• Главная
  • Расписание приема

    Расписание приема ЦПСиР.

  • Амбулаторные отделения

    Амбулаторные отделения ЦПСиР в Москве. Полный список консультативно-диагностических отделений в Центре планирования семьи и репродукции.

  • Стационар

    Стационарное отделение ЦПСиР в Москве. Полный список отделений, входящих в состав стационара в Центре планирования семьи и репродукции.

  • Отделение лучевой диагностики

    Отделение лучевой диагностики ЦПСиР в Москве. Список отделений и лабораторий, входящих в состав отделения лучевой диагностики в Центре планирования семьи и репродукции.

  • Лаборатория

    Клинико-диагностическая лаборатория ЦПСиР в Москве. Полный список отделений и лабораторий, входящих в состав консультативно-диагностической лаборатории ЦПСиР.

  • Отделение переливания крови

    Отделение переливания крови ЦПСиР в Москве. Отделение занимается заготовкой донорской крови и оказывает трансфузиологическую помощь пациентам. Благодаря слаженной и четкой работе всего коллектива удаётся осуществлять бесперебойный цикл трансфузионной помощи акушерским, гинекологическим пациенткам и детям.

  • Детская поликлиника

    Детская поликлиника ЦПСиР в Москве. В отделении консультируют врачи различных специальностей: педиатры, невропатолог, хирург-ортопед, кардиолог, окулист, УЗИ-диагностики, реабилитолог, логопед, психолог.

  • Отделение лечения бесплодия / ЭКО

    Отделение лечения бесплодия / ЭКО в ЦПСиР в Москве. Экстракорпоральное оплодотворение применяется, когда нарушена детородная функция у женщины. Частота наступления беременности в нашем отделении составляет 35-40%, что соответствует показателям ведущих мировых лабораторий ЭКО.

  • Клиническая кафедра
  • Платные услуги

    Платные услуги ЦПСиР.

  • Медицинский туризм

    Медицинский туризм

  • Иногородним пациентам

    Стоцица здоровья. Помощь иногородним гражданам в оформлении плановой госпитализации в стационары Москвы по ОМС.

  • Фотослужба

    Фотослужба

  • Роды для иногородних
• О центре
• Специалисты

  Врачи ЦПСиР в Москве. Полный список наших сотрудников из различных отделений: администрация, акушеры-гинекологи, гинекологи, педиатры, репродуктологи, анестезиологи-реаниматологи.

• Полезная информация
• Отзывы

  Отзывы о ЦПСиР в Москве на Севастопольском. Мы будем очень рады, если вы оставите отзыв о нашем центре и сотрудниках на этой странице, поделитесь впечатлениями, расскажете нам о плюсах и минусах в нашей работе.

Состояние матери

Изоиммунизация

Сахарный диабет

59

Заболевания плода

Многоплодная беременность

Синдром трансфузии от близнецов к близнецам

кишечно-желудочно-кишечный тракт

Поражения ЦНС

Анэнцефалия, гидроцефалия, энцефалоцеле, расщелина позвоночника, микроцефалия, гидранэнцефалия

Пороки развития скелета

Множественный артрогрипоз, несовершенный остеогенез, танатофорная дисплазия

Опухоли плода

Кистозная аденоматоидная болезнь 902 25 тератоидная аномалия 9019 тератоидная болезнь сердца

Тяжелые врожденные пороки сердца, аритмии плода

Генетические расстройства

Синдром Дауна, трисомия 13 и 18, синдром Пена-Шокейра, множественные врожденные аномалии почек, миотония, дистрофика

Вазопрессиновая недостаточность

Гематологические нарушения

Гомозиготная α-талассемия, кровоизлияние в мать

Разное

Неиммунная водянка плода, ретроперитонеальный фиброз плода

Cardiopathified Обзор.Obstet Gynecol Surv 42: 612, 1987. Авторские права Williams & Wilkins, 1987).

Сахарный диабет — наиболее частый материнский фактор, встречающийся примерно в 25% случаев. ¹⁸ Точный механизм многоводия при диабете неясен. Это может быть полиурия плода, вторичная по отношению к гипергликемии плода. Однако ван Оттерло и его коллеги, измеряя диурез плода с помощью УЗИ, не обнаружили увеличения диуреза у 12 из 13 диабетических беременностей, осложненных многоводием. ⁵ В качестве альтернативы глюкозурия плода может привести к увеличению осмоляльности околоплодных вод, что приводит к переносу воды из компартмента плода для поддержания осмолярного равновесия. Педерсен, однако, не обнаружил связи между концентрацией глюкозы в околоплодных водах и объемом. ²³

Изоиммунизация — еще одна причина многоводия, хотя и уменьшающаяся. Предлагаемый механизм возбуждения — экстрамедуллярный гемопоэз в ответ на анемию плода, которая приводит к портальной гипертензии и гипоальбуминемии.Снижение онкотического коллоидного давления, а также гидростатическое набухание вен приводят к экстравазации жидкости в интерстиций плаценты. ²⁴ Как эта внесосудистая жидкость приводит к гидрамниону, неясно. Внеклеточная жидкость могла быть перенесена через плаценту и мембраны в амниотическую полость. В качестве альтернативы, интерстициальная жидкость в плаценте, возможно, может препятствовать передаче воды между компартментами плода и матери, что приводит к перегрузке объема плода, полиурии и, в конечном итоге, к многоводию.

