техника выполнения (этапы), показания и осложнения

Стернальная пункция — это метод исследования костного мозга. Данный метод заключается в костномозговой пункции передней стенки грудины с помощью специальной иглы. Стернальная пункция выполняется как в госпитальных, так и в амбулаторных условиях. Неважно, где осуществляется пункция, главное, чтобы соблюдались во время нее правила асептики и антисептики.

Оснащение

Для пункции необходимы: 70º-ый спирт, 5% раствор йода, лидокаин или новокаин для обезболивания, два шприца — 10 и 20 мл, игла для стернальной пункции Кассирского (короткая игла, которая имеет на дистальном конце гайку, мандрен и съемную рукоятку), салфетка из марли и лейкопластырь.

Подготовка пациента

Данная процедура не требует особой подготовки. Пациент накануне и в день проведения пункции находится на обычном пищевом режиме. Пункция проводится через два-три часа после еды. Отменяются все препараты, за исключением тех, которые необходимы по жизненным показаниям. Также обязательно необходимо отменить препараты, содержащие гепарин. В день проведения запрещается проводить другие диагностические, хирургические процедуры. Желательно перед процедурой опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

Проведение стернальной пункции

Место пункции необходимо обработать 70º-ым спиртом и 5% раствором йода. В дальнейшем необходимо обезболить. В шприц объемом 10 мл набирают анестетик — лидокаин или новокаин — и под углом 90º вводят иглу, обезболивая. Через 3 минуты после введения лидокаина можно начинать пункцию. Переднюю стенку грудины прокалывают иглой Кассирского на уровне III-IV ребра по срединно-ключичной линии, можно и в рукоятку грудины. Иглу необходимо вводить быстрым вращательным движением. Игла проходит через компактное вещество фронтальной поверхности грудины и попадает в костномозговое пространство, при этом ощущается провал. Признаками попадания в губчатое пространство являются ощущение оператором полости, а больным — кратковременной боли. Далее необходимо удалить мандрен со стернальной иглы и к ней присоединить шприц объемом 20 мл, с помощью него осуществляется аспирация костного содержимого. Создавая вакуум, аспирируют не более 0,20-0,30 мл. крови. После этого необходимо вытащить шприц вместе с иглой. На месте пункции накладывается марлевая салфетка и наклеивается лейкопластырь. Содержимое шприца наносится на стекло и готовится мазок. Делая пункцию детям, необходимо помнить, что игла может пройти насквозь, это связано с достаточной эластичностью грудины. Стернальная пункция пациентам, которые долго принимают кортикостероиды, должна проводиться с осторожностью, поскольку они имеют склонность к остеопорозу.

Осложнения. Показания к стернальной пункции

Главными осложнениями являются сквозной прокол и кровотечение. В костном мозге происходит образование клеточных элементов крови, то есть кроветворение. Стернальная пункция необходима для подтверждения диагноза многих заболеваний: анемии, лейкопении или лейкоцитоза, тромбоцитоза или тромбопении, а также функциональной недостаточности костного мозга. Получив результат, можно безошибочно оценить активность процесса кроветворения, состояние и структурные изменения клеток. Стернальная пункция также проводится больным при подозрении на злокачественные новообразования и метастазирование.

ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Спинномозговая

ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Спинномозговая жидкость (ликвор) — специфическая жидкая среда организма, находящаяся в тесном взаимоотношении с головным и спинным мозгом. Спинномозговая жидкость вырабатывается сосудистыми сплетениями желудочков мозга. Через отверстия Мажанди и Люшка из полости IV желудочка она поступает в субарахноидальные пространства головного и спинного мозга, где через арахноидальные ворсины, пахионовы грануляции и щели твердой мозговой оболочки всасывается. Спинномозговая жидкость играет защитную роль, образуя водяную подушку, предохраняющую головной и спинной мозг от сотрясения, сжатия, изменения давления и других механических воздействий. Центральная нервная система как будто бы погружена в жидкость, заполняющую полости черепа и позвоночного столба.

Во внутриутробный период спинномозговая жидкость является источником питания мозга, необходимого для нарастания его клеточной массы. В постнатальный период ликвор продолжает играть важную роль в процессах жизнедеятельности и обмена веществ нервной ткани. Заполняя периваскулярные и перицеллюлярные пространства, спинномозговая жидкость приходит в тесное соприкосновение с нервными клетками, отдает им необходимые для их жизнедеятельности вещества и поглощает продукты обмена. Общее количество спинномозговой жидкости у новорожденного составляет 30— 60 мл, у детей старшего возраста — 100— 150 мл, из них 50% содержится в желудочках, 30— 40 % — в субарахноидальных пространствах и цистернах головного мозга, остальное количество — в субарахноидальных пространствах спинного мозга.

ПОКАЗАНИЯ К ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Ликвор исследуют при: Øменингитах Øменингоэнцефалитах Øобъемных процессах Ø асфиксии Øвнутричерепных кровоизлияниях Ø судорогах Øгидроцефалии Øнаследственных заболеваниях, Ø а также перед введением контрастных веществ в спинномозговой канал (пневмоэнцефалография, вентрикулография).

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПУНКЦИИ Ликвор можно получить при люмбальной или вентрикулярной пункциях. Люмбальная пункция у детей раннего возраста проводится в лежачем положении через 2 ч после кормления. Больного укладывают на бок, сгибая голову к груди, а ноги к животу, чтобы увеличить расстояние между позвонками. Ориентиром для введения иглы служит точка пересечения линии, соединяющей гребешки подвздошных костей и позвоночника. Кожу на месте будущего прокола и вокруг него обрабатывают спиртом и йодом. Поясничный прокол у новорожденных и грудных детей делается иглой для внутривенных вливаний между II и III или III и IV поясничными позвонками на глубину 2— 3 см. Пункцию проводят иглой с мандреном, так как быстрое вытекание жидкости может привести к резкому падению давления ликвора. Фиксируя пальцем промежуток между остистыми отростками позвонков, вводят иглу быстрым, но осторожным движением непосредственно над нижним остистым отростком.

У новорожденных и грудных детей иглу вводят под прямым углом, у детей 2— 3 лет — с легким уклоном вверх. В момент прохождения через твердую мозговую оболочку ощущается «провал» иглы в субарахноидальное пространство. Вынув из иглы мандрен, спинномозговую жидкость собирают в стерильную пробирку. При наличии клинических признаков повышения внутричерепного давления выведение спинномозговой жидкости проводят осторожно, не удаляя мандрена. Если игла не попала в субарахноидальное пространство, то ее надо вынуть и повторить прокол. Иногда игла может ранить венозный сосуд оболочек или венозное сплетение и тогда жидкость вытекает с примесью крови ( «техническая кровь» ). Если жидкость после нескольких капель не очищается от примеси крови, пункцию следует прекратить.

Схема люмбальной, субокципитальной пункции и пункции через большой родничок. А — положение спинного мозга в позвоночном канале; Б — последовательность прохождения иглы при поясничном проколе; В — поясничный прокол и измерение давления церебральной жидкости; Г — субокципитальная пункция и пункция через большой родничок.

ВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ПУНКЦИЯ Вентрикулярная пункция через большой родничок. Пункцию желудочков мозга через большой родничок производят у детей в возрасте до 1 года при различных заболеваниях нервной системы. Она позволяет исследовать цереброспинальную жидкость желудочков.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ Тщательно выбривают и обрабатывают спиртом, затем 10% спиртовым раствором йода область большого родничка. Для определения места прокола йодом отмечают сагиттальный и венечный швы. Иглу вводят отступя на 1 — 1, 5 см кнаружи вправо (для правого желудочка) или влево (для левого желудочка) от места перекреста сагиттального и венечного швов на глубину — 2, 5 см. Извлекая из иглы мандрен, измеряют давление цереброспинальной жидкости, затем набирают ее в пробирку для исследования. Место прокола заклеивают стерильной салфеткой. Родничковая пункция, как правило, не вызывает осложнений.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ Включает определение: § давления § состава (клеточные элементы, содержание белка, сахара, хлоридов и др. ), §а также проведение специальных диагностических проб и реакций.

ИЗМЕРЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ Измеряют специальным манометром или с помощью градуированной стеклянной трубочки определенного диаметра и высоты. Выражается давление цереброспинальной жидкости в миллиметрах водного столба (мм вод. ст. ), поэтому в стеклянной трубочке с диаметром просвета 1 мм давление определяют по высоте столба цереброспинальной жидкости. Например, если жидкость поднялась на 10 см, то давление ее равно 100 мм вод. ст. Давление цереброспинальной жидкости неодинаково в разных участках ликвороносных путей. Максимальные цифры его определяются при люмбальной пункции в положении больного сидя — 150 — 250 мм вод. ст. В положении лежа нормальное давление цереброспинальной жидкости (при поясничном проколе) равняется 100 — 150 мм вод. ст. В норме у детей (в спокойном состоянии) давление цереброспинальной жидкости несколько ниже, чем у взрослых. Оно может зависеть от напряжения ребенка, натуживания, крика, чрезмерного наклона головы к груди (что приводит к затруднению венозного оттока из полости черепа), а также от других причин.

Проба Квеккенштедта. При люмбальной пункции после измерения давления цереброспинальной жидкости, не отсоединяя манометра, надавливают на яремные вены с обеих сторон. Возникающий при этом венозный застой в полости черепа сопровождается «выдавливанием» цереброспинальной жидкости в подпаутинное пространство спинного мозга, где тотчас повышается ее давление. При наличии блока (частичного или полного) давление повышается медленно и незначительно или совсем не меняется (проба положительная). Проба Пуссепа. Повышение внутричерепного венозного давления достигается сильным прижатием головы больного к грудине на 30 — 40 с. Проба Стукея. Во время люмбальной пункции сдавливаются в течение нескольких секунд брюшные вены (путем нажатия на эпигастральную область). В норме давление цереброспинальной жидкости повышается (проба отрицательная). Если имеется блокада субарахноидального пространства в нижнегрудном, поясничном отделах спинного мозга, то давление не повышается (проба положительная).

О блоке субарахноидального пространства можно думать также в тех случаях, когда давление цереброспинальной жидкости резко падает после вытекания нескольких его капель.

Пробы Квеккенштедта (1) и Стукея (2)

. Проба Арендта. Основана на законе сообщающихся сосудов. Производят одновременно и вентрикулярную, и люмбальную пункции и соединяют иглы с манометрическими трубками. При отсутствии блока цереброспинальная жидкость в трубочках поддерживается на одном горизонтальном уровне независимо от положения больного. При горизонтальном положении больного в трубочках устанавливается равное давление. При опускании головного конца стола цереброспинальная жидкость как бы переливается в верхнюю трубочку: возрастает давление в желудочках мозга и уменьшается в конечной цистерне. При опускании ножного конца возрастает давление в конечной цистерне и снижается в боковых желудочках. При наличии блока субарахновдального пространства трубочки перестают быть сообщающимися сосудами и при переменах положения тела давление в них не меняется

КЛЕТОЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ У новорожденных в цереброспинальной жидкости содержится в норме 20 — 25 лимфоцитов в 1 мкл, у детей в возрасте от 3 мес. до 1 года — 12 — 15 лимфоцитов, у детей старшего возраста и взрослых — 1 — 5 лимфоцитов в 1 мкл. Повышение содержания лейкоцитов в цереброспинальной жидкости называется плеоцитозом. При гнойных менингитах наблюдается нейтро- фильный плеоцитоз, при серозных — лимфоцитарный, при эхинококкозе, цистеркозе мозга — эозинофильный. При некоторых заболеваниях в цереброспинальной жидкости обнаруживаются клеточные элементы, специфические для этих заболеваний (лейкемические клетки при остром лейкозе, опухолевые клетки при опухолях мозга и оболочек).

Со держание белка в нормальной цереброспинальной жидкости колеблется от 0, 1 до 0, 3 г/л. Повышение содержания белка при поясничном проколе может определяться у больных с блоком субарахноидального пространства, что связывается с преобладанием процессов всасывания цереброспинальной жидкости над ее продукцией и с нарастающей ее концентрацией; одновременно в полости черепа, где имеется дефицит всасывания, цереброспинальная жидкость разжижается и количество белка падает ниже 0, 1 г/л. Увеличение количества белка может наблюдаться при острых энцефалитах (повышенная проницаемость мозговых сосудов), опухолях мозга (блок подоболочечного пространства или распад опухолевой ткани).

