Введение

Лимфангит карциноматоз — это злокачественная инфильтрация и воспаление лимфатических сосудов, вторичная по отношению к метастатическому распространению злокачественного новообразования из первичного очага.Карциноматозная инфильтрация лимфатических сосудов почти всегда происходит в легочных интерстициальных лимфатических сосудах (легочный лимфангиотный карциноматоз), хотя в литературе описаны редкие сообщения о лимфангиитном карциноматозе кожи, двенадцатиперстной кишки и почек (нелегочный лимфангитный карциноматоз [1]) [1]. 2] [3]

Наше внимание в этом обзоре уделяется легочному лимфангитному карциноматозу, который почти всегда представляет собой клиническую форму лимфангитного карциноматоза.Термины «легочный лимфангитный карциноматоз» и «эмболия легочной опухоли» представляют собой проявление конечной стадии злокачественных новообразований и используются в литературе как синонимы, учитывая очень похожие клинические и радиологические признаки, хотя первые представляют собой патологию, преимущественно ограниченную интерстицием, с отсутствием опухолевых клеток в легочных артериях и или капилляры, тогда как последнее демонстрирует присутствие опухолевых клеток внутри легочных сосудов.

Доктор Габриэль Андрал был первым, кто в 1829 году описал легочный лимфангитный карциноматоз в случае злокачественного новообразования матки.[4] Впоследствии Troissier & Reynaud сделали подробное описание общей анатомии и гистопатологии в 1874 году. Хотя лимфангиитный карциноматоз легких обычно представляет собой злокачественную опухоль на последней стадии с низкой продолжительностью жизни, в недавней литературе наблюдались сообщения о повышении выживаемости [5]. ] Наиболее частые причины лимфангитного карциноматоза включают злокачественные новообразования груди, легких, желудка, простаты, поджелудочной железы, толстой кишки, шейки матки и матки.

Этиология

Только около 6-8% легочных метастазов вызваны лимфангитным карциноматозом.80% лимфангиитного карциноматоза легких вызывается аденокарциномами. Наиболее распространенные первичные заболевания включают рак груди, легких, желудка, толстой кишки, простаты, поджелудочной железы, шейки матки, матки, щитовидной железы и гортани. Другие зарегистрированные первичные участки включают губу, миндалины, глотку, гипофаринкс, нижнюю челюсть, хориокарциному, гепатоцеллюлярную карциному, злокачественную меланому, злокачественную мезотелиому плевры и неизвестную первичную карциному.

В литературе доступны интересные сообщения о карциноме печени, проявляющейся в виде легочного лимфангитного карциноматоза через восемь недель после трансплантации печени, и о почечно-клеточном карциноме, проявляющемся как легочный лимфангит, карциноматоз через две недели после резекции первичной опухоли почки.[6] [7] Хотя легочный лимфангитный карциноматоз у детей встречается редко, были зарегистрированы случаи почечно-клеточного рака, хондросаркомы, кожи, толстой кишки и неизвестного первичного рака. [5]

Эпидемиология

Определение истинной клинической частоты и распространенности легочного лимфангитного карциноматоза является сложной задачей, учитывая незаметные симптомы и запоздалое диагностическое рассмотрение, часто приводящее к посмертному подтверждению. Легочный лимфангитный карциноматоз составляет от 6 до 8% легочных метастазов.

Лимфангитный карциноматоз, по-видимому, возникает в возрасте от 40 до 49 лет. [8] Недавний метаанализ отчетов о случаях, опубликованных за 48 лет, показал, что средний возраст составляет 49,21 года [5]. Разницы между полами не было. Наиболее частым первичным участком была грудь (17,3%), затем следовали легкие и желудок (по 10,8%). Два разных исследования Брюса и соавт. и Ikezoe et al. также обнаружил, что карцинома груди является наиболее частой причиной легочного лимфангитного карциноматоза [9].

Патофизиология

Легочный лимфангитный карциноматоз и эмболия легочной опухоли представляют собой проявление конечной стадии злокачественных новообразований и используются как взаимозаменяемые в литературе, хотя первые представляют собой патологию, преимущественно ограниченную интерстициальной тканью с отсутствием опухолевых клеток в легочных артериях и / или капиллярах, последнее свидетельствует о наличии опухолевых клеток внутри легочных сосудов. Легочная гипертензия и напряжение правых отделов сердца гораздо чаще встречаются при эмболии легочной опухоли по сравнению с лимфангитным карциноматозом [10].

Распределение легочных лимфатических сосудов — перибронховаскулярное, центрально-долевое, межлобулярное и субплевральное. Существует много теорий относительно распространения метастатической опухоли преимущественно в лимфатические сосуды, хотя точный механизм до сих пор неясен. Одна теория предполагает первоначальное гематогенное распространение опухолевых клеток, которое вызывает облитерирующий эндартериит и впоследствии проникает в эндотелий сосудов, чтобы достичь периваскулярных лимфатических сосудов, которые там находятся.Прямое попадание в лимфатический кровоток возможно при прохождении соседнего лимфатического сосуда (например, грудного протока).

Широко распространенная ретроградная проницаемость и эмболизация могут происходить при поражении прикорневых лимфатических узлов. Трансдиафрагмальное распространение также было предложено для объяснения лимфангитного карциноматоза, вызванного инфрадиафрагмальными новообразованиями. Локальная обструкция и накопление жидкости возникают вскоре после того, как опухолевые клетки застревают в лимфатических сосудах. Утолщение бронховаскулярных пучков и альвеолярных перегородок происходит из-за отека тканей, а наличие узлового утолщения предполагает возможность локального роста опухолевых клеток.[11] [8]

Гистопатология

Макроскопически легкие могут выглядеть нормальными или иметь белые полосы, представляющие расширенные лимфатические сосуды на плевральной или порезанной поверхностях. Вышеуказанные полосы можно также увидеть от ворот легкого к периферии. Обструкция и расширение лимфатических сосудов опухолевыми клетками без инвазии сосуда классически описываются при лимфангитическом карциноматозе.

Анамнез и физикальное состояние

Необъяснимая прогрессирующая одышка, которая развивается от нескольких дней до недель, является наиболее частым проявлением почти у 60% пациентов.Хотя в большинстве случаев отмечается наличие в анамнезе основных злокачественных новообразований, лимфангиитный карциноматоз редко может быть начальным проявлением скрытого злокачественного новообразования. Плевритная боль в груди будет присутствовать, если новообразование блокирует субплевральные лимфатические сосуды. Кашель, кровохарканье, потеря веса и летаргия обычно встречаются нечасто, хотя в литературе сообщается о легочном лимфангитическом карциноматозе, проявляющемся изолированным хроническим кашлем [12]. Бессимптомные проявления действительно существуют, когда диагноз ставится случайно во время радиологического наблюдения ранее существовавшего злокачественного новообразования.

При физикальном осмотре может быть выявлена ​​субфебрильная температура, тахипноэ и тахикардия. Респираторная оценка обычно выявляет чистую грудную клетку с редким появлением дополнительных звуков. Клинические признаки и симптомы легочного лимфангитного карциноматоза и эмболии легочной опухолью часто могут совпадать. Признаки легочного сердца и легочной гипертензии, такие как выраженный второй тон сердца в легких, приподнятость правого желудочка, повышенное давление в яремной вене и цианоз, реже наблюдаются при легочном лимфангиотном карциноматозе по сравнению с тромбоэмболией легочной опухоли.

Оценка

Диагностическое подозрение на легочный лимфангитный карциноматоз часто возникает на основании клинического фона, анамнеза и клинических особенностей, подтвержденных характерными результатами визуализации. Для точного подтверждения диагноза необходимы цитология и / или биопсия и гистопатология, которые обычно выполняются только у пациентов, которые могут безопасно пройти процедуру. Наиболее близким дифференциальным диагнозом легочного лимфангитного карциноматоза является эмболия легочной опухоли.Также необходимо исключить другие легочные интерстициальные патологии.

Визуализация — это нечувствительный метод для обнаружения легочного лимфангитного карциноматоза, а также тромбоэмболии легочной опухоли, часто нормальный на начальных стадиях. Однако визуализация часто выполняется для диагностики или исключения других причин одышки и кардиореспираторных симптомов, а не для диагностики лимфангитного карциноматоза.

Рентген грудной клетки: Часто в норме (от 30 до 50%), особенно на начальных стадиях.По мере прогрессирования заболевания часто отмечаются ретикулярные, узловые или ретикулонодулярные узоры с грубыми бронховаскулярными особенностями. Аномалии часто двусторонние и преимущественно наблюдаются в нижних долях, хотя также наблюдаются односторонние и асимметричные изменения. Линии Керли A и B обычно представляют собой интерстициальный лимфангитный отек. Наблюдаются внутригрудная / средостенная лимфаденопатия (в 20-40% случаев и обычно асимметричная) с сопутствующим плевральным выпотом (у одной трети-половины пациентов).Признаки легочной гипертензии гораздо чаще наблюдаются при опухолевой эмболии, чем при лимфангитном карциноматозе [13].

CT грудная клетка: Межлобулярные перегородки и перибронховаскулярный интерстиций демонстрируют гладкое (ранняя стадия) или узловое утолщение (позднее развитие). Утолщенные межлобулярные перегородки образуют многоугольные аркады (мозаичные многоугольники) с утолщенными конечностями. Интерстициальный отек или расширение паренхимы опухоли часто приводит к помутнению матового стекла. Аномалии могут быть с одной или обеих сторон, очаговыми или широко распространенными, симметричными или асимметричными.Гладкие или нерегулярно утолщенные междольковые перегородки скорее говорят в пользу лимфангитного карциноматоза, чем опухолевой эмболии. Хотя считается, что узловое утолщение перегородок отличает лимфангитный карциноматоз от других интерстициальных структур легких, некоторые патологии, такие как саркоидоз и асбестоз, могут имитировать то же самое. Еще одним отличительным признаком патологии легочного лимфангитного карциноматоза является сохранение как общей, так и дольчатой ​​архитектуры легкого.

V / Q-сканирование: V / Q-сканирование мало помогает в диагностике легочного лимфангитного карциноматоза, поскольку часто бывает нормальным. Однако исследование 32 пациентов показало, что легочный лимфангиит при сканировании перфузии был связан с чрезвычайно плохим прогнозом, что помогает лечащим врачам принимать важные решения о лечении. [14]

F-18 FDG PET / CT обнаруживает 86% чувствительность и 100% специфичность при обнаружении легочного лимфангитного карциноматоза с помощью субъективного анализа.Среднее стандартное значение поглощения (SUV) составляло 1,37 +/- 0,64 в лимфангиитной области по сравнению с 0,51 +/- 0,29 в нормальном легком. Стандартное отношение поглощения (SUR) пула крови средостения к лимфангиитному легкому составляло 1,26 +/- 0,45, тогда как отношение пула крови к нормальному легкому составляло 3,78 +/- 1,37. [15] [16] Другое исследование показало, что повышенное диффузное поглощение ФДГ согласуется с легочной лимфангитической картиной, а общий гликолиз поражения (TLG) первичной опухоли легкого был сильным предиктором выживаемости без прогрессирования (PFS) при немелкоклеточных карциномах.[17] Сообщалось о диагностике лимфангитного карциноматоза с использованием простатоспецифического мембранного антигена галлия-68 у 53-летнего мужчины со злокачественным новообразованием предстательной железы [18].

Обычная легочная артериография и EBUS бесполезны при диагностике легочного лимфангитного карциноматоза, но могут предложить диагноз тромбоэмболии легочной опухоли, которая является близким дифференциальным диагнозом легочного лимфангитного карциноматоза.

Лабораторная оценка : результаты часто неспецифичны.Небольшое увеличение лейкоцитов может быть отмечено вторичным ответом на стресс. Значения D-димера неспецифичны. Газы артериальной крови обычно показывают гипоксемию, респираторный алкалоз с расширенным градиентом A-a. Функциональные тесты легких, проведенные у стабильных пациентов, могут показать ограничительную картину со сниженной диффузионной способностью. ЭКГ и ЭХО могут быть нормальными и могут выявить признаки деформации правого желудочка и легочной гипертензии, которые чаще наблюдаются при эмболии легочной опухоли. Среднее давление в легочной артерии более 40 мм рт. Ст. Исключает острую тромбоэмболию легочной артерии у большинства пациентов, хотя среднее давление в легочной артерии более 40 мм рт. Ст. Также может наблюдаться при любой хронической легочной гипертензии, кроме эмболии легочной опухолью.[19]

Гистопатологический диагноз : Гистопатология — это точный метод диагностики легочного лимфангитного карциноматоза, хотя во многих клинических случаях это невозможно. В реальной практике многие авторы заметили, что к тому времени, когда пациент с одышкой с подозрением на легочный лимфангитный карциноматоз будет обследован с использованием различных методов визуализации, он / она, возможно, уже перерастет в тяжелую респираторную недостаточность, что делает его или ее непригодным для какой-либо инвазивной диагностической процедуры.Чаще всего в таких случаях патологоанатомическое исследование позволяет установить ретроспективный диагноз.

Решение относительно использования и выбора вмешательства для достижения определенного гистологического / цитологического диагноза у данного пациента с подозрением на лимфангитный карциноматоз легких принимается после полного рассмотрения общего состояния пациента с учетом безопасности предлагаемой процедуры, стадия и ожидаемый прогноз основного злокачественного новообразования, доступность эффективной противораковой терапии основной опухоли и, наконец, выбор и решение пациента.Ожидаемый доход от конкретного вмешательства и процедурные риски всегда принимаются во внимание. Обязательна искренняя оценка рисков и потенциальных выгод от вмешательства. Неудивительно, что многие клиницисты и пациенты часто выбирают планы лечения, основанные на рентгенологических данных, а не на инвазивной диагностической процедуре, особенно при запущенных злокачественных новообразованиях с плохим ожидаемым прогнозом.

Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) могут выявить злокачественную цитологию лимфангитного карциноматоза, хотя отрицательный отчет не может исключить злокачественность.Биопсия легкого обычно проводится только у пациентов с адекватным сердечно-легочным резервом и достаточно стабильных, чтобы пройти процедуру. Ожидается, что трансбронхиальная биопсия легкого даст высокий результат при диффузных заболеваниях легких, таких как лимфангитный карциноматоз, с незначительными процедурными осложнениями. Немногие центры начали использовать трансбронхиальную биопсию легкого с использованием криозондов, что, как ожидается, улучшит диагностический результат, предоставив больший объем ткани без искажения архитектуры.Если трансбронхиальная биопсия легкого дает отрицательный результат, хирургическая биопсия легкого (открытая биопсия легкого) часто рассматривается для постановки точного диагноза у подходящего пациента. Хотя хирургическая биопсия имеет самый высокий результат, она также сопряжена с более высокими операционными рисками. Видео-торакоскопическая биопсия также считается безопасным вмешательством у стабильных пациентов и дает хорошие результаты в руках специалистов [20].

Катетеризация правых отделов сердца обычно выполняется пациентам, которые не подходят для инвазивной диагностической процедуры и не помогают в диагностике легочного лимфангитного карциноматоза.Положительная аспирационная цитология злокачественных клеток из катетера легочной артерии может дать ключ к разгадке тромбоэмболии легочной опухоли. Среднее значение давления в легочной артерии более 40 мм рт. Ст. Практически исключает острую тромбоэмболию легочной артерии.

Предполагаемый диагноз : У нестабильных пациентов, чей гистологический / цитологический диагноз не мог быть поставлен с помощью неинвазивных или полуинвазивных вмешательств, инвазивные вмешательства также часто откладываются, и предполагаемый диагноз ставится на основании истории болезни, клинических симптомов знаки и изображения.Этот подход обычно рассматривается у пациентов с запущенным злокачественным новообразованием с плохим функциональным статусом и плохим ответом на противораковую терапию, подтвержденным или ожидаемым. Возможные риски для жизни, связанные с такими инвазивными диагностическими мерами, для таких пациентов неприемлемо высоки по сравнению с потенциальной пользой. Пациент и его семья должны быть адекватно вовлечены и проконсультированы в таких решениях.

Лечение / менеджмент

Менеджмент рассматривается под заголовками «окончательный» и «поддерживающий».Прогноз остается плохим при использовании обоих вышеперечисленных мер после установления диагноза легочного лимфангитного карциноматоза. Если легочный лимфангитный карциноматоз является исходной формой проявления основного злокачественного новообразования, а основное злокачественное новообразование было впоследствии подтверждено, попытки окончательного лечения включают рассмотрение вопроса о хирургической резекции / химиотерапии / лучевой терапии после того, как будет поставлен точный диагноз и установлена ​​стадия основной опухоли [8]. [21] [22]

Только опухоли с эффективными противоопухолевыми агентами будут реагировать на химиотерапию (например,г., опухоль Вильмса / трофобластические опухоли). Имеются отдельные сообщения о значительной ремиссии легочного лимфангиотного карциноматоза при различных злокачественных новообразованиях с помощью гормональной терапии, химиотерапии, ингибиторов тирозинкиназы (например, апатиниба) и некоторых моноклональных антител (например, бевацизумаба, цетуксимаба). [23] [24] [25] Также был опубликован отчет о внутривенном введении эрибулина, успешно достигающем быстрого контроля симптомов и частичной ремиссии с исчезновением легочного лимфангитного карциноматоза в случае метастатической карциномы молочной железы при висцеральном кризе.[26]

Поддерживающая терапия включает меры поддержки органов (например, кислород, неинвазивная вентиляция / механическая вентиляция или инотропы), предоставляемые во время попыток диагностики или проведения окончательной терапии. Многие пациенты с предшествующими злокачественными новообразованиями в анамнезе и низким качеством жизни с признаками и симптомами легочного лимфангитического карциноматоза часто выбирают предполагаемый диагноз, основанный на неинвазивной радиологии, и в конечном итоге получают курс эмпирических антибиотиков вместе с кислородными добавками.

Внутривенные стероиды назначаются многими врачами для облегчения симптомов, хотя научных доказательств этой традиционной практики нет. Опиаты и бензодиазепины можно разумно использовать для контроля одышки и беспокойства. Диурез и легочные вазодилататоры рассматриваются, если есть признаки сердечной недостаточности. Сосредоточение внимания на паллиативных мерах предпринимается после того, как окончательно принято решение о комфортном уходе у данного пациента с прогрессирующим нереагирующим злокачественным новообразованием.

Дифференциальный диагноз

Ближайшим дифференциальным диагнозом легочного лимфангитного карциноматоза является тромбоэмболия легочной опухоли. У последнего гораздо чаще встречаются признаки и симптомы легочной гипертензии и легочного сердца. Хотя клиническое и рентгенологическое совпадение является обычным явлением, оба состояния представляют собой злокачественную опухоль на последней стадии и оцениваются и лечатся одинаково. Легочный лимфангитный саркоматоз — редкое, но очень похожее заболевание со схожими клиническими и визуализирующими характеристиками.

Тромбоэмболия легочной артерии (тромботическая или нетромботическая), обструктивное заболевание дыхательных путей, внебольничная пневмония, особенно вирусная, атипичная или грибковая пневмония с интерстициальной картиной (например, пневмоциз jirovecii), ОРДС, легочная гипертензия и сердечная недостаточность может легко имитировать лимфангитный карциноматоз клинически и радиологически.

Интерстициальные заболевания легких, которые следует учитывать, включают острый идиопатический интерстициальный пневмонит, криптогенную организующую пневмонию, тяжелую эозинофильную пневмонию, саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит, синдром альвеолярного кровоизлияния, интерстициальные заболевания легких, связанные с нарушением соединительной ткани, лекарственные заболевания легких, лучевую пневмонию, лимфомы и васкулит.[27]

Прогноз

Считается, что диагноз лимфангиитного карциноматоза легких представляет собой злокачественное новообразование на последней стадии с ожидаемой продолжительностью жизни около шести месяцев. Однако сообщалось о выживаемости до 3 лет и более при доступном в настоящее время лечении.

Брюс и др. наблюдали смерть в течение трех месяцев после появления респираторных симптомов у половины пациентов, а Zhang et al. отметили, что почти 72% пациентов умерли в течение семи месяцев после обращения [8] [28]. В недавнем систематическом обзоре наблюдалось увеличение выживаемости пациентов в период с 2000 по 2018 год по сравнению с годами с 1970 по 1999 год [5]. Отмечено, что выживаемость значительно сокращается после госпитализации. Сообщалось об увеличении выживаемости при лимфангиитном карциноматозе с гормональной терапией (например,g., простата), химиотерапия (например, груди, яичников, шейки матки, желудка), ингибиторы тирозинкиназы (апатиниб) и моноклональные антитела (например, рак толстой кишки).

Осложнения

Непосредственным осложнением далеко зашедшего легочного лимфангитного карциноматоза может быть тяжелая гипоксемия и дыхательная недостаточность, которые в идеале потребуют интубации и искусственной вентиляции легких. Тяжелая гипоксемия возникает из-за обширного поражения интерстициальной ткани с нарушением газообмена. Осложнения также связаны с осложнениями основного злокачественного новообразования, а также с побочными эффектами химиотерапевтических средств.Острая тромботическая тромбоэмболия легочной артерии, усугубляющая ранее существовавшую дыхательную недостаточность, вполне возможна у таких пациентов, которые относительно неподвижны из-за стойкой одышки с риском тромбоза глубоких вен.

Кроме того, эпизод инфекции нижних дыхательных путей может усугубить одышку и соответствующую дыхательную недостаточность. Хотя подавляющее большинство поддерживающих органов будут бесполезны, у некоторых пациентов (например, с хронической обструктивной болезнью легких) респираторный кризис мог быть спровоцирован потенциально обратимой инфекцией, которая требует введения противомикробных препаратов.Осложнения, связанные с искусственной вентиляцией легких, включая баротравму и инфекции, могут развиться, если в таких сценариях используется инвазивная вентиляция.

Когда причина дыхательной недостаточности (например, легочный лимфангитный карциноматоз по сравнению с интерстициальной пневмонией) не диагностируется при поступлении у пациента без основного злокачественного новообразования, тогда осложнения также могут быть результатом попыток определенных диагностических мер, включая трансбронхиальную биопсию легкого или открытую хирургическую биопсию.

Консультации

Ожидаемая продолжительность жизни при легочном лимфангитическом карциноматозе остается очень низкой.У большинства пациентов с признаками и симптомами легочного лимфангитного карциноматоза в анамнезе имеется злокачественная опухоль, хотя иногда первоначальным проявлением скрытой злокачественной опухоли может быть лимфангиитный карциноматоз легких. Пациенту, поступающему в больницу, у которого уже диагностировано злокачественное новообразование с легочным лимфангиотическим карциноматозом, необходима легочная и реанимационная помощь, а также консультация онколога для дальнейшей оценки и координации лечения.

Немногие пациенты могут получить пользу от интенсивной терапии (в индивидуальном порядке), включая испытание неинвазивной вентиляции и / или механической вентиляции, если дыхательная недостаточность предположительно вызвана потенциально излечимыми или обратимыми причинами, такими как инфекция или легочная эмболия. Консультации по инфекционным заболеваниям можно получить в трудно диагностируемых случаях. Иногда у пациента могут появиться признаки и симптомы легочного лимфангитного карциноматоза без наличия в анамнезе основного злокачественного новообразования.В этом случае пульмонологи снова должны провести обширное обследование, чтобы поставить точный диагноз патологии легких, а онкологам необходимо провести оценку на предмет возможного первичного новообразования.

Консультации по паллиативной помощи обычно рекомендуется после подтверждения цитологического / гистопатологического исследования легочного лимфангитного карциноматоза или после постановки предположительного диагноза легочного лимфангиотного карциноматоза из-за не поддающегося лечению основного злокачественного новообразования на поздней стадии, когда пациент не может пройти безопасную диагностику. процедура установления патологии легких.Психологическое или психиатрическое консультирование рекомендуется, чтобы помочь пациенту и его семье справиться с новостями об очень поздних стадиях злокачественного новообразования.

Сдерживание и обучение пациентов

Поддержание отличных коммуникативных навыков лицами, осуществляющими уход, помогает пациенту и его семье принимать правильные решения в плохую погоду. Доказанный или подозреваемый лимфангитный карциноматоз обычно представляет собой запущенное злокачественное новообразование с очень низкой продолжительностью жизни. Обычные осложнения и низкая ожидаемая продолжительность жизни, а также вероятная бесполезность мер поддержки инвазивных органов необходимо подробно обсудить с пациентом и членами семьи, чтобы помочь им составить четкий план действий.Попытки поставить точный гистопатологический диагноз в виде трансбронхиальной биопсии легкого или хирургической биопсии легкого могут рассматриваться только у пациентов, которые стабильны и безопасны для таких процедур.

Многие пациенты с злокачественными новообразованиями на поздней стадии и непригодные для диагностической процедуры нуждаются в консервативном и паллиативном лечении с предполагаемым диагнозом легочного лимфангитного карциноматоза. Тем не менее, необходимо всегда учитывать потенциально обратимые факторы, такие как инфекция нижних дыхательных путей, провоцирующая острый респираторный кризис, и их лечение следует проводить в индивидуальном порядке.

Иногда у пациента могут появиться признаки и симптомы легочного лимфангитного карциноматоза без наличия в анамнезе основных злокачественных новообразований. Здесь снова необходимо провести обширную оценку для постановки точного диагноза патологии легких, включая поиск потенциальных первичных. И здесь отличные коммуникативные навыки врачей и среднего медицинского персонала помогают пациенту и его семье одобрить конкретный план действий.