Заболевания плода наблюдаются примерно в 20% случаев многоводия. ¹⁸ Пороки развития центральной нервной системы (ЦНС) плода составляют почти 50% аномалий плода, причем анэнцефалия является наиболее распространенной. ²⁰ Постулируемые механизмы многоводия из-за пороков развития ЦНС включают центрально-опосредованное снижение глотания плода, ²⁵ полиурию плода в результате недостаточного производства вазопрессина гипофизом плода, ²⁶ и транссудацию жидкости через непокрытые мозговые оболочки. ²⁴ Желудочно-кишечные аномалии являются второй ведущей структурной причиной плода. Любая обструкция желудочно-кишечного тракта проксимальнее связки Трейца, например атрезия двенадцатиперстной кишки или пищевода, может препятствовать эффективному удалению околоплодных вод пищеварительным трактом. ²⁴

Нарушения кровообращения плода составляют примерно 7% аномалий плода, ответственных за многоводие. ²⁰ Структурные аномалии сердца и стойкие аритмии плода могут привести к правосторонней и левосторонней сердечной недостаточности.Предположительно, результирующее повышение венозного давления вызывает повышение гидростатического давления в капиллярах плода с транссудацией жидкости в межклеточное пространство. Этот механизм может происходить системно у плода, приводя к характерному появлению неиммунной водянки (подкожный отек, асцит, плевральный и перикардиальный выпоты), а также в плаценте, что приводит к многоводию.

Другие нарушения кровообращения также могут привести к многоводию. При синдроме трансфузии близнецов-близнецов реципиент-близнец становится полнокровным и у него может развиться гидрамнион, либо из-за перегрузки объемом, увеличения почечного кровотока и полиурии, ²⁷ , либо из-за отечности плаценты.Донорский близнец становится анемичным, что часто приводит к маловодию и синдрому «застрявшего близнеца». Плацентарные хориоангиомы и крестцово-копчиковые тератомы — это другие аномалии, при которых крупные артериовенозные шунты могут привести к сердечной недостаточности с высоким выбросом и, в конечном итоге, к многоводию. ^{24 , 28}

Неадекватная респираторная активность плода, вызванная аномалиями, может препятствовать абсорбции жидкости на границе альвеол / капилляров, что приводит к многоводию. Примеры включают сдавливающие опухоли, такие как кистозные аденоматоидные мальформации, смещение содержимого брюшной полости, такое как врожденная диафрагмальная грыжа, и аномалии грудной стенки, такие как танатофорная дисплазия.

Многоводие, не связанное с идентифицируемой причиной, считается «идиопатическим» и составляет 30–60% случаев. ^{18 , 20 , 24 , 29} Необходимы дальнейшие исследования для выявления других, еще не установленных причин. Одна из таких возможностей — нарушение регуляции внутриамниотического пролактина хорионом и децидуальной оболочкой. В нормальных условиях пролактин может частично отвечать за контроль гомеостаза воды во внутриамниотической среде. Исследования in vitro амниона человека показали снижение диффузии воды в ответ на пролактин овцы, вводимый на плодную сторону мембраны. ¹⁰ Следовательно, перепроизводство децидуального пролактина может нарушить диффузионный поток воды от амниотического отсека, что приведет к многоводию.

Клиническая картина

Признаки и симптомы многоводия у матери обычно вызваны чрезмерно растянутой маткой и ее сдавливающим действием на внутригрудные и внутрибрюшные органы.Поднятие диафрагмы может вызвать одышку и иногда респираторный дистресс. ³⁰ Также частыми жалобами являются дискомфорт в спине и животе, тошнота и рвота. ¹⁸ Отек нижних конечностей может быть следствием сдавления нижней полой вены.

Диагностика многоводия

Диагноз многоводия раньше был клиническим и ретроспективно основывался на наличии более 2000 мл околоплодных вод во время родов или разрыва мембраны.Подозрение в дородовой период было вызвано затруднением пальпации частей плода, отдаленными сердечными тоном плода при неусиленной аускультации, напряженной стенкой матки и непропорциональным увеличением высоты дна матки. Исторически амниография использовалась для качественной оценки объема околоплодных вод. Впоследствии этот метод был вытеснен статической ультразвуковой визуализацией, которая использовалась для расчета общего внутриматочного объема (TIUV). Однако неточности в измерениях, а также появление УЗИ в реальном времени привели к отказу от TIUV.Ультрасонография в реальном времени теперь является основным средством оценки объема околоплодных вод; однако строгие ультразвуковые критерии никогда не применялись единообразно. Чемберлен и его коллеги произвольно определили многоводие как жидкий карман не менее 8 см в вертикальном и поперечном диаметрах. ³¹ Используя этот критерий, частота многоводия в отобранной группе высокого риска составила 3,2%. У пациентов с многоводием была более высокая частота серьезных врожденных аномалий (4%), макросомии (33%) и перинатальной смертности (3.3%) по сравнению с контрольной группой с нормальным объемом околоплодных вод. Совсем недавно индекс амниотической жидкости (AFI), который более подробно обсуждается далее в этой главе, заменил самый большой вертикальный карман во многих ультразвуковых аппаратах. AFI более 20 см произвольно определялся как чрезмерный объем околоплодных вод. ³² Альтернативой упомянутым выше полуколичественным методам является просто субъективное впечатление об увеличении объема околоплодных вод. ^{19 , 29} Субъективные критерии включали смещение плода от передней стенки матки околоплодными водами, а также наличие «плавающих конечностей». ²⁹ Проще говоря, если кажется, что жидкости слишком много, то, вероятно, так оно и есть. Боттомс и его коллеги, используя субъективные критерии, обнаружили, что чувствительность и положительная прогностическая ценность при обнаружении детей крупного для гестационного возраста аналогичны правилу 8-сантиметрового самого большого вертикального кармана. ³³

Перинатальные осложнения

Повышение перинатальной заболеваемости и смертности, связанных с многоводием, связано как с увеличением врожденных / генетических аномалий, так и с преждевременными родами.Перинатальная смертность при остром многоводии приближалась к 100% ¹⁸ ; однако сообщалось о выживших после повторного агрессивного амниоцентеза. ^{30 , 34 , 35} Хроническое многоводие имеет тенденцию иметь лучший прогноз, особенно если оно идиопатическое по происхождению. В более ранних исследованиях перинатальная смертность колебалась от 34% до 69%. ^{18 , 20 , 22} Однако Чемберлен и его коллеги процитировали 3.Смертность 3% при постановке диагноза сонографическим путем. ³¹ Некоторые вариации выживаемости могут зависеть от различий диагностических критериев и пренатальной терапии, а также от повышения выживаемости как недоношенных, так и аномальных детей.