Сахар содержится в цереброспинальной жидкости в количестве 0, 45 -0, 65 г/л (у детей содержание сахара несколько выше, чем у взрослых — 0, 5 — 0, 75 г/л). При бактериальных менингитах (гнойных, туберкулезных) количество сахара в цереброспинальной жидкости уменьшается до 0, 2 — 0, 1 г/л, при энцефалитах может повышаться до 0, 8 -1 г/л. Содержание хлоридов в цереброспинальной жидкости в норме равно 7 — 7, 5 г/л. При менингитах количество хлоридов уменьшается, при заболеваниях почек, особенно при уремии, повышается.

После взятия спинномозговой жидкости быстрым движением удаляют иглу, фиксируя позвоночник у ее основания. Место пункции смазывают йодом и накладывают стерильную повязку. Затем ребенка в горизонтальном положении без подушки укладывают на кровать. Кормить ребенка можно спустя 2 ч. В течение 2 дней ему показан постельный режим без резких движений головы. Применять физиотерапевтические процедуры, ЛФК, гимнастику, массаж ортопедические укладки после пункции не рекомендуется. При технически правильно выполненной люмбальной пункции у детей раннего возраста осложнения наблюдаются крайне редко.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

Люмбальная пункция в Екатеринбурге, цена — Семейная Клиника

Это диагностическая процедура, которая выполняется врачом-неврологом или врачом-ревматологом, в амбулаторных условиях.
Исследование проводится при подозрении на инфекции головного и спиннога мозга после укуса клеща, после перенесенного инсульта, клещевого энцефалита.
Суть процедуры заключается в получении спинно-мозговой жидкости (ликвора) для дальнейшего ее исследования в лабораторных условиях. Ликвор выполняет защитные и иммуногенные функции, способствует регуляции внутричерепного давления.

Перед процедурой обязательно проводится предварительный осмотр с определением рефлексов и проб на подвижность. Пациенту необходимо пройти ряд исследований: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмма, определение гормонов крови, ревматологические пробы, ПЦР исследования на инфекции, УЗИ суставов и брахиоцефальных артерий. А также получить консультацию кардиолога, ревматолога, гастроэнтеролога для исключения возможных осложнений, после процедуры.

Техника проведения люмбальной пункции: во время процедуры пациент находится в положении лежа на боку (в позе «эмбриона»), на уровне поясничных позвонков делается прокол специальной пункционной иглой, через которую, до достижения определенной глубины, будет вытекать спинно-мозговая жидкость. В процессе процедуры оценивается качество ликвора (цвет, различные включения и.т.д.), а также давление, с которым он вытекает из спинно-мозгового канала (частота капель в секунду). В последующем ликвор подвергается микроскопической диагностике, в результате которой можно оценить качество и количество тех или иных клеток (лейкоциты, лимфоциты, белок, сахар, бактерии и. т.д.). После проведения пункции пациента может беспокоить головная боль, общая слабость, соответственно в течение 1,5-2 часов пациенту нудно пребывать в положении лежа. 

На сегодняшний день люмбальная пункция остается единственным достоверным методом при диагностике инфекционных заболеваний ЦНС, а также важна при дифференциальной диагностике геморрагического инсульта в отсутствии современных методов визуализации.

Люмбальная пункция

Автор: Джулия Диксон, доктор медицины и Дэвид Ричардс,
Редактор: Том Моррисси, доктор медицины

Поясничная пункция — это обычная процедура в отделениях неотложной помощи. Чаще всего он используется в диагностике для выявления инфекций ЦНС, субарахноидального кровоизлияния и воспалительных процессов. Он также может быть терапевтическим у пациентов с идиопатической внутричерепной гипертензией. (IIH, или псевдоопухоль мозга). Перед выполнением люмбальной пункции медработники должны хорошо разбираться в различных подходах к процедуре и знать о возможных осложнениях. Как и в случае с любой другой процедурой, хорошая подготовка — залог успешного исход.

---

Цели

Этот модуль подготовит вас к:

1. Перечислить показания для LP
2. Объяснить риски и преимущества, связанные с получением информированного согласия
3. Описать методику процедуры
4. Заказать и интерпретировать лабораторные исследования на CSF
5. Перечислить осложнения
6. Учитывать особые соображения у отдельных пациентов

---

Показания к люмбальной пункции

1. Признаки и симптомы, касающиеся менингита (бактериального, вирусного, грибкового и туберкулезного)
2. Измененное психическое состояние без какой-либо другой четкой этиологии
3. Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние
4. Симптомы рассеянного склероза или синдрома Гийана-Барре
5. Облегчение симптомов ИИГ
   

---

Противопоказания

1. Коагулопатия (включая пероральные антикоагулянты)
2. Тромбоцитопения (обычно тромбоцитопения) 0 требуется переливание крови перед процедурой)
3. Известный внутричерепной процесс, вызывающий массовый эффект
4. Целлюлит или абсцесс кожи над местом проведения процедуры
5. Подозрение на эпидуральный абсцесс спинного мозга
   

---

Получение информированного согласия

Информированное согласие должно быть получено у пациента основной язык. Провайдер должен использовать простые термины, понятные пациенту, и четко объяснять, почему показана процедура, и описывать процедуру. Риски процедуры включают: головная боль после ЛП (10-30%), эпидуральная гематома, субдуральная гематома, повреждение нервов, парапарез, субтонзилярная грыжа (<1%), корешковые симптомы, эпидермоидная опухоль, стойкое истечение спинномозговой жидкости и сухая прокладка. Вы должны понимать, что серьезные осложнения очень редки и разъясняют преимущества процедуры, а также перечисляют альтернативы.

---

Техника проведения процедуры

Хорошее видео выполнения люмбальной пункции можно найти в коллекции процедурных видеороликов журнала New England Journal Of Medicine.

Первый шаг — собрать припасы. Во многих медицинских учреждениях имеются готовые наборы, содержащие большинство принадлежностей, за исключением стерильных перчаток. Всегда полезно иметь дополнительную иглу и дополнительный местный анестетик.

Игла 18G или тупая игла

Стерильные перчатки	Пробирки для сбора (4)
Маска	Монометр с 3-ходовым клапаном
Бетадин или хлоргексадин	5 куб. см шприц
Местная анестезия — лидокаин 1 или 2%
Стерильная простыня или полотенце	Игла 25G или 27G
Спинальная игла ***	Системная анальгезия

*** В идеале 20G или 22G — иглы большего размера связаны с увеличенным риск возникновения головной боли после LP и стойкой утечки спинномозговой жидкости.Спинальные иглы бывают разной длины и специально сделаны с закрывающими стилетами для предотвращения режущего эффекта кончик иглы, когда он проникает в твердую мозговую оболочку. У некоторых есть специальные насадки (например, Whitacre или Sprotte), которые предназначены для распределения волокон твердой мозговой оболочки, а не для их разрезания.

Позиционирование для поясничной пункции

Вопрос к автору: У нас есть разрешение на использование этого изображения?

Следующим шагом является размещение пациента. (рис. 1) Вам может потребоваться сначала избавиться от боли, чтобы облегчить пациенту комфорт и сотрудничество.Младенцы и маленькие дети будут находиться в положении лежа на боку, лежа на левом или правом боку. Младенцы можно держать другим человеком, который позаботится о том, чтобы респираторный статус пациента не ухудшился из-за слишком тугого завивки младенца.

Взрослых и детей старшего возраста кладут на бок и просят вытянуть спину, как кошка выгибается, с подведением коленей к груди и опущенным подбородком. Отрегулируйте бедра и плечи перпендикулярно кровати, не перекручивая позвоночник.Взрослые также могут выполнять процедуру в сидячем положении, поставив ноги на край кровати, выгнув спину и приподняв подбородок, а подушка для объятий может помочь удержать пациентов в этом положении. Это может облегчить находите ориентиры у пациентов с ожирением, но у пациентов, сидящих в положении сидя, невозможно точно измерить давление открытия.

Правильное позиционирование и идентификация ориентира — КЛЮЧ к успешному выполнению процедуры.

Чтобы определить ориентиры, пальпируйте передние гребни подвздошной кости, воображаемая линия, соединяющая два гребня подвздошной кости, пересекает остистый отросток L4.Пальпируйте остистые отростки на уровне этой линии, тщательно определяя срединную линию. Спинальная игла должна вводиться в промежутках L2-L3, L3-L4 или L4-L5. Отметьте промежуток по средней линии маркером кожи или сделав углубление на коже колпачком иглы.

Стерильно обработайте и задрапируйте пациента. Очистите не менее 10 см скрабом с бетадином или хлорагексадином круговыми движениями. Если в комплекте есть готовые портьеры, используйте сплошную драпировку между спинкой и кроватью и оконную драпировку. через спину.Также можно использовать стерильные полотенца.

Используя 1% или 2% лидокаина, обеспечьте местную анестезию. Пальпируйте ориентиры и вставьте иглу для анестезии в то же пространство, сначала сделав подкожное колесо, а затем направив иглу в межостистое пространство для обеспечения более глубокой анестезии. Зондирование анестезиологической иглой также может помочь определить участки остистых отростков, когда их трудно пальпировать. Ультразвук также может быть полезен для определения костных ориентиров у пациентов с болезненным ожирением.

Подготовьте манометр и пробирки для забора крови.Многие манометры состоят из двух частей, которые необходимо соединить. Подсоедините манометр к трехходовому клапану в вертикальном положении, ручка на клапане указывает на порт, который выключен.

Используйте сторону своей недоминантной руки, чтобы упереться в спину пациента и стабилизировать кончик иглы между указательным и большим пальцами. Используя доминирующую руку, надавите и продвигайте иглу со стилетом на месте. В Скошенный край иглы должен быть параллелен волокнам связки, идущим с головы до пят.Скос будет вверх, когда пациент находится на боку, и вправо или влево, когда он сидит прямо. Игла будет указывать немного каудально, в сторону пупок пациента (см. рис.).

Пройдите через кожу, подкожную клетчатку, надостную связку, межостистую связку и, наконец, желтую связку. Часто можно почувствовать хлопок при прохождении через желтую связку. Удалите стилет и посмотрите, течет ли спинномозговая жидкость. Если СМЖ отсутствует, медленно продвигайте иглу на 1-2 мм за раз, снимите стилет и посмотрите, не течет ли СМЖ.Если игла попадает в кость поверхностно, вероятно, она задела остистый отросток, и ее необходимо перенаправить рострально или каудально. Если он соприкасается с костью чем глубже, тем больше вероятность контакта с поперечным отростком, что указывает на необходимость перенаправления иглы вправо / влево. Обязательно втяните иглу в подкожное пространство, не снимая наконечник с пациента, и перенаправьте иглу. Угол наклона перед повторным перемещением иглы

После визуализации спинномозговой жидкости прикрепите манометр к игле, дайте жидкости течь и измерьте давление.Используйте одну руку, чтобы стабилизировать иглу, с дыханием наблюдаются небольшие колебания. Нормальное давление для взрослых находится в пределах 7-18 см вод. Ст. Используйте пробирки для сбора, чтобы получить примерно 1 мл жидкости на пробирку. (рис. 2)

Получение жидкости при люмбальной пункции

Замените стилет перед тем, как вынуть иглу из пациента. Очистите место и наложите чистую повязку. Нет убедительных данных, подтверждающих рекомендацию постельного режима после процедуры, однако большинство практикующих врачей заставляют пациентов лежать на одном месте. час.

---

Лабораторные исследования

Осмотрите жидкость, подержав ее перед белым листом бумаги при хорошем освещении.

