Медная крыша всё так же надежно защищает соборы, как и в первые дни после её установки. Что же мешает жителям городов пользоваться опытом предков и покрывать крыши домов медной кровлей? Надежная и долговечная, она оправдывает все затраты. Если дом пошел под снос, медь полностью уходит в переработку, так как является вечным материалом.

Недостатки медной кровли?

То, что считается преимуществом медной кровли, а именно изменение цвета со временем, часто записывают в недостатки материала. Действительно, когда янтарный цвет приобретает зеленоватый оттенок, это не всем по душе. Но знатоки считают медную крышу, покрытую патиной признаком изысканности и аристократизма.

Следующий недостаток отмечают все, вне зависимости от вкусовых предпочтений. Медная кровля, действительно, стоит дороже аналогов. Монтаж медной крыши трудоемкий процесс, который требует досконального знания дела, а значит требуется найти опытного мастера. Многие отступают на этом этапе, забывая о длительности службы медной крыши. Медная кровля десятилетиями сохраняет первоначальные свойства. Крыша не требует ремонта (за исключением случаев механического повреждения). В долгосрочной перспективе медная кровля экономически выгодная покупка.

Следующий минус – высокая теплопроводность материала. Это особенность ярко выражена в теплое время года. Медная крыша сильно нагревается на солнце, в итоге температура повышается внутри дома. Но проблему едва ли заметит среднестатистический городской житель. Широко распространена установка кондиционеров. В сильную жару люди спасаются вентиляторами. Поэтому теплопроводность меди уже давно не относится к недостаткам медной кровли.

Единственный недостаток кровли из меди, с которым сложно спорить, – её вес. Медь – это металл и весит он не мало. Поэтому следует убедиться в надежности несущих конструкций дома.

Достоинства медной кровли

Первое неоспоримое достоинство меди – длительный срок службы. Медная крыша способна прослужить дольше, чем сам дом. Она устойчива к коррозии, не изменяет форму под воздействием низких и высоких температур, а также при резкой смене погоды. Кровля из меди прочная и надежная.

Второе достоинство – пластичность и сочетаемость материала со всеми видами конструкций. Медь легко обрабатывается, укладывается в любую форму. Она прекрасно сочетается с деревом, камнем, кирпичом. Кровля из меди повышает статус здания. Визуально медь привлекает внимание, особенно с течением времени, когда первоначальный красноватый цвет приобретает зеленый оттенок. Через 2-3 десятилетия ваша крыша будет достопримечательностью окрестностей, так как мимо её изумрудного цвета будет невозможно пройти равнодушно.

Медь экологичный материал, без примесей. Она не наносит вред окружающей среде. При демонтаже полностью перерабатывается.

Медь не просто теплопроводный материал, она пожароустойчивая. Это гарантирует дополнительную безопасность, снижает риск возникновения пожара.

Медную кровлю монтируют из отдельных листов, что упрощает процесс ремонта, если таковой потребуется. Как правило, механические порождения крыши, покрытой медью, вынуждают сменить отдельные элементы не ранее, чем через 10-15 лет. Этот факт ещё раз свидетельствует об экономичности в случае выбора медной кровли.

Где купить медную кровлю?

УГМК-ОЦМ производит кровельную медь на заводе в г. Киров. современное оборудование позволяет выпускать ленты с ровной поверхностью без загрязнения, проколов и т.д. Минимальная партия заказа составляет 500 кг. За меньшими объемами обращайтесь к нашим дилерам. Адреса и телефоны указаны во вкладке контактная информация – список дилеров. В случае заказа партии от 500 кг, оставляйте заявку на сайте, и менеджер УГМК-ОЦМ свяжется с вами для оформления сделки.

Дефицит меди, новая триада: анемия, лейкопения и миелоневропатия

J Community Hosp Intern Med Perspect. 2017 Октябрь; 7 (4): 265–268.

Шоаиб М. Вазир

^a Отделение внутренней медицины , UPMC Mercy Hospital , Питтсбург, Пенсильвания, США,

Ибрагим Гобриал

^b Больница UPMC McKeesport , Department of Medicine , McKeesport, PA, USA,

^a Отделение внутренней медицины , UPMC Mercy Hospital , Питтсбург, Пенсильвания, США,

^b Больница UPMC McKeesport , Department of Medicine , McKeesport, PA, USA,

Получено 3 апреля 2017 г .; Принято, 2017 г. 30 июня.

РЕФЕРАТ

В настоящее время чаще обнаруживается клинический дефицит меди. Гематологически это может проявляться как анемия (микроцитарная, нормоцитарная или макроцитарная) и нейтропения. Тромбоцитопения встречается относительно редко. Неврологически это может проявляться как миелопатия и периферическая невропатия, имитирующая подострую комбинированную дегенерацию.Результаты исследования костного мозга могут имитировать миелодисплазию, что иногда приводит к неправильному направлению для трансплантации костного мозга. Другие состояния с аналогичными проявлениями включают инфекции, токсичность лекарств, аутоиммунитет, дефицит B ₁₂ , дефицит фолиевой кислоты, миелодиспластический синдром, апластическую анемию и лимфому с поражением костного мозга. Гематологические, но не неврологические проявления быстро реагируют на замену меди, поэтому ранняя диагностика имеет важное значение для хорошего результата. Распространенными факторами риска дефицита меди являются хирургия передней кишки, дефицит питания, энтеропатии с мальабсорбцией и длительное внутривенное питание (полное парентеральное питание).Мы представляем уникальный случай дефицита меди без очевидных известных факторов риска.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Медь, анемия, лейкопения, миелопатия

1. История болезни

72-летняя женщина с известным гемохроматозом, зависимым от флеботомии, пернициозной анемией, гипертонией, гипотиреозом и биполярным расстройством с прогрессирующей генерализованной слабостью. , онемение нижних конечностей, покалывание, нарушение равновесия и потеря веса на 26 фунтов за несколько месяцев. В ее семейном анамнезе был обнаружен рак толстой кишки у деда по отцовской линии и рак поджелудочной железы и груди у ее сестер.Она жила одна, курила сигареты, но отрицала употребление алкоголя. Ее лекарства включали ацетаминофен, аспирин, карбамазепин, цианокобаламин, дарбэпоэтин альфа, назальный спрей флутиказон, левотироксин, лизиноприл, гидроксид магния, меклизин, метопролол тартрат, пантопразол, флуоксетин, кветиапин и мультивитамины. При физическом обследовании выявлено бледность, гипорефлексия нижних конечностей и сенсорная атаксия.

Лабораторные значения, проверенные во время презентации, показаны в таблице 1.Ее полная метаболическая панель была практически ничем не примечательна. Биопсия костного мозга показала миелодисплазию без мегалобластов с нормальным окрашиванием железа (рисунки 1 и 2). Эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия показали нормальные результаты.

Таблица 1.

Лабораторные значения в скобках представляют собой контрольный диапазон.

Дисмегакариопоэз: гипер- и гиподольчатые ядра (сплошные стрелки).

Диспоэтические изменения миелоидных клеток (в центре и вверху справа): гипогранулярность и мегалобластоидные изменения (сплошная стрелка).

Уровень меди в ней не определялся при <5 (референтный диапазон 70–125 мкг / дл). Ей ввели внутривенно, а затем перорально добавили медь. В течение 4–6 недель после замены меди у нее разрешились макроцитарная анемия и лейкопения, но неврологические проявления сохранились. В таблице 2 показаны ее лабораторные показатели после приема меди. Ее неврологические симптомы начали уменьшаться через 5–6 месяцев после приема меди, но не исчезли полностью. При последующих амбулаторных визитах в течение года ее вес оставался стабильным, и она сообщала только о легкой генерализованной слабости.

Таблица 2.

Лабораторные значения после добавления меди.

Таблица 3.

Распространенные причины дефицита меди.

2.Обсуждение

Медь, микроэлемент, активно участвует в окислении клеток и в сигнальных системах. Этиология анемии при дефиците меди сложна и многофакторна. Церулоплазмин, основной белок, несущий медь в крови, окисляет двухвалентное железо до трехвалентной формы, которая позволяет железу переноситься в кровоток и связываться с трансферрином. Другим важным элементом взаимодействия меди с железом является Гефестин, который является медьзависимой ферроксидазой. Это транспортный белок, участвующий в абсорбции железа из энтероцитов [1], что может объяснить развитие микроцитарной гипохромной анемии у некоторых пациентов.Макроцитоз, нейтропения и неврологические проявления связаны с ролью меди как важного кофактора в ферментативных процессах, участвующих в делении клеток и синтезе белка. Медь действует как кофактор нескольких ферментов, которые играют решающую роль в структуре и функции центральной нервной системы. Эти ферменты включают цитохром-с-оксидазу в митохондриальной цепи переноса электронов и окислительное фосфорилирование, супероксиддисмутазу для окислительной защиты, сшивание коллагена и эластина лизилоксидазой, дофамин-бета-гидроксилазу для биосинтеза катехоламинов и пептидилглицин-альфа-амидирующую монооксигеназу. и переработка гормонов [2].

Неврологически дефицит меди может проявляться в виде миелопатии и периферической невропатии, симулирующих подострую комбинированную дегенерацию [3,4]. В отличие от болезни Вильсона, при которой чрезмерное отложение меди в тканях приводит к сердечной дисфункции, циррозу печени и дисфункции поджелудочной железы, дефицит меди не влияет на эти органы.

Обзор метаболизма меди у человека представлен на рисунке 3. Наибольшее содержание меди обнаружено в печени. Общее количество меди в организме взрослого человека составляет примерно 50–120 мг.Печень — это основной орган, участвующий в гемостазе меди. Рекомендуемая суточная доза для меди составляет 900 мкг / день для взрослых. Медь всасывается преимущественно в желудке и двенадцатиперстной кишке. АТФаза P-типа (ATP7A) представляет собой белок, переносящий медь в кишечнике, дефицит которого наблюдается при болезни Менкеса. Последний представляет собой генетическое заболевание, сцепленное с х-хромосомой, вызванное инактивирующей мутацией гена ATP7A. Он характеризуется острым дефицитом меди, прогрессирующим неврологическим упадком и ранней детской смертью.

Метаболизм меди [5]. Цифры представляют собой среднее количество у здоровых взрослых. Медь всасывается в основном в желудке и проксимальном отделе тонкой кишки. Он транспортируется через воротную вену в печень для биосинтеза церулоплазмина, который переносит медь в периферические ткани. Примерно 50% меди выводится с желчью. * АТФаза P-типа Menkes: трансмембранный белок, регулирующий всасывание меди из кишечника в кровь. ǂАТФаза P-типа Вильсона: белок, транспортирующий медь, участвующий в экскреции меди в желчь и плазму.