Многоводие может быть осложнено преждевременными родами до 26% и преждевременным разрывом плодных оболочек до 19%. ²⁰ И то, и другое может возникнуть в результате чрезмерного расширения матки. Неправильное предлежание также встречается чаще, как в результате обилия околоплодных вод, в которых плод может маневрировать, так и из-за более раннего гестационного возраста во время родов. ¹⁹ Другие осложнения во время родов могут включать отслойку плаценты из-за быстрой декомпрессии матки во время разрыва плодных оболочек, дисфункциональные роды и послеродовое кровотечение в результате атонии матки. ^{19 , 20 , 22}

Клиническое лечение

Лечение многоводия может быть медикаментозным, хирургическим или и тем, и другим. Выбранный метод будет зависеть от этиологии, тяжести, клинических симптомов и гестационного возраста на момент постановки диагноза, а также от наличия и типа связанных аномалий.

Если диагноз поставлен на основании результатов ультразвукового исследования, следует попытаться установить причину. В случаях, которые не являются острыми или тяжелыми и не связаны с пороком развития плода, пациенты должны периодически проходить повторное сканирование, чтобы оценить прогрессирование или улучшение объема жидкости. В некоторых отчетах задокументировано постепенное исчезновение многоводия либо спонтанно, либо в результате лечения основной причины (, например, ., Контроль гипергликемии, внутриутробное переливание крови анемическому плоду).Эти беременности протекали без осложнений после разрешения многоводия, без каких-либо неблагоприятных последствий. ^{19 , 36}

При отсутствии быстро прогрессирующего многоводия или материнских симптомов лечение является выжидательным. Если у пациента усиливается одышка, боль в спине или преждевременные роды, следует рассмотреть вопрос о госпитализации для возможного токолиза и амниоцентеза.

Медицинское лечение, включая ограничение соли, диуретики и внутриамниотический вазопрессин, не принесло пользы. ²⁴ Индометацин был предложен в качестве терапевтического средства для уменьшения объема околоплодных вод, поскольку наблюдалось его уменьшение диуреза у новорожденных, получающих лечение по поводу открытого артериального протока. Уменьшение околоплодных вод наблюдалось в одной серии из восьми пациентов с гидрамнионом, получавших индометацин, что подтверждено уменьшением измерения высоты дна матки и наибольшего вертикального жидкостного кармана при ультразвуковом исследовании. ³⁷ Это наблюдение дополнительно подтверждает важный вклад мочеиспускания плода в общую динамику околоплодных вод.Хотя сообщения о клинических случаях и ранние исследования предполагают терапевтическую пользу индометацина при лечении многоводия, он обычно не используется в третьем триместре из-за его признанного влияния на сужение внутриутробного артериального протока плода, что может привести к легочной гипертензии. послеродовой. ³⁸

Терапевтический амниоцентез, или амниоредукция, является эффективным методом острой декомпрессии напряженной и растянутой полости матки. Обычно это делается для облегчения материнских симптомов или преждевременных родов.Это следует проводить под контролем ультразвука, чтобы избежать контакта с плодом, с использованием длинной иглы для амниоцентеза 20 калибра, которая часто подсоединяется через пластиковую трубку к отсасывающему баллону. Амниоредукция обычно выполняется в течение 30–45 минут, хотя идеального периода времени для дренирования не установлено. В это время могут происходить сокращения матки, что может доставлять пациенту дискомфорт. Как правило, эти сокращения спонтанно проходят в течение 24 часов после завершения процедуры.Количество амниотической жидкости, которое следует удалить, также не установлено и может зависеть от срока беременности, тяжести и скорости повторного накопления. Объемы аспирации в различных отчетах колеблются от 200 до 4000 мл. ^{22 , 30 , 34 , 35} Были опасения, что слишком быстрая или слишком обширная декомпрессия может привести к отслоению плаценты. ^{22 , 24 , 30 , 34 , 35} Амниоцентез может потребоваться вначале 2–3 раза в течение первой недели с последующей еженедельной амниоредукцией. указано.Периодическая оценка материнских электролитов и сывороточного белка может потребоваться, если требуются частые амниоцентеза ¹⁸ , хотя никакие исследования не продемонстрировали эффективность такого наблюдения.

Заболеваемость и происхождение

Олигогидрамнион определяется как уменьшение объема околоплодных вод относительно срока беременности. Заболеваемость в неотобранной популяции без разрыва мембраны колеблется от 0,4% до 19%, в зависимости от критериев, используемых для диагностики, и исследуемой популяции. ^{33 , 39 , 40} Олигогидрамнион может быть острым или хроническим. Острое начало чаще всего является результатом разрыва мембраны, тогда как хроническое маловодие может отражать структурную аномалию мочевыводящих путей плода или патофизиологический ответ на хроническую или перемежающуюся гипоксемию плода. Факторы риска олигогидрамниона показаны в таблице 2.

Таблица 2. Факторы риска олигогидрамниона

Хроническая и / или перемежающаяся гипоксемия плода

Ограничение роста плода
Переношенная беременность
Повторяющееся сдавливание пуповины

Аномалии плода84 Агенезия почек

Нестероидные противовоспалительные препараты
Трансфузия близнецов
Преждевременный разрыв плодных оболочек

Хроническое маловодие может быть результатом серьезных аномалий плода или пренатальной гипоксии. Важность вклада мочи плода в объем околоплодных вод демонстрируется несколькими аномалиями плода, при которых наблюдается либо обструкция мочевыводящих путей, либо двусторонняя агенезия / дисфункция почек.Эти аномалии связаны с уменьшением образования околоплодных вод.