Жемчуг и другие проблемы

Легочный лимфангитный карциноматоз представляет собой злокачественную опухоль в конечной стадии, и ожидаемая продолжительность жизни, как правило, низкая, хотя недавние исследования отметили повышение выживаемости за последние два десятилетия.Решение относительно использования, а также выбора инвазивных диагностических методов для постановки точного диагноза ткани должно приниматься в каждом конкретном случае, исходя из природы и стадии основного злокачественного новообразования, наличия эффективных и специфических лечебных мер и большинства других факторов. Важно то, что пациент может пройти безопасную процедуру. Предполагаемый диагноз и паллиативная помощь должны рассматриваться пациентами с запущенными злокачественными новообразованиями, у которых опасные для жизни риски инвазивных процедур намного перевешивают потенциальную пользу.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ведение пациента с лимфангитическим карциноматозом легких часто сталкивается с диагностическими, связанными с лечением и этическими дилеммами. Тесное взаимодействие, общение и координация между различными специализированными группами помогают обеспечить наилучшее лечение данного пациента. Отличные коммуникативные навыки необходимы для оценки пациента, а также его семьи в отношении данного сложного сценария у конкретного пациента, что поможет им в принятии решений о дальнейших оценках и мерах управления.

Пациент, у которого уже диагностировано и лечится злокачественное новообразование, может иметь признаки лимфангитного карциноматоза, при которых лечащему пульмонологу, возможно, придется рассмотреть вопрос о подтверждении диагноза гистопатологически путем проведения трансбронхиальной биопсии легкого. Положительный результат БАЛ на злокачественные новообразования может убедительно указывать на лимфангитный карциноматоз в правильных клинических и рентгенологических условиях, хотя отрицательный БАЛ на злокачественность не может исключить лимфангитный карциноматоз. Тесная координация и обсуждения с бригадой радиологов могут помочь в достижении предполагаемого диагноза, при котором инвазивные диагностические меры могут причинить больший вред конкретному нестабильному пациенту с плохим кардиореспираторным резервом.

Онкологические ресурсы неоценимы при испытании некоторых новых доступных методов лечения на основе сострадания. Необходимо привлечь врачей паллиативной помощи, чтобы повторно гарантировать, что пациентам с гистопатологически / цитологически подтвержденным легочным лимфангиотическим карциноматозом, а также пациентам с предположительно диагностированным из-за нестабильного и небезопасного общего состояния, чтобы пройти инвазивные диагностические процедуры, был предоставлен надлежащий комфортный уход. Помощь психолога или психиатра может потребоваться для ведения пациентов и семей, которые не в состоянии справиться с негативным эмоциональным воздействием, связанным с окончательным диагнозом.Опекуны должны поддерживать тесное общение и сочувствие к пациенту и семье в такой ситуации.

Ссылки

1.

Burbano J, Salazar-González A, Echeverri C., Rendón G, Gaviria M, Pareja R. Кожный лимфангитный карциноматоз: редкий метастаз рака шейки матки. Gynecol Oncol Rep.2018 Ноябрь; 26: 1-3. [Бесплатная статья PMC: PMC6097274] [PubMed: 30128348]

2.

Субраманиан И., Радхан П., Рамачандран Р., Ананд Р., Сай В., Сваминатан Р.Карциноматозный лимфангит двенадцатиперстной кишки: редкий случай. Radiol Case Rep.2014; 9 (2): 932. [Бесплатная статья PMC: PMC4861834] [PubMed: 27186245]

3.

Sannier A, Dupuis E, Berger AK, Bischofs C, Massy ZA, Seidowsky A. Острое повреждение почек, связанное с лимфангитным карциноматозом. Clin Kidney J. 2019 августа; 12 (4): 527-529. [Бесплатная статья PMC: PMC6671424] [PubMed: 31384444]

4.

Дойл Л. Габриэль Андрал (1797-1876) и первые сообщения о карциноматозном лимфангите. JR Soc Med.1989 август; 82 (8): 491-3. [Бесплатная статья PMC: PMC1292257] [PubMed: 2674433]

5.

Климек М. Карциноматоз легочного лимфангита: систематический обзор и метаанализ отчетов о случаях заболевания, 1970-2018 гг. Postgrad Med. 2019 июн; 131 (5): 309-318. [PubMed: 30

1]

6.

Zhuang L, Liu X, Hu C, Zhang L, Jiang G, Wu J, Zheng S. Легочный лимфангитный карциноматоз при карциноме печени: отчет о редком случае и обзор литературы. Мир J Surg Oncol. 2014 27 марта; 12:66. [Бесплатная статья PMC: PMC3986917] [PubMed: 24669948]

7.

Гуддати А.К., Марак С.П. Легочный лимфангитный карциноматоз, вызванный почечно-клеточной карциномой. Дело Rep Oncol. 2012 Май; 5 (2): 246-52. [Бесплатная статья PMC: PMC3369259] [PubMed: 22679431]

8.

Брюс Д.М., Хейс С.Д., Еремин О. Карциноматозный лимфангит: обзор литературы. J R Coll Surg Edinb. 1996 Февраль; 41 (1): 7-13. [PubMed: 8930034]

9.

Ikezoe J, Godwin JD, Hunt KJ, Marglin SI. Легочный лимфангитный карциноматоз: хронизация рентгенологических данных у выживших в долгосрочной перспективе.AJR Am J Roentgenol. 1995 июл; 165 (1): 49-52. [PubMed: 7785630]

10.

Belhassine M, Papakrivopoulou E, Venet C, Mestdagh C., Schroeven M. Аденокарцинома желудка, выявленная атипичным лимфангиотным карциноматозом легких. J Гастроинтест Онкол. 2018 декабрь; 9 (6): 1207-1212. [Бесплатная статья PMC: PMC6286949] [PubMed: 30603143]

11.

Grenier P, Chevret S, Beigelman C, Brauner MW, Chastang C, Valeyre D. Хроническое диффузное инфильтративное заболевание легких: определение диагностической ценности клинических данных , рентгенография грудной клетки, КТ и байесовский анализ.Радиология. 1994 Май; 191 (2): 383-90. [PubMed: 8153310]

12.

Окаяма М., Канемицу Й., Огури Т., Асано Т., Фукуда С., Окубо Х., Такемура М., Маэно К., Ито Й, Ниими А. Редкий случай изолированного хронического кашля, вызванного Легочный лимфангитный карциноматоз как первичное проявление рака прямой кишки. Intern Med. 2018 15 сентября; 57 (18): 2709-2712. [Бесплатная статья PMC: PMC6191591] [PubMed: 29780119]

13.

Ван И, Су М., Ли Л. Легочный лимфангитный карциноматоз без сопутствующих метастазов в печень от рака толстой кишки, обнаруженный с помощью 18F-FDG PET / CT: отчет о клиническом случае.Медицина (Балтимор). 2019 Октябрь; 98 (41): e17446. [Бесплатная статья PMC: PMC6799856] [PubMed: 31593099]

14.

Charest M, Armanious S. Прогностическое значение картины лимфангитного карциноматоза при сканировании перфузии легких. Can Assoc Radiol J. 2012 ноябрь; 63 (4): 294-303. [PubMed: 22172684]

15.

Пракаш П., Калра М.К., Шарма А., Шепард Дж. А., Дигумарти С.Р. ФДГ-ПЭТ / КТ в оценке легочного лимфангитного карциноматоза. AJR Am J Roentgenol. 2010 Янв; 194 (1): 231-6.[PubMed: 20028927]

16.

Сентил Р., Парган Р., Кашьяп Р., Бхаттачарья А., Миттал Б.Р. ПЭТ / КТ F-18 FDG при двустороннем диффузном лимфангиотическом карциноматозе легких. Nucl Med Mol Imaging. 2012 июн; 46 (2): 150-1. [Бесплатная статья PMC: PMC4042997] [PubMed: 24

2]

17.

Ooi H, Chen CY, Hsiao YC, Huang WS, Hsieh BT. Поглощение фтордезоксиглюкозы при запущенном немелкоклеточном раке легкого с легочным лимфангитическим карциноматозом и без него. Anticancer Res. 2016 август; 36 (8): 4313-20.[PubMed: 27466550]

18.

Тан В.Д., Кэмпбелл П., Паттисон Д.А. Лимфангитный карциноматоз от рака предстательной железы, идентифицированный с помощью позитронно-эмиссионной томографии, специфичной для галлий-68. Урология. 2018 Апрель; 114: e1-e2. [PubMed: 292

]

19.

Viljoen N, Hendricks M., Panieri E, Aldera AP. Папиллярная карцинома щитовидной железы, проявляющаяся в виде милиарных узлов на рентгенограмме грудной клетки в педиатрических условиях: отчет о клиническом случае. Int J Surg Case Rep.2020; 72: 322-325.[Бесплатная статья PMC: PMC7305368] [PubMed: 32563095]

20.

Wallach JB, McGarry T., Torres J. Лимфангитный метастаз рецидивной почечно-клеточной карциномы в контралатеральное легкое, вызывающий лимфангитный карциноматоз и респираторные симптомы. Curr Oncol. 2011 Янв; 18 (1): e35-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3031363] [PubMed: 21331270]

21.

Heffner JE, Duffey DJ, Schwarz MI. Массивный плевральный выпот от лимфангиитного карциноматоза предстательной железы: разрешение с помощью эндокринной терапии.Arch Intern Med. 1982 Февраль; 142 (2): 375-6. [PubMed: 7059263]

22.

Schimmel DH, Julien PJ, Gamsu G. Разрешение легочной лимфангитной карциномы груди. Грудь. 1976 Янв; 69 (1): 106-8. [PubMed: 1244262]

23.

Baiocchi G, Neto RC, Fukazawa EM, Faloppa CC, Avertano-Rocha AB, Begnami MD. Рецидивирующий рак шейки матки проявляется лимфангитным карциноматозом. J Obstet Gynaecol Res. Октябрь 2010; 36 (5): 1130-2. [PubMed: 21058448]

24.

Кикучи Н., Сиодзава Т., Исии И., Сато Х., Ногучи М., Оцука М.Пациент с легочным лимфангиотическим карциноматозом успешно прошел курс лечения TS-1 и цисплатином. Intern Med. 2007; 46 (8): 491-4. [PubMed: 17443041]

25.

Del Rosario M, Tsai H, Dasanu CA. Длительная выживаемость при раке толстой кишки со злокачественным выпотом перикарда и легочным лимфангитическим карциноматозом: аргументы в пользу моноклональных антител? Conn Med. 2016 сентябрь; 80 (8): 483-485. [PubMed: 29782785]

26.

Фумет Дж. Д., Викр М., Жако Дж. П., Бизоллон М. Х., Мелис А., Ваноли А., Виль Э.Успешное лечение эрибулином при висцеральном кризе: случай лимфангиитного карциноматоза из-за метастатического рака груди. BMC Рак. 2018 20 августа; 18 (1): 839. [Бесплатная статья PMC: PMC6102904] [PubMed: 30126360]

27.

Янг С.А., Кан Х.Х., Ким С.К., Ли Ш., Мун Х.С., Ли Бай, Ким Х.С., Со Э.Дж. Болезнь Эрдхейма-Честера с поражением легких, имитирующим легочный лимфангитный карциноматоз. Am J Med Sci. 2009 Апрель; 337 (4): 302-4. [PubMed: 19365181]

28.

Zhang K, Huang Y.[Клиника и диагностика лимфангиитного карциноматоза легких]. Ай Чжэн. 2006 сентябрь; 25 (9): 1127-30. [PubMed: 16965655]

Лимфангитный карциноматоз — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Лимфангитный карциноматоз — это инфильтрация и воспаление лимфатических сосудов, вторичное по отношению к распространению злокачественного новообразования из первичного очага. Легочный лимфангитный карциноматоз почти всегда представляет собой клиническую форму лимфангитного карциноматоза и означает злокачественное новообразование в конечной стадии с плохим прогнозом.Это мероприятие охватывает этиологию, клинические особенности, диагностическую оценку и лечение подозреваемого легочного лимфангитного карциноматоза и подчеркивает роль межпрофессиональной группы в достижении наилучшего результата у данного пациента.

Целей:

• Опишите этиологию лимфангитного карциноматоза.

• Краткое описание оценки лимфангиитного карциноматоза.

• Опишите доступные варианты лечения лимфангитного карциноматоза.

Введение

Лимфангит карциноматоз — это злокачественная инфильтрация и воспаление лимфатических сосудов, вторичная по отношению к метастатическому распространению злокачественного новообразования из первичного очага. Карциноматозная инфильтрация лимфатических сосудов почти всегда происходит в легочных интерстициальных лимфатических сосудах (легочный лимфангиитный карциноматоз), хотя в литературе описаны редкие сообщения о лимфангиитном карциноматозе кожи, двенадцатиперстной кишки и почек (нелегочный лимфангитный карциноматоз).[1] [2] [3]

Наше внимание в этом обзоре уделяется легочному лимфангитному карциноматозу, который почти всегда представляет собой клиническую форму лимфангитного карциноматоза. Термины «легочный лимфангитный карциноматоз» и «эмболия легочной опухоли» представляют собой проявление конечной стадии злокачественных новообразований и используются в литературе как синонимы, учитывая очень похожие клинические и радиологические признаки, хотя первые представляют собой патологию, преимущественно ограниченную интерстицием, с отсутствием опухолевых клеток в легочных артериях и или капилляры, тогда как последнее демонстрирует присутствие опухолевых клеток внутри легочных сосудов.

Доктор Габриэль Андрал был первым, кто описал легочный лимфангитный карциноматоз в 1829 году в случае злокачественного новообразования матки. [4] Впоследствии Troissier & Reynaud представили подробное описание макроанатомии и гистопатологии в 1874 году. Хотя лимфангиитный карциноматоз легких обычно представляет собой злокачественную опухоль на последней стадии с низкой продолжительностью жизни, в недавней литературе наблюдались сообщения об увеличении выживаемости. [5] Наиболее частые причины лимфангитного карциноматоза включают злокачественные новообразования груди, легких, желудка, простаты, поджелудочной железы, толстой кишки, шейки матки и матки.

Этиология

Только около 6-8% легочных метастазов вызваны лимфангитным карциноматозом. 80% лимфангиитного карциноматоза легких вызывается аденокарциномами. Наиболее распространенные первичные заболевания включают рак груди, легких, желудка, толстой кишки, простаты, поджелудочной железы, шейки матки, матки, щитовидной железы и гортани. Другие зарегистрированные первичные участки включают губу, миндалины, глотку, гипофаринкс, нижнюю челюсть, хориокарциному, гепатоцеллюлярную карциному, злокачественную меланому, злокачественную мезотелиому плевры и неизвестную первичную карциному.

В литературе доступны интересные сообщения о карциноме печени, проявляющейся в виде легочного лимфангитного карциноматоза через восемь недель после трансплантации печени, и о почечно-клеточном раке, проявляющемся как легочный лимфангит, карциноматоз через две недели после удаления первичной опухоли почки. [6] [7] Хотя легочный лимфангитный карциноматоз у детей встречается редко, были зарегистрированы случаи почечно-клеточного рака, хондросаркомы, кожи, толстой кишки и неизвестного первичного рака [5].

Эпидемиология

Определение истинной клинической частоты и распространенности легочного лимфангитного карциноматоза является сложной задачей, учитывая незаметные симптомы и запоздалое диагностическое рассмотрение, часто приводящее к посмертному подтверждению.Легочный лимфангитный карциноматоз составляет от 6 до 8% легочных метастазов.

Лимфангитный карциноматоз, по-видимому, возникает в возрасте от 40 до 49 лет. [8] Недавний метаанализ отчетов о случаях, опубликованных за 48 лет, показал, что средний возраст составляет 49,21 года [5]. Разницы между полами не было. Наиболее частым первичным участком была грудь (17,3%), затем следовали легкие и желудок (по 10,8%). Два разных исследования Брюса и соавт. и Ikezoe et al. также обнаружил, что карцинома груди является наиболее частой причиной легочного лимфангитного карциноматоза.[9]

Патофизиология

Легочный лимфангитный карциноматоз и тромбоэмболия легочной опухоли представляют собой проявление злокачественных новообразований на конечной стадии и в литературе используются как взаимозаменяемые, хотя первые представляют собой патологию, преимущественно ограниченную интерстицием с отсутствием опухолевых клеток в легочных артериях и / или капилляры, тогда как последний свидетельствует о наличии опухолевых клеток внутри легочных сосудов. Легочная гипертензия и деформация правых отделов сердца гораздо чаще встречаются при эмболии легочной опухоли по сравнению с лимфангитным карциноматозом.[10]

Распределение легочных лимфатических сосудов происходит в перибронховаскулярных, центрилобулярных, междольковых и субплевральных участках. Существует много теорий относительно распространения метастатической опухоли преимущественно в лимфатические сосуды, хотя точный механизм до сих пор неясен. Одна теория предполагает первоначальное гематогенное распространение опухолевых клеток, которое вызывает облитерирующий эндартериит и впоследствии проникает в эндотелий сосудов, чтобы достичь периваскулярных лимфатических сосудов, которые там находятся.Прямое попадание в лимфатический кровоток возможно при прохождении соседнего лимфатического сосуда (например, грудного протока).

Широко распространенная ретроградная проницаемость и эмболизация могут происходить при поражении прикорневых лимфатических узлов. Трансдиафрагмальное распространение также было предложено для объяснения лимфангитного карциноматоза, вызванного инфрадиафрагмальными новообразованиями. Локальная обструкция и накопление жидкости возникают вскоре после того, как опухолевые клетки застревают в лимфатических сосудах. Утолщение бронховаскулярных пучков и альвеолярных перегородок происходит из-за отека тканей, а наличие узлового утолщения предполагает возможность локального роста опухолевых клеток.[11] [8]

Гистопатология

Макроскопически легкие могут выглядеть нормальными или иметь белые полосы, представляющие расширенные лимфатические сосуды на плевральной или порезанной поверхностях. Вышеуказанные полосы можно также увидеть от ворот легкого к периферии. Обструкция и расширение лимфатических сосудов опухолевыми клетками без инвазии сосуда классически описываются при лимфангитическом карциноматозе.

Анамнез и физикальное состояние

Необъяснимая прогрессирующая одышка, которая развивается от нескольких дней до недель, является наиболее частым проявлением почти у 60% пациентов.Хотя в большинстве случаев отмечается наличие в анамнезе основных злокачественных новообразований, лимфангиитный карциноматоз редко может быть начальным проявлением скрытого злокачественного новообразования. Плевритная боль в груди будет присутствовать, если новообразование блокирует субплевральные лимфатические сосуды. Кашель, кровохарканье, потеря веса и летаргия обычно встречаются нечасто, хотя в литературе сообщается о легочном лимфангитическом карциноматозе, проявляющемся изолированным хроническим кашлем [12]. Бессимптомные проявления действительно существуют, когда диагноз ставится случайно во время радиологического наблюдения ранее существовавшего злокачественного новообразования.

При физикальном осмотре может быть выявлена ​​субфебрильная температура, тахипноэ и тахикардия. Респираторная оценка обычно выявляет чистую грудную клетку с редким появлением дополнительных звуков. Клинические признаки и симптомы легочного лимфангитного карциноматоза и эмболии легочной опухолью часто могут совпадать. Признаки легочного сердца и легочной гипертензии, такие как выраженный второй тон сердца в легких, приподнятость правого желудочка, повышенное давление в яремной вене и цианоз, реже наблюдаются при легочном лимфангиотном карциноматозе по сравнению с тромбоэмболией легочной опухоли.

Оценка

Диагностическое подозрение на легочный лимфангитный карциноматоз часто возникает на основании клинического фона, анамнеза и клинических особенностей, подтвержденных характерными результатами визуализации. Для точного подтверждения диагноза необходимы цитология и / или биопсия и гистопатология, которые обычно выполняются только у пациентов, которые могут безопасно пройти процедуру. Наиболее близким дифференциальным диагнозом легочного лимфангитного карциноматоза является эмболия легочной опухоли.Также необходимо исключить другие легочные интерстициальные патологии.

Визуализация — это нечувствительный метод для обнаружения легочного лимфангитного карциноматоза, а также тромбоэмболии легочной опухоли, часто нормальный на начальных стадиях. Однако визуализация часто выполняется для диагностики или исключения других причин одышки и кардиореспираторных симптомов, а не для диагностики лимфангитного карциноматоза.

Рентген грудной клетки: Часто в норме (от 30 до 50%), особенно на начальных стадиях.По мере прогрессирования заболевания часто отмечаются ретикулярные, узловые или ретикулонодулярные узоры с грубыми бронховаскулярными особенностями. Аномалии часто двусторонние и преимущественно наблюдаются в нижних долях, хотя также наблюдаются односторонние и асимметричные изменения. Линии Керли A и B обычно представляют собой интерстициальный лимфангитный отек. Наблюдаются внутригрудная / средостенная лимфаденопатия (в 20-40% случаев и обычно асимметричная) с сопутствующим плевральным выпотом (у одной трети-половины пациентов).Признаки легочной гипертензии гораздо чаще наблюдаются при опухолевой эмболии, чем при лимфангитном карциноматозе [13].

CT грудная клетка: Межлобулярные перегородки и перибронховаскулярный интерстиций демонстрируют гладкое (ранняя стадия) или узловое утолщение (позднее развитие). Утолщенные межлобулярные перегородки образуют многоугольные аркады (мозаичные многоугольники) с утолщенными конечностями. Интерстициальный отек или расширение паренхимы опухоли часто приводит к помутнению матового стекла. Аномалии могут быть с одной или обеих сторон, очаговыми или широко распространенными, симметричными или асимметричными.Гладкие или нерегулярно утолщенные междольковые перегородки скорее говорят в пользу лимфангитного карциноматоза, чем опухолевой эмболии. Хотя считается, что узловое утолщение перегородок отличает лимфангитный карциноматоз от других интерстициальных структур легких, некоторые патологии, такие как саркоидоз и асбестоз, могут имитировать то же самое. Еще одним отличительным признаком патологии легочного лимфангитного карциноматоза является сохранение как общей, так и дольчатой ​​архитектуры легкого.

V / Q-сканирование: V / Q-сканирование мало помогает в диагностике легочного лимфангитного карциноматоза, поскольку часто бывает нормальным. Однако исследование 32 пациентов показало, что легочный лимфангиит при сканировании перфузии был связан с чрезвычайно плохим прогнозом, что помогает лечащим врачам принимать важные решения о лечении. [14]

F-18 FDG PET / CT обнаруживает 86% чувствительность и 100% специфичность при обнаружении легочного лимфангитного карциноматоза с помощью субъективного анализа.Среднее стандартное значение поглощения (SUV) составляло 1,37 +/- 0,64 в лимфангиитной области по сравнению с 0,51 +/- 0,29 в нормальном легком. Стандартное отношение поглощения (SUR) пула крови средостения к лимфангиитному легкому составляло 1,26 +/- 0,45, тогда как отношение пула крови к нормальному легкому составляло 3,78 +/- 1,37. [15] [16] Другое исследование показало, что повышенное диффузное поглощение ФДГ согласуется с легочной лимфангитической картиной, а общий гликолиз поражения (TLG) первичной опухоли легкого был сильным предиктором выживаемости без прогрессирования (PFS) при немелкоклеточных карциномах.[17] Сообщалось о диагностике лимфангитного карциноматоза с использованием простатоспецифического мембранного антигена галлия-68 у 53-летнего мужчины со злокачественным новообразованием предстательной железы [18].

Обычная легочная артериография и EBUS бесполезны при диагностике легочного лимфангитного карциноматоза, но могут предложить диагноз тромбоэмболии легочной опухоли, которая является близким дифференциальным диагнозом легочного лимфангитного карциноматоза.

Лабораторная оценка : результаты часто неспецифичны.Небольшое увеличение лейкоцитов может быть отмечено вторичным ответом на стресс. Значения D-димера неспецифичны. Газы артериальной крови обычно показывают гипоксемию, респираторный алкалоз с расширенным градиентом A-a. Функциональные тесты легких, проведенные у стабильных пациентов, могут показать ограничительную картину со сниженной диффузионной способностью. ЭКГ и ЭХО могут быть нормальными и могут выявить признаки деформации правого желудочка и легочной гипертензии, которые чаще наблюдаются при эмболии легочной опухоли. Среднее давление в легочной артерии более 40 мм рт. Ст. Исключает острую тромбоэмболию легочной артерии у большинства пациентов, хотя среднее давление в легочной артерии более 40 мм рт. Ст. Также может наблюдаться при любой хронической легочной гипертензии, кроме эмболии легочной опухолью.[19]

Гистопатологический диагноз : Гистопатология — это точный метод диагностики легочного лимфангитного карциноматоза, хотя во многих клинических случаях это невозможно. В реальной практике многие авторы заметили, что к тому времени, когда пациент с одышкой с подозрением на легочный лимфангитный карциноматоз будет обследован с использованием различных методов визуализации, он / она, возможно, уже перерастет в тяжелую респираторную недостаточность, что делает его или ее непригодным для какой-либо инвазивной диагностической процедуры.Чаще всего в таких случаях патологоанатомическое исследование позволяет установить ретроспективный диагноз.

Решение относительно использования и выбора вмешательства для достижения определенного гистологического / цитологического диагноза у данного пациента с подозрением на лимфангитный карциноматоз легких принимается после полного рассмотрения общего состояния пациента с учетом безопасности предлагаемой процедуры, стадия и ожидаемый прогноз основного злокачественного новообразования, доступность эффективной противораковой терапии основной опухоли и, наконец, выбор и решение пациента.Ожидаемый доход от конкретного вмешательства и процедурные риски всегда принимаются во внимание. Обязательна искренняя оценка рисков и потенциальных выгод от вмешательства. Неудивительно, что многие клиницисты и пациенты часто выбирают планы лечения, основанные на рентгенологических данных, а не на инвазивной диагностической процедуре, особенно при запущенных злокачественных новообразованиях с плохим ожидаемым прогнозом.

Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) могут выявить злокачественную цитологию лимфангитного карциноматоза, хотя отрицательный отчет не может исключить злокачественность.Биопсия легкого обычно проводится только у пациентов с адекватным сердечно-легочным резервом и достаточно стабильных, чтобы пройти процедуру. Ожидается, что трансбронхиальная биопсия легкого даст высокий результат при диффузных заболеваниях легких, таких как лимфангитный карциноматоз, с незначительными процедурными осложнениями. Немногие центры начали использовать трансбронхиальную биопсию легкого с использованием криозондов, что, как ожидается, улучшит диагностический результат, предоставив больший объем ткани без искажения архитектуры.Если трансбронхиальная биопсия легкого дает отрицательный результат, хирургическая биопсия легкого (открытая биопсия легкого) часто рассматривается для постановки точного диагноза у подходящего пациента. Хотя хирургическая биопсия имеет самый высокий результат, она также сопряжена с более высокими операционными рисками. Видео-торакоскопическая биопсия также считается безопасным вмешательством у стабильных пациентов и дает хорошие результаты в руках специалистов [20].

Катетеризация правых отделов сердца обычно выполняется пациентам, которые не подходят для инвазивной диагностической процедуры и не помогают в диагностике легочного лимфангитного карциноматоза.Положительная аспирационная цитология злокачественных клеток из катетера легочной артерии может дать ключ к разгадке тромбоэмболии легочной опухоли. Среднее значение давления в легочной артерии более 40 мм рт. Ст. Практически исключает острую тромбоэмболию легочной артерии.

Предполагаемый диагноз : У нестабильных пациентов, чей гистологический / цитологический диагноз не мог быть поставлен с помощью неинвазивных или полуинвазивных вмешательств, инвазивные вмешательства также часто откладываются, и предполагаемый диагноз ставится на основании истории болезни, клинических симптомов знаки и изображения.Этот подход обычно рассматривается у пациентов с запущенным злокачественным новообразованием с плохим функциональным статусом и плохим ответом на противораковую терапию, подтвержденным или ожидаемым. Возможные риски для жизни, связанные с такими инвазивными диагностическими мерами, для таких пациентов неприемлемо высоки по сравнению с потенциальной пользой. Пациент и его семья должны быть адекватно вовлечены и проконсультированы в таких решениях.

Лечение / менеджмент

Менеджмент рассматривается под заголовками «окончательный» и «поддерживающий».Прогноз остается плохим при использовании обоих вышеперечисленных мер после установления диагноза легочного лимфангитного карциноматоза. Если легочный лимфангитный карциноматоз является исходной формой проявления основного злокачественного новообразования, а основное злокачественное новообразование было впоследствии подтверждено, попытки окончательного лечения включают рассмотрение вопроса о хирургической резекции / химиотерапии / лучевой терапии после того, как будет поставлен точный диагноз и установлена ​​стадия основной опухоли [8]. [21] [22]

Только опухоли с эффективными противоопухолевыми агентами будут реагировать на химиотерапию (например,г., опухоль Вильмса / трофобластические опухоли). Имеются отдельные сообщения о значительной ремиссии легочного лимфангиотного карциноматоза при различных злокачественных новообразованиях с помощью гормональной терапии, химиотерапии, ингибиторов тирозинкиназы (например, апатиниба) и некоторых моноклональных антител (например, бевацизумаба, цетуксимаба). [23] [24] [25] Также был опубликован отчет о внутривенном введении эрибулина, успешно достигающем быстрого контроля симптомов и частичной ремиссии с исчезновением легочного лимфангитного карциноматоза в случае метастатической карциномы молочной железы при висцеральном кризе.[26]

Поддерживающая терапия включает меры поддержки органов (например, кислород, неинвазивная вентиляция / механическая вентиляция или инотропы), предоставляемые во время попыток диагностики или проведения окончательной терапии. Многие пациенты с предшествующими злокачественными новообразованиями в анамнезе и низким качеством жизни с признаками и симптомами легочного лимфангитического карциноматоза часто выбирают предполагаемый диагноз, основанный на неинвазивной радиологии, и в конечном итоге получают курс эмпирических антибиотиков вместе с кислородными добавками.

Внутривенные стероиды назначаются многими врачами для облегчения симптомов, хотя научных доказательств этой традиционной практики нет. Опиаты и бензодиазепины можно разумно использовать для контроля одышки и беспокойства. Диурез и легочные вазодилататоры рассматриваются, если есть признаки сердечной недостаточности. Сосредоточение внимания на паллиативных мерах предпринимается после того, как окончательно принято решение о комфортном уходе у данного пациента с прогрессирующим нереагирующим злокачественным новообразованием.

Дифференциальный диагноз

Ближайшим дифференциальным диагнозом легочного лимфангитного карциноматоза является тромбоэмболия легочной опухоли. У последнего гораздо чаще встречаются признаки и симптомы легочной гипертензии и легочного сердца. Хотя клиническое и рентгенологическое совпадение является обычным явлением, оба состояния представляют собой злокачественную опухоль на последней стадии и оцениваются и лечатся одинаково. Легочный лимфангитный саркоматоз — редкое, но очень похожее заболевание со схожими клиническими и визуализирующими характеристиками.

Тромбоэмболия легочной артерии (тромботическая или нетромботическая), обструктивное заболевание дыхательных путей, внебольничная пневмония, особенно вирусная, атипичная или грибковая пневмония с интерстициальной картиной (например, пневмоциз jirovecii), ОРДС, легочная гипертензия и сердечная недостаточность может легко имитировать лимфангитный карциноматоз клинически и радиологически.

Интерстициальные заболевания легких, которые следует учитывать, включают острый идиопатический интерстициальный пневмонит, криптогенную организующую пневмонию, тяжелую эозинофильную пневмонию, саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит, синдром альвеолярного кровоизлияния, интерстициальные заболевания легких, связанные с нарушением соединительной ткани, лекарственные заболевания легких, лучевую пневмонию, лимфомы и васкулит.[27]

Прогноз

Считается, что диагноз лимфангиитного карциноматоза легких представляет собой злокачественное новообразование на последней стадии с ожидаемой продолжительностью жизни около шести месяцев. Однако сообщалось о выживаемости до 3 лет и более при доступном в настоящее время лечении.

Брюс и др. наблюдали смерть в течение трех месяцев после появления респираторных симптомов у половины пациентов, а Zhang et al. отметили, что почти 72% пациентов умерли в течение семи месяцев после обращения [8] [28]. В недавнем систематическом обзоре наблюдалось увеличение выживаемости пациентов в период с 2000 по 2018 год по сравнению с годами с 1970 по 1999 год [5]. Отмечено, что выживаемость значительно сокращается после госпитализации. Сообщалось об увеличении выживаемости при лимфангиитном карциноматозе с гормональной терапией (например,g., простата), химиотерапия (например, груди, яичников, шейки матки, желудка), ингибиторы тирозинкиназы (апатиниб) и моноклональные антитела (например, рак толстой кишки).

Осложнения

Непосредственным осложнением далеко зашедшего легочного лимфангитного карциноматоза может быть тяжелая гипоксемия и дыхательная недостаточность, которые в идеале потребуют интубации и искусственной вентиляции легких. Тяжелая гипоксемия возникает из-за обширного поражения интерстициальной ткани с нарушением газообмена. Осложнения также связаны с осложнениями основного злокачественного новообразования, а также с побочными эффектами химиотерапевтических средств.Острая тромботическая тромбоэмболия легочной артерии, усугубляющая ранее существовавшую дыхательную недостаточность, вполне возможна у таких пациентов, которые относительно неподвижны из-за стойкой одышки с риском тромбоза глубоких вен.

Кроме того, эпизод инфекции нижних дыхательных путей может усугубить одышку и соответствующую дыхательную недостаточность. Хотя подавляющее большинство поддерживающих органов будут бесполезны, у некоторых пациентов (например, с хронической обструктивной болезнью легких) респираторный кризис мог быть спровоцирован потенциально обратимой инфекцией, которая требует введения противомикробных препаратов.Осложнения, связанные с искусственной вентиляцией легких, включая баротравму и инфекции, могут развиться, если в таких сценариях используется инвазивная вентиляция.

Когда причина дыхательной недостаточности (например, легочный лимфангитный карциноматоз по сравнению с интерстициальной пневмонией) не диагностируется при поступлении у пациента без основного злокачественного новообразования, тогда осложнения также могут быть результатом попыток определенных диагностических мер, включая трансбронхиальную биопсию легкого или открытую хирургическую биопсию.

Консультации

Ожидаемая продолжительность жизни при легочном лимфангитическом карциноматозе остается очень низкой.У большинства пациентов с признаками и симптомами легочного лимфангитного карциноматоза в анамнезе имеется злокачественная опухоль, хотя иногда первоначальным проявлением скрытой злокачественной опухоли может быть лимфангиитный карциноматоз легких. Пациенту, поступающему в больницу, у которого уже диагностировано злокачественное новообразование с легочным лимфангиотическим карциноматозом, необходима легочная и реанимационная помощь, а также консультация онколога для дальнейшей оценки и координации лечения.

Немногие пациенты могут получить пользу от интенсивной терапии (в индивидуальном порядке), включая испытание неинвазивной вентиляции и / или механической вентиляции, если дыхательная недостаточность предположительно вызвана потенциально излечимыми или обратимыми причинами, такими как инфекция или легочная эмболия. Консультации по инфекционным заболеваниям можно получить в трудно диагностируемых случаях. Иногда у пациента могут появиться признаки и симптомы легочного лимфангитного карциноматоза без наличия в анамнезе основного злокачественного новообразования.В этом случае пульмонологи снова должны провести обширное обследование, чтобы поставить точный диагноз патологии легких, а онкологам необходимо провести оценку на предмет возможного первичного новообразования.

Консультации по паллиативной помощи обычно рекомендуется после подтверждения цитологического / гистопатологического исследования легочного лимфангитного карциноматоза или после постановки предположительного диагноза легочного лимфангиотного карциноматоза из-за не поддающегося лечению основного злокачественного новообразования на поздней стадии, когда пациент не может пройти безопасную диагностику. процедура установления патологии легких.Психологическое или психиатрическое консультирование рекомендуется, чтобы помочь пациенту и его семье справиться с новостями об очень поздних стадиях злокачественного новообразования.

Сдерживание и обучение пациентов

Поддержание отличных коммуникативных навыков лицами, осуществляющими уход, помогает пациенту и его семье принимать правильные решения в плохую погоду. Доказанный или подозреваемый лимфангитный карциноматоз обычно представляет собой запущенное злокачественное новообразование с очень низкой продолжительностью жизни. Обычные осложнения и низкая ожидаемая продолжительность жизни, а также вероятная бесполезность мер поддержки инвазивных органов необходимо подробно обсудить с пациентом и членами семьи, чтобы помочь им составить четкий план действий.Попытки поставить точный гистопатологический диагноз в виде трансбронхиальной биопсии легкого или хирургической биопсии легкого могут рассматриваться только у пациентов, которые стабильны и безопасны для таких процедур.

Многие пациенты с злокачественными новообразованиями на поздней стадии и непригодные для диагностической процедуры нуждаются в консервативном и паллиативном лечении с предполагаемым диагнозом легочного лимфангитного карциноматоза. Тем не менее, необходимо всегда учитывать потенциально обратимые факторы, такие как инфекция нижних дыхательных путей, провоцирующая острый респираторный кризис, и их лечение следует проводить в индивидуальном порядке.

Иногда у пациента могут появиться признаки и симптомы легочного лимфангитного карциноматоза без наличия в анамнезе основных злокачественных новообразований. Здесь снова необходимо провести обширную оценку для постановки точного диагноза патологии легких, включая поиск потенциальных первичных. И здесь отличные коммуникативные навыки врачей и среднего медицинского персонала помогают пациенту и его семье одобрить конкретный план действий.

Жемчуг и другие проблемы

Легочный лимфангитный карциноматоз представляет собой злокачественную опухоль в конечной стадии, и ожидаемая продолжительность жизни, как правило, низкая, хотя недавние исследования отметили повышение выживаемости за последние два десятилетия.Решение относительно использования, а также выбора инвазивных диагностических методов для постановки точного диагноза ткани должно приниматься в каждом конкретном случае, исходя из природы и стадии основного злокачественного новообразования, наличия эффективных и специфических лечебных мер и большинства других факторов. Важно то, что пациент может пройти безопасную процедуру. Предполагаемый диагноз и паллиативная помощь должны рассматриваться пациентами с запущенными злокачественными новообразованиями, у которых опасные для жизни риски инвазивных процедур намного перевешивают потенциальную пользу.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ведение пациента с лимфангитическим карциноматозом легких часто сталкивается с диагностическими, связанными с лечением и этическими дилеммами. Тесное взаимодействие, общение и координация между различными специализированными группами помогают обеспечить наилучшее лечение данного пациента. Отличные коммуникативные навыки необходимы для оценки пациента, а также его семьи в отношении данного сложного сценария у конкретного пациента, что поможет им в принятии решений о дальнейших оценках и мерах управления.

Пациент, у которого уже диагностировано и лечится злокачественное новообразование, может иметь признаки лимфангитного карциноматоза, при которых лечащему пульмонологу, возможно, придется рассмотреть вопрос о подтверждении диагноза гистопатологически путем проведения трансбронхиальной биопсии легкого. Положительный результат БАЛ на злокачественные новообразования может убедительно указывать на лимфангитный карциноматоз в правильных клинических и рентгенологических условиях, хотя отрицательный БАЛ на злокачественность не может исключить лимфангитный карциноматоз. Тесная координация и обсуждения с бригадой радиологов могут помочь в достижении предполагаемого диагноза, при котором инвазивные диагностические меры могут причинить больший вред конкретному нестабильному пациенту с плохим кардиореспираторным резервом.

Онкологические ресурсы неоценимы при испытании некоторых новых доступных методов лечения на основе сострадания. Необходимо привлечь врачей паллиативной помощи, чтобы повторно гарантировать, что пациентам с гистопатологически / цитологически подтвержденным легочным лимфангиотическим карциноматозом, а также пациентам с предположительно диагностированным из-за нестабильного и небезопасного общего состояния, чтобы пройти инвазивные диагностические процедуры, был предоставлен надлежащий комфортный уход. Помощь психолога или психиатра может потребоваться для ведения пациентов и семей, которые не в состоянии справиться с негативным эмоциональным воздействием, связанным с окончательным диагнозом.Опекуны должны поддерживать тесное общение и сочувствие к пациенту и семье в такой ситуации.

Ссылки

1.

Burbano J, Salazar-González A, Echeverri C., Rendón G, Gaviria M, Pareja R. Кожный лимфангитный карциноматоз: редкий метастаз рака шейки матки. Gynecol Oncol Rep.2018 Ноябрь; 26: 1-3. [Бесплатная статья PMC: PMC6097274] [PubMed: 30128348]

2.

Субраманиан И., Радхан П., Рамачандран Р., Ананд Р., Сай В., Сваминатан Р.Карциноматозный лимфангит двенадцатиперстной кишки: редкий случай. Radiol Case Rep.2014; 9 (2): 932. [Бесплатная статья PMC: PMC4861834] [PubMed: 27186245]

3.

Sannier A, Dupuis E, Berger AK, Bischofs C, Massy ZA, Seidowsky A. Острое повреждение почек, связанное с лимфангитным карциноматозом. Clin Kidney J. 2019 августа; 12 (4): 527-529. [Бесплатная статья PMC: PMC6671424] [PubMed: 31384444]

4.

Дойл Л. Габриэль Андрал (1797-1876) и первые сообщения о карциноматозном лимфангите. JR Soc Med.1989 август; 82 (8): 491-3. [Бесплатная статья PMC: PMC1292257] [PubMed: 2674433]

5.

Климек М. Карциноматоз легочного лимфангита: систематический обзор и метаанализ отчетов о случаях заболевания, 1970-2018 гг. Postgrad Med. 2019 июн; 131 (5): 309-318. [PubMed: 30

1]

6.

Zhuang L, Liu X, Hu C, Zhang L, Jiang G, Wu J, Zheng S. Легочный лимфангитный карциноматоз при карциноме печени: отчет о редком случае и обзор литературы. Мир J Surg Oncol. 2014 27 марта; 12:66. [Бесплатная статья PMC: PMC3986917] [PubMed: 24669948]

7.

Гуддати А.К., Марак С.П. Легочный лимфангитный карциноматоз, вызванный почечно-клеточной карциномой. Дело Rep Oncol. 2012 Май; 5 (2): 246-52. [Бесплатная статья PMC: PMC3369259] [PubMed: 22679431]

8.

Брюс Д.М., Хейс С.Д., Еремин О. Карциноматозный лимфангит: обзор литературы. J R Coll Surg Edinb. 1996 Февраль; 41 (1): 7-13. [PubMed: 8930034]

9.

Ikezoe J, Godwin JD, Hunt KJ, Marglin SI. Легочный лимфангитный карциноматоз: хронизация рентгенологических данных у выживших в долгосрочной перспективе.AJR Am J Roentgenol. 1995 июл; 165 (1): 49-52. [PubMed: 7785630]

10.

Belhassine M, Papakrivopoulou E, Venet C, Mestdagh C., Schroeven M. Аденокарцинома желудка, выявленная атипичным лимфангиотным карциноматозом легких. J Гастроинтест Онкол. 2018 декабрь; 9 (6): 1207-1212. [Бесплатная статья PMC: PMC6286949] [PubMed: 30603143]

11.

Grenier P, Chevret S, Beigelman C, Brauner MW, Chastang C, Valeyre D. Хроническое диффузное инфильтративное заболевание легких: определение диагностической ценности клинических данных , рентгенография грудной клетки, КТ и байесовский анализ.Радиология. 1994 Май; 191 (2): 383-90. [PubMed: 8153310]

12.

Окаяма М., Канемицу Й., Огури Т., Асано Т., Фукуда С., Окубо Х., Такемура М., Маэно К., Ито Й, Ниими А. Редкий случай изолированного хронического кашля, вызванного Легочный лимфангитный карциноматоз как первичное проявление рака прямой кишки. Intern Med. 2018 15 сентября; 57 (18): 2709-2712. [Бесплатная статья PMC: PMC6191591] [PubMed: 29780119]

13.

Ван И, Су М., Ли Л. Легочный лимфангитный карциноматоз без сопутствующих метастазов в печень от рака толстой кишки, обнаруженный с помощью 18F-FDG PET / CT: отчет о клиническом случае.Медицина (Балтимор). 2019 Октябрь; 98 (41): e17446. [Бесплатная статья PMC: PMC6799856] [PubMed: 31593099]

14.

Charest M, Armanious S. Прогностическое значение картины лимфангитного карциноматоза при сканировании перфузии легких. Can Assoc Radiol J. 2012 ноябрь; 63 (4): 294-303. [PubMed: 22172684]

15.

Пракаш П., Калра М.К., Шарма А., Шепард Дж. А., Дигумарти С.Р. ФДГ-ПЭТ / КТ в оценке легочного лимфангитного карциноматоза. AJR Am J Roentgenol. 2010 Янв; 194 (1): 231-6.[PubMed: 20028927]

16.

Сентил Р., Парган Р., Кашьяп Р., Бхаттачарья А., Миттал Б.Р. ПЭТ / КТ F-18 FDG при двустороннем диффузном лимфангиотическом карциноматозе легких. Nucl Med Mol Imaging. 2012 июн; 46 (2): 150-1. [Бесплатная статья PMC: PMC4042997] [PubMed: 24

2]

17.

Ooi H, Chen CY, Hsiao YC, Huang WS, Hsieh BT. Поглощение фтордезоксиглюкозы при запущенном немелкоклеточном раке легкого с легочным лимфангитическим карциноматозом и без него. Anticancer Res. 2016 август; 36 (8): 4313-20.[PubMed: 27466550]

18.

Тан В.Д., Кэмпбелл П., Паттисон Д.А. Лимфангитный карциноматоз от рака предстательной железы, идентифицированный с помощью позитронно-эмиссионной томографии, специфичной для галлий-68. Урология. 2018 Апрель; 114: e1-e2. [PubMed: 292

]

19.

Viljoen N, Hendricks M., Panieri E, Aldera AP. Папиллярная карцинома щитовидной железы, проявляющаяся в виде милиарных узлов на рентгенограмме грудной клетки в педиатрических условиях: отчет о клиническом случае. Int J Surg Case Rep.2020; 72: 322-325.[Бесплатная статья PMC: PMC7305368] [PubMed: 32563095]

20.

Wallach JB, McGarry T., Torres J. Лимфангитный метастаз рецидивной почечно-клеточной карциномы в контралатеральное легкое, вызывающий лимфангитный карциноматоз и респираторные симптомы. Curr Oncol. 2011 Янв; 18 (1): e35-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3031363] [PubMed: 21331270]

21.

Heffner JE, Duffey DJ, Schwarz MI. Массивный плевральный выпот от лимфангиитного карциноматоза предстательной железы: разрешение с помощью эндокринной терапии.Arch Intern Med. 1982 Февраль; 142 (2): 375-6. [PubMed: 7059263]

22.

Schimmel DH, Julien PJ, Gamsu G. Разрешение легочной лимфангитной карциномы груди. Грудь. 1976 Янв; 69 (1): 106-8. [PubMed: 1244262]

23.

Baiocchi G, Neto RC, Fukazawa EM, Faloppa CC, Avertano-Rocha AB, Begnami MD. Рецидивирующий рак шейки матки проявляется лимфангитным карциноматозом. J Obstet Gynaecol Res. Октябрь 2010; 36 (5): 1130-2. [PubMed: 21058448]

24.

Кикучи Н., Сиодзава Т., Исии И., Сато Х., Ногучи М., Оцука М.Пациент с легочным лимфангиотическим карциноматозом успешно прошел курс лечения TS-1 и цисплатином. Intern Med. 2007; 46 (8): 491-4. [PubMed: 17443041]

25.

Del Rosario M, Tsai H, Dasanu CA. Длительная выживаемость при раке толстой кишки со злокачественным выпотом перикарда и легочным лимфангитическим карциноматозом: аргументы в пользу моноклональных антител? Conn Med. 2016 сентябрь; 80 (8): 483-485. [PubMed: 29782785]

26.

Фумет Дж. Д., Викр М., Жако Дж. П., Бизоллон М. Х., Мелис А., Ваноли А., Виль Э.Успешное лечение эрибулином при висцеральном кризе: случай лимфангиитного карциноматоза из-за метастатического рака груди. BMC Рак. 2018 20 августа; 18 (1): 839. [Бесплатная статья PMC: PMC6102904] [PubMed: 30126360]

27.

Янг С.А., Кан Х.Х., Ким С.К., Ли Ш., Мун Х.С., Ли Бай, Ким Х.С., Со Э.Дж. Болезнь Эрдхейма-Честера с поражением легких, имитирующим легочный лимфангитный карциноматоз. Am J Med Sci. 2009 Апрель; 337 (4): 302-4. [PubMed: 19365181]

28.

Zhang K, Huang Y.[Клиника и диагностика лимфангиитного карциноматоза легких]. Ай Чжэн. 2006 сентябрь; 25 (9): 1127-30. [PubMed: 16965655]

Лимфангитный карциноматоз — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Лимфангитный карциноматоз — это инфильтрация и воспаление лимфатических сосудов, вторичное по отношению к распространению злокачественного новообразования из первичного очага. Легочный лимфангитный карциноматоз почти всегда представляет собой клиническую форму лимфангитного карциноматоза и означает злокачественное новообразование в конечной стадии с плохим прогнозом.Это мероприятие охватывает этиологию, клинические особенности, диагностическую оценку и лечение подозреваемого легочного лимфангитного карциноматоза и подчеркивает роль межпрофессиональной группы в достижении наилучшего результата у данного пациента.

Целей:

• Опишите этиологию лимфангитного карциноматоза.

• Краткое описание оценки лимфангиитного карциноматоза.

• Опишите доступные варианты лечения лимфангитного карциноматоза.

Введение

Лимфангит карциноматоз — это злокачественная инфильтрация и воспаление лимфатических сосудов, вторичная по отношению к метастатическому распространению злокачественного новообразования из первичного очага. Карциноматозная инфильтрация лимфатических сосудов почти всегда происходит в легочных интерстициальных лимфатических сосудах (легочный лимфангиитный карциноматоз), хотя в литературе описаны редкие сообщения о лимфангиитном карциноматозе кожи, двенадцатиперстной кишки и почек (нелегочный лимфангитный карциноматоз).[1] [2] [3]

Наше внимание в этом обзоре уделяется легочному лимфангитному карциноматозу, который почти всегда представляет собой клиническую форму лимфангитного карциноматоза. Термины «легочный лимфангитный карциноматоз» и «эмболия легочной опухоли» представляют собой проявление конечной стадии злокачественных новообразований и используются в литературе как синонимы, учитывая очень похожие клинические и радиологические признаки, хотя первые представляют собой патологию, преимущественно ограниченную интерстицием, с отсутствием опухолевых клеток в легочных артериях и или капилляры, тогда как последнее демонстрирует присутствие опухолевых клеток внутри легочных сосудов.