Причины дефицита меди перечислены в таблице 3. Наиболее частой причиной приобретенного дефицита меди является мальабсорбция, вызванная бариатрической операцией [6–8]. Медь всасывается в основном в желудке и проксимальном отделе тонкой кишки [9]. Миелопатия, вызванная дефицитом меди, может имитировать дефицит витамина B ₁₂ [10]. Симптомы могут проявиться через десять лет после первой операции [11]. И цинк, и медь всасываются в желудке и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки. Избыток цинка увеличивает производство металлотионеина, белка, связывающего тяжелые металлы, энтероцитами.Медь с высоким сродством связывается с металлотионеином в энтероцитах, что приводит к его выведению через кишечник [12]. Сообщалось о миелоневропатии из-за дефицита меди после лечения болезни Вильсона хелатированием и цинком [13–15].

Другие причины дефицита меди включают энтеропатии, связанные с мальабсорбцией, такие как целиакия и воспалительные заболевания кишечника [16]. Дефицит меди может возникать при длительном полном парентеральном питании с неадекватным добавлением меди, когда гематологические отклонения быстро реагируют на замену меди [17–20].Расчетная потребность в меди у взрослых, получающих полное парентеральное питание, составляет примерно 0,3 мг / день [17].

Дефицит диеты встречается редко, но возможен. У нашего пациента быстрое повышение уровня меди в сыворотке (таблица 2) после перорального приема предполагает, что наиболее вероятной причиной является диетический дефицит. Снижение веса за несколько месяцев также указывает на плохие привычки в еде. О дефиците меди при гемохроматозе, аутосомно-рецессивном заболевании, характеризующемся повышенным всасыванием железа в кишечнике, не сообщалось.Чрезмерное потребление железа с пищей вызывало у мышей серьезный дефицит меди [21].

3. Заключение / пункты для изучения

Гастрэктомия и операция обходного желудочного анастомоза являются частыми причинами приобретенного дефицита меди. Из-за высокой распространенности ожирения в США количество бариатрических процедур увеличивается. Может пройти несколько лет, прежде чем запасы меди в организме истощатся [10]. Следовательно, у пациентов с гематологическими аномалиями (анемия, нейтропения, миелодисплазия) и особенно с неврологическим дефицитом, напоминающим дефицит витамина B ₁₂ , после операции на желудке, дефицит меди следует учитывать при дифференциальной диагностике [22].

Дефицит меди можно ошибочно принять за дефицит витамина B ₁₂ или миелодисплазию. Гематологические проявления почти всегда поддаются добавке меди, тогда как неврологические улучшения часто отмечаются как медленные, неполные или даже отсутствующие [23], что делает своевременную диагностику и лечение важными для успешных результатов.

От пациента получено письменное согласие.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не сообщали о потенциальном конфликте интересов.

Ссылки

Дефицит меди, новая триада: анемия, лейкопения и миелоневропатия

J Community Hosp Intern Med Perspect. 2017 Октябрь; 7 (4): 265–268.

Шоаиб М. Вазир

^a Отделение внутренней медицины , UPMC Mercy Hospital , Питтсбург, Пенсильвания, США,

Ибрагим Гобриал

^b Больница UPMC McKeesport , Department of Medicine , McKeesport, PA, USA,

^a Отделение внутренней медицины , UPMC Mercy Hospital , Питтсбург, Пенсильвания, США,

^b Больница UPMC McKeesport , Department of Medicine , McKeesport, PA, USA,

Получено 3 апреля 2017 г .; Принято, 2017 г. 30 июня.

РЕФЕРАТ

В настоящее время чаще обнаруживается клинический дефицит меди. Гематологически это может проявляться как анемия (микроцитарная, нормоцитарная или макроцитарная) и нейтропения. Тромбоцитопения встречается относительно редко. Неврологически это может проявляться как миелопатия и периферическая невропатия, имитирующая подострую комбинированную дегенерацию.Результаты исследования костного мозга могут имитировать миелодисплазию, что иногда приводит к неправильному направлению для трансплантации костного мозга. Другие состояния с аналогичными проявлениями включают инфекции, токсичность лекарств, аутоиммунитет, дефицит B ₁₂ , дефицит фолиевой кислоты, миелодиспластический синдром, апластическую анемию и лимфому с поражением костного мозга. Гематологические, но не неврологические проявления быстро реагируют на замену меди, поэтому ранняя диагностика имеет важное значение для хорошего результата. Распространенными факторами риска дефицита меди являются хирургия передней кишки, дефицит питания, энтеропатии с мальабсорбцией и длительное внутривенное питание (полное парентеральное питание).Мы представляем уникальный случай дефицита меди без очевидных известных факторов риска.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Медь, анемия, лейкопения, миелопатия

1. История болезни

72-летняя женщина с известным гемохроматозом, зависимым от флеботомии, пернициозной анемией, гипертонией, гипотиреозом и биполярным расстройством с прогрессирующей генерализованной слабостью. , онемение нижних конечностей, покалывание, нарушение равновесия и потеря веса на 26 фунтов за несколько месяцев. В ее семейном анамнезе был обнаружен рак толстой кишки у деда по отцовской линии и рак поджелудочной железы и груди у ее сестер.Она жила одна, курила сигареты, но отрицала употребление алкоголя. Ее лекарства включали ацетаминофен, аспирин, карбамазепин, цианокобаламин, дарбэпоэтин альфа, назальный спрей флутиказон, левотироксин, лизиноприл, гидроксид магния, меклизин, метопролол тартрат, пантопразол, флуоксетин, кветиапин и мультивитамины. При физическом обследовании выявлено бледность, гипорефлексия нижних конечностей и сенсорная атаксия.

Лабораторные значения, проверенные во время презентации, показаны в таблице 1.Ее полная метаболическая панель была практически ничем не примечательна. Биопсия костного мозга показала миелодисплазию без мегалобластов с нормальным окрашиванием железа (рисунки 1 и 2). Эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия показали нормальные результаты.

Таблица 1.

Лабораторные значения в скобках представляют собой контрольный диапазон.

Дисмегакариопоэз: гипер- и гиподольчатые ядра (сплошные стрелки).

Диспоэтические изменения миелоидных клеток (в центре и вверху справа): гипогранулярность и мегалобластоидные изменения (сплошная стрелка).

Уровень меди в ней не определялся при <5 (референтный диапазон 70–125 мкг / дл). Ей ввели внутривенно, а затем перорально добавили медь. В течение 4–6 недель после замены меди у нее разрешились макроцитарная анемия и лейкопения, но неврологические проявления сохранились. В таблице 2 показаны ее лабораторные показатели после приема меди. Ее неврологические симптомы начали уменьшаться через 5–6 месяцев после приема меди, но не исчезли полностью. При последующих амбулаторных визитах в течение года ее вес оставался стабильным, и она сообщала только о легкой генерализованной слабости.

Таблица 2.

Лабораторные значения после добавления меди.

Таблица 3.

Распространенные причины дефицита меди.

2.Обсуждение

Медь, микроэлемент, активно участвует в окислении клеток и в сигнальных системах. Этиология анемии при дефиците меди сложна и многофакторна. Церулоплазмин, основной белок, несущий медь в крови, окисляет двухвалентное железо до трехвалентной формы, которая позволяет железу переноситься в кровоток и связываться с трансферрином. Другим важным элементом взаимодействия меди с железом является Гефестин, который является медьзависимой ферроксидазой. Это транспортный белок, участвующий в абсорбции железа из энтероцитов [1], что может объяснить развитие микроцитарной гипохромной анемии у некоторых пациентов.Макроцитоз, нейтропения и неврологические проявления связаны с ролью меди как важного кофактора в ферментативных процессах, участвующих в делении клеток и синтезе белка. Медь действует как кофактор нескольких ферментов, которые играют решающую роль в структуре и функции центральной нервной системы. Эти ферменты включают цитохром-с-оксидазу в митохондриальной цепи переноса электронов и окислительное фосфорилирование, супероксиддисмутазу для окислительной защиты, сшивание коллагена и эластина лизилоксидазой, дофамин-бета-гидроксилазу для биосинтеза катехоламинов и пептидилглицин-альфа-амидирующую монооксигеназу. и переработка гормонов [2].

Неврологически дефицит меди может проявляться в виде миелопатии и периферической невропатии, симулирующих подострую комбинированную дегенерацию [3,4]. В отличие от болезни Вильсона, при которой чрезмерное отложение меди в тканях приводит к сердечной дисфункции, циррозу печени и дисфункции поджелудочной железы, дефицит меди не влияет на эти органы.

Обзор метаболизма меди у человека представлен на рисунке 3. Наибольшее содержание меди обнаружено в печени. Общее количество меди в организме взрослого человека составляет примерно 50–120 мг.Печень — это основной орган, участвующий в гемостазе меди. Рекомендуемая суточная доза для меди составляет 900 мкг / день для взрослых. Медь всасывается преимущественно в желудке и двенадцатиперстной кишке. АТФаза P-типа (ATP7A) представляет собой белок, переносящий медь в кишечнике, дефицит которого наблюдается при болезни Менкеса. Последний представляет собой генетическое заболевание, сцепленное с х-хромосомой, вызванное инактивирующей мутацией гена ATP7A. Он характеризуется острым дефицитом меди, прогрессирующим неврологическим упадком и ранней детской смертью.

Метаболизм меди [5]. Цифры представляют собой среднее количество у здоровых взрослых. Медь всасывается в основном в желудке и проксимальном отделе тонкой кишки. Он транспортируется через воротную вену в печень для биосинтеза церулоплазмина, который переносит медь в периферические ткани. Примерно 50% меди выводится с желчью. * АТФаза P-типа Menkes: трансмембранный белок, регулирующий всасывание меди из кишечника в кровь. ǂАТФаза P-типа Вильсона: белок, транспортирующий медь, участвующий в экскреции меди в желчь и плазму.

Причины дефицита меди перечислены в таблице 3. Наиболее частой причиной приобретенного дефицита меди является мальабсорбция, вызванная бариатрической операцией [6–8]. Медь всасывается в основном в желудке и проксимальном отделе тонкой кишки [9]. Миелопатия, вызванная дефицитом меди, может имитировать дефицит витамина B ₁₂ [10]. Симптомы могут проявиться через десять лет после первой операции [11]. И цинк, и медь всасываются в желудке и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки. Избыток цинка увеличивает производство металлотионеина, белка, связывающего тяжелые металлы, энтероцитами.Медь с высоким сродством связывается с металлотионеином в энтероцитах, что приводит к его выведению через кишечник [12]. Сообщалось о миелоневропатии из-за дефицита меди после лечения болезни Вильсона хелатированием и цинком [13–15].