Хроническая или периодическая гипоксия плода также может привести к уменьшению объема околоплодных вод. Хроническая гипоксия плода низкой степени может быть следствием длительной маточно-плацентарной недостаточности или гипоксии матери, тогда как внутриутробное сжатие пуповины может приводить к длительным или повторяющимся эпизодам острой гипоксии различной интенсивности и продолжительности. Подтверждающие доказательства этого патофизиологического процесса, ведущего к олигогидрамниону, существуют как на животных, так и на людях.

ЖИВОТНАЯ МОДЕЛЬ.

Перераспределение сердечного выброса плода было отмечено у беременных овцематок, подвергшихся гипоксии. ⁴² Увеличенная доля сердечного выброса шунтировалась в мозг, миокард и надпочечники (органы с высоким приоритетом) с уменьшением кровотока к кишечнику, мускулатуре, селезенке, легким и почкам (органы с низким приоритетом). ). В обычных обстоятельствах это снижение почечной перфузии в конечном итоге привело бы к снижению продукции мочи плода и маловодию.

МОДЕЛЬ ЧЕЛОВЕКА.

Поддержка перераспределения сердечного выброса от почек плода в качестве рабочего механизма также обеспечивается несколькими наблюдениями на людях. Владимирофф и Кэмпбелл измерили почасовую выработку мочи плода человека (HFUPR), дважды измерив объем мочевого пузыря с интервалом в 1 час. ⁶ Увеличение объема мочевого пузыря было приравнено к почасовой производительности. Была установлена ​​нормальная кривая HFUPR по сравнению с гестационным возрастом для 92 нормальных беременностей от 30 до 41 недели.Впоследствии были изучены 62 беременности с риском хронической маточно-плацентарной недостаточности; 47% имели HFUPR ниже пятого процентиля. Из 29 плодов со сниженным HFUPR 18 (62%) имели вес при рождении менее 10-го перцентиля гестационного возраста. Кроме того, у всех девяти субъектов, родивших детей с массой тела ниже пятого процентиля, HFUPR были ниже нормального диапазона.

Олигогидрамнион был продемонстрирован в 3–54% длительных беременностей, что отражает различия в используемых критериях сонографии. ^{32 , 43 , 44 , 45 , 46} Патогенез предположительно аналогичен механизму, вызывающему задержку роста плода, поскольку клинически признано, что длительная беременность ассоциируется с маточно-плацентарной недостаточностью примерно в 10% случаев.

Какой бы привлекательной ни была теория перераспределения потока, в ней могут быть дополнительные действующие механизмы. На животной модели, подвергшейся гипоксемии, клубочковая фильтрация сохранялась, несмотря на снижение почечного кровотока. ⁴⁷ Было также замечено, что один или несколько эпизодов стресса плода могут привести к секреции вазопрессина, а также катехоламинов. ^{47 , 48} Секреция вазопрессина может привести к значительному антидиурезу и снижению секреции легких плода, что приведет к дальнейшему уменьшению амниотической жидкости. ⁴⁹

Последней предполагаемой причиной необъяснимого маловодия является разрыв околоплодных вод с неповрежденным хорионом. ⁵⁰ Амниотическая жидкость потенциально может реабсорбироваться во внеамниотическое пространство, что не приведет к потере жидкости per vaginam .Подтверждающие доказательства этого процесса существуют при синдроме амниотической ленты, при котором предполагается, что плод частично вытесняется во внеамниотическое пространство. На сегодняшний день не предоставлено экспериментального подтверждения этого пути олигогидрамниона.

Независимо от точного механизма, наличие олигогидрамниона в отсутствие структурных аномалий или разрыва мембраны предполагает изменение нормального физиологического процесса. Его присутствие также увеличивает риск внутриутробного сдавливания спинного мозга.К сожалению, неизвестно, какое прогностическое значение следует придавать наблюдению, особенно у недоношенного плода.

Клиническая картина и диагностика

До широкого использования УЗИ в реальном времени диагноз маловодия иногда подозревался на основании «мягких» клинических признаков, включая легко пальпируемые части плода, недостаточный рост дна матки и трудности при голосовании. головка плода. Отсутствие околоплодных вод во время искусственного разрыва плодных оболочек также указывает на маловодие и при отсутствии ультразвукового диагноза может быть первым признаком его наличия.

Хотя УЗИ предоставило средство оценки объема околоплодных вод, консенсуса в отношении критериев ультразвуковой диагностики маловодия не достигнуто. В ранних отчетах объем околоплодных вод оценивался субъективно с учетом различий в зависимости от гестационного возраста. Последующие исследователи попытались количественно оценить объем околоплодных вод с помощью различных методов. Данные, представленные в этих исследованиях, перечислены в таблице 3 и кратко изложены ниже.

Таблица 3.Ультрасонографическая оценка олигогидрамниона

100

16

—

87

Субъективная ультразвуковая оценка объема околоплодных вод

Кроули использовал субъективные критерии для оценки объема околоплодных вод при беременности после 42 недель, ища наличие или отсутствие анэхогенного пространства между конечностями плода и стенкой матки, а также между конечностями и плодом. багажник. ⁴⁶ Филипсон и его коллеги использовали субъективные критерии нехватки околоплодных вод, скученности частей плода и «плохого межжелудочкового промежутка между плодами и жидкостью». ⁴⁰ При проецировании этих критериев на теоретическую исследуемую популяцию для прогнозирования малолетних детей для гестационного возраста (SGA) чувствительность составила 15,5%, а положительная прогностическая ценность — 39,6%. Позже и коллеги сравнили пятиуровневую субъективную оценку (олигогидрамнион, уменьшение, норма, увеличение, гидрамнион) с объективным измерением максимального вертикального диаметра кармана, последнее измерено с датчиком, удерживаемым под прямым углом к ​​сагиттальной плоскости живота матери. . ³³ При использовании младенцев с SGA в качестве аномальной конечной точки чувствительность и прогностическая ценность положительных результатов были одинаковыми для этих двух методов (32% против 31% и 83% против 82%, соответственно). Точно так же Голдштейн и Фили также продемонстрировали хорошую корреляцию между субъективной и объективной оценками объема околоплодных вод. ⁵⁹