Он мутный, мутный или с кровью? Закажите лабораторный анализ следующим образом:

• Пробирка 1: Подсчет клеток и дифференциал
• Пробирка 2: Окраска по Граму, бактериальные и вирусные культуры
• Пробирка 3: Глюкоза, белок, электрофорез белков (если указано)
• Пробирка 4: Вторая количество клеток и дифференциал.
• Пробирка 3 или 4 может использоваться для специальных тестов или дополнительных культур

Интерпретация CSF
	Глюкоза (50-80 мг / дл)	Белок (15-45 мг / дл)	WBC (<5 клеток / мкл)	RBC (0-500 клеток / мкл *)		Прочее
Бактериальный менингит	Низкий	Повышенный,> 50	Повышенный 500-10 000, преобладание PMN	Нормальный		+ Пятно Грама, Высокое давление открытия
Вирусный менингит	Нормальный	Нормальный или слегка повышенный	Повышенный, 6-1000, преобладание лимфоцитов	Переменная		Высокие уровни эритроцитов можно увидеть при герпетическом энцефалите
Туберкулез	Низкий	Высокий	Высокий	Нормальный
Субарахноидальное кровоизлияние	Нормальное	Нормальное	Нормальное	Высокое + ксантохром		Если пробирка 4 меньше 500 клеток / мкл, наиболее вероятно травматическая *
Гийана Барре Синдром	Нормальный	Высокий	Нормальный	Нормальный
Рассеянный склероз	Нормальный	Нормальный	Нормальный	Нормальный		Олигоклональные полосы при электрофорезе

* нормальное количество эритроцитов в спинномозговой жидкости равно нулю, но часто случаются травматические постукивания из-за эпидурального сосудистого сплетения . Нет четкого консенсуса относительно того, «насколько низкий уровень является приемлемым» при оценке САК. Количество эритроцитов должно уменьшиться с трубки 1> Пробирка 4. Часто требуется корреляция с клиническим подозрением, и может потребоваться повторное введение.

---

Осложнения

1. Головная боль после LP, наиболее частая (10-30%). Результат более низкого давления спинномозговой жидкости или продолжающейся утечки спинномозговой жидкости. Обычно хорошо реагирует на внутривенную терапию кофеином или эпидуральную пластырь кровью.
2. Очень редко. При быстром неврологическом ухудшении после ЛП немедленно сделайте повторное изображение пациента и обратитесь к нейрохирургу.См. «Особые соображения» ниже.
3. Эпидуральная или субдуральная гематома. Развивается через несколько часов или дней после процедуры. Всегда оценивайте это у пациентов, возвращающихся в отделение неотложной помощи после недавней LP.
4. Эпидермоидные опухоли
   

---

Особые соображения

1. Как правило, у неврологически интактных пациентов ЛП может выполняться без предшествующей компьютерной томографии головы. Причина, по которой сначала нужно сделать КТ, состоит в том, чтобы исключить массовый эффект, который может увеличить вероятность образования грыжи после удаления спинномозговой жидкости.Есть несколько пациентов популяции, которым необходима КТ-головка перед LP: пациенты с повышенным риском внутричерепного новообразования. Сюда входят пациенты с ослабленным иммунитетом, такие как пациенты с ВИЧ, и пациенты с очаговым неврологическим дефицитом, депрессивным психическим статусом или с отек диска зрительного нерва. КТ не исключает полностью возможность повышения внутричерепного давления.
2. Если подозрение на инфекцию ЦНС велико, не позволяйте выполнению ЛП задерживать введение соответствующих эмпирических антибиотиков.Предварительная обработка антибиотиками может снизить выход жидких культур. Тяжелая отсрочка лечения больные пациенты будут пагубно сказываться на их исходе!
   

---

Список литературы

1. Эйерле Б. 2013 Спинальная пункция и исследование спинномозговой жидкости (60). В клинических процедурах Робертса и Хеджеса в неотложной медицинской помощи.
2. Райхман Э. 2004 Люмбальная пункция (96). В процедурах неотложной медицины.
3. Серебро Б. Люмбальная пункция. N Engl J Med.2007, 25 января; 356 (4): 424-5
4. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm054952 Видео NEJM.
5. Поясничная пункция (без даты) в обучении процедурам UCSF. Получено с http://sfgh.medicine.ucsf.edu/education/resed/procedures/lumbarpuncture/
6. Doherty CM, Forbes RB. Диагностическая люмбальная пункция. Ольстер Мед Дж. 2014 Май; 83 (2): 93-102.
7. http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/neurological/lumbar_puncture_lp_92,P07666

Поясничная пункция | Johns Hopkins Medicine

Биопсии Скрининг и диагностика Неврология Радиология

Возможна люмбальная пункция (LP) или спинномозговая пункция. сделано для диагностики или лечения состояния.Для этой процедуры ваше медицинское провайдер вводит полую иглу в пространство вокруг позвоночника (субарахноидальное пространство) в пояснице для отвода спинномозговой жидкости (CSF) или инъекционное лекарство.

CSF — это прозрачная жидкость, которая омывает и смягчает мозг и спинной мозг. Он постоянно производится и реабсорбируется в мозг. ЦСЖ состоит из клеток, воды, белков, сахаров и других веществ. вещества, необходимые для поддержания баланса нервной системы.

Зачем нужна люмбальная пункция?

Люмбальная пункция может выполняться при различных причины.Наиболее частая причина — удалить небольшое количество CSF для тестирования. Это может помочь в диагностике различных заболеваний. Жидкость проверена на красные и белые кровяные тельца, белок и глюкоза (сахар). Четкость и цвет жидкости также проверяются, и это проверяется на наличие бактерий, присутствуют вирусы или аномальные клетки. Избыток спинномозговой жидкости также можно удалить в люди, у которых наблюдается перепроизводство или пониженное всасывание жидкости.

Может помочь процедура люмбальной пункции. в диагностике многих заболеваний и расстройств, в том числе:

• Менингит. Воспаление оболочки, покрывающей головной и спинной мозг. Воспаление обычно является результатом вирусного, бактериальная или грибковая инфекция.

• Энцефалит. Воспаление мозга, которое обычно вызывается вирусом.

• Некоторые виды рака головного и спинного мозга

• Кровотечение в области между мозгом и покрывающими его тканями (субарахноидальное пространство)

• Синдром Рейе. Болезнь, иногда со смертельным исходом, вызывающая тяжелые проблемы с мозгом и другими органами. Хотя точная причина болезнь неизвестна, ее связывают с назначением аспирина детям. это теперь рекомендуется не давать аспирин детям во время болезней, если это не предписано поставщиком медицинских услуг вашего ребенка.

• Миелит. Воспаление спинного или костного мозга.

• Нейросифилис. Стадия сифилиса, во время которой бактерии проникают в центральную часть нервная система.

• Синдром Гийена-Барре. Заболевание, при котором иммунная система организма атакует часть нервная система.

• Демиелинизирующие болезни. Заболевания, поражающие защитное покрытие, окружающее определенные нервные волокна — например, рассеянный склероз или острый демиелинизирующая полинейропатия.

• Головные боли по неизвестной причине. После обследования и визуализации головы, если необходимо, выполняется люмбальная пункция. может быть выполнено для диагностики определенных воспалительных состояний, которые могут привести к головной боли.

• Псевдоопухоль головного мозга (также называется идиопатической внутричерепной гипертензией или ИИГ). В этом состоянии давление в субарахноидальном пространстве составляет повышен по неясным причинам.Люмбальная пункция — это только сделано в этом состоянии после оценки и визуализации головы.

• Гидроцефалия нормального давления. Редкое заболевание, поражающее в основном пожилых людей, при котором имеется триада потери контроля над мочеиспусканием, проблем с памятью и неустойчивого походка. Люмбальная пункция проводится, чтобы проверить, не снижается ли давление спинномозговой жидкости. повышен или нет.

Дополнительно возможна люмбальная пункция. для измерения давления ликвора.Врач использует специальную трубку. (так называемый манометр) s для измерения давления во время люмбальной пункции.

Наконец, можно сделать люмбальную пункцию, чтобы вводить лекарство непосредственно в спинной мозг. К ним относятся:

• Спинальная анестезия перед хирургическим вмешательством
• Контрастный краситель для рентгенологических исследований — например, для миелографии
• Химиотерапевтические препараты, применяемые для лечения рака
  

У вашего поставщика медицинских услуг могут быть другие причины рекомендовать люмбальную пункцию.

Псевдоопухоль головного мозга | История Эшли

После посещения более 30 врачей у Эшли диагностировали редкое заболевание, известное как псевдоопухоль мозга. Она и ее семья обратились к экспертам Johns Hopkins, которые работали в команде, чтобы имплантировать стент — новый подход к лечению этого состояния, которое обычно лечат с помощью шунта.

Каковы риски люмбальной пункции?

Поскольку в этой процедуре задействованы спинной и головной мозг, следующие могут возникнуть осложнения:

• Небольшое количество спинномозговой жидкости может вытечь из места введения иглы. Это может вызвать головную боль после процедуры. Если утечка продолжится, ваша головная боль может стать серьезной.
• У вас может быть небольшой риск заражения, поскольку игла повреждает поверхность кожи, обеспечивая возможный путь проникновения бактерий в организм.
• Возможно кратковременное онемение ног или боль в пояснице.
• Здесь есть риск кровотечения в позвоночный канал.

В зависимости от вашего состояния могут быть другие риски. Обязательно обсудите любые проблемы со своим врачом перед процедурой.

Как подготовиться к люмбальной пункции?

Если вам делают люмбальную пункцию в больнице Джона Хопкинса или в медицинском центре Бэйвью, нейрорадиолог или медсестра-радиолог свяжутся с вами по телефону за два или три дня до поясничной пункции, чтобы обсудить процедуру и ответить на любые ваши вопросы.

Сообщите врачу-нейрорадиологу, если:

• Вы принимаете антибиотиков — возможно, вам придется подождать до проведения процедуры, если вы в настоящее время принимаете антибиотики из-за инфекции в крови. Если у вас активная инфекция или жар, возможно, вам придется перенести процедуру.
• У вас аллергия на какие-либо местные анестетики (лидокаин)
• Есть вероятность, что вы беременны
• Вы проходите антикоагулянтную терапию (антикоагулянты)

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ : Если вы беременны или думаете, что беременны, проконсультируйтесь с врачом перед назначением обследования.Другие варианты следует обсудить с вами и вашим врачом.

ОДЕЖДА : Вас могут попросить переодеться в платье. Вам будет предоставлено платье. Однако эту процедуру также можно проводить, пока вы не выходите из дома в одежде. По этой причине старайтесь носить удобную одежду неограниченного размера и по возможности надевать обувь. Удалите все пирсинг и оставьте все драгоценности и ценные вещи дома

ЕСТЬ / ПИТЬ : Постарайтесь увеличить потребление жидкости (например, воды и сока) в течение двух дней перед процедурой, если только состояние здоровья не позволяет вам сделать это безопасно.Если вы не уверены, безопасно ли это для вас, обратитесь к своему основному поставщику медицинских услуг или к лечащему врачу.

Однако в день процедуры не ешьте за три часа до процедуры. Вы можете пить и принимать обычные лекарства, если ранее не рекомендовалось принимать определенные лекарства для подготовки к люмбальной пункции.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА : Все пациенты могут принимать прописанные им лекарства в обычном режиме, если им не предписано принимать определенные лекарства, такие как антикоагулянты.Пожалуйста, принесите с собой текущий список ваших лекарств и аллергиков.

TRAVEL : Вас должен сопровождать взрослый водитель, чтобы он отвез вас домой после процедуры. Это сделано для вашей безопасности и комфорта.

• Прибудьте за час до запланированного времени процедуры для регистрации и подготовки к процедуре.
• Обратите внимание: вы не сможете управлять автомобилем в течение 24 часов после процедуры. Если вы едете на такси или пользуетесь общественным транспортом, вам необходимо взять с собой друга или члена семьи, который будет сопровождать вас после процедуры до дома или в отеле.Водитель такси или общественного транспорта не считается сопровождающим.

Что происходит при люмбальной пункции?

Процедура люмбальной пункции может проводиться амбулаторно или по частям. вашего пребывания в больнице. Процедуры могут отличаться в зависимости от вашего состояния. и практики вашего врача. Некоторые поставщики медицинских услуг могут предпочесть эту процедуру можно проводить у постели больного или сделать ее с помощью какого-либо живой рентген, называемый рентгеноскопическим контролем.