Другие причины дефицита меди включают энтеропатии, связанные с мальабсорбцией, такие как целиакия и воспалительные заболевания кишечника [16]. Дефицит меди может возникать при длительном полном парентеральном питании с неадекватным добавлением меди, когда гематологические отклонения быстро реагируют на замену меди [17–20].Расчетная потребность в меди у взрослых, получающих полное парентеральное питание, составляет примерно 0,3 мг / день [17].

Дефицит диеты встречается редко, но возможен. У нашего пациента быстрое повышение уровня меди в сыворотке (таблица 2) после перорального приема предполагает, что наиболее вероятной причиной является диетический дефицит. Снижение веса за несколько месяцев также указывает на плохие привычки в еде. О дефиците меди при гемохроматозе, аутосомно-рецессивном заболевании, характеризующемся повышенным всасыванием железа в кишечнике, не сообщалось.Чрезмерное потребление железа с пищей вызывало у мышей серьезный дефицит меди [21].

3. Заключение / пункты для изучения

Гастрэктомия и операция обходного желудочного анастомоза являются частыми причинами приобретенного дефицита меди. Из-за высокой распространенности ожирения в США количество бариатрических процедур увеличивается. Может пройти несколько лет, прежде чем запасы меди в организме истощатся [10]. Следовательно, у пациентов с гематологическими аномалиями (анемия, нейтропения, миелодисплазия) и особенно с неврологическим дефицитом, напоминающим дефицит витамина B ₁₂ , после операции на желудке, дефицит меди следует учитывать при дифференциальной диагностике [22].

Дефицит меди можно ошибочно принять за дефицит витамина B ₁₂ или миелодисплазию. Гематологические проявления почти всегда поддаются добавке меди, тогда как неврологические улучшения часто отмечаются как медленные, неполные или даже отсутствующие [23], что делает своевременную диагностику и лечение важными для успешных результатов.

От пациента получено письменное согласие.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не сообщали о потенциальном конфликте интересов.

Ссылки

Дефицит меди, новая триада: анемия, лейкопения и миелоневропатия

J Community Hosp Intern Med Perspect. 2017 Октябрь; 7 (4): 265–268.

Шоаиб М. Вазир

^a Отделение внутренней медицины , UPMC Mercy Hospital , Питтсбург, Пенсильвания, США,

Ибрагим Гобриал

^b Больница UPMC McKeesport , Department of Medicine , McKeesport, PA, USA,

^a Отделение внутренней медицины , UPMC Mercy Hospital , Питтсбург, Пенсильвания, США,

^b Больница UPMC McKeesport , Department of Medicine , McKeesport, PA, USA,

Получено 3 апреля 2017 г .; Принято, 2017 г. 30 июня.

РЕФЕРАТ

В настоящее время чаще обнаруживается клинический дефицит меди. Гематологически это может проявляться как анемия (микроцитарная, нормоцитарная или макроцитарная) и нейтропения. Тромбоцитопения встречается относительно редко. Неврологически это может проявляться как миелопатия и периферическая невропатия, имитирующая подострую комбинированную дегенерацию.Результаты исследования костного мозга могут имитировать миелодисплазию, что иногда приводит к неправильному направлению для трансплантации костного мозга. Другие состояния с аналогичными проявлениями включают инфекции, токсичность лекарств, аутоиммунитет, дефицит B ₁₂ , дефицит фолиевой кислоты, миелодиспластический синдром, апластическую анемию и лимфому с поражением костного мозга. Гематологические, но не неврологические проявления быстро реагируют на замену меди, поэтому ранняя диагностика имеет важное значение для хорошего результата. Распространенными факторами риска дефицита меди являются хирургия передней кишки, дефицит питания, энтеропатии с мальабсорбцией и длительное внутривенное питание (полное парентеральное питание).Мы представляем уникальный случай дефицита меди без очевидных известных факторов риска.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Медь, анемия, лейкопения, миелопатия

1. История болезни

72-летняя женщина с известным гемохроматозом, зависимым от флеботомии, пернициозной анемией, гипертонией, гипотиреозом и биполярным расстройством с прогрессирующей генерализованной слабостью. , онемение нижних конечностей, покалывание, нарушение равновесия и потеря веса на 26 фунтов за несколько месяцев. В ее семейном анамнезе был обнаружен рак толстой кишки у деда по отцовской линии и рак поджелудочной железы и груди у ее сестер.Она жила одна, курила сигареты, но отрицала употребление алкоголя. Ее лекарства включали ацетаминофен, аспирин, карбамазепин, цианокобаламин, дарбэпоэтин альфа, назальный спрей флутиказон, левотироксин, лизиноприл, гидроксид магния, меклизин, метопролол тартрат, пантопразол, флуоксетин, кветиапин и мультивитамины. При физическом обследовании выявлено бледность, гипорефлексия нижних конечностей и сенсорная атаксия.

Лабораторные значения, проверенные во время презентации, показаны в таблице 1.Ее полная метаболическая панель была практически ничем не примечательна. Биопсия костного мозга показала миелодисплазию без мегалобластов с нормальным окрашиванием железа (рисунки 1 и 2). Эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия показали нормальные результаты.

Таблица 1.

Лабораторные значения в скобках представляют собой контрольный диапазон.

Дисмегакариопоэз: гипер- и гиподольчатые ядра (сплошные стрелки).

Диспоэтические изменения миелоидных клеток (в центре и вверху справа): гипогранулярность и мегалобластоидные изменения (сплошная стрелка).

Уровень меди в ней не определялся при <5 (референтный диапазон 70–125 мкг / дл). Ей ввели внутривенно, а затем перорально добавили медь. В течение 4–6 недель после замены меди у нее разрешились макроцитарная анемия и лейкопения, но неврологические проявления сохранились. В таблице 2 показаны ее лабораторные показатели после приема меди. Ее неврологические симптомы начали уменьшаться через 5–6 месяцев после приема меди, но не исчезли полностью. При последующих амбулаторных визитах в течение года ее вес оставался стабильным, и она сообщала только о легкой генерализованной слабости.

Таблица 2.

Лабораторные значения после добавления меди.

Таблица 3.

Распространенные причины дефицита меди.

2.Обсуждение

Медь, микроэлемент, активно участвует в окислении клеток и в сигнальных системах. Этиология анемии при дефиците меди сложна и многофакторна. Церулоплазмин, основной белок, несущий медь в крови, окисляет двухвалентное железо до трехвалентной формы, которая позволяет железу переноситься в кровоток и связываться с трансферрином. Другим важным элементом взаимодействия меди с железом является Гефестин, который является медьзависимой ферроксидазой. Это транспортный белок, участвующий в абсорбции железа из энтероцитов [1], что может объяснить развитие микроцитарной гипохромной анемии у некоторых пациентов.Макроцитоз, нейтропения и неврологические проявления связаны с ролью меди как важного кофактора в ферментативных процессах, участвующих в делении клеток и синтезе белка. Медь действует как кофактор нескольких ферментов, которые играют решающую роль в структуре и функции центральной нервной системы. Эти ферменты включают цитохром-с-оксидазу в митохондриальной цепи переноса электронов и окислительное фосфорилирование, супероксиддисмутазу для окислительной защиты, сшивание коллагена и эластина лизилоксидазой, дофамин-бета-гидроксилазу для биосинтеза катехоламинов и пептидилглицин-альфа-амидирующую монооксигеназу. и переработка гормонов [2].

Неврологически дефицит меди может проявляться в виде миелопатии и периферической невропатии, симулирующих подострую комбинированную дегенерацию [3,4]. В отличие от болезни Вильсона, при которой чрезмерное отложение меди в тканях приводит к сердечной дисфункции, циррозу печени и дисфункции поджелудочной железы, дефицит меди не влияет на эти органы.

Обзор метаболизма меди у человека представлен на рисунке 3. Наибольшее содержание меди обнаружено в печени. Общее количество меди в организме взрослого человека составляет примерно 50–120 мг.Печень — это основной орган, участвующий в гемостазе меди. Рекомендуемая суточная доза для меди составляет 900 мкг / день для взрослых. Медь всасывается преимущественно в желудке и двенадцатиперстной кишке. АТФаза P-типа (ATP7A) представляет собой белок, переносящий медь в кишечнике, дефицит которого наблюдается при болезни Менкеса. Последний представляет собой генетическое заболевание, сцепленное с х-хромосомой, вызванное инактивирующей мутацией гена ATP7A. Он характеризуется острым дефицитом меди, прогрессирующим неврологическим упадком и ранней детской смертью.

Метаболизм меди [5]. Цифры представляют собой среднее количество у здоровых взрослых. Медь всасывается в основном в желудке и проксимальном отделе тонкой кишки. Он транспортируется через воротную вену в печень для биосинтеза церулоплазмина, который переносит медь в периферические ткани. Примерно 50% меди выводится с желчью. * АТФаза P-типа Menkes: трансмембранный белок, регулирующий всасывание меди из кишечника в кровь. ǂАТФаза P-типа Вильсона: белок, транспортирующий медь, участвующий в экскреции меди в желчь и плазму.

Причины дефицита меди перечислены в таблице 3. Наиболее частой причиной приобретенного дефицита меди является мальабсорбция, вызванная бариатрической операцией [6–8]. Медь всасывается в основном в желудке и проксимальном отделе тонкой кишки [9]. Миелопатия, вызванная дефицитом меди, может имитировать дефицит витамина B ₁₂ [10]. Симптомы могут проявиться через десять лет после первой операции [11]. И цинк, и медь всасываются в желудке и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки. Избыток цинка увеличивает производство металлотионеина, белка, связывающего тяжелые металлы, энтероцитами.Медь с высоким сродством связывается с металлотионеином в энтероцитах, что приводит к его выведению через кишечник [12]. Сообщалось о миелоневропатии из-за дефицита меди после лечения болезни Вильсона хелатированием и цинком [13–15].

Другие причины дефицита меди включают энтеропатии, связанные с мальабсорбцией, такие как целиакия и воспалительные заболевания кишечника [16]. Дефицит меди может возникать при длительном полном парентеральном питании с неадекватным добавлением меди, когда гематологические отклонения быстро реагируют на замену меди [17–20].Расчетная потребность в меди у взрослых, получающих полное парентеральное питание, составляет примерно 0,3 мг / день [17].

Дефицит диеты встречается редко, но возможен. У нашего пациента быстрое повышение уровня меди в сыворотке (таблица 2) после перорального приема предполагает, что наиболее вероятной причиной является диетический дефицит. Снижение веса за несколько месяцев также указывает на плохие привычки в еде. О дефиците меди при гемохроматозе, аутосомно-рецессивном заболевании, характеризующемся повышенным всасыванием железа в кишечнике, не сообщалось.Чрезмерное потребление железа с пищей вызывало у мышей серьезный дефицит меди [21].