Полуколичественная ультразвуковая оценка объема околоплодных вод

В 1981 году концепция «правила 1 см» была введена в отобранной популяции пациентов из группы высокого риска. ³³ В исследование были включены пациенты с подозрением на задержку роста плода (FGR) на основании измерений высоты дна матки. Объем произвольно классифицировался как уменьшенный, если самый большой карман для жидкости составлял менее 1 см в самом широком измерении. Было обнаружено, что у 24% из этих субъектов уменьшился объем околоплодных вод, и у 90% из них были рождены дети с диагнозом SGA. И наоборот, у 84% младенцев с SGA наблюдалось уменьшение жидкости. Однако последующие исследования были менее оптимистичными, показывая меньшую распространенность и более низкую чувствительность олигогидрамниона как предиктора ЗВУР. ^{33 , 39 , 40 , 52}

Правило 1 см было пересмотрено в 1984 году. ⁵⁴ Объем амниотической жидкости был зарегистрирован у всех пациентов, направленных на биофизический профиль измеряя вертикальный и поперечный размер самого большого кармана околоплодных вод с датчиком, ориентированным перпендикулярно контуру матки. Вертикальные диаметры менее 1 см классифицировались как уменьшенные, 1-2 см как крайние и от более 2 см до менее 8 см как нормальные.Было обнаружено, что 0,9% уменьшились и 2% имели околоплодные воды на краю. В результате повышения чувствительности при обнаружении ЛГР за счет включения маргинальной категории (5,5% для уменьшенных, 13,2% для уменьшенных плюс маргинальных групп) было высказано предположение, что правило 1 см может быть слишком строгим. Впоследствии компонент околоплодных вод биофизического профиля был изменен на 2 см в двух перпендикулярных плоскостях.

Помимо правила 2 см, оценивались и другие объективные методы определения объема околоплодных вод.Паттерсон и его коллеги измерили вертикальное и два горизонтальных размера самого большого жидкостного кармана и вычислили среднее значение трех измерений. ⁵⁶ Включены только карманы без пуповины и конечностей. Используя кривую рабочих характеристик приемника, статистический инструмент, который используется для максимизации чувствительности и специфичности, была установлена ​​граница 3,2 см. Используя это значение, 15% исследуемой популяции, «подверженной риску недостаточности питания плода», были отклонены от нормы.Отсечка 3,2 см была 40% чувствительностью и 91% специфичностью, с 50% положительной прогностической ценностью и 86% отрицательной прогностической ценностью для обнаружения младенцев с SGA. Наблюдаемые различия в среднем объеме жидкости, скорее всего, связаны с истинными различиями между пациентами, а не с ошибкой измерения; измерение среднего размера самого большого кармана околоплодных вод имело вариабельность между пациентами, которая была в четыре раза выше, чем вариабельность внутри наблюдателя. Напротив, использование максимального вертикального диаметра имело вариабельность внутри наблюдателя, которая была выше, чем вариабельность между пациентами.Авторы пришли к выводу, что средний объем околоплодных вод был более воспроизводимым, чем наибольший вертикальный диаметр, и был бы лучшим скрининговым тестом для выявления истощенных плодов.

В 1987 году Фелан и его коллеги представили четырехквадрантную технику оценки объема околоплодных вод. ³² Используя 353 gravidas на сроке 36–42 недели, которые были направлены по поводу наружной головной версии или беременности после родов от 36 до 42 недель, был измерен и суммирован наибольший вертикальный диаметр в каждом квадранте.При всех измерениях датчик держали в сагиттальной плоскости перпендикулярно полу. Это число в сантиметрах было названо индексом околоплодных вод (AFI). Между 36 и 40 неделями средний AFI составил 12,4 ± 4,6 см. В то время как два стандартных отклонения ниже и выше среднего привели бы к статистическим пороговым значениям 3,7 и 22,1 см соответственно, авторы использовали пороговые значения 5 см для произвольного определения уменьшения количества околоплодных вод и 20 см для избыточного количества жидкости. Дальнейшее исследование, проведенное этими авторами, продемонстрировало значительное увеличение количества жидкости, окрашенной меконием, после кесарева сечения и низкие показатели по шкале Апгар у пациентов с AFI менее 5 см. ⁵⁷

Мур и Кейл впоследствии оценили индекс околоплодных вод при 791 нормальной беременности на сроке от 16 до 42 недель. ⁶⁰ Поскольку наблюдались значительные различия между преждевременными, доношенными и послеродовыми беременностями, что согласуется с физиологическими изменениями жидкости, происходящими на протяжении всей беременности, данные были стратифицированы по неделям беременности. Было рассчитано среднее значение AFI на каждой неделе беременности, а также доверительные интервалы 90–95% (таблица 4).Это исследование продемонстрировало важность установления специфичных для беременностей норм для AFI, а не единственного порогового значения. Интересно, что значение AFI 2,5-го процентиля на каждом сроке беременности было больше порога в 5 см, установленного Феланом. ³² Следовательно, использование порога 2,5-го процентиля приведет к более частой диагностике олигогидрамниона.