Как правило, люмбальная пункция следует за этим процессом

• Вы удалите всю одежду, украшения и другие предметы, которые могут вмешиваться в процедуру
• Вам дадут платье для ношения.
• Вам будет напомнено опорожнить мочевой пузырь до начала процедура.
• Во время люмбальной пункции можно лечь на стол для осмотра на бок, подбородок прижат к груди, а колени прижаты к брюшная полость.Или вы можете сесть на край экзаменационного стола со своим руки, накинутые на стол, расположенный перед вами. В любом положение спины изогнуто, что способствует расширению пространства между позвонками.
• Поэтому спину промойте антисептическим раствором. и задрапированы стерильными полотенцами. Медицинский работник будет носить стерильные перчатки во время процедуры.
• Врач обезболит кожу, введя местный анестетик. Эта инъекция может вызывать укол в течение нескольких секунд, но вызывает боль в пояснице. прокол менее болезненный.
• Полая игла вводится через онемевшую кожу в пространство, где находится CSF. Вы почувствуете давление пока игла вставлена. Вы должны оставаться абсолютно неподвижными во время введения иглы.
• СМЖ начнет вытекать из иглы, и небольшое ее количество будет вытекать из иглы. примерно одна столовая ложка будет собрана в пробирки.
• Если поставщику услуг необходимо ввести лекарство в позвоночный канал, он будет вводиться через ту же иглу после сбора спинномозговой жидкости.
• Когда процедура будет завершена, игла будет удалена и на место инъекции будет наложена повязка. Пробирки будут доставить в лабораторию для тестирования
• Сообщите врачу, если вы чувствуете онемение, покалывание, головная боль или головокружение во время процедуры.

Во время люмбальной пункции может возникнуть дискомфорт. Ваши поставщики медицинских услуг будут использовать все возможные меры комфорта и завершить процедуру как как можно быстрее, чтобы свести к минимуму дискомфорт или боль.

Что происходит после люмбальной пункции?

Это помогает снизить частоту возникновения головной боли. Вам будет разрешено кататься из стороны в сторону, пока ваша голова не будет приподнята. Если вам нужно помочиться, вам, возможно, придется помочиться в таз или писсуар в то время, когда вам нужно оставаться на ровном месте.

Вам будет предложено выпить дополнительную жидкость для регидратации после процедуры. Это заменяет спинномозговую жидкость, которая была выведена во время спинномозговой пункции, и снижает вероятность развития головной боли.

После выздоровления вас могут отвезти в больничную палату или выписать домой. Если вы пойдете домой, обычно ваш лечащий врач советует вам отдыхать до конца дня

Как только вы окажетесь дома, сообщите своему провайдеру о любых отклонениях от нормы, например:

• Онемение и покалывание в ногах
• Отток крови или боли в месте инъекции
• Отсутствие мочеиспускания
• Головные боли

Если головные боли сохраняются более нескольких часов после процедуры или когда вы меняете позу, обратитесь в бригаду нейрорадиологов по телефону, указанному в инструкциях по выписке.

Вас могут попросить ограничить вашу активность на 24 часа после процедуры.

Ваш лечащий врач может дать вам другие конкретные инструкции о том, что вам следует делать после люмбальной пункции.

Люмбальная пункция (спинномозговая пункция)

При люмбальной пункции используется тонкая полая игла и специальная форма рентгена в реальном времени, называемая рентгеноскопией, для удаления небольшого количества спинномозговой жидкости для лабораторного анализа.Его также можно использовать для введения инъекции химиотерапии или другого лекарства в нижний отдел позвоночника.

Ваш врач проинструктирует вас, как подготовиться, включая любые изменения в вашем графике приема лекарств. Сообщите своему врачу, если есть вероятность, что вы беременны, и обсудите любые недавние заболевания, состояния здоровья, аллергии и лекарства, которые вы принимаете, включая травяные добавки, разжижители крови, аспирин или другие болеутоляющие средства. Вам могут посоветовать прекратить прием аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или антикоагулянтов за несколько дней до процедуры.Вам могут запретить есть и пить после полуночи перед процедурой. Оставьте украшения дома и носите свободную удобную одежду. Вас могут попросить надеть платье.

Что такое люмбальная пункция?

Люмбальная пункция (также называемая спинномозговой пункцией) — это малоинвазивный диагностический тест с визуализацией, который включает удаление небольшого количества спинномозговой жидкости (CSF) — жидкости, окружающей головной и спинной мозг, — или инъекцию лекарство или другое вещество в поясничную (или нижнюю) область позвоночного канала.

CSF выполняет несколько важных функций в центральной нервной системе. Он защищает головной и спинной мозг от ударов и помогает поддерживать постоянное давление внутри черепа. CSF также доставляет питательные вещества в мозг и уносит продукты жизнедеятельности в кровоток. Исследования спинномозговой жидкости могут быть полезны при диагностике состояний нервной системы, таких как менингит, кровотечение и рассеянный склероз.

вверх страницы

Каковы наиболее распространенные способы использования этой процедуры?

Люмбальная пункция обычно выполняется по:

• Забрать образец спинномозговой жидкости для анализа в лаборатории
• измерить давление жидкости в позвоночном канале
• Удалите немного спинномозговой жидкости для снижения давления в позвоночном канале
• вводит химиотерапевтические препараты, контрастное вещество или другие лекарства в спинномозговую жидкость.

Процедура люмбальной пункции помогает врачам поставить диагноз:

вверх страницы

Как мне подготовиться?

Перед процедурой ваш врач может сделать анализ вашей крови, чтобы проверить функцию почек и определить, нормально ли свертывается ваша кровь.

Вы также можете пройти компьютерную томографию перед люмбальной пункцией, чтобы определить, есть ли аномальный отек в вашем мозгу и / или вокруг него. Это называется гидроцефалией. Этот тест также поможет подтвердить наличие повышенного внутричерепного давления.Это можно обнаружить до выполнения люмбальной пункции с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Вы должны сообщать своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете, включая травяные добавки, и если у вас есть какие-либо аллергии, особенно на местные анестетики или на общую анестезию. Ваш врач может посоветовать вам на некоторое время перед процедурой прекратить прием аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или разжижителя крови.

Вам следует сообщить своему врачу, если вы принимаете препараты, разжижающие кровь, такие как варфарин (Coumadin®), Pradaxa®, Heparin®, Lovenox®, клопидогрель (Plavix®) и безрецептурные обезболивающие, такие как аспирин, ибупрофен или напроксен.

Расскажите своему врачу о недавно перенесенных заболеваниях или других заболеваниях.

Ваш врач, скорее всего, посоветует вам ничего не есть и не пить после полуночи перед процедурой. Ваш врач скажет вам, какие лекарства вы можете принимать утром.

Запланируйте, чтобы кто-нибудь отвез вас домой после процедуры.

Медсестра даст вам халат, который вы наденете во время процедуры.

Женщины всегда должны сообщать об этом своему врачу и технологу если они беременны.Врачи не будут проводить много анализов во время беременности, чтобы не подвергать плод радиации. Если рентгеновский снимок необходим, врач примет меры предосторожности, чтобы свести к минимуму радиационное воздействие на ребенка. См. Страницу «Безопасность при рентгенографии, интервенционной радиологии и процедурах ядерной медицины» для получения дополнительной информации о беременности и рентгеновских лучах.

Если вашему ребенку сделали люмбальную пункцию, вы можете оставаться в комнате во время процедуры.

вверх страницы

Как выглядит оборудование?

В этом исследовании обычно используется рентгенографический стол, одна или две рентгеновские трубки и видеомонитор.Рентгеноскопия преобразует рентгеновские лучи в видеоизображения. Врачи используют его для наблюдения и руководства процедурами. Рентгеновский аппарат и детектор, подвешенный над столом для осмотра, производят видео.

Длина и диаметр тонкой полой иглы, используемой в этой процедуре, различаются.

Для этой процедуры может использоваться другое оборудование, в том числе внутривенная линия (IV), ультразвуковой аппарат и устройства, контролирующие ваше сердцебиение и артериальное давление.

вверх страницы

Как работает процедура?

Рентгеновские лучи — это форма излучения, подобная свету или радиоволнам.Рентгеновские лучи проходят через большинство объектов, включая тело. Технолог тщательно нацеливает рентгеновский луч на интересующую область. Аппарат производит небольшой выброс радиации, который проходит через ваше тело. Излучение записывает изображение на фотопленку или специальный детектор.

Различные части тела в разной степени поглощают рентгеновские лучи. Плотная кость поглощает большую часть излучения, в то время как мягкие ткани (мышцы, жир и органы) пропускают через себя большее количество рентгеновских лучей. В результате на рентгеновском снимке кости выглядят белыми, мягкие ткани — серыми, а воздух — черным.

Большинство рентгеновских изображений представляют собой электронные файлы, хранящиеся в цифровом формате. Ваш врач может легко получить доступ к этим сохраненным изображениям для диагностики и лечения вашего состояния.

Рентгеноскопия использует непрерывный или импульсный рентгеновский луч для создания последовательности изображений, которые проецируются на флуоресцентный экран или телевизионный монитор. Неподвижные изображения также захватываются и сохраняются либо на пленке, либо в электронном виде на компьютере.

вверх страницы

Как проходит процедура?

Ваш врач, скорее всего, проведет это обследование в амбулаторных условиях.

Медсестра или технолог вставит капельницу в вену на руке или руке, чтобы ввести успокаивающее средство. В этой процедуре может использоваться умеренная седация. Не требует дыхательной трубки. Однако некоторым пациентам может потребоваться общая анестезия.

Вы окажетесь на столе для осмотра лежа лицом вниз на животе.

Врач или медсестра могут подключить вас к мониторам, которые отслеживают вашу частоту сердечных сокращений, артериальное давление, уровень кислорода и пульс.

Медсестра стерилизует участок вашего тела, куда будет вставлен катетер.Они стерилизуют и накроют эту область хирургической простыней.

Ваш врач обезболит пораженную область с помощью местного анестетика. Это может ненадолго обжечься или пощекотать кожу, прежде чем область онемеет.

На основании рентгеновских снимков в реальном времени (рентгеноскопия) врач вводит иглу через кожу между двумя поясничными позвонками в позвоночный канал. Как только игла будет на месте, вас могут попросить немного изменить свое положение, пока измеряется давление жидкости в позвоночном канале.

В зависимости от причины поясничной пункции:

• небольшое количество жидкости может быть выбрано через иглу для тестирования в лаборатории
• Спинномозговая жидкость может быть удалена для снятия давления в позвоночном канале
• Химиотерапия или другие лекарства могут быть введены в позвоночный канал в соответствии с предписаниями врача

Затем игла удаляется.

Врач надавливает, чтобы предотвратить кровотечение, и закрывает отверстие в коже повязкой. Никаких швов не требуется.

Врач или медсестра удалит вам капельницу перед тем, как вы отправитесь домой.

После процедуры вас могут попросить полежать на спине или на боку в течение нескольких часов.

Эта процедура обычно занимает 45 минут.

вверх страницы

Что я испытаю во время процедуры?

Вы почувствуете легкое ущемление, когда медсестра вводит иглу в вашу вену для внутривенного введения и вводит местный анестетик.Чаще всего ощущения возникают в месте разреза кожи. Врач обезболит эту область с помощью местного анестетика. Вы можете почувствовать давление, когда врач вводит катетер в вену или артерию. Однако серьезного дискомфорта вы не ощутите.

Вас попросят оставаться неподвижным во время процедуры. Медсестра или технический специалист могут помочь детям оставаться на месте, удерживая их на месте во время процедуры. Детям также могут вводить успокаивающее средство, чтобы они чувствовали себя комфортно и спокойно.

На следующий день после процедуры вам следует лечь на спину и отдохнуть.

У некоторых пациентов после люмбальной пункции появляется головная боль, которая начинается через несколько часов или до двух дней после процедуры. Головная боль может сопровождаться тошнотой, рвотой и головокружением и длиться от нескольких часов до недели и более. Вы также можете почувствовать боль и нежность в пояснице, которые могут распространяться по ногам. Если ваша боль не исчезнет или станет сильной, немедленно обратитесь к врачу.

Обезболивающее лекарство, такое как парацетамол, может помочь уменьшить головную боль или боль в спине после процедуры.Если у вас сильная головная боль, обратитесь к врачу.

вверх страницы

Кто интерпретирует результаты и как их получить?

Ваш лечащий врач поделится с вами результатами.

Ваш интервенционный радиолог может порекомендовать вам повторный визит.

Это посещение может включать медицинский осмотр, визуализацию и анализы крови. Во время контрольного визита сообщите своему врачу, если вы заметили какие-либо побочные эффекты или изменения.

вверх страницы

Каковы преимущества vs.риски?