3. Заключение / пункты для изучения

Гастрэктомия и операция обходного желудочного анастомоза являются частыми причинами приобретенного дефицита меди. Из-за высокой распространенности ожирения в США количество бариатрических процедур увеличивается. Может пройти несколько лет, прежде чем запасы меди в организме истощатся [10]. Следовательно, у пациентов с гематологическими аномалиями (анемия, нейтропения, миелодисплазия) и особенно с неврологическим дефицитом, напоминающим дефицит витамина B ₁₂ , после операции на желудке, дефицит меди следует учитывать при дифференциальной диагностике [22].

Дефицит меди можно ошибочно принять за дефицит витамина B ₁₂ или миелодисплазию. Гематологические проявления почти всегда поддаются добавке меди, тогда как неврологические улучшения часто отмечаются как медленные, неполные или даже отсутствующие [23], что делает своевременную диагностику и лечение важными для успешных результатов.

От пациента получено письменное согласие.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не сообщали о потенциальном конфликте интересов.

Ссылки

Дефицит меди, новая триада: анемия, лейкопения и миелоневропатия

J Community Hosp Intern Med Perspect. 2017 Октябрь; 7 (4): 265–268.

Шоаиб М. Вазир

^a Отделение внутренней медицины , UPMC Mercy Hospital , Питтсбург, Пенсильвания, США,

Ибрагим Гобриал

^b Больница UPMC McKeesport , Department of Medicine , McKeesport, PA, USA,

^a Отделение внутренней медицины , UPMC Mercy Hospital , Питтсбург, Пенсильвания, США,

^b Больница UPMC McKeesport , Department of Medicine , McKeesport, PA, USA,

Получено 3 апреля 2017 г .; Принято, 2017 г. 30 июня.

РЕФЕРАТ

В настоящее время чаще обнаруживается клинический дефицит меди. Гематологически это может проявляться как анемия (микроцитарная, нормоцитарная или макроцитарная) и нейтропения. Тромбоцитопения встречается относительно редко. Неврологически это может проявляться как миелопатия и периферическая невропатия, имитирующая подострую комбинированную дегенерацию.Результаты исследования костного мозга могут имитировать миелодисплазию, что иногда приводит к неправильному направлению для трансплантации костного мозга. Другие состояния с аналогичными проявлениями включают инфекции, токсичность лекарств, аутоиммунитет, дефицит B ₁₂ , дефицит фолиевой кислоты, миелодиспластический синдром, апластическую анемию и лимфому с поражением костного мозга. Гематологические, но не неврологические проявления быстро реагируют на замену меди, поэтому ранняя диагностика имеет важное значение для хорошего результата. Распространенными факторами риска дефицита меди являются хирургия передней кишки, дефицит питания, энтеропатии с мальабсорбцией и длительное внутривенное питание (полное парентеральное питание).Мы представляем уникальный случай дефицита меди без очевидных известных факторов риска.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Медь, анемия, лейкопения, миелопатия

1. История болезни

72-летняя женщина с известным гемохроматозом, зависимым от флеботомии, пернициозной анемией, гипертонией, гипотиреозом и биполярным расстройством с прогрессирующей генерализованной слабостью. , онемение нижних конечностей, покалывание, нарушение равновесия и потеря веса на 26 фунтов за несколько месяцев. В ее семейном анамнезе был обнаружен рак толстой кишки у деда по отцовской линии и рак поджелудочной железы и груди у ее сестер.Она жила одна, курила сигареты, но отрицала употребление алкоголя. Ее лекарства включали ацетаминофен, аспирин, карбамазепин, цианокобаламин, дарбэпоэтин альфа, назальный спрей флутиказон, левотироксин, лизиноприл, гидроксид магния, меклизин, метопролол тартрат, пантопразол, флуоксетин, кветиапин и мультивитамины. При физическом обследовании выявлено бледность, гипорефлексия нижних конечностей и сенсорная атаксия.

Лабораторные значения, проверенные во время презентации, показаны в таблице 1.Ее полная метаболическая панель была практически ничем не примечательна. Биопсия костного мозга показала миелодисплазию без мегалобластов с нормальным окрашиванием железа (рисунки 1 и 2). Эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия показали нормальные результаты.

Таблица 1.

Лабораторные значения в скобках представляют собой контрольный диапазон.

Дисмегакариопоэз: гипер- и гиподольчатые ядра (сплошные стрелки).

Диспоэтические изменения миелоидных клеток (в центре и вверху справа): гипогранулярность и мегалобластоидные изменения (сплошная стрелка).

Уровень меди в ней не определялся при <5 (референтный диапазон 70–125 мкг / дл). Ей ввели внутривенно, а затем перорально добавили медь. В течение 4–6 недель после замены меди у нее разрешились макроцитарная анемия и лейкопения, но неврологические проявления сохранились. В таблице 2 показаны ее лабораторные показатели после приема меди. Ее неврологические симптомы начали уменьшаться через 5–6 месяцев после приема меди, но не исчезли полностью. При последующих амбулаторных визитах в течение года ее вес оставался стабильным, и она сообщала только о легкой генерализованной слабости.

Таблица 2.

Лабораторные значения после добавления меди.

Таблица 3.

Распространенные причины дефицита меди.

2.Обсуждение

Медь, микроэлемент, активно участвует в окислении клеток и в сигнальных системах. Этиология анемии при дефиците меди сложна и многофакторна. Церулоплазмин, основной белок, несущий медь в крови, окисляет двухвалентное железо до трехвалентной формы, которая позволяет железу переноситься в кровоток и связываться с трансферрином. Другим важным элементом взаимодействия меди с железом является Гефестин, который является медьзависимой ферроксидазой. Это транспортный белок, участвующий в абсорбции железа из энтероцитов [1], что может объяснить развитие микроцитарной гипохромной анемии у некоторых пациентов.Макроцитоз, нейтропения и неврологические проявления связаны с ролью меди как важного кофактора в ферментативных процессах, участвующих в делении клеток и синтезе белка. Медь действует как кофактор нескольких ферментов, которые играют решающую роль в структуре и функции центральной нервной системы. Эти ферменты включают цитохром-с-оксидазу в митохондриальной цепи переноса электронов и окислительное фосфорилирование, супероксиддисмутазу для окислительной защиты, сшивание коллагена и эластина лизилоксидазой, дофамин-бета-гидроксилазу для биосинтеза катехоламинов и пептидилглицин-альфа-амидирующую монооксигеназу. и переработка гормонов [2].

Неврологически дефицит меди может проявляться в виде миелопатии и периферической невропатии, симулирующих подострую комбинированную дегенерацию [3,4]. В отличие от болезни Вильсона, при которой чрезмерное отложение меди в тканях приводит к сердечной дисфункции, циррозу печени и дисфункции поджелудочной железы, дефицит меди не влияет на эти органы.

Обзор метаболизма меди у человека представлен на рисунке 3. Наибольшее содержание меди обнаружено в печени. Общее количество меди в организме взрослого человека составляет примерно 50–120 мг.Печень — это основной орган, участвующий в гемостазе меди. Рекомендуемая суточная доза для меди составляет 900 мкг / день для взрослых. Медь всасывается преимущественно в желудке и двенадцатиперстной кишке. АТФаза P-типа (ATP7A) представляет собой белок, переносящий медь в кишечнике, дефицит которого наблюдается при болезни Менкеса. Последний представляет собой генетическое заболевание, сцепленное с х-хромосомой, вызванное инактивирующей мутацией гена ATP7A. Он характеризуется острым дефицитом меди, прогрессирующим неврологическим упадком и ранней детской смертью.

Метаболизм меди [5]. Цифры представляют собой среднее количество у здоровых взрослых. Медь всасывается в основном в желудке и проксимальном отделе тонкой кишки. Он транспортируется через воротную вену в печень для биосинтеза церулоплазмина, который переносит медь в периферические ткани. Примерно 50% меди выводится с желчью. * АТФаза P-типа Menkes: трансмембранный белок, регулирующий всасывание меди из кишечника в кровь. ǂАТФаза P-типа Вильсона: белок, транспортирующий медь, участвующий в экскреции меди в желчь и плазму.

Причины дефицита меди перечислены в таблице 3. Наиболее частой причиной приобретенного дефицита меди является мальабсорбция, вызванная бариатрической операцией [6–8]. Медь всасывается в основном в желудке и проксимальном отделе тонкой кишки [9]. Миелопатия, вызванная дефицитом меди, может имитировать дефицит витамина B ₁₂ [10]. Симптомы могут проявиться через десять лет после первой операции [11]. И цинк, и медь всасываются в желудке и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки. Избыток цинка увеличивает производство металлотионеина, белка, связывающего тяжелые металлы, энтероцитами.Медь с высоким сродством связывается с металлотионеином в энтероцитах, что приводит к его выведению через кишечник [12]. Сообщалось о миелоневропатии из-за дефицита меди после лечения болезни Вильсона хелатированием и цинком [13–15].

Другие причины дефицита меди включают энтеропатии, связанные с мальабсорбцией, такие как целиакия и воспалительные заболевания кишечника [16]. Дефицит меди может возникать при длительном полном парентеральном питании с неадекватным добавлением меди, когда гематологические отклонения быстро реагируют на замену меди [17–20].Расчетная потребность в меди у взрослых, получающих полное парентеральное питание, составляет примерно 0,3 мг / день [17].

Дефицит диеты встречается редко, но возможен. У нашего пациента быстрое повышение уровня меди в сыворотке (таблица 2) после перорального приема предполагает, что наиболее вероятной причиной является диетический дефицит. Снижение веса за несколько месяцев также указывает на плохие привычки в еде. О дефиците меди при гемохроматозе, аутосомно-рецессивном заболевании, характеризующемся повышенным всасыванием железа в кишечнике, не сообщалось.Чрезмерное потребление железа с пищей вызывало у мышей серьезный дефицит меди [21].

3. Заключение / пункты для изучения

Гастрэктомия и операция обходного желудочного анастомоза являются частыми причинами приобретенного дефицита меди. Из-за высокой распространенности ожирения в США количество бариатрических процедур увеличивается. Может пройти несколько лет, прежде чем запасы меди в организме истощатся [10]. Следовательно, у пациентов с гематологическими аномалиями (анемия, нейтропения, миелодисплазия) и особенно с неврологическим дефицитом, напоминающим дефицит витамина B ₁₂ , после операции на желудке, дефицит меди следует учитывать при дифференциальной диагностике [22].

Дефицит меди можно ошибочно принять за дефицит витамина B ₁₂ или миелодисплазию. Гематологические проявления почти всегда поддаются добавке меди, тогда как неврологические улучшения часто отмечаются как медленные, неполные или даже отсутствующие [23], что делает своевременную диагностику и лечение важными для успешных результатов.

От пациента получено письменное согласие.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не сообщали о потенциальном конфликте интересов.