Таблица 4. Значения индекса амниотической жидкости при нормальной беременности (в мм)

82

0 145

(Moore TR, Cayle JE: Индекс околоплодных вод при нормальной беременности человека.Am J Obstet Gynecol 162: 1168, 1990)

Сравнение ультразвуковой оценки объема околоплодных вод

На сегодняшний день ни один метод оценки объема околоплодных вод не оказался наиболее ценным с клинической точки зрения. Сложность в сравнении методов оценки жидкости возникает из-за различий в исследуемой популяции, выбранной аномальной конечной точки и разнообразия ультразвуковых критериев. Правило 2 см традиционно использовалось наиболее широко, преимущественно как компонент биофизического профиля.Однако в последнее время индекс амниотической жидкости все чаще появляется в литературе и в клинической практике. AFI, измеряя все четыре квадранта, по-видимому, более точно оценивает серийные изменения объема жидкости с течением времени по сравнению с одним вертикальным карманом, который может подвергаться большему изменению из-за расположения плода. Кроме того, используя нормы, специфичные для беременности, AFI может более точно отражать отклонения в объеме жидкости по сравнению с правилом 2 см. Тем не менее, AFI не оценивался так широко для выявления плода с риском ЗВУР, компрессии пуповины и аномальных перинатальных исходов.Для сравнения: использование субъективных критериев, которые могут в меньшей степени зависеть от положения плода при серийном тестировании, больше полагается на гештальт объема жидкости, чем на какое-либо одно значение измерения. В результате опыт экзаменатора может быть более важным при определении того, подходят ли околоплодные воды для гестационного возраста, поскольку тот же субъективно нормальный объем околоплодных вод на 42 неделе может быть уменьшен на 34 недели. Кроме того, субъективные критерии могут варьироваться от человека к человеку, что затрудняет взаимодействие между наблюдателями и статистические сравнения.В учреждении автора объем околоплодных вод изначально оценивается субъективно. Если это нормально, то AFI или самый большой вертикальный карман не измеряются. Однако, если жидкость субъективно кажется уменьшенной, рассчитывается AFI.

Вариабельность определений олигогидрамниона на основе ультразвукового исследования была подчеркнута в клиническом комментарии Маганна и его коллег, который содержал призыв к будущим исследованиям, которые коррелируют оценку объема околоплодных вод с клинически значимыми перинатальными исходами. ⁶¹ Фишер и его коллеги оценили женщин в послеродовой период и сравнили различные ультразвуковые критерии олигогидрамниона с композитным перинатальным исходом. ⁶² Самый большой карман в каждом квадранте был измерен в двух перпендикулярных плоскостях. Оцениваемые показатели включали наибольший вертикальный карман, наибольший поперечный карман, AFI, наибольшее изделие кармана (вертикальное x поперечное), сумму всех измерений кармана и сумму произведений кармана. Они обнаружили, что самый большой вертикальный карман, AFI и сумма всех карманов значительно различались между группами нормальных и аномальных перинатальных исходов.Используя кривые рабочих характеристик приемника для определения оптимальных пороговых значений, вертикальный карман 2,7 был идеальным для определения аномального перинатального исхода. На основе кривой ROC невозможно установить оптимальное значение отсечки AFI.

Чаухан и его коллеги провели проспективное рандомизированное клиническое исследование, сравнив AFI с самым большим вертикальным карманом. ⁶³ Они случайным образом назначили 1080 гравидов высокого риска, за которыми следовали еженедельные нестрессовые тесты и либо AFI, либо самый большой вертикальный карман.Они определили олигогидрамнион либо как AFI размером 5 см или меньше, либо как отсутствие кармана для жидкости размером не менее 2 x 1 см. У женщин, которым следовали AFI, было значительно больше шансов получить диагноз олигогидрамниона, чем у женщин из самой большой группы с вертикальным карманом (17% против 10%, p = 0,002). Однако не было никакой разницы между двумя методами оценки жидкости в отношении кесарева сечения для неутешительной оценки сердечного ритма плода, оценки по шкале Апгар, pH пупочной артерии <7.1, либо поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных. Авторы пришли к выводу, что использование AFI увеличивает количество вмешательств по поводу маловодия без улучшения перинатального исхода. Они также отметили, что оба метода оценки околоплодных вод являются плохими диагностическими тестами для прогнозирования неблагоприятного перинатального исхода.

Несоответствия в ультразвуковой оценке объема околоплодных вод

Трудности возникают при сравнении различных критериев олигогидрамниона. Одна переменная, которая не часто рассматривается в исследованиях, — это включение или исключение карманов с жидкостью, которые содержат петли пуповины.При олигогидрамнионе пуповина составляет повышенную долю карманов с жидкостью. В некоторых исследованиях исключались любые карманы, в которых был шнур, в то время как в других измерялись размеры жидкости, окружающей шнур.

Часто упускаемый из виду, но критически важный вопрос — это расположение преобразователя. В некоторых отчетах датчик держали под прямым углом к ​​контуру матки, ^{54 , 58} , тогда как в других плоскость ультразвука была перпендикулярна полу или сагиттальной плоскости живота. ^{32 , 33} Многие исследования не показали, как датчик был ориентирован. Ориентация имеет решающее значение при оценке вертикального диаметра. Если датчик держать перпендикулярно контуру матки, вид сбоку матки может ошибочно создать вертикальный карман на экране УЗИ. Для единообразия рекомендуется, чтобы датчик был ориентирован продольно и перпендикулярно плоскости пола (плоскости, в которой слой жидкости), тем самым минимизируя различия, если объект смещается в поперечном направлении.

Клиническая значимость олигогидрамниона

Литература предполагает, что маловодие действительно увеличивает риск у плода без серьезных аномалий. Однако клиническое значение олигогидрамниона различается между исследованиями в зависимости от используемых критериев и оцениваемых конечных точек. В целом, уменьшение количества околоплодных вод связано с более высокой частотой новорожденных с SGA (менее 10-го перцентиля для гестационного возраста), синдромом переношенности, переменным и поздним замедлением родов, кесаревым сечением для неутешительного отслеживания сердечного ритма плода, более низким pH пупочной артерии, более низким Оценка по шкале Апгар и более высокая перинатальная смертность.Маловодие во втором триместре особенно связано с неблагоприятными перинатальными исходами в результате как гипоплазии легких, так и летальных врожденных аномалий. ⁶⁴