Доктор Габриэль Андрал был первым, кто описал легочный лимфангитный карциноматоз в 1829 году в случае злокачественного новообразования матки. [4] Впоследствии Troissier & Reynaud представили подробное описание макроанатомии и гистопатологии в 1874 году. Хотя лимфангиитный карциноматоз легких обычно представляет собой злокачественную опухоль на последней стадии с низкой продолжительностью жизни, в недавней литературе наблюдались сообщения об увеличении выживаемости. [5] Наиболее частые причины лимфангитного карциноматоза включают злокачественные новообразования груди, легких, желудка, простаты, поджелудочной железы, толстой кишки, шейки матки и матки.

Этиология

Только около 6-8% легочных метастазов вызваны лимфангитным карциноматозом. 80% лимфангиитного карциноматоза легких вызывается аденокарциномами. Наиболее распространенные первичные заболевания включают рак груди, легких, желудка, толстой кишки, простаты, поджелудочной железы, шейки матки, матки, щитовидной железы и гортани. Другие зарегистрированные первичные участки включают губу, миндалины, глотку, гипофаринкс, нижнюю челюсть, хориокарциному, гепатоцеллюлярную карциному, злокачественную меланому, злокачественную мезотелиому плевры и неизвестную первичную карциному.

В литературе доступны интересные сообщения о карциноме печени, проявляющейся в виде легочного лимфангитного карциноматоза через восемь недель после трансплантации печени, и о почечно-клеточном раке, проявляющемся как легочный лимфангит, карциноматоз через две недели после удаления первичной опухоли почки. [6] [7] Хотя легочный лимфангитный карциноматоз у детей встречается редко, были зарегистрированы случаи почечно-клеточного рака, хондросаркомы, кожи, толстой кишки и неизвестного первичного рака [5].

Эпидемиология

Определение истинной клинической частоты и распространенности легочного лимфангитного карциноматоза является сложной задачей, учитывая незаметные симптомы и запоздалое диагностическое рассмотрение, часто приводящее к посмертному подтверждению.Легочный лимфангитный карциноматоз составляет от 6 до 8% легочных метастазов.

Лимфангитный карциноматоз, по-видимому, возникает в возрасте от 40 до 49 лет. [8] Недавний метаанализ отчетов о случаях, опубликованных за 48 лет, показал, что средний возраст составляет 49,21 года [5]. Разницы между полами не было. Наиболее частым первичным участком была грудь (17,3%), затем следовали легкие и желудок (по 10,8%). Два разных исследования Брюса и соавт. и Ikezoe et al. также обнаружил, что карцинома груди является наиболее частой причиной легочного лимфангитного карциноматоза.[9]

Патофизиология

Легочный лимфангитный карциноматоз и тромбоэмболия легочной опухоли представляют собой проявление злокачественных новообразований на конечной стадии и в литературе используются как взаимозаменяемые, хотя первые представляют собой патологию, преимущественно ограниченную интерстицием с отсутствием опухолевых клеток в легочных артериях и / или капилляры, тогда как последний свидетельствует о наличии опухолевых клеток внутри легочных сосудов. Легочная гипертензия и деформация правых отделов сердца гораздо чаще встречаются при эмболии легочной опухоли по сравнению с лимфангитным карциноматозом.[10]

Распределение легочных лимфатических сосудов происходит в перибронховаскулярных, центрилобулярных, междольковых и субплевральных участках. Существует много теорий относительно распространения метастатической опухоли преимущественно в лимфатические сосуды, хотя точный механизм до сих пор неясен. Одна теория предполагает первоначальное гематогенное распространение опухолевых клеток, которое вызывает облитерирующий эндартериит и впоследствии проникает в эндотелий сосудов, чтобы достичь периваскулярных лимфатических сосудов, которые там находятся.Прямое попадание в лимфатический кровоток возможно при прохождении соседнего лимфатического сосуда (например, грудного протока).

Широко распространенная ретроградная проницаемость и эмболизация могут происходить при поражении прикорневых лимфатических узлов. Трансдиафрагмальное распространение также было предложено для объяснения лимфангитного карциноматоза, вызванного инфрадиафрагмальными новообразованиями. Локальная обструкция и накопление жидкости возникают вскоре после того, как опухолевые клетки застревают в лимфатических сосудах. Утолщение бронховаскулярных пучков и альвеолярных перегородок происходит из-за отека тканей, а наличие узлового утолщения предполагает возможность локального роста опухолевых клеток.[11] [8]

Гистопатология

Макроскопически легкие могут выглядеть нормальными или иметь белые полосы, представляющие расширенные лимфатические сосуды на плевральной или порезанной поверхностях. Вышеуказанные полосы можно также увидеть от ворот легкого к периферии. Обструкция и расширение лимфатических сосудов опухолевыми клетками без инвазии сосуда классически описываются при лимфангитическом карциноматозе.

Анамнез и физикальное состояние

Необъяснимая прогрессирующая одышка, которая развивается от нескольких дней до недель, является наиболее частым проявлением почти у 60% пациентов.Хотя в большинстве случаев отмечается наличие в анамнезе основных злокачественных новообразований, лимфангиитный карциноматоз редко может быть начальным проявлением скрытого злокачественного новообразования. Плевритная боль в груди будет присутствовать, если новообразование блокирует субплевральные лимфатические сосуды. Кашель, кровохарканье, потеря веса и летаргия обычно встречаются нечасто, хотя в литературе сообщается о легочном лимфангитическом карциноматозе, проявляющемся изолированным хроническим кашлем [12]. Бессимптомные проявления действительно существуют, когда диагноз ставится случайно во время радиологического наблюдения ранее существовавшего злокачественного новообразования.

При физикальном осмотре может быть выявлена ​​субфебрильная температура, тахипноэ и тахикардия. Респираторная оценка обычно выявляет чистую грудную клетку с редким появлением дополнительных звуков. Клинические признаки и симптомы легочного лимфангитного карциноматоза и эмболии легочной опухолью часто могут совпадать. Признаки легочного сердца и легочной гипертензии, такие как выраженный второй тон сердца в легких, приподнятость правого желудочка, повышенное давление в яремной вене и цианоз, реже наблюдаются при легочном лимфангиотном карциноматозе по сравнению с тромбоэмболией легочной опухоли.

Оценка

Диагностическое подозрение на легочный лимфангитный карциноматоз часто возникает на основании клинического фона, анамнеза и клинических особенностей, подтвержденных характерными результатами визуализации. Для точного подтверждения диагноза необходимы цитология и / или биопсия и гистопатология, которые обычно выполняются только у пациентов, которые могут безопасно пройти процедуру. Наиболее близким дифференциальным диагнозом легочного лимфангитного карциноматоза является эмболия легочной опухоли.Также необходимо исключить другие легочные интерстициальные патологии.

Визуализация — это нечувствительный метод для обнаружения легочного лимфангитного карциноматоза, а также тромбоэмболии легочной опухоли, часто нормальный на начальных стадиях. Однако визуализация часто выполняется для диагностики или исключения других причин одышки и кардиореспираторных симптомов, а не для диагностики лимфангитного карциноматоза.

Рентген грудной клетки: Часто в норме (от 30 до 50%), особенно на начальных стадиях.По мере прогрессирования заболевания часто отмечаются ретикулярные, узловые или ретикулонодулярные узоры с грубыми бронховаскулярными особенностями. Аномалии часто двусторонние и преимущественно наблюдаются в нижних долях, хотя также наблюдаются односторонние и асимметричные изменения. Линии Керли A и B обычно представляют собой интерстициальный лимфангитный отек. Наблюдаются внутригрудная / средостенная лимфаденопатия (в 20-40% случаев и обычно асимметричная) с сопутствующим плевральным выпотом (у одной трети-половины пациентов).Признаки легочной гипертензии гораздо чаще наблюдаются при опухолевой эмболии, чем при лимфангитном карциноматозе [13].

CT грудная клетка: Межлобулярные перегородки и перибронховаскулярный интерстиций демонстрируют гладкое (ранняя стадия) или узловое утолщение (позднее развитие). Утолщенные межлобулярные перегородки образуют многоугольные аркады (мозаичные многоугольники) с утолщенными конечностями. Интерстициальный отек или расширение паренхимы опухоли часто приводит к помутнению матового стекла. Аномалии могут быть с одной или обеих сторон, очаговыми или широко распространенными, симметричными или асимметричными.Гладкие или нерегулярно утолщенные междольковые перегородки скорее говорят в пользу лимфангитного карциноматоза, чем опухолевой эмболии. Хотя считается, что узловое утолщение перегородок отличает лимфангитный карциноматоз от других интерстициальных структур легких, некоторые патологии, такие как саркоидоз и асбестоз, могут имитировать то же самое. Еще одним отличительным признаком патологии легочного лимфангитного карциноматоза является сохранение как общей, так и дольчатой ​​архитектуры легкого.

V / Q-сканирование: V / Q-сканирование мало помогает в диагностике легочного лимфангитного карциноматоза, поскольку часто бывает нормальным. Однако исследование 32 пациентов показало, что легочный лимфангиит при сканировании перфузии был связан с чрезвычайно плохим прогнозом, что помогает лечащим врачам принимать важные решения о лечении. [14]

F-18 FDG PET / CT обнаруживает 86% чувствительность и 100% специфичность при обнаружении легочного лимфангитного карциноматоза с помощью субъективного анализа.Среднее стандартное значение поглощения (SUV) составляло 1,37 +/- 0,64 в лимфангиитной области по сравнению с 0,51 +/- 0,29 в нормальном легком. Стандартное отношение поглощения (SUR) пула крови средостения к лимфангиитному легкому составляло 1,26 +/- 0,45, тогда как отношение пула крови к нормальному легкому составляло 3,78 +/- 1,37. [15] [16] Другое исследование показало, что повышенное диффузное поглощение ФДГ согласуется с легочной лимфангитической картиной, а общий гликолиз поражения (TLG) первичной опухоли легкого был сильным предиктором выживаемости без прогрессирования (PFS) при немелкоклеточных карциномах.[17] Сообщалось о диагностике лимфангитного карциноматоза с использованием простатоспецифического мембранного антигена галлия-68 у 53-летнего мужчины со злокачественным новообразованием предстательной железы [18].

Обычная легочная артериография и EBUS бесполезны при диагностике легочного лимфангитного карциноматоза, но могут предложить диагноз тромбоэмболии легочной опухоли, которая является близким дифференциальным диагнозом легочного лимфангитного карциноматоза.

Лабораторная оценка : результаты часто неспецифичны.Небольшое увеличение лейкоцитов может быть отмечено вторичным ответом на стресс. Значения D-димера неспецифичны. Газы артериальной крови обычно показывают гипоксемию, респираторный алкалоз с расширенным градиентом A-a. Функциональные тесты легких, проведенные у стабильных пациентов, могут показать ограничительную картину со сниженной диффузионной способностью. ЭКГ и ЭХО могут быть нормальными и могут выявить признаки деформации правого желудочка и легочной гипертензии, которые чаще наблюдаются при эмболии легочной опухоли. Среднее давление в легочной артерии более 40 мм рт. Ст. Исключает острую тромбоэмболию легочной артерии у большинства пациентов, хотя среднее давление в легочной артерии более 40 мм рт. Ст. Также может наблюдаться при любой хронической легочной гипертензии, кроме эмболии легочной опухолью.[19]

Гистопатологический диагноз : Гистопатология — это точный метод диагностики легочного лимфангитного карциноматоза, хотя во многих клинических случаях это невозможно. В реальной практике многие авторы заметили, что к тому времени, когда пациент с одышкой с подозрением на легочный лимфангитный карциноматоз будет обследован с использованием различных методов визуализации, он / она, возможно, уже перерастет в тяжелую респираторную недостаточность, что делает его или ее непригодным для какой-либо инвазивной диагностической процедуры.Чаще всего в таких случаях патологоанатомическое исследование позволяет установить ретроспективный диагноз.

Решение относительно использования и выбора вмешательства для достижения определенного гистологического / цитологического диагноза у данного пациента с подозрением на лимфангитный карциноматоз легких принимается после полного рассмотрения общего состояния пациента с учетом безопасности предлагаемой процедуры, стадия и ожидаемый прогноз основного злокачественного новообразования, доступность эффективной противораковой терапии основной опухоли и, наконец, выбор и решение пациента.Ожидаемый доход от конкретного вмешательства и процедурные риски всегда принимаются во внимание. Обязательна искренняя оценка рисков и потенциальных выгод от вмешательства. Неудивительно, что многие клиницисты и пациенты часто выбирают планы лечения, основанные на рентгенологических данных, а не на инвазивной диагностической процедуре, особенно при запущенных злокачественных новообразованиях с плохим ожидаемым прогнозом.

Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) могут выявить злокачественную цитологию лимфангитного карциноматоза, хотя отрицательный отчет не может исключить злокачественность.Биопсия легкого обычно проводится только у пациентов с адекватным сердечно-легочным резервом и достаточно стабильных, чтобы пройти процедуру. Ожидается, что трансбронхиальная биопсия легкого даст высокий результат при диффузных заболеваниях легких, таких как лимфангитный карциноматоз, с незначительными процедурными осложнениями. Немногие центры начали использовать трансбронхиальную биопсию легкого с использованием криозондов, что, как ожидается, улучшит диагностический результат, предоставив больший объем ткани без искажения архитектуры.Если трансбронхиальная биопсия легкого дает отрицательный результат, хирургическая биопсия легкого (открытая биопсия легкого) часто рассматривается для постановки точного диагноза у подходящего пациента. Хотя хирургическая биопсия имеет самый высокий результат, она также сопряжена с более высокими операционными рисками. Видео-торакоскопическая биопсия также считается безопасным вмешательством у стабильных пациентов и дает хорошие результаты в руках специалистов [20].

Катетеризация правых отделов сердца обычно выполняется пациентам, которые не подходят для инвазивной диагностической процедуры и не помогают в диагностике легочного лимфангитного карциноматоза.Положительная аспирационная цитология злокачественных клеток из катетера легочной артерии может дать ключ к разгадке тромбоэмболии легочной опухоли. Среднее значение давления в легочной артерии более 40 мм рт. Ст. Практически исключает острую тромбоэмболию легочной артерии.

Предполагаемый диагноз : У нестабильных пациентов, чей гистологический / цитологический диагноз не мог быть поставлен с помощью неинвазивных или полуинвазивных вмешательств, инвазивные вмешательства также часто откладываются, и предполагаемый диагноз ставится на основании истории болезни, клинических симптомов знаки и изображения.Этот подход обычно рассматривается у пациентов с запущенным злокачественным новообразованием с плохим функциональным статусом и плохим ответом на противораковую терапию, подтвержденным или ожидаемым. Возможные риски для жизни, связанные с такими инвазивными диагностическими мерами, для таких пациентов неприемлемо высоки по сравнению с потенциальной пользой. Пациент и его семья должны быть адекватно вовлечены и проконсультированы в таких решениях.

Лечение / менеджмент

Менеджмент рассматривается под заголовками «окончательный» и «поддерживающий».Прогноз остается плохим при использовании обоих вышеперечисленных мер после установления диагноза легочного лимфангитного карциноматоза. Если легочный лимфангитный карциноматоз является исходной формой проявления основного злокачественного новообразования, а основное злокачественное новообразование было впоследствии подтверждено, попытки окончательного лечения включают рассмотрение вопроса о хирургической резекции / химиотерапии / лучевой терапии после того, как будет поставлен точный диагноз и установлена ​​стадия основной опухоли [8]. [21] [22]

Только опухоли с эффективными противоопухолевыми агентами будут реагировать на химиотерапию (например,г., опухоль Вильмса / трофобластические опухоли). Имеются отдельные сообщения о значительной ремиссии легочного лимфангиотного карциноматоза при различных злокачественных новообразованиях с помощью гормональной терапии, химиотерапии, ингибиторов тирозинкиназы (например, апатиниба) и некоторых моноклональных антител (например, бевацизумаба, цетуксимаба). [23] [24] [25] Также был опубликован отчет о внутривенном введении эрибулина, успешно достигающем быстрого контроля симптомов и частичной ремиссии с исчезновением легочного лимфангитного карциноматоза в случае метастатической карциномы молочной железы при висцеральном кризе.[26]

Поддерживающая терапия включает меры поддержки органов (например, кислород, неинвазивная вентиляция / механическая вентиляция или инотропы), предоставляемые во время попыток диагностики или проведения окончательной терапии. Многие пациенты с предшествующими злокачественными новообразованиями в анамнезе и низким качеством жизни с признаками и симптомами легочного лимфангитического карциноматоза часто выбирают предполагаемый диагноз, основанный на неинвазивной радиологии, и в конечном итоге получают курс эмпирических антибиотиков вместе с кислородными добавками.

Внутривенные стероиды назначаются многими врачами для облегчения симптомов, хотя научных доказательств этой традиционной практики нет. Опиаты и бензодиазепины можно разумно использовать для контроля одышки и беспокойства. Диурез и легочные вазодилататоры рассматриваются, если есть признаки сердечной недостаточности. Сосредоточение внимания на паллиативных мерах предпринимается после того, как окончательно принято решение о комфортном уходе у данного пациента с прогрессирующим нереагирующим злокачественным новообразованием.

Дифференциальный диагноз

Ближайшим дифференциальным диагнозом легочного лимфангитного карциноматоза является тромбоэмболия легочной опухоли. У последнего гораздо чаще встречаются признаки и симптомы легочной гипертензии и легочного сердца. Хотя клиническое и рентгенологическое совпадение является обычным явлением, оба состояния представляют собой злокачественную опухоль на последней стадии и оцениваются и лечатся одинаково. Легочный лимфангитный саркоматоз — редкое, но очень похожее заболевание со схожими клиническими и визуализирующими характеристиками.

Тромбоэмболия легочной артерии (тромботическая или нетромботическая), обструктивное заболевание дыхательных путей, внебольничная пневмония, особенно вирусная, атипичная или грибковая пневмония с интерстициальной картиной (например, пневмоциз jirovecii), ОРДС, легочная гипертензия и сердечная недостаточность может легко имитировать лимфангитный карциноматоз клинически и радиологически.

Интерстициальные заболевания легких, которые следует учитывать, включают острый идиопатический интерстициальный пневмонит, криптогенную организующую пневмонию, тяжелую эозинофильную пневмонию, саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит, синдром альвеолярного кровоизлияния, интерстициальные заболевания легких, связанные с нарушением соединительной ткани, лекарственные заболевания легких, лучевую пневмонию, лимфомы и васкулит.[27]

Прогноз

Считается, что диагноз лимфангиитного карциноматоза легких представляет собой злокачественное новообразование на последней стадии с ожидаемой продолжительностью жизни около шести месяцев. Однако сообщалось о выживаемости до 3 лет и более при доступном в настоящее время лечении.

Брюс и др. наблюдали смерть в течение трех месяцев после появления респираторных симптомов у половины пациентов, а Zhang et al. отметили, что почти 72% пациентов умерли в течение семи месяцев после обращения [8] [28]. В недавнем систематическом обзоре наблюдалось увеличение выживаемости пациентов в период с 2000 по 2018 год по сравнению с годами с 1970 по 1999 год [5]. Отмечено, что выживаемость значительно сокращается после госпитализации. Сообщалось об увеличении выживаемости при лимфангиитном карциноматозе с гормональной терапией (например,g., простата), химиотерапия (например, груди, яичников, шейки матки, желудка), ингибиторы тирозинкиназы (апатиниб) и моноклональные антитела (например, рак толстой кишки).

Осложнения

Непосредственным осложнением далеко зашедшего легочного лимфангитного карциноматоза может быть тяжелая гипоксемия и дыхательная недостаточность, которые в идеале потребуют интубации и искусственной вентиляции легких. Тяжелая гипоксемия возникает из-за обширного поражения интерстициальной ткани с нарушением газообмена. Осложнения также связаны с осложнениями основного злокачественного новообразования, а также с побочными эффектами химиотерапевтических средств.Острая тромботическая тромбоэмболия легочной артерии, усугубляющая ранее существовавшую дыхательную недостаточность, вполне возможна у таких пациентов, которые относительно неподвижны из-за стойкой одышки с риском тромбоза глубоких вен.

Кроме того, эпизод инфекции нижних дыхательных путей может усугубить одышку и соответствующую дыхательную недостаточность. Хотя подавляющее большинство поддерживающих органов будут бесполезны, у некоторых пациентов (например, с хронической обструктивной болезнью легких) респираторный кризис мог быть спровоцирован потенциально обратимой инфекцией, которая требует введения противомикробных препаратов.Осложнения, связанные с искусственной вентиляцией легких, включая баротравму и инфекции, могут развиться, если в таких сценариях используется инвазивная вентиляция.

Когда причина дыхательной недостаточности (например, легочный лимфангитный карциноматоз по сравнению с интерстициальной пневмонией) не диагностируется при поступлении у пациента без основного злокачественного новообразования, тогда осложнения также могут быть результатом попыток определенных диагностических мер, включая трансбронхиальную биопсию легкого или открытую хирургическую биопсию.

Консультации

Ожидаемая продолжительность жизни при легочном лимфангитическом карциноматозе остается очень низкой.У большинства пациентов с признаками и симптомами легочного лимфангитного карциноматоза в анамнезе имеется злокачественная опухоль, хотя иногда первоначальным проявлением скрытой злокачественной опухоли может быть лимфангиитный карциноматоз легких. Пациенту, поступающему в больницу, у которого уже диагностировано злокачественное новообразование с легочным лимфангиотическим карциноматозом, необходима легочная и реанимационная помощь, а также консультация онколога для дальнейшей оценки и координации лечения.

Немногие пациенты могут получить пользу от интенсивной терапии (в индивидуальном порядке), включая испытание неинвазивной вентиляции и / или механической вентиляции, если дыхательная недостаточность предположительно вызвана потенциально излечимыми или обратимыми причинами, такими как инфекция или легочная эмболия. Консультации по инфекционным заболеваниям можно получить в трудно диагностируемых случаях. Иногда у пациента могут появиться признаки и симптомы легочного лимфангитного карциноматоза без наличия в анамнезе основного злокачественного новообразования.В этом случае пульмонологи снова должны провести обширное обследование, чтобы поставить точный диагноз патологии легких, а онкологам необходимо провести оценку на предмет возможного первичного новообразования.

Консультации по паллиативной помощи обычно рекомендуется после подтверждения цитологического / гистопатологического исследования легочного лимфангитного карциноматоза или после постановки предположительного диагноза легочного лимфангиотного карциноматоза из-за не поддающегося лечению основного злокачественного новообразования на поздней стадии, когда пациент не может пройти безопасную диагностику. процедура установления патологии легких.Психологическое или психиатрическое консультирование рекомендуется, чтобы помочь пациенту и его семье справиться с новостями об очень поздних стадиях злокачественного новообразования.

Сдерживание и обучение пациентов

Поддержание отличных коммуникативных навыков лицами, осуществляющими уход, помогает пациенту и его семье принимать правильные решения в плохую погоду. Доказанный или подозреваемый лимфангитный карциноматоз обычно представляет собой запущенное злокачественное новообразование с очень низкой продолжительностью жизни. Обычные осложнения и низкая ожидаемая продолжительность жизни, а также вероятная бесполезность мер поддержки инвазивных органов необходимо подробно обсудить с пациентом и членами семьи, чтобы помочь им составить четкий план действий.Попытки поставить точный гистопатологический диагноз в виде трансбронхиальной биопсии легкого или хирургической биопсии легкого могут рассматриваться только у пациентов, которые стабильны и безопасны для таких процедур.

Многие пациенты с злокачественными новообразованиями на поздней стадии и непригодные для диагностической процедуры нуждаются в консервативном и паллиативном лечении с предполагаемым диагнозом легочного лимфангитного карциноматоза. Тем не менее, необходимо всегда учитывать потенциально обратимые факторы, такие как инфекция нижних дыхательных путей, провоцирующая острый респираторный кризис, и их лечение следует проводить в индивидуальном порядке.

Иногда у пациента могут появиться признаки и симптомы легочного лимфангитного карциноматоза без наличия в анамнезе основных злокачественных новообразований. Здесь снова необходимо провести обширную оценку для постановки точного диагноза патологии легких, включая поиск потенциальных первичных. И здесь отличные коммуникативные навыки врачей и среднего медицинского персонала помогают пациенту и его семье одобрить конкретный план действий.

Жемчуг и другие проблемы

Легочный лимфангитный карциноматоз представляет собой злокачественную опухоль в конечной стадии, и ожидаемая продолжительность жизни, как правило, низкая, хотя недавние исследования отметили повышение выживаемости за последние два десятилетия.Решение относительно использования, а также выбора инвазивных диагностических методов для постановки точного диагноза ткани должно приниматься в каждом конкретном случае, исходя из природы и стадии основного злокачественного новообразования, наличия эффективных и специфических лечебных мер и большинства других факторов. Важно то, что пациент может пройти безопасную процедуру. Предполагаемый диагноз и паллиативная помощь должны рассматриваться пациентами с запущенными злокачественными новообразованиями, у которых опасные для жизни риски инвазивных процедур намного перевешивают потенциальную пользу.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ведение пациента с лимфангитическим карциноматозом легких часто сталкивается с диагностическими, связанными с лечением и этическими дилеммами. Тесное взаимодействие, общение и координация между различными специализированными группами помогают обеспечить наилучшее лечение данного пациента. Отличные коммуникативные навыки необходимы для оценки пациента, а также его семьи в отношении данного сложного сценария у конкретного пациента, что поможет им в принятии решений о дальнейших оценках и мерах управления.