Ссылки

Медь | Институт Линуса Полинга

1. Линдер М.С., Хазег-Азам М. Биохимия меди и молекулярная биология. Am J Clin Nutr. 1996; 63 (5): 797С-811С. (PubMed)

2. Turnlund JR. Медь. В: Shils ME, Shike M, Ross AC, Caballero B, Cousins ​​RJ, ред. Современное питание в здоровье и болезнях. 10-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2006: 286-299.

3. Прохазка-младший. Медь. В: Erdman JW, Macdonald IA, Zeisel SH, eds.Настоящие знания в области питания. 10-е изд. Эймс: Вили-Блэквелл; 2012: 540-553.

4. Прохазка Младший. Влияние ограничения содержания меди на экспрессию и функцию мультикопероксидаз (ферроксидаз). Adv Nutr. 2011; 2 (2): 89-95. (PubMed)

5. Уауи Р., Оливарес М., Гонсалес М. Сущность меди в организме человека. Am J Clin Nutr. 1998; 67 (5 доп.): 952S-959S. (PubMed)

6. Ващенко Г., МакГилливрей Р.Т. Мульти-оксидазы меди и метаболизм железа у человека. Питательные вещества.2013; 5 (7): 2289-2313. (PubMed)

7. Мейер Л.А., Дурли А.П., Прохазка Д.Р., Харрис З.Л. Транспорт и метаболизм меди у мышей с ацерулоплазмином в норме. J Biol Chem. 2001; 276 (39): 36857-36861. (PubMed)

8. Харрис З.Л., Дурли А.П., Мэн Т.К., Гитлин Дж.Д. Направленное разрушение гена показывает важную роль церулоплазмина в оттоке клеточного железа. Proc Natl Acad Sci U S. A. 1999; 96 (19): 10812-10817. (PubMed)

9. Коно С. Ацерулоплазминемия. Curr Drug Targets.2012; 13 (9): 1190-1199. (PubMed)

10. Теккерей EW, Sanderson SO, Fox JC, Kumar N. Перегрузка железом в печени или цирроз могут возникать при приобретенном дефиците меди и, вероятно, опосредованы гипоцерулоплазминемией. J Clin Gastroenterol. 2011; 45 (2): 153-158. (PubMed)

11. Харрис ЭД. Медь. В: O’Dell BL, Sunde RA, ред. Справочник по важным минералам. Нью-Йорк: Марсель Деккер, Инк; 1997: 231-273.

12. Джонсон М.А., Фишер Дж. Г., Кейс С. Е.. Является ли медь антиоксидантным питательным веществом? Crit Rev Food Sci Nutr.1992; 32 (1): 1-31.

13. Мэтти, М.Д., Макэлви, М.К., Фридман, Дж. Х. Механизм транскрипции, активируемой медью: активация AP-1, а также путей передачи сигналов JNK / SAPK и p38. J Mol Biol. 2008; 383 (5): 1008-1018. (PubMed)

14. Videt-Gibou D, Belliard S, Bardou-Jacquet E, et al. Избыток железа при приобретенной ацерулоплазминемии лечится добавками меди: новая форма вторичной перегрузки железом у человека? Кровь. 2009; 114 (11): 2360-2361. (PubMed)

15.Совет по пищевым продуктам и питанию, Институт медицины. Медь. Рекомендуемые нормы потребления витамина А, витамина К, бора, хрома, меди, йода, железа, марганца, молибдена, никеля, кремния, ванадия и цинка. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия прессы; 2001: 224-257. (Национальная академия прессы)

16. Guo CH, Wang CL. Влияние добавок цинка на соотношение меди / цинка в плазме, окислительный стресс и иммунологический статус у пациентов, находящихся на гемодиализе. Int J Med Sci. 2013; 10 (1): 79-89. (PubMed)

17.Milne DB, Omaye ST. Влияние витамина С на метаболизм меди и железа у морских свинок. Int J Vitam Nutr Res. 1980; 50 (3): 301-308. (PubMed)

18. Finley EB, Cerklewski FL. Влияние добавок аскорбиновой кислоты на статус меди у молодых взрослых мужчин. Am J Clin Nutr. 1983; 37 (4): 553-556. (PubMed)

19. Джейкоб Р.А., Скала Д.Х., Омайе С.Т., Тернлунд-младший. Влияние различного потребления аскорбиновой кислоты на всасывание меди и уровни церулоплазмина у молодых мужчин. J Nutr. 1987; 117 (12): 2109-2115.(PubMed)

20. Харрис З.Л., Кломп Л.В., Гитлин Дж. Д.. Ацерулоплазминемия: наследственное нейродегенеративное заболевание с нарушением гомеостаза железа. Am J Clin Nutr. 1998; 67 (5 доп.): 972S-977S. (PubMed)

21. Бустос Р.И., Йенсен Э.Л., Руис Л.М. и др. Дефицит меди изменяет биоэнергетику клетки и вызывает слияние митохондрий за счет активации MFN2 и OPA1 в эритропоэтических клетках. Biochem Biophys Res Commun. 2013; 437 (3): 426-432. (PubMed)

22.Пелед Т., Ландау Э., Прус Э., Тревес А.Дж., Наглер А., Фибах Е. Содержание меди в клетках модулирует дифференцировку и самообновление в культурах клеток CD34 +, полученных из пуповинной крови. Br J Haematol. 2002; 116 (3): 655-661. (PubMed)

23. Lazarchick J. Последние данные об анемии и нейтропении при дефиците меди. Curr Opin Hematol. 2012; 19 (1): 58-60. (PubMed)

24. Shaw JC. Дефицит меди и неслучайные травмы. Arch Dis Child. 1988; 63 (4): 448-455. (PubMed)

25.Blackmer AB, Bailey E. Управление дефицитом меди у детей с холестатом: обзор литературы и серия случаев. Nutr Clin Pract. 2013; 28 (1): 75-86. (PubMed)

26. Бест К., Маккой К., Джемма С., Дисильвестро РА. Активность ферментов меди при муковисцидозе до и после приема добавок меди плюс или минус цинк. Обмен веществ. 2004; 53 (1): 37-41. (PubMed)

27. Роуин Дж., Льюис С.Л. Миелоневропатия, вызванная дефицитом меди, и панцитопения, вызванные чрезмерным употреблением добавок цинка.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76 (5): 750-751. (PubMed)

28. Nations SP, Boyer PJ, Love LA, et al. Крем для зубных протезов: необычный источник избыточного цинка, приводящий к гипокупримии и неврологическим заболеваниям. Неврология. 2008; 71 (9): 639-643. (PubMed)

29. Продан К.И., Боттомли С.С., Голландия Н.Р., Линд С.Е. Рецидивирующая гипокупремическая миелопатия, требующая перорального замещения высоких доз меди. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006; 77 (9): 1092-1093. (PubMed)

30. Кумар Н., Гросс Дж. Б., мл.Мутация в гене ATP7A не может быть причиной гипокуприемии при миелопатии, вызванной дефицитом меди. Postgrad Med J. 2006; 82 (968): 416. (PubMed)

31. Tumer Z. Обзор и обновление мутаций ATP7A, ведущих к болезни Менкеса и синдрому затылочного рога. Hum Mutat. 2013; 34 (3): 417-429. (PubMed)

32. Кодама Х., Фудзисава С., Бхадхпрасит В. Унаследованные нарушения транспорта меди: биохимические механизмы, диагностика и лечение. Curr Drug Metab. 2012; 13 (3): 237-250.(PubMed)

33. Fox PL, Mazumder B, Ehrenwald E, Mukhopadhyay CK. Церулоплазмин и сердечно-сосудистые заболевания. Free Radic Biol Med. 2000; 28 (12): 1735-1744. (PubMed)

34. Джонс А.А., ДиСильвестро Р.А., Коулман М., Вагнер Т.Л. Добавки меди для взрослых мужчин: влияние на активность ферментов меди в крови и индикаторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Обмен веществ. 1997; 46 (12): 1380-1383. (PubMed)

35. Ford ES. Концентрация меди в сыворотке и ишемическая болезнь сердца среди взрослых в США.Am J Epidemiol. 2000; 151 (12): 1182-1188. (PubMed)

36. Малек Ф., Жиресова Е., Дохналова А., Копривова Х., Спейсек Р. Сывороточная медь как маркер воспаления при прогнозировании краткосрочного исхода у пациентов с хронической сердечной недостаточностью высокого риска. Int J Cardiol. 2006; 113 (2): e51-53. (PubMed)

37. Леоне Н., Курбон Д., Дусиметьер П., Зурейк М. Цинк, медь и магний и риски общей смертности, рака и сердечно-сосудистой смертности. Эпидемиология. 2006; 17 (3): 308-314. (PubMed)

38.Косар Ф., Сахин И., Ацикгоз Н., Аксой Ю., Кучукбай З., Чехрели С. Значение статуса микроэлементов в сыворотке крови у пациентов с ревматической болезнью сердца: проспективное исследование. Biol Trace Elem Res. 2005; 107 (1): 1-10. (PubMed)

39. Бертинато Дж., Зузулас А. Соображения при разработке биомаркеров статуса меди. J AOAC Int. 2009; 92 (5): 1541-1550. (PubMed)

40. Клевай Л.М. Сердечно-сосудистые заболевания от дефицита меди — история. J Nutr. 2000; 130 (2S Доп.): 489S-492S.(PubMed)

41. Mielcarz G, Howard AN, Mielcarz B, et al. Лейкоцитарная медь, маркер статуса медного тела, низка при ишемической болезни сердца. J Trace Elem Med Biol. 2001; 15 (1): 31-35. (PubMed)

42. Родственник Г.Д., Ховард А.Н., Стоун Д.Л., Маллинз П.А. Исследования медного статуса и атеросклероза. Biochem Soc Trans. 1990; 18 (6): 1186-1188. (PubMed)

43. Wang XL, Adachi T, Sim AS, Wilcken DE. Уровни внеклеточной супероксиддисмутазы в плазме у австралийского населения с ишемической болезнью сердца.Артериосклер Thromb Vasc Biol. 1998; 18 (12): 1915-1921. (PubMed)

44. Клевай Л.М. Отсутствие рекомендованной диеты для меди может быть опасно для вашего здоровья. J Am Coll Nutr. 1998; 17 (4): 322-326. (PubMed)

45. Милн Д. Б., Нильсен Ф. Х. Влияние диеты с низким содержанием меди на показатели статуса меди у женщин в постменопаузе. Am J Clin Nutr. 1996; 63 (3): 358-364. (PubMed)

46. ​​Медейрос Д.М., Милтон А., Брюнетт Э., Стейси Л. Влияние добавок меди на показатели статуса меди и холестерина в сыворотке у взрослых мужчин.Biol Trace Elem Res. 1991; 30 (1): 19-35. (PubMed)