Относительная степень, в которой повышенная заболеваемость является результатом либо основного состояния, вызывающего маловодие, либо прямого воздействия пониженной жидкости (, т.е. ., Компрессия пуповины), не была определена. Однако есть предположение, что часть риска компрессии пуповины может быть обратимой, о чем свидетельствуют исследования, в которых жидкость удалялась по сравнению с теми, в которых жидкость была заменена (амниоинфузия) для определения клинического эффекта.Габбе и его коллеги отметили, что удаление околоплодных вод из амниотической полости эмбриональных обезьян приводило к различным замедлениям, вторичным по отношению к сдавлению пуповины. ⁶⁵ Эта картина исчезла после амниоинфузии. Подтверждение этого открытия на людях было продемонстрировано Миядзаки и соавторами, которые наблюдали значительное уменьшение вариабельных децелераций во время родов у 51% пациентов, получавших амниоинфузию через катетер внутриматочного давления. ⁶⁶ Nageotte и его коллеги наблюдали значительно более низкую частоту вариабельных замедлений и более высокие значения pH пуповины у пациентов с PROM и прошедших профилактическую амниоинфузию. ⁶⁷

Легочная гипоплазия, определяемая по низкому весу влажных легких, низкому содержанию ДНК в легких и низкому количеству лучевых альвеол, может возникнуть после PROM и маловодия при очень преждевременных сроках беременности (<24 недель). ⁶⁸ Это может быть результатом ограничения расширения легких из-за длительного внешнего сжатия, подавления дыхательных движений плода и отсутствия циркуляции жидкости в конечных альвеолах, что может потребовать факторов роста, содержащихся в околоплодных водах, которые имеют решающее значение для развития альвеол. ⁶⁹ В одном исследовании PROM, в котором наблюдалась гипоплазия легких, большинство случаев было менее 26 недель на момент разрыва мембраны, что позволяет предположить, что развивающиеся терминальные воздушные мешочки более восприимчивы к повреждающему действию олигогидрамниона. ⁷⁰ Кроме того, продолжительное маловодие увеличивает риск последовательности Поттера, которая, помимо гипоплазии легких, включает деформации скелета и лица плода из-за длительного внешнего сжатия. ⁶⁹

Дородовое ведение спонтанного олигогидрамниона

При отсутствии разрыва мембраны или обструкции мочевыводящих путей плода не существует известного прямого лечения дородового олигогидрамниона.Олигогидрамнион при отсутствии серьезных врожденных аномалий может быть маркером предшествующей адаптации плода к хронической маточно-плацентарной недостаточности или частичной окклюзии пуповины, а также фактором, предрасполагающим к сдавлению пуповины. Поэтому, как правило, рекомендуется, в зависимости от гестационного возраста, за этими пациентами либо внимательно следить с помощью серийных антенатальных тестов (нестрессовый тест, биофизический профиль), включая оценку наличия переменных замедлений, либо родить. Однако при наличии олигогидрамниона в настоящее время нет единого мнения о критическом интервале между диагностикой и доставкой.При наличии выраженного олигогидрамниона в срок родоразрешение следует начинать в течение 24–48 часов после постановки диагноза или раньше при наличии сопутствующих результатов, таких как спонтанные переменные замедления. Требуются дальнейшие исследования для определения преимуществ такого подхода как для краткосрочной, так и для долгосрочной заболеваемости.

Олигогидрамнион, возникший в результате врожденной непроходимости мочевыводящих путей (, например, , клапаны задней уретры), можно лечить, особенно при преждевременной беременности, с помощью ультразвуковых процедур, которые направляют мочу из мочевого пузыря в амниотическую полость. ⁷¹ У плода с сохраненной функцией почек на основе серийного анализа электролитов в моче, полученных при везикоцентезе, пузырно-амниотическое шунтирование может быть полезной временной мерой для декомпрессии мочевого пузыря, облегчения маловодия и предотвращения гипоплазии легких. ^{72 , 73} Ведение во время родов

Олигогидрамнион увеличивает риск компрессии пуповины во время родов; следовательно, за плодом следует внимательно следить на предмет различных замедлений.Стойкие, умеренные или тяжелые вариабельные замедления могут быть улучшены с помощью амниоинфузии во время родов.

Олигогидрамнион и многоводие | Доктор Алиабади Best Los …

Что такое олигогидрамнион и многоводие

Олигогидрамнион

Амниотическая жидкость защищает ребенка от внешнего стресса и дает ему достаточно места, чтобы двигаться и расти внутри матки. Он также сохраняет некоторое пространство между ребенком, пуповиной и стенкой матки, чтобы пуповина не сжималась.

Поскольку околоплодные воды обычно отражают количество выделяемой плодом мочи, они используются в качестве меры здоровья и развития ребенка. Объем околоплодных вод защищает плод от физических травм, способствует росту легких плода и создает барьер против инфекции.Нормальный объем околоплодных вод варьируется. Если количество жидкости низкое, это может указывать на то, что:

• У вас разрывается вода
• У ребенка задержка внутриутробного развития (ЗВУР) Плацентарная недостаточность и задержка роста плода
• У ребенка проблемы с почками или мочевыводящими путями
• У ребенка редкое генетическое заболевание
• Плацента преждевременно отделяется от стенки матки (отслойка плаценты)
• У матери хроническое высокое кровяное давление или она принимает определенные лекарства, например, ингибиторы АПФ

Недостаточный объем околоплодных вод, олигогидрамнион, приводит к плохому развитию легочной ткани и может привести к гибели плода.В последние две трети беременности любое состояние, препятствующее выделению мочи плодом, может привести к маловодию. Часто встречаются агенезия почек, кистозные почки и обструкции выходного отверстия мочевого пузыря.

Недостаток жидкости в течение длительного времени может вызвать ненормальное или неполное развитие легких, называемое легочной гипоплазией.

