоанастомоз [1]. Но мобилизация мочеточника из влагалищного доступа представляет значительные трудности [28]. А.В. Шатский об этом писал еще в 1906 г.: «Свищ может оказаться совершенно недоступным для операции через влагалище, потому что лежит слишком высоко и этим путем выделить мочеточник из рубцовой ткани совершенно невозможно. Это бывает при свищах, развившихся после обширных омертвений и окруженных плотным, неподвижным рубцом» [28,29]. В настоящее время показания к трансвагинальной реимплантации мочеточника в мочевой пузырь ограничены случаями травмы мочеточника во время влагалищной гистерэктомии, когда имеются благоприятные условия для идентификации мочеточника [28]. Для лечения мочеточниково-влагалищных свищей влагалищный доступ в настоящее время применяется крайне редко. С 50-х годов XX века по настоящее время в базе данных Pub Med было найдено 2 публикации посвященных использованию влагалищного доступа в лечении мочеточниково-влагалищных.

S.S. Chen и соавт. в 2007 г. опубликовали случай успешной трансвагинальной фистулопластики (высокий кольпоклейзис по Latzko) у 38-летней пациентки с мочеточниково-влагалищным свищом, возникшем после гистерэктомии, выполненной по поводу симптомной лейомиомы матки. Авторы вынужденно прибегли к влагалищному доступу в связи с неэффективностью стентирования мочеточника и наличием у пациентки в анамнезе нескольких оперативных вмешательств, выполненных абдоминальным доступом [29].

A.A. Boateng и соавт. в 2013 г. описали два случая успешного лечения мочеточниково-влагалищных свищей с использованием влагалищного доступа. Методика операции заключалась в следующем. После адекватной экспозиции влагалища свищ визуализировался во влагалищном своде. Выполняли U-образный разрез стенки влагалища, чтобы сформировать лоскут из стенки влагалища, включающий отверстие свища, как это описано для пузырно-влагалищных свищей. Чтобы избежать дальнейшего повреждения мочеточника, не предпринималось никаких попыток иссечь свищевой ход. Со стороны влагалища ушивали свищ и внутритазовую фасцию. В конце укрывали ранее выкроенным лоскутом из стенки влагалища швы на внутритазовой фасции, завершая трехслойную реконструкцию. A.A. Boateng и соавт. считают возможным использование влагалищного доступа в хирургии мочеточниково-влагалищных свищей в отдельных случаях при малом размере свища, доступности со стороны влагалища, наличии у пациентки сопутствующих заболеваний, увеличивающих риск абдоминального доступа [31]. Использование влагалищного доступа в реконструктивной тазовой хирургии хорошо зарекомендовало себя в связи с сокращением длительности пребывания пациентки в стационаре и снижением смертности по сравнению с абдоминальным доступом. Однако место влагалищного доступа в лечении мочеточникововлагалищных свищей не определено. Отдаленные результаты использования влагалищного доступа в лечении мочеточниково-влагалищных свищей не известны.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка Л., 42 лет обратилась в НИИ урологии с жалобами на непроизвольное выделение мочи из влагалища. Из анамнеза известно, что 26.11.2014 г. пациентке была выполнена радикальная нервосберегающая гистерэктомия с транспозицией яичников (тип III по Piver). Гистологическое заключение: инвазивный плоскоклеточный рак шейки матки с изъязвлением и ороговением; рост по цервикальному каналу на протяжении 3 см; инвазия в стенку на 1,3 см при толщине стенки 1,5 см; кардинальные связки без особенностей; культя влагалища без опухолевого роста; в 5 из 10 лимфатических узлов клетчатки справа метастазы; в парааортальных лимфоузлах метастазов не обнаружено. В январе и феврале 2015 г. больной выполнено стентирование обоих мочеточников в связи с развитием острого обструктивного пиелонефрита. С 2.03.2015 г. по 20.03.2015 г. больной проведена сочетанная лучевая терапия (ДЛТ — СОД 26 Гр, внутриполостная ЛТ — СОД 12 Гр). С июля 2015 г. больная стала отмечать непроизвольное выделение мочи из влагалища. В октябре 2015 г. пациентка обратилась в нашу клинику, при обследовании был обнаружен неполный мочеточникововлагалищный свищ слева на высоте 3 см от устья мочеточника (рис. 1, 2). 16.03.2016 г. больной была выполнена нижнесрединная лапарото-мия, уретероцистоанастомоз слева, трансвезикальное ушивание устья левого мочеточника. С апреля 2016 г. пациентка повторно стала отмечать непроизвольное выделение мочи из влагалища. Пациентке было выполнено комплексное обследование (цистоскопия, ретроградная уретеропиелография, фистулография), при котором обнаружена реканализация устья левого мочеточника и персистенция мочеточниково-влагалищного свища слева вследствие рефлюкса мочи из мочевого пузыря через устье в культю левого мочеточника. Учитывая доступность свищевого хода со стороны влагалища, нормальное состояние артифициального устья левого мочеточника, в качестве хирургического доступа был выбран влагалищный. 27.07.2016 г. больной была выполнена трансвагинальная фистулопластика, резекция культи левого мочеточника со свищом. Приводим описание хода операции. После выполнения разреза, окаймляющего свищ, произведена мобилизация свищевого хода, культи левого мочеточника, стенки мочевого пузыря и влагалища. При этом обнаружено, что культя левого мочеточника длиной до 6 см, руб-цово изменена. Проксимальный конец культи левого мочеточника фиксирован плотными рубцами к левой боковой стенке таза в проекции запирательной ямки. Произведена резекция У культи левого мочеточника со свищом. Проксимальный конец культи прошит и перевязан. Культя левого мочеточника отсечена от мочевого пузыря на уровне стенки мочевого пузыря. Дефект стенки мочевого пузыря размером 5 мм ушит в поперечном направлении отдельными швами в 2 ряда. Паравагинальные ткани ушиты в продольном направлении. Стенка влагалища ушита отдельными швами. Послеоперационный период протекал без особенностей. Уретральный катетер Foley удален на 14-е сутки послеоперационного периода. В течение 3 месяцев наблюдения за пациенткой рецидива свища не отмечено.

Рис. 1. Неполный мочеточниково-влагалищный свищ слева на высоте 3 см от устья мочеточника

Рис. 2. Фистулография ретроградная уретеропиелография слева через артериальное устье

ОБСУЖДЕНИЕ

Приводя описание данного клинического наблюдения, мы хотели вынести на обсуждение два вопроса: необходимости разработки классификации мочеточниково-влагалищных свищей и дифференцированных лечебных подходов и определения места влагалищного доступа в хирургии мочеточниково-влагалищных свищей. Во-первых, персистенция неполного мочеточниково-влагалищного свища за счет рефлюкса мочи из мочевого пузыря заставляет задуматься о разработке классификации мочеточниково-влагалищных свищей и дифференцированном подходе к лечению полных и неполных мочеточниково-влагалищных свищей. Главная причина этой дискуссии — неконкретность изначального понятия, допускающая произвольное изменение границ обсуждаемой клинической проблемы. Вот почему начинать обсуждение проблем лечения мочеточниково-влагалищных свищей приходится с уточнения классификации и ее стандартизации. И.А. Ерюхин и С.А. Шляпников считают, что клиническая классификация должна быть краткой, удобной в использовании и ориентированной на решение вполне конкретной клинической задачи: обеспечение дифференцированного подхода к лечебно-диагностической тактике. Пусть не идеальная, но согласованная и общепринятая классификация всегда имеет преимущество перед прочими, не получившими широкого признания классификационными вариантами [32]. Выполняя уретероцистоанастомоз или операцию Боари, необходимо помнить, что выделение травмированного мочеточника по словам Д.В. Кана имеет свои естественные пределы, поскольку ближайший к свищу отрезок настолько изменен, что анастомозирование его с мочевым пузырем не обеспечит нормальной функции соустья, а нарушенная васкуляризация может привести к образованию стриктуры анастомоза [1]. Учитывая это положение, мочеточник отсекают над инфильтратом и выполняют реимплантацию в мочевой пузырь. При этом разобщение мочеточниково-влагалищного свища как такового не происходит. Если мочеточниково-влагалищный свищ полный, то это не имеет практического значения, а если неполный, то возможна персистенция свища за счет рефлюкса в культю мочеточника и тогда уретероцистоанастомоз перестает быть «операцией выбора» и «золотым стандартом». В качестве профилактики возникновения такой ситуации, в качестве обязательного этапа при выполнении интравезикального уретероцистоанастомоза при неполных мочеточниково-влагалищных свищах, возможно следует выполнять трансвезикальную резекцию мочеточникового устья и интрамутального отдела пораженного мочеточника.

Таким образом, практическая деятельность говорит о необходимости стандартизации классификации мочеточниково-влагалищных свищей и разработки на этой основе рекомендаций по тактике лечения. Дополнительным доводом являются публикации, в которых на основании серии наблюдений обосновывается необходимость выделения новых классификационных категорий («высокие» и «низкие», «ранние» и «поздние») мочеточниково-влагалищных свищей [20].

В настоящее время мочеточниково-влагалищные свищи, формирующиеся после радикальной гистерэктомии, лучевой терапии, операций по поводу инфильтративного эндометриоза, сопровождаются выраженным перифокальным рубцово-спаечным процессом. Протяженный уретеролизис, электрохирургическая травма мочеточника, использование лучевой терапии приводит к значительным нарушениям кровообращения в стенке мочеточника. Использование абдоминального доступа позволяет отсечь мочеточник над инфильтратом, выделить неизмененный мочеточник и часто интраоперационно заставляет определять вид реконструкции тазового отдела мочеточника (уретероцистоанастомоз, операция psoashitch или операция Боари). С учетом изменившегося характера травмы мочеточников в XXI веке, выполнить данные этапы операции влагалищным доступом на глубине узкого операционного поля с достоверной эффективностью крайне затруднительно. В связи с этим, рассуждая о месте влагалищного доступа в хирургии мочеточниково-влагалищных свищей, мы полностью поддерживает слова К. К. Гейна, который еще в 1906 г. писал: «Нам кажется сомнительным, можно ли вообще говорить о влагалищных методах оперирования свищей мочеточника, так как мы имеем дело с оперативными попытками, лишенными типичного характера».

Публикуя данный клинический случай, мы хотели призвать не к тиражированию данной методики, а продемонстрировать методику операции и тактику ведения пациентки, которые помогли выйти из сложной клинической ситуации.

Все пациентки с генитальными свищами, включая и мочеточниково-влагалищными, являются уникальными с клинической точки зрения. Эта область тазовой хирургии требует разумного сочетания стандартизации и персонификации в вопросах хирургического лечения, не должно быть как стандартного «клише», так и увеличения «уникальных» методик операций. Сложившаяся ситуация диктует необходимость разработки и внедрения клинических рекомендаций по лечению больных с мочеточниково-влагалищными свищами на основе доказательной медицины. Клинические рекомендации должны помогать делать выбор в пользу наиболее эффективных и безопасных методов лечения, должны являться для врачей поддержкой в принятии решений в различных клинических ситуациях. Следование клиническим рекомендациям позволяет оказывать пациентам идентичный объем медицинской помощи, вне зависимости от того, где и кем они лечатся [33].

ЛИТЕРАТУРА

1. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Медицина, 1986. 488 с.

2. Mattingly RF, Borkowf HI. Acute operative injury to the lower urinary tract. Clin Obstet Gynaecol 1978; 5(1):123-49.

3. Gorchev G, Kornovski IA. Anatomical and surgical meaning of the ureters during the performance of radical hysterectomy. Akush Ginekol 2006;45:28-32

4. Symmonds RE. Ureteral injuries associated with gynecologic surgery: prevention and management. Clin Obstet Gynecol 1976; 19(3): 623-44.

5. Kiran A, Hilton P, Cromwel DA. The risk of ureteric injury associated with hysterectomy: a 10-year retrospective cohort study. BJOG 2016; 123(7):1184-91. doi: 10.1111/147-0528.13576

6. Hwang JH, Lim MC, Joung JY, Seo SS, Kang S, Seo HK, Chung J, Park SY. Uro-logic complications of laparoscopic radical hysterectomy and lymphadenectomy. Int Urogynecol J 2012; 23(11):1605-11. doi: 10.1007/s00192-012-1767-2

7. Likic IS, Kadija S, Ladjevic NG, Stefanovic A, Jeremic K, Petkovic S, Dzamic Z. Analysis of urologic complications after radical hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(6):644.e1-3. doi: 10.1016/j.ajog2008.06.034

8. Torres-Lobaton A, Rueda-Mesias M, Roman-Bassaure E, Guadaluperojo-Her-rera, Barra-Martinez R. Complications of radical hysterectomy during management of stage Ib and Ila cervix uteri cancer. Experience with 145 patients. Ginecol Obstet Mex 1996; 64:265-71.

9. Hatch KD, Parham G, Shingleton HM, Orr JW Jr, Austin JM Jr. Ureteral strictures and fistulae following radical hysterectomy. Gynecol Oncol 1984 ; 19(1):17-23.

10. Brummer TH, Jalkanen J, Fraser J, Heikkinen AM, Kauko M, Makinen J, Seppala T, Sjoberg J, Tomas E, Harkki P. FINHYST, a prospective study of 5279 hysterectomies: complications and their risk factors. Hum Reprod 2011; 26(7): 1741-51. doi: 10.1093/humrep/der116

11. Ginsberg D. (2008) Ureterovaginal fistula. In: Raz S, Rodriguez LV (ed) Female Urology, 3rd ed. W. B.Saunders, Philadelphia, Pa., p.821-24.

12. Meirow D, Moriel EZ, Zilberman M, Farkas A. Evaluation and treatment of iatrogenic ureteral injuries during obstetric and gynecologic operations for non-malignant conditions. J Am Coll Surg 1994; 178(2):144-8.

13. Hosseini SY, Roshan YM, Safarinejad MR. Ureterovaginal fistula after vaginal delivery. J Urol 1998; 160 (3 Pt 1):829.

14. Goodwin WE, Scardino PT. Vesicovaginal and ureterovaginal fistulas: a summary of 25 years of experience. J Urol 1980; 123(3):370-4.