47. ДиСильвестро Р.А., Джозеф Э.Л., Чжан В., Раймо А.Е., Ким Ю.М. Рандомизированное исследование влияния добавок меди на активность ферментов меди в крови и параметры, связанные со здоровьем сердечно-сосудистой системы. Обмен веществ. 2012; 61 (9): 1242-1246. (PubMed)

48. Терли Э., МакКаун А., Бонэм М.П. и др. Добавление меди в организм человека не влияет на восприимчивость липопротеинов низкой плотности к индуцированному in vitro окислению (проект FOODCUE).Free Radic Biol Med. 2000; 29 (11): 1129-1134. (PubMed)

49. Рок Е., Мазур А., О’Коннор Дж. М., Бонэм М. П., Рейссигье Ю., Штамм Дж. Дж. Влияние добавок меди на окисляемость красных кровяных телец и антиоксиданты плазмы у здоровых добровольцев среднего возраста. Free Radic Biol Med. 2000; 28 (3): 324-329. (PubMed)

50. Мансур М.А., Бергмарк С., Хасвелл С.Дж. и др. Корреляция между общим гомоцистеином в плазме и медью у пациентов с заболеваниями периферических сосудов. Clin Chem.2000; 46 (3): 385-391. (PubMed)

51. Челик С., Басту Е., Абали Р. и др. Связь между медью, гомоцистеином и ранним сосудистым заболеванием у худых женщин с синдромом поликистозных яичников. Гинекол Эндокринол. 2013; 29 (5): 488-491. (PubMed)

52. Герхард GT, Duell PB. Гомоцистеин и атеросклероз. Curr Opin Lipidol. 1999; 10 (5): 417-428. (PubMed)

53. Emsley AM, Jeremy JY, Gomes GN, Angelini GD, Plane F. Исследование ингибирующих эффектов гомоцистеина и меди на опосредованное оксидом азота расслабление изолированной аорты крысы.Br J Pharmacol. 1999; 126 (4): 1034-1040. (PubMed)

54. Shukla N, Angelini GD, Jeremy JY. Взаимодействие гомоцистеина и меди на ангиогенез изолированной подкожной вены свиньи. Ann Thorac Surg. 2007; 84 (1): 43-49. (PubMed)

55. Утус Е.О., Ривз П.Г., Саари Дж. Т.. Дефицит меди снижает уровень гомоцистеина в плазме крови крыс. J Nutr. 2007; 137 (6): 1370-1374. (PubMed)

56. Wei H, Zhang WJ, McMillen TS, Leboeuf RC, Frei B. Хелатирование меди тетратиомолибдатом ингибирует сосудистое воспаление и развитие атеросклеротических поражений у мышей с дефицитом аполипопротеина E.Атеросклероз. 2012; 223 (2): 306-313. (PubMed)

57. Failla ML, Hopkins RG. Является ли низкий уровень меди иммунодепрессивным? Nutr Rev.1998; 56 (1, часть 2): S59-64.

58. Персиваль СС. Медь и иммунитет. Am J Clin Nutr. 1998; 67 (5 доп.): 1064S-1068S. (PubMed)

59. Heresi G, Castillo-Duran C, Munoz C, Arevalo M, Schlesinger L. Фагоцитоз и уровни иммуноглобулинов у детей с гипокупремией. Nutr Res. 1985; 5: 1327-1334.

60. Келли Д.С., Дауду П.А., Тейлор П.С., Макки Б.Э., Тернлунд-младший.Влияние диет с низким содержанием меди на иммунный ответ человека. Am J Clin Nutr. 1995; 62 (2): 412-416. (PubMed)

61. Hodgkinson V, Petris MJ. Гомеостаз меди на границе «хозяин-патоген». J Biol Chem. 2012; 287 (17): 13549-13555. (PubMed)

62. Looker AC, Мелтон LJ, 3-й, Харрис TB, Borrud LG, Shepherd JA. Распространенность и тенденции низкой плотности бедренной кости среди пожилых людей в США: NHANES 2005-2006 гг. По сравнению с NHANES III. J Bone Miner Res. 2010; 25 (1): 64-71. (PubMed)

63.Тийдус П.М., Лоу Д.А., Браун М. Замена эстрогена и скелетные мышцы: механизмы и здоровье населения. J Appl Physiol. 2013; 115 (5): 569-578. (PubMed)

64. Cauley JA. Влияние остеопороза на общественное здравоохранение. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013; 68 (10): 1243-1251. (PubMed)

65. Канумакала С., Боне А., Захарин М. Лечение памидронатом улучшает минеральную плотность костей у детей с болезнью Менкеса. J Inherit Metab Dis. 2002; 25 (5): 391-398. (PubMed)

66.Marquardt ML, Done SL, Sandrock M, Berdon WE, Feldman KW. Дефицит меди проявляется как метаболическое заболевание костей у младенцев с крайне низким весом при рождении и коротким кишечником. Педиатрия. 2012; 130 (3): e695-698. (PubMed)

67. Бейкер А., Харви Л., Майск-Ньюман Г., Фэйрвезер-Тейт С., Флинн А., Кэшман К. Влияние диетического потребления меди на биохимические маркеры костного метаболизма у здоровых взрослых мужчин. Eur J Clin Nutr. 1999; 53 (5): 408-412. (PubMed)

68. Бейкер А., Терли Е., Бонэм М.П. и др.Отсутствие влияния добавок меди на биохимические маркеры метаболизма костей у здоровых взрослых. Br J Nutr. 1999; 82 (4): 283-290. (PubMed)

69. Кэшман К.Д., Бейкер А., Джинти Ф. и др. Отсутствие влияния добавок меди на биохимические маркеры метаболизма костей у здоровых молодых взрослых женщин, несмотря на очевидное улучшение статуса меди. Eur J Clin Nutr. 2001; 55 (7): 525-531. (PubMed)

70. Конлан Д., Корула Р., Таллентайр Д. Уровни меди в сыворотке у пожилых пациентов с переломами шейки бедра.Возраст Старение. 1990; 19 (3): 212-214. (PubMed)

71. Mutlu M, Argun M, Kilic E, Saraymen R, Yazar S. Статус магния, цинка и меди у женщин с остеопорозом, остеопенией и нормальных женщин в постменопаузе. J Int Med Res. 2007; 35 (5): 692-695. (PubMed)

72. Итон-Эванс Дж., Меллврат Э.М., Джексон В.Е., Маккартни Х., Штамм Дж. Дж. Добавки меди и поддержание минеральной плотности костей у женщин среднего возраста. J Trace Elem Exp Med. 1996; 9: 87-94.

73. Strause L, Saltman P, Smith KT, Bracker M, Andon MB.Потеря костной массы позвоночника у женщин в постменопаузе с добавлением кальция и микроэлементов. J Nutr. 1994; 124 (7): 1060-1064. (PubMed)

74. Нильсен Ф. Х., Лукаски Х. К., Джонсон Л. К., Роугхед З. К.. Сообщается, что потребление цинка, но не меди, влияет на плотность костной ткани всего тела, содержание минералов и реакцию Т-балла на добавки цинка и меди у здоровых женщин в постменопаузе. Br J Nutr. 2011; 106 (12): 1872-1879. (PubMed)

75. Сидиропулу-Хатцигианнис С., Куртиду М., Цаликис Л.Влияние остеопороза на состояние пародонта, альвеолярную кость и ортодонтическое движение зубов. Обзор литературы. J Int Acad Periodontol. 2007; 9 (3): 77-84. (PubMed)

76. Дарси Дж., Хорнер К., Уолш Т., Саузерн Х., Марьянович Э. Дж., Девлин Х. Потеря зуба и остеопороз: для оценки связи между статусом остеопороза и количеством зубов. Бр Дент Дж. 2013; 214 (4): E10. (PubMed)

77. Серпинская Т., Константинович Дж., Оривал К., Голебевска М., Шмитковски М. Дефицит меди как потенциальный патогенный фактор снижения минеральной плотности костной ткани и сильного износа зубов.Osteoporos Int. 2013 [Epub перед печатью]. (PubMed)

78. Сквитти Р., Барбати Дж., Росси Л. и др. Избыток нецерулоплазмина в сыворотке меди при БА коррелирует с MMSE, [β] -амилоидом в ЦСЖ и h-τ. Неврология. 2006; 67 (1): 76-82. (PubMed)

79. Arnal N, Cristalli DO, de Alaniz MJ, Marra CA. Клиническая ценность определения меди, церулоплазмина и металлотионеина в плазме у людей с нейродегенеративными заболеваниями и их родственников первой степени родства. Brain Res. 2010; 1319: 118-130.(PubMed)

80. Вентрилья М., Букосси С., Панетта В., Сквитти Р. Медь при болезни Альцгеймера: метаанализ исследований сыворотки, плазмы и спинномозговой жидкости. J. Alzheimers Dis. 2012; 30 (4): 981-984. (PubMed)

81. Brewer GJ. Избыток меди, дефицит цинка и потеря познания при болезни Альцгеймера. Биофакторы. 2012; 38 (2): 107-113. (PubMed)

82. Сквитти Р., Полиманти Р. Фенотип меди при болезни Альцгеймера: рассечение пути. Am J Neurodegener Dis.2013; 2 (2): 46-56. (PubMed)

83. Сквитти Р., Полиманти Р. Гипотеза об отсутствии наследственности спорадической болезни Альцгеймера: ген ATP7B как потенциальная гавань для редких вариантов. J. Alzheimers Dis. 2012; 29 (3): 493-501. (PubMed)

84. Sparks DL, Schreurs BG. Незначительные количества меди в воде вызывают образование β-амилоидных бляшек и нарушение обучаемости на кроличьей модели болезни Альцгеймера. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2003; 100 (19): 11065-11069. (PubMed)

85.Китадзава М., Ченг Д., Лаферла FM. Хроническое воздействие меди обостряет патологию как амилоида, так и тау-белка и выборочно нарушает регуляцию cdk5 в мышиной модели AD. J Neurochem. 2009; 108 (6): 1550-1560. (PubMed)

86. Моррис М.С., Эванс Д.А., Тангни С.С. и др. Диетическая медь и высокое потребление насыщенных и трансжиров, связанных со снижением когнитивных функций. Arch Neurol. 2006; 63 (8): 1085-1088. (PubMed)

87. Кесслер Х., Пайонк Ф.Г., Бах Д. и др. Влияние потребления меди на параметры спинномозговой жидкости у пациентов с легкой формой болезни Альцгеймера: пилотная фаза 2 клинических испытаний.J Neural Transm. 2008; 115 (12): 1651-1659. (PubMed)

88. Кесслер Х., Байер Т.А., Бах Д. и др. Потребление меди не влияет на познавательные способности у пациентов с легкой формой болезни Альцгеймера: пилотная фаза 2 клинических испытаний. J Neural Transm. 2008; 115 (8): 1181-1187. (PubMed)

89. Скьорриндж Т., Моллер Л.Б., Моос Т. Нарушение взаимосвязанных механизмов гомеостаза железа и меди в головном мозге вносит свой вклад в патогенез нейродегенеративных расстройств. Front Pharmacol. 2012; 3: 169.(PubMed)

90. Акацу Х., Хори А., Ямамото Т. и др. Аномалии переходных металлов при прогрессирующем слабоумие. Биометаллы. 2012; 25 (2): 337-350. (PubMed)

91. Мариани С., Вентрилья М., Симонелли И. и др. Fe и Cu не различаются при болезни Паркинсона: исследование репликации плюс метаанализ. Neurobiol Aging. 2013; 34 (2): 632-633. (PubMed)

92. Хендлер СС, Рорвик Д.Р., ред. PDR для пищевых добавок. Монтваль: Медицинская Экономическая Компания, Инк; 2001 г.