Причины олигогидрамниона

Разрыв плодных оболочек — наиболее частая причина маловодия. Однако, поскольку околоплодные воды — это в первую очередь моча плода во второй половине беременности, отсутствие продукции мочи плода или закупорка мочевыводящих путей плода также могут привести к олигогидрамниону.Глотание плода, которое происходит физиологически, уменьшает количество жидкости, а отсутствие глотания или закупорка желудочно-кишечного тракта плода может привести к многоводию.

Лечение олигогидрамниона

Слияние амниоина

Для увеличения количества околоплодных вод можно провести инфузию амнио. Эта процедура включает заполнение амниотического мешка физиологическим раствором с помощью иглы, вводимой через брюшную стенку матери.

Дополнительная жидкость может помочь решить некоторые проблемы, такие как снятие давления с изогнутой пуповины, или может улучшить ультразвуковое изображение, чтобы врач мог диагностировать основную проблему.К сожалению, эффективность этой процедуры в долгосрочной перспективе не доказана.

Амниотическая жидкость является продуктом плацентарного кровотока и кровообращения плода, поэтому НЕ рекомендуется пить большое количество воды в попытке увеличить количество околоплодных вод.

Многоводие

Многоводие возникает при чрезмерном скоплении околоплодных вод. Избыток околоплодных вод может вызвать чрезмерное расширение матки матери и привести к преждевременным родам или преждевременному разрыву плодных оболочек.Многоводие возникает по разным причинам, и рекомендуемые методы лечения могут различаться.

В большинстве случаев многоводие протекает в легкой форме. Объем околоплодных вод увеличивается во время беременности, фактический объем, составляющий многоводие, зависит от гестационного возраста плода. На более поздних сроках беременности околоплодные воды могли постепенно накапливаться. Обычно это не вызывает никаких проблем и проходит само.

Однако тяжелое многоводие может вызывать внешние симптомы, такие как одышка, отек стоп, лодыжек и вульвы, а также снижение выработки мочи.

Плоды с многоводием подвержены риску ряда других проблем, включая выпадение пуповины, отслойку плаценты, преждевременные роды и перинатальную смерть.

Причины многоводия

В некоторых случаях многоводие является симптомом другого состояния или основной проблемы со здоровьем.

• Несовместимость резус (группы крови матери и ребенка несовместимы)
• Анемия плода (низкое количество эритроцитов у плода)
• Сахарный диабет матери
• Генетические условия
• Осложнения при многоплодной беременности

Если не лечить тяжелое многоводие, это может увеличить вероятность осложнений, таких как макросомия, преждевременные роды и отслойка плаценты.Какой бы ни была проблема, чем раньше она начнется, тем больше у нее будет времени для накопления излишка жидкости, что увеличивает шансы на осложнения.

К счастью, ваш акушер-гинеколог сможет выявить многоводие с помощью обычного ультразвукового исследования. Если мы подозреваем многоводие, нам может потребоваться провести дополнительные тесты, чтобы точно установить причину этого состояния.

Лечение многоводия

Обычно лечение многоводия сводится к устранению основной проблемы, его вызвавшей.Например, если мы определим, что избыток жидкости вызван диабетом матери, то успешное лечение материнского диабета должно устранить многоводие.

Врачи могут измерить количество жидкости несколькими различными методами, чаще всего с помощью оценки индекса околоплодных вод (AFI) или измерения глубоких карманов.

Однако ваш врач может порекомендовать лечение, непосредственно направленное на накопление жидкости.

Удаление излишков околоплодных вод

Амниоцентез может избавить матку от лишней жидкости.Иногда требуется более одного амниоцентеза; этот процесс называется амниоредукцией.

Лекарство

Пероральный препарат Индоцин может снизить выработку мочи у ребенка, что приведет к уменьшению количества околоплодных вод. Однако этот препарат не рекомендуется использовать после 31 недели беременности и связан с определенным риском проблем с сердцем плода. Сердце ребенка необходимо будет тщательно контролировать с помощью ультразвуковой допплерографии или эхокардиограммы.

Ваш врач будет продолжать измерять уровень околоплодных вод каждые 1-3 недели.Обычно беременность с легким и средним многоводием может протекать до полного срока. Однако в серьезных случаях многоводия во избежание осложнений можно вызвать роды на ранней стадии.

При поддержке своей дружной профессиональной команды доктор Алиабади лечит женщин на всех этапах жизни и дорожит особыми отношениями один на один между пациентом и врачом.

% PDF-1.6 % 33 0 объект > эндобдж 268 0 объект > поток 2021-03-18T12: 49: 32 + 02: 002021-03-27T22: 56: 34 + 02: 00QuarkXPress: pictwpstops filter 1.02021-03-27T22: 56: 34 + 02: 00 Приложение Acrobat Distiller 8.0.0 (Macintosh) / pdf

% PDF-1.7 % 126 0 объект > эндобдж xref 126 80 0000000016 00000 н. 0000002329 00000 н. 0000002519 00000 н. 0000002555 00000 н. 0000003110 00000 н. 0000003557 00000 н. 0000004214 00000 н. 0000004841 00000 н. 0000005412 00000 н. 0000005812 00000 н. 0000006236 00000 п. 0000006757 00000 н. 0000007171 00000 н. 0000007272 00000 н. 0000007309 00000 н. 0000007564 00000 н. 0000007678 00000 н. 0000007790 00000 н. 0000008468 00000 н. 0000009170 00000 н. 0000009869 00000 п. 0000010522 00000 п. 0000011110 00000 п. 0000011242 00000 п. 0000011933 00000 п. 0000011960 00000 п. 0000012536 00000 п. 0000012785 00000 п. 0000013502 00000 п. 0000013635 00000 п. 0000014036 00000 п. 0000014345 00000 п. 0000014372 00000 п. 0000014698 00000 п. 0000015117 00000 п. 0000015777 00000 п. 0000016424 00000 п. 0000017030 00000 п. 0000019680 00000 п. 0000019750 00000 п. 0000019835 00000 п. 0000023660 00000 п. 0000023758 00000 п.