15. Fagotti A, Vizzielli G, Fanfani F, Gallotta V, Rossitto C, Costantini B, Gueli-Alletti S, Avenia N, Iodice R, Scambia G. Randomized study comparing use of THUNDERBEAT technology vs standardelectrosurgery during laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for gynecologic cancer. J Minim Invasive Gynecol 2014; 21(3):447-53. doi: 10.1016/j/jmig 2013.12.001

16. Kimio Ushijima, Shuji Takemoto, Kouichiro Kawano, Shin Nishio, At-sumu Terada, Naotake Tsuda, Gonosuke Sonoda, Syun-ichiro Ota, Toshi-haru Kamura. Controversies surrounding type III radical abdominal hysterectomy and its procedure using new instruments. Korean J Obstet Gynecol 2012; 55 (4):225-229.

17. Федоров И.В., Дубровин В.Н. Урологические осложнения лапароскопической хирургии: учебное пособие. Казанский гос. мед. академия. Казань, 2010. 24 с.

18. Попов А.А., Шагинян Г.Г., Мананникова Т.Н., Мачанските О.В., Рамазанов М.Р. Урогенитальные осложнения при лапароскопической гистерэктомии. Материалы сборника «Актуальные проблемы акушерства и гинекологии и перспективы их решения в Московской области». — М.: МЕДпресс-информ, 2003. С. 203-207

19. Selli C1, Turri FM, Gabellieri C, Manassero F, De Maria M, Mogorovich A. Delayed-onset ureteral lesions due to thermal energy: An emerging condition. Arch Ital Urol Androl 2014; 86(2):152-3. doi: 10.4081/ aiua.2014.2.152. doi: 10.408/j/aiua 2014.2.152

20. Rajamaheswari N, Chhikara AB, Seethalakshmi K. Management of ureterovaginal fistulae: an audit. Int Urogynecol J 2013; 24(6):959-62. doi: 10.1007/500192-012-1959-9 

21. Ridder D, Abrams P, Vries C, et al. Fistula. In: Abrams P, Cardozo L. Khouy S, Wein A, eds: Incontinence, 5th ed. 2013. Committee 4, 1527-1580.

22. Lucas MG , Bedretdinova D., Bosch JLHR, Burkhard F, Cruz F, Nambiar AK, Nilsson CG, de Ridder DJMK, Tubaro A, Pickard RS. Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology 2014. 126 p. Available from: https://uroweb.org/wp-content/uploads/20-Urinary-Incontinence_LR.pdf

23. Атабеков Д.Н. Очерки по урогинекологии. М.: Медгиз, 1963. 144 с.

24. Липман В. Курс гинекологических операций. Л.: Практическая медицина, 1929. 495 с.

25. Мажбиц А.М. Оперативная урогинекология. Л.: Медицина, 1964. с. 416

26. Мандельштам А. Э. О влагалищном методе зашивания мочеточникововлагалищных свищей. Акушерство и гинекология, 1956;(4):58 — 60.

27. Stoekel W. Gynakologische Urologie. Munchen, 1938.

28. Кан Д.В. Восстановительная хирургия мочеточника. М.: Медицина, 1973. 199 с.

29. Шатский А.В. К казуистике мочеточниковых свищей и их лечение. Акушерство и женские болезни, 1906; 20(7):670 — 687.

30. Chen SS, Yang SH, Yang JM, Huang WC. Transvaginal repair of ureterovaginal fistula by Latzko technique. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18(11):1381-3.

31. Boateng AA, Eltahawy EA, Mahdy A. Vaginal repair of ureterovaginal fistula may be suitable forselected cases. Int Urogynecol J 2013; 24(6):921-4.

32. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости [под ред. Савельева В.С.].М.; «Триада-Х».2004.640 с. doi:10.1007/500192-013-2070-4

33. Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., Бороздина О.А., Николаева Н.А. Стандартизация в здравоохранении. Преодоление противоречий законодательства, практики, идей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 208 с.

Прикрепленный файл	Размер
Скачать статью	353.93 кб

Ключевые слова: мочеточниково-влагалищный свищ, влагалищный доступ, классификация

Мочеполовые свищи

Оглавление

1. Классификация мочеполовых свищей
2. Диагностика
3. Лечение больных с мочеполовыми свищами
4. Лечение мочеточниково-влагалищных свищей
5. Уретровлагалищные свищи
6. Профилактика мочеполовых свищей

Мочеполовые свищи это наличие сообщения между органами мочевой и половой систем. Пузырно-влагалищный свищ соответственно может быть определен как свободное сообщение между мочевым пузырем и влагалищем с дефектом стенок обоих органов. Мочеточниково-влагалищный свищ — сообщение между дистальным отделом мочеточника и влагалищем.

Пузырно-влагалищные и мочеточниково-влагалищные свищи, пожалуй, наиболее серьезные урологические осложнения гинекологических операций. В развивающихся странах (страны Африки и Юго-Восточной Азии) более часто встречаются акушерские свищи. По данным клиники Мейо среди более 300 операций по поводу мочеполовых свищей выполненных в середине 90-х годов прошлого столетия, 82 % фистул были связаны с выполненными ранее гинекологическими операциями, 8 % — с акушерскими вмешательствами, 6% — с лучевой терапией, 4 % — с травмами и ранениями.

Частота формирования мочеполовых свищей после гинекологических операций составляет 0,05-1,0 % (Dowling et. al., 1986, Schwatrz 1992, Andersen et. al., 1993). Большинство случаев развития мочеполовых свищей связано с радикальной экстирпацией матки. По данным (Baltzer et. al., 1980) частота пузырно-влагалищных и мочеточниково-влагалищных свищей после проведения 1092 экстирпаций матки по Вертгейму составила 0,3% и 1,4% соответственно.

Классификация мочеполовых свищей

I. По происхождению:

• акушерские;
• гинекологические.

II. По патогенетическому принципу:

• Травматические;
• Трофические;
• Онкологические.

III. По локализации:

1. Пузырные:

• пузырно-влагалищные;
• пузырно-маточные;
• пузырно-придатковые.

2. Мочеточниковые:

• мочеточниково-влагалищные;
• мочеточниково-маточные.

3. Уретральные: уретровлагалищные.

4. Комбинированные.

5. Сложные.

Клиника

Классическим проявлением нарушения целостности стенок мочевого пузыря и влагалища является непроизвольное выделение мочи из влагалища. Острое начало недержания мочи, возникшее сразу после «трудной» гистерэктомии должно настораживать в плане вероятного образования свища. У некоторых больных первым признаком пузырно-влагалищных свищей является появление крови в моче (гематурия).

У большинства больных наблюдается тотальное недержание мочи (лежа и стоя). Однако у части пациенток недержание мочи усиливается в положении стоя или во время какой-либо физической активности. Это может вводить врача в определенное заблуждение относительно наличия у таких больных стрессового недержания мочи. Формирующийся пузырно-влагалищный свищ не сопровождается какими-либо общими симптомами. В более позднем периоде больные могут жаловаться на боли в области мочевого пузыря и влагалища. У больных с мочеточниково-влагалищными свищами наряду с недержанием мочи могут отмечаться подъёмы температуры, боли в области почки на стороне фистулы, расстройства желудочно-кишечного тракта. Симптомы воспаления связаны с обструкцией мочеточника и пионефрозом, а также с наличием мочевого затека в зоны дефекта мочеточника.

Около 15% мочеполовых свищей не имеют клинических проявлений в первые 30 дней. Более того, в ряде случаев появление недержания мочи, связанное с мочеполовыми свищами может не проявляться несколько месяцев. Обычно это относится к постлучевым свищам. Для хирургических (не лучевых) свищей характерная потеря мочи может постепенно нарастать от нескольких прокладок в день до тотального недержания мочи (даже в положении лежа). Дизурия появляется при присоединении инфекции мочевых путей и образовании лигатурных камней в мочевом пузыре.

Диагностика

Влагалищное исследование

После констатации факта непроизвольной потери мочи на основании жалоб больной и тщательной оценки анамнеза выполняется влагалищное исследование.

Рисунок 4. 

                                                   

При осмотре в зеркалах отмечается достаточно быстрое заполнение полости влагалища свободной жидкостью (мочой). В сомнительных случаях нужно помнить о возможности биохимического исследования влагалищного транссудата. Определяется уровень креатинина, полученной из влагалища жидкости и сравнивается с уровнем сывороточного креатинина. Если уровень креатинина во влагалищной жидкости значительно превышает сывороточный, это подтверждает наличие мочеполового свища и жидкость является мочой. Влагалищное исследование позволяет оценить размеры и локализацию свища, подвижность передней стенки влагалища, степень перифокального отека и воспаления слизистой влагалища. При свищах больших размеров диагностика не представляет затруднений на основании «осмотра в зеркалах». При свищах небольшого диаметра и незначительном подтекании мочи показано проведение «красящей» пробы. В мочевой пузырь вводят 200 мл физиологического раствора с добавлением одной ампулы — 5 мл 0,4% индигокармина. Влагалище по всей длине рыхло тампонируют, пациентку просят походить в течение 10-15 минут. Если окрашивается самый нижний тампон, то наиболее вероятный диагноз — стрессовое недержание мочи. Окрашивание верхних тампонов предполагает наличие пузырно-влагалищного свища. Если имеется мочеточниково-влагалищный свищ, то промокает, но не окрашивается внутренний тампон.

Рисунок 5.

                    

 

На рисунке 5. представлена проба с индигокармином и тампонированием влагалища.

Лабораторные исследования

Сопутствующая инфекция мочевых путей выявляется при микроскопии осадка мочи и посеве. Для оценки суммарной функции почек показано биохимическое исследование крови с определением уровня мочевины, креатинина, электролитов.

Внутривенная урография

Рентгенологическое исследование позволяет выявить обструкцию мочеточников и мочеточниково-влагалищные свищи. При комбинированных пузырно-мочеточниково-влагалищных свищах определяется «стаз» контраста в расширенном мочеточнике, гидронефроз или экстравазация контрастного препарата в области дистального отдела мочеточника.

Цистография

При наличии пузырно-влагалищного свища определяется «вытекание» контрастного препарата через свищ за пределы мочевого пузыря при его ретроградном заполнении.

Рисунок 6.

                 

 

Рисунок 6. цистограмма — экстравазация контрастного раствора из мочевого пузыря во влагалище через пузырно-влагалищный свищ.

Не менее ценным методом обследования является контрастная вагинография (Кан Д.В., Годунов Б.Н. 1988). Во влагалище вводится катетер Фолея с большим объёмом баллона (ранее применялся обтуратор Годунова Б.Н.). Больной придают положение Тренделенбурга, вводя по катетеру 150-200 мл контрастного вещества, которое проникает через свищ в мочевой пузырь. Ретроградное заполнение мочеточника и полостной системы почки при вагинографии указывает на наличие мочеточниково-влагалищного свища

Цистоскопия

Цистоскопия позволяет определить расположение и количество свищей, их отношение к устьям мочеточников и треугольнику Льето, состояние тканей в окружности фистулы. Большинство пузырно-влагалищных свищей связанных с гистерэктомией локализуются сразу за межмочеточниковой складкой. Проводить цистоскопию нужно с предварительным тампонированием влагалища для предупреждения вытекания мочи. Отверстие свища представляется в виде кратерообразного втяжения с наличием складчатости. При свищах больших размеров во время цистоскопии виден тампон, введенный во влагалище.

Рисунок 7.

                

 

На рисунке 7. стрелкой указано свищевое отверстие.

Желательно выполнять цистоскопию у больных с мочеполовыми свищами под внутривенной анестезией.

Ретроградная уретеропиелография

Ретроградная уретеропиелография является наиболее точным методом выявления мочеточниково-влагалищных свищей. Ретроградная уретеропиелографию необходимо делать тогда, когда результаты внутривенной урографии сомнительны или локализация свища остается не определенной. В ряде случаев ретроградная уретеропиелография выполняется с обеих сторон для исключения двустороннего повреждения мочеточников.

Рисунок 8.

                 

 

На рисунке 8. представлена ретроградная уретеропиелография. Стрелкой указана область повреждения правого мочеточника.

Запись на приём

Запишитесь на прием к гинекологу по телефону
8(812)952-99-95 или заполнив форму online — администратор свяжется с Вами для подтверждения записи

Центр «Уроклиник» гарантирует полную конфиденциальность

Лечение больных с мочеполовыми свищами

Консервативная терапия

Консервативные методы лечения пузырно-влагалищных свищей применяются при «точечных» до 3 мм в диаметре свищах. В мочевой пузырь устанавливается постоянный уретральный катетер Фолея № 12-14. Больным назначается строгий постельный режим. Во влагалище вводятся тампоны с синтомициновой эмульсией. Продолжительность консервативного лечения составляет 6-8 недель, однако только в редких случаях свищи закрываются самостоятельно. По мнению Кана Д.В. (1986), если в течение 10-12 суток не отмечается тенденции к заживлению свища, от консервативной терапии следует отказаться. В этих случаях уретральный катетер нужно удалить для того, чтобы добиться стихания признаков воспаления вокруг свищевого хода. В течение последующего периода рекомендуется подкисление мочи, а не антибактериальная профилактика, поскольку длительная антибактериальная терапия не предотвращает инфекцию мочевых путей, а только приводит к формированию устойчивых форм микроорганизмов. Назначение в этот период эстрогенотерапии (местно или per os) способствует тому, что ткани влагалища становятся более «мягкими и податливыми» что является необходимым условием для успешного хирургического лечения свищей. Гормональная терапия обязательна у женщин с атрофическим вагинитом и у больных в постменопаузе. Для лечения дерматита, связанного с постоянным выделением мочи, рекомендуются ванночки с перманганатом калия и цинковая паста. Необходимо удалить видимый шовный материал и лигатурные камни из области свища. При свищах, образовавшихся после лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований, для исключения рецидива выполняется биопсия и гистологическое исследование краев свища.

Определение сроков хирургического закрытия свища.