Преимущества

• После рентгеновского исследования в вашем теле не остается излучения.
Рентгеновские лучи
• обычно не имеют побочных эффектов в типичном диагностическом диапазоне для этого исследования.

Риски

• Любая процедура, которая проникает под кожу, несет в себе риск инфицирования. Вероятность заражения, требующего лечения антибиотиками, составляет менее одного случая на 1000.
• Существует риск кровотечения (эпидуральная гематома или субарахноидальное кровоизлияние) после люмбальной пункции.
• В редких случаях компрессия или грыжа ствола мозга может возникнуть после люмбальной пункции из-за повышенного внутричерепного давления и наличия опухоли головного мозга или другого поражения. КТ или МРТ, выполняемые перед процедурой, помогают определить, есть ли повышенное внутричерепное давление до поясничной пункции.
• Всегда есть небольшая вероятность рака из-за чрезмерного воздействия радиации. Однако, учитывая небольшое количество излучения, используемого при медицинской визуализации, польза от точного диагноза намного превышает связанный с этим риск.
• Женщины всегда должны сообщать своему врачу и рентгенологу, если они беременны. См. Страницу «Безопасность при рентгенографии, интервенционной радиологии и процедурах ядерной медицины» для получения дополнительной информации о беременности и рентгеновских лучах.

Несколько слов о минимизации радиационного облучения

Врачи проявляют особую осторожность во время рентгеновских обследований, чтобы использовать минимально возможную дозу облучения при получении наилучших изображений для оценки. Национальные и международные организации по радиологической защите постоянно пересматривают и обновляют стандарты техники, используемые профессионалами-радиологами.

Современные рентгеновские системы минимизируют паразитное (рассеянное) излучение за счет использования контролируемых рентгеновских лучей и методов контроля дозы. Это гарантирует, что области вашего тела, которые не визуализируются, будут подвергаться минимальному радиационному облучению.

вверх страницы

Каковы ограничения люмбальной пункции?

Может быть трудно получить образец спинномозговой жидкости с помощью люмбальной пункции у пациентов с состоянием, называемым стенозом позвоночного канала, и у людей с тяжелым обезвоживанием.

вверх страницы

Эта страница была просмотрена 15 июня 2020 г.

Видео о люмбальной пункции | Медицинская видеотека

Введение

Люмбальная пункция, также называемая спинномозговой пункцией, представляет собой медицинскую процедуру, которая включает введение иглы в позвоночный канал для получения образца спинномозговой жидкости (CSF) для лабораторного исследования или для введения лекарства.

ЦСЖ — это жидкость, которая окружает головной и спинной мозг и выполняет важные функции, такие как:

• Амортизирует головной и спинной мозг, защищая их от травм
• Обеспечивает питательными веществами и уносит продукты жизнедеятельности в кровоток
• Поддерживает постоянное внутричерепное давление

Во время люмбальной пункции игла вводится в позвоночный канал через нижнюю часть спины или поясничную область, чтобы ввести лекарство или получить образец спинномозговой жидкости.Образец спинномозговой жидкости может быть взят для измерения давления в жидкости. Образец также исследуется на цвет и прозрачность, количество клеток крови, такие вещества, как белок и глюкоза, а также на рост микроорганизмов, указывающих на наличие инфекции.

Показания

Люмбальные пункции чаще всего выполняются для исследования спинномозговой жидкости для выявления или исключения подозреваемых заболеваний или состояний.

Люмбальная пункция проводится по номеру:

• Диагностируйте инфекцию, такую ​​как менингит, воспаление, рак или кровотечение в области головного или спинного мозга.
• Диагностируйте заболевания головного и спинного мозга, такие как рассеянный склероз (РС) или синдром Гийена-Барре.
• Оцените и измерьте давление спинномозговой жидкости (CSF) в пространстве, окружающем спинной мозг. Давление выше нормы может вызвать проблемы.
• Введите анестетики или химиотерапевтические средства в спинномозговую жидкость для лечения лейкемии и других видов рака центральной нервной системы.
• Вставьте краситель в спинномозговую жидкость, чтобы использовать его в качестве контраста для специальных рентгеновских исследований, чтобы спинной мозг и жидкость выглядели более прозрачными при исследовании.
• Лечит такие состояния, как внутричерепная гипертензия, при которой лишняя жидкость удаляется вокруг вашего мозга для снижения повышенного внутричерепного давления.

Подготовка

Предоперационная подготовка к люмбальной пункции может включать:

• Подробный анамнез и физический осмотр
• Рутинный анализ крови и томография головного мозга
• Воздержание от препаратов для разжижения крови, аспирина или НПВП
• Информирование вашего врача о любой аллергии на лекарства, анестезию или латекс
• Воздержание от твердых или жидких продуктов не менее чем за 8 часов до операции
• Организация, чтобы кто-нибудь отвез вас домой в соответствии с процедурой
• Подписание формы согласия после объяснения рисков и преимуществ операции

Процедура

Процедура обычно занимает около 45 минут и включает следующие шаги:

• Обычно вы сидите на боку, колени вместе и согните вверх по направлению к груди, так что позвоночник выгнут наружу.
• Поясничная пункция выполняется в промежутках между поясничными позвонками, расположенными в нижней части спины, обычно на уровне L3-L4.
• Место прокола промывают раствором антисептика и обезболивают местным анестетиком.
• Затем длинная тонкая игла вводится в нижний отдел позвоночника между двумя поясничными позвонками.
• В позвоночный канал проникают и берется образец спинномозговой жидкости, или вводится лекарство соответственно.
• Игла извлекается, а место прокола закрывается повязкой.

Результаты

Результаты анализа спинномозговой жидкости могут занять от нескольких часов до одного-двух дней. Отклонения от нормы могут включать помутнение, высокий уровень белка, пониженный уровень глюкозы и присутствие крови или организмов.

Уход после процедуры

Инструкции по уходу после люмбальной пункции могут включать следующее:

• Пейте много жидкости для регидратации после процедуры
• Принимать обезболивающие в соответствии с указаниями для снятия головной боли и боли в спине
• Не работать с механизмами и не садиться за руль в течение как минимум суток
• Воздерживаться от физических нагрузок или занятий спортом хотя бы неделю
• Обратитесь к врачу, если головные боли или другие симптомы не исчезнут.

Риски и осложнения

Некоторые риски и осложнения люмбальной пункции включают:

• Головная боль
• Кровотечение в месте прокола
• Боль или дискомфорт в спине
• Травма нервов или кровеносных сосудов
• Онемение и покалывание

Спинальная пункция (поясничная пункция) (для родителей)

Что такое спинномозговая пункция / поясничная пункция?

Люмбальная пункция или спинномозговая пункция — это медицинский тест, при котором для исследования берут небольшой образец спинномозговой жидкости (ЦСЖ).Эта прозрачная бесцветная жидкость помогает «смягчить» головной и спинной мозг или центральную нервную систему.

Врачи используют образец жидкости для выявления признаков возможных инфекций или других заболеваний.

Зачем делают спинномозговую пункцию?

Центральная нервная система состоит из головного и спинного мозга. Это «командный центр» тела. Спинной мозг посылает сигналы в мозг и из него, а мозг интерпретирует их. Спинномозговая жидкость постоянно течет по центральной нервной системе, защищая ее.

Образец спинномозговой жидкости может предоставить много важной информации о здоровье человека. Таким образом, спинномозговая пункция может помочь врачам найти или исключить многие заболевания или состояния.

Чаще всего врачи назначают спинномозговую пункцию, чтобы узнать, есть ли у ребенка менингит (инфекция покровов головного и спинного мозга). Спинальная пункция также может помочь им найти другие заболевания, влияющие на нервную систему.

Спинальная пункция также может использоваться для добавления лекарств, анестезии или красителя (для специальных рентгеновских лучей) непосредственно в спинномозговую жидкость.Иногда они помогают снизить давление в головном мозге, когда состояние заставляет организм вырабатывать слишком много спинномозговой жидкости.

Что происходит перед спинномозговой пункцией?

Если вашему ребенку нужна спинномозговая пункция, у вас будет возможность сначала задать вопросы. Затем вас попросят подписать форму информированного согласия. Это означает, что вы понимаете процедуру и связанные с ней риски и даете на это свое согласие.

В отделении неотложной помощи делают много спинномозговых пункций.

Некоторые родители предпочитают находиться в комнате со своим ребенком во время спинномозговой пункции, в то время как другим удобнее находиться в зоне ожидания.Вы можете спросить врача, можно ли вам остаться.

Что происходит во время спинномозговой пункции?

Спинальная пункция — это обычная процедура, которая занимает около 30 минут или меньше.

Спинной мозг простирается от нижней части головного мозга до верхней части поясницы. Спинальная пункция выполняется в нижней части поясницы, ниже точки, где заканчивается спинной мозг. Таким образом, риск повреждения спинного мозга исключен.

Спинальная пункция — это не операция. Никаких швов или длительного периода восстановления не требуется.Кто-то, кому делают спинномозговую пункцию, может быть бодрствующим или может получить лекарство, которое поможет ему расслабиться или уснуть во время теста. Лекарство можно вводить внутрь, в нос или через капельницу.

Пациенты располагаются так, чтобы их спина была изогнута так, чтобы промежутки между

позвонки максимально широкие. Это облегчает врачу введение иглы.

Детей старшего возраста можно попросить либо сесть на экзаменационный стол, наклонившись, положив голову на подушку, либо лечь на бок.Младенцев и детей младшего возраста кладут на бок так, чтобы их колени находились у подбородка. В этом положении они будут находиться во время теста.

Затем врач очищает область, в которую войдет спинномозговая игла, и может нанести крем на кожу, прежде чем использовать крошечную иглу для обезболивания этой области. Крем облегчает дискомфорт от иглы, хотя инъекция все еще может немного обжечь.

Спинальная игла, используемая для «метки», тонкая, с полым стержнем. Внутри сердечника находится «стилет», еще один тип тонкой иглы, которая действует как пробка.Когда пациент находится в нужном положении, врач осторожно вводит спинномозговую иглу между двумя позвонками. Когда игла достигает области, называемой позвоночным каналом, врач медленно вытаскивает стилет, что позволяет спинномозговой жидкости капать в пробирки для сбора. Это займет всего несколько минут.

Затем врач снова вставляет стилет в иглу, извлекает иглу и накладывает повязку на место. Образец отправляется в лабораторию для тестирования.

Что происходит после спинномозговой пункции?

Если вас не было в комнате с ребенком во время теста, вы можете войти после того, как будет взята проба.Врач может попросить вашего ребенка полежать на спине в течение часа или около того после теста.

Некоторые результаты готовы в течение 30-60 минут. Но бактериальные культуры, созданные для поиска конкретных бактерий, отправляются в лабораторию. Эти результаты обычно готовы примерно через 48-72 часа. Иногда врач начинает лечение антибиотиками, ожидая результатов посева.

Лаборанты обращают внимание на несколько вещей при исследовании образца спинномозговой жидкости, в том числе:

• Общий вид: ЦСЖ должен быть прозрачным и бесцветным, как вода.Мутная спинномозговая жидкость или кровь в образце могут указывать на инфекцию или другую проблему.
• Количество клеток: Сюда входит количество и тип клеток крови. Слишком много лейкоцитов может указывать на инфекцию.
• Белок: Большое количество белка в спинномозговой жидкости может указывать на инфекцию или другие заболевания.
• Глюкоза: При бактериальных инфекциях центральной нервной системы уровень глюкозы в спинномозговой жидкости иногда бывает низким.

Лаборанты также проводят окрашивание по Граму и культивирование образца для поиска бактерий.

Каковы риски спинномозговой пункции?

Спинальная пункция — это безопасная процедура с небольшим риском. Редко осложнения могут включать:

• Головная боль: После люмбальной пункции пациенту, возможно, придется полежать в течение нескольких часов и выпить много жидкости, что может помочь предотвратить головную боль. Младенцам этого делать не нужно. Если у вашего ребенка болит голова, обычно помогает парацетамол или другое обезболивающее, не содержащее аспирина. Если головная боль длится более 2 дней, обратитесь к врачу.
• Инфекция: В редких случаях заражение может произойти, если бактерии попадут на кожу во время прокола. Это очень редко, потому что врачи всегда очищают кожу и используют стерильные методы для проведения теста.
• Кровотечение: Если небольшой кровеносный сосуд под кожей порезан во время спинномозговой пункции, возможно кровотечение.