Пациент, у которого уже диагностировано и лечится злокачественное новообразование, может иметь признаки лимфангитного карциноматоза, при которых лечащему пульмонологу, возможно, придется рассмотреть вопрос о подтверждении диагноза гистопатологически путем проведения трансбронхиальной биопсии легкого. Положительный результат БАЛ на злокачественные новообразования может убедительно указывать на лимфангитный карциноматоз в правильных клинических и рентгенологических условиях, хотя отрицательный БАЛ на злокачественность не может исключить лимфангитный карциноматоз. Тесная координация и обсуждения с бригадой радиологов могут помочь в достижении предполагаемого диагноза, при котором инвазивные диагностические меры могут причинить больший вред конкретному нестабильному пациенту с плохим кардиореспираторным резервом.

Онкологические ресурсы неоценимы при испытании некоторых новых доступных методов лечения на основе сострадания. Необходимо привлечь врачей паллиативной помощи, чтобы повторно гарантировать, что пациентам с гистопатологически / цитологически подтвержденным легочным лимфангиотическим карциноматозом, а также пациентам с предположительно диагностированным из-за нестабильного и небезопасного общего состояния, чтобы пройти инвазивные диагностические процедуры, был предоставлен надлежащий комфортный уход. Помощь психолога или психиатра может потребоваться для ведения пациентов и семей, которые не в состоянии справиться с негативным эмоциональным воздействием, связанным с окончательным диагнозом.Опекуны должны поддерживать тесное общение и сочувствие к пациенту и семье в такой ситуации.

Ссылки

1.

Burbano J, Salazar-González A, Echeverri C., Rendón G, Gaviria M, Pareja R. Кожный лимфангитный карциноматоз: редкий метастаз рака шейки матки. Gynecol Oncol Rep.2018 Ноябрь; 26: 1-3. [Бесплатная статья PMC: PMC6097274] [PubMed: 30128348]

2.

Субраманиан И., Радхан П., Рамачандран Р., Ананд Р., Сай В., Сваминатан Р.Карциноматозный лимфангит двенадцатиперстной кишки: редкий случай. Radiol Case Rep.2014; 9 (2): 932. [Бесплатная статья PMC: PMC4861834] [PubMed: 27186245]

3.

Sannier A, Dupuis E, Berger AK, Bischofs C, Massy ZA, Seidowsky A. Острое повреждение почек, связанное с лимфангитным карциноматозом. Clin Kidney J. 2019 августа; 12 (4): 527-529. [Бесплатная статья PMC: PMC6671424] [PubMed: 31384444]

4.

Дойл Л. Габриэль Андрал (1797-1876) и первые сообщения о карциноматозном лимфангите. JR Soc Med.1989 август; 82 (8): 491-3. [Бесплатная статья PMC: PMC1292257] [PubMed: 2674433]

5.

Климек М. Карциноматоз легочного лимфангита: систематический обзор и метаанализ отчетов о случаях заболевания, 1970-2018 гг. Postgrad Med. 2019 июн; 131 (5): 309-318. [PubMed: 30

1]

6.

Zhuang L, Liu X, Hu C, Zhang L, Jiang G, Wu J, Zheng S. Легочный лимфангитный карциноматоз при карциноме печени: отчет о редком случае и обзор литературы. Мир J Surg Oncol. 2014 27 марта; 12:66. [Бесплатная статья PMC: PMC3986917] [PubMed: 24669948]

7.

Гуддати А.К., Марак С.П. Легочный лимфангитный карциноматоз, вызванный почечно-клеточной карциномой. Дело Rep Oncol. 2012 Май; 5 (2): 246-52. [Бесплатная статья PMC: PMC3369259] [PubMed: 22679431]

8.

Брюс Д.М., Хейс С.Д., Еремин О. Карциноматозный лимфангит: обзор литературы. J R Coll Surg Edinb. 1996 Февраль; 41 (1): 7-13. [PubMed: 8930034]

9.

Ikezoe J, Godwin JD, Hunt KJ, Marglin SI. Легочный лимфангитный карциноматоз: хронизация рентгенологических данных у выживших в долгосрочной перспективе.AJR Am J Roentgenol. 1995 июл; 165 (1): 49-52. [PubMed: 7785630]

10.

Belhassine M, Papakrivopoulou E, Venet C, Mestdagh C., Schroeven M. Аденокарцинома желудка, выявленная атипичным лимфангиотным карциноматозом легких. J Гастроинтест Онкол. 2018 декабрь; 9 (6): 1207-1212. [Бесплатная статья PMC: PMC6286949] [PubMed: 30603143]

11.

Grenier P, Chevret S, Beigelman C, Brauner MW, Chastang C, Valeyre D. Хроническое диффузное инфильтративное заболевание легких: определение диагностической ценности клинических данных , рентгенография грудной клетки, КТ и байесовский анализ.Радиология. 1994 Май; 191 (2): 383-90. [PubMed: 8153310]

12.

Окаяма М., Канемицу Й., Огури Т., Асано Т., Фукуда С., Окубо Х., Такемура М., Маэно К., Ито Й, Ниими А. Редкий случай изолированного хронического кашля, вызванного Легочный лимфангитный карциноматоз как первичное проявление рака прямой кишки. Intern Med. 2018 15 сентября; 57 (18): 2709-2712. [Бесплатная статья PMC: PMC6191591] [PubMed: 29780119]

13.

Ван И, Су М., Ли Л. Легочный лимфангитный карциноматоз без сопутствующих метастазов в печень от рака толстой кишки, обнаруженный с помощью 18F-FDG PET / CT: отчет о клиническом случае.Медицина (Балтимор). 2019 Октябрь; 98 (41): e17446. [Бесплатная статья PMC: PMC6799856] [PubMed: 31593099]

14.

Charest M, Armanious S. Прогностическое значение картины лимфангитного карциноматоза при сканировании перфузии легких. Can Assoc Radiol J. 2012 ноябрь; 63 (4): 294-303. [PubMed: 22172684]

15.

Пракаш П., Калра М.К., Шарма А., Шепард Дж. А., Дигумарти С.Р. ФДГ-ПЭТ / КТ в оценке легочного лимфангитного карциноматоза. AJR Am J Roentgenol. 2010 Янв; 194 (1): 231-6.[PubMed: 20028927]

16.

Сентил Р., Парган Р., Кашьяп Р., Бхаттачарья А., Миттал Б.Р. ПЭТ / КТ F-18 FDG при двустороннем диффузном лимфангиотическом карциноматозе легких. Nucl Med Mol Imaging. 2012 июн; 46 (2): 150-1. [Бесплатная статья PMC: PMC4042997] [PubMed: 24

2]

17.

Ooi H, Chen CY, Hsiao YC, Huang WS, Hsieh BT. Поглощение фтордезоксиглюкозы при запущенном немелкоклеточном раке легкого с легочным лимфангитическим карциноматозом и без него. Anticancer Res. 2016 август; 36 (8): 4313-20.[PubMed: 27466550]

18.

Тан В.Д., Кэмпбелл П., Паттисон Д.А. Лимфангитный карциноматоз от рака предстательной железы, идентифицированный с помощью позитронно-эмиссионной томографии, специфичной для галлий-68. Урология. 2018 Апрель; 114: e1-e2. [PubMed: 292

]

19.

Viljoen N, Hendricks M., Panieri E, Aldera AP. Папиллярная карцинома щитовидной железы, проявляющаяся в виде милиарных узлов на рентгенограмме грудной клетки в педиатрических условиях: отчет о клиническом случае. Int J Surg Case Rep.2020; 72: 322-325.[Бесплатная статья PMC: PMC7305368] [PubMed: 32563095]

20.

Wallach JB, McGarry T., Torres J. Лимфангитный метастаз рецидивной почечно-клеточной карциномы в контралатеральное легкое, вызывающий лимфангитный карциноматоз и респираторные симптомы. Curr Oncol. 2011 Янв; 18 (1): e35-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3031363] [PubMed: 21331270]

21.

Heffner JE, Duffey DJ, Schwarz MI. Массивный плевральный выпот от лимфангиитного карциноматоза предстательной железы: разрешение с помощью эндокринной терапии.Arch Intern Med. 1982 Февраль; 142 (2): 375-6. [PubMed: 7059263]

22.

Schimmel DH, Julien PJ, Gamsu G. Разрешение легочной лимфангитной карциномы груди. Грудь. 1976 Янв; 69 (1): 106-8. [PubMed: 1244262]

23.

Baiocchi G, Neto RC, Fukazawa EM, Faloppa CC, Avertano-Rocha AB, Begnami MD. Рецидивирующий рак шейки матки проявляется лимфангитным карциноматозом. J Obstet Gynaecol Res. Октябрь 2010; 36 (5): 1130-2. [PubMed: 21058448]

24.

Кикучи Н., Сиодзава Т., Исии И., Сато Х., Ногучи М., Оцука М.Пациент с легочным лимфангиотическим карциноматозом успешно прошел курс лечения TS-1 и цисплатином. Intern Med. 2007; 46 (8): 491-4. [PubMed: 17443041]

25.

Del Rosario M, Tsai H, Dasanu CA. Длительная выживаемость при раке толстой кишки со злокачественным выпотом перикарда и легочным лимфангитическим карциноматозом: аргументы в пользу моноклональных антител? Conn Med. 2016 сентябрь; 80 (8): 483-485. [PubMed: 29782785]

26.

Фумет Дж. Д., Викр М., Жако Дж. П., Бизоллон М. Х., Мелис А., Ваноли А., Виль Э.Успешное лечение эрибулином при висцеральном кризе: случай лимфангиитного карциноматоза из-за метастатического рака груди. BMC Рак. 2018 20 августа; 18 (1): 839. [Бесплатная статья PMC: PMC6102904] [PubMed: 30126360]

27.

Янг С.А., Кан Х.Х., Ким С.К., Ли Ш., Мун Х.С., Ли Бай, Ким Х.С., Со Э.Дж. Болезнь Эрдхейма-Честера с поражением легких, имитирующим легочный лимфангитный карциноматоз. Am J Med Sci. 2009 Апрель; 337 (4): 302-4. [PubMed: 19365181]

28.

Zhang K, Huang Y.[Клиника и диагностика лимфангиитного карциноматоза легких]. Ай Чжэн. 2006 сентябрь; 25 (9): 1127-30. [PubMed: 16965655]

Лимфангитный карциноматоз — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Лимфангитный карциноматоз — это инфильтрация и воспаление лимфатических сосудов, вторичное по отношению к распространению злокачественного новообразования из первичного очага. Легочный лимфангитный карциноматоз почти всегда представляет собой клиническую форму лимфангитного карциноматоза и означает злокачественное новообразование в конечной стадии с плохим прогнозом.Это мероприятие охватывает этиологию, клинические особенности, диагностическую оценку и лечение подозреваемого легочного лимфангитного карциноматоза и подчеркивает роль межпрофессиональной группы в достижении наилучшего результата у данного пациента.

Целей:

• Опишите этиологию лимфангитного карциноматоза.

• Краткое описание оценки лимфангиитного карциноматоза.

• Опишите доступные варианты лечения лимфангитного карциноматоза.

Введение

Лимфангит карциноматоз — это злокачественная инфильтрация и воспаление лимфатических сосудов, вторичная по отношению к метастатическому распространению злокачественного новообразования из первичного очага. Карциноматозная инфильтрация лимфатических сосудов почти всегда происходит в легочных интерстициальных лимфатических сосудах (легочный лимфангиитный карциноматоз), хотя в литературе описаны редкие сообщения о лимфангиитном карциноматозе кожи, двенадцатиперстной кишки и почек (нелегочный лимфангитный карциноматоз).[1] [2] [3]

Наше внимание в этом обзоре уделяется легочному лимфангитному карциноматозу, который почти всегда представляет собой клиническую форму лимфангитного карциноматоза. Термины «легочный лимфангитный карциноматоз» и «эмболия легочной опухоли» представляют собой проявление конечной стадии злокачественных новообразований и используются в литературе как синонимы, учитывая очень похожие клинические и радиологические признаки, хотя первые представляют собой патологию, преимущественно ограниченную интерстицием, с отсутствием опухолевых клеток в легочных артериях и или капилляры, тогда как последнее демонстрирует присутствие опухолевых клеток внутри легочных сосудов.

Доктор Габриэль Андрал был первым, кто описал легочный лимфангитный карциноматоз в 1829 году в случае злокачественного новообразования матки. [4] Впоследствии Troissier & Reynaud представили подробное описание макроанатомии и гистопатологии в 1874 году. Хотя лимфангиитный карциноматоз легких обычно представляет собой злокачественную опухоль на последней стадии с низкой продолжительностью жизни, в недавней литературе наблюдались сообщения об увеличении выживаемости. [5] Наиболее частые причины лимфангитного карциноматоза включают злокачественные новообразования груди, легких, желудка, простаты, поджелудочной железы, толстой кишки, шейки матки и матки.

Этиология

Только около 6-8% легочных метастазов вызваны лимфангитным карциноматозом. 80% лимфангиитного карциноматоза легких вызывается аденокарциномами. Наиболее распространенные первичные заболевания включают рак груди, легких, желудка, толстой кишки, простаты, поджелудочной железы, шейки матки, матки, щитовидной железы и гортани. Другие зарегистрированные первичные участки включают губу, миндалины, глотку, гипофаринкс, нижнюю челюсть, хориокарциному, гепатоцеллюлярную карциному, злокачественную меланому, злокачественную мезотелиому плевры и неизвестную первичную карциному.

В литературе доступны интересные сообщения о карциноме печени, проявляющейся в виде легочного лимфангитного карциноматоза через восемь недель после трансплантации печени, и о почечно-клеточном раке, проявляющемся как легочный лимфангит, карциноматоз через две недели после удаления первичной опухоли почки. [6] [7] Хотя легочный лимфангитный карциноматоз у детей встречается редко, были зарегистрированы случаи почечно-клеточного рака, хондросаркомы, кожи, толстой кишки и неизвестного первичного рака [5].

Эпидемиология

Определение истинной клинической частоты и распространенности легочного лимфангитного карциноматоза является сложной задачей, учитывая незаметные симптомы и запоздалое диагностическое рассмотрение, часто приводящее к посмертному подтверждению.Легочный лимфангитный карциноматоз составляет от 6 до 8% легочных метастазов.

Лимфангитный карциноматоз, по-видимому, возникает в возрасте от 40 до 49 лет. [8] Недавний метаанализ отчетов о случаях, опубликованных за 48 лет, показал, что средний возраст составляет 49,21 года [5]. Разницы между полами не было. Наиболее частым первичным участком была грудь (17,3%), затем следовали легкие и желудок (по 10,8%). Два разных исследования Брюса и соавт. и Ikezoe et al. также обнаружил, что карцинома груди является наиболее частой причиной легочного лимфангитного карциноматоза.[9]

Патофизиология

Легочный лимфангитный карциноматоз и тромбоэмболия легочной опухоли представляют собой проявление злокачественных новообразований на конечной стадии и в литературе используются как взаимозаменяемые, хотя первые представляют собой патологию, преимущественно ограниченную интерстицием с отсутствием опухолевых клеток в легочных артериях и / или капилляры, тогда как последний свидетельствует о наличии опухолевых клеток внутри легочных сосудов. Легочная гипертензия и деформация правых отделов сердца гораздо чаще встречаются при эмболии легочной опухоли по сравнению с лимфангитным карциноматозом.[10]

Распределение легочных лимфатических сосудов происходит в перибронховаскулярных, центрилобулярных, междольковых и субплевральных участках. Существует много теорий относительно распространения метастатической опухоли преимущественно в лимфатические сосуды, хотя точный механизм до сих пор неясен. Одна теория предполагает первоначальное гематогенное распространение опухолевых клеток, которое вызывает облитерирующий эндартериит и впоследствии проникает в эндотелий сосудов, чтобы достичь периваскулярных лимфатических сосудов, которые там находятся.Прямое попадание в лимфатический кровоток возможно при прохождении соседнего лимфатического сосуда (например, грудного протока).

Широко распространенная ретроградная проницаемость и эмболизация могут происходить при поражении прикорневых лимфатических узлов. Трансдиафрагмальное распространение также было предложено для объяснения лимфангитного карциноматоза, вызванного инфрадиафрагмальными новообразованиями. Локальная обструкция и накопление жидкости возникают вскоре после того, как опухолевые клетки застревают в лимфатических сосудах. Утолщение бронховаскулярных пучков и альвеолярных перегородок происходит из-за отека тканей, а наличие узлового утолщения предполагает возможность локального роста опухолевых клеток.[11] [8]

Гистопатология

Макроскопически легкие могут выглядеть нормальными или иметь белые полосы, представляющие расширенные лимфатические сосуды на плевральной или порезанной поверхностях. Вышеуказанные полосы можно также увидеть от ворот легкого к периферии. Обструкция и расширение лимфатических сосудов опухолевыми клетками без инвазии сосуда классически описываются при лимфангитическом карциноматозе.

Анамнез и физикальное состояние

Необъяснимая прогрессирующая одышка, которая развивается от нескольких дней до недель, является наиболее частым проявлением почти у 60% пациентов.Хотя в большинстве случаев отмечается наличие в анамнезе основных злокачественных новообразований, лимфангиитный карциноматоз редко может быть начальным проявлением скрытого злокачественного новообразования. Плевритная боль в груди будет присутствовать, если новообразование блокирует субплевральные лимфатические сосуды. Кашель, кровохарканье, потеря веса и летаргия обычно встречаются нечасто, хотя в литературе сообщается о легочном лимфангитическом карциноматозе, проявляющемся изолированным хроническим кашлем [12]. Бессимптомные проявления действительно существуют, когда диагноз ставится случайно во время радиологического наблюдения ранее существовавшего злокачественного новообразования.

При физикальном осмотре может быть выявлена ​​субфебрильная температура, тахипноэ и тахикардия. Респираторная оценка обычно выявляет чистую грудную клетку с редким появлением дополнительных звуков. Клинические признаки и симптомы легочного лимфангитного карциноматоза и эмболии легочной опухолью часто могут совпадать. Признаки легочного сердца и легочной гипертензии, такие как выраженный второй тон сердца в легких, приподнятость правого желудочка, повышенное давление в яремной вене и цианоз, реже наблюдаются при легочном лимфангиотном карциноматозе по сравнению с тромбоэмболией легочной опухоли.

Оценка

Диагностическое подозрение на легочный лимфангитный карциноматоз часто возникает на основании клинического фона, анамнеза и клинических особенностей, подтвержденных характерными результатами визуализации. Для точного подтверждения диагноза необходимы цитология и / или биопсия и гистопатология, которые обычно выполняются только у пациентов, которые могут безопасно пройти процедуру. Наиболее близким дифференциальным диагнозом легочного лимфангитного карциноматоза является эмболия легочной опухоли.Также необходимо исключить другие легочные интерстициальные патологии.

Визуализация — это нечувствительный метод для обнаружения легочного лимфангитного карциноматоза, а также тромбоэмболии легочной опухоли, часто нормальный на начальных стадиях. Однако визуализация часто выполняется для диагностики или исключения других причин одышки и кардиореспираторных симптомов, а не для диагностики лимфангитного карциноматоза.

Рентген грудной клетки: Часто в норме (от 30 до 50%), особенно на начальных стадиях.По мере прогрессирования заболевания часто отмечаются ретикулярные, узловые или ретикулонодулярные узоры с грубыми бронховаскулярными особенностями. Аномалии часто двусторонние и преимущественно наблюдаются в нижних долях, хотя также наблюдаются односторонние и асимметричные изменения. Линии Керли A и B обычно представляют собой интерстициальный лимфангитный отек. Наблюдаются внутригрудная / средостенная лимфаденопатия (в 20-40% случаев и обычно асимметричная) с сопутствующим плевральным выпотом (у одной трети-половины пациентов).Признаки легочной гипертензии гораздо чаще наблюдаются при опухолевой эмболии, чем при лимфангитном карциноматозе [13].

CT грудная клетка: Межлобулярные перегородки и перибронховаскулярный интерстиций демонстрируют гладкое (ранняя стадия) или узловое утолщение (позднее развитие). Утолщенные межлобулярные перегородки образуют многоугольные аркады (мозаичные многоугольники) с утолщенными конечностями. Интерстициальный отек или расширение паренхимы опухоли часто приводит к помутнению матового стекла. Аномалии могут быть с одной или обеих сторон, очаговыми или широко распространенными, симметричными или асимметричными.Гладкие или нерегулярно утолщенные междольковые перегородки скорее говорят в пользу лимфангитного карциноматоза, чем опухолевой эмболии. Хотя считается, что узловое утолщение перегородок отличает лимфангитный карциноматоз от других интерстициальных структур легких, некоторые патологии, такие как саркоидоз и асбестоз, могут имитировать то же самое. Еще одним отличительным признаком патологии легочного лимфангитного карциноматоза является сохранение как общей, так и дольчатой ​​архитектуры легкого.

V / Q-сканирование: V / Q-сканирование мало помогает в диагностике легочного лимфангитного карциноматоза, поскольку часто бывает нормальным. Однако исследование 32 пациентов показало, что легочный лимфангиит при сканировании перфузии был связан с чрезвычайно плохим прогнозом, что помогает лечащим врачам принимать важные решения о лечении. [14]

F-18 FDG PET / CT обнаруживает 86% чувствительность и 100% специфичность при обнаружении легочного лимфангитного карциноматоза с помощью субъективного анализа.Среднее стандартное значение поглощения (SUV) составляло 1,37 +/- 0,64 в лимфангиитной области по сравнению с 0,51 +/- 0,29 в нормальном легком. Стандартное отношение поглощения (SUR) пула крови средостения к лимфангиитному легкому составляло 1,26 +/- 0,45, тогда как отношение пула крови к нормальному легкому составляло 3,78 +/- 1,37. [15] [16] Другое исследование показало, что повышенное диффузное поглощение ФДГ согласуется с легочной лимфангитической картиной, а общий гликолиз поражения (TLG) первичной опухоли легкого был сильным предиктором выживаемости без прогрессирования (PFS) при немелкоклеточных карциномах.[17] Сообщалось о диагностике лимфангитного карциноматоза с использованием простатоспецифического мембранного антигена галлия-68 у 53-летнего мужчины со злокачественным новообразованием предстательной железы [18].

Обычная легочная артериография и EBUS бесполезны при диагностике легочного лимфангитного карциноматоза, но могут предложить диагноз тромбоэмболии легочной опухоли, которая является близким дифференциальным диагнозом легочного лимфангитного карциноматоза.

Лабораторная оценка : результаты часто неспецифичны.Небольшое увеличение лейкоцитов может быть отмечено вторичным ответом на стресс. Значения D-димера неспецифичны. Газы артериальной крови обычно показывают гипоксемию, респираторный алкалоз с расширенным градиентом A-a. Функциональные тесты легких, проведенные у стабильных пациентов, могут показать ограничительную картину со сниженной диффузионной способностью. ЭКГ и ЭХО могут быть нормальными и могут выявить признаки деформации правого желудочка и легочной гипертензии, которые чаще наблюдаются при эмболии легочной опухоли. Среднее давление в легочной артерии более 40 мм рт. Ст. Исключает острую тромбоэмболию легочной артерии у большинства пациентов, хотя среднее давление в легочной артерии более 40 мм рт. Ст. Также может наблюдаться при любой хронической легочной гипертензии, кроме эмболии легочной опухолью.[19]

Гистопатологический диагноз : Гистопатология — это точный метод диагностики легочного лимфангитного карциноматоза, хотя во многих клинических случаях это невозможно. В реальной практике многие авторы заметили, что к тому времени, когда пациент с одышкой с подозрением на легочный лимфангитный карциноматоз будет обследован с использованием различных методов визуализации, он / она, возможно, уже перерастет в тяжелую респираторную недостаточность, что делает его или ее непригодным для какой-либо инвазивной диагностической процедуры.Чаще всего в таких случаях патологоанатомическое исследование позволяет установить ретроспективный диагноз.

Решение относительно использования и выбора вмешательства для достижения определенного гистологического / цитологического диагноза у данного пациента с подозрением на лимфангитный карциноматоз легких принимается после полного рассмотрения общего состояния пациента с учетом безопасности предлагаемой процедуры, стадия и ожидаемый прогноз основного злокачественного новообразования, доступность эффективной противораковой терапии основной опухоли и, наконец, выбор и решение пациента.Ожидаемый доход от конкретного вмешательства и процедурные риски всегда принимаются во внимание. Обязательна искренняя оценка рисков и потенциальных выгод от вмешательства. Неудивительно, что многие клиницисты и пациенты часто выбирают планы лечения, основанные на рентгенологических данных, а не на инвазивной диагностической процедуре, особенно при запущенных злокачественных новообразованиях с плохим ожидаемым прогнозом.

Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) могут выявить злокачественную цитологию лимфангитного карциноматоза, хотя отрицательный отчет не может исключить злокачественность.Биопсия легкого обычно проводится только у пациентов с адекватным сердечно-легочным резервом и достаточно стабильных, чтобы пройти процедуру. Ожидается, что трансбронхиальная биопсия легкого даст высокий результат при диффузных заболеваниях легких, таких как лимфангитный карциноматоз, с незначительными процедурными осложнениями. Немногие центры начали использовать трансбронхиальную биопсию легкого с использованием криозондов, что, как ожидается, улучшит диагностический результат, предоставив больший объем ткани без искажения архитектуры.Если трансбронхиальная биопсия легкого дает отрицательный результат, хирургическая биопсия легкого (открытая биопсия легкого) часто рассматривается для постановки точного диагноза у подходящего пациента. Хотя хирургическая биопсия имеет самый высокий результат, она также сопряжена с более высокими операционными рисками. Видео-торакоскопическая биопсия также считается безопасным вмешательством у стабильных пациентов и дает хорошие результаты в руках специалистов [20].