Залог успешного закрытия свища — отсутствие воспаления тканей в окружности свища, когда демаркация некротических тканей и рубцевание завершены либо не начинались. Поэтому «хирургические» (не лучевые) повреждения мочевой системы могут быть корригированы сразу, при условии их выявления в течение 48-72 часов. Если свищ выявлен в более поздние сроки, необходимо выдержать временной интервал достаточный для того, чтобы признаки перифокального воспаления и отека прошли. Перед реконструктивной операцией свищ должен быть хорошо эпителизированным, стенка влагалища должна быть мягкой и податливой. У больных с рецидивными свищами, перенесших тазовую флегмону (осложнение мочевого затека) и у больных с постлучевыми свищами фистулопластика выполняется не ранее 6-8 месяцев после образования свища.

Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей

Для успешного хирургического закрытия свища обязательно соблюдение основных правил. Принципы рациональной фистулопластики впервые сформулированы Sims J. (1952) и остаются справедливыми в современной реконструктивной хирургии мочеполовых свищей.

• Иссечение всей рубцово-измененной ткани
• «Расщепление» тканей в зоне фистулы на доступном протяжении, чтобы можно было бы без натяжения сопоставить края раны.
• Закрытие дефектов мочевого пузыря и влагалища швами в различных направлениях

Хирургический доступ для закрытия пузырно-влагалищного свища может быть осуществлен через влагалище, мочевой пузырь, брюшную полость или комбинированным методом. В настоящее время абдоминальный доступ всегда сопровождается вскрытием мочевого пузыря, поэтому в принципе можно говорить о двух доступах — влагалищном и абдоминальном или об их сочетании.

Подавляющее большинство пузырно-влагалищных свищей, в том числе и высоко расположенных, открывающихся в культе влагалища может быть устранено при влагалищном доступе. Влагалищный метод обеспечивает широкую мобилизацию краев свища без нанесения дополнительной травмы мочевому пузырю. Доступ через влагалище проще и безопаснее для пациентки, однако, каждый хирург, специализирующийся в области реконструктивной хирургии нижних мочевых путей должен владеть обоими доступами. Показаниями для абдоминального доступа закрытия пузырно-влагалищных свищей являются: (1) свищи большого диаметра, (2) свищи, непосредственно граничащие с устьями мочеточников, (3) высоко расположенный свищ в суженном влагалище, (4) комбинированные пузырно-мочеточниково-влагалищные свищи.

Комбинированный влагалищно-абдоминальный доступ применяется у пациенток с выраженными рубцовыми изменениями тканей, фиксированным свищом к симфизу или лонным костям, а также больных с постлучевыми свищами.

Основным правилом реконструктивной хирургии мочеполовых свищей является то, что первая операция имеет наилучшие шансы на эффективное закрытие свища. До операции необходимо получить информированное согласие пациентки, в котором обсуждаются ход и возможные осложнения хирургического лечения (повреждение мочеточников, прямой кишки, кровотечение во время операции, инфекционные осложнения, рецидив свища и вероятность того, что устранение свища окажется невозможным).

Техника операций по поводу пузырно-влагалищных свищей

Влагалищный доступ

Пациентка находится в положении для камнесечения. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея. На этом этапе операции принимается решение и при необходимости выполняется троакарная цистостомия и катетеризация устьев мочеточников. Во влагалище вводится заднее зеркало и устанавливается самоудерживающий ретрактор.

На приведенном ниже рисунке представлен этап влагалищной фистулопластики (в мочевой пузырь установлен катетер Фолея, в правый мочеточник введен мочеточниковый катетер).

Рисунок 9.

                  

 

После того, как свищевое отверстие четко идентифицировано слизистая влагалища прошивается 3-4 швами в окружности свища для необходимой тракции. С этой целью можно использовать также катетер Фолея (8-12) введенный в свищ со стороны влагалища с раздутым баллоном.

Рисунок 10.

                   

 

Рисунок 10. Края свища прошиты 3 швами, обеспечивающими необходимые «подтягивание» и мобилизацию

Окаймляющим или другой формы разрезом иссекается свищ. Посредством острой и тупой диссекции передняя стенка влагалища отделяется от подлежащей фасции. Дефект мочевого пузыря закрывается абсорбируемым материалом (викрил 3/0) в вертикальном направлении. Пубоцервикальная фасция ушивается викрилом 3/0 в горизонтальном направлении. Избыток слизистой влагалища иссекается, и рана слизистой ушивается абсорбируемым материалом (викрил 2/0) без пересечения линии предыдущих швов. Во влагалище вводится тампон с бетадином.

Рисунок 11

                   

 

Рисунок 11. Окончательный вид после ушивания слизистой влагалища.

При свищах больших размеров или когда имеются сомнения в отношении излишнего натяжения тканей при ушивании свища, может использоваться методика Martius. При этом из большой половой губы берется лоскут из жира и пучков бульбокавернозной мышцы на ножке с сохранением кровоснабжения за счет верхней срамной артерии. Формируется широкий туннель под слизистой влагалища между большой половой губой и зоной свища. Лоскут на ножке проводится в этом туннеле и фиксируется к краям фистулы. Слизистая влагалища ушивается над жировым лоскутом.

Рисунок 12.

                    

                                                  

Чрезбрюшинный доступ

Пациентка укладывается в модифицированную литотомическую позицию. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея. Брюшная полость вскрывается нижнесрединным разрезом. При оментопластике (подведении сальника на питающей ножке к области свища) разрез передней брюшной стенки продолжается кверху или выполняется отдельный разрез.

Рисунок 13.

                         

 

Рисунок 13. Схема операции закрытия пузырно-влагалищного свища абдоминальным доступом.

Обнажается пространство Дугласа. Мочевой пузырь мобилизуется и рассекается, начиная от дна по задней стенке на две половины. Идентифицируются устья мочеточников и свищевое отверстие. Устья мочеточников катетеризируются для предупреждения их повреждения.

Свищ иссекается, после чего становится возможным разделение стенок влагалища и мочевого пузыря. Лоскут сальника на питающей ножке подводится в малый таз без натяжения, дистальнее области свища. Влагалище ушивается абсорбируемыми швами (викрил 2/0). Мочевой пузырь ушивается 2-3 рядным швом с оставлением эпицистостомы. В отлогие места брюшной полости устанавливаются дренажные трубки для закрытой системы аспирации.

Рисунок 14

                         

                                        

 

 

 

                     

На рисунке 14. представлены этапы операции закрытия пузырно-влагалищного свища абдоминальным доступом.

Ведение больных в послеоперационном периоде

Внутривенное введение антибиотиков продолжается до тех пор, пока пациентка не сможет перейти на пероральный прием. Для уменьшения императивных позывов к мочеиспусканию назначаются антимускариновые препараты (детрузитол, спазмекс, дриптан). Дренажи из полости таза удаляются, когда объём отделяемого станет минимальным.

На 10-14 день выполняется цистограмма. При отсутствие экстравазации контрастного раствора эпицистостома удаляется. Уретральный катетер Фолея оставляется еще на 3-4 дня для заживления цистостомической раны. При наличие затеков контраста эпицистостома оставляется еще на 2 недели и цистограммы вновь повторяются.

Осложнения

Возможными осложнениями реконструктивной хирургии больших пузырно-влагалищных свищей является развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса и de novo детрузорной нестабильности. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе и гиперактивности мочевого пузыря требуется назначение антимускариновых препаратов.

При фистулопластике больших свищей расположенных близко от устьев мочеточников существует опасность развития обструктивного уретерогидронефроза. В таких ситуациях целесообразно одновременно выполнить закрытие свища и реимплантацию мочеточника.

Наиболее неприятным осложнением является рецидив свища. Если данное осложнение произошло, то после определенного периода ожидания выполняется фистулопластика с использованием лоскута из жировой ткани половой губы (операция Мартиуса), лоскута из m. Gracilis.

Результаты и прогноз.

Частота успешного закрытия пузырно-влагалищных свищей достигает 90%. Оперирующему свищи хирургу всегда надо отдавать себе отчет в том, что повторная операция более обширная и трудная чем первая. Иногда лучше изменить первоначальный план операции и выполнить фистулопластику с дополнительным укреплением тканей в области свища за счет сальника, жирового лоскута по Мартиусу или использованием m. gracilis.

Частота успешных результатов при пластике постлучевых свищей не столь оптимистична и не достигает 85%.

Пузырно-маточные свищи

Формирование свищей между мочевым пузырем и маткой связано, как правило, с акушерской травмой (ранение мочевого пузыря во время кесарева сечения). Повреждение мочевого пузыря, замеченное своевременно и ушитое во время кесарева сечения заживает без каких либо последствий.

Основным симптомом пузырно-маточного свища может быть не подтекание мочи, а появление гематурии во время менструации (симптом Юссифа). Наличие сообщения между мочевым пузырем и маткой лучше всего выявляется при гистерографии.

Принципы хирургического лечения пузырно-маточных свищей аналогичны закрытию пузырно-влагалищных свищей. Оба органа тщательно выделяют и оба отверстия ушивают с подведением лоскута сальника на питающей ножке. Иногда при больших дефектах в матке её целесообразней удалить.

Лечение мочеточниково-влагалищных свищей

Консервативное лечение мочеточниково-влагалищных свищей мало эффективно. Как правило, при длительном существовании таких фистул стенозируется просвет мочеточника, развивается уретерогидронефроз, прогрессивно снижается функция соответствующей почки вплоть до её полной потери. Прекращение выделения мочи из влагалища у больной с мочеточниково-влагалищным свищем может быть связано с утратой функции почки.

К консервативным методам лечения относится установка мочеточникового стента. Для рассасывания и размягчения рубцовой ткани в области повреждения мочеточника используются экстракт алоэ, лидаза, кортикостероиды. При невозможности ретроградного введения стента производится чрескожная пункционная нефростомия и при наличии мочевого затека его дренирование.

К реконструктивным операциям при мочеточниково-влагалищных свищах относятся: уретероцистонеоанастомоз, операция Боари, элонгация мочевого пузыря с фиксацией к поясничной мышце и кишечная пластика.

Уретероцистоанастомоз показан при свищах предпузырного отдела мочеточника. Мочеточник пересекается поперечно в пределах здоровых тканей. Необходимо бережно относиться к мочеточнику, проксимальный конец не следует брать зажимами и «скелетировать» во избежание трофических нарушений, рецидива свища и стенозирования области анастомоза. Пересадку мочеточника осуществляют, используя одну из антирефлюксных методик, чаще всего туннельный метод.

Рисунок 15.

 

 

 

  

На рисунке 15 представлены этапы операции уретероцистоанастомоза.

Когда повреждение распространяется на весь тазовый отдел мочеточника, выполняются операция Боари или элонгация мочевого пузыря с фиксацией к поясничной мышце. Последняя операция в настоящее время рассматривается как более физиологичная и применяется значительно чаще, чем классический вариант операции Боари.

Рисунок 16.

 

Если мочеточниково-влагалищные свищи сопровождаются обширными разрушениями мочеточника или в результате воспалительных и лучевых поражений резко уменьшена емкость мочевого пузыря восстановление пассажа мочи, возможно, только с помощью изолированного сегмента кишки, т.е. кишечной пластики мочеточника.

Уретровлагалищные свищи

Уретровлагалищные свищи возникают в результате ранений мочеиспускательного канала при родоразрешающих и гинекологических операциях и иногда при тяжелой травме с переломом костей таза. В большинстве случаев эти свищи являются осложнением передней кольпорафии, удаления кист влагалища, расположенных в передней части свода, парауретральных кист или дивертикулов уретры, локализующихся в области внутреннего сфинктера. В редких случаях абсцессы парауретральных желез и больших желез преддверия влагалища, актиномикоз мочеиспускательного канала также могут привести к образованию уретральных свищей. Достаточно новым причинным фактором образования уретральных свищей является возможность эрозии уретры синтетическими сетчатыми имплантатами, которые в настоящее время широко применяются в хирургическом лечении стрессового недержания мочи.

Симптоматика зависит от размера и локализации фистул. Когда свищ располагается в дистальном отделе уретры, больные удерживают мочу, но при мочеиспускании она выделяется через свищевое отверстие. Поскольку у таких пациенток отсутствует недержание мочи, большинство из них не нуждается в хирургическом лечении. Если фистула локализуется в среднем и проксимальном отделе уретры, моча непроизвольно выделяется как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больной.

При хирургическом лечении тяжелых повреждений уретры необходимо решить две принципиальные проблемы:

• Закрытие дефекта с восстановлением «уретральной трубки» (формирование неоуретры)
• Восстановление удержания мочи.

Рисунок 17.

 

На рисунке 17. представлен уретровлагалищный свищ (конец бужа, выходящий из свища уретры указан стрелкой).

Пластика уретральных свищей представляет определенные трудности, поскольку всегда имеется дефицит тканей. Самопроизвольно они закрываются очень редко. Выбор способа коррекции уретровлагалищных свищей зависит от опыта и предпочтения хирурга. При большинстве старых способов фистулопластики неоуретра формируется из лоскута влагалища (Отт Д.О., 1914).

Рисунок 18.

 

На рисунке 18. (а, б, в) представлена пластика уретровлагалищного свища.

Другим способом уретропластики является использование оставшихся тканей уретры. Принцип этого способа основан на том, что при утрате дистальной уретры её стенки подтягиваются вверх к проксимальному отделу. Преимуществом метода является то, что реконструкция уретры фиброзно-мышечными тканями с пликацией периуретральной и перивезикальной фасции над пузырно-уретральным сегментом в виде второго слоя в большей степени способствует коррекции недержания мочи, чем простая трубка из слизистой влагалища.

Рисунок 19.

 

На рисунке 19. представлено восстановление уретры с использованием оставшейся уретры.

При дефиците местных тканей (слизистая влагалища или оставшаяся уретра) для формирования неоуретры может использоваться лоскутная пластика из слизистой малой половой губы на питающей ножке.

Последним средством в лечении больных с утратой уретры при неэффективности перенесенных операций является деривация мочи в изолированный сегмент кишки.

Постлучевые свищи

Изменение тканей после лучевой терапии не ограничиваются только областью свища. Хирургическое лечение свищей после лучевой терапии предполагает иссечение нежизнеспособных тканей и пластику хорошо васкуляризированными тканями. Если отсутствует вовлечение в патологический процесс мочеточников и прямой кишки для ликвидации изолированных постлучевых пузырно-влагалищный свищей применяется методика Martius H. (1928). В случаях гигантских лучевых пузырно-влагалищных или пузырно-прямокишечных-влагалищных свищей выполняется облитерация влагалища лоскутом сальника на питающей ножке и надпузырная деривация мочи с механизмом удержания или без него.