Понятно, что когда вашему ребенку делают какую-либо процедуру, он может немного беспокоиться. Но полезно знать, что спинномозговая пункция — это быстрое, обычное обследование и редкие осложнения.Если у вас есть какие-либо вопросы или опасения, поговорите со своим врачом.

Операции и процедуры: поясничная пункция (спинномозговая пункция)

Поясничная пункция (также называемая спинномозговой пункцией) — это медицинский тест, который включает в себя сбор небольшого образца спинномозговой жидкости (CSF) для исследования. Эта прозрачная бесцветная жидкость помогает «смягчить» головной и спинной мозг или центральную нервную систему.

Такие слова, как «прокол» и «постукивание» кажутся устрашающими, но концепция люмбальной пункции (LP) на самом деле похожа на анализ крови.Врачи используют образец жидкости для выявления признаков возможных инфекций или других заболеваний.

Хотя некоторые замечают кратковременное защемление и легкое жжение, большинство людей не считают люмбальную пункцию болезненной. Тем не менее, любая процедура с использованием иглы может вызвать у ребенка некоторое беспокойство, поэтому она помогает понять, как проводится этот тест. Так вы сможете почувствовать себя уверенно в происходящем и помочь своему ребенку расслабиться.

О люмбальной пункции

Название может показаться пугающим, но на самом деле люмбальная пункция — это обычная процедура, которая занимает не более 30 минут.Врач осторожно вводит тонкую полую иглу между двумя костями нижней части позвоночника (ниже спинного мозга), чтобы взять образец жидкости для исследования в лаборатории.

Поясничная область — это область позвоночника (позвоночник), которая состоит из 33 кольцевидных костей, называемых позвонками. Одна из основных функций позвоночника — защита спинного мозга, связки нервных волокон, которые передают сообщения в мозг и из него.

Спинной мозг простирается от нижней части головного мозга до верхней части поясницы.Люмбальная пункция проводится в нижней части поясницы, ниже точки, где заканчивается спинной мозг. Таким образом, с помощью LP риск повреждения спинного мозга исключен.

Почему цереброспинальная жидкость так важна

Центральная нервная система состоит из головного и спинного мозга; он функционирует как «командный центр» для тела. Спинной мозг посылает сигналы в мозг и из него, а мозг интерпретирует их.

Спинномозговая жидкость непрерывно течет по центральной нервной системе, защищая ее.Поскольку ЦСЖ «омывает» центральную нервную систему, она также может собирать химические вещества и загрязнения в головном и спинном мозге.

Образец жидкости может предоставить много важной информации о здоровье человека. Анализ на наличие бактерий, количества лейкоцитов, уровня глюкозы, белка или аномальных клеток может помочь экспертам выявить конкретные заболевания центральной нервной системы.

Почему моему ребенку нужна поясничная пункция?

Хотя люмбальная пункция предназначена для выявления довольно серьезных заболеваний и состояний, она также позволяет убедиться, что у человека нет определенного заболевания или состояния.Таким образом, даже если вашему ребенку нужен LP, это не обязательно означает, что он или она болеет.

Выполняя люмбальную пункцию и тестируя спинномозговую жидкость, эксперты могут обнаружить или исключить подозреваемые заболевания или состояния. Наиболее частая причина, по которой делают люмбальную пункцию, — это определить, есть ли у ребенка менингит (воспаление и инфекция покровов головного и спинного мозга). Другие состояния, которые можно обнаружить, включают синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз, рак, поражающий нервную систему, и кровотечение в головном мозге.

LP также можно использовать для добавления лекарств, анестезии или красителя (для специальных рентгеновских лучей) непосредственно в спинномозговую жидкость. Иногда выполняется люмбальная пункция, чтобы снизить давление в головном мозге, вызванное условиями, при которых организм вырабатывает слишком много спинномозговой жидкости.

Подготовка к поясничной пункции

Как только будет определено, что вашему ребенку нужна люмбальная пункция, у вас будет возможность задать вопросы. Когда вы почувствуете себя комфортно с информацией и на ваши вопросы будут даны исчерпывающие ответы, вам будет предложено подписать форму информированного согласия, в которой будет указано, что вы понимаете процедуру и ее риски, и даете свое разрешение на люмбальную пункцию.

Большинство спинномозговых пункций делают в отделении неотложной помощи. Врач, выполняющий LP, будет знать историю болезни вашего ребенка, но может задать несколько дополнительных вопросов, например, есть ли у вашего ребенка аллергия на какие-либо лекарства.

Пульсоксиметр (или Pulse Ox, напоминающий пластырь и прикрепляемый к кончику пальца для измерения уровня кислорода в крови) используется во время большинства спинномозговых пункций.

Некоторые родители предпочитают находиться в комнате со своим ребенком во время LP, в то время как другим удобнее выйти в зону ожидания.Вы можете спросить врача, можно ли вам приехать.

Во время процедуры

Люмбальная пункция — это процедура, а не операция. Таким образом, человек, получающий пластинку, может бодрствовать во время процедуры и не нуждаться в наложении швов или увеличении времени восстановления. Однако, если ребенок кажется встревоженным или возбужденным, врач порекомендует седативное средство (лекарство, которое помогает пациенту расслабиться во время процедуры). Седативное средство можно вводить через рот, через нос или через капельницу.

Расположение пациента — самая важная деталь при подготовке к люмбальной пункции.Важно, чтобы пациент располагался с изогнутой спиной, чтобы промежутки между позвонками были как можно шире. Это облегчает врачу введение иглы.

Детей старшего возраста можно попросить либо сесть на экзаменационный стол, наклонившись, положив голову на подушку, либо лечь на бок. Младенцы и дети младшего возраста укладываются на бок, колени под подбородком. Для этих детей медсестры или помощники надежно удерживают их на месте.

Когда пациент находится в желаемом положении, врач с помощью стерилизующего мыла очистит место, куда войдет игла.

Анестезия

Перед проведением LP небольшой участок кожи на пояснице обезболивают с помощью жидкой анестезии (лекарства, которое помогает предотвратить боль). Это делается с помощью крошечной иглы. Во многих случаях перед введением инъекционного обезболивающего на кожу наносится обезболивающий крем. Крем уменьшает дискомфорт от инъекции, хотя жидкое лекарство может немного пригореть.

После того, как приготовления будут завершены и введенная анестезия подействует (обычно в течение нескольких минут), можно начинать настоящую процедуру люмбальной пункции.

Спинальная игла

Спинальная игла является наиболее важным инструментом в этой процедуре и выполняет функцию «метчика». Игла тонкая, а длина зависит от роста пациента. Он имеет полую сердцевину, а внутри полой сердцевины находится «стилет», тонкая игла другого типа, которая действует как пробка. Когда спинномозговая игла вводится в нижнюю часть поясницы, стилет осторожно удаляется, что позволяет спинномозговой жидкости стекать в пробирки для сбора.

«Отбивание» спинномозговой жидкости

Убедившись, что пациент находится в правильном положении, врач осторожно вводит спинномозговую иглу между двумя позвонками.Игла осторожно проходит через кожу и связки, а затем через твердую мембрану, называемую твердой мозговой оболочкой. Врачи могут сказать, что игла находится в нужном месте, когда почувствуют «хлопок», что означает, что игла прошла через жесткую мембрану. Как только игла достигает области, называемой позвоночным каналом, стилет медленно вытягивается, чтобы позволить спинномозговой жидкости течь.

Иногда небольшой инструмент, называемый манометром, зацепляется за конец иглы. Манометр — это в основном датчик, который измеряет давление CSF.Высокое давление жидкости может быть признаком серьезных заболеваний, таких как опухоли или гидроцефалия (чрезмерное скопление жидкости в головном мозге).

После взятия образца (обычно это занимает около 5 минут) игла извлекается и на место наложения накладывается небольшая повязка. Собранные образцы отправляются в лабораторию для дальнейшего анализа и тестирования.

Если вас не было в комнате с ребенком во время теста, вы сможете войти после того, как образцы будут собраны. В зависимости от рекомендаций врача вашему ребенку, возможно, придется полежать на спине в течение часа или около того после процедуры.

После процедуры

Некоторые результаты люмбальной пункции доступны в течение 30-60 минут. Однако для поиска конкретных бактерий, растущих в образце, в лабораторию отправляется бактериальная культура, и эти результаты обычно доступны в течение 48 часов. Если будет установлено, что это может быть инфекция, врач начнет лечение антибиотиками, ожидая результатов посева.

Лаборанты обращают внимание на несколько вещей при исследовании образца спинномозговой жидкости, в том числе:

• Общий вид: ЦСЖ обычно прозрачная и бесцветная, как вода.Мутная спинномозговая жидкость или кровь в образце могут указывать на инфекцию или другую проблему.
• Количество клеток: Сюда входит количество и тип лейкоцитов. Слишком много лейкоцитов указывает на инфекцию.
• Белок: Большое количество белка в спинномозговой жидкости может указывать на инфекцию или другие заболевания.
• Глюкоза: При бактериальных инфекциях центральной нервной системы уровень глюкозы в спинномозговой жидкости иногда бывает низким.

Кроме того, лаборанты выполнят окрашивание по Граму и посев на образец.Окрашивание по Граму, которое обнаруживает бактерии в образце, включает добавление красителя в собранную спинномозговую жидкость. Затем этот «окрашенный» образец исследуют под микроскопом на наличие бактерий. Затем образец культивируется (помещается в специальные условия, чтобы увидеть, растут ли какие-либо микробы из спинномозговой жидкости). Это помогает определить конкретный тип инфекции.

Риски и осложнения

Люмбальная пункция считается безопасной процедурой с минимальным риском, если таковой имеется. В большинстве случаев никаких осложнений нет.В редких случаях осложнения могут включать:

• Головная боль: После люмбальной пункции пациенту рекомендуется полежать несколько часов и выпить много жидкости, что может помочь остановить начало головной боли. Младенцам этого делать не нужно. Однако, если у вашего ребенка появляется головная боль, обычно помогает парацетамол или другое обезболивающее, не содержащее аспирина. Если головная боль не проходит более 2 дней, обратитесь к врачу.
• Инфекция: В редких случаях заражение может произойти, если бактерии попадают в кожу во время прокола.Это очень редко, потому что врачи всегда используют стерильные методы для проведения теста.
• Кровотечение: Если небольшой кровеносный сосуд под кожей порезан во время спинномозговой пункции, возможно кровотечение.

Понятно, что когда вашему ребенку делают какую-либо процедуру, он может немного беспокоиться. Но полезно знать, что люмбальные проколы короткие, общие процедуры и осложнения редки. Если у вас есть какие-либо вопросы или опасения по поводу процедуры люмбальной пункции, поговорите со своим врачом.

Трансфораминальная люмбальная пункция: альтернативный метод у пациентов с затрудненным доступом

Abstract

РЕЗЮМЕ: Интерламинарная люмбальная пункция и цервикальная пункция не всегда идеальны. Недавно мы использовали трансфораминальный доступ в отдельных случаях. С мая 2016 г. по декабрь 2017 г. было выполнено 26 трансфораминальных люмбальных пункций у 9 пациентов (25 под контролем КТ, 1 под контролем рентгеноскопии). У семи была спинальная мышечная атрофия, и они были направлены на интратекальное введение нузинерсена.У 2 пациентов была проведена КТ-миелография через трансфораминальную люмбальную пункцию. Задние элементы поясницы полностью срослись у 8, а вышележащий абсцесс — у 1. Уровень L1–2 использовался у 2; уровень L2–3 — в 10; уровень L3–4, в 12; и уровень L4–5 — в 2 процедуры. Головная боль после люмбальной пункции наблюдалась 4 раза, но разрешилась без кровяных лейкопротезов. Один пациент почувствовал жар и боль в месте инъекции, которые исчезли спонтанно в течение нескольких часов. У одного пациента была корешковая боль, которая разрешилась консервативным лечением.Трансфораминальная люмбальная пункция может стать эффективной альтернативой классической интерламинарной люмбальной пункции или цервикальной пункции.