93. Бремнер И. Проявления избытка меди. Am J Clin Nutr. 1998; 67 (5 доп.): 1069S-1073S. (PubMed)

94. Фитцджеральд DJ. Рекомендации по безопасности содержания меди в воде. Am J Clin Nutr. 1998; 67 (5 доп.): 1098S-1102S. (PubMed)

95. Turnlund JR, Jacob RA, Keen CL, et al. Долгосрочное высокое потребление меди: влияние на показатели статуса меди, антиоксидантный статус и иммунную функцию у молодых мужчин. Am J Clin Nutr. 2004; 79 (6): 1037-1044. (PubMed)

96.Тернлунд Дж. Р., Киз В. Р., Ким С. К., Домек Дж. М.. Долгосрочное высокое потребление меди: влияние на абсорбцию, удержание и гомеостаз меди у мужчин. Am J Clin Nutr. 2005; 81 (4): 822-828. (PubMed)

97. Вуд Р.Дж., Сутер П.М., Рассел Р.М. Минеральные потребности пожилых людей. Am J Clin Nutr. 1995; 62 (3): 493-505. (PubMed)

Дефицит меди — обзор

D Дефицит меди

Дефицит меди обычно приводит к анемии у млекопитающих (Auclair et al ., 2006; Брюэр, 1987; Lahey et al ., 1952), хотя анемия не была признаком экспериментального дефицита меди у кошек (Doong et al ., 1983). Анемия обычно бывает микроцитарной гипохромной; однако о нормоцитарной анемии сообщалось в экспериментальных исследованиях на собаках, а о нормоцитарной или макроцитарной анемии у крупного рогатого скота и взрослых овец (Brewer, 1987).

Дефицит меди приводит к нарушению метаболизма железа (Lee et al ., 1968b). В экспериментальных исследованиях на свиньях концентрация железа в сыворотке крови низкая при раннем дефиците меди, когда запасы железа в норме (Lahey et al ., 1952; Ли и др. ., 1968b). Функциональный дефицит железа возникает из-за того, что медьсодержащие белки гефестин и церулоплазмин необходимы для нормального транспорта железа (Lee et al ., 1968a; Wessling-Resnick, 2006). Снижение уровней гефестина в кишечных энтероцитах животных с дефицитом меди приводит к снижению выделения железа из энтероцитов в плазму, поскольку гефестин способствует экспорту железа ферропортином (Reeves et al ., 2005; Wessling-Resnick, 2006). Дефицит меди у свиней приводит к заметному снижению циркулирующего церулоплазмина и снижению высвобождения железа из запасов тканей.Введение церулоплазмина этим свиньям с дефицитом меди приводит к быстрому высвобождению железа в кровоток, связанного с трансферрином (Lee et al ., 1968b; Roeser et al ., 1970). Железо снижается в печени свиней с дефицитом меди, но накапливается в печени крыс и мышей с дефицитом меди, что позволяет предположить, что всасывание железа в кишечнике может быть не таким нарушенным у грызунов с дефицитом меди (Auclair et al ., 2006; Wessling -Ресник, 2006). У людей с наследственной ацерулоплазминемией наблюдается накопление железа в печени и других тканях.Клинические признаки включают диабет, деменцию и дегенерацию сетчатки, но не заболевания печени (Hellman and Gitlin, 2002).

Если экспериментальный дефицит меди у свиней продолжается, возникает гиперферремия и увеличиваются ядросодержащие эритроидные клетки с цитоплазматическими сидеротическими (железо-положительными) включениями в костном мозге (Lee et al ., 1968a). Митохондрии ретикулоцитов свиней с дефицитом меди не могут синтезировать гем с нормальной скоростью с использованием Fe ⁺³ (Williams et al ., 1976). Дефицит медьсодержащей цитохромоксидазы в митохондриях может замедлить восстановление Fe ⁺³ до Fe ⁺² в митохондриях. Это ограничило бы синтез гема, для которого требуется железо в состоянии Fe ⁺² (Porra and Jones, 1963). Сообщалось также о сидеротических включениях в эритроидных клетках при дефиците меди у людей (Gregg et al ., 2002).

Токсичность цинка приводит к дефициту меди (предположительно вторичному по отношению к нарушению абсорбции меди), гипоферемии и микроцитарной анемии у людей (Beutler, 2006a; Fosmire, 1990; Gyorffy and Chan, 1992) и токсичности цинка в результате использования гальванизированного питания. бункеры, что привело к дефициту меди и анемии у свиней (Pritchard et al ., 1985).

Дефицит меди как причина необъяснимого гематологического и неврологического дефицита у пациентов с предшествующими операциями на желудочно-кишечном тракте

Реферат

Медь — микроэлемент, необходимый для кроветворения, а также структуры и функции нервной системы. Дефицит меди — редкая причина анемии, лейкопении и миелоневропатии, но его следует учитывать при дифференциальной диагностике у пациента, перенесшего ранее хирургическое вмешательство на желудочно-кишечном тракте. Мы сообщаем о случае 51-летней женщины, поступившей в больницу с неспецифическими неврологическими симптомами, в конечном итоге вызванными нарушением всасывания меди.

Отчеты о случаях

51-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на онемение и покалывание в дистальных отделах нижних конечностей, которые постепенно усилились в течение предыдущих 4 недель и начали поражать ее пальцы за 2 дня до обращения. Кроме того, пациентка заявила, что за последние 2 недели она испытала прогрессирующую одышку, общую слабость, учащенное сердцебиение и головокружение.

16 лет назад ей сделали гастрэктомию по Ру и частичную резекцию тонкой кишки для лечения синдрома Золлингера-Эллисона, а также операцию Уиппла при хроническом панкреатите.После операции она получала витамин B12 внутримышечно и была переведена на пероральные добавки за несколько месяцев до ее обращения в отделение неотложной помощи.

При осмотре жизненно важные признаки пациента включали температуру 36,7 ° C, артериальное давление 121/84, пульс 80, частоту дыхания 18, сатурацию кислорода 100% в воздухе помещения и вес 43,2 кг. Первоначальная неврологическая оценка показала снижение чувствительности к легким прикосновениям и вибрации, а также снижение проприоцепции в пальцах ног и лодыжках.Рефлекс Бабинского с обеих сторон был положительным, а Ромберг — сильно положительным. Рефлексы на глубокие сухожилия надколенника и плечевого сустава были гиперрефлексическими с обеих сторон, но рефлексы на ахиллово сухожилие были нормальными. Черепные нервы не были повреждены, боль и температура были нормальными. Ее двигательная сила была нормальной, но она испытывала значительные трудности при ходьбе из-за сенсорного дефицита. В остальном медицинский осмотр не был примечателен.

Лабораторные исследования в отделении неотложной помощи показали гематокрит 17% (нормальный диапазон от 33% до 44.6%) со средним корпускулярным объемом (MCV) 105,9 мкл (нормальный диапазон от 80 до 96 мкл). На этом этапе пациент был госпитализирован для лечения анемии и дальнейшей оценки неврологических симптомов. Ей сделали переливание 2 единиц эритроцитов, в результате чего ее гематокрит повысился до 27%. Ей также начали принимать 100 мкг витамина B12 внутримышечно и 1 мг фолиевой кислоты перорально в день.

Неврологические и лабораторные данные пациентки первоначально были связаны с дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты, учитывая ее историю желудочно-кишечных операций и недавний переход на пероральный прием витамина B12.Однако ее уровни витамина B12 и фолиевой кислоты были доступны к третьему дню госпитализации с уровнем витамина B12 738 пг / мл (нормальный диапазон от 200 до 950 пг / мл) и уровнем фолиевой кислоты более 24 нг / мл (нормальный уровень). ,> 0,9 нг / мл). Метилмалоновая кислота составляла 0,77 мкмоль / л (нормальный уровень, <0,4 мкмоль / л), а гомоцистеин составлял 4,7 мкмоль / л (нормальный диапазон, от 4 до 12 мкмоль / л). Число ретикулоцитов было повышено до 3,1% (нормальный диапазон от 0,5% до 1,5%) с абсолютным числом 56 300 / мм ³ (нормальный диапазон от 10 000 до 90 000 / мм ³ ).Уровни сывороточного железа, ферритина и трансферрина были нормальными и составляли 122 мкг / дл (нормальный диапазон от 40 до 150 мкг / дл), 259 нг / мл (нормальный диапазон от 10 до 291 нг / мл) и 220 мг / дл ( нормальный диапазон от 200 до 400 мг / дл) соответственно. Другие лабораторные данные включали количество лейкоцитов 2000 / мм ³ (нормальный диапазон от 4400 до 11000 / мм ³ ) с 40% нейтрофилов. Однако у нее было нормальное количество тромбоцитов и протромбиновое время. Мазки периферической крови показали ядросодержащие эритроциты, но не обнаружили полиморфных ядерных нейтрофилов.Была рассмотрена возможность проведения биопсии костного мозга, но пациент отказался. Уровень свинца в сыворотке был нормальным. Электрофорезы белков сыворотки и мочи в норме. Исследования спинномозговой жидкости не выявили признаков инфекции и олигоклональных полос. Тест на антинуклеарные антитела был отрицательным.

Визуализация включала магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга и шейного отдела позвоночника, которая показала возможный аномальный сигнал в задних столбах шейного отдела позвоночника. После этого было проведено МРТ с высоким разрешением 3 Тесла для выявления миелопатии, что было нормальным явлением.Затем была проведена магнитно-резонансная ангиография головного мозга со случайным обнаружением венозной аномалии развития лобной доли, но в остальном она была нормальной. Компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и таза не выявила значительной лимфаденопатии. После третьего дня госпитализации у нее появились дополнительные неврологические симптомы, включая 4/5 силы ее подвздошно-поясничной мышцы и подколенных сухожилий, а также тыльное сгибание на 3/5 и подошвенное сгибание обеих лодыжек.