Рисунок 20.

 

Профилактика мочеполовых свищей

I. Профилактика акушерских свищей

• Правильная организация родовспоможения,  строгий учет беременных с отягощенным акушерским анамнезом, анатомически узким тазом, неправильным положением и крупным плодом.
• Обследование мочевой системы до родов.
• Четкое знание топографо-анатомических взаимоотношений мочевых и половых органов
• Предупредить акушерскую травму мочевой системы можно плановым кесаревым сечением, которое является методом выбора  аномалиях развития половых органов.

II. Профилактика гинекологических свищей

• Своевременное гинекологическое обследование, выявление ранних форм злокачественных новообразований.
• Проведение   профилактических   осмотров,   использование кольпоскопии, биопсии, цитологического исследования, УЗИ. Нельзя допускать появления больных со сдавлением мочеточников и мочевого пузыря и свищами в области распадающейся опухоли, проросшей в мочевой пузырь.
• Тщательное гинекологическое и урологическое обследование больных до операции.
• Проведение плановых операций  в первой фазе менструального цикла, когда тонус сосудов выше и меньше выражен отек тканей и венозный стаз.
• Умение идентифицировать мочеточник. Он белесоватого цвета, на его поверхности просвечивают тонкие кровеносные сосуды, при прикосновении  инструментом стенка мочеточника  сокращается.
• Гемостаз должен осуществляется только при визуальном контроле, нельзя брать в зажим ткани ad mass.
• В трудных случаях, когда рубцово-воспалительные или опухолевые процессы нарушают топографию тазовых органов, перед операцией следует катетеризировать мочеточники и опорожнить мочевой пузырь.
• Умение вовремя распознать травму мочевых органов, правильно оценить ее характер и выбрать адекватный способ устранения.

поделиться рассказать поделиться разместить

Уретровлагалищный свищ: описание болезни, причины, симптомы, диагностика и лечение

Уретровлагалищный свищ является патологическим сообщением между мочеиспускательным каналом (уретра) и влагалищем. Это следствие травмы мочеиспускательного канала. Относится к редкой урогинекологической патологии, выявление которой происходит, приблизительно, в 15% случаев.

Распространенность болезни, и по каким причинам она возникает непосредственно связано с тем, насколько развита и доступна медицинская помощь. В развитой стране такой свищ можно обнаружить, в большинстве случаев, у женщины, возраст которых превышает 40-45 лет, и которые перенесли урогинекологическое вмешательство. В неразвивающейся и бедной стране появление у молодой женщины уретровлагалищного фистульного канала происходит из-за того, что недостаточно качественно оказана медицинская помощь при затяжном и тяжелом родоразрешении. Кроме этого, усугубление ситуации происходит по причине очень раннего замужества, когда девушке приходится рожать ребенка, а ее родовые пути еще недостаточно сформированы.

Почему появляется уретровлагалищный свищ?

Основной причиной образования свищевого хода является сквозное травматическое повреждение мягкой ткани, которая разделяет полость влагалища и уретру. Урологи и гинекологи выделяют основные группы причин, по которым формируется фистула. К таким группам относят:

• Урологическая операция. Практически в 70% случаев возникновение уретровлагалищного свища происходит из-за оперативного вмешательства, причиной которого стала урологическая или гинекологическая патология. Травмироваться мочеиспускательный канал и вагина могут, если удаляют дивертикулу уретры, парауретральную кисту, а также, если проводится передняя кольпорафия, криоабляция уретральных полипов, инъекционно вводится объемообразующий препарат.

• Сложное родоразрешение. Около 20 процентов случаев появления уретровлагалищного свища связано с акушерским фактором. В большинстве случаев, стенки, которыми разделена уретра и влагалище, разрушаются во время первого периода затяжного родоразрешения. Причина – сдавливаются мягкие ткани между головой ребенка и костью лобка. Наличие длительной ишемии провоцирует некроз тканей, затем будет образовываться фистула. Кроме этого, появление сквозного повреждения связано с разрывом родового пути, неосторожно выполненной акушерской операции (накладываются щипцы, вакуумный экстрактор).

• Авария, несчастный случай. Бытовое, производственное, дорожное травмирование – причины, по которым может образовываться фистульный ход, который служит соединительным звеном мочеиспускательного канала и влагалищной полости. Такое встречается приблизительно в 6-7% всех случаев. Травма появляется из-за автомобильной или железнодорожной катастрофы, если вводится инородное тело, произошло изнасилование, женщина упала на острую поверхность. Возможно проникающее ранение соединительного звена мочеиспускательного канала и уретры или разрыв, когда формируется рваная рана. В редких случаях, возникновение некроза происходит, если неосторожно ввести агрессивное химическое вещество.

Исключительно редкие случаи, когда формирование уретровлагалищного свища является осложнением генитальной или экстрагенитальной болезни, или их лечения. Кроме этого, появление уретровагинальной фистулы происходит при раке влагалища, шейки матки, мочеиспускательного канала.

Трудно лечить свищи, которые образовались после того, как была проведена лучевая терапия при онкологическом заболевании. Возникает патологическое сообщение, если на мочевыделительные органы распространился инфекционный процесс, который характерен для туберкулеза и брюшного тифа.

Образовывается уретровагинальный свищ в соответствии с двумя этапами. В начале происходит формирование патологического сообщения, причиной которого стало травматическое воздействие (прокол, разрыв, ишемия, химический или радиационный некроз). При мочеиспускании давление в сообщающих полостях отличается, поэтому происходит нарушение ранозаживляющего процесса. Далее свищевой ход гранулируется, эпителизируются, образовывается канал. В некоторых случаях, если произошла массивная травма или рецидив, происходит фиброзно-склеротическое изменение тканей, которые окружают фистулу.

Как классифицируют уретровлагалищный свищ

Чтобы систематизировать формы уретровагинального свища, учитывается, где расположена фистула, насколько тяжелое расстройство, а так же, как протекало предыдущее лечение. Существует ряд следующих видов свищевого хода между мочеиспускательным каналом и вагинальной полостью:

• Учитывая локализацию. Высокорасположенный – локализацией свища является проксимальный и средний отдел мочеиспускательного канала. Низкорасположенный – локализация фистульного хода – дистальная часть уретры. От расположения зависит, насколько будет нарушено мочеиспускание.

• Учитывая течение. Свищ бывает первичным и рецидивным. Первичный – это тот свищ, причиной формирования которого является повреждение. Повторное возникновение рецидивной фистулы происходит на месте первичного свища после того, как была проведена пластика. Повышается риск неоднократного послеоперационного рецидивирования и нарастания клинических признаков.

• Учитывая тяжесть. Существует три степени. Первая степень характеризуется небольшой фистулой в дистальном отделе мочеиспускательного канала. Вторая степень – свищ, локализацией которого является средняя и проксимальная часть, осложнением является недержание мочи. Третья степень – наличие множественных, рецидивных, послелучевых свищевых ходов, которые затруднительно вылечить.

Как проявляется уретровлагалищный свищ?

Основное проявление болезни – выделяется моча из влагалищной полости. Учитывая поперечник свища, вагинальное мочевыделение может быть как незначительным, так и интенсивным. Приблизительно, в 90% всех случаев нарушается мочеиспускание.

Если свищ расположен в дистальной области, отхождение мочи не нарушается. Начало фистулы в среднем или проксимальном отделе уретры характеризуется частичным или полным недержанием мочи. Она способна самопроизвольно выделяться во время физической нагрузки (кашель, чихание, смех), вертикального или горизонтального спокойного положения. Кроме этого, женщина может жаловаться на дизурическое расстройство. Струя мочи может разбрызгиваться.

Чем осложняется заболевание?

Так как моча оказывает раздражающее действие, активизируется условно-патогенная флора, или произошло вторичное инфицирование уретровагинального канала, может появиться инфекционно-воспалительный процесс. То есть возникает вагиноз, вульвовагинит, экзоцервицит, уретрит.

Кроме этого, инфекция может распространиться восходящим образом, в результате чего развивается эндоцервицит, цервицит, эндометрит, сальпингит, оофорит, аднексит, цистит, пиелонефрит. Из-за того, что моча постоянно подтекает из влагалищной полости, происходит мацерация кожных покровов наружного полового органа и невротическая экскориация.

Наличие такой патологии нарушает нормальное течение родоразрешения, повышается вероятность того, что разорвутся мягкие родовые пути. Также, из-за уретровлагалищного свища происходит ухудшение качества жизни женщины. У нее отсутствует нормальная половая жизнь, стремительно развивается депрессивное состояние, невроз, ипохондрия.

Как диагностировать заболевание?

В основном, при наличии типичной клинической картины и непосредственной связи болезни с урогинекологическим, акушерским или другим видом травмирования, уретровагинальный свищ определяется без каких-либо трудностей. Если присутствуют точечные и множественные фистулы, женщине назначается проведение дополнительного обследования.

Чтобы выбрать оптимальную методику лечения, необходимо определить, где именно расположен свищевой ход, какого он размера, в каком состоянии находятся слизистые оболочки рядомрасположенных органов.

Существует ряд информативных диагностических методов:

• Проведение гинекологического осмотра. Большой дефект будет достаточно заметен и будет хорошо прощупываться во время осмотра на гинекологическом кресле. Для этого используется влагалищное зеркало. Благодаря такому методу, происходит оценка эластичности мягкой ткани, выявляется рубцовая деформация. Чтобы верифицировать отверстие, в качестве дополнительной меры применяется кольпоскопия. Также, зондируется канал свища с наружной стороны уретры.

• Используется красящий пигмент. Чтобы выявить точечный свищ, который скрыт во влагалищной складке или рубце, производится введение красящего пигмента в мочевой пузырь. В большинстве случаев, используется метиленовая синь. Проводится интравагинальная установка ватного тампона, на котором можно будет обнаружить краситель после опорожнения мочевого пузыря. Кроме этого, пигментный раствор будет присутствовать на слизистых оболочках влагалища около фистулы.

• Проведение эндоскопического исследования. Назначение уретроскопии является оптимальным решением при получении подробной информации о свище. При помощи такого метода можно уточнить, где расположено устье фистульного канала, определить, какого он размера, морфологическое строение его ткани. Если врач подозревает наличие неопластического процесса, с помощью эндоскопа производится забор образца, который в дальнейшем отправляют на гистологическую экспертизу.

• Проведение уродинамического исследования. Чтобы определить, что спровоцировало недержание мочи и определить функциональные возможности замыкательной структуры, проводится профилометрия и урофлоуметрия. Такие диагностические методы важно проводить при наличии свища в дистальном отделе мочеиспускательного канала и необходимости оценки функционирования сфинктера.

Рентгенологический метод с использованием пигментного раствора (экскреторная урография, вагинография) сейчас используется в редких случаях. При наличии определенных показаний женщине назначается консультация других профильных врачей.

Как лечится уретровлагалищный свищ?

Единственный способ устранить фистульный ход – проведение хирургической пластики. Реконструировать мочеиспускательный канал это наиболее сложная проблема современной урологии и гинекологии. Особенно, если присутствует значительный дефект ткани и частичное или полное недержание мочи.

Учитывая тяжесть болезни, женщине могут назначить проведение следующих видов оперативного вмешательства:

• Ушивается свищевое отверстие. Если сохранилась эластичность окружающей ткани, свищ имеет небольшой размер, а его локализацией является дистальный отдел уретры, можно ограничиться раздельным ушиванием тканей мочеиспускательного канала и вагины. Процедура проводится после того, как их разобщили. Свищ ушивается через влагалище.

• Проведение пластики влагалищных стенок и мочеиспускательного канала. Вагинопластику назначают, если выявлены множественные свищи, и присутствует значительный дефицит тканей. Используются лоскуты, которые взяли из большой или малой половой губы. Процедура способствует устранению существующего дефекта. Кроме этого, снижается вероятность того, что уретровлагалищная фистула появится снова.

• Реконструируют свищ, проводят слинговую уретропексию. При сочетании патологии и недержания мочи назначается проведение двухэтапного оперативного вмешательства. Сначала, производится ушивание или пластика, благодаря чему, устраняют патологию. Затем, спустя 15-20 недель, проводят слинговую операцию. Она поможет восстановить уродинамику.

Несмотря на то, какой хирургический метод будет выбран, женщина должна тщательно подготовиться перед процедурой. Длительность подготовительного этапа варьируется от 8 до 25 недель. В процессе подготовки проводят полную санацию женских половых органов, мочевыводящих путей. Если есть возможность, восстанавливается репаративная способность влагалищной ткани и уретры. Благодаря такому подходу, минимизируется риск повторного возникновения болезни.

Мочевой свищ | Денвер, CO

Краткий обзор мочевого свища

• Мочевой свищ — это аномальное отверстие в органе мочевыводящих путей или аномальное соединение между органом мочевыводящих путей и другим соседним органом (часто влагалищем).
• Мочевые свищи вызывают недержание мочи и / или инфекцию.
• Мочевые свищи часто возникают после хирургических вмешательств, травм, определенных заболеваний или лучевой терапии.
• Чаще всего мочевые свищи возникают после повреждения мочевого пузыря во время таких операций на брюшной полости или тазу, как гистерэктомия и кесарево сечение.
• Большинство мочевых свищей лечат хирургическим путем.

---

Назначить встречу Свяжитесь с нами по телефону 303-733-8848 или запросите встречу онлайн

Что такое мочевой свищ?

Мочевой свищ может быть аномальным отверстием между органами мочевыводящих путей, которые обрабатывают мочу и выводят ее из организма (почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретра). Мочевые свищи также могут образовывать аномальную связь между органом мочевыводящих путей и другим близлежащим органом, например, влагалищем или толстой кишкой.Соединения влагалища и мочевыводящих органов часто называют вагинальными свищами.

По сути, свищ — это отверстие в мочевом пузыре, влагалище или другом органе, которое позволяет моче, стулу или другим веществам проходить туда, где они не должны. В результате из-за этого ненормального соединения из влагалища могут вытекать фекалии и моча.