СОКРАЩЕНИЯ:

LP

стандартная люмбальная пункция

SMA

спинальная мышечная атрофия

SMN

двигательный нейрон выживания

TFLP

люмбальная пункция

00 люмбальная пункция процедура, выполняемая рентгенологами. Обычно это выполняется для лабораторных исследований спинномозговой жидкости, но другие показания включают измерение давления открытия спинномозговой жидкости, миелографию, цистернографию, интратекальное введение лекарств и терапевтический дренаж спинномозговой жидкости. ^{1⇓ – 3} LP через интерламинарный доступ — это безопасный и повсеместный метод доступа к интратекальному отделу. Однако интерламинарная LP может быть невозможна в определенных сложных условиях, таких как полное слияние задних элементов или при наличии инфекционного процесса в подкожных тканях нижней части спины вдоль запланированного пути иглы. В таких ситуациях возможной альтернативой получения доступа является пункция шейки матки C1–2 или субзатылочная цистернальная пункция под контролем КТ или рентгеноскопии. ^4,5 Однако некоторые учреждения проводят такие процедуры нечасто, и не все радиологи могут быть довольны этими процедурами, особенно с учетом возможной серьезности осложнений. В опросе 2009 года 14% респондентов описали <1 пункцию шейки матки для миелографии в среднем в год в рамках своей программы стипендий по нейрорадиологии. ⁶ В обзоре нейрорадиологов в 1990 г. было зарегистрировано 7 случаев парапареза, 7 случаев квадрипареза и 1 смерть, связанная с шейной миелографией. ⁷ В том же исследовании было зарегистрировано 16 случаев введения контрастного вещества в спинной мозг, 5 случаев пункции спинного мозга и 3 случая повреждения позвоночной артерии. ⁷

Несмотря на риск этих опасных осложнений, пункция шейки матки считается безопасной процедурой в опытных руках. ^4,6,8 Если возможно, необходимо изучить предпроцедурную визуализацию, чтобы подтвердить проходимость заднего позвоночного канала и оценить положение позвоночных артерий. К сожалению, некоторые пациенты не являются хорошими кандидатами для интерламинарной LP и имеют сложную анатомию шейки матки (например, предшествующая процедура слияния, спинальная мышечная атрофия [SMA] или анкилозирующий спондилит).Поэтому пункция шейки матки может оказаться неприемлемой даже для самых опытных радиологов.

SMA представляет собой аутосомно-рецессивное наследственное заболевание с потерей обеих копий гена SMN1 , расположенного на длинном плече хромосомы 5 (5q), который кодирует двигательный нейрон выживания (SMN), белок, необходимый для выживания двигательного нейрона. СМА типа 1 (болезнь Верднига-Гофмана) проявляется в раннем младенчестве и является наиболее тяжелой формой, часто приводящей к смерти в возрасте до 2 лет. Типы 2 и 3 СМА менее тяжелые: СМА2 проявляется позже на первом году жизни, а СМА3 — позже в детстве, но иногда и во взрослом возрасте.Все типы СМА вызывают прогрессирующее мышечное истощение, часто вызывая нервно-мышечный сколиоз и синдром грудной недостаточности. Тяжелый сколиоз часто требует процедуры заднего спондилодеза для правильной функции диафрагмы, ⁹ , что может привести к полному костно-интерламинарному спондилодезу, что исключает интерламинарную ЛП.

Недавно несколько пациентов со СМА были направлены в наше учреждение для интратекальной инъекции нузинерсена (Спинраза). Нусинерсен — это недавно разработанный антисмысловой олигонуклеотидный препарат, который изменяет сплайсинг матричной РНК SMN2 и .Ген SMN2 является паралогом SMN1 и обычно присутствует у пациентов со СМА. Оба гена могут давать белок SMN. Однако версия белка SMN, кодируемого нативным SMN2 , быстро разрушается, и этого недостаточно для предотвращения потери двигательных нейронов. В присутствии нузинерсена измененный сплайсинг SMN2 приводит к более прочному и долгоживущему белку, который, в свою очередь, увеличивает количество функционального белка SMN. ^10,11 Курс лечения требует 3 нагрузочных доз с интервалом в 2 недели и четвертой инъекции через 1 месяц после третьей ударной дозы с последующими повторными инъекциями каждые 4 месяца.

Есть несколько обстоятельств, при которых может потребоваться альтернативный путь в текальный мешок. Недавно мы использовали трансфораминальный доступ для LP с использованием рентгеноскопии или КТ. Насколько нам известно, этот метод недостаточно хорошо описан в литературе. Наша цель — описать эту альтернативную технику и поделиться своим первоначальным опытом.

Серия дел

Выбор дела

Эта ретроспективная серия дел была одобрена институциональным наблюдательным советом.В период с марта 2016 г. по ноябрь 2017 г. было выполнено 26 процедур трансфораминальной поясничной пункции (TFLP) у 9 различных пациентов, 25 — с компьютерной томографией и 1 — с рентгеноскопическим контролем. Информированное согласие было получено от каждого пациента. Процедуры под контролем КТ выполнялись с помощью сканера Sensation 64 (Siemens, Эрланген, Германия), а процедуры под контролем рентгеноскопии выполнялись с помощью мобильной C-дуги OEC 9900 (GE Healthcare, Милуоки, Висконсин). Характеристики пациента, включая возраст, пол, индекс массы тела и осложнения после процедуры, были получены из электронной медицинской карты.Также были получены использованная модальность, уровень прокола и длина иглы. Следует отметить, что все пациенты, получавшие нусинерсен, вызывались медперсоналом после каждой процедуры для выявления осложнений.

Результаты

Двадцать шесть TFLP были выполнены 7 пациентам женского пола и 2 пациентам мужского пола со 100% техническим успехом. Средний возраст составил 39,6 года (от 31 до 68 лет). Средний индекс массы тела составлял 21,9 (диапазон от 12,6 до 40), при этом индекс массы тела недоступен для 1 пациента. Семь пациентов со СМА (6 — со СМА 2 типа и 1 — со СМА 3 типа) были направлены на интратекальное введение нузинерсена.У 2 пациентов показанием к TFLP была послеоперационная КТ миелография.

Все процедуры выполнялись с использованием игл Quincke 22-го калибра (Becton-Dickinson, Вашингтон, округ Колумбия), 3,5 дюйма за 10 процедур, 5 дюймов за 14 и 7 дюймов за 2 процедуры. Для TFLP использовался уровень позвоночника L1–2. за 2 процедуры; уровень L2–3 — в 10; уровень L3–4, в 12; и уровень L4–5 — в 2. В случаях с контролем КТ-рентгеноскопии, как правило, киловольт (пик) и миллиампер-секунда были установлены на 80 и 50 соответственно. В случаях, когда кончик иглы не был виден идеально из-за артефактов в виде полос, киловольт (пик) был увеличен до 100.Суммарное произведение дозы на длину варьировало от 22 до 158 со средним значением 57,5 ​​± 35,3 мГр × см. Толщина срезов составляла 3 или 5 мм.

Случай 1

У 67-летней женщины, перенесшей в анамнезе несколько операций спондилодеза, через 6 месяцев после артродеза поясничного отдела позвоночника и ламинэктомии вновь обострилась боль в пояснице и корешковой ноге. МРТ позвоночника показала 2 скопления параостистой жидкости и большое скопление подкожной жидкости по средней линии, все из которых показали усиление обода (рис. 1).При клиническом подозрении на связь абсцесса и псевдоменингоцеле с ЦСЖ потребовалось чрескожная аспирация скоплений жидкости и КТ-миелография для определения этиологии боли и оценки предварительного диагноза псевдоменингоцеле. Обе процедуры были назначены на один день по просьбе лечащего хирурга, учитывая социальные и транспортные трудности пациента.

Рис. 1.

67-летняя женщина с множественными сращениями позвоночника в анамнезе обратилась с недавно обострением боли в пояснице и корешковой боли в ногах (случай 1).Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ ( A ) показывает 2 скопления параостистой жидкости ( белые стрелки ) в глубокой параспинальной мускулатуре и скопление подкожной жидкости по средней линии ( пунктирная стрелка ) с усилением обода на серии постконтрастов (не показано). B , Переднезаднее рентгеноскопическое изображение миелографии с TFLP. Кончик иглы находится за медиальным краем ножки в положении «5 часов» (относительно ножки). Обратите внимание на положение иглы ниже ожидаемого расположения выходящего нервного корешка и ганглия дорзального корешка. C, Изображение рентгеноскопии под углом показывает контраст, расширяющийся в интратекальное пространство после инъекции через левое отверстие L1–2. D , миелограмма КТ демонстрирует расположенный ниже кистозный скопление, заполненный контрастом, подтверждая псевдоменингоцеле ( стрелки ).

Пациент был помещен в положение лежа под умеренную седацию. Первоначальная цель заключалась в том, чтобы слить достаточное количество жидкости по средней линии, чтобы обеспечить возможность крутого косого интерламинарного доступа для миелографии с использованием комбинации рентгеноскопии и сонографии.После того, как было слито 46 мл жидкости, сонография показала остаточную жидкость, которая, если ее пересечь, потенциально может загрязнить интратекальный отсек. Несмотря на седативный эффект, пациент был слишком возбужден, чтобы безопасно пройти пункцию С1–2, и перенос пациента под общим наркозом был нежелателен. Поскольку задняя часть уже была открыта и правильно расположена, мы решили попробовать TFLP. После повторной подготовки была использована 5-дюймовая спинальная игла 22-го калибра для пункции текального мешка под углом 35 ° трансфораминально, инфраневральным доступом на уровне L1–2 с использованием рентгеноскопии с С-образной дугой, более наклонной, чем обычно для трансфораминальной эпидуральной анестезии. инъекция (рис. 1).Этот подход был выбран для минимизации риска повреждения ганглия дорсального корня, направляя иглу кзади и ниже известного местоположения ганглия, видимого на предыдущей МРТ, и ниже мозгового конуса. Пациент хорошо перенес процедуру без каких-либо немедленных осложнений.

Случай 2

У 58-летнего мужчины с анкилозирующим спондилитом, патологическим ожирением, выраженным грудопоясничным кифозом и переломом Т11 в анамнезе был проведен обширный задний хирургический спондилодез от Т4 через таз.После операции у него развилась двусторонняя слабость четырехглавой мышцы бедра, связанная с компрессией нерва, и было выполнено МРТ. Из-за большой металлической чувствительности результаты МРТ были неадекватными, и была запланирована КТ-миелограмма. Из-за анкилозирующего спондилита произошло почти полное сращение задних элементов. Была предпринята попытка интерламинарной люмбальной пункции через небольшой дефект ламинэктомии L5 – S1, но безуспешно. Пункция шейки матки также не была идеальной из-за сильного шейного кифоза пациентки, вторичного по отношению к анкилозирующему спондилиту.Следовательно, правый TFLP выполнялся на L1–2 под контролем КТ в слегка наклонном положении лежа с использованием иглы Quincke длиной 7 дюймов с несложной миелографией.

Случаи 3–9

Шесть пациентов со СМА 2 типа и 1 со СМА 3 типа были направлены на интратекальную инъекцию нузинерсена. Все пациенты со СМА в этой серии TFLP прошли обширные процедуры слияния от грудного отдела позвоночника до таза.

Предварительная оценка рентгенограмм поясничного отдела позвоночника и компьютерной томографии выявила обширный аппаратный спондилодез позвоночника и, как следствие, полный костный межслойный спондилодез без какого-либо доступа для классической интерламинарной LP (рис. 2).Альтернативные хирургические варианты, обсуждавшиеся с пациентами, включали резервуар Оммайя и установку поясничного шунта (после просверливания сросшихся пластинок). После того, как мы обсудили риски и преимущества различных подходов, эти 7 пациентов со SMA решили продолжить TFLP.

Рис. 2.

A и B , объемная визуализация КТ пациента с SMA2 демонстрирует обширный задний спондилодез и полный костный межслойный спондилодез без какого-либо доступа для классической интерламинарной LP.Обратите внимание на широко открытые нервные отверстия. Белый полумесяц представляет цель для TFLP. C и D , сагиттальные трехмерные объемные Т2-взвешенные изображения здорового человека, полученные с помощью 3Т МРТ. C, Изображение получено немного латеральнее нервного отверстия. D , Изображение получено в области отверстия. В передней верхней части отверстия видны пустоты поясничных артерий ( стрелки ) и поясничные вены большего калибра ( стрелки ).Видна ветвящаяся восходящая поясничная вена, идущая к более высокому уровню нервного отверстия ( изогнутая стрелка ). Более венозные структуры видны в нижней части отверстия ( стрелки в D ). Выходящие нервные корешки показаны в центре отверстия ( пунктирные стрелки ).