Катетеризация правых отделов сердца обычно выполняется пациентам, которые не подходят для инвазивной диагностической процедуры и не помогают в диагностике легочного лимфангитного карциноматоза.Положительная аспирационная цитология злокачественных клеток из катетера легочной артерии может дать ключ к разгадке тромбоэмболии легочной опухоли. Среднее значение давления в легочной артерии более 40 мм рт. Ст. Практически исключает острую тромбоэмболию легочной артерии.

Предполагаемый диагноз : У нестабильных пациентов, чей гистологический / цитологический диагноз не мог быть поставлен с помощью неинвазивных или полуинвазивных вмешательств, инвазивные вмешательства также часто откладываются, и предполагаемый диагноз ставится на основании истории болезни, клинических симптомов знаки и изображения.Этот подход обычно рассматривается у пациентов с запущенным злокачественным новообразованием с плохим функциональным статусом и плохим ответом на противораковую терапию, подтвержденным или ожидаемым. Возможные риски для жизни, связанные с такими инвазивными диагностическими мерами, для таких пациентов неприемлемо высоки по сравнению с потенциальной пользой. Пациент и его семья должны быть адекватно вовлечены и проконсультированы в таких решениях.

Лечение / менеджмент

Менеджмент рассматривается под заголовками «окончательный» и «поддерживающий».Прогноз остается плохим при использовании обоих вышеперечисленных мер после установления диагноза легочного лимфангитного карциноматоза. Если легочный лимфангитный карциноматоз является исходной формой проявления основного злокачественного новообразования, а основное злокачественное новообразование было впоследствии подтверждено, попытки окончательного лечения включают рассмотрение вопроса о хирургической резекции / химиотерапии / лучевой терапии после того, как будет поставлен точный диагноз и установлена ​​стадия основной опухоли [8]. [21] [22]

Только опухоли с эффективными противоопухолевыми агентами будут реагировать на химиотерапию (например,г., опухоль Вильмса / трофобластические опухоли). Имеются отдельные сообщения о значительной ремиссии легочного лимфангиотного карциноматоза при различных злокачественных новообразованиях с помощью гормональной терапии, химиотерапии, ингибиторов тирозинкиназы (например, апатиниба) и некоторых моноклональных антител (например, бевацизумаба, цетуксимаба). [23] [24] [25] Также был опубликован отчет о внутривенном введении эрибулина, успешно достигающем быстрого контроля симптомов и частичной ремиссии с исчезновением легочного лимфангитного карциноматоза в случае метастатической карциномы молочной железы при висцеральном кризе.[26]

Поддерживающая терапия включает меры поддержки органов (например, кислород, неинвазивная вентиляция / механическая вентиляция или инотропы), предоставляемые во время попыток диагностики или проведения окончательной терапии. Многие пациенты с предшествующими злокачественными новообразованиями в анамнезе и низким качеством жизни с признаками и симптомами легочного лимфангитического карциноматоза часто выбирают предполагаемый диагноз, основанный на неинвазивной радиологии, и в конечном итоге получают курс эмпирических антибиотиков вместе с кислородными добавками.

Внутривенные стероиды назначаются многими врачами для облегчения симптомов, хотя научных доказательств этой традиционной практики нет. Опиаты и бензодиазепины можно разумно использовать для контроля одышки и беспокойства. Диурез и легочные вазодилататоры рассматриваются, если есть признаки сердечной недостаточности. Сосредоточение внимания на паллиативных мерах предпринимается после того, как окончательно принято решение о комфортном уходе у данного пациента с прогрессирующим нереагирующим злокачественным новообразованием.

Дифференциальный диагноз

Ближайшим дифференциальным диагнозом легочного лимфангитного карциноматоза является тромбоэмболия легочной опухоли. У последнего гораздо чаще встречаются признаки и симптомы легочной гипертензии и легочного сердца. Хотя клиническое и рентгенологическое совпадение является обычным явлением, оба состояния представляют собой злокачественную опухоль на последней стадии и оцениваются и лечатся одинаково. Легочный лимфангитный саркоматоз — редкое, но очень похожее заболевание со схожими клиническими и визуализирующими характеристиками.

Тромбоэмболия легочной артерии (тромботическая или нетромботическая), обструктивное заболевание дыхательных путей, внебольничная пневмония, особенно вирусная, атипичная или грибковая пневмония с интерстициальной картиной (например, пневмоциз jirovecii), ОРДС, легочная гипертензия и сердечная недостаточность может легко имитировать лимфангитный карциноматоз клинически и радиологически.

Интерстициальные заболевания легких, которые следует учитывать, включают острый идиопатический интерстициальный пневмонит, криптогенную организующую пневмонию, тяжелую эозинофильную пневмонию, саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит, синдром альвеолярного кровоизлияния, интерстициальные заболевания легких, связанные с нарушением соединительной ткани, лекарственные заболевания легких, лучевую пневмонию, лимфомы и васкулит.[27]

Прогноз

Считается, что диагноз лимфангиитного карциноматоза легких представляет собой злокачественное новообразование на последней стадии с ожидаемой продолжительностью жизни около шести месяцев. Однако сообщалось о выживаемости до 3 лет и более при доступном в настоящее время лечении.

Брюс и др. наблюдали смерть в течение трех месяцев после появления респираторных симптомов у половины пациентов, а Zhang et al. отметили, что почти 72% пациентов умерли в течение семи месяцев после обращения [8] [28]. В недавнем систематическом обзоре наблюдалось увеличение выживаемости пациентов в период с 2000 по 2018 год по сравнению с годами с 1970 по 1999 год [5]. Отмечено, что выживаемость значительно сокращается после госпитализации. Сообщалось об увеличении выживаемости при лимфангиитном карциноматозе с гормональной терапией (например,g., простата), химиотерапия (например, груди, яичников, шейки матки, желудка), ингибиторы тирозинкиназы (апатиниб) и моноклональные антитела (например, рак толстой кишки).

Осложнения

Непосредственным осложнением далеко зашедшего легочного лимфангитного карциноматоза может быть тяжелая гипоксемия и дыхательная недостаточность, которые в идеале потребуют интубации и искусственной вентиляции легких. Тяжелая гипоксемия возникает из-за обширного поражения интерстициальной ткани с нарушением газообмена. Осложнения также связаны с осложнениями основного злокачественного новообразования, а также с побочными эффектами химиотерапевтических средств.Острая тромботическая тромбоэмболия легочной артерии, усугубляющая ранее существовавшую дыхательную недостаточность, вполне возможна у таких пациентов, которые относительно неподвижны из-за стойкой одышки с риском тромбоза глубоких вен.

Кроме того, эпизод инфекции нижних дыхательных путей может усугубить одышку и соответствующую дыхательную недостаточность. Хотя подавляющее большинство поддерживающих органов будут бесполезны, у некоторых пациентов (например, с хронической обструктивной болезнью легких) респираторный кризис мог быть спровоцирован потенциально обратимой инфекцией, которая требует введения противомикробных препаратов.Осложнения, связанные с искусственной вентиляцией легких, включая баротравму и инфекции, могут развиться, если в таких сценариях используется инвазивная вентиляция.

Когда причина дыхательной недостаточности (например, легочный лимфангитный карциноматоз по сравнению с интерстициальной пневмонией) не диагностируется при поступлении у пациента без основного злокачественного новообразования, тогда осложнения также могут быть результатом попыток определенных диагностических мер, включая трансбронхиальную биопсию легкого или открытую хирургическую биопсию.

Консультации

Ожидаемая продолжительность жизни при легочном лимфангитическом карциноматозе остается очень низкой.У большинства пациентов с признаками и симптомами легочного лимфангитного карциноматоза в анамнезе имеется злокачественная опухоль, хотя иногда первоначальным проявлением скрытой злокачественной опухоли может быть лимфангиитный карциноматоз легких. Пациенту, поступающему в больницу, у которого уже диагностировано злокачественное новообразование с легочным лимфангиотическим карциноматозом, необходима легочная и реанимационная помощь, а также консультация онколога для дальнейшей оценки и координации лечения.

Немногие пациенты могут получить пользу от интенсивной терапии (в индивидуальном порядке), включая испытание неинвазивной вентиляции и / или механической вентиляции, если дыхательная недостаточность предположительно вызвана потенциально излечимыми или обратимыми причинами, такими как инфекция или легочная эмболия. Консультации по инфекционным заболеваниям можно получить в трудно диагностируемых случаях. Иногда у пациента могут появиться признаки и симптомы легочного лимфангитного карциноматоза без наличия в анамнезе основного злокачественного новообразования.В этом случае пульмонологи снова должны провести обширное обследование, чтобы поставить точный диагноз патологии легких, а онкологам необходимо провести оценку на предмет возможного первичного новообразования.

Консультации по паллиативной помощи обычно рекомендуется после подтверждения цитологического / гистопатологического исследования легочного лимфангитного карциноматоза или после постановки предположительного диагноза легочного лимфангиотного карциноматоза из-за не поддающегося лечению основного злокачественного новообразования на поздней стадии, когда пациент не может пройти безопасную диагностику. процедура установления патологии легких.Психологическое или психиатрическое консультирование рекомендуется, чтобы помочь пациенту и его семье справиться с новостями об очень поздних стадиях злокачественного новообразования.

Сдерживание и обучение пациентов

Поддержание отличных коммуникативных навыков лицами, осуществляющими уход, помогает пациенту и его семье принимать правильные решения в плохую погоду. Доказанный или подозреваемый лимфангитный карциноматоз обычно представляет собой запущенное злокачественное новообразование с очень низкой продолжительностью жизни. Обычные осложнения и низкая ожидаемая продолжительность жизни, а также вероятная бесполезность мер поддержки инвазивных органов необходимо подробно обсудить с пациентом и членами семьи, чтобы помочь им составить четкий план действий.Попытки поставить точный гистопатологический диагноз в виде трансбронхиальной биопсии легкого или хирургической биопсии легкого могут рассматриваться только у пациентов, которые стабильны и безопасны для таких процедур.

Многие пациенты с злокачественными новообразованиями на поздней стадии и непригодные для диагностической процедуры нуждаются в консервативном и паллиативном лечении с предполагаемым диагнозом легочного лимфангитного карциноматоза. Тем не менее, необходимо всегда учитывать потенциально обратимые факторы, такие как инфекция нижних дыхательных путей, провоцирующая острый респираторный кризис, и их лечение следует проводить в индивидуальном порядке.

Иногда у пациента могут появиться признаки и симптомы легочного лимфангитного карциноматоза без наличия в анамнезе основных злокачественных новообразований. Здесь снова необходимо провести обширную оценку для постановки точного диагноза патологии легких, включая поиск потенциальных первичных. И здесь отличные коммуникативные навыки врачей и среднего медицинского персонала помогают пациенту и его семье одобрить конкретный план действий.

Жемчуг и другие проблемы

Легочный лимфангитный карциноматоз представляет собой злокачественную опухоль в конечной стадии, и ожидаемая продолжительность жизни, как правило, низкая, хотя недавние исследования отметили повышение выживаемости за последние два десятилетия.Решение относительно использования, а также выбора инвазивных диагностических методов для постановки точного диагноза ткани должно приниматься в каждом конкретном случае, исходя из природы и стадии основного злокачественного новообразования, наличия эффективных и специфических лечебных мер и большинства других факторов. Важно то, что пациент может пройти безопасную процедуру. Предполагаемый диагноз и паллиативная помощь должны рассматриваться пациентами с запущенными злокачественными новообразованиями, у которых опасные для жизни риски инвазивных процедур намного перевешивают потенциальную пользу.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ведение пациента с лимфангитическим карциноматозом легких часто сталкивается с диагностическими, связанными с лечением и этическими дилеммами. Тесное взаимодействие, общение и координация между различными специализированными группами помогают обеспечить наилучшее лечение данного пациента. Отличные коммуникативные навыки необходимы для оценки пациента, а также его семьи в отношении данного сложного сценария у конкретного пациента, что поможет им в принятии решений о дальнейших оценках и мерах управления.

Пациент, у которого уже диагностировано и лечится злокачественное новообразование, может иметь признаки лимфангитного карциноматоза, при которых лечащему пульмонологу, возможно, придется рассмотреть вопрос о подтверждении диагноза гистопатологически путем проведения трансбронхиальной биопсии легкого. Положительный результат БАЛ на злокачественные новообразования может убедительно указывать на лимфангитный карциноматоз в правильных клинических и рентгенологических условиях, хотя отрицательный БАЛ на злокачественность не может исключить лимфангитный карциноматоз. Тесная координация и обсуждения с бригадой радиологов могут помочь в достижении предполагаемого диагноза, при котором инвазивные диагностические меры могут причинить больший вред конкретному нестабильному пациенту с плохим кардиореспираторным резервом.

Онкологические ресурсы неоценимы при испытании некоторых новых доступных методов лечения на основе сострадания. Необходимо привлечь врачей паллиативной помощи, чтобы повторно гарантировать, что пациентам с гистопатологически / цитологически подтвержденным легочным лимфангиотическим карциноматозом, а также пациентам с предположительно диагностированным из-за нестабильного и небезопасного общего состояния, чтобы пройти инвазивные диагностические процедуры, был предоставлен надлежащий комфортный уход. Помощь психолога или психиатра может потребоваться для ведения пациентов и семей, которые не в состоянии справиться с негативным эмоциональным воздействием, связанным с окончательным диагнозом.Опекуны должны поддерживать тесное общение и сочувствие к пациенту и семье в такой ситуации.

Ссылки

1.

Burbano J, Salazar-González A, Echeverri C., Rendón G, Gaviria M, Pareja R. Кожный лимфангитный карциноматоз: редкий метастаз рака шейки матки. Gynecol Oncol Rep.2018 Ноябрь; 26: 1-3. [Бесплатная статья PMC: PMC6097274] [PubMed: 30128348]

2.

Субраманиан И., Радхан П., Рамачандран Р., Ананд Р., Сай В., Сваминатан Р.Карциноматозный лимфангит двенадцатиперстной кишки: редкий случай. Radiol Case Rep.2014; 9 (2): 932. [Бесплатная статья PMC: PMC4861834] [PubMed: 27186245]

3.

Sannier A, Dupuis E, Berger AK, Bischofs C, Massy ZA, Seidowsky A. Острое повреждение почек, связанное с лимфангитным карциноматозом. Clin Kidney J. 2019 августа; 12 (4): 527-529. [Бесплатная статья PMC: PMC6671424] [PubMed: 31384444]

4.

Дойл Л. Габриэль Андрал (1797-1876) и первые сообщения о карциноматозном лимфангите. JR Soc Med.1989 август; 82 (8): 491-3. [Бесплатная статья PMC: PMC1292257] [PubMed: 2674433]

5.

Климек М. Карциноматоз легочного лимфангита: систематический обзор и метаанализ отчетов о случаях заболевания, 1970-2018 гг. Postgrad Med. 2019 июн; 131 (5): 309-318. [PubMed: 30

1]

6.

Zhuang L, Liu X, Hu C, Zhang L, Jiang G, Wu J, Zheng S. Легочный лимфангитный карциноматоз при карциноме печени: отчет о редком случае и обзор литературы. Мир J Surg Oncol. 2014 27 марта; 12:66. [Бесплатная статья PMC: PMC3986917] [PubMed: 24669948]

7.

Гуддати А.К., Марак С.П. Легочный лимфангитный карциноматоз, вызванный почечно-клеточной карциномой. Дело Rep Oncol. 2012 Май; 5 (2): 246-52. [Бесплатная статья PMC: PMC3369259] [PubMed: 22679431]

8.

Брюс Д.М., Хейс С.Д., Еремин О. Карциноматозный лимфангит: обзор литературы. J R Coll Surg Edinb. 1996 Февраль; 41 (1): 7-13. [PubMed: 8930034]

9.

Ikezoe J, Godwin JD, Hunt KJ, Marglin SI. Легочный лимфангитный карциноматоз: хронизация рентгенологических данных у выживших в долгосрочной перспективе.AJR Am J Roentgenol. 1995 июл; 165 (1): 49-52. [PubMed: 7785630]

10.

Belhassine M, Papakrivopoulou E, Venet C, Mestdagh C., Schroeven M. Аденокарцинома желудка, выявленная атипичным лимфангиотным карциноматозом легких. J Гастроинтест Онкол. 2018 декабрь; 9 (6): 1207-1212. [Бесплатная статья PMC: PMC6286949] [PubMed: 30603143]

11.

Grenier P, Chevret S, Beigelman C, Brauner MW, Chastang C, Valeyre D. Хроническое диффузное инфильтративное заболевание легких: определение диагностической ценности клинических данных , рентгенография грудной клетки, КТ и байесовский анализ.Радиология. 1994 Май; 191 (2): 383-90. [PubMed: 8153310]

12.

Окаяма М., Канемицу Й., Огури Т., Асано Т., Фукуда С., Окубо Х., Такемура М., Маэно К., Ито Й, Ниими А. Редкий случай изолированного хронического кашля, вызванного Легочный лимфангитный карциноматоз как первичное проявление рака прямой кишки. Intern Med. 2018 15 сентября; 57 (18): 2709-2712. [Бесплатная статья PMC: PMC6191591] [PubMed: 29780119]

13.

Ван И, Су М., Ли Л. Легочный лимфангитный карциноматоз без сопутствующих метастазов в печень от рака толстой кишки, обнаруженный с помощью 18F-FDG PET / CT: отчет о клиническом случае.Медицина (Балтимор). 2019 Октябрь; 98 (41): e17446. [Бесплатная статья PMC: PMC6799856] [PubMed: 31593099]

14.

Charest M, Armanious S. Прогностическое значение картины лимфангитного карциноматоза при сканировании перфузии легких. Can Assoc Radiol J. 2012 ноябрь; 63 (4): 294-303. [PubMed: 22172684]

15.

Пракаш П., Калра М.К., Шарма А., Шепард Дж. А., Дигумарти С.Р. ФДГ-ПЭТ / КТ в оценке легочного лимфангитного карциноматоза. AJR Am J Roentgenol. 2010 Янв; 194 (1): 231-6.[PubMed: 20028927]

16.

Сентил Р., Парган Р., Кашьяп Р., Бхаттачарья А., Миттал Б.Р. ПЭТ / КТ F-18 FDG при двустороннем диффузном лимфангиотическом карциноматозе легких. Nucl Med Mol Imaging. 2012 июн; 46 (2): 150-1. [Бесплатная статья PMC: PMC4042997] [PubMed: 24

2]

17.

Ooi H, Chen CY, Hsiao YC, Huang WS, Hsieh BT. Поглощение фтордезоксиглюкозы при запущенном немелкоклеточном раке легкого с легочным лимфангитическим карциноматозом и без него. Anticancer Res. 2016 август; 36 (8): 4313-20.[PubMed: 27466550]

18.

Тан В.Д., Кэмпбелл П., Паттисон Д.А. Лимфангитный карциноматоз от рака предстательной железы, идентифицированный с помощью позитронно-эмиссионной томографии, специфичной для галлий-68. Урология. 2018 Апрель; 114: e1-e2. [PubMed: 292

]

19.

Viljoen N, Hendricks M., Panieri E, Aldera AP. Папиллярная карцинома щитовидной железы, проявляющаяся в виде милиарных узлов на рентгенограмме грудной клетки в педиатрических условиях: отчет о клиническом случае. Int J Surg Case Rep.2020; 72: 322-325.[Бесплатная статья PMC: PMC7305368] [PubMed: 32563095]

20.

Wallach JB, McGarry T., Torres J. Лимфангитный метастаз рецидивной почечно-клеточной карциномы в контралатеральное легкое, вызывающий лимфангитный карциноматоз и респираторные симптомы. Curr Oncol. 2011 Янв; 18 (1): e35-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3031363] [PubMed: 21331270]

21.

Heffner JE, Duffey DJ, Schwarz MI. Массивный плевральный выпот от лимфангиитного карциноматоза предстательной железы: разрешение с помощью эндокринной терапии.Arch Intern Med. 1982 Февраль; 142 (2): 375-6. [PubMed: 7059263]

22.

Schimmel DH, Julien PJ, Gamsu G. Разрешение легочной лимфангитной карциномы груди. Грудь. 1976 Янв; 69 (1): 106-8. [PubMed: 1244262]

23.

Baiocchi G, Neto RC, Fukazawa EM, Faloppa CC, Avertano-Rocha AB, Begnami MD. Рецидивирующий рак шейки матки проявляется лимфангитным карциноматозом. J Obstet Gynaecol Res. Октябрь 2010; 36 (5): 1130-2. [PubMed: 21058448]

24.

Кикучи Н., Сиодзава Т., Исии И., Сато Х., Ногучи М., Оцука М.Пациент с легочным лимфангиотическим карциноматозом успешно прошел курс лечения TS-1 и цисплатином. Intern Med. 2007; 46 (8): 491-4. [PubMed: 17443041]

25.

Del Rosario M, Tsai H, Dasanu CA. Длительная выживаемость при раке толстой кишки со злокачественным выпотом перикарда и легочным лимфангитическим карциноматозом: аргументы в пользу моноклональных антител? Conn Med. 2016 сентябрь; 80 (8): 483-485. [PubMed: 29782785]

26.

Фумет Дж. Д., Викр М., Жако Дж. П., Бизоллон М. Х., Мелис А., Ваноли А., Виль Э.Успешное лечение эрибулином при висцеральном кризе: случай лимфангиитного карциноматоза из-за метастатического рака груди. BMC Рак. 2018 20 августа; 18 (1): 839. [Бесплатная статья PMC: PMC6102904] [PubMed: 30126360]

27.

Янг С.А., Кан Х.Х., Ким С.К., Ли Ш., Мун Х.С., Ли Бай, Ким Х.С., Со Э.Дж. Болезнь Эрдхейма-Честера с поражением легких, имитирующим легочный лимфангитный карциноматоз. Am J Med Sci. 2009 Апрель; 337 (4): 302-4. [PubMed: 19365181]

28.

Zhang K, Huang Y.[Клиника и диагностика лимфангиитного карциноматоза легких]. Ай Чжэн. 2006 сентябрь; 25 (9): 1127-30. [PubMed: 16965655]

Лимфангитный карциноматоз — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Лимфангитный карциноматоз — это инфильтрация и воспаление лимфатических сосудов, вторичное по отношению к распространению злокачественного новообразования из первичного очага. Легочный лимфангитный карциноматоз почти всегда представляет собой клиническую форму лимфангитного карциноматоза и означает злокачественное новообразование в конечной стадии с плохим прогнозом.Это мероприятие охватывает этиологию, клинические особенности, диагностическую оценку и лечение подозреваемого легочного лимфангитного карциноматоза и подчеркивает роль межпрофессиональной группы в достижении наилучшего результата у данного пациента.

Целей:

• Опишите этиологию лимфангитного карциноматоза.

• Краткое описание оценки лимфангиитного карциноматоза.

• Опишите доступные варианты лечения лимфангитного карциноматоза.

Введение

Лимфангит карциноматоз — это злокачественная инфильтрация и воспаление лимфатических сосудов, вторичная по отношению к метастатическому распространению злокачественного новообразования из первичного очага. Карциноматозная инфильтрация лимфатических сосудов почти всегда происходит в легочных интерстициальных лимфатических сосудах (легочный лимфангиитный карциноматоз), хотя в литературе описаны редкие сообщения о лимфангиитном карциноматозе кожи, двенадцатиперстной кишки и почек (нелегочный лимфангитный карциноматоз).[1] [2] [3]

Наше внимание в этом обзоре уделяется легочному лимфангитному карциноматозу, который почти всегда представляет собой клиническую форму лимфангитного карциноматоза. Термины «легочный лимфангитный карциноматоз» и «эмболия легочной опухоли» представляют собой проявление конечной стадии злокачественных новообразований и используются в литературе как синонимы, учитывая очень похожие клинические и радиологические признаки, хотя первые представляют собой патологию, преимущественно ограниченную интерстицием, с отсутствием опухолевых клеток в легочных артериях и или капилляры, тогда как последнее демонстрирует присутствие опухолевых клеток внутри легочных сосудов.

Доктор Габриэль Андрал был первым, кто описал легочный лимфангитный карциноматоз в 1829 году в случае злокачественного новообразования матки. [4] Впоследствии Troissier & Reynaud представили подробное описание макроанатомии и гистопатологии в 1874 году. Хотя лимфангиитный карциноматоз легких обычно представляет собой злокачественную опухоль на последней стадии с низкой продолжительностью жизни, в недавней литературе наблюдались сообщения об увеличении выживаемости. [5] Наиболее частые причины лимфангитного карциноматоза включают злокачественные новообразования груди, легких, желудка, простаты, поджелудочной железы, толстой кишки, шейки матки и матки.

Этиология

Только около 6-8% легочных метастазов вызваны лимфангитным карциноматозом. 80% лимфангиитного карциноматоза легких вызывается аденокарциномами. Наиболее распространенные первичные заболевания включают рак груди, легких, желудка, толстой кишки, простаты, поджелудочной железы, шейки матки, матки, щитовидной железы и гортани. Другие зарегистрированные первичные участки включают губу, миндалины, глотку, гипофаринкс, нижнюю челюсть, хориокарциному, гепатоцеллюлярную карциному, злокачественную меланому, злокачественную мезотелиому плевры и неизвестную первичную карциному.

В литературе доступны интересные сообщения о карциноме печени, проявляющейся в виде легочного лимфангитного карциноматоза через восемь недель после трансплантации печени, и о почечно-клеточном раке, проявляющемся как легочный лимфангит, карциноматоз через две недели после удаления первичной опухоли почки. [6] [7] Хотя легочный лимфангитный карциноматоз у детей встречается редко, были зарегистрированы случаи почечно-клеточного рака, хондросаркомы, кожи, толстой кишки и неизвестного первичного рака [5].