Возможны различные виды свищей:

• A пузырно-влагалищный свищ открывается между влагалищем и мочевым пузырем. Это наиболее частый вид мочевых свищей у женщин.Чаще всего это происходит из-за перенесенной гистерэктомии. Иногда тяжелые роды могут стать причиной пузырно-влагалищного свища.
• Энтеровезикальный свищ открывается между мочевым пузырем и кишечником. Это еще один из самых распространенных свищей мочевыводящих путей.
• A пузырно-маточный свищ открывается между мочевым пузырем и маткой.
• A Мочеточниково-влагалищный свищ открывается между влагалищем и мочеточником (трубкой, по которой моча проходит между почками и мочевым пузырем).Большинство уретеровагинальных свищей возникают из-за предшествующей гистерэктомии или других операций на органах малого таза.
• A Уретровагинальный свищ открывается между влагалищем и уретрой (трубкой, по которой моча выводится из организма).
• Коловезикальный свищ открывается между мочевым пузырем и толстой кишкой.
• A Ректовагинальный свищ открывается между влагалищем и прямой кишкой .

Свищи чаще всего встречаются у женщин. У мужчин иногда возникают другие типы мочевых свищей как осложнение гипоспадии или хирургического вмешательства.

Вагинальные свищи гораздо чаще встречаются в развивающихся регионах, где отсутствует надлежащая медицинская помощь. В этих областях очень тяжелые роды могут привести к повреждению тканей, что иногда приводит к открытию свищей.

Свищи не очень распространены в развитых странах, таких как США, но они все же могут возникать по одной из следующих причин.

Причины мочевого свища

Повреждение тканей мочевыводящих путей, тазовой области или влагалища может создать условия для фистулы.Мочевые свищи могут развиться в результате травмы или несчастного случая, хирургического вмешательства, лучевой терапии или (реже) инфекции. Свищ может открыться после разрушения ткани с течением времени, от нескольких дней до лет.

Свищи иногда возникают из-за:

• Гистерэктомия и кесарево сечение вызывают наибольшее количество пузырно-влагалищных свищей. Другая операция на задней стенке влагалища, промежности, ануса или прямой кишки может привести к образованию свищей.
• Злокачественные новообразования в области малого таза, например рак толстой кишки или шейки матки.
• Лучевая терапия рака малого таза, при которой ткани становятся тонкими и хрупкими.
• Воспалительное заболевание кишечника или дивертикулит. Свищи могут быть проблемой для людей с болезнью Крона или колитом.
• Проблемы, возникшие в результате эпизиотомического разреза при родах, например глубокие слезы или инфекция.

Симптомы мочевого свища

Свищи обычно безболезненны. Большинство людей осознают, что у них свищ, из-за симптомов. Эти симптомы могут включать:

• Утечка жидкости из влагалища.
• Постоянное выделение мочи из влагалища.
• Зловонный газ или выделения из влагалища.
• Кал во влагалище.
• Частые инфекции мочевыводящих путей (ИМП).
• Газы выделяются из уретры при мочеиспускании.
• Раздражение в области вульвы.
• Боль в животе.

Диагностика мочевых свищей

Чтобы понять, что такое свищ, врач сначала проведет осмотр.Он или она обсудит историю болезни пациента, чтобы определить возможную причину свища или других факторов риска. Вероятно, врач проведет гинекологический осмотр.

Врач может порекомендовать дополнительные тесты, чтобы определить точное местоположение свища и лучший способ его лечения. Эти тесты могут включать:

• Образец мочи будет отправлен в лабораторию для анализа. Этот тест проверяет наличие инфекции или других проблем в мочевыводящих путях.
• Общий анализ крови. Еще один способ поиска индикаторов заражения.
• Экскреторная урограмма . В этом тесте используется контрастный краситель, вводимый в мочевыводящие пути, и рентгеновские лучи для исследования мочевого пузыря.
• Тест красителя. Мочевой пузырь пациента наполнен красителем, и пациент кашляет или сжимается. Затем врач может найти утечку мочевого пузыря из свища, проверив краситель во влагалище.
• Врач может использовать цистоскоп (длинное и тонкое устройство с камерой) для осмотра уретры и мочевого пузыря на предмет наличия свищей или других повреждений.
• Ретроградная пиелограмма. Подобно экскреторной урограмме, в этом тесте используются краситель и рентгеновские лучи для проверки наличия утечки между влагалищем и мочеточником.
• Фистулограмма представляет собой рентгеновское изображение свища (ов), которое может указывать на наличие одного или нескольких свищей и на какие органы поражает свищ.
• Гибкая ректороманоскопия. Врач использует сигмоидоскоп (тонкую гибкую трубку с крошечной камерой), чтобы осмотреть внутреннюю часть заднего прохода и прямой кишки, чтобы проверить наличие свищей или других повреждений.
• Компьютерная томография (КТ) урограмма. Этот тест аналогичен экскреторной урограмме, но с использованием красителя, вводимого в вену, чтобы врач мог оценить влагалище и нижние мочевыводящие пути. Изображения создаются с помощью компьютерной томографии, а не рентгеновского снимка.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). MRI может создавать подробные изображения внутренних органов и тканей, помогая врачу найти свищ, определить его размер и оценить, как он может изменяться.
• Цистограмма: Мочевой пузырь заполнен контрастным красителем для определения места утечки мочи.

Врач будет использовать эти тесты для определения типа, локализации и степени тяжести свища. Затем он или она может порекомендовать варианты лечения.

Лечение мочевого свища

Некоторые свищи могут потребовать только консервативной терапии. Однако для устранения большинства свищей требуется хирургическое вмешательство.

Консервативная терапия

Некоторые простые свищи заживают сами по себе. Это возможно, если свищ небольшой и ткань вокруг свища здорова.Например, если ткань не была повреждена лучевой терапией или раком.

Чтобы позволить фистуле зажить, врач может попытаться помочь человеку правильно функционировать мочевыводящим путям без прохождения мочи через фистулу. Некоторым пациентам может потребоваться мочевой катетер для дренирования мочевого пузыря. Людям с мочеточниково-влагалищным свищом может быть установлен небольшой стент (трубка, удерживающая мочеточник в открытом состоянии) в мочеточнике. Этот стент может способствовать правильному оттоку мочи от почек к мочевому пузырю во время заживления свищей.

Хирургия

Большинство свищей требуют хирургического вмешательства. Тип и расположение свища определят тип операции. Некоторые операции проводятся через влагалище, а некоторые — через брюшную полость. Некоторые случаи можно исправить с помощью лапароскопической хирургии, при которой используются только небольшие разрезы, или роботизированной хирургии, требующей очень точных движений.

Цель операции — восстановить свищ, чтобы здоровая ткань могла расти и закрыть отверстие свища, восстанавливая нормальную функцию пораженных органов.Хирург будет работать над удалением поврежденной ткани и любого другого материала (например, опухоли), который может повлиять на свищ.

Перед операцией врач постарается сделать ткань в области свища как можно более здоровой. Это может включать в себя лекарства или уход за раной, чтобы помочь заживлению тканей.

Если свищ большой и затрагивает кишечник или толстую кишку, врач может порекомендовать колостому перед операцией. Эта процедура позволит очистить фистулу до операции.Как только область свища заживает, врач обычно может удалить колостому.

После операции по восстановлению фистулы у большинства пациентов в течение нескольких недель будет установлен катетер в мочевом пузыре. Катетер можно удалить после заживления области свища.

Обсудите варианты лечения Познакомьтесь с нашим врачом-урологом-женщиной

свищей: что такое свищи? Симптомы, лечение, диагностика свищей

Краткий обзор свищей

• Свищ — это соединение или отверстие, образующееся между двумя органами
• У женщин свищ может возникнуть в результате продолжительных родов, соединяющих мочевой пузырь и влагалище или прямую кишку и влагалище
• Свищи могут образовываться, когда прекращается кровоснабжение ткани, в результате чего ткань распадается.
• При пузырно-влагалищных свищах (соединение между мочевым пузырем и влагалищем) вероятным симптомом является неконтролируемое недержание мочи
• При ректовагинальных свищах (соединение прямой кишки и влагалища) неконтролируемое недержание кала через влагалище является вероятным симптомом
• Свищи можно предотвратить и вылечить

Что такое свищи?

Свищ — это ненормальное соединение через туннельное отверстие между двумя органами или сосудами.Свищи могут возникать в разных частях тела. У женщин свищи, затрагивающие половые и мочевыводящие пути, являются наиболее распространенными и возникают из-за длительных или затрудненных родов, травм во время хирургических вмешательств на органах малого таза, инфекции, воспаления или лучевой терапии в области таза или гениталий.

Самый распространенный свищ у женщин — это свищ, который возникает между мочевым пузырем и влагалищем (известный как пузырно-влагалищный свищ), и свищ, который возникает между прямой кишкой и влагалищем (известный как ректовагинальный свищ).Пузырно-влагалищный свищ обычно связан с недержанием мочи или утечкой мочи во влагалище, что может быть довольно серьезным. Ректовагинальный свищ может привести к недержанию кала или утечке кала во влагалище.

Свищи могут поражать и другие половые органы:

• Шейный отдел (патологическое отверстие в шейке матки или в шее)
• Энтеровагинальный (между кишечником и влагалищем)
• Метроперитонеальный (между маткой и брюшной полостью)
• Ректо-маточный (между маткой и кишечником)
• Пузырно-маточный (между маткой и мочевым пузырем)
• Уретеровагинальные свищи (между мочеточником и влагалищем)
• Анальный свищ (небольшой канал с внутренним отверстием в анальном канале и наружным отверстием в коже возле заднего прохода)

Каковы причины свищей?

Наиболее частой причиной соединения между влагалищем и мочевым пузырем в США является повреждение мочевого пузыря во время операции на органах малого таза, особенно гистерэктомии.Хотя симптом может проявиться сразу после операции, что-то их можно отложить на 1-2 недели. Ректовагинальный свищ может возникнуть после родов, связанных с большим разрывом влагалища.

В развивающихся странах свищи чаще всего связаны с продолжительными родами. Всемирная организация здравоохранения назвала свищи «самым драматическим последствием продолжительных или запущенных родов», «по оценкам, более 2 миллионов женщин во всем мире живут со свищами. В развивающихся странах проблема возникает во время длительных родов (продолжительностью от трех до трех до трех). пять дней), когда нерожденный ребенок очень плотно прижимается к родовым путям матери, перекрывая кровоток к тканям между влагалищем и прямой кишкой и / или мочевым пузырем.Это заставляет ткани распадаться и разлагаться, позволяя образоваться отверстию.

Урогенитальные и колоректальные свищи также могут быть вызваны абортами; переломы костей таза; рак или лучевая терапия, направленная на область малого таза; абсцесс желез около прямой кишки; воспалительное заболевание кишечника, такое как болезнь Крона и язвенный колит; и инфицированные эпизиотомии после родов. Сексуальное насилие и изнасилование также могут быть фактором.

Каковы симптомы свищей?

Пузырно-влагалищный свищ или утечка между мочевым пузырем и влагалищем могут быть безболезненными, но вызывают неприятные проблемы с недержанием, которые невозможно контролировать, поскольку моча непрерывно капает во влагалище при попадании в мочевой пузырь.

Область гениталий также может болеть или инфицироваться, а также может возникать боль во время полового акта.

У женщин с ректовагинальным свищом или утечкой между прямой кишкой и влагалищем может наблюдаться отхождение зловонного газа, стула или гноя из влагалища, а также боль во время полового акта.

Другие симптомы, характерные как для вагинальных свищей, так и для ректовагинальных свищей, включают:

• Частые инфекции
• Диарея
• Боль в животе
• Лихорадка
• Похудание
• Тошнота
• Рвота

Какие варианты лечения свищей?

Надлежащая медицинская помощь делает свищи излечимыми и предотвратимыми.

Ваш врач захочет поговорить о симптомах и о том, что могло их вызвать. В рамках медицинского осмотра врач может проверить наличие инфекции мочевыводящих путей, провести анализы крови и использовать краситель, чтобы определить местонахождение всех участков утечки. Рентгеновский снимок или эндоскоп также могут использоваться, чтобы получить четкое представление и проверить все возможные повреждения тканей.

Свищи обычно не заживают сами по себе. Некоторые небольшие пузырно-влагалищные свищи, которые обнаруживаются на ранней стадии, можно лечить, помещая катетер в мочевой пузырь на некоторое время.Однако лечение большинства свищей — хирургическое вмешательство.

Чаще всего пузырно-влагалищный свищ можно исправить с помощью малоинвазивного влагалищного доступа. В некоторых случаях может быть предпочтительным минимально инвазивный лапароскопический, роботизированный или открытый хирургический доступ.

Во время операции врач проверит поврежденный участок на предмет целлюлита, отека или инфекции, а также удалит рубцовую ткань и обеспечит надлежащее кровоснабжение. После операции могут быть назначены антибиотики или другие лекарства.

Если у вас были диагностированы свищи или вы испытываете симптомы, связанные со свищами, свяжитесь с нами, чтобы записаться на прием к одному из наших урогинекологов, чтобы узнать больше о вариантах лечения.

Симптомы, причины, диагностика и хирургия

Обзор

Что такое пузырно-влагалищный свищ?

Свищ — это нежелательное отверстие, которое образуется между двумя частями тела. Причины свищей могут включать инфекции, травмы и воспаления.Они могут возникать во многих частях тела.

Пузырно-влагалищный свищ — это отверстие, которое развивается между мочевым пузырем и стенкой влагалища. В результате моча выходит из влагалища, иногда слегка, но может быть устойчивой, если свищ большой. Это состояние не только является серьезной медицинской проблемой, но и очень расстраивает. Утечка неприятна и может плохо пахнуть.

Симптомы и причины

Что вызывает пузырно-влагалищный свищ?

Везиковагинальные свищи часто являются осложнением после операций по лечению проблем с мочевым пузырем или влагалищем.Они также могут быть связаны с гинекологическим раком либо в результате самого заболевания, либо иногда как побочный эффект лучевой терапии или хирургического вмешательства для лечения рака. Очень тяжелые или повторяющиеся инфекции мочевыводящих путей также могут иногда приводить к свищам, но это случается редко.