Все процедуры были успешно выполнены под контролем КТ с пациентом в положении пролежня без какой-либо потребности в седации или общей анестезии.

Осложнения

Пациент 3 испытал головную боль после ЛП после второй инъекции нузинерсена, которая исчезла через 5 дней при консервативном лечении.У пациента 4 после первой процедуры возникла головная боль после ЛП, которая исчезла в тот же день. Этот же пациент почувствовал жар и боль в месте инъекции после второй инъекции, которые спонтанно исчезли в течение нескольких часов. У пациентки 6 после третьей инъекции возникла корешковая боль, соответствующая месту инъекции, что вынудило ее обратиться за помощью в отделение неотложной помощи. КТ не выявила каких-либо осложнений, боль купировалась консервативным лечением. У пациента 9 возникли головные боли после ЛП после 2 инъекций, которые прошли в тот же день.В общей сложности головная боль после ЛП наблюдалась после 4 процедур (15%) у 3 разных пациентов. Только 1 из этих 4 головных болей длилась дольше 1 дня, и все они разрешились при консервативном лечении.

ТФЛП проводится в нашем отделении с марта 2016 года, и никаких отдаленных осложнений не наблюдалось.

Обсуждение

Анатомия

При выполнении TFLP процедурный специалист должен быть знаком с анатомическим расположением выходящего нервного корешка, радикуломедуллярных артерий и, возможно, артерии Адамкевича.Радикуломедуллярные ветви находятся в передневерхней части отверстия, в то время как ганглий и выходной нервный корешок находятся в средней части отверстия (рис. 2). Только более мелкие ветви артерий и вены обнаруживаются в задней части нервного отверстия. ¹² В нашем методе TFLP игла вводится через заднюю часть отверстия в позвоночный канал (рис. 2–4), чтобы минимизировать риск нервно-сосудистого повреждения. Таким образом, оператор должен хорошо владеть трансфораминальными процедурами как предварительное условие для TFLP.

Рис. 3.

Мужчина 32 лет с SMA2 (случай 5). A , Планирование скаутского КТ-изображения с размещением сетки, полученное в положении лежа на боку. B, Первоначальное рентгеноскопическое изображение КТ показывает, что игла более ориентирована вперед, чем хотелось бы. C, При основных манипуляциях с иглой игла направлена ​​назад. D , Технически успешный TFLP с иглой, расположенной непосредственно перед фасеткой.

Рис. 4.

36-летняя женщина с SMA2 (случай 6). A , Предпроцедурная КТ, полученная в положении лежа на спине на уровне L3–4, демонстрирует обширную атрофию мышц. Длинная белая стрелка показывает нормальную траекторию иглы для трансфораминальной эпидуральной инъекции стероидов. Белая пунктирная стрелка указывает траекторию иглы для TFLP. Обратите внимание, что в положении лежа на спине задний край восходящей ободочной кишки (C) проходит по предполагаемой траектории иглы. B , КТ-рентгеноскопическое изображение во время TFLP, полученное с пациентом в положении лежа на левом боку.Игла вводится в текальный мешок под углом чуть более 90 °, прямо перед фасеткой. Обратите внимание на смещение печени (L) и восходящей ободочной кишки (C) кпереди в положении лежа, что обеспечивает более безопасный доступ. Примечательно, что тонкая поперечная фасция ( изогнутые стрелки ) хорошо визуализирована.

Техника

Предварительная визуализация поясницы оценивается для каждого пациента, чтобы выбрать наиболее безопасный уровень и сторону для процедуры, исходя из положения мозгового конуса, проходимости нервного отверстия и расположения прилегающих органов.Пациенты располагаются в положении лежа на боку. У больных сколиозом выпуклая сторона обращена вверх. Если для процедуры используется КТ, выполняется начальная разведка КТ с низкой дозой (80 кВп, 50–80 мАс) с размещением сетки над предполагаемой стороной инъекции. Даже при наличии обширного оборудования метод малых доз обеспечивает адекватную визуализацию отверстий. Планирующая КТ оценивается для подтверждения безопасности, и выбирается самый короткий доступ к заднему нервному отверстию, часто требующий доступа почти под 90 °.Вышележащая кожа обрабатывается, драпируется и анестезируется 1% лидокаином через иглу 27-ga или J-наконечник. Иглу Quincke 22-го калибра продвигают к задней части нервного отверстия под контролем визуализации (рис. 3 и 4). Сообщается, что во время LP ориентация режущей кромки иглы параллельно продольно ориентированным дюралюминиевым волокнам снижает вероятность утечки спинномозговой жидкости. ^13,14

Из-за сколиоза и измененной анатомии стенки тела забрюшинные органы, такие как почка и толстая кишка, могут располагаться ближе кзади, чем предполагалось, особенно на изображениях поперечного сечения в положении лежа на спине.Однако наш опыт научил нас, что положение пролежня часто смещает эти органы кпереди, позволяя использовать траектории иглы, которые не представлялись возможными при планировании изображения лежа на спине (рис. 4).

Хотя процедура относительно безболезненна после кожной анестезии, мы отметили, что некоторые пациенты чувствуют резкую боль, когда игла проходит через мышечную часть заднебоковой брюшной стенки (рис. 4). Теперь мы продвигаем иглу прямо к поперечной фасции и вводим дополнительное количество лидокаина, прежде чем продвигаться дальше.

Недавно Weaver et al. ¹⁵ сообщили о своем первоначальном опыте применения ТФЛП с использованием конусообразной компьютерной томографии для 15 инъекций трансфораминального нузинерсена 4 подросткам со СМА (13-17 лет). Трем из их пациентов потребовалась общая анестезия, а одному пациенту потребовалась легкая седация. По нашему опыту, TFLP под контролем CT может выполняться с любой CT, в идеале с помощью рентгеноскопии CT. В нашем исследовании взрослым пациентам седация не требовалась. Хотя Weaver и соавт. Не обсуждали подробно позиционирование иглы, мы полагаем, что нацеливание на заднее нервное отверстие, предпочтительно задне-нижнее, вызовет наименьшее количество осложнений.

Безопасность

Трансфораминальные процедуры поясничного отдела безопасны и эффективны при нескольких показаниях. Трансфораминальные поясничные эпидуральные инъекции стероидов используются широко и безопасно с хорошими клиническими результатами. ^16,17 В небольшом количестве сообщений о случаях описываются редкие, но серьезные побочные эффекты, включая инфаркт спинного мозга и параплегию после трансфораминальной эпидуральной инъекции стероидов. ^{18⇓ – 20} Недавнее исследование, проведенное в нескольких учреждениях, выявило низкую частоту серьезных побочных эффектов почти при 14 000 трансфораминальных эпидуральных процедурах без каких-либо случаев кровотечения, инфекции или неврологических осложнений.Менее серьезные эффекты, такие как усиление боли, эффект центрального стероида и аллергическая реакция, наблюдались в <5% случаев, без статистически значимой разницы между интерламинарными и трансфораминальными эпидуральными инъекциями стероидов. ²¹ Недавно трансфораминальный пластырь с кровью под КТ успешно лечил вентральные утечки спинномозговой жидкости. ²²

Наиболее частым осложнением LP является головная боль после LP, которая обычно возникает или усиливается в вертикальном положении и улучшается или проходит в положении лежа. ²³ Молодой возраст и женский пол были определены как существенные факторы риска, и этим пациентам с большей вероятностью будет сделана эпидуральная пластыря с кровью. ^23,24 Частота возникновения головной боли после ЛП колеблется от 2,2% до 32% в зависимости от различных методов и инструментов. ^{23⇓ – 25} Rodriguez et al. ²⁴ сообщили о головной боли после LP у 2,2% из 2141 пациента, перенесших люмбальную пункцию под рентгеноскопическим контролем с использованием иглы Quincke 22 или 25 g.

В исследовании Haché et al., ¹¹ 73 классических интерламинарных LP были выполнены 28 пациентам с SMA для инъекции нузинерсена.Они сообщили о 17 (23%) случаях головной боли, 9 с неосложненной головной болью и 8 с синдромом постпоясничной пункции, состоящим из головной боли с рвотой или без нее. Семь (10%) обратились за медицинской помощью, а одному (1,4%) потребовалась пластырь кровью. В нашей небольшой серии случаев частота возникновения головной боли после ЛП составила 15%, и 1 человек (3,8%) обратился за дополнительным лечением, но лечился консервативно. Никаких процедур с кровью не проводилось. Хотя частота наших головных болей после ЛП была выше по сравнению с исследованием Родригеса и др. ²⁴ (которое включало большее количество здоровых пациентов), частота наших осложнений с ТФЛП была ниже, чем у интерламинарной ЛП, по сравнению с исследованием Haché et al. al (содержит только пациентов со SMA). ^11,24

Хотя есть доказательства того, что режущие иглы, такие как иглы Квинке, использованные в нашем исследовании, приводят к более высокому уровню головной боли после ЛП, частота головной боли, требующей эпидуральной пластыря крови, существенно не различается между игла Квинке и нетравматические иглы. ^26,27 Исследование Родригеса и др. ²⁴ показало, что можно получить очень низкий уровень головной боли, несмотря на использование игл Quincke. Кроме того, исследования показали высокую частоту перехода от нетравматических игл к иглам Quincke, при этом некоторые операторы считают нетравматические иглы более сложными. ^28,29 В то время как атравматические иглы связаны с более низким риском головной боли при интерламинарном доступе, преждевременно делать вывод, что атравматические иглы также уменьшают частоту головной боли при использовании TFLP. Насколько нам известно, наше исследование и исследование Weaver et al ¹⁵ предоставляют единственную информацию об этой технике, и оба использовали иглы Quinke. Мы продолжаем использовать иглы Quincke, которые можно более точно разместить в заднем нервном отверстии. Потребуются дальнейшие исследования для сравнения показателей успешности и профилей безопасности различных типов игл с TFLP.

В то время как мы выполнили нашу первую процедуру под рентгеноскопическим контролем, все последующие случаи были выполнены с помощью компьютерной томографии. С помощью КТ задняя часть нервного отверстия может быть поражена из латерального доступа, не опасаясь травмирования толстой кишки или почки. Наклон <90 ° может привести к попаданию иглы в переднебоковую часть отверстия, чего, по нашему мнению, следует по возможности избегать. Учитывая изменения стенок тела у многих наших пациентов с СМА, мы решили продолжить КТ, чтобы минимизировать травмы органов.Мы полагаем, что TFLP окажется безопасным при рентгеноскопии и, при постоянном расположении в положении пролежня, станет достижимым. В качестве следующего шага мы планируем включить сонографию в качестве дополнения к рентгеноскопии, чтобы подтвердить безопасность пути иглы во время будущих процедур.

У нашего исследования есть несколько ограничений. Во-первых, это ретроспективная оценка метода, который использовался лишь у нескольких пациентов. Хотя мы не столкнулись с какими-либо долгосрочными осложнениями, с момента нашего первого TFLP прошло всего 18 месяцев.Потребуется дополнительное время и дальнейшие исследования, чтобы охарактеризовать любые долгосрочные риски. Во-вторых, наше исследование в значительной степени основано на нашем опыте лечения пациентов со СМА с аппаратным спондилодезом и межслойным костным спондилодезом. Мы считаем, что TFLP под контролем рентгеноскопии, вероятно, окажется возможным у пациентов с более типичной анатомией, а TFLP под контролем КТ предназначен для пациентов с более сложной анатомией, таких как пациенты со СМА, анкилозирующим спондилитом или сколиозом. Таким образом, мы считаем, что TFLP окажется приемлемой альтернативой пункции C1–2.

Выводы

Хотя для определения относительной безопасности TFLP потребуются дополнительные исследования, мы полагаем, что трансфораминальный доступ окажется жизнеспособной альтернативой у пациентов с противопоказаниями к классической интерламинарной люмбальной пункции или цервикальной пункции. Кроме того, позиционирование в положении пролежня может выявить трансфораминальные доступы, которые не кажутся возможными при рассмотрении предпроцедурной визуализации в положении лежа на спине.