Эпидемиология

Определение истинной клинической частоты и распространенности легочного лимфангитного карциноматоза является сложной задачей, учитывая незаметные симптомы и запоздалое диагностическое рассмотрение, часто приводящее к посмертному подтверждению.Легочный лимфангитный карциноматоз составляет от 6 до 8% легочных метастазов.

Лимфангитный карциноматоз, по-видимому, возникает в возрасте от 40 до 49 лет. [8] Недавний метаанализ отчетов о случаях, опубликованных за 48 лет, показал, что средний возраст составляет 49,21 года [5]. Разницы между полами не было. Наиболее частым первичным участком была грудь (17,3%), затем следовали легкие и желудок (по 10,8%). Два разных исследования Брюса и соавт. и Ikezoe et al. также обнаружил, что карцинома груди является наиболее частой причиной легочного лимфангитного карциноматоза.[9]

Патофизиология

Легочный лимфангитный карциноматоз и тромбоэмболия легочной опухоли представляют собой проявление злокачественных новообразований на конечной стадии и в литературе используются как взаимозаменяемые, хотя первые представляют собой патологию, преимущественно ограниченную интерстицием с отсутствием опухолевых клеток в легочных артериях и / или капилляры, тогда как последний свидетельствует о наличии опухолевых клеток внутри легочных сосудов. Легочная гипертензия и деформация правых отделов сердца гораздо чаще встречаются при эмболии легочной опухоли по сравнению с лимфангитным карциноматозом.[10]

Распределение легочных лимфатических сосудов происходит в перибронховаскулярных, центрилобулярных, междольковых и субплевральных участках. Существует много теорий относительно распространения метастатической опухоли преимущественно в лимфатические сосуды, хотя точный механизм до сих пор неясен. Одна теория предполагает первоначальное гематогенное распространение опухолевых клеток, которое вызывает облитерирующий эндартериит и впоследствии проникает в эндотелий сосудов, чтобы достичь периваскулярных лимфатических сосудов, которые там находятся.Прямое попадание в лимфатический кровоток возможно при прохождении соседнего лимфатического сосуда (например, грудного протока).

Широко распространенная ретроградная проницаемость и эмболизация могут происходить при поражении прикорневых лимфатических узлов. Трансдиафрагмальное распространение также было предложено для объяснения лимфангитного карциноматоза, вызванного инфрадиафрагмальными новообразованиями. Локальная обструкция и накопление жидкости возникают вскоре после того, как опухолевые клетки застревают в лимфатических сосудах. Утолщение бронховаскулярных пучков и альвеолярных перегородок происходит из-за отека тканей, а наличие узлового утолщения предполагает возможность локального роста опухолевых клеток.[11] [8]

Гистопатология

Макроскопически легкие могут выглядеть нормальными или иметь белые полосы, представляющие расширенные лимфатические сосуды на плевральной или порезанной поверхностях. Вышеуказанные полосы можно также увидеть от ворот легкого к периферии. Обструкция и расширение лимфатических сосудов опухолевыми клетками без инвазии сосуда классически описываются при лимфангитическом карциноматозе.

Анамнез и физикальное состояние

Необъяснимая прогрессирующая одышка, которая развивается от нескольких дней до недель, является наиболее частым проявлением почти у 60% пациентов.Хотя в большинстве случаев отмечается наличие в анамнезе основных злокачественных новообразований, лимфангиитный карциноматоз редко может быть начальным проявлением скрытого злокачественного новообразования. Плевритная боль в груди будет присутствовать, если новообразование блокирует субплевральные лимфатические сосуды. Кашель, кровохарканье, потеря веса и летаргия обычно встречаются нечасто, хотя в литературе сообщается о легочном лимфангитическом карциноматозе, проявляющемся изолированным хроническим кашлем [12]. Бессимптомные проявления действительно существуют, когда диагноз ставится случайно во время радиологического наблюдения ранее существовавшего злокачественного новообразования.

При физикальном осмотре может быть выявлена ​​субфебрильная температура, тахипноэ и тахикардия. Респираторная оценка обычно выявляет чистую грудную клетку с редким появлением дополнительных звуков. Клинические признаки и симптомы легочного лимфангитного карциноматоза и эмболии легочной опухолью часто могут совпадать. Признаки легочного сердца и легочной гипертензии, такие как выраженный второй тон сердца в легких, приподнятость правого желудочка, повышенное давление в яремной вене и цианоз, реже наблюдаются при легочном лимфангиотном карциноматозе по сравнению с тромбоэмболией легочной опухоли.

Оценка

Диагностическое подозрение на легочный лимфангитный карциноматоз часто возникает на основании клинического фона, анамнеза и клинических особенностей, подтвержденных характерными результатами визуализации. Для точного подтверждения диагноза необходимы цитология и / или биопсия и гистопатология, которые обычно выполняются только у пациентов, которые могут безопасно пройти процедуру. Наиболее близким дифференциальным диагнозом легочного лимфангитного карциноматоза является эмболия легочной опухоли.Также необходимо исключить другие легочные интерстициальные патологии.

Визуализация — это нечувствительный метод для обнаружения легочного лимфангитного карциноматоза, а также тромбоэмболии легочной опухоли, часто нормальный на начальных стадиях. Однако визуализация часто выполняется для диагностики или исключения других причин одышки и кардиореспираторных симптомов, а не для диагностики лимфангитного карциноматоза.

Рентген грудной клетки: Часто в норме (от 30 до 50%), особенно на начальных стадиях.По мере прогрессирования заболевания часто отмечаются ретикулярные, узловые или ретикулонодулярные узоры с грубыми бронховаскулярными особенностями. Аномалии часто двусторонние и преимущественно наблюдаются в нижних долях, хотя также наблюдаются односторонние и асимметричные изменения. Линии Керли A и B обычно представляют собой интерстициальный лимфангитный отек. Наблюдаются внутригрудная / средостенная лимфаденопатия (в 20-40% случаев и обычно асимметричная) с сопутствующим плевральным выпотом (у одной трети-половины пациентов).Признаки легочной гипертензии гораздо чаще наблюдаются при опухолевой эмболии, чем при лимфангитном карциноматозе [13].

CT грудная клетка: Межлобулярные перегородки и перибронховаскулярный интерстиций демонстрируют гладкое (ранняя стадия) или узловое утолщение (позднее развитие). Утолщенные межлобулярные перегородки образуют многоугольные аркады (мозаичные многоугольники) с утолщенными конечностями. Интерстициальный отек или расширение паренхимы опухоли часто приводит к помутнению матового стекла. Аномалии могут быть с одной или обеих сторон, очаговыми или широко распространенными, симметричными или асимметричными.Гладкие или нерегулярно утолщенные междольковые перегородки скорее говорят в пользу лимфангитного карциноматоза, чем опухолевой эмболии. Хотя считается, что узловое утолщение перегородок отличает лимфангитный карциноматоз от других интерстициальных структур легких, некоторые патологии, такие как саркоидоз и асбестоз, могут имитировать то же самое. Еще одним отличительным признаком патологии легочного лимфангитного карциноматоза является сохранение как общей, так и дольчатой ​​архитектуры легкого.

V / Q-сканирование: V / Q-сканирование мало помогает в диагностике легочного лимфангитного карциноматоза, поскольку часто бывает нормальным. Однако исследование 32 пациентов показало, что легочный лимфангиит при сканировании перфузии был связан с чрезвычайно плохим прогнозом, что помогает лечащим врачам принимать важные решения о лечении. [14]

F-18 FDG PET / CT обнаруживает 86% чувствительность и 100% специфичность при обнаружении легочного лимфангитного карциноматоза с помощью субъективного анализа.Среднее стандартное значение поглощения (SUV) составляло 1,37 +/- 0,64 в лимфангиитной области по сравнению с 0,51 +/- 0,29 в нормальном легком. Стандартное отношение поглощения (SUR) пула крови средостения к лимфангиитному легкому составляло 1,26 +/- 0,45, тогда как отношение пула крови к нормальному легкому составляло 3,78 +/- 1,37. [15] [16] Другое исследование показало, что повышенное диффузное поглощение ФДГ согласуется с легочной лимфангитической картиной, а общий гликолиз поражения (TLG) первичной опухоли легкого был сильным предиктором выживаемости без прогрессирования (PFS) при немелкоклеточных карциномах.[17] Сообщалось о диагностике лимфангитного карциноматоза с использованием простатоспецифического мембранного антигена галлия-68 у 53-летнего мужчины со злокачественным новообразованием предстательной железы [18].

Обычная легочная артериография и EBUS бесполезны при диагностике легочного лимфангитного карциноматоза, но могут предложить диагноз тромбоэмболии легочной опухоли, которая является близким дифференциальным диагнозом легочного лимфангитного карциноматоза.

Лабораторная оценка : результаты часто неспецифичны.Небольшое увеличение лейкоцитов может быть отмечено вторичным ответом на стресс. Значения D-димера неспецифичны. Газы артериальной крови обычно показывают гипоксемию, респираторный алкалоз с расширенным градиентом A-a. Функциональные тесты легких, проведенные у стабильных пациентов, могут показать ограничительную картину со сниженной диффузионной способностью. ЭКГ и ЭХО могут быть нормальными и могут выявить признаки деформации правого желудочка и легочной гипертензии, которые чаще наблюдаются при эмболии легочной опухоли. Среднее давление в легочной артерии более 40 мм рт. Ст. Исключает острую тромбоэмболию легочной артерии у большинства пациентов, хотя среднее давление в легочной артерии более 40 мм рт. Ст. Также может наблюдаться при любой хронической легочной гипертензии, кроме эмболии легочной опухолью.[19]

Гистопатологический диагноз : Гистопатология — это точный метод диагностики легочного лимфангитного карциноматоза, хотя во многих клинических случаях это невозможно. В реальной практике многие авторы заметили, что к тому времени, когда пациент с одышкой с подозрением на легочный лимфангитный карциноматоз будет обследован с использованием различных методов визуализации, он / она, возможно, уже перерастет в тяжелую респираторную недостаточность, что делает его или ее непригодным для какой-либо инвазивной диагностической процедуры.Чаще всего в таких случаях патологоанатомическое исследование позволяет установить ретроспективный диагноз.

Решение относительно использования и выбора вмешательства для достижения определенного гистологического / цитологического диагноза у данного пациента с подозрением на лимфангитный карциноматоз легких принимается после полного рассмотрения общего состояния пациента с учетом безопасности предлагаемой процедуры, стадия и ожидаемый прогноз основного злокачественного новообразования, доступность эффективной противораковой терапии основной опухоли и, наконец, выбор и решение пациента.Ожидаемый доход от конкретного вмешательства и процедурные риски всегда принимаются во внимание. Обязательна искренняя оценка рисков и потенциальных выгод от вмешательства. Неудивительно, что многие клиницисты и пациенты часто выбирают планы лечения, основанные на рентгенологических данных, а не на инвазивной диагностической процедуре, особенно при запущенных злокачественных новообразованиях с плохим ожидаемым прогнозом.

Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) могут выявить злокачественную цитологию лимфангитного карциноматоза, хотя отрицательный отчет не может исключить злокачественность.Биопсия легкого обычно проводится только у пациентов с адекватным сердечно-легочным резервом и достаточно стабильных, чтобы пройти процедуру. Ожидается, что трансбронхиальная биопсия легкого даст высокий результат при диффузных заболеваниях легких, таких как лимфангитный карциноматоз, с незначительными процедурными осложнениями. Немногие центры начали использовать трансбронхиальную биопсию легкого с использованием криозондов, что, как ожидается, улучшит диагностический результат, предоставив больший объем ткани без искажения архитектуры.Если трансбронхиальная биопсия легкого дает отрицательный результат, хирургическая биопсия легкого (открытая биопсия легкого) часто рассматривается для постановки точного диагноза у подходящего пациента. Хотя хирургическая биопсия имеет самый высокий результат, она также сопряжена с более высокими операционными рисками. Видео-торакоскопическая биопсия также считается безопасным вмешательством у стабильных пациентов и дает хорошие результаты в руках специалистов [20].

Катетеризация правых отделов сердца обычно выполняется пациентам, которые не подходят для инвазивной диагностической процедуры и не помогают в диагностике легочного лимфангитного карциноматоза.Положительная аспирационная цитология злокачественных клеток из катетера легочной артерии может дать ключ к разгадке тромбоэмболии легочной опухоли. Среднее значение давления в легочной артерии более 40 мм рт. Ст. Практически исключает острую тромбоэмболию легочной артерии.

Предполагаемый диагноз : У нестабильных пациентов, чей гистологический / цитологический диагноз не мог быть поставлен с помощью неинвазивных или полуинвазивных вмешательств, инвазивные вмешательства также часто откладываются, и предполагаемый диагноз ставится на основании истории болезни, клинических симптомов знаки и изображения.Этот подход обычно рассматривается у пациентов с запущенным злокачественным новообразованием с плохим функциональным статусом и плохим ответом на противораковую терапию, подтвержденным или ожидаемым. Возможные риски для жизни, связанные с такими инвазивными диагностическими мерами, для таких пациентов неприемлемо высоки по сравнению с потенциальной пользой. Пациент и его семья должны быть адекватно вовлечены и проконсультированы в таких решениях.

Лечение / менеджмент

Менеджмент рассматривается под заголовками «окончательный» и «поддерживающий».Прогноз остается плохим при использовании обоих вышеперечисленных мер после установления диагноза легочного лимфангитного карциноматоза. Если легочный лимфангитный карциноматоз является исходной формой проявления основного злокачественного новообразования, а основное злокачественное новообразование было впоследствии подтверждено, попытки окончательного лечения включают рассмотрение вопроса о хирургической резекции / химиотерапии / лучевой терапии после того, как будет поставлен точный диагноз и установлена ​​стадия основной опухоли [8]. [21] [22]

Только опухоли с эффективными противоопухолевыми агентами будут реагировать на химиотерапию (например,г., опухоль Вильмса / трофобластические опухоли). Имеются отдельные сообщения о значительной ремиссии легочного лимфангиотного карциноматоза при различных злокачественных новообразованиях с помощью гормональной терапии, химиотерапии, ингибиторов тирозинкиназы (например, апатиниба) и некоторых моноклональных антител (например, бевацизумаба, цетуксимаба). [23] [24] [25] Также был опубликован отчет о внутривенном введении эрибулина, успешно достигающем быстрого контроля симптомов и частичной ремиссии с исчезновением легочного лимфангитного карциноматоза в случае метастатической карциномы молочной железы при висцеральном кризе.[26]

Поддерживающая терапия включает меры поддержки органов (например, кислород, неинвазивная вентиляция / механическая вентиляция или инотропы), предоставляемые во время попыток диагностики или проведения окончательной терапии. Многие пациенты с предшествующими злокачественными новообразованиями в анамнезе и низким качеством жизни с признаками и симптомами легочного лимфангитического карциноматоза часто выбирают предполагаемый диагноз, основанный на неинвазивной радиологии, и в конечном итоге получают курс эмпирических антибиотиков вместе с кислородными добавками.

Внутривенные стероиды назначаются многими врачами для облегчения симптомов, хотя научных доказательств этой традиционной практики нет. Опиаты и бензодиазепины можно разумно использовать для контроля одышки и беспокойства. Диурез и легочные вазодилататоры рассматриваются, если есть признаки сердечной недостаточности. Сосредоточение внимания на паллиативных мерах предпринимается после того, как окончательно принято решение о комфортном уходе у данного пациента с прогрессирующим нереагирующим злокачественным новообразованием.

Дифференциальный диагноз

Ближайшим дифференциальным диагнозом легочного лимфангитного карциноматоза является тромбоэмболия легочной опухоли. У последнего гораздо чаще встречаются признаки и симптомы легочной гипертензии и легочного сердца. Хотя клиническое и рентгенологическое совпадение является обычным явлением, оба состояния представляют собой злокачественную опухоль на последней стадии и оцениваются и лечатся одинаково. Легочный лимфангитный саркоматоз — редкое, но очень похожее заболевание со схожими клиническими и визуализирующими характеристиками.

Тромбоэмболия легочной артерии (тромботическая или нетромботическая), обструктивное заболевание дыхательных путей, внебольничная пневмония, особенно вирусная, атипичная или грибковая пневмония с интерстициальной картиной (например, пневмоциз jirovecii), ОРДС, легочная гипертензия и сердечная недостаточность может легко имитировать лимфангитный карциноматоз клинически и радиологически.

Интерстициальные заболевания легких, которые следует учитывать, включают острый идиопатический интерстициальный пневмонит, криптогенную организующую пневмонию, тяжелую эозинофильную пневмонию, саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит, синдром альвеолярного кровоизлияния, интерстициальные заболевания легких, связанные с нарушением соединительной ткани, лекарственные заболевания легких, лучевую пневмонию, лимфомы и васкулит.[27]

Прогноз

Считается, что диагноз лимфангиитного карциноматоза легких представляет собой злокачественное новообразование на последней стадии с ожидаемой продолжительностью жизни около шести месяцев. Однако сообщалось о выживаемости до 3 лет и более при доступном в настоящее время лечении.

Брюс и др. наблюдали смерть в течение трех месяцев после появления респираторных симптомов у половины пациентов, а Zhang et al. отметили, что почти 72% пациентов умерли в течение семи месяцев после обращения [8] [28]. В недавнем систематическом обзоре наблюдалось увеличение выживаемости пациентов в период с 2000 по 2018 год по сравнению с годами с 1970 по 1999 год [5]. Отмечено, что выживаемость значительно сокращается после госпитализации. Сообщалось об увеличении выживаемости при лимфангиитном карциноматозе с гормональной терапией (например,g., простата), химиотерапия (например, груди, яичников, шейки матки, желудка), ингибиторы тирозинкиназы (апатиниб) и моноклональные антитела (например, рак толстой кишки).

Осложнения

Непосредственным осложнением далеко зашедшего легочного лимфангитного карциноматоза может быть тяжелая гипоксемия и дыхательная недостаточность, которые в идеале потребуют интубации и искусственной вентиляции легких. Тяжелая гипоксемия возникает из-за обширного поражения интерстициальной ткани с нарушением газообмена. Осложнения также связаны с осложнениями основного злокачественного новообразования, а также с побочными эффектами химиотерапевтических средств.Острая тромботическая тромбоэмболия легочной артерии, усугубляющая ранее существовавшую дыхательную недостаточность, вполне возможна у таких пациентов, которые относительно неподвижны из-за стойкой одышки с риском тромбоза глубоких вен.

Кроме того, эпизод инфекции нижних дыхательных путей может усугубить одышку и соответствующую дыхательную недостаточность. Хотя подавляющее большинство поддерживающих органов будут бесполезны, у некоторых пациентов (например, с хронической обструктивной болезнью легких) респираторный кризис мог быть спровоцирован потенциально обратимой инфекцией, которая требует введения противомикробных препаратов.Осложнения, связанные с искусственной вентиляцией легких, включая баротравму и инфекции, могут развиться, если в таких сценариях используется инвазивная вентиляция.

Когда причина дыхательной недостаточности (например, легочный лимфангитный карциноматоз по сравнению с интерстициальной пневмонией) не диагностируется при поступлении у пациента без основного злокачественного новообразования, тогда осложнения также могут быть результатом попыток определенных диагностических мер, включая трансбронхиальную биопсию легкого или открытую хирургическую биопсию.

Консультации

Ожидаемая продолжительность жизни при легочном лимфангитическом карциноматозе остается очень низкой.У большинства пациентов с признаками и симптомами легочного лимфангитного карциноматоза в анамнезе имеется злокачественная опухоль, хотя иногда первоначальным проявлением скрытой злокачественной опухоли может быть лимфангиитный карциноматоз легких. Пациенту, поступающему в больницу, у которого уже диагностировано злокачественное новообразование с легочным лимфангиотическим карциноматозом, необходима легочная и реанимационная помощь, а также консультация онколога для дальнейшей оценки и координации лечения.

Немногие пациенты могут получить пользу от интенсивной терапии (в индивидуальном порядке), включая испытание неинвазивной вентиляции и / или механической вентиляции, если дыхательная недостаточность предположительно вызвана потенциально излечимыми или обратимыми причинами, такими как инфекция или легочная эмболия. Консультации по инфекционным заболеваниям можно получить в трудно диагностируемых случаях. Иногда у пациента могут появиться признаки и симптомы легочного лимфангитного карциноматоза без наличия в анамнезе основного злокачественного новообразования.В этом случае пульмонологи снова должны провести обширное обследование, чтобы поставить точный диагноз патологии легких, а онкологам необходимо провести оценку на предмет возможного первичного новообразования.

Консультации по паллиативной помощи обычно рекомендуется после подтверждения цитологического / гистопатологического исследования легочного лимфангитного карциноматоза или после постановки предположительного диагноза легочного лимфангиотного карциноматоза из-за не поддающегося лечению основного злокачественного новообразования на поздней стадии, когда пациент не может пройти безопасную диагностику. процедура установления патологии легких.Психологическое или психиатрическое консультирование рекомендуется, чтобы помочь пациенту и его семье справиться с новостями об очень поздних стадиях злокачественного новообразования.

Сдерживание и обучение пациентов

Поддержание отличных коммуникативных навыков лицами, осуществляющими уход, помогает пациенту и его семье принимать правильные решения в плохую погоду. Доказанный или подозреваемый лимфангитный карциноматоз обычно представляет собой запущенное злокачественное новообразование с очень низкой продолжительностью жизни. Обычные осложнения и низкая ожидаемая продолжительность жизни, а также вероятная бесполезность мер поддержки инвазивных органов необходимо подробно обсудить с пациентом и членами семьи, чтобы помочь им составить четкий план действий.Попытки поставить точный гистопатологический диагноз в виде трансбронхиальной биопсии легкого или хирургической биопсии легкого могут рассматриваться только у пациентов, которые стабильны и безопасны для таких процедур.

Многие пациенты с злокачественными новообразованиями на поздней стадии и непригодные для диагностической процедуры нуждаются в консервативном и паллиативном лечении с предполагаемым диагнозом легочного лимфангитного карциноматоза. Тем не менее, необходимо всегда учитывать потенциально обратимые факторы, такие как инфекция нижних дыхательных путей, провоцирующая острый респираторный кризис, и их лечение следует проводить в индивидуальном порядке.

Иногда у пациента могут появиться признаки и симптомы легочного лимфангитного карциноматоза без наличия в анамнезе основных злокачественных новообразований. Здесь снова необходимо провести обширную оценку для постановки точного диагноза патологии легких, включая поиск потенциальных первичных. И здесь отличные коммуникативные навыки врачей и среднего медицинского персонала помогают пациенту и его семье одобрить конкретный план действий.

Жемчуг и другие проблемы

Легочный лимфангитный карциноматоз представляет собой злокачественную опухоль в конечной стадии, и ожидаемая продолжительность жизни, как правило, низкая, хотя недавние исследования отметили повышение выживаемости за последние два десятилетия.Решение относительно использования, а также выбора инвазивных диагностических методов для постановки точного диагноза ткани должно приниматься в каждом конкретном случае, исходя из природы и стадии основного злокачественного новообразования, наличия эффективных и специфических лечебных мер и большинства других факторов. Важно то, что пациент может пройти безопасную процедуру. Предполагаемый диагноз и паллиативная помощь должны рассматриваться пациентами с запущенными злокачественными новообразованиями, у которых опасные для жизни риски инвазивных процедур намного перевешивают потенциальную пользу.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ведение пациента с лимфангитическим карциноматозом легких часто сталкивается с диагностическими, связанными с лечением и этическими дилеммами. Тесное взаимодействие, общение и координация между различными специализированными группами помогают обеспечить наилучшее лечение данного пациента. Отличные коммуникативные навыки необходимы для оценки пациента, а также его семьи в отношении данного сложного сценария у конкретного пациента, что поможет им в принятии решений о дальнейших оценках и мерах управления.

Пациент, у которого уже диагностировано и лечится злокачественное новообразование, может иметь признаки лимфангитного карциноматоза, при которых лечащему пульмонологу, возможно, придется рассмотреть вопрос о подтверждении диагноза гистопатологически путем проведения трансбронхиальной биопсии легкого. Положительный результат БАЛ на злокачественные новообразования может убедительно указывать на лимфангитный карциноматоз в правильных клинических и рентгенологических условиях, хотя отрицательный БАЛ на злокачественность не может исключить лимфангитный карциноматоз. Тесная координация и обсуждения с бригадой радиологов могут помочь в достижении предполагаемого диагноза, при котором инвазивные диагностические меры могут причинить больший вред конкретному нестабильному пациенту с плохим кардиореспираторным резервом.

Онкологические ресурсы неоценимы при испытании некоторых новых доступных методов лечения на основе сострадания. Необходимо привлечь врачей паллиативной помощи, чтобы повторно гарантировать, что пациентам с гистопатологически / цитологически подтвержденным легочным лимфангиотическим карциноматозом, а также пациентам с предположительно диагностированным из-за нестабильного и небезопасного общего состояния, чтобы пройти инвазивные диагностические процедуры, был предоставлен надлежащий комфортный уход. Помощь психолога или психиатра может потребоваться для ведения пациентов и семей, которые не в состоянии справиться с негативным эмоциональным воздействием, связанным с окончательным диагнозом.Опекуны должны поддерживать тесное общение и сочувствие к пациенту и семье в такой ситуации.

Ссылки

1.