Диагностика и тесты

Как диагностируют пузырно-влагалищные свищи?

Большинство пузырно-влагалищных свищей развиваются вскоре после операции, и пациенты будут жаловаться на частое мочеиспускание.

Ваш поставщик медицинских услуг, как правило, проводит тщательный физический осмотр местности, чтобы узнать больше.В зависимости от того, что они обнаружат, можно заказать визуализационные тесты. Наиболее распространенными тестами были бы рентгеновский снимок таза или компьютерная томография (компьютерная томография), в которой используется краситель (также называемый контрастом) для выделения тканей в этой части тела, что упрощает определение источника проблема. Краситель вводится через вену или через катетер, введенный в мочевой пузырь. Ваш врач, вероятно, также осмотрит мочевой пузырь с помощью прицела.

Ведение и лечение

Как лечат пузырно-влагалищные свищи?

Единственный способ исправить пузырно-влагалищные свищи — это закрыть отверстие хирургическим путем.Иногда необходимы дополнительные процедуры для устранения первоначальной причины проблемы, например, повреждения мочевого пузыря.

Операция по исправлению пузырно-влагалищных свищей в целом очень успешна. Однако женщины, у которых свищ возникает из-за такого заболевания, как рак, могут не иметь такого хорошего результата.

Большинству женщин потребуется установить катетер в мочевой пузырь на несколько недель, пока заживет хирургическая область.

Свищ мочевыводящих путей после гистерэктомии: какие варианты?

Найдите одного из лучших урологов Атланты Автор:

Имя доктора: Джон Эбботт, М.Д. Бен Абебе, П. А. Крузвельт Аллен-младший, доктор медицины Рональд Англад, доктор медицины Бриттани Л. Барретт-Харлоу, доктор медицины Дэниел Р. Белью, доктор медицины Эмили Блюм, отделение доктора медицинских наук Кэролайн, NP-CD Дэниел Кантер, доктор медицины Карл Капелуто, доктор медицины Кэти М. Карман, MSN, NP-CDarrell J. Кармен, MD, FACS Вольфганг Cerwinka, MDBert Chen, MD Карри А. Коллин, MSN, FNP-BC, CUNP Доника Дэвис, PA-CShuvro De, MD Роберт В. Ди Меглио, MDCallie Дагган, MSN, RN, CPNP-PC Джеймс Элмор, доктор медицины, FAAP Уолтер З. Фалконер, доктор медицины, FACS Джессика Фихан, NP-CAllen Futral, M.Д. Майкл Гарсия-Ройг, доктор медицины Говард С. Голдберг, доктор медицины Лоуренс Голдстоун, доктор медицины, F.A.C.S., Фройлан Гонсалес, доктор медицины Дженнифер Гудсон, MSN, FNP-CMark A. Haber, доктор медицины, F.A.C.S., Кристи Хеберт, доктор медицины Кармон Янссен, Д.О. MSAleysia Jones, PA-CC, Чарльз Каплан, MD Кристофер Кейт, MD Майкл Кемпер, MD Эндрю Дж. Кирш, MD, FAAP, FACS Брэнди Найт, APRN, BCLewis S. Kriteman, MD, FACSSeo Young «Кэрол» Ли, MSN, CPNP-PC Дженнифер «Мэгги» Ловин, MD Уэсли Людвиг, MD Клинт Мэнли, PA-CKaeleen Melhado, FNP-CAdam Mellis, M.Д. Лямбда Мсезане, доктор медицины Маген Несси, NP-CF. Питер Николсон, доктор медицины, FACS Уоррен Тодд Оберл, доктор медицины Стивен Оверхолзер, доктор медицины Джеффри Г. Проктор, доктор медицины Тэнси Ридингс, MMSc, ​​PA-C Джоэль А. Розенфельд, доктор медицины Гарри Ратленд, доктор медицины, FACSHal Scherz, доктор медицины, FAAP, FACS Холли Шалхуп , MHS, PA-C, RDEdan Y. Shapiro, MDBrent A. Sharpe, MDPatricia Shelton, NP-CA. Пол Шерлаг, доктор медицины Эдвин А. Смит, доктор медицины, F.A.A.P., F.A.C.S. Джозеф Сонг, доктор медицины Эдвард Старк, доктор медицины Джон Стайтс, доктор медицины Шеннон Суарес, MSN, APRN, CPNP Шая Тагечян, М.Д. Нил Троссевин-младший, BS, PA-C Кристин Веллман, MSN, RN, CPNP-PC Шенель Н. Уилсон, MD Брайс Вятт, MD Кевин Янг, MD Джин С. Йео, MD Джерри Юан, MD Барри М. Зишолц, MD КВС SSpecialtyFertilityKidney StonesMen в HealthPediatric UrologyRobotic и лапароскопической SurgeryUrologic CancersVasectomyVasectomy ReversalWomen в HealthLocationAcworthAlpharettaAthensAustellBraseltonBuckheadCamp CreekCantonCartersvilleConyersCummingCumming (Pediatrics) DecaturDouglasvilleDuluthEast CobbFayettevilleGainesvilleHillandaleJasperJohns CreekLawrencevilleMariettaMidtownMonroeNAUA LawrencevilleRiverdaleRoswellSandy SpringsSnellvilleWoodstock

свищ уретровагинальный | Университет здравоохранения штата Юта

Свищ — это отверстие между влагалищем и мочевым пузырем.Это отверстие приводит к постоянному вытеканию мочи из мочевого пузыря во влагалище и недержанию мочи.

Распространенные причины вагинального свища мочевого пузыря

Самая частая причина этой проблемы — гинекологические операции. Мочевой пузырь расположен прямо над влагалищем, и операция на влагалище может привести к свищу. Типы операций, которые могут привести к этой проблеме:

• Гистерэктомия (удаление матки),
• Ремонт мочевого пузыря (цистоцеле) и
• Лечение недержания мочи (слинговые процедуры).

Другой причиной свищей является лучевая терапия гинекологического рака. Радиация вызывает прогрессирующее повреждение, и эти свищи могут возникать через много лет после лечения. В других странах одной из наиболее частых причин возникновения этих свищей являются затяжные роды во время родов. Эта причина очень редко встречается в Соединенных Штатах из-за современной акушерской помощи.

Лечение

Иногда установка катетера в мочевой пузырь может решить проблему и позволить зажить свищ.Это особенно актуально сразу после хирургической травмы. Если свищ не заживает самостоятельно, его необходимо закрыть хирургическим путем.

Важно дать воспаление достаточно времени до того, как будет проведена операция. Этот период ожидания может быть трудным для пациентов, но он необходим для успешного хирургического вмешательства. Небольшой свищ можно лечить с помощью влагалищной хирургии, которая является минимально инвазивной. Более крупные свищи требуют обширной реконструкции и часто закрываются как во влагалище, так и в брюшной полости.

В некоторых случаях, особенно когда радиация вызывает свищ, мочевой пузырь не может быть сохранен, и пациентам требуется какой-либо тип отвода мочи, чтобы отвести мочу из мочевого пузыря и создать новый мочевой пузырь из кишечника.

Восстановление

Простое закрытие свища из влагалища — это малоинвазивный способ лечения небольших свищей. Восстановление после операции происходит быстро. Пациентам устанавливают катетер на две-три недели, чтобы обеспечить заживление мочевого пузыря, но вагинальный разрез не вызывает сильной боли.Пациенты обычно остаются в больнице на ночь.

Более обширная операция, связанная с вскрытием мочевого пузыря через брюшную полость, требует значительно больше времени для восстановления. После этого вида операции пациенты могут находиться в больнице несколько дней.

Мочевой или фекальный свищ | Атриум Здоровье

Мочевой свищ — это аномальное отверстие в органе мочевыводящих путей (например, мочевой пузырь) или аномальное соединение между органом мочевыводящих путей и другим органом (например, толстой кишкой).Существует несколько видов мочевых свищей, в том числе:

• Везиковагинальный свищ — свищ между мочевыводящими путями и влагалищем. Термин (везико) относится к мочевому пузырю. Это наиболее распространенный тип свищей мочевыводящих путей.
• Пузырно-маточный свищ — свищ между мочевым пузырем и маткой.
• Уретровагинальный свищ — свищ между уретрой и влагалищем. Уретра — это трубка, по которой моча выводится из мочевого пузыря.
• Уретеровагинальный свищ — свищ между мочеточником и влагалищем. Мочеточник — это трубка, по которой моча из почки попадает в мочевой пузырь.
• Коловезикальный свищ — свищ между толстой кишкой и мочевым пузырем.
• Ректовагинальный свищ — свищ между прямой кишкой и влагалищем.

Свищи чаще всего возникают в результате травм органов, о которых идет речь, либо во время операции, либо в результате травмы, такой как автомобильная авария.Самый распространенный тип мочевого свища возникает в результате повреждения мочевого пузыря во время абдоминальной или тазовой хирургии, такой как гистерэктомия или кесарево сечение при родах. Другие причины мочевого свища включают: злокачественные новообразования органов малого таза, такие как рак шейки матки или толстой кишки; радиационная терапия; и воспалительные заболевания, такие как болезнь Крона. Наиболее частой причиной коловезикальных (между прямой кишкой и влагалищем) свищей является заболевание толстой кишки (дивертикулит).

Каковы симптомы мочевого свища?

Симптомы различаются в зависимости от того, где происходит ненормальное соединение или размыкание.

Симптомы, связанные со свищами между мочевыводящими путями и влагалищем (пузырно-влагалищные), могут включать:

• Постоянное подтекание мочи из влагалища
• Раздражение в области вульвы (наружных женских половых органов)
• Частые инфекции мочевыводящих путей

Симптомы свища между прямой кишкой и влагалищем (ректовагинальные) могут включать:

• Утечка газа и / или кала во влагалище

Другие симптомы мочевого свища могут включать:

• Отток жидкости из влагалища
• Диарея
• Боль в животе
• Лихорадка
• Похудание
• Тошнота
• Рвота

Существуют и другие состояния, которые также могут вызывать эти симптомы, поэтому ваш врач должен будет осмотреть вас, прежде чем поставить диагноз.

Испытания и процедуры

Ваш врач спросит о ваших симптомах и проведет тщательный физический осмотр тазовой области. Если у вас есть свищ между мочевыводящими путями и влагалищем, врач может увидеть его во время осмотра. В зависимости от того, где находится свищ, врач может осмотреть нижнюю часть толстой кишки.

Другие тесты для визуализации расположения свища включают:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — неинвазивная процедура, которая использует магнитные поля и радиоволны для получения изображений внутренних органов
• Цистограмма радионуклидов — тест (ядерное сканирование) с использованием радиоактивного материала (радиоизотопа), который помещается в мочевой пузырь.Затем сканер обнаруживает радиоактивность для оценки функций мочевого пузыря и мочевыводящих путей.
• Ретроградная цистограмма — тест, при котором контрастный краситель вводится в мочевой пузырь и затем визуализируется с помощью рентгеновских лучей для оценки мочевого пузыря и мочевыводящих путей
• Компьютерная томография (КТ или CAT) — неинвазивная процедура рентгеновской визуализации, которая может показать поперечные сечения или (срезы) отсканированных органов
• Внутривенная урография — Тест, выполняющий рентгенографию мочевыделительной системы после инъекции контрастного красителя; используется в диагностических целях
• Цистоскопия — осмотр мочевого пузыря и уретры с помощью тонкого светящегося инструмента (цистоскопа), вводимого в уретру (трубка, которая выводит мочу из мочевого пузыря)
• Ретроградная пиелография — вид рентгеновской процедуры, при которой контрастный краситель сначала вводится в нижнюю часть мочевыделительной системы для облегчения визуализации.
• Ультразвук — неинвазивный метод визуализации, использующий высокочастотные звуковые волны для создания изображений внутренних органов, кровеносных сосудов и других мягких тканей

Процедуры

В зависимости от типа свища, некоторые небольшие свищи, обнаруженные на ранней стадии, можно лечить с помощью катетерного дренажа.Однако, поскольку свищ представляет собой нежелательное соединение между 2 органами, лечение большинства свищей заключается в хирургическом вмешательстве. Если у вас есть инфекция, связанная со свищом, ваш врач может также назначить антибиотики или другие лекарства.

Везиковагинальный свищ: диагностика и лечение

Indian J Surg. 2014 Apr; 76 (2): 131–136.

, , , и

Майкл Стаматакос

N.Больница Athinaion MD, Афины, Греция

11 Hydras Str., 16345, Илиуполи, Афины, Греция

Константина Саргеди

Отделение внутренней медицины, Больница Истад, Истад, Швеция

Теодора Стасину

^{Отделение урологии, Окружная больница Северного Девона, Барнстейпл, Великобритания}

Константинос Концоглу

Второе отделение пропедевтической хирургии, Общая больница Лайко, Медицинская школа Афинского университета, Афины, Греция

N.Больница Athinaion MD, Афины, Греция

Отделение внутренней медицины, Больница Истад, Истад, Швеция

Отделение урологии, Районная больница Северного Девона, Барнстейпл, Великобритания

Второе отделение пропедевтической хирургии, Лайко Общая больница, Медицинская школа Афинского университета, Афины, Греция

11 Hydras Str., 16345, Илиуполи, Афины, Греция

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 25 марта 2011 г .; Принято 21 ноября 2012 г.

Авторское право © Ассоциация хирургов Индии, 2012 г. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Везиковагинальный свищ (ВВФ) по-прежнему является серьезной причиной для беспокойства во многих развивающихся странах. Он представляет собой серьезную заболеваемость в женской урологии. Постоянная влажность, запах и дискомфорт вызывают серьезные социальные проблемы. Диагноз этого состояния традиционно основывается на клинических методах и тестировании красителей.Успешное восстановление таких свищей требует точной диагностической оценки и своевременного восстановления с использованием процедур, основанных на основных хирургических принципах и применении промежуточных лоскутов. Метод закрытия зависит от подготовки и опыта хирурга. Основное осложнение операции VVF — рецидивирующее образование свища.