Дальнейшие лабораторные исследования показали, что у нее уровень церулоплазмина <10 мг / дл (нормальный диапазон от 20 до 60 мг / дл), что свидетельствует о дефиците меди.Пациенту было начато внутривенное введение 5,35 мг хлорида меди в день (что эквивалентно 2 мг элементарной меди). Уровень меди в сыворотке крови не проверялся до третьего дня приема добавок, и было обнаружено, что он составляет 38 мкг / дл (нормальный диапазон от 80 до 155 мкг / дл). Уровень меди увеличился до 53 мкг / дл к шестому дню и до 72 мкг / дл к четырнадцатому дню лечения. Поскольку высокие уровни цинка в сыворотке были связаны с дефицитом меди, уровень цинка в сыворотке пациента был проверен и оказался нормальным и составил 96 мкг / дл (нормальный диапазон от 65 до 256 мкг / дл).

Пациентка почувствовала себя субъективно сильнее к четырнадцатому дню после начала лечения, что позволило ей более стабильно передвигаться с ходунками или тростью, хотя ее неврологический осмотр объективно не изменился. Затем она была выписана из больницы и ей постоянно вводили внутривенные инфузии хлорида меди. Через четыре месяца после выписки (на момент написания этой статьи) ее все еще лечили парентерально медью. Уровень меди нормализовался до 97 мкг / дл. Хотя ее симптомы не улучшились после возвращения домой, они не ухудшились.

Обсуждение

Дефицит меди у людей встречается довольно редко, потому что это питательное вещество, которое легко потребляется и имеет очень низкую суточную потребность.1,2 Он присутствует в бобовых, мясе и орехах и всасывается через слизистую оболочку. желудок и проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки. При обильном поступлении меди с пищей приобретенный дефицит меди встречается относительно редко по сравнению с другими причинами неврологического и гематологического дефицита, поэтому его можно легко пропустить при постановке дифференциального диагноза.

Медь является важным микроэлементом, который играет неотъемлемую роль во многих наших физиологических процессах, в том числе действует как лиганд для многих белков и ферментов. Он имеет решающее значение в структуре дофамин-β-гидроксилазы, фермента, ответственного за превращение дофамина в норэпинефрин, который обеспечивает многие неврологические функции. Кроме того, медь помогает образовывать цитохромоксидазу, компонент окислительного фосфорилирования, и супероксиддисмутазу, антиоксидант. Медь также действует как лиганд ферроксидазы II, которая окисляет железо, позволяя ему мобилизоваться и транспортироваться из печеночных хранилищ в костный мозг для использования в эритропоэзе.2 Таким образом, дефицит меди приводит к избыточному содержанию железа в печени, но недостаточному содержанию железа в костном мозге для эффективного эритропоэза. 3

Хотя это бывает редко, существует несколько потенциальных причин дефицита меди. В предыдущих отчетах дефицит меди развился после желудочных и бариатрических операций, вероятно, из-за мальабсорбции. 4–6 Дефицит меди также может развиваться у пациентов, получающих внутривенное избыточное питание без добавок меди. 7 Также было обнаружено, что он связан с гиперцинкемией, 8–6 10, хотя причинно-следственная связь все еще не ясна.11 Кроме того, болезнь Менкеса является наследственным заболеванием, при котором наблюдается неспособность транспортировать абсорбированную медь к остальной части тела из клеток слизистой оболочки, что приводит к дефициту меди и его последствиям.12

Дефицит ферментов, которые обычно поддерживает медь. может привести к серьезным неврологическим нарушениям, включая миелопатию, полинейропатию, атаксию, неврит зрительного нерва и демиелинизацию. Первым задокументированным случаем миелопатии, связанной с дефицитом меди, была 46-летняя женщина, у которой почти через 20 лет после гастрэктомии развились тетрапарез и болезненные парестезии.13 В другом исследовании 13 пациентов с приобретенным дефицитом меди у всех наблюдались затруднения походки и парестезии нижних конечностей с нарушением проприоцепции и чувствительности к вибрации в дистальных отделах нижних конечностей. , а у 10 был положительный знак Бабинского. У троих из 13 был повышенный сигнал Т2 в парамедианном дорсальном шейном канатике.

У пациентов с дефицитом меди также может развиться глубокая гемопоэтическая недостаточность, приводящая к анемии и лейкопении, хотя эти проявления развиваются не у всех пациентов с дефицитом меди.Сидеробластные изменения и дефекты созревания ядер, вызывающие анемию и нейтропению, наблюдались в эритроидных предшественниках пациентов с дефицитом меди.1,14 Периферический мазок часто выявляет сидеробластную анемию с гипохромными микроцитарными эритроцитами. Уровень гранулоцитов может стать очень низким, в то время как количество тромбоцитов остается нормальным. В упомянутом выше исследовании, в котором наблюдались 13 пациентов с дефицитом меди, у 10 из 13 была анемия или лейкопения.5 MCV при анемии, вызванной дефицитом меди, обычно нормальная или повышенная, что может усложнить диагностику, поскольку также характерна мегалобластная анемия. витамина B12 или дефицита фолиевой кислоты.

Таким образом, миелопатия, полинейропатия и анемия, вызванные дефицитом меди, могут имитировать дефицит, наблюдаемый при дефиците витамина B12 или фолиевой кислоты. Подострая комбинированная дегенерация из-за дефицита витамина B12 затрагивает задние и боковые столбцы спинного мозга, а иногда и периферические нервы. В предыдущих отчетах о пациентах с дефицитом B12 симптомы при поступлении включали прогрессирующий сенсорный дефицит, постуральную нестабильность, парестезии и мегалобластную анемию.15,16 Аналогичным образом в отчете о случае 38-летней женщины с дефицитом фолиевой кислоты описана презентация с характеристиками. похожий на наш, с периферической невропатией, макроцитозом и атаксией походки.17

Дифференциальная диагностика пациентов с такими проявлениями, как наша, должна включать не только дефицит B12 и фолиевой кислоты, но также такие проблемы, как инфекция центральной нервной системы, рассеянный склероз, волчанка, множественная миелома, лейкемия или другие злокачественные новообразования. Чтобы диагностировать дефицит меди, следует измерить уровень меди в сыворотке; Уровень церулоплазмина неспецифичен и может быть реактивом острой фазы. Уровни меди в сыворотке можно контролировать для определения адекватности заместительной терапии медью. Пациенты с дефицитом меди в прошлом успешно лечились пероральным приемом меди5, но не в форме глюконата меди из-за его низкой биодоступности.18 Учитывая, что причиной дефицита у нашей пациентки была аномальная анатомия желудочно-кишечного тракта, мы решили лечить ее парентерально хлоридом меди.

В предыдущих тематических исследованиях неврологическое улучшение было весьма различным, хотя у большинства пациентов, кажется, сохраняется некоторый дефицит даже после лечения, и могут возникать рецидивы. в течение 2 месяцев после начала лечения.10,21

Заключение

У нашего пациента в анамнезе были обширные операции на желудочно-кишечном тракте и недавно развились нарастающие и уменьшающиеся гематологические и неврологические нарушения.В конечном итоге ее симптомы были связаны с дефицитом меди. Своевременная диагностика и лечение дефицита меди могут помочь предотвратить дальнейшее развитие неврологического дефицита. Врачи должны знать, что дефицит меди является частью дифференциальной диагностики у пациентов с необъяснимыми неврологическими симптомами, анемией и лейкопенией, особенно у тех, кто ранее перенес операцию на желудочно-кишечном тракте.

• Поступила в печать 24 марта 2005 г.
• Исправление получено 2 августа 2005 г.
• Принято к публикации 3 августа 2005 г.

Ссылки

1. ↵

   Williams DM. Дефицит меди у человека. Semin Hematol 1983; 20: 118–28.

2. ↵

   Turnlund J. Copper. В: Шилс М., Олсон Дж., Шике М., редакторы. Современное питание в здоровье и болезни. Филадельфия: Липпинкотт; 1998. с. 241.

3. ↵

   Fields M, Bureau I, Lewis CG. Ферритин не является индикатором доступных запасов железа в печени при анемии, вызванной дефицитом меди у крыс.Clin Chem 1997; 43 (8 Pt 1): 1457–9.

4. ↵

   Kumar N, Ahlskog JE, Gross JB, Jr. Приобретенная гипокупремия после операции на желудке. Клин Гастроэнтерол Гепатол 2004; 2: 1074–9.

5. ↵

   Kumar N, Gross JB, Jr., Ahlskog JE. Миелопатия с дефицитом меди вызывает клиническую картину, напоминающую подострую комбинированную дегенерацию. Неврология 2004; 63: 33–9.

6. Thaisetthawatkul P, Collazo-Clavell ML, Sarr MG, Norell JE, Dyck PJ.Контролируемое исследование периферической невропатии после бариатрической хирургии. Неврология 2004; 63: 1462–70.

7. ↵

   Kumar N, Low PA. Миелоневропатия и анемия вследствие нарушения всасывания меди. J Neurol 2004; 251: 747–9.

8. ↵

   Hedera P, Fink JK, Bockenstedt PL, Brewer GJ. Миелополинейропатия и панцитопения из-за дефицита меди и высоких уровней цинка неизвестного происхождения: дальнейшее подтверждение существования нового синдрома перегрузки цинком. Arch Neurol 2003; 60: 1303–6.

9. ↵

   Kumar N, Gross JB, Jr., Ahlskog JE. Миелопатия из-за дефицита меди. Неврология 2003; 61: 273–4.

10. ↵

    Prodan CI, Holland NR, Wisdom PJ, Burstein SA, Bottomley SS. Демиелинизация ЦНС, связанная с дефицитом меди и гиперцинкемией. Неврология 2002; 59: 1453–6.

11. ↵

    Kumar N, Ahlskog JE. Миелополинейропатия из-за дефицита меди или избытка цинка? Arch Neurol 2004; 61: 604–5.

12. ↵

    Menkes JH, Alter M, Steigleder GK, Weakley DR, Sung JH.Рецессивное заболевание, связанное с полом, с задержкой роста, специфическими волосами и очаговой церебральной и мозжечковой дегенерацией. Педиатрия 1962 г .; 29: 764–79.

13. ↵

    Schleper B, Stuerenburg HJ. Миелопатия, связанная с дефицитом меди у 46-летней женщины. J Neurol 2001; 248: 705–6.

14. ↵

    Gregg XT, Reddy V, Prchal JT. Дефицит меди маскируется под миелодиспластический синдром. Blood 2002; 100: 1493–5.

15. ↵

    Jongen JC, Koehler PJ, Franke CL.[Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга: простая диагностика, эффективное лечение]. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1229–33.

16. ↵

    Ногалес-Гаэте Дж., Хименес П., Гарсия П. и др. [Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга, вызванная дефицитом витамина B12. Отчет о 11 случаях]. Rev Med Chil 2004; 132: 1377–82.