Burbano J, Salazar-González A, Echeverri C., Rendón G, Gaviria M, Pareja R. Кожный лимфангитный карциноматоз: редкий метастаз рака шейки матки. Gynecol Oncol Rep.2018 Ноябрь; 26: 1-3. [Бесплатная статья PMC: PMC6097274] [PubMed: 30128348]

2.

Субраманиан И., Радхан П., Рамачандран Р., Ананд Р., Сай В., Сваминатан Р.Карциноматозный лимфангит двенадцатиперстной кишки: редкий случай. Radiol Case Rep.2014; 9 (2): 932. [Бесплатная статья PMC: PMC4861834] [PubMed: 27186245]

3.

Sannier A, Dupuis E, Berger AK, Bischofs C, Massy ZA, Seidowsky A. Острое повреждение почек, связанное с лимфангитным карциноматозом. Clin Kidney J. 2019 августа; 12 (4): 527-529. [Бесплатная статья PMC: PMC6671424] [PubMed: 31384444]

4.

Дойл Л. Габриэль Андрал (1797-1876) и первые сообщения о карциноматозном лимфангите. JR Soc Med.1989 август; 82 (8): 491-3. [Бесплатная статья PMC: PMC1292257] [PubMed: 2674433]

5.

Климек М. Карциноматоз легочного лимфангита: систематический обзор и метаанализ отчетов о случаях заболевания, 1970-2018 гг. Postgrad Med. 2019 июн; 131 (5): 309-318. [PubMed: 30

1]

6.

Zhuang L, Liu X, Hu C, Zhang L, Jiang G, Wu J, Zheng S. Легочный лимфангитный карциноматоз при карциноме печени: отчет о редком случае и обзор литературы. Мир J Surg Oncol. 2014 27 марта; 12:66. [Бесплатная статья PMC: PMC3986917] [PubMed: 24669948]

7.

Гуддати А.К., Марак С.П. Легочный лимфангитный карциноматоз, вызванный почечно-клеточной карциномой. Дело Rep Oncol. 2012 Май; 5 (2): 246-52. [Бесплатная статья PMC: PMC3369259] [PubMed: 22679431]

8.

Брюс Д.М., Хейс С.Д., Еремин О. Карциноматозный лимфангит: обзор литературы. J R Coll Surg Edinb. 1996 Февраль; 41 (1): 7-13. [PubMed: 8930034]

9.

Ikezoe J, Godwin JD, Hunt KJ, Marglin SI. Легочный лимфангитный карциноматоз: хронизация рентгенологических данных у выживших в долгосрочной перспективе.AJR Am J Roentgenol. 1995 июл; 165 (1): 49-52. [PubMed: 7785630]

10.

Belhassine M, Papakrivopoulou E, Venet C, Mestdagh C., Schroeven M. Аденокарцинома желудка, выявленная атипичным лимфангиотным карциноматозом легких. J Гастроинтест Онкол. 2018 декабрь; 9 (6): 1207-1212. [Бесплатная статья PMC: PMC6286949] [PubMed: 30603143]

11.

Grenier P, Chevret S, Beigelman C, Brauner MW, Chastang C, Valeyre D. Хроническое диффузное инфильтративное заболевание легких: определение диагностической ценности клинических данных , рентгенография грудной клетки, КТ и байесовский анализ.Радиология. 1994 Май; 191 (2): 383-90. [PubMed: 8153310]

12.

Окаяма М., Канемицу Й., Огури Т., Асано Т., Фукуда С., Окубо Х., Такемура М., Маэно К., Ито Й, Ниими А. Редкий случай изолированного хронического кашля, вызванного Легочный лимфангитный карциноматоз как первичное проявление рака прямой кишки. Intern Med. 2018 15 сентября; 57 (18): 2709-2712. [Бесплатная статья PMC: PMC6191591] [PubMed: 29780119]

13.

Ван И, Су М., Ли Л. Легочный лимфангитный карциноматоз без сопутствующих метастазов в печень от рака толстой кишки, обнаруженный с помощью 18F-FDG PET / CT: отчет о клиническом случае.Медицина (Балтимор). 2019 Октябрь; 98 (41): e17446. [Бесплатная статья PMC: PMC6799856] [PubMed: 31593099]

14.

Charest M, Armanious S. Прогностическое значение картины лимфангитного карциноматоза при сканировании перфузии легких. Can Assoc Radiol J. 2012 ноябрь; 63 (4): 294-303. [PubMed: 22172684]

15.

Пракаш П., Калра М.К., Шарма А., Шепард Дж. А., Дигумарти С.Р. ФДГ-ПЭТ / КТ в оценке легочного лимфангитного карциноматоза. AJR Am J Roentgenol. 2010 Янв; 194 (1): 231-6.[PubMed: 20028927]

16.

Сентил Р., Парган Р., Кашьяп Р., Бхаттачарья А., Миттал Б.Р. ПЭТ / КТ F-18 FDG при двустороннем диффузном лимфангиотическом карциноматозе легких. Nucl Med Mol Imaging. 2012 июн; 46 (2): 150-1. [Бесплатная статья PMC: PMC4042997] [PubMed: 24

2]

17.

Ooi H, Chen CY, Hsiao YC, Huang WS, Hsieh BT. Поглощение фтордезоксиглюкозы при запущенном немелкоклеточном раке легкого с легочным лимфангитическим карциноматозом и без него. Anticancer Res. 2016 август; 36 (8): 4313-20.[PubMed: 27466550]

18.

Тан В.Д., Кэмпбелл П., Паттисон Д.А. Лимфангитный карциноматоз от рака предстательной железы, идентифицированный с помощью позитронно-эмиссионной томографии, специфичной для галлий-68. Урология. 2018 Апрель; 114: e1-e2. [PubMed: 292

]

19.

Viljoen N, Hendricks M., Panieri E, Aldera AP. Папиллярная карцинома щитовидной железы, проявляющаяся в виде милиарных узлов на рентгенограмме грудной клетки в педиатрических условиях: отчет о клиническом случае. Int J Surg Case Rep.2020; 72: 322-325.[Бесплатная статья PMC: PMC7305368] [PubMed: 32563095]

20.

Wallach JB, McGarry T., Torres J. Лимфангитный метастаз рецидивной почечно-клеточной карциномы в контралатеральное легкое, вызывающий лимфангитный карциноматоз и респираторные симптомы. Curr Oncol. 2011 Янв; 18 (1): e35-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3031363] [PubMed: 21331270]

21.

Heffner JE, Duffey DJ, Schwarz MI. Массивный плевральный выпот от лимфангиитного карциноматоза предстательной железы: разрешение с помощью эндокринной терапии.Arch Intern Med. 1982 Февраль; 142 (2): 375-6. [PubMed: 7059263]

22.

Schimmel DH, Julien PJ, Gamsu G. Разрешение легочной лимфангитной карциномы груди. Грудь. 1976 Янв; 69 (1): 106-8. [PubMed: 1244262]

23.

Baiocchi G, Neto RC, Fukazawa EM, Faloppa CC, Avertano-Rocha AB, Begnami MD. Рецидивирующий рак шейки матки проявляется лимфангитным карциноматозом. J Obstet Gynaecol Res. Октябрь 2010; 36 (5): 1130-2. [PubMed: 21058448]

24.

Кикучи Н., Сиодзава Т., Исии И., Сато Х., Ногучи М., Оцука М.Пациент с легочным лимфангиотическим карциноматозом успешно прошел курс лечения TS-1 и цисплатином. Intern Med. 2007; 46 (8): 491-4. [PubMed: 17443041]

25.

Del Rosario M, Tsai H, Dasanu CA. Длительная выживаемость при раке толстой кишки со злокачественным выпотом перикарда и легочным лимфангитическим карциноматозом: аргументы в пользу моноклональных антител? Conn Med. 2016 сентябрь; 80 (8): 483-485. [PubMed: 29782785]

26.

Фумет Дж. Д., Викр М., Жако Дж. П., Бизоллон М. Х., Мелис А., Ваноли А., Виль Э.Успешное лечение эрибулином при висцеральном кризе: случай лимфангиитного карциноматоза из-за метастатического рака груди. BMC Рак. 2018 20 августа; 18 (1): 839. [Бесплатная статья PMC: PMC6102904] [PubMed: 30126360]

27.

Янг С.А., Кан Х.Х., Ким С.К., Ли Ш., Мун Х.С., Ли Бай, Ким Х.С., Со Э.Дж. Болезнь Эрдхейма-Честера с поражением легких, имитирующим легочный лимфангитный карциноматоз. Am J Med Sci. 2009 Апрель; 337 (4): 302-4. [PubMed: 19365181]

28.

Zhang K, Huang Y.[Клиника и диагностика лимфангиитного карциноматоза легких]. Ай Чжэн. 2006 сентябрь; 25 (9): 1127-30. [PubMed: 16965655]

Карциноматозный лимфангит как необычное проявление почечно-клеточной карциномы: описание случая | Journal of Medical Case Reports

Этот случай необычен тем, что лежащая в основе почечно-клеточная карцинома пациента возникла в результате распространения лимфатических сосудов на большие расстояния, в первую очередь из-за карциноматозного лимфангита. Почечно-клеточная карцинома при постановке диагноза часто имеет региональное лимфатическое распространение, особенно парааортальные и паракавальные узлы, при этом стадия, следовательно, требует тщательной оценки потенциального поражения лимфатических узлов.Однако опухоли обычно имеют другие признаки, такие как описанные во введении, до того, как происходит отдаленное лимфатическое поражение.

Дистанционное поражение лимфатических узлов может быть первым признанным признаком почечно-клеточной карциномы, и были сообщения об отдельных метастазах в лимфатические узлы, обнаруженных до того, как первичная опухоль почки стала очевидной [4–7].

Метастатическая почечно-клеточная карцинома чаще поражает легкие через гематогенное распространение, вызывая множественные метастазы «пушечного ядра», но в этом случае поражение легких было преимущественно лимфатическим.

Карциноматозный лимфангит вызывает одышку и кашель, и симптомы часто предшествуют результатам рентгенологического исследования грудной клетки, как в этом случае. На простой рентгенограмме грудной клетки видны ретикулярная плотность, грубые бронховаскулярные отметки, линии Керли A и B, малые объемы легких и внутригрудная лимфаденопатия, но у многих пациентов рентгенограмма может быть нормальной. Рентгенологические проявления трудно отличить от многих других процессов, которые включают отек легких, интерстициальные заболевания легких и саркоидоз.Важно подробное клиническое обследование, и часто требуются дальнейшие исследования.

Компьютерная томография высокого разрешения (HRCT) обычно выполняется в подозрительных случаях или для подтверждения диагноза после рентгенографии грудной клетки. Признаками являются утолщенные, часто бусинчатые, междольковые перегородки, субплевральное утолщение, плевральный выпот и внутригрудная лимфаденопатия или лимфаденопатия средостения. Хотя КТВР более чувствительна, она обычно неспецифична, и при постановке диагноза следует учитывать всю клиническую картину.В отдельных случаях, когда имеется диагностическая неопределенность, гистопатологический диагноз может быть получен с помощью трансбронхиальной или чрескожной биопсии.

Карциноматозный лимфангит может возникать в результате многих первичных опухолей, чаще всего бронхогенных, рака груди, желудка, щитовидной железы, поджелудочной железы, гортани, толстой кишки, предстательной железы и шейки матки [8]. У пациентов с известным злокачественным новообразованием и характерными результатами визуализации диагноз обычно не вызывает затруднений. Однако у пациентов, которые поступают с клиническими данными и результатами визуализации, соответствующими карциноматозному лимфангиту, но без известных первичных данных, дальнейшее обследование и лечение основываются на тщательном изучении истории болезни пациента и обследовании.В зависимости от клинических данных дальнейшие исследования могут включать бронхоскопию, эндоскопию верхних и / или нижних отделов желудочно-кишечного тракта, маммографию, УЗИ или КТ. Мы выступаем за раннее рассмотрение КТ грудной клетки и / или брюшной полости и / или таза у пациентов без очевидной первичной диагностики. Такой подход позволит выявить многие из потенциальных лежащих в основе новообразований, включая почечно-клеточную карциному, а также выявить дальнейшее метастатическое заболевание.

Случай аденокарциномы легкого с выраженным улучшением легочного лимфангитического карциноматоза путем добавления бевацизумаба к цисплатину и пеметрекседу — FullText — Отчеты о случаях онкологии 2017, Vol.10, № 3

Аннотация

У 40-летнего мужчины с диагнозом аденокарцинома легкого (cT4N3M1c, стадия IVB) наблюдалось обострение лимфангитного карциноматоза правого легкого и правого плеврального выпота после получения 1 цикла химиотерапии первой линии, состоящей из цисплатина и пеметрекседа. Таким образом, бевацизумаб был добавлен из второго цикла схемы цисплатин-пеметрексед, что привело к заметному улучшению легочного лимфангитного карциноматоза и уменьшению плеврального выпота.Впоследствии поддерживающая терапия, состоящая из пеметрекседа и бевацизумаба, была продолжена, что привело к долгосрочному выживанию без прогрессирования заболевания. Как правило, лимфангиитный карциноматоз легких имеет плохой прогноз из-за плохого ответа на химиотерапию. Однако недавние исследования проливают свет на роль пути фактора роста эндотелия сосудов A (VEGF-A) / рецептора VEGF-2 в легочном лимфангитном карциноматозе. Следовательно, ожидается, что бевацизумаб будет полезен при лечении этого патологического состояния.

© 2017 Автор (ы). Опубликовано S. Karger AG, Базель

Введение

Легочный лимфангитный карциноматоз — это форма метастазов злокачественных опухолей в легкие, на долю которых приходится 6–8% всех случаев метастазов в легкие [1]. Как правило, лимфангиитный карциноматоз легких плохо поддается химиотерапии и имеет плохой прогноз, и хорошо известно, что примерно 50% пациентов умирают в течение 3 месяцев после постановки диагноза [1].Недавно мы столкнулись со случаем легочного лимфангиотного карциноматоза, который заметно улучшился в ответ на добавление бевацизумаба к режиму химиотерапии после того, как прогрессирующее заболевание было показано как лучший ответ на только химиотерапию, и здесь мы сообщаем об этом случае.

История болезни

У 40-летнего мужчины с ничем не примечательным анамнезом и баллом 0 баллов по статусу деятельности Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG) были обнаружены отклонения от нормы на рентгенограмме грудной клетки при медицинском осмотре, и он обратился к нам. больница.Рентген грудной клетки в нашей больнице показал узелковое помутнение в правом верхнем поле легкого, сетчатое помутнение во всем правом легком и правый плевральный выпот. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки показала узелок размером 38 мм в правой верхней доле, усиление бронховаскулярных маркировок и шероховатость во всем правом легком, а также правый плевральный выпот (рис. 1а). Бронхоскопическая биопсия ткани опухоли легкого привела к диагнозу аденокарциномы легкого с окружающим лимфангитическим карциноматозом.После детального обследования всего тела болезнь была классифицирована как cT4N3 (с метастазами в правые надключичные и правые средостенно-прикорневые лимфатические узлы), M1c (BRA), стадия IVB. Генетическое тестирование образцов раковой ткани показало отрицательные результаты на мутацию EGFR и транслокацию ALK. Первоначально метастазы в мозг лечили облучением всего мозга с последующей системной химиотерапией, состоящей из цисплатина (75 мг / м ² ) плюс пеметрексед (500 мг / м ² ) каждые 3 недели.Однако перед вторым курсом химиотерапии появились кашель и одышка. КТ не показала ухудшения первичного поражения, но показала ухудшение легочного лимфангитного карциноматоза в правом легком и правом плевральном выпоте (рис. 1b). Эти данные были приписаны неадекватному эффекту цисплатина и пеметрекседа, а не осложнению сердечной недостаточностью, поскольку у пациента не было снижения сердечной функции или каких-либо аномальных изменений левого легкого. Так, из второго цикла цисплатин (75 мг / м ² ), пеметрексед (500 мг / м ² ) и бевацизумаб (7.5 кг / м ( ² ) должны были вводиться каждые 3 недели в надежде, что бевацизумаб, ингибитор ангиогенеза, эффективный в борьбе с раковым плевральным выпотом, также проявит свою эффективность при легочном лимфангитном карциноматозе. После 1 цикла комбинированного применения бевацизумаба и химиотерапии КТ показала заметное улучшение легочного лимфангитного карциноматоза и уменьшение плеврального выпота (рис. 1c). Затем стабильное заболевание было наконец достигнуто после 4 циклов режима цисплатина и пеметрекседа плюс бевацизумаб.Следовательно, последующая поддерживающая терапия, состоящая из пеметрекседа и бевацизумаба, продолжалась до 16 циклов, что успешно привело к долгосрочному выживанию без прогрессирования заболевания.

Рис. 1.

Последовательная компьютерная томография грудной клетки, показывающая изменения при лимфангиитном карциноматозе правых легких и плевральном выпоте в правом легком. а До лечения. b После 1 цикла терапии первой линии цисплатином и пеметрекседом. c После 1 курса бевацизумаба плюс цисплатин и пеметрексед.

Обсуждение

Мы столкнулись со случаем, в котором комбинация бевацизумаба с химиотерапией привела не только к улучшению злокачественного плеврального выпота, но и к заметному улучшению легочного лимфангитного карциноматоза. Как правило, лимфангиитный карциноматоз легких является признаком плохого прогноза и наблюдается в 6–8% всех случаев метастазов в легкие [1]. Помимо рака легких, распространенными первичными опухолями, вызывающими лимфангитный карциноматоз легких, являются рак груди и желудка [1].Предполагаемый механизм возникновения легочного лимфангитного карциноматоза — ретроградное лимфатическое распространение опухолевых клеток из метастазов средостенных и прикорневых лимфатических узлов в легочные лимфатические сосуды [2]. Что касается молекулярного механизма, было высказано предположение, что фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), продуцируемый опухолевыми клетками, связывается с рецептором VEGF (VEGFR) на лимфатических эндотелиальных клетках, что способствует лимфангиогенезу, тем самым ускоряя лимфатическое распространение опухолевых клеток [3] .

Бевацизумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело IgG1, которое специфически связывается с VEGF-A и ингибирует его связывание с VEGFR-1 и VEGFR-2, тем самым подавляя ангиогенез опухоли.В настоящее время бевацизумаб в сочетании с химиотерапией позиционируется как один из стандартных методов лечения пациентов с далеко зашедшим немелкоклеточным раком легкого на основании исследования (ECOG4599), которое показало увеличение общей выживаемости [4].

Известно, что бевацизумаб оказывает влияние на злокачественный плевральный выпот, снижая активность VEGF-A, экспрессируемого в плевральном выпоте [5, 6]. С другой стороны, эффективность бевацизумаба в отношении легочного лимфангитного карциноматоза в настоящее время не выяснена.Это связано с тем, что в лимфангиогенезе значительная роль сигнального пути, включающего связывание VEGF-C и VEGF-D с VEGFR-3, среди других членов семейства VEGF, была показана [7, 8], в то время как доказательства ограничены. относительно роли сигнального пути с участием VEGF-A, на который нацелен бевацизумаб.

Однако в последние годы накапливается все больше данных о значении сигнального пути VEGF-A в лимфангиогенезе и лимфангитном карциноматозе.В частности, исследование in vitro показало, что VEGF-A способствует пролиферации лимфатических эндотелиальных клеток, а индуцированная VEGF-A пролиферация ингибируется блокированием VEGFR-2, что указывает на возможный вклад VEGF-A в лимфангиогенез через VEGFR-2 [9] . Исследование in vivo на мышах со сверхэкспрессией VEGF-A показало ускоренное образование лимфатических сосудов в процессе заживления ран [10]. Точно так же у мышей с избыточной экспрессией VEGF-A, несущих рак кожи, VEGF-A способствовал активной экспрессии VEGFR-2 в лимфатических сосудах, ассоциированных с опухолью, и индуцировал метастазирование опухоли в лимфатические узлы [11].Кроме того, у мышей с реакциями гиперчувствительности замедленного типа индуцированный воспалением лимфангиогенез был сильно блокирован системным введением нейтрализующего антитела VEGF-A [12]. Таким образом, эти исследования предполагают, что VEGF-A потенциально участвует не только в ангиогенезе, но также и в лимфангиогенезе через VEGFR-2, в процессах роста и метастазирования опухоли. Фактически, был отчет о клиническом случае, описывающий пациента с диффузным легочным лимфангиоматозом, у которого была гиперэкспрессия VEGF-A в пораженных лимфатических сосудах и который успешно лечился бевацизумабом [13].

Таким образом, в этом отчете представлен случай прогрессирующей аденокарциномы легких, которая плохо поддалась лечению одной химиотерапией, но показала долгосрочное улучшение в ответ на добавление бевацизумаба к режиму химиотерапии. Поскольку в недавних исследованиях выясняется роль пути VEGF-A / VEGFR-2 в лимфангитном карциноматозе, ожидается, что бевацизумаб будет полезен при лечении этого патологического состояния.

Заявление об этике

У авторов нет этических конфликтов, которые следует раскрывать.

Заявление о раскрытии информации

Авторы заявляют, что у них нет соответствующих финансовых интересов.

Список литературы

1. Брюс Д.М., Хейс С.Д., Еремин О: Карциноматозный лимфангит: обзор литературы. J R Coll Surg Edinb 1996; 41: 7–13.
2. Чандлер Г. Н., Говорящая М: Карциноматозный лимфангит. Br Med J 1952; 2: 639–641.
3. Симидзу К., Кубо Х, Ямагути К., Кавасима К., Уэда Й, Мацуо К., Аване М., Шимахара Й, Такабаяси А., Ямаока Й, Сато С. Подавление передачи сигналов VEGFR-3 ингибирует метастазирование в лимфатические узлы при раке желудка.Cancer Sci 2004; 95: 328–333.
4. Sandler A, Gray R, Perry MC, Brahmer J, Schiller JH, Dowlati A, Lilenbaum R, Johnson DH: только паклитаксел-карбоплатин или с бевацизумабом для лечения немелкоклеточного рака легких. N Engl J Med 2006; 355: 2542–2550.
5. Tamiya M, Tamiya A, Yamadori T, Nakao K, Asami K, Yasue T, Otsuka T, Shiroyama T, Morishita N, Suzuki H, Okamoto N, Okishio K, Kawaguchi T, Atagi S, Kawase I, Hirashima T: Phase 2 исследование бевацизумаба с карбоплатин-паклитакселом при немелкоклеточном раке легкого со злокачественным плевральным выпотом.Med Oncol 2013; 30: 676.
6. Du N, Li X, Li F, Zhao H, Fan Z, Ma J, Fu Y, Kang H: Внутриплевральная комбинированная терапия с бевацизумабом и цисплатином при немелкоклеточном раке легких, опосредованном злокачественным плевральным выпотом. Oncol Rep 2013; 29: 2332–2340.
7. Stacker SA, Baldwin ME, Achen MG: Роль опухолевого лимфангиогенеза в распространении метастазов.FASEB J 2002; 16: 922–934.
8. He Y, Rajantie I, Pajusola K, Jeltsch M, Holopainen T, Yla-Herttuala S, Harding T, Jooss K, Takahashi T, Alitalo K: 3-опосредованная активация лимфатического эндотелия рецептором фактора роста эндотелиальных клеток сосудов имеет решающее значение для опухолевых клеток проникновение и распространение по лимфатическим сосудам.Cancer Res 2005; 65: 4739–4746.
9. Сатоши Х., Янг-Квон Х., Наташа Х., Вивьен С., Кант М., Товиа Л.: Идентификация генов, специфичных для сосудистого происхождения, путем транскрипционного профилирования изолированных кровеносных сосудов и лимфатических эндотелиальных клеток. Am J Pathol 2003; 162: 575–586.
10. Hong YK, Lange-Asschenfeldt B, Velasco P, Hirakawa S, Kunstfeld R, Brown LF, Bohlen P, Senger DR, Detmar M: VEGF-A способствует образованию лимфатических сосудов, связанных с репарацией тканей, через VEGFR-2 и интегрины alpha1beta1 и alpha2beta1 .FASEB J 2004; 18: 1111–1113.
11. Hirakawa S, Kodama S, Kunstfeld R, Kajiya K, Brown LF, Detmar M: VEGF-A индуцирует опухоль и лимфангиогенез сторожевых лимфатических узлов и способствует лимфатическим метастазам. J Exp Med 2005; 201: 1089–1099.
12. Halin C, Tobler NE, Vigl B, Brown LF, Detmar M: VEGF-A, продуцируемый хронически воспаленной тканью, индуцирует лимфангиогенез в дренирующих лимфатических узлах.Кровь 2007; 110: 3158–3167.
13. Aman J, Thunnissen E, Paul MA, van Nieuw Amerongen GP, ​​Vonk-Noordegraaf A: Успешное лечение диффузного легочного лимфагиоматоза бевацизумабом. Ann Intern Med 2012; 156: 839–840.

Автор Контакты

Нобухико Секи, доктор медицинских наук

Отделение медицинской онкологии, отделение внутренней медицины

Медицинский факультет Университета Тэйкё

2-11-1 Кага, Итабаси-ку, Токио 173-8606 (Япония)

Электронная почта nseki @ med.teikyo-u.ac.jp

Подробности статьи / публикации

Получено: 30 октября 2017 г.
Принято: 30 октября 2017 г.
Опубликовано онлайн: 27 ноября 2017 г.
Дата выпуска: сентябрь — декабрь

Количество страниц для печати: 5
Количество рисунков: 1
Количество столов: 0

eISSN: 1662-6575 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/CRO

Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (CC BY-NC). Для использования и распространения в коммерческих целях требуется письменное разрешение. Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.