Ключевые слова: VVF, Осложнения, Диагностика, Хирургические принципы

Введение

Везиковагинальный свищ (VVF) — это патологическое отверстие между мочевым пузырем и влагалищем, которое приводит к постоянному и неослабевающему недержанию мочи.Это заболевание является одним из наиболее тяжелых осложнений гинекологических и акушерских процедур. Считается, что о существовании VVF знали врачи Древнего Египта, и его примеры присутствовали в мумиях до 2000 лет до нашей эры. Литература по этому вопросу обширна, но в основном основана на анекдотах, небольших ретроспективных сериях случаев и мнениях, а не на фактах.

Заболеваемость

Хотя заболеваемость ВВФ стала редкой в ​​промышленно развитых странах, они все еще часто встречаются в развивающихся странах [1].По оценкам, не менее трех миллионов женщин в бедных странах имеют неизлеченные VVF, и что только в Африке ежегодно развивается 30 000–130 000 новых случаев [2]. Широкая общественность и мировое медицинское сообщество по большей части не осведомлены об этой проблеме. Ибрагим и др. [3], как и другие исследователи, работающие в преимущественно мусульманской культуре северной Нигерии, подчеркнули высокую распространенность ранних браков и деторождения, низкий уровень грамотности и плохое обращение с обычным дородовым уходом среди пациентов со свищами.Вероятно, наиболее важными факторами, способствующими высокой заболеваемости и распространенности акушерских свищей в Африке, являются социально-экономические [4]. Ранние браки, низкий социальный статус женщин, недоедание и недостаточно развитая социальная и экономическая инфраструктура чаще встречаются в бедных районах. Что наиболее важно, отсутствие доступа к неотложной акушерской помощи повсеместно в бедных регионах. В тех частях мира, где затрудненные роды являются основным фактором материнской смертности, уровень VVF может даже приближаться к уровню материнской смертности [5].

Классификация

ВВФ можно классифицировать по-разному. Простые свищи обычно имеют небольшой размер (≤0,5 см) и представляют собой единичные необлученные свищи. Сложные свищи включают ранее неудачные операции по восстановлению свищей или свищи большого размера (≥2,5 см), чаще всего в результате хронических заболеваний или лучевой терапии. Большинство авторов рассматривают свищи среднего размера (от 0,5 до 2,5 см) как сложные.

Этиология

Этиология VVF варьируется и в целом может быть разделена на врожденную или приобретенную, причем последние подразделяются на акушерские, хирургические, лучевые, злокачественные и прочие причины.Наиболее частая причина ВВФ — затрудненные роды [6]. Свищ, образовавшийся в результате затрудненных родов, является результатом обширной полевой травмы, вызванной повреждением головки плода. В большинстве стран третьего мира более 90% свищей имеют акушерскую этиологию [7]. Врожденные VVF крайне редки и связаны с другими пороками мочеполовой сферы. В промышленно развитых странах наиболее частой причиной (> 75%) VVF является повреждение мочевого пузыря во время гинекологических, урологических или других операций на органах малого таза.Хирургическое повреждение нижних мочевыводящих путей чаще всего происходит при гистерэктомии, тогда как большинство остальных связано с общими хирургическими процедурами в области таза, передней кольпорафией или восстановлением цистоцеле, хирургическим вмешательством при недержании мочи или другими урологическими процедурами [8].

Примерно 3-5% ВВФ в промышленно развитых странах возникает в результате локально распространенных злокачественных новообразований с тремя наиболее распространенными формами, такими как карцинома шейки матки, влагалища и эндометрия [9]. Лучевые свищи часто возникают через много лет после лечения.Несмотря на то, что были выявлены различные предрасполагающие факторы в формировании послеоперационной фистулы (инфекция, ишемия, артериосклероз, предыдущие операции на матке, миома матки, лечение рака и диабет), подавляющее большинство из них возникает при «нормальных операционных обстоятельствах» [10].

Другие причины VVF включают урологические или гинекологические инструменты, включая чрескожную процедуру, забрюшинную, сосудистую или тазовую хирургию, инфекционные и воспалительные заболевания, инородные тела (включая запущенные пессарии), сексуальные травмы, вагинальные лазерные процедуры и внешнее насилие (таблица).

Таблица 1

Этиология пузырно-влагалищного свища

9057 9057 9057 9057 • Вагинальное недержание мочи • Операция по выпадению передней стенки влагалища (например, кольпорафия)

• Травматический
• Послеоперационный
• Абдоминальная гистерэктомия
• Биопсия влагалища
• Биопсия мочевого пузыря / эндоскопическая резекция / лазер
• Другая хирургия органов малого таза (напр.g., сосудистая, ректальная)
• Наружная травма (например, проникающая, перелом таза, половая)
• Лучевая терапия
• Злокачественная опухоль таза на поздней стадии
• Инфекционная / воспалительная	• Инородное тело
• Акушерский
• Затрудненные роды
• Разрыв щипцов
• Разрыв матки
9057 • Кесарево сечение 9057 • Кесарево сечение 9057

Клиническая картина

Классический признак проявления — постоянное (дневное и ночное) недержание мочи после недавней операции на органах малого таза.Если свищ небольшой, то водянистые выделения из влагалища, сопровождающиеся нормальным мочеиспусканием, могут быть единственным симптомом. Однако свищ, вызванный лучевой терапией, может появиться даже через 20 лет после первоначального инсульта [11].

Диагноз

Оценка размера, количества и точного расположения свища важна перед проведением лечебной операции. Лучшая предоперационная диагностика позволяет лучше планировать хирургическое вмешательство.

Послеоперационные пациенты с VVF обычно легко диагностируются с утечкой мочи через влагалище.Может быть очевиден значительный лейкоцитоз. Обычно свищи возникают между 7 и 12 днями после акушерской или гинекологической операции. Диагноз можно установить, заполнив мочевой пузырь разбавленным раствором метиленового синего. У пациента с недержанием мочи тампонный тест, когда тампон вводится во влагалище после наполнения мочевого пузыря раствором и пациент передвигается, может привести к подтверждению диагноза. Цистоскопия также особенно помогает и может уточнить анатомическое происхождение.При небольших свищах может быть полезно попытаться провести небольшой мочеточниковый катетер через предполагаемый свищевой тракт, чтобы определить, попадает ли он во влагалище.

Физикальное обследование имеет жизненно важное значение. Необходимо тщательно осмотреть место свища и его окрестности. Если есть признаки сопутствующего острого воспаления, отека, некроза или сосуществуют другие патологии мочевого пузыря, то операцию следует отложить до разрешения этих проблем. В предоперационном планировании любой рубец на месте свища, фиксация на соседних органах, ригидность влагалища или пострадиационное поражение прямой кишки могут изменить хирургический доступ.

Дальнейшие диагностические процедуры должны включать ретроградную цистоуретрографию и мочеиспускание (рис.). Высокий уровень креатинина в выделениях может свидетельствовать об утечке мочи. Однако внутривенная пиелография и цистограмма могут не продемонстрировать генитальных аномалий [12]. Передовые, но более инвазивные и / или более дорогостоящие методы включают комбинированную вагиноскопию-цистоскопию [13], магнитно-резонансную фистулографию с вычитанием [14] (рис.) И внутриполостное ультразвуковое исследование трансректально или, точнее, трансвагинальным путем с допплером или контрастными веществами или без них [ 15].Трансвагинальная сонографическая оценка может четко визуализировать точное место, размер и ход свища. Есть сообщения, в которых упоминается, что это хорошо переносимое, менее опасное и более информативное исследование, чем другие традиционные исследования [16]. Однако это процедура, зависящая от оператора, и менее опытные люди могут не найти в ней легкой альтернативы обычной цистограмме. Наконец, если есть подозрение на злокачественное новообразование, необходимо провести биопсию для гистологического исследования. Перед проведением хирургического вмешательства также рекомендуется провести внутривенную пиелоуретерограмму, чтобы исключить сопутствующие свищи мочеточника.

Цистография (изображение сбоку). Стрелка , стрелка , демонстрирует пузырно-влагалищный свищ.

Компьютерная томография пузырно-влагалищного свища. После внутривенного введения контрастного вещества в мочевом пузыре и влагалище остается материал высокой плотности, что соответствует VVF

Лечение

Лечение пациентов с VVF должно включать их немедленное и, в большинстве случаев, последующее хирургическое вмешательство. . Очень важно учитывать потребности пациентов в питании и реабилитации.Когда предполагается отсроченный подход к операции, важно позаботиться о санитарной защите и коже. В 10% случаев свищ закрывается самопроизвольно после 0,5–2 месяцев катетеризации уретры и приема антихолинергических препаратов, особенно если свищ имеет небольшой диаметр, обнаруживается рано или отсутствует эпителизация свища. Если диагноз установлен поздно и свищ эпителизирован, электрокоагуляция слизистой оболочки и 2–4 недели катетеризации могут привести к закрытию [17].Однако у пациентов с тонкой пузырно-влагалищной перегородкой, большим VVF или у пациентов со значительным воспалением вокруг свищевого тракта фульгурация чревата неудачей и возможностью увеличения размера фистулы и омертвления соседних тканей. Фибриновый герметик использовался в качестве дополнительной меры для лечения VVF. Этот материал можно вводить непосредственно в свищевой тракт после электрокоагуляции. Затем мочевой пузырь опорожняют в течение нескольких недель. Терапевтический результат этого подхода является результатом гелеобразной природы фибринового герметика, который закупоривает отверстие до тех пор, пока не произойдет врастание ткани по краям свища.Фибриновый герметик также успешно использовался в сочетании с коллагеном в качестве дополнительной «пробки» [18]. К сожалению, в большинстве случаев эти консервативные методы не работают, и требуется выполнение хирургического вмешательства.

Время вмешательства должно быть направлено на поиск компромисса между желанием избавить пациента от потери мочи и ожиданием оптимальных условий для закрытия. Операцию следует отложить при наличии омертвевших тканей, цистита или инкрустации. Классическая стратегия — отсроченное восстановление, проводимое через 3–6 месяцев, чтобы позволить излечить любое воспаление и отек.После радиационного поражения разумна даже задержка в 1-2 года. Регулярное обследование имеет важное значение для выбора самой ранней даты операции. Первым шагом перед восстановлением является лечение любой острой инфекции антибиотиками, при этом необходимо удалить инкрустированные отложения как из мочевого пузыря, так и из влагалища.

Продолжаются споры о том, абдоминальный или вагинальный путь является наиболее подходящим для лечения свищей. Как правило, простые свищи лечат с использованием простых вагинальных доступов, в то время как сложные свищи обычно лечат либо вагинально с использованием кожно-мышечного лоскута, либо абдоминальным доступом.Большинство хирургов-гинекологов предпочитают вагинальный доступ. Этот подход сводит к минимуму операционные осложнения, пребывание в больнице, кровопотерю и боль после процедуры, и все же позволяет добиться успеха по сравнению с абдоминальным доступом [19]. Однако в то же время это может быть связано с укорочением влагалища и образованием мертвого пространства, в котором могут развиваться инфекция и воспаление [20]. Противопоказания к вагинальному доступу включают: сильно затвердевший эпителий влагалища вокруг свища, небольшая емкость или плохо податливый мочевой пузырь, восстановление, требующее реимплантации мочеточника, поражение других структур таза, стеноз влагалища или невозможность получения надлежащего воздействия [21, 22].Трансабдоминальная операция О’Коннора на сегодняшний день является наиболее распространенным методом лечения супратригональной фистулы. При традиционной операции О’Коннора используется надлобковый доступ для экстраперитонеального рассечения позадилонного пространства для рассечения мочевого пузыря с последующей длинной сагиттальной цистотомией (двустворчатым пузырем) до тех пор, пока не будет достигнут свищ. Свищ иссекается с последующим двухслойным закрытием после транспозиции ткани между мочевым пузырем и стенками влагалища. Абдоминальный доступ рекомендован для: (1) высоко втянутых свищей в узком влагалище, (2) свищей, расположенных проксимальнее мочеточников, (3) случаев с сопутствующей патологией таза и (4) множественных свищей [8].Кроме того, абдоминальный доступ дает хорошие результаты с устойчивым успехом (85–100%) [23]. Трансперитонеальный доступ предлагает возможность широкого исследования и использования перитонеального или сальникового трансплантата для лечения более крупных свищей. При наличии сопутствующей внутрибрюшной патологии абдоминальный доступ позволяет проводить сопутствующие процедуры. Трансперитонеальный доступ необходим, если присутствует другая внутрибрюшинная патология или если ранее уже были безуспешные попытки, ригидная стенка влагалища или необходимость вставки трансплантата в брюшную полость.В каждом случае вставленная ткань служит для создания дополнительного слоя в ремонте, для заполнения мертвого пространства и обеспечения притока новой крови в эту область. Как таковые, они наиболее часто используются для лечения лучевых свищей или для ограничения рубцевания и уменьшения стрессового недержания мочи после восстановления после свищей у пациентов со свищами уретры и шейки мочевого пузыря.

VVF, образовавшийся в облучаемой ткани, всегда следует восстанавливать с использованием свежей крови, такой как лоскуты. В большинстве случаев из-за анатомических изменений процедура является как вагинальной, так и абдоминальной, но при сохранении анатомии в первую очередь следует рассматривать вагинальный доступ с лоскутом.В некоторых случаях хирургическое восстановление VVF будет неоднократно неудачным, вероятно, из-за существующей злокачественной опухоли таза, серьезного радиационного поражения и / или большой потери мягких тканей, особенно в условиях акушерской фистулы. Более того, некоторые пациенты могут просто не подходить для восстановления из-за сопутствующих заболеваний. Для вышеуказанных групп может рассматриваться отведение мочи в виде мочевыводящего канала или континентального резервуара. Свищи у пациентов, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство, можно лечить путем чрескожной окклюзии мочеточника и постоянной нефростомии [24].В развивающемся мире, где катетеры и приспособления для стомии либо слишком дороги, либо полностью недоступны, отведение мочи на континенте или уростомия при недержании мочи часто нецелесообразны, что создает этические проблемы с альтернативными методами лечения [25]. В этих ситуациях внутреннее отведение мочи с уретеросигмоидостомией имеет некоторое применение у пациентов с не реконструируемыми нижними мочевыми путями. Ее следует рассматривать как крайнюю операцию из-за ее значительного метаболического и неопластического потенциала.

Очень высокие или большие VVF либо в непосредственной близости от устьев мочеточника, либо когда они связаны с гидронефрозом, гидроуретером, мочевым асцитом или отсутствием влагалищной манжеты, считаются сложными свищами и требуют трансабдоминального трансвезикального доступа. Успешное лечение таких свищей во многом зависит от разумного использования промежуточных лоскутов. Сальниковый лоскут, несомненно, самый универсальный; его можно использовать при абдоминальных и комбинированных абдоминально-вагинальных процедурах. Хирургическое вмешательство должно проводиться в центре передового опыта, и вопросы, касающиеся адекватности хирургического опыта, технических знаний, сестринского ухода и возможностей для переливания крови, должны быть решены, прежде чем пытаться выполнить сложную везиковагинальную реконструкцию.

Более того, лапароскопическое лечение пузырно-влагалищной фистулы без вскрытия мочевого пузыря и с использованием интракорпорального шва и взаимного расположения сальника является выполнимой процедурой у отдельных пациентов. Это будет полезным дополнением к трансвагинальному лечению свищей, если снизится хирургическая болезненность открытого брюшного доступа. Лапароскопическое восстановление VVF наиболее полезно в тех же сценариях, что и трансабдоминальное восстановление, например, в условиях высокого VVF, при котором вагинальная операция будет анатомически сложной.Хотя лапароскопический подход в руках опытных специалистов может обеспечить высокий уровень успеха, он не получил широкого распространения из-за затрат и значительных кривых обучения, связанных с интракорпоральным лапароскопическим наложением швов, что является требованием для восстановления VVF, чего не хватает многим хирургам [26, 27 ]. Впервые об успешном восстановлении VVF с помощью роботов было сообщено в 2005 г. [28]. Описана пятипортовая техника с использованием вагинального тампона для поддержания пневмоперитонеума на протяжении всего случая [29]. Успешное закрытие было подтверждено сохранением пневмоперитонеума после удаления влагалищного тампона.Преимущества роботизированной техники включают трехмерную визуализацию, инструменты на запястье, уменьшающие серьезный изгиб, необходимый для лапароскопического восстановления VVF, и технически более простое завязывание интракорпоральных узлов. Сомнительно, что одна процедура станет оптимальной операцией для всех пациентов с VVF, учитывая вариабельность характера состояния, пациентов, у которых она возникает, и опыта отдельного хирурга.

Стрессовое недержание после свищей

Стрессовое недержание уже давно считается осложнением ВВФ.Это наиболее вероятно у пациентов с акушерскими свищами, когда травма затрагивает механизм сфинктера, особенно если происходит потеря ткани. Он поражает не менее 10% пациентов с акушерскими свищами, а также сообщается о пациентах с хирургическими свищами, затрагивающими уретру или шейку мочевого пузыря [30]. Использование губно-мышечно-жирового трансплантата при первичной пластике может снизить вероятность этого осложнения, и был предпринят ряд других методов [31].

Послеоперационный уход

Непрерывный дренаж мочевого пузыря через уретральный катетер Фолея имеет важное значение.У пациентов со свищом, затрагивающим шейку мочевого пузыря, баллон не следует надувать, но следует зашивать катетер на месте. Послеоперационное ведение имеет жизненно важное значение. Потребление и вывод большого количества жидкости следует поддерживать до тех пор, пока моча не станет чистой от крови; необходим непрерывный дренаж мочевого пузыря. Если катетер заблокирован, это наиболее вероятная причина неудачного восстановления, и медсестры должны быть проинструктированы, чтобы убедиться, что катетер свободно опорожняется как днем, так и ночью. После восстановления мочевой пузырь должен оставаться катетеризованным в течение 2–3 недель.Цистография проводится перед удалением катетера, если есть сомнения в целостности восстановления. При спазмах мочевого пузыря следует назначать антихолинергические препараты. Что касается причинения дискомфорта пациенту, было высказано предположение, что эти сокращения могут поставить под угрозу заживление восстановления. Во влагалище на сутки помещается антисептический тампон. Пациентам следует избегать половых контактов в течение 3 месяцев. Независимо от хирургического подхода к VVF, ключом к послеоперационному ведению является поддержание сухой, неинфицированной линии шва.По этой причине рекомендуется использование антибиотиков в течение длительного периода после операции, обычно до тех пор, пока не будут удалены все катетеры [32].

Повторение

Успешное закрытие VVF требует точного и своевременного ремонта с использованием процедур, основанных на основных хирургических принципах. Уровень успешного заживления свищей, о котором сообщается в литературе, колеблется от 70 до 100% у необлученных пациентов, с аналогичными результатами при вагинальном или абдоминальном доступе; средние показатели успешности составили 91 и 97% соответственно.Свищи у облученных пациентов лечат реже, и вероятность успеха варьируется от 40 до 100%. Как правило, множественные свищи (два или более), размер (> 10 мм) и тип свища (сложный VVF, который затрагивает шейку мочевого пузыря или уретру), инфекция мочевыводящих путей и акушерская этиология являются факторами риска рецидива. Перестановка лоскутов считается защитным фактором в рецидивирующих случаях [33]. Сальник, в частности, обеспечивает отличный лимфодренаж и сохраняет свою эластичность после разрешения воспаления.

Заключение

ВВФ относятся к числу наиболее тяжелых осложнений гинекологических и акушерских процедур. Диагноз этого состояния традиционно основывается на клинических методах и тестировании красителей. Наилучший шанс на удачный ремонт — с первой попытки. Споры о наиболее подходящем маршруте ремонта продолжаются и до сих пор в публикациях не разъясняются. Тем не менее, соответствующие авторы положительно оценивают роль интерпозиционных трансплантатов как при абдоминальной, так и при вагинальной пластике.При сложных свищах необходимы адъювантные методы. Меры по профилактике должны включать всеобщее образование, улучшение положения женщин, а также улучшение и доступность медицинских услуг.

Список литературы

1. Ваалдейк К. Хирургическая классификация акушерских свищей. Int J Gynecol Obstet. 1995; 49: 161–163. DOI: 10.1016 / 0020-7292 (95) 02350-L. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Стена LL. Акушерские пузырно-влагалищные свищи как международная проблема общественного здравоохранения. Ланцет. 2006; 368: 1201–1209.DOI: 10.1016 / S0140-6736 (06) 69476-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Ибрагим Т., Садик А., Даниэль С. Характеристики пациентов с ВВФ в специализированной больнице Сокото, Нигерия. West Afr Med J. 2000; 19: 59–63. [PubMed] [Google Scholar] 4. Таддеус С., Мэн Д. Слишком далеко идти: материнская смертность в контексте. Soc Sci Med. 1944; 38: 1091–1110. DOI: 10.1016 / 0277-9536 (94)-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Cron J (2003) Уроки из развивающихся стран: затрудненные роды и пузырно-вагинальный свищ.Medscape Gen Med 5 (3) [PubMed] 6. Тахзиб Ф. Эпидемиологические детерминанты пузырно-влагалищных свищей. Br J Obstet Gynaecol. 1983; 90: 387–391. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.1983.tb08933.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Хилтон П. Хирургические свищи и акушерские свищи. В кн .: Кардозо Л.Д., Стаскин Д., ред. Учебник женской урологии и урогинекологии. Лондон: Isis Medical Media Ltd; 2001. С. 691–719. [Google Scholar] 8. Арменакас Н.А., Парик Г., Фраккиа Я.А. Ятрогенные перфорации мочевого пузыря: длительное наблюдение за 65 пациентами.J Am Coll Surg. 2004; 198: 78–82. DOI: 10.1016 / j.jamcollsurg.2003.08.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Penalver M, Angioli R. Отвод мочи. Глава 11. В: Гленн Х.В., редактор. Урогинекологическая хирургия. 2. Нью-Йорк: Липпинкотт-Рэйвен; 2000. С. 193–206. [Google Scholar] 10. Марголис Т., Мерсер Л.Дж. Пузырно-влагалищный свищ. Obstet Gynecol Surg. 1994. 49 (12): 840–847. DOI: 10.1097 / 00006254-199412000-00008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Зоубек Дж., Макгуайр Э.Дж., Нолл Ф., ДеЛэнси Дж. Позднее возникновение повреждения мочевыводящих путей у пациентов, успешно пролеченных лучевой терапией по поводу рака шейки матки.J Urol. 1984. 141: 1347–1349. [PubMed] [Google Scholar] 12. Адетилое В.А., Даре Ф. Акушерские свищи: оценка с помощью УЗИ. J Ultrasound Med. 2000. 19: 243–249. [PubMed] [Google Scholar] 13. Андреони С., Брускини Х., Трацци Дж. К., Симметти Р., Сроуджи М. Комбинированная вагинопскопия-цистоскопия: новый одновременный подход, улучшающий оценку VVF. J Urol. 2003; 170: 2330–2332. DOI: 10.1097 / 01.ju.0000096343.03276.75. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Dwarkasing S, Hussain SM, Hop WC, Krestin GP. Ановагинальные свищи: оценка с помощью эндоанальной МРТ.Радиол. 2004. 231: 123–128. DOI: 10.1148 / radiol.2311021190. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Фолькмер Б.Г., Койфер Р., Нессланер Т., Лёффлер М., Готфрид Х.В. Цветная допплерография при пузырно-влагалищных свищах. Ультразвук Med Biol. 2000; 26: 771–775. DOI: 10.1016 / S0301-5629 (00) 00210-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Куреши И.А., Хидаятулла AAH, Ашфаг С., Найяр С. Трансвагинальная сонография в сравнении с трансабдоминальной сонографией в оценке патологии органов малого таза. J Coll Physi Surg Pak. 2004. 14: 390–393.[PubMed] [Google Scholar] 17. Курш Э.Д., Стовский М., Игнатов Д.М., Наннирага В.Ф., О’Коннор В.Дж. Использование фульгурации при лечении пузырно-влагалищных свищей. J Urol. 1993; 149: 292A. [Google Scholar] 18. Kumar U, Albala DM. Применение фибринового клея в урологии. Curr Urol Rep. 2001; 2 (1): V79 – V82. DOI: 10.1007 / s11934-001-0029-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Angioli R, Penalver M, Muzii L, Mendez L, Mirhashemi R, Bellati F, Crocè C, Panici PB. Рекомендации по лечению пузырно-влагалищного свища. Crit Rev Oncol / Hematol J.2003. 48 (3): 295–304. DOI: 10.1016 / S1040-8428 (03) 00123-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Enzelseberger H, Gitsch E. Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей по методу Chassar Moir. Surg Gynecol Obstet. 1991; 173: 183–186. [PubMed] [Google Scholar] 21. Карр Л.К., Вебстер Г.Д. Абдоминальная пластика пузырно-влагалищного свища. Урол. 1996. 48 (1): 10–11. [PubMed] [Google Scholar] 22. Капур Р., Ансари М.С., Сингх П., Гупта П., Хурана Н., Мандхани А., Дубей Д., Шривастава А., Кумар А. Лечение пузырно-влагалищного свища: опыт 52 случаев с рационализированным алгоритмом выбора трансвагинального или трансабдоминального доступа.Индийский Дж. Урол. 2007. 23 (4): 372–376. DOI: 10.4103 / 0970-1591.36709. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Dalela D, Ranjan P, Sankhwar PL, Sankhwar SN, Naja V, Goel A. Супратригональное восстановление VVF по модифицированной методике О’Коннора: опыт 26 случаев. Eur Urol. 2006. 49 (3): 551–556. DOI: 10.1016 / j.eururo.2005.12.037. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Шиндель А.В., Чжу Х., Овсепян Д.М., Брандес С.Б. Эмболизация мочеточника спиралями из нержавеющей стали для лечения рефрактерных свищей нижних мочевых путей: 12-летний опыт.BJU. 2007. 99 (2): 364–368. DOI: 10.1111 / j.1464-410X.2006.06569.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Уолл Л.Л., Уилкинсон Дж., Эроусмит С.Д., Охенгбеде О., Мабея Х. Этический кодекс для хирурга, занимающегося фистулой. Int J Gynaecol Obstet. 2008. 101 (1): 84–87. DOI: 10.1016 / j.ijgo.2007.10.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Ризви С.Дж., Гупта Р., Патель С., Триведи А., Триведи П., Моди П. Модифицированное лапароскопическое лечение брюшной везико-вагинальной фистулы — везикотомия «Mini-O’Conor». J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010; 20 (1): 13–15.DOI: 10.1089 / lap.2009.0176. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Замбон Дж., Батезини Н., Пинто Э., Скафф М., Джиротти М., Алмейда Ф. Нужны ли нам новые хирургические методы для лечения пузырно-вагинальных свищей? Int Urogynecol J. 2010; 21: 337–342. DOI: 10.1007 / s00192-009-1040-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Меламуд О., Элехель Л., Турбоу Б., Шанберг А. Лапароскопическая пластика пузырно-влагалищного свища с роботизированной реконструкцией. Урол Дж. 2005; 65: 163–166. DOI: 10.1016 / j.urology.2004.09.052. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29.Хемал А., Вадва П. Роботизированное восстановление пузырно-влагалищной фистулы. В кн .: Робототехника в мочеполовой хирургии. Лондон: Спрингер; 2011. С. 611–616. [Google Scholar] 30. Хилтон П. Уродинамические данные у пациентов с урогенитальными фитулами. Br J Urol. 1998. 81: 539–542. DOI: 10.1046 / j.1464-410x.1998.00596.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Хилтон П., Уорд А., Моллой М., Умана О. Периуретральная инъекция собственного жира для лечения стрессового недержания мочи после восстановления свищей: предварительный отчет. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна.1998. 9: 118–121. DOI: 10.1007 / BF01982221. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Смит Г.Л., Уильямс Г. Везиковагинальный свищ. BJU Int. 1999; 83: 564–570. DOI: 10.1046 / j.1464-410x.1999.00006.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Окрим Дж. Л., Гринвелл Т. Дж., Фоли К. Л., Вуд Д. Н., Шах П. Дж. Третичный опыт восстановления пузырно-вагинального и уретровагинального свищей: факторы, предсказывающие успех. BJU Int. 2009. 103: 1122–1126. DOI: 10.1111 / j.1464-410X.2008.08237.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].